丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Thu Apr 26 20:54:30 CST 2018 2.0 <![CDATA[「抑郁症」是遗传、内分泌紊乱、还是……?]]> 2018-04-24 11:59:18.0 人们对抑郁症早已不再陌生,甚至「我抑郁了」成为了一个时髦词儿,但人们对抑郁症到底是怎么发生的却所知甚少。

其实,即便是专业人员,也很难三言两语把这个问题说清楚,因为确实有点复杂,并且还没有定论。

今天从已知的病因研究与大家解析一下抑郁症,期望能让大家对这个复杂的疾病有进一步的了解。


「抑郁症」来自先天遗传?

一般认为,遗传性疾病可以在家族中寻到「根」。确实,我们常常能看见抑郁症呈家族聚集性,那么抑郁症到底是不是一种遗传疾病呢?

针对同卵和异卵双胞胎的研究发现,抑郁症的遗传率约为 30%-40%,剩下 60%-70% 的影响取决于遗传之外的因素,如特定环境因素,生活方式等。换言之,遗传因素确实在抑郁症的发生发展中起了一定的作用,但是并非 100%,更非决定性因素。

21 世纪的今天,医学专家普遍认为,没有哪一个基因像「肿瘤基因」那样可以称为「抑郁基因」,足以导致抑郁症的发生。

抑郁症是多个危险基因的多重微作用,加上出生后的环境因素共同作用的结果。

目前通过全基因组方法以及候选基因方法已发现 200 多种与抑郁相关的基因,遗传学家们把这些「危险基因」称为抑郁症的易感基因。

例如:SLC6A4 基因目前被认为是导致各类精神疾病以及自杀行为的主要基因之一,五羟色胺转运体(由 SLC6A4 编码)能调节突触间隙内五羟色胺(一种调节情绪的神经递质)的浓度;

HOMER1 基因同样在抑郁发作中起了重要作用,HOMER1 所编码的蛋白是神经突触后膜上的主要蛋白,它与 SHANK3 在突触后膜上共同构成聚合体网,这种聚合体网使 HOMER1 能够参与突触后受体功能调节,包括五羟色胺受体、多巴胺 D1 受体,N-甲基-D-天冬氨酸受体以及其他受体等,而这些受体功能均与抑郁症的发生密切相关。

结论:太片面

因此,抑郁症是环境与基因相互作用所导致的疾病,不能简单地用遗传或后天环境应激来解释。


「抑郁症」来自神经递质紊乱?

提及抑郁症,我们不得不说到单胺类递质:去甲肾上腺素、五羟色胺和多巴胺。

所谓「单胺类」,学过有机化学的朋友一定知道,他们的化学结构中都有一个「NH3」,故而命名为「单胺」;所谓「递质」,是指在大脑庞大的神经系统工作时,在各个神经元之间传递信息的物质,递质当然有很多种,而这 3 个单胺类递质与抑郁症关系最大。

抑郁症患者通常可以理解为单胺类神经递质活动减少,耗竭或功能紊乱,造成正性情感太少或负性情感太多。正性情感减少会导致心境低落,幸福感、愉悦感、兴趣、快乐、能量和激情等的丧失;负性情感太多不仅会导致抑郁心境,还会产生内疚、恐惧、焦虑、敌意和孤独感。

多巴胺递质系统就如一台发动机,它的功能紊乱可能参与了正性情感的减少,而五羟色胺递质系统犹如一台「吸尘器」,它的功能紊乱可能会导致负性情绪过多产生。去甲肾上腺素递质系统则具有双重作用,它的功能紊乱可能对两个过程都有影响。

最新研究还发现,促进去甲肾上腺素释放的α2-去甲肾上腺素能受体在抑郁症患者中的敏感性也有所降低,这使得抑郁症患者容易出现警觉性降低、注意力不集中、精力减退以及兴趣缺乏等表现。

目前多数抗抑郁药物,就是通过调节这三种递质而发挥抗抑郁作用的。

结论:有关

去甲肾上腺素、五羟色胺和多巴胺,这三个单胺类递质与抑郁症关系最大。

这三种单胺类神经递质系统遍布于我们的整个大脑,并且相互联系,它们能调控情感、认知以及行为。

这三种「快乐递质」相互作用,能保持一个人正常的情绪状态。


「抑郁症」来自神经内分泌紊乱?

下丘脑-垂体-肾上腺轴是和情绪调节有关的重要神经内分泌系统,当人们面对压力时,大脑皮质会将信息传达至下丘脑,使其释放促肾上腺皮质激素释放素(CRH),刺激垂体释放促肾上腺皮质激素(ACTH),促使位于肾脏上面的肾上腺释放肾上腺皮质激素(糖皮质激素的一种)进入血液发挥作用。

有 50% 的抑郁症患者皮质醇抑制试验呈阴性,而抗抑郁治疗病情好转的病人这个现象则有所改变。研究发现,皮质醇长期而缓慢地增加,尤其是在生理情况下浓度相对较低的夜晚也持续增高,容易导致抑郁。

抑郁症患者的脑部核磁共振检查看到与记忆相关的海马区较正常人小,尸检也发现抑郁症患者前额叶皮质细胞减少,前额叶背外侧以及眶额叶皮质萎缩,这些特定脑区的萎缩与糖皮质激素抑制神经发生的机理有关。      

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结论:有关

有 50% 的抑郁症患者皮质醇抑制试验呈阴性,而抗抑郁治疗病情好转的病人这个现象则有所改变。


「抑郁症」来自环境或心理刺激?

目前有研究发现,儿童期遭受虐待,心理创伤等社会环境和心理因素,可以增加抑郁症的患病风险,这些因素又是如何制造抑郁的呢?

基础研究发现,这些危险因素就是通过改变基因的表达,或影响神经递质,或影响神经内分泌,也就是主要通过上述三方面的途径,或者还有我们人类暂时还没有发现的其他途径,来改变我们大脑的结构和功能,从而造成了抑郁症。这与一般的遇事郁闷、心态不好、或者轻度的抑郁症状不同,而是持续的生理功能的改变。

结论:太片面

环境和心理刺激导致的抑郁症,主要还是因为这些危险因素改变了基因的表达,或影响了神经递质、神经内分泌而造成。

总结:多因素疾病

抑郁症是一种多因素疾病。社会应激、家庭遗传以及两者的相互作用均可能导致抑郁症的发生。

大量证据已经证实抑郁症和心脏病、肺炎等躯体疾病一样,是一种由病理机制造成了大脑病理性改变的疾病,而并不仅仅是我们平时认为的心情不好。这就像长得不高和侏儒症的区别,前者是生理范围内的,而后者则是一种疾病。

因此,我们要客观地看待抑郁症,它并没有想象中的那么可怕,也并不是情绪不好那么简单。

参考文献

  • R.H. Belmaker, Galila Agam. Mechanisms of Disease Major Depressive Disorder. N Engl J Med 2008;358:55-68.

  • ANCA LIVIA CHIRIŢ, VICTOR GHEORMAN, DAN BONDARI, et al.Current understanding of the neurobiology of major depressive disorder. Rom J Morphol Embryol 2015, 56(2 Suppl):651–658.

  • Gregor Hasler. Pathophysiology of depression: do we have any solid evidence of interest to clinicians. World Psychiatry 2010;9:155-161.

  • Stahl 精神药理学精要(第三版)-神经科学基础与临床应用.2011.10.

  • Shitao Rao, Cherry She, Ting Leung, et al. Resequencing three candidate genes discovers seven potentially deleterious variants susceptibility to major depressive disorder and suicide attempts in Chinese. Gene;2017,603:34–41.

本文转自公众号「上海精神卫生飘扬的绿丝带」


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<![CDATA[实属罕见,细菌感染还是胰头癌?]]> 2018-04-24 11:59:01.0 患者男,47 岁,主因「消瘦半年,右上腹疼痛 3 天」入院。

一、病例特征

1. 患者先天性斜颈,余无特殊 

2. 症状:右上腹痛,小便色黄,无畏寒、发热等不适

3. 体温:37℃ 脉搏:91 次/分,呼吸:20 次/分,血压 121/79 mmHg,巩膜轻度黄染,腹部平坦,右上腹肋缘下深压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝区轻叩痛,双肾区无叩痛,肠鸣音正常存在。

二、辅助检查

1. 腹部超声:胰头处混合回声,胰腺后方混合回声,胰腺周围淋巴结样回声,肝脏实质回声密集,胆囊增大,胆总管增宽。

2. 胃镜:食管炎,慢性胃炎

3. 上腹部 CT:考虑为胰头区域肿瘤性病变伴腹膜后淋巴结增大;胆总管及胰管扩张,胆囊增大。

4. 血常规:白细胞 7.21×10^9/L,中性粒百分比 73.4%

5. 凝血象:Fbg5.83 g/L,D-二聚体 1.09 μg/mL

6. 肝功能:TBIL16.6 μmol/L;DBIL 8.9 μmol/L;ALT 43.5 U/L;GGT 773 U/L;ALP 288U/L;尿 AMY 1404 U/L

三、诊断

临床诊断:胰头肿瘤、阻塞性黄疸、肝功能不全、先天性斜颈。

鉴别诊断:消化性溃疡、胃肠功能紊乱、急性肠梗阻、心肌梗死。具体内容略。

四、手术治疗

手术指征:患者诊断明确,可排除其他鉴别诊断。

术中抽取胰腺包块脓液进行微生物学检查,并取胰腺组织及胰腺周围淋巴结送病理学检查。

五、微生物学检查

  • 脓液常规涂片革兰染色,见下图(整体和局部)

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镜下可见许多不着色的杆状细菌,俗称「鬼影」。

鬼影一般提示分枝杆菌属,于是加做抗酸染色,见下图(整体和局部)。

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和医生沟通,并发出报告:找到抗酸杆菌 4+

2. 脓液普通培养结果:无细菌生长

按:正常情况下,封闭囊腔脓液应该同时送检厌氧菌培养。

六、病理检查

手术 3 天后病理结果回示:

1. 慢性胆囊炎

2.「胰头」少许胰腺组织显示慢性炎症

3.「胰腺病变组织」显示化脓性炎症伴坏死 

4.「胰腺周围淋巴结」送检组织显示化脓性炎症伴坏死,局部肉芽肿形成。

按:病理结果否定了胰头癌,提示是炎症状态。化脓符合感染,肉芽肿符合分枝杆菌感染特征。

七、临床治疗

手术当天下午,抗酸染色阳性结果回报临床。手术后 48 小时后,临床予以异烟肼静滴以抗痨治疗。

按:正规情况应该是先鉴定,确定是结核分枝杆菌,再启动规范三联或四联抗结核治疗。当然,结核因其特殊性,可以试验性治疗。

按:此处单药,是患者当时不能口服用药。

按:条件许可,可以先确定耐药性,再行治疗。

八、讨论

  • 根据革兰染色、抗酸染色结果,结合病理检查结果,此例「胰头癌」其实应该是分枝杆菌感染。

  • 因为分枝杆菌胰头感染罕见,所以临床治疗延迟了 48 小时(病理是三天后回复。启动异烟肼时,病理尚无回报),体现了临床判断的谨慎。

  • 时下热议诊断报告。其实此例可以发布诊断性报告,以提高临床的重视程度。

  • 希望各位微生物学同仁既专业又敬业,夯实专业基础、发现专业线索,作工作中的有心人!

九、文献学习

查 pubmed,pancreas and mycobacterium 为检索词,一共才 130 篇文献。(pancreas and mycobacterium) or "pancreatic tuberculosis" 为检索词,才 276 篇。可见感染病例之少。

近期文献如下。

●最近的综述(J Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb;31(2):310-8.)题目是《胰腺结核病》。文章提到,胰腺结核罕见,近期有增加。该病表现类似胰腺癌,组织学结果常常让拟诊胰腺恶性疾病的医生很惊讶。一般表现包括腹痛、体重食欲下降、黄疸、发热、盗汗、外周淋巴结肿大。CT 评估很重要,不过 CT 无法区分肿瘤。内镜超声类似。组织学/细胞学检查显示有肉芽肿,同时抗酸染色显示有抗酸杆菌。治疗方面尚无随机或对照性研究,治疗建议类似其他结核病。标准抗结核治疗 6-12 个月后,一般会有良好的治愈率。

●美国文章(Pancreas. 2017 Aug;46(7):964-965.)提到,胰腺结核罕见,比例不到发展中国家全部结核病病例的 5%,最主要侵犯部位是胰头(Gastroenterol Rep (Oxf),2014;2:154-157.)。

●印度病例报道(J Clin Diagn Res. 2016 Nov;10(11):PD29-PD31.):女性,腹痛、呕吐、有慢性胰腺炎病史。影像学显示是恶性肿瘤。内镜超声引导下细针穿刺组织显示为抗酸杆菌。抗结核治疗治愈。

●印度病例报道(Oman Med J. 2016 Nov;31(6):446-449.):胰腺结核,伴典型的 CA 19-9 升高。一度误作恶性肿瘤。按:此例提示,不要盲从肿瘤标志物,要综合判断。

●美国病例报道(Endosc Ultrasound. 2013 Jan;2(1):38-40.)提到了胰腺结核误诊为恶性肿瘤,内镜超声引导下细针穿刺得以确诊。培养证实是结核分枝杆菌。

●瑞典病例报道(J Radiol Case Rep. 2013 Jan;7(1):1-11.),并将胰腺结核与囊性胰腺病变进行了影像学比较。

按:此例无论在疾病发生率、诊断经过、微生物学检查意义、处置、文献资料等角度,都有可以圈点、可以学习之处。国际上多是超声引导细针穿刺进行诊断和取材,国内可以考虑。

编者按

严格意义来说,此例应该完善微生物鉴定(无论是基于分离株的传统方式,还是基于原始标本的分子生物学方式)——明确种属才是感染性疾病确诊。

应该测试药物敏感试验(也有分子生物学方式)——基于敏感性才能进行感染性疾病精准靶向治疗。

应该进一步探究是否有其他体内感染灶——排除体内播散也是专业逻辑应有之意。

不过限于局地的专业能力储备,这些可能没有尽善尽美,实际也在进一步诊治之中。

此例汇报的亮点在于,一方面胰腺分枝杆菌感染罕见,另一方面实际确有误诊。虽然发生率低,但实例展示,对提高专业认识、扩大专业视野、避免直接错误诊断继而错误处置、体现微生物学检验重要性,还是很有裨益。未尽事宜,诸位巨眼,恳请海涵!

本文由京港感染论坛授权发布


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<![CDATA[什么让男人变得不可理喻?可能是他更年期了……]]> 2018-04-24 11:58:37.0 更年期是女性的专利吗?事实证明,男性同样有更年期的问题,常发生在 40-60 岁之间。当你觉得身边的男士容易烦躁、激怒、甚至不可理喻;夫妻生活不和谐、记忆力减退时,先不要生气和责怪他,很可能是他的更年期来了。

先来做个测试表:

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男性更年期的概念最早在 1939 年被提出,因为研究者发现 50 岁以上的部分男性可以出现与女性更年期综合征相似的临床症状, 例如神经功能紊乱、抑郁、记忆力减退 、注意力不集中、容易疲劳 、失眠、潮热、出汗和性功能减退等,随着对疾病认识的不断深入,现在专业的医生口中,男性迟发性性腺功能减退症(LOH)才是这个疾病更加合适的名字,但是对非专业人士来说,显然男性更年期综合征更容易理解。


Q:男性为什么会得「更年期综合征」

归根结底这是男性衰老导致的,病理基础是血清睾酮(T)水平低下和组织器官对雄激素的敏感性降低。

睾酮的分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴的调控,增龄和老龄化会使这个轴的功能减退或异常,使分泌的睾酮减少或者睾酮分泌的昼夜节律性减弱甚至消失。

睾丸间质细胞的分泌是睾酮的主要来源。随着年龄增长,像牙齿会逐渐脱落一样,间质细胞的数量也会慢慢减少,分泌功能下降,睾酮就会不足。

雄激素要发挥正常的作用需要与它的受体结合,随着人体的衰老,雄激素受体水平和敏感性会降低,这时即使有充足的雄激素,也因为受体的缺乏而不能发挥应有的作用。

睾酮分为游离睾酮和结合睾酮(白蛋白球结合型 T 和性激素球蛋白结合型 T),人体可以利用的睾酮是游离睾酮和白蛋白结合型睾酮。据研究发现,老年男性体内性激素球蛋白结合型睾酮的比例要高于青年男性,这样,虽然总睾酮量没有下降,但是可以利用的部分却减少了,同样也会表现出雄激素缺乏的症状。

许多常见的急慢性疾病、药物等都可以干扰睾酮的产生, 有加速中老年男性雄激素水平下降速度的作用,也是这个疾病发生的原因。


Q:男性都会有「更年期综合征」吗?

LOH 发生在 40~60 岁的男性中,是男性衰老的一种表现。据调查,40 岁以上的男性中发病率为 10%~30%,而且年龄越大发病率越高。但这并不是每个男性衰老化的必要表现,很多中老年男性的雄激素水平不会明显下降,仍在正常范围之内。而且由于个体差异,对疾病的耐受性也不同,所以即使雄激素水平下降,其仍然可以没有临床表现,就比如有些人跑 200 米就气喘吁吁,有些人跑 1000 米仍然面不改色。


Q:怎么才知道自己是不是得了「更年期综合征」?

1.  性功能障碍。LOH 的患者最常见的表现是性欲减退和性活动减少,常常出现阴茎勃起困难、硬度下降和勃起不持久。

2.  骨质疏松、肥胖和肌肉量减少。LOH 患者骨折发生率会增加,还会出现向心型肥胖(大肚子)、肌肉力量下降。

3.  情绪和认知方面的问题。抑郁、情绪低落、容易激惹的表现往往多见;同时还会伴有精力下降、记忆力减退、失眠等。

4.  代谢综合征。LOH 的患者经常同时存在肥胖、高血压、血脂紊乱、糖代谢异常和胰岛素抵抗这些代谢综合征的表现。

5. 有些患者还会有潮热、阵汗、头晕、乳房发育和贫血等表现。

有上面这些表现的朋友就要多加警惕了,可以到当地医院进行更加专业的检查,看体内激素水平等是否有所变化。另外还有一张常用的评分量表 (就是文章开头的表格)可供自测,大于 17 分的朋友表明筛查阳性,有必要进行更进一步的检查哦。


易发人群

1. 工作及生活压力较大的男性。

2. 患有慢性疾病的男性(如心脑血管疾病、糖尿病、抑郁症等)。

3. 有不良生活嗜好的男性(如抽烟、酗酒等)。

4. 恶劣生活环境里的男性。

5. 缺乏运动锻炼的男性。

6. 腹型肥胖的男性。

所以想要远离更年期综合征的男性朋友就要避免这些行为和状态的发生,养成良好的生活习惯。

对于确诊并有明显临床表现的男性,除了常规进行治疗以外,患者家属也要给予充分的理解和关怀。

日常我们在倡导关爱女性的同时,千万别忘了这些刚强的硬汉子们,同样需要关爱。

文章转自「孙洁医师」公众微信号


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<![CDATA[喝酒多的患者,「麻不倒」的真相是……]]> 2018-04-24 11:21:15.0 大家好,我是麻醉医生小吾。

有临床同行问我,为什么在术前访视时会问患者「是不是经常喝酒?」,是不是常喝酒的患者会多一些麻醉药?

今天,我们就来聊聊……大量饮酒的人有什么不一样?


大量饮酒的人分为两种人:酒量大者和酒过量者

医学认为决定酒量大小的关键是由肝脏的两种酶决定的。酒量大的人本身肝脏能产生更多的乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶。

酒精喝进肚后进入血液被送到肝脏。肝脏里的乙醇脱氢酶把酒精转化为乙醛,乙醛又被乙醛脱氢酶转化为乙酸(也就是醋酸),醋酸最后变成二氧化碳和水。

当这两种酶含量匹配时,酒精很快就被分解。

每个人乙醛脱氢酶的含量天生不一样,一般来说,欧美人含量比黄种人、黑种人多,男生比女生多。有人天生能喝酒,这个不服不行。

天生酒量不大又长期过量饮酒的人,身体很多器官都受到了酒精的损害。

首先是肝,肝是人体最重要的消化、解毒器官,肝功能受损,会带来更多的疾病,而高浓度的酒精会损害肝功能,所以医生经常见到:

长期过量饮酒 → 酒精性肝炎 → 酒精性肝硬化→ 肝癌的患者。

长期过量饮酒还会引起神经疾病(神经炎、自主神经系统失调、内分泌失调)、心脏病变(心律不齐、心脏传导功能障碍)等。

长期酗酒引起全身血管扩张,而面部和鼻头皮肤较薄、血管丰富,所以就会有满面红光和「酒糟鼻」。

这两种人里,酒量大的人需要的麻醉药和普通人一样,因为这两种酶不在麻醉药代谢中参与重要作用。

过量饮酒的人是不是需要的麻醉量大呢?这要看手术时患者的状态。


手术时患者是醉酒状态

什么,有人喝醉了还手术?其实这种情况在急诊手术中很常见。

喝醉了就又受到严重的外伤,比如车祸、刀砍伤等,等不及患者醒酒,就必须在醉酒状态下手术。

因为酒精本身的麻痹作用,这时需要的麻醉药就少。

这种患者一般胃里都是满满的,醉酒后特别容易吐。一旦呕吐并且食物和胃液被吸进气管,就会发生吸入性肺炎甚至窒息。这才是他醉酒手术最大的危险。


手术时患者没有喝酒

长期大量饮酒的患者,由于全身长期浸泡在高酒精含量的血液中,适应了酒精麻痹神经的作用,所以麻醉的基础量一般也要比普通人大。

但是这种人的肝脏长期受到酒精的损害,转化麻醉药的「解毒」能力比较弱,在手术中麻醉药的追加量一般要比普通人少一些。

也就是这类患者手术麻醉剂量需要考虑更多,要不然会在手术前「麻不倒」,而在手术后「醒不来」。

偶尔少量喝酒对身体损害不大,甚至可能还有益处;但是长期酗酒对身体的危害是确定无疑了。

长期饮酒造成「抗麻药」绝对不值得自豪,也不会给麻醉医生带来多少麻烦,其实最大的受害人是自己。

还请大家珍惜健康,远离酗酒。


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<![CDATA[医院职场中的80后和90后]]> 2018-04-24 11:09:03.0 微信图片_20180423204948.png

医哥

上海市第十人民医院肝胆外科


这不是故事,这是医院里面发生的真人真事……

9 月的某一天下午,4 点 20 分左右,某医院一名规培医生张某发短信给上级医生,告知其要下班,不再为 13 号手术室下一台的病人麻醉,而后未经批准地擅自离开了工作岗位。上级医生打电话要求其回工作岗位,张某最终于 5 时 20 分再次回到手术室继续上班。

此后,科室领导对其行为进行批评教育,张某出言不逊,称:我是不是医生你说了不算,你是不是人我说了也不算。

事后,院方对此进行调查后认定张某的错误包括:

1. 丢下患者擅自离岗,严重违背医师职业操守;

2. 严重违反麻醉科规章制度;

3. 不尊重上级医师。


最终,院方调查后作出以下处理意见:

1. 涉事张姓医生被暂停在麻醉科两个月的轮科计划;

2. 因其未完成轮麻醉科培训计划,麻醉科轮科成绩为零分;

3. 终止当月轮转,扣发当月绩效奖金;

4. 待其书面承认错误,并报送医院和麻醉科批准后方可重新安排补轮。

事后,张某写了检讨。检讨中称:

要求 8 小时工作制是错误的思想,是受了空想社会主义思潮侵害的不良思想。

由于职业的特点和任务的特殊性,作为医生应该不计辛劳,不计酬劳,全身心为患者服务,鞠躬尽瘁,死而后已。应该以科室上级医生为榜样,努力工作。

霎时间,引起了网上关于 80 后、90 后的一片争议。


几天前,医哥的高中同学聚会,人来的还不少。

医哥的这些老同学们基本都在自己的行业内工作了 10 年以上,混到了公司的中层甚至高管的位置。

饭局中,班主任嘟囔了一句:「你们那一届之后的学生,一届不如一届,现在的学生我都不知道该怎么带了。」

于是,本来和谐的场面瞬间变成了 80 后对 90 后的控诉大会了。

「就是就是,现在的 90 后啊,上班到点人没来都不知道跟我请个假的,没法管了。」

「每天累成狗,我的下属却到点就打卡早走。加班这种事在他们看来是无法接受的。」

「现在最想让 90 后下属,好好干活!让我轻松点。」

「现在的年轻人,既不守时,又不听话,动不动辞职要思考自己适合做什么。谁能告诉我,为什么会有这种人,缺钱,还总摆着个大爷的脸,一副不在乎任何事情的表情?」

一说起 90 后员工,似乎在座的每一个 80 后的管理者都有倒不完的苦水。

其实,在医院里,对于 90 后新一代医生的抱怨也时有耳闻,那些 80 后的带教医生们的抱怨主要集中在以下几条:

  • 现在的年轻医生比较「有个性」,骂不得了。

  • 劳动纪律观念比较差,自由散漫。

  • 对于临床学习过程中,怕苦怕累,学习的积极性不高,态度也不够端正。心思比较活络。

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医哥是 80 后,也是从实习医师、住院医师、主治医师一路走过来的。带教的学生一批又一批也有好多年了。

总的感觉是,这些年轻人虽然身上有不少问题,但是,谁不是从年轻那会儿过来的呢?谁年轻的时候身上还没有点毛病呢。

几乎每一届带教的老师,在生气的时候,都会脱口而出:「你们是我带过的最差的一届学生!」

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然而回过头来看,在医院的现行体制管理和森严的等级观念下,别说职称上大一级,就是年资上高一届,都要喊一声「老师」。

因为医疗的工作神圣,但是也伴有巨大的风险,服从命令听指挥,逐级请示,是医疗工作顺利进行的一大保障。

回顾一下,我们 80 后的这一代人,从踏上临床工作开始,每一位带教或者是年资高一点的学长,我们都是彬彬有礼的虚心求教。因为哪怕比你多呆在临床上几个月的学长,可能都能在打结缝合等临床小技巧上教会你很多。

而在这样的等级制度下,年长的医生和低年资的医生之间,有一种学术上的传承关系,也有了一种不一样的亲密关系。

我的师辈的那些老专家们,虽然对我们要求很严格,但是私下里总会说:「等我们老了,生病了,总要找你们看病的,你们不好好学,我们怎么放得下心?」

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而对于 90 后的年轻人来说,成长的时代社会发展的节奏更快,他们自我意识尤为强烈,并且不喜欢颐气指使,更喜欢平等的交流。这不是什么错。

毕竟现在的时代已经和以往不同了,我们的教育方式不应该因循守旧。专业上的问题需要坚持一个上级医生该有的权威性,在其他方面,真的应该反过来向年轻人学习,学习他们的创造性思维。

90 后的这一代人,都进入了临床基地,这是我们那个年代没有的。基地的存在,让广大毕业生有了一个较高的平台能打下扎实的基础,是一件好事。但同时,也加重了年轻人的迷茫,他们没有了归属感。

他们几年之后就不再属于这个医院,也不会有太多的瓜葛,未来还要面临再次的就业,任重而道远。对于有些带教老师,也已经没有了前辈们的那种带教精神,随口一句「你爱学学,不爱学跟我也没多大关系」,这也大大加重了年轻人的迷茫。

我相信,道理,这些孩子都懂。

他们需要的不是跟他们讲道理,他们缺乏的是关爱。他们需要的是来自前辈们对他们的成长、对他们的生活,对他们的职业规划的关心。

这些孩子也并不是每天到点就走的。工作量太大,上级对他们的成长不够关心,才会做出出格的事情。批评教育可以,就事论事,不用上纲上线。

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近些年,白色巨塔外的资本大鳄时隐时现,甚至想要彻底变革的声音不时从高层传来。

当然,变革迟早要来,没有一个行业能够独善其身。

对于 60 后、70 后而言,规则的改变对他们的职业前景相当有利,走出现行的体制,多点执业,多了几倍的收入。

但是对于 90 后的小医生就比较尴尬了,没有能力和精力多点执业,再加上如果各大临床基地的上级的老师们一周有个几天不在本单位上班,而在其他的职业点门诊或者手术,这显然对于小医生的成长相当不利。

如果有能力,当然可以选择现在就冲出白色巨塔。做一个时代的弄潮儿,打造如王者荣耀一般的传奇!

如果力有不逮,也没有关系。躲在白色巨塔内修炼好内功, 三年不飞,一飞冲天;三年不鸣,一鸣惊人。

要知道,大争之世,贤才当不拘一格!

谨以此文献给一线最可爱的 90 后。

在座的 80 后医生们,你们眼中的 90 后是什么样的呢?快来评论区找智汇君聊聊吧!

当然,90 后们,也可以偷偷来评(tu)价(cao)下你们的 80 后领导哈!

文中照片由作者提供,其他图片来源网络


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<![CDATA[丁香园与北京安定医院国家精神心理疾病临床医学研究中心达成战略合作]]> 2018-04-24 10:31:08.0 2018 年 4 月,北京安定医院国家精神心理疾病临床医学研究中心与丁香园签订战略合作协议,并宣布将以「彰显优势、互惠互利、共赢发展」为合作原则,携手在教育培训、健康宣教、会议举办、指南传播等领域,展开全面、深入的合作。

首都医科大学附属北京安定医院创建于 1914 年,是北京市医管局直属的精神卫生医疗机构暨三级甲等专科医院。2000 年成为首都医科大学精神卫生学院,也是全国第一所精神卫生学院。2014 年获批成为国家精神心理疾病临床医学研究中心(以下简称「国家中心」)。

自 2014 年 10 月成立以来,国家中心致力于成为符合国际标准的精神心理疾病临床与转化研究的研究中心、组织中心、服务中心和推广中心。随着中心工作的逐步开展,组织架构日趋完善,队伍不断壮大,协同研究网络渐成体系,高水平科研合作增多,中心的科研成果与日俱增,影响力逐渐显现。

丁香园(www.dxy.cn)是中国最大的医疗领域连接者以及数字化领域专业服务提供商。成立 17  年以来,丁香园打造了国内最大的医疗学术论坛及一系列移动产品,并全资筹建了线下诊所。通过专业权威的内容分享平台、丰富全面的数据积累、标准化高质量的医疗服务,丁香园连接医院、医生、科研人士、患者、生物医药企业和保险,覆盖千万大众用户,并拥有 550  万专业用户,其中包含 200  万医生用户。

2017 年 3 月以来,国家中心在丁香园旗下「丁香播咖」平台上推出「安定医院抑郁症时间」,先后邀请蔡焯基教授、郑毅教授、西英俊主任等临床知名专家讲授在线课程,赢得了本专业医生的广泛好评。

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在此基础上,双方共同决定进一步深化合作,整合安定医院优势资源与特色团队,相继推出特定病种、特殊人群、治疗、研究等不同主题的系列课程。将最贴近临床的经验、最新的研究成果、最好的教育资源以最便捷的方式介绍推广给广大精神科、心理科及其他相关科室的临床医生及临床研究者。

丁香园与北京安定医院国家精神心理疾病临床医学研究中心携手,将更好地促进精神心理疾病领域医学信息的传递、医学知识的传授、医学文化的传播、医学文明的传承,使学科各亚专业的临床、科研等成果得到更好的积淀与弘扬,培养合格、优秀和卓越的医学人才。

据《2017 中国医生/患者数字化生活报告》,医生一周上网时间平均为 29.2 小时,其中 15.5 小时用于医学相关活动,其中医生最为关注的两项内容为医学知识和讯息、医学文献与指南。因此,丁香园学术拓展团队将聚焦于指南推广、教育培训和健康宣教方面,通过特色栏目和策划,在丁香智汇平台上以量身定做的课程分享形式,和北京安定医院国家中心共同推进全国精神心理疾病协同网络体系建设,提升各级、各类医疗机构综合防治水平,推动疾病预防知识和健康生活方式在广大人民群众中的宣传普及工作。

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<![CDATA[面对孤独症患儿的自伤行为,医生竟用这种方法!]]> 2018-04-23 22:39:10.0 电休克疗法(Electroconvulsive therapy,ECT)的发明至今已有 80 年的历史,它以一定量的电流通过大脑,引起意识丧失和痉挛发作,从而达到治疗目的。这种疗法常被用于严重情感与精神类疾病的治疗,以及紧张症、帕金森病、神经阻滞剂恶性综合征和癫痫持续状态这些不常见的适应证。

目前发现,ECT 也适用于有难治性自伤行为(Self-injurious behavior,SIB)的孤独症谱系障碍(Autism spectrum disorders,ASD)伴智力残疾患者。此类治疗在 1982 年报道的一名 25 岁男性,1999 年报道的一名 14 岁男孩,2008 年报道的一名 ASD 女孩等患者身上得到实现。

任何造成自身生理损伤的行为都属于 SIB 范畴,包括撞头、自掐、抓咬,用身体猛击硬物等,轻者可至流血、淤青、肿胀、感染、骨折、脑震荡,重者可至毁容、损伤性骨化、白内障、视网膜脱离引起的失明及颅内损伤等,其余还有社会、家庭、教育功能减退,生活范围受限。

数十年来,人们发现 SIB 主要出现于存在认知和交流障碍及精神医疗合并症的人群中,例如 ASD 伴智力残疾人群。SIB 的常规治疗包括行为和精神药理学干涉,然而部分患者经大量精神药物、数年集中的行为治疗及多次住院后,仍需通过全身性行为限制和服用副作用较大的精神药物来防止自伤,而这些患者还经常伴有颅内出血和视网膜脱落导致的失明等永久性损伤。

2010 年, Wachtel 和 Dhossch 博士认为 SIB 可能是 ASD 紧张症的一种症状,因为它符合缄默、消极、姿势僵硬和刻板语言行为的特点 。于是研究者使用 ECT 这一治疗紧张症的方法来治疗这类 SIB 人群,疗效惊人。 Wachtel,Kellner 和 Fink 博士认为伴有 SIB 的 ASD 患者可以成为 ECT 的一种新适应证,并于 2018 年 2 月将文章发表在 Psychiatrics Times。

以下为一则病例:Jay,19 岁,男,患有 ASD 和智力残疾,有数年严重 SIB 行为史导致频繁面部流血,对家人、看护者和校职员工有侵袭行为,于 12 岁入院。曾有一次严重 SIB 史,在看护者试图制止其手对头自伤行为时无意间损伤其手臂。同时伴有哭泣、狂笑、易怒、多动、焦虑和失眠症状。

该患者使用过所有美国可用的精神药物和集中的行为治疗。曾数月使用锂盐、阿立哌唑和力鲁唑有效,之后病情恶化,父母认为只能将他绑住生活。之后改用每周三次 ECT 治疗,数次后 SIBs 显著减少,睡眠质量改善且情绪稳定,ECT 频率减为 9 或 10 天一次。

经过 ECT 的 Jay 已经可以住在家中,并逐渐掌握社会生活技能,如独自去超市购物等。只要经过早上的 ECT,Jay 还可以去学校正常上学。伴随锂盐和阿立哌唑的药物治疗,其 SIB 只限于偶尔的无损伤咬手行为。过去 8 年中,Jay 总共经历 290 个疗程的 ECT。

目前 ECT 缓解紧张症症状相关机制并不明了,我们对 ASD 相关神经内分泌机理也不甚了解。抑郁症相关皮质醇和甲状腺功能的神经内分泌研究提示,ECT 可能可以通过改善下丘脑-垂体-肾上腺轴等内分泌功能治疗 ASD 患者的 SIB 症状。其它还包括神经再生、血管再生、神经连接理论。

ECT 对于儿童和青少年严重抑郁症、躁狂症和紧张症来说是一种安全有效的疗法,治疗 ASD 患者的 SIB 也被证明有很好的疗效,甚至一定程度上可以拯救 SIB 人群的生命。 

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<![CDATA[灵北创新型抗抑郁药心达悦®在中国上市]]> 2018-04-23 18:21:13.0 (2018 年 4 月 21 日 北京)由丹麦灵北公司研发的用于治疗成人抑郁症的创新型抗抑郁药物—心达悦 ®(氢溴酸伏硫西汀片)正式在中国上市。该产品于 2017 年 11 月获得中国国家食品药品监督管理总局的批准,截止目前已获得全球 70 多个国家和地区的监管机构的上市许可。

灵北中国总裁兼总经理 柯嵩涵 (Søren Kjeld Kristensen) 在上市会上表示:「抑郁症是目前中国最大的社会负担之一,不仅耗费巨大的社会成本,还给患者及其照料者带来严重的不良社会影响。作为全球精神及神经疾病领域的领导者,灵北一直引领全球抗抑郁药的研发方向,致力于改善中国数以百万计的抑郁症患者的生命质量。心达悦 ®已经帮助全球超过 530 万的抑郁症患者过上了更好的生活,我们也非常期待心达悦 ®的上市能为中国的医务工作者和患者带来创新的治疗方案,帮助减轻抑郁症带来的日益增加的负担。」

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图1  灵北中国总裁兼总经理柯嵩涵 (Søren Kjeld Kristensen)

抑郁症造成严重的疾病负担和经济负担

全球范围内,抑郁症被列为非致命健康损失的最大「贡献者」之一,占所有「总伤残损失健康生命年」的 7.5%[1]。中国是全球抑郁症疾病负担较为严重的国家之一。据世界卫生组织(WHO)的报告,中国有超过 5400 万人患有抑郁症,占总人口的 4.2%,而全人群患病率约为 4.4%[2]

因抑郁症造成误工和工作效率低下产生的经济损失,比疾病本身的治疗负担更加巨大。首都医科大学附属北京安定医院院长、中国心理卫生协会副理事长兼秘书长王刚教授指出:抑郁症带来的社会经济负担大部分都是源于「误工」和「工作效率低下」[3]。究其原因,抑郁症发病的年龄高峰为 20-60 岁左右,这一年龄段的患者多为职业人群。

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图2  首都医科大学附属北京安定医院院长王刚教授

卫生经济学的分析显示:抑郁症所造成的经济负担主要源于职业功能的损害。对于职业人群而言,抑郁症是一个严重的问题,它会导致生产率下降、无法完成自己的工作以及影响对社会的贡献。随着社会经济快速发展,工作、生活压力不断加剧,在中国,职业人群逐步成为抑郁症发病的重灾区。

抑郁症的直接和间接支出巨大。据统计,在中国,每年因抑郁症造成的缺勤、医疗开支以及其它费用在 494 亿人民币左右。通过采取有效的治疗措施,降低抑郁症发作的持续时间(或者预防发作),可以显著降低抑郁症导致的总负担 [4]

抑郁症的治疗存在大量尚未满足的医疗需求

尽管在过去几十年里,中国在精神卫生领域取得了重大进展,但是相比于其他慢性疾病,抑郁症的就诊率和治疗率均处于较低水平,只有不到 10% 的确诊为抑郁症的患者会接受抗抑郁治疗或服用药物 [5]

在中国,通过给予患者更好的治疗,可以避免他们的缺勤以及无效工作,从而有机会提高生产率。世界卫生组织(WHO)主导的一项新研究显示,在抑郁症治疗方面每投入 6.3 元人民币(1 美元),可以在恢复健康和工作能力方面得到 25.2 元人民币(4 美元)的回报 [6]

由于在精神卫生领域的疾病认知、可及性以及患者可支付能力等方面面临许多挑战,中国政府近年来逐渐提高了对精神卫生领域的关注,发布了许多全国性和地方性的政策,旨在改善和促进精神卫生领域的发展。国务院于 2015年发布了国家精神卫生计划 [7],该计划设定了将目前抑郁症治疗率提高 50%的目标。

王刚教授指出:「尽管已经有了改善,但是抑郁症在疾病意识、疾病教育和治疗率方面仍需要很大的提升。抑郁症的治疗率仍然显著低于其它慢性疾病。在药品的可及性和治疗抑郁症患者的费用报销方面仍然存在缺口。中国的许多抗抑郁症药物目前仍仅在住院时才可报销。为了确保应对抑郁症负担所需的基础设施能够完备,还需要在精神卫生领域继续投入更多的资源。」。

作为一种精神疾病领域的常见病,抑郁症是包含情绪、躯体和认知症状的多维障碍,只有通过对上述症状的全方位治疗才能帮助患者实现功能的全面恢复。然而,现有的治疗方案,患者的治疗有效率不足 50%[8],临床治愈率仅 36%[9],加剧了抑郁症治疗的复杂性。

医学博士, 中南大学湘雅二医院教授,一级主任医师,博士生导师李凌江教授谈到:「在过去的 40 年中,抑郁症的治疗目标已经由最初的为患者减轻症状、缓解症状,进一步演变上升为患者达到全面功能恢复 [10,11]2015版《中国抑郁障碍防治指南》指出:抑郁症治疗目标是彻底消除症状、恢复社会功能、实现临床治愈、减少病残率。目前的治疗方法主要集中缓解患者情绪症状,但最常见的残留症状之一—— 认知症状,将显著影响患者的治疗结局。

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图3  中南大学湘雅二医院李凌江教授

创新药物满足临床需求,全面改善症状

目前,抑郁症治疗的现实情况并不容乐观。一项针对 514例抑郁症患者的问卷调查显示:患者希望在症状、功能和生命质量上痊愈 [12];而符合治愈标准的抑郁症患者中,近 50%患者感觉自己仍没有痊愈 [13],抑郁症状改善并不意味着认知症状也会出现类似的改善。

值得欣喜的是,随着对抑郁症的认知逐渐深入,抗抑郁药的研发也在不断升级。从早期的关注对抑郁症情感症状的改善,到后来的改善情感和躯体症状,帮助患者达到临床治愈;在全面改善症状,恢复社会功能治疗目标的指引下,患者需要全新的药物开启抗抑郁治疗的新时代。

王刚教授表示:「最近这几年药物干预的一些措施和循证证据越来越多了,比如说在抗抑郁药中,氢溴酸伏硫西汀片是一个多靶点的作用机制的新型抗抑郁剂,在改善抑郁症认知症状方面获得了一些可喜的证据,通过全面改善抑郁症状,包括情绪,躯体及认知,为患者带来额外的临床获益,使患者不仅感受抑郁症状的全面缓解,同时能够更好的思考,更好的生活和工作。」心达悦 ®(氢溴酸伏硫西汀片)2013年在美国获批上市以来,在症状改善方面的功效在众多的临床实践中得到了验证。此外,心达悦 ®的不良事件发生率与传统的抗抑郁药相比有明显下降。

作为一家全球性公司,灵北以不断改善精神和神经疾病患者的生命质量为己任。「我们希望通过努力改变抑郁症的治疗,最终帮助患者达到最佳治疗结局,即完全功能恢复,并回归他们的正常生活工作。在过去的十年中,我们为中国抑郁症治疗领域的进步做出了巨大贡献。我们将一如既往,致力于在中国的精神卫生领域做出更多的贡献,不断改善医学教育,同时通过为抑郁症患者提供更多更好的治疗选择,来帮助提高中国治疗抑郁症的整体能力。」灵北全球执行副总裁 Jacob Tolstrup 先生强调表示。

参考文献

[1]. World Health Organization. Depression and other common mental disorders: global health estimates. WHO/MSD/MER/2017.2: 21

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254610/WHO-MSD-MER-2017.2-eng.pdf

[2]. World Health Organization. Depression and other common mental disorders: global health estimates. WHO/MSD/MER/2017.2: 21

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254610/WHO-MSD-MER-2017.2-eng.pdf

[3]. From the survey report「Impact of Depression at Work」launched in 2014

[4]. https://rd.springer.com/article/10.1007/ S00127-006-0151-2

[5]. Lee S, Tsang A, et al. The epidemiology of depression in metropolitan China. Psychol Med 2009;39(5):735-747) (22.7% sought treatment)

[6]. http : / / www. who. int/mediacentre/ news/releases/2016/depression- anxiety-treatment/en/

[7]. The 2015-2020 National Mental Health Workplan of the People's Republic of China

[8]. Hou Z et al. Neruosci Bull. 2016 Aug; 32(4): 389-397

[9]. Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006; 163(11):1905–1917

[10]. Mclntyre&O」Donovan. CanJ Psychiatry 2004; 49(3)

[11]. Zimmerman et al. J Clin Psychiatry 2017;73(6):790-795

[12]. Zimmerman M, et al. Remission in depressed outpatients: more than just symptom resolution? J Psychiatr Res. 2008 Aug;42(10):797-801.

[13]. Zimmerman M., et al. Why do some depressed outpatients who are in remission according to the Hamilton Depression Rating Scale not consider themselves to be in remission? J Clin Psychiatry. 2012 Jun;73(6):790-5.

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<![CDATA[用药助手上新功能啦,邀请好友一起免费体验吧!]]> 2018-04-23 15:13:15.0 作为临床医务工作者的好帮手,用药助手在 2018 年推出全新功能「感染用药」,致力于解决临床感染用药问题,打开用药助手首页就可以看到啦!

「感染用药」有啥用?

用药助手新功能「感染用药」包括三个部分:感染用药查询、抗菌谱查询、肝药酶代谢查询

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1. 感染用药查询:可查询不同人群感染类疾病治理方案、具体药物在感染疾病中的使用。

举例:输入「肺炎」,便可查询到肺炎的初始化治疗方案;

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输入「阿奇霉素」,便可查询该药物适用的疾病,其中也包括「肺炎」

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在抗菌药物监管严格的当下,「感染用药」功能能够帮助广大临床工作者向合理用药更进一步!

2. 抗菌谱查询:提供完整、权威的抗菌谱查询

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3. 肝药酶代谢查询:

感染用药4.png

不是会员怎么办?

方法一:邀请好友

每成功邀请一名新用户注册用药助手 App, 你和好友的用药助手专业版会员有效期都将增加 1 个月,有效期可累积和叠加。邀请的好友越多,专业版有效期越长。

  1. 第一步,进入好友邀请页面(用药助手—我的—任务中心—邀请好友),向好友发送邀请;

  2. 第二步,好友接受邀请,下载并使用微信登录用药助手;

  3. 第三步,双方获得奖励,可在会员页面查看新增的专业版有效期。

方法二:参与用药问答

参与每个工作日的用药问答,获得最佳评论的用户将获得为期 1 个月的专业版会员使用时长。

方法三:直接购买,购买全年更优惠哦~

iOS:点击我的专业版会员可直接购买;

Android:点击这里购买。

方法四:激活账号

打开用药助手——我的,完善个人信息,激活账号,即可获取 7 天专业版免费试用。

方法五:医师认证

现在进行医师认证可以获得为期 6 个月的专业版会员时长哦~

注意事项

  • 邀请新用户可获得奖励;

  • 专业版会员奖励发放至与微信绑定的帐户,新用户请使用微信登录领取奖励。

活动说明

  • 专业版发放可能有延迟,请大家不要着急~~【敲黑板】请尝试重新登录或者等待,我们会很快为您增加有效期~

  • 若受邀登录后未收到提示,或邀请者成功邀请人数未增加,可能是邀请操作不当导致,请尝试仔细阅读邀请规则和教程,并重新进行邀请。或者将本文分享给好友参考~~

  • 本活动最终解释权归丁香园所有,如有问题请通过用药助手中的「意见反馈」模块与我们联系。

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<![CDATA[美周医画丨别样人生,被色彩渲染的白大褂]]> 2018-04-23 14:47:50.0 特别专栏《医师中的达 • 芬奇》已经与大家分享了六期。

在这六期里,每位医生在走近医学插画的过程中都有着不同的经历,有的天赋异禀、有的机缘巧遇。

在救死扶伤的职责之外,这些温暖、阳光、热爱生活的白衣战士们给了我们更多的惊喜和期待。


洪军:春风十里不如你 ,画说一位「文武双全」的外科医师

绘画过程需要十分的专注,这对个人意志品质无疑是一种考验和锤炼,尤其是对于医学工作者而言。我不敢说自己的手有多灵巧,但确实觉得绘画基础对于我的日常工作有很大帮助……

手术插画室腹腔镜胃癌根治术


卢静华:她是我见过最温柔的外科医师

在绘画过程中,我想收获最大的,一是令我懂得坚持的力量;二是兴趣爱好丰富了我的业余生活;三是多读书勤思考。我给自己规定每天绘画 5 个小时,有时候会画到凌晨一点,但如果作品没有令自己满意,会继续查资料,即使到最后面临重画,也不会觉得厌烦……

你有多强大就有多温柔,真正的强大不是变的强硬,而是变得温柔……

手绘插画室-乳腺癌手绘图谱

周舒扬:他被誉为国内顶尖的医学插画师

医学插画的绘画方式有很多种,我很少手绘,绘画工具基本上是一台电脑,一个手绘板,以及绘图软件。这些东西可以模拟任何手绘的画法和效果。

完成一幅医学插画,并不是将记忆中的组织结构再现,而是需要通过查阅大量临床资料,结合临床实际,将真实的组织结构展现给大家,查阅资料的过程也是知识积累和巩固的过程……

图解插画室-SAI 绘画全过程

马南:应用 3D 技术「捏」出来的心脏图模型

大学选专业的时候,直觉告诉我,医学和美学相性很好,所以因为喜欢美术而选择的医学,在后来不断的深入学习中,才真正体会到,医学诊断和视觉传达关系极为紧密。

雕刻比绘画成就感来的大,通常完成血管网的结构,就需要花费一个下午的时间,画完近视直升 100 度……

3D 插画室-捏出来的心脏模型

褚明、周海波

一座城市,一种疾病

一个方法,一本手绘

十五年前,

考取南京医科大学,

小明迈开感受这座城市的步伐,

一座山,一片湖,一条河,

一方城墙,一幅民国建筑画。

今天,

小明用手绘漫画把「南京方法」传递给所有的朋友,

小明希望南京这座城市成为房颤的「治愈系」……

心内插画室-电生理科普手绘

孙文皋:一次骨折,开启了他的插画人生

我是一名医生。

但其实,高考时原想报考体育,不料被迫选择了医学。

不过体育并未远离我的生活,也正是因为它让我重新拾起了我的第二个爱好绘画。

从此,医学、绘画、体育这三件看似不相关的事情,在我的生命中,机缘巧合的被串联在了一起……

彩铅插画室传统绘画别有洞天


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<![CDATA[美周医画 I 应用 3D 技术,「捏」出来的心脏图模型]]> 2018-04-23 14:43:46.0 医学可视化

医学可视化是现代可视化技术在医学领域中的应用。医学图像的三维重建是医学可视化的关键技术之一,目前已成为国内外研究的热点。

继上一周国内顶尖插画师周舒扬为我们带来关于医学插画的精彩分享后(美周医画 |他被誉为国内顶尖的医学插画师),本周这位制作 3D 心脏模型的外科学博士也是强势来袭。

本期「医师中的达 • 芬奇」,我们邀请到这位既懂得医学、又精通医学插画、还会计算机编程的外科学博士——马南(化名)。

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回复「插画视频」,可观看部分 3D 插画教程。

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马南(化名)  外科学博士

西安交通大学第二附属医院

应用 3D 技术,「捏」出来的心脏图模型

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绘制步骤如下:

第一步:心脏的基础形态类似橡果,所以先捏成橡果的形状。

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第二步:旋转一下,捏出「大管子」作为大血管,并继续完善血管系统。

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第三步:简单做了气管,以作为位置的参考。(后面观)

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大致的模型完成后,接下来进行细节制作。应用 CG 技术,可以将模型制作的非常精细。

第四步:加上冠脉和脂肪

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不断雕刻-细化-雕刻-细化……

锵锵锵,像石膏一样,没有上色的模型诞生。

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在模型表面绘画,最后,渲染。使用真实的环境,用精确的物理计算光学来达到最真实的效果。

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完成……

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谈起制作这个心脏模型,马南博士幽默地说:「雕刻比绘画成就感来的大,通常完成血管网的结构,就需要花费一个下午的时间,画完近视直升 100 度。」

下面让我们走近马南博士,听听他与医学插画的故事……

医学和插画两者的关系如何评价?

大学选专业的时候,直觉告诉我,医学和美学相性很好,所以抱着一厢情愿的态度,因为喜欢美术而选择的医学,但是医学与美术的关系到底有多大,在后来不断的深入学习中,才真正体会到,医学诊断和视觉传达关系极为紧密,很多时候都是看形态,插画是视觉表达形式之一,所以从本质而言,医学无法和插画分开,医学需要视觉表达,需要插画 / 视频 / 交互等各种新媒体的形式来传达医学的信息。

是什么原因让您如此热爱 3D 技术?

国外的医学插画目前是以数字制作为主,具有效果逼真,制作效率高,且重复编辑性强的特点。由于我本身是一个对新鲜事物好奇感很强的人,受到这种技术的感召后,开始逐渐自己研究 3D 技术。

在逐渐深入了解数字雕刻的过程中,国外顶尖插画师 Alexey Kashpersky 对我的影响很大,也正是看了他的作品后,被他所绘制的艺术效果所吸引,所以更加坚定了自己对医学插画的深入学习并开始了这颗心脏模型图的制作。

3D 技术与手绘图谱您是如何看待的?

计算机图形学相比于二维的手绘技术,虽然在视觉上提供给大家更好的体验,但是对于一些细微的包裹在组织中的结构,尚不能清晰的体现,表面模型无法生成;而手绘技术因其便捷的操作,对于术中手术步骤的展示以及重要组织结构的凸显较为清晰、直观,依然是医学可视化中比较便捷的选择之一,故两者均具有其独到的优势。

对于医学插画,您未来的目标是什么?

目前,我仍是以一种爱好者的身份的来制作,制作的效率不是很高,艺术性与制作效果没有达到理想的水平。但在制作的过程中,使我回忆起一些被遗忘的知识,在享受过程的同时,也是另一种知识积累的收获。未来也希望自己能够出一个系列作品,在医学可视化的道路上走的更加深入。

希望通过现代技术,更加有效率的制作出能够直接传达医学思想、医学信息的具有艺术性的医学插画。也希望在计算机图形学飞速发展的今天,医学可视化能为临床医生以及医疗事业带来更多的获益。

马南博士作品展示

过程讲解:在数字雕刻软件(zbrush)中进行建模+数字雕刻,放入传统 3D 软件(maya)中布景,使用渲染器(vray)进行最终渲染,可以简单的理解为:zbrush 是制作商品的工具,maya 是摄影棚,vray 是摄像机。

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简单的肾脏模型,GPU 渲染

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达芬奇手术机器人 布局图


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<![CDATA[曹彬教授:《新英格兰医学杂志》的审稿是这样……]]> 2018-04-23 14:43:37.0 微信图片_20180421215451.jpg

曹彬  

主任医师,教授

中日医院呼吸中心常务副主任

经王辰院士推荐,经《新英格兰医学杂志》(NEJM )杂志主编 Jeffrey M. Dr. Drazen 和《NEJM 医学前沿》执行主编肖瑞平教授邀请。

我有幸于 2017.6.20-24 和来自国内的内分泌、肿瘤、心血管专业医生一起在 NEJM 编辑部交流访问。

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图 1 曹彬教授在 NEJM


NEJM 审稿流程

NEJM 由麻省医学会(Massachusetts Medical Society)创办, NEJM 是一本综合类杂志,涉及内外科、传染病、公共卫生等各个领域。每年投稿到 NEJM 杂志的各类稿件大约有 15000 篇,其中 original article 大约 4000-5000 篇,而 NEJM 每年只能发 200 篇左右 original article,因此竞争是非常残酷的。

Dr. Drazen 教授今年 70 岁,他不仅是 NEJM 的主编,还是哈佛医学院 Parker B. Francis 杰出教授,Brigham and Women’s Hospital 呼吸与危重症医学科医生。

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图 2 NEJM 的审稿流程


在 NEJM 审稿过程中,Dr. Drazen 先阅读所有投来的 original article,在筛选后,会将专业性强的稿件再分给各个领域的副主编,副主编再拒掉一部分。没有送外审的稿子称为 IHO(In-house Out)。

只有少部分稿件有资格被副主编送外审,再根据外审意见又拒稿一部分。最后,每年只有不到 500 篇稿子(占全部 original article 数的 10%)能够在每周 1-2 次的审稿会上讨论。

我们很荣幸在交流的第二天有机会(签署保密协议后)参加了当天下午的审稿会。审稿会备有简餐,以圆桌形式大家围坐在一起讨论。

参加人包括:主编、责任编辑、副主编和统计学专家。

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图 3 NEJM 的审稿会


每次上会的稿子不会超过 10 篇,通常由副主编或者责任编辑介绍自己主审的这篇稿子。会前主审已经做好了充分的准备,令人惊讶的是,主审不做幻灯,而是把上会主要内容打印成纸质版,发给所有人。

纸质版内容包括:这篇论文的研究背景、主要结果、创新点、外审专家的审稿意见,以及最关键的是判断研究的重要性,能否给临床实践带来影响。

有时,主审还会把最新发表的类似研究,以及指南中的相关内容打印出来供大家参考。主审汇报完以后,大家自由发言。

Dr. Drazen 首先会问主审专家的意见,再汇总大家的意见,最终拍板的一定是 Dr. Drazen。对每一篇稿子来说,讨论的结果有这么几个:拒稿、拒稿但是建议以 letter 形式重新投稿、小修(PA)、需要补充材料和重新分析(WR)、需要重新分析(PR)。后三种稿件在审稿会后还需要统计学专家再审。

一般来说,副主编负责稿件前期工作,包括初审、送外审和上会,审稿会后通过的稿件就由责任编辑负责,包括修稿、再审、再修。最终被接受的稿子再交给文字和图片编辑,再次加工,并反复和作者沟通。

NEJM 的图文编辑的工作是保证在 NEJM 发表的每一篇论文具有很强的可读性,有时,作者会发现自己论文的文字被重新修改,图已经被重新画过,因为,NEJM 图文编辑的专业性和敬业精神是值得作者们信任的,所以作者都会欣喜地接受 NEJM 的建议。


NEJM 对临床研究的要求

作为 NEJM 主编,Dr. Drazen 告诉我们「research is not to publish, but to find the truth」。这句话让我醍醐灌顶。

NEJM 需要的是真正「find the truth」,「change the practice」的临床研究。   

在本次交流中,Dr. Drazen 为我们详细讲解了「临床实践与医学研究之间相辅相成的关系」。

他告诉我们,在 1811 年,当麻省总医院刚刚开业的时候,一个小伙子来就医,表现为:咳嗽、咳痰、咯血、发热、盗汗、消瘦和胸部肌肉消失。这在当时是一个典型病例。

当年曾经统计过 Boston 的主要死因,940 个死亡原因中 221 个是这种被叫做「肺消耗症(pulmonary consumption)」的病。当时,通行的治疗方法是:送病人到空气清洁、阳光充足的地方疗养。

1882 年德国微生物学家发现结核分枝杆菌,才确定了这种病的病因。但是,仍无有效的治疗方法。

直到 1910 年,因为发现 Sanocrysin 有体外抗分枝杆菌的活性,毕业于约翰霍普金斯的 James Burns Amberson 医生在他工作的结核病疗养院里进行了随机对照的临床研究,病人被分为 Sanocrysin 治疗组和对照组。

研究设计的关键是:病人完全不知道自己的分组情况。这是有史以来第一次随机对照临床研究。

后来,微生物学家 Waksman 与 Merck 合作,开发出链霉素用于肺结核的治疗,结果于 1848 年在 BMJ 发表,开创了肺结核化学治疗的新篇章。

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图 4  曹彬教授与 Dr.Drazan 教授


NEJM 的公平性

而对于 NEJM 的公平性,Dr.Drazan 教授也为我上了一堂课,那是当我走进他办公室,想和他详细谈一下我们完成的临床研究及 NEJM 是否感兴趣时,Dr. Drazen 拒绝了我,他对我说「这对其他医生不公平。如果一个医生这么做了,外面的医生都想来,说 Jeff 你帮我看看我的研究」。

他解释道如果确实想在投稿前询问 NEJM 杂志社的意见,可以发邮件给杂志社,杂志会给出一个初步意见。

为了给我一个更详细的解释,Dr. Drazen 把助手叫进办公室,给我写下详细投递地址(回复「学霸」直达 NEJM 投递通道)。

这给了我很深的教育,公正和公平是 NEJM 权威性的重要保证。


结语

NEJM 杂志在全世界医生的心目中是一个传奇,对于我们这些中国医生来说也是一个谜。

而在之前我们原来看到的只是它的外观,现在我打开盖子从内部审视它。

正如我在杂志社的墙上看到这几个字:Integrity(诚实),Respect(尊重),Quality(质量),Commitment(责任),Teamwork(团队)。

要想成就 NEJM 这样伟大的事业,这五条真的缺一不可。


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<![CDATA[胡大一:临床需要良知、经验和智慧]]> 2018-04-23 14:39:50.0 微信图片_20180421220419.jpg

胡大一 ,著名心血管病专家,医学教育家。北京大学人民医院主任医师,教授。


一位患者的主诉

今天看了一位 41 岁男性患者,主诉为 3 个月以来,频繁发作胸部不适,短则几秒钟,长则可持续 3 ~ 4 小时。每日游泳 40 分钟,游泳中从未发生过。自己创业,总希望把企业做的更好。

经常出国,睡眠不好,入睡快,早醒,工作紧张,应酬饮酒后,出国倒时差往往仅睡 2 个小时。睡眠差时,胸闷易发生,且程度重。无高血压,无糖尿病,血脂正常。未服药,低密度脂蛋白胆固醇 2.65 mmol/L,体重理想,注重锻炼和饮食,不吸烟。自己不喝酒,每周约两次需应酬,少量饮酒。

祖母 90 多岁死于心肌梗死,父亲 75 岁死于心肌梗死,母亲 62 岁接受过支架治疗。患者认为自己有心肌梗死的家族背景。

患者主症为胸闷,加上自认家族背景的冠心病阴影,很自然,首选到心脏专科医院就诊。专科医院接诊医生给患者查了生化和甲状腺功能(正常),超声心动图(正常),24 小时动态心电图(242 个室性早搏),运动负荷心电图(无缺血变化)。


病情辗转,一波三折

根据以上结果,医生告诉患者,患冠心病可能性不大。但患者回家后,症状依旧。

又去了某家综合医院。这家医院接诊医生简单问了几句,就给患者开了冠状动脉 CT,发现前降支近端轻至中度狭窄。

接着收患者住院,让患者接受「金标准」的冠状动脉造影检查。结果包括前降支近端,各血管分支均无狭窄。这位医生让患者一起看造影,说有一段血管前后都相对粗一些,这一段是否有那么一点不正常?

该院的出院诊断:冠心病,不稳定性心绞痛。

患者带着所有检查资料来到我的门诊。


回顾就诊过程,提高临床水平

下面我来分析一下就诊过程,通过实践分析,以不断提高我们的临床水平。

1. 患者的主诉不是心绞痛。首先持续时间过短或过长,不符合心绞痛的特征。平时注重运动,每天游泳 40 分钟。运动中,从无胸闷发生,这不符合常见的劳力型心绞痛。

2. 运动负荷心电图试验(—),客观上没有心肌缺血的证据。

3. 无高血压和糖尿病,血脂正常,体重理想,不吸烟,除母亲 62 岁接受了支架治疗,父亲和祖母都不是早发的冠心病。

专科医院医生就此打住,未进一步做 CT 与造影,并告诉患者冠心病可能不大,表明医疗流程是规范的。不足之处是,没有进一步给患者胸闷做出诊断与治疗,未能解决患者的症状,患者只好继续求医。

在这家综合医院,接诊医生的诊断流程就完全离谱了。这位医生显然不重视问诊,如认真问了,不会如此草率做出冠心病不稳定性心绞痛的武断、荒谬、错误的诊断。立即开了冠状动脉 CT,离正确的诊断流程走的更远,反而带来了混乱。给患者不仅增加了经济负担,也带来了很大压力。

因此很容易接受「金标准」的诱导,住院做了冠状动脉造影,结果正常!

这时出院诊断依然保持「冠心病、不稳定性心绞痛」,这就让我看后百思不得其解!为什么呢?不懂么?骗医保?无解。


透过临床诊疗,这些值得深思的问题

这位患者的诊治过程提示哪些值得深思的问题?

1. 这家医院接诊医生发生的问题是当前临床共性问题,忽视症状学问诊,不重视功能性、低成本适宜技术(运动负荷心电图),片面强调影像解剖学变化(冠状动脉 CT 显示的血管狭窄)。

2. 在影像学结果判断上,犯了常识性错误:冠状动脉 CT 是一筛查手段,其阴性结果,除外冠心病意义更大;阳性结果,存在较大比例的假阳性。一个不必要的 CT 又引出一次不必要的有创伤的冠状动脉造影。

3. 专科医院的医生在排除冠心病的流程上总体是规范的。但缺乏精神心理学常识,未开展双心医学服务。告诉了患者胸闷是冠心病的可能性不大,但不指导也未告诉患者胸闷的可能原因是什么。并且动态心电图检查有无必要?超声心电图有无必要?

既然做了,对结果的细节却未解释(可能认为无必要)。原因是在医疗实践中未能真切将心比心,换位思考,理解患者的需求。这最终导致患者因胸痛症状不缓解,只好继续求医。

没想到这次求医的成本和代价比第一次大这么多,反而带上了冠心病不稳定心绞痛的帽子,带了一堆治不稳定性心绞痛的药物和一堆的困惑走出了这家医院。


几次就诊后,患者产生的疑问

这次来看我门诊,患者事先准备好了问题:

1. 到底自己患的是不是冠心病?

2. 为什么医生在冠状动脉造影报告上明确写各冠状动脉血管均无狭窄,但医生让他看造影片,又有板有眼指着一段血管说前后略粗,也可能有点事儿?是什么事?

3. 专科医院的 24 小时动态心电图上发现了 242 个室性早搏,是什么病?怎么治?

4. 专科医院的超声心电图上描述有二尖瓣关闭不全,可综合医院也做了超声心电图,没写这一点,不一致,有没有问题?

5. 祖母、父亲和母亲都有冠心病,自己会不会有遗传?

我看病一直坚持问诊,一是要给患者充分机会和时间说清病痛,倒完「苦水」(症状、主诉的不适);二是要让患者把疑问全讲出来。


我是这么回答患者的

1. 不是像不像,就不是冠心病心绞痛,更不是不稳定性心绞痛。停掉所有治不稳定性心绞痛的药物。

胸闷症状是焦虑的躯体症状:工作紧张,压力大,睡眠少。胸闷与紧张,应酬喝酒,出国倒时差,睡眠差明确相关。游泳 40 分钟从无发作,持续时间一短一长都非心绞痛特征。运动心电图试验阴性,不必要的造影也正常。我看了片子,没有异常的那一段。

2. 24 小时动态心电图发现 242 个早搏,既非器质性心脏病,也无危险。最好的治疗是「不为而治」,放心和安心。

3. 超声心电图描述的二尖瓣轻度关闭不全是正常的情况。(医生可能认为不必说明,但医疗信息不对称,患者对此常有疑问)。

4. 冠心病早发家族史指的是直系亲属中男性 55 岁前,女性 65 岁前患或死于冠心病,其祖母、父亲显然不属此种情况;母亲 62 岁放了支架,年龄虽稍早,但患者本人无危险因素,总体生活方式健康。冠心病并非遗传性疾病,主要还是后天的生活方式和行为。


切不可被「金标准」蒙住了双眼

这是一例主要重视临床基本功和逻辑思维,根本不复杂的疾病,却被重高成本、高精尖诊断技术和「金标准」蒙住了双眼。

单纯的生物医学模式,不重视、不认识精神心理问题的躯体表现,人为把诊病过程大大复杂化了。把低成本的诊治转成了高成本的荒谬误诊,花钱买了个不稳定心绞痛和一堆的困惑。

医生诊病当然最终要看结果。但医生要不断提高自己的临床水平,就不能不重视每个病例,甚至貌似简单病例的治疗过程。

医生都是在为患者服务的过程中,逐步从不知到知,从知之甚少到知之渐多。实践无止境,医生不可避免的有时甚至在「试错」中前行。


如何做好医生工作,当好医生

第一,要有良知,要处处为患者着想,设身处地换位思考,将心比心。

看的是病,救的是心,开的是药,给的是情。不能受逐利的影响。

第二,需要经验。临床就是要更多走进病床,多走进患者,多与患者沟通。离开临床,脱离实践,读着指南查房,手术做完出院了,患者都没见过做手术的医生,这怎么能行?

第三,有智慧,善于思考。用哲学思想总结升华医疗实践。重经验,而不犯经验主义错误。随访患者,追踪诊疗过程,应成为医生的职业习惯,也是提高医术的必由之路。

「开始是怎么想的?后来是怎么想的?中间发生了哪些变化?变化的根据是什么?从中找出规律性的东西来」。

以上文字内容转载自公众号「 胡大一大夫」


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<![CDATA[春风十里不如你 画说一位「文武双全」的外科医师]]> 2018-04-23 14:34:26.0 提到春风十里,你可能想到的是影视剧中医学院才华横溢的秋水,而现实生活中,临床医师往往以这样的固有形象被大家认识:急诊室忙碌而紧张的「白大褂」,门诊室里行云流水般的字迹,手术室里严肃而专注的剪影……

其实,在雷厉风行的工作身份外,生活中,也有这样的临床医师:阳光、温暖、懂绘画、爱生活……

本期主人公:复旦大学附属华山医院的洪军医师,一位既治得了癌症又画得出美图的「多面」外科医师。

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洪军  

主治医师,外科学博士

复旦大学附属华山医院普外科

擅长:消化道恶性肿瘤微创治疗,从事贲门癌、胃癌、结肠癌、直肠癌及消化道间质瘤(GIST)的手术治疗和综合治疗。

业余爱好:手绘医学图谱。

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你没看错,上图是洪军老师的手绘美图!

七月的阳光,带你走近这位不一样的外科医师,听他来讲述他的故事。


一张纸,一支笔,一个属于自己的世界

我是小学时候开始画画的,最早是想拷贝漫画人物后做刻纸玩,后来发现自己画得还挺像,得到大家的赞扬和鼓励,所以越发感兴趣,也更愿意花时间去练习,临摹各种漫画人物、生活实物甚至世界地图,渐渐就变成了长期的兴趣爱好。其实现在回想起来,一是儿时可以玩的东西少,只有纸和笔是最容易得到的,再加上当时唾手可得的时间,静下来我就能完全沉浸在绘画的世界里。


体会其「境」,享受其「静」

如果你真心喜欢做一件事情,就会自发地陶醉其中,甚至为之废寝忘食,我相信许多爱画画的同道都有这样的体会。换句话说,我们并不指望着去「收获」,因为画画本身和名利无关,其过程本身就是享受——在绘画的过程中,会让你「静」在其中,心无旁骛。我享受这份「静」,当然,若我的绘画特长结合专业技能可以为我所在的团队和单位做点小小的贡献,我想这于我,更是一种福分。


绘画成了日常工作的好帮手

绘画需要较强的观察模仿能力,空间想象力和一定的创造性,同时还需要较好的捕捉、浓缩和表达细节的能力。最重要的是,绘画过程需要十分的专注,这对个人意志品质无疑是一种考验和锤炼,尤其是对于医学工作者而言。我不敢说自己的手有多灵巧,但确实觉得绘画基础对于我的日常工作有很大帮助。

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重拾绘画是机缘,手绘图谱记录临床经验

大多数外科医师都很忙很辛苦,有时甚至吃饭睡觉的时间都没有保障,因此自 2006 年参加临床工作以后,我基本上都没花什么时间画画了。想来也是冥冥之中的机缘巧合,2013 年我被安排到当时新建成的华山医院北院工作,工作不像在总院时那么忙。也是在那时,我无意中发现了数位板(又名绘图板、绘画板、手绘板等等,是计算机输入设备的一种,通常是由一块板子和一支压感笔组成,它和手写板等作为非常规的输入产品相类似,都针对一定的使用群体。编者注),尝试之下发现很有意思,于是自然而然拾起了画画。

可以说数码绘画(下称「数绘」)带我进入了绘画的新世界。一时间,我仿佛再次找回儿时初遇绘画的新鲜感和兴奋劲。

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说来也巧,之后没多久,经过蒿汉坤教授的推荐,我为一位国内胃癌腹腔镜手术领域的著名专家创作胃癌腔内吻合的图谱,由此迈出了手绘图谱的第一步。回到总院后,我加入了华鲁纯教授、蒿汉坤副教授团队,全腹腔镜胃癌根治本身是我们团队的特色,基于手术经验的积累,我对手绘图谱也有了进一步的认识。

布尼茨说:「世界上没有两片完全相同的树叶,也没有完全相同的两个人」。每次手绘图谱,都能对手术有新的认识,并将医学经验做很好的保存,以此不断钻研和改进临床工作,使患者更受益。


将天赋发挥最大的价值,医学插画前程似锦

很多人会有这样的疑惑:「画得再好,能比照片真么?能有 PS 神么?市面上有很多软件能一键把照片转化成各种形式的画作,还要花那工夫手绘干嘛?」

其实不然,手绘有其独到的优势:

1. 照片有各种角度问题,比如腹腔镜手术,其照片视野就过于局限不够整体;

2. 视频虽直观但观赏和传播都不及插图方便;

3. 绘画的形式多样且更有亲和力,不会显得血腥,更适合科普宣教;

4. 现在的数绘不是单纯的画画,而是手绘和 PS 的结合。它可以随意捏合删减各种元素,更自由随意。它比照片能涵盖更多内容,尤其是细节,信息量大则传情达意也更到位;

5. 手绘更彰显个性,可以凸显团队特色及风格。因此,就这些特点而言,医学插画的手绘价值并不会被取代,而且还会有更多的数码、美术技术融入其中。

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另一方面,临床或科研技术本身才是医疗的实质,若有一些抓人眼球、浅显易懂的表达方式把我们的技术成果展现出来,供同道交流、医学教育及宣传宣教,相信对患者、对行业来说都是一件锦上添花的事情。

多数情况下,配图是广告公司的工作,但医学绘图则不尽然。隔行如隔山,医学专家可能并不擅长构想画面,而专业画师徒有技巧却无法达成理解,这样作图需要大量的沟通,也易丢失细节,或者欠专业欠真实,结果往往 1+1<2。其实,手绘图谱和手术本身一样,心灵要大过手巧,其灵魂就在于对手术的理解,所以说手术图谱由外科医师自己创作是最合适的。

最近我突然发现有很多爱好绘画的医师或医学生,其中不乏像浙江大学医学院附属第一医院周舒扬医师这样的大师。相信将来会有越来越多的医师贡献自己的休息时间,甚至成立个组织、协会也不一定。让我们一起在寻求专业突破的同时也别浪费绘画的天赋!

幸运的是,我院普外科主任钦伦秀教授非常支持手绘图谱的工作,鼓励我们发挥其优势,出一本手术图谱以指导临床工作,也将我院这些年来腹腔镜手术的突破与特色介绍给大家。因此,我也有了不少非休息时间来画这些图谱,在领导的支持下,我终于能把三件喜欢的事情一起做了!


以上文字内容转载自公众号「丁香头条」

本文图片由洪军老师授权发布

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<![CDATA[美周医画 | 他被誉为国内顶尖的医学插画师]]> 2018-04-23 14:22:05.0 本期「医师中的达 • 芬奇」,我们邀请到的这位嘉宾想必大家并不陌生,今年因为一颗画出来的「真心」爆红于网络,被称为国内最顶尖的医学插画师——周舒扬医师。

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周舒扬   外科医师

浙江大学医学院附属第一医院

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爆红于网络的心脏图 


请您分享一下,完成一幅医学插画作品的绘制过程是怎样的?

周舒扬医师

医学插画的绘画方式有很多种,我很少手绘,绘画工具基本上是一台电脑,一个手绘板,以及绘图软件。这些东西可以模拟任何手绘的画法和效果。

一幅医学插画作品的完成,大致可以分为以下步骤:

1. 绘制草图  2. 大体铺色  3.  大体色调的进步一处理

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4.  细节刻画   5.  点高光   6. 完成

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对于医学插画的初学者,您有什么建议?

周舒扬医师

最近几年,医学插画开始在国内流行,很多人开始学习医学插画。

一类人群是由于临床工作需要,或对临床工作有所帮助,且自己有兴趣,所以选择绘制医学插画;另一类人群可能有一个相对明确的就业倾向,他们往往有绘画专长。针对上述这两种人群,他们的学习方式是不一样的。

对于有医学背景且对医学插画具有一定兴趣的这类人群,应利用好自己最核心的资源,即将临床与绘画相结合,业余时间勤练习,多思考,多总结。此外,也可以通过学习一些绘画教程或者请专业的老师来帮助学习,以减少自学的成本,避免不必要的弯路。

但如果只是单纯在临床工作中使用,如用于发表论文等,并不特别建议一定要学习医学插画,尤其是数码绘画。一是数码绘画需要一定的成本,二是临床工作比较忙碌,如果本身没有一定的绘画基础,想把医学插画画好,还是比较困难的,且往往达不到理想效果。


医学插画对于您的临床工作是否会有所帮助?

周舒扬医师

完成一幅医学插画,并不是将记忆中的组织结构再现,而是需要通过查阅大量临床资料,结合临床实际,将真实的组织结构展现给大家,查阅资料的过程也是知识积累和巩固的过程,这些对于熟记人体结构是有一定帮助的。

此外,人体所有的组织器官都具有一定的特性,在绘制医学插画的同时,要培养善于总结的能力。例如,肝脏和脾脏均未超过肋下缘,肋骨相当于铠甲,保护重要的肺、心脏、脾脏、肝脏等器官。如此运用一些巧妙的记忆规律,对于临床中复杂解剖结构的学习是有一定帮助的。

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目前,很多医学插画同真实的人体结构存在较大差异,您认为造成这种现象的原因是什么?应如何改善此种现状?

周舒扬医师

目前很多医学生往往会有这样的困惑,上手术台前将解剖图谱背的滚瓜烂熟,结果真正上手术台后依旧摸不清头绪。

为什么会出现这种现象,难道是因为以往的解剖图是错误的吗?

医学对解剖的认识是不断上升的,由于以往国内外大部分的医学插画师并没有临床一线工作经验,以往大部分图谱是参考经过防腐处理的标本,失去了原有的真实感。

此外,很多医学插画师只是在前人绘制的图谱上进行基础的修改,并没有做到还原和创新,绘图前也没有参与手术或做详尽的临床调研,致使画得越来越结构化、模型化。

另一个很重要的原因,由于图谱的作用是供学习者更加清晰、直观的理解并熟记组织结构,难免采用了一些夸张的展现形式,例如,血管、神经、脉管这些色彩的差异化等。

所以从图谱本身来看,医学生们往往觉得图片与实物不相符,但并不能说明解剖图谱一定是错误的。医学插画的目的是宣传和教育,更为直观、清晰、有所侧重的展现所需要的部位,以完整的视角体现某个组织结构。

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将医学插画与临床相结合,为临床工作者更加清晰的展现组织结构,这是目前作为一名医学插画师必须要做的。我们需要充分利用临床工作的优势,多积累、多观察,通过艺术化的方式,科学、严谨的将组织结构更加完整的展现给大家。


医学插画在临床中具体有哪些应用?

周舒扬医师

图片是目前为止最直观、性价比最高的可视化手段。不论对临床医师还是患者,在很大程度上都起到了帮助作用。

1. 医学知识的传递 

医学插画在临床中,一方面对于医学知识的传递起到了很大的作用,包括医学生的学习以及临床医师的自我再教育;另一方面是对于自己知识的表述,例如,术者发明了新术式,或者发表一些研究成果,都可以通过图谱更为精准的表达,同时使大家更容易理解。

2. 医学知识的传播

目前,一些患教类的动画、图谱,可方便患者对自我疾病的认知,对于医师在为患者做手术前谈话、宣教时也起到了很大的帮助作用。

医患沟通困难,其中一个重要原因是医师和患者处于知识不对等的状态,以致于双方无法正确的理解对方。医学插画代替了语言和文字,更好的应用视觉传达,为医患搭起了沟通的桥梁。

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同周老师的交谈中,我们了解到,目前周老师已经开设了线下的医学插画培训班,并且开始筹备做一些网络教学课程。同时,在周老师的个人微博(微博名称:医学插画师周舒扬)中,也会不定期分享他的医学插画教学视频。

期待周老师为我们带来更多的医学插画作品,同时也希望我国的医学插画能够发展的越来越好。


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<![CDATA[防治产后抑郁,我们做什么?]]> 2018-04-23 10:43:43.0 对于精神科医师来说产后抑郁(Postpartum Depression,PPD)并不陌生,是特发于女性产后这一特殊时段的抑郁症,既包括发生产后轻度情绪低落或产后抑郁,也包括产后 2~6 周出现的程度较重的产后抑郁症。对于 PPD 起病时间的界定,从产后 1 天至产后 12 个月都有提及,甚至有研究表明 PPD 的发病可以发生在产前阶段。DSM-IV 将 PPD 的起病时间定为产后 4 周内,但 DSM-5 中已取消 PPD 概念,取而代之的是围产期抑郁(Peripartum Depression),特指妊娠开始至产后 4 周内发生的重性抑郁障碍。目前国际上较为工人的产后抑郁症的患病率约为 10%~15%,我国围产期抑郁症发生率约为 17.4%。

在中国医师协会精神科医师分会年会上,湖北省人民医院王晓萍教授就《防治产后抑郁,我们做什么?》做了主题分享,丁香智汇整理部分精彩内容以飨各位同道。

产后抑郁概念的变化

产后抑郁症是抑郁症中的亚型,指发生于产后 4 周内的重症抑郁发作。2015 年美国妇产科医师协会将围产期抑郁的时间界定为从妊娠开始至产后 12 个月内,这与我国临床中的经验也相吻合。相比于普通人群的抑郁症发病率来看,围产期抑郁发病率相对较高,在国际上较为公认的发病率约为 10% 到 15%。据中国妇产科临床杂志 2017 年发表的分析表明我国重型抑郁发作的发病率约为 17.4%。但临床中有的医师表示产后抑郁很高,可以达到 75% 到 85%,这个数据多是产后情绪不良,产后抑郁症应当与产后情绪不良区分开,产后情绪不良通常在产后 10 天内出现,这一心境低落具有短暂性和自限性的特点,一般无需特殊治疗,经安慰、解释及加强家庭环境支持后多数可自行缓解。产后情绪不良的机制中激素是较为重要的问题,不仅仅是雌激素,孕激素,可能还与 HPA 轴或其他的激素水平变化。

据查,3%~6% 的女性在孕期或者是产后的数周或数月内会经历一次重型抑郁发作,很多患者在产前便有重型抑郁发作。我国进行的 meta 分析显示有超过 50% 的患者「产后」重性抑郁发作实际上发生于怀孕期间,且如果孕期患者本身的心境或已存在焦虑问题,则产后抑郁重症抑郁发作的风险会增加。临床中常有重度焦虑甚至惊恐发作,可以伴有精神病型的特征。

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王晓萍教授 高欣玥/摄

精神科医师如何做?

产后抑郁会给母婴、家庭、社会带来一系列负担,防治产后抑郁应遵循早发现、早诊治、早治疗的三早原则。

1. 早发现的指导

重视对公众的健康教育,尤其对孕产妇及其家人对围产期抑郁相关知识进行宣教,同时对妇产科医生、全科医生和儿科医生进行专业培训,提高对围产期抑郁的早期识别能力。在孕产妇围产期应用标准的、确切有效的筛查工具对孕产妇进行进行有关抑郁和焦虑症状的筛查,临床中筛查一般使用量表,国际上常用爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)进行评估,国内常用产后抑郁筛查量表(Postpartum Depression Screening Scale,PDSS)进行评估。美国妇产科医师学会推荐临床医师在孕产妇围产期至少进行一次针对孕产妇抑郁和焦虑症状的筛查;对于筛查后处于临界值及以上患者,要及时给与复查、评估及会诊。确诊后的患者及时治疗或转诊,加强对患者的随访。

2. 早诊断的把关

临床上应按照精神障碍的诊断步骤,依据诊断标准早诊断;注意与其他精神障碍的鉴别,如双相障碍。在孕产期很多早期的患者,孕期反应导致呕吐得很厉害,容易造成低钠电解质紊乱,合并抑郁表现。

3. 早治疗的选择

治疗方案的制定应以母婴安全为前提,采用综合治疗为主,包括心理治疗,药物治疗和其他的治疗。制定治疗方案时应参照中国抑郁障碍防治指南和国外指南,尤其是《英国精神药理协会妊娠期和产后药物使用的专家共识》。与患者沟通时应先强调疾病不治疗的后果,现在的治疗方案可以带来哪些潜在的获益,以及治疗过程中存在的风险。2016 年 CANMAT 指南中表示妊娠期轻到中度的抑郁症的治疗一线推荐是心理治疗,心理治疗主要是 CPT 和 IPT。中度以上的抑郁症甚至有精神病性症状的,推荐 SSRI 类的三种药,即艾司西酞普兰、西酞普兰和舍曲林。对于严重抑郁症患者,建议药物治疗上移一个等级(如二线用药换为一线用药)。不推荐采用心理治疗、补充/替代药物治疗作为单一治疗。

围产期抑郁需要多学科的协作研究

现在我国每年有接近 2000 万的新生儿出生,生育率约为 12/1000 。2016 年是全国全面开放二孩政策的第一年,各级医院生殖中心爆满,其中产科中的高龄产妇并发症和新生儿畸形在逐步增加。因此我们可以对围产期抑郁进行病因、流行病学、现象学、诊断评估、预防治疗等多方面研究。

围产期抑郁给母婴家庭和社会带来一系列的危害,应逐步引起我们重视。精神科医生应指导其他科室早发现,并指导其他科室对孕产妇进行健康教育,引导他们去识别并进行初期筛查,同时进行及时的转诊,提早制定治疗方案,最终促成多学科之间的协作研究。

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<![CDATA[精神分裂症复发预防干预策略]]> 2018-04-23 10:35:41.0 精神分裂症的认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)是在药物治疗基础上,针对精神分裂症的阳性症状、阴性症状、药物依从性以及相关的心理社会问题,改变患者的非适应性思维和行为模式,减轻症状及相关问题给患者带来的负面影响,达到改善功能,减少复发的目的。认知行为治疗是适用于精神分裂症的少有的几种心理疗法之一,已获得相当多的临床证据,是英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)和美国精神分裂症结局研究组(PORT)推荐的首选心理治疗方案。

在中国医师协会精神科医师分会年会上,首都医科大学附属北京安定医院副院长李占江教授就《精神分裂症复发预防干预策略》进行主题分享,丁香智汇整理部分精彩内容以飨各位同道。

精神分裂症的疾病负担与复发

2017 年发布于 World Psychiatry 杂志的数据显示,目前全球精神分裂症患者已超 2360 万,其中首发精神疾病康复率约为 1/7,在全球致残原因中排名第十一位。第一代和第二代抗精神病药物都已经在临床中使用多年,对精神分裂症的复发的问题仍没有做出根本性改变。精神分裂症首次发作的患者,经过常规治疗过程后, 9 个月平均复发率约为 14%,24 个月后平均复发率约为 49%,10 年以上的平均复发率约为 75%。患者在接受特定的整合/联合早期干预的服务的情况下,首次发作的精神分裂症的患者,9 个月平均复发率约为 17%,24 个月平均复发率约为 38%,10 年以上平均复发率约为 54%,相比于常规治疗也并没有明显的改善。

精神分裂症复发的概念较为复杂,主要有两种分型:

I 型复发:精神症状完全消失,自知力恢复,可以适应正常生活,并恢复了工作和学习的能力,达到了临床痊愈标准达 1 个月以上(亦可谓之缓解)后,若又重新出现精神症状,即缓解后症状又出现,叫做复发。

II 型复发:患者病情并未缓解而症状加重则不能叫做复发,只能叫做恶化。

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北京安定医院 李占江教授   高欣玥/摄

精神分裂症的复发操作标准

2008 年北京安定医院进行了关于精神分裂症病例复发的研究和复习,在研究过程中使用 PANSS 量表,量表得分显示任何阳性症状 ≥ 3 分且残留症状增加 50%,持续一周即可定义为疾病复发。如果没有残留症状,但有一项阳性症状增加 ≥ 3 分, 并持续超过一周也可定义为疾病复发。或与现在的量表分与基线相比,总分比基线分数增加 25%,或基线值小于 40 分,总分增加了 10 分,也提示患者疾病复发。在不同研究过程中使用的操作性标准不同,如使用 BPRS 量表,评估总分大于基线值 20% 到 30% 以上,便可提示病情复发了。

世界精神病学杂志发表的有关精神分裂症复发早期干预的 Meta 分析结果显示:相比于常规治疗,通过给予患者整合的早期干预,对 9 个月,12 个月,24 个月,60 个月,120 个月两组之间复发率进行对比。同时提示了认知行为疗法对预防精神分裂复发有一定的效果,且对已经患病的患者,可以在常规的药物治疗的基础上加用认知行为疗法。结果如图 1 所示,说明了早期干预的效果。


图 1. 世界精神病学杂志发表的有关精神分裂症复发早期干预的 Meta 分析结果

社区整合早期干预主要运用了:基础性抗精神病药物治疗;认知行为治疗;家庭咨询、家庭干预,对家庭成员的教育,以及家庭中容易出现的危机处理干预。;职业援助、就业支持和就业的职业指导教育;社会技能训练;个人复原力的治疗,也就是心理治疗中提到的「心理弹性」;个案管理(社区中应用较多);心理社会干预。

因此,精神康复在精神疾病的复发预防和早期干预方面起到重要的作用,可以有效减少复发几率、减少精神残疾。

精神分裂症中认知行为治疗总体流程

图 2 所示为认知行为疗法的总体框架,首先要建立治疗联盟,需要评估并进行患者的案例解析,最终制定治疗计划。临床操作过程中包含五个方面:

1)幻觉

2)妄想

3)针对患者的焦虑抑郁情绪

精神分裂症患者常伴有很严重的焦虑抑郁情绪。在焦虑抑郁时, 精神病性症状会随之加重,因此要对他们的情绪进行干预(焦虑抑郁是 CBT 治疗中最有效的)。同事对于精神分裂症患者,对他们的焦虑、抑郁情绪进行干预, 精神病性的症状也会减轻。

4)阴性症状

阴性症状是在认知行为治疗里最难干预,效果相对是最差的。

5)复发预防及药物依从性

在精神分裂症认知行为治疗中,在治疗精神分裂症(或其他精神疾病)的最后都会涉及到复发的预防。


图2. 精神分裂症CBT总体流程.png
图 2. 精神分裂症 CBT 总体流程

在 CBT 治疗精神疾病当中,普遍认为 CBT 的远期疗效会更好, 复发率会降低,症状消失的维持时间更久。在临床中临近治疗结束的 2~3 次干预时都要去探讨如何减少患者复发?无论是针对患者的妄想、抑郁焦虑情绪或阴性症状,在治疗过程当中应与患者讨论的是否学会了,患者是否了解, 能否在现实生活中使用。因此,要在治疗当中教授并练习基本的 CBT 技术,并在治疗后期确保患者能在现实生活当中应用。


精神分裂症复发过程

一篇 1978 年发表的「古老的」关于精神病复发的文献将精神分裂症的复发分为六个阶段。

第一个阶段:平静期

患者适应良好,有自控能力。对未来生活的态度积极,有些轻微焦虑。

第二个阶段:压力期

患者开始感觉到压力过度,主要表现为过度兴奋,持续的焦虑,烦躁易怒,注意力分散。

第三个阶段:感到绝望

患者感受到没有希望,不满、孤独和依赖感,思维减速、厌倦、缺乏兴趣,冷漠,无精打采,不愿活动。

第四个阶段:失抑制

患者会出现本能冲动,类似轻躁狂状态,如性放荡、易怒、过度消费、关系妄想。

第五个阶段:精神状况混乱

患者出现精神状况的混乱,出现啊直觉和认知功能损害,自我失认,出现严重的焦虑和恐惧,幻觉。

第六个阶段:精神病性症状。

精神病性表现变得清晰,系统妄想的发展和自我责任感的丧失。

患者的精神分裂症复发一般需要大约一个月左右的时间,在这期间医生、家属如果尽早发现并及时给与干预措施,即可阻断复发、或者减缓复发。

现代研究认为,精神分裂症患者从发病到结束药物治疗的时间越长,患者的治疗效果越差。因此需要强调早发现、早治疗。在进行 CBT 时候医生需要与患者讨论诱使复发的因素。

1)如饮酒、咖啡等,部分患者喝醉后会引起生活节奏混乱、或醉后与别人发生冲突,从而引起疾病复发。

2)特殊时间或纪念日,如亲人的纪念日,结婚纪念日、离婚的日子、死亡纪念日等特殊的时间。

3)电影、电视情节,这与患者的精神「创伤」有关。如,幼年的一些创伤和电视中的情节一致了,会引发患者的一些反应,引起疾病复发。

患者在疾病复发前会有一系列征兆,如睡眠紊乱(睡眠紊乱可能是最早期的表现),身体疲劳感,焦虑不安、抑郁、注意力难以集中等

  • 非特异性症状

紧张、焦虑、害怕自己变疯、睡眠改变、躯体症状、注意力集中困难、记忆力变差和抑郁等。

  • 精神病性症状

说话离谱,幻觉,疑心,敌对和怪异行为等。

回顾性研究中,复发早期表现更多的是非特异性表现;而在前瞻性研究中,幻觉、疑心的出现率最高。

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<![CDATA[睡眠与睡眠障碍临床研究进展]]> 2018-04-23 10:26:16.0 睡眠是生物进化过程中形成的最基本的生命过程,睡眠与觉醒共同维系着生命现象的规律性变化。近年来。随着生活节奏加快和社会压力增加,睡眠障碍的发病率日益增高,这导致人们睡眠质量降低和社会功能受到损害。长期睡眠障碍还会引起免疫功能下降、大脑功能减退、心血管疾病等重大健康问题。

在中国医师协会精神科医师分会年会上,中国科学院院士、北京大学第六医院院长陆林教授就《睡眠与睡眠障碍临床研究进展》做了大会主题报告/分享,丁香智汇整理部分精彩内容以飨各位同道。

睡眠-觉醒障碍的发病率日益增高

近年来,随着生活节奏的加快和社会压力的增加,睡眠-觉醒障碍的发生率逐渐增高。2012 年发表在《Lancet》杂志上的评论文章指出,世界范围内睡眠-觉醒障碍的发病率约为 9%~15%,而在我国约有 31.2% 的人存在严重的睡眠问题。其中失眠是最常见的睡眠-觉醒障碍,发生率随年龄增长而增加,女性患病率高于男性。同时睡眠-觉醒障碍也造成了严重的社会负担,据世界卫生组织 2013 年发布的《道路安全全球现状报告》中显示每年全球范围内约有 124 万人死于道路交通事故,其中疲劳驾驶可以显著增加致命或重度伤害事故的风险,而由于长期的睡眠缺乏和本身存在睡眠-觉醒障碍引起的疲劳驾驶尤为突出。在我国睡眠-觉醒障碍的发病率日益增高,成人中约有三分之一拥有睡眠问题,长期睡眠紊乱不仅降低生活质量还会引发一系列的躯体和精神疾病,如心血管疾病、抑郁症、痴呆、肥胖和焦虑障碍等。但其中大部分患者几乎都未到综合性医院的精神科或精神专科医院就诊。

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图 陆林院士 高欣玥/摄

睡眠生理功能性研究进展

睡眠包括快速眼动(REM)睡眠或非快速眼动(NREM)睡眠。非快速眼动睡眠又分为浅睡眠期和深睡眠期,浅睡眠期有益于学习,相反的深睡眠期对学习新知识的能力具有抑制作用。研究表明,深度睡眠具有许多益处。

  • 深度睡眠或能提高运动能力

2017 年发表于 Nature Neuroscience 的研究表明,在深度睡眠阶段,慢波会强化与学习技巧有关的神经连接,而弱化与其无关的神经连接。对这些机制的深度研究有助于新型医学设备研发,通过在睡眠时对大脑进行刺激以增强对技能的学习。

  • 睡眠状态下可戒烟

2014 年发表于 Journal of Neuroscience 的一项研究,在睡眠状态给予吸烟者烟味的同时给与刺激难闻的味道,使吸烟者在睡眠时学习一种新的关联(烟味与臭味)。研究结果显示,清醒状态下可显著降低吸烟者对烟草的渴求和吸烟数量。

  • 睡眠有助于脑内代谢废物清除

美国罗彻斯特大学研究人员于 2013 年发表于 Science 的研究表明,睡眠时大脑清理「垃圾」,睡眠不足会使毒素累积,导致大脑损伤,或许和神经精神疾病的发生有关。

  • 睡眠时间与物种繁衍

2017 年我国第三军医大学的研究发现睡眠持续时间或许会导致男性生殖细胞 DNA 的完整性下降。相比于每天稳定睡眠时间在 7.0~7.5 小时的人,每天睡眠超过 9 小时和不足 6.5 小时的志愿者精液中 DNA 的完整性显著降低。

常见睡眠-觉醒障碍相关疾病

1. 失眠障碍

失眠障碍是最常见的睡眠-觉醒障碍,随年龄的增长发病率相应增高,女性的患病率高于男性。失眠障碍会影像血管内皮细胞功能,导致心血管疾病发生,对已存在心血管系统疾病的人合并失眠障碍还会导致心血管系统不良结局甚至死亡。2017 年发表于 Neurosci Biobehav Rev 的分析表明老年人群中失眠障碍与抑郁障碍互相影响,呈现双向关系,且分析显示睡眠障碍患者发生痴呆的风险显著升高。

2. 睡眠呼吸障碍

在睡眠呼吸障碍中,以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)最为常见。美国医师协会推荐将多导睡眠监测图是 OSAHS 的诊断金标准,也可使用便携式监视器,但便携式监视器无法区分中枢性和阻塞性呼吸暂停。对疑似 OSAHS 的患者应使用多导睡眠监测,而对于没有严重并发症的患者,可使用便携式睡眠监测仪,对已确诊 OSAHS 患者建议使用持续气道正压通气作为初始治疗。

3. 不宁腿综合征

不宁腿综合征是临床常见的中枢神经系统感觉运动障碍性疾病,发病机制可能与遗传因素或多巴胺能系统功能失调有关,临床主要表现为感觉障碍、运动症状,并与休息时、傍晚或夜间出现及加重。一般人群中该病的患病率约为 2%~10%,女性发生率约为男性的两倍,尤其是孕期妇女发病率可以达到 30% 左右。

诊断标准(以下四个症状必须同时存在):

  • 因腿部不适引发的腿部活动

  • 症状只在静息时存在和加重

  • 会随着活动的持续得到全部或部分改善

  • 通常发生在夜晚

目前观点认为发生于睡眠过程中的周期性肢体运动是不宁腿综合征患者的一个客观生理指标,同时不宁腿综合征和周期性肢体运动均提示合并帕金森的可能性升高,要及时注意疾病的排除诊断。

4. 发作性睡病

发作性睡病是一种慢性神经系统疾病,主要包括日间过度嗜睡(EDS)、发作性猝倒、睡眠瘫痪、睡眠幻觉等临床表现。多在青少年期起病,具有遗传倾向,人群发病率约为 1/2000 左右。因突然倒地而发生摔伤,同时造成患者血压升高和心率下降,也会在出现睡眠瘫痪时导致呼吸困难危害健康。

5. 异态睡眠

异态睡眠是指出现特定的睡眠时期或睡眠-觉醒转换阶段的异常事件,包括快速眼动睡眠行为障碍、梦游症、夜惊症、梦语症、梦魇、磨牙症等。现异态睡眠的发病率也有 0.5%,其中快速眼动睡眠行为障碍是最为常见的,其发病机理是由于快速眼动(REM)睡眠期肌肉迟缓地发生内在调节缺失而使全身骨骼肌活动性增加。患者睡眠中会发生剧烈的动作和尖叫、磨牙等情况,可能会伤及自身和/或床伴,给患者带来躯体和精神上的双重负担。

目前研究表明快速眼动睡眠行为障碍(RBD)与抗抑郁药物治疗有关,但定量分析抗抑郁治疗与 RBD 患者快速眼动睡眠期肌肉迟缓障碍(RSWA)的研究相对较少。近期研究表明即使是无 RBD 的患者,抗抑郁治疗也与 RSWA 增加有关。这一结果显示抗抑郁药可能促进 RSWA 的发生。未来还需借助前瞻性研究来表明抗抑郁药物治疗与 RBD 之间的因果关系。

6. 睡眠剥夺与认知功能

当人们处于压力和睡眠剥夺的状态时,更容易承认自己根本没有犯过的罪行,睡眠剥夺时,额叶的活跃程度显著降低,而这一大脑区域和执行功能、决策过程相关。据 2016 年发表于 PNAS 的研究表明,当人类处于睡眠剥夺状态时,一些主要的认知功能减退,包括记忆、判断、决策相关认知功能。

睡眠-觉醒障碍相关疾病的治疗

睡眠-觉醒障碍相关疾病中最重要的是失眠,美国医生协会(ACP)推荐对慢性失眠的病人首先采用认知行为治疗 (CBT-I)(强烈推荐),认知行为疗法对于所有失眠障碍患者包括共病其他疾病的患者都是一线治疗方案。失眠障碍的认知行为疗法包括认知疗法、睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松疗法和睡眠卫生教育。行为治疗对慢性病人有效,应作为慢性失眠患者的初始治疗,还可以改善老年人群的总体睡眠转归,降低入睡后的觉醒次数。

如果行为治疗效果不好,临床医师应采取共同定制治疗决策的方式,与患者探讨短期药物治疗的受益、危害及成本,从而决定是否联用药物治疗。对于由生活事件引起急性失眠障碍的患者,推荐使用镇静催眠药物进行短期治疗。而采取过其他疗法治疗均无效的严重失眠障碍患者,可以考虑长期使用苯二氮卓受体激动剂、低剂量的抗抑郁药、褪黑素受体激动剂等。

睡眠医学临床研究展望

近年来,睡眠医学在科学研究和临床时间方面均取得了很大进展,睡眠新功能的发现、睡眠障碍新的诊疗措施、睡眠与不同疾病间的联系等都为我们了解、认识、改善睡眠奠定了重要的基础。但在这一领域中仍有许多未知的问题亟待去解决,因此自 2013 年开始逐步创建国家睡眠研究机构,逐步培养睡眠科的专业人才,努力开发新型诊疗模式,提高自主创新能力。在未来的睡眠医学研究中,我们需要综合运用生命科学、工程科学和信息科学等理论和技术平台,不断地创新理论方法,突破现有的局限,从而解决睡眠医学的诊治难题。

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<![CDATA[治疗精神障碍 心理动力学疗法效果如何?]]> 2018-04-21 21:00:33.0 精神障碍是世界各国卫生系统共同面临的一个重大课题。精神障碍可给患者身心带来不可逆的严重损伤,造成的社会经济负担也明显高于其他疾病。调查显示,约达 45% 的社区医疗就诊患者至少患有一种类型的精神障碍。现有的相关综述和指南将一些精神疗法(如认知行为疗法,人际关系疗法等)和药物疗法列为实证支持的精神障碍常规治疗手段。

心理动力学疗法(psychodynamic therapy)是诸多精神疗法的一种,有着很长的临床应用历史,直至今日,仍有很多精神专科医师优先选用心理动力学疗法治疗精神障碍患者。回顾既往研究,Cochrane 中一篇综述报告称,心理动力学疗法相较于常规疗法效果更佳,而数项 meta 分析发现,心理动力学疗法与其他精神治疗手段相比,在治疗焦虑或抑郁障碍收效方面并没有显著统计学差异。

在这一背景下,为了引导现阶段临床决策,针对心理动力学疗法的有效性研究需求迫切。为此,来自德国吉森大学心身医学和心理治疗系的 Steinert 博士做了一项 meta 分析,研究成果发表在近期的 The American Journal of Psychiatry 中。

研究通过回顾分析以往手册引导下的心理动力学与其他实证支持的治疗办法的对比研究,旨在验证心理动力学疗法在治疗精神障碍方面的临床效用。

研究纳入文献中的所有入组被试均为符合 ICD-10 或 DSM-Ⅲ或其他新版 DSM 手册对于精神障碍诊断的成年患者,除外器质性精神障碍患者。研究最终纳入 23 项随机对照试验(发表时间:1983 年至 2016 年),入组被试总数达 2751 名。使用信度较高的证据评分策略对纳入文献进行评价,发现文献总体质量较好。研究使用极其严格的等效性检验标准,为此使用了等效性界值(g = 0.25)、双单侧检验的方法和确保对照组比较有效性的办法,由专人独立负责效应量、研究质量和其他指标的处理。研究主要转归指标为「靶症状(target symptoms)」(如抑郁障碍的抑郁症状)。

在纳入的 27 项随机对照试验中,关于抑郁障碍的研究有 8 项、焦虑障碍的研究有 4 项、创伤后应激障碍的研究有 1 项、进食障碍的研究有 4 项、物质依赖相关障碍的研究有 2 项、人格障碍的研究有 4 项。有 21 项研究将一种或多种形式的心理动力学疗法和其他形式的精神疗法(纳入文献仅有认知行为疗法一种)做了对比,另外 2 项研究是将心理动力疗法与选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂或 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂在治疗抑郁障碍方面的收效做了比较。

研究对心理动力学疗法和其他对照疗法的等效性指标进行了统计,发现治疗后 g =-0.153,90% 等效性 CI 为 [-0.227,-0.079];随访时 g =-0.049,90% 等效性 CI 为 [-0.137,-0.038],等效性区间为 [-0.25,0.25],故等效性成立。说明心理动力学疗法在治疗精神障碍收效上与其他实证支持的治疗手段相当。

该研究是首项使用等效性检验的方法验证心理动力学疗法治疗精神障碍收效的 meta 分析,通过严谨科学的统计学手段,研究证实,心理动力学疗法与其他实证支持的疗法在治疗精神障碍方面的临床收效相差无几。一线医师在进行精神障碍治疗时,可考虑在手册引导下的心理动力学疗法的使用。

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<![CDATA[学医近十年,他却选择了转行……]]> 2018-04-20 18:23:09.0 杭城四月的午后,飞哥略一沉思,「已经十多年没人叫我医生了。」

毕竟,相较于「徐医生」,飞哥更为人知的身份是「丁香园版主」、「产品经理」、「数据分析师」。从大学到研究生毕业,他花了将近十年在医学学习与工作上,为什么会放弃?

(徐远飞:丁香园产品经理,数据分析师)

在家人的期许中,他开始学医

时间回溯到 1994 年,刚结束高考的飞哥不知道要选什么专业好。家人认为医生意味着「稳定」、「高收入」,于是,飞哥在高考志愿上填上了江西医学院的医学专业。

「我念了 5 年儿科,但说实话,一直都不太喜欢医学。」用现在的话说,飞哥是一名「佛系」的医学生——不在意奖学金,也不在乎成绩,能顺利毕业顺利找到工作就万事大吉。

本科毕业后,跟很多年轻人一样,飞哥没有做过职业规划,抱着「学了医就当医生」的想法进入家乡的县人民医院,成为了一名儿科医生。

跟大城市相比,小城市工作压力较小,也更不规范,不需要三级查房,大家各干各的,主任的患者多——忙死,小医生的患者少——闲死。「主任不会在意你的成长,甚至会有所防范,觉得彼此间存在病源的竞争关系。」

在这种环境下,工作仅一年的飞哥选择了考研,「去大城市看看,说不定就知道自己想做什么了」。 2001 年,飞哥考入了当时的上海第二医科大学(现已并为上海交通大学医学院),开始了小儿外科的研究生学习。

在此期间,飞哥曾在上海一家知名公立医院实习,经历了患者没被抢救过来的无奈,也体会过医闹的心酸。也是在这时候,他开始考虑自己到底想做什么。「接触医学这几年学到了很多东西,也大致清楚了医生的成长道路,更想去看看更多的可能性。」

不做医生,还能做什么

读研期间,飞哥对互联网产生了极大的兴趣,并担任了丁香园论坛「检索知识交流版」版主。基于此兴趣,他产生了进入医疗互联网行业的念头。

「以前觉得既然学了医,不管喜不喜欢都要当医生。但等到多去尝试,会发现外面的天地很广阔。趁着年轻,为什么不找自己喜欢做的呢?」说起这段经历,飞哥笑了笑。

在 2007 年丁香园正式成立后,飞哥选择了加入。

无需担忧医患关系的压力,也不再想着怎么才能熬着升职称,心态更放松、时间更自由了。

「虽然不在医院,但丁香园是医疗互联网公司,刚好学以致用。产品要开发上线、要优化,都得了解行业、了解医生群体。」有了医学背景,飞哥工作起来也更得心应手。「医生要学习新治疗方法要看文献,产品也需要在不停的学习中进步,这也是相通的。」

因为自己当年的迷茫,深知医学求职的艰难,飞哥开始全面开展丁香人才网的产品运营工作,尽力扭转医学求职艰难的局面。有感于医学生一直缺乏好的职业规划和求职指导,他主编了《医药求职百事通》,为医学求职者做一些就业指导方面的工作。

后来,随着人工智能(Artificial Intelligence,AI)时代的到来,工作稳定的飞哥又开始「折腾」。他加入公司新创建的数据团队,成为一名数据分析师,从更系统的层面服务丁香人才网。

作为数据分析师,他会分析每个求职者的简历和职位投递情况,根据用户行为为他们推荐更合适的职位;更关注平台的整体效率,分析哪个渠道带来更好的投递、有着更高的投入产出比……

就这样,飞哥开始了新一轮的挑战,为丁香人才网的快速发展,持续发挥出自己的能量。

丁香园岗位推荐(点击职位名称即可投递):

内容运营主管(丁香人才)

丁香人才客户运营专员

用户运营实习生

资深丁香人才销售顾问

猎头顾问  

项目医学审核(丁香医生)

学术拓展经理(北京)

高级学术拓展编辑(北京)

高级学术拓展编辑(上海)

临床课程研发(在线教育)

临床课程运营(在线教育)

医学编辑(大数据)

医学运营(丁香医生)

医学审核专员(丁香医生)

坚守或离开,怎么选择?

学医之后,是在从医路上坚持到底还是转行更合适?作为过来人,飞哥给了几点建议:

首先,不管有没有考虑清楚,都要学好专业知识。「牢固的专业基础是底气。有良好的基础,意味着有更多的选择权。」去医院也好,去医疗互联网公司,学霸比学渣更容易得到青睐。

其次,如果想转行,建议选择医疗相关的行业,比如医药代表、CRA(点击查看医药企业岗位)。而做产品经理、数据分析师的飞哥也是在医疗互联网公司,与医学专业有着千丝万缕的关联。

不少人用「只要专业选得好,天天复习像高考」来调侃医学专业,每个毕业了的医学生都曾在这条路上苦苦跋涉。如果真的决定要完全远离,也是遗憾。

再者,技能学习别放松。如果想做医药销售,沟通技能要多历练;如果做编辑,文案写作能力不可或缺;如果想做产品运营,多试用新产品,保持对产品的新鲜度和敏锐度;只有平时注重这些技能的积累,才能在新的行业中快速上手,「学到老,活到老」适用于每个有潜力的岗位。

最重要的是,考虑清楚,摆正心态。「同龄人月薪过万(点此查看薪酬竞争力),你还在上学;同龄人职场步步高升,你还在规培」并非是段子,但这并不意味着学医就一直会如此艰辛。

医生前期比较艰苦,但资历越老越吃香。随着医改的深入开展,尊医的风尚会逐步回归。今后,更多医生能专注于自己的专业,为患者提供更好的服务。

当然,如果已经想清楚了要转行,来看看这些岗位吧:

点击下列职位名称即可投递:


其他岗位推荐:

医药企业岗位

生物企业岗位

网络出版岗位

公立医院岗位

民营医院岗位

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第五期]]> 2018-04-20 17:02:27.0 停了 2 周的抗菌药物使用实战训练又回来了,准备好了吗?

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789  

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw  

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

抗菌药物使用实战训练 | 第四期:dxy_0lyh0e57

1. 下列那种情况无需进行联合药敏试验?

A. 对但一抗菌药物不敏感

B. 对某抗菌药物轻度敏感,但该药物有毒性不能大量应用

C. 某抗菌药物大量使用,但在血中无法达到有效浓度

D. 延长耐药菌株的产生

E. 对某抗菌药物敏感

2. 治疗单纯疱疹病毒感染的首选药物是?

A. 酮康唑

B. 阿昔洛韦

C. 青霉素

D. 氯霉素

E. 利巴韦林

3. 克林霉素的抗菌谱包括?

A. 多说厌氧菌

B. Gˉ菌

C. G﹢菌

D. 耐青霉素金葡菌

E. 真菌

4. 抗菌药物的排泄,下列哪项说法是错误的?

A. 氨基糖苷类不能经血液透析排出

B. 大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等从胆汁排泄

C. 多数抗菌药物自肾排出

D. 大环内酯类、四环素、利福平可自粪便排出

E. 尿药浓度高达血药浓度数十倍至百倍以上

5. 新生儿禁用的抗菌药是?

A. 米诺环素

B. 头孢唑林

C. 磺胺甲额唑

D. 克林霉素

E. 左氧氟沙星

6. 简答:肝功能减退时如何合理使用抗菌药物?

7. 简答:哪些皮肤病需要外用抗菌药物?

参考答案:

1. E

2. B

3. ACD

4. A

5. ACE

6. 肝功能减退时,药物经肝旺的减毒作用降低、从体内排出明显减少,使用时需谨慎,必要时减量应用。这类药主要包括林可霉素,克林霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿齐霉素等,它们主要经胆汁排泄,在胆汁中浓度较高,相当量的药物可能在肝内代谢灭话,少量随尿排出。

肝功能减退时应避免应用的药物包括氯霉素,氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素 B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑。

肝功能减退,同时有肾功损害时更应注意。严重肝病时如使用美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢塞吩等药物应减量应用。

此外头孢哌酮、头孢曲松在肝病时易引起凝血功能障碍,如抑制维生素 K 的合成,使凝血因子合成不足及血小板减少,此应予注意;对氨基糖苷类药物,肝病患者的肾毒性发生率明显增高,因此应注意。

肝功能减退者的感染,一般根据据染部位及病原菌类型,选用适宜的抗菌药物,避免应用有肝毒性的药物,除败血症外,一般不采用两种抗菌药物联合应用,其疗程根据临床情况而定,症状好转后,仍应延长疗程,以免感染复发,一般极重感染的治疗不短于 3 周。

7. 在浅表皮肤细菌感染时可外用抗菌药物。皮肤位于体表,是机体抵御外界各种刺激的第一道防线,皮肤病是十分常见的,其中由微生物感染所致的皮肤病尤为常见。它可以是细菌感染,如脓疱疮 (俗称黄水疮),由金黄色葡萄球菌和/或溶血性链球菌所致: 或是病毒感染,如单纯疱疹,由单纯疱疹病毒引起: 或真菌性的,如手癣、足癣,在湿热的环境下是很常见的;或是寄生虫感染,如疥疮,由疥螨引起的接触性传染性皮肤病。

所以,应针对不同的病原体选择抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗寄生虫药等。当发生浅表的皮肤细菌感染时,可首选外用抗菌药物。

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<![CDATA[青少年非自杀性自伤,真的「伤不起」]]> 2018-04-20 15:50:00.0 非自杀性自伤(Non-suicidal self-injury,简称 NSSI)行为在青少年人群中发生率较高,各国家调查数据不同,约为 8%-25%。NSSI 的动机主要包括减轻心理痛苦,自我惩罚,缓解社交困难带来的压力,效仿同伴等,所有的自伤行为均不是以结束生命为目的。许多青少年在成年以后会意识到这种行为的危害而自行停止。

最近的国际流行病学调查显示,大多数有过 NSSI 行为的青少年一生可能只出现一次 NSSI,少数可出现多次(但一般不超过 4 次),仅有小部分青少年反复出现 NSSI 行为,而这一人群也是自杀的高发人群。

那么 NSSI 能否作为预测精神障碍发生的行为标志,反复发生的 NSSI 和偶发的 NSSI 有无区别呢?最近,来自英国剑桥大学的 Paul O. Wilkinson 教授针对这个问题开展了一项为期 3 年的前瞻性队列研究,结果发表在 2018 年 2 月 The British Journal of Psychiatry 杂志上。

研究方法及结果

研究共招募了 945 名英国 14 岁无精神障碍史的青少年(男性 443 人)。随访 3 年,研究对象在 14 岁和 17 岁时分别完成一次问卷调查。问卷是根据 Drugs and Self Injury Questionnaire (DASI) 改编的自伤事件自我评估量表,其中包括:是否有非自杀性自伤行为,频率,方式等。

在考虑家庭环境、经济条件等混杂因素的情况下,根据自伤频率将研究对象分为三组:频发 NSSI 组(每年 ≥ 2 次)、偶发 NSSI 组(每年 ≤ 1 次)和无 NSSI 组进行比较。数据采用 Logistic 回归分析进行统计学分析。

随访期间研究对象的精神障碍总患病率为 17%,其中最常见的是抑郁障碍(8%)和焦虑障碍(7%)。未出现破坏性行为障碍和酒精/物质滥用所致的精神障碍,但也可能与样本量小有关。

频发 NSSI 组精神障碍总的患病风险明显高于无 NSSI 组,调整后的 OR 值为 2.95,差异有统计学意义。偶发 NSSI 组精神障碍总患病率介于频发 NSSI 组和无 NSSI 组之间,但差异无统计学意义。

频发 NSSI 组发生进食障碍和抑郁障碍的风险均较无 NSSI 组明显增高(OR 值分别为 9.96 和 4.65),偶发 NSSI 组与无 NSSI 组无明显差异。

焦虑障碍与前两者不同,偶发 NSSI 组的患病率略高于频发 NSSI 组,且偶发 NSSI 组较无 NSSI 组患病风险明显增高(OR 值为 2.93),差异有统计学意义。频发 NSSI 组发病风险虽亦高于无 NSSI 组,但无统计学差异。

这就说明,即使只出现过一次 NSSI 行为,未来患精神障碍的风险也是大大增加的。因此在容易出现 NSSI 行为的青少年期,及时给予高危人群支持和帮助可能会降低其日后精神障碍发生的风险。

小结

NSSI 对精神障碍的发生有预警作用,可作为预测精神和心理疾病的行为标志。反复发生的 NSSI 对多种精神障碍,特别是抑郁障碍和进食障碍有较强的预警作用。偶发的 NSSI 可提示焦虑障碍的发生。

无论是偶发还是频发的 NSSI 都应得到足够的重视,对于存在高危风险的青少年人群应给予预防性心理干预,对于严重的非自杀性自伤行为应考虑给予积极治疗,降低精神障碍发病的风险。

参考文献

1. Briere J, Gil E. Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates, and functions. Am J Orthopsychiatry 1998; 68: 609–20.

2. van Harmelen AL, Gibson JL, St Clair MC, Owens M, Brodbeck J, Dunn V, et al. Friendships and family support reduce subsequent depressive symptoms in at-risk adolescents. PLoS One 2016; 11: e0153715

3. Baetens I, Claes L, Onghena P, Grietens H, Van Leeuwen K, Pieters C, et al. The effects of nonsuicidal self-injury on parenting behaviors: a longitudinal analyses of the perspective of the parent. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2015; 9: 24.

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<![CDATA[最新美国医生的收入报告出炉!这三个科室医生收入最高]]> 2018-04-19 16:04:56.0 作者丨湖州市中心医院  程震锋

来源丨震锋晨读(ID:zhenfengchendu)

Medscape 网站通过 29 个专业 20329 位医务人员进行在线问卷,调查美国医生不同专业、州和性别的报酬情况,数据回收在 2017 年 11 月 21 日至 2018 年 2 月 21 日。心内科医生情况如何?请看一下图表。

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先看看整体情况,去年美国专科医生平均年薪是 32.9 万美元,全科医生 22.3 万美元,专科医生要比全科医生多 10 万美元,在过去的 7 年里增长了近 50%。

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心内科平均年薪 42.3 万,居专科排行榜第三位。第一和第二位的是整形和骨科医生,年薪在 50 万美元左右。内分泌、儿科和公共卫生预防保健人员末三位,年薪仅 20 万左右,比心内科少一半。

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普外科和泌尿科医生收入比去年有下降,心内科增加了 3%。

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另外专科领域男医生比女医生每年多 9.5 万美元,心内科女医生比例很低,仅占 12%,居最后第二位。儿科女医生最高,比例达 60%,整形医生女性也比较多。

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问卷中提到对目前报酬是否适当,心内科医生有 65% 认为适当,出人意料的是急诊科医生认为适当的比例最高,与国内完全相反。康复科和内分泌科超过半数认为不适当。

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如果再给一次机会,和呼吸科一样大约 88% 的心内科医生还会选择做医生,94% 心内科医生还选择做心内科(my God!)。

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晨读感悟

程震锋(湖州市中心医院大内科副主任,心内科主任胸痛中心医疗总监)

最新美国医生报酬调查,心内科医生年薪位于前三位,其中男医生接近 90%,而且对报酬比较满意,下辈子还想当心内科医生。作为心内科或者其它科室的你呢?


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<![CDATA[抑郁症伴焦虑症状应该用什么药?]]> 2018-04-19 10:03:33.0 抑郁症常常共病焦虑障碍,其共病率达到 45.7%—75%,两者如影随形。对于中国抑郁症患者而言,2009 年中国焦虑障碍协作组(China Anxiety Collaborating Group)的研究,发现有 68.9% 的抑郁症患者同时存在焦虑障碍。大量的证据提示,与不共病焦虑障碍的患者相比,共病焦虑障碍的抑郁症患者结局更差,常常表现为病程慢性化、复发率高、痊愈率低、功能受损明显。

对于临床上的这类患者,2008 年发表在 Am J Psychiatry 上的一篇经典文献,就揭示了 STAR*D(抑郁症的序贯治疗研究,为非药厂发起的抑郁症大型临床研究,为抑郁症临床治疗方面的著名研究)相关的研究结果,发现焦虑型抑郁症患者的应答率和缓解率显著低于非焦虑型抑郁症患者,即使患者换药或联合用药也不见明显好转。

对于抑郁症患者,其一线治疗为 SSRIs 和 SNRIs 类,我们都知道这类药物起效很慢,常常需要 2 周以上才起效,而且其性功能障碍的副作用也常常是导致患者停药的原因之一。若患者伴有焦虑症状或焦虑障碍,临床上一般还会联合苯二氮卓类药物,但苯二氮卓类药物存在着成瘾和认知损害的风险。

那么,这类患者,在临床应该怎么处理呢?

坦度螺酮的优势

针对以上临床问题,来自北京大学第六医院的精神药理学研究室的司天梅教授组进行了一项研究,拟使用 SSRIs 联合坦度螺酮来改善这类患者的临床结局,并使用多中心、随机、安慰剂对照的研究设计,其结果在线发表于 2018 年 2 月的 Journal of Psychiatric Research 杂志上。

该文第一作者林靖宇解释道为何选择坦度螺酮。因为该药为一种抗焦虑药物,成瘾性低,不仅仅能减少患者所伴有的焦虑症状,既往早期的临床试验还提示该药还具有早期(一周内)抗抑郁作用。因为该药为 5-HT 1A 受体激动剂,理论上具有抗抑郁的作用。

一些动物研究已提示,坦度螺酮能够减少小鼠抑郁样行为,换而言之,能够减少抑郁症状。此外,由于其能激动 5-HT 1A 受体,一些临床研究还用该药来治疗抗抑郁药物所致的性功能障碍,都取得了不错的效果。

综上所述,坦度螺酮具有抗焦虑、抗抑郁、成瘾性低和改善性功能的作用,可以弥补抗抑郁药物起效延迟和常致性功能障碍,联合抗焦虑药物可能导致成瘾等弊端。

研究方法与结果

该研究为一项多中心的研究,共有 7 家精神疾病专科医院或综合医院参与,最终纳入了 245 名受试者,并按照 1:1 的比例分配受试者接受 SSRIs+坦度螺酮(30-60 mg/d)和仅 SSRIs 治疗,两组基线时等效抗抑郁药物剂量没有差异。研究一共持续 6 周,其主要结局为 HAMD-17(17 项汉密尔顿抑郁评定量表)评分。

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图 1:两组在 2 周末,4 周末和 6 周末时的 HAMD-17 评分

研究结果发现,经过 6 周的随访,联合治疗组的 HAMD-17 评分在各个访视期(2 周末,4 周末和 6 周末)均显著低于对照组(图 1)。在次要结局方面,即 HAMA(汉密尔顿焦虑评定量表)和 CGI-S(临床总体印象-严重度评定),联合治疗组依然显著对照组。此外,两组受试者发生不良事件的比例很低,总体耐受。

临床应用

该研究提示,联合应用坦度螺酮能够显著降低抑郁症伴焦虑症状患者的抑郁和焦虑症状,且该治疗方式安全有效。该研究最为重要的是,在早期,即为 2 周末时,联合用药组其抗抑郁的疗效就已显著优于对照组(P < 0.01),这对临床上治疗抑郁症患者极为重要,因为抗抑郁药物常会出现抗抑郁作用延迟的现象,常会导致患者对治疗不依从。

也就是说,该研究,针对这类棘手的抑郁症患者,提供一种安全且有效的治疗方式。针对临床上抗抑郁药物起效延迟的现状,联合坦度螺酮也许会改善这一现象。

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<![CDATA[脑内β-淀粉样蛋白沉积与焦虑和抑郁症状的发生相关]]> 2018-04-18 16:10:21.0 阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)是一种有着较长潜伏期的神经退行性疾病,淀粉样蛋白级联反应假说(amyloid cascade hypothesis)认为,在轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)发生以前,AD 患者脑内纤维淀粉样蛋白和病理性 tau 蛋白的沉积过程一直存在,这一过程或可连续持续十年以上。通过对脑内异常病理性蛋白质沉积的监测,可有效实现对 AD 患者病情发展的预测评估。

近年来,有多项观察性研究发现,在 AD 潜伏期,除外患者脑内异常蛋白沉积,患者也可出现抑郁和其他神经精神症状。对认知功能正常的老年群体,若持续出现神经精神症状 3 到 6 年,尤其是长期出现抑郁相关症状和焦虑症状,其后期发展为遗忘型 MCI(AD 前驱期)的风险要 2 倍于正常群体。

有研究提出,抑郁症状或是加速 AD 病情进展的重要因子。抑郁症状往往发生在 AD 潜伏期,它是 AD 发生的指示性线索。既往已有一些针对认知功能正常的老年群体的探究性试验的出现,这些研究使用脑脊液(CSF)AD 生物标志物分析和正电子发射断层成像(PET)的方法,对病理性脑内淀粉样变标记物与抑郁相关症状和焦虑症状的关系做了分析探讨。

Pomara 团队发现,在阿尔兹海默病患者和晚年出现抑郁症状的患者中,其 CSF 中β-淀粉样蛋白 42水平明显降低,而 β-淀粉样蛋白42 水平的降低与患者汉密尔顿抑郁量表得分的增高有关,CSF 中总的 tau 蛋白和磷酸化 tau 蛋白水平在抑郁组和非抑郁组间无显著统计学差异。

为了进一步认识抑郁症状与 AD 之间的关联,以及认知功能正常的老年群体脑内淀粉样蛋白沉积与其抑郁症状发生之间的联系,来自美国波士顿哈佛医学院布里格姆妇女医院阿尔兹海默病研究和治疗中心的 Donovan 博士做了一项临床研究,相关成果发表在 2018 年 1 月的 The American Journal of Psychiatry 中。

研究纳入 270 名认知功能正常的老年人(无论有无抑郁症状治疗史),其中女性 158 人(占比 58.5%),受试平均年龄 73.6 岁(标准差 SD = 6.1),有抑郁治疗史的受试数为 35 人(占比 13%)。研究认定认知障碍功能正常的要求为:受试经临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating)、韦氏记忆量表(Wechsler Memory Scale)逻辑记忆测验和简易精神状态测验 (MMSE) 测定均处于正常范围。

使用 30 项老年抑郁症量表(30-item Geriatric Depression Scale,GDS)对入组受试抑郁症状进行测量,所有受试在基线测量时 GDS 评分均低于 GDS 抑郁诊断标准值(低于 11 分)。使用匹兹堡复合物 B 正电子发射断层摄影术脑显像(Pittsburgh compound B(PiB) positron emission tomography(PET))在试验开始时对受试脑内 β-淀粉样蛋白水平进行测定,使用 GDS 对受试抑郁症状进行评估,试验为期 5 年。(注:匹兹堡复合物 B(PiB)是可以反映脑内 β-淀粉样蛋白水平的显像剂)

研究主要就 GDS 量表三个维度的得分变化和患者 PiB 测定含量之间的关系做了分析,分别为冷漠-情绪低落(apathy-anhedonia)、易激惹(dysphoria)和焦虑集中(anxiety-concentration)。其中,GDS 关于焦虑集中维度的条目有两项,分别是:「你认为你的意识和以往一样清晰吗?」,「你集中注意力存在困难吗?」。结果发现,较高的 PiB 水平不仅与 GDS 得分的增加相关,还与 GDS 量表的焦虑集中维度得分的大幅提升有着显著关联。

该研究提示,在认知功能障碍完好的老年群体中,较高的 β-淀粉样蛋白负荷往往与其抑郁相关症状和焦虑症状的发生有关,且两者呈正相关关系。对于有抑郁障碍病史的老年个体,其既往病史仅与可能检出的较高抑郁症状程度相关,而并不参与抑郁症状的发展。考虑到既往研究发现的抑郁症状与 AD 发生之间的显著相关性,早期对于脑内 β-淀粉样蛋白负荷的影像学检查对 AD 发生的预测有着十分重要的临床意义。

参考文献:

1. Jr J C, Knopman D S, Jagust W J, et al. Tracking pathophysiological processes in Alzheimer's disease: an updated hypothetical model of dynamic biomarkers.[J]. Lancet Neurology, 2013, 12(2):207-16.
2. Sperling R A, Aisen P S, Beckett L A, et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease.[J]. Alzheimers & Dementia, 2011, 7(3):280-292.
3. Geda Y E, Knopman DSMrazek D A, Jicha G A, et al. Depression, apolipoprotein E genotype, and the incidence of mild cognitive impairment: a prospective cohort study.[J]. Archives of Neurology, 2006, 63(3):435.
4. Steenland K, Karnes C, Seals R, et al. Late-life depression as a risk factor for mild cognitive impairment or Alzheimer's disease in 30 US Alzheimer's disease centers[J]. Journal of Alzheimers Disease, 2012, 31(2):265-275.
5. Geda Y E, Roberts R O, Mielke M M, et al. Baseline neuropsychiatric symptoms and the risk of incident mild cognitive impairment: a population-based study[J]. Alzheimers & Dementia, 2011, 7(4):572-81.
6. Donovan N J, Amariglio R E, Zoller A S, et al. Subjective cognitive concerns and neuropsychiatric predictors of progression to the early clinical stages of Alzheimer disease.[J]. American Journal of Geriatric Psychiatry Official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 2014, 22(12):1642-51.
7. Peters M E, Lyketsos C G. Beyond Memory: A Focus on the Other Neuropsychiatric Symptoms of Dementia[J]. American Journal of Geriatric Psychiatry Official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 2015, 23(2):115-8.
8. Pomara N, Bruno D, Sarreal A S, et al. Lower CSF Amyloid Beta Peptides and Higher F2-Isoprostanes in Cognitively Intact Elderly Individuals With Major Depressive Disorder[J]. American Journal of Psychiatry, 2012, 169(5):523.

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<![CDATA[商城福利 | 赠品数量不多了,快来拿!]]> 2018-04-18 14:28:53.0 送福利啦!

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<![CDATA[警惕侵袭性脑膜炎球菌病的早期腹部表现]]> 2018-04-17 10:55:01.0 侵袭性脑膜炎球菌病(IMD)是一种由脑膜炎奈瑟菌引起的急性、严重的感染性疾病,世界各地每年患者数量达 120 万例、造成 13500 人死亡。而 IMD 通常被认为表现为败血症和/或脑膜炎,而该病表现的其他症状体征常被忽视,由此延误诊断,造成漏诊漏治或过诊过治。

近年来,越来越多的研究报道了 IMD 患者的早期腹部表现,而忽视早期腹部症状与 IMD 有关往往导致不良的预后结局,因此逐渐引发临床对 IMD 早期腹部表现的重视。

法国 Bicêtre 医院儿科 Guiddir 医生等就此问题开展了一项回顾性研究,旨在对 IMD 早期腹部表现的特点及比例进行调研,并通过全基因组测序法对所有培养获得的分离株进行分析,探究以腹部表现为首发症状的 IMD 患者感染菌株亚群的特点。

该研究结果显示,高侵袭性脑膜炎球菌分离株常引发患者腹部症状,延误这类患者的诊治管理可能导致较高的死亡率,突出了快速识别该类病例对于改善预后的重要性。该研究于 2018 年 3 月在线发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。

研究者检索法国巴黎巴斯德研究所脑膜炎球菌国家参考中心数据库的数据,收集 1991~2016 年期间生物学确诊(细菌培养阳性或 PCR 法检测阳性)的 IMD 病例信息。研究队列的纳入标准为:IMD 确诊病例,并在确诊 IMD 之前 24 小时内至少表现有以下任意一种腹部症状,即①仅腹痛,②胃肠炎伴腹泻和呕吐,③仅腹泻。研究排除标准包括:合并疾病有可能解释腹部症状者,脑膜刺激征引发呕吐而不伴有任何其他腹部症状者。

研究结果显示:

(1)共纳入 105 例病例,患者平均年龄 19 岁,男/女患者比例 0.81。自 2014 年以来,以腹部表现为 IMD 首发症状者开始激增。发病早期单纯腹痛最为常见(64%,67/105);其次为胃肠炎(25%,26/105)和单纯腹泻(11%,12/105)。

(2)20 例患者(20%)接受了腹部手术,这些患者中的死亡率(24%)相比于法国所有 IMD 患者(10.4%)要高得多(p = 0.007),且患者血液中炎症标志物水平较高。

(3)这些患者中,脑膜炎球菌分离株 W 群显著高于所有 IMD 患者。多数细菌分离株属于南美-英国菌株亚系克隆复合体 ST-11(cc11)。

研究指出,单纯腹痛是这些腹部表现中最为常见的,而 IMD 发病期间腹痛定位往往局限于右髂窝,由此在临床上可能将这类急腹症患者误诊为阑尾炎,而进行不必要的手术治疗。

此外,研究者认为 IMD 腹部表现比例的增多,与世界范围内脑膜炎球菌南美-英国菌株亚系 W/cc11 分离株的流行有关。临床医生应当警惕发热伴腹痛患者发生该疾病的鉴别诊断,以免延误 IMD 的治疗。

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<![CDATA[情绪与饮食习惯有什么联系?]]> 2018-04-17 08:55:58.0 Dr. Mayer 是脑与胃肠相互作用的研究者先驱,著有「How the Hidden Conversation Within Our Bodies Impacts Our Mood, Our Choices, and Our Overall Health.」一书。在关于精神类话题的谈话节目中,他告诉了我们精神疾病与患者结肠切除史之间的关系、情绪如何导致肠道发炎、以及情绪是否与无麸质饮食相关等问题。下面是该谈话节目涉及的几个主要问题与 Dr.Mayer 对此的回答。

Q: 精神疾病和肠道之间的关系是什么?

A: 大约 100, 150 年前,精神病学家实际上痴迷的是结肠的发酵作用,这种痴迷使得当时许多住院的精神病患者不得不接受结肠切除术,甚至因此死亡。曾有一段时间,精神病学对那些在精神病中起主要作用的微生物非常感兴趣,而现在人们对这方面已经不感兴趣了,取而代之的是饮食对神经系统的影响。澳大利亚的 Felice Jacka 教授等人最近在 SMILE 上发表了其研究结果,她和她的同事在一项随机研究中发现,在接受常规治疗的抑郁症患者中,采用常规饮食与采用地中海饮食患者的预后有显著差异。

一种观念认为这个现象与炎症性饮食有关。已经有完整的理论可以解释高脂高糖饮食对微生物群落的改变作用。肠道渗透性增加会导致更多的多糖和其他促炎分子进入肠道,同时在肠道相关免疫系统的参与之下,会产生一种不同于炎症性肠病那样完全的炎症,而是一种低度炎症状态,然后往往会演变成系统性问题,体循环中就会出现脂多糖(LPS)。我认为这是最合理的解释,因为神经炎症与抑郁症和其他精神疾病有一定关系,所以饮食可能会通过这种方式加重此类作用,并不是说饮食就是精神疾病的病因,但它起码是一个重要的帮凶。

Q: 传言说,无糖饮食或无麸质饮食可以改善情绪,研究可以证明这一点吗?

A: 我认为很少有东西能像饮食那样有安慰剂效果了。高糖和高脂肪就像鸦片一样,可以让你马上感觉情绪好很多。这就是为什么人们强烈渴望这样的东西时几乎可以自我治疗,但从长期来看,它会导致低度炎症状态,所以当人们把饮食模式换成健康饮食时会感觉更好。而就麸质来说,这又是另一个故事。

乳糜泻是一种很严重的疾病,现在认为它可能还涉及到微生物和早期免疫系统的相互作用,人类对越来越多的食物过敏,20 年前甚至没有人对花生和小麦过敏。如果你有这种情况,消灭所有病原体才会让你感觉好一些,但是美国现在有 40% 的人认为麸质对他们来说是有毒的。这没有任何事实依据,他们甚至都没有肠易激综合征,采取活检也不会发现任何可能的病理或病理生理机制。

曾经出现过一个有趣的现象,有人在一本书里将念珠菌与胃肠道问题联系上了,于是那时的人认为你所有的症状包括肠易激综合征和纤维肌痛,都与念珠菌有关,而不再是与高糖相关。同 20 年前那些人一样,现在又开始推广无麸质饮食,所有这些曾经被认为含有糖的食品,现在又被说有麸质。世界上其他地方的人都喜欢面包,甚至没有面包就活不下去。每次我去法国,我都会问那里的人:「你听说过麸质过敏吗?」他们都会嘲笑你。

这个关于念珠菌的例子就像科学界中许多事情一样,它可能有一定的道理。我们已经不只是衡量微生物,人们开始将目光放向病毒和真菌,现在有科学证据表明,人体内念珠菌等一些真菌含量增高。这个非科学理论的问世 25 年后我们可能会支持这个离奇的说法,而对于麸质同样也可能发生这种情况。我作为一个科学家的个人意见就是,没有什么是不可能的。

Q: 请你谈谈你刚刚出版的那本书。这是一本怎样的书?这本书适合哪些人阅读?

A: The Mind-Gut Connection 是一本面向大众的书,但不仅仅是面向大众的,因为有很多不是微生物专家的专业人士没有意识到这部分涉及了脑-肠轴和脑与肠道微生物的关联。它有很多与众不同的内容,从内脏感觉的神经生物学、情绪调节、早期生活事件以及它们对饮食的影响、和结论中对最佳的健康的定义。我认为每个人都应该读这本书,即使是这个领域的专家,有部分内容也令我感兴趣,比如病人轶事。现在很多听说过这本书或读过这本书的病人来找我时,他们说:「我在你的书里是这样的,我不必告诉你我的症状,我就是你书里的那个。」我相信一定有很多患者产生了共鸣。

可以确定的说,抑郁症患者、焦虑症患者、还有自闭症患者,尤其是那些同时伴有消化系统问题的患者,是本书的主要面向人群。足够证据表明,帕金森病患者也有这方面问题。你可以向所有的患者推荐这本书。

Q: 精神健康领域内我们出错最多的是哪里,我们犯的最大的错误是什么?

A: 我们在精神病院只关注一个患者脖子以上的状况而非整个身体,这是一个很大的错误。大部分患者有焦虑症、抑郁症和强迫症,我就会从患者的身体开始看。脸和身体都能清晰地反映疾病状况,这对于精神病专家来说是重要的一课。

Q: 你最喜欢哪本书?

A: Taleb 的 The Black Swan。它使人意识到世界很复杂,并且有更复杂、更紧密和更不可预知的变化。我们的大脑同样像这本书里所说的一样,是一个在不断尝试预言的预言机器,但如果一直用线性的方式进行肯定会出错,当今这个复杂的社会里就更不可能这么做了。

Q: 你会给年轻医生或者实习生提什么意见?

A: 我会说,倾听病人。病人告诉你的大部分事情都可以用大脑和身体的整体模型来解释。倾听病人的意见,不要拒绝那些不符合你教科书描述的东西。大多数教科书 10 到 15 年后就会过时。病人所说的话经过各种想法和研究一直保持不变,现在我们就找到了这么多答案。

Q: 你最喜欢的食物是什么,你最喜欢给病人推荐什么食物让他们感觉变好?

A: 在我写书的时候,我已经因为诸多原因成为了地中海饮食的大粉丝。从那时起,我对饮食因素有了更多的关注,几乎所有理论都普遍赞同地中海饮食,它不一定要来自意大利或西班牙,许多传统的亚洲饮食也有同样成分的 75% 种植物类食物和少量肉类及蛋白质。即使在精神病学方面,对于抑郁症及研究进展缓慢的阿尔茨海默综合征,地中海饮食也普遍被人认可。它很好吃,你不必吃奇怪的东西或不吃正常的东西,它可能是最有益健康的理论之一。

Q: 你最喜欢哪种细菌?

A: 这个问题有点难。它有个有趣的名字,嗜粘蛋白-艾克曼菌(Akkermansia muciniphila),它是一种可以通过粘液刺激肠道细胞的细菌,这是有益健康的,因为这种黏液层越厚,我们就越不容易肠漏,不过这种细菌需要大量植物的饮食滋养。

A: 在微生物界或以外,有没有一个你认为是英雄的人?

Q: 这又是个很难的问题,就从微生物界来说,应该是纽约大学的 Martin Blaser,是他揭示了滥用抗生素的危害,滥用抗生素会导致菌群紊乱。他写了一本很好的书,Missing Microbes,我会向所有人推荐这本书,因为读了它之后你会奇迹般地在医生给你开抗生素类药物时不遵医嘱。

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<![CDATA[CFDA:责令鸿茅药业就虚假广告对社会作出解释]]> 2018-04-16 22:45:27.0 闹的沸沸扬扬的「鸿茅药酒」事件终于引起了国家市场监督管理总局的注意。

事件回顾:2017 年 12 月 19 日,广东医生谭秦东发布了一篇标题题为《中国神药「鸿毛药酒」,来自天堂的毒药》,后被内蒙古凉城(鸿茅药业有限责任公司所在地)警方跨省抓捕,前后被刑拘、逮捕,目前该案已移交检察院审查起诉。

如今,「跨省抓捕」已成为网络热搜词,包括丁香园在内的众多自媒体相继发声。

2018 年 4 月 16 日下午,中国医师协会在其官网发布声明 《中国医师协会法律事务部关于鸿茅药酒事件的声明》&《中国医师协会关于港大深圳医院医师被拘事件的声明》表示愿意为谭秦东提供法律援助,同时呼吁慎重对待涉及药品的不同观点。

同日,国家药品监督管理局作出以下回应:

国家药品监督管理局关于鸿茅药酒有关事宜的通知国药监〔2018〕8 号        

2018 年 04 月 16 日 发布内蒙古自治区食品药品监督管理局: 

鉴于医务界、媒体和公众对内蒙古鸿茅药业有限责任公司生产的鸿茅药酒的安全性和有效性提出质疑,请你局按照《中华人民共和国药品管理法》及其有关规定,落实属地监管责任,严格药品广告审批,加大监督检查,督促企业落实主体责任。现将有关事宜通知如下:  

一、请你局责成该企业对近五年来各地监管部门处罚其虚假广告的原因及问题对社会作出解释;对社会关注的药品安全性和有效性情况作出解释;加强不良反应监测,汇总近五年来不良反应发生情况,及时向社会公开,同时向国家药品监督管理局提交报告。  

二、请你局严格按照说明书(功能主治)中规定的文字表述审批药品广告,不得超出说明书(功能主治)的文字内容,不得误导消费者。 

三、请你局持续加大对该企业日常检查和飞行检查力度,督促企业落实药品安全主体责任。如发现违反药品相关法律法规的问题,将依法严肃处理,直至吊销药品批准文号。

国家药品监督管理局

2018 年 4 月 16 日    

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原地址>>国家药品监督管理局新闻发言人就鸿茅药酒有关情况回答记者提问

点击>>参与讨论

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<![CDATA[普萘洛尔可有效治疗创伤后应激障碍]]> 2018-04-16 10:40:05.0 创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)的治疗一直是心理学和精神病学的研究热点。目前,最受循证依据推崇的两类 PTSD 治疗办法当属暴露疗法(exposure therapy)和认知加工疗法(cognitive processing therapy),但这两类方法所得实际临床收效仍然十分有限。现阶段,包含有大量创伤性事件再暴露模块的治疗办法常因给患者带来的剧烈且漫长的创伤再体验致使很大比例患者退出治疗。临床观察还发现,多数现有的 PTSD 治疗办法收效常随时间推移逐步减小。

药物治疗 PTSD 常选用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),疗程至少 1 年,且需每日服用,常可导致恶心、性功能受损、体重增加等一系列副作用,患者依从性难以保证,停药率高,此外,患者还可有戒断综合征以及复发风险。考虑到现有治疗手段临床收效欠佳,新的 PTSD 治疗手段亟待研发,影响创伤记忆巩固的药物干预便是一类有广阔应用前景的治疗办法。

心理学认为,记忆的重新激活能够使记忆从稳定状态转变为不稳定状态,然而,为了使记忆在重新激活后仍旧存在,就必须使记忆重新转变为稳定状态,这也就是记忆再巩固过程。记忆再巩固过程受到干扰将会影响到记忆的持续甚至存在。从记忆再巩固理论的角度来看,药物对再巩固的阻断与消退训练不同,原来的记忆将不仅被抑制,而且会被永久削弱或抹去。

研究认为,机体在应激环境下,过度的去甲肾上腺素(NE)释放将使创伤记忆再巩固,从而致使 PTSD 的发生。普萘洛尔作为常见的β受体拮抗剂,可有效减少 NE 释放效应的产生,或可影响创伤记忆的再巩固过程,从而防止 PTSD 的发生。近年来,对于普萘洛尔治疗 PTSD 的有效性研究不断出现。

一项开放标签研究对 42 名 PTSD 患者使用普萘洛尔的治疗收效进行了探究,发现患者后期症状评分可相应改善 42% 到 52%,治疗结束后的六个月持续随访证实治疗收效仍稳定存在,另有四项开放标签试验发现类似结果。为了进一步探究普萘洛尔治疗 PTSD 的临床效果,来自蒙特利尔道格拉斯研究中心的 Brunet 博士做了一项随机对照试验,相关成果发表在 2018 年 1 月的 The American Journal of Psychiatry 中。

研究为期 6 周,研究对象为 60 位成年 PTSD 患者,将受试对象随机分为两组,分别施用普萘洛尔或安慰剂。普萘洛尔治疗组受试平均年龄 37.0 岁(标准差 SD = 11.28)、女性 19 名(占比 63.3%);安慰剂治疗组受试平均年龄 41.8 岁(SD = 11.14)、女性 16 名(占比 53.3%)。给药时间为记忆重新激活(人为唤起患者创伤记忆)90 分钟前,治疗连续 6 周,每周 1 次。在每次治疗前使用 PTSD 检测表(PTSD Checklist,PCL)对受试进行测量,在每次治疗一周前和一周后使用临床医师专用 PTSD 量表(Clinician-Administered PTSD Scale,CAPS)进行一次测量。

使用意向性分析的方法,对治疗前 CAPS 量表得分校正后(协方差分析)发现,两组间治疗后 CAPS 得分估计值为 11.50,结果有显著统计学意义。普萘洛尔治疗组组内治疗前和治疗后 CAPS 得分变化效应量大小(cohen'd)为 1.76,安慰剂治疗组相应统计值为 1.25。对两组 PCL-S 得分的分析发现,两组治疗后量表得分较治疗前都有改善,但普萘洛尔治疗组得分改善幅度较大。两组治疗前和治疗后 PCL-S 得分变化效应量大小分别为 2.74(普萘洛尔治疗组)和 0.55(安慰剂治疗组)。PCL-S 得分的混合线性模型显示,受试 PCL-S 得分每周平均减少 2.43 分,且普萘洛尔治疗组得分改善总大于安慰剂组。

研究提示,在记忆再巩固理论的支持下,对 PTSD 患者恐惧记忆重新激活前使用普萘洛尔进行干预可有效治疗患者 PTSD 相关症状,在记忆重新激活前使用的普萘洛尔干预手段可作为 PTSD 临床治疗新疗法,并有令人满意的收效。一线医师在对创伤体验反复或经多种疗法治疗无效的 PTSD 患者不妨尝试普萘洛尔药物治疗联合消退训练的新型疗法。

参考文献:

1. Mello P G, Silva G R, Donat J C, et al. An update on the efficacy of cognitive-behavioral therapy, cognitive therapy, and exposure therapy for posttraumatic stress disorder.[J]. International Journal of Psychiatry in Medicine, 2013, 46(4):339-357.
2. Bisson J I, Roberts N P, Andrew M, et al. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults.[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, 12(12):CD003388.
3. Bandelow B; Zohar J; Hollander E; Kasper S; Möller HJ; WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Anxiety. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders.[J]. World Journal of Biological Psychiatry the Official Journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry, 2002, 3(4):171.
4. Ipser J C, Stein D J. Evidence-based pharmacotherapy of post-traumatic stress disorder (PTSD).[J]. International Journal of Neuropsychopharmacology, 2012, 15(6):825.
5. Brunet A, Poundja J, Tremblay J, et al. Trauma reactivation under the influence of propranolol decreases posttraumatic stress symptoms and disorder: 3 open-label trials.[J]. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2011, 31(4):547-550.
6. Brunet A, Thomas à ‰, Saumier D, et al. Trauma reactivation plus propranolol is associated with durably low physiological responding during subsequent script-driven traumatic imagery[J]. Can J Psychiatry, 2014, 59(4):228-232.

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<![CDATA[「高山筑精神,流水绘彩云」2018 中国医师协会第十四届精神科医师年会在昆明开幕]]> 2018-04-13 20:41:54.0 2018 年 4 月 13 日,由中国医师协会精神科医师分会(CPA)、中国医师协会(CMDA)主办,昆明医科大学第一附属医院承办的 2018 年中国医师协会第十四届精神科医师年会于云南省昆明市开幕。

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本次大会由中国医师协会精神科医师分会常委、昆明医科大学第一附属医院精神科主任许秀峰教授主持,大会主席王高华教授、昆明医科大学第六附属医院院长曾勇教授、云南省医师协会徐和平会长、上海交通大学附属精神卫生中心张明园教授、云南省卫生健康委王灿平书记、中国医师协会石丽英副秘书长、国家卫生与健康委员会疾病控制局夏刚副局长分别致辞。

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图 1  许秀峰教授主持大会 高欣玥/摄

我国精神疾病的诊治作仍然面临着严峻的挑战

王高华教授在致辞中指出,近年来常见的精神心理疾病包括抑郁症、双相障碍、焦虑症、精神分裂症、物质依赖、注意缺陷多动障碍、老年痴呆等患病率逐年增加。精神疾病已成为二十一世纪人类最严重的疾病负担,在我国患有精神和心理问题的人口已达 17.5%,其在我国疾病总负担排名中位于首位。目前,我国精神卫生资源严重短缺,且分布不均,在缺乏客观诊疗指标和疾病指南的前提下很多问题亟待解决。

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图 2  王高华教授致辞 高欣玥/摄

2005 年在中国医师协会及各界的共同见证下中国医师协会精神科医师分会横空出世。自成立以来,分会经历从无到有,从小到大,已经走过了 14 个年头。中国医师协会精神科医师分会发挥行业指导、服务、自律、协调、监督作用,团结和组织全国精神科医师遵守国家宪法、法律、法规和政策;弘扬以人为本,救死扶伤人道主义的职业道德;维护医师的合法权益;努力提高医疗水平和服务质量;为我国人民的健康和社会主义建设服务。

分会始终坚持「提高素质,完善形象,做受人尊敬的精神科医生」的宗旨,着力于行业内的职业能力建设和形象塑造,注重为精神科医师服务和为社会服务的功能。今后,中国医师协会精神科医师分会将进一步加强自身的建设,增强吸引力、凝聚力。同时注重会员发展、逐步完善会员服务和师资培训,强化职业化教育。相信我国的精神卫生事业一定会获得更好的发展。

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图 3  开幕式现场 高欣玥/摄

近年来我国精神卫生工作取得长足的发展

国家卫生与健康委员会疾病控制局夏刚副局长在会上发言表示,经过多年努力,我国精神卫生工作取得长足的发展。

1. 我国精神卫生工作顶层设计和制度建设基本完成

2012 年颁布的《精神卫生法》,使精神卫生工作走上了法制化的轨道,从法律层面维护公民的心理健康和精神障碍患者的合法权益。逐步出台《全国精神卫生工作体系发展指导纲要》和《全国精神卫生工作规划》,明确了精神卫生工作中的目标、策略、措施。我国已将心理健康服务严重精神障碍综合服务纳入健康中国 2030 规划纲要,经过十余载的探索,基本建立了病重治疗在医院,管理康复在社区的工作模式。形成了严重精神障碍管理治疗工作规范等一系列较为成熟的制度。

2. 多部门齐抓共管的局面初步形成

国家卫生与健康委员会建立了由三十多个部门和单位组成的国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度,研究部署精神疾病等重大疾病防治工作。近年来,各部门根据《精神卫生法》和国家相应的规范性文件要求,积极履行部门职责,加强协调配合,基本形成了多部门协同合作的工作局面。2015~2017 年国家卫生与健康委员会连同多部门在 40 个地区开展的精神卫生综合管理试点工作,围绕创新、综合开展试点。部门联动机制进一步向基层延伸,部门密切合作服务模式进一步的实化、细化。试点地区在多部门综合管理患者救治救助、社区康护服务、心理健康服务等方面取得显著成效。

3. 精神卫生服务体系得到加强

近年来,各地加大对精神专科医院、综合医院精神和心理科建设。据调查,截止至 2015 年全国共拥有精神卫生专业机构,较 2010 年相比五年增加了 77.9%;全国开设的精神科床位 43.32 万张,较 2010 年增加了 89.9%。其中综合医院开设的精神科机构数增幅为 110%,精神卫生在综合医院中的显著增长促进了精神医学与其他学科的融合,县级、民营精神卫生机构专业增幅也分别达到 182% 和 170%,从这一变化可以清晰的看出精神卫生服务覆盖面明显扩大,服务能力得到较大提升,患者就医环境得到极大的改善。

4. 专业人才队伍逐渐充实

国家卫生与健康委员会高度重视精神卫生专业人才队伍建设,通过学历教育培养,2015 年至今与教育部等部门通过召开专业人才培训研讨会等形式,引导有能力有条件的高校加强精神医学本科专业学生的培养力度。全国开设精神医学本科的高校数已增加至 29 家,招生数增加至每年 2000 人。

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图 4 开幕式现场盛况 高欣玥/摄

本次大会出席的领导和嘉宾有:国家卫生与健康委员会疾病控制局夏刚副局长,中国医师协会石丽英副秘书长,中国残疾人联合会前任副主席张明园教授,中国科学院院士、北京大学第六医院院长陆林教授,云南省卫生健康委王灿平书记,云南省医师协会徐和平会长,中国医师协会精神科医师分会会长王高华教授,中国医师协会精神科医师分会名誉会长唐宏宇教授,昆明医科大学第六附属医院院长曾勇教授,中国医师协会精神科医师分会顾问吴文源教授,美国 APA 前主席 Paul Summergrad 教授,中华医学会精神病学分会主任委员施慎逊教授,中华医学会精神病学分会前任主任委员赵靖平教授,中华医学会精神病学分会候任主任委员李凌江教授,中国心理卫生协会理事长马辛教授,中国神经科学会精神病学基础与临床专业委员会主任委员方贻儒教授等以及中国医师协会精神科医师分会诸位常委、委员。

截至发稿为止,本次大会已有来自各地的专家、学者以及医师代表 2700 余人到会参加,共同交流精神科的最新成果,深入讨论精神科学领域的热点问题。我们期待并相信,每年一度的盛会将为我国精神学科工作发展,增进国内外交流合作等方面不断做出重要贡献。

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<![CDATA[颅脑血管太复杂?主任和你聊解剖]]> 2018-04-12 16:10:11.0 要掌握各种相关脑血管疾病,诸如脑血管狭窄、血管内取栓、动脉瘤、动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘等的诊治,首先需要对脑脊髓血管正常的解剖结构加以正确的认识。

脑脊髓血管解剖结构复杂,走向多变,作为中枢神经系统重要的养供代谢通道,其病变将直接影响脑脊髓的功能状态。

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而 DSA 作为对血管病变判断的常用检查方法,对其影像进行深入的解读,已成为神经影像科医生的必备技能之一。

丁香园特邀曹文杰副主任医师(  复旦大学附属华山医院神经内科 )从脑脊髓供血动脉的解剖出发,结合临床案例,深入讲解脑血管病的临床特点、影像特征、DSA 表现和相应的介入治疗方法。

课程试看

椎动脉分段与分支:

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小脑上动脉解剖及造影展示:

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椎动脉、小脑和脑干的供血动脉课程节选:

点击此处登陆后观看第 1 讲试听课程

课程提纲及知识要点

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< 点击看大图> 

课程特色

1. 课程通过大量真实解剖图片详细讲解脑脊髓血管的解剖结构,让你有更加直观的听课体验。

2. 通过实际病例对脑脊髓血管病变的影像学特点、DSA 表现及相应的介入治疗方法进行剖析,使你对病变本身有更加深刻的认识。

3. VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「脑血管造影 VIP 讨论群」,这里有几百位同行与你一起脑血管造影的相关知识,课程中有没弄懂的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

讲师简介

曹文杰,复旦大学附属华山医院,神经内科副主任医师,医学博士,中国卒中学会青年理事,Stroke & Vascular Neurology 杂志编委。 主要从事急性脑梗塞患者静脉溶栓和动脉内取栓治疗。

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群内讨论及答疑展示:


课程简介

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程目前已全部更新完成 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan30

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<![CDATA[药物警戒快讯:克拉霉素增加心脏病患者长期死亡风险再添新证据]]> 2018-04-11 18:38:20.0 内容提要

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据
欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露
欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗
欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀
欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施
欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据

美国食品药品监督管理局(FDA)2018 年 2 月 22 日发布消息,建议在心脏病患者中慎用抗生素克拉霉素,因为几年后会增加潜在的心脏问题或死亡的风险。FDA 的建议是基于在来自一项大型临床试验中冠心病患者的一项随访 10 年研究的评估结果 1,该临床试验首次发现了这个安全性问题。

作为评估结果,FDA 新增了心脏病患者增加死亡风险的新警告,建议处方医生在此类患者中考虑使用其他抗生素。FDA 同时也在克拉霉素药品标签中加入了这项研究结果。作为 FDA 常规开展的药品安全性监测的一部分,FDA 将继续监测使用克拉霉素的安全性报告。

和其他抗生素一样,克拉霉素用于治疗皮肤、耳朵、鼻窦、肺部以及身体其他部分的多种类型的感染,包括鸟分枝杆菌(MAC),这是艾滋病(HIV)患者常发生的一种肺部感染。克拉霉素未批准用于治疗心脏疾病。该药已在临床使用超过 25 年,主要通过抑制细菌生长起作用,如果不进行治疗,一些感染会扩散并导致严重健康问题。

大型临床试验,称为 CLARICOR 试验 2,观察到对于服用克拉霉素达两周的心脏病患者而言,他们出现非预期的死亡风险有所上升,这些患者随访一年甚至更长时间后,这种风险更明显。相对于安慰剂克拉霉素引起更多死亡的原因不明。一些观察性研究也发现死亡或其他严重心脏问题的增加,然而有些研究没有发现。所有的研究在设计上均存在局限性。目前发表的冠心病患者或非冠心病患者的 6 项观察性研究中,2 项研究发现克拉霉素有长期风险的证据 3,4,4 项研究未发现 5,6,7,8。总体来说,相对于观察性研究,前瞻性安慰剂对照的 CLARICOR 试验提供了风险升高的强有力的证据。基于这些研究,FDA 尚不能确定心脏病患者的死亡风险升高的原因。

此外,针对非冠心病患者没有前瞻的、随机的和安慰剂对照试验来专门测量克拉霉素使用后长期的安全性结果。由于目前 FDA 没有这部分人群的研究信息,观察性研究也呈现了不同的结论,所以不能确定 CLARICOR 试验的结论是否能外推到没有心脏病的患者。

医务人员应了解这些显著的风险,在给任何患者处方克拉霉素时权衡风险和获益,特别是那些有心脏病(即使是短期)的患者,应考虑使用其他抗生素。医务人员应给处方克拉霉素的心脏病患者提示心脏问题的症状和体征,不管这些患者的身体状况如何。

患者应告知医生是否有心脏疾病,特别是要使用抗生素治疗感染时。与医生讨论使用克拉霉素的风险和获益以及其他治疗的可能性。在咨询医生前不要擅自停用心脏病治疗药物或抗生素。没有医生的监护,患者擅自停用药物可能会给自身带来伤害。如果患者出现了心脏病发作或中风的症状应立即就医,如胸痛、气促或呼吸困难、身体局部或一侧出现疼痛或无力、或口齿不清。

(FDA 网站)

参考文献:
1. Winkel P, Hilden J, Fischer Hansen J, et al, Clarithromycin for stable coronary heart disease increases all-cause and cardiovascular mortality and cerebrovascular morbidity over 10 years in the CLARICOR randomised, blinded clinical trial. International Journal of Cardiology 2015; 182:459-465.
2. Jespersen CM, Als-Nielsen B, Damgaard M, et al. Randomised placebo controlled multicenter trial to assess short term clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: CLARICOR trial. BMJ 2006;332:22-7.
3. Schembri S, Williamson PA, Short PM, et al. Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies. BMJ 2013 Mar 20;346:f1235. doi: 10.1136/bmj.f1235.
4. Mosholder AD, Lee JY, Zhou EH, et al. Long-term risk of acute myocardial infarction, stroke and mortality in adult outpatients treated with clarithromycin: a retrospective cohort study in the Clinical Practice Research Datalink. Journal of Epidemiology, kwx319, http://sci-hub.tw/10.1093/aje/kwx319.
5. Andersen SS, Hansen ML, Norgaard, ML, et al. Clarithromycin use and risk of death in patients with ischemic heart disease. Cardiology 2010;116:89-97.
6. Root AA, Wong AY, Ghebremichael-Weldeselassie Y, et al. Evaluation of the risk of cardiovascular events with clarithromycin using both propensity score and self-controlled study designs. Br J Clin Pharmacol 2016 Aug;82(2):512-21.
7. Wong AY, Root A, Douglas IJ, et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study. BMJ 2016 Jan 14;352:h6926. doi: 10.1136/bmj.h6926.
8. Inghammar M, Nibell O, Pastemak B, Melbye M, Svanstrӧm H, Hviid A. Long term risk of cardiovascular death with use of clarithromycin and roxithromycin - a nationwide cohort study. Am J Epidemiol 2017; Nov 16: doi: 10.1093/aje/kwx359 [Epub ahead of print].

欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露

欧洲药品管理局(EMA)的药物警戒风险评估委员会(PRAC)近期建议采取新的监管措施以避免孕妇子宫中的胎儿暴露于丙戊酸,因曾在子宫中暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题,这些监管措施包括在含丙戊酸药品使用中增加新的限制条件,实施妊娠防范计划(PPP)等。

含丙戊酸药品在欧盟范围内被批准用于治疗癫痫、双相障碍,在一些国家用于预防偏头痛。这些药品的活性成分可能为丙戊酸、丙戊酸镁、丙戊酸钠、双丙戊酸钠或丙戊酰胺。含丙戊酸药品一个已知的显著风险是子宫中曾暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题。之前的一次评估曾建议采用更好的告知妇女关于此类风险的相关措施以减少这类药品在怀孕妇女中使用,只能在其他的治疗手段无效或其他药物因严重不良反应无法使用的情况下才能开始丙戊酸的治疗。然而,因考虑到之前评估采取的措施没有充分有效地控制好丙戊酸的相关风险,PRAC 又启动了本次针对丙戊酸的评估。

PRAC 审查了已有的证据并通过书面提交意见、专家咨询会议、包括医务人员在内的利益相关人的会议、患者组织、患者和她们的家庭以及公众听证会等多种方式,广泛地咨询了医务人员和患者,包括妇女和她们在怀孕期间被丙戊酸影响的孩子。PRAC 注意到之前的监管措施采取后,妇女患者常常仍然不能及时地接收到正确的用药安全信息,因此需要制定进一步的措施以帮助妇女患者在怀孕期间避免使用丙戊酸。然而,对于某些妇女患者,使用该药的指征是明确的,例如那些有某种特定类型癫痫的患者,丙戊酸是唯一恰当的治疗方法,甚至可以挽救生命。

PRAC 因此考虑应改变含丙戊酸药品使用的方式,建议加强限制此类药品的使用,并为可能受到影响的妇女患者引入了新的处方医生咨询和正确告知其相关信息的措施。

PRAC 建议的主要措施包括:

对因偏头痛或双相障碍而处方丙戊酸钠的患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

对于癫痫患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。然而,在某些女性癫痫患者中,丙戊酸可能无法停药,在合适的专业护理下,可以继续治疗。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

PRAC 同时建议所有含丙戊酸药品的外包装上必须包含一个醒目的关于怀孕期间服用该药引起相关风险的警告。除上述的警示语外,还可包含一个标志/符号,配合详细解释在各个国家来使用。

患者提示卡也应同产品的外包装一同附上,以便药师在分发此类药品时与每一个患者进行相关讨论。

已上市丙戊酸药品的生产企业也应更新针对医务人员和患者的用药指南中用药安全教育相关资料。

新的妊娠防范计划(PPP)的要点:

  • 评估患者即将怀孕的潜在可能性,评价患者的个人情况,以支持做出明智决策,

  • 在治疗开始和治疗过程中根据需要开展的系列怀孕测试。

  • 告知患者关于丙戊酸治疗的相关风险。

  • 解释在整个药品治疗过程中有效避孕的必要性。

  • 至少一年一次由一位专家对治疗进行评估。

  • 对「新风险确认」表格的介绍,该表格由患者和处方医生在每次评估中逐项核对,以确认合适的建议被提出并被理解。

PRAC 也建议上市这些药品的生产企业开展额外研究以进一步阐述由丙戊酸导致的风险的本质和程度,并持续监测丙戊酸的临床使用和已在子宫中受到丙戊酸影响人群的长期影响。

由于含丙戊酸药品在欧盟范围内已全部许可上市,PRAC 建议将递交人用药品相互认可和分散评审程序协调组(CMDh)来采纳。与此同时,有任何担忧的妇女患者应咨询她们的医生。已处方过含丙戊酸药品的妇女和有生育能力的女孩,没有咨询主治医生前不应停用该类药品,否则可能对患者本身或未出生的胎儿有危害。

(EMA 网站)

欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗

2018 年 3 月 7 日,欧洲药品管理局(EMA)建议立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗(Zinbryta),主要是因为其严重的炎症性脑病风险。

2016 年,达利珠单抗获准用于治疗复发型多发性硬化症。根据 2017 年对其肝脏系统损害风险审查结果,达利珠单抗仅用于那些已经尝试了至少两种治疗方案但疗效不佳,且没有其他治疗方案的多发性硬化症患者。迄今为止,全世界已有超过 8000 名患者接受了达利珠单抗治疗,大多数欧盟患者在德国接受治疗。

在评估了全球范围内 12 例严重炎症性脑病的报告(包括脑炎和脑膜脑炎,其中三例是致命的)之后,EMA 提出立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗。

对现有证据的初步审查表明,上述病例报告中观察到的免疫反应可能与使用达利珠单抗有关。达利珠单抗也可能与影响其他几种器官的严重免疫反应有关。

为保护患者健康,EMA 建议立即暂停该药物在欧盟上市,并从药店和医院召回,不得用于治疗新的患者。医务人员应立即联系目前接受达利珠单抗治疗的患者,停止用药,并考虑替代方案,停止治疗的患者必须随访至少 6 个月。
EMA 已向欧盟委员会提交关于暂停并召回达利珠单抗的具有法律约束力的决定。

销售达利珠单抗的公司(Biogen Idec Ltd)已主动要求撤销该药的上市许可,并通知 EMA 停止临床研究的计划。

给患者的建议:

  • 如果正在接受达利珠单抗治疗,请联系医生讨论后续治疗方案。

  • 不要再注射达利珠单抗。

  • 如果出现持续高温、严重头痛、恶心、疲倦、皮肤或眼睛发黄和呕吐等症状,请立即就医,这可能与达利珠单抗有关。

  • 停止治疗后,配合医生进行长达 6 个月的定期血液检查以评估副作用。

  • 如果正参与达利珠单抗的临床研究,请联系负责研究的医生。

给医务人员的建议:

  • 不再将达利珠单抗用于任何新的患者。

  • 尽快联系正在接受达利珠单抗治疗的患者,并立即停用,酌情考虑其他治疗。

  • 患者停用达利珠单抗后应至少每月进行一次监测,至少持续到最后一次给药后 6 个月。

  • 建议患者立即报告肝损伤症状,如长时间发烧、严重头痛、疲劳、黄疸、恶心或呕吐。治疗停止后,这些反应可能会持续 6 个月。

  • 达利珠单抗将从欧盟的药房和医院召回。

迄今为止,EMA 的药物警戒风险评估委员会(PRAC)已审查了 12 例免疫介导的炎性疾病,包括脑炎。大多数病例在开始治疗 8 个月内发生。

PRAC 在 2017 的审查发现,达利珠单抗停止治疗后,长达 6 个月时间内可能会出现不可预测且可能致命的免疫介导的肝脏系统损害,要求对停止治疗的患者进行随访。

现有证据还表明,达利珠单抗可能与其他免疫介导的疾病相关,如血液恶质病,甲状腺炎或肾小球肾炎。EMA 将深入审查并公布最终评估结果。

(EMA 网站)

欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀

欧洲药品管理局(EMA)药物警戒风险评估委员会(PRAC)建议撤销镇痛药氟吡汀的市场授权,这意味着该产品将退出欧洲市场。

本次对氟吡汀的审查是继 2013 年 EMA 对该产品因严重肝损害问题采取限制使用措施后的再次评价。作为此项措施的一部分,氟吡汀仅适用于不能使用其他镇痛药的急性疼痛患者,其连续治疗时间不超过 2 周,并且在治疗期间应每周检查肝功能。EMA 也要求评估这些限制措施是否在临床实践中被采纳并且是否可以有效降低肝脏疾病风险。

目前,PRAC 对这些研究结果和当前可用的关于临床试验和病例报告的风险获益数据进行了评估,其中包括了 2013 年以来报道的严重肝损伤病例。基于此项评估,PRAC 得出结论,2013 年提出的使用限制措施并未有效应用于临床实践中,因此严重肝损伤的病例依然存在,其中包括肝衰竭的病例。PRAC 探讨了进一步实施限制措施的可能性,但并不能确定限制措施是否可以被遵守以及是否可以充分减少肝脏疾病的风险。

因此,PRAC 考虑到暴露于此类含有氟吡汀药品的患者的严重风险超出了这些药品本身的获益,因此建议撤销这些产品的市场授权。市场上有可选择的替代药品。

PRAC 的建议将被人用药品相互承认和分散评审程序协调组(CMDh)审议,并将做出最终决议。患者和医务人员应注意到目前含有氟吡汀的药品市场授权还未撤销,等待最终决议。一旦评审程序结束,更多信息,包括对患者和医护人员的建议将被公布。欧盟氟吡汀上市国家的医务人员将收到一封信,包括将要采取适当行动的详细信息。在此期间,如患者有任何问题可以直接告知他们的医生或药师。

(EMA 网站)

欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施

2018 年 2 月,欧盟药物警戒风险评估委员会(PRAC)完成了对类维生素 A 类药物的评估,并建议更新防范怀孕的措施,同时包括可能发生神经精神疾病风险的警告(如抑郁,焦虑和情绪变化)。在审查过程中,PRAC 评估了可获得的数据,包括已发表的文献和上市后的不良反应报告,并通过专门的利益相关方会议和连续的书面咨询形式,征求患者和医务人员的意见,最终形成了以上建议。

类维生素 A 类药物是维生素 A 衍生物,目前有口服胶囊剂,以及用于皮肤的霜剂和凝胶。口服制剂用于治疗各种类型的严重痤疮、对皮质类固醇治疗无效的严重手部湿疹、严重的银屑病和其他皮肤病,以及某些类型的癌症。皮肤外用类维生素 A 类药物被用于治疗各种皮肤病,包括轻度至中度痤疮。类维生素 A 类药物已获得欧盟多个成员国的上市授权,在本次评价中也均已涵盖,包括阿维 A 酸、阿达帕林、阿利维 A 酸、异维 A 酸、他扎罗汀和维 A 酸。阿利维 A 酸通过集中审批程序批准用于治疗患有卡波西肉瘤(一种皮肤癌)艾滋病患者的皮肤病变。贝沙罗汀通过集中审批程序批准用于治疗皮肤 T 细胞淋巴瘤(CTCL,一种罕见的淋巴组织癌症)的可见症状。

防范怀孕措施

PRAC 证实,所有口服类维生素 A 类药物可能会对胎儿有害,因此不得在怀孕期间使用。此外,除非符合防范妊娠计划(PPP)的条件,否则育龄期妇女不得服用类维生素 A 类药物阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸。虽然这些类维生素 A 类药物的 PPPs 已经在一些欧盟成员国实施,但 PRAC 现在更新并调整了 PPP,以确保支持医生和患者之间关于这些药物风险能进行充分的讨论,并且在实践中也应遵循这些更新。新的 PPP 包括评估患者怀孕的可能性,要求怀孕测试以及治疗前、治疗期间和治疗后的有效避孕,并确保患者和医生通过「确认表」来确定合适建议的传达。同时还将提供医生教育材料和患者提示卡。销售阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸的公司也将进行研究和调查,特别是检查 PPP 是如何实施的,以评估更新措施的有效性。

对于口服类维生素 A 类药物贝沙罗汀和维甲酸,一般认为没有必要开展 PPP,因为这些药物被用于治疗特定的癌症,在严格的医疗监护下用于不同的患者群体,并且目前的措施对于防止妊娠是合适的。

对于局部应用于皮肤的类维生素 A 类药物,数据显示从皮肤吸收到体内活性物质的量非常低,因此这些产品不可能对胎儿造成伤害。然而,过度使用或皮肤损伤可能会增加类维生素 A 类药物的吸收。因此,作为防范措施,PRAC 建议外用类维生素 A 类药物也不能在怀孕期间和育龄期妇女中使用。

神经精神疾病风险

PRAC 还回顾了与类维生素 A 类药物有关的神经精神疾病风险如抑郁症、焦虑症和情绪改变的现有数据。尽管有关这种可能风险的警告已经包含在某些口服类维生素 A 类药物的产品信息中,但委员会还是评估了这些警告的范围和性质,以确保它们能够反映现有的证据,并且在应用时与此保持一致。对于口服类维生素 A 类药物,PRAC 注意到了现有数据的局限性,并认为不能清晰的确认这种风险是否是由于使用这些药物造成的。但是 PRAC 认识到,由于疾病的性质,患有严重皮肤病的患者可能更容易患上神经精神疾病。因此,PRAC 仍建议所有口服类维生素 A 类药物的处方信息应包含关于此风险的警告,包括患者及其家属应注意的症状和体征(如情绪或行为的变化)。对于局部用类维生素 A 类药物,现有的数据虽然极其有限,但已表明这些药物不会带来精神副作用的风险,因此不需要在处方信息中增加额外的警告。 

PRAC 的建议将发送至人用药品委员会(CHMP)审核。 CHMP 的意见发布时会公布给患者和医务人员更多详细建议。

(EMA 网站)

欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

目前,欧洲药品管理局 PRAC 正在评估用于治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他 (商品名:Esmya) 的获益和风险,因为收到了严重肝损伤的报告,其中包括了导致移植的肝衰竭报告。

在以上评估期间,PRAC 于 2018 年 2 月 8 日发布一项临时建议:正在服用 Esmya 用来治疗子宫肌瘤的女性患者应定期进行肝功能检查;所有服用 Esmya 的女性患者在治疗期间应每月至少进行 1 次肝功能检查;如果检验异常(肝酶水平超过正常上限的 2 倍),医务人员应停止患者的治疗并对其密切监测;在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。PRAC 同时建议,新的患者暂且不要开始此药品治疗,刚结束一个疗程患者也暂不开始下一个疗程。

关于 Esmya 和严重肝损伤病例的关联性仍在评估。在始于 2017 年 12 月的评估结论出来之前,以上建议作为临时措施用来保护患者健康。 

给患者的建议

  • Esmya 用于治疗子宫肌瘤。由于服用该药物的女性患者中发生的严重肝脏问题,EMA 正在评估该药的风险获益。

  • 作为一项预防措施,当服用 Esmya 时,需要抽血来检查肝脏功能是否良好。如果检验表明肝脏有问题,停止治疗。

  • 如果有恶心、呕吐、上腹疼痛、食欲不振、疲倦、眼睛或皮肤发黄等症状,请立即与医生联系,因为这些可能是肝脏问题的征兆。

  • 如果正要开始治疗或开始一个新的治疗过程,医生会暂停治疗,直到 EMA 的评估完成。

  • 如果已经停止治疗,医生会在停止服用 Esmya 后 2 到 4 周内检查肝脏功能。

给医务人员的建议:

  • 在收到 Esmya 相关的肝损伤和肝衰竭的报告后,EMA 提出了以下临时建议:

  • 新的患者不要服用 Esmya,已经结束一个疗程的患者不要进行新的疗程。

  • 对所有服药的患者进行至少每月 1 次肝功能检查。如果患者转氨酶水平发展为高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。

  • 符合肝损伤症状和体征(如恶心、呕吐、厌食、右季肋部疼痛、厌食、乏力、黄疸等)的任何患者,应立即检查转氨酶水平。如果患者转氨酶水平高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。

  • 告知患者肝损伤的症状和体征。

在 EMA 评估结论出来之前,这些建议都是临时措施。使用该药的医务人员将会收到进一步信息的信函。

Esmya 于 2012 年在欧盟被批准用于治疗中至重度症状的子宫肌瘤,子宫肌瘤为未绝经妇女中常见的一种非癌性(良性)肿瘤。在患者手术切除子宫肌瘤前可服用该药长达 3 个月,在其他部分患者中也可以长期服用但需要治疗中断。

Esmya 的活性成分为醋酸乌利司他,通过结合到细胞表面的孕酮受体上,从而阻断孕酮与受体结合产生作用。由于孕酮可以促进子宫肌瘤的生长,醋酸乌利司他通过阻断孕酮作用而减少肌瘤体积。醋酸乌利司他同时也是单剂量紧急避孕药 EllaOne 的活性成分,该药目前没有相关的严重肝损伤的病例报告,不需要关注该方面的风险。

(EMA 网站)

转载自 CFDA,原地址 >> 药物警戒快讯 2018年第3期(总第179期)

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<![CDATA[切记:孕妇不要随意服用抗抑郁药]]> 2018-04-11 10:35:59.0 随着生活节奏的加快,工作压力的增加,我国抑郁症人群逐年增加,根据相关数据报道,我国抑郁症患病率约为 3%~5%。

选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)也称选择性血清素再摄取抑制剂,是目前最为常用的抗抑郁药。

该药物通过提升体内血清素(又称 5-羟色胺)含量来治疗抑郁症,血清素是人体重要的抑制性神经递质,参与胎儿脑发育过程。

对于怀孕的妈妈,能否服用 SSRI 来治疗抑郁症,对胎儿会有怎样的影响?

近期发表在顶级期刊 JAMA pediatrics 的研究证实,孕期服用 SSRI,会影响胎儿的脑发育,明显提高脑内部分组织内脑灰质的含量,同时相应白质结构连接也会发生改变。

本研究起自 2011 年,2016 年完成,共纳入 98 名婴儿,其中 16 名为抑郁症母亲孕期服用 SSRI 药物(药物暴露组),21 名抑郁症母亲孕期未服用 SSRI 药物(药物未暴露组),和 61 名正常对照。所有纳入者的平均年龄为 3.43 周。

影像数据采集包括结构相(采用 T2WI 序列)和纤维连接相(通过弥散序列纤维示踪技术),3.0T 磁共振扫描仪(MR 750 3T; GE Healthcare),8 通道头线圈。

结构相数据通过 VBM 分析发现,右侧杏仁核和岛叶灰质体积在 SSRI 药物暴露组明显升高,如下图所示,而这些区域正是参与情绪处理的重要结构。

图 1 VBM 分析结果发现灰质体积在各组中右侧杏仁核和岛叶出现明显不同,统计学结果显示,两个部位中药物暴露组(绿色)灰质体积较非药物暴露组(蓝色)和正常对照组(黄色)明显升高


另外,扩散成像白质纤维连接的结果显示,右侧杏仁核和右侧岛叶的纤维连接在 SSRI 药物暴露组的婴儿中明显提高,结果如下图所示。

图 2 纤维连接数据分析显示,右侧杏仁核和右侧的岛叶的纤维数目在药物暴露组(绿色)较药物未暴露组(蓝色)和正常对照组(黄色)明显增加

本研究中,抑郁症妈妈孕期未服用 SSRI 药物的婴儿和正常妈妈的婴儿比较中发现,无论是脑组织结构、灰质体积和白质连接均无明显统计学差异。

该研究对于我们的提示:抗抑郁药(SSRI)可以改变胎儿的脑发育,孕期一定要慎用!

编辑 | 巩涛

责任编辑 | 黄蓓蓓

参考资料

1. https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2676821

2. https://www.auntminnie.com/index.aspx?sec= sup&sub = mri&pag = dis&ItemID = 120449

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<![CDATA[用药经验TOP10|进阶临床高手,你还差这份榜单]]> 2018-04-10 14:05:18.0 阳春三月,春光无限,古有诗云:乱花渐欲迷人眼,浅草才能没马蹄。令人眼花缭乱的不仅仅是万物生长的春色,还有这些新鲜有料的「用药经验」!

春天里,临床技能也要生气勃勃地提高啊,所以,一起来盘点一下三月的好文章吧~

用药经验 TOP 10

  1. 系统性抗真菌药物学习笔记

  2. 临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏

  3. 需要避光输注的 23 种药物

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  5. 看脓痰?血常规?病毒、细菌感染 4 步区分

  6. 各类呼吸衰竭对比分析,4 张图表轻松搞定!

  7. 急诊武器之「万金油」:胺碘酮

  8. 从配制到泵法:用「硝普钠」这 4 招得练好

  9. 这些临床经验和教训 教科书上学不到

  10. 硝酸甘油如何用?看这篇就够了

用药问答 TOP 10

  1. 用药问答:急性上消化道出血如何用药?

  2. 用药问答:用阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎时,为什么要停 4 天?

  3. 用药问答:多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?

  4. 用药问答:急性腹泻如何补液,才能有效预防脱水?

  5. 用药问答:抗菌药物使用实战训练

  6. 用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第二期

  7. 用药问答:雾化吸入药物有哪些配伍禁忌?

  8. 用药问答:5 岁患儿因发热入院治疗却死亡,用药过失?

  9. 用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第三期

  10. 用药问答:长、中、短效糖皮质激素,减停时间分别是?

你们对用药经验文章有什么看法?希望看到哪些内容?欢迎点击「我的」—设置—意见反馈,写下你的疑惑和需求,我们努力满足!

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<![CDATA[限时免费!如何提高临床研究和论文发表水平?]]> 2018-04-10 10:39:04.0 丁香公开课头部品牌图.png

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<![CDATA[用药问答:「三代同堂」的大环内酯如何选用?]]> 2018-04-09 17:18:45.0 大环内酯类抗菌药主要用于治疗革兰阳性球菌(G+  球菌)及致非典型肺炎病原体引起的感染,可作为对青霉素过敏患者上、下呼吸道及软组织感染治疗的适宜替代药物,临床应用十分广泛。

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代,根据大环内酯类抗菌药物种类的不同特点,临床在治疗部分常见感染时,如何选用大环内酯类抗菌药时则需要有所讲究。

今日问答:

  1. 大环内酯有三代,每一代的代表药物是?

  2. 社区获得性肺炎、链球菌性咽炎、鼻窦炎、急性中耳炎、幽门螺旋菌感染、泌尿生殖系统感染、铜绿假单胞菌生物膜相关感染分别选用哪种大环内酯类药物合理?

  3. 选择题:用于支原体、衣原体感染治疗的药物是?答案:阿奇霉素

  • 氟康唑

  • 利巴韦林

  • 磺胺嘧啶

  • 阿奇霉素

参考答案:

大环内酯有三代,代代不同

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代:

第一代:主要包括红霉素、依托红霉素等;还有交沙霉素、乙酰螺旋霉素,这些种类相对于红霉素来说,虽在耐药菌方面有所改进,但是肝毒性依然明显,临床使用容易引起中毒。

第二代:此类抗菌药是目前临床应用最多的品种,主要有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,与红霉素的作用特点相同,但是进一步增强了抗菌活性,扩大了抗菌谱,并且口服容易吸收,对酸稳定,不良反应较少。

第三代:此类药物是在红霉素第 3 位碳上引入酮基,得到 14 元环的大环内酯类衍生物,比如常见的泰利霉素。主要用于治疗耐红霉素类的肺炎链球菌引起的感染,耐药性小。

大环内酯常常用,如何选用?

1. 社区获得性肺炎

中华医学会关于社区获得性肺炎的诊断和治疗指南中建议:对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物;对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素,或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或喹诺酮类联合应用。

阿奇霉素治疗社区获得性肺炎有效,短程(500 mg/天,治疗 3 天)治疗的疗效与克拉霉素(250 mg,每天 2 次,治疗 10 天)相同。但需要注意的是,阿奇霉素血浓度较低,如果患者怀疑为肺炎链球菌肺炎,则临床应使用克拉霉素。

2. 链球菌性咽炎

对β-内酰胺类药物过敏的患者,选择红霉素具有最佳成本效益比。若对红霉素的副作用不耐受的患者,可选用克拉霉素或阿奇霉素作为替代药物。

3. 鼻窦炎

成年急性细菌性鼻窦炎通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌感染所致。有实验证实,克拉霉素、阿齐霉素治疗急性鼻窦炎与阿莫西林疗效相当。

4. 急性中耳炎

中耳炎最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉克菌。近年来,这些细菌的β-内酰胺酶产酶株的数量快速增加,从而促使临床医生使用大环内酯类药物来替代阿莫西林,阿奇霉素及克拉霉素均可用来治疗急性中耳炎。

5. 幽门螺旋菌感染

克拉霉素对幽门螺旋菌有很好的体外抗菌活性,但克拉霉素单用治疗的细菌清除率较低,因此,临床可选择 1 种质子泵抑制剂或胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3 种抗菌素中的任意两种组成三联疗法。在感染早期采取三联疗法清除幽门螺旋菌具有很好的成本效益,值得在临床推荐。

6. 小儿支原体、衣原体肺炎

大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物,轻症患者可以口服给药,重症患者则采取静脉给药。现临床一般每天静脉滴注阿奇霉素 10 mg/kg,疗程 7~10 天,待患者的临床症状、体征改善后,再改用阿奇霉素口服治疗,连用 3 天。

7. 泌尿生殖系统感染

支原体是单纯性和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、宫颈炎等常见泌尿生殖系统感染的主要病原菌之一。有研究表明,阿奇霉素联用多西环素治疗解脲支原体生殖道感染,效果比单用多西环素好。另有报道以阿奇霉素治疗女性生殖道支原体感染,连用 14 天可获得理想治疗效果。

8. 铜绿假单胞菌生物膜相关感染

大环内酯类抗生素可抑制铜绿假单胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白复合物的合成酶,阻止多糖蛋白复合物形成,破坏铜绿假单胞菌生物膜结构,促进其它抗菌药物的渗透,起到协同抗菌作用。有研究表明,红霉素、阿奇霉素可增强抗铜绿假单胞菌药物对生物膜的渗透性,对抗铜绿假单胞菌药物杀灭生物膜内细菌有增效作用。

作者:王树平(湖北省黄冈市中心医院药学部 主任药师)

选择题:阿奇霉素

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<![CDATA[对抗春季皮肤问题,一课全了解!]]> 2018-04-09 06:51:51.0 春天来啦!终于可以告别干燥寒冷的冬天,顺便和冬季常见的皮肤干燥问题 Say goodbye了。然鹅......看似温暖和煦的春日,也暗藏「杀机」,比如说紫外线带来的一系列皮肤问题。

为了解决大家的困扰,丁香智汇特邀袁超、周炳荣、许阳三位老师,为大家带来「春季皮肤,应该防点啥」系列课程,让爱护肤的你,不再为皮肤困扰;帮助临床医生轻松解决患者的难题!

第一讲:皮肤光老化机制与防治进展

春季紫外线日趋强烈,皮肤防晒日趋重要,除了防晒黑,更要防光老化。但光老化的发生仅和紫外线有关吗?涂防晒霜就可以防止光老化吗?关于光老化发生机制新近研究进展、生活美容、医学美容方面又有哪些方法可以防治光老化?本节课为你一一讲述。

第二讲:光敏性皮肤病的诊断与防治

春天到了,紫外线强度陡然升高,日晒使光敏性皮肤病的发生率增加。光敏性皮肤病是一类由于对紫外线过敏而引起的皮肤病的统称。最常见的有:光敏性皮炎、慢性光化性皮炎、植物日光皮炎或化妆品日光皮炎等。本讲将从特发性光敏性皮肤病、内源性光敏性皮肤病、外源性光敏性皮肤病的临床表现与防治以下几个方面进行讲解。

第三讲:化妆品皮肤病与敏感性皮肤

春季到来,皮肤科门诊上的化妆品不良反应明显增多。很多患者拿着新用的护肤品过来,要求医生予以甄别。如何具体处理,这是每个皮肤科医生需要具备的能力。

  • 化妆品皮肤病的诊断要素有哪些?

  • 化妆品皮肤病和敏感性皮肤如何区分?

  • 如何科学管理敏感性皮肤?

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<![CDATA[直播预告:抑郁症患者自伤、自杀行为的危机干预]]> 2018-04-08 17:23:06.0 抑郁障碍是最常见的精神障碍之一,是一类由各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的心境障碍。世界卫生组织数据显示,全球抑郁症患者高达 3.5 亿人,每年因抑郁症自杀的死亡人数高达 100 万,2009 年《柳叶刀》杂志上一篇流行病学调查结果估算,我国抑郁症患者已高达 9000 万。

本期「北京安定医院抑郁症时间」丁香园特别邀请到北京安定医院西英俊主任,就《抑郁症患者自伤、自杀行为的危机干预》展开详细的讲述。

本期课程您将看到以下内容:

1)自杀与自杀行为
2)抑郁症与自杀
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2018 年 4 月 9 日 14:00~15:00

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<![CDATA[PMD 的前世今生知多少?]]> 2018-04-06 18:34:25.0 伴有精神病性症状的抑郁障碍(Psychotic Major Depression,简称 PMD)在 ICD-10、DSM-IV-TR 及 DSM-5 中都归类于抑郁障碍,其临床表现主要包括一系列严重的抑郁症状 (包括抑郁性木僵),同时还包括错觉、幻觉及妄想等精神病性症状。其中妄想体验可以与抑郁心境一致,表现为自罪妄想、虚无妄想等,也可与抑郁心境不一致,表现为被害妄想、物理影响妄想等。

全球范围内 PMD 终身患病率估计为 0.4%,接近精神分裂症的终身患病率 0.46%,但许多专家质疑这一数值的可靠性,认为实际患病人数可能要多出一倍。而众多研究则表明,PMD 患者的自伤自杀率及死亡率明显高于精神分裂症及双相情感障碍患者。

因此,如何更好地识别 PMD,提高其诊断的稳定性,如何更规范地治疗 PMD,都是有待我们解决的问题。日前,英国伦敦大学国王学院精神病学与心理学研究所的 Margaret Heslin 教授就 PMD 的诊断和治疗进行了总结,文章发表在 2018 年 2 月的 British Journal of Psychiatry 杂志上。

PMD 系统回顾之诊断

PMD 的低患病率与其低诊断率有密切关系,临床上经常将 PMD 误诊为无精神病性症状的抑郁障碍或其他精神障碍,有研究表明,约 40% 的 PMD 患者被误诊为无精神病性症状的抑郁障碍,35% 的 PMD 患者被误诊为双相情感障碍。

PMD 患者自身一般都能够认识到其思维过程存在缺陷,但他们不会轻易将这种不寻常的想法和感觉告知他人(包括亲属和医生),反而会伪装地很好。正是由于患者的刻意隐瞒及精神症状的片断性、非系统性及断续性,导致 PMD 诊断上的困难。

除患者自身不暴露外,临床医生对患者症状的理解存在偏差也是很重要的因素。有的医生会把患者的妄想性体验(一般与贫穷、自卑、自责有关)当做抑郁症状的一部分,而未视为精神病性症状加以重视。这种偏差会直接导致诊断错误。

PMD 的诊断稳定性较差,广度为 24-100%(精神分裂症为 40%-100%)。有研究认为,PMD 诊断稳定性与年龄有关,随着年龄的增加,PMD 转变为双相情感障碍的可能性增加。正因为 PMD 诊断的不稳定性,导致临床研究开展过程中会存在许多变数,甚至可能由于样本缺乏代表性而直接导致结果失败。

如何提高 PMD 的诊断率及诊断稳定性?

首先,在采集病史时,医生可以给予患者更多的提示,让患者自己来判断是否存在一些「荒谬的、离奇的」想法,而不是医生为其贴标签。

其次,多向患者家属询问患者既往有无「类偏执狂」的表现。

最后,尽可能地应用临床心理测量量表筛选 PMD 患者。目前临床上常用的量表一般只能针对 PMD 的一部分症状,如抑郁症状或精神病性症状进行评估。2014 年制定的 PDAS 量表(Psychotic Depression Assessment Scale)是目前唯一一个 PMD 专用的评估工具。

PDAS 是基于汉密尔顿抑郁量表(HRSD)和简明精神病评定量表(BPRS)制定的,可用于抑郁障碍患者中 PMD 的筛查,以及 PMD 研究中治疗效果的判断。

PMD 系统回顾之治疗

很遗憾的是,由于 PMD 的循证学依据较少,至今没有相关的临床治疗指南。目前通用的抑郁障碍临床治疗指南中,对于 PMD 的治疗多以抗抑郁药物为主,同时联合抗精神病药物治疗,但对于治疗药物的选择、药物的最佳剂量及疗程都没有明确的说明。

最近的荟萃分析指出,电休克治疗效果优于药物治疗(包括联合用药及单用抗抑郁药或抗精神病药),甚至有的研究结果显示,PMD 患者电休克治疗的总缓解率高达 95%。联合用药(抗抑郁药联合抗精神病药)治疗效果优于单一用药。

英国最新的抑郁障碍防治指南中,将抗抑郁药联合抗精神病药的联合用药治疗方案与电休克治疗共同作为一线治疗方案推荐。虽然心理治疗在抑郁障碍的治疗中占有重要的一席之地,但目前大部分指南都认为,心理治疗对 PMD 患者无效。

总结与思考

PMD 作为精神科领域至今很少被研究的疾病,无论是诊断标准的制定、诊断率及诊断稳定性的提高、临床测量量表的评定与应用,还是治疗方案的选择与比较,都有许多问题等待我们解答。正所谓挑战与机遇并存,由于循证医学证据的不足,PMD 存在很大的研究空间,希望以此文为临床医生提供一些科研思路。

参考文献

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3. Østergaard SD, Meyers BS, Flint AJ, Mulsant BH, Whyte EM, Ulbricht CM, et al. Measuring treatment response in psychotic depression: the psychotic depression assessment scale (PDAS) takes both depressive and psychotic symptoms into account. J Affect Disord 2014; 160: 68–73.
4. Cleare A, Pariante CM, Young AH, Anderson IM, Christmas D, Cowen PJ, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol 2015; 29: 459–525.
5. Park SC, Choi J, Kim JM, Jun TY, Lee MS, Kim JB, et al. Is the psychotic depression assessment scale a useful diagnostic tool?: the CRESCEND study. J Affect Disord 2014; 166: 79–85.

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<![CDATA[男性自杀:威胁男性健康的隐形杀手!]]> 2018-04-04 15:04:26.0 男性自杀已成为主要的社会问题与医学问题。在世界范围内,男性的自杀几率比女性高 3 到 8 倍。尤其在东欧国家如匈牙利、拉脱维亚、立陶宛、波兰和斯洛伐克更为显著。据美国 2014 年统计,该年男性的年龄调整死亡率(100000 人中 20.7 人)为女性(100000 人中 5.8 人)的 3 倍。

自杀是美国中年男性的隐形杀手,据美国疾控中心统计,1999 年到 2014 年间自杀死亡比例增加了 24%。其中,45 到 64 岁男性的自杀死亡率增长了 43%,从 1999 年的 100000 人中 20.8 人增长为 2014 年的 100000 人中 29.7 人。

此外,自杀意图也与总寿命相关。由 Jussi Jokinen 领导的研究团队发现,在观察期间出现自杀意图的 20 岁男性相比正常男性寿命降低 18 年,出现自杀意图的女性则比正常女性寿命降低 11 年。对于 50 岁的受试者,男女寿命分别降低 10 年和 8 年。大多数尝试自杀的人最后都死于疾病而不是自杀。该实验提示,自杀意图不仅意味着拥有极高的自杀死亡风险,而且还提高了因病死亡的风险。

目前对于男性高自杀风险还缺乏相关科学调查,学者们对其心理原因和精神生物机制知之甚少,学界也存在诸多猜想。为此,世界生物精神病学会联合会(WFSBP)主席 L.Sher 博士在 Acta Psychiatrica Scandinavica 杂志上发表了一篇社论,呼吁对男性自杀问题进行更广泛更深入的科学研究。该社论不涉及男性高自杀风险的理论猜想部分,仅仅就男性实施自杀行为的四个相关因素进行探讨:需要精神帮助的男性缺乏求助意愿社会经济因素对男性的影响离婚和子女疏远父母造成的影响睾酮的作用

1. 需要精神帮助的男性缺乏求助意愿

当男性出现抑郁、焦虑、痛苦情绪时,他们会相对不愿主动求助。对于精神和躯体疾病,男性对外索求的帮助与其实际需求并不相符。很显然,多种社会心理因素和精神生物因素使男性更易低估和否认其病征。然而与其相对的是,求助的男性真的能如愿获得良好的精神帮助吗?有些精神或躯体疾病诊疗室对于男性的抑郁、情绪低落、焦虑甚至自杀症状缺乏重视,诊治不到位。这样的诊室往往不检测男性的情绪、焦虑程度、精神病性障碍和自杀风险,特别是对于有冲动攻击行为或物质使用障碍病史的男性。这些男性只有去训练有素的精神病医生那里才能获得专业的帮助,而大部分男性只能获得低质量的精神服务或甚至完全不能获得专业帮助。

2. 社会经济因素对男性的影响

社会经济因素如收入和经济状况可能与男性的自杀行为有关。男性在其经济困难时期更易产生自杀行为,因为社会期望男性能够在自力更生的同时抚养家庭。不能成为家庭的经济支柱会给男性带来极大的压力。同时,失业和贫穷往往与家庭问题相关,抑郁、焦虑、无望和无助易导致自杀行为的产生。

近期发表的一篇研究报告提示,利用就学期间的成绩与童年 IQ 可对未来自杀行为进行预测。Alma.S.W 领导的研究团队分析了在校表现与截至中年的自杀行为之间的关系,同时该作者就学术表现是否与认知能力相关做了调查,并以智商测验来测量认知能力。研究发现,16 岁时学术表现不良可预测成年早期的自杀行为。IQ 与自杀企图之间的关系以学术表现的方式介导。该研究结果可能与男性自杀问题相关。高中时成绩不良可致未来失去进一步深造的机会。如果缺乏良好的教育与专业训练,男性将很难找到稳定的工作。因此,未受到良好教育的待业或就业男性自杀风险升高。

3. 离婚与子女疏远父母

离婚与子女疏远父母可能产生压力相关精神问题,导致男性自杀。离婚和分居男性的自杀风险比已婚男性高 2.4 倍。家庭破裂会导致许多问题,包括子女疏远父母。一般情况下,疏远父母是指孩子在父母处于高冲突的分居或离婚状态下时,与父母其中一方(亲近方)结为同盟,并在没有合法理由的情况下拒绝与另一位家长(被疏远的家长)保持关系。那些长时间被孩子疏远的父亲在分居或离婚后可能会产生抑郁情绪与自杀意图。

4. 睾酮的作用

一些理论认为,睾酮在男性自杀行为的病理生理学中起着一定作用。虽然相关精神生物学原因未明,但可能与以下几点有关:

1)通过一些特定的大脑机制,对自杀行为产生直接影响。

2)睾酮使人具有侵略性,继而导致自杀行为。

3)睾酮影响人的情绪,继而导致自杀行为。

4)睾酮对人的认知产生影响,继而导致自杀行为。

另外,低睾酮水平可能与老年人自杀行为相关,而高睾酮水平则与青少年与成年早期男性自杀行为相关。还有文献指出,血液睾酮浓度可与女性自杀行为相关。在对患有双相情感障碍女性的 2.5 年随访期间,患者血液睾酮基础浓度升高提示其可能出现自杀行为。

男性自杀问题是男性健康问题中至关重要的一点,其发病率不亚于流行病。目前,为了研究男性自杀问题并阻止这些悲剧,研究人员和治疗人员不得不背负起伦理道德上的责任。它究竟为何发生,我们需要知道更多!我们有义务帮助这些男性以及爱他们的女性及儿童!进行那些研究男性自杀问题的精神生物学科研项目是绝对必要的!

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<![CDATA[春季礼赠|买专业版会员,送爆款周边,先到先得!]]> 2018-04-04 10:25:59.0 活动结束啦!期待下次吧~

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<![CDATA[值班遇到颅脑外伤就发慌?影像科主任教你如何诊断!]]> 2018-04-03 10:32:35.0 「吱——砰——!」随着一声尖锐的刹车声,又一位横穿马路者倒在了马路中央,望着伤者满头的鲜血,事故司机显得不知所措。

颅脑外伤是颅部收到直接或间接暴力导致的颅内外损伤,轻者导致脑震荡、头皮裂伤,重者脑挫裂伤、颅内出血等,具有病情复杂、发展迅速等特点。

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颅脑外伤应用 MRI 检查可以发现硬膜下微量的出血积液,外伤所致的深部脑实质、皮层及皮层下病灶数目的显示 MRI 明显优于 CT 且显示范围大,且能检出 CT 难以发现的弥漫性轴索损伤病灶。

不仅包含颅脑外伤,丁香园特邀广东三九脑科医院(暨南大学医学院附属脑科医院)影像中心主任汪文胜,带你从基础原理出发,结合病例全方位解读颅脑相关疾病的 MRI 影像诊断。

课程速看

左侧额颞顶部硬膜下血肿(亚急性期):

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左侧额部硬膜外血肿:

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常见颅脑外伤的 MRI 诊断课程视频:

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课程提纲及知识要点

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课程特色

1. 讲师从核磁共振的命名由来及成像原理出发,详细讲解,手把手带你知其然,更知其所以然。

2. 课程结合实际病例,对多种颅脑相关病变归纳 MRI 诊断要点、鉴别诊断及特别提示,帮您迅速提升颅脑疾病诊断技巧。

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讲师简介

汪文胜,主任医师,暨南大学医学院硕士生导师。广东三九脑科医院(暨南大学医学院附属脑科医院) 影像中心主任。 擅长神经影像诊断,第一或通讯作者发表论文 20 余篇,其中 SCI 论文 3 篇,主编学术著作 4 本,副主编 1 本,参编 3 本。

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<![CDATA[你必须知道的 8 大临床常用配伍禁忌]]> 2018-04-02 11:20:20.0 1. 处方:生理盐水 100 mL +  奥美拉唑 40 mg +  维生素 B6 0.3

结果:输液逐渐变成黄色,最后变成黑色。

分析:奥美拉唑和维生素 B6  的配伍未见文献报道,说明书也未说明。

奥美拉唑是一种碱性药物,能升高生理盐水的 PH  值,维生素 B6  又名盐酸吡多辛,含酚羟基,PH  值为 3~4,两者作用发生酸碱中和,变色可能是维生素 B6  的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故,所以两者不应在同一瓶输液中配伍。

2. 处方:25%  葡萄糖 40 mL +10%  葡萄糖酸钙 +  地塞米松 5 mg

结果:生成不溶性钙盐沉淀。

分析:葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍,生成不溶性的钙盐沉淀(葡萄糖酸钙药物说明书),危及生命。所以两者应分开静脉注射。

3. 处方:甘露醇 250 mL+地塞米松 5 mg

结果:可能出现甘露醇析出结晶现象,但并非 100%。

分析:原则上,甘露醇为高浓度高渗透压溶液,不宜与任何药液配伍在一起输。

《256  种注射液配伍变化检索表》的编著者、著名药学家汤光教授认为:因 20% 甘露醇为过饱和溶液,联合应用其他药物时,可能会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶。

但这种情况并非一定出现。故临床上仍有不少医生还在沿用以上配伍,并未曾发现有任何出现结晶的情况。

但汤光教授认为:如果用甘露醇与地塞米松配伍,要注意配液方法,正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀,如果液体澄清,可以给患者输注,倘若液体中析出结晶,则不可使用。

地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶,会对患者造成一定的危险,故不推荐临床将这两种药配伍使用。

4. 处方:25% 葡萄糖 40 mL+西地兰 0.4 mg+呋塞米 20 mg,静脉注射

结果:生成呋喃苯胺酸沉淀。

分析:呋塞米为一弱酸强碱盐,PH 为 8.5~10,禁止与酸性液伍用,在酸性环境下(25%  葡萄糖 PH 3.5~5)生成呋喃苯胺酸沉淀,危及生命。

可 25%  葡萄糖+西地兰、NS+呋塞米,分开静脉注射。

呋塞米说明书中写到:呋塞米用生理盐水稀释,而不用葡萄糖稀释。对磺胺药过敏禁用。

5. 处方:葡萄糖 250 mL+维生素 K1  注射液 40 mg+维生素 C 3.0 g

结果:二者发生氧化还原反应,使维生素 K1 疗效降低。

分析:维生素 C  具有较强的还原性,与醌类药物维生素 K1  混合后,可发生氧化还原反应,而使维生素 K1  疗效降低。维生素 K1  注射液和维生素 C  注射液放置一段时间后,维生素 K1  被完全破坏。

6. 处方:西米替丁针合用氨基糖苷类抗生素/克林霉素

结果:呼吸抑制。

分析:西米替丁、氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合,而阻断乙酰胆碱的释放,产生神经肌肉接头阻断作用。联合应用时对肌肉神经阻断作用加强,有可能引起呼吸抑制,危及生命,故合用时一定注意。一旦发生呼吸抑制情况,应立即注射氯化钙以对抗。

另外,这类药与麻醉剂合用,易引起呼吸肌麻痹,临床应用也应注意。

关于西米替丁的药物不良反应及有关配伍禁忌,详阅药物说明书。

7. 处方: 3:2:1 注射液 500 mL +  酚磺乙胺注射液 0.25 sig ivgtt

结果:  几分钟后溶液颜色变红。

分析:酚磺乙胺能增强血小板功能及血小板粘附性,缩短凝血时间,并能减少毛细血管通透性与防止血液渗透作用。3:2:1 溶液里含碳酸氢钠 34 mL,溶液呈碱性,与酚磺乙胺合用,由于酚磺乙胺含酚羟基,与碱性药物配伍易氧化变色,变色点 PH 为 6.7,故两药合用易至酚磺乙胺变色降效。

8. 处方: 0.9% 氯化钠注射液 100 mL +  氟罗沙星注射液 0.2 sig ivgtt

结果:几分钟后溶液形成白色混烛沉淀。

分析:氟罗沙星注射液说明书中的注意事项中明确规定:「忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。

氟罗沙星注射液与 0.9%  氯化钠注射液配伍可生成白色沉淀。氟罗沙星既有酸性基团,又有碱性基团,能与氨基酸生成可溶性盐而制成的。

在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小,致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。

本品也不宜与其他药物混合使用。

氟罗沙星除受氯离子影响外,温度、光线也有一定影响。

氟罗沙星与 5% GS  注射液配伍,日光照射 20  分钟以后,原无色澄清液体变为淡紫色,故氟罗沙星注射液应避光保存。


编辑 |  紫烟   题图 | shutterstock   
投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第四期]]> 2018-03-30 17:04:04.0 抗菌药物使用实战训练已经进行到第三期了,前两期获得最佳评论的分别是: 

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789 

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw 

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

今天第四期,试试身手吧~

1. 全球因感染造成的死亡病例中,呼吸道疾病、感染性腹泻、艾滋病、结核病占 85% 以上,引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性接近?

A. 50%

B. 70%

C. 80%

D. 100%

2. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为?

A. 4 h;24 h

B. 6 h;12 h

C. 2 h;24 h

D. 1 h;12 h

3. 严重外科感染是多种细菌混合的感染,在抗菌治疗时应怎样选择药物?

A. 对需氧菌和厌氧菌都有效的抗生素

B. 抗衣原体、支原体的抗生素

C. 窄谱抗生素

D. 经验用药

4. 紧急情况下未经会诊或需要越级使用「特殊使用」的抗菌药物时,处方量不得超过( )用量,并做好相关病例记录。

A. 1 日

B. 2 日

C. 3 日

D. 4 日

5. 简答:腹泻时为什么不能随便应用抗菌药物治疗?

6. 简答:哪些抗菌药不宜空腹服用?

参考答案:

DCAA

5、腹泻未必全是细菌感染所致,如腹部受凉引起肠蠕动加快;对乳品、鱼、虾、蟹等食物过敏引起的肠变态反应;外出旅行或迁出外地因声环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化,从而发生了「菌群失调症」而引起额厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻均不是细菌感染所致。还有些腹泻,如婴幼儿「秋冬季腹泻」和夏季「流行性腹泻」系病毒感染所引起,而霉菌性肠炎是由霉菌引起。尽然病原不同,那么治疗方法不应该完全相同,所以应用抗菌药物应慎重。许多抗菌药物,尤其是口服后引起不同程度的胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降,甚至影响肝脏、肾脏和造血功能,其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重,因此腹泻不能随便应用抗菌药物。

6. 有的抗菌药适宜空腹服用,因为饭后服用,食物会影响药物吸收活着使药物利用率降低。宜空腹用的抗菌药物有头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、红霉素、四环素、林可霉素、异烟肼(雷米封)、利福平等。

免费福利:

丁香园特邀复旦大学附属华山医院陈澍教授,和大家分享《抗菌药物使用基本原则》

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答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。     

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上期最佳评论:xxd19870218yy

点击阅读上期用药问答:术中出血如何输血补液?及答案 (如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

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<![CDATA[丁香公开课医师节全场优惠活动]]> 2018-03-30 11:16:10.0

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<![CDATA[我们服下的抗抑郁药物,会不会只是糖丸?]]> 2018-03-30 01:10:11.0 早在 15 年前,因抗抑郁药物治疗抑郁症的失败率居高不下,有人开始质疑安慰剂效应的攀升是否影响了研究人员对抗抑郁药物真实疗效的判定。关于这个话题,近年来学界争论不断,相关研究数据也不断刷新。

为了研究安慰剂效应是否对抗抑郁药物临床试验结果产生显著影响,美国西北临床研究中心的 Arif 教授等人通过美国食品药物管理局(FDA)获取了 1987 年到 2013 年共计 27 年的 16 种抗抑郁药物的临床研究数据(包含 85 个试点,115 次临床试验,23109 位患者)进行相关分析,研究结果于 2017 年 6 月发表于 World Psychiatry 杂志上。

研究者分别计算了安慰剂和抗抑郁药物的应答强度、抗抑郁药物与安慰剂之间的效应差异、效应量和有效应答率,并将这些结果进行时间上的比较,使用探索性分析发掘实验设计与实验实施方式随时间而发生的潜在改变。

实验结果正如预期的那样,在过去三十年间,安慰剂效应的强度有稳定增强的趋势,从 2000 年到目前为止增长了 6.4%(r = 0.46,p<0.001)。但与此同时,抗抑郁药物的应答强度也出现了类似的增长(6.0%,r = 0.37,p<0.001)。由此可见,效应量(0.30 vs. 0.29,p = 0.42)和抗抑郁药物与安慰剂之间的效应差异(10.5% vs. 10.3%,p = 0,37)在数据上始终保持平衡。此外,证明抗抑郁药物有效的临床试验比例在过去 15 年间有所增加(47.8% 增长到 63.8%),但是两者间不存在明显的统计差异。

该研究还发现,试验中采用过去认为能够降低安慰剂效应的方法并不能有效地降低安慰剂效应,并且这些方法与安慰剂效应强度之间的关系不可被重复。在最近 34 次试验中,有两次试验采用了改良版的访谈方式,但这两次试验均未取得成功。

研究结果表明,安慰剂效应的强度和抗抑郁药物临床试验结果之间的关系是十分微弱的,且在三十年间,根据 FDA 的数据,16 种抗抑郁药物与安慰剂之间的效应差异始终持平。因此,安慰剂效应强度的逐年增长并没有使患者服到口中的药物效果逐年减弱,近期 Cipriani 教授发表在柳叶刀杂志上的研究也表明抗抑郁药物比安慰剂效果更好,并且不同的抗抑郁药物之间也存在疗效差异。

这些发现对临床药物实验有指导性的价值,促使学者们调查其他可能影响抗抑郁药物临床试验结果的因素。而对于临床抑郁症的治疗,则为药物治疗抑郁症的有效性提供了证据,鼓励抑郁症患者尽早接受正规治疗,对疾病加以管理,避免不良后果的发生。

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[2] Cipriani A, Furukawa T A, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis[J]. 2018.

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<![CDATA[精神病治疗越拖疗效越差,竟和大脑海马相关!]]> 2018-03-29 10:43:13.0 大脑海马萎缩是精神分裂症的一个明显症状,并与精神分裂症诊治疗效不佳有很大关联,而长时间缺乏治疗干预同样也会导致治疗后疗效不佳,但目前人们对于这方面的生理机制尚不了解。从生理上来说,皮质醇水平增高、炎症、氧化应激、神经营养因子减少、谷氨酸兴奋性毒性作用与精神病性障碍早期有一定关联,并且在精神病性障碍未经治疗的时间长度(duration of untreated psychosis,DUP)和大脑海马萎缩之间有介导作用,而这方面的纵向研究也是缺失的。已有研究发现,抗精神病治疗可以减弱 DUP 与疗效的负性关系。由此可见,治疗早期脑容量的减少程度反映的究竟是疾病的影响还是药物的影响,抑或两者同时作用的影响,目前还未明确。

来自纽约大学朗格尼医学中心的 Donald C 博士等人为验证大脑海马萎缩是否会在抗精神病治疗开始的前 8 周出现,并考察 DUP 在其中起到的作用,以及分子生物标志物对大脑海马萎缩和 DUP 的相关性,于 2013 年 3 月至 2014 年 10 月,在上海市精神卫生中心进行了纵向研究。研究者将 71 位 16-40 岁尚未用药治疗的非情感性初发精神病性障碍(first-episode psychosis,FEP)患者作为实验组,诊断标准为 DSM-IV-TR,以及 73 位性别年龄匹配的正常人作为对照组,并在 8 周后对 31 位 FEP 患者和 32 位对照组参与者进行重新评估。其中 FEP 患者都根据标准临床指南使用第二代抗精神病药物进行治疗。研究结果于 2018 年 2 月 21 日发表在 JAMA Psychiatry 杂志上。

研究在精神方面的测试使用简明精神病评定量表(BPRS)。在分子生物标志物的研究中,研究者分别于早中晚采集空腹血液和唾液样本,检测了炎性标志物(C 反应蛋白,IL-1B,IL-8,TNF,IFN-γ),氧化应激反应物(硫氧还蛋白,S100B),兴奋性毒性有关物质(谷氨酸盐,天冬氨酸盐,同型半胱氨酸),脑源性神经营养因子(BDNF),压力水平(唾液皮质醇),线粒体损伤程度(乳酸),以及与这些物质的作用通路相关的 14 个 SNP 位点。

抗精神病治疗前与对照组相比,患者的海马体有明显萎缩,左侧海马体体积(LHVI)为 0.927 vs 0.9512,右侧海马体体积(RHVI)为 0.9237 vs 0.9412,随访过程中发现,LHVI 年下降率为−4.1%,RHVI 年下降率为-3.3%,DUP 与左侧海马体萎缩明显相关(r = −0.61; P = .002)。抗精神病治疗前的外周生物标志物显示,血浆天冬氨酸盐和唾液皮质醇在 FEP 患者中明显增高,其余无明显不同,且结果在随访过程中没有明显变化。统计发现,同型半胱氨酸水平和 S100B,IFN-γ,IL-8 和 TNF 相关,但与 LHVI 的变化无明显关联。此外,LHVI 基数显示与 RHVI 和 BPRS 焦虑量表分值相关,且 LHVI 的变化与 BPRS 焦虑分值和 BPRS 阴性症状量表分值呈负相关。

总体来说,在治疗开始阶段,DUP 越长则大脑海马萎缩速度越快,并且精神病性障碍症状越顽固,甚至还会对大脑结构造成危害。研究者表示,未来还需更多研究来验证这些发现,并了解这些未经治疗的精神病性症状影响大脑海马体积的分子机制,进一步证实长 DUP 与疗效不佳的关系。

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<![CDATA[那些年 被主任扔下楼的病例]]> 2018-03-28 11:10:52.0

那些年被主任扔下楼的病例

作者:西西

@熊欣欣  

抢救病人记录如下:xxx 主任三步并作两步冲到病人床前,当胸一拳…… 


@youcoming  

我记得老师讲过的一个外科胆囊炎的病历:共六个字:

主诉:胆大 ;

体格检查:大胆;

处理:割胆。

同样也用在睾丸炎上:蛋大、大蛋、割蛋。


@h793783738 

病程记录:病人腹泻,吃一碗拉一碗。


对不起,我不是轮医生


@youpan628  

医院轮转医师的胸牌上没有姓名,只有四个字「轮转医师」。


一日查房,患者问到:轮医生,我可以出院了吗?他以为我的名字叫轮转。


@孙白柯  

我们进修医师都带胸牌,胸牌上没有名字,只有胸牌两个字。我有个同事,也是进修医师,姓王。


结果有一次居然被病人家属称作「胸大夫」我这位同事很不满,纠正道:我姓王!家属满怀歉意地说:啊,对不起,王胸大夫!


同学,谁让你脱我裤子了!


@xtagtfn  

麻醉科朋友带教,做腰麻,看到那个实习生满头大汗就是插针角度有问题,就提醒:屁股抬高点。


实习生就把屁股撬高一点,再提醒,就抬更高了。


@dxy_4kfjtj4w  

手术消毒过程,上台老师感觉患者裤子太高暴露不好,对没上台的学生说,小赵,帮我把裤子退一下……结果同学把老师裤子退了……


接那么多,侬来敬酒吗?


@2 孤烟南飞 2  

在微博上看到的,笑死……


医院体检验尿只需一点点就够了,结果遇到一奇葩,接了满满一杯,小心翼翼的以蜗牛般爬行的速度来到医生身边,递上尿杯,一上海医生发话了「侧那要西了,侬来敬酒啊」


@火焰男爵  

检查粪便检查,给患者大叔一个小试管,然后大叔要求换个大的,没有。


于是大叔自己在旁边小超市买了个大海碗!满满装了一大碗热气腾腾金翔,duang~地放在检查室了!然后病人全吐了,医生护士也全吐了~


我和她家属关系,不好


@ 小黄人爱吃糖  

肿瘤科,一位 50 来岁的女性患者,中晚期乳腺癌,先是在胸外科进行乳腺癌根治术,接着是 6 周期的化疗,最后是进行术后的放疗。


跟患者丈夫交代乳腺癌放疗事宜,感觉丈夫神情有点恍惚,可能半年来日夜照顾患者确实也累了。


要他签放疗同意书的时候,患者家属关系后面空白栏的那一栏写上了,关系:不好!


@囧囧猫殿下

给一个大爷交待手术,问:大爷您理解手术了吗?大爷:理解了!   


我:理解了您签字吧!一看瞬间无语了,纸上大剌剌的写着:「李姐」。


以上内容来源于丁香园论坛战友,在此表示衷心感谢~

 

点击阅读原文,查看「五颜六色的胸水,病因都是啥?」


编辑:卢瑾、干舒蕾

投稿及转载:gansl@dxy.cn
题图:Shutterstock
本文首发:丁香说


查看更多让人大半夜笑出声的病例,点击这里:病历被主任扔下楼了,怎么办……


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