丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Thu Apr 26 21:10:36 CST 2018 2.0 <![CDATA[慢阻肺患者「药物戒烟」安全吗?当心严重不良反应]]> 2018-04-26 20:05:01.0 慢性阻塞性肺病(COPD)是常见的呼吸系统疾病,咳嗽、气喘等都会加剧 COPD 患者的痛苦。临床上,大部分 COPD 患者都有吸烟史,戒烟也是对 COPD 患者进行生活干预的重要方式。

目前有效的戒烟药物有伐尼克兰、安非他酮,但却被怀疑与严重的心血管和精神性不良事件有关。

为进一步评估伐尼克兰和安非他酮是否可引起吸烟 COPD 患者严重的心血管和神经精神不良事件。来自德国的 Kotz 教授使用 QResearch 数据库进行了一项全国性的回顾性队列研究,结果发表在近期 Thorax 上。

研究设计

该研究采用回顾性队列研究,使用和分析了含英格兰区域内 753 个国家级卫生服务总体实践数据的 QResearch 数据库。研究纳入了 2007 年 1 月到 2012 年 6 月期间共 10426 名 COPD 患者。COPD 诊断依据肺功能诊断和英国医学研究委员会(MRC)呼吸困难评分。

根据患者首次使用的药物,将患者分为三组:伐尼克兰组(n = 3574),安非他酮组(n = 350)和尼古丁替代治疗组(NRT,n = 10426)。治疗疗程分别为伐尼克兰 12 周,安非他酮 9 周,以及 8~12 周的尼古丁。NRT 作为参考组来降低引起适应性偏移的风险,因为它是由监管机构认定的无严重风险的药物。

随访 6 个月后,使用 Cox 比例风险模型比较各组患者心血管事件(如缺血性心脏病、卒中、心衰、外周血管疾病和心律失常)和精神性不良事件(如抑郁症、自我伤害),并对潜在的混杂因素进行校正。

另外,该团队还使用了倾向性评分分析解释潜在的混杂因素。同时建模评估了不可测量的可能的混杂因素的影响。

研究结果

结果显示,与 NRT 相比,伐尼克兰和安非他酮均未增加不良事件风险。伐克尼兰可显著降低心衰(HR = 0.56)和抑郁症(HR = 0.73)的风险。倾向性评分分析也得到类似的结果。不可测量的混杂因素模型从另一个侧面表明这两种药似乎不太可能增加不良事件风险。

以往也有学者进行了针对伐尼克兰治疗一般吸烟人群的风险研究。例如对于心血管事件,一项荟萃分析表明伐尼克兰可增加心血管事件,而之后的荟萃分析和大规模观察性研究却未发现这种关系。

对于神经精神事件,近期的一项研究纳入 8144 名有精神障碍和无精神障碍的吸烟患者进行试验,发现伐尼克兰、尼古丁与对照组相比,无明显增加神经精神不良反应。既往的观察性研究也未发现伐尼克兰与神经精神风险增加有关。

该研究表明,与 NRT 治疗相比,伐尼克兰和安非他酮并未表现出增加吸烟 COPD 患者的心血管事件、抑郁症和自我伤害。

]]>
<![CDATA[重视气道疾病防治:从现在开始]]> 2018-04-26 18:31:19.0 2018 年 5 月 1 日是第二十个「世界哮喘日」,今年哮喘日的主题是:重视气道疾病防治:从现在开始(Never too early,never too late. It's always the right time to address airways disease.)

2018 年 4 月 25 日,中国哮喘联盟联合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和全国哮喘研究协作组,在北京召开「2018 世界哮喘日新闻发布会」。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组长周新教授、中国哮喘联盟总负责人林江涛教授、中西医结合学会呼吸专业委员会顾问殷凯生教授出席会议并做了主题报告。

11.png

图 1 新闻发布会现场 

中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科一部主任林江涛教授解释「今年世界哮喘日的主题制定旨在通过哮喘日的宣教,唤起公众对于慢性气道疾病的防治的重视,号召大家立即行动起来。据悉,此次「世界哮喘日」的主题活动,得到了全国各省市自治区哮喘联盟分支机构及联盟网站会员单位、哮喘学组成员所在单位、全国哮喘研究协作组成员单位、哮喘专病门诊单位的积极响应,计划在全国范围内开展大规模哮喘患者义诊、防治宣教等系列活动。

会上,林江涛教授进行题为「我国哮喘的控制现状及未来管理工作的挑战」主题报告,大数据的防控现状及管理成为今后哮喘防治工作的一大亮点。全国哮喘研究协作组于 2015 年 10 月成立,覆盖我国大陆地区 30 个省市,39 家中心。2016 年 5 月完成了《全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查》(CARN-2015-01)和《我国城区哮喘急性发作住院患者费用及相关情况的回顾性调查》(CARN-2015-02),共有 32 家中心参与的「全国移动哮喘评估与管理项目 (National Mobile Asthma Management System-E project)」,目前已经完成患者入组。

哮喘防治,砥砺前行

支气管哮喘 (哮喘) 是一种呼吸道的慢性炎症疾病,长期存在。表现为发作性咳嗽、胸闷及呼吸困难。当呼吸道的这种炎症程度越重,正常呼吸就越困难。如果没有采取任何抗炎的措施,将会导致支气管阻塞或挛缩,甚至可能因呼吸困难而危及生命。近年来其患病率在全球范围内逐年增加。据估计,目前全球至少有 3 亿以上,我国有 3000 万哮喘患者。截至目前,哮喘仍是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一,它也成为仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。

为进一步强化哮喘控制的总体策略,我国相继发布了「支气管哮喘防治指南」、「支气管哮喘控制的中国专家共识」以及「中国支气管哮喘防治指南 (基层版)」等重要指导性文件。上述指南及共识对哮喘的诊断、治疗、预防和管理工作起到了很好的指导作用,但目前国内外关于哮喘控制现状的调查结果仍不容乐观。

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国哮喘联盟 10 多年来在全国范围内开展了哮喘规范化诊治的推广工作,取得了一定的成效,也积累了一定的经验,探索出了一条中国的哮喘防治之路。为了更好地了解我国哮喘控制、疾病管理与自我管理、疾病认知水平近年的变化,中国哮喘联盟和全国哮喘研究协作组分别于 2007—2008 年和 2015—2016 年进行了两次全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查。为今后我国哮喘的防治提供决策依据。

12.png

图 2 林江涛教授致大会欢迎辞 

我国哮喘控制水平及疾病认知有了显著的提升

2007—2008、2015—2016 年两次全国多中心调查结果显示,我国 2016 年城区哮喘总体控制率为 28.5%,其中,曾参与 2008 年哮喘控制调查的 10 个城市在 2016 年调查中哮喘控制率为 39.2%,较 2008 年 (28.7%) 有较大程度提高。2016 年调查中哮喘发作急诊就诊率为 22.3%,曾参与 2008 年哮喘控制调查的 10 个城市在 2016 年调查中这一比例为 18.2%,较 2008 年 (33.9%) 明显降低。我国部分城市哮喘控制水平的提高显示出全国范围内哮喘教育和管理工作的推行对于提高哮喘控制水平的积极作用,也间接验证了推广哮喘规范化治疗的成效。但与发达国家以及指南的要求相比,我国哮喘防治依然面临巨大的挑战,如 2004 年 TRAC 调查结果显示加拿大哮喘控制率为 47%,2005 年美国 REACT 调查结果显示美国哮喘控制率为 45%。

2017 版 GINA 进一步指出了提高疾病认知水平对于哮喘控制的重要意义,强调了向患者提供教育和哮喘管理技能的重要性。哮喘患者对疾病的认知程度与控制水平具有显著的相关性。在 2016 年全国城区哮喘控制调查研究中关于疾病认知与控制水平关系的结果分析显示,对疾病具有正确认知的哮喘患者的 ACT 评分及哮喘控制率显著高于对疾病认知不足的哮喘患者,提示哮喘患者的疾病认知水平与疾病控制水平密切相关,提高哮喘患者的认知水平是改善疾病整体控制的基石。

2008 年调查结果显示,63.3% 的患者对哮喘疾病本质有正确的认知,51.0% 的患者对吸入糖皮质激素或复合制剂应当作为慢性持续期哮喘每日规律使用的一线治疗药物有正确的认知。曾参与 2008 年哮喘控制调查的 10 个城市 2016 年调查结果显示,71.1% 的患者对哮喘疾病本质有正确的认知,61.6% 的患者对吸入糖皮质激素或复合制剂应当作为慢性持续期哮喘每日规律使用的一线治疗药物有正确的认知。由此可见,8 年来我国城区门诊哮喘患者在慢性持续期哮喘每日规律应用的一线治疗药物选择、疾病本质的认知方面有明显提高。今后仍需进一步拓展渠道,如新媒体 (互联网、移动技术等),以更加广泛深入地开展哮喘患者教育。

哮喘住院率下降间接验证了推广规范化治疗的成效

哮喘的急性发作对机体产生一系列的危害,不仅造成严重的社会经济负担,也是哮喘致残和致死的重要原因。在我国城区哮喘急性发作住院患者费用及相关情况的回顾性调查中研究回顾性调查了 2013 至 2014 年呼吸内科总住院人数及因哮喘急性发作住院人数,计算同期急性发作住院人数占住院总人数的比例。结果显示,共 6480 例次患者因哮喘急性发作入院,占同期呼吸内科总住院人数的 3.14%。与以往报道的 5.6% 和 6.3% 相比,哮喘发作住院比例明显降低。哮喘发作是评价哮喘控制水平的重要指标,而对患者实施有效的管理,可明显改善哮喘控制水平。本次调查结果从一个侧面反映出在全国范围内推行哮喘规范化诊治的成效,揭示了我国哮喘总体控制水平的提高。

13.png

图 3 周新教授做主题报告

哮喘发作住院患者病死率明显降低

危重症哮喘是导致哮喘死亡的重要原因,做好危重症哮喘的管理是降低哮喘发作病死率的关键。应该看到,我国近年来哮喘发作救治水平有了明显的提高。全国 29 个省、自治区、直辖市的 29 家三级甲等医院 2013—2014 年间因哮喘急性发作住院患者的回顾性分析结果显示,哮喘急性发作住院患者病死率为 0.25%,机械通气患者病死率为 2.7%,显著低于国外文献报道。

识别哮喘发作的早期征兆,及时干预有助预防哮喘的发作

哮喘患者经历哮喘发作,不但可能危及生命,而且对患者和社会造成了显著的疾病负担。通过哮喘发作征兆的早期识别,加强患者自我管理水平有助于改善患者生活质量,预防哮喘急性发作,降低疾病负担。

据全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查结果显示,82.5% 的哮喘患者在上次经历哮喘发作时有明确的征兆,发生频率最高的三个症状为咳嗽(60.5%)、胸闷(58.8%)、气促(54.8%)。哮喘发作的中位时间为 2 小时,平均时间 90 小时。因此,充分的教育哮喘患者识别哮喘发作的征兆,并在征兆出现到发作的时间窗内给予必要的干预,从而预防或减少哮喘的发作,或减轻哮喘发作的严重程度。

推广哮喘行动计划,提高患者自我管理水平

哮喘是遗传和环境两方面因素共同作用而发生和发展的疾病,通过实施有效的教育和管理,可明显减少哮喘的危险因素和诱发因素。哮喘急性发作具有一定的季节性特点,我国 29 个省市的回顾性调查显示,每年 3 月和 9 月是哮喘急性发作入院高峰月。多数哮喘急性发作早期有征兆。我国 30 个省市城区门诊就诊哮喘患者的调查结果显示,82.5% 的哮喘患者在上次哮喘急性发作时存在早期征兆,发生频率最高的 3 个症状为咳嗽、胸闷及气促。通过识别哮喘的发作征兆,及时干预,有助于预防和减少哮喘发作。两次全国性调查对比分析结果显示,哮喘症状加重时选择使用含福莫特罗的糖皮质激素吸入剂作为缓解药物的患者比例由 2008 年的 31.8% 提高至 2016 年的 45.8%,其中 10 城市 2016 年此比例为 56.0%,提示我国近年来医生在对患者早期征兆识别、早期干预方面的教育带来了治疗观念方面明显的转变。

正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记是哮喘患者自我管理的重要内容之一,可有效预防和减少哮喘发作次数,对症状严重或症状不明显的患者是一种有用的监测方法,是客观判断哮喘病情最常用的手段。但 2016 年调查中仅 10.1% 的患者使用过峰流速仪,曾参与 2008 年哮喘控制调查的 10 个城市在 2016 年调查中峰流速仪使用率为 17.9%,稍低于 2008 年调查的 21.8%。2016 年全国城区门诊哮喘患者峰流速仪使用率较 2008 年没有明显改善,且在未使用峰流速仪原因中,医生未介绍占 65.2%,提示呼吸专科医师在患者教育中角色的缺失,今后应进一步加强呼吸专科医师的哮喘管理培训,转变观念,从而推动哮喘管理工作进一步开展。

14.png

图 4 殷凯生教授做大会主题演讲 

因支气管哮喘急性发作住院患者的疾病负担重

我国城区哮喘急性发作住院患者费用及相关情况的回顾性调查中共纳入 3 240 例患者, 其中男性 1369 例,占 42.3%;女性 1871 例,占 57.7%。

患者在入院前 1 年之内曾因哮喘急性发作住院治疗或急诊就诊, 仅 28.0% 的患者在入院前规律应用哮喘治疗药物。共有 73 例入住重症监护室, 并应用机械通气。所有患者住院费用中位数为 9045 元, 其中药品费占 52.1%, 辅助检查费占 27.6%, 治疗费占 9.6%。药品费中, 哮喘治疗药物费用仅占 22.7%, 而抗菌药物占 44.0%。住院费用随着哮喘急性发作严重程度的增加而增加, 入住 ICU、应用机械通气、合并肺炎及入院前 1 年内有因哮喘急性发作住院或急诊就诊史患者的平均住院费用更高。轻、中、重度及危重度急性发作患者分别占 41.7%、37.8%、19.2% 及 1.0%;72.6% 的患者住院期间雾化吸入了支气管舒张剂,70.8% 的患者雾化吸入了糖皮质激素 (以下简称激素);60.5% 的患者静脉应用了激素,17.3% 的患者接受了口服激素治疗;80.5% 的患者住院期间应用了抗菌药物治疗。

随着急性发作严重程度的增加,患者抗菌药物及全身激素的使用比例逐渐升高,即使在轻度患者中,也分别有 74.9% 及 52.2% 的患者应用了抗菌药物及全身激素。全部患者中 73 例应用了机械通气 (其中应用无创通气的共 62 例,有创通气 16 例,无创+有创机械通气 5 例)。我国城区哮喘急性发作住院患者雾化吸入治疗已作为主要给药途径,但仍需更进一步推广;目前尚存在抗菌药物和激素不合理使用的情况。

丁香智汇尾巴.gif

]]>
<![CDATA[患者漏服药,这样处理]]> 2018-04-25 18:40:01.0 作为一名临床药师,经常遇到患者问我,「我漏掉一顿药,是不是在下一顿的时候补服?」生活中漏服药物的场景并不少见,但「亡羊补牢,未为迟也」,并不适合用于补服药物上,这种不科学的服药方式其实是用药依从性不佳的表现,用药依从性是指患者是否按时按量的服用药物。用药依从性差会加重患者病情,还会增加患者再次入院的风险。

微信图片_20180424200035.png

2000 多年前,希波克拉底就已认识到病人的用药依从性是治疗成败的关键因素之一。世界卫生组织的报告指出,全球范围内药物治疗的平均用药依从率仅约 50%。在精神科等慢性疾病的药物治疗中,这一问题尤为突出。

一般情况下,漏服药物后,切不可在下次服药时加倍补服,以免出现严重药物不良反应,特别是那些安全剂量范围窄、毒副作用强的药物如苯妥英纳,加倍剂量可导致中毒。

从科学用药的角度,如果本该上午 8 点和下午 4 点服用的药物,在上午 10 点时想起补服,则下午的用药时间可顺延到下午 6 点,但从方便角度来说,可按「漏服药物时间是否超过用药时间间隔的 1/2」原则进行判断,如:患者原本是早 8 点和下午 4 点服用药物,如果中午 12 点以前,可以按原量补服,不影响下顿服药时间及剂量,如超过 12 点则不用补服药物。如果一天服一次的药物,当天记起应马上补服。

微信图片_20180424200038.png

抗 精 神 病 药 物

1.抗精神病药物

如氯丙嗪、氯氮平等,若每天一次服药,漏服后应立即补服,第二日想起,不可加倍服药。

如一日多次服药,则可按上述原则,视漏服药物时间是否超过用药时间间隔的 1/2 进行判断,不到一半时间可按原剂量补服,下次服药时间和剂量不变,超出一半时间则不能补服了。

某些特定药物如齐拉西酮,需与食物同服,食物存在时吸收增加 1 倍,如餐后间隔一段时间补服会影响药物的吸收。

2.抗抑郁药物

有些药物如帕罗西丁、氟西汀由于容易引起失眠,故一般在早上服用,如果漏服药物请勿在睡前服用,会导致患者失眠加重。

三环类抗抑郁药和米氮平、曲唑酮则相反,容易引起嗜睡,则建议患者睡前服用较好。

3.抗帕金森病药物

如美多芭漏服后应立即补服,若已经接近下次服药时间,可不用补服。

4.抗癫痫药物

如拉莫三嗪,遵循「补服药物的一般原则」即可。

5.助眠药

艾司佐匹克隆、雷美替胺、扎来普隆、唑吡坦与餐同服或高脂饮食后立即服药可延长药物的起效时间,如临睡前发现漏服药物,为实现快速入睡,补服药物时切勿进食。

降 糖 药 物

1.α-葡萄糖苷酶抑制剂

如阿卡波糖,延缓肠道中碳水化合物的吸收,通常要求随第一口主食服用,如餐后补服,由于缺乏作用底物,降糖效果受影响。不过,总比不补好。

2.磺脲类

短效:如格列齐特 三餐前 30 分钟服用。,若餐后想起,则需立即检测血糖水平,若血糖轻度升高,可通过运动降低血糖,不用补服;若血糖明显升高,适当减量补服降糖。

中长效:如格列齐特缓释片,每日一次,早餐时服用,若午餐前想起,可按原剂量补服,若午餐后想起,可减量补服。

3.双胍类

如二甲双胍,不增加胰岛素的分泌,单药应用不会引起低血糖,出现漏服,可通过增加运动量降糖;血糖水平明显升高的情况下应补服药物。

4.短效胰岛素

一般在三餐前 15-30 分钟注射,如遗忘,可于餐后立即注射,对疗效影响不大。

5.预混胰岛素

一般在早、晚餐前 30 分钟注射,如遗忘,可于餐后立即注射,若想起时已接近中午,应测定午餐前血糖水平,当超过 10 mmol/L 时,可临时注射一次短效胰岛素。

6.长效胰岛素

每日一次,遗漏尽快补注即可。

降 压 药

1.短效制剂

高血压患者的血压在 24 小时内存在两个高峰和两个低谷,一般为清晨 6-8 点为第一个血压高峰,下午 4-6 点为第二个高峰,而凌晨 1-2 点为全天最低。所以建议患者早上 6 点和下午 4 点时服用降压药物,如果漏服药物,遵循「补服药物的一般原则」,但千万不要在睡前补服,导致血压过低诱发脑梗。

2.长效制剂

如苯磺酸氨氯地平,药品半衰期较长,每天服用一次,在服药后维持稳态血药浓度 48 小时以上,即使漏服,当天想起,补服便可;次日想起,不用补服。

微信图片_20180424200041.png

在生活中,患者由于种种原因容易漏服药物,作为一名临床药师,我有两个建议送给患者:

其一是与主治医生讨论,在同等可选的情况下选择长效制剂,一日服用一顿,简化服药方案,不容易忘记。

其二建议患者设置服药提醒闹钟,出门在外时,可以把药分装在药盒中,分药盒有 7 个格,分别为星期一……星期日,每格含有 3 个小格子,分别为早、中、晚,每个小格可盛放一次服药的剂量。如果记不清是否漏服药,看看小格里的药是否还在就清楚了。

本文文字来自微信公众号「上海精神卫生飘扬的绿丝带」授权转发

本文图片来源「视觉中国」

编辑|俊华 辛也 

扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

167789682126090436.jpg

]]>
<![CDATA[急诊科医生是「全能手」?美国医生 Say No]]> 2018-04-25 16:47:21.0 去年最火的医疗剧,莫过于《急诊科医生》,有关急诊科医生的工作与生活日常受到了大众的关注。

旅美的中国医生宋瑞医生将和美国哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院急诊科美国华裔医生侯全益医生一起,在「中美医生话急诊」栏目中与你用地道的专业英语,聊聊美国急诊制度。

微信图片_20180424202112.jpg

中美医生介绍

美国医生:侯全益医生,哈佛医学院急诊科讲师, 布列根和妇女医院急诊科医生,外科 ICU 重症监护专家。

U.S. doctor: Dr. Peter Hou is an Instructor in Emergency Medicine at Harvard Medical School, an Emergency Physician at Brigham and Women’s Hospital, and a critical care specialist in the Surgical ICU.

中国医生:宋瑞医生,曾在中国和新加坡担任内科住院医师,现为自由作家,同时在波士顿进行自闭症相关临床研究。
Chinese doctor: Dr. Rui Song, former resident physician of internal medicine in China and Singapore,  freelancer  and she is doing clinical research on Autism in Boston.

第一期
Episode 1

急诊科医生是「全能手」吗?
Are Emergency physicians「 omnipotent」?

以下为录音中英文字版本:

Dr. 宋:侯医生您好,请问您看过美剧《急诊室的故事》、《豪斯医生》或《实习医生格蕾》吗?
Hi Dr. Hou, have you seen the TV series of ER, House, or Grey’s anatomy in America?

Dr. 侯:当然。
Of course.

Dr. 宋:我还知道有一部在美国波士顿拍摄的电视纪录片名叫《波士顿医务组》。
I also know that there was a TV documentary called Boston Med that was filmed in Boston.

Dr. 侯:是的,我想那是在 2010 年播出的。有趣的是,在 2000 年至 2001 年,我在南加州进行急诊科住院医培训的时候,也出现在了一部叫做《创伤:急诊室里看人生》的电视纪录片里。
Yes, I think it was in 2010.  And interestingly during my emergency residency training back in 2000 to 2001, I was in another TV documentary called Trauma: Life in the ER, which came to film in South Los Angeles.

Dr. 宋:哇,真的是太巧了!最近,中国有一部非常受欢迎的医疗电视剧《急诊科医生》刚刚结束播映。大众觉得急诊科医生是「全能手」,因为他们总能从死亡线抢救回患者的生命。他们是从电视剧中得到了这样的感受。那么您怎么看待这个观点呢?
Wow, what a coincidence!  Recently in China, there was a very popular TV drama called Emergency Physician that just finished broadcasting.  People think emergency physicians are「omnipotent」because they often bring a patient back to life from death. They got the feeling from the TV series.  What do you think about this opinion?

Dr. 侯:所有我认识的急诊科医生可能都会说急诊科医生并不是全能的。我们知道我们有自己的局限性,因为我们工作的环境非常繁忙并充满了不确定性。
All emergency physicians that I know will mostly likely say that they are not omnipotent.

We have and know our limitations since we work in busy environment with many uncertainties.

Dr. 宋:那么急诊科医生值班时都做些什么呢?
So what does emergency physicians do during their shift?

Dr. 侯:我们被培训去诊治生命或肢体已受到威胁或即将受到威胁的医疗情况。

我们在值班时会同时照顾很多患者。他们中有非急症如感冒、脚踝扭伤等,也有需要与时间赛跑的急症如心脏病发作、中风、外伤、败血症等。

我们的轮岗一般是 9 小时制,其中有约 1 个小时用来将患者的情况交班给接班的急诊科医生。

We are trained to take care of life or limb threatening, impending life or limb threatening conditions, and their expected course.  

In terms of what we do actually during a shift, we take care of patients, many patients simultaneously varying from less acute conditions such as common cold or ankle sprain to acute more time sensitive conditions such as heart attack, stroke, trauma, or sepsis.  

Most of our shifts are around 9 hours, which allows some 1 hour for handoff or pass-off of patients to the next emergency physician’s shift. 

Dr. 宋:好的了解。那么您通常在急诊科都会遇见怎样的患者呢?
I see. So what kind of patients do you usually see in ED?

Dr. 侯:在我们医院的急诊科,我们会接诊自行前来就诊的患者和救护车送来的患者。他们可能是由他们的家庭医生转诊来急诊科进行进一步的检查和评估。通常情况下,我们为患者所做的就是排除疾病,确保他们没有任何紧急情况需要及时诊断和治疗。

就美国整体人口统计而言,急诊科患者的住院率约为 10-15%。然而,在我们医院,由于这是一家学术和转诊医院,我们急诊科患者的住院率高达 30-35%。因此,医院患者有较高的危急程度,与社区医院急诊室有明显不同。

我认为这很大程度上归因于我们与丹娜法伯癌症研究所的紧密联系以及其中大量的癌症人群。肿瘤患者往往免疫力低下,并有许多复杂的医疗状况,往往需要紧急诊断、稳定病情,并收入医院病房或重症监护病房。

同时我们也有一大群心血管病患者,他们也进一步提升了我们急诊科患者人群的危急程度。
In our hospital ED, we have patients who are called walk-in’s or others get transported by ambulance.  They may be referred by their doctors to the ED for further testing and evaluation. Often, what we do for our patients are called rule-outs to make sure they don’t have any emergent conditions which need to be diagnosed and treated in a timely manner. 

Just as background in terms of the overall demographics in the US, the hospital admission rate of ED patients is about 10-15%. However, in our hospital, which is an academic and referral hospital, our admission rate of ED patients is more like 30-35%. Hence, our patient population here has a higher acuity and is definitely different from the community ED’s.  

Much of this I think is attributed to our close affiliation with Dana Farber Cancer Institute and with its large cohort of cancer population of course.  The oncology patients often are immunocompromised and have a lot of complex medical conditions, which often require emergent diagnosis, stabilization, and admission to the hospital ward or ICU. We also have a large cohort of cardiovascular patients which further contributes to the higher acuity of our ED cohort.

Dr. 宋:非常感谢您的分享。下期节目,我想请您谈谈您所在的急诊科医疗团队是怎样的好吗?
Thank you for sharing this and for the next time, could you describe your medical team in the ED?

Dr. 侯:没问题!
Absolutely!

下一期讲什么?

What shall we talk about next?

急诊科医疗团队组成-医护以外的健康守护者。

The medical team in E.D.-healthcare providers in addition to doctors and nurses.

欢迎留言来说说「你所知的中国急诊科工作是一种什么样状态?急诊医疗团队由哪些人组成?」


当然,如果你是医学英文爱好者,欢迎关注丁香智汇回复「加群」,加入医学英文爱好者群中~

扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

167789682126090436.jpg

]]>
<![CDATA[肺超声 B 线监测急性左心衰患者治疗疗效]]> 2018-04-25 14:22:08.0 急性左心衰患者(AHF)入院后的 30 天死亡率以及出院后的 30 天再入院率居高不下,因此对于 AHF 患者治疗过程中早期疗效的快速监测和敏感判断具有重要的临床指导意义。传统的实验室指标脑钠肽及常规胸片检查均存在诸多不足。

肺超声 B 线已被证实对肺水肿的检测具有高度敏感性,能实时反映其病理生理学变化过程,可用于早期判断 AHF 的治疗疗效,为临床决策的调整和患者预后分析提供无创性指标。美国的 Martindale 等学者对肺超声 B 线用于评估高血压性 AHF 患者临床治疗的早期疗效进行了可行性研究,文章发表于 2018 年第 2 期 J Ultrasound Med 杂志上。

研究共纳入 19 例高血压性 AHF 患者(平均年龄 67.5 岁,男性占 35%),纳入标准:收缩压 ≥ 180 mmHg,急性呼吸困难起病,出现病理性肺超声 B 线(≥ 3 条/肋间隙,前胸壁两区快速扫查法)。患者住院期间,采用视觉模拟评分法(VAS)对其呼吸困难症状改善情况进行评估。当 VAS 评分量度改善 2 cm 时,提示早期治疗有效。

入院时、VAS 评分改善 2 cm 时以及出院时分别对每一例患者进行肺超声检查。肺超声检查采取胸部 8 区扫查法(前胸壁和侧胸壁分别分为上下两区)。记录每区中某一肋间隙能显示的最多 B 线数量(图 1),最终肺水肿的评分为 8 区的总和。

无标题.png
图 1 肺超声声像图。图 A 为正常志愿者,无 B 线;图 B 为肺水肿患者,出现孤立、离散的 B 线;图 C 为肺水肿患者,出现弥漫、融合的 B 线

研究发现,入院时、VAS 评分改善 2 cm 时以及出院时三个节点的肺水肿超声 B 线评分中位数分别为 47、25 和 8,呈依次下降趋势,且两两比较差异具有统计学意义。出院时的肺水肿超声 B 线评分中位数较入院时下降了81%。另外,肺超声B线评分的观察者内和观察者之间一致性分析结果显示该方法的可重复性良好。

作者指出,基于胸部 8 区扫查的肺超声B线半定量法对 AHF 治疗后早期疗效的趋势判断,临床医师能在后续工作中对患者的危险程度评估以及治疗决策调整作出相应的优化。研究选取的高血压性 AHF 的肺水肿病变更为典型,对有效治疗的早期反应更显著,更有利于验证肺超声用于 AHF 早期治疗疗效监测的可行性。高血压性 AHF 患者通常能在有效治疗的短时间内获得肺水肿的完全消退,若短期无法完全消退,则提示需调整用药方案,而若出院时仍无法恢复的持续性肺水肿患者,则预示其再入院的风险增加。

]]>
<![CDATA[反复咳嗽半个月,这种疾病你可一定要想到!]]> 2018-04-24 22:05:01.0 1. 首先看 1 个病例

患儿男,3 月 15 天,因「反复咳嗽半月,加重伴喘息、气促 2 天」入院。

半月前无明显诱因出现咳嗽,病初不剧,以夜间咳嗽为主,少许痰,无发热、流涕、发绀、呕吐等,未正规诊治。2 天前咳嗽加重,呈阵发性连声咳,伴吸气性鸡鸣样回声,伴喘息、气促,伴流少许黄色鼻涕,咳剧时颜面潮红,为进一步诊治来我院。

患儿既往体健,否认先天性、传染病史,无食物、药物过敏史。患儿爷爷有慢性咳嗽病史 10 余年,曾密切接触患儿。

查体:神志清楚,精神一般,营养中等。全身皮肤无皮疹及出血点,无干燥,弹性可。全身浅表淋巴结无肿大。呼吸平顺,吸凹征(-),双肺呼吸音粗,左右对称,未闻及中细湿啰音,心脏、腹部查体未见异常。

实验室检查:

血常规如下:

未标题-1.jpg

C-反应蛋白、血沉、生化、凝血功能、大小便常规、肺炎支原体抗体、流感 A+B 抗原均未见异常;

痰培养:正常咽喉菌群生长;

血培养:需氧培养五天无细菌、真菌生长;

外院查百日咳毒素-IgG 抗体(PT-IgG)阳性。

最后诊断:百日咳。

2. 什么是百日咳?

百日咳是由百日咳鲍特菌感染引起的一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病,特征性临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气「鸡鸣」样回声,病程可迁延数月,常引起流行。

百日咳鲍特菌是引起百日咳的唯一病原菌,鲍特菌属的其他种,如副百日咳鲍特菌、支气管败血鲍特菌和霍氏鲍特菌也可以引起痉挛性咳嗽,但临床把这些非百日咳鲍特菌导致的或病原不明的痉挛性咳嗽称为类百日咳综合征。

3. 临床表现有哪些?

典型百日咳可分为 3 个期:卡他期、痉咳期和恢复期,病程约 6~12 周,甚至更长。

(1)卡他期

约 1~2 周,临床症状比较轻,没有特异性,类似感冒症状,表现为流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽痛、轻微咳嗽。该期细菌数达到高峰,可通过飞沫传播,传染性最强。

(2)痉咳期

约 2~6 周,也可长达 2 个月以上。咳嗽加重,出现明显的阵发性、痉挛性咳嗽,伴高调鸡鸣样吸气性回声,痉咳时患儿常颜面潮红、口唇发绀,常见咳嗽后呕吐或吃奶后呛咳。随着疾病的进展,痉咳的频率及严重程度逐渐增加,特别在夜间表现更为明显。

(3)恢复期

约 2~3 周,咳嗽频率和严重程度逐渐减轻,咳嗽后呕吐也逐渐缓解。

整个发病过程中肺部体征较少有阳性发现,临床表现不典型病例常常被忽视。

4. 实验室检查有哪些?

(1)血常规

外周血白细胞计数明显升高,以痉咳期最为明显,达(20~50)×109/L,甚至 70×109/L 以上,以淋巴细胞为主,比例 60%~90%。

(2)PCR 检测

是诊断百日咳非常敏感的方法,可以快速检测鼻咽拭子样本中的百日咳鲍特菌,最好在发病 3 周内采集鼻咽拭子标本。

(3)细菌培养

具有较高的特异性,但敏感性受到多种因素的影响,因此建议在不能开展 PCR 检查的实验室使用,或作为 PCR 检查方法的补充。

(4)血清学检查

百日咳鲍特菌自然感染或百日咳疫苗接种后,机体可针对多种抗原产生不同抗体,PT 为百日咳鲍特菌特有,并且免疫原性强,而针对其他抗原产生的抗体可与副百日咳鲍特菌、支气管败血性鲍特菌等发生交叉,加上 IgA、IgM 抗体检测在敏感性、特异性及可重复性方面不及 IgG 抗体,所以 PT-IgG 抗体检测易于实施,具有诊断价值。

  • 急性期和恢复期的双份血清中特异性抗体滴度:若恢复期抗体滴度比急性期呈显著升高(>2~4 倍)有临床意义,主要用于回顾性诊断或不典型病例的辅助诊断;

  • 单份血清中 PT-IgG 抗体:若滴度出现明显升高(>80~100 U/mL)有临床意义,可以作为早期诊断的参考。

5. 诊断标准有哪些?

包括临床诊断标准和实验室确诊标准,分为 3 个年龄段。

(1)临床诊断标准

未标题-2.jpg

(2)实验室确诊标准

未标题-3.jpg

6. 如何治疗?

(1)抗菌治疗

①首选大环内酯类抗菌药物,如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素等。除新生儿外均推荐红霉素,其他大环内酯类抗菌药物可根据依从性和耐受性酌情选用。

②用法用量:红霉素 30~50 mg/(kg.d),分 3 次,静脉滴注或口服,7~14 天为 1 个疗程;阿奇霉素 5~10 mg/(kg.d),1 次顿服,总量 30 mg/kg,3~5 天为 1 个疗程;罗红霉素 5~10 mg/(kg.d),分 2 次口服,7~10 天为 1 个疗程;克拉霉素 15 mg/(kg.d),分 2 次口服,7 天为 1 个疗程。

③临床使用红霉素静脉滴注近 1 个疗程症状仍无改善时,可选用复方新诺明,用量 50 mg/(kg.d),分 2 次口服,疗程 3~5 天,但 2 个月以下婴儿禁用,此外使用前还需除外葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症。

(2)一般治疗

呼吸道隔离,吸痰,保持呼吸道通畅,保持室内空气流通及环境安静舒适,避免刺激诱发患儿痉咳,营养支持等。

(3)对症治疗

百日咳痉咳期最大的困扰是频繁剧烈的咳嗽,目前尚没有特别有效的干预措施,药物主要包括糖皮质激素、支气管舒张药、抗组胺药和白三烯受体阻滞剂等。

(4)其他治疗

并发肺实变和(或)肺不张时,需要支气管镜检查及肺泡灌洗;百日咳免疫球蛋白内含高效价抗毒素及特异性免疫球蛋白,可用于脑病患儿,也可使痉咳减轻,用量 1 5 ml/kg,静脉注射,72 小时内见效,但目前国内市场无供应,只能试用丙种球蛋白 400~500 mg/(kg. 次),静脉注射 1~2 次。

7. 最有效的预防措施是?

目前,预防和控制百日咳最有效的手段仍然是接种百日咳疫苗,我国目前推荐的百白破联合疫苗免疫程序为:3、4、5 月龄基础免疫 3 剂,18~24 月龄加强免疫 1 剂。

点击可下载《中国儿童百日咳诊断及治疗共识》哦~

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会感染学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿童百日咳诊断及治疗建议 [J].中华儿科杂志,2017,55(8):568-572.

[2] 吴丹遐,陈强,申昆玲. 百日咳的临床研究进展 [J]. 中国当代儿科杂志,2016,18(9):897-902.

[3] 刁连东,徐爱强,杨永弘,等. 百日咳免疫预防专家共识 [J]. 中华流行病学杂志,2011,32(6):550-553.

[4] 邓莉,方鹤松,胡亚美等. 诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M]. 人民卫生出版社,2015:1015-1018.

]]>
<![CDATA[Qd 还是 Bid?左氧氟沙星如何给药才正确]]> 2018-04-24 20:15:01.0 左氧氟沙星注射液药品说明书【用法用量】中写道:

静脉滴注:成人每日 0.4 g,分 2 次静滴(bid 给药)。重度感染患者或病原菌对本品的敏感性较差者(如绿脓杆菌),每日最大剂量可增至 0.6 g ,分 2 次静滴。滴注时间为每 250 mL 不得少于 2 小时;500 mL 不得少于 3 小时。

可对于半衰期较长的左氧氟沙星,很多医生都考虑一日一次(qd)给药,具体方法为:取左氧氟沙星注射剂 250 mg 或 500 mg,缓慢滴注,每 24 h 静滴一次,滴注时间不少于 60 min。

尤其对于门急诊患者,真让其每天来注射 2~3 次,实际上很难保证患者依从性。

说明书 VS 临床,左氧氟沙星究竟应该 Qd 还是 Bid 给药呢?

大剂量 Qd 给药,支持者这么说

丁香园站友 @漩涡一拳 分享:

1. 看疗效

2015 版《抗菌药物临床应用指导原则》提到:左氧氟沙星(浓度依赖性抗菌药)可一日给药一次。

屏幕快照 2018-04-18 下午6.04.09.png

  • 左氧氟沙星是浓度依赖型抗菌药,其杀菌强度取决于血药浓度的最大值,不适宜小剂量多次给药。

  • 左氧氟沙星半衰期长达 6~8 个小时,抗菌后效应时间也会随着左氧氟沙星剂量的增加而延长。

2. 看不良反应

左氧氟沙星,说明书中多为一日给药 2~3 次,但这样不仅疗效差、副作用多,还容易引发细菌耐药。

(1)浓度过低疗效差        

左氧氟沙星口服几乎可完全吸收,服药后 40 min 可达到血药浓度峰值,其最佳服药方式为口服。注射给药本应用于较重的感染者,以获得比口服给药更高的血药浓度水平。

假如按照一些说明书的用法,400 mg 左氧氟沙星要分两次使用,滴注时间 4~6 个小时,其血药浓度水平并不优于口服用药,还增加了患者的治疗成本。

(2)长时间注射副作用多

低浓度长时间注射给药似乎可以减少左氧氟沙星引起的头痛、头晕和失眠等不良反应。然而有研究发现,左氧氟沙星引起的失眠主要发生于午后或晚间用药,这在一日两次长时间注射给药时难以避免。

(3)低浓度易诱发耐药

左氧氟沙星治疗尿路感染、肺部感染、皮肤与软组织感染时,Cmax/MIC 比值大于 12.2 的临床治愈率高达 99%;小于该值时疗效会随之明显下降,治疗剂量不足还容易诱发细菌产生耐药性。为提高临床有效性和减少细菌的耐药性,国外推荐左氧氟沙星一日 500~750 mL 一次使用,用药时间在 60 分钟以上。

注:血药浓度峰值/最小抑菌浓度,Cmax/MIC

大剂量 Qd 给药,并不是人人适用

丁香园论坛站友 @远古的早晨 分享:

临床加大左氧氟沙星的用量,有细菌对喹诺酮药物耐药性普遍上升的客观原因,也有对该药安全性过度放心而盲目用药的因素。该药的不良反应发生率在随剂量增加而上升。100 mL 注射液的剂量已从 100 mg 递增到 200 mg 和 300 mg。

但是,以下人群并不宜用大剂量注射左氧氟沙星。

1. 肾功能明显减退患者

药典 2000 年版二部《临床用药须知》「左氧氟沙星」项下说明,肾功能减退者应按减退程度减量用药:血肌酐清除率(mL/min)为 40~70,剂量 100 mg,每 12 小时一次;为 20~40 时,剂量 100 mg,每 24 小时一次;<20 时,剂量为 100 mg,每 48 小时一次。

有些左氧氟沙星注射液的说明书中,肾功能减退患者的用药方案与药典有明显的差异:血肌酐清除率为 50~80 时,成人每日 400 mg,分两次滴注;为 20~49 时,首剂 400 mg,以后每 24 小时 200 mg;10~19 时,首剂 400 mg,以后每 48 小时 200 mg。

实际上,肾功能正常者一次注射 400 mg 左氧氟沙星已容易诱发不良反应。此剂量给予肾功能明显减退患者时,势必加重患者的肾脏负担。建议以药典为首要的用药参考依据,以保证患者的安全。

2. 高龄老人

应该注意,老年人的肾脏、心脏、肝脏和神经系统都在衰退,机体含水量减少,故容易形成高血药浓度水平且难以排泄。注射 200~300 mg 的左氧氟沙星对成人较为安全,但往往使老年人,尤其是高龄老年患者难以承受。

药典规定:高龄老人使用左氧氟沙星宜减量为 100 mg,每 12 小时一次。

3. 男女有别

左氧氟沙星的注射剂量应男女有别。对身体瘦弱、体重过低的女性患者,单次左氧氟沙星使用剂量以不大于 200 mg 为宜。

3. 尿路感染者

尿路感染者不宜使用大剂量左氧氟沙星注射液左氧氟沙星由肾脏排泄,在体内不分解,故尿药浓度高,适用于尿路感染者的治疗。

曾有文献介绍,给予常规量的左氧氟沙星,尿药浓度可高达 300 mg/L;用药 24 小时仍可达到 60 mg/L,超过敏感菌 MIC90 的 50 倍。故尿路感染,尤其是下尿路感染用小剂量左氧氟沙星即可,并适宜口服用药。

4. 小心药物相互作用

使用大剂量左氧氟沙星注射液更应注意药物相互作用。如可升高茶碱的血药浓度水平,引起心动过速、心律失常等症状;合用布洛芬、消炎痛等非甾体消炎镇痛药物时容易诱发癫痫等。

使用大剂量左氧氟沙星注射液可考虑序贯给药法,即先注射给药以迅速升高血药浓度水平,再改用口服给药。使注射给药见效快、作用强和口服给药简便、安全、经济和药物作用持续时间长的特点同时得到发挥。

小结

  • 考虑到疗效、不良反应,左氧氟沙星可大剂量 Qd 给药。

  • 对于肾功能不全患者、高龄老人、体弱女性、尿路感染者及存在相互作用风险的药物,不推荐大剂量 Qd 给药。

你们医院的左氧氟沙星是如何给药的?>>点此查看同行热议

]]>
<![CDATA[用药问答:氨溴索用做雾化吸入合理吗?]]> 2018-04-24 17:10:25.0 盐酸氨溴索注射液,是临床上应用最为广泛的祛痰剂,适用于急、慢性呼吸道疾病,如急、慢性支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等引起的痰液粘稠、咳痰困难,也用于早产儿及新生儿呼吸窘迫综合征、术后肺部并发症的预防性治疗。

但在临床上存在大量超说明书使用的情况,先给大家看看说明书中提到的用法是怎样的:

Screenshot_2018-04-23-10-49-08-228_cn.dxy.medicinehelper.png

今日问答:

  • 你在临床上见过哪些氨溴索超说明书用药的情况?

  • 氨溴索可以用做雾化吗?

参考答案:

为什么氨溴索注射液不能直接用来做雾化?

盐酸氨溴索注射液可否用做雾化吸入?丁香园儿科版主汗哥回复:

1.  注射用盐酸氨溴索被 0.9% 氯化钠溶解后 pH 为 5.1,而生理状态下,覆盖在呼吸道上表皮层的液体为中性 pH,如果患者本身具有气道高反应性,受到酸性溶液的雾化刺激后可导致支气管痉挛,临床表现为呼吸困难。

2. 加入碳酸氢钠调节 pH 可行?不行,因为说明书上说,注射用盐酸氨溴索与 pH > 6.3 的溶液混合后会产生氨溴索的游离碱。

3. 氨溴索注射剂的雾化使用尚无正式的安全性评价,又属于「超处方说明」应用,在医患关系如此紧张的现今,还是需要谨慎再谨慎。

氨溴索雾化效果较好?多属于经验性用药

氨溴索为溴已新在体内的活性代谢物,能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌,使痰中的粘多糖蛋白纤维断裂,促进粘痰溶解,显著降低痰粘度,增强支气管粘膜纤毛运动,促进痰液排出。适用于急、慢性呼吸道疾病,如急、慢性支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等引起的痰液粘稠、咳痰困难,早产儿及新生儿呼吸窘迫综合征,术后肺部并发症的预防性治疗。

已上市的盐酸氨溴索注射制剂包括:盐酸氨溴索注射液、注射用盐酸氨溴索、盐酸氨溴索葡萄糖注射液和盐酸氨溴氯化钠索注射液。

氨溴索属于黏液溶解剂,说明书记载应采用静脉注射或静脉滴注的方式给药。临床研究表明,氨溴索注射液选用雾化吸入的方式给药,治疗慢性气道疾病效果较好,但是多属于临床经验用药。

目前国外已有氨溴索雾化吸入剂型,国内尚无相关剂型问世。

氨溴索严重不良反应多,应避免超说明书用药

2011 年国家药品不良反应监测中心病例报告数据库数据显示,盐酸氨溴索注射剂存在一定的安全隐患,严重过敏反应病例较多,临床存在不合理使用现象,且在儿童病例中更为突出。数据库共收到有关盐酸氨溴索注射剂药品不良反应 / 事件病例报告 2973 例,其中严重病例报告 169 例。在 169 例严重病例中,有 79 例为儿童用药病例。

氨溴索注射液雾化吸入治疗慢性气道疾病,属于临床经验性用药。而超说明书用药,目前在我国仍无相关的法律保护,法律责任规定不明。在卫生部颁布的《处方药管理办法》第 6 条及第 14 条规定:医生所开具的处方应当根据药品说明书的规定而定。而根据《侵权责任法》第 58 条:「患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。」

鉴于与盐酸氨溴索注射剂相关的严重不良反应较多,除与药品本身特性有关外,还与多种因素如患者个体差异、超剂量使用、不合理给药途径、不当配伍用药、输液速度过快等有关,建议临床医生在使用盐酸氨溴索注射剂时,需注意用药剂量和特殊人群,避免超适应症用药,对有过敏史、高敏状态,如支气管哮喘等气道高反应患者慎用。



-----------------------------------------------------      

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。       

 您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~       

上期最佳评论:青山绿水雪松

点击阅读上期用药问答:遇见咳嗽患者,怎样快速准确诊疗?(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

]]>
<![CDATA[中日医院专家解读:肺血管疾病的肺动脉造影影像判读]]> 2018-04-24 15:45:36.0 肺血管疾病发病率逐年上升,其病情往往较重,而死亡率较高。肺动脉造影在肺血管疾病治疗中受到高度重视,因其不仅是一个诊断过程,也是介入治疗的重要手段。然而,由于肺动脉造影其诊断与治疗专业性较强,对医护人员的要求较高。

那么肺血管疾病的肺动脉造影影像应如何判读?且听由中日友好医院陶新曹主治医师带来的精彩课程!

直播主题
肺血管疾病的肺动脉造影影像判读

直播时间
2018 年 4 月 25 日 14:30~15:00

嘉宾简介
陶新曹,毕业于清华大学北京协和医学院,现任职于国家呼吸临床研究中心,中日友好医院呼吸中心;

主治医师,PCCM 专科医师,中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会呼吸病血管介入工作组副组长,中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会青年委员,中国中医药信息学会青年医师分会常务委员,中日友好医院静脉血栓栓塞症防治专业组成员;

参加编写《中国肺血栓栓塞症防治指南 2018》,参与国家「十三五」重点研发计划《肺血栓栓塞症诊疗规范及应用方案的精准化研究》,擅长肺血管病介入诊疗,包括右心导管检查和肺动脉造影术、球囊肺动脉成形术(BPA 术),肺动脉支架置入术等,完成肺动脉介入诊疗 200 余例,发表专业论文 10 余篇,参编医学专著数部。

参与方式
要领都在这儿,预知详情

1)戳我报名关注直播>>
2)扫描下方海报中二维码立即报名关注直播。

内部.jpg

]]>
<![CDATA[实属罕见,细菌感染还是胰头癌?]]> 2018-04-24 11:59:01.0 患者男,47 岁,主因「消瘦半年,右上腹疼痛 3 天」入院。

一、病例特征

1. 患者先天性斜颈,余无特殊 

2. 症状:右上腹痛,小便色黄,无畏寒、发热等不适

3. 体温:37℃ 脉搏:91 次/分,呼吸:20 次/分,血压 121/79 mmHg,巩膜轻度黄染,腹部平坦,右上腹肋缘下深压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝区轻叩痛,双肾区无叩痛,肠鸣音正常存在。

二、辅助检查

1. 腹部超声:胰头处混合回声,胰腺后方混合回声,胰腺周围淋巴结样回声,肝脏实质回声密集,胆囊增大,胆总管增宽。

2. 胃镜:食管炎,慢性胃炎

3. 上腹部 CT:考虑为胰头区域肿瘤性病变伴腹膜后淋巴结增大;胆总管及胰管扩张,胆囊增大。

4. 血常规:白细胞 7.21×10^9/L,中性粒百分比 73.4%

5. 凝血象:Fbg5.83 g/L,D-二聚体 1.09 μg/mL

6. 肝功能:TBIL16.6 μmol/L;DBIL 8.9 μmol/L;ALT 43.5 U/L;GGT 773 U/L;ALP 288U/L;尿 AMY 1404 U/L

三、诊断

临床诊断:胰头肿瘤、阻塞性黄疸、肝功能不全、先天性斜颈。

鉴别诊断:消化性溃疡、胃肠功能紊乱、急性肠梗阻、心肌梗死。具体内容略。

四、手术治疗

手术指征:患者诊断明确,可排除其他鉴别诊断。

术中抽取胰腺包块脓液进行微生物学检查,并取胰腺组织及胰腺周围淋巴结送病理学检查。

五、微生物学检查

  • 脓液常规涂片革兰染色,见下图(整体和局部)

微信图片_20180423191749.png

微信图片_20180423191752.png
镜下可见许多不着色的杆状细菌,俗称「鬼影」。

鬼影一般提示分枝杆菌属,于是加做抗酸染色,见下图(整体和局部)。

微信图片_20180423191754.png

微信图片_20180423191758.png

和医生沟通,并发出报告:找到抗酸杆菌 4+

2. 脓液普通培养结果:无细菌生长

按:正常情况下,封闭囊腔脓液应该同时送检厌氧菌培养。

六、病理检查

手术 3 天后病理结果回示:

1. 慢性胆囊炎

2.「胰头」少许胰腺组织显示慢性炎症

3.「胰腺病变组织」显示化脓性炎症伴坏死 

4.「胰腺周围淋巴结」送检组织显示化脓性炎症伴坏死,局部肉芽肿形成。

按:病理结果否定了胰头癌,提示是炎症状态。化脓符合感染,肉芽肿符合分枝杆菌感染特征。

七、临床治疗

手术当天下午,抗酸染色阳性结果回报临床。手术后 48 小时后,临床予以异烟肼静滴以抗痨治疗。

按:正规情况应该是先鉴定,确定是结核分枝杆菌,再启动规范三联或四联抗结核治疗。当然,结核因其特殊性,可以试验性治疗。

按:此处单药,是患者当时不能口服用药。

按:条件许可,可以先确定耐药性,再行治疗。

八、讨论

  • 根据革兰染色、抗酸染色结果,结合病理检查结果,此例「胰头癌」其实应该是分枝杆菌感染。

  • 因为分枝杆菌胰头感染罕见,所以临床治疗延迟了 48 小时(病理是三天后回复。启动异烟肼时,病理尚无回报),体现了临床判断的谨慎。

  • 时下热议诊断报告。其实此例可以发布诊断性报告,以提高临床的重视程度。

  • 希望各位微生物学同仁既专业又敬业,夯实专业基础、发现专业线索,作工作中的有心人!

九、文献学习

查 pubmed,pancreas and mycobacterium 为检索词,一共才 130 篇文献。(pancreas and mycobacterium) or "pancreatic tuberculosis" 为检索词,才 276 篇。可见感染病例之少。

近期文献如下。

●最近的综述(J Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb;31(2):310-8.)题目是《胰腺结核病》。文章提到,胰腺结核罕见,近期有增加。该病表现类似胰腺癌,组织学结果常常让拟诊胰腺恶性疾病的医生很惊讶。一般表现包括腹痛、体重食欲下降、黄疸、发热、盗汗、外周淋巴结肿大。CT 评估很重要,不过 CT 无法区分肿瘤。内镜超声类似。组织学/细胞学检查显示有肉芽肿,同时抗酸染色显示有抗酸杆菌。治疗方面尚无随机或对照性研究,治疗建议类似其他结核病。标准抗结核治疗 6-12 个月后,一般会有良好的治愈率。

●美国文章(Pancreas. 2017 Aug;46(7):964-965.)提到,胰腺结核罕见,比例不到发展中国家全部结核病病例的 5%,最主要侵犯部位是胰头(Gastroenterol Rep (Oxf),2014;2:154-157.)。

●印度病例报道(J Clin Diagn Res. 2016 Nov;10(11):PD29-PD31.):女性,腹痛、呕吐、有慢性胰腺炎病史。影像学显示是恶性肿瘤。内镜超声引导下细针穿刺组织显示为抗酸杆菌。抗结核治疗治愈。

●印度病例报道(Oman Med J. 2016 Nov;31(6):446-449.):胰腺结核,伴典型的 CA 19-9 升高。一度误作恶性肿瘤。按:此例提示,不要盲从肿瘤标志物,要综合判断。

●美国病例报道(Endosc Ultrasound. 2013 Jan;2(1):38-40.)提到了胰腺结核误诊为恶性肿瘤,内镜超声引导下细针穿刺得以确诊。培养证实是结核分枝杆菌。

●瑞典病例报道(J Radiol Case Rep. 2013 Jan;7(1):1-11.),并将胰腺结核与囊性胰腺病变进行了影像学比较。

按:此例无论在疾病发生率、诊断经过、微生物学检查意义、处置、文献资料等角度,都有可以圈点、可以学习之处。国际上多是超声引导细针穿刺进行诊断和取材,国内可以考虑。

编者按

严格意义来说,此例应该完善微生物鉴定(无论是基于分离株的传统方式,还是基于原始标本的分子生物学方式)——明确种属才是感染性疾病确诊。

应该测试药物敏感试验(也有分子生物学方式)——基于敏感性才能进行感染性疾病精准靶向治疗。

应该进一步探究是否有其他体内感染灶——排除体内播散也是专业逻辑应有之意。

不过限于局地的专业能力储备,这些可能没有尽善尽美,实际也在进一步诊治之中。

此例汇报的亮点在于,一方面胰腺分枝杆菌感染罕见,另一方面实际确有误诊。虽然发生率低,但实例展示,对提高专业认识、扩大专业视野、避免直接错误诊断继而错误处置、体现微生物学检验重要性,还是很有裨益。未尽事宜,诸位巨眼,恳请海涵!

本文由京港感染论坛授权发布


扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

3273125444534898591-10_small.gif

]]>
<![CDATA[美周医画 | 舞者的「璇律」,一篇关于医学绘画的故事……]]> 2018-04-24 11:58:11.0 画画是甜品,不是必须,但使人快乐。如果可以,我希望和它谈很长很长时间的恋爱……

NO°/66 sunday,Nov. 8,2017

璇子老师   的自述

微信图片_20180423203544.png

大家好,我是璇子。

北大医学部临床医学八年制毕业,

博士是耳鼻喉方向,

毕业后放弃临床选择了留校当老师。

喜欢折腾,愿意尝试新鲜好玩儿的东西……

绘画,指尖的舞蹈,让我们跟着舞者的「璇律」,聆听属于她的故事……


Q:您的绘画经历是怎样的呢,一般喜欢画什么内容?

璇子老师:我从小就喜欢画画,但高考之前爸妈会说「要好好学习」之类的,所以只能偶尔画着玩。高三那年压力比较大,休息的时候临摹很多张刀刀漫画,算是我的启蒙老师。

微信图片_20180423203549.png

微信图片_20180423203552.png微信图片_20180423203555.png

璇子老师:除了解剖图也会临摹网上的很多图片,没有规律性,觉得喜欢就会临摹,很长一段时间没有找到自己的画风。进入临床之后,有很多有趣的小故事,想画下来跟更多人分享,这才开始尝试漫画。我根据自己的白衣形象设计了一个漫画人物,画一些科普知识或者小故事,有时候也会在照片上随便画画。

微信图片_20180423203558.png微信图片_20180423203703.png微信图片_20180423203618.png微信图片_20180423203622.png

璇子老师:现在画的最多的内容是手术示意图和医学科普、医学小故事。偶尔也会给论文配图或者帮老师的书做封面设计。

微信图片_20180423203624.png微信图片_20180423203627.png微信图片_20180423203630.png
给老公的毕业论文配图

微信图片_20180423203632.png
我的毕业论文插图 


Q:漫画的绘画形式,比其他绘画,更吸引您的地方是什么?

璇子老师:漫画这种表现形式比较可爱,而且人物动作、表情可以很夸张,容易受欢迎。

我经常尝试各种画画的形式,但是都不太擅长。现在画的最多的是数绘,但比周舒扬大神差得很远。画画不只是一张纸和一杆笔,很多地方都可以画。

微信图片_20180423203635.png微信图片_20180423203638.png微信图片_20180423203641.png

Q:教师和医生您觉得对于您的意义分别是什么?

璇子老师:虽然放弃了临床,我依然很感谢那些年。那些年教给我的也不止是医学知识,更教会我怎么做个好人,做个恪守医德的医生,也教会我紧急抢救时临危不乱的能力。

医院里看过太多的生死,让我对生命有深刻的认识,这是其他职业不能教会我的。我很骄傲曾经穿着白大衣治病救人。

当老师,尤其是医学院的老师,给学生带来的影响也会很大,而且会培养出很多医学大咖,想一想还是蛮酷的。每年都会和初入大学的小朋友在一起,会有一种自己也很年轻的错觉。


Q:对于绘画,您对自己的期望是什么?

璇子老师:坚持画下去,争取可以边画边上课,让我的学生喜欢医学。

未来也想画很多的书,解剖书是一方面,想用轻松好玩的方式画很多医学科普。现在临床也越来越需要插图或者 3D 帮助呈现医疗技术,以后可能会涉足这一部分吧。


Q:从医学、绘画以及后来的教师,在接触这些之后,想请您分享一下您的体会。

璇子老师:其实在我大二画解剖笔记的时候,根本不会想到会与以后的职业有关系,当时只是单纯的喜欢。

所谓「技多不压身」,大概就是这样吧。很多年前看似毫无用处的一件事情,可能后来会帮助很大。

医学知识可能很枯燥,但也有它很美很有趣的一面。很庆幸我一直没丢掉画笔,也希望以后会走得越来越远。


Q:如果定义画画在您生命中的位置,您觉得是什么?

璇子老师:画画是我的恋人,对。这辈子会跟画画谈场长久的恋爱。

或者说,工作是主食,满足基本的生理需求,画画是甜品,不是必需,但使人快乐。


想和璇子老师还有其他医学插画大咖们一起学习医学绘画技巧?

想找到志同道合的画友?

关注丁香智汇,回复「医学插画」

赶紧!老铁,就等你了!


扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

3273125444534898591-10_small.gif

]]>
<![CDATA[医院职场中的80后和90后]]> 2018-04-24 11:09:03.0 微信图片_20180423204948.png

医哥

上海市第十人民医院肝胆外科


这不是故事,这是医院里面发生的真人真事……

9 月的某一天下午,4 点 20 分左右,某医院一名规培医生张某发短信给上级医生,告知其要下班,不再为 13 号手术室下一台的病人麻醉,而后未经批准地擅自离开了工作岗位。上级医生打电话要求其回工作岗位,张某最终于 5 时 20 分再次回到手术室继续上班。

此后,科室领导对其行为进行批评教育,张某出言不逊,称:我是不是医生你说了不算,你是不是人我说了也不算。

事后,院方对此进行调查后认定张某的错误包括:

1. 丢下患者擅自离岗,严重违背医师职业操守;

2. 严重违反麻醉科规章制度;

3. 不尊重上级医师。


最终,院方调查后作出以下处理意见:

1. 涉事张姓医生被暂停在麻醉科两个月的轮科计划;

2. 因其未完成轮麻醉科培训计划,麻醉科轮科成绩为零分;

3. 终止当月轮转,扣发当月绩效奖金;

4. 待其书面承认错误,并报送医院和麻醉科批准后方可重新安排补轮。

事后,张某写了检讨。检讨中称:

要求 8 小时工作制是错误的思想,是受了空想社会主义思潮侵害的不良思想。

由于职业的特点和任务的特殊性,作为医生应该不计辛劳,不计酬劳,全身心为患者服务,鞠躬尽瘁,死而后已。应该以科室上级医生为榜样,努力工作。

霎时间,引起了网上关于 80 后、90 后的一片争议。


几天前,医哥的高中同学聚会,人来的还不少。

医哥的这些老同学们基本都在自己的行业内工作了 10 年以上,混到了公司的中层甚至高管的位置。

饭局中,班主任嘟囔了一句:「你们那一届之后的学生,一届不如一届,现在的学生我都不知道该怎么带了。」

于是,本来和谐的场面瞬间变成了 80 后对 90 后的控诉大会了。

「就是就是,现在的 90 后啊,上班到点人没来都不知道跟我请个假的,没法管了。」

「每天累成狗,我的下属却到点就打卡早走。加班这种事在他们看来是无法接受的。」

「现在最想让 90 后下属,好好干活!让我轻松点。」

「现在的年轻人,既不守时,又不听话,动不动辞职要思考自己适合做什么。谁能告诉我,为什么会有这种人,缺钱,还总摆着个大爷的脸,一副不在乎任何事情的表情?」

一说起 90 后员工,似乎在座的每一个 80 后的管理者都有倒不完的苦水。

其实,在医院里,对于 90 后新一代医生的抱怨也时有耳闻,那些 80 后的带教医生们的抱怨主要集中在以下几条:

  • 现在的年轻医生比较「有个性」,骂不得了。

  • 劳动纪律观念比较差,自由散漫。

  • 对于临床学习过程中,怕苦怕累,学习的积极性不高,态度也不够端正。心思比较活络。

    微信图片_20180423204950.jpg

医哥是 80 后,也是从实习医师、住院医师、主治医师一路走过来的。带教的学生一批又一批也有好多年了。

总的感觉是,这些年轻人虽然身上有不少问题,但是,谁不是从年轻那会儿过来的呢?谁年轻的时候身上还没有点毛病呢。

几乎每一届带教的老师,在生气的时候,都会脱口而出:「你们是我带过的最差的一届学生!」

微信图片_20180423204953.jpg

然而回过头来看,在医院的现行体制管理和森严的等级观念下,别说职称上大一级,就是年资上高一届,都要喊一声「老师」。

因为医疗的工作神圣,但是也伴有巨大的风险,服从命令听指挥,逐级请示,是医疗工作顺利进行的一大保障。

回顾一下,我们 80 后的这一代人,从踏上临床工作开始,每一位带教或者是年资高一点的学长,我们都是彬彬有礼的虚心求教。因为哪怕比你多呆在临床上几个月的学长,可能都能在打结缝合等临床小技巧上教会你很多。

而在这样的等级制度下,年长的医生和低年资的医生之间,有一种学术上的传承关系,也有了一种不一样的亲密关系。

我的师辈的那些老专家们,虽然对我们要求很严格,但是私下里总会说:「等我们老了,生病了,总要找你们看病的,你们不好好学,我们怎么放得下心?」

微信图片_20180423204956.jpg

而对于 90 后的年轻人来说,成长的时代社会发展的节奏更快,他们自我意识尤为强烈,并且不喜欢颐气指使,更喜欢平等的交流。这不是什么错。

毕竟现在的时代已经和以往不同了,我们的教育方式不应该因循守旧。专业上的问题需要坚持一个上级医生该有的权威性,在其他方面,真的应该反过来向年轻人学习,学习他们的创造性思维。

90 后的这一代人,都进入了临床基地,这是我们那个年代没有的。基地的存在,让广大毕业生有了一个较高的平台能打下扎实的基础,是一件好事。但同时,也加重了年轻人的迷茫,他们没有了归属感。

他们几年之后就不再属于这个医院,也不会有太多的瓜葛,未来还要面临再次的就业,任重而道远。对于有些带教老师,也已经没有了前辈们的那种带教精神,随口一句「你爱学学,不爱学跟我也没多大关系」,这也大大加重了年轻人的迷茫。

我相信,道理,这些孩子都懂。

他们需要的不是跟他们讲道理,他们缺乏的是关爱。他们需要的是来自前辈们对他们的成长、对他们的生活,对他们的职业规划的关心。

这些孩子也并不是每天到点就走的。工作量太大,上级对他们的成长不够关心,才会做出出格的事情。批评教育可以,就事论事,不用上纲上线。

微信图片_20180423204959.jpg

近些年,白色巨塔外的资本大鳄时隐时现,甚至想要彻底变革的声音不时从高层传来。

当然,变革迟早要来,没有一个行业能够独善其身。

对于 60 后、70 后而言,规则的改变对他们的职业前景相当有利,走出现行的体制,多点执业,多了几倍的收入。

但是对于 90 后的小医生就比较尴尬了,没有能力和精力多点执业,再加上如果各大临床基地的上级的老师们一周有个几天不在本单位上班,而在其他的职业点门诊或者手术,这显然对于小医生的成长相当不利。

如果有能力,当然可以选择现在就冲出白色巨塔。做一个时代的弄潮儿,打造如王者荣耀一般的传奇!

如果力有不逮,也没有关系。躲在白色巨塔内修炼好内功, 三年不飞,一飞冲天;三年不鸣,一鸣惊人。

要知道,大争之世,贤才当不拘一格!

谨以此文献给一线最可爱的 90 后。

在座的 80 后医生们,你们眼中的 90 后是什么样的呢?快来评论区找智汇君聊聊吧!

当然,90 后们,也可以偷偷来评(tu)价(cao)下你们的 80 后领导哈!

文中照片由作者提供,其他图片来源网络


扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

3273125444534898591-10_small.gif

]]>
<![CDATA[他长得像杨洋,学医,还会画画!]]> 2018-04-24 11:03:17.0 下面这位长得像杨洋的小哥哥,就是葛宇浩啦 ↓↓↓

微信图片_20180423205612.png

大家好,我叫葛宇浩,与众多大拿、大触不同,我还只是南通大学的一名大三临床医学生。

接触医学绘画,缘于局解课的要求需要临摹解剖图片,后来就一发不可收拾。

微信图片_20180423205616.png

画画啊,我是认真的,谈不上不吃不喝不睡创作,但宅家半个月画出这些作品的是我,半夜来了灵感爬起来记下来的也是我。

灵感方面,我在微博、公众号上关注了些医学艺术大咖,灵感很大部分得益于欣赏别人的创作,有时候真的是只可意会不可言传,拿第一幅来说用几个词描述就是「郑成功下西洋 + 海贼王 + 宰相肚里能撑船」类似这些大脑洞大跨度的灵感只能自己体会,我相信每个优秀的画师内心都有不竭的源泉,通过不断阅读欣赏生活来补给。

微信图片_20180423205618.png

「black manba」黑曼巴,科比虽已退役,曼巴依旧在心。


微信图片_20180423205621.png

螳螂捕蝉,黄雀在后,还有呢?


微信图片_20180423205623.png
中医主心,西医主脑,心为冠脑为根类似心脑盘结的创作数不胜数,黑白的效果会更加震撼 。


微信图片_20180423205625.png
这幅心花怒放,灵感很大程度来源南医大美女的创作,此刻的心寓意美好、阳光、孕育生命,在此需感谢她长久的鼓励。


微信图片_20180423205628.png
我的女神


相比较医生或从事专业绘画的大师,我作为在校生,最大的资本就是空余的时间和不受限的灵感。画画不是我唯一的爱好,但是是我最早挖掘的特长,幼时长期的素描专业训练使我有熟练的构图,排线功底,遗憾没考级,但相信绘画总有一天能让我生活增色。

人外有人山外有山,任何技艺都需要不断打磨,丰富自己的同时能让他人欣赏。最后还要感谢一路上指点我的老师前辈同学朋友。

更多作品展示


访谈花絮

葛宇浩:再给你介绍一个牛掰的人

智汇君:哪位大神?

葛宇浩:我弟,小学二年级。

微信图片_20180423205658.png

微信图片_20180423205701.png


所有的天赋都离不开后天的努力,不管是医生还是插画师,都希望可以在自己选择的道路上坚定的走下去……

想和男神还有其他医学插画大咖们一起学习医学绘画技巧?

想找到志同道合的画友?

关注丁香智汇,回复「医学插画」,进入交流群。

赶紧!老铁,就等你了!


扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

3273125444534898591-10_small.gif

]]>
<![CDATA[想破脑袋的「低钾」,竟是忽略了这个指标]]> 2018-04-24 00:40:01.0 某日值班,师妹逛着丁香园论坛轻叹:「这个低钾查因真难,要是让我碰上了,想破脑袋也想不出来。」我凑去一看,还真有点意思:

患者,女,17 岁,患者三个月前出现双下肢酸痛不适,后逐渐发展成四肢无力,伴发热(最高 39℃),症状持续不缓解,在当地医院就诊,查血钾正常,给予中药(具体成分不详)治疗后症状好转。两周前患者劳累后再次出现上述症状,查血钾 3.42 mmol/L, 继续予「中药」治疗,症状无好转,出现四肢瘫痪,抬头困难,转入我院。

入院后查心电图示:窦性心动过缓,T-U 融合,血钾 1.21 mmol/L,CK 1817 u/L,肌电图未见异常。结合病史及辅助检查,考虑低钾型周期性麻痹,给予静脉+口服补钾,后复查血钾 3.9 mmol/L,患者症状完全缓解。

站友提出 3 个疑问:低钾原因?为什么患者肌酶升高?为什么每次发作均伴发热?

低钾查因:3 大成因是根本

我稍作思考,感觉心里有数,便问道师妹:「低钾在临床很常见,原因更是纷繁复杂。据你所知,常见的低钾原因有哪些?」

师妹毫不犹豫回答,有三大原因:

  • 摄入过少(如禁食、纳差、意识障碍患者无法主动摄食等);

  •  丢失过多(比如使用利尿剂、各种病因导致的呕吐、腹泻以及大汗);

  • 分布异常(常见的有甲亢性周期性麻痹,应用β受体阻滞剂,高糖状态以及胰岛素使用、造血功能亢进等)。」

屏幕快照 2018-04-16 下午10.46.02.png
图 1 低钾血症鉴别诊断的常规思考

我:「不错。这个思路可以识别大多数低钾病因。但碰到一些怎么补都补不起来的顽固性低钾,鉴别起来虽然麻烦,但只要掌握了章法,疑难病例也并不疑难。」

师妹:「那要遵循怎样的思路呢?」

遇上「顽固性低钾」,突破点哪里找?

我:「这是我整理的低钾的思维导图,供你参考。」

屏幕快照 2018-04-16 下午10.37.38.png
图 2 顽固性低钾血症诊断

师妹看了,眉头一皱:「虽然看起来条理还比较清晰,但内容还是蛮多,不容易记住呢。」

我:「甭着急。你仔细看一下,不管肾性失钾还是非肾性失钾,其实都包含在你刚刚回答的低钾的三大常见病因里面,这个对于大部分人来讲很容易想到,所以并不需要特别费劲地去记。」

低钾的三大成因中,「丢失过多」最为复杂。

通常大家会想到经胃肠道/皮肤丢失,或利尿导致的经肾丢失。但其实经肾丢失(即尿钾 > 25 mmol/24 h)这一途径中,也有很多原因不明的低钾。这一类低钾可根据动脉血气分析的结果分成 2 类:酸中毒、碱中毒。

例如开篇提到的那个患者,站友们在尿常规中发现端倪,顺藤摸瓜发现,低钾病因原来是「肾小管酸中毒」!

低钾会刺激 K+从细胞内向细胞外转运,导致 H+从胞外向胞内转运,常导致碱中毒。但偶尔也有酸中毒的情况,除了那一例肾小管酸中毒,还有酮症酸中毒,因为高糖向胞内运输常会伴随着 K+向胞内转移,而且因为高糖导致的渗透性利尿作用,肾小管对 K 的重吸收也受损。

如果低钾合并碱中毒,下一步鉴别的关键就是:观察患者是否合并高血压。

大部分患者都是合并高血压的,只有极少数例外,即 Batter 综合征、Gitelman 综合征,这两种疾病均为常染色体隐性遗传性肾小管离子通道疾病。

如果合并高血压,那么又要进一步细分了,看立卧位醛固酮实验结果再按图 2 「按图索骥」即可。

搞不定的低钾,还有什么「特殊」病因?

聪明的师妹一经点拨,很快就明白了。

遇上低钾血症患者,诊疗思路大致为:鉴别 3 大常规病因(摄入过少、丢失过多、分布异常)→尿钾是否增高(鉴别困难或补钾效果不佳时,判断是否是经肾丢失过多)→测血气看酸碱→碱中毒就再看血压→高血压患者可借助立卧位醛固酮实验进一步甄别。

师妹接着问:「师兄,这个图就可以把低钾的病因都涵盖在内了吗?」

我:「并不尽然。还有一些特殊原因这个图里并没有包含。」比如:

  • 低钾合并低镁的患者,镁离子如果不纠正,Na-K-ATP 酶活性减弱,肾脏保钾功能就会减弱,低钾很难纠正;

  • 长期低钾的患者,会导致肾小管上皮的空泡性变,肾小管近端重吸收功能受损,低钾也很顽固;

  • 药物介导的低钾也要仔细排查,除了利尿剂和激素之外,还应注意α受体阻滞剂(如多沙唑嗪、乌拉地尔等),洋地黄类药物,抗菌药物(青霉素类、氨基糖甙类抗生素、两性霉素等)。

总之,临床本领的练成不是一蹴而就的,都是反复琢磨、不断思考总结而来的。

师妹若有所思的点点头。

疑难低钾不难了!来考你一下

以前在心内科碰到一个病例:

老年女性,因「全身乏力 1 周」入院。既往 2 级高血压病史 4 年余,长期服用氯沙坦 1 片血压控制良好,同时口服阿司匹林行一级预防。入院前 2 月前患者因恶心、腹痛行胃镜检查示糜烂性胃炎,为预防消化道出血,门诊医师处方奥美拉唑口服。

入院后查血钾 2.9 mmol/L,反复补钾后低钾难以纠正。查尿钾 35 mmol/24 小时,血气 pH7.49,进一步行立卧位醛固酮试验未见异常。

你猜低钾的原因是什么?>>点此揭秘

参考文献

1. 赵久良,冯云路。内科住院医师手册(第二版)。中国协和医科大学出版社。

2. 李启富。内分泌疾病诊断流程。人民卫生出版社。

]]>
<![CDATA[用药问答:遇见咳嗽患者,怎样快速准确诊疗?]]> 2018-04-23 17:23:08.0 咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状,在国内专科门诊中,慢性咳嗽患者约占 1/3 以上。

今日问答:

  • 普通感冒所致的咳嗽如何治疗?

  • 感染后的咳嗽如何治疗?

  • 发现百日咳该如何应对?

参考答案:

普通感冒的治疗

病毒感染是感冒的主要病因。除咳嗽外,普通感冒的临床表现还包括其他上呼吸道相关症状,如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适,可伴发热,全身症状少见。感冒诊断主要依靠病史与体格检查,通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。

普通感冒以对症治疗为主,用药建议如下:

1. 抗菌药物

无法缩短感冒病程或减轻症状,且可能伴随不良反应。不推荐常规使用。

2. 减充血剂

成人患者单剂应用能短时间缓解鼻塞症状,不良反应发生率低且程度较轻。与第一代抗组胺药物联用能明显缓解咳嗽症状,但应注意不良反应,儿童处方需谨慎。

3. 抗组胺药

单用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益,不推荐单独使用。

4. 解热镇痛药类

代表药物对乙酰氨基酚,主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者,不建议使用非甾体类抗炎药物治疗。

5. 镇咳药物 

咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。对普通感冒所致的咳嗽患者,中枢性止咳药物 (如右美沙芬、可待因) 缓解咳嗽的效果有限,不推荐常规使用。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。

6. 异丙托溴胺 

鼻喷剂能够改善成人以及青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状,但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应。

感染后咳嗽的治疗

当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续 3~8 周,X 线胸片检查无异常,称之为感染后咳嗽(postinfectious cough,PIC)。PIC 常为自限性,多能自行缓解,但也有部分患者咳嗽顽固,甚至发展为慢性咳嗽。既往有 PIC 病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生 PIC。

1. 感冒后咳嗽

PIC 以病毒感冒引起的咳嗽最为常见,又称「感冒后咳嗽」。

病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗,对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗 PIC 有效;孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效,不建议使用;ICS 治疗 PIC 效果不确切,不建议使用。

2. 迁延性感染性咳嗽

常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起,亦可由细菌引起,致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌,多见于婴幼儿及年老体弱者。血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染的最有效的手段,有助于临床早期诊断,可作为常规辅助检查。

肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效;由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物,疗程需 2~3 周。

3. 百日咳感染

青少年、成人咳嗽患者中,百日咳血清抗体滴度较高时,应考虑百日咳感染的可能性。根据百日咳的典型症状,如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断百日咳感染价值有限。抗百日咳毒素抗体 IgG(anti-PT-lgG)、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值。

一旦诊断百日咳,应尽早(起病后 1~2 周卡他期内)开始大环内酯类药物治疗,虽然治疗不能改变疾病进程,但能够降低疾病的传染性;对于非卡他期 (迁延期) 百日咳患者,不建议使用抗菌药物治疗;不建议使用皮质类固醇、β2-肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015) [J].  中华结核和呼吸杂志,2016,39( 5 ): 323-354. 

-----------------------------------------------------       

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。       

 您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~

上期最佳评论:   暂无    

点击阅读上期用药问答:抗菌药物使用实战训练|第五期及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

]]>
<![CDATA[用药助手上新功能啦,邀请好友一起免费体验吧!]]> 2018-04-23 15:13:15.0 作为临床医务工作者的好帮手,用药助手在 2018 年推出全新功能「感染用药」,致力于解决临床感染用药问题,打开用药助手首页就可以看到啦!

「感染用药」有啥用?

用药助手新功能「感染用药」包括三个部分:感染用药查询、抗菌谱查询、肝药酶代谢查询

感染用药5.png

1. 感染用药查询:可查询不同人群感染类疾病治理方案、具体药物在感染疾病中的使用。

举例:输入「肺炎」,便可查询到肺炎的初始化治疗方案;

感染用药1.png

输入「阿奇霉素」,便可查询该药物适用的疾病,其中也包括「肺炎」

感染用药2.png

在抗菌药物监管严格的当下,「感染用药」功能能够帮助广大临床工作者向合理用药更进一步!

2. 抗菌谱查询:提供完整、权威的抗菌谱查询

感染用药3.png

3. 肝药酶代谢查询:

感染用药4.png

不是会员怎么办?

方法一:邀请好友

每成功邀请一名新用户注册用药助手 App, 你和好友的用药助手专业版会员有效期都将增加 1 个月,有效期可累积和叠加。邀请的好友越多,专业版有效期越长。

  1. 第一步,进入好友邀请页面(用药助手—我的—任务中心—邀请好友),向好友发送邀请;

  2. 第二步,好友接受邀请,下载并使用微信登录用药助手;

  3. 第三步,双方获得奖励,可在会员页面查看新增的专业版有效期。

方法二:参与用药问答

参与每个工作日的用药问答,获得最佳评论的用户将获得为期 1 个月的专业版会员使用时长。

方法三:直接购买,购买全年更优惠哦~

iOS:点击我的专业版会员可直接购买;

Android:点击这里购买。

方法四:激活账号

打开用药助手——我的,完善个人信息,激活账号,即可获取 7 天专业版免费试用。

方法五:医师认证

现在进行医师认证可以获得为期 6 个月的专业版会员时长哦~

注意事项

  • 邀请新用户可获得奖励;

  • 专业版会员奖励发放至与微信绑定的帐户,新用户请使用微信登录领取奖励。

活动说明

  • 专业版发放可能有延迟,请大家不要着急~~【敲黑板】请尝试重新登录或者等待,我们会很快为您增加有效期~

  • 若受邀登录后未收到提示,或邀请者成功邀请人数未增加,可能是邀请操作不当导致,请尝试仔细阅读邀请规则和教程,并重新进行邀请。或者将本文分享给好友参考~~

  • 本活动最终解释权归丁香园所有,如有问题请通过用药助手中的「意见反馈」模块与我们联系。

]]>
<![CDATA[美周医画丨别样人生,被色彩渲染的白大褂]]> 2018-04-23 14:47:50.0 特别专栏《医师中的达 • 芬奇》已经与大家分享了六期。

在这六期里,每位医生在走近医学插画的过程中都有着不同的经历,有的天赋异禀、有的机缘巧遇。

在救死扶伤的职责之外,这些温暖、阳光、热爱生活的白衣战士们给了我们更多的惊喜和期待。


洪军:春风十里不如你 ,画说一位「文武双全」的外科医师

绘画过程需要十分的专注,这对个人意志品质无疑是一种考验和锤炼,尤其是对于医学工作者而言。我不敢说自己的手有多灵巧,但确实觉得绘画基础对于我的日常工作有很大帮助……

手术插画室腹腔镜胃癌根治术


卢静华:她是我见过最温柔的外科医师

在绘画过程中,我想收获最大的,一是令我懂得坚持的力量;二是兴趣爱好丰富了我的业余生活;三是多读书勤思考。我给自己规定每天绘画 5 个小时,有时候会画到凌晨一点,但如果作品没有令自己满意,会继续查资料,即使到最后面临重画,也不会觉得厌烦……

你有多强大就有多温柔,真正的强大不是变的强硬,而是变得温柔……

手绘插画室-乳腺癌手绘图谱

周舒扬:他被誉为国内顶尖的医学插画师

医学插画的绘画方式有很多种,我很少手绘,绘画工具基本上是一台电脑,一个手绘板,以及绘图软件。这些东西可以模拟任何手绘的画法和效果。

完成一幅医学插画,并不是将记忆中的组织结构再现,而是需要通过查阅大量临床资料,结合临床实际,将真实的组织结构展现给大家,查阅资料的过程也是知识积累和巩固的过程……

图解插画室-SAI 绘画全过程

马南:应用 3D 技术「捏」出来的心脏图模型

大学选专业的时候,直觉告诉我,医学和美学相性很好,所以因为喜欢美术而选择的医学,在后来不断的深入学习中,才真正体会到,医学诊断和视觉传达关系极为紧密。

雕刻比绘画成就感来的大,通常完成血管网的结构,就需要花费一个下午的时间,画完近视直升 100 度……

3D 插画室-捏出来的心脏模型

褚明、周海波

一座城市,一种疾病

一个方法,一本手绘

十五年前,

考取南京医科大学,

小明迈开感受这座城市的步伐,

一座山,一片湖,一条河,

一方城墙,一幅民国建筑画。

今天,

小明用手绘漫画把「南京方法」传递给所有的朋友,

小明希望南京这座城市成为房颤的「治愈系」……

心内插画室-电生理科普手绘

孙文皋:一次骨折,开启了他的插画人生

我是一名医生。

但其实,高考时原想报考体育,不料被迫选择了医学。

不过体育并未远离我的生活,也正是因为它让我重新拾起了我的第二个爱好绘画。

从此,医学、绘画、体育这三件看似不相关的事情,在我的生命中,机缘巧合的被串联在了一起……

彩铅插画室传统绘画别有洞天


关注「丁香智汇」,回复「医学插画」

进入医学插画兴趣交流群

3273125444534898591-10_small.gif

]]>
<![CDATA[曹彬教授:《新英格兰医学杂志》的审稿是这样……]]> 2018-04-23 14:43:37.0 微信图片_20180421215451.jpg

曹彬  

主任医师,教授

中日医院呼吸中心常务副主任

经王辰院士推荐,经《新英格兰医学杂志》(NEJM )杂志主编 Jeffrey M. Dr. Drazen 和《NEJM 医学前沿》执行主编肖瑞平教授邀请。

我有幸于 2017.6.20-24 和来自国内的内分泌、肿瘤、心血管专业医生一起在 NEJM 编辑部交流访问。

微信图片_20180421215516.jpg
图 1 曹彬教授在 NEJM


NEJM 审稿流程

NEJM 由麻省医学会(Massachusetts Medical Society)创办, NEJM 是一本综合类杂志,涉及内外科、传染病、公共卫生等各个领域。每年投稿到 NEJM 杂志的各类稿件大约有 15000 篇,其中 original article 大约 4000-5000 篇,而 NEJM 每年只能发 200 篇左右 original article,因此竞争是非常残酷的。

Dr. Drazen 教授今年 70 岁,他不仅是 NEJM 的主编,还是哈佛医学院 Parker B. Francis 杰出教授,Brigham and Women’s Hospital 呼吸与危重症医学科医生。

微信图片_20180421215519.jpg
图 2 NEJM 的审稿流程


在 NEJM 审稿过程中,Dr. Drazen 先阅读所有投来的 original article,在筛选后,会将专业性强的稿件再分给各个领域的副主编,副主编再拒掉一部分。没有送外审的稿子称为 IHO(In-house Out)。

只有少部分稿件有资格被副主编送外审,再根据外审意见又拒稿一部分。最后,每年只有不到 500 篇稿子(占全部 original article 数的 10%)能够在每周 1-2 次的审稿会上讨论。

我们很荣幸在交流的第二天有机会(签署保密协议后)参加了当天下午的审稿会。审稿会备有简餐,以圆桌形式大家围坐在一起讨论。

参加人包括:主编、责任编辑、副主编和统计学专家。

微信图片_20180421215522.jpg
图 3 NEJM 的审稿会


每次上会的稿子不会超过 10 篇,通常由副主编或者责任编辑介绍自己主审的这篇稿子。会前主审已经做好了充分的准备,令人惊讶的是,主审不做幻灯,而是把上会主要内容打印成纸质版,发给所有人。

纸质版内容包括:这篇论文的研究背景、主要结果、创新点、外审专家的审稿意见,以及最关键的是判断研究的重要性,能否给临床实践带来影响。

有时,主审还会把最新发表的类似研究,以及指南中的相关内容打印出来供大家参考。主审汇报完以后,大家自由发言。

Dr. Drazen 首先会问主审专家的意见,再汇总大家的意见,最终拍板的一定是 Dr. Drazen。对每一篇稿子来说,讨论的结果有这么几个:拒稿、拒稿但是建议以 letter 形式重新投稿、小修(PA)、需要补充材料和重新分析(WR)、需要重新分析(PR)。后三种稿件在审稿会后还需要统计学专家再审。

一般来说,副主编负责稿件前期工作,包括初审、送外审和上会,审稿会后通过的稿件就由责任编辑负责,包括修稿、再审、再修。最终被接受的稿子再交给文字和图片编辑,再次加工,并反复和作者沟通。

NEJM 的图文编辑的工作是保证在 NEJM 发表的每一篇论文具有很强的可读性,有时,作者会发现自己论文的文字被重新修改,图已经被重新画过,因为,NEJM 图文编辑的专业性和敬业精神是值得作者们信任的,所以作者都会欣喜地接受 NEJM 的建议。


NEJM 对临床研究的要求

作为 NEJM 主编,Dr. Drazen 告诉我们「research is not to publish, but to find the truth」。这句话让我醍醐灌顶。

NEJM 需要的是真正「find the truth」,「change the practice」的临床研究。   

在本次交流中,Dr. Drazen 为我们详细讲解了「临床实践与医学研究之间相辅相成的关系」。

他告诉我们,在 1811 年,当麻省总医院刚刚开业的时候,一个小伙子来就医,表现为:咳嗽、咳痰、咯血、发热、盗汗、消瘦和胸部肌肉消失。这在当时是一个典型病例。

当年曾经统计过 Boston 的主要死因,940 个死亡原因中 221 个是这种被叫做「肺消耗症(pulmonary consumption)」的病。当时,通行的治疗方法是:送病人到空气清洁、阳光充足的地方疗养。

1882 年德国微生物学家发现结核分枝杆菌,才确定了这种病的病因。但是,仍无有效的治疗方法。

直到 1910 年,因为发现 Sanocrysin 有体外抗分枝杆菌的活性,毕业于约翰霍普金斯的 James Burns Amberson 医生在他工作的结核病疗养院里进行了随机对照的临床研究,病人被分为 Sanocrysin 治疗组和对照组。

研究设计的关键是:病人完全不知道自己的分组情况。这是有史以来第一次随机对照临床研究。

后来,微生物学家 Waksman 与 Merck 合作,开发出链霉素用于肺结核的治疗,结果于 1848 年在 BMJ 发表,开创了肺结核化学治疗的新篇章。

微信图片_20180421215525.jpg
图 4  曹彬教授与 Dr.Drazan 教授


NEJM 的公平性

而对于 NEJM 的公平性,Dr.Drazan 教授也为我上了一堂课,那是当我走进他办公室,想和他详细谈一下我们完成的临床研究及 NEJM 是否感兴趣时,Dr. Drazen 拒绝了我,他对我说「这对其他医生不公平。如果一个医生这么做了,外面的医生都想来,说 Jeff 你帮我看看我的研究」。

他解释道如果确实想在投稿前询问 NEJM 杂志社的意见,可以发邮件给杂志社,杂志会给出一个初步意见。

为了给我一个更详细的解释,Dr. Drazen 把助手叫进办公室,给我写下详细投递地址(回复「学霸」直达 NEJM 投递通道)。

这给了我很深的教育,公正和公平是 NEJM 权威性的重要保证。


结语

NEJM 杂志在全世界医生的心目中是一个传奇,对于我们这些中国医生来说也是一个谜。

而在之前我们原来看到的只是它的外观,现在我打开盖子从内部审视它。

正如我在杂志社的墙上看到这几个字:Integrity(诚实),Respect(尊重),Quality(质量),Commitment(责任),Teamwork(团队)。

要想成就 NEJM 这样伟大的事业,这五条真的缺一不可。


扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

微信图片_20180421215143.jpg

]]>
<![CDATA[胡大一:临床需要良知、经验和智慧]]> 2018-04-23 14:39:50.0 微信图片_20180421220419.jpg

胡大一 ,著名心血管病专家,医学教育家。北京大学人民医院主任医师,教授。


一位患者的主诉

今天看了一位 41 岁男性患者,主诉为 3 个月以来,频繁发作胸部不适,短则几秒钟,长则可持续 3 ~ 4 小时。每日游泳 40 分钟,游泳中从未发生过。自己创业,总希望把企业做的更好。

经常出国,睡眠不好,入睡快,早醒,工作紧张,应酬饮酒后,出国倒时差往往仅睡 2 个小时。睡眠差时,胸闷易发生,且程度重。无高血压,无糖尿病,血脂正常。未服药,低密度脂蛋白胆固醇 2.65 mmol/L,体重理想,注重锻炼和饮食,不吸烟。自己不喝酒,每周约两次需应酬,少量饮酒。

祖母 90 多岁死于心肌梗死,父亲 75 岁死于心肌梗死,母亲 62 岁接受过支架治疗。患者认为自己有心肌梗死的家族背景。

患者主症为胸闷,加上自认家族背景的冠心病阴影,很自然,首选到心脏专科医院就诊。专科医院接诊医生给患者查了生化和甲状腺功能(正常),超声心动图(正常),24 小时动态心电图(242 个室性早搏),运动负荷心电图(无缺血变化)。


病情辗转,一波三折

根据以上结果,医生告诉患者,患冠心病可能性不大。但患者回家后,症状依旧。

又去了某家综合医院。这家医院接诊医生简单问了几句,就给患者开了冠状动脉 CT,发现前降支近端轻至中度狭窄。

接着收患者住院,让患者接受「金标准」的冠状动脉造影检查。结果包括前降支近端,各血管分支均无狭窄。这位医生让患者一起看造影,说有一段血管前后都相对粗一些,这一段是否有那么一点不正常?

该院的出院诊断:冠心病,不稳定性心绞痛。

患者带着所有检查资料来到我的门诊。


回顾就诊过程,提高临床水平

下面我来分析一下就诊过程,通过实践分析,以不断提高我们的临床水平。

1. 患者的主诉不是心绞痛。首先持续时间过短或过长,不符合心绞痛的特征。平时注重运动,每天游泳 40 分钟。运动中,从无胸闷发生,这不符合常见的劳力型心绞痛。

2. 运动负荷心电图试验(—),客观上没有心肌缺血的证据。

3. 无高血压和糖尿病,血脂正常,体重理想,不吸烟,除母亲 62 岁接受了支架治疗,父亲和祖母都不是早发的冠心病。

专科医院医生就此打住,未进一步做 CT 与造影,并告诉患者冠心病可能不大,表明医疗流程是规范的。不足之处是,没有进一步给患者胸闷做出诊断与治疗,未能解决患者的症状,患者只好继续求医。

在这家综合医院,接诊医生的诊断流程就完全离谱了。这位医生显然不重视问诊,如认真问了,不会如此草率做出冠心病不稳定性心绞痛的武断、荒谬、错误的诊断。立即开了冠状动脉 CT,离正确的诊断流程走的更远,反而带来了混乱。给患者不仅增加了经济负担,也带来了很大压力。

因此很容易接受「金标准」的诱导,住院做了冠状动脉造影,结果正常!

这时出院诊断依然保持「冠心病、不稳定性心绞痛」,这就让我看后百思不得其解!为什么呢?不懂么?骗医保?无解。


透过临床诊疗,这些值得深思的问题

这位患者的诊治过程提示哪些值得深思的问题?

1. 这家医院接诊医生发生的问题是当前临床共性问题,忽视症状学问诊,不重视功能性、低成本适宜技术(运动负荷心电图),片面强调影像解剖学变化(冠状动脉 CT 显示的血管狭窄)。

2. 在影像学结果判断上,犯了常识性错误:冠状动脉 CT 是一筛查手段,其阴性结果,除外冠心病意义更大;阳性结果,存在较大比例的假阳性。一个不必要的 CT 又引出一次不必要的有创伤的冠状动脉造影。

3. 专科医院的医生在排除冠心病的流程上总体是规范的。但缺乏精神心理学常识,未开展双心医学服务。告诉了患者胸闷是冠心病的可能性不大,但不指导也未告诉患者胸闷的可能原因是什么。并且动态心电图检查有无必要?超声心电图有无必要?

既然做了,对结果的细节却未解释(可能认为无必要)。原因是在医疗实践中未能真切将心比心,换位思考,理解患者的需求。这最终导致患者因胸痛症状不缓解,只好继续求医。

没想到这次求医的成本和代价比第一次大这么多,反而带上了冠心病不稳定心绞痛的帽子,带了一堆治不稳定性心绞痛的药物和一堆的困惑走出了这家医院。


几次就诊后,患者产生的疑问

这次来看我门诊,患者事先准备好了问题:

1. 到底自己患的是不是冠心病?

2. 为什么医生在冠状动脉造影报告上明确写各冠状动脉血管均无狭窄,但医生让他看造影片,又有板有眼指着一段血管说前后略粗,也可能有点事儿?是什么事?

3. 专科医院的 24 小时动态心电图上发现了 242 个室性早搏,是什么病?怎么治?

4. 专科医院的超声心电图上描述有二尖瓣关闭不全,可综合医院也做了超声心电图,没写这一点,不一致,有没有问题?

5. 祖母、父亲和母亲都有冠心病,自己会不会有遗传?

我看病一直坚持问诊,一是要给患者充分机会和时间说清病痛,倒完「苦水」(症状、主诉的不适);二是要让患者把疑问全讲出来。


我是这么回答患者的

1. 不是像不像,就不是冠心病心绞痛,更不是不稳定性心绞痛。停掉所有治不稳定性心绞痛的药物。

胸闷症状是焦虑的躯体症状:工作紧张,压力大,睡眠少。胸闷与紧张,应酬喝酒,出国倒时差,睡眠差明确相关。游泳 40 分钟从无发作,持续时间一短一长都非心绞痛特征。运动心电图试验阴性,不必要的造影也正常。我看了片子,没有异常的那一段。

2. 24 小时动态心电图发现 242 个早搏,既非器质性心脏病,也无危险。最好的治疗是「不为而治」,放心和安心。

3. 超声心电图描述的二尖瓣轻度关闭不全是正常的情况。(医生可能认为不必说明,但医疗信息不对称,患者对此常有疑问)。

4. 冠心病早发家族史指的是直系亲属中男性 55 岁前,女性 65 岁前患或死于冠心病,其祖母、父亲显然不属此种情况;母亲 62 岁放了支架,年龄虽稍早,但患者本人无危险因素,总体生活方式健康。冠心病并非遗传性疾病,主要还是后天的生活方式和行为。


切不可被「金标准」蒙住了双眼

这是一例主要重视临床基本功和逻辑思维,根本不复杂的疾病,却被重高成本、高精尖诊断技术和「金标准」蒙住了双眼。

单纯的生物医学模式,不重视、不认识精神心理问题的躯体表现,人为把诊病过程大大复杂化了。把低成本的诊治转成了高成本的荒谬误诊,花钱买了个不稳定心绞痛和一堆的困惑。

医生诊病当然最终要看结果。但医生要不断提高自己的临床水平,就不能不重视每个病例,甚至貌似简单病例的治疗过程。

医生都是在为患者服务的过程中,逐步从不知到知,从知之甚少到知之渐多。实践无止境,医生不可避免的有时甚至在「试错」中前行。


如何做好医生工作,当好医生

第一,要有良知,要处处为患者着想,设身处地换位思考,将心比心。

看的是病,救的是心,开的是药,给的是情。不能受逐利的影响。

第二,需要经验。临床就是要更多走进病床,多走进患者,多与患者沟通。离开临床,脱离实践,读着指南查房,手术做完出院了,患者都没见过做手术的医生,这怎么能行?

第三,有智慧,善于思考。用哲学思想总结升华医疗实践。重经验,而不犯经验主义错误。随访患者,追踪诊疗过程,应成为医生的职业习惯,也是提高医术的必由之路。

「开始是怎么想的?后来是怎么想的?中间发生了哪些变化?变化的根据是什么?从中找出规律性的东西来」。

以上文字内容转载自公众号「 胡大一大夫」


扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

微信图片_20180421215143.jpg

]]>
<![CDATA[春风十里不如你 画说一位「文武双全」的外科医师]]> 2018-04-23 14:34:26.0 提到春风十里,你可能想到的是影视剧中医学院才华横溢的秋水,而现实生活中,临床医师往往以这样的固有形象被大家认识:急诊室忙碌而紧张的「白大褂」,门诊室里行云流水般的字迹,手术室里严肃而专注的剪影……

其实,在雷厉风行的工作身份外,生活中,也有这样的临床医师:阳光、温暖、懂绘画、爱生活……

本期主人公:复旦大学附属华山医院的洪军医师,一位既治得了癌症又画得出美图的「多面」外科医师。

微信图片_20180421221443.jpg

洪军  

主治医师,外科学博士

复旦大学附属华山医院普外科

擅长:消化道恶性肿瘤微创治疗,从事贲门癌、胃癌、结肠癌、直肠癌及消化道间质瘤(GIST)的手术治疗和综合治疗。

业余爱好:手绘医学图谱。

微信图片_20180421221446.jpg

你没看错,上图是洪军老师的手绘美图!

七月的阳光,带你走近这位不一样的外科医师,听他来讲述他的故事。


一张纸,一支笔,一个属于自己的世界

我是小学时候开始画画的,最早是想拷贝漫画人物后做刻纸玩,后来发现自己画得还挺像,得到大家的赞扬和鼓励,所以越发感兴趣,也更愿意花时间去练习,临摹各种漫画人物、生活实物甚至世界地图,渐渐就变成了长期的兴趣爱好。其实现在回想起来,一是儿时可以玩的东西少,只有纸和笔是最容易得到的,再加上当时唾手可得的时间,静下来我就能完全沉浸在绘画的世界里。


体会其「境」,享受其「静」

如果你真心喜欢做一件事情,就会自发地陶醉其中,甚至为之废寝忘食,我相信许多爱画画的同道都有这样的体会。换句话说,我们并不指望着去「收获」,因为画画本身和名利无关,其过程本身就是享受——在绘画的过程中,会让你「静」在其中,心无旁骛。我享受这份「静」,当然,若我的绘画特长结合专业技能可以为我所在的团队和单位做点小小的贡献,我想这于我,更是一种福分。


绘画成了日常工作的好帮手

绘画需要较强的观察模仿能力,空间想象力和一定的创造性,同时还需要较好的捕捉、浓缩和表达细节的能力。最重要的是,绘画过程需要十分的专注,这对个人意志品质无疑是一种考验和锤炼,尤其是对于医学工作者而言。我不敢说自己的手有多灵巧,但确实觉得绘画基础对于我的日常工作有很大帮助。

微信图片_20180421221449.jpg

重拾绘画是机缘,手绘图谱记录临床经验

大多数外科医师都很忙很辛苦,有时甚至吃饭睡觉的时间都没有保障,因此自 2006 年参加临床工作以后,我基本上都没花什么时间画画了。想来也是冥冥之中的机缘巧合,2013 年我被安排到当时新建成的华山医院北院工作,工作不像在总院时那么忙。也是在那时,我无意中发现了数位板(又名绘图板、绘画板、手绘板等等,是计算机输入设备的一种,通常是由一块板子和一支压感笔组成,它和手写板等作为非常规的输入产品相类似,都针对一定的使用群体。编者注),尝试之下发现很有意思,于是自然而然拾起了画画。

可以说数码绘画(下称「数绘」)带我进入了绘画的新世界。一时间,我仿佛再次找回儿时初遇绘画的新鲜感和兴奋劲。

微信图片_20180421221452.jpg

说来也巧,之后没多久,经过蒿汉坤教授的推荐,我为一位国内胃癌腹腔镜手术领域的著名专家创作胃癌腔内吻合的图谱,由此迈出了手绘图谱的第一步。回到总院后,我加入了华鲁纯教授、蒿汉坤副教授团队,全腹腔镜胃癌根治本身是我们团队的特色,基于手术经验的积累,我对手绘图谱也有了进一步的认识。

布尼茨说:「世界上没有两片完全相同的树叶,也没有完全相同的两个人」。每次手绘图谱,都能对手术有新的认识,并将医学经验做很好的保存,以此不断钻研和改进临床工作,使患者更受益。


将天赋发挥最大的价值,医学插画前程似锦

很多人会有这样的疑惑:「画得再好,能比照片真么?能有 PS 神么?市面上有很多软件能一键把照片转化成各种形式的画作,还要花那工夫手绘干嘛?」

其实不然,手绘有其独到的优势:

1. 照片有各种角度问题,比如腹腔镜手术,其照片视野就过于局限不够整体;

2. 视频虽直观但观赏和传播都不及插图方便;

3. 绘画的形式多样且更有亲和力,不会显得血腥,更适合科普宣教;

4. 现在的数绘不是单纯的画画,而是手绘和 PS 的结合。它可以随意捏合删减各种元素,更自由随意。它比照片能涵盖更多内容,尤其是细节,信息量大则传情达意也更到位;

5. 手绘更彰显个性,可以凸显团队特色及风格。因此,就这些特点而言,医学插画的手绘价值并不会被取代,而且还会有更多的数码、美术技术融入其中。

微信图片_20180421221454.jpg

另一方面,临床或科研技术本身才是医疗的实质,若有一些抓人眼球、浅显易懂的表达方式把我们的技术成果展现出来,供同道交流、医学教育及宣传宣教,相信对患者、对行业来说都是一件锦上添花的事情。

多数情况下,配图是广告公司的工作,但医学绘图则不尽然。隔行如隔山,医学专家可能并不擅长构想画面,而专业画师徒有技巧却无法达成理解,这样作图需要大量的沟通,也易丢失细节,或者欠专业欠真实,结果往往 1+1<2。其实,手绘图谱和手术本身一样,心灵要大过手巧,其灵魂就在于对手术的理解,所以说手术图谱由外科医师自己创作是最合适的。

最近我突然发现有很多爱好绘画的医师或医学生,其中不乏像浙江大学医学院附属第一医院周舒扬医师这样的大师。相信将来会有越来越多的医师贡献自己的休息时间,甚至成立个组织、协会也不一定。让我们一起在寻求专业突破的同时也别浪费绘画的天赋!

幸运的是,我院普外科主任钦伦秀教授非常支持手绘图谱的工作,鼓励我们发挥其优势,出一本手术图谱以指导临床工作,也将我院这些年来腹腔镜手术的突破与特色介绍给大家。因此,我也有了不少非休息时间来画这些图谱,在领导的支持下,我终于能把三件喜欢的事情一起做了!


以上文字内容转载自公众号「丁香头条」

本文图片由洪军老师授权发布

扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

微信图片_20180421215143.jpg

]]>
<![CDATA[美周医画 | 她是我所见过最温柔的外科医师]]> 2018-04-23 14:29:03.0 未见其人,先闻其音。

你有多强大就有多温柔,真正的强大不是变的强硬,而是变得温柔。

你没想错,她同样也是我见过的最温柔的外科医师。

微信图片_20180421222012.jpg

卢静华,医学顾问        

中国科学院自动化所 AI 与数字医疗重点实验室


智汇君

您是从什么时候开始画画的?您画画的初衷是什么呢?

卢静华老师

我从 2016 年 6 月份正式开始画医学插画,小时候自己爱好绘画,长大了,因为生活的需要,忙碌于工作和家庭之间,无暇顾及绘画。

说来也巧,在去年 6 月份举办第三届中国乳腺外科手术学高峰论坛上,偶然讲课时用到了自己手绘的几张解剖图片,引起大会主席的关注,并邀请我明年分享一些关于乳腺疾病手术相关的医学插画给临床医师。由此,才正式开启了我对医学插画的学习。


智汇君

在画画的过程中您觉得最大的收获是什么?

卢静华老师

因为日常工作非常忙碌,没有时间系统地学习,只好自己买了很多的参考书自行学习,从简笔画、素描到水粉、油画,一点点利用闲暇时间不断积累和学习。

在绘画过程中,我想收获最大的,一是令我懂得坚持的力量;二是兴趣爱好丰富了我的业余生活;三是多读书勤思考。我给自己规定每天绘画 5 个小时,有时候会画到凌晨一点,但如果作品没有令自己满意,会继续查资料,即使到最后面临重画,也不会觉得厌烦。


智汇君

目前,临床上很多医师,尤其是外科医师,都开始手绘图谱,您觉得手绘医学图谱对临床工作会不会有帮助?

卢静华老师

手绘医学图谱,我觉得对于临床医师,尤其是外科医师,是非常有帮助的。以我自身为例,外科平时做手术会比较多,医学绘画让我重新开始细致地学习解剖结构,比如神经和血管的走行、层次等,使枯燥、难记忆的局部解剖结构,甚至是细微部分的解剖结构,通过一遍遍地绘画深深地烙入我心。这对于我手术时识别部位及手术操作等都具有重要的指导作用。

此外,通过我的手绘图谱,还能为同行提供一些相关的学习资料,将繁琐解剖图,转换为大家感兴趣的图谱,共同学习交流。


智汇君

日常工作很忙碌,您为什么还要选择手绘图谱,您觉着做这件事的意义体现在哪些方面?

卢静华老师

手绘图谱对于我个人的意义是非常重大的。除了我上面提到的对医学知识的巩固以及对工作的帮助之外,对于我个人的生活,也是有重要影响的。在绘画的过程中,我能够静下心来,享受绘画的过程和乐趣。我想这对于我自身性格的塑造及品质的提升都具着深远影响。

同时,手绘医学插画,也得到了很多朋友和同行的鼓励。我觉得人到了一定年纪,如果有一项自己的爱好,将是一件非常幸福的事情。现在,它已经成为了我生活的一部分,能将自己所热爱的事情,在陶冶自己的同时帮助他人,我想,手绘医学插画对我而言意义重大。

目前,在我公众号(微信号:huaguangyin)的科普文章中有插入一些医学插画,目的是想使文章更容易被理解,让更多的人愿意去阅读文章,最终令更多的女性朋友受益。同时我也希望通过绘画能让大家愿意转发这些文章,进而拉近医学和大众之间的距离,这也是我做医学插画的初衷之一。


智汇君

除了目前在文章中插入手绘解剖图谱,您对手绘医学插画的憧憬是什么?

卢静华老师

对于医学插画未来的憧憬,我想不单可以用水粉、油画等,还可以将 VR 技术、动漫技术,三维重建等先进的科学技术与绘画结合起来,做一些高科技的科普。应用到医院、学校、社区等各个地方,让更多的老百姓了解医学,也让更多的医生减轻部分工作负担,为大家提供一个广泛、便捷的学习渠道。


智汇君

未来您是否考虑过出版一本手绘医学图谱,将您的画作与更多的人分享?

卢静华老师

关于出书,这也是一个普及大众医学知识的宣传渠道。一方面是科普相关的书籍,另一方面是绘画方面的书籍。目前,我自己正在收集一些绘画方面的学习资料,为将来书籍的出版做足准备。

卢静华老师既往作品展示及自用书籍推荐


扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

微信图片_20180421215143.jpg

]]>
<![CDATA[在美国哈佛大学附属医院工作,是种怎样的体验?]]> 2018-04-23 14:20:45.0 求同存异,取长补短

——波士顿学习体会

 微信图片_20180423103947.jpg

李利军  

副主任医师

山西省人民医院骨科


笔者于 2017 年 4 月至 7 月前往美国哈佛大学附属医院及教学医院进行了为期 3 个月的临床观摩学习,现就在波士顿学习的见闻及体会和大家分享。

美国的医疗体系特点

在美国成为一名医生需要经过几个阶段,先上 4 年其他专业的本科,接下来申请医学院,医学院毕业一般需要 4 年,毕业后住院医师培训。

骨科住院医师培训一般需要 5 年,培训毕业后相当于国内的博士研究生学历,想在大医院做专科医生需要再经过专科培训阶段,骨科一般需要 1 年。专科培训结束后就成为了主治医师,即可独立行医,成为专科医生。

 微信图片_20180423103954.jpg

在美国,医疗团队一般有以下人员组成:主任或医疗组组长、主治医师、专科培训阶段医师、住院医师、医生助理、有处方权的护士、注册护士、外勤。

 微信图片_20180423103957.jpg

 微信图片_20180423104000.jpg

如果想继续成为教授,应该说这是另外一个评审体系,具体有三个途径:

1、临床工作中有突出贡献,如设计了一种非常有革新意义的新式手术 (比较含糊,无明确评判标准);

2、搞研究,做课题,发表论文,科研奖项等等 (有具体的评判标准);

3、教学中有特殊贡献,如编著教学书籍,教学中有大的创新等 (也无明确评判标准)。

美国国籍和持有绿卡的人大都有商业医疗保险,所以患者就诊时只需要提供个人的保险号即可就医,医院后期和保险公司结算,个人支付部分账单会寄回你的住处,根据医疗保险种类决定个人支付比例。

一般家庭年收入 3.5 万美元以下的家庭可以申请低收入证明,享受公立医院免费的医疗服务。

笔者个人总结了一下美国的医疗体系特点:

1、美国医生实施的是精英教育,门槛高,但培训体系规范、有效,毕业生质量非常高,同时美国医生是高薪群体,但这套体系也有缺点,就是想成为一名医生前期花费高、时间长;

2、美国有一套较完善的医疗保险体系,他的优点是国家投入高、相对个人负担轻。但这种体制必然导致一些缺点,比如医疗费用很高、存在很多浪费现象、国家负担较重。

美国医学专业技术特点

美国在医疗设备上的投入非常大,应该讲是应有尽有,我们认为比较奢望的设备,美国基本每个医院都有配备,这是让我最为羡慕的地方,这也充分体现了美国强大的经济实力。

在这里的每个脊柱手术室都会配备神经监测设配,每台手术都会配备高速磨钻,甚至超声骨刀,大多数脊柱手术都是在显微镜下完成,这应该是美国脊柱手术的标准配置。

美国的脊柱外科医生基本都熟练掌握了显微镜下操作,导航技术、机器人手术开展的常规程度远远高于我们,这是我们目前在专业技术上迫切需要追赶和加强的地方。

 微信图片_20180423104003.jpg
导航中电钻置椎弓根螺钉

由于美国的住院医师培训制度非常完善,再加上美国医生执业比较自由,所以无论是哪个级别的医院,医生的整体诊疗水平差距不是很大,也就是较均衡化,因为很多较小医院的医生也在大医院进行过住院医师培训或是工作过,所以整个诊疗体系比较规范、一致。

 微信图片_20180423104006.jpg
先进的设备,先进的理念——机器人辅助手术

个人总结,美国的专业技术水平具有以下优点:先进的设备、术前的精确诊断及定位、规范的手术流程、严格的术前规划、各级医院水平均衡化。

但由于美国医疗保险比较完善,加之美国人本身对生活质量要求较高,产生不可避免的缺点:治疗过于积极、手术适应证有所扩大,有些我们认为完全可以继续保守治疗的病例,美国人都积极的选择了手术,这与我们国内的主流思想是有所冲突的。

 微信图片_20180423104010.jpg
达芬奇机器人手术美国应用较普遍 ,国内只有少数医院开展

美国医学人文关怀特点

在波士顿,你会发现基础设施并不怎么漂亮,甚至可以用破旧来形容,但总体来说还是非常干净的。

可能这些比不上国内的北上广甚至二、三线城市,但是深入发掘,慢慢体会,我们必须承认自己还是有着很多细节上的差距,就像是一个人,你的外表通过不断努力、不断武装会很快变得光鲜亮丽起来,但涉及内涵的东西还是需要慢慢沉淀。

 微信图片_20180423104013.jpg
医院入口残疾人按钮

微信图片_20180423104017.jpg
医院入口的残疾人通道

微信图片_20180423104020.jpg
听力障碍患者专门的沟通站

波士顿的医院并不会让你觉得高端大气上档次,但会有很多温馨的人文细节。每个入口都会有残疾人按钮,按一下按钮,前面门自动打开,而且每个地方每道门都会有,我想这应该是标准配置。

入口如果有台阶,必然会看到有一条残疾人通道,医院的电梯口、洗手间出口都会有洗手消毒液,有些医院会更人性化,入口处会备有口罩,甚至备有袜子、手套,上面会有友好提示「protect yourself,protect others」。

一些医院的大厅专门设有听力障碍患者的沟通服务站,还有些医院给患者免费提供翻译,一些肿瘤中心更加注重人文关怀,会刻意打造一个比医院其他地方更加优雅舒适的环境,而且在患者过往的地方往往会有一些鼓励加油的提示小标语,如墙上、台阶上、地上,让人一进去似乎有种旅行中入住酒店的感觉。

 微信图片_20180423104023.jpg
肿瘤中心温馨的小花园

微信图片_20180423104026.jpg
肿瘤中心的台阶上鼓励小标语

微信图片_20180423104028.jpg
RESTROOM 门口的手消毒液

我想人文的内涵是需要整个社会、社会的不同群体、群体中的每个人长时间的沉淀才能够真正体现出来的,不仅是把某某东西摆在那里就学会了所谓的人文关怀,也不仅仅是某些个别地方做到了就是人文了。

本人一点也不崇洋媚外,我只是想美国 100 多年前就有了地铁 (1897 年前,波士顿的地铁是美国的第一条地铁,现在仍然在使用),那时候我们是什么样子?我们不妄自菲薄,但也不能盲目自大,我们需要理智地找到具体差距的细节,才有可能尽早迎头赶上。

当然,我们确实没必要妄自菲薄,美国人也在不断的向我们学习很多东西,比如波士顿的公共自行车听说是向我们中国学来的,比如他们的 Facebook 还是没有我们的微信功能强大,没法实现买菜,甚至买个冰棍都可以微信支付。还有,美国人非常羡慕我们强大的、高效快捷的高铁网络……

个人体会

美国整体医疗水平非常高,值得我们学习的地方非常多,除了以上各种特点,我个人认为:美国水平发达的真正核心是他庞大的基础实验体系和巨大的实验资金及设备投入,这是美国医疗技术创新的源泉,真正的核心竞争力。

让我非常震撼的是麻省总院一年申请的实验经费接近 8 亿美元!其一个影像实验室的设备配置超过国内几家大医院及院校的组合。

总之,我们和美国有着很多不同的地方:医疗体系不同,医保体系不同,培养机制不同,起步水平不同,很多的诊疗理念不同。

所以我们需要「求同存异,取长补短」,那么我们可以真正带回家的东西有哪些?

我个人总结了一下:

1、美国医生的学习精神;

2、术前的详细规划;

3、术前的精确诊断、精确定位;

4、 围手术期的疼痛管理;

5、住培及专培的完善体系;

6、国内的主流理念和美国的理念相结合;

7、美国医院的人文关怀。

本文刊登于实用骨科杂志 2017 年 23 卷第 8 期第 94-95 页

编辑|千月

 扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

微信图片_20180423095238.jpg

]]>
<![CDATA[忽略这两点,主任也教不会你呼吸机]]> 2018-04-23 13:05:22.0 「很多高年资医生在基本的、重要的呼吸机参数上理解错误,用错了却还不知道,因此同样的错误一错再错,并非书看得不够多、不够细,究其原因只有两点——不用肺模,不看呼吸波形。」——连亨宁医生

shutterstock_111720695.jpg

不同的呼吸机参数存在命名与含义之间的差异,通过模肺模拟人体生理病理状态下肺的顺应性和气道阻力的特点,从而正确快速的了解呼吸机各个参数的具体意义。

通过由呼吸机各个参数值组成的呼吸波形曲线,反过来也可以作为依据指导呼吸机各个参数的调节,进而判断通气模式是否合适、有无人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气、评估机械通气时效果等。

丁香园特邀成都军区总医院呼吸内科连亨宁老师(  精通机械通气 ),实际案例 + 视频实操演示,手把手教你如何搞定呼吸机使用中的各种状况,让你受用终身。

课程试看

氧气源、空气源故障处理小技巧:

如何处理异常呼吸波形课程视频节选:

点击此处登陆后观看试看第 19 节课程

课程大纲及知识要点

课程大纲

00.  机械通气诊断学

01.  这些异常波形,你遇到过吗?

02.  手把手教你如何重现呼吸波形

03.  控制通气与自主通气的解读

04.  视频演示:控制通气与自主通气

05.  呼吸频率照着指南设置可行吗?

06.  视频演示:呼吸频率的设置

07.  如何使用一台新的呼吸机

08.  视频演示:实战演练上机操作

09.   辅助、同步、不友好的容控模式

10.   实战演练:触发、辅助、呼吸力学、流速饥渴相关问题

11.   心肺复苏时的呼吸机设置

12.   实战演练:如何验证呼吸机工作正常?

13.   智能通气模式 PRVC  的解读

14 .  上机操作:智能通气模式 PRVC


15.   气管导管堵塞与纤支镜

16.   气管导管滑入食道病例分析

17.   无创通气

18.   无创呼吸机的潮气量真的可信吗?

19.   异常波形处理流程

20.  AVAPS  知识点和 ASV  的精神

21.   梳理总结

知识要点

1  基础知识

基本呼吸波形

控制通气与自主通气

呼吸频率与吸呼比

基本机械通气模式

容量控制通气与压力控制通气

呼吸力学

无创通气

智能通气模式

2  临床病例

心肺复苏时的呼吸机设置问题

简易呼吸器使用的问题

气管导管堵塞的病例分析

气管导管脱落病例分析

呼吸波形异常的处理流程


3  小技巧——机械通气相关查体

空气源、氧源故障排查

气管导管位置判断

抬下颌技巧

简易呼吸器质检

无创通气的触发判断方法

4  从诊断学的角度思考

机械通气与纤支镜检查

机械通气与血流动力学

小儿机械通气

困难撤机

肺康复

机械通气的团队建设


讲师简介

连亨宁,成都军区总医院呼吸内科主治医师,精通机械通气,包括各种家用无创呼吸机。

优惠报名

福利一:

原价 498 元,现价 298  元,班主任力荐,再减 30 元,

所以,现在你只需要支付 268 元即可领走整个系列课程。共 21 节,平均 12 元 / 节,已全部更新完毕。

一次付费,无限观看,物超所值,精品好课,年度力荐(  不是什么课都能让班主任力荐的哦 )!

领取方式:点击此处,进入课程页面,点击「优惠购买」,系统自动抵扣 30 元。
备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 30 元优惠券代码:hxj001

福利二:

VIP  答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「呼吸机应用 VIP 讨论群」,这里有几百位同行与你一起交流呼吸机,更有连亨宁老师亲自为你答疑解惑。

群内互动答疑展示:

呼吸机群.jpeg

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程共 21 讲,已全部更新完成 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan40

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

领取方式:点击此处,进入课程页面,点击「优惠购买」,系统自动抵扣 30 元。
备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 30 元优惠券代码:hxj001

]]>
<![CDATA[2018 版 CSCO 肺癌指南:更新要点一览]]> 2018-04-23 00:00:51.0 2018 年 4 月 21 日,中国临床肿瘤学会(CSCO)指南会在南京召开。原发性肺癌诊疗指南是 CSCO 发布的第一个指南,2016 年首次发布,本次已迎来第 2 次更新。整个指南凸显了精准医学的特点,旨在推进中国肿瘤治疗的规范化。

大会上,北京大学肿瘤医院的林冬梅教授、天津大学肿瘤医院的岳东升教授、中国医学科学院肿瘤医院的王志杰教授及广东省人民医院的周清教授分别对指南的更新进行了解读。

那么,2018 版《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容?又是基于哪些证据呢?让我们一起来看一下。

分子分型部分的更新

指南新增推荐相对早期(I~IIIA 期)非小细胞肺癌(NSCLC)进行分子检测(1B 类证据),主要基于 ADJUVANT 和 EVAN 研究中靶向药物辅助治疗获益的数据。推荐对于 I~IIIA 期 NSCLC、N1/N2 阳性的非鳞癌患者进行 EGFR 突变检测(1B 类证据)。

对于晚期 NSCLC 患者,除了过去推荐的 EGFR 和 ALK 检测,本次更新增加了 ROS1 重排的检测推荐。

EGFR 突变的检测可采用 ARMS 或 Super ARMS 法(1 类证据)。ALK 融合基因的检测可采用 Ventana 免疫组化、FISH 或 RT-PCR 的方法(1 类证据)。ROS1 融合基因的检测可采用 RT-PCR 或 FISH 的方法(1B 类证据)

随着 EGFR TKIs 继发性耐药和三代 TKI 的出现,推荐对 EGFR TKIs 耐药患者进行 EGFR T790M 检测。组织学检测为金标准,在组织不可获取时,血液 ctDNA EGFR T790M 检测可作为有效补充(1A 类证据)。

检测方法上,除了 CFDA 批准的试剂盒外,也可基于中国现有的检测平台使用 Cobas、ddPCR、NGS 等方法,并以血液检测作为组织检测的补充。但是融合基因的血液检测技术尚不成熟,故仍应尽可能进行组织学检测。而由于 NGS 的成本高,检测规范性、可靠性欠佳,指南将其列为可推荐但推荐级别不高。

基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗部分的更新

1. NSCLC 治疗的更新

(1)IA、IB 期原发性 NSCLC 的治疗

仍推荐进行解剖性肺叶切除(1 类证据)+肺门纵隔淋巴结清扫术(2A 类证据)。由于微创手术的广泛开展,指南新增胸腔镜或机器人辅助治疗的 2A 类证据推荐。

另外,患者可参与手术对比立体定向放疗、肺叶切除对比亚肺叶切除(新增)的临床试验。

(2)IIA、IIB 期原发性 NSCLC 的治疗

仍推荐手术+含铂双药辅助化疗(IIB 期)(1 类证据),并增加胸腔镜或机器人辅助技术的推荐(2A 类证据)。

(3)可手术 IIIA 期原发性 NSCLC 的治疗

IIIA 期 NSCLC 异质性很大,应进行 MDT 讨论评估患者手术切除的可能性。根据 AJCC 第 7 版分期,IIIA 期包括 T3N1、T4N0-1 和 T1-3N2。

根据患者 N 分期:

① 对于 T3-4N1 或 T4N0 患者,推荐进行手术+ 辅助化疗或根治性放化疗,并新增加新辅助治疗+手术(2B 类证据)的推荐;

② 对于 N2 单站纵隔淋巴结非巨块型转移、(淋巴结短径<2 cm)、预期可完全切除者,除了过去的手术+辅助化疗±术后放疗,根治性同步放化疗的推荐外,新增加新辅助治疗+手术±辅助化疗±辅助放疗(2B 类证据),以及 EGFR 突变阳性患者的手术+辅助 EGFR-TKI 靶向治疗(1B 类证据)±术后放疗(2B 类证据);

③ 而对于 N2 多站纵隔淋巴结转移、预期可能完全切除的患者,由于其复发风险进一步升高,除了根治性同步放化疗外,同样增加了新辅助治疗+手术±辅助化疗±术后放疗(2B 类证据),以及 EGFR 突变阳性患者的手术+辅助 EGFR-TKI 靶向治疗(1B 类证据)±术后放疗(2B 类证据)。

在 PACIFIC 研究中,局部晚期 NSCLC 患者行根治性同步放化疗后,巩固 PD-L1 抑制剂 Durvalumab 可使 12 个月的 PFS 从 35.3% 提高到 55.9%,18 个月 PFS 从 27.0% 提高到 44.2%。因此,NCCN 指南将 Durvalumab 的巩固治疗列为 2A 类证据。但因国内无药,故 CSCO 指南未推荐。

而 EGFR TKI 辅助治疗的证据中,虽然 ADJUVANT 和 EVAN 研究获得了阳性结果,但术后 TKI 的最佳用药时间尚无证据,而辅助放疗的作用也还不明确。

(4)不可手术的 IIIA、IIIB 期原发性 NSCLC 的治疗

如果 PS 0~1 分,应行 MDT 讨论,行根治性放化疗(1 类证据),或同步化疗+放疗(2A 类证据),治疗后可做到完全性切除的患者可考虑手术治疗。

图1.jpg

(5)IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗

EGFR 突变患者的一线治疗,指南除了继续推荐一代及二代 TKI(吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和阿法替尼)、TKI+化疗和化疗+贝伐(非鳞癌)外,新增 2 个推荐:

① 奥希替尼的应用(1B 类证据);

② EGFR 突变伴有 ≥ 3 个脑转移病灶的患者,推荐 EGFR TKI 治疗(1B 类证据)。

FLAURA 研究中,奥希替尼和一代 TKI 的 PFS 分别是 18.9 个月对比 10.2 个月,因此推荐奥希替尼在突变患者中的一线应用。BRAIN 研究中,突变阳性伴有脑转移的患者,TKI 的使用对比全脑放疗±化疗,颅内 PFS 和总 PFS 均有延长,而不良事件发生率更低。基于此研究结果,EGFR 突变伴有 ≥ 3 个脑转移病灶的患者可一线使用 EGFR TKI 治疗。

EGFR-TKI 耐药患者还推荐进行 MET 扩增、PIK3CA 突变等检测和相应临床试验。免疫治疗对驱动基因阳性患者的疗效还存在争议,故免疫治疗为一个治疗选择,但只在注释部分说明。

指南更新还加入了 ROS1 融合基因阳性患者的治疗推荐。基于 PROFILE1001 和 OO1201 研究,ROS1 阳性患者的治疗类似于 ALK 阳性患者,可使用克唑替尼等治疗。Alectinib 在中国未上市,因此仅在注释部分说明。

指南还关注了美国和欧盟批准、中国未上市的药物,如 Alectinib 对于 ALK 阳性晚期 NSCLC 的一线治疗,Atezolizumab 对于敏感突变患者 EGFR/ALK TKI 治疗后的二线治疗等。

(6)IV 期无驱动基因、非鳞癌 NSCLC 的治疗

对于非鳞癌,由于性价比的优化,野生型非鳞 NSCLC 的一线治疗中培美曲塞、贝伐珠单抗和重组人血管内皮抑素的证据级别都有所提升。

图2.jpg

后线治疗中,免疫治疗和针对 VEGF 通路的小分子 TKI 类药物(如阿帕替尼、安罗替尼等)的数据也在不断更新。

(7)IV 期无驱动基因、鳞癌 NSCLC 的治疗

最大更新是将奈达铂+多西他赛列为鳞癌一线治疗(1B 类证据),主要基于 WJOG5208L 研究和陆舜教授的 JUST 研究。

另外,对于吉西他滨+铂类化疗 4~6 周期后非进展且 KPS>80 分多患者,指南新增吉西他滨单药维持治疗的推荐(2B 类证据)。

图3.jpg

新药领域中,Atezolizumab 已在美国和欧盟获批,希望在中国尽快上市,造福更多患者。

(8)IV 期孤立性转移 NSCLC 的治疗

指南特别提到了孤立脑或肾上腺转移的治疗推荐。

对于 PS 0~1、肺部病变非 N2 且可完全切除的患者,脑或肾上腺转移灶切除+肺原发病变完全性切除+全身化疗仍为 1 类证据,新增脑 SRS(SRT)+肺原发病变完全性切除+全身化疗的推荐(2A 类证据)。

对于 PS 0~1、肺部病灶 T4 或 N2 患者,推荐脑或肾上腺转移灶 SRS/SRT/SBRT+肺病病变同步或序贯放化疗+全身化疗(2B 类证据)。

2. 小细胞肺癌治疗进展

SCLC 的可及药物治疗没有显著进展。而不可及药物中,抗体偶联药物 Rova-T 治疗 SCLC 的 III 期研究已失败,抗体偶联药物前途未卜。CheckMate 032 研究中,肿瘤突变负荷(TMB)高的经治 SCLC 患者使用免疫双药治疗疗效惊人,期待两种药物在中国的尽早获批。

]]>
<![CDATA[2018 年 CSCO 指南会:12 部肿瘤指南发布]]> 2018-04-23 00:00:03.0 2018 年 4 月 21 日,中国临床肿瘤学会(CSCO)指南会在南京召开。CSCO 理事长李进教授,学会领导秦叔逵教授、吴一龙教授、梁军教授、徐瑞华教授、王绿化教授、程颖教授,秘书长江泽飞教授、郭军教授,出席新闻发布会并回答记者提问。

本次,CSCO 将更新肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌等 4 个指南,同时还将新发布肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肝癌、淋巴瘤、食管癌等 8 个指南。

CSCO 指南特点

基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断和治疗指南,是 CSCO 的基本任务之一。近年来,国际指南的制定出现了一个新趋向,即更多地考虑诊疗资源的可及性,这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区,CSCO 指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。

CSCO 指南的具体特点可以概括为:针对恶性肿瘤的诊疗问题,以前分为基本策略和可选策略,基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施,可选策略属于在国际或国内已有高级别证据,但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或质量措施,或临床实用但证据等级不高的措施。而 2018 年在更新和新制定指南时,指南工作委员会要求各指南专家委员会,要更加重视中国学者的研究成果和 CSCO 专家的意见,增加 CSCO 专家委员会专家的不同推荐等级,更便于专业人士参考使用。

2018 CSCO 肺癌诊疗指南

2018 年是 CSCO 原发性肺癌指南的第 3 次发布,更新内容主要包括以下几方面:

①分子分型,根据 ADJUANT、EVAN 研究推荐早期术后患者行 EGFR 检测;②外科治疗部分增加机器人手术的推荐;③术后辅助治疗:增加 EGFR TKIs 的推荐;④晚期 EGFR 敏感突变 NSCLC 患者:根据 FLAURA 研究推荐奥希替尼的一线治疗,根据 BRAIN 研究推荐 EGFR 突变伴有 ≥ 3 个脑转移病灶的患者一线应用 EGFR TKI;⑤基于 CFDA 批准克唑替尼治疗 ROS1 阳性的适应证,增加 ROS1 阳性 NSCLC 治疗的推荐内容;⑥驱动基因阴性 NSCLC 患者:增加恩度+NP 方案治疗非鳞癌和奈达铂+多西他赛方案治疗肺鳞癌的推荐。

此外,2017 国家医保目录调整及部分药物大幅降价,一些新药和新适应证也得到 CFDA 的正式审批,显著提高了我国肺癌患者的新药和基因检测方法的临床实用性。2018 年指南也基于此并结合全国 120 余位肺癌专家的投票结果,对于既往已经写入指南的部分方案进行了推荐级别的重新修订;另外也重新梳理了未上市新药的相关内容。与国际肺癌指南相比,内容更加详尽、更符合中国国情,具有更好的临床实践操作性。(程颖  柳菁菁)

2018 CSCO 头颈部肿瘤诊疗指南

头颈部肿瘤作为常见的恶性肿瘤,具有分类复杂和治疗手段争议较多的特点,因此多学科联合诊疗(MDT)具有重要的意义。本次 CSCO 头颈部肿瘤指南的发布,有利于规范整体治疗原则、推进多学科协作。本指南的特点在于突出重点和加强实用性,聚焦于常见头颈部鳞癌的口腔、口咽、喉和下咽等 4 个主要部位,分别进行简明扼要的表格式治疗推荐,并在关键点加以注释和文献标注。本指南与国际上其他指南的重要区别,在于充分考虑到国内治疗水平的不均衡性,采用分级专家推荐的形式,能够保证基本的治疗标准,同时也提倡根据实际情况进行更高水平的治疗推荐。(郭晔)

2018 CSCO 持续/复发及转移性甲状腺癌诊治指南

甲状腺癌以其发病率逐年增高而引起全球性关注,此外,因患者生存期较长,其患者群基数亦不容小视。针对持续、复发及转移性甲状腺癌的及时诊断及治疗一直是临床诊疗的难点和重点,其处置也因我国地域经济及学术发展不平衡而备受争议。CSCO 甲状腺癌专家委员会组织甲状腺肿瘤诊疗相关学科,包括外科、病理、核医学、放疗科、内分泌科等多学科协作(MDT)的专家,基于循证医学并兼顾我国地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性、普适性以及治疗的社会经济价值,讨论制定《2018 版 CSCO 持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南》,以期为规范持续/复发及转移性甲状腺癌的诊疗提供推荐指导意见。

目前有关持续/复发及转移性甲状腺癌的诊治,仍缺乏高级别的循证医学证据,因此,本指南也将在今后逐步完善对相应临床问题的推荐。(林岩松)

2018 CSCO 胰腺癌诊疗指南

胰腺癌诊疗指南发布的重要意义,在于本指南是中国目前发布的首部胰腺癌指南。2014 年 CSCO 胰腺癌专家委员会发布了《胰腺癌综合诊治中国专家共识(2014 年版)》,后续更新后 2016 年颁布,并在全国范围巡讲推广。此次发布的《2018 CSCO 胰腺癌诊疗指南》是将前述中国专家共识上升为指南层面,对循证医学证据进行了详细的分级,并明确了中国专家的推荐。该《指南》推广将更好、更全面的规范中国胰腺癌的综合诊治。

胰腺癌指南的重要特点为从胰腺癌 MDT 模式和诊疗总则开始,包括影像诊断、病理诊断原则、和外科手术、内科治疗、放射治疗、介入治疗、中医中药治疗和最佳支持治疗等多个方面,且根据循证医学等级和中国可及性,明确了中国专家的推荐等级,更符合中国国情。

本版指南与国际其他指南的重要区别在于,目前国际上胰腺癌公认的指南主要有《美国国立综合癌症网络(NCCN)指南》和《欧洲肿瘤内科学会(EMSO)指南》。《NCCN 指南》主要根据目前的新的循证医学证据更新快速,《EMSO 指南》更新较慢,但有根据专家意见进行推荐。中国的《CSCO 胰腺癌诊疗指南》即采纳了最新的循证医学证据,同时也根据中国的国情进行了专家推荐,后续也将每年进行内容更新和推荐,且加入了部分具有中国特色的内容,比如中国人群的临床研究结果和中医中药的治疗等。更符合中国国情,写作模式简洁清楚,更易掌握和适用,也更方便在不同级别的医院普及使用。(王理伟  崔玖洁)

2018 CSCO 胃癌诊疗指南

2018 版指南更新的重要意义体现在内容更新过程中参考了国内外胃癌研究数据和动态,结合了我国临床实际状况贯穿「学习、吸收、创新、提高和引领」的宗旨,更新希望制定一部真正符合我们这个「胃癌大国」国情的诊疗指南,一部为我国各个层次医疗机构医生提供实用性强、可读性高、便于理解和应用的临床指南。期待它能更加有效促进各地对胃癌标准化诊治的认识,在推动胃癌规范化治疗中起到积极的作用。同时借助 CSCO 胃癌专家委员会的学术推广和合作平台鼓励开展基础转化和临床研究,让胃癌诊治研究的国际舞台发出中国声音。

我国是胃癌高发国家,CSCO 胃癌指南能参考国外指南的数据有限,更多的是结合我国胃癌的发病特征,人种遗传学和生物学行为差异。所以 CSCO 胃癌指南更需要立足国情,以实用性为导向,用数据说话的普适性指南。

CSCO 胃癌指南有别于当今国际胃癌指南如美国 NCCN 胃癌指南,欧洲 ESMO 胃癌指南和日本胃癌指南等,除编写格式上的不同,更看重内容上的不同。CSCO 胃癌指南参考国外高级别的医学研究结果同时,中国专家学者结合技术、经济和政策等原因,兼顾考虑到我国地区间发展的不平衡以及药物使用、治疗措施的可及性等,对相关证据做了专家共识度的判断,参与不同等级的临床诊治推荐,同时中国是胃癌大国,近几年该领域的专家开展了不少针对国人的高水平研究,基于我国临床治疗和临床研究现状,我们将国内的临床经验、临床研究数据融入到指南中。(徐瑞华  王风华)

2018 CSCO 肾癌诊疗指南

CSCO 肾癌专家委员会自 2013 年起开始进行指南编写的工作。本次发布的 2018 版 CSCO 肾癌诊疗指南较以往有很大的变化,特别是在内科治疗方面加入了许多新内容,与国际接轨更为密切,更加强调和重视中国临床实践及中国循证医学证据,兼具前沿性和实用性。

指南更新主要体现在以下几方面:①强调首先对肾癌患者进行危险因素分层,引入国际公认的亨氏评分系统,进行低、中、高危评分;②强调主动监测的重要性;③结合最新的国际研究证据和中国即将上市或开展临床试验的新药情况,根据危险因素分层给出合理的治疗推荐,例如推荐卡博替尼用于中高危晚期肾癌患者的一线治疗,伦伐替尼联合依维莫司作为标准二线治疗推荐等;④免疫治疗重回一线治疗;⑤生物标志物指导下的免疫治疗。(郭军)

2018 CSCO 乳腺癌诊疗指南

2017 年 CSCO 乳腺癌专委会颁布《2017 版 CSCO 乳腺癌诊疗指南》,共印发三万册,巡讲两百场,受到行业广泛欢迎,同时在推广应用中也收到许多宝贵的反馈意见。2018 年新版的指南,坚持基于循证医学证据,兼顾中国实际情况,重视中国学者的研究成果,广泛征集不同区域和年资医生的观点,听取基层医生意见,保证了学术的科学性,权威性,兼顾全面性,可及性。

针对临床问题,2017 版指南根据证据级别分为基本策略和可选策略两部分。2018 版进一步优化,对具有争议的观点和方案,经过数轮讨论和投票后形成了不同的推荐等级。将证据等级及专家共识度高,且在中国可及性好的方案,作为Ⅰ级推荐;将证据等级和专家共识度稍低,或在中国可及性不太好的方案,作为Ⅱ级推荐;将处于探索阶段的诊治手段,虽然缺乏强有力的循证医学证据,但是专家组具有相对一致共识的,作为 Ⅲ级推荐。这样的书写方式会更有利于同行在临床实践中参考使用。

内容更新方面:细化了多基因检测在指导乳腺癌治疗方面的科学价值和临床应用,将生育咨询作为乳腺癌患者接受治疗前的内容之一,调整明确了不同类别乳腺癌的术前新辅助治疗、术后辅助治疗、和复发转移治疗的推荐方案和专家意见等级。既考虑纳入最新的国内外研究结果,也兼顾中国临床使用的现实问题。并增加临床常见的乳腺癌骨转移、脑转移诊疗指南,强调治疗更需要多学科协作,包括内科、外科、放疗科、影像科等。  

新版指南推出将进一步促进我国乳腺癌诊疗的规范化,提高我国乳腺癌诊疗水平,为中国乳腺癌患者带来更多获益。(江泽飞)

2018 CSCO 经典型骨肉瘤诊疗指南

经典型骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤,不仅严重威胁患者的肢体及生命健康,同时给社会和家庭带来沉重的负担。国内除了几个骨肿瘤诊治中心以外,很多患者在非专业诊治中心接受治疗。但因该肿瘤整体发病率低,至今无相关指南可以指导规范化诊治。CSCO 肉瘤专家委员会历时 1 年,经过反复讨论和修改,编写了这部指南,填补了我国这方面的空白,极大地推动我国经典型骨肉瘤规范化诊治的进程。

该指南的重要特点在于:①本指南是在国内外文献的基础上、结合中国国情推出的;②本指南兼顾到地区发展不平衡、药物和治疗措施的可及性、以及肿瘤治疗的价值三个方面;③本指南涵盖了肿瘤的诊断、治疗及随访等多方面内容,对经典型骨肉瘤的规范化诊治做了全面的阐述。

本指南与国际其他指南的重要区别体现在:①形式区别,不同于 NCCN 的流程图形式,本指南首次采用 CSCO 诊疗指南推荐等级,即基于证据类别和 CSCO 专家共识度对重要的诊治策略进行说明;②内容区别,兼顾中国国情和地区发展不平衡的特点,对单一肿瘤按顺序进行全方位的策略提炼和注释,适合我国肿瘤医生使用。(牛晓辉)

2018 CSCO 淋巴瘤诊疗指南

随着恶性淋巴瘤的发病率越来越高,淋巴瘤已经成为严重威胁人类健康和生命的常见恶性肿瘤之一。近年来,对淋巴瘤研究的不断深入,淋巴瘤在病理诊断与分型、分期,预后评价和治疗方法等多方面均取得了很大的进展。继《2017 中国淋巴瘤诊疗专家共识》之后,CSCO 中国抗淋巴瘤联盟组织血液肿瘤专科、病理科、影像诊断科和放射治疗科等多学科的专家,首次编写了《CSCO 淋巴瘤诊疗指南》,以规范淋巴瘤的诊断和治疗。临床与实际相结合,既简明又实用,重点突出,并努力做到与国际接轨。指导更多淋巴瘤专业医生,更好地掌握淋巴瘤的诊断和治疗,对提高淋巴瘤的治愈率,有效地延长患者的生存期都有这重大的意义。(马军)

2018 CSCO 结直肠癌诊疗指南

根据 CSCO 的总体修订要求,按照证据级别、医保可及性等因素,新结直肠癌指南结构由「基本策略+可选策略」统一修订为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级专家推荐。

结直肠癌指南总体框架不变,依然分为诊疗总则、诊断原则、结肠癌的治疗原则、直肠癌的治疗原则、遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则共 5 部分。新指南开篇总结了和去年版本相比的主要内容更新,共 29 个条目。除第一部分诊疗总则无大的修改外,其余部分主要更新如下:

1. 诊断原则的更新。影像学部分共更新 3 处:① 修正了环周切缘(CRM)阳性的影像学诊断标准;② 更新为 ESMO-2017 指南中的直肠癌风险度分层;③ 强调至今尚无直肠癌新辅助放化疗效果评价的影像学指标。病理学部分共更新 3 处:① 仔细阐述了微卫星不稳定检测结果和错配修复蛋白免疫组化检测结果之间的相关性;② 更新肿瘤退缩分级(TRG)至美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟(AJCC/UICC)第 8 版;③ 更新结直肠癌临床分期系统至 AJCC/UICC 第 8 版。

2. 非转移性结肠癌的治疗原则的更新。共 3 处,最主要的是根据 IDEA 研究结果增加了注释说明,建议低危Ⅲ期 T1-3N1 患者考虑为期 3 个月的 CAPOX 辅助化疗方案。

3. 转移性结肠癌治疗原则的更新。共 5 处,最主要是根据徐瑞华教授的 AXEPT 研究,为姑息二线治疗患者增加了伊立替康联合卡培他滨的推荐。此外,鼓励姑息三线治疗患者参加新药临床试验,如鼓励微卫星高度不稳定(MSI-H)的患者参加 PD-1 药物的临床试验。

4. 直肠癌的治疗原则更新。共 5 处,其中非转移性 4 处、转移性 1 处。首先,为 T1~2N0 直肠癌患者添加 1 条注释,推荐有经验的中心为其开展腹腔镜和机器人辅助的直肠癌根治手术。此外,为保肛困难但意愿强烈且术前放化疗达到 cCR(临床完全缓解)的 T2N0 直肠癌患者推荐了「观察等待」策略。新指南详尽阐释了 cCR 的含义、判断原则,以及观察等待策略的风险和随访要求。

5. 遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则更新。共 1 处,结合今年 1 月正式发表的《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理的中国专家共识》,修改了遗传基因筛检后的携带者与非携带者管理策略。(张苏展  袁瑛)

]]>
<![CDATA[我国学者发现影响人感染 H7N9 禽流感病毒排毒时间的独立危险因素: 延迟抗病毒治疗和应用糖皮质激素]]> 2018-04-22 07:27:35.0 近日,中国肺炎研究网(CAP-China)最新研究揭示影响人感染 H7N9 禽流感病毒排毒时间的独立危险因素,2018 年 4 月 10 日在线发表于美国感染病协会(IDSA)官方杂志《感染性疾病杂志》(J Infect Dis)。

链接:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29648602


该研究由中日友好医院/首都医科大学曹彬教授团队联合苏州大学附属第一医院,南昌大学附属第一医院,温州医科大学附属第一医院,泰州市人民医院等 42 家中心完成。

关键科学问题

研究显示病毒排毒与流感感染患者的病情严重程度密切相关。早期使用神经氨酸酶抑制剂(NAI)药物可以明显降低甲型 H1N1 流感患者的病死率。然而 H7N9 感染患者的病毒排毒时间以及影响因素尚不明确(科学问题一)。

此外,部分流感专家提出双倍剂量奥司他韦或者多种 NAI 联合治疗重症流感的观点,双倍剂量奥司他韦在 H7N9 感染的临床诊疗过程中十分普遍,但双倍剂量奥司他韦和多种 NAI 联合治疗尚存在争议(科学问题二)。

病毒排毒时间定义

发病到病毒最后一次阳性的时间。

H7N9 感染患者病毒排毒时间

478 例有病毒学数据的确诊 H7N9 患者病毒排毒的中位时间为 15.5  天 (四分位间距, 12 - 20 天)。仅有 7 (1.8%)  例患者在发病 6 天内病毒转阴,42 (10.7%)  例患者在发病 10 天内转阴,286 (73.1%)  例患者在 20 天内转阴。发病 27 天后绝大部分患者 (92.3%) 患病毒转阴。有 22 例患者病毒排毒甚至长达 30 天。生存组患者病毒排毒时间明显短于死亡组患者。

WX20180421-225846.png

图 1.  开始抗病毒和病毒转阴随时间分布

延长病毒排毒时间的危险因素

多因素分析发现,  从发病到开始抗病毒时间 (HR 0.9, 95% CI, 0.91-0.96)  和全身使用糖皮质激素 (HR 0.62, 95% CI, 0.50-0.77)  是延长病毒排毒的两个独立危险因素 (表 2)。

WX20180421-230242.png

表 1. 病毒排毒时间危险因素分析。

与生存组比较,死亡组 H7N9 病毒清除更慢 (图 2 A)。进一步分析发现 5 天内使用抗病毒药物组的病毒清除明显更快。(危险比, 2.64, 95%  置信区间, 1.74-4.03, P<0.001) (图 2 B)。

图片 1.png


图 2.  病毒 RNA 阳性率随时间变化(从发病时间开始)

A.  存活组与死亡组于发病后可检测到病毒 RNA 阳性率的比较;

B.  发病 5 天内接受抗病毒治疗组与 5 天后接受抗病毒治疗组于发病后可检测到病毒 RNA 阳性率的比较;

C.  奥司他韦单药治疗组与奥司他韦联合帕拉米韦治疗组于发病后可检测到病毒 RNA 阳性率的比较

D.  标准剂量 (75 mg Bid) 奥司他韦治疗组与双倍剂量 (150 mg Bid) 奥司他韦治疗组于发病后可检测到病毒 RNA 阳性率的比较

不同抗病毒方案的疗效比较

478 例患者中, 307  例 (64.2%) 患者使用了奥司他韦单药治疗, 142 例 (29.7%)  患者使用了奥司他韦联合帕拉米韦治疗。

奥司他韦单药治疗组病毒排毒中位时间为 17  天,  奥司他韦联合帕拉米韦组病毒排毒中位时间为 19 天 (p = 0.76),排毒时间无明显差异 (图 2 C).

奥司他韦双倍剂量组和奥司他韦单倍剂量组,两组间病毒清除无明显差异 (危险比, 1.08, 95%  置信区间, 0.67-1.68, P = 0.7; 51.4% vs 57.5%, p = 0.58) (图 2 D) 。

研究结论

本研究是目前有关 H7N9 感染住院患者排毒时间规模最大的研究。研究数据显示 H7N9 病毒排毒时间明显长于 H1N1(中位数 6 天),且病毒排毒时间延长与不良预后有关。早期使用抗病毒药物可以缩短病毒排毒时间,大部分患者从发病到开始使用抗病毒药物超过 48 小时。与单药 NAI 和单倍奥司他韦比,联合 NAI 和双倍奥司他韦治疗对病毒排毒和预后并无更大益处。

研究意义

1. 明确 H7N9 病毒排毒时间长达 15.5 天(从发病开始)。为感控以及确定 H7N9 感染患者的隔离时间提供依据。

2. 明确影响 H7N9 病毒排毒的危险因素为延迟初始抗病毒治疗和应用糖皮质激素。提示应早期启动抗病毒治疗,并慎重使用糖皮质激素。

3.  联合 NAI 和双倍剂量奥司他韦治疗对病毒排毒和预后并无更大益处。因此,不推荐常规应用联合 NAI 和双倍剂量奥司他韦。

4.  在目前广泛使用神经氨酸酶抑制剂的情况下,H7N9 感染患者病死率无明显下降,仍高达 40% 左右,因此目前亟需新型抗病毒药物。

致谢:感谢国家卫生健康委员会以及所有参与单位。本研究得到国家杰出青年科学基金和科技部 H7N9 应急专项资助。

]]>
<![CDATA[学医近十年,他却选择了转行……]]> 2018-04-20 18:23:09.0 杭城四月的午后,飞哥略一沉思,「已经十多年没人叫我医生了。」

毕竟,相较于「徐医生」,飞哥更为人知的身份是「丁香园版主」、「产品经理」、「数据分析师」。从大学到研究生毕业,他花了将近十年在医学学习与工作上,为什么会放弃?

(徐远飞:丁香园产品经理,数据分析师)

在家人的期许中,他开始学医

时间回溯到 1994 年,刚结束高考的飞哥不知道要选什么专业好。家人认为医生意味着「稳定」、「高收入」,于是,飞哥在高考志愿上填上了江西医学院的医学专业。

「我念了 5 年儿科,但说实话,一直都不太喜欢医学。」用现在的话说,飞哥是一名「佛系」的医学生——不在意奖学金,也不在乎成绩,能顺利毕业顺利找到工作就万事大吉。

本科毕业后,跟很多年轻人一样,飞哥没有做过职业规划,抱着「学了医就当医生」的想法进入家乡的县人民医院,成为了一名儿科医生。

跟大城市相比,小城市工作压力较小,也更不规范,不需要三级查房,大家各干各的,主任的患者多——忙死,小医生的患者少——闲死。「主任不会在意你的成长,甚至会有所防范,觉得彼此间存在病源的竞争关系。」

在这种环境下,工作仅一年的飞哥选择了考研,「去大城市看看,说不定就知道自己想做什么了」。 2001 年,飞哥考入了当时的上海第二医科大学(现已并为上海交通大学医学院),开始了小儿外科的研究生学习。

在此期间,飞哥曾在上海一家知名公立医院实习,经历了患者没被抢救过来的无奈,也体会过医闹的心酸。也是在这时候,他开始考虑自己到底想做什么。「接触医学这几年学到了很多东西,也大致清楚了医生的成长道路,更想去看看更多的可能性。」

不做医生,还能做什么

读研期间,飞哥对互联网产生了极大的兴趣,并担任了丁香园论坛「检索知识交流版」版主。基于此兴趣,他产生了进入医疗互联网行业的念头。

「以前觉得既然学了医,不管喜不喜欢都要当医生。但等到多去尝试,会发现外面的天地很广阔。趁着年轻,为什么不找自己喜欢做的呢?」说起这段经历,飞哥笑了笑。

在 2007 年丁香园正式成立后,飞哥选择了加入。

无需担忧医患关系的压力,也不再想着怎么才能熬着升职称,心态更放松、时间更自由了。

「虽然不在医院,但丁香园是医疗互联网公司,刚好学以致用。产品要开发上线、要优化,都得了解行业、了解医生群体。」有了医学背景,飞哥工作起来也更得心应手。「医生要学习新治疗方法要看文献,产品也需要在不停的学习中进步,这也是相通的。」

因为自己当年的迷茫,深知医学求职的艰难,飞哥开始全面开展丁香人才网的产品运营工作,尽力扭转医学求职艰难的局面。有感于医学生一直缺乏好的职业规划和求职指导,他主编了《医药求职百事通》,为医学求职者做一些就业指导方面的工作。

后来,随着人工智能(Artificial Intelligence,AI)时代的到来,工作稳定的飞哥又开始「折腾」。他加入公司新创建的数据团队,成为一名数据分析师,从更系统的层面服务丁香人才网。

作为数据分析师,他会分析每个求职者的简历和职位投递情况,根据用户行为为他们推荐更合适的职位;更关注平台的整体效率,分析哪个渠道带来更好的投递、有着更高的投入产出比……

就这样,飞哥开始了新一轮的挑战,为丁香人才网的快速发展,持续发挥出自己的能量。

丁香园岗位推荐(点击职位名称即可投递):

内容运营主管(丁香人才)

丁香人才客户运营专员

用户运营实习生

资深丁香人才销售顾问

猎头顾问  

项目医学审核(丁香医生)

学术拓展经理(北京)

高级学术拓展编辑(北京)

高级学术拓展编辑(上海)

临床课程研发(在线教育)

临床课程运营(在线教育)

医学编辑(大数据)

医学运营(丁香医生)

医学审核专员(丁香医生)

坚守或离开,怎么选择?

学医之后,是在从医路上坚持到底还是转行更合适?作为过来人,飞哥给了几点建议:

首先,不管有没有考虑清楚,都要学好专业知识。「牢固的专业基础是底气。有良好的基础,意味着有更多的选择权。」去医院也好,去医疗互联网公司,学霸比学渣更容易得到青睐。

其次,如果想转行,建议选择医疗相关的行业,比如医药代表、CRA(点击查看医药企业岗位)。而做产品经理、数据分析师的飞哥也是在医疗互联网公司,与医学专业有着千丝万缕的关联。

不少人用「只要专业选得好,天天复习像高考」来调侃医学专业,每个毕业了的医学生都曾在这条路上苦苦跋涉。如果真的决定要完全远离,也是遗憾。

再者,技能学习别放松。如果想做医药销售,沟通技能要多历练;如果做编辑,文案写作能力不可或缺;如果想做产品运营,多试用新产品,保持对产品的新鲜度和敏锐度;只有平时注重这些技能的积累,才能在新的行业中快速上手,「学到老,活到老」适用于每个有潜力的岗位。

最重要的是,考虑清楚,摆正心态。「同龄人月薪过万(点此查看薪酬竞争力),你还在上学;同龄人职场步步高升,你还在规培」并非是段子,但这并不意味着学医就一直会如此艰辛。

医生前期比较艰苦,但资历越老越吃香。随着医改的深入开展,尊医的风尚会逐步回归。今后,更多医生能专注于自己的专业,为患者提供更好的服务。

当然,如果已经想清楚了要转行,来看看这些岗位吧:

点击下列职位名称即可投递:


其他岗位推荐:

医药企业岗位

生物企业岗位

网络出版岗位

公立医院岗位

民营医院岗位

]]>
<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第五期]]> 2018-04-20 17:02:27.0 停了 2 周的抗菌药物使用实战训练又回来了,准备好了吗?

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789  

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw  

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

抗菌药物使用实战训练 | 第四期:dxy_0lyh0e57

1. 下列那种情况无需进行联合药敏试验?

A. 对但一抗菌药物不敏感

B. 对某抗菌药物轻度敏感,但该药物有毒性不能大量应用

C. 某抗菌药物大量使用,但在血中无法达到有效浓度

D. 延长耐药菌株的产生

E. 对某抗菌药物敏感

2. 治疗单纯疱疹病毒感染的首选药物是?

A. 酮康唑

B. 阿昔洛韦

C. 青霉素

D. 氯霉素

E. 利巴韦林

3. 克林霉素的抗菌谱包括?

A. 多说厌氧菌

B. Gˉ菌

C. G﹢菌

D. 耐青霉素金葡菌

E. 真菌

4. 抗菌药物的排泄,下列哪项说法是错误的?

A. 氨基糖苷类不能经血液透析排出

B. 大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等从胆汁排泄

C. 多数抗菌药物自肾排出

D. 大环内酯类、四环素、利福平可自粪便排出

E. 尿药浓度高达血药浓度数十倍至百倍以上

5. 新生儿禁用的抗菌药是?

A. 米诺环素

B. 头孢唑林

C. 磺胺甲额唑

D. 克林霉素

E. 左氧氟沙星

6. 简答:肝功能减退时如何合理使用抗菌药物?

7. 简答:哪些皮肤病需要外用抗菌药物?

参考答案:

1. E

2. B

3. ACD

4. A

5. ACE

6. 肝功能减退时,药物经肝旺的减毒作用降低、从体内排出明显减少,使用时需谨慎,必要时减量应用。这类药主要包括林可霉素,克林霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿齐霉素等,它们主要经胆汁排泄,在胆汁中浓度较高,相当量的药物可能在肝内代谢灭话,少量随尿排出。

肝功能减退时应避免应用的药物包括氯霉素,氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素 B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑。

肝功能减退,同时有肾功损害时更应注意。严重肝病时如使用美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢塞吩等药物应减量应用。

此外头孢哌酮、头孢曲松在肝病时易引起凝血功能障碍,如抑制维生素 K 的合成,使凝血因子合成不足及血小板减少,此应予注意;对氨基糖苷类药物,肝病患者的肾毒性发生率明显增高,因此应注意。

肝功能减退者的感染,一般根据据染部位及病原菌类型,选用适宜的抗菌药物,避免应用有肝毒性的药物,除败血症外,一般不采用两种抗菌药物联合应用,其疗程根据临床情况而定,症状好转后,仍应延长疗程,以免感染复发,一般极重感染的治疗不短于 3 周。

7. 在浅表皮肤细菌感染时可外用抗菌药物。皮肤位于体表,是机体抵御外界各种刺激的第一道防线,皮肤病是十分常见的,其中由微生物感染所致的皮肤病尤为常见。它可以是细菌感染,如脓疱疮 (俗称黄水疮),由金黄色葡萄球菌和/或溶血性链球菌所致: 或是病毒感染,如单纯疱疹,由单纯疱疹病毒引起: 或真菌性的,如手癣、足癣,在湿热的环境下是很常见的;或是寄生虫感染,如疥疮,由疥螨引起的接触性传染性皮肤病。

所以,应针对不同的病原体选择抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗寄生虫药等。当发生浅表的皮肤细菌感染时,可首选外用抗菌药物。

-----------------------------------------------------       

点击查看免费视频 《抗菌药物使用基本原则》

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。       

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~       

点击阅读上期用药问答:降压药在什么时间服用效果最好?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

]]>
<![CDATA[精彩课件:2017 早期及局部晚期 NSCLC 进展]]> 2018-04-20 15:49:39.0 复旦大学附属肿瘤医院放疗科朱正飞教授多年临床经验总结,与您分享《2017 早期及局部晚期 NSCLC 进展》,主要包括以下三方面内容:


  • 早期 NSCLC 的 SBRT 治疗

  • 可手术 NSCLC 的辅助治疗

  • 局部晚期 NSCLC 的放疗


点击获取更多精彩课件

]]>
<![CDATA[关注儿童头号「健康杀手」远离肺炎球菌疾病侵袭]]> 2018-04-20 13:40:21.0 2018 年 4 月 15 日至 19 日,第十一届肺炎球菌及肺炎球菌疾病国际研讨会(ISPPD)在澳大利亚墨尔本召开。作为该领域国际顶尖的学科研讨会,来自全球的基础医学、临床医学和公共卫生方面的权威专业人士齐聚一堂,共同针对肺炎球菌及肺炎球菌疾病相关的基础科学、微生物学、流行病学、治疗和预防领域的最新发现等方面议题进行研讨,旨在提高公众对肺炎球菌疾病的认识,呼吁各国重视疫苗接种,保护儿童免受肺炎球菌疾病的侵害,降低其全球重大疾病负担。今年大会的重点关注在亚太,尤其是多人口国家,随着肺炎球菌结合疫苗的使用所取得的防治进展。

肺炎球菌成疾病元凶  儿童患病率居高不下

根据世界卫生组织(WHO)估算,全球每年约有 160 万人死于肺炎球菌疾病,其中 70 万至 100 万为 5 岁以下的儿童 [1]。而在中国 5 岁以下儿童感染肺炎球菌性疾病的人数位列全球第二,仅次于印度 [2]。每年约有 3 万名 5 岁以下儿童死于各种肺炎球菌性疾病,位列全球第六。肺炎球菌疾病是导致全球 5 岁以下儿童死亡的重要病因之一,又被称为婴幼儿「健康杀手」。

肺炎球菌,也称肺炎链球菌,是肺炎球菌性疾病的致病菌,广泛定植于人类鼻咽部。一般不致病,只形成带菌状态,但当机体免疫力下降时可致病。与会专家指出,肺炎链球菌广泛分布于自然界,主要是通过人传人的飞沫感染而传播,儿童是其主要携带和传播人群。婴幼儿出生后因免疫系统尚未发育完善,从而使得他们更易感染各种侵袭性疾病。

肺炎球菌表层由荚膜多糖组成,这是细菌血清型分类的基础,也是影响其致病性的主要因素。与会专家表示,当人体抵抗力下降时,肺炎球菌很容易侵入身体多个不同部位,导致一系列侵袭性或非侵袭性肺炎球菌性疾病。传播或定植的肺炎球菌穿越粘膜屏障,引起非侵袭性疾病,如中耳炎、鼻窦炎等,严重的会进入血流,可引起侵袭性疾病,如脑膜炎、菌血症、菌血症性肺炎等。因此,面对肺炎球菌性疾病给患儿家庭以及全社会带来的沉重负担,采取主动免疫预防刻不容缓!鉴于其所导致的严重公共健康问题,世界卫生组织(WHO)已将肺炎球菌疾病列为需极高度优先使用疫苗预防的疾病。

远离肺炎球菌疾病侵袭  疫苗预防至关重要

流行病学调查显示,2 岁以下儿童是肺炎球菌感染发病率最高的人群。在 5 岁以下儿童中,75% 侵袭性肺炎球菌疾病和 83% 肺炎球菌脑膜炎患者为 2 岁以下儿童,8.7%-52.4% 肺炎患者为 6 月龄以下婴儿。[3]中日友好医院预防保健科科主任王琳教授解释说:「5 岁以下儿童的免疫系统发育不完善,尤其是 6 个月月龄以内的宝宝,其免疫力主要依靠出生时从妈妈身体获得的母传抗体。母传抗体水平在宝宝出生时最高,随着婴幼儿成长逐步降低,在婴幼儿六月龄时降至最低。而此时婴幼儿自身对病原感染的免疫力极低,便给肺炎球菌提供了最佳入侵机会,成为肺炎链球菌性疾病发病率最高的时期。」

此外,王琳教授指出:「肺炎球菌性疾病主要采取抗生素治疗,一旦发展为侵袭性肺炎球菌疾病,不仅治疗难度会增加,且花费不小。此外,近年来由于抗生素的不合理使用导致肺炎球菌的耐药性问题急剧发展,也为侵袭性肺炎球菌疾病的临床治疗带来巨大挑战。通过疫苗接种能够有效减少耐药菌株泛滥,这使得用于预防的肺炎球菌疫苗变得尤为重要。」

疫苗接种是针对传染病的最有效预防措施。随着婴幼儿肺炎球菌疫苗在全球不同国家的引入,由疫苗血清型导致的侵袭性肺炎球菌性疾病的发病率显著降低。例如,澳大利亚儿童免疫计划引入肺炎球菌疫苗后,与 2008-2011 年相比,2014 年 2 岁以下儿童 IPD(侵袭性肺炎球菌性疾病)下降了 70%[4]。而在法国,与 2008 年-2009 年相比,肺炎球菌疫苗所覆盖的 IPD 在 2012 年下降了 84%[5]。但令人遗憾的是,每年大约有 1.35 亿婴儿出生,却只有 42% 的婴儿接种了肺炎球菌疫苗。

清华大学第一附属医院预防保健科副主任医师郑东旖表示:疫苗接种是采用常见的、最具侵袭性的肺炎球菌血清型,通过培养、提纯多糖制成的多糖疫苗或将多糖与载体蛋白结合吸附制成的结合灭活疫苗。不仅可以保护适龄婴幼儿远离其覆盖血清型肺炎球菌引起的侵袭性肺炎球菌疾病,还有益于孩子的身心智力发育,对婴幼儿的健康成长发挥着十分重要的保护作用。郑东旖表示:「为了有效预防侵袭性肺炎球菌疾病,应尽早规划接种时间,从 6 周龄(一个半月)即可接种,以保证每一个小宝宝从出生起就能够获得全面的保护,远离肺炎球菌疾病的侵袭。」

婴幼儿肺炎球菌疫苗自使用以来,已被全球 100 多个国家和地区纳入国家/地区免疫规划之中,例如美国、日本、新加坡、以及我国的台湾、香港地区,积累了丰富的使用经验,全球接种超过 10 亿剂,其有效性、安全性得到广泛验证。

参考文献

[1]. WHO.Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization-WHO position paper.Weekly Epidemiol Rec,2007,82:93-104

[2]. 中国妇幼卫生事业发展报告  http://www.gov.cn/gzdt/att/att/site1/20110921/001e3741a4740fe3bdab01.pdf

[3]. 5 岁以下儿童侵袭性肺炎链球菌病的血清型及耐药性分析. 中华医学会第十七次全国儿科学术大会.2012

[4]. Jayasinghe S, Menzies R, Chiu C, et al. Long-term impact of a「3 + 0」schedule for 7- and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines on invasive pneumococcal disease in Australia, 2002–2014. Clin Infect Dis. 2017;64(2):175-183.  

[5]. Lepoutre A, Varon E, Georges S, et al. Impact of the pneumococcal conjugate vaccines on invasive pneumococcal disease in France, 2001-2012. Vaccine. 2015;33(2):359-366.

]]>
<![CDATA[最新美国医生的收入报告出炉!这三个科室医生收入最高]]> 2018-04-19 16:04:56.0 作者丨湖州市中心医院  程震锋

来源丨震锋晨读(ID:zhenfengchendu)

Medscape 网站通过 29 个专业 20329 位医务人员进行在线问卷,调查美国医生不同专业、州和性别的报酬情况,数据回收在 2017 年 11 月 21 日至 2018 年 2 月 21 日。心内科医生情况如何?请看一下图表。

1.jpg

先看看整体情况,去年美国专科医生平均年薪是 32.9 万美元,全科医生 22.3 万美元,专科医生要比全科医生多 10 万美元,在过去的 7 年里增长了近 50%。

2.jpg

3.jpg

心内科平均年薪 42.3 万,居专科排行榜第三位。第一和第二位的是整形和骨科医生,年薪在 50 万美元左右。内分泌、儿科和公共卫生预防保健人员末三位,年薪仅 20 万左右,比心内科少一半。

4.jpg

5.jpg

普外科和泌尿科医生收入比去年有下降,心内科增加了 3%。

6.jpg

另外专科领域男医生比女医生每年多 9.5 万美元,心内科女医生比例很低,仅占 12%,居最后第二位。儿科女医生最高,比例达 60%,整形医生女性也比较多。

7.jpg

8.jpg

9.jpg

10.jpg

问卷中提到对目前报酬是否适当,心内科医生有 65% 认为适当,出人意料的是急诊科医生认为适当的比例最高,与国内完全相反。康复科和内分泌科超过半数认为不适当。

11.jpg

12.jpg

如果再给一次机会,和呼吸科一样大约 88% 的心内科医生还会选择做医生,94% 心内科医生还选择做心内科(my God!)。

14.jpg

15.jpg

16.jpg

17.jpg

18.jpg

19.jpg

晨读感悟

程震锋(湖州市中心医院大内科副主任,心内科主任胸痛中心医疗总监)

最新美国医生报酬调查,心内科医生年薪位于前三位,其中男医生接近 90%,而且对报酬比较满意,下辈子还想当心内科医生。作为心内科或者其它科室的你呢?


更多精彩内容,欢迎关注丁香智汇公众号

丁香智汇动态二维码.gif

]]>
<![CDATA[急性咽痛如何使用抗菌药?最新指南这么说]]> 2018-04-19 12:05:01.0 「医生,我喉咙疼,吃了三天头孢了一点都没好……」

「等等,为什么要吃头孢?是医生给你开的吗?」

「不是,我听别人说喉咙疼是扁桃体发炎,得吃消炎药!」

「……」

呼吸道感染,包括急性咽痛,是初级卫生保健机构常见的就诊原因,也是处方抗生素的常见原因。据英国 2011 年的一项调查,呼吸道感染就诊的病人中,因咽痛就诊的占 27%,其中 60% 被抗生素处方。「喉咙疼就吃消炎药」的现象在国内许多地方也都颇为常见。

2018 年 1 月,英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布了急性咽痛抗菌处方指南,制定了急性咽痛的抗菌药物处方策略,其主要目的是限制抗生素的应用,减少耐药发生。

急性咽痛(包括咽炎与扁桃体炎)是自限性的,常由上呼吸道的病毒感染所触发。咽痛症状可持续约一周,在不用抗菌药的情况下,绝大多数可在一周左右好转,无论病因是病毒性还是细菌性的。

在不使用抗菌药物的情况下,也极少出现并发症。此外,不予抗菌药或予备用抗菌药处方还可节约潜在的资源。使用 FeverPAIN 或 Centor 评分有助于判断是否需要使用抗菌药物。

NICE 急性咽痛抗菌药物处方建议

急性咽痛病程:通常可持续一周左右;

症状管理:包括疼痛、发热与脱水,可由患者自我护理。

如病情明显迅速加重,需要再次评估

  • 与风湿热与传染性单核细胞增多症鉴别诊断;

  • 任何症状体征提示某种更严重的疾病;

  • 先前抗菌药物使用,可致耐药。

何事需用抗菌药?怎么用?

  • 对于绝大多数病例来说,急性咽痛是自限性的感染,通常是病毒感染,绝大多数患者无需抗菌药物治疗。A 族β溶血性链球菌(GABHS)是最常见的致病菌,分离率约 20%。

  • 成人儿童中 GABHS 感染咽痛极少有并发症,并发症有化脓性(包括扁桃体周围脓肿、急性中耳炎与急性鼻窦炎),或非化脓性(包括急性风湿热与急性肾小球肾炎)。

患者的自我保健

1. 口服止痛药

基于证据、经验与安全性数据,对乙酰氨基酚和布洛芬可用于发热伴急性咽痛的患者。尽管这两种药物治疗儿童咽痛尚无相关研究,但对于缓解儿童疼痛、发热其有效性和安全性证据充分。

  • 对于成人咽痛伴上呼吸道感染,与安慰剂相比,阿司匹林、对乙酰氨基酚和双氯芬酸钾可明显缓解患者疼痛与发热(低至中等质量证据,基于 3 个 RCT)。

  • 与安慰剂相比,阿司匹林、对乙酰氨基酚与双氯芬酸钾的不良事件有明显差异(非常低至低质量的证据,基于 3 个 RCT)。另一个 RCT 发现阿司匹林比布洛芬有更多的不良事件(低质量证据)。

  • 双氯芬酸与其它非选择性 NSAIDs 相比有更高的心血管风险,其风险性与选择性 COX-2 抑制剂相似;相对而言萘普生与小剂量布洛芬(成人小于 1200 mg/天)的心血管风险最小;非选择性 NSAIDs 中萘普生的下消化道风险最小。

2. 药物含片

给予研究证据和临床经验,药物含片(含有局麻药、NSAID 或杀菌成分)可试用于缓解急性咽痛,但获益可能很小。

  • 含有苯佐卡因、己基间苯二酚、氟比洛芬的药物含片有助于缓解疼痛(低至中度质量证据,基于 6 个 RCT),但对疼痛评分的绝对改善却非常小。

  • 几乎没有 RCT 报告苯佐卡因含片与己基间苯二酚含片的不良事件。使用氟比洛芬含片的不良事件(包括味觉失灵、麻木、口干与恶心)发生率为 30%~50%。

3. 口咽喷雾剂

基于研究证据和临床经验,含有杀菌剂和局麻药的口咽喷雾剂效果不明确,不建议在英国使用。

  • 在同时服用青霉素 V 的情况下,洗必泰加苯佐卡因的咽喷雾剂与安慰剂相比,在第 7 天的时候可明显缓解疼痛(高质量证据,基于 1 个 RCT)。但对症状评分的绝对改善较小,临床相关性不明确。

  • 常见的局部不良事件包括麻木、味觉失灵(中等质量证据)。

  • 至于局麻药口腔喷雾剂则无相关的系统综述或 RCT 证据。

4. 其它干预

  • 没有针对无药物含片或漱口液的系统综述或 RCT。

5. 糖皮质激素

绝大多数与糖皮质激素有关的研究都来自于急诊病情较为严重的患者;

目前尚无长期使用激素的安全性与复发风险研究,也无激素与止痛剂相比较的相关研究;

咽痛是自限性疾病,使用激素存在安全性和复治风险,目前有更为安全的治疗方案,不建议使用激素治疗急性咽痛。

推荐阅读:

1. 欧洲临床微生物与感染学会(ESCMID)2012 年版《急性咽痛管理指南》

2. 美国感染病学会(IDSA)2012 版《A 族链球菌咽炎临床诊治指南》

实战病例让人惊出一身冷汗的「扁桃体炎」

]]>
<![CDATA[白细胞「异常」,患者焦虑地问了我 6 个问题]]> 2018-04-18 20:15:01.0 一天周末门诊,不少患者趁着有空来医院体检或者复查一些指标,这时来了一个焦虑的女患者,拿着一张血常规的化验单,对我说:「医生,给我开一张血常规的单子吧。」

我一看化验单,里面就一项异常,白细胞总数 3600/μL,我问:「你有没有什么不舒服的情况?」

患者回答:「没有。」

我:那就不用担心,可以定期随访。

可患者执着于 3600/μL 这个「白细胞异常值」,一连问了我 6 个问题。

白细胞为什么会减少?这种情况常见吗?

白细胞减少是非常常见的临床问题,体检、手术前或其他治疗过程都很常见。要想了解白细胞为什么减少,首先我们要了解白细胞有什么用?

首先,白细胞是一大类细胞的统称,包括有中性粒、嗜酸粒、嗜碱粒、淋巴、单核等细胞,各有复杂作用。因为中性粒细胞在白细胞中占绝大多数,故白细胞减少的临床意义一般就是指中性粒细胞减少。

中性粒细胞主要的生理功能是吞噬杀灭病原微生物。人体哪儿有外敌入侵或内乱,中性粒细胞都会扑上去,当我们看到「脓」(白细胞的尸体),我们不难想象这一过程的复杂和壮烈。

白细胞减少 = 免疫功能下降?

外周血白细胞计数低于 4.0×109/L 就称为白细胞减少,但临床判断并没有那么简单。首先,你要理解白细胞减少是生理性的还是病理性。

人体的白细胞主要分布在骨髓、血管和组织三个部分,这其实也是白细胞生命的三个阶段:骨髓,是白细胞生成、分化成熟并储存的地方,是大本营;组织,是白细胞冲锋陷阵并最后壮烈牺牲的战场;血管,负责调动和运输。

血管中的白细胞,一半流动,一半附着在血管壁上相对静止,我们化验出数字的是那流动的一半,这占白细胞总数的多少呢?出乎你的想象,只有 0.3%。

白细胞在血管中只是匆匆过客。这流动的部分变数极多,并不总能精确的代表人体白细胞的总数,打个比方,街上的流动人口并不代表城市总人口。街上的人少,但楼房里很多,这就叫假性白细胞减少。我们给予一定的刺激(肾上腺素实验),在街上放烟花舞狮子,街上的人流立刻就会多起来。当然这样的刺激并非必要,我们往往可以凭常识判断,总人口并不少。

白细胞减少的原因是什么?

常见的病理性白细胞减少有一下原因:

  • 化、放疗治疗:过程中骨髓受到抑制导致;

  • 药源性因素:如解热镇痛药、抗菌药物等;

  • 其他:感染、免疫、遗传等,还有很多患者找不出特定原因。

白细胞减少有什么危害?

主要的危害是增加感染的危险性。根据白细胞计数可分为:轻度 ≥ 1.0×109/L、中度(0.5~1.0)×109/L 和重度<0.5×109/L。

  • 轻度减少:完全不必忧虑,其引发感染的危险性和健康人差别不大,有害的往往倒是对白细胞减少的过度恐惧;

  • 重度减少:危险性大大增加,这叫粒细胞缺乏症,是内科急症之一;

  • 中度减少:处于二者之间,感染的风险因人而异,因人的环境而异。

临床上多数患者的白细胞减少在 2.0×109/L 左右,属轻度减少,却往往被医生或自己吓唬得仿佛重度减少,甚至免疫缺陷一般,大可不必。总之针对白细胞减少,第一要确定是不是真的减少,其次再确定减少的原因,第三评估严重程度。

白细胞减少需要药物治疗吗?

如果有明确的原因,比如药物,那么立即停药,去除原因就是最重要、最好的治疗。

所谓的「升白药」有很多,如小檗胺(升白安)、碳酸锂、B 族维生素和利血生等,还有数不清的中药(阿胶、健脾生血冲剂、人参、黄芪等)。但到现在新版的教科书,都不再提到这些药(只保留了碳酸锂一种)。在世界最权威的《威廉姆斯血液学》里则丝毫没有这些药的影子。

原因是,所有这些药,它们的疗效都不肯定。因此,对于慢性的没有感染的比较稳定的白细胞减少,定期监测血象就可以了。吃药「升白」仅仅是一种心理安慰。

在你吃药的过程中,如果你忧心如焚,急于知道效果,不断化验,你会发现你的白细胞忽高忽低,你自然以为药效忽好忽坏,心情随之忽喜忽悲。实际上,这只不过是白细胞计数的自然波动而已,就像街上的行人时多时少一样,城市人口并没有变。

难道没有有效的升白药物吗?

那也不是。肯定有效的升白药物只有针剂的造血生长因子(GM-CSF 和 G-CSF)(俗称「升白针」)。

有可靠的临床试验证明,「升白针」用于严重的或伴有感染的中性粒细胞减少,可明显缩短患者中性粒细胞恢复正常的时间及感染治愈时间,并减少住院时间和降低住院费用,具有较高的效价比。

用于放化疗等药物导致的粒细胞缺乏,可明显缩短粒细胞恢复正常的时间,并降低感染发生率。对于无感染的慢性粒细胞减少,则尚缺少足够资料说明对患者有帮助,且费用较高,不推荐常规使用。

因此,「升白针」尽管是唯一有效的,却是最后保留节目。总之绝大多数的慢性白细胞减少无需药物治疗,想治也无药可治;高风险的白细胞减少(重度减少或伴严重感染)需要住院治疗,唯一有效的升白药是「升白针」。

那么,白细胞异常值怎么诊断?>>点此秒懂

]]>
<![CDATA[「多退少补」轻松搞定电解质紊乱]]> 2018-04-18 16:44:31.0 水是生命之源,人体内水中富含各类重要离子,无论是存在细胞内维持神经肌肉应激性等作用的钾离子,还是参与水代谢维持体内水平衡的细胞外钠离子等,当其代谢紊乱势必造成机体功能障碍。

电解质作为临床科室的重要监测指标,其对于判断患者病情现状及演变进展极具价值,故熟练掌握其代谢途径及紊乱类型尤为重要。

shutterstock_712780423.jpg

低钾血症与血压有何关联?体内调节钙离子平衡的三大激素有哪些?引发 DKA 和 HHS 的诱因各有哪些?

丁香园特邀刘光辉医生(  担任丁香园版主 5 年, 内分泌时间专栏作者,丁香园内分泌版块优秀站友 )从各种常见的电解质紊乱疾病出发,系统剖析电解质紊乱的本质及相关疾病诊疗的经验技巧。

课程试看

病例分析:

电解质病例.jpeg

DKA 病理生理图解:

电解质图解.jpeg

关于低钾血症之甲亢课程的节选视频:

点击此处观看试播课程

课程大纲及知识要点

< 点击查看大图>

课程特点

1. 结合实际病例,对各类型电解质紊乱疾病由病因到机制,再到诊断治疗,进行深度讲解,通过实战操练,更有利于运用掌握。

2. 利用图表形式详细讲解各类电解质紊乱疾病的诊断流程,使知识体系形象生动,便于记忆理解。

3.VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「电解质紊乱诊治 VIP 讨论群」,这里有众多同行与你一起交流电解质的相关知识,听课过程中有没弄懂的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

讲师简介

刘光辉,上海市同济医院内分泌代谢科主治医师。担任 AME 出版社《ATM》sector editor,《临床与病理杂志》中青年编委,《实用医学杂志》审稿人,主编、主译、副主编医学书籍 12 部。

限时优惠

优惠一:

原价 298   元,现在再减 60  元。所以,现在您只需要支付 238  元即可领走整个系列课程。算下来每节课不到 12  元哟。

课程共 20 讲(课程持续更新中,近期更新完成),干货满满,一次付费,永久观看!

优惠购买方式:点击此处,进入课程页面,点击「优惠购买」,系统自动抵扣 60 元。

备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 60 元优惠券代码:djz35

优惠二:

VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「电解质紊乱诊治 VIP 讨论群」,这里有几百位同行与你一起交流电解质紊乱的相关知识,课程中没有明白的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

群内讨论及答疑展示:

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程即将全部更新完成 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan40

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

优惠购买方式:点击此处,进入课程页面,点击「优惠购买」,系统自动抵扣 60 元。

备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 60 元优惠券代码:djz35


]]>
<![CDATA[在急诊值夜班,突然同时来了 3 个血压 200 多的患者……]]> 2018-04-18 14:40:02.0 急诊的班总是波澜不定,此时应付的是络绎不断的平诊患者,让你觉得生活的乏味;彼时就来一波垂危患者,让你心跳加速、加速、再加速!

不来是不来,一来就来仨!

某个急诊的下午也是这样,连续几小时都是看络绎不断的平诊患者,千篇一律的症状与体征与医嘱。

突然,宁静的天空响起一声闷雷:「医生,救命啊!」护士将患者引导到抢救室,我快步赶过去一看,原来是一位呼吸困难的老者。

还没有来得及查看刚进来的患者,又一声闷雷划破已经狂风乱舞的天空:「医生,救命啊!」护士已经将另一位呼吸困难的老者引进抢救室。虽然突然了点,但这种情景急诊科医生也经历不少,还是可以应付……

「医生,救命啊!」又来?不是吧!!!嗯,各位猜对了,又是一位呼吸困难的老者!

三位患者前后脚,先看谁?

我们按照先后顺序将三位患者分为 A、B、C。由于患者差不多同时入院,不可能同时给三位患者问病史、做体格检查,所以,第一时间要做的是「视诊」:

  • 患者 A,一位体型肥胖的老年男性,气促、大汗淋漓,神志清楚;

  • 患者 B,一位体型肥胖的老年女性,也是气促,大汗淋漓,意识已经有些模糊;

  • 患者 C,比较特别,是一位年中男性,体型偏肥胖,气促,神志不清,左侧肢体阵发性痉挛。

同时面对三个危重患者,除了要选择处理先后次序,还要将那些常规必做的医嘱先下:吸氧、心电监护、NS 250 mL 开通静脉通道……趁护士在执行这些必做项目时我赶紧检查患者。

首先查看的是患者 C,因为预估可以在短时间内得出诊断。

简要病史:患者 C,中年男性,有高血压病史,血压控制不详,1 小时前突发头痛、呼之不应、呼吸急促。

查体:血压 220/130 mmHg,昏迷状态,R 30 次/分,左瞳孔 2 mm,右瞳孔 3 mm,对光反射迟钝,肺部听诊肺野清,心律 120 次/分,律齐。右则巴氏征阳性。

第二个查看的是患者 B,因为其已经出现意识模糊了。

简要病史:患者 B,老年女性,体型比较肥胖,自诉有高血压病史,平时心、肺功能欠佳,3 天前感冒,半小时前出现呼吸困难并意识模糊。

查体:血压 210/120 mmHg,嗜睡状态,R 40 次/分,双瞳等大 2.5 mm,光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,HR 130 次/分,律齐,双下肢轻中度浮肿。

患者 A 我留在了最后查看。

简要病史:患者 A,老年男性,自诉平素有「肺病」病史,3 天前出现感冒症状,半小时前出现呼吸困难。

查体:血压 210/120 mmHg,神清,R 40 次/分,双瞳等大 2.5 mm,光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,HR 130 次/分,律齐,双下肢轻中度浮肿。

患者 B 和患者 A 的体征非常像,但还是有些区别:患者 A 呼气时间明显延长,肺部湿啰音所占比例较小,湿罗音比较响亮。

同样是高血压伴呼吸急促,A、B、C 三位患者,如果是你,会优先处理哪一位?诊断和处理措施又会如何考虑?

冷静判断,迅速处理——稳、准、狠!

首先来看患者 C:

患者 C 平时有高血压病史,血压控制不详。1 小时前突发头痛、呼之不应、气促。昏迷状态,血压极高,呼吸急促,双侧瞳孔不等大,对光迟钝,心率加快,肺部听诊清音,右则巴氏征阳性。

第一考虑是脑血管意外,合并颅内高压、脑疝行成。血压 220/130 mmHg 是继发性,肺部听诊肺野是清的,呼吸困难暂不支持心肺原因导致,考虑是神经性。

当前首要治疗是降颅压!所以我用了甘露醇及咪达唑仑,同时让护士留置尿管。

患者 C 在镇静及甘露醇脱水降颅压处理后,血压回落到 140/100 mmHg,呼吸逐渐平稳,后来行急诊头颅 CT 检查结果证实是脑出血。

从查体到作出大致判断,再下达甘露醇脱水降颅压及咪达唑仑镇静医嘱后就转去处理患者 B,用的时间不足 5 分钟。

紧接着我们来看患者 B:

患者 B 也有高血压病史, 3 天前出现感冒,半小时前出现呼吸困难并意识模糊。嗜睡状态,血压极高,呼吸急促,双瞳等大光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,心率加快,双下肢轻中度腹胀。

考虑患者的首要问题是急性左心衰,基础疾病是高血压性心脏病,诱因是呼吸道感染!

患者血压 210/120 mmHg,首要措施是扩管降血压、减轻后负荷;同时给予吗啡推注。虑到患者近期有发热、呼吸急促,皮肤比较干燥,体内的容量是不足的,利尿药暂缓给予。

在血压降到 150/90 mmHg 后,患者呼吸困难症状明显缓解,肺部啰音明显减少。

患者 B 需要根据血压来调整降压药剂量,所以处理时间是相对长点,但我在下达吗啡、硝普钠扩管起始剂量医嘱后,就转去处理患者 A。

最后来看患者 A:

患者 A 就躺在患者 B 旁边,也是呼吸困难、高血压,不过相对就简单很多。

患者 A 的体征跟患者 B 有很多相识地方:收缩压也超过 200 mmHg、肺部也满布干湿啰音,也有上感病史。

但患者 A 的基础疾病在肺,呼气相明显延长,湿罗音所占比例小、音调较响亮。因此首先考虑是慢阻肺急性发作,也许合并肺炎。

此时气道痉挛是主要矛盾,高血压是继发性的。所以我选择给予甲强龙静推,异丙托溴铵、沙丁胺纯、布地奈德雾化。

患者 A 经过处理后气促明显缓解,在没有给予降压处理情况下血压也恢复到 155/100 mmHg。

Tips:

临床上很多急症患者都伴有血压升高,这些患者中,有些需要紧急处理血压,有些则需给予对症处理、观察血压的变化。这种情况如果给予强效降压治疗,反而会让患者血压出现一过性骤然下降,发生脑缺血危险。

点击「阅读原文」即可直达接诊现场,查看更多诊疗细节~


]]>
<![CDATA[商城福利 | 赠品数量不多了,快来拿!]]> 2018-04-18 14:28:53.0 送福利啦!

送福利啦!!

送福利啦!!!(重要的事情说三遍)

即日起,凡购在丁当商城购买任何一款周边商品,均可随机免费获得香园定制周边,定制便签本、定制抱枕、定制陶瓷杯等等,这些热门周边也许就出现在您的快递包裹中了呢!

3271533566446240075-8w.png

众多的周边中不知道如何选择,我们为大家推荐这 2 款周边:

丁香园定制 U 盘

原价:65 元

现价:780  丁当

> 点此购买<

未标2题-3.png

丁香园定制小风扇

原价:49 元

现价:588 丁当

> 点此购买<

白色.png

数量有限,赠完即止,还不进入丁当商城选购下单,领取属于你的礼品?

注:


  • 任何问题欢迎进入  丁当商城-我的-联系客服 进行咨询;

  • 所赠商品均随机发货,数量有限,赠完即止,请您理解。



]]>
<![CDATA[《2018 执业医师技能考试》课程,原价99元,限时1元]]> 2018-04-17 14:59:36.0 推荐!备考技能,快人一步!

丁香公开课系列课《2018 执业医师技能考试》课程,原价 99 元,限时 1 元抢。

微信扫描下方海报二维码。

step 1:保存图片

step 2:微信扫码

执医裂变-新.jpg


进群福利:

1⃣️优惠 1 元购,10 节执业医师技能考试先学课程,每节课只要 1 毛钱。
2️⃣ 定期发放福利、资源等。
3⃣️ 各位学员学习交流


入群截止时间:4 月 18 日 20:00


立即保存图片,

微信扫码入群领取优惠!

]]>
<![CDATA[警惕侵袭性脑膜炎球菌病的早期腹部表现]]> 2018-04-17 10:55:01.0 侵袭性脑膜炎球菌病(IMD)是一种由脑膜炎奈瑟菌引起的急性、严重的感染性疾病,世界各地每年患者数量达 120 万例、造成 13500 人死亡。而 IMD 通常被认为表现为败血症和/或脑膜炎,而该病表现的其他症状体征常被忽视,由此延误诊断,造成漏诊漏治或过诊过治。

近年来,越来越多的研究报道了 IMD 患者的早期腹部表现,而忽视早期腹部症状与 IMD 有关往往导致不良的预后结局,因此逐渐引发临床对 IMD 早期腹部表现的重视。

法国 Bicêtre 医院儿科 Guiddir 医生等就此问题开展了一项回顾性研究,旨在对 IMD 早期腹部表现的特点及比例进行调研,并通过全基因组测序法对所有培养获得的分离株进行分析,探究以腹部表现为首发症状的 IMD 患者感染菌株亚群的特点。

该研究结果显示,高侵袭性脑膜炎球菌分离株常引发患者腹部症状,延误这类患者的诊治管理可能导致较高的死亡率,突出了快速识别该类病例对于改善预后的重要性。该研究于 2018 年 3 月在线发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。

研究者检索法国巴黎巴斯德研究所脑膜炎球菌国家参考中心数据库的数据,收集 1991~2016 年期间生物学确诊(细菌培养阳性或 PCR 法检测阳性)的 IMD 病例信息。研究队列的纳入标准为:IMD 确诊病例,并在确诊 IMD 之前 24 小时内至少表现有以下任意一种腹部症状,即①仅腹痛,②胃肠炎伴腹泻和呕吐,③仅腹泻。研究排除标准包括:合并疾病有可能解释腹部症状者,脑膜刺激征引发呕吐而不伴有任何其他腹部症状者。

研究结果显示:

(1)共纳入 105 例病例,患者平均年龄 19 岁,男/女患者比例 0.81。自 2014 年以来,以腹部表现为 IMD 首发症状者开始激增。发病早期单纯腹痛最为常见(64%,67/105);其次为胃肠炎(25%,26/105)和单纯腹泻(11%,12/105)。

(2)20 例患者(20%)接受了腹部手术,这些患者中的死亡率(24%)相比于法国所有 IMD 患者(10.4%)要高得多(p = 0.007),且患者血液中炎症标志物水平较高。

(3)这些患者中,脑膜炎球菌分离株 W 群显著高于所有 IMD 患者。多数细菌分离株属于南美-英国菌株亚系克隆复合体 ST-11(cc11)。

研究指出,单纯腹痛是这些腹部表现中最为常见的,而 IMD 发病期间腹痛定位往往局限于右髂窝,由此在临床上可能将这类急腹症患者误诊为阑尾炎,而进行不必要的手术治疗。

此外,研究者认为 IMD 腹部表现比例的增多,与世界范围内脑膜炎球菌南美-英国菌株亚系 W/cc11 分离株的流行有关。临床医生应当警惕发热伴腹痛患者发生该疾病的鉴别诊断,以免延误 IMD 的治疗。

]]>
<![CDATA[CFDA:责令鸿茅药业就虚假广告对社会作出解释]]> 2018-04-16 22:45:27.0 闹的沸沸扬扬的「鸿茅药酒」事件终于引起了国家市场监督管理总局的注意。

事件回顾:2017 年 12 月 19 日,广东医生谭秦东发布了一篇标题题为《中国神药「鸿毛药酒」,来自天堂的毒药》,后被内蒙古凉城(鸿茅药业有限责任公司所在地)警方跨省抓捕,前后被刑拘、逮捕,目前该案已移交检察院审查起诉。

如今,「跨省抓捕」已成为网络热搜词,包括丁香园在内的众多自媒体相继发声。

2018 年 4 月 16 日下午,中国医师协会在其官网发布声明 《中国医师协会法律事务部关于鸿茅药酒事件的声明》&《中国医师协会关于港大深圳医院医师被拘事件的声明》表示愿意为谭秦东提供法律援助,同时呼吁慎重对待涉及药品的不同观点。

同日,国家药品监督管理局作出以下回应:

国家药品监督管理局关于鸿茅药酒有关事宜的通知国药监〔2018〕8 号        

2018 年 04 月 16 日 发布内蒙古自治区食品药品监督管理局: 

鉴于医务界、媒体和公众对内蒙古鸿茅药业有限责任公司生产的鸿茅药酒的安全性和有效性提出质疑,请你局按照《中华人民共和国药品管理法》及其有关规定,落实属地监管责任,严格药品广告审批,加大监督检查,督促企业落实主体责任。现将有关事宜通知如下:  

一、请你局责成该企业对近五年来各地监管部门处罚其虚假广告的原因及问题对社会作出解释;对社会关注的药品安全性和有效性情况作出解释;加强不良反应监测,汇总近五年来不良反应发生情况,及时向社会公开,同时向国家药品监督管理局提交报告。  

二、请你局严格按照说明书(功能主治)中规定的文字表述审批药品广告,不得超出说明书(功能主治)的文字内容,不得误导消费者。 

三、请你局持续加大对该企业日常检查和飞行检查力度,督促企业落实药品安全主体责任。如发现违反药品相关法律法规的问题,将依法严肃处理,直至吊销药品批准文号。

国家药品监督管理局

2018 年 4 月 16 日    

8c062893-0c77-4ac7-bd63-2b3ca10e50fa.png

3272522572860245670-8w.jpg

原地址>>国家药品监督管理局新闻发言人就鸿茅药酒有关情况回答记者提问

点击>>参与讨论

]]>
<![CDATA[GGO 改良新技术,康复比阑尾手术还快]]> 2018-04-16 15:46:15.0

]]>
<![CDATA[患者休克危在旦夕:升压药如何选用?]]> 2018-04-13 20:35:01.0 临床上,休克是多种急危重症的常见症状,以「低血压」为主要临床表现。除积极进行液体复苏外,巧妙使用升压药物也是重要的抢救手段。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等大家都能脱口而出的「升压药」,在不同的情况下应该如何选择呢?使用这些药物,又有哪些注意事项?

血压一直掉,「升压药」何时用?

低血压可由低血容量(如失血)、泵衰竭(如难治性心力衰竭或心肌梗死)或病理性血流分布异常(如脓毒性休克、全身性过敏反应)引起。在开始血管加压药治疗前,应纠正低血容量,重要的事情说三遍,一定纠正低血容量!

在时间允许的情况下,使用血管加压药之前补足血容量至关重要。例如,大多数脓毒性休克患者需要静脉给予至少 2L 的液体,从而使血管加压药发挥最大作用。在合并低血容量的情况下,血管加压药的效果会大打折扣甚至无效。

但对于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)或心力衰竭而出现明显肺水肿的患者,可能需限制液体。对于置有肺动脉导管的患者,心源性休克时推荐的肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressures,PCWP)为 18~24 mmHg,脓毒性休克或低血容量性休克时推荐的 PCWP 为 12~14 mmHg。

对于平时就有高血压的患者,一般认为,当收缩压较基线下降超过 30 mmHg 或 MAP 低于 60 mmHg,且其中任一情况下的灌注不足导致终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

什么是「升压药」?如何挽救血压?

血管加压药是一类能引起血管收缩、从而升高平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)的药物,其有别于通过增加心肌收缩力发挥作用的正性肌力药。但也有许多药物兼具血管加压和正性肌力作用。

与血管加压活性有关的受体主要有α1、β1 和β2 肾上腺素受体及多巴胺受体。

  • α肾上腺素受体:激活位于血管壁的α1 肾上腺素受体,能够诱发显著的血管收缩;激活心脏的 α1-肾上腺素受体可增加心脏收缩的持续时间而不增强心脏变时性。

  • β肾上腺素受体:β1 肾上腺素能受体最常见于心脏,可介导心脏收缩力和变时性增强,只有极小的血管收缩作用;刺激血管上的β2 肾上腺素受体,能够诱发血管扩张。

  • 多巴胺受体:多巴胺受体存在于肾、胃肠道(肠系膜)、冠状动脉和脑部的血管床,刺激这些受体可导致血管扩张;多巴胺受体的另一种亚型,通过诱导去甲肾上腺素释放而引起血管收缩。

如何才算「合理应用」升压药?

1. 一种药物,多种受体:一种特定药物因作用于不止一种受体,往往有多种作用。例如,多巴酚丁胺可通过激动β1 肾上腺素受体增加心输出量,但该药也可作用于β2 肾上腺素受体,从而引起血管扩张并导致低血压。

2. 剂量-反应曲线:许多药物都有剂量-反应曲线,因此,被该药物激动的主要肾上腺素能受体亚型也呈现剂量依赖性。后面会提到的多巴胺就是一个很好的例子。

3. 直接作用与反射作用:一种特定药物可通过对肾上腺素能受体的直接作用及其触发的反射作用共同影响 MAP。比如,单独看去甲肾上腺素的β1 受体激动效应,在正常情况下会引起心动过速;但是,去甲肾上腺素通过激动α受体诱导血管收缩而使 MAP 升高,则会导致心率反射性下降。因此,当使用去甲肾上腺素时,净效应可能是心率稳定或略有降低。

升压迫在眉睫,起始药物如何选?

1. 选择和剂量调整

初始药物的选择应基于休克基础病因,如在有心力衰竭但无明显低血压时用多巴酚丁胺,过敏性休克时使用肾上腺素。用药过程中应根据尿量或精神状态等进行评估,逐步调整剂量,以达到有效的血压或终末器官灌注。如果单药治疗达最大剂量时效果仍不理想,应加用第二种药物。在上述方法无效的情况下,如难治性脓毒性休克,个案报道称可加入第 3 种药物,但这种方法的效果尚未得到对照试验证实。

2. 给药途径

如果能放置中心静脉导管,血管加压药和正性肌力药应由此给药,以使药物能更快地输送到心脏并分布全身,同时消除了药物在外周渗出的风险。但是很遗憾,国内相当多的医院,包括很多三甲医院,都没有随时放置中心静脉导管的能力,使用外周静脉输注升压药物时候,一定要注意安全,勤加观察,防止外渗。

3. 快速耐受

由于快速耐受,机体对升压药物的反应可随时间推移而降低。这就是临床常见的,刚开始血压很快升上来,后来效果就差了,这时许多医生往往会将其归咎于病情进展。有时候,需要不断调整药物剂量以适应这一现象和患者临床情况的变化。

4. 血流动力学影响

MAP 受全身血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)和心输出量(cardiac output,CO)的影响。在心源性休克等情况下,SVR 升高会增加已衰竭心脏的后负荷和做功,降低 CO。一些学者推荐将 SVR 维持在 700~1000(dyne·s)/cm5,以避免后负荷过重并最大程度减少严重血管收缩引起的并发症。

5. 频繁再评估

危重症患者可能反复出现血液动力学障碍,因而需要随时对血管加压药或正性肌力药治疗方案进行调整。不能因患者持续性或进行性恶化的低血压,就在不重新评估患者临床状态和当前策略是否恰当的情况下,简单地增加某一特定药物的剂量。

临床常用升压药物有哪些?

1. 肾上腺素能药物:去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等肾上腺素能药物,是最常用于危重症患者的血管加压药和正性肌力药。这些药物表现出不同的受体选择性和临床效果。

(1)去甲肾上腺素(Levophed)

去甲肾上腺素对α1 和β1 肾上腺素受体均发挥作用,因此可引起强有力的血管收缩及轻度的 CO 增加 [6]。MAP 升高通常会引起反射性心动过缓,抵消轻度变时作用,心率保持不变甚至略有下降。去甲肾上腺素是治疗脓毒性休克的首选血管加压药。 (参见下文「脓毒性休克时的药物选择」和「成人疑似脓毒症及脓毒性休克的评估和治疗」)。

(2)去氧肾上腺素(Neo-Synephrine)

去氧肾上腺素只有α肾上腺素受体激动剂的活性,因此会引起血管收缩,有轻微的心脏正性肌力作用或正性频率作用。该药通过增加 SVR 而使 MAP 升高,在低血压且 SVR 低于 700(dyne·s)/cm5 的情况下有效,如高动力型脓毒症、神经系统疾病、麻醉诱导的低血压。

该药的一个潜在缺点是可能降低每搏输出量,因此仅用于因心律失常而禁用去甲肾上腺素的患者或用其他方法治疗失败的患者。

虽然 SVR 升高会增加心脏后负荷,但大多数研究表明,无心功能不全的患者使用去氧肾上腺素 CO 保持不变甚至增加。如果 SVR 高于 1200(dyne·s)/cm5,禁用去氧肾上腺素。

(3)肾上腺素(Adrenalin)

肾上腺素具有强效的激动β1 肾上腺素受体作用和中度的激动β2 和α1 肾上腺素受体作用。

临床上,低剂量肾上腺素会因为β1 肾上腺素受体的正性肌力作用和正性频率作用而增加 CO,而α肾上腺素受体诱导的血管收缩常被β2 肾上腺素受体的血管扩张作用所抵消,其结果是 CO 增加,且 SVR 降低,对 MAP 影响则有差异;然而,在肾上腺素剂量较高时,α肾上腺素受体作用占主导,除了引起 CO 增加外,还会引起 SVR 升高。

该药最常用于全身性过敏反应的治疗、脓毒性休克的二线治疗(去甲肾上腺素之后),以及冠状动脉旁路移植术后低血压的治疗。

(4)麻黄碱

与肾上腺素相似,麻黄碱主要作用于α和β肾上腺素受体,但作用较弱。同时还通过引起内源性去甲肾上腺素的释放而发挥其他作用。除麻醉诱导后低血压外极少使用。

2. 多巴胺(Intropin)

可以说,多巴胺是临床最熟悉、最常用的药物,也是应用相对棘手的药物。它存在剂量依赖性,根据给药剂量范围的不同而表现出不同的效应。该药最常作为去甲肾上腺素的二线替代药物,用于治疗快速性心律失常发生风险低的绝对或相对心动过缓患者。

虽然对不同患者根据体重给予多巴胺时达到的血药浓度有较大差异,但下述内容可大概描述该药的作用:

  • 剂量为 1~2 μg/(kg·min) 时,主要作用于肾血管床、肠系膜血管床、脑血管床和冠脉血管床的多巴胺-1 受体,从而引起选择性血管扩张。一些报道表明,该药通过增加肾血流量和肾小球滤过率而增加尿量,抑制醛固酮和肾小管钠转运而增加尿钠排泄。

  • 剂量为 2~5 μg/(kg·min) 时,对血流动力的影响因人而异:血管扩张的作用,通常被每搏输出量增加所平衡,对体循环血压的净效应甚微。一些轻度α肾上腺素受体激活会使 SVR 升高,这些作用的总体效果是 MAP 升高。

  • 剂量为 5~10 μg/(kg·min) 时,还可刺激β1 肾上腺素受体,通过增加心脏每搏输出量增加 CO,对心率的影响则因人而异

  • 剂量大于 10 μg/(kg·min) 时,主要刺激α肾上腺素受体和引起血管收缩伴 SVR 升高

多巴胺的常规剂量范围是 2~20 μg/(kg·min),当用于心力衰竭时,多巴胺的剂量应从 2 μg/(kg·min) 开始,然后逐步调整剂量直至达到期望的生理效应,而不是根据上述预测的药理学范围来决定剂量。

但是该药对α肾上腺素受体的整体作用弱于去甲肾上腺素的作用,在剂量大于 2 μg/(kg·min) 时对β1 肾上腺素受体的刺激,可导致剂量限制性心律失常。

3. 多巴酚丁胺(Dobutrex)

多巴酚丁胺不是一种血管加压药,而是一种可引起血管扩张的正性肌力药物。该药主要的β1 肾上腺素受体作用具有正性肌力和正性频率作用,并能降低左室充盈压,引起心衰患者的心脏交感神经活性降低 [27]。然而,多巴酚丁胺还有轻微的α和β2 肾上腺素受体作用,结果是总体上有血管扩张作用,CO 增加引起的反射性血管扩张对其有补充作用。其净效应是 CO 增加,SVR 降低,伴或不伴血压小幅度下降。

该药最常用于重度、药物难治性心力衰竭和心源性休克。因为该药有引发低血压的风险,不应常规用于脓毒症的治疗,也不会像低剂量多巴胺那样选择性地扩张肾血管床。

4. 异丙肾上腺素(Isuprel)

异丙肾上腺素也是一种主要具有正性肌力和正性频率作用的药物,而不是一种血管加压药。该药作用于β1 肾上腺素受体,具有显著的正性频率作用,这一点与多巴酚丁胺不同。其对β2 肾上腺素受体的亲和力较高,会引起血管扩张和 MAP 降低。因此,该药在低血压患者中的应用,仅限于心动过缓引起低血压的情况。

哪些情况需慎/禁用?

嗜铬细胞瘤患者,使用肾上腺素能血管加压药有发生自主神经过度刺激的风险。

接受单胺氧化酶抑制剂的患者,对血管加压药极其敏感,因此需采用非常低的剂量。

去甲肾上腺素禁止与含卤素的麻醉剂和其他儿茶酚胺类药合并使用,可卡因中毒及心动过速患者禁用。

多巴酚丁胺禁用于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄患者。

总结

  • 血管加压药是一类诱导血管收缩和升高平均动脉压(MAP)的强效药物。

  • 当 MAP 低于 60 mmHg 或收缩压较基线降低超过 30 mmHg,且其中任一情况造成由灌注不足导致的终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

  • 开始血管加压治疗前应纠正低血容量,以获得最大疗效。

  • 初始药物的选择应基于所怀疑的基础休克病因(如心源性休克但无显著低血压时使用多巴酚丁胺,脓毒性和心源性休克伴低血压时使用去甲肾上腺素,过敏性休克时使用肾上腺素)。

  • 一旦开始使用血管加压药,就应频繁对患者再评估。可能发生的常见问题包括快速耐受和额外的血流动力学损害,前一种情况需要逐渐调整剂量,后一种情况应被识别并进行处理。

  • 血管加压药的并发症主要有:灌注不足(特别是影响四肢、肠系膜或肾)、心律失常、心肌缺血、药物外周性渗出伴皮肤坏死以及高血糖。

参考文献

1.  AHLQUIST RP. A study of the adrenotropic receptors. Am J Physiol 1948; 153:586.

2.  ALLWOOD MJ, COBBOLD AF, GINSBURG J. Peripheral vascular effects of noradrenaline, isopropylnoradrenaline and dopamine. Br Med Bull 1963; 19:132.

3.  Williamson AP, Seifen E, Lindemann JP, Kennedy RH. WB4101- and CEC-sensitive positive inotropic actions of phenylephrine in rat cardiac muscle. Am J Physiol 1994; 266:H2462.

4.  Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27:639.

5.  Moran JL, O'Fathartaigh MS, Peisach AR, et al. Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: a dose-profile analysis. Crit Care Med 1993; 21:70.

6.  Calvin JE, Driedger AA, Sibbald WJ. Does the pulmonary capillary wedge pressure predict left ventricular preload in critically ill patients? Crit Care Med 1981; 9:437.

7.  Packman MI, Rackow EC. Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11:165.

8.  Lherm T, Troché G, Rossignol M, et al. Renal effects of low-dose dopamine in patients with sepsis syndrome or septic shock treated with catecholamines. Intensive Care Med 1996; 22:213.

9.  Unverferth DA, Blanford M, Kates RE, Leier CV. Tolerance to dobutamine after a 72 hour continuous infusion. Am J Med 1980; 69:262.

10.   Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103:1826.

11.  Yamazaki T, Shimada Y, Taenaka N, et al. Circulatory responses to afterloading with phenylephrine in hyperdynamic sepsis. Crit Care Med 1982; 10:432.

12.  MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology 2000; 92:338.

13.  Goldberg LI. Dopamine--clinical uses of an endogenous catecholamine. N Engl J Med 1974; 291:707.

14.  HORWITZ D, FOX SM 3D, GOLDBERG LI. Effects of Dopamine in man. Circ Res 1962; 10:237.

15. Dasta JF, Kirby MG. Pharmacology and therapeutic use of low-dose dopamine. Pharmacotherapy 1986; 6:304.

16. Löllgen H, Drexler H. Use of inotropes in the critical care setting. Crit Care Med 1990; 18:S56.

17. Steel, A, Bihari, D . Choice of catecholamine: does it matter? Curr Opin Crit Care 2000; 6:347.

]]>
<![CDATA[吸入糖皮质激素,该不该长期用于慢阻肺患者?]]> 2018-04-13 19:00:01.0 吸入性糖皮质激素(ICS)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗的一线用药。但使用 ICS 治疗 COPD 也存在明显矛盾的方面:

一方面, ICS 联合长效β2 受体激动剂(LABA)可以有效预防 COPD 患者感染引起的急性加重;而另一方面,ICS 也会增加肺炎的风险。

许多 COPD 患者都有气道慢性细菌定植,稳定期 COPD 患者气道细菌载量与急性加重和肺功能下降有关。为进一步明确 ICS 对 COPD 患者气道微生物载量的影响,并评估其对气道定植和微生物的影响,来自意大利的 Papi 医生等人进行了一项前瞻性、随机、开放性、双盲试验,结果发表在近期的 ERJ 上。

研究设计

该研究纳入 60 名未用激素但使用 LABA 沙美特罗治疗的稳定期中度 COPD 患者(使用支气管扩张剂后 FEV1 预计值:50%~ 80%)。患者随机分为两组:

  • LABA  组:接受沙美特罗(SALM,一吸 50 μg,bid,n = 30)治疗;

  • ICS/LABA 组:接受沙美特罗/丙酸氟替卡松(SALM/FP,一吸含沙美特罗 50 μg 、丙酸氟替卡松 500 μg,bid,n = 30)联合治疗 12 个月。

随机分组和基线评估后,患者每 3 个月进行一次门诊评估。评估方法:在基线期、每 3 月随访及 1 年治疗结束时搜集所有患者的痰液样本,并评估治疗期间痰细菌载量的变化(主要终点指标)。

研究结果

研究结果显示:

  • 与 SALM 组相比,SALM/FP 组治疗后显著增加了痰细菌载量,改变了痰生物的成分,增加了气道潜在致病菌载量;

  • SALM/FP 组治疗 1 年后,仅血嗜酸性粒细胞 < 2% 的患者肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的相对丰度增加,但单独使用 SALM 组却没有该现象。

在使用 ICS 治疗患者中,基线痰或血嗜酸性粒细胞计数低(≤ 2%)的患者发现细菌载量增加,但基线水平较高的患者却并未观察到此现象。

嗜酸性粒细胞与细菌载量之间关系的主要原因是其在先天性免疫和适应性免疫两方面均发挥有重要作用。例如嗜酸性粒细胞有助于机体对病原体的免疫应答,其可作为 CD4+T 细胞的抗原呈递细胞从而促进 T 细胞的增值和极化。此外,嗜酸性粒细胞可释放嗜酸性阳离子蛋白和主要碱性蛋白而表现出潜在的杀菌活性。

FP 可干扰先天抗菌活性的关键因素从而损伤细菌清除力,例如抑制巨噬细胞的抗菌活性; 抑制巨噬细胞释放的因子如 TNF 和 IP-10; 下调表达 MHC II 类分子的巨噬细胞并降低适应性免疫应答。

该研究表明长期使用 ICS 治疗可影响稳定期 COPD 细菌载量。低嗜酸性粒细胞计数与气道细菌载量增加相关。

]]>
<![CDATA[注意这两点,提高感染性疾病的临床诊断率]]> 2018-04-13 10:10:01.0 近日,Infection Control and Hospital Epidemiology 杂志发表了两篇临床相关的文章,有助于提高感染性疾病的诊断率,一起来看看吧。

导泻药物的使用会影响艰难梭菌感染的诊断和治疗

在一项回顾性观察研究中,受试者为 211 名就诊于美国某所社区医院的患者,艰难梭菌检测均为阳性。40%(82/211)患者曾于检测前 7 天内使用导泻药物,18%(15/82)患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍使用导泻药物超过 24 小时。包括未曾接受艰难梭菌治疗的患者(3 例)在内,共 41% (12/29) 患者的腹泻症状在 48 小时内缓解,说明艰难梭菌阳性的人群中,腹泻可能由艰难梭菌感染之外的其他因素导致。

这项研究带给我们两个认识。首先,应着重询问患者是否有导泻药物使用史及具体使用情况,而不应直接简单将腹泻归因于艰难梭菌感染。其次,有些患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍然使用导泻药物,可能会影响治疗效果,医生应依具体病情给出必要的指导和建议。

血液样本体积不足影响检测结果

另一项回顾性研究收集了来自 128 位患者的 568 份血液样本,研究人员发现只有很少比例的血液样本体积达到推荐的 8~10 ml。不同采集部位所得到的血液样本体积不同,外周静脉穿刺采样不足的现象比中心静脉管采样不足更严重(平均少 2.5 ml),两种采样方式得到足够体积血液样本的比例分别为 10% 和 25%。

血液样本采集过少会导致血液培养瓶不满,样本污染的可能性更大,产生阳性结果需要更长时间,且可能造成假阴性,从而降低生化检测的灵敏度。

]]>
<![CDATA[用药问答:Qd 还是 Bid?左氧氟沙星如何给药才正确?]]> 2018-04-12 17:03:24.0 左氧氟沙星注射液药品说明书中【用法用量】写道:

静脉滴注:成人每日 0.4 g,分 2 次静滴(bid 给药)。重度感染患者或病原菌对本品的敏感性较差者(如绿脓杆菌),每日最大剂量可增至 0.6 g ,分 2 次静滴。滴注时间为每 250 mL 不得少于 2 小时;500 mL 不得少于 3 小时。

可对于半衰期较长的左氧氟沙星,很多医生都考虑一日一次(qd)给药,具体方法为:取左氧氟沙星注射剂 250 mg 或 500 mg,缓慢滴注,每 24 h 静滴一次,滴注时间不少于 60 min。尤其对于门急诊患者,真的让其每天来注射 2~3 次,也很难保证患者依从性。

今日问答:

说明书 VS 临床,左氧氟沙星究竟应该 Qd 还是 Bid 给药呢?

参考答案:

左氧氟沙星,说明书中多为一日给药 2~3 次的习惯用法,但这样不仅疗效差、副作用多,还容易引发细菌耐药。

正确的用法应该是一日一次大剂量给药。

依照《抗菌药物临床应用指导原则》,左氧氟沙星可一日给药一次,并且该药被认为是最适合一日一次大剂量给药的品种,已为国内的一些医院所采纳并加以推荐。但笔者所见的左氧氟沙星说明书依旧是一日给药 2 次的习惯用法,注射用药的浓度与滴注速度也因产品而异,使医护人员颇感困惑。

一日一次给药有依据        

左氧氟沙星一日给药一次是指将原来每日分 2 次给予的剂量一次投入。这一给药方案的有效性已得到国内外实验与临床的证实。首先,该类药物属于浓度依赖型抗菌药物,即杀菌的强度与速度主要取决于血药浓度的最大值,不适宜小剂量多次给药。其次,对于已受到了药物严重损伤的幸存细菌,在左氧氟沙星代谢至低浓度时仍然难以恢复生长与繁殖。这种所谓的抗菌后效应时间会随着左氧氟沙星剂量的增加而延长。左氧氟沙星半衰期长达 6~8 个小时,再加上有较长的后效应时间,是可以一日给药一次的又一主要依据。此外,据文献介绍左氧氟沙星每天 750 mg 一次给予的不良事件的总发生率、类型和分布,类似于每次 250~500 mg 每天两次。

那么按照说明书 1 日 2 次给药有哪些不良反应呢,我们不妨往下看:

浓度过低疗效差        

左氧氟沙星口服几乎可完全吸收,服药后约 40 分钟即可达到血药浓度峰值,是最适合口服使用的药物。注射给药本应用于较重的感染者,以获得比口服给药更高的血药浓度水平。假如按照一些说明书的用法,400 毫克左氧氟沙星要分两次使用,滴注时间 4~6 个小时,其血药浓度水平并不优于口服用药,已经失去了注射用药的意义,还增加了患者的治疗费用,花费了过多的治疗时间。

长时间注射副作用多        

低浓度长时间注射给药似乎可以减少左氧氟沙星引起的头痛、头晕和失眠等不良反应。然而事实并非如此,马拉松式的滴注方式造成药物在神经系统内难以消除,更容易引起头痛、头晕等精神性症状。有研究者发现左氧氟沙星引起的失眠主要发生于午后或晚间用药,这在一日两次长时间注射给药时难以避免。

低浓度易诱发耐药

氟喹喏酮类药物的临床有效性可由药时曲线下面积与最小抑菌浓度的比值(AUC/MIC),及血药浓度峰值与最小抑菌浓度的比值(Cmax/MIC)两项参数进行评估。左氧氟沙星治疗尿路感染、肺部感染、皮肤与软组织感染时,Cmax/MIC 比值大于 12.2 的临床治愈率高达 99%;小于该值时疗效会随之明显下降,治疗剂量不足还容易诱发细菌产生耐药性。国外的一项研究发现,当 AUC/MIC<100 时,治疗 5 天后某些细菌的耐药性几率达到 50%;而 AUC/MIC 比值高于 100 时,产生耐药性的患者只有 9%。为提高临床有效性和减少细菌的耐药性,国外推荐左氧氟沙星一日 500~750 ml 一次使用,用药时间在 60 分钟以上。

点击 「阅读原文」查看 / 参与更多讨论。 

言之有理,并点赞数排名前三的,送一个月的「用药助手专业版」会员。 

其余原创优质回答,给与一定丁当奖励。

点击查看昨日 用药问答:皮试阴性却出现过敏性休克,为何?

]]>
<![CDATA[小伙怒吞 10 盒白加黑,对乙酰氨基酚中毒还能活?]]> 2018-04-11 23:05:01.0 丁香园站友 @美罗培南 分享病例:一例大剂量对乙酰氨基酚中毒患者,能活吗?

19 岁男性患者,入院前 5 小时,家人发现患者意识不清,呼之无反应,无抽搐,无口吐白沫,无二便失禁。发现患者吃了 10 盒「白加黑」及「地芬尼」,立即送至急诊。

当时测血压为 90/46 mmHg,心率 140 次/分,体温 36.5 度,给予多巴胺升压,大量清水洗胃,积极完善血毒物鉴定,显示血中对乙酰氨基酚浓度为 1935 mg/L(中毒量为大于 120 mg/L),麻黄碱 221 mg/L(中毒量为 50 mg/L),地芬尼多为 27 mg/L(中毒量为 15 mg/L),苯海拉明阳性。

如果你是首诊医师,面对如此大剂量的对乙酰氨基酚中毒,尤其是合并了麻黄碱、地芬尼多等药物中毒,会如何救治?

临床医生该如何救治?看看论坛站友怎么说

站友@hit65 提供救治思路如下:

(1)洗胃,无论什么时候来医院都要洗胃;

(2)大量补液,利尿,同时尽早行血液净化治疗(包括血浆置换);

(3)护肝,护胃和营养支持是常规治疗;

(4)特效解毒剂没有使用经验,可以尝试下,比如乙酰半胱氨酸(NAC);

(5)预防性使用抗生素可以接受;

(6)评估神志和颅压情况,对症处理;

(7)多查血的相关指标。

同时,站友 @武神李小龙 提出疑问:对乙酰氨基酚中毒应用「乙酰半胱氨酸」解救,这剂量该怎么给?

在谈救治之前,我们首先认识下「对乙酰氨基酚中毒」。

对乙酰氨基酚,吃多少会中毒?

对乙酰氨基酚,广泛用于普通感冒引起的发热、咽痛、全身酸痛等症状。目前市面上的复方感冒制剂种有 10 余种,名称各异,但组分相同或相近(表 1),若同时服用两种以上药物即可能导致过量用药,造成严重肝损伤甚至肝坏死 [1]

表 1 常见复方感冒制剂的对乙酰氨基酚含量 [2]
屏幕快照 2018-04-09 下午5.37.11.png

对乙酰氨基酚导致的肝损伤,具有剂量依赖性 [1],一般来说:

  • 成人:口服推荐一次 0.3~0.6 g,一日 0.6~0.8 g,一日量不宜超过 2 g,两次给药间隔不应低于 6 小时,一疗程不宜超过 10 天;

  • 儿童 12 岁以下:按每日 1.5 g/m2 分次服(如按年龄计:2~3 岁,1 次 160 mg;4~5 岁,1 次 240 mg;6~8 岁,1 次 320 mg,9~10 岁,1 次 400 mg;11 岁,1 次 480 mg。每 4 小时或必要时服 1 次)[3]

造成肝坏死的对乙酰氨基酚剂量阈值约为 250 mg/kg,一次性服用 15 g 以上者,约 80% 可发生严重肝损害甚至死亡 [4]。但对乙酰氨基酚的中毒量并非为固定值,一定程度上与患者自身情况相关。

这些人,不推荐使用「对乙酰氨基酚」

对乙酰氨基酚说明书指出:

  • 严重肝肾功能不全患者及对本品过敏者禁用;

  • 酒精中毒、患肝病、病毒性肝炎、肾功能不全者应慎用;

  • 对乙酰氨基酚可透过胎盘和在乳汁中分泌,故孕妇及哺乳期妇女不推荐使用;

  • 老年患者应慎用或适当减量使用。

《普通感冒规范诊治的专家共识》指出:肝肾功能不全、血小板减少、有出血症状者和(或)有溃疡病穿孔病史者应慎用含有对乙酰氨基酚成分的感冒药物。

对乙酰氨基酚中毒,还能救吗?

对乙酰氨基酚中毒临床过程可分为 4 期。

  • 第 1 期:服药后 12~24 h,可很快出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、多汗等症状;

  • 第 2 期:24~72 h,上述症状可减轻,出现肝脏损害症状,肝区疼痛,转氨酶升高,凝血酶原时间延长等,经治疗后可稳定或好转;

  • 第 3 期:72~96 h,出现明显的肝脏损伤症状体征,以肝细胞坏死表现为特点;

  • 第 4 期:7~8 天,病情好转或痊愈,或肝、肾功能严重损害发生 DIC、消化道出血、DIC、低血糖、酸中毒、心律失常、心衰或肾小管坏死,甚至死亡。

对乙酰氨基酚中毒解救的关键在于:对乙酰氨基酚中毒解救的关键在于:早期应确定服用剂量和测定血清浓度,晚期应进行肝损伤相关的实验室检查 [5]

血清浓度可用于评估使用 N-乙酰半胱氨酸(NAC)的必要性(图 1),根据不同的临床情况有不同的处理流程建议 [5](图 1,2,3)。

屏幕快照 2018-04-09 下午5.48.53.png
图 1 已知中毒时间的对乙酰氨基酚中毒处理流程建议

屏幕快照 2018-04-11 下午6.28.21.png
图 2 对乙酰氨基酚血药浓度-时间基线

屏幕快照 2018-04-09 下午5.55.35.png
图 3 对乙酰氨基酚重复给药中毒处理流程建议

目前,临床治疗对乙酰氨基酚中毒多局限于 NAC。但 NAC 必须在中毒早期谷丙转氨酶大量产生之前使用,12 小时内给药疗效满意,超过 24 小时则疗效较差。

对乙酰氨基酚说明书推荐:一旦发生中毒应及时洗胃或催吐,开始时按照体重基于 140 mg/kg NAC口服,然后给予 70 mg/kg,每 4 小时一次,共 17 次;病情严重时可将药物溶于 200 ml 5% 葡萄糖溶液中静滴。不得同时给予活性炭,因其可影响 NAC的吸收,同时应给予血液透析等。

《澳大利亚对乙酰氨基酚中毒管理指南》[5] 推荐当谷丙转氨酶 < 50U/L、对乙酰氨基酚血清浓度低于 20 mg/L 时可停止 NAC 解救治疗。

综上所述,当需使用含有对乙酰氨基酚的感冒制剂时,应仔细阅读说明书,避免同时使用 2 种及以上含有对乙酰氨基酚的感冒药,以防过量使用;酒精中毒肝病或病毒性肝炎患者应谨慎使用对乙酰氨基酚;一旦发生对乙酰氨基酚中毒应尽早使用 NAC 治疗。

吞白加黑的少年,最后救活了吗?>>点此查看

参考文献:

1. 常彬霞, 邹正升, 李保森. 美国胃肠病协会临床指南: 特异质性药物性肝损伤的推荐意见 [J]. 中国肝脏病杂志 (电子版), 2015(1):123-124.

2. 中国医师协会呼吸医师分会. 普通感冒规范诊治的专家共识 [J]. 中华内科杂志, 2012, 51(4):330-333.

3. 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学.17 版 [M]. 人民卫生出版社, 2011.

4. 郭胜蓝, 李琳, 徐江平. 对乙酰氨基酚中毒及其处理 [J]. 药物不良反应杂志, 2004, 6(1):36-39.

5. Swannell C. Correction: New guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand[J]. Medical Journal of Australia, 2015, 203(8):320.

6. 对乙酰氨基酚说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》

]]>
<![CDATA[药物警戒快讯:克拉霉素增加心脏病患者长期死亡风险再添新证据]]> 2018-04-11 18:38:20.0 内容提要

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据
欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露
欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗
欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀
欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施
欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据

美国食品药品监督管理局(FDA)2018 年 2 月 22 日发布消息,建议在心脏病患者中慎用抗生素克拉霉素,因为几年后会增加潜在的心脏问题或死亡的风险。FDA 的建议是基于在来自一项大型临床试验中冠心病患者的一项随访 10 年研究的评估结果 1,该临床试验首次发现了这个安全性问题。

作为评估结果,FDA 新增了心脏病患者增加死亡风险的新警告,建议处方医生在此类患者中考虑使用其他抗生素。FDA 同时也在克拉霉素药品标签中加入了这项研究结果。作为 FDA 常规开展的药品安全性监测的一部分,FDA 将继续监测使用克拉霉素的安全性报告。

和其他抗生素一样,克拉霉素用于治疗皮肤、耳朵、鼻窦、肺部以及身体其他部分的多种类型的感染,包括鸟分枝杆菌(MAC),这是艾滋病(HIV)患者常发生的一种肺部感染。克拉霉素未批准用于治疗心脏疾病。该药已在临床使用超过 25 年,主要通过抑制细菌生长起作用,如果不进行治疗,一些感染会扩散并导致严重健康问题。

大型临床试验,称为 CLARICOR 试验 2,观察到对于服用克拉霉素达两周的心脏病患者而言,他们出现非预期的死亡风险有所上升,这些患者随访一年甚至更长时间后,这种风险更明显。相对于安慰剂克拉霉素引起更多死亡的原因不明。一些观察性研究也发现死亡或其他严重心脏问题的增加,然而有些研究没有发现。所有的研究在设计上均存在局限性。目前发表的冠心病患者或非冠心病患者的 6 项观察性研究中,2 项研究发现克拉霉素有长期风险的证据 3,4,4 项研究未发现 5,6,7,8。总体来说,相对于观察性研究,前瞻性安慰剂对照的 CLARICOR 试验提供了风险升高的强有力的证据。基于这些研究,FDA 尚不能确定心脏病患者的死亡风险升高的原因。

此外,针对非冠心病患者没有前瞻的、随机的和安慰剂对照试验来专门测量克拉霉素使用后长期的安全性结果。由于目前 FDA 没有这部分人群的研究信息,观察性研究也呈现了不同的结论,所以不能确定 CLARICOR 试验的结论是否能外推到没有心脏病的患者。

医务人员应了解这些显著的风险,在给任何患者处方克拉霉素时权衡风险和获益,特别是那些有心脏病(即使是短期)的患者,应考虑使用其他抗生素。医务人员应给处方克拉霉素的心脏病患者提示心脏问题的症状和体征,不管这些患者的身体状况如何。

患者应告知医生是否有心脏疾病,特别是要使用抗生素治疗感染时。与医生讨论使用克拉霉素的风险和获益以及其他治疗的可能性。在咨询医生前不要擅自停用心脏病治疗药物或抗生素。没有医生的监护,患者擅自停用药物可能会给自身带来伤害。如果患者出现了心脏病发作或中风的症状应立即就医,如胸痛、气促或呼吸困难、身体局部或一侧出现疼痛或无力、或口齿不清。

(FDA 网站)

参考文献:
1. Winkel P, Hilden J, Fischer Hansen J, et al, Clarithromycin for stable coronary heart disease increases all-cause and cardiovascular mortality and cerebrovascular morbidity over 10 years in the CLARICOR randomised, blinded clinical trial. International Journal of Cardiology 2015; 182:459-465.
2. Jespersen CM, Als-Nielsen B, Damgaard M, et al. Randomised placebo controlled multicenter trial to assess short term clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: CLARICOR trial. BMJ 2006;332:22-7.
3. Schembri S, Williamson PA, Short PM, et al. Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies. BMJ 2013 Mar 20;346:f1235. doi: 10.1136/bmj.f1235.
4. Mosholder AD, Lee JY, Zhou EH, et al. Long-term risk of acute myocardial infarction, stroke and mortality in adult outpatients treated with clarithromycin: a retrospective cohort study in the Clinical Practice Research Datalink. Journal of Epidemiology, kwx319, http://sci-hub.tw/10.1093/aje/kwx319.
5. Andersen SS, Hansen ML, Norgaard, ML, et al. Clarithromycin use and risk of death in patients with ischemic heart disease. Cardiology 2010;116:89-97.
6. Root AA, Wong AY, Ghebremichael-Weldeselassie Y, et al. Evaluation of the risk of cardiovascular events with clarithromycin using both propensity score and self-controlled study designs. Br J Clin Pharmacol 2016 Aug;82(2):512-21.
7. Wong AY, Root A, Douglas IJ, et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study. BMJ 2016 Jan 14;352:h6926. doi: 10.1136/bmj.h6926.
8. Inghammar M, Nibell O, Pastemak B, Melbye M, Svanstrӧm H, Hviid A. Long term risk of cardiovascular death with use of clarithromycin and roxithromycin - a nationwide cohort study. Am J Epidemiol 2017; Nov 16: doi: 10.1093/aje/kwx359 [Epub ahead of print].

欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露

欧洲药品管理局(EMA)的药物警戒风险评估委员会(PRAC)近期建议采取新的监管措施以避免孕妇子宫中的胎儿暴露于丙戊酸,因曾在子宫中暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题,这些监管措施包括在含丙戊酸药品使用中增加新的限制条件,实施妊娠防范计划(PPP)等。

含丙戊酸药品在欧盟范围内被批准用于治疗癫痫、双相障碍,在一些国家用于预防偏头痛。这些药品的活性成分可能为丙戊酸、丙戊酸镁、丙戊酸钠、双丙戊酸钠或丙戊酰胺。含丙戊酸药品一个已知的显著风险是子宫中曾暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题。之前的一次评估曾建议采用更好的告知妇女关于此类风险的相关措施以减少这类药品在怀孕妇女中使用,只能在其他的治疗手段无效或其他药物因严重不良反应无法使用的情况下才能开始丙戊酸的治疗。然而,因考虑到之前评估采取的措施没有充分有效地控制好丙戊酸的相关风险,PRAC 又启动了本次针对丙戊酸的评估。

PRAC 审查了已有的证据并通过书面提交意见、专家咨询会议、包括医务人员在内的利益相关人的会议、患者组织、患者和她们的家庭以及公众听证会等多种方式,广泛地咨询了医务人员和患者,包括妇女和她们在怀孕期间被丙戊酸影响的孩子。PRAC 注意到之前的监管措施采取后,妇女患者常常仍然不能及时地接收到正确的用药安全信息,因此需要制定进一步的措施以帮助妇女患者在怀孕期间避免使用丙戊酸。然而,对于某些妇女患者,使用该药的指征是明确的,例如那些有某种特定类型癫痫的患者,丙戊酸是唯一恰当的治疗方法,甚至可以挽救生命。

PRAC 因此考虑应改变含丙戊酸药品使用的方式,建议加强限制此类药品的使用,并为可能受到影响的妇女患者引入了新的处方医生咨询和正确告知其相关信息的措施。

PRAC 建议的主要措施包括:

对因偏头痛或双相障碍而处方丙戊酸钠的患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

对于癫痫患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。然而,在某些女性癫痫患者中,丙戊酸可能无法停药,在合适的专业护理下,可以继续治疗。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

PRAC 同时建议所有含丙戊酸药品的外包装上必须包含一个醒目的关于怀孕期间服用该药引起相关风险的警告。除上述的警示语外,还可包含一个标志/符号,配合详细解释在各个国家来使用。

患者提示卡也应同产品的外包装一同附上,以便药师在分发此类药品时与每一个患者进行相关讨论。

已上市丙戊酸药品的生产企业也应更新针对医务人员和患者的用药指南中用药安全教育相关资料。

新的妊娠防范计划(PPP)的要点:

  • 评估患者即将怀孕的潜在可能性,评价患者的个人情况,以支持做出明智决策,

  • 在治疗开始和治疗过程中根据需要开展的系列怀孕测试。

  • 告知患者关于丙戊酸治疗的相关风险。

  • 解释在整个药品治疗过程中有效避孕的必要性。

  • 至少一年一次由一位专家对治疗进行评估。

  • 对「新风险确认」表格的介绍,该表格由患者和处方医生在每次评估中逐项核对,以确认合适的建议被提出并被理解。

PRAC 也建议上市这些药品的生产企业开展额外研究以进一步阐述由丙戊酸导致的风险的本质和程度,并持续监测丙戊酸的临床使用和已在子宫中受到丙戊酸影响人群的长期影响。

由于含丙戊酸药品在欧盟范围内已全部许可上市,PRAC 建议将递交人用药品相互认可和分散评审程序协调组(CMDh)来采纳。与此同时,有任何担忧的妇女患者应咨询她们的医生。已处方过含丙戊酸药品的妇女和有生育能力的女孩,没有咨询主治医生前不应停用该类药品,否则可能对患者本身或未出生的胎儿有危害。

(EMA 网站)

欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗

2018 年 3 月 7 日,欧洲药品管理局(EMA)建议立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗(Zinbryta),主要是因为其严重的炎症性脑病风险。

2016 年,达利珠单抗获准用于治疗复发型多发性硬化症。根据 2017 年对其肝脏系统损害风险审查结果,达利珠单抗仅用于那些已经尝试了至少两种治疗方案但疗效不佳,且没有其他治疗方案的多发性硬化症患者。迄今为止,全世界已有超过 8000 名患者接受了达利珠单抗治疗,大多数欧盟患者在德国接受治疗。

在评估了全球范围内 12 例严重炎症性脑病的报告(包括脑炎和脑膜脑炎,其中三例是致命的)之后,EMA 提出立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗。

对现有证据的初步审查表明,上述病例报告中观察到的免疫反应可能与使用达利珠单抗有关。达利珠单抗也可能与影响其他几种器官的严重免疫反应有关。

为保护患者健康,EMA 建议立即暂停该药物在欧盟上市,并从药店和医院召回,不得用于治疗新的患者。医务人员应立即联系目前接受达利珠单抗治疗的患者,停止用药,并考虑替代方案,停止治疗的患者必须随访至少 6 个月。
EMA 已向欧盟委员会提交关于暂停并召回达利珠单抗的具有法律约束力的决定。

销售达利珠单抗的公司(Biogen Idec Ltd)已主动要求撤销该药的上市许可,并通知 EMA 停止临床研究的计划。

给患者的建议:

  • 如果正在接受达利珠单抗治疗,请联系医生讨论后续治疗方案。

  • 不要再注射达利珠单抗。

  • 如果出现持续高温、严重头痛、恶心、疲倦、皮肤或眼睛发黄和呕吐等症状,请立即就医,这可能与达利珠单抗有关。

  • 停止治疗后,配合医生进行长达 6 个月的定期血液检查以评估副作用。

  • 如果正参与达利珠单抗的临床研究,请联系负责研究的医生。

给医务人员的建议:

  • 不再将达利珠单抗用于任何新的患者。

  • 尽快联系正在接受达利珠单抗治疗的患者,并立即停用,酌情考虑其他治疗。

  • 患者停用达利珠单抗后应至少每月进行一次监测,至少持续到最后一次给药后 6 个月。

  • 建议患者立即报告肝损伤症状,如长时间发烧、严重头痛、疲劳、黄疸、恶心或呕吐。治疗停止后,这些反应可能会持续 6 个月。

  • 达利珠单抗将从欧盟的药房和医院召回。

迄今为止,EMA 的药物警戒风险评估委员会(PRAC)已审查了 12 例免疫介导的炎性疾病,包括脑炎。大多数病例在开始治疗 8 个月内发生。

PRAC 在 2017 的审查发现,达利珠单抗停止治疗后,长达 6 个月时间内可能会出现不可预测且可能致命的免疫介导的肝脏系统损害,要求对停止治疗的患者进行随访。

现有证据还表明,达利珠单抗可能与其他免疫介导的疾病相关,如血液恶质病,甲状腺炎或肾小球肾炎。EMA 将深入审查并公布最终评估结果。

(EMA 网站)

欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀

欧洲药品管理局(EMA)药物警戒风险评估委员会(PRAC)建议撤销镇痛药氟吡汀的市场授权,这意味着该产品将退出欧洲市场。

本次对氟吡汀的审查是继 2013 年 EMA 对该产品因严重肝损害问题采取限制使用措施后的再次评价。作为此项措施的一部分,氟吡汀仅适用于不能使用其他镇痛药的急性疼痛患者,其连续治疗时间不超过 2 周,并且在治疗期间应每周检查肝功能。EMA 也要求评估这些限制措施是否在临床实践中被采纳并且是否可以有效降低肝脏疾病风险。

目前,PRAC 对这些研究结果和当前可用的关于临床试验和病例报告的风险获益数据进行了评估,其中包括了 2013 年以来报道的严重肝损伤病例。基于此项评估,PRAC 得出结论,2013 年提出的使用限制措施并未有效应用于临床实践中,因此严重肝损伤的病例依然存在,其中包括肝衰竭的病例。PRAC 探讨了进一步实施限制措施的可能性,但并不能确定限制措施是否可以被遵守以及是否可以充分减少肝脏疾病的风险。

因此,PRAC 考虑到暴露于此类含有氟吡汀药品的患者的严重风险超出了这些药品本身的获益,因此建议撤销这些产品的市场授权。市场上有可选择的替代药品。

PRAC 的建议将被人用药品相互承认和分散评审程序协调组(CMDh)审议,并将做出最终决议。患者和医务人员应注意到目前含有氟吡汀的药品市场授权还未撤销,等待最终决议。一旦评审程序结束,更多信息,包括对患者和医护人员的建议将被公布。欧盟氟吡汀上市国家的医务人员将收到一封信,包括将要采取适当行动的详细信息。在此期间,如患者有任何问题可以直接告知他们的医生或药师。

(EMA 网站)

欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施

2018 年 2 月,欧盟药物警戒风险评估委员会(PRAC)完成了对类维生素 A 类药物的评估,并建议更新防范怀孕的措施,同时包括可能发生神经精神疾病风险的警告(如抑郁,焦虑和情绪变化)。在审查过程中,PRAC 评估了可获得的数据,包括已发表的文献和上市后的不良反应报告,并通过专门的利益相关方会议和连续的书面咨询形式,征求患者和医务人员的意见,最终形成了以上建议。

类维生素 A 类药物是维生素 A 衍生物,目前有口服胶囊剂,以及用于皮肤的霜剂和凝胶。口服制剂用于治疗各种类型的严重痤疮、对皮质类固醇治疗无效的严重手部湿疹、严重的银屑病和其他皮肤病,以及某些类型的癌症。皮肤外用类维生素 A 类药物被用于治疗各种皮肤病,包括轻度至中度痤疮。类维生素 A 类药物已获得欧盟多个成员国的上市授权,在本次评价中也均已涵盖,包括阿维 A 酸、阿达帕林、阿利维 A 酸、异维 A 酸、他扎罗汀和维 A 酸。阿利维 A 酸通过集中审批程序批准用于治疗患有卡波西肉瘤(一种皮肤癌)艾滋病患者的皮肤病变。贝沙罗汀通过集中审批程序批准用于治疗皮肤 T 细胞淋巴瘤(CTCL,一种罕见的淋巴组织癌症)的可见症状。

防范怀孕措施

PRAC 证实,所有口服类维生素 A 类药物可能会对胎儿有害,因此不得在怀孕期间使用。此外,除非符合防范妊娠计划(PPP)的条件,否则育龄期妇女不得服用类维生素 A 类药物阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸。虽然这些类维生素 A 类药物的 PPPs 已经在一些欧盟成员国实施,但 PRAC 现在更新并调整了 PPP,以确保支持医生和患者之间关于这些药物风险能进行充分的讨论,并且在实践中也应遵循这些更新。新的 PPP 包括评估患者怀孕的可能性,要求怀孕测试以及治疗前、治疗期间和治疗后的有效避孕,并确保患者和医生通过「确认表」来确定合适建议的传达。同时还将提供医生教育材料和患者提示卡。销售阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸的公司也将进行研究和调查,特别是检查 PPP 是如何实施的,以评估更新措施的有效性。

对于口服类维生素 A 类药物贝沙罗汀和维甲酸,一般认为没有必要开展 PPP,因为这些药物被用于治疗特定的癌症,在严格的医疗监护下用于不同的患者群体,并且目前的措施对于防止妊娠是合适的。

对于局部应用于皮肤的类维生素 A 类药物,数据显示从皮肤吸收到体内活性物质的量非常低,因此这些产品不可能对胎儿造成伤害。然而,过度使用或皮肤损伤可能会增加类维生素 A 类药物的吸收。因此,作为防范措施,PRAC 建议外用类维生素 A 类药物也不能在怀孕期间和育龄期妇女中使用。

神经精神疾病风险

PRAC 还回顾了与类维生素 A 类药物有关的神经精神疾病风险如抑郁症、焦虑症和情绪改变的现有数据。尽管有关这种可能风险的警告已经包含在某些口服类维生素 A 类药物的产品信息中,但委员会还是评估了这些警告的范围和性质,以确保它们能够反映现有的证据,并且在应用时与此保持一致。对于口服类维生素 A 类药物,PRAC 注意到了现有数据的局限性,并认为不能清晰的确认这种风险是否是由于使用这些药物造成的。但是 PRAC 认识到,由于疾病的性质,患有严重皮肤病的患者可能更容易患上神经精神疾病。因此,PRAC 仍建议所有口服类维生素 A 类药物的处方信息应包含关于此风险的警告,包括患者及其家属应注意的症状和体征(如情绪或行为的变化)。对于局部用类维生素 A 类药物,现有的数据虽然极其有限,但已表明这些药物不会带来精神副作用的风险,因此不需要在处方信息中增加额外的警告。 

PRAC 的建议将发送至人用药品委员会(CHMP)审核。 CHMP 的意见发布时会公布给患者和医务人员更多详细建议。

(EMA 网站)

欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

目前,欧洲药品管理局 PRAC 正在评估用于治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他 (商品名:Esmya) 的获益和风险,因为收到了严重肝损伤的报告,其中包括了导致移植的肝衰竭报告。

在以上评估期间,PRAC 于 2018 年 2 月 8 日发布一项临时建议:正在服用 Esmya 用来治疗子宫肌瘤的女性患者应定期进行肝功能检查;所有服用 Esmya 的女性患者在治疗期间应每月至少进行 1 次肝功能检查;如果检验异常(肝酶水平超过正常上限的 2 倍),医务人员应停止患者的治疗并对其密切监测;在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。PRAC 同时建议,新的患者暂且不要开始此药品治疗,刚结束一个疗程患者也暂不开始下一个疗程。

关于 Esmya 和严重肝损伤病例的关联性仍在评估。在始于 2017 年 12 月的评估结论出来之前,以上建议作为临时措施用来保护患者健康。 

给患者的建议

  • Esmya 用于治疗子宫肌瘤。由于服用该药物的女性患者中发生的严重肝脏问题,EMA 正在评估该药的风险获益。

  • 作为一项预防措施,当服用 Esmya 时,需要抽血来检查肝脏功能是否良好。如果检验表明肝脏有问题,停止治疗。

  • 如果有恶心、呕吐、上腹疼痛、食欲不振、疲倦、眼睛或皮肤发黄等症状,请立即与医生联系,因为这些可能是肝脏问题的征兆。

  • 如果正要开始治疗或开始一个新的治疗过程,医生会暂停治疗,直到 EMA 的评估完成。

  • 如果已经停止治疗,医生会在停止服用 Esmya 后 2 到 4 周内检查肝脏功能。

给医务人员的建议:

  • 在收到 Esmya 相关的肝损伤和肝衰竭的报告后,EMA 提出了以下临时建议:

  • 新的患者不要服用 Esmya,已经结束一个疗程的患者不要进行新的疗程。

  • 对所有服药的患者进行至少每月 1 次肝功能检查。如果患者转氨酶水平发展为高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。

  • 符合肝损伤症状和体征(如恶心、呕吐、厌食、右季肋部疼痛、厌食、乏力、黄疸等)的任何患者,应立即检查转氨酶水平。如果患者转氨酶水平高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。

  • 告知患者肝损伤的症状和体征。

在 EMA 评估结论出来之前,这些建议都是临时措施。使用该药的医务人员将会收到进一步信息的信函。

Esmya 于 2012 年在欧盟被批准用于治疗中至重度症状的子宫肌瘤,子宫肌瘤为未绝经妇女中常见的一种非癌性(良性)肿瘤。在患者手术切除子宫肌瘤前可服用该药长达 3 个月,在其他部分患者中也可以长期服用但需要治疗中断。

Esmya 的活性成分为醋酸乌利司他,通过结合到细胞表面的孕酮受体上,从而阻断孕酮与受体结合产生作用。由于孕酮可以促进子宫肌瘤的生长,醋酸乌利司他通过阻断孕酮作用而减少肌瘤体积。醋酸乌利司他同时也是单剂量紧急避孕药 EllaOne 的活性成分,该药目前没有相关的严重肝损伤的病例报告,不需要关注该方面的风险。

(EMA 网站)

转载自 CFDA,原地址 >> 药物警戒快讯 2018年第3期(总第179期)

]]>
<![CDATA[用药经验TOP10|进阶临床高手,你还差这份榜单]]> 2018-04-10 14:05:18.0 阳春三月,春光无限,古有诗云:乱花渐欲迷人眼,浅草才能没马蹄。令人眼花缭乱的不仅仅是万物生长的春色,还有这些新鲜有料的「用药经验」!

春天里,临床技能也要生气勃勃地提高啊,所以,一起来盘点一下三月的好文章吧~

用药经验 TOP 10

  1. 系统性抗真菌药物学习笔记

  2. 临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏

  3. 需要避光输注的 23 种药物

  4. 发热待查怎么查?最新共识告诉你

  5. 看脓痰?血常规?病毒、细菌感染 4 步区分

  6. 各类呼吸衰竭对比分析,4 张图表轻松搞定!

  7. 急诊武器之「万金油」:胺碘酮

  8. 从配制到泵法:用「硝普钠」这 4 招得练好

  9. 这些临床经验和教训 教科书上学不到

  10. 硝酸甘油如何用?看这篇就够了

用药问答 TOP 10

  1. 用药问答:急性上消化道出血如何用药?

  2. 用药问答:用阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎时,为什么要停 4 天?

  3. 用药问答:多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?

  4. 用药问答:急性腹泻如何补液,才能有效预防脱水?

  5. 用药问答:抗菌药物使用实战训练

  6. 用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第二期

  7. 用药问答:雾化吸入药物有哪些配伍禁忌?

  8. 用药问答:5 岁患儿因发热入院治疗却死亡,用药过失?

  9. 用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第三期

  10. 用药问答:长、中、短效糖皮质激素,减停时间分别是?

你们对用药经验文章有什么看法?希望看到哪些内容?欢迎点击「我的」—设置—意见反馈,写下你的疑惑和需求,我们努力满足!

]]>
<![CDATA[限时免费!如何提高临床研究和论文发表水平?]]> 2018-04-10 10:39:04.0 丁香公开课头部品牌图.png

推荐!发表高水平 SCI ,大咖为你解惑。

丁香公开课系列课「如何提高临床研究和论文发表水平」,限时免费。

微信扫描下方海报二维码。

step 1:保存图片

step 2:微信扫码

SCI 图片最新.png


进群福利:

1⃣️ 经典系列课《如何提高临床研究和论文发表水平》,限时免费 0 元看。

2️⃣ 定期发放福利、资源等。

3⃣️ 各位学员学习交流

入群截止时间:4 月 11 日 20:00


立即保存图片,

微信扫码入群领取优惠!

]]>
<![CDATA[用药问答:「三代同堂」的大环内酯如何选用?]]> 2018-04-09 17:18:45.0 大环内酯类抗菌药主要用于治疗革兰阳性球菌(G+  球菌)及致非典型肺炎病原体引起的感染,可作为对青霉素过敏患者上、下呼吸道及软组织感染治疗的适宜替代药物,临床应用十分广泛。

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代,根据大环内酯类抗菌药物种类的不同特点,临床在治疗部分常见感染时,如何选用大环内酯类抗菌药时则需要有所讲究。

今日问答:

  1. 大环内酯有三代,每一代的代表药物是?

  2. 社区获得性肺炎、链球菌性咽炎、鼻窦炎、急性中耳炎、幽门螺旋菌感染、泌尿生殖系统感染、铜绿假单胞菌生物膜相关感染分别选用哪种大环内酯类药物合理?

  3. 选择题:用于支原体、衣原体感染治疗的药物是?答案:阿奇霉素

  • 氟康唑

  • 利巴韦林

  • 磺胺嘧啶

  • 阿奇霉素

参考答案:

大环内酯有三代,代代不同

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代:

第一代:主要包括红霉素、依托红霉素等;还有交沙霉素、乙酰螺旋霉素,这些种类相对于红霉素来说,虽在耐药菌方面有所改进,但是肝毒性依然明显,临床使用容易引起中毒。

第二代:此类抗菌药是目前临床应用最多的品种,主要有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,与红霉素的作用特点相同,但是进一步增强了抗菌活性,扩大了抗菌谱,并且口服容易吸收,对酸稳定,不良反应较少。

第三代:此类药物是在红霉素第 3 位碳上引入酮基,得到 14 元环的大环内酯类衍生物,比如常见的泰利霉素。主要用于治疗耐红霉素类的肺炎链球菌引起的感染,耐药性小。

大环内酯常常用,如何选用?

1. 社区获得性肺炎

中华医学会关于社区获得性肺炎的诊断和治疗指南中建议:对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物;对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素,或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或喹诺酮类联合应用。

阿奇霉素治疗社区获得性肺炎有效,短程(500 mg/天,治疗 3 天)治疗的疗效与克拉霉素(250 mg,每天 2 次,治疗 10 天)相同。但需要注意的是,阿奇霉素血浓度较低,如果患者怀疑为肺炎链球菌肺炎,则临床应使用克拉霉素。

2. 链球菌性咽炎

对β-内酰胺类药物过敏的患者,选择红霉素具有最佳成本效益比。若对红霉素的副作用不耐受的患者,可选用克拉霉素或阿奇霉素作为替代药物。

3. 鼻窦炎

成年急性细菌性鼻窦炎通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌感染所致。有实验证实,克拉霉素、阿齐霉素治疗急性鼻窦炎与阿莫西林疗效相当。

4. 急性中耳炎

中耳炎最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉克菌。近年来,这些细菌的β-内酰胺酶产酶株的数量快速增加,从而促使临床医生使用大环内酯类药物来替代阿莫西林,阿奇霉素及克拉霉素均可用来治疗急性中耳炎。

5. 幽门螺旋菌感染

克拉霉素对幽门螺旋菌有很好的体外抗菌活性,但克拉霉素单用治疗的细菌清除率较低,因此,临床可选择 1 种质子泵抑制剂或胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3 种抗菌素中的任意两种组成三联疗法。在感染早期采取三联疗法清除幽门螺旋菌具有很好的成本效益,值得在临床推荐。

6. 小儿支原体、衣原体肺炎

大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物,轻症患者可以口服给药,重症患者则采取静脉给药。现临床一般每天静脉滴注阿奇霉素 10 mg/kg,疗程 7~10 天,待患者的临床症状、体征改善后,再改用阿奇霉素口服治疗,连用 3 天。

7. 泌尿生殖系统感染

支原体是单纯性和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、宫颈炎等常见泌尿生殖系统感染的主要病原菌之一。有研究表明,阿奇霉素联用多西环素治疗解脲支原体生殖道感染,效果比单用多西环素好。另有报道以阿奇霉素治疗女性生殖道支原体感染,连用 14 天可获得理想治疗效果。

8. 铜绿假单胞菌生物膜相关感染

大环内酯类抗生素可抑制铜绿假单胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白复合物的合成酶,阻止多糖蛋白复合物形成,破坏铜绿假单胞菌生物膜结构,促进其它抗菌药物的渗透,起到协同抗菌作用。有研究表明,红霉素、阿奇霉素可增强抗铜绿假单胞菌药物对生物膜的渗透性,对抗铜绿假单胞菌药物杀灭生物膜内细菌有增效作用。

作者:王树平(湖北省黄冈市中心医院药学部 主任药师)

选择题:阿奇霉素

-----------------------------------------------------       

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。       

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~       

上期最佳评论:loveliufudan

点击阅读上期用药问答:两种常用抗肿瘤药临床应用有何区别?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)

]]>
<![CDATA[发热待查怎么查?最新共识这样说]]> 2018-04-09 15:00:01.0 发热待查,笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热,一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识),以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。

发热待查的定义

建议规范用语,统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。

结合国内外文献和临床实践,可将发热待查分为 4 类:经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查,后三者统称为特殊人群的发热待查。

经典型发热待查的病因

引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类:感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。

表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较
发热待查1.png

经典型发热待查如何查?

遇到发热待查,不要头疼,做到「一掌握四步骤」,见招拆招,才不会束手无策。

1. 掌握病因

引起经典型发热待查的病因超过 200 种,但是可以归纳为以下 4 类:

(1)感染性疾病:长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因,以细菌感染占多数,病毒次之。

(2)非感染性炎症性疾病:所占的比例近年来有所上升。成人 still 病、SLE 是年轻患者常见病因,老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。

(3)肿瘤性疾病:随影像学技术普及,易被早期发现,在发热待查中所占比例有所下降。

(4)其他疾病:约占 10%,包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

2. 诊断流程四步骤

(1)判断是否属于经典型发热待查

  • 发热病程:持续超过 3 周;

  • 体温:口腔测体温至少 3 次>38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动>1.2℃;

  • 既往病史:无免疫缺陷相关疾病史,无免疫抑制药物应用史;

  • 检查:经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统全面的检查应包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片和腹部 B 超。

经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史,应特别注意的是,患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。

(2)病因初筛(第一阶段)

① 病史采集:按疾病发展顺序询问病史,再追踪重点线索,需重视患者是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。

② 全面的体格检查:包括测量体温(至少 4 次/天,考虑中枢性发热时多部位测量)、细致有重点的入院体检和每日常规观察。部分体检线索对应可能疾病见下表:

表 2  发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索
发热2.png

③ 根据病史和体检结果完善辅助检查:首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病,若为感染性疾病则明确定位,若为非感染性疾病则进一步区分(肿瘤性疾病、结缔组织病、其他)。根据可能的诊断,进入第二阶段特异性检查。

建议第一阶段筛查项目包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3 套(需氧瓶+厌氧瓶)、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC 全套、血沉、C 反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类(T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、NK 细胞)、自身抗体谱、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、标准心电图、腹部 B 超、全身浅表淋巴结超声、胸部 CT 平扫。

④ 特殊临床表现可提供的诊断线索:发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现,可为发热待查的病因诊断提供重要线索。

根据病史和体检的结果完善辅助检查,仔细询问病史,体格检查,按照发热待查诊断思路,寻找诊断线索是非常重要的,特殊临床表现可提供的诊断线索,比如伴皮疹、伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断提供一定的线索。

(3)针对性检查阶段(第二阶段)

若经过第一阶段初筛仍未明确诊断,则进入第二阶段特异性检查。第二阶段检查应注意两个原则:特异性高、从无创到有创。

① PDC 引导下的特异性有创检查:

  • 发热待查伴淋巴结肿大患者,淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结,颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。

  • 当疑诊感染性疾病但血培养阴性时,骨髓培养可提高阳性率;如疑有血液系统疾病骨髓累及,骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。

  • 在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查以获取临床线索,但需与患者做好沟通。

② 正电子发射计算机 X 线断层扫描技术(PET-CT)

发热待查应用 PET-CT 检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。阳性 PET 结果具有较大的病灶指向性意义,经前期检查无诊断依据且 PET-CT 阴性的患者经长期随访多数也预后良好。

目前建议将 PET-CT 用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者,不推荐作为所有发热待查的常规筛查手段,也不能仅凭 PET-CT 的结果做出诊断。

表 3 发热待查不同病因的针对性检查项目
发热3.png

(4)发热待查的治疗原则

① 体温控制:

  • 体温 ≤ 39℃ 时,维持水、电解质的平衡无需处理发热,退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等,不但影响诊断与预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

  • 体温>39℃ 的过高温或高热持续时间过长,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下,同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温,以免增加产热、代谢率和氧耗,仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。

  • 体温>40℃ 或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者,可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。

② 诊断性治疗:临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时,在不影响进一步检查的情况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。但这一步局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病,不应作为常规治疗手段。且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量充足并完成整个疗程,不得随意更换。

③ 抗感染药物的使用:在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下,需分析可能的感染部位,在必要的实验室检查和各种培养标本采取后,根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段,需严格把握使用指征。

④ 糖皮质激素的应用:糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用,具有良好的退热效果。但激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现,使诊断更加困哪,长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染,延误必要治疗。因此,原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用。

⑤ 长期随访:经系统全面评估仍不能确诊的患者,可长期随访观察病情,若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状,部分观察患者长期病情无进展,预后良好。

图 1 经典型发热待查诊疗的建议流程
发热4.png

]]>