丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2021 DXY All Rights Reserved. Sat Mar 06 13:28:07 CST 2021 2.0 <![CDATA[3 月首批公立医院招聘:应往届不限 部分入编]]> 2021-03-05 18:44:21.0 本周丁香人才汇总了全国 26 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

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<![CDATA[【用药问答】急性心肌梗死最晚恢复正常的心肌坏死标志物是?]]> 2021-03-05 16:58:55.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


急性心肌梗死最晚恢复正常的心肌坏死标志物是

A.肌红蛋白

B.肌酸肌酶

C.肌酸肌酶同工酶CK-MB

D.天门冬酸氨基转移酶

E.肌钙蛋白

解析 : 

cTnT发病10~14天降至正常(选E)。肌红蛋白起病后24~48小时恢复正常(不选A)。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶3~4天恢复正常(不选CB)。AST于第4~5天后恢复(不选D)。

>> 上期回答 : 【用药问答】消化性溃疡为缓解上腹部疼痛,用药首选?


【延伸问题】


洋地黄为什么不能用于急性心肌梗死?

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<![CDATA[血培养表葡怎么打,先打假!]]> 2021-03-05 12:05:02.0 某日有热心网友发来一张血培养报告单(图 1),问怎么打,选用什么抗生素。

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图 1 血培养报告单

答:临床遇到血培养表葡阳性,先不考虑怎么打,第一步是「打假」:正确解读血培养报告,破解达芬奇密码。表葡是皮肤正常菌群,穿刺采血时带入污染的可能性较大,鉴别感染与污染以避免误诊误治,这是个挑战。

又问:我们医生自己采血的,严格消毒的,不可能污染的。

又答:此言差矣,不是不可能,而是很可能。

凝固酶阴性葡萄球菌,Coagulase-negative staphylococci,CoNS)是一组革兰阳性球菌,有 40 多种,包括表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等,与金黄色葡萄球菌的本质区别是不产凝固酶(coagulase)。凝固酶可将血液中可溶性的纤维蛋白原转化为不可溶的纤维蛋白,形成血栓,细菌包藏其中,逃避人体免疫识别并大量生长繁殖释放毒素。但 CoNS 没有凝固酶,与金葡菌相比毒力较弱。

CoNS 中以表皮葡萄球菌最常见,是人类皮肤的正常菌群,平时相安无事,致病因素常见以下几种 [i]:

(1)      在皮肤表面及毛囊根部定植,随穿刺或植入管路等有创操作进入人体,因为潜伏于毛囊根部,很难消毒彻底;

(2)      在生物材料上形成生物被膜,逃避免疫识别与杀灭;

(3)      免疫抑制或人工植入物。

一、血培养 CoNS 污染很常见,打假很重要

微生物标本可分为两大类:

(1) 开放性标本,如痰液、尿液、咽拭子等,检测部位处于开放状态,正常情况下是有菌的;

(2) 无菌标本,主要是指血液、浆膜液及组织标本培养,检测部位密闭状态,正常情况无菌,被认为是感染性疾病的诊断「金标准」。

血培养是败血症诊断的金标准,血液是来自无菌部位的,属于高质量标本,一定靠谱、一定是诊断「金标准」吗?也未必,也有假阳性假阴性。

Weinstein 等研究发现在 3 家医院 843 个住院血培养阳性标本中,检出以下细菌几乎都是「真感染」而非污染,包括:金葡菌、肺炎链球菌、大肠埃希氏菌与其它肠杆菌、铜绿假单胞菌与白色念珠菌,而 CoNS 污染率 81.9%(575/703),不确定 5.8%,明确血流感染仅 12.4%[ii]。

Hall 等研究发现 CoNS、棒状杆菌等血培养假阳性率较高(表 1)[iii],大部分血培养 CoNS 不是真感染!

001.jpg

a 数据来源②, b 数据来源 [iv]

Leyssene 等采用单次穿刺采血,分别采血 1-6 瓶,发现单瓶 CoNS 血培养阳性血流感染的阳性预测值(PPV)为 3.5%,而 2 至 6 瓶同时阳性的 PPV 值分别为 61.1%、78.9%、100%、100% 与 100%[v],由此看来,即使采用双侧双瓶阳性,CoNS 污染可能性仍较高。

Seybold 等采用 24 小时内多次采血培养,使用分子生物学方法鉴定污染,如同一患者的分离株非同一克隆则视作污染,结果发现 39% 的患者菌株非同一克隆且临床不相关,提示污染,说明采用 2 次或以上采血策略 CoNS 污染仍较常见 [vi]。

看来血培养 CoNS 污染(假感染)还挺常见的,那么如何打假呢?

二、如何正确解读血培养报告,如何打假

临床收到微生物报告单,需要来一场「头脑风暴」,首要任务是鉴别是感染还是污染,L 大师教导我们:不能见风就是雨,见什么打什么,在正确诊断的基础上才能精准用药。

感染性疾病应力求病原学诊断并尽可能目标性、靶向、窄谱抗生素治疗,而正确的病原学诊断的前提是采集和送检合格标本,正确解读病原微生物报告,避免误诊误治。

临床上为了提高血培养阳性率并减少污染,提倡两个部位采血,每个部位需氧及厌氧培养各一瓶(双侧双瓶),儿童采用儿童瓶,厌氧瓶一般不需要。皮肤、血培养瓶消毒:为减少皮肤、培养瓶口等对血培养造成的污染,在穿刺前,应对皮肤和培养瓶口进行消毒并充分干燥,以减少假阳性的发生概率 [vii]。

双侧双瓶同时阳性,感染的可能性较大;报阳时间(time to positivity,TTP)也很重要,报阳时间越早,说明血液中菌量越多,感染的可能性越大,临床上遇到血培养 3~5 天后 CoNS 报阳的,这种污染的可能性就比较大了。

诊断血流感染不能仅参考血培养报告单,还需要结合临床判断,这也非常重要,不可忽视。如体温变化(发热或低温)、症状体征、生物学标志物(血常规、CRP、PCT)、影像学、组织病理学改变及治疗反应等。

假设某发热患者入院后送栓血培养,入院后体温已经恢复正常多日且无其它不适,第 5 天血培养 1/4 瓶报表皮葡萄球菌阳性,查血常规大致正常,CRP 轻度偏高,PCT<0.1,影像学包括心超正常,可大概率判断为污染,实无必要再打 CoNS。

把污染当作感染而抗菌治疗,不必要的抗生素使用增加选择性压力,增加耐药风险,过度使用实验室资源,增加抗生素的附加损害与毒性,增加医疗费用,增加住院时间,所以「宁可错杀一千,不可漏杀一个」这种观点是不正确的。

三、小结

(1)      CoNS 血培养阳性污染很常见,鉴别很重要;

(2)      应根据报阳次数、报阳时间,结合临床表现、炎症指标、辅助检查等综合判断;

(3)       避免过度治疗,减少耐药风险及抗生素的附加损害。

参考文献

[i] Rogers KL, Fey PD, Rupp ME. Epidemiology of infections due to coagulase-negative staphylococci. In: Crossley KB, Jefferson KK, Archer G, et al, eds. Staphylococci in Human Disease. 2nd ed. Chichester, West Sussex. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2009:310–332.

[ii] Weinstein, M. P., M. L. Towns, S. M. Quartey, S. Mirrett, L. G. Reimer, G. Parmigiani, and L. B. Reller. 1997. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin. Infect. Dis. 24:584–602.

[iii] Hall KK, Lyman JA. Updated review of blood culture contamination. Clin Microbiol Rev. 2006 Oct;19(4):788-802. doi: 10.1128/CMR.00062-05. PMID: 17041144; PMCID: PMC1592696.

[iv] Schifman RB, Strand CL, Meier FA, Howanitz PJ. Blood culture contamination: a College of American Pathologists Q-Probes study involving 640 institutions and 497134 specimens from adult patients. Arch Pathol Lab Med. 1998 Mar;122(3):216-21. PMID: 9823858.

[v] Leyssene D, Gardes S, Vilquin P, Flandrois JP, Carret G, Lamy B. Species-driven interpretation guidelines in case of a single-sampling strategy for blood culture. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Dec;30(12):1537-41. doi: 10.1007/s10096-011-1257-3. Epub 2011 Apr 18. PMID: 21499970.

[vi] Seybold U, Reichardt C, Halvosa JS, Blumberg HM. Clonal diversity in episodes with multiple coagulase-negative Staphylococcus bloodstream isolates suggesting frequent contamination. Infection. 2009 Jun;37(3):256-60. doi: 10.1007/s15010-008-8020-4. Epub 2008 Oct 30. PMID: 18974928.

[vii] 中华预防医学会医院感染控制分会. 临床微生物标本采集和送检指南 [J]. 中华医院感染学杂志, 2018, 028(020):3192-3200.

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<![CDATA[高手必备:18 种常用静脉泵入药物用法]]> 2021-03-05 10:32:44.0 常用的静脉泵入药物怎么配比你还记得么?

今天盘点一下 18 种常用静脉泵入药物用法,再也不用埋头苦算了。



1. 硝酸甘油 5 mg/mL

50 mg + NS 40 mL/iv 泵入 0.6 mL/h(10 ug/min),5 mg + 5% GS 500 mL iv drip  1 mL/min(10 ug/min),可用到 200 ug/min。


2. 硝酸异山梨酯

50 mg/50 mL

50 mg 原液(50 mL)/iv 泵入 5 mL/h(5 mg/h),50 mg + 5% GS 500 mL iv drip(5 mg/h 50 mL/h 13 滴/min)。

5 mL: 5 mg;10 mL: 10 mg

25 mL+500 mL NS 或 5%GS = 50 ug/mL。开始剂量:30ug/min,观察 0.5~1 h,如无不良反应可加倍。


3. 硝普钠 50 mg/支

 50 mg + 5% GS 50 mL/iv 泵入 0.6 mL/h(10 ug/min 起始),可用到 200~300 ug/min。


4. 多巴胺,多巴酚丁胺 20 mg/2 mL

(Kg×3)mg 加 NS 至 50 mL/iv 泵入,1 mL/h 相当于 1ug/Kg/min 。

如:体重 60 Kg 的患者,用量为:5 ug/Kg/min,180 mg + NS 32 mL/iv 泵入,5 mL/h;60 mg + 5% GS 500 mL iv drip 1 mL/min(2 ug/Kg/min);500 mg(原液)/ iv 泵入 1 mL/h 约等于 2.8 ug/kg/min(60 kg)。


5. 盐酸乌拉地尔  

50 mg/10 mL

25 mg + NS 20 mL 慢推可用到 400 ug/min,250 mg 原液(50 mL)/iv 泵入 1.2 mL/h(100 ug/min),100 mg + 5% GS500 mL iv drip 1 mL/min(200 ug/min)。

25 mg/5 mL/支

控制高血压,先缓慢静注 10~50 mg,监测血压变化。效果在 5 分钟内显示后维持降压效果:100 mg 稀释成 50 mL(NS,5~10% GS,5% 果糖均可),最大药物浓度为 4 mg/mL,初始输入速度为 2 mg/min,维持给药 9 mg/h,若将 250 mg 乌拉地尔溶解在 500 mL 液体里则 1 mg 乌拉地尔相当于 44 滴或 2.2 mL 输入液。


6. 酚妥拉明 10 mg/2 mL

50 mg + 40 mL/iv 泵入 2 mL/h(2 mg/h)。


7. 吗啡  10 mg/mL

50 mg + NS 45 mL/iv 泵入,1~6 mL/h(1~6 mg/h)。


8. 去甲肾上腺素 2 mg/mL

(Kg×0.3)mg 加 NS 至 50 mL/ iv 泵入,1 mL/h 相当于 0.1 ug/Kg/min。如:体重 60 Kg 的患者,用量为:0.5 ug/Kg/min,18 mg + NS 41 mL/iv 泵入,5 mL/h,常用剂量为 0.1~2.0 ug/kg/min,报告最大剂量可达 10.0 mcg/kg/min。


9. 肾上腺素 1 mg/mL

(Kg×0.3)mg 加 NS 至 50 ml/ iv 泵入,1 mL/h 相当于 0.1ug/Kg/min。

如:体重 60 Kg 的患者,用量为:0.5 ug/Kg/min,18 mg + NS 32 mL / iv 泵入, 5 mL/h,常用剂量为 0.1~2.0 ug/kg/min,报告最大剂量可达 10.0 mcg/kg/min。


10. 异丙肾上腺素 0.5 mg/mL

1 mg + 5% GS 500 mL iv drip 7 滴/min(1 ug/min),3 mg + NS 44 mL/iv 泵入 1 mL/h(1 ug/min)。


11. 利多卡因 400 mg/2% 20 mL

1000 mg/ iv 泵入 6 mL/h (2 mg/min),1000 mg + 5% GS 500 mL iv drip 1~2 mL/min(2~4 mg/min)。


12. 垂体后叶素 6 U/mL 12U~18U 入壶

用于消化道出血:300U/iv 泵入 2~4 mL/h(0.2~0.4U/min),102 U + 5% GS 500 mL iv drip 1~2 mL/min(0.2~0.4U/min)。

咯血:54 U+5% GS 500 mL iv drip 1 mL/min(0.1 U/min)。


13. 生长抑素醋酸盐 3 mg/支   250 ug/支 

250 ug 入壶 ,3 mg + NS 48 mL/iv 泵入 4 mL/h(250 ug/h)。


14. 肝素 100 mg/12500U/2 mL/支 

12500 U + NS 48 mL/iv 泵入 2 mL/h(500 U/h),根据 APTT 调整,按照 U/kg/h 记录用量。


15. 艾司洛尔 200 mg/5 mL →100 mg/10 mL

5 mg/Kg iv 入壶,500 mg/ iv 泵入 18 mL/h(0.05 mg/Kg/min, 60 Kg, 100 mg/10 mL),剂量可加大,首剂也加大。


16. 醋酸奥曲肽  500 ug/支 

NS 50 + 0.5 mg iv 泵入 5 mL/h(5 ug/h)最大 50 ug/h。

17. 安定 50 mL 纯安定(250 mg)5 mg/mL


18.  地尔硫卓 10 mg 或 50 mg/支冷冻干燥品

将 10 mg 或 50 mg 用 5 mL 以上的 NS 或 GS 溶解。

室上速:10 mg 配成 10 mL 缓慢静推;单次静注, 可根据年龄和症状增减。

高血压急症:5~15 ug/kg/min 静脉点滴, 当血压降至目标值后, 边监测边调整速度。不稳定心绞痛:1~5 ug/kg/min,小剂量开始, 最大用量 5ug/kg/min。

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<![CDATA[用药助手系统升级期间服务暂停通知]]> 2021-03-04 18:35:17.0 为了提供更稳定的服务,用药助手将在 2021-03-06 00:00~06:00 之间对系统进行升级,升级期间用药助手App、用药助手小程序、用药助手网页版将无法使用;06:00 之后服务恢复正常。

如升级期间有药品查询需求,可提前在用药助手客户端-「我的」页面-离线数据中下载离线数据包备用。

系统升级后,原用药助手 9.5 以下版本的客户端将无法正常使用。为避免影响您的日常使用,请相关用户及时升级至最新版本。

如有疑问,可在 App 内——我的——设置——意见反馈中联系客服。

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<![CDATA[盘点那些主任常问你又答不出的问题]]> 2021-03-04 10:37:38.0 还记得那些年被主任提问,回答上来刚松一口气,又被追问砸晕了脑袋的日子么?这,都是成长啊!


心肌梗死病人为何易发心律失常?


@ Op****hua:为什么心肌梗死的病人容易发生心律失常?

1. 心肌梗死发生缺血、缺氧过程,使心肌细胞除极、复极异常

2. 心肌细胞、纤维组织缺血、损伤、坏死后形成瘢痕组织,导致电冲动、传导发生异常 

3. 心肌梗死后对离子紊乱敏感,容易出现心律失常。



房缺杂音产生的机制是?


@ 陈 *:房缺的杂音产生机制是什么?

大家第一感觉会不会是就是因为房缺?

在学习内科的时候我也是这么想当然认为的,因为当时就瞄了两眼,考试也不考,但是学了儿科之后,我才仔细思考了它的原因。

ASD 产生的杂音应该是房缩期的杂音(就是心脏舒张期杂音),但其典型表现为胸骨左缘第 2、3 肋间闻及 Ⅱ~Ⅲ 级收缩期吹风样杂音,伴有第二心音亢进和固定分裂,看杂音等级就不是典型的器质性病变造成的,不符合 ASD,所以说这个杂音其实是由于心房左向右分流,造成右心室容量增加,心脏收缩时肺动脉瓣血流速度增快所致。



所有猝死都能用肾上腺素么?


@ 吴 ***jm:一天,抢救完一例因多脏器衰竭死亡病人,我们回到办公室,主任提问:所有病人猝死,都可以用肾上腺素么?

见没人回答,主任说:服抗精神病药物(如氯丙嗪等具有 α 受体拮抗作用药物)的病人猝死,不可以用肾上腺素。

肾上腺素能激动 α 和 β 两类受体,作用于心肌 β1 受体,加强心肌收缩性,加速传导和心率,提高心肌的兴奋性;作用于大血管 α 受体上,起到收缩血管升压的作用。但许多抗精神病药物如氯丙嗪就具有 α 受体拮抗作用,此时应用肾上腺素不仅起不到升血压的作用,反而会导致血压进一步降低。

应用 α 受体阻断药,就取消了肾上腺素激动 α 受体收缩血管的作用, 而肾上腺素激动 β2 受体扩张血管的作用会得以充分表现, 这时用原升压剂量的肾上腺素可引起单纯的血压下降, 此现象称为肾上腺素升压效应的翻转。



脉搏在正常范围为何还要用洋地黄?


@yue*****1018:为什么脉率在正常范围还要用洋地黄啊?

短小精悍版回答:因为脉博短绌啊!

详细版:房颤时脉率会小于心率,就可能存在脉搏正常但是心率还是很快的情况,这时就会使用洋地黄控制心率。



消化道出血病人禁用胃复安?


@yu****ote:为什么消化道出血的病人禁用胃复安?

因为胃复安对于胃肠道的作用主要在上消化道,促进胃及上部肠段的运动;提高静息状态胃肠道括约肌的张力,增加下食管括约肌的张力和收缩的幅度,使食管下端压力增加,阻滞胃-食管反流,加强胃和食管蠕动,并增强对食管内容物的廓清能力,促进胃的排空;促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛,形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。
故消化道出血的病人用胃复安可能会使病情加重,因此不能用。


根治 HP 控制胃内 pH 为多少效果最好?


@blue****tal24 主任提问:在消化道溃疡引起的上消化道出血时, 为什么使用 PPI?  

回答:使用 PPI 可迅速提高胃内 pH 值,同时可促进血小板聚集凝血,有利于血凝块形成和抑制纤维蛋白的溶解.

再问:一般 pH 值控制在多少比较好?
回答:pH>6
回答较满意然后总结:当消化道溃疡引起上消化道出血不止时,可测下胃内 pH 值,看是否是因为抑酸效果不够. pH 过低不利于血小板聚集凝血,和血凝块形成以及抑制纤维蛋白的溶解而影响了止血效果.

再问:根治 HP,治疗消化道溃疡,和反流性食管炎 最好使胃内的 pH 控制为多少效果最好?
没人回答出来,分别是 pH >3,pH >4,pH >5.

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<![CDATA[从 1 个死亡案例,看甘露醇的用量问题]]> 2021-03-03 11:04:06.0 甘露醇是临床上常用的高渗性脱水剂,作为「经典老药」,几乎在每个科室都可能用到。


甘露醇致急性肾衰死亡 1 例 


病例简介 

患者,男性,68 岁,因「左股骨颈粉碎性骨折」入院。

诊治经过 

患者牵引 7 d 后,在硬膜外麻醉下行骨折内固定术,术后并发脑干梗塞,予静滴 20% 甘露醇 250 mL 及脑活素等治疗。静滴甘露醇后患者出现少尿,无尿。翌日又用 20% 甘露醇 250 mL 静滴,后病情每况愈下,经抢救无效死亡。

临床诊断 

急性肾功能衰竭,脑栓塞,多脏器梗塞 

案例追踪 

尸检结果与临床诊断符合,为急性肾功能衰竭的病理改变。
结合案件调查, 患者是在初次静滴甘露醇后即出现无尿、少尿,当再次静滴甘露醇后病情加重,因此,可以认定本例急性肾衰是由于静滴甘露醇所致,主要死因为急性肾衰。

案例分析 

甘露醇常见不良反应有急性肾损害、水电解质紊乱、静脉炎等。
引起急性肾损害的机制尚不明确,治疗过程中,应根据病情控制日用量,注意监测肾功能变化,监测尿量,一旦出现异常,及时更换脱水药,积极对症处理,尽早恢复肾功能。

以上的案例,笔者并不想就甘露醇的适应证做过多的讨论,而是想和大家讨论下甘露醇使用中「量」的问题。

甘露醇「半量」是指 125 mL?


甘露醇的规格为 250 mL:50 g,据笔者所知,临床医生下医嘱时,常用的单次剂量是 20% 溶液 125 mL 静脉滴注,也就是「半量」。

那么,20% 甘露醇 125 mL 与 250 mL 就是所谓的「半量与全量」吗?

来看说明书中成人的常用量
1. 利尿:按体重 1~2 g/kg,一般用 20% 溶液 250 mL 静脉滴注,并调整剂量使尿量维持在每小时 30~50 mL。
2. 治疗脑水肿、颅内高压和青光眼:按体重 0.25~2 g/kg,30~60 分钟内静脉滴注。当病人衰弱时,剂量应减小至 0.5 g/kg。严密随访肾功能。

可见,甘露醇静脉滴注剂量是根据体重、病情、尿量、肾功能等因素来调整的。

文献报道,甘露醇用量在不同医生之间差异较大。

国内一般认为 0.5 g/kg 为半量(并非 125 mL),1.0 g/kg 为全量。国外研究中常用 0.7 g/kg 与 1.4 g/kg。
根据说明书及相关文献、指南,甘露醇用量、频次的合理范围分别为 0.25~1 g/kg、q8 h~q4 h。

接下来我们按说明书的剂量来计算一下:

假设患者的体重为 50 kg:按照 1 g/kg 的剂量给药,那么单次剂量为 50 g,即 250 mL;如果按照半量 0.5 g/kg,刚好为 125 mL;按  0.25 g/kg  计算,则为  62.5 mL 。
假设患者的体重为 60 kg:按照 1 g/kg 的剂量给药,那么单次剂量为 60 g,即 300 mL;如果剂量减半至 0.5 g/kg,则甘露醇的单次剂量为 30 g,即 150 mL;按  0.25 g/kg  计算,则甘露醇的单次剂量为 15 g,62.5 mL 。
也就是说:125 mL≠半量,250 mL≠全量。因此,开医嘱时你可以下「125 mL」的医嘱,但不能将 125 mL 与半量混为一谈。


拓展病例


这个病例和甘露醇用「量」并无绝对的关系,但值得每位医生引以为鉴。

病例资料
患者, 男性,48 岁。头部外伤后 5 h 到医院就诊, 有高血压史 3 年, 无药物过敏及心脏病史。

体格检查
血压 22.6/13.3 kPa, 心率 76 次/min, 律齐, 未闻及杂音。头顶部有 5 cm × 4 cm 头皮下血肿, 颅脑 CT 示:蛛网膜下腔少许积液。心电图正常。

诊治经过
自觉头昏头痛明显, 医嘱给予静滴甘露醇治疗。当日首次输甘露醇 5 min 后患者突发喷嚏、寒颤、呼吸困难、胸闷、心悸、面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷,血压下降至 13.3/9.3 kPa, 心率 110 次/min。
考虑过敏反应, 立即停止输液, 肌注肾上腺素,静脉推注地塞米松、可拉明等药物,并行人工呼吸、胸外按压等抢救,6 min 后意识丧失,小便失禁, 心跳呼吸骤停。

案例分析
本例在使用甘露醇前未进行其他药物治疗,静滴甘露醇 5 min 后即出现寒颤、呼吸困难、血压下降等休克表现,最后心跳骤停死亡。
尸检所见可排除心、肺、脑、等脏器器质性病变。
组织学检验,主要表现为血管损伤反应,肺毛细血管内微血栓栓塞和肺泡内透明膜形成,肺组织肥大细胞类胰蛋白酶免疫组化染色体显示颗粒数明显增多,各脏器淤血,符合过敏性休克死亡的病理学改变。
化验检查右心血甘露醇血药浓度 0.50 μg/mL 属正常范围。
根据发病过程,用药数分钟出现休克症状, 死亡过程较短,符合过敏性休克死亡的临床表现。

参考文献 

1.韦润. 甘露醇在急诊高血压脑出血中的应用进展. 当代护士,2014 年 10 月中旬刊.

2. 孟学龙, 余扬帆, 等. 甘露醇致过敏性休克死亡 1 例. 中国法医学杂志.2007,22(4).

3. 汪德文,胡更奕, 等. 静滴甘露醇引起急性肾功能衰竭死亡 1 例. 中国法医学杂志,2 002 ,17 (3).

4. 张欢,王序杰,等.

5. 吴兴田,胡秋霞. 脑出血急性期甘露醇应用的几个问题. 中华全科医师杂志,2009, 8 ( 3 ).

6. 黄土生, 张保平, 等. 脑出血急性期甘露醇的应用. 中外医疗, 2009,( 2 ).                        

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<![CDATA[补钾开「10% KCL 15 mL + 5% GS 500 mL ivgtt」,患者死亡!]]> 2021-03-02 11:09:04.0

案例回顾


患者李某,于 11:15 分因「突发四肢乏力 5+ 小时,不能行走」入院急诊。12:12 实验室结果显示血钾 2.06 mmol/L,诊断为「低钾血症」。医院当即给予 10%  氯化钾 15 mL 加入 5% 葡萄糖液 500 mL 中缓慢静脉滴注并口服氯化钾缓释片对症治疗。12:55 患者突发意识不清、呼吸浅慢不规则、心电监护显示血压监测不出及心率为零。医院抢救未果,于 15:50 宣布临床死亡。
患者家属认为院方在治疗过程中将氯化钾加入葡萄糖中静滴,有加重低血钾的可能,故以院方存在医疗过错为由,向法院提起诉讼要求医院赔偿。

上述病例虽为个例,但却由此引出一个问题,补钾时氯化钾究竟应该用糖配还是用盐配呢?


01参考资料意见不一  


《内科学》第九版:低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴,如血钾已正常,则将氯化钾加入葡萄糖液中静滴,可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。

《急诊与灾难医学》:低钾血症可在 500 mL 生理盐水或 5% 葡萄糖液中加入氯化钾 1.0~1.5 g。

氯化钾注射液说明书:一般用法将 10% 氯化钾注射液 10~15 mL 加入 5%  葡萄糖注射液 500 mL 中滴注。

第 19 版《哈里森内科学》:静滴氯化钾必须用生理盐水而不是糖水,因葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症急性加重。


可以看到,各种参考资料对于此问题的意见并不统一,那临床究竟该如何做呢?


02 临床优选「先盐后糖」


其实针对「葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症」这一说法,目前已经很少提起了,因为必须要足够高的糖浓度和大剂量胰岛素才会在短时间内促进血钾快速向细胞内转移。5%  葡萄糖在不加胰岛素的情况下,血清钾向细胞内转移的作用很弱。因此,作为常规补钾手段的话,用糖溶并没有什么错。另外,用糖做溶剂还可以在补充细胞外钾的同时补充细胞内钾,既可以提高补钾的效果,又可以避免血清钾浓度局部过高。

但为了避免上述提到的诱发胰岛素分泌问题,因此一般在静脉补钾时建议遵循第九版内科学中提到的观点,即先用盐溶,当血钾正常后改用糖。


03 正确补钾:方式、速度是关键


说到底,纠正低钾血症并不是「汤淡了要多加盐」这么简单的事,在短时间内往血管里补充过多的钾,会造成局部或瞬时血清钾浓度升高。

由于低血钾发生时细胞内钾浓度下降情况大于细胞外,所以快速补钾很容易引起瞬时高钾,反而更容易诱发致死性心律失常,特别是急性低钾血症患者。因此,在补钾时最最重要的不是溶剂,而是补钾的方式和速度。

那么,如何正确补钾呢?这个问题其实也是老生常谈了,今天我们就简单粗暴的整理一下:

•  轻度低钾血症:口服补钾,10% 氯化钾首选,10% 枸橼酸钾、氯化钾控释片次选,必要时可鼻饲。
需注意,钾盐对消化道粘膜有刺激作用,故应注意患者有无胃肠道反应。
•  严重低钾血症:15 mL 10% 氯化钾注射液 + GS/NS 500 mL,静脉滴注。先用 NS,如血钾已基本正常,则用 GS,这可有助于预防高钾血症。
补钾时注意浓度和速度,浓度不宜超过 40 mmol/L(< 0.3% 氯化钾),速度不宜超过 13.4 mmol/h(氯化钾 < 1 g/h)。
• 如因缺钾导致严重心律失常、呼吸机麻痹等情况时:补钾量可增大,速度可加快,5%~10% 葡萄糖液加 10% 氯化钾稀释成 67~134 mmol/L 静脉滴入,速度为 13.4~20 mmol/h,不宜超过 20 mmol/h。
• 对于危及生命的严重低钾,可考虑采取非常规的补钾方式,如通过中心静脉、输液泵补钾,但此项操作对医者的经验和技术要求较高。


案例后续


低钾血症指的是血清钾 < 3.5 mmol/L,12:12 患者李某的血清检验结果显示血钾 2.06 mmol/L,即患者当时处于严重低血钾的状态,医方当即进行静脉补钾。

患者于 12:55 出现突发急性意识不清,考虑到实际执行医嘱的操作时间和药物的起效时间,可见医方对李某实际执行补钾的时间较短,在如此短的时间内,即使按照规定的静脉最高补钾速度和补钾量进行补钾,也仍然无法改变患者体内严重缺钾的生理状态。

对于这种危及生命的严重低钾,医方可考虑采取非常规方式进行补钾,但考虑到该院属于二级甲等医院,并且该操作并非为医疗常规做法,故也只能认为院方医生循规保守而畏于冒险。

关于补钾时的配液方式,由于医方是按照所使用的氯化钾注射液说明书上记载的方式进行配液,故认为院方并未违反医疗常规,不存在过错。

另外,患者的病历资料中,并无对患者尿量及输注氯化钾速度等情况的记录,故认定院方存在一定过错。但监测尿量、输注速度主要是为了防止患者产生高血钾的情况,而与患者的死亡并无直接的因果关系。

综上,结合患者李某的病情和疾病发展的规律,综合考虑院方的过错导致李某死亡的原因力大小,法院认为院方应承担  5% 的过错责任,其余 95% 由李某及家属承担。

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<![CDATA[输液反应抢救大全,学会了能救命!]]> 2021-03-02 10:58:54.0 CMS午间干货600x200.png

静脉输液治疗是现代药物治疗的重要手段,在治疗某些疾病和挽救患者生命方面有着不可替代的作用;而另一方面,静脉输液属有损操作,药物直接入血,与其他给药途径比较,其风险相对较高,不合理使用输液会增加严重不良反应的发生风险。

今天主要和大家分享的是以下几种常见的输液反应,包括药物热原反应、静脉炎、容量负荷过重、药物过敏,尤其是过敏性休克。


一、药物热原反应


药品生产本身带有或输液器材、输液操作不当都可引入致热原,主要是细菌的内毒素,当超过限度,往往可出现发热反应。

临床表现:

发冷、寒战、面部和四肢发绀,继而发热,体温可达 40℃ 左右;可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安,老年人还可能出现心衰、死亡等。

抢救原则:

1. 停止输液,更换输液器

2. 适当补液

3. 降温:物理降温,药物降温

4. 立即注射非那根(25~50 mg)或其他抗过敏药物,留观病人待退热至 38℃ 以下,并无其他不适才可离开。如发生休克时,按过敏性休克抢救流程进行抢救。


二、静脉炎


对于有刺激性的药物,如果药物的浓度、酸碱度、渗透压过高,输液速度过快等,药液对血管会产生刺激,局部出现炎症反应。

临床表现:

局部发红、肿胀、灼热、疼痛,可有全身症状如畏寒、发热等,沿静脉走向可发现条索状的红线。

抢救原则:

1. 减慢、停止输液,更换注射部位

2. 抬高患者

3. 理疗或热湿敷(95% 酒精或 50% 硫酸镁)


三、容量负荷过重


输液过量或过快,特别是输入含钠液体过多时,容易发生急性左心衰,原有心脏病,心功能不全者,肺功能不全者,老年人、儿童输液应特别注意。

临床表现:

发病时患者突然感到呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀,严重时口鼻可喷涌出大量粉红色泡沫样液,听诊两肺出现干湿性音,心音弱速。

抢救原则:

1. 立即停止输液,取端坐位,两腿下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负担。

2. 立即高流量吸氧。湿化瓶给予 20%~30% 酒精,湿化吸氧。酒精能降低肺泡内泡沫表面张力,使其破裂消散,改善肺部气体交换,迅速缓解缺氧症状。

3. 强心、利尿、扩管:西地兰、速尿、硝普钠等。

4. 平喘:滴注氨茶碱。


四、药物过敏反应


50% 的过敏性休克发生于输液后 5 min 内,40% 发生在用药后 20 min 内;通常发生越早,症状越重。

临床表现:

荨麻疹,皮肤潮红、骚痒;头痛、焦虑不安,意识障碍;胸闷、憋气;恶心、呕吐、腹痛;出冷汗、低血压等。致死原因主要是喉头水肿引起窒息和休克。

过敏性休克的特征就是喉头水肿+哮鸣音+过敏药物。

抢救原则:

1. 停止原有可能过敏的输液,更换输液管;快速输液如盐水、林格注射液。

2. 平卧,吸氧,保暖。

3. 抗过敏药物:葡萄糖酸钙 1 g 稀释后缓慢静脉注射;抗组胺药如苯海拉明;糖皮质激素治疗如地塞米松、氯化可的松等。

4. 保持气道通畅,必要时气管插管。

5. 支气管扩张剂:氨茶碱。


过敏性休克


临床诊断:    1. 有过敏接触史;    2. 表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感,严重者可咳出粉红色泡沫样痰;    3. 常有剧烈的肠绞痛,恶心、呕吐、或腹泻;    4. 意识障碍,四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降。

抢救要点:抢救需要迅速、及时、就地抢救。

抢救措施:

1. 除去过敏原,如静脉用药,换掉输液器和管道,不要拔针,接上生理盐水快速滴入。置患者于平卧位、给氧。

2. 首选肾上腺素,0.1% 肾上腺素 0.25~0.5 毫升肌注或皮下注射,可视病情 20-30 分钟重复使用。肾上腺素是首选药物,但不能应用心肺复苏的剂量(如 1 mg 静脉 注射) 来抢救过敏性休克,因为心肺复苏是骤停心律,而过敏反应是有灌注。

3. 静脉快速注入肾上腺皮质激素:地塞米松 10~20 毫克加 5% 葡萄糖 100 毫升(静滴)。

4. 吸氧或高压给氧。

5. 扩容:平衡液:500~1000 毫升静滴,必要时使用升压药。

6. 给予钙剂及抗组胺药物:10% 葡萄糖酸钙 20 毫升,静脉缓注。

7. 平喘 :氨茶碱 0.25 克加 50% 糖 40 毫升静脉缓注; 呼吸抑制可以用呼吸兴奋剂。

8. 心脏骤停需要马上进行胸外心脏按压。

另外,还要提醒各位,在患者进行输液过程中要经常巡视,随时注意观察其状态,如有可疑反应症状应立即暂停或更换液体,严密观察并及时采取必要的相应措施,才能确保病人的安全。


牢记:53 种疾病不需要输液  


静脉输液是公认最危险的给药方式。据不完全统计,我国每年输液量超过 100 亿瓶,每年约有 20 万人死于输液不良反应。专家指出,如果患者肠胃功能正常,口服药物应是第一选择。

这是安徽省卫计委曾公布的 53 种不需要输液的疾病清单,你一定要知道!



来源|好医师

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<![CDATA[今日起:新版医保目录实施,这些中药饮片、中成药、西药被限!(附名单)]]> 2021-03-01 10:45:08.0 最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020)》将于今日(3 月 1 日)实施。医保目录中,西药 1426 个,中成药 1374 个,共计 2800 个。其中,有 500 多种药品在医保支付上被加以限制。


一、302 个西药被限适应症(见附录-文字版)


1. 非布司他(口服常释剂型):限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者。

2. 依那普利叶酸(口服常释剂型):限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压。

3. 醋酸钙(口服常释剂型):限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症。

4. 氨基葡萄糖(口服常释制剂): 限工伤保险。

5. 人血白蛋白(注射剂):限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者,且白蛋白低于 30 g/L。


二、71 个西药被限二线用药(见附录-文字版)


1. 左西替利嗪(口服常释剂型):限二线用药。

2. 艾普拉唑(口服常释剂型):限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药。


三、92 个口服中成药被限(见附录-文字版)


1. 安宫牛黄丸:限高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用。

2. 安脑丸(片):限高热神昏、中风窍闭的急救、抢救使用。

3. 百令片、金水宝片(胶囊):限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。

4. 海昆肾喜胶囊:限慢性肾功能衰竭失代偿期非透析患者或尿毒症早期非透析。

5. 参松养心胶囊:限有室性早搏的诊断证据。

6. 健胃消食片:限儿童

7. 仙灵骨葆胶囊:限中、重度骨质疏松

8. 全杜仲胶囊:限肾虚腰痛。


四、56 个中药注射剂被限(见附录-文字版)


1. 双黄连注射液、注射用双黄连 (冻干):限二级及以上医疗机构重症患者。

2. 清开灵注射液:限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫患者和上呼吸道感染、肺炎导致的高热患者。

3. 喜炎平注射液:限二级及以上医疗机构重症患者。

4. 血塞通注射液:限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者。

5. 丹红注射液:限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者。


五、不得纳入基金支付范围的中药饮片


阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨


六、13 种药品解除医保支付限制


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七、10 种新型降糖药纳入医保目录


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八、伏诺拉生进医保,6 种质子泵抑制剂注射剂被限


伏诺拉生进医保,医保支付:限反流性食管炎的患者。伏诺拉生能够竞争性和可逆地抑制 H+/K+-ATP 酶的钾离子相关结合位点,具有首剂全效、持久抑酸作用。

奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑纳入医保,限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者。

附药品说明书适应症(摘自:质子泵抑制剂优化应用专家共识)

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九、奈诺沙星、西他沙星进医保,氟罗沙星、洛美沙星被被调出


奈诺沙星:为无氟喹诺酮类抗菌药,有别于其它含氟喹诺酮类抗菌药,其作用位点与含氟喹诺酮类抗菌药不同,因此未观察到本品与其它含氟喹诺酮类抗菌药之间有交叉耐药性产生。

西他沙星:氟喹诺酮类抗菌药物,对呼吸系统的病原体的抗菌活性与左氧沙星和莫西沙星相比更佳,有一些甚至达到 4~8 倍的效果,对绿脓杆菌有较好疗效。

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十、10 种抗血小板药纳入医保,七种抗血小板药品被限


例如,吲哚布芬限不能耐受阿司匹林的患者。吲哚布芬:可逆性抑制血小板环氧化酶,减少血栓素 A2 生成,单次口服吲哚布芬 200 mg 后 2 小时达到最大抑制作用,12 小时后仍有显著抑制作用(90%),24 小时内恢复。

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十一、5 种抗流感病毒药纳入医保,均限用于重症高危人群


高危人群:是指年龄<5 岁的儿童、年龄 ≥ 65 岁的老年人、伴有心血管系统疾病(高血压除外)、妊娠及围产期妇女等。

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十二、莫西沙星注射剂被限


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十三、万古霉素、利奈唑胺、替加环素、多粘菌素被限


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十四、17 种 β-内酰胺类抗生素被限


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十五、6 种抗真菌药物被限


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56 个中药注射剂被限


双黄连注射液

注射用双黄连 (冻干)

限二级及以上医疗机构重症患者

清开灵注射液

限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫患者和上呼吸道感染、肺炎导致的高热患者

莲必治注射液

限二级及以上医疗机构

热毒宁注射液

限二级及以上医疗机构重症患者

喜炎平注射液

限二级及以上医疗机构重症患者

肿节风注射液

限二级及以上医疗机构

痰热清注射液

限二级及以上医疗机构重症患者

鱼腥草注射液

限二级及以上医疗机构

茵栀黄注射液

限二级及以上医疗机构

苦黄注射液

限二级及以上医疗机构

舒肝宁注射液

限急性肝炎、慢性肝炎活动期的患者

参附注射液

限二级及以上医疗机构有阳气虚脱的急重症患者

参麦注射液

限二级及以上医疗机构并有急救、抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者。

生脉注射液

限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者

喘可治注射液

限二级及以上医疗机构支气管哮喘急性发作的患者

止喘灵注射液

限二级及以上医疗机构

醒脑静注射液

限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者

刺五加注射液

限二级及以上医疗机构

香丹注射液

限二级及以上医疗机构

丹参注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者

脉络宁注射液

限二级及以上医疗机构

红花注射液

限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者

苦碟子注射液

限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛、脑梗塞诊断的患者

血塞通注射液

限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者

注射用血塞通 (冻干)

限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者

血栓通注射液

限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者

注射用血栓通 (冻干)

限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者

灯盏细辛注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者

灯盏花素注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者

注射用灯盏花素

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性
发作证据的患者

冠心宁注射液

限二级及以上医疗机构

疏血通注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性脑血管疾病急性发作证据的重症患者

舒血宁注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者

黄芪注射液

限二级及以上医疗机构病毒性心肌炎患者

瓜蒌皮注射液

在二级及以上医疗机构并有冠心病稳定型心绞痛明确诊断证据的患者

肾康注射液

限二级及以上医疗机构慢性肾功能衰竭的患者

华蟾素注射液

限癌症疼痛且吞咽困难者

艾迪注射液

限二级及以上医疗机构中晚期癌症

复方苦参注射液

限二级及以上医疗机构中晚期癌症

通关藤注射液(消癌平注射液)

限二级及以上医疗机构中晚期癌症

参芪扶正注射液

限二级及以上医疗机构;与肺癌、胃癌放化疗同步使用并有血象指标低下及免疫功能低下证据的患者

猪苓多糖注射液

限恶性肿瘤化疗免疫功能低下

益母草注射液

限生育保险

注射用益气复脉 (冻干)

限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛及冠心病所致左心功能不全 II-III 级的患者,单次住院最多支付 14 天。

心脉隆注射液

限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者。

丹红注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者。

注射用丹参多酚酸

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付 14 天。

注射用丹参多酚酸盐

限二级及以上医疗机构并有明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者。

血必净注射液

限二级及以上医疗机构重症患者的急救抢救。

银杏内酯注射液

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付 14 天。

银杏二萜内酯葡胺注射液

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付 14 天。

康莱特注射液

限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝癌。

康艾注射液

限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗。

注射用黄芪多糖

限二级及以上医疗机构肿瘤患者,单次住院最多支付 14 天。


92 个口服中成药被限                                                                                                

炎宁糖浆

限儿童

安络化纤丸

限有乙肝导致肝硬化的明确诊断证据

小儿珠珀散(珠珀猴枣散)

限小儿发热痰鸣

小儿清热宣肺贴膏

限急性支气管炎患儿

安宫牛黄丸

限高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用

紫雪、紫雪胶囊(颗粒)

限高热惊厥急救、抢救时使用

安脑丸(片)

限高热神昏、中风窍闭的急救、抢救使用

局方至宝丸

限高热惊厥急救、抢救时使用

养阴生血合剂

限肿瘤放化疗患者且有白细胞减少的检验证据

复方阿胶浆

限有重度贫血检验证据

六味五灵片

限有转氨酶增高的慢性乙肝患者且经过中医辨证有符合说明书标明证候的

百令片

限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化

百令胶囊

限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。

金水宝片(胶囊)

限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化

宁心宝胶囊

限难治性缓慢型心律失常患者使用

至灵胶囊

限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化

稳心片(胶囊、颗粒)

限有室性早搏、房性早搏的诊断证据

九味镇心颗粒

限有明确的焦虑症诊断证据

大株红景天胶囊(片)

限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据

脉络通、脉络通片(胶囊、颗粒)

限周围血管血栓性病变

脑心通丸(片、胶囊)

限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者

脑血疏口服液

限出血性中风急性期及恢复早期

胃痞消颗粒

限有明确诊断证据的萎缩性胃炎患者

健胃消食片

限儿童

化积颗粒(口服液)

限儿童

一捻金、一捻金胶囊

限儿童

川蛭通络胶囊

限脑梗塞恢复期

肾康栓

限有明确慢性肾功能衰竭诊断的患者

海昆肾喜胶囊

限慢性肾功能衰竭失代偿期非透析患者或尿毒症早期非透析

五福化毒丸(片)

限儿童

西黄丸(胶囊)

限恶性肿瘤

华蟾素片(胶囊)

限癌症疼痛

平消片(胶囊)

限恶性实体肿瘤

安替可胶囊

限食管癌

参莲胶囊(颗粒)

限中晚期癌症

慈丹胶囊

限肝癌

复方红豆杉胶囊

限中晚期癌症

肝复乐片(胶囊)

限肝癌

化癥回生口服液

限中晚期肺癌和肝癌

回生口服液

限中晚期肺癌和肝癌

金龙胶囊

限肝癌

康莱特软胶囊

限中晚期肺癌

威麦宁胶囊

限中晚期癌症

消癌平丸 (胶囊、颗粒、口服液)、消癌平片(通关藤片)

限中晚期癌症

鸦胆子油乳注射液

限二级及以上医疗机构中晚期癌症

鸦胆子油软胶囊(口服乳液)

限中晚期癌症

紫龙金片

限肺癌

贞芪扶正片(胶囊、颗粒)

限恶性肿瘤放化疗血象指标低下

艾愈胶囊

限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据

安康欣胶囊

限中晚期癌症

参丹散结胶囊

限中晚期癌症

复方蟾酥膏

限晚期癌性疼痛

槐耳颗粒

限肝癌

健脾益肾颗粒

限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下的患者

金复康口服液

限原发性非小细胞肺癌

康力欣胶囊

限中晚期癌症

芪珍胶囊

限中晚期癌症

生白颗粒(口服液、合剂)

限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下

养血饮口服液

限肿瘤放化疗患者

养正合剂

限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下

养正消积胶囊

限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗

益肺清化膏

限晚期肺癌

定坤丹(丸)

限月经不调,行经腹痛

丹鹿胶囊

限乳腺增生

芪明颗粒

限 2 型糖尿病视网膜病变单纯型

芍杞颗粒

限弱视

双丹明目胶囊

限 2 型糖尿病视网膜病变单纯型

归芪活血胶囊

限神经根型颈椎病

仙灵骨葆胶囊

限中、重度骨质疏松

龙牡壮骨颗粒

限小儿佝偻病

芪骨胶囊

限女性绝经后骨质疏松症

仙灵骨葆片 (颗粒)

限中、重度骨质疏松

壮骨止痛胶囊

限有原发性骨质疏松的诊断并有骨痛的临床症状

全杜仲胶囊

限肾虚腰痛

金蝉止痒胶囊

限荨麻疹

疤痕止痒软化乳膏(软化膏)

限工伤保险

消风止痒颗粒

限儿童

冬凌草滴丸

限放疗后急性咽炎的轻症患者。

小儿牛黄清心散

限高热神昏的急救、抢救时使用

参乌益肾片

限慢性肾衰竭患者。

参龙宁心胶囊

限冠心病和成年人恢复期病毒型心肌炎出现的轻度或中度室性过早搏动见上述证候者。

八味芪龙颗粒

限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期患者。

杜蛭丸

限中风病中经络恢复期患者。

脑心安胶囊

限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者。

芪芎通络胶囊

限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期患者。

蒺藜皂苷胶囊

限中风病中经络(轻中度脑梗死)恢复期患者。

蛭蛇通络胶囊

限中风病中经络 (轻中度脑梗塞) 恢复期气虚血瘀证。

西红花总苷片

限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者。

降脂通络软胶囊

限高脂血症属血瘀气滞证者。

复方黄黛片

限初治的急性早幼粒细胞白血病。

食道平散

限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者。

参一胶囊

限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用。




22 个西药限儿童使用


多潘立酮

口服液体剂

限儿童或吞咽困难患者

维生素 AD

口服液体剂

限夜盲症、儿童佝偻病

小儿碳酸钙 D3

颗粒剂

限儿童佝偻病

重组人凝血因子Ⅷ

注射剂

限儿童甲(A)型血友病;成人甲(A)型血友病限出血时使用

重组人凝血因子 IX

注射剂

限儿童乙(B)型血友病;成人乙(B)型血友病限出血时使用

右旋糖酐铁

口服液体剂

限儿童缺铁性贫血

重组人生长激素

注射剂

限儿童原发性生长激素缺乏症

阿莫西林

口服液体剂

限儿童及吞咽困难患者

阿莫西林

颗粒剂

限儿童及吞咽困难患者

法罗培南

颗粒剂

限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者

罗红霉素

颗粒剂

限儿童

克林霉素棕榈酸酯

口服液体剂

限儿童或经口鼻饲管途径给药

右旋布洛芬

口服液体剂

限儿童

左乙拉西坦

口服液体剂

限儿童

哌甲酯

缓释控释剂型

限由专科医生采用 DSM-IV 诊断标准作出明确诊断的儿童患者

孟鲁司特

咀嚼片

限儿童

孟鲁司特

颗粒剂

限儿童

地氯雷他定

口服液体剂

限儿童

西替利嗪

口服液体剂

限儿童

左西替利嗪

口服液体剂

限儿童

牛肺表面活性剂

注射剂

限新生儿

猪肺磷脂

注射剂

限新生儿



71 个西药被限二线用药


艾普拉唑

口服常释剂型

限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药

帕洛诺司琼

注射剂

限放化疗且吞咽困难患者的二线用药

阿格列汀、利格列汀、沙格列汀、西格列汀

口服常释剂型

限二线用药

恩格列净、卡格列净、达格列净、艾托格列净

口服常释剂型

限二线用药

艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽        

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI ≥ 25 的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

二甲双胍维格列汀Ⅱ

二甲双胍维格列汀Ⅲ

口服常释剂型

限二线用药

利格列汀二甲双胍Ⅰ

利格列汀二甲双胍Ⅱ

口服常释剂型

限二线用药

西格列汀二甲双胍Ⅰ

西格列汀二甲双胍Ⅱ

口服常释剂型

限二线用药

沙格列汀二甲双胍Ⅰ

沙格列汀二甲双胍Ⅱ

沙格列汀二甲双胍Ⅲ

缓释控释剂型

限二线用药

白眉蛇毒血凝酶

注射剂

限出血性疾病治疗的二线用药;预防使用不予支付

矛头蝮蛇血凝酶

注射剂

限出血性疾病治疗的二线用药;预防使用不予支付

蛇毒血凝酶

注射剂

限出血性疾病治疗的二线用药;预防使用不予支付

结构脂肪乳(C6-24)

注射剂

限肝功能不全(严重肝功能不全者除外)患者的二线用药

曲美他嗪

口服常释剂型

限稳定性心绞痛患者的二线治疗

曲美他嗪

缓释控释剂型

限稳定性心绞痛患者的二线治疗

七叶皂苷

注射剂

限脑水肿的二线治疗,支付不超过 10 天

吡美莫司

软膏剂

限轻中度特应性皮炎患者的二线用药

氢醌

软膏剂

限工伤保险

他克莫司

软膏剂

限中重度特应性皮炎患者的二线用药

阿托西班

注射剂

限妊娠 24 周到 33 周,且有明确早产指征者的二线用药

吉米沙星

口服常释剂型

限二线用药

替考拉宁

注射剂

限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗

左奥硝唑氯化钠

注射剂

限二线用药

利奈唑胺

口服常释剂型

限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗;限耐万古霉素的肠球菌感染

利奈唑胺葡萄糖

注射剂

限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗;限耐万古霉素的肠球菌感染

卡泊芬净

注射剂

限三唑类衍生物无效的念珠菌血症;其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗

米卡芬净

注射剂

限三唑类衍生物无效的念珠菌血症;其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗

伊达比星

注射剂

限二线用药

托珠单抗

注射剂

限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗;限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50% 者。

艾瑞昔布

口服常释剂型

限二线用药

艾拉莫德

口服常释剂型

限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗

利扎曲普坦

口服常释剂型

限偏头痛急性发作患者的二线用药

舒马普坦

口服常释剂型

限偏头痛急性发作患者的二线用药

佐米曲普坦

口服常释剂型

限偏头痛急性发作患者的二线用药

屈昔多巴

口服常释剂型

限二线用药

罗匹尼罗

口服常释剂型

限二线用药

罗匹尼罗

缓释控释剂型

限二线用药

普拉克索

缓释控释剂型

限二线用药

雷沙吉兰

口服常释剂型

限二线用药

恩他卡朋

口服常释剂型

限二线用药

恩他卡朋双多巴

恩他卡朋双多巴Ⅱ

恩他卡朋双多巴Ⅲ

恩他卡朋双多巴Ⅳ

口服常释剂型

限二线用药

奥洛他定

口服常释剂型

限二线用药

茚达特罗

粉雾剂

限二线用药

福多司坦

口服常释剂型

限二线用药

贝他斯汀

口服常释剂型

限二线用药

依美斯汀

缓释控释剂型

限二线用药

左西替利嗪

口服常释剂型

限二线用药

加替沙星

眼用凝胶剂

限二线用药

莫西沙星

滴眼剂

限二线用药

贝美前列素

滴眼剂

限二线用药

拉坦前列素

滴眼剂

限二线用药

曲伏前列素

滴眼剂

限二线用药



302 个西药被限适应症


埃索美拉唑

注射剂

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者

奥美拉唑

注射剂

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者

兰索拉唑

注射剂

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者

泮托拉唑

注射剂

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者

艾普拉唑

注射剂

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者。

伏诺拉生

口服常释剂型

限反流性食管炎的患者。

二甲硅油

口服液体剂

限胃肠镜检查和腹部影像学检查

西甲硅油

口服液体剂

限胃肠镜检查和腹部影像学检查

昂丹司琼

注射剂

限放化疗且吞咽困难患者

格拉司琼

注射剂

限放化疗且吞咽困难患者

托烷司琼

注射剂

限放化疗且吞咽困难患者

促肝细胞生长素

注射剂

限肝功能衰竭

多烯磷脂酰胆碱

注射剂

限抢救或肝功能衰竭

复方甘草甜素(复方甘草酸苷)

注射剂

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者

甘草酸二铵

注射剂

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者

谷胱甘肽

口服常释剂型

限肝功能衰竭

还原型谷胱甘肽(谷胱甘肽)

注射剂

限药物性肝损伤或肝功能衰竭

门冬氨酸鸟氨酸

注射剂

限肝性脑病

水飞蓟素

口服常释剂型

限中毒性肝脏损害

异甘草酸镁

注射剂

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者

美沙拉秦(美沙拉嗪)

灌肠剂

限直肠乙状结肠型溃疡性结肠炎急性发作期患者

重组赖脯胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

谷赖胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

赖脯胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

门冬胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合 (50R)

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合 (25R)

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

门冬胰岛素 30

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

门冬胰岛素 50

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

重组甘精胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限中长效胰岛素难以控制的 2 型糖尿病患

地特胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限中长效胰岛素难以控制的 2 型糖尿病患者

甘精胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限中长效胰岛素难以控制的 2 型糖尿病患者

德谷胰岛素

注射剂

限中长效胰岛素难以控制的 2 型糖尿病患者

硫辛酸

注射剂

限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者

阿法骨化醇

口服常释剂型

限中、重度骨质疏松;肾性骨病;甲状旁腺功能减退症

阿法骨化醇

口服液体剂

限新生儿低钙血症

骨化三醇

口服常释剂型

限中、重度骨质疏松;肾性骨病;甲状旁腺功能减退症

骨化三醇

注射剂

限肾透析并有低钙血症的患者

水溶性维生素

注射剂

限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付,单独使用不予支付

硒酵母

口服常释剂型

限有硒缺乏检验证据的患者

脂溶性维生素Ⅰ
脂溶性维生素Ⅱ

注射剂

限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付,单独
使用不予支付

多种维生素 (12)

注射剂

限与肠外营养药物配合使用时支付,单独使用不予支付

醋酸钙

口服常释剂型

限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症

硫酸锌

口服常释剂型

限有锌缺乏检验证据的患者

硫酸锌

口服溶液剂

限有锌缺乏检验证据的患者

门冬氨酸钾镁

口服常释剂型

限低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常

门冬氨酸钾镁

注射剂

限洋地黄中毒引起的心律失常患者

乌司他丁

注射剂

限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者

腺苷蛋氨酸

口服常释剂型

限肝硬化所致肝内胆汁淤积患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者

腺苷蛋氨酸

注射剂

限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积,且无法口服的患者

特利加压素

注射剂

限食管静脉曲张出血抢救

肝素

封管液

限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理

贝前列素

口服常释剂型

限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者

沙格雷酯

口服常释剂型

限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者

替罗非班

注射剂

限急性冠脉综合征的介入治疗

替罗非班氯化钠

注射剂

限急性冠脉综合征的介入治疗

西洛他唑

口服常释剂型

限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者

依替巴肽

注射剂

限急性冠脉综合征的介入治疗

吲哚布芬

口服常释剂型

限阿司匹林不能耐受的患者

替格瑞洛

口服常释剂型

限急性冠脉综合征患者,支付不超过 12 个月。非急性期限二线用药。

降纤酶

注射剂

限急性脑梗死的急救抢救

纤溶酶

注射剂

限急性脑梗死的急救抢救

阿加曲班

注射剂

限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后 48 小时内用药

达比加群酯

口服常释剂型

限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者

阿哌沙班

口服常释剂型

限下肢关节置换手术患者

磺达肝癸钠

注射剂

限下肢关节置换手术患者

利伐沙班

口服常释剂型

限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者;下肢关节置换手术患者

奥扎格雷

注射剂

限新发的急性血栓性脑梗死,支付不超过 14 天

氨基己酸

注射剂

限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者

氨基己酸氯化钠

注射剂

限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者

聚桂醇

注射剂

限消化道严重出血

卡络磺钠(肾上腺色腙)

注射剂

限无法口服卡络磺钠(肾上腺色腙)的患者

卡络磺钠(肾上腺色腙)氯化钠

注射剂

限无法口服卡络磺钠(肾上腺色腙)的患者

人凝血酶原复合物

注射剂

限手术大出血和肝病导致的出血;乙(B)型血友病或伴有凝血因子Ⅷ抑制物的血友病患者

人纤维蛋白原

注射剂

限低纤维蛋白原血症致活动性出血

艾曲泊帕乙醇胺

口服常释剂型

限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板减少症

山梨醇铁

注射剂

限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者

蔗糖铁

注射剂

限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者

甲钴胺

注射剂

限维生素 B12 缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等,无法使用甲钴胺口服制剂的患者

腺苷钴胺

注射剂

限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等,无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者

重组人促红素(CHO 细胞)

注射剂

限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血

重组人促红素-β(CHO 细胞)

注射剂

限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血

琥珀酰明胶

注射剂

限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者

羟乙基淀粉(200/0.5)氯化钠羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠

注射剂

限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者

人血白蛋白

注射剂

限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者,且白蛋白低于 30 g/L

复方氨基酸(15AA)

注射剂

限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者

复方氨基酸
复方氨基酸(20AA)

注射剂

限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者

复方氨基酸(6AA)

注射剂

限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者

复方氨基酸(9AA)

注射剂

限肾功能不全的患者

ω-3 鱼油脂肪乳

注射剂

限重度炎症及感染的患者

果糖

注射剂

限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者,果糖总量每日不超过 50 g

果糖氯化钠

注射剂

限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者,果糖总量每日不超过 50 g

丙氨酰谷氨酰胺

注射剂

限有禁食医嘱的患者,并符合凡例对肠内外营养制剂的规定

伊布利特

注射剂

限新发房颤转复

左西孟旦

注射剂

限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗

单硝酸异山梨酯

注射剂

限无法口服硝酸酯类药物的患者

葛根素

注射剂

限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者,支付不超过 14 天

可乐定

贴剂

限持续使用可乐定,且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐定口服制剂的患者

川芎嗪

注射剂

限急性缺血性脑血管疾病,支付不超过 14 天

银杏达莫

注射剂

限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者,支付不超过 14 天

银杏叶提取物

注射剂

限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者;限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过 14 天

托拉塞米

注射剂

限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者

法舒地尔

注射剂

限新发的蛛网膜下腔出血后的患者,支付不超过 14 天

胰激肽原酶

口服常释剂型

限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者

胰激肽原酶

注射剂

限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者

多磺酸粘多糖

软膏剂

限由静脉输液或注射引起的血栓性静脉炎

曲克芦丁

注射剂

限新发的缺血性脑梗死,支付不超过 14 天

依那普利叶酸

口服常释剂型

限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压

奥美沙坦酯氢氯噻嗪

口服常释剂型

限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者

奥美沙坦酯氨氯地平

口服常释剂型

限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者

替米沙坦氨氯地平

口服常释剂型

限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者

依折麦布

口服常释剂型

限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受的患者

重组牛碱性成纤维细胞生长因子

外用冻干制剂

限Ⅱ度烧伤

重组牛碱性成纤维细胞生长因子

凝胶剂

限Ⅱ度烧伤

重组人碱性成纤维细胞生长因子

外用冻干制剂

限Ⅱ度烧伤

重组人碱性成纤维细胞生长因子

凝胶剂

限Ⅱ度烧伤

氢醌

软膏剂

限工伤保险

地诺前列酮

栓剂

限生育保险

卡前列素氨丁三醇

注射剂

限生育保险

炔雌醇环丙孕酮

口服常释剂型

限多囊卵巢综合症

米非司酮米非司酮Ⅱ

口服常释剂型

限生育保险

非那吡啶

口服常释剂型

限膀胱镜检查使用

左卡尼汀

注射剂

限长期血透患者在血透期间使用

左卡尼汀

口服液体剂

限原发性肉碱缺乏症患者或因罕见病导致的继发性肉碱缺乏症患者(以国家相关部门公布的罕见病目录为准)

奥曲肽

注射剂

胰腺手术,支付不超过 7 天;神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期,支付不超过 7 天;肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出血,支付不超过 5 天。

生长抑素

注射剂

限胰腺手术,支付不超过 5 天;严重急性食道静脉曲张出
血,支付不超过 5 天。

帕立骨化醇

注射剂

限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者

西那卡塞

口服常释剂型

限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者

恩夫韦肽

注射剂

限艾滋病病毒感染

恩曲他滨

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染

恩曲他滨替诺福韦

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染

拉米夫定

口服常释剂型

限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断

齐多夫定

口服液体剂

限艾滋病病毒感染

齐多夫定

注射剂

限艾滋病病毒感染

替比夫定

口服常释剂型

限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断

利匹韦林

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染

奥司他韦

口服常释剂型

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗

奥司他韦

颗粒剂

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗

帕拉米韦氯化钠

注射剂

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗

阿比多尔

口服常释剂型

限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗

阿比多尔

颗粒剂

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。

法维拉韦 (法匹拉韦)

口服常释剂型

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。

齐多拉米双夫定

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染

洛匹那韦利托那韦

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染

A 型肉毒毒素

注射剂

限工伤保险

静注人免疫球蛋白(pH4)

注射剂

限原发性免疫球蛋白缺乏症;新生儿败血症;重型原发性免疫性血小板减少症;川崎病;全身型重症肌无力;急性格林
巴利综合征

人免疫球蛋白

注射剂

限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗

人用狂犬病疫苗(Vero 细胞)

注射剂

限工伤保险

人用狂犬病疫苗(地鼠肾细胞)

注射剂

限工伤保险

人用狂犬病疫苗(鸡胚细胞)

注射剂

限工伤保险

人用狂犬病疫苗(人二倍体细胞)

注射剂

限工伤保险

替莫唑胺

口服常释剂型

限多形性胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤

培美曲塞

注射剂

限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌;恶性胸膜间皮瘤

氟达拉滨

口服常释剂型

限 B 细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤

氟达拉滨

注射剂

限 B 细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤

地西他滨

注射剂

限 IPSS 评分系统中中危-2 和高危的初治、复治骨髓增生异常
综合征患者

阿扎胞苷

注射剂

限成年患者中 1. 国际预后评分系统(IPSS)中的中危-2 及高危骨髓增生异常综合征(MDS);2. 慢性粒-单核细胞白血病
(CMML);3. 按照世界卫生组织(WHO)分类的急性髓系白
血病(AML)、骨髓原始细胞为 20-30% 伴多系发育异常的治

紫杉醇 (白蛋白结合型)

注射剂

限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后 6 个月内复发的乳腺癌患者

斑蝥酸钠维生素 B6

注射剂

限晚期原发性肝癌、晚期肺癌

榄香烯

口服液体剂

限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗

榄香烯

注射剂

限癌性胸腹水患者

利妥昔单抗

注射剂

限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤 (国际工作分类 B、C 和 D 亚型的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20 阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20 阳性弥漫大 B 细胞性非霍奇金淋巴瘤;支付不超过 8 个疗程。

埃克替尼

口服常释剂型

限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

吉非替尼

口服常释剂型

限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

伊马替尼

口服常释剂型

限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者;有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者;难治的或复发的费城染色体阳性的急性
淋巴细胞白血病成人患者;胃肠间质瘤患者。

达沙替尼

口服常释剂型

限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者

阿法替尼

口服常释剂型

限 1. 具有 EGFR 基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,既往未接受过 EGFR-TKI 治疗;2. 含铂化疗期间或化疗后
疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺

舒尼替尼

口服常释剂型

限 1. 不能手术的晚期肾细胞癌(RCC);2. 甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤(GIST);3. 不可切除的,转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤(pNET)成人患者。

硼替佐米

注射剂

限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1、每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续
支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。

甘氨双唑钠

注射剂

限头颈部恶性肿瘤

阿比特龙

口服常释剂型

限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。

氟维司群

注射剂

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。

聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子

注射剂

限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者

重组人粒细胞刺激因子

注射剂

限放化疗后的骨髓抑制

重组人粒细胞刺激因子(CHO 细胞)

注射剂

限放化疗后的骨髓抑制

重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子

注射剂

限放化疗后的骨髓抑制

聚乙二醇干扰素 α-2a

注射剂

限丙肝、慢性活动性乙肝,连续使用 6 个月无效时停药,连续使用不超过 12 个月

聚乙二醇干扰素 α-2b

注射剂

限丙肝、慢性活动性乙肝,连续使用 6 个月无效时停药,连
续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-1b

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-2a

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-2a(酵母)

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-2b

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-2b(假单胞菌)

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-2b(酵母)

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人白介素-11

注射剂

限放化疗引起的严重血小板减少患者

重组人白介素-11(Ⅰ)

注射剂

限放化疗引起的严重血小板减少患者

重组人白介素-11(酵母)

注射剂

限放化疗引起的严重血小板减少患者

重组人白介素-2

注射剂

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

重组人白介素-2(Ⅰ)

注射剂

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

重组人白介素-2(125Ala)

注射剂

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

重组人白介素-2(125Ser)

注射剂

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

胸腺法新

注射剂

限工伤保险

吗替麦考酚酯

口服常释剂型

限器官移植后的抗排异反应和Ⅲ-Ⅴ型狼疮性肾炎的患者

吗替麦考酚酯

口服液体剂

限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应

麦考酚钠

口服常释剂型

限器官移植后的抗排异反应

西罗莫司

口服常释剂型

限器官移植后的抗排异反应

西罗莫司

口服液体剂

限器官移植后的抗排异反应

抗人 T 细胞兔免疫球蛋白

注射剂

限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;急性排斥反应的治疗;重型再生障碍性贫血

兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白

注射剂

限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;急性排斥反应的治疗;重型再生障碍性贫血

抗人 T 细胞猪免疫球蛋白

注射剂

限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;急性排斥反应的
治疗;重型再生障碍性贫血;原发性血小板减少性紫癜。

巴利昔单抗

注射剂

限器官移植的诱导治疗

重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白

注射剂

限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50% 者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活动度下降低于 50% 者;并需风湿病专科医师处方。限成人重
度斑块状银屑病。

戈利木单抗

注射剂

限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50% 者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活动度下降低于 50% 者;并需风湿病专科医师处方。

吡非尼酮

口服常释剂型

限特发性肺纤维化

咪唑立宾

口服常释剂型

限器官移植后的排异反应

来那度胺

口服常释剂型

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1. 每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2. 由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。

酮咯酸氨丁三醇

注射剂

限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗

氟比洛芬酯

注射剂

限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛




帕瑞昔布

注射剂

限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛

氨基葡萄糖

口服常释剂型

限工伤保险

汉防己甲素

口服常释剂型

限单纯硅肺和煤硅肺

汉防己甲素

注射剂

限单纯硅肺和煤硅肺

非布司他

口服常释剂型

限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者

阿仑膦酸

口服常释剂型

限中重度骨质疏松

利塞膦酸

口服常释剂型

限中重度骨质疏松

氯膦酸二钠

口服常释剂型

限癌症骨转移

氯膦酸二钠

注射剂

限癌症骨转移

帕米膦酸二钠

注射剂

限癌症骨转移

帕米膦酸二钠葡萄糖

注射剂

限癌症骨转移

羟乙膦酸

口服常释剂型

限中重度骨质疏松

伊班膦酸

注射剂

限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者

因卡膦酸二钠(英卡膦酸二钠)

注射剂

限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者

唑来膦酸

注射剂

限重度骨质疏松或癌症骨转移

丙泊酚中/长链脂肪乳

注射剂

限丙泊酚注射剂不能耐受的患者

左布比卡因

注射剂

限布比卡因注射剂不能耐受的患者

纳美芬

注射剂

限急救抢救

芬太尼

贴剂

限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛

纳布啡

注射剂

限复合麻醉

丁丙诺啡

透皮贴剂

限非阿片类止痛剂不能控制的慢性中重度疼痛的患者

齐拉西酮

注射剂

限精神分裂症患者的急性激越症状

奥氮平

口腔崩解片

限吞咽困难的患者

利培酮

微球注射剂

限不配合口服给药患者

帕利哌酮

注射剂

限不配合口服给药患者

多奈哌齐

口服常释剂型

限明确诊断的阿尔茨海默病

多奈哌齐

口腔崩解片

限明确诊断的阿尔茨海默病

加兰他敏

口服常释剂型

限明确诊断的阿尔茨海默病

卡巴拉汀

口服常释剂型

限明确诊断的阿尔茨海默病

美金刚

口服常释剂型

限明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆

美金刚

口服溶液剂

限吞咽困难且明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆

利斯的明

贴剂

限明确诊断的阿尔茨海默病

胞磷胆碱(胞二磷胆碱)

注射剂

限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者,支付不超过 14 天

吡拉西坦

注射剂

限脑外伤所致的脑功能障碍患者,支付不超过 14 天

天麻素

注射剂

限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者,支付不超过 14

多索茶碱

注射剂

限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者

氨溴索

注射剂

限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者

溴己新

注射剂

限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者

乙酰半胱氨酸

泡腾片

限有大量浓稠痰液的慢性阻塞性肺病(COPD)患者

溴芬酸钠

滴眼剂

限眼部手术后炎症

他克莫司

滴眼剂

限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者

维生素 A 棕榈酸酯

眼用凝胶剂

限有 Sjogren's 综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎的患者

重组人表皮生长因子(酵母)

滴眼剂

限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者

肠内营养剂 (SP)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂 (TP)

口服粉剂

限重症患者

肠内营养剂 (TP)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂 (TP)

口服乳剂

限重症患者

肠内营养剂 (TPF)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂 (TPF)

乳剂

限重症患者

肠内营养剂 (TPF-D)

口服混悬剂

限糖尿病患者

肠内营养剂 (TPF-D)

乳剂

限糖尿病患者

肠内营养剂 (TPF-DM)

口服混悬剂

限糖尿病患者

肠内营养剂 (TPF-FOS)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂 (TPF-T)

乳剂

限肿瘤患者

肠内营养剂 (TP-HE)

乳剂

限重症患者

肠内营养剂 (TP-MCT)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂 (TPSPA)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂Ⅱ(TP)

口服混悬剂

限呼吸系统疾病患者

肠内营养粉 (AA)

口服粉剂

限重症患者

短肽型肠内营养剂

口服粉剂

限重症患者

整蛋白型肠内营养剂

口服粉剂

限重症患者

肠内营养粉 (AA-PA)

口服粉剂

限经营养风险筛查,明确具有营养风险的 1 岁以下住院患儿

多种微量元素多种微量元素Ⅰ多种微量元素Ⅱ

注射剂

限配合肠外营养用

辅酶 A

注射剂

限急救、抢救

辅酶 Q10

注射剂

限急救、抢救

三磷酸腺苷

注射剂

限急救、抢救

右丙亚胺(右雷佐生)

注射剂

限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据


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<![CDATA[公立医院月底急招:大专起可投递,五险一金全]]> 2021-02-26 21:55:15.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

点击医院名称,即可投递☟☟☟

◆上海(点击下方医院名称查看该院岗位)

上海程家桥街道社区卫生服务中心上海电力医院上海健康医学院附属周浦医院上海市第一妇婴保健院上海沪东医院上海市杨浦区市东医院

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◆北京(点击下方医院名称查看详情)

北京航天总医院北京市顺义区第二医院北京市中关村医院(北京市海淀区老年康复医院)北京市丰台区王佐镇社区卫生服务中心北京市隆福医院国家康复辅具研究中心附属康复医院

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◆四川(点击下方医院名称查看详情)

成都市郫都区妇幼保健院攀钢集团成都医院四川大学望江医院攀枝花学院附属医院广汉市人民医院江油市第二人民医院

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◆安徽(点击下方医院名称查看详情)

合肥离子医学中心界首市妇幼保健院阜阳市第七人民医院霍邱县第二人民医院

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◆山东(点击下方医院名称查看详情)

淄博市第一医院泰安市立医院山东省妇幼保健院烟台市奇山医院(烟台市传染病医院)山东省康复研究中心(山东省康复医院)

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◆广东(点击下方医院名称查看详情)

东莞市长安医院广州医科大学附属第三医院深圳市宝安区松岗人民医院深圳市龙岗区第三人民医院广州医科大学附属第一医院深圳市南山区蛇口人民医院

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◆广西(点击下方医院名称查看详情)

灵川县妇幼保健院广西水电医院桂林市中医医院柳州市人民医院

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◆江苏(点击下方医院名称查看详情)

江苏镇江市精神卫生中心泰州市姜堰中医院无锡市惠山区中医医院张家港市第三人民医院无锡市第二中医医院(无锡市滨湖区中医院)无锡市第五人民医院

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◆河南(点击下方医院名称查看详情)

永城市人民医院郑州市骨科医院河南省生殖健康科学技术研究院(河南省生殖妇产医院)

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◆浙江(点击下方医院名称查看详情)

永康医院桐庐县第二人民医院(杭州市第一人民医院桐庐分院)宁波市镇海区炼化医院玉环市第二人民医院绍兴文理学院附属医院浙江省淳安县中医院(杭州市第一人民医院集团淳安分院)

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◆湖北(点击下方医院名称查看详情)

十堰市铁锋医院襄阳市中医医院(襄阳市中医药研究所)华润武钢总医院武汉市中医医院湖北省监利县人民医院

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◆湖南(点击下方医院名称查看详情)

南华大学附属第二医院湘潭县妇幼保健院

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◆重庆(点击下方医院名称查看详情)

重庆市长寿区中医院巫溪县中医院丰都县人民医院

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◆福建(点击下方医院名称查看详情)

漳州市第三医院福建省老年医院福建省福能集团总医院福建省妇幼保健院

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<![CDATA[【用药问答】急性脑梗塞治疗措施首选?]]> 2021-02-26 17:09:58.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg



【今日问答】


女性,65岁,发现左侧肢体活动不能3小时,患者意识清楚,瞳孔等大等圆,肌力2级,脑CT检查正常。诊断为急性脑梗塞。目前下列哪项处理最应该考虑?

A.抗血小板治疗和抗凝治疗

B.甘露醇等药物降须压,抗脑水肿治疗

C.蛇毒类降纤药物

D.钙离子拮抗剂等神经保护剂

E.尿激酶等溶栓药物治疗

解析 : 

缺血性脑卒中发病3小时内(I级推荐,A级证据)和3-4.5小时(I级推荐,B级证据)的患者,应根据适应症严格筛选,尽快给予重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治疗。缺血性卒中患者发病6小时内也可用尿激酶(选E),剂量100万-150万IU,溶于生理盐水100-200ml,静脉滴注30分钟,用药期间严密监护(II级推荐,B级证据)。抗血小板、抗凝、降纤、降颅压、神经保护都是缺血性脑卒中的治疗措施,但在发病3小时的缺血性卒中重要性不及溶栓治疗。

>> 上期回答 : 【用药问答】亚硝酸盐中毒的解毒药是?


【延伸问题】


急性脑出血患者的血压如何控制?

答:脑出血发生后,急性期再出血是大家都不愿意看到的结果。既然理论上讲,高血压是多数脑出血的病因,急性

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评论区参与回答【延伸问题】⬆️,人人可得 1 个丁当奖励,「最佳评论」的用户可获得用药助手专业版 1 个月奖励。 

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。   

上期最佳评论:Branky(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)  

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<![CDATA[发热伴脊柱病变,你知道病因是什么吗?]]> 2021-02-26 12:25:02.0 患者,男,79 岁,因「腰痛 4 月,发热 6 天」于 2017-11-28 入院。

患者入院前 4 月无明显诱因下出现腰背部疼痛,伴胸闷气急,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻等不适,当地中医院予中药治疗后无明显好转。1 周前患者感腰痛明显加重,影响行走,伴胸闷气急,无其他不适,当地医院肺部 CT 提示包裹性胸腔积液(图 1),腰椎 MR 考虑椎体部转移瘤。

6 天前出现畏寒发热,最高 38.9℃,查血常规+CRP:WBC 4.91*109/L,N 71.3%,HGB 122.0 g/L,PLT 182*109/L,CRP 145.9 mg/L,予抗感染治疗(具体不详)体温仍有波动,为进一步诊治就诊我院。

入科查体:T 38.7℃,P 101 次/分,R 18 次/分,BP 109/58 mmHg。神志清,精神一般,急性病容,皮肤巩膜无黄染,未见皮疹及出血点,浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音低,未闻及明显干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy 征 (-),肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音 (-),双下肢无水肿。神经系统:颈软无抵抗,记忆力、计算力、定向力无异常,病理反射 (-)。胸椎活动受限,棘突压痛。

入院后进一步完善相关检查,查血常规+CRP:WBC 6.70*109/L,N 82.0%,CRP 173.1 mg/L;ESR:79.0 mm/h;PCT:0.08 ng/ml;生化:ALB 28.0 g/L,GLB 31.1 g/L,ALT 31 U/L,AST 34 U/L,GGT 47 U/L,ALP 69 U/L,Cr 100.6 μmol/L,ADA 11 U/L;

胸椎 MR 增强:1. 胸 12 椎体压缩性骨折。2. 胸 11、12 椎体骨质破坏伴椎管狭窄,周围软组织肿胀,脓肿形成,考虑为感染性病变,脊椎结核可能,建议进一步检查(图 2)。

患者有包裹性胸腔积液,予完善胸水检查,常规:WBC 7200.0 个/μl,L 39.0%,N 46.0 %,RBC 3000.0 个/μl,李凡他试验(+);胸水生化:LDH 551 U/L,PRO 5180 mg/dl,ADA 39 U/L。

图1.JPG

图 1

图2.JPG

图 2

患者慢性病程,包裹性胸腔积液,血沉增快,胸水 ADA 及蛋白明显升高,细胞数非中性粒细胞为主,需考虑结核性浆膜腔积液,追问病史,患者自诉既往肺结核病史,予查 T-spot 高滴度阳性(图 3),考虑结核复发活动可能,12-04 予莫西沙星针+HRZE 诊断性抗结核治疗,病程中患者体温一度好转又再次发热(图 4),复查胸水常规:WBC 5.0 个/μl;胸水生化:PRO 3390 mg/dl,ADA 23U/L;CRP 及 ESR 均有下降。

患者症状和实验室指标不匹配,难道初始诊断有误?还是出现药物热?或者合并院内感染?

12-07 予 CT 引导下椎体病变穿刺活检,病理:炎性纤维组织,未见明确的肿瘤及结核性肉芽肿。患者目前诊断仍不明确,虽多项证据指向结核,但没有确诊依据。考虑外院 MR 诊断转移瘤,遂予完善 PET/CT 检查,结果:T11、12 椎体骨质破坏,周围软组织肿胀,后方累及椎管内,椎间盘未见明显累及,放射性摄取异常增高,SUV 最大值约 13.71,首先考虑结核可能大,必要时穿刺活检椎体病变除外恶性病变(图 5)。

12-21 予加用利奈唑胺针,患者体温逐步恢复正常。2018-01-12 转骨科行手术治疗,术后病理:「胸 12 椎旁组织及椎间盘」镜检死骨组织伴纤维结缔组织增生,慢性肉芽肿性炎及干酪样坏死,结合临床,可符合结核病理改变(图 6)。患者脊柱结核诊断明确,嘱继续莫西沙星片+HRZE 足疗程抗结核治疗。

图3.jpg

图 3

图4.jpg

图 4

图5.JPG

图 5

图6.jpg

图 6

讨论

发热伴脊柱病变的诊断思路主要从感染性和非感染性两大方面考虑。感染性疾病累及脊柱常见于化脓性脊柱炎、结核性脊柱炎以及布鲁菌病性脊柱炎。非感染性疾病主要考虑肿瘤性病变,比如淋巴瘤脊柱侵犯、多发性骨髓瘤、转移性肿瘤等,需靠组织活检行病理检查进一步明确。

结核性脊柱炎是最常见的骨结核病类型,最常累及胸椎下段和腰椎上段,较少累及颈椎和胸椎上段。感染最先表现为椎间关节的炎症,可扩散至相邻椎体。一旦两个相邻椎骨受累,感染就可累及其连接处的椎间隙并导致椎体塌陷。随后出现的脊柱后凸可导致脊髓受压和截瘫。感染部位常形成「冷脓肿」(软组织肿块)。由于药物对骨与纤维组织的穿透性差,过去倾向于在治疗结核性脊柱炎时采用更长的疗程 (12-18 个月)。若患者存在严重神经功能损害、在接受适当治疗时神经功能损害仍进行性加重,或是就诊时脊柱后凸 >40°,需要手术干预。

单位:浙江省人民医院感染病科

参考文献:

[1] Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63:e147.

[2]  杨波, 李玉琳, 刘菲菲, 等. 脊柱感染的诊断与治疗. 中国脊柱脊髓杂志, 2017, 27(1):78-81.

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<![CDATA[【用药问答】亚硝酸盐中毒的解毒药是?]]> 2021-02-25 17:14:25.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


亚硝酸盐中毒的解毒药是?

A.依地酸二钠钙 

B.亚甲蓝 

C.二巯基丁二酸 

D.氟马西尼 

E.纳洛酮

解析 : 

1.阿片类麻醉药中毒后,可用阿片受体阻断剂纳洛酮解毒(E错)。2.亚甲蓝(B对)是亚硝酸盐、苯胺或硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症的解毒药。3.依地酸二钠钙(A错)是金属离子铅、锰中毒的解毒药。4.二巯基丁二钠(C错)是金属离子砷、汞、锑中毒的解毒药。5.氟马西尼(D错)是苯二氮卓类中毒的解毒药。

>> 上期回答 : 【用药问答】高血压合并陈旧性心肌梗死,宜首选药物为?


【延伸问题】


亚硝酸盐中毒后血气中氧分压及血氧饱和度会降低么?为什么?

答:先举个我们诊治的例子:  患者刘某,女性,30岁,主诉为头晕伴恶心呕吐2h。

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<![CDATA[如何成为临床用药高手?看完这 3 个医生故事后秒懂]]> 2021-02-25 16:14:09.0 药药常常问周围的医生朋友一个问题:

行走临床,最重要的是什么?

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是健康的身体,能熬住一个接一个的夜班?

是强大的记忆力,能拿下一次接一次的医考?

还是耐心的性格,能安慰一群接一群焦虑的患者?

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最后得出的共识是:不断学习的能力!能扛住一年又一年的临床压力!

医生大概是最需要终身学习(压力最大)的职业了!

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临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,要成为临床用药高手,最快的学习方式是什么?

我们寻找了 3 组神秘身份的用药助手「资深体验官」,谈谈他们在科室实习、职场提升、临床管理过程中提炼的法宝。

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(一)初入科室的萌新,如何妙用用药助手?

「夏天的风」说:

刚实习的时候,懂得很少。是麻醉科的李老师一点点教我这些麻醉用药的适应禁忌症,一点点讲它们的区别,每天下班,我和老师都一直坐在桌前,我听,他讲。是他告诉我,人不可以放弃学习,不可以得过且过,然后给我推荐了用药助手,这才有机会了解到,到现在,依旧感恩当年的老师和当日的教导。感谢遇见,让我成了更好的我。

「龙山」说:

2014 年,我在运城市中心医院全科转岗培训,内分泌科我跟王晓婧老师。一个糖尿病人血糖控制下来了,血脂却怎么也下不来,最后用了依折麦布,血脂很快达标。我不知道这个药,老师让查用药助手。我一查,才知道是个刚上市的新药,印象深刻 ! 从那时起,我多了一个随身的好老师!

「梅壁」说:

刚在妇科实习,主任问最新 2018 年宫颈癌分期是什么,完全回答不上来。想起用药助手有指南信息查询,一查发现果然有相关指南,还可以下载分享。用药助手真的不只是在药物使用方面解决了我很多困难,更多的是临床指南,临床路径等其他功能帮助我的临床活动。反正就是全、方便、简单就完事了。

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(二)法宝揭秘:

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(一)科室老人常遇疑难杂症,如何借用药助手过关斩将?

「岸上的风景」说:

从用药助手了解到不少有用信息,比如过敏性休克的时候如何使用肾上腺素,肌肉注射还是皮下注射还是静脉推注,讲的就很好。还有,降到降血压的药物硝苯地平类可以引起末梢组织水肿,刚好碰到一位眼睑水肿查了半年无果的女性患者,建议其停硝苯地平试试,结果眼睑水肿迅速缓解,患者十分高兴,一周后复诊,还带了其他患者来解决疑难问题。再有,抗结核药物的视力损害也碰到过,帮这个患者查明原因后还收到了锦旗,这些,都有丁香用药助手的功劳。

「桑贞」说:

最近有个胃炎患者一直口服阿莫西林,果胶泌,克拉霉素,奥美拉唑,小腿皮肤出现瘀斑。查血常规和凝血系列未见异常。正苦于无法找到原因之际,想到了用药助手,经过查询发现奥美拉唑有可以引起皮肤紫癜的不良反应,于是告诉患者停服奥美拉唑,居然瘀斑好了。患者很满意,这要归功于用药助手的方便快捷。

「房顺」说:

一个糖尿病病人,曾经服用三联降血糖药,促泌剂格列本脲、减缓吸收的阿卡波糖、神药二甲双胍缓释片。为了预防低血糖,口袋里放着几块糖果随时备用,后来成了我的病人,被我发现此情,阻止他备用一般糖果预防低血糖,改用含葡萄糖的糖果预防,他有点怀疑且不屑一顾,我就引经据典的把丁香园用药助手里的有关联用阿卡波糖导致低血糖用普通糖果不能纠正,必须用葡萄糖纠正的有关文章给他看,然后就心悦诚服的调换备用糖块了,纠正了一起可能出现的悲剧发生!

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(二)法宝揭秘:

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(一)基层医生难接触新诊疗理论,如何靠用药助手不断进步?

「王龙鹏」说:

本人是一名基层医疗机构工作者,学历水平不高,以前给人看病基本上都是凭老的经验,甚至后来才发现有很多通过新的证据证明是不可以用的。我们也没有什么很好的针对性的专业培训,所以起初很难接触到新的理论。后来一次偶然的机会关注了丁香园,用药助手等公众号,又下载了用药助手的 app,又注册成为会员,一步一步仿佛打开了新世界的大门!这里边有几乎所有我想要知道的药学知识和用药经验,大大提高了我的用药水平,我也推荐给同学朋友,大家一起学习,一起进步,更好的为基层老百姓服务!

「詹和」说:

作为一个基层临床医生,感谢用药助手的帮助,唉,学历低,大学时老师教给我们的知识少,每次用的药,我都会看一下用药助手,防止自己的过失造成严重的后果,虽然我们工资低,但是也要尊重自己的工作。

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(2)法宝揭秘:

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看完这 3 组故事,药药为你总结一下:

以上「法宝」,即可把临床超全数据库一手掌握,让你查房开药不再挠头翻书,在成为用药高手的道路上进步神速!

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那么大家的问题可能来了:

如何 get 这些宝藏操作?是免费的吗?

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<![CDATA[使用阿奇霉素 3 天后,患者聋了]]> 2021-02-24 10:15:58.0 阿奇霉素是大环内酯类中唯一的一个 15 元环抗生素。由于其特殊的化学结构,使得其不但具有良好的抗菌活性,而且还具有半衰期长、在体内分布广泛、一日仅需一次给药的药代动力学特性。


来源:用药助手-合理用药「阿奇霉素」


不过随着阿奇霉素临床应用的不断深入,其不良反应也不断被报道。


案例一

患儿男,11  岁,因支气管肺炎给予注射用阿奇霉素(0.5 g  静脉滴注、1 次/d,每次滴注  3 h)和注射用头孢替安(1.0 g 静脉滴注、3 次/d)抗感染。

用药前患儿未诉听力异常。第 1、2 次静脉滴注阿奇霉素约 2 h 患者出现耳鸣,分别持续约 2、3 h 后消失,第 2 次用药后出现听力下降(纯音测听示右、左耳平均听阈分别为 43、47 dB),诊断为感音神经性耳聋。

第 3 次静脉滴注阿奇霉素 1 h 后患者出现耳鸣且持续存在,听力进一步下降(右、左耳平均听阈分别为 51 和 60 dB)。

停用阿奇霉素,继续使用头孢替安,给予银杏叶提取物片口服(1 片、2 次/d)。停用阿奇霉素第 2 天,患儿耳鸣好转;第 5 天,耳鸣消失,听力好转(右、左耳平均听阈分别为 42、49 dB);第 40  天,听力进一步好转(右、左耳平均听阈分别为 32、36 dB)。

本例患儿感音神经性耳聋起病快速,72 h 内双耳发生主观感受得到的听力障碍,符合突发性聋的诊断标准,考虑其突发性聋为阿奇霉素所致。


案例二

患者,女,41 岁,汉族,以发热 1 周为主诉入院。患者自述无明显诱因,于 1 周前出现发热,体温最高达 39.7℃,伴寒战、咳嗽、咳痰。咳嗽频繁,痰多,黄色粘痰,胸痛,全身肌肉酸痛。

4d 前就诊于我院门诊,患者出现咽痛、声嘶的症状,查胸片示左上肺索条影。血常规示:WBC 9.1210^9/L,中性粒细胞百分比 80%,给予头孢曲松、喜炎平等治疗后仍发热(约 38.0℃),为系统治疗入我院重症医学科。

入院诊断:肺部感染。

入院时患者体温 38.7℃,WBC 10.4410^9/L,N% 94.3。肺部 CT 示:左肺上叶见片状实变影,左肺上叶及下叶背段多发斑片影,考虑炎性病变,给予头孢哌酮钠舒巴坦抗感染治疗,注射用氨溴索化痰,注射用多索茶碱解除支气管痉挛,氯雷他定片、孟鲁斯特钠片减轻气道高反应等治疗。

治疗 4 d 后,咳嗽咳痰症状较前减轻,但患者仍发热,体温波动在 38℃ 左右,转入呼吸科继续治疗。

临床药师根据患者目前抗感染治疗情况以及我国 2006 年 CAP 诊治指南,建议延用头孢哌酮钠舒巴坦并联合注射用阿奇霉素 0.5 g qd 覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及非典型病原菌治疗。

转入呼吸科第 2 天,仍有发热,以午后明显,体温波动在 38℃ 左右,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

第 3 天,患者一般情况可,偶有发热,体温波动在 37.5℃ 左右,夜间咳嗽咳痰,为黄色粘痰,痰量少,患者诉有耳鸣、耳闷等不适症状,医生考虑可能与感染波及耳咽管有关。

第 4 天,患者一般情况可,无发热,体温 36.4℃,仍有咳嗽咳痰,痰量少,WBC 9.1610^9/L,N% 78.3,PCT 0.06ng/L,抗感染治疗有效,但患者仍有耳鸣、耳闷等不适症状,并出现听力下降,行声阻抗及纯音测定:双耳耳聋。

临床药师会诊,认为患者感染好转,但耳部的症状逐渐加重,考虑由用药引起,建议停用可能导致患者听力损害的阿奇霉素,排除药物因素的影响;同时行维生素 B1 注射液、维生素 B12 注射液营养神经,银杏叶提取物注射液改善耳部血流及神经障碍,包括耳鸣、眩晕、听力减退、耳迷路综合征等。5 d 后,重新行声阻抗及纯音测定:听力正常。

复查肺部 CT:炎性病变较前明显吸收,体温正常(36.6℃),无咳嗽咳痰,好转出院,并嘱患者在今后的抗感染治疗中,避免使用易导致耳聋的药物,如氨基糖苷类、糖肽类、大环内酯类等。


药源性耳聋是指服用耳毒性药物后,引起听神经系统中毒性损害,导致不同程度的听力或平衡障碍,属于感觉神经性耳聋,严重者会造成永久性耳聋。




怎样使用会阿奇霉素会引起听力损伤?


阿奇霉素治疗沙眼依原体感染,推荐量:1000 mg 单剂,顿服;治疗其它感染推荐量:10 mg/kg,连用 3 d 或首次 500 mg/d,d2-d5 每日 1 次,250 mg/次。一般疗程不超过 2 周,超长疗程使用可能造成听力损伤。

超过推荐剂量,每日 600 mg 或血药浓度持续 0.8±0.4 μg/ml 时,就可能对听力产生损伤。

在推荐剂量内,如果与对听力有损伤的药物联用,如氨基糖苷类抗生素也可引起听力障碍。



什么样的患者使用阿奇霉素容易导致听力损伤?


儿童、老人、感染者以及有听力受损史的病人。



阿奇霉素导致听力损伤的临床特征


在推荐剂量下,一般不发生听力损伤,当超过推荐剂量并长期使用时,可逐渐出现耳鸣、耳闭、听力减退直至耳聋。
少数病人可出现眩晕,伴有消化系统症状, 如恶心、呕吐、上腹部不适。检查可发现:肝功能异常。听觉扫描可显示,中到严重的传递性听觉丧失。



预防和治疗


预防:严格遵循推荐剂量,短期使用能有效地预防听力损伤;要尽量避免与有听力损害作用的药物联用;

临床需要进行大剂量和(或)长疗程使用,应当密切监测病人的听力,以防不测,尤其是儿童、老人、感染者和有听力损伤史者。

治疗:阿奇霉素治疗期间发生耳闭、耳鸣、听力下降、甚至耳聋、眩晕时,应立即停用阿奇霉素,进行听觉扫描检查和对症治疗阿奇霉素引起的听力损伤,患者的听力可在 2-11 周内缓慢恢复。


参考文献:

1、柴黎明, 周立英, 朱卫江. 一例社区获得性肺炎患者抗菌药物的选择及使用阿奇霉素致药源性耳聋的药学监护 [J]. 实用药物与临床, 2015(07):79-81.

2、徐磊, 王军慧, 赵莉, et al. 注射用阿奇霉素致支气管肺炎患儿突发性聋 [J]. 药物不良反应杂志, 2019, 21(2):140-141.

3、刘运春, 孙文青. 警惕阿奇霉素致听力损伤 [C] 全国临床合理用药、用药安全与药学监护学术研讨会. 2007.

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<![CDATA[给过敏患者静推肾上腺素后,主任来救场了]]> 2021-02-23 10:46:50.0 分享 3 个案例,都与药物过敏反应有关。其中最后一个特别离奇,也常常容易被忽视!



头孢过敏静推肾上腺素,然后……


案例由丁香站友分享。

男性,33 岁。因咽痛,发热,咳嗽 2 天来诊。体温 38.5℃,咽红肿,呼吸音可,心音有力,无杂音,肠鸣音稍活跃。
头孢噻肟皮试后静滴约 15 分钟时,病人诉头晕。

当班医生赶到(注射室护士此时已将液体换成了空盐水),见病人面色苍白,随即头部后仰,四肢抽搐,听诊心音弱,判定为头孢过敏。

嘱护士「静推肾上腺素 0.5 mg」。护士即遵医嘱肾上腺素静推。然而,推完之后患者开始大叫,并诉胸闷,气促,烦躁。心电监护示:心动过速!

约 2~3 分钟后,病人心跳慢慢地下来了,呼吸也回复至正常,病人逐渐好转。


主任提问:药物过敏抢救时,肾上腺素怎么用?

肾上腺素的用法应区分有灌注心律和无灌注心律,二者用量、用法迥然不同。对于严重过敏反应或过敏性休克,肾上腺素用法、用量(成人)及给药途径,必须根据患者的病情而定。

第一种情况:对一般病人(收缩压>40 mmHg),应用肾上腺素的方法:首剂宜 0.3~0.5 mg(原液,不用稀释)肌内注射。5 分钟后无好转可重复注射。

肾上腺素(1:1000;1 mg/1 ml)肌内注射的用法

年龄剂量/每次途径
大于 12 岁的儿童及成人0.3~0.5   mg肌注
6~12 岁儿童0.3 mg肌注
6 岁以下儿童0.15 mg肌注


提醒:过去一般采用皮下注射(目前说明书还是这样说明),近年来主张肌内注射。首剂肌注剂量不宜采用 1 mg im(速记法:成人不超 1/2 支、儿童不超 1/3 支),因可引起某些病人血压极度上升而导致脑出血,也可诱发室性早搏,室速甚至心脏骤停!

第二种情况:抢救极危重过敏反应病人(收缩压<40 mmHg,或有严重喉头水肿征等),应用肾上腺素的方法:0.1% 肾上腺素溶液 0.1~0.3 mg 稀释在 10 mL 生理盐水中,5~10 min 缓慢推注,同时需要心电监护观察心律和心率。必要时可按上述时间重复给药。

提醒:肾上腺素是过敏性休克的首选药物,但不能应用心肺复苏的剂量(如 1 mg 静脉注射)来抢救过敏性休克,因为心肺复苏是骤停心律,而过敏反应是有灌注心律。两者剂量不同,切不可混淆!!



接连几个青霉素皮试假阴性,真诡异



案例来自丁香站友分享。

某年夏秋之交,感冒流行,医院注射青霉素的患者猛增。注射室接连出现皮试阴性的患者注射青霉素后发生过敏的事件,其中有 2 例还出现了过敏性休克,危及生命。

药学部和护理部联合调查,从青霉素质量、皮试液配制到皮试操作和观察,均未发现明显问题。最后全院暂停使用青霉素,邀请市级医院有关专家协助查找原因。

专家提出从过敏患者入手调查,最终找到了这起注射室里的离奇案的原因:这些患者在青霉素皮试前都服用过含抗过敏成分的感冒药!

原因:抗过敏药物在体内能抑制致敏物质组胺的释放,从而使对青霉素过敏的患者在皮试时出现了假阴性;当注射大量青霉素时,这些抗过敏药物不足以彻底对抗过敏物质,从而出现过敏反应。

提醒 

1. 对于感冒合并有细菌感染的患者,如需抗感冒药与青霉素合用,应在服用抗感冒药前做青霉素皮试。正在服用抗过敏药物以及含有抗过敏成分感冒药的患者,不宜做药物过敏皮试,以免出现假阴性。

2. 临床常用的感冒药,如克感敏、伤风胶囊、感康、泰诺感冒片、白加黑(黑片)、快克、速效感冒颗粒、感冒清片、感冒通片、VC 银翘片、维 C 感冒片等,都含有抗过敏药物氯苯那敏(扑尔敏)或苯海拉明。为确保皮试结果的可靠性,含抗过敏成分的药物停用三天后才能做药物过敏试验。

3. 患者在注射青霉素之前如果在服用感冒药,一定要告知医生。



彩超过后,我的患者过敏性休克了


案例来自于丁香站友的分享。

年轻男性患者,因腰腹痛就诊,初步考虑泌尿系结石。

行彩超,明确为输尿管结石。

准备开药时,发现患者脸上出现红疹、瘙痒。赶紧询问用药史,答曰:除做了彩超,未服用过任何药物,既往好像对一种特殊的东西过敏(忘记具体是什么了)。

当即考虑患者对彩超时所用的耦合剂过敏,予口服氯雷他定无效,于是予静脉输注抗过敏药物(地塞米松+葡萄糖酸钙)。
20 分钟后,患者跌跌撞撞进来了,大汗淋漓。

询问为何如此迅速便完成输液,结果病人想回家,根本没去注射室输液,陪护人又离开买水去了,走到外面实在难熬,便又上来了。

说完不到 1 分钟,病人出现呼之不应,血压脉搏测不到!立即联系科主任、医务科及急诊科,送急诊抢救室。经过积极抢救后,患者转危为安。

对耦合剂过敏的案例,还如此严重,真是第一次见到!

提醒 

1. 问诊时切勿忽略过敏史,且应详细记录在病历中!对于过敏体质的人,一切接触到的医疗物品都有过敏可能!

2. 对已经发生过敏的患者要预见到过敏进展的可能性,务必向病人和家属交代病情的严重性及用药注意事项。

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<![CDATA[值班宝典 | 高血糖、低血糖、甲亢危象... 速看!]]> 2021-02-23 10:31:40.0 说起内分泌科的夜班,总是招人艳羡,因为内分泌科的患者,病情大多相对较轻,晚上值班一般不必「仰卧起坐」。但是,只要在内分泌科值过班的都知道,有些事总是看上去很美。

内分泌的夜班,也有手忙脚乱、焦头烂额的时候 —— 严重的高血糖和低血糖都是要命的,没准儿急诊还收上来一个甲亢的病人,仔细一看,甲亢危象了,处理不当,休想睡觉……



高血糖


夜班时的高血糖,可能遇到两种情况:新入院患者和已入院患者。

1. 对于新入院患者  

检测入院即刻血糖,如血糖>16.7 mmol/L 时,需检测血酮或尿酮、血气、血电解质、血乳酸、肝肾功能等;

迅速掌握病史、症状、阳性体征和重要的阴性体征(生命体征、意识状态、脱水等);

评估病情,是否为急危重症,包括糖尿病合并酮症或酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒;

如为急危重症,治疗应补液、小剂量胰岛素持续静滴(起始 0.1U/kg/h,血糖降至 13.9 mmol/L 时,应减少胰岛素输入量至 0.05 ~ 0.1 U/kg/h,并开始给予 5% 葡萄糖液、纠正电解质(尿量正常,血钾 < 5.2 mmol/L 可静脉补钾)及酸碱紊乱(PH < 7.0 适当补碱),寻找诱因(特别注意各种感染)并去除,每小时监测血糖,血糖以每小时降低 3.9 ~ 6.1 mmol/L 为宜;

如为非急危重症,即刻血糖 > 16.7 mmol/L 时可考虑按急危重症的降糖方案处理。

2. 对于已入院患者  

明确诱因,包括应激、饮食运动、中断降糖药治疗等因素,排查有无危急重症;

血糖 > 16.7 mmol/L 时可考虑按急危重症的降糖方案处理。



低血糖


夜班处理低血糖,虽然稀松平常,也要明确。

糖尿病患者血糖 ≤ 3.9 mmol /L 时为低血糖症,有或无症状,或症状不典型;

住院糖尿病患者如有任何不适,建议先做血糖检测;

◆ 意识障碍者,给予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL 静脉注射,每 15 分钟监测 1 次血糖,如血糖 < 3.0 mmol/L,50% 葡萄糖液 60 mL 静脉注射;意识恢复要再监测血糖 24 ~ 48 h;

◆ 意识清楚者,口服 15 ~ 20 g 糖类食品(葡萄糖为佳),每 15 分钟监测 1 次血糖,如血糖 < 3.0 mmol/L,50% 葡萄糖液口服或静脉注射;

◆ 低血糖持续未纠正,可静脉滴注 5% 或 10% 葡萄糖液,或加用糖皮质激素,如有服用长效磺脲类药物、中长效胰岛素以及不明的降糖保健品,可能需长时间滴注葡萄糖。



甲亢危象


甲亢危象重在早识别、早治疗,必须牢记:

高热大汗是特征表现,体温在 39℃ 以上或更高,心率 140 次/分以上;

高度疑似甲亢危象或有危象前兆者按甲亢危象处理;

首先丙硫,首剂服用 600 mg,再每次 200 mg,每 8 小时 1 次;

丙硫治疗 1 小时后,可口服大剂量碘溶液;

无急性心力衰竭、哮喘者,给予口服普萘洛尔每次 20 ~ 80 mg,每 6 小时 1 次;

给予糖皮质激素治疗,氢化可的松每天 200 ~ 500 mg 静脉滴注,或静脉注射地塞米松每次 2 mg,每 6 小时 1 次,根据病情逐渐减量;

去除诱因,抗感染、补液(每天 3000~6000 mL)、物理降温等。



垂体危象和肾上腺皮质危象


垂体前叶功能和原发性肾上腺皮质功能减退病情加重时,可能出现危象,二者表现类似,处理略有不同,必须牢记:

尽早识别危象早期,表现为严重乏力、嗜睡、恶心呕吐、血压下降等,实验室检查见低血糖、低血钠等,危象期常出现昏迷或休克,笔者曾经历危象早期识别不足而进入危象期;

危象常有应激诱因,以感染常见,泌尿道感染、消化道感染和呼吸道感染占到 70%,如合并感染注意选择有效抗生素;

补充糖皮质激素,100 mg 氢化可的松或 10 mg 地塞米松加入 5% 葡萄糖氯化钠溶液 500 mL 静滴,氢化可的松每 6 小时 1 次,地塞米松每 12 小时 1 次(每天最大量可至 80 mg),维持 24 ~ 48 小时,病情稳定后药量减半,再逐渐减量至维持量,合并感染可以适当增加药量,别忘了搞定水、电解质平衡;

垂体危象还需对症静滴葡萄糖液、服用甲状腺素等。


参考文献 

1.中华医学会糖尿病学分会.中国 2 型糖尿病防治指南(2017 版).中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

2. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1~10.

3. 母义明,陆菊明,潘长玉等. 解放军总医院临床内分泌代谢病学. 北京:人民军医出版社.2014.

4. 母义明,窦京涛,吕朝晖等. 实用临床内分泌诊疗手册. 吉林:吉林大学出版社.2016.                        

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<![CDATA[甲氧氯普胺致锥体外系反应,如何应对?]]> 2021-02-22 10:22:35.0 病例回顾:

女,3 个月,因双眼上翻,四肢阵发性抽搐 4 h 入院。既往无产伤,窒息或类似病史。查体:T 37.5℃,HR 130 次/min,神清,颈无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光灵敏。心肺腹无特殊。四肢肌张力增高,生理反射存在,病理反射未引出。查脑电图血常规,生化均无特殊。头颅超正常。

入院诊断为抽搐查因,经对症处理后追问病史,原病儿于 3 h 前,因吐奶而服用过胃复安 4 mg 一次,最后诊断为胃复安引起锥体外系反应。

甲氧氯普胺(胃复安)是临床上常用的止吐药,广泛应用于治疗药物, 尿毒症、放射治疗等引起的呕吐。不过随着甲氧氯普胺新用途的不断开发, 其不良反应也在逐渐显现。

2009 年 FDA 发布黑框警告,提示「甲氧氯普胺可引起迟发性运动障碍」;2015 年 CFDA 发布风险警示「警惕甲氧氯普胺导致锥体外系反应疾病」。

图片来源:用药助手-甲氧氯普胺


锥体外系反应是什么?


1. 锥体外系反应

锥体外系是人体运动系统的组成部分,其主要生理功能为:

  • 调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡;

  • 维持躯体的运动姿势;

  • 与随意运动相伴随的不自主运动有关;

  • 对下运动神经元的发射起控制作用。


因此,当其发生病变时,会直接间接影响到随意运动,产生如震颤、四肢肌肉僵直、运动障碍、流涎、发音不清、扭转性斜颈、头向后仰、两眼向上或向外凝视及面具睑样等的临床症状。 


2. 甲氧氯普胺是怎么引发锥体外系反应的?

椎体外系的调节功能有赖于调节中枢的神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡,这两种递质在功能上相互制约,正常时处于平衡状态。

而甲氧氯普胺通过抑制多巴胺受体对延髓催吐化学感应区的抑制来达到抑吐作用,大剂量应用时可能阻断多巴胺受体,使胆碱能受体相对亢进,导致锥体外系反应。 

 3. 锥体外系反应临床表现 

(1)类帕金森综合征 

临床表现:出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等,发生率约为 12%-44%,是锥体外系反应中最常见的类型。

(2)急性肌张力障碍 

出现于抗精神病药剂量增加或是换用高 D2 受体阻滞剂抗精神病药时,其临床表现多样,可急性发作或延迟性发作。

临床表现:斜颈、颈后倾、舌突起和下颌忽张忽闭等。

★以上两种症状的治疗措施:

常用药物为胆碱能拮抗剂,如盐酸苯海索和东莨菪碱。该类药物对于急性肌张力障碍、类帕金森综合征的疗效突出。

不过其对于静坐不能的疗效相对较弱,还有可能恶化迟发型运动障碍(TD)的症状。且长期过量的使用可引起很多药物不良反应,如对外周胆碱能神经系统的过度拮抗易引起患者视物模糊、便秘、口干和尿潴留等药物不良反应。

(3)静坐不能 

临床表现:

  • 主观性症状:不能静坐、焦虑烦躁、自杀和暴力等精神症状;

  • 客观性症状:患者站立或静坐时踏步运动或变换体位。


★治疗措施:

常规治疗药物有 β 受体阻滞剂如普萘洛尔和苯二氮卓类药物如地西泮。

但上述 2 种药物的不良反应都非常明显。β 受体阻滞剂易引起心血管不良事件,如心动过速和体位性低血压等;苯二氮卓类药物易引起成瘾。

(4)迟发型运动障碍(TD)

TD 是一种少见、严重和不可逆的严重药物不良反应。

临床变现:TD 临床症状严重,表现形式复杂,以「口-舌-颊」异常不自主运动为主要特征,如吸吮、添舌、咀嚼等。此外还可包括舞蹈、手足徐动症、肌张力障碍、迟发性静坐不能、迟发性类帕金森综合征以及上述症状的混合现象。

★治疗措施:

TD 在 VMAT2 受体拮抗剂上市前无有效药物干预手段,临床可选择缓慢换用非典型抗精神病药,合用金刚烷胺、氯硝西泮和维生素 B6 等,不过要注意这些处理均缺乏大样本高质量临床研究的支持,因而不被推荐。 


锥体外系反应怎么预防?


1. 控制剂量:甲氧氯普胺椎体外系反应属于剂量依赖性,因此,每天的使用剂量不超过 0.5 mg/kg。

2. 特殊人群:少儿及老年人更易发生锥体外系反应,剂量酌减。肝肾功能异常者会延长本品的代谢时间,增加锥体外系反应的风险,对于该类特殊患者需要密切监测。

3. 对于必须长期或大剂量使用的患者:为尽可能避免发生椎体外系反应,必要时可将抗胆碱能类药物与甲氧氯普胺合用;

4. 应注意避免与酚噻嗪类药物(如氯丙嗪等)合用,因该类药物亦有引起锥体外系症状的不良反应,与甲氧氯普胺有协同作用,从而加重病情。    


发生锥体外系反应后要如何紧急处理呢?


  • 一旦诊断明确后,需立即停用药物,密切观察检测患者的下肢震颤情况;

  • 一般患者停药后不需要特殊治疗,在停药或对症治疗后即可恢复;

  • 对于比较严重的患者可给予对症治疗或使用药物对抗,如:抗胆碱能药物(如阿托品、东莨菪碱、苯海索);肌松剂(如地西泮);抗组胺药(如异丙嗪)

参考文献

【1】张云淑, 严保平, 栗克清. 精神分裂症患者抗胆碱能药物使用现状及影响因素分析 [J]. 中国临床药理学杂志,2016,32(13) :1234.

【2】Savica R,Grossardt BR,Bower JH,etal. Incidence and time trends of drug-induced parkinsonism:a 30-year population-based study[J].Mov Disord,2017,32(2):227.【3】陈丽芳, 杨继章. 药源性锥体外系反应 2265 例文献分析 [J]. 中国药房, 2006, 17(13): 1008-1009.

【4】Hauser RA,Factor SA,Marder SR,etal. KINECT 3: a phase 3 randomized,double-blind,placebo-controlled trial of valbenazine for tardive dyskinesia[J].AmeJ Psychiatry,2017,174(5):47.

【5】翁加俊, 于文娟, 李华芳. 药物治疗抗精神病药所致锥体外系反应的进展 [J]。中国临床药学杂志。2019,28(1):73-76.

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<![CDATA[严重过敏反应≠过敏性休克?肾上腺素何时用,怎么用?]]> 2021-02-20 10:05:31.0
近日,笔者浏览丁香园论坛,发现临床医生在遇到严重过敏反应抢救时,对于肾上腺素初始治疗的时机、剂量和给药途径等问题仍然感到困惑。

现就其中 4 个比较集中的话题进行讨论,欢迎大家留言参与,分享你的观点和建议。




Q1:严重过敏反应如何明确诊断?怎样把握肾上腺素使用时机?


@A 医生:亲历了几例过敏性休克,印象中只有 1 例使用肾上腺素,大多数都是多巴胺、激素处理。也许跟不敢百分百明确是否系过敏引起的有关,就优先考虑对症处理。在明确严重过敏反应的情况下,当遇到血压低,使用没有问题;当血压还没有低,而有明显气喘,水肿明显时,是否使用,觉得有点争议;若出现大汗淋漓,血压开始下降,气喘未见好转,就及时上肾上腺素了。

可见,令 A 医生感到困惑的问题是:如何明确诊断患者发生了严重过敏反应?然后是使用肾上腺素的时机问题。

文献报道,2019 年世界过敏组织 ( WAO) 重新定义了严重过敏反应,更新了诊断标准。

更新后的定义为「严重过敏反应是一种严重的系统性超敏反应,通常迅速发生并可导致死亡,累及呼吸系统和/或心血管系统的重度反应具有潜在致死性,可无典型的皮肤表现或心血管休克症状」。

更新后的诊断标准,如符合以下 2 项标准之一提示发生严重过敏反应的可能性极大:

1. 数分钟至数小时内急性发作的皮肤和/或黏膜症状(如全身荨麻疹、瘙痒或潮红、唇-舌-腭垂水肿),并伴发以下至少 1 种症状:

a. 呼吸道症状(如呼吸困难、喘息/支气管痉挛、喘鸣、PEF 下降、低氧血症)
b. 血压下降或伴终末器官功能不全(循环衰竭、晕厥、尿便失禁)
c. 严重的胃肠道症状(如剧烈腹绞痛,反复呕吐),尤其是在非食物变应原暴露后 

2. 暴露已知或可疑的变应原 b 之后数分钟至数小时 c 内急性发作的血压降低 * 或支气管痉挛/喉部症状 a,可无典型的皮肤症状。

* 低血压定义:同 2006 年 NIAID/FAAN 诊断表现 

a. 喉部症状包括:喉鸣,声音改变,吞咽困难
b. 变应原是指可诱发免疫反应导致过敏反应的物质,通常为蛋白;大部分变应原通过 IgE 介导的免疫反应途径,非变应原诱因可通过非 IgE 途径(如直接活化肥大细胞)
c. 大部分过敏反应发生暴露变应原的 1~2 h,一般可能更快;但对于某些食物变应原如 α-Gal 或免疫治疗,可发生迟发性反应(大于 10 h)。

从中可见:严重过敏反应≠过敏性休克,严重过敏反应是一种比「过敏性休克」范围宽广许多的综合征,使用肾上腺素的时机不能只以血压下降为主要依据。

因此,治疗目标应当是早期识别严重过敏反应和使用肾上腺素治疗,以防止进展至出现危及生命的呼吸系统和/或心血管症状和体征,包括休克。



Q2:给药途径是皮下 or 肌注?单次给药剂量如何计算?


@B 医生:上级医师给某患者输注参麦注射液,结果喉水肿了,不能出声,患者自己拔掉了输液管,一手扶墙,一手握颈找护士。那天正好值班,紧急给肾上腺素 0.3 mg,ih,很快患者就好转了。药物发生超敏反应时,呼吸困难提示喉水肿,给予肾上腺素非常重要。

可见,B 医生发现患者出现严重过敏反应,第一时间给予肾上腺素 0.3 mg 皮下注射,患者情况很快好转。

需要注意的是,关于肾上腺素的给药途径,《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDate》中给出的答案是:在大多数情况下和所有年龄患者中,肌内注射是初始应用肾上腺素治疗全身性过敏反应的首选给药途径。

理由是:相比皮下注射更推荐肌内注射,是因为后者总是能使肾上腺素血浆和组织浓度增加更快。肌内注射也优于静脉推注,因为在许多情况下前者更快、更安全(即,心血管并发症风险更低,如重度高血压和室性心律失常)。

关于肾上腺素肌注剂量,任何年龄患者的单次推荐剂量均为 0.01 mg/kg(最大剂量 0.5 mg),通过肌内注射注入大腿中部外侧(股外侧肌)。

为方便记忆,可按照下表进行选择:

年龄剂量/每次途径
成人及大于 12 岁的儿童0.3~0.5 mg肌注
6~12 岁儿童0.3 mg肌注
6 岁以下儿童0.15 mg肌注

提醒:应采用 1 mg/mL 肾上腺素制剂,通过 1 mL 注射器来抽取用药剂量。如果患者对单次肌注肾上腺素无反应或反应不足,肌注肾上腺素可每 5-15 分钟重复给药 1 次,若有临床需要,间隔时间甚至可以更短。



Q3:肾上腺素可以静脉输注吗?


@C 医生:过敏性休克大多数发生在病人输液过程中,护士很有经验,第一反应是换瓶 100 ml 或者 250 ml 空水,这就意味着静脉通路是开放的,我都是把肾上腺素加入到这瓶空水中,根据血压调节滴速,达到目标血压就行,既避免全部静推导致的心率快,也避免皮下、肌注的起效慢。

可见,C 医生在抢救过敏性休克时,首选给药途径是静脉输注。那么,静脉输注是否可行?能否作为首选给药途径?

需要明确的是:

1. 肌注是初始应用肾上腺素治疗全身性过敏反应的首选给药途径。
2. 与肌注相比,静脉推注肾上腺素会带来显著更多的给药剂量差错和心血管并发症,因此应尽可能避免。
3. 肾上腺素可以静脉输注,但要根据指征:

  • 数次肌注肾上腺素且积极液体复苏治疗无效的患者,可能没有得到充分的肌肉组织灌注,这种情况最常发生于出现显著低血压或者症状和体征提示即将休克(头晕、小便失禁和/或 大便失禁)的患者。这类患者应接受缓慢静脉输注给予的肾上腺素,根据反应和持续电子血流动力学监测的情况逐步调整输注速率。

  • 静脉输注肾上腺素的给药最好由满足以下条件的临床医生开展:

在血管加压药应用方面接受过培训且富有经验,能够利用血压、心率和功能的连续无创监测结果来逐步调整输注速率 (也就是肾上腺素剂量)。



Q4:静脉输注时剂量如何掌握?


@C 医生:过敏性休克大多数发生在病人输液过程中,护士很有经验,第一反应是换瓶 100 ml 或者 250 ml 空水,这就意味着静脉通路是开放的,我都是把肾上腺素加入到这瓶空水中,根据血压调节滴速,达到目标血压就行,既避免全部静推导致的心率快,也避免皮下、肌注的起效慢。

继续以上述话题为例,如果将肾上腺素用于静脉输注时,溶液应如何配制?输注速度如何把握?

根据《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDate》的建议:

1. 对于成人和青少年:将规格 0.1 mg/mL(1:10,000) 的「心脏」肾上腺素预装注射器 (1 mg) 中所有 10 mL 溶液,都添加到 1000 mL(1L) 生理盐水袋中。所得到的 1 μg/mL 溶液,以 60 mL/h 的速率输注即给予 1 μg/min 的肾上腺素。120 mL/h 的速率可给予肾上腺素 2 μg/min,以此类推。

2. 对于已接受大量 (4L 或更多) 静脉补液的青少年/成人患者,采用浓度更高的溶液 (4 μg/mL) 更可取。要制备 4 μg/mL 溶液,将 0.1 mg/mL(1:10,000) 的肾上腺素注射器中所有 10 mL 溶液,都添加到 250 mL 的生理盐水袋中。所得溶液每输注 15 mL/h 即给予肾上腺素 1 μg/min。如 30 mL/h 即给予 2 μg/min,45 mL/h 即给予 3 μg/min,以此类推。

初始输注速率:成人 0.1 μg/(kg·min) 的速率开始静脉输注肾上腺素,每 2-­3 分钟增加 0.05 μg/(kg·min),直到血压和灌注改善。最大剂量尚属未知,对每位患者来说都是不同的,但很少有患者需要超过 1 μg/(kg·min) 的剂量。

最后提醒:肾上腺素是把双刃剑,用得好是天使,用不好就是魔鬼。

应对临床医护人员加强培训:对于全身性过敏反应,及时评估和治疗至关重要,因为可能在数分钟内发生呼吸或心搏骤停和死亡。及时治疗全身性过敏反应也很重要,因为全身性过敏反应早期阶段的疗效似乎最佳,其依据是观察结果显示肾上腺素注射延迟与患者死亡相关。

参考文献:

1. A 姜楠楠,向莉.AAAI/ACAAI: 2020 年严重过敏反应实践参数更新. 中华临床免疫和变态反应杂志,2020,14(3).

2. 翻译: 叶鲁思;译审: 林进. 教授全身性过敏反应的紧急处理 – UpToDate. 2019-3-21.                        

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<![CDATA[新年首批公立医院招聘岗位:均薪 2 万起,应往届不限]]> 2021-02-19 16:52:10.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

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<![CDATA[【用药问答】心电图示心搏停顿,首选药物?]]> 2021-02-19 16:39:19.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


心电图示心搏停顿,首选药物?

A.氯丙嗪

B.静脉输注碳酸氢钠

C.5%葡萄糖酸钙

D.肾上腺素

E.利多卡因

解析 : 

肾上腺素是CPR的首选药物,可用于电击无效的室颤以及无脉室速、心脏停博或无脉性电生理活动(D对)。给予2次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤/无脉室速,应考虑给予抗心律失常药,常用药物胺碘酮,也可考虑用利多卡因,但不作为首选用药(E错)。对于心脏骤停时间较长病人,在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药物治疗无效时,可考虑使用碳酸氢钠(B错)。通过应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温过程的寒战反应;哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪为冬眠药组合(A错)。

>> 上期回答 : 【用药问答】急性阑尾炎患者入院后,首选处理措施为?


【延伸问题】


室颤除颤后还需要心脏按压么?

答:我觉得还是要按,尤其没监护时我习惯打过以后电极板贴上去短暂观察一下,有电活动一般

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评论区参与回答【延伸问题】⬆️,人人可得 1 个丁当奖励,「最佳评论」的用户可获得用药助手专业版 1 个月奖励。 

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。   

上期最佳评论:dxy_0dka4v36(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)  

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<![CDATA[【夜班宝典】夜班又报危急值?正确处置看这篇!]]> 2021-02-19 10:56:58.0 CMS用药情报站600x200.png

在心内科工作中,会遇到各种临床危急值回报,常提示患者病情危急,需急救处理,今天给大家梳理一下~


1 血红蛋白


危急值 ≤ 50 g/L。

提示患者出现重度贫血,首先需明确其为急性还是慢性,若为急性,是否存在活动性出血。

心内科患者常服用抗栓药物治疗,需警惕消化道出血可能,一旦明确,需立即停用抗栓药物,予对症输血、PPI 静滴,必要时可使用生长抑素类药物治疗。

小贴士 

急性失血时,血细胞及血浆的同时损失,早期血容量还没有代偿到恢复,形成类似「浓缩」的原理,因此血容量减少明显,血红蛋白含量下降不明显;

而经过液体复苏或者液体重新分布后,血管内容量恢复(全血容量得到纠正),此时血红蛋白含量会明显下降,表现为失血,但并不代表仍处于失血状态,临床需注意鉴别。


2 肌钙蛋白


危急值  ≥ 0.5 ug/L。

提示心肌损伤,因此在急性心肌梗死、心包炎及心肌炎等患者中均可见其升高。此外,还需注意肾衰、感染等所致非特异性升高。

临床最常用于急性心肌梗死诊断,回报危急值,需立即完善心电图检查,高度怀疑 ACS 者,予双联抗血小板口服 + 低分子肝素抗凝治疗。


3 凝血功能


01. 危急值:PT > 35 s;APTT > 100 s。

当心内科患者出现凝血功能的异常,首先需明确患者是否在接受抗栓药物治疗。

华法令主要导致 PT 的延长;肝素、低分子肝素主要导致 APTT 的延长,当大剂量使用时,两者对 PT、APTT 均能延长。

若为抗栓药物所致,则需调整抗栓药物到合适剂量;

若患者未接受抗栓治疗,则需考虑是否存在引起凝血功能异常的其他情况,如肝病、DIC、长期使用广谱抗生素所致的医源性维生素 K 缺乏等,对症处置。

02.  危急值:FIB < 0.5 g/L。

可见于心血管手术、创伤、严重肝损害、DIC 等情况,若回报危急值,推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀。

纤维蛋白原起始剂量 3~4 g,冷沉淀 50 mg/kg,使 FIB 维持在 1.5 g/L 以上。

03. 危急值:FDP > 40 mg/L。

主要反映纤维蛋白溶解功能,可见于高凝状态、血管栓塞性疾病(心肌梗死、肺栓塞等)、尿毒症等。

若回报危急值,可在纠正病因同时使用抗凝剂,但应注意避免造成 PT、APTT 过度延长。

04.  危急值:TT > 60 s。

常用来指导达比加群的用量,监测抗凝效果。若其异常延长,需注意调整达比加群用量。


4 血钾


01. 危急低值 ≤ 2.8 mmol/L。

重度低钾患者可出现严重肌无力及致死性心律失常,需立即治疗。

图片来源:丁香公开课

注:1 g 氯化钾 = 0.53 g 钾 = 13.4 mmol 钾;1 g 钾 = 1.91 g 氯化钾,补钾分 3~4 天补足,一天以最多不超过氯化钾 15 g 为宜。

02.  危急高值  ≥ 6.5 mmol/L。

高钾可导致肌肉麻痹,甚至引起心跳骤停。当患者回报危急值,首先需排除假性高钾血症可能(如静脉穿刺时存在机械性创伤、采血期间反复握拳、血管外溶血等),若确定高钾诊断,则需尽快处置。

「停钾、抗钾、降钾」三部曲:

停:停止所有补钾医嘱及 ACEI/ARB 类降压药等可致高钾药物;

抗:10% 葡萄糖酸钙 10 mL + 5% GS 20 mL 缓慢静推;

降:透析、利尿(呋塞米 40~80 mg 静推)、降钾树脂(15~30 g/次,每日 3 次口服)促进血钾排出体外;胰岛素 + 葡萄糖(10% GS 500 mL + 短效胰岛素 12 u 静滴)促进细胞外钾进入细胞内。

小贴士 

动脉血气分析中的钾浓度是「不准」的,动脉血气测量的是血浆,而静脉血测量的是血清,在凝固过程中红细胞和血小板会释放出部分高浓度的细胞内钾,因此血气的钾离子更低。


5 血糖


01.  危急低值 ≤ 2.5 mmol/L。

低糖可致患者昏迷及不可逆的脑功能缺失,需立即予 50% GS 20~40 mL 静推,继以 5%~10% GS 持续静点。

02.  危急高值  ≥ 22.5 mmol/L。

血糖回报危急高值,首先需明确有无糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗状态。

若为糖尿病酮症酸中毒,需立即补液,同时以小剂量胰岛素 [ 0.1 U/(kg·h) ] 静脉滴注,当血糖降至 13.9 mmol/L,调整胰岛素剂量至 0.05~0.1 U/(kg·h),并予 5% GS 静滴预防低血糖;

一般不推荐补碱,当 pH < 7.0 时才考虑补充 NaHCO₃(5% NaHCO₃ 100~200 mL 静点)。

若为糖尿病高渗状态,也需积极补液,同时以小剂量胰岛素  [ 0.1 U/(kg·h) ]  静脉滴注,维持血糖在 11.1~13.9 mmol/L,当血糖 < 11.1 mmol/L 时,可改用皮下胰岛素。


6 血药浓度


地高辛 ≥ 2.4 ng/mL。

提示洋地黄中毒,可诱发恶性心律失常。

一旦怀疑洋地黄类药物中毒,应立即停药。紧急情况下可采取 100~200 mg 苯妥英钠加注射用水 20 mL 缓慢静注;如情况不紧急,可选择口服。

并同时注意纠正低钾和低镁:紧急补镁可用 10% 硫酸镁 10~20 mL 缓慢静注;一般可用 1%~2% 的硫酸镁静点。维持血钾 4.5~5.0 mmol/L、血镁  ≥ 2.0 mmol/L 为宜。

-END-

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<![CDATA[节后焦虑、不想上班?一招帮你找回工作状态!]]> 2021-02-18 12:03:41.0 春节归来,从踏入医院大门那一刻,就意味着和「节后综合征」battle 的开始:

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✅  你也可能是这样,四肢酸痛无力,头昏脑胀无心工作;

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<![CDATA[夜班必备手册:10 种儿科常见急症的处理]]> 2021-02-18 10:36:16.0 刚刚单独值夜班时,往往担心遇到儿科急症,比如过敏性休克、呼吸心跳骤停、惊厥持续状态、呼吸衰竭等,怎么判断病情?该做什么紧急处理?用什么药?剂量是多少?
拿不准的时候除了及时求助上级医生,平时修炼自己的技术也是很关键的。为此,我总结了一些儿科常见急症的处理,希望对大家有帮助。


一、  评估患儿的病情

根据 ABC 评估法评估患儿的病情,提前心里有数,提前查看资料,避免突发情况时不会处理。ABC 病情评估参见:

美国儿科学会:儿童三角评估法


二、  常见儿科急症的处理

1. 哮喘持续状态

(1)氧疗:吸氧浓度 40% 为宜,流量 4~5 L;

(2)糖皮质激素:甲泼尼龙,每日 2~6 mg/kg,分 2~3 次输注;或氢化可的松每次 5~10 mg/kg,Q6 H;或地塞米松每次 0.25~0.75 mg/kg;

(3)吸入速效 β2 受体激动剂:第 1 小时,每 20 分钟吸入 1 次,以后每 2~4 小时 1 次;每次沙丁胺醇 2.5~5 mg 或特布他林 5~10 mg;

(4)氨茶碱静脉滴注:2~4 mg/kg. 次,口服 4~6 mg/kg. 次,Q6 H~Q8 H,注意其不良反应;

(5)难以给予吸入性 β 受体激动剂的患者,可以给予肾上腺素皮下或肌内给药:每次剂量 1:1000 浓度,0.01 mL/kg,儿童最大不超过 0.3 mL,必要时 20 分钟使用 1 次,不超过 3 次;

(6)异丙托溴铵(异丙阿托品):每日 3~4 次,< 6 岁,0.4~0.6 mL/次,6~14 岁,0.6~1 mL/次,> 14 岁,0.8~2 mL/次;

(7)水合氯醛灌肠镇静,慎用其他镇静药;

(8)沙丁胺醇口服:0.1~0.15 mg/kg. 次,TID;

(9)补液、纠正酸中毒;

(10)出现呼吸机疲劳、意识障碍、发绀进行性加重、PaCO2 ≥ 65 mmHg 时,给予气管插管及机械通气。


2. 急性喉炎(喉梗阻)

(1)保持呼吸道通畅、吸氧;

(2)布地奈德气雾剂雾化吸入,静脉滴注地塞米松、氢化可的松或者甲泼尼龙;轻者可口服泼尼松;

(3)烦躁时可镇静,痰多时可用祛痰药,不宜使用氯丙嗪和吗啡;

(4)注意与气道异物进行鉴别,必要时气管切开。


3. 惊厥

(1)保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通路、监护生命体征;

(2)地西泮静脉注射,每次 0.3~0.5 mg/kg,10 岁以内可以按照每岁 1 mg 计算;5 岁以下不超过 5 mg/次,5 岁以上不超过 10 mg/次,15~20 分钟后可重复 1 次,24 小时 可用 2~4 次;

(3)10% 水合氯醛 0.5 mL/kg 保留灌肠;


4. 惊厥持续状态

(1)首选地西泮;

(2)咪达唑仑:首次负荷剂量 0.1~0.3 mg/kg,速度每分钟不超过 2 mg,必要时 5~10 分钟后可以重复,随后持续泵入,1~6 μg/kg.min 开始,最大可至 8~9 μg/kg.min,加量间隔时间不少于 15 min,维持 24~48 小时,而后可 2 小时减量 1 次,至停用;

(3)苯妥英钠:必须用生理盐水稀释,负荷量 15~20 mg/kg,静脉注射,速度控制在每分钟 1 mg/kg,先用 10~15 mg/kg,1 小时 后再用 5 mg/kg ,如仍不能控制,1 小时后再用 5 mg/kg ,12~24 小时后使用维持量,3~5 mg/kg. 次,1~ 2 次/日;

(4)苯巴比妥(国内为肌注剂):负荷量 15~20 mg/kg,维持量 3~5 mg/kg.d,分 2 次;

(5)丙戊酸钠:2 岁以上,首次剂量 15~20 mg/kg,于 0.5 小时内静脉注射,继以 1 mg/kg.h 持续静脉滴注,维持 12~15 小时,总量为 20~30 mg/kg;

(6)丙泊酚:1~2 mg/kg 静脉注射,之后 2~10 mg/kg.h 静脉持续泵入。


5. 过敏性休克

(1)终止过敏物质,立即皮下或者肌肉注射 0.1% 肾上腺素,每次 0.01~0.03 mg/kg, 一般来说,多用肌肉注射法给药,每 15~20 分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克中可以用 0.01% 肾上腺素静注(为常规用于心脏骤停剂量的 5%~10%)。

(2)肌肉注射异丙嗪,每次 0.5~1 mg/kg;

(3)地塞米松每次 0.1~0.25 mg/kg 或氢化可的松每次 8~10 mg/kg 加于 5% 葡萄糖 20~40 mL 静脉注射或滴注,4~6 小时 后可重复;

(4)保持呼吸道通畅、必要时气管切开;

(5)补充血容量;

(6)10% 葡萄糖酸钙 5~10 mL 稀释于 10% 葡萄糖 30 mL 中缓慢静脉注射;


6. 心跳呼吸骤停

(1)立即给予胸外心脏按压、开放气道及人工呼吸;

  • 按压 100~120 次/分,按压幅度至少达胸廓前后径的 1/3,每次按压后胸壁完全回弹复位,尽量减少按压中断;

  • 人工呼吸单人时每 30 次心脏按压给予 2 次,双人时每 15 次心脏按压给予 2 次;

(2)尽快建立心电监护、静脉通路、气管插管;

(3)肾上腺素静脉或骨髓内注射,1:10000 浓度 0.01 mg/kg(0.1 mL/kg),3~5 分钟一次,单次最大剂量 1 mg;气管导管内给药,1:1000 浓度,0.1 mL/kg(0.1 mg/kg);

(4)硫酸阿托品:静脉或骨髓内注射,0.01~0.02 mg/kg,单次最小剂量 0.1 mg;单次最大剂量儿童 0.5 mg,青少年 1 mg,无效可间隔 5 min 重复 1 次,总剂量最大儿童 1 mg,青少年 2 mg;

(5)纳洛酮:静脉或骨髓内注射,0.1 mg/kg,必要时每 2 分钟重复一次,最大剂量 2 mg;


7. 呼吸衰竭

需查血气分析,血气分析是诊断呼吸衰竭的依据,其临床意义如下:

呼吸衰竭治疗目标是改善通气、纠正低氧血症及高碳酸血症,保护重要脏器功能;

鼻导管给氧、面罩给氧、持续气道正压通气。


8. 气管插管

不同年龄患儿气管插管的内径和长度如下:

纠正酸中毒及应用呼吸机。


9. 心力衰竭

监护生命体征、吸氧、休息、镇静、强心、利尿、血管活性药物治疗。

洋地黄制剂的用法:

氢氯噻嗪:口服,1~2 mg/kg.d,分 2 次服用;

呋塞米:静脉,1~2 mg/kg. 次,Q6~12 H;口服,1~4 mg/kg.d,Q6~12 H;

螺内酯:口服,1~2 mg/kg. 次,Q12 H;

注意补钾。


10. 中毒

起病急,病史不明,不能用一种疾病解释的症状及体征,多器官受累时要考虑到中毒。

(1)洗胃:但是强酸、强碱中毒切记不能洗胃;

(2)催吐:刺激咽后壁或者用吐根糖浆(6~12 月 10 mL,1~12 岁 15 mL,超过 12 岁 30 mL),继而饮水;汽油、煤油及油脂类禁用催吐。

(3)导泻:硫酸镁或硫酸钠;

(4)亚硝酸盐中毒:亚甲蓝(美蓝)每次 1~2 mg/kg,配成 1% 溶液,静脉注射,或每次 2~3 mg/kg 口服,1 小时后可重复,同时吸氧;

(5)有机磷中毒:氯解磷定或碘解磷定每次 10~15 mg/kg,用 5% 葡萄糖配成 2.5% 溶液静脉缓慢注射,2~4 hr 后可重复;阿托品要根据中毒轻重给药;

(6)敌鼠中毒:维生素 K1 每次 10 mg,肌内注射或静脉注射,每日 2~3 次,持续 3~5 日;

(7)一氧化碳中毒:尽早高压氧治疗,甘露醇及利尿剂减轻脑水肿。

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<![CDATA[主任提问:「升白针」常见的 4 种不良反应是什么?你都知道吗?]]> 2021-02-06 11:08:51.0 重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF),俗称「升白针」,对于肿瘤科和血液科医生来说,是再熟悉不过的了,要想将药物应用的「得心应手」,不仅要理解药物的适应证,还要清楚用药的注意事项、及时识别和处理药物的不良反应。


「升白针」与化疗的时间间隔


在用药时间上,要注意「升白针」和化疗之间的时间间隔,避免在化疗同时或化疗后立即给予 G-CSF。一般建议间隔 24~48 小时:打「升白针」后,要间隔 24~48 小时再进行化疗;而化疗后要间隔 24~48 小时才能给予 G-CSF。

这样做的目的,是避免经 G-CSF 作用后,进入增殖周期的造血细胞被细胞毒药物杀伤,否则,骨髓干细胞损伤、患者的化疗耐受性进一步下降。


「升白针」的 4 个不良反应


  • 骨痛

G-CSF 主要的不良反应是骨痛,一般表现为腰骶部类似于重感冒的酸痛感,大多出现在白细胞的恢复期。对于 G-CSF 诱发的骨痛的控制,有用解热镇痛药的,也有用皮质激素的,还有用曲马多、吗啡等止痛药物的。

据 JAMA 的一项报道,解热镇痛药萘普生可以降低 G-CSF 诱发骨痛的发生率、骨痛的程度及持续时间,是目前为数不多、有循证医学证据的对症治疗手段。

  • sweet 综合症

「升白针」的另外一个并发症,是 sweet 综合征,也叫「嗜中性粒细胞性皮炎」,其主要表现是在应用 G-CSF、白细胞快速恢复期间,患者出现高热、皮疹,确诊有赖于皮肤活检。sweet 综合征的治疗,主要是给予皮质激素。

  • 第二肿瘤风险

有人担心,应用 G-CSF 后,白细胞升得那么高,患者会不会发生白血病或类似的疾病(比如 MDS,即骨髓增生异常综合征)呢?

这种担心并不是「空穴来风」,G-CSF 可以刺激骨髓中的造血细胞增殖,这增殖的造血细胞中,难免会有「脱缰之马」不再受正常的调控。但这种担心似乎是多余的,在异基因造血干细胞移植中,常用 G-CSF 来动员供者的外周血干细胞,用药剂量一般是 10 ug/kg,连用 5 天,在这个过程中,供者的白细胞升高到 20~30×109/L 是很常见的事,但对这些供者的随访、观察中,并没有发现其白血病发病率的升高。

对于化疗后接受 G-CSF 的患者来说,问题就变得复杂了。化疗药物本身即可以导致治疗相关白血病,而接受 G-CSF 的患者,化疗药物剂量往往更大,从理论上讲,这些患者发生第二肿瘤的风险更高,于是 G-CSF 越发的不能「自证清白」了。

但是,即便这些患者白血病的风险稍有增加(一些文献报道是 1.8% 对比 0.7%),在 G-CSF 的支持下,化疗患者的总死亡率是明显下降的,使用 G-CSF 的利远远大于弊,G-CSF 的应用也不能因噎废食。

  • 脾脏破裂

此外,在供者以 G-CSF 进行外周血干细胞动员过程中,有发生脾脏破裂的个案报道。我们在临床上对此要提高警惕,出现可疑症状、体征要及时处理。


参考文献:

1. J. Crawfor et al. Hematopoietic growth factors: ESMO Clinical Practice Guidelines for the applications. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v248-51.

2. Smith TJ. et al. Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clini             

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<![CDATA[官方招聘 | 用药助手招线上兼职翻译啦,薪酬丰厚]]> 2021-02-06 10:10:15.0 shutterstock_334091345.jpg

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简历中应至少包含:姓名,联系方式,职称、科室,毕业院校,现学习、工作单位,工作年限及经历等基本信息,如:

姓名:王二

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手机号:xxx,

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职称、科室:副主任医师/硕士研究生、心血管内科/心内科临床药师

毕业院校:xx 大学医学院工作单位:xxxx 大学附属第一院

工作年限及经历:拥有 5 年临床工作经验(包括规培)xxx 年,上海 xxx 医院,xxx 科,规培yyy 年,上海 yyy 医院,yyy 科,主治医师……..

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<![CDATA[地球不爆炸医生不放假,春节值班神器你值得拥有]]> 2021-02-05 18:54:49.0 新用户新年900x383.png

当当当,正式迎来牛年春节啦!

在这锣鼓喧天,鞭炮齐舞的日子里

你们想好咋过了吗???

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别人的春节


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医护的春节

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别人春节吃啥

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医护春节吃啥

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别人的春节夜生活

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医护的春节夜生活

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没错!医护的春节就是这么清新脱俗与众不同!也许从披上这身白大褂的第一天起就注定了一生为此无怨无悔。


365 天即使节假日也奔波忙碌在值班线上,满城的繁华喧闹也能化成他们心中守护病患的星星之火。


@爬墙头等红杏:地球不爆炸,我们不放假,宇宙不重启,我们不休息。医院上班的人只有两种状况,要么忙,要么非常忙。


@xizhangfang1116:全年无休


@学会生活729:有假期?我怎么不知道,我估计是个假的吧,没有休假,想休几天就换班


@月落無聲:节假日几倍工资是神马?加班费又是什么鬼?!弱弱的夜班费依旧是点不起最爱吃的溜肉段!!


@blackblack:春节都值 24 小时班,4 人倒班。算一下也还好,两人休前面的,两人休后面的。只是可能有点累。没办法,谁让学医的了。值班 3 倍工资?没听说,好像没有啊。

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<![CDATA[新人福利|9元会员包月,掌握八大宝藏功能!]]> 2021-02-05 18:15:26.0 新用户福利900x383.png

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,写处方、下医嘱都是日常工作。

但临床事务繁多、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「偶尔被难倒」的情况:

这个  XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来...

那个 XX 药能和葡萄糖酸钙配伍吗,想翻书当着患者又有些尴尬...

就像下面这位医生的真实经历:


是的,只要你有用药助手 App 。

不再需要把患者支开偷偷翻书,拿出手机就可以查,一秒缓解尴尬!

这样精彩机智的临床故事,还有更多吗?

当然有!

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功能一:查合理用药 ▼

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功能二:查指南 ▼


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功能三:查疾病 ▼


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功能四:查抗菌谱 ▼


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功能五:做医学计算 ▼


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功能六:找相互作用、配伍禁忌▼


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功能七:有临床路径,写日志更省心 ▼


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(二)「专业版 PLUS 会员」与其他会员、普通用户有什么区别?

那么大家的问题可能来了:

如何 get 这些宝藏操作?是免费的吗?

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客服在线时间:周一~周五 9:30~22:00

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<![CDATA[【用药问答】下列物品中毒抢救时,禁忌洗胃的是?]]> 2021-02-05 17:06:10.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


下列物品中毒抢救时,禁忌洗胃的是?

A.有机磷农药

B.浓硫酸

C.杀鼠剂

D.安眠药

解析 : 

浓硫酸属于强腐蚀性毒物,对胃肠段黏膜具有腐蚀作用,洗胃易发生胃穿孔(B对)。有机磷农药中毒应及早彻底洗胃,洗胃液常用2%碳酸氢钠(A错)。杀鼠剂成分未明,砷、硝酸银、溴化物及不明原因中毒时常用清水或生理盐水洗胃(C错)。

>> 上期回答 : 2 型糖尿病患者合并心衰,禁用降糖药为?


【延伸问题】


洗胃是怎么选洗胃液呢?

答:洗胃时应注意选择正确的洗胃液,中毒物质不明时选取生理盐水或温开水;避免洗胃禁忌溶液,如乐果中毒应避免用高锰酸钾

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评论区参与回答【延伸问题】⬆️,人人可得 1 个丁当奖励,「最佳评论」的用户可获得用药助手专业版 1 个月奖励。 

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。   

上期最佳评论:dxy_0dka4v36(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)  

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<![CDATA[ICU 医生必须掌握的临床危象]]> 2021-02-05 11:18:09.0 临床危象,即疾病的危急征象,见于临床各科。危象的识别与救治是危重病急救医学的重要组成部分。


一、内分泌代谢系统


1.1 垂体危象

本危象是垂体功能减退症未经系统、正规激素补充治疗出现的多种代谢紊乱和器官功能失调,是危及生命的危急重症之一。

诊断要点:垂体功能减退症患者,遇感染、外伤、手术等应激状态,出现严重的代谢紊乱 (低血钠、低血糖) 、精神症状 (精神失常、意识模糊、谵妄) 、昏迷。

抢救措施:多由低血糖和/或低钠血症引起,强调迅速纠正低血糖、水电解质紊乱,迅速补充相关缺乏的激素,同时积极控制诱发因素,处理并发症。

1.2 甲状腺危象

简称甲亢危象或称甲状腺风暴,是甲亢病情的急性极度加重,常危及患者生命诊断要点:Graves 病、甲状腺毒性腺瘤或多结节性甲状腺肿患者, 突然出现高热 ( > 39℃)、大汗淋漓、心动过速 (>160 次/min)、频繁呕吐及腹泻、焦虑、震颤、谵语、昏迷。

抢救措施:快速抑制甲状腺素的合成和分泌 (予以抗甲状腺药、碘剂),迅速降低循环血中甲状腺素水平 (血浆置换、透析),降低周围组织对甲状腺素的反应 (β2 肾上腺素能阻断剂、利血平或胍乙啶),保护重要脏器,防治功能衰竭 (予以退热剂、糖皮质激素或人工冬眠)。

1.3 甲状腺功能减退危象

简称甲减危象,又称粘液性水肿性昏迷,是甲状腺功能低下失代偿的一种严重的临床状态,威胁患者生命。

诊断要点:甲减患者突然出现精神异常 (定向力障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷) 、绝对低体温 (<30~35℃),甲状腺激素水平明显减低。

抢救措施:迅速补充甲状腺激素、糖皮质激素,保暖、抗感染。

1.4 甲状旁腺危象

包括甲状旁腺亢进 (甲旁亢) 所致的高血钙危象和甲旁减所致的低血钙危象。

①高血钙危象:

诊断要点为甲旁亢患者出现高热、厌食、呕吐、剧烈腹痛、进行性失水、多饮多尿、进行性肾功能损害、心律失常、定向力障碍、精神错乱、昏迷;血清钙 > 3.75 mmol/L、碱性磷酸酶及甲状旁腺素增高。

抢救措施:力争在 24~48 h 内将血钙降至 0.7~2.2 mmol/L。具体措施为促进钙的排泄 (予以呋塞米、依地酸二钠或透析) 、抑制骨钙吸收 (予以光辉霉素、降钙素、糖皮质激素) 、纠正水电解质酸碱平衡紊乱 (补充生理盐水及钾、镁、磷) 。

②低血钙危象:

诊断要点主要为神经肌肉兴奋性增高;特征性的表现是发作性阵发性手足搐搦,严重者全身痉挛、喉头和支气管痉挛、惊厥,癫样抽搐见于部分患者;Chvostek 征和 Trousscau 征阳性;血清钙 <1.25 mmol/L。

抢救措施:立即注射钙剂和维生素 D;若抽搐不止,可加用镇静止痉剂,如苯妥英钠、苯巴比妥钠、安定,并测血镁、血磷,低则补给。

1.5 肾上腺危象

是指由各种原因引起的肾上腺皮质突然分泌不足或缺乏所表现的临床症状群。

诊断要点:肾上腺皮质严重破坏或慢性肾上腺皮质功能减低者,突发极度乏力、高热 (>40℃) 、严重脱水、少尿无尿、心动过速 (>160 次/min) 、心律失常、虚脱休克、呕吐腹泻、严重腹痛、烦躁不安、意识障碍。实验室检查:三低 (低血糖、低血钠、低皮质醇) 、两高 (高血钾、高尿素氮) 和外周血嗜酸性粒细胞增高 (>0.3×109/L) 。

抢救措施:即刻静脉滴注氢化可的松、纠正糖及水、电解质、酸碱平衡紊乱。

1.6 嗜铬细胞瘤危象

亦称儿茶酚胺危象。是由于嗜铬细胞肿瘤突然释放大量儿茶酚胺入血,或儿茶酚胺分泌突然减少、停止,而引起严重的血压和代谢紊乱。

诊断要点:发作时血压急剧升高 (249~300/180~210 mm Hg),高血压与低血压休克交替;代谢紊乱 (血糖升高、糖耐量减退、尿糖阳性);基础代谢率升高 40% 以上。实验室检查:24 h 尿 VMA、儿茶酚胺,血浆游离儿茶酚胺升高,可乐定试验、酚妥拉明阻滞试验阳性,影像学检查发现肿瘤。

抢救措施:立即静脉滴注酚妥拉明,控制血压,补充血容量,对症处理,择期手术切除肿瘤。

1.7 糖尿病危象

糖尿病未及时诊断或控制不理想,在应激情况下,发生酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒,即糖尿病危象。

诊断要点:

酮症酸中毒:糖尿病患者出现口渴加重、多饮多尿、恶心呕吐、烦躁不安、意识障碍、血糖 16.7~33.3 mmol/L、血酮体升高、尿酮体强阳性、代谢性酸中毒;高渗性昏迷:严重脱水 (皮肤干燥、眼球凹陷、血压下降) 、意识障碍、嗜睡昏迷、血糖 ≥ 33.3 mmol/L、血 Na>145 mmol/L、BUN 及 Cr 升高、血浆渗透压 >320 mmol/L;乳酸性酸中毒:意识障碍、谵妄昏迷、血 pH 值 <7.20、血 HCO3-明显降低、血乳酸 >5 mmol/L、阴离子间隙 > 18 mmol/L。

抢救措施:迅速补充胰岛素。主张小剂量胰岛素疗法,即 5 个「5」原则:正规胰岛素 50U 加入 500 ml 生理盐水中,以每小时 50 ml 的速度持续滴注,相当于 5U/h,使血糖稳定下降,一般下降速度为 5 mmol/h;纠正水电解质酸碱平衡紊乱。乳酸性酸中毒:病因治疗、纠酸。

1.8 低血糖危象

系多种病因引起的血糖浓度急速下降,而造成广泛的神经系统受损的内科急症。

诊断要点:存在低血糖危险因素的患者,突然出现交感神经系统过度兴奋症状 (冷汗、心悸、饥饿感、面色苍白、手颤),脑功能障碍 (视物模糊、躁动不安、意识障碍、癫发作、偏瘫失语、昏迷),血糖 < 2. 8 mmol /L。

抢救措施:立即静脉滴注葡萄糖,必要时应用甘露醇和糖皮质激素。

1.9 低血钾危象

系各种原因所造成的血钾严重降低。

诊断要点:肌无力、腱反射下降,血钾 <3.5 mmol/L。心电图示 T 波低平、U 波增高。

抢救措施:迅速静脉补钾。

1.10 类癌危象

是类癌综合征的严重并发症,一般发生于前肠类癌及尿分泌型组织胺 ( 5-H IAA) 明显增高 ( >200 mg/d) 的患者。可自发地发生或由体力活动、麻醉或化疗等诱发。

诊断要点:突然出现严重而普遍的皮肤潮红,常持续数小时至数日;腹泻可明显加重并伴有腹痛;中枢神经系统症状常见,自轻度头晕、眩晕至嗜睡和深度昏迷;常有心血管异常表现,如心动过速、心律紊乱、高血压或严重低血压。血 5-羟色胺 ( 5-HT) 和尿 5-H IAA 明显增高、激发试验阳性。影像学和核素显像检查有助于发现肿瘤。

抢救措施:发现肿瘤者应积极手术;内科治疗可应用生长抑素及类似物、血清素拮抗剂等。


二、神经系统


2.1 颅高压危象

又称脑疝危象。因各种病因引起颅内压急剧增高,导致病情加重,出现脑疝而危及生命的状态。

诊断要点:颅高压三联征 (头痛、呕吐和视乳头水肿) 、外展神经麻痹与复视、意识障碍、抽搐、去大脑强直发作、生命指征改变 (血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢、瞳孔不整) 。脑脊液压力 > 200 mm H2O。

抢救措施:积极病因治疗,迅速降颅压,一旦出现脑疝,立即静脉快速滴注或注射脱水剂,必要时手术减压。

2.2 重症肌无力危象

为重症肌无力患者病情加重,急骤发生呼吸肌无力,出现呼吸麻痹,以至不能维持换气功能的危急征象。分三种类型:肌无力危象、胆碱能危象和反拗危象。

诊断要点:

肌无力危象:为抗胆碱酯酶药物剂量不足,疾病控制不理想,继续进展,肌无力症状突出,注射新斯的明或腾喜龙后症状可缓解;胆碱能危象:系抗胆碱酯酶药物过量造成,常有短时间内应用过量抗胆碱酯酶药物史,除肌无力症状外,尚有胆碱能中毒症状 (瞳孔缩小、出汗、肉跳、流口水、腹痛或腹泻),用阿托品后症状可好转,而用腾喜龙后症状加重或无变化;反拗危象:又称无反应性危象,患者病情突然加重、抗胆碱酯酶药物失效,原因不明,应用新斯的明、腾喜龙、阿托品均无效。

抢救措施:保持呼吸道通畅,适时气管插管正压呼吸;干涸疗法 (即在气管插管正压给氧控制呼吸的条件下,立即停用一切抗胆碱酯酶药) ;大剂量激素疗法;血浆置换疗法;控制感染消除诱因。

2.3 少动危象

为帕金森病患者出现的一种严重运动障碍,表现为长时间不能动,可能由于纹状体多巴胺释放耗竭所致。治疗主要是给予足量的多巴胺制剂。

2.4 动眼危象

是肌张力障碍的一种类型,多见于脑炎后震颤麻痹患者和抗精神病药物治疗过程中,是一种发作性两眼向上或向一侧窜动的不自主眼肌痉挛动作,少数患者尚可出现调节辐辏障碍,垂直性 (向上、向下) 凝视麻痹等,个别脑炎后患者尚可出现发作性眼睑痉挛。

治疗措施:及时应用足量抗胆碱药和补充多巴胺。


三、血液系统


3.1 溶血危象

是某些诱因使慢性溶血性疾病患者的红细胞大量破坏的一种临床危急状况。

诊断要点:有慢性溶血病史的患者,突发寒战高热、腰背疼痛、少尿无尿、出血倾向、贫血加重、黄疸加深、血压下降、肝脾明显肿大。实验室检查提示:红细胞破坏增加 (血红蛋白代谢产物增加、血浆血红蛋白含量增加、红细胞寿命缩短、红细胞系代偿性增生) 。

抢救措施:立即应用糖皮质激素、输血、防治肾功能衰竭 (尽早应用甘露醇、呋塞米),去除病因及诱因。

3.2 出血危象

是指由于血管因素、血小板量或质的异常及血液凝固障碍等引起的、来势迅猛的大出血或出血不止,发生休克、昏迷而危及生命的现象。

诊断要点:原有出凝血功能障碍的患者,突然出现持续性出血 (皮肤粘膜、关节、内脏或轻微外伤手术后出血不止) 。实验室检查:常规项目 (血小板计数及出、凝血时间和血块收缩时间、毛细血管脆性试验) 异常、凝血因子初筛试验异常。

抢救措施:血管因素所致的出血应立即局部止血、予以降低毛细血管脆性药物;血小板因素所致的出血,予以糖皮质激素、输血小板;凝血因子缺乏所致的出血则应补充所缺少的凝血因子。

3.3 血小板危象

是指患者血小板数量发生急剧改变(< 30 ×109/L 或 > 正常 3 倍,即 > 750 ×109/L)和或血小板功能显著异常时,出现自发的严重出血,危及生命。

诊断要点:原有血小板数量和/或质量异常的患者,意外地、自发地出现皮下及粘膜出血,胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道或外伤手术后出血不止,严重者肾上腺皮质、颅内亦可出血。实验室检查:血小板显著减少、毛细血管脆性试验阳性、出血时间延长、血小板粘附试验及血小板聚集试验异常、血块退缩不良。

抢救措施:在积极治疗原发病的基础上,立即输新鲜血和/或血小板悬液,应用糖皮质激素或免疫抑制剂、止血剂,必要时行脾切除术。

3.4 再生障碍危象

由于某些原因导致造血功能突然停滞,贫血迅速加重。

诊断要点:突然出现的贫血和乏力加剧,并有发热、恶心呕吐、面色苍白、软弱、脉搏加快、血压下降。实验室检查见贫血、全血细胞减少,骨髓象红系细胞成熟障碍。

抢救措施:积极控制感染,立即停用可疑药物;适当输血、补充叶酸和复方维生素 B;病情严重者,可给予造血细胞生长因子。

3.5 巨幼细胞危象

为遗传性球型红细胞增多症和镰状细胞综合征 [又称血红蛋白 S 病 (HS)] 的一种特殊表现。系 HS 患者骨髓代偿性造血旺盛、饮食中摄人的叶酸不能满足红系造血的需要所致。

诊断要点:HS 患者迅速出现大细胞性贫血、骨髓幼红细胞明显增多、血清叶酸减少。

抢救措施:在积极治疗 HS 的前提下,补充足够的叶酸。

3.6 原始粒细胞危象

是慢性粒细胞白血病急变的一种类型。

诊断要点:慢性粒细胞白血病患者病情剧变,骨髓和血液中出现大量的原始粒细胞,原始粒细胞 早幼粒细胞 ≥ 90%。

抢救措施:按急性白血病处理。

3.7 镰状细胞危象

镰状细胞综合征患者病情突然加重,危及生命。

诊断要点:出现血管梗塞、脾梗塞、再生障碍危象、巨幼细胞危象、溶血危象时,应考虑本危象的发生。

抢救措施:根据危象的类型采取不同的救治方法。


四、其他


4.1 高血压危象

患者短期内血压急剧明显升高,威胁靶器官功能,产生严重并发症而危及生命。

诊断要点:患者血压突然明显升高达 250/130 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa),伴剧烈头痛、眩晕恶心、胸闷心悸、视力模糊、口干出汗、手足发抖;可有靶器官受损、急性心肌缺血、急性左心衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病、急性脑卒中。

抢救措施:静脉给予降压药,使血压迅速下降,血压控制目标为 160/100 mm Hg,保护靶器官,处理器官功能障碍。

4.2 过高热危象

过高的体温未得到及时处理,使脑、心、肾等重要器官功能严重受损。

诊断要点:体温 > 40.6℃,出现抽搐、昏迷、休克、出血、呼吸和肾功能衰竭。

抢救措施:降温 (物理降温:冰水浴,应用冰帽冰袋冰毯;药物降温:消炎痛、糖皮质激素;人工冬眠;穴位针刺);镇静止痉 (予以安定、巴比妥);纠正水电解质酸碱平衡紊乱。

4.3 狼疮危象

狼疮危象是指系统性红斑狼疮出现严重的系统损害而危及生命的状况。

诊断要点:系统性红斑狼疮患者出现急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、严重心脏损害、严重狼疮性肝炎、严重狼疮性肺炎、严重的血管炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症等,均应考虑到已发生狼疮危象。

抢救措施:甲基强的松龙冲击疗法、静脉输注大剂量人体免疫球蛋白以及对症治疗。

4.4 血管危象

指因游离组织瓣吻接血管发生血流障碍,从而危及移植再植物存活的一种现象。

诊断要点:移植皮瓣颜色变暗、紫绀、温度下降、皮纹消失、皮瓣肿胀、质地变硬,毛细血管充盈试验和针刺试验异常。

抢救措施:手术探查、重新吻合血管。

4.5 胃危象

系晚期神经梅毒致自主神经受累的表现。

诊断要点:晚期神经梅毒患者突然出现上腹部疼痛、恶心、呕吐,可突然停上或持续数小时,甚至数天,常反复发生。

抢救措施:对症处理。

4.6 肾危象

系硬皮病患者的肾小动脉狭窄使肾血流量减少,致肾缺血坏死。

诊断要点:硬皮病患者出现蛋白尿、血尿、高血压、氮质血症、肌酐清除率下降;严重者表现为急骤进展的恶性高血压,即有严重的头痛、恶心呕吐、视力下降、抽搐和/或急性肾功能衰竭。

抢救措施:治疗基础疾病,早期应用 ACEI,必要时加用心痛定或哌唑嗪,肾功能衰竭行透析治疗。

4.7 Tumarkin 耳石危象

为梅尼埃病的特殊表现形式。除了有梅尼埃病的表现 (发作性眩晕、波动性渐进性耳聋、耳鸣以及耳胀满感) 外,患者可突然倾倒,但神志清楚。

措施:目前多采用以调节自主神经功能、改善内耳微循环、解除迷路积水为主的药物综合治疗。

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<![CDATA[远远看别人杀了一次鸭子,怎么就得重症肺炎了呢?]]> 2021-02-03 16:35:02.0 患者,女,52 岁,既往体健,因「乏力 20 余天,发热伴干咳、胸闷 10 余天」于 2021-01-07 入我科。

患者 20 余天前无明显诱因下出现乏力,未重视,未就诊。

10 余天前患者出现发热,体温最高 39.2℃,伴剧烈干咳,乏力加重,无法行走,伴胸闷气急,遂就诊我院。

查血气检测:pH 7.509,PCO2 27.8 mmHg,PO2 83 mmHg,Lac 0.9 mmol/L;血常规+ CRP:WBC 7.79*109/L,N 92.3%,HGB 113 g/L,PLT 263*109/L,CRP 327.7 mg/L;PCT 4.90 ng/ml;生化:ALT 295 U/L,AST 782 U/L,LDH 1087 U/L,CK 428 U/L,Cr 143.3 μmol/L,Na 123 mmol/L;TNI 0.013 μg/L;

肺部 CT:两肺散在斑片影,感染性病变可能,建议治疗后复查。左侧胸腔少量积液(图 1),为进一步诊治收住入院。

查体:T 35.7℃、R 20 次/分、P 70 次/分、BP 88/60 mmHg、SpO2 91%,急性面容,呼吸稍促。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿性啰音,腹软,无压痛、反跳痛。

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图 1

患者急性起病,肺部病变进展迅速,多肺叶病变,氧合低,「重症肺炎」明确,炎症指标明显升高,病因首先考虑感染性,伴有肝脏、肾脏、肌肉等多脏器损伤,血压低,考虑合并「脓毒症」。

治疗上予厄他培南经验性抗感染治疗,考虑流感季节,加用奥司他韦经验性抗流感病毒治疗,01-12 复查肺部 CT 示肺部病变较前明显进展(图 2)。

患者干咳无痰,强有力抗感染治疗下肺部病变仍明显进展,难以用普通细菌性肺部感染解释,需考虑非典型病原体感染可能,遂加用莫西沙星针覆盖非典型病原体。同时进一步追问病史,患者诉发病前 10 天左右曾看人宰杀鸭子。患者有活禽暴露史,需警惕人畜共患疾病可能,完善呼吸道 4 种病毒抗原(甲型流感、乙型流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒)、甲型流感核酸、肺炎支原体抗体、真菌 G+GM 试验等检测均为阴性(图 3)。

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图 2

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图 3

患者经验性抗感染治疗无效,病情进展,当务之急是明确病原学,01-12 排除禁忌后予行支气管镜检查,01-14 肺泡灌洗液宏基因二代测序(mNGS)示鹦鹉热衣原体(图 4)。患者「鹦鹉热衣原体肺炎」诊断明确,马上调整治疗方案,予加用多西环素针抗感染,患者体温很快恢复正常,胸闷气急症状明显改善,01-26 复查肺部 CT 示病灶明显吸收(图 5)。

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图 4

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图 5

鹦鹉热衣原体是一种严格细胞内寄生的微生物,主要宿主为鸟类,吸入含病原体污染的气溶胶或粉尘可致病,极少会通过人传人的方式进行传播,潜伏期通常 5-14 天。

鹦鹉热衣原体肺炎的典型临床表现为高热、头痛、肌痛、干咳等,老年人和孕妇易进展为重症肺炎。影像学缺乏特异性,最常见斑片状磨玻璃影或大片融合的实变影。由于缺乏有效的诊断技术,鹦鹉热衣原体肺炎的确诊较为困难,也易漏诊或误诊,而新兴的检测手段——mNGS 检测可为诊断提供极大帮助。

治疗上推荐四环素类作为一线治疗,若存在四环素类禁忌,通常推荐大环内酯类作为二线治疗,喹诺酮类有效,但疗效远不如四环素类和大环内酯类。治疗疗程至少 10-14 天,但鹦鹉热存在一定的复发率,延长疗程至 2-3 周可减少复发。若临床上碰到经验性抗感染治疗尤其是喹诺酮类无效的社区获得性肺炎,需考虑到鹦鹉热衣原体感染可能,特别是有禽类接触史,应积极完善病原学检查并及时调整抗感染方案。

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<![CDATA[2020 年美国 CDC 关于单纯性淋球菌感染治疗指南的更新解读]]> 2021-02-03 14:31:36.0 12313.jpg

淋病是由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae,NG)感染所导致的一种性传播疾病(STD),作为第二常见的细菌性 STD,其严重危害着人类的生殖健康。美国 CDC 的 STD 治疗指南会定期进行更新,以为规范淋病的诊治。近年来,淋病的发病率和对治疗抗菌药物的耐药性都出现了明显的升高,因此 2020 年其再次对相关指南进行了更新,以替代之前的 2015 年版本。

一、既往指南推荐的变更历史

自 1985 年开始就推荐使用一种能够同时对衣原体有效的高效药物治疗 NG。

  • 鉴于美国广泛传播的对喹诺酮耐药的 NG,自 2007 年开始 CDC 已不再推荐使用喹诺酮类药物,仅将头孢菌素作为唯一推荐的药物。

  • 为反映对新兴的 NG 耐药的担忧,2010 年 CDC 建议对 NG 使用联合头孢菌素(头孢曲松 250 mg,IM 或头孢克肟 400 mg,口服)和阿奇霉素或多西环素的双重治疗。

  • 由于头孢克肟耐药的逐渐出现,2012 年 CDC 已不再推荐头孢克肟用于 NG 的治疗,因此头孢曲松联合阿奇霉素成为了治疗单纯性淋病的唯一推荐方案。

二、现有主要证据的更新

自 2015 年 CDC《性传播疾病治疗指南》发布以来,人们对抗菌药物管理的关注也日益增加,尤其是抗菌药物的使用对微生态的影响等。药代动力学及药效学模型的发展也影响着对 NG 最佳抗菌药物的使用的理解。

(1)需重新评估头孢曲松联合阿奇霉素双重治疗的合理性。有证据表明,口服阿奇霉素可能会影响其他抗菌药物的治疗效果,且支原体等阿奇霉素的耐药性已逐渐上升。因此,尽管头孢曲松联合阿奇霉素的双重药物治疗可能缓解了 NG 对头孢曲松的耐药发展,但是也需充分考虑其对其他微生物的潜在影响。

(2)根据药代动力学和药效学模型的推算,250 mg 的头孢曲松钠不能在长时间内可靠地达到高于 MIC ≥ 0.125 μg/mL 的有效治疗剂量水平。

(3)咽部 NG 治疗的重要性。与其他解剖部位相比,咽部 NG 的筛查频率较低,且全球范围内,大多数基于头孢曲松方案治疗的失败都涉及咽部淋病。有证据表明,咽部 NG 的治疗可能需要更长的药物作用时间。

(4)NG 对阿奇霉素的耐药性逐渐升高。尽管耐药的发生机制是多方面的,但是阿奇霉素的暴露是其原因之一。

三、指南的最新推荐

鉴于以上证据,2020 年指南的主要更新是建议使用更高剂量的头孢曲松(500 mg)和从推荐的治疗方案中去除了阿奇霉素。详细建议如下:

(1)单纯性子宫颈、尿道和直肠 NG 感染的治疗方案

推荐头孢曲松 500 mg 单次肌注(适合用体重<150 kg 者)。

  • 对于体重 ≥ 150 kg 者,应使用头孢曲松 1 g 单次肌注。

  • 如果未能排除衣原体感染,应同时口服多西环素,100 mg/次,2/日,共 7d。妊娠期间建议使用阿奇霉素 1 g 单次口服治疗衣原体。

(2)对于无法获得头孢曲松的单纯性子宫颈、尿道和直肠 NG 感染的替代治疗方案

推荐庆大霉素 240 mg 单次肌注,同时单次口服阿奇霉素 2 g。

或单次口服头孢克肟 800 mg。如果使用头孢克肟治疗时未能排除衣原体感染,应同时口服多西环素,100 mg/次,2/日,共 7d。妊娠期间建议使用阿奇霉素 1 g 单次口服治疗衣原体。

(3)对单纯性咽部 NG 感染的治疗方案

推荐头孢曲松 500 mg 单次肌注(适合用体重<150 kg 者)

  • 对于体重 ≥ 150 kg 者,应使用头孢曲松 1 g 单次肌注。

  • 如果再进行咽部 NG 检测时发现合并衣原体感染,应同时口服多西环素,100 mg/次,2/日,共 7d。妊娠期间建议使用阿奇霉素 1 g 单次口服治疗衣原体。

  • 没有可靠的替代方案可用于咽部淋病。对于存在 β-内酰胺过敏史者,建议进行彻底的反应性评估。

  • 对头孢曲松存在过敏或其他严重反应者,建议咨询传染病专家以寻求替代治疗。

此外,需要注意的是:(1)性伴侣的治疗。如果法律允许,且性伴侣无法或不能寻求及时治疗。在排除衣原体感染时,建议性伴侣单次口服头孢克肟 800 mg;否则建议还需同时口服多西环素,100 mg/次,2/日,共 7d。(2)如果怀疑头孢菌素治疗失败,应进行 NG 的培养及药敏试验,并应及时上报 CDC。(3)对于单纯性泌尿生殖道或直肠淋病的患者,治疗后无需进行治愈测试。但是对于咽部淋病患者,建议初次治疗后 7-14 天进行治愈测试。(4)鉴于存在再感染的风险,建议淋病患者在治疗后 3 个月进行重新检测;如果无法按时进行重新检测,建议应在初始治疗后 12 月内进行重新检测。(5)耐药性是影响 NG 治疗方案改变的重要原因,因此需继续监测头孢曲松在 NG 中的治疗疗效及耐药情况。

总之,基于对咽部 NG 感染的认识加深以及 NG 对阿奇霉素耐药率的上升等,2020 年美国 CDC 关于单纯性 NG 感染治疗指南的主要更新是建议使用更高剂量的头孢曲松(500 mg)和从推荐的治疗方案中去除了阿奇霉素。对抗生素的耐药是影响 NG 治疗的主要因素,因此在借鉴使用该指南时,应结合本地区的 NG 耐药情况进行综合考虑。

参考文献

[1]  St. Cyr S, Barbee L, Workowski KA, et al. Update to CDC’s Treatment Guidelines for Gonococcal Infection, 2020[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020,69:1911-1916.

[2]  樊尚荣,周小芳. 2015 年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南(续)—淋病的诊断和治疗指南 [J].中国全科医学,2015,18(26):3129-3131.

[3]  CDC. Sexually transmitted disease surveillance 2018. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2019.

[4]  Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the CDC. Antibiotic resistance threats in the United States, 2019. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2019.

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<![CDATA[新人专享|9元会员包月,查房开药不再挠头翻书!]]> 2021-02-02 18:27:52.0 新用户福利900x383.png

2021 年已进入第二个月,屏幕前的小伙伴们,今年工作还顺利吗?

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无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到被难倒的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

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遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

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不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....目前,国外已经有一些辅助临床诊治的数据库,但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。

而现在,国内也有了!(当然我说的肯定不是某度)

丁香园-「用药助手」一直关注着这一领域,通过大量的调研论证,以贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以药品、疾病、指南为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库。

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<![CDATA[2020 年用药盘点:医生最关心哪些药品的使用方法?]]> 2021-02-01 15:00:31.0 2020 年是用药助手陪伴大家走过的第十个年头;这一年,我们共为 200 万医生用户提供了 3 亿余次数据查询服务,其中主要是药品查询。


医生都在关心哪些药品?用药助手 2020 年 Drugs 101 榜单出炉,每一个上榜药品的背后,都有你苦苦检索它们却总记不住的心酸背影。

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下面有请 Drugs 101 选手入场:

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Drugs 101 新秀:靠疫情和国谈「上位」

整体来看,用药助手药品查询榜单和往年来说没有大的差别,基本与临床医生、药师对药品的使用程度和关注度一致。新上榜的药品则与近两年医药行业两个重要热点问题息息相关 —— 疫情&医保目录调整。
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布洛芬混悬液、连花清瘟胶囊

2020 年受疫情影响,榜单中也出现了和疫情关联性极高的药品:「布洛芬混悬液」和「连花清瘟胶囊」。
布洛芬属于非甾体抗炎药,也是常见的「双跨」药,即:是处方药,也是非处方药。非处方多用于退热;处方药的使用剂量相对大一些,多用于镇痛和抗炎治疗。疫情期间部分地市要求零售药店暂停销售退热药,发热患者都需要去医疗机构的发热门诊就诊。或许因为这个原因,医生们查询布洛芬的次数多了起来。另外,此次上榜的是「布洛芬混悬液」,该剂型主要用于儿童,而儿童用药剂量的调整的确是临床医生比较关注的问题。
临床使用贴士:孕 20 周后使用 NSAIDs 可能增加胎儿动脉导管产前早闭的可能(详细内容见文末药物警示)。

「连花清瘟胶囊」主要用于清瘟解毒、宣肺泄热,被写进了我国新冠病毒肺炎诊疗方案之中。
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达格列净片
2019 年年终时,几句灵魂砍价火爆全网:
「4.4 元的话,4 太多,中国人觉得难听,再降 4 分钱,4.36,行不行?」
这个被「灵魂」砍价的药物就是达格列净。
作为最早上市的钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT2) 抑制剂,达格列净一致被作为新一代降糖药物广泛应用于临床。2020 年 1 月 1 日起,达格列净片正式进入医保,这一举措与达格列净的上榜可能存在着莫大的联系。
除了「降糖」,达格列净在治疗心衰上也有重大突破。2019 年 DAPA-HF III 期临床试验的积极结果表明:与安慰剂相比,在标准治疗基础上加用达格列净,可将复合结局的风险降低 26%,并且主要复合治疗终点的两种成分均对总体疗效有所帮助。其安全性与其已知安全性一致[1]基于以上研究,达格列净已在欧盟、美国、日本获批用于治疗射血分数降低的心力衰竭患者,不论患者是否合并 2 型糖尿病[2]
近日,新一代 SGLT2 抑制剂艾托格列净正式进入国家医保目录。多个研究显示,艾托格列净可强效降糖降糖,同时减重降压;且显著降低心衰住院和肾脏复合终点事件风险。
可以预见,除了降糖外,SGLT2 抑制剂在心衰领域的应用将会越来越多。
临床使用贴士:临床使用达格列净等 SGLT2 抑制剂需重点关注泌尿、生殖系统潜在的感染风险;其他存在但不严重的风险包括电解质、血脂、肝功能异常等,一般不特异;骨折、截肢、酮症酸中毒的风险还需要进一步关注。重度肾功能损害(eGFR 低于 30 mL/min/1.73m2)、终末期肾病或需要透析患者禁用。
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沙库巴曲缬沙坦钠片
该药作为全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),2017 年在我国批准上市。与达格列净一样,沙库巴曲缬沙坦钠于 2019 年 11 月谈判纳入医保乙类,2020 年 1 月开始执行。
《心力衰竭合理用药指南(第 2 版)》、欧洲心脏病学会(ESC)发布的《2016 年急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》和美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心力衰竭协会(HFSA)联合发布的《2017 年心力衰竭管理指南》均已将沙库巴曲缬沙坦钠作为治疗心力衰竭的Ⅰ类推荐药物,即:对于接受了ACEI、β 受体阻滞剂和 MRA 的最佳药物治疗后仍有症状的射血分数降低的心衰(HFrEF)患者,建议使用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI/ARB,以降低心衰住院和死亡风险。
临床使用贴士:需关注低血压、高钾血症的潜在风险。该药禁止与 ACEI 合用,必须在停止 ACEI 治疗 36 小时后才能服用本品;禁用于存在 ACEI 或 ARB 治疗相关的血管性水肿既往病史的患者;禁用于遗传性或特发性血管性水肿患者;禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积;禁用于中期和晚期妊娠患者。
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盐酸倍他司汀注射剂
倍他司汀是组胺 H1 受体激动剂,主要用于治疗各种眩晕综合征、慢性缺血性脑血管疾病、美尼尔氏综合征和相关的眩晕症状等,其口服片剂一直在榜单中,2020 年注射剂型也上榜了。盐酸倍他司汀片不仅是 2019 年国家医保目录品种,还是 2018 年国家基本药物目录品种,同时原研产品并未在国内上市。
临床使用贴士:对于哮喘、肾上腺肿瘤、消化道溃疡的患者,使用倍他司汀时应慎重。总体不良反应轻微;口服剂型存在胃肠道反应,多餐后给药。
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普瑞巴林胶囊
普瑞巴林是用于治疗各类神经性疼痛的药物,包括带状疱疹后神经痛等,也用于 ERAS 围术期多模式镇痛使用。
2017 年普瑞巴林进入国家医保目录。辉瑞公司原研品种专利 2018 年 12 月到期,之后国内多家药企申报了普瑞巴林仿制申请并获批。值得注意的是,目前正在进行中的第四批集采目录中,普瑞巴林赫然在列。
临床使用贴士:总体安全性较好,和其他药物之间相互作用也较少。使用中需留意可能导致嗜睡和体重增加。
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「老将」魅力不减,被各国药监局重点关注 

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三个颠覆性改变

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一、利伐沙班联合阿司匹林用于冠状动脉病获 NMPA 批准
2020 年 8 月,中国药品监督管理局(NMPA)批准利伐沙班片与阿司匹林联合给药以用于慢性冠状动脉疾病或外周动脉疾病患者,以降低主要心血管事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)风险。
新适应症的批准是基于 COMPASS 临床试验数据。与单独使用阿司匹林 100 mg qd 相比,联合利伐沙班动脉剂量 2.5 mg bid 能够显著降低慢性冠状动脉疾病或外周动脉疾病患者的卒中、心血管死亡和心肌梗死的复合风险达 24 %[3];能降低急性肢体缺血、慢性肢体缺血的复合风险达 46 %,减少大截肢 70 %[4]。尽管大出血风险有所增加,但由于获益更为显著,这一用法已进入国内外众多指南。

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二、欧洲心脏病学会(ESC)不推荐 PCI 术前使用 P2Y12 受体抑制剂预处理
在我国,针对拟行 PCI 术的非 ST 段抬高的心肌梗死(NSTEMI)患者,目前临床常规给予氯吡格雷负荷量预处理,但 2020 年 10 月 ESC 发布的新版 NSTE-ACS 指南却不建议如此[5]
该指南指出:

  • 对于冠状动脉解剖尚不明确且计划接受早期侵入性治疗的患者,考虑到尚无确定的获益,不推荐使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理,在明确冠状动脉解剖下并根据患者的出血风险可以考虑使用;

  • NSTE-ACS 患者未计划早期侵入性治疗且无高出血风险时,应考虑使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理。


由于 2015 年 ESC NSTE-ACS 指南推荐把阿司匹林和一种强效 P2Y12 受体拮抗剂组成的双联抗血小板治疗作为 NSTE-ACS 患者的标准治疗策略[6],本次的较大变化吸引了众多目光和争议,是否适合我国国情尚待评估。

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三、美国风湿病学会(ACR):痛风发作期间可以开始降尿酸治疗
传统观念认为,在痛风急性风发作期使用降尿酸药物可以使局部的痛风石溶解,加重痛风症状。因此,痛风发作期不推荐使用降尿酸药物,降尿酸治疗一般要在痛风症状缓解之后开始。
然而,2020 年 5 月美国风湿病学会(ACR)发布的新版痛风管理指南却颠覆了传统认知:痛风发作期,在充分抗炎的基础上可开始小剂量降尿酸药物治疗。急性期小剂量降尿酸治疗不会加重疼痛或延长痛风疼痛时间,且有两条好处[7]: 

  • 能降低后期慢性肾脏损伤的风险;

  • 可缩短血尿酸达到目标值的时间,提高达标率。


同时指南推荐包括 CKD3 以上的患者首选别嘌醇作为降尿酸治疗的一线药物。对于正在使用非布司他,既往有冠状动脉疾病或新发冠状动脉疾病的患者,应调整降尿酸药物为其他品种;处于痛风发作期的患者,在开始降尿酸治疗时,强烈推荐使用抗炎药物预防痛风急性发作 3~6 个月(而非小于 3 个月);对于无症状高尿酸血症,不推荐进行降尿酸治疗,包括合并慢性肾功能不全、冠状动脉疾病、尿路结石和高血压的患者[7]。

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六条风险警示
用药安全一直是医生最关注的事情,上榜药物中有几条警示需特别注意:

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1. FDA:孟鲁司特钠可能诱发行为和情绪异常[8]
孟鲁司特钠是一种白三烯受体拮抗剂,能显著改善哮喘及过敏性鼻炎症状。
2020 年 3 月,FDA 发布了一份安全警告信息,要求对「孟鲁司特钠」增加一则黑框警告,以加强对与该药相关的神经精神事件风险的现有警告。
黑框警告建议:医生尽量避免为症状较轻的患者(尤其是过敏性鼻炎患者)开出相关处方清单」。

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2. NMPA:警示勿过量使用秋水仙碱[9]
秋水仙碱能够抑制人体细胞产生的白介素-6,减轻关节的疼痛、炎症、肿胀等症状,临床常用于治疗和预防痛风性关节炎的急性发作。
2020 年 12 月 30 日,国家药监局发布秋水仙碱片说明修订公告,要求增加警示语:本品是细胞有丝分裂毒素,毒性大,一旦过量缺乏解救措施,须避免药物过量。
目前对于秋水仙碱中毒尚无特效解毒剂,且不能通过血液透析有效清除毒素。其中毒的治疗应从洗胃和预防休克的措施开始,并采取对症治疗和支持性治疗。

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3. NMPA:关注苯溴马隆的肝毒性[10]
苯溴马隆是一种有效且耐受性良好的非竞争性黄嘌呤氧化酶抑制剂,具有抑制肾小管对尿酸的再吸收作用,可以降低血液中的尿酸浓度。
2020 年 12 月 30 日,国家药监局发布了苯溴马隆口服制剂说明书修订公告,要求说明书注意事项需包括:

  • 用药期间应监测肝、肾功能。

  • 对近期患过肝脏疾病、提示有肝脏疾病(如不明原因的持续性转氨酶升高,黄疸)、酗酒的患者,使用本品需谨慎。

  • 在用药过程中应密切注意肝损害的症状和体征,如出现食欲不振、恶心、呕吐、全身倦怠感、腹痛、腹泻、发热、尿浓染、眼球结膜黄染等现象,应立即停药并及时就医。

  • 应避免同其他潜在的肝毒性药物合并使用。

  • 本品可能会增加香豆素类抗凝血药(如华法林、双香豆素、醋硝香豆素等)的抗凝作用,增加出血风险。如合并使用,应密切监测患者凝血酶原时间,还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等。

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4. MHRA:警示多潘立酮治疗恶心和呕吐不再用于 12 岁以下儿童[11]
多潘立酮是一种具有止吐作用的多巴胺拮抗剂。在英国,多潘立酮除用于恶心和呕吐治疗以外,也用于儿童的促胃动力作用,超出了其授权的适应症。
2020 年 1 月,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布信息称:多潘立酮不再获准用于年龄小于 12 岁或体重不足 35 kg 的儿童。一项针对 12 岁以下儿童急性胃肠炎的安慰剂对照研究的结果显示,在缓解恶心和呕吐方面二者的疗效没有任何差异。

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5. MHRA:警示在怀孕的前 12 周使用昂丹司琼会增加胎儿的少量唇腭裂风险
昂丹司琼是 5-HT3 受体拮抗剂,被批准用于治疗恶心,以及由细胞毒性化疗和放疗引起的呕吐并用于术后恶心、呕吐的预防和治疗。
2020 年 1 月,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布警示信息称:最新的流行病学研究表明,婴儿患唇腭裂的风险增加与在怀孕的前三个月使用昂丹司琼有关[12]

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6. FDA 建议孕 20 周后避免使用非甾体类抗炎药
孕晚期使用非甾体抗炎药(NSAIDs)可导致胎儿动脉导管闭合,引起肺动脉高压。对于既往妊娠合并高血压等危险因素的患者,国内外指南均建议从妊娠 12 周起服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d),直至分娩前一周[13]
2020 年 10 月,FDA 要求修订 NSAIDs 的处方药说明书中的安全信息:对于孕 20 周或之后的孕妇避免使用 NSAIDs,而不是 NSAIDs 现有处方信息中提及的孕 30 周。在约孕 30 周时,NSAIDs 可能会导致胎儿心脏问题。如医务人员认为确有必要在孕 20 到 30 周期间使用 NSAIDs,应将使用限制在最短时间内的最低有效剂量。
说明书修改还指出,如 NSAIDs 用药时间超过 48 小时,医务人员应考虑超声监测羊水量[14]

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结语

用药助手已连续十年为医务工作者提供医学数据查询服务,其查询行为分布与临床医生诊疗难题密切相关。十年间,越来越多的医生培养起循证意识,学会使用用药助手等医学工具/数据库帮助解决临床诊疗疑问,这是中国医疗水平进步的一种证明。
用药助手团队将继续积极关注着临床医生的诊疗需求,努力提供更多更好的数据服务,助理临床医生实现规范且高效的诊疗决策。

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致谢:本文经北京大学人民医院 夏雨 专业审核

参考文献

[1]McMurray JJV et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019.

[2]https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-treatment-type-heart-failure

[3]Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, etal. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):1319-1330.

[4]Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, etal. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Jan 20;391(10117):219-229.

[5]2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.

[6]2015 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-segment Elevation.

[7]2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout

[8]https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug

[9]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20201230172311185.html

[10]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20201230172451118.html

[11]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/yjjsh/ywjjkx/20200416142801810.html

[12]https://www.gov.uk/drug-safety-update/ondansetron-small-increased-risk-of-oral-clefts-following-use-in-the-first-12-weeks-of-pregnancy

[13]修订委员会. 中国高血压防治指南 2018 年修订版

[14]https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-recommends-avoiding-use-nsaids-pregnancy-20-weeks-or-later-because-they-can-result-low-amniotic

编辑 | 伏地羊

作者 | 苏州大学附属儿童医院 

周密、襄阳市第一人民医院 张崇

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛  

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<![CDATA[公立医院月底急招:均薪 2w 起,住房补贴,五险一金全]]> 2021-01-29 20:38:54.0

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<![CDATA[【用药问答】静脉点滴5%碳酸氢钠可治疗哪项中毒?]]> 2021-01-28 16:40:37.0

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【今日问答】


静脉点滴5%碳酸氢钠常用于治疗哪项中毒?

A.代偿性呼吸性酸中毒

B.失代偿性呼吸性酸中毒

C.重度代谢性酸中毒

D.呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒

E.利尿剂引起的代谢性碱中毒

解析 : 

代谢性酸中毒指细胞外液H+增加和(或)HCO3-丢失引起的pH下降,以血浆HCO3-原发性减少为特征。对轻症代谢性酸中毒病人可口服碳酸氢钠片,对严重的代谢性酸中毒病人需给予碳酸氢钠静点治疗(选C)。呼吸性酸中毒使指CO2排出障碍或吸入过多引起的pH下降,以血浆H2CO3浓度原发性升高为特征,去除呼吸道梗阻,改善通气功能可以缓解症状(A、B)。当体内CO2长期增高时,HCO3-也持续维持在较高水平,导致呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒,所以慎用碱性药物(D)。利尿剂可以促进H+和K+的排泌,使HCO3-大量被重吸收,同时因丧失大量含Cl-的细胞外液而形成低钾低氯性碱中毒,故补充KCl才有效(E)。

>> 上期回答 : 脑血栓形成急性期有效治疗方法是?


【延伸问题】


代谢性碱中毒怎么救治?

答:纠正碱中毒:轻度碱中毒可使用等渗盐水静滴即可收效,盐水中Cl-含量高于血清中Cl-含量约1/3,故能纠正低氯性碱中毒。重症碱中毒患者

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<![CDATA[【用药问答】脑血栓形成急性期有效治疗方法是?]]> 2021-01-27 16:45:19.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


脑血栓形成急性期有效治疗方法是?

A.3小时内用rt-PA

B.12小时内用rt-PA

C.罂粟碱

D.尼莫地平

E.低分子量肝素

解析 : 

脑血栓形成后应及早进行溶栓治疗,目的是溶解血栓,恢复血流灌注。故在起病3小时或3~4.5小时内应予以静脉注射重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),剂量为0.9mg/kg(总量不超过90mg),总量的10%在1分钟内静脉推注,余下在1小时内输注完(A对B错)。在脑梗死急性期,维持一定的高压可保证脑灌注,因此暂时不用降压药(CD错)。脑血栓形成的急性期不推荐抗凝治疗(E错)。

>> 上期回答 : 迅速控制重症抑郁患者自杀冲动的首选措施


【延伸问题】


脑血栓和脑出血的区别是?

答:一、脑梗死  1、脑梗死(脑梗、脑梗塞、缺血性脑卒中):脑梗是脑动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏,

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<![CDATA[急性腹痛如何全面诊断?看这篇夜班不漏诊不误诊!]]> 2021-01-27 10:38:22.0 CMS用药情报站600x200.png


急性腹痛指发生于 1 周内,由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛。存在起病急,病情重且发展迅速的特点。

不少患者会因急性腹痛来就诊,但是该症状的病因复杂,短时间难于做出诊断,临床漏诊率和误诊率相对较高。
急性腹痛的诊断角度很多,本文帮你一一梳理。

根据腹痛部位诊断




根据腹痛特点诊断


腹痛的节律 

(1)持续性:各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。
(2)阵发性:空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛,如机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。
(3)持续性伴阵发性加剧:既有炎症又有梗阻。 

腹痛的程度 

(1)梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈:如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。
(2)出血性腹痛次之:肝脾破裂、宫外孕。
(3)急性炎症更次之。 

腹痛的放射

腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。

(1)急性胆囊炎、胆石症——放射右肾或背部;
(2)急性胰腺炎——放射左腰背部;
(3)尿路结石——下腹部及会阴部放射。

腹痛的伴随症状 

(1)呕吐:腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐,不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻;呕吐物有粪臭,则为低位梗阻,常伴腹胀、无排气。
(2)发热:提示有炎症存在,先发热后腹痛—内科疾病为主;先腹痛后发热—外科疾病为主;见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外感染性疾病
(3)腹泻:急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。
(4)脓血便:菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。
(5)血尿:泌尿系统结石或感染。
(6)休克:同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂);无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、腹腔脏器扭转等。腹腔外疾病如急性心肌梗塞。


急性腹痛的诊断流程


(1)定性诊断 

是内科还是外科疾病引起的急性腹痛? 


(2)定位诊断 

是哪个脏器病变引起的急性腹痛?


(3)定因诊断 

是哪种病理生理机制引起的急性腹痛?

感染/炎症:起病慢,腹痛由轻转重,呈持续性;病变部位有固定压痛,腹膜刺激征局限于病变局部,可随病变加重而扩展范围;严重时出现感染中毒性休克表现;体温升高,脉搏加快,白细胞总数和中性粒细胞均增高。

穿孔/破裂/出血:腹痛常突然发生或突然加重,呈持续性剧痛,常伴有休克;腹膜刺激征明显,肠鸣音减弱或消失,并可有气腹和腹腔渗出液;结合原发病史,急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高,超声、X 线和 CT 等检查,诊断可以确立。

梗阻/扭转:起病急,腹痛呈持续性阵发性加剧,有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈,常伴有轻度休克;可扪及有明显疼痛的包块;早期无明显腹膜刺激征,随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声 X 线和 CT 检查可做出诊断。

血管病变:患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史,起病急骤,腹痛剧烈、持续,腹膜炎弥漫、较轻,早期症状与腹部体征不符,晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断。



参考文献:

[1] 王小衡. 急性腹痛诊疗四大问. 医师在线. 2017. 7(11): 26.

[2] 魏春龙. 急诊急性腹痛患者的诊疗分析. 健康大视野. 2019. (4): 218.

[3] 廖中华, 方凯, 曹钰. 急诊科急性腹痛病人诊疗策略与决策. 医药前沿. 2019. 9(16): 28-31.

[4] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 慢性腹痛基层诊疗指南 (2019 年). 中华全科医师杂志. 2019. 18(7): 618-627.

[5] 朱寿虎. 消化内科急性腹痛患者临床诊疗分析. 临床医药文献电子杂志. 2018. 5(23): 36.[6] 范建伟. 消化内科急性腹痛患者临床诊疗探讨. 全科口腔医学电子杂志. 2019. 6(03): 148.                        

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<![CDATA[【用药问答】迅速控制重症抑郁患者自杀冲动的首选措施]]> 2021-01-26 17:13:38.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


女,21岁,因工作紧张,近一个月感觉压力重重,不能胜任工作,觉的自己一无是处,连累了父母,开煤气自杀被急送入院,入院后又趁人不备打破窗玻璃,用碎玻璃自杀,后经抢救脱险。为尽快消除患者自杀念头,首选治疗是?

A.心理疏导

B.暗示治疗

C.新型抗抑郁药

D.电抽搐治疗

E.睡眠剥夺治疗

解析 : 

抑郁发作的治疗以药物治疗为主,特殊情况下可使用电抽搐或改良电抽搐治疗,并且心理治疗应贯穿治疗的始终。对于有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者,电抽搐或改良电抽搐治疗应是首选治疗(D对)。对于抗抑郁治疗无效的患者也可采用电抽搐治疗。

>> 上期回答 : 变异型心绞痛临床用药首选?


【延伸问题】


抑郁症的早期症状有?

答:九个症状中出现五个或以上  1 几乎每天情绪低落

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<![CDATA[肩痛一周后猝死!千万不要忽视心梗 10 大疼痛部位+10 大魔鬼时刻!]]> 2021-01-26 10:47:16.0
据《扬子晚报》报道,江苏 40 岁的张先生出现左肩痛,以为是颈椎病犯了,就到小诊所按摩了几次,然而肩痛不见缓解。一周后的一天,他竟突然晕倒在地,神志不清,口吐白沫。虽然家人赶紧拨打了 120,将他送进医院抢救,但张先生还是不幸离世。

患者猝死很可能与心梗有关!很多人误以为只有胸闷、胸痛才是心肌梗死,其实不然,临床上有部分心肌梗死患者症状并不典型,容易被误诊。我们先来了解一下心梗的发作信号。




心梗发作信号


大汗   持续胸痛   后背痛 

男性患者:持续胸痛(67%)和大汗(70%);女性患者:放射痛、后背痛、恶心呕吐多,胸痛和大汗则相对少见;上了岁数的人:症状不太明显,大汗则对老年人最具有价值。也就是说,老年人发作时即便不怎么胸疼,但是出大汗就要注意了。


身体 10 个地方疼痛,要警惕心梗!



胸痛是心梗最显著的症状,但是临床数据显示,有一部分心梗患者的症状不典型,其表现也不是典型的胸部疼痛,而是身体一些其他部位的疼痛。这种其他部位的疼痛,经常会被病人忽视,同时,也会经常导致误诊或漏诊,所以极具致命性,对于心梗患者而言,十分危险。

1心前区疼痛

如果出现突发性的心前区压榨性疼痛,持续 20 分钟以上仍然不能缓解,并且伴有大汗淋漓、面色苍白、呕吐、恶心、濒死感等症状,就要考虑是心梗。



2前胸、左肩、左腋下疼痛

心脏病会导致左臂和左肩疼痛,有时也会反射到右臂。疼痛一般为钝痛,而不是剧痛,通常仅限于前臂内侧,有可能放射到小指和无名指。尤其是伴有胸闷、气紧时,更要警惕心梗。



3胸骨后、颈部痛

平时有冠心病史的人,如果出现胸骨后、颈部疼痛,呈阵发性胀闷痛,有明显的胸部紧迫感,并可牵引或放射至肩臂部等处,应警惕是急性心梗。



4 后背痛

有研究发现,男性急性心梗发作症状很明确,主要是持续胸痛和大汗;女性患者则主要是放射痛、后背痛、恶心呕吐多,胸痛和大汗相对少见。



5 上腹部疼痛

没有明显原因的气喘,突然脉搏过快、过慢或不齐,四肢发冷,感觉「胃痛」等,也应警惕急性心梗的可能。心脏病引发的「胃痛」,有压迫、灼热或挤压感,有的可扩散到左肩、背及左上臂内侧。



6 颈部痛、咽喉痛

嗓子疼、咽喉部辛辣感也是心梗的一种非典型表现。咽喉和心脏的神经由同一节段脊神经支配,当心肌缺血、缺氧时,产生的酸性物质及多肽类物质,会刺激神经产生疼痛,并扩散至咽部神经。若突然出现喉部堵塞感并伴呼吸不畅、大汗淋漓等症状,又无哮喘或上呼吸道感染,就要考虑心梗。



7 下颌痛、牙痛

少数情况下,心梗可以表现为牙痛或者下颌痛,但它往往不仅仅有牙痛,多数会伴随其他表现,包括胸痛、肩膀痛、出冷汗、濒死感等。另外,这种牙痛还跟运动相关,人在静止状态时并不痛,一走路、运动就会疼痛,或是疼痛不止。



8 偏头痛

有一种说法是,偏头痛和心脏异常都是自主神经系统失衡的结果。还有人认为,心梗表现出偏头痛,是由于心梗前血管痉挛期伴发脑血管痉挛所致。



9 左下肢、左腹股沟疼痛

突然左下肢剧烈地疼痛,并出现胸闷、憋气及出汗,应警惕急性心梗。



10 无痛性心梗

既往有慢性阻塞性肺病、糖尿病或脑血管病史者,如突然发生无诱因可寻的咳喘、胸闷、气短、急性心衰、严重心律失常、晕厥及恶心呕吐等表现,要想到发生无痛性心梗的可能,立即就诊。60 岁以上的健康老年人应定期体检,以减少完全无症状性无痛性心梗的漏诊率。




冬季心梗高发,10 大「魔鬼时刻」要当心!


1如厕

不少中老年人大便不顺畅,用力排便时,腹内压增大,血压迅速上升,甚至可较平时翻一番,这都会增加心脏负担,诱发心肌梗死。冠心病患者及中老年人在如厕时切忌用力过猛,大便不顺畅时,可通过药物等方式辅助排便。

2洗澡

洗澡时全身血管扩张,有心脑血管疾病的老人长时间待在密闭缺氧的环境里,很容易引起大脑和心脏缺血。冠心病患者及中老年人不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡,洗澡水温应与体温相当,时间不宜过长,最好在他人帮助下进行。

3酒席聚会

酒精会引起大脑兴奋,使心率加快,血压升高,并可诱发心律失常。对于心脑血管疾病者则会诱发冠状动脉痉挛或急性心梗。建议冠心病患者及中老年人别喝酒,同时注意清淡饮食,别暴饮暴食。

4看电视

长时间看电视会使情绪激动,引起交感神经兴奋,血压升高,冠状动脉痉挛,致使心肌缺血,诱发心绞痛或心肌梗塞。建议看电视控制好时间,睡前别超过半小时,不看内容过于刺激的节目。

5游泳

冠心病患者游泳时受到凉水的刺激,也容易引发血管痉挛,出现冠状动脉缺血而诱发心肌梗死。建议身体健康的中老年人进行游泳锻炼前做好热身,完全活动开身体,同时要选择水温适宜的地域,避免低水温的刺激;冠心病患者最好别游泳。

6棋牌

打牌、下棋时久坐不动,情绪突然激动时,血压会一路飙升,心率增快,容易诱发心肌缺血。建议有冠心病疾患及中老年人在进行打牌、下棋等娱乐时,适当起身活动,利于血液循环,不宜长时间久坐不动。

7吸烟

吸烟会促使动脉硬化,也会增大心梗的危险。另外,吸烟会引起冠状动脉收缩、痉挛,导致血管闭塞,发生心梗。建议所有人都能认识到「吸烟有害健康」,吸烟者尽早戒烟。

8早上起床

早晨起床,人从「半休眠」状态苏醒,呼吸心跳加快,血流加速,容易使已老化的心脑血管破裂,黏稠血液易形成血栓造成栓塞。这就是专家广泛认同的「魔鬼时刻」。晨起在床上活动四肢后再缓慢坐起。

9悲伤

悲伤情绪无法排解时,交感神经系统会分泌出大量激素,使心跳加速、动脉收缩,降低心脏泵血功能,进而引起如心痛、气短和休克等症状。建议保持心态平衡,切忌过喜过悲。

10鼾睡

睡觉时「打呼噜」是一种具有潜在危险的高发性疾病,睡眠过程中反复出现呼吸暂停在低氧血症及心肌耗氧量增加的情况下,可导致夜间急性心肌缺血,严重还会诱发急性心梗。建议睡觉打呼噜的人尽早治疗,排除风险。


万一发生心梗,这样处理!



抢救心梗、脑梗这样突发的凶险疾病,什么是最重要的?不是先进的医疗技术,也不是多么有效的药品,而是从发病到医院的时间——时间就是生命。
尤其是有心脏方面基础疾病的人,一旦出现下面这些情况,要及时到正规医院就诊↓↓
◆  夜间或休息时出现心前区疼痛,那是「心梗」发作的先兆。
◆  心绞痛症状逐渐加重,或胸痛次数比以前频繁、程度越来越重、范围更大、持续时间更长,若舌下含服硝酸甘油后胸痛症状不能有效缓解时。
◆  以前出现过心绞痛的情况,但都能找到明显的诱发因素,如劳累、激动后等,而在没有明显诱因的安静状态下,也有胸痛症状出现,并伴大汗淋漓、呕吐、恶心等情况时,需及时就医。
◆  出现以前从未出现过的胸闷、乏力、心慌症状,或出现心慌、气短等现象或症状加重,并有逐渐加重的趋势时。

专家提示

毕竟心肌梗死有部分不典型,非专业人员判断困难,如果怀疑心梗,应该及时到医院。而且尽量不要自行驾车,而是呼叫 120!                     

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<![CDATA[做这 4 件小事,免费得用药助手专业版会员]]> 2021-01-23 16:36:21.0 虽然用药助手 App 为每位用户准备了超多免费数据:6 万+药品说明书、13000+免费中外指南...

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<![CDATA[【科室必备】112种内科疾病鉴别诊断口诀]]> 2021-01-21 18:33:06.0









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注:以下信息仅供参考,实际应用请结合临床。

1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史,伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下压痛,无反跳痛,行胃镜检查可予以确证。


2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。


3、急性腹膜炎:患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。查体可见腹肌揉面感,有压痛及反跳痛,肠鸣音可减弱甚至消失。化验及X线检查有助于鉴别。


4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛,查体可及右下腹部压痛反跳痛,本例病史症状不支持。


5、消化性溃疡穿孔:患者既往有近十年复合性溃疡病史,此次虽出现持续性上腹痛,但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张。


6、急性胰腺炎:病因多为胆管结石、大量饮酒、进食,临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气、排便不通,辅助检查:腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出,查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。


7、泌尿、系统感染:包括肾盂肾炎、肾周脓肿等,病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致,细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT或B超可进一步明确诊断。


8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现,严重感染时可出现发热畏寒,尿分析可及白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等,泌尿系超声可鉴别,本例不支持。


9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。


10、急性胃肠炎:临床表现为腹痛、腹泻、腹胀,查体:中、上腹部压痛,肠鸣音活跃,血分析白细胞可增高。


11、急性胃炎:多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等,突发上腹痛,主要为剑突下,可隐痛、绞痛、胀痛,伴恶心、呕吐,嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。


12、反流性食管炎:临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征,食道可见局部粘膜红。


13、食管癌:中老年多见,进行性吞咽困难,慢性起病,食管吞钡、胃镜可发现肿物,病理活检可确诊。


14、慢性肠炎:病史较长,病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等,临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗,病情可稍缓解,行肠镜检查可进一步明确。


15、肠道肿瘤:多见于中老年患者,临床表现为腹痛、腹泻、便秘、血便等,如伴肠道梗阻可出现恶心、呕吐,排气、排便不通。查体:病灶处可触及肿块,查腹部CT、肠镜等可辅助明确诊断。


16、胃癌:多见于老年患者,可有隐痛、绞痛、胀痛,食欲下降,体重减轻等表现,胃镜检查可资鉴别。


17、肝性脑病:一般有肝病病史,出现精神紊乱、昏睡或昏迷,可有扑翼样震颤,反映肝功能的血生化指标明显异常及(或)血氨增高,脑电图异常。


18、戒断综合征:长期酗酒者在突然停止饮酒或见少酒量后,可出现震颤、焦虑不安、兴奋、失眠,精神错乱,全身肌肉出现粗大震颤。


19、肝硬化:患者多有肝炎或饮酒过量等病史,长期后出现腹部包块,病人多有腹水、黄疸等全身症状。腹部CT片及相关血液检查可鉴别。


20、肝癌:有腹胀、肝区疼痛表现,查AFP升高明显,超声或CT可发现病变,行AFP、上腹部CT及病理活检可明确诊断。


21、急性胆系感染:多见于胆道结石、胆道肿瘤等梗阻等原因引起,临床表现为发热、腹痛、黄疸,查体:墨菲氏征阳性,化验血分析血象明显高,腹部B超或CT可进一步辅助诊断。


22、胆石症:患者右上腹疼痛放射至右后背部,呈阵发性隐痛或绞痛,每于进食油腻后疼痛明显,查体:胆囊触痛征阳性,墨菲氏征阳性,腹软。血分析检查血象增高,行上腹部CT检查提示胆囊结石。


23、急性胃粘膜撕裂:多见于各种原因引起的剧烈呕吐,引起胃内压增高,继而喷门粘膜撕裂,引起胃大量,多次出血,发病后查胃镜可明确病因。


27、口,鼻出血:多见于口腔粘膜、牙齿、鼻粘膜出血,查体可发现口,鼻出血点支持诊断。


28、咯血:多见于支气管扩张、肺癌、肺栓塞、肺结核等肺部疾病,临床表现多有咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、胸痛等伴随症状,血多为鲜血或伴少许痰液、咖啡色液体(除非吞下后呕出),查体:可闻及肺部干湿罗音或呼吸音减弱、消失或加强,查肺CT或胸片可发现肺部阳性病灶支持诊断。


29、脑卒中:患者可有基础疾病史如高血压病、糖尿病,患者可突发口齿不清,肢体偏瘫,可伴不同程度意识障碍,头颅MRI可明确诊断;


31、眩晕症:患者眩晕,视物旋转,伴呕吐胃内容物,闭眼好转,查体:可有眼颤,神经系统体格检查无阳性发现,行头颅CT检查无异常。


32、颈源性头晕:起病时可出现眩晕,可伴视物旋转及恶心呕吐,可反复发作,可有颈部疼痛不适,行颈部X线可助诊。


33、丛集性头痛:此病多见于男性,发病年龄在30岁左右,头痛呈周期性,突然发作,开始于一侧眼眶,并可向同侧颞部、下颌、前额放射,为深在爆炸性剧痛。


34、后循环缺血:可表现为头晕、行走缓慢等症状,伴肢体乏力、麻木,发作时血压会升高,既往有高血压病、动脉粥样硬化基础疾病,头颅MRA、TCD等有助鉴别。


35、脑供血不足:可表现为头晕等症状,有脑动脉粥样硬化基础疾病,头颅MRA、TCD等有助鉴别。


36、基底动脉供血不足:多见于存在糖尿病、高血压多年的中老年患者,临床表现为头晕、恶心、呕吐、视物旋转,一般无耳鸣,头晕可在变动体位时诱发或加重,查头CT或MIR可发现后循环缺血、梗塞或后循环血管细小。


37、美尼尔综合症:发病原因为内耳淋巴循环障碍所致,临床表现为头晕、视物旋转、耳鸣,恶心、呕吐,上述症状反复发作,给予脱水、改善内耳循环、营养神经等治疗后可渐好转。查头CT或MIR不能发现可解释头晕的相应病变。


38、颅内感染:可表现为发热、头痛,体征示脑膜刺激征阳性,头颅MRI及脑脊液等有助鉴别。


39、恶性综合征:患者多于长期服用抗精神药后出现高热,心率加快,肌张力升高,重者可有意识障碍表现,辅助检查血分析白细胞数升高,心肌酶谱CK升高等,均支持该病诊断。


40、病毒性脑炎:患者多有发热、头痛、恶心、呕吐等颅内压升高表现,查体可见意识障碍,脑膜刺激征阳性。头颅MRI、CT或脑脊液检查有助于明确诊断。


41、硬膜下血肿:患者可有外伤史,出现口齿不清,肢体无力,可伴有不同程度意识障碍,行头颅影像学检查提示硬膜下血肿。


42、脑出血:患者通常有高血压病史,活动中起病,发病迅速,进展快,可出现头痛、恶心、呕吐以及昏迷等高颅压症状。行头颅CT或MRI检查可予鉴别。


43、脑梗塞:患者可有基础疾病史,如:高血压、糖尿病,患者可肢体偏瘫口齿不清,重者可有不同程度意识障碍,偏侧体征,头颅磁共振可确证。


44、脑出血:多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,临床表现为突发偏瘫、失语、偏身感觉障碍等,大量脑出血或脑干出血亦可出现意识不清、呼吸、心跳停止,发病后查头CT即可发现责任病灶,可明确诊断。


45、大面积脑梗死:急性起病时,可有意识障碍,可出现偏瘫症状,头颅CT可鉴别诊断。


46、蛛网膜下腔出血:病因可能为脑血管畸形、动脉瘤等,可见于各年龄段患者,尤其中青年,发病突然,表现为头痛、恶心、呕吐,出血量大可有偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等,查体可有脑膜刺激征,发病后查头CT可明确诊断。


47、脑血管痉挛:患者多数出现一过性单侧肢体障碍,数小时可自行恢复,行脑血管检查可进一步明确。


48、短暂性脑缺血发作:起病时也可有短暂性的意识障碍,数分钟后一般可转清,头颅CT提示脑出血故可排除。


49、原发性癫痫:可发生于任何年龄段患者,反复发生抽搐,可伴口吐白沫、尿便失禁、意识不清,持续时间不等,查头颅CT或其他生化检查,不能发现导致癫痫的病因。


50、癫痫急性发作:既往有癫痫病史,有抽搐,口吐白沫,大小便失禁等症状,头颅CT及脑电图可鉴别。


51、脑动脉瘤破裂:临床表现为恶心、呕吐、神志不清、肢体活动障碍,可见病理征阳性,头部影像学检查可见出血病灶。


52、颅内占位:颅内占位如脑肿瘤等合并出血也可出现意识不清,呈持续性加重,头痛持续加重,头颅CT可助诊。


53、脑肿瘤:常见于中老年患者,临床表现为进行性头痛、恶心、呕吐,偏瘫、失语等多种症状,查头CT或头MRI可发现脑部占位,部分患者需做增强扫描进一步明确诊断。


54、低血糖昏迷:患者多有糖尿病病史,进食不足或有感染、腹泻等诱因,可有胸闷、出汗、心悸等表现,重者可昏迷致死亡,血糖监测有助诊断。


55、糖尿病酮症酸中毒:既往有糖尿病病史,典型表现为糖尿病症状明显加重,多数患者呼吸中可以有类似烂苹果气味的酮臭味,神志改变个体差异较大,有头痛、头昏、烦躁、嗜睡、昏迷等。血糖多大于16.65mmol/L,血尿酮体阳性或强阳性。


56、糖尿病高渗性昏迷:多有糖尿病史,有多饮多食多尿等症状,血糖常升高至30mol/l,头颅CT检查及血糖测定有鉴别诊断价值。


57、慢性咽喉炎:慢性咽喉炎,多因机体抵抗力下降,反复出现各种细菌或病毒感染所致炎症反应,临床表现为咽喉肿痛,吞咽困难,有时可伴发热,口腔视诊可发现咽充血,淋巴滤泡、扁桃体增大等。


58、扁桃体炎:可出现扁桃体肿大,疼痛等不适,严重者有发热,查血分析可见白细胞升高,本患者不能排除。


59、慢性阻塞性肺疾病:既往有长期发作病史,临床表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气促,查体:双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及湿性啰音。胸部CT可见肺透亮度增大。


60、肺栓塞:有胸痛、咯血、呼吸困难,可行抽血查D-二聚体、肺部CT检查以鉴别。


61、急性呼吸窘迫综合症:临床表现为突发性呼吸困难及窘迫、低氧血症,体征双肺可闻及明显湿性啰音,胸部影像学检查可见肺水肿。


62、支气管哮喘:多有支气管哮喘发作病史,青年患者多见,双肺可及大量哮鸣音,多咳白色泡沫粘液痰,应用支气管扩张剂或糖皮质激素呼吸困难可缓解。


63、咳嗽变异性哮喘患者以刺激性咳嗽为特征,灰尘、油烟、冷空气等容易诱发,常有家庭或个人过敏疾病史,对抗生素治疗无效,支气管激发实验阳性可鉴别,本例症状病史不支持。


64、心源性哮喘:患者多数有高血压及心脏病史,发作时无法平卧,双肺可闻及细湿性啰音。


65、急性支气管炎:发病急,病史较短一般数天或几周,临床表现为咳嗽、咳痰,可伴发热,但一般无呼吸困难。查体:肺部可闻及干湿啰音或呼吸音粗,辅助检查可有双肺纹理增粗或正常。抗炎、对症治疗好转。


66、肺癌:也有咳嗽、咳痰,有时痰中带血丝,肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张,胸部CT可助诊。


67、肺部炎性假瘤:患者一般无明显不适,行胸部CT及活检可明确。


68、肺门淋巴结结核:多见于儿童、青年,多有发热、盗汗等结核中毒症状,结核菌素试验常阳性,抗结核治疗有效。


69、纵膈淋巴瘤:颇似中央型肺癌,常为双侧性,可有发热等全身症状,但支气管刺激症状不明显,痰脱落细胞检查阴性。


70、肺脓肿:起病急,中毒症状严重,多有寒战、高热、咳嗽,咳大量脓臭痰,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深液平。血常规检查可发现炎症表现。抗炎治疗有效。


71、支气管扩张患者有反复发作咳嗽咳痰特点,常反复咯血,合并感染时咳大量脓血痰,查体肺部可及固定湿性罗音,胸片可及肺纹理紊乱或卷发样改变,CT可及支气管扩张改变。


75、急性一氧化碳中毒:多有明确的一氧化氮接触史,临床表现因中毒轻重而不同,轻度可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。中度:兴奋、运动失调、视力减退、意识模糊或昏迷。重度:抽搐、深昏迷、低血压、心律失常和呼吸衰竭。查体:皮肤粘膜可出现樱桃红色或发绀,查血液碳氧血红蛋白定性阳性可辅助明确诊断。


76、有机磷农药中毒:有接触有机磷农药病史,临床表现为腹痛、恶心、呕吐、大汗淋漓,瞳孔缩小,心率减慢,血胆碱脂酶下降。


77、除草剂(百草枯)中毒:患者多有相关药物服用病史,早期临床症状主要为胃肠道等症状。晚期可有呼吸困难等。相关病史及血液检查可鉴别。


78、抗凝血类鼠药中毒:以广泛出血为表现,出凝血时间和凝血酶原时间延长,查凝血四项以助鉴别。


79、中枢神经系统兴奋性鼠药中毒:以惊厥、昏迷、抽搐为表现,心电图有心肌损伤表现。


80、急性酒精中毒:有明显饮酒史,临床表现因饮酒量的不同而异,轻度中毒可表现为兴奋,共济失调,恶心、呕吐,重度中毒可表现为昏迷,甚至生命体征不平稳,呼吸、循环衰竭而死亡。查体:可发现意识改变,瞳孔改变及酒精味。


81、食物中毒:临床表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、畏寒发热等,血分析白细胞可增高,电解质紊乱,大便培养可见致病菌株。


82、急性镇静催眠药中毒:有明确的药物接触史、有意识障碍、呼吸抑制、血压下降等临床表现,查体:瞳孔缩小。胃液、尿液中可检出镇静药。


83、其余药物中毒:有明显药物接触病史,临床表现为恶心、呕吐、腹痛、神志异常,体征可无异常,临床生化及血分析可轻度异常。


84、铅中毒:可同时以贫血、反复发作性腹痛为表现,查血、尿铅升高,外周血可见嗜碱性点彩红细胞,驱铅治疗有效。


85、肥厚型心肌病:患者可有心悸、胸痛,劳力性呼吸困难,心脏可轻度增大,可及杂音,心脏彩超可予确诊。


86、扩张型心肌病:患者多以充血性心力衰竭、心律失常为主要临床表现,查体心脏普大型,心彩超:心脏各腔室增大,以左心室扩大早而显著,室壁明显变薄,运动明显减弱,心肌收缩力下降。


87、肺心病:多见于有长期慢支、肺气肿病史的中老年患者,临床表现以充血性心力衰竭为主要临床表现,包括:全身水肿,纳差,查体:颈静脉充盈或怒张、水肿,心彩超:肺动脉高压、肺动脉增宽、右室、右房增大进一步支持诊断。


88、高血压性心脏病:患者多有高血压病史,心界多向左下扩大,出现心衰时可出现咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿临床表现。心电图及心脏彩超有助诊断。肺炎:患者可咳嗽,咳痰,呼吸困难,胸痛,查体:呼吸困难,可及干、湿性罗音,胸部影响学检查可予确诊,如胸部CT。


89、急性心肌梗死:多发生于有反复心绞痛发生的中老年冠心病者,胸痛时间长,一般超过半小时,疼痛性质剧烈,给予硝酸甘油等药物无缓解,发病后查心电图、心肌酶或冠脉造影等明确诊断。


90、心绞痛:多发生于有长期高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,多因劳累、情绪激动等诱发,胸骨后侧或心前区等出阵发性疼痛,一般以闷痛、压榨性痛为主,持续时间一般不超过半小时,休息或含服硝酸甘油有效。发病时,一般可发现心肌缺血。


91、急性冠脉综合症:临床表现为胸闷、胸痛、前臂放射痛,心电图示ST-T段异常,冠脉造影可见血管狭窄或闭塞。


92、冠状动脉硬化性心脏病:多见于糖尿病、高血压多年的中老年患者,患者可反复胸闷、胸痛,一般无特异体征,心电图,心电图负荷试验,冠状动脉造影或64排螺旋CT可予以诊断。


93、主动脉夹层:多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,发病突然,临床表现可出现持续胸痛、腹痛并向后背部等处放散,伴大汗。查体发现血压明显增高或降低,双侧血压不对称,心率可增快。辅助检查:胸部增强CT可进一步明确。


94、不稳定性心绞痛:多见于中老年患者,可有糖尿病、高血压等基础病,可反复发作,临床表现为阵发性胸痛、胸闷,压榨性,持续数分钟不等,一般不超过半小时,含服硝酸甘油或休息时可自行缓解。查心电图可发现心肌缺血,查冠脉造影可明确诊断。


95、心功能不全:诱因常为感染,临床表现为不同程度呼吸困难、下肢水肿、食欲不振,查体肺内可闻及湿性啰音,心脏彩超射血分数下降。


96、心功能衰竭:临床表现为气促、活动后呼吸困难、双下肢水肿、食欲不振等,查体:颈静脉异常充盈,双肺底闻及明显湿性啰音,双下肢水肿。心脏彩超示心脏射血分数下降。


97、心肌梗塞:患者多数有高血压病史,突发性出现胸痛,并呈压榨性胸闷,胸痛,行心电图检查可明确。


98、心律失常:患者有心悸表现,行心电图检查可进一步明确。


99、心源性晕厥:多因一过性心律失常,胸痛等原因导致一过性脑供血不足引起短暂意识不清,临床表现为胸痛、胸闷、呼吸困难等,查体:可有心律失常,辅助检查可发现心电图心律失常或心肌缺血、损伤或坏死。


101、血管迷走性晕厥:常被情绪或直立体位介导,有典型前驱症状,且有关联的突发事件。


102、心包积液:可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿,根据病史,超声心动图检查可鉴别。


103、急性心源性肺水肿:一般起病较急,胸闷、气促明显,难以平卧休息,坐起时及吸氧呼吸困难缓解,既往一般有心脏病病史。根据胸片、心脏B超可以加以鉴别。


104、感染性心内膜炎:有基础心脏病史,出现发热或新的心脏杂音时应高度怀疑此病,行心脏彩超可发现赘生物,血培养阳性等有助鉴别。


105、急性肾功能不全:各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几周)突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。临床表现可分为起始期、维持期:少尿、恶心、呕吐,呼吸困难、高血压、躁动、昏迷等。恢复期:尿量增多至每日3000-5000ml。


106、慢性肾功能衰竭:各种病因,包括肾炎、肾盂肾炎、狼疮肾病引起的慢性肾脏结构和功能障碍,病史超过3个月。临床表现为:开始乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退,随后出现恶心、呕吐、气促、贫血、失眠、注意力不集中,尿量明显减少等全身各系统表现,辅助检查可有肾功能不同程度下降,贫血,双肾形态学改变等。


107、疟疾:为疟原虫感染引起,临床表现为高热、贫血、肝脾肿大,查体:贫血貌,肝脾大,辅助检查可疟原虫涂片阳性,疟原虫抗体阳性。


108、伤寒:病因为伤寒杆菌感染引起,临床表现为间断高热,肝脾肿大,查体:发热时脉律无明显增高,皮肤可发现伤寒斑疹,肝脾肿大,辅助检查可发现肥达氏反应阳性。


109、狂犬病:患者多有被病兽等咬伤病史。症状多为喉肌紧张、抽搐,有典型“怕风”,“恐水”等症状。


110、破伤风感染:患者多有外伤病史,有咬肌酸胀,张口及吞咽困难,有典型“苦笑”、 “角弓反张”等症状。


111、急性白血病:以贫血、出血、感染为表现,血象可以三系减少,骨髓检查发现原始细胞比例大于20%。


112、再生障碍性贫血:也以贫血、出血、感染为表现,血象三系减少,骨髓检查发现造血细胞减少,非造血细胞增多。

本文来源:haoyisheng

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<![CDATA[急救时除颤仪该如何操作]]> 2021-01-21 10:16:00.0 概述

电除颤:也称非同步电复律,是指室扑、室颤时,因不能分辨 QRS 波群和 T 波,而与心电图上 QRS 波群非同步发放直流电,使室扑或室颤转变为窦性心律的方法。非同步除颤的绝对适应症是心室颤动。电刺激时无须考虑患者的自主节律,所以称非同步除颤。在心脏骤停时,为了争取时间,在不了解心脏骤停性质的情况下,立即行非同步除颤,称盲目除颤。


目 的

强迫心脏在瞬间几乎全部处于除极状态,造成瞬间停搏,使心肌各部分的活动相位一致,这样就可能让自律性最高的窦房结重新起搏心脏,控制心搏转复为窦性心律。


同步与非同步的依据

主要是依据心律失常时 R 波是否存在来确定:R 波存在选用同步,R 消失选用非同步。


单项波和双向波的区别

是除颤仪的两种不同工作方式。除颤器上有两个电极,单向波电除颤只发出一次电流,电流流经身体的时间由身体的电阻决定,由于是单向电流,因此除颤时所需能量较大(360J)。双向波电除颤则在发出一次电流后,还可发出一次反向电流,而且能够控制电流流通的时间,由于电流两次流经人体,因此除颤时所需能量较小(150~200J)。


非同步直流电复律的适应症

非同步电复律用于当 QRS 波和 T 波分辨不清或不存在时,如室扑和室颤时,与心电图上 QRS 波群非同步发放直流电,使室扑和室颤转变为窦性心律的方法,叫做电除颤。
非同步电复律适应症:  心室颤动;心室扑动、无脉室速;快速室性心动过速伴血液动力学紊乱,QRS 波增宽不能与 T 波区别者。


电极板放置位置

前尖位: A---胸骨右缘锁骨下方,B--乳头的左侧电极板的中心在   锁中线上。前后位:A--右前壁锁骨下,B--背部左肩胛下。尖后位:A--心尖部,B--背后右肩胛角。


操作步骤

(一)评估了解患者病情状况、评估患者意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止,皮肤发绀,心音消失、血压测不出,心电图状态以及是否有室颤波。

(二)操作前准备 

1. 除颤机处于完好备用状态,准备抢救物品、导电糊、电极片、治疗碗内放纱布 5 块、摆放有序。

2. 暴露胸部,清洁监护导联部位皮肤,按电极片,连接导联线。

3. 电除颤时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品,如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备,及配有常规抢救药品的抢救车等,以备急需。

4. 正确开启除颤仪,调至监护位置;观察显示仪上心电波形;检查除颤仪后向考官报告「设备完好,电量充足,连线正常;电极板完好」。

5. 报告心律「病人出现室颤,需紧急除颤」;(准备时间不超过 30 秒钟)。

(三)操作

1. 将病人摆放为复苏体位,迅速擦干患者皮肤。

2. 选择除颤能量,单相波除颤用 360J,确认电复律状态为非同步方式。

3. 迅速擦干患者胸部皮肤,手持电极板时不能面向自己,将手控除颤电极板涂以专用导电糊,并均匀分布于两块电极板上。

4. 电极板位置安放正确;(「STERNVM」电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。「APEX」电极板上缘置于左腋中线第四肋间)电极板与皮肤紧密接触。

5. 充电、口述「请旁人离开」。

6. 电极板压力适当;再次观察心电示波(报告仍为室颤)。

7. 环顾病人四周,确定周围人员无直接或间接与患者接触;(操作者身体后退一小步,不能与患者接触)。

8. 双手拇指同时按压放电按钮电击除颤;(从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕,全过程不超过 20 秒钟)。

9. 除颤结束,评价除颤效果: 电除颤后立即继续 CPR,经过 5 组 CPR 后,检查心律,有指征时再次给予电除颤。报告「除颤成功,恢复窦性心律」。

10. 移开电极板。

11. 旋钮回位至监护;清洁除颤电极板。

12. 协助病人取舒适卧位,报告:密切观察生命体征变化,继续做好后续治疗;病人病情稳定,遵医嘱停用心电监护。取下电极片,擦净皮肤。

13. 电极板正确回位;关机。

(四)操作后 

1. 擦干胸壁皮肤,整理病人衣物,协助舒适卧位,密切观察并及时记录生命体征变化。

2. 整理用物。除颤的临床应用在急症医学中,各种原因导致的心搏骤停,心电图表现形式:室扑或室颤:心脏不能有效射血。心脏电机械分离:虽然有心脏电活动,但不能产生有效的心脏机械收缩,无心音及血压。心跳停止:既无心脏电活动,也无心脏收缩,心电图呈直线。终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤。


注意事项


1、快速证实心跳骤停:意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止,皮肤发绀,心音消失、血压测不出瞳孔散大、心电图直线。

2、除颤果断、迅速、争分夺秒。

3、心肺复苏中除颤,因每次除颤而中止心外按压的时间要尽可能短,要在呼气末放电除颤,以减少跨胸电阻抗。

4、体重和心脏大小:决定电能大小的选择,儿童能量选择:首次 2J/kg,第 2 次 2~4J/kg,第 3 次 4J/kg。

5、电极板和局部阻抗:电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过近、电极板之间形成短路,电流不能通过心脏。保持电极板的清洁、间隔>10 cm。

6、除颤同时,用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱,利于除颤成功。

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<![CDATA[15项急诊急救流程图:胸痛、心梗、出血...]]> 2021-01-20 10:48:19.0 CMS午间干货600x200.png

概述

急救处置流程是每一个医务人员处置急危重症患者时,按照常规的诊疗规范进行有条不紊的进行处理,保证患者的生命安全,今天小编整理一下,仅供大家参考学习,如有不足之处,感谢您提供宝贵意见和建议。


01 胸痛处置流程


02 急性心肌梗塞处置流程


03 过敏性休克处置流程


04 上消化道出血处置流程


05 创伤处置流程



06 成人心脏骤停处置流程


07 儿童心脏骤停处置流程


08 腹痛患者诊断流程


09 气道梗阻抢救流程


10 急性左心衰处理流程


11 急性缺血性脑卒中处理流程


12 高钾血症处理流程


13 产后大出血处理流程

无论是阴道分娩抑或剖宫产,分娩后出血量 ≥ 500 mL,即可认为产后出血(Postpartum haemorrhage,PPH),出血量 ≥ 1000 mL 时为严重产后出血(专家共识)。



14 羊水栓塞处理流程


15 新生儿窒息处理流程

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<![CDATA[一文总结:带状疱疹后神经痛的药物治疗]]> 2021-01-20 10:47:11.0 带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是常见的一种周围神经病理性疼痛,年发病率为 3.9~42.0/10 万,9%~34% 的带状疱疹病人会发生 PHN。

我国城市医院皮肤科、神经科和疼痛科就诊 ≥ 40 岁病人中,带状疱疹的总体患病率为 7.7%,PHN 的总体患病率为 2.3%,两者患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势。

药物治疗是 PHN 的基础疗法。目前治疗 PHN 的一线药物包括:钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林)和 5% 利多卡因贴剂或凝胶剂, 二线和三线药物包括阿片类药物、曲马多、辣椒素等。下面我们来介绍一下各类药物。具体见表 1。


01 钙通道调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁)

加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道 (VGCC) 的 α2-δ 亚基结合,减少兴奋性神经递质的过度释放,抑制痛觉过敏和中枢敏化。

加巴喷丁呈非线性药物代谢动力学特点,生物利用度随剂量升高而降低,个体间变异为 20%~30%,需要数周缓慢滴定至有效剂量,疗效存在封顶效应。

普瑞巴林是第二代钙离子通道调节剂,增强了与 α2-δ 亚基的亲和力,能够缓解 PHN,改善睡眠和情感障碍。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快,个体间变异为 10%~15%,呈线性药代动力学特征,疗效可预估,生物利用度 ≥ 90% 且与剂量无关。

两种药的不良反应均为头晕和嗜睡,所以两药均应遵循「夜间起始、逐渐加量和缓慢减量」的原则。


02 三环类抗抑郁药 (TCAs)

三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取,阻断电压门控钠离子通道和 α 肾上腺素受体,调节疼痛传导下行通路,发挥镇痛作用。

药物起效较慢,主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性(窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死),限制了其临床使用。最常用的药物为阿米替林,使用过程中应严密监测效果和不良反应的发生。


03 利多卡因贴剂

利多卡因阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动,从而减少 PHN 患者痛觉。

利多卡因贴剂起效快 ( ≤ 4 h)。在为期 4~12 周的临床研究中,有约 1/4~1/3 的患者疼痛缓解 ≥ 50%。

对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 患者,采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。利多卡因贴剂最常见的不良反应为使用部位皮肤反应,如短暂瘙痒、红斑和皮炎。


04 曲马多

曲马多具有双重作用机制,可同时作用于 μ 阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。

曲马多可显著缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显,其疗效弱于强阿片类药物,而耐受性优于强阿片类药物。

不良反应与剂量相关,包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。应遵循「低剂量开始,缓慢逐渐加量」的原则。该药滥用率低,但也会发生药物依赖,需逐步停药。


05 阿片类镇痛药

阿片类镇痛药可以有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生,推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。 

阿片类镇痛药治疗 PHN 应遵循以下原则:

  • 严格把握患者的适应症,仅在一线药物无效时使用;

  • 宜用普通剂型从小剂量开始滴定,定期评估疗效和安全性,逐步过渡为控/缓释剂型;

  • 一旦治疗无疗效,应立即停药,疗程一般为 8 周;

  • 一旦病因去除或调控治疗有效缓解疼痛后应缓慢减量至停药。

阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等,在用药后 1~2 周内可能发生耐受,但便秘可能终身不耐受,需加以干预。


06 其他药物

5-  羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药、牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、抗癫痫药(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯)及草乌甲素也被用来治疗 PHN。

其中辣椒素研究受到关注。辣椒素通过与位于 Aδ 纤维和 C 纤维上的 TRPV1 受体结合而发挥作用,其与受体结合后引起 P 物质释放,并通过钠离子和钙离子内流导致短暂的去极化。长时间接触辣椒素会过度刺激其受体并使其脱敏,从而导致其功能失活。

局部辣椒素的镇痛作用可以解释为可逆性的神经变性。高浓度辣椒素 (8%) 常作为局部周围性神经病理性疼痛的一线用药,也可用于治疗 PHN。辣椒素目前研究总体有效率低于利多卡因贴剂,不良反应为皮肤刺激和疼痛,患者往往因不能耐受而停药。

来源:作者提供

PHN 的治疗需要注重个体化。尤其是老年人,生理机能下降,常有多种合并症,往往更容易发生药物不良反应。联合用药时选择药理作用不同的药物,以增加疗效和减少药物不良反应。

药物治疗不耐受或效果不理想时,可辅以微创介入、神经调控、手术等方式,配合康复心理、物理治疗等多种手段进行综合治疗。

PHN 重在预防,识别有感染疱疹风险的人群并接种疫苗能有效降低疱疹感染率和 PHN 发病率;早期识别和治疗急性疱疹病毒感染,以减少罹患 PHN 的机会;多模式用药方案和介入治疗对 PHN 进行症状管理,这也是目前普遍的共识。 


参考文献

[1] 带状疱疹后神经痛诊疗专家组. 带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志,2016, 22(03): 161-7.

[2] Yang F, Yu S, Fan B, et al. The Epidemiology of Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in China: Results from a Cross-Sectional Study[J]. Pain Ther, 2019, 8(2):249-259.

[3] 周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志,2020,26(05):321-328.

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<![CDATA[【用药问答】 急性心肌梗死早期最重要的治疗措施?]]> 2021-01-19 17:01:24.0 CMS用药问答600x200.png

【今日问答】

急性心肌梗死早期最重要的治疗措施?

A.抗心绞痛

B.消除心律失常

C.补充血容量

D.心肌再灌注

E.增加心肌营养

解析 : 

起病3~6小时,最多在12小时内,开通闭塞的冠状动脉,使得心肌得到再灌注,挽救濒临坏死的心肌或缩小心肌梗死的范围,减轻梗死后心肌重塑,是 STEMI最重要的治疗措施之一(选D)。抗心绞痛(A)、消除心律失常(B)、增加心肌营养(E)为冠心病的一般治疗。补充血容量(C)常用于低血压或休克。

>> 上期回答 : 血肌酐超过 256μmol/L 时慎用降压药?


【延伸问题】

上消化道出血遇到急性心肌梗死怎样治疗?

答:对于两者合并,首先需要明确及评估心梗还是消化道出血时首发因素,是心肌梗死引起应激性溃疡出血,还是消化道出血失血引起心机梗死....

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围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。   

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<![CDATA[警惕!碎片化思维正在耽误 200 万年轻医生,弯道超车只需这 1 点]]> 2021-01-19 10:17:39.0 900x600.png

药药常常问周围的医生朋友一个问题:
行走临床,最重要的是什么?

是健康的身体,能熬住一个接一个的夜班?是强大的记忆力,能拿下一次接一次的医考?
还是耐心的性格,能安慰一群接一群焦虑的患者?
最后得出的共识是:不断学习的能力!让你在战场般的临床救命治人,无往不胜!
医生大概是最需要终身学习(压力最大)的职业了!

医生们常常在问:临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?


一周实现「执考通关」你敢信吗?

我们「珍惜时间」的方式开始变了。

珍惜到倾向于5分钟读完一篇 paper」、「一周实现执考通关」……享受快餐时代的高速消费时,碎片化的弊病已经开始席卷。

向职场看去:工作几年后,不少人都会有这样的体会,常规工作觉得枯燥,鸡肋一样食之无味,而创造性工作,又害怕探索新方向需要投入太多精力,已经没有这样的热情了。

这是思维碎片化的职场倦态:碎片化思维正在耽误200万年轻医生,如何弯道超车?

拒绝碎片化思维,即可弯道超车


时代的步子快到令人恍惚,今天,新潮流涌起,明天,我们的世界又大变模样。虽有 99% 的人已经沦陷于碎片化记忆、学习、工作和生活,但还有 1% 的高手,往往在碎片化信息时代中杀出重围。
这背后的秘诀,便是「搭建知识体系」。把信息的孤岛聚合成庞大的知识森林,是年轻医生们和碎片化信息时代最有力量的一次对决。
当我们拥有了自己的临床知识体系,把一些零碎的,分散的知识进行整合,形成有联系的整体。遇到临床问题时,我们都可以迅速找到需要的内容,更好地了解问题,分析问题、解决问题。
掌握这个秘籍,你就和科室里其他年轻医生逐渐拉开差距。做出成绩,让主任看到,都不是问题。



如何搭建你的临床知识体系?

构建一个你专属「知识体系」,需要运用一个好的临床工具做到两件事:广泛收藏、整合思考最终成功搭建体系。这两个诀窍,在用药助手 App 里都能做到!

(一)广泛收藏


收集,是搭建知识体系的第一步,也是抗击优质碎片化信息转瞬即逝的第一步。当你在用药助手 App 中看到实用的信息,点击收藏,即可保存药品说明书、合理用药、临床指南、诊疗顾问、用药经验...下一次再需要时,可以即时打开。

(图片来源:用药助手 App)


(二)整合思考


没有经过整合的知识,只是一盘散沙。

药药医生小伙伴们曾说:有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

目前,国外已经有一些辅助临床诊治的数据库,但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。

而现在,国内也有了!(当然,我说的,肯定不是某度

丁香园-「用药助手」一直关注着这一领域,通过大量的调研论证,以贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以疾病为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库。现已上线 1500+ 疾病的诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、用药、预后,这就是更适合中国医生临床的「秘籍」

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<![CDATA[胸痛可能为「主动脉夹层」的 10 个征象]]> 2021-01-18 10:02:03.0 主动脉夹层是心内科重要的危急症之一,极其凶险,且误诊率高,如果忽略了主动脉夹层的考虑,而在治疗中使用抗血小板、抗凝、PCI 等治疗,这可能会造成灾难性的后果。

笔者总结了部分胸痛表现却可能为主动脉夹层的几个征象,以供临床医师参考。


多部位疼痛


如患者出现不同部位疼痛,可能代表夹层的撕裂变化,如:患者首发胸痛、剑突下疼痛,继而咽痛,提示夹层自下而上撕裂致升主动脉。


胸痛,心电图却无动态演变


动态心电图的改变对诊断心肌梗死很有意义,没有心电图改变的胸痛需要警惕主动脉夹层可能。


心脏听诊心音钝


需警惕是否为夹层破裂或渗血至心包,导致心包积血。 


主动脉听诊区可闻及舒张期杂音


对于胸痛患者,一旦主动脉听诊区可闻及舒张期杂音,需高度警惕,因为这可能提示夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全,急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。


心电图示下壁导联 ST 段抬高


由于 A 型急性主动脉夹层的原始破口常位于升主动脉右前方,因此右侧冠状动脉比左侧更容易被累及,故下壁急性心肌梗死更为常见。

在诊断上考虑急性下壁梗死时,尚需警惕和除外病因上是夹层撕裂并累及右冠状动脉可能,这个时候要注意是否有以下三点:

(1)胸痛是非常突发的、撕裂样痛。

(2)左右上肢或下肢血压及上下肢血压存在明显异常。

(3)X 线胸片显示纵隔增宽。

如出现上述三种情况,夹层引发心肌梗死(以下壁常见)的可能性非常大。


胸痛呈间歇性发作


当患者胸痛呈间歇性时,考虑急性心肌梗死时需要高度存疑。因为梗死所致胸痛往往呈持续性胸痛,很少或几乎不会呈间歇性胸痛,如除外不稳定性心绞痛,那么,间歇性胸痛,往往提示急性主动脉夹层可能。


胸痛伴发热


在这种情况下,进行胸痛病因分析以及鉴别诊断时,尚需高度警惕主动脉夹层。文献报道,动脉夹层患者会出现发热,原因可能与血管内膜撕裂,内生性致热源暴露,血块吸收热,以及血栓、组织坏死、细胞因子和被血栓、组织坏死诱导的氧自由基等有关。


剧痛,血压居高不下


当遇到降压、扩血管药物(不管乌拉地尔还是硝普钠)无法纠正的高血压时,一定要想到主动脉夹层的可能。


年轻人、体胖且伴高血压病史


不管疼痛是否剧烈,心电图何种变化,都要常规先排除动脉夹层。  


四肢脉搏改变、血压不对称者


脉搏改变,一般见于颈、肱或股动脉,一侧脉搏减弱或消失,反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。 


参考文献

[1] 心血管科医师日记与点评,刘光辉,张铭主编,北京:人民军医出版社,2010.1。

[2] 心血管内科医师成长手册,张铭,郑炜平等,人民卫生出版社,2017

[3] 杜志民等,主动脉夹层撕裂累及右冠状动脉病变的诊治进展

[4] Hamamoto M, Furukawa T. Coronary artery stenting as a bridge to surgery in a patient with Stanford type A acute aortic dissection involving left main trunk of coronary artery[J]. Kyobu Geka. 2011;64(9):823-7. 

[5] 实用内科学,林果为、王吉耀、葛均波等,人民卫生出版社,2017。

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