丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Mon May 20 02:36:22 CST 2019 2.0 <![CDATA[心肺复苏时将患者肋骨按断,医生需不需要承担责任?]]> 2019-05-17 19:50:01.0 某医院急诊科内,医护人员正在值班,突然有人慌慌张张冲进来,上气不接下气的喊着:「有人在医院门口晕倒了!医生快过去看看吧!」

值班医护人员拉起担架车,跟着来人迅速赶到现场,只见患者是名老年男性,身形消瘦,双目紧闭,面色灰白。现场判断:呼吸停止,颈动脉搏动消失,需要立即心肺复苏!

人高马大的值班医生当即飞快地解开患者胸前的衣服,找准定位,一下、两下…向下、垂直、用力、按压!可就在持续胸外按压的时候,值班医生突然听到一声「啪」的轻响,心道「不好!是不是肋骨骨折了?」

仔细一看,患者的胸廓上,第五肋骨与胸骨连接处,有一个微微的隆起,高度怀疑是在胸外按压时肋骨被按骨折,急救队员立即把患者抬到担架车上,手下按压力度明显减小,把患者快速转运到急诊抢救室,继续施救。

好在患者被成功抢救回来,刚刚赶到的患者家属也没有对肋骨骨折做过多的追究,值班医生悬着的一颗心也终于放了下来。


心搏骤停一旦发生,如果患者得不到及时的抢救复苏,4-6 分钟后就会造成脑和其他人体重要器官组织不可逆的损害。

因此心搏骤停后的心肺复苏必须在现场立即进行,为挽回心搏骤停患者的生命而赢得最宝贵的时间。

心肺复苏拯救了无数生命,但心脏按压有时也会造成患者损伤。心脏按压损伤包括胸骨骨折、肋骨骨折、心脏及心包损伤、血气胸、肺脏、肝脏、脾脏及胃肠损伤等。

心肺复苏超过 10 分钟就有可能导致患者肋骨骨折、内脏受损。心脏按压损伤有时是不可避免的,尤其是某些老年患者和骨质疏松患者,有些甚至在第一下按压时就可能造成骨折。

按压损伤的产生会影响复苏质量,肋骨骨折可能会伤及内脏,引发血胸、气胸,甚至导致患者死亡,这就可能会引发医患纠纷。

如果在对患者进行心肺复苏时,不慎将患者肋骨按断,医生到底应不应该承担责任呢?


关于这个话题,丁香园站友纷纷发表了自己的看法:

@吴中小医生-急诊科 

业内人士都知道,进行 CPR 压断肋骨是常见的,至于被告有没有责任,个人认为需要分析几点:

1、CPR 是不是必须的,即是否真的是心跳呼吸骤停;

2、手法有没有问题,即是否实施了规范的 CPR,假如因为手法不规范甚至粗暴导致肋骨骨折就难逃责任了!  假如判断没有问题,CPR 也规范,我想所谓的「责任」也就不会是责任了!

@ll89870990-急诊科

我是急诊科的,这个事情我们也碰到过,病人是癫痫一过性昏迷,同事按压把肋骨按断了,后来家属也是有质疑,非让医生打上是按压致肋骨骨折,我们医生不肯。还有一次,病人门诊心跳停了,医生胸外按压,后来病人死因胸腔心包腔积液。病人报了警,称积液是医生按压按出来的。

怎么说呢,还是医疗意识太差,普及不够广。急诊工作 10 年,看多了人情冷暖,冷也有,暖也有,试着接受,也试着承受,别想太多,无愧自己的良心就好。

@ilfg88

我按过将近七八十例患者,有的患者骨质疏松,无论你手法如何,按下去必断。有的患者胸廓非常僵硬,不是肌肉,是整个胸廓,一点活动度都没有,不按断骨头,根本按压不到足够的深度,在心电图机上根本看不到按压波形。

所以,不能全是按压手法的问题,当然也不能排除部分是手法造成。

@绝望的生鱼片 771

遇到过一个高龄病人经过心肺复苏后死亡并做了尸检,检方出具报告可见肋骨骨折,并明确指出为按压所致,但不是患者致死原因,与患者死亡无关!

大家应该可以放心了,当然正确的按压方式和手法是必须要注意的。

@nicimo-内科

做 CPR 按压到位,避免不了肋骨骨折,尤其是老年人。我做了几十例心肺复苏,后期保证最多断一根。但对新手来说,断很正常。

@Jennings 嘻嘻-全科

非我本身操作失误所致的伤害之外的任何损伤,我是拒绝承担责任的。同样,因为正确操作的并发症去追究医生责任的患者,都是耍流氓。

@sunny1155-乳腺外科

回复楼上:问题是,总是有人耍流氓……

@peixu1090

高龄、体格瘦弱及合并多种疾病者很容易在胸外按压时发生肋骨骨折,甚至胸骨骨折。有时候一按下去,嘎巴一下,坏了!折了!

骨折以后,再做心肺复苏无益有害。至于此类患者是否按压,主要是提前征询家属意见,如果抢救,可能一按下去骨折,再按,大片骨折,接下来就是捣蒜了。有时候家属权衡之后,可能就提前签字放弃了。


那么,从法律角度来看呢?

@蒲刚律师

CPR 是否适用紧急避险,实务有一定争论。依据民法总则第 182 条之规定「因紧急避险造成损害的,由引起险情发生的人承担民事责任。危险由自然原因引起的,紧急避险人不承担民事责任,可以给予适当补偿。紧急避险采取措施不当或者超过必要的限度,造成不应有的损害的,紧急避险人应当承担适当的民事责任。」

什么是紧急避险?紧急避险是指因避免自己或他人人身或财产的急迫危险,而于必要限度内损害他人利益之行为。

有观点认为 CPR 应适用紧急避险,以鼓励医疗人员参与紧急医疗行为。有观点认为 CPR 行 使需判断合理性,不可完全适用紧急避险。

在我国医疗法律中《执业医师法》第二十四条规定,对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。条文只规定了医生的义务,而没有规定医疗过程中造成损害由谁来承担责任,会导致医生怠于行使紧急医疗行为。

《侵权责任法》虽然在第六十条明确规定:患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:
(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。但是使用「合理诊疗义务」导致医护人员有些胆怯。
但大陆对紧急医疗救助方面并未单独立法,在这一点仍需进一步完善。


综上,我们来做个总结。

导致肋骨骨折的原因

一、按压方法不正确

之前网上流传的「越南心肺复苏」视频中,围观群众对溺水患者实行「踹、捶、踩、压」等错误的心肺复苏操作,网友纷纷感慨:这确定不是谋杀?

由此可见,施救者的按压部位,按压力度等不正确,极易对患者造成损伤。

二、按压时间过长

按压导致的伤害作用是累积的。

按压时间越长,造成胸壁组织伤害的可能性越大,复苏者手掌偏离患者胸骨的可能性越大,越容易造成伤害。

三、患者因素

老年人、部分女性、消瘦和有骨质疾病的患者,胸壁顺应性较差,肋软骨的脆性增大,柔韧性减小,加之部分患者全身骨骼脱钙疏松,使胸骨和肋骨抗压能力下降,压力来临时不能通过及时的、适当的变形来化解按压力。

对这类患者进行心肺复苏时,很容易出现肋骨甚至胸骨骨折的情况。


如何最大限度避免按压损伤


一、采用正确的按压手法

加强定期心脏按压操作训练及考核,避免粗暴按压、揉面式按压、冲击式按压及非垂直 90° 的心脏按压。

正确按压方法如下:

1、两臂位于胸骨正上方,肘关节伸直,双肩正对双手,以髋关节为支点,利用上身重力垂直下压胸骨。

2、两手交叠,掌根置于胸骨中下 1/3 交界处。

3、按压时掌根不要移位,双手手指翘起,不接触胸壁。

二、合理制定按压时间期限

在家属的强烈要求下,对毫无生还希望的患者长时间实施心肺复苏的情况十分常见。无休止的按压既浪费了珍贵的急救资源,还容易造成复苏损伤。

遇到这种情况应及时告知患者家属继续按压可能发生的损害,尽量合理的安排按压时间期限。

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<![CDATA[患者感冒入院三天后死亡,法院审判:院方 80% 责任]]> 2019-05-17 19:45:04.0 病例回顾:

患者杜某患马凡氏综合征,于 2014 年 11 月进行过 Bentall 手术、二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形术。术后功能恢复良好。

术后医嘱用药:

氢氯噻嗪片 50 mg 口服/qd;

氯化钾缓释片 1.0 g 口服/tid;

门冬氨酸钾镁片 2co 口服/tid;

马来酸曲美布汀片 200 mg 口服/tid;

通便灵胶囊 0.5 g 口服/qd;

阿替洛尔片 6.25 mg 口服/tid;

华法林钠片 3 mg 口服/qd;

匹多莫德口服液 0.4 g 口服/qd;

口服水解蛋白质 5 g 口服/qd。

2015 年 6 月 1 日,杜某因自觉感冒 8 天,曾高烧 40℃,在地方医院治疗不佳,到徐州市某三甲医院就诊,急诊查体血压 120/70 mmHg,抢救中血压一度下降到 87/39 mmHg,心率 109/分。

心内科入院查体:体温 38.0℃,心率 105 次/分,呼吸 23 次/分,血压 100/49 mmHg。入院诊断为肺部感染,马凡氏综合征后二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、主动脉跟置换术。

当天下达医嘱:完善检查,一级护理,心电血压监护;给予华法林钠、地高辛、美托洛尔、螺内酯、拖拉塞米、曲美他嗪口服,前列地尔、参麦注射液、环丙沙星、青霉素、头孢尼西钠静脉滴注治疗。

6 月 3 日患者尿常规显示其中红细胞 691.10 个/uL。

6 月 3 日 23:40 左右患者突发言语不清,口角歪斜,右侧肢体无力。血压 101/83 mmHg,心率 83/分,双侧瞳孔不等大(左 3.5 右 3.0)。

经急查头 CT 显示左侧颞顶、右枕部多处出血,量大,患者病情危重,手术风险大,进行了甘露醇脱水保守治疗,肌注维生素 K3 帮助止血。

6 月 4 日 1:40 左右患者意识不清,血压 128/67 mmHg,左侧瞳孔对光反射迟钝(左 7.0 右 2.0)。经医方与家属协商,家属同意放弃治疗,当天 6:10 患者宣告临床死亡。



患者究竟为何突发出血并导致死亡?


徐州市医学会进行医疗损害鉴定认为:

6 月 2 日的血检结果提示患者凝血功能异常为日常服用华法林钠所致,应立即采取相应的处理措施。

医方仅在当日 16:10 医嘱停用华法林,没有采取纠正措施,也没有复查凝血功能,存在过错,与患者颅内出血有一定因果关系,原因力大小为主要因素。


江苏省医学会进行医疗损害鉴定认为:

2014 年患者术后一直服用华法林钠维持治疗,患者入院后医方在未询问患者近期华法林用量和最近一次凝血功能检查情况下又下达了华法林钠片的医嘱。

而 6 月 2 日凝血功能检查提示明显异常,医方未采取紧急措施,在当天又使用了华法林钠,又未复查,对该药的使用有明显不妥。

医方使用了前列地尔注射液,不排除增强了华法林钠的抗凝作用,而导致了颅内出血。 

6 月 3 日尿常规出现严重血尿,医方未予重视也没有过记录,6 月 3 日全天没有采取积极有效的治疗措施,头颅 CT 检查不及时。在明确颅内出血时,使用了起效慢的维生素 K3 拮抗华法林处置欠妥。

综上,江苏省医学会认为医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定因果关系,其原因力为主要因素。


最后法院怎么判?

徐州市泉山区人民法院审理后认为,根据两次医学会鉴定,均认为患者死亡与诊疗过错有因果关系,医疗过错为主要因素,确定医院承担 80% 责任,需赔偿患方各项损失合计 88 万余元。

徐州市中级人民法院维持了一审判决。


案例反思

华法林是房颤、下肢静脉血栓等疾病的临床首选抗凝药物,但华法林的代谢易受多种药物的影响。

有证据表明住院期间合并静脉用药比口服用药更易导致凝血功能的变化,其原因为:静脉剂型一般比口服剂型更快达到稳态血药浓度,对华法林的影响更显著且更早出现。


前列地尔与华法林合用

本案例中的前列地尔是临床上常用的扩张血管、改善微循环的药物,具有抑制血小板聚集的作用,但与华法林合用时会引起 INR 的显著延长。

前列地尔不经肝脏代谢,不干扰华法林的代谢途径,因此可能是其抑制血小板聚集的效应与华法林有协同作用,导致了凝血功能的显著变化。


其他药物对华法林的影响

引起 INR 显著延长的药物还包括抗真菌药(氟康唑、伏立康唑等)和抗心律失常药(胺碘酮、地尔硫等)。

其影响华法林的药理机制已较为明确,主要是通过抑制肝脏 CYP2C9 等代谢酶的活性,从而抑制华法林的清除,增强其抗凝作用。

抗真菌药和抗心律失常药是住院患者的常用药物,与华法林合用时建议适当减小华法林剂量,并加强 INR 的监测。

也有研究中表明在合并使用静脉脂溶性维生素的患者中出现 INR 显著降低的发生率较高。这可能是因为脂溶性维生素中含维生素 K,能拮抗和减弱华法林的抗凝作用。

因此在给正在服用华法林的患者补充维生素时,建议首选水溶性维生素。

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<![CDATA[这些药物配伍输注会变色,你都知道吗?]]> 2019-05-17 19:45:01.0 「护士,护士,快来!」值班护士被患者家属急匆匆叫了过去。

「怎么了,出什么事情了?」

「你们的药品质量有问题,药水发红了,快拔下来!」

原来患者在输注注射用泮托拉唑钠 60 mg + 生理盐水 100 ml 完毕后,护士就给换上了酚磺乙胺 2 g + 生理盐水 100 ml 的一组输液,不到 1 分钟,家属发现墨菲斯滴管内液体变成紫红色。

闻讯赶来的护士立即停止输液,报告医生,并密切监护。

在临床上,有一部分药物在序贯使用时会在输液管中发生配伍变化,不仔细观察的话容易被忽视,也确有可能带来一定的安全隐患,下面就为大家盘点一下输液管中常见的配伍禁忌。


抗菌药物

抗菌药物由于存在较多配伍禁忌,一般不宜与其他药物配伍使用,因此抗菌药物接续输注时更需警惕输液管中可能出现配伍变化。

头孢曲松他唑巴坦

说明书中明确指出「由于本品的配伍禁忌药物甚多,所以应单独给药」。

头孢匹胺

说明书要求其不应与其它药物在同一容器中混合点滴使用。

奥硝唑注射液

PH 值为 2.5-4.0,显强酸性,同时具有强氧化性,与大部分头孢菌素、氨曲南存在配伍禁忌,如果序贯输注,会因为导致输液管路变色。

夫西地酸钠

与万古霉素、维生素 C、复方氨基酸注射液(18AA-II)等药物存在配伍禁忌,不能序贯进行静脉滴注。

原因在于:当溶液的 PH  低于 7.4 时,夫西地酸钠会沉淀;所以在输注夫西地酸时应尽量避免与酸性药物序贯滴注。

抗菌药物序贯输注配伍变化总结见下表:

祛痰药

盐酸氨溴索注射液与头孢哌酮舒巴坦钠、头孢曲松钠、甲强龙注射液、氨茶碱等存在配伍禁忌,不能序贯进行静脉滴注。

主要原因是盐酸氨溴索注射液不宜与碱性溶液混合,在 PH 大于 6.3 的溶液中,可能会产生氨溴索游离碱沉淀。

盐酸溴己新葡萄糖注射液与美罗培南、美洛西林钠舒巴坦钠等存在配伍禁忌,混合后可出现白色沉淀,不能序贯进行静脉滴注。

质子泵抑制剂

注射用泮托拉唑钠与酚磺乙胺存在配伍禁忌,原因是泮托拉唑钠稳定性主要受 PH 值高低影响,在 PH 值 9.5-11.0 时最稳定,在酸性环境下不稳定。

然而,酚磺乙胺在 PH 值 4-7 溶液中比较稳定,在溶液的 PH 值大于 7 后,氧化速度明显加快,两药接触时会产生颜色反应。

包括泮托拉唑钠在内的质子泵抑制剂全都呈强碱性,配伍禁忌十分常见,出于安全性考虑不但不应与其他药物配伍使用,在接续输注时也都建议冲管。

屏幕快照 2019-05-14 下午6.56.19.png


利尿剂

呋塞米注射液呈碱性,与多巴胺配伍后使多巴胺发生氧化而形成聚合物。有文献报道,多巴胺与呋塞米配伍 10-30 分钟后,不论浓度高低,混合容器中均先后出现结晶、絮状物,即使分开配置后通过三通开关输注也可出现同样的絮状物。

和呋塞米注射液类似,注射用托拉塞米也呈碱性,与多巴胺配伍后溶液亦呈碱性,进而使多巴胺氧化而形成黑色聚合物,两者存在配伍禁忌,也应避免在同一静脉通道使用。


冲管处理

因为注射剂对溶媒有一定的要求(如只能用 0.9% 氯化钠或只能用 5% 葡萄糖),因此冲管需要特别注意冲管用液的选择,即所选用的冲管用液与冲管前后所使用的药物要求的专用溶媒相符。否则,接续用药需做换管处理。

为使冲管充分,冲管用液体量一般宜在 50 ml 以上。

部分临床医护人员认为在使用注射剂后接续用药时虽未冲管但也未发现变色及沉淀等问题,但这并不表明用药是安全的。

因为颜色检查需要一定的光源条件,特别需要说明的是,肉眼可见的微粒直径在 50μm 以上,而毛细血管直径在 10μm 左右,若药物混合生成的微粒直径在二者之间,肉眼看不到但却可阻塞毛细血管。

总之,不恰当的配伍或序贯输注会产生结晶、絮状物、浑浊、沉淀、变色等,不可以继续使用,应在两组液体之间选择合适溶媒冲洗.

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<![CDATA[紧急招聘 | 5 月公立医院最新岗位!薪资高达 25 k]]> 2019-05-17 18:45:41.0 丁香人才,专业的医疗招聘平台!为大家带来全国公立医院招聘岗位,不容错过。

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<![CDATA[用药问答:中年男性,血尿、蛋白尿 5 年,如何诊治?]]> 2019-05-17 18:15:28.0 准备好了吗?周五的病例分析题又来了,最快回答者正确可获得一个月专业版会员奖励的哦~

男,40 岁。发现血尿、蛋白尿 5 年。查体:BP150/90 mmHg,双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查:尿蛋白 1.0~1.7 g/L,尿 RBC5-15/HP,Scr100μmol/L,B 超示双肾大小正常。

1. 该患者首先考虑的临床诊断是( )

A. 无症状性蛋白尿和(或)血尿

B. 急性肾小球肾炎

C. 慢性肾小球肾炎

D. 肾病综合征

E. 高血压肾损害

2. 该患者应首选的进一步检查项目( )

A. 肾活检病理检查

B. 尿找肿瘤细胞

C. 肾动脉造影

D.24 小时尿钠测定

E. 双肾 CT 检查

3. 患者应首选的降压药物是( )

A. 袢利尿剂

B. 血管紧张素转换酶抑制剂

C. 钙通道阻滞剂

D.β受体拮抗剂

E.α受体拮抗剂

4. 其治疗的最终目标是( )

A. 消除蛋白尿

B. 消除水肿

C. 延缓肾脏病进展

D. 控制血压

E. 消除血尿

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<![CDATA[【用药情报站】说说那些因为名字太像,差点分不清楚的药~]]> 2019-05-16 20:43:47.0 【用药热议】

临床上总有一些药物,名字长得特别像,就差一个字,特别容易混淆~但其实在应用和疗效上差很多

比如:泰宁—泰能—泰素—泰特

泰宁:抗帕金森病药卡比多巴/左旋多巴 。
泰能:抗菌药亚胺培南/西司他丁 。
泰素:抗肿瘤药紫杉醇 。
泰特:肝胆疾病辅助用药谷胱甘肽。

还有那些因为名字太像而容易搞混淆的药呢?

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<![CDATA[用药问答:成人引起肾性高血压最常见的疾病是?]]> 2019-05-16 17:46:47.0 今日问答:成人引起肾性高血压最常见的疾病是( E)

A. 肾动脉狭窄

B. 慢性肾盂肾炎

C. 肾动脉硬化

D. 急性肾小球肾炎

E. 慢性肾小球肾炎

答案:E

解析:成人引起肾性高血压最常见的疾病是慢性肾小球肾炎。慢性肾小球肾炎时,肾单位大量丢失,导致水钠潴留和细胞外液容量增加,以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。高血压又进一步升高肾小球内囊内压,形成恶性循环,加重肾脏病变故答案选E。

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<![CDATA[【用药情报站】预防性使用PPI,到底应该用多大剂量?]]> 2019-05-15 19:32:34.0 【用药热议】

事件背景

丁香园站友 @rising151 因为在一份病历中「泮托拉唑使用剂量偏大」被点名了,当时的用法是 80 mg,Qd。

于是这位站友去查阅了《应激性溃疡防治专家建议 2015 版》,部分内容如下:

1. 具有以下一项高危情况者应使用预防药物:

①机械通气超过 48 h ②凝血机制障碍 国际标准化比值(INR)>1.5,血小板<50×10^9/L 或部分凝血酶时间>正常值 2 倍    ③原有消化道溃疡或出血病史;   ④严重颅脑、颈脊髓外伤;   ⑤严重烧伤(烧伤面积>30%);   ⑥严重创伤,多发伤;    ⑦各种困难,复杂的手术;    ⑧急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;    ⑨ARDS;    ⑩休克或持续低血压;    ⑪脓毒症;    ⑫心脑血管意外;    ⑬严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等。 

2. 若同时具有以下任意两项危险因素同时也应考虑使用预防药物; 

①ICU 住院时间>1 周; ②粪便隐血持续时间>3d; ③大剂量使用糖皮质激素(剂量>氢化可的松 250 mg/d); ④合并使用非甾体类抗炎药。

关于剂量及疗程:

对严重创伤、高危人群的预防: PPI 类作为预防 SU 的首选药物。推荐在原发病发生后以标准剂量 PPI 静脉输注,每 12 h

一次,至少连续 3d,当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状好转或转入普通病房后可改为口服药或逐渐停药。

以下是站友的疑问:

这里关于「标准剂量」的定义又是什么?根据泮托拉唑说明书:用量是 40 mg 或 80 mg,每日 1-2 次。

也就是最小剂量是 40 mg,每日 1 次,最大剂量是 80 mg,每日 2 次。

患者为年轻女性,肝肾功能正常,无合并症。入院原因是车祸外伤,脑挫裂伤,颅骨骨折。

那么我用的 80 mg,每日 1 次为什么被判定为剂量偏大呢?

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<![CDATA[用药问答:感染性休克手术治疗时机为?]]> 2019-05-15 17:30:57.0 今日问答:感染性休克手术治疗时机( B )

A. 即刻手术

B. 短期抗休克治疗后

C. 抗休克治疗无效时

D. 感染灶局限化以后

E. 感染灶即将破溃前

解析:感染性休克的治疗原则是在休克未纠正以前,应着重治疗休克,同时治疗感染,如需手术治疗,应在短期抗休克治疗后进行(B 对)。立即手术(A 错)一方面患者不能耐受,另一方面可能扩大感染灶,使病情加重;手术也不应等到抗休克治疗无效时(C 错)、感染灶局限化以后(D 错)或感染灶即将破溃前 (E 错)进行,因为原发感染灶的存在是发生休克的主要原因,尽早处理才能纠正休克和巩固疗效。

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<![CDATA[400 位医疗从业者齐聚一堂,他们在商量什么?]]> 2019-05-15 16:12:01.0

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5 月 11 日~5 月 12 日,国内领先的互联网医疗公司丁香园在杭州举办第二届中国诊所发展大会,汇聚基础医疗行业先行者和引领者,以「聚医生·创未来」——拥抱下一个诊所发展机遇为主题,共同探讨新形势下诊所发展面临的机遇与挑战。

本次大会吸引了 400 余位国内外知名医疗机构管理者、创业医生、医疗投资机构等人士参与。行业资深人士汇聚一堂,分享各自洞见理念。

未来的医疗,将会从「更多」变成「更好」

「问诊,检查,开药」,当我们谈到诊所时,这是脑海中定性的服务流程。

作为新型诊所的实践者之一,丁香园创始人、董事长李天天在第二届诊所发展大会上表示,「未来的诊所不仅要做到服务更多,而且要做到服务更好;诊所不仅能服务病人,而且要服务大众不断提高的健康生活需求。」

顶层拥挤,基层闲置导致了「倒三角」需求结构,消费人群的需求提升倒逼产业发展,人类对健康的定义升级,不再满足于寻医问药,对医疗服务提出更高要求。

平均每天增加 49 家,诊所需寻求差异化发展 

社会资本进入医疗服务领域,投资者需要什么样的新型诊所?在第二届中国诊所发展大会上,台湾联安医疗集团总执行长颜鸿顺以台湾基层医疗的模式与发展为例,分享新型诊所可能获得的投资机遇。

他表示,建立差异化的专科特色诊所,能够实现对公立医院的协调推进和补充。把到诊所「求医」转变为寻求深度专科「服务」。这个领域拥有巨大的市场需求,但现状是资源分布不均而导致需求被忽视。

颜鸿顺说,中国大陆公立医院有大量优质的人才资源,这是基层医疗进一步发展最大的潜在优势。

根据国家统计局《2018 年国民经济和社会发展统计公报》显示,截至 2018 年年末,全国共有诊所(含门诊部)24.8 万家,较上一年新增了 1.8 万家。

一年 1.8 万家诊所,平均每天 49 家新开诊所,对诊所的差异化提出高要求。

星未来资本武莉莉认为,崛起的中产阶层对中高端医疗服务的支付热情高涨,为私立机构提供差异化医疗服务、补充公立系统供应空缺,提供了巨大市场空间。

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联合医务中国有限公司执行董事李家聪分享了港式家庭医生服务的经验。

他表示,基层医生诊断,能够帮助患者解决大部分的常见病。同时,把病情复杂或严重的病人转介到专科或医院,让病人得到准确和及时的医疗服务,是新型诊所发展已经获得实践检验的一条可行之道。

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医生走出体制,认同感是关键

一位来自山东的医生,创办了一家个体诊所,以儿科和中医保健为主,每天有 100 人- 200 人的问诊量。她提出了一个既是在场的参会者最关心的问题,也是单体诊所在发展到一定阶段必须要考虑的问题:如何找到又专业又好的全职医生?

在每一位创业者都会关心的人才问题面前,天爱儿科 CEO 何远强表示,要让医生从体制内走向私立诊所,首先要考虑到医生的工作状况,在有限的接诊量内,能否给到医生成就感;其次,要考虑各地的不同政策,如广州等地区,政策对基层医疗机构医生评职称会有所倾斜,医生能够有上升的机会,是一个比较吸引人的因素。

除此之外,许多医生并不喜欢「清闲衙门」工作状态,如何让医生有足够的门诊量,又让病人跟医生产生很好的互动和粘性、认可,也是重要的因素之一。

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而知贝儿科 CEO 赵强认为,办法总比问题多。对知贝儿科来说,更多的是依靠自身的人才培养体系。

对于招募人才的标准,知贝儿科有自己标准:首先是医生要认可医疗机构的理念,二是擅长的人做擅长的事,医生负责医疗端,管理者负责管理端,同时,通过内部的培养机制培养既懂医疗又懂管理的人才。

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在台湾,经营了 25 年的联安医疗集团的经营理念是「亲切、专业、服务」,颜鸿顺表示,看病服务民众的时候,需要专业的医师、专业的护理人员,因此完善的教育训练系统就变得非常重要。

医疗没有快餐式增长,价值要远远大于诊费

医生在走向市场开始创业的时候,诊所是一个很好的选择,小本经营,风险自担。

相较医院而言,诊所的投资则小很多,市场容量大,不少互联网医疗公司布局线下医疗的主要方式也是诊所。除此之外,大 V 医生、外资医疗机构、上市公司等都在近两年纷纷投资布局诊所。

诊所投资者的多元化,也带来了诊所形态和类型的升级。但归根结底,新型诊所的重点还是落在医生、患者与服务质量上。简言之,是以患者和医生为双重中心,提供「优质、便捷、有效」的医疗服务。

在医生商业价值的主题分享中,企鹅杏仁首席医疗运营官于莺医生强调,个人商业价值的体现分为技能价值和服务能力,二者相辅相成,缺一不可。

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诊所行业快速发展,如何在打稳根基的基础上将患者的感受放在第一位,形成自己的品牌形象是实现自身价值的重要因素。

丁香诊所负责人杨泽方表示,新型诊所代表的是以医疗服务为导向的新型诊疗模式。它的服务不应该仅仅是由漂亮的装修和相对高的收费体现出来的,更多的应该是专业医疗服务的体现。

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患者在就诊过程中间有没有得到尊重,有没有参与到医疗决策中来,以及医生是不是具备先进的理念、现代的医学学识。

如果仅仅是装修漂亮,不排队,而医生的服务意识、服务方式与大型公立医院相差无几,那患者就无法体会到几百元诊费的价值。

以丁香诊所为「试验田」,诊所发展联盟赋能近 6 万用户

有胆识的医生纷纷走出体制,看似诊所开办的高浪潮,但于莺指出了一个问题,目前来看投资并不热。

没有品牌加持,一个普通医生技术再好,也无法获得双倍利润,让投资获得一个高回报。于莺认为,医生开诊所的时候,必须要考虑「我兜里有多少钱」,乃至「我背后有谁支持」。

诊所盈利回报率相对较低、回报周期较长,前期亏损的可能性比较大,私人诊所想盈利,往往只能往「小、散、乱、差」的方向发展。

另一方面,基于医疗的强区属性,也就意味着做「快速」、做「连锁」将面临大量的问题。

快速连锁风险大,单店诊所成本高,行业究竟该如何发展?「诊所联盟」或许是一种合适的发展方式。

2018 年 5 月,丁香园在第一届中国诊所发展大会发起来诊所发展联盟,用标准化体系连接联盟成员。

「建立诊所联盟,出于两点考虑,第一,通过联盟搭建交流分享和学习的平台,让更多诊所相互学习,共同进步;第二,通过诊所联盟的方式,把丁香诊所探索出的规范标准、优秀经验和先进理念毫无保留地对外输出,赋能第三方诊所,共同提升基础医疗的诊疗服务质量」,李天天说。

丁香园诊所联盟将产品形态分成管理、标准、系统培训内容等几个领域,开诊所的医生,只需拎包入驻,省下了大量体力劳动型工作。

在联盟成立之初,丁香园诊所发展联盟负责人徐可楠介绍,凡是加入联盟的诊所,均可享受信息化服务(SaaS 系统)、线上线下的课程培训、人才招聘服务、品牌打造以及第三方资源对接五大福利,而这些服务也将基于丁香园本身的大数据平台不断的更新迭代。

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历时一年的发展,丁香园已经构建了以丁香诊所为线下实体基础,围绕诊所行业的三大痛点:获客、运营和管理。将丁香园优势资源用药助手、诊所疾病路径和丁香人才整合到丁香云管家 Saas 信息管理系统中,提供针对招聘人才的丁香人才服务,针对诊所运营课程的「丁香公开课」, 以及针对儿童所打造的「丁香医生」生长发育评估等服务,将丁香园丰富的线上资源与丁香诊所相结合,研发出标准化的诊所配套服务产品。

李天天表示,在探索的过程中,丁香诊所本身已接近盈利阶段,同时,以丁香诊所为「试验田」而衍生的一系列产品也逐渐收到成效,诊所发展联盟成立以来,已经集聚了近 6 万基础医疗领域的用户。 

以联盟的形式,影响更多诊所,让大家感受到,不靠卖药挂水也能挣钱,甚至能够进医保,赢得周边老百姓的信任。

诊所发展联盟逐步与新型诊所进行深度合作,在保证质量的前提下,为诊所赋能。同时,面对现场的众多医生单体诊所创业者,诊所发展联盟也正帮助不少老式诊所发展为新型诊所。

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「聚医生·创未来」,第二届丁香园中国诊所发展大会圆满结束。我们希望在未来能有更多的伙伴加入,一起「直面挑战,探索共赢」!

题图为现场实拍图

责任编辑:钟丽

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<![CDATA[抢救过敏性休克,这 4 个知识点你需要掌握]]> 2019-05-15 14:55:01.0 在临床工作中,遇到过敏性休克患儿,往往会让儿科医生措手不及,掌握急救措施格外重要,下面这几个问题,你都掌握了吗?

1、过敏性休克时为什么首选肾上腺素?

(1)发生过敏性休克时,由于全身小血管和毛细血管通透性增加,导致有效循环血量减少,血压下降,支气管平滑肌收缩引起呼吸困难等症状;

(2)肾上腺素为 α 和 β 肾上腺素受体激动剂,兴奋心脏的 β1 受体,使心率加快,心肌收缩力增强,心排血量增加;兴奋血管的α受体,可使血管收缩,毛细血管的通透性降低,血压升高;兴奋支气管的 β2 受体能松弛支气管平滑肌,能缓解呼吸困难;兴奋支气管的α受体可收缩支气管黏膜血管,有利于消除粘膜水肿,β 受体兴奋还可抑制肥大细胞释放过敏物质。

2、肾上腺素的用量用法是什么?

(1)根据《2015 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南》:一般儿童使用 1:1000 肾上腺素,每次 0.01 mg/kg(1 mg/mL),最大量不超过 0.5 mg,肌肉注射(美国 Mayo Clinic 建议肌肉注射,因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多,吸收迅速,药物可很快达到全身,并且目前已不推荐使用皮下注射)。如需再用,一般间隔 5~10 分钟,观察血压,心率情况;

(2)如果极危重患儿,如收缩压 0 ~ 40 mmHg 或有严重喉头水肿征象 , 可以静脉推注肾上腺素,儿童推荐剂量 0.01 mg/kg,最大剂量 0.3 mg,但要稀释成 1:10000 溶液,5~10 min 缓慢静脉推注,同时观察心律和心率。如果在 5 min 内没有改善,重复注射同等剂量的肾上腺素。

注:肌注的药物剂量:1:1000,而静脉用药是 1:10000,切不可将肌注药物直接静脉用药(若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」)。

3、肾上腺素如何稀释?

(1)国内医院储备的盐酸肾上腺素注射液的规格是 [1 ml:1 mg],水的密度为 1 g/ml,所以 1 mg/ml 的肾上腺素就已经是 1:1000 了,可直接用于肌肉注射。如一次性肌肉注射 0.1 mg,也就是抽取原液 0.1 ml。

(2)肾上腺素静脉注射时需要稀释,其浓度为 1:10000,即:用 10 mL 注射器抽取 1 mg 肾上腺素原液,加生理盐水 9 mL 稀释后共计 10 mL,在推注后继续推注生理盐水 20 mL,这样有利于药物在血管内循环,快速达到心脏。

(3)给药途径及剂量

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(4)肾上腺素肌注的要点:肌注最适合大多数需要给予肾上腺素治疗的过敏反应的患者,最佳位置是大腿中三分之一的前外侧面。注射针需要足够长,以确保肾上腺素注入肌肉内。同时应尽快上监护(脉搏,血压、心电图、脉搏血氧饱和度),这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。

注:肌注有几个好处:安全性更高、不需要开放静脉通路、更容易操练、已知过敏的患者可以自行实施肌注肾上腺素。

4、肾上腺素与哪些药物存在配伍禁忌?

(1)肾上腺素与三环类抗抑郁药(阿米替林、氯丙嗪等)合用时,可引起心律失常,高血压;

(2)肾上腺素若和其他拟交感胺类药(麻黄碱,异丙肾上腺素,去甲肾上腺素等)合用时,对心血管作用加剧,会使其不良反应的发生率大大增加;

(3)肾上腺素在与洋地黄类药物(地高辛等)合用时,洋地黄类药物可增加心肌对肾上腺素的敏感性,可导致心律失常。除了洋地黄,全麻药也可增加心肌对其的敏感,有发生严重室性心律失常及急性肺水肿的危险。

参考文献

[1] 许峰. 小儿过敏性休克的诊断和治疗 [J], 中国实用儿科杂志.2009.24(11):833-835.

[2] 美国心脏协会.2015 年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 [J], 中国循环杂志.2015,30(Z2):8-22.

[3] 李金生,魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读 [J], 中国实用内科杂志.2015,35(8):686-690.

[4] 李翼,吴晓燕. 儿科住院医师手册 [M], 人民卫生出版社.2012,1:29.

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<![CDATA[WHO:采用健康的生活方式有助于降低痴呆症风险]]> 2019-05-15 12:14:49.0 根据世界卫生组织(世卫组织)在 2019 年 5 月 14 日发布的新指南,人们可以通过定期锻炼、不吸烟、避免有害饮酒、控制体重、健康饮食以及保持健康的血压、胆固醇和血糖水平来降低痴呆症风险。

以下部分为中文执行摘要:

序言

痴呆症是一个迅速扩大的全球公共卫生问题。全世界大约有 5 千万人患痴呆症, 其中 60% 生活在低收入和中等收入国家。每年新增病例近 1 千万例。预计 2030 年痴 呆症患者总数将达到 8200 万,2050 年将达到 1.52 亿。痴呆症导致政府、社区、家庭 和个人费用增加,各经济体生产率下降。2015 年,痴呆症的全球社会总成本估计为 8180 亿美元,相当于全球国内生产总值的 1.1% 。

关键是,虽然年龄是已知的导致认知能力下降的最强危险因素,但痴呆并非衰老 的自然或不可避免的后果。最近几项研究表明,认知障碍和痴呆症的发展与生活方式 相关危险因素(例如缺乏身体活动、吸烟、不健康饮食和有害使用酒精)之间存在关 系。某些身体状况会增加患痴呆症风险,包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖 和抑郁症。其他潜在可改变危险因素包括社会孤立和认知不活跃。潜在可改变危险因 素的存在意味着通过公共卫生方法预防痴呆是可能的,包括实施推迟或延缓认知能力 下降或痴呆症的重要干预措施。

2017 年 5 月,第七十届世界卫生大会核可《2017-2025 年公共卫生领域应对痴呆 症全球行动计划》(世卫组织,2017a)。行动计划包括七个战略行动领域,其中包 括降低痴呆症风险。行动计划呼吁世卫组织秘书处加强、分享和传播证据基础,以支 持采取政策干预措施减少痴呆症的潜在可改变危险因素,包括提供关于这些危险因素 流行率和减少危险因素的影响的现有证据数据库以及支持为减少痴呆症风险制定和实 施基于证据的多部门干预措施。

认知能力下降和痴呆症风险降低指南与世卫组织的任务一致,即为公共卫生领域应对痴呆症提供循证指导。

指南制定方法

指南制定过程遵循《世卫组织指南制定手册》,涉及以下工作:1)招募指南制定 小组;2)小组成员和同行评审员的利益申报;3)范围审查,以提出问题和选择结 果;4)确定、评价和综合现有证据;5)利用各种利益相关方意见制定建议;6)拟定 文件和传播计划。

由国际专家组成的指南制定小组就指南范围提出意见,并协助指导小组拟定了关 键问题。总共提出 12 个 PICO(人口、干预措施、比较和结果)问题。

为回答这些问题,进行了一系列系统综述,并采用推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)方法创建证据概要表。2018 年 7 月 2-3 日在世卫组织日内瓦总部举行的会议上,指南制定小组讨论证据,寻求澄清并解读研究结论,以便提出建议。小组考虑 了每项干预措施的利弊对比、价值观和偏好、成本和资源使用以及低收入和中等收入 国家服务提供者面临的其他相关实际问题。

在作出强推荐时,指南制定小组确信干预措施的预期效果大于任何不良影响。小组对理想效果和不良影响之间对比关系不确定时则作出有条件推荐。强推荐意味着大多数患者会希望接受干预,而有条件推荐则意味着个别患者可能适合不同的选择, 他们在做出管理决策时可能需要帮助。小组成员就所有建议及其推荐分级达成一致意见。

建议概要

身体活动

干预措施

应建议认知正常的成年人进行身体活动,以降低认知能力下降风险。

证据质量:中等

推荐强度:强推荐

可建议存在轻度认知障碍的成年人进行身体活动,以降低认知能力下降风险。

证据质量:低

推荐强度:有条件推荐

戒烟

干预措施

应向使用烟草成年人提供戒烟干预措施,因为除其他健康益处外,戒烟还可能 降低认知能力下降和痴呆症风险。

证据质量:低

推荐强度:强推荐

营养

干预措施

可向认知正常和轻度认知障碍的成年人推荐地中海式饮食,以降低认知能力下 降和/或痴呆症风险。

证据质量:中等

推荐强度:有条件推荐

应根据世卫组织有关健康饮食的建议,向所有成年人推荐健康、均衡的饮食。

证据质量:(针对不同饮食成分)从低到高

推荐强度:强推荐

不建议使用维生素 B 和 E、多不饱和脂肪酸和复合补充剂降低认知能力下降和/ 或痴呆症风险。

证据质量:中等

推荐强度:强推荐

酒精使用

障碍

干预措施

应向认知正常和轻度认知障碍的成年人提供促进减少或停止危险和有害饮酒的 干预措施,以降低认知能力下降和/或痴呆症风险并获得其他健康益处。  

证据质量:中等(观察证据)

推荐强度:有条件推荐

认知

干预措施

向认知正常和轻度认知障碍的成年人提供认知训练,以降低认知能力下降和/或 痴呆症风险。

证据质量:极低至低

推荐强度:有条件推荐

社交活动

有关社交活动和降低认知能力下降/痴呆症风险的证据不足。

参与社交和社会支持与生命全程的良好健康和福祉密切相关,在整个生命过程 中均应支持融入社会。

体重管理

可提供针对中年超重和/或肥胖的干预措施,以降低认知能力下降和/或痴呆风   险。 证据质量:低到中等 推荐强度:有条件推荐

高血压管理

根据世卫组织现有指南,应向高血压患者提供高血压管理。

证据质量:从低到高(针对不同干预措施)

推荐强度:强推荐

可向患高血压的成年人提供高血压管理,以减少认知能力下降和/或痴呆症风 险。

证据质量:极低(针对痴呆症结果)

推荐强度:有条件推荐

糖尿病管理

应根据世卫组织现有指南,向成年糖尿病患者提供药物和/或生活方式干预的形 式的糖尿病管理。

证据质量:极低到中等(针对不同干预措施)

推荐强度:强推荐

可向成年糖尿病患者提供糖尿病治疗,以降低认知能力下降和/或痴呆症风险。

证据质量:极低

推荐强度:有条件推荐

血脂异常管理

可提供中年血脂异常管理,以降低认知能力下降和痴呆症风险。

证据质量:低

推荐强度:有条件推荐

抑郁症管理

目前没有足够证据建议使用抗抑郁药物来降低认知能力下降和/或痴呆症风险。

根据世卫组织现有精神卫生差距行动规划指南,应向患有抑郁症的成年人提供 抗抑郁药和/或社会心理干预形式的抑郁症管理。

听力损失管理

没有足够的证据建议使用助听器来降低认知能力下降和/或痴呆症风险。

应按照世卫组织老年人综合照护指南中的建议,向老年人提供筛查和助听器, 以便及时识别和管理听力损失。


用药助手即将收录指南原文,可收藏分享文章接收后续更新~


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<![CDATA[【用药情报站】常用大环内酯类抗生素使用总结]]> 2019-05-14 19:16:13.0 【今日药闻】

国家医保局:大病保险报销比例由50%提高至60%

为贯彻落实2019年《政府工作报告》任务要求,全面推进完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,近日,国家医疗保障局会同财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发﹝2019﹞30号)。内容涉及提高城乡居民医保和大病保险筹资标准、全面建立统一的城乡居民医保制度、完善规范大病保险政策和管理等内容。 

>>阅读原文

【用药热议】

常用大环内酯类抗生素使用总结

本类药物的抗菌谱主要为革兰氏阳性菌及某些革兰氏阴性球菌,包括葡萄球菌、粪链球菌、脑膜炎球菌、炭疽杆菌、淋球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、弯曲杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。

>>丁香园站友 @浮云浮雨 分享了自己的经验总结,受到众多好评,一起看看吧~


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<![CDATA[用药问答:成人心肺复苏抢救时胸外按压与人工呼吸通气的比例?]]> 2019-05-14 17:24:01.0 今日问答:成人心肺复苏抢救时胸外按压与人工呼吸通气的比例(B)

A.15:2

B.30:2

C.10:2

D.5:2

E.40:2

解析:无论是单人还是双人进行心肺复苏时,按压和通气的比例为 30:2(故答案选 B),交替进行。对于儿童与婴儿 CPR 时,若有 2 名以上施救者在场,按压和通气比例应为 15:2(A 错)。

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<![CDATA[【公告】用药助手专业版会员权益升级 & 价格调整说明]]> 2019-05-14 10:25:54.0 关于用药助手专业版要不要涨价这件事,我们犹豫了很久。

首先,感谢各位一直以来对用药助手的支持与厚爱。用药助手自 2011 年上线以来,一直将价格维持在 98~108元/年 。在保持价格不变的同时,我们新增了医学计算、医学检验、临床路径、感染用药、药物总论等专业版会员独享功能。

随着数据和功能不断增加,产品开发与维护的成本也随之增加。为给广大医药工作者提供更好的临床决策查询服务,我们做了这个艰难的决定——涨价。

参考国内外同类型产品的定价策略,我们最终将专业版会员价格定在 198元/年。

价格上涨的同时,我们针对专业版功能部分新增了大量的数据:

  • 全新的患者教育数据

  • 药物总论数据增加至 1300+

  • 医学计算公式从 200+ 增加至 800+

  • 药品收藏上限从 200 提升至「无上限」(10.0 版本,预计5-10号发布)

全新的专业版会员定价及权益明细:

单独购买:受 App Store 价格调整影响,价格调整为198 元/年、88 元/季、40 元/月

自动续订:179元/年、72元/季、22元/月

会员独享功能:

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<![CDATA[用药问答:吗啡戒断症状产生主要是由于?]]> 2019-05-13 17:05:27.0 今日问答:吗啡戒断症状产生主要是由于( A )

A. 去甲肾上腺能神经活性增强

B. 胆碱能神经活性增强

C. 多巴胺能神经活性增强

D.5-羟色胺能神经活性增强

E. 脑啡肽能神经活性增强

解析:吗啡戒断时受抑制的蓝斑核突然活跃,放电增强,伴随去甲肾上腺素释放增加,导致戒断症状发生。

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<![CDATA[抗菌药物对肺组织的渗透性知多少?]]> 2019-05-13 16:00:02.0 临床上通常以血药浓度与病原菌最低抑菌浓度 (MIC) 的关系来预测抗菌药物的临床疗效,而感染部位的组织药物浓度更能准确反映抗菌药物的治疗效果。

肺部感染是临床上最常见的感染类型之一。一般情况下,肺部组织的血液供应十分丰富,理论上多数抗菌药物可在肺部广泛分布并达到一定浓度。但由于肺部存在肺泡-毛细血管屏障,又称血气屏障 (BAB),一些大分子、蛋白结合率高或脂溶性较低的药物则难以透过紧密结合的细胞屏障,因此其在肺泡、肺组织及痰液等位置的浓度较低。

肺泡上皮衬液与肺泡巨噬细胞

下呼吸道感染主要涉及到的胞外及胞内病原菌发生部位分别为肺泡上皮衬液 (ELF) 和肺泡巨噬细胞 (AMs)。在肺部感染的治疗过程中,ELF、AMs 和中性粒细胞中的药物浓度决定了其治疗效果。

因此,了解各种病原菌的发生部位、不同药物的渗透性以及药物在肺部不同区域的浓度,可以帮助我们设计抗感染治疗方案,提高下呼吸道感染的治疗的成功率。

病原菌的发生部位

根据致病菌与细胞宿主的关系,广义上的细菌(含非典型病原体等)可分为胞内菌和胞外菌。

胞外菌是指寄居在宿主细胞外的组织间隙和血液、淋巴液、组织液等体液中的细菌。大多数致病菌属胞外菌,主要有金黄色葡萄球菌、A 群溶血性链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、霍乱弧菌、白喉棒状杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌等。

胞内菌分为兼性胞内菌和专性胞内菌两类。兼性胞内菌进入机体后主要在胞内寄居、繁殖;在体外时可在无活性细胞的适宜环境中生存和繁殖。此类细菌包括结核分枝杆菌、麻风杆菌、志贺菌、沙门菌、支原体、布鲁氏菌、嗜肺军团菌、李斯特菌等,多引起慢性感染。

专性胞内菌包括立克次体、柯克斯体、衣原体等,其不论在宿主体内或体外,都只能在活细胞内生长繁殖。胞内菌感染的特点除胞内寄生外,多数尚有低细胞毒性、潜伏期较长、病程缓慢和主要通过病理性免疫损伤而致病等。胞内菌感染的持续性抗原刺激,常可形成肉芽肿病变特征。

临床上常见的致病菌大多属于胞外菌,肺泡间隙如上皮细胞衬液是最接近细胞外病原体增殖聚集处的可测量部位,因此,优化该部位抗菌药物药物浓度可能决定了治疗成败。全身给药以后,抗菌药物首先穿过肺泡毛细血管屏障,到达上皮细胞衬液内发挥药效。而结核杆菌、嗜肺军团菌及支原体等非典型病原体则需要考虑抗菌药物在肺泡巨噬细胞中的浓度。

抗菌药物在肺泡上皮衬液中的浓度

A1.jpg

由上图可知,β-内酰胺类、糖肽类药物在血浆中浓度均高于 ELF,肺组织渗透性小于 1,而喹诺酮、大环内酯类药物在血浆中浓度均低于 ELF,渗透性大于 1,这些差异可能与药物分子量大小、蛋白结合率、亲脂性以及转运体等多因素有关,而药物在 ELF 与血浆的浓度比例可以指导给药方案的制定。

大环内酯类、喹诺酮类和利奈唑胺在呼吸道上皮衬液中浓度高,可同时参考致病原敏感性用于肺部感染,β-内酰胺类药物也是治疗呼吸道感染的常用药物,但在选用时应考虑到需要给予足够剂量,以达到合适的肺组织浓度,另外,依据β-内酰胺类药物的 PK/PD 特点,还可以通过增加给药频次及延长给药时间等优化给药方案,增加抗菌药物在上皮细胞衬液内的浓度。

抗菌药物在支气管黏膜或分泌物中的浓度

a2.jpg

由上图可知,喹诺酮类药物在支气管黏膜或分泌物中的浓度高于血药浓度,而 β-内酰胺类药物在支气管黏膜或分泌物中的浓度低于血药浓度的 50%。

抗菌药物在肺泡巨噬细胞中的浓度

a3.jpg

由上图可知,大环内酯类和喹诺酮类药物在肺泡巨噬细胞中的浓度高,而β-内酰胺类和氨基糖苷类等药物难以进入细胞内。

影响抗菌药物肺渗透性的其他因素

吸入给药方式可提高抗菌药物的肺组织浓度

随着院内感染中多重耐药菌甚至是泛耐药菌的日益增多,肺部感染的治疗变得极为棘手,敏感性较好的多黏菌素和氨基糖苷类等药物往往由于治疗窗窄,肺穿透能力差,难以达到有效的肺组织浓度,疗效较差。近年来采用的吸入给药方式不仅可提高抗菌药物的肺组织浓度,还可降低抗菌药物的系统暴露水平,从而在增加疗效的同时减少全身不良反应的发生。

目前国外已上市的雾化吸入治疗用的抗感染药物仅有几种。由于抗感染药物的雾化吸入剂型尚未在我国上市,临床应用抗感染药物注射剂型用作雾化吸入较为普遍,而其疗效及安全性缺乏充分的循证医学证据,非雾化吸入剂型抗感染药物雾化可引起多种不良反应,如呼吸机麻痹、变态反应、肌无力、神经肌肉接头阻断反应等。此外,注射剂型中抗氧化剂和防腐剂等辅料还可导致患者出现严重的气道痉挛。

因此,不推荐非雾化吸入剂型的抗感染药物作雾化使用。但对部分静脉给予抗菌药物无效、需要严格控制液体摄入及多重耐药菌 (MDR) 感染的危重症患者,可考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。

参考文献

[1]       中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志. 2018. 41(6): 409-446.

[2]       医学微生物学.2015.

[3]       孙尧, 胡静, 于锋. 重症肺部感染患者常用抗菌药物对肺组织渗透性的研究进展. 中国临床药理学杂志.2017. 33(8): 748-752.

[4]       顾永丽, 孙增先. 经吸入给药的抗菌药物药代动力学研究进展. 中华结核和呼吸杂志. 2016. 39(2): 122-127.

[5]       中华医学会临床药学分会«雾化吸入疗法合理用药专家共识»编写组. 雾化吸入疗法合理用药专家共识 (2019 年版). 医药导报. 2019. 38(2): 135-146.

[6]       中国医师协会急诊医师分会, 中国人民解放军急救医学专业委员会, 北京急诊医学学会, 中国急诊专业联合体. 雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识 (2018). 中国急救医学. 2018. 38(7): 565-574

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<![CDATA[急聘中高级人才!14 省市公立医院优质岗位(含编制)]]> 2019-05-10 17:25:56.0 刚刚!涵盖高薪城市的广东、上海、北京、浙江等 14 省市公立医院发布最新中高级岗位招聘计划。春招季即将结束,抓住这最后一波机会,找到优质高薪好工作。

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7. 东莞市第六人民医院(皮肤科、放射科中高级医师等 18 个岗位)

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浙 江

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2. 武汉市红十字会医院(内科、康复科中高级医师等 25 个岗位)

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1. 山东省康复研究中心(麻醉科、妇产科中高级医师等 49 个岗位)

2. 青岛市第三人民医院(神经内科、消化科中高级医师等 18 个岗位)

3. 平度市人民医院(口腔科、胸外科中高级医师等 13 个岗位)


四 川

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1. 四川大学华西第四医院(骨科、急诊科中高级医师等各科室 29 个岗位)

2. 成都市天府新区人民医院(普外科、病理科中高级医师等 42 个岗位)

3. 四川省科学城医院(眼科、皮肤科中高级医师等 15 个岗位)


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1. 郑州市第一人民医院(大三甲)(介入科、儿科中高级医师等 19 个岗位)

2. 河南省安阳地区医院(神经外科、超声医学中高级医师等 16 个岗位)

3. 新乡医学院第一附属医院(超声科、重症医学中高级医师等 23 个岗位)


福 建

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1.厦门大学附属翔安医院(神经科、心血管外科中高级医师等 208 个岗位)

2.厦门市第五医院(呼吸内科、普外科中高级医师等 55 个岗位)


安徽

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1.安徽芜湖市第一人民医院(胸外科、呼吸内科中高级医师等 15 个岗位)

2.安徽省第二人民医院(皮肤科、检验科中高级医师等各科室 68 个岗位)

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<![CDATA[用药问答:中年男性,右颈上淋巴无痛性肿大伴发热,如何诊治?]]> 2019-05-10 17:11:01.0 周五的病例分析题又上线啦,快来回答赢会员吧~

男性,35 岁,高热,皮肤瘙痒半月,右颈及锁骨上淋巴结肿大, 无压痛,互相粘连, 血红蛋白 90 g/L, 白细胞 10x109/L,中性 66%,淋巴 24%, 骨髓涂片找到里-斯细胞。

1.  最大可能诊断是( D )

A. 结核性淋巴结炎

B. 慢性淋巴细胞白血病

C. 癌转移

D. 淋巴瘤

E. 风湿性疾病

解析:患者为中年男性,有右颈及锁骨上淋巴无痛性肿大,伴发热,血分析示轻度贫血,骨髓涂片发现 RS 细胞,故考虑为非霍奇金淋巴瘤 (D 正确);结核性淋巴结炎常伴有低热、盗汗、咯血等结核中毒症状 (A 错);慢性淋巴细胞白血病骨髓涂片中可见原始细胞 (B 错);癌转移应有原发病灶基础 (C 错);风湿性疾病以累及滑膜、血液等全身多系统伴风湿免疫指标异常为主,一般不伴有淋巴结肿大,骨髓涂片无 RS 细胞 (E 错)。

2.  如需明确诊断首先应作的检查是( C )

A. 肝脾 B 超

B. 腹部或全身 CT

C. 淋巴结活检

D.MRI

E. 中性粒细胞碱性磷酸酶测定

解析:患者为中年男性,有右颈及锁骨上淋巴无痛性肿大,伴发热,血分析示轻度贫血,骨髓涂片发现 RS 细胞,故考虑为非霍奇金淋巴瘤,为进一步明确诊断,可行淋巴结活检 (C 正确);B 超、CT、MRI 等影像学检查有助于了解病变累及部位,但对确诊意义不大 (A、B、D 错);中性粒细胞碱性磷酸酶测定用于本病累及骨髓时检查,现有骨髓涂片依据,可不行该检查 (E 错)。

3.  首选的治疗方案是( E )

A. 干扰素

B. 手术方案

C. 放射治疗

D. 肿瘤坏死因子

E. 放疗+化疗

解析:患者为中年男性,有右颈及锁骨上淋巴无痛性肿大,伴发热,血分析示轻度贫血,骨髓涂片发现 RS 细胞,故考虑为非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤,治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗 (E 正确,余项错误)。

4.  常用的化疗方案是( A )

A.MOPP

B.VDP

C. 羟基脲

D. 瘤可宁

E.HA/DA

解析:MOPP方案化疗完全缓解率为80%,5年生存率75%,长期无病生存率50%,疗效确定,ABVD方案的缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案而成为首选化疗方案,但MOPP方案仍属于本病可供选择的治疗方案(A正确);长春新碱(VCR)和泼尼松(P)加蒽环类药物组成VDP方案是ALL常采用的诱导方案(B错);羟基脲为慢性粒细胞白血病慢性期获得血液学缓解有效的化疗药物,也可用于CML不能耐受TKI的治疗(C错);瘤可宁即苯丁酸氮芥,适用于NHL惰性淋巴瘤I期和Ⅱ期的单药治疗(D错);HD/DA方案为非APL型AML诱导缓解的首选化疗方案(E错)。

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<![CDATA[用药问答:我国肺动脉栓塞最常见病因是?]]> 2019-05-09 17:52:00.0 今日问答:我国肺动脉栓塞最常见病因是( A )

A. 血栓

B. 心脏病

C. 肿瘤

D. 妊娠分娩

E. 遗传因素

解析:在我国引起肺血栓栓塞症 PTE 最常见的因素是血栓 (A 对),以右心脏血栓最多见,合并心房颤动、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高,少数亦源于静脉系统。而这种血栓大部分来源于下肢深静脉,特别是从胭静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉。

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<![CDATA[【用药情报站】甲磺酸溴隐亭片说明书修订,删减适应症]]> 2019-05-08 18:42:29.0 【今日药闻】

关于修订甲磺酸溴隐亭片说明书的公告(2019 年 第 37 号)

企业微信截图_8af21743-740a-4cc3-93e8-d80bd564983d.png

为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对甲磺酸溴隐亭片说明书【适应症】、【禁忌】等项进行修订。现将有关事项公告如下:

一、所有甲磺酸溴隐亭片生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定,按照甲磺酸溴隐亭片说明书修订要求(见附件),提出修订说明书的补充申请,于 2019 年 6 月 29 日前报国家药品监管部门备案。
修订内容涉及药品标签的,应当一并进行修订;说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后 6 个月内对所有已出厂的药品说明书及标签予以更换。
各甲磺酸溴隐亭片生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究,采取有效措施做好使用和安全性问题的宣传培训,涉及用药安全的内容变更要立即以适当方式通知药品经营和使用单位,指导医师、药师合理用药。

二、临床医师、药师应当仔细阅读甲磺酸溴隐亭片说明书的修订内容,在选择用药时,应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。

三、患者应严格遵医嘱用药,用药前应当仔细阅读说明书。

《甲磺酸溴隐亭片说明书修订要求》

一、适应症

1. 由「抑制泌乳」或「抑制生理性泌乳」修改为「抑制生理性泌乳:仅用于医疗原因而不能哺乳的情况,如死产、新生儿死亡、母亲感染人免疫缺陷病毒(HIV)等情况。」

2. 删除「产后乳腺炎」适应症。

二、【禁忌】

【禁忌】项修订为:

1. 已知对溴麦角环肽及本品任何成份或其它麦角碱过敏者。

2. 控制不佳的高血压,妊娠期高血压相关疾病(包括子痫、子痫前期或妊娠高血压综合征),分娩后及产褥期高血压患者;冠状动脉疾病或其他严重的心血管疾病患者。

3. 有严重精神疾病的症状和/或病史的患者。

4. 已有瓣膜病的患者。

(注:说明书其他内容如与上述修订要求不一致的,应当一并进行修订。)

>> 点击查看现有说明书对比

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<![CDATA[用药问答:发生右心衰时,引起组织水肿的主要原因是?]]> 2019-05-08 17:08:00.0 今日问答:发生右心衰时,引起组织水肿的主要原因是( A )

A.毛细血管压力升高

B.血浆胶体渗透压降低

C.组织液静水压降低

D.淋巴回流受阻

E.毛细血管通透性增高

解析:毛细血管血压升高时,组织液生成增多。例如,微动脉充血扩张时,进入毛细血管的血量增多,毛细血管血压升高,组织液生成增多,在炎症局部发生水肿就是这个道理。右心衰竭时静脉回流受阻,也可使毛细血管血压升高,引起组织水肿。

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<![CDATA[国际首次报道「立普妥为基础保守治疗小儿慢性硬膜下血肿」]]> 2019-05-07 18:45:01.0 关于慢性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿是颅内出血性损伤的一种,多数由外伤引起,全年龄阶段都可发病,但多发于老年人。因血肿形成缓慢,病情隐匿,其危险性常常不易为患者重视,但医生深知该病随时可加重导致严重后果,常选择手术治疗为第一治疗手段,但手术后复发率较高,老年患者常发生并发症并危及生命。

为攻克这一疾病,天津医科大学总医院党委书记张建宁教授首先发现阿托伐他汀钙可以治疗慢性硬膜下血肿,并带领团队持之以恒开展应用基础研究达 10 年,于 2018 年率先在国际知名期刊发表证据证实阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿有效且安全,获得了目前为止唯一一个保守治疗该疾病的循证医学 I 级证据。

2019 年 4 月 24 日,由黄金浩博士任第一作者,天津医科大学总医院党委书记张建宁教授、神经病学研究所副所长江荣才教授任共同通信作者的 Treatment of Relapsed CSDH in 4 YoungChildren with Atorvastatin and Low-dose Dexamethasone 被 Pharmacotherapy(影响因子 3.196)接受。

这是国际上第一篇报道以立普妥为基础的保守治疗方法治愈小儿慢性硬膜下血肿的论著。

江荣才教授受命担任阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿研究项目的临床团队负责人,首次揭示可调节免疫细胞 Treg 是慢性硬膜下血肿形成的关键细胞,将该疾病研究深入到细胞与分子水平,将该领域的随机双盲对照研究推到国际领先水平。除了擅长神经重症患者诊疗外,慢性硬膜下血肿治疗也成为了他的专长。

截止至今年三月份,该团队采取新疗法已经治愈该类患者超过 200 例,为广大老年体弱以及不能接受手术的慢性硬膜下血肿患者带来了福音。该成果不仅被写入天津市 2018 年科技报告,而且获得了中国医师协会和《医师报》颁发的「十大原创研究领衔者」等荣誉。

天津医科大学总医院党委书记张建宁教授介绍说,慢性硬膜下血肿病以往药物治疗只能减轻症状,并不能逆转血肿进程。此次具有我国自主知识产权的老药新用新方法获得了很好的疗效,是对以往临床研究多追随国外高水平研究的突破,堪称中国神经外科临床领域的一个里程碑同时,药物治疗是为患者减轻痛苦,减少手术风险,防止复发的比较理想和经济的治疗办法。

天津医大总医院神经外科主治医师王东表示,患上「慢性硬膜下血肿」的老年人,最明显的症状是头疼,头晕,肢体乏力,严重者还会有恶心、呕吐等症状。而痴呆、记忆力下降、大小便不受控制等也可能出现,却容易被误认为老年痴呆的症状。因此,老年人头部轻微受伤恢复后的数周甚至一两个月,又出现头痛头晕肢体乏力或精神意识变差的,应警惕患该病的可能。

近年来,张建宁、江荣才教授团队以此新方法治愈的 200 多例患者来自全国(含香港)和澳大利亚,年龄跨度从 1 岁到 98 岁,国际上未见先例报道。

病例速写

1.jpg

男,12 个月,经历 2 次手术后复发。经他汀加激素治疗约 6 个月后血肿完全吸收,随访 4 年没有复发。

2.jpg

男,2 岁。车祸后发生慢性硬膜下血肿,手术后复发。经他汀治疗后无效,再次手术复发,给予他汀加激素治疗后完全治愈。随访至今没有复发。

3.jpg

男,7 岁,蛛网膜囊肿术后诱发,经一次手术后复发。经他汀加激素治疗 1.5 月后明显减小,随访 5 个月时血肿完全消失。随访至今无复发。

4.jpg

男,6 岁。双侧额叶巨大蛛网膜囊肿术后诱发慢性硬膜下血肿。经二次手术后复发。接受他汀加激素治疗 4 个月明显缩小,随访至今稳定不变。没有症状。

突破以往钻孔引流模式首创国际新疗法

小儿慢性硬膜下血肿远少于成人慢性硬膜下血肿,跟成人慢性硬膜下血肿一样,国际上目前仍然以钻孔引流为治疗该病治疗的第一选择,且不能保证一次手术就治愈。因此,虽然小儿慢性硬膜下血肿的发病率不高,但是由于患儿年幼、不仅手术要全麻,连影像学检查都要麻醉,一旦发病将给患儿家庭带来巨大的焦虑和担忧。

这 4 例病例都经历了二次手术后血肿复发的艰难历程,每一个家庭都深感焦虑和倍受困扰,最后辗转找到张建宁教授团队经保守治疗无创而愈,且最长时间随访 4 年,最短也随访了 1 年,均未复发,给他们带来了巨大慰籍。

该 4 例小儿硬膜下血肿的治愈,也标志着张建宁教授团队基于阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿系列研究已成功向更广泛的患者群推广应用,是在原有创新基础上的再次创新。张建宁教授正是考虑到该病较为少见且危害巨大,而该世界首创新疗法却有着很强的针对性、实用性和可带来良好的社会效益,决定尽早以论著发表形式将此研究方案公诸于世,以让更多患儿及家庭受益,真正发挥临床医学研究的济世作用。目前,还有一个远在南昌的慢性硬膜下血肿患儿未经手术即采取该新疗法治疗,血肿已明显吸收,正在迅速康复中。

国际专刊「聚焦」研究成果论著发表

尽管 Pharmacotherapy 影响因子不算高,却是影响因子正处在上升通道的期刊。与张建宁教授团队意识到该论著发表具有重大社会效益一致,该期刊编辑部对本文发表可能带来的巨大社会效益十分重视。

该文辗转投到该刊是 2019 年 2 月 9 日,于 3 月 12 日即收到编委修改意见。尽管编委提问近 20 条,条条尖锐,但编委明确在评论中表示,「该创新疗法将给患病家庭和主诊医师带来重要的启示」。为此编辑分别于 4 月 1 日和 4 月 20 日两次催促张建宁教授团队修回意见,急迫心情可见一斑。团队经过艰苦努力,4 月 23 日终于将字斟句酌的修改意见返回,而邮件发送给编辑部仅 3 个小时,编辑部即来信宣布全文接受该文发表。这也是该张建宁教授团队发表上百篇 SCI 论著史上编辑部反应最快的一个特例。

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阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿(ATOCH)项目已发表多篇论文获多项国际专利

中华医学会神经外科学分会前任主任委员、我国著名神经外科专家、天津医科大学总医院党委书记张建宁教授首先发现阿托伐他汀钙可以治疗慢性硬膜下血肿,带领团队连续 10 年开展应用基础研究。

2014 年,以张建宁教授为指导专家和负责人,江荣才教授作为执行专家负责具体实施,开展了阿托伐他汀(立普妥)治疗慢性硬膜下血肿治疗的随机双盲安慰剂对照研究(ATOCH),2016 年 9 月研究揭盲,显示获得阳性结果。2018 年 7 月 30 日率先在国际知名期刊 JAMA Neurolog 发表论文证实阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿有效且安全,由此获得了目前唯一一项保守治疗该疾病的循证医学 I 级证据。

新方案发表后,张建宁教授团队没有满足于已有成功,而是结合既有研究成果和临床前期试验,坚持不懈地对原有方案进行优化,于 2018 年成功研发基于阿托伐他汀钙(立普妥)治疗慢性硬膜下血肿的第 2 套方案并获得了国家专利,向美欧、日韩和澳大利亚专利局的申请也在紧张进行中,有望获得多国授权的国际专利。

新方案仍然以阿托伐他汀钙为基础,辅以张建宁教授一直坚持研究的小剂量糖皮质激素,疗效明显优于第一套方案。目前,在天津市临床医学研究中心专项经费和天津市赵以成医学科学基金会的双资助下,以新方案为实验组,老方案为对照组的「阿托伐他汀钙(立普妥)和小剂量地塞米松治疗慢性硬膜下血肿的多中心随机双盲安慰剂对照临床研究(ATOCHII)」已如期在神经外科循证医学研究协作组(ONET)的主要单位展开。而先期由王东博士任第一作者,高闯博士和徐新博士任共同第一作者,张建宁和江荣才教授任共同通信作者的 PhaseII a 的 proof of concept(概念验证研究)已经圆满结束,证据丰满地预示了新方案的喜人效果,正式再次投稿国际高水平期刊。

阿托伐他汀钙保守治疗慢性血肿疗法

由于阿托伐他汀钙保守治疗慢性血肿疗法无创、经济且副作用轻微,已在我国神经外科界开始广泛应用。既给我国该病患者带来了良好的心理慰藉,也节省了社会资源。有理由期待,随着 ATOCHII 这项临床研究的成功,慢性硬膜下血肿的治疗历史将为我们中国神经外科医生所改变。


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<![CDATA[用药问答:可致出血性结肠炎的细菌是?]]> 2019-05-07 17:48:42.0 今日问答:可致出血性结肠炎的细菌是( D )

A. 霍乱弧菌

B. 副溶血性弧菌

C. 金黄色葡萄球菌

D. 大肠埃希菌 O157:H7

E. 伤寒沙门菌

解析:肠出血性大肠埃希菌EHEC O157:H7血清型引起以反复出血性腹泻和严重腹痛为特征的出血性结肠炎,表现为大量血样便腹泻。

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<![CDATA[【用药情报站】10% 葡萄糖酸钙注射液能用 5% 葡萄糖注射液稀释吗?]]> 2019-05-06 20:41:48.0 【今日药闻】

湖南省平价救命药涨价、断货

又有一批药,断货了。

近日,湖南省公共资源交易中心发布《关于将氨甲苯酸片等 6 个药品纳入直接挂网目录的通知》,有 6 个药品被纳入直接挂网目录。 

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从通知内容来看,湖南由于断货而取消上述 6 个药品的原挂网价,由医疗机构和药企直接议价,言外之意似乎是这样的——现在断货了,我们不规定最高价格,你们商量着采购,价格只要是医院能承受、企业能接受就行,要涨价就涨吧。 

3 种常用失眠药导致严重伤害或死亡 美 FDA 发布安全警告

美国食品和药物管理局(FDA)近日发布一份安全警告,要求对部分处方失眠药物添加一则新的黑框警告,以更好地确保患者及其医疗保健专业人员在考虑使用这些药物时获得所需的信息。这些失眠药物包括艾司佐匹克隆(Lunesta)、扎来普隆(Sonata)、唑吡坦(Ambien、Ambien CR、Edluar、Intermezzo、Zolpimist)。目前,这三类药物均在我国临床有所使用,国内医生和患者亦应注意。

此次警告来自多份用药报告,患者在服用上述失眠药物后,可能诱发各种复杂的异常睡眠行为,包括梦游、睡眠驾驶以及在没有完全清醒的情况下从事其他活动(如危险使用火炉),从而造成罕见但严重的伤害和死亡。这些事件或发生在患者首次服用这些失眠药物后,或发生在以往从未出现任何此类异常睡眠行为的患者身上,即便是在推荐的最低服药剂量下。 

【用药热议】

丁香园内看到站友 @江鸣 的一个病例分享:

今日我院急诊输液室一位过敏患者因输注葡萄糖酸钙产生严重不良反应。

患者:男性,36 岁,症状为过敏。

处方:10 ml10% 葡萄糖酸钙注射液与 20 ml5% 葡萄糖注射液加组;2 g 维生素 C 注射液与 250 ml5% 葡萄糖注射液加组。

护师:将 10 ml10% 葡萄糖酸钙注射液与 20 ml5% 葡萄糖注射液加组稀释后,采用微量泵入。

反应:约半个小时后,泵入 10 ml 稀释液,患者出现脸色苍白,发热,说胡话等症状。护师立即停止泵入,并呼叫医师,采用注射非那根处理,病情逐渐恢复。

疑问:葡萄糖酸钙注射液说明书上写的是采用 10% 葡萄糖注射液稀释,《新编药物学》则是采用等量 5%-25% 葡萄糖注射液稀释。问题来了,

1. 这个案例中采用的不是 10% 葡萄糖,而是 5% 葡萄糖;

2. 也不是等量,10 ml 葡萄糖酸钙用了 20 ml 葡萄糖去稀释。

所以,请问 10 ml10% 葡萄糖酸钙注射液能用 20 ml5% 葡萄糖注射液稀释吗?

>>点击查看站友回复

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<![CDATA[用药助手:治疗麻风和广谱抗菌的是?]]> 2019-05-06 17:39:10.0 今日问答:治疗麻风和广谱抗菌的是( E )

A. 链霉素

B. 乙胺丁醇

C. 异烟肼

D. 氯喹

E. 利福平

解析:利福平为利福霉素类半合成广谱抗菌药,临床可用于麻风病及其他敏感菌所致感染。(E 对)链霉素、乙胺丁醇、异烟肼均有抗结核杆菌作用,对麻风杆菌无效。(A、B、C 错)氯喹为抗疟药。(D 错)

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<![CDATA[【用药情报站】上呼吸道感染用氯雷他定+酮替芬算重复用药吗?]]> 2019-05-05 18:28:28.0 【今日药闻】

五一期间美 FDA 批准的 5 款药物:阿斯利康、罗氏、赛诺菲都上榜(来源:新浪医药)

五一期间,美国食品药品监督管理局(FDA)批准了多款药物,其中包括糖尿病复方药 Qternmet XR、乳腺癌靶向药物 Kadcyla、首个登革热疫苗 Dengvaxia、首个儿科丙肝泛基因型疗法 Mavyret、IDH1 突变阳性急性髓性白血病(AML)靶向药物 Tibsovo。

《柳叶刀》:抗逆转录病毒治疗下 HIV 病毒感染零风险(来源:学术经纬)

昨日,顶尖医学期刊《柳叶刀》上刊登了一篇重磅研究论文。科学家们发现,在现有的抗逆转录病毒治疗(ART)下,即便是进行了无保护的性行为,HIV 病毒的感染风险依然是 0%!这一研究也让人类站到了消灭艾滋病的历史节点上。 

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【用药热议】

丁香园站友 @jenny200999 发帖:

上呼吸道感染使用氯雷他定+酮替芬、或氯雷他定+扑尔敏,这样算是重复用药吗?
儿科好多都有这么用。自己查了一些资料,抗过敏时普遍有存在这样的联用,但是上呼吸道感染时有这样的必要吗?请教各位大神

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<![CDATA[用药问答:诊断急性心肌梗死特异性最高的心肌坏死标志物是?]]> 2019-05-05 17:23:27.0 今日问答:诊断急性心肌梗死特异性最高的心肌坏死标志物是( D )

A. 肌酸磷酸激酶

B. 天门冬氨酸氨基转移酶

C. 肌红蛋白

D. 肌钙蛋白

E. 乳酸脱氢酶

解析:肌红蛋白在 AMI 后出现最早,也十分敏感,但特异性不很强(C 错);cTnT(肌钙蛋白 T)和 cTnI(肌钙蛋白 I) 出现稍延迟,而特异性很高 (D 对),在症状出现后 6 小时内测定为阴性则 6 小时后应再复查,其缺点是持续时间可长达 10-14 天,对在此期间判断是否有新的梗死不利。CK-MB(肌酸激酶同工酶)虽不如 cTnt cTnI 敏感,但对早期 (<4 小时)AMI 的诊断有较重要价值。以往沿用多年的 AMI 心肌酶测定,包括肌酸激酶 (CK) 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 以及乳酸脱氢酶 (LDH),其特异性及敏感性均远不如上述心肌坏死标志物,已不再用于诊断 AMI(A、B、E 错)。

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<![CDATA[外伤患者来缝针,30 min 后却突发休克!]]> 2019-05-05 13:50:04.0 病例回顾

患者男,40  岁,因外伤性头皮裂伤急诊入院。

入院检查:神志清楚,血压 120/76 mmHg,心率 72/min ,经家属同意后签订手术知情同意书,立即入换药室在局麻下行清创缝合术。

术前询问患者无药物过敏史,采用 1%  利多卡因 5.0 ml +生理盐水 5.0 ml  稀释成 0.5%  利多卡因液,局部浸润麻醉成功后,行对位缝合术,手术过程顺利。术中患者神志清楚,体位改变配合良好,可与医师正常交流。

30 min  后手术结束,但在翻身改变体位时,患者突感心悸、胸闷、全身不适、四肢冰凉、头面部大汗、呼吸急促,口唇发绀、面色苍白、全身抽搐、意识不清,血压 60/40 mmHg,心率 40/min,血氧饱和度(SpO2)0.65 。

看完案例,对于患者突发休克的原因,你心里是否有了初步的判断?


来看看案例中的医护人员是如何处理的:

处理经过

主治医生考虑患者为利多卡因所致过敏性休克,立即给予患者平卧、吸氧,建立静脉通道,给予肾上腺素 1.0 mg  静脉注射,地塞米松 10.0 mg  稀释后静脉注射,阿托品 0.5 mg  肌内注射。

建立第二路静脉通道补充平衡液快速补液扩容,床边密切观察,备吸引器。同时心电监护,保持呼吸道通畅,加盖棉被保暖等。

约 10 min  后患者心悸、胸闷症状显著减轻,神志恢复,血压 126/80 mmHg,心率 76/min,呼吸 15  次/min,寒战基本消失。

继续观察 15 min,患者神志清楚,生命体征平稳,安全返回病房。


利多卡因为酰胺类中效局部麻醉药,具有起效快、弥散广、穿透力强、扩张血管不明显等特点。其局部麻醉作用比普鲁卡因强,维持时间也长。

主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉及神经传导阻滞麻醉等,是临床常用局部麻醉药。

利多卡因导致的过敏性休克在临床上并不多见,药品说明书中也并未对使用药物前的皮试做硬性要求。

今天,我们就来聊一聊,临床上使用「利多卡因」,都有哪些注意事项?


利多卡因为何致敏 ?

实用药物指南明确指出,0.5% - 1.0%  利多卡因液用于局部浸润麻醉,时效可达 120-140 min,成人一次用量不超过 500 mg。

其主要不良反应为嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷和呼吸抑制等,也可引起低血压及心动过缓,严重的可致过敏性休克,甚至死亡。

本例患者术中共使用利多卡因 100 mg ,并用生理盐水稀释成 0.5%  的应用液,药物浓度较低,剂量在安全范围内。

但用药 30 min  后,患者出现胸闷、四肢冰冷、头面部大汗及低血压等临床症状,发生速度快,经抗休克、抗过敏等对症治疗后迅速恢复正常,考虑为利多卡因所致的迟发型过敏性休克。

任何药物因个体差异都有可能引发不良反应,其中最严重的则是变态反应。酰胺类药物作用于人体后,可与血浆蛋白结合,局部麻醉药本身并非抗原或半抗原,但和血浆蛋白结合后有可能形成抗原(变态原)。

也有文献指出,利多卡因导致变态反应的原因是利多卡因液中有羟苯甲酸盐为防腐剂,而羟苯甲酸盐在机体内可形成半抗原,导致发生过敏性休克。

案例中的患者术前询问无药物过敏史,但事后了解其曾在一年前因外伤使用过利多卡因,可能在体内形成了相应抗体,当再次使用时,引发抗原抗体反应。


既往死亡案例分析

有研究对 51  例利多卡因致死的病例进行了分析,将病例死亡相关因素整理如下:

1)  用药前对患者过敏史询问不到位

在 51  例病例中仅有 4  例明确无食物和药物过敏史,3  例有药物过敏史,其余 44  例患者未明确食物药物过敏史。

2)医务人员操作失误

病例中有医务人员误将利多卡因注入脊椎(本意是局部封闭治疗颈椎病)和蛛网膜下腔(本意是局部封闭治疗腰椎间盘突出)导致患者死亡的情况存在。

3)用药剂量过大和联合用药

利多卡因注射液单次用药量在适应症的不同而有所差异,但以不超过 500 mg  为宜。该研究 51  例死亡病例中,利多卡因用量高于 500 mg(800-2000 mg)的有 9  例,故给药剂量过大也是造成患者死亡的重要原因。

51  例死亡患者中有 13  例存在联合用药的情况,其中包括氯氮平与利多卡因联用,布比卡因与利多卡因联用等。

4)医务人员对不良反应的认知不足和处理能力欠缺

病例中存在医务人员忽视患者的不良反应症状,处理不及时导致患者死亡的情况存在。


不良反应要如何预防?

1)用药前应详细询问病史、药物过敏史,有利多卡因过敏史者禁用,患者是过敏体质者慎用,必要时做皮试;

医务人员要掌握使用常用剂量、中毒剂量,药物作用机制等。

2)用药后密切观察患者反应,主动与其交谈,询问有无不适,及时发现心悸、气促等早期症状。

3)局部浸润给药注意不要误入静脉,每次注药前抽回血,穿刺针进针应缓慢,给药速度宜慢。

单次给药不要超过最大限量,如果用量较大适当降低给药浓度。

4)严格执行规章制度和治疗操作规程,小手术也应严格落实核心医疗制度。术前告知手术风险,在知情同意书上增加局部麻醉药利多卡因可能过敏 1  项,签定手术知情同意书.

5)应用前做好抢救预案,避免发生过敏性休克时措手不及,在完善抢救设施的情况下使用。用药过程中及用药后 30 min  内应严密观察,一旦发生过敏性休克应及时处理。

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<![CDATA[用药问答:中年男性进食高脂餐并饮酒后上腹持续疼痛,如何诊治?]]> 2019-04-30 17:44:33.0 男,45 岁。进食高脂餐并饮酒后上腹持续疼痛 8 小时,呕吐 2 次后疼痛无缓解。查体:T37.8 度,上腹偏左压痛、反跳痛阳性。

1. 最有诊断意义的辅助检查是( C )

A. 血清脂肪酶

B. 血常规

C. 血清淀粉酶

D. 立位腹部 X 线平片

E. 心电图

解析:患者高脂饮食、饮酒史(诱因)+上腹痛+呕吐后疼痛不缓解+腹部偏左压痛,考虑急性胰腺炎,发病 8 小时,最有意义的检查是血淀粉酶。

2. 最可能的诊断是( D )

A. 急性胃炎

B. 急性胆囊炎

C. 肠梗阻

D. 急性胰腺炎

E. 急性心肌梗死

解析:患者高脂饮食、饮酒史(诱因)+上腹痛+呕吐后疼痛不缓解+腹部偏左压痛,考虑急性胰腺炎。A. 不洁饮食史,急性胃炎常表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等,但一般无压痛、反跳痛等腹膜刺激征。B. 急性胆囊炎常表现为进食油腻饮食后右上腹阵发性绞痛,右上腹腹膜刺激征,Murphy 征阳性。C. 肠梗阻主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。E. 急性心肌梗死主要表现为发作性心前区疼痛,患者常有胸闷或濒死感,偶可表现为上腹痛,但不会出现压痛、反跳痛(腹膜刺激征)等体征。

3. 如需使用抗生素治疗,抗生素选择的最佳配伍是甲硝唑和( D )

A. 阿奇霉素

B. 克林霉素

C. 环丙沙星

D. 亚胺培南

E. 青霉素

解析:胰腺炎抗生素使用:①胰腺渗透较好的:亚胺培南、喹诺酮,并联合应用对厌氧有效的甲硝唑;②对肠道移位细菌敏感的 (大肠杆菌、假单胞、金葡菌)2,3 代头孢也可使用。

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<![CDATA[放假=放价?这波省丁当的机会,别错过了!]]> 2019-04-30 12:33:47.0 五一小长假,准备怎么过呢?

是出去游玩还是苦逼的在科室加班度过?

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  • 五一假期期间产生的订单将在假期结束后按照下单顺序发出;

  • 上述赠送胸针仅限丁香园周边商品订单;

  • 任何问题欢迎进入 丁当商城-我的-联系客服进行咨询。


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<![CDATA[肺动脉高压——心血管里的癌症]]> 2019-04-29 22:32:00.0 肺动脉封面图.jpg

一直以来,肺动脉高压 (pulmonary arterial hypertension,PAH) 被称作「心血管里的癌症」,这种说法并不是没有道理。肺动脉高压患者所面临的「高压」,不仅仅来自心血管,还来自于该疾病的医疗环境。

肺动脉高压治疗面临「高压」困境

肺动脉高压是一种罕见的心肺血管疾病,普通人群中肺高血压患病率约为 1%,但是在超过 65 岁的人群中发病率会升高至 10%,其中约 80% 患者来自发展中国家 1

肺动脉高压虽然发病率相对较低,但是不可否认,它是一种致命的「高危」疾病。有流行病学资料显示特发性及遗传性 PAH 患者在经过常规治疗后,5 年生存率仅为 20.8%。另外,肺高血压还增加了以下疾病的死亡风险,如特发性肺纤维化、 慢性阻塞性肺疾病和慢性心力衰竭的风险 2,如无正确的治疗,很快会死于难以纠正的右心衰竭 1

除了疾病本身给患者带来的「高压」伤害,肺动脉高压所面临的用药尴尬也是造成治疗困境的原因之一。目前,市场上还没有任何一款治疗肺动脉高压的药品被纳入国家医保范围。患者因病致贫,如不服药生存期仅为 2.8 年 3。这也是为什么治疗肺动脉高压的药物也被称为「孤儿药」。不少患者甚至因为药物费用高而放弃了早期治疗时机,导致病情加重,或者有些患者无法承受长期用药的负担,而不得不选择停药,致使无法获得理想治疗效果 5

肺动脉高压的「高压」困境该如何解决?

想要全面解决肺动脉高压的「高压」问题,不仅需要医学的研发力量,还需要医疗政策环境的大力支持。

一方面,靶向药物的研发和进步大幅提升了肺动脉高压的生存率,为患者带来了希望。安立生坦是指南推荐的治疗肺动脉高压的基础用药。一直以来,众多临床研究试验均证实安立生坦单用或者联用可改善肺动脉高压患者临床症状,提高其运动耐量,延缓病情恶化速度,显著改善患者的预后 4-5。继 2015 年欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断治疗指南推荐安立生坦作为联合治疗的基础用药后 6, 2018 年最新中国肺高血压诊断和治疗指南再次更新,将其推荐为联合 PDE-5i 作为联合治疗的唯一推荐方案 1

另一方面,在今年的国务院常务会议上,李克强总理提出要保障中国 2000 多万罕见病患者用药,决定从 3 月 1 日起给予 21 种罕见病药品增值税优惠。全国政协委员、北京大学第一医院心血管内科主任霍勇也在某访谈中表示,随着国家针对罕见病治疗的政策越来越完善,用于治疗这些疾病的药物效果将越来越好,肺动脉高压等罕见病将告别「孤儿药」,拥有正常生活。

虽然,肺动脉高压的治疗依然任重道远,但是相信在医学力量和政策支持的双重推动下,肺动脉高压的「高压」问题能够得到进一步的改善,为更多患者带来身心上的获益。

参考文献:

1.中华医学会心血管病学分会肺血管病学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国肺高血压诊断和治疗指南2018 [J]. 中华心血管病杂志,2018,46(12): 933-964.

2.Steven M.Kawut,中华心血管病杂志,肺动脉高压的流行病学、危险因素和个性化治疗 [J]. 中华心血管病杂志,2014,42(6): 453-454.

3.荆志成,徐希奇.肺动脉高压的遗传学基础(上).中华医学信息导报,2006,21(15):22.

4.Galie′ N, Olschewski H, Oudiz RJ, et al. Ambrisentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension. Results of the ambrisentan in pulmonary arterial hypertension, randomized, doubleblind, placebo-controlled, multicenter, efficacy (ARIES) study 1 and 2. Circulation, 2008, 117:3010-3019.

5.Austin ED, Ma L, LeDuc C, et al. Whole exome sequencing to identify a novel gene (caveolin-1) associated with human pulmonary arterial hypertension[J]. Circ Cardiovasc Genet, 2012, 5(3):336-343.

6.2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal,doi:10.1093/eurheartj/ehv317

编辑:冯启澄,李雪颖

图片来源:站酷海洛



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<![CDATA[用药问答:氨茶碱的主要平喘机制为?]]> 2019-04-29 17:26:07.0 今日问答:氨茶碱的主要平喘机制为( B )

A. 直接舒张支气管

B. 抑制磷酸二酯酶

C. 激活鸟苷酸环化酶

D. 抑制腺苷酸环化酶

E. 促进肾上腺激素的释放

解析:茶碱类平喘机制有:(1)抑制磷酸二酯酶,升高细胞内 cAMP 水平而舒张支气管平滑肌;(A 对)(2)阻断腺苷受体;(3)增加内源性儿茶酚胺的释放,间接舒张支气管作用;(4)免疫调节与抗炎作用;(5)增加膈肌收缩力并促进支气管纤毛运动。故选 B。

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<![CDATA[用药问答:对儿童支气管哮喘慢性持续期,首选的药物治疗是?]]> 2019-04-28 18:09:25.0 今日问答:目前对儿童支气管哮喘慢性持续期,首选的药物治疗是( E )

A. 静脉应用氨茶碱

B.β2 受体激动剂吸入

C. 口服白三烯调节剂

D.M 受体拮抗剂吸入

E. 糖皮质激素吸入 

解析:  哮喘,是儿童期最常见的慢性炎症性呼吸道疾病,可逆性的气流受限是其特点,因吸入型糖皮质激素如,布地奈德、丙酸弗替卡松、丙酸倍氯米松直接作用于气道黏膜,局部作用强而全身反应小,可长期用于哮喘持续期。慢性持续期哮喘控制应选用缓释茶碱(A)。BC 也为哮喘慢性持续期控制药物但不是首选。D 不用于哮喘控制。

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<![CDATA[只靠兼职月入 5 万,为了生活你做过什么副业?]]> 2019-04-26 18:50:52.0 据丁香人才《2018 医疗工作者求职就业调研报告》,超 31% 的医生拥有副业。

其中网络问诊以 21.4% 的占比成为最有优势的副业种类。同时,在丁香园论坛上,还有大量医生表示自己通过微商、代购、滴滴、外卖等方式「赚外快」。

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浙江大学附属妇产科医院主治医师翁若鹏,就是将网络问诊作为副业中的一个。

 他以妇产科全平台答题量排名第一、副业月入 5 万的成绩,拿下了网络问诊平台「来问丁香医生」 2017 年及 2018 年的「年度之星」。


「没什么变化,也就多买了套房子」

说起自己线上问诊前后的变化,翁若鹏直言没什么变化,只是多买了套房子而已。

而这些,他从未预料到。

「没抱着什么心态就入驻了,也没想过怎么去推广。」在入驻早期,近半年时间里,翁若鹏通常两三天才能收获一个咨询。一个问题 10 块钱,一个月下来,也就赚了点奶茶钱。

从月入几百,到月入几千,再到如今月入 5 万,翁若鹏很感慨。

「也有很暖心的时候。」眼前这个理智冷静的高大男人突然温柔了起来,「有的孕妇在孕期一直找我问诊,等孩子出生后,特地花几十元在平台上发孩子照片给我表示感谢。」

看着长长的问诊记录和解答,翁若鹏很温暖,也很有感触,「这是一种相互的陪伴和成长。」

 

幸运的背后是积累

面对大量初入平台的医生都会遇到的没有流量的问题,翁若鹏也有自己的解决办法。

当患者提出一些自己在日常少见的问题时,翁若鹏都会反复查阅资料,得出结论后再仔细解答。

而将线上问诊作为副业,不仅增加了翁若鹏的收入,也使其在不断学习中扎实了自己的技术,开阔了职业视野。

在医院门诊时,受限于问诊时长,每个病人只分配到 2 至 3 分钟,没法去解释「病症以外」的东西。而在来问丁香医生上,翁若鹏动辄能写出 1000 字的解析小作文。

「现在看到验孕棒上的两条横线,不单会告诉孕妇怀孕了,还会告诉她怀孕几周、胎儿状态、后续注意事项等等。」翁若鹏轻描淡写的一句话背后,是他长年累月的积累。

就像上学时总有那么个人,看起来云淡风轻,谁知道考得比谁都好。

个人品牌的塑造

翁若鹏掏出手机,满满一个相册都是图例、病例和自己做的安慰患者的贴图。

甚至对于贴图的颜色、文字设置,翁若鹏都能说出分别最适用的场景和患者。

当问到是否会区别对待线上线下的患者时,翁若鹏说:「并不会。线下能够安慰患者的医生在线上也更能为患者考虑,反之亦然。」

有不少病人会很焦虑,总担心自己有问题,甚至每 3 天就问诊一次。遇到这样的病人,翁若鹏也会无奈,但他仍旧选择站在了对方的角度,换着办法去解释。

「病人也在学习,这时候医生也必须成长。」不知不觉间,翁若鹏在患者的口口相传下,形成了自己的口碑。

有不少温州、福建等地的线上患者都会特地跑到浙江大学附属妇产科医院,专找翁若鹏开刀。

而从 2016 年入驻至今,问诊次数最多的患者已向他提问 104 次。

 

「临床医生」还是不能脱离病床 

真正的技术当然看线下,互联网只是工具,「临床医生」还是要在病床边。

脱离了实践的理论都是空谈。翁若鹏说,自己只是借助互联网和线上问诊让生活变得更好,自己的主要精力还是在线下。「通俗地说,我可以在网上给患者诊断,但不能给他做手术。」

同样,只有文字和图片的线上看诊,需要在经验依靠下不断沟通、摸索和领悟。 

来问丁香医生非常严格,有人工双重审核,还有淘汰机制。未通过审核次数过多、差评过多的医生,都会被直接淘汰。

因此,在找副业的问题上,翁若鹏建议经验不足的医生仍要以踏实学习技术为主,并建议医生的副业最好还是与自己的职业相关,这样不仅是在用自己的「技能」赚钱,也可以加速成长。

但在加入互联网问诊前,也要充分权衡自己是否有足够的精力和时间,毕竟这是个长期事业,要坚持才能有收获。

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同样想靠副业来补贴主业的你,可以向翁医生取取经,点此立即听课

 屏幕快照 2019-04-23 下午5.34.43.png

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<![CDATA[用药问答:支气管哮喘患者,近 1 周加重,如何诊治?]]> 2019-04-26 17:30:46.0 本周问答为一个完整的病例,看看你能否全部答对~

女,48 岁。反复咳嗽、胸闷、气喘 30 年。平素口服氨茶碱及「止咳祛痰」中药治疗,症状控制不理想。近一周来症状再次出现。查体,P 86 次/分,R 24 次/分,双肺可闻及哮鸣音。诊断为「支气管哮喘」。动脉血气分析:pH 7.46,PaCO2 32 mmHg,PaO2 64 mmHg,HCO3-  19.3 mmol/L。

1.  该患者目前血气分析检查结果提示低氧血症合并( E)

A. 呼吸性碱中毒

B. 代谢性酸中毒

C. 代谢性碱中毒

D. 呼吸性酸中毒

E. 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒

解析:动脉血气分析示:pH7.46(pH 正常值 7.35~7.45),增高为碱血症,PaCO₂ 32 mmHg(PaCO₂正常值 35~45 mmHg),减少为呼吸性碱中毒,PaO₂ 64 mmHg(PaO₂正常值 80~100 mmHg),HCO₃⁻ 19.3 mmol/L(HCO₃⁻正常值 22~27 mmol/L)降低,说明代谢性酸中毒,所以为呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒(E 对 ABCD 错)。

2.  对该患者首选的药物治疗是( A)

A. 吸入短效β2 受体激动剂

B. 联合吸入糖皮质激素及长效β2 受体激动剂

C. 口服糖皮质激素

D. 吸入长效β2 受体激动剂

E. 口服茶碱类药物

解析:该患者诊断为支气管哮喘,近 1 周加重,为慢性支气管哮喘急性发作,治疗首选 SABA 即短效β₂受体激动剂,有吸入、口服和静脉三种制剂,首选吸入给药(A 对)。糖皮质激素为是目前控制哮喘最有效的药物,联合吸入糖皮质激素及长效β₂受体激动剂(B 错)已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。口服糖皮质激素(C 错)用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。长效β₂受体激动剂(D 错)是常用的哮喘控制性药物,一般不用于急性治疗。口服氨茶碱类药物(E 错)用于轻~中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗,口服缓释茶碱尤适用于夜间哮喘症状的控制,不作为首选。

3.  为密切监测其病情变化,应首先推荐的方法是(E)

A. 定期复查肺功能

B. 定期检测血氧饱和度

C. 每日评价活动耐力

D. 监测肺部体征变化

E. 监测呼气峰流速

解析:呼气流速测定是主要反映气道阻塞程度的一项指标。它比临床症状更为敏感及客观地反映哮喘患者的气道阻塞程度及病情变化,监测呼气流速可以在症状出现之前帮助发现病情恶化的早期征象。

4.  目前首先应采取的治疗措施是(D)

A. 面罩吸氧(10 升/分)

B. 静脉滴注碳酸氢钠

C. 静脉滴注氨茶碱

D. 机械通气

E. 静脉滴注呼吸兴奋剂

解析:重度至危重度哮喘急性发作经过治疗临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化,应及时给予机械通气治疗,其指征主要包括: 呼吸肌疲劳、PaCO2 ≥ 45 mmHg,意识改变 (需进行有创机械通气)(D 对)。面罩吸氧(5 升/分)(A 错)是氧疗的一种方式,该患者呼吸困难加重,已不适用面罩吸氧。静脉滴注碳酸氢钠(B 错)可纠正体内的酸中毒,为呼吸衰竭的治疗措施,但不是首先采取的措施,因为在机械通气后,酸中毒可依靠自身代偿,恢复至正常。静脉滴注氨茶碱(C 错)为支气管哮喘的治疗方法,患者已发生呼吸衰竭,故不适用。静脉滴注呼吸兴奋剂 (E 错)主要治疗由中枢抑制导致的呼吸衰竭。

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<![CDATA[作为科室中最不被关注的那一个,我急需这个~]]> 2019-04-26 11:36:57.0 夏天到了,天气转热,你的衣柜里是不是「衣荒」了呢?

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<![CDATA[【用药情报站】胆囊结石治疗方案怎么选?吃药还是手术]]> 2019-04-25 20:00:20.0 【今日药闻】

美国首款严重疟疾药物有望今年递交上市申请(来源:药明康德)

今日,位于加州的 La Jolla Pharmaceutical 公司宣布美国 FDA 已授予其在研新药 LJPC-0118 突破性疗法认定。这是一款治疗严重疟疾的药物。

疟疾听上去虽然不像癌症等疾病那么严重,但它的流行程度和危险性却一点都不亚于其他重大疾病。这是因为疟疾一旦变得严重,就会影响到中枢神经系统。据世界卫生组织估计,全球有一半人口都生活在疟疾的风险之下!2017 年,全球疟疾病例数超过 2 亿,约造成 43.5 万人死亡。这意味着每 5 分钟,就有 4 人死于疟疾!

La Jolla Pharmaceutical 的科研人员们想要解决疟疾带来的重大危害,而他们的最新武器就是 LJPC-0118。作为一款在研药物,LJPC-0118 在 2 项随机、设置对照组的临床试验中,在治疗严重的恶性疟原虫疟疾(severe falciparum malaria infection)上,展现出了比奎宁更好的效果,能有效减少患者的死亡率。基于这些进展,美国 FDA 授予其突破性疗法认定。La Jolla Pharmaceutical 也宣布,将在今年第四季度递交上市申请。

「我们承诺快速开发 LJPC-0118,帮助受严重疟疾之苦的患者。这是一种严重威胁生命的疾病,目前尚无美国 FDA 批准的疗法。我们很高兴能获得突破性疗法认定,也将致力于让美国患者用上 LJPC-0118,」 La Jolla Pharmaceutical 的总裁兼首席执行官 George Tidmarsh 博士说道:「这一认定是监管的一大里程碑,我们期待与美国 FDA 密切合作,推进 LJPC-0118 的开发。」 

【用药热议】

胆囊结石是临床常见疾病,尤其多见于中老年、偏胖的女性。许多患者并无明显的症状,或只是有轻微不典型的症状,诸如上腹隐痛、胀闷、餐后饱胀、消化不良等表现。还有不少患者是在体检时,B 超检查「意外」发现胆囊结石。

那么,一系列问题随之而来:对于胆囊结石,该如何选择治疗方案呢?是需要吃药,还是需要手术?吃药能治好吗?手术什么时机做,做何种手术?手术创伤大吗,会产生后遗症吗?除了手术,有没有其他方法清除结石?

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<![CDATA[用药问答:硝酸甘油抗心绞痛的作用机制是?]]> 2019-04-25 17:26:31.0 今日问答:硝酸甘油抗心绞痛的作用机制是( E )

A. 增加心肌供氧量

B. 抑制心肌收缩力

C. 收缩外周血管

D. 减慢房室传导

E. 释放 NO

解析:抗心绞痛的有效策略是降低心肌耗氧量和(或)增加心肌(尤其是缺血区)血流量以恢复心肌氧供需平衡。降低氧耗可通过降低前后负荷实现,增加氧供可以直接扩冠脉。硝酸甘油相对其他降压药直接扩冠脉,从而广泛用于冠心病,释放 NO 是硝酸甘油药效的机制。故选 E。

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<![CDATA[【用药情报站】动/静脉血栓同是血栓,治疗有何差异?]]> 2019-04-24 19:52:45.0 【今日药闻】

国家药品监督管理局发布最新一期药物警戒快讯

本次药物警戒快讯内容提要:

  • 2019 年 2 月 25 日,美国食品药品管理局(FDA)发布信息,警示一项安全性临床试验发现,使用托法替布(商品名:尚杰)10 mg 每日 2 次的类风湿关节炎(RA)患者中肺血栓和死亡风险增加。FDA 尚未批准托法替布在 RA 治疗中的上述给药剂量,该剂量目前仅批准用于溃疡性结肠炎治疗。

  • 2019 年 2 月 18 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布信息,警示钠-葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT2)抑制剂的福尼尔坏疽(Fournier’s gangrene,生殖器或会阴区坏死性筋膜炎)风险。

  • 2019 年 2 月 26 日,加拿大卫生部发布信息,警示非那雄胺(商品名保列治、保法止)与自杀意念风险之间可能存在关联性。

  • 日本厚生劳动省(MHLW)药品和医疗器械管理局(PMDA)宣布修改冻干水痘减毒活疫苗的说明书,在不良反应项下增加无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)。

【用药热议】

日常生活中,血栓性疾病发病率越来越多,根据发病部位可分为动脉血栓和静脉血栓,同样都是血栓,但是两者的形成机制不同,治疗上也有区别。

问题:动 / 静脉血栓同是血栓,治疗有何差异?各自会使用哪一类或几类药物?

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<![CDATA[用药问答:治疗改善急性左心衰症状最有效的药物是?]]> 2019-04-24 17:37:32.0 今日问答:治疗改善急性左心衰症状最有效的药物是( E )

A.血管紧张素转换酶抑制剂

B.钙通道阻滞剂

C.强心药

D.小剂量多巴胺

E.利尿剂

解析:急性心衰时,需迅速利尿,选用呋塞米,除减轻容量负荷外,还有静脉扩张作用,有利于肺水肿缓解,可纠正左心衰竭,是主要的治疗方法(E正确)。ACEI类药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救(A错)。正性肌力药,最适合用于心衰加房颤(C错)。钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内,从而抑制心肌收缩,减少心肌氧耗,不建议应用于左室功能不全的病人(B错)。小剂量多巴胺具有选择性扩张血管的作用(D错)。

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<![CDATA[福利 | 用药助手4月读书日抽奖活动]]> 2019-04-23 19:19:13.0 4月份的抽奖活动如期而至,除了用药助手专业版会员,照例给大家精选了一批实用专业书籍。(抽奖链接见文末)

先来看看有什么奖品吧~

奖品一:《哈里森内科学》

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奖品二:《热病:桑福德抗微生物治疗指南》

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奖品三:《明明白白心电图》

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奖品四:《协和临床用药速查手册》

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奖品五:用药助手专业版会员1个月

>>>戳这里抽奖<<<

活动时间:2019.04.22~2019.04.26

活动说明:

(1)抽到实物奖品的同学记得填写收获地址,未及时填写的请在2019年4月30日前联系客服小助(微信:dxy-drugs1)登记,逾期视为自动放弃中奖资格。

(2)用药助手专业版会员将自动发放到您所登录的账号上,敬请留意会员时长变化。

(3)所有中奖名单将于活动结束后公布。

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<![CDATA[【用药情报站】杀灭幽门螺杆菌该用克拉霉素普通片or缓释片?]]> 2019-04-23 18:31:44.0 【今日药闻】

药品法修订!全国人大提出 22 点修改意见 今天表决

根据全国人民代表大会发布的第十三届全国人民代表大会常务委员会第十次会议日程,《药品管理法修订草案》,《疫苗管理法草案》将于 4 月 23 日(星期二)下午进行表决。 

据澎湃新闻/人民日报消息,4 月 20 日,十三届全国人大常委会第十次会议在京举行,会议探讨了药品法的草案修改,建议增加内容概述如下:

1、拟明确第三方网络平台不得直接销售处方药。

2、国家对药品价格进行监测,必要时开展成本价格调查。

3、国家实行短缺药品预警和清单管理制度。

4、国家鼓励短缺药品的研制和生产,对临床急需的短缺药品及原料药予以优先审评审批。

5、国务院有关部门可以对短缺药品采取适当的生产、价格干预和组织进口等措施,保障药品供应。

6、药品上市许可持有人、药品生产经营企业应当履行社会责任,保障药品的生产和供应。

7、药品注册申请人应当提供真实、充分、可靠的研究数据、资料和样品,证明药品的安全性、有效性和质量可控性。

8、对符合条件的急需药物可以附条件批准注册。

9、药品上市许可持有人可以转让药品注册证书。

10、对药品生产过程中的变更实行分类管理。

11、对药品行为,增加应收处罚的行为种类,加大处罚力度,增加惩罚性赔偿。

12、药品上市许可持有人应当对药品的非临床研究、临床试验、生产经营、上市后研究、不良反应监测及报告与处理等承担责任。

13、药品上市许可持有人应当建立药品质量保证体系,配备质量负责人独立负责药品质量管理。

14、药品上市许可持有人应当与受托进行药品生产、经营、储存、运输的企业签订协议,保证这些企业持续具备质量保障和风险管理能力。

15、药品上市许可持有人应当主动开展药品上市后研究。

16、药品上市许可持有人应当开展不良反应监测,对已识别风险的药品及时采取风险控制措施。

17、药品上市许可持有人应当对附条件批准的药品采取相应风险管理措施,在规定期限内完成相关研究工作。

18、鼓励以临床价值为导向的药物创新,支持对人体具有多靶向、系统性调节干预功能的新药研究。

19、开展药物临床试验应当符合伦理原则,并明确伦理委员会的设立和职责。

20、开展药物临床试验应当如实说明风险,取得受试者同意,保护受试者合法权益。

21、对正在开展临床试验的符合条件的药物,可免费用于临床试验机构内的其他病情相同的患者。

22、对疫苗法管理法二审稿提出系列修改意见。 

【用药热议】

有站友分享了这样一个经历:

今天中午,消化科主任委托本人确认一件事:药房一同志来电话(未留下电话号及姓名),说我们处方的处方「克拉霉素缓释片用于治疗幽门螺杆菌」不对,应该用普通片。理由是:普通片是「根除」,缓释片是「清除」。

  • 临床医生与临床药师产生分歧,听谁的呢?

  • 杀灭幽门螺杆菌(HP)该用克拉霉素普通片还是缓释片?

>>点击查看详细讨论

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<![CDATA[用药问答:偏头痛的预防性治疗药物是?]]> 2019-04-23 17:52:38.0 今日问答:偏头痛的预防性治疗药物是( C )

A. 咖啡因麦角胺

B. 英明格

C. 苯噻啶

D. 小剂量阿司匹林

E. 消炎痛

解析:偏头痛的治疗药物有:a:发作期:1、非特异性止痛药(轻中度):NSAIDs(对乙酰氨基酚、布洛芬)(DE 错)和阿片类(哌替啶),2、特异性药物(中重度):麦角类制剂(麦角胺)(A 错)和曲普坦类(舒马曲普坦/英明格)(B 错);b:预防性治疗:1、β肾上腺素能受体阻滞剂(美托洛尔);2、钙离子拮抗剂(氟桂利嗪、维拉帕米、硝苯地平);3、抗癫痫药(托吡酯);4、抗抑郁药(阿米替林);5、5—HT 受体拮抗剂(苯噻啶)(C 正确)。

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<![CDATA[【用药情报站】都是肾上腺素,为何抢救车内必备「去甲」而非「去氧」]]> 2019-04-22 20:41:50.0 【今日药闻】

FDA 批准首个纳洛酮鼻喷雾剂仿制药,治疗阿片类药物服用过量

近日,生物制药公司 Teva Pharmaceuticals 开发的纳洛酮鼻喷雾剂仿制药获得美国 FDA 批准上市,用于治疗阿片类药物服用过量。这是首个获 FDA 批准的纳洛酮仿制药。

患者过量服用阿片类药物时,可能出现呼吸变浅或完全停止的风险,如果不及时治疗会导致死亡,迅速使用纳洛酮鼻腔喷雾剂可以使患者在几分钟内恢复正常呼吸。该产品一包内含有两个喷雾剂,售价约为 130 至 150 美元。Teva Pharmaceuticals 目前没有公布该产品在美国的具体上市时间。

该药品是 Narcan 的仿制药。Narcan 由位于美国宾夕法尼亚州的制药公司 Adapt Pharma 研发,是第一个获得 FDA 批准的盐酸纳洛酮鼻喷雾剂,可以阻止或逆转阿片类药物过量的影响,于 2015 年 11 月 8 日获批。Narcan 可以用于成人和儿童,任何人都可以轻松使用,只需将药物喷入鼻腔即可完成治疗。

FDA 药物评估和研究中心(center for Drug Evaluation and Research)负责监管项目的副主任 Douglas Throckmorton 博士表示:「阿片类药物危机席卷美国,FDA 正在致力于使阿片类药物过量患者更容易获得治疗药物。我们批准了首个纳洛酮鼻喷雾剂仿制药,接下来,我们还将优先审查关于纳洛酮药物的仿制药申请。另外,FDA 还在考虑将纳洛酮与部分或所有阿片类药物一起作为常规用药,以降低过量用药的风险。」

【用药热议】

先分享一个小故事:

某天,某医院的院长亲临现场指导一位特殊病人的抢救,提出要使用去甲肾上腺素,护士说没有,只有去氧肾上腺素,是否可以替代?谁知院长不解地摇摇头说:你们科室竟没有备用抢救药物去甲肾上腺素,太不可思议了。

临床上去氧肾上腺素和去甲肾上腺素是同一种药物吗?

为什么临床上,每个科室的抢救车内都备有去甲肾上腺素?

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<![CDATA[用药问答:降压作用平稳,持久的钙离子通道阻断剂是?]]> 2019-04-22 18:02:08.0 今日问答:降压作用平稳,持久的钙离子通道阻断剂是( E )

A. 硝笨地平

B. 尼卡地平

C. 尼索地平

D. 尼群地平

E. 拉西地平

解析:拉西地平为特异、强效持久的二氢吡啶类钙通道阻滞剂,主要选择性的阻滞血管平滑肌的钙通道,扩张周围动脉,减低周围血管阻力,减低心脏后负荷,降低血压。(E 对)硝苯地平属于短效降压药,对各型高血压均有降压作用,降压作用快而强。(A 错)尼卡地平具有高度的血管选择性,可扩张冠张动脉、外周血管,可单用或合用来治疗心绞痛,抑制血管痉挛效果显著,对变异性心绞痛疗效好。(B 错)尼索地平起效快,作用时间短。(C 错)尼群地平舒张血管与降压作用较硝苯地平强。(D 错)

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<![CDATA[《儿科用药问答》| 平均每节课不到3元]]> 2019-04-22 16:21:35.0

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<![CDATA[用药问答:顽固性心力衰竭的最关键治疗是?]]> 2019-04-19 17:02:52.0 今日 4 道选择题,最快答对即可获得 1 个月用药助手专业版会员奖励~

1. 顽固性心力衰竭的最关键治疗是( A )

A. 寻找并纠正可能的原因

B. 心脏移植

C. 静脉注射强心药

D. 静脉滴注血管扩张剂 

E. 静脉注射利尿剂

解析:顽固性心力衰竭是指经常规休息,限制水钠摄入,给予利尿剂和强心剂后,心力衰竭仍难以控制者,其治疗的关键是寻找并纠正可能的原因。

2. 引起病毒性心肌炎最常见的病毒是( E )

A. 单纯疱疹病毒

B. 流感病毒

C. 呼吸道合胞病毒

D. 风疹病毒

E. 柯萨奇 B 组病毒

解析:引起病毒性心肌炎最常见的病毒是柯萨奇 B 组病毒,故选 E。ABD 也可导致病毒性心肌炎,但不是最常见。C 呼吸道合胞病毒常引起急性上呼吸道感染。

3. 双胍类降血糖药物的降糖作用机制是( A )

A. 抑制肝糖原的分解

B. 增加基础胰岛素的分泌量

C. 改变餐时胰岛素的分泌模式

D. 延缓肠道碳水化合物的吸收

E. 激活过氧化物酶增殖体活化因子受体

解析:双胍类药物主要通过抑制肝糖原的分解,减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖(A 对);磺脲类的机制是增加基础胰岛素的分泌量(B 错);格列奈类的机制是改变餐时胰岛素的分泌模式(C 错);噻唑烷二酮类作用机制是激活过氧化物酶增殖体活化因子受体(E 错);α-葡萄糖苷酶抑制剂机制是延缓肠道碳水化合物的吸收(D 错)。

4. 手术后猝死最常见的病因是( D )

A. 气胸

B. ARDS

C. 急性左心衰

D. 肺栓塞

E. 重症肺炎

解析:术后猝死原因有,①心源性猝死 (SCD);②肺脏原因,主要是肺栓塞 (PE);③脑血管因素,脑出血、脑梗死也可能导致术后知死;④其他因素,其中最常见的病因是肺栓塞。

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<![CDATA[当急诊科遭遇真菌病,你知道怎么处理吗?]]> 2019-04-19 11:05:01.0 随着真菌感染发病率和死亡率的日益增高,该类感染性疾病逐渐引起临床重视。目前真菌感染的诊治管理仍面临很多困难与挑战。医院急诊也会遇到需要处理的真菌感染病例。

英国邓迪宁威尔医院及医学院 Wilson 博士等为此撰写一篇综述,就四种真菌感染性疾病「耶氏肺孢子菌肺炎、隐球菌性脑膜炎、念珠菌血症和过敏性支气管肺曲霉病」常见临床表现及诊治管理做一总结,旨在指导临床医生规范管理这类感染性疾病,以期更好地改善患者的预后。该篇综述于近期发表在 British Journal of Hospital Medicine 杂志上,现将主要内容编译如下。

1. 耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystis jirovecii pneumonia)

1.1 病例回顾

男性,32 岁,气促、发热 3 周就诊于急诊。既往 6 个月体重减轻、乏力、反复感染史。患者活动后气促加重,甚至难以支持短距离行走。已知 HIV 感染史,且未经抗逆转录病毒治疗。

1.2 背景

耶氏肺孢子菌是一种定植于人类肺部的病原体,主要在免疫缺陷人群引起疾病。既往认为肺孢子菌为一种原虫,现将其归类为真菌。耶氏肺孢子菌肺炎是一种机会感染性疾病,可见于 HIV 感染者,且在其他免疫缺陷患者中日益增多,如自身免疫病患者、器官移植接受者、肿瘤患者或慢性肺病患者。

1.3 诊断

影像学检查缺乏敏感性和特异性,不能单凭影像学检查诊断耶氏肺孢子菌肺炎,其他感染可能会呈现近似影像学表现,包括病毒性肺炎、细菌性肺炎、分枝杆菌性肺病、肺卡波西肉瘤等。

耶氏肺孢子菌肺炎经典胸部 X 线片表现为双侧肺部或弥漫性毛玻璃样影,胸片有时也可无异常,特别是在疾病早期。气胸是该病一种公认的并发症,且与不良预后相关。高分辨率 CT 最常见的表现为弥散性磨玻璃外观,呈斑片状分布。

由于该病影像学表现特异性不强,因此有必要进一步行微生物病原学检查。应当从下呼吸道取样化验,包括支气管肺泡灌洗液或肺深部痰液。辅助指标如血清 1,3-β-D-葡聚糖(真菌细胞壁成分)具有排他性诊断作用,敏感性达 96%;该类患者乳酸脱氢酶水平通常升高,但该指标不具有特异性。

耶氏肺孢子菌不能在体外培养,因此病原学证据可通过组织化学法或免疫荧光染色法获得。支气管肺泡灌洗液 PCR 检测敏感性达 98.3%,特异性达 91%。初步化验阴性且经验性治疗无效者,可考虑在胸腔镜辅助下行肺活检(诊断敏感性达 95-98%)。

1.4 治疗

疑似耶氏肺孢子菌肺炎时,获得病原学结果前应给予经验性治疗。提示预后不良的因素包括:低氧血症、合并肺感染、乳酸脱氢酶水平升高、双侧肺广泛受累以及肺泡-动脉血氧梯度大于 30 mmHg。

复方磺胺甲恶唑仍是治疗耶氏肺孢子菌肺炎的一线药物,起始剂量应为每日 120 mg/kg,分 3-4 次给药,治疗 3 天后可降至每日 90 mg/kg。替代方案包括口服喷他脒或克林霉素联合伯氨喹。使用复方磺胺甲恶唑或伯氨喹之前应检测葡萄糖 6-磷酸脱氢酶的水平。

对于严重低氧血症(动脉 PaO29.3 kpa/70 mmHg 或更低)者,应考虑添加糖皮质激素。类固醇药物可降低病原体死亡引起的炎症反应所致的病情恶化。HIV 感染者的疗程(包括使用糖皮质激素)为 21 天,大多数患者在治疗后 7 天内开始对治疗有反应;实体器官移植接受者或癌症患者治疗更短疗程(14 天)可能有效。

2. 隐球菌性脑膜炎

2.1 病例回顾

女性,41 岁,头痛、发热、呕吐 3 周就诊于急诊,就诊时意识不清。患者既往 HIV 感染史,抗逆转录病毒治疗依从性差。最近一次 CD4 细胞计数化验为 9 个月前,数值是 93 细胞/mm3

2.2 背景

隐球菌性脑膜炎是免疫缺陷患者常见的机会性感染。新型隐球菌是一种环境中存在的真菌,患者可能是通过吸入空气中的真菌孢子感染。最初肺部感染通常无症状,但病原体可能扩散至肺外,特别是中枢神经系统,这取决于宿主免疫和最初的感染部位。

患者通常免疫功能受损,HIV 感染是最常见的易感因素。隐球菌病最常见的表现是亚急性脑膜脑炎,也有患者表现为肺炎或播散性大量脐形皮损。在 HIV 感染者中,大多数隐球菌病患者的 CD4 计数小于 200 个细胞/mm3

2.3 诊断

疑似隐球菌病时,最有用的筛选试验是血清或脑脊液的隐球菌抗原检测。若该病疑似程度较低,血清隐球菌抗原阴性一般足以排除隐球菌病。

隐球菌性脑膜炎患者常表现有颅压升高,伴有淋巴细胞性脑脊液和脑脊液蛋白升高。个别情况下,特别是在免疫功能严重受损的患者中,脑脊液分析可能是正常的。脑脊液涂片墨染后显微镜镜检可见隐球菌细胞。新型隐球菌可从脑脊液、血液或偶尔其他部位取样行真菌培养获得阳性证据。

CT 成像可表现为正常或显示脑膜增强、「隐球菌瘤」、脑水肿或脑积水。MRI 对于发现「隐球菌瘤」敏感性更高。

患者不良预后特征包括脑脊液低白细胞计数、脑脊液中隐球菌抗原呈高滴度,以及颅内压升高和患者意识不清。

2.4 治疗

该病的早期识别与早期治疗对降低死亡率至关重要。治疗方案为两性霉素 B(最好是脂质体制剂)静脉给药,辅以氟胞嘧啶治疗(可加快脑脊液杀菌速度并降低患者死亡率)。一般来说,两性霉素 B 静脉给药辅以氟胞嘧啶强化治疗 2 周后,改为口服氟康唑 8 周巩固治疗。

如果好转缓慢或预后不良,可在 2 周后再次进行腰椎穿刺,真菌培养阳性提示复发风险较高,这类患者需要延长强化治疗时间。若脑脊液压力大于 250 mmH2O,应使脑脊液压力降低 50% 或降至 200 mmH2O。

对于所有隐球菌性脑膜炎患者,若出现神经功能恶化,应再次进行腰椎穿刺。若脑脊液压力持续升高,可考虑重复腰椎穿刺或脑脊液引流/分流以降低压力。有证据表明,隐球菌性脑膜炎患者开始抗逆转录病毒治疗通常应推迟至至少 4 周的抗真菌治疗完成后,以降低免疫重建炎症综合征造成的风险。

3. 念珠菌血症

3.1 病例回顾

男性,32 岁,发热、视物不清 2 周于急诊就诊。既往克罗恩病史,并接受过小肠切除术,因短肠综合征接受完全肠外营养治疗。

3.2 背景

目前,由念珠菌引起的卫生保健相关感染的发生率显著上升。念珠菌是患者皮肤、胃肠道、呼吸道、女性生殖道和留置导尿管中尿液的正常定植菌。念珠菌引发的感染轻重不一,轻者累及皮肤黏膜、重者自血液侵入性感染可累及几乎任何器官。

使患者易患念珠菌血症的因素包括:中性粒细胞减少症、恶性肿瘤、化疗、抗菌治疗、肠外营养、复杂的腹部手术、在重症监护室的长期住院以及使用静脉导管。一般来说,白色念珠菌对氟康唑敏感,而光滑球念珠菌、克柔念珠菌等许多非白色念珠菌菌种往往对氟康唑耐药,随着氟康唑的使用而感染率增加。

3.3 诊断

念珠菌可在常规血培养中生长,但即使在确诊为念珠菌血症的患者中,血培养的检测敏感性也很低。生物标记物非培养法诊断检测逐渐受到关注,如念珠菌 PCR 检测或 1,3-β-D-葡聚糖检测,可为诊断侵袭性念珠菌病提供更高的敏感性。

所有确诊为念珠菌血症的患者应接受超声心动图检查和专业眼科检查,以评估心内膜炎病情及脉络膜视网膜炎和眼内炎病情。对于局部病损,可考虑予以受累部位(如通过上消化道内窥镜获取组织)进行活检和真菌培养。

3.4 治疗

对于疑似继发于中心静脉导管感染的念珠菌血症患者,应尽快取出中心静脉导管。抗真菌治疗选择取决于患者的临床状态、已鉴别出的真菌种类和既往抗真菌药物暴露史。棘白菌素类仍是大多数患者的首选用药,替代方案包括两性霉素 B 或氟康唑等三唑类药物。一般来说,氟康唑只能用于临床表现良好且未接受三唑类药物治疗的患者。

除了超声心动图和眼科评估外,还应对患者每 48 小时进行一次血液培养监测,以评估念珠菌血症的清除情况。自血液培养清除之日起,若无转移感染,适宜抗真菌治疗持续时间至少应为 14 天。若分离真菌菌株对唑类敏感,血培养转阴后可考虑给予口服氟康唑完成疗程。

4. 过敏性支气管肺曲霉病

4.1 病例回顾

女性,38 岁,因胸痛、发热住院。既往合并长期稳定哮喘史,2 个月前诉喘息加重、呼吸困难、咳嗽,全科医生给予三个疗程类固醇治疗,症状一过性缓解。

4.2 背景

过敏性支气管肺曲霉病是由于对吸入的烟曲霉菌过敏所致,可累及少部分哮喘患者和囊性纤维化患者,这些患者具有正常免疫功能。反复吸入烟曲霉菌可导致易感个体的慢性炎症气道定植(而非侵入)该菌,随后引发炎症级联反应,进而出现症状,包括急性喘息发作、褐色粘液栓或铸型咳痰、胸膜性胸痛、咯血及发热。

对于长期稳定的哮喘患者,近期出现不明原因的症状加重,往往接受了多次类固醇治疗者,应当考虑过敏性支气管肺曲霉病。该病在急诊入院时常被忽略,而视为感染性加重进行治疗。该病进展可分为五个阶段:

第一阶段-急性过敏性支气管肺曲霉病;

第二阶段-缓解期;

第三阶段-加重期;

第四阶段-皮质类固醇依赖性哮喘;

第五阶段-终末期肺病。

4.3 诊断

诊断过敏性支气管肺曲霉病,需综合考虑患者临床表现、免疫血清学表现和放射学特征。在哮喘患者中,诊断过敏性支气管肺曲霉病的最低基本标准是:

①哮喘诊断明确;

②高分辨率 CT 显示中央支气管扩张;

③对烟曲霉皮试反应阳性;

④血清总 IgE 水平升高(大于 1000 IU/ml);

⑤烟曲霉特异性血清 IgE 和/或 IgG 水平升高。

4.4 治疗

治疗前应彻底评估患者症状相关的急性病毒或细菌感染情况。如果临床疑似急性感染,应根据当地医院流程和抗菌药物用药指导原则进行治疗。一旦确诊为过敏性支气管肺曲霉病,主要的治疗方法是全身糖皮质激素给药。

患者需要长时间服用类固醇药物,并在数周(6-8 周)内逐渐停药,随后定期门诊评估出院后治疗反应、肺功能、免疫指标变化及影像学改变。鼓励患者积极寻找真菌暴露的环境来源,并减少接触机会。如果患者有变应性鼻炎、鼻窦炎或胃食管反流病的症状,应给予对症治疗。

有症状且对类固醇初步治疗无反应者或类固醇依赖者,应考虑接受伊曲康唑等抗真菌药物作为辅助治疗。如果不能耐受伊曲康唑,替代方案可选择伏立康唑或泊沙康唑。

5. 结语

真菌病急性发作并不少见,早期识别至关重要,熟知必要的化验检查和诊治规范可有效改善此类患者的预后,降低延误治疗而导致的发病率和死亡率。

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【今日药闻】

Nature 子刊:科学家发现了新的广谱抗生素

根据美国疾病控制和预防中心的数据,美国每年约有 200 万人感染耐药细菌,并因此造成 23,000 多人死亡。世界卫生组织(WHO)也警告说,「越来越多的感染,比如肺炎、肺结核、淋病和沙门氏菌病等变得越来越难以治疗,这主要是因为治疗它们的抗生素变得不那么有效了。」 此外,世界卫生组织最近发布了对人类健康构成威胁的抗生素耐药病原体的全球优先级清单。

抗生素耐药已经成为这个时代的公共威胁之一,我们迫切需要新的抗生素来对抗这些耐药细菌。

近日,佛罗里达国际大学 Herbert Wertheim 医学院的研究团队发现了一种含有砷的新型广谱抗生素——Arsinothricin 抗生素(简称 AST),并通过研究证明该抗生素对一些影响公共健康的臭名昭着的细菌「非常有效」,包括可引起严重肠道感染的大肠杆菌、新生儿和重症监护病房感染增加的罪魁祸首、能抗「最后的抗生素」碳青霉烯的阴沟肠杆菌以及引起牛结核病的牛分枝杆菌。该研究发表在 Nature 's Communication Biology 上。 

该研究的作者 Rosen 说:「Arsinothricin 是来源于土壤细菌的天然产物,对多类型细菌有效。AST 是第一种也是已知唯一的天然含砷抗生素,我们对它寄予厚望。人们在听到砷这个词时会感到害怕,因为它可能是一种毒素和致癌物质,但砷作为抗菌剂和抗癌药物已经很成熟。1908 年,保罗•埃里奇在找到以砷为基础的梅毒治疗后获得了诺贝尔医学奖,砷也用于治疗热带疾病、预防家禽传染病以及用作白血病化疗。我们也测试了 AST 对人体血细胞的毒性,证实它不会杀死组织培养中的人体细胞 。」

目前,该研究团队正在为这一发现申请专利,并希望与制药行业合作开发药物,但这是一个漫长且昂贵的过程,可能需要 10 年时间,而且不保证成功。但这些科学家的工作仍然非常重要。

Rosen 说:「超过 90% 的潜在药物在临床试验中失败,但如果你不去尝试,你永远都找不到真正有效的药物。」

参考资料:

[1] Scientists discover new arsenic-based broad-spectrum antibiotic

[2] Arsinothricin, an arsenic-containing non-proteinogenic amino acid analog of glutamate, is a broad-spectrum antibiotic 

【用药热议】

临床上常常用一些药物固定搭配成输液,用于急救或疾病治疗。为了叙述方便,暂起名为「输液合剂」。这些组合都有哪些?是否合理?

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