丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Mon Dec 10 08:30:59 CST 2018 2.0 <![CDATA[🔥【用药快答】抗流感病毒治疗的最佳时机为?]]> 2018-12-10 08:24:58.0 抗流感病毒治疗的最佳时机为?.png

点击 阅读原文查看「提问」的详细解析。

]]>
<![CDATA[30 岁左右的你,现在收入多少?]]> 2018-12-07 19:10:21.0 banner.png

园子里看到站友 @dxy_33e6vgk7 帖子,医学研究生毕业,88 年,在一家市级三甲医院,拿着一个月所有收入加起来 6 千的工资。父母首付买了刚需房,每个月房贷 4 千,单身没有对象,感觉生活好艰难,压力非常大。

丁香哥哥想知道,同龄的你们都过着怎样的生活?有没有生活的幸福感,还是倍感压力呢?

1. 工作量大 状态消极

丁香园站友 @麒麟小子 17 

89 年,专硕毕业三年,未婚,未买房,目前月收入杂七杂八加起来到手七千多一个月,县医院,工作量很大,病人很多,感觉个人劳动付出和所得严重不符,状态很消极,没有啥动力。

2. 考虑未来沿海城市发展

丁香园站友 @will285217a

今年 30 岁专硕毕业第一年,在我们市级三甲,据说下个月就有奖金了。可能有 8 000 左右。住原来的房子三、四线城市,现在考虑要不要出去干,以前沿海地区的口腔医院出身,似乎出去更有钱途……

3. 编制岗位 比较清闲

丁香园站友 @孙 * 云 110119

89 年的,29 岁了。在乡镇卫生院待了五年,有编制,月薪 2 000+。整天没事干,出于无奈,2018 年考上研究生,学硕,研一。出去要规培两年,没女友,没车,没房。父母年龄也大了。

4. 相信生活会更美好

丁香园站友 @赵 * 宽

和楼主同年,本科毕业工作五年了,边疆三甲,房子有了,国产车一辆,一男一女两个孩子。个人对目前的生活、工作都挺满意的,专业知识紧跟指南,经常逛丁香园,观看各类大会网络直播。个人觉得选择自己喜欢的生活方式并为之努力,总之会变好的。

5. 顾及经济来源 不敢考研

丁香园站友 @钱 * 平

87 年的,本科生,一个月 6 000~10 000,想考研,不敢,我知道研究生收入也就这样了,有车有房有贷款有孩子,不敢考研,怕经济没来源,也怕付出几年到头来也不过如此。

6. 先积累经验 慢慢赚钱

丁香园站友 @dxy_95bgk2v5

其实有很多人不如你的,不要着急。我也快三十了,女生,没有男友,在市里一家普通医院,每月收入总共还不到四千。考了两次研都没有成功,今年还想考。至少你比大部分人优秀。钱这个东西以后积累经验了慢慢自然有了。

对医生群体来说,很多人明明已经快要走到 30 岁的开头,却依然在体会其他人 20 岁出头时的焦虑,真的是不容易。

如果你也对现在的工作不满意,看一下各地区热招岗位,点击即可投递~

南方医科大学第五附属医院(护士、病理科医师等 46 个岗位)

复旦大学附属中山医院青浦分院(放射科诊断医师、眼科医师等 49 个岗位)

青岛市市立医院(儿科学科骨干、检验科技师等 41 个岗位)

北京大学第一医院(泌尿外科医师等 39 个岗位)

河北省沧州中西医结合医院(影像科、病理科等 41 个岗位)

新桥医院(麻醉科、消化内科等 42 个岗位)

重庆市开州区人民医院(整形外科、神经外科等 39 个岗位)

余姚市第二人民医院(创伤外科等 19 个岗位)

山东省妇幼保健院(超声科、肿瘤科等 62 个岗位)

淮南市第一人民医院(普外科、妇产科等 41 个岗位)

陕西省商洛市中心医院(影像超声科等 34 个岗位)

南华大学附属第一医院(输血科、神经科等 98 个岗位)

无锡市锡山人民医院(血液科、肿瘤科等 47 个岗位)

扬州大学附属医院(全科、检验科等 48 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

]]>
<![CDATA[🔥【用药快答】最新《流行性感冒诊疗方案》推荐的抗流感病毒药物是?]]> 2018-12-05 20:53:09.0

点击 阅读原文查看「提问」的详细解析。

***【医疗新闻速递】丁香早知道-12.6 | 包皮手术做到一半,医生要求加价 1.5 万,患者:我带伤缴费***

]]>
<![CDATA[双 12 年终福利提前批:不花钱也有礼物拿,手慢无!]]> 2018-12-05 11:40:38.0 又到年底啦,每天都有小伙伴咨询药药关于「用药助手专业版」打折的事情~嗯,双十二年终大促来啦,最低 58 元/年!

详情海报见>>用药助手专业版双十二优惠指南:这么买最划算

同时,为了迎接双十二,药药准备了几个预热活动,赶紧来了解一下吧~      

【预热活动一】幸运抽奖

12-03 0:00~12-10 0:00 期间,打开用药助手 App 首页即可参与抽奖活动,大量精美专业版书籍、用药助手专业版会员等着你!>> 奖品清单


小提示:在 App 内抽奖,中奖率提高 10~20 倍哦>> 戳我抽奖


赶紧转发给你的同事、好友,邀请他们一起享优惠、拿低价吧!

【预热活动二】转发领指南

App 内转发本文至朋友圈后,截图发送给「用药助手」公众号(Drugs App;不许仅自己可见哦~),即可获得精选《用药指南集锦》一份,里面包括我们整理的近百部与临床用药密切相关的指南,一次性打包给你!

企业微信截图_d12d4e7b-bd1c-49eb-8118-b469c6703f35.png

同时添加客服微信药药(dxy_drugs),还有不定期朋友圈抽奖活动哦~

还不了解 专业版功能的,看这里:    

用药助手专业版会员和会员有什么区别?

【会员】 
会员即普通注册用户,能够正常查询药品,包括药品说明书、药品相互作用& 配伍禁忌、循证医学数据、疾病的查询以及部分医学计算功能使用,同时也可无限制浏览用药经验文章、广告等。


【专业版会员】
专业版会员是一些对药品知识有更深度需求的会员付费后升级而成,在会员拥有的功能权限基础上多了以下部分: 


专业版会员标识;
临床指南下载;
医学检验查询;
感染用药查询;
全部医学计算功能使用;
妊娠哺乳用药安全查询;
临床路径查询;

此外,还可享受药品收藏上限提升至 200、同时登陆 5 台移动设备的附加福利。

用药知识非常庞杂,即使经验再丰富的医生也难以避免临床用药错误,一款专业全面的临床工具能够祝你一臂之力!

3567d56ed174a6d3.jpg

双十二促销时间为 12-10~12-21,记得准时来拼团哦~

]]>
<![CDATA[指南更新要点 | 肺栓塞如何诊治与预防?]]> 2018-12-05 11:10:04.0 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE 是肺栓塞的最常见类型,与下肢深静脉血栓 DVT(deep venous thrombosis)合称为静脉血栓栓塞症 VTE(venous thromboembolism)。

2018 年中华医学杂志第 14 期第 98 卷发表了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》( 以下 简称《指南》) ,梳理指南更新要点如下:

一、指南的方法学特点

本指南编写证据和推荐意见的评价方法采用 GRADE 分级,首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来,对于肺栓塞的流行病学、发病机制、药物使用方法等内容作了详细阐述,对于临床调研中发现的问题对应的提出了推荐意见。

1.png

2.png

二、 PTE 的诊断策略,更贴近于临床

整个过程按照「疑诊—确诊—求因—治疗」进行,一旦确诊后,「求因」和「治疗」的过程可以同时进行。

临床上,对于高度怀疑 PTE 的患者做出疑诊,选择适当的实验室检查、影像学检查及超声检查以辅助确定诊断。确定 PTE 诊断后根据患者临床表现及辅助检查结果确定患者危险分层,结合患者一般身体情况制定对应的治疗方案。最后,仍要关注病因学检查,筛查患者静脉血栓栓塞症的常见危险因素,并同时针对于危险因素进一步辅助制定治疗方案和疗程。

利用评分量表和辅助检查判断 PTE 的可能性:

5.png

6.png
来源:《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——诊断策略推荐

D- 二聚体是 PTE 诊断过程中常用的检验指标:

7.png
来源:《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——诊断策略推荐

《指南》强调根据 PTE 是否合并低血压或者休克,选择不同的诊断策略:

8.png

9.png
来源:《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——诊断策略推荐

三、重视 DVT 在急性 PTE 诊断和处理中的价值

DVT 与 PTE 实质是一种疾病过程在不同部位,不同阶段的表现。血流动力学不稳定的 PTE 疑诊患者,若如无条件或不适合行 CTPA 检查,建议行肢体加压超声,如发现 DVT 的证据,则 VTE 诊断成立,并可启动治疗【2C】;在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。这一推荐意见贴近临床实际,对于 ICU 患者、术后卧床患者、长期制动患者、妊娠期及产褥期等这部分特殊人群尤为适用。

四、强调「求因」在临床处理中的价值

临床中要重视 PTE 病因的探寻,求因不仅是对 DVT 的探寻,还包括对某些特定人群易栓症的筛查以及探寻临床上所有可能的 VTE 危险因素。对于临床中确诊为 PTE,规律抗凝疗效不佳、抗凝结束后复发、血栓年龄<50 岁,少见的栓塞部位等特殊患者,应格外重视求因相关检查。

VTE 发病危险因素

3.png

五、增加了直接口服抗凝药物( DOACs) 在 PTE 治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见

  • 一旦确诊急性 PTE,如果没有抗凝禁忌,推荐尽早启动抗凝治疗【1C】

  • 急性 PTE,初始抗凝推荐选用 LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】

  • 急性 PTE,若选择华法林长期抗凝,推荐在应用胃肠外抗凝药物 24 h 内重叠华法林,调节 INR 目标值为 2.0~3.0, 达标后停用胃肠外抗凝【1B】

  • 急性 PTE,若选用利伐沙班或阿哌沙班,在使用初始期需给予负荷量;若选择达比加群或者依度沙班,应先给予胃肠外抗凝药物至少 5d【1B】

DOACs 的在 PTE 中的用法

4.png

六、明确推荐半量溶栓方案

低剂量溶栓(50 mg rt-PA)与 FDA 推荐剂量(100 mg rt-PA)相比疗效相似,而安全性更好,因此推荐半量溶栓方案。

  • 急性高危肺栓塞,如无溶栓禁忌,推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危 PTE 患者,不推荐常规溶栓治疗【1C】。

  • 急性 PTE 应用溶栓药物,建议 rt-PA 50 mg、尿激酶 2 万 U/Kg 或重组链激酶 150 万 U,2 h 持续静脉滴注【2B】。

    10.png

七、对特殊情况下肺栓塞的处理提出了指导性建议

对于妊娠合并肺栓塞的诊断和处理、恶性肿瘤合并 PTE、PTE 合并活动性出血、围手术期 PTE 和 PTE 合并右心血栓、血小板减少合并 PTE 等复杂情况根据临床实际情况指出了推荐意见。

八、强调预防的重要性

VTE 是医院内非预期死亡的重要原因,形势严峻。早期识别高危患者,及早进行预防,可以明显降低院内 VTE 的发生率。强调 VTE 风险评估和出血风险评估,提出了预防措施,对于内外科 VTE 患者要注意随访疾病转归情况。指南针对各个方面都提出了切合临床,行之有效的推荐意见。

参考文献:

[1] 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 [J]. 中华医学杂志, 2018(14).

[2]首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 龚娟妮《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——诊断策略推荐

]]>
<![CDATA[用药助手专业版双十二优惠指南:这么买最划算]]> 2018-12-05 10:57:15.0 又到年底啦,每天都有小伙伴咨询药药关于「用药助手专业版」打折的事情~嗯,双十二年终大促来啦,最低 58 元/年!

>> 点击查看双十二预热活动,专业书籍、百部精选用药指南等你来拿!

切片4.png

>> 点击查看双十二预热活动,专业书籍、百部精选用药指南等你来拿!

]]>
<![CDATA[曹彬教授:流感重症、危重症医疗救治要点解析]]> 2018-12-04 21:10:04.0

流感病毒通过在上皮细胞、抗原提呈细胞复制,促进 IFN 产生,并刺激产生趋化因子和促炎因子。病毒载量与炎症反应水平相关,病毒载量高激活 IFN-α/β,促进炎性反应,导致免疫损伤。以 H1N1 和 H7N9 禽流感病毒感染为例,病理检查常显示肺急性渗出性炎症改变,肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。

2018 年,恰逢人类梦魇的 1918 年西班牙大流感至此 100 年。据最新统计,每年全球死于流感人数约 65 万。1997 年的 H5N1 禽流感,病死率高达 60%,而 2013 年 H7N9 禽流感,病死率也高达 40%。面对如此高的病死率,下一次可能出现的流感大流行,我们将如何应对?

在此次国家卫健委部署流感防控工作的会议中,来自中日友好医院呼吸与危重症医学科的曹彬教授讲解了《流感重症、危重症医疗救治要点》。

>> 戳我观看完整课程视频<<

什么样的人容易发生重症流感?

根据国家卫健委发布的《流行性感冒诊疗方案(2018 年修订版)》,以下几种人群容易发生重症流感:

首先是年龄<5 岁的儿童和 ≥ 65 岁的老人易发生重症流感。其中,年龄<2 岁的婴幼儿更容易发生严重的并发症。

其次,伴有以下疾病或状况的人群更容易发生重症流感:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病 (高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 (包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下) 等。

另外,肥胖者 [体重指数 (BMI)>30 kg/m2]、妊娠及围产期妇女也容易出现重症流感。

重症流感和危重症流感诊断要点

当出现以下情况之一,便可以诊断为重症流感:

1. 持续高热>3 天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

2. 呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;

3. 神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

4. 严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

5. 合并肺炎;

6. 原有基础疾病明显加重。

当出现以下情况之一,便可以诊断为危重症流感:

1. 呼吸衰竭;

2. 急性坏死性脑病;

3. 脓毒性休克;

4. 多脏器功能不全;

5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

流感是致死性疾病

流感不是普通疾病,而是致死性疾病。目前,我国流行的流感主要有 H7N9、H5N1、H1N1 和 H3N2 等流感亚型。流感的病死率因亚型不同维持在 13.8%-52.7%。流感的病死率与氧合指数直接相关。在 H1N1 的研究报告中,按照氧合指数分类,重度 ARDS 患者病死率达到 48.4%;即使是 PaO2/FiO2 ≥ 300 mmHg 的病人,仍有 3.5% 的病死率。

图一.jpg

图 1. 重症和危重症流感病死率

曹彬教授讲到,重症流感疾病进展迅速,常伴有呼吸窘迫综合症(ARDS)等多器官损伤。患者从早期流感症状,到并发 ARDS,急性肾损伤、淋巴细胞减少等情况仅需一周左右。而淋巴细胞减少,是患者继发院内感染的重要危险因素。根据相关研究,伴有淋巴细胞减少的患者入院 30 天内继发感染的发生率明显高于不伴淋巴细胞减少的患者。随着淋巴数的减少,发生院内感染的机会也明显增加。

图二.jpg

图 2. 院内感染发生率与淋巴细胞减少程度

影响患者病情的另一个因素是治疗时间较晚。从我国 H7N9 数据库来看,患者从发病到开始抗病毒的平均治疗时间为 7.48 天,而发病 5 天内开始使用神经氨酸酶抑制类药物(NAIs)治疗的人,仅有 12.5%。由此可见,绝大多数患者均错过抗病毒治疗的最佳时间窗。

图三.jpg

图 3. 患者治疗时间

患者出现危重症之后,高龄、酸中毒、重度 ARDS、急性肾损伤、呼吸相关性肺炎、大剂量激素的使用等原因,常常成为影响患者预后的危险因素。

重症、危重症流感患者的救治要点有哪些?

曹彬教授强调,应当成立多学科救治小组,集中力量进行救治。救治要点包括以下几个方面:

1. 早期诊断,尽早给予抗流感病毒药物治疗

流感 PCR 快速检测应当是重要手段,建议综合医院应当具备检测能力,将诊断关口前移。由于目前大部分医院没有 PCR 实验室,不具有开展流感确诊和分型的能力,而且检验科由于生物安全、人力成本等因素也不愿意开展流感检测,使送检标本到当地 CDC 检测需要 3 天时间,这就导致了流感患者的确诊时间较晚,也因此导致患者病情急剧加重。

在治疗方面,我国已经上市的抗流感药物主要有神经氨酸酶抑制类药物和金刚烷胺类药物。常用神经氨酸酶抑制剂类药物使用方法见下表,而金刚烷胺类药物耐药率高,不建议使用。

图四.jpg

图 4. 抗病毒药物使用说明

根据相关研究,双倍剂量和两种 NAIs 联合并不能减少排毒时间,但是 NAIs 使用越早,病毒排毒时间越短。近些年,也有新型抗流感病毒药物上市:2014 年,法匹拉韦在日本上市(有限适应症);2018 年巴洛沙韦相继在日本和美国上市(轻症流感)。最新研究显示,与安慰剂相比,巴洛沙韦可以明显缩短流感症状时间,而我国在关于法匹拉韦的相关研究中也看到了其显著的临床效果。

图五.jpg

图 5. 抗流感药物及作用机理

2. 氧疗、呼吸支持和辅助治疗

应根据患者的低氧程度,选择不同的呼吸支持方式:

轻症患者可以采用鼻导管或面罩吸氧的方式进行氧疗。当患者出现中低度的血氧症时,可予以经鼻高流量吸氧(HFNC)或无创机械通气(NPPV)进行呼吸支持。对于呼吸衰竭等重症患者应进行严格保护性的机械通气。而对于极重度患者,在严格把握适应症的条件下可采取体外肺膜氧合(ECMO)治疗。

HFNC 可以帮助增加患者的舒适性和耐受性,帮助增加分泌物的引流和排除,同时也可以保证稳定吸入气体的浓度,产生 PEEP 效应,以及改善呼吸形式,在一定程度上可以替代 NPPV。在使用 NPPV 治疗危重症流感患者时,需要注意一旦出现 NPPV 无效应需尽早行有创通气。患者进行有创机械通气时应当注意肺保护性通气策略,以降低呼吸机相关肺损伤。

当患者出现难治性低氧血症时,应当予以重视。往往有 30%-50% 的患者在转入 ICU 的 72 小时内需要应用补救措施,其主要包括肺泡复张手法(RM)、俯卧位通气、高频振荡通气、NO 吸入治疗及 ECMO。

3. 合理使用抗生素和激素

目前我国的情况是重症流感激素和广谱抗菌药物使用比例较高。根据 H7N9 数据库的情况我们可以看到:96.4% 的患者使用了抗生素治疗,34.4% 的患者使用了抗菌谱最广的碳青霉烯类药物治疗,76% 的患者使用了糖皮质激素治疗。

图六.jpg

图 6. 流感治疗药物使用情况

曹彬教授强调,当流感病人不能排除细菌感染的情况下可以使用抗生素,但是没必要在一开始就使用最广谱的抗生素药物,这样会导致患者面临继发的、耐药的二重细菌感染和真菌感染的风险。而糖皮质激素的广泛使用也是治疗的误区,不应该对于重症和危重症流感病人使用大剂量激素。一项关于 H7N9 的 COX 回归分析显示,大剂量激素会增加 H7N9 禽流感患者 30/60 天病死率。而另一项研究则显示,H7N9 的排毒时间延长与激素使用和抗病毒延迟相关。


图七.jpg图八.jpg

图 7、图 8 激素使用与流感相关研究

4. 隔离和院感防控

对于危重症病人的隔离治疗及控制院内感染至关重要。危重症的患者,本身的防御能力下降,同时可能产生细胞免疫的严重缺陷。所以对于此类患者,应当作为严重的免疫缺陷病人进行对待。隔离治疗可以防止病毒扩散,也可以保护病人免受院内感染。在 H7N9 继发医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)病原谱分布研究中,G-杆菌感染占主要情况,且存在曲霉感染。

图九.jpg

图 9. 患者感染情况分析

除上述治疗外,也有一些其他的治疗方式可以考虑。相关研究显示,通过输注恢复期血浆后,炎性因子显著下降。在美国的一项更大样本的研究中,含有流感抗体的免疫球蛋白治疗重症流感效果良好。

最后,曹彬教授再次强调,多学科救治团队和重症流感应急病房的设置,应当成为流感防治的重点。

]]>
<![CDATA[🔥【用药快答】儿童退热首选药物是?]]> 2018-12-03 21:01:06.0

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

]]>
<![CDATA[下肢浮肿伴胸闷气急半月,该收哪个科?]]> 2018-12-03 19:10:01.0 简要病史

87 岁男性,因「双下肢浮肿伴胸闷、气急半月」入急诊,胸闷气急呈阵发性,活动耐量较前下降,活动后气促,休息后改善。无夜间阵发性呼吸,无明显咳嗽、咳痰,无发热。

原有糖尿病史十余年,长期服用二甲双胍,否认高血压病、心脏病史,无慢性咳喘史。

查体:T:36.5℃,P:103 次/分,R:20 次/分,BP:162/80 mmHg,SPO2 86%。颈静脉无怒张,两肺湿罗音,心率 103 次/分,心律欠齐有早搏,无杂音,下肢明显浮肿。

  • 急查血常规:WBC 6.19*109/L,N% 55.2%,Hb 110 g/L。

  • POCT(point-of-care testing, 即时检验) 心梗三项、NT-proBNP: 均正常;

  • 动脉血气:pH 7.450,pCO2 30.0 mmHg,pO2 73.0 mmHg,HCO3 20.9 mmol/L;

  • 急诊白蛋白 38.7 g/L,谷草转氨酶 17U/L,谷丙转氨酶 16U/L,肌酐 105umol/L,钾 3.81 mmol/L;

  • 心电图:窦性心律,房早伴差异性传导,前侧壁导联 ST 段压低。

  • 床旁心超:1. 左房稍增大。2. 提示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。3. 轻中度肺动脉高压(肺动脉收缩压 50.6 mmHg)。4. 左心室收缩功能正常低值。EF 50.7%

  • 双下肢血管彩超:双下肢动脉硬化、粥样斑块形成,双下肢动脉及深静脉血流通畅;

  • 胸部平扫诊断: 两肺炎症伴两侧胸腔积液,左侧下叶为著,左肺下叶部分膨胀不全。

  • CTA:未见肺栓塞

11111.png

(点击图片即可查看大图)


心内科的会诊意见:患者无基础心脏病史,NT-proBNP 正常,心超 EF 50.7%,对于 87 岁的年龄尚可接受,并无明显心力衰竭,CT 示两肺渗出炎症,目前以肺炎为主,合并有胸腔积液及呼吸衰竭。

总而言之,没啥心内科的事。于是请呼吸科会诊。

先分析一下浮肿(edema)的原因

222222222.png

按照上图水肿的诊断流程逐步考虑,该患者:

1)    双侧胸腔积液伴双下肢浮肿,不属于局部水肿;

2)    白蛋白不低;

3)    无颈静脉扩张/怒张,查 UCG 的 EF(射血分数)50.7%;

4)    急查血肌酐、尿素氮正常,尿常规 WBC、RBC(-),尿蛋白(+),肾衰无依据;

5)    患者有糖尿病史,长期服用二甲双胍,查阅说明书,此药并无水肿的副作用,患者近期并无其它服药史。难道是甲状腺功能减退症?但很快甲状腺功能检测出来了,在正常范围。

诊断思路陷入了「死循环」,是哪个环节疏漏了?

问题一:X 线检查肺上有渗出一定是肺炎?

根据《2016 中国 CAP 的诊治指南》:

6666666666.png

CAP 的诊断必须要除外结核及其它非感染性疾病,其中包括肺水肿,所以肺上有渗出并不能完全确定是肺炎,诊断必须结合临床表现及实验室检查。

1.jpg

88.png

2.jpg

心衰也可以引起水肿,难道心衰才是「真凶」?

非急性起病的心衰的诊断流程:

3333333.jpg

问题二:心超 EF 正常能否排除心衰?

射血分数(ejection fraction,EF)是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比,是个容积比率指标。心衰的描述主要基于左室射血分数(LVEF)。

  • LVEF<40% 的心衰称为射血分数降低性心衰(HF with reduced EF,HFrEF);

  • LVEF ≥ 50% 的心衰称为射血分数保留性心衰(HF with preserved EF,HFpEF);

  • LVEF40%~49% 之间者称为中间范围射血分数心衰(HF with mid-range EF,HFmrEF)。

基于 EF 的心衰(HF)定义:

4444444.png

HFpEF 的诊断仍然是个挑战,LVEF 正常时心衰的症状体征常无特异性,很难与其它疾病鉴别。对于老年人,特别是有合并症的,若无明显的中心性液体过负荷的体征,诊断慢性 HFpEF 比较困难,目前还没有可用的金标准。

LVEF<40% 对于心衰的诊断价值较大,但 EF 正常并不能完全排除心衰,此患者 EF 虽然有 50.7%,但是 NT-proBNP 升高,心超有结构性改变,结合临床还是可以诊断为 HFpEF。

问题三:NT-proBNP 正常能否排除心衰?

利钠肽生物标志物结合临床判断,有助于急慢性心衰的诊断,特别是对于不明原因呼吸困难的诊断。在急诊情况下,利钠肽生物标志物水平的敏感性要比特异性更高,相比之下或许更有助于用于心衰的排除诊断。

利钠肽偏低有利于排除心衰,利钠肽偏高对于诊断心衰有更高的阳性预计价值,但临床上应注意心源性与非心源性因素均可使血浆利钠肽升高(其中非心源性因素有:年龄增长、贫血、肾衰、阻塞性呼吸睡眠暂停、严重肺炎、肺高压、危重病、细菌性脓毒症与严重烧伤)。

心衰时利钠肽偏低的原因:

1)迅速出现的肺水肿、急性二尖瓣返流、二尖瓣狭窄、心房肌瘤与经治疗的轻度心衰。

2)某些药物可降低 BNP 与 NT-proBNP,包括保钾利尿剂、ACEI、血管紧张素 II 受体阻滞剂等,当然上述药物常规用于治疗心衰,不排除经治疗心衰好转而 BNP 下降的可能性。

3)BNP 与 NT-proBNP 对于诊断急慢性心衰的准确性,2014 年 C. Madamanchi 等做了相应研究:

555555.png

(表 1:伴呼吸困难的急慢性心衰时 BNP 与 NT-proBNP 的各自截点)
(点击图片即可查看大图)

根据上表,我们可以发现 BNP 与 NT-proBNP 用于诊断或排除急慢性心衰,其特异性与阴性预测值相对较低,说明 BNP 与 NT-proBNP 即便正常也不能完全排除心衰的可能性。

回到本病例,入院后第二天,患者的 NT-proBNP 8520 pg/ml(正常值<450)。此患者第一天 POCT 测 NT-proBNP 正常,而第二天放射免疫测 NT-proBNP 明显升高,排除 POCT 设备故障或检测时操作不当,可考虑为上述心衰时利钠肽偏低的原因。

总结

心衰与肺炎的临床表现可有很多相似之处,且临床诊断心衰比较困难,因为心衰的诸多症状并无特异性,典型症状并不常见,特别是心衰较轻时。当怀疑心衰时,应仔细评估与检查。

根据病史、症状体征、炎症指标、心衰的生物标志物、心电图、影像学表现、心超等检查有助于鉴别,当然有部分患者肺炎与心衰同时存在,此时应分析以哪个为主。心衰与肺炎的治疗原则完全不同,必须仔细分析,避免误诊误治。

参考文献:

1. 《内科学》人卫第九版

2. Yancy CW,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.

3. Yancy CW,et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2017;136:e137–e161.

4. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200.

5. Chow SL,et al. Role of Biomarkers for the Prevention, Assessment, and Management of Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017 May 30;135(22):e1054-e1091.

6. Madamanchi C, et al. Obesity and natriuretic peptides, BNP and NT-proBNP: Mechanisms and diagnostic implications for heart failure. Int J Cardiol. 2014 Oct 20;176(3):611-7.

]]>
<![CDATA[中国医学科学院就「基因编辑婴儿」第一时间发文申明立场]]> 2018-12-03 12:55:01.0 【编者按】近日,媒体广泛报道的世界首例「免疫艾滋病」基因编辑双生婴儿出生事件引起全球关注和强烈反响。中国医学科学院作为国家最高医学研究机构,在核实情况后立即发表声明,表达立场与态度。同时代表中国医学科学界,迅即联系国际权威医学杂志《柳叶刀》,于第一时间撰文向全世界申明中国医学界、科技界的立场、态度与担当,在因个别科技人员不负责任的行为可能对中国医学界和科技界造成损害的情况下,维护了形象,为国家「扳回重要一分」。

11 月 30 日,中国医学科学院就据称世界首例基因编辑婴儿出生事件,代表中国医学科学界第一时间在国际权威医学杂志《柳叶刀》主动发声,撰文向全世界清晰表明中国医学界和科技界对此事件的立场、态度以及拟采取的积极措施,彰显了中国医学科技工作者严守伦理底线、 捍卫人类尊严的决心与行动。此举对于减少因个别科技人员严重违反科学伦理和道德的行为可能对国家造成的负面影响,维护中国医学界和科技界形象有重要积极作用。

文章指出,CRISPR 作为强有力的基因组编辑工具,给多种疾病治疗提供了新的策略和潜在手段,但其临床应用上还有诸多尚未解决的科学和伦理问题。作为国家最高医学研究机构,对媒体报道的开展以生殖为目的的人体生殖细胞基因组编辑的临床操作表示坚决反对并要求严格禁止。文章认为,此次基因编辑婴儿出生事件,突破了学术道德伦理底线,严重违反了中国相关法规、规定和指南,绝不应开展和资助此类研究。

科学探索无界限,科研人员行为则有不可触碰的严格底线。任何科学研究和医疗实践活动均应恪守道德规范,保持对科研伦理的尊重和遵守。文章强调,各研究机构应迅速加强对伦理审查和科研过程的监管,确保科研人员开展负责任的研究。科研人员应将社会责任置于首位,在应用新技术和开展高风险研究时,应尽最大努力评估并阻止潜在严重危害人类健康的行为。新兴的科学技术需要更强大的实际指导原则。中国医学科学院将依据最严格的科学与伦理标准,尽快进一步研究制定富于可操作性的技术和伦理指南,指导相关技术的研究与应用,严密防止伦理不端行为的发生。

文章呼吁,医学界和社会要尽全力妥善保护和精心照顾据称已出生的双胞胎婴儿,确保她们在生理上和心理上的健康成长。

文章认为,尽管类似 CRISPR 的新技术在带来医学深刻变革的同时存在巨大的伦理风险,但应当相信,通过汇集学术界、社会和政府的共同智慧, 可以达成共识并付诸现实作为来引导和保证科学技术的健康发展和规范应用。

原文文章:
001.jpg

]]>
<![CDATA[150 本《危急症手册》包邮送,喂饱你的求知欲]]> 2018-12-03 10:45:20.0 前不久,作为科室菜鸟的我,遇到了一例「疑难杂症」。血气检测报告送回来,看的我一头雾水,连问了几位相熟的同事,大家都表示没有遇到这样的案例。

拿着这份报告,我的内心是崩溃的。

嗯,相信大部分人跟我是一样的,除了崩溃就是一堆问号。

雷度-1.jpg

难道这份样品发生了什么不可名状的事情?

果然,事实证明我还是图样图森破。辗转找到一位老教授后,立马给出了正解。

未标题-2111.jpg

医学还是得靠实践出真理!

为了帮助医生更好的解读血气报告,采取正确救治手段,丹麦雷度组织专家团队,总结了几十年来在血气检测中的研究和实践经验,结合理论指南,汇编成这本《危急症分析手册》。

年末感恩之际,丹麦雷度准备了 150 本包邮免费送,活动截止到 12 月 15 日,先到先得。超出 150 名以后的读者,雷度还贴心的准备了电子版供大家学习。快点击我要申请来领取吧~

头像素材来源:站酷海洛

]]>
<![CDATA[🔥【用药快答】支气管/心源性哮喘难以鉴别时,可用什么药物缓解症状?]]> 2018-12-03 00:37:15.0

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

]]>
<![CDATA[年末感恩 | 只要 7 个赞新年台历领回家]]> 2018-12-02 23:59:45.0 微信图片_20181130190635.png

颜值超高 / 用途多样 / 情怀满分 

时近年底,桌上的台历换新了吗? 


重磅消息 

2019「医生物语」台历

限时 4 折 兑换

活动期间 800 本 台历 免费送


GET 台历的姿势 

Step1:微信搜索【丁香播咖】公众号
回复【台历】获取活动链接;

Step 2:分享集赞 H5 到微信朋友圈;

Step 3:在 H5 页面集齐 7 个好友的点赞;

Step 4:集赞成功,点击召唤领取台历;


划重点:

仅医护人员才能成功召唤
记得提前认证哦!

台历

1.png

TA 是一份台历,提醒你每天的日常;也是一个置物架,可放置名片、手机、平板;更是一张书签,陪你渡过日渐精进的职业生涯。

包装

2.png

镭射压纹随光线变幻,满满时尚感。

工艺

3.png

卡片采用烫金工艺,纸封包裹,制作考究。

4.png

暖色调的松木凹槽底座承托
打磨细腻,轻松挪放。

文案

5.png

收集了近 200 位医生的文案,精选了 12 条,落封在台历封页上。

功能

1. 书签

6.png

卡片右侧可单独成为一张张精美的书签。

2. 置物

微信图片_20181201213235.png

手机、平板、名片,通通到我槽里来。

3. 记事

微信图片_20181201213305.png

家人生日、日常简单备忘,全部记下来〜

4. 镇纸

微信图片_20181201213359.png

厚实的台历架,镇纸的好工具。

附赠

微信图片_20181201213441.png

随台历附赠 Eson 公仔贴纸
一起活泼起来吧〜

活动需知:

1. 本活动仅针对在职医务人员;
2. 活动时间:2018.12.03 ~ 2018.12.10;
3. 礼品将于活动结束后 7 个工作日内发出;
4. 为了准确无误地将礼品送达,请您配合填写邮寄信息;
5. 本活动所填信息仅用于礼品寄送,不作其它商业用途;
6. 活动最终解释权归积分商城所有,客服电话:0571-28291517;

]]>
<![CDATA[药监局:停止生产销售使用特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊]]> 2018-12-02 16:53:30.0 根据《中华人民共和国药品管理法》第四十二条和《中华人民共和国药品管理法实施条例》第四十条规定,经国家药品监督管理局组织再评价,认为特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊存在心脏毒性不良反应,使用风险大于获益,决定自即日起停止特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊在我国的生产、销售和使用,撤销相关药品批准证明文件。已上市销售的特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊由生产企业负责召回,召回工作应于 2018 年 12 月 31 日前完成,召回产品由企业所在地药品监督管理部门监督销毁。

特此公告。

附件:特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊生产企业名单 

序号

通用名称

生产企业

批准文号

1

特酚伪麻片

丽珠集团丽珠制药厂

国药准字 H10940182

2

特洛伪麻胶囊

石药集团欧意药业有限公司

国药准字 H19990093

***用药助手已在相关药品说明书页面添加黑框警示信息,请放心使用用药助手****

最新进展:

丽珠集团 12 月 3 日晚间公告,公司全资子公司丽珠集团丽珠制药厂于 1994 年获批生产特酚伪麻片(批准文号:国药准字 H10940182),于 2013 年 12 月起已主动停止生产。特酚伪麻片有效期为两年,不存在召回的情形。

同时还公告,公司于 2016 年 2 月收到原国家食品药品监督管理局核准签发的《麻醉药品和精神药品研制立项批件》(批件号:TYL2016-0033),申请立项研制药品名称为盐酸羟考酮对乙酰氨基酚缓释片。

由于 2017 年 7 月原研产品在美国因为不能防止滥用而被终止上市,该项目无参比对照药,已主动终止。

公司表示,将严格遵守国家有关麻醉药品和精神药品的各项法律法规,积极拥护世界各国和地区对相关药品的严格管制。伪麻片有效期为两年,不存在召回的情形。

]]>
<![CDATA[低学历医护人员或被清退?我慌得一匹]]> 2018-11-30 18:27:15.0 banner.png

丁香哥哥发现学历对医护人员的重要性是不言而喻的, 会影响到一个人成长发展的各方面, 比如工作等。近期关于医护人员学历问题的新闻,让很多低学历者坐不住了。

近日,贵州卫计委、教育厅、财政厅、中医药管理局四部门联合发文「关于印发《贵州省 2018 年基层卫生技术人员学历提升工作实施方案》的通知」,要求做好基层卫生技术人员学历提升工作,对县、乡、村卫生技术人员的医务人员都做出了相应学历要求。文件指出培养目标为:通过对县、乡、村卫生技术人员实施中专升大专、大专升本科成人继续教育,到 2020 年,县级医疗卫生机构 45 岁以下执业医师全部达到本科以上学历。对于学历水平达不到岗位需求的卫生技术人员,逐步从医疗卫生岗位清退。

中国医护学历水平分布不均

中国医护的学历水平分布不均,基层医院医生大多未接受过大学教育。提起护士,很多人的印象仍停留在简单的配药打针,不需要太高学历,殊不知,医院对护士的学历要求正渐渐变高。现在,大专学历已成了新护士入院的「基本门槛」,本科护士早已不稀奇,越来越来多的医院,倾向于本科学历的护士。很多医院、医药企业都以高学历作为关卡进行人才筛选,尤其三甲医院招聘也越来越倾向于高级人才。

学历对医护为啥这么重要

除了国家政策要求、医院招聘要求,医护人员自身也不断的提升自己的学历。这是因为学历跟自身的发展息息相关:

敲门砖:学历是大学生进入社会的一块敲门砖,医学生也不例外。很多医院、医药企业都以学历作为关卡进行人才筛选。尤其是大型三甲医院,现在招聘的起点一般都是博士。

职称晋升:职称评定和晋级时学历是一项重要的考核。低学历的医护人员,真的很可能错失职称晋升等工作机会。

工资待遇:根据丁香人才调查显示,博士、硕士、本科、大专年薪约分别为 15.8w 元、10.4w 元、8.4w 元、6.2w 元。高学历医护人员,在进入医院的那一刻起,就已经赢了起跑线。

影响医护人员收入的因素有很多,学历就是其中一项。丁香哥哥劝大家在政策未全面开展前,趁早找到自己满意的岗位奋斗。同时为大家推荐的全国 10 省市「不限学历」岗位,点击即可投递~

>>本期独家推荐:点击即可报名广东省人民医院招聘专场

微信图片_20181114133303.png

南方医科大学南方医院(护士、临床医技人员等 106 个岗位)

广州市白云区第二人民医院(超声科医师、妇产科医师等 11 个岗位)

北京大学第一医院(护理部护士、检验科技术员等 39 个岗位)

北京华信医院 (清华大学第一附属医院)(药学部药师、眼科视光师等 68 个岗位)

复旦大学附属肿瘤医院(分子病理技术员、放射诊断科技术员等 61 个岗位)

长兴县人民医院(骨科、麻醉科等 48 个岗位)

浙江衢化医院(病案室、检验科等 28 个岗位)

新桥社区卫生服务中心(外科医生、B 超心电医师等 3 个岗位)

太仓市中医医院(超声科技师、收费员等 2个岗位)

山东省康复研究中心(高压氧技师、药剂科中药师等 37 个岗位)

河南省洛阳荣康医院(精神科护理、副主任医师等 6 个岗位)

武汉市肺科医院(支助中心、临床护士等 37 个岗位)

长沙市第四医院(护理部医师、产科医师等 17 个岗位)

四川大学华西第四医院(急诊科医师、妇科医师等 21 个岗位)

中铁四局集团中心医院( 中药师、口腔科医生等 21 个岗位)

 更多职位信息请微信搜索:丁香人才

]]>
<![CDATA[用药问答:哮喘急性发作的首选药是?]]> 2018-11-30 17:00:02.0 本周问答均为单选题~

1. 哮喘急性发作的首选药是 ( D )

A. 磷酸二酯酶抑制剂

B. 白三烯受体阻断剂

C. M 受体阻断剂

D. β2 受体激动剂

E. 吸入性糖皮质激素

参考解析:分类与作用特点:β2 受体激动药可松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作首选药。

2. 患者,男性,13 岁,诊断:流行性感冒,处方:磷酸奥司他韦颗粒,下列用法用量及给药疗程正确的是 ( D )

A. 一次 60 mg,1 次/日,5 天

B. 一次 60 mg,2 次/日,7 天

C. 一次 75 mg,1 次/日,5 天

D. 一次 75 mg,2 次/日,5 天

解析:磷酸奥司他韦胶囊在成人和 13 岁以上青少年的推荐口服剂量是每次 75 mg,每日 2 次,共 5 天。故选 D。

3. 下列药物具有解热镇痛但不具有抗炎作用的是 ( C )

A. 吲哚美辛

B. 布洛芬

C. 对乙酰氨基酚

D. 洛索洛芬

解析:对乙酰氨基酚抗炎作用极弱,有解热作用;吲哚美辛:显著抗炎和解热作用;布洛芬有明显镇痛、消炎作用;洛索洛芬有阵痛消炎作用。

4. 关于配伍变化的错误表述是 ( A )

A. 两种以上药物配合使用时,应该避免一切配伍变化

B. 配伍禁忌系指可能引起治疗作用减弱甚至消失,或导致毒副作用增强的配伍变化

C. 配伍变化包括物理的、化学的和药理的三方面配伍变化

D. 药理的配伍变化又称为疗效的配伍变化

E. 药物相互作用包括药动学的相互作用和药效学的相互作用

参考解析 : 本题考查配伍使用与配伍变化。配伍变化包括物理的、化学的和药理的三个方面。药理的配伍变化又称为疗效的配伍变化;药物相互作用包括药动学的相互作用和药效学的相互作用;

配伍禁忌系指可能引起治疗作用减弱甚至消失,或导致毒副作用增强的配伍变化。药物配合使用应避免药效出现不符合临床要求的配伍变化。但根据药物作用机制,可以有目的地对药物进行联合使用,以加强临床效果。故本题答案应选 A。 

-------------------------------------------------  

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。            

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~          

上期最佳评论:vianline      

点击阅读上期用药问答:药源性支气管哮喘知多少?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)

]]>
<![CDATA[最新发布!2017 年全国细菌耐药监测报告]]> 2018-11-30 14:56:17.0 2017 年全国细菌耐药监测报告

2017 年全国细菌耐药监测网成员单位共有 1 412 所医院,其中上报数据医院共 1 401 所。上报数据的成员单位中二级医院 379 所,三级医院 1 022 所;经过数据审核,纳入数据分析的医院共有 1 307 所,其中二级医院 336 所,占 25.7 %,三级医院 971 所,占 74.3%。

本报告来自 2016 年 10 月至 2017 年 9 月的监测数据,以保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株后,纳入分析的细菌总数为 2 894 517 株,其中革兰阳性菌占 29.7%(859 388/2 894 517),革兰阴性菌占 70.3%(2 035 129/2 894 517)。

革兰阳性菌分离率排名前五位的是:金黄色葡萄球菌 273 872 株(占革兰阳性菌 31.9%)、表皮葡萄球菌 96 922 株(占革兰阳性菌 11.3%)、肺炎链球菌 84 374 株(占革兰阳性菌 9.8%)、粪肠球菌 81 403 株(占革兰阳性菌 9.5%)和屎肠球菌 79 444 株(占革兰阳性菌 9.2%)。

革兰阴性菌分离率排名前五位的是:大肠埃希菌 597 909 株(占革兰阴性菌 29.4%)、肺炎克雷伯菌 411 487 株(占革兰阴性菌 20.2%)、铜绿假单胞菌 253 083 株(占革兰阴性菌 12.4%)、鲍曼不动杆菌 207 046 株(占革兰阴性菌 10.2%)和阴沟肠杆菌 83 335 株(占革兰阴性菌 4.1%)。

菌株主要来源于痰标本(1 201 531 株,占 41.5%)、尿标本(540 051 株,占 18.7%)和血标本(274 599 株,占 9.5%)。

抗菌药物敏感性判断采用 CLSI 2016 标准,按全国及各省、自治区及直辖市进行分析,结果如下:

一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)全国平均检出率为 32.2%,较 2016 年下降 2.2%; MRSA 检出率地区间有一定的差别,其中西藏自治区最高,为 52.0%,山西省最低,为 16.6%(图 1)。

20181130093212_2072_f58e83dfd3c44342b1d4301e41b88e7f_微信图片_20181130092659.png

图 1 不同地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌分离情况

二、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)全国平均检出率为 76.0%,较 2016 年下降了 1.5%; MRCNS 检出率地区间有一定差别,其中西藏自治区最高,为 84.5%,宁夏回族自治区最低,为 56.9%(图 2),总体耐药率仍然处于较高水平。

20181130093251_4880_cf47c1e87df54629be1a6ac83d907d5b_微信图片_20181130092817.png

图 2 不同地区甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌分离情况      

三、粪肠球菌对万古霉素耐药率

粪肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 0.4%,较 2016 年下降了 0.2%,地区间略有差别,其中河北省最高,为 1.2%,宁夏回族自治区及青海省最低,为 0(图 3),总体耐药率仍然维持较低水平。

3.png

图 3 不同地区粪肠球菌对万古霉素的耐药率

四、屎肠球菌对万古霉素耐药率

屎肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 1.4%,较 2016 年下降了 0.6%,地区间差别较大,其中北京市最高,为 6.8%,但较 2016 年的 8.7% 下降了 1.9 个百分点,青海省最低,为 0(图 4)。

4.png

图 4 不同地区屎肠球菌对万古霉素的耐药率 

五、肺炎链球菌对青霉素耐药率

按非脑膜炎(静脉)折点统计,青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 全国检出率平均为 2.7%,较 2016 年下降了 1.2%,地区间差别较大,其中辽宁省最高,为 10.7%,内蒙古自治区最低,为 0(图 5)。

5.png

图 5 不同地区青霉素耐药肺炎链球菌的检出率

六、肺炎链球菌对红霉素耐药率

肺炎链球菌对红霉素耐药率处于较高水平,全国平均为 95.0%,较 2016 年上升了 0.6%;地区间略有差别,其中江苏省最高,为 98.5%,新疆自治区最低,为 80.2%(图 6)。

6.png

图 6 不同地区肺炎链球菌对红霉素耐药率 

七、大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 54.2%,较 2016 年下降了 2.4%,但仍然处于相对较高的水平,地区间略有差别,其中河南省最高,为 64.9%,天津市最低,为 45.8%(图 7)。

7.png

图 7. 不同地区大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率  

八、大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 1.5%,与 2016 年相同,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 2.8%,西藏自治区最低,为 0.3%(图 8),总体耐药率仍然处于较低水平。

8.png

图 8 不同地区大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率 

九、大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药。大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率全国平均为 51.0%,较 2016 年下降 1.9%,地区间略有差别,其中辽宁省最高,为 64.1%,重庆市最低,为 42.6%(图 9),总体耐药率仍然维持相对较高水平。

9.png

图 9 不同地区大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率

十、肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 33.0%,较 2016 年下降了 1.5%,地区间差别较大,其中河南省耐药率最高,为 53.8%,较 2016 年下降了 4.3%,青海省最低,为 14.1%(图 10)。

图 10 不同地区肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率

10.png

十一、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 9.0%,较 2016 年上升了 0.3%;地区间差别显著,其中上海市最高,为 26.9%,较 2016 年上升了 3.3%,青海省最低,为 0.3%(图 11),总体耐药趋势仍然处于缓慢上升中。

图 11 不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率

11.png

十二、铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 20.7%,与 2016 年相比下降了 1.6%,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 30.2%,宁夏回族自治区最低,为 8.7%(图 12)。

12.png

图 12 不同地区铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十三、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 56.1%,较 2016 年下降了 3.9%,地区间有一定的差别,其中河南省最高,为 80.4%,青海省最低,为 23.3%(图 13)。

13.png

图 13 不同地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十四、临床常见耐药细菌的比较分析

2017 年, 对不同等级医院、不同病区、不同年龄段人群及不同标本来源的临床常见细菌耐药性进行了分层分析, 包括头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌(CTX/CRO-R ECO)、头孢噻肟或头孢曲松耐药的肺炎克雷伯菌(CTX/CRO-R KPN)、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCONS)、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌(CR-ECO)、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CR-KPN)、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CR-PAE)、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CR-ABA)、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌(QNR-ECO)、青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)、红霉素耐药的肺炎链球菌(ERSP)、万古霉素耐药的粪肠球菌(VREA)及万古霉素耐药的屎肠球菌(VREM)的检出率, 并进行了对比分析,结果如下。

1. 不同等级医院的耐药菌检出率分析

全国三级医院除 VREA、VREM 及 PRSP 的检出率低于全国二级医院外,其余常见耐药细菌的检出率均高于全国二级医院。全国儿童医院 (含妇幼保健院)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO、CR-KPN 、MRCNS、ERSP 的检出率高于三级医院及二级医院,其余均低于三级医院。值得关注的是儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CTX/CRO-R-KPN 的检出率为 53.4%,远高于三级医院的 34.2% 和二级医院的 24.4%; 儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CR-KPN 为 13.4%,也高于三级医院的 9.5% 和二级医院的 4.6%(图 16)。

16.png

图 16. 不同等级医院常见耐药细菌的检出率

2. 不同病区耐药菌检出率分析

全国重症监护病房除了 PRSP、ERSP 及 VREM 外,其他常见耐药菌的检出率均高于其他病区,其中 CTX/CRO-R-KPN、CTX/CRO-R-ECO、 MRSA、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌检出率远高于其他病区。(图 17)

17.png

图 17. 不同病区常见耐药菌的检出率

3. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率分析

全国儿童(≤ 14 岁)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO 及 ERSP 的检出率高于成人(≥ 15 岁-≤ 65 岁)及老年人群(>65 岁),而且 CR-KPN 也高于成人并与老年人群相近,MRCNS 略高于成人并与老年人群相近,其他常见耐药菌的检出率均低于成年和老年人群组(图 18)。2017 年度数据表明儿童 CR-ECO 及 CR-KPN 均高于成人,应引起我们的高度重视。

18.png

图 18. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率

4. 不同标本常见耐药菌的检出率分析

观察不同标本来源的常见耐药菌检出率,出现在高位次数最多的标本为肺泡灌洗液及脑脊液,出现次数最少的标本为伤口脓液。(图 19)

19.png

图 19. 不同标本常见耐药菌的检出率

十五、重要耐药细菌的变迁分析

1、2017 年亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌(IMP-R-ABA)检出率为 55.5%,与 2016 年的 59.2% 相比有所下降。

2、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CR-KPN)检出率近五年持续上升,从 2013 年的 4.9% 上升至 2017 年的 9.0%。

3、头孢噻肟耐药大肠埃希菌 (CTX-R-ECO) 检出率近五年来呈现逐步下降趋势,从 2018 年的 66.6% 逐步下降至 2017 年的 54.2%。

4、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA) 检出率近五年呈现缓慢下降趋势,从 2013 年 35.7% 逐步下降至 32.2%。

5、2017 年青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和万古霉素耐药屎肠球菌(VREM)检出率分别为 2.7% 和 1.4%,与 2016 年相比略有下降,碳青霉烯类耐药大肠埃希菌(CR-ECO)检出率为 1.5%,与 2016 年相同,三项指标近五年一直都维持在较低水平。

6、2017 年亚胺培南耐药铜绿假单胞菌 (IPM-R-PA) 的检出率为 19.6%,与 2016 年的 21.0% 相比略有下降。(图 20-1 和图 20-2)

20-1.png

图 20-1  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

20-2.png

图 20-2  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

近五年的全国细菌耐药监测数据表明,大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率呈明显下降趋势,与 2013 年相比下降了 12.4 个百分点,MRSA 和 PRSP 呈缓慢下降趋势。可能与近年来医疗机构积极落实国家关于抗菌药物临床合理应用政策、加强医院感染控制所取得的成效相关。

大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率总体仍然处于较高水平,地区间有一定差异,特别是东北和华北部分地区较高,2017 年全国大肠埃希菌对喹诺酮类平均耐药率为 51.0%,与 2014 年的 54.3% 相比略有下降。随着我国卫生行政部门及农业部等多部门对喹诺酮类抗菌药物使用的进一步严格管理,期待大肠埃希菌对喹诺酮类的较高耐药现象能够得到缓解。

肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率近几年呈现缓慢上升趋势,全国各地区间有一定差异。2017 年碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率最高的地区分别为上海及河南,均超过 25.0%,而且这两个地区近五年 CR-KPN 的检出率持续上升;其次为北京、安徽及江西,均超过 15.0%。因此对于碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率较高及持续增加的地区,应加强碳青霉烯类抗菌药物应用管理及医院感染防控。

2017 年碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的检出率为 56.1%,和 2016 年的 60.0% 相比有所降低,从 2013 始连续上涨的趋势有所改变。

碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是细菌对其产生耐药的重要原因之一。近年来碳青霉烯类抗菌药物临床使用量和使用强度逐年增加,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率也呈现明显上升趋势。

加强抗菌药物合理应用的管理,限制广谱头孢菌素等内酰胺类抗菌药物的不合理应用,能够减少肠杆菌科细菌产生 ESBLs 的几率,进而减少碳青霉烯类抗菌药物的过度使用,减缓碳青霉烯类抗菌药物耐药性的上升。

十六、小结

1、2017 年度数据分析在统计和分析方法上与往年基本保持了一致性,仅在去除重复菌株的规则上进行了调整(见 2017 年全国细菌耐药监测网数据统计纳入基本规则),通过系统自动审核及人工审核,对部分不合格的数据进行了剔除,以减少由于个别成员单位的错误数据所致的误差。

2、2017 年全国细菌耐药监测数据显示,碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌的检出率仍呈现上升趋势,其他临床常见耐药细菌的检出率呈现明显或缓慢的下降趋势。

3、耐药细菌的检出率存在时间及地域性的差异,第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌在某些地区、某些特定病区及某些人群中较高的检出率应该引起关注。

4、重要耐药病原菌检出率的地域分布具有一定规律, 各种耐药菌检出率排名前三位地区中,辽宁省,河南省和上海市出现次数最多。其中辽宁省出现 8 次,辽宁省青霉素耐药的肺炎链球菌、碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌检出率均排名全国第一,万古霉素耐药的粪肠球菌及屎肠球菌、碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率均排名全国第三;上海市和河南省分别有 6 项及   5 项指标排名进入全国前三名,其中碳青霉烯类及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率都排在前两名。各项耐药率排名后三位的地区中,出现次数最多的地区为青海省,共出现 8 次,其次为宁夏回族自治区出现 7 次。

5、本报告为 2016 年 10 月-2017 年 9 月全国细菌耐药监测结果的总报告。各省、全国三级医院、二级医院、儿童专科医院、不同年龄、不同标本以及门急诊患者、住院患者、重症监护病房患者等细菌耐药状况的详细数据请见各专业版报告。

]]>
<![CDATA[用药问答:药源性支气管哮喘知多少?]]> 2018-11-29 17:12:14.0 有站友曾在丁香园论坛分享过这样一个病例:某患者因「气促 5 天,加重 1 天」入急诊。

5 天前患者确诊「冠心病」,在医生建议下服用阿司匹林。随后出现气促及胃肠道不适,入院前 1 天气促症状加重,送入急诊。入院后予以对症治疗后症状缓解。 

留观期间仔细询问患者病史及用药情况后,药师怀疑是阿司匹林诱发了哮喘样症状,并建议医生更换阿司匹林。但这位医生表示疑惑:阿司匹林和哮喘怎么会有关系呢?

今日问答:

  • 什么是药源性支气管哮喘?

  • 哪些药物会诱发药源性支气管哮喘?

  • 药源性哮喘有何防治措施?

参考答案:

药源性支气管哮喘,了解一下

药源性支气管哮喘(Drug-induced bronchial asthma)指临床上应用某些药物引起气道可逆性痉挛的一组综合征。一般表现为用药后 5~45 分钟出现咽部瘙痒、咳嗽、胸闷、气促、口唇发绀和喘息,呼吸、心率加快,体温多正常,两肺布满哮鸣音。

当再次使用相关药物时,上述症状发作时间会提前。而对于本身就有哮喘的患者,在使用相关药物后,哮喘的发作程度会加重,且使用抗哮喘药物症状不能明显缓解。

哪些药物会诱发哮喘?

诱发哮喘的药物根据其作用机制,可分为 4 大类:

1.  促进体内介质释放的药物

(1)解热镇痛药

服用阿司匹林引起的哮喘称「阿司匹林性哮喘」。其发生机制可能是阿司匹林类抑制环氧酶,而使得脂氧酶活性相对增高,前列腺素合成受阻,而致支气管痉挛的白三烯(LTs)合成增加,二者失去平衡,因而诱发支气管哮喘。

「阿司匹林性哮喘」常见于 30~50 岁的中年人,亦见于儿童,女性多于男性,伴有鼻窦炎或急性过敏史者更易出现。一般在服药后 20 分钟即可出现症状,表现为大汗淋离,端坐呼吸口唇青紫,呼吸困难,烦躁不安,双肺满布哮鸣音,可持续 1~24 小时,患者可因窒息而死亡,同时可伴有其他过敏现象,如荨麻疹、流清水样鼻涕等。

由阿可匹林以外的解热镇痛药和非甾体抗炎药,如吲哚美辛、双氯芬酸和萘普生等所诱发的哮喘发作,称为「类阿司匹林哮喘」,其机制同样与抑制前列腺素 E 合成有关。

(2)含碘造影剂

含碘的造影剂科直接刺激肥大细胞脱落颗粒,促进肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放组胺、缓激肽、白介素。白三烯等生物活性介质,引发支气管平滑肌剧烈收缩,导致哮喘或哮喘相关性的症状。

含碘造影剂引起严重的气道阻塞发生率为 12%,在过敏体质者中更容易发生,引起的哮喘可能持续数天。预先给予抗组胺药氯苯那敏可使反应发生率减少到 4%。

2. 激发反射性支气管收缩的药物

由于哮喘患者的气道有高反应性,所有的治疗气雾剂都有可能反射性地激发迷走神经介导的支气管收缩。

(1)吸入干粉状制剂

沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂等吸入干粉制剂不需要助推剂,其吸入的干粉粒子可能会刺激性引发支气管痉挛甚至出现哮喘加重。

(2)吸入气雾剂

二丙酸倍氯米松、氟替卡松、布地奈德以及沙丁胺醇等气雾剂可引起轻微的喘息,这可能是对推进剂相关性的刺激有反应。

(3)复方异丙托溴铵加压气雾吸入

加压气雾吸入引起的支气管收缩考虑是雾化吸入低张溶液引起。同时异丙托品和苯扎溴铵都是季铵化合物,也是引发相关性喘息的原因之一。

(4)乙酰半胱氨酸雾化吸入

乙酰半胱氨酸雾化常有支气管收缩反应,这种反应与吸入药液浓度有关。

(5)超说明书的雾化吸入

超说明书雾化吸入注射用抗菌药、祛痰药等也可以引发哮喘相关症状。

3. 影响自主神经受体的药物

包括氨甲酰胆碱等拟胆碱药、β受体阻滞剂、β受体兴奋剂等。

分布于支气管的β受体约 70% 为β2 受体,β1 受体约占 30%。非选择性β受体阻滞剂(如普萘洛尔)能够阻滞支气管平滑肌β受体,使支气管平滑肌收缩或痉挛而引起哮喘或原有的呼吸困难加重;同时β受体阻滞剂也会抑制中枢对二氧化碳的反应,促进肥大细胞的脱颗粒作用,引起或者加重哮喘。已有哮喘的患者,应用普萘洛尔可使哮喘严重恶化,甚至危及生命。

4. 具有抗原性的药物

通常指一些生物制剂或者包含特异性的致敏原制剂,包括青霉素、链霉素、头孢霉素、右旋糖酐铁、疫苗、血浆、全血及特异致敏原制剂等。这类药物诱发的哮喘发作可能是即发性,也可能是延迟性。由于进入体内的变应原量相当小,这种反应发生的机率通常较低。

(1)抗生素使用后可能引起过敏反应,青霉素类是药物引起支气管哮喘的最常见的原因,多见于本身伴有哮喘的患者。

(2)经非肠道给药的右旋糖酐铁可以引起该类过敏反应,其引发呼吸困难的发生率可达到 1.5%。

药源性哮喘的防治措施

(1)对于药源性哮喘患者,最重要的是要避免接触可引起哮喘发作的药物或化学物质,同时注意合理使用平喘药物。

(2)一旦发生药源性哮喘,应立即停用引起哮喘的药物,吸氧,给予静脉糖皮质激素治疗,同时进行平喘、抗过敏、抗炎及其他对症治疗,初发的药源性哮喘一般可逐渐缓解。

对于哮喘持续不能缓解甚至出现二氧化碳潴留、意识障碍者,应当给予机械通气治疗。

-------------------------------------------------  

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。             

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~          

上期最佳评论:vianline     

点击阅读上期用药问答:如何正确使用吸入型糖皮质激素?(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答 )

]]>
<![CDATA[🔥【用药快答】感染性休克首选血管活性药是?]]> 2018-11-28 21:19:45.0

图文内容来自《2016脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

]]>
<![CDATA[用药问答:如何正确使用吸入型糖皮质激素?]]> 2018-11-28 17:08:09.0 哮喘主要治疗目标是缓解和控制症状;预防哮喘急性发作,减少肺功能下降;尽可能减少治疗药物的副作用,这些目标的实现都离不开正确的使用吸入用糖皮质激素(ICS)。

今日问答:

  • 如何制定 ICS 的给药计划?

  • 使用 ICS 需要注意什么?

参考答案:

如何制定 ICS 的给药计划?

ICS 的初始治疗可以参照 GINA 指南以及我国支气管哮喘防治指南,不同 ICS 的给药剂量的换算如下表 [1、2]

临床常用 ICS 及其剂量换算关系(12 岁以上青少年及成年人)

图片 1.png

初始治疗 ICS 从低剂量开始,通常每日两次,持续监测和评估患者治疗效果,并根据患者治疗反应调整给药方案。通常初始治疗后 2~4 周需要复诊,随后 1~3 个月随访一次 [2]。如果治疗不佳可以考虑升级治疗,升级治疗的步骤参考 GINA 哮喘治疗 5 步骤 [1]。如果患者症状控制良好肺功能稳定,可以考虑降级治疗,降级治疗时应优先考虑减少 ICS 的剂量,然后再减频次 [2]

使用 ICS 需要注意什么?

总体来说,长期使用 ICS 是安全的,但是由于 ICS 本质上仍然为糖皮质激素,即使吸入给药属于局部用药但是也可能存在全身不良反应的风险,尤其是对于长期使用大剂量的糖皮质激素患者而言 [4]。此外部分研究也显示长期使用大剂量 ICS(如布地奈德 DPI>800 ug/d,氟替卡松 DPI>500 ug/d),突然停药也可能存在撤药反应 [5]

众所周知的是 ICS 的使用会增加患者口腔以及呼吸道感染的风险,所以在使用糖皮质激素时一定要提醒患者使用任何含有 ICS 的药物后一定要漱口。由于呼吸道感染的发生与 ICS 的剂量密切相关,因此对于低剂量 ICS 能够控制的哮喘不要使用大剂量 ICS[5]

除此以外,还有一个问题需要特别关注就是患者 ICS 使用的用药依从性,实际上哮喘患者普遍存在依从性差的问题 [6]。因此在哮喘进行升级治疗前,应该先对患者的吸入装置使用进行评估,确定患者是否具有良好的用药依从性 [3,7]

参考文献

1.GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2018

2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(9):675-697.

3. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘患者自我管理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018(3).

4. 崔石磊, 朱惠莉. 大剂量吸入糖皮质激素的安全性 [J]. 国际呼吸杂志, 2007, 27(22):1715-1717.

5.Mckeever T, Harrison T W, Hubbard R, et al. Inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in people with asthma: a case-control study[J]. Chest, 2013, 144(6):1788-1794.

6.Wong G W, Kwon N, Hong J G, et al. Pediatric asthma control in Asia: phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific (AIRIAP 2) survey.[J]. Allergy, 2013, 68(4):524-530.

7. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中国哮喘联盟. 重症哮喘诊断与处理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(11).

-------------------------------------------------  

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。             

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~          

上期最佳评论:vianline     

点击阅读上期用药问答:心衰诊疗规范知多少?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)

]]>
<![CDATA[说明书换丁当!1 份说明书 = 20 丁当,速来!]]> 2018-11-28 11:50:07.0 在用药助手的用户反馈后台,经常会收到用户「查无此药」的反馈:

这个***药没有,希望赶紧添加~
连这个***药都没有,要你有何用!
药品说明书更新不及时,有些说明书都不是最新的了

······  

还有一类「上传说明书无门」的:    

药药,我这有***的说明书,你们要吗?
怎么上传最新的说明书啊?
我想帮你们收集说明书,有奖励吗?

······                                                                                     

药药对各位用户使用过程中遇到的不爽感同身受,毕竟,上周药药突发奇想查个「碘伏」的说明书都查不到~

如果每个医生都有机会上传自己能接触到的说明书,得到奖励的同时还能资源共享,「查无此药」的情况就能少很多了。

用药助手 9.1,我们重点放在了搭建用户数据反馈通道上,希望借助大家的力量,让「查无此药」变得「不可能」!

  1. 途径一:进入「我的」页面,点击「上传说明书,赚奖励」,认领说明书后并上传高清说明书图片(高清!高清!高清!)以方便审核,审核通过后就能获得 20 丁当啦!认领的越多,赚的越多!

    推广2.png

  2. 途径二:在首页搜索框搜索药品,发现「查无此药」,点击「我要反馈」—— 去上传 ——上传相应的说明书高清原图,并填写相关信息,审核通过后,20 丁当到账!

切片.png

领取丁当后能做什么?

换取用药助手专业版:
购买丁香周边
购买经典专业书籍
······

>> 丁当商城里大批好物等你免费带走!

timg2.jpg

你以为就这样结束了吗?

timg.jpg

2018-11-28~2018-12-05 期间,认领并上传说明书后通过审核数量最多的前十位用户,将获得价值 88元/本的《2019 丁香医生健康日历》一本。

023.JPG

说明:

  • 参与计数的「审核通过的说明书」必须为 2018-11-28~2018-12-05 期间上传的;
  • 由于审核时间稍长,最终获奖名单将于 2018-12-12 日公布。

还等什么,赶紧点击进入认领页面开始任务吧!

临床必备的「用药助手 App」,也有你的一份功劳!
]]>
<![CDATA[这 3 个例子,治好了医生的「糖皮质激素依赖症」]]> 2018-11-28 10:50:09.0 你知道吗?

临床遇见对药物有心理依赖的患者并不奇怪,但医生们也会对某些药物产生「心理依赖」,你知道吗?

医生对药物的心理依赖多见于凭借个人经验和偏好使用某些药物,而不是出于对患者病情的充分思考和分析。

不信?下面我们介绍一下几种常见的糖皮质激素「依赖症」,一起来看看。

糖皮质激素在呼吸道炎症性疾病上应用非常广泛,哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重等都会给予全身激素治疗。但有时,也会遇到一些 「假象」,导致判断出错,造成激素过度使用。

本例患者需要大剂量激素治疗吗? 需要美罗培南抗感染吗? 利尿剂的使用合理吗?

患者,女,70+岁。COPD 多年,不规律使用吸入药物沙美特罗替卡松气雾剂和噻托溴铵粉吸入剂。

气急加重,入院查血气二氧化碳分压 102 mmHg,C 反应蛋白正常,予美罗培南抗感染以及注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg(2 次/日),托拉塞米 20 mg (1 次/日),静脉注射,加无创正压通气治疗。1 日后,患者二氧化碳分压降到 70 mmHg,但入院时没有雾化吸入治疗。

点评

由于用药不规律或方法不当等原因,患者病情未缓解,气道炎症持续导致水肿,气道重构以及呼吸肌疲劳是导致二氧化碳分压明显增高的主因。

此时,全身激素可以使用,但剂量不需要太大时间也不宜过长,配合吸入激素和支气管扩张剂,以及无创通气治疗便能改善患者通气,减轻呼吸肌疲劳。

患者 C 反应蛋白正常,说明不是感染诱发的急性加重,可以少用或不用抗生素。

利尿剂的使用则不仅无益还存在风险!电解质紊乱以及随后所带来的酸碱平衡紊乱,而导致呼吸困难加重且不易处理。

真的是哮喘吗?激素治疗有用吗?

患者,男,60+岁。喉部手术史,因咳嗽明显住院。

某医生查房后诊断患者哮喘,肺部哮鸣音,应予全身激素治疗。

然而,患者主要表现为吸气费力,呼气正常;肺部确有干啰音,但颈部气道部位干啰音最明显,而双肺干啰音离气道距离越远声音就越小。因此,应是喉部狭窄导致吸气时产生湍流引起的干啰音,与哮喘不同,不宜激素治疗。

点评

哮喘发作气道痉挛是由于中小气道管腔缩窄导致气流通过阻碍,因此哮喘是呼气相干啰音,且离大气道越远越明显,医生开具处方前应仔细诊断鉴别。

这例 COPD 合并哮喘,为什么全身激素治疗效果不佳?

患者,男,50+岁,明确 COPD 合并哮喘多年。

此次因胸闷气急收住心内科,予全身激素治疗后效果不佳,患者仍气喘明显,请呼吸科医生会诊。听诊发现两肺哮鸣音明显,因肺功能差,患者在吸入干粉剂时吸力不足,且无法屏气。

调整用药策略,将原先 40 mg 2 次/日的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减为 1 次/日,再予吸入剂布地奈德雾化液 3 mg,2 次/日,2 天后患者症状明显缓解。

点评

与全身应用相比,雾化治疗作用部位直接、局部组织浓度高、起效快、全身不良反应较小,目前越来越倾向于采用雾化治疗气道疾病。在 COPD 和哮喘发作时,可以在相应药物剂量适当增大的情况下考虑首选雾化激素治疗。

实战演练 

除了激素,利尿剂也是临床常用药,不当不规范使用也同样多见。

下面这个案例中,值班医生的处理是否得当?有哪些值得注意的地方?欢迎您在评论区留言点评。

患者,男,63 岁。因「肝硬化、脾功能亢进、脾肿大、贫血」就诊,给予脾切除术。

术后出现少尿、心率增快(90〜100 次/分),血压略有下降(100~110/60~70 mmHg), 值班医生检查腹腔引流管后未发现明显血性液体,于是予速尿静推,2 小时后尿量仍无明显增加,但心率加快至 120 次/分,意识模糊、全身湿汗。主刀医生赶至,发现患者出现腹胀,调整引流管后引出大量血液,立即送手术室抢救,最后失败。

]]>
<![CDATA[🔥【用药快答】过敏性休克,静注肾上腺素的浓度是?]]> 2018-11-28 02:02:59.0

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

]]>
<![CDATA[直播预告 | 肺动脉高压右心功能不全]]> 2018-11-27 18:33:55.0 本期中日医院万钧老师做客「中日医院肺栓塞与肺血管病时空直播间」,将通过临床实践中的案例分享全面讲解 《肺动脉高压右心功能不全》

直播时间:2018 年 11 月 28 日 14:30~15:00

专家简介

万钧 ,中日友好医院呼吸与危重医学科,副主任医师,博士学位。2011 年于美国伊立诺伊大学(University of Illinois at Chicago)从事博士后研究工作,从事肺血管病 Ca2+ 通道研究。 完成国家自然科学基金面上项目 1 项,参与国家自然科学基金国际重大合作项目、面上项目、青年项目等多项。

在《American journal of physiology-cell physiology》、《Circulation Research》、《Experimental Biology and Medicine》、《PLoS One》、《中华医学杂志》、《中华结核与呼吸杂志》等医学期刊发表论著 20 余篇,参编多部学术专著。2015 年年国际肺血管病研究院(PVRI)第八届年度世界肺血管病大会暨中华医学会第七届全国肺栓塞与肺血管疾病学术会议优秀论文奖;2012 年中华医学会第十二次全国呼吸病学术会议英文论文一等奖;2009 年中华医学会第十次呼吸病学术会议暨第一届海峡两岸呼吸病学研讨会优秀英文论文三等奖。

如何观看?

1. 戳我立即报名>>

2. 微信扫描下方二维码即可报名

小v海报.jpg

微信搜索【丁香播咖】或 DXbroadcast 添加公众号,直播开播提醒、回放上线提醒、更多精彩课程推荐随时畅看!

]]>
<![CDATA[迎重磅年会,「糖尿病微血管病在线学院」送福利]]> 2018-11-27 17:42:27.0 (本文有福利,请在下文仔细寻找!)

由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办,江苏省医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议将于 2018 年 11 月 28 日-12 月 1 日在江苏省苏州市召开。

本次会议是2018 年国内外糖尿病学术领域的收官之作,是融合国内最高水平学术研究最新进展及ADA、EASD 等会议精彩内容的学术盛宴。会议将以「科研引领,医防融合,聚力基层」为主题,学术内容精彩纷呈。

届时,糖尿病微血管病在线学院也将在会场的丁香园展位与各位小伙伴见面!并在现场发送大会福利:

现场观众将有机会限时免费试听糖尿病微血管病在线学院部分课程。

在不了解课程的实用性之前,你永远不知道这个机会有多棒!

学院 2018 年的课程由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会全力打造!内容涵盖糖尿病微血管防治的大量临床实用内容!

0 (1).jpg

除了课程质量过硬,为了保证大家真正学习有收获,我们还设计了 21 天学习计划。

21 天学员激励计划

↓↓↓

糖尿病微血管病在线学院设学习群,加入学习群后,学员班长会每日提示大家完成课程学习进度(完成听课及打卡,提交课程笔记,参加学院阶段测试,参与群内讨论),按照学习进度完成学员均可评选为优秀学员!

优秀学员奖励:

1. 免费学习糖尿病微血管学院 2019 年课程 / 邀请 1 位好友免费加入学院

2. 优秀学员前 3 名免费解锁丁香播咖内分泌指定课程

3. 优秀学员第 1 名还可额外获得丁香园精美周边

学习后大家都表示很有收获!下图是一位学习群的班长做的课程笔记

你要去现场参会吗? 

去 — 现场可在丁香园展台限时免费试听,并领取丁香园周边礼品!=

不去 — 线下福利请继续往下看:

福利一:

限时送课程优惠码,原价 699 元的一整套系列课程最低可 288 元入手,省钱是必须的!

福利二:

新入学学员可领取新年台历,共 20 本哦,来晚了就真的没啦!

哦,对了,台历长酱紫↓↓↓

640.gif

TA 是一份台历,提醒你每天的日常,也是一个置物架,可放置名片、手机、平板,更是一张书签,陪你渡过日渐精进的职业生涯。

新入学学员可领取新年台历,先到先得!学习福利 PLUS !

线上活动时间不能记错:2018 年 11 月 24 日-2018 年 11 月 30 日

如何参与?

点击这里>>试听课程

微信扫码下方笔记海报,加入学习并领取你的福利吧!

李全忠-4.jpg


]]>
<![CDATA[药物警戒快讯:芬太尼透皮贴剂意外暴露带来严重风险]]> 2018-11-27 01:01:30.0 内容提要

  • 英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

  • 英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

  • 英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

  • 英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

  • 加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)网站发布消息,提示帕纳替尼(Ponatinib,商品名 Iclusig)的可逆性后部脑病综合征(PRES)风险。

欧盟在一项常规评估中评价了帕纳替尼用药患者中出现的数例可逆性后部脑病综合征病例。目前共发现 5 例 PRES 病例,其中 2 例经磁共振成像(MRI)确诊。2 例去激发阳性(停止使用帕纳替尼后症状好转)。所有病例再次用药后减少剂量,均未再出现 PRES 的症状、体征(减量后再激发阴性)。

帕纳替尼在产品特征概要和患者手册的不良事件项下增加了 PRES 风险,发生频率为偶见(百分之一的用药患者可能发生)

英国黄卡系统尚未收到使用帕纳替尼后与 PRES 有关的报告。鉴于该药品在英国使用较少,MHRA 认为有必要继续监测。

药品有关信息:

帕纳替尼用于治疗成人的以下疾病:

  • 达沙替尼或尼洛替尼治疗无效的慢性期、进展期或急性期的慢性粒细胞白血病(CML);或不能耐受达沙替尼或尼洛替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

  • 达沙替尼治疗无效的费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病(Ph+ ALL);或不能耐受达沙替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

MHRA 此前发布过与严重闭塞性血管事件有关的帕纳替尼减少用药剂量提醒。

风险有关信息:

PRES 是一种表现为癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常的神经系统障碍。特征性的影像学检查结果为双侧区域皮层下血管性水肿,通常在数天或数周内消退。高血压(包括高血压危象)是帕纳替尼的已知不良反应,与 PRES 风险可能有关。

给医务人员的建议:

  • 帕纳替尼上市后,在用药人群中有脑后部可逆性脑病综合征的报告,发生率为百分之一。

  • PRES 的症状和体征包括:癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常。

  • 如确诊 PRES 应停药,只有在 PRES 好转且继续帕纳替尼治疗的获益大于 PRES 风险时才恢复用药。

  • 告知患者一旦突发剧烈头痛、意识模糊、癫痫或视觉改变,应立即与医务人员联系。

  • 帕纳替尼为黑三角药品。黑三角意为加强监测,旨在确保及时发现任何新的安全风险,即需通过黄卡系统报告所有可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布信息,收到了含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用导致甲状腺素水平降低的报告。建议使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月要监测促甲状腺激素(TSH)水平。

利托那韦批准用于和其他抗逆转录病毒药物联治疗 HIV-1 感染患者(成人和 2 岁及以上儿童),利托那韦也作为奥比他韦/帕利普韦/利托那韦固定剂量组合的成分用于治疗慢性丙型肝炎。与左旋甲状腺素潜在的相互作用在治疗慢性丙肝的抗病毒药中是已知的,因为帕利普韦和奥比他韦是尿核苷二磷酸葡萄糖醛酸酯-葡萄糖苷酸基转移酶 1A1  的抑制剂。左旋甲状腺素批准用于控制甲状腺机能减退。

一项欧盟的评价评估了利托那韦和左旋甲状腺素相互作用的证据,这是在合并使用这两种药物的患者中出现了甲状腺素浓度降低和 TSH 血浆浓度升高的信号后开展的。一些报告的病例是具有伴随症状的,包括一些甲状腺功能减退症的报告。相互作用信息已添加到了含利托那韦药品和左旋甲状腺素的产品特征概要和患者信息手册中。左旋甲状腺素的治疗窗比较窄,如果停用利托那韦,以前对左旋甲状腺素剂量的任何调整可能对甲状腺素水平具有显著的影响。利托那韦诱导左旋甲状腺素代谢(葡萄糖醛酸化)可能是相互作用的发生机制。

合并使用左旋甲状腺素和利托那韦的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平。推荐的监测持续时间是基于甲状腺素的药代动力学-半衰期为 6-7 天。

给医务人员的建议:

  • 已经有合并使用含利托那韦和左旋甲状腺素的患者发生甲状腺素水平降低的报告

  • 使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平

  • 通过黄卡报告系统报告因药物相互作用导致的可疑药品不良反应

(英国 MHRA 网站)


英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

英国药品和健康产品管理局(MHRA)在 2018 年 10 月 11 日发布信息,警示芬太尼透皮贴剂意外暴露可能带来的严重风险。

芬太尼是一种有效的阿片类镇痛药,使用规格为 25 µg/小时的芬太尼贴剂相当于每日口服高达 90 毫克剂量的吗啡。芬太尼贴剂只用于那些先前已经耐受阿片类药物的患者,因为从未接受过阿片类药物的患者使用该药存在严重呼吸抑制的风险。芬太尼的初始剂量应基于患者的阿片类病史。

英国 MHRA 警告,如果将贴片吞下或转移给另一个人,则可能意外暴露于芬太尼。2014 年欧盟在对该品种进行评估后,在产品的特征摘要(SPC)和患者信息手册中均增加了关于最小化意外暴露风险的建议。

MHRA 陆续收到意外暴露芬太尼贴剂的报告,然而这种意外是可预防的。从 2014 年 7 月到 2018 年 10 月,已经收到 5 起死亡事件的报告,包括意外暴露、意外过量或产品粘附问题。死亡原因虽然不包含在所有报告中,但被理解为与阿片类药物毒性有关。

建议为病人和护理人员提供清晰的信息。所有医务人员,特别是那些参与芬太尼贴剂处方和配药的专业人员,应向患者和护理人员提供关于意外暴露和摄入的风险,以及需要适当处理贴剂的明确信息。建议病人和护理人员严格遵守贴剂的包装、纸盒和内附患者信息手册中的说明。

芬太尼贴剂应存放在儿童看不见和接触不到的地方。使用后,贴剂应折叠,使贴附剂的粘合面相互粘附,然后放回原来的包装中。使用过的贴剂应放在儿童看不见和接触不到的地方,因为即使用过的贴剂也含有可伤害儿童甚至致命的药物。建议患者向药师咨询如何安全处理使用或未使用过的贴剂。

应警告患者和护理人员可能出现的芬太尼过量症状,包括呼吸抑制(呼吸困难或呼吸浅),疲劳,极度困倦或镇静,不能正常思考、行走或说话,感到晕眩或精神错乱。阿片类药物过量可能是致命的,需要紧急治疗。任何意外接触芬太尼贴剂者应立即就医,纳洛酮的使用可能有助于治疗阿片类药物过量。

给医务人员的建议:

  • 始终向患者及其护理人员充分说明书芬太尼贴剂的安全使用方法,包括:不要超过处方剂量用药;遵循正确的贴剂使用频率,避免接触贴剂的粘附面,并在使用后洗手;切勿切割贴剂,并避免使贴剂遇热,包括热水(如盆浴、淋浴);确保在使用新的贴剂前移除旧的贴剂;遵循安全存储和正确处理已用过贴剂的说明。

  • 确保患者和护理人员了解芬太尼过量的症状和体征,并建议他们如果怀疑过量使用须立即就医。

  • 对于出现严重不良事件的患者,立即移除贴剂,并在此后监测 24 小时。

  • 通过黄卡计划报告发生的意外伤害或可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

 2018 年 11 月 11 日,英国药品和健康医疗产品管理局(MHRA)发布信息称,Ⅲ期临床试验初步分析提示,利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者的死亡、血栓和出血事件风险,这些患者应停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

利伐沙班(商品名:拜瑞妥▼),是直接抑制凝血因子 Xa 的药物,欧盟批准的适应症包括:

  • 与阿司匹林联合使用,或与阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定联合使用预防成人伴有心脏生物标志物升高的急性冠脉综合征(ACS)后的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 与阿司匹林联合使用预防成人冠状动脉疾病(CDA)或处于高风险缺血事件中有症状的外周动脉疾病(PDA)的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 预防成人髋关节或膝关节置换术中的静脉血栓形成(VTE)(10 mg)。

  • 预防具有一种或多种危险因素(如充血性心力衰竭、高血压、≥ 75 岁、糖尿病、卒中和短暂性脑缺血发作病史)的成人非瓣膜性房颤的卒中和全身性栓塞(15 mg 和 20 mg)。

  • 治疗成人深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),预防成人 DVT 和 PE 的复发。

GALILEO 研究设计和发现

研究 17938(即 GALILEO 研究)是多中心开放随机活性对照Ⅲ期临床试验,该试验将经导管主动脉瓣置换术后的患者随机分为 2 组,即利伐沙班抗凝组和抗血小板组,用于评估这两组的临床效果。

抗凝组:利伐沙班 10 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后利伐沙班 10 mg 顿服维持。

抗血小板组:氯吡格雷 75 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后单独服用阿司匹林维持。

初步疗效终点包括任何原因的死亡、卒中、全身性栓塞、心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓形成和症状性瓣膜血栓形成。初步安全性终点包括威胁生命或致残(BARC 出血分类标准 5 型和 3b/3c 型)和主要的出血事件(BARC 出血分类标准 3a 型)。有房颤的患者排除。

可用数据初步分析发现:任何原因的死亡、血栓和出血事件在两组间存在差别(详见表 1)。在独立数据安全监测委员会的建议下,此项试验已在 2018 年 8 月停止。

表 1:研究 17938 的初步发现

表1.jpg

以上结果是初步的,数据尚未完全收集。一旦获得最终研究数据,MHRA 将尽快评估,并及时与医务人员沟通。

给医护人员的建议

  • Ⅲ期临床试验的初步分析提示:经导管主动脉瓣置换术后的患者使用利伐沙班抗凝治疗的任何原因的死亡、出血风险大约是使用氯吡格雷和阿司匹林的 2 倍。

  • 利伐沙班未被批准用于心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后患者的血栓预防,不应将该药用于这类患者。

  • 使用利伐沙班治疗的经导管主动脉瓣置换术后患者应该停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

  • 直接作用的口服抗凝药阿哌沙班和依度沙班未开展心脏瓣膜置换术后患者的研究,不推荐这些患者使用这些药品。达比加群酯禁忌于心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗。

  • 通过黄卡报告任何可疑的利伐沙班药品不良反应。

MHRA 提示,利伐沙班未批准用于人工心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术后的血栓预防。不应将该药用于这类患者。利伐沙班在欧盟为黑三角标记药物,报告任何怀疑和该药相关的不良反应,并尽可能提供包括用药史、合并用药、不良反应发生时间、治疗时间、产品的商品名、产品批号等相关信息。

(英国 MHRA 网站)


加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 是一种少见的进展性自身免疫胆汁淤积性肝病,在 2015 年约 11000 名加拿大人受此影响。PBC 导致胆管发炎,进而导致胆汁在肝脏淤积,对肝脏造成损害,最终导致肝硬化。尽管有有效的治疗方法,但仍有 10% 的 PBC 患者进展到终末期肝病。

奥贝胆酸是法尼醇 X 受体 (FXR) 激动剂,加拿大市场上在售的为 5 毫克和 10 毫克片剂 (2017 年 5 月上市)。有证据显示,奥贝胆酸联合熊去氧胆酸 (UDCA) 可用于治疗对 UDCA 治疗反应不充分的成年人,或作为单一治疗无法耐受 UDCA 的成年人。在加拿大,奥贝胆酸在遵守条件政策的情况下获得了有条件批准上市,目前正在等待临床试验结果,以验证其临床获益。

奥贝胆酸的临床使用剂量与肝损害严重程度相关。对于不太严重的情况 [非肝硬化或补偿期的肝功能 A 级(Child-Pugh A 级)],推荐的起始剂量是每天 5 毫克;对于比较严重的情况 [肝功能 B 级或 C 级(Child-Pugh B 级或 C 级),或者患者之前出现过失代偿情况],推荐的起始剂量是每周 5 毫克。当奥贝胆酸的处方剂量超过推荐剂量,或超出给药频率时,在 PBC 患者中发现了肝失代偿和肝衰竭报告。

截至 2018 年 10 月 10 日,加拿大已经收到了 8 例怀疑与奥贝胆酸相关的因为处方错误导致的药品不良反应报告(3 例严重,5 例非严重)。在 4 例报告中,奥贝胆酸的初始剂量为 10 mg(而不是 5 mg)。在另外 4 例报告中,患者的肝脏损害状况较严重,给药方式是每天用药,而不是每周用药。

最近,加拿大奥贝胆酸产品说明书增加了黑框警告,强调了在中度和重度肝损害的患者中,会有肝失代偿及肝衰竭的风险。说明书中与此问题相关的警告和注意事项、不良反应、剂量和给药方式、患者用药信息项都进行了更新。此外,包装标签也将进行更新。

药品说明书中针对医务人员的重要信息:  

  • 在上市后的报告中,当奥贝胆酸用药比推荐剂量更频繁时,在存在失偿性肝硬化或 Child-Pugh B 级或 C 级肝功能损害的 PBC 患者中,已报告了肝失代偿和肝衰竭病例,有些病例是致命的。

  • 在有中度和重度肝功能损害的患者中使用奥贝胆酸,应由有管理 PBC 经验的医务人员发起并进行监测。

  • 在怀疑有肝硬化的患者开始使用奥贝胆酸治疗之前,应对患者的肝功能进行评估分级(Child-Pugh A、B 或 C 级),以决定开始治疗的剂量。

  • 对于中度和重度肝功能损害 (Child-Pugh B 级和 C 级) 和失偿性肝硬化的患者,需要修改奥贝胆酸的给药方案。

  • 在轻度肝损害患者中(Child-Pugh A 级),不需要修改给药剂量。

  • 在 Child-Pugh B 或 C 级肝功能损害患者、或者之前出现过失代偿情况的患者中,奥贝胆酸的推荐起始剂量为每周 5 mg(详见表 2)。 

  • 在奥贝胆酸治疗过程中,对患者应进行常规监测,包括实验室检查和临床评估,以确定是否需要调整剂量。患者从肝功能损害 Child-Pugh A 级进展到 Child-Pugh B 级或 C 级时,其给药频率应降低。

为了避免每日和每周给药方案之间的剂量处方错误导致严重不良事件,  应提醒处方医师给药方案要基于患者的肝功能 Child-Pugh 分级, 并鼓励药师向患者确认正确的给药剂量和向患者提供给药说明。

表 2: PBC 患者人群和疾病阶段的奥贝胆酸给药方案

表2.jpg

参考文献 

1. Yoshida EM, Thiele S, A Fischer A, et al. Prevalence of primary biliary cholangits in Canada: First natonal study (abstract A197). JCAG 2018; 1 (Suppl.1)March: 344–5.

2. Primary Biliary Cholangits. Markham (ON): Canadian Liver Foundaton. (accessed 2018 October 1).

3. Ocaliva (obetcholic acid) [product monograph]. San Diego (CA): Intercept Pharmaceutcals Inc.; 2018

(加拿大卫生部网站)

]]>
<![CDATA[🔥【用药快答】过敏性休克肾上腺素的首要给药途径是?]]> 2018-11-27 01:01:20.0 肾上腺素肌注.png

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

]]>
<![CDATA[追问「世界首例艾滋病免疫基因编辑婴儿」]]> 2018-11-26 18:04:55.0 就在今天早上,据人民网报道:

11 月 26 日,中国深圳的科学家贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

这对双胞胎的一个基因经过修改,使她们出生后即能天然抵抗艾滋病。这是世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿。

人民网截图

光是标题中的「世界首例」「基因编辑婴儿」和「免疫艾滋病」几个关键词组合,就让人感觉这是一条爆炸级别的新闻。

而这一爆炸性新闻的主人公,就是现任南方科技大学生物系副教授:贺建奎。

贺建奎(图源:美联社)

要知道,无论是真实的基因编辑人类,或是对艾滋病毒彻底免疫,在科学发展的历史上,都从来没有实现过。

这是要争夺诺贝尔奖的节奏吗?

然而,我们要对此提出诸多质疑。

1. 这项试验是怎么做的?

我们先来简要介绍一下这次试验。

贺建奎在生育治疗过程中,改变了 7 对夫妇的胚胎,其中男方感染 HIV,女方未感染。

在胚胎的受精卵时期,他采用 CRISPR-Cas9 基因编辑技术,将 Cas9 蛋白和特定的引导序列,注射到还处于单细胞的受精卵里。

通过这一手段,使一种名为 CCR5 的基因失去功能,CCR5 是白细胞上的一种蛋白,也是 HIV 入侵机体细胞的主要辅助受体之一。

以此实现新闻中所说的「艾滋病免疫基因编辑」人类。

贺建奎表示,他在生育治疗过程中改变了7对夫妇的胚胎,到目前为止,有1例怀孕。

但实际上,目前已经有成熟的 HIV 的阻断疗法,这种所谓的「新疗法」并不能取得巨大的收益。

2. 目前这类技术处于什么阶段?

目前, CRISPR-Cas9 基因编辑技术在医药,食品,农业和工业生物技术等多个领域都广泛应用。

2018年,美国和欧洲进行了CRISPR人体试验。该研究旨在评估应用CRISPR治疗多发性骨髓瘤,黑色素瘤和肉瘤患者的安全性。

2017年8月,俄勒冈州健康和科学大学的生殖生物学家 Shoukhrat Mitalipov 领导小组,使用 CRISPR-Cas9 识别了导致心肌增厚的胚胎突变。

然而我们需要注意的是,目前所有的研究进展,都没有违背「人类早期胚胎遵守 14 天」原则。

什么是 14 天原则?

据我国科技部、卫生部印发的《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》

1. 利用体外受精、体细胞核移植、单性复制技术或遗传修饰获得的囊胚,其体外培养期限自受精或核移植开始不得超过14天。

2. 不得将前款中获得的已用于研究的人囊胚植入人或任何其他动物的生殖系统。

以下是贺建奎在 2017 年发布的文章《人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决》的部分截图。

贺建奎文章截图

贺建奎文章截图

他也在文中呼吁了「人类早期胚胎遵守的 14 天规则」。

然而,我们再次回顾文章开头的新闻:

贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

与目前这项技术的全球进展不同,「人类早期胚胎遵守 14 天规则」被贺建奎亲手打破,这对双胞胎已经诞生。

3. 这项技术安全吗?成熟吗?

这项技术是否成熟与安全?

我想,既然贺建奎是这一领域的专家,我们不如直接引用他此前对「人类胚胎基因编辑技术」发表的看法。

对人类胚胎基因组编辑,必须发展一个可靠的质量控制流程,很少或没有脱靶的人类细胞才成为可能。

贺建奎文章截图

据报道,本次试验采用的是 CRISPR-Cas9 技术。在应用这一技术进行基因编辑过程中,有一个现象叫做「脱靶效应」,贺建奎也在文中提到了这一点。

什么是脱靶?简单来说就是,错误地定位了目标基因,编辑了不该编辑的地方。

尽管在基因研究进展日新月异的今天,人类真正了解的基因在整体的基因库中,所占比例少之又少。

如果发生脱靶,产生的影响极有可能是我们无法预估的,因此这一效应的存在,极大地影响了基因编辑的安全性。这也是基因编辑技术应用过程中,极受重视的问题之一。

那么,要如何保证这对双胞胎在接受基因编辑的过程中,没有出现脱靶?

据人民网报道:

在 50 枚人类胚胎基因测序结果显示,未发现脱靶现象;而所有人类正常胚胎里面,有超过 44% 的胚胎编辑有效。

尽管声称「未发现」脱靶现象,但目前依然没有明确证据。

除脱靶问题外,贺建奎在此前的文章中也提到了「嵌合体本身对发育中胚胎和个体及后代健康的影响」以及 「Cas9 核酸酶对胚胎发育的毒性影响」。

贺建奎文章截图

然而,这些由他亲自提出来的思考与顾虑,在这一次的试验中,都没有得到明确的解决。

4. 孩子的父母知情吗?

据华盛顿邮报报道:

贺建奎表示,本次参与试验的 7 对父母拒绝接受采访,他也不会透露他们的个人信息,也不会透露具体的操作位置。他已经在试验前和家长们沟通过可能存在的风险。

那么我们要问,既然「和家长沟通过可能存在的风险」,家长们对此究竟「知情」到什么程度?

只是知道这是一项「辅助生殖技术」的操作吗?

还是知道自己的孩子要接受「基因编辑」?(他们甚至知道什么是基因编辑吗?)

还是知道自己的孩子要接受的是「可能导致未知而不可控风险」的基因编辑?

考虑到大部分的普通民众对于此类技术了解堪称盲区,我们不得不怀疑,这样的「知情同意」背后,是否有部分隐瞒沟通的情况?

如果不存在隐瞒,父母在怎样的情况下,会同意让孩子承受这样巨大的、甚至全世界都无人试探的风险?

贺建奎承认,为家长们提供了「免费辅助生育治疗」作为试验交换条件的一部分。

这背后是否有未公开的利益交换?我们不得不提出疑问。

5. 这项试验是否通过伦理审查?

以下是我们目前找到的这项试验的《医学伦理委员会审查申请书》。

本研究的伦理委员会审查申请书

(图源:中国临床试验申请中心)

由申请书可见,担任这一试验伦理审查的机构为:深圳和美妇儿医院。

而这家机构的法人代表林玉明,是莆田(中国)健康产业总会的常务副理事长。

然而,据新京报报道,这家医院在今天下午表示,婴儿的基因编辑工作并不是在该机构进行,婴儿也不是在该机构诞生。

新京报记者就次致电深圳和美妇儿科医院,相关负责人回应对此事正在调查,婴儿的基因编辑并非在该院进行,婴儿也不是在该院诞生。

此外,该机构所在地区卫计委回应,并未收到该项目的伦理审查报备。

新京报记者致电深圳卫计委医学伦理专家委员会,委员会相关负责人告诉记者,正在开会讨论此事,此前并未收到项目的伦理审查报备。

6. 这项试验会对孩子产生怎样的影响?

据人民网报道:

美国哈佛医学院遗传学教授、基因工程知名专家 George Church 说:「考虑到HIV 对全球公共健康的威胁有扩大的趋势,我认为贺建奎选择了一个非常好的目标基因。」

然而,根据纽约时报报道,这名被引用的专家 George Church 对于「将其中一个胚胎用于怀孕」的尝试提出了质疑。

另一名专家 Musunuru 认为,这一做法在预防艾滋病毒上毫无收益,反而让受试孩子面临未知风险。

即使对 CCR5 的基因编辑工作是完美的,失去了 CCR5 基因的人将有着感染其他病毒(如 West Nile)和死于流感的风险。

Church and Musunuru questioned the decision to allow one of the embryos to be used in a pregnancy attempt, because the Chinese researchers said they knew in advance that both copies of the intended gene had not been altered.

“In that child, there really was almost nothing to be gained in terms of protection against HIV and yet you’re exposing that child to all the unknown safety risks,” Musunuru said.

The use of that embryo suggests that the researchers’ “main emphasis was on testing editing rather than avoiding this disease,” Church said.

Even if editing worked perfectly, people without normal CCR5 genes face higher risks of getting certain other viruses, such as West Nile, and of dying from the flu.


也就是说,我们既不知道这项试验如果失败,会带来怎样的后果;也不知道他就算成功,又会对孩子造成什么其他的影响。

这项试验所谓「成功的收益」与这一切未知的影响相比,又价值几何?

其他的试验动植物如果试验操作失败,可以直接销毁、放弃、不上市,就算解决了问题。

而这两个孩子也已经来到了世上,如果后续出现了其他问题,难道也能这么处理吗?


贺建奎表示,会为出生的孩子提供相应的医疗保险,直到他们长大成人。

这绝对不是简单地「提供医疗保险」就能弥补的。

此外,除了这两个孩子本身,他们的基因如果再遗传到下一代,又会对人类基因库产生怎样的影响?

这些,都是我们不知道的。


最后,让我们用贺建奎的原话为本文作出结尾:

贺建奎文章截图

我认为,以上问题是人类胚胎基因组编辑的重要安全问题。

CRISPR-Cas9是一种新技术,我们需要更多深入的研究和了解。

不论是从科学还是社会伦理的角度考虑,没有解决这些重要的安全问题之前,任何执行生殖细胞系编辑或制造基因编辑的人类的行为,是极其不负责任的。

责任编辑:刘昱,杨媛

题图来源:unsplash

参考来源:

1.人民网 - 世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿在中国诞生

2.The Washington Post - AP Exclusive: First gene-edited babies claimed in China

3.贺建奎 - 人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决http://blog.sciencenet.cn/home.php?do=blog&id=1034671&mod=space&uid=514529&bsh_bid=3052207839&from=timeline&isappinstalled=0

4.https://www.cbinsights.com/research/what-is-crispr/

 点击阅读原文,来丁香园社区参与此事讨论

]]>
<![CDATA[🔥用药快答:白蛋白是补充血容量的首选药物吗?]]> 2018-11-26 01:25:40.0

点击阅读原文查看「提问」的完整解析。

]]>
<![CDATA[盘点医院最累人的 6 大科室,原来是......]]> 2018-11-23 20:10:01.0 banner.png

哪个科室的医生最累?

有句话是这么说的:「金眼科,银外科,累死累活妇产科,腻腻歪歪大内科,一钱不值小儿科,死都不去急诊科。」 可见儿科、急诊科已成为医院中苦累和窘境的代名词,闻之色变。医生眼中的六大最累科室:

儿 科

患儿有时不能主动告诉你病情,判断起来有难度;小孩很难控制,家长情绪容易失控,造成儿科医生工作强度高、精神压力也特别大。儿科长期沦为最差科室,从医的很多都不愿选择儿科,现在国内儿科医生缺口巨大,已是不争的事实,儿科医生被称苦累穷,有医院三年一个都没招到。

心内科

病号多,工作强度大,气氛沉重,辐射危害。心内科的急诊号称全院最多,在心内科睡完一个完整的觉永远是种奢侈,即使第二天睡一整天都还是头痛。做介入治疗的话,穿铅服吃射线,女性会老得快。心内科病人多数属于危重症病人,分分钟死给你看,很容易引起医疗纠纷,心累。

急诊科

永远不知道下一个患者是什么病,赶上人多时每晚都要通宵,年轻医生一个月值夜常常破 20 天!也是最容易引发医疗纠纷的科室。急诊科虽然看起来清闲,写的病例也比较少,但突发事件永远是只有想不到没有见不到。车祸,溺水,电击,甚至患者掉厕所窒息也要急诊科抢救。急诊科永远处于备战状态,一刻也不停歇。最重要的是,患者及患者家属急诊科就诊时往往情绪激动,很容易引发医闹。急诊科处于医闹的「第一防线」。

妇产科

人累心更累,手术之外的事更繁杂。面对的不止是一条生命,而是一整个家庭。妇产科也有一句俗语:女的当男的使,男的当畜生使。在妇产科通宵也是家常便饭,病床永远少一张,医生永远缺几个。当产科医生,在如何动脑筋说服病人和家属接受治疗方案上耗费太多精力,结局也十分考验心脏承受力:前一秒恨不得杀了你,后一秒突然跪在你面前。产科医生最轻松的时刻反而是手术室里开刀。

麻醉科

外科扩张太快,手术室人员配备跟不上,超负荷工作。麻醉医生的累是有苦说不出,一台手术的成功与否不仅考验外科医生的技术,麻醉医生的左右也举足轻重,但外科手术中,麻醉医生总是成为默默无闻的「配角」。外科手术的时候,麻醉医生要从头待到尾,而医院里有心胸外科,神经外科,普外科,骨外科,却只有一个麻醉科,所以麻醉医生是哪个科室需要做手术,哪个科室就有他们的身影。这也是为什么新闻报道医生猝死多是麻醉医生了。

精神科

遇到病情不稳定的患者常被人身攻击,职业风险大。千万不要在住院病房里背对着门写病历,因为以前有位医生这样做的时候,就被一个病人从背后用椅子「偷袭」了。虽然随着医院相关制度的完善以及医务人员应急处置的观念和能力提高,这种人身伤害情况已经少见,但也不能完全避免。

丁香哥哥为大家排忧解难,推荐轻松热门的医院招聘,点击即可投递~

>>本期独家推荐:点击即可报名广东省人民医院招聘专场

微信图片_20181114133303.png

四川大学华西第四医院(妇科医师等 21 个岗位)

南方医科大学南方医院(消化内科技师等 106 个岗位)

北京大学第一医院(肾内科临川医师等 38 个岗位)

上海市第六人民医院(超声科医师等 11 个岗位)

江苏省人民医院(消化内科等 2 个岗位)

深圳市第三人民医院(神经外科等 52 个岗位)

南京医科大学附属逸夫医院(眼科医师等 13 个岗位)

中山大学附属第五医院(甲状腺医师等 72 个岗位)

核工业四一六医院(皮肤科等 55 个岗位)

广州市妇女儿童医疗中心(放射技师等 28 个岗位)

湖南妇女儿童医院(放射科医师等 52 个岗位)

厦门市儿童医院(小儿神经外科等 23 个岗位)

荆门市第二人民医院(眼科医师等 34 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

]]>
<![CDATA[认识慢阻肺|你早一点,「它」就会慢一点]]> 2018-11-23 15:46:36.0 2017 年世界卫生统计报告统计:全球慢阻肺患者共 3.84 亿, 每年有高达 317 万慢阻肺患者死亡 [1],预计到 2020 年,慢阻肺将成为全球第 3 位死因, 达到世界疾病负担第 5 位 [2]。 

上一期我们已经跟大家介绍了慢阻肺的风险因素和诊断,本期我们有幸请到广州第一人民医院的赵子文教授和广州医科大学附属第一医院的程璘令教授,为我们讲述慢阻肺的治疗。

              第二期-合照.jpg

隐性杀手,早期症状不明显

慢阻肺,是一种逐渐加重的持续性呼吸道疾病,虽然它在前期可能并没有特别明显的症状,但是它导致人体肺功能下降的速度却明显高于正常人。

赵教授告诉我们,其实慢阻肺的进展是有「级」可寻的。临床上会根据患者情况分为 ABCD 四个等级,A 级患者的症状较轻, B 组患者一般会有比较明显的症状,如反复咳嗽咳痰,甚至稍一活动就会气喘;C 组患者指的是肺功能较差但症状相对较轻的患者,D 组患者则是症状明显且肺功能也较差。一般情况下,慢阻肺会按照 ABCD 顺序逐渐加重,而且基本不可逆。

程教授则贴切地形容慢阻肺为「隐性杀手」。赵教授补充道,这是因为中国老百姓总是等到症状明显时才去看病,但慢阻肺的发病非常隐蔽,等到疾病发展到症状非常明显时,已经失去了最佳的治疗时机,这也是慢阻肺死亡率一直居高不下的原因之一。

早筛早诊,主动降低风险

针对慢阻肺进程难以逆转,后期治疗也有所局限等问题,程教授提出「慢阻肺一定要做到早期发现、早期诊断、早期治疗,才能及早挽救慢阻肺患者的肺功能,延缓疾病的进展。」

如何才能做到早发现,早诊断呢?

首先,患者要提高早期筛查意识,尤其是慢阻肺高危风险人群,比如长期吸烟者、生物燃料接触者,粉尘环境工作者,建议提高警惕。

另外,要定期进行肺功能检查,肺功能能客观测定气流阻塞的程度,是检查诊断和评估慢阻肺病情的金标准。

而一旦确诊,除了要积极配合医生治疗之外,还要主动戒烟,限制油烟摄入,改善工作环境,降低急性加重的风险。

戒烟.jpg

积极治疗,让疾病慢下来

程教授一再强调,早期治疗,合理用药是慢阻肺患者的生存希望。全球首个大型早期慢阻肺临床研究结果显示,对于早期症状不明显的慢阻肺患者,通过药物干预能够持续改善肺功能,减少疾病的急性加重,延缓肺功能下降速率,提高生活质量。

在临床上,支气管扩张剂是治疗慢阻肺最常用的药物之一。但是近半数已经接受单支气管扩张剂的患者仍然深受症状困扰。针对这种情况,专家们推荐联合用药的治疗方案。

赵教授列举了临床常见的联合用药方案,如 LAMA/LABA(长效抗胆碱能药/长效β受体激动剂)组合的双支气管扩张剂,在改善症状明显/多症状慢阻肺患者的肺功能上具有明显优势;LABA 与吸入性糖皮质激素(ICS)能够显著降低慢阻肺患者急性加重等。

另外,对于患者比较关心的用药副作用问题,专家也给出了相应的解释,比如 ICS,临床用药对剂量和期限有着相当严格的把控,药物通过代谢后真正留在人体的分量微乎其微,基本不会引起我们常说的「肥胖、骨质疏松、血糖升高」等全身性副反应。

程教授还表示:「虽然慢阻肺离治愈还有一定的距离,但是在尽可能保证副作用比较小的情况下缓解患者的症状是我们现在能够做到的事情。」

最后,程教授还温馨提醒,秋冬季节,肺炎频发,我们可以每五年做一次肺炎疫苗的接种,以预防慢阻肺的反复、急性、加重发作。

copd.jpg

*请向你的专业医生咨询

1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(6) :532-555.

2. WHO. World Health Statistics 2017: Monitoring health for the SDGs.

3. Yumin Zhou, M.D., Ph.D., Nan-shan Zhong, et al. Tiotropium in Early-Stage Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2017; 377:923-935.

英文摘要:

Early screening helps to slow down disease progression

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a type of long-term obstructive respiratory disease developed gradually. We are inviting 2 experts to share with us on the treatment of COPD. They are Prof. Ziwen Zhao from Guangzhou First People's Hospital and Prof. Linling Cheng from the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University.

In the early stages of COPD, patients may not be well aware of its early symptoms. COPD can develop for years without noticeable shortness of breath. However, patients begin to see the symptoms in the more developed stages of the disease. Therefore, both experts suggested early screening is important for patients to receive appropriate treatment to slow down the disease progression. 

For those patients who are still symptomatic although they were receiving LABD monotherapy, experts recommend combined medication. For example, combination of LAMA and LABA can significantly improve the pulmonary function of symptomatic patients; combination of LABA and ICS can significantly relieve exacerbation.


]]>
<![CDATA[流感预防与用药合集]]> 2018-11-22 20:50:12.0 流感来了不用慌,用药助手打包献上经典文章!

最新发布!流行性感冒诊疗方案(2018 年版修订版)

流感疫苗接种,这 4 个问题你清楚了吗?

新版《中国流感疫苗预防接种技术指南(2018-2019)》发布啦!

奥司他韦不是「神药」,临床评估、把握时机很重要

FDA 警示远离假冒药物!抵御流感还需:遵医嘱 抗病毒

流感高发:早期及时诊治流感患儿的 8 个要点

买不到抗流感推荐药奥司他韦?教你几个办法,同样管用!

]]>
<![CDATA[拒绝「雾里看花」,如何正确选择雾化吸入装置及药物看这里]]> 2018-11-22 18:30:01.0 一名年轻的基层医生咨询:

最近收治一名 COPD 患者,男,79 岁。在使用超声雾化治疗时,突发气紧,口唇发绀,心率加快,查血氧饱和度下降。及时停止雾化,吸氧,10 分钟后患者病情缓解。咨询上级医院老师,说应该将超声雾化改为氧气喷射雾化。

随着气温下降,呼吸道疾病发病率上升,对于慢阻肺、哮喘、咳嗽等呼吸道疾病,很多基层医院都采用雾化给药治疗。但是,如何选择雾化装置?采用什么雾化方法?如何选择雾化治疗药物?应该注意什么?笔者就这些问题与大家说道说道。

1. 雾化吸入治疗及其特点

雾化给药治疗,就是用雾化的装置将药物 (溶液或粉末) 分散成微小的雾滴或微粒,使其悬浮于气体中,通过吸入的方式沉积于呼吸道和(或)肺部,从而达到呼吸道局部治疗的作用。

临床上用于呼吸道疾病的治疗包括:急慢性咽喉炎、鼻炎,哮喘、阻塞性(痉挛性)支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、粘稠物阻塞症、囊性肺纤维化症、及需要湿化气道、稀释痰液的患者等。

雾化给药治疗具有如下特点:

1)  吸入的药物可直接到达患病部位呼吸道和肺部,比口服药物起效快;

2)  由于药物直接进入呼吸道,其用量最多只需其它给药方式的十分之一,相对减少了药物的毒副作用;

3)  湿化气道,稀释痰液,可以普遍用于多种呼吸道疾病;

4)  对于某些以病毒感染为主的、可自愈的疾病 (如:感冒),雾化吸入治疗可明显减轻症状,缩短病程;

5)  药物作用直接,对缓解支气管哮喘效果显著且迅速。

2. 雾化吸入装置有哪些?

临床使用的雾化装置大致分为三种:

微信图片_20181114124336_edited.jpg


(1)超声波雾化器:

其喷雾器对雾粒无选择性,产生的药物颗粒大部分仅能沉积在口腔、喉部等上呼吸道,而且由于肺部的沉积量很少,不能有效治疗下呼吸道疾病。

同时,由于超声波雾化器产生的雾粒大,雾化快,导致患者吸入过多的水蒸气,使呼吸道湿化,呼吸道内原先部分堵塞支气管的干稠分泌物吸收水分后膨胀,加大呼吸道阻力,可能会产生缺氧现象,且超声波雾化器会使药液结成水珠挂在内腔壁上,对下呼吸道疾病效果不佳,对药物需求量大,造成浪费的现象,现在使用较少。

(2)喷射雾化器:

采用节能低噪音专利技术制造的压缩机,把通过抗菌网绵基滤过的洁净氧气压缩为气流,由喷气口喷出来冲击雾化杯内的液体使其气化,再由出雾口喷出供口鼻吸入达到对肺、支毛细血管的用药的医疗保健器械。主要用于下呼吸道感染,如支气管炎,毛细支气管炎,肺炎及哮喘等。

(3)网式雾化器:

它属于雾化器的一种最新类型,是利用网式喷雾头构造来喷雾,主要面向小儿哮喘患者使用和家庭应用的雾化器,特点是便携带,可随时随地使用。目前便于携带的雾化吸入装置主要有四种:定量压力气雾剂(MDI)、定量压力气雾剂+储雾罐(MDI+Spacer)、干粉吸入器(DPI)和射流雾化器(Nebulizer)。

TIM截图20181114141004.png
(点击图片即可查看大图)

3. 雾化吸入装置怎么选?

(1) 根据病情选择 

如果治疗咽喉炎等上呼吸道感染或湿化气道可选用超声雾化。哮喘急性发作时,部分中度和所有重度急性发作者,需在急诊室或住院治疗,首选喷射雾化吸入,以压缩空气或氧气作为驱动。需要在医院由医护人员帮助下实施治疗。  哮喘慢性持续期或缓解期的治疗目标在于预防哮喘急性发作和减轻症状,须长期规则使用控制药物。吸入装置以定量雾化器为宜,幼儿不能配合吸入时,可以用带面罩的网式雾化器。

(2)根据患儿年龄选择

年幼患儿吸气流速小,理解能力和操作能力弱,不适宜选用 定量吸入粉雾剂(DPI)或定量雾化吸入器(MDI)。一般 0~3 岁选择喷射雾化器或 MDI+带面罩的储雾罐;>3 岁首选 MDI+储雾罐 (带口罩或带面罩,若能经口呼吸选择带口罩的储雾罐),或喷射雾化器;>4~6 岁可用 DPI,也可选用(MDI)+储雾罐或射流雾化器; >6~7 岁首选 DPI, 若协调能力好,可直接用 MDI,或 MDI 加储雾罐,用一口气吸入法,喷射雾化器作为二线选择。

(3)根据环境场合选择

院内治疗可选择设备较大、不便携带的喷射雾化器。家庭治疗可用 MDI 或 DPI,也可用喷射雾化器。而在工作单位、出差或外出旅游时,则宜选择携带方便的 MDI 或 DPI 。 
      

4. 雾化吸入治疗需要注意的问题

(1)雾化治疗的适应症与禁忌症:

雾化治疗的功效主要有:消除支气管炎症和水肿、解痉、稀释痰液和帮助祛痰。

适应症:1)手术气管内插管或气管切开术后,目的是湿化气道;2)上呼吸道急性炎症;3)  支气管哮喘急性发作或维持治疗;4)  肺气肿、肺心病合并感染痰液粘稠,排痰困难,或有支气管痉挛呼吸困难者支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者等。

禁忌症:1)急性肺气肿;2)支气管哮喘患者不宜用超声雾化,由于较多雾粒进入肺泡,过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使哮喘症状加重;3)对雾化药物过敏者等。

(2)雾化治疗的药物选择:

1)糖皮质激素:是当前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物。可有效缓解哮喘症状,改善肺功能, 控制气道炎症, 减少急性发作次数以及降低死亡率。雾化吸入糖皮质激素应选择专门的吸入性制剂,如国内有布地奈德。进口药物有丙酸氟替卡松等。

2)支气管舒张剂:是哮喘和 COPD 患者预防或缓解症状所必需的药物, 而吸入治疗为首选的给药方式。常用药物有β受体激动剂,如沙丁胺醇溶液或特布他林雾化液(SABA)等和抗胆碱能药物,如异丙托溴铵或复方异丙托溴铵雾化溶液(SAMA 或 SAMA+SABA)等。

3)黏液溶解剂:可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌;刺激肺泡 Ⅱ 型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质,维持肺泡的稳定;增加呼吸道上皮纤毛的摆动,使痰液易于咳出。譬如 α-糜蛋白酶和盐酸氨溴索,鉴于超声雾化可使雾化液体加热至蛋白酶变性,不推荐用超声雾化给药方式,宜用喷射雾化给药。但也有人认为,无论是 α-糜蛋白酶还是盐酸氨溴索,都没有证据表明可以让相关患者受益,反而有可能加重气道高反应性。

4)抗菌药物:常用的有,喷他脒,用于治疗肺孢子虫肺炎(PCP);妥布霉素,是被批准可用于慢性呼吸道铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化患者,其目标是治疗或预防铜绿假单胞菌早期定植,维持目前肺功能状态及减少急性加重发作次数。两性霉素 B 雾化吸入可预防及治疗移植患者气道真菌感染,具有局部浓度高、针对性强及全身副作用小等优点,但 FDA 未批准作为雾化使用,仍以静脉口服为主。

5)气道湿化剂:蒸馏水、0.45% 盐水或生理盐水。亦可作为雾化药物的稀释剂。

(3)一些常见不推荐的雾化用药:

1)地塞米松:结构上无亲脂基团,水溶性大,难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用;肺内沉积率低,气道内滞留时间短,难以通过吸入发挥局部抗炎作用;且半衰期长,易体内蓄积,对丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用增强,故不推荐使用。

2)庆大霉素:由于其分子中含多个羟基和碱性基团,属碱性、水溶性抗菌药物,在碱性环境中呈非解离状态,作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性。庆大霉素还有对气道黏膜产生刺激作用,引发炎性反应,气道内炎症细胞及介质聚集,继发性自由基损害;对气道黏膜产生毒性,使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。

另外,根据《抗菌药物临床应用指导原则》:尽量避免抗菌药物的局部应用,局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。

3)茶碱:对气道上皮有刺激作用,不推荐用于雾化吸入治疗。

4)中药注射液:疗效的可靠性及安全性均有待验证,不推荐使用。

(4) 雾化治疗需注意

1)超声波雾化和喷射式雾化每次雾化吸入时间不应超过 20 min;

2)预防呼吸道再感染,加强口、鼻、咽的护理,还要注意雾化器、室内空气和各种医疗器械的消毒;

3)雾化有增加呼吸道阻力的可能。当雾化吸入完后,呼吸困难反而加重,除警惕肺水肿外,还可能由于气道分泌物液化膨胀阻塞加重,因此咳痰能力差的老人和小孩须谨慎,雾化吸入治疗前或后最好吸痰;

4)中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》中对儿童雾化剂量有规定,因此,雾化一次所用液体量不宜过多,尤其是患儿,液体用量过大有引起肺水肿或水中毒的可能;

5)给哮喘患者特别是婴幼儿面罩氧气雾化吸入,由于面罩的溢气孔太少,二氧化碳不能溢出,患者实际上在面罩中重复呼吸二氧化碳,其血中 PaCO2 迅速上升,呈急性呼吸性酸中毒,哮喘病情加剧 ,所以雾化吸入时间不超过 5~10 min;

6)雾化吸入激素的主要副作用是口腔、咽喉的局部作用,如声音嘶哑、真菌感染等,所以用药后应及时漱口;

7)在以氧气作为雾化动力的吸入过程中,注意严禁接触烟火及易燃品。

]]>
<![CDATA[🔥【用药快答】补钾 3、6、9 指的是钾离子还是氯化钾?]]> 2018-11-22 00:58:14.0 早上好!今天是用药助手新栏目「用药快答」第四期。

每天 3 秒钟,秒变用药达人!

欢迎关注「用药助手客服—药药」(dxy_drugs)朋友圈,及时接收同步更新~

补钾计算的是钾离子还是氯化钾?.png

点击「阅读原文」查看「提问」的完整答案。

]]>
<![CDATA[盐酸溴己新注射剂说明书修订公告:不推荐婴幼儿使用]]> 2018-11-21 18:02:48.0 Xnip2018-11-21_11-53-01.jpg

附件 1

注射用盐酸溴己新和盐酸溴己新注射液

说明书修订要求

一、警示语

增加警示语:

1. 本品溶液显酸性,临床使用应单独给药,避免与碱性药品配伍使用;需合并使用其他药物时,应单独溶解稀释,单独滴注,如与本品共用同一输液通道,两组药物之间需 5% 葡萄糖注射液充分冲管或更换输液管。

2. 本品不推荐婴幼儿使用。

二、【适应症】项

【适应症】项修改为「用于在口服给药困难的情况下,慢性支气管炎及其他呼吸道疾病如哮喘、支气管扩张、矽肺等有粘痰不易咳出的患者。」

三、【用法用量】项

【用法用量】项修改为「静脉滴注时用 5% 葡萄糖注射液稀释后使用。」

四、【不良反应】项

【不良反应】项修订为:

震颤,休克,类过敏症状休克,过敏性症状(皮疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、呼吸困难、瘙痒等)。

其他上市后监测中发现的不良反应/事件包括:

皮肤及其附件:斑丘疹、荨麻疹、红斑疹、多汗。

消化系统:恶心、呕吐、胃不适、腹痛、腹泻、腹部不适、腹胀、口干、肝功能异常、转氨酶升高。

全身性损害:胸闷、寒战、发热(高热)、乏力、苍白、水肿。

神经系统:头晕、头痛、局部麻木、抽搐、眩晕。

心血管系统:心悸、紫绀、血压升高、血压降低,心动过速、潮红。

呼吸系统:呼吸急促、咳嗽。

用药部位损害:静脉炎、注射部位疼痛、注射部位皮疹、注射部位瘙痒、注射部位红肿。

其他:烦躁、视力异常、遗尿、白细胞减少。

五、【注意事项】项

【注意事项】项增加以下内容:

1. 肌肉注射时,如发生注射部位疼痛的情况下,应改为静脉滴注,并尽可能缓慢静滴。为避免肌肉注射对组织和神经等的影响,应避开神经分布的部位,小心注射,重复注射时,可变换注射部位。此外,不推荐婴幼儿使用。

2. 本品溶液显酸性,与多种碱性药物有配伍反应,临床使用应单独给药;需合并使用其他药物时,应单独溶解稀释,单独滴注,如与本品共用同一输液通道,两组药物之间需 5% 葡萄糖注射液充分冲管或更换输液管。

3. 如发现药液混浊切勿使用。

4. 研究显示,在特定环境条件下,三层共挤输液用袋与聚丙烯输液瓶对盐酸溴己新均有不同程度的吸附作用,配液时首选玻璃输液瓶装葡萄糖注射液溶解本品。

5. 研究显示,乳胶管、聚氨酯类热塑性弹性体输液器(TPU)、聚氯乙烯输液器(PVC)对盐酸溴己新有较强的吸附作用;因接触层材料为低密度聚乙烯(PE)的输液器具对本品吸附作用较小,建议临床使用时应首选接触层材料为 PE 的输液器具。

六、【孕妇及哺乳期妇女用药】项

【孕妇及哺乳期妇女用药】项修订为:

对于怀孕妇女或可能怀孕妇女,只有当获益被判定超过风险时,才可以给药。怀孕期间的用药安全性尚未确定。

七、【儿童用药】项

【儿童用药】项修订为:

未进行该项试验。儿童慎用,尤其不推荐婴幼儿使用。

八、【老年用药】项

【老年用药】项修订为:

老年人的各项生理功能下降,注意减少用量。

(注:说明书其他内容如与上述修订要求不一致的,应当一并进行修订。)

附件 2

盐酸溴己新葡萄糖注射液说明书修订要求

一、警示语

增加警示语:

1. 本品溶液显酸性,临床使用应单独给药,避免与碱性药品配伍使用;需合并使用其他药物时,应单独滴注,如与本品共用同一输液通道,两组药物之间需 5% 葡萄糖注射液充分冲管或更换输液管。

2. 本品不推荐婴幼儿使用。

二、适应症

【适应症】项修改为「用于在口服给药困难的情况下,慢性支气管炎及其他呼吸道疾病如哮喘、支气管扩张、矽肺等有粘痰不易咳出的患者。」

三、【不良反应】

【不良反应】项修订为:

震颤,休克,类过敏症状休克,过敏性症状(皮疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、呼吸困难、瘙痒等)。

其他上市后监测中发现的不良反应/事件包括:

皮肤及其附件:斑丘疹、荨麻疹、红斑疹、多汗。

消化系统:恶心、呕吐、胃不适、腹痛、腹泻、腹部不适、腹胀、口干、肝功能异常、转氨酶升高。

全身性损害:胸闷、寒战、发热(高热)、乏力、苍白、水肿。

神经系统:头晕、头痛、局部麻木、抽搐、眩晕。

心血管系统:心悸、紫绀、血压升高、血压降低,心动过速、潮红。

呼吸系统:呼吸急促、咳嗽。

用药部位损害:静脉炎、注射部位疼痛、注射部位皮疹、注射部位瘙痒、注射部位红肿。

其他:烦躁、视力异常、遗尿、白细胞减少。

四、【注意事项】

【注意事项】增加以下内容:

1. 本品溶液显酸性,与多种碱性药物有配伍反应,临床使用应单独给药;需合并使用其他药物时,应单独滴注,如与本品共用同一输液通道,两组药物之间需 5% 葡萄糖注射液充分冲管或更换输液管。

2. 如发现药液混浊切勿使用。

3. 研究显示,乳胶管、聚氨酯类热塑性弹性体输液器(TPU)、聚氯乙烯输液器(PVC)对盐酸溴己新有较强的吸附作用;因接触层材料为低密度聚乙烯(PE)的输液器具对本品吸附作用较小,建议临床使用时应首选接触层材料为 PE 的输液器具。

五、【孕妇及哺乳期妇女用药】

【孕妇及哺乳期妇女用药】项修订为:

对于怀孕妇女或可能怀孕妇女,只有当获益被判定超过风险时,才可以给药。怀孕期间的用药安全性尚未确定。

六、【儿童用药】

【儿童用药】项修订为:

未进行该项试验。儿童慎用,尤其不推荐婴幼儿使用。

七、【老年用药】

【老年用药】项修订为:

老年人的各项生理功能下降,注意减少用量。

(注:说明书其他内容如与上述修订要求不一致的,应当一并进行修订。)

]]>
<![CDATA[最新发布!流行性感冒诊疗方案(2018 年版修订版)]]> 2018-11-21 14:51:34.0 流行性感冒诊疗方案 (2018 年版修订版)发布了(用药助手已更新至指南库中,大家赶紧收藏吧~),国家卫健委在此次下发的「诊疗方案」中特别提示:在治疗儿童流感时,应忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

>>点击查看《流行性感冒诊疗方案 (2018 年版)》

原文:(建议在「用药助手」的在「临床指南」内阅读指南原文,体验更好哦~)

流行性感冒(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内暴发和流行。 

流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。 

全国既往流感监测结果显示,我国即将进入流感流行季节。为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生,降低病死率,在《流行性感冒诊疗方案(2018 年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。 

一、病原学 

流感病毒属于正粘病毒科,为 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃ 条件下 30 分钟可灭活。 

二、流行病学 

(一)传染源。流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3—6 天,儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过 1 周。
(二)传播途径。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。
(三)易感人群。人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
(四)重症病例的高危人群。下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1. 年龄<5 岁的儿童(年龄<2 岁更易发生严重并发症);
2. 年龄 ≥ 65 岁的老年人;
3. 伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 (包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下);
4. 肥胖者 [体重指数(body mass index,BMI)大于 30,BMI = 体重 (kg)/身高 (m)2];
5. 妊娠及围产期妇女。 

三、发病机制及病理
(一)发病机制。甲、乙型流感病毒通过 HA 结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现 ARDS、休克及多脏器功能衰竭,儿童可发生急性坏死性脑病。
(二)病理改变。病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。儿童急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变,局部无明显炎症反应。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。 

四、临床表现和实验室检查
潜伏期一般为 1—7 天,多为 2—4 天。
(一)临床表现。主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达 39—40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。
部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。
无并发症者病程呈自限性,多于发病 3—4 天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需 1—2 周。
(二)并发症。肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
1. 肺炎
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后 2—4 天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
2. 神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。
3. 心脏损伤
心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4. 肌炎和横纹肌溶解
主要症状有肌痛,肌无力,肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白升高,急性肾损伤等。
5. 脓毒性休克
表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
(三)实验室检查。
1. 外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2. 血生化:部分病例出现低钾血症, 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
3. 病原学相关检查:
(1)病毒核酸检测:以 RT-PCR(最好采用 real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。
(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。
(3)血清学检测:动态检测的 IgG 抗体水平恢复期比急性期有 4 倍或 4 倍以上升高有回顾性诊断意义。
(4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。
(四)影像学表现。并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。
儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早, 多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。 

五、诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
(一)临床诊断病例。出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。
(二)确定诊断病例。有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:
1. 流感病毒核酸检测阳性。
2. 流感病毒分离培养阳性。
3. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。 

六、重症与危重病例
(一)出现以下情况之一者为重症病例。
1. 持续高热>3 天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;
2. 呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;
3. 神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;
4. 严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;
5. 合并肺炎;
6. 原有基础疾病明显加重。
(二)出现以下情况之一者为危重病例。
1. 呼吸衰竭;
2. 急性坏死性脑病;
3. 脓毒性休克;
4. 多脏器功能不全;
5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 

七、鉴别诊断
(一)普通感冒。流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。
(二)其他类型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
(三)其他下呼吸道感染。流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。  

八、治疗
(一)基本原则。
1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
2. 住院治疗标准(满足下列标准 1 条或 1 条以上):
(1)妊娠中晚期及围产期妇女。
(2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
(3)符合重症或危重流感诊断标准。
(4)伴有器官功能障碍。
3. 非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。
4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。
5. 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
6. 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
(二)对症治疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
(三)抗病毒治疗。
1. 抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病 48 h 内,在评价风险和收益后,也可考虑抗病毒治疗。
2. 抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。
(1)奥司他韦(胶囊/颗粒):成人剂量每次 75 mg,每日 2 次。1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足 15 Kg 者,予 30 mg 每日 2 次;体重 15~23 Kg 者,予 45 mg 每日 2 次;体重 23~40 Kg 者,予 60 mg 每日 2 次;体重大于 40 Kg 者,予 75 mg 每日 2 次。疗程 5 天,重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
(2)扎那米韦:适用于于成人及 7 岁以上青少年,用法:每日 2 次,间隔 12 小时;每次 10 mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
(3)帕拉米韦:成人用量为 300~600 mg,小于 30d 新生儿 6 mg/kg,31—90d 婴儿 8 mg/kg,91d—17 岁儿童 10 mg/kg, 静脉滴注,每日 1 次,1~5 天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。
离子通道 M2 阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。
(四)重症病例的治疗。
治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。
1. 如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。
2. 合并休克时给予相应抗休克治疗。
3. 出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。
4. 出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。
(五)中医治疗
1. 轻症辨证治疗方案。
(1)风热犯卫。
主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。
舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。
治法:疏风解表,清热解毒。
基本方药:银翘散合桑菊饮加减。
银花 15 g   连翘 15 g   桑叶 10 g   菊花 10 g  
桔梗 10 g   牛蒡子 15 g 竹叶 6 g    芦根 30 g 
薄荷(后下)3 g   生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:苔厚腻加藿香 10 g、佩兰 10 g;
咳嗽重加杏仁 10 g、炙枇杷叶 10 g;
腹泻加黄连 6 g、木香 3 g;
咽痛重加锦灯笼 9 g、玄参 15 g。
若呕吐可先用黄连 6 g,苏叶 10 g 水煎频服。
常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。
儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。
(2)热毒袭肺。
主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。
舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。
治法:清热解毒,宣肺止咳。
基本方药:麻杏石甘汤加减。
炙麻黄 5 g   杏仁 10 g   生石膏(先煎)30 g  
知母 10 g   浙贝母 10 g  桔梗 10 g   黄芩 15 g
柴胡 15 g   生甘草 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:便秘加生大黄(后下)6 g;
苔厚腻加苍术 10 g、厚朴 10 g;
持续高热加青蒿 15 g、丹皮 10 g。
常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗粒)、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。
儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。
2. 重症辨证治疗方案。
(1)毒热壅肺。
主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。
舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。
治法:解毒清热,泻肺活络。
基本方药:宣白承气汤加减。
炙麻黄 6 g  生石膏 (先煎)40 g 杏仁 9 g  知母 10 g
鱼腥草 15 g 葶苈子 10 g   黄芩 10 g 浙贝母 10 g
生大黄(后下)6 g 青蒿 15 g  赤芍 10 g  生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
加减:持续高热加羚羊角粉 0.6 g(分冲)、安宫牛黄丸 1 丸;
腹胀便秘加枳实 9 g、元明粉 6 g(分冲);
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参 10 g、五味子 6 g。
(2)毒热内陷,内闭外脱。
主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。
舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。
治法:益气固脱,清热解毒。
基本方药:参附汤加减
生晒参 15 g   炮附子(先煎)10 g   黄连 6 g  
金银花 20 g   生大黄 6 g        青蒿 15 g  
山萸肉 15 g   枳实 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
3. 恢复期辨证治疗方案。
气阴两虚,正气未复。
主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。
舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。
治法:益气养阴。
基本方药:沙参麦门冬汤加减。
沙参 15 g  麦冬 15 g  五味子 10 g   浙贝母 10 g
杏仁 10 g  青蒿 10 g  炙枇杷叶 10 g
焦三仙各 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
注:
1.妊娠期妇女发病, 治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产, 并应注意剂量,中病即止。
2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应症的中成药不宜使用。
九、预防
(一)疫苗接种。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐 60 岁及以上老年人、6 月龄至 5 岁儿童、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群,每年接种流感疫苗。
(二)药物预防。药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
(三)一般预防措施。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质和免疫力;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。  


]]>
<![CDATA[🔥【用药快答】饮酒多久后可以服用头孢类抗生素?]]> 2018-11-21 00:24:46.0 早上好,这里是用药助手新栏目「用药快答」第三期。

每天 3 秒钟,秒变用药达人!

也可以添加用药助手客服微信—药药(dxy_drugs),每天朋友圈同步更新!

饮酒多久后可以用头孢类抗生素?.png

点击阅读原文查看「提问」的完整答案。

]]>
<![CDATA[还没被患者骗过?主任说我太年轻 医院骗术实录]]> 2018-11-20 17:50:48.0 都说医院是社会的浓缩版,是人性集中体现的所在地。

没错,在重疾、生死面前,有时人性表现得相当直接,很多至亲借此重新认识了彼此,有好的,也有不好的。

但更多的时候,我们得以窥见人性的幽暗和深邃,你很难想象,为什么有人会在医生面前撒谎,特别是在一秒天堂、一秒地狱的急诊室。

这次的主题,是医生在接诊时被患者或患者家属所骗的经历,不同的故事,却有着相同程度的惊险。

医生痛心疾首的是,患者竟为了那些现世的偏见,或者某些莫名其妙的理由,拿自己或亲人的健康、甚至生命开玩笑。

比如丁香园论坛战友@水长山高就曾经分享过一例,让人背脊发凉——     

那是一个寒冷的冬天,晚上一点多钟,患儿家属抱着一个裹得很严实的婴儿来诊,说是给打一针退烧针,我说先检查一下,他们坚决不让检,最后我还是强行检查,当听诊器放在患儿胸口听诊时,胸口出奇的安静,静的可怕。

实际上,在丁香园论坛上,这个话题已经炸开了锅,更多医生分享了他们的经历,话不多说,直接进实录——    

@急诊新青年

连问 5 次都否认性生活史,于是我在超声下看到了搏动的小心脏


昨日一 18 岁女孩因腹痛腹胀 1 个月就诊。

女孩说,最近一个月肚子越来越胀,上腹痛,恶心呕吐,服用老家土郎中给的药粉(具体成分不详),不见好转,而且吃完后痛的厉害。


查体:肠鸣音正常,稍膨隆,软,上腹压痛,麦氏点,墨菲征阴性。

月经史:不规律,上一周期两个月,这一次 3 个月仍没来。


我把母亲支走,单独问她,有没有性生活,否认。我再问,你母亲已经走开了,告诉我实话,她还是很肯定的说没有,除非是自我受孕!


总之,否认性生活,连问 5 次,还是否认!


此时我想做个全腹 CT,看看有没有大致的结构异常。


然而,我确实担心万一是早孕了,做了 CT 岂不没有后路了,即使她们的本意不想怀孕。权衡之后,我推出急诊超声机,在抢救室,让她把裤子退下来,她紧张腼腆地漏出小腹……


终于,在超声下,我看到了搏动的小心脏——


7bd8ef8eeaea9edacc98037121fef141.jpg

(图片由作者提供)

女孩先是直呼不可能,但在实事面前,她不得不承认,「有过性生活,但有避孕措施。」

@ anjingyuhan

硬说没怀孕,结果当晚就生了


去年冬天值外科急诊,进来两口子,女的穿着军大衣,说肚子痛。我讲躺床上看看吧。往床上一躺,那肚子已足月,还说没怀孕。


「都有胎动了,隔壁就是妇科,请去妇科看吧!」


结果,当晚就生了……生了!


后来,两口子互骂。

d6b82710af1e2e20ee2c8736283e669a.jpg

@ 妲妃 1

儿科腹痛急诊惊情,从此我心中多拧紧了一根弦


说一个近 10 年前的经历吧。


那年流行甲流,全球谈甲流色变,隔离住高档宾馆,温总理亲临慰问;不料几个月后,甲流病人泛滥,也就只能任其自然,放松警戒,顶多居家隔离了。


那段日子,我们儿科门诊急诊都忙得焦头烂额,加班是常态,每个同事都轮流倒下,稍事休息,又重新回到岗位,持续三、四个月,默默的化解着这座城市对甲流的恐慌,现在想来不堪回首!


就在那年年底的一个晚上,我上儿科的下半夜急诊班。接班一小时左右,高烧病人一拨接一拨,焦急的家长和孩子哭吵弄得儿科急诊焦灼不堪。


刚过零点,来了一位十二岁左右的穿着长羽绒衫女孩,个高 165 cm,以阵发性腹痛为主诉就诊,没有发热,没有呕吐,没有腹泻,最近没有不洁饮食史,体检一般情况尚好,心肺均无异常,下腹部稍紧张无压痛。


我让家长带孩子验血,通便,腹痛未缓解,大便结果少量白细胞及红细胞,也不是黏冻便,血常规也基本正常。

排除肠道感染;痛时孩子脸色煞白,外科疾患;追问月经史,答曰数月未来月经,初潮是半年左右前,考虑刚发育月经不规律,是否存在痛经可能?


感觉像妇科病,请妇科会诊;妇科以「患者没有来月经,又是少女,不便进行妇科检查」打回我这。

我还是考虑是妇科问题,打电话要求妇科给她开个子宫附件 B 超。


这一打 B 超,结果让我妇科医生还有家长患儿吓了一跳:宫内竟然有一个八个多月的男婴,已有宫缩。妇科医生立马检查,宫口已开,马上送产科待产;两小时后顺产一 2500 g 男婴!

9064d1d1d2e66bc3ce9de9510ba4d77b.jpg

这件事让我惊出一身冷汗! 好在多了个心眼没让她带药回家观察,否则后果不堪设想!病人再多,也要仔细体检,借此也提醒儿科急诊腹痛,年长女孩的腹痛要多留个心眼。


要问月经史,停经史,有没性接触史(虽然在儿科特别家长在场很难启齿,一不小心就会加剧医患矛盾)。同时也呼吁社会关注青春前期的性教育!不让这种悲剧重演!

@dxy_kycn1ka3

朋友让我替他儿子开个比赛证明,幸亏我要了张照片


去年的某天,一个朋友来门诊找我,说给他朋友的孩子开个参加运动比赛的证明。我问孩子几岁?身体如何?他答:16 岁,身体很好,长手长腿,人高马大的。


长手长腿?我心里犯疑惑了,16 岁,身高多少?传张照片瞧瞧?


一会儿,照片来了,戴眼镜,瘦高个,起码 1 米 9,窄脸,双手过膝……高度怀疑马凡氏综合症。


我笑着对我朋友说,这证明不能开,这孩子要到医院来进一步检查。朋友问我怎么了,我说查了再说。


医者,慎言慎行,利人利己。

@ 清草香

说出真相后,之前所有的不解都有了答案!


52 岁患者,男性,离异,再婚,既往长期大量饮酒史,两年前因为糖尿病酮症酸中毒就诊于重症监护室。此次因咳嗽咳痰 2 月,气促 1 天入院。


入院神志清楚,感气促,查呼吸 30 次/分,血压 74/50 mmHg,pct5.18,wbc21.5,Lac11.4,HCO3-:8.6,PH7.15,双肺散在湿性啰音,胸片提示双肺均有实变及渗出高密度影,入院后氧合进行性下降,氧合指数最低低于 100 以下。


考虑重症肺炎,重度 ARDS,积极抗感染,液体复苏,呼吸机呼吸功能支持,各重要脏器功能维护治疗。 


治疗后 4 天循环趋于稳定,呼吸机支持力度逐渐下调,逐渐减少并停用镇静镇痛,准备估病。但患者在此过程中一直无明显自主触发深昏迷。


开始以为患者肝肾功能不好,代谢慢,但镇静剂停用第 4 天,患者仍然深昏迷,并出现低体温、尿崩情况,考虑颅内病变导致可能性大。


反复追问病史,患者亲身儿子诉入院前患者诉头痛,曾自己用头撞击墙壁。


入院时查体见左前臂散在皮肤淤青,反复问病史,才知其再婚妻子诉发病前曾与患者发生争执,患者自行口服白酒约 250 ml。

因循环稳定,故外出完善头颅 CT 检查,至此,之前所有的百思不得其解的现象都有了答案!

好,到此,今天的实录结束。

有人可定觉得这些事情既荒诞又真实,面对患者的「骗术」,医生们感到又好气又好笑。

但其实,若从患者的角度考虑,愤怒的情绪也许可以消减一些。

正如一位论坛站友评说的那样:每个患者的个人情况不一样,受教育程度不一样,面对问诊的态度自然不同。即便实话讲是对自己有利,但是对于患者本人而言克服未知带来的恐惧也是不容易的。

我们理解患者的处境,但尽管如此,笔者还是要想借用一位名人的话来告诫患者们:不要拿自己和亲人的生命健康,去考验医生的技术和检查的漏诊率。

首发 | 丁香园

编辑 | joy 龚珠萍              

投稿及合作 | gongzp@dxy.cn

题图 | 配图、题图来自网络,版权归原作者所有   

]]>
<![CDATA[直播预告 | 想了解呼吸康复?听听中日医院的建议!]]> 2018-11-20 15:23:15.0 随着呼吸系统疾病的患病率不断增高,重症呼吸系统疾病随之增加。

由于疾病或外伤等因素,气体吸入、肺部气体交换、气体转运会受到不同程度影响,导致心肺功能障碍,增加死亡率或延长住院时间。

提高呼吸重症的患者的存活率,改善患者生活质量,呼吸重症康复尤为重要。    

本期中日医院高倩老师做客「中日医院肺栓塞与肺血管病时空直播间」系统地介绍呼吸康复诊治技术和方法,致力减轻呼吸重症患者的生理、心理等方面的功能障碍,对呼吸功能进行早期维持和康复,减缓病情的进展和恶化,为患者病情好转后进一步的康复打下良好基础。

直播主题:呼吸康复概述

直播时间:2018 年 11 月 21 日  14:30~15:00

报名方式(报名后有消息提醒哦)

  1. 戳我报名>>

  2. 微信扫描下方二维码立即报名!

微信图片_20181120150114.jpg

]]>
<![CDATA[🔥【用药快答】醉酒后如何输注葡萄糖?]]> 2018-11-20 00:38:37.0 早上好啊!今天是【用药快答】栏目上新的第二天,有多少人在关注呢?每天 3 秒钟,秒变用药达人!

伸出你们的小指头,左下角收藏起来~同时,点击放大图片,右上角可以直接转发图片至朋友圈哦~

醉酒后为什么选择输注葡萄糖.png

点击阅读原文查看完整答案

]]>
<![CDATA[阿斯利康将三款呼吸系统药物转让给 Covis]]> 2018-11-19 19:05:01.0 PharmaTimes 于 11 月 6 日报道,阿斯利康继续剥离其部分产品组合,该公司将三个非核心资产转让给 Covis 制药。这项协议涵盖治疗持续性哮喘的吸入性抗炎药物 Alvesco(环索奈德)及 Omnaris 和 Zetonna(环索奈德),Zetonna 是用于治疗鼻炎症状的鼻腔喷雾剂。Covis 制药享有这三个药物在美国以外市场的权利,而在美国要向阿斯利康支付三个药物的专利使用费。

2017 年,阿斯利康这三个产品的销售总额为 1.06 亿美元。Covis 目前在美国销售 Alvesco、Omnaris 和 Zetonna 等药物,并将成为这些药物的所有者。作为回报,该公司将在交易完成后向阿斯利康支付 3.5 亿美元,并在 2019 年以后的 4 年时间里支付高达 2100 万美元的有条件销售相关款项。

阿斯利康全球产品和产品组合战略执行副总裁 Mallon 在解释这一举措时称:「我们的战略目标之一是剥离部分产品组合,使我们能够分配资源开发创新新药,以解决尚未满足的患者需求。Covis 制药在全球范围内拥有强大的药物营销能力,我们与他们的协议意味着患者将继续受益于 Alvesco、Omnaris 和 Zetonna。」

]]>
<![CDATA[用药快答:1 U 胰岛素可以使血糖降低多少 mmol/L ?]]> 2018-11-19 01:14:02.0 早上好!这里是用药助手新开设的早间栏目 —— 用药快答。之前,药药已经在药药朋友圈(dxy_drugs)试发布了一次,得到了大量好评。每天一张小卡片,三秒钟 get 一个临床用药知识点,迅速掌握查房必备的专业技能!

保存每天的「用药快答」小卡片并转发至微信朋友圈,打卡争做用药达人!

记得收藏和转发哦~

点击阅读原文查看「提问」完整答案

]]>
<![CDATA[直播 | 2018 中山呼吸危重症学习班]]> 2018-11-16 23:10:14.0 2018 中山呼吸危重症学习班开班啦!

学习班以朱蕾教授主编的《机械通气》、《临床呼吸生理学》、《体液代谢的平衡与紊乱》、《围术期重症监测与治疗》等专著为主要参考教材、内容涵盖呼吸生理、机械通气。

欢迎从事呼吸科、重症医学科、急诊科等学科的医务人员观看学习!

直播时间:2018 年 11 月 17  08:25~15:30

会议日程:

微信图片_20181106181544.png

主办单位:复旦大学附属中山医院呼吸科    上海医学会呼吸分会危重学组

参与方式:点击这里>>

或扫描下方海报二维码,即可报名学习,观看直播!

微信图片_20181115142155.jpg

]]>
<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛顺利举办]]> 2018-11-15 17:36:45.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈现。

NEJM 医学前沿后台统计数据显示,本次大赛共计收稿 83 篇,合格稿件 72 篇,共 9 篇作品获奖,其中 NEJM 评选出 6 篇作品(一、二、三等奖及优胜奖),NEJM 医学前沿评选出 3 篇作品(鼓励奖)。本次大赛来稿作品聚焦于 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃上刊登的有关心血管、肿瘤、呼吸、内分泌等多学科领域临床研究文章,旨在阅读理解文章的基础上,用美观、直观、准确的方式表达医学临床问题。

获奖作品

一等奖:非酒精性脂肪性肝炎的信息图表

作者:陈宏伟

单位:浙江大学第一附属医院

对应 NEJM 论著:

Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis
DOI: 10.1056/NEJMra1503519

1.png

NEJM 评委点评:

这篇作品生动、精简地概述了非酒精性脂肪性肝炎流行病学特征、发病机制和治疗方法。作者整体设计思路周全细致,全方位的考虑了作品目的,媒介形式,受众人群。作品的构图吸人眼球、行文流畅。字体清晰、字样合适、便于阅读。不同内容的色块设计也使全篇保持整体视觉连贯。

2.jpg

该作品的整体调色宜人眼球,尤其是在凋亡细胞区域中央蔓延开的暖黄色和充满活力的蓝绿色是视觉上和内容叙述上的双重焦点。总之,整体颜色的协调性令人印象深刻。绿色和蓝色在解剖学和组织学中不怎么常用,但它们在这里令人耳目一新。

作品风格细致且明晰,将明晰的轮廓柔和化。作者在平衡图解的艺术性与医学的真实性方面处理的十分老练,纹理、尺寸和半透明度也渲染处理得极好。

中间的细胞绘图画得很好,但病理变化的进展顺序最好符合一般的阅读顺序。即从左到右,细胞的变化应该是由正常到异常,而不是异常到正常。

二等奖:新型严重哮喘治疗策略

作者:史天星

单位:杭州一湃数字科技有限公司

对应 NEJM 期刊荟萃文章:

New Target for Severe Asthma Therapy https://www.jwatch.org/na44903/2017/09/06/new-target-severe-asthma-therapy

3.jpg

NEJM 评委点评:

该作品主题集中在阐述哮喘病新药的治疗靶点和作用机理上。绘图重点明确, 可行性高。作者巧妙地用图像本身来分割布局,划分出各内容板块,角度从宏观到微观层层深入。作品通过综合运用线条、解剖透视图和免疫细胞的立体感效应 (illusion of depth) 来传递多层次的复杂信息。设计巧妙布局精致,成功地引起了读者阅读兴趣,增强科学信息。

作品颜色的选择和搭配既能吸引读者也有助于引导读者的目光从肺部转至药物作用。免疫细胞的渲染,肺部的解剖都做的非常好,作品整体可读性高。

三等奖:卵圆孔未闭造成的反常栓塞

作者:徐一元

单位:上海嘉会国际医院

对应 NEJM 文章:

Cryptogenic Stroke
DOI: 10.1056/NEJMcp1503946

4.jpg

NEJM 评委点评:

很出色的视觉叙事(visual storytelling)作品。布局出色,信息多样却又层层剖析。分层放大图清楚地表述了逻辑性的内容,且留白部分比例控制得当,阅读体验顺畅,不会造成在阅读过程中丢失上下文或信息丢失。作者运用一个个小矩形框,而不是匡盖全部内容的填色大边框,这个做法适用于大篇印刷和网页阅读。这样的效果看上去清爽干净,有开放性。

矩形内的注解清楚易懂,插图清晰地放大了解剖图,每张放大图都为其解剖图提供了详细的背景信息内容。作品中央位置展示了心脏结构图,这是个很好的补充内容。作者运用了中英双语来完成作品,这虽然增加了难度性与作品的复杂程度,但两种语言在视觉上却很好地融入了整体。

透视图清晰一目了然,但有些单调。尝试添加更多线条、颜色、纹理、画面呈现出的艺术性与多样性,这样会使作品更加灵动、有趣。

优胜奖:

作品 1:治疗幽门螺旋杆菌对于预防异时性胃癌的效果

作者:吴杏儿

单位:广东省中山市人民医院

对应 NEJM 文章:

Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer
DOI: 10.1056/NEJMoa1708423

5.jpg

NEJM 评委点评

作者选择对一篇研究文章的主要观点做概括性的图解说明,整体效果和谐,赏心悦目。大部分的插图都经过仔细考虑。许多精心设计的图像图标为每一板块的标题起画龙点睛的作用。内容也合乎逻辑,易于阅读。作者巧妙地运用透明度的变化和渐变手法,十分有吸引力。

胃对于身体的轮廓来说太大了。如果身体轮廓与上下文内容有关联,那就不应该画得那么抽象,并且与所描述的器官比例保持一致。尽管色彩的渐变能将其他的内容糅合到一起,但在背景中使用人体轮廓会分散注意力,为了尽量减少阅读干扰,最好把整个身体图像删去。相对于图片,文字看起来更小,应适当地调整字体大小与色彩使之更易读。

作品 2: HIV 相关癌症和疾病

作者:詹鑫婕

单位:南宁市疾病预防控制中心

对应 NEJM 文章:

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI:10.1056/NEJMra1615896

6.jpg

NEJM 评委点评

该作品着重于描绘与艾滋病相关的卡波西肉瘤。布局分为三部分,简单易懂。逐渐放大由表及里的病理状态是种表达出清晰信息的有效办法。

作者使用椭圆形边框和晕影边框区分细胞及细胞内,这种方法能使读者更容易理解内容。作者在变化与连续性上保持了很好的平衡。作者用对插图图形处理的微小变化表明了如何有效又不突兀地进行视角的变化。作品的配色令人赏心悦目。简洁明了的图案风格适合整体布局。

标题对于作品中的文字来说是准确匹配的,但与插图不相符。插图仅仅描述了有关卡波西肉瘤。除非有特殊原因,标题应位于页面的顶部,这样才能使阅读者第一眼能直观地看到。大多数人都有从左上角到右下角阅读的习惯,在艺术作品中也遵循这一规则。但此作品的标题位置却在右下方。

作品 3:HIV 相关性肿瘤形态学表现

作者:何蒙

单位:江苏大学医学院

对应 NEJM 文章:

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI: 10.1056/NEJMra1615896

7.jpg

NEJM 评委点评

作品运用暖灰色的背景,和与之搭配的白色文字,使得整体看上去优雅别致。如诗歌般的插图排列将与艾滋病病毒相关的疾病病变逐一铺展开来。文字字体适中,粗体的运用也恰到好处。把站姿优雅的人体作为陈述说明大纲这一想法别出心裁,博取读者的注意。插图看起来很漂亮,带有精巧而清晰的细节,巧妙地呈现出重点。

作品存在着一些字间距和字体大小不一致的问题。一开始的图表实在太小,以至于无法读取其中的内容。如果在图表清晰的情况下,可以删去文字中重复的部分。但考虑到有限的可用空间,也许把图表删去,取而代之地补充些疾病展示更好。虽然绘制出人体的背部姿势会使整体看上去更优雅,但由于这会模糊很多信息,因此对医学插画来说不是最佳选择。

说明:评委点评经由二次翻译,或有些许不足之处,仅供参考。介于篇幅限制,本文仅刊登精华点评内容,并省略了一些作品的不足之处。原始 NEJM 全文点评将附在大赛获奖证书中,由 NEJM 医学前沿办公室联系获奖者(包括 NEJM 医学前沿鼓励奖),于 12 月中旬陆续寄出。其余参赛者也将获得本次大赛的精美纪念礼品一份。

《NEJM 医学前沿》鼓励奖(3 位)

7 号作品:Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers

作者:张志明

单位:空军军医大学唐都医院

对应 NEJM 文章:

Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers
DOI: 10.1056/NEJMra1615243

8.jpg

6 号作品:After the Party’s Over

作者:刘祉彤

单位:中国医科大学第一临床学院

对应 NEJM 文章:

After the Party’s Over
DOI: 10.1056/NEJMcps1606750

9.jpg

37 号作品:Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma

作者:马新颖

对应 NEJM 文章:

Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma
DOI: 10.1056/ NEJMra1601333

10.jpg

9 大评分标准

五位任职于《新英格兰医学杂志》(NEJM)Graphic Arts Department 的评委考虑到参赛者们的语言体系及不同医学背景,在内容语法、写作风格方面的评审标准做了适当的放松,主要集中于与图像传播的整体表达效果。

评分标准分为 9 个维度:

沟通有效性(Effectiveness of communication),

适合受众群体(Suitability for the intended audience),

明晰性和可用性(Clarity and usability),

问题解决程度(Degree of problem-solving),

信息准确度(Accuracy of medical or scientific information represented),

结构布局及设计(Composition and layout),

制图与渲染技术(Drawing and rendering skill),

技术及媒介使用(Effectiveness of technique and media for the intended format),整体技艺水平(Overall craftsmanship)。

每个评判指标的具体说明,请见下方的评分表全图。

标准.png

评委介绍

Kathy Stern.png
Kathy Stern
Kathy Stern 是 NEJM Graphic Arts Department 的主管。
在她来 NEJM 之前,Kathy 为许多广告代理公司、出版社以及大型建筑公司做插画师兼美术设计师。Kathy 在康奈尔大学主修绘画、艺术史专业,并在波士顿大学获得了平面设计专业的艺术硕士学位(MFA)。

Lori Messenger.png
Lori Messenger
Lori Messenger 在医学插画领域已有 35 年的经验。自然科学插图画家协会(Guild of Natural Science Illustrators, GNSI)的会员,美国医学插画师协会(AMI)会士(fellow),曾任 AMI 理事会成员及专业展览委员会主席。

Daniel Müller.png
Daniel Müller
Daniel 是一位一流的生物医学插画家和交互媒体设计师。他在 NEJM 主要担任互动媒体设计师和医学插画的工作。Daniel 是美国医学插画师协会(AMI)会员,自 2014 年起担任其网站委员会(Web Committee)主席。

Alison Burke.png
Alison Burke
Alison E. Burke 是 NEJM 高级医学和科学插画师,GNSI 会员,AMI 会士(fellow)。她出版的插图和动画出现在众多期刊,教科书和网站上。曾在 JAMA 担任高级医学插画师。2014 年获得 AMI 杰出成就奖,作品已连续 15 年在 AMI 年会上展出。

Natalie Koscal.png
Natalie Koscal
Natalie 在 NEJM 工作了 5 年,担任高级医学和科学插画师。期间绘制了许多插图,参与众多动画和互动项目。

]]>
<![CDATA[抗菌药合理使用宝典,看完我收藏了]]> 2018-11-15 17:36:00.0 感染,曾经是人类面对的死亡率第一的疾病。

抗生素的发明,缓解了这一种情况。

但抗生素的过度使用,导致了严重的耐药性问题,人类可能再次面临没有抗生素的至暗时代!

【世界提高抗生素认识周】

自 2015 年以来,每年 11 月的第三周,是世界卫生组织(WHO)确定的「世界提高抗生素认识周」。

今年的主题:很快就没有可用的抗生素了,我们急需作出改变(Change Can’t Wait. Our Time with Antibiotics is Running Out)。

抗生素周.jpg

如何合理应用现有抗菌药物治疗感染,并减少耐药菌的产生。

已经不仅仅是感染科医生所面临的艰巨挑战,乃是所有科室的医生需要应对的世纪难题。

你知道青霉素一天只用一次就等于浪费吗?

你知道莫西沙星不用于尿路感染、替加环素不用于血流感染吗?

你知道碳青霉烯类已经不是治疗阴性菌的万能「神」药了吗?

作为医务人员,当患者来咨询的时候,你是否都足够了解呢?

认识不全?了解不够?没关系!

助力抗菌药物合理使用,我们在行动!

【丁香园最受欢迎抗菌药课程】  

《华山医院抗生素研究所:抗菌药物的合理使用》系列课程,课程火爆超出预期,一经上线,付费用户突破4000 人。 

讲师:复旦大学附属华山医院抗生素研究所的 15 位讲者,教授领衔,全博士阵容,全部来自临床一线。

通过 23 节课让你从根本上把握各类抗菌药物的特性与临床应用,玩转抗菌药物的「十八般兵器」。

这样的课程如同及时雨,切实解决医生的实际需求。

细菌耐药防控,抗生素合理使用,我在行动!

【11.11 同价】  

原价 ¥388 课程,限时优惠 ¥348(11.11 同价)。

用药助手用户可再享 ¥50 优惠,在购买时输入「KJ50」,可再减 ¥50(仅需 ¥298)

一次报名,便可反复观看学习:点击购买

优惠码使用方法:点击链接 → 立即购买 → 使用优惠 → 使用优惠码 → 输入「KJ50」 → 使用 → 立即购买。

(优惠截止日期2018.11.21)

【适用人群】  

面对越来越严格的限抗令,抗菌药物合理使用,我们推荐给每一位临床工作者。

【课程目录,供你参考】

71 抗菌药-目录-朋友圈2.jpg  

更多课程相关问题,请咨询:

联系电话:0571-28229192 (工作日 9:00-18:00)

微信号:dingxiangyuan50

客服邮箱:class@dxy.cn

]]>
<![CDATA[军改新进展 | 解放军总医院八大医学中心亮相]]> 2018-11-14 14:26:15.0 banner.png

2018 年 11 月 2 日,北京的大部分军队医院正式合并成了一个医院。到此为止,军队医改基本画上了句号。经过此次整编,多家驻京部队医院不仅组合成了一支战略级的庞大的医疗支援力量,同时医疗水平依然很牛。军队医院改革已进入尾声阶段,据了解,解放军总医院目前有八个医学中心,分别是:

▍第一医学中心(原 301 医院院本部的各个临床部合并而成)

这无疑是真正的航母主舰,各个科室的实力强大而且均衡,几乎每个专业都能随手找出一堆牛人。

▍第二医学中心(原南楼临床部)

简单地说,这是一个为高级干部服务的地方。301 的这块金字招牌里,除了有过硬的实力做基础之外,高干们的频频光顾也起到了很大的广告效应。

▍第三医学中心(原武警总医院)

这曾是武警体系里最好的医院,以前最强的专业有两个:一个是肝移植,一个是眼眶病。

▍第四医学中心(原解放军总医院第一附属医院即 304 医院)

这个医院最早叫中国人民解放军第 304 医院,2004 年与解放军总医院合并,对内称 304 临床部,对外称解放军总医院第一附属医院,但大家还是喜欢简称其为「304 医院」。这个医院比较强的专业是烧伤、骨科和创伤急救。尤其是烧伤科,出了两个院士。

▍第五医学中心(原 302 医院及 307 医院)

302 医院是个非常有特色的医院,主治一个病:肝炎。至于 307 医院,以前是卫生部的同位素医院,交军队后隶属于军事医学科学院,成为后者的附属医院,专攻「三防」(防原、防化、防生)。所以这个医院在放射病、中毒救治、骨髓移植等方面都非常棒,后来发展到以乳腺癌为代表的肿瘤专业也非常强大。可以说 307 医院就是军队的肿瘤医院。

▍第六医学中心(原海军总医院)

海军是军队里的特色兵种,这些年来发展迅速。不过海军总医院始终比较低调,甚至有点神秘。其实它的专业配置很完整并且实力很强,尤其是耳鼻喉、神经外科和高压氧治疗等专业非常突出。

▍第七医学中心(原陆军总医院)

陆军总医院在 2016 年以前叫北京军区总医院,刚改了名才两年,现在又变成了解放军总医院第七学中心。作为北京军区的最高水平的体系医院,该院的综合实力也非常好,但最值得让人称道的还是它下属的八一儿童医院。尤其是在就医风气极度崩坏、儿科专业哀鸿遍野的现下,军队里居然还留下了这样一方净土,这就不得不令人向军装和枪产生更深的敬畏和向往。

▍第八医学中心(原 309 医院)

309 医院的前身是南京军事学院附属医院,这次是它第三次归解放军总医院管理,期间还归总后勤部和总参谋部管过。该院一直是全军的结核病中心。

最新军队医院更名信息

11 月 5 日,南京军区福州总医院更名为中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院。昨夜,在福州市西二环北路 156 号的福州总医院大门口,工人撤下了「福州总医院」的门牌,替换为联勤保障部队第九〇〇医院。「福州总医院」的名字已经成为历史,不再使用。(福建卫生报报道)

11 月 4 日,位于济南市天桥区的济南军区总医院正式更名为解放军第九六〇医院。据悉,解放军第九六〇医院由济南军区总医院、解放军 456 医院、解放军 88 医院、解放军 148 医院共同组建而成。(齐鲁网报道)

十月以来,一批军队医院集中改名、更编。改革后的军队医院工作人员通常分为三种编制,文职干部、非现役文职人员和合同制人员。

福利待遇方面文职干部最好,晋升机会多。非现役文职人员福利待遇及晋升机会少于文职干部,但按照近几年的政策,未来非现役文职人员的福利待遇将大幅度提高,执行标准参照文职干部水平。

怎么样,你对军队医院感兴趣吗?下面为大家推荐的军队医院热招岗位,点击即可投递~

>>本期独家推荐:广东省人民医院招聘专场(点击即可投递)

微信图片_20181114133303.png

解放军第四五五医院(骨科医生、神经内科医生等 12 个岗位)

中国人民解放军第一五三中心医院(胸外科、麻醉科等 16 个岗位)

中国人民解放军第一八一医院(消化内科、心内科等 25 个岗位)

中国人民解放军第三军医大学第一附属医院(妇产科等 7 个岗位)

第二军医大学长征医院南京分院(普外医师、五官医师等 24 个岗位)

中国人民解放军第三一六医院(内科医生、急诊护士等 7 个岗位)

中国人民解放军第一〇〇医院(检验技师、麻醉医生等 5 个岗位)

中国人民解放军第四五四医院(泌尿外科医师、骨科医师等 25 个岗位)

陆军军医大学士官学校附属医院(普外科、心肾内科等 27 个岗位)

解放军总医院超声科(临床超声医生等 2 个岗位)

兵器工业北京北方医院(外科护士、妇科医师等 7 个岗位)

中国人民解放军第二六三医院(神经内科、呼吸内科等 18 个岗位)

中国人民解放军第一八八医院(耳鼻喉科、眼科等 14 个岗位)

陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)(助理研究员等 12 个岗位)

陆军军医大学第三附属医院(大坪医院)(口腔科医师、病理科医生等 4 个岗位)

杭州空军疗养院(临床医生、超声影像等 9 个岗位)

中国人民解放军第八一医院(儿科、神经外科医师等 3 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

]]>
<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛获奖者公布]]> 2018-11-14 14:00:49.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈现。本篇文章将对大赛获奖者进行介绍。

一等奖得主:陈宏伟

会 CG 会编程的理科美术生

我是陈宏伟,毕业于西安交大。一个三流的程序员、蹩脚的 CG 动画师、成绩刚够及格线的医学生。只有一个身份是我能真正感到骄傲,那就是——「爱好者」。

高中生一般很少有人生规划的,加上自主招生的原因,专业上没有太多选择的余地,所以我非常恍惚的在第一志愿填写了「临床医学」。当时脑内还没有「medical illustration」的概念。选它的原因仅是:绘画的题材多数是人,而我爱绘画。多年后发现,我被这个披着理科外衣的文科专业给骗了,很快进入了「失败<-> 厌恶」的死循环中。至于美学方面嘛,并不能从那些略显陈旧的教科书配图上体会到分毫。那个时候大部分的热情给了我此生挚爱——「game」。

作为一个「好玩家」,我从来没沉迷于任何一款游戏,因为我认为「尝新」才是玩的本质。游戏体量总是有限的,但创作的无穷的。所以逐渐开始了各种依托计算机技术的艺术创作尝试,来做一些游戏外内容以达到自我满足。那些新技术的学习,就像是一个新的游戏玩法。而对我这样一个「好玩家」来说,学习新规则新玩法是我擅长的。因为想做动画而开始 CG 制作,因为想做自己的游戏而开始编程,多了很多计算机方面的技能。慢慢地也开始接一些外包,逐渐熟练了起来。

「可是,我这一生要做点什么?」随着年龄的增长,我不得不面对这个人生问题。那些副业做得越像回事儿,就越让我迷失。人生中多了很多的岔道口,而我在等待一个真的能让我心动的领域。最后发现「medical illustration」正是冥冥中上天已经给我安排上的命运。

我是「理科的美术生」。不光是因为我的经历是理科和美学交叉,更主要的是我推崇「理学即美学」的思想。医学虽然表面「学」起来是文科,但作为科学,它是很讲「理」的。每一个涉及生物的结构体都是精巧的杰作,不是胡乱的添加内容而让人感到美,背后的规则「简洁、大方」,因此而美。就像皮毛上的 Turing Patterns」或者是叶络上的「Voronoi」,复杂精美的图案却有着一套非常简洁的规则,令我心向往之。最终我服从了内心的声音,决心以「医学插画黑科技」为志,不仅要给医学带去美学享受,更要给医学插画带去新的技术可能。

二等奖获得者:史天星

从霍普金斯出师的医学插画师

我成长于一个平凡的三口之家,小时候的蜡笔画又脏又丑兮兮的,本没想过自己有一天会和艺术结缘。小学时身为班长,不得不担负起画班日志的重任,到了初中又误打误撞的分到了板报组,遇了时常鼓励我的老师,还和一起做事的小伙伴学到很多技巧,拿下艺术节的奖项。上了高中以后,我每天都想找些新奇有趣的事情来做,于是我又开始出壁报了,挖空心思尝试新的视觉效果,从平面的画面文字,到涂鸦喷漆,到立体的手工,甚至连杠杆原理都用上了,做了一期能转动的壁报,让全年级的人跑来观摩,连楼上楼下的学姐学妹们都跑来参观,热血的不得了。

为了找寻灵感,我第一次买了 Milk 设计类杂志,里面的现代艺术和平面设计让我心潮澎湃,也是第一次意识到,自己要是也能做这样的事就好了,有个自己的 studio,挂上自己的 logo,参加画展宣扬理念,这个遥不可及的梦想就这样逐渐扎了根。

但报志愿的时候,我还是没有选择当设计师,因为我打从心底还是害怕的,害怕做自己喜欢的事情却失败的那种挫败感,那比没有去尝试还让人失落;于是出门远行进入香港科技大学学习化学,后来转系学了生物,虽然学的高高兴兴但还是小有遗憾,自己怕是要和设计师梦渐行渐远了。

真正的转折点要属申请 PhD 过程中,我无意中得知了「biological illustration」这两个看似八杆子打不着的词代表的医学可视化领域,搜索了一系列跟生物插画、医学插画相关的一切,欣喜的发现北美还有这样的研究生项目。不过申请难度很大,对于作品集的要求我基本一项都达不到,于是我 gap 了半年,甚至在拿到港大医学院的 offerr,入学不久之后下定决心退学,期间夹杂着各种对导师的歉疚,对未来的不安等复杂情绪。我也清楚这可能是最后一次可以重拾年少梦想的机会,于是断了全部的后路背水一战。

接下来的九个月备战,每一天都排的满满当当,5 月去画室学素描,6 月在家跟着视频练人体,7 月去加州上海洋生物插画的暑期课,回来就赶着去 studio 画模特写生,8 月去解剖实习,9 月备考托福,10 月画色彩,11 月整合作品集,12 月递交文书,1 月准备面试;没有一天可以浪费,那时候还全部是手绘,总是揣着一大包铅笔彩铅,各种橡皮各种纸。每一张作品都要达到能放到作品集里的程度,又不像数绘可以 ctrl+z,画坏重画的时候,也是真的焦虑。

幸运的是,我最终收获了自己向往的 offer,去了约翰霍普金斯。我是又兴奋又害怕。这代表了一条全新的路,一条我没有半点经验和根基的路。课业很重,没有假期。我过了这辈子最充实和艰辛的两年,也学到了我以为一辈子都学不会的许多插画动画的技能。认识了业界大佬,也结识了志同道合的小伙伴们。终于活着毕业回来,加入一湃可视这个小团体。希望能不忘初心,像少年时一样,不断追逐「简洁而震撼」的水准和境界。

三等奖获得者:徐一元

从艺术科班转型的医学平面设计师

我是徐一元,现在上海嘉会国际医院做平面设计师。学艺术类专业的我和医疗健康行业的结缘还要从我以前的一段工作经历说起。当时我所在的 CG 动画公司参与了一个面向医生和医学生的专业教育项目,需要用 CG 动画的一些特殊手段去表现难懂的手术技术,或是更直观形象的表现一些医学概念,我做为一个分镜脚本师很幸运的加入了其中。首先接触到的是一些腹腔内的手术,像一系列的减肥手术,胃癌根治术,胰腺癌根治术和消化道重建等。这些大刀阔斧的外科手术对我来说真是大开眼界,并开始对医学有了点兴趣。接下来接触的项目是神经外科,像是关于神经胶质瘤,颅内血管瘤,海绵状组织病变之类的手术。这类手术又完全是另一种风格。颅骨底、脑组织,血管和神经一同组成了非常复杂的解剖结构,为了要以最小的损伤代价达到病灶,有些手术的入路真是设计的精妙绝伦,然而还得兼具精湛的手术技巧才能在这些复杂凶险的区域中游刃有余。

完成这些项目后我除了对人体构造复杂精密感到惊叹外,更是对外科医生的崇敬之心日益加深。然而这个医疗项目给我惊喜并没有就此结束,血细胞抗体筛查原理,胆红素的产生和代谢过程,HPV 人乳头病毒致病原理等项目又让我走进了微观世界的大门。造物的神奇,物竞天择的智慧在这些微观世界里被体现的淋漓尽致。这也是我最喜欢的一类项目,细胞遨游的空间,组织微观表面的纵横沟壑,色彩,氛围等等无疑不是我这艺术生可以发挥的空间。在整个大项目持续的两年里除了专业方面的提高外更大的收获是我对于现在的医学和我们的身体有了更新更全面的认识,也让我对医疗健康行业有了份特殊的亲近感,虽然没有医学的背景,但能做一些和医学相关的事或是作品总是觉得特别的有意义。

]]>
<![CDATA[用药问答:吸入型糖皮质激素,你真的会用了吗?]]> 2018-11-12 17:00:01.0 哮喘主要治疗目标是缓解和控制症状;预防哮喘急性发作,减少肺功能下降;尽可能减少治疗药物的副作用,这些目标的实现都离不开正确的使用吸入用糖皮质激素(ICS)。

但是关于 ICS,你真的知道该怎么用么?

今日问答:

  • 什么样的患者需要使用到 ICS?

  • 如何选择合适的 ICS 以及给药装置?

参考答案:

1、什么样的患者需要使用到 ICS?

糖皮质激素是治疗和控制哮喘的最有效的药物,ICS 局部抗炎作用强,直接作用于呼吸道,相比口服糖皮质激素全身不良反应少,同时 ICS 也是 GINA 哮喘控制 5 步中的基石药物 。

根据 2016 年中国支气管哮喘防治指南以及 GINA2018 的推荐,单一的低剂量 ICS 适用于以下几种情况:

间歇的哮喘症状,但患者存在 1 种及以上急性发作危险因素,如肺功能差、过去 1 年由急性发作需要使用口服激素或者因哮喘急性发作入住 ICU;

有哮喘症状或者需要使用 SABA 每月 2 次或者每周 2 次,或每月因哮喘有夜醒 1 次或者以上;

有哮喘症状或需要使用 SABA 每周 2 次以上。而对于有大多数天数有哮喘症状,有夜醒每周 1 次或者以上,存在任何危险因素严重的未控制哮喘,或有急性发作的患者则可能需要使用到中等剂量 ICS 或者是大剂量 ICS,亦或者是 ICS 联合 LABA 等治疗 。

2、如何选择合适的 ICS 以及给药装置?

对于需要使用 ICS 维持治疗的轻中度哮喘患者,通常选用吸入装置给药,常用干粉吸入器(DPI)和定量压力气雾剂(pMDI),危重症哮喘患者可能需要使用雾化吸入 ICS。国内常用 ICS 包括布地奈德、环索奈德、倍氯米松、氟替卡松,GINA 指南并没有对不同 ICS 做出不同级别的推荐,在可以获取的情况下使用任一种 ICS 都是合理的 。

通常干粉吸入装置的药物沉积率优于气雾剂,但是临床选用何种 ICS 或者是选用何种给药装置,还是应该基于患者的个人哮喘状况、个人意愿以及药品不良反应 。建议应该根据患者的用药反应以及个人使用习惯选择使用何种吸入装置,而不是根据医务人员的个人习惯 。

-------------------------------------------------  

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。             

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~          

上期最佳评论:vianline     

点击阅读上期用药问答:哪类药品需在说明书中列出全部辅料名称?(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)

]]>
<![CDATA[COPD 稳定期治疗:我们是否还需要 ICS?]]> 2018-11-12 15:18:37.0 随着人口老龄化、吸烟以及空气污染等众多因素影响,慢性阻塞性肺疾病(COPD,又称慢阻肺)近年来在我国的发病率逐年上升 [1],且已成为死亡率排名第 4 的疾病。慢阻肺患者每年发生约 0.5~3.5 次的急性加重,严重影响了 COPD 患者的生存质量以及预后情况,也是 COPD 患者的主要死亡原因之一 [2][3]

因而,如何通过治疗降低 COPD 患者的急性加重风险始终是 COPD 临床研究的热点。在此我们有幸邀请到四川大学华西医院的呼吸内科主任文富强教授,带领我们一同了解关于急性加重预防的一些最新证据。

QJ8811880305-600.jpg


ICS/LABA 和 LABA/LAMA 双联疗法用于 COPD 高风险患者治疗中的表现


这是对 IMPACT 研究的一项预设分析。IMPACT 研究 [4]是一项 III 期随机、双盲、平行组、多中心研究,旨在比较 ICS/LAMA/LABA 三联治疗(糠酸氟替卡松 / 乌美溴铵 / 维兰特罗,FF/UMEC/VI)与 ICS/LABA(糠酸氟替卡松 / 维兰特罗,FF/VI)和 LAMA/LABA(乌美溴铵 / 维兰特罗,UMEC/VI)两种双联治疗在年中重度急性加重率方面的疗效差异。受试者均为 CAT 评分 ≥ 10,既往 1 年至少 1 次急性加重病史的 COPD 患者

图片1311.png

这次介绍的数据分析旨在比较意向治疗人群(ITT)中 UMEC/VI 和 FF/VI 两组之间年急性加重率和至首次急性加重时间(TTF)的差异 [5]。根据基线数据中既往急性加重病史可发现,研究入组人群中约 70% 为 GOLD D 组分类,30% 为 B 组。

该项分析结果显示,ITT 人群中,过去 1 年内有 ≥ 2 次中度急性加重或 ≥ 1 次重度急性加重(GOLD D)的患者中,或使用三联疗法作为基线治疗的患者中,UMEC/VI 组年中重度急性加重率要显著高于 FF/VI 组,差异分别为 13%(p = 0.002),20%(p<0.001)和 20%(p<0.001)。

而至首次急性加重时间的分析显示,FF/VI 相比于 UMEC/VI,在意向治疗人群(ITT)及过去 1 年内有 ≥ 2 次中度急性加重或 ≥ 1 次重度急性加重史(GOLD D)的患者中,可更好地降低急性加重风险,然而差异未达到显著统计学意义。

图片1312.png
图片1313.png


ICS/LABA/LAMA 与 ICS/LABA、LABA/LAMA 双联治疗用于 COPD 高风险患者的疗效比较


另一项预设的 IMPACT 研究结果分析,进一步比较了三联疗法(FF/UMEC/VI)在不同亚组人群中,与 FF/VI 和 UMEC/VI 两种双联疗法的疗效 [6]

研究结果发现,与 FF/VI 相比,三联疗法 FF/UMEC/VI 无论性别、心血管危险因素还是年龄分,急性加重率都有明显的下降(除年龄 ≤ 64 岁组)。而且,三联疗法对于不同急性加重病史的亚组疗效也均优于 ICS/LABA 组:既往 1 年内发生过 1 次急性加重的患者,FF/UMEC/VI 的急性加重率较 FF/VI 降低了 21% (p<0.001);至少 2 次急性加重病史的患者,三联疗法的急性加重率较 FF/VI 双联疗法降低了 11% (p = 0.009)。

同样的,在三联疗法 FF/UMEC/VI 和双联疗法 UMEC/VI 的比较中,总体上无论性别、年龄还是心血管危险因素,急性加重率也均有明显的下降。而在既往 1 年内发生过 1 次或 2 次及以上急性加重的不同患者亚组中,FF/UMEC/VI 的表现也显著优于 UMEC/VI,分别降低了 20% (p<0.001) 和 28%(p<0.001)。

图片1314.png


四川大学华西医院 呼吸内科主任 文富强教授点评:

11 月 7 日更新的 GOLD2019 对于稳定期治疗模式做了重大调整,并引入近期发表的新证据,本文介绍的 IMPACT 研究也在其中被多次引用。

总体而言,最大化地支气管扩张治疗,仍然是 COPD 管理的基石;对于急性加重高风险患者,特别是血嗜酸性粒细胞(EOS)较高、合并哮喘以及使用支气管扩张剂疗效欠佳的患者,ICS/LABA 可能是更为合适的治疗选择;同时,相当部分患者需要在 LAMA/LABA 基础上添加 ICS 治疗,以更好改善症状、减少未来的急性加重风险

这些新证据的发布,为临床指导用药提供了更多参考信息。与之前纳入了超过 80% 只有一次急性加重的患者人群,比较双支气管扩张剂与 ICS/LABA 疗效的 FLAME 研究有所不同:从这次介绍的 IMPACT 研究的纳入人群特征来看,约 70% 符合 GOLD D 组分类标准

而分析结果显示:在 D 组人群中,含有 ICS 的吸入治疗方案效果显著优于 LAMA/LABA 治疗,而 ICS/LAMA/LABA 三联治疗在所有亚组分析结果中均优于两种双联治疗,是进一步升级治疗的理想选择。在既往无重度急性加重史的低急性加重风险人群中,LAMA/LABA 和 ICS/LABA 两者疗效则无显著统计学差异。这一结果与 FLAME 研究结果也是保持一致的。

相信随着学科领域内新的证据不断涌现,临床医师们可以更好地认识不同治疗策略的价值,并得以在临床工作中为自己的患者选择合理的个体化治疗方案。


参考文献:

[1] Pauwels RA, Rabe KF. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Lancet 2004;364:613–620. 

[2] Wang C, Xu J, Yang L, et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study.Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1706-1717.

[3] Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA, et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418–1422.

[4] Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med. 2018;378:1671–1680.

[5] Lipson DA, Barnhart F, Boucot I, et al. ERS2018 PA4384 

[6] Singh D, Barnhart F, Brealey N, et al. ERS2018 PA4383


注:本资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信息。如果您不是医疗保健专业人士,请勿阅读或传播其中的内容。

]]>
<![CDATA[2019 版 GOLD 慢阻肺指南新鲜出炉!更新要点抢先看!]]> 2018-11-12 11:55:01.0 慢性阻塞性肺病(COPD)是全球范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。慢性阻塞性肺病全球倡议组织(GOLD)近期发表的 2019 版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略(GOLD 2019),通过检索 2017 年 1 月至 2018 年 7 月全球范围内发表的相关文献,对 GOLD 2017 版进行了更新。

更新涉及 COPD 的危险因素、诊断、预防、稳定期及急性加重期的管理、药物治疗及非药物治疗等诸多方面。现在就让我们来看看 GOLD 2019 COPD 报告的更新要点。

1. 更新疾病危险因素

(1)有越来越多的证据表明:在发展中国家,室内中等程度生物量暴露和烹饪过程中传统燃料的使用大大增加了女性患 COPD 的风险。

(2)研究表明,贫穷与气流受限密切相关,低社会经济状态与 COPD 风险增加密切相关。

(3)有证据表明,相比 HIV 阴性人群,HIV 患者发生 COPD 的风险显著增高(11 个研究,合并 OR 值为 1.14(95%CI  1.05~1.25))。


2. 更新疾病诊断方式

(1)研究发现,来源于初级保健机构电子病历常规数据的 COPD 危险评分,有助于 COPD 的病例诊断和发现。

(2)研究发现,初级保健机构主动发放 COPD 筛查问卷,也是一种有效发现未确诊 COPD 患者的方式。


3. 更新疾病预防和治疗

(1)新增了关于血嗜酸性粒细胞计数的章节。更新了肺康复和患者自我管理等部分内容。

(2)疫苗在 COPD 患者中的应用:

  • 一个针对 12 个随机研究的系统性综述发现,给予 COPD 患者注射多价肺炎球菌疫苗可显著降低社区获得性肺炎的发生。

  • 疫苗可降低 COPD 急性加重的发生。

  • 中等质量证据表明,肺炎球菌疫苗可使 COPD 患者获益。

  • 目前尚无充分研究比较过不用类型肺炎球菌疫苗的区别。

(3)LABA/LAMA 在 COPD 患者中的应用

  • 大多数 LABA/LAMA 联合用药研究的对象都是非频繁急性加重 COPD 患者。

  • 研究发现,对于有急性加重病史 COPD 患者,相比单用长效支气管扩张剂,长效支气管扩张剂联合治疗对于预防 COPD 急性加重更有效。

  • 研究发现,相比单用 LAMA,LABA/LAMA 联合治疗并不能像预期的那样有效减少 COPD 患者急性加重发生。

  • 研究发现,对于有急性加重病史 COPD 患者,相比 ICS/LABA 联合治疗,LABA/LAMA 能更有效减少 COPD 急性加重的发生。

  • 但是,另一个针对有急性加重风险 COPD 患者(过去一年中,≥ 2 次急性加重和/或 1 次住院)研究发现,在高嗜酸性粒细胞水平患者中,相比 LABA/LAMA,ICS/LABA 能更有效减少急性加重发生率。

(4)对于中度 COPD 患者,相比安慰剂或单用维拉特罗,单用糠酸氟替卡松或糠酸氟替卡松+维拉特罗更能减缓 FEV1 的下降速率。


4. 更新稳定期 COPD 管理

(1)GOLD 2019 版结合最新的研究结论,就 COPD 患者起始药物治疗和随访管理进行了更新和明确。

(2)GOLD 2019 版指出,应根据患者的症状和急性加重风险来进行个体化评估,制定相应的起始药物治疗方案。

微信截图_20181108164515.png

(3)实施药物治疗后,患者应定期接受评估以了解:患者是否达到了治疗目标,治疗中是否存在任何障碍。应根据评估结果,调整患者的药物治疗方案。

微信截图_20181108164538.png

(4)COPD 随访治疗应基于患者的症状和急性加重情况,但是指南并不建议治疗方案完全依赖于患者诊断时的 GOLD 分组情况。

微信截图_20181108164834.png

(5)应基于患者的临床症状和治疗反应考虑进行升阶梯或降阶梯治疗。

(6)本次指南就 GOLD 各组(A、B、C 和 D 组)的治疗、非药物治疗、支气管镜和外科手术治疗进行了修订。


5. 更新 COPD 急性加重期的管理

(1)ICS 在急性加重管理中的应用

  • 研究发现,对于部分 COPD 患者,当发生急性加重时,可单独使用雾化布地奈德,其疗效与静脉甲基强的松龙类似。

  • COPD 患者 URTI 起病时,给予强化 ICS/LABA 联用 10 天,可降低急性加重发生率,特别是在重症患者中。

(2)最近的一项 RCT 研究指出,门诊患者,在口服激素的基础上加用多西环素,并不能延长无急性加重间期。

(3)一项小规模 RCT 研究指出(n = 29),6 周的高流量鼻导管氧疗可降低稳定性高碳酸血症 COPD 患者高碳酸血症的发生率,同时改善健康相关生活质量。

(4)一旦患者的症状得到改善,可以耐受 4 小时的自主呼吸,可以直接停用 NIV,无需进行「脱机」。

(5)最近的一项 RCT 研究显示,对于 COPD 患者,远程监护并不能降低住院率或急性加重发生率。

]]>