丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sun Apr 22 05:55:00 CST 2018 2.0 <![CDATA[除幽门螺杆菌是胃癌的一级预防措施]]> 2018-04-21 00:03:53.0 欧洲胃肠疾病周(UEGW)是胃肠疾病方面最具影响力的会议,每年吸引来自全球超过 14000 多名医师、研究员与学院学者参加会议。" 揭秘 ueg 专家视角解读 2017 年欧洲胃肠疾病周" 论坛由中华医学会北京分会主办、拜耳公司支持。论坛上,国内外消化领域专家聚焦 2017 年欧洲胃肠疾病周上的热点话题:急性胰腺炎和难治性克隆恩病,并探讨国内胃肠道疾病重点研究话题:慢性萎缩性胃炎和幽门螺旋杆菌,会议采用线下和线上直播相结合的方式全程分享。

在疾病治疗层面,幽门螺旋杆菌感染如今已得到广泛医务人员的关注与重视,众多国内外幽门螺杆菌感染疾病指南皆认为:(1)不管感染者有没有症状和(或)并发症,都需要治疗;(2)除幽门螺杆菌是胃癌的一级预防措施 1。北京大学第三医院丁士刚教授表示,胃病是生活中极为常见的疾病之一,今年的论坛上,他将介绍幽门螺旋杆菌根治上的相关研究。

本届论坛的发起人之一,北京协和医院李景南教授指出:「作为知名的学术盛会, UEGW 自 1992 年第一次召开至今已有 26 年。在大会上,世界各地的胃肠疾病专家会展示最新的诊疗理念、研究报告、临床案例,这对全世界胃肠疾病诊疗水平的提高起了极大的推进作用。」

李景南教授认为,习近平总书记提出了健康中国 2030 的战略规划,对普通民众而言,首先要有个健康的胃,健康肠道。胃肠道任何疾病都会影响到人的幸福感。这方面的研究有很多,但是其实和国外相比,现在比较欠缺循证医学的证据,发病率,规范化的诊治情况。需要国家层面的政策支持协调。包括国家目前提倡的关口前移,以肿瘤为例,过去发现晚期的肿瘤作为治疗,而现在提倡发现早癌,再进一步提前筛查,肿瘤的预防和筛查。国家统筹规划,对疾病的预防和诊治水平提高至关重要。

本届论坛引入了中国专家组遴选产生的两个票数最高的欧洲胃肠周学术课题,中外专家还将就一些临床热点问题分别发表看法和见解,让更多的中国医生了解到中西临床诊疗上的差异。

1.     中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告. 中华消化杂志,2017,37(6):364-378.


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<![CDATA[学医近十年,他却选择了转行……]]> 2018-04-20 18:23:09.0 杭城四月的午后,飞哥略一沉思,「已经十多年没人叫我医生了。」

毕竟,相较于「徐医生」,飞哥更为人知的身份是「丁香园版主」、「产品经理」、「数据分析师」。从大学到研究生毕业,他花了将近十年在医学学习与工作上,为什么会放弃?

(徐远飞:丁香园产品经理,数据分析师)

在家人的期许中,他开始学医

时间回溯到 1994 年,刚结束高考的飞哥不知道要选什么专业好。家人认为医生意味着「稳定」、「高收入」,于是,飞哥在高考志愿上填上了江西医学院的医学专业。

「我念了 5 年儿科,但说实话,一直都不太喜欢医学。」用现在的话说,飞哥是一名「佛系」的医学生——不在意奖学金,也不在乎成绩,能顺利毕业顺利找到工作就万事大吉。

本科毕业后,跟很多年轻人一样,飞哥没有做过职业规划,抱着「学了医就当医生」的想法进入家乡的县人民医院,成为了一名儿科医生。

跟大城市相比,小城市工作压力较小,也更不规范,不需要三级查房,大家各干各的,主任的患者多——忙死,小医生的患者少——闲死。「主任不会在意你的成长,甚至会有所防范,觉得彼此间存在病源的竞争关系。」

在这种环境下,工作仅一年的飞哥选择了考研,「去大城市看看,说不定就知道自己想做什么了」。 2001 年,飞哥考入了当时的上海第二医科大学(现已并为上海交通大学医学院),开始了小儿外科的研究生学习。

在此期间,飞哥曾在上海一家知名公立医院实习,经历了患者没被抢救过来的无奈,也体会过医闹的心酸。也是在这时候,他开始考虑自己到底想做什么。「接触医学这几年学到了很多东西,也大致清楚了医生的成长道路,更想去看看更多的可能性。」

不做医生,还能做什么

读研期间,飞哥对互联网产生了极大的兴趣,并担任了丁香园论坛「检索知识交流版」版主。基于此兴趣,他产生了进入医疗互联网行业的念头。

「以前觉得既然学了医,不管喜不喜欢都要当医生。但等到多去尝试,会发现外面的天地很广阔。趁着年轻,为什么不找自己喜欢做的呢?」说起这段经历,飞哥笑了笑。

在 2007 年丁香园正式成立后,飞哥选择了加入。

无需担忧医患关系的压力,也不再想着怎么才能熬着升职称,心态更放松、时间更自由了。

「虽然不在医院,但丁香园是医疗互联网公司,刚好学以致用。产品要开发上线、要优化,都得了解行业、了解医生群体。」有了医学背景,飞哥工作起来也更得心应手。「医生要学习新治疗方法要看文献,产品也需要在不停的学习中进步,这也是相通的。」

因为自己当年的迷茫,深知医学求职的艰难,飞哥开始全面开展丁香人才网的产品运营工作,尽力扭转医学求职艰难的局面。有感于医学生一直缺乏好的职业规划和求职指导,他主编了《医药求职百事通》,为医学求职者做一些就业指导方面的工作。

后来,随着人工智能(Artificial Intelligence,AI)时代的到来,工作稳定的飞哥又开始「折腾」。他加入公司新创建的数据团队,成为一名数据分析师,从更系统的层面服务丁香人才网。

作为数据分析师,他会分析每个求职者的简历和职位投递情况,根据用户行为为他们推荐更合适的职位;更关注平台的整体效率,分析哪个渠道带来更好的投递、有着更高的投入产出比……

就这样,飞哥开始了新一轮的挑战,为丁香人才网的快速发展,持续发挥出自己的能量。

丁香园岗位推荐(点击职位名称即可投递):

内容运营主管(丁香人才)

丁香人才客户运营专员

用户运营实习生

资深丁香人才销售顾问

猎头顾问  

项目医学审核(丁香医生)

学术拓展经理(北京)

高级学术拓展编辑(北京)

高级学术拓展编辑(上海)

临床课程研发(在线教育)

临床课程运营(在线教育)

医学编辑(大数据)

医学运营(丁香医生)

医学审核专员(丁香医生)

坚守或离开,怎么选择?

学医之后,是在从医路上坚持到底还是转行更合适?作为过来人,飞哥给了几点建议:

首先,不管有没有考虑清楚,都要学好专业知识。「牢固的专业基础是底气。有良好的基础,意味着有更多的选择权。」去医院也好,去医疗互联网公司,学霸比学渣更容易得到青睐。

其次,如果想转行,建议选择医疗相关的行业,比如医药代表、CRA(点击查看医药企业岗位)。而做产品经理、数据分析师的飞哥也是在医疗互联网公司,与医学专业有着千丝万缕的关联。

不少人用「只要专业选得好,天天复习像高考」来调侃医学专业,每个毕业了的医学生都曾在这条路上苦苦跋涉。如果真的决定要完全远离,也是遗憾。

再者,技能学习别放松。如果想做医药销售,沟通技能要多历练;如果做编辑,文案写作能力不可或缺;如果想做产品运营,多试用新产品,保持对产品的新鲜度和敏锐度;只有平时注重这些技能的积累,才能在新的行业中快速上手,「学到老,活到老」适用于每个有潜力的岗位。

最重要的是,考虑清楚,摆正心态。「同龄人月薪过万(点此查看薪酬竞争力),你还在上学;同龄人职场步步高升,你还在规培」并非是段子,但这并不意味着学医就一直会如此艰辛。

医生前期比较艰苦,但资历越老越吃香。随着医改的深入开展,尊医的风尚会逐步回归。今后,更多医生能专注于自己的专业,为患者提供更好的服务。

当然,如果已经想清楚了要转行,来看看这些岗位吧:

点击下列职位名称即可投递:


其他岗位推荐:

医药企业岗位

生物企业岗位

网络出版岗位

公立医院岗位

民营医院岗位

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第五期]]> 2018-04-20 17:02:27.0 停了 2 周的抗菌药物使用实战训练又回来了,准备好了吗?

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789  

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw  

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

抗菌药物使用实战训练 | 第四期:dxy_0lyh0e57

1. 下列那种情况无需进行联合药敏试验?

A. 对但一抗菌药物不敏感

B. 对某抗菌药物轻度敏感,但该药物有毒性不能大量应用

C. 某抗菌药物大量使用,但在血中无法达到有效浓度

D. 延长耐药菌株的产生

E. 对某抗菌药物敏感

2. 治疗单纯疱疹病毒感染的首选药物是?

A. 酮康唑

B. 阿昔洛韦

C. 青霉素

D. 氯霉素

E. 利巴韦林

3. 克林霉素的抗菌谱包括?

A. 多说厌氧菌

B. Gˉ菌

C. G﹢菌

D. 耐青霉素金葡菌

E. 真菌

4. 抗菌药物的排泄,下列哪项说法是错误的?

A. 氨基糖苷类不能经血液透析排出

B. 大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等从胆汁排泄

C. 多数抗菌药物自肾排出

D. 大环内酯类、四环素、利福平可自粪便排出

E. 尿药浓度高达血药浓度数十倍至百倍以上

5. 新生儿禁用的抗菌药是?

A. 米诺环素

B. 头孢唑林

C. 磺胺甲额唑

D. 克林霉素

E. 左氧氟沙星

6. 简答:肝功能减退时如何合理使用抗菌药物?

7. 简答:哪些皮肤病需要外用抗菌药物?

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点击查看免费视频《抗菌药物使用基本原则》

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<![CDATA[最新美国医生的收入报告出炉!这三个科室医生收入最高]]> 2018-04-19 16:04:56.0 作者丨湖州市中心医院  程震锋

来源丨震锋晨读(ID:zhenfengchendu)

Medscape 网站通过 29 个专业 20329 位医务人员进行在线问卷,调查美国医生不同专业、州和性别的报酬情况,数据回收在 2017 年 11 月 21 日至 2018 年 2 月 21 日。心内科医生情况如何?请看一下图表。

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先看看整体情况,去年美国专科医生平均年薪是 32.9 万美元,全科医生 22.3 万美元,专科医生要比全科医生多 10 万美元,在过去的 7 年里增长了近 50%。

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心内科平均年薪 42.3 万,居专科排行榜第三位。第一和第二位的是整形和骨科医生,年薪在 50 万美元左右。内分泌、儿科和公共卫生预防保健人员末三位,年薪仅 20 万左右,比心内科少一半。

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普外科和泌尿科医生收入比去年有下降,心内科增加了 3%。

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另外专科领域男医生比女医生每年多 9.5 万美元,心内科女医生比例很低,仅占 12%,居最后第二位。儿科女医生最高,比例达 60%,整形医生女性也比较多。

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问卷中提到对目前报酬是否适当,心内科医生有 65% 认为适当,出人意料的是急诊科医生认为适当的比例最高,与国内完全相反。康复科和内分泌科超过半数认为不适当。

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如果再给一次机会,和呼吸科一样大约 88% 的心内科医生还会选择做医生,94% 心内科医生还选择做心内科(my God!)。

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晨读感悟

程震锋(湖州市中心医院大内科副主任,心内科主任胸痛中心医疗总监)

最新美国医生报酬调查,心内科医生年薪位于前三位,其中男医生接近 90%,而且对报酬比较满意,下辈子还想当心内科医生。作为心内科或者其它科室的你呢?


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<![CDATA[用药问答:急性胰腺炎究竟要不要用抗菌药物?]]> 2018-04-18 17:18:42.0 急性胰腺炎是一种常见的消化系统急症,本属无菌性炎症,但如并发感染病情加重,及时合理使用抗菌药物对预后极为重要。

今日问答:

  • 急性胰腺炎是否需要预防性使用抗菌药?

  • 急性胰腺炎患者在什么情况下需要抗菌药物介入?

参考答案:

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对于胰腺炎是否需要预防性应用抗菌药物,各大指南的具体意见尚未统一,对轻度急性胰腺炎患者来说,基本上均不推荐预防性应用;对于可能预防有益的易感人群,各大指南则有了不同的推荐意见。具体如下表所示:

备注:---代表无明确推荐意见。

五大指南中,仅有《2015 年中国急性胰腺炎多学科 (MDT) 诊治共识意见(草案)》对胰腺炎进行了分期,且对不同进展期的患者给予了抗菌药物应用的推荐意见。对于中度重症胰腺炎恢复期的患者来说,胰周液体积聚是否会合并感染很难预测,可能和急性期肠道的缺氧、细菌易位有关,且胰周积液范围越大越容易感染。近期的荟萃分析提出早期使用抗菌药物可以减少伴有胰腺坏死 AP 患者的病死率及胰腺感染的发生率,因此建议对于中度重症胰腺炎患者合理使用抗菌药物,但应避免抗菌药物使用等级过高、时间过长导致的肠道菌群失调。

《2016 年急性胰腺炎管理临床实践指南》是唯一对轻度或重度急性胰腺炎患者均不推荐预防使用抗菌药物的指南。因其考虑到多项荟萃分析均不能证明预防性使用抗菌药物对急胰腺炎的益处,且抗菌药物的滥用增加了抗菌药物相关性腹泻和难辨梭状芽胞杆菌肠炎的发生,增加了耐药菌的产生。

《2017 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》对重症患者及坏死性胰腺炎患者也不推荐常规预防性应用抗菌药物,主要是基于重症胰腺炎早期患者表现的发热、心动过速、气促、白细胞增多常与急性炎症反应相关,很少是因为胰腺坏死并发感染导致,除非患者入院后存在明确的胰腺外感染,如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染及肺炎等。

对于抗真菌药物的应用,《2015 年日本肝胆胰外科学会指南:急性胰腺炎的管理》及《2017 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》均推荐不建议常规应用,但后者及《2015 年中国急性胰腺炎多学科 (MDT)诊治共识意见(草案)》建议如果临床有真菌感染的高危因素且存在无法用细菌感染来解释的发热等表现时,可予经验性应用抗真菌药物,同时进行血液及体液的真菌培养。

治疗性应用抗菌药物

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参考文献

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南 (2014). 中华肝胆外科杂志. 2015. 21(1): 1-4.

[2] 中国医师协会胰腺病学专业委员会. 中国急性胰腺炎多学科 (MDT) 诊治共识意见 (草案). 中华胰腺病杂志. 2015. 15(4): 217-224.

[3] 沈艺南, 王舟翀, 杨田, 卢军华.《2015 年日本肝胆胰外科学会指南: 急性胰腺炎的管理》推荐意见. 临床肝胆病杂志. 2015. 31(8): 1208-1210.

[4] Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Can J Surg. 2016. 59(2): 128-40.

[5] 浙江省医学会重症医学分会. 浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识. 浙江医学. 2017. 39(14): 1131-1146

福利课程:主任结合具体的病讲解《急性胰腺炎的处理》

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上期最佳评论:张靖昆

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<![CDATA[「多退少补」轻松搞定电解质紊乱]]> 2018-04-18 16:44:31.0 水是生命之源,人体内水中富含各类重要离子,无论是存在细胞内维持神经肌肉应激性等作用的钾离子,还是参与水代谢维持体内水平衡的细胞外钠离子等,当其代谢紊乱势必造成机体功能障碍。

电解质作为临床科室的重要监测指标,其对于判断患者病情现状及演变进展极具价值,故熟练掌握其代谢途径及紊乱类型尤为重要。

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<![CDATA[指南解读:2018 AGA 急性胰腺炎初期处理]]> 2018-04-17 11:00:01.0 近期,美国胃肠病协会(AGA )针对「急性胰腺炎的初期处理」问题,发布指南,给出了官方建议。指南推荐意见只有 8 条,但由于部分推荐意见与我们传统的认知和做法大异其趣,要理解吸收并转化为实践,可能还有较长的路要走。

本文尝试根据官方给出的技术评论资料,对这 8 条推荐意见的来龙去脉做个解释,同时结合自身实践体会,谈一谈对急性胰腺炎的初期处理的认识,不当之处,恳请各位读者批评指正。

疾病背景

急性胰腺炎分为两个可重叠的期:初期和后期。初期多发生在病程的前两周,随后进入后期病程,可长达数周甚至数月。初期阶段的处理决策能够影响疾病后续的进程以及住院时间。如果处理得当,患者可能获得较快的康复,也能减少医疗资源的消耗;如果处理不当,会给患者带来更多的风险。

指南适用范围

这份指南的适用范围:主要针对急性胰腺炎初期的处理。关注的重点一是「初期」,二是「处理」。

根据实际情况不同,美国等发达国家把「初期」这个时间段通常定义为诊断明确后 72 小时以内(个别情况下也有延长到 7 天)。在此期间内,主要工作有:明确病因,预测评估严重程度,液体复苏,急诊 ERCP(如有需要时)等处理。其他的一些治疗决策,如肠内营养,早期胆囊切除,饮酒干预也可以推迟一点完成。对于一些后期的并发症(如胰周液体积聚)、胰腺炎的诊断等问题未做讨论。

直到今天,针对急性胰腺炎,并没有一种特效药可以使用,大多数处理措施都是支持治疗。现有指南强调的重点也都集中在三个方面:

1. 预测评估急性胰腺炎的严重程度,以便给予对应等级的处理;

2. 给予支持治疗,包括静脉输液,肠内营养等;

3. 治疗潜在的原发病或并发症,比如急诊 ERCP,早期胆囊切除,针对性使用抗生素,后期胰周液体积聚的处理等。

表格 1 证据质量分类
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表格 2 推荐强度分类解读
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具体推荐意见解读

推荐 1A. 对于急性胰腺炎患者,AGA 建议使用目标导向治疗来进行液体处理。

推荐强度:有条件;证据质量:极低。

评论:就使用生理盐水还是使用乳酸林格氏液 AGA 不作推荐。

推荐 1B. 对于急性胰腺炎患者,AGA 建议不要使用羟乙基淀粉(HES)。

推荐强度:有条件;证据质量:极低。

液体复苏一直是急性胰腺炎早期处理的核心方法,目的是预防血容量和器官灌注不足。虽然都是这么做,但循证证据却相对较弱,液体复苏的目标设定也不尽统一。

目标导向的液体复苏治疗来源于脓毒症方面的研究。在生理上,脓毒血症与急性胰腺炎有一定的相似性,大量液体丢失在第三间隙,低血容量加剧肾脏和循环衰竭,导致胰腺微循环障碍加重,继而出现胰腺和胰周坏死,液体复苏治疗因此具有应用合理性。液体复苏的目标通常通过特定的临床及实验室指标(如心率、平均动脉压、中心静脉压、尿量、血尿素氮浓度、红细胞压积)来界定。

在液体选择和补液方式方面,虽然研究很多,但仍缺乏明确的研究证据支持具体的做法。乳酸林格氏液理论上可能会有减轻酸中毒,减少胰酶活性的作用,在一些脓毒症研究中能降低 C 反应蛋白水平,但因缺乏有力证据,在乳酸林格氏液和生理盐水两者之间,AGA 不做倾向性推荐。有研究使用了羟乙基淀粉,发现多器官功能衰竭显著增加,AGA 因此不推荐使用。在给药方式上,总体上也无外乎按照体重或者每小时入量,结合尿素氮等指标的变化情况即时调整。

总体上来说,目标导向治疗并没有显著降低病死率,预防胰腺坏死,或减少持续性多器官功能衰竭的发生率。因此,在没有明确的随机对照试验级别的有益证据的情况下,专家组做出了有条件的建议,建议明智地选择目标导向液体治疗或其他方法。

AGA 建议,在这方面开展后续的临床研究时:由于无法准确预测区分中重度和重症急性胰腺炎,在纳入病例方面以连贯纳入为好;优先选择前文所述的一些计量指标作为统计参数;集中精力于尚未解答的问题,比如,液体选择,液体复苏量和速度,给药时机和疗程等。

推荐 2. 对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎的患者,AGA 建议不要预防性使用抗菌药物。

推荐强度:有条件;证据质量:低。

急性胰腺炎合并感染可以增加并发症发生率和病死率。最近的系统回顾表明,合并器官功能衰竭的胰腺坏死出现感染时,病死率可以翻倍。因此,预防性使用抗菌药物有一定的合理性。但近来许多研究和 Meta 分析并不能确认其有益,原本得到的许多结论都可以归结为研究方法设计上的缺陷。因此,最近的指南不推荐在急性胰腺炎无菌性坏死的情况下预防性使用抗菌药物。当然,这样的担心也同样存在,即对于某些伴有广泛坏死和持续器官功能衰竭的特殊情况,预防性抗菌药物可能还是有利的,但临床试验方法学存在的问题会掩盖这一事实。

推荐 3. 对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者,AGA 建议不要常规采取急诊 ERCP 治疗。

推荐强度:有条件;证据质量:低。

胆源性因素是急性胰腺炎的主要病因之一。七十年代出现的治疗性 ERCP 技术让胆源性急性胰腺炎多了一条处理方法。但这一技术,特别是急诊 ERCP,仅限于有急性胆管炎表现,或虽无胆管炎但持续存在胆道梗阻的患者。

确诊急性胆管炎,利用经典的 Charcot 三联征、合并白细胞升高,或者 Reynold 五联征表现,相对比较容易实现。没有发热和白细胞升高时,如果表现为胆汁淤积型肝损害,胆总管结石合并胆管扩张,也不困难。

现有的研究在设计上,没有很好地将是否合并急性胆管炎或持续存在胆道梗阻这些亚组准确区分,因此,没有得出急诊 ERCP 对没有合并胆管炎的急性胰腺炎患者有利的结果。AGA 因此不建议常规采用急诊 ERCP。

采用 ERCP 的干预的时机也很重要。由于结石理论上有自行排出的可能,因此,推荐在明确诊断胆源性急性胰腺炎 24~48 小时后再进行。一方面,给一定的时间窗期盼结石自行排出,另一方面,也不至于延迟至发生较长时间的胆道梗阻。

推荐 4. 对于急性胰腺炎患者,AGA 推荐在能耐受的情况下早期经口进食(24 h 以内),而不是让患者禁食。

推荐强度:有条件;证据质量:中。

传统的观点认为治疗胰腺炎需要禁食让胰腺休息,以免进一步刺激。然而,维持肠内营养被认为有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌群移位,从而降低了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险,进而认为早期饮食对患者有益。

AGA 推荐在能耐受情况下早期经口进食(通常在 24 h 内),而不是让患者禁食。尽管技术评论中并没有对特定的饮食类型作界定,但采用低脂,或正常脂含量,软食或普食都有成功案例,提示我们并不一定需要从流质饮食开始。

专家组也发现,由于疼痛、呕吐、肠梗阻等原因,并不是所有的急性胰腺炎患者都能成功开始早期进食,某些可能需要延迟到 24 小时以后。部分患者无法耐受经口饮食,需放置肠道营养管进行营养支持(详见推荐 5)。对于采用鼻胃管还是鼻肠管给予营养支持尚缺乏足够的研究。

给予饮食的时机需要在未来的研究中进行更为具体的界定。营养添加剂(比如谷氨酰胺、膳食纤维等)的使用也需要进一步评估。

推荐 5. 对于无法经口进食的急性胰腺炎患者,AGA 推荐肠内营养而不是肠外营养。

推荐强度:强;证据质量:中。

有明确的证据表明肠内营养优于全肠外营养。即便是重症或坏死性胰腺炎,也有一定比例的患者能够耐受经口饮食,特别是没有恶心呕吐或麻痹性肠梗阻时更是如此。只有在缺乏给予肠内营养的途径,或者肠内营养满足不了最低热量需求时,才给予肠外营养。

推荐 6. 对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎,需要肠道置管营养支持的患者,AGA 建议使用鼻胃管或者鼻肠管。

推荐强度:有条件;证据质量:低。

对于使用鼻胃管或鼻肠管,技术评论中有 3 项 RCT 研究,并未发现两者存在太大区别。在这些研究中,有的「鼻肠管」实际上并不是鼻空肠管,而是鼻十二指肠管。研究对这两种方法的安全性,包括误吸的风险,关注也不够。专家组也认可关于误吸风险的顾虑也可能会使医务人员放弃给重症胰腺炎患者使用鼻胃管喂养。后续的研究需要进一步确定肠内营养的途径究竟哪一种更好,速度、总热量和营养成分对结果是否有影响。

推荐 7. 对于急性胆源性胰腺炎患者,AGA 推荐在首次住院时就完成胆囊切除,而不是在出院后。

推荐强度:强;证据质量:中。

胆囊切除有助于防止胆源性胰腺炎再次发作。然而,胆囊切除的时机选择仍存在较多争议。建议早期干预者的主要理由是胆源性胰腺炎患者未行胆囊切除即出院,将面临较高的再次发作胆管炎或胰腺炎的风险。而建议延迟手术者的观点是待胰腺炎好转后再手术治疗,将会更加安全,手术结果也会更好。从腹腔镜中转开放比率和操作难度上来看,早期行胆囊切除以及延迟行胆囊切除两者间并无差异。

在技术评论中提供的信息来看,更加细分一点,对于轻型急性胰腺炎,AGA 推荐住院期间完成胆囊切除;对于合并液体积聚的中重度和重症急性胰腺炎,推荐推迟至急性炎症缓解,液体积聚吸收或稳定后(约 6 周) 手术。

推荐 8. 对于急性酒精性胰腺炎患者,AGA 推荐入院期间进行简单的饮酒干预。

推荐强度:强;证据质量:中。

与发达国家对酒精管控、酗酒行为干预、戒酒门诊等实际不同,国内对饮酒干预比较少。大多数可能还停留在医生口头告诫患者饮酒危害的起步阶段。医务人员自身对饮酒干预如何实施都有比较多的疑惑。但研究表明,饮酒干预,即便是简单短期干预对酒精性胰腺炎反复发作也有预防作用。延长干预与短期干预相比,酒精摄入并没有更明显的减少。

总结

AGA 制定这份指南目的是减少临床工作中的差异,为急性胰腺炎患者提供高质量、高价值的医疗服务。掌握这 8 条推荐意见,已经基本上可以覆盖急性胰腺炎初期处理的几个重要方面,而这些措施的采用,可能会直接影响最终的结局。

现有证据支持:目标导向液体复苏;早期经口饮食,肠内营养优于肠外营养,适用于所有急性胰腺炎患者;对于胆源性胰腺炎患者住院期间即完成胆囊切除手术,对于酒精性胰腺炎患者进行简单的饮酒干预;对于预测有可能发展为重症急性胰腺炎的患者,不推荐预防性使用抗生素;对于不伴有胆管炎的急性胰腺炎患者,不推荐常规行 ERCP 治疗。

与本指南伴随发表的技术评论中,对使用预测模型或评分工具对急性胰腺炎进行风险等级评估也进行了总结,但在评价其实际临床影响方面,仍缺乏高质量的证据。

指南也指出,我们需要高质量、多中心的随机对照试验来判断下述问题:对于重症及坏死性胰腺炎患者预防性使用抗生素是否有效;对于重症胆源性胰腺炎持续存在胆道梗阻的患者何时进行 ERCP 干预最佳;对戒除烟草及酒精的干预措施及其效果也需要进一步探讨。在这些问题的导向下开展临床研究,结果会更有实际应用价值。

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<![CDATA[警惕侵袭性脑膜炎球菌病的早期腹部表现]]> 2018-04-17 10:55:01.0 侵袭性脑膜炎球菌病(IMD)是一种由脑膜炎奈瑟菌引起的急性、严重的感染性疾病,世界各地每年患者数量达 120 万例、造成 13500 人死亡。而 IMD 通常被认为表现为败血症和/或脑膜炎,而该病表现的其他症状体征常被忽视,由此延误诊断,造成漏诊漏治或过诊过治。

近年来,越来越多的研究报道了 IMD 患者的早期腹部表现,而忽视早期腹部症状与 IMD 有关往往导致不良的预后结局,因此逐渐引发临床对 IMD 早期腹部表现的重视。

法国 Bicêtre 医院儿科 Guiddir 医生等就此问题开展了一项回顾性研究,旨在对 IMD 早期腹部表现的特点及比例进行调研,并通过全基因组测序法对所有培养获得的分离株进行分析,探究以腹部表现为首发症状的 IMD 患者感染菌株亚群的特点。

该研究结果显示,高侵袭性脑膜炎球菌分离株常引发患者腹部症状,延误这类患者的诊治管理可能导致较高的死亡率,突出了快速识别该类病例对于改善预后的重要性。该研究于 2018 年 3 月在线发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。

研究者检索法国巴黎巴斯德研究所脑膜炎球菌国家参考中心数据库的数据,收集 1991~2016 年期间生物学确诊(细菌培养阳性或 PCR 法检测阳性)的 IMD 病例信息。研究队列的纳入标准为:IMD 确诊病例,并在确诊 IMD 之前 24 小时内至少表现有以下任意一种腹部症状,即①仅腹痛,②胃肠炎伴腹泻和呕吐,③仅腹泻。研究排除标准包括:合并疾病有可能解释腹部症状者,脑膜刺激征引发呕吐而不伴有任何其他腹部症状者。

研究结果显示:

(1)共纳入 105 例病例,患者平均年龄 19 岁,男/女患者比例 0.81。自 2014 年以来,以腹部表现为 IMD 首发症状者开始激增。发病早期单纯腹痛最为常见(64%,67/105);其次为胃肠炎(25%,26/105)和单纯腹泻(11%,12/105)。

(2)20 例患者(20%)接受了腹部手术,这些患者中的死亡率(24%)相比于法国所有 IMD 患者(10.4%)要高得多(p = 0.007),且患者血液中炎症标志物水平较高。

(3)这些患者中,脑膜炎球菌分离株 W 群显著高于所有 IMD 患者。多数细菌分离株属于南美-英国菌株亚系克隆复合体 ST-11(cc11)。

研究指出,单纯腹痛是这些腹部表现中最为常见的,而 IMD 发病期间腹痛定位往往局限于右髂窝,由此在临床上可能将这类急腹症患者误诊为阑尾炎,而进行不必要的手术治疗。

此外,研究者认为 IMD 腹部表现比例的增多,与世界范围内脑膜炎球菌南美-英国菌株亚系 W/cc11 分离株的流行有关。临床医生应当警惕发热伴腹痛患者发生该疾病的鉴别诊断,以免延误 IMD 的治疗。

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<![CDATA[早期胃癌筛查怎么做,看看最新共识怎么说!]]> 2018-04-17 08:55:47.0 目前,胃癌仍是我国最常见的恶性肿瘤之一。在自然人群中推行早期胃癌筛查及高危人群进行内镜精查是实现早诊早治、提高治愈率的有效途径。但一直以来,我国一直缺乏针对早期胃癌筛查的可操作性流程,影响了这方面工作的开展。

2017 年底,由国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)李兆申院士牵头,联合多个相关学术委员会,组织了多学科专家,在 2014 版《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》的基础上,结合近年来国内 120 余家医院参与的大数据、多中心临床研究结果,进一步细化并确立了适合我国国情的早期胃癌筛查流程,制定了《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017 年,上海)》。

本文试现将其(下文简称本共识)与 2014 版共识意见相比较,列举其主要的异同之处,以便于大家学习掌握。

一、筛查对象概念的更改

既往筛查对象多采用「高危人群」这一概念,但这一概念容易引起混淆,且使筛查对象产生较大精神压力,因此,本共识意见中筛查对象采用国外常用的「胃癌风险人群」或「胃癌筛查目标人群」的表述。

二、筛查目标人群的范围

本共识仍遵循 2014 版共识的规定,筛查范围为:凡是年龄在 40 岁以上,并且符合下列各项其中之一,属于胃癌风险人群,需要积极进行筛查:

1. 胃癌高发地区人群;

2. 幽门螺杆菌感染者;

3. 患有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病;

4. 胃癌患者的一级亲属(父母、子女、兄弟姐妹);

5. 存在胃癌其他风险因素(高盐、腌制食物、吸烟、重度饮酒等)。

三、筛查方法

1. 血清学检测项目仍推荐 PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17、Hp 抗体等项目,认为能较好地反映胃黏膜萎缩及胃癌发生的风险;

2. 本共识在我国近 15000 例胃癌风险人群研究的结果的基础上,首次提出了适合我国人群的血清学检测临界值。研究表明,当 PGR 低于 3.89,G-17 高于 1.50pmol/L 时,胃癌的发生风险显著增高;

3. 血清肿瘤学标志物方面,常用的 CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242 等被认为在早期胃癌中的阳性率极低,因此不推荐作为筛查方法。但本共识首次提出我国自主发现的新型胃癌标志物 MG7 对胃癌诊断的敏感性及特异性均较高,值得进一步研究。MG7 是由西京消化病医院樊代明院士团队发现并深入研究的。

4. 与 2014 版不同的是,对 Hp 感染的检测增加了尿素呼气试验;

5. 内镜检查方面,仍推荐对非侵入性方法筛查出的高风险人群进行有目的的内镜精查策略,而不推荐进行普通人群中大规模内镜筛查。此外,还首次提出了磁控胶囊胃镜系统具有与胃镜相似的敏感性及特异性,是一种可供选择的筛查方式。

6. 否定了上消化道钡餐的价值,不再推荐于胃癌筛查。

四、建立新型胃癌筛查评分系统

本共识的最大亮点是建立了「定量」的风险评分系统,使我国具有了适合中国国情的可操作的风险分层管理方法。该系统包含五个变量,总分 0~23 分,分为三个等级:高危人群(17~23 分)、中危人群(12~16 分)、低危人群(0~11 分)。具体评分方法见下表。

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五、建立了早期胃癌筛查流程

屏幕快照 2018-03-12 上午10.11.39.png

图 1 早期胃癌筛查流程

>>共识原文点此下载

参考文献

1 李兆申, 等. 中国早期胃癌筛查流程专家共识意见 (草案)(2017 年,上海). 中华健康管理学杂志, 2018, 12(1): 8-14.

2 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见 (2014 年, 长沙). 中华消化杂志, 2014, 34(7): 433-448.

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<![CDATA[CFDA:责令鸿茅药业就虚假广告对社会作出解释]]> 2018-04-16 22:45:27.0 闹的沸沸扬扬的「鸿茅药酒」事件终于引起了国家市场监督管理总局的注意。

事件回顾:2017 年 12 月 19 日,广东医生谭秦东发布了一篇标题题为《中国神药「鸿毛药酒」,来自天堂的毒药》,后被内蒙古凉城(鸿茅药业有限责任公司所在地)警方跨省抓捕,前后被刑拘、逮捕,目前该案已移交检察院审查起诉。

如今,「跨省抓捕」已成为网络热搜词,包括丁香园在内的众多自媒体相继发声。

2018 年 4 月 16 日下午,中国医师协会在其官网发布声明 《中国医师协会法律事务部关于鸿茅药酒事件的声明》&《中国医师协会关于港大深圳医院医师被拘事件的声明》表示愿意为谭秦东提供法律援助,同时呼吁慎重对待涉及药品的不同观点。

同日,国家药品监督管理局作出以下回应:

国家药品监督管理局关于鸿茅药酒有关事宜的通知国药监〔2018〕8 号        

2018 年 04 月 16 日 发布内蒙古自治区食品药品监督管理局: 

鉴于医务界、媒体和公众对内蒙古鸿茅药业有限责任公司生产的鸿茅药酒的安全性和有效性提出质疑,请你局按照《中华人民共和国药品管理法》及其有关规定,落实属地监管责任,严格药品广告审批,加大监督检查,督促企业落实主体责任。现将有关事宜通知如下:  

一、请你局责成该企业对近五年来各地监管部门处罚其虚假广告的原因及问题对社会作出解释;对社会关注的药品安全性和有效性情况作出解释;加强不良反应监测,汇总近五年来不良反应发生情况,及时向社会公开,同时向国家药品监督管理局提交报告。  

二、请你局严格按照说明书(功能主治)中规定的文字表述审批药品广告,不得超出说明书(功能主治)的文字内容,不得误导消费者。 

三、请你局持续加大对该企业日常检查和飞行检查力度,督促企业落实药品安全主体责任。如发现违反药品相关法律法规的问题,将依法严肃处理,直至吊销药品批准文号。

国家药品监督管理局

2018 年 4 月 16 日    

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原地址>>国家药品监督管理局新闻发言人就鸿茅药酒有关情况回答记者提问

点击>>参与讨论

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<![CDATA[用药问答:心梗遇到消化道出血,如何调整用药?]]> 2018-04-16 17:05:07.0 双联抗血小板药物——阿司匹林联合血小板腺苷二磷酸(ADP)受体拮抗剂(如氯吡格雷)治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS)、药物洗脱支架(DES)置入术后治疗的基石。 

然而双联抗血小板药物治疗消化道出血发生率显著高于单用 1 种抗血小板药物,风险增加 2 ~3 倍。急性心肌梗死与消化道出血均为内科危急重症,当二者同时出现,患者死亡率迅速升高。心梗患者出现消化道出血,该怎么用药?

今日问答:

  • 心梗患者出现消化道出血时,能中断用药吗?

  • 不能完全停用抗血小板药物时,应怎样用药?

  • 改变阿司匹林的剂量与剂型能否降低出血的概率?

  • 对胃肠道损伤高危人群,可否联合使用抑酸药物?

点击免费试看《值班必备:急性心肌梗死诊断及误区》

参考答案:

双联抗血小板药物——阿司匹林联合血小板腺苷二磷酸(ADP)受体拮抗剂(如氯吡格雷)治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS)、药物洗脱支架(DES)置入术后治疗的基石。

然而双联抗血小板药物治疗消化道出血发生率显著高于单用 1 种抗血小板药物,风险增加 2 ~3 倍。急性心肌梗死与消化道出血均为内科危急重症,当二者同时出现,患者死亡率迅速升高。心梗患者出现消化道出血,该怎么用药?

可否中断用药?

如果对于非 ACS 的患者发生活动性出血,则需要停用直至症状稳定。

但对于 ACS、裸金属支架置入 1 个月内、药物洗脱支架置入 6 个月内患者,因其血栓风险高,故应尽量避免完全停用抗血小板药物;

严重消化道出血威胁生命时,应在消化道出血停止后 1 到 2 天内恢复使用氯吡格雷,然后根据消化道损伤的程度在 1 至 2 周内恢复使用阿司匹林。

不能完全停用抗血小板药物时,应怎样用药?

此时应该将药物改为阿司匹林 +PPI 。

2014 年欧洲心脏病学会(ESC)指南推荐接受双联抗血小板治疗的冠心病患者发生出血不良反应时,先停用氯吡格雷,2012《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012 更新版)》亦指出存在消化道溃疡复发风险患者,不推荐用氯吡格雷代替阿司匹林,最佳选择为阿司匹林与 PPI 联用。

改变阿司匹林的剂量与剂型能否降低出血的概率?

一般随着阿司匹林服药剂量的增加,其所致溃疡出血的风险也逐渐增加;

改变阿司匹林的剂型也不能减少胃肠道损伤的风险,研究显示,阿司匹林普通片、肠溶片、缓释片均可造成 GI 损伤,并无明显差别;

因此必须使用抗血小板药物的患者可以适当减少阿司匹林的用量;

对胃肠道损伤高危人群,可否联合使用抑酸药物?

专家建议指出.对于消化道出血危险因素较多的患者可预防性使用 PPI,但对于低危患者,不推荐常规使用 PPI 或 H2RA,目前,《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012 更新版)》推荐治疗流程如下图所示:

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高危患者可在抗血小板药物治疗的前 6 个月联合使用 PPI,6 个月后改为 H2 受体抑制剂 (H2RA)或间断服用 PPI,而对于低危患者则不推荐预防性应用 PPI;

如何避免 PPI 与氯吡格雷的相互影响?

氯吡格雷及其活性代谢产物在血浆中的半衰期很短,在体内停留时间不超过 4~6 h,PPIs 在血浆中的半衰期也仅 0.5~2 h 服用两类药物时间间隔在 12~15 h,理论上可以避免两者问相互影响。临床治疗中可以错时间段给药,如早餐前服用 PPI,而将氯吡格雷安排在睡前服用,通过延长时间间隔,减少这两类药物间的相互作用。

另外对 PPI 制剂类型的选择也是需要关注的,目前常用的 PPI 制剂包括泮托拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑,其中雷贝拉唑主要的代谢途径是经非酶降解,对 CYP2C19 影响较小;虽然泮托拉唑的代谢主要依赖 CYP2C19 代谢,但是其与 CYP2C19 亲和力低且还可以经过 2 项代谢。因此,在抗血小板治疗中选择雷贝拉唑或泮托拉唑要优于其他 PPIs 制剂。

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<![CDATA[患者休克危在旦夕:升压药如何选用?]]> 2018-04-13 20:35:01.0 临床上,休克是多种急危重症的常见症状,以「低血压」为主要临床表现。除积极进行液体复苏外,巧妙使用升压药物也是重要的抢救手段。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等大家都能脱口而出的「升压药」,在不同的情况下应该如何选择呢?使用这些药物,又有哪些注意事项?

血压一直掉,「升压药」何时用?

低血压可由低血容量(如失血)、泵衰竭(如难治性心力衰竭或心肌梗死)或病理性血流分布异常(如脓毒性休克、全身性过敏反应)引起。在开始血管加压药治疗前,应纠正低血容量,重要的事情说三遍,一定纠正低血容量!

在时间允许的情况下,使用血管加压药之前补足血容量至关重要。例如,大多数脓毒性休克患者需要静脉给予至少 2L 的液体,从而使血管加压药发挥最大作用。在合并低血容量的情况下,血管加压药的效果会大打折扣甚至无效。

但对于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)或心力衰竭而出现明显肺水肿的患者,可能需限制液体。对于置有肺动脉导管的患者,心源性休克时推荐的肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressures,PCWP)为 18~24 mmHg,脓毒性休克或低血容量性休克时推荐的 PCWP 为 12~14 mmHg。

对于平时就有高血压的患者,一般认为,当收缩压较基线下降超过 30 mmHg 或 MAP 低于 60 mmHg,且其中任一情况下的灌注不足导致终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

什么是「升压药」?如何挽救血压?

血管加压药是一类能引起血管收缩、从而升高平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)的药物,其有别于通过增加心肌收缩力发挥作用的正性肌力药。但也有许多药物兼具血管加压和正性肌力作用。

与血管加压活性有关的受体主要有α1、β1 和β2 肾上腺素受体及多巴胺受体。

  • α肾上腺素受体:激活位于血管壁的α1 肾上腺素受体,能够诱发显著的血管收缩;激活心脏的 α1-肾上腺素受体可增加心脏收缩的持续时间而不增强心脏变时性。

  • β肾上腺素受体:β1 肾上腺素能受体最常见于心脏,可介导心脏收缩力和变时性增强,只有极小的血管收缩作用;刺激血管上的β2 肾上腺素受体,能够诱发血管扩张。

  • 多巴胺受体:多巴胺受体存在于肾、胃肠道(肠系膜)、冠状动脉和脑部的血管床,刺激这些受体可导致血管扩张;多巴胺受体的另一种亚型,通过诱导去甲肾上腺素释放而引起血管收缩。

如何才算「合理应用」升压药?

1. 一种药物,多种受体:一种特定药物因作用于不止一种受体,往往有多种作用。例如,多巴酚丁胺可通过激动β1 肾上腺素受体增加心输出量,但该药也可作用于β2 肾上腺素受体,从而引起血管扩张并导致低血压。

2. 剂量-反应曲线:许多药物都有剂量-反应曲线,因此,被该药物激动的主要肾上腺素能受体亚型也呈现剂量依赖性。后面会提到的多巴胺就是一个很好的例子。

3. 直接作用与反射作用:一种特定药物可通过对肾上腺素能受体的直接作用及其触发的反射作用共同影响 MAP。比如,单独看去甲肾上腺素的β1 受体激动效应,在正常情况下会引起心动过速;但是,去甲肾上腺素通过激动α受体诱导血管收缩而使 MAP 升高,则会导致心率反射性下降。因此,当使用去甲肾上腺素时,净效应可能是心率稳定或略有降低。

升压迫在眉睫,起始药物如何选?

1. 选择和剂量调整

初始药物的选择应基于休克基础病因,如在有心力衰竭但无明显低血压时用多巴酚丁胺,过敏性休克时使用肾上腺素。用药过程中应根据尿量或精神状态等进行评估,逐步调整剂量,以达到有效的血压或终末器官灌注。如果单药治疗达最大剂量时效果仍不理想,应加用第二种药物。在上述方法无效的情况下,如难治性脓毒性休克,个案报道称可加入第 3 种药物,但这种方法的效果尚未得到对照试验证实。

2. 给药途径

如果能放置中心静脉导管,血管加压药和正性肌力药应由此给药,以使药物能更快地输送到心脏并分布全身,同时消除了药物在外周渗出的风险。但是很遗憾,国内相当多的医院,包括很多三甲医院,都没有随时放置中心静脉导管的能力,使用外周静脉输注升压药物时候,一定要注意安全,勤加观察,防止外渗。

3. 快速耐受

由于快速耐受,机体对升压药物的反应可随时间推移而降低。这就是临床常见的,刚开始血压很快升上来,后来效果就差了,这时许多医生往往会将其归咎于病情进展。有时候,需要不断调整药物剂量以适应这一现象和患者临床情况的变化。

4. 血流动力学影响

MAP 受全身血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)和心输出量(cardiac output,CO)的影响。在心源性休克等情况下,SVR 升高会增加已衰竭心脏的后负荷和做功,降低 CO。一些学者推荐将 SVR 维持在 700~1000(dyne·s)/cm5,以避免后负荷过重并最大程度减少严重血管收缩引起的并发症。

5. 频繁再评估

危重症患者可能反复出现血液动力学障碍,因而需要随时对血管加压药或正性肌力药治疗方案进行调整。不能因患者持续性或进行性恶化的低血压,就在不重新评估患者临床状态和当前策略是否恰当的情况下,简单地增加某一特定药物的剂量。

临床常用升压药物有哪些?

1. 肾上腺素能药物:去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等肾上腺素能药物,是最常用于危重症患者的血管加压药和正性肌力药。这些药物表现出不同的受体选择性和临床效果。

(1)去甲肾上腺素(Levophed)

去甲肾上腺素对α1 和β1 肾上腺素受体均发挥作用,因此可引起强有力的血管收缩及轻度的 CO 增加 [6]。MAP 升高通常会引起反射性心动过缓,抵消轻度变时作用,心率保持不变甚至略有下降。去甲肾上腺素是治疗脓毒性休克的首选血管加压药。 (参见下文「脓毒性休克时的药物选择」和「成人疑似脓毒症及脓毒性休克的评估和治疗」)。

(2)去氧肾上腺素(Neo-Synephrine)

去氧肾上腺素只有α肾上腺素受体激动剂的活性,因此会引起血管收缩,有轻微的心脏正性肌力作用或正性频率作用。该药通过增加 SVR 而使 MAP 升高,在低血压且 SVR 低于 700(dyne·s)/cm5 的情况下有效,如高动力型脓毒症、神经系统疾病、麻醉诱导的低血压。

该药的一个潜在缺点是可能降低每搏输出量,因此仅用于因心律失常而禁用去甲肾上腺素的患者或用其他方法治疗失败的患者。

虽然 SVR 升高会增加心脏后负荷,但大多数研究表明,无心功能不全的患者使用去氧肾上腺素 CO 保持不变甚至增加。如果 SVR 高于 1200(dyne·s)/cm5,禁用去氧肾上腺素。

(3)肾上腺素(Adrenalin)

肾上腺素具有强效的激动β1 肾上腺素受体作用和中度的激动β2 和α1 肾上腺素受体作用。

临床上,低剂量肾上腺素会因为β1 肾上腺素受体的正性肌力作用和正性频率作用而增加 CO,而α肾上腺素受体诱导的血管收缩常被β2 肾上腺素受体的血管扩张作用所抵消,其结果是 CO 增加,且 SVR 降低,对 MAP 影响则有差异;然而,在肾上腺素剂量较高时,α肾上腺素受体作用占主导,除了引起 CO 增加外,还会引起 SVR 升高。

该药最常用于全身性过敏反应的治疗、脓毒性休克的二线治疗(去甲肾上腺素之后),以及冠状动脉旁路移植术后低血压的治疗。

(4)麻黄碱

与肾上腺素相似,麻黄碱主要作用于α和β肾上腺素受体,但作用较弱。同时还通过引起内源性去甲肾上腺素的释放而发挥其他作用。除麻醉诱导后低血压外极少使用。

2. 多巴胺(Intropin)

可以说,多巴胺是临床最熟悉、最常用的药物,也是应用相对棘手的药物。它存在剂量依赖性,根据给药剂量范围的不同而表现出不同的效应。该药最常作为去甲肾上腺素的二线替代药物,用于治疗快速性心律失常发生风险低的绝对或相对心动过缓患者。

虽然对不同患者根据体重给予多巴胺时达到的血药浓度有较大差异,但下述内容可大概描述该药的作用:

  • 剂量为 1~2 μg/(kg·min) 时,主要作用于肾血管床、肠系膜血管床、脑血管床和冠脉血管床的多巴胺-1 受体,从而引起选择性血管扩张。一些报道表明,该药通过增加肾血流量和肾小球滤过率而增加尿量,抑制醛固酮和肾小管钠转运而增加尿钠排泄。

  • 剂量为 2~5 μg/(kg·min) 时,对血流动力的影响因人而异:血管扩张的作用,通常被每搏输出量增加所平衡,对体循环血压的净效应甚微。一些轻度α肾上腺素受体激活会使 SVR 升高,这些作用的总体效果是 MAP 升高。

  • 剂量为 5~10 μg/(kg·min) 时,还可刺激β1 肾上腺素受体,通过增加心脏每搏输出量增加 CO,对心率的影响则因人而异

  • 剂量大于 10 μg/(kg·min) 时,主要刺激α肾上腺素受体和引起血管收缩伴 SVR 升高

多巴胺的常规剂量范围是 2~20 μg/(kg·min),当用于心力衰竭时,多巴胺的剂量应从 2 μg/(kg·min) 开始,然后逐步调整剂量直至达到期望的生理效应,而不是根据上述预测的药理学范围来决定剂量。

但是该药对α肾上腺素受体的整体作用弱于去甲肾上腺素的作用,在剂量大于 2 μg/(kg·min) 时对β1 肾上腺素受体的刺激,可导致剂量限制性心律失常。

3. 多巴酚丁胺(Dobutrex)

多巴酚丁胺不是一种血管加压药,而是一种可引起血管扩张的正性肌力药物。该药主要的β1 肾上腺素受体作用具有正性肌力和正性频率作用,并能降低左室充盈压,引起心衰患者的心脏交感神经活性降低 [27]。然而,多巴酚丁胺还有轻微的α和β2 肾上腺素受体作用,结果是总体上有血管扩张作用,CO 增加引起的反射性血管扩张对其有补充作用。其净效应是 CO 增加,SVR 降低,伴或不伴血压小幅度下降。

该药最常用于重度、药物难治性心力衰竭和心源性休克。因为该药有引发低血压的风险,不应常规用于脓毒症的治疗,也不会像低剂量多巴胺那样选择性地扩张肾血管床。

4. 异丙肾上腺素(Isuprel)

异丙肾上腺素也是一种主要具有正性肌力和正性频率作用的药物,而不是一种血管加压药。该药作用于β1 肾上腺素受体,具有显著的正性频率作用,这一点与多巴酚丁胺不同。其对β2 肾上腺素受体的亲和力较高,会引起血管扩张和 MAP 降低。因此,该药在低血压患者中的应用,仅限于心动过缓引起低血压的情况。

哪些情况需慎/禁用?

嗜铬细胞瘤患者,使用肾上腺素能血管加压药有发生自主神经过度刺激的风险。

接受单胺氧化酶抑制剂的患者,对血管加压药极其敏感,因此需采用非常低的剂量。

去甲肾上腺素禁止与含卤素的麻醉剂和其他儿茶酚胺类药合并使用,可卡因中毒及心动过速患者禁用。

多巴酚丁胺禁用于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄患者。

总结

  • 血管加压药是一类诱导血管收缩和升高平均动脉压(MAP)的强效药物。

  • 当 MAP 低于 60 mmHg 或收缩压较基线降低超过 30 mmHg,且其中任一情况造成由灌注不足导致的终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

  • 开始血管加压治疗前应纠正低血容量,以获得最大疗效。

  • 初始药物的选择应基于所怀疑的基础休克病因(如心源性休克但无显著低血压时使用多巴酚丁胺,脓毒性和心源性休克伴低血压时使用去甲肾上腺素,过敏性休克时使用肾上腺素)。

  • 一旦开始使用血管加压药,就应频繁对患者再评估。可能发生的常见问题包括快速耐受和额外的血流动力学损害,前一种情况需要逐渐调整剂量,后一种情况应被识别并进行处理。

  • 血管加压药的并发症主要有:灌注不足(特别是影响四肢、肠系膜或肾)、心律失常、心肌缺血、药物外周性渗出伴皮肤坏死以及高血糖。

参考文献

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17. Steel, A, Bihari, D . Choice of catecholamine: does it matter? Curr Opin Crit Care 2000; 6:347.

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<![CDATA[注意这两点,提高感染性疾病的临床诊断率]]> 2018-04-13 10:10:01.0 近日,Infection Control and Hospital Epidemiology 杂志发表了两篇临床相关的文章,有助于提高感染性疾病的诊断率,一起来看看吧。

导泻药物的使用会影响艰难梭菌感染的诊断和治疗

在一项回顾性观察研究中,受试者为 211 名就诊于美国某所社区医院的患者,艰难梭菌检测均为阳性。40%(82/211)患者曾于检测前 7 天内使用导泻药物,18%(15/82)患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍使用导泻药物超过 24 小时。包括未曾接受艰难梭菌治疗的患者(3 例)在内,共 41% (12/29) 患者的腹泻症状在 48 小时内缓解,说明艰难梭菌阳性的人群中,腹泻可能由艰难梭菌感染之外的其他因素导致。

这项研究带给我们两个认识。首先,应着重询问患者是否有导泻药物使用史及具体使用情况,而不应直接简单将腹泻归因于艰难梭菌感染。其次,有些患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍然使用导泻药物,可能会影响治疗效果,医生应依具体病情给出必要的指导和建议。

血液样本体积不足影响检测结果

另一项回顾性研究收集了来自 128 位患者的 568 份血液样本,研究人员发现只有很少比例的血液样本体积达到推荐的 8~10 ml。不同采集部位所得到的血液样本体积不同,外周静脉穿刺采样不足的现象比中心静脉管采样不足更严重(平均少 2.5 ml),两种采样方式得到足够体积血液样本的比例分别为 10% 和 25%。

血液样本采集过少会导致血液培养瓶不满,样本污染的可能性更大,产生阳性结果需要更长时间,且可能造成假阴性,从而降低生化检测的灵敏度。

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<![CDATA[消化科用药简单?这 6 大注意事项别忽略!]]> 2018-04-12 11:39:15.0 临床医师对于药物的作用机理、适应证与用法用量通常烂熟于胸,但却往往忽视药物这个双刃剑的另一面,即:不良反应、禁忌证以及特殊注意事项。由此造成的药源性损害不胜枚举,本文对消化内科若干常用药物的禁忌、慎用和注意事项做一简单概述。

1. 质子泵抑制剂(PPI)

常用的 PPI 主要包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。其中,奥美拉唑是第一代 PPI,对细胞色素同工酶 CYP2C19 的亲和力较 CYP3A4 大 10 倍,对其他通过该系统代谢药物的影响较大,会延长华法林、地西泮、苯妥英钠、硝苯地平、安替比林等药物的清除。研究证实,泮托拉唑与上述药物无明显临床意义的相互作用。

此外,应用 PPI 治疗期间,因胃酸分泌减少,可改变吸收过程受胃酸影响的某些药物的吸收量,如可使酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑及铁剂等吸收减少。肝功能减退患者应用 PPI 时,宜减少剂量;肾功能不全患者应慎用;老年患者对雷贝拉唑或兰索拉唑等的清除时间延长,应慎用,并应调整剂量。

2. 铋剂

铋剂在胃中形成不溶性沉淀,仅有少量被吸收,通过肾脏从尿中排泄。不良反应少而轻,服药期间,舌苔及大便呈灰黑色,停药后自行消失。通常认为血铋浓度<50μmol/L 时,引起严重不良反应的可能性极小,而临床应用含铋剂的根除 Hp 方案的疗程为 1~2 周,血铋浓度远低于该浓度。严重肾功能不全者禁用。

3. H2 受体拮抗剂

H2 受体拮抗剂有轻度抗雄性激素作用,用药剂量较大(每日在 1.6 g 以上)时,可引起男性乳房发育、女性溢乳、性欲减退、阳痿、精子计数减少等,停药后即可消失;可通过血-脑脊液屏障,具有一定的神经毒性,偶见精神错乱,多见于老年、幼儿、重病患者,停药后 48 小时内能恢复,有精神病史者不宜应用。由于其副作用相对较多,目前临床应用较少。

西咪替丁是第一代 H2 受体拮抗剂,较常见的不良反应有腹泻、头晕、乏力、头痛和皮疹等。雷尼替丁和法莫替丁是第二代及第三代 H2 受体拮抗剂,对细胞色素 P450 药物代谢系统影响较小,无抗雄激素的作用,通过血脑屏障的量小,不会导致精神错乱。

3. 多潘立酮

为胃肠促动力药类非处方药药品,主要用于消化不良、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、腹部胀痛。不良反应:偶见轻度腹部痉挛、口干、皮疹、头痛、腹泻、神经过敏、倦怠、嗜睡、头晕等;有时导致血清泌乳素水平升高、溢乳、男子乳房女性化等,但停药后可恢复正常;罕见情况下出现兴奋,闭经;非常罕见的不良反应包括锥体外系副作用,如流涎、手抖等,停药后即可完全恢复。

乳腺癌、机械性肠梗阻、胃肠出血等疾病患者禁用;禁止与酮康唑口服制剂、氟康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素等其他可能会延长 QTc 间期的 CYP3A4 酶强效抑制剂合用;中重度肝功能不全的患者禁用。

4. 水杨酸偶氮磺吡啶

水杨酸偶氮磺胺吡啶是治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病的常用药物之一,在回肠末端和结肠由细菌分解成磺胺吡啶和 5-氨基水杨酸(5-ASA)。该药的治疗机制主要是通过 5-ASA 调节肠黏膜局部花生四烯酸的代谢环节,抑制前列腺素及白三烯合成,清除氧自由基,抑制免疫反应;由本品分解产生的磺胺吡啶对肠道菌群显示微弱的抗菌作用。

不良反应包括:较多而且广泛,服药期间应密切随访、严密监测。

①过敏反应较为常见,可表现为药疹,严重者可发生渗出性多形红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎等;也有表现为光敏反应、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等血清病样反应。

②中性粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症及再生障碍性贫血。

③溶血性贫血及血红蛋白尿,缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者容易发生。

④肝脏或肾脏损害。

⑤恶心、呕吐、胃纳减退、腹泻、头痛、乏力等,一般症状轻微,不影响继续用药。

⑥偶可发生中枢神经系统毒性反应,表现为精神错乱、定向力障碍、幻觉、欣快或抑郁等,一旦出现均需立即停药。

对磺胺类药物过敏者、孕妇、哺乳期妇女、2 岁以下小儿禁用水杨酸偶氮磺胺吡啶。

由于该药需要肠道细菌分解产生其有效成份,如果患者同时应用抗生素破坏肠道菌群,使肠道细菌量减少,将影响水杨酸偶氮磺胺吡啶的分解,从而降低疗效。5-ASA 无需细菌分解即可直接发挥作用,因此不受同时应用抗生素的影响,近年来的应用越来越广泛。

5.  微生态制剂

微生态制剂通常为口服制剂,能促进肠道正常菌群的生长,抑制致病菌或条件致病菌的生长,调整微生态失衡。微生态制剂主要有三类:益生菌、益生元及合生元。

其中,益生菌是指对人体有利的活菌或死菌,包括单一菌株制剂或多种菌株的复合制剂以及菌体成分及代谢产物制成的生物制剂,如酵母、乳酸菌素、酪酸梭菌、地衣芽孢杆菌、长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂。

益生元是一类非消化的物质,可被结肠内正常菌群分解和利用,选择性刺激结肠内有益菌生长,改善肠道功能,包括果糖、乳果糖、异麦芽糖、纤维素、果胶、双歧因子等。合生元则是益生菌和益生元合并的一类制剂,使调节肠道菌群的作用更加稳定持久。

微生态制剂应用较为安全。但是,对免疫抑制人群服用益生菌,仍然需要加以谨慎,应掌握合适的指征,注意益生菌选择、剂量和疗程等问题。活菌制剂原则上不与抗生素合用,以免影响疗效。若需同时应用抗生素,可错开服药时间,或考虑应用死菌制剂或酵母菌制剂。

6. 其他联合用药时的注意事项

PPI+铋剂:PPI 具有抑制胃酸分泌,而铋剂必须在酸性条件下,才能在胃黏膜上形成保护性薄膜,所以,二者同时应用时,铋剂的吸收和利用减少。

蒙脱石散+口服抗菌药物:由于蒙脱石散能够覆盖于胃肠黏膜,影响抗菌药物的作用,同时,可吸附抗菌药物从粪便排出,所以,本品必须合用抗菌药物或其他药物时,建议间隔一段时间。

多潘立酮+山莨菪碱等抗胆碱能药物:后者会减弱多潘立酮的作用,不宜同时应用。

喹诺酮类药物+制酸剂:喹诺酮类药物抗菌谱广,常作为肠道感染的首选口服用药,然而,与制酸剂合用时,后者可影响喹诺酮类药物的吸收,使血药浓度下降,使疗效降低,因此,二者服用时间应该间隔 2 小时或以上。

有机磷农药中毒应用能量合剂:有机磷主要抑制体内乙酸胆碱脂酶,使乙酰胆碱积聚而产生临床征候群。体内乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶A在胆碱乙酰化酶的作用下合成的,静脉滴注乙酰辅酶A可加重乙酰胆碱的积聚;乙酰辅酶A主要是通过三羧酸循环氧化,ATP 可使三羧酸循环减慢,乙酰胆碱合成增加。因此,有机磷农药中毒抢救中不宜应用能量合剂。


首发 | 消化时间        编辑 | 李晴 紫烟  
题图 | shutterstock    投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[药物警戒快讯:克拉霉素增加心脏病患者长期死亡风险再添新证据]]> 2018-04-11 18:38:20.0 内容提要

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据
欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露
欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗
欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀
欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施
欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据

美国食品药品监督管理局(FDA)2018 年 2 月 22 日发布消息,建议在心脏病患者中慎用抗生素克拉霉素,因为几年后会增加潜在的心脏问题或死亡的风险。FDA 的建议是基于在来自一项大型临床试验中冠心病患者的一项随访 10 年研究的评估结果 1,该临床试验首次发现了这个安全性问题。

作为评估结果,FDA 新增了心脏病患者增加死亡风险的新警告,建议处方医生在此类患者中考虑使用其他抗生素。FDA 同时也在克拉霉素药品标签中加入了这项研究结果。作为 FDA 常规开展的药品安全性监测的一部分,FDA 将继续监测使用克拉霉素的安全性报告。

和其他抗生素一样,克拉霉素用于治疗皮肤、耳朵、鼻窦、肺部以及身体其他部分的多种类型的感染,包括鸟分枝杆菌(MAC),这是艾滋病(HIV)患者常发生的一种肺部感染。克拉霉素未批准用于治疗心脏疾病。该药已在临床使用超过 25 年,主要通过抑制细菌生长起作用,如果不进行治疗,一些感染会扩散并导致严重健康问题。

大型临床试验,称为 CLARICOR 试验 2,观察到对于服用克拉霉素达两周的心脏病患者而言,他们出现非预期的死亡风险有所上升,这些患者随访一年甚至更长时间后,这种风险更明显。相对于安慰剂克拉霉素引起更多死亡的原因不明。一些观察性研究也发现死亡或其他严重心脏问题的增加,然而有些研究没有发现。所有的研究在设计上均存在局限性。目前发表的冠心病患者或非冠心病患者的 6 项观察性研究中,2 项研究发现克拉霉素有长期风险的证据 3,4,4 项研究未发现 5,6,7,8。总体来说,相对于观察性研究,前瞻性安慰剂对照的 CLARICOR 试验提供了风险升高的强有力的证据。基于这些研究,FDA 尚不能确定心脏病患者的死亡风险升高的原因。

此外,针对非冠心病患者没有前瞻的、随机的和安慰剂对照试验来专门测量克拉霉素使用后长期的安全性结果。由于目前 FDA 没有这部分人群的研究信息,观察性研究也呈现了不同的结论,所以不能确定 CLARICOR 试验的结论是否能外推到没有心脏病的患者。

医务人员应了解这些显著的风险,在给任何患者处方克拉霉素时权衡风险和获益,特别是那些有心脏病(即使是短期)的患者,应考虑使用其他抗生素。医务人员应给处方克拉霉素的心脏病患者提示心脏问题的症状和体征,不管这些患者的身体状况如何。

患者应告知医生是否有心脏疾病,特别是要使用抗生素治疗感染时。与医生讨论使用克拉霉素的风险和获益以及其他治疗的可能性。在咨询医生前不要擅自停用心脏病治疗药物或抗生素。没有医生的监护,患者擅自停用药物可能会给自身带来伤害。如果患者出现了心脏病发作或中风的症状应立即就医,如胸痛、气促或呼吸困难、身体局部或一侧出现疼痛或无力、或口齿不清。

(FDA 网站)

参考文献:
1. Winkel P, Hilden J, Fischer Hansen J, et al, Clarithromycin for stable coronary heart disease increases all-cause and cardiovascular mortality and cerebrovascular morbidity over 10 years in the CLARICOR randomised, blinded clinical trial. International Journal of Cardiology 2015; 182:459-465.
2. Jespersen CM, Als-Nielsen B, Damgaard M, et al. Randomised placebo controlled multicenter trial to assess short term clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: CLARICOR trial. BMJ 2006;332:22-7.
3. Schembri S, Williamson PA, Short PM, et al. Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies. BMJ 2013 Mar 20;346:f1235. doi: 10.1136/bmj.f1235.
4. Mosholder AD, Lee JY, Zhou EH, et al. Long-term risk of acute myocardial infarction, stroke and mortality in adult outpatients treated with clarithromycin: a retrospective cohort study in the Clinical Practice Research Datalink. Journal of Epidemiology, kwx319, http://sci-hub.tw/10.1093/aje/kwx319.
5. Andersen SS, Hansen ML, Norgaard, ML, et al. Clarithromycin use and risk of death in patients with ischemic heart disease. Cardiology 2010;116:89-97.
6. Root AA, Wong AY, Ghebremichael-Weldeselassie Y, et al. Evaluation of the risk of cardiovascular events with clarithromycin using both propensity score and self-controlled study designs. Br J Clin Pharmacol 2016 Aug;82(2):512-21.
7. Wong AY, Root A, Douglas IJ, et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study. BMJ 2016 Jan 14;352:h6926. doi: 10.1136/bmj.h6926.
8. Inghammar M, Nibell O, Pastemak B, Melbye M, Svanstrӧm H, Hviid A. Long term risk of cardiovascular death with use of clarithromycin and roxithromycin - a nationwide cohort study. Am J Epidemiol 2017; Nov 16: doi: 10.1093/aje/kwx359 [Epub ahead of print].

欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露

欧洲药品管理局(EMA)的药物警戒风险评估委员会(PRAC)近期建议采取新的监管措施以避免孕妇子宫中的胎儿暴露于丙戊酸,因曾在子宫中暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题,这些监管措施包括在含丙戊酸药品使用中增加新的限制条件,实施妊娠防范计划(PPP)等。

含丙戊酸药品在欧盟范围内被批准用于治疗癫痫、双相障碍,在一些国家用于预防偏头痛。这些药品的活性成分可能为丙戊酸、丙戊酸镁、丙戊酸钠、双丙戊酸钠或丙戊酰胺。含丙戊酸药品一个已知的显著风险是子宫中曾暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题。之前的一次评估曾建议采用更好的告知妇女关于此类风险的相关措施以减少这类药品在怀孕妇女中使用,只能在其他的治疗手段无效或其他药物因严重不良反应无法使用的情况下才能开始丙戊酸的治疗。然而,因考虑到之前评估采取的措施没有充分有效地控制好丙戊酸的相关风险,PRAC 又启动了本次针对丙戊酸的评估。

PRAC 审查了已有的证据并通过书面提交意见、专家咨询会议、包括医务人员在内的利益相关人的会议、患者组织、患者和她们的家庭以及公众听证会等多种方式,广泛地咨询了医务人员和患者,包括妇女和她们在怀孕期间被丙戊酸影响的孩子。PRAC 注意到之前的监管措施采取后,妇女患者常常仍然不能及时地接收到正确的用药安全信息,因此需要制定进一步的措施以帮助妇女患者在怀孕期间避免使用丙戊酸。然而,对于某些妇女患者,使用该药的指征是明确的,例如那些有某种特定类型癫痫的患者,丙戊酸是唯一恰当的治疗方法,甚至可以挽救生命。

PRAC 因此考虑应改变含丙戊酸药品使用的方式,建议加强限制此类药品的使用,并为可能受到影响的妇女患者引入了新的处方医生咨询和正确告知其相关信息的措施。

PRAC 建议的主要措施包括:

对因偏头痛或双相障碍而处方丙戊酸钠的患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

对于癫痫患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。然而,在某些女性癫痫患者中,丙戊酸可能无法停药,在合适的专业护理下,可以继续治疗。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

PRAC 同时建议所有含丙戊酸药品的外包装上必须包含一个醒目的关于怀孕期间服用该药引起相关风险的警告。除上述的警示语外,还可包含一个标志/符号,配合详细解释在各个国家来使用。

患者提示卡也应同产品的外包装一同附上,以便药师在分发此类药品时与每一个患者进行相关讨论。

已上市丙戊酸药品的生产企业也应更新针对医务人员和患者的用药指南中用药安全教育相关资料。

新的妊娠防范计划(PPP)的要点:

  • 评估患者即将怀孕的潜在可能性,评价患者的个人情况,以支持做出明智决策,

  • 在治疗开始和治疗过程中根据需要开展的系列怀孕测试。

  • 告知患者关于丙戊酸治疗的相关风险。

  • 解释在整个药品治疗过程中有效避孕的必要性。

  • 至少一年一次由一位专家对治疗进行评估。

  • 对「新风险确认」表格的介绍,该表格由患者和处方医生在每次评估中逐项核对,以确认合适的建议被提出并被理解。

PRAC 也建议上市这些药品的生产企业开展额外研究以进一步阐述由丙戊酸导致的风险的本质和程度,并持续监测丙戊酸的临床使用和已在子宫中受到丙戊酸影响人群的长期影响。

由于含丙戊酸药品在欧盟范围内已全部许可上市,PRAC 建议将递交人用药品相互认可和分散评审程序协调组(CMDh)来采纳。与此同时,有任何担忧的妇女患者应咨询她们的医生。已处方过含丙戊酸药品的妇女和有生育能力的女孩,没有咨询主治医生前不应停用该类药品,否则可能对患者本身或未出生的胎儿有危害。

(EMA 网站)

欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗

2018 年 3 月 7 日,欧洲药品管理局(EMA)建议立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗(Zinbryta),主要是因为其严重的炎症性脑病风险。

2016 年,达利珠单抗获准用于治疗复发型多发性硬化症。根据 2017 年对其肝脏系统损害风险审查结果,达利珠单抗仅用于那些已经尝试了至少两种治疗方案但疗效不佳,且没有其他治疗方案的多发性硬化症患者。迄今为止,全世界已有超过 8000 名患者接受了达利珠单抗治疗,大多数欧盟患者在德国接受治疗。

在评估了全球范围内 12 例严重炎症性脑病的报告(包括脑炎和脑膜脑炎,其中三例是致命的)之后,EMA 提出立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗。

对现有证据的初步审查表明,上述病例报告中观察到的免疫反应可能与使用达利珠单抗有关。达利珠单抗也可能与影响其他几种器官的严重免疫反应有关。

为保护患者健康,EMA 建议立即暂停该药物在欧盟上市,并从药店和医院召回,不得用于治疗新的患者。医务人员应立即联系目前接受达利珠单抗治疗的患者,停止用药,并考虑替代方案,停止治疗的患者必须随访至少 6 个月。
EMA 已向欧盟委员会提交关于暂停并召回达利珠单抗的具有法律约束力的决定。

销售达利珠单抗的公司(Biogen Idec Ltd)已主动要求撤销该药的上市许可,并通知 EMA 停止临床研究的计划。

给患者的建议:

  • 如果正在接受达利珠单抗治疗,请联系医生讨论后续治疗方案。

  • 不要再注射达利珠单抗。

  • 如果出现持续高温、严重头痛、恶心、疲倦、皮肤或眼睛发黄和呕吐等症状,请立即就医,这可能与达利珠单抗有关。

  • 停止治疗后,配合医生进行长达 6 个月的定期血液检查以评估副作用。

  • 如果正参与达利珠单抗的临床研究,请联系负责研究的医生。

给医务人员的建议:

  • 不再将达利珠单抗用于任何新的患者。

  • 尽快联系正在接受达利珠单抗治疗的患者,并立即停用,酌情考虑其他治疗。

  • 患者停用达利珠单抗后应至少每月进行一次监测,至少持续到最后一次给药后 6 个月。

  • 建议患者立即报告肝损伤症状,如长时间发烧、严重头痛、疲劳、黄疸、恶心或呕吐。治疗停止后,这些反应可能会持续 6 个月。

  • 达利珠单抗将从欧盟的药房和医院召回。

迄今为止,EMA 的药物警戒风险评估委员会(PRAC)已审查了 12 例免疫介导的炎性疾病,包括脑炎。大多数病例在开始治疗 8 个月内发生。

PRAC 在 2017 的审查发现,达利珠单抗停止治疗后,长达 6 个月时间内可能会出现不可预测且可能致命的免疫介导的肝脏系统损害,要求对停止治疗的患者进行随访。

现有证据还表明,达利珠单抗可能与其他免疫介导的疾病相关,如血液恶质病,甲状腺炎或肾小球肾炎。EMA 将深入审查并公布最终评估结果。

(EMA 网站)

欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀

欧洲药品管理局(EMA)药物警戒风险评估委员会(PRAC)建议撤销镇痛药氟吡汀的市场授权,这意味着该产品将退出欧洲市场。

本次对氟吡汀的审查是继 2013 年 EMA 对该产品因严重肝损害问题采取限制使用措施后的再次评价。作为此项措施的一部分,氟吡汀仅适用于不能使用其他镇痛药的急性疼痛患者,其连续治疗时间不超过 2 周,并且在治疗期间应每周检查肝功能。EMA 也要求评估这些限制措施是否在临床实践中被采纳并且是否可以有效降低肝脏疾病风险。

目前,PRAC 对这些研究结果和当前可用的关于临床试验和病例报告的风险获益数据进行了评估,其中包括了 2013 年以来报道的严重肝损伤病例。基于此项评估,PRAC 得出结论,2013 年提出的使用限制措施并未有效应用于临床实践中,因此严重肝损伤的病例依然存在,其中包括肝衰竭的病例。PRAC 探讨了进一步实施限制措施的可能性,但并不能确定限制措施是否可以被遵守以及是否可以充分减少肝脏疾病的风险。

因此,PRAC 考虑到暴露于此类含有氟吡汀药品的患者的严重风险超出了这些药品本身的获益,因此建议撤销这些产品的市场授权。市场上有可选择的替代药品。

PRAC 的建议将被人用药品相互承认和分散评审程序协调组(CMDh)审议,并将做出最终决议。患者和医务人员应注意到目前含有氟吡汀的药品市场授权还未撤销,等待最终决议。一旦评审程序结束,更多信息,包括对患者和医护人员的建议将被公布。欧盟氟吡汀上市国家的医务人员将收到一封信,包括将要采取适当行动的详细信息。在此期间,如患者有任何问题可以直接告知他们的医生或药师。

(EMA 网站)

欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施

2018 年 2 月,欧盟药物警戒风险评估委员会(PRAC)完成了对类维生素 A 类药物的评估,并建议更新防范怀孕的措施,同时包括可能发生神经精神疾病风险的警告(如抑郁,焦虑和情绪变化)。在审查过程中,PRAC 评估了可获得的数据,包括已发表的文献和上市后的不良反应报告,并通过专门的利益相关方会议和连续的书面咨询形式,征求患者和医务人员的意见,最终形成了以上建议。

类维生素 A 类药物是维生素 A 衍生物,目前有口服胶囊剂,以及用于皮肤的霜剂和凝胶。口服制剂用于治疗各种类型的严重痤疮、对皮质类固醇治疗无效的严重手部湿疹、严重的银屑病和其他皮肤病,以及某些类型的癌症。皮肤外用类维生素 A 类药物被用于治疗各种皮肤病,包括轻度至中度痤疮。类维生素 A 类药物已获得欧盟多个成员国的上市授权,在本次评价中也均已涵盖,包括阿维 A 酸、阿达帕林、阿利维 A 酸、异维 A 酸、他扎罗汀和维 A 酸。阿利维 A 酸通过集中审批程序批准用于治疗患有卡波西肉瘤(一种皮肤癌)艾滋病患者的皮肤病变。贝沙罗汀通过集中审批程序批准用于治疗皮肤 T 细胞淋巴瘤(CTCL,一种罕见的淋巴组织癌症)的可见症状。

防范怀孕措施

PRAC 证实,所有口服类维生素 A 类药物可能会对胎儿有害,因此不得在怀孕期间使用。此外,除非符合防范妊娠计划(PPP)的条件,否则育龄期妇女不得服用类维生素 A 类药物阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸。虽然这些类维生素 A 类药物的 PPPs 已经在一些欧盟成员国实施,但 PRAC 现在更新并调整了 PPP,以确保支持医生和患者之间关于这些药物风险能进行充分的讨论,并且在实践中也应遵循这些更新。新的 PPP 包括评估患者怀孕的可能性,要求怀孕测试以及治疗前、治疗期间和治疗后的有效避孕,并确保患者和医生通过「确认表」来确定合适建议的传达。同时还将提供医生教育材料和患者提示卡。销售阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸的公司也将进行研究和调查,特别是检查 PPP 是如何实施的,以评估更新措施的有效性。

对于口服类维生素 A 类药物贝沙罗汀和维甲酸,一般认为没有必要开展 PPP,因为这些药物被用于治疗特定的癌症,在严格的医疗监护下用于不同的患者群体,并且目前的措施对于防止妊娠是合适的。

对于局部应用于皮肤的类维生素 A 类药物,数据显示从皮肤吸收到体内活性物质的量非常低,因此这些产品不可能对胎儿造成伤害。然而,过度使用或皮肤损伤可能会增加类维生素 A 类药物的吸收。因此,作为防范措施,PRAC 建议外用类维生素 A 类药物也不能在怀孕期间和育龄期妇女中使用。

神经精神疾病风险

PRAC 还回顾了与类维生素 A 类药物有关的神经精神疾病风险如抑郁症、焦虑症和情绪改变的现有数据。尽管有关这种可能风险的警告已经包含在某些口服类维生素 A 类药物的产品信息中,但委员会还是评估了这些警告的范围和性质,以确保它们能够反映现有的证据,并且在应用时与此保持一致。对于口服类维生素 A 类药物,PRAC 注意到了现有数据的局限性,并认为不能清晰的确认这种风险是否是由于使用这些药物造成的。但是 PRAC 认识到,由于疾病的性质,患有严重皮肤病的患者可能更容易患上神经精神疾病。因此,PRAC 仍建议所有口服类维生素 A 类药物的处方信息应包含关于此风险的警告,包括患者及其家属应注意的症状和体征(如情绪或行为的变化)。对于局部用类维生素 A 类药物,现有的数据虽然极其有限,但已表明这些药物不会带来精神副作用的风险,因此不需要在处方信息中增加额外的警告。 

PRAC 的建议将发送至人用药品委员会(CHMP)审核。 CHMP 的意见发布时会公布给患者和医务人员更多详细建议。

(EMA 网站)

欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

目前,欧洲药品管理局 PRAC 正在评估用于治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他 (商品名:Esmya) 的获益和风险,因为收到了严重肝损伤的报告,其中包括了导致移植的肝衰竭报告。

在以上评估期间,PRAC 于 2018 年 2 月 8 日发布一项临时建议:正在服用 Esmya 用来治疗子宫肌瘤的女性患者应定期进行肝功能检查;所有服用 Esmya 的女性患者在治疗期间应每月至少进行 1 次肝功能检查;如果检验异常(肝酶水平超过正常上限的 2 倍),医务人员应停止患者的治疗并对其密切监测;在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。PRAC 同时建议,新的患者暂且不要开始此药品治疗,刚结束一个疗程患者也暂不开始下一个疗程。

关于 Esmya 和严重肝损伤病例的关联性仍在评估。在始于 2017 年 12 月的评估结论出来之前,以上建议作为临时措施用来保护患者健康。 

给患者的建议

  • Esmya 用于治疗子宫肌瘤。由于服用该药物的女性患者中发生的严重肝脏问题,EMA 正在评估该药的风险获益。

  • 作为一项预防措施,当服用 Esmya 时,需要抽血来检查肝脏功能是否良好。如果检验表明肝脏有问题,停止治疗。

  • 如果有恶心、呕吐、上腹疼痛、食欲不振、疲倦、眼睛或皮肤发黄等症状,请立即与医生联系,因为这些可能是肝脏问题的征兆。

  • 如果正要开始治疗或开始一个新的治疗过程,医生会暂停治疗,直到 EMA 的评估完成。

  • 如果已经停止治疗,医生会在停止服用 Esmya 后 2 到 4 周内检查肝脏功能。

给医务人员的建议:

  • 在收到 Esmya 相关的肝损伤和肝衰竭的报告后,EMA 提出了以下临时建议:

  • 新的患者不要服用 Esmya,已经结束一个疗程的患者不要进行新的疗程。

  • 对所有服药的患者进行至少每月 1 次肝功能检查。如果患者转氨酶水平发展为高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。

  • 符合肝损伤症状和体征(如恶心、呕吐、厌食、右季肋部疼痛、厌食、乏力、黄疸等)的任何患者,应立即检查转氨酶水平。如果患者转氨酶水平高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。

  • 告知患者肝损伤的症状和体征。

在 EMA 评估结论出来之前,这些建议都是临时措施。使用该药的医务人员将会收到进一步信息的信函。

Esmya 于 2012 年在欧盟被批准用于治疗中至重度症状的子宫肌瘤,子宫肌瘤为未绝经妇女中常见的一种非癌性(良性)肿瘤。在患者手术切除子宫肌瘤前可服用该药长达 3 个月,在其他部分患者中也可以长期服用但需要治疗中断。

Esmya 的活性成分为醋酸乌利司他,通过结合到细胞表面的孕酮受体上,从而阻断孕酮与受体结合产生作用。由于孕酮可以促进子宫肌瘤的生长,醋酸乌利司他通过阻断孕酮作用而减少肌瘤体积。醋酸乌利司他同时也是单剂量紧急避孕药 EllaOne 的活性成分,该药目前没有相关的严重肝损伤的病例报告,不需要关注该方面的风险。

(EMA 网站)

转载自 CFDA,原地址 >> 药物警戒快讯 2018年第3期(总第179期)

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<![CDATA[用药经验TOP10|进阶临床高手,你还差这份榜单]]> 2018-04-10 14:05:18.0 阳春三月,春光无限,古有诗云:乱花渐欲迷人眼,浅草才能没马蹄。令人眼花缭乱的不仅仅是万物生长的春色,还有这些新鲜有料的「用药经验」!

春天里,临床技能也要生气勃勃地提高啊,所以,一起来盘点一下三月的好文章吧~

用药经验 TOP 10

  1. 系统性抗真菌药物学习笔记

  2. 临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏

  3. 需要避光输注的 23 种药物

  4. 发热待查怎么查?最新共识告诉你

  5. 看脓痰?血常规?病毒、细菌感染 4 步区分

  6. 各类呼吸衰竭对比分析,4 张图表轻松搞定!

  7. 急诊武器之「万金油」:胺碘酮

  8. 从配制到泵法:用「硝普钠」这 4 招得练好

  9. 这些临床经验和教训 教科书上学不到

  10. 硝酸甘油如何用?看这篇就够了

用药问答 TOP 10

  1. 用药问答:急性上消化道出血如何用药?

  2. 用药问答:用阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎时,为什么要停 4 天?

  3. 用药问答:多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?

  4. 用药问答:急性腹泻如何补液,才能有效预防脱水?

  5. 用药问答:抗菌药物使用实战训练

  6. 用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第二期

  7. 用药问答:雾化吸入药物有哪些配伍禁忌?

  8. 用药问答:5 岁患儿因发热入院治疗却死亡,用药过失?

  9. 用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第三期

  10. 用药问答:长、中、短效糖皮质激素,减停时间分别是?

你们对用药经验文章有什么看法?希望看到哪些内容?欢迎点击「我的」—设置—意见反馈,写下你的疑惑和需求,我们努力满足!

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<![CDATA[营养液是应该滴注还是直接推注?看完你就知道分寸了]]> 2018-04-10 10:50:01.0 2017 年,我院开设了营养科,要求每一位鼻饲患者都请营养科会诊,再征求家属的意愿决定是否配送营养餐。

重症监护室首先响应了医院的号召,由于病人病情危重,又限制探视,大多数的患者家属都选择了营养餐。在慢慢步入了正轨之后,几乎每一位气管切开的病人都由营养科配制营养餐。

当患者由重症监护室转回病房的时候,营养餐当然会继续。那么问题来了,病房的营养泵不够,温度夹配备不足,是否能直接用注射器推注?如果用营养泵又该注意哪些?

使用肠内营养液与传统匀浆饮食相比

有研究显示,持续重力滴注肠内营养液比间歇推注匀浆饮食鼻饲,能明显提高血浆蛋白水平,改善患者营养状况,对重症患者康复有重要意义,且减轻护士工作量,减轻家属负担,值得推广。

营养液的保存

肠内营养剂使用时应现用现配,配好的营养液在室温下放置不超过 4 小时,在冰箱内(4℃)保存不超过 24 小时。

营养液温度的控制

营养液输注的温度一般以 38-40℃ 为宜。夏季, 将袋装营养液放在普通室温下避开空调即可。寒冷季节输注时应先加温。王冬梅等将进行肠内营养的病人分为试验组和对照组。试验组在滴注营养液时使用输液增温器加热, 而对照组不使用, 营养液温度为室温。其结果显示,使用输液增温器可以明显减少低温导致的肠管痉挛而产生的不同程度的腹痛、腹胀、腹泻等消化道症状。[1]

输液增温器放置的位置

加温器夹持的位置离患者越远,营养液进入机体时温度会越低,患者发生腹胀、腹泻的概率会增加;加温器夹持位置靠患者越近,营养液进入机体时温度会越高,易造成患者不适,且存在烫伤肠内粘膜的可能,因此,选择合理的夹持位置,可以促进患者的安全。

实验表明,加温器夹持于 30-40 cm 的位置,能达到理想温度 38-40℃,明显减少患者腹胀腹泻的发生,又能增加患者的舒适度及满意度。[2]

营养液输注速度的控制

肠内营养时必须控制输注速度, 一般输注速度为 25-50 ml/小时,12-24 小时增加 25 ml, 最大速度为 100-125 ml/小时, 严格控制输注速度, 建议使用输入泵维持。如病人不能耐受, 应及时减慢输注速度或停止输注。[3]

使用营养泵与注射器推注营养液相比

营养泵的使用降低并发症的发生:

1. 降低腹泻的发生:腹泻是肠内营养最常见的并发症,它可限制肠内营养的摄入,并导致水、电解质、酸碱平衡的紊乱,导致患者医疗费用的增加。[4] 

2. 预防恶心呕吐、反流,降低吸入性肺炎的发生:进食时体位不当、进食后吸痰不当、或营养液注入过快、量过大,是造成恶心呕吐、反流、误吸的主因,引起肠内营养最严重并发症吸入性肺炎甚至窒息的发生。传统注射器推注法,由于是手工分次间断操作,一次灌注量不易掌握,注入速度、压力不易控制易致营养液一次注入量过多、速度过快、压力过大而引发恶心呕吐、反流甚至误吸,引起吸入性肺炎的发生。[5]

3. 避免堵管的发生。

4. 减少胃潴留的发生。

因此,在条件允许的情况下,尽量选择营养泵输注营养液。在资源配备不足时,对于胃肠功能良好者,可以分次推注。在使用营养液期间,均应严密观察并发症的发生。

参考文献

1. 王冬梅, 蔡秋妮. 输液增温器在肠内营养中的应用. 现代护理.2007,13(3):278. 

2. 郭杰,陈霞. 加温器夹持位置对营养液温度和患者腹胀腹泻的影响. 天津护理.2013 年 12 月第 21 卷 6 期

3. 孙晨, 王莉芳, 尤欣. 螺旋鼻肠管肠内营养的护理. 中国水电医学.2007,6:369-370. 

4. 薛秀丽,于长颍.早期肠内营养在胃大部切除术患者中的应用及护理[J].中国实用护理杂志,2007,23(24):8-9.

5. 胡晓芬,吴新凤,陈军莉.脑卒中患者应用输液泵鼻饲的效果观察[J].护士进修杂志,2009,24(22):2102-2103

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<![CDATA[限时免费!如何提高临床研究和论文发表水平?]]> 2018-04-10 10:39:04.0 丁香公开课头部品牌图.png

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<![CDATA[「神药」阿司匹林,除了抗栓还有哪些用途?]]> 2018-04-09 18:25:01.0 阿司匹林的问世,最早可追溯到公元前 4 世纪希波格拉底时期,人们开始用柳树叶煮汤以治头痛。1898 年化学家霍夫曼(Hoffman)将其乙酰化,借以减低其酸性,成功合成了阿司匹林———乙酰水杨酸(acetosalicylic acid,ASA)。

阿司匹林一经问世就风靡世界,成为医药史上三大经典药物之一。随着研究的深入,阿司匹林华丽转身,其作用已远远超过最初的解热、镇痛和消炎。

镇痛、解热、抗炎

阿司匹林通过扩张血管,短期内可以起到缓解头痛的作用。该药对钝痛的效果优于对锐痛的作用,可缓解轻度或中度的钝性疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛;同时可以使被细菌致热原升高的下丘脑体温调节中枢调定点恢复(降至)正常水平,故也用于感冒、流感等退热。由于大剂量使用阿司匹林副作用比较大,现在一般很少用于解热、镇痛和抗炎了,仅在单纯关节受累的风湿热中常用。

阿司匹林是治疗风湿热的首选药物,用药后可发挥解热、抗炎作用,使关节症状好转,血沉下降,但不能去除风湿的基本病理改变,也不能预防心脏损害及其他合并症。如已有明显心肌炎,一般都主张先用肾上腺皮质激素,在风湿症状控制之后、停用激素之前,加用阿司匹林治疗,以减少停用激素后引起的反跳现象。

除风湿性关节炎外,阿司匹林也用于改善类风湿性关节炎的症状,为进一步治疗创造条件。对骨关节炎、强直性脊椎炎、幼年型关节炎以及其他非风湿性炎症的骨骼肌肉疼痛,也有缓解作用。

抗血栓

1971 年,Vane 阐述了阿司匹林的药理作用模式,使阿司匹林从解热镇痛药物发展成为防治心脑血管事件的抗血小板药物。此后,大量的循证医学证据奠定了阿司匹林在心脑血管事件防治中的基石地位。现在,阿司匹林已经是抗血小板治疗的一线用药。

1. 在心血管疾病中的应用

(1)一级预防

推荐使用阿司匹林作为心血管疾病一级预防的目标人群,各国指南推荐略有不同:

  • 美国胸科医师学会(ACCP)第 9 版指南建议年龄>50 岁的人群使用阿司匹林,且阿司匹林是唯一推荐用于心血管病一级预防的抗栓药物。

  • 2014 年 ESC 血栓工作组《阿司匹林心血管一级预防意见书》中推荐心血管疾病风险率较高的患者使用低剂量阿司匹林进行一级预防,其中心血管疾病高风险率定义为包括死亡、心肌梗死及卒中在内的主要心血管事件数 ≥ 2/100 病人年。

  • 基于国内外研究结果及指南推荐,2011 年《中国心血管疾病预防指南》推荐 10 年心血管疾病风险>10% 的人群应使用阿司匹林进行一级预防。2013 年,中华医学会心血管病学分会发表了《抗血小板治疗中国专家共识》,推荐合并下列 3 项及以上危险因素者每日服用阿司匹林 75~100 mg:男性 ≥ 50 岁或女性绝经后、高血压(血压控制<150/90 mmHg)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体重指数 ≥ 28 kg/m2)、早发心脑血管疾病家族史(男<55 岁、女<65 岁)、吸烟。

  • 2016 年 4 月 12 日,美国预防服务工作(USPSTF)在《内科学年鉴》在线发表了阿司匹林用于心血管疾病一级预防指南最终版,推荐:50~59 岁 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群,应用阿司匹林一级预防可实现最大净获益;若出血风险不高、预期寿命 ≥ 10 年且愿意每日服用阿司匹林至少 10 年,推荐应用阿司匹林预防心血管疾病及结直肠癌;60~69 岁 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群,可能从阿司匹林中获益,但净获益由于消化道出血风险升高及结直肠癌获益降低而减少,此类人群应用阿司匹林一级预防应个体化。

基于疗效及药物经济学的综合考虑,国内、外绝大部分指南均认可在心血管高危人群中使用阿司匹林进行一级预防。

(2)二级预防

2010 年《中国急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐所有无禁忌的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg(I 类证据,B 级推荐),继以 75~100 mg/d 长期维持(I 类证据,A 级推荐)。

冠脉旁路移植术后二级预防治疗 AHA 科学声明推荐行冠脉旁路移植手术 CABG 术后双联抗血小板治疗一年以及阿司匹林长期治疗。

2. 在脑血管疾病中的应用

大量的研究奠定了阿司匹林在脑血管疾病防治中的基石地位,但由于阿司匹林存在增加出血性卒中和胃肠道出血的风险,故不适宜作为所有人群的脑卒中预防药物。

(1)一级预防

2010 年美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)脑卒中一级预防指南推荐的阿司匹林适用人群为:

  • 阿司匹林获益大于风险的高心血管风险人群(10 年心血管风险为 6%~10%),推荐服用阿司匹林预防心血管事件(不仅限于脑卒中;Ⅰ类推荐,A 级证据);

  • 高心血管风险、阿司匹林获益大于风险的女性人群。推荐剂量为 81 mg/d 或 100 mg(隔日一次)以预防首次脑卒中的发生(Ⅱa 类推荐 B 级证据);

  • 对于低危人群,阿司匹林作为预防首次脑卒中的药物是无效的(Ⅲ类推荐,A 级证据);

  • 对于无其他明确心血管病病史的糖尿病或糖尿病伴无症状性外周动脉疾病(踝肱指数 ≤ 0.99)患者,阿司匹林预防首次脑卒中的发生是无效的(Ⅲ类推荐,B 级证据);

《中国卒中一级预防指南 2010》也有类似推荐,即阿司匹林用于高脑卒中风险人群以预防心脑血管病的发生(Ⅰ类推荐,A 级证据);同时推荐高风险女性人群应用阿司匹林以预防首次脑卒中的发生(Ⅱ类推荐,A 级证据)。

2014 年 AHA/ASA 脑卒中一级预防指南还提出:可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者[肾小球滤过率<45 ml/(min·1.732m2)]首次脑卒中的发生(Ⅱb 类推荐,C 级证据),但不适用于严重肾病患者[慢性肾病 4 或 5 期、肾小球滤过率<30 ml/(min·1.732m2)]。

(2)二级预防

2010 年 AHA/ASA 卒中预防指南建议,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者,推荐使用抗血小板药物(而非口服抗凝药)来降低卒中再发及其他心血管事件的发生风险 (Ⅰ类,A 级)。阿司匹林(50~325 mg/d)单药治疗(Ⅰ类,A 级)、阿司匹林 25 mg 与缓释双嘧达莫 200 mg 联合治疗每日 2 次(Ⅰ类,B 级)和氯吡格雷 75 mg 单药治疗(Ⅱa 类,B 级),均是起始治疗的可选方案。

预防结直肠癌

美国预防服务工作组(USPSTF)推荐对于预期寿命大于 10 年,没有增加的出血风险,10 年心血管疾病发生风险在 10% 或以上的 50 到 59 岁的人群初始服用低剂量的阿司匹林进行和结直肠癌的一级预防,这部分人群需要接受每天坚持服用低剂量的阿司匹林至少 10 年(推荐级别 B)。

而对于年龄在 60~69 岁人群,10 年心血管疾病发生风险在 10% 或以上的患者初始服用低剂量阿司匹林的一级预防应该个体化。对于没有增加的出血风险,预期寿命大于 10 年,并且接受每天低剂量阿司匹林治疗至少 10 年的患者更可能获益。与治疗风险相比,更看重治疗获益的人群会启用低剂量阿司匹林治疗(推荐级别 C)。

在年龄小于 50 岁的人群中进行冠心病以及结直肠癌的一级预防,目前尚无足够证据去评估阿司匹林的利弊。在年龄大于或等于 70 岁的人群中进行冠心病以及结直肠癌的一级预防,目前亦尚无足够证据去评估阿司匹林的利弊(Ⅰ级声明)。

其他功效

1. 减轻皮肤粘膜淋巴结综合征(川崎病)

川崎病是一种儿童常见的发热出疹性疾病,病理改变为免疫性血管炎,最严重的并发症是急性冠状动脉综合征,包括冠状动脉瘤和心肌梗死,其冠状动脉损害可高达 20%~25%。目前阿司匹林仍为治疗的首选药物,目的是减少炎症反应和预防血管内血栓的形成。

2. 预防妊娠妇女子痫前期

早在 2011 年,英国国家卫生与临床优化研究所便开始关注阿司匹林在子痫前期预防中的作用,在其指南中推荐具有子痫前期发病高危因素的孕妇,从妊娠 12 周开始至分娩期间每日服用阿司匹林 75 mg/d。

2015 年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组推荐:对存在子痫前期复发风险,如存在子痫前期史(尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史),有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史,存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者,可以在妊娠早中期(妊娠 12~16 周)开始服用小剂量阿司匹林(50~100 mg),可维持到孕 28 周。

3. 抗肿瘤作用

随着研究的深入,研究者们逐渐发现阿司匹林抗肿瘤作用不仅局限于结直肠肿瘤,其在胃癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、前列腺癌和肺癌等其他肿瘤疾病中都具有抗肿瘤作用。迄今为止,研究者通过对阿司匹林抗肿瘤作用的随机试验和观察试验进行 Meta 分析后,从循证角度更加有力的证明了阿司匹林能降低癌症整体发生率,在许多恶性肿瘤中均具有抗肿瘤作用。

4. 预防和延缓白内障

研究表明,每日口服小剂量(50 mg)的肠溶阿司匹林,可延缓和预防老年白内障的形成,可使部分病人避免手术。而阿司匹林能延迟和抑制晶状体蛋白变性,预防和延缓白内障的形成。

阿司匹林作用广泛,价格便宜,对符合适应症的患者来讲无疑是好的选择,但因其可引起消化性症状、过敏反应、出血等不良反应,因此使用时应严格掌握适应证,不能盲目用药。

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<![CDATA[用药问答:「三代同堂」的大环内酯如何选用?]]> 2018-04-09 17:18:45.0 大环内酯类抗菌药主要用于治疗革兰阳性球菌(G+  球菌)及致非典型肺炎病原体引起的感染,可作为对青霉素过敏患者上、下呼吸道及软组织感染治疗的适宜替代药物,临床应用十分广泛。

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代,根据大环内酯类抗菌药物种类的不同特点,临床在治疗部分常见感染时,如何选用大环内酯类抗菌药时则需要有所讲究。

今日问答:

  1. 大环内酯有三代,每一代的代表药物是?

  2. 社区获得性肺炎、链球菌性咽炎、鼻窦炎、急性中耳炎、幽门螺旋菌感染、泌尿生殖系统感染、铜绿假单胞菌生物膜相关感染分别选用哪种大环内酯类药物合理?

  3. 选择题:用于支原体、衣原体感染治疗的药物是?答案:阿奇霉素

  • 氟康唑

  • 利巴韦林

  • 磺胺嘧啶

  • 阿奇霉素

参考答案:

大环内酯有三代,代代不同

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代:

第一代:主要包括红霉素、依托红霉素等;还有交沙霉素、乙酰螺旋霉素,这些种类相对于红霉素来说,虽在耐药菌方面有所改进,但是肝毒性依然明显,临床使用容易引起中毒。

第二代:此类抗菌药是目前临床应用最多的品种,主要有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,与红霉素的作用特点相同,但是进一步增强了抗菌活性,扩大了抗菌谱,并且口服容易吸收,对酸稳定,不良反应较少。

第三代:此类药物是在红霉素第 3 位碳上引入酮基,得到 14 元环的大环内酯类衍生物,比如常见的泰利霉素。主要用于治疗耐红霉素类的肺炎链球菌引起的感染,耐药性小。

大环内酯常常用,如何选用?

1. 社区获得性肺炎

中华医学会关于社区获得性肺炎的诊断和治疗指南中建议:对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物;对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素,或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或喹诺酮类联合应用。

阿奇霉素治疗社区获得性肺炎有效,短程(500 mg/天,治疗 3 天)治疗的疗效与克拉霉素(250 mg,每天 2 次,治疗 10 天)相同。但需要注意的是,阿奇霉素血浓度较低,如果患者怀疑为肺炎链球菌肺炎,则临床应使用克拉霉素。

2. 链球菌性咽炎

对β-内酰胺类药物过敏的患者,选择红霉素具有最佳成本效益比。若对红霉素的副作用不耐受的患者,可选用克拉霉素或阿奇霉素作为替代药物。

3. 鼻窦炎

成年急性细菌性鼻窦炎通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌感染所致。有实验证实,克拉霉素、阿齐霉素治疗急性鼻窦炎与阿莫西林疗效相当。

4. 急性中耳炎

中耳炎最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉克菌。近年来,这些细菌的β-内酰胺酶产酶株的数量快速增加,从而促使临床医生使用大环内酯类药物来替代阿莫西林,阿奇霉素及克拉霉素均可用来治疗急性中耳炎。

5. 幽门螺旋菌感染

克拉霉素对幽门螺旋菌有很好的体外抗菌活性,但克拉霉素单用治疗的细菌清除率较低,因此,临床可选择 1 种质子泵抑制剂或胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3 种抗菌素中的任意两种组成三联疗法。在感染早期采取三联疗法清除幽门螺旋菌具有很好的成本效益,值得在临床推荐。

6. 小儿支原体、衣原体肺炎

大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物,轻症患者可以口服给药,重症患者则采取静脉给药。现临床一般每天静脉滴注阿奇霉素 10 mg/kg,疗程 7~10 天,待患者的临床症状、体征改善后,再改用阿奇霉素口服治疗,连用 3 天。

7. 泌尿生殖系统感染

支原体是单纯性和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、宫颈炎等常见泌尿生殖系统感染的主要病原菌之一。有研究表明,阿奇霉素联用多西环素治疗解脲支原体生殖道感染,效果比单用多西环素好。另有报道以阿奇霉素治疗女性生殖道支原体感染,连用 14 天可获得理想治疗效果。

8. 铜绿假单胞菌生物膜相关感染

大环内酯类抗生素可抑制铜绿假单胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白复合物的合成酶,阻止多糖蛋白复合物形成,破坏铜绿假单胞菌生物膜结构,促进其它抗菌药物的渗透,起到协同抗菌作用。有研究表明,红霉素、阿奇霉素可增强抗铜绿假单胞菌药物对生物膜的渗透性,对抗铜绿假单胞菌药物杀灭生物膜内细菌有增效作用。

作者:王树平(湖北省黄冈市中心医院药学部 主任药师)

选择题:阿奇霉素

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<![CDATA[发热待查怎么查?最新共识这样说]]> 2018-04-09 15:00:01.0 发热待查,笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热,一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识),以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。

发热待查的定义

建议规范用语,统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。

结合国内外文献和临床实践,可将发热待查分为 4 类:经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查,后三者统称为特殊人群的发热待查。

经典型发热待查的病因

引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类:感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。

表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较
发热待查1.png

经典型发热待查如何查?

遇到发热待查,不要头疼,做到「一掌握四步骤」,见招拆招,才不会束手无策。

1. 掌握病因

引起经典型发热待查的病因超过 200 种,但是可以归纳为以下 4 类:

(1)感染性疾病:长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因,以细菌感染占多数,病毒次之。

(2)非感染性炎症性疾病:所占的比例近年来有所上升。成人 still 病、SLE 是年轻患者常见病因,老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。

(3)肿瘤性疾病:随影像学技术普及,易被早期发现,在发热待查中所占比例有所下降。

(4)其他疾病:约占 10%,包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

2. 诊断流程四步骤

(1)判断是否属于经典型发热待查

  • 发热病程:持续超过 3 周;

  • 体温:口腔测体温至少 3 次>38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动>1.2℃;

  • 既往病史:无免疫缺陷相关疾病史,无免疫抑制药物应用史;

  • 检查:经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统全面的检查应包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片和腹部 B 超。

经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史,应特别注意的是,患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。

(2)病因初筛(第一阶段)

① 病史采集:按疾病发展顺序询问病史,再追踪重点线索,需重视患者是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。

② 全面的体格检查:包括测量体温(至少 4 次/天,考虑中枢性发热时多部位测量)、细致有重点的入院体检和每日常规观察。部分体检线索对应可能疾病见下表:

表 2  发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索
发热2.png

③ 根据病史和体检结果完善辅助检查:首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病,若为感染性疾病则明确定位,若为非感染性疾病则进一步区分(肿瘤性疾病、结缔组织病、其他)。根据可能的诊断,进入第二阶段特异性检查。

建议第一阶段筛查项目包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3 套(需氧瓶+厌氧瓶)、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC 全套、血沉、C 反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类(T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、NK 细胞)、自身抗体谱、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、标准心电图、腹部 B 超、全身浅表淋巴结超声、胸部 CT 平扫。

④ 特殊临床表现可提供的诊断线索:发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现,可为发热待查的病因诊断提供重要线索。

根据病史和体检的结果完善辅助检查,仔细询问病史,体格检查,按照发热待查诊断思路,寻找诊断线索是非常重要的,特殊临床表现可提供的诊断线索,比如伴皮疹、伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断提供一定的线索。

(3)针对性检查阶段(第二阶段)

若经过第一阶段初筛仍未明确诊断,则进入第二阶段特异性检查。第二阶段检查应注意两个原则:特异性高、从无创到有创。

① PDC 引导下的特异性有创检查:

  • 发热待查伴淋巴结肿大患者,淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结,颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。

  • 当疑诊感染性疾病但血培养阴性时,骨髓培养可提高阳性率;如疑有血液系统疾病骨髓累及,骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。

  • 在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查以获取临床线索,但需与患者做好沟通。

② 正电子发射计算机 X 线断层扫描技术(PET-CT)

发热待查应用 PET-CT 检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。阳性 PET 结果具有较大的病灶指向性意义,经前期检查无诊断依据且 PET-CT 阴性的患者经长期随访多数也预后良好。

目前建议将 PET-CT 用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者,不推荐作为所有发热待查的常规筛查手段,也不能仅凭 PET-CT 的结果做出诊断。

表 3 发热待查不同病因的针对性检查项目
发热3.png

(4)发热待查的治疗原则

① 体温控制:

  • 体温 ≤ 39℃ 时,维持水、电解质的平衡无需处理发热,退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等,不但影响诊断与预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

  • 体温>39℃ 的过高温或高热持续时间过长,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下,同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温,以免增加产热、代谢率和氧耗,仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。

  • 体温>40℃ 或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者,可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。

② 诊断性治疗:临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时,在不影响进一步检查的情况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。但这一步局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病,不应作为常规治疗手段。且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量充足并完成整个疗程,不得随意更换。

③ 抗感染药物的使用:在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下,需分析可能的感染部位,在必要的实验室检查和各种培养标本采取后,根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段,需严格把握使用指征。

④ 糖皮质激素的应用:糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用,具有良好的退热效果。但激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现,使诊断更加困哪,长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染,延误必要治疗。因此,原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用。

⑤ 长期随访:经系统全面评估仍不能确诊的患者,可长期随访观察病情,若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状,部分观察患者长期病情无进展,预后良好。

图 1 经典型发热待查诊疗的建议流程
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<![CDATA[呋塞米联用人血白蛋白 先用哪一个?]]> 2018-04-09 10:27:42.0 临床上常常遇到一些合并低蛋白血症、水肿的重症患者,如终末期心衰、肝硬化失代偿期、严重消耗性疾病等。这时候往往需要用到人血白蛋白和呋塞米,一方面提高血管内的胶体渗透压,促进组织间液向血管内转移;另一方面促进水钠经由肾脏的排泄。

那么,在联合使用人血白蛋白、呋塞米的时候,你通常先用呋塞米,还是人血白蛋白呢?

重视适应证

荟萃分析比较了人血白蛋白与 0.9% 氯化钠注射液在危重患者液体复苏中的作用,结果表明两者对患者死亡率的影响无显著性差异,而使用人血白蛋白对脓毒症患者进行液体复苏可显著降低病死率,有利作用的认识趋于一致。

但这些有利作用的前提,都是以把握了白蛋白的使用适应证为前提的。人血白蛋白制剂均经过严格加工处理,因有独特的药理作用,临床适应证极为广泛,但其价格昂贵、使用方法复杂,使临床很难准确把握适应证,存在一些滥用和误用的现象。

如果把握适应证不当,非但造成医疗的资源的浪费,更可能增加使用者的不良反应。需要强调的是,我们需要严格把握人血白蛋白的使用适应证,按照说明书和人血白蛋白使用规范,严格把握人血白蛋白的使用指征,避免滥用(详情参见:白蛋白常用,这五大误区你「踩坑」了吗?)。

人血白蛋白药理学机制

由于白蛋白分子量较高,与盐类及水分相比,透过膜内速度较慢,使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡,以此维持正常与恒定的血容量;

同时在血循环中,1 g 白蛋白可保留 18 mL 水,每 5 g 白蛋白保留循环内水分的能力约相当于 100 mL 血浆或 200 mL 全血的功能,从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。

人血白蛋白用量问题

在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时,可每日注射人血白蛋白 5~10 g。

人血白蛋白与呋塞米使用顺序问题

1. 从半衰期来看

输注的人血白蛋白在血浆内存留时间为 24-48 小时,呋塞米在正常人中半衰期较短、在肝肾功能不全的病人半衰期约 11-20 小时。

基于此,可能先使用白蛋白再使用速尿是合理的。

2. 从循证学来看

关于人血白蛋白与呋塞米二者使用顺序的循证医学研究很少,有小样本研究认为:

采用不同给药顺序的两组患者尿量均明显增加,且程度相似;先输呋塞米后输人血白蛋白组患者的尿蛋白排出量增加不明显,而先输人血白蛋白后输呋塞米组病人的尿蛋白排出量明显增加。在尿量相近的情况下,先输人血白蛋白组,尿中蛋白排出量增加。

从而得出结论:

先输呋塞米,有利于延长白蛋白在体内的存留时间,提高血浆胶体渗透压,增加血容量,使机体体液调节进入良性循环,同时减少蛋白质的滤出,以避免因尿中蛋白含量过高导致继发性肾小管间质损伤。

这些研究的人群是肾病综合征和肝肾综合征腹水的病人,都有使用白蛋白的适应证,尽管样本量不大,证据等级不高,但仍为临床诊疗做出了一些提示。

呋塞米先?人血白蛋白先?

基于以上两点,在没有更多的证据之前,笔者认为先使用呋塞米后使用白蛋白是合理的。

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<![CDATA[对抗春季皮肤问题,一课全了解!]]> 2018-04-09 06:51:51.0 春天来啦!终于可以告别干燥寒冷的冬天,顺便和冬季常见的皮肤干燥问题 Say goodbye了。然鹅......看似温暖和煦的春日,也暗藏「杀机」,比如说紫外线带来的一系列皮肤问题。

为了解决大家的困扰,丁香智汇特邀袁超、周炳荣、许阳三位老师,为大家带来「春季皮肤,应该防点啥」系列课程,让爱护肤的你,不再为皮肤困扰;帮助临床医生轻松解决患者的难题!

第一讲:皮肤光老化机制与防治进展

春季紫外线日趋强烈,皮肤防晒日趋重要,除了防晒黑,更要防光老化。但光老化的发生仅和紫外线有关吗?涂防晒霜就可以防止光老化吗?关于光老化发生机制新近研究进展、生活美容、医学美容方面又有哪些方法可以防治光老化?本节课为你一一讲述。

第二讲:光敏性皮肤病的诊断与防治

春天到了,紫外线强度陡然升高,日晒使光敏性皮肤病的发生率增加。光敏性皮肤病是一类由于对紫外线过敏而引起的皮肤病的统称。最常见的有:光敏性皮炎、慢性光化性皮炎、植物日光皮炎或化妆品日光皮炎等。本讲将从特发性光敏性皮肤病、内源性光敏性皮肤病、外源性光敏性皮肤病的临床表现与防治以下几个方面进行讲解。

第三讲:化妆品皮肤病与敏感性皮肤

春季到来,皮肤科门诊上的化妆品不良反应明显增多。很多患者拿着新用的护肤品过来,要求医生予以甄别。如何具体处理,这是每个皮肤科医生需要具备的能力。

  • 化妆品皮肤病的诊断要素有哪些?

  • 化妆品皮肤病和敏感性皮肤如何区分?

  • 如何科学管理敏感性皮肤?

问题的答案,在本系列课中寻找吧!

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<![CDATA[用药问答:急性腹泻如何补液,才能有效预防脱水?]]> 2018-04-04 17:10:35.0 即将到来的清明假期,有多少人会出去浪呢?看到很多人都准备启程开始短途旅行了,提醒大家注意饮食卫生哦~

假期常见的疾病之一就是急性腹泻了,急性腹泻通常伴随着人体水、电解质的大量丢失,因此及时补充丢失的水和电解质,防止或纠正腹泻导致的脱水是急性胃肠炎的标准治疗方法。

今日问答:

  • 急性腹泻患者如何补充电解质?各自的用法用量有何要求? 

  • 除使用止泻药,还可以使用哪些药物止泻?在其使用过程中有何注意事项? 

  • 急性腹泻患者进行抗菌处理时,不同人群首选抗菌药物有何不同?

参考答案:

补液

1. 补充电解质(成人及儿童均适用)

WHO 和 UNICEF 均推荐的低渗性口服补液溶液 (ORS) 成份:钠 75 mmol/L,氯化钠 65 mmol/L,无水葡萄糖 75 mmol/L,钾 20 mmol/L,柠檬酸钾 10 mmol/L,总渗透压 245 mmol/L。当患者无法口服补液时,应考虑静脉补液或鼻饲 ORS 液体以挽救生命。

(1)口服补液盐

市面上的口服补液盐成分略有差异,一般临用时将一袋溶于 250 或 500 mL 温水中,用量(mL)= 体重(kg)×(50~75),4 小时内服完。以后根据脱水程度调整剂量直至腹泻停止。

禁忌:口服补液疗法禁用于严重脱水初期、麻痹性肠梗阻、频繁和持续呕吐(1 小时 4 次以上)以及伴疼痛的口腔疾病如中重度鹅口疮(口腔念珠菌病)的儿童。

2. 补充锌、多种维生素和矿物质(儿童)

(1)锌

大于 6 个月的儿童,每天补充含元素锌 20 mg;小于 6 个月的儿童,每天补充元素锌 10 mg,共 10-14 天。元素锌 20 mg 相当于硫酸锌 100 mg,葡萄糖酸锌 140 mg;

(2)叶酸、维生素 A、锌、镁和铜

所有持续性腹泻的患儿应该连续 2 周每天补充至少两种维生素矿物质。WHO 对 1 岁儿童的推荐每日供给量(RDA):叶酸 50 μg、维生素 A 400 μg、镁 80 mg 和铜 1 mg。

3.饮食(成人和儿童均适用)

在口服或静脉补液开始后 4 小时内应恢复与年龄匹配的饮食,少吃多餐,多吃热量和微量元素丰富的食物 (谷类、肉类、水果和蔬菜)。但需避免摄入高渗性的罐装果汁、碳酸饮料、果冻、甜点和其他含糖饮料,也不推荐进食脂肪含量高的食物,以免加重腹泻。

4. 益生菌(儿童)

儿童可获益,成人除非是抗生素后相关的腹泻,一般不推荐使用益生菌。

双歧杆菌三联活菌:用温水冲服,0~1 岁儿童,一次半包;1~5 岁儿童,一次 1 包;6 岁以上儿童,一次 2 包;一日 3 次。避免与抗菌药物同时应用;免疫缺陷和短肠综合征禁用。

止泻

止泻药不针对腹泻的根本病因,对于儿童急性/持续性腹泻没有实质性疗效,不推荐在急性腹泻治疗中使用止吐药。

1. 抗动力药

洛哌丁胺(成人):直接作用于肠壁肌肉,抑制肠蠕动,延长食物通过时间,减少粪便量,减少水、电解质丢失。成人起始剂量 4 mg,以后每次不成形便后服用 2 mg,每日不超过 16 mg。

禁忌:对于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻及血性腹泻的患者禁用,儿童不推荐使用。

2. 抑制分泌药

次水杨酸铋(成人):能减少粪便排出量,减轻旅行者腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。分散片可在水或牛奶中分散后口服,也可直接吞服或嚼碎后服用,2 片,tid。

注意:腹泻伴有高热或腹泻超过 2 天者,或并用阿司匹林、抗凝药、降糖药和抗痛风药者慎用。

消旋卡多曲(儿童):脑啡肽酶抑制剂 (非阿片制剂),具有抑制分泌的活性。每次 1.5 mg/kg, 每日三次口服;单日总剂量应不超过每 6 mg/kg,连续服用不得超过 7 天。

3. 肠黏膜保护剂和吸附剂(ACG 和 WGO 指南因该类药物有效性不够明确,对成人和儿童都不推荐)

蒙脱石散:1 岁以下儿童,3 g/d,分 2 次;1 岁以上儿童, 3 g,tid;

药用炭片:成人一次 3~10 片,tid。

注意:所有的肠黏膜保护剂和吸附剂均不宜与维生素、抗生素、洋地黄、生物碱类、乳酶生及其他消化酶等类药物合用,以免被吸附而影响疗效。如需服用其他药物,建议间隔一段时间。

抗菌

儿童:仅对伴有血性腹泻 (最有可能是菌痢)、疑似霍乱并重度脱水、严重的非肠道感染 (如肺炎) 的儿童推荐使用抗菌药物。可根据粪培养及药敏结果选择抗菌药,推荐二、三代头孢类或阿奇霉素;

成人:社区获得性腹泻多为病毒性,一般不需抗菌治疗。当已明确病原体时,可考虑经验性使用抗菌药物,首选喹诺酮类药物,急性腹泻抗生素治疗推荐见下表:

备注:1. 抗生素方案可联合洛哌丁胺;2. 如果 24 小时后腹泻症状未好转,需进行 3 天的疗程;

参考文献

1.  成人急性感染性腹泻诊疗专家共识.《中华消化杂志》2013 年 12 月.

2.  儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识.《中华儿科杂志》2009 年 8 月.

3.  2012 年 WGO 成人和儿童急性腹泻的全球观点.

4.  ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults.2016.

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<![CDATA[预防应激性溃疡,质子泵抑制剂怎么用]]> 2018-04-04 10:06:01.0

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<![CDATA[系统性抗真菌药物学习笔记]]> 2018-04-03 22:52:20.0 真菌细胞结构

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_07.jpg

图 1:真菌细胞结构

真菌属于真核细胞,有核孔复合物,胞浆中有细胞骨架微丝及各种细胞器

1. 细胞壁

细胞壁主要物质为碳水化合物,包括一些晶状物质,如α-葡聚糖、几丁质、β-(1,3) 葡聚糖联合的 N-乙酰糖胺聚合物。其它如甘露聚糖等。

(几丁质:真菌荧光染色的主要成分;甘露聚糖-GM 实验主要用于曲霉的血清学检测)

2. 细胞膜 

包括磷脂、麦角固醇、葡聚糖合成酶等

主要系统性抗真菌药物

1.  麦角固醇的合成

唑类和多烯类抗真菌药物通过影响麦角固醇起到抗真菌作用。(麦角固醇的合成见图 2)

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_08.jpg

图 2:麦角固醇的合成及抗真菌药物作用

2.  唑类作用机制

麦角固醇是很多真菌的细胞膜甾醇的主要成分。通过抑制 14α-固醇去甲基酶(羊毛甾醇去甲基酶),这是一种真菌细胞色素 P450(cytochrome P450, CYP)依赖酶,唑类药物使细胞膜的麦角固醇不能正常合成,损伤真菌细胞膜,导致真菌死亡。

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_09.jpg

图 3 唑类药物化学式

14α-去甲基酶位点与唑类药物的结构主要影响了药物与靶酶的亲和性,对一些真菌种类,唑类可产生交叉耐药。伊曲康唑和泊沙康唑延长的非极性侧链加强了与 14α-去甲基酶的结合,所以抗菌谱也更宽。伏立康唑是氟康唑的衍生物,但其结构上有一个α-0-methyl group,所以可以抗曲霉和其他丝状真菌。

三唑类药物耐药主要由于 14α-去甲基酶上与唑类结合位点的改变(azole binding pocket of 14α-demethylase),氟康唑耐药与 MDR1 外排泵的过表达外有关,外排泵 CDR1 及 CDR2 可使唑类交叉耐药。克柔念珠菌对氟康唑的天然耐药与药物和 14α-去甲基酶的结合受损有关,而新的唑类加强了这种结合。光滑念珠菌对氟康唑耐药通常是外排泵过表达的结果,因此,经常产生唑类的交叉耐药。

3.  特比萘芬作用机制:

与唑类相似,特比萘芬抑制角鲨烯环氧化酶来抑制麦角固醇的合成,特比萘芬主要分布在皮肤和甲床中,而血药浓度相对较低,一般用于甲癣和皮肤真菌病。

4.  两性霉素 B 作用机制:

AMB 直接和麦角固醇结合形成复合体,并形成孔道,导致细胞内物质外泄。两性霉素 B 对麦角固醇丰富的细胞膜以及胆固醇丰富的细胞膜(哺乳动物及人)均有影响,所以可造成毒副作用,比如在肾脏富集,造成肾损伤。两性霉素 B 也可以使促炎细胞因子释放,导致输注过程的发热,寒颤。两性霉素 B 含脂复合制剂可减少肾脏分布,毒副作用减轻。AMB 临床耐药罕见,固醇类的替代以及产生中和酶来耐受氧损伤是 AMB 天然耐药及获得性耐药的主要机制。

5. 棘白菌素作用机制:

棘白菌素作用于真菌细胞壁,通过抑制β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶来抑制细胞壁主要结构之一的β-(1,3)-d-葡聚糖的合成发挥作用。细胞壁中β-1,3-d-葡聚糖合成过程及酶的表达主要决定了棘白菌素的抗真菌谱。棘白菌素对念珠菌属及曲霉菌属有较好活性。耐药罕见,「热点」地带 FKS1 及 FKS2 突变导致的β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶的主要催化亚基改变可导致棘白菌素作用降低,MICs 升高以及治疗失败。

6. 氟胞嘧啶:

氟胞嘧啶经胞嘧啶透酶进入真菌细胞,经胞嘧啶脱氨酶代谢为氟尿嘧啶,代替尿嘧啶导致真菌 RNA 的错误编码。然而,肠道菌群也可以把 5-氟胞嘧啶转变为 5-氟尿嘧啶,导致恶心、呕吐、腹泻以及骨髓抑制等不良反应。而胞嘧啶透酶、胞嘧啶脱氨酶突变容易发生,所以氟胞嘧啶一般仅用于联合治疗。

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_10.jpg

图 4. 系统性抗真菌药物作用机制示意图

药物的抗真菌活性比较

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_11.jpg

抗真菌药物的不良反应

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_12.jpg

参考书籍:

1.《MCM11th》

2.《实用抗感染治疗学》

3.《医学真菌学-实验室检验指南》

参考文献:

1. Lewis R E. Current concepts in antifungal pharmacology.[J]. Mayo Clinic Proceedings Mayo Clinic, 2011, 86(8):805-17.

2. Xie J L, Polvi E J, Shekharguturja T, et al. Elucidating drug resistance in human fungal pathogens.[J]. Future Microbiology, 2014, 9(4):523.

3. Denning D W, Bromley M J. How to bolster the antifungal pipeline[J]. Science, 2015, 347(6229):1414-1416.

4. Lupetti A, Danesi R, Campa M, et al. Molecular basis of resistance to azole antifungals.[J]. Trends in Molecular Medicine, 2002, 8(2):76-81.

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<![CDATA[你必须知道的 8 大临床常用配伍禁忌]]> 2018-04-02 11:20:20.0 1. 处方:生理盐水 100 mL +  奥美拉唑 40 mg +  维生素 B6 0.3

结果:输液逐渐变成黄色,最后变成黑色。

分析:奥美拉唑和维生素 B6  的配伍未见文献报道,说明书也未说明。

奥美拉唑是一种碱性药物,能升高生理盐水的 PH  值,维生素 B6  又名盐酸吡多辛,含酚羟基,PH  值为 3~4,两者作用发生酸碱中和,变色可能是维生素 B6  的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故,所以两者不应在同一瓶输液中配伍。

2. 处方:25%  葡萄糖 40 mL +10%  葡萄糖酸钙 +  地塞米松 5 mg

结果:生成不溶性钙盐沉淀。

分析:葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍,生成不溶性的钙盐沉淀(葡萄糖酸钙药物说明书),危及生命。所以两者应分开静脉注射。

3. 处方:甘露醇 250 mL+地塞米松 5 mg

结果:可能出现甘露醇析出结晶现象,但并非 100%。

分析:原则上,甘露醇为高浓度高渗透压溶液,不宜与任何药液配伍在一起输。

《256  种注射液配伍变化检索表》的编著者、著名药学家汤光教授认为:因 20% 甘露醇为过饱和溶液,联合应用其他药物时,可能会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶。

但这种情况并非一定出现。故临床上仍有不少医生还在沿用以上配伍,并未曾发现有任何出现结晶的情况。

但汤光教授认为:如果用甘露醇与地塞米松配伍,要注意配液方法,正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀,如果液体澄清,可以给患者输注,倘若液体中析出结晶,则不可使用。

地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶,会对患者造成一定的危险,故不推荐临床将这两种药配伍使用。

4. 处方:25% 葡萄糖 40 mL+西地兰 0.4 mg+呋塞米 20 mg,静脉注射

结果:生成呋喃苯胺酸沉淀。

分析:呋塞米为一弱酸强碱盐,PH 为 8.5~10,禁止与酸性液伍用,在酸性环境下(25%  葡萄糖 PH 3.5~5)生成呋喃苯胺酸沉淀,危及生命。

可 25%  葡萄糖+西地兰、NS+呋塞米,分开静脉注射。

呋塞米说明书中写到:呋塞米用生理盐水稀释,而不用葡萄糖稀释。对磺胺药过敏禁用。

5. 处方:葡萄糖 250 mL+维生素 K1  注射液 40 mg+维生素 C 3.0 g

结果:二者发生氧化还原反应,使维生素 K1 疗效降低。

分析:维生素 C  具有较强的还原性,与醌类药物维生素 K1  混合后,可发生氧化还原反应,而使维生素 K1  疗效降低。维生素 K1  注射液和维生素 C  注射液放置一段时间后,维生素 K1  被完全破坏。

6. 处方:西米替丁针合用氨基糖苷类抗生素/克林霉素

结果:呼吸抑制。

分析:西米替丁、氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合,而阻断乙酰胆碱的释放,产生神经肌肉接头阻断作用。联合应用时对肌肉神经阻断作用加强,有可能引起呼吸抑制,危及生命,故合用时一定注意。一旦发生呼吸抑制情况,应立即注射氯化钙以对抗。

另外,这类药与麻醉剂合用,易引起呼吸肌麻痹,临床应用也应注意。

关于西米替丁的药物不良反应及有关配伍禁忌,详阅药物说明书。

7. 处方: 3:2:1 注射液 500 mL +  酚磺乙胺注射液 0.25 sig ivgtt

结果:  几分钟后溶液颜色变红。

分析:酚磺乙胺能增强血小板功能及血小板粘附性,缩短凝血时间,并能减少毛细血管通透性与防止血液渗透作用。3:2:1 溶液里含碳酸氢钠 34 mL,溶液呈碱性,与酚磺乙胺合用,由于酚磺乙胺含酚羟基,与碱性药物配伍易氧化变色,变色点 PH 为 6.7,故两药合用易至酚磺乙胺变色降效。

8. 处方: 0.9% 氯化钠注射液 100 mL +  氟罗沙星注射液 0.2 sig ivgtt

结果:几分钟后溶液形成白色混烛沉淀。

分析:氟罗沙星注射液说明书中的注意事项中明确规定:「忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。

氟罗沙星注射液与 0.9%  氯化钠注射液配伍可生成白色沉淀。氟罗沙星既有酸性基团,又有碱性基团,能与氨基酸生成可溶性盐而制成的。

在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小,致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。

本品也不宜与其他药物混合使用。

氟罗沙星除受氯离子影响外,温度、光线也有一定影响。

氟罗沙星与 5% GS  注射液配伍,日光照射 20  分钟以后,原无色澄清液体变为淡紫色,故氟罗沙星注射液应避光保存。


编辑 |  紫烟   题图 | shutterstock   
投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[公开课 | 牟一平教授:中国胰腺微创外科现状和展望]]> 2018-03-31 12:04:22.0 丁香公开课slogan.png

目前随着微创技术的不断发展,腹腔镜已经被广泛用于胰腺的手术中,很大程度上减少了患者的手术风险。腹腔镜胰腺手术的发展历程中分为多种手术类型,如腹腔镜胰体尾切除术(LDP)、腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)等,不同的手术类型其难度和手术风险均有不同。

那么腹腔镜胰腺手术的发展历程与现状如何?胰腺微创外科未来将如何发展?未来机器人与腹腔镜手术将如何融合发展?

来自浙江省人民医院胃肠胰腺外科的牟一平教授,结合其团队腹腔镜胰腺手术的经验和体会,详实地向大家介绍了《中国胰腺微创外科的现状和展望》,其中还有精彩的手术视频,不容错过。

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牟一平,医学博士、主任医师 、博士生导师、美国外科学院会员(FACS)。

浙江省人民医院院长助理、胃肠胰外科主任。浙江省医学重点学科「微创胰胃外科学」学术带头人,中国抗癌协会胰腺癌微创诊治学组组长。曾任邵逸夫医院普外科主任十余年,对胰腺肿瘤、胃癌、肝癌、肝内外胆管结石、胆囊结石、胰腺炎和切口疝等均有丰富的诊治经验。

在全国率先开展系列腹腔镜胰腺和胃癌手术,特别是腹腔镜胰十二指肠切除术的数量和质量居国际前列,术后常规不留胃管,实现用微创手段,实施精准外科手术,使患者快速康复。

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公开课 | 陈汝福教授:全腹腔镜胰头癌根治术

公开课 | 沙卫红主任:肝硬化门脉高压出血最新防治指南对比解读

公开课 | 刘军教授:腹腔镜下困难脾切除及贲门周围血管离断术

公开课 | 修典荣教授:微创在胰腺肿瘤治疗中的应用详解

公开课 | 邹多武教授:内镜逆行性胰胆管造影术并发症预防及处理

公开课 | 左秀丽教授:小肠疾病的内镜诊治结合                   

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第四期]]> 2018-03-30 17:04:04.0 抗菌药物使用实战训练已经进行到第三期了,前两期获得最佳评论的分别是: 

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789 

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw 

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

今天第四期,试试身手吧~

1. 全球因感染造成的死亡病例中,呼吸道疾病、感染性腹泻、艾滋病、结核病占 85% 以上,引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性接近?

A. 50%

B. 70%

C. 80%

D. 100%

2. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为?

A. 4 h;24 h

B. 6 h;12 h

C. 2 h;24 h

D. 1 h;12 h

3. 严重外科感染是多种细菌混合的感染,在抗菌治疗时应怎样选择药物?

A. 对需氧菌和厌氧菌都有效的抗生素

B. 抗衣原体、支原体的抗生素

C. 窄谱抗生素

D. 经验用药

4. 紧急情况下未经会诊或需要越级使用「特殊使用」的抗菌药物时,处方量不得超过( )用量,并做好相关病例记录。

A. 1 日

B. 2 日

C. 3 日

D. 4 日

5. 简答:腹泻时为什么不能随便应用抗菌药物治疗?

6. 简答:哪些抗菌药不宜空腹服用?

参考答案:

DCAA

5、腹泻未必全是细菌感染所致,如腹部受凉引起肠蠕动加快;对乳品、鱼、虾、蟹等食物过敏引起的肠变态反应;外出旅行或迁出外地因声环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化,从而发生了「菌群失调症」而引起额厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻均不是细菌感染所致。还有些腹泻,如婴幼儿「秋冬季腹泻」和夏季「流行性腹泻」系病毒感染所引起,而霉菌性肠炎是由霉菌引起。尽然病原不同,那么治疗方法不应该完全相同,所以应用抗菌药物应慎重。许多抗菌药物,尤其是口服后引起不同程度的胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降,甚至影响肝脏、肾脏和造血功能,其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重,因此腹泻不能随便应用抗菌药物。

6. 有的抗菌药适宜空腹服用,因为饭后服用,食物会影响药物吸收活着使药物利用率降低。宜空腹用的抗菌药物有头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、红霉素、四环素、林可霉素、异烟肼(雷米封)、利福平等。

免费福利:

丁香园特邀复旦大学附属华山医院陈澍教授,和大家分享《抗菌药物使用基本原则》

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上期最佳评论:xxd19870218yy

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<![CDATA[丁香公开课医师节全场优惠活动]]> 2018-03-30 11:16:10.0

丁香公开课祝大家 #医生节快乐#,特送上全场优惠活动。

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<![CDATA[肿瘤每日一问:食管癌手术后发现吻合口瘘,应采取哪些措施?]]> 2018-03-30 07:00:01.0 食管癌手术后发现吻合口瘘,应及时采取的措施有哪些?(多选)

 A、适当延长禁食时间     

B、静脉补充高营养     

C、鼻饲 

D、保持胸腔闭式引流通畅       

E、合理应用抗生素

点此查看答案 >>

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<![CDATA[美国指南:关于控制 HBV 传播的若干意见]]> 2018-03-30 01:10:03.0 HBV 慢性感染可显著增加肝硬化和肝癌的患病风险。近期美国免疫接种咨询委员会(ACIP)结合以往指南建议,更新并发表了关于控制美国 HBV 传播的若干意见,主要包括新生儿,儿童,青少年及成人 HBV 疫苗接种、HBV 暴露后预防和围产期抗病毒治疗等,本文就其重点内容免疫接种进行简要介绍。

围产期 HBV 传播控制

1. HBV 感染孕妇早发现,早管理

所有孕妇均应在孕早期行 HBsAg 检测,即使之前注射过疫苗或检查过;所有 HBsAg 阳性孕妇,应行 HBV DNA 检测,以指导其抗病毒治疗。  美国肝病研究学会(AASLD)推荐 HBsAg 阳性孕妇 HBV DNA ≥ 200000 IU/mL 时行抗病毒治疗。

2. HBsAg 阳性孕妇新生儿

所有 HBsAg 阳性孕妇新生儿须在出生后 12 小时内在不同部位接种 HepB 疫苗和 HBIG,疫苗应按规定剂量和时间间隔接种;体重<2000 g 的新生儿,出生 12 小时内的 HepB 疫苗接种产生血清学保护作用较小,应在其满 1 月龄后,再按规定剂量注射 3 剂乙肝疫苗。

疫苗注射完成后,母亲 HBsAg 阳性和 HBsAg 检测情况未知的婴幼儿,应在 9-12 月龄进行 anti-HBs 和 HBsAg 血清学检测;anti-HBs 检测方法应使用检测下限 <10 mIU/mL 的检测方法,且须在 9 月龄后检测,以排除 HBIG 注射后引起的 anti-HBs 阳性;不推荐对婴幼儿行 anti-HBc 检测。

HBsAg 阴性婴幼儿 anti-HBs ≥ 10 mIU/mL,证明疫苗已产生血清学保护;HBsAg 阴性婴幼儿 anti-HBs <10 mIU/mL,须再注射 1 剂 HepB,注射 1-2 月后行血清学检测。如果 anti-HBs 仍 <10 mIU/mL,应再接受两剂疫苗注射,第二剂注射完成 1-2 月后行血清学检测;当完成两轮乙肝疫苗注射后,anti-HBs 仍 <10 mIU/mL,暂无数据支持继续注射疫苗的临床意义;HBsAg 阳性婴幼儿须进行随访。

母亲 HBsAg 阳性新生儿按规定进行预防接种后,可母乳喂养。当胎儿需要转移至其它医疗机构时,须及时沟通记录其疫苗和 HBIG 接种情况,以制定有效的预防管理措施。

3. HBsAg 未知孕妇新生儿

当孕妇 HBsAg 检测结果未知,但存在 HBA DNA 阳性或 HBV 慢性感染证据时,应按照 HBsAg 阳性孕妇新生儿接种方案接种;未记录 HBsAg 检测结果进行分娩的孕妇,应尽快抽血检查,在等待结果时,新生儿应在 12 小时内接种第 1 剂 HepB 疫苗。若母亲 HBsAg 检测阳性,应在出生第 7 天内接种 HBIG,并完成剩余 2 剂疫苗接种,最后一剂应在出生 6 月后接种。

当孕妇 HBsAg 检测结果未知,体重<2000 g 的新生儿,应在出生后 12 小时内,在不同部位接种 HepB 疫苗和 HBIG,并按照规定时间再另外接种 3 剂疫苗。

若孕妇因特殊原因无法行 HBsAg 检测,应按照 HBsAg 阳性孕妇新生儿接种方案接种。

疫苗接种完成后血清学检测方案同前。        

HepB 推荐接种人群

  • 所有新生儿;

  • 19 岁以下未行疫苗免疫接种人群。

  • 有较高性接触传播风险人群:性伴侣 HBsAg 阳性;无长期稳定性伴侣(如过去 6 月内与多人发生性关系);寻求性传播感染预防和治疗人群。

  • 有经皮或粘膜等血液传播风险人群:近期或正在注射使用毒品;与 HBsAg 阳性患者有家庭生活接触;在残障人士机构工作或居住: 在医疗护理或公共安全机构工作,须接触血液或血液污染体液人员;患者行血液透析、腹膜透析或家庭透析前;19-59 岁的糖尿病患者或年龄 ≥ 60 岁,有医师指导治疗的患者。

  • 其它:到 HBV 中高流行风险国家旅行人群(HBsAg 阳性率 ≥ 2%);HCV 感染人群;患有慢性肝脏疾病;HIV 感染人群;监禁人群;所有想预防 HBV 感染人群。

免疫接种相关问题

1. 免疫接种前检查:

存在高感染风险患者,接种前检测可降低已有免疫力患者的接种费用。接种前检测项目主要包括 HBsAg、anti-HBs 和 anti-HBc。不能因为未检测而耽误高危人群免疫接种。主要推荐对以下几种人群行免疫接种:

  • 与 HBsAg 阳性患者有性接触或家庭生活接触的人群;

  • HIV 阳性人群;

  • 患者有不明原因的 ALT/ASL 升高;

  • 血液透析患者;

  • 静脉药瘾者;

  • 男同性恋者。

2. 接种后血清学检测

一般人群免疫接种后不推荐常规行血清学检测,只推荐以下人群:

(1) HBsAg 阳性或 HBsAg 检测结果未知孕妇的新生儿;(2) 医护人员和公共卫生部门工作人员;(3) 透析患者;(4) HIV 感染者; (5) 与 HBsAg 阳性患者有性接触的人群;(6) 免疫缺陷患者推荐行 anti-HBs 定期检测。

推荐在最后一剂疫苗接种完成后 1-2 月行血清学检测;anti-HBs ≥ 10 mIU/mL 认为疫苗已产生血清学保护作用;

首轮疫苗接种后 anti-HBs <10 mIU/mL,需行再次接种。推荐再行三剂疫苗接种,并在完成 1-2 月后行血清学检测。如再次接种后 anti-HBs <10 mIU/mL,应行 HBsAg 检测。HBsAg 阳性须接受规范化治疗并对其周围人群行血清学检测和乙肝疫苗免疫接种;HBsAg 阴性患者对 HBV 感染较为敏感,应告知相关预防措施。   

3. 再次接种

当 anti-HBs <10 mIU/mL 时,推荐对以下人群行再次接种:

(1) HBsAg 阳性孕妇新生儿;(2) 已进行正规免疫接种的医护人员,anti-HBs <10 mIU/mL,可再次接种一剂疫苗,并在完成 1-2 月后行血清学检测,也可直接再行 3 剂疫苗接种后再检测;(3) 院外透析患者,须定期行 anti-HBs 检测,当 anti-HBs <10 mIU/mL,推荐行加强剂量的疫苗接种;(4) 免疫缺陷患者。

4. 疫苗接种时间间隔

所有疫苗接种人群,开始接种后,第 3 剂疫苗和第 2 剂应间隔 8 周,与第 1 剂应间隔 16 周,第 1 剂和第 2 剂的最小时间间隔为 4 周。剂量不足或间隔时间太短应重新接种。

我国是乙肝大国,借鉴国外控制乙肝传播的推荐措施,规范乙肝疫苗预防接种,切断传播途径,对乙肝治疗有着重要意义。

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<![CDATA[掌握这篇,晋级腹部 CT 影像高手]]> 2018-03-28 15:54:34.0 笔者在华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科工作,刚上班时买了一堆书,各种解剖、影像断层、放疗靶区勾画工具书·······但是学了半天,发现总是当时记住了,过一段时间又忘了。这是为什么呢?见下图:

一本都没好好读.png

现在还时时想起裘法祖院士对我们青年肿瘤医生的谆谆教诲:「一流的医生先看片子,后看报告。二流的医生先看报告,后看片子。三流的医生,只看报告,不看片子」。 因此,一定要好好掌握阅片能力,这是肿瘤诊断和治疗的基础。

也许你会说,为什么看了那么多图谱,对着 CT 图像仍然一脸茫然呢?

其实你离掌握上腹部 CT 影像只有一套高清实用图谱的距离,下面把我最喜欢的这本图谱分享给大家,为了方便阅读,我加了中文标识。后面附赠几张血管相对位置解剖关系图片,帮助大家理解(文中多图,建议在 wifi 环境下查看)。

在看 CT 断层的时候很多血管的走形关系一定要掌握,要不然会看的稀里糊涂,附赠几张上腹部血管关系走形图,帮助大家理解。比如这张,下腔静脉分出肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉。

再看这张,脾静脉和肠系膜上静脉汇合成门静脉,门静脉向上走形后分出门静脉左支和右支。

再看这张,腹主动脉下面先有很短的一支腹腔干分出来。腹腔干又分出三支,一支是胃左动脉,几乎是接近于垂直向上(目测接近 70 度)翘着分出来。虽然从和胃的相对解剖位置来讲,它在胃的右边。但沿着胃左动脉向右的是胃右动脉。胃左动脉相对于胃右动脉,它的位置是在左边的,所以叫胃左动脉没毛病。腹腔干的第二支是脾动脉,第三支是肝总动脉。

沿着腹主动脉从上到下,腹腔干下面很短的一段距离就是肠系膜上动脉。但肠系膜上动脉距离肠系膜下动脉的距离却非常远。

我们再看侧面。这张图主要观察两点。

第一点:下腔静脉和门静脉在上面的层面是距离比较远的(双箭头),而随着往下走,两者之间的距离越来越近。

第二点:肠系膜上动脉从腹主动脉发出后距离腹主动脉的距离有一段是越来越远的(双箭头)。

掌握这两点就比较容易理解 CT 横断上血管之间的关系了。

参考资料:RTOG 共识和 3D-body 解剖

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<![CDATA[《中国结直肠癌诊疗规范(2017 版)》快速上手(附全文)]]> 2018-03-28 15:35:04.0 我国结直肠癌(CRC)的发病率和死亡率均呈上升趋势。2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第 5 位,其中新发病例 37.6 万,死亡病例 19.1 万。其中,城市地区远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。

为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,国家卫计委特发布《中国结直肠癌诊疗规范(2017 版)》。现总结要点如下。

体格检查

1. 一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。

2. 腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。

3. 直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等,同时观察有否指套血染。 

实验室检查

结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测 CEA、CA19-9;有肝转移患者建议检测 AFP;疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测 CA125。

影像学检查

1. 常用检查方法

(1)X 线:推荐气钡双重 X 线造影作为筛查及诊断结直肠癌的检查方法,但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠或直肠梗阻的患者应当谨慎选择。

(2)超声:推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2 期及以下)分期诊断。

(3)CT:推荐行胸部/全腹/盆腔 CT 增强扫描检查,用于以下几个方面:

①结肠癌 TNM 分期诊断;②随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移;③判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果;④阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;⑤有 MRI 检查禁忌证的直肠癌患者。CT 评价直肠系膜筋膜(MRF)的价值有限,尤其对于低位直肠癌。

(4)MRI:推荐 MRI 作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者,需在新辅助治疗前、后分别行基线 MRI 检查,目的在于评价新辅助治疗的效果。

(5)PET-CT:不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为推荐使用。

(6)排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大且可能侵及尿路的患者。

2. 结肠癌临床关键问题的影像学评价

推荐行全腹+盆腔 CT(平扫+增强)扫描,可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像医生需评价结肠癌的 TNM 分期以及有无 EMVI(壁外脉管癌栓)。

3. 直肠癌临床关键问题的影像学评价

(1)推荐直肠癌患者行 MRI 检查。影像需明确:肿瘤的位置、TNM 分期、直肠系膜筋膜(MRF)状态、有无 EMVI。

(2)对于其他部位远处转移瘤的筛查,如肺部,推荐行胸部 CT 检查;肝脏,推荐行肝脏 MRI 增强或 CT 增强,或超声造影检查,如条件允许,建议首选肝脏 MRI 增强;全身部位的筛查,建议行 PET-CT 检查。

病理组织学检查

病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。

活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因活检取材的限制,活检病理不能确定有无黏膜下浸润,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其它临床信息包括内镜(此处就用的内镜,不是内窥镜)或影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结转移等,确定治疗方案。

低位直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时,建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到「癌变」程度。确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织 K-ras 及 N-ras 基因、BRAF 基因、错配修复蛋白表达或微卫星状态及其它相关基因状态以指导进一步治疗。

外科治疗

1. 结肠癌的手术治疗原则

(1)全面探查,由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。

(2)建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结。

(3)推荐锐性分离技术。

(4)推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。

(5)推荐遵循无瘤手术原则。

(6)对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。

(7)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变,如患者可耐受手术,建议行手术探查。

2. 直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。

内科治疗

内科药物治疗的总原则:必须明确治疗目的,确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗;必须及时评价疗效和不良反应, 并根据具体情况进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善患者生活质量及合并症处理, 包括疼痛、营养、精神心理等。

(一)结直肠癌的术前治疗

1. 直肠癌的新辅助放化疗

新辅助治疗的目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12 cm 的直肠癌。

(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

(2)T1-2N0M0 或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。

(3)T3 和/或 N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。

(4)T4 或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术。新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注 5-FU 或者 5-FU/LV,在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则。

(5)对于不适合放疗的患者,推荐在多学科讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。

2.T4b 结肠癌术前治疗

(1)对于初始局部不可切除的 T4b 结肠癌,推荐选择客观有效率高的化疗方案或化疗联合靶向治疗方案(具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗)。必要时,在多学科讨论下决定是否增加局部放疗。

(2)对于初始局部可切除的 T4b 结肠癌,推荐在多学科讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。

3. 结直肠癌肝和/或肺转移术前治疗

结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或者潜在可切除,具体参见相关内容。如果多学科讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐 CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或者 FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者 FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者 FOLFOXIRI(奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)。建议治疗时限 2~3 个月。

治疗后必须重新评价,并考虑是否可行局部毁损性治疗,包括手术、射频和立体定向放疗。

(二)结直肠癌辅助治疗

辅助治疗应根据患者肿瘤的原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后 4 周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长),化疗时限 3~6 个月。在治疗期间应该根据患者体力情况、药物毒性、术后 TN 分期和患者意愿,酌情调整药物剂量和/或缩短化疗周期。

1.I 期(T1-2N0M0)不推荐辅助治疗。

2.Ⅱ期结肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差 (Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足 (少于 12 枚)、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。

①Ⅱ期结肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。

②Ⅱ期结肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、CapeOx 或 5-FU/LV/奥沙利铂方案。

③如肿瘤组织检查为 dMMR(错配修复缺陷)或 MSI-H(微卫星不稳定),不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

3.Ⅱ期直肠癌,辅助放疗参见放疗内容,如行辅助化疗,化疗方案参照Ⅱ期结肠癌方案。治疗期间应根据患者体力情况调整化疗周期和强度或改为观察。

4.Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用 CapeOx,FOLFOX 方案或单药卡培他滨,5-FU/LV 方案。

5. 直肠癌辅助放化疗。T3-4 或 N1-2 距肛缘<12 cm 直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,可考虑辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。

6. 目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。

(三)复发/转移性结直肠癌化疗

目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物:5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨。靶向药物包括西妥昔单抗(推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者)、贝伐珠单抗和瑞格非尼。

1. 在治疗前推荐检测肿瘤 K-ras、N-ras、BRAF 基因状态。

2. 联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗 (推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者),CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。

3. 原发灶位于右半结肠癌(回盲部到脾曲)的预后明显差于左半结肠癌(自脾曲至直肠)。对于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者,一线治疗右半结肠癌中 VEGF 单抗(贝伐珠单抗)的疗效优于 EGFR 单抗(西妥昔单抗),而在左半结肠癌中 EGFR 单抗疗效优于 VEGF 单抗。

4. 三线及三线以上标准系统治疗失败患者推荐瑞戈非尼或参加临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合西妥昔单抗(推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型)治疗。

5. 不能耐受联合化疗的患者,推荐方案 5-FU/LV 或卡培他滨单药±靶向药物。不适合 5-Fu/LV 的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗。

6. 姑息治疗 4~6 个月后疾病稳定但仍然没有 R0 手术机会的患者,可考虑进入维持治疗(如采用毒性较低的 5-FU/LV 或卡培他滨单药联合靶向治疗或暂停全身系统治疗),以降低联合化疗的毒性。

7. 对于 BRAF V600E 突变患者,如果一般状况较好,可考虑 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗的一线治疗。

8. 晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗。

9. 如果转移局限于肝或/和肺,参考肝/肺转移治疗部分。

10. 结直肠癌局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除或者放疗。如仅适于化疗,则采用上述晚期患者药物治疗原则。

直肠癌放射治疗规范

(一)放射治疗适应证

直肠癌放疗或放化疗的主要目的为新辅助/辅助治疗、转化性放疗和姑息治疗。新辅助/辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;新辅助长程同步放化疗结束推荐间隔 5~12 周接受根治性手术,短程放疗(25 Gy/5 次)联合即刻根治性手术(放疗完成后 1~2 周内)可推荐用于 MRI 或超声内镜诊断的 T3 期直肠癌;对于复发/转移并具有根治机会的患者建议转化性放疗; 姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,可以试行根治性放疗或放化疗。

1.I 期直肠癌局部切除术后,有高危因素者,推荐行根治性手术(高危因素详见外科部分);如拒绝根治手术者,建议术后放疗。

2. 临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,推荐行术前放疗或术前同步放化疗。

3. 根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,如果未行术前放化疗者,推荐行术后同步放化疗。

4. 局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,争取根治性手术。

5.Ⅳ期直肠癌:对于转移病灶可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗,治疗后重新评估可切除性;转移灶必要时行立体定向放疗或姑息减症放疗。

6. 局部区域复发直肠癌:可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。

(二)放射治疗照射剂量

无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术,都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点的剂量定义模式。

(1)术前或术后放疗,原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐 DT 45~50.4 Gy,每次 1.8~2.0 Gy,共 25~28 次。局部晚期不可手术切除直肠癌推荐长疗程的常规分割照射,不推荐如 25 Gy/5 次/1 周联合即刻手术。术前放疗如采用其他剂量分割方式,有效生物剂量必须 ≥ 30 Gy。术后放疗不推荐 25 Gy/5 次/1 周的短程放疗。

(2)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射 DT 10~20 Gy,同时需慎重考虑肠道受照射剂量。

(三)同步放化疗的化疗方案和顺序

1. 同步放化疗的化疗方案。推荐卡培他滨或 5-FU 为基础方案。

2. 术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行 1~2 周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。

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<![CDATA[胃癌术后出现心衰、休克,竟因为一个不起眼的小病]]> 2018-03-28 15:18:47.0 一台手术成功了,人们通常都会将功劳归于术者。但是,病人的治愈却要有待于整个围手术期的合理处理,只要一个环节出问题都可能满盘皆输。

这个时候,一个基础扎实善于发现问题的医生就成了这场战役的关键的指挥者,即使他是一个内科医生,发挥的作用不亚于外科医生。接下来的这个故事来源于曾经的一个病例讨论。

周三下午的全院病例讨论,来了许多同事,因为大家知道今天我们的阮院长也会到场,而阮院长功底扎实,知识全面,思路清晰,分析问题往往一针见血,每次听他的讲课都能从中学到很多知识。先是胃肠外科的小齐介绍病例。

「患者是男性,56 岁,因胃癌行胃大部切除术,手术过程顺利,术后一周开放饮食,但术后出现反复呕吐,胃潴留同时出现切口感染等并发症,于是给予禁食,加强抗感染和深静脉营养支持治疗。禁食五天后患者精神软,无畏冷发热,心率偏快,130-150 次/分,呼吸急促,诉有视物模糊鬼影。

血常规大致正常,生化糖 15.49 mmol/L,钠 134 mmol/L,钾 4.15 mmol/L;血气分析:酸碱度 7.46,氧分压 61 mmHg,碳酸氢根 38 mmol/L,碱剩余 3 mmol/L;尿酮体++。当时我们考虑有没有糖尿病合并酮症请内分泌科会诊。」

阮院长打断小齐的介绍:「有没有请眼科会诊?」

小齐:「没有。」

阮院长:「内分泌科考虑糖尿病酮症的理由是什么?怎么处理的?」

内分泌科的小车回答道:「当时我们也不是很肯定,只是由于患者有血糖增高,加上尿酮体阳性,但是血气患者没有酸中毒,所以我们建议在糖水里加胰岛素中和。」

阮院长:「好吧,你们继续介绍病例。」

小齐继续说道:「禁食后的第六天患者病情加重,心率仍在 120 次/分,呼吸仍浅快;到了禁食后的第七天,心率持续 140,呼吸浅快,血压有所下降,视物重影仍存在。查 BNP141pg/mL,D 二聚体 580ug/L;血气分析 :酸碱度 7.44,氧分压 104 mmHg,二氧化碳分压 23 mmHg,碱剩余 -7 mmol/L。」

阮院长问道:「这位患者这个时候为什么心率一直很快,呼吸也急促,你们分析过原因吗?」

小齐说道:「我们也考虑了可能导致患者心率快的原因。比如术后感染,但是患者没有发热血象,CRP 也没有明显异常,因此感染可能性不大;患者大手术后且多日没有下床活动,所以也考虑是否有肺栓塞发生,我们当天也做了肺血管 CTA 未见异常,也排除了。

另外考虑是否有术后补液量过大导致心功能不全呢?我们也对补液量进行了调整,基本上出入量一致;患者以往没有心血管疾病史,且应用利尿剂硝酸甘油,患者症状也无改善,查 BNP 没有明显增高,这一方面我们也排除了。

最后是糖尿病酮症酸中毒,因为患者有尿酮阳性、血糖升高和酸中毒,但是羟丁酸正常,且我们予以患者低剂量的胰岛素治疗均未见症状改善,似乎这一条也给堵上了。最重要的是以上情况都不能解释患者为什么会有复视这一情况。」

阮院长说道:「后来的病情进展如何?继续说。」

小齐继续道:「患者当晚视物重影加重,眼科会诊考虑眼肌不全麻痹原因待查;胸闷气急加重,呃逆较多,尿量多,查血钾 2.8 mmol/L,血气示酸碱度 7.2,二氧化碳分压 16 mmHg,氧分压 129 mmHg,碱剩余 -21mmol/L;血乳酸 16 mmol/L。这时血压下降至 80/26 mmHg,需要血管活性药物维持并逐渐加量,于是联系上了 ICU,行气管插管后机械通气转 ICU。」

阮院长说道:「那天晚上 ICU 的胡主任给我打电话,说有这么一个很重的病人,让我来看一下。我来了以后总结了一下病人的情况,有五点:(1)禁食史,(2)动眼神经麻痹心动过速,(3)严重代酸乳酸高,(4)不能解释的呼吸衰竭,(5)虽然血糖高但血羟丁酸正常。因此我很快就推断前面考虑的几种疾病都可以排除。我认为是长期禁食导致的维生素 B1 缺乏所致,所以给予维生素 B1~100 mg 肌注 5 天,不知道后来结果如何?」

小齐说:「初治 8 小时后血乳酸降至 4 mmol/L,休克也得以纠正;3 天后顺利拨管,肠外营养中加用水溶性维生素及脂溶性维生素,开通肠内营养。」

小车问:「阮院长,为什么一个普通的维生素 B1 缺乏病会导致如此严重的后果,又为什么治疗后效果出来这么快?」

阮院长说:「这个维生素 B1 缺乏病俗称脚气病,维生素 B1 又称为硫胺素,而硫胺素在肠道吸收后在酶的作用磷酸化生成了是硫胺素焦磷酸盐(TPP),TPP 是三羧酸循环中丙酮酸与 a 酮戊二酸脱羧反应的重要辅酶,也是红细胞酮醇基转移酶的辅酶。

组织中特别是代谢旺盛的脑和心肌组织中葡萄糖和丙酮酸代谢必须要有足够的维生素 B1 参加,否则会由于 TPP 缺乏导致丙酮酸难于进入三羧酸循环,多量的丙酮酸滞留在血液中导致周围小动脉扩张,外周阻力下降,静脉加流量增加,心排出量和心脏工作量都增加。

这也就是患者为什么会出现心衰和休克的原因。此外乳酸盐和丙酮酸盐使心肌对氧的利用率降低更易使心脏功能趋于衰竭。」

小车又道:「哪一直困扰我们的复视又是什么回事呢?」

阮院长道:「维生素 B1 缺乏不仅会导致复视,还会出现眼球震颤、小脑共济失调,统称为 Wernicke 脑病,复视其实是眼肌瘫痪的表现。」

小齐:「原来如此,辛辛苦苦做了一台成功的手术,却没想到差一点被这么一个不起眼的小病误了大事,这患者当天晚上真是危在旦夕啊!要不是阮院长及时赶到并合理的处理,我们真不知要如何收场啊!从这个病例中也可以看出即使是外科医生知识也要全面一些才行。」

本文作者:杭州市第一人民医院呼吸科 沈凌

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<![CDATA[那些年 被主任扔下楼的病例]]> 2018-03-28 11:10:52.0

那些年被主任扔下楼的病例

作者:西西

@熊欣欣  

抢救病人记录如下:xxx 主任三步并作两步冲到病人床前,当胸一拳…… 


@youcoming  

我记得老师讲过的一个外科胆囊炎的病历:共六个字:

主诉:胆大 ;

体格检查:大胆;

处理:割胆。

同样也用在睾丸炎上:蛋大、大蛋、割蛋。


@h793783738 

病程记录:病人腹泻,吃一碗拉一碗。


对不起,我不是轮医生


@youpan628  

医院轮转医师的胸牌上没有姓名,只有四个字「轮转医师」。


一日查房,患者问到:轮医生,我可以出院了吗?他以为我的名字叫轮转。


@孙白柯  

我们进修医师都带胸牌,胸牌上没有名字,只有胸牌两个字。我有个同事,也是进修医师,姓王。


结果有一次居然被病人家属称作「胸大夫」我这位同事很不满,纠正道:我姓王!家属满怀歉意地说:啊,对不起,王胸大夫!


同学,谁让你脱我裤子了!


@xtagtfn  

麻醉科朋友带教,做腰麻,看到那个实习生满头大汗就是插针角度有问题,就提醒:屁股抬高点。


实习生就把屁股撬高一点,再提醒,就抬更高了。


@dxy_4kfjtj4w  

手术消毒过程,上台老师感觉患者裤子太高暴露不好,对没上台的学生说,小赵,帮我把裤子退一下……结果同学把老师裤子退了……


接那么多,侬来敬酒吗?


@2 孤烟南飞 2  

在微博上看到的,笑死……


医院体检验尿只需一点点就够了,结果遇到一奇葩,接了满满一杯,小心翼翼的以蜗牛般爬行的速度来到医生身边,递上尿杯,一上海医生发话了「侧那要西了,侬来敬酒啊」


@火焰男爵  

检查粪便检查,给患者大叔一个小试管,然后大叔要求换个大的,没有。


于是大叔自己在旁边小超市买了个大海碗!满满装了一大碗热气腾腾金翔,duang~地放在检查室了!然后病人全吐了,医生护士也全吐了~


我和她家属关系,不好


@ 小黄人爱吃糖  

肿瘤科,一位 50 来岁的女性患者,中晚期乳腺癌,先是在胸外科进行乳腺癌根治术,接着是 6 周期的化疗,最后是进行术后的放疗。


跟患者丈夫交代乳腺癌放疗事宜,感觉丈夫神情有点恍惚,可能半年来日夜照顾患者确实也累了。


要他签放疗同意书的时候,患者家属关系后面空白栏的那一栏写上了,关系:不好!


@囧囧猫殿下

给一个大爷交待手术,问:大爷您理解手术了吗?大爷:理解了!   


我:理解了您签字吧!一看瞬间无语了,纸上大剌剌的写着:「李姐」。


以上内容来源于丁香园论坛战友,在此表示衷心感谢~

 

点击阅读原文,查看「五颜六色的胸水,病因都是啥?」


编辑:卢瑾、干舒蕾

投稿及转载:gansl@dxy.cn
题图:Shutterstock
本文首发:丁香说


查看更多让人大半夜笑出声的病例,点击这里:病历被主任扔下楼了,怎么办……


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<![CDATA[丁当不够用?【药品说明书换丁当】活动开始啦!]]> 2018-03-28 10:57:02.0 亲爱的站友,您还在为赚丁当头疼吗?用药助手【说明书换丁当】活动开始啦!

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<![CDATA[临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏]]> 2018-03-28 10:52:20.0 低钾血症,几乎是所有临床科室都会碰的问题。但几乎来源不同的资料中介绍的补钾方法、数值,都各不相同。听谁的好?

笔者认为:如果遇到低钾血症患者,最重要是,在保证患者安全前提下,尽可能找到低钾血症原因,只有针对原因,解除原发病。

各种补钾治疗,根本上都是对症治疗,其原则是:

第一:找到低钾病因,针对原发病进行治疗;

第二:对症用药,掌握补钾的基本原则,什么时候补、怎样补、最大量、最快速度能到多少。(最小和最慢速度实际上没有意义,因为有时,即使低钾,也并不一定需要补。)

临床中,我们应该怎么做?

如果患者有低钾血症的临床表现,或者心电图表现,如何做好对症治疗?

虽然不同的教材和资料说法各不相同,但是基本的补钾还是大同小异的,基本包括以下内容:

1. 能口服尽量口服补钾,不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。

口服时,氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂,服用时,应该溶于果汁或者牛奶内,减少对胃肠的刺激。

很多时候,由于补液速度和心衰等原因,口服补钾的效果比静脉还要明显。

2. 静脉补钾

首先利用中学化学知识进行简单计算如下:

10% KCl 1 mL = 1.34 mmoL;

1 mmoL K = 0.8 mL Inj.10% KCl

这两个数值建议记在脑子里,或者贴在胸卡背面,保证随时能用。

医院提供的是溶液,书上给的是毫摩尔,补钾量只能靠自己转换。另外,手机和电脑,都有计算器,可以随时根据情况计算。

基本遵守下面的守则:

1. 浓度不能太高,< 0.3% 为安全。

也就是众所周知的 500 mL 盐水加入 1.5 g KCl。其实,在微量泵广泛使用的前提下,考虑到很多心衰患者需要限制液体量,实际上已经不再是作为第一推荐。

因为做完这一步,下面很可能就要准备抢救心衰。如果患者血钾很低,很多时候这一做法也是杯水车薪。

因此,患者如果能口服或者胃管肠内补钾,还请尽量选择口服和肠内。

2. 患者血钾非常低,或者无法肠内补钾,还需要控制液体量。

个人建议,记住一个新的「金科玉律」,就是速度,输入钾量应控制在 20 mmoL/h 以下,使用微量泵即可。

3. 见尿补钾。

钾是通过尿排泄的,补进去,出不来怎么办?所以一般要求尿量 > 500 mL/24 h 或 30 ~ 40 mL/h。

问题是,有的患者就诊时没有尿,难道非要等到患者排尿?太机械!很多患者,发生了休克,肾脏没有足够灌注,没有纠正休克,就很难等到排尿,难道一直等下去?

怎么办?请检查患者肾功能。

肾功能正常,请毫不犹豫的补;单纯尿素氮升高,肌酐没问题,补;两个都高,根据两者比值,综合分析,尽量补。

即使没有检查患者肾功能,如果其就诊前 6 小时内,可以正常排尿,也可正常补,随后肾功能观察即可。

4. 注意监测血钾浓度,防止出现高血钾。

补钾莫机械:分清情况再补充

很多资料中,提到了总量需要补多少,分几天补。说实话,我不想记录那么多数据,为什么呢?

很多疾病都可表现为低钾血症,不能单纯的记录几个数据就「打天下」。有时候,患者确实有低钾血症,但是,却不需要刻不容缓的补钾。

比如,夏天常见的胃肠炎,患者因为呕吐和腹泻导致低钾。如果没有症状,没有心电图改变,患者很快就会恢复。没有必要口服或者静脉补钾,待其胃肠道功能逐步恢复,逐步进食即可。

另外一种情况,则完全相反,没有发现低钾血症,却要积极补钾!

最常见的,比如糖尿病酮症酸中毒,虽然血钾正常,只要有尿,就是补钾的绝对指征了,原因不用多说了吧?

所以,还是那句话:找原因,按照不同的疾病,再决定患者的治疗。

补钾问题简单总结

低钾血症靠简单检验即可做出诊断,但是其病因往往复杂,需要明确低钾的原因,才能正确治疗。

1. 诊断时,一般要先结合病史,明确有无引起失钾的病因。

如摄入过少,胃肠道失钾,排钾利尿药失钾,使用葡萄糖同时应用胰岛素,糖尿病酮症酸中毒,特殊中毒,如棉籽油食用病史等。

2. 排除以上常见情况后,仔细观察患者。

有可能会发现患者的特殊面容和特征,如甲亢面容,库欣综合征体征等,依据可能的病因进行相关检查,包括血尿电解质,肝肾功能,血统,血气分析,ACTH,血尿皮质醇,甲状腺功能等。

如果患者合并高血压:最好进行地塞米松实验,以及大小剂量地塞米松抑制试验,立位,卧位肾素,血管紧张素,醛固酮浓度等测定,尿钾测定对判断病因也会有帮助。

如果患者合并代谢性酸中毒:多考虑利尿剂,呕吐,腹泻,以及盐皮质激素过多有关。

如果同时合并高血压、代酸:考虑库欣综合征,肾动脉狭窄,肾素瘤等。

本人内科医师,以上的经验分享,也仅仅是常见的内科低钾血症原因,对于其他科室的低钾原因,请参考贵科室疾病情况,按照原则排查。

编辑 |  陈珂楠

投稿及合作 | chenkn@dxy.cn    

本文首发呼吸时间

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<![CDATA[特惠有效期至4月8日 | 高血压合理用药及常见误区]]> 2018-03-28 09:15:01.0 重要的事情写在最前面:

这样讲高血压用药,你肯定能听的懂,特惠有效期至 4 月 8 日

班主任力荐课程:《实用教程:高血压合理用药及常见误区》 

我国高血压患者达 2.7 亿(中国心血管病报告 2017 发布),高血压患者分布在临床各个科室。

不管你是在哪个科,你的门诊,一定来过合并高血压的患者,对吗?不是每次都寄希望于心内会诊吧?所以对于高血压的正确认识及合理诊疗,应当是每一个临床医生都需要了解和掌握的一项技能。

本期丁香园特邀北大附属医院、浙大附属邵逸夫医院三位临床经验丰富的北京大学医学博士 / 副主任医师:赵运涛、孙雅逊、段江波,齐聚一堂,亲授临床实战经验:《实用教程:高血压合理用药及常见误区》 

赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士,现任职北京大学航天中心医院心内科。 

孙雅逊,副主任医师,北京大学医学博士,美国共济会医学研究实验室(MMRL)博士后。浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科。 

段江波,医学博士,北京大学人民医院心脏中心。 

三位讲师均师出郭继鸿教授,郭老师平时的严格要求就是:「说人话」,「用三句话把一篇文章给别人讲明白」

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降压药物如何选择,如何联合,如何加量?高血压急症(危象)如何处理,如何用药?高血压药物治疗的常见误区、难治性高血压、继发性高血压如何应对?孕妇、心衰肾衰等特殊人群高血压患者如何降压治疗?

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<![CDATA[感染症状消失,还要「全程」抗菌治疗吗?]]> 2018-03-27 17:01:57.0 1941 年,青霉素发现者之一的 Howard Florey 及其团队在治疗一例葡萄球菌性败血症时,用上了所有的青霉素(约 4 g,现代化剂量不足 1 天)。接下来几天,他们反复从患者尿液中回收药物,但当药物用完时,患者原本改善的症状又突然逆转直至死亡。这个「不足量、不足疗程」的失败病例,促使人们在「足量、足疗程」治愈感染的临床思维上坚持了 70 多年。

2016 年,世界卫生组织(WHO)明确表明:尽早停止治疗会促进耐药性细菌的增长。不过这个深植于医疗政策和实践的建议,真的完全正确吗?

今日问答:

  • 感染症状消失,还需要「全程」抗菌治疗吗?

参考答案:

WHO 官网截图:

B1505444324_originpng.jpg

笔者小译:证据显示,较短疗程的抗菌治疗对某些感染可能有效,其有助于减少细菌在抗菌药物环境的暴露,进而减缓抗菌药物耐药性的发展。WHO  正在更新关于抗菌药物使用的相关指南,并始终遵循专业人士的建议。

「全程」抗菌治疗时代,正在远去!而短短几行,却缩影了抗菌药物治疗 70 多年的艰难曲折。

早在 1945 年,青霉素的另一名发现者 Alexander Fleming 就在获得诺贝尔奖表彰后的一个采访中说道:「滥用青霉素的无知的人将在道德上为他人的死负责,他的无知带来了耐药性的问题,导致那些人为此丧命。而我希望能够避免这个厄运。」 

不幸的是,「耐药」的梦魇早已开始:1943 年开始大量使用的青霉素,在 1945 年就出现了广泛的耐药性;1972 年出现的万古霉素,在 1988 年又出现了耐药性;亚胺培南出现于 1985 年,其抗药性在 1998 年出现;2003 年出现的最新抗菌药物达托霉素,仅 1 年之后就出现了耐药性......

根据疾病控制和预防中心(CDC)的数据,目前美国每年有超过 200 万人患抗菌药物耐药性感染,每年至少有 23000 名美国人死于直接感染。这些数字在未来几年有望大幅增加。

而假如,假如抗菌药物真的失去作用:免疫力较弱的婴幼儿、重症疾病患者会失去保护,再接下来,不管是剖腹产、冠脉搭桥、器官移植这些手术都将不能施行... 不知不觉,我们对抗菌药物已变得如此依赖。

「全程」抗菌药物治疗时代,正在远去!抗菌药物耐药性与其过度使用有关吗?答案是肯定的。

萌芽:避免滥用,减少耐药!

只需 20 分钟,细菌就能进化生成新的一代,而一种新型抗菌药物从研发到上市,至少需要 10 年。也就是说,在我们使用新型抗菌药物之前,我们就已经给了细菌数亿次机会去破解这些防御密码。

为了减缓抗菌药物耐药性的发展,医学界一直在努力。而 WHO 提及的「较短疗程的抗菌治疗对某些感染有效」,其证据来源何处?

让我们关注一下这篇从发布之日( 7 月 26 日)起直至今日仍稳居 BMJ 阅读榜前六的文章:「The antibiotic course has had its day(抗菌药物疗程,到了说再见的时候)」 [1] 。

来自英国布莱顿和苏塞克斯医学院的传染病专家 Martin J Llewelyn 及其同事认为:短疗程的抗菌治疗在很多感染疾病的治疗上与长疗程一样有效,当下的「全程」做法正在不断推进耐药性的发展。

正如 2 月 9 日,Science 发布的「Antibiotic tolerance facilitates the evolution of resistance(抗菌药物耐药性促进抗药性)」一文中提到:以多次、高剂量抗菌药处理细菌,会促使细菌休眠以躲避抑制它们生长的抗菌药。而一旦细菌进入休眠状态,它们会获得耐药性(tolerance),并且在此期间快速累积抵抗抗菌药的基因突变,最终形成抗药性(Resistance)[2]。

Martin J Llewelyn 表示,无论病人出于什么原因服用抗菌药物,其皮肤、肠道或环境中的敏感物种和菌株就会暴露在抗菌药物中,在未来,这些原有物种和菌株就会被抗性物种和菌株所替代。暴露时间越长,抗药种类越多,感染一触即发。

也许,我们真的该思考,抗菌药物「全程」使用并不适合所有类型的感染,抗菌药物治疗也不是一种随机方案。面对患者的免疫系统受损,或者遇上细菌缓慢生长、进入休眠状态(如结核病)的情况,我们仍需长疗程的抗菌治疗去控制感染。

随着循证医学时代的到来,大规模临床研究的数据可以帮助医生们更好地制订抗菌疗程,例如早年社区获得性肺炎疗程为症状消失后 3~5 天或至 10~21 天 [3] 、复杂性尿路感染疗程 10~14 天 [4,5] 。

随着数据的进一步完善,又有证据表明,  更短的疗程可以保证清除病原且疾病不复发 。在循证的支持下,疗程又有缩短的趋势,社区获得性肺炎疗程已经缩短为 5~7 天(美国 IDSA 指南至少 5 天 [6] ,英国 NICE 指南 [7]  和中国 CAP 指南 [8] 5~7 天),甚至部分文献提出 3 天疗程足够 [9] 。可见,疗程并不是一成不变的。

除此之外,在 9 月 13 日刚结束的欧洲呼吸学会(ERS)上,欧洲多学会也发布了「医院获得性肺炎(HAP)/呼吸机相关性肺炎(VAP)指南更新」,并就「对于 HAP/VAP 的患者,是否可以在不增加感染复发和临床治愈率下降的情况下将抗菌药物疗程从 14 天缩短为 7~10 天?」这一问题做出了具体回应。

在缩短抗菌疗程方面,能做得还有很多......

未来:后抗菌药物时代,愿你脚步慢些

1943 年,青霉素的出现揭开了一个「抗生素时代」,仅仅 70 年后,我们就已经站在灾难的边缘。「感染」面前,我们没有下一个 70 年去寻找出路。

减少抗菌药物的滥用、不合理使用,也许从今天,就得马上开始了!

本文部分素材整理自临床用药公众号。

参考文献

[1] Llewelyn M J, Fitzpatrick J M, Darwin E, et al. The antibiotic course has had its day.[J]. BMJ, 2017, 358:j3418.

[2] LevinReisman I, Ronin I, Gefen O, et al. Antibiotic tolerance facilitates the evolution of resistance.[J]. Science (New York, N.Y.), 2017, 355(6327):826.

[3] 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, (10): 651-655.

[4] W. E. Stamm,T. M. Hooton. Management of urinary tract infections in adults[J]. N Engl J Med, 1993, 329(18): 1328-34.

[5] L. E. Nicolle,Ammi Canada Guidelines Committee*. Complicated urinary tract infection in adults[J]. Can J Infect Dis Med Microbiol, 2005, 16(6): 349-60.

[6] L. A. Mandell,R. G. Wunderink,A. Anzueto,等. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72.

[7] NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (including community acquired pneumonia). 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg191

[8] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4): 241-242.

[9] R. Paris,M. Confalonieri,R. Dal Negro,等. Efficacy and safety of azithromycin 1 g once daily for 3 days in the treatment of community-acquired pneumonia: an open-label randomised comparison with amoxicillin-clavulanate 875/125 mg twice daily for 7 days[J]. J Chemother, 2008, 20(1): 77-86.

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<![CDATA[头脑风暴:消化科这 8 道题,你能答对几道?]]> 2018-03-27 16:35:01.0 消化基础知识问答,你能答对几道?

1.  男性,10 岁,突发剑突下剧烈绞痛 1 小时,疼痛呈钻顶样,辗转不安。查体:腹肌柔软,右上腹部轻微压痛,首先考虑的诊断是 

A 急性胆囊炎

B 胆总管结石

C 胆道蛔虫病

D 急性胰腺炎

E 急性胃炎

2.  有心电图明显改变的高血钾症(有中心静脉通道),以下几种药物最先应该使用的是?

A 高渗透+胰岛素

B  氯化钙注射液

C  葡萄糖酸钙注射液

D  呋塞米注射液

3.  腹泻、低热、盗汗、乏力,右下腹扪及包块,质中等,应首先考虑

A. 肠结核

B. 溃疡性结肠炎

C. 直肠癌

D. 慢性阿米巴痢疾

E. 慢性阑尾炎

4.  恶性程度最高的食管癌是?

A  蕈伞型

B 溃疡型

C 缩窄型

D 未定型

E 髓质型

5.  男,22 岁。饥饿性上腹痛伴反酸 1 月余。2 小时前呕血 1 次,暗红色,量约 200 ml。体重无明显变化。否认慢性肝病史。查体:贫血貌,腹软,上腹部有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及。应首先考虑的出血原因是

A. 消化性溃疡

B. 急性糜烂性胃炎

C. 胃黏膜脱垂

D. 食管胃底静脉曲张破裂

E. 胃癌

6.  男,58 岁。反复腹胀、尿少、双下肢水肿 2 年,加重伴腹痛 1 周。口服螺内酯及呋塞米后尿量无明显增加。慢性乙型肝炎病史 15 年。腹腔穿刺抽出淡黄色腹水,腹水白细胞 750×10⁶/L,中性粒细胞 580×10⁶/L。以下治疗措施中错误的是

A. 腹水浓缩回输

B. 应用广谱抗生素

C. 限制钠盐摄入

D. 补充白蛋白

E. 腹腔穿刺放液

7.  口服所致急性中毒时,下列哪种情况不宜洗胃

A. 发病初期

B. 昏迷

C. 吞服有机磷农药

D. 误服腐蚀性毒物,如强酸、强碱

E. 误服过量安眠药

8.  男,26 岁。间断腹泻 6 个月,大便 3~4 次/日,带粘液及脓血,无发热及体重下降。结肠镜示乙状结肠以下弥漫充血水肿,粘膜颗粒样改变,质脆易出血。病理可见隐窝脓肿。曾连续口服环丙沙星 3 周,无效。该患者最适宜的治疗是

A. 静脉用头孢菌素

B. 静脉用甲泼尼龙

C. 禁食及静脉高营养

D. 口服蒙脱石散

E. 口服柳氮磺吡啶

>> 点击链接查看答案

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<![CDATA[肿瘤每日一问:能较早发现大肠癌术后复发的检查是?]]> 2018-03-27 14:59:06.0 能较早发现大肠癌术后复发的检查是?

A 纤维结肠镜 

B 坝餐肠造影 

C 癌胚抗原检查 

D 直肠指检 

E 大便隐血实验

点此查看答案 >>


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<![CDATA[他们被割掉舌头,切去牙床,用生命告诉世人这个事实]]> 2018-03-26 23:45:47.0

作者:徐勇刚

他们被割掉舌头,他们被切去牙床,狰狞的手术伤疤撕裂了他们的脸庞,癌变的噩耗宣布着他们的死亡……


他们曾经都是槟榔的痴迷者,是那颗黑色的果子,将他们带入了病魔的深渊。


——《槟榔王国中的「割脸人」》


43 岁的刘桑果,大部分左脸已经被「割掉」了。他在一年前接受了口腔癌手术,切掉了他的左脸下颌、左牙床和淋巴。萎缩的脸皮陷成拳头大小的深坑。术后,他左眼神经被压迫,如今已彻底瞎了。


他就这样躺在湘潭市一家医院的肿瘤科病房内。因为手术的原因,他讲述自己的故事时,非常费力,沙哑而模糊的一字一句从喉咙中勉力地挤出来。


冰冷的灯光照在他消瘦如柴的手腕上,两串佛珠晃晃荡荡。


佛珠是朋友为他求来的,但并未给他带来好运。他被查出癌症复发,癌细胞已转移至肺部和大脑。


「都是槟榔害的!」,他的妻子唐娜抹着眼泪,一字一顿地咬牙说。


这是《槟榔王国中的「割脸人」》中叙述的一个故事。而在湖南湘潭这个小小的地方,这样的故事每天都在当地大大小小的口腔医学科室发生。




恶魔的果实

槟榔,早已被世界卫生组织列为一级致癌物。嚼食槟榔与口腔癌的发病密切相关,在口腔医学界,这既是共识,也是真相。



湖南省是口腔癌发病的重灾区,湘潭更是首当其冲。据医学统计,90% 以上都与槟榔相关。口腔癌目前多以手术治疗为主,部分辅以放疗化疗,超过半数以上的患者手术治疗后会因为癌症复发而死亡,五年生存率约为 50%。即使手术成功,也会因面部外形的永久性损害及口腔功能障碍,严重影响生活质量。


这个事实被湘雅医学院与芝加哥大学等多家研究机构的几位学者证实,他们在 2017 年发表的文章指出,仅在湘雅医学院下属的五家附属医院,短短十年间(2005~2016 年),就累计收集了槟榔相关的口腔癌病例 8222 例,根据这个数字推算,整个湖南省,因槟榔致癌的约 2.5 万例。


《槟榔王国里的「割脸人」》,曾掀起一股抵制槟榔的阶段性小高潮。然而潮水退去后不久,在疯狂的商业营销模式下,嚼食槟榔之风席卷重来。


令口腔医学界更加忧虑的是,槟榔,这次已经润物细无声般地潜入全国各城市,遍地开花。作为一种具有成瘾性的软毒品,它的极速传播超乎想象。


为遏止一个又一个城市沦为「湘潭第二」,让槟榔不再成为继烟草之后的又一全民公害。我以中华口腔医学会会员的身份,以现代医学的循证理念为依托,借助丁香园平台,希望向大家深入全面地阐述槟榔致口腔癌的医学常识。


为了让你身边每一个嚼食槟榔的人能够从此摒弃槟榔,我的文章获得湖南省湘雅医院口腔颌面外科翦新春教授授权,希望与大家共睹口腔癌患者的手术现场图片。


也许只有这样,才能让各位读者理解我们的担忧和急切,并且一同参与其中。


图片 1 口腔癌颈淋巴结转移
图片 2 舌颌颈联合根治术+胸大肌皮瓣修复



痛苦的疾病,可怕的进程

根据我所参与的研究综述了解到,66% 的咀嚼槟榔者有口腔黏膜病变,其中口腔黏膜下纤维病变(Oral Submucous Fibrosis,OSF)占 7%,白斑占 3.9%,扁平苔藓占 5.2%,这些都属于癌前病变。


其中 OSF,更是嚼食槟榔的特异性疾病,如果口腔科医生在临床发现 OSF,一定要追溯其嚼服槟榔史,基本上一问一个准。


产生 OSF 的原因是摩擦+槟榔碱。槟榔是需要咀嚼来获得其快感的,偏偏它的纤维又非常粗糙,容易通过摩擦造成口腔黏膜局部损伤,在此同时,槟榔中含大量具有细胞毒性的槟榔碱会通过咀嚼释出。长期的槟榔碱刺激会导致口腔黏膜纤维化。


当病人开始出现 OSF,会感觉口干舌燥,并且口中有烧灼感,尤其在进食刺激性食物时更为明显。也有一些病人早期出现口腔疱,破溃后形成溃疡。


当病人不管不顾这种情况,OSF 就会进一步发展,出现无缘无故的口腔疼、口干、吃东西尝不出味道。


到后期,会连开口都变得困难,不能吹口哨及吹灭蜡烛,张口受限,说话不清,连吞口水都觉得困难。


医生如果对这样的病人进行口腔检查,会发现患者口腔黏膜变白,轻度不透明状,触诊发硬,可发现纤维条索。如果发生此症后不及时阻断槟榔的摄入,任由槟榔碱的反复刺激与累积,尤其是工业化生产中为追求口感上瘾而加入的各种添加剂的协同作用,即诱发敏感人群的致癌基因突变,最终导致口腔癌的发生。


而更可怕的是湘潭地区的一句谚语「槟榔加烟,法力无边」,这原是本地槟榔成瘾者对服用感觉的一种描述。但事实上,他们无意中陈述了一种事实:现代医学统计证明,槟榔和烟草同时作用于口腔比单食槟榔更易患口腔癌。


而除了口腔表现以外,槟榔中的有害物质被身体吸收后,还可引起肝癌、食道癌、胃癌、肺癌及宫颈癌,钙、维生素 B12 及胆固醇代谢异常,以及影响排卵、精子活力,对怀孕妇女来说,引起小产、不育及死婴等生殖健康异常。




复杂的利益链,漫长的立法过程

有人会问,为什么国家不以法律介入禁止槟榔生产?


其实,中华口腔医学会从来没有停止过为制止槟榔进行过积极的努力交涉,国内的专家学者也积极为此奔走。就在最近召开的全国人大会议上,口腔医学界的人大代表已经正式提交议案,希望将控制槟榔纳入《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案)》。但截至文章发出,暂时仍未有全国性相关法律法规颁布。


槟榔,因为不同于传统的毒品,所以很难强制立法禁止。曾经在湖南倍受关注的口腔癌患者集体诉讼向槟榔生产商索赔的官司最后未获赔偿,受阻理由竟然是没有充分证据证明槟榔导致口腔癌的因果关系,争执的焦点是由于很多嚼槟榔人群没有患癌甚至未出现任何明显病变。


这种逻辑是反智的,现代医学一向讲究循证,槟榔致口腔癌是在严谨的大样本对照研究基础上,通过各个槟榔大国的流行病学统计及文献汇总,并最终由世界卫生组织发出的权威定论。


更多的理由可能是是庞大的产业链利益牵涉到相关民生,传统,经济,文化等诸多方面。



1994 年,厦门市政府颁发了禁止槟榔「通告」,1996 年改为「禁令」,彻底禁止生产、销售和食用槟榔。这是目前为止,中国乃至世界上由地方政府针对槟榔颁发的最严「禁毒令」。


但是,在湖南湘潭,却是与之背道而驰的局面,因为槟榔已成为当地的传统与文化,是湖南食品工业的龙头和支柱,更是湘潭的「名片」,前两年《湘潭县人民政府关于支持槟榔产业发展的意见》中明确提出,要确保槟榔产业销售收入 3 年实现 300 亿元,5 年实现 500 亿元的目标。



事实是不是这样呢?美国伊利诺伊州立大学牙医学院教授陶霖一直致力于口腔健康疾病的研究,他总结湖南近 12 年的口腔癌发病情况,通过流行病学观察并预测,按当前趋势发展,到 2030 年,口腔癌的发病数在湖南将超过 30 万,全国可能超过 100 万。以每例医疗费 20 万元人民币保守估计,其造成的医疗负担将超过 2000 亿元,足以抵消槟榔产业对社会所谓的「经济贡献」。


因为没有明确的法律法规支持,槟榔的广告一直放任自流的。作为中国地方卫视中的一枝独秀,湖南卫视在槟榔的全国播散中发挥了巨大的作用,各种晚会更加成为营销的极致。今年槟榔厂商更是直接得到元宵晚会冠名权并为槟榔量身打造广告节目。




湘雅医院的翦新春教授也一直呼吁,政府要着眼未来,颁布「槟榔禁令」,如果不能迅速实施政府禁令,应立即推进关于槟榔的公众教育,加大对口腔癌的科普力度,禁止一切槟榔广告。




不要为无知付出高额账单

喜欢尝鲜是年轻人的特点,其实很多人第一次接触槟榔体验并不好,嚼过之后,先是感觉头晕,胸闷,紧接着就是心跳加快,一股锁喉的感觉令人几乎要打 120,难受至极,很多人会发誓今生再也不嚼槟榔。


但那只是一种初体验,年轻人的好奇心、不服输以及从众的群集效应,让他们又开始第二次第三次,逐渐成瘾而沦为槟榔的忠实客。


近些年这种软毒品在全国各地广泛传播开来,孝感也不例外。


二十年前,我刚到口腔科上班,最初几年一例 OSF 也未接诊到过。大约 2004 年,我接触了第一例 OSF,有嚼槟榔习惯,是湖南湘潭人,在孝感工作。而后每年都会接诊 1 到 2 例,病例很少,而且出奇的全部是湘潭人,那时给我的印象认为 OSF 其实是个地方病。


但是在大约六年前,这个印象开始转变,因为我接触到本地的第一位 OSF,一个爱嚼槟榔的大学生。接下来几年陆陆续续的接诊到本地的 OSF,而现在几乎每个月都能接诊几例,频率越来越高,几乎都是本地男性年轻人,无一例外地嚼槟榔。


我预感到趋势不妙,联系了本地电视台的记者,做了一期调查节目并进行科普。很巧的是,那位记者自己也嚼槟榔,因此他对节目非常的上心,记者通过深入走访,发现本地的众多超市,学校周边甚至人群集中的小区均有售槟榔,据说生意不错,年轻人比较偏好。令我意外的是,在我工作的医院内部便民小超市,同样也有售,在他们的眼里,那就是一种爽口的食品而已。


槟榔在网上同样销量可观


我在和 OSF 患者沟通中了解到,他们在患病之前,没有一个人认识到槟榔的危害,都是看到身边的朋友在嚼槟榔就去尝试,多试了几次就上瘾了。


但是槟榔的成瘾性并不象毒品那么严重,想戒掉也不是特别困难,他们认清了槟榔的危害后都能彻底地戒掉并不再复食,虽然经过治疗后口腔粘膜病变恢复比较缓慢,但是毕竟避免了病情的发展与恶化,多半是会最终康复的。一旦 OSF 向口腔癌突变,预后将变得非常差,因此早期干预阻断病变发展显得极其重要。


然而我们也发觉一个无奈的现状,更多的槟榔客却完全抵制这种医学理念。一位 OSF 患者把我们的槟榔致癌科普发到了槟榔爱好者微信群里想唤醒他们,立马就被踢出去了。


到目前为止,全国已经有数百万例 OSF 患者,他们并非一个个都顽固不化,多半已经或者正在接受治疗并远离了槟榔。在网络上,在贴吧里,有成千上万的 OSF 患者在倾诉,在交流,在搜索,在询问治疗方案和预后,言语中无不流露着焦虑,恐惧与后悔。你可以深切体会到「癌前病变」的压力对于他们的生活和精神状态的影响。


互联网给了所有人接受知识与更新意识的机会,但最关键的,是在纷繁复杂的网络环境,利益趋向以及舆论导向中找到最科学的观念。根据临床病例观察,如果早早地戒掉槟榔,对症治疗,OSF 患者大概率是会完全康复的。


相对于每年几百亿的产业,我们口腔大夫的声音显得那么微弱,也许我们根本就不能改变什么,那么请允许我先定一个小目标:


期望早日在槟榔的外包装上显赫地标注上「槟榔有害健康」字样,本着对全民健康负责的态度,那是一小步,也是一大步!


(责任编辑:猫羯座、刘冬宸)



参考文献:

Yan Jia H U, Chen J, Zhong W S, et al. Trend Analysis of Betel Nut-associated Oral Cancer and Health Burden in China[J]. Chin J Dent Res, 2017, 20(2): 69 - 78.

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<![CDATA[有了文献下载神器,医学生们再也不用为文献发愁啦!]]> 2018-03-26 18:08:58.0 对于医学生和医生来说,看文献是一道绕不过去的「坎」。无论是写文章、投文章,还是写毕业论文、申请课题,都需要阅读大量文献,就连文献抄读和科室讲课都要读上几篇相关的文献。

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<![CDATA[课本竟然讲错了?难怪学不会呼吸机]]> 2018-03-26 17:21:23.0 文末有福利哟!

大家感觉呼吸机比较难,主观原因是:模肺用的少,没有重视呼吸波形。客观原因是机械通气的课本与实际操作差距太大导致。

比如下面这个呼吸科职称考试的模拟题。

呼吸机1.jpeg

先不说标准答案是不是准确,单论 P-IMV 模式早已不存在于任何主流呼吸机上,取而代之的是 P-SIMV。

压力支持通气仅仅是 P-SIMV 模式下的一个参数 PSV。虽然有的课本会有 SIMV+PSV 模式的说法,但实际中没有一台呼吸机上可以找到「SIMV+PSV」的标示。

以此为契机讲讲课本存在的一些影响比较大的问题。

肺顺应性是多少?

「呼吸机看图答疑群」里讨论了肺顺应性的问题,如下图所示。

呼吸机2.jpeg

大家都以为正常人胸廓+肺的总顺应性是 100 mL/cmH2O( 0.1L 即 100 mL ),如于第八版《生理学》所示:

呼吸机0.jpeg

实际中的顺应性是多少呢?

以麻醉科全麻的妇产科手术为例,病人没有肺部基础疾病,其压力时间曲线的波形如下图所示。

呼吸机3.jpeg

顺应性计算公式:顺应性 = 潮气量/(平台压-PEEP)

该患者平台压是 15 cmH2O,PEEP1 cmH2O,潮气量 531 mL,计算出顺应性为 37 mL/cmH2O。这个结果跟教材差别是巨大的。

BIPAP ≠ BiPAP !

两者英文相似,翻译成中文也相似,单从字面不可能分出两者区别。

BIPAP(Biphasic positive airway pressure)中文为「双相气道正压」;BiPAP(Bi-Level Positive Airway Pressure)中文为「双水平气道内正压」。

实际运用中两者差别明显:

  • BIPAP  是德尔格有创呼吸机的专利通气模式,类似于其他呼吸机的常用的 P-SIMV 模式;

  • BiPAP  是飞利浦伟康无创呼吸机的「商标」,其不会出现在模式选择界面。

    BiPAP 指代的是 S、ST、PCV、AVAPS 等一系列带有「吸气压力和呼气压力」设定的无创通气模式,与单水平正压通气 CPAP 相对应。

    BiPAP 作为一个商标也不应该出现在非飞利浦伟康的无创呼吸机上。

参考书上很容易混淆 BIPAP 和 BiPAP,如下图:

呼吸机4.jpeg

课本错在哪儿呢?

这本参考书把 BIPAP 作为无创通气讲解。IPAP 和 EPAP 分别代表吸气压力和呼气压力,是无创呼吸机的叫法,其不应该出现在 BIPAP 模式中。

参考书对于呼吸模式的混淆会直接导致临床运用的混乱,如下图所示,某科室制定的抢救流程中,BIPAP 作为无创通气使用。

如下图,实际常见到用德尔格有创呼吸机 BIPAP 模式给患者进行无创通气。

呼吸机5.jpeg

潮气量波形和书上不同?

上面的两个问题是课本的「硬伤」,还有一些问题是课本对于重点强调的不够。比如下面这个来源于群里的 ARDS 的病例。

呼吸机6.jpeg

管床医生有两个疑问:

  • ARDS 小潮气量通气众所周知,设定潮气量也是遵循了小潮气量的原则,为什么实际潮气量高达 541 mL?

  • 为什么压力时间曲线的波形和课本的正常波形不一样?

管床医生的疑问在于,课本对于「肌松镇静」的强调不够。

1.  为什么小潮气量的要求达不到?

下图来源于两本不同的课本关于小潮气量和允许性高碳酸血症的简介:

呼吸机7.jpeg

ARDS 患者多为 I 型呼吸衰竭,会出现过度通气、大潮气量以代偿缺氧。临床工作中讨论小潮气量通气的最重要的前提是:「肌松镇静,没有自主呼吸」。

但是在课本中介绍小潮气量通气时,却没有看到「肌松镇静」的强调。虽然在后续的镇静相关章节中有介绍这一点,但是对于大多数没有看完全书的医务人员来说,就很不理解了,「为什么小潮气量的要求达不到?」

2.  为什么呼吸力学波形和书上的不一样?

管床医生希望能够看到正常的呼吸力学波形,实际中用夹板模肺模拟是这样的(见下图),可以看到峰压和平台压。

呼吸机8.jpeg

下图是课本对于这种呼吸力学波形的介绍:

呼吸机9.jpeg

红色方框就是管床医生希望看到的「正常波形」。但同样,实现这种波形的最重要前提就是:「肌松镇静,没有自主呼吸,使用容量控制通气模式,流速方波」。

所以在没有自主呼吸的模肺上面这种波形容易实现,在存在明显自主呼吸的患者身上,这种波形就不容易看到了。课本上没有突出这个前提。

课本中很多知识点都是在「肌松镇静」这个前提下实现的,包括大家头疼的呼吸环。

由于实际中大多数病人不需要完全的肌松镇静,所以结合临床工作大家就有了「看不懂书」的感觉。

呼吸机参数:同义不同名,同名不同义

呼吸机进展很快,不同的呼吸机参数不同,还会出现很多新技术,也会抛弃很多旧的技术,比如开篇提到的 P-IMV 模式。

不会有一本课本能够做到面面俱到。比如课本对于 CPAP 模式的介绍如下图所示。

呼吸机10.jpeg

在飞利浦伟康的无创呼吸机上, CPAP 的描述与课本一致;但在飞利浦伟康的有创呼吸机上,它的 CPAP 模式却不是「只提供一恒定的压力」,它包括呼气末正压(PEEP)和压力支持(PSV)两个压力水平。类似于无创呼吸机的双水平正压通气(BiPAP)。

如果读到这里大家觉得 CPAP 模式搞清楚了,但实际中又不一样,因为大多数有创呼吸机的 CPAP 模式叫 SPONT,这个常见的呼吸机名词在课本上却很难找到。呼吸机上同意不同名,同名不同意的现象多见。

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课程大纲与知识要点:

课程大纲

00.  机械通气诊断学

01.  这些异常波形,你遇到过吗?

02.  手把手教你如何重现呼吸波形

03.  控制通气与自主通气的解读

04.  视频演示:控制通气与自主通气

05.  呼吸频率照着指南设置可行吗?

06.  视频演示:呼吸频率的设置

07.  如何使用一台新的呼吸机

08.  视频演示:实战演练上机操作

09.   辅助、同步、不友好的容控模式

10.   实战演练:触发、辅助、呼吸力学、流速饥渴相关问题

11.   心肺复苏时的呼吸机设置

12.   实战演练:如何验证呼吸机工作正常?

13.   智能通气模式 PRVC  的解读

14 .  上机操作:智能通气模式 PRVC


15.   气管导管堵塞与纤支镜

16.   气管导管滑入食道病例分析

17.   无创通气

18.   无创呼吸机的潮气量真的可信吗?

19.   异常波形处理流程

20.  AVAPS  知识点和 ASV  的精神

21.   梳理总结

知识要点

1  基础知识


基本呼吸波形

控制通气与自主通气

呼吸频率与吸呼比

基本机械通气模式

容量控制通气与压力控制通气

呼吸力学

无创通气

智能通气模式


2  临床病例


心肺复苏时的呼吸机设置问题

简易呼吸器使用的问题

气管导管堵塞的病例分析

气管导管脱落病例分析

呼吸波形异常的处理流程


3  小技巧——机械通气相关查体


空气源、氧源故障排查

气管导管位置判断

抬下颌技巧

简易呼吸器质检

无创通气的触发判断方法

4  从诊断学的角度思考

机械通气与纤支镜检查

机械通气与血流动力学

小儿机械通气

困难撤机

肺康复

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本文来源于「呼吸时间」

编辑:丁香公开课

题图:Shutterstock



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<![CDATA[用药问答:哪些常用药物容易诱发癫痫?]]> 2018-03-26 17:18:05.0 病例:头孢诱发癫痫?

某患者既往否认癫痫病史。某次饮酒之后出现牙疼,随后于第 2 日前往住处附近的小诊所输液,因为患者本身文化程度不高,只记得在那个小诊所输了 5 瓶头孢类药物(具体药物不详,当时未做皮试),随后第 5 天开始持续出现典型的癫痫失神样发作。 

后转入某三甲医院就诊,就诊期间做青霉素皮试显示阳性,后期具体用药不详,期间完善了脑电图,脑血管 DSA,头 CT+ 头 MRI,腰穿及其他血生化实验室检测也未见明显异常,但失神样发作频率及时间均呈现出增多趋势。

今日问答:

  • 该患者是否需要考虑「药物相关性癫痫发作」的可能?

  • 临床上哪些常用的药物容易诱发癫痫发作

  • 如何防治药物相关性癫痫发作??

参考答案:

1. 什么是药物相关性癫痫?

在临床治疗中,因为对于患者用药不当所导致的癫痫样发作时有发生,有的是由原无癫痫样发作而由于用药引发,有的是药物增加原有癫痫的发作频率,有的是药物在治疗时产生新的发作类型,我们把由这类药物引起的癫痫统称为药物相关性癫痫。常见的可诱发癫痫发作的药物如下(表 1):

表 1 常见的可诱发癫痫样发作的药物 

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表 1 常见的可诱发癫痫样发作的药物(续)

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2. 如何防治药物相关性癫痫发作?

在上表中我们可见,在临床中目前已知的能够诱发癫痫样发作的药物种类其实相对较繁多,但是最为常见的还是排名前 3 的,精神、神经系统用药,抗感染药物(特别是能够通过血脑屏障的药物)以及麻醉和麻醉辅助用药。

目前实际在临床中对于一旦确诊为药物诱发的癫痫样发作,一般的处理准则是及时停止输入可能诱发癫痫样发作的药物,若患者癫痫样发作在停药后仍持续出现,行常规抗癫痫治疗。

在预防药物所致癫痫样发作方面,笔者认为应该做到以下几点:

(1)长期使用精神药物、抗癫痫药的患者不可突然停药,停药的原则是逐渐减至最小有效维持量。

精神类药物引起的癫痫症状主要以大发作为主,常见的诱发因素包括加药过快, 剂量偏高, 由于精神类药物诱发的癫痫发作准确时间难以预计, 一般多发生于用药早期。部分学者的研究资料认为服药第 15 天到 45 天以及服药后 4 小时内为精神药物导致癫痫发作比较集中的时段, 应加对这段时间的临床观察。

对于抗癫痫药而言,在应用的时候一定要注意其与联合应用的药物可能诱发癫痫的可能性,必要时检测血药浓度,防止药物浓度过高。

(2)抗菌药物, 特别是β内酰胺类和喹诺酮类等引起癫痫的病例占有较大的比重, 使用此类药时应谨慎。

对于头孢菌类而言,因为头孢菌素类药物在肾功能不全者排泄减慢, 药物蓄积, 通过血脑屏障对脑实质造成损害从而诱发癫痫的发作,因而对提示对有中枢神经系统疾病者慎用或小剂量使用,或者根据患者残肾功能及透析情况调整用药, 在达到血药浓度后及时减量。

而β内酰胺类药物和青霉素类药物诱发癫痫发作主要常见于超说明计量的大剂量应用,对于这两种药物要严禁超说明书的大剂量药物应用。

喹诺酮类引起药物性癫痫的具体机制不明,但是相关研究显示:癫痫发作见于首次给药后 10 分钟至 6 天。有癫痫史、肾功能、肝功能不全患者应加强监测。

(3)于严重颅脑外伤史、脑器质性疾病、有癫痫发作史的患者, 应慎用易诱发癫痫的药物。

(4)对于肾功能损伤或者肝功能异常的患者, 应注意由于药物消除途径异常引起的血药浓度升高, 导致癫痫发作, 在剂量上应适当减量。

(5)对于过敏性体质的患者,或者既往存在多种药物迟发性过敏反应的患者,慎重给药,特别是对于青霉素具有迟发性过敏的患者。

(6)麻醉药物诱发的癫痫样症状发作主要见于神经系统发育尚不完善的儿童,常见的诱发药物为氯胺酮,常见的癫痫发作时间为在氯胺酮应用后的 3 分钟到 13 小时内,持续时间为 3 到 5 分钟,该类患儿的癫痫症状可以通过肌肉注射地西泮或者苯巴比妥明显缓解。

总之,为避免或减少药源性癫痫发作, 在临床工作中, 要做到合理用药, 避免骤增、骤减药物, 注意药物相互作用, 用药期间, 严密观察, 及时发现, 及时处理。

参考文献

[1] Moshé S L, Perucca E, Ryvlin P, et al. Epilepsy: new advances[J]. The Lancet, 2015, 385(9971): 884-898.

[2]Kovac S, Walker MC. Recent advances in epilepsy[J]. J Neurol,2014,261(4):837-841.

[3] 郭文献. 药源性癫痫发作 33 例分析 [J]. 中国医院药学杂志, 2006, 26(4):502-502.

[4] 马建丽, 任红业, 梁树立. 药物诱发癫痫样发作 148 例文献回顾性分析 [C]// 药物性损害与安全用药学术会议. 2009:252-255.

[5] 史丽敏, 余俊先. 药物相关性癫痫的发作机制分析 [J]. 中国医院用药评价与分析, 2011, 11(1):65-67.

[6] 刘逢山. 可致药源性癫痫的药物分析 [J]. 医学综述, 2009, 15(12):1856-1858.

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<![CDATA[益生菌真的不要乱用,只有这两种情况才有效]]> 2018-03-26 10:47:34.0 在丁香妈妈的后台,关于益生菌的妈妈留言高达 2000 多条。

益生菌可是当下的「网红」产品,每一个孩子多少都吃过。在功能宣传上:便秘要吃,腹泻要吃,消化不良也要吃,还有什么提高免疫力、治疗黄疸肠胀气过敏湿疹……「有病治病,没病强身」。

益生菌真的有那么神奇?今天药师梅贰康老师的这一篇文章,能给到我们答案。

益生菌是活的微生物,国际主流的观念指的是,「摄入一定数量时,能够对人体健康产生有益作用」。

益生菌的分类很复杂,国内的就分了 20 多种,每种菌群还分为不同的菌株,产品还分为药品、保健品、固体饮料等,如果要写一个益生菌的详细指南,十天半个月都说不完。

益生菌是否「益生」,国内外观点迥异,对于婴幼儿来说,到底对哪些疾病有效?我们来仔细说一说。

益生菌能治疗便秘?

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库 

效果并不明显。

很多家长都会给孩子吃益生菌用来治疗便秘,一般宣传上对便秘有效果的是乳双歧杆菌,但在儿童便秘的临床应用上缺乏循证医学依据,也就是说,证据不足。

国内外很多便秘临床指南,都没有关于益生菌治疗便秘的内容。

大家觉得益生菌可以缓解便秘,很有可能是混淆了益生菌和益生元。益生元可以通过刺激人体结肠内常驻菌的生长和活性,来有效改善便秘。

而益生菌,没有被证实有效。

益生菌可以预防 & 治疗湿疹?


图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

只对牛奶蛋白过敏性湿疹有效。

宝宝湿疹容易反复,病因目前尚不明确,外界的很多因素,比如环境或食品中的过敏原、刺激原、微生物、环境温度或湿度变化、日晒等均可引发或加重湿疹。

国外有研究表明,益生菌的确可用于预防和治疗湿疹,证据相对高的主要是用于牛奶蛋白过敏性湿疹,比如使用鼠李糖乳杆菌或乳双歧杆菌,其他原因引起的湿疹,使用益生菌进行治疗有效性缺乏证据。

宝宝湿疹诱因复杂,难以判断,如果确定是牛奶蛋白过敏,最好的方法就是隔离过敏原。

益生菌能提高免疫力?

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

可能有效,证据不足。

孩子的免疫力主要来自于先后和后天途径,后天性大家都比较清楚,就是靠生病来提高,先天性的免疫力,则是和遗传、产前母亲暴露环境、分娩方式(顺产)、喂养方式(母乳喂养)息息相关。

益生菌主要是增加肠道里的菌群,基于目前动物实验及为数不多的临床试验,是否能提高免疫力仍然缺乏证据。

益生菌能改善乳糖不耐受?

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库 

对成人有效,对婴幼儿未知。

在成人的消化不良疾病中研究中发现,某些益生菌可以减轻与乳糖消化不良有关的症状,比如使用保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌,在剂量达到一定要求以后,在缓解成人此类的症状方面具有较高的临床价值。

但成人的研究数据代替不了儿童,对于其他原因引起的消化不良,或者是儿童人群乳糖不难受的消化不良,目前还缺乏有效性的证据。

益生菌能改善肠绞痛?

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

效果不明显。

基于目前国际上证据水平相对较高(被验证有效果)的研究结果,发现罗伊氏乳杆菌可以缓解某些肠绞痛,但效果不明显。

宝宝肠绞痛最有效的方法,是多拍嗝、作排气操、飞机抱,益生菌的作用可能比安慰剂好一点。

益生菌能治肠胃炎?

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库 

有效,但只针对病毒感染导致的腹泻。

某些益生菌对治疗儿童急性感染性腹泻具有疗效,尤其是对病毒感染导致的水样腹泻具有显著疗效,对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效。

如果孩子确诊为病毒性腹泻,生病的早期可以吃布拉酵母菌或鼠李乳杆菌来治疗。

不过腹泻治疗也只是辅助治疗,孩子腹泻最重要的治疗还是补液盐。

益生菌能缓解抗生素导致的腹泻?

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

有效。

很多孩子在使用抗生素后都会出现腹泻,益生菌可以治疗儿童抗生素相关性腹泻,但也并不是所有益生菌都有用,证据级别相对较高的,只推荐应用布拉酵母菌。

给孩子吃活菌类益生菌时,与抗生素等药物间隔至少 2 个小时。

孩子长期服用益生菌安全么?

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

益生菌类制剂还是相对较安全的一类药物,至今,在全球范围内还没有服用益生菌导致严重毒副反应的报道。

但各界观点不一,公众对于益生菌安全性还是颇为担心。

长期用药会不会引起潜在感染?会不会让孩子有耐药性?会不会产生有害的代谢产物?这一切还没有被证实。

切勿滥用益生菌

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库 

总结以上的分析可以看出,益生菌只在两种情况下有效:

  • 病毒性腹泻

  • 抗生素引起的腹泻

对于其他的功效,美国儿科学会(AAP)2010 年曾发布的一篇关于益生菌的文章,表示还有待继续研究(More research is needed)。

益生菌可能有效,也可能无效。

对于宝宝入口的食物或药品一定要慎重。益生菌不是万能的,面对人云亦云和无处不在的营销宣传,家长还是要保持理性。

孩子如果有明显的健康问题,第一要想的是找到原因对症治疗,而不是听信宣传,依赖保健品。

就算是针对病毒性腹泻和抗生素引发腹泻,益生菌也不过是锦上添花的产物,代替不了药物治疗。

对于健康的孩子,就更不建议把益生菌当作日常补品。

这个世界上,「有病治病、没病强身」的万能保健品,真的不存在。

参考文献

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