丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2021 DXY All Rights Reserved. Fri Sep 17 08:13:53 CST 2021 2.0 <![CDATA[【用药问答】慢性肺心病最常见的心律失常是?]]> 2021-09-16 16:10:13.0 顶图.png

【今日问答】

慢性肺心病最常见的心律失常是?

A.房性早搏和室上性心动过速

B.心房纤颤

C.心房扑动

D.室性心动过速

E.室性早搏

解析:选A。心律失常:多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速,其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动(选A)。

>>上期问答:急性脑梗塞治疗措施首选?

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【延伸问答】

关于慢性肺心病心衰应用洋地黄治疗的叙述,错误的是?

A.应用前需纠正缺氧

B.应先抗感染治疗

C.用小剂量快作用制剂

D.心率70?80次/分为疗效指征

E.心力衰竭纠正即停用

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肺心病应用血管扩张剂的指征是?

A.心率>120次/分

B.并发肺性脑病者

C.肺功能有严重衰竭者

D.顽固性心力衰竭者

E.吸氧后浮肿不消除者

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下列哪项是降低肺心病肺动脉高压的首选治疗?

A.氧疗

B.支气管扩张剂

C.利尿剂

D.呼吸兴奋剂

E.强心剂

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<![CDATA[免费送礼盒|那个熬夜排队抢月饼的医生,解放了!]]> 2021-09-16 11:11:05.0

距离上一次小长假(端午节)已有将近一百天,眼看着中秋节小长假又马上来临,大家想好怎么过了吗!

不好意思,这个「大家」可能并不包括医护人员哈

毕竟众所周知,医护人员的中秋节最常见打开方式是这样的

 

--中秋节做什么最有意义?

--在医院上班

--中秋节最佳出行方式?
--到医院上班

--中秋节最佳赏月地点?--医院门口
--中秋节的最佳团圆饭地点?--医院食堂/科室

  

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就算忙里偷闲喘口气,医生们还有可能是这样度过中秋节的:
 
丁香园论坛 @小黄**糖:去年过节休息我接到了 18 个「熟人」电话……

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丁香园论坛 @yi**ie:我在排队帮亲戚买,不,抢月饼
图片来源:微博@沸点视频

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为了犒劳中秋节还在临床一线上忙碌的医生们,作为中国医生成长路上的知识提升、职业进阶的有力助手,用药助手给各位医生们准备了中秋节特别礼盒这一次,不再熬夜、不再排队,小手点一点,好运自然来~

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题图来源 | 站酷海洛 

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<![CDATA[腹痛、发热、黄疸,如果不是急性胆管炎会是什么?]]> 2021-09-16 10:10:22.0 上腹部剧烈疼痛、寒战高热、黄疸是临床常见的一类典型症状,统称为「夏柯三联征(Charcot triad)」。
在临床上,夏柯三联征是急性胆管炎的基本表现和早期症状。然而,你是否知道,某些少见疾病同样可以导致这一三联征呢?
腹痛、发热、黄疸:你考虑什么?
患者 23 岁女性,因「呕吐、肌肉疼痛、上腹部疼痛 10 天」急诊收治入院。
入院前 3 天,她曾就诊过当地医生予经验性应用克拉霉素。2 天后,症状未见改善,并出现黄疸、瘙痒不适,故来我院。
患者既往有溃疡性结肠炎病史,并因此进行过手术治疗(全直肠结肠切除术+末端回肠造口术)。无长期服药史,很少饮酒,无出国旅游史,无近期输血史。
体格检查:
全身皮肤黄染黄疸,体温 38.0℃,心动过速(120 次/分)。其他生命体征尚平稳。  口咽部检查未见异常。上腹部触诊有压痛,但肝脾均未触及,未见任何慢性肝脏疾病体征。肠道造口处呈正常的粉红色,未见异常分泌物。
实验室及辅助检查:
入院后患者完善各项辅助检查,主要阳性结果如下:

  • ALT(谷丙转氨酶):374 U/L(正常范围 10~36 U/L);

  • ALP(碱性磷酸酶):326 U/L(正常范围 30~130 U/L),注:2 个月前患者曾检查过 ALP,当时数值为 86 U/L。;

  • 胆红素:108 μmol/L(正常范围 < 21 μmol/L)。

  • C-反应蛋白:7.2 mg/L(正常范围 < 5 mg/L);

  • 白细胞计数:18.1 × 109/L(正常范围 3.9~11.1×109/L);

  • 淋巴细胞计数:14.48 × 109/L(正常范围 1.0~3.2×109/L)。


行腹部超声显示:

胆囊内多发结石,胆囊壁增厚,胆总管显露欠清晰,未见肝内胆管及近端肝外胆管扩张。
脾脏较正常增大,经测量其长径超过 12 cm。



患者急诊入院,应该怎么处理?
令人尴尬的「误诊」
急性胆管炎!

可能大部分的一线医生第一反应都是这个诊断。
腹痛、发热、黄疸,这是典型的夏柯三联征,同时超声检查见多发结石影,同时白细胞和淋巴细胞计数都显著上升。
而急性胆管炎属于临床急重症,其治疗的关键在于及时抗休克、大治疗抗生素治疗以及抓紧时间进行手术,以防病情进展至急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute obstruct suppurative cholangitis,AOSC)。
马上进行静脉补液!并予以足量抗菌药物(阿莫西林、庆大霉素、甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦)治疗。
但患者情况并没有好转,而且在入院的第三天,患者出现双侧腮腺炎表现,以及背部、躯干出现斑丘疹,并迅速扩展到四肢近端。

同时,急性胆管炎最常见的病因是胆管结石,而前次的腹部 B 超检查并没有发现明确的胆道结石影。
为明确诊断及手术指证,患者在入院复查了 MRCP(磁共振胰胆管造影),结果显示:未见胆总管石病相关证据。脾脏肿大,长径约 18.6 cm。
这就很尴尬了,该患者到底是不是急性胆管炎呢?如果不是的话,诸如发热、腹痛、黄疸等各种症状,以及化验结果显示的肝功能异常等病情究竟是什么原因导致的呢?
到此为止,你对这例疾病有什么样的诊断?记在心里往下看,看你的想法和正确诊断是否一样。
跳出惯性思维:抓住罪魁祸首
治疗一圈回到原点,怎么办?

在对症治疗无效的情况下,主治医师连忙请来了两位胃肠病学的专家进行会诊。
姜还是老的辣,在系统回顾回顾患者临床资料,仔细评估讨论病情。最终得出如下会诊意见: 

他们认为皮疹和患者原发疾病无关,是使用阿莫西林诱发的皮疹,注:该患者既往无阿莫西林过敏史。  该患者各种问题并非急性胆管炎所致,而很有可能是 EB 病毒(Epstein-Barr virus)感染导致肝炎,进而引起一系列的症状及肝指标异常。

遵照专家意见,予立即停用所有抗菌类药物,皮疹很快消退; 1 月后随访,患者未诉任何不适症状,复查肝脏各项指标均已恢复正常。
最终通过针对性的血清学检测,确诊患者为急性 EB 病毒感染导致的肝炎及脾脏肿大。
如何提升诊疗能力?
知道了诊断,对症处理很容易。但是这一针对性的诊断(EB 病毒感染),是怎么做出?

而之前病情发展中,这一疾病漏出的马脚又是如何被专家敏锐发现的呢?
丁香园带你复盘,看看这例病例中有哪些问题需要临床医生各位注意,一起提高我们的临床诊断能力。

 1.  不能只认识「夏柯三联征」 

患者最初的推定诊断是基于其临床症状,即:腹痛、发热、黄疸,这是典型的「夏柯三联征」。
但事实上,被我们忽视了很重要的其他阳性实验室诊断有:脾脏肿大、白细胞(特别是淋巴细胞)增高、C-反应蛋白阳性。
这些都是传染性单核细胞增多症(Infectious mononucleosis)典型的临床表现,而传染性单核细胞增多症正是由 EB 病毒感染导致,严重者可以引起肝炎。  事实上,该患者还表现出了另一个三联征,即:黄疸、淋巴细胞增多、脾肿大。据统计显示,约 90%  的 EB 病毒型肝炎均表现有该三联征。
因此,这例患者不能只考虑「夏柯三联征」,而是需要在此基础上观察到其他异常三联。
在临床上,最忌先入为主,而忽视其他反复出现的阳性体征。

2. 需要鉴别「病毒性肝炎」与「病毒感染导致的肝炎」  

此例患者既往无病毒性肝炎,无输血史(病毒感染)、少量饮酒(酒精性肝硬化)、未出国(寄生虫)。
那么此次病例的黄疸症状,是否就完全可以排除肝炎呢?
答案是否定的,因为 EB 病毒就是一种非嗜肝性但是会导致肝炎的病毒。
虽然以腮腺症状为主(本例患者就出现腮腺炎症状),但 90%  的 EB 病毒感染者会出现肝脏指标异常。
而相比于真正的病毒性肝炎,EB 病毒感染相关的肝炎呈现的黄疸常没有那么明显。且 ALT 常低于 1,000 U/L;ALT、ALP 均中度升高(都在 300~400 U/L)。
3. 特征性的体征一定要牢记
如果说以上两点鉴别诊断,还需要对内科感染性疾病的熟悉掌握。
那么对于新人来说最需要牢记的,或者最有用的知识,就是此例患者特异性的全身皮疹。
因为对于 EB 病毒导致的肝炎患者,会产生对于阿莫西林类药物特异性的皮疹,80%~90% 的患者在急性 EB 病毒感染,用阿莫西林或氨芐西林治疗时会发生这种皮疹。
而在这例病例中,正是这一点让两位专家一眼就明确了诊断。
临床总结
牢记专业知识,有自己的临床思维,并且不放弃任何微小的特征性病变。

做好以上三点,你的临床诊断能力自然会水到渠成。
而这些,这也是每一名年轻医生临床成长的必经之路。

排版 | 鹤儿             
投稿 | heer897@163.com 

题图 | 站酷海洛   

参考文献:1. Norman, Storm D., et al. "Jaundice, abdominal pain, and fever in a young woman." The Lancet 390.10103 (2017): 1713-1714.
2. Shaw, NJ and Evans, JH. Liver failure and Epstein-Barr virus infection. Arch Dis Child. 1988; 63: 432–433                        

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<![CDATA[服用阿奇霉素险丢命?!这 4 个生死攸关的问题一定要知道]]> 2021-09-16 10:09:33.0

话题再现

近日,@ 医事观察在丁香园论坛分享了一则帖子:

故事大致经过是这样的:
患者在 35 岁那年脑梗塞住院,因血脂高开始服用阿托伐他汀钙。自服用阿托伐他汀钙 10 年来,患者能遵医嘱定期复查血常规、肝肾功能等,一直相安无事。
3 天前,患者因为发热、咳嗽就诊,检查后考虑肺炎,医生建议其住院输液治疗,被他拒绝了。回家后患者自服阿奇霉素片,服药后第 3 天,患者突然出现恶心、呕吐、腹痛,全身皮肤黄染,最后发展到肝坏死。经人工肝支持治疗,最终从死亡线上救了回来。
文献报道,他汀类降脂药主要经过肝脏代谢,代谢时需要一种叫做 CYP3A4 的酶来加速代谢。而阿奇霉素却可以抑制这种酶,这样会导致他汀类药物在体内代谢减慢而导致药物蓄积。他汀类药物的副作用和它在体内的浓度有很大关系,所以患者才出现了这么严重的后果。
关于阿奇霉素混搭致死的报道,丁香园论坛也有相关文章提醒。虽然是患者自行服药所致,但该案例再次提醒我们:作为一名临床医生,不仅要知道某药治什么病,还要知其不良反应和配伍禁忌。只知其一不知其二,碰巧了就会出事。使用阿奇霉素前一定要了解清楚患者的情况,既往病史以及最近使用的药物。
接下来我们来说说阿奇霉素给药需要注意的 4 个问题。
NO.1 两药联用


相关资料显示,阿奇霉素与以下 9 种药物(包括但不限于)联用时会增加用药风险,务必加以重视:
1. 茶碱类药物:抑制茶碱类药物的代谢,促使茶碱类药物血药浓度升高。联用时茶碱类药物应适当减量使用。
2. 利福平:阿奇霉素抑制肝微粒体酶,可减弱利福平的代谢清除。两药联用后可以减少利福平的使用剂量,建议适当增加阿奇霉素的使用剂量。
3. 华法林:可导致凝血酶原时间延长,增加出血风险。服用华法林患者应避免使用阿奇霉素。
4. 麦角类衍生物:可增加急性麦角中毒,出现恶心、呕吐和血管痉挛性贫血等风险。
5. 匹莫齐特:可增加发生心脏毒性的几率,出现 QT 延长、扭转峰值、心脏停搏等风险。
6. 环孢素:可增加阿奇霉素的血药浓度,避免两药联用。如需联用,应密切监测环孢素的血药浓度,适当调整其使用剂量。
7. 地高辛:可改变胃肠菌群,提高地高辛的生物利用度,抑制地高辛的肾排泄。联用期间加强地高辛血清浓度监测,必要时降低地高辛的使用剂量。
8. 多潘立酮:多潘立酮主要经细胞色素 P450(CYP)3A4 酶代谢,而阿奇霉素可显著抑制 CYP3A4 酶,因此多潘立酮与阿奇霉素联用后会导致多潘立酮的血药浓度升高以及 QT 间期轻度延长,故两药物不宜联用。
9. 药用炭:因其吸附作用影响阿奇霉素治疗效果,两药物不宜联用。
NO.2 配伍禁忌


文献报道,阿奇霉素注射制剂与以下多种注射制剂配伍使用时,溶液中会出现浑浊、絮状物、沉淀物、变色等现象,因此这些注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。
阿奇霉素与下述药物(不包含中药制剂)存在配伍禁忌,已被临床及试验所证实:

虽然两种注射剂不会被加入同一袋液体中,但有可能两袋液体之间会序贯输入,此时输液器内两种药物就会发生反应。因此,临床工作中应避免阿奇霉素与上述药物序贯滴注,必要时在两者之间用 0.9% 氯化钠注射液或其他液体间隔输注。在输液过程中,应加强巡视,发现异常及时处理,保证患者用药安全,避免医疗纠纷的发生。

NO.3 不良反应


1. 过敏反应:包括血管神经性水肿、过敏性休克、皮肤反应等。也有伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物反应案例的报告。如发生变态反应,应马上停药并给予适当的治疗。需要注意的是,停止对症治疗后,过敏症状可能再次出现,对这类患者需延长对症治疗和观察的时间。
提醒:已知对阿奇霉素、红霉素、其他大环内酯类或酮内酯类药物过敏的患者禁用。
2. 肝毒性:曾有肝功能异常、肝炎、胆汁淤积性黄疸、肝坏死以及肝衰竭的报道,其中某些病例可能致死。如果出现肝炎症状和体征,应立即停止使用本品。由于阿奇霉素主要经肝脏清除,故严重肝功能损害的患者应慎用阿奇霉素。
提醒:以前使用阿奇霉素后有胆汁淤积性黄疸/肝功能不全病史的患者禁用。
3. 婴儿肥厚性幽门狭窄(IHPS):在新生儿中使用阿奇霉素之后(出生后 42 天内的治疗),有发生婴儿肥厚性幽门狭窄(IHPS)的报告。应告知家长和看护者,如果婴儿有伴随哺乳的呕吐和应激反应发生,需要联系医生。
4. 肺炎的治疗:阿奇霉素在适宜口服治疗的肺炎患者中,仅对肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎安全和有效。阿奇霉素不得用于因中度至重度疾病或风险因素而被认为不适宜口服治疗的肺炎患者,下列患者有使用限制:

5. 难辨梭菌相关性腹泻(CDAD):可表现为轻度腹泻至致死性结肠炎。对于使用抗生素后出现腹泻的患者,必须考虑到 CDAD 的可能。如果怀疑或确诊 CDAD,可能需要停用正在使用的并非针对难辨梭菌的抗生素。根据临床需要适当补充水、电解质和蛋白质,并给予对难辨梭菌有效的抗生素,必要时进行手术评估。
6. QT 间期延长:应用其他大环内酯类抗生素包括阿奇霉素可引起心室复极化和 QT 间期延长,从而有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的风险。在权衡高危人群使用阿奇霉素的风险和获益时,应考虑可能致命的 QT 间期延长的风险。高危人群包括:

7. 重症肌无力恶化:曾报告过重症肌无力病情恶化和新发肌无力综合征的病例。
8. 用于性传播感染:不可依赖建议剂量的阿奇霉素治疗梅毒。
9. 耐药菌的产生:在未确诊或并非高度怀疑细菌感染,或无预防指征的情况下,使用本品可能对患者无益,还会增加耐药菌产生的风险。
NO.4 患者告知


作为临床医生,有时候不可能面面俱到,以下 6 个提醒还是要注意告知:
1. 阿奇霉素片剂可与或不与食物同服。
2. 阿奇霉素不得与含铝和镁的抗酸剂同服。
3. 出现任何过敏反应征象时,应立即停用阿奇霉素,并与医生联系。
4. 抗菌药物只能用于治疗细菌感染,不能用于治疗病毒感染(例如普通感冒)。
5. 遵医嘱精确服药。漏服或未完成整个疗程可能会:降低当前治疗的疗效;增加细菌耐药的可能性,将导致将来阿奇霉素或其他抗菌药物无法治疗这些耐药菌。
6. 可引起腹泻,停用抗生素后通常可恢复。有时给予抗生素治疗后,后续如出现水样便或血性便(伴或不伴胃痉挛和发热),患者应尽快与医生联系。
排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:


1.  医事观察. 一位 45 岁患者擅用阿奇霉素险些丢了性命的故事. 丁香园论坛,2021-08-22

2.  贠晓青,冶洪,等. 阿奇霉素的配伍禁忌文献概述. 中国药物滥用防治杂志,2016,22(3).

3.  用药助手说明书.

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<![CDATA[这 9 大免疫治疗不良反应咋处理?梳理指南,权威答案在这里!]]> 2021-09-16 10:06:12.0

免疫治疗时代,免疫检查点抑制剂(Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs)治疗为晚期肿瘤带来了革命性突破,有效延长晚期肿瘤患者的生存期。


然而,免疫相关不良事件(Immune-Related Adverse Events, irAEs)的发生也不容忽视,它们几乎可以累及所有器官系统,限制了临床药物获益,严重者甚至危及患者生命。 


临床约  40%  的肿瘤患者使用 ICIs 后会不同程度地出现皮疹、间质性肺炎、肠炎、肝炎、甲状腺炎等各种 irAEs。其中皮肤、肠道、内分泌、肺部和肌肉骨骼的 irAEs 相对较常见,而心血管、血液、肾脏、神经和眼部的 irAEs 则较少见。


图源:参考文献 1


01、irAEs 的发生机制


ICIs 主要包括  PD-1/PD-L1 抑制剂、CTLA-4 抑制剂。


PD-1/PD-L1 抑制剂的作用机制在于阻断 PD-L1 与 PD-1 的结合,重新激活 T 细胞,以恢复 T 细胞的肿瘤杀伤作用。但 T 细胞一旦被激活,不仅会攻击体内的癌细胞,还会损伤正常的组织细胞。


而 CTLA-4 是 T 细胞上的一种跨膜受体,CTLA-4 与 B7 分子结合后诱导 T 细胞无反应性, 参与免疫反应的负调节。


总之,T 细胞是肿瘤免疫的核心!irAEs 的发生机制也离不开 T 细胞。


  • 打破机体自身免疫耐受,促进原有自身免疫的发展,形成自身反应性 T 细胞及自身抗体;

  • 交叉免疫反应:由于肿瘤细胞与机体正常组织具有共同抗原,由 ICIs 激活的 T 细胞在攻击携带相应肿瘤抗原的肿瘤细胞的同时,可攻击表达相应抗原的正常组织;

  • 活性增强的 T 细胞可释放大量细胞因子;

  • 非靶效应:ICIs 可与某些特定组织结合,具体机制不清;

  • 微生物群:微生物群中某些细菌种类的富集可以预防或诱导炎症反应综合征,在 ICIs 治疗下,促炎作用加剧。


图源:参考文献 2


02、多部指南共推 irAEs 优质管理


早期识别并正确处理 irAEs 对实现免疫抗肿瘤效应最大化和改善患者结局具有重要作用。


目前已有多个关于 irAEs 管理的指南发布:


2017 年,欧洲肿瘤内科学会(ESMO)发布了《免疫治疗的毒性管理:ESMO 诊断、治疗和随访临床实践指南》,对 irAEs 的处理给出了专业建议。


2017 年 11 月 21 日,美国肿瘤免疫治疗学会(SITC)在 JITC 杂志上发布了《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理专家共识》。这是第一部由肿瘤免疫治疗领域专家组织撰写、多学科参与的 irAEs 管理共识。  


2018 年,美国临床肿瘤学会 (ASCO) 联合美国国家综合癌症网络 (NCCN) 发布了《免疫检查点抑制剂治疗相关毒性的管理指南》,指南涉及主要内容包括肿瘤免疫治疗相关的皮肤毒性,胰腺毒性,内分泌毒性,神经系统毒性以及肌肉骨骼毒性的管理,系统介绍和讨论不良反应的管理流程。


2019 年 4 月 26 日,中国专家学者推出首部《CSCO 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》,该指南是继 ESMO、SITC、NCCN 和 ASCO 四大国际组织发布 ICIs 毒性管理共识/指南后发布的全球第五个指南,更是中国首部关于 ICIs 治疗的临床管理指南,填补了免疫治疗缺乏中国元素的不良反应管理指南的空白,同时也是首部针对泛瘤种编写的 CSCO 指南。


2021 年 4 月 23 日,2021 CSCO 指南会在北京盛大召开,对《CSCO 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》进行了更新。


03、irAEs 的分级治疗策略


CSCO 指南将 irAEs 分为 5 个级别:

  • G1 为轻度毒性;

  • G2 为中度毒性;

  • G3 为重度毒性;

  • G4 为危及生命的毒性;

  • G5 为与毒性相关的死亡。


这基本与美国《常见不良反应术语评定标准 (CTCAE-4.03)》的不良反应分级相对应。


其总体治疗原则如下:


图源:2021CSCO 免疫检查点抑制剂毒性管理指南


在临床实践中,根据不良反应的严重程度来决定是否停药或使用糖皮质激素或免疫抑制治疗:

  • G1:可在密切监测下继续 ICIs 治疗,但神经及一些血液系统的毒性反应除外。

  • G2:停止 ICIs 治疗,直到症状和/或实验室指标恢复到 1 级毒性反应或更低水平;若一周仍未缓解,可给予糖皮质激素(泼尼松 0.5~1 mg/kg/d 或等剂量的其他激素)。

  • G3:停止 ICIs 治疗并开始使用高剂量糖皮质激素(泼尼松 1~2 mg/kg/d 或甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d);糖皮质激素减量应持续 4-6 周以上;如果使用高剂量糖皮质激素 48-72 小时后症状没有改善,可选择英夫利昔单抗(Infliximab)。当症状和/或实验室指标恢复到 1 级毒性反应或更低水平,可以恢复 ICIs 治疗,但应慎重,尤其是对于治疗早期就出现不良事件的患者。同时不推荐进行 ICIs 剂量调整。

  • G4:永久停止 ICIs 治疗,同时高剂量糖皮质激素(泼尼松 1~2 mg/kg/d 或甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d)。


04、皮肤 irAEs



反应性皮肤毛细血管增生症(RCCEP)



胃肠道 irAEs



肝脏 irAEs



内分泌 irAEs



肺部 irAEs



肾脏 irAEs



胰腺 irAEs



心脏 irAEs



05、毒性管理千万注意这 5 点


irAEs 的早期诊断和适当管理至关重要。其中包括积极预防、基线评估、早期发现、及时治疗、动态监测「五位一体」,任何一个环节都应当引起足够重视。


图源:参考文献 1


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图来源:站酷海洛 PLUS


参考文献:

[1] Champiat, Lambotte, Barreau,et al.Management of immune checkpoint blockade dysimmune toxicities: a collaborative position paper[J]. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology, 2016, 27(4):559-574.

[2] Esfahani K, Elkrief A, Calabrese C, et al. Moving towards personalized treatments of immune-related adverse events. Nat Rev Clin Oncol. 2020;17(8):504-515. doi:10.1038/s41571-020-0352-8.

[3] Ryan J,Sullivan1, Jeffrey S.Weber. Immune-related toxicities of checkpoint inhibitors: mechanisms and mitigation strategies[J].Nature Reviews Drug Discovery.DO-10.1038/s41573-021-00259-5.

[4] Davies M, Duffield EA. Safety of checkpoint inhibitors for cancer treatment: strategies for patient monitoring and management of immune-mediated adverse events. Immunotargets Ther. 2017. 6: 51-71.

[5] Champiat S, Lambotte O, Barreau E, et al. Management of immune checkpoint blockade dysimmune toxicities: a collaborative position paper. Ann Oncol. 2016. 27(4): 559-74.

[6] Postow MA. Managing immune checkpoint-blocking antibody side effects. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015 : 76-83.

[7] Martins F ,  Sofiya L ,  Sykiotis G P , et al. Adverse effects of immune-checkpoint inhibitors: epidemiology, management and surveillance[J]. Nature Reviews Clinical Oncology, 2019, 16(5).

[8] 2021CSCO 免疫检查点抑制剂毒性管理指南.

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<![CDATA[【用药问答】急性脑梗塞治疗措施首选?]]> 2021-09-15 16:31:19.0 顶图.png

【今日问答】

女性,65岁,发现左侧肢体活动不能3小时,患者意识清楚,瞳孔等大等圆,肌力2级,脑CT检查正常。诊断为急性脑梗塞。目前下列哪项处理最应该考虑?

A.抗血小板治疗和抗凝治疗

B.甘露醇等药物降须压,抗脑水肿治疗

C.蛇毒类降纤药物

D.钙离子拮抗剂等神经保护剂

E.尿激酶等溶栓药物治疗

解析:选E。缺血性脑卒中发病3小时内(I级推荐,A级证据)和3-4.5小时(I级推荐,B级证据)的患者,应根据适应症严格筛选,尽快给予重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治疗。缺血性卒中患者发病6小时内也可用尿激酶(选E),剂量100万-150万IU,溶于生理盐水100-200ml,静脉滴注30分钟,用药期间严密监护(II级推荐,B级证据)。抗血小板、抗凝、降纤、降颅压、神经保护都是缺血性脑卒中的治疗措施,但在发病3小时的缺血性卒中重要性不及溶栓治疗。

>>上期问答:预防房颤患者发生体循环栓塞,药物应首选?

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【延伸问答】

急性动脉样硬化性血栓性脑梗死的治疗不包括?-(A)

A.血浆置换

B.抗血小板治疗

C.他汀类药物治疗

D.溶栓治疗

E.康复治疗

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有关无症状性脑梗死的描述中不正确的是?-(E)

A.病因多是动脉粥样硬化

B.MRI易见脑室旁的白质高信号

C.可引起血管性认知障碍

D.无明显体征

E.多位于功能区

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导致脑梗死最常见的病因是?-(D)

A.分水岭脑梗死

B.短暂性脑缺血发作

C.脑栓塞

D.脑血栓形成

E.腔隙性脑梗死

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<![CDATA[高尿酸血症 & 痛风:临床必备 8 问答]]> 2021-09-15 10:06:06.0
现在高尿酸已成为高血压、高血糖、高血脂之外的「第四高」,血尿酸过高不仅会导致痛风发作,还会对机体多种组织及器官造成损害。作为临床医生,除了对高尿酸血症和痛风的诊治流程有一定概念外,尚需要了解一些细节问题。
01  什么是高尿酸血症?
日常饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平 > 420 μmol/L(成年人不分男性、女性)即为高尿酸血症,是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。
无症状高尿酸血症患者行关节超声、双能 CT 或 X 线发现有尿酸钠晶体沉积和 (或) 痛风性骨侵蚀可称为亚临床痛风。
02  什么是痛风?
血液或组织中的尿酸超过一定的饱和度(> 420 μmol/L)会形成尿酸钠结晶,并沉积在肾脏、软组织、关节等部位,诱发局部炎症和组织破坏,导致关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风,也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。
高尿酸血症的危害:
临床上很多患者存在高尿酸血症,但从未引起痛风急性发作,为此暗中庆幸,殊不知这个暗藏的「杀手」已经造成机体组织及器官的损害。

(1)尿酸结晶沉积于关节引起痛风发作,即便无痛风性关节炎的症状,也可导致骨和关节处沉积单钠尿酸盐,造成骨和关节损伤;
(2)尿酸结晶沉积于肾脏,导致尿酸性肾病、增加肾结石发生几率、增加肾衰竭的风险;
(3)尿酸结晶刺激血管壁,导致动脉硬化,引起高血压、慢性心脏疾病、脑卒中;
(4)尿酸增高导致葡萄糖利用低下、胰岛素抵抗,诱发糖尿病。增加非酒精性脂肪肝发生风险。
03  哪类人容易得高尿酸血症?
痛风为多基因遗传性疾病,其发生是遗传因素和环境因素相互作用,以及共同作用的结果。高危人群包括:

  • 一级亲属中患有高尿酸血症或痛风的患者;

  • 久坐、高嘌呤、高脂饮食等不良生活方式者;

  • 存在肥胖、代谢异常性疾病 (如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病 (如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等) 以及慢性肾脏病的患者等。


另外,生活在高海拔、寒冷地区的人,从事铅等相关职业的工人,易焦虑、失眠的人群痛风的发病率高于普通人群。
04  高尿酸血症一定会引起痛风吗?
据研究显示:中国高尿酸血症的总体患病率为 13.3%,痛风为 1.1%。也就是说 100 个人里约有 10 人患高尿酸血症,10 个高尿酸血症的人中有 1 个得痛风。不是所有高尿酸血症患者都会得痛风!
高尿酸血症是痛风的重要生化基础及必要条件但非唯一条件,必须同时具备另一重要条件即自然免疫系统的被激活,高尿酸血症才能发展为痛风。
急性痛风性关节炎的发病过程的三个阶段:
(1)尿酸钠晶体在关节腔内外组织中析出,沉积;(尿酸钠晶体由尿酸钠分子聚集而成。其在关节及其周围组织的沉积是痛风发作的始动因素,不但引发天然免疫反应,而且可对局部组织造成直接损害,加重局部炎症)
(2)位于关节腔内的巨噬细胞和由血液中单核细胞分化来的巨噬细胞,吞噬尿酸钠晶体,分泌 IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α 等前炎性因子;
(3)中性粒细胞在上述前炎性因子的趋化下,通过毛细血管基底膜,达到炎症的部位,吞噬尿酸钠晶体释放大量的炎性因子,最终导致痛风急性发作。
05  尿酸钠晶体的形成受什么因素影响?
尿酸在血液或组织中超过一定的饱和度(> 420 μmol/L)就会形成尿酸钠结晶,并在关节内外组织中广泛沉积。
沉积在关节局部的尿酸钠结晶部分与 ApoB 和 ApoE 结合形成非炎性的尿酸钠晶体,部分与补体 C3a、C5a、C5b-9 和免疫球蛋白 IgG 结合,形成炎性的尿酸钠结晶(MSU)。非炎性的尿酸钠结晶不参与痛风炎症的反应过程,最终自溶。炎性的尿酸钠结晶可被巨噬细胞和中性粒细胞所识别吞噬,引发痛风发作。
尿酸钠结晶的形成受血尿酸水平、温度、pH 及局部生物大分子的影响,导致痛风具有某些临床特点,如第一跖趾关节关节炎常在夜间发作、剧烈运动后易痛风发作等。
(1)血尿酸水平  
尿酸在血中以尿酸钠的形式运输,生理情况下(pH 7.4,温度 37℃)其溶解度为 381 μmol/L;在血中的饱和度为 420 μmol/L。如果血尿酸水平长期超过这个饱和度,就容易在关节及其周围组织中形成 MSU 晶体。血尿酸水平越高,MSU 晶体形成的可能性越大。
(2)温度
尿酸钠的溶解度与温度有关。37 ℃ 时,尿酸钠溶解度为 408 μmol/L,30℃ 时,尿酸钠溶解度为 268 μmol/L 。
人体各部位的体温并不完全相同,躯干内脏的部位的中心体温明显高于体表和四肢的周围体温,以四肢末端的体温最低。所以尿酸盐晶体易沉积于足趾、足弓、耳缘,膝、腕、肘关节等体温低的部位。
痛风病人典型的第一跖趾关节关节炎常在夜间发作,这可能与这些部位的夜间温度低有关。此外,痛风也有明显的季节性,多发生在春夏和秋冬季节交替之时,这与气温、气压及湿度改变有关,其中气温变化占主要因素。
(3)pH 值
生理情况下,人体血液和组织液中的 pH 为 7.35 ~ 7.45,在此 pH 范围内,尿酸钠在血液和组织液中的溶解度约 380 μmol/L,尿酸浓度超过该溶解度,易形成 MSU,导致痛风发作。
例如,剧烈运动后,关节肌肉所在部位的乳酸浓度升高,局部组织中的 pH 降低,可导致痛风发作。代谢性酸中毒患者血液和组织液中的 pH 均明显降低,痛风的发生率也明显升高。
尿酸在尿液中的溶解度也与尿酸 pH 密切相关。尿液的 pH 越低,肾尿酸结石的发生率越高,肾钙盐结石发生率越低,当尿 pH 维持在 6.2 ~ 6.9 时,无论是尿酸盐结石还是钙盐结石的发生率最低,因此,碱化尿液成为痛风患者的常规治疗。
(4)生物大分子
软骨和滑囊液中含有多种蛋白聚糖,其带有大量负电荷,使尿酸盐溶解度提高 3 倍。若蛋白多糖分子结构异常或低浓度降低,则尿酸钠溶解度降低,导致 MSU 形成,痛风发作。
饱和状态的尿酸钠与血浆特异性 α1、α2 球蛋白结合,仍具有一定的稳定性,若血尿酸浓度过高或血浆特异性 α1、α2 球蛋白含量降低,则尿酸钠易于形成晶体在组织中沉积。
06  无症状高尿酸血症患者何时需要降尿酸药物治疗?
(1)血尿酸水平 ≥ 540 μmol/L
(2)或血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L  且有下列合并症之一:高血压、糖尿病、脂代谢异常、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥ CKD 2 期)的无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗。
07  痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机是?
痛风患者建议血尿酸 ≥ 480 μmol/L 时开始降尿酸药物治疗。
血尿酸 ≥ 420 μmol/L 且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗:痛风发作次数 ≥ 2 次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄 < 40 岁。
08  口服降尿酸药物的患者痛风急性发作,需要停药吗?
降尿酸的药物在用药早期可致血液中的尿酸水平明显波动,引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解使血中尿酸增高导致痛风性关节炎反复发作或移动性痛风发作。故痛风急性发作完全缓解后 2 ~ 4 周后再进行降尿酸治疗。
但是,正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者如药物剂量的改变,亦可使血中尿酸水平波动,故不建议停用降尿酸药物。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛  

参考文献
1.  中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)2.  母义明 林孝义《实用痛风病学》人民军医出版社 3.  痛风相关知识问答 (一)(二)(三)中华内科杂志 2018 年  11  月第  57 卷第 11 期 4. 张艺《420 世界高尿酸血症日:莫让 [酸痛] 与您如影随形》内分泌时间 5. 廖二元主编《内分泌代谢病》. 人民卫生出版社 第 3 版                        

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<![CDATA[盘点普外科「症证不符」的疾病,90% 的医生都被坑过]]> 2021-09-15 10:03:20.0 所谓「症证不符」,即疾病表现出来的症状与体格检查的体征不相符合。


「症证不符」给临床医生准确判断疾病增加了困难,特别是在起病初期,因不能及时确诊而导致疾病延误错过诊疗黄金时期的病例比比皆是。


因此,本文盘点了普外科常见的几种「症证不符」的疾病,供广大医师参考,以便在临床收治此类患者时能够有效避免误诊和漏诊。





胆道蛔虫症


胆道蛔虫症发病时腹部钻顶样剧烈疼痛与腹部轻度压痛呈现「症证不符」。


胆道蛔虫症是指原来寄生在空回肠的蛔虫经十二指肠钻入胆道,引起胆道口 Oddis 括约肌痉挛而发生的腹部阵发性绞痛,称胆道蛔虫症。


胆道蛔虫症是临床比较常见的急腹症,多见于儿童和青少年,尤以七岁以上儿童最为多见。一年四季均可发生,农村发病率最高。


疾病发作时患者表现为腹部钻顶样剧烈疼痛,大汗淋漓,难以忍受,而腹部体格检查仅表现为右上腹或是剑突下轻度深压痛,与患者剧烈腹痛的症状不相吻合,有此表现的年轻患者要着重考虑胆道蛔虫症的可能。





血运性肠梗阻


血运性肠梗阻时腹部剧烈绞痛与腹部轻微体征呈现「症证不符」。


血运性肠梗阻是指因肠系膜血管发生急性血液循环障碍,导致肠管缺血而失去正常蠕动功能,使肠内容物不能正常运行引起的肠梗阻。


该病往往起病急骤,发病时腹部剧烈绞痛,难以缓解,恶心呕吐频繁,呕吐物多为血性,但体检腹部柔软,轻度压痛,肠鸣音活跃或正常,具有症状严重,体征轻微的特点,如不及时有效的处理,进一步发展就会出现肠坏死及腹膜炎等症状,甚至导致休克和死亡,后果严重。


急性肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上静脉血栓形成、非闭塞性急性肠缺血等是临床导致血运性肠梗阻常见的原因。临床遇到此类表现的患者时,应详细询问病史,对有凝血功能异常及心血管病史者要高度注意此病的可能。




特殊类型阑尾炎


老年人阑尾炎腹痛症状较轻,但常常出现右下腹肌紧张等明显腹膜炎体征;妊娠中期阑尾炎腹痛明显,相比之下,腹膜炎症状较轻微。表现为「症证不符」。


老年人由于机体细胞的衰老,免疫力降低,对疼痛刺激不敏感,患阑尾炎时常常感觉不到典型转移性右下腹痛症状,且发热症状也不明显,往往导致就医延误,从而使得腹腔炎症较重,粘连广泛,伴发不全性肠梗阻的比率明显增加。但体检常常因为阑尾化脓或穿孔出现右下腹肌紧张等腹膜炎体征。


老年人阑尾炎症状较轻,体征相对较重,病情变化快,术后并发症多,这种症状与体征与相分离的现象容易导致治疗延误,从而造成严重后果,临床工作中需慎重对待。


妊娠期合并阑尾炎时,由于子宫体积的增大,盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位,压痛部位也随之上移。


妊娠中期由于腹壁被抬高,阑尾炎症刺激不到壁层腹膜,使得腹膜炎症状相比腹痛较轻微,也会出现类似的「症证不符」表现。





小肠系膜扭转


小肠系膜扭转导致的突发持续剧烈腹痛与腹部轻微体征呈现「症证不符」。


小肠系膜扭转属于绞窄性肠梗阻的一种,在普外科急腹症中并不少见。低血容量、毒素吸收、循环衰竭和中毒休克是肠系膜扭转死亡的重要原因。


饱餐后的剧烈运动和重体力劳作易诱发小肠系膜扭转,表现为突发持续性剧烈腹痛,伴腰背部放射,呕吐后腹痛无缓解。发病早期腹部无明显的腹膜炎体征,与剧烈腹痛的症状不符,呈现「症证不符」。


遇到此类患者应详细询问病史,特别是饱餐、剧烈运动、腹部手术史等。对此类患者腹腔穿刺是一项重要检查,如腹穿抽出红色液体,表明已有肠坏死,应立即做好术前准备,急诊剖腹探查。




腹型紫癜


腹型紫癜导致的剧烈阵发性绞痛与腹部轻微压痛、反跳痛呈现「症证不符」。


当紫癜病变累及消化道黏膜时则出现腹痛、恶心、呕吐、便血等消化道症状,称为腹型过敏性紫癜。


腹型过敏性紫癜以腹痛为首发症状时,由于缺乏皮肤紫癜等皮损表现,早期诊断相当困难。该类患者的腹痛、腹胀剧烈,呈阵发性绞痛,伴恶心、呕吐,但体检腹部平坦,腹肌柔软,无明显压痛、反跳痛。


临床对于此类患者应详细询问患者病史,特别是过敏史,以及是否有相关诱因,如用药史、进食海鲜等,就诊时要特别注意是否存在皮肤紫癜等皮损表现。




肠系膜上动脉夹层


肠系膜上动脉夹层时的急性腹痛与轻微的腹部体征呈现「症证不符」。


在临床上,肠系膜上动脉夹层的症状表现为急性腹痛,有的患者疼痛会向背部放射,另有一部分患者还会出现腹泻,病情严重者可以出现缺血性的肠梗阻、肠坏死,普外科需要与急腹症加以鉴别。


但肠系膜上动脉夹层发病早期腹部体征不明显,腹软,肠鸣音减弱,呈现典型的「症证不符」,最终需腹部  CTA  加以确诊。


上述几种疾病特点归纳如下:


点击查看大图


其中红色代表「明显」,绿色代表「轻微」。





此外,腹主动脉瘤破裂时剧烈的腰背部疼痛与轻微的腹膜炎体征不符;十二指肠后壁穿孔时,由于肠内容物局限于腹膜后而导致的腹膜刺激征不明显。


这些也都是临床需要警惕的「症证不符」的疾病。


临床工作中的「坑」数不胜数,本文只是做了一个较常见疾病的总结。遇到急诊时,即使时间紧迫也不能忽略问诊和查体,绝不能仅凭第一感觉就下诊断。综合考虑,有条不紊,往往才最节省时间。


总结:

「症证不符」为临床诊断带来极大困难,尤其是急诊外科,一旦判断失误,可能造成无法挽回的后果,因此普外科医生应该掌握常见症征不符疾病类型,以备不时之需。


参考文献 1. LIU Kai. Efficacy of duodenoscopic treatment of biliary ascariasis while preserving function of duodenal sphincter: a report of 69 cases[J]. Linchuang Gandanbing Zazhi,2014,30(7).2. 杨真真, 朱亮, 洪军波, 周晓东, 刘志坚, 陈幼祥. 症征不符的腹部疾病 5 例诊治分析 [J]. 江西医药,2018,53(09):964-967.3. 李震, 孙公平, 沈名扬, 杨建光, 戴冬秋. 老年人急性阑尾炎临床病理特点及治疗结果分析 [J]. 中国现代普通外科进展,2012,15(12):1005-1006.4. 孟庆义. 腹痛鉴别诊断中的「幽灵」——腹型过敏性紫癜 [J]. 临床误诊误治,2018,31(01):67-69.


作者:张志强   禤文亮(哈尔滨医科大学)

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[【用药问答】预防房颤患者发生体循环栓塞,药物应首选?]]> 2021-09-14 15:56:20.0 顶图.png

【今日问答】

预防房颤患者发生体循环栓塞,药物应首选?

A.阿司匹林

B.华法林

C.噻氯比定

D.低分子肝素

E.普通肝素

解析:选B。华法林是房颤抗凝治疗的有效药物。口服华法林,使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在2.0—3.0,能安全而有效地预防脑卒中发生(选B)。阿司匹林与噻氯比定均属于抗血小板药物,不用于心率失常的抗凝治疗(A、C)。紧急复率治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝;长期使用肝素可导致自发性出血、骨折、脱发、血小板减少等副作用;低分子肝素的副作用比普通肝素少,但因其需要皮下注射,常引起注射部位形成硬结,相对口服药而言使用不方便,因而二者都不是长期维持用药的首选(D、E)。

>>上期问答:可作为COPD患者长期吸入的药物为?

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【延伸问答】

转复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作持续时间超过?-(A)

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.2周

E.4周

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心房颤动转复成功后需继续抗凝的时间为?-(E)

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.2周

E.4周

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二尖瓣狭窄时,体循环栓塞最常发生于?-(B)

A.脾动脉

B.脑动脉

C.肾动脉

D.下肢动脉

E.肠系膜动脉

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<![CDATA[最新指南解读|保护肾脏的降糖新药怎么用?干货都在这里!]]> 2021-09-14 10:43:10.0

查药查病查指南搜索框.png

徐乃佳.jpeg


糖尿病肾脏病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏病,主要表现为尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥ 30 mg/g 和(或)估算的肾小球滤过率(eGFR)<60 ml∙min-1∙(1.73 m2)-1,且持续超过 3 个月 [1]。


国外报道,有 20%~40% 的糖尿病患者合并  DKD [1]。而荟萃分析显示,我国 2 型糖尿病(T2DM)患者的 DKD 患病率为 21.8% [1]。


最近,在中华医学会发布的《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021 年版)》(下称「新指南」)中,对于 T2DM 合并 DKD 患者的降糖药物选择,新指南给出了哪些建议?这些药物在临床中有哪些使用注意呢?


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基于循证证据:DKD 患者降糖首选 SGLT2i


新指南建议,T2DM 合并 DKD 的患者应优先考虑具有肾脏获益证据的降糖药物,同时应充分考虑患者的心、肾功能情况,并根据估算肾小球滤过率(eGFR)调整药物剂量;尽量避免使用低血糖风险较高的药物;还应考虑其他并发症、体重、经济状况及患者偏好等因素 [1]。


虽然二甲双胍仍作为 T2DM 合并 DKD[eGFR ≥ 45 ml∙min-1∙(1.73 m2)-1] 患者的一线降糖药物,但是新型降糖药物,如钠⁃葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i)和胰高糖素样肽⁃1 受体激动剂(GLP⁃1RA),因多个大型循证研究证明其具有明确的心血管及肾脏保护作用,在 DKD 治疗中的地位已经崛起,受到美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)、中华医学会糖尿病学分会(CDS)指南的强烈推荐  [2,3,4]。


新指南也同样推荐,T2DM 合并 DKD 的患者只要没有禁忌证均应给予 SGLT2i,若存在禁忌证则推荐使用具有肾脏获益证据的 GLP⁃1RA[1]。


新指南作出如此推荐,或是因众多 SGLT2i 的心血管结局试验(CVOT)研究结果一致显示,SGLT2i 不仅可改善肾脏「软终点」(尿白蛋白排泄量),对「硬终点」(包括 eGFR 下降 ≥ 40% 或血清肌酐加倍、ESKD 或肾替代治疗、肾病死亡)也具有显著的改善作用;而一些  GLP‐1RA 主要对肾脏「软终点」具有改善作用,对「硬终点」的改善目前仅有探索性分析的数据 [5]。

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SGLT2i 的临床使用:用药关注 eGFR,警惕不良反应


SGLT2i 可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收,降低肾糖阈,从而促进尿糖的排出,目前在我国上市的 SGLT2i 有达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净 [2]。


SGLT2i 可单用或联合其他降糖药物治疗成人 T2DM 合并 DKD,其降糖疗效依赖于 eGFR2,6,因此需根据 eGFR 确定用药方案。


SGLT2i 单药治疗亦能降低糖化血红蛋白(HbA1c) 0.5%~1.2%,在二甲双胍基础上联合治疗可降低 HbA1c 0.4%~0.8%[2]。


SGLT2i 还有一定的减轻体重和降压作用,可使体重下降 0.6~3.0 kg[2]。


在安全性方面,SGLT2i 的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应,其单药治疗不增加低血糖风险,但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时则增加低血糖风险[2]。


因此,SGLT2i 与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时应下调胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量 [2]。具体内容总结见表 1[6,7]。

表1.jpeg

表 1  我国上市的 SGLT2i 临床使用概览

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GLP-1RA:小剂量起始,不必轻易停药


GLP‐1RA 通过激活 GLP‐1 受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌,同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取,抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用,并可抑制胃排空,抑制食欲[2]。


我国上市的 GLP‐1RA 依据药代动力学分为短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、度拉糖肽和洛塞那肽 [2]。


GLP‐1RA 可单独使用或与其他降糖药物联合使用,除了带来肾脏获益,还能部分恢复胰岛 β 细胞功能,降低体重,改善血脂谱 及降低血压 [2]。


在安全性方面,GLP‑1RA 单独使用极少发生低血糖,但与其他降糖药物联用时低血糖的发生风险增加 [8]。


因此,如果患者已经采用不包含 GLP‑1RA 在内的二联或三联降糖治疗方案且 HbA1c 已达标,而基于合并 DKD,患者需要加用 GLP‑1RA 时,可以考虑停用一个二甲双胍以外的降糖药物或减少其剂量 [8]。


恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应也是 GLP-1RA 较常见的不良反应,一般随着治疗时间的延长而逐渐减轻。


临床使用可从小剂量起始,逐渐加量 [8],不必轻易停药。确实不耐受者再停药并及时更改为其他治疗方案 [8]。


此外,GLP‑1RA 所致的胃肠道反应可能会加重 T2DM 合并严重胃肠道疾病(如重度胃轻瘫、炎症性肠病)患者的胃肠道不适,故此类患者不推荐使用 [8]。具体内容总结见表 2[9]。

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表 2  我国上市的 SGLT2i 临床使用概览


总的来说,SGLT2i 和 GLP-1RA 在 DKD 治疗中的地位已经崛起,临床医生有必要掌握其使用指征、禁忌及注意事项,平衡疗效与风险,让患者获益。


指南限时7天免费读:

《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》


编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献

1. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版). 中华糖尿病杂志, 2021,13(8): 762-784.2. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-408.3. American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care, 2021, 44(Suppl 1):S111-S124.

4. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 2018, 41(12):2669-2701.

5. 中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识中华糖尿病杂志,2020, 12(6):369-381.

6. 中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 等. 2型糖尿病基层合理用药指南. 中华全科医师杂志, 2021, 20(6):615-630.

7. 达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净说明书

8. 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会. 胰高糖素样肽‑1(GLP‑1)受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识. 中华内科杂志, 2020, 59 (11):836-846.

9. 贝那鲁肽、利司那肽、利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、度拉糖肽和洛塞那肽说明书

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<![CDATA[DWI 高信号、ADC 低信号,诊断脑梗死你就错了!]]> 2021-09-14 10:04:00.0 病例资料

患者 29 岁男性,因「反复发作性意识丧失 2 月余,视物模糊 1 个月,发作性头痛、左侧视野缺损 5 天」入院。


患者于 2 个月前突发意识丧失,双眼上翻,伴左侧肢体强直,共发作 3 次(每次持续 1~2 min),病程中有双眼视物模糊,双耳听力下降伴有耳鸣,就诊于当地医院给予静脉「丙戊酸钠、地西泮、咪达唑仑」等药物治疗后未再发作。


9 天前活动后出现双小腿酸胀感,休息后缓解。5 天前出现右眼眶疼痛,呈波动性疼痛,同时伴有左侧视野缺损,头痛每次持续约 1 分钟,左侧偏盲症状持续,偶有双侧脚趾痉挛,本次为进一步诊治入院。既往史无特殊。


神经系统查体:神清语利,高级智能正常,双眼视力粗测正常,左侧视野缺损,眼球各方向运动正常,无复视,无眼球震颤,瞳孔等大等圆 D = 3 mm,双侧面纹对称,伸舌居中,四肢肌力、肌张力及共济运动正常,深浅感觉正常,腱反射对称活跃,双侧 Babinski 征(-)。


辅助检查


影像学检查(本次入院后 1 周):


图 1. 头颅 MRI 平扫(本次入院后 1 周)

图源:作者提供

A. 轴位 T2WI 示右侧枕叶皮层肿胀,呈稍高信号;B. 轴位 T1WI 上病变呈稍低信号;C. DWI 右侧枕叶病灶呈明显高信号(皮层为主);D. ADC 图病灶大部分呈稍高信号,内部可见局部呈低信号;

E. T2 液体衰减反转恢复(T2 FLAIR)示右侧枕叶皮质明显肿胀,皮层下白质有受累,呈稍高信号;F 和 G 分别为磁敏感加权成像(SWI)的幅值图和最小密度投影(MIP)图,未见明显异常低信号;H. T1WI 增强扫描病变未见强化。


进一步行脑血管成像检查:


图 2.  磁共振血管成像(MRA)未见明显异常

图源:作者提供


肌电图:可疑肌源性损害。


根据临床表现及上述影像学图像,脑梗死能否排除?还需要考虑哪些疾病?


患者临床表现为卒中样癫痫发作,影像学上可见类似卒中样病灶,病灶位于皮层,伴有耳鸣、发作性头痛、肌肉可疑病变等多系统损害表现,高度怀疑线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)。


于是进一步完善脑功能 MRI 检查。


图 3.  动脉自旋标记(ASL)灌注成像(不需要注射对比剂),相比对侧脑组织,右侧枕叶病变呈明显高灌注(以皮层为主)

图源:作者提供


图 4. 磁共振波谱成像(MRS):  感兴趣区容积(VOI)置于右侧枕叶,在 3.5 ppm 处 TE = 35 mms 时,表现为正置乳酸双峰,TE = 144 mms 时,表现为倒置的乳酸双峰。

图源:作者提供


完善乳酸运动试验(+),脑脊液化验:乳酸 3.8 mmol/L(正常值:0.7~2.1 mmol/L)。


肌肉活检(左肱二头肌肌肉):MGT 可见破碎红细胞,SDH 染色可见大量肌纤维琥珀酸脱氢酶活性增强。结合临床考虑线粒体脑肌病(MELAS 型)。


知识延伸


1. 线粒体脑肌病:

是一类由于线粒体基因或细胞核基因出现缺失或突变,引起线粒体的结构和功能异常,从而导致能量代谢障碍的多个系统性疾病,主要是代谢旺盛的神经系统、肌肉组织,亦可导致心、肝、肾、内分泌等多系统损害。


2. 线粒体脑肌病的主要临床分型


  • 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)(最常见,绝大多数为此类型)

  • 肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维综合征(MERRF)

  • Kearns-Sayre 综合征(KSS)

  • 亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh 病)

  • 线粒体神经胃肠型脑肌病(MNGIE)


3. 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS):


  • 多青少年发病,也可见于成年人

  • 与 mtDNA 突变有关(以 A3243 G 点突变为主)

  • 常见临床表现:卒中样发作,偏瘫及偏盲,癫痫,身材矮小(类似侏儒),乳酸中毒,疲劳不耐受等

  • 血乳酸/丙酮酸最小运动量实验筛查:运动 10 分钟后血乳酸/丙酮酸不能恢复正常

  • 确诊依据:肌肉活检,线粒体 DNA 分析


4. MELAS 影像学表现


病变的分布特点:病灶具有非对称行、多灶性、游走性,不符合血管走形分布等特点;以双侧顶叶和枕叶最常见,额叶及颞叶也可受累,病变主要累及大脑皮层,白质也可受累,部分病变可累及双侧基底节核团、小脑等。


常规 MRI 表现:急性期呈稍长 T1、稍长 T2 信号,T2WI 上皮层增厚(皮层明亮征),部分可出现短 T1 脑回样高信号(提示皮层层状坏死);病变反复发作可出现新旧病变交替表现,增强扫描多数病例无强化,部分可出现轻微细线样脑回强化。


弥散加权成像(DWI)及表观弥散系数(ADC):在急性期 DWI 表现为皮层明显高信号(类似脑卒中样表现),但不符合脑血管分布区域。


ADC 值随不同时期交替变化,在急性期 ADC 表现为正常或稍高信号(病理基础为血管源性水肿),随着时间进展 ADC 可出现降低(病理基础为细胞毒性水肿),之后出现皮层萎缩及软化灶,ADC 值可再次升高。


脑血管成像(MRA):常表现为正常,或轻度远端小血管扩张、增多。


波谱成像(MRS):由于线粒体功能障碍,使得能量代谢异常,从而出现无氧酵解并产生乳酸;乳酸峰(Lac 峰)在 MRS 上不同 TE 时间表现不同(TE = 35 mms 为正置的双峰,在 TE = 144 mms 表现为倒置双峰)。


对于怀疑 MELAS 的患者,我们可以将感兴趣区容积(VOI)置于病变区域,相对正常脑组织区以及脑脊液区,以检测是否存在乳酸峰。


灌注成像(PWI):在疾病的早期可表现为高灌注(以皮层为主),高灌注可持续 3 h~8 个月,借此可与急性期脑梗死鉴别;慢性期病变表现为等及稍低灌注。


高灌注的原因可能为:


(1)急性期线粒体功能障碍使得乳酸堆积,从而导致血管扩张,血流量增加;血管的自我调节机制也可引起血流量增加;


(2)慢性期能量供应不足,细胞受损,出现皮层萎缩及软化,病变周围胶质增生及小血管增多,从而表现为脑血流量正常或降低。


图  5. MELAS(上排)和急性脑梗死(下排)影像学比较(早期)

图源:作者提供

两者在 T2WI、DWI 和 ADC 上表现类似,MELAS 表现为明显高灌注(皮层为主),急性脑梗死表现为明显低灌注,灌注成像对于鉴别两者具有重要意义。


现将 MELAS 与脑梗死的影像学主要鉴别要点总结如下:



总结:MELAS 的影像学表现有一定的特征性,常规 MRI 检查中主要通过观察病变累及区域(以皮层为主)、累及范围(不沿动脉血管供血区分布)以及病变的时间分布(新旧病灶交替)进行鉴别。


一些脑功能成像技术(尤其是灌注成像及波谱成像)对于 MELAS 的诊断及鉴别诊断具有重要的临床应用价值。


审稿专家:温州医科大学附属第一医院神经内科主任医师   陈为安



策划 | 时间胶囊

投稿  | zhangjing3@dxy.cn

题图 |  站酷海洛

参考文献:
[1]. 许洋, 陈为军, 娄昕, 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作综合征的 MRI 表现与研究进展, 中国医学影像学杂志, 2015,(2): 148-151.[2]. Li, R, et al, Differential diagnosis of mitochondrial encephalopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS) and ischemic stroke using 3 D pseudocontinuous arterial spin labeling. Journal of Magnetic Resonance Imaging, 2017. 45(1): 199-206.[3]. T. Tsujikawa, M. Yoneda, Y. Shimizu, H. Uematsu, M. Toyooka, M. Ikawa, T. Kudo, et al. Pathophysiologic evaluation of MELAS strokes by serially quantified MRS and CASL perfusion images [J], Brain & development, 2010, 32(2) 143-149. doi: 10.1016/j.braindev.2008.12.003.                        

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<![CDATA[【用药问答】可作为COPD患者长期吸入的药物为?]]> 2021-09-13 16:18:12.0 顶图.png

【今日问答】

可作为COPD患者长期吸入的药物为?

A.沙丁胺醇

B.沐舒坦

C.异丙托溴铵

D.布地奈德

E.二丙酸倍氯米松

解析:选C。抗胆碱药是COPD常用的制剂。短效品种有异丙托溴铵。该类药起效较沙丁胺醇慢,作用温和,副作用很小,尤其适合老年患者使用(选C)。

>>上期问答:治疗高渗性脱水最理想的液体为?

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【延伸问答】

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的氧疗最常用的是?-(E)

A.有创机械通气

B.无创机械通气

C.间断高浓度吸氧

D.持续高频呼吸机通气

E.持续低流量吸氧

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慢性阻塞性肺疾病变化特点的描述,错误的是?-(E)

A.黏膜上皮鳞化

B.支气管腺体和杯状细胞增生

C.早期病变局限于小气道

D.肺泡间的血流量减少

E.肺组织肉质变

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目前慢性阻塞性肺疾病治疗的最重要药物是?-(A)

A.支气管舒张剂

B.吸入糖皮质激素

C.抗氧化剂

D.祛痰药

E.粘液生成抑制剂

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<![CDATA[休克的诊断标准到底是什么?]]> 2021-09-13 10:23:23.0

前言


男性 48 岁,因发热 3 天入院,门诊查血常规 WBC 22.1*10^9/L,N% 92.6%,CRP 150 mg/L,PCT 2.5 ng/mL,胸片未见明显异常。

入院查体:体温 38.0 度,血压 132/75 mmHg,心肺听诊无特殊,腹软无压痛。
完善血培养后,予碳青酶烯类抗感染治疗。
夜间持续高热,体温最高 41 度,予对乙氨基酚退热无效,予加强补液。清晨患者神志淡漠,血压下降到 84/45 mmHg,患者休克了吗,此时应如何处理?
休克的最佳定义是急性循环衰竭 [1], 休克是急性循环衰竭的临床表现,常导致多器官功能衰竭,发病率高病死率高。休克早期治疗反应较好,可能被逆转,一旦进展至终末期,则将发生不可逆的器官损害直至死亡,因此休克应早期识别早期治疗,以防进展为不可逆的器官功能障碍 [2]。
目前国内休克『临床诊断标准不够清晰』[3],《内科学》没有休克章节,《外科学》相关章节如下:
【诊断】关键是早期发现并准确分期:
①凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者,应想到并发休克的可能;
②临床观察中, 对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者,应疑有休克;
③若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90 mmHg 以下及尿少或无尿者, 则标志病人已进入休克失代偿期。
从上文分析可以认为休克的诊断标准是要求符合以下 5 条:
1)  低血压:收缩压 <90 mmHg
2)  呼吸系统:呼吸浅快
3)  神经系统:神志淡漠、反应迟钝
4)  皮肤:苍白
5)  肾脏:尿少 or 无尿。
诊断标准没有乳酸,却去呼吸浅快加上去了,多快是快?尿量多少是少,没说清,可操作性不强。
2013 年 NEJM 发表了 Vincent 的文章《循环休克》堪称经典,非常清晰明了。
休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标,可归纳为 3 大部分(表 1): 
表 1  休克的诊断标准
简单说来可归纳为「两低一高」:低血压、低灌注与高乳酸,低灌注表现在三个窗口:皮肤、肾脏与神经系统(图 1)。
图 1  休克的三个『窗口』

指南推荐



2014 年欧洲危重病医学会 (ESICM) 休克及血流动力学监测共识:[4]

  • 休克定义为危及生命的急性循环衰竭,伴有细胞氧利用障碍。


  • 急性循环衰竭的诊断应当根据临床表现、血流动力学及生化指标进行综合评估。


  • 推荐诊断休克时动脉低血压定义为收缩压 <90 mmHg,或平均动脉压 <65 mmHg,或较基线下降 ≥ 40 mmHg,但低血压并非诊断必要条件。


  • 休克通常伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下 3 个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价:


  • 皮肤(皮肤灌注程度)


  • 肾脏(每小时尿量)


  • 脑(意识状态)


  • 对所有怀疑休克的患者,推荐测定血乳酸水平,休克时乳酸水平通常 >2 mmol/L。


2016 年急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识:
推荐意见1:需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭(休克)。
推荐意见2:急性循环衰竭(休克)典型的组织灌注不足表现包括意识改变(烦躁、淡漠、谵妄、昏迷),充分补液后尿量仍<0.5 ml/(kg ·h),皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间>2秒。 
推荐意见 3:血压不是诊断急性循环衰竭(休克)的必要条件,血压正常不能排除急性循环衰竭(休克)。 
推荐意见4:乳酸水平反映组织灌注情况,是诊断急性循环衰竭(休克)的重要依据。

讨论



需要说明的是典型的急性循环衰竭(休克)是合并低血压,但是低血压并非是休克诊断的必要条件,休克也可以没有低血压,甚至血压偏高,对原有高血压者收缩压自基线下降 40 mmHg,即便收缩压 >90 mmHg 也应早期觉醒,考虑休克的可能并早期干预。
组织缺氧导致乳酸生成增加,在血压改变之前,组织低灌注与缺氧已经存在,乳酸水平已经升高,所以乳酸是诊断休克的重要依据,是诊断休克最重要的生化指标。研究表明感染性休克时若血乳酸 >4 mmol/L,病死率达 80%,因此乳酸应作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。高乳酸,特别是低乳酸清除率提示急性循环衰竭患者预后不良。但是其它原因引起的无氧代谢增加也可导致乳酸升高,如寒战、癫痫、高通气等,而肝衰竭、线粒体受抑制时乳酸也可增加。如不能明确原因时,则应先按照组织缺氧状况考虑。
每小时尿量检测非常重要同时非常简单,是观察组织低灌注的三个「窗口」之一,反映肾脏的灌注。  尿量<0.5 ml/(kg ·h)  提示肾脏血流减少、循环容量不足。
医学知识日新月异,书本上的知识略显老旧也情有可原,因为书本不可能每年更新,但临床思维、临床意识不能老旧古董,需要与时共进、及时更新。
休克诊断搞不清楚,输在了起跑线上,何来的早期识别早期救治?休克的救治成功率如何提高?等到山穷水尽的时候才能觉醒,病人病危甚至死亡,如何是好?这类血的教训相信大家也见过听说过。
回到本文开始的病例,患者出现了神志淡漠,血压下降,当时查体皮肤略湿冷但未见花斑,急查血乳酸 0.6 mmol/L,似乎达不到休克诊断标准。但是此时仍应觉醒,要考虑到休克前期的可能性,低血压的主要原因考虑为严重感染与高热后出汗严重脱水血容量不足,治疗措施应到位:开通深静脉通路、加强补液,加强抗感染等,急诊 B 超查明感染灶,开病重上心电监护,有条件者入 ICU,与家属充分沟通。
对于此类未能完全达到休克诊断标准的情况,不应忽视,仍应积极合理应对,避免进展到不可逆的器官损害而至死亡。

总结



休克的诊断标准『两低一高』与『三个窗口』:

  • 两低一高:低血压、低灌注与高乳酸


  • 三个窗口:神志、皮肤与肾脏(详见表 1)


排版:Rabbit

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com

题图:站酷海洛

参考文献:


1. Vincent JL, Ince C, Bakker J. Clinical review: Circulatory shock--an update: a tribute to Professor Max Harry Weil. Crit Care. 2012 Nov 20;16(6):239. doi: 10.1186/cc11510. PMID: 23171699; PMCID: PMC3672555.2.  郭树彬.《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读 [J]. 实用休克杂志 (中英文), 2018(2):113-114.3.  于学忠,陆一鸣,王仲等 . 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.[ J]. 中华急诊医学杂志,2016, 25(2): 143-149.4. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine, 2014, 40(12): 1795-1815.                        

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<![CDATA[达格列净、恩格列净在心衰患者中怎么用?]]> 2021-09-13 10:19:55.0
2021 年 8 月 27 日 NEJM 同步在线发表了 EMPEROR-Preserved 研究,结果显示:恩格列净可降低 HFpEF 的心血管死亡风险和心衰住院风险。再次证明了  SGLT2i 在心衰诊疗中的地位。那么究竟该如何正确应用呢?




策划:ly
投稿:wangliya1@dxy.cn 

图片来源:参考文献

参考文献:[1] Anker SD, Butler J, Filippatos G,et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021 August 27 DOI: 10.1056/NEJMoa2107038 (Epub ahead of print).[2] 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:supplementary data. European Heart Journal (2021) 00, 1_42. doi:10.1093/eurheartj/ehab368. 

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<![CDATA[重磅新增| 诊疗顾问增加 200+ 疾病诊疗方案,新用户限时免费查!]]> 2021-09-10 18:51:11.0 查药查病查指南搜索框.png

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

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XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

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(图片来源:站酷海洛)

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遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

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<![CDATA[【用药问答】治疗高渗性脱水最理想的液体为?]]> 2021-09-10 16:23:10.0 顶图.png

【今日问答】

治疗高渗性脱水最理想的液体为?

A.5%碳酸氢钠液

B.10%葡萄糖液

C.0.9%氯化钠液

D.0.45%氯化钠液

E.平衡盐溶液

解析:选D。高渗性脱水患者能口服者口服补液,不能口服的患者可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液,补充已丧失的液体(D对)。5%碳酸氢钠液主要用于治疗高钾血症和重度代谢性酸中毒(A错)。10%葡萄糖液会加重脱水(B错)。0.9%氯化钠液、平衡盐溶液主要用于等渗性脱水的治疗(CE错)。

>>上期问答:导致心源性休克的病因中最常见的是?

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【延伸问答】

高渗性脱水体液变化最终改变为?-(C)

A.仅有细胞内液缺水

B.仅有细胞外液缺水

C.细胞内液、外液均缺水,且以细胞内液为主

D.细胞内、外液等量缺水

E.细胞内液、外液均缺水,且以细胞外液为主

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关于低渗性脱水引起体液容量的变化,下列说法正确的是?-(C)

A.血浆、组织液都减少,以血浆减少为主

B.只有血浆减少

C.血浆、组织液都减少,以组织间液减少为主

D.以血液浓缩为主

E.只有组织间液减少

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高渗性脱水患者,若其缺水程度为中度,则患者缺水量为体重的?-(D)

A.1%~3%

B.2%~4%

C.3%~5%

D.4%~6%

E.6%~8%


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<![CDATA[【用药问答】导致心源性休克的病因中最常见的是?]]> 2021-09-09 16:22:10.0 顶图.png

【今日问答】

导致心源性休克的病因中最常见的是?

A. 急性肺动脉栓塞

B. 急性心梗

C. 扩张型心肌病

D. 急性肺水肿

E. 急性心脏压塞

解析:选 B。急性大面积心肌梗死者,可发生泵衰竭—心源性休克或急性肺水肿(B)。其余选项也可以引起心源性休克,但不是最常见的。

>> 上期问答:心力衰竭合并肾衰竭患者,利尿药物首选?

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【延伸问答】

心源性休克病人心率慢宜选用哪种药物治疗?-(C)

A. 低分子右旋糖苷

B. 酚妥拉明

C. 多巴酚丁胺

D. 西地兰

E. 糖皮质激素

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急性心梗敏感标志物是?-(A)

A. 肌钙蛋白

B. 甲胎蛋白

C. 胆碱酯酶

D. 磷酸果糖酶

E. 碱性磷酸酶

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女性,35 岁。患风心,二尖瓣狭窄 10 年余,因与人争执后突觉气急、心悸 1 小时来院急诊。体检:端坐位,口唇发绀,烦躁不安,呼吸 40 次/min,心率 150 次/min,律齐。拟诊急性肺水肿。对该诊断最具特异性的临床表现是?-(E)

A. 发绀,烦躁不安

B. 心律不齐

C. 肺动脉瓣区第二心音亢进

D. 两肺有哮鸣音

E. 咯粉红色泡沫痰

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<![CDATA[铜绿假单胞菌又耐药了?了解耐药机制,对症下药!]]> 2021-09-09 10:12:24.0


中国细菌耐药监测网(CARSS)最新报告提示,分离出的革兰阴性菌占细菌总数的 70%,排在前 5 位的革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌(PA)[1]。
PA 常导致皮肤(多见烧伤、烫伤患者)、呼吸道、泌尿系感染,其日趋严重的耐药性受到国内外学者的共同关注。
鉴于此,笔者将介绍 PA 的耐药机制及其抑制药物、常用抗 PA 的主要药物(包括新药)等,期望为临床针对 PA 的药物治疗提供建议与参考。

抗 PA 药物
1882 年,Gessard 首次从绿脓中分离出一种革兰阴性杆菌,即铜绿假单胞菌(PA)。
PA 在自然界广泛分布,潮湿的环境中更适合其生长,水池、空调、医疗器械等是 PA 的主要污染源  [2]。
因此,PA 是医院获得性感染的重要条件致病菌,常导致医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP),而且其耐药率居高不下。
1. 患者感染 PA 的高危因素  [3]


2. 抗 PA 的主要药物(以下均为静脉用药剂量)
CARSS 数据显示 PA 对多粘菌素、阿米卡星、庆大霉素的耐药率低,约为 10% [1]。

形成生物被膜是 PA 耐药的重要原因之一
目前,PA 的耐药机制主要为  [4] :
①产生包括 β 内酰胺酶在内的灭活酶;
②过度表达主动外排系统、膜孔蛋白丢失或表达下降所致的膜通透性改变;
③靶位改变;
④形成生物被膜(BF);
⑤细菌间转移整合子。
其中,BF 是一种包裹在菌体表面的多糖、纤维蛋白类物质,可帮助 PA 逃避人体免疫、抗菌药物的杀伤。
粘液铜绿假单胞菌含有 BF,就会存在耐药现象,常需联合使用抗菌药物治疗。Khatoon, Z. 等发现有生物被膜的 PA,其抗药性增加近 500-5000 倍  [6]。
BF 的形成过程可以分为五个阶段  [5]:
第一阶段:PA 细胞合成多糖类物质,并黏附在物体表面。(这种黏附是可逆的)

第二阶段:PA 细胞由可逆性黏附转变为不可逆黏附

第三阶段:黏附在物体表面的 PA 细胞长出微菌落

第四阶段:微菌落进一步发育,并形成三维蘑菇状结构(标志着生物膜的成熟)

第五阶段:微菌落以浮游生长模式在空间中进行传播

能抑制 BF 的药物—抗 PA 的辅助药物
部分 14 元环、15 元环的大环内酯类,如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素可抑制 PA 的 BF;某些喹诺酮类也可抑制 PA 的 BF[4]。环丙沙星可抑制 QS 系统,破坏 PA 的 BF[7]。左氧氟沙星通过抑制糖萼形成、释放或激活胞外多糖分解酶、静电干扰细菌粘附等机制而作用于 PA 的 BF[8]。
推荐剂量如下:

                



编辑 |  圆脸大侠

题图来源  | 站酷海洛

投稿邮箱  | drugs@dxy.cn

参考文献:

[1] 全国细菌耐药监测网 2014—2019 年细菌耐药性监测报告 [J]. 中国感染控制杂志,2021,20(01):15-31.

[2] 曹喻,周婷,董泽令,等.耐多药铜绿假单胞菌感染临床特征及耐药机制分析  [J].中   国病原生物学杂志,2019,14(1):99-101,105.

[3]Behzadi P, Baráth Z, Gajdács M. It's Not Easy Being Green: A Narrative Review on the Microbiology, Virulence and Therapeutic Prospects of Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa. Antibiotics (Basel). 2021 Jan 4;10(1):42.

[4] 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2014,37(01):9-15.

[5]Thi MTT, Wibowo D, Rehm BHA. Pseudomonas aeruginosa Biofilms. Int J Mol Sci. 2020 Nov 17;21(22):8671.

[6]Khatoon, Z.; McTiernan, C.D.; Suuronen, E.J.; Mah, T.-F.; Alarcon, E.I. Bacterial biofifilm formation on implantable devices and approaches to its treatment and prevention. Heliyon 2018, 4, e01067.  

[7]Preston CA, Khoury AE, Reid G, Bruce AW, Costerton JW. Pseudomonas aeruginosa biofilms are more susceptible to ciprofloxacin than to tobramycin. Int J Antimicrob Agents. 1996 Oct;7(4):251-6.

[8]Eng, R. H., Padberg, F. T., Smith, S. M., Tan, E. N., & Cherubin, C. E. (1991). Bactericidal effects of antibiotics on slowly growing and nongrowing bacteria. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 35, 1824–1828.

[9]Tamma P D , Aitken S L , Bonomo R A , et al. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections[J]. Clinical Infectious Diseases, 2020, 72(7).

[10]Ibrahim D, Jabbour JF, Kanj SS. Current choices of antibiotic treatment for Pseudomonas aeruginosa infections. Curr Opin Infect Dis. 2020 Dec;33(6):464-473.

[11]Silva Filho LV, Ferreira Fde A, Reis FJ, Britto MC, Levy CE, Clark O, Ribeiro JD. Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis: scientific evidence regarding clinical impact, diagnosis, and treatment. J Bras Pneumol. 2013 Jun-Aug;39(4):495-512.

[12]Fjaellegaard K, Sin MD, Browatzki A, Ulrik CS. Antibiotic therapy for stable non-CF bronchiectasis in adults - A systematic review. Chron Respir Dis. 2017 May;14(2):174-186.

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<![CDATA[规律夜间上腹痛 4 年,反复就诊未果,原因竟然是因为...]]> 2021-09-09 10:11:54.0 最近,科里转来一个年轻患者 Z 君,规律夜间上腹痛 4 年,但反复就诊未果,隐藏在背后的原因是什么呢?让我们一起来看看:

曲折的就诊过程


Z 君,年方二十七,平素身强体壮,既往史、个人史、家族史、婚育史无特殊,4 年前开始无明显诱因出现上腹痛,每于凌晨 4、5 点发作,疼痛剧烈至难以入眠,坐起改变体位后可缓解,与进食无关,无发热,无反酸嗳气,无恶心呕吐,无胸闷心慌,小便可,大便稀,日 2~6 次,伴少许粘液。
曾于 2019 年 1 月到当地医院就诊,查胃镜提示:1. 糜烂出血性胃炎;2. 十二指肠球部糜烂性炎症。予口服雷贝拉唑、替普瑞酮、多潘立酮等治疗后腹痛无明显缓解。
2019 年 3 月复查胃镜示:1. 食管炎 ;2. 糜烂出血性胃炎 ;3. 十二指肠球炎。继予口服抑酸护胃+胃粘膜保护药治疗,症状无明显改善,1 月后再次复查胃镜示慢性浅表性胃炎,并进一步查肠镜示溃疡性结肠炎?,用药效果欠佳,遂辗转各医院门诊就诊。
2021 年 1 月到我院就诊,症状如前,且近半年体重无明显变化,查体:心肺无异常,全腹软,无压痛反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy’s 征(-),肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音(-)。
结合患者病史,诊断考虑:1. 腹痛查因:溃疡性结肠炎?2. 慢性胃炎。治疗上予奥美拉唑抑酸护胃,酒石酸胶体铋保护胃黏膜,复方嗜乳酸杆菌调节菌群,并完善相关检查。
入院后查体液免疫 5 项:IgA 4.44 g/L(参考范围 0.7~4 g/L),CA72-4:10.6U/mL。但血常规、尿常规、大便常规、凝血 4 项、肝功 A8 项、空腹血糖、肾功 4 项、心肌酶 3 项、血脂 4 项、胰腺酶 2 项、血沉、风湿 3 项、癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199、CA242 均未异常,HIV 抗体、梅毒血清反应素均为阴性,乙肝表面抗体(+),沙门、志贺菌培养未检出沙门菌属和志贺菌属,霍乱弧菌培养未检出 O1、O139 霍乱弧菌。
心电图:窦性心律不齐。肝胆胰脾彩超未见异常。电子胃镜示:浅表性胃炎(II 级),HP(+)。结肠镜示:1. 阑尾炎?2. 乙状结肠、直肠炎。进一步查阑尾彩超示:阑尾区未见明显异常包块。胸片:心肺未见异常。腹平片:胸腰椎曲度异常,小关节紊乱,骶髂关节所示,建议进一步 CT 检查。

病因居然是它


患者行骶髂关节 CT 提示:符合强直性脊柱炎骶髂关节 II-III 期改变(见图 1)。

图 1 骶髂关节 CT 提示:符合强直性脊柱炎骶髂关节 II-III 期改变
看到这你能猜到病因吗?

此时,患者经抑酸护胃等治疗 1 周,上腹痛症状并无明显缓解,且消化系统相关检查未见明显异常,结合腰骶关节 CT 结果,遂请风湿科会诊,追问病史,患者诉凌晨规律上腹痛 4 年,偶有腰背痛,病史亦有 4 年,腰背痛凌晨明显,活动后可减轻,无足跟痛、无四肢关节肿痛。
查体:脊柱无畸形活动度可,枕墙距 0 cm,胸廓扩张度正常,Schober 试验(-),骨盆挤压试验(-),双下肢「4」字试验(±),后转风湿科就诊,进一步查 HLA-B27(+),考虑患者有慢性胃炎病史,初起 NSAIDs 剂量酌减,予口服塞来昔布 200 mg,qn,治疗 1 周后患者上腹痛缓解,腰骶部疼痛及晨僵感缓解,医嘱离院。
出院诊断:1. 强直性脊柱炎,2. 慢性结肠炎,3. 慢性胃炎。

病例总结


对于持续上腹痛的患者,除了胃肠道、心血管、肿瘤等急重症,我们切不可忘记「无所不能」的风湿性疾病。本病例强直性脊柱炎的诊断颇有巧合的成分,若非消化科医师常规行腹平片检查,或许仍会错过腰骶关节的病变而继续在胃炎的路上越走越偏。
但强直性脊柱炎的并发症中少见因溃结以外的单纯腹痛,本病例中腹痛的机理仍未明确,但 NSAIDs 治疗有效,仍考虑与强直性脊柱炎相关,不除外腰骶疼痛所致牵涉痛,仍待进一步临床病例的收集探讨。

排版:heer 

投稿:heer897@163.com
题图:站酷海洛


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<![CDATA[2021 | 美国 CDC 滴虫病指南解读,主任带你划重点~]]> 2021-09-08 11:51:17.0


滴虫病是全世界最流行的非病毒性性传播疾病(STI),其发病率因人群及地域等的不同而异。

由于其不是一种需上报的疾病,以及没有相关的常规筛查建议,因此实际发病率可能比报道的更高。


为规范和指导滴虫病的诊治,美国 CDC 定期发布的《性传播感染治疗指南》对其进行了专门的介绍。2021 年 7 月指南进行了再次更新(简称 2021 年 CDC 指南),以替代之前的 2015 年版本。



2021 年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组也发布了《阴道毛滴虫病诊治指南(2021 修订版)》(简称 2021 年中国指南)。


2021 年 CDC 指南与 2015 年 CDC 指南及 2021 年中国指南最大的区别在于对首选的推荐治疗方案进行了更改,建议应首选甲硝唑 7 天方案,而不是单剂量方案。


1概述


大多数滴虫病患者(70%-85%)没有或很少有生殖道症状,未经治疗的感染可能会持续数月至数年。


患有滴虫病的男性有时会出现尿道炎、附睾炎或前列腺炎的症状,而患有滴虫病的女性有时会出现阴道排液、外阴刺激或草莓状宫颈。


尽管许多人可能不知道自己已经感染,但却很容易通过性交在性伴侣之间传播。


阴道毛滴虫与许多生殖系统疾病的发病率增高有关,如宫颈癌、早产、胎膜早破和小于胎龄儿等。其也与 HIV 感染风险增加有关。


生殖器外阴道毛滴虫感染非常罕见,由于缺乏相关的有效筛查方法及成本效益等研究,因此不建议对直肠和口腔进行阴道毛滴虫检测。


22021 年 CDC 指南与中国指南的对比


2021 年 CDC 指南与 2021 年中国指南的诊治要点对比如下:




3主要更新的解释


1. 推荐的治疗药物


硝基咪唑是目前唯一一类在临床上证明对阴道毛滴虫感染有效的药物。


与甲硝唑相比,替硝唑在血清和泌尿生殖道中的浓度更高,半衰期更长,胃肠道副作用更少,但价格更贵。由于甲硝唑使用的历史更久,研究更成熟以及考虑到经济的问题,目前指南更多的还是推荐甲硝唑方案。


阴道用甲硝唑在尿道和阴道旁腺内的有效浓度未能达到治疗水平,因此建议口服用药,而不是阴道内用药。


2. 推荐的治疗方案


长期以来,甲硝唑 2 g 顿服都是推荐的首选方案。


2010 年 Kissinger P 等的 IV 期 RCT 研究证实,对于 HIV 阳性的患者,甲硝唑 7 天方案优于单剂量方案。因此,2015 年 CDC 指南建议对于 HIV 阳性的阴道毛滴虫病患者应首选甲硝唑 7 天方案。
2018 年 Kissinger P 等首次针对 HIV 阴性的阴道毛滴虫病患者进行了单剂量与多剂量甲硝唑治疗疗效的 RCT 研究。研究发现,多剂量组的复发率低于单剂量组。
2017 年 Howe K 等对 6 项 RCT 研究进行的 meta 分析表明,不论 HIV 状态如何,单剂量甲硝唑治疗阴道毛滴虫病比多剂量具有更高的复发率。


正是基于以上几项重要研究,2021 年 CDC 指南进行了重要更改,对于 HIV 阴性的滴虫病女性,推荐首选甲硝唑 7 天方案。至此,无论 HIV 状态如何,女性滴虫病的治疗应首选甲硝唑 7 天方案。


基于关于男性治疗方案的研究很少,而且考虑到依从性问题,因此指南均推荐使用甲硝唑或替硝唑的单剂量方案。


3. 复发性/持续性滴虫病


尽管两个指南中的名称不同,但实际上所指内容相同。


复发性/持续性滴虫病主要包括以下两种情况:初始治疗失败和治愈后再感染。而治疗失败可能是由于患者未按要求口服药物,也可能是对药物耐药。


因此在再次治疗前应对以上几种情况进行鉴别区分。


2021 年中国指南推荐的方案:

(1)考虑再次感染者:甲硝唑或替硝唑 2 g 顿服。

(2)除外再次感染:替硝唑 2 g 口服,1/日,共 7 天。如果仍治疗失败,建议进行甲硝唑和替硝唑的药敏试验,并考虑应用高剂量(替硝唑 1 g,口服,1/8 小时,共 14 天)或超高剂量替硝唑(替硝唑 2 g,口服,1/12 小时,共 14 天)方案,同时阴道内使用甲硝唑等辅助药物。


2021 年 CDC 指南推荐的方案:

(1)考虑再次感染:甲硝唑 7 天方案。

(2)除外再次感染:甲硝唑或替硝唑 2 g 口服,1/日,共 7 天。如仍治疗失败,建议进行药敏试验,指导用药。可考虑的方案有替硝唑 2 g 口服,1/日,加阴道内替硝唑 500 mg,每天 2 次,共 14 天。如果该方案失败,应考虑大剂量口服替硝唑(1 g,3 次/天)加阴道内巴龙霉素持续 14 天。


需要注意的是,这些大剂量的治疗方案均为超说明书用药,需要充分知情告知,并签字同意。


4. 治疗药物的安全性


长期以来,甲硝唑都被视为妊娠期的禁忌。


实际上尽管甲硝唑可穿过胎盘,但数据表明它对发育中的胎儿构成的风险较低。在检查使用单剂量(2 g)和多剂量甲硝唑方案的孕妇的多项横断面和队列研究中,没有发现婴儿致畸或致突变作用的证据。


有症状的孕妇,无论处于哪个妊娠阶段,都应接受检测和治疗。


甲硝唑可分泌至母乳中。但母体口服甲硝唑治疗后,母乳喂养的婴儿接受的甲硝唑剂量低于用于治疗婴儿感染的剂量。


多个病例系列研究表明没有证据表明母乳中的甲硝唑暴露对婴儿有不良反应,但多建议在母亲接受甲硝唑治疗后推迟 12-24 小时再哺乳。


涉及人类在妊娠期间使用替硝唑的数据有限,动物数据表明这种药物具有中等风险。因此,孕妇应避免使用替硝唑,单次口服 2 g 替硝唑后应推迟 72 小时再哺乳。


5. 其他考虑因素


应建议患者在他们及其性伴侣接受治疗之前(即完成治疗并且症状已消失)禁止性行为。


同时治疗所有性伴侣对于预防再次感染至关重要。


多达 53% 的 HIV 感染女性患有阴道毛滴虫感染。这些女性中的阴道毛滴虫感染与盆腔炎性疾病有很大关系。因此建议对所有感染 HIV 的妇女进行常规筛查和及时治疗。筛查应在就诊时进行,此后至少每年一次。


对于感染 HIV 的孕妇,建议在第一次产前检查时就进行筛查并根据需要及时治疗,因为阴道毛滴虫感染是 HIV 垂直传播的危险因素。


综上所述,治疗方案的更新是 2021 年 CDC 指南的主要更新,其核心思想为:


  • 女性患者,无论是否有 HIV 感染,均推荐首选甲硝唑 7 天方案。

  • 妊娠期女性禁用替硝唑,推荐使用甲硝唑 7 天方案,也可选择甲硝唑 2 g 顿服。

  • 哺乳期女性可选择甲硝唑 7 天方案,或甲硝唑/替硝唑 2 g 顿服。

  • 男性患者首选甲硝唑 2 g 顿服,次选替硝唑 2 g 顿服。



策划:mango

题图来源:站酷海洛

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参考文献

[1]  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 阴道毛滴虫病诊治指南(2021 修订版)[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(1):7-10.

[2]  欧阳振波,尹倩,全松,等. 中、美、加滴虫阴道炎诊治指南解读 [J]. 现代妇产科进展,2016,25(2):143-144.

[3]  OuYang Z, Wu J, Xu Y, et al. Single-dose versus multidose metronidazole for the treatment of vaginal trichomoniasis: A meta-analysis[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2020,255:56-62.

[4]  Kissinger P, Muzny CA, Mena LA, et al. Single-dose versus 7-day-dose metronidazole for the treatment of trichomoniasis in women: an open-label, randomised controlled trial[J]. Lancet Infect Dis,2018,18:1251-1259.

[5]  Howe K, Kissinger PJ. Single-Dose Compared With Multidose Metronidazole for the Treatment of Trichomoniasis in Women: A Meta-Analysis[J]. Sex Transm Dis,2017,44:29-34.

[6]  Kissinger P, Mena L, Levison J, et al. A randomized treatment trial: single versus 7-day dose of metronidazole for the treatment of Trichomonas vaginalis among HIV-infected women[J]. J Acquir Immune Defic Syndr,2010,55:565-571.

[7]  Centers for Disease Control and Prevention.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline[S]. MMWR, 2021,70(4):87-91.

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<![CDATA[图说指南 | 恶性肿瘤骨转移,骨改良药物的使用注意这 6 点!]]> 2021-09-08 10:30:31.0 查药查病查指南搜索框.png

骨转移称为转移性骨病,是原发于骨组织以外的恶性肿瘤经血行转移至骨组织引起的以骨损害、疼痛为主要表现的疾病。


骨痛和骨相关事件(skeletal related events,简称 SRES)是骨转移常见的并发症。



骨改良药物的定义是一类旨在缓解因骨转移引起的骨相关事件药物的总称。主要包括双膦酸盐类药物和地舒单抗。骨改良药物可抑制破骨细胞介导的骨吸收作用,减少骨丢失,提高骨密度,进而减少骨转移引起的 SRES 的发生。


随着抗肿瘤全身治疗药物的不断推陈出新,晚期肿瘤患者的生存时间得以延长,使得骨改良药物的使用周期也不断延长,进而,骨改良药物长期使用造成的不良反应发生率有上升趋势。

骨改良药物的具体不良反应



药物性颌骨坏死


  • 颌骨坏死的诊疗建议




  • 肿瘤相关治疗中颌骨坏死的预防措施





低钙血症



  • 低钙血症的临床表现



  • 低钙血症的分级




  • 低钙血症的管理






流感样症状



肾不良反应


  • 肾不良反应的诊断和高危因素




  • 肾不良反应的管理




  • 肾功能不全患者双膦酸盐的剂量调整方案





✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图来源:站酷海洛PLUS


中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物安全性管理专家共识 [J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(06):622-628.                        

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<![CDATA[糖尿病患者反复晕倒:「罪魁祸首」并非低血糖]]> 2021-09-08 09:57:03.0 反复晕倒,原因扑朔迷离

最近科室接诊了一名姓张的男性糖尿病患者,30 岁,因「发现血糖升高 8 年,反复晕倒 1 年」入院。


患者曾经在外院就诊,行头部 MRI、脑电图、脑脊液等检查,未发现明显异常,因为患者常规监测血压(卧位)正常,又是年轻患者,所以当时并未考虑体位性低血压的情况。


最后诊断为 2 型糖尿病,晕厥查因,予胰岛素控制血糖、抗眩晕等治疗,血糖控制欠佳,仍然反复晕厥发作,表现为由卧位到站立位时发作,或者由蹲位起身时发作,晕倒 3 ~ 5 分钟后逐渐清醒,常常因此摔得鼻青脸肿。


患者 1 年年来同时伴有反复腹泻,1.8 米的身高,体重只有 50 千克,用骨瘦如柴来形容一点都不过分。


患者究竟得了什么病?


患者生活在农村,是家里面的主要劳动力,患者的父亲很着急,患者也很焦虑。


家长着急地问:「主任,有什么办法弄清楚我孩子晕倒的原因吗?能治疗好吗?头晕咋这么难治?」


没有明确诊断之前,我无法给患者家长准确的答复,患者需要住院治疗进一步明确诊断,门诊以「2 型糖尿病 晕厥查因」收住院。



诊断过程,「罪魁祸首」是它

患者入院后查体示:上肢血压(卧位)130/70 mmHg;上肢血压(立位)70/40 mmHg。立位收缩压与舒张压较卧位分别下降 60 mmHg、30 mmHg,体位性低血压诊断明确。


患者没有口服 α 受体阻滞剂,不考虑此类药物所致体位性低血压;晕厥与咳嗽及排尿无关,亦不支持咳嗽、排尿性晕厥;行头颈部 MRI 检查、脑电图、24 小时动态脑电图、24 动态心电图检查无明显异常,排除了脑梗塞、颈椎病、癫痫、心律失常所致晕厥;多次检测血糖无低血糖发作,排除了低血糖所致晕厥。


糖尿病并发症检查同时合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病,最后诊断为:2 型糖尿病、糖尿病自主神经病变、糖尿病体位性低血压、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。


很明显患者反复晕厥是糖尿病自主神经病变,即糖尿病体位性低血压(Diabetic Postura  Hypotension,DPH)。而患者腹泻也是糖尿病自主神经病变所致。



糖尿病自主神经病变与 DPH

糖尿病自主神经病变是糖尿病慢性并发症之一,可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。


可引起糖尿病胃肠道自主神经病变,表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障;


可引起糖尿病心血管自主神经病变,导致糖尿病体位性低血压,表现为糖尿病患者由卧位迅速站立或者由蹲位起身时晕厥,也可以表现为较长时间站立后发生头昏、视物不清、甚至晕厥,严重者可导致心律失常、心源性猝死而威胁生命。



DPH 有哪些临床表现?

表现为患者久卧、久坐、久蹲后起立发生脑供应不足的症状,包括面色苍白、心悸、出汗、头晕、眼朦、跌倒、晕厥等症状,随之出现血压下降,收缩压与舒张压同时出现下降。



如何诊断  DPH?

糖尿病体位性低血压是糖尿病自主神经病变的一并发症,这种并发症的发生与糖尿病病程、血糖控制状况、肥胖等因素相关,常见于病程 10 年以上的糖尿病患者。


病人从卧位在三分钟之内很快变为直立位的时候,收缩压下降超过 20 mmHg,以及舒张压下降超过 10 mmHg 以上,并出现低血压的症状:头晕、晕厥、出汗、心动过速等症状。


而患者张某某的血压在卧位时是 130/70 mmHg, 马上站立位时血压降为 70/40 mmHg,很明显,存在严重的糖尿病体位性低血压。



DPH 应该与哪些疾病鉴别?

1. 低血糖:糖尿病患者发生低血糖时也会出现头晕、晕厥症状,但低血糖时检测血糖多低于 3.9 mmol/L,进食食物症状迅速缓解,上述症状的出现与体位变化无关。


2. 缺血性脑血管病:脑缺血、脑梗塞等疾病发作时也可以出现头晕、晕厥症状,通过头部影像学检查可以协助诊断。症状的出现与体位变化也无关。


3. 心源性晕厥:心律失常、心肌梗塞等疾病亦可出现头晕、晕厥,但心电图、24 小时动态心电图、心脏彩超等可以协助诊断。



如何防治 DPH?


1. 加强健康宣教


早期认识糖尿病体位性低血压的临床特点及危害,目前无根治的办法,需终身治疗,因此预防很关键,帮助患者消除焦虑、失望情绪,提高自信心。避免及慎用扩张血管的药物及利尿剂。


2. 生活方式的干预


戒烟限酒,可以增加摄盐量摄入(无浮肿和高血压时)。


指导患者于卧位、久蹲后站立时动作宜缓慢,首先要变为坐位,再缓慢站起来。睡醒后、起床后、站立后均需自行保证 30 秒无头晕黑蒙再活动。睡眠时应将床头抬高 20 ~ 30 度,以减轻 DPH 发生。


对于反复发作且症状严重的患者,离开床前时可穿紧身弹力丝袜和腹部加压带以压迫下肢血管。DPH 发作时应立即卧床休息。


3. 良好的代谢控制


血糖、血压、血脂、体重等良好的代谢管理等是预防糖尿病体位性低血压发生的重要措施,尤其是血糖控制至关重要,但在降血糖治疗过程中应严防低血糖的发生。


4. 药物治疗


可选用盐皮质激素 9α - 氟氢化可的松,其滞钠作用可增加血容量,并可增加对去甲肾上腺素的敏感性,亦可以使用米多君治疗糖尿病体位性低血压。



防治结合,晕厥不再扰


经过仔细检查,在排除了低血糖、脑血管病等疾病后,确定患者张某某的晕厥是 DPH 所致。经过胰岛素泵强化控制血糖、营养神经、改善微循环及生活方式的干预等治疗,同时口服米多君治疗,患者体位性低血压症状明显好转,无晕厥发生。


DPH 严重影响患者的生活质量,目前针对糖尿病体位性低血压的治疗手段有限。对于糖尿病体位性低血压重在预防,只有这样才能免受头晕、晕厥之苦,享受健康生活。


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<![CDATA[心肌缺血别只会看 ST 段改变,这个心电图变化高度提示冠脉狭窄!]]> 2021-09-08 09:56:47.0

1、新发胸痛,酶学正常,心电图无动态演变,NSTE-ACS 诊断明确? 


中年男性,既往体健,无高血压、糖尿病、高脂血症等病史,无吸烟、酗酒、高脂饮食等不良嗜好。
4 天前平地步行过程中出现胸骨后闷痛,伴后背部锐痛,持续约 3~4 分钟左右,伴轻微烧心,休息后缓解,但重体力活动时无明显不适,未在意。
1 天前就诊于当地卫生院,完善心电图检查提示:窦性心动过缓,心率 51 次/分;左室高电压(患者家属口述,未见检查结果)。建议至我院就诊。
3 小时前患者再次胸痛,持续 10 分钟左右,经休息后好转,为求诊治前来我院,门诊以「急性冠脉综合征」为诊断收住入院。

查体:

左侧肱动脉压 130/92 mmHg,右侧肱动脉压力 134/88 mmHg。腹部听诊未及明显血管杂音。


入院后再发胸痛,胸痛时行心电图检查如下:


急查血化验:

超敏肌钙蛋白 0.006 ng/mL(参考范围:< 0.014 ng/mL),B 型钠尿肽-前体、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、血浆 D 二聚体均未见异常。血钾 4.18 mmol/L。
患者为新发胸痛,伴有后背部放射痛,完善胸部 CT 检查:未见明显主动脉扩张。考虑属  NSTE-ACS  范畴。给予对症治疗。
后患者胸痛症状逐渐缓解,复查心电图如下:

对比上述 2 个心电图可见:胸痛发作时 V2、V3 导联 ST 段稍有抬高,V2 导联抬高 0.15 mv,V3 导联 ST 段抬高 0.1 mv,结合患者为 53 岁男性,在允许范围内;V1~3 导联 T 波高尖,胸痛缓解后恢复。
次日完善甲状腺功能检查可见 FT4 0.86 ng/dL(参考值 0.89~1.76 ng/mL),血浆低密度脂蛋白胆固醇 3.24 mmol/L;总胆固醇 5.31 mmol/L;甘油三酯 1.09 mmol/L。
完善心脏彩超未见明显异常。完善 24 小时动态心电图未见明显 ST-T 动态演变。

2、不可忽视的 T 波改变


患者住院期间偶有轻体力活动后胸痛,但休息后即可缓解。次日复查心电图检查(此时患者无胸痛症状)V2~V5 导联可见  T 波的双向或倒置。


该患胸痛症状不是非常典型,但存在明显  T 波改变,且胸痛缓解后出现胸前导联(V2~V5)的 T 波双相,考虑什么原因?
器质性 T 波改变(缺血性心肌病、肥厚性心肌病、脑血管意外、肺栓塞等、心肌炎、心包炎、冠脉痉挛)?功能性 T 波改变(运动员心脏综合征、早复极综合征、幼年型 T 波、餐后 T 波改变、过度换气后 T 波改变、心动过速后综合征)?
结合患者既往病史及相关检查,考虑缺血性心肌病可能性比较大。排除造影禁忌后完善冠脉造影检查。

结果示:LAD 内膜光滑,近段局限性动脉粥样硬化病变伴狭窄,最重狭窄约 99%,中段、远段未见明显狭窄,前向血流 TIMI3 级。

3、Wellens 综合征


回顾性分析:考虑心电图改变为典型 Wellens 综合征样改变。
何为 Wellens 综合征?
Wellens 等学者在 1982 年通过临床观察,发现有部分胸痛患者在做心电图时存在特殊的 T 波改变,有些患者很快进展为广泛前壁心梗,进一步进行冠脉造影显示此类患者其左前降支近段有严重狭窄。
由于 Wellens 的突出贡献,后来把该类 T 波表现的心电图称为「Wellens 综合征」,又称「左前降支 T 波综合征」。
目前 Wellens 综合征主要分 2 型,其特点如下:
1)临床特点:
此类患者心绞痛发作在前,心电图 T 波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天(多数在 24 h)内,即心绞痛发作后的无症状期,因而容易被忽视。
ACC/ACH 及国际动态心电图及无创心电学会将上述 T 波改变归为非 ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)中的缺血后孤立性 T 波改变。
此类患者冠脉造影多提示前降支近段、中段狭窄程度在 50%~99% 之间,多数伴侧支供应前降支供血区心肌,但其中也有狭窄程度 < 50% 者,而心电图出现典型 Wellens 综合征样 T 波改变,提示冠脉痉挛参与可能。
2)心电图特征:
① T 波形态改变:分为两种,也有称为 1 型和 2 型改变。1 型表现为 T 波双支对称性深倒置,2 型呈正负双向。上述改变主要出现在 V2、V3 导联,可扩延至 V1、V4~V6 导联;
② T 波的演变:Wellens 综合征患者倒置或双向的 T 波在数小时至数周(通常 2~4 w)内可以恢复直立;
③ T 波改变的识别:临床上,应对怀疑 Wellens 综合征的患者在短期(数小时或数天内)反复检查心电图,寻找 T 波的特征性改变及演变。
其余无典型或明显的 QRS 波形态、ST-T 及 QT 间期的异常。
3)临床意义:
Wellens 综合征属于高危不稳定型心绞痛。心绞痛可反复发作,而心电图 T 波改变可呈伪正常化,心肌坏死标记物浓度也多正常, 看似病情不危重,但左前降支近端狭窄程度十分严重,甚至完全闭塞,极易在短时间内进展为 ST 段抬高型心肌梗死,甚至猝死。
尽早行冠状动脉血运重建是救治的最有效途径,禁忌进行运动试验及其他心脏负荷试验,以免加重病情。

专家点评

本例患者胸痛发作时心电图基本正常,胸痛缓解后显示胸前导联 T 波异常,这种 T 波「假性正常化」,结合患者的年龄以及较典型的心绞痛症状,作者考虑了很多种可能,但是首先需要排除的就是冠脉严重的狭窄。


而冠脉造影也证实了冠脉 LAD 近端的严重狭窄。从而带领大家复习了「Wellens」综合征的特点以及临床意义。


笔者的经验是患者无胸痛时心电图 T 波异常,胸痛发作时心电图反而正常,一般都预示着冠脉严重的狭窄。


该病例诊断思路缜密,提示我们对于急性冠脉综合征的诊断,心电图的动态演变十分重要,需要特殊关注,尤其 Wellens 综合征,属于 LAD 近端严重狭窄甚至闭塞,一旦漏诊,后果不堪设想。该病例值得我们学习和思考。


点评专家:

刘永政副主任医师  秦皇岛市第一医院心内科



策划:ly 

投稿:wangliya1@dxy.cn 

题图来源:站酷海洛 

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<![CDATA[【用药问答】II 型呼吸衰竭最常见的病因是?]]> 2021-09-07 16:10:35.0 顶图.png

【今日问答】

II 型呼吸衰竭最常见的病因是?

A. 肺纤维化

B. 肺结核

C. 支气管扩张

D. 阻塞性肺炎

E. 慢性阻塞性肺疾病

解析:选 E。II 型呼吸衰竭最常见于 COPD、上呼吸道阻塞、呼吸肌功能障碍等 (E 对)。严重肺部感染性疾病 (阻塞性肺炎)、间质性肺疾病 (肺纤维化)、急性肺栓塞会造成 I 型呼吸衰竭,(AD 均错),肺结核及支气管扩张累及肺泡及肺间质,使有效弥散面积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调,导致缺氧或合并 CO2 潴留(BC 均错)。

>> 上期问答:治疗肝癌的首选方法是?

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【延伸问答】

符合 II 型呼吸衰竭的动脉血气标准是?-(C)

A.Pa02 为 70 mmHg,PaC02 为 45 mmHg

B.Pa02 为 70 mmHg,PaC02 为 40 mmHg

C.Pa02 为 55 mmHg,PaC02 为 60 mmHg

D.Pa02 为 50 mmHg,PaC02 为 40 mmHg

E.Pa02 为 65 mmHg,PaC02 为 40 mmHg

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II 型呼吸衰竭氧疗原则是?-(C)

A. 高浓度持续给氧

B. 高浓度间歇给氧

C. 低浓度持续给氧

D. 低浓度间歇给氧

E. 都可以

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COPD、慢性肺心病患者发生 II 型呼吸衰竭时,下列治疗措施中不恰当的是?-(B)

A. 无创通气

B. 持续高浓度吸氧

C. 静脉点滴糖皮质激素

D. 雾化吸入支气管舒张剂

E. 静脉点滴祛痰药物

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<![CDATA[【用药问答】治疗肝癌的首选方法是?]]> 2021-09-06 16:11:08.0 顶图.png

【今日问答】

治疗肝癌的首选方法是?

A.肝切除

B.介入治疗

C.化疗

D.放疗

E.中医药治疗

解析:选A。部分肝切除是治疗肝癌首选和最有效方法(A对);介入治疗是不宜手术的原发肝细胞癌,或术后复发、转移性肝癌首选(B错);全身化疗作为肝癌的辅助治疗(C错);放疗适宜一般情况较好,不伴有严重肝硬化,无黄疸、腹水,无脾功能亢进和静脉曲张,癌肿较局限,尚无远处转移而又不适合手术切除和术后复发者(D错);中医药作为肝癌的辅助治疗(E错)。

>>上期问答:临床上抢救有机磷酸酯类中毒的最佳药物组合为?

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【延伸问答】

原发性肝癌中最常见的首发临床表现是?-(D)

A.肝脏肿大

B.食欲减退

C.恶心、呕吐

D.肝区疼痛

E.体重下降

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原发性肝癌最易转移的脏器是?-(A)

A.肝内

B.肺

C.骨

D.脑

E.胰腺周围和腹膜后

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如何判断肝癌的疗效及预后?-(D)

A.内镜检查

B.脱落细胞检查

C.超声波断层检查

D.甲胎蛋白定量测定

E.选择性动脉造影

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<![CDATA[血钠降低,别只知道补钠!]]> 2021-09-06 10:28:48.0 CMS午间干货.png


#1  低钠血症的定义和临床表现

低钠血症的定义为血清钠 < 135 mmol/L。根据血清钠浓度将低钠血症分为轻度、中度和重度,具体临床表现请见下表 1。按发生时间分为急性低钠血症(< 48 小时)和慢性低钠血症(≥ 48 小时)。


表 1 低钠血症严重程度分级及临床表现



#2  血钠的调节


钠离子是人体内最重要的阳离子之一,主要通过饮食摄入,大部分经肾排出。成年人每日需要摄入 5~6 克氯化钠以维持正常生理功能。


成年人每千克体重有 50 ~ 60 mmol 的钠,其中 50% 在细胞外(约 140 mmol/L),10% 在细胞内(约 10 mmol/L),40% 在骨骼中。骨骼中约有 50% 属于可交换性,故总体液钠的 70% 为可交换性。


钠离子在维持细胞正常生理功能、保持人体水电解质平衡量方面发挥重要作用。人体主要通过以下两条途径来调节血钠平衡:


肾素-血管紧张素-醛固酮系统:此系统是调控水盐代谢的重要因素,当血容量降低、血压下降时,肾素分泌增多,血管紧张素 Ⅱ 和血管紧张素 Ⅲ 合成增多,进一步刺激醛固酮分泌,醛固酮作用于肾小管重吸收钠并排出钾和氢(保钠排钾)。


下丘脑-垂体-抗利尿激素系统:抗利尿激素(ADH)作用于肾远曲小管和集合管,使小管上皮细胞对水的重吸收增加,从而增加水的重吸收。血钠浓度增高时,血浆胶体渗透压上升,刺激视上核和颈内动脉渗透压感受器,ADH 释放增加,从而增加水的重吸收,降低血钠水平。



#3  低钠血症的诊断与治疗


发生低钠血症时要测量血浆渗透压(正常血浆渗透压的范围为 275 ~ 290 mOsm/L),根据血浆渗透压不同将低钠血症分为高渗性、等渗性、低渗性:


高渗性:非酮症高血糖和治疗性输注高渗性葡萄糖、甘露醇和甘油所致,无需特殊治疗,可停用相关药物,促进其代谢排出。


等渗性:严重高甘油三酯和高蛋白血症时出现的假性低钠血症,需要结合实验室检查结果判断,可进行对症治疗。


低渗性:是临床最常见的类型,又分为低容量性、高容量性、等容量性


(1)低容量性:即丢水大于丢钠,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(长期用利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能不全、肾小管酸中素)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(消化道失水 — 呕吐、腹泻、胃肠造瘘、胃肠减压;皮肤失水 — 大面积烧伤;第三间隙液积聚 — 胰腺炎、胃潴留)


治疗:等渗盐水补充细胞外液常量、保证循环血量,并允许经肾排出适量自由水。


(2)高容量性:即丢钠大于丢水,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(各种急慢性肾衰)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(心衰、肝硬化低蛋白血症)


治疗:控制原发病,限制水钠摄入。肾功能受损时,也可使用作用于近端肾小管和髓袢的剂尿剂或透析治疗。


(3)等容量性:最常见的原因是抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。SIADH 是由抗利尿激素(ADH)过量分泌引起的一种临床综合征。


SIADH 常由下列原因引起:


  • 肿瘤:最常见于小细胞肺癌,其他如胰腺癌、淋巴肉瘤等也可引起。


  • 中枢神经系统疾病:脑血管病、感染、外伤、肿瘤、珠网膜下腔出血、硬膜下血肿等;


  • 药物:卡马西平、环磷酰胺、血管加压素、缩宫素、三环类抗抑郁药、氯磺丙脲、长春新碱、噻嗪类利尿剂等;


  • 其他:二尖瓣狭窄分离术后、肾上腺皮质功能减退、粘液水肿等。


  • 另外,精神性多饮、生理性非渗透性刺激 ADH 分泌增加(如呕吐、焦虑、疼痛)、甲减和肾上腺皮质功能减退也可引起等容量性低钠血症。


SIADH 诊断标准:


  • 血钠 < 130 mmoL/L;

  • 血浆渗透压 < 270 mmol/L,同时尿渗透压比其血浆渗透压高 100 mmol/L 以上;

  • 无低血容量表现;

  • 尿钠排出增多,尿钠浓度 30 mmol/L,24 h 尿钠 > 80 mmol;

  • 肾功能正常, 无其他分泌功能低下。


鉴别诊断:


主要同脑性盐耗综合征(CSWS)鉴别,CSWS 为低血容量性低钠血症,患者除有低血钠的表现外,还有体重下降,血容量不足,红细胞压积和血红蛋白偏高等血液浓缩的表现。


临床上可通过检查中心静脉压或试验性治疗确诊,如:补液试验,应用等渗盐水静脉滴注,如果患者症状改善则为 CSWS,如无改善则为 SIADH。


治疗:限制自由水摄入,治疗原发病,必要时脱甲氯四环素诱导肾性尿崩。


托伐普坦为选择性的血管加压素 V2 受体拮抗剂,与血管加压素 V2 受体的亲和力是天然精氨酸血管加压素(AVP)的 1.8 倍。
可用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性的低钠血症 (血清钠<125 mmol/L,或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭、肝硬化以及 SIADH 的患者。


#4  低钠血症治疗注意事项


在正确诊断的基础上针对病因治疗,如脑耗盐综合征可给予生理盐水静点,但 SIADH 如给予生理盐水则可能加重病情。(低钠血症诊断流程见图 1)


补钠要遵循分次完成、先快后慢的原则。


严重低钠血症患者可在 4 ~ 8 小时内补所需补钠量的 1/3 ~ 1/2,可使用 3% 氯化钠注射液 130 mL(将 10% 氯化钠注射液 30 mL 加入 0.9% 氯化钠注射液 100 mL 中即得 3% 氯化钠注射液)滴注至少 20 min,必要时可重复 1 ~ 2 次,直到达到上述初始目标量。


其余补钠量在 24 ~ 48 小时补完即可,可酌情使用生理盐水进行补充,注意监测心肺功能。



补钠量的计算公式


补钠量 = 钠的丢失量 + 生理需要量(成人每天约 75 mmol)


钠丢失量(mmol)= 0.6(女性 0.5)× 体重(Kg)×(血钠正常值 - 实测值)


钠丢失量(mmol)÷17 = 所需氯化钠的重量(g)



相对补钠的量来说,更重要的是补钠速度。原则上血钠升高速度应 ≤ 0.5 mmol/(L·h),速度过快会导致中央脑桥脱髓鞘病变。根据患者具体情况,必要时每 2 小时监测一次血钠水平。


低钠血症诊断流程

图源:作者制作


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题图 | 站酷海洛

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<![CDATA[【用药问答】临床上抢救有机磷酸酯类中毒的最佳药物组合为?]]> 2021-09-03 16:28:28.0 顶图.png

【今日问答】

临床上抢救有机磷酸酯类中毒的最佳药物组合为?

A. 碘解磷定和毛果芸香碱

B. 阿托品和毛果芸香碱

C. 阿托品和新斯的明

D. 阿托品和碘解磷定

E. 碘解磷定和新斯的明

解析:选 D。阿托品能迅速缓解 M 样中毒症状,AChE 复活药不仅能恢复 AChE 活性,还能直接与有机磷酸酯类结合,迅速改善 N 样中毒症状,缓解中枢中毒症状,故两者合用能取得较好疗效(D 对)。毛果芸香碱是 M 受体激动剂,新斯的明是间接拟胆碱药,均会加重中毒症状(ABCE 错)。

>> 上期问答:胃食管反流病目前最主要治疗药物为?

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【延伸问答】

有机磷农药生产或使用过程中,导致人体中毒的主要途径是?-(B)

A. 消化道

B. 皮肤

C. 粘膜

D. 呼吸道

E. 消化道和粘膜

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阿托品对下列有机磷酸酯类中毒症状无效的是?-(E)

A. 瞳孔缩小

B. 流涎流汗

C. 腹痛腹泻

D. 小便失禁

E. 骨骼肌震颤

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有机磷农药中毒患者,治疗 30 分钟后患者出现」阿托品化」,其表现为?-(A)

A. 瞳孔扩大、颜面潮红

B. 肺部啰音增多

C. 心律减慢

D. 出汗

E. 肌肉颤动

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<![CDATA[β-内酰胺类如何超说明书用药?这 7 张图帮你理清!]]> 2021-09-03 10:08:11.0 CMS午间干货.png

本文所列出的 β-内酰胺类抗菌药物超说明书用法,整理自「抗菌药物超说明书用法专家共识」,供临床医生借鉴。
NO.1 头孢西丁


超适应证:头孢西丁作为非结核分枝杆菌病治疗用药,对偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等快速生长的分枝杆菌具有较强的抗菌作用,推荐用于治疗快速生长型非结核分枝杆菌病。

NO.2 亚胺培南/西司他丁


超用法:延长静脉输注时间。
1. 治疗 MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸机相关性肺炎(VAP):1 g,1 次/6 h,延长滴注时间至 2 h 可增加疗效(B 级);
2. 治疗鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染时:1 g,1 次/8 h,静脉滴注 3 h。与其他抗菌药物联合,亚胺培南可用于治疗广泛耐药(XDR)革兰阴性菌感染,对于一些敏感性下降的菌株(MIC 4~16 mg/L),延长亚胺培南的静脉滴注时间,如每次静脉滴注时间延长至 2~3 h,可使 T > MIC 延长(B 级)。

NO.3 美罗培南


超用法:
1. 增加剂量:对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至 2 g,1 次/8 h。
2. 延长静脉输注时间:延长或持续输注美罗培南,推荐每次输注持续 3 h 以上(C 级)。对一些敏感度下降的菌株(MIC 4~16 ms/L),如每次静脉滴注时间延长至 2~3 h 可使 T > MIC 延长(C 级)。特别是美罗培南和多尼培南需持续静脉输注 1~4 h,以保证给药间隔时血药浓度维持在 MIC 以上(C 级)。

NO.4 氨曲南


超用法:
推荐吸入氨曲南治疗囊性肺纤维化合并铜绿假单胞菌感染,但不推荐用于其他下呼吸道感染(A 级)。

备注:吸入治疗呼吸道感染因为容易引起过敏和诱导耐药,通常不推荐应用。但囊性纤维化患者铜绿假单胞菌感染清除困难,局部吸入治疗可能有一定疗效。
N0.5 舒巴坦


超用法:
1. 推荐使用舒巴坦及含舒巴坦的 β-内酰胺类抗生素的复合制剂治疗不动杆菌属感染,对于一般感染,舒巴坦的常用剂量不超过 4.0 g/d,对多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)、广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)、全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)感染参照国外资料推荐可增加至 6.0 g/d,甚至 8.0 g/d,分 3~4 次给药(C 级)。
2. 建议对于 MDR-AB 引起的肺部及血流感染,舒巴坦的使用剂量必须达到 6~9 g/d,该治疗剂量的临床有效率为 46%~75%(C 级)。
3. 高剂量的氨苄西彬舒巴坦(舒巴坦 3 g,1 次/8 h,9 g/d),每次持续 1 h 静脉滴注,对控制 MDR-AB 所致重症呼吸机相关性肺炎具有与多黏菌素相当的疗效(C 级)。

备注:舒巴坦主要用于耐多药不动杆菌属感染的联合治疗,国外建议剂量可高达 9 g/d,但其安全性特别是对肾功能不全者的研究尚不充分。
NO.6 头孢哌酮/舒巴坦


超适应证:
用于粒细胞减少发热的经验治疗。2012 年制定的中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南中推荐,头孢哌酮/舒巴坦单药用于高危患者的初始经验性抗菌治疗。如果使用碳青霉烯类抗菌药物初始经验性治疗疗效不佳,可以改用对多重耐药非发酵菌具有良好抗菌活性的药物,如头孢哌酮/舒巴坦等 (C 级)。

NO.7 哌拉西林/他唑巴坦


超用法:延长滴注时间。
1. 对铜绿假单胞菌感染患者临床疗效的影响,延长给药时间方案 (3.375 g/次,1 次/8 h,每次滴注 4 h),能显著降低患者的病死率,并缩短住院时间 (C 级)。
2. 延长输注时间 (4.5 g/次,1 次/6 h,使用输液泵延长给药时间至 3 h) 治疗医院获得性肺炎 (HAP) 患者的临床疗效,对较高 MIC 值的革兰阴性菌所致 HAP 的血药浓度更加稳定,临床疗效确切 (C 级)。

知识链接
药品说明书是临床医师处方的最重要依据,但因药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累,再加上药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后,因此,超说明书用药有其科学性与合理性,在临床中往往是不可避免的,甚至有时也会成为挽救生命的唯一手段。
最新发布的《中华人民共和国医师法》将于 2022 年 3 月 1 日起施行。医师法新增了医师对超说明书用药制度的规定,只要符合法定条件的超说明书用药,就是合法的医疗行为,从而扩大了医师诊治特殊疾病的自主权。
我们一起来学习《中华人民共和国医师法》第二十九条规定:

  • 医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则,遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。


  • 在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下,医师取得患者明确知情同意后,可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。

    医疗机构应当建立管理制度,对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核,严格规范医师用药行为。


排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:

1.《中华人民共和国医师法》

2.  中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中国药学会药物临床评价研究专业委员会. 抗菌药物超说明书用法专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2015(6).

3.  中华医学会儿科学分会临床药理学组.《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿科超说明书用药专家共识. 中华儿科杂志,2016,54(2).

4.  用药助手说明书.

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<![CDATA[收藏!手把手教你「腹痛」问诊、查体、辅助检查解读]]> 2021-09-03 10:04:56.0 CMS午间干货.png

导读

临床工作中经常遇到「腹痛」的病人,我们需要及时识别出哪些需要紧急处理的急危重症,判断病人是否需要进行辅助检查,以及进行哪些辅助检查,辅助检查结果又如何判读。


一、病史采集、查体重点


1. 病史采集重点


(1)饮食、创伤、误服、月经(女孩)、怀孕可能(大女孩,合适情况下询问)。(2)详细记录腹痛性质(钝痛、隐痛、绞痛、有无放射性疼痛)。(3)伴随症状:发热、呕吐、咳嗽、腹泻、血尿、大小便、恶心、关节痛、头痛、胸闷、胸痛等。(4)既往病史:腹痛自愈史、过敏史、腹部手术史、肾病史、糖尿病史等。
2. 查体重点


(1)外观表现:面色、精神反应、表情、是否可以步行入室、步态是否正常。(2)生命体征:心率、呼吸,必要时记录血压。(3)腹部检查:腹软、压痛、固定压痛、反跳痛、腹部包块、肝脾、肠鸣音。(4)全身检查:咽部、扁桃体、杨梅舌、浅表淋巴结、肾区有无叩痛、全身/局部有无水肿、心肺听诊、关节肿痛、肛周病变、紫癜样皮疹。

辅助检查原则


儿童腹痛的辅助检查包括实验室检查与影像学检查。如果一般情况良好,查体无特殊情况的病人,可暂时不行辅助检查,建议随访观察。如果根据病史、体格检查,存在局部表现或者有令人担心的情况,如可能存在感染、器质性疾病时,需及时进行实验室检查和影像学检查。


辅助检查原则:

原则一:按诊断排序,简单的先来。

原则二:要命的一定要做,要尽快。

原则三:检查一步一步来,侵入性放后。

原则四:找到合适的检查很重要。

图源:丁香公开课视频截图

首先,建议完善三大常规和大便隐血,有时需要查静脉血指标,如肝肾功能、脂肪酶、淀粉酶、血糖、血气分析等。怀疑系统性感染或者血流感染时,需要完成血培养、粪培养和清洁尿培养。
影像学检查在怀疑创伤、梗阻、异物、腹部查体发现腹膜刺激征、腹部有包块、腹部明显膨隆、有明显固定压痛/反跳痛、反复腹痛、慢性腹痛时进行,包括腹部 B 超、平片、CT、MRI、胃肠镜等。
CT 是怀疑肾结石、肾积水的主要影像学检查方法。


接下来我们结合五个典型病例来讲解儿童急性腹痛常见常用的辅助检查以及各项检查的意义,同时锻炼临床诊断和鉴别诊断的思维。



案例分析


病例一


图源:丁香公开课视频截图
病例点评:

请问这个门诊病历中病史采集与查体有哪些漏掉的部分?


接下来是否需要做辅助检查?考虑什么疾病?是否需要转诊?
腹痛病因发病率排序表格 图源:丁香公开课视频截图


第一步:排查有无危及生命的常见病因。

1. 粘连:若无腹部手术史,可以不考虑;若怀疑有术后肠梗阻/肠粘连,可以行腹部正侧位平片;


2. 阑尾炎:该病例为脐周持续腹痛,且为阑尾炎好发年龄(8 岁),但该患者无发热、呕吐等伴随症状,因此阑尾炎可能性不大,可以先查血常规、炎症指标,进行排查。同时需要完善右下腹 B 超检查,必要时申请腹部 CT/MRI;


3. 糖尿病酮症酸中毒:该病例中未记录糖尿病病史,但该患儿精神反应可,无呕吐,因此可能性不大,可以查尿常规看尿糖与尿酮体指标,可以进一步除外,必要完善血糖、血气分析检查;


4. 心肌炎、心包炎:该病例心脏听诊未发现明显异常,精神状态可,可暂不考虑;


5. 溃疡穿孔:该患儿腹部查体腹软,可不考虑;


6. 原发性细菌性腹膜炎:无发热等伴随症状,无明显基础性疾病,可不考虑;


7. 创伤:可以问患者有无外伤史,如果无外伤史,可基本除外。


第二步:排查常见腹痛病因


1. 便秘:该患儿脐周与下腹部持续性疼痛,与便秘导致的腹痛特点稍有不符,腹部查体也未在左下腹触及腹部包块,但病史中提及该患儿今日未解大便,与家属患儿商议,可先予开塞露通便,并注意观察大便性质,最好完成大便常规、大便隐血;


2. 胃肠炎:该患儿无胃炎、呕吐表现,腹痛部位不在上腹部或者剑突下,无肠炎、腹泻表现,可暂不考虑胃肠炎。若后续出现腹泻表现,可以完善粪常规与大便隐血,必要时完善大便培养;


3. 咽炎:链球菌性咽炎、病毒性咽炎可以有腹痛表现,一般表现为腹部钝痛/隐痛,间歇痛。该患儿查体时可见咽部轻度红肿,可能未病因,但患儿无发热等伴随症状,杨梅舌未描述。需要完善血常规、CRP 等检查;


4. 病毒性疾病:病毒综合症可引起腹痛,有时候没有其他症状或者找不到原位感染灶,如 EB 病毒感染、巨细胞病毒感染可以有腹痛,有时需要查血常规;如果同时伴有浅表淋巴结肿大,建议行血常规检查时加做外周血异常细胞计数。


5. 肠系膜淋巴结炎:可表现为脐周和右下腹疼痛,常与急性阑尾炎相似,为自限性疾病。该疾病主要通过腹部 B 超鉴别。一般以腹部淋巴结直径大于 8 mm 作为诊断依据。


淋巴结包括腹腔淋巴结是人体的解毒器官,腹腔或全身有各种感染的时候,都可能导致其肿大。恶性疾病时,腹腔淋巴结也可肿大。


随着腹部 B 超在儿科的广泛应用,肠系膜淋巴结炎的发现和诊断变得较为常见。这个病人为脐周与下腹部持续性疼痛,应在申请腹部 B 超时包含腹腔淋巴结。


第三步:考虑相对少见的腹痛病因


1. 尿路感染


8 岁女孩,尿路感染的可能性比较大,脐周和下腹部疼痛,必须完成尿常规,如果尿常规中有明显红细胞、白细胞,需要在抗感染治疗前完成清洁尿培养。如果有可能建议完善泌尿系双肾、输尿管、膀胱的 B 超检查。


2. 胃肠道动力障碍


胃肠道动力障碍包括胃食道反流、功能性腹痛、功能性消化不良、肠道易激惹综合症等等,多表现为上腹部或脐周间歇性或弥漫性钝痛,一般伴有腹胀、恶心、烧灼感、易饱感等表现。


这个病人既往有腹痛自愈病史,这是一个没有特异性的病史信息,我们基本上每个人都有腹痛自行缓解的病史。如果这个孩子有频繁的腹痛的发作,并且腹痛持续大于两个月以上,那么需要完成肝肾功能、胃肠镜等辅助检查,以除外器质性的疾病。


但这个病人腹痛病程仅有一天,如果查体没有明显的腹胀、剑突下压痛等表现,我们可以暂不考虑。


2. 卵巢囊肿


卵巢囊肿可以在胎儿期以及生后的任何时期被发现,多数是在检查中无意发现的,也可以表现为脐周、下腹部的疼痛来就诊,有时候与卵巢的良性/恶性的肿瘤难以鉴别。


伴发卵巢蒂扭转、卵巢囊肿破裂时,腹痛会非常剧烈,但这个患者不大可能。临床上我们遇到腹痛病人时,在申请腹部 B 超时,遇到女孩子,建议完善子宫卵巢附件 B 超。


3. 腹型偏头痛


一般有反复腹痛半年以上的病史,多有偏头痛的家族史。有时候是一个排他性的诊断,这个病例不用考虑。


4. 过敏性紫癫


过敏性紫癫可以表现为单纯腹痛而没有皮疹。需要查粪常规和隐血等。过敏性紫癜的病人在儿科的临床偶尔也能遇到,但多伴有双下肢的出血性的皮疹。单纯的腹痛病人比较少见,这个病例可能性不是最大,但是还是要小心。


5. 胰腺炎


该患者腹痛部位不在右上腹,无呕吐等伴随的症状,所以不支持。如果怀疑,我们可以查淀粉酶、脂肪酶和腹部的 B 超等。


6. 肺炎


如果怀疑有大叶性肺炎或者伴有胸膜炎,可表现出腹痛,需要完成胸部的影像学检查。这个孩子没有咳嗽、胸痛等呼吸系统症状,暂不考虑。


7. 肝炎


如果查体时发现肝脾肿大或者肝脏质地异常。肝肾功能和肝炎的筛查必须要完成。这个患者没有黄疸表现暂时不用考虑。


8. 炎症性肠病


炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。该患者起病比较急,没有腹泻、血便、皮疹等表现,先不考虑。


9. 腹腔内的脓肿


原发性的细菌腹膜炎,该患者无发热等伴随的症状,如果没有肾病或免疫功能缺陷等基础性病史,可能性不大。但有的时候在临床上,还是经常会遇到腹痛最终诊断腹腔内脓肿的病人。


10. 梅克尔憩室


梅克尔憩室常表现为急性腹痛,可伴有消化道出血。但并不是腹痛患者最先考虑的病因,如果孩子有反复大便隐血、贫血、腹痛,尤其在已经切除阑尾炎以后,还是有类似急性阑尾炎的临床表现,需要进行核素的检查或者肠镜的检查。


11. 胆囊炎或者胆结石、尿石症


需要结合既往的相关病史(有没有类似的发作),腹部查体情况(腹部有无明显反射痛,有无右上腹压痛或者肾区叩痛等)。临床上也可以通过一些伴随症状如恶心、呕吐、血尿等鉴别诊断。


如果有需要,可以安排腹部 B 超、CT 或者核磁共振,阴性结果的话基本上可以排除。这个病例可能性不大。



我们整理一下思路。
(在这里,讲一下我个人的看法,不一定和所有人完全一致,供大家参考。)


第一,这个患者脐周和下腹部持续性腹痛 1 天,无其他伴随症状,腹部查体发现腹软、脐周压痛。目前应该不存在危及生命的腹痛病因。但血常规和尿常规还是需要完成的。


第二,根据年龄和腹痛病因发病率的排序:肠系膜淋巴结炎、咽炎、病毒性疾病、便秘、尿路感染、卵巢囊肿可能性还是相对较大的,甚至有腹腔脓肿的可能,腹部的 B 超是应该要进行完成的。


第三,如果孩子和家属同意开塞露通便,最好完成大便常规和隐血试验。在开辅助检查的时候,我们头脑里要把表格过一遍,重点是按照可能性的大小,简单的检查先来,这是辅助检查的第一个原则。



病例二


第二个患者是 1  岁的孩子,以「吞入枣核  1 小时」就诊,这种病例临床很多见。在查体时,很可能没有阳性体征发现,诊断或者排除诊断需要完全依赖于影像学的辅助检查。
图源:丁香公开课视频截图

 
消化道异物,我们首选胸部和(或)腹部 X 线正侧位平片。
我们看这个患者的胸腹部正侧位联合片结果均未发现明显异物影。可能有两种原因:1. 消化道内异物的密度和人体软组织的密度相差不大,在 X 线平面上不容易鉴别出来;2. 患者根本没有吞入异物,是家属误以为孩子吞入了异物,临床上,这种情况也比较多见。


图源:丁香公开课视频截图

 
对于密度较高的有一定体积的消化道异物,X 线平片是非常有优势的,简单又清楚,比如我们看下面这几张平片,分别是食道内的异物、胃内异物、肠道内异物,异物的大小、位置都非常清晰。有时候需要动态随访平片,观察异物是否从胃内进入直肠,以此来判断异物是否可以排出体外。


图源:丁香公开课视频截图


对于消化道的异物,尤其是尖锐性的异物,或者是磁力珠、磁铁,一定要完成影像学的检查。这种可以要命的急症,检查一定要去做,而且最好马上做,这是第二个原则。毕竟我们见识过,在孩子的消化道内无奇不有的消化道异物。

病例三


图源:丁香公开课视频截图
我们再来对一下腹痛病因的表格。这个病人消化道溃疡是有可能的。虽然穿孔可能性不大,但急性胃肠炎是有可能的。病毒性疾病、胆囊炎、胰腺炎、胆石症也是有可能的。


图源:丁香公开课视频截图

 
第一步,末梢血检查和无创影像学检查


血常规、CRP、嗜酸性细胞粒细胞计数(嗜酸性食管炎、嗜酸性胃炎)、胃食道反流病。


异常淋巴细胞:该患者颈部有一枚绿豆大小淋巴结,建议行异常淋巴细胞检查。病人如果有大便需要完成大便的常规加隐血。


腹部 B 超检查:该患者反复腹痛 1 周,加重 1 天,有阵发性剑突下腹痛,因此该患者需要行腹部  B 超检查,并且需要包含以下项目(肝胆胰脾双肾、输尿管、腹腔淋巴结、右下腹、盆腔、腹水和后腹膜)。因为是女孩子,还是要加上子宫、卵巢和附件。


第二步,判断静脉抽血检查和可能的放射性影像学检查是否需要进行


如果这个患者的第一步检查结果无特殊发现,或者腹部 B 超检查需要预约,暂时无法检查。接下来应该怎么做?


1. 如果这个病人精神面色可,腹痛不是很剧烈,腹部检查也没有提示,急腹症的可能性不大,可以叮嘱患者家属,让患者留观或者回家以后如果有什么情况随时来复诊。


2. 如果你确定不了,建议完成以下的辅助检查:肝肾功能、肌酶、淀粉酶、脂肪酶、血气分析、血培养、降钙素原、尿常规。有条件的话,可以查一下幽门螺旋杆菌抗体或者碳 13 呼气实验。申请胸片、腹部 CT 或者核磁共振。
对于这个患者,上述的检查结果无明显异常,后来行胃镜检查,诊断为胃溃疡。


图源:丁香公开课视频截图

 
临床上,我们一般建议辅助检查一步一步来,侵入性检查、创伤性检查、有较大痛苦的检查,要放在后面,这是腹痛的辅助检查,第三个原则。

病例四


图源:丁香公开课视频截图

 
该患者阵发性右下腹痛 1 个月,较为剧烈,伴呕吐。查体发现右下腹有明显固定压痛、反跳痛。虽然右下腹 B 超未见明显异常,初诊的消化科医生仍怀疑该患者阑尾炎,所以转诊至急诊儿外科,同时申请了腹部 CT 结果回报右侧输尿管下段有结石。


这个病人第二天还是有呕吐症状,所以又到了消化科来就诊,复查腹部 B 超(结果见图右)显示输尿管未见异常。


图源:丁香公开课视频截图

 
肾盂肾炎、肾积水、输尿管结石、尿道结石在 CT 上都可以比较明显地显影,此类疾病若选择 B 超检查就不能清晰显影了。所以不同的疾病需要找到合适的检查方法。另外,在临床上不要被前面的医生带偏,多看看,多想想。


病例五


图源:丁香公开课视频截图

 
该患者为脐周阵发性腹痛,问诊时提到发病前吃过放在冰箱里已经有四五天的蛋糕,所以该患者存在可疑的不洁/不当饮食史。
腹痛两周,且腹痛较剧烈,所以考虑有肠炎、炎症性肠病可能。因此相应完善三大常规、大便隐血、静脉血检查、腹部 B 超、腹部 CT。检查结果回报:除大便隐血持续阳性外,其余无特殊结果。后来这个病人收住院后,完善了胃镜和肠镜检查,结果胃镜下发现是过敏性紫癜样的肠道表现。


在这个过敏性紫癜的病例中,我们没有看到皮疹,但大便的隐血持续阳性。所以有的时候蛛丝马迹非常重要,要注意细节。



总结


本篇讲了儿童腹痛诊疗工作中所涉及的辅助检查,主要用了几个病例来讨论了儿科临床上如何依托病史、体格检查建立诊断思路。腹痛的辅助检查当中,三大常规里面时刻不要忘记大便隐血。


一般感染性疾病,炎症、生化指标是最常用的,有的时候也要想到一些免疫或者肿瘤的指标,影像学检查在腹痛的病人中,常常是不可或缺的。但是对于诊断不能明确的,我们还是要建议家属到儿童消化专科就诊,必要的时候进行胃镜和肠镜的检查。

内容整理:甜菜籽儿

题图来源:站酷海洛
投稿邮箱:heer897@163.com                        

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<![CDATA[​PICC 并发静脉血栓:抗凝治疗要多久?拔管时血栓会脱落吗?]]> 2021-09-03 10:03:04.0

你是否在临床上遇到过这样的问题:置管后血栓形成,抗凝药物用多长时间可以拔管?不用抗凝药物直接拔管,会不会栓子脱落?拔管后患者有哪些注意事项?


本文将结合临床案例,查阅文献,重点讨论 PICC 并发导管相关性静脉血栓处理中的几个问题。


先来一起看个案例

PICC 并发静脉血栓 1 例



基本资料:患者,女性,55 岁。


入院诊断:右乳癌术后转移Ⅳ期(淋巴结、骨、脑),心包恶性肿瘤,骨继发恶性肿瘤。


发现过程:因治疗需要,患者于 2020-10-22 在左上肢肱静脉植入 PICC 导管一根,置管过程顺利。2020-11-23,护士抽血时发现患者 PICC 置管侧手臂略显肿胀,测量臂围发现,置管一侧的臂围较另一侧臂围粗了 2.5 cm。


B 超提示:左侧贵要静脉内见置管回声,附壁可见 5.8*1.4 mm 低回声区,考虑左侧贵要静脉血栓形成。


抗凝治疗:血管外科会诊后,建议给予那曲肝素钙注射液(速碧林)4100IU/0.4 ml,皮下注射,qd。继续保留并使用该 PICC 导管。


局部处理:

  • 更换敷贴一次,穿刺点用藻酸盐敷料(吸收渗血、止血),外用水胶体透明贴固定。根据渗血情况进行更换。

  • 抬高患肢,避免局部按摩,减少患肢活动。


后续追踪:

  • 臂围测量:抗凝治疗后第 3 天,置管侧上肢肿胀较前减退,臂围较前缩小 1.5 cm。

  • B 超复查:2020-10-31,B 超提示左侧贵要静脉血栓形成(具体范围报告中未描述)。

  • 局部情况:穿刺点无明显红肿疼痛,继续按上述方法换药。

  • 抗凝治疗:2020-11-04,患者出院,当天注射那曲肝素钙注射液后,嘱继续口服利伐沙班片 15 mg qd。每周复查血常规 2 次,血生化 1 次,有异常及时随诊。


案例小结:该患者确诊乳腺癌 8 年,本次 PICC 置管已是第 3 次。患者于 10 月初刚好将上一根 PICC 导管拔除,而上一次置管的静脉是左上肢贵要静脉。由于发现及时,治疗及时,故肢体肿胀消退较快。




导管相关性血栓的治疗措施 5 个常见问题
Q1. 导管是去是留?

  • 目前指南均不推荐常规拔除导管。

  • 如果患者治疗仍然需要该导管通路,可在抗凝治疗下继续保留导管,并正常用于临床治疗。

  • 当患者合并抗凝禁忌,或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展也需要考虑拔管。但在临床实际工作中,这些情况是否拔管,还需要评估患者的治疗对导管使用的依赖程度,以及重新建立静脉通路的可行性。


Q2. 拔管时血栓会脱落吗?

  • 拔管的时机选择上,多认为在接受一段时间抗凝治疗之后再拔管有利于血栓的稳定,从而降低拔管时血栓脱落引起肺栓塞的风险。

  • 尽管缺乏临床证据支持这一观点,《专家共识》建议在导管相关的深静脉血栓急性期抗凝治疗 2 周后再考虑拔除导管更为安全。

  • 目前公认的拔管指证有:治疗已不需要该导管;导管功能已丧失;导管位置异常;合并导管相关性血流感染。


Q3. 抗凝治疗要多久?目前指南建议:

  • 对于拔除导管者,抗凝治疗一般建议到拔除导管后三个月;

  • 对于保留导管者,建议在保留导管期间一直使用。

必须说明的是,目前指南推荐的治疗疗程是基于对下肢深静脉血栓治疗的经验而进行的推导,缺乏直接相关研究。导管相关血栓的治疗还需要更多的临床研究提供高质量的证据。
对于血栓已经完全消融,且无其他持续存在的高危因素,VTE 风险分级已下降至低危的患者,是否必须将抗凝延长至拔管后三个月,还需要进一步地研究来明确。
Q4. 需要常规溶栓治疗吗?

  • 对于导管相关的深静脉血栓,溶栓治疗并不是一种推荐的处理方式。

  • 经导管溶栓用于上肢深静脉血栓的治疗目前仅有少数文献报道。除非患者急性血栓形成

  • (症状出现短于 14 天)症状极为严重(例如表现出上腔静脉综合征)且经评估后出血风险较低,否则不推荐常规采用溶栓治疗。


Q5. 非药物性治疗有哪些?

  • 对于急性上肢静脉血栓,如果抗凝药物治疗失败,则需行血管介入或者手术取出导管,再行血栓或溶栓治疗;

  • 对于进展期的急性上肢静脉血栓或者具有抗凝禁忌证的患者,可考虑使用上腔静脉过滤器。


导管血栓的护理措施应知应会 7 大锦囊
1. 病情观察

带管期间或拔管后,需严密观察患者是否有肺动脉栓塞的症状及体征,如突然呼吸困难、气促、咳嗽、咯血、面色发绀、胸闷、胸痛、心悸、心率加快、发热。若患者出现晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感,听诊肺部啰音及有休克症状时,应立即就地抢救,勿搬动患者,立即予持续低流量氧气吸入,报告医生。



2. 抗凝治疗

患者使用抗凝药物后可能会出现头晕、头痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、胸闷、胸痛、肢体活动异常、出血倾向等不良反应。在抗凝治疗前签署抗凝同意书,告知治疗目的、方法及配合注意事项。治疗期间定期复查 B 超、血常规、凝血功能等,如有头痛、牙龈渗血、皮肤瘀斑等情况,立即与医护人员沟通。



3. 肢体功能锻炼


应限制剧烈活动,禁止患肢按摩,避免血栓脱落。也有学者认为,在急性期应严格卧床,患侧上肢制动 1~2 周。对于血栓形成后是否可以功能锻炼,以及锻炼方式、强度与时间,缺乏循证依据,有待进一步研究。



4. 血栓性静脉炎


可以使用如意金黄散外涂、红外线辐照及更换水胶体敷料等方式进行护理,顺利保留导管使症状缓解。也有报道,PICC 置管后并发血栓性静脉炎的患者应用喜辽妥软膏外涂联合硫酸镁湿敷的治疗方案,也取得了不错的效果。



5. 臂围测量


确诊 PICC 导管相关性血栓后,应严密观察记录患肢肿胀消退情况、测量臂围,观察皮肤温度颜色、感觉运动、尺动脉及桡动脉搏动。2016 版美国静脉治疗指南中指出:当临床症状要求评估水肿和可能的深静脉血栓存在时应测量上臂围,在肘窝上方 10 cm 的位置进行测量。

6. 心理护理

应及时观察患者的心理变化,主动与患者交流,向患者讲解血栓形成的原因、早期症状、结果、转归、治疗方法、溶栓期注意事项,改善患者疑虑及紧张情绪状况,使患者以平和心态积极地接受溶栓治疗。

7. 饮食护理


鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、高维生素饮食,忌食辛辣、甘肥、油腻食物,每日饮水 1500~2000 mL,多食黑木耳、菠菜、香蕉、柑橘、柚 子、葡萄、大米与小米稀饭、薏米汤等,以稀释血液,降低血液黏滞度,促进血管内皮的修复。适量饮茶,减少胆固醇的摄入,保持大便通畅,患者应避免剧烈咳嗽、便秘等增加胸腔压力的活动,以免发生血栓脱落。




✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn
题图来源:站酷海洛 PLUS
参考文献:1.  输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识.2.  张丽,陆箴琦,等. 肿瘤患者 PICC 导管相关性血栓形成的相关因素分析. 护理学杂志,2017,32(14).3.  石芸,赵锐祎,等. PICC 导管相关性血栓的护理研究进展. 护士进修杂志,2018,33(23).                        

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<![CDATA[中华医学会指南上新|糖尿病肾脏病、胰岛素泵、儿童咳嗽诊疗一网打尽]]> 2021-09-02 20:45:57.0


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<![CDATA[直肠癌 MRl 诊断指南,入门必备(多图)]]> 2021-09-02 18:34:40.0 直肠癌的多学科诊疗模式包括术前新辅助放化疗和 TME 手术,增加了对局部进展期肿瘤的局部控制,成为直肠癌的标准治疗方法。


高分辨率盆腔磁共振成像(MRI)是直肠癌分期的主要方法,但尚未证明在再分期中有效,特别是在新辅助治疗后的完全应答评估中。新辅助放化疗在直肠肿瘤和相邻区域产生许多变化,结果不能准确地确定局部肿瘤范围。然而,将动态增强或者扩散加权序列添加到标准方法可以提高诊断准确性。


一般不建议使用腔内造影剂如超声波凝胶进行常规灌肠,因扩张直肠并压缩直肠系膜脂肪可能导致对筋膜受累的高估并干扰直肠系膜结节的评估。检查前一般不必肠道准备,但有过量的粪便时可以使用解痉剂。以此目的(除非禁忌),在将患者置于 MRI 台之前,肌肉注射 40 mg 丁基莨菪碱。


成像协议
标准的直肠 MR 协议至少包括具有 1~3 毫米切片厚度的矢状位、轴位和斜冠状位的 2D T2 加权序列。矢状位用于确定纵向肿瘤轴线,使得轴向和冠状面可以分别垂直于和平行于肿瘤轴。冠状位必须与肛管一致,以便为低位肿瘤评估肛门复合体和盆底肌肉的关系。

图 1. T2 加权矢状图像用于确定肿瘤纵轴,以便调整轴位和冠状位角度。A. 斜轴位在直肠肿块水平垂直于直肠壁;B. 斜轴位与盆底垂直,用于覆盖淋巴结引流区域;C. 冠状位与肛管平行,用于低位直肠肿瘤的成像。直肠肿瘤用箭头表示。
图 2. 根据距肛门边缘的距离,可将直肠分成三段。T2 加权矢状图显示,直肠上段(> 10 厘米),中段(5~10 厘米),和下段(<5 厘米)。
中上段直肠壁由三个独立的层组成,可在 MRI 中进行区分,T2 加权 MRI 序列能很好地显示直肠壁解剖结构。
图 3. A. 示意图;B. T2 加权轴位磁共振成像。内侧高信号层代表粘膜和粘膜下层(两层之间不可区分),中间低信号层和外侧的高信号区域代表固有肌层和直肠系膜,直肠系膜筋膜表现为低信号包绕直肠系膜(箭头)。
耻骨直肠韧带构成肛管的上限。肛管内层肌由内括约肌组成,是直肠固有肌层环形层的延续。肛管外层肌由耻骨直肠肌和外括约肌的尾端组成。
图 4. 低位直肠正常解剖,A. 示意图;B. 冠状位 T2 加权磁共振成像。耻骨直肠韧带,耻骨直肠肌上部显示肛管的最高部分(虚线);肛门边缘是肛管的最下面部分(实线)。LA:肛提肌;IS:内括约肌;ES:外括约肌。
腹膜反折覆盖上段直肠前壁,矢状位在男性精囊腺上极和女性宫颈角上方。腹膜侵袭的评估在分期中非常重要,因为直肠肿瘤在腹膜受侵的情况下分期为 T4a。
图 5. 女性(A 和 B)和男性(C 和 D)腹膜受侵 T4a 直肠肿瘤患者。在矢状位 T2 加权图像上,腹膜是肿瘤前面的低信号线性结构(A,C 中的箭头)。在轴位 T2 加权图像上,腹膜具有 V 形并且附着在直肠癌的前面(B 和 D 中的箭头)。T:肿瘤;U:子宫;P:前列腺。
位于腹膜返折下方的中段直肠完全被直肠脂肪组织包围,称为直肠系膜。直肠系膜由 MRF 构成环周切缘(CRM)。MRF 可以被看作是围绕直肠和直肠系膜的薄、低信号。MRF 在直肠下段逐渐变薄,MRF 在后侧位很容易看到,虽然很难将其与前壁的 Denonvilliers 筋膜区分开。
图 6. 直肠系膜和直肠系膜筋膜共振成像解剖学。在 T2 加权(A. 轴位和 B. 冠状位)磁共振图像上,直肠系膜筋膜(箭头)被看作是一个薄的低密度层,包围男性直肠癌患者的直肠系膜脂肪组织(*)和直肠。
直肠癌分期
1. 肿瘤高度与长度
因预后和手术管理受肿瘤部位的影响,应报告肿瘤高度和长度。矢状位上划线测量肿瘤长度,肿瘤位置是肿瘤最低处至肛缘距离,并分作上中下三段(图 7)。

2. 中高位肿瘤 T 分期
在 T2 加权成像中,固有肌层处于高密度直肠系膜脂肪和粘膜/粘膜下层之间,显示中度至轻度高信号。T2 加权图像上的直肠肿瘤的信号强度通常介于固有肌层和粘膜的信号强度之间(图 8)。
T1 肿瘤局限于粘膜下层,T2 肿瘤向下延伸但不超过肌层,非相控阵线图条件下或直肠内超声下 T1 与 T2 的区分并不可靠,肿瘤可直接分作 T1/T2。肿瘤超过肌层并延伸入直肠系膜脂肪时称为 T3,肌层受累时如果有穿透血管不要误将其划作 T3(图 8 和图 9)。
图 8. 直肠癌 T 分期。美国癌症联合委员会根据侵润深度进行 T3 肿瘤的分层:小于 5 mm,T3a;5~10 mm,T3b;超过 10 mm,T3c。
图 9. 直肠癌 T 分期磁共振成像。T2 加权轴向图像显示不同 T 阶段的直肠癌:A. T1 肿瘤局限于粘膜下层,尚未进入固有肌层(箭头);B. T2 肿瘤扩展到但不超出固有肌层(箭头);C. T3 肿瘤超出固有肌层和并延伸入直肠系膜脂肪(箭头);D. T4a 肿瘤侵入内脏腹膜(箭头)。
壁外侵犯深度指肿瘤超过肌层的延伸,美国癌症联合委员会建议根据壁外侵犯深度将 T3 分层:T3a<5 mm,T3b 5~10 mm,T3c>10 mm。T3a 者生存率更高,这些早期 T3 肿瘤单独手术就可控制,与 T1/T2 肿瘤预后相当。T4 肿瘤延伸至脏层腹膜表面或邻近结构(表 1,图 8 和图 10)。
表 1. 直肠癌分期系统
图 10. 磁共振成像中 T3 肿瘤的分层。T2 型加权轴向磁共振图像在 T3 直肠癌患者中显示肿瘤超出固有肌层延伸(双头箭头)。A. 小于 5 mm,T3a;B. 5~10 mm,T3b;C. 超过 10 mm,T3c。
额外看几幅大图:
62 岁直肠癌妇女,薄层 T2 加权轴位 MR 图像显示直肠癌,在 9 点钟位置。
箭头显示直肠系膜筋膜。
MR 图像的示意图。
72 岁直肠癌男性,T2 加权轴位图显示 T1 肿瘤,紧邻肿瘤的粘膜下层消失而固有肌层完整。
62 岁直肠癌男性,T2 加权轴位图像显示 T2 期,环形肿瘤侵犯但未超过肌层。
73 岁直肠癌女性,T2 加权轴位图像和相应的线图显示 T3a 肿瘤超出外肌层小于 1 毫米(箭头)。
56 岁直肠癌女性,T2 加权轴位图像和线图(b)显示:后壁环形肿瘤(箭头),浸润的部分在 6 点位置,T3b 超过外肌层扩展<5 毫米。
51 岁直肠癌女性,T2 加权图像显示 T4 期浸润性肿瘤(箭头),并通过腹膜反折扩张。
58 岁低位直肠癌男性, T2 加权冠状 MR 图像显示左侧入侵到内侧平面(箭头)。
3. 与直肠系膜筋膜距离
对于 T3 肿瘤,应测量肿瘤穿透最重处与 MRF 间的最短距离,它是非常重要的局部预后因子,肿瘤与 MRF 距离超过 1 mm 是 TME 后可靠的切缘阴性预测指标。存在诸如肿瘤沉积、淋巴结或壁外血管侵犯(EMVI)时,应报告结节与 MRF 间的最短距离(图 11 和图 12)。
图 11. 阳性切缘示意图。
图 12. T2 加权轴向图像不同患者的直肠系膜筋膜和直肠系膜筋膜受侵的距离。A. T3a 肿瘤远离直肠系膜筋膜(双头箭头);B. T4a 肿瘤(白色箭头)和可疑的直肠内淋巴结(箭头)邻接直肠系膜筋膜;C. 直肠肿瘤位于直肠系膜筋膜 > 1 mm 处;然而,位于直肠系膜筋膜之外的可疑淋巴结位于直肠系膜筋膜(箭头)的<1 mm 范围内。直肠系膜筋膜用黑色箭头表示。
4. EMVI
EMVI 与局部和远处复发相关,生存率差,定义为在直肠系膜脂肪的血管内存在恶性细胞。EMVI 表现为接近肿瘤的血管明显不规则或肿瘤信号强度增加(图 13)。

图 13. EMVI。T2 加权(A)冠状和(B 和 C)连续轴向磁共振图像,在 T4a 直肠癌患者中显示不规则和扩大的血管信号插入肿瘤,与肿瘤有相同的信号强度(圆圈)。
5. 低位肿瘤 T 分期
表 1 和图 14、图 15 显示了如何鉴别肿瘤 T 分期和环周切缘(CRM)。
图 14. 根据低直肠癌的每个阶段的示意图和高分辨率冠状 T2 加权磁共振图像。不同患者的直肠肿瘤用磁共振图像上的箭头表示。
图 15. Ⅳ 期低位直肠癌。
在 T2 加权(A)冠状面(B,C)轴向磁共振图像显示,直肠癌浸润提肌(红色箭头)和直肠系膜筋膜(白色箭头)。LA:肛提肌;PR:耻骨直肠肌;MRF:直肠系膜筋膜;BL:膀胱;V:阴道。
6. N 分期
淋巴结分期对术前治疗计划很重要,TNM 分期中仅累及区域淋巴结包括直肠系膜和髂内淋巴结(表 1),其它淋巴结受累认为是转移。直肠系膜淋巴结通常最先也是最常受累,多位于肿瘤 5 cm 范围内。直肠系膜外淋巴结(髂、直肠上或肠系膜下淋巴结)受累时为局部进展期,低位直肠肿瘤可转移至腹股沟浅淋巴结,提示预后不良。
淋巴结大小是使用 MRI 进行 N 分期的主要标准,当短轴超过 0.5 cm 时认为是病理性的,但是没有最佳的阈值。在大小基础上加入形态学特征如圆形、轮廓不规则和信号强度不均一,提高了 MRI 诊断精确性。虽然 MRI 特征的描述不够准确,但对于定位可能有用(图 16)。
图 16. 直肠系膜和直肠系膜外淋巴结受累。A. T2 加权;B. T1 加权造影增强轴向 MR 图像;C. 18 F-FDG PET-CT;D. DWI 在直肠系膜内(红色箭头)和直肠系膜外(白色区域)显示可疑淋巴结。直肠系膜外淋巴结在 DWI 上比 T2W 和 T1W 序列更为明显。
新辅助治疗后再分期
新辅助 CRT 可以降期、缩小肿瘤,减小手术范围,减少局部复发和改善生存。重新分期需比较治疗前后图像所有因素,要尽量保证图像相同条件和层面。

1.T 分期
采用传统 MRI 序列对 CRT 后肿瘤重新分期的精确性差于初始分期,尤其在证实完全缓解(yT0),主要是很难将残留的肿瘤与纤维化、水肿和正常粘膜区分开,因此 CRT 后正常的 2 层直肠壁提示为完全缓解,而残留纤维化既可以是肿瘤残留也可以是完全缓解(图 17)。
实际上 CRT 后 T2 加权 MRI 后上纤维化的信号强度很低,而残留肿瘤区域则为中等强度,仔细评估高分辨图像和 DWI 是能区分小的残留病变和纤维化的(图 18)。
图 17. 新辅助放化疗后肿瘤重新分期。在不同患者的 T2 加权 MR 图像上分别显示(上:治疗前,下:治疗后)。A. 在 ypT0 直肠肿瘤中,治疗后的轴位图像显示正常的两层直肠壁(箭头),对应完全缓解;B. 在 ypT3 直肠肿瘤中,治疗后的轴位图像显示正常的双层直肠壁(箭头)。这是 MR 评估完全缓解的假阴性例子;C. 在 ypT0 直肠肿瘤中,原有肿瘤区域治疗后呈现厚的、纤维化的低信号强度疤痕(箭头)。
除了形态学发现之外,DWI 可以提供与细胞水平相关的功能信息变化。CRT 后细胞密度减低、纤维化或坏死使弥散加强,从而降低弥散加强图像的弥散信号强度,并增加在 ADC 图像 [ADC 值和 ADC 的信号强度(图 18 和图 19)。
虽然 DWI 能从纤维化中区分活的肿瘤细胞,也能区分治疗反应好与差,但不能预测完全缓解(图 20)。而且 CRT 后不能使用 DWI 评估肿瘤反应,因为即便在治疗前此类肿瘤也显示为 ADC 高密度(图 21)。

图 18. DWI 对放化疗后为 ypT3 的肿瘤重新分期。A. T2 加权轴位显示治疗后半圆形浸润肿瘤,与残留的 T3 肿瘤相符(箭头);B. 治疗后 DWI;C. ADC,图像分别对应肿瘤的高低信号强度,治疗前后 ADC 值分别为 0.68-0.72 和 1.22-1.44×10-3 mm²/s,治疗后 ADC 值增加与治疗反应相符。
图 19. DWI 对放化疗后 ypT0 直肠肿瘤重新分期。A. 治疗后 T2 加权轴位图像显示,先前直肠肿瘤区域的低信号强度纤维化厚壁(箭头),难以确定该区域是否含有肿瘤细胞还是完全缓解;B. 在治疗后 DW 图像(B-800)中,在以前的肿瘤区域(箭头)没有弥散信号,与完全缓解相符。在这种情况下,DWI 正确区分肿瘤与纤维化;C. ADC 图像显示治疗后平均 ADC 增加(0.70 × 10-3 mm²/s 对比 1.40 × 10-3 mm²/s)与治疗反应相符,但不能预测完全缓解。
图 20. DWI 对放化疗后 ypT0 直肠肿瘤重新分期。A. T2 加权轴位图像显示低信号强度纤维化的厚壁,可疑残留肿瘤区域具有中等信号强度(长箭头);B. 治疗后 DWI 图像,低信号强度的小焦点与残留肿瘤(长箭头)相符;C. ADC 图像显示治疗后平均 ADC 增加,与治疗反应相符, 但没有完全缓解。可疑直肠淋巴结(箭头)在 CRT 后 T2 和 DWI 不可见,但另外两个仍然可见(短箭头)。此例是 DWI 评估肿瘤和淋巴结反应假阳性。
图 21:粘液腺癌。粘液性肿瘤在治疗前后 T2,弥散和 ADC 图像均显示出高信号,无论其治疗反应如何。他们对 CRT 的反应不能使用 DWI 进行评估。
2.直肠系膜筋膜距离
如果在 CRT 后距离 MRF 至少 1 毫米观察无肿瘤边缘则认为 CRM 未累及,阴性预测值达 98%,但阳性预测值很低。有些直肠癌,CRT 导致肿瘤容积明显减少同时,也导致最初与 MRF 相接的缘收缩,此时难以确定此区域是否存在肿瘤细胞(图 22 和 图 23)。

图 22. 放化疗对直肠肿瘤和周围切缘影响的示意图。
图 23. 放化疗对直肠肿瘤和周围切缘的影响。不同病人的 T2 加权轴位磁共振图像(上:基线,下:CRT 后)。A. 在没有 MRF 侵袭的 ypT2 直肠肿瘤中,在直肠系膜筋膜(箭头)处厚厚的低信号组织浸润导致过度分期;B. 在没有 MRF 侵袭的 ypT3 直肠肿瘤中,肿瘤的纤维性纤维性缩小,CRM 阳性可疑(箭头);C. 直肠肿块明显缩小,低信号强度浸润直肠系膜筋膜(箭头)。手术中证实肿瘤侵犯了直肠系膜筋膜。
3.N 分期
CRT 后淋巴结大小用于重新分期更可靠,放疗导致的正常淋巴结形态学变化使得转移淋巴结与正常淋巴结很难采用形态学和 DWI 相区分,经常导致淋巴结过度分期(图 24 和图 25)。

图 24. DWI 对直肠癌放化疗后 ypT0N0 直肠系膜淋巴结评估假阳性。A. T2 加权轴位磁共振图像显示放化疗后结节大小明显减少,与阴性淋巴结(箭头)相符;B. DWI 图像,直肠周围淋巴结治疗后高弥散信号,与阳性淋巴结(箭头)相符。
图 25. DWI 成像,直肠癌放化疗后 ypT0N0 阳性直肠系膜淋巴结。A. T2 加权轴位图像显示淋巴结大小明显减少,与完全反应相符;B. 残余的纤维化淋巴结呈现高弥散信号强度,错误提示为转移性淋巴结(箭头)。
MRI 重新分期的精确性通常低于初始分期,主要源于淋巴结过度分期,不能区分肿瘤浸润、肿瘤残留、治疗反应与纤维化的差异。有 meta 分析显示新辅助治疗后 MRI 重新分期的精确性变化很大,但如果联合 DWI、有经验的专家结果会更好,也有报道 MRI 可用于 CRM 分期,但对淋巴结分期则一直是挑战。
声明:此为近期对直肠癌 MRl 学习之笔记,为编译形式而非原创,欢迎批评指正!


编辑:汪小鱼 | 研小茜

转载及投稿:yanxiaoqian@dxy.cn
题图:站酷海洛plus

参考文献:
1. World J Clin Oncol. 2017 Jun 10;8(3):214-229. doi: 10.5306/wjco.v8.i3.214.2. AJR Am J Roentgenol. 2008 Dec;191(6):1827-35. doi: 10.2214/AJR.08.1004.                        

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<![CDATA[临床宝典:全面盘点五大类止血药物的用法用量]]> 2021-09-02 10:28:50.0 CMS午间干货.png

止血药物广泛应用于临床各科室,用药时需遵循如下原则: 明确诊断,消除病因,掌握药物使用适应证,选择合适的止血药物,还应考虑到患者的经济状况,尽量在保证止血效果的同时减轻患者的经济压力。
本文整理了五大类止血药物的作用机理、适应症及常用止血药物的用法用量,供借鉴。



一、收缩血管、改善毛细血管通透性、增强血小板活性的药物




1. 垂体后叶素
作用机理:垂体后叶素对平滑肌有强烈收缩作用,使小动脉、小静脉和毛细血管收缩,以血管和子宫基层作用最强。
适应症:主要用于因宫缩乏力所致产后出血、肺出血、食管及胃底静脉曲张破裂出血。
用法用量及注意事项:

备注:有研究表明,酚妥拉明联合垂体后叶素能够短时间内有效止血,降低咯血量。酚妥拉明为 α-受体阻滞剂,直接舒张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。可用 10~20 mg 加入 5% GS 250~500 mL 中静滴,每日 1 次,连用 5~7 d。
2. 酚磺乙胺(止血敏)
作用机理:增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,还可促进血小板生成,增强血小板的聚集和粘附功能,促进血小板释放活性物质并加快血凝块收缩。
适应症:主要用于预防围术期出血及血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血,也可用于呕血、血尿。
用法用量及注意事项:

3. 卡巴克洛
作用机理:通过增强毛细血管对损伤的抵抗力和抑制前列腺素 E1 的合成和释放,降低毛细血管的通透性并缩短出血时间。
适应症:可用于毛细血管通透性增加所导致的出血,如特发性紫癜、视网膜出血、慢性肺出血、胃肠出血、鼻出血、咯血、血尿、痔出血、子宫出血、脑出血等。
用法用量及注意事项:




二、抗纤维蛋白溶解药物




作用机理:人工合成的纤溶抑制剂主要为赖氨酸类似物,如氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸等,对纤溶酶原和纤溶酶上赖氨酸结合部位有高亲和力,可竞争性抑制纤维蛋白与纤溶酶的结合,阻断纤维蛋白凝块的溶解,从而发挥止血作用。作用强度:氨甲环酸 > 氨甲苯酸 > 氨基己酸。
适应症:主要用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血;用于富含纤溶酶原的脏器外伤或手术时的出血;用于人工流产、胎盘早剥、死胎和羊水栓塞引起的纤溶性出血;也可作为血友病活动性出血的联合用药,防治血友病患者拔牙或口腔手术后的出血。弥散性血管内凝血(DIC)中的纤溶亢进为继发性,一般情况下不推荐将纤溶抑制药物用于 DIC。
1. 氨甲环酸
用法用量及注意事项:

2. 氨甲苯酸
用法用量及注意事项:

3. 氨基己酸
用法用量及注意事项:




三、促进凝血因子活性的止血药物




1.蛇毒血凝酶
作用机理:可在  Ca2+ 存在下,活化凝血因子 Ⅴ、Ⅶ 和 Ⅷ,并增强血小板的凝集;类凝血激酶在血小板因子 3 的存在下,可促使凝血酶原变成凝血酶,也可激活凝血因子 Ⅴ 和 Ⅹ,提高凝血活性。注意:同为血凝酶,蛇源不同,起作用与止血效果不完全相同。
适应症:用于各类原因引起的出血和出血性疾病,也可用于围术期预防出血。
用法用量及注意事项:

2. 维生素 K
作用机理:维生素 K 依赖性凝血因子 (FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ) 需借助 VK 活化为有凝血活性的凝血因子。维生素 K 缺乏可引起这些凝血因子合成障碍或异常,临床可见出血倾向和凝血酶原时间延长。
适应症:适用于 VK 缺乏引起的出血、低凝血酶原血症及新生儿出血。
用法用量及注意事项:

3. 去氨加压素
作用机理:去氨加压素是精氨酸加压素的衍生物,可促进血管内皮细胞释放血管性血友病因子 (vWF),从而改善血小板粘附、聚集功能,并有稳定、提高血浆中凝血因子Ⅷ 活性的作用。
适应症:可用于控制或预防血友病 A、血管性血友病患者发生出血。



四、凝血因子制剂




作用机理:成分输血(如新鲜冰冻血浆、低温冷沉淀、血小板输注)可为血小板计数降低、凝血因子水平或活性低下的出血患者提供必要的替代治疗。从健康人血液中纯化或通过基因重组技术制备的凝血因子制剂在临床出血性疾病的治疗中也逐渐得到广泛应用。
1. 人凝血因子 Ⅷ(hFⅧ):主要用于防治因血友病 A 和获得性凝血因子 Ⅷ 缺乏导致的出血症状及手术中出血。
2. 人凝血因子 Ⅸ(hFⅨ) 或人凝血酶原复合物 (PCC):主要用于治疗先天性和获得性 FⅡ、FⅦ、FⅨ 及 FⅩ 缺乏,也可以用于各种原因导致凝血酶原时间延长而需手术患者的出血预防。
3. 纤维蛋白原:主要用于先天性纤维蛋白原减少或缺乏,以及获得性纤维蛋白原减少或缺乏如严重肝脏损伤、肝硬化、DIC、产后大出血和因大手术、外伤或内脏出血等引起的纤维蛋白原缺乏。
4. 重组人活化凝血因子 Ⅶ(rhFⅦa):主要用于对 FⅧ 或 FⅨ 产生抑制物或具有高记忆应答的先天性和获得性血友病患者、先天性 FⅦ 缺乏者及具有血小板膜糖蛋白 (GP) Ⅱb /Ⅲa 或人类白细胞抗原 (HLA) 抗体、既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。



五、其他




1. 抑酸剂:质子泵抑制剂 (PPIs) 和 H2 受体拮抗剂 (H2RAs) 均可抑制胃酸和胃蛋白酶分泌,胃酸浓度降低有利于血小板聚集和纤维蛋白凝块形成,可用于上消化道出血的止血和预防再出血。
常用的 PPIs 有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等;常用的 H2RAs 包括雷尼替丁、法莫替丁等。
2. 生长抑素、奥曲肽:生长抑素可抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌,并能明显减少内脏器官的血流量,有效控制肝脏血流与门静脉压,进而显著改善消化道出血症状。奥曲肽药理作用与生长抑素相似,但作用持续时间更长。主要用于食管-胃底静脉曲张破裂出血的紧急止血及预防再出血。
生长抑素:首剂负荷 0.25 mg 缓慢静脉注射(3~5 min),再 0.25 mg/h 静滴维持 3~5 天(对于高危患者速度可增加至 0.5 mg/h);
奥曲肽:首剂负荷 0.1 mg 缓慢静脉注射(不少于 5 min),随后 0.025~0.05 mg/h 静脉维持,最大剂量不超过 1.2 g/d,维持 2~5 天。
3. 雌、孕激素:异常子宫出血止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药治疗等。孕激素使子宫内膜转为分泌期,停药后发生撤退性出血,当陈旧的内膜脱落, 新内膜覆盖创面,出血停止;大剂量应用孕激素可使部分患者月经量减少甚至闭经。
4. 鱼精蛋白:鱼精蛋白是从鱼类精液提取的低分子量碱性蛋白质,可与肝素结合并使肝素失去抗凝作用,用于肝素过量所致的出血。
排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:

1.  夏玉雪,方峻. 常用止血药物及其不良反应. 临床内科杂志,2020,37(1).

2.  用药助手药品说明书.

3.  协和内科医师住院手册(第二版).

4. 张文武,主编. 急诊内科学(第 2 版). 北京:人民卫生出版社,2021 年 2 月第 2 版.

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<![CDATA[围手术期抗血栓治疗,八张表掌握]]> 2021-09-02 10:28:38.0 外科手术病人因多种因素导致静脉血栓栓症(VTE)发生风险增加,同时越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物,如何对病人进行围手术期的抗栓药物管理,这是外科医师常常面临的问题。



本文结合相关指南和专家共识,对围手术抗凝的问题进行总结,以方便广大外科医师进行围手术期抗栓管理。


一般外科手术患者围手术期抗栓管理


第一步:进行血栓与出血风险评估


普通外科患者 VTE 评估推荐采用 Caprini 模型 (表 1),根据模型评分对患者进行血栓危险分层 (表 2)。


表 1. VTE 血栓危险因素评分

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表 2. 外科手术患者 VTE 危险分层

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鉴于目前尚无明确的指南对手术出血风险进行分级,建议外科医师关注患者自身情况、手术具体情况以及自身操作熟练程度,综合评价手术出血风险(表 3、表 4)。


表 3. 出血风险常规危险因素评估

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表4. 外科手术出血风险分级表

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第二步:根据血栓与出血风险评估结果给予机械或药物预防


VTE 的预防分为机械预防和药物预防(表 5)。


(1)机械预防:

① 弹力袜:用于下肢深静脉血栓(DVT)初级预防, 脚踝水平的压力建议在 18~23 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。  过膝弹力袜优于膝下弹力袜。

② IPC:建议每天使用时间至少保证 18 h。


(2)药物预防:

① 普通肝素:5000 IU 皮下注射,2 次/d,术前 2 h 开始给药。

② 低分子肝素:皮下注射,1 次/d,术前 12 h 给药,剂量根据血栓风险和患者体重调整。

③ 磺达肝癸钠:2.5 mg 皮下注射,1 次/d,术后 6~8 h 开始给药。

④ 阿司匹林:对于 VTE 高风险但无大出血风险的患者,但不能耐受肝素和低分子肝素时,可以尝试口服小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)。


表 5. 普通外科手术病人 VTE  预防措施推荐

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根据普通外科不同类型手术特点,VTE 预防建议如下:


(1)肝脏外科手术:除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外,肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上,考虑应用 VTE 药物预防措施。


(2)甲状腺切除术:不建议常规使用抗凝药物预防。


药物使用注意事项


肝素类药物禁忌:活动性出血、活动性消化性溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)或对肝素过敏者。


肝素:年龄 > 75 岁、肾功能不全、进展期肿瘤等高出血风险的人群建议监测 APTT 以调整剂量。


低分子肝素:严重肾功能不全患者建议使用肝素。对肌酐清除率 < 30 mL/min 的患者,建议减量。


使用肝素和低分子肝素时,每 2~3 天应监测血小板计数,警惕 HIT 发生。如血小板计数降至基线 50% 以下时,除外其他引起血小板减少的原因,应立即停用肝素类药物。


磺达肝癸钠:对本品过敏、肌酐清除率小于 20 mL/min 者禁用,其他禁忌同肝素。HIT 可用。


使用抗栓药物围手术期患者的桥接治疗


心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE 病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见(表 6~8)。


表 6. 心脏机械瓣膜置换术后病人血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐

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表 7. 房颤患者血栓危险分层及桥接抗凝推荐

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注:CHADS2 评分,充血性心力衰竭 1 分,高血压 1 分,年龄 75 岁 1 分,糖尿病 1 分,脑卒中或短暂性脑缺血发作 2 分。


表 8. 具有 VTE 病史病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐

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1. 桥接抗凝剂量:


(1)治疗剂量:

依诺肝素 1 mg/kg,2 次/d,皮下注射或每日总用量 1.5 mg/kg;

达肝素 100 IU/kg,2 次/d, 皮下注射或每日总用量 200 IU/kg;

普通肝素静脉用量保持 APTT 1.5~2 倍于标准 APTT。


(2)预防剂量:

依诺肝素 30 mg,2 次/d,皮下注射或每日总用量 40 mg;

达肝素每日用量 5000 IU,皮下注射;

普通 肝素 5000~7500 IU,2 次/d,皮下注射。


(3)中间剂量(介于治疗和预防剂量之间):

依诺肝素 40 mg,2 次/d,皮下注射。


2.  长期口服华法林患者围手术期抗凝策略


(1)术前停药方案:术前 5 d 停用华法林,术前 1 d 监测,若 INR 仍延长(> 1.5)但病人须及早手术,则口服小剂量维生素 K(1~2 mg)使 INR 尽快恢复正常。


(2)桥接抗凝时间:一般在停用华法林后第 2 d 启用普通肝素或低分子肝素治疗,术前 4~6 h 停用普通肝素,术前 20~24 h 停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择 24~72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素,对于出血风险高的大手术,普通肝素或低分子肝素在术后 28~72 h 恢复。


(3)术后恢复华法林时间:术后病人血流动力学稳定,应 12~24 h 恢复华法林治疗(常用剂量,一般在手术当晚或第 2 天),当 INR 达到 2 或以上时,停用肝素类药物。


3. 长期服用新型口服抗凝药(NOAC)病人的药物调整


NOAC 由于半衰期短,量效关系明确,一般不需要进行桥接治疗。


(1)术前停药时间:

① 一般出血风险类手术可在停药 48 h 后手术。

② 高出血风险手术的病人,需停药 72 h 后手术。

③ 除考虑手术出血风险,肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时间。对于主要经肾脏排泄 NOAC 术前停药时间还需考虑病人肾功能情况。


(2)术后恢复时间

① 大多数外科手术和操作, 应在手术后 1~2 d(有些病人须延迟到术后 3~5 d)出血风险下降后再开始服用 NOAC。

② 对于大多数手术类型,术后 48~72 h 如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险,建议开始减量至 10~15 mg,1 次/d(血栓风险高使 用 15 mg),72 h 内恢复至完整剂量 20 mg。


4. 接受抗血小板治疗病人围手术期抗栓管理


(1)出血风险低的小手术,可以不停用抗血小板药物。


(2)服用阿司匹林单药的病人:① 心血管事件低危者,术前 7~10 d 停用,术后 24 h 恢复。② 心血管事件中至高危者,可不停药,但需注意出血风险。③ 术中血流动力学很难控制者,术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。


(3)服用 P2Y12 阻滞剂单药的病人,如不伴严重心血管缺血风险,可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷 5 d 后再手术,或停用普拉格雷 7 d 后再手术。


5. 服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略


(1)推迟外科手术至金属裸支架植入后至少 6 周,药物洗脱支架植入后至少 6 个月,围手术期可继续服用阿司匹林;术前 5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛,或术前 7 d 停用普拉格雷,术后 24 h 恢复使用。


(2)裸支架植入术后 6 周内或药物洗脱支架植入术后 6 个月内需要外科手术时,推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血,可输注单采血小板或其他止血药物。


6. 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议


(1)外科医师术前应仔细询问病史和查体,以了解病人血小板和凝血功能,如刷牙是否有出血,皮下有无淤斑,术前抽血后压迫是否较易止血等。


(2)术前应常规检查凝血功能,一般 INR < 1.5,大部分手术均可安全进行,而无需特殊处理。


(3)对于术前口服华法林等药物的病人,若需急诊手术,而 INR 明显延长,可以给予输注新鲜冰冻血浆(5~8 mL/kg)或凝血酶原复合物。


(4)术前口服氯吡格雷等药物的病人,若需急诊手术或发生大量出血,可以给予输注单采血小板或其他止血药物(如抗纤溶药物、重组凝血因子)。


(5)对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人,可测定血小板动态功能(血栓弹力图)和静态功能(血小板聚集)。但检测结果仅供临床参考,不作为手术依据。


(6)对于特殊病人,在抗血小板治疗不可长期停药的情况下,建议围手术期使用 GPⅡb/Ⅲa 抑制剂(如替罗非班)「桥接」;或特定时间点输注血小板,短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷作用。


参考文献:

[1] 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识 [J]. 中华医学杂志,2020,100(39): 3058-3074.

[2] 刘凤林, 张太平. 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 [J]. 消化肿瘤杂志 (电子版),2016,8(02):57-62.

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛



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<![CDATA[急诊抢救,这 11 种药物需掌握]]> 2021-09-02 10:24:29.0 CMS午间干货.png

后台经常有小伙伴留言询问多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等药物的用法,那么今天我们就回顾一下各类血管活性药物,临床究竟该如何正确应用 ~




药物分类


以药物主要临床作用为依据,将血管活性药物分为血管收缩药、血管扩张药和正性肌力药三类(如图 1)。

图 1. 血管活性药物分类


一、血管收缩药物


01、多巴胺


药理作用
最常用的血管活性药物,有剂量依赖性特点,不同剂量产生不同生物学效应,可简单记忆为利尿  —— 强心  ——  升压。
• 低剂量:0.5~2 µg/ (kg·min) ,作用于多巴胺受体,使肾动脉扩张,肾血流量及肾小球滤过率增加,有一定的「利尿性」作用。
• 中低剂量:2~5 µg/ (kg·min) ,既可以作用于多巴胺受体扩张血管,又可以直接激动 β1 受体产生轻至中度正性肌力作用。
• 中高剂量:5~10 µg/ (kg·min) ,明显作用于 β1 受体使心肌收缩力加强,心搏出量增加;同时兴奋 α 受体使外周血管轻度收缩,但体循环阻力增加并不明显。
• 高剂量:10~20 µg/ (kg·min) ,主要兴奋 α 受体使全身动、静脉收缩,产生升压作用。
•  超高剂量:> 20 µg/ (kg·min) ,类似去甲肾上腺素(见去甲肾上腺素)。(▲▼上下滑动查看全部内容)
适应证、禁忌证及注意事项
适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征,尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克患者,但需排除血容量不足。
• 休克患者多巴胺初始剂量多采取 5~10 µg/ (kg·min),并随时根据血压及组织灌注指标调整剂量。• 临床上多巴胺常用中小剂量,可产生增加心肌收缩力、扩张内脏血管的作用。
• 慢性顽固性心衰开始以 0.5~2 µg/ (kg·min),随后逐渐增加剂量。
• 很少使用大剂量来收缩血管,因其收缩效应不如去甲肾上腺素。

使用过程中注意监测心率、胃肠道症状及有无药物外渗。不可与碱性药物如呋塞米配伍。
药物快速配置 [ 剂量单位:µg/ (kg·min) ]
体重(kg)× 3 mg 配制成 50 mL 液体时 1 mL/h = 1 μg/ (kg·min),根据不同的药理学需要调节剂量。
02、去甲肾上腺素


药理作用
是肾上腺素受体激动剂,激动 α 受体(对 α1 和 α2 无选择性),收缩全身小动脉和小静脉。皮肤粘膜血管收缩最为显著,其次是肾脏血管,但对于冠状动脉和骨骼肌血管影响较小。
此外有 β 受体(主要 β1 受体)激动作用,可以增加心肌收缩力、心输出量。
适应证、禁忌证及注意事项
主要用于治疗急性心肌梗死、体外循环衰竭等引起的低血压;血容量不足所致的休克或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压患者。
禁止与其他儿茶酚胺类药物联合使用。在使用去甲肾上腺素维持血压、保证心脏灌注的同时补足血容量。为防止注射局部组织坏死,建议使用中心静脉给药。
开始以每分钟 8~12 μg 速度滴注,调整滴速使血压达到理想水平;维持量为每分钟 2~4 μg。在必要时可按医嘱超越上述剂量,但需注意保持或补足血容量。
药物快速配置(剂量单位:µg/min)
根据药物规格 1 mL:2 mg,可用 4 mg 配制成 50 mL 液体 1.5 mL/h = 2 µg/min。

03、肾上腺素


药理作用
兼具有 α、β 肾上腺素受体激动作用。
• 作用于 α 受体使皮肤、粘膜和内脏小血管收缩;• 作用于 β 受体使心肌收缩力加强、心率加快、传导速度加快、心排出量增加,同时心肌耗氧量增加。
适应证、禁忌证及注意事项
强效的正性肌力药物,心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药,多用于心脏骤停抢救用药。但也有明显的致心律失常作用,考虑到患者心脏骤停抢救应用,副作用常常被忽略。
临床应用
强心急救药,1 mg,静脉推注,无需稀释,可重复应用。

04、间羟胺


药理作用
主要作用于 α 受体,使血管平滑肌收缩,具有较强升压作用。其作用与去甲肾上腺素相似,升压效果比去甲肾上腺素弱但更持久,且对心律失常影响较小。
适应证、禁忌证及注意事项
可以肌内注射 2~10 mg/次,至少应观察 10 分钟后再重复进行下一次用药;也可以将间羟胺 15~100 mg 加入 5% 葡萄糖液或氯化钠注射液 500 mL 中滴注,调节滴速以维持合适的血压。
本品多用于出血、药物过敏性休克的辅助性对症治疗,也可用于心源性休克或败血症所致的低血压。临床中的应用少于去甲肾上腺素,优点可以肌肉注射。


二、血管舒张药物


01、硝普钠


药理作用
硝普钠是一种强力短效血管扩张剂,且作用明显比硝酸甘油强,可扩张动、静脉,减轻心脏前、后负荷,降低周围血管阻力。常用剂量范围 0.1~5 μg/ (kg·min)。
适应证、禁忌证及注意事项
应用于各种高血压急症、急性左心衰包括急性肺水肿及急性心肌梗死或瓣膜 (二尖瓣或主动脉瓣) 关闭不全时的急性心力衰竭。
如长期大剂量应用,可因血中的代谢产物硫氰酸盐增高而发生中毒。
起始剂量一般为 0.1~0.3 μg/ (kg·min),极量为 10 μg/ (kg·min)。使用过程中注意低血压发生,必须在心电监护辅助作用下及避光条件下应用,6~8 h 需更换液体组。
药物快速配置 [ 剂量单位:µg/ (kg·min) ]
体重(kg)× 0.3 mg 配制成 50 mL 液体时 3 mL/h = 0.3 μg/ (kg·min),但由于硝普钠规格为 50 mg/支,抽取剂量复杂。故以 50 kg 作为计算,50 mg 配制成 50 mL 液体 0.3 mL/h = 0.1 μg/ (kg·min)。

02、硝酸甘油


药理作用
硝酸甘油可扩张小动脉和静脉,减轻心脏前、后负荷,减少心肌氧耗;并可扩张冠状动脉和改善侧支循环,增加缺血心肌的氧供,是治疗心绞痛的首选药。
适应证、禁忌证及注意事项
应用于充血性心力衰竭、冠心病伴严重心绞痛、高血压。在应用过程中,注意有无头痛、头晕及体位性低血压发生;且青光眼、心梗早期、梗阻性肥厚型心肌病患者禁用。
硝酸甘油作用时间短暂,在停药后  15~30 分钟即失去药理作用,故应持续静脉滴注,但由于长期使用又可产生耐受,所以一般是急性期用药。
开始剂量一般为 5 μg/min,如果效果较差可每隔 3~5 min 增加剂量,如需停用应缓慢减量。
药物快速配置(剂量单位:µg/min)
由于硝酸甘油规格为 1 mL:5 mg,故可用 15 mg 配制成 50 mL 液体  1 mL/h = 5 µg/min。

03、乌拉地尔


药理作用
为 α 受体阻断剂,有外周和中枢双重作用。
• 外周作用主要阻断突触后 α1 受体,较弱程度阻断 α2 受体;• 中枢作用:激活 5-羟色胺受体,降低延髓心血管中枢的反馈调节。
对静脉舒张作用大于动脉,且对心率影响小。大剂量时有抗心律失常作用,且不易产生耐受性及对正常血压影响较小。
适应证、禁忌证及注意事项
由于起效快、作用强,常用于高血压危象及围手术期控制性降压。
• 高血压危象时推荐初始剂量 2 mg/min,维持速度为 0.15 mg/min;• 在治疗急性肺水肿及难治性心力衰竭,以 4 ug/ (kg·min) 依然疗效显著;•  紧急使用时可静脉缓慢推注 10~50 mg。
主动脉峡部狭窄及动静脉分流患者禁用。
药物快速配置 [剂量单位:mg/min、μg/ (kg·min) ]
使用 100 mg 配制成 50 mL 液体时 3 mL/h = 0.1 mg/min。
体重(kg)× 3 mg 配制成 50 mL 液体时 1 mL/h = 1 μg/ (kg·min)。


三、正性肌力药物


01、多巴酚丁胺


药理作用
• 小剂量:主要作用于 β1 受体兴奋心脏,增加心肌收缩力,但心肌耗氧量也相应增加。
• 大剂量:> 15 μg/ (kg·min),α1 受体作用占优势,动静脉血管收缩。
适应证、禁忌证及注意事项
多用于充血性心力衰竭,尤其是慢性代偿性心衰;心脏手术后低排高阻型心功能不全;感染性休克,细菌毒素、炎性介质等致心肌受损,心功能下降,在血容量补充后血压仍不能维持时。
成人常用量以滴速每分钟 2.0~15 μg/ (kg·min),并根据血压和血流动力学指标调整剂量。
药物快速配置 [剂量单位:µg/ (kg·min) ]
体重(kg)× 3 mg 配制成 50 mL 液体时 1 mL/h = 1 μg/ (kg·min)。

02、毛花苷丙注射液


药理作用
为快速强心药,能增加心肌收缩力、减慢心率并延缓房室传导,正性肌力作用与抑制 Na+-K+-ATP 酶有关。
适应证、禁忌证及注意事项
由于其快速作用,主要用于急性充血性心力衰竭或慢性心衰急性加重期,亦可用于心房颤动、心房扑动的快速心室率,但作用缓慢。
治疗量与中毒量之间的安全窗较小,在缺氧、心肌损害、电解质紊乱、甲状腺功能减低等情况下更易发生中毒。
禁用于预激综合征伴心房颤动或扑动、肥厚性梗阻型心肌病患者。在急性心肌梗死合并心衰 24 小时内慎用。
临床应用
可直接静推,首剂为 0.4~0.6 mg,临床一般用法 0.2 mg 以葡萄糖 20 mL 稀释后缓慢静注 10 分钟;若效果欠佳,在 2~4 小时后再给予 0.2~0.4 mg,极量为 1~1.6 mg。

03、米力农


药理作用
有正性肌力和血管扩张作用,与 Na+-K+-ATP 酶活性无关。也有一定的扩血管作用,机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛,且这一作用呈剂量依赖性。
适应证、禁忌证及注意事项
适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性失代偿心力衰竭,尤其是低心排合并外周高阻力的患者。
静脉注射时负荷量 25~75 µg/kg,5~10 分钟缓慢静注,以后每分钟 0.375~0.75 µg/kg 维持。
肾功能不全时,根据肌酐清除率调整剂量。每日最大剂量不超过 1.13 mg/kg。
药物快速配置 [剂量单位:µg/ (kg·min) ]
• 静推 25~75 µg/kg,推注 5~10 分钟;
• 微量泵以体重(kg)× 0.3 mg 配制成 50 mL 液体时  1 mL/h = 0.1 μg/ (kg·min)。

04、左西孟旦


药理作用
正性肌力药物,对心肌舒张无影响。可逆转 β 受体阻滞剂的负性肌力作用,增加急性失代偿心衰患者的心输出量、每搏输出量,且有扩血管作用,减轻心脏前后负荷。
适应证、禁忌证及注意事项
用于传统治疗药物效果不佳,并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗。
禁用于重度的肝、肾(肌酸酐清除率 < 30 mL/min)功能损伤及严重低血压和心动过速患者。
治疗的初始负荷剂量为 6~12 μg/kg,时间应大于 10 分钟,之后应持续输注  0.1 μg/ (kg·min)。如反应过度(低血压、心动过速),应将输注速率减至 0.05 μg/ (kg·min) 或停止给药。持续给药时间通常为 24 小时。
药物快速配置 [剂量单位:µg/ (kg·min) ]
体重(kg)× 0.3 mg 配制成 50 mL 液体时 1 mL/h = 0.1 μg/ (kg·min)。
根据其规格为 5 mL:12.5 mg,故以 12.5 mg 配制成 50 mL,以 60 kg 患者为基础,1.4 mL/h = 0.1 μg/ (kg·min)。

策划:ly   

投稿:daidongjun@dxy.cn                         

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<![CDATA[难治性咳嗽搞不定?最新专家共识给你支招!]]> 2021-09-01 19:31:51.0 目前,经过全面检查仍旧无法明确病因的慢性咳嗽、经过常规治疗后无明显缓解的慢性咳嗽,越来越成为临床亟待解决的难题。

对此,中华医学会新发布了《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2021 年)》(下称「共识」),明确了难治性慢性咳嗽的定义、发病机制、诊断、治疗等相关内容。

>>点击这里查看专家共识原文<<

除了共识,笔者还查阅其他文献、总结了难治性慢性咳嗽的用药及其注意事项供大家参考。


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什么是难治性慢性咳嗽?


难治性慢性咳嗽可发生于任何年龄,多见于中年人,其是指咳嗽时长 >8 周,经过推荐的规范检查和治疗后,原因仍不明的慢性咳嗽;经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗,咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽;部分有慢性咳嗽病因的检查证据,但治疗效果差,咳嗽持续的慢性咳嗽,病毒感染为最常见诱因 [2]。


难治性慢性咳嗽主要表现为全天间歇性发作性干咳,咳嗽通常起源于咽喉部,多数伴有喉部感觉异常,包括咽痒、咽异物感、黏液附着感等,接触咳嗽刺激物(异味、香水、油烟等)、非咳嗽刺激物(大声说话、进食等)均可加重咳嗽。


目前广泛认为咳嗽敏感性增高是主要的病理生理学特征,神经源性炎症、神经重塑是咳嗽敏感性增高相关的重要机制,此外可能存在中枢高敏现象,与咳嗽中枢的上下行通路活动改变有关 [2]。

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如何用药?


一.抑酸剂


胃食管反流性咳嗽(GERC)是胃酸和其他胃内容物反流入食管或食管邻近组织如口腔、咽喉、气道等,致以慢性咳嗽为唯一或主要症状的临床综合征,是胃食管反流性疾病(GERD)的食管外表现,是慢性咳嗽的常见病因 [3-7]。


咳嗽大多发生在日间,以餐中或餐后明显,入睡后大多消失,进食酸性、油腻食物及处于直立位或体位变换时易诱发或加重咳嗽 [3-7]。


抑酸剂如质子泵抑制剂(PPI)是治疗 GERD 的主要药物,GERC 者在常规剂量抑酸剂治疗无效的基础上,可用加强剂量的抑酸剂治疗,相当部分者的顽固性咳嗽很可能得到控制或改善 [2-3]。


PPI 如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑等,有起效快、抑酸完全、抑酸作用强大而持久的特点,可抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌,尤其对有病理性食管酸暴露者疗效更确切,其可降低反流物的酸度和容积 [3-11]。


使用双倍剂量 PPI 时,应分两次分别在早餐前和晚餐前服用 [3-4]。


注意事项:


PPI 一般不良反应为恶心、头痛、头晕、腹泻、便秘、胃肠道胀气、腹痛、口干、视力模糊、肝功能障碍等,通常较轻微,为自限性 [8-11]。


偶有过敏性休克、支气管哮喘、全血细胞减少症、血小板减少、粒细胞缺乏症、血管炎、间质性肾炎、红斑狼疮、肌无力、关节痛、骨骼肌肉疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应 [8-11]。


此外,奥美拉唑有轻度抗雄激素作用,男性者长期用药可能出现乳房发育、阳萎、性欲减退,女性者长期用药可能出现溢乳,停药后可恢复正常 [9]。


PPI 长期使用(通常定义为 6 个月以上),需警惕可能相关的潜在不良影响,如骨质疏松与骨折、肾脏疾病、痴呆、心肌梗死、自发性细菌性腹膜炎、萎缩性胃炎、小肠细菌过度生长、艰难梭状芽孢杆菌感染、肺炎、低镁血症、维生素 B12 和铁吸收不良、肿瘤等 [8-11]。


长期或大量应用 PPI 应注意:



  • 随访血常规,出现不明原因白细胞减少时应及时停药;

  • 对确诊低镁血症者可补充镁制剂,必要时停用 PPI,同时当低镁血症者在增加镁摄入仍不能纠正时,建议停用 PPI;

  • 长期服用 PPI 者出现不能解释的缺铁性贫血时,应考虑到 PPI 所致的可能性,如不能停用 PPI,建议补充铁剂,纠正贫血;

  • 对存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年者,应权衡长期 PPI 治疗的获益和风险,当有致命性的肠道感染,而无紧急抑酸治疗的适应证时,应中断 PPI 治疗 [8-11]。



二.神经调节剂


神经调节剂如钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林,三环类抗抑郁药物阿米替林及肌肉松弛药物巴氯芬,对治疗难治性慢性咳嗽有一定疗效,建议使用神经调节剂治疗难治性慢性咳嗽 [2,12-16]。

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三.吗啡类药物


如吗啡、可待因,为中枢性镇咳药物,可直接作用于延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用,镇咳作用强而迅速,适于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽 [2,12-16]。

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四.其他


利多卡因是非选择性钠离子通道抑制剂,通过局部麻醉气道抑制咳嗽反射,临床雾化吸入 1-2% 利多卡因溶液常作为支气管镜检查前的常规操作 [2]。


共识指出,在治疗难治性慢性咳嗽中,已有研究报道利多卡因喷喉或雾化可有效降低难治性慢性咳嗽者的咳嗽频率,同时伴随咳嗽冲动和主观咳嗽严重程度下降,提示局部使用利多卡因在治疗难治性慢性咳嗽的可行性,但因目前相关研究仍较少,尚缺乏标准的治疗方案,临床使用需谨慎。


作者:高丽丽

首发:用药助手公众号

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《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》(2021年)

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<![CDATA[【用药问答】高血压伴高钾血症禁用的药物为?]]> 2021-09-01 16:08:33.0 顶图.png

【今日问答】

高血压伴高钾血症禁用的药物为?

A.螺内酯

B.氨氯地平

C.氢氯噻嗪

D.维拉帕米缓释剂

E.美托洛尔

解析:选A。螺内酯为保钾利尿剂,高血钾时禁用(A对)。美托洛尔为β受体阻断剂,β受体阻断剂可加重气道阻力,支气管哮喘时禁用(E错)。噻嗪类不良反应是低血钾和影响血脂、血糖、血尿酸代谢,建议小剂量使用,其他还包括乏力、尿量增多等,对痛风、肾功不全病人禁用(C错)。维拉帕米属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,氨氯地平属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂的禁忌症为心衰、房室传导阻滞,对血钾无影响(B、D错)。

>>上期问答:劳力性心绞痛患者的最佳治疗方案是?

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【延伸问答】

重度高钾血症时,心肌的 -(D)

A.兴奋性增加、传导性增加、自律性增加

B.兴奋性增加、传导性增加、自律性降低

C.兴奋性增加、传导性降低、自律性增加

D.兴奋性降低、传导性降低、自律性降低

E.兴奋性降低、传导性增加、自律性增加

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高钾血症常见的临床表现是?-(A)

A.心动过缓

B.肠蠕动消失

C.四肢肌张力增强

D.恶心、呕吐

E.腹胀

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急性肾功能衰竭、高钾血症患者,心率40次/分,应首先采取的治疗措施是?-(E)

A.静脉点滴5%碳酸氢钠

B.静脉点滴10%葡萄糖+胰岛素

C.口服降钾树脂

D.静脉注射10%葡萄糖酸钙

E.血液透析

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<![CDATA[患者进食后胸痛,病因你可能根本想不到!]]> 2021-09-01 10:22:17.0


病例回顾


患者 72 岁,女性,1 月前开始出现于进食后胸痛,表现为刺痛,伴进食哽咽感,停止进食疼痛可稍减轻,否认反酸、烧心、恶心、呕吐,否认低热、盗汗,否认复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,否认心前区压榨样疼痛,否认胸背部撕裂样、刀割样剧痛,否认突发的呼吸困难、憋气, 否认咳嗽、咯痰、咯血、心悸等。


以「胸痛,伴进食哽咽感 1 月」为主诉于 2021 年 4 月 22 日收住我院消化内科,既往有糖尿病、高血压病史,个人史、月经史、家族史无特殊。


入院查体:T:36.7℃,P:87 次/分,R:18 次/分,Bp:133/73 mmHg,W:72 cm,BMI:20.9 kg/㎡,心肺腹、神经系统等查体未见异常。


入院后完善心肌酶、肌钙蛋白 T/I、血尿淀粉酶、血尿便常规、肝肾功、肿瘤标志物、肿瘤标志物、术前四项、心电图、立位腹平片等未见异常。


胸腹部 CT 提示:1. 左肺上叶小结节,建议随诊,2. 右肺未见异常,3. 肝胆胰脾肾未见异常。随后行胃镜检查。


胃镜报告示:食管粘膜病变性质待定:病毒性食管炎?慢性非萎缩性胃炎


病理免疫组化提示巨细胞病毒性食管炎,巨细胞病毒 IgM 抗体 阴性 (-) ,巨细胞病毒 IgG 抗体 阳性 (+) ,余(-),CMV-DNA 阴性 (-) ;结核感染 T 细胞、真菌相关检查、血培养:需氧菌+厌氧菌阴性血培养(需氧菌+厌氧菌)等均阴性。  


对于进食后胸痛的患者,首先我们应该考虑哪些疾病?
首先应与心源性胸痛(急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等)做好鉴别,以免错过最佳的救治时机。
其次应与胃食管反流病、食管克罗恩病、食管结核、食管真菌感染、病毒性食管炎、嗜酸性食管炎、食管白塞病、食管恶性肿瘤等消化系统疾病做好鉴别,找到病因针对性治疗。  

免疫功能正常的患者也会患巨细胞病毒性食管炎?
在我们常规的思维中,巨细胞病毒性食管炎多发生于 AIDS、恶性肿瘤、器官移植等免疫功能缺陷的患者,值得我们思考的是:免疫功能正常的人群也会患巨细胞病毒性食管炎吗?
通过查阅文献,我们发现巨细胞病毒性食管炎在免疫功能正常的人群中也有报道。
在一项涉及 9 例免疫功能正常的巨细胞病毒性食管炎患者的回顾分析中,长期吸烟、饮酒,老年患或不患慢阻肺、糖尿病、高血压、脑血管病等基础疾病的患者也可患「巨细胞病毒性食管炎」。 

巨细胞病毒性食管炎的危险因素、临床和内镜特征有哪些?
巨细胞病毒属于疱疹病毒科、DNA 病毒,可通过胎盘、接触、注射、输血或器官移植等途径感染,人一旦发生 CMV 感染,常终身携带病毒。  

巨细胞病毒食管炎既可以发生在免疫力缺陷的患者,也可以发生免疫力正常的患者,例如 HIV 感染、器官移植、恶性肿瘤、长期大量应用糖皮质激素、长期大量服用免疫抑制剂、糖尿病、老年等患者。  

巨细胞病毒性食管炎在免疫正常与免疫缺陷的患者中所表现出的临床症状相似,主要表现为胸痛、吞咽痛、胃肠道出血 (呕血、黑便),还有患者会表现为体重下降、吞咽困难等。内镜下表现为食管全程或以食管中下段为主的黏膜糜烂,以及边界规则、基底平整的溃疡,伴或不伴有白斑,也可合并胃、十二指肠和结肠的病变。 

巨细胞病毒性食管炎的诊断与治疗
巨细胞病毒性食管炎诊断的关键在于活检组织里发现细胞核内巨细胞病毒包涵体,免疫组化阳性被认为是诊断巨细胞病毒食管炎的「金标准」。此外,血清学检测、PCR 法检测巨细胞病毒 DNA、血清或尿液的培养均为重要的辅助诊断方法。  

巨细胞病毒食管炎的治疗,应用最广泛的是静脉输注更昔洛韦,疗程至少 2~3 周,对于更昔洛韦不耐受,可考虑用膦甲酸钠治疗。  

小结
在临床诊疗过程中,对于「胸痛」的患者,我们首先要与急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等心源性胸痛做好鉴别,以免错过最佳的救治时机;其次,对于非心源性胸痛,我们要刨根其胸痛的原因,进而针对性的诊疗。  

就本例患者而言,引起食管溃疡的病因较多,内镜下表现也多种多样,首先,应与肿瘤性疾病做好鉴别,以免误诊,耽误病情;其次,对于免疫功能正常的患者,当内镜下发现边界规则、基底平整、覆有白苔的溃疡时,在排除常见的病因后,需考虑到巨细胞病毒性食管炎的可能,完善病理、免疫组化进而明确诊断,一旦确诊,建议积极抗病毒治疗。

编辑:鹤儿
题图:站酷海洛

投稿:heer897@163.com 
参考文献 [1] 谈路轩, 曹伟军, 黄文斌, 张振玉. 免疫正常患者巨细胞病毒食管炎 1 例报道并文献复习 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2018,27(2):236-238.[2] Hoversten P, Kamboj AK, Wu TT, Katzka DA. Risk Factors, Endoscopic Features, and Clinical Outcomes of Cytomegalovirus Esophagitis Based on a 10-year Analysis at a Single Center. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;5;18(3):736-738.


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<![CDATA[3 次调整抗菌药物肺炎才见好转!这种肺炎到底「何方神圣」?]]> 2021-09-01 10:21:50.0 因患者发病场所、起病时间等差异,肺炎可分为社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP,入院 48 h 后新发的肺炎)等。而对于卒中患者,若未行机械通气、则在发病 7 d 内新发的肺炎为卒中相关性肺炎(SAP),SAP 与 HAP 存在一定程度的重叠  [1]。我院近期收治一例 SAP 的患者,现报道如下:

病史资料

患者,男,49 岁,因「突发左侧肢体无力 1+ 小时,呕吐 1 次」入院。1+ 小时前,患者突发左侧肢体无力、伴头晕,出现呕吐。呕吐物为胃内容物、无咖啡样液体。其余无不适。
查体:T 36.3℃,P 72 次/分,R 17 次/分,BP 167/109 mmHg。昏睡状、呼叫睁眼,吐词欠清晰。右侧肢体吩咐动作,GCS 评分 13 分。
专科检查:mRs 评分 4 级。双侧瞳孔圆形不等大,右侧瞳孔直径约 3.0 mm,左侧瞳孔直径约 2.0 mm,对光反射均灵敏。额纹存在,口角向右侧歪斜,左侧鼻唇沟变浅。颈软、双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及少许湿啰音。右侧肢体肌力 Ⅴ 级、肌张力正常;左侧肢体肌张力稍高、肌力 Ⅰ 级,各深浅感觉及反射较右侧减弱。巴彬斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。
辅助检查:急诊头颅、胸部 CT:1. 右侧外囊区脑出血、左侧基底节区腔梗灶可能、右侧上颌窦炎。2. 双肺少许坠积性炎症。
入院诊断:1. 右侧基底节出血;2. 原发性高血压 2 级 极高危组;3. 肺炎。入院当日行右侧基底节血肿清创术 + 去骨瓣减压术 + 颅内探头植入术,辅助抗感染。入院第二天(D2)患者出现发热,病程中持续发热近 20 d;多次痰培养、血培养均阴性。经过 3 次抗感染的调整,患者病情好转出院。
患者住院期间体温、用药情况、血像、胸部 CT 变化等统计如下:






讨论




1. 评价头孢曲松用药合理性
G- 杆菌是 SAP 的主要致病菌,同时多种细菌所致的混合感染也不除外  [1]。SAP 与 HAP 存在重叠,二级医院 HAP 患者分离出的前 5 位致病菌是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌  [2]。
选药评价:头孢曲松对肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌有一定抗菌效果,但对鲍曼不动杆菌效果差、且对铜绿假单胞菌无效。指南推荐 SAP 的经验治疗宜选择 β 内酰胺类/酶抑制剂、头霉素类、氧头孢烯类  [1]。故选用头孢曲松欠合理。
用量评价:医嘱执行头孢曲松(2 g * q12 h),用量偏大。头孢曲松用于肺部感染通常 2 g/d 即可,当针对神经系统感染(如细菌性脑膜炎)时才推荐 4 g/d 的用量。
2. 第 1 次调整:调整头孢曲松为哌拉西林他唑巴坦
哌拉西林他唑巴坦为脲基青霉素/酶抑制剂。对比头孢曲松,哌拉西林他唑巴坦加强了耐药肠杆菌,如超广谱 β 内酰胺酶(ESBL 酶)肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌的抗菌效果;并可对抗铜绿假单胞菌。而且患者使用头孢曲松 2 d 后仍发热,D3 血像中 hsCRP 较 D2 上升,故调整头孢曲松为哌拉西林他唑巴坦适宜。
3. 第 2 次调整:更换哌拉西林他唑巴坦为头孢哌酮舒巴坦
两者抗菌谱对比  [3]:

用药评价:患者使用头孢哌酮舒巴坦抗感染 4 d(7.18~7.21),仍发热、肺部感染控制不佳,有更换抗菌药物的依据。如上表所示,头孢哌酮舒巴坦与哌拉西林他唑巴坦的抗菌谱基本重合,更换意义不大。且患者换用头孢哌酮舒巴坦 12d 发热仍无好转,证实本次抗感染方案调整无效。
4. 第 3 次调整:停用头孢哌酮舒巴坦,使用美罗培南 + 万古霉素抗感染(临床药师会诊)
因使用头孢哌酮舒巴坦(7.22~8.3)后疗效不佳,7.31 肺部病灶较 7.16 明显增加。主管医师遂邀请临床药师会诊。
临床药师意见:①SAP 仍应覆盖 G- 杆菌,已使用的 3 种抗菌药物均无效,需怀疑产头孢菌素酶(Ampc 酶)等耐药 G- 杆菌感染可能,应选择碳青霉烯类。②患者有医院获得性-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(HA-MRSA)感染风险。

③当患者感染加重、且无法明确责任菌时,可联合使用抗菌药物  [7]。综上,推荐使用美罗培南+万古霉素抗感染。
对美罗培南 + 万古霉素的评价:美罗培南+万古霉素使用 1 d,患者体温降至正常。使用美罗培南 + 万古霉素 5 d 后,于 8.8 复查胸部 CT 提示肺部炎症较 7.31 有所吸收;治疗有效。



结语




G-杆菌通常是 SAP 的责任菌,β 内酰胺/酶抑制剂等常被推荐用于用于初始经验治疗。当经验治疗效果不佳时,需考虑耐药菌感染和(或)混合感染的可能。美罗培南 + 万古霉素的联合方案可覆盖 G- 杆菌(含产 ESBL 酶、Ampc 酶)、厌氧菌、G+ 球菌(含 MRSA),基本可覆盖 SAP 常见致病菌,临床疗效好。
排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:



1. 中国卒中学会急救医学分会, 中华医学会急诊医学分会卒中学组, 中国老年医学学会急诊医学分会, 等. 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 (2019 更新版)[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(12):1476-1484.

2. 施毅. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(04):255-280.

3. β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识 (2020 年版)[J]. 中华医学杂志,2020(10):738-747.

4. 徐荣, 张敏. MRSA 医院感染危险因素及分子流行病学调查 [J]. 上海医药, 2015, 000(015):33-35.

5. 邢茜, 江荣林, 马伟斌, 雷澍, 王灵聪, 智屹惠, 吴艳春, 黄立权, 朱美飞. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的研究进展 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(14):3638-3640.

6. 弓清梅, 张延军, 宋璐. 社区及院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床特征比较及耐药性分析 [J]. 中国药物与临床,2018,18(01):127-129.

7.《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则:2015 年版 [M]. 人民卫生出版社, 2015.

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<![CDATA[2021 ESC 心衰指南重磅发布,更新要点抢先看!(中文版)]]> 2021-08-31 16:40:51.0 查药查病查指南搜索框.png


8 月 27 日,《 2021 ESC 指南:急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗》正式发布。

>>点击这里前往阅读指南原文<<

现梳理更新要点如下:

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最新推荐




更新要点


首发:心血管时间

策划:ly

投稿:drugs@dxy.cn

题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[【用药问答】劳力性心绞痛患者的最佳治疗方案是?]]> 2021-08-31 16:27:57.0 顶图.png

【今日问答】

劳力性心绞痛患者的最佳治疗方案是?

A.硝酸甘油+硝酸异山梨酯

B.普萘洛尔+维拉帕米

C.地尔硫卓+普萘洛尔

D.硝酸甘油+普萘洛尔

E.地尔硫卓+维拉帕米

解析:选D。β受体阻滞剂与硝酸酯类合用,宜选用作用时间相近的药物,通常以普纳洛尔与硝酸异山梨酯合用。两药能协同降低耗氧量,同时β受体阻滞剂能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强,硝酸酯类可缩小β受体阻滞剂所致的心室容量增大和心室射血时间延长,二药合用可互相取长补短,合用时用量减少,副作用也减少。

>>上期问答:治疗耐青霉素肺炎链球菌肺炎,抗菌药物应首选?

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【延伸问答】

女67岁,发作性胸骨闷痛4个月,近1周劳动耐量减小,发作频率高及疼痛时间增加来诊。该患者最可能的诊断是?-(B)

A.心脏神经症

B.恶化型劳力性心绞痛

C.心肌梗死

D.稳定型心绞痛

E.肥厚性心肌病

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发作时心电图ST段抬高的心绞痛是?-(B)

A.梗死后心绞痛

B.变异型心绞痛

C.恶化型劳力性心绞痛

D.稳定型心绞痛

E.初发型劳力性心绞痛

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50岁,女性,患心绞痛2年余,因情绪激动突然发作比以前严重的胸痛,疑为急性心肌梗死。以下哪项最有诊断价值?-(D)

A.ST段明显下移

B.T波明显倒置

C.Q波大于同导联R波1/5

D.血中肌红蛋白增高

E.GPT升高

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<![CDATA[Ⅳ 期肿瘤患者,化疗到底做不做?]]> 2021-08-31 10:19:05.0
65 岁以上的人群是我国人口中增长最快的部分, 目前将近 50% 的癌症患者和 70% 因癌症死亡的患者发病年龄都 ≥ 65 岁。
老年晚期肿瘤患者与青年患者的治疗原则基本一致,但就个体判断时,需要结合老年晚期肿瘤患者的预期寿命,兼顾年龄相关的器官功能衰减状况以及可能的内科并发症,高度关注化疗相关毒性以及对生活质量的影响。值得注意的是,大家面对老年晚期肿瘤患者的化疗获益问题时,往往被年龄局限思维,事实上,年龄并不能反映脏器功能储备的衰退,能否通过化疗获益最终取决于体能状况、并发症的多少以及器官功能状态。

一、体能状况评分
通过体能状态评估,可以了解癌症患者生理功能储备和功能状态。最常用的方法就是体能状态评分。最通用的包括 Karnofsky(KPS)与 ECOG 评分两种。
表 1 KPS 体能状态评分(作者提供)

表 2 ECOG  体能状态评分(作者提供)
二、老年评估
1. 日常生活活动评估:使用日常生活活动能力(ADL)和工具性日常生活活动能力(IADL)量表可以对老龄患者的功能状态进行更加全面的评估。ADL 指的是基本生活所必需的技能,包括吃饭、梳洗、移位、如厕。IADL 指的是在社区中独立生存所需的技能,包括购物、理财、持家、做饭和服药。

2.  综合性老年评估:ADL 和 IADL 量表评估功能状态是综合性老年评估 (CGA) 的一部分,老年科医师以之鉴别不良事件(跌倒、住院和死亡)高危的体弱老龄患者。综合性老年评估(CGA)有助于老年癌症患者治疗决策的制订。
表 3 CGA 综合性老年评估(作者提供)

3. 按照对身体功能的评估指导治疗决策:目前的共识是体弱的老年患者如果有显著的功能障碍,或者 ECOG PS 为 3~4,应该采用姑息措施支持,目标是维持生活质量。另一种共识是体能良好,身体健康没有并发症的老年患者应该接受和年轻人一样的治疗方案。而身体功能介于两者之间的老龄患者,治疗需要根据患者意愿进行个体化设计。

三、老年脏器功能评估
1. 老年患者药物的吸收和分布 

(1)  吸收:肠黏膜萎缩、胃肠动力减弱、内脏血流和消化酶分泌减少都会造成老年人药物吸收率下降。虽然卡培他滨和替莫唑胺等口服药物的吸收会受影响,但一般不需要剂量调整。

(2)  分布:药物分布受身体构成的影响。老年人脂肪成分占体重的比例从大约 15% 翻倍增加到 30%,同时细胞内水分减少。这些变化提高了极性药物的血药峰浓度,降低了脂溶性药物的峰浓度但延长其半衰期。且随着年龄的增长,常伴随血白蛋白和红细胞浓度的下降,这会影响与血浆白蛋白和红细胞结合的药物的药代动力学,但一般不需要调整药物剂量。

2. 老年患者脏器功能的变化

(1)肾脏:肾脏功能随着年龄增长逐渐下降, 相当一部分老年人肌酐清除率 <0m/(min:173m3  体表面积)。肾功能不全会造成血液中化疗药峰浓度更高, 作用时间更长,加重需要肾脏排泄的药物的毒性 (例如甲氨蝶呤、顺铂)。血肌酐对于老龄患者并不能可靠地反映肾功能。有 Cocker 公式用于计算内生肌酐清除率:Cr = [(140-年龄)x 体重 (kg)]/[0.88xscr(moL)],女性按计算结果 x 0.85。患者肾功能储备下降, 如有容量不足会造成肾功能大幅下降,对发生化疗相关性呕吐或腹泻的患者必须充分补液。骨髓储备下降,发生重度以及持续性化疗相关血细胞减少症的风险增加,必要时需降低剂量或推迟给药, 并使用造血生长因子。

(2)肝脏:肝脏有两个主要阶段对药物进行解毒和排泄。第一阶段由细胞色素 P50 酶对药物进行降解,结合极性基团。第二阶段为药物或其代谢产物耦联一个更大的水溶性极性基团,比如葡萄糖醛酸,将这些极性化合物经胆汁或肾脏排泄。随着年龄的增长,肝脏血流和血容量下降,药物代谢与清除变缓,从而提高血药浓度并延长药物在血液中的残留时间。肝转移瘤负荷大或是有长期大量饮酒或病毒性肝炎、肝硬化等并发症的情况下,肝功能失代偿风险进一步提高。

(3)心脏:心脏缺血风险增加,瓣膜功能异常的发生率和严重程度增加,室壁顺应性下降。使用蒽环类等心脏毒性药物时发生心脏并发症的风险增加。

四、并发症评估
老龄患者,特别是 75 岁以上者,通常都有多种内科并发症,对于因严重并发症导致预期寿命不足一年者,化疗的风险常常超过获益。此类患者应该接受支持治疗, 主要目的在于缓解症状。目前对于并发症的评价有多种工具,常用的有 Charon 慢性并发症指数。
表  4 Charon  慢性并发症指数(作者提供)

1. 胸腹腔积液   

有胸腹腔积液的患者使用甲氨蝶呤需特别谨慎。药物会在第三间隙液体中积聚, 缓慢分布到血液中,增加全身暴露量和毒性反应的风险。

2. 心脏病   

老年人隐匿的基础心脏病多,因蒽环类药物发生心功能衰竭或因 5-Fu 发生冠脉痉挛的风险都较高。

3. 多种合并用药   

老年人合并使用多种药物,增加了药物发生相互作用的风险。特别是经细胞色素 P450 系统代谢的药物。抑制细胞色素 P450 酶(尤其是 CY3A4)的药物可能通过减少化疗药物向无毒性代谢产物的转化并增加向毒性代谢产物的转化而增加毒性。另一方面,诱导 P450 酶途径的药物(地塞米松抗惊药、乙醇)会通过增加活性药物的代谢而降低疗效。


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图来源:站酷海洛 PLUS

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<![CDATA[【用药问答】治疗耐青霉素肺炎链球菌肺炎,抗菌药物应首选?]]> 2021-08-30 16:35:23.0 顶图.png

【今日问答】

治疗耐青霉素肺炎链球菌肺炎,抗菌药物应首选?

A.阿奇霉素

B.头孢曲松

C.阿米卡星

D.阿莫西林

E.头孢呋辛

解析:选B。肺炎链球菌性肺炎是由肺炎链球菌肺炎引起的,肺炎链球菌是革兰氏阳性球菌。肺炎链球菌、肺炎球菌对头孢曲松、头孢噻肟中度敏感(选B)。阿奇霉素适用于军团菌肺炎、肺炎支原体肺炎等(不选A)。阿米卡星为氨基糖苷类,革兰阴性杆菌、对青霉素耐药的金葡菌对其敏感(不选C)。阿莫西林为青霉素类抗生素(不选D)。头孢呋辛为2代头孢菌素,适合肺炎慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺脓肿(不选E)。

>>上期问答:延缓和控制类风湿关节炎病情发展,首选药物为?

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【延伸问答】

肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是?-(D)

A.红霉素

B.庆大霉素

C.氧氟沙星

D.青霉素G

E.林可霉素

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关于肺炎链球菌肺炎,叙述错误的是?-(B

A.起病急

B.咳砖红色痰

C.不易形成空洞

D.首选青霉素

E.病前数日可有上感史

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典型肺炎链球菌肺炎体征,叙述错误的是?-(B)

A.患侧呼吸运动减弱

B.患侧语颤减弱

C.患侧叩诊呈浊音

D.患侧听诊有支气管呼吸音、湿性啰音

E.累及胸膜时,可闻及胸膜摩擦音

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上周连续答题正确优胜者:dxy_6c06blx5、dxy_ob3dikor、zxf1955、LilacDoctor、DoBestLee、dxy_weovlo97、jiazhiping、zry6789、花底於伤、齐广振、太古洪荒、问路5453、我爱学医呢、这一刻夏天的感觉、朱斌521029(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

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<![CDATA[最新研究发布:HFpEF 不再「无药可医」]]> 2021-08-30 10:02:10.0 2021 年 8 月 27 日 NEJM 在线发表了 EMPEROR-Preserved 研究,表明:无论是否合并糖尿病,在射血分数保留的心衰患者中,恩格列净均可降低心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点。

图片来源:文献截图


SGLT2i 可降低射血分数减低的心力衰竭患者的住院风险,但其对射血分数保留的心力衰竭患者的作用尚未明确。

该双盲试验将 5988 例 NYHA II~IV 级且射血分数 > 40% 的心衰患者随机分为两组,在标准治疗基础上,分别接受恩格列净治疗(10 mg qd)或安慰剂治疗。主要终点为心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点。


图片来源:2021 ESC 大会截图


研究结果


中位随访时间 26.2 个月,恩格列净组 2997 例患者中的 415 例(13.8%)和安慰剂组 2991 例患者中的 511 例(17.1%)发生了主要终点事件(HR 0.79;95% CI 0.69~0.90;P < 0.001)。


图片来源:文献截图


这一效应主要与恩格列净组心衰住院风险低相关。无论患者有无糖尿病,恩格列净的效应似乎一致。


恩格列净组心衰住院的总人数(407 例)低于安慰剂组(541 例)(HR 0.73;95% CI 0.61~0.88;P < 0.001)。


图片来源:文献截图


单纯性生殖道和泌尿系感染及低血压的报道常见于恩格列净组。


策划:ly

投稿:wangliya1@dxy.cn

图片来源:参考文献

题图:站酷海洛

参考文献:Anker SD, Butler J, Filippatos G,et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021 August 27 DOI: 10.1056/NEJMoa2107038 (Epub ahead of print).  

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<![CDATA[局部感染,接触性皮炎……颈内 CVC 问题不断?我是这样处理的!]]> 2021-08-30 10:01:53.0 对于需接受静脉化疗的肿瘤患者而言,中心静脉导管(CVC)由于具有经济、实用、方便等优点,在临床上备受短期化疗患者的欢迎。但在炎热的夏季或者遇上皮肤出汗等问题,CVC 固定却成了一个问题,除了容易引起导管意外滑脱以外,还会导致局部感染、接触性皮炎等问题的发生。


本文分享的是一个肿瘤患者留置 CVC 期间并发皮肤问题的案例,供大家借鉴。




案例分享



基本资料:患者,男性,61 岁。因「确诊胃癌 3 月余,要求治疗」于 2021-07-30 入院。


入院诊断:1. 胃腺癌伴多发转移 cTxNxM1 IV 期 2. 支气管哮喘 3. 肺结节 4. 高血压病 5.2 型糖尿病。


诊治经过:入院后完善各项检查,腹部增强 CT 检查提示病灶较前增大,上腹部增强 MRI 评估提示新增肝多发转移,考虑肿瘤进展,经过 MDT 讨论,改二线治疗方案。于 2021-08-04 予多西他赛 150 mg d1 化疗+曲妥珠单抗 460 mg d1 靶向治疗。


治疗后患者出现粒细胞缺乏伴发热、血小板减少、腹泻等情况,予一级护理,告病重,瑞白针升白细胞、重组人血小板生成素升血小板、亚胺培南西司他丁钠 500 mg q8 h 抗感染治疗,以及止泻、补充电解质、营养支持治疗等,经处理一般情况好转,于 2021-08-16 出院,住院时间共 17 天。


导管维护:根据患者病情及治疗需要,患者于 2021-08-01 在右侧颈内静脉置入 CVC,置管经过顺利,术后导管按常规用透明薄膜敷料固定,一周 2 次更换敷贴。


发现问题:由于天气炎热,化疗后又出现高热、出汗等,CVC 置管部位皮肤出现了张力性损伤、接触性皮炎等问题。因此,如何为患者选择一款合适的敷料固定 CVC 导管,既能促进破损皮肤愈合,又能预防导管相关性感染、导管滑脱等问题的发生,成为临床需要关注的问题。


下图为 2021-08-08 导管维护时的情况:



处理经过:


2021-08-10,揭开敷料后,局部皮肤用 75% 酒精消毒 1 遍→碘伏消毒 2 遍→75% 酒精消毒 2 遍;充分待干后,外用水胶体透明贴进行固定。见下图。



提醒:由于水胶体透明贴敷料能吸收少量渗液及水分,故敷料会出现发白现象,有可能被误认为出现「皮肤化脓」,因此,使用后要向患者及家属事先告知说明,避免引起误解。另外,用碘伏消毒后,需用酒精棉球或生理盐水将碘伏清洗干净,否则水胶体敷料固定不牢。


2021-08-12,用水胶体透明贴固定 2 天后,予重新更换敷贴一次。揭开敷料后,见原皮损处发红较前减轻,患者未诉明显发痒等不适。



考虑到患者化疗后出现粒缺、高热,为预防导管相关性感染,拟在穿刺点局部放银离子藻酸盐敷料进行处理。


图片:患者住院期间血常规部分结果


皮肤消毒方法同上,充分待干后,局部用 2 cm*2 cm 大小的银离子藻酸盐敷料一块,中间剪开一半后置于穿刺点局部,外用水胶体透明贴固定。见下图。



2021-08-13,见水胶体透明贴外观发白,揭开敷料后可见局部皮损已愈合,重新更换一次敷料。





案例小结



水胶体透明贴含有羧甲基纤维素钠(CMC)成分,可吸收渗液,促进伤口愈合,减少菌落生长。它具有良好的透气性,能允许氧气和水蒸气自由通过,防止病原体侵袭,在吸收渗液的同时,保持皮肤干燥,避免汗液淤积,减少细菌生长及感染的机会。


银离子藻酸盐敷料由高聚藻酸钙盐纤维、羟甲基纤维素钠和银离子组成,具有控制感染、减轻疼痛、促进止血和创面愈合作用。


肿瘤患者多周期化疗后,机体抵抗力降低,皮肤抵御能力下降,敏感度增加,导致贴膜覆盖皮肤出现发红、湿疹、接触性皮炎等问题,采用水胶体透明贴进行固定,必要时穿刺点放银离子藻酸盐敷料,可增加局部皮肤透气性,吸收穿刺点及皮肤渗液,保持局部干燥,减少菌落生成,有效避免感染发生。


综上所述,当肿瘤患者在留置 CVC 期间出现了皮肤问题,采用水胶体透明贴+银离子藻酸盐敷料进行固定,可有效减少患者在留置 CVC 期间的并发症,确保深静脉导管的正常使用,减轻患者痛苦,值得临床借鉴。


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图来源:站酷海洛 PLUS

参考文献

1.  李静,罗健. 水胶体敷料在中心静脉导管留置中的应用效果. 当代护士,2018,25(5)(中旬).

2.  吴洁兰,黄育珠,等. 两种固定方式在中心静脉导管留置中的临床应用. 护理实践与研究,2018,15(2).

3.  叶红. 水胶体敷料和 IV3000 敷贴在颈内静脉置管护理中的应用. 全科护理,2013,11(4)上旬版.

4.  岳爱学,冯箐娴,等. 水胶体敷料在心外科留置颈内静脉导管患者护理中的应用. 中国医药导报,2015,12(29).

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<![CDATA[火车上偶遇 22 岁糖尿病女孩 「急性腹痛」,原因竟然是它!]]> 2021-08-30 09:57:53.0


腹痛是临床常见的症状,进行病因鉴别是腹痛诊治的难点之一。多年前,我曾经在火车上遇到 1 例腹痛患者,给我留下了深刻的印象 ……



「请问车厢有医务人员吗?8 号车厢有乘客肚子痛,急需帮助!」 


动车上,广播传来列车员焦急的声音。当时正准备吃午饭的我,站起来急匆匆赶往 8 号车厢。其实那个时候我初上临床,自己心里都是没底的。


8 号车厢是卧铺,我到达的时候,已经有同行站在那里忙碌了。经过询问,我得知:


发病乘客为女性,22 岁,1 小时前自觉腹痛,全腹均疼痛(剑突下为主),疼痛剧烈,呕吐,呕吐物为胃内容物,伴有乏力、多饮、多尿。皮肤干燥,体温、血压均正常,心率 110  次/分,全腹部压痛,无反跳痛。


既往 1 型糖尿病病史 10 年,使用三餐前短效胰岛素加睡前基础胰岛素治疗,平时血糖控制不详,午餐未进食未注射胰岛素。患者未婚,半月前末次月经,月经不规律。


我还在脑海中排查着急腹症时,一位岁数较长的同行老师说:「糖尿病酮症酸中毒的可能性比较大,不像其它急腹症!」 


在无条件检查血糖的情况下,他列出了三条依据:


◆ 1 型糖尿病,停用胰岛素;


◆  多饮、多尿症状,脱水貌,心率快;


◆  全腹疼痛,无反跳痛。


用生理盐水为乘客开通了静脉通道不久,列车也到了一个小站,守候在站台的医务人员将乘客送医了。




很可惜,我们无法对患者进行随访。这是我第一次碰见将糖尿病酮症酸中毒(DKA)考虑为腹痛原因的病例。在随后的临床工作中,我也查阅了一些文献,同时确实碰到了一些以腹痛为主要表现的 DKA 病例,现分享给同道们。



1. 腹痛是 DKA 的常见症状

1 型、甚至 2 型糖尿病的 DKA 常呈急性发病,1 型糖尿病有自发 DKA 的倾向,2 型糖尿病在一定诱因下也可发生 DKA。


在 DKA 发病前数天,糖尿病控制不良的症状就已存在,但酮症酸中毒的代谢改变常在短时间内形成(一般 > 24 h)。有时所有症状可骤然发生,无任何先兆。


DKA 的临床表现可有:多尿、多饮、多食、体重减轻、皮肤弹性差、心动过速等,其中超过一般患者会发生为恶心、呕吐和弥漫性腹痛。注意,这里的腹痛范围是弥漫性,即全腹疼痛。



2. DKA 腹痛发生的机制:未必与血糖升高程度相关

DKA 引起腹痛、恶心等消化道症状的机制何在呢?是与血糖升高或脱水的程度相关吗?


一项研究发现,在 DKA 患者中,发生腹痛和未发生腹痛患者的初诊血糖与血渗透压没有差别。与 DKA 相比,高血糖高渗状态(HHS)发生时的血糖更高(可达 33.3 mmol/L 以上),血渗透压也更高,但 HHS 患者罕见腹痛症状。


具体来说,DKA 的发生与血糖升高程度没有明显相关,而与的代谢性酸中毒的严重程度相关,其主要机制是多重的,包括:


◆ DKA 期间的电解质紊乱诱导胃肠道平滑肌运动障碍,引发麻痹性肠梗阻及急性胃扩张;


◆  机体内堆积大量的血酮体及酸性代谢产物,对胃肠道平滑肌痉挛产生刺激;


◆  酸中毒、脱水造成肠道或肠系膜血管缺血;


◆  合并糖尿病胃肠神经病变,胃肠道动力不足。



3.  正确鉴别:DKA 还是急腹症?

对合并腹痛的糖尿病患者需认真分析,因为腹痛既可是 DKA 的结果,也可是 DKA 的诱因(尤其在年轻患者)。作为诱因时,腹痛是因为其它急腹症而产生的。


DKA 引起的腹痛如何与急腹症鉴别?


个人认为,可从症状(DKA 时多饮多尿)、体征(DKA 时脱水、低血压、心动过速、精神改变等),实验室检查(DKA 时血糖 > 13.9 mmol/L,血酮升高/尿酮阳性、血气分析提示代谢性酸中毒等)鉴别。


值得注意的是,DKA 患者腹痛往往剧烈且呈弥漫性,但压痛不明显,急腹症者发生腹痛症状后有明显的腹部压痛及反跳痛,通过急诊全腹 CT 或超声等检查可排查腹腔脏器阻塞及胃肠急性穿孔等外科疾病。


不过还有一种情况,就是 DKA 合并急腹症,此时更要提高警惕,通过询问病史、仔细查体和完善检查进行鉴别,尤其是当脱水和代谢性酸中毒纠正后,腹痛仍不缓解,则需进一步排查有无急腹症。




✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛


参考文献

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国高血糖危象诊断与治疗指南. 中国糖尿病杂志, 2013, 5(8):449-461.

[2] Umpierrez G, Freire AX. Abdominal pain in patients with hyperglycemic crises. J Crit Care, 2002, 17(1):63-7.

[3] 赵亮. 糖尿病酮症酸中毒急性腹痛的发病机制与急腹症的鉴别要点及诊疗体会分析. 糖尿病新世界, 2020, 23(9):183-185.

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<![CDATA[粉丝福利|2021 专业健康日历免费送!]]> 2021-08-27 18:38:56.0 熟悉丁香园的医生朋友,一定对我们的王牌产品不陌生 - 健康日历!


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题图来源|创客贴                        

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<![CDATA[血压 84/45 mmHg 诊断休克?别做这种外行医生]]> 2021-08-27 15:00:16.0 CMS用药情报站.png

话题讨论
男性 48 岁,因发热 3 天入院,门诊查血常规 WBC 22.1 * 10^9/L,N% 92.6%,CRP 150 mg/L,PCT 2.5 ng/mL,胸片未见明显异常。

入院查体:体温 38.0 度,血压 132/75 mmHg,心肺听诊无特殊,腹软无压痛。
完善血培养后,予碳青酶烯类抗感染治疗。
夜间持续高热,体温最高 41 度,予对乙酰氨基酚退热无效,予加强补液。清晨患者神志淡漠,血压下降到 84/45 mmHg,患者休克了吗,此时应如何处理?

休克的最佳定义是急性循环衰竭[1], 休克是急性循环衰竭的临床表现,常导致多器官功能衰竭,发病率高病死率高。
休克早期治疗反应较好,可能被逆转,一旦进展至终末期,则将发生不可逆的器官损害直至死亡,因此休克应早期识别早期治疗,以防进展为不可逆的器官功能障碍[2]
目前国内休克「临床诊断标准不够清晰」[3],《内科学》没有休克章节,《外科学》相关章节如下:
【诊断】关键是早期发现并准确分期:
① 凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者,应想到并发休克的可能;
② 临床观察中, 对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者,应疑有休克;
③ 若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90 mmHg 以下及尿少或无尿者,则标志病人已进入休克失代偿期。
从上文分析可以认为休克的诊断标准是要求符合以下 5 条:
1)  低血压:收缩压 < 90 mmHg;
2)  呼吸系统:呼吸浅快;
3)  神经系统:神志淡漠、反应迟钝;
4)  皮肤:苍白;
5)  肾脏:尿少 or 无尿。
诊断标准没有乳酸,却把呼吸浅快加上去了,多快是快?尿量多少是少,没说清,可操作性不强。
2013 年 NEJM 发表了 Vincent 的文章《循环休克》堪称经典,非常清晰明了。
休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标,可归纳为 3 大部分(表 1):

表 1 休克的诊断标准

简单说来可归纳为「两低一高」:低血压、低灌注与高乳酸,低灌注表现在三个窗口:皮肤、肾脏与神经系统(图 1)。


图 1 休克的三个「窗口」

指南推荐



2014 年欧洲危重病医学会 (ESICM) 休克及血流动力学监测共识:[4]


• 休克定义为危及生命的急性循环衰竭,伴有细胞氧利用障碍。


• 急性循环衰竭的诊断应当根据临床表现、血流动力学及生化指标进行综合评估。


• 推荐诊断休克时动脉低血压定义为收缩压 < 90 mmHg,或平均动脉压 < 65 mmHg,或较基线下降 ≥ 40 mmHg,但低血压并非诊断必要条件。


• 休克通常伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下 3 个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价:


· 皮肤(皮肤灌注程度)

· 肾脏(每小时尿量)

· 脑(意识状态)


• 对所有怀疑休克的患者,推荐测定血乳酸水平,休克时乳酸水平通常 > 2 mmol/L。


2016 年急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识:
推荐意见 1:需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭(休克)。
推荐意见 2:急性循环衰竭(休克)典型的组织灌注不足表现包括意识改变(烦躁、淡漠、谵妄、昏迷),充分补液后尿量仍 < 0.5 mL/(kg ·h),皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间 > 2 秒。
推荐意见 3:血压不是诊断急性循环衰竭(休克)的必要条件,血压正常不能排除急性循环衰竭(休克)。 
推荐意见 4:乳酸水平反映组织灌注情况,是诊断急性循环衰竭(休克)的重要依据。

讨论



需要说明的是典型的急性循环衰竭(休克)是合并低血压,但是低血压并非是休克诊断的必要条件,休克也可以没有低血压,甚至血压偏高。
对原有高血压者收缩压自基线下降 40 mmHg,即便收缩压 > 90 mmHg 也应早期觉醒,考虑休克的可能并早期干预。
组织缺氧导致乳酸生成增加,在血压改变之前,组织低灌注与缺氧已经存在,乳酸水平已经升高,所以乳酸是诊断休克的重要依据,是诊断休克最重要的生化指标。
研究表明感染性休克时若血乳酸 > 4 mmol/L,病死率达 80%,因此乳酸应作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。高乳酸,特别是低乳酸清除率提示急性循环衰竭患者预后不良。
但是其它原因引起的无氧代谢增加也可导致乳酸升高,如寒战、癫痫、高通气等,而肝衰竭、线粒体受抑制时乳酸也可增加。如不能明确原因时,则应先按照组织缺氧状况考虑。
每小时尿量检测非常重要同时非常简单,是观察组织低灌注的三个「窗口」之一,反映肾脏的灌注。尿量 < 0.5 mL/(kg ·h) 提示肾脏血流减少、循环容量不足。
回到本文开始的病例,患者出现了神志淡漠,血压下降,当时查体皮肤略湿冷但未见花斑,急查血乳酸 0.6 mmol/L,似乎达不到休克诊断标准。但是此时仍应觉醒,要考虑到休克前期的可能性。
低血压的主要原因考虑为严重感染与高热后出汗严重脱水血容量不足,治疗措施应到位:开通深静脉通路、加强补液,加强抗感染等,急诊 B 超查明感染灶,开病重上心电监护,有条件者入 ICU,与家属充分沟通。
对于此类未能完全达到休克诊断标准的情况,不应忽视,仍应积极合理应对,避免进展到不可逆的器官损害而至死亡。

总结



休克的诊断标准『两低一高』与『三个窗口』:

  • 两低一高:低血压、低灌注与高乳酸


  • 三个窗口:神志、皮肤与肾脏(详见表 1)


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 飞腾
排版 | Rabbit

首发 | 呼吸时间

投稿 | meiqimin@dxy.cn

参考文献:

1. Vincent JL, Ince C, Bakker J. Clinical review: Circulatory shock--an update: a tribute to Professor Max Harry Weil. Crit Care. 2012 Nov 20;16(6):239. doi: 10.1186/cc11510. PMID: 23171699; PMCID: PMC3672555.

2. 郭树彬.《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读 [J]. 实用休克杂志 (中英文), 2018(2):113-114.

3. 于学忠,陆一鸣,王仲等 . 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.[ J]. 中华急诊医学杂志,2016, 25(2): 143-149.

4. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine, 2014, 40(12): 1795-1815.

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