丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2021 DXY All Rights Reserved. Mon Sep 20 06:54:33 CST 2021 2.0 <![CDATA[「用药助手」能在 iPad 横屏了,让你爱上查资料]]> 2021-09-19 10:36:24.0 公众号首图文900_383.png

经常有临床的医生小伙伴们,给药药留言:

「我平时查房喜欢带 iPad 不带手机,但是打开用药助手 App 看不清怎么办?」

「你们 App 能不能在 iPad 横屏啊?还有分屏呢?」

CMS空行.png

药药有求必应!为了给医生小伙伴们更好的使用体验,我们花了一个夏天,为大家量身打造了最新版「用药助手 App」:

「用药助手」支持 iPad 横屏了!

刷说明书、刷指南、刷疾病,一目就十行,找答案更方便~

全新「用药助手 App」2 大亮点,让你爱上用 iPad 查资料。

01.png

横过来更好看,长段文字不累眼

以前药药也好奇,怎么总有小伙伴想用 iPad 看用药助手呢?手机不是更小巧轻便?

直到在 iPad 看到新版本 App 的那一刻,我豁然开朗:用大屏刷长文,丝滑流畅谁用都说好。

动辄几十页的指南找不到重点?长达一万字的诊疗顾问点不准目录?

在 iPad 上横过来,一目十行不累眼。

ipad指南.png

iPad诊疗.png

(图片来源:用药助手设计团队)

02.png


分屏也能看,重点都能记笔记

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

「XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来...」

「患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...」

好记性不如烂笔头,在 iPad 上打开分屏,一边找答案,一边记重点,下次找起来不头疼。(如果你的笔记软件在手机上也能同时登陆,知识同步就更方便啦)

ipad分屏.png

(图片来源:用药助手设计团队)

03.png

可以在 iPad 上横屏的「用药助手新版」来了!提 bug 有奖~

如何使用?

将你手中的用药助手 App 升级到最新版即可(V12.8)!

>> 点击这里可以去官网更新 <<

或打开您的软件自动更新功能,及时在应用市场更新最新版。

CMS空行.png

没有最完美的 App 版本,只有更好用的这一版...

用药助手一直在听你的声音,做你的专业临床决策工具。

每一次更新不是打扰,而是为你的临床诊疗/用药保驾护航~

shutterstock_1531440542.jpg

(图片来源:站酷海洛 PLUS)

CMS空行.png

发现有什么不好用的地方(bug)?欢迎吐槽,我们会认真考虑您的建议,若您的建议被采纳,将获得一个月用药助手 1 个月专业版 PLUS 会员,畅享诊疗顾问临床指南、医学计算等专业数据~

>> 点击这里去提 bug<<


]]>
<![CDATA[【用药问答】食管静脉曲张破裂患者,预防再次出血的首选药物为?]]> 2021-09-17 16:16:48.0 顶图.png

【今日问答】

女性,60岁。因肝硬化食管静脉曲张破裂出血入院,经治疗出血停止,近年来曾先后出血3次,现仍有黄疸、腹水,暂不能手术,为预防再次出血的首选药物为?

A.八肽加压素

B.胆酪胺

C.生长抑素

D.氟尿嘧啶

E.普萘洛尔

解析:选E。女性,60岁,肝硬化食管静脉曲张破裂出血入院,预防再次出血。肝肾综合征可应用血管活性物质,如八肽加压素等改善肾功能,增加肾小球滤过率(A)。胆汁性肝硬化患者皮肤瘙痒是由于血中胆盐浓度过高所致,应用胆酪胺结合肠道中胆盐使之排泄增加而重吸收减少,从而降低血中胆盐浓度,对减轻瘙痒有一定作用(B)。肝硬化食管静脉曲张破裂出血时用生长抑素,可有效地降低门静脉压力,其作用机制可能是措抗胰高血糖素而使胃肠道血管收缩,从而防止继续出血(C)。氟尿嘧啶属于抗代谢抗肿瘤药,能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,阻断脱氧嘧啶核苷酸转换成胸腺嘧啶核苷核,干扰DNA合成。对RNA的合成也有一定的抑制作用(D)。口服普萘洛尔(心得安)是预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血后再出血的首选药物,其作用机制是降低心输出量,减少内脏循环血流量,减少奇静脉血流量,从而降低曲张静脉的腔内压和管壁的张力,故可防止血管破裂出血(选E)。

>>上期问答:慢性肺心病最常见的心律失常是?

空行.png

【延伸问答】

肝硬化食管静脉曲张破裂大出血后,可能出现的表现不包括?-(C)

A.血尿素氮增高

B.脾脏缩小

C.腹水减少

D.意识障碍

E.少尿

空行.png

男,50岁。门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血,给予三腔管压迫止血及快速输血输液治疗,出血停止。此时,心率150次/分,血压 90/70mmHg,中心静脉压20cmH2O,提示该病人最可能是?-(C)

A.血容量不足

B.肝性脑病

C.心功能不全

D.容量血管过度扩张

E.容量血管过度收缩


空行.png

门静脉高压症患者出现食管胃底曲张静脉破裂大出血,易并发?-(A)

A.肝性脑病

B.急性肾衰竭

C.急性肝衰竭

D.肺水肿

E.急性心力衰竭

空行.png

⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)三道题全部回答正确被选为精彩评论,可得 5 个丁当奖励;  

(3)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:LilacDoctor、问路5453、dxy_ob3dikor、zry6789、zxf1955、DoBestLee、dxy_5g2srxk6、dxy_7we2rvae、hanshanli4、jiazhiping、封疆玫瑰、福奎、花底於伤、齐广振、我爱学医呢、玉碎竹焚(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

]]>
<![CDATA[免费送礼盒|那个熬夜排队抢月饼的医生,解放了!]]> 2021-09-16 11:11:05.0

距离上一次小长假(端午节)已有将近一百天,眼看着中秋节小长假又马上来临,大家想好怎么过了吗!

不好意思,这个「大家」可能并不包括医护人员哈

毕竟众所周知,医护人员的中秋节最常见打开方式是这样的

 

--中秋节做什么最有意义?

--在医院上班

--中秋节最佳出行方式?
--到医院上班

--中秋节最佳赏月地点?--医院门口
--中秋节的最佳团圆饭地点?--医院食堂/科室

  

CMS空行.png

就算忙里偷闲喘口气,医生们还有可能是这样度过中秋节的:
 
丁香园论坛 @小黄**糖:去年过节休息我接到了 18 个「熟人」电话……

CMS空行.png

丁香园论坛 @yi**ie:我在排队帮亲戚买,不,抢月饼
图片来源:微博@沸点视频

CMS空行.png 
为了犒劳中秋节还在临床一线上忙碌的医生们,作为中国医生成长路上的知识提升、职业进阶的有力助手,用药助手给各位医生们准备了中秋节特别礼盒这一次,不再熬夜、不再排队,小手点一点,好运自然来~

丁香园特供月饼礼盒!

「天天向上 月来月好」




礼盒有什么?

1.蜜桃乌龙、脐橙麻薯、酸奶椰果、蛋黄肉松月饼

独特的口味让你的中秋别有滋味~


2.「燃烧脂肪」牌高颜值玻璃杯

450ML大小适中的容量,可随意摆放

自带吸管和软胶杯盖,干净卫生

在喝水的同时还有「卡路里刻度线」教你如何燃烧脂肪哦!


3.高颜值环保单肩包

内里无纺布材质,有多个夹层方便物品归类


4.「健康百科」小挂件

是装饰,亦是知识29个健康科普小问答随挂随学真 • 行走的百科书!

想不记住都难~



这样一份颜值与实用必备的中秋礼盒,代表着医生们高端优雅又贴地气的过节风格~ 

尤其有「丁香园」加持,放在科室或发朋友圈,你都是那最亮眼的星~

自用或送礼,都是佳品。
药药在公司上架时拼命抢到了一些,全部拿出来给粉丝们抽奖!

礼轻情意重!

重点来了

参与方法:

(1)保存下方图片,在微信中扫码打开,回复「666」

(2)或在微信搜索关注「用药助手」公众号,回复「666」

活动策划 | 药药

题图来源 | 站酷海洛 

]]>
<![CDATA[腹痛、发热、黄疸,如果不是急性胆管炎会是什么?]]> 2021-09-16 10:10:22.0 上腹部剧烈疼痛、寒战高热、黄疸是临床常见的一类典型症状,统称为「夏柯三联征(Charcot triad)」。
在临床上,夏柯三联征是急性胆管炎的基本表现和早期症状。然而,你是否知道,某些少见疾病同样可以导致这一三联征呢?
腹痛、发热、黄疸:你考虑什么?
患者 23 岁女性,因「呕吐、肌肉疼痛、上腹部疼痛 10 天」急诊收治入院。
入院前 3 天,她曾就诊过当地医生予经验性应用克拉霉素。2 天后,症状未见改善,并出现黄疸、瘙痒不适,故来我院。
患者既往有溃疡性结肠炎病史,并因此进行过手术治疗(全直肠结肠切除术+末端回肠造口术)。无长期服药史,很少饮酒,无出国旅游史,无近期输血史。
体格检查:
全身皮肤黄染黄疸,体温 38.0℃,心动过速(120 次/分)。其他生命体征尚平稳。  口咽部检查未见异常。上腹部触诊有压痛,但肝脾均未触及,未见任何慢性肝脏疾病体征。肠道造口处呈正常的粉红色,未见异常分泌物。
实验室及辅助检查:
入院后患者完善各项辅助检查,主要阳性结果如下:

  • ALT(谷丙转氨酶):374 U/L(正常范围 10~36 U/L);

  • ALP(碱性磷酸酶):326 U/L(正常范围 30~130 U/L),注:2 个月前患者曾检查过 ALP,当时数值为 86 U/L。;

  • 胆红素:108 μmol/L(正常范围 < 21 μmol/L)。

  • C-反应蛋白:7.2 mg/L(正常范围 < 5 mg/L);

  • 白细胞计数:18.1 × 109/L(正常范围 3.9~11.1×109/L);

  • 淋巴细胞计数:14.48 × 109/L(正常范围 1.0~3.2×109/L)。


行腹部超声显示:

胆囊内多发结石,胆囊壁增厚,胆总管显露欠清晰,未见肝内胆管及近端肝外胆管扩张。
脾脏较正常增大,经测量其长径超过 12 cm。



患者急诊入院,应该怎么处理?
令人尴尬的「误诊」
急性胆管炎!

可能大部分的一线医生第一反应都是这个诊断。
腹痛、发热、黄疸,这是典型的夏柯三联征,同时超声检查见多发结石影,同时白细胞和淋巴细胞计数都显著上升。
而急性胆管炎属于临床急重症,其治疗的关键在于及时抗休克、大治疗抗生素治疗以及抓紧时间进行手术,以防病情进展至急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute obstruct suppurative cholangitis,AOSC)。
马上进行静脉补液!并予以足量抗菌药物(阿莫西林、庆大霉素、甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦)治疗。
但患者情况并没有好转,而且在入院的第三天,患者出现双侧腮腺炎表现,以及背部、躯干出现斑丘疹,并迅速扩展到四肢近端。

同时,急性胆管炎最常见的病因是胆管结石,而前次的腹部 B 超检查并没有发现明确的胆道结石影。
为明确诊断及手术指证,患者在入院复查了 MRCP(磁共振胰胆管造影),结果显示:未见胆总管石病相关证据。脾脏肿大,长径约 18.6 cm。
这就很尴尬了,该患者到底是不是急性胆管炎呢?如果不是的话,诸如发热、腹痛、黄疸等各种症状,以及化验结果显示的肝功能异常等病情究竟是什么原因导致的呢?
到此为止,你对这例疾病有什么样的诊断?记在心里往下看,看你的想法和正确诊断是否一样。
跳出惯性思维:抓住罪魁祸首
治疗一圈回到原点,怎么办?

在对症治疗无效的情况下,主治医师连忙请来了两位胃肠病学的专家进行会诊。
姜还是老的辣,在系统回顾回顾患者临床资料,仔细评估讨论病情。最终得出如下会诊意见: 

他们认为皮疹和患者原发疾病无关,是使用阿莫西林诱发的皮疹,注:该患者既往无阿莫西林过敏史。  该患者各种问题并非急性胆管炎所致,而很有可能是 EB 病毒(Epstein-Barr virus)感染导致肝炎,进而引起一系列的症状及肝指标异常。

遵照专家意见,予立即停用所有抗菌类药物,皮疹很快消退; 1 月后随访,患者未诉任何不适症状,复查肝脏各项指标均已恢复正常。
最终通过针对性的血清学检测,确诊患者为急性 EB 病毒感染导致的肝炎及脾脏肿大。
如何提升诊疗能力?
知道了诊断,对症处理很容易。但是这一针对性的诊断(EB 病毒感染),是怎么做出?

而之前病情发展中,这一疾病漏出的马脚又是如何被专家敏锐发现的呢?
丁香园带你复盘,看看这例病例中有哪些问题需要临床医生各位注意,一起提高我们的临床诊断能力。

 1.  不能只认识「夏柯三联征」 

患者最初的推定诊断是基于其临床症状,即:腹痛、发热、黄疸,这是典型的「夏柯三联征」。
但事实上,被我们忽视了很重要的其他阳性实验室诊断有:脾脏肿大、白细胞(特别是淋巴细胞)增高、C-反应蛋白阳性。
这些都是传染性单核细胞增多症(Infectious mononucleosis)典型的临床表现,而传染性单核细胞增多症正是由 EB 病毒感染导致,严重者可以引起肝炎。  事实上,该患者还表现出了另一个三联征,即:黄疸、淋巴细胞增多、脾肿大。据统计显示,约 90%  的 EB 病毒型肝炎均表现有该三联征。
因此,这例患者不能只考虑「夏柯三联征」,而是需要在此基础上观察到其他异常三联。
在临床上,最忌先入为主,而忽视其他反复出现的阳性体征。

2. 需要鉴别「病毒性肝炎」与「病毒感染导致的肝炎」  

此例患者既往无病毒性肝炎,无输血史(病毒感染)、少量饮酒(酒精性肝硬化)、未出国(寄生虫)。
那么此次病例的黄疸症状,是否就完全可以排除肝炎呢?
答案是否定的,因为 EB 病毒就是一种非嗜肝性但是会导致肝炎的病毒。
虽然以腮腺症状为主(本例患者就出现腮腺炎症状),但 90%  的 EB 病毒感染者会出现肝脏指标异常。
而相比于真正的病毒性肝炎,EB 病毒感染相关的肝炎呈现的黄疸常没有那么明显。且 ALT 常低于 1,000 U/L;ALT、ALP 均中度升高(都在 300~400 U/L)。
3. 特征性的体征一定要牢记
如果说以上两点鉴别诊断,还需要对内科感染性疾病的熟悉掌握。
那么对于新人来说最需要牢记的,或者最有用的知识,就是此例患者特异性的全身皮疹。
因为对于 EB 病毒导致的肝炎患者,会产生对于阿莫西林类药物特异性的皮疹,80%~90% 的患者在急性 EB 病毒感染,用阿莫西林或氨芐西林治疗时会发生这种皮疹。
而在这例病例中,正是这一点让两位专家一眼就明确了诊断。
临床总结
牢记专业知识,有自己的临床思维,并且不放弃任何微小的特征性病变。

做好以上三点,你的临床诊断能力自然会水到渠成。
而这些,这也是每一名年轻医生临床成长的必经之路。

排版 | 鹤儿             
投稿 | heer897@163.com 

题图 | 站酷海洛   

参考文献:1. Norman, Storm D., et al. "Jaundice, abdominal pain, and fever in a young woman." The Lancet 390.10103 (2017): 1713-1714.
2. Shaw, NJ and Evans, JH. Liver failure and Epstein-Barr virus infection. Arch Dis Child. 1988; 63: 432–433                        

]]>
<![CDATA[盘点普外科「症证不符」的疾病,90% 的医生都被坑过]]> 2021-09-15 10:03:20.0 所谓「症证不符」,即疾病表现出来的症状与体格检查的体征不相符合。


「症证不符」给临床医生准确判断疾病增加了困难,特别是在起病初期,因不能及时确诊而导致疾病延误错过诊疗黄金时期的病例比比皆是。


因此,本文盘点了普外科常见的几种「症证不符」的疾病,供广大医师参考,以便在临床收治此类患者时能够有效避免误诊和漏诊。





胆道蛔虫症


胆道蛔虫症发病时腹部钻顶样剧烈疼痛与腹部轻度压痛呈现「症证不符」。


胆道蛔虫症是指原来寄生在空回肠的蛔虫经十二指肠钻入胆道,引起胆道口 Oddis 括约肌痉挛而发生的腹部阵发性绞痛,称胆道蛔虫症。


胆道蛔虫症是临床比较常见的急腹症,多见于儿童和青少年,尤以七岁以上儿童最为多见。一年四季均可发生,农村发病率最高。


疾病发作时患者表现为腹部钻顶样剧烈疼痛,大汗淋漓,难以忍受,而腹部体格检查仅表现为右上腹或是剑突下轻度深压痛,与患者剧烈腹痛的症状不相吻合,有此表现的年轻患者要着重考虑胆道蛔虫症的可能。





血运性肠梗阻


血运性肠梗阻时腹部剧烈绞痛与腹部轻微体征呈现「症证不符」。


血运性肠梗阻是指因肠系膜血管发生急性血液循环障碍,导致肠管缺血而失去正常蠕动功能,使肠内容物不能正常运行引起的肠梗阻。


该病往往起病急骤,发病时腹部剧烈绞痛,难以缓解,恶心呕吐频繁,呕吐物多为血性,但体检腹部柔软,轻度压痛,肠鸣音活跃或正常,具有症状严重,体征轻微的特点,如不及时有效的处理,进一步发展就会出现肠坏死及腹膜炎等症状,甚至导致休克和死亡,后果严重。


急性肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上静脉血栓形成、非闭塞性急性肠缺血等是临床导致血运性肠梗阻常见的原因。临床遇到此类表现的患者时,应详细询问病史,对有凝血功能异常及心血管病史者要高度注意此病的可能。




特殊类型阑尾炎


老年人阑尾炎腹痛症状较轻,但常常出现右下腹肌紧张等明显腹膜炎体征;妊娠中期阑尾炎腹痛明显,相比之下,腹膜炎症状较轻微。表现为「症证不符」。


老年人由于机体细胞的衰老,免疫力降低,对疼痛刺激不敏感,患阑尾炎时常常感觉不到典型转移性右下腹痛症状,且发热症状也不明显,往往导致就医延误,从而使得腹腔炎症较重,粘连广泛,伴发不全性肠梗阻的比率明显增加。但体检常常因为阑尾化脓或穿孔出现右下腹肌紧张等腹膜炎体征。


老年人阑尾炎症状较轻,体征相对较重,病情变化快,术后并发症多,这种症状与体征与相分离的现象容易导致治疗延误,从而造成严重后果,临床工作中需慎重对待。


妊娠期合并阑尾炎时,由于子宫体积的增大,盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位,压痛部位也随之上移。


妊娠中期由于腹壁被抬高,阑尾炎症刺激不到壁层腹膜,使得腹膜炎症状相比腹痛较轻微,也会出现类似的「症证不符」表现。





小肠系膜扭转


小肠系膜扭转导致的突发持续剧烈腹痛与腹部轻微体征呈现「症证不符」。


小肠系膜扭转属于绞窄性肠梗阻的一种,在普外科急腹症中并不少见。低血容量、毒素吸收、循环衰竭和中毒休克是肠系膜扭转死亡的重要原因。


饱餐后的剧烈运动和重体力劳作易诱发小肠系膜扭转,表现为突发持续性剧烈腹痛,伴腰背部放射,呕吐后腹痛无缓解。发病早期腹部无明显的腹膜炎体征,与剧烈腹痛的症状不符,呈现「症证不符」。


遇到此类患者应详细询问病史,特别是饱餐、剧烈运动、腹部手术史等。对此类患者腹腔穿刺是一项重要检查,如腹穿抽出红色液体,表明已有肠坏死,应立即做好术前准备,急诊剖腹探查。




腹型紫癜


腹型紫癜导致的剧烈阵发性绞痛与腹部轻微压痛、反跳痛呈现「症证不符」。


当紫癜病变累及消化道黏膜时则出现腹痛、恶心、呕吐、便血等消化道症状,称为腹型过敏性紫癜。


腹型过敏性紫癜以腹痛为首发症状时,由于缺乏皮肤紫癜等皮损表现,早期诊断相当困难。该类患者的腹痛、腹胀剧烈,呈阵发性绞痛,伴恶心、呕吐,但体检腹部平坦,腹肌柔软,无明显压痛、反跳痛。


临床对于此类患者应详细询问患者病史,特别是过敏史,以及是否有相关诱因,如用药史、进食海鲜等,就诊时要特别注意是否存在皮肤紫癜等皮损表现。




肠系膜上动脉夹层


肠系膜上动脉夹层时的急性腹痛与轻微的腹部体征呈现「症证不符」。


在临床上,肠系膜上动脉夹层的症状表现为急性腹痛,有的患者疼痛会向背部放射,另有一部分患者还会出现腹泻,病情严重者可以出现缺血性的肠梗阻、肠坏死,普外科需要与急腹症加以鉴别。


但肠系膜上动脉夹层发病早期腹部体征不明显,腹软,肠鸣音减弱,呈现典型的「症证不符」,最终需腹部  CTA  加以确诊。


上述几种疾病特点归纳如下:


点击查看大图


其中红色代表「明显」,绿色代表「轻微」。





此外,腹主动脉瘤破裂时剧烈的腰背部疼痛与轻微的腹膜炎体征不符;十二指肠后壁穿孔时,由于肠内容物局限于腹膜后而导致的腹膜刺激征不明显。


这些也都是临床需要警惕的「症证不符」的疾病。


临床工作中的「坑」数不胜数,本文只是做了一个较常见疾病的总结。遇到急诊时,即使时间紧迫也不能忽略问诊和查体,绝不能仅凭第一感觉就下诊断。综合考虑,有条不紊,往往才最节省时间。


总结:

「症证不符」为临床诊断带来极大困难,尤其是急诊外科,一旦判断失误,可能造成无法挽回的后果,因此普外科医生应该掌握常见症征不符疾病类型,以备不时之需。


参考文献 1. LIU Kai. Efficacy of duodenoscopic treatment of biliary ascariasis while preserving function of duodenal sphincter: a report of 69 cases[J]. Linchuang Gandanbing Zazhi,2014,30(7).2. 杨真真, 朱亮, 洪军波, 周晓东, 刘志坚, 陈幼祥. 症征不符的腹部疾病 5 例诊治分析 [J]. 江西医药,2018,53(09):964-967.3. 李震, 孙公平, 沈名扬, 杨建光, 戴冬秋. 老年人急性阑尾炎临床病理特点及治疗结果分析 [J]. 中国现代普通外科进展,2012,15(12):1005-1006.4. 孟庆义. 腹痛鉴别诊断中的「幽灵」——腹型过敏性紫癜 [J]. 临床误诊误治,2018,31(01):67-69.


作者:张志强   禤文亮(哈尔滨医科大学)

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

]]>
<![CDATA[腔镜手术视野总是烟雾弥漫?这些排烟技巧你一定需要]]> 2021-09-13 10:23:47.0 随着微创医学的迅速发展,腹腔镜手术已成为当代医学必不可少的医疗手段,随之而来的是电外科设备的应用所带来的手术烟雾困扰,不但影响手术视野,更给医护人员带来了严重且无形的健康危害。


手术烟雾也称气溶胶、透热羽流,由 95% 的水或蒸汽以及 5% 的以颗粒形态存在的细胞碎片组成。


大量研究表明手术烟雾中 5% 的细胞碎片含有活性病毒、非活性颗粒和其他有害物质,其中有害成分如:CO、丙烯醛、甲苯、乙苯、二甲苯等甚至会诱发癌变。


那在做腹腔镜手术时究竟有什么排烟技巧呢?


针头


在腹腔镜直视下将一枚普通针头或者长留置针内芯插入腹腔,连接吸引管,调节小负压即可持续排烟。如果患者肥胖,腹壁较厚的话,可以使用气腹针代替。
此法适用于单孔腹腔镜手术的排烟操作。
输血器


输血器是手术室最常用的耗材,将输血器自茂菲氏滴管下剪掉,连接针头处脱开后连接 Trocar 排气孔,剪掉的一头连接针头,将针头刺入吸引器管,用透明输液贴粘贴固定。
这种方式洗手护士可以帮忙在术中随时控制排烟的时间,也可以通过输血器上的滚轮控制排烟量的多少,而且效果好、见效快。

(完整连接方式)

(局部连接方式)


两组吸引器


最暴力直接的方式就是准备两组吸引器,一组持续排烟用,通过 Trocar 排气孔上的开关控制,另一组用于吸引功能。
两组吸引器互不干涉,但需要有多余的吸引器,而且台上管路越多,越会影响和干扰操作空间。

三通

将输血器自茂菲氏滴管下剪掉,连接针头处脱开后连接 Trocar 排气孔,剪掉的断端连接三通的一头,三通另一头连接吸引器管,出口连接吸引器。
此法可以通过 Trocar 排气孔上的阀门、输血器滚轮或者三通均能控制排烟,需要冲洗时转变三通位置即可达到冲洗、吸烟的功能转换。
但因输血器、三通、吸引管、吸引器之间存在管径大小不同,可能需要用到转接用具,而且路径较长,不管是冲洗还是吸烟需要耗时更长,效果也没那么地显著和直观。
生理盐水

同输血器裁剪方法,一头接于 Trocar 排气孔,另一头放于手术台下的盐水瓶中,通过滚轮控制排烟,因二氧化碳溶于水,也算是排烟的一种方式。
常规手术操作时可在电刀盒内装点水,固定于不影响操作的无菌区,不过此法效果一般,也有较大异味存在。

捷径连接型


A 吸引管连接吸引器,B 吸引管连接于 Trocar 排气孔,两根吸引管的另一头直接连接手术台下「T」或「Y」型接头的吸引瓶上,即「T」或「Y」型接头连接的三个方向分别是排烟管、吸引管、中心吸引器瓶。
这种方式也可以用任何一种合适的无菌皮管代替,而且只需要一套吸引器即可。

除了这些,还有一些高级进阶型方式也能达到排烟的目的,让我们一起来看看。
循环排烟系统


目前已有循环排烟系统的诞生,此装置将手术烟雾通过系统过滤后再将净化气体注入腔内,实时过滤烟雾又能保持气腹稳定,闭环设置保持了空气不会受到污染。
不过此系统属于医疗设备,而且大部分医院都还没有,估计只有大咖在使用了。
手控排烟电凝钩


说到和医疗器械相关的话题,怎能少得了发明与创造,有部分学者自行设计了不同的排烟装置或手术器械,以求达到更好的排烟目的。
电凝钩是外科腔镜手术最常用的器械,但普通电凝钩只有切割、止血作用。有人研发了带负压排烟功能的电凝钩,而且将切、凝功能按键装在了手柄上,类似于带排烟装置的电刀笔,可以实时控制排烟,
也有学者发明设计了不同的闭式吸引装置,因其结构复杂,故本文不作赘述。

策划:刘海洋

投稿及合作:zhangjie4@dxy.cn 

题图:站酷海洛

]]>
<![CDATA[重磅新增| 诊疗顾问增加 200+ 疾病诊疗方案,新用户限时免费查!]]> 2021-09-10 18:51:11.0 查药查病查指南搜索框.png

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

shutterstock_1694486593.jpg

(图片来源:站酷海洛)

CMS空行.png

遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

345950657_medium.jpg

(图片来源:站酷海洛)

CMS空行.png


目前,国外已经有一些辅助临床诊疗决策的数据库,但语言和人种的差异性导致了这些数据库的「水土不服」。

用药助手一直关注着这一领域,通过大量深入的用户调研,参考国内外权威医学指南、文献、专著等,构建了一个以疾病为中心、辅助医生临床诊疗全过程的数据库——「诊疗顾问」!

临床遇到难题,找指南问同行需要 1 天,找「诊疗顾问」只需 1 分钟。

现已上线临床常见疾病的诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、用药、预后,数据来源权威、参考文献详实;其中的 「经典药物」收录了权威文献、机构推荐的用药方案,收到了众多医生的好评。

01.png


重磅数据上新 —— 200+ 疾病新增,一个诊疗方案平均一万字

为了保障数据的及时性和完整性,用药助手医学团队每月定期筛选不同学科最新发布的国内、外指南及文献作为参考,招募临床医生编写并多重修订,同事聘请业内专家、资深学者对内容进行审核。

9 月,我们新增了 200+ 疾病的完整诊疗方案,为你的临床诊疗保驾护航!现诊疗顾问已有 1500+ 重点疾病诊疗方案,满足各大科室「查疾病」需求。

PS:最新数据已在 App 可查~

(图片来源:用药助手医学团队整理节选)


02.png

诊疗顾问的优势

权  威   信  源:用药助手医学团队定期筛选不同领域最新发布的国内、外指南及文献作为数据源。

临床医生编写:由国内在职临床医生、药师等专业人士组成编辑团队,参考权威数据并结合自身经验编写内容。

多  重   修  订:用药助手医学团队基于各方面反馈对内容进行多轮审核和更新,保障内容质量。

专  家   审  核:内容生产过程中,邀请优秀同行对每篇内容进行讨论和点评,减少争议、避免缺漏。

诊疗顾问权威来源.png

(图片来源:用药助手 App)

03.png

诊疗顾问能帮你解决什么问题?

目前,诊疗顾问中的疾病内容主要由基础知识、诊断、治疗、控制目标、经典药物、预后等内容组成。

1. 基础知识:涵盖了疾病定义、流行病学、分类分型、病理生理、发病机制、预防筛查、预后等内容。帮助用户快速了解疾病基础,为疾病诊疗打下坚实基础。

2. 诊       断:包括诊断标准、辅助诊断等内容。帮助用户在疾病诊断方面快速定位,并为排除其他相似疾病提供参考,为正确诊断夯实基础。

3. 治       疗:是医生最关心的重点内容,包括诊疗基本原则及具体治疗方案等。

4. 控制目标:主要阐述疾病治疗的终点或持续治疗 / 出院指标等内容。

5. 经典药物:「诊疗顾问」独家内容之一,依托国内外主流指南打造的用药方案合集,让用户能够快速获取疾病用药方面的知识,无需四处翻找、对比。

6. 预防、预后:包括疾病本身的预防、预后,以及对患者宣教的注意事项等等。

诊疗顾问简介.png

(图片来源:用药助手 App)

CMS空行.png

04.png

「诊疗顾问」新用户免费试用福利 —— 领取7天 PLUS 会员,试用王牌功能

诊疗顾问疾病库曾在 App 内作为「免费试用」功能,上线了半年之久,收到不少医生们的肯定反馈。

为了提高效率和数据完整度,我们的数据生产和维护成本居高不下,最终在去年 9 月心痛地结束试用,将它加入到「专业版 PLUS 会员」中,让需要它的医生们做出自己的支持与选择。

在 App 12.7 版本,我们重新带来了「免费试用」机会,让从未开通过PLUS会员的新朋友,可以放心试用王牌功能。

觉得好用,您再考虑正式下单。

如何领取:

新用户将您手中的App更新到 V12.7 最新版,在「诊疗顾问」任一疾病详情页,点击「免费试用7天专业版PLUS」按钮,将海报分享给微信好友或朋友圈,返回用药助手即可正式试用,7 天内免费试用所有 App 会员数据(含临床指南、合理用药、相互作用等)。

0048887014720901053-10_small.png

试用期结束优惠:

试用7天觉得意犹未尽?新用户还有首月9元优惠,让您以最低的价格,享受最优质的数据服务。

诊疗顾问试用2.png

CMS空行.png


>>点击这里去试用「诊疗顾问」<<

诊疗顾问Q3新增900x1200.png

]]>
<![CDATA[【用药问答】治疗高渗性脱水最理想的液体为?]]> 2021-09-10 16:23:10.0 顶图.png

【今日问答】

治疗高渗性脱水最理想的液体为?

A.5%碳酸氢钠液

B.10%葡萄糖液

C.0.9%氯化钠液

D.0.45%氯化钠液

E.平衡盐溶液

解析:选D。高渗性脱水患者能口服者口服补液,不能口服的患者可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液,补充已丧失的液体(D对)。5%碳酸氢钠液主要用于治疗高钾血症和重度代谢性酸中毒(A错)。10%葡萄糖液会加重脱水(B错)。0.9%氯化钠液、平衡盐溶液主要用于等渗性脱水的治疗(CE错)。

>>上期问答:导致心源性休克的病因中最常见的是?

空行.png

【延伸问答】

高渗性脱水体液变化最终改变为?-(C)

A.仅有细胞内液缺水

B.仅有细胞外液缺水

C.细胞内液、外液均缺水,且以细胞内液为主

D.细胞内、外液等量缺水

E.细胞内液、外液均缺水,且以细胞外液为主

空行.png

关于低渗性脱水引起体液容量的变化,下列说法正确的是?-(C)

A.血浆、组织液都减少,以血浆减少为主

B.只有血浆减少

C.血浆、组织液都减少,以组织间液减少为主

D.以血液浓缩为主

E.只有组织间液减少

空行.png

高渗性脱水患者,若其缺水程度为中度,则患者缺水量为体重的?-(D)

A.1%~3%

B.2%~4%

C.3%~5%

D.4%~6%

E.6%~8%


空行.png

⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)三道题全部回答正确被选为精彩评论,可得 5 个丁当奖励;  

(3)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:zry6789、我爱学医呢、dxy_fjqehhww、LilacDoctor、zxf1955、花底於伤、dxy_6c06blx5、dxy_6t3snyo5、dxy_ob3dikor、jiazhiping、巨鹿县医院内科(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

]]>
<![CDATA[OGTT、胰岛素释放试验、C 肽释放试验,结果解读一文掌握]]> 2021-09-10 10:24:58.0

患者,男,31 岁,平素身体健康,无不适,因父亲糖尿病家中备有血糖仪,无意中自测血糖 6.2 mmol/L,立即来院, 医生予以完善口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、胰岛素释放实验、C 肽释放试验。


患者,女,25 岁,妊娠糖尿病病史,当时予以饮食运动控制血糖。现产后 1 年,未监测血糖,来院主动要求完善 OGTT。



OGTT、胰岛素释放实验、C 肽释放试验是内分泌门诊的常见检查,其中最基础的检查是 OGTT,而胰岛素释放试验和 C 肽释放试验并非必选项目。但内分泌科医生经常把三者放在一起做以评估「胰岛」功能。


OGTT 是检测机体对葡萄糖负荷能力的经典试验,是目前国际公认的诊断糖尿病及糖调节异常的金标准。


胰岛素释放试验和 C 肽释放试验的目的是为了评估体内胰岛 β 细胞分泌胰岛素的能力,了解 β 细胞的储备功能,有助于糖尿病的分型及指导治疗。C 肽释放试验还有助于鉴别低血糖原因。



1. OGTT、胰岛素释放实验、C 肽释放试验操作步骤

(1)受试者空腹(8 ~ 10 h), 晨 7 ~ 9 时开始,抽取空腹静脉血后,口服溶于 300 mL 水内的无水葡萄糖粉 75 g,如用 1 分子水葡萄糖则为 82.5 g。儿童则予每千克体重 1.75 g,总量不超过 75 g。糖水在 5 分钟之内服完。


(2)从服糖第 1 口开始计时,于服糖后 30 分钟、60 分钟、120 分钟及 180 分钟时抽取静脉血送检,分别测定上述 5 个时间点的血糖值、胰岛素值、C 肽值。


(3)试验过程中,受试者不喝茶及咖啡,不吸烟,不做剧烈运动,但也无需绝对卧床。


注意事项:


  • 血标本应尽早送检。血中葡萄糖会随时间延长被红细胞降解,使测得的血糖值偏低。

  • 试验前 3d 内,每日碳水化合物摄入量不少于 150 g。

  • 试验前停用可能影响 OGTT 的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等 3 ~ 7 天。



2.  如何判定 OGTT 结果

正常人空腹血糖在 3.9 ~ 6.1 mmol/L,餐后 0.5 ~ 1 小时血糖达高峰,但不超过 11.1 mmol/L,餐后 2 小时血糖在 3.9 ~ 7.8 mmol/L,餐后 3 小时血糖恢复至空腹水平。


空腹血糖受损(IFG):静脉空腹血糖介于 6.1 ~ 7.0 mmol/L 之间,且 OGTT 两小时血糖  ≤ 7.8 mmol/L,说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力尚好,但对空腹血糖调节能力轻度下降。


糖耐量低减(IGT):静脉空腹血糖  < 6.1 mmol/L 而 OGTT 两小时血糖介于 7.8 ~ 11.1 mmol/L 之间,说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力轻度下降。


糖尿病:空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 或 OGTT 两小时血糖  ≥ 11.1 mmol/L,说明人体对血糖的调节能力显著降低。


目前糖尿病的确诊主要依据空腹血糖和餐后 2 小时血糖,但 OGTT 其他点的血糖也能提供更多的临床意义。


目前研究最多的是 OGTT 1 小时血糖(1 h-PG),相比于 OGTT 2 小时血糖(2 h-PG),OGTT(1 h-PG)与患者全身胰岛素敏感指数(Matsuda 指数)、120 分钟葡萄糖的处置指数和葡萄糖曲线下面积的相关性更强。


今年 Diabetes care 发表的一项 meta 分析研究显示 OGTT(1 h-PG)11.6 mmol/L 或可作为 2 型糖尿病诊断切点,敏感性(92%)和特异性(91%)均很高。另外 OGTT(1 h-PG)与心血管疾病的预后和死亡率亦相关。



3.  如何判定胰岛素释放试验、C 肽释放试验结果

正常空腹基础血浆胰岛素为 5 ~ 20 mU/L,空腹 C 肽值为 0.3 ~ 1.3 nmol/L(正常值因实验室不同而异),峰值出现在餐后 30 ~ 60 分钟,胰岛素值可为基础值的 5 ~ 10 倍,C 肽值为基础值的 5 ~ 6 倍,3 ~ 4 小时后逐渐降至基础水平。


空腹血糖受损(IFG):空腹胰岛素、C 肽水平升高,口服葡萄糖后更是明显升高,峰值及达峰时间正常,3 小时后胰岛素、C 肽的水平仍然居高不下,没有回落到空腹水平,即胰岛素分泌曲线一直高于正常水平,存在胰岛素抵抗,但此时患者的血糖尚未达到糖尿病的诊断标准。


糖耐量低减(IGT):空腹胰岛素、C 肽水平升高,峰值正常,但达峰时间延迟,且 3 小时后胰岛素、C 肽的水平仍然居高不下,没有回落到空腹水平,存在胰岛素抵抗,2 小时血糖大于等于 7.8 小于 11.1 mmol/L。


1 型糖尿病或 2 型糖尿病后期:空腹胰岛素及 C 肽明显低于正常水平,口服葡萄糖后各时点胰岛素、C 肽数值也无明显上升,无高峰出现,胰岛素分泌曲线处于较低且基本平直状态,分泌绝对不足提示胰岛 β 细胞功能衰竭或遭到严重破坏,此时则需要终身胰岛素治疗。


2 型糖尿病(以胰岛素抵抗为主):空腹胰岛素、C 肽水平明显高于正常,口服葡萄糖后呈迟缓反应,其高峰在餐后 2 ~ 3 小时出现,即胰岛素分泌高峰延迟,3 ~ 4 小时仍不能降至正常水平。


2 型糖尿病(以胰岛素分泌不足为主):空腹胰岛素、C 肽水平正常或偏低,口服葡萄糖后呈迟缓反应,其高峰在餐后 2 ~ 3 小时出现,即胰岛素分泌高峰延迟,峰值偏低,3 ~ 4 小时仍不能降至正常水平。


总之,分析胰岛功能时,不像其他检验项目看数值是否在正常范围内来判断异常。


实际上也只有空腹胰岛素、C 肽有正常范围,主要要一看曲线高低:胰岛素的分泌水平如何?(是高?是低?还是正常?);二是要看曲线形态:服糖后是否出现分泌高峰?有无峰值延迟?同时结合血糖值、及病史、年龄、糖尿病抗体等进行综合分析。



4.  可能碰到的问题及解答

(1)如何区分无水葡萄糖和一水葡萄糖?


市场上常见葡萄糖粉剂及葡萄糖注射液,葡萄糖粉剂可以分为无水葡萄糖粉 [D-(+)-吡喃葡萄糖] 和一水葡萄糖粉 [D-(+)-吡喃葡萄糖一水合物] ,可以结合说明书的化学结构区分,葡萄糖注射液不论其规格如何均为一水葡萄糖。


(2)糖负荷后血糖可能低于空腹血糖吗?


可能,原因如下:


  • 标本放置时间过长的影响;

  • 抽血前服用过药物如维生素 C;

  • 服糖前剧烈运动,由于机体处于应激状态, 从而刺激肾上腺素和去甲肾上腺素的释放,并刺激肝脏将储存的糖原转化为葡萄糖释放到血液中,当血糖升高的速率大于肌肉吸收血糖的速率时,空腹血糖升高;

  • 胃切除术后胃排空过速,葡萄糖吸收过快,快速升高的血糖刺激胰岛素分泌,导致随后约 1.5 ~ 3 小时发生低血糖;

  • 2 型糖尿病患者可出现胰岛素分泌过多,胰岛素维持在较高浓度而不能回复到基线水平,在糖负荷后出现血糖较低现象,甚至低血糖。


(3)糖负荷后 1 小时血糖比 2 小时血糖低是怎么回事?


胰岛素分泌高峰延后,提示存在胰岛素抵抗和胰岛素早相分泌受损。


(4)胰岛素和 C 肽都要测吗?可以只测一个吗?


建议都测,已经用胰岛素治疗的病人,体内产生的胰岛素抗体可干扰胰岛素测定;同时现在采用的放免法测定胰岛素也分辨不出是机体产生的胰岛素还是外界注入的胰岛素,给了解 β 细胞的功能带来困难。


C 肽和胰岛素有共同的前提 ——  胰岛素原,一分子胰岛素原可裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的 C 肽。C 肽不受肝脏酶的灭活,肝脏对 C 肽清除率低,C 肽半衰期长,降解速度慢,不受胰岛素抗体的干扰,故 C 肽测定的特异性高,能够更加准确地反映患者自身胰岛的分泌功能。


(5)可以用馒头餐替代 OGTT 吗?


进食 100 g 面粉的馒头后引起的血糖、胰岛素或 C 肽的变化与口服 75 g 葡萄糖所得到的试验结果相近,故常用来替代 OGTT。


但由于馒头不易准确定量,更易受到胃肠道吸收情况的影响,且面粉不是纯淀粉,含有少量蛋白质,与单纯葡萄糖的刺激是不同的,100 g 面粉的馒头最终能消化成多少葡萄糖吸收入血液也难以精确估计,因此不建议作为确诊试验。


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考文献:

1. 中国 2 型糖尿病防治指南(2020 年版)

2. Vasudha Ahuja, Pasi Aronen, T.A. Pramodkumar, et al. Accuracy of 1-Hour Plasma Glucose During the Oral Glucose Tolerance Test in Diagnosis of Type 2 Diabetes in Adults: A Meta-analysis Diabetes Care. 2021;44:1062–1069.


]]>
<![CDATA[肠造口还纳术后切口感染的治疗与预防,这两招效果奇好]]> 2021-09-10 10:21:23.0


肠造口还纳术,在普外科是比较常见的手术,原造口部位的切口感染率高于其它腹部手术切口。有文献提示造口部位切口感染率高达 36.6%,且疤痕重,我曾经在丁香园做过一个调查:


关于肠造口感染率的调查结果


73% 被调查的医生都遇到过肠造口还纳后的切口感染,14.8% 的医生遇到过难以处理的感染性伤口。


近 3 年,我专注于伤口治疗,接诊过多个肠造口还纳术后切口感染的患者,渗液持续时间均大于 3 周,大于 50% 的患者在原手术医院二期缝合后伤口仍然裂开、渗液。


患者的原发病大多为癌症,造口还纳前,已经长期处于癌症的恐怖高压之下。伤口不愈合,患者和家人的精神压力不能消除,因此都要求在最短时间内让伤口闭合。


缝合方法


为了减少肠造口术后切口感染,外科前辈们总结出多种缝合方法,查阅文献后总结如下:


1. 荷包缝合法


具体操作:肠吻合还纳入腹后,间断缝合腹膜、腹直肌及其筋膜,将脂肪层及皮内用可吸收线行荷包缝合,收紧荷包至保留约 5 mm 直径的间隙以利伤口引流;Camach-Mauries 等研究发现,传统缝合方法的切口感染率为 36.6%,荷包组为 0,前者愈合周期 5.9 周,后者仅 3.9 周。


荷包缝合完成后伤口放置引流物
2. 「瞄准器」状皮肤缝合法

围绕造口肠管, 做 4 个三角形的、游离的「口缘」状切口,增加了手术暴露,最大限度的避免肠管损伤,亦便于筋膜重建。采用「瞄准器」状皮肤缝合法,将「口缘」状的伤口缝合成规则的类似瞄准器状的线性伤口,伤口中心保留较小的引流间隙,如图。


瞄准器缝合法


陶琦等研究发现,与传统的一期缝合法相比,「瞄准器」状皮肤切开缝合技术处理腹壁皮肤切口可有效降低肠造口还纳术后的伤口感染率及疼痛感,患者治疗满意度更高。


3. 横线型造口法


具体操作:造口时,沿皮纹横向切开 3~4 cm,不去除皮肤、脂肪组织,还纳造口时,不扩大切除造口旁组织,缝合时避免缝到脂肪层,可降低伤口感染率,缩短愈合周期。


另外还有双荷包缝合法、封闭式造口肠段切除法等。


经典案例
造口关闭的切口缝合方法很多,但仍有伤口感染,下文分享三个代表性案例:


案例一:竖切口


老年男患,因直肠癌在上级医院行手术 + 造口术,回肠造口还纳术后切口反复渗液 20 天,曾缝合一次,再次渗液裂开,患者和家属要求尽快伤口愈合。



处理: 利多卡因 5 ml 皮下浸润注射,切开三个窦道间的皮肤,未见缝线,清除可见的白色感染筋膜,予剪刀清创,然后负压引流,如图:



间隔 3 天更换一次,7 天后伤口痊愈,出院:



1 月后门诊复诊:



案例二:横切口
中年女患,因为横结肠造口还纳术后切口渗液 1 月,已经在当地医院缝合两次,仍未能愈合。


入院伤口情况:



手术经过:美兰染色伤口



术中见伤口基底多个缝线,彻底切除伤口和切口缝线



清除坏死组织:



这个伤口缺损比原本的造口还纳后更大,直接缝合基本上不可能,解决方法是腹部组织结构分离技术(CST),具体要点:于切口基底部,向上下分离脂肪组织与肌层,分别 5 cm,然后缝合切口:



结合改良封闭式负压引流(VSD):



术后 13 天拆线:



案例三:「瞄准器」状皮肤缝合法


老年女患,20 天前在上级医院行回肠造口还纳术,切口十字缝合,术后第 2 天出院,伤口一直渗液。



伤口造影后 CT:



手术清创:伤口疤痕明显,基底多个缝线。



间断全层缝合 2 针,第 7 天出院:



回东北老家,拆线后:




经验总结

有回顾性研究提示肠造口还纳术后的切口疝发生率 10.4%,既往研究已证实切口感染是切口疝发生的主要原因,所以预防切口感染,同样也是预防腹壁切口疝发生。


这三个感染的伤口,经过 7~13 天的治疗后,基本完全愈合。


处理伤口过程中,分析阻碍伤口愈合的因素主要为:切口内的线头、感染性筋膜、疤痕组织。


肠造口还纳术后切口的感染客观因素有:① 二类切口;② 造口切除后局部组织缺损;③ 伤口内积液。


其中第二点——创面修复中的组织容量不足,是很多手术后感染裂开的主要因素,如何克服呢?


首先要明确原理:造口切除后,伤口两侧皮缘距离较远,导致缝合张力大,并且容易留死腔;如为了强行闭合切口,缝合时打结紧,则会导致脂肪组织液化、缺血等,形成恶性循环,最后切口感染率高。


总结两点个人经验:


1.   组织结构分离技术(CST)可以解决局部组织缺损缝合张力大问题;


2.   改良封闭式负压引流技术(VSD)可以解决切口内积液问题,比如案例 2 的再次手术。


总结:本人处理的肠造口还纳后切口感染率 0,归纳心得:CST 让组织容量足够、切口缝合张力降低;VSD 可以避免切口内积液。双管齐下,CST + VSD(如案例 2),最终切口呈线性愈合,疤痕轻,一期手术愈合时间平均 7~10 天,感染切口愈合时间 7~14 天,住院时间明显缩短。


参考文献

1.  李新明,王志宏,蕫明明. 腹壁缺损关闭法在肠管造口还纳术中的应用 [J]. 腹部外科杂志,2016,29(3):218-220.

2. WONG KS, REMZI FH, GORGUN E, et al. Loop Ileosto my Closure After Restorative Proctocolectomy: Outcome in 1504 Patients[J]. Dis Colon Rectum, 2005,48(1): 243-250.

3. POKORNY H, HERKNER H, JAKESZ R, et al. Mortality and complications after stoma closure[J].Arch Surg,2005,140(7):956-960

4.   陶 琦,肠造口还纳术后腹部皮肤切口处理技术的研究进展  [J],腹部外科,  2016 年第 2 期 147-149

5.   于俊秀, 杨成刚, 郭震. 双荷包缝合肠造口还纳术后皮肤切口 [J]. 国际外科学杂志,2011,38(11):789-790;

6.  魏广辉, 高志刚, 杨勇, 马华崇, 韩加刚, 易秉强, 杨翔, 王振军. 封闭式造口肠段切除法在预防性肠造口还纳术中的临床应用 [J]. 中华胃肠外科杂志,2012,15(4):406-406



排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

插图:文献及作者提供

]]>
<![CDATA[规律夜间上腹痛 4 年,反复就诊未果,原因竟然是因为...]]> 2021-09-09 10:11:54.0 最近,科里转来一个年轻患者 Z 君,规律夜间上腹痛 4 年,但反复就诊未果,隐藏在背后的原因是什么呢?让我们一起来看看:

曲折的就诊过程


Z 君,年方二十七,平素身强体壮,既往史、个人史、家族史、婚育史无特殊,4 年前开始无明显诱因出现上腹痛,每于凌晨 4、5 点发作,疼痛剧烈至难以入眠,坐起改变体位后可缓解,与进食无关,无发热,无反酸嗳气,无恶心呕吐,无胸闷心慌,小便可,大便稀,日 2~6 次,伴少许粘液。
曾于 2019 年 1 月到当地医院就诊,查胃镜提示:1. 糜烂出血性胃炎;2. 十二指肠球部糜烂性炎症。予口服雷贝拉唑、替普瑞酮、多潘立酮等治疗后腹痛无明显缓解。
2019 年 3 月复查胃镜示:1. 食管炎 ;2. 糜烂出血性胃炎 ;3. 十二指肠球炎。继予口服抑酸护胃+胃粘膜保护药治疗,症状无明显改善,1 月后再次复查胃镜示慢性浅表性胃炎,并进一步查肠镜示溃疡性结肠炎?,用药效果欠佳,遂辗转各医院门诊就诊。
2021 年 1 月到我院就诊,症状如前,且近半年体重无明显变化,查体:心肺无异常,全腹软,无压痛反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy’s 征(-),肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音(-)。
结合患者病史,诊断考虑:1. 腹痛查因:溃疡性结肠炎?2. 慢性胃炎。治疗上予奥美拉唑抑酸护胃,酒石酸胶体铋保护胃黏膜,复方嗜乳酸杆菌调节菌群,并完善相关检查。
入院后查体液免疫 5 项:IgA 4.44 g/L(参考范围 0.7~4 g/L),CA72-4:10.6U/mL。但血常规、尿常规、大便常规、凝血 4 项、肝功 A8 项、空腹血糖、肾功 4 项、心肌酶 3 项、血脂 4 项、胰腺酶 2 项、血沉、风湿 3 项、癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199、CA242 均未异常,HIV 抗体、梅毒血清反应素均为阴性,乙肝表面抗体(+),沙门、志贺菌培养未检出沙门菌属和志贺菌属,霍乱弧菌培养未检出 O1、O139 霍乱弧菌。
心电图:窦性心律不齐。肝胆胰脾彩超未见异常。电子胃镜示:浅表性胃炎(II 级),HP(+)。结肠镜示:1. 阑尾炎?2. 乙状结肠、直肠炎。进一步查阑尾彩超示:阑尾区未见明显异常包块。胸片:心肺未见异常。腹平片:胸腰椎曲度异常,小关节紊乱,骶髂关节所示,建议进一步 CT 检查。

病因居然是它


患者行骶髂关节 CT 提示:符合强直性脊柱炎骶髂关节 II-III 期改变(见图 1)。

图 1 骶髂关节 CT 提示:符合强直性脊柱炎骶髂关节 II-III 期改变
看到这你能猜到病因吗?

此时,患者经抑酸护胃等治疗 1 周,上腹痛症状并无明显缓解,且消化系统相关检查未见明显异常,结合腰骶关节 CT 结果,遂请风湿科会诊,追问病史,患者诉凌晨规律上腹痛 4 年,偶有腰背痛,病史亦有 4 年,腰背痛凌晨明显,活动后可减轻,无足跟痛、无四肢关节肿痛。
查体:脊柱无畸形活动度可,枕墙距 0 cm,胸廓扩张度正常,Schober 试验(-),骨盆挤压试验(-),双下肢「4」字试验(±),后转风湿科就诊,进一步查 HLA-B27(+),考虑患者有慢性胃炎病史,初起 NSAIDs 剂量酌减,予口服塞来昔布 200 mg,qn,治疗 1 周后患者上腹痛缓解,腰骶部疼痛及晨僵感缓解,医嘱离院。
出院诊断:1. 强直性脊柱炎,2. 慢性结肠炎,3. 慢性胃炎。

病例总结


对于持续上腹痛的患者,除了胃肠道、心血管、肿瘤等急重症,我们切不可忘记「无所不能」的风湿性疾病。本病例强直性脊柱炎的诊断颇有巧合的成分,若非消化科医师常规行腹平片检查,或许仍会错过腰骶关节的病变而继续在胃炎的路上越走越偏。
但强直性脊柱炎的并发症中少见因溃结以外的单纯腹痛,本病例中腹痛的机理仍未明确,但 NSAIDs 治疗有效,仍考虑与强直性脊柱炎相关,不除外腰骶疼痛所致牵涉痛,仍待进一步临床病例的收集探讨。

排版:heer 

投稿:heer897@163.com
题图:站酷海洛


]]>
<![CDATA[胰岛素泵使用诀窍:如何计算总量?怎样调整剂量?]]> 2021-09-09 10:03:40.0 CMS午间干货.png

什么是胰岛素泵?
胰岛素泵通过人工智能控制,以可调节的脉冲式皮下输注方式,模拟体内基础胰岛素分泌;同时在进餐时,根据食物种类和总量设定餐前胰岛素及输注模式以控制餐后血糖。
新型胰岛素泵整合了实时 CGM 技术,可以自动根据即时血糖计算出即刻的胰岛素输注剂量,并给予持续皮下输注,从而实现闭环的血糖管理,也称「人工胰腺」。
胰岛素泵一般由 4 个部分构成:含有微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械泵系统、储药器、与之相连的输液管和皮下输注装置。贴敷式胰岛素泵去除了胰岛素输注管路,同时将输注留置针集合成底板,直接贴敷佩戴于皮肤上,输注由单独的智能设备无线控制。
适应症和禁忌症
需要注意的是:胰岛素泵使用的胰岛素为速效人胰岛素类似物或短效人胰岛素,而中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。

CMS空行.png
胰岛素泵初始剂量设置
1.  每日泵内胰岛素总量(TDD)的计算
根据胰岛素泵调节原则,给予初始剂量时,应同时考虑体重和患者原始胰岛素注射剂量两个因素:

  • 新患者、没有注射过胰岛素的患者:

    只考虑公斤体重


  • 正在接受胰岛素治疗的患者:

    考虑现有剂量,或同时考虑现有剂量和体重因素


(1)没有注射过胰岛素的患者:

对于新诊断的 T2DM 患者进行短期胰岛素强化治疗,也可参考下列公式估算:
TDD(U)= 80% × [0.35 × 体重 (kg) + 2.05 × 空腹血糖(mmol/L)+ 4.24 × 甘油三酯(mmol/L)+ 0.55 × 腰围(cm)- 49.1]。
(2)正在接受胰岛素治疗的患者:
由于胰岛素泵的基础胰岛素输注方式(每小时以微小的量输注),以及在采用这种方法输注时,身体可以更高效地吸收和利用速效胰岛素,所以相比于用泵前的胰岛素治疗,胰岛素泵治疗需要的胰岛素剂量更少一些。
① 《中国胰岛素泵治疗指南(2021 版)》推荐按照使用泵前血糖控制情况来确定用量:
已接受胰岛素治疗者换用胰岛素泵治疗时每日胰岛素用量的换算
② 胰岛素泵公司提供的使用指导(Pump Protocol A Guide to Insulin Pump Therapy Initiation)推荐,每日胰岛素剂量计算应根据患者糖尿病分型以及体重情况确定:

TDD =(根据现有剂量计算的注射剂量 + 体重剂量)/2

(3)T1DM 患者妊娠期胰岛素总量设定:

注:孕中期后,须选择其他安全部位置泵,如臀部上方、上臂外侧等。
2.  剂量分配
第一步:分配全天基础总剂量:每日基础输注量 = 全天胰岛素总量(TDD)×(40% ~ 60%)(平均 50%)
然后设置每小时基础量 = 基础总量 ÷ 24
第二步:分配餐前剂量:全天餐前总剂量 = 全天胰岛素总剂量-全天基础总剂量(约为全天胰岛素总量 × 50%)
确定好全天餐前总剂量后,一般按照三餐 1/3,1/3,1/3 分配。
不同年龄,每日基础总剂量和餐时大剂量总量占比有所不同


举个例子:
1. 患者,女,52 岁,新诊断 2 型糖尿病,HbA1c:10.2%,体重 75 kg,BMI 25.2,之前未使用过胰岛素。(注意:此患者为新患者、没有注射过胰岛素的患者,只需要考虑体重)
计算 TDD 为 75 × 0.8 = 60 U,基础输注量为 30 U,基础率为 1.25 U/h;餐时大剂量为 30 U,三餐前分别为 10 U。根据血糖监测结果,进行后续剂量调整。
2. 患者,男,62 岁,诊断 1 型糖尿病,病程 38 年,HbA1c:8.2%,体重 60 kg,BMI 23.2,入院前使用甘精胰岛素 25 U,qd,门冬胰岛素 6 U,tid,近一周发生夜间低血糖 3 次。
该患者用泵前胰岛素总剂量为 25 + 6 × 3 = 43 U,患者为 1 型糖尿病,且经常发生低血糖,计算胰岛素治疗剂量为 43 × 0.7 = 30 U,体重剂量为 60 × 0.4 = 24 U,全天胰岛素总量为 (30+24)/2 = 27 U。(以上根据胰岛素泵公司提供的使用指导计算)
基础输注量为 12 U,基础率为 0.50 U/h;餐时大剂量为 15 U,三餐前分别为 5 U。根据血糖监测结果,进行后续剂量调整。
(以上病例仅作参考)
CMS空行.png

胰岛素泵后续剂量调整
1. 夜间基础率
首先要调整的是夜间基础率,评估上半夜和下半夜的血糖控制,使基础胰岛素能配合昼夜血糖变化,使得评估日间血糖水平变得更容易。调整夜间基础率使血糖上下波动各不超过 1.7 mmol/L。
夜间基础率调整

2. 日间基础率
空腹时日间基础率调整

非空腹时日间基础率调整

 
餐后 2 小时血糖水平应该比下餐前血糖水平高 1.7 ~ 3.3 mmol/L,并应逐渐下降至下餐前的目标血糖区间内。
3. 餐时剂量调整
餐后 2 小时血糖应该比对应餐前血糖高 1.7 ~ 3.3 mmol/L。
餐时剂量调整

总的来说,血糖精细调整应该遵循「先调整基础率(先调夜间基础率,后调日间基础率),再调整餐时大剂量」的原则,在胰岛素泵剂量调整的过程中,如果有低血糖发生,则先纠正低血糖。
CMS空行.png

药物洗脱期
在开始胰岛素泵治疗前,还需要注意降糖药物的洗脱期。
降糖药物间作用的重叠可增加低血糖发生的危险性。根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类,考虑不同的洗脱期。
若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药,可设置一个临时基础输注率,在前 12 ~ 24 h 输注相当于计算剂量 50% ~ 75% 的基础胰岛素。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

]]>
<![CDATA[【用药问答】治疗肝癌的首选方法是?]]> 2021-09-06 16:11:08.0 顶图.png

【今日问答】

治疗肝癌的首选方法是?

A.肝切除

B.介入治疗

C.化疗

D.放疗

E.中医药治疗

解析:选A。部分肝切除是治疗肝癌首选和最有效方法(A对);介入治疗是不宜手术的原发肝细胞癌,或术后复发、转移性肝癌首选(B错);全身化疗作为肝癌的辅助治疗(C错);放疗适宜一般情况较好,不伴有严重肝硬化,无黄疸、腹水,无脾功能亢进和静脉曲张,癌肿较局限,尚无远处转移而又不适合手术切除和术后复发者(D错);中医药作为肝癌的辅助治疗(E错)。

>>上期问答:临床上抢救有机磷酸酯类中毒的最佳药物组合为?

空行.png

【延伸问答】

原发性肝癌中最常见的首发临床表现是?-(D)

A.肝脏肿大

B.食欲减退

C.恶心、呕吐

D.肝区疼痛

E.体重下降

空行.png

原发性肝癌最易转移的脏器是?-(A)

A.肝内

B.肺

C.骨

D.脑

E.胰腺周围和腹膜后

空行.png

如何判断肝癌的疗效及预后?-(D)

A.内镜检查

B.脱落细胞检查

C.超声波断层检查

D.甲胎蛋白定量测定

E.选择性动脉造影

空行.png

⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)三道题全部回答正确被选为精彩评论,可得 5 个丁当奖励;  

(3)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:zry6789、我爱学医呢、dxy_fjqehhww、LilacDoctor、zxf1955、花底於伤、dxy_6c06blx5、dxy_6t3snyo5、dxy_ob3dikor、jiazhiping、巨鹿县医院内科(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

]]>
<![CDATA[血钠降低,别只知道补钠!]]> 2021-09-06 10:28:48.0 CMS午间干货.png


#1  低钠血症的定义和临床表现

低钠血症的定义为血清钠 < 135 mmol/L。根据血清钠浓度将低钠血症分为轻度、中度和重度,具体临床表现请见下表 1。按发生时间分为急性低钠血症(< 48 小时)和慢性低钠血症(≥ 48 小时)。


表 1 低钠血症严重程度分级及临床表现



#2  血钠的调节


钠离子是人体内最重要的阳离子之一,主要通过饮食摄入,大部分经肾排出。成年人每日需要摄入 5~6 克氯化钠以维持正常生理功能。


成年人每千克体重有 50 ~ 60 mmol 的钠,其中 50% 在细胞外(约 140 mmol/L),10% 在细胞内(约 10 mmol/L),40% 在骨骼中。骨骼中约有 50% 属于可交换性,故总体液钠的 70% 为可交换性。


钠离子在维持细胞正常生理功能、保持人体水电解质平衡量方面发挥重要作用。人体主要通过以下两条途径来调节血钠平衡:


肾素-血管紧张素-醛固酮系统:此系统是调控水盐代谢的重要因素,当血容量降低、血压下降时,肾素分泌增多,血管紧张素 Ⅱ 和血管紧张素 Ⅲ 合成增多,进一步刺激醛固酮分泌,醛固酮作用于肾小管重吸收钠并排出钾和氢(保钠排钾)。


下丘脑-垂体-抗利尿激素系统:抗利尿激素(ADH)作用于肾远曲小管和集合管,使小管上皮细胞对水的重吸收增加,从而增加水的重吸收。血钠浓度增高时,血浆胶体渗透压上升,刺激视上核和颈内动脉渗透压感受器,ADH 释放增加,从而增加水的重吸收,降低血钠水平。



#3  低钠血症的诊断与治疗


发生低钠血症时要测量血浆渗透压(正常血浆渗透压的范围为 275 ~ 290 mOsm/L),根据血浆渗透压不同将低钠血症分为高渗性、等渗性、低渗性:


高渗性:非酮症高血糖和治疗性输注高渗性葡萄糖、甘露醇和甘油所致,无需特殊治疗,可停用相关药物,促进其代谢排出。


等渗性:严重高甘油三酯和高蛋白血症时出现的假性低钠血症,需要结合实验室检查结果判断,可进行对症治疗。


低渗性:是临床最常见的类型,又分为低容量性、高容量性、等容量性


(1)低容量性:即丢水大于丢钠,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(长期用利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能不全、肾小管酸中素)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(消化道失水 — 呕吐、腹泻、胃肠造瘘、胃肠减压;皮肤失水 — 大面积烧伤;第三间隙液积聚 — 胰腺炎、胃潴留)


治疗:等渗盐水补充细胞外液常量、保证循环血量,并允许经肾排出适量自由水。


(2)高容量性:即丢钠大于丢水,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(各种急慢性肾衰)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(心衰、肝硬化低蛋白血症)


治疗:控制原发病,限制水钠摄入。肾功能受损时,也可使用作用于近端肾小管和髓袢的剂尿剂或透析治疗。


(3)等容量性:最常见的原因是抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。SIADH 是由抗利尿激素(ADH)过量分泌引起的一种临床综合征。


SIADH 常由下列原因引起:


  • 肿瘤:最常见于小细胞肺癌,其他如胰腺癌、淋巴肉瘤等也可引起。


  • 中枢神经系统疾病:脑血管病、感染、外伤、肿瘤、珠网膜下腔出血、硬膜下血肿等;


  • 药物:卡马西平、环磷酰胺、血管加压素、缩宫素、三环类抗抑郁药、氯磺丙脲、长春新碱、噻嗪类利尿剂等;


  • 其他:二尖瓣狭窄分离术后、肾上腺皮质功能减退、粘液水肿等。


  • 另外,精神性多饮、生理性非渗透性刺激 ADH 分泌增加(如呕吐、焦虑、疼痛)、甲减和肾上腺皮质功能减退也可引起等容量性低钠血症。


SIADH 诊断标准:


  • 血钠 < 130 mmoL/L;

  • 血浆渗透压 < 270 mmol/L,同时尿渗透压比其血浆渗透压高 100 mmol/L 以上;

  • 无低血容量表现;

  • 尿钠排出增多,尿钠浓度 30 mmol/L,24 h 尿钠 > 80 mmol;

  • 肾功能正常, 无其他分泌功能低下。


鉴别诊断:


主要同脑性盐耗综合征(CSWS)鉴别,CSWS 为低血容量性低钠血症,患者除有低血钠的表现外,还有体重下降,血容量不足,红细胞压积和血红蛋白偏高等血液浓缩的表现。


临床上可通过检查中心静脉压或试验性治疗确诊,如:补液试验,应用等渗盐水静脉滴注,如果患者症状改善则为 CSWS,如无改善则为 SIADH。


治疗:限制自由水摄入,治疗原发病,必要时脱甲氯四环素诱导肾性尿崩。


托伐普坦为选择性的血管加压素 V2 受体拮抗剂,与血管加压素 V2 受体的亲和力是天然精氨酸血管加压素(AVP)的 1.8 倍。
可用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性的低钠血症 (血清钠<125 mmol/L,或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭、肝硬化以及 SIADH 的患者。


#4  低钠血症治疗注意事项


在正确诊断的基础上针对病因治疗,如脑耗盐综合征可给予生理盐水静点,但 SIADH 如给予生理盐水则可能加重病情。(低钠血症诊断流程见图 1)


补钠要遵循分次完成、先快后慢的原则。


严重低钠血症患者可在 4 ~ 8 小时内补所需补钠量的 1/3 ~ 1/2,可使用 3% 氯化钠注射液 130 mL(将 10% 氯化钠注射液 30 mL 加入 0.9% 氯化钠注射液 100 mL 中即得 3% 氯化钠注射液)滴注至少 20 min,必要时可重复 1 ~ 2 次,直到达到上述初始目标量。


其余补钠量在 24 ~ 48 小时补完即可,可酌情使用生理盐水进行补充,注意监测心肺功能。



补钠量的计算公式


补钠量 = 钠的丢失量 + 生理需要量(成人每天约 75 mmol)


钠丢失量(mmol)= 0.6(女性 0.5)× 体重(Kg)×(血钠正常值 - 实测值)


钠丢失量(mmol)÷17 = 所需氯化钠的重量(g)



相对补钠的量来说,更重要的是补钠速度。原则上血钠升高速度应 ≤ 0.5 mmol/(L·h),速度过快会导致中央脑桥脱髓鞘病变。根据患者具体情况,必要时每 2 小时监测一次血钠水平。


低钠血症诊断流程

图源:作者制作


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

]]>
<![CDATA[最新指南解读|2021 中国胰腺癌诊治指南,一图带你 get 重点!]]> 2021-09-06 10:28:29.0 查药查病查指南搜索框.png

胰腺癌的发病率在世界范围内呈持续上升态势。中国国家癌症中心 2017 年统计数据显示,胰腺癌居我国男性恶性肿瘤发病率的第 7 位,女性第 11 位,占恶性肿瘤相关死亡率的第 6 位。


作为预后极差的消化系统肿瘤,胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点,临床诊治极具挑战性。中华医学会外科学分会胰腺外科学组对《胰腺癌诊治指南(2014)》进行修订,针对胰腺癌诊断、外科治疗、局部进展期胰腺癌的转化治疗等若干热点问题,评述现状与进展,结合文献及临床经验提出 40 项指导性建议,进行 2021 胰腺癌诊治指南编写。

>>点击这里查看指南原文(限时免费)<<

本指南依据 GRADE 系统进行证据质量评估及推荐强度分级,证据等级分为高、中、低三级,推荐强度分为强烈推荐和一般性推荐。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤,即胰腺癌。

建议在较大规模的中心经 MDT 多学科团队讨论进行胰腺癌的综合诊治,多学科团队应由外科、影像科、内镜科、病理科、肿瘤内科、介入科、放疗科等专业的医师参与,并贯穿患者诊治的全部过程。根据患者的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理学类型,共同制定个体化诊疗计划,使患者达到最佳的治疗效果。



一、胰腺癌的诊断



(一)临床表现及高危因素



临床表现:

  • 根据肿瘤部位和大小、受累器官及其严重程度不同可表现为:上腹或背部疼痛、恶心、腹胀、黄疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性状改变等;偶有以急性胰腺炎为主要表现者;上述症状均无特异性,部分无任何症状,为体检时偶然发现胰腺占位。


  • 与发病相关危险因素:肥胖、2 型糖尿病及吸烟等。

* 据我国大数据统计,近 5 年国内较大规模胰腺中心经手术切除的 10000 余例胰腺癌患者中,华东地区占比最高,男性近 60%,60~74 岁占 53%,吸烟史者占 27%,酗酒史者占 17%。有家族遗传者仅占 1%,低于国外文献报告。


  • 5%~10% 的胰腺癌患者具有遗传易感因素(如图)



(二)血清肿瘤标志物在胰腺癌诊断及疗效评估中的意义




(三) 影像学技术在胰腺癌诊治中的应用


* 影像学检查是临床诊断胰腺癌的最重要方式,其在胰腺癌术前分期和可切除性评估、新辅助治疗或转化治疗后效果评价、治疗后的监测及随访等方面均具有重要价值。

* 对于拟行胆管支架置入减黄的患者,建议在支架置入前完成影像学检查,以免支架对病灶及其周围解剖结构的影像产生干扰。


常用的影像学检查方法:多期增强 CT、动态增强 MRI。



(四)内镜超声(endoscopic ultrasonography,EUS)在胰腺癌术前诊断中的应用




(五)三维可视化技术在胰腺癌诊治中的应用





二、胰腺癌的分期与可切除性评估




胰腺癌分期如图。




基于影像学检查结果提示的肿瘤与其周围重要血管的关系及远处转移情况,评估肿瘤的可切除性,并将其分为可切除、交界可切除和不可切除三种类型如图。






三、新辅助治疗在胰腺癌治疗中的应用



(一)新辅助治疗在可切除胰腺癌中的应用



目前国内外指南多提倡针对病理诊断明确且合并高危因素的可切除胰腺癌患者开展新辅助治疗。


已知高危因素:CA19-9 显著增高、瘤体较大、区域淋巴结肿大疑似转移、体重显著降低和伴有明显疼痛等。


针对合并上述高危因素的可切除胰腺癌患者,经 MDT 讨论并综合评估患者意愿、体能状态及实际情况后可开展新辅助治疗。目前针对可切除胰腺癌的上述高危因素,尚缺乏一致的量化标准,建议开展相关临床研究。



(二)新辅助治疗在交界可切除胰腺癌中的应用



(三)胰腺癌新辅助治疗效果评价



(四)胰腺癌新辅助治疗后的病理学评估



有研究结果表明,病理学评估为完全反应或接近完全反应者的预后好于肿瘤广泛残存的患者。


以美国病理学会根据 Ryan 结直肠癌评价方案改良的四级评分系统最为常用(如图)。



鉴于胰腺癌富含间质及新辅助治疗后的促纤维化作用,新辅助治疗后根据肿瘤大小的变化不足以准确提示治疗效果,应结合镜下残存肿瘤细胞数目综合评价。


注意:1. 建议通过大切片全景评估新辅助治疗后的切除标本,以客观评价治疗效果;2. 需充分取材,准确评估残余肿瘤细胞数量。




四、胰腺癌的外科治疗



(一)胰腺癌患者术前营养评估与营养支持



(二)术前胆道引流(preoperative biliary drainage,PBD)



(三)术前腹腔镜探查在胰腺癌诊治中的应用



对于无高危因素的可切除胰腺癌患者是否术前常规行腹腔镜探查仍有争议,可在综合评价后选择性应用。



(四)腹腔镜及机器人辅助手术在胰腺癌外科治疗中的应用



腹腔镜和机器人辅助手术应用于胰腺癌的外科治疗仍然存在较大争议,主要体现在治疗效果的肿瘤学评价及手术安全性等方面


(五)根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy,RAMPS)在胰体尾癌治疗中的应用



胰体尾脾切除术是治疗胰体尾癌的标准术式,标准范围的淋巴结清扫需包括脾动脉周围、胰腺下缘及脾门淋巴结,扩大范围者还应包括肝总动脉、腹腔干和部分肠系膜上动脉左侧淋巴结。


2003 年 Strasberg 将 RAMPS 应用于胰体尾癌患者,根据是否联合左肾上腺切除分为前 RAMPS 及后 RAMPS,其内涵是对腹膜后切除平面的扩展,强调腹膜后切缘 R0 切除及对血管根部淋巴结的清扫。


尽管 RAMPS 对胰腺癌远期预后的改善作用仍存在争议,但因其理论上的合理性及围手术期的安全性,有助于提高胰体尾癌 R0 切除率,近年来应用日益广泛。


(六)胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围



对于胰腺癌淋巴结命名,目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会的分组为命名标准。



*Meta 分析示:扩大清扫组患者手术时间及术中出血量显著高于标准范围手术组,两组患者围手术期死亡率和总体生存期均无差异


回顾性单臂研究示:在全身系统治疗模式下,术中清扫以腹腔干、肠系膜上动脉及门静脉为边缘的三角形范围内的神经结缔组织有助于改善局部进展期患者预后,需高级别证据验证。


除临床研究之外,目前仍建议行标准范围的淋巴结清扫。


虽淋巴结清扫数量、阳性淋巴结和总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议,但送检标本内一定数量的淋巴结有助于进行准确的 N 分期,并指导后续辅助治疗。提倡外科与病理科联合标准化处理手术标本,应获取 15 枚以上的淋巴结。


(七)联合血管切除的胰腺癌根治术



(八)不可切除胰腺癌的姑息性外科治疗





五、局部进展期胰腺癌的转化治疗策略






六、胰腺癌合并寡转移的治疗策略






七、胰腺癌患者术后管理的若干热点问题



(一)胰腺癌术中营养管路放置及术后营养支持策略



(二)胰腺癌术后生长抑素及其类似物的应用



(三)胰腺癌术后腹腔引流管的管理





八、胰腺癌术后辅助治疗






九、胰腺癌手术标本的标准化检测及切缘状态评估




在保障标本完整性的前提下,提倡由外科及病理科医师合作完成胰十二指肠切除标本的标准化检测:



外科手术的目的是 R0 切除,但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为,难以避免以 R1 切除为手术结果,但仍可改善患者预后。文献报告与仅行姑息性短路手术的患者比较,R2 切除未能改善患者预后与生活质量,应予避免。




十、不可切除胰腺癌的化疗、靶向治疗与免疫治疗




局部进展期或转移性胰腺癌的综合治疗方案多有不确定性,提倡开展并参与相关临床研究。积极化疗有助于缓解症状、改善生活质量并延长生存期。



射频消融、冷冻、高能聚焦超声、伽马刀、放射性粒子植入等其他治疗尚无明确证据显示其能够延长患者生存期。




十一、基因学检测在胰腺癌诊治中的应用及其临床意义




近年来,基因学分子学检测技术的进步在胰腺癌发病机制、分子分型和药效等方面的研究中发挥了重要作用。然而,由于胰腺癌分子分型的复杂性及肿瘤的异质性,多数变异信息的生物学特别是临床意义仍不明确;同时胰腺癌常见驱动基因如 KRAS、TP53、CDKN2A 和 SMAD4 等尚无有效的靶向药物,也限制了基因学检测在胰腺癌临床诊治中的应用。


基于生物学标志物的靶向治疗、免疫治疗在胰腺癌临床应用初现曙光。





十二、胰腺癌术后患者随访




胰腺癌生物学行为恶性度极高,术后复发风险较高,部分患者术后早期即出现局部复发或远处转移。Groot 等回顾性分析了 957 例胰腺癌术后患者的临床资料,随访期间肿瘤复发率为 88.7%,其中 51.5% 的患者是在术后 1 年内出现局部复发或远处转移。国内大数据显示 2016—2019 年期间 3 279 例胰腺癌切除术后患者,9 个月内复发率为 45.87%。因此术后定期复查、密切随访极为重要。




* 本指南旨在为胰腺癌临床规范化诊治提供原则性指导,指南内容不可能涵盖所有临床现象,鉴于胰腺癌生物学行为的复杂性、患者之间的异质性、已有临床研究的局限性、治疗方案与治疗效果之间的不确定性等,临床实践中应据患者的具体情况,在本指南推荐意见指导下个体化选择具体治疗方案,最大限度改善患者预后。



✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图来源:站酷海洛 PLUS


[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组, 赵玉沛,  杨尹默, 等. 中国胰腺癌诊治指南 (2021)[J]. 中华外科杂志, 59(7):17.

]]>
<![CDATA[【用药问答】临床上抢救有机磷酸酯类中毒的最佳药物组合为?]]> 2021-09-03 16:28:28.0 顶图.png

【今日问答】

临床上抢救有机磷酸酯类中毒的最佳药物组合为?

A. 碘解磷定和毛果芸香碱

B. 阿托品和毛果芸香碱

C. 阿托品和新斯的明

D. 阿托品和碘解磷定

E. 碘解磷定和新斯的明

解析:选 D。阿托品能迅速缓解 M 样中毒症状,AChE 复活药不仅能恢复 AChE 活性,还能直接与有机磷酸酯类结合,迅速改善 N 样中毒症状,缓解中枢中毒症状,故两者合用能取得较好疗效(D 对)。毛果芸香碱是 M 受体激动剂,新斯的明是间接拟胆碱药,均会加重中毒症状(ABCE 错)。

>> 上期问答:胃食管反流病目前最主要治疗药物为?

空行.png

【延伸问答】

有机磷农药生产或使用过程中,导致人体中毒的主要途径是?-(B)

A. 消化道

B. 皮肤

C. 粘膜

D. 呼吸道

E. 消化道和粘膜

空行.png

阿托品对下列有机磷酸酯类中毒症状无效的是?-(E)

A. 瞳孔缩小

B. 流涎流汗

C. 腹痛腹泻

D. 小便失禁

E. 骨骼肌震颤

空行.png

有机磷农药中毒患者,治疗 30 分钟后患者出现」阿托品化」,其表现为?-(A)

A. 瞳孔扩大、颜面潮红

B. 肺部啰音增多

C. 心律减慢

D. 出汗

E. 肌肉颤动

空行.png


⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)三道题全部回答正确被选为精彩评论,可得 5 个丁当奖励;  

(3)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_6c06blx5、dxy_ob3dikor、zxf1955、LilacDoctor、DoBestLee、dxy_weovlo97、jiazhiping、zry6789、花底於伤、齐广振、太古洪荒、问路 5453、我爱学医呢、这一刻夏天的感觉、朱斌 521029(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)



]]>
<![CDATA[收藏!手把手教你「腹痛」问诊、查体、辅助检查解读]]> 2021-09-03 10:04:56.0 CMS午间干货.png

导读

临床工作中经常遇到「腹痛」的病人,我们需要及时识别出哪些需要紧急处理的急危重症,判断病人是否需要进行辅助检查,以及进行哪些辅助检查,辅助检查结果又如何判读。


一、病史采集、查体重点


1. 病史采集重点


(1)饮食、创伤、误服、月经(女孩)、怀孕可能(大女孩,合适情况下询问)。(2)详细记录腹痛性质(钝痛、隐痛、绞痛、有无放射性疼痛)。(3)伴随症状:发热、呕吐、咳嗽、腹泻、血尿、大小便、恶心、关节痛、头痛、胸闷、胸痛等。(4)既往病史:腹痛自愈史、过敏史、腹部手术史、肾病史、糖尿病史等。
2. 查体重点


(1)外观表现:面色、精神反应、表情、是否可以步行入室、步态是否正常。(2)生命体征:心率、呼吸,必要时记录血压。(3)腹部检查:腹软、压痛、固定压痛、反跳痛、腹部包块、肝脾、肠鸣音。(4)全身检查:咽部、扁桃体、杨梅舌、浅表淋巴结、肾区有无叩痛、全身/局部有无水肿、心肺听诊、关节肿痛、肛周病变、紫癜样皮疹。

辅助检查原则


儿童腹痛的辅助检查包括实验室检查与影像学检查。如果一般情况良好,查体无特殊情况的病人,可暂时不行辅助检查,建议随访观察。如果根据病史、体格检查,存在局部表现或者有令人担心的情况,如可能存在感染、器质性疾病时,需及时进行实验室检查和影像学检查。


辅助检查原则:

原则一:按诊断排序,简单的先来。

原则二:要命的一定要做,要尽快。

原则三:检查一步一步来,侵入性放后。

原则四:找到合适的检查很重要。

图源:丁香公开课视频截图

首先,建议完善三大常规和大便隐血,有时需要查静脉血指标,如肝肾功能、脂肪酶、淀粉酶、血糖、血气分析等。怀疑系统性感染或者血流感染时,需要完成血培养、粪培养和清洁尿培养。
影像学检查在怀疑创伤、梗阻、异物、腹部查体发现腹膜刺激征、腹部有包块、腹部明显膨隆、有明显固定压痛/反跳痛、反复腹痛、慢性腹痛时进行,包括腹部 B 超、平片、CT、MRI、胃肠镜等。
CT 是怀疑肾结石、肾积水的主要影像学检查方法。


接下来我们结合五个典型病例来讲解儿童急性腹痛常见常用的辅助检查以及各项检查的意义,同时锻炼临床诊断和鉴别诊断的思维。



案例分析


病例一


图源:丁香公开课视频截图
病例点评:

请问这个门诊病历中病史采集与查体有哪些漏掉的部分?


接下来是否需要做辅助检查?考虑什么疾病?是否需要转诊?
腹痛病因发病率排序表格 图源:丁香公开课视频截图


第一步:排查有无危及生命的常见病因。

1. 粘连:若无腹部手术史,可以不考虑;若怀疑有术后肠梗阻/肠粘连,可以行腹部正侧位平片;


2. 阑尾炎:该病例为脐周持续腹痛,且为阑尾炎好发年龄(8 岁),但该患者无发热、呕吐等伴随症状,因此阑尾炎可能性不大,可以先查血常规、炎症指标,进行排查。同时需要完善右下腹 B 超检查,必要时申请腹部 CT/MRI;


3. 糖尿病酮症酸中毒:该病例中未记录糖尿病病史,但该患儿精神反应可,无呕吐,因此可能性不大,可以查尿常规看尿糖与尿酮体指标,可以进一步除外,必要完善血糖、血气分析检查;


4. 心肌炎、心包炎:该病例心脏听诊未发现明显异常,精神状态可,可暂不考虑;


5. 溃疡穿孔:该患儿腹部查体腹软,可不考虑;


6. 原发性细菌性腹膜炎:无发热等伴随症状,无明显基础性疾病,可不考虑;


7. 创伤:可以问患者有无外伤史,如果无外伤史,可基本除外。


第二步:排查常见腹痛病因


1. 便秘:该患儿脐周与下腹部持续性疼痛,与便秘导致的腹痛特点稍有不符,腹部查体也未在左下腹触及腹部包块,但病史中提及该患儿今日未解大便,与家属患儿商议,可先予开塞露通便,并注意观察大便性质,最好完成大便常规、大便隐血;


2. 胃肠炎:该患儿无胃炎、呕吐表现,腹痛部位不在上腹部或者剑突下,无肠炎、腹泻表现,可暂不考虑胃肠炎。若后续出现腹泻表现,可以完善粪常规与大便隐血,必要时完善大便培养;


3. 咽炎:链球菌性咽炎、病毒性咽炎可以有腹痛表现,一般表现为腹部钝痛/隐痛,间歇痛。该患儿查体时可见咽部轻度红肿,可能未病因,但患儿无发热等伴随症状,杨梅舌未描述。需要完善血常规、CRP 等检查;


4. 病毒性疾病:病毒综合症可引起腹痛,有时候没有其他症状或者找不到原位感染灶,如 EB 病毒感染、巨细胞病毒感染可以有腹痛,有时需要查血常规;如果同时伴有浅表淋巴结肿大,建议行血常规检查时加做外周血异常细胞计数。


5. 肠系膜淋巴结炎:可表现为脐周和右下腹疼痛,常与急性阑尾炎相似,为自限性疾病。该疾病主要通过腹部 B 超鉴别。一般以腹部淋巴结直径大于 8 mm 作为诊断依据。


淋巴结包括腹腔淋巴结是人体的解毒器官,腹腔或全身有各种感染的时候,都可能导致其肿大。恶性疾病时,腹腔淋巴结也可肿大。


随着腹部 B 超在儿科的广泛应用,肠系膜淋巴结炎的发现和诊断变得较为常见。这个病人为脐周与下腹部持续性疼痛,应在申请腹部 B 超时包含腹腔淋巴结。


第三步:考虑相对少见的腹痛病因


1. 尿路感染


8 岁女孩,尿路感染的可能性比较大,脐周和下腹部疼痛,必须完成尿常规,如果尿常规中有明显红细胞、白细胞,需要在抗感染治疗前完成清洁尿培养。如果有可能建议完善泌尿系双肾、输尿管、膀胱的 B 超检查。


2. 胃肠道动力障碍


胃肠道动力障碍包括胃食道反流、功能性腹痛、功能性消化不良、肠道易激惹综合症等等,多表现为上腹部或脐周间歇性或弥漫性钝痛,一般伴有腹胀、恶心、烧灼感、易饱感等表现。


这个病人既往有腹痛自愈病史,这是一个没有特异性的病史信息,我们基本上每个人都有腹痛自行缓解的病史。如果这个孩子有频繁的腹痛的发作,并且腹痛持续大于两个月以上,那么需要完成肝肾功能、胃肠镜等辅助检查,以除外器质性的疾病。


但这个病人腹痛病程仅有一天,如果查体没有明显的腹胀、剑突下压痛等表现,我们可以暂不考虑。


2. 卵巢囊肿


卵巢囊肿可以在胎儿期以及生后的任何时期被发现,多数是在检查中无意发现的,也可以表现为脐周、下腹部的疼痛来就诊,有时候与卵巢的良性/恶性的肿瘤难以鉴别。


伴发卵巢蒂扭转、卵巢囊肿破裂时,腹痛会非常剧烈,但这个患者不大可能。临床上我们遇到腹痛病人时,在申请腹部 B 超时,遇到女孩子,建议完善子宫卵巢附件 B 超。


3. 腹型偏头痛


一般有反复腹痛半年以上的病史,多有偏头痛的家族史。有时候是一个排他性的诊断,这个病例不用考虑。


4. 过敏性紫癫


过敏性紫癫可以表现为单纯腹痛而没有皮疹。需要查粪常规和隐血等。过敏性紫癜的病人在儿科的临床偶尔也能遇到,但多伴有双下肢的出血性的皮疹。单纯的腹痛病人比较少见,这个病例可能性不是最大,但是还是要小心。


5. 胰腺炎


该患者腹痛部位不在右上腹,无呕吐等伴随的症状,所以不支持。如果怀疑,我们可以查淀粉酶、脂肪酶和腹部的 B 超等。


6. 肺炎


如果怀疑有大叶性肺炎或者伴有胸膜炎,可表现出腹痛,需要完成胸部的影像学检查。这个孩子没有咳嗽、胸痛等呼吸系统症状,暂不考虑。


7. 肝炎


如果查体时发现肝脾肿大或者肝脏质地异常。肝肾功能和肝炎的筛查必须要完成。这个患者没有黄疸表现暂时不用考虑。


8. 炎症性肠病


炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。该患者起病比较急,没有腹泻、血便、皮疹等表现,先不考虑。


9. 腹腔内的脓肿


原发性的细菌腹膜炎,该患者无发热等伴随的症状,如果没有肾病或免疫功能缺陷等基础性病史,可能性不大。但有的时候在临床上,还是经常会遇到腹痛最终诊断腹腔内脓肿的病人。


10. 梅克尔憩室


梅克尔憩室常表现为急性腹痛,可伴有消化道出血。但并不是腹痛患者最先考虑的病因,如果孩子有反复大便隐血、贫血、腹痛,尤其在已经切除阑尾炎以后,还是有类似急性阑尾炎的临床表现,需要进行核素的检查或者肠镜的检查。


11. 胆囊炎或者胆结石、尿石症


需要结合既往的相关病史(有没有类似的发作),腹部查体情况(腹部有无明显反射痛,有无右上腹压痛或者肾区叩痛等)。临床上也可以通过一些伴随症状如恶心、呕吐、血尿等鉴别诊断。


如果有需要,可以安排腹部 B 超、CT 或者核磁共振,阴性结果的话基本上可以排除。这个病例可能性不大。



我们整理一下思路。
(在这里,讲一下我个人的看法,不一定和所有人完全一致,供大家参考。)


第一,这个患者脐周和下腹部持续性腹痛 1 天,无其他伴随症状,腹部查体发现腹软、脐周压痛。目前应该不存在危及生命的腹痛病因。但血常规和尿常规还是需要完成的。


第二,根据年龄和腹痛病因发病率的排序:肠系膜淋巴结炎、咽炎、病毒性疾病、便秘、尿路感染、卵巢囊肿可能性还是相对较大的,甚至有腹腔脓肿的可能,腹部的 B 超是应该要进行完成的。


第三,如果孩子和家属同意开塞露通便,最好完成大便常规和隐血试验。在开辅助检查的时候,我们头脑里要把表格过一遍,重点是按照可能性的大小,简单的检查先来,这是辅助检查的第一个原则。



病例二


第二个患者是 1  岁的孩子,以「吞入枣核  1 小时」就诊,这种病例临床很多见。在查体时,很可能没有阳性体征发现,诊断或者排除诊断需要完全依赖于影像学的辅助检查。
图源:丁香公开课视频截图

 
消化道异物,我们首选胸部和(或)腹部 X 线正侧位平片。
我们看这个患者的胸腹部正侧位联合片结果均未发现明显异物影。可能有两种原因:1. 消化道内异物的密度和人体软组织的密度相差不大,在 X 线平面上不容易鉴别出来;2. 患者根本没有吞入异物,是家属误以为孩子吞入了异物,临床上,这种情况也比较多见。


图源:丁香公开课视频截图

 
对于密度较高的有一定体积的消化道异物,X 线平片是非常有优势的,简单又清楚,比如我们看下面这几张平片,分别是食道内的异物、胃内异物、肠道内异物,异物的大小、位置都非常清晰。有时候需要动态随访平片,观察异物是否从胃内进入直肠,以此来判断异物是否可以排出体外。


图源:丁香公开课视频截图


对于消化道的异物,尤其是尖锐性的异物,或者是磁力珠、磁铁,一定要完成影像学的检查。这种可以要命的急症,检查一定要去做,而且最好马上做,这是第二个原则。毕竟我们见识过,在孩子的消化道内无奇不有的消化道异物。

病例三


图源:丁香公开课视频截图
我们再来对一下腹痛病因的表格。这个病人消化道溃疡是有可能的。虽然穿孔可能性不大,但急性胃肠炎是有可能的。病毒性疾病、胆囊炎、胰腺炎、胆石症也是有可能的。


图源:丁香公开课视频截图

 
第一步,末梢血检查和无创影像学检查


血常规、CRP、嗜酸性细胞粒细胞计数(嗜酸性食管炎、嗜酸性胃炎)、胃食道反流病。


异常淋巴细胞:该患者颈部有一枚绿豆大小淋巴结,建议行异常淋巴细胞检查。病人如果有大便需要完成大便的常规加隐血。


腹部 B 超检查:该患者反复腹痛 1 周,加重 1 天,有阵发性剑突下腹痛,因此该患者需要行腹部  B 超检查,并且需要包含以下项目(肝胆胰脾双肾、输尿管、腹腔淋巴结、右下腹、盆腔、腹水和后腹膜)。因为是女孩子,还是要加上子宫、卵巢和附件。


第二步,判断静脉抽血检查和可能的放射性影像学检查是否需要进行


如果这个患者的第一步检查结果无特殊发现,或者腹部 B 超检查需要预约,暂时无法检查。接下来应该怎么做?


1. 如果这个病人精神面色可,腹痛不是很剧烈,腹部检查也没有提示,急腹症的可能性不大,可以叮嘱患者家属,让患者留观或者回家以后如果有什么情况随时来复诊。


2. 如果你确定不了,建议完成以下的辅助检查:肝肾功能、肌酶、淀粉酶、脂肪酶、血气分析、血培养、降钙素原、尿常规。有条件的话,可以查一下幽门螺旋杆菌抗体或者碳 13 呼气实验。申请胸片、腹部 CT 或者核磁共振。
对于这个患者,上述的检查结果无明显异常,后来行胃镜检查,诊断为胃溃疡。


图源:丁香公开课视频截图

 
临床上,我们一般建议辅助检查一步一步来,侵入性检查、创伤性检查、有较大痛苦的检查,要放在后面,这是腹痛的辅助检查,第三个原则。

病例四


图源:丁香公开课视频截图

 
该患者阵发性右下腹痛 1 个月,较为剧烈,伴呕吐。查体发现右下腹有明显固定压痛、反跳痛。虽然右下腹 B 超未见明显异常,初诊的消化科医生仍怀疑该患者阑尾炎,所以转诊至急诊儿外科,同时申请了腹部 CT 结果回报右侧输尿管下段有结石。


这个病人第二天还是有呕吐症状,所以又到了消化科来就诊,复查腹部 B 超(结果见图右)显示输尿管未见异常。


图源:丁香公开课视频截图

 
肾盂肾炎、肾积水、输尿管结石、尿道结石在 CT 上都可以比较明显地显影,此类疾病若选择 B 超检查就不能清晰显影了。所以不同的疾病需要找到合适的检查方法。另外,在临床上不要被前面的医生带偏,多看看,多想想。


病例五


图源:丁香公开课视频截图

 
该患者为脐周阵发性腹痛,问诊时提到发病前吃过放在冰箱里已经有四五天的蛋糕,所以该患者存在可疑的不洁/不当饮食史。
腹痛两周,且腹痛较剧烈,所以考虑有肠炎、炎症性肠病可能。因此相应完善三大常规、大便隐血、静脉血检查、腹部 B 超、腹部 CT。检查结果回报:除大便隐血持续阳性外,其余无特殊结果。后来这个病人收住院后,完善了胃镜和肠镜检查,结果胃镜下发现是过敏性紫癜样的肠道表现。


在这个过敏性紫癜的病例中,我们没有看到皮疹,但大便的隐血持续阳性。所以有的时候蛛丝马迹非常重要,要注意细节。



总结


本篇讲了儿童腹痛诊疗工作中所涉及的辅助检查,主要用了几个病例来讨论了儿科临床上如何依托病史、体格检查建立诊断思路。腹痛的辅助检查当中,三大常规里面时刻不要忘记大便隐血。


一般感染性疾病,炎症、生化指标是最常用的,有的时候也要想到一些免疫或者肿瘤的指标,影像学检查在腹痛的病人中,常常是不可或缺的。但是对于诊断不能明确的,我们还是要建议家属到儿童消化专科就诊,必要的时候进行胃镜和肠镜的检查。

内容整理:甜菜籽儿

题图来源:站酷海洛
投稿邮箱:heer897@163.com                        

]]>
<![CDATA[中华医学会指南上新|糖尿病肾脏病、胰岛素泵、儿童咳嗽诊疗一网打尽]]> 2021-09-02 20:45:57.0


临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?


国内外经典临床指南!

保护患者,更保护你!

哪里看指南最方便?


5 月底,我们成功拿下了中华医学会指南授权,用药助手会员可以在 App 内直接查看中华医学会指南!


这次不光有指南,我们还收录了优质的专家共识、指南解读等,内容更丰富!


(图片来源:站酷海洛 & 用药助手设计团队)


最新 & 重点指南是哪些?


本周,我们继续为临床医生整理上周更新的中华医学会指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

指南上新9.2.png

(图片来源:用药助手整理)

CMS空行.png

>>点击查看《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》


《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》的内容涵盖DKD的定义、筛查、诊断、分期、评估及防治。目的是帮助临床医师对DKD患者进行规范化管理,早期防治DKD,改善DKD患者的预后。

>>点击查看《中国胰岛素泵治疗指南(2021年版)》

近年来,胰岛素泵技术发展迅速,新产品和新技术不断上市,胰岛素泵临床应用亦越来越广泛,同时基于血糖监测技术发展及循证医学证据积累,新指南与时俱进地及时更新完善(内容更细化,注重时效性及实用性),有助于更好地指导临床实践。

>>点击查看《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)

咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状。为进一步提高儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平,促进儿科临床实践的标准化,特制订《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)》。本指南的推荐意见基于当前可得的证据,回答了19个儿童咳嗽诊断、治疗和健康教育等方面的重要临床问题,以期指导儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽。

更多更全指南哪里看?

打开用药助手App,在首页搜索或点击底部「临床指南」,进入指南专属页,即可查看最新指南 & 精选合集。主任叮嘱的,这里都有了!

企业微信20210901-175707.png

(图片来源:用药助手App)
CMS空行.png

推荐阅读:

>>点击查看《中华医学会最新 300 篇指南合集  》

]]>
<![CDATA[最新指南:非酒精性脂肪性肝病患者的肝癌筛查与监测​]]> 2021-09-02 18:23:07.0 非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 目前已成为慢性肝病的首要病因,在世界范围内超过 1/4 的人群受其影响,公共卫生负担重。约 1/4 的 NAFLD 为非酒精性脂肪性肝炎 NASH,其发生肝硬化、肝功能失代偿、肝癌的风险明显增加。


近期的数据显示肝细胞癌 HCC 已成为全球第 5 大常见肿瘤、在肿瘤相关死因中高居第 2 位,而 NAFLD 则是 HCC 的危险因素。


预计在下个十年里,因 NAFLD 导致的肝脏不良事件将成为肝移植的首要适应证。有证据表明 NAFLD 患者可在不出现肝硬化的情况下发展为 HCC,导致确诊时已为进展期,手术根治率低,生存期短。


对于这部分不合并肝硬化的 NAFLD 人群如何进行 HCC 的监测随访,现有指南提供的建议十分有限。此外,临床医生尚缺乏足够的依据来确认哪些 NAFLD 患者应该进行 HCC 监测以及最佳的筛查工具、监测频率。


因此,有必要就 NAFLD 患者 HCC 的风险评估以及合理的筛查、监测策略,向临床医生提供明确的建议。


近期,美国胃肠病学会 AGA 的专家基于现有的临床证据,就 NAFLD 患者的肝癌风险评估、筛查干预相关的 8 个关键临床问题制定了最佳实践建议以指导临床,内容总结如下。


建议一: 所有 NAFLD 肝硬化患者都应考虑进行 HCC 筛查


NAFLD 肝硬化与肝癌的关系已得到公认,大多数专家赞同对这一人群进行 HCC 筛查。


将患者纳入筛选系统除需考虑 HCC 的罹患风险外,还需结合患者的年龄、基础健康情况、经济状况、对筛查的依从性以及能否在发现肝癌后接受治疗。


多个观察性研究和病例对照研究发现 NAFLD 肝硬化与 HCC 风险升高相关,并且越来越多的数据显示 NAFLD 相关 HCC 的发病率正在逐年升高,因此,对有必要对这部分人群进行筛查。


NAFLD 肝硬化与 HCC 具有共同的危险因素——肥胖、代谢综合征、糖尿病,约 80% 的 NAFLD 肝硬化患者合并有糖尿病或肥胖。


文献报道中,NAFLD 肝硬化患者的 HCC 年发生率约在 1%~3%。Ascha 等人的一项回顾性研究纳入了 195 名 NASH 肝硬化患者,中位随访 3.2 年,最终 25 例发生 HCC,年累积发病率为 2.6%,多变量分析显示高龄、饮酒史是 HCC 发生的独立危险因素。


一项日本研究中,69 名 NASH 肝硬化患者,中位随访 5 年,11 名患者发生 HCC,年发病率为 2.3%。


最近美国的一项大型队列研究显示 NAFLD 患者的 HCC 风险显著高于无肝病患者,其中 NAFLD 肝硬化的患者 HCC 发病率最高。


因此, NAFLD 肝硬化患者预计的年 HCC 发病率>1.5%,对于这部分人群进行 HCC 筛查是合理的。


建议二: 无创检测提示为进展期纤维化或肝硬化的 NAFLD 患者应考虑进行 HCC 筛查


NAFLD 患者的肝纤维化分级是临床需要重点考虑的问题,因为包括 HCC 在内的肝病相关死亡率在进展期肝纤维化患者中明显增加。


肝活检虽可提供有效信息,但考虑到 NAFLD 的疾病负担较重,且大多数患者为轻度,肝活检并不能作为常规评估手段。


影像学诊断肝硬化较佳,但是阴性预测值较低,即使未发现明显的肝硬化影像学特征,也无法完全排除进展期纤维化。


对于这部分未经组织学或影像学证实的进展期纤维化或肝硬化患者,无创检测有望评估纤维化程度从而筛选出 HCC 的高危人群纳入随访监测。


目前用于无创检测肝纤维化与否及其程度的手段有三类:即时检测、专门的血液检测和成像检测。即时检测通过结合人口学资料及实验室检查数据,费用较低。


专门的血液检测包括肝纤维化增强量表(透明质酸、PIIINP、TIMP-1)、Fibrospect 2(透明质酸、α-2 巨球蛋白、TIMP-1)、FibroMeter、Fibrosure。


无创成像技术包括振动控制瞬时弹性成像 VCTE、剪切波弹性成像、声辐射力脉冲成像、基于 MRI 的弹性成像 MRE。


基于现有证据,对无创检测提示肝硬化的 NAFLD 患者,即使无组织学或影像学证据,也应该考虑行 HCC 筛查。建议应用时,选择三类中至少两类的无创检测手段,当两类检测结果均提示为进展期纤维化或肝硬化时,应该考虑行 HCC 筛查。


建议三:无进展期纤维化的 NAFLD 患者不应常规进行 HCC 筛查


一些研究表明,无肝硬化的 NAFLD 患者也可发展为 HCC,但发生率很低。White 等人早前的一项 meta 分析提示早期 NAFLD 无肝硬化患者发生 HCC 的风险较低,不足以支持对其进行常规 HCC 筛查。


最近 Reig 等人的一项 meta 也证实了上述结论。美国的一项队列研究显示,HCC 在 NAFLD 人群中的年发生率为 0.02%,而在健康人群中则为 0.002%,校正后的 HR 为 7.62。基于该证据,目前认为 NAFLD 及早期纤维化(0-2 期)患者发生 HCC 的风险是极低且未明确的,因此在这部分患者中全面进行 HCC 筛查目前来说并不明智。


尽管有遗传学研究发现了一些与 NAFLD 进展 HCC 相关的 SNP,但目前为止证据尚不充分且临床检测能力有限,仍待后续研究探索是否可通过遗传风险评分来筛选 HCC 高危人群。


总之,尽管早期 NAFLD 患者发生 HCC 的风险较健康人群高,但由于这一人群 HCC 的具体发生率以及危险因素尚未被很好地量化,目前尚不支持常规开展 HCC 筛查。


建议四:使用超声对 NAFLD 肝硬化患者行 HCC 筛查时,应记录超声评估肝实质性占位的充分性。


建议五:当超声并非最优的 HCC 筛查手段时(肥胖),建议应每半年进行一次 CT 或 MRI 扫描,可结合 AFP。


超声检查虽经济简便、准确性高,但有证据显示仍有约 20% 的 HCC 患者通过超声诊断的价值不足。并且在超重和肥胖患者中,超声质量不佳的概率尤为高,而恰恰是在这部分人群中 NASH 肝硬化的发生率较高。


另外,超声的质量依赖于操作医生的技术。因此,建议持续记录肝脏超声检查的充分性,包括肝实质的异质性、整个肝脏的可见性和光束衰减。


超声对 HCC 筛查的可视化评分分为以下几类:A 为无或低度受限;B 为中度受限,检查中一些小肿块难以分辨;C 为严重受限,可能漏诊局灶性肝占位。


因此,如果超声质量不合格 (特别是 C 类或某些 B 类病例),建议使用其他成像方式 (如 CT、MRI) 进行 HCC 筛查。


全面使用 CT、MRI 来替代超声并不现实,因此最佳的应用范围是那些超声质量较差的患者。有关 CT、MRI 的最佳复查间期以及它们与 AFP 连用的价值尚待进一步研究。


建议六: 建议 NAFLD 肝硬化患者戒除烟酒。


吸烟可使 NAFLD 发病风险升高,可能是通过胰岛素抵抗、改变机体脂肪分布介导的。同样地,吸烟也与 NAFLD 患者的进展期纤维化有关。


烟草烟雾的一些成分已被明确为致癌物,且吸烟本身也是 HCC 发生的危险因素。一项 Meta 分析显示,吸烟者的 HCC 发生风险为正常人群的 1.51 倍,有吸烟史者为 1.12 倍。


吸烟还可加速肝脏纤维化进程,从而增加 HCC 发生及死亡风险。因此,建议所有 NAFLD 患者戒烟。虽然尚无具体数据,但估计电子烟可能具有同样的危害,因此也建议戒除电子烟。


大量的流行病学研究显示饮酒尤其是过量饮酒是 HCC 的主要危险因素,但不同研究所得到的酒精摄入阈值不一。


一些研究还发现饮酒、吸烟在增加肝硬化、肝癌风险中具有协同效应。虽然低酒精摄入量患者的 HCC 风险尚不明确,但仍然建议 NAFLD 和晚期肝纤维化患者应尽可能地戒酒,以降低 HCC 风险。


建议七:鼓励有肝癌风险的 NAFLD 和进展期肝纤维化患者通过改变生活方式、药物治疗来优化管理糖尿病和血脂异常


2 型糖尿病是 NAFLD、进展期纤维化、HCC 的常见危险因素。大人群的病例对照和队列研究均已证实 2 型糖尿病和 HCC 发生的相关性。


降糖药物可能潜在地降低这部分患者的 HCC 风险。Singh 等人的 meta 分析显示,糖尿病患者中二甲双胍的使用与 HCC 发生率降低相关,而磺脲类、胰岛素的使用则与 HCC 发生率增高相关。


有研究表明 GLP-1 受体激动剂、噻唑烷二酮可改善肝脏脂肪变性、炎症、球样变性和纤维化。在经活检证实的 NASH 患者中,吡格列酮和激动剂利拉鲁肽可缓解 NASH,虽然两者对于 HCC 风险的影响尚未经证实。


血脂异常同样也是 NAFLD 明确的危险因素。在 NAFLD 患者中,血脂异常与 NASH、心血管疾病发病风险升高有关。近期的数据显示在病理证实为 NASH 但无肝硬化患者中,高脂血症与 HCC 发生呈正相关。


目前临床常用的为调节血脂药物,如他汀,但他汀对 NAFLD 患者临床结局的影响研究尚不足,目前也没有充分证据提示他汀可在病理学上改善 NASH 或肝纤维。


但 NAFLD 患者服用他汀发生药物性肝损风险并不较正常人高,所以在该人群中用于治疗血脂异常十分安全。


因此,赞同 NAFLD 合并血脂异常患者使用他汀治疗,其获益高于潜在风险,应常规进行。


建议八: 鼓励有肝癌风险的 NAFLD 和进展期肝纤维化患者通过改变生活方式、药物治疗、内镜或外科减重手术来控制肥胖


肥胖是 NAFLD 最常见的危险因素。在因病态肥胖接受减重手术患者中,超过 95% 的患者伴有组织学证实的 NAFLD。此外,肥胖的严重性与 NAFLD 患者的进展期纤维化、HCC 风险均呈正相关。


RCT 证实了通过低热量饮食结合中等强度运动可改善肝脏纤维化,并推荐 NALFD 患者使用。


然而,尚未有研究显示减重或中等轻度运动可降低 HCC 发生。85%、33% 的肥胖患者通过外科减重实现了 NASH 缓解、纤维化改善,但也没有足够数据支持其可降低 HCC 发生,改善最终结局。


其他的减重方式如药物、代餐、减重内镜对于 HCC 风险的影响尚未探明,仍需进一步研究。总体上,肥胖仍是 NAFLD、HCC 的重要危险因素,推荐通过减重干预来改善 NAFLD 患者的结局。




排版:刘海洋

投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn

题图及插图:作者提供

参考文献:

Loomba, R; Lim, JK; Patton, H; et al. AGA Clinical Practice Update on Screening and Surveillance for Hepatocellular Carcinoma in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Expert Review. [J]. Gastroenterology.2020,158(6):1822-1830

]]>
<![CDATA[【用药问答】胃食管反流病目前最主要治疗药物为?]]> 2021-09-02 16:12:58.0 顶图.png

【今日问答】

胃食管反流病目前最主要治疗药物为?

A.硫糖铝

B.西咪替丁

C.铝碳酸镁

D.奥美拉唑

E.枸橼酸铋钾

解析:选D。患者老年男性,反复反酸、烧心、上腹胀四年胃镜提示食管下段见3条纵行黏膜破损,相互融合,提示为重度胃食管反流病。质子泵抑制剂特别适用于症状重、有严重食管炎的患者(D对)。硫糖铝、枸橼酸铋钾、铝碳酸镁均为胃黏膜保护剂(ACE错)。西咪替丁属于H2受体阻滞剂,抑酸能力较PPI弱,适用于轻至中症胃食管反流患者(B错)。

>>上期问答:高血压伴高钾血症禁用的药物为?

空行.png

【延伸问答】

胃食管反流病患者的典型症状是?-(E)

A.餐后上腹胀

B.上腹部钝痛

C.吞咽困难

D.嗳气

E.反酸、烧心

空行.png

诊断反流性食管炎最准确的检查方法是?-(D)

A.食管24小时pH监测

B.食管X线钡剂造影

C.食管测压

D.胃镜

E.质子泵诊断性治疗

空行.png

下列属于奥美拉唑临床应用适应证的是?-(C)

A.消化道功能紊乱

B.胃肠平滑肌痉挛

C.消化性溃疡

D.萎缩性胃炎

E.慢性腹泻

空行.png

⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)三道题全部回答正确被选为精彩评论,可得 5 个丁当奖励;  

(3)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。    围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_6c06blx5、dxy_ob3dikor、zxf1955、LilacDoctor、DoBestLee、dxy_weovlo97、jiazhiping、zry6789、花底於伤、齐广振、太古洪荒、问路5453、我爱学医呢、这一刻夏天的感觉、朱斌521029(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

]]>
<![CDATA[科室必读指南 Top10|5000+ 临床医生认可的优质中文指南合集]]> 2021-09-01 11:22:19.0

这个夏天,用药助手开启了「临床指南」福利活动:

票选热门科室必备「中华医学会指南」,用药助手限时免费送。

在 6 周的活动时间里,来自心内科、呼吸科、内分泌科、神内科、消化科、普外科超 5000+ 临床医生积极参与,票选出各科室必读指南 Top10 合集。

CMS空行.png

用药助手已将票选结果完成整理(以下科室已在约定时间内完成限时免费福利):

企业微信20210901-111120.png

WX20210906-103350.png

CMS空行.png

>> 点击这里查看心内科必读指南 <<

>> 点击这里查看呼吸科必读指南 <<

>> 点击这里查看神内科必读指南 <<

>> 点击这里查看内分泌科必读指南 <<

>> 点击这里查看消化科必读指南 <<

>> 点击这里查看普外科必读指南 <<

CMS空行.png

查药查病查指南,就在用药助手 App。

如果您觉得我们整理的内容不错,请收藏或分享给身边有需要的小伙伴~

更多指南福利活动即将上线,继续关注我们吧。

]]>
<![CDATA[患者进食后胸痛,病因你可能根本想不到!]]> 2021-09-01 10:22:17.0


病例回顾


患者 72 岁,女性,1 月前开始出现于进食后胸痛,表现为刺痛,伴进食哽咽感,停止进食疼痛可稍减轻,否认反酸、烧心、恶心、呕吐,否认低热、盗汗,否认复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,否认心前区压榨样疼痛,否认胸背部撕裂样、刀割样剧痛,否认突发的呼吸困难、憋气, 否认咳嗽、咯痰、咯血、心悸等。


以「胸痛,伴进食哽咽感 1 月」为主诉于 2021 年 4 月 22 日收住我院消化内科,既往有糖尿病、高血压病史,个人史、月经史、家族史无特殊。


入院查体:T:36.7℃,P:87 次/分,R:18 次/分,Bp:133/73 mmHg,W:72 cm,BMI:20.9 kg/㎡,心肺腹、神经系统等查体未见异常。


入院后完善心肌酶、肌钙蛋白 T/I、血尿淀粉酶、血尿便常规、肝肾功、肿瘤标志物、肿瘤标志物、术前四项、心电图、立位腹平片等未见异常。


胸腹部 CT 提示:1. 左肺上叶小结节,建议随诊,2. 右肺未见异常,3. 肝胆胰脾肾未见异常。随后行胃镜检查。


胃镜报告示:食管粘膜病变性质待定:病毒性食管炎?慢性非萎缩性胃炎


病理免疫组化提示巨细胞病毒性食管炎,巨细胞病毒 IgM 抗体 阴性 (-) ,巨细胞病毒 IgG 抗体 阳性 (+) ,余(-),CMV-DNA 阴性 (-) ;结核感染 T 细胞、真菌相关检查、血培养:需氧菌+厌氧菌阴性血培养(需氧菌+厌氧菌)等均阴性。  


对于进食后胸痛的患者,首先我们应该考虑哪些疾病?
首先应与心源性胸痛(急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等)做好鉴别,以免错过最佳的救治时机。
其次应与胃食管反流病、食管克罗恩病、食管结核、食管真菌感染、病毒性食管炎、嗜酸性食管炎、食管白塞病、食管恶性肿瘤等消化系统疾病做好鉴别,找到病因针对性治疗。  

免疫功能正常的患者也会患巨细胞病毒性食管炎?
在我们常规的思维中,巨细胞病毒性食管炎多发生于 AIDS、恶性肿瘤、器官移植等免疫功能缺陷的患者,值得我们思考的是:免疫功能正常的人群也会患巨细胞病毒性食管炎吗?
通过查阅文献,我们发现巨细胞病毒性食管炎在免疫功能正常的人群中也有报道。
在一项涉及 9 例免疫功能正常的巨细胞病毒性食管炎患者的回顾分析中,长期吸烟、饮酒,老年患或不患慢阻肺、糖尿病、高血压、脑血管病等基础疾病的患者也可患「巨细胞病毒性食管炎」。 

巨细胞病毒性食管炎的危险因素、临床和内镜特征有哪些?
巨细胞病毒属于疱疹病毒科、DNA 病毒,可通过胎盘、接触、注射、输血或器官移植等途径感染,人一旦发生 CMV 感染,常终身携带病毒。  

巨细胞病毒食管炎既可以发生在免疫力缺陷的患者,也可以发生免疫力正常的患者,例如 HIV 感染、器官移植、恶性肿瘤、长期大量应用糖皮质激素、长期大量服用免疫抑制剂、糖尿病、老年等患者。  

巨细胞病毒性食管炎在免疫正常与免疫缺陷的患者中所表现出的临床症状相似,主要表现为胸痛、吞咽痛、胃肠道出血 (呕血、黑便),还有患者会表现为体重下降、吞咽困难等。内镜下表现为食管全程或以食管中下段为主的黏膜糜烂,以及边界规则、基底平整的溃疡,伴或不伴有白斑,也可合并胃、十二指肠和结肠的病变。 

巨细胞病毒性食管炎的诊断与治疗
巨细胞病毒性食管炎诊断的关键在于活检组织里发现细胞核内巨细胞病毒包涵体,免疫组化阳性被认为是诊断巨细胞病毒食管炎的「金标准」。此外,血清学检测、PCR 法检测巨细胞病毒 DNA、血清或尿液的培养均为重要的辅助诊断方法。  

巨细胞病毒食管炎的治疗,应用最广泛的是静脉输注更昔洛韦,疗程至少 2~3 周,对于更昔洛韦不耐受,可考虑用膦甲酸钠治疗。  

小结
在临床诊疗过程中,对于「胸痛」的患者,我们首先要与急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等心源性胸痛做好鉴别,以免错过最佳的救治时机;其次,对于非心源性胸痛,我们要刨根其胸痛的原因,进而针对性的诊疗。  

就本例患者而言,引起食管溃疡的病因较多,内镜下表现也多种多样,首先,应与肿瘤性疾病做好鉴别,以免误诊,耽误病情;其次,对于免疫功能正常的患者,当内镜下发现边界规则、基底平整、覆有白苔的溃疡时,在排除常见的病因后,需考虑到巨细胞病毒性食管炎的可能,完善病理、免疫组化进而明确诊断,一旦确诊,建议积极抗病毒治疗。

编辑:鹤儿
题图:站酷海洛

投稿:heer897@163.com 
参考文献 [1] 谈路轩, 曹伟军, 黄文斌, 张振玉. 免疫正常患者巨细胞病毒食管炎 1 例报道并文献复习 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2018,27(2):236-238.[2] Hoversten P, Kamboj AK, Wu TT, Katzka DA. Risk Factors, Endoscopic Features, and Clinical Outcomes of Cytomegalovirus Esophagitis Based on a 10-year Analysis at a Single Center. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;5;18(3):736-738.


]]>
<![CDATA[「诊疗顾问」新用户免费试用福利|新版 App 来了]]> 2021-08-30 19:45:25.0 查药查病查指南搜索框.png

提到「用药助手」,你会想到什么?

我猜是从 0 到 60000+ 的海量药品数据库?

其实,作为一款主要面向医药工作人员的工具型产品,上线近 10 年间,已有  200 万医务工作小伙伴们因为「查药」陆续和我们「相知相守」。

而为了满足小伙伴们更多的临床需求,我们也在不断进步,从「专业的药品查询工具」正式升级为「临床决策工具」。

临床决策的王牌功能,就是用药助手医学团队自研的疾病数据库 —— 诊疗顾问!

App 新版上线之际,药药为大家带来重点福利~

01.png

「诊疗顾问」新用户免费试用福利 —— 领取7天 PLUS 会员,试用王牌功能

诊疗顾问主要有:基础知识、诊断、治疗、经典药物、控制目标、注意事项等六大模块。基本涵盖了与疾病相关的方方面面的内容。

诊疗顾问疾病库曾在 App 内作为「免费试用」功能,上线了半年之久,收到不少医生们的肯定反馈。

为了提高效率和数据完整度,我们的数据生产和维护成本居高不下,最终在去年 9 月心痛地结束试用,将它加入到「专业版 PLUS 会员」中,让需要它的医生们做出自己的支持与选择。

本次更新,我们重新带来了「免费试用」机会,让从未开通过PLUS会员的新朋友,可以放心试用王牌功能。

觉得好用,您再考虑正式下单。

如何领取:

新用户将您手中的App更新到 V12.7 最新版,在「诊疗顾问」任一疾病详情页,点击「免费试用7天专业版PLUS」按钮,将海报分享给微信好友或朋友圈,返回用药助手即可正式试用,7 天内免费试用所有 App 会员数据(含临床指南、合理用药、相互作用等)。

诊疗顾问试用1.png

试用期结束优惠:

试用7天觉得意犹未尽?新用户还有首月9元优惠,让您以最低的价格,享受最优质的数据服务。

诊疗顾问试用2.png

02.png

「指南专题」支持分享,好指南大家一起看

今年5月,用药助手上线了中华医学会指南。根据医生小伙伴的临床需求,我们也整理了一些优质的指南专题,便于小伙伴们查阅。

好指南大家一起看,优质指南合集支持直接分享了!

将指南合集分享给科室或需要的小伙伴,下次翻找起来也更方便。

指南分享.png

03.png

更好用的「用药助手新版」来了!

诊疗顾问新用户福利,指南分享更省心~

如何使用?将你手中的用药助手 App 升级到最新版即可(V12.7)!

>>点击此处链接即可前往官网更新<<

或打开您的软件自动更新功能,及时在应用市场更新最新版。

没有最完美的 App 版本,只有更好用的这一版...

每一次更新不是打扰,而是为你的临床诊疗/用药保驾护航~

shutterstock_1531440542.jpg

]]>
<![CDATA[限时免费|普外科中华医学会指南TOP10必读]]> 2021-08-30 15:26:27.0 这个夏天,用药助手开启了「临床指南」福利活动:

票选热门科室必备指南,用药助手限时免费送。

01.png

活动第六周(8.23-8.29):你一票我一票,普外科必备指南就能免费了

共有 249 名小伙伴参与活动投票,现结果已出炉!

普外科投票结果.png

重点来了,普外科室 Top10 必读指南哪里看?

>> 点击这里查看合集<<

限时免费时间:8.30 - 9.5(此期间所有小伙伴均可免费查看)

02.png

往期科室指南合集哪里看?

前几周活动所选的心内科、呼吸科、神内科、内分泌科、消化科必读指南均已完成整理(并已在约定时间内完成限时免费福利):

>> 点击这里查看心内科必读指南 <<

>> 点击这里查看呼吸科必读指南 <<

>> 点击这里查看神内科必读指南 <<

>> 点击这里查看内分泌科必读指南 <<

>> 点击这里查看消化科必读指南 <<

WX20210830-152458.png

WX20210830-152526.png

分享给你身边有需要的小伙伴吧,助力他临床诊疗更顺利~

]]>
<![CDATA[粉丝福利|2021 专业健康日历免费送!]]> 2021-08-27 18:38:56.0 熟悉丁香园的医生朋友,一定对我们的王牌产品不陌生 - 健康日历!


它不仅在某当上连续三年图书总榜第一,每年也是开售 20 分钟,就卖出 10000 套,实力杠杠的!

药药薅到了 10 本 2021版,用来宠粉啦~

2021 年已过去一半,但 365 个健康知识永不过时!

如果你想给家人最佳陪伴

或者想帮助他们远离谣言

又或者是想成为办公室最瞩目的日历拥有者


别错过这次我们特地为大家准备的福利

10 本健康日历,原价 99.9 元/本

包邮免费送


(1)保存下方图片,在微信中扫码或搜索

(2)关注「用药助手(DrugsApp)」公众号

(3)回复「365」马上参与


策划|药药
题图来源|创客贴                        

]]>
<![CDATA[住院医师手册:91 条临床诊断实用经验,人手一份!]]> 2021-08-27 14:29:09.0 CMS午间干货.png

温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。


1、青年女性发热、面部红斑、光过敏、口腔溃疡和多系统损害,警惕系统性红斑狼疮。


2、双手小关节对称性肿痛伴持续晨僵,警惕类风湿关节炎。


3、老年人严重口眼干燥,警惕干燥综合症。


4、中老年人半夜发生单个大足跖趾关节红肿剧痛,要警惕痛风。


5、四肢近端肌肉疼痛伴无力,应警惕多发性肌炎。


6、关节伸侧有红斑鳞屑样皮疹伴肌无力,应警惕皮肌炎。


7、关节炎伴尿道炎和结膜炎,警惕赖特综合征。


8、腹泻或尿痛恢复期出现关节肿痛,要警惕反应性关节炎。


9、老年人出现四肢近端肌肉疼痛和发僵,应警惕风湿性多肌痛。


10、反复口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼炎及关节炎,警惕白塞病。


11、青年女性触不清脉搏或血压测不到,警惕大动脉炎。


12、逍遥热、一过性皮疹和咽痛,反复血培养阴性,要警惕成人斯蒂尔病。


13、手指遇冷后出现变白、变紫,要警惕系统性硬化症。


14、耳廓和鼻梁反复肿胀疼痛,要警惕复发性多软骨炎。


15、反复虹膜睫状体炎,应检查B27,要警惕有无强直性脊柱炎。


16、青年男性、半夜腰痛和外周关节炎、足跟痛,警惕强直性脊柱炎。


17、老年人出现下楼膝关节疼痛和弹响,要警惕骨关节炎。


18、反复出现结节性红斑,要警惕结核病及风湿病。


19、主观症状多,失眠多梦,而客观及化验结果正常,应警惕纤维肌痛综合征。


20、中老年人突发上腹、左颈、左上肢剧痛,应警惕心绞痛或急性心肌梗塞。


21、低热、咳嗽超过7天,应警惕肺结核、支原体肺炎。


22、突然寒战、高热,伴呼吸道症状,警惕细菌性肺炎。


23、胸痛而无胸膜摩擦音,警惕肋软骨炎、肋间神经痛和带状疱疹。


24、咯大量脓性臭痰,警惕肺脓肿或支气管扩张。


25、反复咯血,但胸部X线检查未见明确病灶,警惕支气管扩张或支气管内膜结核。


26、肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1×10^9/L,警惕过敏性肺炎。


27、突然胸痛、呼吸困难,警惕自发性气胸。


28、长期吸烟的中老年人出现刺激性咳嗽、持续性血痰或局限性哮鸣音,警惕肺癌。


29、心脏病或先心病患者不明原因发热超过一周,要警惕亚急性感染性心内膜炎。


30、感冒后心率快或心律失常,要警惕病毒性心肌炎。


31、休息或体温下降后,心率仍快者,要警惕心肌有炎性损害。


32、诊断高血压病,要排除继发性高血压。


33、高血压伴有腹部血管杂音者,要警惕肾性高血压。


34、诊断心绞痛,要排除胆、胰、胃及颈椎疾病。


35、心绞痛发作时,若伴出汗、烦燥、呕吐、血压下降或心律失常,要警惕心肌梗塞。


36、剧烈心前区疼痛伴高血压或/和主动脉瓣区突然出现舒张期杂音,而心电图无梗塞图形者,要警惕主动脉夹层瘤。


37、夜间阵发性呼吸困难或突然端坐呼吸,要警惕急性左心衰竭。


38、心脏普遍增大,且有响亮的奔马律,及明显的交替脉,要警惕扩张型心肌病。


39、心衰超过半年,伴有顽固性腹水者,要警惕合并心源性肝硬化。


40、老慢支患者出现下肢浮肿,要警惕合并肺源性心脏病。


41、肺心病患者一旦出现精神异常,要注意早期肺性脑病的可能。


42、高血压病人突然血压急剧增高,要警惕发生高血压脑病。


43、吞咽食物有梗噎感或食物有返流时,应警惕食道癌。


44、慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛,要警惕消化性溃疡。


45、中老年人短期内出现上腹部不适,食欲减退及消瘦,要警惕胃癌。


46、肝区疼痛、厌食、消瘦、进行性肝大,应警惕肝癌。


47、肝病患者一旦出现神志改变,要警惕肝性昏迷早期表现。


48、发热、肝大伴局限性压痛,要警惕肝脓肿。


49、诊断急性胆囊炎,要排除右下肺炎、右下胸带状疱疹。


50、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


51、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


52、进油腻食物后诱发右上腹痛,要警惕胆囊炎。


53、上腹部剧痛而无明显腹壁紧张,且吐出蛔虫者,是胆道蛔虫病的特征。


54、上腹部疼痛,进行性黄疸;或腹痛延伸至背部,夜间加重,前弯腰时减轻者,应警惕胰腺癌。


55、转移性右下腹痛伴腹膜刺激征,应警惕急性阑尾炎。


56、闭经、突然下腹剧痛、苍白、出汗者,要警惕宫外孕。


57、中年以上有大便习惯或粪便性状改变者,要警惕结肠癌。


58、咽部或皮肤感染后2~3周,出现颜面浮肿,少尿者,要警惕急性肾炎。


59、无痛性血尿,要警惕泌尿道肿瘤。


60、发作性腰部剧痛伴血尿者,要警惕泌尿系结石。


61、女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者,要警惕泌尿系感染。


62、男性老年人排尿不畅,要警惕前列腺肥大。


63、肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡,要警惕早期尿毒症。


64、身体异常高、矮、胖、瘦,要警惕内分沁病。


65、食欲亢进,但体重反而下降者,要警惕甲亢。


66、原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常,要警惕甲状腺疾病。


67、食欲减退,怕冷,心率慢,便秘,要警惕甲状腺功能减退。


68、消瘦妇女有毛发稀疏、乏力、闭经,乳房萎缩,要警惕席汉综合征。


69、皮肤粘膜色素沉着,体重下降,血压偏低,要警惕肾上腺皮质功能减退。


70、高血压、低血钾、多尿,要警惕原发性醛固酮增多症。


71、 多食、多饮、多尿、体重下降,要警惕糖尿病。


72、糖尿病患者突然食欲下降,要警惕酮症酸中毒。


73、 不明原因高热、咽痛,要警惕急性白血病或粒细胞缺乏症。


74、 诊断白血病,要排除类白血病反应。


75、全血细胞减少,要警惕再障。


76、诊断再障,要排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。


77、长期高热、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、白细胞减少,应警惕恶性组织细胞病。


78、不明原因贫血伴多处骨骼疼痛,要警惕多发性骨髓瘤。


79、 血液病、肝病、感染性休克或分娩,伴出血不止者,要警惕DIC。


80、对头痛患者,一定要查有无颈项强直,不要漏诊脑膜炎。


81、白细胞总数超过25ⅹ10^9/L,要重点检查有无细菌性肺炎、败血症、中毒性痢疾和白血病。


82、 对感染性休克患者,要警惕有无细菌性肺炎、败血症、菌痢、流脑及肾出血热综合症。


83、诊断癫痫,要排除甲状旁腺机能减退。


84、诊断神经官能症,要排除器质性疾病。


85、 诊断周期性麻痹,要警惕是否为甲亢性肌病。


86、 发热伴感染灶者,要警惕败血症。


87、 发热超过1周且有相对缓脉者,应送血培养及肥达反应。


88、 感冒样症状伴明显厌食者,要警惕病毒性肝炎。


89、体内有结核病灶,伴有关节炎者,要警惕结核性风湿病(Poncet病)


90、 周期性发冷、发热、出汗,间歇期精神尚好,要警惕疟疾。


91、有与羊、猪密切接触的发热患者,要警惕布氏杆菌病。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

]]>
<![CDATA[29 岁女生喝下大量奶茶,多脏器衰竭送入 ICU!]]> 2021-08-27 10:25:08.0 近日,广东广州 29 岁的林小姐出现口干腹痛头晕等症状,多脏器出现衰竭,确诊爆发型糖尿病送入 ICU。医生称,她入院前几天曾喝十几支甜饮料,平日常喝奶茶。

29 岁的林女士没想到,平时没有慢性疾病,身体状况不错的自己,突然呕吐、腹痛、发热、头晕……短时间内出现多器官、多系统衰竭,最终被诊断为暴发性 1 型糖尿病,合并休克、胰腺炎、心肌炎等,生命危殆。  


为何喝奶茶过多会导致糖尿病?




现在流行的是比较符合年轻人口味的港式奶茶和台式奶茶。奶茶的口感香甜、丝滑、醇厚、奶味十足,深受广大年轻人喜欢,特别是女性朋友。奶茶的口感需要用大量的糖来调节。
根据调查,福州市售奶茶中的糖度大多数分为无糖、三分糖、五分糖、七分糖和全糖,而五分糖奶茶含糖量就达到了平均 7 g/100 mL,宣称无糖奶茶中的糖平均含量也达到了 2.4 g/100 mL。
一杯奶茶按照 500 mL 计算,一杯正常加糖奶茶中糖的含量达到了 35 g,一杯无糖奶茶中糖的含量也有 12 g。
《中国居民膳食指南(2016)》建议:控制添加糖的摄入量,每天摄入不超过 50 g,最好控制在 25 g 以下。也就是说,一杯奶茶的糖就足够甚至超过了你一天可摄入量。
根据一项含糖饮料摄入与 2 型糖尿病关系的剂量反应 meta 分析结果显示,高含糖饮料摄入与不喝或很少喝含糖饮料的人群相比,2 型糖尿病的发病风险增加了 31%,并且每天增加 1 份含糖饮料摄入,2 型糖尿病的发病风险增加 28%。
可能的原因是,含糖饮料含有能量密度高并且能被快速吸收的碳水化合物,可以导致血糖和胰岛素浓度在短时间内快速上升,具有较高的血糖生成指数,是 2 型糖尿病的重要危险因素。
另外,含糖饮料当中的一些成分,例如可乐类含糖饮料所含有的色素,是焦糖终产物的重要成分,还有可能增加胰岛素抵抗以及炎症反应,这些因素又进一步增加了 2 型糖尿病的发病风险。
此外,含糖饮料的摄入往往伴随着其他高能量食物的过多摄入,这也是糖尿病高发的原因。
人群研究表明,摄入糖饮料与高尿酸血症患病风险相关。
Carran 等人在人群中进行了随机对照实验,发现与空腹相比,研究对象摄入 600 ml 含糖饮料之后,1 小时内血清尿酸浓度增加。而且,有研究显示,含糖饮料的摄入增加可能导致肥胖、慢性肾病、代谢综合征和糖尿病等多种疾病的患病风险增加。 



奶茶中反式脂肪酸含量很高




除了糖含量过高之外,由于现制奶茶的配制中会用到大量人工油脂(氢化植物油),反式脂肪酸含量很高。反式脂肪酸是碳链上含有一个或多个「非共轭反式双键」的不饱和脂肪酸及所有异构体的总称。
2017 年 8 月,上海市消费者权益保护委员会对 27 家奶茶店的 51 件网红奶茶进行了调查,发布了「奶茶比较试验」情况通报。试验结果令人大吃一惊:一杯奶茶的反式脂肪酸,就超过了国家标准三天的量!用植脂末做的奶茶,每 300 毫升(相当于中杯奶茶)中就有 0.5 克到 2.7 克的反式脂肪酸。
为避免过量摄入反式脂肪带来的风险,世界卫生组织 2003 年建议反式脂肪酸的每天供能比应低于 1%,按照成人每天需要 8400 千焦的能量基础值来换算的话,大约相当于每天摄入量不超过 2.2 克的反式脂肪酸。
研究发现,由于摄入反式脂肪酸后导致血液中胆固醇的增加,致使大脑动脉硬化,很容易造成大脑认知功能的衰退,引发老年痴呆症;也有研究指出,摄入反式脂肪酸会干扰正常的脂质代谢,影响必需脂肪酸的吸收,直接影响到中枢神经系统的发育,从而导致智力及视力均下降。 



奶茶中咖啡因的含量高




一杯奶茶中咖啡因的含量要远远高于咖啡!
深圳市品质消费研究院开展了一项珍珠奶茶比较试验,结果显示:多个品牌奶茶被检出含有咖啡因,平均含量为 258 mg/kg。就咖啡因的含量而言,一杯家庭自制咖啡的平均含量约为 100 mg,而大杯星巴克咖啡的平均含量为 250 mg,能量饮料的平均含量高达 400 mg。
低剂量的咖啡因是安全的,也就是 50 至 200 mg 的范围内。一次摄入超过 400 mg 可能会导致过度刺激和焦虑,并带来诸如心跳、恶心或腹痛等症状。
咖啡因具有兴奋心脏、骨骼肌和中枢神经系统,抗氧化,舒张血管、松弛平滑肌等生理作用,但大剂量或长期使用咖啡因会对人体中枢神经系统造成损害,引发心脏病和高血压,且咖啡因具有成瘾性,停用会出现浑身困乏疲软、精神萎顿等各种戒断症状,因此咖啡因又被列入国家管制的精神药品范围。
周媛等在功能饮料与人体健康的综述中总结到咖啡因过多摄入会导致神经过度兴奋,从而打乱人体正常生物钟。另外,咖啡因大剂量或长期使用还会引起阵发性惊厥和骨骼震颤,损害肝、胃、肾等内脏器官,诱发呼吸道炎症和心血管等疾病。 
根据美国膳食指南建议少喝或不喝苏打水、运动饮料、能量饮料和果汁饮料;少吃蛋糕、饼干、冰淇淋、甜点和糖果;选择水、脱脂牛奶、100% 纯果汁饮料,代替含糖饮料或不加糖的茶或咖啡;使用营养成分标签选择谷类早餐食品和其他含糖较少的食品。  

排版:鹤儿

投稿:heer980918@163.com
题图:站酷海洛

参考文献:


[1]  李世洋,  陈雅钦,  刘培霖, 等.  福州大学生奶茶消费情况与 BMI 相关关系分析 [J].  现代食品, 2020, 000(001):P.224-228.

[2]  上海市消费者权益保护会 . 现制奶茶那些你不知道的事儿  [J]. 食品与生活,2017(8):28-29.

[3]  马宝岚  .  黄金六条解读《中国居民膳食指南》(2016)[J].  解放军健康  ,2016,(4):46

[4]  郭海军,  丁彩翠,  刘爱玲.  含糖饮料摄入与 2 型糖尿病关系的剂量反应 meta 分析 [J].  中国慢性病预防与控制, 2016, 24(007):530-535.

[5] Siqueira JH,Mill JG,Velasquez - Melendez G,et al. Sugar - Sweetened Soft drinks and fructose consumption are associated with hyperuricemia: Cross - Sectional analysis from the Brazilian longitudinal study of adult health ( ELSA - Brasil) [J]. Nutrients, 2018,10( 8) : 981.

[6] Carran EL,White SJ,Reynolds AN,et al. Acute effect of fructose intake from sugar - sweetened beverages on plasma uric acid: a randomised controlled trial [J]. European Journal of Clinical Nutrition,2016,70( 9) : 1034 - 1038.

[7] Shin S,Kim SA, Ha J, et al. Sugar - Sweetened beverage consumption in relation to obesity and metabolic syndrome among Korean adults: a Cross - Sectional study from the 2012 - 2016 Korean National health and nutrition examination survey ( KNHANES) [J]. Nutrients,2018,10( 10) : 1467.

[8] Papier K,D』este C,Bain C,et al. Consumption of sugar - sweetened beverages and type 2 diabetes incidence in Thai adults: results from an 8 - year prospective study[J]. Nutrition & Diabetes,2017,7( 6) : e283.

[9] Rebholz CM,Young BA,Katz R,et al. Patterns of beverages consumed and risk of incident kidney disease[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology : CJASN,2019,14( 1) : 49 - 56.。

[10]  谢明勇,谢建华,杨美艳,邓泽元.  反式脂肪酸研究进展 [J].中国食品学报. 2010,10( 4) : 14 - 26

[11] Hunter J E. Dietary trans Fatty Acids: Review of Recent Human Studies and Food Industry Responses [J]. Lipids,2006. 41 ( 11) :967 - 992

[12] Kalmijn S,Van Boxtel M P J,Ocke M,Verschuren W M M, Kromhout D,Launer L J. Dietary intake of fatty acids and fish in relation to cognitive performance at middle age[J]. Neurology. 2004,62( 2) : 275 - 280

[13] Salam M T,Li Y F,Langholz B,Gilliland F D. Maternal fish consumption during pregnancy and risk of early childhood asthma [J]. Journal of Asthma. 2005,42 ( 6) : 513 - 518

[14] Ris érus U. Trans fatty acids and insulin resistance [J]. Atherosclerosis. Supplements. 2006,7 ( 2) : 37 - 39

[15]  康绚.  喝奶茶前, 请看看这个 [J].  江苏卫生保健, 2020, No.264(01):46-46.

[16]  欧盟警告:  每天摄取 400  毫升以上咖啡因或损害健康 [J]. 中国食品学报,2015,15( 5) : 193 - 193.

[17]  刘晓荻译.  过多咖啡因会加剧你的焦虑 [J].  基础医学与临床, 40(3):1.

[18]  李海霞,陈榕,周丹,等.  咖啡因的合成及其药理作用的研究进展 [J]. 华西药学杂志,2011,26( 2) : 182 - 187.

[19]  翟金晓,崔文,朱军.  咖啡因的中毒、检测及其应用研究进展 [J]. 中国司法鉴定,2017,94( 5) : 30 - 35.

[20]  周媛,彭蜀晋,王悦,等.  功能饮料与人体健康 [J]. 化学教学, 2011( 4) : 70 - 73.

[21] U. S. Department of Health and Human Services and U. S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans ,2010[M]. Washington,DC: U. S. Government Printing Office,2010.




]]>
<![CDATA[【医生必备】400 个内科知识大全!你掌握了多少?]]> 2021-08-26 18:46:33.0 CMS午间干货.png

温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。

1. 交替脉为节律规则而强弱交替出现的脉搏,为左室衰竭的重要体征之一。衰竭的重要体征之一。

2. 主动脉瓣关闭不全时可致脉压增大,脉搏骤起骤落、急促而有力,即水冲脉。。

3. 心房颤动时可出现脉率少于心率的现象,即脉搏短绌。

4. 病人吸气时脉搏显著减弱或消失的现象称为奇脉,见于心包积液和缩窄性心包炎的患者。

5. 有机磷农药中毒者呼吸有大蒜味。

6. 尿毒症者有尿味。

7. 糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味。

8. 潮式呼吸是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快到浅慢,继之暂停,周而复始的呼吸。

9. 间停呼吸表现为呼吸次数明显减少且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟,随后又重复上述节律。

10. 库斯莫尔呼吸见于糖尿病酮症酸中毒病人,呼吸深大,频率可快可慢。

11. 嗜睡可被唤醒,醒后尚能保持短时期的醒觉状态,但反应较迟钝,一旦刺激去除则又迅速入睡。

11. 昏睡病人强烈刺激下可勉强被唤醒但答话含糊,所答非所问,答后很快又再入睡。

13. 昏迷病人的运动和感觉完全丧失,任何刺激都不能将其唤醒。

14. 急性病容:面颊潮红,兴奋不安,呼吸急促,痛苦呻吟等,见于急性感染性疾病。

15. 慢性病容:面容憔悴,面色苍白或灰暗,精神委靡,瘦弱无力,见于慢性消耗性疾病。

16. 贫血面容:病人面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫,见于各种原因引起的贫血。

17. 二尖瓣面容:病人双颊紫红、口唇发绀,见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

18. 病危面容:面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,目光无神,眼眶凹陷,见于大出血、严重休克、脱水等病人。

19. 发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态 (如身高、体重、第二性征) 的关系进行综合判断。

20. 成年人的体型可分为瘦长型、矮胖型和均称型三种。

21. 杵状指 (趾),多见于运气管扩张、肺脓肿肿、支气管肺癌、发绀性先天性心脏病病人。

22. 出血点直径小于 2 mm 称为瘀点,直径 3~5 mm 称为紫癜,直径 5 mm 以上称为瘀斑,片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。

23. 黄染是由于血液中胆红素过高引起的,早期或轻微黄染见于巩膜及软腭黏膜。

24. 发绀主要是由于单位容积血液中还原血红蛋白量增高而引起的。

25. 蜘蛛痣的产生与体内雌激素增高有送,常见于慢性肝病病人。

26. 扁桃体肿大一般分为三度:不超过咽腭弓者为Ⅰ度,超过咽腭弓者为Ⅱ度,扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。

27. 肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。

28. 桶状胸胸廓呈桶形,前后径增大,肋间隙加宽,多见于肺气肿病人。

29. 扁平胸胸廓扁平,前后径小于左右径的一半,可见于慢性消耗性疾病如肺结核病人。

30. 大量胸膜腔积液、气胸或纵膈肿瘤可将气管推向健侧。

31. 广泛胸膜粘连、肺不张可将气管拉向患侧。

32. 触觉语颤减弱或消失主要见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸的病人。

33. 语颤增强见于肺组织炎症或肺实变的病人。

34. 胸部叩诊为过清音多见于肺气肿病人。

35. 胸部叩诊为鼓音多见于气胸病人。

36. 在正常肺泡呼吸音部位若出现支气管呼吸音则为异常的支气管呼吸音,见于肺实变。

37. 急性肺水肿病人可闻及两肺满布湿啰音。

38. 肺炎病人可闻及局部湿啰音。

39. 肺淤血病人可闻及两肺底湿啰音。

40. 颈静脉怒张,提示上腔静脉回流受阻,静脉压增高,常见于右心衰竭、心包积液、纵隔肿瘤等病人。

41. 肝颈静脉回流征阳性为右心功能不全的重要征象之一。

42. 心脏听诊有五个瓣膜听诊区,二尖瓣区位于心尖搏动最强点,肺动脉瓣区位于胸骨左缘第 2 肋间,主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第 2 肋间,主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第 3 肋间,三尖瓣区位于胸骨下端左缘,即胸骨左缘第 4、5 肋间。

43. 心尖搏动向左移位,甚至略向上,为右心室增大的表现;如心尖搏动向左下移位,则为左心室增大的表现。

44. 毛细血管搏动征阳性主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。

45. 心包摩擦感提示心包膜的炎症。

46. 左心室增大,心左界向左下扩大,常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病病人。

47. 右心室轻度增大时叩诊心界变化不大,显著增大时心界向左增大明显,常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄病人。

48. 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。

49. 心尖区粗糙的全收缩期杂音,常提示二尖瓣关闭不全。

50. 心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂间。

51. 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音提示主动脉瓣关闭不全等。

52. 极度消瘦或严重脱水者腹部凹陷,重者呈 " 舟状腹 "。

53. 腹肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎症病变的三大体征,临床上称腹膜刺激征。

54. 炎症累及腹膜壁层是腹部反跳痛发生的机制。

55. 正常人肠鸣 4~5 次/分,无明显增强或减弱。

56. 腹壁静脉曲张常见于门静脉高压所致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时。

57. 急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直如木板,称板状腹。

58. 急性胃肠炎时,肠鸣音活跃;肠麻痹时,肠鸣音可减弱或消失。

59. 瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒。

60. 瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。

61. 两侧瞳孔大小不等,提示颅内病变,如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。

62. 瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人。

63. 锥体束受损时,病人可出现病理反射,即可出现巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征阳性。

64. 颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征为脑膜刺激征。

65. 角膜反射、腹壁反射、提睾反射为浅反射。

66. 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射为深反射。

67. 血红蛋白 (Hh) 正常值:男性 120~160 g/L;女性 110~150 g/L。

68. 白细胞及中性粒细胞增多多见于急性感染,尤其是化脓菌感染,如肺炎球菌性肺炎、败血症等。

69. 白细胞及中性粒细胞减少多见于病毒感染如流感、麻疹。

70. 淋巴细胞增多见于病毒感染、结核感染以及慢性淋巴细胞性白血病。

71. 网织红细胞的增减可反映骨髓造血功能,减少见于再生障碍性贫血。

72. 进行粪便隐血试验前应指导病人避免服铁剂、动物血、肝类、瘦肉及大量绿叶蔬菜 3 天,勿咽下血性唾液,以防假阳性。

73. 柏油样便黑色富有光泽,呈柏油样,见于各种原因引起的上消化道出血。

74. 鲜血便见于肠道下段出血性疾病,如痢疾、结肠癌、痔疮等。

75. 白陶土样便见于各种原因引起的阻塞性黄疽。

76. 米泔样便呈白色淘米水样,内含黏液块、量多,见于霍乱和副霍乱。

77. 各种黄疸时总胆红素均可升高:1.7~34.2μmol/L 临床上称为隐性黄疸;>34.2μmol/L 为显性黄疸。

78. 白蛋白与球蛋白比值 (A/G) 为 1.5~2.5:1。

79. 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 广泛存在于肝、心、脑、肾、肠等组织细胞中,以肝细胞中含量最高。

80. 黏液、脓样或脓血便见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌。

81. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

82. 肺炎球菌性肺炎典型的痰液呈铁锈色。

83. 慢性肺心病早期主要表现为右室肥大。

84. 支气管扩张病人痰液的特点是大量脓痰久置分三层。

85. 吸入糖皮质激素后应漱口,以防口咽部真菌感染。

86.Ⅱ型呼吸衰竭 (呼衰) 特征性的表现主要由二氧化碳潴留引起血管扩张所致,表现为皮肤红润、温暖多汗及球结膜水肿。

87. 支气管哮喘发作时表现为呼气性呼吸困难。

88. 慢性阻塞性肺气肿典型的体征为:桶状胸,胸部呼吸运动减弱;语颤减弱;叩诊过清音,心浊音界缩小. 肝上界下移;听诊呼吸音减弱,呼气相延长。

89. 肺癌最早出现的症状为阵发性刺激性呛咳。

90. 气管内吸痰时,每次插管吸痰时间不宜超过 15 秒,以防引起或加重低氧血症。

91. 对痰液过多且无力咳嗽者,每次翻身前后应注意拍背、吸痰,以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。

92. 呼气性呼吸困难最常见的病因是小气道痉挛,常见于 COPD 及支气管哮喘。

93. 指导慢性阻塞性肺气肿病人进行腹式呼吸时,吸气与呼气时间之比为 1:(2~3),即深吸慢呼。

94. 慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。

95. 结核菌索试验判断结果的时间是注射后 48~72 小时。

96. 结核菌素试验结果:皮肤硬结的直径小于 5 mm,为阴性,5~9 mm 为弱阳性,10~19 mm 为阳性,20 mm 或虽不足 20 mm 但出现水泡、坏死为强阳性。

97. 链霉素的主要不良反应是耳聋和肾功能损害。

98. 缩唇呼气和腹式呼吸等呼吸功能锻炼可以降低呼吸阻力,防止呼气时小气道过早闭合,利于肺泡内气体排出,提高呼吸效率。

99. 气管切开后最重要的护理措施是采取各种措施如湿化气道、气道内吸痰等保持气道的通畅。

100. 运气管哮喘长期反复发作,最常见的并发症是阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。

101. 引起呼吸系统疾病最常见的病因是感染。

102. 咯血窒息处理首先应清除呼吸道内血块。

103. 与肺癌发病关系最密切的因素是长期吸烟。

104. 呼吸衰竭病人最早、最突出的表现是呼吸困难。

105. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

106. 缩唇呼气的重要性是避免小气道塌陷。

107.X 线胸片双肺透亮度增加,提示肺气肿。

108. 支气管哮喘发作时应鼓励病人饮水,水量>2500 ml/d,以补充丢失的水分,稀释痰液,重症者应给予静脉补液。

109. 肺结核病人痰中有结核菌时,最简便有效的处理痰的方法是焚烧。

110. 扁桃体炎多由溶血性链球菌等细菌引起。

111. 自发性气胸临床上主要表现为一侧突发胸痛、呼吸困难的症状,胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。

112. 肺炎链球菌肺炎血象变化典型的表现为白细胞计数增高,>10×10/L,中性粒细胞比例增高。

113. 大量胸腔积液的体征为气管向左侧移位、右侧胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊呈浊音。

114. 肺炎的临床表现,常见发热、咳嗽、咳痰,严重者可有呼吸困难,查体可见肺实变的体征 (患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊呈浊音、听诊出现支气管呼吸音等)。

115. 判断结核菌素试验结果时应测量皮肤硬结的直径。

116. 支气管哮喘发作时常出现呼气性呼吸困难。

117. 利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应。

118.Ⅱ型呼吸衰竭氧疗原则应为持续低流量吸氧。

119. 心得安为非选择性 β 受体阻滞剂,可使支气管痉挛加重,故哮喘患者禁用。

120.Ⅱ型呼吸衰竭病人不可随意使用镇静、安眠剂,以免诱发或加重肺性脑病。

121. 对氨基水杨酸可有胃肠道刺激、变态反应。

122. 支气管哮喘急性发作期常见的并发症是自发性气胸、纵隔气肿及肺不张等。

123. 呼吸衰竭临床上主要表现为呼吸困难、发绀、精神神经症状及心血管系统症状。

124. 痰菌阳性的病人是肺结核主要的传染源。

125. 呼衰最主要的治疗在于纠正缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱,从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。

126. 肺结核患者在排除其传染性之前,在病室内接触病人时应戴口罩。

127. 痰结核菌检查是确定患者是否具有传染性的主要方法。

128. 大咯血病人应取患侧卧位,以利于健侧通气并防止病灶扩散至健侧。

129. 咯血的并发症主要是休克和窒息,其中窒息是大咯血患者死亡的最重要的原因。

130. 大咯血患者首选的止血药为垂体后叶素。

131. 急性上呼吸道感染约有 70%~80% 由病毒引起。

132. 结核性胸膜炎胸痛病人取患侧卧位,以减少局部胸壁的活动,从而缓解疼痛。

133. 休克型肺炎病人应取平卧位,以保证脑部的供血。

134. 成人继发性肺结核中最常见的类型是浸润型肺结核。

135. 胸水中分离出抗酸杆菌可初步确定存在结核性胸膜炎。

136. 人体初次感染结核杆菌后在肺内形成的病灶加上肿大的气管支气管淋巴结,合称为原发综合征或原发型肺结核。

137. 鳞癌是肺癌最常见的病理类型。

138. 肺癌恶性程度最高的类型是小细胞未分化癌。

139. 肺癌手术切除机会最多的类型是鳞癌。

140. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

141. 肺癌对化疗最敏感的类型是小细胞未分化癌。

142. 乙胺丁醇可以引起球后视神经炎。

143. 异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应。

144. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

145. 常见的引起咯血的呼吸系统疾病有支气管扩张、肺结核、支气管肺癌及肺栓塞等。

146. 对慢性肺心病患者采取低流量持续给氧方法的基本原理是既防止严重缺氧引起的组织损伤,又可防止二氧化碳潴留加重。

147. 肺结核患者高热、中毒症状明显及咯血者应卧床休息,而轻症及恢复期患者,不必限制活动。

148. 抗结核药正确的使用原则是早期、联合、适量、规则和全程治疗。

149. 慢性肺心病的发病机制主要为各种原因导致的长期肺循环阻力增加,肺动脉高压,致右心负担加重,右心室代偿性肥厚扩张,最后导致右心衰竭。

150. 肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊浊音甚至实音,听诊出现支气管呼吸音。

151. 哮喘患者应加强夜间和凌晨的监护。L52. 肺结核最主要的传播途径是飞沫传播。

153. 哮喘患者病室布置力求简洁,应避免花草等过敏原。

154. 呼吸衰竭确诊的依据是血气分析。

155. 肺癌患者疼痛控制应按时给药,而不是在病人疼痛已发作或加重时才给药。

156. 咯血窒息主要表现为大咯血突然中止,出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓或神志突然丧失等。

157. 通气功能障碍主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

158. 感染是 COPD 发生和加重的最主要原因。

159. 肺结核诊断最可靠的依据是痰结核菌检查。

160. 心绞痛与心肌梗死在典型症状上的比较,疼痛部位和性质相似。

161. 疼痛是心肌梗死最早出现、最为突出的症状。

162. 心肌梗死疼痛程度较心绞痛更剧烈,且伴烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感,持续时间长可达数小时或数天,休息和含服硝酸甘油不能缓解。而心绞痛含服硝酸甘油可很快缓解。

163. 急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。

164. 二尖瓣狭窄病人易发生血管栓塞的原因是伴房颤后所致的血栓形成。

165. 由于主动脉瓣关闭不全,脉压增大可产生周围血管征、水冲脉、大动脉枪击音。

166. 急性肺水肿的特征性表现为剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳含泡沫的黏液痰,典型为粉红色泡沫样痰。

167. 急性左心衰竭病人端坐位的目的是减轻肺淤血。

168. 心电图检查对心律失常和传导障碍具有重要的诊断价值;对心肌梗死的诊断有很高的准确性,它不仅能确定有无心肌梗死,而且还可确定梗死的病变部位范围以及演变过程;对房室增大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助;能够帮助了解某些药物 (如洋地黄、奎尼丁) 和电解质紊乱对心肌的作用。

169. 心电图检查不能反映心脏瓣膜的病变,这可由超声心动检查明确。

170. 急性心肌梗死患者在急性期该注意减轻心肌耗氧量,因此要求患者绝对卧床休息,不能从事任何可增加心肌耗氧量的活动,病人由急诊室送到心电监护室应由担架车护送。

171. 慢性风湿性心脏病 (风心病) 发病机制是溶血性链球菌变态反应。

172. 发生冠心病的危险因素有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、年龄>40 岁、糖耐量异常、肥胖、脑力活动紧张、饮食不当、遗传、缺少体力活动。

173. 血清低密度脂蛋白升高是冠心病的危险因素,而高密度脂蛋白增高则对心脏具有保护意义。

174. 对风湿性心脏病患者作健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染,可以通过积极的体育锻炼提高机体抵抗力、预防上呼吸道感染等措施实现。

175. 硝酸酯类药物为最有效的抗心绞痛药物之一,作用迅速,通过扩张全身的小静脉和小动脉,减少心脏的前、后负荷,降低心肌的耗氧量而缓解心绞痛。

176. 洋地黄类药物中毒的常见毒性反应有:

①胃肠道反应;

②心血管系统反应;

③神经系统反应。

177. 洋地黄类药物较严重的毒性反应是心律失常。

178. 洋地黄中毒致心律失常以室性期前收缩二联律最常见。

179. 长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则,心电图 ST 段出现鱼钩样改变,应注意有发生洋地黄中毒的危险。

180. 胃肠道症状中厌食是洋地黄中毒最早的表现,继而恶心、呕吐,属于中枢性,常为中毒的先兆,也是中毒较为常见的表现之一。

181. 洋地黄中毒导致的缓慢性心律失常应该给予阿托品治疗。

182. 洋地黄中毒导致的快速性心律失常首选应用利多卡因/苯妥英钠治疗。

183. 洋地黄应避免与钙剂同时应用,如有必要至少应间隔 4 小时。

184. 洋地黄还不宜与肾上腺素合用,以免增加洋地黄毒性。

185. 由于洋地黄治疗量与中毒量接近,易发生中毒。易发生洋地黄中毒的情况有:缺氧、心肌严重受损、低钾、肾功能不全、老年人用药等情况。

186. 急性心肌梗死 24 小时内不宜使用洋地黄类药物。

187. 冠心病患者需保持大便通畅,但便秘时忌用大量不保留灌肠导泻。

188. 急性心肌梗死患者急性期内应给予心电、血压、呼吸监护,故宜入住 CCU 病房。

189. 原发性高血压需要用药物治疗,一般需要长期甚至终身服药,不能在血压控制正常范围内后随意停药,一旦停药,血压还会再次升高。

190. 原发性高血压降压治疗的目的是:使血压下降,接近或达到正常范围;预防或延缓并发症的发生。

191. 急性心肌梗死患者发生左心衰竭的主要原因是心肌收缩力减弱和不协调。

192. 左心功能不全所致呼吸困难是由于肺淤血导致。

193. 急性左心衰竭会导致肺水肿的发生,从而影响肺泡壁毛细血管的气体交换及妨碍肺的扩张与收缩,引起通气与换气功能的障碍,刺激和兴奋呼吸中枢,病人感觉呼吸费力。

194. 窦性心动过速大多属生理现象,常见原因为:吸烟、饮用含咖啡因的饮料、剧烈运动、情绪激动,在某些疾病时也可发生 (发热、贫血、甲亢等)。

195. 硝酸甘油宜舌下含服,不要吞服,以避免肝脏的首过效应。

196. 硝酸甘油对脑血管的扩张作用很明显,服药后往往会出现面色潮红、头痛,站立时易发生 " 直立性低血压 " 而导致晕厥,故宜坐位或卧位服药。

197. 心绞痛发作患者若服硝酸甘油后 5 分钟疼痛仍不缓解应再次含服一片,可连续含服 3 片,仍不缓解应及时至医院就诊。

198.1999 年 WHO/ISH 对 1 级高血压的诊断标准是收缩压为 140~159 mmHg,舒张压为 90~99 mmHg。

199. 慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄,早期常见并发症是房颤。

200. 急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症;血栓栓塞多发生于存在房颤的二尖瓣狭窄患者;右心衰竭为晚期常见并发症。

201. 由于左心衰竭导致的肺循环淤血而致患者出现典型的心源性呼吸困难,端坐位可以减少回心血量,使肺循环的淤血得以减轻。

202. 急性心肌梗死病人入院后第一周绝对卧床是为了避免增加心脏负担,防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成 (如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等)。

203. 急性肺水肿患者氧疗应给予高流量 (6~8L/min) 酒精湿化 (氧气流经 30%~50% 酒精) 吸氧。

204. 急性肺水肿患者经酒精湿化吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂,有利于改善通气。

205. 在急性心肌梗死时血清心肌酶以肌酸磷酸激酶出现最早、恢复最早。

206. 对于急性心肌梗死具有诊断价值的心肌酶是 CK-MB。

207. 治疗高血压药物硝苯地平主要副作用有颜面潮红,头痛。

208. 长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。

209. 风湿性心脏病最常见的并发症是充血性心力衰竭。

210. 风湿性心脏病致死的主要原因是充血性心力衰竭。

211. 对风湿性心脏病病人行健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染。因此,坚持锻炼,防止呼吸道感染是预防链球菌感染的关键有效的措施。

212. 按照 1999 年 WHO 给出的高血压的分级标准,血压 160/100 mmHg 属于 2 级高血压。

213. 房颤的听诊特点是心率和脉率不等,且心率大于脉率,为脉短绌的表现,同时心音强弱不等、心律不齐。

214. 二尖瓣狭窄的诊断要点是心尖区闻及舒张期隆隆样杂音。

215. 二尖瓣狭窄患者尚未出现心力衰竭的症状时,不需要卧床休息及应用洋地黄类药物、利尿剂,但要注意避免加重心脏的负担。

216. 发生心室纤颤应立即给予非同步直流电除颤。

217.β 受体阻滞剂可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应,降低慢性心力衰竭患者住院率、死亡率,且提高运动耐量。

218. 高血压病人应限制的含钠高的包含是淹制品、味精、发酵面食、啤酒、罐头食品,该类食品均属于含钠较高的食物,为增加食物的口味,可适当添加食醋、糖等调味。

219. 高血压急症的治疗如高血压脑病,降压治疗应首选具有动静脉扩张作用的药物硝普钠。

220. 洋地黄药物中毒后的处理措施包括:停洋地黄类药物;停用排钾利尿剂;补充钾盐;纠正心律失常。

221. 心肌梗死的诊断主要依据典型的胸痛症状、心电图 ST 段抬高等典型心肌缺血及坏死表现和心肌损伤标记物的升高。

222. 心肌梗死患者中 50%~80% 发病前有先兆症状,即初发或恶化性心绞痛。

223. 典型的心绞痛发作的常见诱因包括:体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。

224. 急性心肌梗死后的心律失常多发生于病后的 1-2 周内,而以 24 小时内发生率最高,也最危险。

225. 溶栓治疗适用于:发病小于 6 小时,年龄 ≤ 70 岁,而无近期 (<2 周) 活动性出血、脑卒中、出血倾向。

226. 溶栓治疗的禁忌证为:糖尿病视网膜病变、活动性消化性溃疡、严重高血压未能控制 (血压>160/110 mmHg) 和严重肝肾功能障碍等。

227. 急性病毒性心肌炎活动期或伴有严重心律失常、心力衰竭者要绝对卧床休息 4 周至 2~3 个月,待症状消失且心肌酶、病毒中和抗体、白细胞、红细胞沉降率等化验及体征恢复正常后,方可逐渐起床增加活动量。

228. 使用排钾利尿剂的心力衰竭患者应特别注意观察血钾的变化。

229. 终止心绞痛的发作性胸痛的方法,正确的做法应是含服硝酸甘油 1 片后心绞痛疼痛仍不缓解,可间隔 5 分钟后再服一片。若如此连续服用 3 次疼痛仍不缓解,应考虑急性心肌梗死的可能。

230. 房颤病人的转复需使用同步直流电复律。

231. 左心衰竭由于存在肺循环淤血,因而肺底可满布湿啰音,且部分病人出现交替脉,是左心衰竭的特征性体征。

232. 二尖瓣狭窄病人不断咯血的原因是肺淤血严重。

233. 急性肺水肿特征性表现为突发严重呼吸困难,呼吸频率达 30~40 次/分,咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰等;病人被迫采取坐位,两腿下垂,双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快,两肺满布湿啰音和哮鸣音。

234. 心绞痛胸痛性质常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感,偶可伴有濒死感。病人可因疼痛而被迫停止原来的活动,直至症状缓解,多在 1~5 分钟内,一般不超过 15 分钟。

235. 典型心绞痛疼痛部位以胸骨体中段或上段之后,可波及心前区,约手掌大小范围,甚至整个前胸,边界不清。可放射至左肩、左臂内侧,甚至可达左手无名指和小指,向上放射可至颈、咽部和下颊部。

236. 急性左心衰竭应立即给予患者两腿下垂坐位或半坐位,并给予高流量的吸氧 (最好是经酒精湿化),以迅速缓解患者的缺氧,减轻急性肺淤血症状。

237. 幽门梗阻是消化性溃疡的常见并发症之一,主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起,特征性表现为餐后上腹部饱胀,频繁呕吐宿食。

238. 柏油样粪便是由于上消化道出血后,血红蛋白的铁质经肠道内硫化物的作用,形成黑色的硫化铁,混有肠道黏液,使排出的粪便漆黑发亮。病因以十二指肠溃疡、胃溃疡和肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂为最常见。

239. 严重呕血病人需禁食,如为消化性溃疡出血,可在止血后 24 小时给予温流质饮食;食管-胃底静脉曲张破裂出血者,需禁食时间较长,一般于出血停止 48~72 小时后可先试给半量冷流质饮食。

240. 消化性溃疡小量出血,一般不需禁食,可摄入少量流质饮食,以中和胃酸,减少饥饿性胃肠蠕动,有利止血。

241. 肾上腺皮质激素与溃疡的形成和再活动有关,消化性溃疡患者应避免口服泼尼松 (糖皮质激素)。

242. 非甾体抗炎药 (如消炎痛) 除可直接损伤胃黏膜外,还能抑制前列腺素和依前列醇的合成,从而损伤黏膜的保护作用。

243. 铋剂 (如三钾二橼络合铋) 在酸性环境中,可与溃疡面渗出的蛋白质相结合,形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。此外,还具有抗幽门螺杆菌的作用。

244. 消化性溃疡癌变时可有疼痛节律的改变或消失。

245. 消化性溃疡患者宜定时进餐,少量多餐,溃疡活动期可每天进餐 5~6 顿,不但可减轻胃肠道的负担,还可中和胃酸。

246. 肉汤可刺激胃酸分泌,不适宜消化性溃疡患者。

247. 抗酸药应在餐后 1~2 小时服用。

248.H 受体拮抗剂 (如西咪替丁) 能阻止组胺与其 H 受体相结合,使壁细胞分泌胃酸减少。

249. 质子泵阻滞剂 (如奥美拉唑) 是已知的作用最强的胃酸分泌抑制剂。这类药物可以抑制壁细胞分泌 H 的最后环节 H-K-ATP 酶 (质子泵),有效地减少胃酸分泌。

200. 双气囊三腔管适用于肝硬化食管胃底静脉曲张患者,一般不用于单纯消化性溃疡大出血患者。

251. 慢性、周期性和节律性上腹痛是?肖化性溃疡腹痛的特点,其中十二指肠溃疡患者上腹痛节律性的特点为疼痛-进食-缓解,是临床初步诊断的重要依据。

252. 十二指肠溃疡患者腹痛多在餐后 3~4 小时出现,持续至下次进餐,进食后可减轻或缓解。有时可在半夜发生疼痛称 " 夜间痛 ",一般溃疡疼痛可经服制酸剂、休息、用手按压腹部或呕吐而减轻。

253. 胃溃疡好发于胃小弯侧,疼痛多位于上腹部,剑突下正中或偏左,疼痛多在餐后半小时至 1 小时出现,至下餐前缓解;

254. 纤维胃镜检查是消化性溃疡确认的重要依据。镜下可见溃疡呈圆形或椭圆形,底部平整,边缘整齐,深浅不一,早期病变限于黏膜下层,晚期可深达肌层。

255. 幽门螺杆菌为消化性溃疡的一个重要病因,幽门螺杆菌感染破坏了胃的黏膜屏障,导致消化性溃疡的发生。

256. 出血是消性溃疡最常见的并发症,十二指肠溃疡 (DU) 比胃溃疡 (GU) 易发生。少数患者可以出血为首发症状。

257. 消化性溃疡病人出现全腹压痛、反跳痛及板样强直,表明有穿孔。穿孔为消化性溃疡较常见的并发症,急性胃穿孔患者可出现典型的急性腹膜炎的临床表现。

258. 消化性溃疡合并急性穿孔应早期发现,立即禁食,置胃管予胃肠减压,补血,补液,迅速作好术前准备,争取 6~12 小时内紧急手术。其中,首要的护理措施为禁食和胃肠减压。

209. 癌变是胃溃疡较少见的并发症。中老年患者,症状顽固,疼痛持久,失去原来的规律性,厌食,消瘦,胃酸缺乏,粪便隐血实验持续阳性,经内科积极治疗无效,应考虑癌变的可能性。

260. 消化性溃疡患者抑制胃酸分泌药 (如法莫替丁、奥美拉唑) 应在餐后 1~2 小时及睡前服用 1 次,胃黏膜保护药 (如硫糖铝) 及胃动力药 (如吗丁啉) 应在餐前 1 小时及睡前 1 小时服用。

261. 长期大量酗酒,乙醇、乙醛 (酒精中间代谢产物) 对肝细胞的毒性作用是引起酒精肝硬化的病因。

262. 腹水是肝硬化最突出的临床表现,失代偿期患者 75% 以上有腹水。

263. 肝硬化失代偿期门脉高压,脾因门脉压力增高肿大,常伴有脾功能亢进,从而加速血细胞破坏,并抑制血细胞的成熟,表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。

264. 肝硬化失代偿期门脉高压,可导致侧支循环建立和开发,其中可致食管下段和胃底静脉曲张,此类患者进食粗糙坚硬食品导致机械损伤后,可出现呕血等上消化道大出血的症状。

265. 肝硬化患者若在短期内出现肝增大,且表面发现肿块,持续肝疼痛或腹水呈血性,应想到并发原发性肝癌的可能,应进一步检查。

266. 肝性脑病为晚期肝硬化最严重的并发症,又是常见死亡原因。

267. 肝硬化患者使用稀醋溶液灌肠,可酸化肠道,减少肠道氨的吸收,预防肝性脑病。

268. 上消化道出血是肝性脑病的常见诱因。肝硬化患者上消化道出血后,血液淤积在胃肠道内,经细菌分解产生大量的氨,后者可经肠壁扩散入血引起血氨升高,从而促发肝性脑病。

269. 肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂时,由于出血量大、出血速度快,患者最有可能首先出现失血性休克。应迅速建立静脉通路进行补液、输血,以求在短期内输入足量的液体,维持有效血循环。

270. 肝硬化患者内分泌功能异常主要表现为肝对雌激素灭活能力减退,导致雌激素在体内增多,抑制脑腺垂体功能,促性腺激素分泌减少,男性患者可有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育等;女性有月经失调、闭经等。并可见肝掌和蜘蛛痣。微信公众号:医学资料大全

271. 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压的三大表现,尤其侧支循环的开放对门静脉高压症的诊断有特征性意义。食管胃底静脉曲张是最常见的开放侧支之一。

272. 对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大量呕血患者,最简便有效的止血措施是经鼻或口腔插入三腔二囊管,止血效果肯定。

273. 在我国门脉高压症的主要病因是肝硬化,其他原因所致门静脉高压较少见。

274. 肝硬化病人进食时应细嚼慢咽,必要时药物应研成粉末服用,其目的是以免引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

275. 肝硬化患者便秘时不宜采用肥皂水灌肠,后者为碱性,可使肠道碱化,利于氨的吸收,诱发和加重肝性脑病。

276. 乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性,从而减少氨的产生。

277. 肝硬化患者营养状态一般较差,常有负氮平衡,宜给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。

278. 肝硬化患者出现肝性脑病先兆,应限制或禁食蛋白质,但应保证热能供给。

279. 植物蛋白质含芳香族氨基酸少,富含支链氨基酸和非吸收纤维,后者可促进肠蠕动,被细菌分解后还可降低结肠的 pH 值,可以加速毒物排出和减少氨吸收,因此肝性脑病患者经治疗神志恢复后,逐渐恢复蛋白质摄入时首选植物蛋白质。

280. 补充支链氨基酸可纠正由于支链氨基酸减少和芳香族氨基酸增多导致的氨基酸代谢不平衡,从而抑制大脑中由于增多的色氨酸衍生的假神经递质 5-羟色胺的形成,从而治疗肝性脑病。

281. 对顽固性腹水的治疗,较好的方法是腹水浓缩回输。腹水浓缩回输时,先放出腹水,通过浓缩处理后再静脉回输,可消除水、钠潴留,提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量,并能改善肾血液循环。

282. 肝硬化腹水患者须限制水的入量,以防止加重水的潴留。部分患者通过钠、水摄入的限制,可产生自发性利尿,使腹水减退。一般无显著低钠血症者,每日进水量限制在 1000 ml 左右。

283. 肝硬化腹水患者的腹水是由于门脉内压力增高、血清白蛋白减少、淋巴回流受阻以及肾小球滤过率下降等综合因素的作用使组织液漏入腹腔而成,腹水性质为漏出液。

284. 原发性肝癌患者腹部疼痛常局限于右上腹部,呈持续性胀痛或钝痛,肝痛原因与肿瘤增长迅速使肝包膜被牵拉有关。患者突然出现腹部剧痛、腹膜刺激征,根据病史,应首先考虑肝癌结节破裂,并破入腹膜。

285. 肝脏常呈进行性大,质地坚硬,表面凹凸不平,呈结节状. 边缘不规则,是原发性肝癌患者最突出的体征。

286. 甲胎蛋白 (AFP) 是肝癌早期诊断的重要方法之一。

287. 肝癌晚期病人疼痛较剧烈,难以忍受,护理人员除给予病人一定的心理支持,解除患者的心理压力外,还应给病人创造一个舒适、安全的休养环境,不要过多限制止痛药物的应用,按医嘱给予止痛药。亦可鼓励病人采用其他非药物止痛方法进行止痛,如听录音机或回想一些以往的美好事物以转移注意力。

288. 原发性肝癌的治疗方法有手术治疗、化学治疗和放射治疗等。其中手术切除仍是目前根治本瘸的最好方法,适合手术者应及早手术切除。

289. 一期 (前驱期) 肝性脑病患者,临床表现的特点为轻度性格改变和行为失常。病人应答尚准确,但吐词不清且较缓慢。脑电图多数正常。

290. 二期 (昏迷前期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以精神错乱、睡眠障碍、行为失常为主。伴有腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及 Babinski 征阳性、扑翼样震颤,脑电图有特征性异常。

291. 三期 (昏睡期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以昏睡和精神错乱为主,神经系统体征持续或加重,多呈昏睡状态,但可唤醒,可应答问话,但常有神志不清和幻觉。脑电图有异常波形。

292. 四期 (昏迷期) 肝性脑病患者,神志完全丧失,不能唤醒。脑电图明显异常。

293. 急性胰腺炎患者血清淀粉酶在发病开始后 8 小时开始升高,而尿淀粉酶是发病后 12~24 小时开始升高。

294. 水肿型急性胰腺炎多见,一般病情较轻,不出现全身和局部并发症;出血坏死型则病情较重,易并发休克、腹膜炎等,死亡率高。

295. 禁食及胃肠减压可减少胃酸与食物刺激胰液分泌,减轻腹痛与腹胀,为急性胰腺炎首选护理措施。

296. 急性胰腺炎经治疗后,腹痛呕吐基本缓解,可给少量糖类 (碳水化合物类) 流质,以后逐渐恢复饮食,但忌油脂。

297. 出血坏死型者可出现低钙血症,且低血钙程度与临床严重程度平行,常是重症与预后不良的征兆。血清淀粉酶的高低不一定反映病情轻重。

298. 在我国引起急性胰腺炎的最常见病因为胆道疾病 (如胆结石、胆道炎症和胆道蛔虫等)。

299. 原发性肝癌患者中约 1/3 有慢性肝炎史,肝癌病人血清 HbsAg 及其他乙型肝炎标志的阳性率可达 90%,明显高于正常人群,目前认为乙型肝炎病毒肯定是促癌因素。

300. 肾性水肿早期多出现于组织疏松部位,如眼睑和颜面部,且以晨起明显。

301.24 小时尿量低于 400 ml 称为少尿,24 小时尿量低于 100 ml 称为无尿。慢性肾功能衰竭患者晚期会出现少尿或无尿。

302. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 3 日的饮食是给受试者无肌酐饮食 3 天,避免剧烈运动,使血液中内生肌酐浓度达到稳定。

303. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 24 小时内禁止服用利尿剂,包括有利尿作用的物质,如咖啡、茶等。

304. 白细胞尿 (也称为脓尿) 是指新鲜尿沉渣离心镜检,每高倍镜视野中见到的白细胞为 5 个以上,提示存在尿路感染。

305. 诊断蛋白尿的标准是尿蛋白量持续超过 150 mg/d。

306. 大量蛋白尿的标准是尿蛋白>3.5 g/d。

307. 检测肾功能的指标有血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率。

308. 内生肌酐清除率主要反映肾小球滤过功能,是较敏感的反应肾功能的指标。

309. 肾脏疾病时注重饮食护理的好处是减轻肾脏负担。

310. 肾脏疾病用利尿剂期间应密切观察尿量、尿比重,体重变化,血压变化,监测血钾的变化。

311. 急性肾炎常发生于溶血性链球菌 A 组 12 型等 " 致肾炎菌株 " 所致的上呼吸道感染或皮肤感染后。

312. 急性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是血尿。

313. 血尿常常是急性肾小球肾炎的首发症状。

314. 急性肾炎起病两周内应卧床休息,以增加肾血流,减轻肾脏的负担,有利于患者恢复。

315. 慢性肾小球肾炎的发病基础是免疫介导炎症。

316. 大多数慢性肾小球肾炎起病即属于慢性炎症。

317. 慢性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是蛋白尿 (轻中度)。

318. 慢性肾小球肾炎 (进入氮质血症期时) 患者饮食应注意给予优质低蛋白饮食。

319. 处于急性发作期 (血尿、水肿、高血压明显时) 的慢性肾小球肾炎患者应卧床休息,以增加肾脏血流,减轻肾脏负担。

320. 慢性肾小球肾炎患者应避免应用肾毒性药物,如庆大霉素等。

321. 慢性肾小球肾炎的女性患者不宜妊娠。

322. 肾病综合征最常见的临床表现是消肿,程度重,且水肿部位可随体位移动。

323. 原发肾病综合征常可自发形成血栓原因是血液多呈高凝状态。

324. 感染是肾病综合征最主要的并发症,一旦出现应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。

325. 肾病综合征患者的饮食应为正常蛋白饮食 1.0 g/(kg·d)\\\\\\\\'\\\\\\\\' />。

326. 肾病综合征水肿的主要原因是低蛋白血症。

327. 肾病综合征出现重度水肿,如体腔积液、充血性心力衰竭等情况时,应绝对卧床休息。

328. 泌尿系统感染的最常见感染途径是上行感染。

329. 逆行肾盂造影检查易致泌尿系统感染。

330. 肾盂肾炎最常见的病原菌是大肠杆菌。

331. 急性肾盂肾炎多见于女性患者,临床表现有高热、腰痛、明显的尿路刺激征。

332. 清洁中段尿培养的注意事项:

①使用抗生素前或停用后 5 天;

②尿液在膀胱内停留 6~8 小时,不可多饮水,以免稀释尿液;

③标本留取前用肥皂水清洁外阴;

④留取中段尿于清洁容器内;

⑤标本留取后 1 小时内送检。

333. 对急性肾盂肾炎有诊断意义的化验检查是尿常规出现脓尿,清洁中段尿培养,细菌菌落计数为>10 个/ml。

334. 急性肾盂肾炎最具特征性的尿异常是脓尿 (即白细胞尿)。

335. 急性肾盂肾炎尿液检查中常见大量白细胞、红细胞、白细胞管型。

336. 急性肾盂肾炎患者肾区疼痛明显时应卧床休息,采用屈曲位,避免站立。

337. 预防肾盂肾炎最简单的措施是饮水、勤排尿、不憋尿。

338. 急性肾功能衰竭少尿期的护理,应控制入液量 (500 ml 加前一天的出量);保证热量;防治高血钾,包括避免摄用含钾高的食物和药物 (包括库存血)。

339. 急性肾衰竭少尿期的饮食护理应注意:保证热量大于 35kcal/(kg·d),热量供应以糖类和脂肪为主,补充必需氨基酸和多种维生素等。

340. 我国慢性肾衰竭的最常见病因为慢性肾小球肾炎。

341. 慢性肾衰竭病人皮肤瘙痒的原因一是沉积于皮肤的尿素霜刺激,二是甲状旁腺功能亢进引起钙盐异位沉积于皮肤和神经末稍。

342. 慢性肾衰竭患者易出现甲状旁腺功能亢进,体内甲状旁腺激素分泌增多,出现低血钙高血磷的情况。

343. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者临床可出现头晕、记忆力减退,烦躁等神经系统改变。

344. 慢性肾衰竭后期病人,一旦出现少尿、血钾升高提示病情严重。

345. 慢性肾衰竭尿毒症患者出现烦躁不安、胸闷、心悸、咳嗽、咳白色泡沫样痰时应考虑尿毒症引起的心力衰竭。

346. 慢性肾衰竭的早期症状是厌食、恶心、呕吐等消化系统表现。

347. 慢性肾衰竭患者长期低优质蛋白包含还需补充必需氨基酸。

348. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现高血压时的护理重点是密切监测其血压的变化。

349. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现皮肤瘙痒时,其护理重点是温水清洗皮肤 (避免使用肥皂),保持皮肤清洁,勤换衣服,经常更换卧姿,增加患者的舒适度。

350. 慢性肾衰竭患者晚期常会出现代谢性酸中毒,在纠正酸中毒的同时,常会导致低钙惊厥,此时给予静脉注射葡萄糖酸钙为首选措施。

351. 尿毒症病人常见的水、电解质和酸碱失衡为:

①稀释性低钠;

②高钾血症;

③低血钙高血磷;

④水肿或脱水;

⑤代谢性酸中毒。

352. 慢性肾衰竭晚期患者发生高钾血症的常见原因有使用保钾利尿药,进食水果、肉类多,尿量减少。

353. 慢性肾衰竭导致贫血的原因有红细胞生成素减少 (最重要的原因)、骨髓受到抑制、红细胞寿命缩短等。

354. 重组人促红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药物。

355. 骨化三醇治疗骨软化症的效果较好。

356. 甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。

357. 造血器官由骨髓、肝、脾、淋巴结等构成。出生后骨髓为人体主要造血器官。

358. 贫血是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度、红细胞计数和 (或) 血细胞比容低于正常最低值的一种病理状态。其中最常用于反映贫血的实验室检查指标为血红蛋白定量。

359. 临床上将贫血分为轻度 (男 Hb<120 g/L,女 Hb<110 g/L)、中度 (Hb<90 g/L)、重度 (Hb<60 g/L)、极重度 (Hb<30 g/L) 四级。

360. 按红细胞形态特点将贫血分成三类:大细胞性贫血 (常见巨幼细胞性贫血),正常细胞性贫血 (常见再生障碍性贫血、急性失血性贫血等),小细胞低色素性贫血 (常见缺铁性贫血、海洋性贫血等)。

361. 急性贫血常出现较重症状,慢性贫血时机体有适应低氧的过程,且机体对缺氧耐受性增强,即使贫血较重而症状可以较轻。

362. 颅内出血先兆表现多为剧烈头痛,恶心呕吐,继之昏迷,血小板测定常在 20×10/L 以下。此时应给病人吸氧,头部冰袋冷敷,减少脑部耗氧。

363. 血液病病人由于机体防御功能低下,易致细菌侵袭而引起继发感染,当病人白细胞低于 1×10/L、粒细胞低于 0.5×10/L(粒细胞缺乏状态) 时,应对病人实行保护性隔离。

364. 缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏,使血红蛋白合成量减少所致的一种小细胞、低色素性贫血. 是贫血中最常见的类型。

365. 含铁量较丰富的食物有功物内脏、瘦肉、蛋黄、豆类、木耳、紫菜、海带及香菇等,适合缺铁性贫血的患者补充铁时摄入。谷类、多数蔬菜、水果含铁较低,乳类含铁最低。

366. 动物铁较易吸收,植物铁不易破吸收。食物铁以三价高铁为主。变成无机亚铁,亚铁易被肠黏膜吸收。十二指肠及空肠上段为铁的主要吸收部位。当铁贮备量很充足时,铁吸收就减少。

367. 缺铁性贫血最常见、最重要的病因是慢性失血 (常见溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等)。

368. 缺铁性贫血骨髓中度增生,骨髓细胞外含铁血黄素消失;血清铁下降,血清铁蛋白 (反映体内贮存铁的重要指标) 下降,总铁结合力升高。

369. 查明缺铁的病因后必须积极治疗,病因得到纠正,缺铁性贫血才能彻底痊愈而不再复发。如溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等慢性失血所致缺铁性贫血,必须彻底治愈原发病。

370. 口服铁剂的主要不良反应为胃肠道刺激症状,餐后服用可减轻消化道不良反应;同时可服用稀盐酸、维生素 C、肉类、氨基酸等有利于铁吸收;避免同时饮茶、咖啡、牛奶,蛋类、植物纤维等均不利于铁吸收;服用液体铁剂应使用吸管,服后漱口,避免染黑牙齿;服铁剂期间大便会变成黑色,这是铁剂在肠道细菌作用下变成硫化铁所致。

371. 缺铁性贫血患者服铁剂后 1 周网织红细胞上升达高峰,但血红蛋白于 2 周后上升。血红蛋白恢复正常后铁剂治疗仍需维持 4~6 个月,不可在症状改善后立即停药。

372. 注射铁剂宜深部肌内注射,剂量应准确,静脉注射铁剂时应避免药液外渗。除可引起局部肿痛外,尚可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉痛、关节痛、淋巴结炎、荨麻疹,严重者可发生过敏性休克。严重肝肾疾病时忌用铁剂。

373. 再生障碍性贫血患者主要表现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。

374. 再生障碍性贫血的血象特点为全血细胞减少,正常细胞正常色素性贫血,网织红细胞低于正常;骨髓象特点为骨髓增生低下或极度低下,各系均减少。

375. 急性再障 (又称重型再障),临床较少见。起病急、发展快,早期常以出血和感染表现为主,贫血多呈进行性加重。慢性再障 (又称非重型再障) 较多见,起病缓、发展慢、病程长,贫血多为主要表现,感染及出血均较轻且易控制。

376. 慢性再障的治疗首选雄激素,可刺激肾脏生成促红细胞生成素,直接刺激骨髓红细胞生成。

377. 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 是由于外周血中血小板免疫性破坏过多及其寿命缩短而赞成的血小板减少性出血性疾病。

378.ITP 可分急性及慢性两型,二者的区别是常见的考点。其中,急性型临床较少见,多见于儿童 (2~6 岁),起病前常有上呼吸道或病毒感染史,起病急,可发热,出血症状重,可有内脏出血,病程短,多数呈自限性。慢性型多见于 40 岁以下青年女性,起病隐袭,出血倾向轻而局限,易反复发生,但较严重内脏出血非常少见,少数病程超过半年者可出现脾大。

379. 肾上腺皮质激素为治疗特发性血小板减少性紫癜的首选药物,可抑制血小板与抗体结合、阻滞单核巨噬系统吞噬血小板、降低血管壁通透性。但副作用较多,可出现高血压、感染、血糖增高、多毛等。

380. 针对特发性血小板减少性紫癜,脾切除可以减少血小板破坏及自身抗体的产生,但应严格掌握适应证:应用糖皮质激素治疗 6 个月以上无效者;糖皮质激素有效,但维持量必须大于 30 mg/d。一般不作为首选治疗。

381. 长期无保护地接触 X 线可造成骨髓造血功能受抑制,引起白血病、再生障碍性贫血等疾病。

382. 急性白血病患者发热最主要原因是成熟粒细胞缺乏。

383. 急性白血病患者出血的最主要原因是正常血小板减少。

384. 急性白血病患者发生贫血主要是由于红细胞成熟受干扰,正常红细胞生成减少。

385. 根据白血病细胞分化成熟程度和白血病自然病程,分为急性和慢性两类。其中,急性白血病起病急,骨髓及外周血中多为原始及早幼细胞;慢性白血病起病缓慢,白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞。通常用 FAB 分类法将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病又分成 3 种亚型 (L~L),急性非淋巴细胞白血病分成 8 型 (M~M);慢性白血病常见慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞性白血病。年龄、性别、病因和发病机制都不是白血病的分类依据。

386. 由于化疗药物不易通过血脑屏障,隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤,急性白血病患者容易发生中枢神经系统白血病,尤其在缓解期。轻者表现为头痛、头晕,重者表现为呕吐、颈强直,甚至抽搐、昏迷,脑脊液压力增高。

387. 急性白血病的化疗过程分为两个阶段,即诱导缓解和缓解后 (巩固强化) 治疗。其中,诱导缓解是指从化疗开始到完全缓解。急性白血病治疗前体内白血病细胞数量约为 10~10/L,达到完全缓解时体内白血病细胞数约减少到 10~10/L 以下。给药时剂量要充足,第一次缓解愈早愈彻底,则缓解期愈长,生存期亦愈长。所以急性白血病诱导缓解的目的是迅速将白血病细胞尽量减少,使骨髓造血功能恢复正常。

388. 治疗白血病的化疗药可引起多种不良反应,应及时对症处理。如恶心呕吐的消化道不适,可服多潘立酮缓解;长春新碱等引起末梢神经炎,可服用维生素 B 治疗;环磷酰胺可引起出血性膀胱炎,应给予大量水分;由于大量白血病细胞被破坏,血液及尿液中尿酸浓度明显增高,故要求病人多饮水并碱化尿液,给予别嘌呤醇抑制尿酸合成;鞘内注射甲氨蝶岭等化疗药物是防治中枢神经系统白血病最有效的方法之一,但可因化疗药物刺激或脑脊液压力改变导致患者头痛,应让其去枕平卧充分休息,呵缓解症状。

389. 化疗药有局部刺激作用,多次静注可引起静脉炎,要注意轮换血管,保护静脉,以利于长期静脉注射。

390. 慢性粒细胞白血病的自然病程可分为慢性期、加速期及急变期。慢性期起病缓、早期常无自觉症状,可有乏力、消瘦、低热、多汗等代谢率增高表现。多数病例可有胸骨中下段压痛,脾大常为突出体征。进入加速期、急变期,贫血、出血、感染发热等症状明显,脾迅速肿大引起腹胀等腹部不适。慢性粒细胞白血病不同于淋巴细胞白血病,后者以淋巴结肿大为主要表现。

391.90% 以上慢性粒细胞白血病患者血细胞中出现 Ph 染色体。

392. 羟基脲治疗慢性粒细胞白血病的中位数生存期比白消安治疗者为长,且急变率低,为目前首选化疗药物。

393. 甲状腺功能亢进症 (甲亢) 的典型表现包括高代谢症候群、甲状腺肿大及眼征等。

394. 甲状腺功能亢进症患者由于 T、T 分泌过多,促进营养物质代谢,产热与散热明显增多,以致出现怕热、多汗、食欲亢进等代谢率增高的表现,神经过敏、失眠. 心动过速、收缩压增高,肠蠕动增快、腹泻等为甲状腺功能亢进症的神经系统、循环系统及消化系统表现。

395. 甲状腺弥漫性肿大是甲状腺功能亢进症的典型体征。

396. 黏液性水肿为甲状腺功能减退的典型表现。

397. 粒细胞缺乏为抗甲状腺药物致命性的副作用,多于初治 2~3 个月及复治 1~2 周发生。当 WBC<3000 个/mm,粒细胞<1500 个 mm 时,应停药。

398. 甲状腺肿大加重、突眼加剧常提示甲亢病情控制不良。

399. 诊断甲状腺功能亢进症最敏感的指标是血清促甲状腺激素 (TSH),促甲状腺激素测定较其他检查敏感,其降低可先于 T、T 的升高,TSH 明显降低时有助于甲亢诊断。

400.T 抑制试验对于老年及有心脏病倾向者禁用。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

]]>
<![CDATA[中华医学会指南上新|糖尿病、子宫切除、乳腺癌诊疗一网打尽]]> 2021-08-25 15:48:01.0


临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?


国内外经典临床指南!

保护患者,更保护你!

哪里看指南最方便?

5 月底,我们成功拿下了中华医学会指南授权,用药助手会员可以在 App 内直接查看中华医学会指南!

这次不光有指南,我们还收录了优质的专家共识、指南解读等,内容更丰富!

(图片来源:站酷海洛 & 用药助手设计团队)


最新 & 重点指南是哪些?

本周,我们继续为临床医生整理上周上新的中华医学会指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

指南上新825.png

(图片来源:用药助手整理)

CMS空行.png

重点指南推荐:

>>点击阅读《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案(二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂+ 钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂)中国专家共识》

2 型糖尿病(T2DM)患者中少部分患者通过控制饮食、运动锻炼和减轻体重等可控制病情,大部分患者还需通过口服降糖药物或胰岛素治疗。口服降糖药物在糖尿病的治疗中占有很重要的地位,口服降糖药分为双胍类、磺脲类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(TZDs)、二肽基肽酶‐4 (DPP‐4 )抑制剂。
各种口服降糖药是如何起作用?常见三联优化方案如何实施?

CMS空行.png

>>点击阅读《良性子宫疾病子宫切除术手术路径的中国专家共识(2021年版)》

中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会(学组)组织本领域专家,查阅文献,参考国内外临床研究结果和相关指南,结合大量临床实践,制定该为良性子宫疾病子宫切除术的路径选择提供临床建议和参考。

CMS空行.png

>>点击阅读《三阴性乳腺癌含铂方案临床应用专家共识(2021版)》

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,三阴性乳腺癌(TNBC)是雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌具有特殊的生物学行为,预后较其他类型差。目前,化疗仍是这类乳腺癌最重要的治疗方式,含铂方案是近年来针对TNBC 患者研究最多且疗效较为显著的方案之一。

为了指导临床上更好地应用铂类药物治疗TNBC,中国妇幼保健协会乳腺保健专业专家委员会和中国医师协会精准治疗委员会乳腺癌专业委员会参考国内外相关指南,以及近10年来发表的重要参考文献,结合我国部分肿瘤中心的数据和临床经验,以指导临床医师合理用药,进一步规范诊疗行为......



更多更全指南哪里看?
打开用药助手App,在首页搜索或点击底部「临床指南」,进入指南专属页,即可查看最新指南 & 精选合集。主任叮嘱的,这里都有了!
(图片来源:用药助手App)
CMS空行.png

推荐阅读:

>>点击查看《中华医学会最新 300 篇指南合集  》

]]>
<![CDATA[免费送指南,只等你来选|消化科、普外科指南活动进行中]]> 2021-08-23 20:42:26.0

这个夏天,用药助手开启了「临床指南」福利活动:

票选热门科室必备指南,用药助手限时免费送~

01.png


上周(8.16-8.22):你一票我一票,消化科室必备指南已经免费了!

共有 605 名小伙伴参与活动投票,现结果已出炉!

消化科票选结果.png


重点来了,消化科室 Top10 必读指南哪里看?

>>点击这里前往指南专题<<

限时免费时间:8.23-8.29(此期间所有小伙伴均可免费查看)

02.png

前几周活动所选的心内科、呼吸科、神内科、内分泌科必读指南均已完成整理(并已在约定时间内完成限时免费福利):

>>点击这里查看心内科必读指南<<

>>点击这里查看呼吸科必读指南<<

>>点击这里查看神内科必读指南<<

>>点击这里查看内分泌科必读指南<<

科室指南合集4.png

03.png

活动第六周(即日起):你一票我一票,普外科室必备指南就能免费了!

900_383 公众号封面.png

活动期间(8.23 - 8.29)所有医生可在投票页面「普外科常备指南列表」中,勾选你觉得重要的指南并提交(也可以叫上小伙伴们一起拉票);

投票结束后(8.30 - 9.5)结果列表前 10 名指南将在 App 内免费开放,所有用户均可查看,享受会员级数据(价值 782 元/年)。

(若表单打开失败,是因为活动火爆,请稍后刷新重试~)

>>点击这里参与活动<<

]]>
<![CDATA[D-二聚体升高的 9 点解读,别只想到肺栓塞!]]> 2021-08-23 09:59:29.0 CMS午间干货.png

D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标(不同试剂正常值范围不同,通常 < 0.5 mg/L)。那么,D-二聚体升高的原因都有哪些?


一、静脉血栓栓塞



静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。
2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐:

  • 临床评估低度可能患者,如 D-二聚体检测阴性,可基本除外急性 PE;

  • 对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者,D-二聚体意义不大,可直接进行 CT 肺动脉造影(CTPA)或超声心动图检查。


但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑,2019 年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法,使 D-二聚体的诊断特异性大大提高。
该方法利用 C-PTP 将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分,累加判断 PE 风险。
与既往排除标准不同(低危且  D-二聚体 < 0.5 mg/L),该研究认为,低危患者 D-二聚体 < 1 mg/L、中危患者 D-二聚体 < 0.5 mg/L 可作为排除 PE 的标准。
此外,对于 > 50 岁的疑似 PE 患者,推荐增高 D-二聚体诊断阈值(年龄 * 0.01 mg/L),以提高疾病鉴别有效性。

二、主动脉夹层



2017 年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出,D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层(AD)可能性增大。
发病 24 小时内,当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时,其诊断急性主动脉夹层(AAD)的敏感性为 100%,特异性为 67%,故可作为 AAD 诊断的排除指标。

三、心梗



在急性心梗(AMI)患者中可以观察到 D-二聚体的升高,且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降,因此,冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。
但其不是一个独立的预测因子,在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意,与 AMI 预后也存在矛盾,暂不能指导治疗。

四、溶栓治疗



  • 在溶栓治疗后,D-二聚体短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效;

  • D-二聚体持续上升或下降缓慢,提示存在新发血栓,溶栓药物用量不足;

  • D-二聚体变化不大,则可能为陈旧机化的血栓。


急性心梗、脑梗溶栓后,D-二聚体峰值常出现在 1~6 小时,24 小时降至溶栓前水平;DVT 溶栓治疗时,D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后。

五、弥漫性血管内凝血



弥漫性血管内凝血(DIC),特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集,导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。
在 DIC 早期,D-二聚体即有升高,随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此,D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标,正常则除外 DIC。
此外,纤溶标记物纤维蛋白降解产物(FDP)与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%,故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中,作为高价值指标计分项。

六、恶性肿瘤



肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高,并可作为分期、预后等判断标准。
姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测,比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者,化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低,化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。
研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》,显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。
推测肿瘤患者中高凝血状态,与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。
如急性早幼粒白血病,肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒,消耗凝血因子,促进纤溶,导致弥漫性血管内凝血,D-二聚体异常升高,临床表现出大范围、难以纠正的出血,死亡率非常高。

七、肾功能不全



肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高,且随 eGFR 的下降,升高明显:


  • 估算肾小球滤过率(eGFR)30~60 mL/min,有很高比例伴有 D-二聚体升高;

  • eGFR 15~30 mL/min,基本均存在 D-二聚体异常;

  • eGFR < 15 mL/min,纤维蛋白降解减少,D-二聚体代谢半衰期延长,水平升高显著。


八、肝病



D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志:
肝功不全时,由于凝血因子合成不足,导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程,D-二聚体继发升高;
肝衰时,解毒作用下降,炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血,同时纤溶酶原激活物能力下降,也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高;
肝癌时,通过分泌促凝因子,导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。

九、妊娠



在妊娠期各个阶段,均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素;生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张,在妊娠 3 个月后更为明显。


此时很难使用 D-二聚体来判断血栓形成,更多强调的是超声等影像学检查。


此外,某些疾病,也会引起 D-二聚体增高。


妊高征:相较于正常孕妇,妊高征患者 D-二聚体升高更为明显,原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化,激活了继发性纤溶系统。


先兆子痫:先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 4 倍,尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显,分娩后 D-二聚体不降反升,至 4~6 周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强,导致微血管血栓与 D-二聚体增高。

掌握了 D-二聚体升高的意义之后,临床遇到 D-二聚体升高,我们该如何分析?


目前临床 D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及 DIC 等的诊疗。

1. 排除诊断
根据上文,若 D-二聚体阴性,可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及 DIC 等疾病。

2. 结合临床及其他检测结果
若 D-二聚体阳性,则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。


1)静脉血栓栓塞
D-二聚体检测仅适用于急性 VTE 患者,症状超过 10 天,D-二聚体可逐渐回落。
对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端 PE 患者,D-二聚体可不升高,评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。
2)主动脉夹层

对于 AD 临床评估可能性大的患者来说,D-二聚体敏感性反而下降。因此,对于疑诊 AD 患者,影像学检查必不可少。
同样根据 2017 共识,推荐全主动脉 CTA 作为首选确诊手段,因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉 CTA 时,可行 MRI 明确诊断。
3)DIC

根据 2017 年 DIC 诊断中国专家共识,D-二聚体升高不能直接诊断为 DIC,还需要利用积分系统(CDSS),进行原发病、临床表现、实验室指标(血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原)的动态评分。
4)妊娠
通常孕晚期 D-二聚体在 5 mg/L 以内可被视为无明显异常,做好出凝血监测即可;
如果 D-二聚体大于 5 mg/L,且确定无出血风险,为预防深静脉血栓,可给予低分子肝素钠或钙治疗。

3. 不能解释的 D-二聚体升高

对于不能解释的 D-二聚体水平明显升高,即使不存在临床表现,也应考虑 VTE 可能;在排除血栓性疾病和肝肾疾病后,应高度怀疑恶性肿瘤可能。


策划:ly
投稿:wangliya1@dxy.cn 

题图来源:站酷海洛

参考文献:

1.  中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识 [J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641.

2. Kearon Clive,de Wit Kerstin,Parpia Sameer et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability.[J] .N. Engl. J. Med., 2019, 381: 2125-2134.

3.  中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(10): 1060-1087.

4.  姜烜星, 金永合, 王涛. D-D 水平与晚期结直肠癌化疗者预后的相关性 [J]. 中国肛肠病杂志, 2019(8).

5.  曹江涛, 郑雅茹, 赵世峰. 国际血栓与止血协会标准评分与日本卫生福利部标准评分对危重症患者弥漫性血管内凝血的诊断价值比较 [J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2018, 26(09):83-86.

6.  李晓娟, 李铁威, 高冬花.D-D 在心血管疾病中应用价值的研究进展. 中国循环杂志,2018,33(12):1245-1248.

7. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017 年版)[J]. 中国血液学杂志,2017(38):361-362.                  

]]>
<![CDATA[使用抗生素后莫名腹泻?看完这篇文章,以后可别再忽视了]]> 2021-08-21 13:58:22.0 CMS用药情报站.png

抗生素相关性腹泻(AAD)是指伴随抗生素使用而发生的、无法用其他原因解释的腹泻,是抗生素常见的不良反应。


2020 年,浙江中医药大学附属第一医院吕宾教授团队在《Gut Pathogen》发表了一项关于益生菌制剂治疗 AAD 疗效的研究 [1],此策略或可为临床所借鉴。本文将借此契机,对 AAD 的诊治策略进行深入探讨。

发生率高,危害严重,不容忽视


既往我们认为 AAD 的发病率很低,只有在长期、大量应用抗生素并出现腹泻后,才考虑 AAD,但随着研究进展,AAD 的高发病率、多风险因素逐渐为学界所认识。


对 22 项研究进行的荟萃分析,在儿童中,AAD 发生率在 4.3 ~ 80%,中位发生率可达 22% [2];另一项研究结果显示住院成人患者中,AAD 发生率在 7 ~ 33%;老年患者更高,可达 10 ~ 37% [3]


对于儿童,AAD 的危险因素主要分为宿主因素(如年龄)和破坏性因素(如抗生素),1 ~ 2 岁的年幼儿、使用广谱抗生素如头孢菌素和青霉素等人群的发病风险较高,对于成人而言,AAD 如产气荚膜杆菌相关性 AAD 的危险因素包括年龄 > 80 岁,女性,使用抗酸药物如质子泵抑制剂。[3]


按照病情的严重程度,AAD 可以分为单纯性腹泻、结肠炎和抗生素相关性假膜性结肠炎(PMC)[4]

单纯性腹泻及结肠炎。单纯性腹泻最常见,临床表现轻,一般在应用抗生素 4 ~ 10 天后出现,主要表现为水样便,腹泻 3 ~ 10 余次 / 日不等。结肠炎患者腹泻频率较单纯性腹泻严重。

PMC。除水样泻外,还可以有腹部绞痛、发热、白细胞升高、恶心呕吐等症状,可导致低蛋白血症、水肿、血容量不足和电解质紊乱,严重者可并发中毒性巨结肠、肠道穿孔、多器官功能障碍综合征(MODS)甚至死亡,亟待关注。


除了常规治疗,治疗 AAD 还有哪些方法?


肠道微生态系统是人体最主要、最复杂的微生态系统之一,多样化的菌群相互制约、相互群居、相互平衡,并随着年龄、饮食、药物等变化。如新生儿出生时的肠道是一个有氧环境,只有兼性厌氧菌(例如肠杆菌科)才能在其中生长。然而,在几天之内,肠道开始转变为厌氧环境,厌氧菌如双歧杆菌、梭状芽孢杆菌和拟杆菌就开始在肠道内定植。在随后的 12 ~ 30 个月内,婴儿肠道微生物群发展为丰富的成人样肠道微生物群 [5]


目前认为,AAD 的发病机制主要是菌群失调,原本肠道内菌群维持相对稳态,可以保护宿主免受病原体侵害。在应用抗生素后,类杆菌等发挥有益作用、相伴人体终身的原籍菌被抑制或杀灭,肠道失去正常防御机制,导致条件致病菌过度繁殖,从而引起腹泻 [6]。因此需要采用以下应对策略 [7]

规范使用抗生素。

补液支持治疗。维持水、电解质平衡,根据病情轻重,可选择口服或静脉补液。

病因治疗。诊断为难辨梭状芽胞杆菌感染者,予以甲硝唑、万古霉素等治疗。

适当应用止泻药。如果治疗疗效不佳且腹泻较重,为了防止脱水、电解质紊乱、可以适当给予止泻剂如洛哌丁胺。

补充益生菌,恢复肠道菌群。这是 AAD 重要的治疗和预防手段。2017 年美国感染病学会《感染性腹泻诊治指南》 [8] 明确指出,益生菌有助于免疫功能正常的感染性或抗生素相关性腹泻患者减轻症状,缩短病程。《2013 年成人急性感染性腹泻诊疗专家共识》 [9] 也指出,肠道微生态失衡可能是成人急性感染性腹泻的诱发因素,也可以是后果。


近年来已有较多证据表明,由肠道益生菌组成的特殊活性微生物制剂,不仅对人体健康有益,还可以用于治疗腹泻病,能有效减少 AAD 的发生。益生菌能影响致病菌在肠道中的定植,恢复和增强吞噬细胞的吞噬作用,提高循环中特异性抗体浓度,增强免疫应答 [6]。通过促进黏蛋白 2 的表达与合成、抑制肿瘤坏死因子-α 的生成,减少肠黏膜的损伤,增加肠道对病菌及毒素的抵抗能力 [10]。大部分毒素释放物为蛋白物质,益生菌可以产生大量的丁酸同时刺激产生防御素及抗菌肽,中和或使有毒蛋白失活,发挥诸多有益作用 [10]。因此在临床实践中,益生菌制剂常被用于 ADD 的预防和治疗。


益生菌治疗 AAD,具体策略如何制定?


早在 2006 年,国内学者进行的研究 [11] 提示,长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌,粪肠球菌制成的双歧杆菌三联活菌散可以显著减少婴幼儿肺炎继发腹泻。发表于《美国医学会杂志》(JAMA)的荟萃分析 [12] 也提示,应用以双歧杆菌、乳酸菌、肠球菌、芽孢杆菌等为代表的益生菌后,AAD 发生率明显降低。


此次吕宾教授团队的文章进一步提示,由长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌,粪肠球菌制成的双歧杆菌三联活菌胶囊使抗生素诱导的肠道菌群失调(AIGD)发生率下降,并呈剂量依赖性 [1]


此项前瞻性、随机对照研究共纳入 196 例需要静脉注射 β-内酰胺类抗生素的患者,分为对照组(无益生菌)、常规治疗组(双歧杆菌三联活菌胶囊 840 mg 每日 2 次)及加倍剂量组(双歧杆菌三联活菌胶囊 1680 mg 每日 2 次),开始使用抗生素 7 天内,三组患者的 AIGD 发生率分别为 21.88%、14.93%、6.15%,在治疗第 8 ~ 14 天,AIGD 的发生率分别为 25%、14.93% 和 4.62%。分析数据可以发现,7 天和 14 天内加倍剂量组 AIGD 的发生率均显著低于对照组(P < 0.05)。14 天加倍剂量组 AIGD 的发生率显著低于正常剂量组(P < 0.05,表)。


表  加倍剂量双歧杆菌三联活菌胶囊组 AIGD 发生率

显著低于对照组和正常剂量组

此外,与治疗前相比,抗生素治疗后对照组可操作分类单位(细菌分类)数目显着减少,而常规和双剂量组则保持稳定。双剂量组的物种丰度(尤其是 Parabacteroides、Phascolarctobacterium、Roseburia)比常规组和对照组的物种丰度更高。以上结果给了我们以下启示。


益生菌双歧杆菌三联活菌可预防抗生素相关肠道菌群失调的发生,且呈剂量相关;


抗生素可使肠道菌群的丰度下降,双歧杆菌三联活菌预防使用可稳定肠道菌群平衡。


总结:AAD 的高发生率和高危害作用值得重视,在临床实践中,我们需要规范应用抗生素,并给予针对性的 AAD 预防和治疗措施,最新证据提示,由长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌,粪肠球菌制成的双歧杆菌三联活菌制剂、尤其是高剂量双歧杆菌三联活菌制剂对 ADD 具有独特预防价值,值得临床借鉴和参考。


作者:吴建浓 教授

主任医师,硕士研究生导师

浙江中医药大学附属第一医院副院长

浙江省医学会教育分会委员

浙江省医学会营养与代谢分会委员学会

浙江省省中西医结合学会感染病专业委员兼秘书

获浙江省中医药科技奖项 2 项,校级教学成果奖 2 项。主持、参与省部级及以上项目 12 项,主持教改项目 3 项。发表高水平论文 30 余篇。


参考文献(上下滑动查看)

[1]. Wu J, Gan T, Zhang Y, et al. The prophylactic effects of BIFICO on the antibiotic-induced gut dysbiosis and gut microbiota. Gut Pathog, 2020, 12: 41.

[2]. McFarland LV, Goh S. Preventing pediatric antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infections with probiotics: A meta analysis. World J Meta-Anal, 2013, 1(3): 102-120.

[3]. McFarland LV, Ozen M, Dinleyici EC, et al. Comparison of pediatric and adult antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infections. World J Gastroenterol, 2016, 21, 22(11): 3078-3104.

[4]. 杨云生, 闵敏. 抗生素相关腹泻诊断与治疗. 中华实用内科杂志, 2011, 31(6): 478-480.

[5]. Arrieta MC, Stiemsma LT, Amenyogbe N, et al. The intestinal microbiome in early life: health and disease. Front Immunol. 2014, 5:427.

[6]. 宋媛媛, 贡雪芃, 肖蒙, 等. 抗生素相关性腹泻研究进展. 医药导报. 2019, 38(11):1454-1458.

[7]. 高楠, 陈卫昌. 抗生素相关菌群失调性腹泻的诊治规范. 苏州医学, 2011, 34(1): 1-2.

[8]. Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017, 65(12): e45-e80.

[9]. 缪晓辉, 冉陆, 张文宏, 等. 成人急性感染性腹泻治疗专家共识. 中华消化杂志 ,2013, 33(12): 793-802.

[10]. 赵晓琳, 李奇玉. 微生态制剂对儿童抗生素相关性腹泻防治的研究进展. 中国药物经济学. 2020, 15(4): 121-128.

[11]. 培菲康防治婴幼儿肺炎继发腹泻协作组. 培菲康预防婴幼儿肺炎继发腹泻随机、多中心临床研究. 临床儿科杂志, 2006, 24(10):848-856.

[12]. Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012 May 9;307(18):1959-1969.

内容审核:王茉 冯依璠

题图:corporate

以上内容仅针对医疗卫生专业人士

]]>
<![CDATA[不典型消化性溃疡,遇到了可别误诊]]> 2021-08-20 10:03:37.0 消化性溃疡通常指的是发生于胃和十二指肠的溃疡,典型的消化性溃疡常伴有明显的临床特征,即慢性、周期性、节律性腹痛。那么,是不是所有的消化性溃疡都会出现上述这些症状呢?答案是否定的。今天我们就一起来看看那些不典型的消化性溃疡吧!

不典型消化性溃疡之一

无症状型溃疡



无症状性消化性溃疡是消化性溃疡的一种特殊类型,患者平常无腹痛及消化不良病史。患者常因其他疾病作纤维内窥镜或 X 线钡餐检查时偶被发现。临床上常以上消化道出血及穿孔为首发症状。
大家比较好奇的是为什么有消化性溃疡,却不会产生症状?通常认为,消化性溃疡疼痛与胃酸刺激、胃运动失调和炎症有关。也有人认为疼痛与溃疡处末梢神经的传入神经纤维有关。至于有溃疡而无症状的原因现在还不完全清楚。有一种可能的解释是与年老、痛高阈及末稍神经感觉迟钝有关。另外,有人认为与非甾体抗炎药的致溃疡作用以及掩盖溃疡症状的作用有关  [1]。
刚才在上面讲到了,此型患者常以上消化道出血及穿孔为首发症状。有研究表明  [2],吸烟酗酒者、老年患者、高压人群患者更易合并出血。对于临床上已确诊的无症状性溃疡患者治愈后,还应定期复查,尤其在溃疡的高发季节如冬春换季或秋冬换季时,应进行复查,并予以及时治疗,以防并发症的发生。

不典型消化性溃疡之二

应激性溃疡



此型溃疡是指机体在强烈应激状态下,胃和十二指肠发生的急性溃疡及糜烂。由中枢神经系统引起的溃疡称为 Curshing 溃疡,由大面积灼伤引起的溃疡称 Culing 溃疡,脓毒血症引起的溃疡称为应激性溃疡;应用类固醇引起的溃疡称为类固醇溃疡。[3]

它们共同的其临床表现为:


(1)有明确的导致应激状态的因素(如休克、大面积烧伤、颅脑损伤、尿毒症、呼吸衰竭、外科大手术、脑血管意外以及使用类固醇、非甾体抗炎药物等);


(2)急性上消化道出血或穿孔等临床症状和体征;


(3)内镜及病理为急性溃疡。此型溃疡在治疗方案上主要为强抑胃酸、黏膜保护剂及止血治疗。


不典型消化性溃疡之三

幽门管溃疡



幽门管系幽门括约肌至幽门口一段长约 2~4 cm 的管腔,此处发生的溃疡称为幽门管溃疡或邻近幽门的溃疡。幽门管溃疡多见于 50~60  岁的男性,其溃疡多数较为浅小,且由于幽门附近的肌肉痉挛和瘢痕收缩导致的幽门管偏位和十二指肠球基底部畸形,纤维胃镜检查对该区溃疡的诊断有重要价值。
幽门管溃疡典型症状是饭后立即出现或迅速出现腹痛,且容易发生幽门痉挛,因此除腹痛外,还伴有嗳气,上腹胀满,恶心和呕吐。幽门管溃疡最重要的伴发症是瘢痕性幽门狭窄,此时出现反复恶心、呕吐、体重明显减轻。幽门管溃疡对内科治疗反应和长期治疗效果往往不好,主要是溃疡复发率和梗阻发生率高。如果检查后存在怀疑或内科治疗失败,应考虑胃窦切除术和迷走神经切断术。[4]

不典型消化性溃疡之四

巨型胃溃疡和十二指肠溃疡



直径在 3 cm 以上的胃溃疡称巨型胃溃疡,溃疡大但不一定都是恶性,一些良性溃疡直径可达 10 cm 以上。发病年龄和性别与一般胃溃疡相同。为何巨大原因不明、疼痛常不典型,抗酸剂常不缓解,容易呕吐,可产生致命性大出血。病程短者内科治疗效果尚好;病程长者,往往需要外科手术。
巨型十二指肠溃疡指溃疡直径在 2 cm 以上者,有时可累及十二指肠第一段,也可位于球后,溃疡常在后壁,周围有大的真性团块,疼痛剧烈而顽固,且部位广泛,可放射至背部及右上腹部,易出现呕吐、出血、穿孔,慢性穿透及梗阻等并发症多见;X 线检查时壁完可保留钡剂数小时之久,易将溃疡误诊为十二指肠球部或假性憩室,内镜检查对确诊有帮助,无并发症者内科治疗有效,发生出血等并发症时常需迅速手术处理。[5]

不典型消化性溃疡之五

胰原性溃疡



一般来说,溃疡病患者在胃大部切除后,又发生暴发性溃疡,经积极治疗后无效者,应考虑本综合征的存在。本病是由于胰岛非 β 细胞瘤分泌大量的促胃泌素,促进胃酸分泌所引起。[6]

本病有以下特点:


(1)胃分泌提高,夜间 12 h 空腹胃液多数超过 1000 ml(正常为 400 ml),游离酸多超过 100 mmol/h(正常为 18/mmol/h) ;


(2)在一般溃疡病好发部位以外的十二指肠二、三段及空肠的暴发性溃疡;


(3)注射组胺仅能使大量的盐酸分泌略有增加而抗胆碱药物不能使胃酸分泌减少;


(4)内科治疗和大部分胃切除术可能避免再发。手术探查时应探查胰腺,如发现胰腺肿瘤应予切除,如此才能治愈本病。


不典型消化性溃疡之六

球后溃疡



指发生在十二指肠降部乳头近端的消化性溃疡,约占十二指肠溃疡的 5%~ 10%。临床多具有十二指肠球部溃疡的特点,但夜间疼痛和背部放射痛多见,对药物治疗的反应较差。本病可能与高胃泌素水平有关,治疗上应以强抑酸剂、质子泵抑制剂为主,若治疗效果不理想时应考虑是否有胃泌素瘤的可能。[3]

不典型消化性溃疡之七

难治性溃疡



此型溃疡是指,消化性溃疡给予标准剂量的 H2 受体拮抗剂正规治疗一定时间(胃溃疡 12 周, 十二指肠球部溃疡 8 周)后,经胃镜检查确定未愈的溃疡和(或)愈合缓慢、复发频繁的溃疡。随着强抑胃酸的质子泵抑制剂的问世,消化性溃疡病因的新认识所带来的防治策略的改变,真正难以治愈的溃疡已很少见。因此,目前对难治性溃疡的定义有待重新修订。甚至有人认为:对难治性溃疡的定义已无存在的意义。但临床上如遇 H2 受体拮抗剂正规治疗后疗效欠佳的患者,应注意寻找导致溃疡的病因,并针对病因进行治疗和(或)改用强抑胃酸的质子泵抑制剂治疗。[3]

不典型消化性溃疡之八

胃窦括约肌溃疡



此型溃疡,大多较浅,疼痛症状较重,进食可加重症状。有反复出血指向,可能与血痂不易形成有关。其他规律与一般溃疡病相似。但是 X 线钡餐检查阳性率低,这是由于钡剂不易附着和溃疡浅小的缘故。胃窦括约肌是一胃镜学名称,X 线检查不能提出这一解剖部位。若能及时正规治疗,可望愈合。若大出血,怀疑恶变或症状顽固时应手术。[6]





排版 | 鹤儿

题图 | 站酷海洛    

投稿 | heer980918@163.com 

参考文献 [1]  白先慧,  张树兰.  无症状性消化性溃疡  70  例临床分析  [J].  广西医学,1991,13(2):103-104.[2]  高翔,高娜.  无症状性消化性溃疡并出血的治疗及预防  [J].  现代诊断与治疗,2013,24(5):990-991.[3]  武陵.  特殊类型消化性溃疡及其处理原则  [J].  中国乡村医药杂志,2003,10(5):6-7.[4]  郭传永, 朱宗昌. 特殊类型消化性溃疡的诊治  [J]. 中国乡村医生杂志,1992 年第 4 期:22-23.[5]  陈耀明.  消化性溃疡的几种特殊类型  [J].  云南医药,1992,13(1):2-3.[6]  韩淑兰.  消化性溃疡的特殊临床表现  [J].  中国现代药物应用,2010 4(14):67-68.                        

]]>
<![CDATA[【用药问答】甲型肝炎病程中,传染性最强的阶段为?]]> 2021-08-19 16:19:22.0 顶图.png

【今日问答】

甲型肝炎病程中,传染性最强的阶段为?

A.潜伏期

B.黄疸前期

C.黄疸期

D.恢复期

E.慢性期

解析:选B。甲型肝炎主要表现为急性感染,经粪-口途径传播。甲型肝炎无病毒携带状态,传染源为急性期患者和隐形感染者,粪便排毒期在起病前2周至血清丙氨酸氨基转移酶高峰期后1周,少数患者可延长至其病后30天,当血清抗HAV出现时,粪便排毒基本停止。甲型肝炎的潜伏期(A)2-6周,平均4周。黄疸前期(B)持续5-7天,此期肝功能改变主要为ALT升高。黄疸期(C)持续2-6周。恢复期(D)持续1-2个月。综上分析传染性最强的阶段是黄疸前期(选B)。

>>上期问答:心源性哮喘与肺源性哮喘最重要的鉴别为?

空行.png

【延伸问答】

下列病毒性肝炎中,慢性化率最高的是?-(C)

A.甲型肝炎

B.乙型肝炎

C.丙型肝炎

D.丁型肝炎病毒单独感染

E.戊型肝炎

空行.png

下列的5种肝炎病毒,哪一个为DNA病毒?-(B)

A.HAV

B.HBV

C.HCV

D.HDV

E.HEV

空行.png

在急性病毒性肝炎中,最早出现的肝功能改变是?-(A)

A.ALT升高

B.凝血酶原时间延长

C.γ-GT升高

D.A/G比例倒置

E.AST升高

空行.png

⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)三道题全部回答正确被选为精彩评论,可得 5 个丁当奖励;  

(3)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。    围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_lcwhytcq、LilacDoctor、zxf1955、DoBestLee、dxy_5g2srxk6、dxy_7we2rvae、dxy_weovlo97、花底於伤、齐广振(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[医师节送福利|当医生被患者问倒后,如何缓解尴尬...]]> 2021-08-19 10:26:08.0

(保存上方图片,微信扫码关注「用药助手」公众号,回复「819」领取福利)

CMS空行.png

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解答患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。


WechatIMG5466.jpeg


当医生被患者问倒以后,如何缓解尴尬呢?

下面这个画面也许是屏幕前的你...

640.png

(图片来源:思念无期抖音号)

CMS空行.png
当医生被患者问倒以后,只能赶紧去翻书?一本接一本?

不!有朋友给出了更高效的方案:

WechatIMG5469.png

是的,有了用药助手 App ,不在患者面前翻书,拿出手机就可以查,一秒缓解尴尬!

这样精彩机智的临床故事,还有更多吗?

WechatIMG5467.jpeg


经常有医生药师朋友私信药药,或吐槽或建议,更精彩的是他们和用药助手不得不说的故事(来看看有你吗)...

CMS空行.png
1 陪伴医学萌新成长
「夏天的风」说:刚实习的时候,懂得很少。是麻醉科的李老师一点点教我这些麻醉用药的适应禁忌症,一点点讲它们的区别,每天下班,我和老师都一直坐在桌前,我听,他讲。是他告诉我,人不可以放弃学习,不可以得过且过,然后给我推荐了用药助手,这才有机会了解到,到现在,依旧感恩当年的老师和当日的教导。感谢遇见,让我成了更好的我。
「龙山」说:2014 年,我在运城市中心医院全科转岗培训,内分泌科我跟王晓婧老师。一个糖尿病人血糖控制下来了,血脂却怎么也下不来,最后用了依折麦布,血脂很快达标。我不知道这个药,老师让查用药助手。我一查,才知道是个刚上市的新药,印象深刻 ! 从那时起,我多了一个随身的好老师 !
「梅壁」说:刚在妇科实习,主任问最新 2018 年宫颈癌分期是什么,完全回答不上来。想起用药助手有指南信息查询,一查发现果然有相关指南,还可以下载分享。用药助手真的不只是在药物使用方面解决了我很多困难,更多的是临床指南,临床路径等其他功能帮助我的临床活动。反正就是全、方便、简单就完事了

CMS空行.png
2  守护急诊夜班用药
「珩(Keep calm and carry on)」说:前不久一晚班,女性患者因胸闷并大汗就诊,血压正常,心电图提示室性早搏;高度疑似 ACS? 平卧后患者胸闷症状缓解,拒绝进一步检查血液生化、冠脉造影,拒绝输液,要求在急诊抢救室休息 10 分钟,无奈之下同意患者请求;此刻丁香园常常提醒胸闷患者发生室性早搏其实就是心律失常了,需要高度警惕!立刻让患者签署病危通知单!第 5 分钟,心电监护提示室颤,立刻按压、除颤,好一阵忙乎,1 分钟左右恢复窦律,患者诉梦一场!好家伙,你梦一场,我差不多银手镯要带上了!

CMS空行.png
3  提高患者教育信任度
「Master XSY 说」:医院护士的父亲得了前列腺炎,他在其他医生就诊时处方了氧氟沙星和前列腺药,吃完后找到我开药的时候,我觉得抗菌药应用不合理,打开用药助手查阅前列腺炎的治疗指南,证实了我不用抗菌药的处方得当,同事也接受我的处理。
「房顺」说:一个糖尿病病人,曾经服用三联降血糖药,促泌剂格列本脲、减缓吸收的阿卡波糖、神药二甲双胍缓释片。为了预防低血糖,口袋里放着几块糖果随时备用,后来成了我的病人,被我发现此情,阻止他备用一般糖果预防低血糖,改用含葡萄糖的糖果预防,他有点怀疑且不屑一顾,我就引经据典的把丁香园用药助手里的有关联用阿卡波糖导致低血糖用普通糖果不能纠正,必须用葡萄糖纠正的有关文章给他看,然后就心悦诚服的调换备用糖块了,纠正了一起可能出现的悲剧发生!
「耿媛」说:用药助手是我平时临床用药的指向和底线,避免医疗失误和纠纷,我在和患者解释药物作用和使用方案是就给他看用药助手,很轻松,很权威,家属接受度很高。

CMS空行.png
4  轻松应对主任提问
「33:33」说:已经忘记是从什么时候开始接触小助手了,但是我大三学习药理学和麻醉药理学的时候,是他带我走过来的。后来进入临床见实习,他出现在我面前的机会也越来越高。印象最深的是刚实习的第一个科室 ICU ,一直对双硫仑特别感兴趣的我在周末查了小助手,结果周一查房,竟然有一个双硫仑的患者!更巧的是主任竟然点名让我分析!好在周末我是用心看的,结果不算差。也是从那以后,每当我有用药方面的迷惑,首先想到的就是小助手。

CMS空行.png
5  解决疑难杂症、收获锦旗
「岸上的风景」说:从用药助手了解到不少有用信息,比如过敏性休克的时候如何使用肾上腺素,肌肉注射还是皮下注射还是静脉推注,讲的就很好。还有,降到降血压的药物硝苯地平类可以引起末梢组织水肿,刚好碰到一位眼睑水肿查了半年无果的女性患者,建议其停硝苯地平试试,结果眼睑水肿迅速缓解,患者十分高兴,一周后复诊,还带了其他患者来解决疑难问题。再有,抗结核药物的视力损害也碰到过,帮这个患者查明原因后还收到了锦旗,这些,都有丁香用药助手的功劳。
「桑贞」说:最近有个胃炎患者一直口服阿莫西林,果胶泌,克拉霉素,奥美拉唑. 小腿皮肤出现瘀斑,查血常规和凝血系列未见异常。正苦于无法找到原因之际,想到了用药助手,经过查询发现奥美拉唑有可以引起皮肤紫癜的不良反应,于是告诉患者停服奥美拉唑,居然瘀斑好了。患者很满意,这要归功于用药助手的方便快捷。

CMS空行.png
6  帮助基层医生进步
「王龙鹏」说:本人是一名基层医疗机构工作者,学历水平不高,以前给人看病基本上都是凭老的经验,甚至后来才发现有很多通过新的证据证明是不可以用的。我们也没有什么很好的针对性的专业培训,所以起初很难接触到新的理论。后来一次偶然的机会关注了丁香园,用药助手等公众号,又下载了用药助手的 app,又注册成为会员,一步一步仿佛打开了新世界的大门!这里边有几乎所有我想要知道的药学知识和用药经验,大大提高了我的用药水平,我也推荐给同学朋友,大家一起学习,一起进步,更好的为基层老百姓服务!
「詹和」说:作为一个基层临床医生,感谢用药助手的帮助,唉,学历低,大学时老师教给我们的知识少,每次用的药,我都会看一下用药助手,防止自己的过失造成严重的后果,虽然我们工资低,但是也要尊重自己的工作。
WechatIMG5468.jpeg

8 月 19 日是第四届「中国医师节」。

千言万语,不如一声谢谢。

感谢 10 年来陪伴用药助手成长的你们,在这个特别的日子,我们也准备了临床诊疗必备资料,送给依然坚守在岗的伙伴们。

  • 100 张临床用药常用图表(JPG)

  • 400 篇科室常用临床指南(PDF)

  • 800 条科室常用药药物警戒信息(App 内专题)

  • 心内科、呼吸科、内分泌科等最新指南解读(App 内专题)



领取方法:

(保存上方图片,微信扫码关注「用药助手」公众号,回复「819」领取福利)

]]>
<![CDATA[全面盘点:20 种临床抢救常用药用法!]]> 2021-08-19 10:13:17.0 CMS午间干货.png
知彼知己,百战不殆,掌握临床常用抢救药使用注意事项,关键时刻不掉链子!


历数临床抢救常用药物




1. 盐酸肾上腺素注射液(1 ml:1 mg)

适应症:

  • 主要适用于因支气管痉挛所致严重呼吸困难,可迅速缓解药物等引起的过敏性休克,亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。

  • 各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。

用量:皮下注射,一次 0.25 mg~1 mg。

极量:皮下注射,一次 1 mg(1 支)。
注意事项:高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用;运动员慎用。

临床心得:现在临床应用以肌注为主,抢救时缓慢静注(以 0.9% 氯化钠注射液稀释到 10 ml)。
2. 硫酸阿托品注射液(1 ml:0.5 mg;2 ml:1 mg)

适应症:

  • 各种内脏绞痛,如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差;

  • 全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症;

  • 迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常,也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律;

  • 抗休克;

  • 解救有机磷酸酯类中毒。


用量:成人:每次 0.3~0.5 mg,一日 0.5~3 mg,皮下、肌内或静脉注射。儿童:每次  0.01~0.02 mg/kg,每日 2~3 次,皮下注射。

极量:一次 2 mg。

临床心得:用于抢救有机磷中毒时,由于用量较大,可选择 1 mg/支的规格,并注意观察,以防阿托品中毒。
3. 盐酸利多卡因注射液(5 ml:0.1 g;10 ml:0.2 g)

适应症:

  • 本品为局麻药及抗心律失常药,主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉(包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作粘膜麻醉用)及神经传导阻滞。

  • 本品可用于急性心肌梗塞后室性早搏和室性心动过速,亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。

  • 本品对室上性心律失常通常无效。

用量:抗心律失常,1~1.5 mg/kg 体重(一般用 50~100 mg)作首次负荷量静注 2~3 分钟,必要时每 5 分钟后重复静脉注射 1~2 次,1 小时内总量不得超过 300 mg。

极量:静脉注射 1 小时内最大负荷量 4.5 mg/kg 体重(或 300 mg),最大维持量为每分钟 4 mg。

注意事项:(1)非静脉给药时,应防止误入血管,并注意局麻药中毒症状的诊治;(2)用药期间应注意检查血压、监测心电图,并备有抢救准备;心电图 P-R 间期延长或 QRS 波增宽,出现其他心律失常或原有心律失常加重者,应立即停药。

临床心得:维持量以输液泵给药为宜,最大维持量为每分钟 4 mg。
4. 尼可刹米注射液(1.5 ml:0.375 g)

适应症:用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。

用量:成人一次 0.25~0.5 g,皮下注射、肌内注射、静脉注射,必要时 1~2 小时重复用药。

极量:一次 1.25 g。

注意事项:作用时间短暂,应视病情间隔给药。运动员慎用。

临床心得:临床以静脉注射为主,抽搐及惊厥患者禁用。
5. 盐酸洛贝林注射液(1 ml:3 mg)

适应症:主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息,一氧化碳、阿片中毒等。

静脉注射:成人:一次 3 mg(1 支);极量:一次 6 mg(2 支),一日 20 mg。小儿一次 0.3-3 mg,必要时每隔 30 分钟可重复使用。新生儿窒息可注入脐静脉 3 mg(1 支)。

皮下或肌内注射:成人:一次 10 mg;极量:一次 20 mg,一日 50 mg。小儿:一次 1~3 mg。

注意事项:剂量较大时,能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。

临床心得:用法较广,可皮下、肌内、静脉注射或滴注;特大剂量可引起惊厥、呼吸麻痹,不良反应有恶心、呕吐、头痛、心悸。
6. 盐酸多巴胺注射液(2 ml:20 mg)

适应症:

  • 适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征;

  • 补充血容量后休克仍不能纠正者,尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量,也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。

用量:静脉注射,开始时每分钟按体重 1~5 µg/kg,10 分钟内以每分钟 1~4 µg/kg 速度递增,以达到最大疗效;危重病例,先按每分钟 5 µg/kg 滴注,然后以每分钟 5~10 µg/kg 递增至 20~50 µg/kg,以达到满意效应。

注意事项:(1)交叉过敏反应;(2)闭塞性血管病慎用;(3)肢端循环不良的病人,须严密监测,注意坏死及坏疽的可能性;(4)频繁的室性心律失常时应用也须谨慎。

临床心得:强调按个体差异用药,用药前要注意补足血容量。不能与碱性药物合用。静注不应漏出血管。心动过速者禁用。滴注时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。休克纠正时即减慢滴速。
7. 盐酸多巴酚丁胺注射液(2 ml:20 mg)

适应症:用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭,包括心脏直视手术后所致的低排血量综合征,作为短期支持治疗。

用量:加入 5% 葡萄糖或 0.9% 氯化钠注射液中稀释后,以滴速每分钟 2.5~10 µg/kg 给予。

注意事项:(1)交叉过敏反应;(2)禁用于梗阻型肥厚性心肌病;(3)心房颤动、高血压、室性心律失常、心梗等慎用。

临床心得:用药期间应定时或连续监测心电图、血压、心排出量。
8. 重酒石酸去甲肾上腺素(1 ml:2 mg)

适应症:

  • 用于治疗急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压;对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压。

  • 本品作为急救时补充血容量的辅助治疗,以使血压回升,暂时维持脑与冠状动脉灌注,直到补充血容量治疗发生作用;也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持

用量:用 5% 葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴。成人:开始以每分钟 8~12 µg 速度滴注,调整滴速以使血压升到理想水平;维持量为每分钟 2~4 µg。儿童:开始按体重以每分钟 0.02~0.1 µg/kg 速度滴注,按需调节滴速。
注意事项:缺氧、高血压、动脉硬化、甲状腺功能亢进、糖尿病、闭塞性血管炎、血栓病患者慎用。用药过程中必须监测动脉压、中心静脉压、尿量及心电图。

临床心得:严防外渗,以免局部组织坏死。应重视的反应包括静脉输注时沿静脉皮肤发白,注射局部皮肤破溃、皮肤紫绀及发红。
9. 重酒石酸间羟胺注射液(1 ml:10 mg)

适应症:

  • 防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压;

  • 由于出血、药物过敏,手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压,本品可用于辅助性对症治疗;

  • 也可用于心源性休克或败血症所致的低血压。

用量:成人:肌内或皮下注射,一次 2~10 mg;静脉注射,初量 0.5~5 mg ,继而静滴,用于重症休克;静脉滴注,15~100 mg,加入 5% 葡萄糖或氯化钠注射液 500 ml 中静滴,调节滴速以维持合适的血压。
儿童:肌内或皮下注射,按 0.1 mg/kg,用于严重休克;静脉滴注 0.4 mg/kg   或按体表面积 12 mg/m^2,用氯化钠注射液稀释至每 25 ml 中含间羟胺 1 mg 的溶液。

极量:成人极量一次 100 mg,每分钟 0.3~0.4 mg。

注意事项:(1)慎用:甲亢、高血压、充血性心力衰竭、糖尿病患者;(2)纠正血容量不足后用;(3)有蓄积作用。临床心得:避免药物外渗。不宜与碱性药物共同滴注,因可引起其分解
10. 去乙酰毛花苷注射液(2 ml:0.4 mg)

适应症:

  • 主要用于心力衰竭。由于其作用较快,适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者。

  • 亦可用于控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率。

  • 终止室上性心动过速起效慢,已少用。

用量:静脉注射,用 5% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,首剂 0.4~0.6 mg。
注意事项:慎用于低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲减、缺血性心脏病、急性心梗早期、心肌炎活动期、肾功能损害。

临床心得:用药期间注意监测血压、心率、心律、心电图、心功能监测、电解质、肾功能;疑有洋地黄中毒时,应作地高辛血药浓度测定。
11. 硝酸甘油注射液(1 ml:5 mg)
适应症:用于冠心病心绞痛的治疗及预防,也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭用量:应根据患者的个体需要进行调整,并应监测患者的血流动力学参数。推荐剂量范围 10~200 µg/分钟。

注意事项:输注过程中必须密切注意患者的脉搏和血压。慎用于甲减、严重肝病或肾病,低体温和营养不良的患者。药物一经开启应立即使用,不要用任何丢弃的药物。临床心得:避光滴注,必要时泵入。
12. 盐酸胺碘酮注射液(3 ml:0.15 g)

适应症:当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常,尤其适用于下列情况:

  • 房性心律失常伴快速室性心律;

  • W-P-W 综合征的心动过速;

  • 严重的室性心律失常;

  • 体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

用量:初始剂量为第一个 24 小时内给予 1000 mg,可根据病人个体化给药。
注意事项:尽量通过中心静脉途径给药。不推荐静脉注射,任何时候需尽可能采用静脉滴注。静脉注射仅用于心肺复苏等紧急情况下,且应在持续监护下使用,推荐在 ICU 中应用。应监测低血压、重度呼吸衰竭、失代偿性或重度心力衰竭的发生。

临床心得:不要向输液中加入任何其他制剂。应用不含 DEHP 的 PVC 或玻璃器具,应用前临时配制和稀释。同一注射器中不可混入其他制剂。
13. 多索茶碱注射液(10 ml:0.1 g)

适应症:支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其它支气管痉挛引起的呼吸困难。

用量:成人每次 200 mg,12 小时一次,以 25% 葡萄糖注射液稀释至 40 ml 缓慢静脉注射,时间应在 20 分钟以上,5~10 日为一疗程或遵医嘱。

注意事项:慎用于心脏病、高血压、慢阻肺、甲亢、肝病、消化道溃疡、肾功能不全或合并感染的患者等。增大使用剂量时,应注意监测血药浓度。急性心梗禁用。

临床心得:缓慢静脉注射,时间应在 20 分钟以上;临床以静脉滴注为主。
14. 地西泮注射液(10 mg:2 ml)

适应症:

  • 可用于抗癫痫和抗惊厥;静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药,对破伤风轻度阵发性惊厥也有效;

  • 静注可用于全麻的诱导和麻醉前给药。

用量:静脉给药用于镇静、催眠或急性酒精戒断,开始 10 mg,以后按需给药,24 小时总量以 40~50 mg 为限;癫痫持续状态,开始静注 10 mg,每隔 10~15 分钟可按需增加。
注意事项:肝肾功能损害者清除半衰期会延长。避免长期大量应用而成瘾。长期应用应递减,不宜骤停。慎用于有成瘾史者、长期卧床患者、重症肌无力。严重的酒精中毒可加重中枢神经系统抑制作用。

临床心得:肌肉注射容易形成硬结,吸收不完全,急需用药应静脉注射。
15. 盐酸氯丙嗪注射液(50 mg:2 ml)

适应症:

  • 对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。

  • 止呕,各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。

用量:用于精神分裂症或躁狂症,肌肉注射,一次 25~50 mg,一日 2 次,待患者合作后,改为口服;缓慢静脉滴注,不宜静脉推注。
注意事项:有心血管疾病者慎用。用药后引起体位性低血压应卧床,血压过低可静滴去甲肾上腺素,禁用肾上腺素。癫痫患者慎用,用药期间不宜驾驶车辆。不宜皮下注射。静脉注射可引起血栓性静脉炎,应稀释后缓慢注射。

临床心得:静脉注射应稀释。
16. 盐酸异丙嗪注射液(25 mg:1 ml;50 mg:2 ml)

适应症:

  • 皮肤粘膜的过敏:适用于长期的、季节性的过敏性鼻炎,血管运动性鼻炎,过敏性结膜炎,荨麻疹,血管神经性水肿,对血液或血浆制品的过敏反应,皮肤划痕症。

  • 晕动病:防治晕车、晕船、晕飞机。

  • 用于麻醉和手术前后的辅助治疗,包括镇静、催眠、镇痛、止吐。

  • 用于防治放射病性或药源性恶心、呕吐。

用量:肌肉注射,抗过敏,一次 25 mg,必要时 2 小时后重复。镇静催眠,一次 25~50 mg。
注意事项:慎用于急性哮喘、骨髓抑制、心血管疾病、昏迷、肝功能不全、癫痫、黄疸等疾病。应用时应特别注意有无肠梗阻,或药物过量等问题,因其症状可被掩盖。

临床心得:肌肉注射最安全。中毒解救可注射地西泮,必要时吸氧、静脉输液。
17. 葡萄糖酸钙注射液(10 ml:1 g)

适应症:

  • 治疗钙缺乏,急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症。

  • 过敏性疾患。

  • 镁中毒时的解救。

  • 氟中毒的解救。

  • 心脏复苏时应用(如高血钾或低血钙,或钙通道阻滞引起的心功能异常的解救)。

用量:用 10% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,每分钟不超过 5 ml。
注意事项:静脉注射严防外漏,可出现注射部位脱皮和组织坏死。若发现药物外渗,应立即停止注射,并用氯化钠注射液局部冲洗,局部给予氢化可的松、1% 利多卡因等,抬高患肢并热敷。应用强心苷期间禁止用本药。

临床心得:严防外漏出血管外,静脉注射应缓慢。
18. 地塞米松磷酸钠注射液(1 ml:2 mg;1 ml:5 mg)

适应症:主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等,也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗。

用量:静脉注射,每次 2~20 mg;静脉滴注时,应以 5% 葡萄糖注射液稀释,可 2~6 小时重复给药至病情稳定,但大剂量连续给药一般不超过 72 小时。

注意事项:结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时,必须给予适当的抗感染治疗。长期服药后,停药前应逐渐减量。糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲减患者慎用。大剂量可出现库欣综合征,长期服用可导致精神症状。

临床心得:长期用药,停药前应逐渐减量。
19. 呋塞米注射液(2 ml:20 mg)

适应症:

  • 水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。

  • 高血压在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的首选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳时,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。

  • 预防急性肾功能衰竭用于各种原因导致肾脏血流灌注不足,例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等,在纠正血容量不足的同时及时应用,可减少急性肾小管坏死的机会。

  • 高钾血症及高钙血症。

  • 稀释性低钠血症尤其是当血钠浓度低于 120 mmol/L 时。

  • 抗利尿激素分泌过多症(SIADH)。

  • 急性药物毒物中毒如巴比妥类药物中毒等。

用量:静脉注射,开始 20~40 mg,必要时每 2 小时追加剂量,直至出现满意疗效。
注意事项:运动员慎用;有交叉过敏;可致血糖升高、尿糖阳性,尤其是糖尿病患者。无尿或严重肝肾功能损害者、糖尿病、高尿酸血症、急性心梗、胰腺炎、低钾血症、红斑狼疮、前列腺肥大等慎用。注意补钾。

临床心得:静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释,不宜用葡萄糖注射液稀释。
20. 盐酸纳洛酮注射液(1 ml:0.4 mg;1 ml:1 mg;2 ml:2 mg;10 ml:4 mg)

适应症:本品为阿片类受体拮抗药。

  • 用于解除阿片类药物复合麻醉药术后所致的呼吸抑制,并催醒病人。

  • 用于阿片类药物过量。

  • 用于急性乙醇中毒。

用量:可静脉输注、静脉注射或肌肉注射给药。首次静脉注射 0.4 mg~2 mg,必要时隔 2~3 分钟重复注射给药。急救时以静脉注射为主。2 mg + 500 ml 氯化钠或葡萄糖注射液静脉滴注,24 小时使用,超过 24 小时未用完的混合液必须丢弃。
注意事项:对本药过敏者禁用。应用拮抗大剂量麻醉镇痛药后,由于痛觉恢复,可产生高度兴奋,表现为血压升高、心率增快、心律失常,甚至肺水肿和心室颤动。过量患者应进行对症治疗,并严格监护。

临床心得:根据患者反应控制滴速。不能静脉给药者,可肌肉注射。


排版 | 飞腾

题图 |  站酷海洛

投稿  | drugs@dxy.cn


参考文献

1. 杨解人、宋建国、黄正明. 护理药理学, 第一版,军事医学科学出版社 2010.

2. 药品使用说明书.

3. 基础护理学/李小寒等主编.-5 版.-北京:人民卫生出版社,2012.8.

]]>
<![CDATA[注意!药监局通告:这 18 批次药品不符合规定]]> 2021-08-19 10:13:03.0

近期,国家药监局通告了 18 批次不符合规定的药品,涉及复方铝酸铋片、盐酸特拉唑嗪片、川贝清肺糖浆、止咳桃花散、苍术(麸炒苍术)、柴胡(醋北柴胡)、桑叶等药品。


图源:国家药监局官网
此次 18 批次不符合规定药品名单如下:

什么是不符合规定?
不符合规定项目的小知识

一、重量差异系反映药物均匀性的指标,是保证准确给药的重要参数之一。
二、溶出度系指活性药物从制剂中溶出的速度和程度,不符合规定会影响药物的吸收,降低生物利用度。
三、微生物限度系对非直接进入人体内环境的药物制剂的微生物控制要求。由于此类药物制剂的用药风险略低,可以允许一定数量的微生物存在,但不得检出一些条件致病菌。微生物限度分为计数检查和控制菌检查两部分。

四、鉴别项主要用于区分药品特性,其手段包括显微鉴别、光谱鉴别等,薄层色谱法是常用的鉴别方法。

五、性状项下记载外观、臭、味、溶解度以及物理常数等,在一定程度上反映药品的质量特性。中药饮片性状项不符合规定,可能涉及药材种属偏差、炮制工艺有瑕疵、储存不当等情形。

六、总灰分测定的目的是检测中药的纯净程度。

七、含量测定系指用规定的试验方法测定原料及制剂中有效成分的含量,一般可采用化学、仪器或生物测定方法。

八、中药饮片中混存的杂质系指来源于规定相同但其性状或药用部位与规定不符的物质,以及来源与规定不同的无机杂质,如砂石、泥块、尘土等。

策划  | 圆脸大侠
题图 |  站酷海洛投稿  | drugs@dxy.cn                        

]]>
<![CDATA[限时免费|消化科中华医学会指南TOP10必读]]> 2021-08-17 18:55:06.0

01.png

活动第四周(8.9-8.15):你一票我一票,内分泌室必备指南就能免费了!

共有 486 名小伙伴参与活动投票,现结果已出炉!

内分泌科指南票选结果.png

重点来了,内分泌科室 Top10 必读指南哪里看?

>>点击这里查看《内分泌科必读TOP10指南》

限时免费时间:8.16 - 8.22

此期间所有小伙伴均可免费查看

02.png

往期科室指南合集哪里看?


前几周活动所选的心内科、呼吸科、神内科必读指南均已完成整理(并已在约定时间内完成限时免费福利),在用药助手 App - 「临床指南」页面即可查看。

指南专题合集图片.png

(图片来源:用药助手 App)

03.png

活动第五周(即日起):你一票我一票,消化科室必备指南就能免费了!

900_383 公众号封面.png

活动期间(8.16 - 8.22)所有医生可在投票页面「内分泌科常备指南列表」中,勾选你觉得重要的指南并提交(也可以叫上小伙伴们一起拉票);

投票结束后(8.23 - 8.29)结果列表前 10 名指南将在 App 内免费开放,所有用户均可查看,享受会员级数据(价值 782 元/年)。

>>点击此处去投票

(若表单打开失败,是因为活动火爆,请点击刷新重试~) ]]>
<![CDATA[结直肠癌治疗优化更新,一线首选方案指南如何推荐?]]> 2021-08-17 17:02:22.0 结直肠癌 (CRC) 是世界上最常见的恶性肿瘤之一。近年来随着分子标志物检测的应用,特异性高且不良反应较轻的分子靶向药物已成为研究与应用的焦点。最新权威研究与指南,也在原来的规范基础上,针对 mCRC 的药物治疗方案进行了更新优化。


2020 ASCO mCRC 治疗新进展


分子标志物研究显示,RAS/BRAF 状态对转移性 CRC(mCRC)患者具有预后价值 [1],相应的,分子靶向药物在 mCRC 治疗中的应用也日渐体现。2020 ASCO 发布了众多内科治疗的新进展。


对于 RAS 野生型左半 mCRC 患者,2020 ASCO-GI 系统性回顾及荟萃分析显示,双药化疗联合抗 EGFR 单抗(西妥昔单抗)一线治疗的 OS、PFS、ORR 均优于三药化疗联合贝伐珠单抗,成为此类患者一线治疗的标准和指南首选推荐方案 [2,3]


对于 BRAF V600E 突变的 mCRC 患者,BEACON CRC 研究显示,西妥昔单抗联合 BRAF 抑制剂治疗较标准治疗明显改善 OS、ORR 和 PFS,且耐受性良好,开启了此类患者治疗新时代。这一方案目前已被 FDA 和欧盟批准,并建议作为这类患者的新标准治疗 [4]


2020 ASCO 还公布一系列 mCRC 相关研究结果,包括:免疫治疗方面,MSI-H mCRC 中,Pembrolizumab 的长效抗肿瘤作用得到肯定,药物相关不良事件较低 [5];强力联合治疗方面,无论在转化治疗还是在全程新辅助治疗模式中,三药±靶向药物均有较高的 ORR、PFS/DFS 和 OS 结果 [7];老年人抗 EGFR 治疗方面,再次证实高龄也可接受抗 EGFR 治疗,并且不会影响疗效 [8]


RAS 野生型 mCRC 患者

精准持续治疗的优化策略


基于 2020 ASCO 公布的最新进展结果,RAS 野生型 mCRC 患者精准持续治疗策略也得到了优化。


一线治疗:研究证实,无论二线或后线应用何种治疗,RAS 野生型左半 mCRC 一线接受西妥昔单抗联合化疗较贝伐单抗一线治疗延长总生存 7-10 个月,OS 近 40 个月 [9,10]。基于目前大量证据支持,所有 RAS 野生型左半 mCRC,一线治疗应首选西妥昔单抗方案治疗 [11-14]


后线治疗包括再挑战:对于一线仅接受单纯化疗的 RAS WT mCRC,西妥昔单抗联合化疗是二线的优化治疗选择 [15]。再挑战是逆转继发性耐药的挽救方法,研究提示西妥昔单抗再挑战治疗可获得良好的 ORR 和 DCR,再挑战治疗时机建议为抗 EGFR 单抗首次治疗后间隔大于 4 个月 [16,17]


2020 CSCO 更新助力

结直肠癌诊疗规范化


随着研究的逐渐深入和理念的不断更新,为更好地推进我国 CRC 患者的精准诊疗和全程管理,《2020 版中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南》重磅发布,针对 CRC 相关进展做出了更新优化 [3]


指南以「根据转移的部位、数量、可切除性和预后特点,正确分类,明确治疗的目标」为主要原则,针对同时性转移性结直肠癌、术后复发转移性结直肠癌以及结直肠癌的随访做出了说明和规定。


更新要点包括:转移灶潜在可切除组治疗中,将所有的单纯两药化疗均从 I 级推荐改为 II 级推荐;针对 BRAF V600E 突变患者,姑息二线治疗增加达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗治疗推荐;姑息三线治疗增加新药曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102);针对 RAS/BRAF 野生型伴 HER2 扩增结直肠癌,姑息三线治疗增加抗 HER2 靶向治疗;对于 RAS/BRAF 突变型患者的 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗治疗,2020 版将 5-FU 推荐剂量调整为 2400-3200 mg/m2


mCRC 诊疗案例:

进一步提高肝转移治疗疗效


在最新研究结果和指南的指导下,以结直肠癌肝转移为例,如何在临床上应用新策略值得临床医生参考借鉴。


结直肠癌肝转移的新理念:50%-70% 的 CRC 患者最终会发生肝转移,85% 的患者不可切除 [18],因此治疗理念需要从手术可切除术为中心向无疾病状态(NED)及局部治疗为中心转化 [19]。研究显示,mCRC 肝转移灶数量大于等于 10 个不应是手术治疗的禁忌,单纯肝转移或者肝肺合并转移的患者应当寻求 NED[20,21]


提高转化治疗方案疗效:针对不可切问题,转化治疗是良好的手段。转化性方案选择应考虑的问题包括:有效率高、致肿瘤缩小的幅度大、达到目的需要的时间短、引起副作用小。临床上,RAS 野生型患者化疗联合西妥西单抗可提高有效率,当以缩瘤为目标时,三药联合抗 EGFR 较联合贝伐单抗的 ORR 更高 [22-28]


重视术后辅助治疗,减少术后复发:术后辅助化疗可以延长生存,同期、原发灶 >3 个、最大径 >3 CM、病理类型为低分化、术前化疗 <2 个月以及化疗后病理反应率差的患者,术后辅助化疗更加受益 [29]


掌握结直肠癌的最新优化药物治疗方案,并合理应用于临床,是众多临床医学所追寻的目标。针对上述主题内容,来自全国众多优秀专家进行了深入浅出的讲解,希望从临床应用层面给予医生朋友们更多帮助。

参考文献

1. George B, et al. 2020 ASCO Abstract 4050.

2. Zhang J, et al. 2020 ASCO-GI Abstract 97.

3. CSCO 结直肠癌诊疗指南 2020 版

4. Abs. 4001 2020 ASCO

5. Luis et al. Abs 4032, 2020 ASCO

6. Salvatore Siena et al. Abs 4000, 2020 ASCO

7. Gunnar Folprecht et al. Abs 4024, 2020 ASCO

8. Pilar Garcia-Alfonso et al. Abs 4017, 2020 ASCO

9. Venook AP, et al. ASCO 2016 (Abstract No. 3504);

10. Venook A, et al  JAMA. 2017;317:2392-2401;

11. Holch JW, et al. Eur J Can 2017;70:87-98;

12. Arnold D, et al. Ann Oncol 2017;28:1713-29;

13. NCCN Colon Cancer Guidelines Version 2.2019;

14. Yoshino T, et al. Ann Oncol 2018;29:44–70;

15. Morano F, Sclafani F. Crit Rev Oncol Hematol. 2018 Nov;131:53-65.

16. Annals of Oncology 30: 243–249, 2019

17. Cancer treatment reviews 73(2019) 41-53

18. E. Van Cutsem, et al. EJC. 2006; Nordlinger, et al. EJC. 2007

19. Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2016

20. M. A. Allard, et al. Br J Cancer. 2017 Aug 22;117(5):604-611.

21. Yoshihiro Mise, et al. Ann Surg Oncol (2015) 22:1585–1592

22. Garufi Br J Canc 2010;

23. Assenat Oncologist 2011;

24. Folprecht BMC Cancer 2014;

25. Saridaki Br J Cancer 2012;

26. Fomaro Ann Oncol 2013;

27. MACBETH Cremolini ASCO 2014;

28. VOLFI Martens ECC 2015;

29. Journal of Cancer 2017, Vol. 8


策划:陈静

内容审核:方堃

图片来源:站酷海洛

]]>
<![CDATA[胃癌中国年度重磅研究进展有哪些?都给你总结好了!]]> 2021-08-16 09:54:37.0

我国是胃癌高发国家,中国男性胃癌发生率仅次于肺癌。尽管分子靶向治疗、免疫治疗等快速进展,但晚期胃癌的中位生存时间仍徘徊在 1 年左右,我国胃癌整体治疗效果亟待提高。

中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会胃癌领域胃癌组梳理了 2020 年我国胃癌年度研究进展。以下 3 项重磅研究及 2 项值得关注的研究对于推动胃癌诊疗发展,提高患者生存,发现潜力药物具有重要影响。



重磅研究 1


吲哚菁绿示踪剂引导下腹腔镜胃癌根治术中淋巴结清扫的安全性和有效性

图源:JAMA Surg 官网


根治性淋巴结清扫术可以显著提高胃癌患者的生存和肿瘤分期的准确性。由于胃的复杂血管解剖结构及周围淋巴引流,有效且准确的解剖足够的淋巴结且不增加手术并发症对外科医生来说是一项巨大的挑战。

吲哚菁绿(ICG)示踪剂可以更好的识别肥大性脂肪组织中的淋巴结。福建医科大学黄昌明教授团队就 ICG 近红外显像在腹腔镜胃癌 D2 淋巴结切除术中的安全性和有效性进行了一项前瞻性随机对照研究。纳入具有潜在可切除胃腺癌(临床肿瘤阶段 cT1-cT4a,N0/+,M0)的患者。患者被随机分为 ICG 组或非 ICG 组。ICG 组在术前 1 天接受内镜下瘤周黏膜下注射 ICG 后,采用近红外成像技术行腹腔镜胃切除术。主要观察指标为取才淋巴结数量。

纳入 266 例受试者,133 例行 ICG 示踪引导的腹腔镜胃切除术,133 例行常规腹腔镜胃切除术。258 名患者被纳入改良意向治疗分析,包括 ICG 组 129 名患者(86 名男性和 43 名女性;平均年龄 57.8 岁),非 ICG 组 129 例(男性 87 例,女性 42 例,平均年龄 60.1 岁)。ICG 组的平均淋巴结数量显著多于非 ICG 组(为 50.5 vs 42.0 个;P<0.001)。ICG 组胃周和胃外淋巴结的检出率明显高于非 ICG 组。此外,ICG 组 D2 淋巴结切除范围内的平均淋巴结总数也显著高于非 ICG 组(49.6 vs 41.7 个;P<0.001)。ICG 组(41/129,占 31.8%)的淋巴结不合格率低于非 ICG 组(74/129,占 57.4%;P<0.001)。

安全性方面,ICG 组和非 ICG 组在术后 30 天内并发症发生率与严重程度方面均无显著差异,分别为 15.5%(20/129)vs16.3%(21/129)(P = 0.86)。

因此,ICG 可以显著提高胃癌淋巴结清扫数量并减少淋巴结不合格率,不会增加 D2 淋巴结清扫术患者的术后并发症,在腹腔镜胃癌切除术(尤其是全胃切除术)中应用是安全可靠的。


重磅研究 2


替雷利珠单抗联合化疗作为晚期食管鳞状细胞癌和胃/胃食管交界处腺癌一线治疗的研究


图源: Clin Cancer Res  官网

对于晚期转移性胃癌,免疫治疗发挥了重要作用,纳武利尤单抗和帕博利珠单抗相继推荐用于晚期胃癌治疗。但我国自主研发的免疫检查点抑制剂在国人中的临床证据尚不充分。

解放军总医院第五医学中心徐建明教授团队开展了一项Ⅱ期临床研究旨在评估替雷利珠单抗联合化疗作为局部晚期/转移性食管鳞状细胞癌(ESCC)和胃/胃食管交界处腺癌  (G/GEJC)患者一线治疗的安全性和有效性。其中的 G/GEJC 患者接受替雷利珠单抗(200 mg,IV,Q3W),联合奥沙利铂(130 mg/m2,IV,Q3W,≤ 6 个周期), 以及口服卡培他滨(1000 mg/m2,BID,每个化疗周期的 D1-D14,Q3W)。

主要研究终点是联合治疗的安全性和药物耐受性;次要研究终点包括客观缓解率(ORR)、缓解持续时间(DoR)、疾病控制率(DCR)和无进展生存期。

结果显示共入组 30 例患者(每个队列 15 例)。替雷利珠单抗和/或化疗相关最常见不良事件包括贫血(18 例),食欲减退(17 例),恶心(16 例)和乏力(15 例)。1 例患者出现了致命的肝功能障碍,受到疾病进展和潜在肝炎的混淆,而被研究者归因为治疗。所有入组患者(包括 ESCC 和 G/GEJC)的总体确认 ORR 和 DCR 分别为 46.7% 和 80%。在 ESCC 组中,中位 DoR 是 12.8 个月,在 G/GEJC 组中,尚未成熟。

研究证实了对于晚期 ESCC 或 G/GEJC 患者,替雷利珠单抗联合化疗一线治疗具有良好的耐受性和持久的缓解效果。



重磅研究 3


免疫检查点评分系统提高胃癌预后评估准确性

图源: Nat Commun  官网

虽然免疫治疗取得了进步,但仍有大量患者无法从免疫治疗中获益。肿瘤细胞上表达的免疫抑制分子可以保护肿瘤细胞免受宿主的免疫攻击,这种具有免疫抑制作用的肿瘤微环境能够帮助肿瘤细胞免疫逃逸,从而促进肿瘤细胞的增殖和转移。免疫抑制分子是非常有价值的预测不同类型癌症的生物标志物。

然而,不同免疫抑制分子的多样性使得仅基于单个免疫抑制分子难以准确预测临床结果。既往研究显示,肿瘤浸润性淋巴细胞(TILs)状态与预后营养指数(PNI)评分显著相关,PNI 评分是营养状态和全身免疫能力的一项指标。PNI 评分较高的患者相比于评分较低的患者在肿瘤组织中更有可能具有较强的淋巴细胞浸润性。然而,目前尚不清楚较高的 PNI 评分是否会对免疫抑制性肿瘤微环境的患者有益。

郑朝辉、黄昌明和杨映红教授团队建立了一个基于 6 种免疫抑制配体(NECTIN2、CEACAM1、HMGB1、SIGLEC6、CD44 和 CD155)的综合免疫评分系统(ISSGC),利用 LASSO 方法提高胃癌辅助化疗预后预测的准确性。结果表明,ISSGC 是 GC 患者独立的预后因素,是 TNM 分期的补充,可以提高预后预测的准确性;此外,还可以区分预后较好的 GC 患者和 PNI 评分较高的 GC 患者;ISSGC 还可以作为一种工具,用于选择 GC 患者,这些患者将受益于辅助化疗,而不受其 TNM 分期、MSI 状态和 EBV 状态的影响。

该研究结果提供了一种通过分析免疫检查点的组合来研究局部免疫抑制的预后影响的方法。ISSGC 与 TNM 分期的联用能够更好的提高预后预测的准确性,筛选出更能从辅助化疗中获益的人群。



值得关注的研究 1


Ahead-G329 中国研究者发起的胃癌新辅助研究,为局部晚期胃癌患者提供更好的外科综合治疗方案

图源: Eur J Cancer  官网


Ahead-G329 是一项单臂 II 期临床研究,旨在评估阿帕替尼联合 SOX 用于局部进展期胃癌新辅助治疗的安全性和有效性。上海交通大学医学院附属瑞金医院朱振纲教授团队共纳入 29 例初诊可切除局晚期胃腺癌(T3/4AN+M0)患者,给与阿帕替尼 500 mg 联合 SOX 化疗 3 周期后进行根治性胃癌手术,研究终点为病理缓解率。

疗效:28 例手术患者病理缓解率为 89.7%,29 例接受术前治疗的患者疗效评价 ORR 79.3%,DCR 96.6%,4 例 pCR(13.8%),降期率达 55.2%。

安全性:≥ 3 级不良反应发生率 34.5%,无治疗相关死亡,术后合并症发生率为 42.9%。

该研究显示对于局部进展期胃癌 SOX 联合阿帕替尼作为新辅助治疗方案具有较好疗效,不良反应可控。需要进一步 III 期 RCT 研究进行验证。



值得关注的研究 2


炎症和营养指标在胃癌新辅助化疗及 D2 淋巴结切除术后生存预测中的应用及临床价值


图源: Gastric Cancer  官网


寻找有效的分子标志物进行疗效预测或判断预后是肿瘤诊疗的重要内容,是指导个体化精准治疗的主要依据。炎症和营养标志物在胃癌新辅助化疗(NACT)中的临床价值尚不清楚。北京大学肿瘤医院季加孚教授团队通过分析相关炎症和营养标志物及其变化评价其在局部进展期胃癌新辅助化疗的疗效中的预测作用。

结果显示纳入的 225 例患者 NACT 后中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血小板与淋巴细胞比值、淋巴细胞与单核细胞比值(LMR)、全身免疫炎症指数、血红蛋白(Hgb)显著降低(全部 P<0.05),体重指数显著升高(P<0.05)。当只有 NACT 前标记可用时,NACT 前 NLR 显示出与 OS 相关的趋势 (HR = 1.176,P = 0.059);NACT 后 Hgb(HR = 0.982,P = 0.015)是仅有 NACT 后标志物的独立预后因素;NACT 前后 Hgb(HR = 0.984,P = 0.025)和 LMR 变化值(HR = 1.183,P = 0.036)均为独立的预后因素。

对局部进展期胃癌,NACT 可显著降低部分炎症标志物。NACT 前 NLR、NACT 后 Hgb 及 LMR 的变化值结合年龄、性别、肿瘤部位及不同临床情况下的临床分期对生存预测有一定价值。初始 NLR 升高,术前贫血,LMR 改变值越大,预后越差。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划:GoEun,梅浙
投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

参考文献
1 Chen QY, Xie JW, Zhong Q,et al. Safety and Efficacy of Indocyanine Green Tracer-Guided Lymph Node Dissection During Laparoscopic Radical Gastrectomy in Patients With Gastric Cancer: A Randomized Clinical Trial . JAMA Surg. 2020 Apr 1;155(4):300-311. 
2 Xu JM, Bai YX, Xu N, et al. Tislelizumab Plus Chemotherapy as First-line Treatment for Advanced Esophageal Squamous Cell Carcinoma and Gastric/Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2020 Sep 1;26(17):4542-4550.
3 Wang JB, Li P, Liu XL,et al. An immune checkpoint score system for prognostic evaluation and adjuvant chemotherapy selection in gastric cancer. Nat Commun. 2020 Dec 11;11(1):635
4 Zheng Y, Yang X, Yan C,et al. Effect of apatinib plus neoadjuvant chemotherapy followed by resection on pathologic response in patients with locally advanced gastric adenocarcinoma: A single-arm, open-label, phase II trial. Eur J Cancer. 2020 May;130:12-19.
5 Li Z, Li S, Ying X,et al. The clinical value and usage of inflammatory and nutritional markers in survival prediction for gastric cancer patients with neoadjuvant chemotherapy and D2 lymphadenectomy. Gastric Cancer. 2020 May;23(3):540-549.

]]>
<![CDATA[【用药问答】急性轻型胰腺炎最佳治疗方法为?]]> 2021-08-12 16:26:20.0 顶图.png

【今日问答】

急性轻型胰腺炎最佳治疗方法为?

A.禁食补液

B.生长抑素

C.Oddi括约肌切开

D.应用抗生素

E.手术治疗

解析:选A。急性轻型胰腺炎治疗:①禁食及胃肠减压,②静脉输液;③止痛;④抗感染,当急性胰腺炎与胆道疾病有关;⑤抑酸治疗(A对,BCDE错)。
>>上期问答:原发性醛固酮增多症的首选用药为?

空行.png

【延伸问答】

我国急性胰腺炎的主要病因为?-(B)

A.慢性酒精中毒

B.胆道系统疾病

C.内分泌与代谢障碍

D.胰管阻塞

E.手术与创伤

空行.png

下列关于急性胰腺炎患者淀粉酶测定的描述,哪项是错误的?-(E)

A.尿淀粉酶持续7-14天

B.血淀粉酶在起病后6-12小时开始升高

C.尿淀粉酶升高比血淀粉酶晚

D.血淀粉酶持续3-5天

E.淀粉酶的高低一定能反映病情的轻重

空行.png

女性,35岁。进食肉饼炖蛋后上腹痛3小时就诊,伴恶心、呕吐,疼痛呈持续性、刀割样。化验血白细胞14 x 10^9/L(14000/mm3)中性粒细胞0.82(82%),血清淀粉酶200 U(Somogyi法),疑为胰腺炎,下列哪一项检查对诊断最有意义?-(E)

A.急诊胃镜检查

B.胆系B型超声检查

C.腹部X线透视

D.立即复查血淀粉酶

E.5小时后复查血淀粉酶

空行.png


⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)三道题全部回答正确被选为精彩评论,可得 5 个丁当奖励;  

(3)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。    围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_a8i11yn0、dxy_lcwhytcq、LilacDoctor、zxf1955、花底於伤(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

]]>
<![CDATA[中华医学会指南上新|急性腹痛、淋巴瘤、银屑病诊疗一网打尽]]> 2021-08-11 19:00:59.0
临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?
国内外经典临床指南!保护患者,更保护你!

哪里看指南最方便?
5 月底,我们成功拿下了中华医学会指南授权,用药助手会员可以在 App 内直接查看中华医学会指南!
这次不光有指南,我们还收录了优质的专家共识、指南解读等,内容更丰富!
(图片来源:站酷海洛 & 用药助手设计团队)
最新 & 重点指南是哪些?
本周,我们继续为临床医生整理上周上新的中华医学会指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。
指南更新列表8.11.png

(图片来源:用药助手整理)

CMS空行.png
重点指南推荐:

>>点击阅读《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》

急性腹痛(AAP) 是一种急诊常见的临床症状,是指由非创伤性因素引起的腹部疼痛,持续时间不超过 5 d。解痉药物是指能缓解肠壁或膀胱平滑肌痉挛的药物,能够有效缓解急性腹痛患者的腹痛症状,且安全性和耐受性较好。《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》的发布对于提高我国急性腹痛诊治水平有着重要指导意义。

CMS空行.png

>>点击阅读《中国淋巴瘤治疗指南(2021年版)》

淋巴瘤是我国最常见的十大肿瘤之一。近日,中国抗癌协会发布了《中国淋巴瘤诊疗指南(2021 年版)》。该诊疗建议旨在介绍临床实践中普遍被接受的经验和结论,帮助肿瘤科医生建立合理的临床思路、规范医疗行为,以期提高患者的长期生存率。

CMS空行.png

>>点击阅读《中国儿童银屑病诊疗专家共识(2021)》

由来自全国在银屑病的基础研究及临床诊疗方面具有权威和丰富经验的知名专家共同编写,旨在制定出一项实用性、可操作性、具有中国特色的儿童银屑病诊疗指南,为我国皮肤科医师在儿童银屑病的诊疗提供指导和参考标准,进一步规范化我国儿童银屑病的临床诊疗。

CMS空行.png

>>点击阅读《基层 2 型糖尿病胰岛素应用专家共识》

2 型糖尿病多在 35~40 岁之后发病,占糖尿病患者 90% 以上。病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足,或外周组织对胰岛素不敏感,引起以糖代谢紊乱为主,包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。《2 型糖尿病基层合理用药指南》系统阐述了2型糖尿病药物治疗的原则和方法,帮助基层全科医生迅速、高效地掌握相应的用药原则、用法用量、禁忌证和不良反应,对于规范基层慢性疾病诊疗具有重要意义。

更多更全指南哪里看?
打开用药助手App,在首页搜索或点击底部「临床指南」,进入指南专属页,即可查看最新指南 & 精选合集。主任叮嘱的,这里都有了!
(图片来源:用药助手App)

CMS空行.png
推荐阅读:

>>点击查看《中华医学会最新 300 篇指南合集  》              

]]>
<![CDATA[幽门螺杆菌感染还会导致冠心病?]]> 2021-08-11 09:58:36.0 心血管疾病是全球人口死亡的主要原因之一,对人类健康造成严重威胁。冠心病是最常见的心血管疾病,动脉粥样硬化是其主要发病机制。
除吸烟、高血压、高血脂、肥胖、糖尿病等传统风险因素外,冠心病可能还与一些新型风险因素有关,如幽门螺杆菌(Hp)感染。 Hp 是目前已知的唯一能在酸性胃黏膜表面寄生并致癌的细菌,其可在胃黏膜上皮细胞和巨噬细胞存活和复制,从而逃避宿主清除。近年来,随着 Hp 相关研究的不断深入,Hp 与心血管病的关系逐渐受到关注。  

致病机制
Hp 感染致冠心病的直接和间接机制包括慢性 Hp 感染状态诱发的炎症反应、内皮损伤、凝血级联反应通路的慢性激活所致的凝血和血小板聚集强、脂质代谢失调和高同型半胱氨酸血症。
另外,病原体可能通过诱导巨噬细胞源性泡沫细胞形成、启动自身免疫过程、改变冠心病传统危险因素而直接影响血管壁。以上致病机制中,以炎症反应作用为主,其他机制与其相互作用,共同促进冠心病的发生。 

1、炎症及免疫反应相关机制


Hp 感染通过诱导炎症反应促进冠心病进国展。Hp 感染可引起动脉壁的局部炎症,诱导大量炎症因子合成和释放,破坏内皮细胞的血管张力维持作用,损伤内皮细胞功能,促进冠状动脉粥样硬化的发生。
此外,Hp 可促进白细胞释放,使纤维蛋白原转化为纤维蛋白的物质,促进血液凝固。Hp 还可与血小板糖蛋白 Ⅰb、L 选择素和 P 选择素相互作用,并与假性血管血友病因子结合,诱导血小板聚集。
短时间内大量血小板聚集可导致急性心肌梗死的发生,有研究证实,Hp 感染可增加急性心肌梗死的发病风险。
Hp 感染的严重程度与相应炎症因子水平呈正相关,炎症因子释放还可启动机体免疫机制,宿主通过对定植于胃的细菌发生免疫反应,引起细胞因子、类二十烷酸等血管活性物质的释放,诱导体液和细胞免疫应答。 


2、氧化应激作用


氧化应激是自由基在体内产生的作用,是机体出现衰老和疾病的重要因素。有研究发现,长期慢性 Hp 感染患者体内氧自由基的释放量明显增多。
活性氧类可诱导脂质过氧化,将低密度脂蛋白氧化修饰成氧化型低密度脂蛋白,并进一步损伤动脉内膜,导致单核细胞和淋巴细胞表面特性发生变化,使黏附因子表达增加,进而导致内皮细胞上黏附因子的数量逐渐增多。
黏附因子从内皮细胞间移入内膜下成为巨噬细胞,通过清道夫受体吞噬氧化型低密度脂蛋白,巨噬细胞成为泡沫细胞,从而形成最早的粥样硬化病变脂质条纹,促进了动脉粥样硬化(As)进展。
另有研究显示,活性氧类可引起环加氧酶 2 的过表达,Hp 相关急性和慢性炎症与环加氧酶 2 表达有关,其表达水平与慢性炎细胞浸润程度呈正相关,由此可见, Hp 可通过氧化应激作用诱导相关炎症反应,引起冠状动脉粥样硬化,从而促进冠心病进展。 

3、细胞毒力因子的作用

Hp 毒力因子包括 VacA、 CagA、热激蛋白、尿素酶等,这些毒力因子通过自身毒力作用及其诱导的免疫和炎症反应在冠心病发生发展中起重要作用。

综上,Hp 通过炎症、免疫反应及氧化应激等机制损伤血管内皮、刺激血小板活化来促进心血管疾病的发生和进展。
对于合并 Hp 感染的冠心病患者以针对其发病机制的抗炎及抗氧化应为主要治疗。对于以细菌毒力作用为主要发病机制的 Hp 感染患者根除 Hp 治疗,有望降低 Hp 感染患者心血管事件的发生风险。


排版:鹤儿
题图:站酷海洛

投稿:heer897@163.com
参考文献
[1] 肖园园, 何胜虎. 幽门螺杆菌与冠心病的关系 [J]. 医学综述, 2020, v.26(03):120-124.[2] 朱秀芳. 幽门螺杆菌感染与冠心病的关系 [D]. 河北医科大学, 2015.[3] 刘晨晨, 李稳, 汲书生. 幽门螺杆菌感染与冠心病关系的研究进展 [J]. 山东医药, 2017, 57(024):106-108.


]]>
<![CDATA[诊断、治疗、经典用药更清晰|新版 App 来了]]> 2021-08-10 18:36:52.0 查药查病查指南搜索框.png

提到「用药助手」,你会想到什么?

我猜是从 0 到 60000+ 的海量药品数据库?

其实,作为一款主要面向医药工作人员的工具型产品,上线近 10 年间,已有  200 万医务工作小伙伴们因为「查药」陆续和我们「相知相守」。

而为了满足小伙伴们更多的临床需求,我们也在不断进步,从「专业的药品查询工具」正式升级为「临床决策工具」。

临床决策的王牌功能,就是用药助手医学团队自研的疾病数据库 —— 诊疗顾问!

App 新版上线之际,药药为大家带来重点更新内容~

01.png

诊疗顾问优化,阅读更流畅

诊疗顾问主要有:基础知识、诊断、治疗、经典药物、控制目标、注意事项等六大模块。基本涵盖了与疾病相关的方方面面的内容。

诊疗顾问疾病库曾在 App 内作为「免费试用」功能,上线了半年之久,收到不少医生们的肯定反馈。

为了提高效率和数据完整度,我们的数据生产和维护成本居高不下,最终在去年 9 月心痛地结束试用,将它加入到「专业版 PLUS 会员」中,让需要它的医生们做出自己的支持与选择。

本次更新,我们调整了模块顺序,会员用户阅读更清晰,非会员用户了解权益更便捷,开通更优惠。

12.6.2诊疗顾问收费蒙层.png

02.png

会员中心优化,权益说明更清晰

专业版PLUS和专业版有什么区别?

开通了会员却忽略了其他宝藏权益?

如何升级会员更划算?

新版会员中心一站解决你的问题,让每一分钱花得明明白白~

12.6.2会员中心.png

03.png

更好用的「用药助手新版」来了!

诊疗顾问阅读更清晰,会员购买更省钱省心~

如何使用?将你手中的用药助手 App 升级到最新版即可(V12.6.2)!

>>点击此处链接即可前往官网更新<<

或打开您的软件自动更新功能,及时在应用市场更新最新版。

没有最完美的 App 版本,只有更好用的这一版...

每一次更新不是打扰,而是为你的临床诊疗/用药保驾护航~

hellorf_hi2237165628.jpg

]]>
<![CDATA[高钾 4 招降,低钾 5 招补!这 9 个补降要点须记牢]]> 2021-08-10 10:19:15.0 CMS午间干货.png

高钾低钾,在值班时很常见。今天给大家罗列出 9 条关于处理高钾、低钾的临床要点,废话不多说,上干货!

CMS空行.png

一. 高钾怎么降


高钾血症指:血钾浓度高于 5.5 mmol/L,停钾、降钾、抗钾、治疗原发病,是降钾的重点。


1.1  停钾


即停止所有补钾医嘱。


1.2 降钾


用胰岛素 + 葡萄糖促进细胞外钾进入细胞内(50% GS 40 mL + 胰岛素 5 U 微泵静推)。


增加排泄,通过利尿(可用速尿 20 mg iv),严重者,可用树脂交换、透析。


1.3 抗钾


用钙离子拮抗高钾造成的膜内外电平衡异常,(可用 10% 葡萄糖酸钙 20 mL iv)。


1.4 治疗原发病


高钾特别是报危急值在不清楚原因的情况下,可以先降钾,后处理原发病。


CMS空行.png

二.  低钾怎么补

当血清钾 < 3.5 mmol/L 时就称为低钾血症,根据缺钾程度,又分为轻度、中度和重度缺钾。



补钾、纠正电解质酸碱平衡、治疗原发病,是补钾的重点。


补钾,以下 5 个小妙招要记清:


2.1 三六九原则


轻度缺钾 1 天额外补充氯化钾 3 g,中度缺钾 1 天额外补充 6 g,重度缺钾 1 天额外补充 9 g。


2.2 千分之三记心间


静滴补钾,KCL 浓度不超过 0.3% ;微泵浓度可增加。


2.3 见尿补钾


当尿量 > 700 mL/d 或 > 40 mL/h 补钾是比较安全的,重度以上的低钾,补钾条件可降低至尿量 > 500 mL/d 或 > 30 mL/h。


2.4 镁有奇效


低钾患者中约 50% 合并缺镁,缺镁对于肌肉钠钾 ATP 酶的活性有抑制作用,减少钾向肌细胞内移动,引起继发性尿排钾增加。另外,缺镁可促进远端肾单位排钾。补钾的同时可以常规考虑补镁,特别是对于难治性的低钾,更应予口服或静脉补镁。


2.5  补钾速度


一般不超过 10~20 mmol/h(氯化钾相当于 0.75~1.5 g/h),约为 40~60 滴 /min,最高不超过 40 mmol/h(氯化钾相当于 3 g/h),而当补钾速度超过 80 mmol/h 时,即可发生心脏骤停。故补氯化钾的极量为 3 g/h(参考 13 版《实用内科学》)。

以上知识点来自丁香公开课课程《值班必备:危急报告的快速分析处理》

讲师:浙江大学附属第一医院主任医师郑霞

策划 | 小懒不笨,陈小北,田初芷
图源 | 站酷海洛

]]>
<![CDATA[遇到咯血就紧张?!一文理清大咯血的诊治要点]]> 2021-08-09 18:46:25.0 CMS午间干货.png

看到战友 @jo***m 在丁香园论坛求助关于咯血抢救的问题:


小弟目前在呼吸科轮转,咯血病人不少,网上说大量咯血几百毫升的病人抢救时候要头低足高俯卧位,如果出血量大止不住时这样岂不是会导致失血性休克?还有,大咯血应不应该插管?插管的话能够避免窒息吗?请赐教!
遇到大咯血病人,十有八九会紧张。患者突发大咯血时,也往往处于端坐位。特别是值夜班时遇到大咯血,医生忙于下医嘱,护士忙于执行医嘱,又要安置病人体位,说不紧张是不可能的。
大咯血是一种呼吸系统急危重症。有资料显示,大咯血的病死率大约为 6.5%~38%,死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克,其中窒息是死亡的原因。
接下来,我们结合站友提出的问题,来理一理大咯血抢救处理要点,便于大家在遇到大咯血抢救时能够冷静应对。

CMS空行.png

六问六答
Q1. 如何定义大咯血?
首先我们来了解一下咯血量达到多少才算得上是大咯血?
其实,文献对大咯血的定义也各不相同,往往依赖于对咯出血液的定量估计,如 24 h 内咯血 300~600 ml 或 1 周内咯血大于 3 次,且每次咯血量大于 100 ml 可认为是大咯血,但这一出血量往往难以准确估计。
目前,《大咯血诊疗规范》将大咯血定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。这样就大概估计一下,不必纠结于具体的咯血量了。

CMS空行.png

Q2. 大咯血时需要取什么卧位?
安置患者体位时,掌握 2 个要点:

  1. 发生咯血窒息时,应立即将患者置头低足高俯卧位,同时拍击健侧背部,保持充分体位引流,以利于排出气管或肺内的血液和血块。

  2. 咯血量较多时,尽可能取患侧卧位,鼓励患者轻微咳嗽,将血液及时出,需注意监测生命体征。

CMS空行.png

Q3. 大咯血时需要气管插管吗?
大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源。
保持气道通畅的措施,首先是要鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。如患者咳嗽反射不能有效清除气道积血、缓解窒息并出现进行性呼吸困难或低氧血症,则应立即行气管插管。
可考虑使用带大侧孔的大号(8~8.5 mm)气管插管导管以便于通过插入支气管镜进行介入诊疗。必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理。

CMS空行.png

Q4. 隔离出血源的方法有哪些?
在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血,保持气道通畅的同时,要尽快隔离出血源,防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。
因此,在非双侧肺同时出血情况下,首先应快速明确出血来自哪侧肺及哪个肺叶,并防止血液进入健侧肺叶,最基本的方法是让患者患侧卧位。找到出血源后,要尽可能的隔离出血源。
以下几种方法可供选择:

CMS空行.png

Q5. 如何取出血凝块?
大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道,导致低氧血症或窒息,此时首先要考虑设法取出血凝块以改善通气。
有条件者硬镜优先使用,亦可软硬镜结合同时使用,无条件者可在气管插管引导下使用软镜。
取出血凝块的方法有以下 4 种:

CMS空行.png

Q6. 如何选择止血药物?
在以上治疗措施的基础上,大咯血时可同时应用全身止血药。止血药物的选择应根据病情和药物特点合理选择。
常用的止血药物有:
1. 脑垂体后叶素:通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而有利于血栓形成达到止血的目的。可肌内、皮下注射或稀释后静脉滴注,止血效果明确,起效迅速,但对于高血压患者需慎用。
使用方法及禁忌证:

2. 血凝酶:通过促进凝血因子活性发挥止血作用。静脉注射时一般 5~10 min 起效,20~30 min 达到止血峰值。如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等,可肌注、皮下注射、静脉注射,也可在支气管镜下局部使用。
使用方法及禁忌证:

备注:以上两种药物在大咯血治疗时可同时联合使用,加强止血效果。 
3. 其他止血药物 :如作用于血管壁的止血药物卡络磺钠、肾上腺色腙片;作用于血小板的止血药物如酚磺乙胺、血小板悬液;促进凝血因子活性药物如醋酸去氨加压素;直接补充凝血因子的药物如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物;促进凝血因子合成的药物如维生素 K;抗纤维蛋白溶解的止血药物如 6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。
以上药物或血液制品在大咯血急救时作用较弱,但可用于后续止血的处理。
其他止血药物的使用方法:


CMS空行.png

一图掌握
最后提醒:遇到大咯血,救治应由呼吸与危重症医学科、介入放射科、心胸外科、及麻醉科等多学科医师团队共同实施。根据大咯血的病因、救治医生的经验及可用的医疗资源制定救治方法。
接下来,我们用三张图来总结一下大咯血的病因、抢救流程及急救 ABC 三部曲。
1. 大咯血的 7 大病因

2. 大咯血的急救流程

3. 大咯血抢救 ABC 三部曲


首发 呼吸时间

排版 | Rabbit

责编| 飞腾

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献:

1. 中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会. 大咯血诊疗规范. 中华肺部疾病杂志(电子版),2019,12(1).

2. 4 步教你 —— 快速处理大咯血!丁香公开课,2020-01-03.

3. 哈里森系列. 一图读懂:咯血的诊断和处理. 呼吸时间,2020-05-19.

]]>
<![CDATA[使用头孢 3 天后,患者发生躁狂砸了监护仪?!这类抗生素脑病值得警惕!]]> 2021-08-09 18:41:02.0 CMS用药情报站.png

上周的文章:头孢西丁到底是第几代?多图对比,一文掌握「头孢」类药物

文末有同行留言提醒:要警惕出现抗生素脑病!

笔者搜索了抗生素脑病的相关信息,知网上已有相关文献报道。

在文末留言中也有粉丝分享的使用三代头孢 3 天后引起抗生素脑病的案例:



文献报道,抗生素脑病临床表现多样、缺乏特异性,易被临床医生误诊漏诊。


由于抗菌药物广泛应用于临床各科室,加之大家对本病了解较少,容易引起大家的忽视。今天,我们就来聊聊抗生素脑病这个话题,希望能给大家一个提醒。

CMS空行.png

Q1 何谓抗生素脑病?


抗生素相关脑病(AAE)是抗生素使用过程中由于抗生素的直接神经毒性或与其他药物相互作用诱发的一系列神经精神功能障碍。
临床表现为头晕、反应迟钝、兴奋多语、幻觉等,重者有躁狂、肢体震颤、腱反射亢进、抽搐、昏迷、嗜睡等,甚至诱导癫痫或精神病发作。

CMS空行.png

Q2 哪些药物易引起 AAE?


现有研究显示,AAE 广泛发生于 β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、硝基咪唑类等抗生素的使用中,属于抗生素药源性疾病。
有一项回顾性研究综述了 391 例 AAE,包括 54 种 12 类抗菌药物。
下图整理了临床上常用且易致 AAE 的抗生素:

CMS空行.png

Q3 引起 AAE 的发病机制?



AAE 的确切发病机制目前尚不清楚,根据患者使用的抗菌药物不同,发病机制也不相同。

  • β-内酰胺类可通过非竞争性(青霉素类)或竞争性(头孢菌素类)结合 GABAAR 干扰该机制。


  • 喹诺酮类药物可阻断 GABAR 介导的抑制性突触传导,增加中枢神经兴奋性。


  • 甲硝唑引起的脑病机制可能与小脑的 GABAA 受体有关。


  • 对大环内酯类抗生素发生机制目前缺乏研究。



值得注意的是:除直接作用于中枢神经系统,抗生素与某些药物的相互作用也是 AAE 发生的潜在机制。当患者本身伴有神经精神疾病,正在进行药物治疗时,使用不合适的抗生素可间接影响抗癫痫药、抗精神病药等的代谢,导致癫痫或精神分裂发作。

CMS空行.png

Q4 哪些患者易出现 AAE?




以下患者在使用抗菌药物时需警惕 AAE 的发生:

  1. 慢性肾脏病患者:由于肾脏排泄率低于正常人,经肾脏代谢的抗菌药物易潴留,血药浓度升高,可引起脑病症状。 


  2. 既往有中枢神经系统疾病病史的患者(如血脑屏障的受损、脑血管病史等):血脑屏障通透性增加,可引起脑病。 


  3. 抗菌药物使用时间过长、剂量过大的患者:由于抗菌药物通过血脑屏障的机会增大,可引起脑病症状。


  4. 高龄患者:其肾脏滤过功能低于正常成人,同时如果未按照患者体表面积分布调整抗菌药物剂量,可造成血药浓度蓄积,引起脑病。


CMS空行.png

Q5 如何诊断 AAE?




目前,AAE 无明确诊断标准。诊断主要依据抗菌药物使用病史及临床表现。

提醒:临床上使用抗菌药物的患者中,常常合并其他能引起中枢神经异常的疾病。因此,需仔细加以鉴别,在无法区分何种原因引起的脑病时,主张选用不易诱发 AAE 的抗菌药物。

CMS空行.png

Q6 如何防治 AAE?




两防:


1. 方法:对于肝肾功能不全、老年、长期患病身体功能较差的患者,选择合适的抗生素种类、剂量和疗程,加强肝肾功能监护。
2. 途径:对于患癫痫或精神病正在用药控制的患者,如因病情特殊无法更换抗生素品种,进行抗癫痫药或抗精神病药的血药浓度监测。
五治:
1. 影像学检查:排除癫痫、精神病发作等神经精神疾病,以及脑卒中等脑血管事件。
2. 停药或调整剂量:


  • 一旦怀疑为 AAE,停药是首要的处置措施,症状在停药后一般可逆转;


  • 即使患者原有的感染仍未得到充分控制,机体累积的抗生素仍可发挥抗感染效果;


  • 随着抗生素的逐渐清除,AAE 症状消退,结合感染程度,换用其他种类抗生素或原用抗生素调整剂量继续抗感染治疗是可行的。



3. 利尿剂:对于病情严重的患者,需给予利尿剂促进药物清除,保持尿路通畅,在病情允许下,鼓励患者多饮水,多排尿,达到生理性冲洗的目的。
4. 透析:对伴有中重度肾功能不全的患者给予血液透析,对于已在进行维持性透析的尿毒症患者加强透析,可较快缓解 AAE 症状,阻止病情恶化。
提醒:对于含舒巴坦的复方制剂诱发的严重 AAE 患者,可能需要血液置换。
5. 对症处理:给予抗癫痫药丙戊酸钠或镇静催眠药地西泮等缓解症状。


排版:Rabbit 鹤儿

投稿:heer897@163.com
题图:站酷海洛

参考文献:

1. 加拿大警示含头孢曲松药品脑病的潜在风险. 中国药物评价,2021 年第 2 期.

2. 任强. 血透患者应用头孢菌素后并发抗生素脑病的临床分析. 中国处方药,2019,17(7).

3. 孔钦翔,张照如,等. 抗菌药物相关性脑病研究进展. 中国抗生素杂志,2017,42(7).

4. 龚源. 抗生素相关脑病:发生机制及处置. 上海医药,2018,39(6).

]]>
<![CDATA[急诊来了个恶心、呕吐的老太太。诊断结果没那么简单......]]> 2021-08-09 18:36:50.0 CMS用药情报站.png

 (一)

急诊白班,我一上午稀稀落落看了十多个病人,也几乎没有危重病人,感觉很轻松。

到了上午十一点半,急诊抢救室骤然忙碌起来,接连来了好几个重病人。

一个是脑卒中,意识不清,另一个是胸痛,一做心电图是急性前壁心肌梗死,还有一个是呼吸困难,端坐呼吸,病因暂时不明。

其中,还夹杂着一些普诊的患者,整个抢救室立即嘈杂起来。

我带着两个规培学生赶紧先处理危重病人,普通病例则由学生们自行处理。

好一阵忙碌,一抬头,已经是中午一点三十分了!

这才想起来还没有吃午饭。看着病人几乎都安顿住了,赶紧抽个空,胡乱吃了几口饭。



(二)


下午两点多,抢救室又安静了许多。

这时,来了一个病人,是个瘦弱的老太太,七十多岁,看衣着是个农村老太太,她个子不高,侧躺在床上,手扶着床沿,正在干呕着。 

图源站酷海洛

一问病史:今天早上开始呕吐,一吃东西就吐,自觉上腹部不适,两天没大便,排气也减少,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无头痛、头晕,无胸闷、气短,无偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍等症状。既往否认高血压、糖尿病史。十年前曾行胆囊切除术。

老太太耳朵有点背,也不怎么回答我的询问。

床旁的一位中年男子为我提供了详细的病史,他是老太太的儿子,五短身材,略微发福,长得慈眉善目,文质彬彬,衣着很精干。

查体:体温 36.8℃,脉搏 86 次/分,血压 135/75 mmHg,呼吸 18 次/分,神志清楚,精神欠佳,巩膜无黄染,双肺呼吸音清,无干湿性啰音,心率 86 次/分,心律齐,无杂音。腹平软,上腹正中轻压痛,无反跳痛及肌紧张,莫菲氏征阴性,右下腹麦氏点无压痛,肠鸣音减弱,5 次/分,无气过水音。四肢肌力正常。

心电图示:窦性心律,正常心电图。看过病人,我给开出了血常规、肾功能、血糖、血淀粉酶、尿常规、尿淀粉酶和腹部超声、腹部正位片等检查。

很快,化验结果出来了。

除了白细胞 10.5×10∧9/L 略高于正常、血钾 3.5 mmol/L 低于正常以外,血尿淀粉酶、肾功能、血糖基本正常,尿常规也全部是(–),腹部超声显示:胆总管扩张,肝囊肿。

腹部平片:肠腔积气。我又拿起腹部正位片在读片机上仔细看了一会儿,没有膈下游离气体,也没有气液平面,腸腔积气很多。

我的诊断: 呕吐 1、不全肠梗阻;2、急性胃炎。

于是,我开出了 0.9 % 氯化钠 100 ml+ 奥美拉唑 40 mg、左氧氟沙星氯化钠 250 ml(0.5 g)和葡萄糖氯化钠 500 ml+氯化钾 15 ml+ 维生素 B6 注射液 200 mg 静脉注射三步液体,同时,给予胃复安 10 mg 肌肉注射以止吐。

老太太输上了液体,也打了止吐针,躺在床上静静地输液,随着病人的不断增多,半小时后,便倒到了内科诊室继续输液,也暂时离开了我们的视线。



(三)


四点半的时候,老太太的儿子过来找我说,「老太太还吐呢!」

「老太太的症状和来时候比有没有明显地缓解?」我问。

「缓解不明显。」他回答。

于是,我立即走到隔壁的内科诊室,只见老太太静静地躺着,我进去时倒没有呕吐。

我又问了问情况,例如头晕不晕?有没有呼吸困难?肚子疼不疼?放屁不放?

一旁的儿子在老太太耳边大声喊叫着,代为翻译。

总之,老太太除了不怎么放屁,其它都没有明显异常。

出了内科诊室,老太太的儿子也跟了出来,他开门见山地和我说道:「齐大夫,让我妈住院吧!住了院好好检查一下!」

「噢…」我支吾了一句,按照我的想法:先给老太太灌灌肠,观察一下效果再说。他这一说,我只好作罢。

「那就联系胃肠外科吧!」



(四)


很快,胃肠科的朱大夫下来了。

我们称他老朱,四十五六岁的样子,高高的个子,胖乎乎的,一副慵懒的样子,他以前是普外急症科的大夫,经常轮转急诊科,很是惯熟。

但是,我们知道他的脾性——冥顽不灵!也最不愿意收病人。

图源:站酷海洛

最近几年,急诊科给老朱收病人几乎是凤毛麟角。

他的一贯作风是:是他的他不收,不是他的,那就更别想了!一和他对住班,大家都挠头。

「这哪是我们科的病!要不收消化科,要不收肝胆外科!」他听我说了病情,扫了一眼检查单,也没去看病人,直接甩出一句。

「我马上要上手术了!」他也不写会诊意见,头也不回,扬长而去。  

我心里很是恼火,也不便当着家属的面儿发作,心中在默默思忖对策,实在不行就强收。 

正在这时候,突然来重病人,竟然是个猝死的病人,于是我快速转身去抢救病人,竟然把老太太收住院的事情抛到了九霄云外。

下午五点半的时候,猝死病人抢救结束,尽管我们竭尽全力进行救治,但是最终回天无力,病人离开了这个世界。

「医生也主宰不了生死!尽人事,听天命。」我从心里安慰自己。 

大约五点半,突然看到了普外胃肠科的小徐大夫。他三十岁上下,话不多,有点木讷,在急诊科转科的时候跟过我,性情淳朴,踏实肯干,他到胃肠外科也已经两年多了。

「齐老师,您值班呢!」小徐热情地和我打招呼。

「徐大夫,下来啦!」我也热情回应,我对小徐比较了解,也很有好感。

「齐老师,朱大夫上手术了,主任让我看看刚收的那个老太太!」他解释了一句。

随后,他仔细向我了解了老太太的情况,认真看了检查结果,又不紧不慢地查了体,走到我面前,甚至有点腼腆地说了一句: 「老师,我让家属办手续去了。」

我心中诧异,也不诧异。

很快,家属办好了住院手续,被护工送到了胃肠科。 到了晚上,夜班大夫接了班,我也下班了。



 (五


第二天,我值夜班,晚上六点五十,我走进急诊抢救室,准备接班。

迎面正好和一个白大褂打了个对面,竟然是胃肠科的朱大夫!

我正准备和他打招呼,他却劈头盖脸气乎乎地冒出一句:「老齐,你就瞎给我们收病人呢!」

我感觉丈二和尚摸不着头脑。

正在惊诧间,他紧接了一句:「昨天那个老太太是小脑梗塞!」

说完,头也不回,径直离去。
▎附录《诊断学》第七版


(下滑可查看相关内容)

恶心与呕吐的诊断

 恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐,但也可仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作,可由多种原因引起。

【病因】

引起恶心与呕吐的病因很多,按发病机制可归纳为下列几类:

1.反射性呕吐

(1)咽部受到刺激:如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。

(2)胃、十二指肠疾病:急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。

(3)肠道疾病:急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。

(4)肝胆胰疾病:急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。

(5)腹膜及肠系膜疾病:如急性腹膜炎。

(6)其他疾病:如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。

2.中枢性呕吐

(1)神经系统疾病

1)颅内感染,如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

2)脑血管疾病,如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。

3)颅脑损伤,如脑挫裂伤或颅内血肿。

4)癫痫,特别是持续状态。

(2)全身性疾病:尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。

(3)药物:如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。

(4)中毒:乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。

(5)精神因素:胃神经症、癔症、神经性厌食等。

3.前庭障碍性呕吐:凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者,需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎,是化脓性中耳炎的常见并发症;梅尼埃病,为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐;晕动病,一般在航空、乘船和乘车时发生。

【发生机制】 

呕吐是一个复杂的反射动作,其过程可分三个阶段,即恶心、干呕(vomiturition)与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱,十二指肠张力增强,可伴或不伴有十二指肠液反流;干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩;呕吐时胃窦部持续收缩,贲门开放,腹肌收缩,腹压增加,迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流,经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同,后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。

呕吐中枢位于延髓,它有两个功能不同的机构,一是神经反射中枢,即呕吐中枢(vomiting center),位于延髓外侧网状结构的背部,接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动,直接支配呕吐的动作;二是化学感受器触发带(chemoreceptor trigger zone),位于延髓第四脑室的底面,接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)及内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激,并由此引发出神经冲动,传至呕吐中枢再引起呕吐。

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

]]>
<![CDATA[免费送指南,只等你来选|内分泌、神内科指南活动进行中]]> 2021-08-09 15:23:44.0 内分泌Banner 轮播图:1080_194.png

这个夏天,用药助手开启了「临床指南」福利活动:

票选热门科室必备指南,用药助手限时免费送~

01.png

活动第三周(8.2-8.8):你一票我一票,神内科室必备指南就能免费了!

共有 783 名小伙伴参与活动投票,现结果已出炉!

神内科投票结果.png

重点来了,神内科室 Top10 必读指南哪里看?

>>点击这里前往指南专题<<

限时免费时间:8.9-8.15(此期间所有小伙伴均可免费查看)

CMS空行.png

02.png

前几周活动所选的心内科、呼吸科必读指南均已完成整理(并已在约定时间内完成限时免费福利):

>>点击这里查看心内科必读指南<<

>>点击这里查看呼吸科必读指南<<

心内呼吸专题截图.png

CMS空行.png

03.png

活动第四周(即日起):你一票我一票,内分泌科室必备指南就能免费了!

内分泌900_600 文章卡片.png

活动期间(8.9 - 8.15)所有医生可在投票页面「内分泌科常备指南列表」中,勾选你觉得重要的指南并提交(也可以叫上小伙伴们一起拉票);

投票结束后(8.16 - 8.22)结果列表前 10 名指南将在 App 内免费开放,所有用户均可查看,享受会员级数据(价值 782 元/年)。

(若表单打开失败,是因为活动火爆,请稍后刷新重试~)

>>点击这里参与活动<<

]]>
<![CDATA[抗肿瘤药物引起肝损伤咋处理?这份肿瘤笔记请收好!]]> 2021-08-09 10:06:50.0 CMS用药情报站.png

抗肿瘤药物的不良反应众多,其中药物性肝损伤最为常见,几乎所有化疗药都可引起肝损伤。药物性肝损伤的临床表现有暂时性的氨基转移酶轻度升高,也有导致死亡的暴发性肝衰竭。


在我国,抗肿瘤药物引起的肝损伤占住院肝病患者的 1%-5%,占急性肝炎患者的 10%,占急性重型肝炎患者的 12.2%。



1. 药物性肝损伤是如何发生的?


药物性肝损伤发生的机制尚不十分清楚,往往是多种机制先后或共同作用的结果,迄今尚未充分阐明。通常可概括为药物的直接肝毒性和特异质肝毒性作用,其过程包括药物及其代谢产物导致的「上游」事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的「下游」事件。临床使用以下药物时需注意其肝毒性的发生。


临床常见具有肝毒性的化疗药物(图源:作者)



2. 如何诊断药物性肝损伤


抗肿瘤药物肝损伤的诊断没有特征性的临床症状和特异性的血清学标志,属于排他性诊断。一般符合以下条件时,认为药物性肝损伤的可能性较大:化疗前无肝脏基础疾病,化疗后出现临床症状或血生化异常,停药后肝脏损伤改善,再次用药后肝损伤出现更加迅速和严重。


根据 2015 年《药物性肝损伤诊治指南》,推荐 RUCAM 量表对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估,根据评分结果可将因果关系分为 5 级,极可能 ≥ 8 分,很可能 6-8 分,可能 3-5 分,不太可能 1-2 分,排出 0 分。

(图源:参考文献 1)

但临床上常常出现对药物性肝损伤误诊的现象,应特别注意以下几点:

  1. 服药史询问不细致;

  2. 难以启齿的原因(自杀、吸毒、减肥等);

  3. 自认为安全的物质(保健品,保肝药等);

  4. 肝毒物质环境污染(工作、家庭、社区、饮水、土壤);

  5. 临床表现不典型:用药至症状出现时间在 4 天以内或 8 周以上,或在停药后 7 天才出现,停药后肝损伤持续 2 月以上。


肿瘤患者因病情复杂和多患有基础病的原因常常需要合并使用其他具有肝毒性的药物,国内有报道具有肝毒性的相关药物有抗感染药(17.6%)、激素类药物(14%)、心血管药物(10%)、非甾体抗炎药(8.7%)、免疫抑制剂(4.7%)、镇静和神经精神药物(2.6%)以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等。诊断抗肿瘤药物药物性肝损伤时需与以下药物甄别。
具有肝毒性的其他药物(图源:作者)

3. 抗肿瘤药物引起肝损害的治疗原则


首先必须强调,临床上有一些肿瘤,如:肝癌或者结直肠癌肝转移等导致的肝功能受损会错误的归结于药物性肝损伤,肿瘤导致的肝功能损伤必须积极的抗肿瘤治疗,而不是保肝,肿瘤导致的肝损使用保肝药物是无效的。


抗肿瘤药物引起的肝损害治疗原则:


1、一旦诊断明确,原则上立即停用可疑的药物和可能导致肝损伤的合并用药。但应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险。



(图源:作者)

2、根据药物性肝损伤的临床类型正确使用抗炎、保肝、解毒药物。目前无证据显示 2 种或以上抗炎保肝药物对药物性肝损伤有更好的疗效,过多的联合用药,缺乏充分的理论基础和循证医学证据,不仅起不到更好的保护肝脏的作用,反而可能加重肝脏负担和遭受不必要的经济损失,因此尚不推荐 2 种或以上抗炎保肝药物联用。


3、积极治疗原有的基础肝脏疾病,如慢性乙肝抗病毒治疗。


4、改变不良生活习惯,如改善饮食结构、禁止饮酒,加强体育锻炼控制体重,防治脂肪性肝病。


5、对于疗效不佳或肝衰竭患者及时咨询肝病科医师,适时使用糖皮质激素或人工肝支持/肝移植等。

4. 保肝药物的合理使用




保肝药物使用原则


  1. 简化用药:不推荐 2 种以上保肝抗炎药联合应用,也不推荐预防用药减少 DILI 的发生。

  2. 糖皮质激素应用于 DILI 治疗十分严谨,需严格掌握适应症,充分权衡治疗和获益的风险。

  3. 必要考虑联合用药时需考虑药物作用机制和作用位点,合理搭配,不推荐作用机制相同的药品联用。

  4. 使用时优先选用口服药物,严重的肝衰竭可选择静脉制剂,待患者症状减轻后注意序贯口服给药。

  5. 对于有肝癌的疾病患者非特殊情况不考虑药物引起的肝损伤,应首选抗肿瘤治疗,不推荐保肝治疗(降酶可能掩盖肿瘤病情进展)。


目前保肝药物种类繁多,根据其作用机制可分为抗炎保肝类、细胞修复类、解毒保肝类、利胆类等。


抗炎类药物


代表药物有异甘草酸镁、甘草酸二铵、复方甘草酸铵。甘草酸类制剂具有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用,而无抑制免疫功能的不良反应。


临床研究表明,该类药品可改善各类肝炎所致的 AST、ALT 升高等生化异常,对慢性肝炎、药物性肝损伤均有较好作用。长期使用会出现低血钾和高血压以及水钠潴留等假性醛固酮症。


细胞修复类


代表药物为多烯磷脂酰胆碱。多烯磷脂酰胆碱可增加膜的完整性、稳定性和流动性,使受损肝功能和酶活性恢复正常,调节肝脏能量代谢,同时还具有减少氧应激与脂质过氧化,抑制肝细胞凋亡,降低炎症反应等功能。其注射剂在配制时只能用不含电解质的葡萄糖注射液稀释,制备工艺中使用了苯甲醇作为溶媒,因此禁用于儿童肌肉注射。


解毒类药物


代表药物为谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸及硫普罗宁等。该类药物从多个方面保护肝细胞。其中,N-乙酰半胱氨酸是美国 FDA 批准用于治疗对乙酰氨基酚引起的肝损伤唯一解毒药物。


抗氧化类药物


代表药物有水飞蓟素和双环醇。水飞蓟素对四氯化碳等毒物引起的各类肝损伤具有不同程度的保护和治疗作用。双环醇具有抗脂质过氧化、抗线粒体损伤、促进肝细胞蛋白质合成、抗肝细胞凋亡等多种作用机制,临床上可快速降低 ALT、AST。


利胆类药物


代表药物有腺苷蛋氨酸和熊去氧胆酸。此类药物可增加胆汁酸分泌、抑制胆固醇在肠内的重吸收和降低胆固醇向胆汁中分泌,可防止肝内胆汁淤积。需注意腺苷蛋氨酸针剂不可与碱性溶液或含钙溶液混合,肠溶片必须正片吞服,不得嚼碎。


保肝药物众多,在保肝治疗中需要正确判断护肝药的药理作用和使用要点,针对性的合理选择。以下为 2015 年《药物性肝损伤诊治指南》中推荐用药,可供参考。

(图源:作者)

5. 保肝药医保限制



(图源:作者)



✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图来源:站酷海洛 PLUS



参考资料:

1、2015 年《药物性肝损伤诊治指南》

2、临床药物治疗学. 肿瘤/于世英,杜光,黄红兵主编.—北京:人民卫生出版社,2016

3、于世英等. 肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识 [M]. 北京: 中国协和医科大学出版社,2014:48-54

4、常彬霞等. 美国胃肠病协会临床指南:特异质性药物性肝损伤的推荐意见 [J]. 中国肝脏病杂志,2015,7(1):123

5、血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识  (2016 年版)


]]>