丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Mon Jun 25 17:45:00 CST 2018 2.0 <![CDATA[20道题竟无一人答对!你错在哪?]]> 2018-06-25 15:26:09.0 赛况激烈的第二期「智汇世界杯」活动圆满结束!智汇君在后台统计答案的时候,不由的为参赛的小伙伴们惋惜……审题真的很重要!那么废话不多说,我们看一下正确答案及解析吧

问1.男性,28岁。一天前出现发热,恶心呕吐,腹泻7次,伴里急后重。便培养示志贺痢疾杆菌生长。其腹泻的发生机制是

A.肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍

B.黏膜炎症、溃疡等致血浆、黏液、脓血渗出

C.肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少

D.胃肠黏膜分泌过多的液体

E.肠内容物渗透压增高

解析:志贺氏菌引起的感染,限于胃肠道,很少侵入血液。志贺菌附着在肠上皮细胞,破坏肠黏膜而造成溃疡,进而导致血浆、黏液、脓血渗出。

问2.男性,43岁。3小时前呕血1次,自觉头晕,乏力,出汗。查体:心率110次/分,四肢湿冷,肝掌,腹壁静脉曲张,超声示腹水。该患者最可能的出血原因是

A.急性胃黏膜病变

B.食管癌

C.食管胃底静脉曲张

D.消化性溃疡

E.食管贲门黏膜撕裂

解析:肝掌及腹壁静脉曲张是肝硬化的体征

问3.男性,43岁。3小时前呕血1次,自觉头晕、乏力、出汗。查体:心率110次/分,四肢湿冷,肝掌,腹壁静脉曲张,超声示腹水。如该患者出现黄疸,其特点是

A.皮肤黄绿色

B.有血红蛋白尿

C.皮肤瘙痒显著

D.血中结合胆红素和非结合胆红素均增高

E.血中肝炎病毒标记物阴性

解析:肝细胞性黄疸特征:①皮肤和巩膜呈浅黄至金黄色,皮肤有时有瘙痒;②血中非结合和结合胆红素均增高;③尿中胆红素阳性,尿胆原常增加,但在疾病高峰时,因肝内淤胆致尿胆原减少或消失。

问4.男性,39岁。一天前出现发热、腹泻,为黏液脓性鲜血便,有里急后重感。该患者可能是

A.肠结核

B.血友病

C.急性菌痢

D.消化性溃疡

E.直肠息肉

解析:急性菌痢可出现发热、腹泻,为黏液脓性鲜血便,有里急后重感。

问5.患者女。近1年出现便秘与腹泻交替。下列最可能的疾病是

A.胰腺炎

B.痢疾

C.肠结核

D.溃疡性结肠炎

E.克罗恩病

解析:肠结核可表现为便秘与腹泻交替。

问6.患者男,52岁。被发现出现意识障碍。查体见瞳孔散大。该患者可能是

A.吗啡中毒

B.有机磷农药中毒

C.巴比妥类中毒

D.毒蕈中毒

E.颠茄类中毒

解析:颠茄类中毒可出现意识障碍,查体见瞳孔散大。

问7.男性,63岁。吸烟史32年,近半年咳嗽,咳痰带血,右胸痛,消瘦。胸片见右肺癌。该患者可能先出现淋巴结肿大的是

A.颈深下群

B.左侧锁骨上群

C.腋窝组群

D.右侧锁骨上群

E.腹股沟组群

解析:肺癌时一般锁骨上群淋巴结先肿大。

问8.男性,4岁。吃花生米时突发气促,吸气困难,诊断为气管异物。查体可见

A.呼气时,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷

B.吸气时,胸骨上窝、锁骨上窝、腹部向内凹陷

C.吸气时,胸骨上窝、肋间隙、腹部向内凹陷

D.呼气时,胸骨上窝、锁骨上窝、腹部向内凹陷

E.吸气时,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷

解析:吸气性呼吸困难,由于喉、气管、大支气管的炎症水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点是吸气显著困难,高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷,可伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。

问9.女性,73岁。高血压病史10年,于劳累后突然出现左胸痛,含服硝酸甘油后2分钟缓解。可能的诊断是

A.心绞痛

B.肺癌

C.气胸

D.胸膜炎

E.食管炎

解析:于劳累后突然出现左胸痛,含服硝酸甘油后缓解心绞痛可能性大。

问10.男性,55岁。于生气后突感呼吸困难,手足搐搦、口周麻木。查体:呼吸40次/分,节律规整,双肺未闻及病理性呼吸音。可能诊断为

A.气胸

B.气管异物

C.脑梗死

D.癔症

E.支气管哮喘

解析:癔症是一种常见的精神障碍,其临床表现多种多样。由明显的精神因素(如生活事件、内心冲突或情绪激动、暗示或自我暗示等)引起的一组疾病,表现为急起的短暂的精神障碍、身体障碍(包括感觉、运动和自主神经功能紊乱),这些障碍没有器质性基础。

病因主要是心理因素及遗传,但也受性格因素影响,情感丰富、暗示性强、自我中心、富于幻想等具有癔症性格特点的人是癔症的易患因素。

问11.如果急性心肌梗死并发乳头肌断裂,出现的可能性最大的体征是

A.心包摩擦音

B.心尖区出现舒张期奔马律

C.室性心律失常

D.心尖区出现舒张期隆隆样杂音

E.心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音

解析:急性心肌梗死并发乳头肌断裂,可造成二尖瓣脱垂和关闭不全,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音。

问12.扩张型心肌病的临床特征是

A.胸闷、气短

B.猝死

C.栓塞

D.心律失常

E.心室收缩不全所致的泵功能障碍

解析:扩张型心肌病发病以30—50岁多见,症状以心力衰竭为主要表现,如劳累后心悸、气促、胸闷、乏力、水肿、发绀、颈静脉怒张、肝脏肿大伴压痛等。

问13.缩窄性心包炎可能的主要病因是

A.立克次体

B.结核

C.细菌

D.病毒

E.真菌

解析:急性非特异性心包炎可能主要由病毒感染所致,缩窄性心包炎的病因在我国仍以结核性为最常见。

问14.下列各项检查不属于内分泌功能鉴定试验的是

A.葡萄糖耐量试验

B.血钾、钠、氯测定

C.血气分析

D.甲状腺碘放射性核素扫描

E.血清抗甲状腺微粒体抗体测定

解析:血清抗甲状腺微粒体抗体测定属病因诊断。

问15.Graves病患者服甲巯咪唑后症状明显减轻,甲状腺明显增大,突眼加重,最可能是由于

A.对抗甲状腺药物耐药

B.无机碘供给不足

C.合并甲状腺炎或甲状腺腺瘤

D.甲状腺激素反馈抑制减弱

E.血中TRAb明显减少

解析:抗甲状腺治疗后甲状腺明显增大,突眼加重最可能是由于甲状腺激素反馈抑制减弱所致,因此可加用甲状腺素片。

问16.一般认为亚急性甲状腺炎的病因与下列有关的是

A.细菌

B.病毒

C.衣原体

D.支原体

E.以上都不是

解析:亚急性甲状腺炎是一种与病毒有关的自限性疾病。

问17.肺炎球菌主要致病作用在于

A.产生溶血毒素

B.产生杀白细胞素

C.产生溶菌酶

D.高分子多糖荚膜对组织的侵袭作用

E.血浆凝固酶

解析:肺炎链球菌属革兰染色阳性球菌,其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。

问18.肺炎球菌在肺泡内繁殖,扩散至肺段或肺大叶实变的途径是

A.细菌荚膜破坏肺泡壁

B.经支气管播散

C.经血行播散

D.经淋巴管播散

E.经Cohn孔播散

解析:肺炎球菌菌体高分子多糖荚膜侵袭组织,引起肺泡壁水肿,红、白细胞渗出,含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩散,可累及几个肺段或整个肺叶

问19.肾病综合征常见并发症不包括

A.急性肾衰竭

B.感染

C.血栓、栓塞

D.出血

E.蛋白质及脂肪代谢紊乱

解析:肾病综合征并发症为:感染、血栓、栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱。

问20.尿路感染的治疗,不正确的是

A.注意休息,多饮水

B.首选对革兰阴性菌有效的抗生素

C.应选择肾毒性小的药物

D.不同类型的尿路感染治疗时间不同

E.治疗1周后无效则及时调整药物

解析:3天无效就应该考虑更换抗生素。

第二期「智汇世界杯」活动在一片惋惜声中结束。第三期答题活动正在路上,希望大家再接再厉哦~

编辑|晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[【你问我答】你提问题我来答,每晚六点不见不散]]> 2018-06-25 14:50:47.0 有任何问题都可添加客服微信:dxy-drugs1,备注「用药助手」。

「用药问答」自推出以来就一直受到广大医生朋友们的追捧。为了能够更精准地回答医生们迫切需要得到解决的问题,特意推出「你问我答」栏目。尽管问你想问的,用药助手专业团队帮你解答。

参与方法:

在本篇文章下评论你要问的问题(最多可提 5 个问题),并分享本篇文章至朋友圈。

问题回答流程:

药药每天会在评论中选出 1~2 个问题,交给专业团队,由他们作出答案,并于次日晚上 6 点,在本篇文章底部,艾特提问者并公布问题和答案。

问题暂时没被选中的医生朋友们不要着急,你们的问题药药都已收到,只是会往后排期。所有提出的问题,我们都竭尽全力给出严谨的答案。

想要让问题优先被药药选出并给出答案,可以参考以下两条标准:

  • 问题是否表述完整

  • 是否直接和临床用药相关

提问内容:(包括但不限于)

  • 临床遇到的疑难案例,不知道如何诊断,或诊断之后不知道如何用药

  • 某些有争议的药品到底应该怎么用

***备注:若你发送评论时,出现提示有敏感词汇、无法发送的情况,不用担心,我们能在后台看到你的评论***

想看往期所有「你问我答」的问题和解答吗?按一下方法查找「你问我答」合集即可哦~

你问我答合集组合图.png

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今日问题:

@dxy_7taoje84

对于儿童呕吐,维生素B6的用法用量是否有指南?由于是短时间以治疗为目的,它的用量是否可以超说明书?

昨日问题:

@fsyhx

3岁以下感冒咳嗽为什么不能用艾畅?在家可以准备什么药备用?

昨日问题参考答案:

艾畅是「伪麻黄碱」和「右美沙芬」的复方制剂。

右美沙芬属于中枢性镇咳药,主要用来缓解咳嗽症状。镇咳的同时也可能会抑制中枢神经,有抑制呼吸的风险。国际主流学术界,对于这一类止咳药物的态度一致且明确——6岁以下不推荐使用,4岁以下不建议使用。

伪麻黄碱可以被制成毒品,属于国家管制药品。2016 年,美国食品药品监督管理局(FDA)正式发布公告,明确指出「2 岁以下儿童不应给予任何含有减充血剂或抗组胺药物的感冒药。」而伪麻黄碱,就属于减充血剂一类的成分。

儿童感冒应对:一图读懂:儿童普通感冒如何用药?

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<![CDATA[你问我答11期:吗丁啉不同剂型有哪些优缺点?]]> 2018-06-25 14:48:47.0 本期问题

@duanwene2612

吗叮啉片和吗叮啉混悬液有什么区别?为什么混悬液适合儿童而片剂不能?

参考答案:

吗丁啉片剂和混悬液药理成分一样,剂型不同。由于混悬液有吸收快、作用迅速、服用剂量的大小易调节、易控制的优点,有甜味,更适合吞咽困难的人或儿童服用。吗丁啉片剂剂量准确、质量稳定、携带方面,口感较好、便于贮藏,且说明书上也没有表示儿童完全不能使用哦~只是混悬液更合适。

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<![CDATA[全国无症状早期胃癌筛查项目 GICC 无锡地区内镜培训启动]]> 2018-06-25 14:01:57.0 111.jpg
GICC 项目发起人、中国工程院院士李兆申教授现场指导

为实现《「健康中国 2030」规划纲要》提出的「到 2030 年,总体癌症 5 年生存率提高 15%」的目标,2018 年年初,由国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)、国家消化内镜质量控制中心牵头,国内首个无症状早期胃癌筛查项目——GICC(消化道肿瘤防治中心)在无锡率先试点。

6 月 22 日,由中关村(泛亚)消化内镜技术创新战略联盟、无锡市人民医院等主办的首期内镜早筛和专业医师诊断培训在无锡市人民医院进行, 为配合项目顺利推进,该项目将采用富士胶片 LCI 诊断技术等国际先进的医疗新技术来规范标准内镜操作,提升胃癌筛查的精准度和效率。

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无锡市人民医院消化科内科占强主任代表无锡地区欢迎专家同仁参会

我国胃癌发病率居全球之首,每年新发 67.9 万例,死亡 49.8 万例,但早期胃癌诊治率仅为 10%,胃癌 5 年生存率仅 27.4%。面对这一严峻形势,我国在《「健康中国 2030」规划纲要》中提出要针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作,推动癌症等慢性病的机会性筛查。逐步将符合条件的癌症等重大慢性病早诊早治纳入诊疗常规。

本次学习班聚焦高清晰度胃镜在胃癌早期筛查中的应用,就早期胃癌分型、摄图技巧等,按照 GICC 操作流程,对初筛后评定为「中-高危」人群进行一次规范的胃镜精查。而富士胶片最新研发的 LCI(Linked Color Imaging,联动成像)技术,以其在消化道内镜检查时,更容易发现早期癌及病变的优异表现 [1],被纳入推荐的检查方式,其优势得到了高度认可。

有业内专家这样评价:LCI 技术在窄带成像技术上,结合图像处理能够获取粘膜表面血管或结构的高清晰度图像,并提供更明亮的强对比度,对判断胃黏膜萎缩的边界、诊断 Hp 感染、判断肠化的范围、早癌的发现等有重要价值,LCI 技术提高了早癌等病变部位的可辨别度,可帮助医生做出更精确的诊断。

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内镜诊疗「大咖」们带来精彩分享

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手术演示&hands-on 环节,清晰图像,直观教学

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GICC 项目发起人、中国工程院院士李兆申教授说:「胃癌是中国最亟待解决的消化病,多达 80% 的患者在发现时已经是中晚期。[2] 但事实上,多数食管癌、胃癌和结直肠癌均有从早癌到浸润性癌的演变过程,这就为对它们进行内镜筛查和早期治疗奠定了基础。而如能早期发现,大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗,5 年生存率超过 90%。同为胃癌高发国家,日本和韩国均已开展全体国民早期胃癌筛查项目,早期诊治率分别达到 70% 和 50%。在这一点上,欧美和日本的经验值得我们借鉴。」[3]

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李兆申教授出席并致辞

作为本次培训主办方中关村(泛亚)消化内镜技术创新战略联盟的成员之一,富士胶片希望通过利用先进的精准诊断技术及设备,不仅提升医师技能,同时助力癌症早筛项目,秉持「清晰诊疗,健康相伴」理念,配合政府一起打造百姓福祉,优化健康服务,实现早期诊断和早期治疗的美好愿景。

新闻背景:

富士胶片集团:由富士胶片株式会社、富士施乐株式会社、富山化学工业株式会社等三大事业公司组成,全球联结子公司达 283 家,员工 7.7 万余名, 2017 财年销售总额约合 219.23 亿美元,营业利润约合 11.77 亿美元。 

富士胶片(中国)投资有限公司:富士胶片株式会社在华业务统括机构,2001 年 4 月 12 日成立,总部位于上海,业务领域包括数码相机、影像产品、护肤品、印刷产品、医疗产品、光电产品、产业材料等,注册资金 2.134 亿美元。(截至 2018 年 3 月)

[1] 观点来源:鞍山市中心医院订阅号:大专家「话」胃镜 新技术「除」早癌—— 「2017 鞍山市第二届消化道早癌研讨会」中国医科大学消化内科孙明军主任,http://www.sohu.com/a/201651666_729023

[2] 观点来源:上观新闻(2017.11.27):《上海新增工程院院士之三李兆申「消化王国」的「领舞者」》

[3] 李兆申:上海医药,2014 年,第 35 卷,第 1 期(1 月上)、《GICC 项目书》

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<![CDATA[世界杯期间你要值多少个夜班?]]> 2018-06-22 18:28:30.0 作为医生,尤其是爱足球的医生,世界杯期间真是不容易。

一边要值班,只能白天看录播,但又不能不补觉。

一边休息日晚上可以看球,又不能熬太晚,毕竟第二天又要搬砖。

按照 3 天一个夜班,世界杯期间大概要值 10 个夜班。当然,个别夜班排班疯狂的医院或科室我只能深表同情。

世界杯期间,看球与值班有什么区别?大概都是熬夜。

唯一的区别可能是:看球的夜宵比值班的夜宵好。

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<![CDATA[用药问答:合理用药题库,试试看能不能都答对]]> 2018-06-22 17:11:30.0 以下均为单选题。

1、可导致间质性肺炎或肺纤维化的抗心律失常药是 ( C )

A. 腺苷

B. 利多卡因

C. 胺碘酮

D. 普萘洛尔

E. 维拉帕米


2、吗啡的镇痛作用最适用于 ( D )

A. 诊断未明的急腹症

B. 分娩止痛

C. 颅脑外伤的疼痛

D. 其他药物无效的急性锐痛

E. 用于哺乳妇女的止痛


3、诺氟沙星与氨苄西林注射液混合后出现沉淀的原因是 ( D )

A. 盐析作用

B. 离子作用

C. 直接反应

D.pH 改变

E. 溶剂组成改变


4、下列药物中,与酚磺乙胺合用可引起中毒的是( D )

A. 氨甲苯酸

B. 维生素 K1

C. 维生素 C

D. 氨基己酸

E. 蛇毒血凝酶

参考答案:

1、C

参考解析:  胺碘酮: 胺碘酮可弓|起肺毒性 (发生率 15%~ 20%)  起病隐匿,最短见于用药后 1 周,多在连续应用 3~12 个月后出现。最早表现为咳嗽,但病情发展时可出现发热和呼吸困难,表现为急性肺炎 (2%~5%),长期治疗发生率会更高。胺碘酮诱发急性肺炎后所致的成人呼吸窘迫综合征多见于术后即刻,特别是心脏手术。该药还可引起的慢性肺间质纤维化。一旦出现肺部不良反应,应予停药。

2、D

参考解析:  吗啡注射液及普通片适用于其他镇痛药无效的急性锐痛,如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;  心肌梗死而血压尚正常者,  可使患者镇静,并减轻患者负担; 用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解; 麻醉和手术前给药可保持患者宁静进入嗜睡; 不能单独用于内脏绞痛,  应与阿托品等有效解痉药合用; 吗啡缓、控释片主要用于重度癌痛患者的镇痛。

3、D

参考解析: 偏酸性的诺氟沙星与偏碱性的氨苄西林一经混合,立即出现沉淀,这都是由于 pH 值改变之故。

4、D

参考解析: 两种促凝血药合用,有血栓形成的可能。酚磺乙胺可与其他止血药 (氨甲苯酸、维生素 K1 等) 合用,增加止血效果,但不可与氨基己酸混合注射,以防引起中毒。

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答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。         

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上期最佳评论:leano2016

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<![CDATA[红霉素促胃动力?主任你是认真的吗?]]> 2018-06-22 16:40:39.0 最近遇到一位糖尿病患者,主诉胃部不适,使用甲氧氯普胺、多潘立酮等对症处理后均不见好转,无奈向主任求助。

主任晃了晃锃亮的脑门:「要不注射一针阿奇霉素或者红霉素试试」?

What?还有这样的操作?红霉素促胃动力,超说明书用药,非感染目的使用抗菌药物,细菌耐药风险……想起在药剂科工作的女朋友,住院小医生惊出一身冷汗。

主任似乎看出了我的疑虑,掏出手机,不慌不忙地打开了「临床用药」公众号。来,一起看看这篇文章怎么说:

首先必须承认,红霉素用于治疗胃轻瘫的确属于超说明书用药,而超说明书用药必定会涉及到有效性、安全性、给药方案等。

1. 红霉素治疗胃轻瘫,疗效确切

相信在临床上,有经验的医师会注意到大环内酯类药物引起胃肠道不适常见,这是一种不良反应,也是大家不愿意见到的。

事实上,早在上世纪六七十年代,就有人发现静脉滴注红霉素能诱发狗消化间期胃移行性收缩。后续的研究表明:红霉素可以激动胃动素受体,诱发大幅度的胃推进型收缩,从而加速胃排空。有学者将大环内酯类具有促胃动力作用的药物命名为 motilides,胃动内酯。

胃轻瘫是排除机械性肠梗阻情况下出现的胃排空客观延迟综合征,主要症状有恶心、呕吐、腹胀感等,常见病因有特发性(病因不明)、糖尿病性(I/II 型均可发病)、术后性等。

多项研究表明:大环内酯类药物对特发型、I/II型糖尿病型、手术后胃轻瘫均有效。其用作胃肠动力药已经得到越来越多的证实。然而这一作用与其抗菌活性并无相关性,当用于抗感染治疗时,这一作用就变成了与治疗目的无关的不良反应。

2. 红霉素用于胃轻瘫,非一线用药

胃轻瘫的治疗包括饮食调整,优化血糖控制和补液,以及对症使用促动力药物和止吐药物。甲氧氯普胺是胃轻瘫一线用药,已获 FDA 批准。对于使用甲氧氯普胺和多潘立酮治疗应答不佳的患者可以尝试口服红霉素。

3. 给药方案

口服红霉素可选用液体剂型,一次 40~250 mg,tid,餐前,连续使用不超过 4 周,因会致快速耐受而失效。静脉制剂效果优于口服制剂,但推荐仅用于经口摄食不耐受的胃轻瘫急性恶化者。

4. 胃动内酯的局限性

胃动内酯因其胃肠道毒性、耐药风险、致 QT 间期延长且长期使用易导致机体快速耐受,因此应用有限制,不能常规用于治疗胃轻瘫。事实上有新的研究正在试图找到胃动内酯的替代药物。

5. 鉴别用药

有学者研究比较了阿奇霉素和红霉素用于胃轻瘫患者胃排空的影响发现,两者在加速胃排空方面效果无显著性差异,但阿奇霉素半衰期更长,且药物相互作用更少。

药品说明书:红霉素胃肠道反应多见,发生率与剂量大小有关。阿奇霉素常见胃肠道反应(腹痛、恶心、呕吐、腹泻),克拉霉素缓释片记载大剂量可能引起胃肠道反应。

6. 结论

大环内酯类抗菌药物红霉素、阿奇霉素均有促胃动力作用;

静脉用药比口服用药胃促动力效果更明显;

因可致快速耐受,有潜在不良反应,不推荐常规使用。

(注:本文旨在提供一种常规治疗无效情况下的选择方案,使用抗菌药物以及超说明书用药请遵守相关管理规定。)

参考文献

1. Itoh Z,et al. Am J Physiol 1985,248,G320

2. Peeters T,et al.Am J Physiol 1989,257,G470

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6. Kao CH;Wang SJ;Pang DY,et al.  Effectsof oral erythromycin on upper gastrointestinal motility in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus[J].Nucl Med Commun.1995,16(9):790-3

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12. Larson JM,Tavakkoli A,Drane WE,et al. Advantages of azithromycin overerythromycin in improving the gastric emptying half-time in adult patients withgastroparesis [J]. J Neurogastroenterol Motil, 2010,16( 4) : 407-413.

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<![CDATA[急性阑尾炎有多少种鉴别诊断?32 种!]]> 2018-06-22 14:40:11.0 很久以前就认识智文,他个子不高,身材矮粗,大脑袋,宽额头,浓眉掀鼻,黑面短髭,相貌很不出众。他是肛肠科的主治医师,也是我要好的朋友,这几个月他在急诊科轮转,我们经常对班,工作中配合得很默契。

一夜未眠后的讲座

一直想让智文给规培学生讲讲课,上周终于和他约定好,这周四上午九点,在急诊科示教室开讲。至于讲座内容,我没有限定,只说讲一讲普外科的常见病,他一口应承。

周四上午,我本来休息,因为智文讲课的事情,八点半便到了医院,见到了下夜班的智文,他一脸倦容,眼见的一夜未眠。

「一会儿讲课啊!别忘了!」我叮嘱着他。

「哦!」他应承了一句,下意识地伸手一摸口袋,顿了一下,急忙说道:「哎呀,昨天走得匆忙,把 U 盘落在家里了!」

我正要说话,他又补充了一句:「我原来准备的是肠梗阻,内容挺多的,既然这样,我就给说一说阑尾炎吧!」

我心里有点疑惑,随口应承了一句。

阑尾炎的鉴别诊断,你能说出几种?

八点五十五,智文来到了示教室,其实就是我们急诊办公室,学生们已经来了七八个,还在陆续进来。九点钟,讲课开始了,我也坐在智文的斜对面认真听讲。

「今天,我和大家一起学习一下阑尾炎的相关知识。」智文的声音并不高亢,但很有力。「阑尾炎,是普外科最常见的疾病之一,大家都很熟悉。我给提个问题:阑尾炎的典型症状是什么?」智文侃侃而谈,语气不疾不徐。

「转移性右下腹痛。」智文身旁的一个男同学答到。

「非常好,非常正确!」智文声调略抬高,赞许道。

「我上班五年的时候,主任查房让我说一下阑尾炎的鉴别诊断,我苦思冥想说出了十五六种,主任给我们讲了三十种。我现在也考考大家——阑尾炎有哪些鉴别诊断?」

我的心中不禁一怔,也在默默地思索:「一种、两种、三种……九种!」我在座位上悄悄扳着指头。

「右侧输尿管结石、消化道穿孔、急性胰腺炎。」对面的一位男生忙着抢答。

「女同志的宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂。」一位清秀的女同学声音很响亮。

「不错,继续说!」智文露出满意的神情。

「肠梗阻、肠结核、克罗恩病。」片刻的沉寂之后,一位高个男生缓缓答道。

「嗯、嗯、嗯!」智文不住地点头。

这时,我也在搜肠刮肚,又想到了『急性胆囊炎、急性胆管炎、右半结肠的肿瘤、肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性胃肠炎』这几种疾病,再往下,就怎么也没有结果了。

「老师,急性胃肠炎算不算?」不知谁问了一句。

「当然是了!」智文转了一下身子,向着发声的同学回答道。

长时间的沉默,办公室里一片寂静。

小小阑尾炎,多少专家误诊漏诊

「一个阑尾炎,普普通通的一种外科疾病,多少专家误诊漏诊,无数大碗折戟沉沙,数不清的外科医生晾在了台上,真不是那么简单啊!」当大家正焦急地等待答案时,智文不慌不忙,却先卖了个关子。我的心里也痒痒的、急急的。

「阑尾炎的初起症状是上腹痛,或者脐周痛,然后才转到右下腹,为什么会这样?」他没有继续公布答案,却节外生枝,提了一个问题。

「是牵涉痛吧!?」一个戴眼镜的男同学怯生生地回答。

「Very good!Why?」这家伙居然冒了一句「英格来屎」。

又是一片沉默!

「原因很简单,阑尾和腹腔内的一些脏器,在胚胎发育过程中,具有相同的胚胎起源,其痛觉传入神经进入的脊髓神经节段也相近,所以,急性阑尾炎发病初期会出现上腹痛或者脐周痛,为内脏性疼痛;随着疾病进展,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维,出现牵涉痛,疼痛转移至右下腹麦氏点;当炎症进一步发展波及腹膜壁层,则出现躯体性疼痛,出现压痛、反跳痛和肌紧张。」智文不动声色,注视着学生们。

「当患者还在『上腹痛』时,我们可能诊断为(1)急性胃炎、(2)急性胆囊炎、(3)急性胰腺炎、(4)急性肝炎、(5)急性胆管炎等疾病。曾经遇到一个患者,四十来岁,突发剧烈上腹痛,疼的满床打滚,冷汗直冒,做了个心电图,正常!查体腹部平软,也没有压痛和反跳痛,也无肌紧张。

打了一针 654-2 和平痛新,也不见效,查了血常规、肾功能、血糖、血尿淀粉酶、尿常规和腹部超声,只有白细胞 13.5×109/L,中性比 82%,其余均未见异常。病人就是疼痛难忍,实在没办法,我给打了一只杜冷丁,疼痛有所好转,几个小时候,我正准备联系做腹部 CT 时,腹痛转到了右下腹,再加做阑尾超声,确诊为阑尾炎!」

「另外,上腹痛的病例,特别是中老年患者,一定得注意(6)急性冠脉综合征,这一点急诊内科的战友们做的很棒,他们会处处小心,复查心电图和心肌酶学检查,及时做出诊断,我和他们学了不少东西。咱们急诊科有个不成文的规定:所有四十岁以上的腹痛患者,全部做心电图。这个规定相当好,能够排除很多以腹痛为首发症状的急性冠脉综合征。也要注意另外一种情况,就是患者既有消化道的情况,像急性胆囊炎或急性胰腺炎,同时并发急性心肌梗死,这种情况急诊并不少见,真是处处陷阱,步步惊心啊!」

「另一种心血管的灾难性危重症是(7)主动脉夹层,少部分也表现为剧烈的上腹痛,撕裂样痛,难以忍受,可向下延伸,同时可以出现两侧上肢血压差别异常的体征,也得加倍小心啊!」

「我曾经遇到一个病例,也是剧烈上腹痛,查了半天化验、彩超都没事。后来,二线医师一问:伴有胸闷、呼吸困难;一查体: 右侧胸廓饱满,叩诊呈过清音,呼吸音消失,赶紧去拍胸片吧!结果不言而喻——(8)自发性气胸!我当时惭愧的无地自容,自己为什么没查胸部呢?还是基本功不扎实呀!」

智文语调平缓,既没有抑扬顿挫,也没有结巴停顿,有点「泉眼无声惜细流」的感觉。示教室里鸦雀无声,学生们听得入了神。我今天才发现,这家伙还挺能侃!而且侃得还不错!

「随着病程进展,腹痛逐渐转到右下腹,但是,右下腹痛并不都是阑尾炎!像刚才大家说的(9)右侧输尿管结石、(10)肠结核、(11)肠系膜淋巴结炎、(12)肠梗阻、(13)肠道肿瘤都可以出现右下腹痛,有时候很难和急性阑尾炎鉴别。

急性胰腺炎时,不仅有明显的上腹痛,同时,胰腺的炎性渗液由于重力作用,也会汇集到右下腹部,引起右下腹的压痛和反跳痛,有时,血尿淀粉酶可能升高不明显,诊断起来会增加难度,好在咱们有先进武器——全腹部增强 CT,一旦出手,纷扰尽消!不过,大家一定记住一点:事先一定要查肾功能,否则就没法做腹部增强 CT;

(14)消化道穿孔可以波及到全腹部,可以出现腹肌紧张,右下腹的压痛、反跳痛,有的时候,老年人的腹肌不那么紧张,只有右下腹压痛明显,也容易误诊。除此以外,(15)右侧肺炎、(16)急性胸膜炎也可以出现腹部疼痛的症状,可以是上腹痛,也可以出现右下腹痛,有时很具有迷惑性。

女同志的右下腹痛一定要格外注意,情况太多了,一个宫外孕就把人折磨的够呛!特别是育龄妇女,别管是十几岁,还是四十几岁,都得加倍小心。一个初中女生,十四五岁的样子,父母陪着来看病,就是下腹痛,一问例假正常,到底是阑尾炎,还是其他?你怎么问清病史?一个年轻已婚女性,晚间突发下腹痛,婆婆和公公陪着来看病,查体右下腹压痛,丈夫常年在外务工,『肯定没有』性生活,怎么继续?」智文转动着狡黠的小眼睛,盯着大家。

「确实不好问啊!」我情不自禁地想。

「这时,我一定会支走所有的陪同者,拉住隔帘,站在病人床边,语气坚定地问病人:有没有男朋友?最近一个月有没有发生过性关系?和我说,没关系,你要不说实话,要是有宫外孕,不能诊断,可能会危及生命,我会为你保密的。这种情况下,几乎都能得到正确的答案!」

「妙、妙、妙!绝妙!」我发自心底赞道。今天又学了一招!

「引起右下腹痛的妇科急症也不少,像(17)宫外孕、(18)卵巢囊肿蒂扭转、(19)黄体破裂,这些情况都有一定的危险性,一旦误诊还容易出事。其他,如(20)急性盆腔炎、(21)急性输卵管炎、(22)急性肾盂肾炎也能引起右下腹疼痛。」

智文讲得滔滔不绝,我觉得他讲得既生动形象,又简明实用,我确实感觉受益匪浅。

「以上的情况都比较常见,也容易想到,诊断起来比较容易,常规检查就可以搞定,下面说就进入特殊疾病了!」智文的神情有点得意。

「(23)肠套叠多见于小孩儿,有时症状酷似阑尾炎,还有(24)迈克尔憩室,如果发生在回盲部,很容易和阑尾炎混淆,这两种情况诊断起来有一定难度。(25)急性肠系膜淋巴结炎常见于小儿,往往先有上呼吸道感染史,也需要与急性阑尾炎鉴别。」

「大家一定不要忘了(26)糖尿病酮症,很容易忽视,有时候查了半天,彩超、腹平片都没事,血尿淀粉酶也没事,很多外科大夫不习惯查血糖,尿常规也懒得做,有了这两项,糖尿病酮症的诊断便跃然纸上,否则,诊断不清楚,就只好去做全腹部 CT 了,三千多啊!不是个小数目。」

「临床上看病,逻辑思维十分重要,为什么医学生都是理科生,没有文科生?理科学生具有较强的逻辑思维能力。来了病人,我们首先通过采集病史、体格检查来做一个大概的诊断。例如:腹痛待查:急性胃炎?急性胰腺炎?急性胆囊炎?然后,通过一些检查来验证我们的诊断,同时进行一些排除性的诊断。

对于一个病人,我们一定是先考虑常见病、多发病,然后围绕这些诊断来进行检查,进一步确定。如果常见病、多发病不能合理解释患者的情况,下一步才考虑少见病、特殊病。病人一来,老是先考虑特殊病、少见病,绝对是本末倒置,逻辑错误,在临床工作中绝对行不通的!」

「曾经有一个病人家属,专门找一个外科大夫闹事,原因很简单:人家一个男性胃肠炎,他考虑的太复杂了,竟然给做了一个全腹部 CT,那时候腹部 CT 价格没有现在这么贵,也有两千多啊!」

「急诊病人查血糖、肾功,能发现很多潜在的问题,除了能够发现糖尿病急症,如糖尿病酮症、糖尿病高渗状态外,也能监测患者的基础状况,有的病人一入院恶心、呕吐,有一部分是急、慢性肾功能衰竭,还有的病人,意识不清,却发现是严重的低钠血症。」

「小儿的(27)腹型过敏性紫癜,也需要和急性阑尾炎相鉴别,特别以腹痛起病的小孩,没有出现紫癜,一般不容易想到。(28)缺血性肠病病情凶险,进展迅速,而且不容易诊断,表现为腹痛明显,但是没有明显的体征,其病因多见于血栓栓塞,可累及肠系膜上动脉,也可累计肠系膜下动脉,少见的原因为主动脉夹层波及肠系膜血管,引起肠缺血,这时候,病人极其危重,不仅腹痛剧烈,而且生命体征不稳定,具有很大的危险性。

(29)腹主动脉瘤也异常凶险,我见过一例,腹痛,右侧中下腹肿起一个原型包块,到了急诊没有半个小时就 over 了! 这种情况下,大夫的经验和决断就显得至关重要,病人腹痛难忍,用不用强效镇痛剂?何时做腹部增强 CT,这些都是对我们巨大的考验。」

「还有一些特殊情况的急性阑尾炎,像妊娠期急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎和老年人急性阑尾炎,都有一些不同于常规的情况。妊娠期阑尾炎较常见,特别是妊娠中期以后,盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位,压痛部位也随之上移。腹壁被抬高,炎症阑尾刺激不到壁层腹膜,所以使压痛、反跳痛和肌紧张都不明显;大网膜难以包裹炎症阑尾;腹膜炎不易被局限而易在上腹部扩散。这些因素使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断,炎症发展易致流产或早产,威胁母子生命安全。」

「老年人急性阑尾炎也很特殊。因老年人对疼痛感觉迟钝,腹肌薄弱,防御功能减退,所以主诉不强烈,体征不典型,临床表现轻而病理改变却很重,体温和白细胞升高均不明显,容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化,阑尾动脉也会发生改变,易致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴发心血管、糖尿病、肾功能不全等情况,使疾病更趋复杂。」

「一个阑尾炎,看似简单,回头看时,几乎涉及了腹痛的所有疾病,也与急性冠脉综合征、主动脉夹层、自发性气胸等急诊危重症息息相关,还有一些少见的情况,需要大夫睁大火眼金睛,如果是左侧位的阑尾,则需要与(30)左侧的输尿管结石、(31)溃疡性结肠炎、(32)左半结肠的肿瘤等情况相鉴别。」

信者医之,不信者不医

「最后,和大家一起分享一句话作为结束:信者医之,不信者不医。」看到大家一脸茫然,智文做出了解释。「信者,患者相信医生,本人意愿强烈,配合治疗,身体机能恢复快;不信者,内心潜意识就暗示这肯定不行,他又怎么能配合治疗?是他喜欢带着一身的疾病,你为何要夺人之所好呢?正所谓『天雨虽宽,不润无根之草;医术再好,难度无缘之人!』」

「谢谢大家!」智文起身向大家鞠躬。示教室里掌声雷动!

后记:一堂生动的讲座,生动形象,妙趣横生,既有纵横交织、错综复杂的专业知识,也有兵行诡道的医患沟通,更有发人深思的医家名言,讲者不动声色,听众如痴如醉,大家受益匪浅,真乃「绝妙好辞」。

信者医之,不信者不医。古之医家何其任性洒脱,也是我们不可企及的理想。但现实是冷冰冰的,无论轻重缓急,无论是张牙舞爪的流氓醉鬼,也不论是明目张胆的医闹,更不管是肆无忌惮的辱医、骂医或殴医者,我们都得「马上医」,急诊医师更是如此!

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<![CDATA[幽门螺杆菌感染,儿童诊治不该照搬成人方案!]]> 2018-06-22 10:37:25.0 研究显示,我国自然人群中儿童及青少年的幽门螺杆菌(H.pylori)感染率约为 29%,尽管与成人感染的菌株及定植水平相似,但由于儿童在生长发育、免疫反应及药物代谢等方面与成人存在一定差异,因此在流行病学特征、发病机制、疾病谱及临床治疗上,均有异与成人患者。

2015 年我国发布了《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》(下文简称中国共识),2016 年欧洲北美儿科消化病、肝病及营养学会更新了其儿童 H.pylori 感染循证医学指南(下文简称国际指南,表 1)。本文总结这两个指南性文献,归纳其诊治要点,以利于临床工作中参考。

1. 不主张对儿童积极进行 H.pylori 感染的检测

究其原因,可能系:儿童感染后发生严重疾病的概率低、可选择的药物种类少、对药物不良反应耐受差、H.pylori 感染根除后再感染率高等原因。

国际指南提出儿童中检测 H.pylori 的目的是确定疾病的原因,而非仅确定有无 H.pylori 感染,因此在儿童中不推荐「检测-治疗」策略。该指南只推荐对消化性溃疡、病因不明的缺铁性贫血以及慢性免疫性血小板减少性紫癜患儿进行病因调查时行 H.pylori 检测。对功能性腹痛、身材矮小查因等不推荐检查,且未提及胃癌及 MALT 淋巴瘤。

中国共识中,目前仍将慢性胃炎、MALT 瘤、长期服用 NSAIDs、有胃癌家族史儿童列为 H.pylori 检测指征。

2. H.pylori 感染的诊断要求严苛

国际指南强调了 H.pylori 感染的诊断基于胃镜检查的侵入性方法。确诊需要培养阳性,或病理学阳性+另一种基于活检的方法阳性。采用组织学方法检查时,要求至少应在胃体胃窦取材 6 块。

中国共识的诊断标准为以下四项之一:

(1)培养阳性;

(2)组织学检查和快速尿素酶(RUT)试验均阳性;

(3)若前述两者不一致时,进一步行非侵入性检测;

(4)消化性溃疡出血时,2 中的任何一项阳性。此四项标准也较成人的诊断标准严苛。

诊断标准严苛目的是避免在儿童中过度检测 H.pylori,也可提高检测准确率。

3. 根除治疗方案

国际指南强烈推荐根据 H.pylori 感染菌株的药物敏感试验结果制订根除方案(表 2),并专门强调了医师应向患儿家长说明根除的重要性及以服药依从性对疗效的影响。

药物的配伍主要为 PPI 或铋剂加上阿莫西林(50 mg/Kg/d)、甲硝唑(20 mg/Kg/d)、克拉霉素(15~20 mg/Kg/d)三种抗菌药物中的二种。PPI 为有循征依据的奥美拉唑(剂量可达 1.5~2.5 mg/Kg/d),铋剂为胶体次枸橼酸铋(6 岁以上使用,6~8 mg/Kg/d)。疗程 10~14 天。

表 1 欧洲北美儿童及青少年 H.pylori 处理指南摘要(点击查看大图)

表 2 国际指南推荐的一线根除方案

#说一说#

家里成人被检测出幽门螺旋杆菌,孩子该怎么办?点击原文阅读查看详情。

编辑 | 李晴、周萌萌

首发 | 消化时间

题图 | shutterstock

投稿邮箱 | zhoumm@dxy.cn

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参考文献

1 儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识. 中华儿科杂志, 2015, 53(7): 496-498.

2 Joint ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for the management of Helicobacter pylori in children and adolescents(update 2016). JPGN, 2017, 64(6): 991-1003.

3 陈烨. 儿童幽门螺杆菌感染处理指南与共识进展. 中华消化杂志, 2018, 38(4):217-218.

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<![CDATA[深夜,急诊室来了一个「嘴唇有痣」的腹痛少年]]> 2018-06-22 10:22:38.0 值班,意味着外卖叫来的卤肉饭,和楼下自动贩卖机刷出来的肥宅快乐水。

但这都不算什么,急诊,才是医生夜班的灵魂事件。

小心翼翼的立了个「夜班之神庇佑」flag,刚过 12 点,就被推翻了。

一线的小伙子在给我疯狂打 call。

收治了一个腹痛「打滚」的少年。

准确的说,是一个嘴唇上长了好几颗痣的腹痛「打滚」的少年。

一起值班的一线医生很快带着病人做了 CT 回来,结果很明显,是肠套叠了。加上这会儿病人开始有腹膜炎和发热的症状,跟家属谈了谈,准备急诊手术了。

一线医生神秘兮兮的和我讲:杨老师,这个病人还挺有意思,你看他的嘴唇上,长了密密匝匝的黑痣,看上去还挺酷的。

我让病人伸出手掌、脚掌给一线医生看,你看,他不只是嘴上,手指、脚趾上也都是黑痣。

一线医生说,哎呀杨老师,我刚才查体不仔细,都没有注意到。

我摇了摇头,没有回应他。

然后又问问这个少年,你家里人有没有和你一样这样嘴上长黑痣的,家里人有没有胃肠道得病的甚至还开过刀的?

答案是否定的。

一线医生这时候陷入懵逼了,啥时候肠套叠还关联上家族史了?

我说,虽然在我眼里他还是个孩子,但是也是正儿八经的成年人了,又不是几岁大的小娃娃,肠套叠,肯定是有诱因的,成年人,一般不会无缘无故肠套叠。赶紧准备去手术室,我怕一会儿肠子坏死的要多了。一会儿上手术室,你就知道我为啥这么问了。

开了急诊。虽然午夜时分,我俩倒还是都挺精神的。

很快的开腹,探查小肠的时候,几乎是一下子就翻出来了套叠的这段肠管。还好还好,坏死的长度还不是很多,切除掉几十公分的小肠对于一个正常人而言,还不算会有太大的影响。

一线医生这时候松了一口气:这手术还不算难搞,咱准备关腹吧。

我说:你刚才不也注意到,他嘴上、手指、脚趾都是黑痣么。其实有一种很罕见的息肉病,叫黑斑息肉综合征,也叫 P-J 综合征,是一种基因遗传病,主要就是表现在消化道多发多处的息肉,小肠最常见,胃、结肠、直肠上的息肉有些病人也能见到。这类病人的特点就是一些典型的病人会很明显的在口唇、手指、脚趾这些地方甚至其他部位以外都长的许多这些黑斑,有大有小的,看起来和我们长的痣差不多,这个病也就是因此而命名来的,黑斑息肉综合征。当然也有一些病人没有长这些黑斑,很多时候都是做了手术切了息肉病理上才发现的这个病。这个孩子从外观上来看,还是比较典型的。

一线的小伙子此时吃惊不已,要不是隔着口罩,肯定要惊得张大嘴。「杨老师,你说的是 P…P 啥征来着呀」

我笑道:简称 P-J 综合征啦。这种病的息肉多是带蒂的,息肉不一定很大,但是长长的蒂套拉着,可能就是他肠套叠的原因了。不信咱俩顺着小肠肠管摸摸,恐怕息肉还不少。得看看能不能趁着这次手术多给他「顺」下来点息肉,要不然肠子里一溜的带蒂的息肉,就是再有一颗搞搞事情,肠套叠还不又是分分钟的事情。

一线的小伙子这下次彻底精神了,认真的点点头,一起耐心的开始「捋」肠管。

果然没多久,就摸到一簇一簇的息肉,不均匀的散落分布生长在小肠上。

一线医生彻底皱起眉头,「我的天啊杨老师,这感觉肠子里都长得有啊,咱也不能把小肠全给切了呀!」

是啊,四五米的小肠是人体吸收食物养分最重要的一环,倘若全部切除,以目前的医疗水准和患者的家庭经济条件,怕是很难撑下去的。

跟一线说:「我们在这长着五六个块儿头较大的息肉的肠管部分,在这几段肠子上分别开几个小口,然后咱拿长钳之类的伸进去把息肉切掉,毕竟是带蒂的息肉,找着根儿断了他们。」

操作着也有点费事儿,毕竟是个精细活,但是想想病人的肠子还是能保住的,一线的小伙子也是神情专注。不过还算不错,几个块儿大的息肉都让我们「顺水摸鱼」把蒂断掉了,顺便一些散在的小息肉,也给「刮了刮」。

工作做到了这一步,心里也算是比较踏实了。不过也感觉到困意来袭了,为了活跃下气氛,也为了让眼前跟我干了一宿的小伙子也提提气,开始跟他聊起来这个「黑斑息肉综合征」:

「这个病其实挺罕见的,咱一年这么大的手术量,每年能遇到的这个 P-J 综合征患者,也就是个位数。这种病是显性基因遗传病,经典的三个特征就是:1. 黑斑;2. 胃肠道多发息肉;3. 家族遗传性。但并不是每个病人都有这么典型的黑斑的皮肤表现,而且加上过去人们对这种病的认识少,即使是遗传病,也很少见能完整描绘出相关的家族图谱,所以家族史也不是每个病人都有的。

作为一种遗传性的息肉病,同样,这些息肉也是有很高的癌变风险,癌变最多的就是结肠癌。很多病人在三、四十岁的时候,可能息肉就会出现癌变。

但是更令人烦恼的是,就像这个少年一样,这些息肉会在病人年轻的时候,就会添乱,很多来咱这里就诊的病人,就是因为肠梗阻、肠套叠这些急症才发现这个问题的。而最最常见的,就是小肠套叠,刚才你也看到了,这些跟蘑菇团一样 2、3 公分直径的息肉,带蒂,就很容易随着肠道蠕动而导致肠子套叠在一起。

所以很多已经发现得了 P-J 综合征的患者,就会隔上一段时间,去做个胃镜、肠镜,来切除息肉,从而尽可能减少息肉恶变的机会。但是这个年轻人小肠里面长了好多这么大的息肉,即使在一些有条件的能做小肠镜的医院,恐怕太大的息肉也不是那么好切除的,所以这也是我为啥趁着这次手术尽可能多给他扫荡几颗大息肉的原因。」

天也快亮了,不过手术很顺利。

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<![CDATA[肝脏密度均匀增高,是血色素沉着症吗?]]> 2018-06-21 19:21:28.0 以下是丁香园站友 @xiongyi1833 分享的一个病例,病史完整,图片高清,欢迎参与讨论。

患者:男,87 岁。

主诉:反复头晕 2 年余,加重伴腹胀 10 天 。

入院后查肝功能提示:转氨酶升高,白蛋白降低明显,凝血时间延长。

临床诊断:1.贫血查因:再生障碍性贫血?2.肝硬化?  

影像表现:上腹部CT见心腔内密度减低,CT 值 27 Hu;肝脏密度均匀增高,CT 值 82 Hu,肝内血管影密度明显减低,脾脏明显增大,胆囊见多发小结石,少量腹水。

部分影像图如下:

关于这个疾病,你如何诊断?

肝脏 CT 值是一个非常特异性的指标,你能根据它判断吗?

论坛病例重在讨论过程,不是所有都能立马给出病理,对病理执着的读者,可以不跳转阅读。

下面是站友 @udwen 的回复,可以给你参考,若有不同意见,欢迎「点击链接」留言!

肝脏 CT值>72 Hu作为血色病诊断标准, 其特异性可高达 96 %。

建议查空腹转铁蛋白饱和度 (TS)、血清铁蛋白。

美国肝病研究学会血色病检测及治疗流程

美国肝病研究学会(AASLD)对血色病基因检测的适用范围推荐如下:对于空腹TS<45%,且血清铁蛋白正常者,可直接排除诊断;对于TS>45%、血清铁蛋白水平升高者,需要进行 C282Y及 H63D基因型的检测;对于一级亲属中有确诊遗传性血色病的患者,不论 TS或血清铁蛋白高低,均推荐进行基因变异分析。

以往认为肝活检是诊断 遗传性血色病的金指标,随着基因检测技术的出现,肝活检的作用已由诊断疾病转为对已确诊患者进行预后评价。

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<![CDATA[病例分享:心前区不适伴呕吐,患者入院半小时猝死]]> 2018-06-20 18:36:07.0 患者,五十来岁,吃饭前诉心前区不适,呕吐一次,后瘫在地上,但家属说没有意识丧失的情况,家属送到急诊,接诊时已经出现烦躁不安,大汗淋漓,脉氧 70 左右,血压 130/100,心率 125,心电图没有看到明显的 ST 段抬高,有房早,开了静脉通道,吸氧。

问了下家属既往有高血压,脑梗病史,前两天在家曾说过心里不舒服,护送去做了头加胸部 CT,除了陈旧性脑梗并没有异常。

回到抢救室患者出现大小便失禁,然后心跳呼吸骤停,立刻心肺复苏,加气管插管,肾上腺素,阿托品静推抢救,始终没有恢复自主心律,最后宣告死亡。检验报告后回归,白细胞 17,乳酸 11,N 端脑钠肽 1100 多,肌钙蛋白,肌红蛋白,肌酸激酶,电解质都是好的。(刚来的时候血气没抽出来,等她做 CT 回来的时候抢救室刚好又来了个猝死的,都忙着抢救第二个)

这两天,我一直在想,这个人猝死的原因是不是心源性,假设她回来之后没有出现心跳呼吸骤停,在所有抽血检查报告尚未回归的情况下,我下一步该怎么抢救,怎么用药?

作者提供了辅助检查及其他病情资料。四叶虫、吹风机123 等站友亦对该病例进行了详尽分析。

点此即可查看分析。

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<![CDATA[你有一份医生专属福利待领取:丁香公开课倒计时 14h]]> 2018-06-20 11:55:04.0 丁香公开课618年中大促

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<![CDATA[美周医画丨她用漫画绘制医学生活……]]> 2018-06-20 10:10:18.0 丁香园:

请简单的介绍一下自己吧!

Cindy:

大家好,我叫邓婉莹,小伙伴们都叫我Cindy。是临床医学的研究生、规培生,即将成为一名皮肤科医生。日常爱好就是乱涂乱画,打羽毛球还有做数独(宅女心态……)。

丁香园:

规培生活应该十分辛苦吧!用什么方法调剂自己的心态呢?

Cindy:

我这三年的生活,就是在医院各个科室轮转、查房、值班、看文献、做实验(养老鼠),虽然很累,但是每天都过的充实有趣!


丁香园:

直到目前的学习生涯中,有什么令你难忘的经历呢?

Cindy:

记得是 2015 年,我被派往泰国的一家皇家医学院做交换生,课程之一是每周有计划地去一些患有重疾或者非常贫穷的患者家义诊。

印象比较深的是去了一个路途遥远的穷山村为一名 70 多岁的老年男性膀胱癌患者复查。

患者十分消瘦,下腹部有一个造瘘口,老师对老人家的病情做了详细记录,并行造瘘口换药和给予所需的药物。

在泰国,无论是在义诊的老人家中,还是在急诊或是社区。患者对我们的态度都是十分尊重,能感受到他们浓浓的感恩。

图  与泰国当地患者及医护人员合影留念

丁香园:

从什么时候开始有了用画画记录生活这个想法呢?

Cindy:

2015 年 10 月!最开始是在医院的骨科实习,一切都是很新鲜很好玩。很丢人的说,当时连换药都不规范的,都是老师手把手的教出来的。

临床工作中需要学习的东西很多且零散,如果没有上级老师超级耐心的指导,我肯定就浑浑噩噩过着每一天,所以决定把我的实习生活记录下来。

后来轮转了很多科室,见到了各种各样奇怪的病,听到了很多感人的故事和一些无可奈何的忧伤。所以养成了有空就会把一些印象特别深的小事情通过医生的视角画下来的习惯,也算是日记的另外一种形式吧。

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丁香园:

在你记录的医学生活里,有快乐,也有悲伤。最让你印象深刻的是哪些事情?

Cindy:

首先,最令我印象深刻的就是在手术台上「晕屎」……那是一场乙状结肠癌根治术,在肠子里的内容物突然涌出的那一刻,没见过大场面的我拿着拉钩直接向后倒了……

Cindy:

最令我感到最温暖的,是一件关于「送药」的事。虽然疾病无情,但人间有爱。

丁香园:

听说你最近在进行医学可视化(医学插画)的学习,目前进展怎么样?

Cindy:

在这里先向我的「男神」——周大神比心!现在的状态是一直仰望他的同时,努力学着基本功。

数绘和手绘感觉完全不一样,目前依然在学习如何熟练运用数绘板和学习更多的绘画技巧,希望未来可以画出令自己满意的作品。

同时也希望对医学可视化感兴趣的小伙伴,能坚持自己的初心,努力必然会「开花结果」!(努力发芽中……)

最近的学习成果(肿物)


六年前画的解剖图→

幕后花絮

想和医学插画大咖们一起学习医学绘画技巧?

想找到志同道合的画友?

关注丁香智汇公众微信号,回复「医学插画」

赶紧!老铁,就等你了!

特别专栏:医师中的达 • 芬奇

编辑|李晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

 

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<![CDATA[炎炎夏日,带您走一波画风清新的 FD 诊疗图]]> 2018-06-19 15:00:01.0 一份功能性消化不良的诊治全攻略为您呈现,从 FD 的流行病学、发病机制、诊断标准、症状解读、治疗方法、罗马 IV 诊断标准的更新等方面,为您一网打尽,简洁明快,但一定让您收获满满干货,参与互动问答,有丰厚奖励等待大家哦~☞请戳这里☜

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<![CDATA[世卫组织发布新版《国际疾病分类》]]> 2018-06-19 14:48:50.0

世界卫生组织(世卫组织)于  6 月 18 日发布了最新一版 《国际疾病分类》

《国际疾病分类》是确定全球卫生趋势和统计数据的基础,其中含有约 55 000 个与损伤、疾病和死因有关的独特代码。它使卫生专业人员能够通过一种通用语言来交换世界各地的卫生信息。

《国际疾病分类》第十一版的制定已有十多年的历史,第十一版将被提交到 2019 年 5 月举行的世界卫生大会上由会员国最终批准,并将于 2022 年 1 月 1 日生效。这次发布的是预先预览版,可使各国计划如何使用新版本,安排翻译和培训全国各地的卫生专业人员。

新版《国际疾病分类》还包含了一些新章节,其中一章涉及传统医学:尽管全世界有数百万人使用传统医学,但从未被列入该分类系统。另一个关于性健康的新章节汇集了以前以其他方式分类的疾患(例如,曾被列为精神卫生疾患的「性别不一致」)或者描述差异。已将游戏障碍添加到关于成瘾性疾患的章节中。

此外,新版《国际疾病分类》还将游戏障碍列为一种成瘾性疾病,这意味着游戏成瘾将属于一种精神疾病。相关症状包括无节制沉溺于单机或网络游戏;因过度游戏而忽略其他兴趣爱好和日常活动;明知会产生负面后果却仍沉溺于游戏等。

什么是《国际疾病分类》?

《国际疾病分类》是获取死亡率和发病率数据的世界标准工具。它对用于统计和流行病学、卫生保健管理、资源分配、监测和评价、研究、初级卫生保健、预防和治疗等领域的卫生信息进行组织和编码。它帮助展示国家和人群的总体健康状况。

目前正在通过一个创新性合作程序编制第十一版《国际疾病分类》。世卫组织第一次呼吁专家和使用者通过一个网络平台参与修订程序。最终将产生一个以使用者的意见和需求为基础的分类。

谁使用它?

使用者包括医生、护士、其他提供者、研究人员、卫生信息管理人员和编码人员、卫生信息技术工作者、决策者、保险机构以及患者组织。

所有会员国都使用《国际疾病分类》,它已被翻译成 43 种语言。大多数国家(117 个)使用该系统报告死亡率数据,这是健康状况的主要指标。

按期望,所有会员国都将使用《国际疾病分类》的最新版本来报告死亡和疾病统计数据(按照 1967 年世界卫生大会通过的《世卫组织命名规则》)。

《国际疾病分类》为什么重要?

《国际疾病分类》之所以重要,是因为它为报告和监测疾病提供了一种共同的表达法。这使全世界能够以一致和标准的方式,在医院、区域和国家之间以及不同时期之间比较和分享数据。它有助于收集和储存数据以便于分析和在证据基础上进行决策。

为什么要修订《国际疾病分类》?

修订《国际疾病分类》是为更好的反映卫生科学和医疗实践方面的进展。随着信息技术的进步,《国际疾病分类》-11 将结合电子卫生保健应用程序和信息系统来使用。

这一修订本的特点是什么?

  • 《国际疾病分类》-11 的修订程序采用以网络为基础的合作编辑方式,所有感兴趣者均可参与。为保证质量,将由同行审评准确度和相关性。

  • 允许为个人使用目的在线免费下载(印刷本需付费)。

  • 将提供多种语言版本。

  • 为能够更准确的加以记录,将层次分明地界定与疾病有关的定义、体征和症状以及其它内容。

  • 可与电子卫生保健应用程序和信息系统兼容。

怎样参与《国际疾病分类》-11 的修订程序?

请专家和利益攸关方提出意见、建议并参与对修订后分类的现场测试。参与者将有机会提出层次清楚的意见并由现场专家进行同行审评。世卫组织欢迎研究人员、卫生信息管理人员、卫生保健提供者以及对分类感兴趣的其他人员积极参与。

修订工作的在线平台提供有关于如何参与修订程序的指导。

我的意见为什么重要?

因为来自世界各地的各种卫生观点和知识将有助于根据使用者的需求建立更好的分类。获取多方面意见将能加强分类的一致性、可比性和实用性。

这个共同参与的程序将促使就如何定义和记录疾病和健康相关问题达成全球共识。这是参与国际合作的机会,最终可促使以更加一致和系统的方式收集卫生信息。

我怎样开始?

要开始,请在网络门户上注册一个参与者账户。这个网络门户将在今后三年内保持开放以征求意见并将立即体现获得认可的改变。

注册后,你将能够:

  • 就分类的结构、内容及其实施提出意见

  • 就改变《国际疾病分类》类别提出建议

  • 建议疾病的定义

  • 参与现场测试

  • 协助语言翻译工作

友情提示:注册地址

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<![CDATA[618 医生的快乐如此简单]]> 2018-06-18 20:51:38.0 丁香公开课「618 年中大促」,全场放「价」,限时抢购。

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<![CDATA[曹彬教授:没规矩的医生走不远,也干不长]]> 2018-06-18 17:25:11.0 前几年,朋友的孩子罹患霍杰金淋巴瘤,为「去哪家医院治疗为好」来征求我的意见。虽然我知道霍杰金淋巴瘤治疗方案很成熟,按道理北京市各家医院治疗效果都差不多。但是,我思考再三,还是建议去协和医院。我对朋友说的理由是:「这家医院规矩」,而不是因为这家医院血液科的水平高、名气大,比协和医院血液科名气大的医院也有。作为一个工作20多年的医生,前后在三家医院工作过,我深知对于常见病诊疗,规矩代表着预后。讲规矩就是严格按照诊疗常规办事,不逾矩,不过度用药。

不懂规矩很可怕,说一套做一套更可怕

最近,我们课题组对全国13家二三级医院2014年住院的全部社区获得性肺炎(CAP)患者做过调查。结果非常惊讶地发现:80%住院CAP患者都是轻症,按规矩可以安全地在门诊治疗,不需要占用宝贵的病床资源;另外,25%的CAP患者在住院当天就已达到出院标准。该出院了,为何还继续住院?

很多人会讲出一大堆理由,如:医保比例门诊低,而住院高;医院对床位使用率有要求,不能空床;患者(老人)在家里没人照顾,家属强烈要求住院等等。不守规矩(指南)是重要原因。不懂规矩很可怕,但如果我们知道规矩摆在那里,而我们说一套做一套,更可怕。

规﹑矩是校正圆形﹑方形的两种工具,多用来比喻标准法度。文化是根植于内心的修养,是不需要提醒的自觉。本来,规矩和文化没有交集。但是,好的文化需要规矩来保证。我曾经说过:好的文化从来不是写在墙上的,好的文化根植在大家的心里。但是,在团队初建的时候,当大家还不习惯好的文化的时候,还没有形成自觉习惯的时候,就需要把好的文化固化下来,写成规矩。现在,我们发现那些不良文化团队,都是没有规矩的团队。

医生群体是最不能讲「关系」的,因为面对的是不能重来的生命

在医生团队中,最不能容忍的两种不良文化是:不讲规矩搞关系、不负责任找借口。在中日医院,我甚至听到有的年轻大夫在公开场合说「仗义」、「哥们」、「关系好」,非常刺耳。医生是掌握了高等医学知识的知识分子,我不能相信这是年轻医生说出来的话。听到这样的话,怎能不大声说「No」?医生群体,是最不能讲「关系」的群体。因为,我们面对的是生命,对于生命,只有一次机会,错了不能重来。医生「讲关系,好好好」,受损失的是患者的生命。因为病历书写错误,教授查房把年轻医生写的病历扔到楼下;查房时,因为回答不出问题,教授严厉训斥,在同事面前抬不起头来,满头大汗恨不能找个地缝钻进去。每一个大夫都有这样类似的经历,我们成长以后,怀念着的、感激着的,是这些不给我们「讲关系」的师长和教授。

每个诊疗常规都是用血换来的,「守规矩」是对医生的基本要求

「如临深渊、如履薄冰」。我相信这句话已经融入每一个医生的血液里了。

每一个诊疗常规都是用血的代价换来的。按规矩办,病人和医生就平安;不按规矩办,风险就在眼前。按规矩进行操作,按规矩安排检查,按规矩用药。永远按规矩行医。不管在门诊还是病房,医生开每一条医嘱前,都需要反复问自己是否按规矩用药。这条医嘱真的是患者需要的吗?这条医嘱符合诊疗常规吗?如果符合,还有没有更好的选择?有没有潜在的副作用?有没有可能少用药?

一个拥有好的文化的团队首先是一个守纪律的团队。

「一切行动听指挥,不拿群众一针一线」,是红军建军时的纪律,这条纪律就定义了红军的文化。有了这样的纪律和文化,老百姓就喜欢红军,认为红军是自己一家人。遵守劳动纪律也是对医生最起码的要求。准时出门诊、准时交班和查房、准时开始手术。我们都有这样的经历,三环主路上莫名其妙地堵车,慢慢挪动着开车过去发现前面并没有交通事故,原因是某个司机不按规定的车速行驶,莫名其妙踩刹车,后面一连串的汽车刹车,造成拥堵。医院是一台联系紧密的机器,一个医生不守时,就会造成连锁反应,影响其他部门患者的正常诊疗。

好的文化需要用制度保证。

一个团队的管理者需要花时间仔细判断并不断补充制度,让完善的制度为好的文化保驾护航。有了制度还要广而告之,让每个人知晓医院和科室制度。对于违反制度的行为,让制度去说话,让制度去管理。在制度面前,每一个医生的地位是平等的,不管你是院长、科主任还是刚工作一年的年轻医生。遵纪律守规矩和捍卫制度是需要自信和实力的。制度保护有实力和自信的医生。

搞关系是内心虚弱的表现,把命运交给「关系」很可怜也很可悲

搞关系是内心虚弱的表现。我们是医生,一个好的医生每天门诊病房ICU照顾病人,不停学习新知识,带教实习和住院医生,开展临床科研。

医生每天忙个不停,哪有时间搞关系?

一个有实力的医生,哪里用得着搞关系?

当个好大夫,需要关系吗?

当个好大夫,难吗?

当大夫,哪个病人不是自己看的,哪一篇文献不是自己读的?

靠别人,能当好大夫吗?

只有不胜任医生本职工作的人,还想获取与自己能力不相称的利益和地位,才放弃当医生的主业,浪费时间搞关系。其实,搞关系是内心虚弱的表现。搞关系是没有安全感的表现。因为内心虚弱,才不敢把自己的命运掌握在自己手里,才把命运交给别人,交给「关系」,交给自己想当然认为的「关系好的人」。这样的人,其实很可怜,也很可悲。

医生团队中怕不负责任、找借口的人,失败后更重要的是分析原因和收获教训

任何一件事,小到出一次门诊、预约一次检查;大到创新一项新技术,不可能没有困难。在病房里,我们最怕从一个医生口中听到「这个病人不归我管,这件事和我无关」。有时候,病人病情严重,虽然医生经过努力,但还是治疗无效死亡了。家属向医生了解病情,实际上是想获得一个安慰,一个来自专业医生的安慰,因为家属也自责,认为没有尽到责任。这时候,一个好医生会说「抱歉」,而不是「和我无关」。毕竟,是医生经治了这个病人,怎能无关?说一声「对不起」,难吗?

在一个团队中,哪件事和我们无关?医生承担了一项任务同时就承担了相应的责任,就要尽最大的努力完成。当然,「一将无能累死千军」情况也是有的。有时候,任务无法完成,确实与任务本身的难度和合理性有关,有时候也有客观条件的限制。但是,也不能说:这事和我无关。失败了,不要紧,分析原因,教训也是收获。

一个医生加入一个团队,就是认可了这个团队的文化,就要遵守保障这个团队文化的规矩。相反,不守规矩的医生只能离开这个团队。一个没规矩的医生走不远,也干不长。

作者介绍

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主任医师,教授,博士生导师;教育部长江学者特聘教授,国家杰出青年科学基金获得者;中日医院呼吸中心副主任(常务)、呼吸与危重症医学科主任。

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<![CDATA[白雪莉教授:解读临床胰腺癌治疗现状,关注ERAS进展]]> 2018-06-16 19:37:47.0 2018 年 6 月 14 日~17 日,第四届国际肝胆胰外科高峰论坛在杭州召开。会议现场大会秘书长、浙医二院肝胆胰外科副主任白雪莉教授接受了丁香园采访,对本次大会情况及临床最新动态做了详细介绍。

点击这里,看2018肝胆胰峰会更多文章

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<![CDATA[梁廷波教授:大会重点不容错过,关注胰腺癌临床最新技术]]> 2018-06-16 19:37:47.0 2018 年 6 月 14 日~17 日,第四届国际肝胆胰外科高峰论坛在杭州召开。会议现场大会主席、浙医二院副院长梁廷波教授接受了丁香园采访,对本次大会情况和最新临床研究做了详细介绍。

点击这里,看2018肝胆胰峰会更多文章

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<![CDATA[郑树森院士:解读中国肝移植现状及进展]]> 2018-06-16 19:37:42.0 2018 年 6 月 14 日~17 日,第四届国际肝胆胰外科高峰论坛在杭州召开。会议现场中国工程院院士、中国医师协会副会长郑树森院士接受了丁香园采访,对国内肝移植现状与进展做了详细解读。

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<![CDATA[开启健康营养管理新方式,健康佳速赢项目启动]]> 2018-06-15 22:01:32.0 健康佳速赢,营养加分健康佳速

2018 年 6 月 15 日,「健康佳速赢」医患服务平台正式上线──这是由致力于为大众提供全方位营养支持的雀巢健康科学,联合医疗行业最具影响力的专业互动平台丁香园,共同打造的营养健康领域的战略合作项目。

「健康佳速赢」借助丁香园的医患服务平台,邀请目标医生入组项目,开展营养相关的疾病交流与互动,包括患者体脂监测、轻问诊患者、患者营养管理、营养相关知识学习及患者关爱服务等,帮助医生高效实施健康管理,了解患者身体状况,增加专业营养知识,完善营养康复计划。

医患一体化,全新有效的健康管理模式

「让营养成为治疗的一部分」是雀巢健康科学与丁香园双方对科学健康和营养管理的共同目标,将贯穿于整个项目。「健康佳速赢」打破传统的医患模式,提供先进体脂监测设备,为医生上传患者实时体征数据,线上线下医患互动,指导患者科学营养配比方案,全方位帮助患者提高康复率,有效地赋能医生在患者健康系统中的全面价值,形成全新有效的医患一体化的健康管理模式。成熟的医患一体化模式不仅可以为医患提供实时的健康数据,同时丁香园患者关爱中心优质的运营服务和完善的管理体系,也为不良反应事件的发生提供了坚实的保障和完善的预防措施,全方位提供安全专业的营养管理服务。

App 界面展示


跨界合作,助力医患服务

近年来,国家对国民的营养状态愈发重视。国务院印发的《国民营养计划(2017—2030 年)》提出研究制定临床营养管理、营养监测管理等规章制度,制定完善营养健康相关政策等。中国营养保健食品协会统计报告显示,全球范围内,美国有 65% 营养不良患者使用特医食品,英国有 27%,而中国大陆只有 1.6%,消费规模仅占全球市场的 1%,充分反映出目前中国特医食品远未满足市场需求。

雀巢健康科学是业界率先创立新型健康科学的公司,致力于透过营养治疗提升大众健康,其产品突破性结合不同营养物质,满足不同营养需求改善病患状况,该产品也被称为特殊医学用途配方食品(简称特医食品),一种介于普通食品与药品间的新型产品。为各种病理生理状态下需要肠内营养支持的人群提供每日所需的营养素及日常膳食的特殊需要而专门加工配制的食品。

丁香园的愿景是「让健康更多,让疾病更少」与雀巢健康科学的发展理念「用科学的营养产品改善人类健康」不谋而合,「健康加速赢」为医生赋能,协助医生实现院外患者营养管理,定期营养教育,远程营养轻指导,进而提升个人影响力;为患者赋能,助力患者实现自我营养管理,获取科学营养资讯,实现科学有效的营养获取,提升康复率,健康加速。

「健康加速赢」关爱项目正通过一种全新的数字化模式,高效地连接医生、专业护理人员和患者,打造全新的医患一体化的科学营养健康管理模式及康复管理体验。现在「健康加速赢」关爱项目医生端已上线。

加入项目后,医生可以获得在线问诊的功能,在院外与患者线上沟通,通过体脂监测设备,监测患者重要体征,方便实时掌握患者身体情况,不断丰富医患沟通渠道。

同时,项目积分激励计划,对邀请患者入组,入组认证通过及主动关爱患者的医生给予鼓励积分,多重互动方式可累计积分,并获取相应的礼品。不仅如此,活跃的医生用户将有机会撰写相关领域的患教文章,发表于项目平台,让医生的声音能传播到更多患者身边,不断完善医患教育的方式,将医患一体化更紧密地结合。

招募现场

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<![CDATA[来场脑力竞赛,和「绿荫健儿」们一起拼搏!]]> 2018-06-15 22:01:21.0 2018 年俄罗斯世界杯火热进行中!看到「绿荫健儿」们在球场上挥汗如雨的背影,智汇君不由的想到,上个月我们也曾在题海中「挥汗如雨」比手速,比脑力!(戳我查看上期答案解析

为了应个景儿,智汇君向大家隆重推出新的挑战——答题世界杯!

丁香智汇·答题世界杯

活动规则:

关注丁香智汇(微信搜索丁香智汇公众号关注!)

后台回复关键词「18」立即参与答题!共有 20 道单选题!

活动截止时间:2018 年 6 月 23 日 22点

活动奖品:

全部答对的朋友将获得丁香播咖 50 元优惠券,用来购买喜欢的视频课程,全场可用!

还有专属于自己的「答题世界杯——得分射手」奖状!转发朋友圈,让小伙伴们围观你的风采~

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各位同道,你们准备好参加了么?

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<![CDATA[肝胆相照,胰路前行—2018 第四届国际肝胆胰外科高峰论坛盛大开幕]]> 2018-06-15 19:59:01.0 杭城六月,风烟俱净,天山共色,艾蒲青翠,箬叶飘香。在这生命肆意张扬的节气里,我们再度迎来了两年一度的高规格全球性肝胆胰外科盛典。

6 月 15 日,由浙江大学医学院附属第二医院(后简称浙医二院)、浙江省抗癌协会主办,美国约翰霍普金斯医院、科罗拉多大学医学院、俄克拉荷马大学医学院、中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会共同主办的 2018 第四届国际肝胆胰外科高峰论坛(IHBPSF)在悠悠钱塘江畔,隆隆舟鼓声中隆重开幕!

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本次大会立足于日新月异的肝胆胰外科领域,针对近两年国际肝胆胰外科的最新进展,突出加速康复外科(ERAS)、多学科联合诊治(MDT)、精准医疗、微创外科等最新学界热点,兼顾颇受关注的学术争鸣与共识,力求为每位参会同道呈现一场角度多元、内容丰富、观点前沿的医学大餐。

会议邀请到美国、英国、德国、瑞士、希腊、土耳其、日本、新加坡、南非等十余个国家和地区,数百名国内外知名的专家学者,并通过专题演讲、早餐会、视频交流、MDT 及互动交流等多种形式,将肝胆胰诊治的最新学术研究成果分享、传播,以期为国内外同道学术交流、合作互动和开放共赢提供一个优质的高端平台。

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上午,万众瞩目的大会开幕式在气势磅礴的开场音乐中正式拉开帷幕。浙医二院副院长、大会主席梁廷波教授主持并介绍了出席本次开幕式的嘉宾。

包括中共浙江大学党委书记邹晓东教授,中国科学院院士、北京协和医院院长、中华医学会外科学分会主任委员、大会名誉主席赵玉沛教授,中国工程院院士、中国医师协会副会长、中国医师协会器官移植分会主任委员、浙江省医学会外科学分会主任委员、大会名誉主席郑树森教授,中国工程院院士、南京军区南京总医院黎介寿教授,中国科学院院士、香港中文大学刘允怡教授,中国工程院院士、浙江大学医学院院长刘志红教授,中国工程院院士、江苏省人民医院肝脏移植中心主任王学浩教授,中国工程院院士、北京清华长庚医院执行院长董家鸿教授,浙江省科技厅章一文副厅长,中国研究型医院学会王发强会长,浙江大学党委组织部副部长、浙江大学医院管理办公室朱慧主任,浙医二院院长、大会名誉主席王建安教授,浙医二院党委陈正英书记,浙江省抗癌协会吴扬秘书长,浙江省医师协会田云鹏秘书长,浙医二院外科彭淑牖教授,华中科技大学同济医学院附属同济医院外科邹声泉教授。

外籍专家包括美国科罗拉多大学医院外科主任、本次大会共同主席 Richard SCHULICK 教授,美国约翰霍普金斯医院肝胆胰外科主任、本次大会共同主席 Christopher WOLFGANG 教授,美国俄克拉荷马大学医学院副院长、本次大会共同主席 Min LI 教授,约翰霍普金斯医院胰腺中心主任、本次大会共同主席 Lei Zheng教授等来自五湖四海的嘉宾领导。

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▲王建安院长

大会伊始,本次大会名誉主席、浙医二院王建安院长致欢迎词。作为东道主,他对远道而来的专家同道们表示了热烈的欢迎,并对国内外专家学者对浙医二院及本次大会的支持和帮助表示了衷心的感谢。

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▲邹晓东书记

随后,中共浙江大学党委书记邹晓东教授作重要讲话,强调了浙江大学在生命科学领域的重视与投入,也充分肯定了浙医二院肝胆胰外科的突出贡献,期待本次大会能在学术领域碰撞出更多的火花,推动浙江大学世界一流大学建设,为中华民族培养更多英才。

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▲吴扬秘书长

浙江省抗癌协会吴扬秘书长代表主办单位致辞,指出 IHBPSF 已办到第四届,迅速增长的与会人数反应出该会议的影响力,希望本次大会可以继续为外科同道提供更好的学术交流途径,为我省的医疗事业加一把力。

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▲王发强会长

接着,中国研究型医院学会王发强会长上台致辞,认可了梁廷波教授牵头的加速康复外科专业委员会在我国 ERAS 推广和普及上做出的重要贡献,本次大会特别开设了 ERAS 专题会场,并集结了国内外颇具话语权的 ERAS 专家,这将对我国 ERAS 水平提升,走向国际有着重要的意义。

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▲刘志红院士

中国工程院院士、浙江大学医学院院长刘志红院士讲话,总结了浙江大学医学院在双一流建设中积攒的丰硕成果,在基础研究和临床进展中都保持着喜人的劲头和活力。本次大会展现出浙大人良好的学术水准和学术热情,希望本次大会能圆满成功。

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▲Christopher WOLFGANG 教授

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▲Richard SCHULICK 教授

接着,两位大会共同主席 WOLFGANG 教授和 SCHULICK 教授相继上台致辞,讲述了自己与浙医二院肝胆胰的深厚渊源,强调了双方交流的重要性,并着重称赞了梁廷波教授团队在该方面做出的努力和贡献。

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▲郑树森院士

随后,本次大会名誉主席、中国工程院郑树森院士致辞。肝胆胰外科是一个飞速发展的学科,在学校学院的领导下,肝胆胰外科一直保持着年轻活力,在学术上迅速发展,始终保持着良好的竞争力。浙医二院肝胆胰外科促成的本次大会就是浙医人精神面貌的一次集中体现,也是对于浙大双一流学科建设的一次大力推动。相信本次会议的圆满主办将为学院国际交流架起更多的桥梁。

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▲章一文副厅长

浙江省科技厅章一文副厅长肯定了浙医二院肝胆胰外科在学科研究和学术交流上的突出成绩,强调了浙江省科技发展上始终保持的「引进来,走出去」战略,并期待本次大会能碰撞出更为耀眼的光芒,推动我国医疗事业的发展。

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▲赵玉沛院士

会议名誉主席赵玉沛院士上台致辞,国际肝胆胰外科高峰系列论坛已到第四届,浙医二院外科团队丰富的国际学术交流是对新时代医学发展需求的有效回应。我国医疗方面尚有一些方面需要向国外学习的,希望本次大会能有效建立合作,和国际领先医学中心「手拉手,向前走」,实现祖国现代医学梦。

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正是浴兰时节动,菖蒲酒美清尊共。芒种是耕耘播种的节气,也是举觞相聚的时节。鸿儒会通,钟江南之灵秀;踵武前贤,毓华夏之才英。传求是薪火,纳大川江河。秉承求是创新学风,相信本次大会定能为每一位参会代表带来一场高水平、高品质、高规格的学术盛宴。

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就此,2018 第四届国际肝胆胰外科高峰论坛开幕式画上了圆满的句号。一场学术饕餮盛宴正逐渐拉开帷幕。手拉手,我们肝胆相照;向前走,我们胰路前行!

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<![CDATA[用药问答:端午节吃太多,消化不良怎么办?]]> 2018-06-15 17:00:18.0 马上端午节就要到了,药药已经闻到肉粽的香味了~每逢节假日总有人一不小心吃多,给肠胃带来很大的负担,出现早饱、腹胀等上腹部不适症状。所以今天我们的用药问答就围绕着功能性消化不良(FD)展开。

功能性消化不良(FD)指具有慢性消化不良症状,但不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病。FD 发病机制迄今尚未完全阐明,故临床医师对其治疗主要目的是减轻或缓解患者症状,改善患者生命质量。

今日问答:

  • 功能性消化不良的治疗药物分为哪几类?各有何代表药物?

  • 这些药物的用法用量是什么?哪一类药物是餐后不适综合征首选经验性治疗药物?

参考答案:

促动力药

促动力药物有助于缓解 FD 患者上腹胀、早饱等进餐相关的上腹部症状,可作为 FD 特别是餐后不适综合征(PDS)的首选经验性治疗。推荐疗程一般为 2~8 周。在国内应用较多的促动力药物主要是莫沙必利和伊托必利。

除了传统的促动力药物,已在日本上市的阿考替胺是一种新型的选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂。Meta 分析发现,与安慰剂相比,阿考替胺能更有效地改善 FD 患者尤其是 PDS 患者的症状,但阿考替胺目前尚未在国内上市。

1. 莫沙必利:成人每次 1 片 (5 mg),tid,饭前或饭后口服。

2. 伊托必利:成人一次 50 mg,tid,餐前口服。根据患者年龄和症状可相应调整剂量,可将药片分切后口服。若用药 2 周后症状改善不明显,宜停药。

抑酸剂

抑酸剂主要分为两类,即 H2 受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI),可作为 FD 尤其是上腹痛综合征(EPS)经验性治疗,而对动力障碍为主的 FD 患者疗效不佳,因此对 PDS 患者不推荐首选 PPI 制剂。

推荐疗程一般为 4~8 周,如症状改善不理想,应考虑调整治疗药物。PPI 的应用大剂量并不优于标准剂量。

1. 雷尼替丁:口服,一次 150 mg(1 片),bid,或一次 300 mg(2 片),qn。维持治疗:口服,一次 150 mg(1 片),qn。

2. 法莫替丁:20 mg(1 片) 口服,bid;或一次 40 mg(2 片),qn,4~6 周为一疗程。

3. 奥美拉唑:一次 20 mg,一日 1~2 次。每日晨起吞服或早晚各一次,症状较轻患者,可用 10 mg 或遵医嘱。

4. 雷贝拉唑:成人每次口服本品 10 ~20 mg,qd。

消化酶

消化酶可作为治疗消化不良的辅助用药。复方消化酶可改善与进餐相关的腹胀、食欲不振等症状,联合促胃肠动力药物的疗效优于单用促动力药物。

复方消化酶胶囊:一次 1 片,tid,饭后服。

根除幽门螺杆菌

对于 H.pylori 感染的 FD 患者,根除 H.pylori 能使部分患者受益,除能改善 FD 的症状外,还能减少发生消化性溃疡、胃癌和胃淋巴瘤的风险。

2012 年《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐方案如下表:

表 1 推荐的四联方案中抗菌药物的剂量和用法

胃动力药.jpg 

备注:

  • 推荐的四联方案为:标准剂量 PPI+标准剂量铋剂(均为 2 次/d,餐前半小时服)+2 种抗菌药物(餐后即服);

  • 标准剂量 PPI:埃索美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg(Maastricht 共识推荐 20 mg)、奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg,bid;

  • 标准剂量铋剂:枸橼酸铋钾 220 mg,bid。

抗焦虑抑郁药

亚洲 FD 共识意见中还是认为尽管证据有限,抗抑郁及焦虑药在 FD 治疗中具有一定作用。2015 年 FD 共识也提出,抗焦虑抑郁药物适用于伴有明显焦虑抑郁状态且对常规药物治疗无效的 FD 患者。

参考文献

1. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组. 中国功能性消化不良专家共识意见 (2015 年, 上海)[J]. 中华消化杂志,2016,36(4):217-229.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2016.04.001.

2. 柯美云. 中国消化不良的诊治指南 (2007 大连)[J]. 胃肠病学,2008,02:114-117.

3. 刘文忠, 谢勇, 成虹, 吕农华, 胡伏莲, 张万岱, 周丽雅, 陈烨, 曾志荣, 王崇文, 萧树东, 潘国宗, 胡品津. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 [J]. 胃肠病学,2012,10:618-625.

4. 陈治水. 功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见 (2010)[J]. 中国中西医结合杂志,2011,11:1545-1549.

5. 各药物说明书

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<![CDATA[红霉素促胃动力?主任你是认真的吗?]]> 2018-06-15 10:52:48.0 最近遇到一位糖尿病患者,主诉胃部不适,使用甲氧氯普胺、多潘立酮等对症处理后均不见好转,无奈向主任求助。

主任晃了晃锃亮的脑门:「要不注射一针阿奇霉素或者红霉素试试」?

What?还有这样的操作?红霉素促胃动力,超说明书用药,非感染目的使用抗菌药物,细菌耐药风险……想起在药剂科工作的女朋友,住院小医生惊出一身冷汗。

主任似乎看出了我的疑虑,掏出手机,不慌不忙地打开了「临床用药」公众号。来,一起看看这篇文章怎么说:

首先必须承认,红霉素用于治疗胃轻瘫的确属于超说明书用药,而超说明书用药必定会涉及到有效性、安全性、给药方案等。

1. 红霉素治疗胃轻瘫,疗效确切

相信在临床上,有经验的医师会注意到大环内酯类药物引起胃肠道不适常见,这是一种不良反应,也是大家不愿意见到的。

事实上,早在上世纪六七十年代,就有人发现静脉滴注红霉素能诱发狗消化间期胃移行性收缩。后续的研究表明:红霉素可以激动胃动素受体,诱发大幅度的胃推进型收缩,从而加速胃排空。有学者将大环内酯类具有促胃动力作用的药物命名为 motilides,胃动内酯。

胃轻瘫是排除机械性肠梗阻情况下出现的胃排空客观延迟综合征,主要症状有恶心、呕吐、腹胀感等,常见病因有特发性(病因不明)、糖尿病性(I/II 型均可发病)、术后性等。

多项研究表明:大环内酯类药物对特发型、I/II 型糖尿病型、手术后胃轻瘫均有效。其用作胃肠动力药已经得到越来越多的证实。然而这一作用与其抗菌活性并无相关性,当用于抗感染治疗时,这一作用就变成了与治疗目的无关的不良反应。

2. 红霉素用于胃轻瘫,非一线用药

胃轻瘫的治疗包括饮食调整,优化血糖控制和补液,以及对症使用促动力药物和止吐药物。甲氧氯普胺是胃轻瘫一线用药,已获 FDA 批准。对于使用甲氧氯普胺和多潘立酮治疗应答不佳的患者可以尝试口服红霉素。

3. 给药方案

口服红霉素可选用液体剂型,一次 40~250 mg,tid,餐前,连续使用不超过 4 周,因会致快速耐受而失效。静脉制剂效果优于口服制剂,但推荐仅用于经口摄食不耐受的胃轻瘫急性恶化者。

4. 胃动内酯的局限性

胃动内酯因其胃肠道毒性、耐药风险、致 QT 间期延长且长期使用易导致机体快速耐受,因此应用有限制,不能常规用于治疗胃轻瘫。事实上有新的研究正在试图找到胃动内酯的替代药物。

5. 鉴别用药

有学者研究比较了阿奇霉素和红霉素用于胃轻瘫患者胃排空的影响发现,两者在加速胃排空方面效果无显著性差异,但阿奇霉素半衰期更长,且药物相互作用更少。

药品说明书:红霉素胃肠道反应多见,发生率与剂量大小有关。阿奇霉素常见胃肠道反应(腹痛、恶心、呕吐、腹泻),克拉霉素缓释片记载大剂量可能引起胃肠道反应。

结论

大环内酯类抗菌药物红霉素、阿奇霉素均有促胃动力作用;

静脉用药比口服用药胃促动力效果更明显;

因可致快速耐受,有潜在不良反应,不推荐常规使用。

注:本文旨在提供一种常规治疗无效情况下的选择方案,使用抗菌药物以及超说明书用药请遵守相关管理规定。

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编辑 | 紫烟    题图 | shutterstock   
投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

参考文献

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2. Peeters T,et al.Am J Physiol 1989,257,G470

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4. Stevens JE;Jones KL;Rayner CK;Horowitz M,et al.Pathophysiologyand pharmacotherapy of gastroparesis: current and future perspectives[J].Expert Opin Pharmacother.2013,14(9):1171-86 

5. Mearin F , Malagelada JR.Gastroparesisand dyspepsia in patients with diabetes mellitus[J]. Eur J GastroenterolHepatol.1995,7(8):717-23  

6. Kao CH;Wang SJ;Pang DY,et al.  Effectsof oral erythromycin on upper gastrointestinal motility in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus[J].Nucl Med Commun.1995,16(9):790-3

7. McCallum;RW;Brown;RL;Diabetic and Nondiabetic Gastroparesis[J].Curr Treat OptionsGastroenterol.1998,1(1):1-7

8. Catnach SM,et al. Gastroentrology1990,98,A245

9. Chausade ,et al. Gastroentrology1990,98,A335

10. Annese V;Lombardi G;Frusciante V,et al. Cisapride anderythromycin prokinetic effects in gastroparesis due to type 1 (insulin-dependent)diabetes mellitus[J].Aliment Pharmacol Ther.1997,11(3):599-603

11. Desautels SG;Hutson WR;Christian PE,et al. Gastric emptying response tovariable oral erythromycin dosing in diabetic gastroparesis[J].Dig DisSci.1995,40(1):141-6 

12. Larson JM,Tavakkoli A,Drane WE,et al. Advantages of azithromycin overerythromycin in improving the gastric emptying half-time in adult patients withgastroparesis [J]. J Neurogastroenterol Motil, 2010,16( 4) : 407-413.

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<![CDATA[【答问卷,赢10丁当】你会给想学医的孩子哪些报考建议?]]> 2018-06-14 19:29:45.0 >> 点击活动链接即可参与

一个今年参加高考的孩子非常想报考医学院,但是 Ta 的父母强烈的反对,Ta 到来问丁香医生平台咨询了曾小丽医生。

曾医生从正反两面帮孩子分析了学医的利弊,并建议 Ta 多听听家长的建议。这个孩子写下的回复,让小丽医生看了以后非常感动,曾医生说:

和那些在朋友圈鼓噪「不要学医」的「过来人」相比,Ta 看起来是天真的,但他的天真敲打了我这个老医生未老先衰迟暮的心;

Ta 读起来又是那么的成熟,我们这些浸淫在医疗行业的老兵有多少像 Ta 一样考虑生命的终局呢?希望 Ta 最终能当上医生,我会因为有这样的同道而感到荣光。

这个来自高三学生的问题看起来是稚嫩的,但也许正是还有这样「稚嫩」的年轻人,这份理想又是如此可贵。

对于每个高考的学生来说,择校是一个至关重要的大问题。不妨根据您的学习经历,来点评点评您的母校,为想学医的学生们提供一条宝贵意见吧。

完成问卷即可获得 10 丁当。另外,我们还将选出优秀的照片或内容,在丁香园平台进行展示,并准备了 50 份丁香园神秘礼品送给大家 。


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<![CDATA[生活中那些,你不经意间吃下的糖]]> 2018-06-14 15:04:04.0 作者丨复旦大学附属华山医院  吴晞

来源丨懒道人(ID:landaoren41)

我们平时经常听到糖尿病患者在口口相传:「得了糖尿病一定要管住嘴,少吃糖」,虽然从营养角度这句话未必完全正确,但是患者能有这么管理自己饮食的意识确实值得表扬。

糖尿病患者的饮食管理原则是总热量控制和均衡膳食,并没有强调某种东西不能吃或者某种东西能吃,但是从对于人体的长期影响来说,现代社会中随处可见的各种糖确实已经对于人体健康造成了危害。

WHO 从 2015 年开始就已经意识到了糖对于现代人健康的危害,因此在其官方网站所列的膳食指南推荐中明确写着:「确凿证据表明,将游离糖的摄入量保持在总能量摄入的 10% 以下,可降低超重、肥胖和龋齿的发生危险。」

龋齿对于大多数人来说都有一种刻骨铭心的切身感受——牙疼不是病,疼起来真要命,并且现代研究认为龋齿对于心梗、骨质疏松、糖尿病等疾病都有一定的预示作用。

超重和肥胖可是说是现代人类社会的通病了,中国有数据提示目前我国人群超重肥胖率竟然达到了近乎 30%,这样的「富态」还真不是什么值得欣喜的事,因为超重肥胖的背后隐含着各种如糖尿病、高血压、高脂血症、痛风、心脑血管疾病等足以致死致残的重大疾病。

这么看来,糖还真是一种甜蜜的负担。

为什么糖会对现代人有如此大的负担?

虽然自然界中的糖虽然存在形式很多,比如各种谷物的种子中、各种水果中、各类蔬菜中等,可是要被人体获取并进食后转化为葡萄糖进入人体内生化过程代谢为能量。

在古代食物匮乏的时代却是一个非常不容易的过程,但是这种困难却在现代被物质文明发展解决了,中国人民已经不需要担心温饱问题了。

这时候糖过多导致的一系列问题就浮出了水面。首先过多的糖类食物肯定会导致人体的胰岛功能出现异常,从而引发糖尿病、肥胖等问题。

其次更要命的是我们千百万年进化以来获得的对于原来超级难以获取的糖的爱好和获得后的愉悦感,因此我们一定会有在我们的舌头感觉到甜味后的一种舒缓情绪,甚至有种小小的欣慰感。

这样的感觉会促使我们下一步寻找并获取糖——这样一种甜味的来源,这真的会上瘾!

游离糖是什么?

世界卫生组织所说的游离糖,并不包括完整的新鲜水果和蔬菜中天然存在的糖和奶类中的乳糖,也不包括我们正常食用的粮食薯类和薯类中的淀粉。

而是指人制造食品时所加入的蔗糖(白砂糖、绵白糖、冰糖、红糖)、葡萄糖和果糖等,也包括食品工业中常用的淀粉糖浆、麦芽糖浆、葡萄糖浆、玉米糖浆和果葡糖浆等甜味的淀粉水解产品。

很多人看到这样的解释后会说:「那我没有问题呀,因为我不吃或者少吃加工食品的,就不会有那么多游离糖的问题了。」事实真是这样吗?

每天总能量摄入的10%到底是多少糖?

在 WHO 的指南中提出要将游离糖提供的热量限制在每天总热量的 10% 以下,那么这 10% 到底有多少糖呢?

对于我们日常生活中的成年人来说,每天总能量平均推荐值是 2000 千卡,10% 的总能量就是 200 千卡,相当于 50 克糖。看起来似乎 45 克糖数量挺大,可惜一旦变成食品,就会显得太少。

比如,喝一瓶 500 毫升的可乐,就能轻松喝进去 52.5 克糖,这就已经超过了世界卫生组织所提的限量。大部分市售甜饮料的糖含量都在 8% 至 12% 之间,真是一瓶就会超量。

生活中的游离糖在哪里?

除了上面所提到的可乐、甜饮料之外,我们日常生活中游离糖还是经常容易不经意间就悄悄进入了人体的。

比如纯水果汁、浓缩果汁这样的给人以自然健康面目的食物,其中的游离糖却非常多。果汁的含糖量在 16% 至 20% 之间,按 16% 来算,一次性纸杯 1 杯(200 克)就含有 32 克糖。

所谓「喝水果」听起来很是悦耳,其实水果的健康好处并没全部得到,倒是喝进了大量糖。

另外一个特别值得注意的高糖产品,就是乳酸菌饮料。目前市面上的乳酸菌饮料经常会号称「零脂肪」,但它们也同时存在高糖分的问题,含糖量通常在 15% 以上。

仅按 15% 来计算,喝 340 毫升这种市场上中等规格的乳酸菌饮料,就会摄入 51 克糖。

另外女生们喜欢的红枣浆,蜂蜜柚子茶也都加入了大量糖。蜂蜜当中含糖量通常在 75% 以上,也需要严格限量。还有红糖,其含糖量在 90% 以上。

另外各种面点也是糖大户。先不说市售甜面包甜饼干中要加糖 15% 至 20%,即便是自己动手焙烤,通常配方中的糖也足够多。

用 8% 的糖来做点心,只不过是微微刚能尝出来的一点甜味。南方人通常喜欢的松软小馒头、小包子、奶黄包之类,面团里都要加上 5% 至 8% 的糖,吃起来才觉得可口。

日常家庭调味也要注意,稍不小心,吃进糖的数量十分可观。比如八宝粥、咖啡、做红豆沙绿豆沙要加糖,银耳汤要用冰糖煮,梨汤要用冰糖炖。吃粽子加糖,汤圆里面也有糖。

做鱼香味的菜都要放糖;拌凉菜为了中和醋的酸味常常放点糖;红烧菜为了增鲜提色要放点糖;好多家庭炒西红柿鸡蛋和醋熘白菜都放糖;糖醋类的菜自然也放糖。

如此之多不经意间,就吃下去好多糖。

有些人说:干吗这么斤斤计较?多吃点糖会死么?糖当然不会马上要人命。但长年累月多吃糖,有很大可能会让人提前患病。

从损牙齿、增肥胖、促糖尿病、肾结石、痛风,到增加心脏病和多种癌症的风险,你说这超量糖厉不厉害。

编辑|田丰、晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[甜美荔枝,为何会成为儿童致命的「毒药」?]]> 2018-06-14 14:58:24.0 作者丨浙江大学医学院附属第二医院 蒋守银

来源丨急诊医学资讯(ID:icloudedit)

就连美国勒冈健康与科学大学神经内科 Peter S Spencer 教授也这么感叹:

「荔枝,很好吃 ,但,也有可能引发中毒」

他说,荔枝,多么美味香甜的(亚)热带水果,怎么可能会使儿童遭受致命性的低血糖性脑病呢?

究竟怎么回事?慢慢道来。

荔枝的英文名有两个,一个是叫 litchi,还有一个叫 lychee

开花的时候是这个样子的:

2.png

果熟了后,外观是这个样子的:

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它的种子近观是这样子的:

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以上插图来源于网络

荔枝树是一种亚热带果树,原产于广东和福建省,最早在公元 1059 年就记录有栽培。中国是荔枝的主要生产国,其次是印度。

最近,有文章认为,荔枝引发低血糖的原因之一是荔枝所含的高浓度果糖作祟,果糖会刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素,后者会降低血糖;此外果糖还会抑制肝葡萄糖产生,从而进一步降低血糖。

早期文献报道的确也如是说,但从参考的引文来看并未能站得住脚。事实可能并非如此。

真正元凶:跟果糖可能没有关系!

荔枝果肉含有许多植物化学物质,已发现其种子含有可引起低血糖的亚甲基环丙基甘氨酸(MCPG),它是一种次甘氨酸 A 的类似物,在动物研究中被发现可引起低血糖。

据 2015 年知乎中的一个很详细的讨论所引用的 Olefsky 和 Crapo 的试验表明,口服 50 g 果糖、20 g 脂肪和 20 g 蛋白质所引起的胰岛素和血糖波动是很小的。知乎用户 [巴斯德]  对此进行了详细分析:

我们都知道荔枝很甜,应该不缺糖才对,吃了即使补充不了糖至少也不应该低血糖!有人归咎于果糖,如果真是这样的话那我们吃蔗糖为什么就没有引起低血糖呢?一分子蔗糖也可以分解出一分子的果糖啊?

事实上,这是由荔枝中含有的支链氨基酸次甘氨酸(Hypoglycin A)和 MCPG 引起的。次甘氨酸本身是无毒的,但是它的代谢产物 MCPA 会在支链 a-酮酸脱氢酶的作用下与乙酰辅酶 A 结合成有毒的 MCPA-CoA 复合物。

这个化合物有两个方面的作用:阻碍糖异生功能;通过不可逆结合 FAD 产生的 FAD-MCPA-CoA 复合物,抑制酰基辅酶 A 脱氢酶的活性进而影响脂肪酸的氧化。

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图:MCPA-CoA 和 FAD 的结合 

由于糖异生受阻,人体产生葡萄糖和糖原的能力大大降低,而又由于脂肪酸的代谢受到抑制,人体细胞只能通过消耗糖原产生能量。协同作用的结果是糖原消耗殆尽而没有补充的途径,最终导致低血糖。

由于儿童肝脏中储存的糖原较少,并且大量进食荔枝后由于食欲不振而减少日常饮食进一步中断了葡萄糖的补充,所以通常会产生更严重的后果。

因为是日常水果,大家吃荔枝时很少会注意量,只是水果而已,没什么大由于不了的。事实上因为大量食用荔枝特别是空腹进食未成熟的荔枝产生过非常严重的后果。

比如著名的牙买加呕吐病,而 2014 年印度 Muzaffarpur 发生的吃荔枝「中毒」事件导致了 122 名儿童的死亡!

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插图来源于网络 

由于早期引用的文献质量并不高,且缺乏原始研究数据,荔枝中的高浓度果糖引起低血糖的可能性需要进一步验证。

荔枝相关性低血糖性脑病

比低血糖更可怕的,是低血糖性脑病!

20 世纪 90 年代末,在印度和越南北部的儿童中爆发了不明原因的脑病,当时正值五至六月份,为荔枝的收获季节。早期研究错误地得出以下结论,即疾病传播可能是由直接接触因蝙蝠唾液、尿液、鸟粪、荔枝树上的昆虫污染了荔枝而发生的。

美国疾病控制和预防中心(CDC)在 2013 年进行的一项调查显示,食用荔枝果实的病例发生了非炎症性脑病。由于住院期间营养不良儿童的血糖(低血糖)低于 70 mg/dL 是常见的,并且与较差的预后相关(所有病例中 44% 都是致命的),故而 CDC 将该病定义为低血糖性脑病,患者大多为儿童,成人偶见。

调查发现,这种疾病与次甘氨酸 A 和 MCPG 毒性、以及营养不良儿童在空腹时吃荔枝有关,特别食用那些未成熟的荔枝。其他研究表明,荔枝含有影响葡萄糖异生和脂肪酸β-氧化的「异常氨基酸」 ,从而导致低血糖性脑病的发生。

2014 年 4 月 14 日,美国 FDA 发布一份指南文件,为 FDA 工作人员提供了含「次甘氨酸 A 毒素」罐装、冷冻及其他西非荔枝果产品的执行标准指南,并建议扣留或拒绝进口次甘氨酸 A 毒素含量在 100 ppm 以上的西非荔枝果产品。

1960 年至 2017 年,我国共 11 篇文献报道 247 例食用荔枝后发生中枢神经系统疾病(荔枝相关性脑病),11% 为致命性。其中,77% 的病例为 1~9 岁之间。

最快 1 小时内即出现抽搐和意识障碍,85% 的发病者出现在半个月至 1 个月之间。24 小时内发病者,大多数在 2~10 天内连续食用 300 g 至 1 kg 的荔枝。主要的症状发生率见下表:

7.png

本表数据来源于:Li JieZhang, Robert EFontaine. Lychee-associated encephalopathy in China and its reduction since 2000. Volume 5, Issue 9, September 2017, Page e865. Lancet Glob Health

后来他们都怎样了?

2000 年至今,我国仅有两篇传统纸媒文献综合报道了荔枝中毒,分别为小儿和成人的荔枝中毒,文献中还有数例病例报道。以下分别简要介绍这两篇文献中提到的治疗方法及预后。

广西钦州市第一人民医院儿科 [作者刘莹] 于 2000 年在广西医学杂志发表题为小儿荔枝病 71 例临床分析的文章中,关于治疗的内容如下:

所有患者均按 1.0/kg 快速静脉输入 25% 葡萄糖液,症状控制后改用 10%~15% 葡 萄糖液,减慢输液速度,同时监测血糖、尿糖,严重病例加用氢化可的松 5 mg/kg。

经抢救处理后,44 例在半小时内完全清醒,其中 1 例清醒时发现右侧肌张力低、肌力 III 级,24 小时后肌力、肌张力恢复至正常。14 例于 30 分钟~4 小时清醒。3 例同时兼用甘露醇、地塞米松等药物于 24 小时清醒。10 例死 亡病例是由于发病早期未能及时补充浓糖,或反复抽搐 10 小时以上未能及时就诊,虽经积极的抢救如脱水、保护脑代谢功能,终未能挽救生命。

根据福建莆田学院附属医院急诊内科 [作者许黎忠,林志海,程芳芳,黄锋庆]  于 2015 年在福建医药杂志发表的文献《荔枝中毒 48 例急诊救治分析》所总结的治疗方法如下:

若神志清醒者在家里进食糖水并送到最近医院,中毒早期 (6 小时内) 可予 1/5000 高锰酸钾溶液或温清水洗胃。

昏迷者测血糖低,立即 50% 葡萄糖溶液 40~60 mL 静脉注射,继之 10% 葡萄糖溶液 500 mL 静脉滴注。

若高渗葡萄糖治疗后仍昏迷不醒,予甘露醇、限制水量、利尿剂等治疗脑水肿,尿多适当补钾。

抽搐者可选安定、苯巴比妥类控制。

高热者可用物理降温或用退热药。二氧化碳结合力降低,予碳酸氢钠纠正酸中毒,注意补给高糖饮食,保护心、肺、肝、肾等各脏器功能,防治并发症。

若呼吸衰竭者,可吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅、使用呼吸兴奋剂,必要时采用机械通气治疗。

若心力衰竭者,可吸氧、强心、利尿、扩血管及三磷酸腺苷、辅酶 A 能量合剂等治疗。若抽搐昏迷时间较长,痰多,可予抗感染治疗。

该院收治的 48 例成人(年龄在 20~56 岁)荔枝病中,所有患者都在短期内进食了至少 500 g 的荔枝。其中 36 例在 3 天内痊愈出院,8 例在 5 天内出院,3 例在 7 天内出院,仅 1 例死亡,主要死亡原因为呼吸衰竭。

文章建议,荔枝中毒无特效解毒剂,预防最好的办法是不要空腹大量进食荔枝,最好在饭后半小时再食用,关键还要把握量,老人小孩一次不要超过 5 颗,大人一天食用在 300 g 内为宜。

此外,未成熟的荔枝次甘氨酸 A 和 MCPG 含量相对较高(2-4 倍于成熟荔枝),所以尽量不吃未成熟的荔枝,一旦发现有低血糖症状及时补充葡萄糖等。

此文尽管使得我们对荔枝的健康食用方面有了更深入的了解,荔枝不同部位提取物所含有的多种生物活性物质却被发现在细胞增殖、存活、凋亡等方面具有重要的作用,在抗肿瘤作用中也有不错的研究进展。

目前针对荔枝提取物的研究也有很多报道,期望在以后的数十年,我们能看到荔枝相关性脑病的确切发病机制,也能见证荔枝提取物在人类疾病中有所用途。

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引用资料从万方数据库、PubMed、维基百科中获取并整理,图片源于网络

文中图片来源于原文

编辑|千月、怡芳

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<![CDATA[六一填色获奖名单公布,感谢参与活动的你们]]> 2018-06-14 14:33:41.0 六一儿童节《单车引》填色活动终于落下了帷幕。

感谢所有参加本次活动的朋友,同时为下列获奖的朋友鼓掌:

优胜奖(共10名)

14号作品

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<![CDATA[肝癌早筛早诊的困惑:一步法检测与常规检测]]> 2018-06-14 14:28:33.0 作者丨上海交通大学附属第一人民医院 陆伦根

来源丨临床肝胆病杂志(ID:lcgdbzz1985)

我国有 1.2 亿 HBsAg 感染者,新发肝癌占全球发病总数的 55%,且诊断时多已处于进展期或晚期,仅 30% 的患者有手术切除机会,切除后 5 年内转移、复发率高达 60%~70%,总体 5 年生存率低,仅 7%~10%。

因此,实现早期筛查与诊断对于肝癌的有效治疗和改善预后转归尤为重要。目前临床常以影像学技术结合生物标志物检测的方法诊断肝癌。

影像学技术

01 计算机断层扫描 (CT)

美国肝病学会、欧洲肝病学会等各大学会指南均把 CT 作为肝癌的常规检查之一,并将「快进快出」(动脉期肿瘤区明显强化,呈高密度;门静脉期和平衡期肿瘤部位强化减退,呈低密度) 作为肝癌的典型表现。

CT 诊断肝癌的敏感度和特异度分别为 71%、87%,并且肿瘤直径>2 cm 组的诊断准确度高于直径 l~2 cm 和直径<1 cm 组。

02 磁共振成像 (MRI)

已有研究表明,MRI 能够准确显示肝癌,可用于发现其他检查手段(例如 CT 等)无法显示的病变。但其不足之处在于,对<1 cm 的肝癌病灶和肝硬化并发肝癌的显示效果不理想。

03 超声检查 (US)

在肝癌诊断方面,US 的敏感度明显低于 MRI 和多排螺旋 CT。然而,US 的方便快捷、费用低等优势使其成为肝癌诊断中最常应用的检查手段。多项指南均建议,对直径<1 cm 的肝脏结节,应每 3~6 个月复查 1 次 US。

蛋白免疫诊断

01 甲胎蛋白(AFP)

AFP 是原发性肝癌的特异性肿瘤标志物。欧洲肝病学会欧洲肿瘤标志物研究组、美国国家临床生物化学研究院、美国国立综合癌症网络、英国胃肠病学会等多家权威机构均指定 AFP 作为唯一的原发性肝癌肿瘤标志物,并强调 AFP 检测以及连续观察其在体内的变化情况对于早期诊断具有重要的临床价值。

02 磷脂酰肌醇蛋白聚糖(GPC)3

GPC3 是硫酸乙酰肝素蛋白多糖家族成员,是目前临床前研究中具有代表性的肝癌标志物之一。有研究报道 GPC3 在 AFP 阴性的肝癌患者中也有较高的敏感度。

但 Wang 等对 84 例 HCC 患者进行检测后发现其 GPC3 均为阴性。因此,GPC3 作为明确的肝癌标志物有待进一步证实。

03 骨桥蛋白(OPN)

OPN 是一种高表达于人类多种肿瘤的分泌型磷酸化糖蛋白,是小整合素结合配体 N 端联结糖蛋白家族成员。

Shang 等证实 OPN 对 AFP 阴性的肝癌具有良好的诊断价值,且在肝癌发生前 1 年即可呈高表达。有研究证实 OPN 与肝癌大小、临床分期、有无肝内外转移及癌栓等密切相关。

04 Dickkopf1 蛋白(Dkk1)

Dkk1 是一种分泌型糖蛋白,是肿瘤信号通路中重要的调节蛋白,仅在胎儿期的胎盘及胚胎组织中表达,正常成年人几乎不表达。

已有许多报道关于 Dkk1 在多种器官中的异常表达与肿瘤发生、发展的关系,Dkk1 将来是否能够取代 AFP 成为新的肿瘤标志物尚需更多的研究验证。

分子诊断

近年来,核酸类肝癌诊断标志物的报道逐渐增多,一类是传统肝癌标志物对应的 mRNA 如 AFP mRNA、GPC mRNA 等,另一类是潜在核酸类肝癌标志物,均处于实验室研究阶段。

01 父系表达基因(PEG)10

PEG10 是新发现的遗传印记相关基因,在肝癌细胞株和肝癌组织中均呈高表达。与之前发现的肿瘤相关基因如 P53、P16、C-MYC 等相比,PEG10 具有更高的肝癌组织特异性,具有作为新的肝癌早期诊断标志物的潜力。

02 肿瘤干细胞标志物 CD133

CD133 是新发现的一种肝癌干细胞表面标志物,在肝癌干细胞表面高表达,可用于肝癌的检测。肝癌细胞主要是从 CD133+的肝癌干细胞分化而来。

所以 CD133 对于早期肝癌的诊断具有很大优势,但由于肝癌干细胞数量较少,不易检测,所以提高 CD133 最低检测限是该指标推广至临床应用的关键,其他的相关标志物还有 CD90、CD44 等。

03 微小 RNA(miRNA)

miRNA 是一类非编码微小 RNA 分子,与肝癌等多种肿瘤密切相关。miRNA 在不同肿瘤中的表达谱具有明显差异,利用表达谱的不同对肝癌进行早期诊断已获得一定进展,能够对早期肝癌的诊断提供帮助。

尽管很多研究发现了肝癌组织中表达有诸多潜在的肝癌标志物及其检测方法,但是其临床诊断价值仍需进一步探讨。目前,影像学检查和 AFP 仍是诊断肝癌的主要手段。

AFP 在原发性肝癌中的敏感度、特异度分别为 69.9% 和 87.8%,虽然 AFP 在小肝癌中的相对敏感度不高,存在漏诊现象,但从临床应用的角度来看,AFP 仍是最重要的原发性肝癌检测指标。

肝癌早筛早诊的困惑

肿瘤的早期诊断与治疗结果息息相关,肿瘤发现越早,可治愈机会越大。然而,目前主要的肝癌早筛早诊方法仍然需要患者入院检查,但由于部分患者在无明显症状时,对疾病重视程度不足,缺乏定期检查意识。

此外,中低下收入肝病人群不愿承受医院检测费用,或由于「看病难」等原因不愿进行定期检查,往往错过了早期诊断的最佳时间,以致肝癌的发现多为晚期。

因此,在进一步提高肝癌早期诊断率的发展道路上,家庭化检测手段将是一条必要途径。

首个 AFP 家庭自测产品

AFP 目前仍然是肝癌早期诊断的最佳标志物之一,专家呼吁肝炎患者每半年至少检测一次 AFP,助力肝癌早诊断,我国的《慢性乙型肝炎防治指南》和《原发性肝癌防治指南》也发布了相关的规定与要求。 

AFP 的检测方法很多,比较成熟的有化学发光免疫、酶联免疫吸附和电化学发光等,但上述检测方法均无法解决家庭化自测要求。

近期,某生物科技有限公司承担了卫生部十二五肝癌重大专项——「肝癌早期分子诊断与个体化诊疗分子标志物群的大样本验证与产业化」项目,开展肝癌早期筛查、早期诊断、恶性程度评价与指导个性化治疗试剂盒的研发与生产,并成功研制出首个全血一步法 AFP 家用检测产品。

只需通过一滴指尖血(35 μl)一步法检测,无需推进剂,操作简单,15~30 min 即可判读结果,患者可足不出户随时对自身 AFP 指标进行监测。

2016 年,此产品作为肝癌早期诊断的辅助手段应用于陈建国研究员主持的「肝癌早诊早治示范项目」对启东市(1502 例)和海门市(1011 例)的 HBsAg 阳性肝癌高风险人群进行筛查,共检测出 49 例阳性结果。

结合 B 超检查以及后续随访,共确诊肝癌 17 例,其中初次确诊肝癌 6 例(包括 2 例早期肝癌),另 11 例为既往肝癌患者以及术后复发患者。

同时,在尚未确诊肝癌的 AFP 阳性患者中,均发现存在肝实质回声增粗、脂肪肝、肝硬化、肝血管瘤等肝癌前期症状。

研究结果表明,此产品具有良好的 AFP 阳性检出率和肝癌诊断特异性,同时具备操作简单、结果判读快速、无需附加仪器、仅需微量全血等特点,对于肝癌早诊早治的普及和推广具有重要意义。

引证本文:陆伦根. 原发性肝癌的早期筛查及诊断 [J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(7): 1257-1261.

编辑|安佳蔷、怡芳

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[医者如何自医?]]> 2018-06-13 19:49:35.0 点击下方链接,输入优惠券代码yhq30立省30元!

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主诉:头晕、担心多虑、精神差 N 年余。

现病史:患者自述源于学医后时常碰到亲朋好友咨询医学方面问题,每次聊到吃药问题则出现头晕、担心多虑、尴尬情绪,当时在医学院校给予常规授课治疗,症状稍有好转。

自进入临床后,时常遇到联合用药时,症状依然存在,并随年龄增长呈渐进性加重。

其本人为进一步治疗,来我院在线治疗,门诊以寻求临床在线深造收住入院。

患者自发病以来在医院待的时间多(仍感觉没有进行系统性学习)、精神差、夜间睡眠不是很好、手机 24 小时开机,体重不知有没有明显减轻(增重可能是压力性肥胖、减轻则可能是因过度操劳造成食欲下降)。

既往史:否认不学习、不思考等颓废史。

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<![CDATA[用药问答:是「适应症」,还是「适应证」?]]> 2018-06-13 16:57:43.0 最近药药在思考这样一个问题:

根据“药学名词审定委员会----全国科学技术名词审定委员会”的定义,「适应证」是指药物适用于某种疾病症状(或证候)的范围,一般需经相关主管部门审批,是药物的最基本属性。同时没有适应症这个说法。但说明书里面使用的都是「适应症」。那到底是「适应症」,还是「适应证」呢?

今日问答:

  • 是「适应症」,还是「适应证」?

参考答案:

适应证。

证,即证据、循证。症,即症状表现。很多时候,是否决定用一个药、进行一种手术,不光光是依靠患者的症状,还要结合病史、体格检查、医学影像学检查等多种证据,所以循证支持的是「适应证」

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<![CDATA[DDW2018:功能性胃肠病研究新进展新热点]]> 2018-06-13 15:47:02.0 作者:天津医科大学总医院消化内科 王邦茂、王玉明、周璐、刘天宇、王欣、王彬

美国消化疾病周(DDW)由美国肝病研究学会(AASLD)、美国胃肠病学会(AGA)、美国胃肠内窥镜学会(ASGE)和消化道外科学会(SSAT)联合主办,被认为是世界上最大和最负盛名的消化系统疾病专业会议。

2018 年 DDW 于 6 月 2 日-5 日在美国华盛顿会议中心举行,吸引了约 15000 名来自世界各地杰出的医师和学者参会,本次会议展示了 5000 多篇摘要和数百场关于消化系统疾病研究、医疗和技术方面的讲座,其中功能性胃肠病是目前消化系统的研究热点之一。

天津医科大学总医院消化内科王邦茂教授团队一行来到会议现场,本文将为大家带来功能性胃肠病(FGID)相关深入研究报道。

屏幕快照 2018-06-13 下午3.38.16.png

图 1 会议现场

1、FGID 发病机制

FGID 是一组功能性胃肠道疾病,是生理、精神心理和社会因素相互作用而产生的消化系统疾病。FODMAP 是指易发酵的短链碳水化合物,主要包括寡糖、双糖、单糖和多元醇,不包括大部分多糖,如淀粉和纤维素。 低 FODMAP 饮食就是低发酵、低聚糖、二糖、单糖和多元醇饮食,低 FODMAP 饮食可能通过多种途径改善IBS患者症状,主要包括减少小肠液体分泌以及结肠气体产生等。并且 FODMAP 饮食被认为是其中影响肠易激综合征症状最为重要的一部分。来自瑞士的 Clive 教授和丹麦的 Aalborg 大学医院的 Asbjorn 教授等人联合进行的研究通过比较 FGID 患者摄入果糖和乳糖后产生的症状和呼出气体的差异,进一步探讨 FGID 可能的发病机制。

这项研究共 2042 例 FGID 患者参与果糖和乳糖试验,所有患者均符合 RomeⅢ的标准。首先评估患者摄入糖 5 小时后氢和甲烷气体浓度,诱发的胃肠道症状,中枢神经系统症状和肌肉骨骼症状等。其次比较摄入糖后,吸收不良患者(血浆中氢浓度>20ppm 或甲烷浓度<10ppm)和不耐受患者(症状指数高于基线的 2 倍,最大得分为 16)的症状和气体时间分布。通过对比症状和气体时间分布,并分析这些症状的严重程度及其与呼吸气体的关联。

摄入糖后 11 种症状显示随时间推移有明显的动态变化,这些都与胃肠道和中枢神经系统症状有关,分别是腹胀、肠鸣音、胃肠胀气、腹痛、恶心、头痛、劳累、腹泻、反酸等。Treelet 变换分析确定了两种不同的 GI 和 CNS 症状群,GI 和 CNS 症状群的结果在果糖试验和乳糖试验中是相同的,除外一点,只有乳糖试验的胃肠道症状包括腹泻(图2)。果糖和乳糖与胃肠道和中枢神经系统症状的严重性密切相关(均 P<0.0001)。但胃肠道症状仅与氢气和甲烷气体的产生有关(均 P<0.0001)。

果糖不耐受、乳糖不耐受和果糖与乳糖皆不耐受分别出现在 52%、51% 和 32% 的患者中。果糖吸收不良、乳糖吸收不良和果糖与乳糖吸收不良患病率分别为 55%、50% 和 16%。在果糖和乳糖试验中,除反酸和气体浓度外,所有症状的时间分布均有明显的差异(P 均<0.0001)。乳糖较果糖相比,GI 和 CNS 症状的开始和氢及甲烷气体浓度的峰值明显延迟,而且症状持续时间略长(图3)。

由于胃肠道和中枢神经系统症状与糖的摄入显著相关,但只有胃肠道症状与呼吸气体浓度有关,所以可能存在与微生物代谢相关的机制。通过对比乳糖、果糖试验,发现果糖和乳糖微生物代谢的时间和程度明显不同,这些数据表明摄入乳糖、果糖后胃肠道转运不同的效果,微生物代谢不同的功能。FGID 个体糖的差异产生的不同症状可能具有临床意义,这需要深入研究,并且为 FGID 机制的研究提供了一条新的思路。

正文图1.png

图2

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图3

2、睡眠障碍,心理压力及 FGID 间的内在联系

睡眠障碍和心理压力是 FGID 常见的症状。然而很少有数据证明这些内在关系的确切性质。在一项澳大利亚 Newcastle 大学的 Natasha 教授和 Macquarie 大学的 Michael 教授等多位教授的联合研究中,探讨了三者之间的关系,并提出 3 种疾病途径模型:

a) 睡眠障碍导致心理压力增加,进一步促进 FGID 的形成,

b)FGID 导致睡眠障碍,睡眠障碍又加重心理压力,

c) 心理压力导致 FGID,FGID 进一步影响睡眠质量。

该研究随机从澳大利亚抽取 3542 个人参与这项研究(平均年龄 57.9 岁,其中男性占 42.7%),通过 MOS 睡眠量表修订 6 项版本从睡眠充足、睡眠中的呼吸问题、睡眠起始问题、睡眠维持问题、嗜睡状态和睡眠问题指数等方面评估睡眠质量,Kessler6 量表来评估心理压力的大小,并采用一种以前的结构方程模型(SEM)来探讨三者假设的关系。

人群中,分别有 13.4%,16.9% 的人符合 RomeⅣ的 IBS 和 FD 标准。SEM 显示三种假设的模型都是有意义的。例如,有睡眠障碍的人会加重心理压力,这一部分人进一步成了 FGID 患者(CMIN1 = 133,P<0.0001);同样地,心理压力与 FGID 的患者数有关,FGID 的患者与睡眠障碍明显相关(CMIN1= 756.6,P<0.0001)。最后的这个模型最适合这个数据,而且拥有最低的 AIC 指数:53971.3――FGID 与睡眠障碍明显相关,并且睡眠障碍反过来导致心理压力增加(CMIN1= 86.7,P<0.0001)。

在这项研究中,我们可以总结出:FGID 与睡眠障碍和心理压力之间的关系是复杂的,但脑-肠轴和肠-脑轴可能同时独立存在。今后的研究可以围绕这些因素之间的内在关系展开。

3、成人 FGID 大便失控的临床与心理联系

大便失控是 FGID 患者的常见症状,一项来自法国 Avicenne 医院的 Michel,Bakhtiar 等多位教授的研究为此探讨大便失控的患者的心理和临床间关系。这项研究包括 1454 例门诊患者(71% 名女性)。他们填写了罗马 III 问卷,Beck 抑郁量表,以及状态和特质焦虑问卷,以及评估便秘,腹泻,腹胀和腹痛 Likert 量表,并采用方差分析和 Logistic 回归分析来统计数据。

结果表明,123 例(8.5%)大便失控的患者的食管、胃十二指肠和腹部疼痛的频率与大便未失控的患者相似,并且性别差异无统计学意义。相反,大便失控的患者患 IBS、IBS-D、M-IBS、功能性腹泻、功能性便秘和肛门提肌综合征的患病率较高, 评估便秘,腹泻,腹胀和腹痛利克特量表分数较高。Logistic 回归分析显示,大便失控患者患 IBS(P=0.019;OR=1.958;95% CI为1.118-3.4331),功能性腹泻(P=0.040;OR=1.901;95% CI为1.023-3.513)的几率增加和 Likert 量表腹泻评分更高(P<0.001;OR=1.215;95% CI为1.130~1.306)。

在 FGID 患者中,大便失控与心理障碍无关,主要与 IBS 和 FD(功能性腹泻)有关。

4、痛性 FGID 的条件性疼痛调节(CPM):系统回顾和 meta 分析

FGID 的一个主要症状。然而,这种疼痛的病理生理学在 FGID 仍然知之甚少。假定在脑肠轴的任何点的异常都参与了症状的发生和维持。了解这些因素可能与有效的和有针对性的治疗的发展相关。假设脑肠轴是一种条件疼痛调制(CPM)模型。CPM 是一种允许通过「抑制疼痛」来抑制疼痛的延髓反射。例如,常诱发的 CPM 是通过在身体的一部分上施加疼痛的冷刺激来实现的,同时在远距离位置测试疼痛阈值。先前的研究表明,CPM 通常在慢性疼痛状态中普遍减少。为此,来自英国 Mary 女王大学的 Ahmed,Qasim,Adam 等教授、丹麦的 Aarhus 大学的 Kathrine 教授和德国的 Heidelberg 大学的 Maximilian 教授等人的一项联合研究探究 FGID 腹痛患者的 CPM 状态。

该研究使用 PRISMA 指南进行了系统回顾和荟萃分析,使用 PubMed 和科学网搜索了 2017 年 4 月前所有发表的文章,包括随机对照研究 CPM 在 FGID 腹痛患者中的应用。其主要任务是对比 FGID 患者与健康对照组的 CPM。

结果显示,该研究共寻找了 645 项研究,其中 14 项是相关的,并且符合纳入标准。12 项研究与 IBS 相关,1 项研究与功能性腹痛相关,1 项与功能性消化性不良相关。总机率和 95% 的可信区间是 3.95 (2.06-7.58, P<0.001) 。阳性值表明 FGID 腹痛患者较对照组 CPM 反应降低。I2 为 78,表明在没有明显的发表偏差的情况下,结果存在明显的差异性。

可以得出结论:与健康受试者相比,痛性 FGID 患者的 CPM 明显降低,这表明这些患者抑制疼痛的能力下降。这些发现可能反映了异常的脑肠轴,并且有助于研究痛性 FGID 患者的亚型的机制,并且需要深入研究 CPM 作为 FGID 异常的脑肠轴的生物标志物的重要性。

5、功能性消化不良(FD)和肠易激综合征(IBS)的治疗现状及疗效的总结

肠易激综合征 (irritable bowel syndrome,IBS) 为一种与胃肠功能改变有关,以慢性或复发性腹痛、腹泻、排便习惯和大便性状异常为主要症状而又缺乏胃肠道结构或生化异常的综合征,常与胃肠道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病 (GERD) 和功能性消化不良 (FD) 同时存在。然而共存的胃肠道症状和 IBS—功能性消化不良的共患的患病率及相关因素仍然不清楚。来自俄罗斯的 GMS 医院和 PFU 的 Sergey 教授的研究对功能性消化不良和 IBS 的临床流行病学特征,FD-IBS 的共患率,STW5 标准治疗的疗效等进行统计。

研究纳入 953 例患者(对照组 254 例,FD 组 210 例,IBS 组 256 例,有 215 例符合 FD 和 IBS 的标准),FGID 的诊断标准基于 Rome IV,共有 681 例患者接受 3x20 滴/天的 STW5 治疗方案,于每周的第 0、2、4 天对受试者进行评估,共治疗 8 周。疗效的评估主要通过 GIS(胃肠道症状评分)和 VAS(视觉模拟评分)的变化。

结果表明:FD-IBS 的患者较 IBS 和/或 FD 有更严重的症状(例如腹胀,恶心,呕吐,便秘,大便不成形,排便不尽感)和更高的抑郁评分。而且 FD-IBS 的单态,恶心,腹胀,大便不尽感是比 IBS 更常见的因素。相反,FD-IBS 组与年龄,抑郁,腹胀,餐后不适综合征等呈正相关性高于 FD 组。而且餐后充盈(37.6%),嗳气(29.7%),反酸(25.6%)是 IBS 患者 3 种最常见的上腹症状。治疗期间患者的 GIS 和 VAS 有所提高:STW5 治疗方案在第 30 天提高了 6.7 分,到第 60 天提高了 7.8 分,而且这种药物在各个组别里均有良好的耐受性和安全性。

腹胀是 FD-IBS 的一个很常见的因素,这项研究提供了上 FGID 合并 IBS 的详细重叠谱,混合性 IBS 也是 FD-IBS 的一个很常见的因素。这项研究用 8 周的时间记录 STW5 在 FD-IBS 患者中的疗效,不同的胃肠道活性成分的提取物的混合物似乎对是 FGID 的治疗有效,比如 FD,IBS, 和 FD-IBS。

6、功能性消化不良的精神和躯体应激反应

功能性消化不良(FD)是一种常见的 FGID。FGID 的病理生理机制是复杂的。越来越多的证据表明自主神经失调会导致 FGID。FGID 的症状往往是由压力引起的,然而,FGID 自主神经失调的机制,尤其是对压力的反应还不完全透彻。来自美国 Mrtin 大学医院的 Peter 教授和 Comenius 大学的 Ingrid 教授等人的研究通过评估 FD 患者迷走神经和交感神经在应对不同类型的压力源(积极的心理应激与被动的物理应激)时调节的潜在变化来深入了解 FGID 自主神经失调的机制。

该研究包括 10 名确诊为 FD 的患者和 11 名年龄和性别相匹配的健康对照者,所有患者均根据罗马 IV 标准诊断为 FGID。使用 Fim MIDI(FMS,荷兰)在休息期间和两个不同的应激源——心算试验和冷加压试验(前臂在 1-3OC 水浴中冷却 5 分钟)中连续记录血压和心率。在这项研究中,同时采用了其他几个参数来评估机体的应激反应:1)反映血压变化的压力反射敏感性(BRS,由自发心率变异性和血压变异性计算),反映了血压变化引起迷走神经介导的心率调节,2)收缩频率的低频带频谱功率(LF-SBP)反映了交感神经通路,3)收缩压和舒张压,4)平均心率。

研究发现,FD 患者的 BRS(反映迷走神经功能)与对照组静息、心算试验、冷加压试验相比显著降低(50%)(所有比较 P<0.01)。与对照组相比,FD 患者的 LF-SBP(反映交感神经功能)在基线时是正常的,但在心算试验和冷加压试验中 FD 显著增加(P<0.05,P<0.01)。而收缩压、舒张压和心率无明显差异。

以上数据显示,FD 患者在休息和应对不同类型的压力源时动交感-迷走神经平衡受损。迷走神经功能在基线时降低,不受应激的影响,而在应激状态下交感神经的反应增强。这些发现支持了机体处于应激状态时改变自主调节的假设,这可能是一种 FD 症状加重的机制。进一步深入对对应激源的全面评估有助于更好地了解自主功能失调在功能性胃肠病中的作用。

7、出口功能障碍(outlet dysfunction)在严重的功能性腹胀患者中普遍存在

腹胀是 FGID 常见的症状。最近的研究表明肠气态含量降低作为功能性腹胀的相关病因。然而,这些患者排便形状的数据并不完善。来自意大利胃肠研究所的 Paola 教授和 Verona 大学的 Giuseppe 教授等人的的研究前瞻性地评估以腹胀为主要症状的 FGID 患者排便形状、症状与腹围的关系。

一项前瞻性的多中心研究对 76 名意大利严重腹胀为主要症状的患者(VAS 评分>24)进行测试,包括 6 例 IBS -D、6 例 IBS-M、30 例 IBS-C、9 例 IBS-U、6 例功能性便秘、3 例功能性消化不良和 16 例功能性腹胀,均符合罗马 III 标准。所有患者均接受两周的良好饮食建议。在标准化部位的腹部周围用于测量腹围。在入院期间,患者完成每日记录,包括腹胀评分(100 mm VAS),布里斯托尔粪便形状和粪便频率,餐后两小时测量腹围。并在随访中,所有患者填写问卷——Likert 量表和进一步的腹胀 100-VAS——对腹胀缓解的主观描述。在试验结束后腹胀没有缓解的患者,需要进行标准的球囊驱逐试验(BET,16F 弗莱伊导管),根据气球是否能在 2 分钟内撤离得分为成功或失败。

在这项研究中,76 例患者均顺利完成试验,腹胀主观缓解与腹胀 VAS 评分及腹围变化呈显著负相关(皮尔森 r=53,52,P<0.001)。76 例患者中有 53 人腹胀无缓解或加重;在这 53 人中,68% 患者 BET 试验结果是失败的。回归分析显示,BET(作为因变量)与腹胀严重程度明显相关(P<0.001),而 BET 与腹围变化、诊断 FGID 无明显关系。

在这项前瞻性多中心试验中,改善的饮食对大约 30% 的重度腹胀患者有所改善。对于饮食建议无效的患者,出口功能障碍是普遍存在的,并与腹胀感觉有关,这支持了生物反馈改善排便的潜在作用。

点评:

现代生活节奏越来越快,人们的精神、心理压力越来越大,FGID 患病率也在逐年升高,FGID 是一种身心疾病,严重影响患者的生活质量,有必要进一步探索 FGID 复杂的病因及发病机制。本次 DDW 会议关于 FGID 的研究机制的探讨、睡眠障碍及心理压力与 FGID 间的关系的研究、功能性消化不良机制的深入了解、功能性腹胀患者的出口功能障碍等的研究不仅完善 FGID 病因、发病机制,而且为未来的研究方向提供了新的思路。值得注意的是,心理因素对于 FGID 的发病有着重要的作用,促进心理健康进而防治 FGID 的发生发展也是未来需要关注的重点。

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图 4  信息更新的窗口 DDW 每日新闻播报

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图 5 王邦茂教授团队一行风采

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<![CDATA[别怕,服用「双抗」药物也能使用 PPI]]> 2018-06-13 11:05:01.0 图片1.png图片2.png
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<![CDATA[仲夏不止粽之味,过个与粽不同的端午节!]]> 2018-06-13 10:09:36.0 端午节马上就要来了,大家准备怎么度过呢?

是和家人团聚吃团圆饭,还是要在医院值班,亦或是在家守着电视机看世界杯呢??

当然,还有个问题就是端午给长辈、亲朋、好友送什么礼物才能有心意和创意呢?


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<![CDATA[DDW 2018:复发性艰难梭菌感染患者粪便菌群移植效率低,是供体的原因吗?]]> 2018-06-12 21:06:51.0 美国时间 6   月 2   日上午,在沃尔特华盛顿会议中心举办的美国消化疾病周(DDW2018)上,美国胃肠病学会(AGA)组织了胃肠道微生物群和微生物疾病的杰出摘要全体会议。来自美国波士顿儿童医院的 Majdi Osman,在会上分享了他们团队关于粪便菌群移植(FMT)对复发性艰难梭菌感染(CDI)治疗低效是否与供体有关的最新研究进展。

聚焦 DDW 2018,点此进入专题页面

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在使用粪便菌群移植(FMT)对复发性艰难梭菌感染(CDI)进行治疗的过程中,是否存在粪便供体效应?

虽然 FMT 对复发性 CDI 的治疗有效,然而在两项关于 FMT 治疗溃疡性结肠炎的临床试验中,发现了粪便供体效应,但没有证据显示供体特征决定 CDI 的临床治愈。粪便库通过标准的捐赠者选择和严格的质量控制,对大量的捐赠者和站点监测,发现疗效上的明显差异。通过分析患者和捐赠者的微生物群落特征,以评估造成明显供体效应的原因。

排除干扰因素,不同供体之间的粪便菌群移植效率并没有明显差异

2014 年 1 月 16 日-2016 年 4 月 12 日期间,研究团队收集了美国 50 个州和其他 8 个国家 945 家医疗机构的患者信息,包括 CDI 的类型(复发性、难治性)、FMT 操作方式、保健师和医生记录的临床结果等。患者的数据与粪便捐赠者相关联。

通过 16S rRNA 测序确定供者的粪便微生物分布。通过 QIIME 构建标准操作分类单元(OUT)和分类表(97% OTU)。用 Phyloseq 法测定了α-多样性 (Shannon 指数)、β-多样性 (Jensen-Shannon 多样性,JSD) 和分类异常相对丰度。对复发性 CDI 和与供体疗效的相关的因素进行回归分析。

51 个供体治疗了 2050 例复发性 CDI 患者。供体平均年龄 28 岁(19-45),40/51(78%)为男性患者,平均体重指数(BMI)为 22.75 kg/m2。其中一个供体(供体 X)相比其他供体,表现出较低的临床治愈率 (70.5%, 61/86, P<0.05),其他供体整体平均临界治愈率(88.4%)。

通过 16s RNA 测序评估了供体 X 和其他 19 个健康供体的微生物菌群,供体 X 和其他捐赠者的α-多样性没有差异(图 1a);

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(图 1a)

与其他随机选择的 4 个供体相比,供体 X 的平均 JSD 最低(图 1b);

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(图 1b)

开始阶段,供体 X 的微生物组成和其他所有供体相似(图 2)。

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(图 2)

为了评估受体和环境的因素,通过校正医疗设施、操作方式和疾病类型后,回归分析显示供体 X 和其他供体的粪便菌群移植效率没有明显差异(P = 0.08)。

供体因素并不会影响复发性 CDI 患者的临床治愈率

这是首次在真实患者中进行的通过对供体微生物组测序分析粪便菌群移植低效率的回顾性研究。此次研究结果证实,供体因素不会影响复发性 CDI 患者的临床治愈率。与供体因素相比,受体因素和临床经验,包括合适的 CDI 病例,可能会影响 FMT 的结果。


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<![CDATA[刚刚发布:中药注射剂「儿童禁用」,终于轮到「丹参」]]> 2018-06-12 19:19:06.0 就在刚刚,国家药监局发布了《丹参注射剂说明书修订要求》,根据药品不良反应评估结果,对丹参注射剂〔丹参注射液、注射用丹参(冻干)、丹参滴注液〕说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订,增加了 「新生儿、婴幼儿、孕妇禁用;有出血倾向者禁用」的使用禁忌。

其实,最近国家药监局对「中药注射液」非常关注,接连公布好几个中药注射液为「儿童禁用」。用药助手已经及时增加了黑框警示,助力临床工作者安全用药!

往期回顾:

《国家药监局:儿童禁用柴胡注射液》

《国家药监局:4 周岁及以下儿童禁用双黄连注射剂》

《药监局太给力了!又一款「儿童明星药」被叫停》

【丹参注射剂说明书修订要求】

一、应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应可见严重过敏反应(包括过敏性休克),应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过相关抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括:

过敏反应:皮肤潮红或苍白、皮疹、瘙痒、寒战、喉头水肿、呼吸困难、心悸、紫绀、血压下降甚至休克等。

皮肤及其附件:皮疹(包括红斑、丘疹、风团等)、瘙痒、多汗、局部皮肤反应等。

全身性反应:畏寒、寒战、发热甚至高热、乏力、身痛、面色苍白、水肿、过敏性休克等。

呼吸系统:咳嗽、咽喉不适、胸闷、憋气、呼吸困难等。

心血管系统:心悸、胸闷、憋气、紫绀、心律失常、血压升高或下降等。

消化系统:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、口干等。

精神及神经系统:头晕、头痛、抽搐、震颤、局部或周身麻木等。

用药部位:潮红、疼痛、紫癜等。

其他:视觉异常、面部不适等。

三、【禁忌】项应当包括:

1.对本类药物过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2.新生儿、婴幼儿、孕妇禁用。

3.有出血倾向者禁用。

四、【注意事项】项应当包括:

1.本品不良反应可见严重过敏反应(包括过敏性休克),应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过相关抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格掌握功能主治、辨证用药。严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量及要求用药,严格控制滴注速度和用药剂量。尤其注意不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题,输注两种药物之间须以适量稀释液对输液管道进行冲洗。

5.用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。过敏体质者、对有其他药物过敏史者、肝肾功能异常患者、老人等特殊人群以及初次使用中药注射剂的患者应慎重使用,如确需使用,应加强监测。

6.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始 30 分钟,发现异常,立即停药,积极救治。

7.本品不宜与中药藜芦及其制剂同时使用。

8.本品为纯中药制剂,保存不当可能会影响质量,若发现溶液出现混浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者,均不能使用。

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<![CDATA[DDW 2018:结直肠癌与肠道真菌组成有关吗?]]> 2018-06-12 17:10:46.0 美国时间 6  月 2  日上午,在沃尔特华盛顿会议中心举办的美国消化疾病周(DDW2018)上,美国胃肠病学会(AGA)组织了胃肠道微生物群和微生物疾病的杰出摘要全体会议。来自香港大学深圳研究院消化内科及药物治疗所的 Olabisi Oluwabukola Coker,在会上分享了他们团队关于肠道真菌组成及菌群失调与结直肠癌的关系的最新研究成果。

聚焦DDW 2018,点此进入专题页面

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结直肠癌通常与肠道菌群失调密切相关,那么真菌的菌群失调是否参与其中?

众所周知,肠道菌群失调与包括结直肠癌(CRC)在内的肠胃疾病有关。虽然肠道细菌的变化在 CRC 中已被广泛研究,但对真菌微生物群的研究尚不充分。这项研究的目的在于探索与 CRC 相关的真菌群落。

在早期和晚期 CRC 中,观察到由不同的真菌群落构成的 CRC 阶段特异性菌群失调

研究团队收集了来自香港 74 例 CRC 患者和 92 例对照者的粪便,采用鸟枪法宏基因组测序,通过测序所得的 K-mer 图与最低祖先的基因组数据图谱比对,进行分类。校正年龄、性别、BMI 因素后,采用多元线性回归模型分析真菌特性和疾病表型之间的关系。采用 SparCC 和 Spearman 相关系数分析肠道内真菌和细菌的相互作用。以来自德国和法国的 90 例 CRC 患者和 66 例对照者对实验结果进行验证。

在 CRC 患者和对照组中,主要的真菌微生物群是子囊菌和担子菌。然而,在 CRC 患者中,担子菌与子囊菌的比例较高 (P = 0.0042),同时存在马拉色菌增多 (P<0.0001),酵母菌 (P<0.0001) 和肺孢子菌减少 (P = 0.0017) 的现象。主成分分析(PCA)结果显示 CRC 组的肠道真菌组成和对照组显著不同(P<0.0001)。

有趣的是,在早期和晚期 CRC(PCA,P = 0.0048)中,观察到由不同的真菌群落构成的 CRC 阶段特异性菌群失调。13 个真菌种群的不同,造就了 CRC 组与对照组的显著差异,实验组和验证组中的受试者工作特性曲线下面积(AUCs)分别为 0.85 和 0.77;以实验组 AUCs 0.83 和验证组 AUCs 0.76 为节点,可以诊断早期的 CRC。

进一步的生态分析显示,与对照组相比,CRC 组中出现更多有共存关系的真菌 (P<0.0001),伴随一些新的共生菌群的出现,包括 Thieloviopsis、Moniliopthora 和马拉色菌属。然而,与对照组相比,CRC 组中真菌和细菌的关系,更多的是排斥,主要体现在真菌子囊菌和细菌变形杆菌之间呈负相关,提示在 CRC 中真菌和细菌的拮抗关系。

肠道真菌组成及菌群失调与结直肠癌关系密切

本次研究证实,在 CRC 患者中存在相关的真菌群落失调,其特征是真菌菌落组成的改变,以及不均衡的内部和外部生态网络。这意味着除了细菌外,肠道真菌微生物群可能确实在结直肠癌的发生发展过程中起着作用。                                                         

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<![CDATA[2018 第四届国际肝胆胰外科高峰论坛与您相约「人间天堂」杭州!]]> 2018-06-12 15:08:14.0 烟柳画桥,风帘翠幕。杭州,素有「人间天堂」的美誉,链接着历史生态文明和当代创新活力。由浙医二院、浙江省抗癌协会主办,美国约翰霍普金斯医院、科罗拉多大学医学院、俄克拉荷马大学医学中心、中国研究型医院学会共同主办,《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《Cancer Letters》、《Annals of Pancreatic Cancer》、《Journal of Pancreatology》共同提供学术支持的「第四届国际肝胆胰外科高峰论坛」将于 2018 年 6 月 14 日 -17 日在美丽的浙江杭州召开。

本次大会将邀请美国、英国、德国、等国家和地区的数百位知名专家学者进行专题报告。大会将就肝胆胰系统难治性疾病热点、前沿问题进行深入研讨。大会包括专题演讲、早餐会、视频交流、疑难病例 MDT 讨论及与国际顶级期刊主编面对面互动交流等多项内容,为国内外专家学术交流、合作互动、开放共赢的高端平台。

如何报名参会?

线下参会报名请点此登录会议网站>>

手术、门诊、值班、路途遥远、没有假期等种种原因,不能参加线下会议很遗憾?

没关系,扫描下方海报二维码回复「肝胆胰峰会」戳我报名参与线上直播,丁香播咖带您亲临会议现场哦!

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【会议日程】

2018 年 6 月 14 日(星期四)>>
June 14, 2018 (Thursday)

2018 年 6 月 15 日(星期五)>>
June 15, 2018 (Friday) 

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2018 年 6 月 16 日(星期六)>>
June 16, 2018 (Sat.)

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2018 年 6 月 17 日(星期日)>>
June 17, 2018 (Sunday)

点此下载会议日程>>

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<![CDATA[最新:又一中药注射剂被列为「儿童禁用」!]]> 2018-06-11 18:32:05.0 2018 年 6 月 11 日,《国家药品监督管理局关于修订双黄连注射剂说明书的公告(2018 年第 31 号)》发布,对双黄连注射剂〔双黄连注射液、注射用双黄连(冻干)、双黄连粉针剂〕说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订。

其中「禁忌」项明确指出:4 周岁及以下儿童、孕妇禁用。

***用药助手已经及时在相关药品中添加了黑框警示,安全用药,有「用药助手」!

双黄连注射剂说明书修订要求

一、应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括:

过敏反应:潮红、寒战、发热、皮疹、瘙痒、呼吸困难、憋气、心悸、紫绀、血压下降、喉水肿、过敏性休克等。

全身性损害:畏寒、寒战、发热、疼痛、乏力、苍白、多汗、水肿、颤抖等。

呼吸系统:呼吸急促、咳嗽、憋气、咽喉不适等。

心血管系统:胸闷、心悸、心律失常、血压升高等。

消化系统:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口麻木等。

神经精神系统:头晕、头痛、麻木、抽搐、烦躁、意识模糊等。

皮肤及附件:皮疹、荨麻疹、斑丘疹、红斑疹、皮肤发红、肿胀、瘙痒、皮炎等。

用药部位:皮疹、瘙痒、疼痛、红肿等。

其他:眼充血、静脉炎等。

三、【禁忌】项应当包括:

1.对本品或黄芩、金银花、连翘制剂及成份中所列辅料过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2.4 周岁及以下儿童、孕妇禁用。

四、【注意事项】项应当包括:

1.本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.本品保存不当可能会影响药品质量,用药前和配制后及使用过程中应认真检查本品及滴注液,发现药液出现浑浊、沉淀、变色、结晶等药物性状改变以及瓶身有漏气、裂纹等现象时,均不得使用。

5.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需要联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题,应以适量稀释液对输液管道进行冲洗以避免本品与其他药液在管道内混合的风险。

6.用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。肝肾功能异常患者、老人、儿童(4 周岁以上)等特殊人群以及初次使用本品的患者应慎重使用,如确需使用请遵医嘱,并加强监测。

7.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始 30 分钟。发现异常,立即停药,采用积极救治措施,救治患者。

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<![CDATA[DDW 2018: 胃食管反流病(GERD)研究进展精粹]]> 2018-06-11 17:35:01.0 作者:天津医科大学总医院消化内科 王邦茂、王玉明、周璐、刘天宇、王欣、王彬

美国消化疾病周(DDW)由美国肝病研究学会(AASLD)、美国胃肠病学会(AGA)、美国胃肠内窥镜学会(ASGE)和消化道外科学会(SSAT)联合主办,被认为是世界上最大和最负盛名的消化系统疾病专业会议。

2018 年 DDW 于 6 月 2 日-5 日在美国华盛顿会议中心举行,吸引了约 15000 名来自世界各地杰出的医师和学者参会,本次会议展示了 5000 多篇摘要和数百场关于消化系统疾病研究、医疗和技术方面的讲座,其中食管动力相关疾病及嗜酸性粒细胞性炎症的研究领域依然是目前的研究热点。

天津医科大学总医院消化内科王邦茂教授团队一行来到会议现场,本文将为大家带来胃食管反流病(GERD)相关深入研究报道。

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GERD 流行病学研究:疾病是否呈患者群年轻化趋势?

美国俄亥俄州凯斯西储大学多位教授带领团队,对医院的 Explorys 数据库和 Epic 数据库进行了大规模数据分析,以明确原本被认为多发于中老年人群的 GERD 是否在年轻群体中越来越普遍。

研究利用上述提到的患者综合电子病历数据库,对连续 11 年间的以下变量进行了评估,如:GERD 的患病率,年龄,性别,种族和质子泵抑制剂(PPI)治疗情况等。GERD 患者被分为 7 个年龄组(15-19,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,> 70 岁)评估每个年龄组的 GERD 流行的长期趋势。

结果发现:除外 Explorys 数据库纳入的> 70 岁(-10.6%)患者,所有年龄组的 GERD 患病率均有所增加;同样,除外 Epic 数据库纳入的>60 岁(60-69 岁:-0.51%,> 70 岁:-9.73%)患者,所有年龄组的 GERD 患病率均增加。在这两个数据库中,30-39 岁的年轻人患病率最高。在 Explorys 数据库中,年龄>70 岁(-11.4%),Epic 数据库中,年龄>60 岁(60-69 岁:-1.32%,> 70 岁:-11.6%)的患者群 PPI 的使用率呈大幅降低。相比之下,其他年龄组的 PPI 用量显着增加,两个数据库均显示 30-39 岁组的人数增幅最大。所以说,GERD 仍然主要是中高年龄组患者的疾病,并且以年龄较大的成年人为代表的年轻人群体的患病率显着增加,即 GERD 越来越影响年轻患者。

GERD 治疗研究:改变生活方式、PPI 治疗、手术治疗最新发现

1、改变生活方式:减轻体重可有效缓解 GERD 临床症状

一项多中心研究表明:伴有非酒精性脂肪型肝炎(NASH)和 GERD 的肥胖人群,减重达总体重的 10%,则可缓解与 NASH 组织学改变和 GERD 症状相关的临床症状。

此外,还有研究表明,术前已出现 GERD 症状是接受减重手术治疗的肥胖患者术后食管疾病(GERD,食管炎,BE)的危险因素。

2、PPI 治疗:对病情控制满意或不满意的患者特点

目前,多达 1/5 的 GERD 患者会出现反酸、烧心等持续的临床症状,并对 PPI 控制病情的疗效不满意。某项研究对 8499 名对象进行调查,人群中 952 名(11.2%)为 GERD 患者,其中 451 人(47.4%)在进行 PPI 治疗。在 PPI 治疗的患者群中,82 人(18.2%)自诉对疗效不满意,这部分人群与对 PPI 疗效满意的患者群相比,年龄更小(49.5 岁 vs 54.6; P <0.05),并且心理健康综合评分、健康效用和总体质量生活均更低(all P <0.001)。此外,在过去 6 个月,与疗效满意患者相比,对 PPI 疗效不满意的患者进行了更多的初级保健检查(3.02 vs2.19,P <0.001)和其他急诊就诊(0.85 vs0.39; P <0.001),生活质量更低并产生更大的经济负担。

3、手术治疗

经口胃底折叠术(TIF)应用特殊的腔内装置不经外科切口进行胃食管折叠,可减少 一过性食管下括约肌松弛发生频率、降低胃食管连接部的扩张程度,有效控制反流症状,目前有两个设备可用来行 TIF,分别为 Esophyx 和 MUSE。由此产生了评估利用 MUSE 设备进行 TIF 的安全性及其在 12 个月时间内对 PPI 依赖性 GERD 患者的临床,病理生理学和内镜结果的影响。

意大利 Pier Alberto Testoni 教授及其团队进行了一项利用 MUSE 设备行 TIF 治疗 GERD 的单中心前瞻性研究,评估治疗后 12 个月时间内对 PPI 依赖性 GERD 患者的临床,病理生理学和内镜结果的影响:连续入组对 PPI 治疗有反应的 GERD 患者,进行 TIF 手术。所有患者在术前,术后 6 个月和术后 12 个月进行 GERD 相关生活质量(GERD-HRQL)和反流症状指数(RSI)问卷、上消化道内镜检查、高分辨率食管测压(HRM)和 24 h pH-阻抗等检查。将术后 6 个月和 12 个月的疗效数据与基线进行比较后,发现与基线水平相比,术后 6 个月和 12 个月时 GERD-HRQL 和 RSI 评分显着改善,分别有 74% 和 79% 的患者停用 PPI,并且术后 6 个月的总回流数显着减少。

同时,该课题组还分别利用 Esophyx 和 MUSE 两种设备进行 TIF 的患者为研究对象,以术后 6 个月和 12 个月为时间节点,对其临床,病理生理学和内镜结果进行回顾性比较:2007-2012 年间使用 Esophyx 进行 TIF 49 次,2015-2017 年使用 MUSE 进行 TIF 28 次。两者并发症发生率为 2% vs 3.5%,治疗无效比率为 8.2% vs 3.6%。在 Esophyx 组的 6 个月随访中,PPI 停药和用量减半的患者比率分别为 61% 和 22%;而 MUSE 组为 67% 和 22%,在 Esophyx 组的 12 个月随访中,PPI 停药和用量减半的患者比率分别为 51% 和 29%;MUSE 组为 64% 和 29%,两者在临床表现方面无差异,除此之外,病理生理学和内镜检查结果上亦未见显著差异。

当前,与腹腔镜胃底折叠术相比,内镜折叠术(GERD-X)是一种创伤较小的替代治疗法,术中,在胃-食管接合处进行透壁缝合,从而重建贲门并凸显了防止反流的瓣膜机制。这是一种治疗 PPI 依赖性 GERD 的术式,关于此术式,印度一胃肠病学研究所的 Rakesh Kalapala 教授进行了一项随机,单盲试验研究:在 2017 年 1 月至 6 月期间,纳入服用 PPI 至少 6 个月的 GERD 患者 25 例(GERD-X 组 N = 13 例,假手术组 N = 12 例)。以贲门周围应用至少两根透壁缝合线的过程成功完成为技术上成功,以 GERD HQRL 总评分在 3 个月时比基线改善超过 50% 为临床成功。结果发现:术后 3 个月时,试验组中 GERD-HQRL 评分改善 ≥ 50% 的患者比例显着高于假手术组(83% vs 8.3%)。在假手术组的患者中,治疗前和治疗后变量之间无显着差异。也就是说内镜全层折叠术(GERD-X)是一种安全且耐受性良好的方法,可有效缓解 GERD 患者临床症状,并显着提高 PPI 依赖性 GERD 患者的生活质量。关于此手术,目前尚需长期的前瞻性随机对照研究来评估和确定其与使用 PPI,食管酸暴露和 GERD 相关的疗效。

表 试验组中 GERD-HQRL、烧心等评分改善的患者比例显着高于假手术组


No.of Subjects

Plicator treatment

Sham treatment

p value

Mean GERD-HQRL score

25

8.00 ± 2.65

24.15 ± 1.33

0.00107

Mean Heart burn score

25

3.42 ± 1.10

11.15 ± 0.94

0.00014

Mean Regurgitaon score

25

4.58 ± 2.03

12.23 ± 1.36

0.00256

4、作为经口内镜下食管括约肌切开术(POEM)术后并发症出现的 GERD 的治疗

贲门失弛缓症是一种罕见的神经退行性运动性食管疾病,以食管下括约肌松弛障碍、食管体部蠕动缺失为主要特征,主要症状是吞咽困难,体重减轻,反胃和胸痛当前的治疗方法包括药物治疗,肉毒杆菌注射,球囊扩张,外科手术及 POEM 手术。有学者纳入 1500 例接受 POEM 治疗的贲门失弛缓症患者,并针对术后不良事件进行了分析调查,发现 16% 的患者出现反流症状,这部分人群中 13% 需长期口服 PPI 治疗,肌纤维切开可能是 GERD 发生原因。

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图 1 POEM+部分胃底折叠术示意图

另外来自日本昭和大学的 Haruhiro Inoue 教授及其课题组发现约 50% 的 POEM 病例在 24 小时 pH 监测中有返流信号,为解决此缺点,开发了作为试验研究的 POEM+部分胃底折叠术。目前研究纳入 12 例患者进行新式手术,操作时间平均延长 36 分钟。住院时间和疼痛药物使用量与传统 POEM 手术完全相同。对 4 例接受新式手术的患者进行随访,术后两个月行 24 小时 pH 阻抗研究未发现反流。证明 POEM +部分胃底折叠术在技术上是可行的,但是为阐明新式手术的抗反流效果,需要进行大批量随机对照试验。

点评:

食管疾病与功能性胃肠病目前是全球范围内普遍流行的疾病,在我国,GERD 已成为常见的消化道慢性疾病,患者长期饱受反酸、烧心及其他食管外症状的折磨,患者的身体和精神上都有严重的影响,生活质量明显降低,应引起足够重视。只有对 GERD 的表现有足够的认识,并针对性进行正确的诊断和治疗,才能进一步获得最佳的疗效,缓解疾病带来的心理、生理及社会负担。

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图 2 天津医科大学总医院消化内科团队现场风采

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<![CDATA[用药问答:胃复安是止吐良药,何时变禁药?]]> 2018-06-11 17:06:22.0 胃复安,即甲氧氯普胺,为多巴胺受体阻断药,可抑制中枢催吐化学感受区的多巴胺受体,发挥较强的中枢性止吐作用。可治疗多种疾病引起的恶心、呕吐,尤其是化疗、放疗后的患者,以及急性胃肠炎、胆道胰腺、尿毒症等疾病引起的恶心、呕吐。

今日问答:

  • 哪些情况下,胃复安存在使用禁忌?

参考答案:

禁药:胃复安是肿瘤患者治疗由放化疗引起恶心呕吐的经典药物,但却单单禁用于乳腺癌患者。 

因为胃复安属于多巴胺受体拮抗剂,作用于中枢可促进催乳素分泌。进而可促进乳腺小叶增生,不利于乳腺癌的治疗。延伸一下,对于乳腺癌的患者,除了胃复安外,止吐还应慎用氯丙嗪,有报道称氯丙嗪可能诱发乳腺癌的复发。相对之下,可选择奋乃静,其作用与氯丙嗪相似,毒性更低镇吐作用较强。

此外【用药助手】中【胃复安】的使用说明书给出了更为详细的解答

(1)下列情况禁用:   ①对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者;  ②癫痫发作的频率与严重性均可因用药而增加; ③胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔,可因用药使胃肠道的动力增加,病情加重;④嗜铬细胞瘤可因用药出现高血压危象;⑤不可用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者。

(2)下列情况慎用:  ①肝功能衰竭时,丧失了与蛋白结合的能力; ②肾衰,即重症慢性肾功能衰竭使锥体外系反应危险性增加,用量应减少

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<![CDATA[用药助手兼职招聘啦!闲暇时间,赚点雪糕钱~]]> 2018-06-11 16:13:43.0 用药助手要招志愿者啦!!!有偿的!!!

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<![CDATA[2018 ASCO | 陈功教授:结直肠癌免疫与精准治疗的现状与未来]]> 2018-06-11 11:04:08.0 2018 年 ASCO 第 54 届年会于 6 月 1~5 日在芝加哥举行,来自世界各地的 32,000 多名肿瘤专家汇聚一堂。今年会议的主题为「传递发现,扩展精准医学领域」。

与会期间,中山大学附属肿瘤医院结直肠科陈功教授接受了丁香园专访,围绕结直肠癌的靶向治疗、免疫治疗以及精准治疗等热点话题进行了解读。

聚焦 ASCO 2018,点此进入专题页面

新药物研发进展缓慢,靶向药物方案不断细化

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陈功教授指出,在 2013~2017 年期间,几乎每年都会有与结直肠癌诊治相关的重大突破。而今年到目前为止还没有新的重要进展,这预示着结直肠癌的研究可能遇到了瓶颈。在当前的环境下,很多学者专注于如何将现有的治疗手段、治疗策略不断细化,这也是结直肠癌靶向治疗目前的主攻方向。

其中一方面是探讨 EGFR 单抗是否可以用于晚期结直肠癌的维持治疗。维持治疗在结直肠癌的治疗中扮演着极为重要的角色,细胞毒性药物、抗血管生成药物等均被证明可用于维持治疗,而 EGFR 单抗爱必妥以及帕尼单抗的维持治疗效果还不得而知,本次大会上作为口头报告的 VALENTINO 研究结果发布, 帕尼单抗单药对比帕尼单抗+5-FU/LV 用于维持治疗,结果表明联合方案要优于单药维持。

而在本次 ASCO 年会中,EGFR 单抗应用的另外一个热点是进展后通过二次液体活检,为部分患者 EGFR 单抗「再引入」(re-challenge)提供指导依据,而且,来自意大利著名学者 SORBRERO 教授在点评结论中指出,相比较持续使用 EGFR 单抗(比如维持),以后会更倾向于使用「再引入」策略,来避免肿瘤细胞因为「选择压力」而出现的突变及耐药。

另一方面的研究则是关于晚期靶向治疗的顺序问题,这是最近才引起研究者重视的议题。在今年的大会上,Reverse 研究的结果值得引起关注,该项研究表明在使用了抗血管生成效应药物之后,如果不再使用该类的其他药物而是转换为使用 EGFR 单抗,治疗效果将会大打折扣。

这就提示我们在晚期结直肠癌的治疗过程中,一旦在一线使用了抗血管生成药物之后,抗血管的效应最好不要停止,在跨线治疗或者维持治疗的过程中,直到所有的既有抗血管生成的药物都使用过后,再换用 EGFR 单抗。而相反的则是促使我们应该去思考,在 EGFR 单抗优势群体中,比如 RAS/BRAF 野生型左半 mCRC,那是不是应该把 EGFR 单抗在一线即使用,从而让更多的人群获益。

免疫治疗揭开精准医学的序幕

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陈功教授认为,与靶向治疗相比,免疫治疗才算是真正的精准治疗。2015 年研究发现 MMR(错配修复)状态可以把晚期结直肠癌分成 dMMR 和 pMMR 两个人群,其中只占 5~8% 的 dMMR 人群对现代的免疫检查点抑制剂是非常有效的,这第一次揭开了免疫治疗在结直肠癌治疗领域的序幕,也预示着结直肠癌的精准治疗的开端。

那么我们现如今所面临的问题是,对 MSI-H 群体如何进一步优化疗效,对于那些占据了 95% 以上的 MSS(微卫星稳定)的人群该如何处理?

2015 年后,围绕这一话题在结直肠癌的免疫治疗领域有两个研究方向,一个是我们能否更加精确地寻找优势人群,除了 MSI(微卫星不稳定),能否用 PD-L1 表达等其他来甄别哪些病人更加有效,但目前结果并不令人满意,起码在肺癌、黑色素瘤很有价值的 PD-L1 表达没有带来好处,未来该领域的探索也许会集中在 POLE E、POLE D、TMB 等标志物,但由于前期研究在 MSS 群体中,ORR 几乎为 0,就为其他标志物的找寻蒙上了巨大的阴影,也许,其他标志物能筛选出来的有效人群,已经全部或绝大多数被 MSI-H 给覆盖了。

第二个是在现有的情况下,能否进一步提高疗效。首先,能否通过使用不同剂量组合等方式进一步提高 MSI-H(微卫星高不稳定) 的病人的治疗效果。其次是免疫抑制剂的应用,比如使用 PD-1 联合 CTL-4 等方案。研究结果表明,通过不同的剂量和不同免疫检查点抑制剂的组合,可以把治疗的有效率从 50~60% 提高到 70~80%。

但是陈功教授认为考虑到药物毒性因素及经济成本因素,这种「锦上添花」的增效组合,其实际临床价值值得商榷。

至于 MSS 的患者,如何通过靶向治疗、化疗等方式修饰肿瘤细胞,使其对免疫治疗敏感,将会是未来研究的一个重要方向。也就是所谓的将 MSS 表型的免疫源性「冷肿瘤」变为类似于 MSI-H 的「热肿瘤」。

前 2 年罗氏公司开创的 MEK 抑制剂 cobimetinib(MEK 抑制剂)联合 atezolizumab(PD-L1 单抗)治疗 MSS 晚期结直肠癌,其机理就是 MEK 抑制剂可以上调肿瘤细胞的 MHC I 类抗原表达,从而提高 MSS 型肿瘤细胞的免疫源性,在 II 期研究取得令人鼓舞的结果(有效率从 0% 提高到 20%),大家都对 III 期研究充满期待,然而不幸的是,就在 2018 年 5 月初,罗氏宣布该 III 期研究失败,让这个领域临头泼了一盆很大的冷水。可以说,这个领域仍然迷雾重重,毫无头绪。

结直肠癌的精准治疗正处于起步阶段

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陈功教授表示,当前结直肠癌的真正意义上的精准治疗还处于起步阶段,但在临床实践中,可以将「精准医学」的概念扩展延伸,做到一定程度上的临床精准治疗。要真正做好临床实践中的精准治疗,需要注意以下几个方面:

第一,筛查与预防能否做的更加精准。美国是全球第一个结直肠癌发病率及死亡率都呈下降的国家,因为他们从六十年代开始就在做全民的筛查,通过肠镜发现并治疗癌前病变和息肉,进而降低了结直肠癌的发病率。

这种筛查模式在今天的精准医学大背景下可以做得更好,通过 MSI-H、MMR 基因可知一些病例是有很强的遗传性的。通过筛查高危病人,有的放矢,也能够节约整个社会的医疗资源。在肠癌的化学预防方面,也可以引入「精准预防」概念,比如,被寄予厚望的阿司匹林化学预防,也许就可以在 PIK3CA 基因突变人群中得到最大的获益。

第二,把临床研究的数据以一种精准治疗的模式转化到临床实践中,根据患者的情况分层进行诊治,这其中关于 III 期结肠癌辅助化疗中奥沙利铂疗程的 IDEA 研究就是一个很好的例子,通过临床病理参数,把原本按统一模式治疗的全部 III 期患者划分为低危和高危两组,给予不同疗程的化疗,保证疗效的同时,减轻了患者治疗毒性、节约了医疗资源。

相信随着未来更多的生物标志物的出现,或者更精准的分层的研究,很有可能把辅助治疗变的更加精准。

第三,肿瘤复发的监测。对所有接受根治性切除手术的患者,也许不是需要同一个监测模式,比如不同分期、乃至不同特征标志物,例如血 CEA、ctDNA 状态等。目前中山大学肿瘤医院徐瑞华教授牵头开展了一项临床研究, II 期与 III 期结直肠癌病人,术前与术后都监测 ctDNA,观察其是否有助于观测肿瘤的复发,进而令诊疗更加精准。

小结:总之,鉴于基础研究未获突破,目前结直肠癌的研究正处于近年来的瓶颈期,如何充分发挥靶向治疗、免疫治疗的作用已成为急需解决的问题。结直肠癌的精准治疗尚不成熟,仍需要在细节之处不断完善,令临床实践变得更加精准。

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<![CDATA[请牢记:临床常用医嘱缩写]]> 2018-06-11 10:35:09.0

导语:临床最常用的医嘱缩写都放这里了,赶快收藏。

给药时间

外文缩写中文含义
ac.餐前
am.上午,午前
pm.下午
qn.每晚
hs.临睡时
pc.餐后


给药途径

外文缩写中文含义
H.皮下的(皮下注射)
im.肌内注射
iv.静注
Iv.gtt.静滴
po.口服


给药频次

外文缩写中文含义
bid.每日 2 次
prn必要时
sos.必要时
qd.每日
qh每小时
q4 h每 4 小时
qid.每日 4 次
qod.隔日 1 次
St.立即
tid.每日 3 次


剂 型

外文缩写中文含义
gtt.滴、量滴、滴剂
Mist.合剂
Tab.片剂
Inj.注射剂
Cap.胶囊(剂)
Ung.软膏剂


计量单位

英文缩写中文含义
g
kg千克
mg毫克
ml毫升
μg微克
ss.一半
q.s.适量
c.c.立方厘米、毫升
mcg微克
U.单位


名 词

外文缩写中文含义
Aa各、各个
Add.加至
Ad.
Aq.水,水剂
Aq. dest蒸馏水
Dos.剂量
Co.复方的,复合的
Dil.稀释的,稀释
Liq.液,溶液
NS生理盐水
O.D.右眼
O.S.左眼
O.L.左眼
O.U.双眼
Sig.标记(标明用法)
Sol.溶液



版权申明:部分网络资料无法找到原作者而无法署名。在此向原作者致谢。

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<![CDATA[DDW 2018:贲门失弛缓症研究进展精粹]]> 2018-06-11 07:52:23.0 作者:天津医科大学总医院消化内科 王邦茂、王玉明、周璐、刘天宇、王欣、王彬

美国消化疾病周(DDW)由美国肝病研究学会(AASLD)、美国胃肠病学会(AGA)、美国胃肠内窥镜学会(ASGE)和消化道外科学会(SSAT)联合主办,被认为是世界上最大和最负盛名的消化系统疾病专业会议。

2018 年 DDW 于 6 月 2 日-5 日在美国华盛顿会议中心举行,吸引了约 15000 名来自世界各地杰出的医师和学者参会,本次会议展示了 5000 多篇摘要和数百场关于消化系统疾病研究、医疗和技术方面的讲座,其中食管动力相关疾病及嗜酸性粒细胞性炎症的研究领域依然是目前的研究热点。天津医科大学总医院消化内科王邦茂教授团队一行来到会议现场,在本文中将为大家带来贲门失弛缓症相关深入研究报道。

聚焦 DDW 2018,点此进入专题页面

会场图.png

图 1 会议现场

1、儿童贲门失弛缓症的治疗:患者的年龄及亚型是影响治疗选择的主要因素

贲门失弛缓症虽然是一种罕见疾病,但是目前已发现其在儿童和成人均可发生。成人患者可接受多种治疗方法,但是,目前关于儿童贲门失弛缓症临床治疗的公认建议尚未制定。

已有的研究以为当前儿童贲门失弛缓症的治疗提供思路为目标,其中荷兰的 Maartje Singendonk 教授团队进行了一些临床分析:收集来自 24 个国家,38 家治疗中心由多学科医生诊断的儿童贲门失弛缓症病例,发现患者的年龄和/或贲门失弛缓症亚型是影响他们对治疗选择的主要因素,腹腔镜下 Heller 肌切开术 (LHM,Heller 手术)、球囊扩张和经口内镜食管括约肌切开术(POEM)是当前常用的几种治疗方式。由于世界各地不同中心儿童贲门失弛缓症的诊断和治疗存在极大的异质性,所以相关临床指南提出的必要性大大提高。

2、成人贲门失弛缓症的治疗:POEM帮助阐明病理机制

作为一项相对创伤小、住院时间短并且安全有效的手术,POEM 不仅可应用于贲门失弛缓症的治疗,还可在其他食管动力障碍性疾病的治疗方面起一定作用。术中还实现了食管肌层的组织学标本的获取,称为经口食管肌肉活检(POEM-b),该方法有望帮助阐明与食管动力相关的病症的病因学。

日本新潟大学 Hiroki Sato 教授带领团队进行了一项研究,分析了 46 例患者(贲门失弛缓症(N = 36 例,其中 I 型:20 例,II 型:8 例,III 型:4 例,无 HRM 数据:4 例),弥漫性食管痉挛(DES,N = 1 例),流出道梗阻(OO,N = 2 例),jackhammer 食管(JE,N = 6 例)和胡桃夹食管(NE,N = 1 例)。在贲门失弛缓症中,与 I 型和 II 型相比,III 型贲门失弛缓症中 ICC 的数量较多,此外,仅在 I 型贲门失弛缓症中观察到严重的纤维化,而在其他类型的贲门失弛缓症、OO 或 DES 中均未观察到。JE 和 NE 患者中有 5 例发生严重炎症,嗜酸性粒细胞浸润食管肌层,且无上皮嗜酸性粒细胞,称为嗜酸性食管炎性肌炎(EoEM)。因此,通过 POEM-b 获取病理并进行病理学检测后可进一步进行针对性的治疗。

3、成人贲门失弛缓症的治疗:LHM总体成功率 98.4%

腹腔镜下 Heller 肌切开术 (LHM) 是应用于贲门失弛缓症的治疗方式之一,有较长时间的应用历史。关于此手术的预后亦有不少相关研究。

如意大利学者 Mario Costantini 进行了一项关于某医疗机构 25 年来 1001 例进行 LHM 治疗的贲门失弛缓症患者长期疗效的评估研究。结果发现:1001 名患者由 6 名外科医生进行了 LHM,并且全部进行了部分前部胃底折叠术(Dor)。术后随访过程中发现 903 例患者(90.3%)预后较好。既往接受过治疗的患者中,LHM 失败率为 25/183(13.7%),而既往未接受过治疗的患者中,LHM 失败率为 73/818(8.9%)(P = 0.055)。所有 98 例 LHM 失败的患者随后接受一次或多次内镜下球囊扩张术, LHM 和球囊扩张术的总体成功率为 98.4%。所以说,在约 90% 的患者中,LHM 可持久缓解贲门失弛缓症状,几乎在所有病例中,症状复发可通过补充内镜下球囊扩张术成功治疗。

4、贲门失弛缓症患者接受 POEM 或 LHM 治疗后疗效评估及预测

功能性管腔成像探头(FLIP)是一种新型的基于导管的设备,可实时测量食管胃连接处的(EGJ)扩张指数(DI)。曾有研究表明 DI 是贲门失弛缓症患者治疗后临床复发的有力预测指标。

近期美国西北大学范伯格医学院 Ryan J. Campagna 教授所在团队纳入 46 例贲门失弛缓症患者(N = 35 例接受 POEM 治疗,N = 11 例接受 LHM 治疗),经评估发现 POEM 和 LHM 术后,EGJ 的 DI 均得到显着改善,且接受 POEM 治疗的患者 DI 值增加更明显。平均 DI 值在随访中段有所降低,但仍远高于症状复发阈值。

此外,课题组以贲门失弛缓症患者为研究对象,对 POEM 术后患者预后情况的预测做了一些工作。研究纳入 42 名接受 POEM 治疗的贲门失弛缓症患者和 9 名健康志愿者。放置球囊导管后,将有梯度系列的少量气体注入气囊中并记录对应压力值;同时通过 POEM-b 获取食管肌层和黏膜组织用于苏木精-伊红染色(HE),并评估病理组织炎症浸润程度和纤维化状态,获取接受 POEM 前和术后 6 个月的临床评估和高分辨测压数据。

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图 2 食管肌层和黏膜组织HE染色结果和高分辨测压数据

结果表明,42 例贲门失弛缓症患者的 EGJ 顺应性显着低于对照组,其中 29 例(69.1%)有炎性细胞浸润,23 例患者(54.8%)出现不同程度纤维化。经相关性分析,发现贲门失弛缓症患者 EGJ 顺应性与纤维化和炎症状态均呈负相关,此外 Eckardt 评分与 EGJ 顺应性之间的相关性也得到了确认。

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图 3 天津医科大学总医院消化内科参会团队风貌

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<![CDATA[DDW 2018:嗜酸性粒细胞性炎症研究进展精粹]]> 2018-06-11 07:52:16.0 作者:天津医科大学总医院消化内科 王邦茂、王玉明、周璐、刘天宇、王欣、王彬

美国消化疾病周(DDW)由美国肝病研究学会(AASLD)、美国胃肠病学会(AGA)、美国胃肠内窥镜学会(ASGE)和消化道外科学会(SSAT)联合主办,被认为是世界上最大和最负盛名的消化系统疾病专业会议。

2018 年 DDW 于 6 月 2 日-5 日在美国华盛顿会议中心举行,吸引了约15000名来自世界各地杰出的医师和学者参会,本次会议展示了 5000 多篇摘要和数百场关于消化系统疾病研究、医疗和技术方面的讲座,其中食管动力相关疾病及嗜酸性粒细胞性炎症的研究领域依然是目前的研究热点。

天津医科大学总医院消化内科王邦茂教授团队一行来到会议现场,本文将为大家带来嗜酸性粒细胞性炎症相关深入研究报道。

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1、嗜酸性粒细胞性食管炎

嗜酸性粒细胞性食管炎(EoE)是一种慢性免疫介导的炎症性疾病,局限于食管,患者多伴有慢性炎症反应,并导致食管纤维化,最终引起食管扩张性改变。以内镜下功能性腔道成像探针(EndoFLIP)为检测方法,可对成年EoE患者食管扩张性进行研究,同时加做食管组织病理学检查可对患者食管扩张性与固有层纤维化程度、嗜酸性粒细胞计数以及有无食物嵌顿史之间的关系进行研究。

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图 1 食管扩张性与固有层纤维化程度和嗜酸性粒细胞最大值计数无相关性

宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院Kristle Lee Lynch教授以29例EoE患者为研究对象(N=20例活动性EoE患者,N=9例非活动性EoE患者),经分析发现,食管扩张性与固有层纤维化程度和嗜酸性粒细胞最大值计数无相关性。有无食物嵌顿的患者EndoFLIP检测结果未见明显差异,这与之前一项表明食物嵌顿与食管扩张性降低有关的研究结论相反。所以说食管扩张性测量可为EoE这种可导致食管狭窄的疾病提供有效的检测方式,针对此问题今后尚需更大样本量的研究。

2、嗜酸性粒细胞性胃肠炎的治疗

关于嗜酸性粒细胞性胃肠炎的治疗相关研究亦日益增多。嗜酸性粒细胞性胃肠炎是指嗜酸性粒细胞局限性或弥漫性的浸润胃肠道,伴或不伴有外周血嗜酸性粒细胞数量的增加,并以腹痛为主要临床表现的消化系统疾病。目前的治疗方法包括饮食调整、药物、手术、内镜辅助治疗等,多项研究表明,饮食疗法和药物治疗均可在该疾病的缓解中起到一定作用,但仍主要以药物治疗为主。

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图 2 嗜酸性胃肠炎小鼠胃内和肠系膜淋巴结内嗜酸性粒细胞和肥大细胞数量显著降低

美国Bradford Youngblood教授带领其研究团队利用卵清蛋白致敏造成嗜酸性胃肠炎小鼠模型,经抗Siglect-8单克隆抗体治疗后,胃内和肠系膜淋巴结内嗜酸性粒细胞和肥大细胞数量显著降低,另外,与对照组小鼠相比,治疗组小鼠在胃组织和血液中炎性介质水平显著降低。从而推断,抗Siglect-8单克隆抗体可能在嗜酸性粒细胞性胃肠炎患者群的治疗方面起一定作用。

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图 3 天津医科大学总医院消化内科王邦茂教授团队一行风采

短评:嗜酸性粒细胞性炎症临床认识和重视不够,希冀在未来的临床及基础研究中引起足够重视。

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<![CDATA[2018 ASCO | 丁培荣教授:LYNCH 综合征和结直肠癌的诊疗进展]]> 2018-06-09 21:12:24.0 2018 年 ASCO 第 54 届年会于 6 月 1~5 日在芝加哥举行,来自世界各地的 32,000 多名肿瘤专家汇聚一堂。今年会议的主题为「传递发现,扩展精准医学领域」。

与会期间,中山大学附属肿瘤医院结直肠科丁培荣教授接受了丁香园的采访,围绕 LYNCH 综合征、结直肠癌的诊疗进展以及精准治疗等热点话题进行了解答。

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LYNCH 综合征的新的筛查、诊断方法

丁培荣教授指出,以往认为以 LYNCH 综合征为代表的遗传性肠癌是一种相对少见或小众的疾病,但随着诊断技术的不断进步,近年来该病检出率持续升高。目前我们已经清楚 LYNCH 综合征本质在于 MLH1、MSH2、MSH6 以、PMS2 及 EPCAN 五个基因的遗传缺陷,因此 MMR 基因胚系突变的检测已成为林奇综合征的「金标准」。

系统性分子筛查是目前 Lynch 综合征筛查最常用的方法,即用所有的肠癌的患者切除的组织去做 MSI 或 MLH1 蛋白的免疫组化,然后再进一步排除 MLH1 的甲基化,用最终筛选出的肿瘤组织进行测序。利用这种方法可以比传统的基于临床标准的筛查方法显著提高检出率以及降低漏诊率。

本次 ASCO 大会研究者提出了以体细胞突变为向导的 Lynch 综合征及遗传性肿瘤筛查诊断的新策略。该策略能同时实现体细胞突变和胚系突变的检测和解读,同时提供了预后、疗效预测和遗传变异的信息,更加高效、准确。预计将成为 Lynch 综合征、甚至是遗传性肿瘤筛查与诊断的新策略。

直肠癌新辅助放化疗后选择性非手术治疗

当前直肠癌治疗的一个热点是新辅助放化疗后选择性非手术治疗。约有四分之一到五分之一的的患者在新辅助放化疗后可以获得病理的完全缓解。这类患者按照传统的治疗手段可能面临无法保肛、手术并发症风险及术后排便功能及性功能受损等影响。根据一些回顾性研究的结果,如果能够准确将此类患者甄别出来,那么此类患者可能可以避免致残性的手术。

那么如何准确识别这些患者呢?丁培荣教授认为,第一,要充分合理的利用当前的一些经典临床筛查方法,比如直肠指检,肠镜、磁共振以及肿瘤的标记物等等。第二,循环 DNA 的检测也可以有助于提高筛选的准确性。

国际上的一些研究结果也表明,合理利用当前的诊断方法可以提高诊断的准确性。虽然与传统的根治性手术相比,接受非手术治疗的患者的生存率似乎略低,但是综合考虑还是比较令人满意的。根据中山大学附属肿瘤医院的数据,有 39 例低位直肠癌放化疗后达到完全缓解接受非手术治疗,中位随访时间 33 个月,局部复发的风险在 10%,这一结果对于接受非手术治疗的患者而言是非常不错的。

国内精准治疗的差距

本次大会上重点提到了扩大精准这一概念。丁培荣教授表示,在这一方面我国学者一直在努力,但是和国际上的进展相比还是有一些差距。这些差距主要存在于以下三个方面:第一,数据解读能力有待提高;第二,国内各中心合作不足;第三,与药物公司的合作存在一定障碍,导致很多研究成果不能在第一时间得到临床转化。

小结:新的筛查策略有助于提高 LYNCH 综合征的检出率;直肠癌新辅助放化疗后获得临床完全缓解者非手术治疗可取得接近根治性手术的治疗效果,但应注意采用合理的方法筛选这些患者; 目前我国结直肠癌的精准治疗还存在各种不足,这需要业内相关人士通力合作找出解决方案。

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<![CDATA[6月读书福利丨协和用药速查手册,免费送!]]> 2018-06-08 14:02:28.0 据统计,中国药监部门正式批准的药品文号达到十六万个(虽然有很多重复),即使基本药品目录也列入 520 种药物。作为一名临床医师的你,每天要用到的药品种那么多,是否深感记诵太苦?

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药物名称、作用机理、

剂量、剂型、

用药途径、适应症、

毒副作用......

脑容量不够用,肿么办?

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这本手册由北京协和医院临床一线各科室医师编写,包括了 793 种北京协和医院使用的药物。

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活动对象:仅限「医务工作者」参加

活动链接:点击此链接参与活动

活动时间:2018年6月5日——2018年6月17日

礼品寄送时间:活动结束后一周内寄出

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