丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Fri Jul 20 12:29:35 CST 2018 2.0 <![CDATA[测测你的压力值,赢取精美按摩器!]]> 2018-07-19 18:54:39.0 医务人员一直从事高风险、高强度脑力劳动的职业,你的压力值爆棚了吗?

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<![CDATA[免费送千元皮肤镜 | 2018 协和皮肤影像诊断学习班]]> 2018-07-19 17:42:29.0 协和.jpg

中国医学科学院北京协和医院皮肤科将于 2018 年 8 月 24 ~26 日在北京诺富特和平饭店举办「2018 年度协和皮肤影像诊断学习班」。本次学习班是在广大业内同道的要求下,并得到国家医学继续教育委员会的批准举办的,旨在推广皮肤影像新技术、人工智能诊断,为广大同行提供一个高水准的学术交流平台。

协和医院皮肤科将派出强大的讲者团队,另将邀请业内皮肤影像学界知名专家作为特邀讲者,届时还会有皮肤学界顶尖大咖奉上特别演讲。 

会议时间  

2018 年 8 月 24 ~26 日(3 天) 

会议地点

北京诺富特和平饭店(北京东城区金鱼胡同 3 号,近王府井大街) 

学分授予

本学习班项目编号为 2018-04-12-128(国),参加学习班者将授予国家级医学继续教育 I 类学分 6 分。 

主办单位 

北京协和医院皮肤科 

招生对象 

皮肤科医生,研究生及相关从业人员。 

会议报名 

报名网址:http://u2039032.viewer.maka.im/pcviewer/51O96JG3 

会议收费 

学费 1600 元/人(包含教材讲义费, 免费送千元皮肤镜,实习参观)。

3 天午餐费用,住宿自理。 

汇款账户 

中国医学科学院北京协和医院 

账号:1100 1018 7000 5999 9999  

开户行:建行朝阳支行 

不支持刷卡、现金、微信、支付宝支付 

会议报到

时间:2018 年 8 月 23 日 14:00~20:00 

地点:北京诺富特和平饭店大堂 

会议联系人  

朱老师: 15010990335   

课程表

2018年度协和皮肤影像诊断学习班暨帅府园壹号皮肤影像高峰论坛

8月24日 (星期五)

8:30-8:40

开幕式致辞

晋红中

北京协和医院

8:40-9:30

皮肤镜理论体系及影像设备介绍

刘洁

北京协和医院

9:30-10:15

皮肤镜表现与组织病理学关系

刘跃华

北京协和医院

茶歇及照相

10:45-11:30

恶性黑色素瘤的皮肤镜表现

朱晨雨

北京协和医院

11:30-12:00

毛细血管镜的临床应用

邹先彪

解放军总医院附属第一医院

午休 12:00-14:00

14:00-14:30

基底细胞癌的皮肤镜表现

舒畅

北京协和医院

14:30-15:00

色素痣的皮肤镜表现

王诗琪

北京协和医院

茶歇

15:30-16:00

脂溢性角化病皮肤镜表现

舒畅

北京协和医院

16:00-16:30

毛发疾病的皮肤镜表现

周城

北京大学人民医院

16:30-17:00

高频超声在皮肤科的前景与挑战

朱庆莉

北京协和医院


8月25日 (星期六)

8:30-9:15

血管瘤的皮肤镜表现

朱晨雨

北京协和医院

9:15-10:00

角质形成细胞肿瘤的皮肤镜表现

刘洁

北京协和医院

茶歇

10:30-11:15

国际皮肤镜协会炎症性皮肤病共识

刘洁

北京协和医院

11:15-12:00

炎症性皮肤病的共聚焦显微镜表现

陈柳青

武汉市第一医院

午休 12:00-14:00

14:00-14:30

感染及寄生虫疾病的皮肤镜表现

冉玉平

四川大学华西医院

14:30-15:00

皮肤影像计算机辅助诊断及人工智能

谢凤英

北京航空航天大学

15:00-15:45

人机大战


茶歇

16:15-17:00

PK结果公布及试题解析


17:00-18:00

华夏杯皮肤镜大赛预赛


8月26日   (星期日)

8:30-8:45

人工智能在皮肤科的应用

陆前进

中南大学湘雅二医院

8:45-9:00

华夏皮肤影像人工智能协作组介绍

晋红中

北京协和医院

9:00-9:10

中国皮肤病人工智能发展联盟

华夏皮肤影像人工智能协作组

战略合作签约仪式

陆前进

晋红中

9:10-9:20

双方未来合作框架

刘洁

华夏皮肤影像人工智能协作组

张伟

中国皮肤病人工智能发展联盟

9:20-9:30

致辞

Paola   Pasquala

国际远程皮肤病学主席(西班牙)

茶歇 9:30–9:50

9:50-10:30

TELEDERMATOLOGY AND SKIN CANCER

Paola   Pasquala

国际远程皮肤病学主席(西班牙)

10:30-10:50

中国人群影像资源库

崔勇

卫生部中日友好医院

10:50-11:30

第五届世界皮肤镜大会内容分享

刘洁

北京协和医院

午休 11:30-13:30

13:30-14:15

STANDARIZING   MEDICAL PHOTOGRAPHY

Paola   Pasquala

国际远程皮肤病学主席(西班牙)

14:15-15:00

空总疑难皮肤镜疑难病例展示

孟如松

空军总医院

茶歇

15:30-16:15

华山医院皮肤镜疑难病例展示

徐峰

复旦大学附属华山医院

16:15-17:00

北大医院皮肤镜疑难病例展示

李航

北大医院

17:00-18:00

华夏杯皮肤镜大赛半决赛及决赛


颁奖

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<![CDATA[CSD 2018 | 谢红付教授:解读中国玫瑰痤疮专家共识]]> 2018-07-18 17:02:40.0 皮肤年会.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

2018 年 6 月 21~24 日,中华医学会第二十四届全国皮肤性病学术年会在昆明召开。在会上,中南大学湘雅医院皮肤科主任、中华医学会皮肤性病学分会玫瑰痤疮研究中心首席科学家、中国医师协会皮肤科医师分会玫瑰痤疮专业委员会主任委员谢红付教授深入解读了《中国玫瑰痤疮专家共识》,一起来了解一下。

玫瑰痤疮,俗称「酒渣鼻」或「酒糟鼻」,好发于面中部,以皮肤反复潮红、毛细血管扩张及丘疹、脓疱为主要表现,严重影响患者的美观和生活质量。

流行病学

玫瑰痤疮主要发生在 30-50 岁左右的中老年妇女,缺乏流调显示中国玫瑰痤疮小样本患病率 6.5%。中国玫瑰痤疮患者数量庞大,天生皮肤「白里透红+敏感」的人有可能就是潜在的玫瑰痤疮患者。玫瑰痤疮的发生与遗传关系密切,临床中很多玫瑰痤疮患者的亲属也存在相应的表现。

玫瑰痤疮的发病机理非常复杂:免疫失调导致的皮肤炎症、皮肤屏障的破坏、皮肤神经血管的高反应性等共同参与玫瑰痤疮的发生发展,导致了玫瑰痤疮的各种由于大部分玫瑰痤疮患者的皮肤屏障功能受损,皮肤锁水功能下降,经表皮失水率增加,常常表现为皮肤干燥、脱屑、刺痛或烧灼感的发生。

典型的反复潮红的临床表现。由于玫瑰痤疮患者的皮肤屏障功能受损,皮肤锁水功能下降,经表皮失水率增加,皮肤干燥、脱屑和烧灼感的发生。

玫瑰痤疮的分型

美国 National Rosacea Society Expert Committee 将玫瑰痤疮分为四型:红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、增生肥大型和眼型。美国玫瑰痤疮「诊断标准」根据此分型方法提示,2002 年的美国诊断标准中只要患者面部中央出现以下四种表现中一个时,高度提示可能是玫瑰痤疮:阵发性潮红、持久性红斑、丘疹脓疱、毛细血管扩张。次要症状有:烧灼/刺痛感、面部干燥、水肿、眼部症状、出现在面部以外的其他部位或者结节样改变。当然,2017 年新版的国际标准更强调面部持续性红斑和肥大增生在诊断中的特异性。

玫瑰痤疮的临床诊疗

相比欧美,中国玫瑰痤疮患者的首发部位、临床特点、治疗细节及预后均有不同。如部分患者长期只表现为红斑或红斑肿胀型,大部分丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者前期常常只表现为阵发性潮红或红斑。为了进一步规范我们国内玫瑰痤疮的诊疗规范,在分析了 1090 例玫瑰痤疮临床特点的基础上,谢教授在 2017 年 3 月《中华皮肤科杂志》上提出《中国玫瑰痤疮诊断标准》。

新的《中国玫瑰痤疮诊断标准》分为必要条件和次要条件。必要条件:面中部隆突部位特发性阵发性潮红或持久性红斑。次要条件有五条:一、灼热、刺痛、干燥或瘙痒等皮肤敏感症状;二、毛细血管扩张;三、丘疹或丘疹脓疱;四、肥大增生改变;五、眼部症状。

诊断标准:必要条件(排除明显诱因引起的发红)+1 条及以上的次要条件,方可诊断为玫瑰痤疮。玫瑰痤疮需要与寻常痤疮、脂溢性皮炎、激素依赖性皮炎鉴别。玫瑰痤疮症状以灼热、干燥、阵发性潮红为主,而寻常痤疮以皮肤油腻、粉刺为主。玫瑰痤疮发红的特点为阵发性潮红和红斑片,丘疹散在分布;而脂溢性皮炎则表现为持续性红斑和肥厚的红斑块,丘疹密集分布。

玫瑰痤疮主要以灼热为主,常见皮肤轻度干燥;而激素依赖性皮炎则有戒断难受「三联」症状:严重的瘙痒、干燥和灼热感。

谢教授特别强调,以前很多早期玫瑰痤疮未被发现,再加上长期的去角质护肤导致了很多既难受又难看的「玫瑰脸」,一个好的诊断标准应能早期发现病人以便早期进行干预,早期进行修复皮肤屏障。

根据分型特点,玫瑰痤疮的治疗需要重点关注以下几点:1、如何应对阵发性潮红。2、如何应对持续性红斑或肿胀。3、如何应对丘疹脓疱。4、如何应对肥大增生。针对阵发性潮红,修复皮肤屏障和精神安抚是关键,而持久性红斑修复皮肤屏障是基础。持续性红斑伴肿胀的患者需要联合羟氯喹、多西环素、卡维地洛等口服药以及光电治疗,重度抑郁者还需短期联合服用抗抑郁药物。

谢教授指出,黄红外光可以快速缓解红肿症状。对丘疹脓疱在修复皮肤屏障基础上外用甲硝唑或壬二酸,口服药中多西环素为一线,二线药也可选异维 A 酸胶囊。对于增生肥大型,首选口服异维 A 酸胶囊,由于异维 A 酸胶囊会导致皮肤干燥脱皮,因此需要保护皮肤屏障。

小结:面中部潮红或红斑是玫瑰痤疮的早期表现,对单纯阵发性潮红或轻度红斑的,可使用医学护肤品修复皮肤屏障。对红斑肿胀或丘疹脓疱的,需要口服抗炎药或联合外用药,而对增生肥大型则需要口服异维 A 酸胶囊,任何类型的玫瑰痤疮都要注意皮肤屏障功能的修复。

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<![CDATA[医院各个科室专用表情包 你看如何?]]> 2018-07-18 12:38:03.0 前几天,微博大V@本硕博吐槽君 发了一条微博“请用一个表情包形容你的专业 ”,有近2万名网友响应,其中最让人印象深刻的莫过于医学生发的表情包了。

    医学专业   

这些表情包真是太形象啦,其中酸甜苦辣麻,个中滋味,自行品味。 俗话说,今天你流的汗水和泪,都是你当初选择时脑子里进了水。快毕业时,很多医学生都会思考,选哪个科比较好呢?随缘吧,有点儿不甘心;认真分析吧,又没有实战经验。如果你还在犹豫,看看下面的各科室专用表情包,说不定会给你点儿灵感。 

急诊科

医院里的长明灯,365天、24小时,每分每秒,救急救急!  

麻醉科

打一针便可手足麻木,吹口气立刻人事不醒。该科责任重大,要求较高。 

 皮肤科

干这科的需要多看娱乐圈的靓女靓仔,也要学艺术,参观美术馆博物馆,甚至摄影技术都不能太差。说句实话,挺适合女生啊,或者比较文静的人。 

 药剂科

看着简单,实在难,特怕遇到熟人。  心脏内科 心脏内科是医院事故的高发区,或者说是纠纷的高发区,患者眼里的事故往往都不是医生眼里的事故,宝宝心里苦啊! 

 眼科

金眼科,银那啥来着? 

护理部

医院队伍中最庞大的部门,虽然又累又没地位,但是有些权力还是挺给力哒,比如: 

儿科

工作强度大,解释工作做得多,家长有时还不领情。收入,大家都懂的,不提了,提了都是泪! 

精神科

挺有意思的科室,病人尤其有意思~ 

骨科


骨科很艺术,不仅要了解几百块骨头形态的组装,还要了解肌肉血管神经等邻居的生活起居,完全是一幅完美的生活艺术照。 

疼痛科


疼痛科医师需具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科等专业知识,还需要有临床疼痛诊疗工作经历及技能。可想而知,学的东西真不少啊! 

妇产科

女人的问题女人办,女大夫为主的科室。病人基本没有不急来的,24小时没有什么差异。 

检验科

接触病人少所以风险小。但是作为辅助科室,经常被医生瞧不起,认为我们完全就是操作机器的工人、没有技术含量…… 

口腔科

最具魅力的学科,口腔科医生可以自己开诊所,完全具备迎娶白富美,登上人生巅峰的潜质哦! 

放疗科

没急诊、没会诊、没门诊,周六周日简单查房即可。面临的都是癌症,纠纷相对较少,但是寄人篱下也不好受。放疗人,一直在努力,不要放弃治疗,要让病人放心治疗! 

预防保健科


从名字来看,就是预防不好的事情的发生,重点在预防、预防、还是预防。 

泌尿外科


现在似乎对于男性功能方面的研究比较前列(我们一直走在前列腺上!) 

神经内科

治得好的少,治不好的多。 

医务科



医务科是医院的司令部,可以发号施令,当然是首选了! 

快完了,赶紧来点儿干货吧。以下是耶鲁大学医学院的一名住院医提供的专业选择推荐图,供医学生参考。 

以上表情包仅做参考和娱乐,医学生应根据自己的兴趣爱好、专业、特长等方面,来选择适合自己职业生涯的科室,勿忘初心,方得始终

来源:百家号

本文综编自健康界、新浪微博等媒体报道,部分素材来自木之水、医声医事、 医学论坛网等微信公众号。

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<![CDATA[CSD 2018 | 沈柱教授: 引起手足干性坏疽的皮肤病解析]]> 2018-07-17 16:13:54.0 皮肤年会.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

坏疽指的是组织坏死后因继发腐败菌感染和其他因素的影响而呈现黑色、暗绿色等特殊颜色和形态改变,包括干性坏疽、湿性坏疽和气性坏疽三种类型。干性坏疽好发于手足末端,多继发于动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾病,临床表现为病变部位干枯皱缩呈黑褐色,与周围组织间有明显分界线。

手足是人体重要的器官之一,手足坏疽的发生势必严重影响患者的生活及生产。在 2018 年中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨第五届东亚皮肤科学术大会上,四川省医学科学院、四川省人民医院皮肤病性病研究所沈柱医生通过一组病例展示,对可引起肢端干性坏疽的皮肤病全方位解析,再次加深临床医生对该病的认识。

病例一

患者 52 岁,男,因「右手红斑、水疱伴疼痛 3 天,手指坏死 1 天」入院,患者在农作期间用右手(戴棉线手套)拧开 40% 氢氟酸瓶盖,数小时后手指末端出现红斑、坏死,疼痛明显。至当地医院就诊,予「阿司匹林、糖皮质激素」等治疗后无明显好转,辅助检查示中性粒细胞比值偏高,血钙水平轻度降低,余检查未见明显异常。这是一例典型的氢氟酸烧伤引起手指坏疽。因为「氟离子」的存在,氢氟酸烧表现往往不同于普通的酸烧伤:氟离子渗透力强,与组织的钙离子、镁离子结合,造成细胞局部离子环境失调;另一方面,氟离子可与血红蛋白结合,抑制琥珀酸脱氢酶活性,影响呼吸链,使组织坏死加重。该病早期易误诊或漏诊,其常规治疗包括及时大量清水冲洗,局部予葡萄糖酸钙湿敷,必要时行外科清创,尽可能减少组织内氟离子的含量。国外曾有氢氟酸烧伤致死的案例,因此烧伤面积大时应予心电监护,避免重大伤亡发生。

病例二

一婴儿在输液过程中药物外渗导致右手坏疽,这在临床较为少见。当高渗性药物、抗肿瘤药及血管活性药等在静脉输液过程中药物没有进入到静脉管腔,而进入血管以外的周围组织,就可能发生局部组织坏死。

自身免疫性疾病如抗磷脂综合征(APS)也可引起手指坏疽,在临床中我们应该重视。除此之外,不常见的病因还有肿瘤相关因素引起指端坏疽,其中腺癌占 41%,血液系统肿瘤占 19%。副肿瘤性坏疽主要通过局部的因素(血管内损伤、小血管痉挛、微血管受压等)、血液高粘度、肿瘤促凝因子、抗凝/纤溶系统障碍及副肿瘤性血管炎等方面导致疾病发生。

病例三

患者男,58 岁,确诊前列腺癌 6 个月后出现手足坏死伴剧烈疼痛,经激素、钙离子阻滞剂及低分子肝素治疗后效果欠佳,因病情进展迅速,最终行坏疽部位截肢治疗。

病毒、细菌等感染引起的指端坏疽在临床上相对常见,国外曾报道一例 6 岁的男孩在水痘起病 10 天后出现躯干、四肢大面积的瘀斑、坏死,引起爆发性紫癜和手足坏疽。治疗上予以阿昔洛韦、肝素、抗生素、糖皮质激素及新鲜冰冻血浆后病情逐渐缓解,但因手足坏死过于严重,最后仍需截肢。

2007 年临床皮肤科杂志报道了一例植物光皮炎引起肢端坏疽,患者起病前进食了蒲公英等野菜,在烈日下劳作暴晒 2 小时后,颜面及双手等曝光部位出现红斑、水肿、溃破及结痂,手指远端缺血坏死,予糖皮质激素及血管扩张剂等治疗后病情好转。因此,对于严重的植物光皮炎需要引起临床医生重视,避免病情延误导致严重并发症发生。

蜱虫叮咬一般不会出现肢端坏疽,但如果蜱虫叮咬的区域位于侧枝循环较少的四肢远端时,引起血栓风险升高,容易导致肢端局部坏死,需要提高警惕。糖尿病性缺血性坏疽并不少见,该病好发生于中老年男性患者,多累及单侧下肢,表现为间歇性跛行和夜间静息痛。除此以外,终末肾病需长期血液透析的患者,因长期肾静脉造瘘引起肢体远端侧枝循环减少或返流如动静脉瘘,也会引起肢端缺血坏死。

小结

肢端坏疽在临床上并不少见,该病常继发于血管炎性疾病、自身免疫性疾病、副肿瘤性疾病、感染性疾病及接触药物或毒物等疾患。当医生遇到高风险的患者需保持高度警觉性,早诊断,早治疗,积极控制引起肢端坏疽的相关因素。避免贻误病情,错过最佳治疗时间,造成患者截肢、终身残疾的状况。

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<![CDATA[临床硬知识:儿童如何选激素类药膏?]]> 2018-07-16 20:30:46.0 糖皮质激素(简称激素)外用制剂已被使用超过半个世纪,可用于治疗各年龄组的多种炎症性皮肤疾病。然而,小儿是一类特殊人群,由于皮肤屏障功能发育不全、药物经皮吸收率高,即使少量的有效激素也可能引发局部和全身副作用。因此,皮肤科医生必须意识到这种特殊情况,激素外用在小儿人群中也必须慎重而行。

小儿外用激素的副作用

长期使用低效力激素,由于药物不稳定,可能会引起过敏性接触性皮炎。激素可造成皮肤萎缩,产生不可逆性萎缩纹(见图 1)。在较大的儿童和青少年中,激素可能导致或加重痤疮(见图 2)、口周皮炎和玫瑰痤疮样皮疹。长期使用可能出现局部多毛症(见图 3)和可逆性色素减退(见图 4)。

激素可使真菌感染加重,皮损失去典型表现,称难辨认癣(见图 5)。婴幼儿肉芽肿性臀水肿是一种罕见的并发症,由于长期使用含氟皮质激素治疗尿布皮炎诱发。长期使用激素滴眼液可引发继发性开角型青光眼。类固醇依赖表现为局部红斑、烧灼感和刺痛,且伴有停用后反跳现象。

过量激素吸收可引起全身副作用,包括下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴抑制、医源性库欣综合征、发育迟缓、股骨头缺血性坏死,甚至可导致播散性巨细胞病毒感染而使婴儿死亡。

研究显示,医源性库欣综合征在小儿中的发生率多于成人,且导致小儿医源性库欣综合征最常见的激素种类为 0.05% 丙酸氯倍他索和倍他米松,平均使用持续时间为 1~17 个月,HPA 轴恢复期需 3.49 个月。在使用丙酸氯倍他索后,2 例婴儿出现了播散性巨细胞病毒感染。

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图 1 外用激素所致皮肤萎缩纹

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图 2 面部红斑及痤疮样疹(类固醇痤疮)

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图 3 外用激素所致局部多毛症

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图 4 念珠菌性尿布皮炎外用激素后引起炎症性色素减退

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图 5 面部难辨认癣

小儿应如何外用激素?

临床上激素外用制剂种类多样。有关外用糖皮质激素的效能分级方法,各国之间略有不同。目前以美国的「常用外用糖皮质激素效能分级 (七级)」最为全面细化(见表 1):

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为小儿选择激素外用制剂应考虑皮肤病类型、年龄、应用部位、激素效力、使用频率和持续时间等相关因素。下表列出了部分常用激素外用制剂的建议适用年龄(见表 2):

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弱效激素适用于皮肤薄而敏感的部位,如面部、眼睑、尿布区以及腋窝、腹股沟等皱褶部位皮肤。中效激素用于各种皮炎,如特应性皮炎、接触性皮炎,以及其他疾病如白癜风、多形性日光疹和盘状红斑狼疮等。高效激素用于银屑病、扁平苔藓、结节性痒疹、淀粉样变苔藓等疾病。

有时为了增加激素在肥厚皮损区的渗透率,可采用封包疗法。值得注意的是,由于尿布区皮肤薄嫩以及特殊的封闭环境使药物更易吸收,需谨慎防止副作用发生。渗透率也与激素用量相关,建议用指尖单位(FTU)来指导外用激素剂量是否适当,可有效防止激素使用过量和副作用的发生。

激素可能会掩盖病情而不利于诊断,因此在诊断未明确时不应使用。如皮肤真菌感染未明确时滥用激素治疗可导致成人出现真菌抵抗,并且也为小儿提供了复发性真菌感染的来源。即使诊断明确,且激素的使用是必要的,也应该选用能有效控制疾病的最弱效激素制剂。控制病情后宜尽早撤回激素,并将其替换为其他药物,如润肤剂、钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司)等。

结语

使用和滥用激素外用制剂是同一枚硬币的两面。与成人相比,小儿更容易出现激素副作用。因此,家长严格遵守皮肤科医生的医嘱很重要。此外,皮肤科医生、药剂师及相关从业人员也应谨慎防止激素滥用情况,尽可能地合理使用激素。

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<![CDATA[特殊病例:儿童手臂暗色斑块]]> 2018-07-16 20:30:38.0 近日,来自美国的 Jacks 博士 Pediatric Dermatology 刊文,报道一例常见疾病的特殊亚型,并对相关疾病及预后进行了讨论,一起来学习。

病例介绍

患儿为 7 岁女孩,既往体健,数月前左臂出现皮损,逐渐变暗、增大。皮损偶有触痛,无瘙痒、渗液或出血。

查体可见左臂单发色素沉着性斑块(见图 1),直径 1.5~2.0 cm,突起、质硬、无鳞屑。对皮损进行切除,切缘为皮损周围 1 mm,随后送组织学检查。

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图 1 左臂色素沉着性斑块

组织学表现为梭形细胞肿瘤,由致密的单一形态梭形细胞呈席纹状排列(见图 2),浸润细胞位于皮下组织,形成蜂窝状模式(图 3)。此外可见散在核分裂象。免疫组化示外周细胞 CD34 局灶性阳性,D2-40 局灶性阳性,S100 阴性。

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图 2 组织病理:单一形态梭形细胞呈席纹状排列

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图 3 组织病理:高倍视野

根据临床及病理学资料,最终诊断为细胞性皮肤纤维瘤(cellular dermatofibroma,CDF)。

病例学习

皮肤纤维瘤是一种常见的良性间叶来源肿瘤,表现为质硬、圆顶形、粉红色至色素沉着性丘疹,具有特征性的「凹陷征」,即夹持皮损时明显向下移动。组织病理表现为真皮内梭形细胞增殖,包绕于胶原内,常伴其上方表皮增生。

此病常被认为是良性纤维组织细胞瘤或良性纤维胶原组织细胞瘤,并存在多种亚型。CDF 是一种罕见的亚型,占比不足 5%。 CDF 细胞过多,比其他皮肤纤维瘤位置更深,达皮下组织,同时,此病更容易复发,复发率达 20%。CDF 可表现为典型的核分裂象和轻度细胞多形性,高达 12% 的病例有中心坏死。

隆突性皮肤纤维肉瘤(DFSP)是一种罕见恶性皮肤肿瘤,约占软组织肉瘤的 1%。此病临床和组织学有时与皮肤纤维瘤类似。儿科 DFSP 病例极少,约占所有病例的 6%。DFSP 通常无症状,呈缓慢无痛性生长,有人推测大量成人病例始于儿童期。

对于本例患儿,下列特征引起了作者对 DFSP 的关注:皮损大小(>1 cm);细胞呈席纹状模式;皮下呈蜂巢状外观。有时区分 DFSP 和 CDF 具有挑战性,后者有时被称为未定类纤维组织细胞瘤性损害,这反映了组织病理学和免疫组化特征的重叠。

DFSP 和 CDF 的鉴别有时需要行免疫组化。DFSP 的 XIIIa 因子染色为阴性,CDF 为阳性。DFSP 的 CD34 染色为阳性,CDF 通常为阴性,但亦可为局灶阳性,尤其是外周局灶阳性。此外还可选择 CD163 和 D2-40 免疫组化标记,皮肤纤维瘤对这两种标记常为强阳性,而 DFSP 通常为阴性。

虽然认为皮肤纤维瘤是良性疾病,但至少有 38 例病例报道为转移性皮肤纤维瘤,最常见转移部位分别肺、淋巴结和近端软组织,其中高达 71% 病例为 CDF。

皮肤纤维瘤首选治疗方案为切除,有时根据皮损形态可考虑削除活检,但 CDF 需要更广的切缘以减少复发风险。本例患者再次接受切除治疗,切缘为 5 mm,组织学仍提示切缘阳性。考虑到再进一步切除会深达三角肌筋膜和部分肌肉,可能引起肩部畸形和中厚皮片移植,在和患儿家长讨论复发和转移风险后,决定不再进行进一步治疗,转而改为密切监测。

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<![CDATA[图片挑战:这是甲真菌病吗?]]> 2018-07-16 20:30:32.0 近日,来自美国的 lshii 医生等人在 Dermatology Online Journal 刊文,报道了一则延误诊断的甲下无色素性黑素瘤病例,一起学习。

病例介绍

患者为 69 岁高加索男性,因左拇指甲外伤后疼痛、变形 5 年就诊。曾于外院诊断为甲真菌病,给予外用和口服抗真菌药物以及拔甲治疗,治疗后无改善。

查体可见甲板增厚发黄、纵向隆起、外侧小型棘刺以及尺侧甲床的甲板缺失(见图 1),近端甲皱襞无色素沉着。

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图 1 患者初始表现为左侧拇指纵向隆起,甲板黄色、角化过度

对患者行甲板真菌培养,有近平滑念珠菌生长,接受伊曲康唑冲击治疗 2 月后无改善。随访期间,患者接受拔甲治疗,同时对近端甲皱襞进行活检,甲床或甲母质未见特殊异常。甲板 PAS 染色考虑为皮肤癣菌,随后患者接受氟康唑治疗。2 月后患者尺侧甲床远端出现 5 mm 的质软紫红色丘疹(图 2)。

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图 2 随访 2 月时,甲床远端尺侧出现质软紫红色结节

丘疹处活检,组织病理显示为肢端无色素性黑素瘤。患者最终接受部分截肢(截指)治疗,截肢范围为左拇指第一指间关节。随后组织学再次证实为肢端无色素性黑素瘤,分期为 IIb 期,T3bNxM0,Breslow 深度为 4 mm,核分裂象计数为 4 /mm2,无脉管和外周神经受累(图 3)。免疫组化示 S100(图 4)和 Melan A 染色阳性。术后 PET-CT 检查无代谢活跃肿瘤灶或转移性病灶证据。

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图 3 A. 截肢手指 HE 染色(×20);B. 截肢手指 HE 染色(×400)

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图 4 截肢后免疫组化染色,S100 阳性(×20)

病例学习

甲单元的黑素瘤临床罕见,约占高加索人种所有黑素瘤的 1%~3%。尽管 Hutchinson 征和黑甲有助于诊断,但黑素瘤临床表现可能不具特异性,形似其他疾病,容易引起诊断延误,且预后更差。

有 20%~33% 的甲下黑素瘤为无色素性黑素瘤,其诊断更具挑战性,患者确诊前常接受过多种其他的药物或手术治疗。

对于本例患者,黑素瘤的诊断延误存在多方面原因。患者临床缺乏黑素瘤的典型体征,最初甲床和甲母质活检未见可疑病灶。此外,患者还检测出近平滑念珠菌和皮肤癣菌,多次按照甲真菌病治疗。甲营养不良可能与黑素瘤有关,但当时考虑为真菌感染继发性改变。

此病例提示,持久性单一甲营养不良或单一甲真菌病治疗失败者,可能需要进行额外的检查以确认甲营养不良的潜在病因,因为这可能是无色素性黑素瘤累及甲单元的表现。

甲下黑素瘤通常预后较差,特别是 Breslow 深度为 2.01~4 mm 的患者,为了减小复发风险,切除时建议切缘达 1~3 mm。不幸的是,为了达到这种推荐要求,最合理的治疗选择是截指手术。由于黑素瘤诊断延误,且为了尽量减少复发风险,患者接受了左拇指部分截肢治疗。

总之,本文报道了一则表现为甲营养不良的甲下无色素性黑素瘤病例,多次按照真菌感染治疗无效,最终经组织病理和免疫组化检查确诊。临床医生应当留意甲下无色素性黑素瘤的此类表现,对可疑病变需尽早活检确诊。

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<![CDATA[上市药企狂犬疫苗造假,市场份额高居第二!]]> 2018-07-16 19:29:54.0 7 月 15 日,国家药品监督管理局发布通告称,国家药监局在对长春长生生物科技有限责任公司开展飞行检查中,发现该企业冻干人用狂犬病疫苗生产存在记录造假等严重违反《药品生产质量管理规范》行为,对此责令吉林食药监局收回该企业《药品 GMP 证书》,并责令狂犬疫苗停产。

用药助手已在相关药品说明书添加黑框警告,用药安全,我们一路同行!

还有哪些狂犬疫苗可供选择?狂犬病还能治吗?怎么治?需要注意什么?打开用药助手查查看吧~

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<![CDATA[【你问我答】你提问题我来答,每晚六点不见不散]]> 2018-07-16 11:00:07.0 有任何问题都可添加客服微信:dxy-drugs1,备注「用药助手」。

「用药问答」自推出以来就一直受到广大医生朋友们的追捧。为了能够更精准地回答医生们迫切需要得到解决的问题,特意推出「你问我答」栏目。尽管问你想问的,用药助手专业团队帮你解答。

参与方法:

在本篇文章下评论你要问的问题(最多可提 5 个问题),并分享本篇文章至朋友圈。

问题回答流程:

药药每天会在评论中选出 1~2 个问题,交给专业团队,由他们作出答案,并于次日晚上 6 点,在本篇文章底部,艾特提问者并公布问题和答案。

问题暂时没被选中的医生朋友们不要着急,你们的问题药药都已收到,只是会往后排期。所有提出的问题,我们都竭尽全力给出严谨的答案。

想要让问题优先被药药选出并给出答案,可以参考以下两条标准:

  • 问题是否表述完整

  • 是否直接和临床用药相关

提问内容:(包括但不限于)

  • 临床遇到的疑难案例,不知道如何诊断,或诊断之后不知道如何用药

  • 某些有争议的药品到底应该怎么用

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想看往期所有「你问我答」的问题和解答吗?按一下方法查找「你问我答」合集即可哦~

你问我答合集组合图.png

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今日问题:

@xilong7846

阿普唑仑与地西泮区别

昨日问题:

@cangcang2014

治疗呃逆有那些疗效好的药物?各自有什么优缺点?

昨日问题参考答案:

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<![CDATA[「瓜分千万课程奖金」世界杯决赛丁香播咖邀你竞猜!]]> 2018-07-13 23:27:14.0 这个周末,2018年世界杯决赛即将登场。历史上首次打进决赛的克罗地亚能否延续黑马本色,加冕世界杯新王?还是法国队捍卫传统强队荣誉,喜提第二座大力神杯?乾坤未定,就看谁的发挥更加出色!

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<![CDATA[抗菌药物一般用至症状消退后多久停药?]]> 2018-07-13 17:21:52.0 以下均为单选题

1、哮喘急性发作的首选药是( D )

A. 磷酸二酯酶抑制剂

B. 白三烯受体阻断剂

C.M 受体阻断剂

D.2 受体激动剂

E. 吸入性糖皮质激素


2、具有致畸作用的药物( C )

A. 氯霉素

B. 青霉素

C. 沙利度胺

D. 咖啡因

E. 阿司匹林


3、患者,女,26 岁,妊娠 3 个月,因肺炎住院治疗,应禁用的抗菌药物是( D )

A. 阿莫西林

B. 头孢氯苄

C. 青霉素 G

D. 左氧氟沙星

E. 阿奇霉素


4、抗菌药物疗程,一般宜用至体温正常,症状消退后( C )

A. 24~48 小时  

B. 48~72 小时  

C. 72~96 小时  

D. 5~7 天

参考答案:

1、D

参考解析: 分类与作用特点: B2 受体激动药可松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作首选药。

2、C

参考解析: 已经证实或高度怀疑有致畸作用的药物有: 雄激素类、白消安、苯丁酸氮芥、秋水仙碱、环磷酰胺、己烯雌酚、异维 A 酸、巯嘌呤、甲氨蝶呤、苯妥英钠、孕酮类、沙利度胺及丙戊酸钠等。

3、D

参考解析:某些氟喹诺酮类药可向乳液移行,在乳汁中也有一定分布,且其安全性尚未得到确证,对妊娠和哺乳期妇女应避免应用。左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物。

4、C 72~96 小时

答案解析:

抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)明确指出:

抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后 72~96 小时,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。

但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、 骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并减 少或防止复发。

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<![CDATA[CSD 2018 | 刘全忠教授:生殖道衣原体感染的现状及诊疗进展]]> 2018-07-13 15:51:14.0 皮肤年会.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

生殖道沙眼衣原体感染是由沙眼衣原体引起的以泌尿生殖道部位炎症为主要表现的性传播疾病,其感染过程隐匿、迁延、持续,可引起多种疾病,并可发生严重的并发症和后遗症,严重地威胁着人们的健康。

2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开的中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议上,天津医科大学总医院皮肤科主任、天津性传播疾病研究所所长、中国医师学会性病学专业委员会主任刘全忠教授作为生殖道支原体感染的专场主持人出席,并做了「专家共识解读《衣原体持续感染和治疗抵抗的判定和对策》」的报道,会后接受丁香园专访,就生殖道衣原体感染的现状及诊疗进展进行了答疑。

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我国生殖道衣原体感染的流行病学现状

沙眼衣原体的感染多发生于性活跃人群,且呈现年轻化趋势。我国尚缺乏美国系统的流行病学调查,但中国疾病预防控制中心(CDC)部分性病监测点检测的情况可能可以反映全国的大致情况,2014 年生殖道衣原体感染的发病率约为 34/10 万,2016 年有轻微的增长,为 37/10 万。但是在监测比较规范、全面的地方如长江三角洲和珠江三角洲,发病率是 600 多/10 万,这与美国的发病率基本一致,能更真实反映中国沙眼衣原体的感染发病率,也反映了中国沙眼衣原体的发病率并不比美国轻。

由于无症状感染的存在和检测手段的匮乏,很多情况下只能用非淋菌性尿道炎(宫颈炎)的年发病数来估计衣原体感染的发病情况。生殖道衣原体感染临床上多呈隐匿发展,无症状或症状轻微而不为病人所重视。其次对疑诊患者进行血清学实验检测抗体的阳性率和准确性都较低,但近年来随着核酸扩增实验技术的逐渐应用,发现衣原体的感染率非常高,比如深圳以及山东,其发病率高达 5~6%,是一个不容小觑的问题。

生殖道衣原体感染的治疗方案

目前国内外推荐的治疗方案为:多西环素 100 mg,po,bid,7d;阿奇霉素 1g,单次口服,或 0.25 g,qd,po,首剂加倍,共 5~7d;左氧氟沙星 500 mg,po,qd,7d;莫西沙星 400 mg,po,qd,7~14d。如果患者存在盆腔炎,需按照盆腔炎治疗方案进行治疗,总疗程 14d。

判愈实验:抗原检测试验为疗程结束后的 2 周,核酸扩增实验为疗程结束后 3~4 周。

生殖道衣原体感染的诊疗进展

2015 年美国 CDC 沙眼衣原体感染的诊断和治疗指南中推荐的敏感抗生素有阿奇霉素、多西环素、左氧氟沙星、红霉素,并有数据显示治愈率是 98~99%。但通过国内的研究,发现判断敏感的方法以及治疗后的随访时间是不合适的,如果系统治疗后经过严格的三次随访,实际的治愈率只有 70%。因此,目前我们认为最大的进展是发现有相当一部分人处于治疗抵抗和持续感染,正是这部分人将导致盆腔炎、前列腺炎、不孕等并发症。

因此国内专家根据国内生殖道衣原体感染的现状及研究,对衣原体感染治疗抵抗和持续感染以及其治疗方案达成了专家共识,寄予此指南能改变国内对衣原体治疗过度的乐观状态,逆转衣原体发病率上升的势头,降低并发症,指导防治工作。

生殖道衣原体感染诊治中的问题

抗生素滥用是国内一个普遍的问题,因此常需要通过药物敏感实验指导抗生素的使用。但衣原体在细胞培养下对抗生素敏感,这个结论有可能并不准确,因为细胞培养下衣原体寄生于 hela 细胞或其他细胞内,抗生素可能通过影响它的宿主细胞而对衣原体产生作用。目前认为衣原体耐药依据尚不足,但是衣原体对药物的治疗抵抗可能除了耐药基因以外,还可能形成一个盔甲状态,像真菌孢子一样药物难以渗透进去,耐药机制目前不完全清楚,需要深入的研究。因此对于治疗抵抗和持续感染的患者,建议适当的延长治疗时间或者联合用药。

人工智能助力医疗,临床医师机遇与挑战并存

人工智能辅助皮肤病的诊疗无疑对皮肤科医生有一定冲击力,对于典型的常见皮肤病,人工智能可能诊断更准确更快速,因为人工智能存储的图片比人更多,更规范,标准更统一,这对经验不足的皮肤科医师会有冲击。对于复杂的、不典型的、和并其他疾病的皮肤病,人工智能暂不能替代医师,但随着人工智能的不断学习、补充、完善、往更高级别的发展,对有经验的大夫也会有冲击。因此人工智能是一个帮手,同时也是一个威胁,对临床医师是机遇与挑战并存,这将变相的推动皮肤科医师加强技能,变相地推动了皮肤科的发展。

小结

沙眼衣原体引起的疾病范围广泛,可累及眼、生殖道和其他脏器,也可导致母婴传播。可引起女性不孕、异位妊娠等严重并发症,国内对沙眼衣原体检测方法的提高,诊疗方案的规范化、标准化,人工智能的应用等无疑都对沙眼衣原体感染的防治具有十分重要意义。

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<![CDATA[湘雅二院尹恒:AI 助力皮肤病诊疗]]> 2018-07-13 14:47:56.0 人工智能正在如火如荼的发展,在医学领域的应用也逐渐走向了临床。6 月 28 日,来自中南大学湘雅二医院的皮肤科主治医师尹恒博士来到 Digital Healthcare China年度行业峰会的现场,与 800+ 与会者分享了皮肤病 AI 的临床诊疗取得的进步和发展,以及未来的前进方向。

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中国皮肤病诊疗困境何解?

中国皮肤病的临床诊疗现状并不使人满意。首先是医生的难处。皮肤病病种繁多,仅书本记载的皮肤病种就近 2000 种,疾病的诊断可谓是一个重大的考验。患者方面执迷偏方、盲目就医、网络陷阱是最大的诊疗痛点。另外医改后,分级诊疗执行度不够,资源分配仍不平衡,基层医疗难以开展。如何化繁为简、走出困境,这一直是医疗机构、企业、政府等各界人士都在思考的问题。

对于我国皮肤病的临床诊疗现状的解决方案,尹博士给出了三条建议:

第一,辅助医生,易化医疗。让诊疗变得更容易。

第二,辅助患者,方便就医。帮助患者及时获取专业科学的知识,能够在第一时间得到最有效的诊断和治疗方便患者就医。

第三,辅助基层,帮扶提高。帮扶基层的医疗水平实力的提高,真正实现分级诊疗。

中国首个皮肤病诊疗 AI 成果如何?

正因为皮肤病是一门形态科学,它的表现有着内在规律,如果能用图像检索模式识别这种规律,它对皮肤科医生无疑是一个极有价值的诊断工具。湘雅二院、丁香园和睿琪软件很快将这一想法付诸实际,合作开发出「皮肤病人工智能辅助诊断系统」。

在合作过程中,三方各自发挥其优势和特长。最早期的成果是 2017 年颁布的针对于红斑狼疮的疾病临床类型的诊断。

而今年 4 月的智能皮肤发布会上三方宣布再次取得了阶段性的成果:经过图片分析测试,智能皮肤可以做到对 85 种皮肤病达到整体 85% 以上的准确度,其中 34 种疾病的诊断准确度达到 95% 以上,可识别病种数和准确率居行业之首。

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4 月 16 - 25 日,湘雅二院和丁香园共同发起了「助力 AI」—— 全网皮肤科医生排位赛。在医生和 AI 系统都是在看图片的特定情况下,人工智能的准确率和时间优于多数医生。

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AI 系统与医生在 141 个真实的皮肤病病例诊断实验中,医生面对患者,而 AI 系统只有图片的情况下,医生和 AI 系统的平均诊断准确率是 76.6%、73.8%。医生的准确率稍高于 AI 系统。

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皮肤病人工智能发展联盟同期正式成立,联盟内来自全国多中心的专家团队,拥有大量的临床皮损图片,并为皮肤病疾病特征的归纳和疾病诊断模型的建立提供权威的专业支持。联盟将聚合力量,把智能系统扩展到更多的病种,同时也将系统平台打造得更加全面。

人工智能辅助诊疗临床应用团队也走进湖南江华瑶族自治县人民医院和宁夏固原彭阳县人民医院,为基层医生提供先进的人工智能辅助诊断技术,对接全国顶级皮肤病诊疗资源,开展精准医疗扶贫计划。同时团队还确定了另外 8 家目标帮扶医院作为持续的跟踪和帮扶对象,为每家医院提供了包括硬件设备、专业学习和进修机会等在内的「帮扶方案」,以期提升基层医疗服务水平。

在谈到智能皮肤目前取得的成绩时,尹博士自豪地说:

在这个过程中我们究竟创造了很多价值?对于医生来说,辅助了诊疗,助力了医生的临床工作,创建了医生学习的软件,提供了图像管理的工具,包括专家资源,将医疗保险介入以及医患的管理。对于患者,得了皮肤病扫一扫就可以知道病情的轻重缓急,减少患者对一般疾病的恐慌感。对于基层,我希望该平台能推广到更贫困、更偏远的地方去,让皮肤病患者得到更精准的治疗,夯实基层医疗的诊疗水平。

演讲最后,尹博士坦诚初心,希望连接多方力量,助力皮肤病诊疗。他说:「在这一路径中存在着很多合作机会,需要合作伙伴来参与共同完善,比如医药企业、药妆/化妆品企业、医疗器械、移动支付、保险等等,希望大家都能加入进来,共同为中国皮肤病事业和老百姓的健康贡献自己的一份力量。」


- 现场互动 -

在大会现场,与会者对尹恒博士的分享兴趣浓厚,踊跃参与互动。下面精选部分现场 Q&A ,与诸君分享:

1. 智能皮肤以后会面向大众吗?

我们现在仅面向医生开放,智能皮肤能辅助诊断的病种大概是 85 种,未来 1-2 年之内会扩大到 300 种,基本上覆盖一些常见疾病。

当智能皮肤的准确度达到一定程度的时候,会面向大众面向所有的用户端开放。我们的目的就是辅助皮肤病患者更加方便就医。这是我们未来要做的方向。

2.  如果通过 AI 技术出现医疗差错怎么办?

AI 目前来说是不会取代医生诊疗的。因为 AI 给到的是一种诊断的提示,疾病的确诊是需要医生根据患者的病史,以及 AI 初诊的结果,最终做出判断和决策。目前来说不会让它来替代我们的医生。

另外,也有人谈到 AI 不能替代医生,那我们做它干什么?我想说的是,如果医生不使用 AI 作为辅助,那很有可能会被使用 AI 工具的医生所替代。

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Digital Healthcare China  峰会是由丁香园主办的年度交流活动,主要面向医疗健康产业的企业、机构,形成互动与交流。峰会汇聚多位关键意见领袖、企业高管、行业专家等,共同解读医疗政策及发展趋势,探讨行业挑战应对之道,分享创新医疗数字化协作模式,并整合多方资源助力企业实现商业成功。

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<![CDATA[辟谣!白蛋白五大谣言你是不是相信了]]> 2018-07-12 20:12:44.0 临床上经常听到医生向药房询问是否有白蛋白供应,然而白蛋白此种「供不应求」的现象背后却隐藏着不少不合理使用的情况。

有一些对白蛋白的功能夸大的谣言,你是不是相信了?下面就让我们来一一辟谣!

输白蛋白或球蛋白之后的半小时都静推 20 mg 速尿,领导说是减轻心脏负荷。那么问题来了~大家觉得有没有必要?如果没有心功能不好的话,一般情况是不是不用推?

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实战训练:

  • 输白蛋白后为什么要静推速尿?

赶紧去搜历史用药问答查看答案哦~

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<![CDATA[CSD 2018 | 何黎教授:敏感性皮肤的基础和临床]]> 2018-07-11 17:17:46.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

2018 年 6 月 22 日,中华医学会第 24 次全国皮肤性病学术年会在昆明隆重召开。来自全国各地皮肤病学领域的国内外著名专家、临床医生、研究学者及媒体汇聚一堂,共享皮肤性病学术盛宴。

随着环境污染、精神压力,化妆品滥用等因素增加,敏感性皮肤发生率逐渐升高,占人群的 20%~50%,严重影响人们的身心健康及人民群众对美好生活的需求。临床上常把敏感性皮肤误诊为玫瑰痤疮,且治疗不规范,极易反复发作,其诊治已经成为国际关注问题。

昆明医科大学第一附属医院云南省皮肤病医院执行院长何黎教授在 CSD 2018 会议上从敏感性皮肤的定义及临床分析、发病机制、诊断及鉴别诊断、患者管理四个方面解读了敏感性皮肤病的基础和临床,使我们对敏感性皮肤进行了再次深入认识。

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定义及临床分析

敏感性皮肤(sensitive skin,SS)特指皮肤在生理或病理条件下发生的一种高反应状态,主要发生于面部,临床表现为皮肤受到物理、化学、精神等因素刺激时皮肤易出现灼热、刺痛、瘙痒及紧绷感等主观症状,伴或不伴红斑、鳞屑、毛细血管扩张等客观体征,对普通化妆品不能耐受。

敏感性皮肤分为原发性和继发性:前者指由于遗传、年龄 、精神等因素引起;后者可继发于滥用化妆品、外用刺激性药物、不恰当美容治疗以及某些皮肤病等。何黎教授团队通过对门诊 160 例敏感性皮肤分析发现:原发性 48 例 (占 30%),继发性 112 例 (占 70%)。其中继发性敏感性皮肤中由化妆品滥用引起的 90 例(占 80%),外用刺激性药物引起的 4 例(占 3.5%),不恰当美容治疗 4 例(占 3.5%),皮肤疾病 14 例(占 13%)。所以,滥用化妆品是引起敏感性皮肤的重要原因,应引起人们的高度重视。

发病机制

为探索敏感性皮肤的发生机制,提供有效的防治手段、提高疗效,何黎教授团队对敏感性皮肤的皮损和正常皮肤进行 RNA-seq 对照分析研究,发现了 9 个皮肤屏障受损基因与敏感性皮肤相关。并首次在国际上发现并证实 CLDN5 介导敏感性皮肤表皮通透屏障受损。皮肤屏障受损是敏感性皮肤发生的关键环节,皮肤屏障受损后使血管、神经反应性增强,并促使炎症反应的发生。所以,恢复皮肤屏障是治疗敏感性皮肤的关键。

诊断及鉴别诊断

敏感性皮肤主要通过主观自觉症状进行诊断,半主观、客观评估作为辅助诊断。主观自觉症状评估主要是让被调查者根据皮肤在受到外界刺激后是否容易出现发红、灼热、刺痛、瘙痒、紧绷等自觉症状,对自己的皮肤状况进行自我评估,得出自己是否为敏感性皮肤。半主观评估方法主要包括乳酸刺痛试验和辣椒素试验,我们研究发现,乳酸刺痛试验仅适用于评估以刺痛、瘙痒为主要症状的敏感性皮肤, 不适用于以红斑、灼热为主要症状的敏感性皮肤。客观评估提示敏感性皮肤皮脂含量减少,经皮水分流失增加,皮肤含水量降低,皮肤 pH 值升高,红斑指数增高。Triple S Test 提示敏感性皮肤皮肤屏障受损层次越深,细胞代谢越旺盛,脱落细胞数目越增加,粘贴染色后视野内可见细胞越多。

临床中敏感性皮肤与玫瑰痤疮的鉴别可从发病年龄、发病部位、皮损特点、自觉症状、发生原因等方面进行。前者好发于青年女性,皮损以双颊为主,表现为阵发性红斑,灼热、刺痛感明显,主要由于遗传、滥用化妆品引起;后者好发于中年女性,皮损以面中部为主,表现为持续性红斑、丘疹、脓疱,自觉症状不明显,主要由于 Toll 样受体的炎症反应及蠕形螨感染引起。

敏感性皮肤管理

敏感性皮肤管理的总体原则是强化健康教育、促进皮肤屏障修复、降低神经血管高反应性和控制炎症反应等, 以提高皮肤的耐受性为目的。

健康教育:敏感性皮肤极易反复发作,心理疏导和健康教育十分重要。应尽可能避免各种触发因素, 如日晒、进食辛辣食物、饮酒、情绪波动、密闭的热环境等, 避免滥用化妆品,刺激性药物使用后注意皮肤屏障修复,积极治疗原发皮肤病。定期治疗与随访, 在医生指导下配合治疗,保持耐心,树立信心,使皮肤能维持在一个良好的状态。

合理护肤:修复受损的皮肤屏障是治疗敏感性皮肤的重要措施。合理护肤要遵循温和清洁、舒缓保湿、严格防晒的原则。宜选用经过试验和临床验证,安全性好,舒缓皮肤的医学护肤品。禁用祛角质产品, 宜用温水洁面, 每日洁面次数不宜过多。根据季节变化选用具有修复皮肤屏障作用的医学护肤品。

物理治疗: ①冷喷、冷膜及冷超对热刺激敏感的患者,可通过低温物理作用, 收缩扩张的毛细血管, 达到减轻炎症的目的。②黄光可促进细胞新陈代谢, 降低末梢神经纤维兴奋性。对于敏感性皮肤的各种症状起到缓解和治疗作用。 ③强脉冲光可通过热凝固作用封闭扩张的毛细血管,减轻毛细血管扩张;射频可刺激真皮 I、Ⅲ型胶原增生,提高皮肤的耐受性。

药物治疗:症状严重者可酌情配合药物治疗,对于灼热、刺痛、瘙痒及紧绷感显著者可选择抗炎、抗组胺类药物治疗,对于伴有焦虑、抑郁状态者可酌情使用抗焦虑和抑郁类药物。

小结

敏感性皮肤是一种特殊的皮肤类型,包括原发性和继发性敏感性皮肤。皮肤屏障受损、血管神经高反应性及炎症反应是其重要的发病机制。临床上极易与玫瑰痤疮相混淆,需要注意与其鉴别。敏感性皮肤可防可「治愈」: 需要注意对患者进行健康教育、祛除诱因, 合理使用医学护肤品修复受损皮肤屏障, 待皮肤屏障修复后行光子、射频等治疗;症状明显者可酌情加用口服药物进行治疗。

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<![CDATA[滴!滴!滴!秒杀倒计时,最低只需 1 丁当!]]> 2018-07-11 15:31:29.0 5..4..3..2..1..

紧张刺激的秒杀活动又要来了,想试试自己的手气吗?

7 月 12 日,全天 5 个时间段:17:00、 18:00、19:00、20:00、21:00

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<![CDATA[艾滋病疫苗又有新进展!回顾研发抗艾药物的这几十年]]> 2018-07-11 13:58:23.0 f24e37fafe6dd55d3efcb1cbcfff6588-sz_131550.jpg

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图片来源:丁香园

1980 年 10 月,美国加州洛杉矶分校医院收治了 5 个年轻男同性恋病例,这几起病例后被证实为一种有史以来从未有过的疾病——「获得性免疫缺陷综合征」(AIDS)。 

这是人类第一次确诊艾滋病。从那开始,人类走上了漫漫的「抗艾之路」。

抗艾 30 年来,我们做到了什么?

1996 年,美籍华裔科学家何大一提出了「鸡尾酒疗法」(combination antiretroviral therapy,ART),通过三种或三种以上的抗病毒药物联合使用来治疗艾滋病。

在该疗法提出的 20 年后,抗逆转录病毒治疗队列研究合作组(The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration)于 2017 年在《Lancet HIV》(《柳叶刀·艾滋病病毒》)上发表了一篇名为《Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies》的系统回顾研究

(特别注释:系统回顾是收集所有已经发表的相关研究成果进行二次数据整合分析的一种研究类型,是可信度最高,总结性最好的一种研究方法,往往一个系统回顾的课题要做上几年甚至十几年哟)。

总结这 20 年来 HIV 感染阳性患者开始抗逆转录病毒治疗的生存状况。

该研究收集了 18 个相关队列研究的数据,纳入了 1996~2010 年间确诊 HIV 感染并使用「鸡尾酒疗法」的患者。

通过对这些患者的长期随访,并定时采集他们的 HIV 感染相关指标,来分析 HIV 感染者经过治疗的生存情况。该研究收集了不同课题组对 88 504 例满足条件患者的长期随访结果。

结果显示

  • 2.3%(2106 例)的患者死于联合疗法的第一年

  • 2.6%(2302 例)的患者死于联合疗法的第二年和第三年

  • 2008 年 10 月之后采取联合疗法治疗艾滋病的患者,第一年死亡率低于 2000 年 3 月开始治疗的患者,其第二、三年死亡率也是相对更低

研究者还发现,如果患者的依从性更好,得到更好的护理,对继发疾病的预防更好,那么其前三年死亡率还可以进一步降低。

因此,治疗艾滋病,并不单单依靠药物,患者的配合、积极的态度、良好的社会医疗环境都可能降低艾滋病人的死亡率。

到目前为止,HIV 感染者经过规范的联合疗法,预期生存时间在 10 年左右。前面已经提到,HIV 感染可能是个漫长的过程,很多患者往往是出现了症状才去就诊,因此没有症状的患者可能无法被纳入研究。

所以作者也提到,这些研究可能纳入了病情偏重的患者,存在高估艾滋病人死亡率的可能,所以实际情况可能会比该研究结果更乐观一些。

另外,艾滋病人常常有一些不良嗜好,例如注射吸毒。由于该研究关注的是患者的全因死亡率(任何原因导致的死亡),所以这些不良嗜好也可能一定程度提高了患者的死亡率。

因此,大家可以更乐观一些。尽管我们还无法彻底战胜 HIV,但人类这几十年的努力为现在的艾滋病人多争取到了更多的时间,甚至让有些 HIV 感染者终身都不会进入艾滋病期,而科学家们还在不断努力寻找更有效的治疗(治愈)方法。

后记

经过多年努力,我国艾滋病形式有所控制,但仍不容乐观,人口流动的加速使得 HIV 传播的控制难度更大,因此普及 HIV 和艾滋病常识仍然非常重要。

另外,艾滋病人是和普通人一样有完全的隐私权利,我国 《艾滋病防治条例》(参考文献 2)明确规定:我国实行艾滋病自愿咨询和自愿检测制度。

因此,请告诉你的潜在患者,如果不幸感染 HIV,不要因为害怕暴露而拒绝治疗,因为医疗机构会保护患者的隐私,更不要因为绝望而放弃治疗,积极的治疗,HIV 也不可怕!

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参考文献

1. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies. Lancet HIV, 2017; 4(8): e349-e356. doi: 10.1016/S2352-3018(17)30066-8.

2. 艾滋病防治条例.  http://www.gov.cn/zhengce/content/2008-03/28/content_6235.htm

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<![CDATA[智能识别皮肤镜影像,CNN 与皮肤科医师诊断哪家强?]]> 2018-07-10 20:49:58.0 随着大数据时代的到来和计算机技术及设备的进步,深度学习尤其是深度卷积神经网络(convolutional neural network,CNN)在医学影像领域成为研究热点,在皮肤病影像领域也取得引人瞩目的进展。

为了评估 CNN 对皮肤疾病影像的分类能力,北京协和医院刘洁教授团队与北京航空航天大学宇航学院图像处理中心合作,以色素痣和脂溢性角化病为例,比较 CNN 与皮肤科医师诊断的准确率,并对 CNN 错误分类的皮肤镜图像进行分析,为未来研发能准确、有效识别在体皮肤病的智能诊断系统打下基础。

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【关键词】痣,色素; 角化病,脂溢性; 皮肤镜检查; 神经网络(计算机); 人工智能; 深度卷积神经网络

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研究团队

使用 5 094 幅色素痣和脂溢性角化病(SK)的皮肤镜图像对 CNN 网络 ResNet-50 通过迁移学习进行训练,建立 CNN 二分类模型,并应用该模型对 30 幅色素痣和 30 幅 SK 的皮肤镜图像进行自动分类。

同时,95 位经过皮肤镜培训的有经验的皮肤科医师结合临床皮损图片对上述 CNN 自动分类的 60 幅皮肤镜图像进行判读。比较二者的诊断准确率,并对错误分类的图像做进一步统计分析。

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结果显示,CNN 自动分类模型对色素痣和 SK 的皮肤镜图像的分类准确率分别为 100%(30/30)和 76.67%(23/30),总准确率为 88.33%(53/60);95 位皮肤科医师的诊断准确率平均值分别为 82.98%(25.8/30)和 85.96%(24.9/30),总准确率为 84.47%(50.7/60)。

CNN 自动分类模型与 95 位皮肤科医师对色素痣和 SK 的诊断准确率差异无统计学意义(χ2 = 0.38,P > 0.05)。CNN 错误分类的皮肤镜图像被分为 3 类,即特殊类型(如皮损色素含量多、角化明显),具有典型特征但存在干扰因素,具有典型特征尚找不到错误分类的原因。

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图 深度卷积神经网络错误诊断皮肤镜图像

1A:特殊类型,色素含量较多、角化明显,皮肤镜下特征显示不清晰; 1B:具有典型特征,但存在毛发干扰; 1C:具有典型特征,但因光线、角度等影响其特征不易识别; 1D:具有典型特征,尚找不到错误分类原因 

综上,CNN 自动分类模型在色素痣和 SK 皮肤镜图像的二分类任务中的表现与有经验的皮肤科医师水平相当。CNN 错误分类的原因仍需皮肤科医师与人工智能专业人员共同探索。

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<![CDATA[CSD 2018|蒋献教授:无创评价技术在鲜红斑痣诊断上的应用]]> 2018-07-10 18:03:22.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。

与会期间,四川大学华西医院皮肤性病科主任、中华医学会皮肤性病学分会委员蒋献教授接受了丁香园的采访,阐述了无创评价技术在鲜红斑痣临床检测及诊断上的具体应用。

科研与临床并举,引领学科发展

蒋献教授指出,此次大会的热点内容有三个方面。第一,基础、临床研究方向新进展。在此次大会上,来自国际、国内知名的皮肤科医生及相关专业的老师受邀参会,为大家带来了学术前沿的研究进展。第二,如何应用学术建设来促进学科的建设和人才的培养。此次大会上与会者也分享了这方面的经验,为大家做好学科建设及人才培养提供了新思路及好的借鉴方向。第三,新技术、热点技术在皮肤科的临床应用,如激光美容、化学换肤、光动力,及很多临床评价技术在皮肤科的使用。此外,炎症皮肤疾病,皮肤屏障相关性皮肤病的也受到了很大的关注。

此次大会,蒋献教授重点关注我两个部分。第一,关于化学换肤在皮肤科中的应用,包括痤疮、玫瑰痤疮、色素增加性疾病、黄褐斑、瑞尔黑变病、皮肤淀粉样变等。第二,关于无创评价技术在鲜红斑痣的应用。

无创评价技术应用于鲜红斑痣的诊断及治疗

无创评价技术应用于皮肤科已有多年历史且应用非常广泛,近几年也引起了了越来越多的皮肤科医生的关注。皮肤科最常用的无创评价设备包括:皮肤镜、VISIA 检测仪、、皮肤分光光度仪等,,以及检测皮肤角质层含水量,油脂、PH 值、皮肤经皮水丢失等的皮肤生理指标的检测仪,除此之外,皮肤 CT、光学相干断层扫描技术(OCT)、B 超等技术在皮肤科常规或广泛使用。拥有这些技术对皮肤科医生开展诊断,以及治疗疗效的评估起着非常重要的作用。

鲜红斑痣,是一种毛细血管血管畸形,。临床上可用无创评价技术对鲜红斑痣进行诊断、鉴别诊断、及疗效的评估。目前临床使用最多的是皮肤镜、VISIA、CT、超声等检查手段。皮肤科医生可用皮肤镜对鲜红斑痣进行检查、判断;用 VISIA 检测仪对面部的鲜红斑痣进行颜色、面积以及皮损厚度的评估。还可以用其他的设备对鲜红斑痣的皮损的颜色、血管的结构以及血流的信号进行评估。如分光光度仪 LAB 用于检测皮损的颜色;超声、CT 和 OCT 用于评判血管的结构;激光多普勒及激光散色等技术用于检查和评估血流的灌注。

目前鲜红斑痣的治疗方案主要有两种,第一种是激光,如 585 脉冲染料激光和 595 脉冲染料激光;第二种是光动力治疗。这两种治疗方法对不同类型的鲜红斑痣都有比较好的临床疗效。临床上需要医生根据患者的临床分型来选择适合的治疗方案。

拓宽国际化视野、夯实科研与临床技能

蒋献教授指出,年轻医生若要取得好的成就,需要注意三点。第一,年轻医生应该具有国际化视野,加强临床基本技能的训练,夯实基本功。在做好临床工作的前提下,要多学习新的理论知识与新的技术。第二,年轻的临床医生要善于请教与学习,在认定的科研方向上努力,;科研可以促进临床工作。第三,年轻医生一定要有非常好的规划或者人生的目标,并朝之不断努力与奋斗。

小结

本次大会上,来自全国各地皮肤病学领域的临床医生、研究学者及国外著名专家汇聚一堂,内容精彩纷呈。无创评价技术的研究进展及其在鲜红斑痣的诊断中的具体应用也获得了大量的关注。同时,蒋献教授寄语年轻的临床医生需要拓宽国际化视野,结合科研与临床,努力学习并不断奋斗,年轻医生在未来将大有可为。

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<![CDATA[CSD2018 | 龙海副教授:皮肤病人工智能辅助诊断系统的应用及意义]]> 2018-07-10 14:38:48.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。

本次大会上,来自国内外皮肤病学领域及基础研究方向的临床医生、研究学者和著名专家汇聚一堂,聚焦前沿,给大家带来了一场学术饕餮盛宴。

与会期间,中华预防医学会皮肤性病防控专业委员会委员、湖南省医学会皮肤病学专业委员会青年委员龙海副教授接受了丁香园的采访,从红斑狼疮的基础与临床研究进展方面谈及此次大会的亮点。

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齐分享、共探讨,攻克皮肤疑难重症

在本次大会中,与红斑狼疮的基础与临床研究相关的几个专场,比如自身免疫疾病相关研究和治疗的专场,都介绍了最新的研究进展和较新的诊疗技术,让人受益颇多。与此同时,「皮肤急诊与重症」相关内容是临床医生面临的难点,该专场座无虚席,吸引较多皮肤科医生前来学习。

作为专场讲座分享者之一,龙海副教授介绍的内容是红斑狼疮的治疗研究进展和重症红斑狼疮的诊治原则及体会。会议组织的最终目的,是希望通过教育传播和培训,提升广大医生对于疑难重症和自身免疫性疾病的诊治水平,推动相关研究的进步和诊治技术的革新,更好地服务广大皮肤病患者。

首期研发成果面世,应如何看待?

皮肤病是一门形态科学,它的表现有着内在规律,若通过图像检索模式识别规律,该诊断手段具有极强的临床意义。中南大学湘雅二医院、丁香园和睿琪软件于 2017 年联合开发「皮肤病人工智能辅助诊断系统」,第一期主要以红斑狼疮为主进行研发。

在皮肤科临床工作中,因免疫异常而出现的疾病较为多见。红斑狼疮是一种好发于育龄期女性,可引起全身多器官功能障碍,严重危害患者身心健康的自身免疫性疾病。该病病因复杂,发病机制尚未完全明确,临床表现多种多样,易误诊、漏诊。

湘雅二院皮肤科每年接待红斑狼疮初诊、复诊患者人数超 2000 人次,积累了大量皮损及病理照片。目前红斑狼疮人工智能辅助诊断模型已较为成熟,该模型对红斑狼疮各种亚型以及其鉴别诊断疾病能进行有效地区分,其识别准确率超过 85%。

AI 建立在形态学基础上,有一定的科学依据,可作为辅助诊断系统。它是经过皮肤科专家挑选的海量图片反复科学训练、深度学习训练的机器人,在识别皮损类型和性质上与专家水平无异。其给出的可能诊断及鉴别诊断可供基层或年轻医生参考,大有裨益。

但 AI 不能取代医生的角色。众所周知,临床医学需综合多方信息,如病史、疾病的演变过程、用药、诊治过程、以及疗效观察,也需要辅助检查手段如皮肤活检、病理等,不能仅凭借皮损形态学进行临床诊断。这意味着即便应用人工智能,医生仍要起主导作用。

皮肤病人工智能辅助诊断系统将持续发力

2018 年 4 月,中南大学湘雅二医院联合丁香园、睿琪软件召开了最新一次发布会,宣布中国首个皮肤病人工智能辅助诊疗综合平台正式上线。该平台将免费向医生开放,配备皮肤疾病的电子百科全书,提供诊断参考。远期,该系统还将对患者开放,并提供智能导诊。

在研发阶段,该系统经历了多番学习、训练、测试、审核,每张纳入到深入学习系统中的图片,都由训练有素的高年资医生及教授进行质量和诊断正确性的把控,现针对常见皮肤病的诊断能力接近专家水平。据统计,该系统对近百种常见皮肤病的平均识别准确率超过 85%,最高达 99%,可识别病种数和准确率均居行业之首。

皮肤病人工智能发展联盟也同期成立。来自全国各地的联盟成员,将聚合力量,将智能系统扩展到更多的病种,同时也将系统平台打造得更加全面。

小结

作为阶段性研发成果,「皮肤病人工智能辅助诊断系统」第一期主要实现以红斑狼疮为代表的皮肤病人工智能辅助诊断。AI 诊断具有扎实的科学依据,在诊断和鉴别诊断上能够为基层医生及低年资医生提供有价值的参考和辅助,特别对于提升基层医生的皮肤病诊治水平有较大的现实意义。医院、丁香园、科技公司正全力推进 AI 在皮肤病诊断领域的应用,未来可期。

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<![CDATA[CSD 2018 | 宋志强教授:国际特应性皮炎指南解读]]> 2018-07-10 11:05:39.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。与会期间,第三军医大学西南医院宋志强教授为大家解读和分享 AD 了特应性皮炎的国际诊疗指南。

特应性皮炎是一种慢性复发性炎症性皮肤病,其发病率高、病因复杂、病程长、治疗困难,多个国家均发布了特应性皮炎的诊疗指南或共识来指导特应性皮炎诊治和管理。

AD 的定义

2018 年修订的欧洲指南中对 AD 的定义是一种慢性瘙痒性炎症性疾病,主要发生在有特异性疾病(atopic disease)的家庭,包括特异性皮炎、哮喘和过敏性鼻炎。美国指南中对 AD 的定义同样是一种慢性瘙痒性炎症性疾病,但提到 AD 常与血清 IgE 升高、个人或家族性 I 型变态反应性疾病相关。日本指南中除了瘙痒性湿疹性皮肤病的定义外,还特意提到许多患者为特异性体质。

「特应性」的解读

特应性(atopic)的定义在国内外仍有诸多争议。国内曾先后命名为遗传过敏性、异位性、过敏体质等。国外对其也缺乏一个精确的定义,早期德国 Ring 教授曾经对「特应性」提出了一个较容易理解的定义:即家族性的皮肤、粘膜对环境物质的高反应性,临床表现包括湿疹性皮炎、哮喘、胃肠道的食物过敏等,且常伴有 IgE 升高。世界变态反应组织(WAO)定义「特应性」是 IgE 产生和介导高反应性所致的临床表现,特应性体质容易出现过敏性反应,但并不是所有特应性都会出现过敏。欧洲 AD 指南认为「特应性」是针对常见变应原发展为 Th2 的家族倾向和炎症表现,但是仍然缺乏特异性指标。日本指南中定义更精确,是指有家族史或者既往史中有一种或多种变态反应疾病(包括哮喘、鼻炎、特应性皮炎)等,和/或容易产生 IgE 抗体的一个特性。

从整体来看,特应性可以理解为在不同的时间阶段的一个动态进程,一个特应性体质的患者,早期主要表现为食物过敏、特应性皮炎,随后可逐渐出现过敏性鼻炎、哮喘。在儿童期,特应性在皮肤上表现(湿疹)表现更为突出,而鼻炎、哮喘症状可能并不特别明显,而到了青少年和成人期,皮炎症状可能逐步缓解而鼻炎和哮喘逐渐突出,这种变化可称之为特应性进程(atopy march)。

AD 的治疗

几大指南在治疗目标上均强调 AD 是一个慢性疾病,需要长期控制和长期治疗。

欧洲指南中对治疗的一些参数进行了定义,如什么是发作,什么是皮疹的消退和控制,疾病严重程度,临床上如何评价治疗反应等。治疗上仍采用阶梯治疗方案,但 2018 年发布的新指南中把儿童的治疗方案独立出来和成人进行区别,和之前指南的重要区别在于强调了外用激素或者他克莫司进行主动维持治疗。此外成人和儿童治疗不一样的是,中度患者增加了中等剂量的 UVB 治疗,重度患者增加了阿利维 A 酸的治疗。

日本指南中把治疗分为诱导治疗期和维持治疗期,诱导期目标是快速控制病情,通过外用激素或 TCI 控制炎症、瘙痒,病情控制后,即进入维持治疗期,维持治疗期包括抗感染、抗组胺、保湿治疗等。

基础保湿:保湿治疗恢复皮肤屏障功能是几大指南中强调的重点,日本和美国有研究发现有 AD 发病风险的婴幼儿,出生后使用润肤剂就可以降低 AD 的发生风险。

变应原的回避策略:AD 的发生和环境变应原诱发的速发型和迟发型反应有关,尤其部分婴幼儿 AD 的发病和加重和常见食物变应原,比如牛奶、鸡蛋等的摄入是相关的,而青少年和成人期要考虑花粉相关的吸入性变应原,当然化学制剂等也可以导致 AD 的发生。对常规治疗无效的重度患者我们就要注意变态反应因素。

指南提到可以通过皮肤检测和特异性 IgE 检验,阳性提示过敏,但要注意其临床相关性,必要时可以通过斑贴试验和特应性斑贴试验进一步验证。在日本指南中强调推荐使用相当等级和剂量的激素治疗后,皮疹仍然未改善时,应查明是否存在变态反应因素,双盲安慰剂对照激发实验是标准的诊断食物过敏的方法,但临床操作复杂,临床比较可行的就是去除可疑食物后进行口服负荷试验,告诉病人不要吃怀疑过敏的食物,症状改善后再食用,观察是否加重。

其他过敏原,包括花粉、尘埃、动物皮毛均在不同的临床和基础研究中都证实和部分 AD 的发生有关,采用变应原避免策略对气传变应原并发的 AD 结果是矛盾的,有的研究发现可以改善,有的研究发现不能改善,在欧洲指南中提到对于慢性中重度伴有高度致敏的 AD 可以考虑回避策略。包括接触致敏,因为 AD 存在皮肤功能障碍,容易出现化合物致敏,尤其是治疗药物的乳化性成分,必要时需要做斑贴试验。

外用抗炎药物:外用抗炎药物和保湿剂同时使用时,可以先用抗炎乳膏,15 分钟后再用保湿剂,急性泛发者可以用湿包治疗。急性期,激素可以每天使用一次,连续使用 3-6 天,然后可以降低激素剂量或减少使用次数,瘙痒是评价治疗反应的重要症状,如果瘙痒没有消退,不要减量。主动维持维持治疗可以有效减少 AD 的复发,轻度 AD 维持治疗 3 个月,中度可以半年,重度可以 9-12 个月。

光疗:可以改善皮疹、瘙痒,还可以减少外用抗炎药物的使用量,可以作为成人和青少年的二线治疗。如果有急性渗出的,可以先抗炎治疗后再开始光疗。

特异性免疫治疗(脱敏治疗):被认为是唯一可以影响过敏疾病发病机制、改变自然进程的方法,尤其是在鼻炎、哮喘中得到证实,是一种特异性治疗方案。欧洲指南中认为对于重症特应性皮炎效果比较好,但并不推荐所有的 AD 都进行脱敏治疗,在伴有尘螨和花粉致敏的重度患者可以考虑。

抗组胺药:在不同国家有不同的观点,欧美推荐第一代抗组胺药,认为比第二代疗效更好。日本推荐第二代抗组胺药,认为口服第二代有抗炎作用,副作用更小,可以下调激素的使用剂量。

抗生素:外用抗生素一般不作为首选,除非确诊有细菌性脓疱的急性发作,并且不推荐长期维持治疗。抗真菌药物,尤其对头颈部 AD,口服酮康唑或外用抗真菌药物可以有效改善症状。

系统性抗炎:主要适用于重症和难治性病例,分为诱导期及维持期两个阶段,诱导期主要用于急性加重的病人,可以选择环孢素或短期使用激素。慢性维持期可以选用慢起效药物,比如硫唑嘌呤、MTX。激素切记不能长期使用,一般使用 1-2 周,在 1 月左右缓慢减量,容易复发者在减量过程中可加用免疫抑制剂。环孢素一般在使用 6 周以后进入维持期,欧洲一般推荐 2.5-3 mg/kg,虽然没有批准,但认为可以用于儿童和孕妇,疗程一般在 1 年之内。日本指南认为疗程是 8-12 周,适用于常规治疗效果欠佳者,日本指南提到如果必须长期使用环孢素,可采用停 2 周然后再使用的间歇疗法。此外硫唑嘌呤、麦考酚酯和阿利维 A 在部分患者也收到较好效果。

妊娠期的特应性皮炎:可以考虑使用环孢素或者激素。MTX、麦考酚酯和阿利维 A 酸是绝对禁忌使用。日本指南中推荐怀孕前先控制病情,怀孕期尽量少用药物,外用激素很少吸收,对于胎儿发育基本是没有影响的。

生物制剂:生物制剂治疗 AD 都是一些个案报道,美国临床试验证实疗效较好的药物有 dupilumab,其作用机制是阻断 IL13 和 IL14 受体,可以诱导快速、显著的临床耐受,还有很多生物制剂也处于临床研究阶段。

小结:AD 是一个慢性的复发性的炎症性皮肤病,治疗上要着眼于长期、阶梯、系统和综合管理,包括三方面:1. 基础治疗,包括健康教育、保湿润肤、避免诱发因素。2. 轻中度主要采用外用药的主动维持治疗,包括糖皮质激素,钙调神经酶抑制剂,必要时使用抗生素或者抗真菌药物。3. 中重度特应性皮炎要采用系统治疗,尤其是免疫抑制剂、光疗和生物制剂,对于中重度特应性皮炎同时伴有尘螨或花粉致敏的可以考虑特异性免疫治疗。


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<![CDATA[CSD 2018|李航教授:皮肤影像学与智能诊断发展前景]]> 2018-07-10 11:05:34.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。

与会期间,北京大学第一医院皮肤科主任李航教授接受了丁香园的采访,讲述了本次年会的亮点内容,皮肤影像学的发展现状与未来前景,以及智能诊断在皮肤科诊疗中的应用前景。

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兼容并蓄,聚焦前沿,皮肤年会精彩纷呈

作为中华医学会的学术年会,它的亮点之一是其融合性。今年的年会与东亚皮肤科学术会议融合在一起。本次年会参会人数有 5000 多人,是历届年会中参会人数最多的一次。同时,本次学术大会举办得非常成功,国内皮肤病学领域的临床医生与基础研究方向的研究学者们汇聚一堂;还有来自国外皮肤科领域的著名专家参会。各位专家聚焦前沿,与参会者分享了皮肤科领域的临床研究进展与基础研究进展。参会者可以从各个方向的学术报告中了解领域内的最新进展,同时也能从贴近临床、贴近基础教育的报告中获益。参会者从不同的角度都能有所收获,这是大会的成功之处,也是本次大会的亮点。

皮肤影像学发展迅速,技术优势整合是关键

皮肤病学是一门高度依赖直观表现的医学学科,皮肤科临床医生在工作中要面对大量图像化的信息,皮肤影像学也成为近年来发展非常迅速的热点领域。中国中西医结合学会皮肤性病学分会皮肤影像学亚专业委员会于 2016 年发布了《皮肤科摄影专家共识》,规范皮肤科医生采集图像化信息的过程,以便客观、高质量的储存临床资料。

过去皮肤科医生以一双裸眼观察皮损,凭着临床经验来诊断疾病。现在介于裸眼观察和皮肤病理的有创检查之间,越来越多的影像技术涌现出来,最成熟的是皮肤镜技术。皮肤镜提高了皮肤科临床可疑皮损筛查的准确性,指导临床决策,并有助于优化临床处理流程。2018 年 6 月在希腊塞萨洛尼基召开的第 5 届国际皮肤镜大会上,来自中国的参会者也发出了很好的声音。皮肤镜已是非常成熟的皮肤影像学工具,但由于其观察皮损仅达真皮浅层或乳头层,而皮肤病理检查可深达皮下组织和脂肪层,故皮肤镜诊断并不能取代皮肤组织病理,皮肤病诊断的金标准依然是皮肤组织病理检查。此外,高频的皮肤 B 超、共聚焦显微成像技术也都已经应用于临床。在实验室或在临床验证阶段的还有很多新的技术,如光学相干断层扫描(OCT)、多光子成像技术等等,在未来会有越来越多的皮肤影像学工具和技术出现在临床中。影像皮肤病学也将成为皮肤科重要的亚学科与分支领域。

从另外一个角度来看,没有任何一个技术能够完全覆盖所有的疾病,能够对皮肤病进行非常彻底的诊断。这也是越来越多新技术涌现的原因。在未来皮肤科临床医生需要有效把这些工具的特点与优势结合起来并整合在一起,把皮肤疾病的诊断提高到一个新的水平。

智能诊断方兴未艾,人工智能在皮肤科领域大有可为

在培养皮肤科医生时会做一些基础训练,如以 CPC 的形式,通过各类型皮肤病临床及病理图片让医生判断疾病类型诊断的可能性。同样,人工智能应用于皮肤科时,机器也是在读片的过程中去学习诊断,故基于高质量的影像图片的积累是未来智能诊断的基础,没有好的积累,将来智能诊断也不可能成为现实。

人工智能目前应用于皮肤科领域主要是与影像的结合。2018 年 5 月 11 日,中国医疗保健国际交流促进会华夏皮肤影像人工智能协作组(简称协作组,Huaxia Skin Image and Artificial Intelligence Cooperation, HSIAIC)在北京正式成立,北京大学第一医院是协作组的首批主要成员之一。该协作组的成立将为领域内的临床医生与基础研究者搭建更好的平台,推动皮肤影像人工智能在国内的快速发展。

从智能诊断的角度来说,图片识别只是一个发展的阶段,智能诊断还有很多的领域要去涉及。未来的智能诊断可能会模拟一个临床诊治的全过程,从而在诊断,治疗决策及预后的判断中发挥出它的作用。但这是一条漫长的路,今天的智能诊断是热点,也只是起点,一个初始阶段,未来还需要从各个角度去认知它、改良它、发展它,使得人工智能能够真正的走向临床。

小结

本次中华医学会学术年会融合了东亚皮肤科学术会议,聚焦前沿,内容精彩纷呈,为参会者带来了一场学术盛宴。近些年皮肤影像学发展迅速,新的影像技术不断涌现,可帮助指导临床决策,并有助于优化临床处理流程,在未来各项影像技术特点与优势的整合将是临床诊疗的关键。智能诊断方兴未艾,图片识别只是起点,未来人工智能应用于皮肤科领域将大有可为。

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<![CDATA[医保各方博弈就像搓麻,谁都不是药神]]> 2018-07-10 10:47:33.0 (ps:用药助手 App 可以查看药品的医保分类和价格哦,赶紧来试试吧~)

浙江省某市肿瘤医院医生陈明红今年 2 月份又只拿到了 1,000 元的绩效奖金。最近半年来,因他所在的呼吸内科医保经费超标,全科的人都被扣钱,奖金只能按保底金额发放。

医保政策为何让辛苦工作的医生反而被扣了钱呢?

陈明红举了个例子:在医保支付方式里,有一种叫「单病种付费」,即医保部门只按照患者该次住院的第一诊断向医院支付医疗费用。例如,患者因结肠息肉住院,结肠息肉就是「单病种」,按规定,该病种的医保额度是 4,800 元。如果超出这个金额,医院就会被直接扣钱,扣的钱最终会落实到医生头上。

有一种治疗方法是在结肠息肉的蒂部「打夹子」,让其因缺血而自行脱落。如果有位患者患有较多的息肉——例如长了 10 多个息肉,一个夹子的平均费用是 200 元,10 个夹子就是 2,000 元,再加上圈套器,以及后续的止血费用,算下来,他的全部治疗费用会超过 5,000 元。

这就给医生出了一个难题:进行正常治疗,就要被扣钱;不按医疗方案做,又如何向病人交代呢?为此,医生想出一个「聪明」的对策:将本来一次就能完成的手术分成两次做——这次治疗 5 个息肉,一个月之后再治疗另外 5 个,这样,每次所花的费用就不会超标了。

但是问题又来了:医保政策规定,平均同一个病人在同一家医院每年的住院次数不能超过 1.1 次,如果超过了,医保管理部门就会拒绝向医院支付医保费用,被扣了钱的医院,还是会去扣责任医生的钱。这样一来,医生做得越多,自己就亏得越多。

因医保扣钱而造成个人收入减少,成为医生对现有医保政策新一轮集体吐槽的焦点。与此同时,医保资金浪费和医保支付压力巨大的现实,也是新成立的国家医保局所面临的严峻挑战。作为本轮国务院机构改革中最后一个亮相的机构,国家医疗保障局正式挂牌一个月来,还看不到有什么大动作,但业内人士普遍认为,尽管仍有不少阻力,但国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式的改革。

「控费」与「穿底」

广东省某市三甲医院副主任医师张琳琳(化名)前不久在自己的医院住院,做了一个切除脂肪瘤的小手术。但手术稍稍有点麻烦的是,脂肪瘤不巧长在左肩胛骨关节囊上方,无法确定是良性还是恶性,以及手术是否影响关节功能,因而需要加做一个 CT 检查。

在该市,这样一个手术的医保定额是 5,000 元,如果多做一个 CT 检查,就有可能会导致医保超标。

「就算我在住院期间自费检查这一项也不行,因为对于医保患者,医保中心不光要审核医保报销部分,还会考察这一次治疗的总费用。对于作为患者的我来说,如果前期花的钱多了,给医生后续治疗留的空间就不大。为了省钱,医生有可能不敢用好药,在缝合伤口时不敢使用无需拆的缝线,而使用便宜的普通缝线,就会在我肩膀上留下难看的疤痕。万一再发生术后感染,成本就更高了,医保肯定会超标。」张琳琳解释说,为避免同事被扣钱,也为了自己得到最好的治疗,她就自费在门诊做了 CT 检查,并在术后当天就出了院。

身为医生,张琳琳在成为患者时,更加能够理解同行的处境,并能最大程度地保护自己的利益。但对于普通人来说,如果不是对医保政策有深入的了解,很难为自己做出一套细致的考量。

当被问及医保政策为何要对医生与医院做出种种束缚时,医生们的回答都是——「因为医保没钱了!」

在网上搜索「医保穿底」,确实会搜到很多新闻。例如,2016 年,湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者,规定「长沙市医保,除危重病人外,只能提供门诊就医,暂不能办理入院就医」。这是因为,长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款,医保额度也早已超支,医院不得已,只能拒收医保病人。

就在去年年底,多地医疗耗材被医院停用的消息接连传出:贵州省两家三甲医院下发通知,大面积停用医疗耗材,致使正常的治疗受到影响。北京安贞医院的医生则透露,普通外科手术大部分止血材料都停了,手术量明显下降。

当时,这些消息所引发的关于医保资金亏空、医疗水平因耗材停用被迫倒退、年末医院将不再收治病人等说法传得沸沸扬扬。而实际上,这场风波的主要原因在于,临近岁末,医院为了完成卫生部门的年度考核目标,而实行突击控费。

中国现行的三大医保体系——城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险(新农合)的运行时间都不算久远。在此之前,中国实行的是针对国家公职人员与企业职工的公费医疗和劳保医疗,而农民能够获得的医疗保障是极为有限的。

1994 年,江苏镇江、江西九江两地试点城镇职工医保改革;而新农合则始于 2003 年;2007 年,城镇居民医疗保险制度开始建立,至此,中国的全民医疗保险才全部完善。

伴随着全民医保的建立,医保经费开始爆炸性增长。据中山大学政治与公共事务管理学院教授刘军强与中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯等人的统计,从 1978 年起, 中国的卫生总费用花了 28 年才达到 1 万亿元的规模。然而, 第二个万亿仅用了 4 年时间,第三个万亿则不到 3 年。1978 年~2013 年的 35 年间,卫生费用年均增长率超过 17.6%,远高于经济和居民收入的增速。按照这一趋势,卫生总费用将在 2020 年达到 10 万亿元,在 2030 年达到 50 万亿元,2040 年达到 252 万亿元。而医保费用则占卫生总费用的 60% 以上。

根据刘军强等人的计算,三大医保制度目前财务状况尚可,甚至有些地方还有大量结余。但在 10 年后,三大医保项目就会面临财务失衡的问题。其中,职工医保当年赤字将出现在 2024 年,新农合与居民医保将分别在 2024 年和 2027 年出现当年赤字。而从 2029 年到 2036 年,三大医保的累计结余将逐一消耗完毕,进入到累计赤字阶段。

对于面临的这一形势,新成立的国家医保局一位不愿透露姓名的官员对《中国新闻周刊》说:「目前,医保基金处于合理运行区间,医保的目标首先是保障参保人员权益,其次才是控费。」他说,「即使医保基金充足,也需要控费。现在的问题是,医疗服务浪费现象很严重。」

从这位官员的回应可以看出,医保控费的直接目标是遏制医疗资源浪费,长期目标才是避免穿底风险。具体怎么控?决策部门将支付方式改革当成突破口。

过去,医保实行「按项目付费」。简单地说,就是患者做了哪些检查、开了哪些药、做了什么手术,每一项都按医保目录里规定的金额,由各地医保经办机构支付给医院。

在这种支付方式下,医院做多少治疗就能拿到多少钱,医保经费成了公立三甲医院的主要收入来源。据了解,公立三甲医院收入的 7% 来自政府财政拨款,剩下部分平均有 60% 来自于医保经费。

上海第一妇婴保健院原院长、春田医院管理公司创始人段涛解释说,北京、上海的一些顶尖专科医院,由于外地自费病人多,对医保的依赖程度较轻,而一些二、三、四线城市的三甲医院,患者主要来自本地,因此它们的运行严重依赖医保经费。

山东省东营市胜利油田中心医院是当地成立最早、声誉最高的三甲医院,该院医保办主任林泉表示,过去按项目付费,虽然也有一定的额度限制,但基本上没有约束力,花超的部分最终仍会由医保中心买单,在大家的脑子里,根本就不存在医保超标这根弦。

北京某三甲医院心血管内科医生王大光(化名)告诉《中国新闻周刊》,「我们医院外地自费病人多,对医保依赖度低,不会把高血压患者收住院,但在中西部地区,某省级人民医院就设有高血压病房,收治的都是普通高血压病人。」他解释说,这是因为,在当地,高血压的门诊报销比例太低或几乎没有,而住院报销比例高。在这种情况下,医院就和患者联起手来,套取医保经费。

对于医保控费下的各种乱象,段涛说, 在医疗总费用基本稳定不可能大幅增加的前提下,医保涉及的 4 方就像 4 个人在搓麻将:政府想少花钱多办事,医院想多赚钱,医生也想多赚钱,患者想自己少花钱,让政府多掏钱,每一方都想赢。「然而打过麻将的人都知道,搓麻将不可能 4 方都赢。」

段涛分析说,在这场博弈中,彼此之间除了相互算计之外,也会有临时结盟,有时是 2 对 2,有时是 3 对 1。这其中,医院、医生与患者三方联手的机会比较多,大家有一个共同的目标,就是多花政府的钱。这就造成了不管政府投入多少钱,都架不住「 3P 联手」做局,常常令医保经费面临崩盘的危险。当医保经费有穿底风险的时候,政府就会给医院的医保经费封顶,在这种情况下,医院就开始盘算怎么对付医生和患者,不让自己到手的钱被二者用光了。

「总额预付制」与「医保的恶」

在这场博弈中,政府当然不会坐视另外三方的长期联手。2011 年,国家人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。2012 年,国务院又发布了《「十二五」期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。在这两个文件的推动下,全国多地医保都开始推行「总额预付制」。

所谓总额预付,就是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院,然后按月预付,年终总结算。如果医保的实际支付额低于事先确定的额度,结余部分按事先约定比例归医院;如果超支,超支部分由医保和医疗机构分担。与此同时,医院上一年度的实际医保费收入额,很大程度上将决定其下一年度得到的预算总额。

中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏分析,在这种制度下,医院的最优选择是超支,也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上,这能让医院当年能够拿到最多的医保资金,另一方面,也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。但根据上述规定,一旦超支,超出的部分往往需要医院来承担一部分,也就意味着医生要被扣钱。 

总额预付制在相当程度上化解了医保经费穿底的风险,但由于医院管理水平问题,这种支付方式对于医疗资源的有效配置往往作用甚微。总额预付的核心目的就是控费,这会影响医生的收入、临床诊疗策略,进而影响患者的权益。

比如,陈明红所在市的医保中心就规定,拥有城镇医疗保险的患者,住院费用分为三个等级,第一个等级是 8 千元,第二个等级是 2 万 7 千元,第三个等级是 5 万元。假如一名患者住院期间花了 6 千元,那么医保办会给医院支付 8 千元,多出来的 2 千元就是医院多赚的。但如果患者在住院期间花了 1 万 5 千元,因为没到 2 万 7 千元,只能按照第一个等级来执行医保付费,医保办只给医院 8 千块钱。如此一来,医院就要赔 7 千元。

在陈明红工作的呼吸科,老年病人的慢性支气管炎、肺心病和呼吸衰竭往往是住院的大头,可这三者没有一个是省钱的病,住院以后做做 CT,抽抽血,用点好的抗生素,几千块就没了。而且这三种病住院时间一般都很长,住院费用也就上去了,超过了医保的第一等级。此外,老年人本身基础疾病就多,高血压、糖尿病、脑梗塞等都是「标配」,住院期间不是治治肺病就行了的。这么一来,8 千元的医保费根本不够用。

据他们医院统计,老年患者的平均住院费用是 1 万 1 千元左右,也就意味着医院每收治一个老年病人,就要亏 3 千块钱。

此外,根据总额预付制的规定,如果医院提高管理水平,将患者住院费用平均控制在 7 千元,那么第二年,医保中心就会将该院的医保支付第一等级调低为 7 千元,这就等于变相地减少了医院的收入。

陈明红无奈地说,「医生的工作本来是治病救人,可现实并非如此,有时候医生已经不得不像个会计家、谋略家,甚至是恶人一样,与患者、与家属、与领导、与医保政策斗智斗勇。」最近,他在一篇文章中写道,「医保最大的恶,是让每个善良的医生不得不去作恶。」

陈明红的这篇文章在网上引起了很多人的转发与讨论,曾担任广东省卫生厅副厅长的「网红官员」廖新波也承认,「在某种程度上,『医保的恶』确实存在。」

「简单粗暴。」谈及国内多地实行的总额预付制,段涛和刘凯不约而同地使用了这个词。目前,无论是在医保部门还是医院层面,对于医保经费的管理都是粗放的、水平低下的。

朱恒鹏指出,不仅医生要学会和医保共舞,院长们更是如此。很多所谓的「医保之恶」,实际上是医院管理没有适应医保管理要求的结果。要督促改进的,不仅是医保,同时还有医院院长和科室主任。

另一方面,医保部门的孱弱也是造成问题的根源之一。刘凯表示,医保经办机构无论在人员、资金还是设施配置方面缺乏相应资源。国家对医保经办机构的定位是「小马拉大车」,然而目前这匹「小马」过小、过慢,以致于无力承担费用控制的责任。

各地医保部门通常只有几十个人,却要应对成百上千的医务人员和成千上万的参保者,控费有心无力。而且,医保管理人员无论是在医疗知识、精算能力还是谈判技巧方面,素质都有待提高。

据《中国医院院长》杂志报道,2015 年底,中国的医保经办管理人员与参保人员之比平均值达 1:10000 以上,许多统筹地区甚至达到 1:20000,远低于大多数社会医疗保险国家 1:4000 的平均比例。

「药占比」与「耗材占比」

以前,医院采购药品与耗材后,可按规定适当加价再出售给患者。在按项目付费时代,医院与医生为了多赚钱、多吃医保经费,往往倾向于多开药尤其是利润更高的「辅助用药」,形成了「以药养医」的局面——中国一度是全球「药占比」最高的国家。

所谓药占比,通俗来说,就是病人看病的过程中,买药的花费占总花费的比例。药占比过高的问题从上世纪 90 年代就被提出来了,此后不断为卫生管理部门所强调,到 2009 年「新医改」时,已成为对医院的常规统计与监测指标。

2015 年,国家卫计委出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出,力争在 2017 年将试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到 30% 左右。至此,药占比已成为时时刻刻戴在每一名医生头上的紧箍咒。

郑州大学附属第一医院乳腺外科医生吕鹏威在微博上写道:「又收了一个外院断药、来我院打赫赛汀的患者。看着冰箱里几十盒赫赛汀,想想我的药占比,头就大。用吧,药占比超了规定的一倍了;不用吧,可病人确实需要啊!」

赫赛汀是用于治疗乳腺癌的进口靶向药,2017 年与其他多种靶向药一起,进入国家医保目录,其价格也从原先的 2.2 万元降到了 7,000 多元。然而,这些进口新药的价格即使相比从前已经大幅下降,但与其他临床药物相比仍旧偏高,从而会使药占比超标,导致医生不愿开、医院不愿进。因此,一些医保覆盖的进口新药,断药新闻屡见不鲜。医药界这么形容此类进口新药——「没进医保,用不起;进了医保,用不上。」

不同科室由于面临的患者与疾病类型不一样,药占比本身就有很大的不同。张琳琳解释说,儿科主要就是用药,药占比可高达 45%;手术科室做的手术多是无菌创口,不需要用抗生素,药占比容易达标,但是耗材比又难降下来;而像呼吸科、泌尿科等一些感染较多的科室,需大量用抗生素,用药量大,药占比就很难控制下来。在这种情况下,如果医院对所有科室实行一刀切强行要求达到 30%,势必会造成一些医生长期药占比超标而被扣钱。

据报道,从 2000 年到 2015 年间,全国医院的门诊药占比从 60% 左右下降到了 48% 左右,住院药占比从 45% 降到了 34% 左右。然而令人吃惊的是,从绝对值上来看,中国人均医药费用负担却并没有得到充分缓解,依然保持快速上升势头。2015 年人均药品费用达到 1,176 元,2016 年则达到了 1,300 元。

在药品总费用依然上升的情况,如何做到药占比的下降?这是一道数学题,答案是:扩大药占比的「分母」,即治疗总费用,最主要的办法就是给患者多做检查。因此有人说,现在已经从「以药养医」变成了「以检养医」。

方敏(化名)在广东省某三甲医院负责数据统计工作,在她所在的医院,为降低药占比、耗材比,一些医生将检查升级,把原本只需拍 X 光的,升级为做 CT;原来只需要做 CT 的,改为做核磁共振。「我们在检查数据的时候发现,一名急诊科医生的药占比与耗材比非常低,就感到非常奇怪,再仔细看他的诊疗情况,才发现他给 80% 以上的病人都开了 CT 检查。」

王大光也表示,凡是住进他们医院的高血压病人,医生开的检查能让他们「从头查到脚趾头。查血、内脏、动态血压、动脉弹性,做心电图、CT、核磁共振,一个都不能少,没有万把块钱根本下不来。」

2017 年,国家卫计委宣布,在全国范围内实施「药品零加成」,同时,多地开始计划实施「耗材零加成」,再加上对药占比、耗材比的严格考核,导致医院能够从药品与材料上赚到的钱越来越少。按照政策设计,医院的这部分经济损失,将由同时涨价的医事服务费来弥补。然而,医生普遍反映,提高后的医师诊金并不能完全填补「药品耗材零加成」造成的窟窿。

在这种情况下,医院和医生只能将目光转向了检查。在刘军强与刘凯等人的研究中,有受访者表示,「我作为科室主任,有两个方面需要考虑,一是经济效益,二是安全。我给病人做了检查就放心了,并且检查仪器要好。这些既增加了治疗的安全性,也促进了经济效益。所以费用越来越高。我们就和医保中心『打架』。」

实际上,药占比、耗材比是卫生主管部门制定的,用于考核医院的指标,而总额控制是由人社部门出台的、用于管理医保经费的措施。但在实际操作中,这些手段常常混合在一起,成为左右医生临床治疗决策的因素。

对此,一位受访的医保局官员表态说,「实现总额控制是目标管理,也是一个管理措施。在一个合理的诊疗行为中,药占比与耗材比并不重要,但由于药品和材料的占比太大,所以加强药占比等管理也是措施之一。」

然而,在不触及根本的改革中,控制药占比、耗材比,就会衍生出其他问题。「按下葫芦浮起瓢。」段涛说,「由于医学的专业性,医保管理部门跟医院和医生之间是有信息不对称的。医院院长要想跟医保局斗智斗勇,那太简单了!」

方敏则表示,她们市里也会成立专家组对全市医院的诊疗行为进行抽查。但是,「专家组成员都来自市里几家大医院,查来查去都是自己人,都是人情,不可能真正起到监督作用的。」

「超级医保局」与「三医联动」

在总额预付制下,医院依然按照物价部门确定的医药价格,按项目计算医院发生的医保费用,并以此为依据计算医保实际支付额。因此,朱恒鹏指出,所谓「总额预付制」,事实上还是总额控制下的按项目付费制。

为改变这种「简单粗暴」的医保经费管理状态,决策部门并非没有做努力。按人头付费、按单病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等,多种新型的医保支付方式都在全国纷纷试点开来。

广东省是全国率先在医院推行「按单病种分值付费」的省份之一,方敏所在的医院就开展了这种付费方式的试点。所谓按单病种分值付费,简单地说,就是付费定额标准按全市所有医院的前三年实际均次医疗费用,同时参考专家意见等其他因素确定。它的特点是,根据各病种的不同治疗费用之间的比例关系来确定分值。

方敏说,现在医生看病时,电脑系统里就会随时提示,选择哪种诊断,会花多少医保额度,一旦有超额可能,就及时提醒。这看似很美好,但其实依然有操作空间。「在这种情况下,医生可以尽量往分值高的诊断上靠。诊断上有一点点差别,医保费用可能就会相差两三千块钱。」

胜利油田中心医院是山东省第一家试点按单病种分值付费的医院。该院医保办主任林泉表示,「这个制度实行以后,医保经费是肯定不会穿底了,但医院还是会超支,超出的部分都由医院来承担,试点两年以来,我们就亏了 4,000 万元。」对此现象,廖新波形象地将其称之为「三甲医院成了政府的抽水机」。

林泉解释说,现在的单病种分值付费制不考虑患者的年龄、并发症等其他情况。比如,化脓性阑尾炎与普通阑尾炎的治疗费用就相差巨大,但它们都按一个病种算。在这种情况下,只有接诊患小病、轻症的病人,医院才赚钱。对于一个地方的三甲医院来说,往往接诊的都是危急重症,这样的诊疗做得越多,亏得就越多,而二级医院则赚得盘满钵满。

他表示,虽然医院的总账本仍有结余,但因为要拿赚来的钱去填补医保亏空,无形中不利于医院的发展、新医疗技术的应用与医生待遇的提高。

大三甲医院的这些抱怨,在朱恒鹏看来是意料之中的事。他表示,按病种分值付费是在总额控制的大前提下进行的,其核心还是控费。「医保改革不利于大型公立医院就对了!」他认为,现在全国的三甲医院太多、太大,并处于行政垄断地位,医保经办中心既不能真正取消它们的医保定点资格,也管不了公立医院。医保经费的浪费主要都在公立医院,公立医院不改革,医保也没法管。

朱恒鹏的看法得到了廖新波的佐证。廖新波表示,在美国,人口增加的同时,大医院数量不增反降,床位超过 500 以上的医院从 1975 年的 291 家降到了现在的 273 家。而中国却仍在新建更多更大的三甲医院,很多三甲医院还在疯狂地增加床位数。

全国三级医院的数量从 2010 年的 1284 家已经快速增长到 2015 年的 2123 家。在可预见的将来,中国的这些大型三甲医院的发展红利期将会结束,进入到一个竞争激烈的时期。

「过去,中国的医院是做得越多获得的政府投入就越多,是以利润为中心的发展模式,将来,随着医改进一步深化,医院将进入以成本为中心的发展阶段。在以成本为中心的时候,才有可能从根本上遏制医保经费浪费的问题。」段涛表示。

按单病种分值付费制实际上是国际上通行的「按疾病诊断相关分组付费制」(DRGs)的简化版。包括林泉在内的很多医疗界人士都觉得,DRGs 要比现行的分值付费更加精细和科学,代表了未来的发展方向。北京市也有多家医院已经开始了 DRGs 的试点。

不过,段涛指出,DRGs 的实施前提是,在大数据的基础上建立起一整套完善科学的临床诊疗路径,但是现在,全国很多地方的医院数据都是混乱的、不准确的,别说政府部门无法准确、及时地掌握所有医院的诊疗数据,就连院长也不一定能清楚自己医院的真实数据。

段涛刚当院长时就发现,院办、门诊办、医务科与财务科报上来的数据都是不一样的,统计时间不一样、统计口径不一样、统计标准也不一样。为此,他成立了一个数据小组,花了近两年的时间,才把医院的各项数据整理清楚。

他解释说,政府掌握的医院数据主要从病史首页来获得。病史首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息与费用信息。问题是,一份病史首页需要由至少三个人经手:临床医生、编码员、其他信息采集录入人员。要想保证病史首页完成的及时性、完整性和准确性,挑战非常大。「我们现在的病史首页数据,其完整性准确性连 80% 都不到。举个例子,对于子宫肌瘤的治疗,不同的医生会使用子宫肌瘤切除术、剜除术、剔除术、挖除术、剥除术等多种填法,实际上它们都是同一种治疗。在这种情况下,数据统计不是会漏掉就是会将其归为不同的疾病。」

段涛表示,现在大家都对新成立的「大医保局」有很多期待,但如果医保局不能全面、系统、准确、及时地掌握医院的诊疗数据并有效地运用起来,对于改变现状依然没有意义。

国家医保局一位不愿透露姓名的官员也对《中国新闻周刊》表示,支付方式的改革需要有历史数据与医院诊疗数据做支撑,要发挥医院与医保的数据分析能力,还有很长的路要走。

新成立的国家医保局权力非常集中:合并了人保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责;原属于卫计委的新农合职责;民政部的医疗救助职责;发改委的药品和医疗服务价格管理;药品和耗材的招标采购职责;还有权监管医保类医疗服务行为和收费;同时将其征收医保、生育保险费用的职责交给税务部门负责。

医疗新媒体《医学界》的创始人、总编辑陈奇锐因此将其称之为「超级医保局」。他尤其提到,新的医保局有权力决定药品和医疗价格,迫使有关方面从对医保的影响来更科学地制定价格政策。

成立大医保局后,林泉最期待的是药品耗材的定价机制改革。「现在药品的出厂价如果是 10 块钱,到了政府招标价就成了 100 元。其实,通过取消医院药品加成来降低的价格只是非常小的一部分,从出厂价到招标价这中间的巨大差额,才是导致药品价格虚高的根本原因。如果医保局能够改革这一环节,使药品价格真正降下来,那么我们医院的医保控费压力也会自然轻很多。」

6 月 15 日至 16 日,国家医保局局长胡静林一行赴福建省三明市,调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。胡静林的第一次公开调研活动引发了外界关注。

胡静林在调研时表示,要认真学习三明经验,充分发挥医保的改革牵头引擎作用,推动医疗、医保、医药 「三医联动」改革,加快建立统一高效的全民医疗保障制度,更好地为人民群众提供健康保障。

本文首发自《中国新闻周刊》,授权丁香园转载。

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<![CDATA[抗生素的共性和个性]]> 2018-07-10 10:47:15.0

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<![CDATA[CSD2018 | 宋志强教授:慢性瘙痒管理指南解读]]> 2018-07-10 10:32:04.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

「波光潋滟三千顷,莽莽群山抱古城。 四季看花花不老,一江春月是昆明」。主题为「学术引领,继往开来」的中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 6 月 20—24 日在昆明滇池国际会展中心召开。海内外各地的皮肤科医师齐聚一堂,开展针对皮肤科疾病治疗方案的探讨及交流。陆军军医大学(第三军医大学)西南医院皮肤科宋志强教授做了题为《慢性瘙痒管理指南》的精彩解读。

据统计,约 60% 的 65 岁以上的老年人都会有不同程度的瘙痒。瘙痒既可由皮肤病引起亦可由全身性疾病引起,但 8%~15% 的患者瘙痒原因不明。常伴瘙痒的系统性疾病包括慢性肾功能不全、肝脏疾病、甲状旁腺、缺铁等代谢和内分泌、血液病、肿瘤等等。此外还有水源性瘙痒、药物引起的瘙痒、妊娠期瘙痒、老年性瘙痒等等。

瘙痒的定义及流行病学

瘙痒是一种能引起搔抓欲望的不愉快感觉,它是一种常见症状而非特定的疾病,涉及皮肤疾病,也与多种系统疾病相关。慢性瘙痒(chronic pruritus)持续超过 6 周,病因复杂、发病机制不清楚、处置上有挑战。

瘙痒的分类

依据神经生理学发病机制和临床特征 , 瘙痒有多种分类方法。比如,根据瘙痒的起源,可分为皮肤源性瘙痒、神经病理性瘙痒、神经源性瘙痒。目前国内外指南多推荐依据瘙痒起源、发病机制和皮损表现将瘙痒分为皮肤源性、系统性、神经源性、精神障碍性、混合性和其他类型。皮肤源性瘙痒多见于炎症性皮肤病;系统性疾病伴发的瘙痒缺乏原发皮损,可伴随疾病发生于任何阶段,甚至成为疾病早期诊断的唯一线索;神经源性瘙痒多为局限性、间断性发作,常伴有感觉异常或感觉减退;精神障碍性瘙痒的程度与情绪状态相平行,可以见到表皮剥脱等继发损害。

瘙痒的诊断和治疗

宋志强教授指出,不同疾病状态的慢性瘙痒发生率差别较大,其引发的瘙痒有各自的特征。准确的病史、临床检查、实验室检查与影像学检查对瘙痒的诊断十分重要,并分享了重要的病史询问要点。治疗上,瘙痒的治疗原则包括病因(诱因)的分析与处理、药物治疗(系统给药与局部治疗)、个体化和阶梯治疗的原则。

欧洲瘙痒指南三部曲

第一步为初始症状的治疗:系统 H1 抗组胺药、外用糖皮质激素;第二步针对病因的侧重/对症治疗(sysmptomatic causative adapted therapy), 如胆汁淤积、肾功能衰竭的侧重治疗;第三步不明确病因的瘙痒或前述治疗抵抗,考虑对症性外用或系统治疗:如辣椒素、钙调磷酸酶抑制剂、加巴喷丁、纳曲酮、环孢素等。

慢性瘙痒注意事项

①避免促进皮肤干燥的因素,如气候干燥、热(如桑拿),涂擦乙醇,包裹冰袋,频繁清洗和洗澡;

②避免接触刺激性物质,如利凡诺、洋甘菊、茶树油等;

③避免进食烫的或辛辣的食物,喝大量热饮和乙醇;避免情绪激动、紧张、负面压力,特应性体质的患者应避免加重瘙痒的过敏原,如屋尘螨;

④应用温和的非碱性的肥皂、沐浴油,用温水沐浴,时间<20 min;

⑤有皮肤病的患者接触水后应轻轻拭干,而不是用力擦干,以避免加重皮肤损害和炎症;宜穿柔软、透气性好的如棉、丝质的内衣;

⑥每日淋浴和淋浴后的皮肤保湿是日常护理基础,亦可采用湿裹疗法;

⑦避免瘙痒-搔抓恶性循环。

瘙痒未来的治疗

IL-31 抑制剂、外周纳曲酮制剂、外周大麻类药物、前列腺素类、H4 受体拮抗剂、NFG 抑制剂、神经营养因子 4 抑制剂等七个方面。

小结

瘙痒可以是皮肤病表现,也与多种系统性疾病相关,依据瘙痒的起源、发病机制和皮损表现,可对瘙痒进行多种分类,推荐分为皮肤源性、系统性、神经源性、精神障碍性和混合性;治疗原则包括寻找并去除瘙痒的原因或诱因、患者教育和基础治疗、局部外用治疗、系统药物治疗等;不同类型瘙痒的发生机制存在差异,应根据病理生理开展个体化治疗。

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<![CDATA[中奖名单公布丨《实用内科学》等书籍免费送!]]> 2018-07-09 17:18:57.0 为期 12 天的「医生专属福利丨《实用内科学》等书籍免费送!」活动已落下圆满的帷幕,本次活动礼品为以下三种深受诸多医务工作者喜爱的专业书籍:《实用内科学》、《热病:桑福德抗微生物治疗指南(新译第 46 版)》、《协和临床用药速查手册》。

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快来看下被幸运女神眷顾的小伙伴吧!(往下拉到底,看看你是不是幸运的那一个)恭喜这 55 位小伙伴,工作人员将于本周陆续寄出礼品,请耐心等待即将飞奔而来的包裹噢~

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<![CDATA[CSD 2018|杨慧兰教授解读敏感肌肤的诊疗对策]]> 2018-07-09 14:14:51.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。本次大会上,来自国内外皮肤病学领域及基础研究方向的临床医生、研究学者和著名专家汇聚一堂,聚焦前沿,给大家带来了一场学术饕餮盛宴。

与会期间,中国皮肤科医师协会常委、中华医学会皮肤病学会青年委员、广州军区总医院皮肤科杨慧兰教授接受了丁香园的采访,讲述了敏感肌肤的常见病因、诊断过程和治疗方法,及人工智能在皮肤科的应用方向。

清洁或护肤过度易造成敏感肌肤

敏感肌肤是指高反应性、耐受性差或易过敏的皮肤,并非一种独立的疾病,而是具有相同核心机制的疾病群,用来描述对多种因素易感而诱发的主观感觉症状的皮肤情况。有多种情况可导致敏感性皮肤症状的出现。环境因素:如污染;物理因素:包括紫外线、热、冷、风、空气的接触;生活方式:如化妆品、肥皂、乙醇;心理因素:如压力;激素水平:如月经周期。

杨教授表示,当下多数敏感肌肤的病因是由人为引起。随着现代化的快速增加,人们越来越注重外表的养护,尤其很多女士会使用洗面奶、洗脸器,及面膜等护肤品,皮肤科医生或护士也会使用,这就容易造成面部清洁过度、敷面膜过度,甚至化妆品、护肤品过度使用。肌肤承受过度的负荷或不正当的护理,逐渐变成敏感肌肤。这种为了追求美不惜一切代价的现象,很多人翻译成「no 作 no 病」,因为很多敏感肌肤是被人为制造出来的。当然有人皮肤天生敏感,过干或过油的皮肤都会造成敏感。总而言之,很多敏感肌肤还是与人为因素有关。

敏感肌肤的诊断及常见临床治疗方法

敏感肌肤的临床表现以紧张感、刺激感、烧灼感、疼痛感及瘙痒感等主观症状为主,严重者可产生不良情绪或精神症状,对其生活质量造成影响。杨教授介绍,在临床问诊过程中,患者往往不能直接表述出皮肤敏感,多以皮肤紧绷、干燥等词表达主观感受,医生需要详细观察并询问病史,了解有无引起敏感的因素,如平时清洁过度等。

确诊为敏感肌肤后,需与患者进行沟通,给出如下建议:定期来医院复诊,与医生及时否同;谨慎选择护肤及化妆品,含超标微量元素、过度去角质形成细胞、刺激性成分的一概不用;经检查后发现有明显皮屑、脱皮,毛细血管扩张者,可使用较为舒缓的医学护肤品,不含防腐剂、不含较多化学物质。

敏感肌肤也可采用皮肤敏感治疗仪——舒敏之星,其原理是将某些表皮的生长因子做产品导入,如 bFGF 角质细胞生长因子,达到角质形成细胞的恢复,皮肤表皮屏障功能的增加,使面部肌肤看起来比较自然、光滑。

光电治疗也是常见的方法之一,如果仅有面部干燥、毛细血管扩张,建议使用舒敏仪,有涡流电效应,会使整个面部恢复色泽。如果面部泛红,毛细血管较粗,建议用 DPI 精准的激光治疗仪,用精准的 IPI、DPI 来治疗,使原来模糊的、较粗的毛细血管慢慢收缩。

结合人工智能,标准化评估敏感肌肤

近年来,人工智能在医疗领域中不断发展,多个临床专科都有相关研究进展的突破。皮肤病学是比较依赖形态学特征的学科,其中皮肤影像是皮肤病诊断的重要手段。人工智能的应用,可以指导医生对影像学技术提取出来的特征进行打分评价,完成辅助诊断。

谈到人工智能在皮肤科的应用,杨教授提出了几点设想,可以通过测量皮肤红色素指数、水分指数等,分析数据后准确判断中国人的皮肤分型;采用较好的皮肤检测仪,对疑似敏感肌肤患者的皮肤含水量、毛细血管扩张度等评估,运用人工智能正确判断是否敏感;未来也希望可以用较好的皮肤检测设备建立数据库,将中国女性及男性的皮肤状况、肤质、颜色、皱纹、水分、毛细血管扩张的程度做对比,用人工智能分析。

小结

敏感肌肤是多种因素易感而诱发的主观感觉症状的皮肤疾病,当前多由人为制造,如清洁、化妆、护肤过度等引起。确诊为敏感肌肤后,要摒弃原有不当护肤习惯,可以采用舒缓医学护肤品、光电治疗等手段。人工智能在皮肤病学领域有着较大的发展空间,可用于敏感肌肤的标准化评估及诊断。

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<![CDATA[一张夺命心电图,该怎么判断才能避免悲剧发生?]]> 2018-07-09 13:47:55.0 这是一个真实案例,患者是一个老年男性,64岁,多年的骨性骨关节炎病史,因行走困难收住某院骨科,欲行膝关节置换手术,入院心电监护如下:

从该心电图,你能看出什么异常?是不是感觉都是压低的,为啥没有抬高的,就像打麻将一样,四个人都赢钱,这不太可能,是吧?

细心同学可能已经发行AVR ST段明显抬高,V1导联ST段轻度抬高,其他多导联ST段压低,这什么意思呢?该下什么诊断呢?临床上,看到这样一张属于危急心电图,你知道为什么吗?

AVR导联的位置和别的导联差别很大,位于一个类似无人区的地方,右肩膀的位置,所以一定要注意AVR的形态,AVR在这个图是抬高的,所以AVR导联非常重要,已经有很多研究表明,如果是AVR ST抬高振幅大于V1导联ST抬高的振幅,诊断左主干病变敏感性和特异性都大于80%,所以,AVR的ST抬高,别的导联没抬高,也要想到有内有可能是左主干病变的可能。这里堵了之后可能直接就室颤了,根本没有抢救机会。

大家要注意到,对于AVR抬高的,肌钙蛋白稍微有上升,比如一点几,二点几,后来心电图又回落的,见到这样的情况你也不能说患者恢复了,择期再处理,因为随时有可能直接全闭,直接猝死,根本没机会抢救了。

最后,我们来看一下这个病人的结局,该患者在入院后第二天九点出现以下心电图,随后出现呼吸心跳骤停,由于住院医师未能及时识别左主干闭塞的心电图表现,悲剧发生了。

或许你刚刚毕业,走上临床工作岗位,或许你刚刚考上研究生,或许你值班几年了,夜班遇到这样的心电图,你能搞定吗?

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<![CDATA[CSD2018|郑敏教授:银屑病的危险因素及治疗策略]]> 2018-07-09 10:27:10.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。本次大会上,来自国内外皮肤病学领域及基础研究方向的临床医生、研究学者和著名专家汇聚一堂,聚焦前沿,给大家带来了一场学术饕餮盛宴。

与会期间,中华医学会皮肤科学分会副主任委员,银屑病学组副组长、浙江省医学会皮肤科分会候任主任委员郑敏教授接受了丁香园的采访,介绍了银屑病的常见致病因素、治疗策略及合并症的诊疗意义。

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银屑病的发病危险因素

银屑病是一种由多基因遗传、多环境因素刺激诱导的免疫异常性慢性炎症性的系统性疾病,为常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病。1984 年我国银屑病的患病率 0.123%,与国外患病率相比较低。2008 年流行病学调查显示患病率为 0.47%,男女分布相近,提示我国银屑病的患病率有升高趋势。

银屑病的发病与遗传相关,据研究表明,约有 20~30% 银屑病患者的直系亲属具有患病史。

其发病还与环境因素相关。致病基因尚未找到,发现了一系列易感基因。环境因素中, 寒冷、吸烟、嗜酒、感染、外伤、潮湿及精神压力等可能都是银屑病发病危险因素。比如,银屑病被认作是高纬度疾病,纬度越高气候越冷,可迁徙至气候温暖处居住和工作,可一定程度缓解疾病;其他因素比如点状银屑病与感染因素密切相关,及时有效的抗感染治疗有效。外伤可使患者出现同型现象,造成皮疹加重。相对余普通人群更易得银屑病。此外,精神压力过大也是部分人群的银屑病的诱发因素之一。

近年来的研究显示,银屑病人往往合并糖尿病、代谢综合症,高血压,高脂血症和一些心血管疾病。因此银屑病合并症还可以与治疗相关。比如,患有高脂血症的银屑病人,在治疗过程中不建议使用药物阿维 A,虽然阿维 A 在皮损治疗上有较好疗效,但会加重血脂增高,继而诱发心血管或其他疾病有关系,增加死亡风险。又比如,患有高血压的银屑病人,在治疗过程中不建议使用药物环孢菌素 A,虽然环孢菌素 A 是银屑病系统治疗、经典治疗的重要部分,但会使血压升高,有时会影响肾功能,只能寻求其他治疗方法。

银屑病国内外治疗策略及其新进展

银屑病治疗一直以来基本延续西方医学的发展,从传统中医角度出发对银屑病治疗进行补充,形成了适用于中国患者、具有中医元素的银屑病治疗方案。

临床上采用分级治疗,轻度、中度、重度有其相对应的治疗手段,治疗目的是提高患者的生活质量。轻中度银屑病建议涂抹外用药膏,必要时辅助中波紫外线等理疗;注意生活习惯,不食辛辣、刺激、高蛋白、高脂肪等食物;保持良好心态,定期释放压力、舒缓心情。

对于中度、重度银屑病,可采用经典的系统治疗,吃药、打针,中波紫外线等复合型手段。临床用药时需注意药物副作用及中国人的特点。比如 MTX(氨甲喋呤)药效较好、物美价廉,但需注意其对肝酶的影响、骨髓抑制(白细胞下降)等。再比如,阿维 A 用于中国人比高加索人疗效更好。

近年来,国外逐渐研发出的各类生物制剂用于中重度银屑病的治疗,已经取得了重大进展。国内也开始进行研发出有效的制剂。在此基础上,对于中重度银屑病的治疗,还可利用国内传统医学的部分优势进行综合治疗,序贯治疗,结合多种药物及方法,使病人既获得较好的疗效,提高患者的生活质量,又避免一些药物的副作用,提高安全性。

评估银屑病合并症,降低患者整体风险

皮肤科评估银屑病患者的合并症(代谢性疾病、心血管疾病等),是有既定指标的,比如糖尿病、高血脂症以及高血压等的诊断标准。对关节炎型银屑病则采用如甲氨蝶呤、环孢菌素及生物制剂等免疫抑制药物。长期使用该类药物,能在较大程度上减少全身的炎症因子,同时因为心血管疾病血管内皮的增殖与皮肤表面角质形成细胞的增殖以及炎症细胞的浸润等机制一致,心血管疾病的情况同时也可得到缓解。皮肤科医生诊断出合并症并提供相关治疗手段,如系统性用药、生物制剂等,可延缓合并症的增加速度。在治疗皮肤病症时关注患者整体身体状况水平,可有效降低心肌梗死、脑卒中、高血压、高脂血症、冠心病等带来的生命危险。从这个意义上来说,皮肤科医生照样能治病救人。

人是一个整体,具有其系统性。皮肤科医生不应仅治疗皮肤问题,要从整体上来评估患者的健康问题,有目的的对患者进行进行系统性治疗和预防,起到防病治病的目的。

小结

银屑病是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病,其危险因素与免疫遗传及环境因素密切相关。临床治疗时,需根据轻度、中度、重度的分级进行。银屑病患者容易合并代谢性,心血管性疾甚至身心性疾病,同时对其合并症的诊疗及合理的系统治疗具有十分重要意义。

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<![CDATA[生物制剂:特应性皮炎治疗的新曙光]]> 2018-07-07 20:31:22.0 特应性皮炎(Atopic dermatitis,AD)的发病率随着城镇化程度的提高而不断升高。面对这种让患者痛苦,让医生纠结的顽疾,在过去的 20 多年间,尽管「新型」疗法不断涌现,但始终未有真正的重大治疗突破。近年来,生物制剂的成功开发似乎为 AD 治疗带来了新的曙光。

1. 传统治疗

对于 AD 的治疗,「每日两次外涂曲安奈德软膏共两周,然后停药 1 周,期间仅使用凡士林,重复进行该循环。仅使用合成肥皂,请勿冲热水澡,避免穿羊毛衣物。在淋浴后 4 分钟内涂抹润肤剂。如瘙痒干扰睡眠,可在睡前服用羟嗪。20 年前我在皮肤科轮转 2 周后就已掌握了成人中度 AD 的治疗原则」,美国俄亥俄大学的 Zirwas MJ 博士如是说。

光疗也可供选择,但因多数患者需上班,实践价值有限。短程口服糖皮质激素有益,但疗效持续时间过短,而且激素的副作用限制了其反复使用。硫唑嘌呤、环孢霉素和霉酚酸酯等免疫抑制剂的应用推动了 AD 治疗的进步。还有人提出将甲氨蝶呤的适应症由银屑病推广到湿疹。

目前,对于治疗中重度 AD 的现有疗法的获益-风险比率已有了足够的证据。环孢霉素能使病情减轻 50%,剂量越大疗效越好,但因肾毒性只能短期使用;硫唑嘌呤疗效略低(35%),也有明显副作用,但如有效可长期使用;

在对照研究中,甲氨蝶呤与硫唑嘌呤无显著差异,也有研究显示甲氨蝶呤非劣效于环孢霉素,其疗效可能介于硫唑嘌呤与环孢霉素(40%~50%),但安全性更好;尚无充分的证据估计霉酚酸酯的疗效,可能与甲氨蝶呤或硫唑嘌呤相似,霉酚酸酯的安全性良好,主要为常见感染的风险升高。与外用疗法或短程糖皮质激素系统疗法联合使用可增加上述药物的疗效。

如果患者能够接受肝、肾以及免疫系统副作用风险,在密切实验室监测以及使用系统性糖皮质激素控制病情爆发的前提下,免疫抑制剂联合外用药治疗可使中重度 AD 患者的病情严重度降低 1 级,即由基线时的重度减轻为中度,或由中度减轻为轻度。

以上便是 AD 传统治疗的现状。如果把效果良好定义为患者在接受药物治疗期间达到生活相对正常,并能安全、持久地维持缓解,则所有上述治疗均存在疗效不充分的问题。环孢霉素能够达到「生活相对正常」,但通常无法作为长期治疗,其他治疗既不能达到「生活相对正常」,也不能「安全、持久」。

皮肤科医生面对这种影响生活的疾病,实际上并无真正有效的治疗手段,甚至患者也明白这一点。为了给患者以希望,「新型、创造性」治疗不断涌现,例如神经酰胺、薄荷油、椰子油、口服伊曲康唑、氨基葡萄糖和益生菌都曾被寄予厚望,但终未达到最初的期望,有些甚至被证实为无任何效果。

2. 新型治疗

2017 年 3 月,生物制剂 Dupilumab 获得美国 FDA 批准用于治疗 AD。首次给药后数日,许多患者的生活质量显著改善,与空白对照相比,患者未报告严重副作用。约 10% 的患者发生了眼部炎症,但未报告视力损害或其他重大副作用,仅 1 例患者中止治疗。尽管该药物相对昂贵,但具有积极的成本-效果特征,与目前上市的银屑病生物制剂相比成本要低得多。与其他所有新药相同,目前尚缺乏大样本长期数据。

Dupilumab 的成功只是靶向治疗的开端而已,目前有众多的新型制剂正处于开发阶段,它们中有些作用机制与 Dupilumab 相似(如 IL-13 抑制剂),有些对于 AD 而言则是全新的:JAK 抑制剂、PDE4 抑制剂、TRPV1 抑制剂、神经激肽抑制剂、T 细胞抑制剂、花生四烯酸、白三烯和前列腺素抑制剂、5 HT2B 拮抗剂、肝脏 X 受体激动剂等。

参与 AD 发病的许多细胞因子涉及 JAK 途径,JAK 抑制剂 Tofacitinib 可抑制 IL-4 等细胞因子从而减轻炎症。IIa 期试验显示每日两次外用 2% Tofacitinib 与载体对照相比具有显著疗效。

评估系统使用 IL-13 抑制剂 Lebrikizumab 的 II 期临床试验显示该药显著改善了一系列严重度结局,优于外用糖皮质激素基础治疗。Tralokinumab 是另一种以 IL-13 为靶点的人单克隆抗体,正在进行的研究显示了在大剂量下的某些改善。

PED4 抑制剂 Apremilast 已在美国获批用于治疗斑块型银屑病、银屑病性关节炎和阻塞性肺病。开放性初步研究显示该药物显著减轻了瘙痒,改善了皮肤病生活质量指数,此后,不断有该药物成功治疗重度和顽固性 AD 的报告。

综上所述,AD 的传统治疗数十年来停滞不前,缺乏重要突破。糖皮质激素仍然是治疗的基石,但激素本身的副作用和患者不理性的恐惧心理,均限制了其应用。其他治疗方法也受到了疗效、不良反应和可及性问题的限制。

随着对本病潜在的免疫和炎症性机制理解的不断深入,已开发出或正在开发针对不同的发病环节的新型生物制剂,为重度 AD 的治疗带来了新的希望,尽管这些新型治疗药物仍缺乏长期数据。

参考文献

[1]  Zirwas MJ. The future is finally here: Advances in the treatment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol, 2018, 78(3S1):S25-S27.

[2]  Hajar T, Gontijo JRV, Hanifin JM. New and developing therapies for atopic dermatitis. An Bras Dermatol, 2018, 93(1):104-107.

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<![CDATA[CSD 2018 | 尹恒博士:AI进军皮肤科,机遇与挑战并存]]> 2018-07-06 18:40:05.0 1.jpg

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近年来,人工智能(AI)发展迅猛,并在各个领域得到快速推广。在皮肤医学领域的急速发展更是时刻牵动着医生们紧张的神经。AI 究竟是敌是友?未来是否将取代皮肤科医生?

2018 年 6 月 20~24 日,中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨第五届东亚皮肤科学术大会在「春城」昆明召开,丁香园专访了来自中南大学湘雅二医院的皮肤科尹恒博士,尹恒博士对 AI 在皮肤科领域的应用进展发表了自己的见解。

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丁香园:AI 应用在皮肤科领域越发广泛,您觉得皮肤科医生与 AI 是怎样的关系?

尹恒博士:随着 AI 在医疗领域的渗透,很多医生担忧在不久的将来会被 AI 取代。我认为医生和 AI 并不是相互对立的存在。不是 AI 会取代皮肤科医生,而是不懂得使用 AI 的医生很可能会被懂得 AI 的医生所替代。不管是在疾病诊断、医疗决策,还是专业领域的学习深造当中,AI 扮演了全方位的辅助角色。

人类创造新工具的最终目的都是为了辅助人类提高效率,AI 也只是辅助人类更好发展的工具。我们提倡医生应以开放的态度接纳 AI,让其更好地为我们服务,辅助提升临床诊疗能力,造福广大的患者。AI 介入是未来发展的必然趋势,医生应该顺应时代的潮流,学会利用 AI。

丁香园:您认为 AI 在皮肤科领域应用方面面临着怎样的机遇和挑战,对于 AI 的未来您有着怎样的计划和展望?

尹恒博士:我认为 AI 在医疗领域的应用前景十分广阔,它能为医生和患者解决很多实际问题。

首先,AI 可以大幅度提升医生的工作效率与临床诊断的准确率。未来依靠 AI 辅助诊断工具可以避免医生认知、经验的局限性,提升诊断的正确率、降低漏诊率和误诊率。我们尝试过应用 AI 对 85 种常见的皮肤疾病进行辅助诊断,结果显示 AI 整体的确诊率超过了 85%,其中 34 种疾病的识别准确率超过 95%,这说明 AI 在医疗领域应用潜力巨大。利用 AI 辅助工具,我们还可以非常方便地通过语言记录病历、管理照片、随访患者,从而提高医生的工作效率。

其次,AI 可以作为连接医患间的桥梁。我们可以针对患者需求开发客户端,在早期通过智能人机对话帮助患者识别自己的疾病,对自身情况作初步判断,配合相应的程序实现精准导诊、分级诊疗,简化就诊流程和缩短就诊时间。同时还可向患者定向推送对应的科普知识,提高患者依从性,避免其受谣言误导,避免盲目就医。这是帮助实现全民大健康目标的可行举措。

AI 目前还处于应用的初级阶段,在皮肤科领域的应用范围还较为局限。现阶段 AI 类似是学龄期的孩子:它具有良好的记忆力,但是缺乏高效准确的逻辑辨别能力。它需要庞大的数据库作支撑,并系统地进行大量深度学习,优化其逻辑推理和鉴别能力,才能实现优秀的辅助功能。这需要大量人力、物力以及时间的投入,而如何高效地完成这些前期工作将是我们接下来要面对的挑战。

丁香园:在皮肤医美领域应用方面,你认为 AI 可以发挥怎样的作用?

尹恒博士:皮肤医美领域,我认为 AI 大有可为。我们知道根据皮肤颜色深浅、皱纹有无、油性干性肤质和是否存在皮肤敏感四个方面一一组合可得到 16 种皮肤分型。每种类型从护肤的基本步骤,清洁、保湿到防晒,都有个性化的护肤方法。但在现实生活中很多人并不清楚自己的皮肤状况,常见敏感性肤质的人会认为面部皮肤清洁不够,需做深层清洁,从而选择强效洁面产品。结果由于过度清洁破坏了皮肤屏障,导致面部皮肤出现潮红、瘙痒、干燥、灼热等皮肤过敏表现或不耐受症状的加剧。

如果 AI 能够通过智能问卷和不定期拍摄反馈等几个简单的步骤对皮肤类型作出准确的判断,就能给访问对象提供匹配的皮肤护理知识和方法。这样可以大大提升护肤的效率,造福那些苦恼于不了解自身皮肤分型和拥有错误护肤观念的人群。

小结:AI 作为新一代的信息化工具,其目的是为了辅助医生更高效地进行临床诊疗,其在皮肤科领域的应用前景值得期待。新工具的出现不可避免会给行业带来变革,变革的过程中也总会伴随着不适和阵痛。但愿我们都能适应这一变革,在砥砺中继续前行,坚守医生的职责与初心,让 AI 成为未来医学创新和改革的强大动力。

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<![CDATA[CSD 2018 | 鞠强教授:中国痤疮治疗指南解读]]> 2018-07-06 17:54:31.0 1.jpg

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痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,发病率高,发病机制复杂, 临床治疗较困难,不仅影响人的美观, 对人的情绪和心理健康以至行为方式也产生一定的影响, 已成为一个不可忽视的心身疾病。

2018 年 6 月 21 日~24 日,中华医学会第二十四次皮肤性病学术年会在滇池国际会展中心举行。此次年会上,上海交通大学医学院附属仁济医院皮肤科鞠强教授在详细解读了 2014 年修订版中国痤疮治疗指南,其中的主要内容包括痤疮病理生理学的进展、分级、患者教育及治疗等。

痤疮的分级

痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。本指南主要依据皮损性质将痤疮分为 3 度和 4 级:轻度(Ⅰ级):仅有粉刺;中度(Ⅱ级):炎性丘疹;中度(Ⅲ级):脓疱;重度(Ⅳ级):结节、囊肿。 但在实际临床工作时,不能只看皮损表现进行分析,还需结合皮损的数目。

痤疮的药物治疗

1)维 A 酸类药物:口服异维 A 酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。

异维 A 酸为维生素 A 衍生物,因其在人体内广泛的生物学活性,能产生类似于维生素 A 过多症的不良反应,但停药后绝大多数可以恢复,严重不良反应少见或罕见。

需要引起重视的是,异维 A 酸具有明确的致畸作用,女性患者应在治疗前 1 个月,治疗期间及治疗后 3 个月内严格避孕,如果在治疗过程中意外怀孕,则必须采取流产处理。

2)过氧化苯甲酰:为外用抗微生物药物,有抗炎作用。因其不具有外用抗生素的耐药性,可以作为抗微生物药物的首选。临床上会出现一些刺激性反应,建议从低浓度及小范围开始试用。

3)抗生素类药物:常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素、氯霉素、夫西地酸乳膏等,具有抗菌和抗炎的作用。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药,建议和过氧化苯甲酰或外用维 A 酸类药物联合应用。

口服抗生素在痤疮治疗中发挥重要作用,兼具抗痤疮螺旋杆菌和抗炎的特点。临床上首选四环素类,其次是米诺环素。因多西环素价格低廉、相对不良反应较少,国外一般推荐多西环素为首选,米诺环素作为次选。

4)激素:激素治疗是痤疮治疗的备选,对于青春期后的女性痤疮一般予以抗雄激素治疗,选择雌激素或孕激素联合使用。

痤疮的物理化学治疗

痤疮的治疗选择,药物治疗是首选,物理、化学或其他的方法则是辅助选择。

物理疗法:

1)激光治疗:激光治疗是最新的方法,对中重度痤疮比较有效,它是唯一一个作用于痤疮四个发病机制的外用方法。由于治疗费用较高、治疗周期较长等局限性,临床上只能作为一种替代方法或者患者不愿意用其他方法治疗的有效选择,不能作为首选。激光疗法有助于炎症性红斑的消退或者疤痕色素的改善,通常不建议治疗丘疹脓疱或炎症性疾病。

2)光动力疗法:可使皮脂腺萎缩,抑制皮脂分泌,直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物,改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞,促进皮损愈合,预防或减少痤疮瘢痕,是物理治疗中证据最充分和有效的方法。

化学疗法:

果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果,临床上适用于轻中度的以粉刺为主的痤疮患者、炎症或色素沉着的患者。

痤疮的维持治疗

由于痤疮的慢性过程和易复发的临床特点,因此无论哪一级痤疮,症状改善后的维持治疗都是很重要。维持治疗可减轻和预防复发、提高患者的依从性、改善患者生活质量,是一种更为积极和主动的治疗选择,也被认为是痤疮系统和完整治疗的一部分。 循证医学证据表明,外用维 A 酸是痤疮维持治疗的一线首选药物。对有轻度炎性皮损需要抗菌药物治疗的,可考虑联合外用过氧化苯甲酰。

痤疮推荐治疗方案

痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质,而痤疮不同的严重程度及不同类型的皮损对不同治疗方法的反应也是不同的,故痤疮的治疗应根据其分级及严重程度选择相应的治疗药物和手段。具体治疗方案详见下表。

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患者教育

健康教育:①饮食:限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物,多食蔬菜、水果;②日常生活:避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等,保持大便通畅;③心理辅导:痤疮患者,特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题,因此,对这类患者还需配合必要的心理辅导。

局部清洁:应选择清水或合适的洁面产品,去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的混合物,但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘疹等皮损,以免产生炎症性红斑、色素或造成炎性的加重。

日常护理:部分痤疮患者皮肤屏障受损,且长期口服或外用抗痤疮药物如维 A 酸,往往会加重皮肤屏障的破坏,导致皮肤敏感。因此,除药物治疗、物理治疗、化学剥脱外,有时也需要配合使用功效性护肤品,以维持和修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感,应外用舒敏、控油保湿霜,局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤品;如皮肤表现为油腻、毛孔粗大等症状,应主要选用控油保湿凝胶。

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<![CDATA[CSD 2018 | 邓丹琪教授: 系统性红斑狼疮真菌感染的防治]]> 2018-07-06 17:49:16.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。与会期间,昆明医科大学第二附属医院副院长、皮肤性病学邓丹琪教授以《系统性红斑狼疮真菌感染的防治》为题做学术报告,系统阐述了 SLE 患者感染的危险因素、及患者合并真菌感染的诊疗方法,大家一起来了解一下。

系统性红斑狼疮(SLE)是一种非器官特异的累及多脏器的自身免疫性疾病,其病因至今仍未清楚,病程以病情缓解和急性发作交替为特点,多次复发导致病情加重,预后不良。据统计,育龄妇女与同龄男性的患者之比约为 9:1。

SLE 的治疗

SLE 症状较重且复杂,累及全身的大多数脏器。治疗主要是以糖皮质激素、免疫抑制剂为主。治疗原则为早诊断、早期治疗,个体化治疗。疾病活动且病情较重的患者,予强有力的药物控制,病情环节后,则接受维持性治疗。在治疗中还要处理难控制的疾病,抢救 SLE 危重症;处理或防治药物副作用。

SLE 的生存率及死亡原因

昆明医科大学第二附属医院皮肤性病科对 2000 多例患者进行随访调查,报道的 5 年的生存率为 95%,十年生存率 91%,15 年是 88%,20 年是 84%,病人的生存率较之前总体是提高的。

据统计,死于 SLE 本身病变者约占半数,最常见的是肾衰竭、心力衰竭和脑损害;死于 SLE 并发症者亦占半数,主要原因是感染。

感染已经成为 SLE 患者死亡的主要原因之一,且感染常为混合性,常见的有细菌、真菌、病毒等,一旦发生感染,症状类似,难以区分。真菌感染中,以侵袭性真菌感染(invasive fungal infections,IFI)的危害较大。感染的早期诊断困难、感染形式复杂、难治疗、预后差。

SLE 合并感染的易感因素

遗传与先天易感因素:①补体缺陷和免疫异常:主要包括补体合成缺陷、吞噬细胞功能缺陷、迟发型过敏反应障碍及细胞免疫选择性缺陷;②甘露糖凝集素(MBL):甘露糖凝集素基因多态性及血清含量与 SLE 密切相关,MBL 的低水平表达困难导致感染风险的明显增加;③骨桥蛋白(OSP)表达异常:SLE 患者外周血浆 OSP 的浓度与 IL-18,SLEDAI 评分呈正相关,与 C3 呈负相关;④NK 细胞等功能异常:NK 细胞的缺乏可能与 SLE 患者反复发生真菌感染及感染的持续状态有关。

疾病活动的影响:SLE 患者在活动时,常有血清补体水平下降;疾病本身具有免疫应答紊乱,机体对外界病原体入侵的反应即有异常,抵抗病原体的能力下降,极易发生感染;SLE 易合并肺部病变、肾功能不全、低蛋白血症等并发症往往是导致 SLE 发生感染的高危因素。

治疗因素的影响:治疗 SLE 的药物有糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等,这些药物在一定程度上抑制了体内过度活跃的自身免疫应答,同时也增加了感染的风险;泼尼龙 20 mg/d 以上将使并发感染的相对风险增加 1 倍;免疫抑制剂如环磷酰胺等都是并发感染的高危因素。

SLE 合并侵袭性真菌感染

侵袭性真菌感染(IFI)指真菌侵入人体,在组织、器官或血液中生长、繁殖,并导致炎症反应及组织损伤。表现同细菌感染通常差不多,症状为发热、功能丧失等等,非常难鉴别。

目前国内研究报道 SLE 合并 IFI 的发病率达 7.6-21.6%,多为一种真菌感染,有时存在两种真菌感染。国外报道的 SLE 合并 IFI 的发病率 0.64-4.8%,国内外的发病率存在较大差异,可能与入选患者的病情、地区、医疗技术水平、诊断标准以及样本量的大小不同有关。SLE 的患者合并 IFI 的发病率国内明显高于国外;SLE 合并 IFI 的发病率呈上升趋势。

相关危险因素:①病程大于 3 年的比小于 3 年的更加容易感染。②SLEDAI 评分,SLEDAI 评分越高的患者,发生 SLE 合并侵袭性真菌感染更高。③白细胞减少:多数研究认为白细胞减少是 SLE 发生 IFI 的一个危险因素,也有报道白细胞减少了 IFI 不相关。④糖皮质激素:多数研究认为长期大剂量使用糖皮质激素是 SLE 合并侵袭性真菌感染的危险因素之一。⑤免疫抑制剂:多数研究表明免疫抑制剂是 SLE 合并侵袭性真菌感染的危险因素,当其使用达 1 年以上者,合并真菌感染可能性很大。⑥广谱抗生素:多数抗生素的联合应用(3 种),疗程 2 周以上是 SLE 合并侵袭性真菌感染的危险因素。

感染部位:主要感染部位为上呼吸道(32.4-58.2%)、胃肠道(10.71-23.6%)、泌尿道(7.14-18.25%)、中枢神经系统(2.56-19.6%)、血液(2.56-13.49%),个别累及骨髓和胸腔,同时累及 ≥ 两个部位的占 5.13-19.61%。

致病菌种:主要包括念珠菌属、曲霉菌属、毛霉菌属、新型隐球菌属等。白念珠菌是 SLE 患者最常见的真菌感染。白念珠菌能分泌磷脂酶 A 和溶血磷脂酶,两种酶能分解机体上皮细胞,使白念珠菌保护自己并极易侵入机体细胞繁殖而使机体致病;白念珠菌细胞壁上甘露多糖及分解代谢产物可明显的抑制细胞的免疫功能。

SLE 合并侵袭性真菌感染的诊疗

早期准确诊断是关键。但早期诊断 SLE 合并侵袭性真菌感染正是目前临床医生所面对的难题,主要原因有:①缺乏高敏感性和特异性的诊断指标;②缺乏特异性的临床表现;③许多真菌系条件致病菌,临床检测常难以界定是定植还是致病;④真菌的培养需特殊的培养条件和方法,常需花费数天。

SLE 合并侵袭性真菌感染目前的抗真菌治疗分为预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗、目标治疗四个方面。IFI 患者多采用的经验治疗和诊断驱动治疗,均为单药治疗,选择的抗真菌药物主要是氟康唑、伊利康唑、伊曲康唑。

小结:对于 SLE 合并感染患者,要积极治疗原发病,控制原发病进程;消除诱发因素,早期诊断、治疗,以控制患者不良反应;及时合理治疗,并监测药物的副作用。遵循使患者最大获益的治疗方案。

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<![CDATA[行医笔记:一组先天性局部多毛症]]> 2018-07-06 10:28:56.0 多毛症(Hypertrichosis)定义为皮肤毛发过度生长,主要由毛囊生长期延长所致,而毛囊数量未发生变化,与雄激素也无关,在概念上与妇女多毛症(Hirsutism)不同。多毛症可分为全身性或局限性,可由遗传、药物或神经外胚叶异常所致,本文总结了一组先天性局限性多毛症:

1. 毛耳

先天性毛耳(Congenital hairy ears)可见于健康婴儿、XYY 综合征患儿以及糖尿病母亲所生的婴儿(见图 1),但与血糖控制是否充分无关。外耳道多毛可能反映了雄激素水平升高,或毛囊对雄激素较敏感,是冠心病高危人群的体表标志。

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图 1 一例妊娠期糖尿病母亲所生的女童双耳廓多毛(图片来源:Valero E 等,2015)

2. 肘部多毛症

肘部多毛症(Hypertrichosis cubiti)是一种少见的先天性多毛症,可呈常染色体显性或隐性遗传,外显率和表现度存在差异,也可散发发病。表现为上臂下 1/3 和前臂上 1/3 多毛(见图 2),可进行性生长数年,常在青春期前自行消退。

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图 2 一例 4 岁女童双肘部多毛,最长者可达 5 cm(图片来源:Tng VE 等,2015)

3. 农牧神尾痣

农牧神尾痣(Faun tail nevus)又称为骶尾部毛痣,是一种背侧中线部位的先天性多毛性斑片,常提示潜在的脊柱畸形如隐性脊柱裂,表现为正常皮肤上的色素性长毛(见图 3),在毛丛中可存在窦道或浅凹,可成为感染的门户。在少见情况下,可伴有脂肪瘤或毛细血管痣。

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图 3 一例 13 岁女孩腰骶部先天性多毛症,为长短不一的粗黑终毛,该患者伴有脊柱裂和硬膜内脂肪瘤(图片来源:Kaptanoglu AF 等,2011)

4. 毛领征

毛领征(Hair collar sign)指的是围绕婴儿头皮无毛结节的领圈状长毛,通常位于胚胎融合线,结节内可能含有异位的脑组织。这种环状多毛症也见于其他神经外胚层缺陷如皮样囊肿、脑膨出、脑脊膜膨出。应通过影像学检查了解损害与脑部是否存在交通。

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图 4 毛领征(图片来源:Long V,2016)

5. 色素痣

局限性多毛症可继发于先天性或获得性黑素细胞痣(Melanocytic nevi),先天性色素性毛痣是婴儿局限性多毛症最常见的病因。痣上长毛与恶变风险之间并不存在相关性。

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图 5 先天性巨痣伴多毛(图片来源:Viana AC 等,2013)

6. 先天性平滑肌错构瘤

先天性平滑肌错构瘤(Congenital smooth muscle hamartomas)是一种良性皮损,由立毛肌来源的平滑肌纤维排列紊乱形成,临床上可分为经典型、假毛囊型和混合型,经典型表现为局限性肤色或色素沉着性斑块伴毳毛增多(见图 6)。损害在受摩擦时可出现一过性红斑、硬结或立毛现象,称为假性 Darier 征。

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图 6 右踝伸侧色素沉着性斑块伴毳毛增多(图片来源:Nuñez D 等,2014)

7. 贝克痣

贝克痣(Becker nevus)又称为色素性毛表皮痣,是一种具有雄激素依赖性的错构瘤,常在青春期发病,典型表现为单侧分布的色素沉着斑片(见图 7),有不同程度的多毛,偶可伴有痤疮样损害,可发生于身体任何部位,但好发于躯干上部和上肢。

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图 7 一例贝克痣患者左肩部和上肢色素沉着性斑片伴显著多毛(图片来源:García-Vargas A 等,2008)

8. 安哥拉毛痣综合征

安哥拉毛痣综合征(Agnora hair nevus syndrome)又称为 Schauder 综合征,是一种被覆由扩大的毛孔中生出的白色柔软长毛的线状表皮痣,其他表现还包括前额隆起、巨口畸形、耳畸形和眼部缺陷如瞳孔异位、虹膜角膜粘连、白内障等。

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图 8 安哥拉毛痣综合征(图片来源:García-Vargas A 等,2008)

9. 一字眉

一字眉(Synophrys)指的是眉毛在鼻梁上方融合,可完全融合(见图 9)或不完全融合(见图 10)。一字眉通常见于正常人,也可见于某些综合征如 Cornelia de Lange 综合征(先天性肌肥大-脑综合征)、Rubinstein-Taybi 综合征、基底细胞痣综合征等。

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图 9 完全性一字眉(图片来源:Kumar P,2017)

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图 10 不完全性一字眉(图片来源:Kumar P,2017)

10. 颈前多毛症

颈前多毛症(Anterior cervical hypertrichosis)是一种罕见的原发性局限性多毛症,表现为颈前喉部的片状多毛(见图 11),可单独发生,也可伴有其他神经系统疾病如触觉和痛觉减退以及拇外翻等畸形。可散发或呈常染色体显性遗传或 X 连锁遗传,合并神经系统病变者呈常染色体隐形遗传。

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图 11 一例 15 岁女孩颈前多毛 5 年伴膀胱输尿管反流(图片来源:Bostan S 等,2016)

综上所述,本文总结了一组先天性局限性多毛症,它们在出生时或出生后出现,可独立存在,或作为某些综合征的组成部分,其中毛耳、肘部多毛症、一字眉、颈前多毛症也被称为原发性痣样多毛症。

参考文献

[1]       Valerio E, Riello L, Chirico M, et al. Neonatal Hairy Ear Pinnae and Gestational Diabetes: Just a Coincidence? Pediatr Dermatol, 2015, 32(6):e300-302.

[2]       Tng VE, de Zwaan S. Hypertrichosis cubiti, a case report and literature review. Clin Case Rep, 2015, 4(2):138-142.

[3]       Kaptanoglu AF, Kaptanoglu E. Faun tail nevus and spinal dysraphism: cosmetic improvement with alexandrite laser epilation. Ann Dermatol, 2011, 23(Suppl 3):S296-8.

[4]       Long V. Clothing-related Eponyms and Signs. Indian J Dermatol, 2016, 61(2):234.

[5]       Viana AC, Gontijo B, Bittencourt FV.Giant congenital melanocytic nevus. An Bras Dermatol, 2013, 88(6):863-878.

[6]       Nuñez D, Villaseca MA, Schafer F. Congenital smooth muscle hamartoma at unusual location. Indian J Dermatol, 2014, 59(4):409-410.

[7]       García-Vargas A, Hafner C, Pérez-Rodríguez AG, et al. An epidermal nevus syndrome with cerebral involvement caused by a mosaic FGFR3 mutation. Am J Med Genet A, 2008, 146A(17):2275-9.

[8]       Kumar P. Synophrys: Epidemiological Study. Int J Trichology, 2017, 9(3):105-107.

[9]       Wade MS, Sinclair RD. Disorders of hair in infants and children other than alopecia. Clin Dermatol, 2002, 20(1):16-28.

[10]   Bostan S, Yaşar Ş, Serdar ZA, et al. Anterior cervical hypertrichosis: a sporadic case. Turk Pediatri Ars, 2016, 51(1):49-51.

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<![CDATA[行医笔记:皮肤遍布「小钉子」是何怪病?]]> 2018-07-06 10:28:49.0 多发性微指状角化过度症(Multiple minute digitate hyperkeratosis,MMDH)是一种以正常皮肤上丝状或钉状角化过度为特征的家族性或获得性皮肤病,由 Goldstein N 在 1967 年首次报告,在临床上并不罕见,但由于多数教科书未予以收录,对本病的诊断和认识尚有待提高,本文对 MMDH 进行了简要介绍:

1. 临床表现

MMDH 表现为躯干、四肢的正常皮肤上散在分布的大量非毛囊性指状、钉状或棒状角化过度,皮损可为白色、黄色、褐色或肤色,直径 0.3~2 mm,长度 1~5 mm(见图 1~3)。面部和掌跖通常不受累。MMDH 可分为早发和迟发型,早发型通常在 20~30 岁发病,可为遗传性(常染色体显性遗传)或获得性;迟发型在 40 岁以后发病,无家族史。

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图 1 上背和肩部散在大量不同长度的针状角化性丘疹(图片来源:Miller A 等,2011)

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图 2 一例 61 岁妇女胸腹部大量白色或褐色非毛囊性指状丘疹,直径 1~2 mm(图片来源:Ensslin CJ 等,2013)

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图 3 一例 4 月男婴肛周、会阴、腹股沟区多发性黄白色非毛囊性棘状小丘疹,触之粗糙(图片来源:Santiago F 等,2016)

2. 组织病理

MMDH 的组织病理显示表皮棘层肥厚,延长形成指状突起的正角化过度,偶可出现角化不全。颗粒层存在,厚度不一(见图 4)。

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图 4 表皮轻度棘层肥厚,延长形成致密的正角化过度,呈指状突起(HE 染色,100×;图片来源:Ensslin CJ 等,2013)

3. 诊断

在文献报告中,相似的诊断还包括播散性钉状角化过度、微小聚合性角化病、暂时性炎症后指状角化过度、家族性播散性毛状角化过度等,有些为 MMDH 的同义词,有些则是不同的疾病。为了避免混淆,Caccetta 等提出 MMDH 的诊断要点为泛发性、非毛囊性、指状角化过度。

有人提出散发性 MMDH 与恶性肿瘤或炎症性疾病相关,但这种关联可能系定义不精确所致,如放射后指状角化过度和掌跖棘状角皮病目前被认为与 MMDH 不同。采用更严格的定义后,未发现 MMDH 与恶性肿瘤或系统疾病之间存在关联。

4. 鉴别诊断

尽管 MMDH 的皮损具有特征性,但诊断并不容易,它可类似其他指状角化性疾病如毛周角化病、皮赘、小棘苔藓、蟾皮病、棘状角皮病、砷角化病、放射后指状角化过度、丝状疣等。

在上述鉴别诊断中,蟾皮病和小棘苔藓也为泛发性,蟾皮病好发于股伸侧和前臂(见图 5),血清维生素 A 缺乏;小棘苔藓常簇集呈斑片。掌跖多发性指状角化过度提示棘状角皮病或砷角化病,砷角化病的宽度往往大于长度。

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图 5 一例伴有克罗恩病的蟾皮病患者皮肤干燥伴角化毛囊过度性丘疹(图片来源:Cobos G 等,2015)

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图 6 膝部簇集性毛囊性丘疹,顶端棘状角化过度(图片来源:Marks JG 等,2013)

5. 治疗

本病无满意疗法,外用各种外用角质溶解剂以及外用和口服维甲酸类可能有一定疗效。皮损可能自行缓解,图 3 所示患儿的损害在 1 年后自行消退。

参考文献

[1]       Miller A, Aires D, Fraga G. Multiple minute digitate hyperkeratoses: a case report. Dermatol Online J, 2011, 17(5):1.

[2]       Ensslin CJ, Cohen J, DiCostanzo D, et al. Multiple minute digitate hyperkeratoses. J Am Acad Dermatol, 2013, 69(4):e207-8.

[3]       Santiago F, Kieselova K, Januário G, et al. Multiple Minute Digitate Hyperkeratosis in an Infant. Pediatr Dermatol, 2016, 33(6):e362-e363.

[4]       Cobos G, Cornejo C, McMahon P. A case of phrynoderma in a patient with Crohn's disease.Pediatr Dermatol, 2015, 32(2):234-236.

[5]       Marks JG, Miller JJ. Lookingbill and Marks’s principles of dermatology(Fifth edition). Elsevier Medicine, 2013: 154.

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<![CDATA[病例报道:足趾化脓性肉芽肿样损害]]> 2018-07-06 10:28:22.0 近日,来自日本的 Korekawa 博士等人在 J Dermatol 报道一则临床和组织病理学均表现为化脓性肉芽肿的病例,一起来看如何诊断。

病例介绍

患者为 74 岁女性,因右第一足趾红色结节 6 周就诊。患者既往无免疫缺陷或 HIV 感染史,该部位曾有碰撞过家具。

查体可见右第一足趾红色结节,大小 17×15mm,结节质软,有蒂,易出血(图 1a)。结节周围未见色素沉着或紫癜。 Korekawa 最初诊断为化脓性肉芽肿。

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图 1 a. 第一足趾红色结节,大小 17×15 mm;b. 组织病理学检查:外生性肿物伴领状表皮(HE 染色,×1);c. 密集梭形细胞伴裂隙状血管(HE 染色,×200);d. 部分血管增生伴基质水肿(HE 染色,×200);e. 结节中心见中央供血血管(HE 染色,×40);f. 梭形细胞细胞核 HHV-8 阳性(免疫组化,×200)

皮损切除后行组织病理学检查,结果示外生性病变伴领状表皮(图 1b),致密增殖的梭形细胞,裂隙样血管,真皮内显著红细胞外渗(图 1c),部分血管增生伴随基质水肿(图 1d)。结节基底部可见中央供血血管(图 1e)。梭形细胞的细胞核免疫组化示人类疱疹病毒(HHV)-8 阳性(图 1f)。

根据临床表现和病理学资料,最终诊断为化脓性肉芽肿样 Kaposi 肉瘤。

病例学习

Kaposi 肉瘤是一种低度恶性的血管性肿瘤,是由多种因素(特别是 HHV-8 感染)所致的内皮细胞增生。此病发生于四肢(尤其是老年人下肢),亦好发于青年 HIV 携带者。化脓性肉芽肿样 Kaposi 肉瘤是 Kaposi 肉瘤的罕见亚型,此型可同时有两种疾病的临床和组织病理学特征。

国际期刊已报道 15 例化脓性肉芽肿样 Kaposi 肉瘤病例,最初这些病例被认为是 Kaposi 肉瘤样化脓性肉芽肿,即被认为是良性肿瘤。化脓性肉芽肿样Kaposi肉瘤通常表现为易出血的外生性、溃疡性/息肉样结节,好发于手足部。大多数化脓性肉芽肿样 Kaposi 肉瘤患者为男性,年龄逾 60 岁,无 HIV 感染病史。因此,发生于足趾或女性的化脓性肉芽肿样 Kaposi 肉瘤(正如本例)很罕见。

化脓性肉芽肿样 Kaposi 肉瘤的组织病理学表现为单发、外生性、界限清楚的结节伴领状表皮,皮损基底和表皮溃疡处通常可见中央供血血管,结节由毛细血管增生和水肿性基质构成(也是化脓性肉芽肿的特征),并有梭形细胞增殖,伴裂隙状血管形成和红细胞外渗,后者为 Kaposi 肉瘤的特点。免疫组化示梭形细胞细胞核 HHV-8 阳性。

皮肤科医生对化脓性肉芽肿样 Kaposi 肉瘤认识不多,因其最近才被归为 Kaposi 肉瘤的亚型。不幸的是,仅凭临床很难区分化脓性肉芽肿样 Kaposi 肉瘤和化脓性肉芽肿,因此组织病理学检查和 HHV-8 染色对此病的确诊很重要。

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<![CDATA[一作发表40篇SCI的大牛教你如何让大数据为己所用!]]> 2018-07-05 10:40:04.0 如今,海量的数据已经成为这个时代的最重要的符号,我们常说,这是大数据的时代。很多人会误解,以为大数据是数据工程师的工作,殊不知大数据与各行各业都息息相关,医生亦是如此。

在医疗诊治的过程中,大数据的获取、分析和处理,能更加精准地推动医学的发展。

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<![CDATA[用药问答:左氧还是莫西,喹诺酮类选药诀窍有哪些?]]> 2018-07-04 17:06:41.0 喹诺酮(quinolone)是一类人工合成,可选择性抑制细菌 DNA 螺旋酶的抗菌药。1962 年,Lesher 及其同事偶然发现第一代喹诺酮类药物「萘啶酸」。至今,喹诺酮类药物已发展至第四代,其共同的特点是抗菌谱广、口服吸收好、总体耐受较好,临床上广受欢迎。

那么问题来了~

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  • 四代喹诺酮用法有何区别?

  • 左氧 VS 莫西,临床应用有何不同?

参考答案:

一、四代喹诺酮用法有何区别?

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注:分代依据为抗微生物活性。有趣的是,氧氟沙星属于第二代,而左氧氟沙星是第三代。

1.第一代喹诺酮(萘啶酸)

抗菌谱:对绝大多数的肠杆菌科的活性较好;对铜绿假单胞菌、厌氧菌、衣原体、支原体或 G+ 菌无活性。

适应证:常用于无合并症的尿路感染、儿童志贺氏菌感染。

用法:需每日 4 次,只有口服剂型,不能达到有效的组织浓度。

2. 第二代喹诺酮

(1)抗菌谱:一代的抗菌谱+铜绿、葡萄球菌;对链球菌(肺链与肠球菌)、厌氧菌的活性中到弱。由于二代的高度细胞内渗透活性,可用于治疗胞内菌,如衣原体、支原体和军团菌。值得注意的是,金葡菌及草链的耐药问题。

(2)代表药物分析:二代可分为两个亚组。

第一组:环丙沙星、氧氟沙星,均可口服或胃肠外给药。可用于治疗轻度及严重的感染如:尿路感染、沙门氏菌或志贺氏菌所致的严重肠道感染、淋病、伤寒热。

第二组:依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星,均为口服,要用于治疗尿路感染。总体来说,这些抗菌药物应保留用于治疗对其它抗菌药物常规耐药的铜绿及其它 G- 菌引起的明显感染。

3. 第三代喹诺酮

抗菌谱:与第二代相似,但对肺链的活性加强了,对 G-菌的活性有减弱。对厌氧菌的活性是中到弱。

用法:左氧氟沙星与司帕沙星同属于此类,理论上它们应作为老年慢性支气管急性加重与细菌性肺炎的二线替代方案。

4. 第四代喹诺酮

代表药物:莫西沙星、加替沙星(注:加替沙星因严重的血糖波动副作用,原研厂家已将其撤市)

抗菌谱:有抗厌氧菌活性,对肺链活性明显增强。所以可用于治疗腹腔感染(肠道及盆腔来源的)与呼吸道感染(同三代喹诺酮)。

5. 呼吸喹诺酮

主要是指左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,因其对呼吸道常见病原体肺链、肺炎支原体、衣原体有良好活性,能够较好满足 CAP 治疗的需要,因此统称为呼吸喹诺酮类。

有同学问了,环丙沙星为什么没有入选?因为肺链对环丙沙星的耐药率相对较高,所以落选了,所以环丙沙星不推荐用于治疗 CAP,但是对于致病菌明确为铜绿假单胞菌的 HAP 还是推荐的。

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二、左氧 VS 莫西,临床应用有何不同?

注:左氧氟沙星,以下简称左氧;莫西沙星,以下简称莫西。

1. 社区获得性肺炎(CAP)

成人 CAP 最常见致病菌是肺炎链球菌与肺炎支原体(MP)。目前氟喹诺酮类对 MP 100% 敏感,但是左氧对肺链的作用有限,而莫西沙星真正可以做到全覆盖,所以 ABX 2015-2016 推荐莫西沙星为门诊及住院 CAP 的单药抗感染方案,并没有推荐左氧。

左氧还有个一个致命弱点,部分产品的说明书有点奇葩,有厂家的口服片剂竟然推荐是 0.2 bid,左氧不是浓度依赖型的吗,照理应该是 qd 使用的才对,不懂厂家的用意何在?但是作为临床医生敢用 0.5 或者 0.75qd 吗?显然是超说明书用药了,风险很大。

2. 尿路感染

左氧 87% 以原型自尿液中排出,所以左氧可以用于复杂性与非复杂性尿路感染;但是莫西主要在肝脏中代谢,在尿液中的浓度比较低,因此对于复杂性尿路感染就不堪重任了。其实尿路感染不太推荐使用喹诺酮类,原因是喹诺酮类易于耐药,尿路感染经验性抗感染治疗一般是首选头孢类等其它抗菌药物。

3. 铜绿假单胞菌(PA)感染

PA 很奇葩,很多抗菌药物对其天然耐药,比如一代、二代头孢都对其耐药。

所以有一个专业术语:抗 PA 的抗菌药物,青霉素类中主要是指哌拉西林(是否加酶抑制剂并不重要),头孢类中有头孢他定、头孢哌酮舒巴坦(美国未上市)、碳青霉烯类(厄他培南除外)、氨曲南、丁胺卡那、多粘菌素等。喹诺酮类中对 PA 抗菌活性环丙> 左氧> 莫西,环丙作用最强,莫西的作用最弱,基本为零。

4. 腹腔感染

莫西有强大的抗厌氧菌作用,所以可用于治疗腹腔感染,但左氧却力不从心了。

5. 肝肾功能不全者

左氧主要经肾脏排泄,所以肝功能不全时一般无需调整剂量,但是对于肾功能不全及老年人要慎用或者按照肌酐清除率减量,以免药物浓度蓄积,产生副作用;

莫西主要经肝脏代谢,对于肾功能不全患者无需调整剂量,甚至血液透析、腹膜透析时也无需调整剂量。

参考文献

1. Frederick Southwick, Infectious Diseases a clinical short course, third edtion.

2. John G. Bartlett 等,ABX 指南,第三版

3. Mandell, PPID 8e

4. Antibiotic Guidelines 2015-2016

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<![CDATA[CSD 2018|晋红中教授:非感染性肉芽肿的临床诊疗线索]]> 2018-07-04 16:47:47.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。

与会期间,中国医学科学院北京协和医院皮肤科晋红中教授接受了丁香园的采访,讲述了非感染性肉芽肿与感染性肉芽肿的临床区别,非感染性肉芽肿的诊疗现状与未来发展,以及人工智能与在皮肤科领域的应用前景。

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晋红中教授接受丁香园专访

感染性肉芽肿和非感染性肉芽肿的分类与临床病理区别

肉芽肿是一类非常复杂的疾病,从组织病理学上可以分为三大类:感染性肉芽肿、非感染性肉芽肿、以及比较少见的肿瘤性肉芽肿。感染性肉芽肿是指由生物病原体,如细菌、真菌、寄生虫等,感染引起的肉芽肿,能形成具有特殊结构的结节。非感染性肉芽肿主要是指一类目前认为跟病原体关系不明确、相关性不大的一类肉芽肿。非感染性肉芽肿在组织病理学上可分为三大类:栅栏状肉芽肿、结节病样肉芽肿、弥漫性肉芽肿。栅栏状肉芽肿是指在真皮或皮下组织中局部胶原纤维变性,其周围淋巴、组织细胞可排列成栅栏样的损害。结节病样肉芽肿主要是指以上皮样细胞团块为主的疾病,周围炎症细胞比较少。弥漫性肉芽肿是指细胞散在分布于胶原纤维之间,边界不清晰,但这类肉芽肿通常会有多个巨细胞。

感染性肉芽肿与非感染性肉芽肿在临床上的区别表现为:感染性肉芽肿多表现为有渗出、疼痛、破溃等症状;非感染性肉芽肿在临床上多表现为结节、斑块,有时候也会破溃,但通常症状不明显。二者在病理上的区别表现为:感染性肉芽肿通过特殊染色或者特殊的 PCR 基因检测方法,可以发现相关的病原体,如真菌、非结核分枝杆菌感染等。除此之外,还有一部分感染性肉芽肿与血液的改变有关系,比如梅毒等,也可以出现肉芽肿的改变。

肉芽肿虽在临床上分为非感染性肉芽肿和感染性肉芽肿,但二者的界限并非完全清晰。在临床上只有最终找到了感染的病原体,才可能确定为是感染性肉芽肿。若非感染性肉芽肿经过技术的发展而找到了感染性病原体,也可将之归入感染性肉芽肿。

非感染性肉芽肿的诊疗现状及未来发展

非感染性肉芽肿在组织病理学上大体分为三大类,其中栅栏状肉芽肿有环状肉芽肿、类风湿的结节、环状弹性纤维溶解性肉芽肿等;弥漫性肉芽肿包含有黄色瘤等;以及结节病时发生的结节病样肉芽肿。不同类型的非感染性肉芽肿发病原因不同,其诊疗方法也有很大的差异性。

肉芽肿的临床治疗首先要区分疾病是局限性的还是全身性的,对于局限性的肉芽肿可采用较温和的治疗方法,针对系统性的肉芽肿则需要采用更多的方法。如结节病样肉芽肿,多数患者是局部症状而不累及系统,对这类疾病可以用激素类药物,也可以通过观察的方法,或者局部注射皮质类固醇的方法进行治疗。对于伴有系统性症状的结节病肉芽肿,如果症状非常明显可采用系统的激素治疗;如果症状不明显,则可采用比较温和的治疗方法。对肉芽肿的治疗,还需要根据患者的具体情况来决定治疗方案:如黄色瘤这类疾病的治疗更多的需要考虑血脂的影响,如果血脂有改变,需要进行血脂调整;如果血脂没有明确改变,则主要根据皮损的部位,或泛发、或局限采取相应的方法,如物理学方法、激光的方法,进行相应的处理。

目前对于非感染性肉芽肿还没有统一的治疗方案,除了传统的治疗方法,如冷冻、激光、或系统的药物治疗之外,目前一些新的制剂药物也开始应用于临床,如 TNF-α的抑制剂在部分结节病肉芽肿的临床治疗中也取得了一定的疗效。随着生物技术的治疗,更多方法会应用于肉芽肿的治疗中。

皮肤影像人工智能协作组成立,推动人工智能在皮肤科的发展

晋教授指出,其目前比较关注的研究方向有免疫性疾病的发病机制研究,如银屑病的寻常型银屑病、脓疱银屑病、红皮病等。诊疗方法的规范及改进,如银屑病重症或疑难病例的治疗,天疱疮/皮肌炎的诊疗等。关注激光/美容等技术、方法的应用与推广。同时对于今年兴起的人工智能与皮肤科领域的结合也非常感兴趣。

皮肤科从最初的通过临床医生的肉眼检查,逐渐引入了很多新的技术,如组织病理学检查及病原体的检查。随着技术的发展与进步,皮肤影像技术,人工智能也逐渐进入临床医生的视野。这些新的方法更多的是辅助于提高诊断的准确率,并提高临床医生对疾病的认识。人工智能目前在临床医学上的应用较多的是与影像的结合,日前国内成立了皮肤影像人工智能的协作组,未来将为临床医生与研究者搭建更好的平台,推动这个方向在国内的快速发展,以达到国际先进水平。但不管人工智能技术如何发展,依然离不开医生的参与。人的机体在不断变化,而现在的技术是基于目前临床的大数据,即基于患者的数据和医生的经验总结出来的。只有通过人不断的努力,不断有新的发现,未来的技术才会走的更远。

对于皮肤科医生,最重要的还是要提高自身的素养。首先应熟练掌握基础的临床知识,第二,丰富自己的临床经验,第三,紧紧地抓住时代的脉搏,利用新的技术,新的治疗方法来丰富自己,从而更好的服务于患者。

小结

非感染性肉芽肿与感染性肉芽肿在临床上有区别,但二者分类界限并非完全清晰。目前对于非感染性肉芽肿还没有统一的治疗方案,需要根据不同类型肉芽肿的发病机理、临床表征及患者的个体情况选择合适的诊疗方法。

近年来人工智能与临床医学的结合越来越紧密,但依然离不开医生的参与。临床医生需要提高自身的专业素养,紧紧抓住时代的脉搏,利用新的技术更好地服务于患者。

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<![CDATA[CSD 2018 | 杨希川教授:关注皮肤病理,展望互联网医疗]]> 2018-07-03 17:59:03.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。

与会期间,陆军军医大学西南医院皮肤科副主任杨希川教授接受了丁香园的采访,讲述了毛发疾病的特点以及互联网对临床医学的重要作用。

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杨希川教授接受丁香园采访

传统与新思潮碰撞,年会的变化与亮点

本次年会是医学会的全国会,也是国内最顶级、最大的全国皮肤科的学术会议之一。今年的年会与往届比起来,有几点大的变化。首先,会议上有很多传统性的研究方向,如病理、真菌、外科、美容等;但也出现了新技术、新思潮,如人工智能与临床医学的交叉融合及人工智能在皮肤科领域的应用。新技术带来的变革是一个必然的进程,也是不能忽视的,临床医生与研究者需要顺应事情发展的趋势。其他的变化还包括远程会诊的涉及,国家对规培的支持,及专门针对年轻医生规范化培训的专场。

关注皮肤病理,准确诊断毛发疾病

杨教授所关注的研究方向为皮肤病理与毛发疾病。对于皮肤科医生来说最基本的是临床诊疗话题,会议上很多临床的专场与讲座大都是针对皮肤科医生的,有些是针对基层医生。同时还有一些比较专业的讲座,如关于疑难病例的讨论,是针对相对年资比较高的医生,及关注皮肤病理疑难罕见病的医生。

毛发疾病是一种比较常见的皮肤病,以毛发数量和质量改变为主,还可伴有头皮的改变。毛发疾病的种类很多,可分为非瘢痕性脱发和瘢痕性脱发两大类。最常见的脱发性疾病一个是斑秃,俗称「鬼剃头」,另外一个是雄激素性秃发,俗称「秃顶」。这两个脱发性疾病涉及到的人群更广一些。还有一些较少见的脱发,如拔毛癖、弥漫性斑秃等;它们常会引起病人的恐慌。这些疾病非常容易误诊,专注于皮肤科领域的毛发医生需要特别注意。

互联网浪潮来袭,临床医生与患者共获益

互联网对每个人都有冲击,我们的日常生活已经和互联网密不可分,互联网与临床医学的结合是近年来的一个热点领域。互联网是实体医疗的补充,已经有部分临床医生开始将互联网应用于临床,有些医生也正在寻找合适的机会进入互联网医学。互联网对于临床医学的帮助从医生角度讲有两点,其一对于解决临床问题是有帮助的,不同领域的专家可以通过互联网会诊,对疾病进行专业的讨论。其二很多医院也已经开通互联网学术讲座和分享经验,可以进行同行之间的交流。

互联网对于临床医学的帮助从医患之间的关系来讲也有两点,第一,对于一些不方便到医院来就诊的病人,或者由于距离比较远而导致到医院就诊成本非常高的病人,医生可以通过互联网对疾病进行初步的诊断,给出一些治疗的建议,让病人足不出户便可解决问题。第二,随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》与《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》的发布,医师可以多点执业,即符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后,可受聘在两个以上医疗机构执业。医师多点执业的放开使得临床医生开始更加关注自己的品牌问题。医生目前的品牌大多依托于所在医院的品牌;若脱离于医院,医生则需要有自己的品牌,只有具有自身品牌的医生才有自己的患者跟随,这也是临床医生目前面临的问题。

规范医生互联网行为,让知识变现更阳光

互联网的出现让医生知识变现变得非常直接与阳光。目前临床上存在「过度医疗」等医疗行业的失范现象,医疗行业内也一直在寻找彻底实行医药分家,从源头清除各类药品采购领域的潜规则的方法。而互联网的出现彻底把「医」与「药」割裂开了,医生在互联网上看诊时可以给患者相应的建议,基本不会涉及到任何的经济利益。再者,互联网医生可以根据自己的能力与价值来自主定价,这是自身价值的体现,所获得的收入也是非常阳光的收入。对于目前医生的劳动价值被严重低估的情况,依托于互联网所得到的知识变现是一个很好的补充。

要做好互联网医生,最关键的是医生要有过硬的基本功,否则不管是在现实中还是在互联网上,都不可能做到准确的诊断与精确的治疗。同时,还是要规范互联网医生的行为,使其与现实中一样要避免过度医疗,有多少证据便给多少诊断和建议;否则也会出现一些误诊、漏诊的情况,也可能给病人造成不必要的伤害。

小结

人工智能与互联网等新技术在临床医学的应用为本次年会带来了新变化与亮点。互联网与临床医学的结合可使医生与患者双双获益,医生可以通过互联网进行同行交流,患者可以足不出户完成互联网看诊。互联网的出现也使医生的知识变现变得直接与阳光,但临床医生仍需提升自己的医学素养,并进一步规范互联网医生行为。

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<![CDATA[CSD 2018 | 王刚教授:天疱疮的研究现状及医患互动管理]]> 2018-07-03 17:51:29.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。今年大会的亮点有人工智能在皮肤科的应用、最新的靶向治疗、生物治疗的方法在临床上的应用等。

与会期间,中华医学会皮肤性病学分会副主任委员、西京医院皮肤医院院长王刚教授接受了丁香园的采访,为我们详细讲解了天疱疮的研究现状、医患互动管理及人工智能为其诊疗带来的机遇。

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王刚教授接受丁香园采访

天疱疮的病因及诱发因素

天疱疮是一组临床相对少见的慢性、复发性、严重的表皮内棘层松解性大疱性皮肤病。目前认为是一种自身免疫性疾病,由于患者体内存在针对钙离子依赖的细胞间黏连分子-钙黏蛋白抗体,主要是桥粒芯糖蛋白(desmoglein)抗体,抗体直接作用于角质形成细胞表面的自身抗原,可能通过空间效应、信号传导或凋亡等途径导致细胞间黏附丧失,造成棘细胞松解,形成水疱。

除了自身免疫因素之外,以下因素可能会诱发或加重天疱疮:含巯基(卡托普利、青霉胺、硫代硫酸钠金等)、酚类(如利福平、甲基多巴等)、非巯基非酚类药物
(钙离子通道阻滞剂、格列本脲、ACEI 类等)的药物;也有报道青霉素、万古霉素、头孢菌素可诱发天疱疮。药物诱发的天疱疮往往病情较轻,停药后部分可自行缓解。病毒感染(如单纯疱疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒 8 等),含巯基的食物(如葱、姜、蒜、韭菜、洋葱等),其他因素(如妊娠期、精神紧张、压力、紫外线等)。

天疱疮的治疗进展

糖皮质激素仍然是目前治疗天疱疮的最主要药物,药物用量及给药方式要根据患者皮损及严重程度而定,遵循足量控制、正确减量、继续最小维持量的原则。对于糖皮质激素疗效欠佳者,可联合使用免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等),使用过程中需密切监测血常规、肝肾功等。对有糖皮质激素使用禁忌症或以上常规疗法疗效不佳者,可予 CD20(利妥昔单抗)行生物治疗,其机制是它可与 B 淋巴细胞表面的 CD20 抗原特异性结合,通过抗体依赖细胞介导的细胞毒作用,补体介导的细胞凋亡作用,快速去除外周血中 CD20 阳性的 B 淋巴细胞,有效选择性清除异常增生的 B 淋巴细胞,最终影响相应抗体产生。目前用于天疱疮治疗的生物制剂除利妥昔单抗外,还有 p38 丝裂原活化蛋白激酶抑制剂 KC706,PI-0824 疫苗、肿瘤坏死因子拮抗剂或单克隆抗体如英夫利西等。

天疱疮患者管理思路、理念及所面临的挑战

从患者管理的角度,最重要的是医生要告知患者目前疾病所处阶段、治疗方案。将糖皮质激素使用过程中可能会出现的不良反应及相应治疗措施告知患者,消除患者对使用糖皮质激素的恐惧心理;告知糖皮质激素应用的必要性、长期性、疗效、疗程。患者需严格遵循医嘱,不能随心所欲,突然停药或减量会导致疾病复发或加重。

作为医务工作者目前所面临的挑战主要在于部分难治性病例,对糖皮质激素治疗不敏感或者有使用禁忌者,若使用生物制剂也有存在不良反应的可能性,且价格昂贵,在一定程度上影响了其在临床的广泛应用。因天疱疮治疗时限相对于其他皮肤疾病要长,对于患者长期随访也成为难题。

人工智能对天疱疮诊疗带来的启示

人工智能是近年来行业热点,由湘雅二院、丁香园和大拿科技跨界合作的「皮肤病人工智能辅助诊断系统」正是人工智能在皮肤应用的体现。正因为皮肤病是一门形态科学,人工智能尤其在色素性疾病、皮肤肿瘤疾病的诊断方面具有很大优势,能很好辅助临床医生明确诊断。针对天疱疮,人工智能可快速精准地评估天疱疮患者病情的严重程度,有利于帮助临床医生制定相对精准的治疗方案;同时人工智能能更完整保存患者信息,为患者长期随访提供便利,辅助临床医生调整患者糖皮质激素用量。未来对患者而言,他们可以使用系统检索识别功能,初筛判断疾病的轻重缓急,减少对疾病的恐慌,同时能更好地理解及配合医生的诊疗方案。

小结

天疱疮目前被认为是一种自身免疫性疾病,其诱发及加重因素尚不完全明确,针对其发病机制,糖皮质激素是仍是其目前的最主要治疗药物,其他药物包括免疫抑制剂、金制剂、血浆置换术以及生物制剂。该疾病治疗需要医患双方的相互配合,我们期待人工智能未来能为该病的诊疗带来更多的机遇。

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<![CDATA[用药经验精选|上半年的好文,全在这里了~]]> 2018-07-03 16:31:01.0 转眼 2018 年已过半,半年中发布的用药经验、用药问答又能出一本书了~

为了让大家迅速 get 到重点,我们把半年中的好文做成了榜单,以便大家查看。

用药经验 Top 10

  1. 一表搞定!46 种常用降压药物用法攻略

  2. 头孢致低钾 左氧低血糖?说说被忽视的不良反应

  3. 史上最实用!12 种抗菌药合理使用宝典

  4. 血气分析会看不会纠? 4 个方法教会你

  5. 请牢记:临床常用医嘱缩写

  6. 患者休克危在旦夕:升压药如何选用?

  7. 常见 11 种肿瘤的标志物及其临床意义

  8. 干货!服药清除幽门螺杆菌的要点大全

  9. 临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏

  10. 最新版糖尿病诊疗指南,用药关键都在这里了

用药问答 Top 10 

  1. 用药问答:1 U 胰岛素可以使血糖降低多少 mmol/L ?

  2. 用药问答:急性上消化道出血如何用药?

  3. 用药问答:多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?

  4. 用药问答:带状疱疹后疼痛,如何有效止痛?

  5. 用药问答:处方中的 Rx、sig、bid、tid、iv 这些是怎么来的?

  6. 用药问答:痛风治疗首选别嘌醇还是苯溴马隆?

  7. 用药问答:用阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎时,为什么要停 4 天?

  8. 用药问答:四种常见的神经病理性疼痛,如何用药?

  9. 用药问答:急性腹泻如何补液,才能有效预防脱水?

  10. 用药问答:发生心源性休克如何抢救?

***特别提示***

用药助手在 5 月份开始运行的新栏目——【你问我答】受到广大医生的热情追捧~赶紧来【你问我答】提出你在临床上遇到的用药相关问题吧!>>你问我答


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<![CDATA[CSD 2018 | 高兴华教授:国内白癜风诊疗现状及临床治疗痛点]]> 2018-07-03 10:26:53.0 1.jpg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。

与会期间,中华医学会皮肤性病学分会候任主任委员、中国医科大学附属第一医院皮肤科高兴华教授接受丁香园的采访,讲述了国内白癜风研究与治疗现状,白癜风的临床治疗痛点,以及人工智能与互联网技术在白癜风诊疗中的应用前景。

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高兴华教授接受丁香园采访

国内白癜风研究及诊疗现状

本次年会盛况空前,参会人数达 5000 多人,为历届年会之最。来自国内外皮肤病学临床及基础研究的临床医生、研究学者和相关领域专家汇聚一堂,聚焦前沿,给大家带来了一场学术饕餮盛宴。参会者在会议上学习并掌握了很多皮肤科的临床诊治方法及疾病研究的最新进展。其中免疫相关的疾病,如白癜风、特应性皮炎、银屑病、感染性皮肤疾病等受到了很多的关注。

白癜风是一种较为常见的获得性局限性或泛发性皮肤色素脱失症,该病以局部或泛发性色素脱失形成白斑为特征。对于皮肤科医生,尤其是中国的皮肤科医生来说,白癜风是一个比较有冲击力的话题。由于白癜风的皮疹和正常皮肤反差较大,有色人种对白癜风的社会关注度比较高;但似乎白色人种对白癜风的关注相对较弱。一般而言,白癜风对身体的总体健康影响不大,但是给患者造成的心理压力和冲击力非常大,容易引起疾病相关的心理问题。

国内白癜风的基础研究取得了很多可圈可点的成绩,其中关于疾病的诱因,疾病活动的标志物等相关研究都有比较好的文章发表。国内对白癜风的临床治疗水平也已达到国际同类先进水平,主要治疗方法有基于紫外线的光疗,外用抗炎药物,还有系统的免疫抑制药物等。临床上可以根据病人的个体情况、疾病的不同分期等采用适宜的治疗办法;在临床治疗上还需要考虑分型论治,即根据皮损的特点选用不同的治疗方法。

白癜风临床治疗难点与痛点

以目前的治疗手段,白癜风的治疗效果总体上与理想依然有一定差距。从医生的评价角度来看,治疗的有效性是指皮损有一定程度的恢复,如 25%、50%、75% 的色素恢复。从患者角度来看,理想的治疗效果是皮肤皮损的部位和周边的皮肤颜色能接近一致。而现实上,能达到让患者非常满意的治疗效果的比例较小,故白癜风临床治疗的有效性和患者的预期还有较大差距。

白癜风的治疗痛点主要在于白癜风治疗周期较长,一般用「月」来论。如白癜风的观察性临床试验周期一般是 6 个月左右;长的治疗及随访周期对患者的依从性及耐心的考验都是一个挑战,对医生也是一个挑战。这种情况的出现,与目前对白癜风的研究深度不够及还没有更特异的、更有效的治疗方法有关。白癜风的基础研究及临床研究依然有很大的发展空间。

正确认识白癜风,提高患者自身的疾病管理意识

有效的医患交流和沟通以及病人的配合对白癜风的治疗和管理非常重要。白癜风的诊断比较容易,其临床症状的直观性较强,故患者能明显了解自己的疾病状态。但同时这一点也会给患者造成非常大的心理压力,影响了患者的生活质量。反过来,患者过度的焦虑或情绪的低落,与社会的隔离,也会影响疾病的康复。所以对患者进行宣教,让患者理解并正确对待白癜风是很重要的一件事情。

高教授提到一个典型的病例,加拿大的女孩 Chantelle Brown-Young 的人生经历是一个很好的白癜风患者对抗疾病的例子。Chantelle Brown-Young 自幼患有白癜风,社会外界的舆论及看法给她造成了很大的心理压力。但她克服了心里的不良反应,沉下心来勇敢的面对白癜风,她没有因为病症和人们的非议而停止追求美丽的步伐。19 岁时她成为了一名职业模特,并敢于把自己羞于示众的病症用一种美的方式展示出来,疾病造成的皮肤表现反倒成为她自身鲜明的个人特点。以此为例,希望广大的白癜风患者也能有这样的心态对待疾病造成的磨难和痛苦。

技术发展促进学科的交叉融合,人工智能协助白癜风远程评估

皮肤学科领域的前沿发展,尤其是与人工智能、互联网的交叉融合,是不容忽视的。人工智能和互联网技术在疾病管理中的应用正方兴未艾,国内外很多单位和专家都在进行相关的研究工作。人工智能与互联网应用于白癜风的诊断和管理还有很大的发展空间。白癜风的初诊比较容易且准确,但白癜风的观察、治疗和随访是一个比较漫长的过程,人工智能技术和互联网技术的结合能够实现通过移动终端或者其他方式给患者进行疾病的远程评估,从而减轻患者很多不必要的支出和时间的浪费,并提高临床医生的工作效率。虽然目前还没有完全成型的人工智能产品规范应用,但随着技术的快速发展,相信不久的将来这类产品即将问世。

小结

白癜风临床特征明显,给患者带来了很大的心理压力。患者需要正确认识白癜风,提高自身的疾病管理意识。国内白癜风的基础研究与临床治疗水平已达到了较先进的水平,但临床治疗周期长,治疗的有效性和患者的预期的差距,依然是白癜风的临床治疗痛点。技术的发展,让皮肤科领域与其他科技领域(如人工智能、互联网)的交叉融合成为了可能,这种学科的交叉具有非常广阔的发展前景,也为白癜风的远程评估和随访管理带来了可能。

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<![CDATA[刘洁教授: 我国皮肤镜发展迅猛,前景可期]]> 2018-07-02 19:19:31.0 WechatIMG247.jpeg

聚焦 CSD 2018,了解更多皮肤年会动态

中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。本次大会上,来自国内外皮肤病学领域及基础研究方向的临床医生、研究学者和著名专家汇聚一堂,聚焦前沿,给大家带来了一场学术饕餮盛宴。

与会期间,国际皮肤镜协会理事会成员、中华医学会皮肤性病学分会美容学组委员、中国医学科学院北京协和医院皮肤科刘洁教授接受了丁香园的采访,讲述了国内皮肤镜发展现状和皮肤镜的临床应用,及人工智能在皮肤科的发展前景。

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中国医学科学院北京协和医院皮肤科刘洁教授接受采访

国际皮肤镜大会上的「中国声音」

皮肤镜是一种新型无创诊断技术,诊断效率高。其在国外已有数 10 年发展历史,有相应的书籍、协会及专业的杂志期刊,是一个发展比较成熟的领域。皮肤镜在国内起步较晚,该项技术的开展有 5 年多的时间。但国内皮肤镜发展速度较快,国内的技术水平与国外最先进的技术水平差距并不大。

2018 年 6 月 14~16 日,第五届国际皮肤镜大会在希腊塞萨洛尼基举办,在这次会议上举办了皮肤镜世界杯,来自全世界各个国家的超过 50 多支代表队参与了此次比赛,中国学者也是首次参加这种类型的比赛。

中国代表队 PUMCH(Peking Union Medical College Hospital,北京协和医院英文首字母)由北京协和医院刘洁教授、舒畅、罗毅鑫医生及四川大学华西医院冉玉平教授组成。

此项比赛主要通过读图,比拼各国医生对皮肤镜图像的熟悉程度和反应速度。PUMCH 代表队在激烈的竞争中每题必争,每分必争,最终在 50 多支队伍中连续 3 轮胜出并进入了 8 强。此次皮肤镜世界杯充分展现了国内皮肤科医生的参与热情和在皮肤镜领域的专业水平,体现了中国团队在皮肤镜领域已位于世界前列。

在本次年会开幕式上,郑捷主委对中国代表队在该次皮肤镜世界杯中的优异表现给予了高度评价,充分肯定了国内皮肤镜领域的各位专家所做出的贡献和成绩。刘洁教授在采访中提到,皮肤镜在国内仍处于起步阶段,还有进一步提升的空间,需要更多的专家、同道的支持与参与。 

国际皮肤镜共识的制定启发中国标准的规范

皮肤镜在临床应用中介于临床观察和有创组织病理检查之间,可作为一个桥梁。在临床观察的同时,皮肤镜的快速检验能够提供很多肉眼观察不到的信息,并提高医生诊断的水平、正确率、精准度。皮肤病改变较多位于表皮和真皮浅层,皮肤镜最适用于这个范围的观察,包括血管、色素的观察。

皮肤镜在皮肤科有非常广泛的应用,还可以用于色素细胞性肿瘤、非色素细胞性肿瘤、炎症性疾病、毛发疾病、以及疾病治疗前后的观察和药物疗效的监测。同时,皮肤镜在面部美容性疾病或损容性疾病中也有重要的应用价值。

第五届国际皮肤镜大会上,针对炎症性皮肤病的皮肤镜表现共识初稿进行了热烈的讨论,这也是国内皮肤科医生首次参与国际皮肤镜共识的制定。

讨论现场,此份共识的初稿得到了大多数专家的认可,针对此份初稿中的每一个问题,在场的任何专家都可以举手表达自己的意见。专家若不同意初稿中的内容,需要给出理由与相应的解释;若陈述的理由与解释合理合据,该观点就可以被记录和接受。刘洁教授评价这种共识制定的方法新颖且有效,未来国内共识可以参照这样的方式来制定,以获得更多的医生的建议并进一步规范皮肤镜的应用。

皮肤科与人工智能紧密结合,发展态势良好

近年来,人工智能已成为国内外各行各业的热点话题。随着技术的进步以及与临床应用的衔接,人工智能在医学领域得到了广泛的应用,对皮肤科也产生了巨大的影响,皮肤科的人工智能能够对医生的辅助诊断提供很大的帮助。

国内在这个方向的发展也非常迅猛,我国多位专家正在积极探索人工智能在皮肤科领域的应用和发展,并将开发人工智能诊断工具。

在今年的三月份,中国人群皮肤影像资源库项目(CSID)团队发布了第一个皮肤肿瘤的人工智能;五月份,中南大学湘雅二医院、丁香园和睿琪软件联合发布了中国首个皮肤病人工智能辅助诊疗系统 ——智能皮肤;同期,北京协和医院牵头在中国医疗保健国际交流促进会旗下成立了华夏皮肤影像人工智能协作组。目前国内外专家都非常关注人工智能领域的进展,希望能够通过共同努力推动这个领域进一步的发展。

小结

皮肤镜作为一种新型的无创诊断技术,诊断快且诊断效率高,在临床上应用非常广泛。国内皮肤镜起步较国外晚,还有进一步提升的空间。但经过国内专家的努力与参与,中国皮肤镜领域的水平已位于世界前列。人工智能应用于医学领域对皮肤科产生了巨大影响,人工智能可以辅助医生进行临床诊疗活动,未来将成为医生临床工作中的得力助手。

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<![CDATA[CSD 2018 | 王秀丽教授:当皮肤病遇到 AI,是拒绝还是拥抱?]]> 2018-07-02 11:29:04.0 1.jpg

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皮肤是人体最大的器官,皮肤病表现多种多样,已知的皮肤疾病就有数千种,随着现代医疗技术的不断进步,关于皮肤病的诊断和治疗方法也更加多元化。

在昆明滇池国际会展中心召开的中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会上,来自上海市皮肤病医院、中华医学会皮肤性病学会光动力治疗研究中心首席专家、同济大学医学院光医学研究所所长王秀丽教授接受了丁香园专访,就光动力治疗在皮肤科中的应用新进展以及人工智能对皮肤科的影响方面进行访谈。

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丁香园:请您介绍一下这次大会上关于光动力治疗皮肤病有哪些新进展?

王秀丽教授:我国开展光动力疗法的基础研究和临床应用已逾 30 年历史,ALA 光动力疗法在皮肤科领域研究与应用 20 多年。据不完全统计,我国开展 ALA 光动力治疗的医院近千家,治疗患者 20 万例次。我国皮肤科医生在光动力治疗方面积累了丰富临床经验,取得前所未有的成就,得到国际光动力学界高度认可和赞誉。在本次大会上,有关光动力治疗的内容也十分丰富,涵盖目前临床工作中采用光动力治疗的各种疾病,如尖锐湿疣,以及拓展的适应证,如痤疮、皮肤肿瘤、鲜红斑痣及其他难治性皮肤疾病。不但治疗许多临床常见皮肤病,也攻克许多临床疑难杂症。

丁香园:光动力在非肿瘤性皮肤病治疗方面,目前的现状和进展如何?

王秀丽教授:在欧美国家,光动力治疗适应证是日光性角化病、浅表性皮肤肿瘤。而中国的适应证却是非肿瘤性皮肤病即尖锐湿疣,这正是我国皮肤科专家敢于理论与技术创新,将光动力治疗发扬光大,使更多的患者受益于当今的科技发展与医疗进步。中国有关光动力治疗的临床数据大部分来源于尖锐湿疣治疗,数据价值非常高,也被欧美指南引用。我们课题组在光动力治疗非肿瘤性皮肤病,如痤疮方面也开展了大量临床研究工作,经过多年努力,摸索出一系列最适合、最有临床应用价值的治疗参数,比如用药时间、用药浓度、照光剂量等,在保证疗效的同时,大大降低了副反应。相关研究成果被 2016 年美国痤疮指南引用。

丁香园:关于医生职业生涯的发展方面,如何与 AI 潮流相结合?

王秀丽教授:医学领域受益于当今社会科技的高速发展,人工智能(AI)正如潮水一般涌来,已涉及皮肤病的信息采集、诊断和治疗,但仍然处于临床前阶段。临床医生除了要关注传统的如临床工作、基础科研等方面外,也要以积极的姿态来拥抱 AI 科技时代的到来,否则将落伍于时代。

目前,部分皮肤病患者已经可以在互联网医院得到较为满意的疾病咨询和医疗指导,不再需要千里迢迢医院挂号、不再为找不到大医院专家而苦恼,可以足不出户、动动手指就可以享受互联网和人工智给人们带来的便利。当然,互联网医院也有一定的局限性,目前更适合于复诊患者或简单的咨询。

当今社会,AI 技术快速发展,皮肤科医生应顺时代潮流,把握时代赋予的机遇和科技进步的脉搏,尽早介入、尽早学习,相信今后一定会通过科技更新和技术完善,更好地服务医生、受益患者。

丁香园:您怎么看待现在 AI 技术应用于皮肤科领域的产品?

王秀丽教授: AI 虽然是热点,但目前应用还不成熟,任何一个技术的出现都是为了更好的服务于社会、服务于医患。皮肤病人工智能的研发,需要临床大样本、经过一个漫长的不断完善的过程;需要不断探索、积累、推广和运用,进一步提高诊断的准确率。然后再推广至更大范围,包括医疗社区和一级医院。患者及全科医生在无法找到皮肤科专科医生的情况下,AI 会给于患者和非专业皮肤科医生带来极大的帮助。

AI 可以使许多皮肤科医生摆脱现在日常临床工作中繁杂、低价值的重复劳动,让他们有更多的时间去思考和投入有价值事情。不久的将来,皮肤病患者就可以在医疗社区通过 AI 得到常见皮肤病的诊断和治疗指导或通过 AI 的信息采集、远程会诊,得到皮肤科专业医生的诊疗。所以,当代皮肤科医生都有必要了解前沿科研动态,接受新生事物,拥抱 AI 时代。皮肤科医生不但要主动关注和运用 AI,也要积极参与研发和推广 AI。

小结:在科学技术飞速发展的今天,皮肤病的诊疗日趋多元化。已不再是仅靠裸眼看皮肤、药物治疗走天下。高科技 AI 诊疗技术和设备如雨后春笋般不断涌现,将对未来的临床诊疗带来革新。王秀丽教授团队正是通过不断的科技创新、把握时代进步脉搏、领引光动力学科发展。皮肤科医生必须积极拥抱 AI 时代,抓住机遇、乘势而上,为广大患者带来更多的福音。

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<![CDATA[CSD 2018 | 张建中教授:「中国标准」管理 AD,人工智能前景可期]]> 2018-07-02 10:31:17.0 1.jpg

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2018 年 6 月 20~24 日,中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会在昆明隆重举办,本届学术盛会由中华医学会、中华医学会皮肤性病学分会主办,云南省医学会、昆明医科大学附属第一医院承办。会议主题聚焦「学术引领,既往开来」。

会议期间,中华医学会皮肤性病学分会前任主委、北京大学人民医院皮肤科主任张建中教授接受了丁香园专访,并就此次年会的亮点特色,学术内容、及对 AI 与医疗携手的前景进行了以下分享。

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丁香园:中华医学会皮肤性病学年会已召开了二十三届,请问本次大会的特点、亮点是什么?

张建中教授:

中华医学会皮肤性病学会自成立以来已经走过了整整 81 年的历程,本次大会是中华医学会皮肤性病学会举办的第二十四届。

此次会议的亮点可归纳为:「规模大、水平高、国际化」。截至到目前为止,全国有 5000 余名参会代表,可见规模之大。另一个亮点是科研与临床并重,既新增了大量基础研究栏目,又延续了既往临床研究的专场,很多实用性很强的专场值得大家期待。此外,第五届东亚皮肤科大会即中日韩皮肤学大会将同期举办,英文专场、海峡两岸专场等将进一步丰富本次盛会的内容。

丁香园:特应性皮炎作为一种常见的瘙痒性皮肤病,严重影响患者的生活质量。目前临床上特应性皮炎的治疗方案和策略是什么?有哪些新的研究进展?

张建中教授:

特应性皮炎(AD)可以说是皮肤科的第一大疾病,主要因其患病率高,在中国,约有 13% 的儿童以及 4~5% 的成人患这种疾病,这是人群患病率。而在皮肤科临床,特应性皮炎大约占据了皮肤科门诊就诊患者的 1/5-1/4。

特应性皮炎是慢性复发性疾病,约有 60% 的儿童会持续至成年人。且特应性皮炎患者往往因皮损剧烈瘙痒而影响到工作效率及睡眠质量,儿童患者往往整个家庭的生活质量均受到影响。 进行患者教育时,务必告知患者本病需要按照慢性病来对待,如同对待高血压、糖尿病一样,并做好长期治疗的准备。做到正确面对、科学治疗、配合医生、坚持治疗。

特应性皮炎的病因复杂,其中之一为皮肤屏障功能不全。皮肤屏障功能不全致使外源性致敏原如外源性细菌、真菌、病毒等感染源容易侵入皮肤。此外,体内部分营养物质如水分、电解质、蛋白等容易经受损表皮丢失。因此修复皮肤屏障功能是治疗特应性皮炎的基础和重点。特应性皮炎也是炎症性疾病,皮肤丘疹、红斑等是炎症的临床表现,因此目前多认为皮肤屏障功能不全和受损是特应性皮炎的发病基础,但最终导致发病的是一系列的免疫异常,如 T 淋巴细胞的增生和异常,B 淋巴细胞的增生、活化和异常,B 淋巴细胞产出大量 IgE、分泌大量细胞因子,这些分子、细胞因子、IgE 等共同导致了皮肤炎症的发生。此外,其他一些免疫先关细胞如肥大细胞、嗜酸性粒细胞也参与了特应性皮炎的发病。

除了皮肤受累外,特应性皮炎还可以侵犯鼻腔、气管、眼睛甚至 部分内脏器官 ,所以说特应性皮炎不仅仅是一个皮肤病,而是一个系统性疾病,临床诊疗中,我们需要要把它看成系统性疾病,用全局的观念进行综合治疗。

抗炎治疗是特应性皮炎治疗的重要方面, 外用糖皮质激素是非常重要的方面,用药时需要根据患者年龄、部位、病情轻重选用不同作用机制及作用强度的激素制剂。很多患者担心使用后出现皮肤色素沉着等副作用,但只要应用得当,外用激素仍是治疗特应性皮炎最有效、最廉价的一线药物。

除了糖皮质激素之外,还可以选择非激素药物,比如钙调磷酸酶抑制剂他克莫司、吡美莫司,这些药物既能治疗特异性皮炎,又没有激素的副作用,可以用于头面部和皱折部位,也可用于维持治疗。

瘙痒是特应性皮炎患者常见的临床表现,诊治过程中我们经常会用到抗组胺药物。抗组胺药物每日一片是最常用的疗法,但对于顽固性瘙痒的患者有时需要增加至两片,甚至三片,即所谓抗组胺药物的加量疗法,有研究表明加量能提高疗效。不过目前说明书中明确写着可以加量的抗组胺药只有依巴斯汀,其他抗组胺药若要加量,医生需与患者充分沟通。部分特应性皮炎患者超过 90% 的皮肤面积受累,我们称为特应性皮炎的红皮病,是最严重的类型。此时患者可能需要加用免疫抑制剂或生物制剂,但这类药物须在专家的指导下使用。

总之,特应性皮炎是一个慢性、复发性、瘙痒性的皮肤病,也是一个全身性、系统性疾病,因此需要综合性治疗和管理。我们通过大量临床研究与总结,提出了特应性皮炎诊断的中国标准,此标准只有三条,简单实用,便于临床上应用,希望中国的皮肤科医生学习和应用特应性皮炎诊断的中国标准。

丁香园:近年来,移动互联网快速发展,您如何看待人工智能(AI)在皮肤科的发展?医生应该如何进行个人职业规划和能力发展?

张建中教授:

最近 AI 的发展非常迅速,国内先后有多款人工智能项目应用于皮肤病,如皮肤肿瘤、炎症性皮肤病、毛发疾病等。这是一个十分可喜的现象,因为皮肤病发生在体表,我们可以看得到摸得着,可以用图像的办法随时随地记录变化,把这些图像传输到智能项目的中央处理系统进行诊疗。通过海量信息的收集,比如同种肿瘤不同类型的临床照片、不同类型的病理照片、甚至免疫组化照片的收集,计算机可以通过学习、归纳,并最终提供诊疗方案,最终辅助临床医师提高诊疗效率和正确率。

我认为 AI 在皮肤科的应用前景很广阔,特别是对于基层医院,。目前我国部分县医院没有皮肤科医生,如果安置一台皮肤科医生诊疗平台在基层医院大厅,诊疗平台能够根据患者提供的症状、皮损照片等资料给出一个基本诊断和初步治疗方案,那对患者是非常大的帮助。我持乐观的态度,支持人工智能的发展,AI 在皮肤科大有发展前景。

另外,医学是一个终身学习的职业,既然我们选择医生这份职业,就要做好终身学习的准备 。中华医学会皮肤性病学分会以及其他协会都开展了各种各样的继续医学教育平台,如进修班、线上教育等各种各项的学习项目给广大皮肤科医师提供了很多机会。医学是不断发展的、进步的,我们只有不断学习才能跟上医学的发展。

小结:

临床中对疾病的管理基础在于正确认识和诊断,对于 AD 的综合管理,还需要临床医生有全局观视野。「中国标准」的提出,也使得临床对疾病的综合治疗与管理更为简单高效。

人工智能(AI)用于辅助皮肤科诊疗,无疑可提高诊疗效率和正确率。尤其对于基层医院的支持非同小可。AI 的前景与发展值得大家期待。

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<![CDATA[罕见病例:仅皮肤受累的儿童转移性克罗恩病]]> 2018-07-02 10:02:21.0 近日,来自日本的 Iwata 博士等人在 J Dermatol 刊文,报道了一则仅皮肤受累的儿童转移性克罗恩病,一起来学习。

病例介绍

患者为 10 岁女孩,因外阴结节逐渐增大 3 月就诊,曾外用糖皮质激素和抗生素治疗无效。

查体示右侧外阴红色硬结(图 1a),大小为 60×30 mm,腹部另有 1 处红色结节,大小为 20×13 mm,肛周可见皮赘(图 1b)。

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图 1 a. 右侧外阴红色质硬肿物;b. 肛周皮赘;c-d.  组织病理学检查(HE 染色);e.  口服泼尼松龙 5 月后皮损改善

外阴皮损活检示真皮浅层密集淋巴细胞和中性粒细胞浸润,真皮深层大量上皮样肉芽肿(图 1c、d)。PAS、革兰氏染色和 Grocott 染色等特殊染色未查见病原体。通过眼科学检查、胸片、CT 和血液学检查等排除了结节病等多种肉芽肿性疾病。

根据临床表现和组织病理学资料,最终诊断为无肠道受累的转移性克罗恩病。确诊后予口服泼尼松龙 20 mg/d 治疗,5 月后皮损逐渐消退(图 1e)。

病例学习

转移性克罗恩病(Metastatic Crohn’s disease,MCD)首次报道于 1965 年,这是克罗恩病的罕见皮肤表现。此病定义为与胃肠道不连续的肉芽肿性皮肤损害。

MCD 临床表现为孤立或多发性斑块、结节和溃疡。成人 MCD 通常发生于有胃肠道克罗恩病的患者。与之相反,数据显示 50%~86% 的儿科 MCD 患者均先于克罗恩病发生。此外,临床未发现皮损与内脏克罗恩病活动度存在关联。因此,诊断儿童 MCD 需仔细评估胃肠道受累情况。

对 34 例诊断儿童 MCD 病例(男 14 例,女 20 例)回顾显示,65% 女孩最常受累部位为阴唇,78.6% 男孩最常受累部位为阴茎/阴囊。儿童 MCD 皮肤表现为红斑、硬结和溃疡,偶可出现苔藓样丘疹、脓肿样损害、皮赘或孤立性淋巴水肿。

考虑到儿童 MCD 呈多形性皮肤表现,根据临床和组织病理学表现,需要鉴别的疾病包括结节病、分枝杆菌感染、真菌感染、坏疽性脓皮病和白塞病等。为明确诊断,组织病理学检查必不可少。

治疗方面,常以糖皮质激素为一线治疗,本例患者口服泼尼松龙有效。MCD 常有皮疹复发,且不总是与胃肠道病变活动性相关,不论是否有胃肠道症状都需要长期随访。另外,二线治疗为 TNF-α 中和性抗体(阿达木单抗和英夫利昔单抗),对控制难治性/复发性皮肤和胃肠道症状有效。

总之,本例提醒皮肤科医生儿童外阴皮疹应留意 MCD 的可能,这是儿童克罗恩病的罕见皮肤表现,可先于胃肠道发生。

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<![CDATA[病例报道:猫爪伤后线状黄色丘疹]]> 2018-07-02 10:01:44.0 近日,来自 Mayo 诊所的 Lehman 医生等人在 Int J Dermatol 上刊文,报道了一则猫爪伤后线状黄色丘疹的病例。此病例告诉我们,不是所有猫抓伤后的皮疹都是猫爪病。

病例介绍

患者为 50 岁男性,因猫爪伤前臂后出现局部皮疹就诊(图 1)。

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图 1 猫抓部位线状黄色丘疹

随后患者在腹部胰岛素注射部位和测指尖血糖部位均出现类似黄色丘疹。患者家庭医生经验性予多西环素治疗 6 周以及氯倍他索软膏治疗 3 周,皮疹无改善。患者有缺血性心脏病、2 型糖尿病、高甘油三酯血症和胰腺炎病史。

查体可见皮肤多发黄色小丘疹,线状排列于手臂、指尖、腹部、背部及脚踝。

前臂丘疹活检示真皮黄瘤性组织细胞聚集(图 2)。根据临床及病理学资料最终诊断为伴同形反应的发疹性黄瘤(eruptive xanthomatosis)。

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图 2 真皮内黄瘤性组织细胞聚集(HE 染色,原始放大 20 倍)

病例学习

虽然与控制不佳的糖尿病有关,但发疹性黄瘤通常发生于有严重高甘油三酯血症的患者。此病常自然发生,但也有发生同形反应的报道,包括沿着猫爪、纹身、带状疱疹等部位出现此病的报道,甚至可在操作振动性建筑机械过程中发生。

黄瘤是由皮肤巨噬细胞吞噬循环中血浆脂蛋白所致。据推测,创伤(正如同形反应所见)可损害真皮血管壁的完整性,引起循环脂蛋白渗漏至真皮,随后被吞噬。

本例患者膳食不合理,经常吃快餐。患者一直服用普伐他汀、非诺贝特和鱼油治疗高甘油三酯血症,并接受胰岛素治疗糖尿病。患者在梅奥诊所就诊期间,空腹甘油三酯(2832 mg/dL,正常值 <150 mg/dL)和糖化血红蛋白(10.7%,正常值 <6.0%)显著升高,血清蛋白电泳未见单克隆蛋白。患者诉其父亲患有早发性心脏病、胰腺炎和严重的高甘油三酯血症。

患者随后转诊治内分泌科进一步治疗高甘油三酯血症和糖尿病,并做遗传咨询评估家族性高甘油三酯血症。

发疹性黄瘤是Ⅰ、Ⅳ 和 Ⅴ 型家族性高脂蛋白血症的特征。各种遗传缺陷会导致脂蛋白过度生成和/或清除受损,进而引起乳糜微粒升高(Ⅰ 型、Ⅴ 型)和极低密度脂蛋白(Ⅳ  型、Ⅴ  型)升高。

此病治疗要点是纠正潜在的高甘油三酯血症。手术或破坏性治疗应在血清甘油三酯水平控制正常之后进行,以防再次出现同形反应。

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