丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2020 DXY All Rights Reserved. Fri Oct 02 00:02:10 CST 2020 2.0 <![CDATA[25 省市公立医院急招岗位:大专可投递]]> 2020-09-30 19:57:27.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。☆可以先点击这里新建简历,开启找工作第一步!

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<![CDATA[地球不爆炸医生不放假,值班神器你值得拥有]]> 2020-09-30 16:05:02.0 当当当,马上就迎来 2020 年最长假期啦!

在这锣鼓喧天,鞭炮齐舞的日子里

你们想好咋过了吗???


别人的中秋国庆


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医护的中秋国庆

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别人国庆吃啥

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医护国庆吃啥

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别人的国庆夜生活

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医护的国庆夜生活

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没错!医护的中秋国庆就是这么清新脱俗与众不同!也许从披上这身白大褂的第一天起就注定了一生为此无怨无悔。

365 天即使节假日也奔波忙碌在值班线上,满城的繁华喧闹也能化成他们心中守护病患的星星之火。

@爬墙头等红杏:

地球不爆炸,我们不放假,宇宙不重启,我们不休息。医院上班的人只有两种状况,要么忙,要么非常忙。

@xizhangfang1116:

全年无休

@学会生活729:

有假期?我怎么不知道,我估计是个假的吧,没有休假,想休几天就换班

@月落無聲:

节假日几倍工资是神马?加班费又是什么鬼?!弱弱的夜班费依旧是点不起最爱吃的溜肉段!!

@blackblack:

中秋国庆都值 24 小时班,4 人倒班。算一下也还好,两人休前面的,两人休后面的。只是可能有点累。没办法,谁让学医的了。值班 3 倍工资?没听说,好像没有啊。

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为了犒劳国庆还操劳在第一线的医护们,药药贴心地准备了用药助手专业版版 PLUS 会员最低折扣 —— 5 折,值班也没那么心累啦~


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活动参与方式

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活动规则

  1. 活动时间:2020.10.1 ~ 2020.10.8

  2. 购买 148 元/年(5折)专业版 PLUS 会员,原专业版剩余购买时长(8.17前购买)可一并免费升级;

  3. IOS 由于苹果系统限制,必须先购买「连续包月(首月免费)」项目后 -> 再切换到「连续包年(首年 5 折)」项目。包年 148 元的价格将在下个月扣款,扣款完成后,原会员时长一并升级。切勿在中途取消自动续订,否则扣款失败后无法参与活动;

  4. 已购买任一会员的用户不受影响,时长可累加。

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<![CDATA[医生查资料这事,还真不能靠百度]]> 2020-09-30 15:59:54.0 无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

尴尬.jpg

遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

想想挺美.jpeg

目前,国外已经有一些辅助临床诊治的数据库,但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。

而现在,国内也有了!

(当然,我说的,肯定不是百度)

丁香园-「用药助手」一直关注着这一领域,通过大量的调研论证,以贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以疾病为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库。

现已上线 1300+ 疾病的诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、用药、预后,这就是更适合中国医生临床的「秘籍」!

接下来,就带大家一睹真容:

诊疗顾问.gif


这个疾病库的名字叫做 —— 诊疗顾问!临床遇到难题,找指南问同行需要 1 天,找「顾问」只需 1 分钟。

小伙伴们的问题可能来了:

你们数据库好用吗?

内容可信吗?

能帮我解决啥问题?

小朋友问号.jpeg

不用着急

药药找来了数据库总负责人

王博士来一一解答

头秃.jpeg

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诊疗顾问现在好用吗?

疾病数据库的建设要经历一个长期阶段,从公司到团队,我们都倾注了一年多的心血。在免费试用半年的时间里,我们收到医生们大量的认可与鼓励,今年 9 月它正式作为会员功能上线。

在数量上,临床中常见疾病大概有 1500+ 种左右,目前诊疗顾问已经能够涵盖其中的 90%。后续,我们会继续依据用户需求(用户热搜词)持续完善「诊疗顾问」,使其能够涵盖越来越多的疾病。找不到疾病的小伙伴们可以积极的给我们反馈,在新增时我们同样会兼顾大家普遍需求度较多的疾病。

我们后续有「问题解答式」生产的规划,能够帮助用户快速定位并集中解决问题,力争帮助大家又快又好的定位内容。

1好用.jpg

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它的数据特点与优势是什么?

  1. 来源权威:主要基于国内外主流指南编写。

  2. 内容详实:每一篇疾病均有丰富、详尽的内容,能涵盖到疾病方方面面的知识点。

  3. 便捷的搜索:帮助用户快速查找疾病。疾病名维护有英文名、英文缩写、中文别名等,保证在搜索时满足用户大部分名称使用习惯。比如想看高血压相关内容时,你可以输入 hbp,搜索新型冠状病毒病时,可直接搜索新冠肺炎。除此,还专门建立了症状词搜索功能,且输入的症状词越多,结果就越精确。

  4. 完善的数据更新机制:能够及时掌握信源的变动,并对相关内容进行更新,使用户能够第一时间掌握最新诊疗干货。

  5. 特有的经典用药模块:疾病用药,是临床医生在治疗时最大的需求场景之一。然而纵观目前所有的疾病知识库类产品,鲜有专门聚焦解决用户对于疾病用药的模块。我们基于自身在用药解决方案上多年的积累,特色化地打造该模块以期帮助用户快速定位及解决临床用药问题。

2优势.jpg

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诊疗顾问能帮你解决什么问题?

诊疗顾问主要有:基础知识、诊断、治疗、经典药物、控制目标、注意事项等六大模块。基本涵盖了与疾病相关的方方面面的内容。

  1. 基础知识模块:涵盖了疾病定义、流行病学、分类分型、病理生理、发病机制、预防筛查、预后等内容。帮助用户快速了解疾病基础,为疾病诊疗打下坚实基础。

  2. 诊断模块:涵盖了辅助诊断、诊断标准及鉴别诊断的内容。帮助用户快速对疾病诊断建立清晰认知,并为排除其他相似疾病提供参考,为正确诊断夯实基础

  3. 治疗模块:是医生最关心的重点模块之一,主要涵盖基本原则及具体治疗方案。

  4. 经典药物模块:围绕从疾病到用药的场景,依托国内外主流指南打造的模块,让用户能够快速定位关于疾病用药方面的知识。

  5. 控制目标:主要阐述疾病治疗的终点或持续治疗 / 出院指标等内容。

  6. 注意事项:涵盖从诊断到治疗等各个环节需要注意的点,包含但不局限于诊断注意事项、治疗禁忌等。

3诊疗顾问.jpg

药药前面说到,诊疗顾问疾病库曾在 APP 内作为「免费试用」功能,上线了半年之久,收到不少医生们的肯定反馈。

为了提高效率和数据完整度,我们的数据生产和维护成本居高不下,最终只能在 9 月心痛地结束试用,将它加入到「专业版 PLUS 会员」中,让需要它的医生们做出自己的支持与选择。

现在,诚邀曾经试用过 & 现在已购买 PLUS 会员的医生小伙伴来给「诊疗顾问」打分:

关于临床使用时的感受,好的不好的都尽情说出来~

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愿意接受进一步电话 / 面对面访谈的小伙伴,可获得更多丁香园实物奖品(2021 健康日历 or 限量款 T 恤)。

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<![CDATA[对布洛芬过敏,还能使用其他非甾体类解热镇痛药吗?]]> 2020-09-30 10:15:35.0 某天临床查房,一位医生咨询我:患者过敏史上记录着布洛芬过敏史,是否可以使用其他的非甾体抗炎药(NSAIDs)呢?

接到这个问题,笔者立即查了几个临床常用的非甾体抗炎药,发现在用药禁忌上有的写着:「对其他非甾体抗炎药过敏者禁用」;有的写着:「本品禁用于在服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后出现哮喘、鼻息肉、血管性水肿、荨麻疹或过敏反应的患者」



NSAIDs 类药物是临床上应用十分广泛的解热镇痛药,种类繁多,可以缓解疼痛、发热,绝大部分的 NSAIDs 类药物还可以抗炎、抗风湿。

如果因为一个药过敏,而将这整个 NSAIDs 家族打死,会不会有点冤呢?怀着这一疑问,笔者查阅了文献将相关内容整理出如下:


1.NSAIDs 的分类


NSAIDs 家族众多,可以根据化学结构分类和对 COX 的抑制程度分类。

  • NSAIDs 的结构分类如下表 1:


表 1 NSAIDs 类药物按照化学结构分类

 

  • NSAIDs 对 COX 抑制程度分类,如下表 2:


表 2 NSAIDs 类药物按照化学结构分类
通过这两个表格,我们可以知道前文所述的布洛芬属于丙酸类衍生物的非选择性的 COX 抑制剂。


2. NSAIDs 类的超敏反应分型

NSAIDs 诱发的超敏反应可设计多种机制,临床表现多样。欧洲药物过敏协作组(ENDA)根据诱发机制分为 2 大类、5 种亚型。第一大类为非免疫机制介导的超敏反应,有 3 种亚型;第二大类为免疫机制介导的超敏反应(过敏反应),有 2 种亚型。

  • NSAIDs 超敏反应具体的分型如下表 3:

表 3  ENDA 推荐的 NSAIDs 超敏反应分类

  

  • 非免疫机制介导的超敏反应


1. 非免疫机制介导的超敏反应在不同化学结构的 NSAIDs 药物中存在交叉反应。这类超敏反应又分为 3 个亚型:
(1)NSAIDs 加重呼吸道疾病:通常在给药后 30 min~ 3 h 出现,有鼻窦炎、鼻息肉、哮喘等基础病史的患者,使用阿司匹林和其他 NSAIDs 药物可以诱发鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等鼻部症状,以及出现呼吸困难、喘息等肺部症状。(2)NSAIDs 加重皮肤疾病:症状通常在给药后 30 min~90 min 出现。患者有慢性荨麻疹基础病史,阿司匹林及其他 NSAIDs 药物加重风团或者血管神经性水肿。(3)NSAIDs 诱发荨麻疹/血管神经性水肿:症状通常在用药后数分钟或数小时出现。患者没有基础的慢性荨麻疹病史,在使用阿司匹林和其他 NSAIDs 药物后可诱发风团或血管神经性水肿。
2. 发生机制:
可能与 COX-1 活性受到抑制、LO(5 脂氧合酶)代谢途径被异常放大,从而导致代谢失衡、产生过多的半胱胺酰白三烯所致。因此可抑制 COX-1 的 NSAIDs 都可诱发非免疫机制介导的超敏反应,它们之间具有交叉反应性。
但是不同的 NSAIDs 对 COX-1 和 COX-2 的抑制程度不一样。阿司匹林是强效的 COX-1 抑制剂。
对乙酰氨基酚是解热镇痛药而非抗炎药,仅在高剂量(>1000 mg)时才有 COX-1 抑制作用;特异性 COX-2 抑制剂对于 COX-1 无抑制作用,因此 NSAIDs 引起的非免疫机制介导超敏反应的患者通常可以耐受低剂量对乙酰氨基酚及特异性 COX-2 抑制剂,但需进行激发试验证实后, 方可推荐作为替代。
3. 免疫机制介导的超敏反应:
这一类的过敏反应,在不同类型化学结构的 NSAIDs 之间无交叉反应。分为 2 个亚型:
(1)  单一 NSAID 诱发荨麻疹/血管神经性水肿或严重过敏反应:发生迅速。表现为速发的荨麻疹、血管神经性水肿。(2)  单一 NSAID 诱发迟发型过敏反应:通常在给药后 24~48 h 发生,由 T 细胞介导,表现为固定性药疹、斑丘疹、光敏性皮炎等,甚至可累及脏器或诱发重症药疹。
如布洛芬过敏,则避免选用丙酸类衍生物,可选择乙酸衍生物类(双氯芬酸)、考昔类(塞来昔布)。


3. 其他原因所致的过敏反应

由于药物的辅料或者生产过程中杂质的引入等其他因素,有的患者用药后会出现皮疹、瘙痒等等,这可能与辅料或杂质有关,往往只在使用这一个药或者这一个厂家的药时发生。比如同样是布洛芬,有多个厂家,服用 A 厂的不发生过敏反应,服用 B 厂的却发生。但这种情况临床不易鉴别,也很难获得文献证据支持。
另外,患者过敏史在一定程度上是由患者自发报告的,由于对过敏反应的认知差异,可能会贴上不必要的过敏标签,影响临床医生实际应用药物。


4. 过敏反应处理流程

根据前文,我们可以知道对于迟发型的超敏反应(24~48 h 以后发生),可以判断属于免疫机制介导的过敏反应,需要避免使用同一类化学结构的 NSAIDs 类药物。
而对于速发型的超敏反应,需要更加细致的判断。根据查阅的文献,对于 NSAIDs 引起的速发型超敏反应,可以有如下解决流程:

图片来自:孟娟,肖浩,张虹婷,王良录. 非甾体抗炎药超敏反应. 中华临床免疫和变态反应杂志 [J]. 2019,13(1):73—81.

根据患者的病史和临床症状来判断患者属于哪一类的超敏反应,必要时需要进行激发试验和皮肤试验。若属于非免疫介导的超敏反应,则应避免所有可抑制 COX-1 的 NSAIDs,可以进行 COX-2 口服激发试验进行选择替代。
若属于免疫介导的超敏反应,那么需避免与病史中致敏药物化学结构同类的 NSAIDs,可以进行其他化学结构类别 NSAIDs 激发试验选择替代。

回到本文最初的问题,一个有布洛芬过敏史的患者,是否可以使用其他的 NSAIDs 类药物?
详细询问患者过敏史,过敏反应发生的时间,具体的临床表现,是否对其他的 NSAID 也有过敏反应等?初步判断可能的过敏反应类型。必要时,进行皮肤试验和激发试验。
如果是非免疫机制介导的过敏反应,则可以选择特异性的 COX-2 口服激发试验进行选择替代;如果是免疫机制介导的过敏反应,则可以进行其他化学结构类别的 NSAIDs 激发试验选择替代。

Tips:
考昔类(塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布)一般是特异性的 COX-2 抑制剂,如果患者不是对这一类 NSAID 过敏,不论是哪种类型的过敏反应,都可以优先选择这一类激发替代,过敏几率小。
考虑到现有的药物说明书,对于禁忌证一栏没有将过敏反应的类型写明,不利于医生实际用药,如果实在需要使用这类药物,可以在病史上注明,避免不必要的纠纷。


主要参考资料:孟娟,肖浩,张虹婷,王良录. 非甾体抗炎药超敏反应. 中华临床免疫和变态反应杂志 [J]. 2019,13(1):73—81.Kowalski ML, Asero R, Bavbek S, et al. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs [ J]. Allergy, 2013, 68: 1219-1232Yuenyongviwat A, Chantaravisarut N, Phattarapongdilok W, et al. Characteristics and Contributing Factors Related to Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Hypersensitivity[J].  Int Arch Allergy Immunol. 2020, 18:1-7.érez-Sánchez N, Doña I, Bogas G, et al. Evaluation of Subjects Experiencing Allergic Reactions to Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Clinical Characteristics and Drugs Involved. Front Pharmacol. 2020 Apr 21;11:503. 布洛芬、塞来昔布、帕瑞昔布、对乙酰氨基酚、阿司匹林等药品说明书

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<![CDATA[8 类常用药物急性中毒的表现、确认方法、救治措施、解毒剂(收藏)]]> 2020-09-29 10:28:01.0 CMS午间干货600x200.png

一、巴比妥类镇静催眠药急性中毒

巴比妥类镇静催眠药主要有长效类如巴比妥、苯巴比妥,中效类如戊巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥,短效类如司可巴比妥、硫喷妥钠。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量服用或误用巴比妥类药物史。

(2)中毒表现以中枢神经系统抑制症状为主,如意识障碍、昏迷、呼吸抑制、血压下降。

(3)血液、呕吐物及尿液的巴比妥测定有助于确立中毒物质。

2. 急性中毒表现

临床表现以中枢神经系统抑制为主。

(1)中枢神经系统症状

轻度中毒时,有头胀、眩晕、头痛、语言迟钝、动作不协调、嗜睡、感觉障碍、瞳孔缩小或扩大、血压下降、恶心、呕吐等。

重度中毒可有一段兴奋期,患者可发生狂躁、谵妄、幻觉、惊厥、瞳孔放大(有时缩小)、全身反应弛缓,角膜、咽、腱反射均消失,瞳孔对光反射存在,昏迷逐渐加深。

(2)呼吸系统症状

轻度中毒时,一般呼吸正常或稍慢。重度中毒时,由于呼吸中枢受抑制,呼吸减慢、变浅不规则,或呈潮式呼吸,如并发肺部感染时,则有呼吸困难及发绀,严重时可引起呼吸衰竭。大剂量巴比妥类可直接抑制呼吸中枢,导致呼吸衰竭。

(3)循环系统症状

可引起血流动力学及微循环的改变,致使血管扩张及血管通透性增加引起血浆渗出,导致血压下降,终致休克。皮肤发绀、湿冷、脉搏快而微弱,尿量减少或尿闭

3. 救治措施

急性中毒救治措施主要如下:

(1)人工呼吸、给氧等支持治疗。

(2)洗胃   服药 5~6 h 内的中毒患者均应立即洗胃,洗胃应彻底。一般可用 1:5000 高锰酸钾溶液,将胃内药物尽量洗出;洗胃后可留置硫酸钠溶液于胃内(成人 20~30 g),以促进药物排泄。

(3)洗肠   凡是应用巴比妥类药灌肠引起中毒者,应用上述洗胃液洗肠。

(4)静脉补液每天 3000~4000 ml(5% 葡萄糖和 0.9% 氯化钠注射液各半)。

(5)应用利尿剂可加速毒物排泄   静注呋塞米,每次 40~80 mg,要求每小时尿量大于 250 ml。但须注意维持水、电解质平衡。利尿和透析对短效类中毒效果不好。

(6)碱化尿液   以 5% 碳酸氢钠液静脉滴注以碱化尿液,加速排泄。因异戊巴比妥主要经肝脏代谢,在异戊巴比妥中毒抢救过程中,碱化尿液的效果不及苯巴比妥。

(7)当苯巴比妥血药浓度超过 80 mg/L 时应予以血液净化治疗。

4. 常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用

可酌情使用中枢兴奋剂如尼可刹米、戊四氮等,但是此类药物如果反复大量使用可出现惊厥,并增加机体耗能与耗氧,加重呼吸衰竭,因此不宜常规使用,有下列情形之一时方可酌情使用苏醒剂或中枢兴奋剂,

(1)患者有深度昏迷,处于完全无反应状态,

(2)有呼吸衰竭,

(3)积极抢救 48 小时患者仍不清醒。应用中注意防止惊厥和心律失常。给予输液支持血液循环,并根据情况给予必要的药物。

二、苯二氮䓬类镇静催眠药中毒

苯二氮䓬类镇静催眠药常甩的有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮、三唑仑等。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量服用或误用苯二氮䓬类药物史。

(2)有嗜睡、眩晕、运动失调、意识障碍,昏迷,呼吸抑制,血压下降。

(3)血液、呕吐物及尿液的苯二氮䓬类测定有助于确定中毒物质。

2. 中毒表现

(1)可有嗜睡、眩晕、运动失调、精神异常、尿闭、便秘、乏力、头痛、反应迟钝等症状。

(2)严重中毒时,可出现昏迷、血压降低、呼吸抑制、心动缓慢和晕厥。

(3)偶可发生过敏性皮疹、白细胞减少症和中毒性肝炎。

3. 救治措施

(1)应立即催吐、洗胃、硫酸钠导泻,以排除药物。

(2)血压下降时,选用升压药如去甲肾上腺素、间羟胺等。

(3)输液,保持体液平衡并促进药物从肾脏排出。

(4)呼吸抑制时给氧,必要时做人工呼吸,酌用呼吸中枢兴奋药如尼可刹米等。

一般情况下对症支持治疗是足够的,需注意的是血液透析和血液灌流疗法不能清除血液中的本类药品。

4. 常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用

氟马西尼是特异的苯二氮䓬受体拮抗剂,能快速逆转昏迷,首次静脉注射剂量为 0.3 mg。如果在 60 秒内未达到所需的清醒程度,可重复使用直至患者清醒或达总量 2 mg。如果再度出现昏睡,可以每小时静脉滴注 0.1~0.4 mg 药物。滴注的速度应根据所要求的清醒程度进行个体调整。

氟马西尼可致焦虑、头痛、眩晕、恶心、呕吐、震颤等不良反应,可能引起急性戒断状态;对本品过敏者、对苯二氮䓬类药或乙醇曾经出现过戒断症状者、对苯二氮卓类药有身体依赖者、癫痫患者和颅内压较高者禁用。

三、阿片类药物中毒

阿片类药物主要包括阿片、吗啡、可待因、复方樟脑酊等,主要作用是抑制中枢神经系统。这类药在镇痛的同时还可引起欣快感觉,诱使用药者有重复用药的要求,因而易致成瘾。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量使用或误用吗啡类药物史。

(2)轻度阿片类中毒主要表现为:头痛,头晕,恶心,呕吐,兴奋或抑制,出现幻想,失去时间和空间感觉。重度中毒时,昏迷、针尖样瞳孔和呼吸的极度抑制为吗啡中毒的三联症状。

(3)血、尿和胃内容物检测有阿片类药物存在。

2. 中毒表现

(1)重度中毒: 昏迷、针尖样瞳孔和呼吸的极度抑制。

(2)轻度: 头痛、头晕、恶心、呕吐、兴奋或抑郁、口渴、呼气中有阿片味,肌张力先增强而后弛缓、出汗、皮肤发痒、幻想、失去时间和空间感,或有便秘、尿潴留及血糖增高等。

(3)在因窒息而发生虚脱之前,其脊髓反射可以增强,常出现肌肉抽搐、惊厥、牙关紧闭和角弓反张等。

(4)摄入剂量过大时,患者先出现呼吸浅慢、肺水肿、发绀、瞳孔极度缩小,迅速进入昏迷状态;继之发生脉速弱而不规则、皮肤苍白、湿冷等休克现象及瞳孔扩大等,偶有发生蛛网膜下腔出血及过高热等。

(5)应争取时间迅速治疗: 急性吗啡中毒后,在 6~12 h 内多死于呼吸麻痹;超过 12 h 后,往往呼吸道感染而死于肺炎;超过 48 h 者预后较好。故。

(6)慢性中毒(即阿片瘾或吗啡瘾),有食欲缺乏、便秘、消瘦、贫血、阳痿等,如停用 8 h 以上,即有戒断现象。

3. 救治措施

发现中毒后首先明确进入途径,以便尽快排出毒物。

(1)如系口服中毒,以 1:2000 高锰酸钾溶液洗胃,以硫酸镁溶液或硫酸钠溶液导泻,中毒较久的口服中毒患者,因为幽门痉挛可能有少量药物长时间滞留在胃内,仍应洗胃,禁用阿朴吗啡催吐。如系皮下注射过量吗啡中毒,迅速用止血带扎紧注射部分上方,局部冷敷。

(2)静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液,促进排泄,防止脱水,注意保温。

(3)有呼吸抑制时,保持呼吸道畅通和积极有效吸氧,给予阿托品刺激呼吸中枢。应防止吸入性肺炎。

(4)救治期间,禁用中枢兴奋剂(士的宁等),因其可与吗啡类对中枢神经的兴奋作用相加而诱发惊厥。亦不可用阿扑吗啡催吐,以免加重中毒。

(5)重度中毒患者可给予血液透析和血液灌流治疗。慢性中毒治疗在 2~3 周之内逐渐撤药。

4. 常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用

及早应用阿片碱类解毒药纳洛酮和烯丙吗啡为阿片类药物中毒的首选拮抗剂,其化学结构与吗啡相似,但与阿片受体的亲和力大于阿片类药物,能阻止吗啡样物质与受体结合.

纳络酮肌内注射或静脉注射,一次 0.4~0.8 mg。可致肺水肿、室颤不良反应。

盐酸丙烯吗啡也有对抗吗啡作用,肌注或静脉注射 5~10 mg,必要时 10~15 分钟重复给药,总量不超过 40 mg。对阿片类药物已耐受者,使用盐酸丙烯吗啡会立即出现戒断症状,高血压及心功能障碍患者应慎用。

四、三环类抗抑郁药中毒

三环类抗抑郁药常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量使用或误用三环类抗抑郁药物史。

(2)有抗胆碱药作用症状、心血管毒性、癫痫发作等表现。

(3)血、尿和胃内容物检测有阿片类药物存在。

2. 中毒表现

(1)抗胆碱药作用症状

瞳孔散大、谵妄、视力模糊、心率加快、尿潴留或失禁、肠麻痹、体温升高、肌肉强直、颤动等。

(2)心血管毒性

血压先升高后降低、可突然虚脱或心脏停搏。典型心电图改变为窦性心动过速伴有 P-R、QRS 及 Q-T 间期延长、各种 A-V 传导阻滞或多型性室性心动过速等。慢的心律失常往往提示严重的心脏毒性,有些患者可发生进行性不可逆心源性休克而死亡。

(3)癫痫发作

癫痫发作常见并且顽固持久,致严重高热,横纹肌溶解,脑损伤,多器官衰竭而死亡。

3. 救治措施

(1)催吐、洗胃及导泻

清醒患者口服吐根糖浆 15 ml,饮水 500 ml 催吐。大量吞服药物者,以 1:2 高锰酸钾溶液洗胃。催吐、洗胃后,再行药用炭吸附,硫酸钠导泻,促使药用炭和药物从肠道排出。

(2)对症治疗

发生心律失常时,可静脉滴注普鲁卡因酰胺 0.5~1.0 mg 或利多卡因 50~l00 mg。如出现心力衰竭,可静脉注射毒毛花苷 K 0.25 mg 或毛花苷丙 0.4 mg。同时严格控制补液量和速度。

发生低血压时,可扩充血容量,必要时可使用去甲肾上腺素,但是应尽量避免使用拟交感神经药物。

癫痫发作时可使用苯妥英钠治疗,避免使用安定类及巴比妥类药物,因为有中枢神经和呼吸抑制作用。

4. 常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用

三环类抗抑郁药引起的抗胆碱能反应一般能自行减轻或消失,毒扁豆碱不应常规用于三环类抗抑郁药中毒患者的抗胆碱能症状,因可加重传导阻滞、导致心收缩不全,进一步损伤心肌收缩力,血压降低、心动过缓和促发癫痫发作。

五、吩噻嗪类抗精神病药中毒

吩噻嗪类抗精神病药物有氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、甲硫哒嗉等,用于精神病治疗,抑制躁狂不安,自杀过量较常见,但是由于本类药物具有高的治疗指数,因此急性过量引起死亡病例并不多见。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量使用或误用吩噻嗪类药物史。

(2)大量用药急性中毒可见低温或高温、血压下降甚至休克、昏迷、呼吸停止、心律不齐、癫痫发作。心电图 Q-T 间期延长,ST-T 段改变等。

(3)血、尿和胃内容物检测有吩噻嗪类药物存在。

2. 急性中毒特征

(1)中枢神经系统症状

明显的锥体外系症状、静坐不能;急性肌紧张不全:颈斜或颈后斜、面肌歪斜、角弓反张、动眼危象等;意识障碍:嗜睡、注意力不集中、昏睡、思维内容贫乏、昏迷;瞳孔缩小,对光反应迟钝(合用苯海索时瞳孔不缩小);中枢性体温过低或过高。

(2)心血管系统症状

心律失常:心动过速、房室传导阻滞;心电图异常:QRS 波宽大,Q-T 间期延长,T 波低平、倒置或切迹,ST 段压低;体位性低血压,乃至低血容量性休克,猝死。

3. 救治措施

(1)吸氧,保持充分的氧供给,出现呼吸抑制时,行气管插管,必要时呼吸机辅助通气。

(2)保温,避免发生低温。

(3)清除毒物洗胃,洗胃后给予活性炭吸附,给予硫酸钠 20~30 g 导泻促进毒物排出。

(4)支持疗法

低血压:补充血容量,持续性低血压时应用去甲肾上腺素等 α 肾上腺受体激动剂,禁用肾上腺素,慎用多巴胺,因可加重低血压。

震颤麻痹综合征:应用苯海索、氢溴酸东莨菪碱。

治疗奎尼丁样心脏毒性(Q-T 间期延长、QRS 波宽大):可用 5% 碳酸氢钠注射液静脉滴注。

癫痫发作:应用地西泮、苯妥英钠(但是院前处理应避免为控制癫痫发作而使用镇静药,因可引起呕吐)。

昏迷、呼吸抑制:纳洛酮可使患者昏迷时间明显缩短,心率加快,血压升高,解除呼吸抑制。

中枢神经抑制严重患者应用中枢兴奋剂,如哌醋甲酯、苯甲酸钠咖啡因或苯丙胺等。

六、苯丙胺类物质中毒

苯丙胺类化合物主要有苯丙胺(安非他明)、甲基苯丙胺、二亚甲基双氧苯丙胺(摇头丸),是较强的中枢兴奋剂,本类药物治疗剂量与中毒剂量接近,易发生中毒。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量使用或误用苯丙胺类物质史。

(2)急性中毒以中枢神经系统表现为主。

(3)血、尿和胃内容物检测有苯丙胺类药物存在。

2. 急性中毒表现

兴奋、精神体力活跃,动作快而不准确,焦虑、紧张、惊惶、自杀或杀人、震颤、意识紊乱、眩晕。

严重中毒可见谵妄、躁狂、幻觉、偏执型精神分裂、心动过速、呼吸增强、血压或高或低、高热、大汗淋漓、昏迷、心律失常、颅内出血,循环衰竭,甚至死亡。

3. 救治措施

对症支持治疗为主。

(1)口服中毒,未发生惊厥者催吐,药用炭混悬液洗胃;发生惊厥者先控制惊厥再行洗胃。

(2)口服氯化铵或给予维生素 C 酸化尿液促进毒物排出。

(3)极度兴奋和躁狂患者给予氟哌啶醇。

(4)高血压和中枢神经系统兴奋者给予氯丙嗪;显著高血压给予硝普钠等血管扩张剂。

(5)选用地西泮或短效巴比妥类药物控制中枢兴奋及惊厥。

七、急性乙醇中毒

1. 中毒药物确认的方法

(1)明确的过量酒精或含酒精饮料摄入史。

(2)呼出气体或呕吐物有酒精气味。

(3)在上述两项的基础上检测血液或呼出气体酒精检测乙醇浓度超过 11 mmol/L(50 mg/dl)。

2. 急性中毒表现

(1)兴奋期

眼部充血、面部潮红或苍白,眩晕,欣快感,啼笑无常,易感情用事,无忧无虑,有时行动天真,有时粗鲁无礼,或谈论滔滔,或静寂入睡等。

(2)共济失调期

兴奋后,患者的动作逐渐笨拙,身体不稳,步态蹒跚,神志错乱,语无伦次,咬词不清等。

(3)昏睡期

沉睡,呼吸缓慢而有鼾声,颜面苍白、皮肤湿冷、心率加快,血压、体温下降,或有呕吐,大、小便失禁,偶有脑水肿。如有延脑受抑制,因而发生呼吸衰竭和循环衰竭,甚至引起死亡。

小儿摄入中毒剂量后, 一般无兴奋阶段。可出现高热、休克、颅内压升高等。

3. 救治措施

(1)由于酒精吸收迅速,催吐、洗胃和活性炭不适用于单纯酒精中毒患者。

(2)严重者,静脉注射 50% 葡萄糖注射液 100 ml,胰岛素 20U;同时肌内注射维生素 B1、维生素 B6 及烟酸各 100 mg,以加速乙醇在体内氧化,促进清醒。以后根据病情,可每 6-8 h 重复注射 1 次。适当补充维生素 C 有利于酒精氧化代谢。

(3)促酒精代谢物美他多辛是乙醛脱氢酶激活剂,并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脱氢酶(ADH)活性下降;加速乙醇及其代谢产物乙醛和酮体经尿液排泄,属于促酒精代谢药。每次 0.9 g 静脉滴注给药。

(4)给患者适当保暖;如有脱水现象,应即补液;低血压时,用升压药物及其他抗休克疗法。

(5)急性酒精中毒应慎重使用镇静剂,烦燥不安、过度兴奋者,可用小剂量苯二氮卓类药;有惊厥者可酌用地西泮、10% 水合氯醛等。勿使用吗啡及巴比妥类药物,防止加重呼吸抑制。

(6)血液透析可用于病情为重或经常规治疗病情恶化患者。

4. 常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用

纳洛酮能解除酒精中毒的中枢抑制,并能促进乙醇体内转化,缩短昏迷时间,有催醒作用。

八、瘦肉精中毒

痩肉精(药品通用名为克仑特罗) 属强效 β2 受体激动剂,可引起交感神经兴奋,治疗量下呈松弛支气管平滑肌的作用,体内存留时间长。此药物化学性质稳定,加热到 172℃ 才分解。患者可通过食用含痩肉精的动物内脏或肉类导致中毒。

1. 中毒药物确认的方法

(1)发病前进食含有痩肉精的动物内脏或肉类。

(2)交感神经兴奋相关症状如心悸、心动过速、多汗、肌肉震颤等。

(3)血、尿、胃内容物中有克伦特罗药存在。

2. 急性中毒表现

中毒病情轻重与进食量有关。

轻度中毒见心悸、眼睑部肌肉震颤。重度中毒出现恶心、呕吐,四肢骨骼肌震颤,心电图表现窦性心动过速,可见室性早搏、ST 段与 T 波波幅压低。

3. 救治措施

(1)轻度中毒,停止饮食,、平卧,多饮水,静卧后可好转。

(2)重度中毒,催吐、洗胃、导泻;监测血钾,适量补钾;口服或者静脉滴注受体阻断剂如普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔等。

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<![CDATA[【用药问答】原发性胆汁性肝硬化的最佳用药为?]]> 2020-09-28 16:32:06.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

原发性胆汁性肝硬化的最佳用药为?

A.泼尼松

B.硫唑嘌呤

C.D-青霉胺

D.胆酪胺

E.肝移植

解析:胆酪胺可减轻瘙痒症状,但胃肠道不良反应大(A)。应用D-青霉胺(C)、泼尼松(A)、硫唑嘌呤(B)无组织学改善。PBC是肝移植的首要适应证,肝移植可明显提高PBC患者的生存率(选E)。

>>上期问答:增强心肌收缩力的首选药物是?

【延伸问题】

原发性胆汁肝硬化的临床表现是?

答案:乏力是最常见的主诉...

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<![CDATA[百万医生都在查询,这 345 份说明书已经上线了!]]> 2020-09-28 16:10:53.0 APP封面.png

这 2 个月,药药发起了药品说明书上传活动,持续 3 轮,每轮都有排行榜奖励。

感谢医生、药师朋友们热情参与,我们所需的最新/科室必备 768 份药品说明书中,已有 345 份成功审核,并展示到 APP 内,让全国 200 万医生都能查到!

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<![CDATA[【值班宝典】遇到急性上消化道出血,怎么给药?]]> 2020-09-28 10:13:47.0 CMS 晚间情报站600x200.png

急性上消化道出血包括溃疡性岀血、食管胃底静脉曲张破裂出血、肿瘤性出血、胃粘膜病变出血、栓塞性出血、药物导致出血等。消化道出血危险程度不同、出血原因不一,其给药剂量、途径,治疗方法各异,应根据具体情况而定。

溃疡性出血

食管胃底静脉曲张出血


急性非静脉曲张性上消化道出血药物治疗

抗血小板药物导致的消化道出血 

阿司匹林与氯吡格雷联合应用消化道出血发生率高于单一抗血小板药物,其风险增加 2~3 倍,二者单用导致消化道出血危险相似。普拉格雷、替格瑞洛同样带来出血风险增加。其主要预防和治疗药物是 PPI 或 H2RA。

非重症应激性溃疡致消化道出血

对于中高危患者,如果不采取预防(PPI)措施,出血发生率可达 1.16%;高危患者甚至可达 3.42% 以上,如果采取预防措施,出血发生率至少会降低一半。

不明原因出血药物治疗

(1)急性大出血支持治疗同前;

(2)慢性或间歇性出血应补充铁剂;

(3)炔雌醇、炔诺酮(有争议);

(4)生长抑素、奥曲肽(胃毛细血管扩张);

(5)沙利度胺(血管扩张引起出血);

(6)EPO(消化道粘膜弥漫性出血)。

止血类药物

静脉止血类药物一般不作为一线药物使用,没有凝血功能障碍患者,应避免使用。不过有些药物说明书上有消化道出血适应证,在此进行简要总结。


参考文献:

[1] 刘业成,杜铁宽,朱华栋,等. 非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见,中华急诊医学杂志,2017,26(8):851-852.

[2] 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015 年)

[3] 急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南(2015 年,南昌)

[4] 不明原因消化道出血诊治推荐流程(修改稿, 2012 年 3 月,上海)

[5] 湖南省质子泵抑制剂的临床使用指导原则(试行 2016 年)

[6] National consensus on management of peptic ulcer bleeding in Denmark 2014

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由于投稿人数众多,我们可能无法一一回复,因此,若投稿后 5 个工作日未收到采纳回复或修改意见,即视为稿件未被采用,可以转投他处。
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◆北京(点击下方医院名称查看详情)

北京华信医院(清华大学第一附属医院)解放军总医院第五医学中心北京大学国际医院北京市丰台区花乡六圈村社区卫生服务站北京市门头沟区医院海淀区甘家口医院(甘家口社区卫生服务中心)

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◆四川(点击下方医院名称查看详情)

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◆广西(点击下方医院名称查看详情)

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◆湖北(点击下方医院名称查看详情)

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<![CDATA[【科室必备】55张医学美图,讲述各种心脏疾病]]> 2020-09-25 11:08:11.0 CMS午间干货600x200.png

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本文来源:医学美图

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<![CDATA[晕动症用氯丙嗪还是异丙嗪?这些药名别记混]]> 2020-09-25 10:10:41.0 刚才主任说开什么药来着,氯丙嗪还是异丙嗪  

我也没听清,要不再去问问  

临床诊疗过程中,有一些药物名称看似或者听似差别不大,但是其药理作用及治疗适应症会有很大差异。本文总结了 8 对「相似药」,下医嘱的时候可别输错名字咯~

氯丙嗪 vs 异丙嗪

氯丙嗪  

属于吩噻嗪类抗精神病药物,主要阻断脑内多巴胺受体,发挥抗精神病作用,临床多用于治疗精神病,对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效,用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。

还可用于镇吐,对各种原因所致的呕吐几乎均有效,也可用于顽固性呃逆,但是对晕动病的呕吐无效;还可用于低温麻醉及人工冬眠、与镇痛药合用缓解癌症剧痛等。


异丙嗪  

是吩噻嗪类衍生物,为抗组胺药,具有明显的中枢镇静作用。临床用于皮肤黏膜的过敏,晕动症,也可用于镇静、催眠,恶心、呕吐的治疗;异丙嗪有轻度支气管平滑肌解痉作用,可用于镇咳、祛痰、平喘。


苯妥英钠 vs 苯巴比妥钠

苯妥英钠  

属于乙内酰脲类抗癫痫药,用于治疗全身强直-阵挛性发作、复杂部分性发作 (精神运动性发作、颞叶癫痫)、单纯部分性发作 (局限性发作) 和癫痫持续状态。

也可用于治疗三叉神经痛,隐性营养不良性大疱性表皮松解 (recessive dystrophic epidermolysis bullasa),发作性舞蹈手足徐动症,发作性控制障碍 (包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过度等的行为障碍疾患),肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传导障碍等;

也可以用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。对其他各种原因引起的心律失常疗效较差;还可用于轻度高血压。

苯巴比妥钠  

属于丙二酰脲类镇静催眠药,主要用于治疗焦虑、失眠(用于睡眠时间短早醒患者)、癫痫及运动障碍;是治疗癫痫大发作及局限性发作的重要药物;也可用作抗高胆红素血症药及麻醉前用药。


桂利嗪 vs 氟桂利嗪

桂利嗪  

哌嗪类钙离子拮抗剂,可促进血流,还可增加细胞内环磷腺苷浓度,拮抗血管收缩物质,抑制钙离子进入血管平滑肌,缓解血管异常收缩。

用于脑血栓形成、脑栓塞、脑动脉硬化、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期、脑外伤后遗症、内耳眩晕症、冠状动脉硬化及由于末梢循环不良引起的疾病等治疗。

近年来有关文献报道,还可用于慢性荨麻疹,老年性皮肤瘙痒等过敏性皮肤病。


氟桂利嗪  

二苯烷基氨类新型的钙离子拮抗剂,主要用于典型(有先兆)或非典型(无先兆)偏头痛的预防,前庭功能紊乱引起的眩晕。


长春西汀 vs 长春新碱

长春西汀  

脑血管扩张剂,能抑制磷酸二酯酶活性,增加血管平滑肌松弛使 C-GMP 作用,增加脑血流,还可抑制血小板凝集,降低血液粘度,改善血液流动性和微循环,增加脑耗氧量。

用于改善脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等。


长春新碱  

属于细胞周期特异性长春花碱类抗肿瘤药物,作用于微管蛋白,还可干扰蛋白质代谢和抑制 RNA 多聚酶的活性。

用于治疗急性白血病,尤其是儿童急性白血病,对急性淋巴细胞白血病疗效显著;恶性淋巴瘤、生殖细胞肿瘤。

也可用于小细胞肺癌、尤文肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤;乳腺癌、慢性淋巴细胞白血病、消化道癌、黑色素瘤及多发性骨髓瘤等。


地佐辛 vs 地高辛

地佐辛  

一种强效阿片类镇痛药;能缓解术后疼痛,其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当;用于需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛。

地高辛  

毛花洋地黄类中效强心苷,抑制细胞膜上的 Na+-K+-ATP 酶,减少钠钾交换,还可提高浦肯野纤维自律性,减慢房室结传导速度,缩短浦肯野纤维有效不应期。

用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全;尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全;

对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素 B1 缺乏症的心功能不全疗效差;

还用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。


巴曲亭 vs 巴曲酶

巴曲亭  

通用名称是注射用血凝酶,是从巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离和纯化的血凝酶,不含神经毒素及其它毒素。用于需减少流血或止血的各种医疗情况;也可用来预防出血,如手术前用药。

巴曲酶  

对毒蛇蛇毒中所含的纤维蛋白原促凝蛋白酶的通用名。此种毒蛇有 5 个亚种,其中一种分离的巴曲酶可分解纤维蛋白原,抑制血栓形成。临床多用于急性缺血性脑血管疾病、改善各种闭塞性血管病引起的缺血性症状。

另一种分离的巴曲酶具有促凝血作用,同巴曲亭一样,可用于止血。


他巴唑 vs 地巴唑

他巴唑  

通用名称是甲巯咪唑,属于咪唑类抗甲状腺药物,抑制甲状腺内过氧化物酶,阻止碘化物氧化剂酪氨酸偶联,阻碍甲状腺素的合成。

用于各种类型的甲状腺功能亢进症,适用于:病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者;青少年及儿童、老年患者;甲状腺手术后复发,又不适于用放射性碘 131 治疗者;手术前准备;作为碘 131 放疗的辅助治疗。

地巴唑  

血管扩张剂,对血管平滑肌直接松弛,对胃肠道平滑肌有解痉作用。用于轻度高血压,也可用于妊娠后高血压综合征;还可用于脑血管痉挛、胃肠平滑肌痉挛、脊髓灰质炎后遗症、外周颜面神经麻痹以及心绞痛。


尼莫地平 vs 尼群地平

尼莫地平  

二氢吡啶类钙离子拮抗剂,阻滞钙离子内流,抑制平滑肌收缩;还可选择性扩张脑血管增加脑血流,起到脑保护作用。

用于脑血管疾病(蛛网膜下腔出血等)及其所致的脑供血不足、脑血管痉挛、缺血后继发神经元损伤等;也用于轻、中度原发性高血压,如合并脑血管疾病者,可优先选用;还可以用于血管性头痛、缺血性突发性耳聋、多型痴呆。

尼群地平  

二氢吡啶类钙离子拮抗剂,抑制血管平滑肌及心肌的跨膜钙离子内流,已达到扩血管作用,还可降低心肌耗氧量,对缺血性心肌有保护作用。主要用于各型高血压,可单独应用或与其它降压药合用。


小结

不同药品对应着不同的属性,看似或听似的药品在临床使用中一定要注意区分,根据药理作用选择合适的药物,应用于合适的患者,达到适当的治疗目的。

还有哪些药物名称容易混淆?欢迎留言告诉我们

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<![CDATA[吐槽:初入临床,你都犯过哪些低级错误?]]> 2020-09-24 19:13:12.0 从医学生过渡到医生,不仅仅是时间问题,还需要专业知识和经验的质的蜕变。


大家在身为医学生或者住院医师时,都犯过哪些低级错误?

让我们听听丁香园站友的发言,看看哪块是咱们的「重灾区」?

@风***福

拆线拆一半,只拆了上半段。
@强***S

哈哈,我带的一个实习生也出现过同样情况,查房的时候给病人讲咱们今天拆线拆一半,下次换药把另外一半拆了就可以出院了。查完房同学去换药了,换完药以后过来给我讲已经拆了一半了,突然想起来没给他讲是间断拆线,就问怎么拆的?答:拆了上面的一半!  

@g***3

刚下临床,肝胆外科,一个病人的 CT 报告单写着肝 Ca,我还跟一起的同学说:唉,肝钙就肝钙吗,干嘛写成化学符号。
@d***6

手术台上手套无意碰了口罩,当时被主任大吼着滚下台去。这个愚蠢错误记一辈子。
@沙***灵

哼!你们都渣渣,我在临床听诊心脏听右边,还特么一边念叨:心音好弱啊~
@e***z

阿托品给人打了 4.0 mg。  
@苍***粒  

研二刚进临床的时候遇到一个阵发房颤患者,就给用上胺碘酮了。晚上主任查房追问病史,患者有甲亢,然后我就被训了,之后就记住了,凡是房颤患者一定追问有没有甲亢。

WechatIMG2358.png


看了大家的发言,发现临床菜鸟的常见错误主要集中在概念理解、药品用法用量上。虽然在错误中成长是每个医生的必经之路,但这条路走的更顺畅、更短,便是再好不过啦!


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<![CDATA[二甲双胍天天用,这 8 大问题马虎不得|热搜药解读]]> 2020-09-22 19:32:44.0 APP热搜药解读_自定义px_2020-09-22-0.png

二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物,应用于临床已有 50 多年的历史,是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。根据 2016 年版的《二甲双胍临床应用专家共识》,下面来介绍 8 个临床必须注意的问题。


二甲双胍注意事项.png

(图片来源:临床用药 刘宪军)


二甲双胍还有哪些注意事项?

为了给医生提供科室常用的全面的药品信息,我们打造了药品热搜榜,将 APP 内热搜词常用剂型的信息整理成锦囊,方便临床随走随记。

▼ 药品热搜榜

二甲双胍-药品排行榜.png


前几周,我们对热搜 Top7 的「布洛芬」、「奥美拉唑」、「左氧氟沙星」、「地塞米松」、「葡萄糖酸钙」、「地西泮」、「阿奇霉素」进行了解读:

>>一图读懂热搜药:布洛芬缓释胶囊

>>奥美拉唑与华法林合用,患者便血了

>>左氧氟沙星给药后的 5 种「死法」,一定注意

>>地塞米松用药 3 大误区,不可忽视!

>>80% 的医护不知道:葡萄糖酸钙该如何静滴

>>高热惊厥,用地西泮肌注,错在哪?

>>患者服用阿奇霉素后死亡,这 4 种情况是禁忌

今天继续带着大家,对「盐酸二甲双胍片」进行查漏补缺,搞定临床常见难题。

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一图掌握常用知识
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>>点击这里查看二甲双胍药物总论

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有理可依的临床指南

>> 《二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)》

>> 《2020 KDA/KSN共识声明:二甲双胍治疗糖尿病合并慢性肾脏病患者》

以上指南详情,可在用药助手 APP 上查看并免费下载。
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临床实践的用药经验

以下为医生们高收藏的「二甲双胍」相关用药经验,点击文字即可查看。

>>吃二甲双胍减肥,能还是不能?

>>「神药」二甲双胍:10 大热点新发现

>>二甲双胍等常用降糖药怎样合理联用?

>>降糖只会用二甲双胍?ACC 最新共识叫你来学习啦!

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<![CDATA[【用药问答】以腹痛为主要不适症状,优选哪种药物?]]> 2020-09-22 16:34:07.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

以腹痛为主要不适症状,优选哪种药物?

A.解痉剂

B.易蒙停

C.容积性泻药

D.观察

E.5-羟色胺摄取抑制剂

解析:解痉剂(选A)目前使用较为普遍的是选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂,或离子通道调节剂。抗胆碱能药如阿托品、颠茄、莨菪碱类也能改善腹痛症状,但需注意不良反应。易蒙停止为止泻药(B )。容积性泻剂为泻药(C )。内脏止痛剂5-HT3(E )受体阻滞剂如阿洛司琼,能改善腹泻型患者的腹痛及大便次数,可引起缺血性结肠炎等不良反应,使用时需注意。如患者病情较轻,不影响工作及生活,可适当观察(D )暂不予应用药物。

>>上期问答:支气管哮喘合并高血压患者,应禁用的降压药为?

【延伸问题】

易蒙停止泻对于所有的腹泻都可以适用吗?

答案:感染性腹泻不可以

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<![CDATA[诊断学重点知识汇总!医学生必备]]> 2020-09-21 09:55:03.0 一. 症状学

1、稽留热:体温持续于 39-40 以上,24 小时波动范围<1

见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒,斑疹伤寒

2、弛张热:体温在 39 以上,24 小时温差>2 度。

见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症

3、间歇热:高热期与无热期交替出现。

见于疟疾,急性肾盂肾炎

4、回归热:体温骤然升至 39 以上,后又骤然下降至正常

见于回归热,霍奇金病,周期热

5、波状热:体温逐渐升高达 39,后逐渐下降至正常

见于布鲁菌病

6、不规则热:见于结核病,风湿热,支气管肺炎,渗出性胸膜炎,感染性心内膜炎

二. 检体诊断

1、伤寒可见面容为:无欲貌

2、核黄素缺乏可见:地图舌

3、颈静脉搏动见于:二尖瓣关闭不全

4、可引起颈静脉怒张的疾病:右心功能不全,缩窄性心包炎,上腔静脉梗阻;心包积液。

5、肺实变最早出现的体征:支气管语音

6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊:舒张期杂音

7、胸骨左缘第 1、2 肋间及其附近区听到连续性杂音见于:支脉导管未闭。

8、心脏的绝对浊音界是:右心室

9、第二心音产生的机理主要是:两个半月瓣关闭时的震动。

10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位:左侧卧位

11、中枢性瘫痪可出现:病理反射消失

12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理:血流加速

13、肺动脉高压:第二心音分裂多见

14、左心功能不全:舒张期奔马律多见

15、洋地黄中毒的心律失常是:频发或多源性室早

16、洋地黄量不足的心律失常是:心房纤颤快速心室率

17、二、三尖瓣关闭不同步可致:第一心音分裂

18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致:第二心音分裂

19、右心功能不全可出现:点头运动 

20、风心病二尖瓣狭窄可出现:二尖瓣开放拍击音

心脏:

周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等

1、二尖瓣狭窄:

二尖瓣面容,心尖搏动向左移,心尖部触及舒张期震颤;

心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心腰膨出,呈梨形;

心尖部 S1 亢进,舒张期隆隆样杂音,可伴开瓣音,P2 亢进;

2、二尖瓣关闭不全:

心尖搏动向左下移位,常呈抬举性;

心尖部 S1 减弱,心尖部有 3/6 级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导。

3、主动脉瓣狭窄:

心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤;

心尖部 S1 减弱,A2 减弱或消失,可听到高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导。

4、主动脉瓣关闭不全:

颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,呈抬举性,可见点头运动及毛细血管搏动征;

有水冲脉;心腰明显呈靴形;

心尖部 S1 减弱,A2 减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导。

三 . 实验室诊断

一、血常规

(一)红细胞与血红蛋白

1、减少――贫血

2、绝对性增多――真性红细胞增多症

(二)白细胞

中性粒 0.5-0.7;嗜酸粒 0.005-0.05;嗜碱粒 0-0.1;

淋巴 0.2-0.4;单核 0.03-0.08

1、中性粒

(1)增多:感染;严重组织损伤;急性大出血、溶血;中毒(酮症酸中毒),类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。

异常增生性粒细胞增多――多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。

(2)减少:病毒感染;伤寒、疟疾;再障贫,粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病;X 线及放射性核等;自身免疫性疾病(红斑疮);脾亢(肝硬化、班替综合征)。

(3)核象:

核左移――感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤

核右移(常伴白细胞减少)――骨骼造血功能减退或缺乏造血物质(巨幼贫,恶性贫血)

2、嗜酸粒

(1)增多:变态反应性疾病(支气管哮喘、药物过敏、皮肤病)

寄生虫病;

血液病(慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病)

(2)减少:伤寒、副伤寒、应激状态

3、嗜碱粒

增多:慢性粒细胞白血病

4、淋巴细胞

(1)增多:病毒感染性疾病(麻疹,风疹,水痘,流行性腮腺炎,传染性单核细胞增多症);杆菌感染(结核,百日咳)

某些血液病

急性传染病的恢复期

(2)减少:应用激素、烷化剂,接触放射线,免疫缺陷性疾病

5、单核细胞

增多:生理性;

某些感染(感染性心内膜炎,活动性结核病,疟疾及急性感染的恢复期);

某些血液病(单核细胞白血病)

(三)网织红细胞

成人:0.005-0.015,绝对值 24-84;新生儿:0.03-0.06

1、增多:表示骨髓红细胞系增生旺盛(溶血性贫血,急性失血性贫血)

2、减少:表示骨髓造血功能减低(再障贫,白血病)

意义:贫血疗效观察;骨髓造血功能状态。

(四)红细胞沉降率(血沉)

1、生理性:妇女月经期,妊娠,老年人

2、病理性:

(1)各种炎症(细菌性急性炎症,风湿热,结核病活动)

(2)损伤及坏死,心梗

(3)恶性肿瘤

(4)各种原因导致的高球蛋白血症(多发性骨髓瘤,感染性心内膜炎,系统性红斑狼疮,肾炎,肝硬化)

(5)贫血

二、骨髓检查

判断骨髓增生程度的主要标准:成熟红细胞/有核细胞

血涂片发现大量原始细胞,提示:急性白血病

骨髓增生程度低下的疾病:再障贫(外周血涂片幼稚细胞)

三、血小板

1、减少:再障,急性白血病,原发性血小板减少性紫癜,脾亢

2、增多:反应性:脾摘除术后,急性大失血及溶血之后。

原发性:真性红细胞增多症,原发性血小板增多症,慢性粒细胞性白血病

四、肝脏病检查

(一)胆红素

血清         尿液         粪便

总胆红素         非结合胆红素         结合胆红素         尿胆原         尿胆红素         颜色         粪胆原

溶血性黄疸        ↑↑        ↑↑         轻度↑或正常         强         -         加深         增加

阻塞性黄疸        ↑↑         轻度↑或正常        ↑↑        -                 变浅或灰白色        ↓或消失

肝细胞性黄疸        ↑↑        ↑        ↑         或-                 变浅或正常        ↓或正常

(二)血清酶

1、转氨酶  ALT 是反映肝的最敏感指标

(1)肝病:

急性病毒性肝炎:ALT 与 AST 均↑↑,以 ALT 升高明显

慢性病毒性肝炎:轻度上升或正常

肝硬化(终末期):正常或降低

肝内外胆法淤积:正常或轻度上升

(2)心梗:6-8 小时 AST 增高

2、碱性磷酸酶(ALP)

增高:胆道阻塞

急慢性肝炎

肝胆系统以外疾病(纤维性骨炎,佝偻病,骨软化症,成骨细胞瘤)

3、Υ-谷氨酰转移酶(Υ-GT)

增高:肝癌;胆道阻塞;肝病(急性肝炎,急慢性酒精肝)

4、乳酸脱氢酶(LDH)

增高:肝病(急性肝炎和中度慢性肝炎,转移性肝癌)

急性心梗;

溶血性疾病,恶性肿瘤,白血病

五、肾功能

(一)肾小球功能

1、血清尿素氮(BUN) 3.2-7.1 mmol/l

意义:反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标

2、血肌酐(Cr) 88-177

意义:反映肾小球的滤过功能。

3、内生肌酐清除率(Ccr) 80-120

意义:判断肾小球损害的敏感指标。

(二)肾小管功能

1、浓缩稀释试验――主要是测定远端肾单位功能。

反映肾功能受损程度的指标――低比重尿

2、血浆二氧化碳结合力 22-31

降低:代谢性酸中毒;呼吸性碱中毒

增高:呼吸性酸中毒;代谢性碱中毒

六、生化检查

血清总胆固醇(TC) 2.9-6.0

血清甘油三酯(TG) 男 0.44-1.76;女 0.39-1.49

血钾 3.5-5.1

血钠 136-146

血氯 98-106

血钙 2.25-2.75

七、免疫学检查

(一)免疫球蛋白

IgM 单独明显增高――巨球蛋白血症

(二)补体 C3

增高:各种急性炎症,传染病早期,某些恶性肿瘤(肝癌)

减低――可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据

(三)感染免疫检测

1、抗链 O (ASO)

增高:提示曾有溶血性链球菌感染。不一定是近期感染的指标

2、伤寒与副伤寒检查

早期诊断――酶联免疫吸附试验

(四)自身抗体检测 类风湿固子(RF)检查

――可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价

(五)肿瘤标志物检测

1、血清甲胎蛋白(AFP)测定

(1)原发性肝癌――AFP 是诊断肝癌最特异的标志物

(2)病毒性肝炎、肝硬化:重型肝炎若见 AFP 增高,提示坏死的肝细胞再生。反之,提示肝细胞大量坏死。

(3)妊娠:异常升高可能为胎儿神经管畸形

2、癌胚抗原(CEA)

(1)消化器官癌症的诊断

(2)鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高

八、尿液检查

(一)颜色和透明度

1、血尿――泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病

2、血红蛋白尿(酱油色)――蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾

3、深黄色(胆红素尿)――肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸

4、乳糜尿(乳白色)――丝虫病

5、脓尿和菌尿――泌尿系感染(肾盂肾炎、膀胱炎)

6、盐类结晶尿

(二)比重――取决于肾小管的浓缩稀释功能

增高――急性肾小球肾炎,糖尿病,蛋白尿,失水

减低――尿崩症,慢性肾小球肾炎,急性肾衰,肾小管间质病

固定(等张尿)-肾实质严重损害

(三)蛋白尿

肾脏疾病,继发性肾损害(糖尿病肾病,狼疮肾);肾外疾病(发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全)

(四)管型

1、透明管型――肾实质病

2、细胞管型

红细胞管型――肾小球疾病

白细胞管型――肾实质有活动性感染(肾盂肾炎、间质性肾炎)

肾小管上皮细胞管型――肾小管有病变。

3、颗粒管型――慢性肾小球肾炎晚期,肾盂肾炎,肾小管损伤

4、脂肪管型――肾病综合征,慢性肾小球肾炎急性发作,中毒性肾病

5、蜡样管型――慢性肾小球肾炎晚期,慢性肾衰,肾淀粉样变

九、粪便

水样或粥样稀便――感染性或非感染性腹泻

米泔样便――霍乱

鲜血便――肠道下段出血(痔疮,肛裂)

柏油样便――上消化道出血

灰白色便――阻塞性黄疸

细条状便――直肠癌

绿色粪便――消化不良

十、痰液

红色或红棕色――肺结核,支氯管扩张,肺癌

粉红色泡沫痰――急性肺水肿

铁锈色痰――肺炎链球菌肺炎,肺梗死

棕褐色痰――肺阿米巴脓肿

黄色脓性痰――呼吸系统有化脓性感染

黑色痰――矽肺

四. 心电图诊断

一、常规导联

aVR 导联反映右心室的电位变化,余肢导反映左心室

V1、V2 反映右心室的电位变化

V3、V4 反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化

V5、V6 反映左心室的电位变化

二、正常心电图

正常心电轴:0- 90 之间

心电轴轻中度右偏:婴儿,垂位心,肺气肿,轻度右室肥大

心电轴显蓍右偏:右室肥大,左束支后分支传导阻滞

电轴轻中度左偏:妊娠,肥胖,腹水,横位心,轻度左室肥大

电轴显著左偏:左室肥大,左束支前分支传导阻滞

三、心房肥大

(一)右心房肥大

1、P 波高尖,电压>0.25mV,在 II、III、aVF 导联最突出

2、V1 导联上,P 波前部高尖

(二)左心房肥大

1、P 波增宽>0.11s,常呈前低后高的双峰型(I、II、aVL)

2、V1 导联上 P 波终末部的负向波变深变宽

(三)双房肥大――异常高大明显增宽呈双峰型的 P 波

四、心室肥大

(一)左室肥大

1、左室电压增高:RV5>2.5 或 RV5 SV1>3.5(女)-4.0(男)

2、心电轴左偏

3、QRS 波群时间延长:达 0.1-0.11s

4、在以 R 波这主的导联中,ST 段下移>0.05,T 波低平、双向或倒置

(二)右室肥大

1、QRS 波群电压改变:RV1>1.0,RV1 SV5>1.2,RaVR>0.5

2、QRS 波群形态改变

3、心电轴右偏

4、QRS 波群时间并不延长

5、V1 或 V3R 等右胸导联 S-T 段下移>0.05,T 波低平、双向或倒置

五、心梗

1、缺血型 T 波改变:两支对称的尖深倒置 T 波

2、损伤型 ST 段移位:S-T 段抬高

3、坏死型 Q 波改变

六、心绞痛

1、典型:S-T 段水平型或下垂型压低>0.1,T 波倒置低平或双向

2、变异型:S-T 段抬高,常伴 T 波高耸,对导联同表现为 S-T 段压低

七、慢性冠状动脉供血不足

1、S-T 段压低(除 aVR 导联):水平型、下垂型 ST 段下移

2、T 波改变:低平、双向或倒置

八、心律失常

(一)早搏

1、室早:提早出现的 QRS-T 波群,宽大畸形;T 波与 QRS 波群主波方向相反;有完全性代偿间歇

2、房早:提早出现的房性 P』波,形态与 P 波不同;P』-R 新时期>0.12;房性 P 波后有正常形态的 QRS;房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。

3、交界性早搏:提早出现的 QRS,形态基本正常;其前或后可有逆行 P』波;常有完全性代偿间歇。

(二)异位性心动过速

1、阵发性室上性心速:频率快,节律规则

2、室性心速:R-R 相等,室律可略有不齐;QRS 波畸形、增宽,时间延长,T 波方向与 QRS 主波方向相反;P 与 QRS 无固定关系

(三)房颤

1、P 波消失,代之以一系列大小不等间距不均、形态各异 f 波;

2、R-R 间距绝对不匀齐,即心室率完全不规则;

3、QRS 形态一般与正常窦性相同。

(四)室扑:一过性。QRS-T 波消失,代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。

(五)室颤:QRS-T 波完全消失,代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。

(六)房室传导阻滞

1、I 度房室传导阻滞

窦性 P 波之后均伴随 QRS 波

P-R 新时期延长 >0.21(老年人>0.22)

2、II 度房室传导阻滞

II 度 I 型:P 波规律出现;P-R 间期呈进行性延长

II 度 II 型:P 波规律出现;QRS 波成比例脱漏,形态一般正常或增宽畸形。

3、III 度房室传导阻滞

P 波与 QRS 波无固定关系,P-P 与 R-R 间距各有其固定的规律性

心房率>心室率,即 P 波频率高于 QRS 波频率

QRS 波形态正常或宽大畸形。

五. 影像诊断

一、基础:X 线摄影检查主要应用:X 线的感光效应 首选药汇总【表格版】

X 线透视检查主要应用:X 线的荧光效应

二、肺与纵隔

胸部肿块的平片检查方法:胸部正侧位片

正常胸膜 X 线表现:不显影

肺纹理主要成分:肺动脉和肺静脉分支

肺门阴影的主要组成部分:肺动脉、肺静脉和支气管

1、慢性支气管炎:肺纹理增多增粗、扭曲,有时可见肺间质纤维化的网状阴影。常见并发症:肺气肿

2、支气管扩张――用支气管造影可确定其类型和部位。

3、肺炎

(1)大叶性肺炎:典型 X 线表现是在实变期。

(2)支气管肺炎:(渗出)两肺下野的中内带肺纹理增粗,有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。小儿表现为两肺中下部内、外带,沿肺纹理分布的病变。

(3)间质性肺炎:以中下肺野肺纹理增粗模糊

4、肺结核

(1)原发型(I 型):原发病灶,淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影――原发综合征 早期为渗出性病变。

(2)血行播散型(II 型):

急性粟粒型:两肺广泛而均匀的粟粒样阴影,边界清楚。人体十大黄金三角区

亚急性或慢性血行播散型:病灶数目较多,大小不等,新旧不一。

(3)浸润型:病变大多在肺尖或锁骨下区,很快干酪化。

(4)胸膜炎

干性结胸:无异常表现或有膈肌运动受限

渗出性结胸:多为一侧

5、原发性支气管肺癌

X 线:在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。

CT:中央型:支气管腔狭窄;肺门肿块;侵犯纵隔;纵隔淋巴结转移。(最早出现的征象――肺门阴影增浓)

周围型:肿块边缘可有分叶,伴或无毛刺,密度均匀。(肿瘤发生在肺段以下细支气管)

三、心脏与大血管

(一)基础

观察主动脉全貌的位置:左前斜位。

心包积液的最佳投照位置:心脏立、卧位像

肺门截断征见于――肺动脉高压

在正常胸部正位片上

组成老年人右心缘上部的是:升主动脉

组成青年儿童右心缘上部的是:上腔静脉

在后前位片上右心缘的下部是:右心房

在心脏左前斜位片上右心缘的下部是:右心室

(二)病变

1、左室增大:

左心室段延长、圆隆并向左扩展;

左前斜位,左心室仍与脊柱重叠,室间沟向前下移位,在心脏后下缘明显凸出;

左侧位,心后间隙变窄甚至消失,心后下缘的食管前间隙消失。

2、右室增大:

心脏呈二尖瓣型;

心腰变为平直或膨起;

右前斜位,左心室段前缘呈弧形前突,心前间隙变窄。

3、左心房增大:食管受压向后移位;

心右缘双弧影,心底部双心房影;

心左缘可见左心耳突出。

早期增大的观察位置:右前斜位像

左前斜位:心后缘上段向上增大,左主支气管抬高,气管分叉角度增大。

4、缩窄型心包炎:心包钙化

四、消化系统

(一)基础

食管静脉曲张最常用的 X 线方法:食管吞钡造影

口服胆囊造影的造影剂:碘番酸

静脉胆道造影的造影剂:30% 或 50% 胆影葡胺

消化道 X 线诊断目前常用的最佳方法:钡剂双重对比造影


(二)疾病

1、食管癌:粘膜皱襞消失、中断、破坏,形成表面杂乱不规则影像;管腔狭窄;月初八内充盈缺损。

2、胃溃疡:龛影,多见于胃小弯、胃窦部。

3、十二指肠溃疡:多见于球部;激惹征

4、胃癌:充盈缺损;龛影。好发于胃窦部幽门前区。

5、溃疡性结肠炎:多见于远侧结肠(如直肠和乙状结肠)结肠有痉挛,可见向心性狭窄,肠袋变浅,肠壁见小毛刺状凸出龛影。

6、结肠癌:结肠局限性不规则充盈缺损,结肠袋消失,管腔变窄,与正常肠壁分界清楚。好发于直肠和乙状结肠。

五、泌尿系统

(一)基础

观察肾的分泌排泄功能的检查:静脉肾盂造影

静脉肾盂造影合用的造影剂:60% 或 76% 的泛影葡胺

泌尿系统结石首选的检查:腹平片

(二)疾病

1、慢性肾盂肾炎:肾影变小,表面呈波浪状,多累及双肾。

2、肾癌:肾轮廓局限性外突。

3、肾结核:自截肾

六、骨与关节

X 线平片不能显示正常骨骼的:骨膜

X 线透视仅用于:骨髓炎

小儿骨骼的 X 线特征:骨端

Colle’s 骨折是指:桡骨远端骨折

退行性骨关节病早期病变在:关节软骨

骨肉瘤好发于:长骨干骺端

骨巨细胞瘤好发于:长骨骨端

骨软骨瘤好发于:长骨干骺端

掌骨趾骨骨折需拍:正斜位片

类风湿性关节炎周围型需拍:双手正位片包括腕关节

(一)关节病变的基本 X 线表现:关节肿胀,关节破坏,关节退行性变,关节骨性强直及关节脱位。

(二)疾病

1、骨质疏松:骨质密度减低,骨小梁稀疏、粗糙,网状结构空隙增大,骨皮质变薄。

2、骨质软化:骨密度减低,骨小梁稀疏、粗糙,长骨弯曲变形

3、骨质破坏:局部骨密度减低。发生在骨松质时,骨小梁模糊和消失;发生在骨皮质时,骨皮质缺损或完全消失。

4、脊椎结核:椎旁冷脓肿

5、急性化脓性骨髓炎:出现在发病 2 周后。骨质破坏。病变区骨膜反应重

6、骨肉瘤:多见于长骨的干骺端。有瘤骨形成。表现疼痛肿块。

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<![CDATA[【用药问答】肝硬化伴食管静脉曲张,改变肠道 pH 值宜选用药物为?]]> 2020-09-18 16:33:24.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

肝硬化伴食管静脉曲张,改变肠道 pH 值宜选用药物为?

A.口服甲硝唑(灭滴灵)

B.口服半乳糖-果糖

C.静脉滴注谷氨酸钠(钾)

D.静脉滴注精氨酸

E.限制蛋白质摄入

解析:乳果糖是一种合成的双糖,口服后在小肠不被分解到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利,但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌生长,使肠道细菌产氨减少;此外,酸性的肠道环境可减少氨的吸收,并促进血液中的氨渗入肠道排出体外(选B )。

>>上期问答:吲哚美辛退热剂的退热机制是?

【延伸问题】

乳果糖对血糖有没有影响?

答案:乳果糖本身并不会被吸收,不会导致血糖升高。

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<![CDATA[关于小儿秋季腹泻,至少要掌握这6点!]]> 2020-09-18 10:02:12.0 腹泻病是由多种病原、多种因素引起的以大便性状改变和大便次数增多为特点的一组疾病。急性感染性腹泻仍然是我国儿童常见病及5岁以下儿童的主要死亡原因之一。关于小儿秋季腹泻,至少需要掌握以下6点。

一、什么是小儿秋季腹泻?

小儿腹泻病,每年有2个发病高峰,第一个高峰发生在6~8月份,称为夏季腹泻;另一高峰发生在10~12月份,称为秋季腹泻夏季腹泻的主要病原菌是致泻性大肠埃希菌和志贺菌属。志贺菌属细菌,又称为痢疾杆菌。秋季腹泻的主要病原是轮状病毒,其次是诺如病毒和腺病毒。

二、病毒性腹泻有何特点?

轮状病毒、诺如病毒侵入小肠后,可破坏小肠上皮细胞。受损的小肠,吸收水分和电解质能力下降,致使肠液在肠腔内大量积聚;受损的小肠,消化吸收糖类物质(乳糖)的能力下降,积聚在肠道内的糖类物质可升高肠液的渗透压。最后结果是出现水样腹泻。需要注意的是:产毒性大肠埃希菌、霍乱弧菌也可引起水样腹泻。

三、秋季腹泻常用药物有哪些?

常用药物有2种:口服补液盐、蒙脱石散。

可用药物有3种:补锌剂、益生菌制剂和消旋卡多曲。1.口服补液盐腹泻开始,就应口服补液盐。口服补液盐(ORSⅢ)是急性感染性腹泻有效及性价比最高的治疗方法。2.蒙脱石散蒙脱石散,不仅可吸附、抑制消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素,而且可覆盖消化道粘膜,可提高粘膜的抵御能力。蒙脱石散可以缩短急性水样腹泻病程,减少腹泻排便次数和数量,提高治愈率。

温馨提示:2016年版《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》推荐使用消旋卡多曲;国家卫健委2020年版《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范》未提及使用消旋卡多曲。消旋卡多曲是一个脑啡肽酶抑制剂,可延长消化道内源性脑啡肽的生理活性,减少水和电解质的过度分泌,治疗分泌性腹泻效果较好。

四、优先选用哪一种口服补液盐?

1.ORSⅢ与ORSⅡ的区别国家卫健委2020年版《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范》明确推荐选用低渗口服补液盐(ORSⅢ)

2.ORSⅢ的用法用量2020年版《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范》推荐的用法用量与药品说明书用法用量略有区别。

五、可否使用抗病毒药和抗菌药物?

1.抗病毒药物目前缺乏特效抗病毒药物,所以一般不用抗病毒药物。2.抗菌药物水样便腹泻者(排除霍乱)多为病毒(秋冬季多见)及产毒性大肠埃希菌(夏季多见)所致,一般不用抗菌药物。但是,若伴有明显中毒症状不能用脱水解释的患儿,尤其是对重症患儿、新生儿、免疫功能低下的患儿,应使用抗菌药物。

六、儿童秋季腹泻禁用哪些药物?

1.禁用复方地芬诺酯(止泻宁)复方地芬诺酯是由地芬诺酯、阿托品组成的复方制剂,2岁以下儿童禁用。地芬诺酯为哌替啶的衍生物,有与吗啡相同的基本结构。国内外不断有应用该药致小儿中毒甚至致死的报道,且死亡病例集中于2岁以下的婴幼儿。2.禁用洛哌丁胺(易蒙停)洛哌丁胺的化学结构类似哌替啶和氟哌啶醇,作用较地芬诺酯强而迅速,用于低龄儿童易致药物不良反应,有新生儿用药致死的报道,5岁以下的儿童禁用洛哌丁胺。3.禁用喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药包括:诺氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星等。因为喹诺酮类药物可致骨关节病变,特别是负重骨关节软骨组织的损伤,18岁以下的小儿及青少年禁用。

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<![CDATA[「用药助手杯」医学征稿大赛开始啦!千元现金等你来拿]]> 2020-09-17 16:32:32.0
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投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛  
                       

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<![CDATA[堪比开挂!这 7 个操作让你的医嘱分分钟高效起来]]> 2020-09-17 12:05:29.0 无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,写处方、下医嘱都是日常工作。

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<![CDATA[经典总结:腹腔镜手术的十项基本原则]]> 2020-09-17 10:02:41.0 微创外科日益受到重视,大家在腹腔镜手术方面一定积累了很多经验吧。

丁香园作为一个能让站友们提高手术技能、专业能力的平台,在园子里可留存了不少关于腹腔镜手术技巧、原则的讨论、交流,现整理一二,分享给众位,

腹腔镜手术的十项基本原则

1. 镜视轴枢原则

以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。

人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。

2. 平肘站位原则

调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者 90 度屈肘持平,可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度,最符合人体工程学基本原理。

3. 上肢等长原则

手术台上的各种缆线(冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等)固定点以上的长度与术者上肢等长,大致等于术者身高减去 100 cm。

4. 三角分布原则

腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形,其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。

5. 60 度交角原则

指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近 60 度就越符合人体工程学原理。

6. 自下而上原则

由于腹腔镜手术的视觉入路与传统开腹手术的视角中心发生 90 度的转移,因此,腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离,而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。

7. 梯度凝固原则

使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用 6-8-10 的凝切手法可使其断端形成较长的蛋白凝固梯度,尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。

8. 血供守恒原则

当某一靶目标的主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。

9. 阶段递进原则

开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。

切忌在基本功不扎实时的「大跃进」,否则会放「卫星」不成、成「流星」。

10. 全面优化原则

即充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件,为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序。

心得体会

应该在熟练掌握开腹胆囊切除术的基础上再练习腔镜手术,刚开始学习实践阶段多找一些体重较轻,病史较短,胆囊正常大小,特别是胆囊息肉的病例练习。

初学阶段,如果条件允许,建议使用超声刀,而不用电凝钩。因为超声刀便于掌握和使用,且止血效果相对来说「柔和而确切」。

术中要充分利用「头高脚低+左侧卧位」的体位,以及术前留置胃管抽空胃腔,充分显露术区,利于操作。

我们常规采用「三孔法」建立气腹(但这对初学者来说难度稍大一些,建议采用四孔法),脐下缘孔置入腔镜,腋前线肋缘下的孔置入胆囊抓钳,剑突下的孔置入 10 mm 超声刀。

LC 应该先游离胆囊三角。

游离胆囊床时,首先用抓钳牵拉胆囊颈近胆囊管断端,外掀牵拉。超声刀紧贴肝脏进行分离,主要游离牵拉时有张力的地方,这样才能较快向前推进。

随后适时改变抓钳位置,以便操作顺利进行。每次游离,切忌超声刀夹持过多,以免损伤胆囊壁造成术中胆漏或损伤肝脏实质。

超声刀使用技巧体会:

超声刀类似剪刀的头端,能张开的一撇不是超声击发端,而另一撇是。

故分离时应该一边激发,一边将含住组织的超声刀向刀头激发端相对的方向轻柔用力,分离效果更迅速而又确实,而且此法操作在游离胆囊床时相对不易损伤肝脏。

补充技巧

1. 分离粘练,充分暴露胆囊三角。先分离胆囊后三角,再分离胆囊前三角。

胆囊动脉要紧贴胆囊壁钳夹、切断。要分离出胆囊壶腹与胆囊管与肝脏之间的通道,所谓」象鼻征」。也就是能自胆囊三角看到后面的肝脏。

2. 注意肝脏的 Rouvier's 沟。

该沟内有右肝管,不要损伤右肝管。要辨认右叶肝脏的 Rouvier's 沟。

3. 注意电凝钩的使用,不要发生电热损伤胆总管、肝总管、肝动脉等。

4. 注意胆囊床的剥离不要进入肝脏,以防出血。

5. 要在出血、显露不清的时候掌握中转开腹的时机。

不要把中转看成是腹腔镜手术的失败,而是医生做出的正确决定选择。

记住:「腹腔镜胆囊切除不是为了没有切口,而是为了安全地去除胆囊」。

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<![CDATA[患者服用阿奇霉素后死亡!这 4 种情况是禁忌 | 热搜药解读]]> 2020-09-16 17:36:44.0 APP热搜药解读_自定义px_2020-09-16-0.png

先分享一个病例

患儿,男,12 岁,中耳炎,服用阿奇霉素后死亡。

事发过程回顾:医生开了 5 天剂量的阿奇霉素。服用 4 天后,患者出现心跳加速,晕眩以及作呕状态。送到急诊室后在心脏监视器看到长 QT,患者很快就引发多型性心室性心律不整,抢救后不治死亡。

死因分析:阿奇霉素有延长 QT 间期的副作用。绝大多数患者服用阿奇霉素是没有问题的,恰恰这位 12 岁的儿童患有先天性心脏疾病,本该选用另一种抗菌药物。


阿奇霉素不良反应轻微,临床上广泛用于治疗各种感染性疾病。然而,美国一项回顾性队列研究发现:

5 天的治疗中,较服用阿莫西林和未服用任何抗菌药物的患者,服用阿奇霉素的患者心血管死亡的风险增加。


阿奇霉素:4 种情况避免使用

如何更加合理用好阿奇霉素,以避免致命性心律失常的风险。对此,美国食品药品管理局(FDA)提出了如下建议:

1. 确诊的 QT 间期延长,先天性长 QT 间期综合征,尖端扭转型室速病史,心动过缓,或失代偿性心力衰竭不能使用; 

2. 患者处于促心律失常状态,例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用;
3. 正在使用延长 QT 间期药物的患者,如 ⅠA 型(丙吡胺、奎尼丁、双氢奎尼丁)和 Ⅲ 型(胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔)抗心律失常药物;抗精神病药物;抗抑郁药物;氟喹诺酮类药物(如莫西沙星、左氧氟沙星);其他药物(西沙比利、咪唑斯汀)治疗的患者不能使用;
4. 老年心脏病患者对影响 QT 间期的药物更为敏感,所以不能使用。美国 FDA 同时建议对于存在上述情况的患者,应更换其他抗菌药物治疗。


阿奇霉素使用还有哪些注意事项?

为了给医生提供科室常用的全面的药品信息,我们打造了药品热搜榜,将 APP 内热搜词常用剂型的信息整理成锦囊,方便临床随走随记。

▼ 药品热搜榜

榜单-阿奇霉素.png

前几周,我们对热搜 Top6 的「布洛芬」、「奥美拉唑」、「左氧氟沙星」、「地塞米松」、「葡萄糖酸钙」、「地西泮」进行了解读:

  • 一图读懂热搜药:布洛芬缓释胶囊

  • 奥美拉唑与华法林合用,患者便血了!

  • 左氧氟沙星给药后的 5 种「死法」,一定注意!

  • 地塞米松用药 3 大误区,不可忽视!

  • 80% 的医护不知道:葡萄糖酸钙该如何静滴

  • 高热惊厥,用地西泮肌注,错在哪?

  • 今天继续带着大家,对「注射用阿奇霉素」进行查漏补缺,搞定临床常见难题。


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一图掌握常用知识

注射用阿奇霉素.png

>>点这里查看阿奇霉素药物总论

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不可忽视的安全用药规范


阿奇霉素-安全用药.jpeg

妊娠、哺乳分级等会员专属详细数据,可在用药助手 APP 内的说明书上查看详情。

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有理可依的临床指南

>>《2019 ATS/IDSA临床实践指南:成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》

>>《2017 欧洲盆腔炎性疾病管理指南》

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临床实践的用药经验

以下为医生们高收藏的「阿奇霉素」相关用药经验,点击文字即可查看。

>>阿奇霉素能不能空腹服?你的回答是?

>>阿奇霉素的致命「混搭」,医者都要注意!

>>阿奇霉素使用,你还需要掌握这 5 大点!

>>阿奇霉素竟然还能「抗衰老」?

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<![CDATA[盘点:主任经常提而你答不出来的 7 个问题]]> 2020-09-16 10:31:18.0 还记得那些年被主任问得哑口无言的日子吗?当时只知哑口无言,过后才明白那都是成长的动力......


内脏器官引起疼痛的位置?

@chivu1980:主任有次查到一个右半结肠癌的患者,问我如果这个人出现梗阻,你觉得最可能的腹痛位置在哪儿?性质如何?

内脏疼痛一般定位较为不明确,但却有节段性。主要还是考虑组织胚胎发育的过程。


前肠(foregut):胃、十二指肠前半部(一般认为是十二指肠乳头以上的部分)、肝、胆囊、脾、胰腺,也就是都由 celiac trunk 供血;


中肠(midgut):十二指肠后半部分(十二指肠乳头开口以下),空肠、回肠、阑尾,升结肠,近侧三分之二的横结肠,也就是都由 SMA 供血;


后肠(hindgut):其余的结肠,直至直肠(但不包括肛管),都由 IMA 供血。


虽说内脏传入神经通过腹腔神经节换元后容易产生重叠,但是大致的位置还是可以区分的,也就类似于 celiac trunk、SMA 和 IMA 一样。

即:前肠相关器官器官内脏痛——上腹部,中肠器官疼痛——脐周,后肠器官疼痛——下腹部,而且都是在中线附近,且定位不十分明确。


回到主任的问题,右半结肠癌梗阻,那么梗阻以上的肠段肠内容物增多,即盲肠、回肠甚至空肠扩张,都是中肠器官扩张,内脏痛应该在脐周。答了脐周之后,主任又问是偏上还是偏下,这个就比较容易理解了吧。



肾上腺素在药物过敏抢救中怎么用?

@ 吴建民 wjm:在抢救一药物过敏反应病人后,主任提问:肾上腺素在抢救药物过敏反应和心脏骤停患者二者用量、用法有何不同?

见没人回答,主任说:肾上腺素的用法应区分有灌注心律和无灌注心律,因为二者用量、用法迥然不同。

对于严重过敏反应或过敏性休克,肾上腺素用法、用量(成人)及给药途径,必须根据患者的病情而定。

1)对一般患者(指收缩压 > 40 mmHg)应用肾上腺素的方法:过去一般采用皮下注射,近年来主张肌肉注射,它比皮下注射吸收快,皮下注射完全吸收需要 6~15 min。

首剂宜用 0.3~0.5 mg 肌肉注射,注意:首剂剂量不宜采用 1 mg im。因可引起某些患者血压极度上升,而导致脑出血,也可诱发室性早搏。甚至室速→心脏骤停!

如无效可在 5~15 min 重复给药,或按如下处理。

2)抢救极危重患者(指收缩压 < 40 mmHg,或有严重喉头水肿征时)应用肾上腺素的方法:0.1% 肾上腺素溶液 0.1~0.3 mg 稀释在 10 mL 生理盐水中,5~10 min 缓慢推注,同时观察心律和心率,必要时可按上述时间重复给药。

注意:肾上腺素是首选药物,但不能应用心肺复苏的剂量(如 1 mg 静脉注射)来抢救过敏性休克,因为心肺复苏是骤停心律,而过敏反应是有灌注心律。两者剂量不同,切不可混淆!!!

抢救心脏骤停患者时肾上腺素的用法(成人):对心脏骤停患者毫不犹豫地、极快地给予肾上腺素。一般给药程序是 1 mg(每 3 min)静脉注射。


糖尿病低血糖如何紧急处理?

@ 韦医师:内分泌主任问到,糖尿病低血糖是内分泌常见急救疾病,低血糖怎么处理。

一般我们都说补充葡萄糖或者食用淀粉类食物。但是主任反问,怎么补,量和时间,还有该怎么后续监测,有指南我们就要按标准的一套来。

当时问倒了一大群博士,规培。回来查了指南,口服 15~20 g 葡萄糖,15 min 监测一次。


血钙正常的患者为何会低钙性抽搐?

@huajess:主任提问,血钙正常的患者出现低钙性抽搐,而旁边血钙低的患者却从没出现过低钙的表现。为什么?

嗯,我当时是回答不上的。正确答案:我们现在检验科所做的生化是血清钙,是结合钙与游离钙的总和。而只有游离钙具有生理作用。

pH 跟白蛋白对钙的分布有直接影响。pH 升高,游离钙与白蛋白结合增多。总钙不变。所以血钙正常的碱中毒患者会出现低钙抽搐。

而白蛋白下降的患者,虽然血清钙减少,但其实减少的部分是结合钙,所以没有低钙的症状。


如何鉴别喷射性呕吐?

@ 囝楠楠囝:老师问如何鉴别喷射性呕吐。脑子转来转去,想着的是喷涌而出,控制不住的吐?或者是喷射性距离更远?

最后老师说了一个词,让我一直都忘不掉。他说,躲不开。

解释就是,有时候醉酒或者胃内容物较多时候也会感觉是喷出来,但是对于个人而言是会有意识地躲开人群或者跑向 WC 。但是颅内压增高的喷射性呕吐是完全躲不开的。


为什么刚做完手术不能喝鱼汤?

@ 孤狼长啸:主任查房问:为什么刚做完手术可以吃东西的时候不能喝鱼汤,老百姓又称之为发物。

我没回答上来,主任说,鱼里含花生四烯酸,在人体被转化成前列腺素,继而影响血小板凝集,影响切口愈合。


为什么 75% 酒精消毒作用最好?

@ 编号一零二六:刚下临床时,有一次,主任问我,酒精消毒是不是浓度越高越好?

后来主任才说,酒精浓度越高,越容易使蛋白质凝固,在细菌外壳形成一层坚固的包膜,而不容易将细菌杀灭。而浓度较底的 75% 酒精却不能形成此种包膜,故消毒作用最强。

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<![CDATA[你的科室是哪个味儿的月饼?]]> 2020-09-15 21:14:19.0 中秋节,科室给你发月饼了吗?


据说一个科室可以有一个代表月饼。
比如说呼吸科可以说是云腿月饼,
因为「集精华于一身,靠实力说话」呀!


你的科室是哪个味道的月饼?


快来对照看看?还有免费抽奖拿月饼福利~

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为了犒劳中秋节还在临床一线上忙碌的医生们,作为中国医生成长路上的知识提升、职业进阶的有力助手,用药助手给各位医生们准备了中秋节特别礼盒:

这一次,不再熬夜、不再排队,小手点一点,好运自然来~


丁香园特供月饼礼盒!

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礼盒有什么?▼

  1. 1500 mL 大容量水壶 —— 只用接一次水,满足你整天的补水需求~

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2. 龙珠白茶茶叶 —— 颜值与美味必备,抚慰你劳累的嗓子~

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3. 特制丁香花 logo 月饼 4 颗 —— 甜而不腻,在科室也能过节~

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这样一份颜值与实用必备的中秋礼盒,代表着医生们高端优雅又贴地气的过节风格~ 

尤其有「丁香园」加持,放在科室或发朋友圈,你都是那最亮眼的星~

自用或送礼,都是佳品。


药药在公司上架时拼命抢到了一些,全部拿出来给粉丝们抽奖!

礼轻情意重!为了提高中奖率,药药还加了 10 件丁香园限量款 T 恤,在夏天的尾巴里,抓住最后的凉爽~

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重点来了:参与方法

保存下方图片,在微信中扫码后,回复「555」

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活动策划 | 药药

题图来源 | 站酷海洛


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<![CDATA[官方信|关于会员升级,我们来为您解释一下]]> 2020-09-14 19:35:49.0 shutterstock_1531440542.jpg

亲爱的用药助手用户:

我是药药,关于用药助手专业版要不要升级这件事,我们犹豫了很久。

首先,感谢屏幕前的你一直以来对用药助手的支持与厚爱。

用药助手自 2011 年上线以来,数据和功能不断完善的同时,也受到广大医生们喜爱。至今已有近 200 万中国医生成为了我们的忠实用户,一直陪伴我们成长。

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在说明书数量从 0 到 60000+ 的同时,我们新增了临床指南、药物总论、医学计算、医学检验、临床路径、感染用药等专业版会员独享功能。从接诊到医嘱,力求成为医生们一个最可靠的临床决策工具。


而随着数据和功能不断增加,产品开发与维护的成本也随之增加。为给广大医药工作者提供更好的临床决策查询服务,而不仅仅是药物说明书。我们做了这个艰难的决定 —— 升级。

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这次升级也就是大家看到的,在「专业版会员」之外,我们推出了一个新的会员 —— 「专业版 PLUS 会员」。

其中特有的「诊疗顾问」功能 —— 能为医生们提供临床所需的 4000+ 疾病诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、预后,是更适合中国医生临床实际的疾病库。

为了「诊疗顾问」上线,我们筹备了一年多的时间:招募近 100 人的专业的医学人员,邀请大牛,整合国内外优质的临床指南和医学期刊,生产出以「循证医学」为原则的超 4000 万字的疾病库。

再交到技术团队手上,连续半年加班加点,最终成功地带到大家面前。

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诊疗顾问功能举例

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这个功能在提供免费试用半年后,也收到了不少医生们肯定的反馈。

为了提高效率与数据完善度,我们的数据生产成本居高不下,最终只能心痛地结束试用,将它加入到「专业版 PLUS 会员」中,让需要它的医生们做出自己的支持与选择。

然后我们的业务团队,和领导软磨硬泡,争取到了首年 5 折的优惠价,148 元/年,比专业版 178 元/年更便宜 30 块!

而且开通后,之前专业版剩余的购买时长,可以免费升级成专业版 PLUS 时长。

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药药满心欢喜地通知大家来抢福利,手把手教大家薅羊毛 + 开通 5 折年包 + 免费升级专业版剩余时长。

写攻略的人是我、发文章的人是我、当客服的人...还是我,药药这些天虽然加班加点,但内心还是幸福的。

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PLUS会员相关的详细解答

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不过让药药心痛的是,有小小的一部分用户,没有看药药写的教程和答疑,就过来责备:

「你们是资本家吗?升级就是为了圈钱?」

「我的专业版会员是不是不能用了?你赔」

「诊疗顾问以前可以看,现在为什么不可以?」

「我不小心手抖买了,为什么不让我退?」

这些问题的答案都是「否」,药药已经在所有推广文章里解释过了呀...

虽然药药既好气又好笑,还是耐心地给他们一遍遍解释问题。

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所以今天药药还是准备借这个机会,再次认真地解释用户们最关心的几个问题。

请大家这次一定要,认真听一下~

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01「专业版PLUS会员」和「专业版会员」的区别是什么?

(一)功能对比

严格意义上,我们的专业版 PLUS 仅仅新增了「诊疗顾问」功能,其他 13 项会员权益完全没有改变。「感染用药」数据目前存在部分问题,在重新整合中,之后会重新上架(时间待定)。

具体权限对比可见下图:

会员权益对比.jpg


(二)价格区别

专业版PLUS:连续包年 148 元/首年(5 折活动价,第二年恢复 248 元/年);

单次购买 288 元/年(首年 5 折更划算)专业版:连续包年 178 元/年;单次购买 198 元/年

注:原专业版会员权益保留,不受影响,用户可自由选择购买任一会员。由于后台数据还在调整,11.3 以前版本可正常使用原有「感染用药」数据。「感染用药」数据目前存在部分问题,在重新整合中,之后会重新上架。感谢大家的支持与理解~


02 如何购买 5 折专业版 PLUS 会员?

(一)安卓用户开通方法:

将你手中的用药助手 APP 更新至 11.4.1 版本后可享受「 5 折续费 + 免费升级」福利,详情可前往用药助手 APP 11.4.1 查看。

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(二)IOS 用户开通方法:  将你手中的用药助手 APP 更新至 11.4 版本后可享受「 首月免费 + 5 折续费 + 免费升级」福利,详情前往用药助手 APP 11.4 查看。

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 注意:IOS 由于苹果限制,必须先购买连续包月(首月免费)项目后 -> 再切换到连续包年(首年 5 折)项目。包年 148 的价格将在下个月扣款,扣款完成后,原会员时长一并升级。切勿在中途取消自动续订,否则扣款失败后无法参与活动。

03为什么有些华为手机更新了 11.4 之后,无法查询数据?

原因:概率较小的问题 — 部分华为手机会存在数据包加载失败,导致无法查询药品说明书等数据的情况。解决方案:技术小哥已经连夜修复了 bug,请更新到 11.4.1 版本,则不会再出现此类问题。


04 为什么IOS购买专业版 PLUS 看不到包年 5 折?

原因:概率较小的问题 — 部分 IOS 手机会存在苹果服务器连接超时问题,导致价格无法刷新的情况。解决方案:可尝试点击页面底部「恢复购买」重连苹果服务器,等待几分钟后如果发现还是没有刷新,请将 APP 更新到 11.4.1 版本,并检查 IOS 系统在 12.2 之上,则不会再出现此类问题。


05 同时开通了专业版、专业版PLUS,会员时长如何计算?

若用户同时开通了两种或两种以上会员服务,会员时长消耗的优先级规则为:专业版PLUS 高于专业版;低优先级服务期限将从高优先级服务期限到期后开始计算。

***活动期间内,专业版会员可按活动页面内标准支付一定费用升级为专业版PLUS;非活动期间,专业版不可升级为专业版PLUS。专业版PLUS上线推广期内(2020 年 8 月 17 日 ~ 2020 年 11 月 30 日),用户购买「一年专业版PLUS会员时长」,2020 年 8 月 17 日之前开通的专业版会员剩余时长可直接免费升级为「专业版PLUS」。

06 付费会员时长可以叠加吗?

有效时长怎么计算?单一会员时长可以叠加;若购买时会员未到期,有效期会在现有的基础上延长。不同等级会员的时长不可叠加,但可以顺延。如:您有1年专业版PLUS会员,1年专业版会员,则您的会员时长一直到2年后才过期。


07 使用 APP 遇到问题可以去哪里反馈?

用药助手 APP 内有「意见反馈」-「帮助中心」渠道,在设置页面可找到并提交问题,我们会在 24h 内一对一回复。(因为药药真的忙不过来了)

将你的宝贵意见提交,共享给全国医生,帮助我们做一个更好用的临床决策工具。

最后,再次感谢大家的支持与厚爱。关于「安全用药」这件事,我们一直在努力。

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您的支持,就是我们加班加点,不断前进的动力!

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累哭的药药 致上

2020.9.16

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<![CDATA[不宜与维 C 联用的 6 类药物,都在这张表里]]> 2020-09-14 10:06:41.0 随随便便就能买到的维 C 也存在合用禁忌,真的吗?

不宜与维 C 合用的 6 类药物

虽然维生素 C(抗坏血酸、维 C)在临床和生活中都很常见,但它具有较强的还原性和酸性,和许多药物不能随意配伍。使用前,应注意改变给药途径或间隔使用,以避免产生不良反应。

为了更安全合理的用药,下面将与维 C 不能同时使用的药物进行整理,尽可能避免药物相互作用导致的不良反应。

表 1 与维 C 存在禁忌的几类药物

(注:本表只是例举每类药物中的常见药物,并非和维 C 配伍禁忌全部药物均已囊括,具体药物详情请参照说明书  )

1. 抗菌类药物  

1)青霉素

pH 为 4.5 时,青霉素在 4 h 内损失 10%;在 pH 为 3.6 时,这个时间缩短为 1 h,4 h 损失可达 40%。

这是由于青霉素具有-CO-NH-结构,在水性溶剂中易水解,加之维 C 具有较强的还原性和酸性,能促进青霉素的破坏与失效,分解为高致敏性的产物。


2)甲硝唑

甲硝唑注射液与维 C 配伍,黄色立即加深,且随放置时间延长而加深,维 C 含量随之降低,甲硝唑含量起初无变化,但若超过 8 h 混合液中甲硝唑的含量也会明显下降。如将甲硝唑注射液先用 0.9% 的氯化钠注射液稀释,再加入维 C,颜色会稍有变化,维 C 含量也略有下降,但 8 h 内仍可在合格范围内。

因此,如两者需进行配伍,应将甲硝唑注射液用 0.9% 的氯化钠注射液或者 5% 葡萄糖注射液稀释之后,再加入维 C。


3)红霉素

两者是否能够配伍使用目前仍存争议。

维 C 属于弱酸性药物,其稳定 pH 值为 5.5~6.0,过高或过低均会加速分解;红霉素为弱碱性药物,当 pH<4 时,红霉素药效显著下降,若与维 C 合用,药效可下降 26%~44%。


4)四环素

维 C 可增加四环素类药物的活性,但四环素会大量消耗维 C,使其血药浓度明显下降。


5)庆大霉素、氯霉素等

导致抗菌药物的抗菌活性显著下降。


2. 碱性类药物  

与碳酸氢钠、谷氨酸钠、氨茶碱等碱性药物合用,由于酸碱中和,维 C 可完全失去作用。


3. 解热镇痛药物  

维 C 与阿司匹林同属于酸性药物,维 C 可酸化尿液,阿司匹林在酸性尿液中解离减少,再吸收增加,血药浓度升高,可出现严重的阿司匹林中毒症状。


4. 其他维生素  

维 C 属于强还原性剂,易被氧化剂、金属离子等氧化分解。如与维生素 B 族类/复合 VB 或 VK3 合用,维 C 易被氧化成去氢抗坏血酸,VB2 被还原为二氢核黄素,VK3 被还原为甲萘二酚,两药的作用均减弱或消失。即使是正常量的维 C 也能破坏食物中或同时内服的 VB12。

此外,维 C 也不宜与叶酸配伍。不管是两种注射液混合,还是与片剂同服,均易发生氧化还原反应,从而导致两药的作用降低。临床上用于治疗贫血时,应将两药服用时间错开。


5. 抗凝血类药物  

维 C 可对抗肝素和华法林的抗凝作用,导致凝血酶原时间缩短,减弱抗凝血药物的作用。两药必须同服时,应至少间隔 2 h。


6. 其他药物  

长期大量服用维 C 可增加草酸与钙盐结合,若与钙片长久同服,引起结石可能的更大。

与磺胺类合用,则引起结晶尿,造成肾损害。


补充

维 C 主要参与体内抗体形成、组织修补及碳水化合物等代谢过程,降低毛细血管脆性,增加机体抵抗力。

在临床中,维 C 主要用于防治坏血病,大量静脉注射可用于克山病治疗。此外,还可用于各种急慢性传染、病后恢复期、创伤愈合期、过敏性疾病的辅助治疗及冠心病预防。

参考文献

[1] 吴晓波. 维生素 C 注射液与多种微量元素注射液存在配伍禁忌 [J]. 中国误诊学杂志,2011,10(32):7835.

[2] 孙晶丹. 维生素矿物质养生大全 [M]. 海口:南海出版公司,2007.2,75-76.

[3] 陈新谦,金有豫,汤光主编. 新编药物学. 第 15 版. 北京:人民卫生出版社,2003:630.

[4] 陆家明. 维生素 C 的药物相互作用与配伍禁忌. 新药与临床,1997,16:123-124.

[5] 黄国平,程新娟. 药物的配伍变化观察应密切联系临床实际. 华西药学杂志,1996,11:186.

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<![CDATA[【用药问答】肝硬化患者治疗,下列哪项为降低门静脉压的药物?]]> 2020-09-11 16:07:44.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

肝硬化患者治疗,下列哪项为降低门静脉压的药物?

A.输新鲜血

B.6-氨基己酸

C.维生素K

D.去甲肾上腺素

E.垂体后叶素

解析:急救措施和积极补充血容量,血容量不宜补足,达到基本满足组织灌注、循环稳定即可(A)。脂质凝血质/6-氨基己酸能抑制纤溶酶原的激活因子,阻止纤维蛋白溶解,同时促使凝血酶原转化成凝血酶,促使血液凝固,达到止血的效应(B)。维生素K具有防止新生婴儿出血疾病、预防内出血及痔疮、减少生理期大量出血、促进血液正常凝固等生理作用(C)。去甲肾上腺素是强烈的α受体激动药,对β1受体作用较弱,对β2受体几乎无作用(D)。垂体后叶素含抗利尿激素。因其强大的收缩血管作用,减少门静脉血流量,降低门静脉压(选E)。

>>上期问答:急性心梗患者Ⅲ度房室传导阻滞,首选治疗措施为?

【延伸问题】

肝硬化腹水治疗过程中利尿剂如何给药?

答案:利尿剂的应用:经限钠饮食和卧床休息腹水仍不消退者须应用利尿剂,建议采用螺内酯与呋塞米的联合治疗,而不是序贯治疗(先使用螺内酯,随后加入呋塞米)。通常最初给予螺内酯100mg和呋塞米40mg...

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<![CDATA[凝血五项不会看?一图帮你搞定]]> 2020-09-11 10:57:53.0 CMS午间干货600x200.png

首先,我们来看下凝血的主要途径及对应辅助检查。




活化部分凝血活酶时间(APTT)

APTT 是内源性凝血系统的一个较为敏感的筛选试验,主要反映内源性凝血是否正常。
一般为 26-36s(仪器法),32-43s(手工法),与对照血浆比较大于 10s 以上有意义,使用不同 APTT 试剂的参考区间可有显著差异。
延长
1)血浆因子 Ⅷ、因子 Ⅸ 和因子 XI 水平减低:如血友病 A、血友病 B 及因子 XI 缺乏症;
2)严重的凝血酶原(因子 Ⅱ)、因子 Ⅴ、因子 Ⅹ 和纤维蛋白原缺乏:如肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低 (无)纤维蛋白血症等;
3)纤维蛋白溶解活力增强:如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等;
4)血液循环中有抗凝物质:如抗因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体等;
5)系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。
缩短
1)见于高凝状态:如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况;
2)血栓性疾病:如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成;
3)妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

凝血酶原时间(PT)


PT 是反映血浆中凝血因子 Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 活性的指标,是检测机体外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验,也是临床抗凝治疗的重要监测指标。
延长
先天性凝血因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 缺乏症;纤维蛋白原(Fg)缺乏(< 0.5 g/L)、无纤维蛋白原(Fg)血症、异常纤维蛋白原(Fg)血症;DIC;原发性纤溶亢进;严重的急慢性肝病;阻塞性黄疸;Vit-K 缺乏;循环抗凝物质增多等。
缩短
先天性凝血因子 Ⅴ 增多症、血栓性疾病、DIC 高凝期、口服避孕药等。



小贴士

  • 与 PT 结果缩短相比,APTT 缩短的几率要高出很多,但只有少数是因为因子 VIII 或因子 XII 的活性特别高,存在高凝状态,其余多是技术上的原因。如分离血浆时血小板去除不彻底,标本采集不当等;

  • 因 APTT 对肝素的敏感性高,目前已广泛用于普通肝素的抗凝治疗监测中,但对于低分子肝素的检测,APTT 不敏感;

  • APTT 和 PT 的同时检测是凝血因子缺陷的主要筛查试验。对因子 VIII、IX、XI 明显缺陷患者 APTT 延长,但对于轻型或亚临床型(因子活性约正常人的 20%~40%)患者,APTT 可延长不明显或不延长。


国际标准化比值(INR)


INR 为国际标准化比率(International Normalized Ratio)的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的 PT 比值和所用试剂标出的 ISI 值计算出 INR,使不同凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。
INR 可有效监测使用抗凝药物的效果,例如华法林。INR 值越高,血液凝固所需的时间越长。当 INR 值高于 4.0 时,提示血液凝固需要很长时间,这可能引起无法控制的出血,甚至死亡。而 INR 低于 2.0 不能提供有效的抗凝。
健康成年人,INR 值大约 1.0;有静脉血栓的患者 INR 值一般应保持在 2.0~2.5 之间;有心房颤动的患者 INR 值一般应保持在 2.0~3.0 之间。

凝血酶时间TT)
延长
TT 反映的是体内抗凝物质,所以它的延长说明纤溶亢进,测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间,所以在低(无)纤维蛋白原血症、DIC 以及类肝素物质存在时(如肝素治疗,SLE 和肝脏疾病等)可出现延长。
缩短
无临床意义。

纤维蛋白原(FIB)
纤维蛋白原即凝血因子 Ⅰ,是凝血过程中的主要蛋白质。
FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外,主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等。
FIB 减少主要见于 DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。

D-二聚体

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 XIII 交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物。
血浆 D-二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验,主要反映纤维蛋白溶解功能。
但需注意,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动,D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致 D-二聚体升高。

凝血时间(CT)与出血时间(BT)
CT 是指血液离开血管,在体外发生凝固的时间。它与 BT 不同,主要是测定内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏、功能是否正常,或者是否有抗凝物质增多;
而 BT 为一定条件下,人为刺破皮肤毛细血管后,从血液自然流出到自然停止所需的时间。其受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响,而受血液凝血因子含量及活性作用影响较小。
CT 延长
1)先天性凝血因子缺乏:如各型血友病;
2)获得性(后天性)凝血因子缺乏,如重症肝病、维生素 K 缺乏等;
3)纤溶蛋白溶解活力增强:如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等;
4)血液循环中有抗凝物质:如有抗因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体、DIC 早期肝素治疗时等。
CT 缩短
1)高凝状态:如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况;
2)血栓性疾病:如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

内容策划:丽雅
题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[治疗幽门螺杆菌期间,一定要注意这 8 个问题,否则可能会杀菌失败!]]> 2020-09-11 10:06:26.0 胃肠病幽门螺杆菌(Hp)的危害,想必大家都很清楚,大部分胃病及消化道肿瘤,都与它脱不了干系,尤其是消化性溃疡和胃癌的罪魁祸首。所以越来越多得了胃病的人,要求根除掉它。

然而,国家推荐四联疗法的根除率,却在逐年下降,以前的数据成功率为 80%-96%,最新的数据却是 50%-90%。

北京大学第一医院消化内科成虹教授曾发文说,她有一个患者竟然杀了 19 次才成功。

究其原因,不外乎主观和客观两个因素,主观因素主要是是患者没有谨遵医嘱,客观因素是细菌、和药物等问题。

Hp 是一种极易产生耐药性的药物,一旦首次杀菌失败,很可能产生耐药,甚至细菌产生变异菌株,使再次杀菌,变得越来越困难。

因此,今天咱们就谈谈:

作为患者,该如何配合医生,尽量保证一次根除这个讨厌的「幽灵」!

一、要吃够疗程

国家共识建议的四联疗法,要求的疗程是 10-14 天,不能低于 10 天;

少于 10 天则有可能不能完全根除细菌,但大于 14 天也没有必要,徒增费用及副作用。

很多根除失败的朋友都有忘记服药或者只吃 7 天的原因,因此,建议尽量足疗程服药。


二、分清用药时间

这四种药物都是每天 2 次服,一般在早餐及晚餐时分别服用。还必须分饭前和饭后:

拉唑类(如兰索拉唑)和铋剂(如枸橼酸铋钾)在饭前 30 分钟;

两种抗生素(如阿莫西林+克拉霉素),在饭后即服或 1 小时后服用。

服药期间,可能会大便色黑、舌苔、牙齿变黑、小便色深黄等现象,这是正常现象,不用害怕。
需要注意的是:

1. 一旦出现皮疹等过敏反应,要立即暂停服药并找医生处理。
2. 抗生素使用要非常谨慎,不要自己买药治疗。肝肾功能不全、糖尿病、心脏病等慢性疾病患者、孕妇、哺乳期妇女、12 岁以下小孩,尤其不要擅自用药!!!

三、足够的剂量

根除方案的几种药物,剂量可能比平时大,比如阿莫西林要服用 1000 mg,奥美拉唑要服用两次/天等。

抑酸剂:埃索美拉唑 20 mg,雷贝拉唑 10~20 mg,奥美拉唑 20 mg,兰索拉唑 30 mg,泮托拉唑 40 mg,艾普拉唑 5 mg。铋剂:枸橼酸铋钾 220 mg,胶体果胶铋 200 mg。下图的处方就是不规范的:

很多朋友会混淆剂量与几片的概念,因为在他们的印象里,吃药是论「几粒、几片」的;

实际上不同药厂的规格不尽相同,比如克拉霉素,就有 0.125 g、0.5 g 的不同含量,那么医嘱要求你吃 0.5 g,0.25 g 的需要吃 2 粒,而 0.125 的就需要 4 粒。

很简单:你认准每次剂量的 g(或 mg)数,然后再换算成片数,比如:

阿莫西林每次 1000 mg(或 1.0 g),你买的药每粒含量是 0.25 g(250 mg),那么:

1000 mg÷250 mg = 4 粒,这就是一次用量。

四、戒烟和禁酒

治疗期间禁酒、戒烟!

吸烟可降低胃黏膜血流量,减少胃黏液分泌,从而减少到达胃黏膜的抗菌药物量;

吸烟可刺激胃酸分泌,降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉霉素的疗效;吸烟可能会降低患者的治疗依从性。

饮酒与抗生素有很多未知的和已知的风险,无论吃什么药期间,都不允许饮酒。

某些药物,比如阿莫西林、甲硝唑有可能产生双硫仑样反应,重则危及生命。


五、不要同时服用其他不必要的药物

治疗期间,最好暂时停掉其他无关的药物,包括所谓的保健品和补药,确需服用的,要跟医生讲清楚,在医生的指导下服用。

某些药物混用会产生不可知的副作用,或者影响四联药物的疗效。


六、选择质量好的药

有一个患者杀菌失败后,我追问原因,他服用的药物 1.5 元一盒。

药物对老百姓来说,当然越便宜越好;可是,有一些厂家的药品可能还未通过一致性评价。

也不是说它们是假药,但药物的吸收速度和吸收程度可能有差异。

所以建议,尽量在公立医院和比较规范的药房拿比较好的药。


七、口腔问题

口腔可能是 Hp 另一个居留地,是 Hp 根除失败或复发的重要原因,并可能是其传播的重要途径。

口腔牙菌斑中微生物具有独特的「生物膜」结构,常规 Hp 根除治疗对口腔 Hp 无效。多次 Hp 根除失败者在治疗的同时进行口腔洁治可提高 Hp 根除率。

所以,还要注意口腔卫生,每天两次刷牙、饭后漱口,这样可以减少 Hp 在口腔的定植。有口腔疾病的患者,最好先看看口腔科,然后才开始杀菌。

此外,由于它是口口传播,家庭成员中一人感染 Hp,全部成员均建议检测 Hp,并进行 Hp 根除治疗,以防家庭成员之间相互传染。




八、治疗结束与复查

疗程结束后需在服药结束后间隔 4 周以上时间复查,(推荐进行碳 13 或碳 14 呼气试验检查)否则可能会出现假阴性。

如果治疗失败,需要再次治疗的患者,不宜立即进行,应间隔 3 个月(也有专家认为间隔 6 个月以上,再次根除的成功率会增加),以使细菌恢复对抗菌药物的敏感性。
再次治疗的选药更加困难,必须在消化科医生指导下进行。

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<![CDATA[如何快速查询国内外上市药品说明书?|活动开奖]]> 2020-09-10 18:54:06.0 APP封面.png

临床工作中,偶尔需要对照某些国外上市药品的说明书做参考,比如适应症、用法用量等。药药帮你整理了一些,一起看看吧。

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PC 查询推荐

1. 美国

美国药品监督管理局(FDA):http://www.fda.gov/

注意:


  • 直接在首页 SEARCH 搜索药品英文名(通用名),可搜集到更多更全的资料。

  • FDA网站上公布的资料基本都是概括性的东西,有用的东西不多。

  • 确认是在美国上市的药品才有可能在此查到相关信息。


其他推荐网址:


DAILYMED:http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm

美国国立医学图书馆提供的公共服务的网站,向大众提供标准、全面、最新的药品标签和药品包装查找和下载资源。


Rxlist:https://www.rxlist.com/script/main/hp.asp

网上处方药物索引,是美国的一个处方药物查询网站,还有Top200(美国处方药市场每年度前200个高频使用药)、网上商店等。



2. 欧洲


欧洲药品管理局(EMEA):https://www.ema.europa.eu/en


注意:


  • 直接在首页SEARCH搜索药品英文名(通用名)或商品名,可搜集到更多更全的资料。

  • EMEA网站上公布的资料信息比较全面。

  • 确认是在欧盟上市的药品才有可能在此查到相关信息。



其他推荐网址:


EMC:https://www.medicines.org.uk/emc/



3. 日本


日本独立行政法人医药品医疗器械综合机构(PMDA):http://www.pmda.go.jp/


注意:

日本的有些药品即使到厂家查也不能查到很全的信息。

到厂家网站查询是该药品的制剂名称很重要,


其他推荐网址:


JPMA:http://www.jpma.or.jp/english/index.html



4. 中国


中国医药信息网(CPI):http://cpi.ac.cn/publish/default/

国家药品监督管理局(NMPA):http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2042/


其他推荐:


用药助手:http://drugs.dxy.cn/

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移动端「最佳推荐」


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<![CDATA[高热惊厥,用地西泮肌注,错在哪?| 热搜药解读]]> 2020-09-10 18:39:17.0 APP热搜药解读_自定义px_2020-09-10-0.png

高热惊厥是儿科常见的急症,当高热惊厥发作时,达到 5 分钟时,需要应用止惊药物。

地西泮,是常见的止惊药物。
我们来看这张处方,在地西泮的使用中,有没有什么问题呢?
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这张处方最大的问题,就是把地西泮用来肌注。

地西泮为何不能肌注?

主要原因是地西泮制剂中含有苯甲醇。

在地西泮的药品说明书中明确写道:「本品含苯甲醇,禁止用于儿童肌肉注射」。

关于苯甲醇

《中国药典》将其归类为「局麻药、消毒反腐药」。也就是说苯甲醇作为药用辅料的一种,在注射剂当中有减少注射部位疼痛、防止药物变质的作用。

反复肌肉注射苯甲醇,可能引起臀肌挛缩症,曾经有报道:湖北鹤峰 311 名孩童因注射苯甲醇成蛙脚。

国家在 2005 年就出台《关于加强苯甲醇注射液管理的通知》,对含有苯甲醇成分的药品加强管理。

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除了地西泮注射液,常见的黄体酮注射液、地塞米松磷酸钠注射液、复方倍氯米松注射液等,也可能含有苯甲醇成分。在临床中,应留意药品说明书,谨慎使用。

地西泮使用还有哪些注意事项?为了给医生提供科室常用的全面的药品信息,我们打造了药品热搜榜,将 APP 内热搜词常用剂型的信息整理成锦囊,方便临床随走随记。

▼ 药品热搜榜

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前几周,我们对热搜 Top5 的「布洛芬」、「奥美拉唑」、「左氧氟沙星」、「地塞米松」、「葡萄糖酸钙」进行了解读:


今天继续带着大家,对「地西泮注射液」进行查漏补缺,搞定临床常见难题。


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一图掌握常用知识

地西泮注射液.png

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不可忽视的安全用药

地西泮安全用药.jpeg

规范妊娠、哺乳分级等详细信息,可在用药助手 APP 上查看详情。


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有理可依的临床指南

>>《2015 JSCN指南:热性惊厥的管理》

>>《2016 AES循证指南:儿童和成人惊厥性癫痫持续状态的治疗》

以上指南详情,点击可免费查看。

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临床实践的用药经验

以下为医生们高收藏的「地西泮」相关用药经验,点击文字即可查看。

>>地西泮在妇产科的 5 大应用?90% 的医生答不上来

>>安定针:肌注还是静注?很多医务人员还不清楚!

>>安定针能否肌注?你之前的医嘱可能错了

>>安定静推要不要稀释,速度如何控制?


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<![CDATA[【官方答疑】购买 PLUS 会员的问题,这里有答案!]]> 2020-09-10 12:05:00.0 【目录】

一、「专业版 PLUS 会员」和「专业版会员」的区别是什么?

二、如何购买 5 折专业版 PLUS 会员?

三、为什么有些华为手机更新了 11.4 之后,无法查询数据?

四、为什么 IOS 购买专业版 PLUS 看不到包年 5 折?

五、同时开通了专业版、专业版 PLUS,会员时长如何计算?

六、付费会员时长可以叠加吗?有效时长怎么计算?

七、使用 APP 遇到问题可以去哪里反馈?


【正文内容】

一、「专业版 PLUS 会员」和「专业版会员」的区别是什么?

(一)功能对比

专业版 PLUS 新增的「诊疗顾问」功能,包含 4000+ 疾病的诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、预后等全程临床决策。

遇到难题,找指南问同行需要 1 天,找顾问只需 1 分钟。

别让患者因换了 3 次治疗方案而崩溃,「诊疗顾问」陪你走一段高效的临床路径,我们立志做更适合中国医生临床实际的好帮手~

具体权限对比可见下图:

会员权益对比.jpg

注:该功能曾经是限时免费试用功能(所有用户可看),直到数据完善后,我们的数据生产成本太高,才划分为「专业版PLUS」会员功能。


(二)价格区别

专业版 PLUS:连续包年 148 元/首年(5 折活动价,第二年恢复 248 元/年);单次购买 288 元/年

专业版:连续包年 178 元/年;单次购买 198 元/年

注:原专业版会员权益保留,不受影响,用户可自由选择购买任一会员。由于后台数据还在调整,11.3 以前版本可正常使用原有「感染用药」数据。「感染用药」数据目前存在部分问题,在重新整合中,之后会重新上架(时间待定)。感谢大家的支持与理解~


二、如何购买 5 折专业版 PLUS 会员?

(一)安卓用户开通方法:
将你手中的用药助手 APP 更新至 11.4.1 版本后可享受「5 折续费 + 免费升级」福利,详情可前往会员中心查看。
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(二)IOS 用户开通方法:

将你手中的用药助手 APP 更新至 11.4.1 版本,且IOS系统必须在12.2版本以上,可享受「首月免费 + 5 折续费 + 免费升级」福利,详情前往会员中心查看。 

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注意:IOS 由于苹果限制,必须先购买连续包月(首月免费)项目后 -> 再切换到连续包年(首年 5 折)项目。包年 148 的价格将在下个月扣款,扣款完成后,原会员时长一并升级。切勿在中途取消自动续订,否则扣款失败后无法参与活动。


三、为什么有些华为手机更新了 11.4 之后,无法查询数据?

原因:概率较小的问题 — 部分华为手机会存在数据包加载失败,导致无法查询药品说明书等数据的情况。

解决方案:技术小哥已经连夜修复了 bug,请更新到 11.4.1 版本,则不会再出现此类问题。


四、为什么 IOS 购买专业版 PLUS 看不到包年 5 折?

原因:概率较小的问题 — 部分 IOS 手机会存在苹果服务器连接超时问题,导致价格无法刷新的情况。

解决方案:可尝试点击页面底部「恢复购买」重连苹果服务器,等待几分钟后如果发现还是没有刷新,请把APP更新到 11.4.1 版本,且确认您的IOS系统版本在 12.2 以上,则不会再出现此类问题。


五、同时开通了专业版、专业版 PLUS,会员时长如何计算?

若用户同时开通了两种或两种以上会员服务,会员时长消耗的优先级规则为:专业版 PLUS 高于专业版;低优先级服务期限将从高优先级服务期限到期后开始计算。

*** 活动期间内,专业版会员可按活动页面内标准支付一定费用升级为专业版 PLUS;非活动期间,专业版不可升级为专业版 PLUS。专业版 PLUS 上线推广期内(2020 年 8 月 17 日 ~ 2020 年 11 月 30 日),用户购买「一年专业版 PLUS 会员时长」,2020 年 8 月 17 日之前开通的专业版会员剩余时长可直接免费升级为「专业版 PLUS」。


六、付费会员时长可以叠加吗?有效时长怎么计算?

单一会员时长可以叠加;若购买时会员未到期,有效期会在现有的基础上延长。

不同等级会员的时长不可叠加。


七、使用 APP 遇到问题可以去哪里反馈?

用药助手 APP 内有「意见反馈」-「帮助中心」渠道,在设置页面可找到并提交问题,我们会在 24 h 内一对一回复。

将你的宝贵意见提交,共享给全国医生,帮助我们做一个更好用的临床决策工具。


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<![CDATA[腹泻用蒙脱石散有哪些讲究?这样服药可能白治了!]]> 2020-09-10 10:07:13.0 蒙脱石散被认为是一种疗效确切、无明显毒副作用的“绿色药品”,临床广泛用于成人和儿童急、慢性腹泻等的治疗。目前,临床上不规范使用蒙脱石散多表现在忽视蒙脱石散与抗菌药物相互作用,联用不合理致抗菌药物疗效下降。

因此,本文就蒙脱石散与抗菌药物合用的正确方式和注意事项进行介绍,以促进临床合理用药。 

蒙脱石散的作用机制
蒙脱石是一种硅酸盐晶体,晶体呈层纹状结构,具有巨大的表面积,3g的蒙脱石刚好可以覆盖正常成年人的整个胃肠壁,并且能够持续6小时以上。 蒙脱石对消化道黏膜具有很强的覆盖保护能力,修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能,具有平衡正常菌群和局部止痛作用。 值得注意的是,蒙脱石只在肠道发挥作用,并不进入血液,不会加重肾脏负担,不用担心它会影响全身其他问题,这也是蒙脱石最大的一个特点——安全。因为不进入血液,所以不会影响到肝肾功能,也不会影响到胎儿,也不会分泌到乳汁当中,所以成人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、老年人都可以使用。 

蒙脱石散与抗菌药物联用 

1蒙脱石散与抗菌药物联用,谁先谁后?


  • 先服用抗菌药物,至少间隔1~2小时


临床使用蒙脱石散治疗腹泻时,常与抗菌药物(如诺氟沙星、左氧氟沙星等)联用。蒙脱石散对消化道的病毒、病菌及产生的毒素具有极强的吸附和固定能力,并随消化道蠕动而排出体外。若蒙脱石散与抗菌药物同服,蒙脱石散在胃中对抗菌药物有强大的吸附作用,影响其吸收利用,导致抗菌药物的抗菌活性或效能降低,达不到预期的治疗效果。为保证抗菌药物的抗菌活性,应特别注意用药顺序和间隔时间。
对大部分患者而言,应先服用抗菌药物,1.5个Tmax(达峰时间)后再服用蒙脱石散,以减少蒙脱石散对药物的吸附。
例如:左氧氟沙星的达峰时间为1~1.5小时,服用左氧氟沙星1.5~2.25小时后,才可再服用蒙脱石散。 

2与小檗碱、庆大霉素、万古霉素联用?


  • 至少间隔6小时


小檗碱和庆大霉素口服后吸收较少,在胃肠道中有高浓度,主要发挥局部抗菌作用。蒙脱石散对小檗碱的吸附率高达97%,对庆大霉素的吸附率约60%。因此,当蒙脱石散与小檗碱、庆大霉素联用时,两药至少间隔6小时。 同理,口服万古霉素治疗难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎时,也应与蒙脱石散至少间隔6小时。 

3与红霉素、阿奇霉素联用?

  • 尽量避免与红霉素、阿奇霉素联用


肝肠循环药物,特指经胆汁排入肠道,在肠道中又被重新吸收的药物,例如红霉素、阿奇霉素。 乳糖酸红霉素静脉滴注后,主要在肝中浓缩或从胆汁排出,并进行肠肝循环,其中部分在肠道中被重吸收,仅约10%~15%自肾脏排泄。 蒙脱石散可吸附从胆汁排出的红霉素,降低其血药浓度,影响其抗菌作用,应尽量避免联用。 因此,“用蒙脱石散预防阿奇霉素、红霉素胃肠道反应”——不靠谱! 

蒙脱石散与益生菌制剂联用

  • 先用蒙脱石散,再用益生菌,至少间隔1~2小时


蒙脱石散可将胃肠道内的细菌或病毒吸附掉,同时对消化道黏膜具有保护和修复作用,再服益生菌制剂恢复肠道正常菌群,改善菌群的紊乱。建议先用蒙脱石散,再用益生菌制剂,两药至少间隔1~2小时。
 值得注意的是,若蒙脱石散与抗菌药物、益生菌制剂,3种药物联合使用,可先服抗菌药物,然后用蒙脱石散,最后用益生菌制剂,两药至少间隔1~2小时。 

蒙脱石散服药三讲究


1空腹服用效果最佳


为保证蒙脱石散在疾病部位的药物浓度均一、有效、安全,遵循准确的服药方法至关重要。
蒙脱石散应空腹服用,通常在饭前2小时服用最佳,同时服药后2小时内禁饮禁食,避免蒙脱石散与食物发生黏附,影响药物在疾病部位的覆盖,利于药物充分固定、吸附和抑制细菌、病毒和毒素。 

2服药剂量有讲究:成人1次1袋


蒙脱石散单次剂量过大、服药间隔时间过短、用药持续时间过长可引起胃肠道不良反应,主要表现为便秘、肛裂、不完全性肠梗阻,因此应严格按照药品说明书规范使用。
3g的蒙脱石刚好可以覆盖正常成人的整个胃肠壁,且持续6小时以上。
因此蒙脱石散用于成人时,1次1袋(3g),1日3次,口服;儿童1岁以下1日1袋,分3次服;儿童1~2岁1日1~2袋,分3次服;儿童2岁以上1日2~3袋,分3次服。
治疗急性腹泻时首次剂量应加倍。切不可自行增加/减少给药剂量,应遵医嘱用药,以免药效降低或产生不良反应等。服药期间如腹泻得到抑制,大便粪质变稠时即可停药。 

3搅拌均匀及时服


蒙脱石散口服用于治疗腹泻时应将其1袋(3g)均匀分散在半杯温开水(约50ml)中,形成混悬液,服用时要注意搅拌均匀并及时服用,这样可保证前后服用的药物浓度一致。 

参考文献:

[1] 缪晓辉,冉陆,张文宏,等.2013成人急性感染性腹泻诊疗专家共识[J].中华消化杂志,2013,33(12):793-802.

[2] 中华医学会儿科学分会消化学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南[J].中华儿科杂志,2016,54(7):483-488.

[3] 司继刚,李爱杰.蒙脱石散的合理规范使用[J].儿科药学杂志,2018,24(8):62-64.

[4] 潘竑旭.药物联合应用治疗小儿腹泻的疗效及安全性评价[J].中国实用医药,2013,8(31):138-139.

[5] 杨进,尹丽芬.蒙脱石对6种药物的体外吸附比较[J].中国新药与临床杂志,1999, 21(3):162.

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<![CDATA[哺乳期用药(附禁用药物)]]> 2020-09-10 10:07:03.0

药物的乳汁分泌

药物经乳汁排泄是哺乳期所特有的药物排泄途径,几乎药物都能通过被动扩散进入乳汁,只是浓度可有不同,这就导致了某些药物血药浓度水平下降,而乳汁中的药物可对乳儿产生不良影响。

1

脂溶性高的药物

脂深性高的药物易分布到乳液中,但母乳中分布的药量不会超过母体摄取量的 1%~2%。如地西泮脂溶性较强,可分布到乳汁中,哺乳期妇女应避免使用。

2

酸性药物

由于乳汁的 pH 比母体血浆 pH 值低,碱性药物如红霉素易于分布到乳汁中,而酸性药物如青霉素 G、磺胶类则不易进入到乳汁中。

3

蛋白结合率高的药物

白结合率高的药物不易分布到乳汁中。如华法林具有较高的血浆蛋白结合率,因此较少进入乳汁。

01

哺乳期用药对策

1 权衡利弊用药

所用药物弊大于利则应停药或选用其他药物和治疗措施。对可用可不用的药物尽量不用。药圈

2 选用适当药物

对母亲和婴儿危害和影响小、比较成熟的药物,避免使用新药。患泌尿道感染时,不宜选用磺胶药,而应用氨苄西林代替,这样既可有效地治疗乳母泌尿道感染,又可减少对婴儿的危害。

3 关注婴儿乳汁摄取的药量

对较安全的药物,如希望尽可能减少乳儿吸收的药量,应哺乳后用药,并尽可能推迟下次哺乳时间。

4 加强用药指导

如遵医嘱用药、不任意缩短或延长疗程、不自行更改用药剂量、停止用药后恢复哺乳应在 5-6 个半衰期后; 以及用药过程中应提醒患者注意观察自身及乳儿是否发生药品不良反应等。

03

常用药物对乳儿的影响

1

抗菌药物

大多数抗菌药物都能进入乳汁,但进入乳儿体内的量很小,不会对乳儿产生严重危害。偶有过敏反应、腹泻等情况。
青霉素类对乳儿安全。
头孢菌素类在乳汁中含量甚微,但第四代头孢菌素类如头孢匹罗、头孢吡肟例外。
碳青霉烯类如亚胺培南/西司他丁等未见对乳儿是否有毒性的报道。
大环内酯类 100% 分泌至乳汁。
氨基糖苷类不详,可能具有潜在危害,不宜应用。
喹诺酮类对乳儿骨关节有潜在危害,不宜应用。
磺胺类在乳汁中的浓度与血浆中一致,在新生儿黄疸时,可促使发生核黄疸。
氯霉素在乳汁中的浓度为血清中的 1/2,有明显骨髓抑制作用,可引起灰婴综合征,故哺乳期禁用。

2

激素类药物

口服避孕药因含雌、孕激素,可分泌至乳汁中,降低乳汁中吡哆醇含量,使乳儿出现易激惹、尖叫、惊厥等神经系统症状,男婴则出现乳房增大。
哺乳期妇女避孕应采用宫内安放节育器的方法。

3

抗甲状腺药

哺乳期妇女禁用同位素 I131 和 I125 治疗,因放射性同位素在乳汁中仍具有放射活性,尤其在新生儿肝、肾功能尚不健全时更易受损。

4

抗高血压药

血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利可分泌至乳汁中,因含巯基,对乳儿骨髓有抑制作用,避免使用;依那普利对乳儿肾脏有影响,避免应用。

5

降糖类药

格列喹酮等能分泌至乳汁中,引起新生儿黄疸,不宜应用。胰岛素对乳儿安全无害。

6

抗肿瘤药

因具有抗 DNA 活性,并可抑制新生儿的造血功能,在治疗中妇女禁止哺乳。药圈

04

哺乳期妇女禁用的药物


抗感染药物

链霉素、氯霉素、林可霉素、米诺环素、多西环素、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星星、氟罗沙星、磺胺嘧啶、柳氮磺吡啶、磺胺甲恶唑、磺胺异恶唑、特比萘芬、伊曲康唑、两性霉素 B 、利巴韦林、膦甲酸钠、阿苯达唑、替硝唑、乙胺嘧啶。


神经系统用药

左旋多巴、金刚烷胺、卡马西平、苯巴比妥、唑吡坦、甲喹酮、奥沙西泮、氟硝西泮、三唑仑、氟哌利多、氟哌啶醇、氯普噻吨、氟伏沙明、赖氨酸阿司匹林、对乙酰氨基酚、可待因、尼美舒利、双氯芬酸钠/米索前列醇、萘普生、金诺芬、别嘌醇、麦角胺、羟考酮、丁丙诺啡、吗啡、戊四氮、贝美格、士的宁、吡拉西坦、他克林。


循环系统用药

地尔硫卓、比索洛尔、丁咯地尔、氟桂利嗪、阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、非诺贝特、阿昔莫司、培哚普利、福辛普利、西拉普利、比索洛尔、卡维地洛、厄贝沙坦、特拉唑嗪、乌拉地尔。


呼吸系统用药

厄多司坦、喷托维林、氯哌斯汀、右美沙芬、倍氯美松。


消化系统用药

泮托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑、胶体酒石酸铋、米索前列醇、罗沙前列醇、恩前列素、甘珀酸钠、生长抑素、复方铝酸铋、匹维溴铵、托烷司琼、西沙必利、依托必利、茶苯海明、酚酞、地芬诺醋、次水杨酸铋、复方樟脑酊、马洛替酯、硫普罗宁、非布丙醇、奥利司他、奥曲肽、乌司他丁、柳氮磺吡啶、醋酸兰瑞肤、甲磺酸萘莫司他、雷莫司琼、托烷司琼。


泌尿系统用药

环噻嗪、苯噻嗪、泊利噻嗪、贝美噻嗪嗦、乙酷唑胺、醋甲唑胺、黄酮哌酯。


血液及造血系统用药

茴茚二酮、东菱精纯抗栓酶、去纤酶、非格司亭、西洛他唑、吲哚布芬、伊洛前列素、氯贝丁酯。药圈


激素有关药物

曲安奈德、雌二醇、戊酸雌二醇、快雌醇、雌三醇、尼尔雌醇、己烯雌酚、亮丙瑞林、炔诺酮、甲地孕酮、左炔诺孕酮、孕三烯酮、氯地孕酮、羟孕酮、米非司酮、卡前列素、卡前列甲酯、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍、二甲双胍、瑞格列奈、降钙素、卡比马唑、腆化钾。


抗变态反应药物及免疫调节药


苯海拉明、曲普利啶、青霉胺、环抱素、他克莫司、硫瞠嘌呤、咪唑立宾、抗人淋巴细胞免疫球蛋白、来氟米特、雷公藤总苷、干扰素 α-2a 、干扰素 β-1a。


抗肿瘤药


美法仑、异环磷酰胺、雌莫司汀、卡莫司汀、洛莫司汀、尼莫司汀、福莫司汀、自消安、甲氨蝶呤、氨蝶呤、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶、氟尿苷、卡莫氟、替加氟、阿糖胞昔、吉西他滨、丝裂霉素、平阳霉素、柔红霉素、多柔比星、阿柔比星、伊达比星、长春瑞滨、依托泊苷、替尼泊昔、起喜树碱、拓扑替康、伊立替康、紫杉醇、他莫昔芬、托瑞米芬、福美坦、依西美坦、氨鲁米特、来曲唑、阿那曲唑、甲羟孕酮、甲地孕酮、亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林、丙卡巴肼、达卡巴嗪、顺铂、卡铂、奥沙利铂、羟基脲、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、门冬酰胺酶、米托蒽醌。


生物制品


森林脑炎灭活疫苗、流行性出血热灭活疫苗、斑痊伤寒疫苗、霍乱疫苗、伤寒菌苗、伤寒副伤寒甲乙菌苗、伤寒 VI 多糖菌苗、钩端螺旋体菌苗、冻干鼠疫活菌苗、冻干人用布氏菌病活菌苗。


生化制品

降纤酶。

维生素、营养及调节水、电解质和酸碱平衡药

阿仑磷酸钠、伊班膦酸纳、葡萄糖酸锌。药圈


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<![CDATA[奥美拉唑有什么副作用?]]> 2020-09-07 10:14:03.0 说奥美拉唑,先了解质子泵抑制剂。

所谓的质子泵,即H+/K+-ATP酶,是胃酸分泌的最后环节。质子泵抑制剂可高效快速的抑制质子泵而减少胃酸分泌,是目前治疗胃和十二指肠溃疡、反流性食管炎等消化道疾病最先进的一类药物。抑酸作用强,特异性高,持续时间长久。这类药物的药名都带有“拉唑”二字,也称拉唑类药物。

第1个质子泵抑制剂奥美拉唑1987年在瑞典上市;

第2个兰索拉唑1992年在日本上市;

第3个泮托拉唑1994年由德国研制在南非上市;

第4个雷贝拉唑1998年12月在日本推出,1999年8月在美国上市;

第5个埃索美拉唑2000年由英国的阿斯利康公司推出上市。

可以说,作用一个比一个好。

一、质子泵抑制剂的临床应用

1.、治疗消化性溃疡

抑制胃酸分泌是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施,质子泵抑制剂是首选药物。如果用药物抑制胃酸分泌,使胃内的PH值升高≥3,每天维持18~20个小时,可使大多数十二指肠溃疡在4周内愈合。

消化性溃疡病的治疗通常采用标准剂量,比如奥美拉唑20 mg/天,兰索拉唑30 mg/天,泮托拉唑40 mg/天,雷贝拉唑10 mg/天,埃索美拉唑20 mg/天。都是每天1次,早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡的疗程4-6 周,治疗胃溃疡的疗程为6~8周。特殊情况或巨大溃疡的患者可适当延长疗程。

2、治疗消化性溃疡并发急性胃出血

可以给予大剂量的质子泵抑制剂静脉输注72小时,然后改为标准剂量质子泵抑制剂静脉输注,每日2次,使用3-5天后改为口服标准剂量的质子泵抑制剂,直至溃疡愈合。

3、治疗胃食管反流病

质子泵抑制剂是首选药物,单剂量治疗无效可改用双倍剂量,双倍剂量的服用方法是早餐前和晚餐前两次服用,疗程至少 8 周。

4、治疗幽门螺旋杆菌感染

专家共识推荐,幽门螺杆菌感染处理采用四联疗法:标准剂量的质子泵抑制剂+标准剂量的铋剂+2种抗菌药物。

标准剂量的质子泵抑制剂见前;

标准剂量的铋剂为枸橼酸铋钾220 mg/次,2次/天,餐前半小时服用;

抗菌药物组成方案有4种:(1)阿莫西林+克拉霉素;(2)阿莫西林+左氧氟沙星;(3)阿莫西林+呋喃唑酮;(4)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮,均为餐后服用。

二、奥美拉唑及其他质子泵抑制剂的副作用

1、骨折:有多项研究显示,长期应用质子泵抑制剂可增加骨折的风险,可能的原因是影响钙吸收及干扰钙磷代谢。

2、感染:主要包括呼吸系统感染、自发性腹膜炎及艰难梭状芽孢杆菌感染。

3、缺铁性贫血和维生素B12缺乏:可能的原因为胃内酸性环境是铁和维生素B12吸收的重要条件,长期抑酸可能导致铁和维生素B12 的吸收减少。

4、间质性肾炎及其他肾损害:1992年首次报道奥美拉唑可引起急性间质性肾炎,随后陆续有其他质子泵抑制剂引起急性间质性肾炎的报道。具体的致病机制尚不清楚,多数学者认为质子泵抑制剂作为一种半抗原,诱发了自身免疫性损伤。

还有报道,质子泵抑制剂可使慢性肾脏疾病的发生风险增加20%~50%。

奥美拉唑等质子泵抑制剂导致肾损伤的副作用目前逐渐受到关注。

5、其他:其他的副作用还有胃息肉、低镁血症、肌肉损伤等,但都不常见。

总而言之,质子泵抑制剂是一类安全性较高的临床常用药物,短期应用比较安全,可放心使用,但长期服用可能带来一些风险,应在医生的指导下严格按照说明书和指南用药。

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<![CDATA[急诊宝典:17 句话帮你搞定大夜班]]> 2020-09-04 20:18:31.0 CMS午间干货600x200.png


急诊小白:

你好,作为你们眼中的老医生,想和你们聊聊急诊夜班要注意的一些事情。初次值夜班,不要慌张,要有耐心。以下挑选我认为最重要的几点和你们分享。

急诊夜班基本思路


1. 明确一个基本常识,急诊科和其他科室最大的区别,绝大多数诊疗问题都是由接诊医生自己独立接诊,比在病房值班难度更大,风险更高 ,并且很有可能病人的情况是你最不擅长的,病房你可以等待上级医师处理,急诊是没有可能的。

2 急诊基本原则:急诊工作的首要目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症,而不是弄清所有的细节,先开枪后瞄准,而不是先瞄准后开枪。

3. 小经验:精力充沛才能在处理病人时候反应敏捷,处置快速准确,游刃有余。所以如果你夜班,白天必须找时间睡一觉,做到快波睡眠,恢复精力。晚上才能值好夜班。

4. 必须掌握可能致命以及对诊疗时机要求高的急症,比如急性冠脉综合征,心衰,肺栓塞,主动脉夹层,气胸,肺炎,急腹症,脑血管意外,脑膜炎,休克等等。

5. 任何情况下都要保持清醒和冷静的头脑,有时候比你的医疗技术都可靠。6. 对于没有把握的问题,不要犹豫,及时请教上级医师。及时呼叫会诊,你不是一个人在战斗,你只是全院几百名医生中的一个,充分利用你工作单位的资源。

7. 和普通门诊不同,接诊任何一个病人,首先看生命体征,再看一般状况,然后开始询问病史,门诊一般是问病史为主,然后才去看状态和体征。

8. 特殊病人要特殊对待(1)很年轻患者一定确认年龄,问清楚出生年月,18 岁以下禁用喹诺酮类抗菌药物,看一下是不是新新人类的装扮和言语,因为有时候,很多症状是使用毒品或者其他乱七八糟的兴奋剂造成的,他们不会承认的。(2)所有女性问月经史和妊娠可能,我已经见过 13 岁的怀孕女孩了,同理她们也不会说,尤其是父母陪伴的,更不会说(3)哺乳期,妊娠期妇女,用药要谨慎,必要时存相应的表格在工作电脑或者手机,随时查阅。准备近期妊娠女患者,避免射线检查。

9. 任何检查结果,尤其是影像学检查结果,一定要亲自看到原件,仔细读片,不能单纯看报告,一定养成先看片,再看报告习惯,对于有疑问的报告,及时和影像科沟通,影像科医生也有失误的的时候,既可以帮同事弥补,还可以提高自己技术,何乐不为?同理也适用于化验检查结果,当结果和临床不相符的时候,一定找出来,是你错了,其他科室错了,还是病人错了(症状不典型,以某种疾病表现,实际是另外的疾病,比如一个恶心呕吐的病人,你考虑胃炎,结果血钾竟然升高,然后你再做肾功能,才发现是肾衰导致的高钾,患者并不知道自己有肾病,恶心呕吐是肾衰的表现),你需要依靠这些结果做出你的判断。

10. 无时无刻勤做心电图,专业点说法就是,动态观察心电图变化,简单说,宁可错杀三千不能放过一个,来诊患者统统做心电图即可,尤其遇到胸痛,胸闷,呼吸困难等症状的患者必须做。生命体征异常,收缩压超过 180,或者低于 90,心率超过 100,呼吸频率超过 30,发热患者老年人必须做,无论是否有心肌梗死迹象,因为老人反应迟钝,尤其合并有糖尿病等情况时,胸痛非常不明显。永远不要懒惰,很可能你一百个病人都做了没事,第一百零一个没做就是问题。

11. 写病志:患者有任何病情变化及时记录,好记性永远不如烂笔头。急诊的病情记录相对于病房简单一些,但是要更加勤快,随时写。思路不要局限在内科,患者不会按照人体解剖系统来发病,所以,头痛可能是青光眼,腹痛可能是宫外孕,鉴别诊断必须思路开阔。

12. 说一个急诊临床的所谓秘籍吧,想在前面,做在前面,判断患者可能出现的问题,提前和患者家属沟通。危重病人来到,简单的查体以后,迅速和家人沟通,患者大概考虑什么,很可能出现什么问题,病情是否危重,你说在前面,给人一种一切尽在掌握的感觉,家人自然对你的信任感会提升很多。当然,这是建立在你的专业知识基础上,为什么重,大概哪方面问题,一定要心里有数,不然的话,一会检查结果回来,很容易打脸的。

13. 绝对不要对患者说,你没病,始终保持耐心。充分沟通,充分交代并且,充分理解,告知每个患者关于病情描述和诊疗计划,并且书面记录,注意细节,不能疏漏。尿路感染患者多喝水,多排尿,避免憋尿;心衰患者记录 24 小时出入量;昏迷、呕血、咯血患者侧卧、避免窒息等等。这些都是基本常识。

14. 我觉得,急诊医生,尤其是夜班急诊医生,一定要有一个想法,你不是铁金钢,不要强迫自己完成所有问题,急诊科只是全院的几十个临床科室中的一个,即使你自己工作的科室,你也只是十几分之一的人员。急诊是抢救场所,大量的病人可以非急诊就诊,可以看门诊,可以去其他医院,尽量不要什么病人,都试图在你值班的几个到十几个小时之内搞清楚一切,因为第一你本身对一些专科问题并不精通,会诊的专科医生往往比你还年轻,经验更不足。第二,夜间很多检查不能做,或者没有报告,你没有充分把握,你给患者做了很多检查和治疗,没有明确结论,这就是纠纷的隐患。患者没有生命危险,不需要夜班急诊解决一切问题。你可以酌情挑选患者,如果你的危重病人还没有诊断清楚,生命体征还不稳定,症状还没有缓解,你心里还有惦记着很多事情的时候,对于根本不是急诊的病人,建议你还是放弃吧。

15. 当你觉得已经疲于应付时,觉得脑袋快要爆炸时,要清楚,有些事情已经超出你的能力范围了,及时报告上级医师或者总值班,协助减负,必要时,转上级医院,如果你已经是当地最上级医院,明确向家属说明情况,我们已经人满为患,建议转院。同时,保证你的注意力在危重病人。

16. 容易漏诊的危重疾病,心中随时记得有这些疾病是会死人的,建议放在工作电脑上,必要时做出屏保,随时提醒自己。心肌梗死、心肌炎、阑尾炎、胰腺炎、宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、各种中毒。

17. 碰到醉鬼,能躲就躲,如果他还能到处喊着骂娘,叫嚣杀医生砸医院,那他就没什么事。

危重病人或者可能的危重病人的处理步骤

  1. 立刻进入抢救室,吸氧(除非是明确的百草枯中毒等情况不能吸氧),监护心电,做心电图,查末梢血糖,量体温,抽血化验常规,生化,凝血功能,肌钙蛋白,心钠素,血气分析,开通静脉通路,根据末梢血糖结果,决定用生理盐水或者葡萄糖开路。

2. 血气分析一般几分钟出结果,根据血气结果,调节吸氧方式和流速,有呼吸衰竭患者,记得千万先看看是不是痰液堵塞,颈部听诊必须要做,及时由医生第一次吸痰。血气分析里面的电解质,乳酸,血红蛋白,pH 严重异常,都是随时可能要命的事情,综合判定,然后向家属交代病情,正如前面所提到的。

3. 再次强调,如果胸闷胸痛等症状,或者来诊心电图有问题,反复做,经常做,做到地老天荒,前后反复对比。

4. 不同的危重病人,有不同的抢救流程,比如常见的胸痛,呼吸困难,腹痛急腹症,头痛,昏迷,高血压,休克,等等,都有相应的流程,建议急诊科给出相应流程,存放在工作电脑,或者是医务人员手机中,或者干脆打印装订成册,拴在监护仪上等方式,便于年轻医生及时翻看处理。

5. 及时处理患者出现的症状,及时纠正各种生命体征不平稳,化验和相应的影像学检查出现问题,及时处理同时,及时呼叫会诊,你不是一个人在战斗。

6. 如果患者病情较重,出现超过你的预计,或者说需要进一步的检查,比如做血管造影等,你先确定你单位是否夜班能做,还有就是如果做出来阳性结果,多久能出报告?我相信很多急诊医生的阅片水平相当不错,但是,你不能代替影像科专业医生。还有就是,如果诊断出某些危重疾病,比如心梗,夹层,你自己单位能否处理,能否马上处理?如果不能,建议和家属交待,转上级医院,如果你已经是当地顶级,那也明确交待吧。对病人和家属来说,很多人来急诊,尤其是第一次发作,都想要一个最明确的诊断以及最好的治疗。另外,哪怕是几十年的老病人,家属处于面子角度,也要求最明确的诊断和最好的治疗,你做不到就让更专业的医院和医生来处理吧。也许你这么做,更加加重了上级医院的负担,但是个人觉得,上级医院的存在,就是解决复杂问题的,如果让感冒发烧一类的病人堆满了上级医院,这才是错误的。

最后,祝一切顺利!身体健康!

一个操碎心的老急诊医生                        

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<![CDATA[一文掌握:临床补液常用的 11 种液体]]> 2020-09-04 19:54:19.0
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多年来,液体疗法中长期存在着「晶胶之争」,同时晶体和胶体中也存在各自细分类别的争议。

从「求同存异」的视角来看,晶体与胶体在液体治疗过程中各自发挥着重要作用,晶体液主要用于补充机体水分的丢失及维持电解质平衡,胶体液主要用于扩充血容量以维持有效的循环血量。
因此,本文讨论各类液体的特点,以利临床实践中根据病人不同的疾病状态从而合理选择液体类型以及给予合适的剂量 [1–4]。
 

晶   体 

晶体液的溶质是小分子物质,可自由通过大部分的毛细血管,使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响,缺点是扩容效率低、效应短暂,输注液体主要分布于细胞外液,仅约 20% 的输液量保留在血 管内,大量输注可致组织水肿、肺水肿等。以下介绍常用的电解质晶体液。


1生理盐水
即 0.9% 氯化钠溶液,是临床上最早和最常用的一种等渗晶体液。
虽然名为生理盐水,其实并不生理,与正常的血浆成分相差较大,其氯含量较血清高 50 mmoL/L。另一方面,生理盐水不含血浆中的钾、钙、镁等电解质,也缺乏维持血浆正常 pH 值所需的缓冲剂。
因此,大量输注生理盐水后可引起高氯性代谢性酸中毒,减少肾脏血流,増加急性肾损伤的发生,引起电解质紊乱。总而言之,生理盐水价格便宜,使用方便,一般用作 Na+的补充液或药物输入的载体。
若用于补液治疗勿超出代偿极限,建议控制其每日总量不超过 1000 mL,长期使用时注意监测血液中的氯离子和酸碱平衡。


2林格氏液(复方氯化钠林格液)
在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙,其比例组成为氯化钠 0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙 0.033% 这增加了一定的生理功能,成为第一代平衡液。
林格氏液可代替生理盐水使用,以调节体液、电解质及酸碱平衡,其不足之处与生理盐水基本相同。


3乳酸钠林格液
在林格液的基础上加入乳酸钠,则成为乳酸钠林格液,也称哈特曼氏溶液。
作为第二代等渗平衡晶体液,其优点在于不仅含有生理浓度的 Cl-,还有乳酸盐可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用,尤其适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人。然而,大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症,尤其是合并乳酸代谢障碍病人。


4醋酸林格液
使用醋酸盐代替乳酸盐,升级成第三代等渗平衡晶体液,其突出优点是 pH 值为 7.4,Cl- 和 Na+ 浓度接近血浆,K+ 和 Mg2+ 浓度接近细胞外液。
乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏,而对醋酸的代谢主要通过三羧酸循环,受肝肾影响较小。因此,对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人,醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。


5复方醋酸钠林格液
作为第四代等身平衡盐晶体液,除具有采用醋酸作为缓冲体系的优点外,其电解质配较上一代更接近细胞外液,可有效维持内环境稳定。添加的镁离子可调控钙离子进入细胞并发挥正 常作用,是酶的主要激活物质,可以减少中枢系统易激惹、癫痫发作、反射亢进及骨骼肌痉挛等现象的产生。
此外,复方醋酸钠林格注射液增加 1% 葡萄糖,对于非糖尿病患者而言,不会引起血糖升高,还可有效降低因术前禁食、手术时间较长出现的低血糖现象,可预防或减轻危重症患者应激状态下出现的胰岛素抵抗,同时还可降低酮体生成,抑制脂肪和蛋白质的代谢,利于术后康复。


6碳酸氢钠林格液
碳酸氢钠林格注射液是一种由多种电解质(含钠、钾、镁、钙离子)成份组成的复方制剂,作为最新的第五代平衡盐晶体液,其采用独特的 HCO3- 缓冲体系,代谢不经过肝肾,而是通过呼吸代谢,适用于肝肾功能不全患者的液体治疗,优势显著。
碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆比较接近,其主要用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充校正,以及代谢性酸中毒的纠正。
值得注意的是,在日本开展的 III 期临床试验中,51 例接受碳酸氢钠林格注射液的患者中有 9 例(17.6%)发现不良反应,共计 16 件。所观察到的不良反应主要是血中碳酸氢盐升高,碱剩余升高,血液 pH 上升。

 胶   体 

胶体液的溶质是大分子物质,不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。胶体溶液的优点是维持血容量效率高、持续时间长。天然胶体液包括白蛋白和血浆。人工胶体液主要有羟乙基淀粉(HES)、琥珀酰明胶和右旋糖酐。

1白蛋白
人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质,约占血浆蛋白总量的 60%。输注 4%~5% 的人血白蛋白将增加与输注量相同的血容量,而 20%~25% 的浓缩溶液则会达到 4~5 倍输注溶液体积的扩容效果。白蛋白可引起持久性血浆容量扩张,其血管内半衰期为 9.1 小时,故输注时应小心确保蛋白质有足够的水化作用。
蛋白量应受到监控以免循环超负荷或水分过多。在安全性方面,尽管白蛋白是人血制品,但其仍是所有胶体中最安全的,尤其适用于脓毒血症患者的液体复苏。但由于白蛋白为血制品,价格昂贵,所以大量使用受到限制。


2血浆
临床上最常用的是新鲜冰冻血浆,含有单位原血中所含的全部凝血因子和其他蛋白。血浆制品不应作为蛋白质源或营养源,也不应用于扩充血容量,因为白蛋白和/或其它溶液可提供所需成分且不易引起血浆相关并发症。


3羟乙基淀粉(HES)
羟乙基淀粉是以玉米淀粉为原料,经羟基化而制成的人工胶体液。临床上最常使用 6%HES(中分子 HES 130/0.4),其渗透浓度约为 300 mmol/L,输注 1 L HES 能够使循环容量增加 700~1000 mL,扩容效应能维持 4~8 小时。
羟乙基淀粉导致的过敏反应发生率很少,但是可引起急性肾损伤、凝血功能障碍,且其发生率随着累积剂量的增加而升高,每日最大剂量按体重 50 ml/kg。因此,欧洲和北美限制了 HES 溶液的使用


4右旋糖酐
目前临床上常用右旋糖苷 40 和右旋糖苷 70 两种剂型,两种液体的区别在于扩容效果和对微循环的影响不同。右旋糖苷 40 扩容效果较右旋糖苷 70 弱,但改善微循环作用比右旋糖苷 70 明显。
右旋糖苷具有强抗原性,导致过敏反应的发生率较高,约为 0.03~4.7%。使用时开始几毫升应缓慢静滴,严密观察 5-10 分钟,出现所有不正常征象(寒颤、皮疹等)都应马上停药。
过敏体质者用前应做皮试。本品可影响凝血功能且可从肾脏快速排泄,因此,严重血小板减少,凝血障碍等出血患者以及少尿或无尿者禁用。


5琥珀酰明胶
明胶是一种动物蛋白质,临床上最常用的是 4% 琥珀酰明胶。明胶的扩容量即为输注量,作用持续时间很短(2-3 小时),因其黏稠度与血浆相近,故有增加血容量、血液稀释和改善微循环的效果。
明胶即使是大剂量输入(作为大输液的组分,24 小时输入达 15L),也不影响凝血功能和肾功能,但可导致严重过敏反应,发生率在 1/6000 和 1/13000 之间,需保持警惕。
 

总   结 

单一理想的「万能」治疗液体并不存在,针对不同病因与不同病理生理状态应该个体化地选择相应的治疗液体。对于脱水的液体治疗,在补充水分的同时应矫正细胞外液的电解质及酸碱失衡;
对于休克的液体治疗则应尽可能使液体的成分接近于血浆和细胞外液。除大量失血所致的低血容量休克必须及时补充含有凝血因子的新鲜冰冻血浆及红细胞等血液制品外,大部分休克治疗中首选平衡盐溶液,酌情补充胶体。

排版:刘海洋

投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn

参考文献

[1] 吴国豪. 外科液体治疗发展现状 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(02): 220–222.
[2] 安友仲, 赵慧颖. 液体治疗中不同晶体液合理选择 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(02): 145–148.
[3] 蔡常洁. 围手术期液体治疗液体种类及时机选择 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(02): 230–233.
[4] 赵玉沛, 杨尹默, 楼文晖, et al. 外科病人围手术期液体治疗专家共识 (2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(09): 960–966.

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<![CDATA[15 省市公立医院最新岗位:均薪 2 万起,大专起投]]> 2020-09-04 19:13:36.0 本周丁香人才精选了全国 15 省市公立、民营医院最新招聘单位,供大家了解详情直接投递。如想了解更多医院招聘信息,点击地区招聘入口即可。

▋ 上海地区医院最新招聘岗位

1.复旦大学附属华山医院北院

招 6 个岗位,含超声科、麻醉科等岗位

2.上海沪东医院

招 21 个岗位,含大内科医生、普外科主治医师等岗位

3.海军特色医学中心(原455医院)

招 7 个岗位,含肾脏病内科医师、临床肿瘤医生、信息科等岗位

4.上海程家桥街道社区卫生服务中心

招 7 个岗位,含康复医师、护士、药剂师等岗位

5.上海市静安区中心医院(复旦大学附属华山医院静安分院)

招 63 个岗位,含骨科医师、重症学科医师等岗位

6.上海市闵行区医疗急救中心上海市闵行区医疗急救中心

招 3 个岗位,含急救医生等岗位

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▌ 北京地区医院最新招聘岗位

1.首都医科大学附属北京胸科医院

招 9 个岗位,含超声科、肿瘤基础学科带头人等岗位

2.北京市朝阳区将台第二社区卫生服务中心

招 30 个岗位,含住院医师、中医医师、康复科等岗位

3.解放军总医院第四医学中心烧伤整形科

招 1 个岗位,含实验室研究员、流行病统计岗

4.北京市石景山区中医医院

招 10 个岗位,含肛肠外科医师、检验技师岗位

5.北京市丰台区王佐镇社区卫生服务中心

招 5 个岗位,含 120 急救医生等岗位

6.北京航天总医院

招 32 个岗位,含重症医学科医生(2020 应届)、超声诊断医生等岗位

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▌四川地区医院最新招聘岗位

1.攀枝花学院附属医院

招 25 个岗位,含风湿免疫科、骨科等岗位

2.成都市双流区中医医院

招 6 个岗位,含重眼科学科带头人、病理科学科带头人等岗位

3.攀钢集团成都医院

招 19 个岗位,含重症监护室医师、药学人员、麻醉科医师等岗位

4.江油市第二人民医院

招 24 个岗位,含血液内科医师、重症医学科医师等岗位

5.成都市郫都区妇幼保健院

招 39 个岗位,含超声科医生(有编制)、临床药师等岗位

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▌安徽地区医院最新招聘岗位

1.界首市妇幼保健院

招 4 个岗位,含超声科医生、产科医师等岗位

2.霍邱县第二人民医院

招 22 个岗位,含针灸推拿师、麻醉学等岗位

3.长丰县人民医院

招 1 个岗位,含急诊科医师岗位

4.阜阳市第七人民医院

招 10 个岗位,含内科执业医师、医院办公室文秘人员等岗位

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▌ 山东地区医院最新招聘岗位

1.微山县人民医院

招 32 个岗位,含麻醉学(应届)、肿瘤科、营养科等岗位

2.山东省妇幼保健院

招 56 个岗位,含重症医学科、麻醉科等岗位

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▌ 广东地区医院最新招聘岗位

1.广州市番禺区石碁人民医院

招 6 个岗位,含放射诊断医师、口腔科医生等岗位

2.广州黄埔造船厂职工医院(黄埔区长洲街社区卫生服务中心)

招 4 个岗位,含临床医师、口腔科医师等岗位

3.佛山市第四人民医院

招 5 个岗位,含感染科执业医师、护士、专职科研人员等岗位

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▋ 广西地区医院最新招聘岗位

1.广西水电医院

招 15 个岗位,含超声医师、眼科/耳鼻喉科医生等岗位

2.柳州市工人医院

招 77 个岗位,含骨肿瘤科病区、疼痛科病区等岗位

3.桂林市中医医院

招 25 个岗位,含推拿科医师、重症医学科医师等岗位

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▋ 江苏地区医院最新招聘岗位

1.扬州市妇幼保健院

招 32 个岗位,含麻醉科、骨科等岗位

2.江阴市人民医院医疗集团

招 5 个岗位,含病理科、心血管内科等岗位

3.苏州市相城区黄埭镇东桥卫生院

招 6 个岗位,含口腔科医生、儿保医生等岗位

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▋ 江西地区医院最新招聘岗位

1.赣州市妇幼保健院

招 48 个岗位,含药剂人员、超声诊断医师等岗位

2.赣州市中医院

招 9 个岗位,含针灸康复科、麻醉科等岗位

3.宁都县人民医院

招 25 个岗位,含关节外科医生、脊柱外科医生等岗位

4.南昌市第三医院

招 16 个岗位,含药剂科药师、临床营养科医师等岗位

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▋ 河南地区医院最新招聘岗位

1.商丘市第三人民医院

招 2 个岗位,含外科、内科等岗位

2.河南省肿瘤医院

招 53 个岗位,含骨软组织科、麻醉与围术期医学科等岗位

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▌ 浙江地区医院最新招聘岗位

1.温岭市第一人民医院

招 13 个岗位,含临床各专业硕博研究生岗位

2.杭州市江干区人民医院

招 14 个岗位,含普外科医生、肿瘤科医生等岗位

3.嵊州市人民医院(浙江大学医学院附属第一医院嵊州分院)

招 3 个岗位,含放疗科、肛肠外科等岗位

4.浙江省嘉善县第一人民医院

招 3 个岗位,含神经病学、神经外科、综合介入等岗位

5.永康市第一人民医院

招 17 个岗位,含介入科医生、超声科等岗位

6.浙江省安吉县第三人民医院

招 3 个岗位,含急诊科医生、护理人员等岗位

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▌ 湖北地区医院最新招聘岗位

1.湖北省监利县人民医院

招 20 个岗位,含超声影像科、骨科等岗位

2.华润武钢总医院

招 17 个岗位,含神经外科医师、重症监护病房医生等岗位

3.襄阳市中医医院(襄阳市中医药研究所)

招 34 个岗位,含人事科干事、肺病科医师等岗位

4.十堰国药东风口腔医院有限责任公司

招 1 个岗位,含口腔科岗位

5.三峡大学附属仁和医院

招 21 个岗位,含药剂科药师、肿瘤内科医师等岗位

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▌ 福建地区医院最新招聘岗位

1.福建省妇幼保健院

招 16 个岗位,含小儿肾脏科、遗传医学科等岗位

2.惠安县医院

招 33 个岗位,含血液科、临床药学等岗位

3.安溪县妇幼保健院

招 15 个岗位,含五官科医师、临床医师等岗位

4.福建省老年医院

招 14 个岗位,含肝胆外科、肾病科等岗位

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▌ 贵州地区医院最新招聘岗位

1.纳雍县人民医院

招 37 个岗位,含耳鼻咽喉科医师、肾内科医师等岗位

2.贵州省兴义市人民医院

招 17 个岗位,含神经外科、信息科等岗位

3.晴隆县妇幼保健院

招 14 个岗位,含儿科、眼科、医学影像科等岗位

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▌ 重庆地区医院最新招聘岗位

1.重庆市永川区中医院

招 7 个岗位,含神经内科、肝胆外科等岗位

2.重庆市长寿区中医院

招 16 个岗位,含脑外科、针灸推拿科等岗位

3.重庆市开州区中医院

招 2 个岗位,含各临床科室医生岗位

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▍本周最新陕西地区岗位:西安市阎良区人民医院、铜川市人民医院、陕西省安康市中医医院等招聘中...... 

▍ 本周最新河北地区岗位:河北生殖妇产医院、开滦总医院、廊坊市妇幼保健院、沧州市人民医院等招聘中......  

▍ 本周最新天津地区岗位:天津市津南区中医医院、天津市河西医院、天津市泰达医院等招聘中......  

▍其他地区最新岗位:石河子大学医学院第一附属医院、海口市人民医院......

 

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<![CDATA[连名人都不放过的凶险疾病,其实可防可治!]]> 2020-09-04 16:33:00.0 最近震惊全球的政治和娱乐新闻,都与肠道疾病有关:先是日本首相安倍晋三因溃疡性结肠炎复发后,于 8 月 28 日辞职;紧随其后,电影《黑豹》(Black Panther)男主角查德维克博斯曼(Chadwick Boseman)也因不敌结肠癌于 8 月 29 日辞世……

北京时间 2020 年 8 月 28 日,日本首相安倍晋三在官邸召开记者会,宣布自己辞去首相一职,理由是「发现旧疾溃疡性结肠炎复发,为避免个人健康状况影响执政,决定辞去日本首相的职务。」

北京时间 2020 年 8 月 29 日,漫威电影《黑豹》(Black Panther)男星查德维克博斯曼(Chadwick Boseman)因结肠癌病逝,享年 43 岁。

除了震惊,这些新闻无疑又给我们敲响了健康警钟。没错,新冠疫情控制稳定后在各大饭店大快朵颐的你,此刻是否应该放下筷子,重新审视下那些暴饮暴食的行为,关注下自己的胃肠道健康呢?那么,不妨先来了解几个需要重视的胃肠道疾病或症状吧……

不容忽视的上消化道出血和黑便

上消化道出血,是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。

上消化道出血的常见原因

  • 上消化道疾病引起的出血

- 消化性溃疡出血:最常见原因,占上消化道出血原因的 50% 

- 其他上消化道疾病,如食管炎、食管癌、胃炎引起出血

  • 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病引起出血
  • 上消化道邻近器官或组织疾病引起的出血

- 胆道出血、胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌等

- 胰腺疾病累及十二指肠、胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破

- 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠

- 纵隔肿瘤或脓肿破入食管

  • 全身性疾病,如白血病、血小板减少性紫癜、尿毒症、动脉粥样硬化、系统性红斑性狼疮、创伤等引起出血

上消化道出血的临床表现

呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现,但大多数患者仅仅表现出大便发黑而延误治疗。

上消化道出血的诊断与治疗

在日常生活中,如果出现了大便发黑的情况,千万不要选择忽视(PS:对待黑便的态度不同,可能获得的结局大不相同。如有些患者不重视黑便,延误治疗,结果导致原发病恶化,胃镜下无法完全止血,需要切除大半个胃才能保住性命),需立即到医院检查,完善血常规检查、肝功能检查、血型测定、凝血时间测定、粪便常规检查及隐血、生化检查、内镜检查、选择性动脉造影、X 线钡剂造影、放射性核素扫描。其中最重要的是完善胃镜检查,患者需在入院后 24 小时内完善胃镜检查,这对于最终确诊和治疗是非常重要的。

对于上消化道出血的治疗,首先是进行原发病及止血等对症治疗,必要时进行介入及手术治疗。对于大多数患者,黑便发生后应及时诊治,并改变自己的生活习惯,如忌烟,忌酒,饮食上选择易消化、刺激性小的食物。对于消化性溃疡引起的上消化道出血患者,还应在内科积极治疗下,定期进行内镜检查随访,密切观察直到溃疡愈合。

溃疡性结肠炎不是癌,却很难治

溃疡性结肠炎到底是何方神圣?它是如何把安倍「赶下」首相宝座的?

腹泻、血便、无法根治、易复发、癌变……,如果把这些字眼与一种疾病联系在一起,相信任何人都会不寒而栗吧!

溃疡性结肠炎的病因

溃疡性结肠炎是一种病因尚不明确的大肠炎症性疾病,仅仅认为其是环境因素、遗传因素、感染因素、精神因素和自身免疫因素等混合作用的结果。直系亲属患溃疡性结肠炎,经常处于紧张焦虑或抑郁状态,以及肠道感染等都可能增加罹患溃疡性结肠炎的风险。我们无从知道安倍是否有溃疡性结肠炎家族史,但是身处首相这个高风险,高压力的「职位」,也许辞职是他摆脱疾病困扰,不得不走的一步棋。

溃疡性结肠炎的临床表现

溃疡性结肠炎最主要的症状是腹泻,排出含有血、脓和黏液的粪便,常伴有阵发性结肠痉挛性疼痛,并里急后重,排便后可获得缓解。轻型患者症状较轻微,每日腹泻少于 5 次。而重型患者每日腹泻在 5 次以上,为水泻或血便,伴有腹痛、发热症状等。

溃疡性结肠癌的治疗

溃疡性结肠炎无法根治,临床上主要使用水杨酸类、皮质类固醇和生物免疫制剂等药物暂时控制疾病的发作,通过延长缓解期病程,来提高患者的生活质量。

对于溃疡性结肠炎,早发现早治疗非常重要。很多患者被确诊时,病情已经很严重,甚至出现了肠道穿孔、梗阻、大出血等情况,治疗难度很大;而且溃疡性结肠炎发展久了,癌变几率也很高。而部分病症较轻的早期患者,只需坚持用药就能像正常人一样生活,越早治疗效果越好。因此,如果出现频繁腹泻、大便带血、粘液脓血便等症状,并且症状持续时间较长,反复迁延不愈,应及时就医,进行结肠镜以及相关的血液检查,及时确诊。

结直肠癌多数是「拖」出来的,

结肠镜筛查刻不容缓!

随着我国生活水平的提高,结直肠癌在我国的发病率也越来越高,位居我国恶性肿瘤的前五位。结直肠癌的发生与遗传因子、肥胖、大鱼大肉饮食、吸烟、饮酒等不良生活方式有关。

跟大家普遍想象中肿瘤「一沾即死」的恐怖印象不同,结直肠癌发现的早,治疗效果相当好,甚至可以治愈,连花费都很少,可轻轻松松化解一场劫难。但要是发现得晚了,治疗效果就大打折扣,能活过 5 年的患者可能连 1 成都不到。可见,早期发现结直肠癌是多么重要。

然而,早期结直肠癌不疼不痒,毫无症状,那么,这就要依靠社区的筛查活动了。在进行社区筛查时,医护人员首先会询问患者是否有患过其他肿瘤,或者有没有发现过肠息肉,然后再询问患者大便习惯是否发生改变,是否有腹泻、便秘、大便变形和便血等情况发生。

在询问和记录相关问题之后,医护人员会对患者的大便进行化验,检查大便中是否有肉眼未发现的血液。一般而言,肠道每天出血 50-100 ml 时,可肉眼发现便血,而出血 5-10 ml 需要经隐血试验才能发现便血。

结肠镜检查是大肠癌非常有效的检查手段。说到结肠镜检查,有些人可能会感到害怕,确实,人的肠道九曲十八弯,有些人做结肠镜检查确实会感到痛苦,不过我们有无痛肠镜这个大杀器,在手背上打一针,就像普通吊盐水一样把麻醉药剂吊进去,人就会进入梦乡,不知不觉肠镜就做好了。

结直肠癌不是凭空长出来的,许多结直肠癌都是从息肉、溃疡这些疾病演变而来。所以,在做结肠镜检查时如果发现息肉,也需引起重视。对于体积较小的息肉,在进行结肠镜检查时医生会直接进行摘除。但是,对于体积较大的息肉,直接摘除会存在出血、穿孔等风险,此时患者需首先进行住院,然后在结肠镜下进行小心摘除。

结肠镜检查一般建议 50 岁开始,如果检查没有发现问题,即使没有症状,10 年内也要进行复查。对于有家族史的患者,40 岁就要开始进行检查,且 5 年内一定要复查。如果结肠镜检查发现问题,无论是什么问题,均应咨询消化内科医生,消化科医生会根据结肠镜下的检查结果和病理化验结果,给予相应的治疗,并告知复查的时间。务必根据医生建议的时间去进行复查,以免疾病复发。

扁鹊见蔡桓公的故事大家都听过、看过、学习过,就是告诉大家要治早病、治未病,对于胃肠道疾病的诊治也是如此。在日常生活中,一旦发现有黑便、频发腹泻、血便、脓血便等异常情况,千万不能选择忽视,应立即就医,尽早明确病因并积极治疗。

*声明:本内容仅代表文章来源方观点,不代表本站立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。

图片来源:站酷海洛

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<![CDATA[说到腹痛就是胃肠道疾病​?那是你忽视了它们!]]> 2020-09-04 09:55:32.0 看到「腹痛」这两个字眼,我们一般首先考虑是消化系统疾病,但临床工作中的腹痛却不仅限于腹部相关疾病,其他系统的疾病也会导致腹痛。
例如:

  • 胸部疾病:如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎等

  • 中毒代谢疾病:糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症、卟啉病等

  • 变态反应或结缔组织病:如过敏性紫癜、腹型风湿热、大动脉炎、系统性红斑狼疮等

  • 妇科疾病:宫外孕、盆腔炎、先兆流产等

  • 神经、精神因素:如腹型癫痫、神经官能症等


下面将对临床中最常见的几种非腹部疾病而导致的腹痛及其用药进行说明。


1急性心梗

1.原因:
迷走神经的传入纤维感受器几乎均位于心脏下壁表面。发生心梗,尤其是下壁心梗时,缺血、坏死的心肌刺激迷走神经引起胃肠道症状。
另外,急性心梗心排血量减少,引起胃肠道黏膜应激性缺血损伤,致胃肠道急性糜烂和溃疡,诱发急性腹痛。急性心梗性腹痛通常原发病祛除后腹痛症状随之会消失。
2.治疗药物:溶栓(尿激酶、阿替普酶等)、硝酸酯类药物(硝酸甘油、单硝酸异山梨酯)抗凝和抗血小板药物、 β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、调脂药物等。


2糖尿病酮症酸中毒

1.原因:糖尿病酮症酸中毒出现腹痛症状的发病机制尚不完全明确,目前认为糖尿病酮症酸中毒引起腹痛的原因可能有:
高浓度的氢离子刺激胃肠粘膜神经或氢离子破坏胃肠道粘膜,导致发生炎症,血清中 pH 值和二氧化碳结合力(CO2CP)越低,H﹢ 浓度越高,越可能发生腹痛,即 H﹢ 浓度与腹痛呈正相关。
低钾、低钠等各种电解质紊乱容易使胃扩张、胃肠道痉挛,甚至麻痹性肠梗阻,导致腹痛。
研究表明胃排空延迟与急性高血糖引起肠功能紊乱、胃肠动力失调相关。在应激状态下,急性高血糖、代谢性酸中毒肠道内毒素刺以及 Oddi 括约肌收缩,使得胆囊、胆总管压力升高引起腹痛。
糖尿病酮症酸中毒时胰岛素进一步缺乏或利用障碍,外周葡萄糖利用明显下降,脂肪动员被迫增强,游离脂肪酸明显增加产生高脂血症,随之代谢毒性产物堆积,刺激腹膜诱发腹痛,产生「假性腹膜炎」。
2.治疗药物:
胰岛素(大量补液、小剂量静脉泵入胰岛素 0.1u/kg.h 控制血糖、积极纠正电解质紊乱及酸碱代谢、脂代谢紊乱,并积极去除诱因,加强并发症的监控、处理。)


3异位妊娠

1.原因:异位妊娠腹痛主要因为药物治疗失败,药物治疗失败主要表现为腹痛持续存在,腹痛加重,妊娠囊增大,输卵管妊娠破裂内出血量多等。(药物治疗失败的原因主要与血 β-HCG 水平、妊娠包块是否有胎心动等有关。)
在保守治疗过程中有部分患者出现急腹痛,原因可能与药物治疗后滋养细胞坏死、溶解,并与输卵管壁发生剥离,或输卵管妊娠物流入腹腔内刺激腹膜有关。(如腹痛加重或时间长,应密切观察病情变化,发生内出血时应根据患者的内出血量,决定是否需要手术治疗。)


4系统性红斑狼疮


1.原因:
SLE 相关胃肠损伤是 SLE 表现之一,可表现为食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。部分患者以上述症状为首发,往往与 SLE 活动性相关,且以急腹症样症状就诊。
30%~50% 的 SLE 患者会合并胃肠损伤,肠系膜血管炎的发生率为 0.2%~9.7%。研究认为狼疮所致胃肠血管炎是 SLE 相关胃肠症状的最常见原因。胃肠血管炎最为罕见也最为致命,患者多以腹痛起病,往往为弥散性,多位于下腹部,可同时伴有恶心、呕吐、腹泻、腹胀等表现。
2.治疗药物:SLE 相关胃肠损伤对糖皮质激素反应良好,一旦诊断明确,应及时应用激素治疗,可同时应用环磷酰胺(CTX)冲击治疗。另外症状严重者可辅以禁食、胃肠减压、营养支持等治疗。


5中枢介导的腹痛综合征


1.原因:
中枢介导的腹痛综合征(centrally mediated abdominal pain syndrome,CAPS)被定义为一种与生理事件(进食、排便、月经等)无关的腹部疼痛。患者症状至少持续 6 个月,疼痛持续,或近乎持续,或至少频繁发作,伴随一定程度的日常活动能力减退。

2.治疗药物:
目前对 CAPS 的首选药物是三环类抗抑郁药(TCAs)和 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。TCAs 和 SNRIs 可同时发挥止痛和抗抑郁作用,控制腹痛的效果优于选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂。
TCAs 是最常用的治疗器质性或功能性疼痛综合征的药物,包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平和地昔帕明等。TCAs 的镇痛作用可能与抗焦虑作用无关。给药应从小剂量开始。
SNRIs 的镇痛效果弱于 TCAs,但改善情绪的作用强于 TCAs,可能与其缺乏对去甲肾上腺素受体的作用有关。这类药物以度洛西汀、文拉法辛、米纳普伦等为代表。同时 SSRIs 也是最常用的治疗焦虑和抑郁的药物。


6小结

1.治疗原则:首先明确腹痛的原因,如果是功能性疾病所致慢性腹痛,治疗目标不是完全消除腹痛,而是帮助患者正确认识病情,适应慢性疾病,同时尽量减轻症状,提高生命质量。如果是器质性疾病腹痛关键在于治疗原发病。
无论器质性还是功能性疾病所致慢性腹痛,调整生活方式和饮食,戒除吸烟、饮酒等不良嗜好,以及避免情绪紧张等均属必要。
2.对症药物治疗:疼痛的对症治疗方面,镇痛药物对某些器质性疾病有效,应用这类药物须遵循 WHO 的疼痛三阶梯治疗原则:

  • Ⅰ类用药首选非甾体类抗炎药(NSAIDs)或对乙酰氨基酚,后者不良反应较 NSAIDs 更少;


  • Ⅱ 类用药可选择弱阿片类药物,如曲马多;


  • Ⅲ 类用药可考虑强阿片类药物,但应控制剂量,注意不良反应并避免成瘾。阿片类镇痛药不仅有成瘾的可能,还可能引起胃肠动力障碍(便秘、恶心、呕吐),甚至诱发麻醉剂肠道综合征(narcotic bowel syndrome)而加重腹痛,故除非是恶性肿瘤等终末期疾病,否则应尽量避免用于腹痛的患者。


(补充)上述镇痛药物对于 CAPS 往往收效甚微,很可能是因为这些药物的治疗靶点在外周,而 CAPS 的疼痛主要由中枢神经系统调节异常导致。


参考文献:

[1]Soriano D, Vicus D, Mashiach R, et al. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy:a series of 20 consecutive cases Fertil Steril 2008; 90:839.[2]任田,顾美华,武剑,等.系统性红斑狼疮胃肠道受累32例临床分析[J].中国实用内科杂志,2014,34(1):74-77.[3]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.[4]陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:1011-1014.[5]王 红.以消化道症状为主要表现的急性心肌梗死的误诊分析[J].医学理论与实践, 2003, l6( l1) : l269.[6]康玉华.不典型急性心肌梗死误诊分析[J].浙江中西医结合杂志,2005,5(6):387.[7]中华医学会糖尿病分会.中国 2 型糖尿病防治指南(2017 年版)[J].中华糖尿病杂志.2018,10(1):4-67.[8]张颖,曾朝阳,刘玲丽.糖尿病酮症酸中毒52 例误诊疾病及原因分析[J].临床误诊误治,2012,25(1):34-36.(▲▼ 上下滑动查看全部内容)      

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<![CDATA[【用药问答】大剂量利尿剂诱发肝性脑病,以下哪项用药治疗不正确?]]> 2020-09-02 16:06:14.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

大剂量利尿剂诱发肝性脑病,以下哪项用药治疗不正确?

A.纠正水与电解质代谢紊乱

B.静脉滴注精氨酸

C.水合氯醛灌肠

D.停用大剂量呋塞米(速尿)

E.口服甲硝唑0.2g,每日3次

解析:大量适应利尿剂后出现内环境紊乱,诱发肝性脑病,予患者纠正水与电解质代谢紊乱(A)、静脉滴注精氨酸(B)、停用大剂量呋塞米(速尿)(D)、口服甲硝唑0.2g,每日3次(E)治疗方案可缓解目前症状。而水合氯醛为镇静剂,9版内科明确指镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病,在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用(选C )。

>>上期问答:可快速扩张支气管的药物是?

【延伸问题】

腹水常见的类型和病因有哪些?

答案:漏出性腹水、渗出性腹水...

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<![CDATA[补钾 ≠ 补氯化钾,正确补钾方案在这里]]> 2020-08-27 22:16:46.0 CMS午间干货600x200.png

低钾血症(hypokalemia)是指血清钾 < 3.5 mmol/L 的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是体内总钾量丢失,称为钾缺乏症(potassium depletion)。

临床上,体内总钾量不缺乏,也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低;反之,虽然钾缺乏,但如血液浓缩,或钾从细胞内转移至细胞外,血钾浓度又可正常甚至增高。

对于缺钾性低钾血症者,除积极治疗原发病外,应及时补钾。

 补钾和补氯化钾是一回事吗?

氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。


但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯,故临床最为常用,所以补钾不等于补氯化钾。


K 的分子量 39,KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。


但需要注意的是 1 g 的钾(1/39 mol)和 1 g 的氯化钾(1/74.5 mol)所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾 0.53 g.


临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 3/39mol(3 g)。如果用氯化钾来补是 0.075 mmol×74.5 g/mmol = 5589 mg = 5.6 g(简单记忆大概是缺钾克数目乘以 2)。


如果用醋酸钾来补大概是 7 g,如果用枸橼酸钾来补大概是 8 g,如果用谷氨酸钾来补大概是 17 g。


查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10 ml×6 支,有时在 1920 mL 装卡文基础上加 10 mL 氯化钾 3 支(卡文约含氯化钾 2.4 g)。


小结:正常人每日生理一般钾需要量 3 g(75 mmol ),用氯化钾来补大概要 10% KCl 60 ml,补钾和补氯化钾不是一回事。


 补钾 3、6、9 指的是钾还是氯化钾?


是指 KCl(氯化钾),见内科学第 6 版 P850 页。


轻度缺钾,血清钾 3.0~3.5 mmol/L,需补钾 100 mmol(相当于氯化钾 8 g),注意 100 mmol钾是 3.9 g,如果用氯化钾补大概要 8 g,可见补钾和补氯化钾不是一回事。


中度缺钾,血清钾 2.5~3.0 mmol/L,需补钾 300 mmol(相当于氯化钾 24 g)。


重度缺钾,血清钾 2.0~2.5 mmol/L,需补钾 500 mmol(相当于氯化钾 40 g)。


需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分 3~4 天补足,所以临床上有补钾 3、6、9 的学说。


指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3 g,中度缺钾一天额外补充氯化钾 6 g,重度缺钾一天额外补充氯化钾 9 g。


如果患者不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾


 静脉补钾浓度 0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度?

指的是 KCl(氯化钾)的浓度。


外科学第五版 P17 页有,每 1000 mL 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L,即 1000 mL 液体加氯化钾不宜超过 3 g。


验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3 g 氯化钾,所以 1000 mL 的液体氯化钾不能超过 3 g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。


这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快。0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。


但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。


因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制。


第 13 版实用内科学 P990 页,静脉内补钾通常不超过 10~20 mmol/h,若超过 10 mmol/h,需进行心电监护。


也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 需要心电监护,每小时补氯化钾极量 1.5 g。


 静脉补钾方法 

第一级 初出茅庐


10% KCl 30 mL 加入 1000 mL液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大。


第二级 融会贯通


10% KCl 15 mL微量泵加入 35 mL液体,小于 8 mL/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多。


第三级 炉火纯青


10% KCl 15 ml 微量泵加至 35 ml 液体,8~20 ml/h 优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。


第四级 登峰造极


10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液体,10~25 mL/h,氯化钾 0.74 g/h~1.5 g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。


第五级 天外飞仙


需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾,极强心理素质和奉献精神,随带干粮被褥,一旦失误有可能身败名裂。


成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史,有据可查的抢救成功案例仅有 2、3 例,不具备上述条件者切勿玩火:10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。


如何微量泵补钾:




1. 微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题,也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象。


这时就会出现针头回血和凝血堵塞,在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水,才能保持输液通畅。


2. 微量泵速度 3 mL/h 时候,基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。


3. 微量泵速度从 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波动范围,从机械学原理上看如每次调 0.1 mL/h 的微调是不准的。


至少要 0.5 mL/h 级别调整才能保证准确性,1~5 mL/h 调整级别是比较科学的——这个在我们临床液体配置上就有技巧了。                        

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<![CDATA[低钾血症患者补钾后突然死亡,一定要牢记这些教训……]]> 2020-08-27 22:09:50.0 低钾血症在临床上时不时会碰到,那么是不是钾低就补钾呢?这里有一个低钾血症补钾后死亡的案例分析,值得大家从中借鉴如何正确的处理血钾异常。

▎病例

患者 XXX,男,27 岁,因「鼻塞一年」入院。入院诊断:鼻中隔偏曲,慢性鼻炎。

2019-08-20 行矫正手术。术后予以禁食,静脉输注抗生素及补液等对症治疗。

2019-08-21 2:00,患者出现全身无力,心率降低,血压显示 110/50 mmHg,遂予以补液治疗,血清采血送检验科。

2019-08-21 3:00,患者血钾 1.4 mmol/L(参考范围 3.50-5.50 mmol/L),立即给予静脉补钾。

2019-08-21 4:00,患者出现心室纤颤,心脏骤停,抢救无效,死亡。

▎血钾异常要考虑的基本知识点:

1. 人体 98% 的钾都在细胞内,我们能测到的只有血钾

当出现低钾血症的时候,我们所知的仅仅是血液中钾离子浓度下降,细胞内是否低钾,是无法测得的。

因此,当面对患者低钾的时候,我们要考虑两种思路:第一,患者是真的缺钾,血液和细胞内同时低钾;第二,患者总钾并不低,仅仅是血液中低钾,很可能钾被细胞摄取,这种情况叫做「重分布性缺钾」,即钾总量没有下降,患者并不缺钾,只是血钾进入了细胞,「重分布」了。

2. 见尿补钾!见尿补钾!见尿补钾!

人体排出钾的通路非常有限,只有三种:1)尿液;2)粪便;3)大量出汗。其中 2 和 3 的排出量都十分有限,临床上主要依靠的手段是尿液排出。

总体来说,补钾需要谨慎的一点就在于,一旦我们补进去了,要拿出来就很难了。所以,见尿补钾。

3. 胰岛素对血钾的调节作用

这是一个容易被忽略的点,胰岛素除了我们熟知的调节血糖的作用,还对血钾有着单独的作用。胰岛素会促进细胞对钾的摄取,让更多的钾进入细胞,因此胰岛素升高可能降低血钾。

4. 高血钾症和低血钾症都会引发心律失常

▎复盘病例

现在我们回头再来看这个病例的处理思路和可以选择的其他思路。

1. 患者的低钾血症是怎么来的?

患者为年轻男性,其进行的鼻中隔矫正手术是一个死亡率接近为 0 的小手术。患者在术后禁食期间,医生予以静脉补液,除了抗生素之外补充了葡萄糖。此后患者被发现出现了严重的低钾血症,血钾仅 1.4 mmol/L(参考范围 3.50-5.50mmol/L)。

这个低钾血症是如何出现的?患者是真的缺钾吗?患者没有尿崩,没有腹泻,没有大量失钾的机会,为什么会低钾血症?

因为补液补了葡萄糖,葡萄糖导致胰岛素升高,细胞摄入钾加强,血钾下降。也就是说患者总钾并不少,他是重分布性缺钾。但是另一个问题来了:普通人并不会因为补充葡萄糖就出现如此严重的低钾血症。

患者本身患有低钾性周期性麻痹(Hypokalemic periodic paralysis),他的细胞 K+通道功能异常,Na+-K+泵活性增强,导致了低钾血症的发生。低钾性周期性麻痹的一个典型症状是周期性麻痹,同时他是一种遗传病。患者本人有周期性麻痹的症状,他的亲戚当中也存在周期性麻痹的家族史。

低钾性周期性麻痹在平时可能并不严重,虽有症状,但未必会影响患者生活,本例患者此前并不知道自己患有此病。

2. 低钾血症补钾问题

低钾血症是会引发心律失常、麻痹、横纹肌溶解、呼吸肌无力等严重并发症并危及生命的情况,在这一病例中,患者在症状上出现了明显的全身无力,由下肢开始表现,无法抬腿,同时实验室检查出现明显的低钾。

当时管床医生请来了心内科医生会诊,心内科会诊表示从症状到检查结果都符合低钾血症的诊断。最终对患者进行了静脉补钾。

一般情况下,补钾首先考虑口服补钾,因为口服补钾吸收较少,相对安全。静脉补钾在紧急情况下使用,有条件应该优先使用静脉泵,本病例条件有限,选择的是静滴。本病例从检查报告上看,确实是严重低钾,医生紧急情况下选择静滴是适当的(此处仅指条件有限的情况下或紧急情况下补钾方式适当)。

3. 患者室颤死亡,为何?

复盘到现在,我们已经能想到是由于患者无异常尿液增加,未能做到见尿补钾,因此在总量不缺的情况下补钾,钾补到身体里出不来,机体发生反跳性高血钾,因此出现了心律失常,继续加重出现了室颤,最终发生了死亡。

实际上医院进行了及时和反复的抢救,为什么最终患者还是走向了最坏的结局呢?因为作为旁观者在这里复盘的我们能意识到这是出现了高钾血症,但当事医生当时并不能意识到这点。

由于没有能考虑清楚为何出现了低钾血症,因此难以推断出高钾血症的发生。又由于没有条件进行床旁血气分析,也无法从检查报告中获知这一点。

所以他们是按照低钾血症来进行抢救的,患者最终未能救回。

4. 高钾血症如何救治

高钾血症的救治分为三步走。

第一步是最关键也是最重要的:解决心脏毒性。

如果这一步没有做好,后面也不用治了。采取的方案是注射钙剂,原因是:

  • Ca2+  可以使 RP 与阈电位的距离接近正常,心肌细胞的兴奋性恢复;

  • 增强心肌细胞的收缩性;

  • 增强自律性。

第二步,降低血钾浓度。

对,这个才是第二步,保住心脏是首要任务。由于人体排钾的方式非常有限,因此要同时采取让血钾进入细胞内,并促进肾脏排钾的措施:

  • 注射碱性溶液:纠正酸中毒(因为高钾血症患者大多可出现酸中毒),恢复肾脏排 K+;

  • 静滴葡萄糖-胰岛素溶液(即前面提到的胰岛素可促进细胞吸收血钾,把血钾降下来)。

第三步,可考虑血液透析。

通过血透的方式把钾过滤掉。

▎经验教训

1. 问病史还是要详细。患者虽然不知道自己患有低钾性周期性麻痹,但麻痹的症状是可能问出来的。

2. 见尿补钾。患者没有尿崩没有腹泻,钾去哪里了?当事医生没有进一步思考这个问题,甚至会诊的心内科医生也没能整体把握病情,最终院方凭症状和检查报告采取了应对措施。只要在这里进一步思考,就可能发现是重分布性缺钾。

3. 实际上医生在每一步都做了他认为最能挽救患者的选择,但是由于未能正确找出血钾低的原因,导致了此后每一步都使得患者的情况更为严重,最终致命。

4. 我们平时对于病例尤其是预后不好的病例,还是要多思考,即便自己已经做了当下最好的选择,也可以想一想,是否有更深层次和被忽略的原因,是否可以改进。

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<![CDATA[盘点:主任经常提而你答不出来的 7 个问题]]> 2020-08-27 21:50:45.0 CMS 晚间情报站600x200.png

还记得那些年被主任问得哑口无言的日子吗?当时只知哑口无言,过后才明白那都是成长的动力......


1.内脏器官引起疼痛的位置?

@chivu1980:主任有次查到一个右半结肠癌的患者,问我如果这个人出现梗阻,你觉得最可能的腹痛位置在哪儿?性质如何?

内脏疼痛一般定位较为不明确,但却有节段性。主要还是考虑组织胚胎发育的过程。


前肠(foregut):胃、十二指肠前半部(一般认为是十二指肠乳头以上的部分)、肝、胆囊、脾、胰腺,也就是都由 celiac trunk 供血;


中肠(midgut):十二指肠后半部分(十二指肠乳头开口以下),空肠、回肠、阑尾,升结肠,近侧三分之二的横结肠,也就是都由 SMA 供血;


后肠(hindgut):其余的结肠,直至直肠(但不包括肛管),都由 IMA 供血。


虽说内脏传入神经通过腹腔神经节换元后容易产生重叠,但是大致的位置还是可以区分的,也就类似于 celiac trunk、SMA 和 IMA 一样。


即:前肠相关器官器官内脏痛——上腹部,中肠器官疼痛——脐周,后肠器官疼痛——下腹部,而且都是在中线附近,且定位不十分明确。


回到主任的问题,右半结肠癌梗阻,那么梗阻以上的肠段肠内容物增多,即盲肠、回肠甚至空肠扩张,都是中肠器官扩张,内脏痛应该在脐周。答了脐周之后,主任又问是偏上还是偏下,这个就比较容易理解了吧。



2.肾上腺素在药物过敏抢救中怎么用?

@吴建民wjm:在抢救一药物过敏反应病人后,主任提问:肾上腺素在抢救药物过敏反应和心脏骤停患者二者用量、用法有何不同?


见没人回答,主任说:肾上腺素的用法应区分有灌注心律和无灌注心律,因为二者用量、用法迥然不同。


对于严重过敏反应或过敏性休克,肾上腺素用法、用量(成人)及给药途径,必须根据患者的病情而定。


1)对一般患者(指收缩压 > 40 mmHg)应用肾上腺素的方法:过去一般采用皮下注射,近年来主张肌肉注射,它比皮下注射吸收快,皮下注射完全吸收需要 6~15 min。


首剂宜用 0.3~0.5 mg 肌肉注射,注意:首剂剂量不宜采用 1 mg im。因可引起某些患者血压极度上升,而导致脑出血,也可诱发室性早搏。甚至室速→心脏骤停!


如无效可在 5~15 min 重复给药,或按如下处理。


2)抢救极危重患者(指收缩压 < 40 mmHg,或有严重喉头水肿征时)应用肾上腺素的方法:0.1% 肾上腺素溶液 0.1~0.3 mg 稀释在 10 mL 生理盐水中,5~10 min 缓慢推注,同时观察心律和心率,必要时可按上述时间重复给药。


注意:肾上腺素是首选药物,但不能应用心肺复苏的剂量(如 1 mg 静脉注射)来抢救过敏性休克,因为心肺复苏是骤停心律,而过敏反应是有灌注心律。两者剂量不同,切不可混淆!!!


抢救心脏骤停患者时肾上腺素的用法(成人):对心脏骤停患者毫不犹豫地、极快地给予肾上腺素。一般给药程序是 1 mg(每 3 min)静脉注射。



3.糖尿病低血糖如何紧急处理?

@韦医师:内分泌主任问到,糖尿病低血糖是内分泌常见急救疾病,低血糖怎么处理。


一般我们都说补充葡萄糖或者食用淀粉类食物。但是主任反问,怎么补,量和时间,还有该怎么后续监测,有指南我们就要按标准的一套来。


当时问倒了一大群博士,规培。回来查了指南,口服 15~20 g 葡萄糖,15 min 监测一次。



4.血钙正常的患者为何会低钙性抽搐?

@huajess:主任提问,血钙正常的患者出现低钙性抽搐,而旁边血钙低的患者却从没出现过低钙的表现。为什么?


嗯,我当时是回答不上的。正确答案:我们现在检验科所做的生化是血清钙,是结合钙与游离钙的总和。而只有游离钙具有生理作用。


pH 跟白蛋白对钙的分布有直接影响。pH 升高,游离钙与白蛋白结合增多。总钙不变。所以血钙正常的碱中毒患者会出现低钙抽搐。


而白蛋白下降的患者,虽然血清钙减少,但其实减少的部分是结合钙,所以没有低钙的症状。



5.如何鉴别喷射性呕吐?

@囝楠楠囝:老师问如何鉴别喷射性呕吐。脑子转来转去,想着的是喷涌而出,控制不住的吐?或者是喷射性距离更远?


最后老师说了一个词,让我一直都忘不掉。他说,躲不开。


解释就是,有时候醉酒或者胃内容物较多时候也会感觉是喷出来,但是对于个人而言是会有意识地躲开人群或者跑向 WC 。但是颅内压增高的喷射性呕吐是完全躲不开的。



6.为什么刚做完手术不能喝鱼汤?

@孤狼长啸:主任查房问:为什么刚做完手术可以吃东西的时候不能喝鱼汤,老百姓又称之为发物。


我没回答上来,主任说,鱼里含花生四烯酸,在人体被转化成前列腺素,继而影响血小板凝集,影响切口愈合。



7.为什么 75% 酒精消毒作用最好?

@编号一零二六:刚下临床时,有一次,主任问我,酒精消毒是不是浓度越高越好?


后来主任才说,酒精浓度越高,越容易使蛋白质凝固,在细菌外壳形成一层坚固的包膜,而不容易将细菌杀灭。而浓度较底的 75% 酒精却不能形成此种包膜,故消毒作用最强。

本文整理自丁香园论坛,感谢站友们的精彩分享。

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<![CDATA[80% 的医护不知道:葡萄糖酸钙该如何静滴 | 热搜药解读]]> 2020-08-26 18:14:57.0 葡萄糖酸钙封面.png

葡萄糖酸钙被广泛应用于治疗低钙血症、过敏性疾病、镁中毒、氟中毒等。而关于葡萄糖酸钙注射液如何使用的问题,医院里常常讨论,却很难给出一个准确的答案。

笔者整理了 4 个常见问题、参考资料 / 临床经验,供大家参考学习。

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葡萄糖酸钙在临床上广泛使用,但在使用时一定要严格掌握适应证,避免不合理用药。

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前几周,我们对热搜 Top4 的「布洛芬」、「奥美拉唑」、「左氧氟沙星」、「地塞米松」进行了解读:

今天继续带着大家,对「葡萄糖酸钙注射液」进行查漏补缺。

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有理可依的临床指南

>>《成人急性高钾血症的治疗临床实践指南》

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临床实践的用药经验

以下为医生们高收藏的「葡萄糖酸钙」相关用药经验,点击文字即可查看。

>>降高钾,钙剂首选氯化钙还是葡萄糖酸钙?

>>头孢曲松钠与葡萄糖酸钙静滴?当心出人命

>>葡萄糖酸钙注射液说明书修改,增加 3 条禁忌证!

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<![CDATA[4 招教你击破「甲减性心脏病」!]]> 2020-08-25 09:50:58.0

心脏是甲状腺激素作用的重要靶器官。

如果把心脏比作人体的发动机,那么,甲状腺激素就是点燃发动机的「生命之火」,甲状腺激素水平的异常改变——无论升高(甲亢)还是降低(甲减),都会招致患者的心血管问题。

与「甲亢性心脏病」相比,「甲减性心脏病」隐匿而低调,因此,临床上常常被漏诊或误诊。

甲减为何会导致心脏损害?


由于甲状腺激素分泌不足,因而对心脏的兴奋作用减弱,同时,甲状腺激素水平降低使心肌酶的活性受到抑制,心肌对儿茶酚胺的敏感性下降,再加上心肌粘液性水肿、心包积液、高血脂的影响,导致心跳减慢、心脏舒缩功能下降、心排血量减少、心脏扩大等一系列心血管问题。
其中,「心肌病变」和「心包积液」是甲减性心脏病最典型的病理改变,这也是导致甲减患者心脏扩大的主要原因。心包积液可与心肌病并存,也可单独存在。

「甲减性心脏病」有哪些临床特点?


「甲减性心脏病」在临床上并不少见,女性居多。据统计,大约 3/4 的甲减患者存在心血管问题。患者常常表现为胸闷气短、头昏头晕、浑身无力、活动耐力下降,这些症状皆与心脏、大脑、四肢供血不足有关。

甲减性心脏病还有以下特点:

1、患者常常合并心包积液,但很少出现心包填塞症状。
一方面是因为甲减患者的心包积液多为少量(注:也可有中到大量),更重要的是因为甲减所致的心包积液增长缓慢,病人有足够的时间来逐渐适应,即便是大量心包积液,患者也很少出现急性心包填塞症状。
因此,当临床上遇到原因不明的心包积液而心包填塞症状不明显,同时伴有或不伴有心动过缓、畏寒、少汗、皮肤干燥、乏力、食欲减退,特别是女性患者要高度怀疑甲减的可能。

2、甲减性心脏病患者很少发生心绞痛及心梗。
甲减可引起高脂血症,加重动脉粥样硬化,诱发或加重冠心病。但是,临床上甲减患者很少发生心绞痛或急性心梗,一般认为这与甲减患者的代谢率偏低,组织耗氧量相对较少有关。
以上两点也是甲减性心脏病与冠心病的不同之处。


如何诊断「甲减性心脏病」?

1、甲功化验符合甲状腺功能减低的诊断标准 。
2、有心脏病症状表现,心电图及影像学检查有心动过缓、QRS 低电压、心包积液、心脏扩大、心力衰竭等异常改变。
3、排除其他原因引起的心脏病。
4、经甲状腺激素替代治疗后,心脏病明显改善或完全恢复。

与「冠心病」鉴别 

「甲减心」以女性多见,具有甲减的症状表现(如怕冷、纳差、腹胀、乏力、淡漠、虚胖、浮肿、反应迟钝、嗜睡等等),心脏方面主要表现为胸闷、气短、心动过缓、心包积液及心脏扩大,但很少出现心绞痛症状。
患者可有肌酸肌酶(CK)升高,但同工酶 CK-MB 多正常,甲功检查有助于确诊。
「冠心病」男性比女性多见,患者往往心率较快(尤其是合并心衰时),很少出现心包积液,而劳累性心绞痛则较常见,心电图有 ST - T 缺血性改变,冠状动脉造影可以确诊。


如何治疗甲减性心脏病?

甲状腺激素替代治疗 

目的是纠正甲状腺功能减退,改善心肌代谢障碍,使心脏病变逆转甚至恢复。甲状腺激素的起始剂量要小,增加剂量宜慢。如果甲状腺激素用量过大,会增加心肌耗氧量,有可能诱发心力衰竭、心绞痛甚至心肌梗死。
一般 L - T₄ 从 25 μg/d 开始,每 2 周增加 25 μg/d,直到 100 ~ 150 μg/d,一般约需 2 个月达到完全替代治疗剂量。
如果患者在治疗过程中出现心绞痛或心律失常应减少 L - T4 剂量,并同时使用 β - 受体阻滞剂以抑制甲状腺素对心脏交感神经的兴奋作用。

心包积液的处理对策 

许多甲减患者有心包积液,但因发生缓慢,因此极少发生心包填塞症状,而且用甲状腺素替代治疗后大多数心包积液都能吸收消退,故一般不需穿刺抽液。
对填塞症状明显,或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者,可行心包穿刺抽液或做心包切开引流术。

甲减合并冠心病的临床处理 

甲减患者往往有高血脂,容易同时合并冠心病、心绞痛,这在老年患者当中比较常见,在治疗上非常棘手。这是因为治疗甲减的甲状腺激素有可能诱发或加重心绞痛,而治疗心绞痛常用的 β - 受体阻滞剂又会进一步加重心动过缓。
这类病人在用甲状腺激素替代治疗时剂量宜小、调量宜慢,同时要配合硝酸甘油 0.5~1 mg 舌下含化,长效硝酸酯及 β - 受体阻滞剂口服,必要时应给予吸氧及心电监护等。
也可采取经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉搭桥术(CABG),术后可用足量的甲状腺素替代治疗,而无再发心绞痛之虞。

一点进阶攻略


由于老年人甲减起病缓慢,表现不典型,许多症状往往归之于老年性改变而不加重视,心血管系统的改变又酷似冠心病,故甚易误诊。
因此,在临床工作中,对老年人尤其是女性,伴有原因不明的心脏扩大,心包积液及心电图表现为 QRS 低电压而心率不快者,均应考虑有甲减性心脏病的可能,需做相应检查。
甲减如能早期发现、及时治疗,甲减性心脏病有望明显改善甚至完全逆转。
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