丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Thu Jul 19 23:39:09 CST 2018 2.0 <![CDATA[测测你的压力值,赢取精美按摩器!]]> 2018-07-19 18:54:39.0 医务人员一直从事高风险、高强度脑力劳动的职业,你的压力值爆棚了吗?

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<![CDATA[医院各个科室专用表情包 你看如何?]]> 2018-07-18 12:38:03.0 前几天,微博大V@本硕博吐槽君 发了一条微博“请用一个表情包形容你的专业 ”,有近2万名网友响应,其中最让人印象深刻的莫过于医学生发的表情包了。

    医学专业   

这些表情包真是太形象啦,其中酸甜苦辣麻,个中滋味,自行品味。 俗话说,今天你流的汗水和泪,都是你当初选择时脑子里进了水。快毕业时,很多医学生都会思考,选哪个科比较好呢?随缘吧,有点儿不甘心;认真分析吧,又没有实战经验。如果你还在犹豫,看看下面的各科室专用表情包,说不定会给你点儿灵感。 

急诊科

医院里的长明灯,365天、24小时,每分每秒,救急救急!  

麻醉科

打一针便可手足麻木,吹口气立刻人事不醒。该科责任重大,要求较高。 

 皮肤科

干这科的需要多看娱乐圈的靓女靓仔,也要学艺术,参观美术馆博物馆,甚至摄影技术都不能太差。说句实话,挺适合女生啊,或者比较文静的人。 

 药剂科

看着简单,实在难,特怕遇到熟人。  心脏内科 心脏内科是医院事故的高发区,或者说是纠纷的高发区,患者眼里的事故往往都不是医生眼里的事故,宝宝心里苦啊! 

 眼科

金眼科,银那啥来着? 

护理部

医院队伍中最庞大的部门,虽然又累又没地位,但是有些权力还是挺给力哒,比如: 

儿科

工作强度大,解释工作做得多,家长有时还不领情。收入,大家都懂的,不提了,提了都是泪! 

精神科

挺有意思的科室,病人尤其有意思~ 

骨科


骨科很艺术,不仅要了解几百块骨头形态的组装,还要了解肌肉血管神经等邻居的生活起居,完全是一幅完美的生活艺术照。 

疼痛科


疼痛科医师需具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科等专业知识,还需要有临床疼痛诊疗工作经历及技能。可想而知,学的东西真不少啊! 

妇产科

女人的问题女人办,女大夫为主的科室。病人基本没有不急来的,24小时没有什么差异。 

检验科

接触病人少所以风险小。但是作为辅助科室,经常被医生瞧不起,认为我们完全就是操作机器的工人、没有技术含量…… 

口腔科

最具魅力的学科,口腔科医生可以自己开诊所,完全具备迎娶白富美,登上人生巅峰的潜质哦! 

放疗科

没急诊、没会诊、没门诊,周六周日简单查房即可。面临的都是癌症,纠纷相对较少,但是寄人篱下也不好受。放疗人,一直在努力,不要放弃治疗,要让病人放心治疗! 

预防保健科


从名字来看,就是预防不好的事情的发生,重点在预防、预防、还是预防。 

泌尿外科


现在似乎对于男性功能方面的研究比较前列(我们一直走在前列腺上!) 

神经内科

治得好的少,治不好的多。 

医务科



医务科是医院的司令部,可以发号施令,当然是首选了! 

快完了,赶紧来点儿干货吧。以下是耶鲁大学医学院的一名住院医提供的专业选择推荐图,供医学生参考。 

以上表情包仅做参考和娱乐,医学生应根据自己的兴趣爱好、专业、特长等方面,来选择适合自己职业生涯的科室,勿忘初心,方得始终

来源:百家号

本文综编自健康界、新浪微博等媒体报道,部分素材来自木之水、医声医事、 医学论坛网等微信公众号。

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<![CDATA[涨知识:男性乳腺钙化上皮瘤的影像学特征]]> 2018-07-17 14:06:07.0 毛母质瘤是由毛囊基质细胞引起的皮肤良性肿瘤,发病率低,常见于儿童及青少年,好发部位为头部、颈部、上肢,发生于乳腺非常罕见。印度的 Kapoor 学者等于 2018 年第 3 期的 J Clin Ultrasound 报道了 1 例男性乳腺毛母质瘤,并对该病例的钼靶、超声及病理学特征进行了分析。

患者男,48 岁,近 3 个月来发现左乳一逐渐增大的无痛肿块。查体:左乳内下象限触及一小的、质韧包块,表面皮肤未见异常。乳腺其他部位及腋窝查体未见明确异常。乳房 X 线摄影(图 1)发现左乳内下象限一椭圆形的边缘清晰的高密度病灶,周边可见晕,无相关的结构变形、皮肤增厚、乳头回缩或腋窝淋巴结肿大。

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图 1 侧斜位(A)和头尾位(B)双侧乳腺 X 线摄影示左乳内下象限一边缘清晰、椭圆形、高密度病灶,病灶周围可见晕,无钙化、皮肤增厚、乳头回缩、腋窝淋巴结肿大

乳腺超声检查发现左乳乳晕旁 6-7 点处皮下一边界清晰的椭圆形低回声实性结节,大小为 1.0 cm × 0.8 cm,后方可见声影(图 2A),CDFI 示结节周围少量血流分布(图 2B)。根据影像学特征,该结节分为 BI-RADS 4a 级(低度怀疑恶性肿瘤)。鉴别诊断包括肌纤维母细胞瘤、毛母质瘤和乳腺癌。

Fig.2.JPG
图 2. 二维超声(A)和彩色多普勒(B)图像示边界清晰的椭圆形低回声实性结节,伴后方声影(箭头),CDFI 示结节周围少量血流信号

细针抽吸细胞学检查发现在钙沉积基质内可见有核鳞状细胞、基底样细胞、影细胞和异物巨细胞,诊断为毛母质瘤。手术切除后组织病理学证实为毛母质瘤。

作者指出,毛母质瘤是由毛囊基质细胞引起的皮肤良性肿瘤,也称钙化上皮瘤,好发部位为头部、颈部和上肢,面部为最好发部位。乳腺毛母质瘤非常罕见,多数病例易被误诊为乳腺肿瘤,病变起源于乳晕周围毛囊,可能为反复皮肤创伤引起炎症反应,最终导致毛发基质过度生长。

临床上,患者表现为不对称的、可触及的、生长缓慢、无痛、质韧肿块,大小为 0.3 cm~3 cm。肿块表面皮肤可出现红蓝变色和溃疡。乳腺 X 线摄影中,毛母质瘤常表现为浅表的局限性肿块,内含粗糙、多形性钙化,无皮肤增厚、乳头回缩或腋窝淋巴结肿大。超声上,毛母质瘤可表现为边界清晰的椭圆形结节,内可见散在高回声灶伴后方声影,CDFI 可见结节周边少量血管。

乳腺毛母质瘤的影像学鉴别诊断包括表皮包涵囊肿、肌纤维母细胞瘤和导管癌。表皮包涵囊肿彩色多普勒超声检查无血供,肌纤维母细胞瘤呈分叶状,通常无钙化,而导管癌通常边缘不规则,彩色多普勒超声可见中等血供。

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<![CDATA[上市药企狂犬疫苗造假,市场份额高居第二!]]> 2018-07-16 19:29:54.0 7 月 15 日,国家药品监督管理局发布通告称,国家药监局在对长春长生生物科技有限责任公司开展飞行检查中,发现该企业冻干人用狂犬病疫苗生产存在记录造假等严重违反《药品生产质量管理规范》行为,对此责令吉林食药监局收回该企业《药品 GMP 证书》,并责令狂犬疫苗停产。

用药助手已在相关药品说明书添加黑框警告,用药安全,我们一路同行!

还有哪些狂犬疫苗可供选择?狂犬病还能治吗?怎么治?需要注意什么?打开用药助手查查看吧~

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<![CDATA[【你问我答】你提问题我来答,每晚六点不见不散]]> 2018-07-16 11:00:07.0 有任何问题都可添加客服微信:dxy-drugs1,备注「用药助手」。

「用药问答」自推出以来就一直受到广大医生朋友们的追捧。为了能够更精准地回答医生们迫切需要得到解决的问题,特意推出「你问我答」栏目。尽管问你想问的,用药助手专业团队帮你解答。

参与方法:

在本篇文章下评论你要问的问题(最多可提 5 个问题),并分享本篇文章至朋友圈。

问题回答流程:

药药每天会在评论中选出 1~2 个问题,交给专业团队,由他们作出答案,并于次日晚上 6 点,在本篇文章底部,艾特提问者并公布问题和答案。

问题暂时没被选中的医生朋友们不要着急,你们的问题药药都已收到,只是会往后排期。所有提出的问题,我们都竭尽全力给出严谨的答案。

想要让问题优先被药药选出并给出答案,可以参考以下两条标准:

  • 问题是否表述完整

  • 是否直接和临床用药相关

提问内容:(包括但不限于)

  • 临床遇到的疑难案例,不知道如何诊断,或诊断之后不知道如何用药

  • 某些有争议的药品到底应该怎么用

***备注:若你发送评论时,出现提示有敏感词汇、无法发送的情况,不用担心,我们能在后台看到你的评论***

想看往期所有「你问我答」的问题和解答吗?按一下方法查找「你问我答」合集即可哦~

你问我答合集组合图.png

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今日问题:

@xilong7846

阿普唑仑与地西泮区别

昨日问题:

@cangcang2014

治疗呃逆有那些疗效好的药物?各自有什么优缺点?

昨日问题参考答案:

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<![CDATA[输卵管妊娠见多了,双侧同时呢?]]> 2018-07-14 12:00:23.0 以下是丁香园站友分享的一个病例,可谓一波三折,实在太罕见了,忍不住和大家分享下。

病史

1.一般资料: 患者 35 岁,已婚。

2. 病史: 因停经 41 天,不规则阴道流血 1 周于 2018-06-18 入院,末次月经 2018-05-07,停经 30 余天在家查尿妊娠试验阳性,近一周来出现不规则阴道流血,门诊查 B 超左侧附件区一不均质包块,hCG 4000+ miu/mL。

3. 既往史:  否认相关既往史。

4. 婚育史: 孕产史: 1-0-2-1,1 次人工流产史,2010 年行剖宫产术,2013 年行输卵管妊娠保守手术。

体格检查

 左侧附件区增厚,压痛 (+),其余 (-)。

辅助检查

见下图

2018-06-18  经阴道超声和 hCG

屏幕快照 2018-07-11 上午11.26.02.png

2018-06-18  β-hCG

屏幕快照 2018-07-11 上午11.26.14.png

临床诊断

异位妊娠

治疗经过

入院当天因为β-hCG 较高,包块超过 4 cm,建议手术治疗,但是患者不愿意手术,要求药物治疗。给予 MTX 治疗,因为宫腔有无回声区,当天同时行诊断性刮宫术。

2018-06-20 刮宫病理

屏幕快照 2018-07-11 上午11.26.27.png

屏幕快照 2018-07-11 上午11.26.34.png

2018-06-20 出现腹痛症状,复查 B 超

屏幕快照 2018-07-11 上午11.26.45.png

附件区包块增大,且伴有盆腔积液,考虑有内出血,建议手术,患者及家属同意。

于 2018-06-20 行腹腔镜探查术,术中见左侧输卵管壶腹部增粗 3×4 cm,盆腔不凝血约 200 mL,右侧输卵管术后改变,中段类似壶腹部位置缺如,伞端包裹略增粗。

术中与家属谈话,要求同时行右侧输卵管切除。手术方式为:  腹腔镜下双侧输卵管切除术。

术后诊断: 1. 左侧输卵管妊娠伴流产   2. 右侧输卵管积水

2018-06-22 术后病理

屏幕快照 2018-07-11 上午11.26.56.png

讨论

1.  因为腹腔镜取标本时需经过穿刺孔,所以取标本的时候用血管钳钳夹时造成标本不完整,而并不是左侧输卵管妊娠破裂?

2. 右侧输卵管也有妊娠???这个出现的概率也太小了吧?

3. 右侧输卵管妊娠会不会是前次输卵管妊娠手术残留的陈旧性异位妊娠?

更多信息,「点击链接」,即可获得。

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<![CDATA[深入学习:男性乳腺肿瘤的超声特征]]> 2018-07-14 10:17:07.0 男性乳腺病变大多数为良性,恶性肿瘤很少见,仅占所有乳腺癌的 0.7%~1%,占男性所有恶性肿瘤的 0.17%。其中男性乳腺发育是最常见的良性病变,临床可出现各种症状和体征,如明显的乳腺肿块、疼痛或压痛,甚至乳头溢液。乳腺发育和良性肿瘤通常可触及、质软;恶性肿瘤表面不光滑,生长不规则,质硬。超声作为乳腺检查的重要手段之一,可清晰显示乳腺组织的断层解剖结构,发现组织局部结构和形态的变化,已经广泛应用于乳腺病变的筛查、诊断和引导下穿刺等方面。但是多数研究着眼于女性乳腺病变,对男性乳腺病变的研究甚少。台湾的 Yuan 等人对 112 例男性乳腺病变进行了回顾性研究,分析其术前临床表现和超声特征,文章发表在 2018 年第 3 期的 PLos One 杂志上。

作者选取了台北退伍军人总医院(TVGH)符合标准的 112 例(125 个病灶)男性乳腺病变患者,年龄 15~96 岁。将术前临床表现和超声特征与病理结果对比分析,其中超声特征有 13 个,病灶最大直径、位置(左侧,右侧)、与乳头的关系(图 1)、囊实性、回声分布(无回声、低回声、等回声、高回声、复杂回声)、均匀性、形态、边缘、边界、纵横比、后方回声、血流信号的分布(无、周边、内部)及分级(少许、丰富)。

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图 1 病灶与乳头的关系:将乳腺分为五个等宽的部分。当病灶位于 A 位置时,它位于乳头的正下方,归为与乳头同心。当病灶位于 B 位置时,归为轻微偏离乳头。当病灶位于 C 或 D 时,它完全没有在乳头下方,归为明显偏离乳头

结果显示,125 个病灶中有 20% 为恶性,最常见为浸润性导管癌 (68%),而男性乳腺发育是最常见的良性肿块(53%)。除高龄外,乳头血性溢液与病灶的恶性程度有显著相关性,而双侧、可触及质软肿块更可能为良性。在 125 个病灶中,50 个(40%)为双侧、可触及质软肿块,病理证实为良性,2 个(1.6%)为乳头血性溢液,病理证实为恶性。轻微或明显偏心于乳头、圆形或不规则形、回声晕的存在、内部粗大血管、丰富血流信号与恶性程度显著相关(图 2~图 7)。在每个恶性病灶中,上述 5 个特征至少有一个存在。此外,病灶最大直径、囊实性、回声分布、均匀性、边缘、纵横比和后方回声对鉴别恶性(图 2~图 7)和良性(图 8~图 11)可能帮助不大。多因素 Logistic 回归分析表明,回声晕和丰富血流信号是恶性肿瘤的独立危险因素。


图 2 66 岁男性右胸可见明显肿块。a 二维超声示右乳晕区可见一实性结节,形态不规则,纵横比>1,凸出于体表,边界不清,呈不均匀低回声,后伴声影(星号),与乳头(N)呈同心圆关系,周围无回声晕;b 彩色多普勒示结节内未见明显血流信号(箭头);c 术后病理诊断为浸润性导管癌伴周围纤维反应


图 3 58 岁男性右胸可触及结节。a 二维超声示右乳晕下可见一实性结节(箭头),形态不规则,纵横比<1,边界欠清,呈不均匀低回声,后方回声稍增强(黑色星号),轻微偏心于乳头(N);b 彩色多普勒示结节(长箭头)内可见少许短条状血流信号(短箭头)。术后病理诊断为浸润性导管癌


图 4 79 岁男性右胸可见明显肿块。a 右乳晕下可见一实性结节(直箭头),形态不规则,纵横比<1,边界不清,呈不均匀低回声,周围可见回声晕(弯箭头),后方回声增强(星号),明显偏心于乳头(N);b   彩色多普勒示在结节(长箭头)周边可见少许星点状血流信号(短箭头)。术后病理诊断为浸润性导管癌


图 5 84 岁男性左胸可见明显肿块。a 二维超声示左胸皮下可见一囊(小箭头)实性局限性肿块(长箭头),以实性为主,形态呈椭圆形,后方回声增强(星号),明显偏心于乳头(N);b 彩色多普勒示肿块内可见较丰富点状及条状血流信号(弯箭头)。术后病理诊断为浸润性导管癌


图 6 77 岁男性右乳头溢血,右胸可触及包块。a 二维超声示右乳晕下可见一实性结节,形态不规则,纵横比<1,向体表凸出,边界不清,呈较均匀低回声,周边无回声晕,后方回声无变化,结节轻微偏心于乳头;b 彩色多普勒示结节内可见较丰富点状(短箭头)、短条状(长箭头)血流信号。术后病理诊断为导管原位癌


图 7 80 岁男性左胸可见明显肿块。a 二维超声示左乳晕下可见一实性结节(箭头),形态不规则,纵横比<1,向体表凸出,边界不清,呈不均匀低回声,结节与乳头(N)呈同心圆关系;b 彩色多普勒示结节内可见极丰富点状、条状血流信号;c 术后病理诊断为浸润性乳头状癌伴组织浸润和纤维反应,无肿瘤坏死


图 8 81 岁男性右胸可见明显肿块。a 二维超声示右乳晕区可见一实性结节(箭头),形态不规则,纵横比 ≥ 1,边界不清,呈较均匀低回声,结节与乳头 (N) 呈同心圆关系;b 彩色多普勒示结节(长箭头)周边可见极少许点状血流信号(短箭头);c 术后病理诊断为乳腺导管内上皮增生和导管周围纤维结缔组织增生


图 9 80 岁男性右胸可见明显肿块。a 二维超声示右胸皮下可见一实性结节(箭头),形态呈椭圆形,纵横比<1,边界欠清,呈不均匀低回声,结节轻微偏心于乳头(N);b 彩色多普勒示结节(长箭头)内可见较丰富的点状、短条状血流信号(短箭头),可见条状穿支血供(弯箭头)。术后病理诊断为男性乳腺发育


图 10 53 岁男性左胸可见明显肿块。a 二维超声示左胸皮下可见一实性结节(箭头),形态不规则,纵横比<1,边界不清,呈较均匀等回声,结节明显偏心于乳头(N);b 彩色多普勒示结节(直箭头)内可见少许点状血流信号和较丰富短条状穿支血供(弯箭头);c 术后病理诊断为男性乳腺发育


图 11 55 岁男性左胸可见明显肿块。a 二维超声示左胸皮下可见一实性结节(直箭头),形态不规则,边界欠清,呈不均匀低回声,周边可见回声晕(曲线箭头),结节中心距乳头约 1 cm,明显偏心于乳头;b 彩色多普勒示结节(箭头)内无明显血流信号。c 术后病理诊断为纤维脂肪间质组织伴间质纤维化、黏液样变性和局灶性脂肪坏死,无乳腺组织和恶性肿瘤细胞

作者指出,临床医生可结合临床和超声特征来综合评估和管理男性乳腺病变。老年、乳头血性溢液、肿块偏心于乳头、形态不规则、回声晕的存在和内部丰富血流信号可能更倾向于恶性。回声晕和丰富血流信号是男性乳腺癌的独立超声预测因子。具有上述临床和超声特征的男性乳腺病变患者应该进行活检或手术切除。相反,双侧乳晕下、可触及质软肿块大多数是良性,定期随访可能是合适的。然而,当保守管理无效时应考虑手术。

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<![CDATA[孕期卵巢肿瘤:竟然是假麦格综合征]]> 2018-07-14 10:15:31.0 麦格综合征(Meig syndrome)是指同时具有良性卵巢肿瘤、胸水、腹水三联征,卵巢肿瘤切除后胸腹水可自行消失,而假麦格综合征(pseudo-Meig syndrome)则是指虽然具有麦格综合征的三联征,但是其中的卵巢肿瘤为原发恶性肿瘤或转移瘤,肿瘤切除后胸腹并不一定消失。这两种综合征的临床特征和影像学表现相似,鉴别困难,但预后有本质区别。来自美国的 Amaratunga 等学者报道了 1 例经超声检查发现的继发于双侧卵巢库肯勃瘤且原发病灶未知的假麦格综合征病例,文章发表在 2018 年第 1 期的 Ultrasound Q 杂志上。

患者女,30 岁,孕 24 周,G4P3,既往体健,发现皮肤瘙痒和黄疸。体格检查发现高血压、与孕周不符的腹胀,实验室检查显示胆红素升高。

孕 20 周外院胎儿常规超声检查未见明显异常,此次孕 24 周腹部超声检查发现脂肪肝、胆囊炎,肝内外胆管未见明显扩张,临床及生化检查排除溶血导致肝酶升高、血小板减少综合征、肝炎等。临床医生考虑孕妇皮肤瘙痒和黄疸为肝内胆汁淤积所致。

此外,腹部超声检查发现 2 个体积较大的实性盆腔肿块,右侧大小约 12.8×8.9×9.3 cm,左侧大小约 13.3×11.1×8.3 cm(图 1A 和 B)。CDFI 显示两肿块内部及外周均有较丰富的血流(图 1C 和 D),PW 显示一静脉血管(图 1E),实性肿块内未探及明显坏死区。正常卵巢结构未探及,推测该肿块可能原发于卵巢。鉴于该附件区肿块轮廓光滑、无乳头状凸起,内部无坏死,且患者相对年轻,无恶性肿瘤和乳腺癌基因突变的个人及家族史,判断肿块良性可能性高于恶性。同时超声发现少量腹水和右侧胸腔少量胸水(图 1F 和 G),超声初步考虑为麦格综合征。

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图 1 孕 24 周腹盆腔超声检查。A 和 B:体积较大的双侧卵巢实性肿块;C 和 D:彩色多普勒显示肿块内部血流信号;E:频谱多普勒显示肿块内一静脉血流信号;F:腹盆腔中等量的腹水;G:右侧胸腔积液;H:宫内正常孕 24 周胎儿。 BL: 膀胱;FF:腹水;GB:胆囊;M:肿块;PCDS:子宫直肠陷窝;PE:胸水

随后 MRI 平扫发现两种 T2 高信号的病变包含少许囊性成分,推测为卵巢原发肿瘤从盆腔延伸至上腹部(图 2A)。肿块内未发现脂肪组织排除皮样囊肿。宫内显示正常的胎儿(图 2A)。另外,盆腔内发现少量游离积液,腹盆腔及腹膜后均未见异常淋巴结。同样发现了左侧胸腔极少量的积液和右侧胸腔少量积液。肿块的 MRI 特征不符合卵巢纤维瘤而推测可能为卵泡膜细胞瘤或双侧的卵巢颗粒细胞瘤,不倾向于恶性肿瘤。肿块的征象类似与麦格综合征。孕 24 周、25 周与 26 周胸部 X 线检查显示右侧胸腔积液逐渐增多(图 3)。

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图 2 孕 24 周腹盆腔 MRI 平扫。图 A(T2 冠状位)、图 B(T2 矢状位)、图 C(T2 轴向位)和 图 D(T1 轴向位)分别显示双侧附件区体积较大的肿块 T2 呈高信号,肿块内有少许的囊性成分

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图 3 孕 24 周、25 周、26 周孕妇胸部 X 线检查示右侧胸腔积液呈渐进性增多

孕 27 周超声检查显示双侧卵巢肿块体积增大,腹水增加。行多次腹腔积液穿刺引流,腹水细胞学检查均未见恶性肿瘤细胞。孕 29 周超声引导下行右附件区肿块细针穿刺,细胞学检查发现腺癌细胞。孕 30 周患者出现呼吸困难及先兆子痫,行紧急剖宫产术,术中同时切除了双侧卵巢肿瘤,术后病理学检查证实为高级别低分化转移性腺癌,符合库肯勃瘤表现。然而,虽然患者产后行多项检查,但未能确定原发病灶来源。产后 8 个月腹部 CT 扫查显示腹腔内、网膜及腹壁弥漫转移,随后患者死亡。婴儿除早产外未发现其他明显异常。

作者指出,库肯勃瘤是一种少见的卵巢转移性肿瘤,预后差。既往文献仅有几例孕期胃转移的双侧卵巢库肯勃瘤报道,大部分在中晚孕时诊断,孕期中位生存期仅 6 个月。

多数库肯勃瘤原发灶为胃肠道印戒细胞癌。尽管卵巢转移瘤常为双侧、体积较大且生长迅速,但原发部位肿瘤体积常较小甚至检测不到。

本病例提示,若孕期患者出现卵巢肿瘤、腹水和胸水时,特别当卵巢肿块体积较大且为双侧时,需要考虑恶性肿瘤可能。

超声检查通常根据国际卵巢肿瘤分析组标准(IOTAG)的简易标准(Simple Rules)鉴别附件区肿块良恶性,其恶性超声特征包括肿块轮廓不规则、囊性成分、肿块的大小和实性成分、出现乳头状凸起、肿块内部血流的出现和程度、声影和腹水。本病例中双侧附件区肿块起初误判为良性,但后期发现肿瘤快速增大、实性成分为主、内部血流丰富、无声影和腹水等特征,应判断为恶性。

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<![CDATA[「瓜分千万课程奖金」世界杯决赛丁香播咖邀你竞猜!]]> 2018-07-13 23:27:14.0 这个周末,2018年世界杯决赛即将登场。历史上首次打进决赛的克罗地亚能否延续黑马本色,加冕世界杯新王?还是法国队捍卫传统强队荣誉,喜提第二座大力神杯?乾坤未定,就看谁的发挥更加出色!

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<![CDATA[抗菌药物一般用至症状消退后多久停药?]]> 2018-07-13 17:21:52.0 以下均为单选题

1、哮喘急性发作的首选药是( D )

A. 磷酸二酯酶抑制剂

B. 白三烯受体阻断剂

C.M 受体阻断剂

D.2 受体激动剂

E. 吸入性糖皮质激素


2、具有致畸作用的药物( C )

A. 氯霉素

B. 青霉素

C. 沙利度胺

D. 咖啡因

E. 阿司匹林


3、患者,女,26 岁,妊娠 3 个月,因肺炎住院治疗,应禁用的抗菌药物是( D )

A. 阿莫西林

B. 头孢氯苄

C. 青霉素 G

D. 左氧氟沙星

E. 阿奇霉素


4、抗菌药物疗程,一般宜用至体温正常,症状消退后( C )

A. 24~48 小时  

B. 48~72 小时  

C. 72~96 小时  

D. 5~7 天

参考答案:

1、D

参考解析: 分类与作用特点: B2 受体激动药可松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作首选药。

2、C

参考解析: 已经证实或高度怀疑有致畸作用的药物有: 雄激素类、白消安、苯丁酸氮芥、秋水仙碱、环磷酰胺、己烯雌酚、异维 A 酸、巯嘌呤、甲氨蝶呤、苯妥英钠、孕酮类、沙利度胺及丙戊酸钠等。

3、D

参考解析:某些氟喹诺酮类药可向乳液移行,在乳汁中也有一定分布,且其安全性尚未得到确证,对妊娠和哺乳期妇女应避免应用。左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物。

4、C 72~96 小时

答案解析:

抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)明确指出:

抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后 72~96 小时,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。

但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、 骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并减 少或防止复发。

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<![CDATA[乳腺癌筛查:超声的优势和不足]]> 2018-07-13 09:38:39.0 有研究证实,40 岁以上女性常规乳腺 X 线摄影(钼靶)可检出早期乳腺癌并降低 30% 以上的死亡率。然而,乳腺钼靶检查也存在不足,尤其是在致密型乳腺,而后者更是乳腺癌的独立危险因素。全乳腺超声筛查作为乳腺钼靶检查的补充,应用广泛,尤其是对于致密性乳腺耐受性好,但也存在特异性较低、依赖检查者经验的不足。美国耶鲁大学医学院 Jaime 等学者回顾了支持和不支持全乳腺超声筛查的文献,提出了提高全乳腺超声筛查应用效果的实用小窍门,文章发表于 2018 年第 1 期 Semin Ultrasound CT MR 杂志上。

研究显示,全乳腺超声检查能检测出乳腺 X 线摄影未能发现的癌变,特别是致密乳腺。有研究显示,乳腺 X 线摄影和超声的敏感性相似,乳腺钼靶检查未发现而超声检查发现癌性病灶的检出率约为 2.7‰~3.5‰。

此外,还有研究显示,乳腺超声检出的癌性病灶大小与乳腺 X 线检查相似,且淋巴结阴性者更多。

对致密型乳腺,超声检查优于乳腺 X 线(图 1 和图 2)。有研究显示,对于非致密型乳腺,乳腺 X 线摄影和超声的敏感性近似(80%:88%),而乳腺密度增高时,乳腺 X 线摄影敏感性降低(56%),而超声没有显著改变。

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图 1  老年女性致密型乳腺,乳腺 X 线摄影阴性,超声筛查发现隐匿性癌。图 A 为超声显示 2 cm 大小局灶性分叶状浸润性导管癌;图 B 为同一天乳腺 X 线摄影显示为致密型乳腺(BI-RADS 2)

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图 2  老年女性致密型乳腺,乳腺 X 线摄影阴性,超声筛查中发现隐匿性导管内原位癌。图 A 为超声显示右侧乳腺内 5 mm 大小导管内原位癌;图 B 为同一天乳腺 X 线摄影显示为致密型乳腺(BI-RADS 1)

由于早期的研究都是由医师完成乳腺超声检查,后期有学者对技师完成的乳腺超声检查进行了研究,发现其癌性病灶的检出率与医师近似。

2004 年的美国放射学院影像网(ACRIN)6666 多中心临床研究结果显示,对致密型乳腺的高危妇女单独使用乳腺 X 线摄影和联合使用超声对比,每 1000 人中多检出 4.2 例乳腺癌病例,在诊断准确率方面,单独的乳腺 X 线摄影为 78%,联合超声检查为 91%。

新近的自动乳腺超声检查比手持超声有很多优势,包括高重复性、较少的操作者依赖等,其检查效果与手持式超声相近,也可检测出乳腺 X 线不能显示的癌灶,尤其是致密型乳腺和低分期的浸润性癌。有多中心前瞻性研究显示,加入自动乳腺超声比单独应用乳腺 X 线检查,癌检出率从 3.6‰ 提高到 7.2‰,单独应用乳腺 X 线检查和联合自动乳腺超声的敏感性从 40% 提高至 81%,

超声能够识别在乳腺 X 线检查和 CT 检查中被致密腺体遮盖的癌灶。有研究显示,乳腺超声比 CT 能更好地增加癌检出率,且超声检查无放射性。此外,尽管乳腺 MRI 敏感性高于超声,但其应用还有好多原因难以实现,患者接受度显著低于超声和乳腺 X 线检查,主要原因包括幽闭恐惧、患者时间限制、经济原因等。

根据上述文献资料,超声可作为乳腺癌筛查的主要工具。然而,也有另外的数据对超声的价值提出了质疑。

在乳腺癌病灶检测和特异性方面,与乳腺 X 线摄影相比,超声检查的特异性较低。有资料显示,乳腺 X 线摄影的召回率低于 10%,而超声可能高达 11%~13%。另外,乳腺超声检查后的活检阳性预告值远低于乳腺 X 线摄影检查(图 3),仅约 9.9%。

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图 3 老年女性致密型乳腺,超声筛查诊断为左侧乳腺包块(BI-RADS 4),细针穿刺证实为正常乳腺组织

乳腺超声检查依赖技师手动完成,因而操作者依赖性大。和肝肾不同,每个正常乳腺都有不同且唯一的超声表现,除了乳头、胸大肌和腋窝,也没有一致和可重复的标记。微小癌灶可能混合在纤维囊性改变中而被忽略。虽然自动乳腺超声将图像采集与图像解译分离,但也仍需训练技师优化患者体位和减少扫描伪像,而且技师必须全程在位帮助引导探头覆盖整个乳腺。

作者指出,随着对乳腺 X 线摄影结果的了解深入,针对乳腺致密度的立法已经在美国几个州实施,充分认识超声作为补充筛查手段所存在的潜在危害和好处非常重要。超声补充筛查在实际应用中越来越多,放射医生和技师都需要持续积累经验。随着经验增加,假阳性率可能会进一步降低 ,癌症检出率会进一步增高,全乳腺超声检查的成效将得到整体提高。

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<![CDATA[辟谣!白蛋白五大谣言你是不是相信了]]> 2018-07-12 20:12:44.0 临床上经常听到医生向药房询问是否有白蛋白供应,然而白蛋白此种「供不应求」的现象背后却隐藏着不少不合理使用的情况。

有一些对白蛋白的功能夸大的谣言,你是不是相信了?下面就让我们来一一辟谣!

输白蛋白或球蛋白之后的半小时都静推 20 mg 速尿,领导说是减轻心脏负荷。那么问题来了~大家觉得有没有必要?如果没有心功能不好的话,一般情况是不是不用推?

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实战训练:

  • 输白蛋白后为什么要静推速尿?

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<![CDATA[滴!滴!滴!秒杀倒计时,最低只需 1 丁当!]]> 2018-07-11 15:31:29.0 5..4..3..2..1..

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<![CDATA[直播预告:肺血管病超声心动图右心定量的指标解读之二]]> 2018-07-10 19:48:39.0 多年来右心室的作用被忽视和低估;近年的研究表明,右室功能是肺动脉高压、心力衰竭、冠心病等疾病预后的重要影响因素。

详细评估右心形态结构、血流动力学及右室收缩功能,对肺栓塞及肺动脉高压的临床诊断、治疗决策及疗效随访有重要价值。

本期「中日医院肺栓塞与肺血管病时空直播间」,我们特别邀请到中日医院心脏内科李爱莉副主任医师,继肺血管病超声心动图右心定量指标解读第一讲,继续为大家分享 《肺血管病超声心动图右心定量的指标解读之二》

此外,中日医院心脏内科将于 9 月 7~9 日举办国家继续教育项目——「右心系统疾病暨超声心动图右心定量规范化培训」, 免费参加,授予国家级医学继续教育项目 (I 类学分)6 分观看直播可获取联系方式哦!

直播时间

2018 年 7 月 11 日 14:30~15:00

嘉宾简介

李爱莉,2002 年毕业于华中科技大学同济医学院,博士学历,临床医学博士,现任中日医院心脏内科超声心动图专业组组长,副主任医师,中日医院肺血管病多学科会诊团队专家成员。

兼任中国超声医学工程学会北京超声医学专家委员会常务委员;中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图委员会委员;海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会委员;《中国超声医学杂志》第十二届编委会常务编委。

擅长各种复杂、疑难心脏病的超声心动图诊断。研究方向为肺血管疾病的右心超声评价、心肌功能定量评估,心脏声学造影、经食管超声心动图、胎儿超声心动图、冠脉血流显像等。发表论著 30 余篇。

如何参与直播?

扫描下方二维码点击此处报名即可参与直播!

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<![CDATA[本周限免直播,快来报名!]]> 2018-07-10 15:39:54.0

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<![CDATA[医保各方博弈就像搓麻,谁都不是药神]]> 2018-07-10 10:47:33.0 (ps:用药助手 App 可以查看药品的医保分类和价格哦,赶紧来试试吧~)

浙江省某市肿瘤医院医生陈明红今年 2 月份又只拿到了 1,000 元的绩效奖金。最近半年来,因他所在的呼吸内科医保经费超标,全科的人都被扣钱,奖金只能按保底金额发放。

医保政策为何让辛苦工作的医生反而被扣了钱呢?

陈明红举了个例子:在医保支付方式里,有一种叫「单病种付费」,即医保部门只按照患者该次住院的第一诊断向医院支付医疗费用。例如,患者因结肠息肉住院,结肠息肉就是「单病种」,按规定,该病种的医保额度是 4,800 元。如果超出这个金额,医院就会被直接扣钱,扣的钱最终会落实到医生头上。

有一种治疗方法是在结肠息肉的蒂部「打夹子」,让其因缺血而自行脱落。如果有位患者患有较多的息肉——例如长了 10 多个息肉,一个夹子的平均费用是 200 元,10 个夹子就是 2,000 元,再加上圈套器,以及后续的止血费用,算下来,他的全部治疗费用会超过 5,000 元。

这就给医生出了一个难题:进行正常治疗,就要被扣钱;不按医疗方案做,又如何向病人交代呢?为此,医生想出一个「聪明」的对策:将本来一次就能完成的手术分成两次做——这次治疗 5 个息肉,一个月之后再治疗另外 5 个,这样,每次所花的费用就不会超标了。

但是问题又来了:医保政策规定,平均同一个病人在同一家医院每年的住院次数不能超过 1.1 次,如果超过了,医保管理部门就会拒绝向医院支付医保费用,被扣了钱的医院,还是会去扣责任医生的钱。这样一来,医生做得越多,自己就亏得越多。

因医保扣钱而造成个人收入减少,成为医生对现有医保政策新一轮集体吐槽的焦点。与此同时,医保资金浪费和医保支付压力巨大的现实,也是新成立的国家医保局所面临的严峻挑战。作为本轮国务院机构改革中最后一个亮相的机构,国家医疗保障局正式挂牌一个月来,还看不到有什么大动作,但业内人士普遍认为,尽管仍有不少阻力,但国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式的改革。

「控费」与「穿底」

广东省某市三甲医院副主任医师张琳琳(化名)前不久在自己的医院住院,做了一个切除脂肪瘤的小手术。但手术稍稍有点麻烦的是,脂肪瘤不巧长在左肩胛骨关节囊上方,无法确定是良性还是恶性,以及手术是否影响关节功能,因而需要加做一个 CT 检查。

在该市,这样一个手术的医保定额是 5,000 元,如果多做一个 CT 检查,就有可能会导致医保超标。

「就算我在住院期间自费检查这一项也不行,因为对于医保患者,医保中心不光要审核医保报销部分,还会考察这一次治疗的总费用。对于作为患者的我来说,如果前期花的钱多了,给医生后续治疗留的空间就不大。为了省钱,医生有可能不敢用好药,在缝合伤口时不敢使用无需拆的缝线,而使用便宜的普通缝线,就会在我肩膀上留下难看的疤痕。万一再发生术后感染,成本就更高了,医保肯定会超标。」张琳琳解释说,为避免同事被扣钱,也为了自己得到最好的治疗,她就自费在门诊做了 CT 检查,并在术后当天就出了院。

身为医生,张琳琳在成为患者时,更加能够理解同行的处境,并能最大程度地保护自己的利益。但对于普通人来说,如果不是对医保政策有深入的了解,很难为自己做出一套细致的考量。

当被问及医保政策为何要对医生与医院做出种种束缚时,医生们的回答都是——「因为医保没钱了!」

在网上搜索「医保穿底」,确实会搜到很多新闻。例如,2016 年,湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者,规定「长沙市医保,除危重病人外,只能提供门诊就医,暂不能办理入院就医」。这是因为,长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款,医保额度也早已超支,医院不得已,只能拒收医保病人。

就在去年年底,多地医疗耗材被医院停用的消息接连传出:贵州省两家三甲医院下发通知,大面积停用医疗耗材,致使正常的治疗受到影响。北京安贞医院的医生则透露,普通外科手术大部分止血材料都停了,手术量明显下降。

当时,这些消息所引发的关于医保资金亏空、医疗水平因耗材停用被迫倒退、年末医院将不再收治病人等说法传得沸沸扬扬。而实际上,这场风波的主要原因在于,临近岁末,医院为了完成卫生部门的年度考核目标,而实行突击控费。

中国现行的三大医保体系——城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险(新农合)的运行时间都不算久远。在此之前,中国实行的是针对国家公职人员与企业职工的公费医疗和劳保医疗,而农民能够获得的医疗保障是极为有限的。

1994 年,江苏镇江、江西九江两地试点城镇职工医保改革;而新农合则始于 2003 年;2007 年,城镇居民医疗保险制度开始建立,至此,中国的全民医疗保险才全部完善。

伴随着全民医保的建立,医保经费开始爆炸性增长。据中山大学政治与公共事务管理学院教授刘军强与中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯等人的统计,从 1978 年起, 中国的卫生总费用花了 28 年才达到 1 万亿元的规模。然而, 第二个万亿仅用了 4 年时间,第三个万亿则不到 3 年。1978 年~2013 年的 35 年间,卫生费用年均增长率超过 17.6%,远高于经济和居民收入的增速。按照这一趋势,卫生总费用将在 2020 年达到 10 万亿元,在 2030 年达到 50 万亿元,2040 年达到 252 万亿元。而医保费用则占卫生总费用的 60% 以上。

根据刘军强等人的计算,三大医保制度目前财务状况尚可,甚至有些地方还有大量结余。但在 10 年后,三大医保项目就会面临财务失衡的问题。其中,职工医保当年赤字将出现在 2024 年,新农合与居民医保将分别在 2024 年和 2027 年出现当年赤字。而从 2029 年到 2036 年,三大医保的累计结余将逐一消耗完毕,进入到累计赤字阶段。

对于面临的这一形势,新成立的国家医保局一位不愿透露姓名的官员对《中国新闻周刊》说:「目前,医保基金处于合理运行区间,医保的目标首先是保障参保人员权益,其次才是控费。」他说,「即使医保基金充足,也需要控费。现在的问题是,医疗服务浪费现象很严重。」

从这位官员的回应可以看出,医保控费的直接目标是遏制医疗资源浪费,长期目标才是避免穿底风险。具体怎么控?决策部门将支付方式改革当成突破口。

过去,医保实行「按项目付费」。简单地说,就是患者做了哪些检查、开了哪些药、做了什么手术,每一项都按医保目录里规定的金额,由各地医保经办机构支付给医院。

在这种支付方式下,医院做多少治疗就能拿到多少钱,医保经费成了公立三甲医院的主要收入来源。据了解,公立三甲医院收入的 7% 来自政府财政拨款,剩下部分平均有 60% 来自于医保经费。

上海第一妇婴保健院原院长、春田医院管理公司创始人段涛解释说,北京、上海的一些顶尖专科医院,由于外地自费病人多,对医保的依赖程度较轻,而一些二、三、四线城市的三甲医院,患者主要来自本地,因此它们的运行严重依赖医保经费。

山东省东营市胜利油田中心医院是当地成立最早、声誉最高的三甲医院,该院医保办主任林泉表示,过去按项目付费,虽然也有一定的额度限制,但基本上没有约束力,花超的部分最终仍会由医保中心买单,在大家的脑子里,根本就不存在医保超标这根弦。

北京某三甲医院心血管内科医生王大光(化名)告诉《中国新闻周刊》,「我们医院外地自费病人多,对医保依赖度低,不会把高血压患者收住院,但在中西部地区,某省级人民医院就设有高血压病房,收治的都是普通高血压病人。」他解释说,这是因为,在当地,高血压的门诊报销比例太低或几乎没有,而住院报销比例高。在这种情况下,医院就和患者联起手来,套取医保经费。

对于医保控费下的各种乱象,段涛说, 在医疗总费用基本稳定不可能大幅增加的前提下,医保涉及的 4 方就像 4 个人在搓麻将:政府想少花钱多办事,医院想多赚钱,医生也想多赚钱,患者想自己少花钱,让政府多掏钱,每一方都想赢。「然而打过麻将的人都知道,搓麻将不可能 4 方都赢。」

段涛分析说,在这场博弈中,彼此之间除了相互算计之外,也会有临时结盟,有时是 2 对 2,有时是 3 对 1。这其中,医院、医生与患者三方联手的机会比较多,大家有一个共同的目标,就是多花政府的钱。这就造成了不管政府投入多少钱,都架不住「 3P 联手」做局,常常令医保经费面临崩盘的危险。当医保经费有穿底风险的时候,政府就会给医院的医保经费封顶,在这种情况下,医院就开始盘算怎么对付医生和患者,不让自己到手的钱被二者用光了。

「总额预付制」与「医保的恶」

在这场博弈中,政府当然不会坐视另外三方的长期联手。2011 年,国家人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。2012 年,国务院又发布了《「十二五」期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。在这两个文件的推动下,全国多地医保都开始推行「总额预付制」。

所谓总额预付,就是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院,然后按月预付,年终总结算。如果医保的实际支付额低于事先确定的额度,结余部分按事先约定比例归医院;如果超支,超支部分由医保和医疗机构分担。与此同时,医院上一年度的实际医保费收入额,很大程度上将决定其下一年度得到的预算总额。

中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏分析,在这种制度下,医院的最优选择是超支,也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上,这能让医院当年能够拿到最多的医保资金,另一方面,也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。但根据上述规定,一旦超支,超出的部分往往需要医院来承担一部分,也就意味着医生要被扣钱。 

总额预付制在相当程度上化解了医保经费穿底的风险,但由于医院管理水平问题,这种支付方式对于医疗资源的有效配置往往作用甚微。总额预付的核心目的就是控费,这会影响医生的收入、临床诊疗策略,进而影响患者的权益。

比如,陈明红所在市的医保中心就规定,拥有城镇医疗保险的患者,住院费用分为三个等级,第一个等级是 8 千元,第二个等级是 2 万 7 千元,第三个等级是 5 万元。假如一名患者住院期间花了 6 千元,那么医保办会给医院支付 8 千元,多出来的 2 千元就是医院多赚的。但如果患者在住院期间花了 1 万 5 千元,因为没到 2 万 7 千元,只能按照第一个等级来执行医保付费,医保办只给医院 8 千块钱。如此一来,医院就要赔 7 千元。

在陈明红工作的呼吸科,老年病人的慢性支气管炎、肺心病和呼吸衰竭往往是住院的大头,可这三者没有一个是省钱的病,住院以后做做 CT,抽抽血,用点好的抗生素,几千块就没了。而且这三种病住院时间一般都很长,住院费用也就上去了,超过了医保的第一等级。此外,老年人本身基础疾病就多,高血压、糖尿病、脑梗塞等都是「标配」,住院期间不是治治肺病就行了的。这么一来,8 千元的医保费根本不够用。

据他们医院统计,老年患者的平均住院费用是 1 万 1 千元左右,也就意味着医院每收治一个老年病人,就要亏 3 千块钱。

此外,根据总额预付制的规定,如果医院提高管理水平,将患者住院费用平均控制在 7 千元,那么第二年,医保中心就会将该院的医保支付第一等级调低为 7 千元,这就等于变相地减少了医院的收入。

陈明红无奈地说,「医生的工作本来是治病救人,可现实并非如此,有时候医生已经不得不像个会计家、谋略家,甚至是恶人一样,与患者、与家属、与领导、与医保政策斗智斗勇。」最近,他在一篇文章中写道,「医保最大的恶,是让每个善良的医生不得不去作恶。」

陈明红的这篇文章在网上引起了很多人的转发与讨论,曾担任广东省卫生厅副厅长的「网红官员」廖新波也承认,「在某种程度上,『医保的恶』确实存在。」

「简单粗暴。」谈及国内多地实行的总额预付制,段涛和刘凯不约而同地使用了这个词。目前,无论是在医保部门还是医院层面,对于医保经费的管理都是粗放的、水平低下的。

朱恒鹏指出,不仅医生要学会和医保共舞,院长们更是如此。很多所谓的「医保之恶」,实际上是医院管理没有适应医保管理要求的结果。要督促改进的,不仅是医保,同时还有医院院长和科室主任。

另一方面,医保部门的孱弱也是造成问题的根源之一。刘凯表示,医保经办机构无论在人员、资金还是设施配置方面缺乏相应资源。国家对医保经办机构的定位是「小马拉大车」,然而目前这匹「小马」过小、过慢,以致于无力承担费用控制的责任。

各地医保部门通常只有几十个人,却要应对成百上千的医务人员和成千上万的参保者,控费有心无力。而且,医保管理人员无论是在医疗知识、精算能力还是谈判技巧方面,素质都有待提高。

据《中国医院院长》杂志报道,2015 年底,中国的医保经办管理人员与参保人员之比平均值达 1:10000 以上,许多统筹地区甚至达到 1:20000,远低于大多数社会医疗保险国家 1:4000 的平均比例。

「药占比」与「耗材占比」

以前,医院采购药品与耗材后,可按规定适当加价再出售给患者。在按项目付费时代,医院与医生为了多赚钱、多吃医保经费,往往倾向于多开药尤其是利润更高的「辅助用药」,形成了「以药养医」的局面——中国一度是全球「药占比」最高的国家。

所谓药占比,通俗来说,就是病人看病的过程中,买药的花费占总花费的比例。药占比过高的问题从上世纪 90 年代就被提出来了,此后不断为卫生管理部门所强调,到 2009 年「新医改」时,已成为对医院的常规统计与监测指标。

2015 年,国家卫计委出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出,力争在 2017 年将试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到 30% 左右。至此,药占比已成为时时刻刻戴在每一名医生头上的紧箍咒。

郑州大学附属第一医院乳腺外科医生吕鹏威在微博上写道:「又收了一个外院断药、来我院打赫赛汀的患者。看着冰箱里几十盒赫赛汀,想想我的药占比,头就大。用吧,药占比超了规定的一倍了;不用吧,可病人确实需要啊!」

赫赛汀是用于治疗乳腺癌的进口靶向药,2017 年与其他多种靶向药一起,进入国家医保目录,其价格也从原先的 2.2 万元降到了 7,000 多元。然而,这些进口新药的价格即使相比从前已经大幅下降,但与其他临床药物相比仍旧偏高,从而会使药占比超标,导致医生不愿开、医院不愿进。因此,一些医保覆盖的进口新药,断药新闻屡见不鲜。医药界这么形容此类进口新药——「没进医保,用不起;进了医保,用不上。」

不同科室由于面临的患者与疾病类型不一样,药占比本身就有很大的不同。张琳琳解释说,儿科主要就是用药,药占比可高达 45%;手术科室做的手术多是无菌创口,不需要用抗生素,药占比容易达标,但是耗材比又难降下来;而像呼吸科、泌尿科等一些感染较多的科室,需大量用抗生素,用药量大,药占比就很难控制下来。在这种情况下,如果医院对所有科室实行一刀切强行要求达到 30%,势必会造成一些医生长期药占比超标而被扣钱。

据报道,从 2000 年到 2015 年间,全国医院的门诊药占比从 60% 左右下降到了 48% 左右,住院药占比从 45% 降到了 34% 左右。然而令人吃惊的是,从绝对值上来看,中国人均医药费用负担却并没有得到充分缓解,依然保持快速上升势头。2015 年人均药品费用达到 1,176 元,2016 年则达到了 1,300 元。

在药品总费用依然上升的情况,如何做到药占比的下降?这是一道数学题,答案是:扩大药占比的「分母」,即治疗总费用,最主要的办法就是给患者多做检查。因此有人说,现在已经从「以药养医」变成了「以检养医」。

方敏(化名)在广东省某三甲医院负责数据统计工作,在她所在的医院,为降低药占比、耗材比,一些医生将检查升级,把原本只需拍 X 光的,升级为做 CT;原来只需要做 CT 的,改为做核磁共振。「我们在检查数据的时候发现,一名急诊科医生的药占比与耗材比非常低,就感到非常奇怪,再仔细看他的诊疗情况,才发现他给 80% 以上的病人都开了 CT 检查。」

王大光也表示,凡是住进他们医院的高血压病人,医生开的检查能让他们「从头查到脚趾头。查血、内脏、动态血压、动脉弹性,做心电图、CT、核磁共振,一个都不能少,没有万把块钱根本下不来。」

2017 年,国家卫计委宣布,在全国范围内实施「药品零加成」,同时,多地开始计划实施「耗材零加成」,再加上对药占比、耗材比的严格考核,导致医院能够从药品与材料上赚到的钱越来越少。按照政策设计,医院的这部分经济损失,将由同时涨价的医事服务费来弥补。然而,医生普遍反映,提高后的医师诊金并不能完全填补「药品耗材零加成」造成的窟窿。

在这种情况下,医院和医生只能将目光转向了检查。在刘军强与刘凯等人的研究中,有受访者表示,「我作为科室主任,有两个方面需要考虑,一是经济效益,二是安全。我给病人做了检查就放心了,并且检查仪器要好。这些既增加了治疗的安全性,也促进了经济效益。所以费用越来越高。我们就和医保中心『打架』。」

实际上,药占比、耗材比是卫生主管部门制定的,用于考核医院的指标,而总额控制是由人社部门出台的、用于管理医保经费的措施。但在实际操作中,这些手段常常混合在一起,成为左右医生临床治疗决策的因素。

对此,一位受访的医保局官员表态说,「实现总额控制是目标管理,也是一个管理措施。在一个合理的诊疗行为中,药占比与耗材比并不重要,但由于药品和材料的占比太大,所以加强药占比等管理也是措施之一。」

然而,在不触及根本的改革中,控制药占比、耗材比,就会衍生出其他问题。「按下葫芦浮起瓢。」段涛说,「由于医学的专业性,医保管理部门跟医院和医生之间是有信息不对称的。医院院长要想跟医保局斗智斗勇,那太简单了!」

方敏则表示,她们市里也会成立专家组对全市医院的诊疗行为进行抽查。但是,「专家组成员都来自市里几家大医院,查来查去都是自己人,都是人情,不可能真正起到监督作用的。」

「超级医保局」与「三医联动」

在总额预付制下,医院依然按照物价部门确定的医药价格,按项目计算医院发生的医保费用,并以此为依据计算医保实际支付额。因此,朱恒鹏指出,所谓「总额预付制」,事实上还是总额控制下的按项目付费制。

为改变这种「简单粗暴」的医保经费管理状态,决策部门并非没有做努力。按人头付费、按单病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等,多种新型的医保支付方式都在全国纷纷试点开来。

广东省是全国率先在医院推行「按单病种分值付费」的省份之一,方敏所在的医院就开展了这种付费方式的试点。所谓按单病种分值付费,简单地说,就是付费定额标准按全市所有医院的前三年实际均次医疗费用,同时参考专家意见等其他因素确定。它的特点是,根据各病种的不同治疗费用之间的比例关系来确定分值。

方敏说,现在医生看病时,电脑系统里就会随时提示,选择哪种诊断,会花多少医保额度,一旦有超额可能,就及时提醒。这看似很美好,但其实依然有操作空间。「在这种情况下,医生可以尽量往分值高的诊断上靠。诊断上有一点点差别,医保费用可能就会相差两三千块钱。」

胜利油田中心医院是山东省第一家试点按单病种分值付费的医院。该院医保办主任林泉表示,「这个制度实行以后,医保经费是肯定不会穿底了,但医院还是会超支,超出的部分都由医院来承担,试点两年以来,我们就亏了 4,000 万元。」对此现象,廖新波形象地将其称之为「三甲医院成了政府的抽水机」。

林泉解释说,现在的单病种分值付费制不考虑患者的年龄、并发症等其他情况。比如,化脓性阑尾炎与普通阑尾炎的治疗费用就相差巨大,但它们都按一个病种算。在这种情况下,只有接诊患小病、轻症的病人,医院才赚钱。对于一个地方的三甲医院来说,往往接诊的都是危急重症,这样的诊疗做得越多,亏得就越多,而二级医院则赚得盘满钵满。

他表示,虽然医院的总账本仍有结余,但因为要拿赚来的钱去填补医保亏空,无形中不利于医院的发展、新医疗技术的应用与医生待遇的提高。

大三甲医院的这些抱怨,在朱恒鹏看来是意料之中的事。他表示,按病种分值付费是在总额控制的大前提下进行的,其核心还是控费。「医保改革不利于大型公立医院就对了!」他认为,现在全国的三甲医院太多、太大,并处于行政垄断地位,医保经办中心既不能真正取消它们的医保定点资格,也管不了公立医院。医保经费的浪费主要都在公立医院,公立医院不改革,医保也没法管。

朱恒鹏的看法得到了廖新波的佐证。廖新波表示,在美国,人口增加的同时,大医院数量不增反降,床位超过 500 以上的医院从 1975 年的 291 家降到了现在的 273 家。而中国却仍在新建更多更大的三甲医院,很多三甲医院还在疯狂地增加床位数。

全国三级医院的数量从 2010 年的 1284 家已经快速增长到 2015 年的 2123 家。在可预见的将来,中国的这些大型三甲医院的发展红利期将会结束,进入到一个竞争激烈的时期。

「过去,中国的医院是做得越多获得的政府投入就越多,是以利润为中心的发展模式,将来,随着医改进一步深化,医院将进入以成本为中心的发展阶段。在以成本为中心的时候,才有可能从根本上遏制医保经费浪费的问题。」段涛表示。

按单病种分值付费制实际上是国际上通行的「按疾病诊断相关分组付费制」(DRGs)的简化版。包括林泉在内的很多医疗界人士都觉得,DRGs 要比现行的分值付费更加精细和科学,代表了未来的发展方向。北京市也有多家医院已经开始了 DRGs 的试点。

不过,段涛指出,DRGs 的实施前提是,在大数据的基础上建立起一整套完善科学的临床诊疗路径,但是现在,全国很多地方的医院数据都是混乱的、不准确的,别说政府部门无法准确、及时地掌握所有医院的诊疗数据,就连院长也不一定能清楚自己医院的真实数据。

段涛刚当院长时就发现,院办、门诊办、医务科与财务科报上来的数据都是不一样的,统计时间不一样、统计口径不一样、统计标准也不一样。为此,他成立了一个数据小组,花了近两年的时间,才把医院的各项数据整理清楚。

他解释说,政府掌握的医院数据主要从病史首页来获得。病史首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息与费用信息。问题是,一份病史首页需要由至少三个人经手:临床医生、编码员、其他信息采集录入人员。要想保证病史首页完成的及时性、完整性和准确性,挑战非常大。「我们现在的病史首页数据,其完整性准确性连 80% 都不到。举个例子,对于子宫肌瘤的治疗,不同的医生会使用子宫肌瘤切除术、剜除术、剔除术、挖除术、剥除术等多种填法,实际上它们都是同一种治疗。在这种情况下,数据统计不是会漏掉就是会将其归为不同的疾病。」

段涛表示,现在大家都对新成立的「大医保局」有很多期待,但如果医保局不能全面、系统、准确、及时地掌握医院的诊疗数据并有效地运用起来,对于改变现状依然没有意义。

国家医保局一位不愿透露姓名的官员也对《中国新闻周刊》表示,支付方式的改革需要有历史数据与医院诊疗数据做支撑,要发挥医院与医保的数据分析能力,还有很长的路要走。

新成立的国家医保局权力非常集中:合并了人保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责;原属于卫计委的新农合职责;民政部的医疗救助职责;发改委的药品和医疗服务价格管理;药品和耗材的招标采购职责;还有权监管医保类医疗服务行为和收费;同时将其征收医保、生育保险费用的职责交给税务部门负责。

医疗新媒体《医学界》的创始人、总编辑陈奇锐因此将其称之为「超级医保局」。他尤其提到,新的医保局有权力决定药品和医疗价格,迫使有关方面从对医保的影响来更科学地制定价格政策。

成立大医保局后,林泉最期待的是药品耗材的定价机制改革。「现在药品的出厂价如果是 10 块钱,到了政府招标价就成了 100 元。其实,通过取消医院药品加成来降低的价格只是非常小的一部分,从出厂价到招标价这中间的巨大差额,才是导致药品价格虚高的根本原因。如果医保局能够改革这一环节,使药品价格真正降下来,那么我们医院的医保控费压力也会自然轻很多。」

6 月 15 日至 16 日,国家医保局局长胡静林一行赴福建省三明市,调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。胡静林的第一次公开调研活动引发了外界关注。

胡静林在调研时表示,要认真学习三明经验,充分发挥医保的改革牵头引擎作用,推动医疗、医保、医药 「三医联动」改革,加快建立统一高效的全民医疗保障制度,更好地为人民群众提供健康保障。

本文首发自《中国新闻周刊》,授权丁香园转载。

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<![CDATA[抗生素的共性和个性]]> 2018-07-10 10:47:15.0

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<![CDATA[中奖名单公布丨《实用内科学》等书籍免费送!]]> 2018-07-09 17:18:57.0 为期 12 天的「医生专属福利丨《实用内科学》等书籍免费送!」活动已落下圆满的帷幕,本次活动礼品为以下三种深受诸多医务工作者喜爱的专业书籍:《实用内科学》、《热病:桑福德抗微生物治疗指南(新译第 46 版)》、《协和临床用药速查手册》。

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<![CDATA[一张夺命心电图,该怎么判断才能避免悲剧发生?]]> 2018-07-09 13:47:55.0 这是一个真实案例,患者是一个老年男性,64岁,多年的骨性骨关节炎病史,因行走困难收住某院骨科,欲行膝关节置换手术,入院心电监护如下:

从该心电图,你能看出什么异常?是不是感觉都是压低的,为啥没有抬高的,就像打麻将一样,四个人都赢钱,这不太可能,是吧?

细心同学可能已经发行AVR ST段明显抬高,V1导联ST段轻度抬高,其他多导联ST段压低,这什么意思呢?该下什么诊断呢?临床上,看到这样一张属于危急心电图,你知道为什么吗?

AVR导联的位置和别的导联差别很大,位于一个类似无人区的地方,右肩膀的位置,所以一定要注意AVR的形态,AVR在这个图是抬高的,所以AVR导联非常重要,已经有很多研究表明,如果是AVR ST抬高振幅大于V1导联ST抬高的振幅,诊断左主干病变敏感性和特异性都大于80%,所以,AVR的ST抬高,别的导联没抬高,也要想到有内有可能是左主干病变的可能。这里堵了之后可能直接就室颤了,根本没有抢救机会。

大家要注意到,对于AVR抬高的,肌钙蛋白稍微有上升,比如一点几,二点几,后来心电图又回落的,见到这样的情况你也不能说患者恢复了,择期再处理,因为随时有可能直接全闭,直接猝死,根本没机会抢救了。

最后,我们来看一下这个病人的结局,该患者在入院后第二天九点出现以下心电图,随后出现呼吸心跳骤停,由于住院医师未能及时识别左主干闭塞的心电图表现,悲剧发生了。

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  2. 视频讲解过程中,红圈标记,更有利于您的理解及重点的把握。

  3. 课程结束后设思考题,便于学员自我检测,没学明白的地方 VIP 群及时请教。

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<![CDATA[一作发表40篇SCI的大牛教你如何让大数据为己所用!]]> 2018-07-05 10:40:04.0 如今,海量的数据已经成为这个时代的最重要的符号,我们常说,这是大数据的时代。很多人会误解,以为大数据是数据工程师的工作,殊不知大数据与各行各业都息息相关,医生亦是如此。

在医疗诊治的过程中,大数据的获取、分析和处理,能更加精准地推动医学的发展。

传统的临床试验中,首先是在小群体中测试新药或新的诊疗方法,然后通过观察治疗的效果,和是否有副作用的出现。当试验证明药物或诊疗方法凑效后,试验将扩展到更大的人群中。

传统的临床试验,虽说是在严格的科学标准下执行,但还是存在一定的风险,且有历时长、费用高、效率低等缺点。

为了提高医疗发展的速度和效率,大数据就成为了很实用的工具了。通过挖掘现实中的临床数据,分析数据,得到更多病人与疗效之间的信息,从而推断出更好的诊疗方法。

或者,利用大数据分析识别高危人群,实现早发现、早治疗的疾病预防管理目标。

大数据的挖掘、分析和应用,无论是在当下医疗高速发展的时代,还是未来医疗行业进步到巅峰的状态,医疗行业科研的重要的方法。

只要你有好的 idea,用公开的公共数据库发文章将会是一个非常酷炫的选择。

不需要花太多时间做试验做科研,只要潜心做临床,在门诊、住院、随访中发现问题,通过挖掘数据、分析数据,你也能发发高分的 SCI 论文。

如果觉得大数据的挖掘和分析太难了,无从下手,那么这里有们很实用的课,了解一下。

我们邀请浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科章仲恒医生担任主讲,实例解析如何对临床大数据进行分析利用。

临床大数据课程

课程简介

课程通过 R 语言的实操演练,创造临床研究情境,模拟每种数据处理方法,帮助学员从零基础的数据小白蜕变为临床数据分析的达人。

课程 798 元,早购买,早上课。发 SCI,没你想的那么难!

课程的讲师是谁?

课程讲师章仲恒是浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科医生。浙江省医学会流行病与循证医学分会青年委员,JTD、QIMS 等 SCI 杂志编委,加拿大呼吸杂志(CRJ)客座编辑。

对循证医学系统评价、临床大数据、以及 Stata 和 R 的使用有较深入的研究。以第一作者发表 SCI 论文 40 篇。

课程适合什么样的人?

  • 大数据分析零基础的临床医生或临床研究生;

  • 没有时间做科研想发文章的临床医生或研究生。

通过课程你将学到什么?

  • R 语言的操作和使用方法;

  • 掌握数据获取、处理、回归及常见算法等临床大数据分析方法;

  • 国内外开放数据库的获取方法;

  • 不同数据模型的建立和分析。

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<![CDATA[用药经验精选|上半年的好文,全在这里了~]]> 2018-07-03 16:31:01.0 转眼 2018 年已过半,半年中发布的用药经验、用药问答又能出一本书了~

为了让大家迅速 get 到重点,我们把半年中的好文做成了榜单,以便大家查看。

用药经验 Top 10

  1. 一表搞定!46 种常用降压药物用法攻略

  2. 头孢致低钾 左氧低血糖?说说被忽视的不良反应

  3. 史上最实用!12 种抗菌药合理使用宝典

  4. 血气分析会看不会纠? 4 个方法教会你

  5. 请牢记:临床常用医嘱缩写

  6. 患者休克危在旦夕:升压药如何选用?

  7. 常见 11 种肿瘤的标志物及其临床意义

  8. 干货!服药清除幽门螺杆菌的要点大全

  9. 临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏

  10. 最新版糖尿病诊疗指南,用药关键都在这里了

用药问答 Top 10 

  1. 用药问答:1 U 胰岛素可以使血糖降低多少 mmol/L ?

  2. 用药问答:急性上消化道出血如何用药?

  3. 用药问答:多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?

  4. 用药问答:带状疱疹后疼痛,如何有效止痛?

  5. 用药问答:处方中的 Rx、sig、bid、tid、iv 这些是怎么来的?

  6. 用药问答:痛风治疗首选别嘌醇还是苯溴马隆?

  7. 用药问答:用阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎时,为什么要停 4 天?

  8. 用药问答:四种常见的神经病理性疼痛,如何用药?

  9. 用药问答:急性腹泻如何补液,才能有效预防脱水?

  10. 用药问答:发生心源性休克如何抢救?

***特别提示***

用药助手在 5 月份开始运行的新栏目——【你问我答】受到广大医生的热情追捧~赶紧来【你问我答】提出你在临床上遇到的用药相关问题吧!>>你问我答


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<![CDATA[妊娠滋养细胞疾病的超声表现]]> 2018-07-02 10:01:55.0 妊娠滋养细胞疾病(GTD)包括良性葡萄胎(完全和部分)和滋养细胞肿瘤(GTN),后者包括恶性侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养层肿瘤(PSTT)和上皮样滋养层肿瘤(ETT)。GTNs 若不积极治疗,可发生转移,导致患者死亡。美国学者 Shaaban 等人对 GTD 的影像学尤其是超声特征以及临床特点进行了总结,文章发表在 2017 年第 2 期 Radiographics 杂志上。

1. 病理生理学

滋养细胞由卵子分化而来,形成囊胚外层,并最终形成胎盘的胎儿部分。葡萄胎和绒毛膜癌起源于细胞滋养层和合体滋养层,PSTTs 和 ETTs 起源于中间滋养层。90% 的完全葡萄胎(CHM)由一个无染色体的卵子与一个单倍体精子受精(空卵受精),少数由两个性染色体不同的精子同时与空卵受精(双精子受精)。部分葡萄胎(PHMs)通常为三倍体,极少可为四倍体。

GTN 中,侵袭性葡萄胎最常见 ,部分可继发于 CHM 和 PHM。绒毛膜癌少见,可继发于葡萄胎,正常妊娠或流产,具有侵袭性和远处转移性。PSTT 和 ETT 罕见,均继发于妊娠(足月妊娠、流产或葡萄胎),育龄期妇女好发,可于正常妊娠多年后发病,病变进展缓慢,可长期局限于子宫,可淋巴转移。

2. 葡萄胎

2.1 超声表现

完全性葡萄胎早孕阶段的超声表现为宫腔内「暴风雪」征,即极低回声的混合回声肿块,内可见多个直径 1-30 mm 的无回声囊肿,称为「葡萄征」,无回声为水肿的绒毛膜。宫腔内除囊肿外,还可见不规则液性暗区。随妊娠进展到中孕期,无回声囊肿数目增多,直径变大。宫腔内胎儿部分不可见,除非罕见的葡萄胎合并正常胎儿的双胎妊娠。近 20% 的完全性葡萄胎由于高水平β-hCG 的刺激,双侧卵巢可见多发黄素化囊肿(图 1)。


图 1 孕 7+5 周的 23 岁完全性葡萄胎。图 a 为经腹超声,示子宫体积增大,宫腔内混合回声病灶,其内多个小囊状无回区;图 b 为黄素化囊肿,可见卵巢体积增大,直径达 9 cm,其内含多个囊肿,囊肿之间见分隔

部分性葡萄胎的超声征象包括:(1)空孕囊或含代表胎儿部分的不规则组织的孕囊;(2)长条形或卵圆形孕囊(孕囊横径/前后径>1.5,图 2);(3)胎儿死亡、畸形或生长受限;(4)羊水过少;(5)胎盘体积相对增大,其内可见多发囊样改变,称「瑞士奶酪征」(图 3)。15%-20% 的完全性葡萄胎可演变成 GTN,而部分性葡萄胎的比例<5%。


图 2 孕 8+5 周的 19 岁部分性葡萄胎患者,伴有阴道出血。经阴道灰阶图显示一妊娠囊 (白色长箭头),内见卵黄囊(白色短箭头)。妊娠期囊横径与前后径比值为 2.0。胎盘(黑色长箭头)体积大,内见多发小的囊性无回声(黑色短箭头)


图 3 孕 12+5 周部分性葡萄胎患者,伴有阴道出血。经阴道超声显示胎盘增大(白色长箭头),内见多发小的囊性无回声(黑色箭头)和死亡胎儿(白色短箭头)

完全性葡萄胎通常具有典型的超声表现,但部分性葡萄胎表现复杂,常难以与非葡萄胎性流产鉴别。近一半的葡萄胎可经常规超声检查发现,其中完全性葡萄胎比例约 58%~95%,而部分性葡萄胎仅为 17%~29%。

若葡萄胎中央有大量液体聚集,则易误诊为假孕囊或流产,结合实验室检查则可鉴别,假孕囊或流产患者的 β-hCG 水平会持续下降,而葡萄胎的 β-hCG 水平则会显著升高。

10% 超声考虑葡萄胎的病例最终病理结果证实为水肿型流产(图 4)。由于超声诊断葡萄胎的准确率不高,有专家建议所有不能存活的胚胎均应进行病理检查。


图 4 孕 8+3 周的 27 岁孕妇非葡萄胎性流产,临床表现为阴道流血。经阴道声像图显示宫腔内一个高回声肿块(长箭头),边界清,其内含多个小的囊状无回声(短箭头)。超声表现考虑可疑葡萄胎,但 hcg 水平低于预期值。清宫病检结果示不成熟绒毛结构,未发现葡萄胎证据

2.2 葡萄胎罕见表现

2.2.1 完全性葡萄胎和正常胎儿共存

正常胎儿和完全性葡萄胎共存的发病率约 1:20000 - 1:100000,二者均有较高的自发流产风险。这种情况应与正常胎儿和胎盘囊性变共存相鉴别,而胎盘囊性变主要可由部分性葡萄胎或胎盘间叶细胞发育不良(PMD)导致。部分性葡萄胎的囊性胎盘可见与之相邻的发育异常或死亡的胎儿。若超声上发现正常胎儿与囊性胎盘共存时,应考虑到正常胎儿和葡萄胎共存的可能。正常胎儿和葡萄胎共存的另一个超声征象为「双峰」征,即绒毛组织插入双胎膜之间,形成一个三角形低回声结构,将正常双囊和葡萄胎妊娠分开,证实了双绒毛膜双胎妊娠的存在(图 5)。


图 5 完全性葡萄胎与正常胎儿共存,最初误认为部分性葡萄胎。图 a 显示在宫腔右侧的完全性葡萄胎(黑色箭头)和宫腔左侧的存活胎儿(白色长箭头),羊水内可见脐带(短白色箭头);图 b 显示宫腔右侧完全性葡萄胎(白色短箭头)、宫腔左侧存活胎儿(黑色箭头)和前壁胎盘(PL)。两孕囊间可见双峰征(白色长箭头),提示为双绒毛膜性

完全性葡萄胎和正常胎儿共存与胎盘间叶细胞发育不良常难以区分,两者的胎盘超声上均表现为体积增大并囊样变。然而,后者为单胎妊娠,胎盘位于妊娠囊内,其囊样变是由扩张的胎盘血管导致,可表现为「彩色玻璃」征。前者实际为双胎妊娠,囊性结构是由水肿的绒毛导致,无血流信号。

2.2.2 异位葡萄胎

完全性和部分性葡萄胎都可异位发生,输卵管 (包括间质部)、宫颈和卵巢均有报道。异位葡萄胎和异位非葡萄胎妊娠在临床上很难区分,虽然异位葡萄胎有更高破裂大出血的风险。超声表现为宫腔内无孕囊,卵巢或输卵管内有混合回声包块,包块内有或无存活胚胎。

2.3 葡萄胎的治疗

若患者希望保留生育力,可选择吸引术和刮除术,可在超声指导下进行。若无生育要求或发生危及生命的出血,子宫切除术也可作为一种选择。

3. 妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)

GTN 是妊娠滋养细胞疾病中的恶性疾病,包括侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养层肿瘤(PSTT)和上皮样滋养层肿瘤 (ETT)。

3.1 临床表现和诊断

继发于葡萄胎的 GTN 患者通常无症状,但 β-hCG 持续升高,部分患者在葡萄胎清宫后有不规律阴道出血。清宫后 β-hCG 水平未降患者,尤其无症状患者,应考虑到 GTN 并进行评估。诊断葡萄胎后 GTN 的 β-hCG 水平最常用的诊断标准为国际妇产科联盟(FIGO)所制定(表 1)。

表 1  继发于葡萄胎的滋养细胞肿瘤诊断标准(FIGO)

1. hCG 测定 4 次高水平呈平台状态,并持续 3 周或更长时间,即 1、7、14、21 日

2. hCG 测定 3 次上升,并至少持续 2 周或更长时间,即 1、7、14 日

3. hCG 持续升高>6 个月

4. 组织学诊断绒毛膜癌

注:前 3 项需排除妊娠物残留或再次妊娠

非葡萄胎 GTN 常表现为妊娠后子宫异常出血,达数月到数年之久。β-hCG 水平在绒毛膜癌中显著升高,但在 PSTT 和 ETT 中略有升高或正常。患者也可以远处转移为最初症状。

3.2 超声表现

若清宫后β-hCG 持续升高,应常规行盆腔超声检查,以排除再次妊娠,并测量子宫体积,评估有无盆腔远处转移。GTN 超声上表现为子宫肌层非特异性肿块,含不同程度内膜成分(图 6a)。肿块可表现为高回声或低回声、均匀或不均匀,其内可出血、坏死、囊肿或扩张血管造成的小的无回声囊性区域。肿块通常富血供,肌层由于存在动静脉分流而血流增加(图 6b),但不同类型 GTN 血流存在较大差异。若发生远处转移,可显示病灶由肌层侵袭至肌层外部位,如宫体外肌肉、阴道以及盆腔其它器官。

GTN 的超声表现并不具特异性,难以与良性子宫病变(如子宫肌瘤、腺肌瘤、胚胎残留)以及原发和继发盆腔恶性肿瘤等鉴别,确诊依赖于临床表现和 β-hCG 水平。


图 6 葡萄胎妊娠 2 个月后出现阴道出血的绒癌。图 a 显示子宫一巨大高回声肿块(长箭头),占据宫腔并向后侵入肌层(短箭头),达浆膜面;图 b 显示高回声肿块(长箭头)为高度血管化的子宫肌层(短箭头)包绕

3.3 治疗

GTN 的治疗最佳方案取决于疾病所处阶段和基于预后因素的评分系统。低风险 GTN 应使用单一化疗药物,总体生存率接近 100%,而多药化疗方案用于治疗高危 GTN,完全缓解率约85%。多数 PSTT 和 ETT 的化疗敏感性低,常行单纯性子宫切除。GTN 治疗后 1 年内常规监测 β-hCG,超声检查可表现为子宫肿物大小和回声程度逐渐降低。

4. 主要并发症:获得性子宫动静脉畸形

动静脉畸形(AVM)是一种血管结构异常。发生滋养细胞疾病时,由于病变对子宫肌层的侵袭,常可导致动静脉瘘,且即使 GTD 完全解决,但仍有高达 10%-15% 的患者持续存在 AVM,少数子宫 AVMs 患者出现难治性阴道出血。

子宫 AVMs 可表现为肌层内的混合回声肿块或小的回声不均区,偶尔伴有子宫肌层内弯曲的无回声管状结构,其多普勒超声可表现为不同方向的高速低阻血流(图 7)。 然而,AVMs 的确诊并不能仅仅取决于灰阶超声。

图22.PNG
图 7 侵袭性葡萄胎患者在开始治疗后的 2 周发生阴道大量出血,后确诊为 AVM 并予以治疗。图 a 示子宫肌层局灶性的血流增多且呈不同方向;图 b 为 MR 矢状位 T2 加权像,显示以子宫内膜为中心的高信号肿块(箭头),侵犯前子宫肌层,肿块和邻近肌层可见多个流空信号(增大的血管结构);图 c 动脉血管造影显示右子宫动脉扩张(箭头);图 d 为血管造影显示早期静脉引流的对比剂聚集团(短箭头)

5. 总结

GTD 是由胎盘引起的一系列复杂疾病,超声仍是对疑似 GTD 进行初步评估的首选方法,也可对残留或复发性疾病进行可靠的评估。参与 GTD 评估的临床放射学家必须熟悉这些复杂疾病的显著性影像学特征,并适当应用各种成像方式,以提供早期诊断和指导有效的临床管理。

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<![CDATA[2018 年 SCI 影响因子发布,快来一键查询吧!]]> 2018-06-27 10:57:12.0 又到了一年一度 Web of Science 公布期刊的最新影响因子的日子啦!

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<![CDATA[超声造影在急诊和重症监护中的应用]]> 2018-06-27 00:10:36.0 目前,超声造影(CEUS) 已经扩展应用到先前需要 CT、MRI 或 DSA 才能完成的临床领域,使床旁超声的应用取得了显著性的进步。美国梅奥诊所的 Kummer 博士等撰文,介绍了 CEUS 成像技术,概述了床旁超声的应用,并对相关领域的研究进展进行了综述,文章于 2018 年 4 月发表在 Am J Emerg Med 杂志上。

1. 背景

超声造影最早可以追溯到 1960 年代,目前二代超声造影剂是稳定外壳包裹惰性气体形成的微泡(图 1),可静脉推注或输注使用,在循环中持续存在至少 5 分钟。微泡直径约 1-6 μm,具有与红细胞相似的流变学特点。超声造影剂可放大信号强度,提高信噪比,增强回声图像,可用于血流灌注检测。

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图 1 超声造影剂微泡模型。超声造影剂微泡由惰性气体和稳定的脂质外壳组成

超声造影在急症患者评估方面比其他影像方法更有优势,可在床旁进行,无需移动患者,造影剂无肾毒性,造影检查中无电离辐射。超声造影可改善危重患者的图像质量,但也受到如患者身体条件及骨骼或气体干扰等影响,相比常规超声,其空间分辨率和整体图像质量较低。另外,超声造影还需要专业的设备和人员培训。

超声造影剂的并发症发生率很低,常见如头痛、恶心、口腔异味、过度通气等,均为暂时性,可自行消失。严重不良反应是变异 I 型变态反应,症状可从轻微瘙痒和荨麻疹到严重血管水肿、喘息,呼吸窘迫及过敏性休克,多发生在给药后 30 分钟内。既往对 CT 或 MRI 造影剂过敏者并不排斥使用超声造影剂。

2. 应用

超声造影检查在急诊医学方面的应用适应症如 表 1 所示。

表 1 床旁超声造影检查适应症
微信截图_20180624163616.png

2.1 心脏成像

由于容易受到患者体位、正压通气或伤口敷料等因素的影响,急诊科和 ICU 的床旁心脏超声检查通常难以获得满意图像,仅约 56% 患者可获得准确的左室射血分数,而超声造影则可提高心脏结构的显示(图 2),可评估几乎所有患者的射血分数。此外,超声造影还可快速评估急性心肌缺血患者的局部功能和心肌灌注。

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图 2 床旁心脏超声检查。图 A 为未造影时的四腔心切面,图 B 为超声造影后的四腔心切面

2.2 腹部创伤

超声造影可显著提高肾脏、肝脏和脾脏损伤的显示,明显优于常规超声检查,在某些方面甚至优于常规和增强 CT。

腹部实体器官的 CEUS 增强程度取决于被检器官的血管灌注情况。肾脏造影增强分为动脉期、静脉期和快速消散期 3 个阶段。观察肾脏创伤的最佳时期是造影开始 2 分钟内,动脉期肾皮质增强,可观察到肾包膜损伤,静脉期可见实质血管缺失。包膜下血肿表现为造影剂非均匀性聚集,包膜撕裂表现为明显低回声带。若肾门撕脱伤,肾实质则无增强。然而,由于造影剂不经尿液排出,可能会漏诊尿路损伤。

肝脏造影分为动脉期、门静脉期和肝窦期或晚期。肝撕裂伤最易在静脉期观察到。肝脏应在检查同侧肾脏后,在注射造影剂后 2~5 分钟内进行。肝撕裂伤和血肿表现为低回声区,而肝脏挫伤则不易确定。

脾脏造影的动脉期呈斑马状不均匀增强,切勿判断为损伤,造影后 60 秒此现象消失,随后呈均匀增强,持续超过 5 分钟。造影后 2~3 分钟,脾静脉呈无回声,可误认为撕裂伤,通常静脉存在分支血管,且管腔内有小气泡,与撕裂伤鉴别。在 CEUS 的重点超声检查方案中,前 2 分钟检查同侧肾脏,在注射造影剂后 2 至 5 分钟内检查脾脏。脾损伤的征象包括游离液体、包膜下血肿、实质损伤和假性动脉瘤(图 3)。脾血肿表现为包膜下或实质内不均匀回声,而挫伤则可能表现的很不明显。

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图 3 成人男性车祸后左侧腹疼痛行脾脏检查。图 A 为超声造影显示脾门附近充盈缺损(箭头);图 B 为常规超声未显示异常;图 C 为 CT 检查显示同样的充盈缺损

胰腺损伤的发生率低,但有研究证实,CEUS 的检出率与 CT 相近。

对于活动性出血,CEUS 优于常规超声,与增强 CT 无显著差异,表现为出现造影剂的积聚或向血管外的射流,其回声可为高回声或等回声,这取决于检测时机是在动脉期或实质期后期(高回声)还是在实质期早期(等回声)。

根据美国创伤外科协会的器官损伤评分标准,CEUS 可用于评估损伤程度,其结果与临床结果高度相关,有助于外科治疗决策。

尽管 CEUS 逐渐成为诊断实体器官损伤的有效方法,然而与常规超声一样,CEUS 检测膈肌、肠管、肠系膜、胆道和肾集合系统损伤的能力有限,也依赖于操作人员和患者条件,肥胖或肠道大量气体时图像不佳。

2.3 其他应用

CEUS 可用来评估腹主动脉瘤破裂,通过造影剂外渗评估血栓内出血和主动脉破裂。此外,CEUS 在诊断深静脉血栓方面也显示出潜力,对下肢的远端血管、肥胖以及因充血性心力衰竭下肢肿胀的患者,CEUS 可提高股总静脉远端下肢静脉结构的显示。CEUS 还可以提高近心端血管(如下腔静脉)血栓的显示。

CEUS 还可用于鉴别常规超声无法区分的由肺炎和肺栓塞导致的实变, 前者在 CEUS 表现为实变区的快速均匀增强或不均匀性增强,而后者为造影剂缺失或不均匀增强(图 4)。

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图 4 老年男性进展期肾病患者罹患肺炎,表现为右侧胸膜性胸痛和低热。图 A 为胸部 X 线片显示楔形浸润,该征象可见于肺炎或肺栓塞;图 B 为常规超声显示肺实变;图 C 为超声造影显示快速均匀强化,符合感染而非栓塞

CEUS 除了用于创伤评估外,还有望扩展应用到胆囊、肾脏、睾丸以及急诊科领域。通过检测常规超声未发现的细微灌注异常,CEUS 可帮助诊断间歇性睾丸或卵巢扭转、不完全性扭转和节段性梗死。

3. 未来方向与研究

CEUS 的应用在不断发展,除了上述适应证,还可为急诊科或 ICU 患者急性肾损伤的肾灌注和发病机理提供新的研究视角,协助医生发现处于肾功能衰竭危险中的患者,以便早期干预。CEUS 还可扩展到床旁评估血管急症(如缺血、血栓形成、栓塞、闭塞、假性动脉瘤)时四肢的灌注情况。

然而,在 CEUS 常规用于急诊和 ICU 前,还需解决诸多问题,包括超声设备的优化、医生能力的培养、造影剂的合规使用、与其他专业的合作、与其他成像方式的竞争等。

4. 结论

CEUS 克服了传统超声的许多局限性,将超声应用扩展到先前其他先进成像模式的专属领域,许多与急诊医学和重症医学密切相关的临床应用已经开发或正在进行。

在 CEUS 常规纳入临床实践之前,需要进行更多的研究、培训和验证。CEUS 未来在急诊和重症中的应用将充满希望和令人振奋。

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<![CDATA[医生专属福利丨《实用内科学》等书籍免费送!]]> 2018-06-26 19:46:54.0 转眼间 2018 年就过半了,

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<![CDATA[20道题竟无一人答对!你错在哪?]]> 2018-06-25 15:26:09.0 赛况激烈的第二期「智汇世界杯」活动圆满结束!智汇君在后台统计答案的时候,不由的为参赛的小伙伴们惋惜……审题真的很重要!那么废话不多说,我们看一下正确答案及解析吧

问1.男性,28岁。一天前出现发热,恶心呕吐,腹泻7次,伴里急后重。便培养示志贺痢疾杆菌生长。其腹泻的发生机制是

A.肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍

B.黏膜炎症、溃疡等致血浆、黏液、脓血渗出

C.肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少

D.胃肠黏膜分泌过多的液体

E.肠内容物渗透压增高

解析:志贺氏菌引起的感染,限于胃肠道,很少侵入血液。志贺菌附着在肠上皮细胞,破坏肠黏膜而造成溃疡,进而导致血浆、黏液、脓血渗出。

问2.男性,43岁。3小时前呕血1次,自觉头晕,乏力,出汗。查体:心率110次/分,四肢湿冷,肝掌,腹壁静脉曲张,超声示腹水。该患者最可能的出血原因是

A.急性胃黏膜病变

B.食管癌

C.食管胃底静脉曲张

D.消化性溃疡

E.食管贲门黏膜撕裂

解析:肝掌及腹壁静脉曲张是肝硬化的体征

问3.男性,43岁。3小时前呕血1次,自觉头晕、乏力、出汗。查体:心率110次/分,四肢湿冷,肝掌,腹壁静脉曲张,超声示腹水。如该患者出现黄疸,其特点是

A.皮肤黄绿色

B.有血红蛋白尿

C.皮肤瘙痒显著

D.血中结合胆红素和非结合胆红素均增高

E.血中肝炎病毒标记物阴性

解析:肝细胞性黄疸特征:①皮肤和巩膜呈浅黄至金黄色,皮肤有时有瘙痒;②血中非结合和结合胆红素均增高;③尿中胆红素阳性,尿胆原常增加,但在疾病高峰时,因肝内淤胆致尿胆原减少或消失。

问4.男性,39岁。一天前出现发热、腹泻,为黏液脓性鲜血便,有里急后重感。该患者可能是

A.肠结核

B.血友病

C.急性菌痢

D.消化性溃疡

E.直肠息肉

解析:急性菌痢可出现发热、腹泻,为黏液脓性鲜血便,有里急后重感。

问5.患者女。近1年出现便秘与腹泻交替。下列最可能的疾病是

A.胰腺炎

B.痢疾

C.肠结核

D.溃疡性结肠炎

E.克罗恩病

解析:肠结核可表现为便秘与腹泻交替。

问6.患者男,52岁。被发现出现意识障碍。查体见瞳孔散大。该患者可能是

A.吗啡中毒

B.有机磷农药中毒

C.巴比妥类中毒

D.毒蕈中毒

E.颠茄类中毒

解析:颠茄类中毒可出现意识障碍,查体见瞳孔散大。

问7.男性,63岁。吸烟史32年,近半年咳嗽,咳痰带血,右胸痛,消瘦。胸片见右肺癌。该患者可能先出现淋巴结肿大的是

A.颈深下群

B.左侧锁骨上群

C.腋窝组群

D.右侧锁骨上群

E.腹股沟组群

解析:肺癌时一般锁骨上群淋巴结先肿大。

问8.男性,4岁。吃花生米时突发气促,吸气困难,诊断为气管异物。查体可见

A.呼气时,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷

B.吸气时,胸骨上窝、锁骨上窝、腹部向内凹陷

C.吸气时,胸骨上窝、肋间隙、腹部向内凹陷

D.呼气时,胸骨上窝、锁骨上窝、腹部向内凹陷

E.吸气时,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷

解析:吸气性呼吸困难,由于喉、气管、大支气管的炎症水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点是吸气显著困难,高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷,可伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。

问9.女性,73岁。高血压病史10年,于劳累后突然出现左胸痛,含服硝酸甘油后2分钟缓解。可能的诊断是

A.心绞痛

B.肺癌

C.气胸

D.胸膜炎

E.食管炎

解析:于劳累后突然出现左胸痛,含服硝酸甘油后缓解心绞痛可能性大。

问10.男性,55岁。于生气后突感呼吸困难,手足搐搦、口周麻木。查体:呼吸40次/分,节律规整,双肺未闻及病理性呼吸音。可能诊断为

A.气胸

B.气管异物

C.脑梗死

D.癔症

E.支气管哮喘

解析:癔症是一种常见的精神障碍,其临床表现多种多样。由明显的精神因素(如生活事件、内心冲突或情绪激动、暗示或自我暗示等)引起的一组疾病,表现为急起的短暂的精神障碍、身体障碍(包括感觉、运动和自主神经功能紊乱),这些障碍没有器质性基础。

病因主要是心理因素及遗传,但也受性格因素影响,情感丰富、暗示性强、自我中心、富于幻想等具有癔症性格特点的人是癔症的易患因素。

问11.如果急性心肌梗死并发乳头肌断裂,出现的可能性最大的体征是

A.心包摩擦音

B.心尖区出现舒张期奔马律

C.室性心律失常

D.心尖区出现舒张期隆隆样杂音

E.心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音

解析:急性心肌梗死并发乳头肌断裂,可造成二尖瓣脱垂和关闭不全,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音。

问12.扩张型心肌病的临床特征是

A.胸闷、气短

B.猝死

C.栓塞

D.心律失常

E.心室收缩不全所致的泵功能障碍

解析:扩张型心肌病发病以30—50岁多见,症状以心力衰竭为主要表现,如劳累后心悸、气促、胸闷、乏力、水肿、发绀、颈静脉怒张、肝脏肿大伴压痛等。

问13.缩窄性心包炎可能的主要病因是

A.立克次体

B.结核

C.细菌

D.病毒

E.真菌

解析:急性非特异性心包炎可能主要由病毒感染所致,缩窄性心包炎的病因在我国仍以结核性为最常见。

问14.下列各项检查不属于内分泌功能鉴定试验的是

A.葡萄糖耐量试验

B.血钾、钠、氯测定

C.血气分析

D.甲状腺碘放射性核素扫描

E.血清抗甲状腺微粒体抗体测定

解析:血清抗甲状腺微粒体抗体测定属病因诊断。

问15.Graves病患者服甲巯咪唑后症状明显减轻,甲状腺明显增大,突眼加重,最可能是由于

A.对抗甲状腺药物耐药

B.无机碘供给不足

C.合并甲状腺炎或甲状腺腺瘤

D.甲状腺激素反馈抑制减弱

E.血中TRAb明显减少

解析:抗甲状腺治疗后甲状腺明显增大,突眼加重最可能是由于甲状腺激素反馈抑制减弱所致,因此可加用甲状腺素片。

问16.一般认为亚急性甲状腺炎的病因与下列有关的是

A.细菌

B.病毒

C.衣原体

D.支原体

E.以上都不是

解析:亚急性甲状腺炎是一种与病毒有关的自限性疾病。

问17.肺炎球菌主要致病作用在于

A.产生溶血毒素

B.产生杀白细胞素

C.产生溶菌酶

D.高分子多糖荚膜对组织的侵袭作用

E.血浆凝固酶

解析:肺炎链球菌属革兰染色阳性球菌,其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。

问18.肺炎球菌在肺泡内繁殖,扩散至肺段或肺大叶实变的途径是

A.细菌荚膜破坏肺泡壁

B.经支气管播散

C.经血行播散

D.经淋巴管播散

E.经Cohn孔播散

解析:肺炎球菌菌体高分子多糖荚膜侵袭组织,引起肺泡壁水肿,红、白细胞渗出,含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩散,可累及几个肺段或整个肺叶

问19.肾病综合征常见并发症不包括

A.急性肾衰竭

B.感染

C.血栓、栓塞

D.出血

E.蛋白质及脂肪代谢紊乱

解析:肾病综合征并发症为:感染、血栓、栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱。

问20.尿路感染的治疗,不正确的是

A.注意休息,多饮水

B.首选对革兰阴性菌有效的抗生素

C.应选择肾毒性小的药物

D.不同类型的尿路感染治疗时间不同

E.治疗1周后无效则及时调整药物

解析:3天无效就应该考虑更换抗生素。

第二期「智汇世界杯」活动在一片惋惜声中结束。第三期答题活动正在路上,希望大家再接再厉哦~

编辑|晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[孕早期出血:莫忘宫颈静脉曲张]]> 2018-06-23 18:44:11.0 宫颈静脉曲张是产科出血的一种罕见原因,通常孕中期及孕晚期才出现症状,孕早期较难发现。美国的 Wax 等报道了 1 例孕早期宫颈静脉曲张出血且自行消退的病例,文章发表于 2018 年第 3 期的 J Clin Ultrasound 上。

孕妇 40 岁,体外受精后双绒毛膜双胎妊娠。孕 12 周时,阴道出血(鲜红色,300 ml),红细胞压积由 34.9% 急剧降至 28.9%。经阴道超声检查提示为双胎妊娠,分别为前位胎盘及低置后位胎盘。宫颈内口和宫颈内充填一弯曲的低回声结构(图 1),其内可见丰富的静脉血流(图 2 和图 3),符合子宫下段及宫颈内静脉曲张的诊断。MRI 未发现盆腔动静脉畸形或盆腔血栓。

Fig. 1.JPG
图 1 孕 12 周经阴道矢状面灰阶超声图像,可见宫颈内口和宫颈内充填一弯曲的低回声结构 (箭头示)。星号示低置后位胎盘下缘 

Fig. 2.JPG
图 2 孕 12 周经阴道矢状面灰阶超声图像,PDI 示宫颈内口和宫颈内的血流情况 

Fig. 3.JPG
图 3 PW 示静脉频谱,提示为宫颈静脉曲张

患者对后期妊娠的潜在风险进行详尽咨询后,选择继续妊娠。孕 19+4 周检查时发现低置胎盘消失,22+4 周后未见宫颈静脉曲张。孕 33 周时因一胎出现难治性早产伴先露异常,遂行剖腹产分娩。患者及新生儿术中及术后无特殊,术后第 4 天出院。

作者指出,宫颈静脉曲张与低胎盘植入、孕妇年龄 ≥ 35 岁、多次妊娠及体外受精有关。宫颈静脉曲张是孕期阴道出血的罕见原因,发生率及无症状患者的出血率目前尚不明确,但实际发生率可能比报道更高。宫颈静脉曲张通常发生在妊娠中晚期,可能与血管容积增加、心输出量增加、静脉回流增多等因素相关。

既往研究证实,宫颈静脉曲张或比浆膜下或间质静脉曲张更早发生出血。临床处置应根据患者血流动力学、临床病程、孕龄等采取个体化处理方法。早产宫缩可能降低宫颈扩张程度,进而导致静脉曲张破裂,因此建议应用促胎儿成熟的糖皮质激素。阴道填塞治疗静脉曲张出血疗效尚不确定。为避免或治疗临床上宫颈静脉曲张出血,可选择剖宫产。也可在宫颈静脉曲张消退后、无剖宫产手术指征时,行阴道分娩。分娩前应做好大量输血和子宫切除术的准备。据报告,宫颈静脉曲张在分娩 3 天至 6 周内可能消退,但患者再次妊娠可否复发及风险尚不得知。

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<![CDATA[世界杯期间你要值多少个夜班?]]> 2018-06-22 18:28:30.0 作为医生,尤其是爱足球的医生,世界杯期间真是不容易。

一边要值班,只能白天看录播,但又不能不补觉。

一边休息日晚上可以看球,又不能熬太晚,毕竟第二天又要搬砖。

按照 3 天一个夜班,世界杯期间大概要值 10 个夜班。当然,个别夜班排班疯狂的医院或科室我只能深表同情。

世界杯期间,看球与值班有什么区别?大概都是熬夜。

唯一的区别可能是:看球的夜宵比值班的夜宵好。

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<![CDATA[用药问答:合理用药题库,试试看能不能都答对]]> 2018-06-22 17:11:30.0 以下均为单选题。

1、可导致间质性肺炎或肺纤维化的抗心律失常药是 ( C )

A. 腺苷

B. 利多卡因

C. 胺碘酮

D. 普萘洛尔

E. 维拉帕米


2、吗啡的镇痛作用最适用于 ( D )

A. 诊断未明的急腹症

B. 分娩止痛

C. 颅脑外伤的疼痛

D. 其他药物无效的急性锐痛

E. 用于哺乳妇女的止痛


3、诺氟沙星与氨苄西林注射液混合后出现沉淀的原因是 ( D )

A. 盐析作用

B. 离子作用

C. 直接反应

D.pH 改变

E. 溶剂组成改变


4、下列药物中,与酚磺乙胺合用可引起中毒的是( D )

A. 氨甲苯酸

B. 维生素 K1

C. 维生素 C

D. 氨基己酸

E. 蛇毒血凝酶

参考答案:

1、C

参考解析:  胺碘酮: 胺碘酮可弓|起肺毒性 (发生率 15%~ 20%)  起病隐匿,最短见于用药后 1 周,多在连续应用 3~12 个月后出现。最早表现为咳嗽,但病情发展时可出现发热和呼吸困难,表现为急性肺炎 (2%~5%),长期治疗发生率会更高。胺碘酮诱发急性肺炎后所致的成人呼吸窘迫综合征多见于术后即刻,特别是心脏手术。该药还可引起的慢性肺间质纤维化。一旦出现肺部不良反应,应予停药。

2、D

参考解析:  吗啡注射液及普通片适用于其他镇痛药无效的急性锐痛,如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;  心肌梗死而血压尚正常者,  可使患者镇静,并减轻患者负担; 用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解; 麻醉和手术前给药可保持患者宁静进入嗜睡; 不能单独用于内脏绞痛,  应与阿托品等有效解痉药合用; 吗啡缓、控释片主要用于重度癌痛患者的镇痛。

3、D

参考解析: 偏酸性的诺氟沙星与偏碱性的氨苄西林一经混合,立即出现沉淀,这都是由于 pH 值改变之故。

4、D

参考解析: 两种促凝血药合用,有血栓形成的可能。酚磺乙胺可与其他止血药 (氨甲苯酸、维生素 K1 等) 合用,增加止血效果,但不可与氨基己酸混合注射,以防引起中毒。

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<![CDATA[你有一份医生专属福利待领取:丁香公开课倒计时 14h]]> 2018-06-20 11:55:04.0 丁香公开课618年中大促

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<![CDATA[世卫组织发布新版《国际疾病分类》]]> 2018-06-19 14:48:50.0

世界卫生组织(世卫组织)于  6 月 18 日发布了最新一版 《国际疾病分类》

《国际疾病分类》是确定全球卫生趋势和统计数据的基础,其中含有约 55 000 个与损伤、疾病和死因有关的独特代码。它使卫生专业人员能够通过一种通用语言来交换世界各地的卫生信息。

《国际疾病分类》第十一版的制定已有十多年的历史,第十一版将被提交到 2019 年 5 月举行的世界卫生大会上由会员国最终批准,并将于 2022 年 1 月 1 日生效。这次发布的是预先预览版,可使各国计划如何使用新版本,安排翻译和培训全国各地的卫生专业人员。

新版《国际疾病分类》还包含了一些新章节,其中一章涉及传统医学:尽管全世界有数百万人使用传统医学,但从未被列入该分类系统。另一个关于性健康的新章节汇集了以前以其他方式分类的疾患(例如,曾被列为精神卫生疾患的「性别不一致」)或者描述差异。已将游戏障碍添加到关于成瘾性疾患的章节中。

此外,新版《国际疾病分类》还将游戏障碍列为一种成瘾性疾病,这意味着游戏成瘾将属于一种精神疾病。相关症状包括无节制沉溺于单机或网络游戏;因过度游戏而忽略其他兴趣爱好和日常活动;明知会产生负面后果却仍沉溺于游戏等。

什么是《国际疾病分类》?

《国际疾病分类》是获取死亡率和发病率数据的世界标准工具。它对用于统计和流行病学、卫生保健管理、资源分配、监测和评价、研究、初级卫生保健、预防和治疗等领域的卫生信息进行组织和编码。它帮助展示国家和人群的总体健康状况。

目前正在通过一个创新性合作程序编制第十一版《国际疾病分类》。世卫组织第一次呼吁专家和使用者通过一个网络平台参与修订程序。最终将产生一个以使用者的意见和需求为基础的分类。

谁使用它?

使用者包括医生、护士、其他提供者、研究人员、卫生信息管理人员和编码人员、卫生信息技术工作者、决策者、保险机构以及患者组织。

所有会员国都使用《国际疾病分类》,它已被翻译成 43 种语言。大多数国家(117 个)使用该系统报告死亡率数据,这是健康状况的主要指标。

按期望,所有会员国都将使用《国际疾病分类》的最新版本来报告死亡和疾病统计数据(按照 1967 年世界卫生大会通过的《世卫组织命名规则》)。

《国际疾病分类》为什么重要?

《国际疾病分类》之所以重要,是因为它为报告和监测疾病提供了一种共同的表达法。这使全世界能够以一致和标准的方式,在医院、区域和国家之间以及不同时期之间比较和分享数据。它有助于收集和储存数据以便于分析和在证据基础上进行决策。

为什么要修订《国际疾病分类》?

修订《国际疾病分类》是为更好的反映卫生科学和医疗实践方面的进展。随着信息技术的进步,《国际疾病分类》-11 将结合电子卫生保健应用程序和信息系统来使用。

这一修订本的特点是什么?

  • 《国际疾病分类》-11 的修订程序采用以网络为基础的合作编辑方式,所有感兴趣者均可参与。为保证质量,将由同行审评准确度和相关性。

  • 允许为个人使用目的在线免费下载(印刷本需付费)。

  • 将提供多种语言版本。

  • 为能够更准确的加以记录,将层次分明地界定与疾病有关的定义、体征和症状以及其它内容。

  • 可与电子卫生保健应用程序和信息系统兼容。

怎样参与《国际疾病分类》-11 的修订程序?

请专家和利益攸关方提出意见、建议并参与对修订后分类的现场测试。参与者将有机会提出层次清楚的意见并由现场专家进行同行审评。世卫组织欢迎研究人员、卫生信息管理人员、卫生保健提供者以及对分类感兴趣的其他人员积极参与。

修订工作的在线平台提供有关于如何参与修订程序的指导。

我的意见为什么重要?

因为来自世界各地的各种卫生观点和知识将有助于根据使用者的需求建立更好的分类。获取多方面意见将能加强分类的一致性、可比性和实用性。

这个共同参与的程序将促使就如何定义和记录疾病和健康相关问题达成全球共识。这是参与国际合作的机会,最终可促使以更加一致和系统的方式收集卫生信息。

我怎样开始?

要开始,请在网络门户上注册一个参与者账户。这个网络门户将在今后三年内保持开放以征求意见并将立即体现获得认可的改变。

注册后,你将能够:

  • 就分类的结构、内容及其实施提出意见

  • 就改变《国际疾病分类》类别提出建议

  • 建议疾病的定义

  • 参与现场测试

  • 协助语言翻译工作

友情提示:注册地址

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<![CDATA[618 医生的快乐如此简单]]> 2018-06-18 20:51:38.0 丁香公开课「618 年中大促」,全场放「价」,限时抢购。

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<![CDATA[曹彬教授:没规矩的医生走不远,也干不长]]> 2018-06-18 17:25:11.0 前几年,朋友的孩子罹患霍杰金淋巴瘤,为「去哪家医院治疗为好」来征求我的意见。虽然我知道霍杰金淋巴瘤治疗方案很成熟,按道理北京市各家医院治疗效果都差不多。但是,我思考再三,还是建议去协和医院。我对朋友说的理由是:「这家医院规矩」,而不是因为这家医院血液科的水平高、名气大,比协和医院血液科名气大的医院也有。作为一个工作20多年的医生,前后在三家医院工作过,我深知对于常见病诊疗,规矩代表着预后。讲规矩就是严格按照诊疗常规办事,不逾矩,不过度用药。

不懂规矩很可怕,说一套做一套更可怕

最近,我们课题组对全国13家二三级医院2014年住院的全部社区获得性肺炎(CAP)患者做过调查。结果非常惊讶地发现:80%住院CAP患者都是轻症,按规矩可以安全地在门诊治疗,不需要占用宝贵的病床资源;另外,25%的CAP患者在住院当天就已达到出院标准。该出院了,为何还继续住院?

很多人会讲出一大堆理由,如:医保比例门诊低,而住院高;医院对床位使用率有要求,不能空床;患者(老人)在家里没人照顾,家属强烈要求住院等等。不守规矩(指南)是重要原因。不懂规矩很可怕,但如果我们知道规矩摆在那里,而我们说一套做一套,更可怕。

规﹑矩是校正圆形﹑方形的两种工具,多用来比喻标准法度。文化是根植于内心的修养,是不需要提醒的自觉。本来,规矩和文化没有交集。但是,好的文化需要规矩来保证。我曾经说过:好的文化从来不是写在墙上的,好的文化根植在大家的心里。但是,在团队初建的时候,当大家还不习惯好的文化的时候,还没有形成自觉习惯的时候,就需要把好的文化固化下来,写成规矩。现在,我们发现那些不良文化团队,都是没有规矩的团队。

医生群体是最不能讲「关系」的,因为面对的是不能重来的生命

在医生团队中,最不能容忍的两种不良文化是:不讲规矩搞关系、不负责任找借口。在中日医院,我甚至听到有的年轻大夫在公开场合说「仗义」、「哥们」、「关系好」,非常刺耳。医生是掌握了高等医学知识的知识分子,我不能相信这是年轻医生说出来的话。听到这样的话,怎能不大声说「No」?医生群体,是最不能讲「关系」的群体。因为,我们面对的是生命,对于生命,只有一次机会,错了不能重来。医生「讲关系,好好好」,受损失的是患者的生命。因为病历书写错误,教授查房把年轻医生写的病历扔到楼下;查房时,因为回答不出问题,教授严厉训斥,在同事面前抬不起头来,满头大汗恨不能找个地缝钻进去。每一个大夫都有这样类似的经历,我们成长以后,怀念着的、感激着的,是这些不给我们「讲关系」的师长和教授。

每个诊疗常规都是用血换来的,「守规矩」是对医生的基本要求

「如临深渊、如履薄冰」。我相信这句话已经融入每一个医生的血液里了。

每一个诊疗常规都是用血的代价换来的。按规矩办,病人和医生就平安;不按规矩办,风险就在眼前。按规矩进行操作,按规矩安排检查,按规矩用药。永远按规矩行医。不管在门诊还是病房,医生开每一条医嘱前,都需要反复问自己是否按规矩用药。这条医嘱真的是患者需要的吗?这条医嘱符合诊疗常规吗?如果符合,还有没有更好的选择?有没有潜在的副作用?有没有可能少用药?

一个拥有好的文化的团队首先是一个守纪律的团队。

「一切行动听指挥,不拿群众一针一线」,是红军建军时的纪律,这条纪律就定义了红军的文化。有了这样的纪律和文化,老百姓就喜欢红军,认为红军是自己一家人。遵守劳动纪律也是对医生最起码的要求。准时出门诊、准时交班和查房、准时开始手术。我们都有这样的经历,三环主路上莫名其妙地堵车,慢慢挪动着开车过去发现前面并没有交通事故,原因是某个司机不按规定的车速行驶,莫名其妙踩刹车,后面一连串的汽车刹车,造成拥堵。医院是一台联系紧密的机器,一个医生不守时,就会造成连锁反应,影响其他部门患者的正常诊疗。

好的文化需要用制度保证。

一个团队的管理者需要花时间仔细判断并不断补充制度,让完善的制度为好的文化保驾护航。有了制度还要广而告之,让每个人知晓医院和科室制度。对于违反制度的行为,让制度去说话,让制度去管理。在制度面前,每一个医生的地位是平等的,不管你是院长、科主任还是刚工作一年的年轻医生。遵纪律守规矩和捍卫制度是需要自信和实力的。制度保护有实力和自信的医生。

搞关系是内心虚弱的表现,把命运交给「关系」很可怜也很可悲

搞关系是内心虚弱的表现。我们是医生,一个好的医生每天门诊病房ICU照顾病人,不停学习新知识,带教实习和住院医生,开展临床科研。

医生每天忙个不停,哪有时间搞关系?

一个有实力的医生,哪里用得着搞关系?

当个好大夫,需要关系吗?

当个好大夫,难吗?

当大夫,哪个病人不是自己看的,哪一篇文献不是自己读的?

靠别人,能当好大夫吗?

只有不胜任医生本职工作的人,还想获取与自己能力不相称的利益和地位,才放弃当医生的主业,浪费时间搞关系。其实,搞关系是内心虚弱的表现。搞关系是没有安全感的表现。因为内心虚弱,才不敢把自己的命运掌握在自己手里,才把命运交给别人,交给「关系」,交给自己想当然认为的「关系好的人」。这样的人,其实很可怜,也很可悲。

医生团队中怕不负责任、找借口的人,失败后更重要的是分析原因和收获教训

任何一件事,小到出一次门诊、预约一次检查;大到创新一项新技术,不可能没有困难。在病房里,我们最怕从一个医生口中听到「这个病人不归我管,这件事和我无关」。有时候,病人病情严重,虽然医生经过努力,但还是治疗无效死亡了。家属向医生了解病情,实际上是想获得一个安慰,一个来自专业医生的安慰,因为家属也自责,认为没有尽到责任。这时候,一个好医生会说「抱歉」,而不是「和我无关」。毕竟,是医生经治了这个病人,怎能无关?说一声「对不起」,难吗?

在一个团队中,哪件事和我们无关?医生承担了一项任务同时就承担了相应的责任,就要尽最大的努力完成。当然,「一将无能累死千军」情况也是有的。有时候,任务无法完成,确实与任务本身的难度和合理性有关,有时候也有客观条件的限制。但是,也不能说:这事和我无关。失败了,不要紧,分析原因,教训也是收获。

一个医生加入一个团队,就是认可了这个团队的文化,就要遵守保障这个团队文化的规矩。相反,不守规矩的医生只能离开这个团队。一个没规矩的医生走不远,也干不长。

作者介绍

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主任医师,教授,博士生导师;教育部长江学者特聘教授,国家杰出青年科学基金获得者;中日医院呼吸中心副主任(常务)、呼吸与危重症医学科主任。

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<![CDATA[超实用:颈部良恶性淋巴结的超声鉴别]]> 2018-06-17 08:56:48.0 高分辨率超声在鉴别良恶性淋巴结中有较高的灵敏度、特异性和准确性,但单一的超声表现在鉴别诊断时存在局限性,应与临床病史及灰阶超声、彩色多普勒等特征相结合。美国学者 Prativadi 等从淋巴结大小、形状、边界、淋巴门、回声及血流分布和阻力指数值等方面总结了颈部良恶性淋巴结的超声鉴别要点,文章发表在 2017 年第 5 期的 Semin Ultrasound CT MR 杂志上。

大小

颈部淋巴结的大小因位置及性别不同而存在差异,上颈部包括下颌下及 II 区淋巴结较其他部位大(图 1)。鉴别良恶性淋巴结的阈值尚无统一标准,以短轴径 0.5 cm、0.8 cm、1 cm 为标准的均有报道。反应性增生淋巴结可能较恶性大(图 2)。因此,淋巴结大小不应作为良恶性鉴别的依据。

图 1.png
图 1 正常 IIA 区淋巴结的长轴及短轴切面,见淋巴门回声,形状指数<0.5


图 2 反应性增生淋巴结。图 A 为下颌下触及痛性肿块的横断面声像图,超声见>3 cm 的低回声;图 B 为该淋巴结 2 月后随访彩色声像图,见淋巴结缩小,可见淋巴门回声,确诊为反应性增生淋巴结

图 3.png
图 3 未见增大的恶性淋巴结。左甲状腺乳头状癌患者的左颈部淋巴结横断面,淋巴结较小,但形态异常呈圆形,且回声极低,无淋巴门

形状

正常淋巴结呈椭圆形或肾形(图 4)。反应性增生导致淋巴结弥漫性增生和皮质增宽,但保持正常形态(图 5 和图 6)。恶性淋巴结多失去正常形状,常呈圆形(图 7)。有学者提出「形状指数」描述淋巴结形状,即淋巴结短轴与长轴比值。良性淋巴结形状指数<0.5,恶性>0.5。形状指数是鉴别良恶性淋巴结较好指标(图 8),但也并非绝对,下颌下及腮腺淋巴结形态较圆,淋巴结结核的形态也较圆(图 9)。


图 4 正常淋巴结长轴声像图呈肾形


图 5 继发于上呼吸道感染的反应性增生淋巴结。图 A 和 B 分别为左颈 IIA 区淋巴结的长轴及短轴声像图,呈椭圆形或肾形,皮质增宽


图 6 继发于扁桃体脓肿的反应性增生淋巴结长轴声像图


图 7 淋巴结转移。图 A 和 B 为肾细胞癌患者右颈 IIA 区淋巴结长轴及短轴声像图,见圆形不均匀性低回声(图 A 长箭头),淋巴门未见显示,其旁另见一转移淋巴结(图 B 短箭头)

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图 8 形状指数。图 A 和 C 分别为良性淋巴结的长轴和短轴声像图,图 B 和 D 为其测量模式图。所示淋巴结长轴至少是短轴的 2 倍,形状指数<0.5,提示良性病变

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图 9 淋巴结结核。活动性肺结核患者左颈淋巴结横切面见数个增大圆形低回声

边界

良性反应性淋巴结由于周围组织炎症而表现为边界不清或模糊,恶性淋巴结由于结节内肿瘤侵犯及异常淋巴结与周围组织声阻抗增加所致通常边界清晰。单纯边界清晰度不能鉴别良恶性淋巴结,但在确定恶性病变的情况下,边界不清提示包膜外侵犯。与边界清楚或模糊相比,边缘不规则仅见于恶性,这是由于恶性肿瘤起源于或侵犯部分淋巴结导致皮质偏心性增宽(图 10)。相邻淋巴结融合提示恶性病变,常提示肿瘤包膜外浸润(图 11)。淋巴结融合也可见于淋巴结结核及放射治疗后改变(图 12)。

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图 10 转移性淋巴结局部皮质增厚。非霍奇金淋巴瘤患者增大淋巴结长轴声像图见局部皮质增厚


图 11 左颈转移性淋巴结相互融合。图 A 为非霍奇金淋巴瘤患者左颈淋巴结长轴切面见淋巴结相互融合;图 B 为淋巴瘤患者右腹股沟淋巴结长轴切面见多个淋巴结融合


图 12 结核淋巴结相互融合。活动性结核患者左颈淋巴结短轴(A)及长轴(B)切面见多个低回声相互融合

淋巴门

良性淋巴结门部可见,由淋巴窦、动静脉、脂肪组织构成(图 13)。恶性淋巴结由于肿瘤浸润正常淋巴结组织消失而导致门部结构消失(图 14)。由于大部分淋巴结结核淋巴门破坏消失,因此对淋巴结结核的诊断存在困难(图 15)。

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图 13 良性淋巴结的长轴(A)及短轴(C)淋巴门声像图及其相应示意图(B、D),中央门部回声常提示良性病变


图 14   未见淋巴门回声。图 A 为左肾肿块患者左颈淋巴结长轴及短轴声像图,肿大淋巴结未见门部回声;图 B 为增强 CT 见肾脏肿瘤,腹膜后淋巴结肿大,病理证实为左肾透明细胞癌;图 C 为良性淋巴结门受恶性肿瘤侵犯逐渐消失的示意图

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图 15 活动性结核病患者颈部淋巴结短轴切面见淋巴结成簇出现,均未见门部回声

淋巴结回声

正常淋巴结含低回声皮质及高回声淋巴门,良性反应性淋巴结表现为淋巴组织增生,因而保持正常结构。恶性淋巴结也存在相对低回声的皮质,但是一般会出现其它可疑征象如淋巴门消失、圆形。因此低回声不能独立鉴别诊断良恶性淋巴结,需其它超声表现来辅助鉴别,如坏死、异常高回声、钙化与微钙化及假性囊肿。囊性坏死高度提示恶性病变且常出现于头颈部鳞状细胞癌,也可见于甲状腺癌淋巴结转移及淋巴结结核(图 16 和 17)。囊性坏死在淋巴瘤中少见,除非疾病晚期或放射治疗后(图 18)。颈部恶性淋巴结出现钙化多见于甲状腺乳头癌、乳腺癌、粘液性结肠癌、粘液性卵巢癌及成骨肉瘤(图 19)。淋巴结受淋巴瘤侵犯出现典型「假性囊肿」征,即淋巴结表现为低至无回声(图 20)。


图 16 坏死性转移性淋巴结。图 A 为甲状腺乳头状癌术后患者左颈淋巴结长轴声像图,见增大淋巴结伴囊性变;图 B 为该颈部近中线见另一淋巴结伴囊性变

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图 17 坏死性结核性淋巴结。活动性淋巴结结核患者左颈淋巴结短轴切面见增大淋巴结伴中央坏死

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图 18 治疗后囊性变。淋巴瘤患者目前行化疗及放疗,左颈淋巴结彩色多普勒短轴切面见微囊性变(箭头)


图 19 钙化性转移性淋巴结。图 A 为甲状腺乳头状癌患者右颈淋巴结长轴及短轴声像图,示转移性淋巴结内部钙化,后方伴声影;图 B 为左侧乳腺癌患者左颈转移性淋巴结短轴切面,低回声淋巴结中部见钙化灶

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图 20 淋巴瘤网状外观。非霍奇金淋巴瘤患者淋巴结长轴切面,见增大的淋巴结内部出现细微的低回声线,淋巴门消失,形态不规则

血管

彩色多普勒评估血管分布及和血流阻力可用于疑似病例的诊断。据报道,结合灰阶超声,血管类型鉴别良恶性淋巴结的灵敏度及特异性更高。淋巴结有 4 中类型的血管分布,即(1)门部血流:规则的门部血流信号;(2)周边血流信号:周边血流信号,门部无血流信号;(3)混合和周边血流信号:门部及周边见血流信号;(4)无血流信号。

正常淋巴结和良性淋巴结为门部血流,无周边血流(图 21),颈后三角及腮腺淋巴结由于较小而在超声上无血流信号,恶性淋巴结包括转移性及淋巴瘤呈混合性或周边血流信号(图 22)。

血管阻力(包括阻力指数和搏动指数)在淋巴结诊断中存在争议。鉴别良恶性的阻力指数或搏动指数的阈值尚未广泛应用,有报道指出阻力指数>0.7 或搏动指数>1.4,检测恶性淋巴结的灵敏度分别为 86% 和 80%,特异性为 70% 和 86%。反应性淋巴结由于炎症导致血管扩张,阻力指数更低。恶性淋巴结由于恶性细胞对血管的浸润压迫导致阻力指数增加。


图 21 正常门部血管分布。图 A 和 B 为正常颈部淋巴结彩色多普勒长轴与短轴声像图,见门部血流信号

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图 22 恶性淋巴结异常血流信号。彩色多普勒长轴见低回声、门部结构消失及周边血流信号的异常淋巴结

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<![CDATA[乳腺纤维瘤病:BI-RADS 4c 的良性肿块]]> 2018-06-16 12:00:35.0 纤维瘤病是一种具有局部侵袭性但无远处转移的纤维母细胞瘤样增生,常发生于腹壁和腹腔外部位。发生在乳腺的纤维瘤病罕见,又称硬纤维瘤,仅占乳腺肿瘤的 0.2%。沙特阿拉伯的 Ashoor 学者等人报道了 1 例乳腺复发性纤维瘤病,文章发表于 2017 年第 11 期的 Int J Surg Case Rep 上。

患者女,31 岁,因左乳局部凹陷就诊。患者无乳头溢液史,无遗传性家族史、乳腺癌家族史或其他乳腺疾病,无乳腺手术史。查体于左乳外下象限触及一个约 2 cm 的肿块,边界不清。

超声检查发现左乳外下象限一 20 mm 的实性低回声,边缘不规则,纵横比>1(图 1A),CDFI 显示周边少许血流信号(图 1B)。超声将肿块分为 BI-RADS 4c,高度可疑恶性。

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图 1A 为左乳超声显示一低回声区,边缘不规则,纵横比>1;图 1B 为彩色多普勒显示病灶周边少许血流信号

乳腺 MRI 显示左乳外下象限一 23×10 mm 的可疑病灶,左乳外中象限一 15 mm 的可疑病灶,右乳外下象限一个难以测量的可疑病灶。

左乳外下象限的病灶进行细针抽吸细胞学检查(FNA),未发现恶性细胞。右乳外下象限(MRI 可疑病灶)的 FNA 同样未发现恶性细胞。左乳外中象限病灶的 FNA 未能明确诊断。

由于超声诊断与 FNA 结果不一致,因而对肿块进行粗针活检,发现致密结缔组织背景下纤维母细胞型的梭形细胞增生伴轻度异型性,包埋的乳腺导管伴无异型性的乳腺上皮化生,不伴微钙化。考虑病灶倾向于恶性潜能未定的间叶肿瘤,提示需要手术切除。

患者随后接受左乳外下象限及左乳外中象限可疑病灶切除术,术后诊断为良性的纤维瘤病。

3 个月后的随访发现患者先前切除部位再次出现乳腺凹陷,并自诉有疼痛感,查体触及一质硬肿块,中等活动度,皮肤表面可见凹痕。

乳腺超声发现左乳外下象限先前病灶切除部位一最大径为 23 mm 的低回声区,同时还可见 14 mm 的低回声区,边缘不规则,均与先前病灶的超声特征相同(图 2)。先前 MRI 所见的右乳外下象限发现一 17 mm 的类似回声(先前 FNA 结果未见恶性细胞)。超声检查考虑为 BI-RADS 3 类,可疑良性。

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图 2A 为术后 3 个月的左乳超声显示一个低回声区,边缘不规则且不清晰,纵横比>1,后方声影明显衰减;图 2B 为彩色多普勒未见明显血流信号

乳腺 MRI 显示邻近手术的左乳外下象限一 24 mm 的病灶伴延迟强化,左乳外中象限先前病灶切除部位一个病灶较前明显缩小,右乳外下象限一个约 20 mm 的病灶伴持续强化,与先前病灶的特征相同。右乳另可见 2 个大小分别约 5 mm、5.5 mm 的新发病灶,边缘不规则,早期渐进性强化。左乳外上象限另可见一个 5 mm 的类似新发病灶。MRI 考虑为 BI-RADS 3 类。经临床综合分析,最终诊断为复发性纤维瘤病。

作者指出,纤维瘤病可以发生在任何年龄,任何解剖部位,但更常见于腹壁、四肢近端或青少年及成年人肩部的肌肉和筋膜。纤维瘤病具有术后局部复发的倾向。乳房纤维瘤病的病因尚不明确,据报道与 Gardner 综合征、乳腺硅胶植入或手术创伤有关。乳腺或其他罕见部位的纤维瘤病患者应详细询问家族史并仔细检查结肠。

纤维瘤病是一种组织学上表现为浸润性低级别梭形细胞增殖,由不同胶原含量的纤维母细胞构成,其特点是局部侵袭性但不转移,术后复发率高。随着影像学方法的提高,联合组织病理学以及免疫组化等辅助方法,大多数梭形细胞构成的病变可以确诊,从而促进治疗计划的制定。

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<![CDATA[来场脑力竞赛,和「绿荫健儿」们一起拼搏!]]> 2018-06-15 22:01:21.0 2018 年俄罗斯世界杯火热进行中!看到「绿荫健儿」们在球场上挥汗如雨的背影,智汇君不由的想到,上个月我们也曾在题海中「挥汗如雨」比手速,比脑力!(戳我查看上期答案解析

为了应个景儿,智汇君向大家隆重推出新的挑战——答题世界杯!

丁香智汇·答题世界杯

活动规则:

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后台回复关键词「18」立即参与答题!共有 20 道单选题!

活动截止时间:2018 年 6 月 23 日 22点

活动奖品:

全部答对的朋友将获得丁香播咖 50 元优惠券,用来购买喜欢的视频课程,全场可用!

还有专属于自己的「答题世界杯——得分射手」奖状!转发朋友圈,让小伙伴们围观你的风采~

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各位同道,你们准备好参加了么?

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<![CDATA[【答问卷,赢10丁当】你会给想学医的孩子哪些报考建议?]]> 2018-06-14 19:29:45.0 >> 点击活动链接即可参与

一个今年参加高考的孩子非常想报考医学院,但是 Ta 的父母强烈的反对,Ta 到来问丁香医生平台咨询了曾小丽医生。

曾医生从正反两面帮孩子分析了学医的利弊,并建议 Ta 多听听家长的建议。这个孩子写下的回复,让小丽医生看了以后非常感动,曾医生说:

和那些在朋友圈鼓噪「不要学医」的「过来人」相比,Ta 看起来是天真的,但他的天真敲打了我这个老医生未老先衰迟暮的心;

Ta 读起来又是那么的成熟,我们这些浸淫在医疗行业的老兵有多少像 Ta 一样考虑生命的终局呢?希望 Ta 最终能当上医生,我会因为有这样的同道而感到荣光。

这个来自高三学生的问题看起来是稚嫩的,但也许正是还有这样「稚嫩」的年轻人,这份理想又是如此可贵。

对于每个高考的学生来说,择校是一个至关重要的大问题。不妨根据您的学习经历,来点评点评您的母校,为想学医的学生们提供一条宝贵意见吧。

完成问卷即可获得 10 丁当。另外,我们还将选出优秀的照片或内容,在丁香园平台进行展示,并准备了 50 份丁香园神秘礼品送给大家 。


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<![CDATA[六一填色获奖名单公布,感谢参与活动的你们]]> 2018-06-14 14:33:41.0 六一儿童节《单车引》填色活动终于落下了帷幕。

感谢所有参加本次活动的朋友,同时为下列获奖的朋友鼓掌:

优胜奖(共10名)

14号作品

(第一名)

13号作品

(第二名)

12号作品

(第三名)

1号作品

(第四名)

2号作品

(第五名)

5号作品

(第六名)

3号作品

(第七名)

10号作品

(第八名)

9号作品

(第九名)

6号作品

(第十名)


恭喜以上朋友,获得:

《单车引》骑行科普填色书+绘画大礼包一份!

优秀奖(共4名)

4号作品

7号作品

11号作品

8号作品

恭喜以上朋友,获得:

文具盒套装一份!

恭喜以上获奖的朋友

同时,为了感谢大家对本次活动的支持

每一位按要求提交作品的朋友

都会获得我们准备的小礼物——彩笔一份

我们会根据您留下的地址邮寄礼品。

更多精彩活动正在路上~

欢迎持续关注丁香智汇!

编辑|晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[胎儿颚部三维超声重建的陷阱]]> 2018-06-14 00:02:11.0 由于胎儿颚部前方为骨性牙槽嵴结构,产前超声检查时后者形成的声影使得前者无法清晰准确显示,导致胎儿颚部畸形筛查一直是诊断难点。先前 Dall'asta 等学者宣称,即使原始数据缺失信息,产前三维超声仍能显示出胎儿腭结构。而瑞士的 Tutschek 和 Blaas 学者在 2018 年第 3 期的 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上发表回应提出异议,认为胎儿继发性硬腭(牙槽嵴内部的骨性腭)只有当没有声影时才能被探查,这与重建的类型和后处理的观察方向无关,而主要依赖于容积采集过程中的角度。

 Dall'asta 的研究中将「3D 反面成像技术」(3D RF)应用到观察胎儿唇腭裂,其中 3D 反面成像是一种从胎儿正面无外部声影遮挡情况下观察嘴唇和牙槽嵴的方法。然而,只有在声束以一定的角度才能重建胎儿继发腭。3D RF 是通过调整表面渲染成像框,将由前方显示内部的图像转成可以从后方观察,沿嘴唇转动框可显示牙槽嵴,若进一步来识别腭部常因为严重阴影对诊断无益甚至误导。事实上,3D RF 是对容积采集时所获得的任何体素的重建,这些要么是完整的继发硬腭和牙槽嵴(无声影),或仅是牙槽嵴(有声影),或是腭裂。

图 1 显示二维多平面部分和不同的三维容积扫查和对应的 3D RF 视图,分别显示胎儿完整的唇、牙槽和继发腭。图 1a 和图 1b 是向头顶偏移的侧角度采集的,避免了继发腭的声影。图 1c 和图 1d 是故意不倾斜而产生声影,导致造成继发腭消失。这些图像表明,单纯的反转并不能恢复容积数据中不存在的信息。如果应用 3D 渲染算法前没有检查其他切面是否被影响,那么可能会被重建图像所误导。

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图 1 胎儿颚部多平面重建(MPR)和对应的正面观(a,c)和反面观(b,d)。图中蓝圈代表舌(a–d),绿圈代表完整可视的继发腭(a,b),红圈代表继发腭被声影遮挡(c,d)

图 2a 是 Dall'asta 研究中的图像,其中部分前腭结构被错误地标记为继发腭,而真正的继发腭并未显示,其位置因声影无像素可显示。此外,Dall'asta 的研究在方法部分并未提及容积采集时向头部倾斜,而事实上,这些研究所有图像显示 3D 渲染的 2D 图像,表明是向体侧倾斜的(图 2b 和图 2c 所示)。

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图 2 声影遮挡时(a)和超声扫查角度向体侧倾斜时(b,c)胎儿腭部三维重建。图 a 改编自 Dall'asta 的研究,原始的图例将上腭结构错标为“继发腭”(标记“1”); 图 b 和 c 改编自 Campbell 等学者的研究,系作者为了说明而增加的扫查角,这种角度不适合扫查整个硬腭。红色箭头表示向体侧倾斜的方向,绿色箭头表示可能向头侧倾斜的方向  

作者指出,胎儿继发腭在中孕期横切面显示相对较平坦(图 3),在倾斜的横切面和良好三维重建下均能较好的被观察到,通过自由平面成像沿硬腭和软腭重建,甚至可以完整显示软腭、硬腭部分的悬雍垂。这在临床上很重要,因为它使得单纯软腭裂的产前诊断成为可能。在进行任何三维重建之前都应仔细检查,并使用参考点,确认容积中信号的真实性及可能产生的结果。

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图 3 图 a 为正常孕 20 周胎儿平行于继发腭平面的腭部断层成像;图 b 为正中矢状断面(图 a)的示意图,绿色星号代表继发腭。中孕期胎儿继发腭几乎是平的,并可在横切面显示,可获取无声影遮挡的感兴趣区的三维容积(e)。在这个正常的胎儿中,因牙槽厚度大于继发腭,可能造成声影,在2D和3D中难以评估(如图 1c、1d 和 图 2a)。tongue:舌;aveolus:牙槽骨;vomer:梨骨;soft palate:软腭;sec. palate:继发腭;horiz. palate:水平腭

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<![CDATA[用药问答:是「适应症」,还是「适应证」?]]> 2018-06-13 16:57:43.0 最近药药在思考这样一个问题:

根据“药学名词审定委员会----全国科学技术名词审定委员会”的定义,「适应证」是指药物适用于某种疾病症状(或证候)的范围,一般需经相关主管部门审批,是药物的最基本属性。同时没有适应症这个说法。但说明书里面使用的都是「适应症」。那到底是「适应症」,还是「适应证」呢?

今日问答:

  • 是「适应症」,还是「适应证」?

参考答案:

适应证。

证,即证据、循证。症,即症状表现。很多时候,是否决定用一个药、进行一种手术,不光光是依靠患者的症状,还要结合病史、体格检查、医学影像学检查等多种证据,所以循证支持的是「适应证」

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答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。          

 您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~     

点击阅读上期用药问答:顽固性低钾如何治疗?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。 

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<![CDATA[仲夏不止粽之味,过个与粽不同的端午节!]]> 2018-06-13 10:09:36.0 端午节马上就要来了,大家准备怎么度过呢?

是和家人团聚吃团圆饭,还是要在医院值班,亦或是在家守着电视机看世界杯呢??

当然,还有个问题就是端午给长辈、亲朋、好友送什么礼物才能有心意和创意呢?


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真真老老(zhenzhenlaolao) 粽子礼盒+咸鸭蛋 万粽飘香礼盒1340克

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注:

•  端午节商品会在 1-2 个工作日内发出,端午假期期间发货将会延迟,请您尽早下单;

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•  本活动最终解释权归丁当商城所有。


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<![CDATA[刚刚发布:中药注射剂「儿童禁用」,终于轮到「丹参」]]> 2018-06-12 19:19:06.0 就在刚刚,国家药监局发布了《丹参注射剂说明书修订要求》,根据药品不良反应评估结果,对丹参注射剂〔丹参注射液、注射用丹参(冻干)、丹参滴注液〕说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订,增加了 「新生儿、婴幼儿、孕妇禁用;有出血倾向者禁用」的使用禁忌。

其实,最近国家药监局对「中药注射液」非常关注,接连公布好几个中药注射液为「儿童禁用」。用药助手已经及时增加了黑框警示,助力临床工作者安全用药!

往期回顾:

《国家药监局:儿童禁用柴胡注射液》

《国家药监局:4 周岁及以下儿童禁用双黄连注射剂》

《药监局太给力了!又一款「儿童明星药」被叫停》

【丹参注射剂说明书修订要求】

一、应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应可见严重过敏反应(包括过敏性休克),应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过相关抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括:

过敏反应:皮肤潮红或苍白、皮疹、瘙痒、寒战、喉头水肿、呼吸困难、心悸、紫绀、血压下降甚至休克等。

皮肤及其附件:皮疹(包括红斑、丘疹、风团等)、瘙痒、多汗、局部皮肤反应等。

全身性反应:畏寒、寒战、发热甚至高热、乏力、身痛、面色苍白、水肿、过敏性休克等。

呼吸系统:咳嗽、咽喉不适、胸闷、憋气、呼吸困难等。

心血管系统:心悸、胸闷、憋气、紫绀、心律失常、血压升高或下降等。

消化系统:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、口干等。

精神及神经系统:头晕、头痛、抽搐、震颤、局部或周身麻木等。

用药部位:潮红、疼痛、紫癜等。

其他:视觉异常、面部不适等。

三、【禁忌】项应当包括:

1.对本类药物过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2.新生儿、婴幼儿、孕妇禁用。

3.有出血倾向者禁用。

四、【注意事项】项应当包括:

1.本品不良反应可见严重过敏反应(包括过敏性休克),应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过相关抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格掌握功能主治、辨证用药。严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量及要求用药,严格控制滴注速度和用药剂量。尤其注意不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题,输注两种药物之间须以适量稀释液对输液管道进行冲洗。

5.用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。过敏体质者、对有其他药物过敏史者、肝肾功能异常患者、老人等特殊人群以及初次使用中药注射剂的患者应慎重使用,如确需使用,应加强监测。

6.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始 30 分钟,发现异常,立即停药,积极救治。

7.本品不宜与中药藜芦及其制剂同时使用。

8.本品为纯中药制剂,保存不当可能会影响质量,若发现溶液出现混浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者,均不能使用。

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<![CDATA[最新:又一中药注射剂被列为「儿童禁用」!]]> 2018-06-11 18:32:05.0 2018 年 6 月 11 日,《国家药品监督管理局关于修订双黄连注射剂说明书的公告(2018 年第 31 号)》发布,对双黄连注射剂〔双黄连注射液、注射用双黄连(冻干)、双黄连粉针剂〕说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订。

其中「禁忌」项明确指出:4 周岁及以下儿童、孕妇禁用。

***用药助手已经及时在相关药品中添加了黑框警示,安全用药,有「用药助手」!

双黄连注射剂说明书修订要求

一、应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括:

过敏反应:潮红、寒战、发热、皮疹、瘙痒、呼吸困难、憋气、心悸、紫绀、血压下降、喉水肿、过敏性休克等。

全身性损害:畏寒、寒战、发热、疼痛、乏力、苍白、多汗、水肿、颤抖等。

呼吸系统:呼吸急促、咳嗽、憋气、咽喉不适等。

心血管系统:胸闷、心悸、心律失常、血压升高等。

消化系统:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口麻木等。

神经精神系统:头晕、头痛、麻木、抽搐、烦躁、意识模糊等。

皮肤及附件:皮疹、荨麻疹、斑丘疹、红斑疹、皮肤发红、肿胀、瘙痒、皮炎等。

用药部位:皮疹、瘙痒、疼痛、红肿等。

其他:眼充血、静脉炎等。

三、【禁忌】项应当包括:

1.对本品或黄芩、金银花、连翘制剂及成份中所列辅料过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2.4 周岁及以下儿童、孕妇禁用。

四、【注意事项】项应当包括:

1.本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.本品保存不当可能会影响药品质量,用药前和配制后及使用过程中应认真检查本品及滴注液,发现药液出现浑浊、沉淀、变色、结晶等药物性状改变以及瓶身有漏气、裂纹等现象时,均不得使用。

5.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需要联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题,应以适量稀释液对输液管道进行冲洗以避免本品与其他药液在管道内混合的风险。

6.用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。肝肾功能异常患者、老人、儿童(4 周岁以上)等特殊人群以及初次使用本品的患者应慎重使用,如确需使用请遵医嘱,并加强监测。

7.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始 30 分钟。发现异常,立即停药,采用积极救治措施,救治患者。

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<![CDATA[用药助手兼职招聘啦!闲暇时间,赚点雪糕钱~]]> 2018-06-11 16:13:43.0 用药助手要招志愿者啦!!!有偿的!!!

各位亲爱的的用户看过来,这个夏天的降温费就看你们主不主动啦~

【志愿一:线下说明书收集】

适合人群:医院、药房工作人员

工作内容:自动认领工作群中发布的药品说明书,线下收集后提交给相关负责人。

工作特点:时间灵活,不需要个人编写内容。

薪酬:普通说明书 5元/份,新上市药品说明书 10元/份;

拟招募人数:不限

【志愿二:「用药问答」答题小能手】

适合人群:一线医务工作者、在校医学生

工作内容:认领「用药」相关的问题,通过临床经验、文献查询等给出正确答案,答案长度为 30~100 个字。

工作特点:结合临床、科研,答题挣钱的同时提高自身能力。

薪酬:根据答案质量,给予 5~20 元/个问题的报酬。

虽然单个报酬不是很高,但是,小溪流能汇聚成大海洋啊!

有兴趣的,添加药药本药的微信哦~

用药助手客服微信:dxy_drugs,添加时记得备注「说明书」或是「答题」哦~

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<![CDATA[请牢记:临床常用医嘱缩写]]> 2018-06-11 10:35:09.0

导语:临床最常用的医嘱缩写都放这里了,赶快收藏。

给药时间

外文缩写中文含义
ac.餐前
am.上午,午前
pm.下午
qn.每晚
hs.临睡时
pc.餐后


给药途径

外文缩写中文含义
H.皮下的(皮下注射)
im.肌内注射
iv.静注
Iv.gtt.静滴
po.口服


给药频次

外文缩写中文含义
bid.每日 2 次
prn必要时
sos.必要时
qd.每日
qh每小时
q4 h每 4 小时
qid.每日 4 次
qod.隔日 1 次
St.立即
tid.每日 3 次


剂 型

外文缩写中文含义
gtt.滴、量滴、滴剂
Mist.合剂
Tab.片剂
Inj.注射剂
Cap.胶囊(剂)
Ung.软膏剂


计量单位

英文缩写中文含义
g
kg千克
mg毫克
ml毫升
μg微克
ss.一半
q.s.适量
c.c.立方厘米、毫升
mcg微克
U.单位


名 词

外文缩写中文含义
Aa各、各个
Add.加至
Ad.
Aq.水,水剂
Aq. dest蒸馏水
Dos.剂量
Co.复方的,复合的
Dil.稀释的,稀释
Liq.液,溶液
NS生理盐水
O.D.右眼
O.S.左眼
O.L.左眼
O.U.双眼
Sig.标记(标明用法)
Sol.溶液



版权申明:部分网络资料无法找到原作者而无法署名。在此向原作者致谢。

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<![CDATA[窦卵泡计数:哪种超声技术更可靠?]]> 2018-06-09 21:12:36.0 窦卵泡是指直径约 2∽8 mm 的未成熟卵泡,窦卵泡计数(AFC)是预测成熟卵泡总数的常用方法。超声是观察和计数窦卵泡最好的方式,目前常用的技术有实时二维超声(2D-US)、动态存储回放的 2D-US、三维超声(3D-US)和超声自动容积测量(SonoAVC)技术,然而哪一种技术更可靠准确呢?以巴西圣保罗大学 Coelho 学者为首的多国家专家对现有文献进行了回顾、评论、更正后达成共识,总结了几种计数窦卵泡的方法并评价了其优缺点,提出了标准化报告及未来这项研究的一些建议,文章发表在 2018 年第 1 期的 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上。

本共识中,纳入窦卵泡计数的为直径约 2~10 mm 的卵泡,并认为可在月经周期的任何时刻进行,推荐最好在自然月经周期进行。若使用了激素类避孕药但需计数时,应告知卵泡计数可能会减少,需停用激素 2~3 个月复查后再进行临床决策。若存在囊肿(尤其子宫内膜异位囊肿)和盆腔手术史时,由于存在声衰减和图像模糊,计数和临床解释结果均需谨慎小心。

为什么要进行窦卵泡计数?

卵巢卵泡计数的指征包括:(1) 35 岁以上的妇女备孕超过 6-10 个月;(2)存在卵巢储备减少风险,如促性腺激素治疗恶性肿瘤史或放疗史,卵巢子宫内膜异位症的手术史。 首先,AFC 是评估卵巢储备功能的最佳指标之一,可预测卵巢对促性腺激素刺激的反应,评估体外受精后妊娠几率。AFC<5∽7 与卵母细胞数量较少有关,妊娠率会比较低。AFC ≥ 20 与卵巢过度反应有关,卵巢过度刺激综合征的风险较高。其次,AFC 可能用于预测胎儿非整倍体的风险。最后,窦卵泡数量可能有助于预测更年期的年龄。研究表明,AFC ≤ 4 与七年内更年期风险增加有一定相关性。此外,AFC 有助于预测在卵巢刺激后是否少量卵母细胞被回收的风险增加,这降低了体外受精( IVF )的妊娠率。值得注意的是,卵巢储备不良不等于自然受孕的几率低。

每个卵巢的卵泡数(FNPO)作为诊断高雄激素症或多囊卵巢型排卵功能障碍的标准已有十多年的历史。最近研究表明,育龄妇女的 FNPO 中位数约为 12,而 FNPO ≥ 25 是诊断高雄激素性疾病的合理标准。

AFC 评估的最低技术培训和仪器要求

窦卵泡是圆形或类圆形的无回声结构。然而识别所有女性的窦卵泡并非那么容易。一些实际的困难包括无回声结构是否为卵泡以及无回声结构是只有一个卵泡还是两个相邻的卵泡。虽然卵泡计数通常用二维超声(2D-US)来评估,但三维超声(3D-US)也可能有帮助,后者的优点是检查时间较短,存储的信息可进行后续的数据分析,并且观察者之间的可靠性更好。为了提高其可靠性,卵泡计数只能由合格的医师进行,但没有特定的训练或认证要求。此外,关于医师在开始这项检查之前需做多少人次检查的要求目前还没有达成共识。一项关于在控制性卵巢刺激期间进行卵泡监测学习曲线的研究建议完成 20-40 次卵泡计数可较好地胜任这项检查。

为了实现精确的 AFC,需要适当的超声设备和技术。扫查必须经阴道进行,探头的最低频率为 7MHz。AFC 是否具有可重复性与超声设备的质量有关。但是当卵巢位于盆腔或腹部偏前的位置、处女卵泡监测及因阴道疾病不适合经阴道检查时,只能采用经腹。对于后两种情况可以考虑经直肠扫查,因为它获得的图像质量明显优于经腹超声,几乎与 TVS 相当。

不同超声技术在 AFC 中的应用

AFC 可采用多种超声技术,包括 2D-US 和 3D-US(图 1),通常采用实时或动态存储回放的 2D-US 进行。在使用 3D-US 时,最常见的技术是在多平面模式下手工计数卵泡,但也可应用呈现模式,特别是反演模式或半自动模式,或者超声自动容积测量(SonoAVC)。

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图 1 不同超声技术下的卵巢卵泡超声图像。图 A 为无谐波 2D-US 成像;图 B 为 2D-US 谐波成像;图 C 为无容积对比成像(VCI)的多平面成像;图 D 为 3D 反演模式;图 E 为多平面容积对比成像(VCI);图 F 为超声自动容积测量(SonoAVC)

实时 2D-US 成像时必须排空膀胱并取膀胱截石位。检查者必须进行两个平面方向的连续扫查,以确定哪个平面的图像质量最佳(纵切或冠状切)。确定最佳扫查切面后,将卵巢图像置于屏幕中央,并调整超声仪器优化图像质量,尽量增大卵泡液与卵巢间质间的对比度。此外,卵巢应至少占据屏幕的 50%。计数扫查切面中所有直径 2~10 mm 的卵泡(图 1A 和 2A)。当一个卵泡可能是>10 mm 或<2 mm 时,测量其直径时通常测量无回声区的内径。 对于圆形卵泡,建议只测量一次;对于椭圆形卵泡,取两个内径的平均值。直径<2 mm 或>10 mm 的卵泡需从可识别的卵泡总数中除去。若检查者对此次计数不确定,则必须在另一个平面上重复此过程。 另一卵巢的检查重复上述过程并单独报告。谐波成像可通过减少伪影来改善图像质量(图 1B 和 2B),具有更好的对比度,但受衰减影响较大,探头距离卵巢较远时效果欠佳。

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图 2 不同超声技术下的卵巢卵泡超声图像。图 A 为无谐波 2D-US 成像;图 B 为 2D-US 谐波成像;图 C 为无容积对比成像(VCI)的多平面成像;图 D 为 3D 反演模式;图 E 为多平面容积对比成像(VCI);图 F 为超声自动容积测量(SonoAVC)

在临床实践中,实时 2D-US 成像是常用快速评价 AFC 的方法,足以完成对卵巢卵泡的计数,但要求被检查者全程在场,且高度依赖于检查者。2D-US 图像动态存储或剪辑可通过存储图像或视频缩短检查时间,根据回放资料进行 AFC。然而,存储的图像质量取决于检查者,也具有常规模式相同的局限性。

3D 手动模式或多平面成像可实现 AFC 三个垂直平面的可视化(图 1C 和图 2C),自动获取卵巢图像,同时利用三个垂直平面存储和分析产生体积。多平面模式允许在不同的平面上交叉检查卵泡,具有更好的可靠性。要进行 3D 超声卵巢评估,必须在两个平面上扫描以确定提供最佳图像质量。若图像质量均良好,则优先选择长轴切面。选择最佳图像参数和最大采集角(通常为 120°),最大限度地提高图像质量,确保获取整个卵巢组织的图像。获取和存储质量良好的三维数据后,可在超声仪器或电脑上选择方便时候进行卵泡计数。3D 数据采集虽需训练,但采集速度非常快,显著减少扫查时间。

容积对比成像(VCI)可增强组织或器官之间的对比度,提供更好的液体和周围结构的对比,类似于 2D-US 的谐波成像效果(图 1E 和 2E)。反演模式是将回声倒置,最黑暗的点转化为最亮的点,反之亦然,实现三维排列卵泡的可视化,从而可同时看到整个卵巢的所有卵泡(图 1D 和 2D)。研究发现,与 2D-US 及多平面成像相比,反演模式进行 AFC 与卵巢刺激后卵母细胞数有更好的相关性。然而,反演模式需花费更多时间且要专门训练。

SonoAVC 可自动计数和测量 3D-US 数据集感兴趣区内无回声结构的直径和体积,可以 3D 彩色模式显示卵泡的数量及单个卵泡的大小(图 1F 和 2F)。然而,自动分析常不完善(图 3B 和 3C),仍需手动修正,其中包括纠正一些尚未被识别的卵泡和被误认为卵泡的非卵泡结构(图 3A 和 3D)。与人工计数相比,SonoAVC 可减少计数卵泡时间,减少非球形卵泡测量的差异性,避免了重复计数同一卵泡。SonoAVC 主要局限性是初始评估常不完善,导致计数错误,需额外培训以修正此错误。SonoAVC 可计数不同直径范围内的卵泡数量,使同一直径范围内的卵泡颜色相同(图 4),便于对未受刺激的卵巢进行可视化和特定大小卵泡的计数。

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图 3 SonoAVC 技术计数卵泡时应注意的几个问题:橙色箭头显示卵泡和卵巢外组织融合,被错认定只有一个卵泡;黄色箭头显示一些未被计数的卵泡

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图 4 SonoAVC 技术将同一大小范围的卵泡以相同的颜色显示并自动计数

关于标准化报告的建议

首先,要明确所处月经周期的时间及是否使用激素(特别是口服避孕药)。确定使用哪种超声技术进行评估,并指定探头的最大频率。其次,需计数每个卵巢中直径在 2~10 mm 之间的卵泡数目以及两个卵巢的卵泡之和,并描述优势卵泡、囊肿或肿瘤。最后,评价每个卵巢是否可经阴道取卵,如必要,可添加结果解释,说明卵巢储备测试并不能直接预测自然受孕的失败。

未来研究的一些建议和注意事项

目前,计数窦卵泡的最佳超声技术还未形成统一意见。未来应进行可再现性研究,重视存储 3D 数据集的效果,以便以后评估和解释。 

当然,本共识也有一些局限性,大多数建议基于专家意见,而非研究证据。有几种计数方法虽然减少了观察者依赖,但计数过程将始终取决于操作技巧。合适的仪器调节和模式选择也至关重要。

作者指出,目前现有的 AFC 方法都有其优势和局限性,并受到操作人员偏好或技能的影响。尽管半自动卵泡计数有着诱人的前景,但仍需改进测试,目前建议在临床实践中手工计数卵泡。此外,熟练掌握每种技术前需要进行多少次检查也有待进一步研究。

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