丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sat Oct 20 00:10:16 CST 2018 2.0 <![CDATA[慢性咳嗽防治秘籍:只会抗感染你就输了!]]> 2018-10-18 11:30:10.0 咳嗽是呼吸科最常见的就诊原因,频繁的咳嗽严重影响日常工作、生活。慢性咳嗽是指咳嗽时间大于 8 周,多数慢性咳嗽与感染无关,应明确原因针对性治疗,避免滥用抗菌药物。

那么,如何分析慢性咳嗽的病因?不同病因所致的慢性咳嗽又有什么临床特点?有什么治疗建议?

笔者将结合案例,从 9 个部分与大家分享这份慢性咳嗽防治秘籍。

第一部分 咳嗽变异性哮喘

案例 1

男性,58 岁,因干咳 2 年就诊。

2 年前开始出现阵发性干咳,夜间明显,无喘息、胸闷、烧心、反酸。

有过敏性鼻炎 5 年,高血压病 3 年,口服氨氯地平。不吸烟,不饮酒。

曾多次到医院就诊,查胸部 CT 正常,肺功能正常。抗菌药物,止咳药治疗无效。

门诊行支气管激发试验阳性,诊断为咳嗽变异性哮喘。

给予吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂,咳嗽症状明显减轻。


咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种类型,咳嗽为主要症状,无明显气促、喘息。是国内慢性咳嗽最主要原因。

临床特点:

1. 反复发作的刺激性干咳,夜间为主,春秋、天气转变、运动、感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。

2. 有过敏性疾病或过敏性家族史。

3. 支气管激发试验阳性,或支气管舒张试验阳性。

4. 抗哮喘治疗有效。

治疗建议:

1. 规律吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂(如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松,注:吸入后需深漱口)。疗程 8 周以上,部分需长期治疗。药物、剂量调整需定期门诊随访。

2. 若吸入药物效果欠佳,可短期口服糖皮质激素。

3. 白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)治疗有效。

4. 长期吸入激素有助于预防典型哮喘的发生。


第二部分 胃-食管反流性咳嗽

案例 2

女,65 岁,因干咳 8 年就诊。

8 年前开始出现阵发性干咳,伴烧心、反酸。平卧后咳嗽明显。

无过敏性鼻炎,无高血压病。不吸烟,不饮酒。

胸部 CT 正常,肺功能正常,支气管激发试验阴性。

因咳嗽严重影响生活,求医 5 年,多种方案治疗无效。

门诊胃镜提示:反流性食管炎,诊断为胃-食管反流性咳嗽。

给予奥美拉唑口服,每日 2 次,每次 1 片(20 mg),2 周后咳嗽明显好转。


胃-食管反流性咳嗽,是胃酸和其它胃内容物进入食管导致咳嗽的临床综合征。是慢性咳嗽的常见原因。

临床特点:

1. 慢性咳嗽,平卧后加重。

2. 合并慢性咽喉炎,常伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感,进食酸性、油腻食物后咳嗽加重。

3. 诊断需 24 小时食管 pH 多通道阻抗监测。

4. 抗反流治疗有效。

治疗建议:

1. 调整生活方式:体重超重者减肥,戒烟,戒酒,高枕卧位,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、辛辣、油腻食物。

2. 抑制胃酸:为标准治疗方法,如奥美拉唑或兰索拉唑,每天 2 次,每次 1 片(餐前半小时),疗程至少 8 周。建议定期门诊随访。

3. 促进胃肠动力:在抑制胃酸的基础上加用促进胃肠动力药(多潘立酮或莫沙必利)。

4. 难治性胃-食管反流性咳嗽,可加用巴氯芬。但可能引起嗜睡、困倦。

5. 内科治疗无效,可考虑抗反流手术或内镜治疗。


第三部分 上气道咳嗽综合征

案例 3

女,52 岁,因咳嗽 3 年就诊。

3 年前开始出现阵发性咳嗽,咳少量白粘痰,咽喉部异物感,需要经常清嗓子。无胸闷、气促、烧心、反酸。

有过敏性鼻炎 10 年,未治疗。无高血压病。

胸部 CT 正常,支气管激发试验阴性。

求医 1 年,治疗效果欠佳。

门诊鼻咽镜:鼻粘膜、咽喉充血水肿,咽后部有少量白色粘液分泌物。诊断为上气道咳嗽综合征,给予开瑞坦口服,每晚 1 次,每次 1 片(10 mg),2 周后咳嗽基本消失。


上气道咳嗽综合征,由于鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻后、咽喉等部位,刺激咳嗽感受器,导致咳嗽。基础疾病以鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉为主。

临床特点:

1. 发作性或持续性咳嗽,主要为干咳,以白天为主,入睡后较少。

2. 常伴有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附着感。

3. 可见鼻粘膜肥厚、充血,口咽部粘膜鹅卵石样改变,咽后壁粘液分泌物。

4. 鼻窦 CT 示鼻窦粘膜增厚, 鼻窦内液平。

5. 抗组胺药物治疗咳嗽可缓解。

治疗建议:

1. 非变应性鼻炎:首选第一代抗组胺药,如氯苯那敏、苯海拉明,有嗜睡等不良反应。

2. 变应性鼻炎:首先鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺药(氯雷他定、西替利嗪)。白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)有效。

3. 症状较重、药物治疗效果欠佳的变应性鼻炎,特异性变应原治疗可能有效,但起效时间较长。

4. 合并鼻息肉的慢性鼻窦炎者,推荐先口服激素,后局部鼻吸入激素。

5. 慢性鼻窦炎者,可口服粘液溶解剂(羧甲司坦、厄多司坦)

6. 内科治疗效果欠佳,可考虑鼻内镜手术治疗。


第四部分 嗜酸粒细胞性支气管炎

案例 4

女,35 岁,因咳嗽 8 月就诊。

8 月前无明显诱因出现阵发性咳嗽,无痰,无胸闷、气促、烧心、反流、咽喉部异物感。

有过敏性鼻炎 5 年,无高血压病。

胸部 CT 正常,支气管激发试验阴性。

求医 3 月,咳嗽没有好转。

行诱导痰检查:嗜酸粒细胞比例 12%, 诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。

给予布地奈德吸入,每天 2 次,每次 2 吸(200 微克)。2 周后咳嗽明显好转。3 月后复查诱导痰:嗜酸粒细胞比例 3%。减量为每天 2 次,每次 1 吸(100 微克)。


嗜酸粒细胞性支气管炎以气道嗜酸粒细胞浸润为特征,常合并变应性鼻炎,是引起慢性咳嗽的重要原因。

临床特点:

1. 刺激性干咳为主,多为白天咳嗽,少数伴有夜间咳嗽。

2. 三分之一合并变应性鼻炎,对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。

3. 诱导痰嗜酸粒细胞比例大于 2.5%。

4. 口服或吸入糖皮质激素有效。

治疗建议:

1. 首选吸入糖皮质激素(布地奈德),疗程八周以上。

2. 初始可联合应用泼尼松每天 10~20 mg,持续 3~5 天。


第五部分 感染后咳嗽

案例 5

男,21 岁,因咳嗽 2 月就诊。

2 月前受凉出现高热(40 度)、剧烈咳嗽,无痰,无胸闷、气促、烧心、反酸,曾口服左氧氟沙星 4 天,体温恢复正常,但仍有频繁咳嗽。

无过敏性鼻炎,无高血压病。

胸部 CT 正常,肺功能正常,支原体抗体阳性。

考虑感染后咳嗽。

给予复方甲氧那明口服 1 周,咳嗽明显好转。


感染后咳嗽多为病毒、支原体、衣原体及细菌感染后,占慢性咳嗽病因的 10%~15%。

临床特点:

1. 反复咳嗽,可伴有发热、头痛、流涕、喷嚏等症状。

2. 血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性,两月之内常有上呼吸道感染史。

3. 支气管激发试验阴性,痰中嗜酸粒细胞正常。

4. 感染后咳嗽病程多自限。

治疗建议:

1. 一般口服止咳药物对症处理即可。

2. 复方甲氧那明治疗有效。

3. 孟鲁司特无效,不建议口服。

4. 吸入糖皮质激素效果不确切,不建议使用。


第六部分 药物性咳嗽

案例 6

女,61 岁,因咳嗽 6 月就诊。

6 月前开始出现阵发性干咳,无痰,无胸闷、气促、烧心、反酸。

有高血压 10 年,因血压控制欠佳,半年前改为贝那普利降压。

无过敏性鼻炎。

胸部 CT 正常,肺功能正常。

考虑药物性咳嗽。

停贝那普利,调整为氨氯地平口服,2 周后咳嗽消失。


药物性咳嗽,主要是血管紧张素转换酶抑制剂(如:卡托普利,贝那普利,依那普利,培哚普利等),发生率约 5%。其它药物如奥美拉唑、来氟米特、辛伐他汀、β受体阻断剂、麦考酚酸酯、呋喃妥因、异丙酚、γ干扰素,也可引起咳嗽。

临床特点:

1. 干咳为主。

2. 服用上述药物史。

3. 服用上述药物后出现咳嗽或原有咳嗽症状加重,多在 1 周左右出现。

4. 停药后 1~4 周咳嗽消失或明显减轻。

治疗建议:

停药,更换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或其它药物。


第七部分 心理性咳嗽

心理性咳嗽又称为习惯性咳嗽,儿童相对常见。典型表现为日常咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴有焦虑症状,多种心理因素,如情绪、学习、信念等可导致咳嗽。

治疗建议:

1. 可采用暗示疗法、心理疏导等治疗措施可能有效。

2. 必要时使用抗焦虑或抗抑郁类药物。


第八部分 少见原因咳嗽

其它少见原因:

会厌发育不全、扁桃体肿大、支气管结核、支气管异物、支气管结石、心包囊肿、心律失常、左心功能不全、食管囊肿、颈椎病、肝海绵状血管瘤、外耳道耵聍等。


第九部分 不明原因咳嗽

临床特点:

1. 经全面系统检查、治疗,病因无法明确。

2. 中年女性多见。

3. 常有上呼吸道感染,慢性刺激性干咳,伴咽痒、异物感,对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感,讲话及紧张可引起咳嗽。

4. 对常规治疗无效,严重影响生活质量。

治疗建议:

1. 药物治疗:加巴喷丁、阿米替林、巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林。

2. 非药物治疗:语言治疗、咳嗽抑制性理疗。


感谢上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科 崔志磊 周嘉华 原创总结,未经授权,请勿转载。

特别致谢:丁香园全国呼吸科研协作组


主要参考文献:

1.  咳嗽的诊断与治疗指南. 中华医学会呼吸病分会哮喘学组.2015

2.  不明原因慢性咳嗽的治疗.Chest 指南.2015

3.  慢性咳嗽. 赖克方. 人民卫生出版社.2008

4.  胃食管反流患者引起的慢性咳嗽. 美国胸科医师学会.2016

5.  上气道咳嗽综合征的研究新进展. 邱忠民.2014

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<![CDATA[用药问答:有哪些医生容易误会的检验项目意义?]]> 2018-10-17 17:05:09.0 日常工作中,我们经常会听到这样的话:「转氨酶这么高,肝炎很严重啊」,「血红蛋白这么低,重度贫血哦」,「白细胞非常高,感染应该很严重」,「氧分压这么低,呼衰了都」.....这是因为临床上的很多疾病的诊断和严重程度的分级都是以检验结果来界定,但有些项目却经常被误会(至少我之前就是误会了),以为这些项目结果的高低也与疾病的严重程度相关。

今日问答:

  • 有哪些医生容易误会的检验项目意义?

参考答案:

阴离子间隙(AG)与代谢性酸中毒

阴离子间隙(AG)在酸碱失衡的判断中有重要作用,一些老的医学书籍曾经这样写过:只要阴离子间隙超过 16,就判断体内存在代谢性酸中毒。但现在的研究表明 AG 与代酸并不存在直接的对应关系,即使是存在代酸,AG 越高也并不意味着代酸越严重;AG 正常也不能排除代酸。有学者的研究表明:

AG 17~19 mmol/L 时,20% 高 AG 代酸

AG 20~29 mmol/L 时,71% 高 AG 代酸

AG > 30 mmol/L 时方能直接确认为高 AG 代酸。

因此我们只能说 AG 越高代酸的可能性越大,而不是代酸越严重。

血淀粉酶(AMY)与急性胰腺炎

我们都知道血淀粉酶超过正常值 3 倍以上是急性胰腺炎的诊断指标之一,但经常误会了以为血淀粉酶越高胰腺炎就越严重,其实淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系,即使是作为诊断指标由于其特异性差及假阳性假阴性的存在,血淀粉酶也不能作为诊断胰腺炎的唯一标准。

AMY 越高只能说诊断成急性胰腺炎的可能性越大,但要注意的是 AMY 在诊断胰腺炎时如果其增幅与病情不成比例,那常预示坏死性胰腺炎可能性大,水肿性胰腺炎的可能性降低。

急性胰腺炎严重程度的评估与分级,临床上经常是以临床症状体征及影像学为主要依据,推荐使用多因素的评估系统,比如 APACHE-II 评分、Ranson 评分、Bathazar CT 评分系统,即使是作为单一危险因素的实验室指标,包括:CRP、PCT、血糖,血钙等也不包括血淀粉酶。

甲状腺激素与甲亢

甲状腺激素的情况跟血淀粉酶很相似,甲状腺激素的高低并不能用于判断甲亢或甲减的严重程度,而是作为诊断甲亢甲减的诊断指标,甲状腺激素的增减幅度与诊断的符合度正相关,而与疾病的严重程度无明显关系,也就是说甲状腺激素越高,诊断为甲亢的可能性越大,而不是说甲亢越严重。

甲亢的严重程度分级至今还没有定论,有学者依据基础代谢率、心率、体重减轻程度和劳动力丧失情况等,将甲亢分为轻、中、重 3 级,临床上也常适用。

由于术前准备不充分是甲状腺手术后发生甲状腺危象最主要的原因,而甲状腺危象的高死亡率引起了临床医生的高度注意,因此按基础代谢率的分级在外科的术前准备有重要意义。一般来说,甲状腺手术的外科术前准备要求甲亢程度控制在轻度及以下,而其主要评估指标为基础代谢率而非甲状腺激素水平。

肌钙蛋白 I 与急性心梗

肌钙蛋白由于其检测窗口期短,敏感性特异性高,其在急性心梗诊断与治疗中的地位已经是公认的了,但要注意的是肌钙蛋白主要应用与心梗的诊断,也就是说肌钙蛋白的浓度越高,诊断为心急梗死的可能性越大,心梗面积可能越大,但是否越严重并不一定,比如重要部位小面积的梗死往往比普通区域大面积的梗死严重得多,如即使是小面积的梗死如果引起乳头肌断裂那预后是非常差的,因此临床上采用的 Killip 分级在界定心梗严重程度分级时主要采用的是肺水肿的体征:

Ⅰ级:尚无明显的心力衰竭;

Ⅱ级:有左心衰竭,肺部啰音<50% 肺野;

Ⅲ级:急性肺水肿;

Ⅳ级:心源性休克,有不同阶段和程度的血流动力学变化。

另外,即使在心梗的诊断中,也并不是说肌钙蛋白升高就是心梗,因为引起肌钙蛋白升高的还有多种病因,但如果肌钙蛋白越高就越可能是心梗引起的。

参考文献:

1. 《现代乳腺甲状腺外科学》唐中华 湖南科学技术出版社

2. 《诊断学》陈文斌 人民卫生出版社

3. 《黄家驷外科学(第 7 版)》吴孟超/吴在德 人民卫生出版社

4. 《内科学(第 8 版)》葛均波/徐永健 人民卫生出版社

5. 《外科学《第 8 版》》陈孝平/王建平 人民卫生出版社

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<![CDATA[肺炎反反复复,这样的病因不要漏!]]> 2018-10-16 12:05:01.0 临床工作中,呼吸科医生常常百思不得其解的问题之一就是:患者为何反反复复出现肺炎?

那么今天笔者结合一个病例,与大家讨论讨论,肺炎反反复复的患者,这样的病因不要漏!

我们一起来看看这个患者

患者,男,59 岁。

既往有高血压病史 10 年,鼻咽癌放疗后 5 年。

近半年有 3 次肺部感染病史,每次住院时间长,好转慢。

此次因「发热胸闷 17 天」入院。期间在市三甲医院抗感染治疗病情进展转入。

入院查体: 两肺闻及湿啰音。

CT 报告示: 肺 CTA 未见异常,双肺异常高密度影,考虑感染。

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入院后诊断肺炎,给予「美罗培南」联合「莫西沙星」抗感染。

所以,应该怎么去分析呢?

患者近半年反复发生肺炎,治疗效果欠佳,胸部影像学见: 双肺多发实变影,小结节影,部分有支气管扩张及支气管血管束牵拉扭曲改变。

提示感染时间长。那么就需要重点考虑:

1. 机化性肺炎:机化性肺炎是机体的炎性反应,典型的临床症状是气短伴发热超过 6 周以上,可以是特发性,也可以与药物治疗、毒物吸入等病因有关。影像学典型表现是支气管血管束周围分布或肺外周的散在、局灶性的实变。治疗上对糖皮质激素敏感。患者抗感染有效,不支持此诊断。

2. 肺粘膜相关淋巴瘤:影像学表现为多发实变影,实变影中的支气管扩张达实变边缘,患者有鼻咽癌病史,考虑 EB 病毒相关性,故需考虑 MALT,但此患者抗感染治疗有效,可排除。

3. 非结核分枝杆菌感染: 影像学多表现为斑片影,空洞,小结节影,支气管扩张和树芽征,缓慢的病灶进展,病程长,短期抗感染无效,故不考虑。

这时脑中灵光一闪,会不会是它?

虽然患者进食咳呛不明显,但仍需怀疑鼻咽癌放疗后导致的吸入性肺炎。立即申请吞咽检查。结果示:

吸入性肺炎至此诊断明确,而吸入性肺炎为 5 年前鼻咽癌放疗后导致。

治疗:给予留置胃管,鼻饲饮食,抗感染,营养支持及吞咽康复锻炼等治疗。

复查 CT 病变明显吸收好转。

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讨论

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC ) 在东亚地区较为常见,鼻咽癌患者多数因为有颈项部淋巴结转移而进行了头颈部放疗,容易伤害到延髓后组颅神经(舌咽、迷走、副神经及舌下神经)。放疗引起的延髓神经损伤,虽然其表现症状和进行性延髓麻痹(球麻痹)很相似,但是其恶性度比延髓麻痹要轻微得多,发展速度也要缓慢得多。

Chew NK 随访了 70 位鼻咽癌放疗后患者,14 位(20%)的患者在放疗 1~18 年(平均 5.5 年)后出现了放疗后延迟性球麻痹,其功能障碍为中重度,其中 3 位患者出现了吸入性肺炎,1 人因此死亡。

吞咽困难与误吸在鼻咽癌放疗后并不少见,Louisa 等研究发现在鼻咽癌放疗后合并吞咽困难患者中,隐匿吸入(Silent aspiration)比较常见,特别是饮用稀薄液体时,进食软食则相对较少。

Jing-Jie Wang 等 2016 的研究发现 113 位鼻咽癌患者放疗后,96 个患者出现了肺炎,43 个出现两次肺炎,18 个则肺炎多次发作。

鼻咽癌放疗后可出现如下并发症: 放射性脑损伤,放射性延髓损伤,放射性吞咽功能损伤,放射性唾液功能损伤,放射性听力损伤,放射性视力损伤,以上后遗症的潜伏期为放疗后 3 个月到 10 年,甚者会推迟到 20 年才出现。

此患者 5 年前有鼻咽癌放疗史,而近半年反复肺炎考虑鼻咽癌放疗后吞咽困难与误吸导致的吸入性肺炎。

虽然患者没有明显进食呛咳,但隐匿吸入在鼻咽癌放疗后并不少见,而吞咽困难作为鼻咽癌放疗后的主要晚期并发症之一,文献报道鼻咽癌放疗后吞咽困难发病率达 70~80%,且随时间拉长,吞咽困难将持续加重,有相当一部分患者由于吞咽困难只能进食软食或流质,而由误吸引起的吸入性肺炎,则是鼻咽癌放疗的主要死因。

这个病例提示我们: 别遗漏既往史,鼻咽癌放疗后,要重视其吞咽功能,预防吸入性肺炎。早期预防比治疗更有效。


感谢江西省吉水县中医院  曾志富 原创总结,未经授权,请勿转载。


参考文献:

1. 张嵩 肺部疾病临床与影像解析

2. Chew NK et al., Delayed post-irradiation bulbar palsy in nasopharyngeal carcinoma. Neurology. 2001 Aug 14;57(3):529-31.

3. Ng LK et al., Silent aspiration and swallowing physiology after radiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma. Head Neck. 2011 Sep;33(9):1335-9.

4. Wang J-J, et al., Risk factors for recurrent pneumonia in post-irradiated patients with nasopharyngeal carcinoma. J Chin Med Assoc. 2017 Sep;80(9):558-562.

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<![CDATA[在中国,感冒治疗史就是一部药物滥用史]]> 2018-10-16 11:27:58.0 感冒,是我们最熟悉的一种疾病。

成人每年发生 2~4 次,学龄前儿童可能会达到每年 6~8 次。

以一个 1983 年出生的中国人为例, 35 岁的他,已经经历了近 100 次感冒。

这位「老司机」,可能会有治疗感冒的丰富经历:

  • 幼年时为了感冒快好输过液;

  • 青春期时治感冒吃过不止一种抗生素;

  • 成年后,在零售药房买过抗病毒口服液;

  • 又在今年这次肆虐大江南北的流感中,为了孩子加入抢购抗病毒药奥司他韦的大军;

  • 他的父母为他熬过一锅姜汤治感冒,告诉他:「中西医结合疗效好」;

  • 爱人递上一杯温水和一盒电视广告里的复方感冒药,体贴地说:「不给感冒留机会」。

「久病成医」的他,常常是家里还有什么药就用了什么药。不是万不得已,医院是不会去的。

「这么多种药,还能没有一点儿用吗?」他总是这样想。

然后,感冒的确「治愈」了。

「我吃了好几种药,总有一种管用了」。这是一个典型的中国人面对感冒的做法。

实际上,在中国治疗感冒,就是一部药物滥用史。

感冒是一种「自限性」疾病。所谓自限性,就是疾病发展到一定程度后停止,并逐渐恢复痊愈。只需对症治疗或不治疗,靠人体自身免疫力就可痊愈。

对于如何治疗感冒,几乎所有人都有发言权。症状不明显的「小感冒」常是挺挺就过去了。实在觉得浑身酸痛或者出现发热症状,人们常选择一些缓解感冒症状的药物,比如对乙酰氨基酚和布洛芬可以缓解发热,伪麻黄碱缓解鼻塞,右美沙芬缓解咳嗽。

但这些药物只是让你的免疫系统消除感冒病毒的过程变得舒服一点,并不能干掉病原体。

可以说,再厉害的抗病毒药物,也不如人体的免疫力。大部分感冒真的是喝水喝好的,而不是吃药吃好的。


△ 图片来源:assetsdelivery.com

・・・

葱白和姜汤

现代医学出现以前,任何一种传统医学都很难找到感冒的致病原因,而是从疾病的症状出发。

「感冒」一词,对应的便是一组症状表现,而非致病原因。这与它的英文名词「common cold」恰好对应。字面理解,便是一种普遍的冷。普遍存在、时常发生,人人都有体会。

而在中国,「感冒」一词更是历史悠久,最早见于北宋的《仁斋直指方·诸风》:「感冒风邪,发热头痛,咳嗽声重,涕唾稠粘」,描述的就是感冒症状。

人民卫生出版社的第八版《内科学》对「普通感冒」是如此解释的:普通感冒为病毒感染引起,俗称「伤风」,又称急性鼻炎或上呼吸道「卡他」。

由此可见,感冒的群众基础很庞大。不仅人人可感,连我们的祖宗先人也会一边留着鼻涕一边谈论着「伤风」。

家家流传的治疗感冒的民间偏方也是耳熟能详。浑身发冷,就葱白煮水或灌下一碗姜汤发汗;喉咙肿胀、浑身发热,就要用到一些清热解毒的中草药。

用中药治疗感冒,是中国人的集体记忆。

△ 图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

在今天,我们很少在感冒时使用中草药煎服,但是像板蓝根冲剂、藿香正气水、双黄连口服液、维 C 银翘片等中成药依然拥有很大市场。

但随着对药品市场的监管越来越严格,其实我们也会发现,某些治疗感冒的中成药隐藏着危险因素。

以藿香正气水为例,其中含有毒性药材「生半夏」。

研究显示,半夏对动物胚胎有显著的毒性作用,可导致胚胎早期死亡和胎儿发育致畸等生殖毒性。半夏还可导致神经系统出现抑制甚至麻痹作用。

在 2015 版的中国药典中,已经明确把半夏列入了毒性药材目录中。

「中西药结合疗效好」常用于这种「自限性」的疾病。不用吃药,5~7 天也会痊愈的普通感冒患者,对中成药的接受度颇高。

中医理论中,连翘具有「疏风解表,清热解毒」的作用。维 C 银翘片这种既含有维生素 C,又有连翘的药品,貌似是一种不错的选择。

然而,发表在知名循证医学杂志「Cochrane Database of Systematic Reviews」上的系统评价表明:维生素 C 对预防普通感冒没有显著效果,对于缩短感冒症状的持续时间只有较弱的效果。

一些人认为含有中药连翘成分的药物,比起纯粹的西药来,副作用低。实际上,维 C 银翘片中,有两种缓解感冒症状的西药,即用于解热镇痛的对乙酰氨基酚(扑热息痛)和抗过敏的马来酸氯苯那敏(又名扑尔敏)。

到底是中药起了作用,还是西药起了作用?

恐怕又只能搬出那句所谓的「中西药结合疗效好」了。

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吃错药:炎症与抗生素 

感冒药物的滥用,始于对「到底什么是感冒」的困惑。

人民卫生出版社第八版《内科学》,在「急性上呼吸道感」的临床表现中,将「普通感冒」列在了第一条。与它并列的是急性病毒性咽炎或喉炎、细菌性咽-扁桃体炎等类型。

我们也常听到这样的说法:上呼吸道感染简称上感,又称普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。上感在广义、狭义上的区分,常使人们感到迷惑:「我的喉咙、鼻子感到不舒服,难道不是感冒吗?」

实际上,一些急性上呼吸道的感染不一定全是是感冒。进入呼吸道引起感染的病原体,不仅有病毒、细菌、还有衣原体和支原体。只有病毒引起的,才能称之为感冒。因为致病原因不同,治疗的药物自然是不同的。

此处,另一个误会又产生了:上呼吸道感染说明有炎症,炎症需要消炎药,抗生素是用来消炎的,所以,我需要吃抗生素。

感冒需要吃「消炎药」,也是中国人根深蒂固的一种想法。此处的「消炎药」又被窄化为了抗菌素中的抗生素。

抗生素只对细菌有效,对病毒引起的感冒并无效果,为什么会产生感冒也要吃抗生素的结果呢?

多年以前,医生普遍认为病毒引起的感冒也常发展出一些细菌感染为主的并发症,如细菌性咽-扁桃体炎、细菌性鼻窦炎,所以那时的治疗共识是给感冒患者应用抗生素可以对抗这些并发症。

但随着医学的发展和进步,发现不加区分的给感冒患者用抗生素,对病情毫无益处,也无法预防细菌感染。

滥用抗生素只会催生出对抗生素耐药的细菌,甚至是会出现现有抗生素都奈何不了的「超级细菌」。

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实际上,现代医学发现可以治疗感染的青霉素,仅仅只有 90 年。

1942 年青霉素药物正式进入临床后,抗生素使许多曾严重危害人类生命的感染性疾病得到了有效的控制,人类的平均寿命因此延长了 15~20 年。

青霉素的出现,无异于「神药」降世。

新中国成立之前,我国临床上使用的青霉素完全依赖进口,青霉素的时价比黄金还贵。

郑智敏在《中国处方药》杂志发表的文章《抗生素产业东方崛起》提到,建国前,1 支 20 万单位、0.12 g 的青霉素相当于黄金 0.9 g、大米 13.1 kg。

青霉素被引进之后,曾经让医生束手无策的肺炎、伤寒、猩红热、化脓性咽喉炎、白喉、败血病等疾病有药可治,死亡率大幅降低。

20 世纪 50~70 年代,我国研究出青 (青霉素)、链 (链霉素)、土 (土霉素)、四 (四环素) 这四大抗生素的发酵、提炼新工艺。「四大素」逐渐广泛应用于我国的医学临床。

当时医生对于感冒也会引起细菌感染的认识,使其在治疗感冒过程中,经常使用青霉素、土霉素、四环素等抗生素。医学认识的局限性甚至出现了具有时代特征的「四环素牙」。

在中国,幼年时使用土霉素、四环素等四环素类抗生素而引起牙齿着色、合并牙釉质发育不全的结果,直到 20 世纪 70 年代中期才引起注意。

抗生素的「神奇」作用,使人们无比信赖抗生素。中国在上个世纪 90 年代以后逐渐成为抗生素生产大国,也使普通人接触和使用抗生素的机会越来越多。

世界卫生组织的调查结果显示:中国住院患者抗生素的使用率高达 80%,其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上的抗生素的比率高达 58%,远超出 30% 的国际水平。

滥用抗生素是我国最严重的药物滥用行为之一,据不完全统计,在限制使用抗生素以前,无指征预防使用抗生素现象约占其中的 30%~45%。

抗生素在中国的使用,商业起到了推波助澜的作用。零售药店在中国的兴起,使人们自主购买感冒药物成为可能。

1993 年,深圳市中联大药房成立。根据一些公开报道和资料显示,深圳药品零售行业的发展,催生出国内第一批连锁药房。

随着零售药店在全国遍地开花,药店成为了普通人购买抗生素药物的主要场所。

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从医生对病人感冒治疗观念的传达、再到治疗观念的深入人心,总是存在滞后性。在医生不再使用抗生素治疗感冒很多年后,「用抗生素治感冒」的观念依然没有消除。嗓子疼喉咙痛还是会习惯性的吞下一粒头孢。

尽管抗生素已经成为处方药,但依然有一些人去零售药房寻找头孢等抗生素。在商业利益面前,也还是有商家在悄悄售卖。

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抗病毒「神药」的流行

我们在遭遇感冒时,治疗方案常常左右摇摆,爆发了一场关于感冒观念的大 PK。

感冒到底怎么治?是该吃抗病毒药还是多喝热水?

如果家里有一位坚定的「多喝热水派」和一位「抗病毒派」,小朋友崩溃的心情也是可想而知。

一般而言,感冒被分为「普通感冒」和「流行性感冒」两类,均是由病毒引起的。弄不清这两种类型,常容易陷入滥用抗病毒药的误区。既然都是由病毒引起的,并且都有传播性,为什么还要做区分呢?

从感冒症状来看,普通感冒的症状是打喷嚏、流鼻涕、鼻塞,有时伴有咽痛、发热或肌肉疼痛等症状。发热程度不高,仅仅持续 1~2 天,很少见到并发症。

而流感的第一条症状就很吓人,描述为「全身中毒症状」:有明显的发热、乏力、全身酸痛等;发热程度很高,甚至达到 39~40 摄氏度,并持续 3~5 天;还会合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎。

也就是说,流感比普通感冒症状重,高危人群若不及时治疗,可能会出大事儿。

说到这儿,聪明的你一定可以抢答出「症状重的去医院,症状轻的喝水,」这个答案。

实际上,感冒被分为「普通感冒」和「流感」的另一个原因是用药的收益风险比。

引起普通感冒的病毒是鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒等感冒病毒。目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物,而且人体免疫系统在 3~5 天内就可以把普通感冒病毒从体内清除。

所以,有一种戏谑的说法:「感冒不吃药得一星期才好,吃药只要 7 天就好了」。

需要抗病毒治疗的,是流行性感冒。流感是由流感病毒引起的,分为甲、乙、丙三型。其中甲型变异性最强,可导致世界范围流行。

说到这儿,中国人发觉自己是流感症状就开始吃药的固有观念又发作了。不加区分的吃抗病毒药,甚至到了用抗病毒药物来预防感冒的的地步。

最触目惊心的一起滥用抗病毒药物的社会新闻发生在幼儿园。2013 年,甘肃省兰州市某幼儿园给部分孩子喂食利巴韦林冲剂以预防感冒。

而这种处方药物,未经医师许可,是绝不能随意服用的。

现代医学在 1972 年发明了广谱抗病毒药利巴韦林。又称病毒灵、病毒唑。利巴韦林作为经典的抗病毒药物曾经在临床上经久不衰。实际情况则是该药体外实验具有抗病毒作用,但用于人体后实际效果并不确切。

知名药师冀连梅在《滥用这个药危害大,大部分人都用错了》一文中提到:利巴韦林的俗称「病毒唑」,因为带有病毒二字,误导一些人,以为它对什么病毒都管用。

滥用利巴韦林治疗感冒最为常见。利巴韦林的剂型非常多。不仅有片剂、颗粒剂、口服液,还有分散片和气雾剂。不仅如此,利巴韦林非常易得,在零售药店都能随便买到。

△ 图片来源:电商网页截图

丁香园在《病毒性感染:什么时候用抗病毒药?什么时候不推荐?》一文中提到,「利巴韦林夸张一点的过去使用现状:伤风感冒来一支,发热不退来一支,咽峡疱疹来一支,咳嗽喘息来一支……不明原因来一支,静脉不行可口服,口服不行可雾化,总有一款适合你!」

据国家食品药品监督管理总局关于修订利巴韦林颗粒剂说明书的通知,国食药监注 [2006] 69 号文件指出:本品适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎,皮肤疱疹病毒感染,儿童药目前尚缺乏详细的研究资料。

2017 年世界卫生组织发布的第 6 版儿童基本药物标准清单提示:利巴韦林仅用于病毒性出血热(流行性出血热)患者的治疗。

一般感冒只有很少一部分跟呼吸道合胞病毒有关,因此使用利巴韦林治疗和预防感冒是无效并且危险的。

并且,利巴韦林在临床已证实对胎儿有致畸性。即使接触低至 1% 的治疗剂量也会产生明显的致使胎儿畸形的可能性。

然而中国人在「感冒就要抗病毒」的观念下,依然无差别的大量使用抗病毒药物。

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商业广告的力量

不得不说,大众传媒无孔不入的传播效果,为科普「感冒由病毒引发」起到了压倒性的作用。

20 世纪 90 年代开始,电视成为全中国老百姓接受程度最高的传播媒介。电视广告的传播效果超过了报纸、杂志等其他媒介手段。

大量的感冒药占据了电视广告的重要时段。

早在 1986 年,某药物就发出了第一句今天听来仍然熟悉的广告语:「早一粒,晚一粒,远离感冒困扰」。

「白天服白片,不瞌睡;晚上服黑片,睡得香」,则是 80 后、90 后对电视洗脑广告词的集体记忆。

许多人都还记得这句广告语:「感冒是病毒引起的」。在这条电视广告里,专家振臂一呼,会场里所有人都站起来热烈鼓掌。

今天看起来「简单粗暴」的广告场景,让这种观念逐渐深入了普通消费者。

△ 图片来源:广告视频截图

快克药业的总经理何天立在接受《广告人》杂志采访时说:快克是率先运用「金刚烷胺」的感冒药,也是「抗病毒、治感冒」用药理念的首倡者。

何天立提到了抗病毒药金刚烷胺进入中国的过程:

  • 20 世纪 60 年代以前全人类都没有抵御感冒病毒的有效药物;

  • 20 世纪 60 年代,美国宣布发明了金刚烷胺,这是全世界第一个抗流感病毒的特效药;

  • 上世纪 80 年代中期到 90 年代初,正是金刚烷胺这一划时代的抗病毒感冒药进入中国普及和推广的阶段。

抗病毒类的复方感冒药,得到了医院的认可和大量采用。相继被人大、政协两会指定为上会使用药品及国家领导人出访非洲时的国家礼品。

快克药业的总经理回忆说:「90 年代初期,快克品牌刚刚推出不久,由于市场及医、患的高度认可,产品一时间供不应求。致使两会上代表们感冒配药,没法一人配给一板,只能用剪刀半板一人的给药。快克紧俏的盛景一直持续到 96 年。」

金刚烷胺已经是市面上主导复方感冒药的常规成分。但曾经轰动一时的首个抗病毒药物如今已经风光不再。

2012 年 5 月,国家食品药品监督管理总局下发了通知,要求所有含有金刚烷胺的复方感冒药禁止用于一岁以下的婴儿,理由是这些药在这一人群中的安全性和有效性还不确定。

金刚烷胺只对甲型流感病毒有抑制作用,而对引起普通感冒的鼻病毒、冠状病毒没有作用。

而且随着时间变化,流感病毒产生耐药性的速度越来越快。2015 年 10 月以来,耐药性监测显示,金刚烷胺、金刚乙胺等药物对甲型 H1N1 亚型流感毒几乎没效果。

用金刚烷胺来抗流感,不但没用,还可能出现焦虑、注意力不集中、头痛等不良反应。

普通人治疗感冒的观念更新总是跟不上病毒的变异速度。

也许几年前有效的抗病毒药物,在几年后就产生了耐药。而每年流感病毒的不同类型,对抗病毒药物的要求不同。

没有针对性的使用抗病毒药物治疗感冒,并且使用已经普遍耐药的抗病毒种类,就是对药物的滥用。

以审慎的态度来讲,要想有针对性的治疗流行性感冒,需要进行病原学检查。在流感流行的情况下,把握抗病毒治疗时机和正确应用抗病毒药物显得尤为重要。

2017 年末至 2018 年初的这次全国爆发的流行性感冒,使抗病毒药药物变得十分紧俏。

2018 年 1 月 8 日,国家卫生计生委《流行性感冒诊疗方案》(2018 版)对抗病毒治疗的药物进行了以下推荐:

神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。典型药物为奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等。

于是,奥司他韦被许多人视为神药,在局部地区甚至脱销。

奥司他韦还有一个更让人熟悉的名字:达菲。曾在 2009 年 H1N1 型流感爆发不久临危受命,被世界卫生组织(WHO)紧急列入流感治疗名单。

然而,2017 年 3 月,WHO 专家委员会在《基本药物选择和应用执行概要 2017》中指出:越来越多的证据表明,奥司他韦在季节性流感和大流行性流感中的作用未达到先前预估的其对相关临床结果的影响。

委员会建议修订药物清单,将奥司他韦从核心药物转移到辅助药物,并仅限于确诊或疑似流感病毒感染的重症住院患者。

中日医院呼吸专家曹彬教授在接受呼吸届采访时说:奥司他韦不是「神药」,临床评估很重要。

曹彬教授反对所有的、疑似的流感病人无差别的使用奥司他韦。

「在奥司他韦的使用上我是保守的医生,早期使用奥司他韦,特别是在感染流感 48 小时内使用奥司他韦确实可以缩短病程,但获益最多是缩短十几个小时最多是 24 个小时的病程。」

「对于普通的流感病人,单纯表现为上呼吸道感染的轻症的流感病人,不建议使用奥司他韦。而且,很多轻症流感患者来到医院时已经超过 48 小时,这是肯定不需要使用的,特别是没有高危因素的人群。」

「毕竟任何化学药物都有不良反应,而大规模使用,流感病毒对所谓神药的耐药很快也会出现。」

治疗感冒的药物滥用,不仅有「吃错了药」,还有一类是「吃多了药」。

虽然感冒药种类繁多,但成分大致相似,主要含有以下成分中的几种:对乙酰氨基酚、布洛芬、盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏、氢溴酸右美沙芬、愈创木酚甘油醚、盐酸金刚烷胺、人工牛黄、咖啡因等。

由于市面上销售的感冒药多数是复方制剂,同时吃几种感冒药,就可能因药物剂量的叠加而导致药物过量。

感冒药中退热成分「对乙酰氨基酚」(扑热息痛)过量可造成的肝损伤,抗过敏成分「马来酸氯苯那敏」(扑尔敏)过量则可造成患者死亡。

早在 2007 年,美国 FDA 统计了之前收集到的不良反应数据,发现有 69 例因服用含抗过敏成分「马来酸氯苯那敏」的感冒药过量死亡的病例,其中多数为 2 岁以下的婴幼儿。

在可预见的将来,感冒病毒仍将不断对人类进行骚扰和侵犯。「前车之鉴」就是为了让我们能够更有针对性、更有效的进行规范治疗。

药,还是别乱吃的好。(责任编辑:杨璐)

本文来自公众号「偶尔治愈」。偶尔治愈,常常帮助,总是安慰,记录人与疾病、衰老、死亡的相处方式。

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<![CDATA[「病例分享」 雷贝拉唑用药介绍]]> 2018-10-15 09:05:01.0 奥加明病例分析-01.jpg

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<![CDATA[百名医生穿红袜子参加摇滚跑,呼吁关注「VTE」防治]]> 2018-10-13 20:36:04.0 《奔跑吧,兄弟》的热播唤起了大众对奔跑的热情,形形色色的跑团出现在全国各个角落,而奥森公园也于 2018 年 10 月 13 日迎来百名穿红袜子的医师跑团,他们用行动来提醒公众和非专科医生群体共同关注「静脉血栓栓塞症(VTE)」这个具有致死性风险的疾病,更多地了解静脉血栓的风险因素、早期症状,采取多种方式降低静脉血栓的发生。

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「栓不住,动起来」活动医师跑团合影

2018 年 10 月 13 日,是全球第 5 个「世界血栓日」,今年世界血栓日活动的主题是「知晓血栓:让生命流畅」。今日,国家卫生健康委员会委托开展的《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力项目》正式启动,该项目旨在通过构建肺栓塞(PE)与深静脉血栓(DVT)形成的防治管理体系,开展积极的风险评估,制定有效的预防策略,规范肺栓塞与深静脉血栓形成的预防、诊断与治疗方案,从而降低院内静脉血栓栓塞症导致的疾病负担,改善患者愈后。为响应世界血栓日和卫健委的号召,北京医师跑团百名医生在拜耳公司的支持下参与到「栓不住,动起来」世界血栓日公众宣传活动中。

无声无息漏诊的背后是认识不足

VTE 可以发生在任何年龄的任何人身上,它包括 DVT 和 PE。根据国际血栓与止血学会提供的资料显示:全球每 16 秒就有一人患 VTE,每 37 秒就有一人死于该病 [1]。DVT 和 PE 是最常见的院内死亡原因 [2],具有发病率高,致残率高的特点。

然而,来自北京 17 家二或三级医院 636 例慢性阻塞性肺病急性加重住院患者的临床资料显示,药物和机械预防的比例非常低(图 1)。

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图1  不同VTE发生风险住院患者药物和/或机械预防的比例

有数据表示,所有致死性 PE 病例在死亡前得到诊断的不足一半,约 80% 的 DVT 病例无临床表现,这提示临床医生,尤其是非专科医生对 VTE 认识不足。一项来自广东省 3082 份妇产科医生的调查问卷表明,高达 81.7% 的妇产科医生对 VTE 完全不了解或仅了解一部分,且仅有 25% 的妇产科医生参加过 VTE 相关培训,详见图 2。

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图2  广东省妇产科医生调查问卷结果

北京医师跑团借「栓不住,动起来」这一活动契机,在呼吁公众的同时,也希望非专科医生群体能将视线投到 VTE 这一疾病上,改变「认识不足」的现状。

多学科协作,早识别、重预防是关键

事实上,VTE 是可防可治的,早期发现并积极治疗,预防肺栓塞的发生,可以显著降低死亡率。北京医师跑团成员,中国人民解放军总医院的彭博医生说道,「以肺栓塞为例,如果得到正确的诊断和治疗,病死率可以降低 20% 以上」。这就需要提高医生对 VTE 重视和了解。

早在《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力项目》项目建设及认证标准专家讨论会上,中国工程院副院长王辰院士就指出,多学科联合是 VTE 问题的特点,医生必须在业务上充分认识,在管理上给予高度重视,通过多学科共同努力,才能使医院整体状况提升,一切措施能够落到实处。中山大学第一附属医院王深明教授也表示所有科室都需要重视 VTE,医院的防治体系重在预防。

作为北京医师跑团的团长助理和本次活动的负责人,北京大学第一医院的赵业医生倡导的理念与王辰院士、王深明教授不谋而合,强调大众与非专科医生均应重视静脉血栓栓塞症的预防。他在赛后对记者说:「之所以穿上红袜子,是为了让患者和公众直观地感受到这是一个发生在腿部的疾病,而且提醒大家这是一个非常危险的,甚至是致死性的疾病。如果腿部出现红肿或者发热等症状,一定要及时就医。另外,我们也号召医生同行,重视患者并发静脉血栓栓塞的风险,积极开展和参与这一疾病的综合管理,降低静脉血栓和肺栓塞的院内死亡率。要想患者『栓不住』,我们得率先行动起来」。

小结

既往临床医生,尤其是非专科医生对 VTE 认识不足。北京医师跑团以「栓不住,动起来」活动为契机,除提醒公众外,更号召非专科医生群体也关注到 VTE 这一具有致死性风险的疾病上,加强对 VTE 的认识和预防。

参考文献

[1]. Calculation extrapolated from the number of estimated VTE-related deaths across the EU (543,454 – see reference a) and US (300,000 – see reference b) perannum, divided by the number of seconds in a year. a) Cohen AT et al. Thromb.Haemost. 2007;98,(4)756-764, b) Roger VL et al. Circulation. 2012;125(1):e2-e220

[2]. Naess IA et al. J Thromb Haemost. 2007;5(4):692-699

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<![CDATA[「全科医生修炼营」带你走向全科医学的 C 位人生]]> 2018-10-12 13:38:23.0 全科医生作为百姓健康的「守门人」,需要善于运用全科诊疗思维,掌握基本医疗服务能力,能够妥善处理常见病、多发病及一般急症,擅长进行慢性病的管理,同时是健康管理服务的主要提供者。

为提升全科医生师资能力和临床技能、提高全科医生岗位胜任力,为推行社区首诊、分级诊疗打好基础,「全科医生修炼营」正式开营了!

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<![CDATA[用药问答:糖皮质激素常见不良反应的防范措施有哪些?]]> 2018-10-11 17:25:36.0 糖皮质激素是一把双刃剑,对于利的一面固然是好,不利的一面也不能束手无策,我们需要对一些常见的糖皮质激素不良反应有所了解,并知道其应对策略。

今日问答:

  • 糖皮质激素会引起哪些不良反应?

  • 这些不良反应有哪些防治措施?

参考答案:

1. 骨质疏松

发生原因:

(1)糖皮质激素通过抑制小肠对钙、磷的吸收及增加肾脏尿钙排泄,引起继发性甲状旁腺功能亢进,进而促使破骨细胞的活化、导致骨丢失;

(2)抑制骨形成:长期使用 糖皮质激素可刺激破骨细胞活化、抑制成骨细胞增殖、 I 型胶原和非胶原蛋白质合成,促进成骨细胞和骨细胞凋亡;

(3)对性激素的影响:糖皮质激素通过减少雌激素及睾酮的合成引起骨质疏松;

(4)糖皮质激素引起的肌萎缩及肌力下降是导致患者骨折的危险因素。

防治措施:

(1)钙剂+维生素 D/骨化三醇/阿法骨化醇+阿仑膦酸、唑来膦酸;

(2)阿仑膦酸、唑来膦酸;

(3)甲状旁腺素;

(4)降钙素;

(5)性激素;

(6)噻嗪类利尿剂和限盐(伴高钙血症者),防钾丢失;

(7)避免吸烟、酗酒、饮咖啡、负重,适当运动。

防治时机:预计激素使用>3 个月或高风险患者。

2. 肌病

发生原因:激素对骨骼肌的直接分解代谢作用。

防治措施:

(1)不用氟化激素;

(2)减少激素用量;

(3)适当运动和高蛋白饮食。

3. 股骨头坏死

发生原因:激素可引起血管内皮细胞损伤,血流瘀滞、骨内压力增加、动脉灌注不足而引起梗塞,或激素对骨细胞的毒性作用,增加骨细胞的凋亡。

防治措施:

(1)早期诊断和干预;

(2)危险因素评估;

(3)预防外伤,NSAIDs 止痛;

(4)关节置换或切骨术。

4. 血脂升高

发生原因:部分原因是激素导致 ACTH 减少所致。

防治措施:

(1)使用他汀类药物;

(2)补充叶酸和 B 族维生素;

(3)合理膳食。

5. 血糖升高

发生原因:激素可减少机体对葡萄糖的利用,促进肝糖原异生。

防治措施:

(1)减少激素剂量;

(2)饮食控制;

(3)优先选择二甲双胍, 噻唑烷二酮类药物, 严重高血糖者可注射胰岛素。

6. 心血管疾病

发生原因:动脉硬化,心肌损害,血液粘度增加,血小板生成等。

防治措施:

(1)服用 ARB、ACEI、CCB、β受体阻滞剂、利尿剂;

(2)延长输注时间(冲击疗法时);

(3)冠心病、心衰患者应专科治疗。

7. 中枢神经系统反应

发生原因:激素治疗可出现情绪改变,记忆力减退,假性脑瘤,神经质,失眠及精神病。

防治措施:

(1)精神病史避免使用;

(2)早上服用激素,晚用催眠药(如:艾司唑仑、地西泮);

(3)硫酸锂(躁狂者);

(4)换用其它激素(如地塞米松易引起精神症状,可换其它)。

8. 消化系统反应

发生原因:激素可增加胃蛋白酶分泌,抑制成纤维细胞活动和粘液分泌。

防治措施:

(1)预防性治疗(有消化道溃疡或总量大于 1000 mg 者),可用铝碳酸镁、H2 受体拮抗剂、PPI;

(2)勿与 NSAIDs 合用。

9. 白内障/青光眼

发生原因:激素影响后囊膜下白内障形成,通过增加小梁网房水流出阻力导致眼压升高。

防治措施:

(1)长期使用应每 6~12 月行眼科检查,视力下降至 0.3,可至眼科行超声雾化治疗;

(2)降眼压药物治疗。

10. 生长发育迟缓

发生原因:激素干扰了机体对氮和矿物质的保存,抑制了胶原和蛋白质的合成并减弱了生长激素的效能。

防治措施:

(1)改用激素替代疗法;

(2)隔晨疗法;

(3)应用生长激素。

11. 肾上腺皮质功能受抑

发生原因:HPA 轴受抑制。

防治措施:

(1)逐渐减量;

(2)时辰给药;

(3)补充激素防止危象;

(4)泼尼松量减为隔日用 5 mg 时,应检测晨 8 时血浆皮质醇水平,当达到>10 μg/dL 时,中止激素治疗。

12. 并发感染

发生原因:免疫抑制

防治措施:

(1)吸入制剂,使用后应漱口;

(2)有高危因素者应预防使用抗菌药;

(3)提高免疫中药治疗。

13. 其它

色素沉着:待皮肤屏障功能恢复后,加用 3% 氢醌、熊果苷、壬二酸等脱色剂。

血栓形成:与硼替佐米合用时血栓风险增高,可使用阿司匹林、低分子肝素、华法林预防。                     

参考资料

[1] 中华医学会风湿病学分会. 糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识。

[2] 顾有守. 全身应用糖皮质激素的不良反应及防治对策 [J]. 皮肤病与性病,2016,38(1):16-18.

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<![CDATA[i-CR™ 抗肿瘤新药研发又添新利器]]> 2018-10-11 16:05:18.0 引言

目前我国已成为世界上癌症发病和死亡人数最多的国家,根据国家癌症中心统计数据,我国每年新发癌症患者 430 万人,对本土创新药物的发展提出了迫切的需求。而发达国家市场增长趋势放缓,新兴国家市场和世界其他地区增长加速,由此可见未来中国抗肿瘤药物市场不容小觑,不仅跨国大型药企越来越多国内的药企也加入到了抗肿瘤药物的研发中。

i-CR™ 体系为抗肿瘤新药研发开辟「捷径」

创新药物的研究关键在于药物的发现。但是药物的发现是不可控的,具有很大的随机性。近年来,随着生物学研究相关技术和仪器设备的迅速发展,基于细胞水平的高通量药物筛选技术可涉及更多更复杂的生理和病理过程,通过细胞水平的表型变化来发现新型药物。

i-CR 条件性细胞重编程.jpg

图:i-CR条件性细胞重编程 

i-CR™ 体外药敏检测平台可以解决传统肿瘤原代细胞培养技术的痛点,最大限度地保留肿瘤原代细胞的异质性,将肿瘤原代细胞通过 i-CR™ 体系培养扩增后与患者肿瘤组织进行测序对比,95% 以上的肿瘤相关基因都可以保留。另外,i-CR™ 体系是一种比 PDX 模型更适合用于新药研发的平台,在时效性、经济性和筛选通量上有极大的优势。

i-CR™ 体系适用于多种上皮来源的肿瘤原代细胞培养。肠癌、胃癌培养成功率基本上可以达到 90% 以上;此外还有肝癌、胰腺癌、胆管癌、卵巢癌、肾癌、膀胱癌,以及腹膜假性粘液瘤等罕见癌种。

助力更多创新抗癌药物组合的发现 

目前,i-CR™ 体系已成功应用于肠癌组合药的筛选,通过发现三个不同肿瘤靶点的抑制剂药物联用对晚期肠癌病人有非常明显的协同治疗效应,这三个靶点都分别有药物已被 FDA 批准。在项目中,选取已进行一线、二线、三线药物治疗后仍无效的晚期肠癌病人,用上述三种靶点抑制剂的药物组合对患者原代细胞进行检测。结果发现单个靶点抑制剂对肠癌细胞的抑制效果甚微;若三者联用,有 70% 案例的肿瘤细胞抑制率能达到 90% 以上,最高可达 100% 的抑制率。该药物组合已申请国际专利,并准备申请 I 期临床研究。

肠癌的成功研究经验可应用于更多有效组合的筛选,如肝癌、胰腺癌等其他癌都有类似的反应。目前科学界已发现的药物靶点有几十个,不同靶点的信号通路存在可能的协同关系,同一个信号通路的上下游也可能存在协同作用。所以阻断单一信号通路可能无法完全杀死肿瘤细胞,同时阻碍两个或多个信号通路对肿瘤有更好的杀伤作用。寻找此类药物组合需要做大量的患者原代细胞进行筛选,i-CR™ 体系可以很好地应用于此。该肿瘤药物研发方法是一种再创造的研究方法,利用前人已经发现的药物来组合并寻求更好的肿瘤治疗方法,对于肿瘤患者有重大意义。

更加广阔的应用前景

i-CR™ 体外药敏检测系统的应用范围很广。在精准医疗领域,指南推荐的方案有很多,患者到底用哪一个好呢?i-CR™ 体系可帮助患者来筛选最适合的用药方案。对于某些晚期的对一线、二线、三线治疗无效的耐药患者,还可以帮他们筛选一些跨适应症的药物联用方案。

智康博药利用 i-CR™ 体系发掘多种药物分子的协同效应,寻找新适应症,为肿瘤药物研发注入新鲜血液。通过与国际国内顶尖肿瘤医学中心的战略合作,已证明该系统在临床应用中的有效性,同时也开拓了肿瘤药物研发新思路。

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<![CDATA[九月用药经验 TOP10,篇篇都是经典]]> 2018-10-11 14:45:32.0 国庆小长假后的第一周就快要结束了,药药还没有满血复活~

可是,看到这么多医生每天使用「用药助手 App」查询药品、疾病,辛苦地做着临床决策,还是打起精神来给你们整理这一期的用药经验 TOP 榜。时间太珍贵,所以用相同的时间看更有价值的内容才更划算,不是吗?

9 月份用药经验中出了很多爆款,篇篇都是经典,不信往下看:(TOP9 是药药推荐,记得关注~)

TOP 1:《降钙素原和 C 反应蛋白,谁更具有指导意义?》

这是 9 月最火爆的一篇用药问答,关于降钙素原和 C 反应蛋白在临床上的意义,相信大多医生都有过纠结的时候,不如看这篇问答深入学习一下吧~

TOP 2:《重磅更新!2018 年中国高血压防治指南要点》

9 月 20 日,第 27 届国际高血压学会科学会议(ISH 2018)的「中国高血压防治指南解读专场」正式召开。会上发布了《2018 年中国高血压防治指南修订版(征求意见稿)》,丁香园的专业编辑整理了其中要点,供诸位先睹为快。新指南发布时我们也会及时通知大家的,记得关注用药助手微博、微信哦~

TOP 3:《特殊人群抗生素的合理应用》

TOP 4:《心绞痛的诊断与药物治疗》

TOP 5:《急性心肌梗死的应急处理》

这是来自「急诊时间」公众号的 3 套 PPT,制作精美,内容详实,非常具有临床价值。可以用于自我提高,还可以用于科室学习、临床教学。不过,千万记得标记出处哦~尊重别人的劳动成果,才能让优质生产良性循环。

TOP 6:《用药问答:临床补钾应该掌握哪些原则?》

关于临床补钾的问题,我们不是第一次发了,但是每次都能成为爆款,只能说「临床补钾」对于一线医生来说真的很严峻啊!这一次内容重点清晰,值得收藏!

TOP 7:《用药问答:甲硝唑和什么药同时吃会出现双硫仑样反应?》

TOP 8:《用药问答:急性胰腺炎不宜使用哪种抑酸药?》

这是两篇用药选择题合集,很多用户反馈这两组题目不太常见,甚至有点难~错过了这两组题的你来试试吧,说不定你就能全答对哦~

TOP 8:《急性房颤处理:一图牢记流程》

8、9 月份我们都在持续推出《一图读懂》系列文章,争取把重点都放在一张图内,减少阅读时间,加深记忆。9 月份最受欢迎的一图读懂便是这篇~老实说,药药在临床上遇到房颤不少,经常手忙脚乱,如果当时能看到这篇文章,我就能非常镇定啦!好了,你们猜猜,药药是哪个科?

药药推荐:TOP 9:《血压一低就用多巴胺?这么干就错了》

什么,血压低不能用多巴胺?有时候还真不能。这篇文章,药药私以为是本月最好的一篇,作者在装逼的同时又不失优雅和专业,一位学识渊博的学长的形象跃然纸上,令本药好生欢喜~怀着愉悦的心情学专业的知识,真是人生一大快事!

TOP 10:《用药问答:治疗痤疮的常用药物有哪些?》

我想,这篇文章上榜,肯定不仅仅是因为它的优秀~因为~爱美之心人皆有之哇~

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喜欢本月榜单的,请收藏并转发~左下角收藏,右下角转发,感激不尽~

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<![CDATA[2019 款健康日历上架啦!手慢无!]]> 2018-10-11 09:30:32.0 还记得去年刷爆朋友圈的 2018 款丁香医生健康日历吗?

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  • 本商品为预售商品,预计在 10 月 25 日左右发出,请您知晓;

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<![CDATA[迟春花教授:全科医生的培养,希望与挑战并存]]> 2018-10-10 17:58:11.0 2018 年 9 月 14 日~16 日,由中华医学会、中华医学会全科医学分会主办,辽宁省医学会、辽宁省医学会全科医学分会、中国医科大学附属第一医院承办的「第五届中国全科医学大会、中华医学会全科医学分会第十六届学术年会暨辽宁省医学会全科医学分会第十次学术年会」在沈阳隆重召开。

与会期间,北京大学第一医院全科医学科主任、北京大学医学部全科医学学系主任、中华医学会全科医学分会候任主任委员迟春花教授,就全科医生培训的现状、能力要求及存在问题,接受了丁香园记者的采访。

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我国全科医生总数已达 25.3 万人,全科服务质量将会越来越高

丁香园:目前国内的全科医生培养成果如何?

迟春花教授:关于全科医生培养的成果,我想可以从两个方面来谈。

第一是全科医生培养的数量。在过去几年里,通过各种渠道培养的全科医生总数已经达到了 25.3 万人,其中一部分是通过「5+3」「3+2」培养途径培养的,另外还有很多全科医生的培养是通过转岗培训的方式来完成的。从去年开始,在承担全科住院医师规范化培训的综合医院,专科医生通过转岗培训已经成为培养全科医生的一个重要途径。这些培训基地有培训全科住院医生的任务,对于参加转岗培训的医生,转岗培训不仅有利于其理解全科医生培养的制度、全科医生培养的需求、未来职业发展的需求,而且这些医生未来有可能以不同的方式参与到提供基本医疗服务的工作任务中去。

第二是全科医生培养的质量。中国幅员辽阔,培训的全科医生的质量可能会参差不齐。但是根据我对过去几年全科毕业生的了解,很多学生毕业后能很快地适应基本医疗的要求,为居民提供可以信赖的基本医疗服务以及公共卫生服务。这些全科医生有些是全科医学专业的硕士研究生,毕业后充实到全科医生队伍当中;有些是「5+3」 及「3+2」规范化培训毕业的全科医生以及全科助理医生。另外,大量在岗医生,无论是通过转岗培训的专科医生,还是在实践中积累丰富经验的全科医生,通过持续的终身学习,都可以不断提升知识储备、临床技能和能力,为居民提供可靠的基本医疗和公共卫生服务。我想随着我们教学、培训制度的不断完善,全科医生培养的质量会越来越高,未来老百姓有希望不仅拥有自己的家庭医生,全科医生的服务质量也会越来越高。

基本医疗是最重要、最广泛的医疗服务,全科医生要提供好基本医疗服务

丁香园:现在全科医生培训有哪些针对医生能力的要求?

迟春花教授:全科医生培训对全科医生能力有哪些需求,其实主要在于老百姓需要全科医生提供哪些服务。

就目前来看,我们国家对全科医生岗位的要求一方面是能够提供基本医疗服务。基本医疗不是低级别的医疗,而是最重要、最广泛的医疗服务,包括对常见病、多发病、慢性病的筛查、诊断、长期管理、预防以及健康促进等内容。在一些发达国家,全科医生可以承担 90% 左右的基本医疗服务,所以基本医疗不仅是非常重要,而且任务量也非常大。另一方面的要求是提供公共卫生服务,包括预防接种,慢性疾病管理等。这些服务也是老百姓非常需要的,在未来公共卫生服务会跟基本医疗服务紧密结合,这样老百姓能有更多的获得感,全科医生提供的服务也会得到更多群众的认可。

全科医生未来职业发展方向等方面都有待逐步完善

丁香园:全科医生培训制度的推广中急需解决的问题有哪些?

迟春花教授:对于全科医生的培养,建立一个完善的的医疗制度和体系非常重要。目前最好的一种模式就是「全科医生首诊—分级诊疗—双向转诊」这样的制度。

这个制度在推广中有一定的难度,受一些因素影响,比如全科医生未来的职业发展方向。因为医学院校学生毕业后在选择专业时会有以下四方面考虑:①是否喜欢这个专业;②这个专业发展前景怎么样;③收入怎么样;④社会地位怎么样。中国全科医学发展还处在比较初期的阶段,这些问题有待逐步完善。

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<![CDATA[用药问答:哪些药物服用后不宜开车?]]> 2018-10-10 17:12:52.0 在我国,药驾引起的交通事故达到 10%。很多人都知道喝酒不开车,却不知道有些药物服用了,也不能开车。作用于中枢神经系统、血糖、血压、视力以及对驾驶功能有妨碍的药物都回影响正常驾驶。

今日问答:

  • 哪些药物服用后不宜开车?

参考答案:

1. 抗组胺药

(1)H1 受体阻断药

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第一代 H1 受体阻断药对驾驶影响较大,驾驶人员应避免使用。许多感冒药中会含有氯苯那敏或苯海拉明等,应避免使用。第二代 H1 受体阻断药中西替利嗪也可能有嗜睡等影响,应尽量选择氯雷他定和非索非那定,并注意不得超量。

(2)H2 受体阻断药

该类药物神经系统不良反应以西咪替丁最多见, 主要是因西咪替丁容易透过血脑屏障, 阻断了中枢神经 H2 受体,引起如头痛、 眩晕、 语言不清和幻觉等不良反应。驾驶员应尽量不使用西咪替丁,选用雷尼替丁和法莫替丁时,注意不要超量。

2. 治疗胃肠疾病的药物

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以上不良反应对驾车的影响不大,但仍应注意,尤其是对于长期服药的人群。

3. 胰岛素及其类似物和口服降糖药

胰岛素及其类似物和口服降糖药具有降低血糖作用,用药过程中可能产生的低血糖反应(如抖、头晕或眩晕、精神混乱、注意力不集中、嗜睡、全身无力等)和高血糖反应(如无力、视力模糊、意识水平下降等)均可危及驾驶安全,低血糖影响相对更大。建议糖尿病患者在使用胰岛素和口服降糖药时,随身携带巧克力、糖块等高糖食品,预防低血糖。

常用药物:胰岛素、格列本脲、二甲双胍等。

4. 抗高血压药和血管扩张药

该类药常可因使血压降低而引起眩晕、疲乏和无力,从而影响驾驶。

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其中钙通道阻滞药和硝酸酯类药物对脑血管有扩张作用, 容易引起头痛、头胀、眩晕等不良反应。驾驶员在使用此类药物时,如感觉到不适,应立即停止驾驶和工作。

5. 抗感染药

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该类药物对驾驶的影响相对较小,服药后应仔细观察是否出现相关不良反应,再考虑是否驾车。

6. 作用于中枢神经系统药物

(1)镇静催眠药

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(2)抗抑郁药

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(3)抗癫痫药

抗癫痫药均会抑制大脑神经元, 对中枢神经系统产生抑制作用。 其不良反应表现为嗜睡、 眩晕、 平衡失调、 乏力、 视力模糊和震颤等。 因此, 服用抗癫痫药的患者, 禁止驾车、 高空作业和机械操作。

常见药物有:卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠等。

(4)抗精神病药 

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好了,影响驾车的药物主要就是以上这些,希望能对大家有所帮助。祝大家平平安安过元旦,欢欢乐乐迎新年!

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<![CDATA[警惕!这 5 类药物服用后不宜驾车]]> 2018-10-10 13:10:43.0 千呼万唤,十一小长假总算要来啦!

火车,飞机,汽车,自驾,怎么出行?各种方式凭君所好,不过笔者想要提醒下自驾游的车友们,有些药物易「药驾」,服后不能开车哦!

所谓「药驾」,就是说服用这些药物之后,会出现嗜睡、困倦、视力模糊等副作用,会影响安全驾驶。

为大家十一安全出行,笔者根据世界卫生组织相关文件和药品说明书整理好了列表,赶紧收藏吧。

 抗过敏药(H1 受体阻断药)

第一代 H1 受体阻断药以苯海拉明、氯苯那敏最为常见,会出现嗜睡等不良反应,对驾驶影响较大。

苯海拉明.jpg

当然我们还可以选择第二代 H1 受体阻断药如西替利嗪、氯雷他定等,这类药物不易透过血脑屏障,因此较少出现嗜睡、头晕症状,其中氯雷他定的影响最小,但也要注意服用量。

溃疡药(H2 受体阻断药)

西咪替丁由于其极易透过血脑屏障,阻断中枢神经 H2 受体,因此易出现头昏、嗜睡症状,当然我们可以选择雷尼替丁或者法莫替丁这些不易出现头昏嗜睡的药物进行治疗。

西咪替丁.jpg

感冒药

感冒药中复方氨酚烷胺片、氨咖黄敏胶囊、酚麻美敏片等中基本都含有氯苯那敏或苯海拉明,因此也会出现嗜睡等不良反应。

感冒药.jpg

精神类药品

精神药品直接作用于中枢神经系统,服用后常见的不良反应为嗜睡、头昏和视物模糊。

阿普唑仑.jpg

舍曲林.jpg

氯丙嗪.jpg

其他

此外,除了说明书中明确指出用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业的药物外,还有很多药物在服用后也会出现视物模糊、嗜睡、头昏等症状,驾驶员在「遇到」这些药物时,也要格外小心。

图全.jpg

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<![CDATA[2018 年南京国际胰腺培训班在江苏省人民医院正式开班]]> 2018-10-09 17:39:34.0 10 月 8 日上午,由江苏省卫生和计划生育委员会、江苏省外事办公室以及江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)共同牵头举办的 2018 年南京国际胰腺培训班正式开幕。本次培训班在多个国家得到高度的响应,经过严格的筛选,最终共招募了 12 位国际学员,分别来自斯里兰卡、罗马尼亚、肯尼亚、马尔代夫、澳大利亚,分布于亚洲、欧洲、非洲、大洋洲四大洲。

江苏省卫计委副主任李少冬、江苏省外办欧非处处长金尚军、江苏省卫计委国际合作处处长石志宇、江苏省人民医院院长唐金海、副院长占伊扬等受邀参加此次培训班开幕式。

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此次国际胰腺培训班以江苏省人民医院胰胆中心为专业依托,该院胰胆中心是国内领先的胰胆中心之一,并有着越来越高的国际学术认可度。中心自 2014 年成立以来融合了外科、内镜、病理、放射、重症等多个学科,搭建了具有国际学术背景的人才梯队,首创了多项国际特色技术。同时,中心在年轻医生的培养上有十分丰富的经验,其培训课程于 2015 年得到英格兰皇家外科学院(RCS)认证,到目前为止,培训班已经开展 14 次,共有 130 名学员参与课程学习并结业,其过硬的专业实力及丰富的继续教育经验为 2018 南京国际胰腺培训班奠定了坚实的基础。

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江苏省人民医院胰胆中心主任苗毅教授

江苏省人民医院胰胆中心主任苗毅教授在大会发言中指出,胰胆中心的外科教学基地是得到英格兰皇家外科学院(RCS)及国际外科医师学院(ICS)认证的高品质基地,作为培训班主席,他希望每个学员能有所收获同时能享受在中国的这一段时光。

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江苏省人民医院唐金海院长

江苏省人民医院唐金海院长表示,江苏省人民医院胰胆中心在苗毅教授的带领下,学科不断壮大,已然跻身国际舞台。医院的发展离不开高层次的国际学术交流与合作,通过举办此类重要学术活动,必将进一步提升医院的国际化程度,提高医疗服务质量和水平,为人类健康谋求福祉。

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江苏省外办欧非处处长金尚军

江苏省外办欧非处处长金尚军指出,「一带一路」是中国对外互助互利的政策,尤其是对周边的发展中国家,加强国际合作交流,推动各国相互理解、相互尊重、相互信任,是我们共同的宗旨与愿望。

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江苏省卫计委副主任李少冬

江苏省卫计委副主任李少冬强调,建设一个优秀的胰腺疾病专科、培养一个成熟的胰腺外科医生要经过多年的规划、培训和经验积累。省人医胰胆中心在苗毅教授的带领下,目前已经发展成为国际最知名的中国胰胆中心,在国际学术舞台上具有很高的知名度和学术影响力。本次举办胰腺培训班,是落实国家「一带一路」倡议,进一步扩大江苏卫生对外影响,提升我国外交软实力的重要举措。希望通过此次国际胰腺培训班,为国际友好国家地区的专科医生提供优质培训,建立我国与多国肝胆胰外科专业人才之间的友好关系,促进肝胆胰外科领域的国际交流与合作,实现医疗服务质量的共同提升,为谋求全人类的健康福祉做出新的更大的贡献。

图片6.png

据了解,此次国际胰腺培训班已于 10 月 7 日开班,为期 8 天,旨在为国际学员提供结构化的专业指导,帮助他们建立执行标准胰腺手术的能力。课程内容包括了开班培训、胰腺疾病/手术相关讲座、开放和腹腔镜胰腺手术的参观学习、开放/内窥镜/机器人手术的现场演示、病区参观以及文化交流活动,同时还有配套的质量控制与调查反馈机制,课程设置充分体现了整体性、开放性、可持续性的特点。苗毅教授表示,培训班以传授学员胰腺疾病基本治疗技术和策略为目的,力求在专业教育平台基础上建立多个国家外科医师组成的专业培训、合作的友好联盟,以进一步扩大江苏卫生对外影响力,提升我国外交软实力。

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<![CDATA[用药问答:常用的护肝药有哪些?如何使用?]]> 2018-10-09 17:03:53.0 护肝药,即用于保护肝脏功能的一类药品,指具有改善肝脏功能 、促进受损肝细胞再生 、增强肝脏解毒功能等作用的药物 。护肝药因其种类不同、副作用不同,适应证也不尽相同。因此,在保肝治疗中,首先应去除引起肝细胞损伤的病因,其次再选择适宜的保肝药进行治疗。

今日问答:

  • 常见的护肝药的种类有哪些?

  • 各个类型的护肝药代表药物及其适应症禁忌症有哪些?

1. 抗炎类保肝药

抗炎类保肝药应用最为广泛的是甘草酸制剂和双环醇,其中甘草酸制剂根据结构不同又分为四代。目前临床常用的抗炎类护肝药品种及特点见表 1。

表 1 抗炎类保肝药

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甘草酸制剂的应用原则:

(1)甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗, 只要存在肝脏炎症表现(即 ALT、 AST 异常)即可应用。

(2)鉴于甘草酸制剂品种繁多,剂型各异,具体应用的剂量和用法应以各自药物说明书标注为准。

(3)根据不同肝病的特点,应用疗程可长可短,具体停药标准建议以肝脏炎症消失,即 ALT、AST 恢复正常再巩固应用 4 ~12 周并逐渐减量为妥。

(4)对于 DILI,参照我国首部 DILI 诊治指南和专家意见,原则上不主张预防用药。

(5)甘草酸制剂安全性较好,但也应关注其不良反应,应严格参照药物说明书上的禁忌证和注意事项并定期监测相关不良反应。

2. 降酶类保肝药 

表 2 降酶类保肝药

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3. 解毒类保肝药 

表 3 解毒类保肝药

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4. 促肝细胞修复再生类保肝药

表 4 促肝细胞修复再生类保肝药

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5. 利胆类护肝药

表 5 利胆类护肝药

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6. 促进能量代谢类护肝药

表 6 促进能量代谢类护肝药

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引起肝细胞损伤的病因有很多,因此,在护肝治疗中首先应去除病因,然后再进行护肝药物的治疗。在保肝治疗中也要正确判断护肝药的药理作用和其各自特性,针对性的选择用药,避免重复过度用药、多药联用,护肝药也需要肝脏代谢,使用不当反而会增加肝脏负担。

参考文献

【1】陈新谦, 金有豫, 汤光, 等译. 新编药物学(第 17 版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2011.504.

【2】王宇明. 抗炎保肝药物的作用机制及地位 [J]. 中华肝脏病杂志, 2011,19(1):76-77.

【3】甘草酸制剂肝病临床应用专家委员会. 甘草酸制剂肝病临床应用专家共识 [J]. 临床肝胆病杂志,2016, 32(5): 844 -852.

【4】陈珠,林果为,王吉耀. 内科学 (第 14 版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013:1997. 

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<![CDATA[现场直击 | 2018 国际微创外科大会西湖峰会]]> 2018-10-09 10:48:13.0 浙江省医学会微创外科学分会定于 2018 年 10 月 12-14 日在杭州召开「2018 国际微创外科大会西湖峰会」

记忆里丁酉年十月金秋,在美丽的西子湖畔,在澎湃的钱塘江,与您一同探讨微创外科学术进展的朗朗之音依旧清晰;共同分享微创技术的累累硕果正引导我们登上医学的山峰。大数据爆发的时代,微创医学正突飞猛进,日新月异。

为了能及时汲取知识力量,为了能跟上创新的步伐,2018 国际微创外科大会西湖峰会将如约而至,与您不见不散!

丁香播咖届时将在肝脏外科、胆胰外科、胃肠外科、血管外科、疝外科五大分会场同步直播。

会议日期:2018 年 10 月 12-14 日
直播时间:2018 年 10 月 13 日 8:30-18:10

会议地点:杭州国际博览中心(钱江世纪城奔竞大道 353 号)

组织机构

主办单位:浙江省医学会微创外科学分会
协办单位:浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江省医师协会微创外科医师分会、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会

会议联系方式

浙江大学医学院附属邵逸夫医院 吕杰敏 13515719643
浙江省医学会学术组织部 丁旭伟 0571-87567816

会议日程

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<![CDATA[一图读懂 | 胃食管反流病]]> 2018-10-09 09:20:01.0

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<![CDATA[降压药「五大家族」全揭秘]]> 2018-10-08 19:24:31.0 我叫氨氯·地平,家住内星球心之大陆降压岛,我们岛不大,岛里主要有 5 大家族。

分别为利尿家族、贝塔家族、沙坦普利家族、阿法家族和我们地平家族。

我们几大家族世代居住在降压岛内,与「魔王高血压」做斗争,但有人的地方就有江湖,有江湖的地方必定会有血雨腥风。

作为降压岛内第一大家族,今天我来讲一下我们的江湖事……

家族历史

我们家族名叫钙通道阻滞剂,又叫 CCB。

不过咱们家大部分人都姓地平,所以别人也称呼我们为地平家族,我是家族的第三代成员。

我们家族以前分为两支族人,我们降压岛现在所在的是二氢吡啶族。

还有一支非二氢吡啶族在战乱时期迁徙到了抗心律失常森林,他们通过控制心率和负性肌力来控制血压,并且降血压效果也很可以,但是对窦房结和房室结的抑制效果更不错,据说在抗心律失常森林中也混的还不错,偶尔也会来降压岛看望我们。

不过我们这一支可是降压岛上的原住民,以前占据岛上的一大半地盘,现如今虽然地位不如以前了,但是还是稳坐降压岛第一家族的宝座。

爷爷退休,叔叔上位

早在 1969 年,那还是一个战乱的年代。

我爷爷一代战神硝苯·地平就已经在和魔王战斗了,并且也取得了不错的战绩,奠定了我们家族在岛上的地位。

不过由于我爷爷年纪大了情绪波动较大,导致血浆浓度波动大,会快速导致血管扩张和交感神经系统激活,引起反射性心动过速、心悸和头痛。

又因为我爷爷难以与魔王战斗一天,故现在我们家族让爷爷退休了。

不过我有两个叔叔:硝苯·地平·缓释和硝苯·地平·控释,他们俩继承了爷爷的功效,但从工艺上有了新的改进,能与魔王战斗更长时间。故现在也江湖中也小有名声。

而我,出生时从分子上就是长效的,起效缓慢,作用平稳,持续时间久,血压波动小,不良反应也小。故我们现在在与魔王的斗争中起到作用越来越多。

立足之本:家族绝技

我们家族主要作用于血管平滑肌上的 L 型钙通道,发挥舒张血管和降低血压的作用。

讲到这里就不得不讲一下我们家的成名绝技:钙通道拮抗。我们家族也正是靠这一绝技立足于江湖。

钙通道本来是一个好东西,而魔化的钙通道是我们降压岛的大敌之一,钙通道是细胞膜上对 Ca2+ 具有高度选择性通透能力对亲水性孔道。

Ca2+ 通过钙通道进入细胞内,参与细胞跨膜信号转导,介导兴奋 - 收缩耦联和兴奋 - 分泌耦联,维持细胞正常形态和功能完整性、调节血管平滑肌的舒缩活动等。

而一旦钙通道失控,导致细胞内钙超载,将引发一系列的病理生理过程,就会生成「魔王高血压」。

而我们家族就是通过守护钙通道,抑制 Ca2+ 通过细胞膜上的L通道进入周围动脉平滑肌,降低外周血管的阻力,来和魔王战斗,使血压趋于平稳。

一线兄弟

我们家族作为高血压一线药物,降压效果强,使用量极广,药效呈剂量依赖性,并对老年性高血压、单纯收缩期高血压和低交感活性高血压效果较好。

并且通过大量的研究发现我们家族降压作用不受高盐饮食影响,故我们还适合生活中习惯高盐摄入及盐敏感型高血压患者。

同时咱们 CCB 家族还适用于高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病。

不过我们也有不足的地方,我们家族禁用于肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄。

更多降压岛精彩故事

今天暂且讲到这里,不过降压岛的故事不是一朝一夕能讲完的,如果想了解想更深入了解我们降压岛的故事。

我们特地请了三位北大医学博士赵运涛、孙雅逊、段江波,三位老师给大家讲关于降压岛门派的故事。

三位讲师均师出郭继鸿教授,郭老师平时的严格要求就是:「说人话」、「用三句话把一篇文章给别人讲明白」。

本文作者戴帮主一直跟着三位讲师学习高血压用药,本文灵感出自课程《实用教程:高血压合理用药及常见误区》。

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<![CDATA[最全总结:旅行返回者发热常见原因及诊治方法]]> 2018-10-08 08:17:56.0 假期结束,你们是否进入工作状态了呢?(相信很多医生从 4 号就开始投入到一线的战斗中了,表示同情和敬佩~)

昨天是返程高峰,今天都各就各位了。很多人长途旅行回来总会有大大小小的毛病,比如:发热。今天要推荐的这篇文章,就是帮你解决旅行返回者发热的问题的~

《最全总结:旅行返回者发热常见原因及诊治方法》

—————这是假期结束的分割线,药药回来上班了——————

转眼又是国庆小长假,大家是在休假还是在值班呢?无论你是哪种状态都不妨碍我们花几分钟来学习哈~

国庆七天,我们会发布 7 个和外出旅行相关的知识点,记得每天来打卡哦~

【往期浏览】


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收藏我更好查看更新,真的!

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<![CDATA[假期已至,海边玩乐一定要警惕这件事]]> 2018-10-04 16:05:01.0 秋天是海鲜上市的季节,相信像上面这样的消息大家并不陌生,生活中不少人也都有过被海鲜扎伤的经历,没想到被扎伤的后果可能会如此严重,其实,这类患者是脓毒症所致的,起因是创伤弧菌感染。

创伤弧菌脓毒症属急重症,起病急、进展凶猛,救治困难,约50%-70%的患者在48h内死于脓毒性休克及多脏器功能衰竭。该疾病散发少见,多数临床医师对该病的诊治缺乏相应的经验,由此造成延误诊治的案例时有发生。

什么是创伤弧菌

创伤弧菌为革兰阴性杆菌,隶属于弧菌属,首先由美国CDC分离获得。镜下呈逗点状、直棒状或球粒状。有鞭毛,无芽孢。需氧和厌氧均能生长。嗜盐,自然生长在温暖海水中,水温低于17℃或污染的海水中难以生长,常寄生在贝壳类的海洋生物中(如牡蛎,蚌等)。携带在海产品中的创伤弧菌在室温下可以大量繁殖,处置不当时可因此感染人类致病。

根据其致病性不同,可分为1,2和3三种生物型,其中1型是人类感染的主要病原体。

易感人群:

易感人群包括慢性肝病(肝硬化、酒精性肝病等)、长期嗜酒、血色病、免疫功能低下患者。男性明显多于女性,男女比(3∶1~8∶1)。绝大多数病例发生在暴露后7~14d之内。

病原学检查:

血液、渗出液、水疱液、脑脊液等培养均可分离出创伤弧菌,是临床确诊的金标准。应用抗菌药物后,血液培养阳性率明显降低,而组织或血疱液培养阳性率仍较高。

临床表现:

创伤弧菌感染后一般可有三种临床表现:原发性脓毒症(43.1%)、创伤感染(45.9%)和胃肠炎(5%)。

胃肠炎以腹痛、腹泻等消化道症状为主,症状较轻,一般无需住院;

创伤感染多因身体原有创口(偶有纹身者)接触带菌海水或被海生动物刺伤而引起,表现为肢体局部的皮肤、肌肉坏死等,亦可迅速发展为继发性脓毒症,危急生命,需要截肢;

原发性脓毒症常见于生食牡蛎等贝壳类海鲜后,病原体通过胃肠道入血而引起。主要表现包括急起发热、寒战、休克和典型血性大疱样皮损。明显的皮损往往从下肢远端开始,迅速恶化的全身状态和局部典型的血性大疱样皮损是诊断原发性脓毒症的重要线索。原发性脓毒症患者多于48h内进展为脓毒性休克及多脏器功能衰竭,病死率超过50%以上。

诊断主要依据:

①快速进展的局部病变:24-48h内出现皮肤、肌肉损害,常见下肢局部剧烈疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、血疱、坏死等,病变数小时内加重、扩展。②不断恶化的全身情况:大多24-48h出现低血压或休克,迅速出现MODS的症状与体征。③4-11月份发病,可伴腹泻、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等。④有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史。次要依据:患者为海边居民,发病前1周有生吃海鲜史,或海鲜刺伤、带伤肢体接触海水史。凡符合①-④点,可作出创伤弧菌脓毒血症的早期临床诊断。

治疗

大多数胃肠炎病例为自限性,需维持水电解质平衡(口服或肠外途径);

创伤感染患者需尽早行抗菌药物治疗,可选三代头孢(头孢曲松、头孢哌酮等)联合四环素类(多西环素、米诺环素)或氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星),轻症可口服。如引起坏死性筋膜炎需迅速进行外科会诊,考虑快速进行筋膜切开术,清创手术和(或)截肢;

脓毒症患者的治疗主要为以下几个方面:

  1. 初始液体复苏:对于存在组织低灌注的患者(血乳酸水平>2mmol/L),初始3h内以不少于30mL/kg的液体复苏,首选晶体液。尽管目前尚无证据支持联合应用白蛋白比单纯晶体液对脓毒症休克患者具有更好的复苏效果。若创伤弧菌脓毒症患者合并低蛋白血症,初始复苏阶段可考虑应用白蛋白。

  2. 足够的氧疗:使患者血氧饱和度维持在95%以上。

  3. 应用抗菌药物:早期诊断一旦成立,推荐早期(诊断成立1h内)、足量、联合、静脉使用抗菌药物。抗菌药物选择与创伤感染患者相同。

  4. 处理感染灶:评估后根据情况行急诊切开减张引流术。对于病情严重者,尤其是血清肌酸激酶(CK)明显升高,肌肉坏死严重者,可考虑截肢治疗控制病情进展。

  5. 脓毒症患者经抢救室多学科协作初步处理后,需尽早入住EICU或ICU继续进一步综合救治。

后记

美食诚可贵,生命价更高。创伤弧菌感染具有高度致死性,因此,对该病的预防十分重要,要告诫高危人群不吃生海鲜,已有皮肤创口的患者不能接触海水,加工生海鲜时要注意做好防护措施。

参考文献:

1.洪广亮,卢才教,赵光举等.创伤弧菌脓毒症诊疗方案(2018)[J].中华急诊医学杂志,2018,27(6):594-597.

2.[美]戴维.吉尔伯特,《热病-桑福德抗微生物治疗指南》(新译第46版)[M],中国协和医科大学出版社,2017.

3.中国国家处方集编委会,《中国国家处方集》[M],人民军医出版社,2010.

4.John G.Bartlett,MD等.《ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗指南》[M],科学技术文献出版社,2012.


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<![CDATA[用药问答:甲硝唑和什么药同时吃会出现双硫仑样反应?]]> 2018-09-29 17:00:44.0 国庆假期前我们再来一起用药挑战吧~今天的四道题你能拿满分吗?

1. 口服甲硝唑的患者和下列哪一药物合用可能会出现双硫仑样反应(D)

A. 氨基酸注射液  

B. 苯巴比妥注射液  

C. 氨茶碱注射液  

D. 氢化可的松注射液


2. 一患者日常饮食喜用食醋,使用下列哪一药物时不需调整这一饮食习惯(B)

A. 抗痛风药

B. 调血脂药

C. 氨基糖苷类药

D. 磺胺药


3. 患者,女性,39 岁,因不能正常进食,予 5% 葡萄糖注射液 + 注射用脂溶性维生素(Ⅱ)2 支 + 复方维生素注射液 10 ml,以下分析正确的是  D

A. 复方维生素属于水溶性维生素  

B. 复方维生素注射液要使用时不需要避光  

C. 成人和 11 岁以上的儿童每日使用注射用脂溶性维生素(Ⅱ)不超过 2 支  

D. 二者同时使用属重复用药  


4. 以下关于注射用左卡尼汀的说法错误的是 C

A. 男性,35 岁,诊断:弱精不育;予注射用左卡尼汀属于超说明书用药

B. 女性,20 岁,诊断:慢性肾功能不全,癫痫;予注射用左卡尼汀可能导致癫痫症状加重

C. 同时使用丙戊酸钠与左卡尼汀,需减少左卡尼汀的用量

D. 对甘露醇过敏者禁用注射用左卡尼汀  

参考答案:

解析:

1、D     氢化可的松注射液辅料中含有乙醇,甲硝唑和乙醇会发生双硫仑样反应。其他药物中不含有乙醇。双硫仑样反应(disulfiram-like reaction)又称双硫醒样反应或酒醉貌反应,系指双硫仑抑制乙醛脱氢酶,阻挠乙醇的正常代谢,致使饮用少量乙醇也可引起乙醛中毒的反应。双硫仑,又名戒酒硫,用药后再饮酒即出现软弱、眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、恶心、呕吐、血压下降,甚至休克等反应。甲硝唑、呋喃唑酮、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲及一些具有甲硫四氮唑侧链的头孢菌素(头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林等)均可引起本反应。

2、 B     使用醋性食物可与尿酸、氨基糖苷类药物竞争经肾分泌。磺胺类可在碱性环境下吸收增加。

3、 D     脂溶性维生素注射液(Ⅱ)药物说明书:本品为复方制剂,每支中组份为:维生素A:0.99mg、维生素D2:5μg、维生素E:9.1mg、维生素K1:0.15 mg。成人和十一岁以上儿童每日使用1支。  复方维生素注射液药物说明书:本品为复方制剂.其组分为:2ml含:维生素A棕榈酸酯2500IU,维生素D2200IU,维生素El5mg.维生素K1 2mg为水溶维生素和脂溶性维生素复合制剂故A错误。 稀释后.应加避光罩,500ml输液输注不短于1小时故B错误。故两者混合用为重复用药。

4、 C      左卡尼汀药物说明书:药物相互作用:根据临床潜在的意义,接受丙戊酸的患者需增加左卡尼汀的用量。故选C。适应症:适用于慢性肾衰长期血透病人因继发性肉碱缺乏产生的一系列并发症状,临床表现如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症,以及低血压和透析中肌痉挛等。

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<![CDATA[高危人群结核筛查应该选哪种方法?]]> 2018-09-29 16:10:02.0 据估计,全球约 1/4~1/3 人口面临结核分枝杆菌的潜在感染状态,一旦人群抵抗力下降,将很可能爆发大规模的结核病流行事件。因此,全球公共卫生组织致力于通过结核检测试验在高危人群中筛查出潜在感染者,以期对目标人群及时给予治疗干预,降低全球结核病发病率、减少活动性结核的传播感染。

目前常用结核筛查方法有结核菌素试验(TST)和γ-干扰素释放试验(IGRA)。TST 是传统的结核病细胞免疫诊断方法,优点是价格低廉、操作方便、适于人群中大面积筛查,缺点是结果易受 BCG 接种的影响出现假阳性。而 IGRA 具有诊断结核分枝杆菌敏感度高、特异性强的优点,近年来在结核病的诊断和潜在结核病的筛查中得到充分利用。

为此,美国加州大学全球卫生研究所 Abubakar 等开展了一项前瞻性队列研究,旨在评估 TST 和 IGRA 对预测活动性结核病的预后价值。结果显示,IGRA 或基于卡介苗接种情况分层的 TST 最适于高危人群的结核筛查。该结果于近期发表在 The Lancet Infectious Diseases 杂志上。现将简要内容编译如下:

该研究在英国的伦敦、伯明翰和莱斯特中 54 个中心招募受试者。入组标准包括:年龄 16 岁及以上,属于结核病潜伏性感染高危人群(即近期接触过活动性结核病患者,来自结核病高发地区近 5 年移居的移民)。排除标准包括:结核病患者,筛查检测阳性后已接受干预治疗者。

受试者每人接受三种筛查检测(QuantiFERON-TB Gold-In Tube 试验、T-SPOT.TB 试验和 Mantoux TST 试验)。TST 结果阳性判定分为三个阈值:硬结直径 5 mm(TST-5),10 mm(TST-10),卡介苗未接种者>5 mm 或卡介苗接种者 15 mm(TST-15)。

受试者自招募入组后接受长期随访,直至进展诊断为结核病。通过国家结核病数据库、电话访视及检索病历资料的方式,发现结核病例。研究主要目标是比较 IGRA 和 TST,评估其对于预测结核病发病率与判断疾病进展的预测价值。

研究结果显示:

  • 自 2010.5.4~2015.6.1 共招募 9610 名受试者入组。该队列中,4861 例(50.6%)为病例暴露者,4749 例(49.4%)为移民。中位随访时间为 2.9 年(21 天~5.9 年)。随访中发现 1%(97/9610)受试者进展为活动结核病。

  • 1.2%(77/6380)受试者有三种检测的结果数据。在所有检测方法中,检测结果为阴性者结核年发病率极低;T-SPOT.TB 试验阳性者(13.2/1000 人-年,95%CI 9.9~17.4)、TST-15 阳性者(11.1/1000 人-年,95%CI 8.3~14.6)和 QuantiFERON-TB Gold-In Tube 试验阳性者(10.1/1000 人-年,95%CI 7.4~13.4)结核年发病率最高。

  • 上述三种检测方法阳性结果与 TST-10 和 TST-5 的阳性结果相比,预测疾病进展的价值更高,但 TST-5 识别出进展为活动性结核病患者的能力比其他所有检测方法和 TST 分层阈值都要高。

该研究结论认为,IGRA 或基于卡介苗接种情况分层的 TST 最适于高危人群的结核筛查。未来需要对每种筛查检测方法的国家特异性、成本-效益情况进行进一步评估。此外,对于缺乏高度特异性诊断方法的地区,需要研发廉价的无毒性治疗,用于具有发病潜在风险的更大规模人群的治疗干预、减少发病。

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<![CDATA[上了呼吸机,却不知如何撤机?看完这篇就懂了]]> 2018-09-26 22:05:07.0 近年来有创机械通气支持技术得到迅速发展,有创机械通气虽为治疗患者原发病提供了时间,挽救了无数危重疾病患者的生命,但气管插管和机械通气的应用不可避免地带来许多并发症。

早日撤离有创机械通气是呼吸支持管理的关键,也是判定临床治疗和机械通气是否成功的关键之一 。

因此如何充分发挥其作用,及早改善病情,改善或维护肺功能,尽早恢复患者的自主呼吸,完全脱离呼吸机,是在机械通气开始、维持、撤离的整个过程中都必须考虑的问题。

撤机指征是什么?

撤机是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程, 20%~30% 的患者出现撤机困难,有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖。机械通气的撤离是个完整的过程,占 MV 总时间的 40%,在某些特殊疾病状态下 (如慢阻肺患者) 撤机时间可占总通气时间的 60% 左右。

对于接受机械通气患者,若满足下列 9 条标准,则具备撤机条件:

(1)引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制;(2)氧合状况良好(PaO2/FiO2 ≥ 150~200 mmHg, PEEP ≤ 5~8 cmH2O);(3) 血流动力学状态稳定(参考指标:HR ≤ 140 次/分,90 mmHg<SBP<160 mmHg, 未用血管活性药物或小剂量应用);

(4) 较强的自主呼吸能力、咳嗽能力;(5) 无高热(参考指标:T<38℃);(6) 无明显呼吸性酸中毒;(7) 血红蛋白水平不低于 8~10 g/dl;(8) 精神状况良好;(9) 代谢状态稳定(无明显的电解质紊乱,血糖水平正常)。

当然,撤机指征只是量化指标,在临床中,尽管有些患者不完全满足上述条件,我们也应综合考虑是否能进行撤机试验。机械性地应用量化指标将会导致撤机时间的延长及并发症的产生,甚至导致无法撤机等不良后果。

不满足指征?综合考虑可行撤机试验

SBT 是临床中最常用的撤机试验。SBT 是指运用「T」管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人,通过短时间(30 min~120 min)的动态观察,以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功可能性的目的。

临床中常见的 SBT 实施方法有:「T」管试验、低水平(5~8 cmH2O) PSV 法、低水平(5 cmH2O) CPAP 法、SIMV 通气模式撤机。

「T」管试验是指将 T 管与气管插管或气管切开导管直接相连,利用加温湿化装置加温加湿吸入气体,保持吸氧浓度不变,患者完全处于自主呼吸状态。该试验方式无外界正压辅助,并且人工气道引起呼吸阻力增加而使呼吸作功增加,因此该试验方式容易造成患者呼吸困难、呼吸肌疲劳,导致试验成功率下降。试验成功者大多自主呼吸能力较强,其撤机、拔管成功率较高。

低水平 PSV 法和低水平 CPAP 法都属于带机撤机试验方式。带机方式操作简单,无需断开呼吸机,直接调节参数和模式即可,且能以较快的速度返回试验前模式,安全性较 T 管高。带机 SBT 试验是我们临床中最常用的撤机方法。

SIMV 通气模式撤机方法也是经典撤机方法之一,其过程包括逐渐减少通气次数和逐渐增加自主呼吸次数,是指令辅助通气与自主呼吸相互交替的过程。但多项研究表明相比于其他撤机方法,SIMV 脱机效果最差,因此在临床应用越来越少。

衡量撤机失败是拔除气管插管 48 h 内是否需要再次气管插管。SBT 结果能准确反应自主呼吸能力,为能否拔管提供参考,也同时指导拔管后的呼吸支持方式选择。但 SBT 只是作为预防撤机失败的一项检测手段,其过程是预测患者能否撤机的过程,SBT 失败者尚不能列入撤机失败之列,只能说明未完成 SBT 者若进行呼吸机撤离,其撤机失败率可能增加。

谨防上气道阻塞:气囊漏气试验

患者成功耐受 SBT 后,表明患者具备了撤离呼吸机及恢复自主呼吸的能力,可考虑及时拔除人工气道,但拔管前应对患者作进一步的评估,包括气道保护能力和气道通畅性的评价。患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。而对于气道通畅性的评价我们需要谨防上气道阻塞。

上气道阻塞是指因气管插管或拔管过程中操作不当、气道导管管径过大、气囊压力过大等等因素导致喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成。轻者可闻及上气道高调喘鸣音,严重者可出现呼吸窘迫,导致呼吸衰竭。为避免拔管后产生气道梗阻,需要在拔管前进行气囊漏气试验以预测。

气囊漏气试验是较为简单、方便、不需特殊工具就可执行的检查,主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化,来协助评估插管患者拔管后,是否有上呼吸道阻塞的问题,进而降低重新插管的危险。气囊漏气试验阳性结果对于预测上气道梗阻或再插管有较高敏感性。

美国呼吸治疗协会(AARC)临床实践指南、美国胸科学会/美国胸科医师学会临床实践指南和中国专家共识都推荐,对于存在上气道梗阻高危因素的患者使用气囊漏气试验进行拔管前评估,而对于气囊漏气试验阳性的患者,应慎重拔管。

如何从客观指标评估患者自主呼吸能力?

撤机参数是用于评价患者维持自主呼吸的客观指标,目前常用参数主要有患者的一般情况和临床指标。

(1) 患者一般情况:包括年龄、合并的基础疾病、情绪、心率及血压等;

(2) 临床指标:①反映呼吸泵功能的指标:气道闭合压 (P0.1)、肺活量、呼吸频率、最大吸气压、每分通气量、最大自主通气量、呼吸功;②反映气体交换能力的指标:PaO2、Pa02/FiO2、浅快呼吸指数 (RSBI 或 f/Vt)、死腔量/潮气量 (Vd/Vt) 等。

大多数预测指标的单一预测效能是较低的,如果多个指标组合则可能会提高预测撤机成功的特异性与敏感性,但目前仍少有文献报道这方面的内容。某些指标如果结合 SBT 可能会提高其预测效能。上述参数中以 RSBI、P0.1 应用价值最高。

RSBI 是近年来应用较广泛的预测指标之一, 是反映呼吸效率的常见指标,可以看做是浅快呼吸形式的具体化指标。在临床中我们大多依据,RSBI<80,用以提示易于撤机;RSBI 为 80~105,需谨慎撤机;RSBI>105,用以提示难于撤机。RSBI 易于测量,不需要患者特别配合,能较为精确地评价患者的自主呼吸能力。

P0.1 是在功能残气位关闭气道并测定吸气启动后 0.1 s 时的气道内压力值,其大小与呼吸用力无关,只反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力的强弱。

多项研究结果显示,以 P0.1 < 3.8 cmH2O 作为成功撤机的标准,准确性为 82%~90%。敏感度为 87%,特异度为 66%;P0.1 > 6 cmH2O 容易发生撤机失败。

P0.1 增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸功能障碍,需要提高呼吸中枢兴奋性来促进呼吸驱动;而呼吸肌高强度持续收缩将导致呼吸肌疲劳,甚至发生呼吸衰竭,此时如果选择脱机其脱机的失败率将非常高。因此可以将 P0.1 作为撤机相关的预测指标。

新型的通气方式:有创-无创序贯通气

一般对于有创机械通气的撤离,临床医生的常规思维包括「撤机+拔管」。然而随着近年来随着无创通气临床应用技术越来越成熟,产生一种新型的通气方式,「有创-无创序贯通气」简称序贯通气。

有创-无创序贯通气是指接受有创正压通气的急性呼吸衰竭患者,在未达到拔管撤机标准之前即撤离有创机械通气,继之以无创机械通气,从而减少有创机械通气时间和与有创机械通气相关的并发症的一种撤机方式 。

有研究进行荟萃分析探讨有创-无创序贯通气在危重症机械通气病人中的应用,结果发现有创无创序贯通气可显著降低住院病死率、VAP 发生率、住 ICU 时间、总住院时间、有创通气时间、总机械通气时间。

早期的序贯通气主要应用于慢性呼吸衰竭急性加重,特别是 COPD 患者, 并取得较好的效果。多项 RCT 研究发现对于 AECOPD 的气管插管患者以肺部感染控制窗为切换点行有创-无创序贯通气,不仅能明显缩短有创通气时间,减少 VAP 发生,还能降低患者病死率。

随着序贯通气技术的成熟,在临床中的应用已不单单局限于 COPD。以有创通气患者早期达到行 SBT 标准或 SBT 失败为切换点(诱发因素控制、意识清楚、自主呼吸能力恢复、通气及氧合功能良好、血流动力学稳定),采取序贯通气辅助早日撤离有创机械通气,也可得到了较好的效果。

笔者小结

总之,目前机械通气的水平已有很大提高,按程序化撤离呼吸机在国内外均已达成共识,一旦患者进行有创机械通气,则应每日判断患者是否满足撤机指征,结合患者病情转归情况,并综合评价撤机参数后,若具备撤机条件,可选用合适的撤机试验进行 SBT,耐受的患者进一步的进行评估其气道保护能力和气道通畅性,最终完全撤离有创机械通气。

但程序化撤机并不是死板的教条,我们需要避免过分相信撤机试验结果,应将撤机试验结果与不同疾病和同一疾病的不同病理生理状态综合考虑,以决定是否撤机,才能发挥好程序化撤机策略的最大作用,提高撤机的成功率。

同时,撒机技术在不断发展,呼吸机的同步性能在逐步改善,掌握新技术、新进展,如序贯通气,准确把握其有创-无创序贯通气的切换时机点,让有创机械通气的撤离更为快速、安全、平稳。

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<![CDATA[替加环素诱发肾移植患者急性胰腺炎一例]]> 2018-09-26 22:05:03.0

替加环素是米诺环素的结构衍生物,与四环素具有相同的药代动力学特征,被 FDA 批准用于复杂皮肤感染和由革兰氏阴性菌、阳性菌及厌氧微生物引起的复杂腹腔感染。近期,来自浙江大学医学院附属第一医院肾脏病研究中心的林锦雯医生在 BMC Infectious Diseases 杂志上报道了肾移植后替加环素诱发的急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP))一例,并回顾了相关文献。

病史回顾

患者是一名 48 岁女性,因患有慢性肾小球肾炎终末期肾病而接受了肾移植,肾脏移 7 天后血清肌酐水平恢复正常。移植后第 4 天,由于器官保存液和引流液中培养出多重耐药鲍曼不动杆菌,予以替考拉宁、头孢哌酮舒巴坦和依替米星治疗。由于其存在持续腹部感染,给予替加环素首剂 100 mg 静脉给药,次日开始 50 mg/12 h 给药。移植后第 20 天,患者出现移植肾区疼痛,血压降至 88/61 mmHg,超声显示移植物周围有两处巨大血肿,紧急行移植肾探查、肾血肿清除和输尿管再植后患者肾区疼痛缓解。根据患者腹膜引流、血液和尿液培养结果,继续予以替加环素治疗。至用药第 15 天,患者出现发烧、恶心、呕吐并伴有上腹痛,实验室检查显示白细胞增多、脂肪酶升高至 156U/L,血清淀粉酶 424U/L,转氨酶和碱性磷酸酶在正常范围。CT 扫描提示 AP,CT 示无明显坏死(未增强),腹部超声检查无胆管扩张。因疑为药物性 AP,用药第 16 天停用替加环素,不久后患者症状好转,血淀粉酶和脂肪酶一周内恢复至基线水平。停药第 14 天,CT 扫描未见明显异常,低脂饮食 3 周后出院,1 月后复查 CT 无明显异常。肾移植后的免疫抑制方案使用推荐剂量的他克莫司、霉酚酸酯和泼尼松三联疗法,用药 6 个月无明显不适。

病例讨论

移植感染是移植科医生目前面临的主要挑战之一。最近一项来自中国的研究数据显示,19.4% 的供体血培养显示存在血流感染,与文献报道一致。替加环素是一类广谱抗菌药物,通过与 30S 核糖体亚基结合抑制细菌蛋白质合成,亲和力比四环素高 5 倍,研究证实其对许多常见细菌具有高水平的抗菌活性。

替加环素最常见的副作用是恶心、呕吐和腹泻。四环素可引起胰腺炎,但最初替加环素被批准使用时,AP 未被列为标签中的不良反应。替加环素被批准用于治疗复杂腹腔感染,但当出现感染并发症时,区别其与药物引起的 AP 显得尤为重要。

胆道疾病(40%)和酒精暴露(35%)是 AP 的常见原因。药物诱导的 AP 总发生率为 0.1%-2%,主要包括四环素、异烟肼、大环内酯类、甲硝唑、异丙酚和 ACEI 等。其具体的损伤机制仍不清楚。

目前,药物性 AP 尚无明确诊断标准,通常基于以下几点进行诊断:(1)AP 在用药期间发生(2)排除其它所有常见原因(3)停药后 AP 症状消失(4)再次使用疑似药物后症状复发。根据上述标准,本文共收集到 10 篇相关文献,涉及 12 个病例。

研究发现,四环素诱导的 AP 与患者潜在的肝脏疾病密切相关。而纳入综述的 12 名患者,若无肝病史,替加环素诱导的 AP 比四环素发病更快,而停用替加环素后,症状缓解更快。12 名患者替加环素给药均符合规范,表明 AP 发生与药物剂量无关。血清淀粉酶和脂肪酶的增加程度与 AP 严重程度无关,且血清脂肪酶和淀粉酶正常化的最终时间与其水平无显著相关性。

结论

替加环素诱导的 AP 较为罕见,临床医生在使用时应密切监测,必要时定期拍摄腹部 CT。如果症状性腹痛在治疗期间表明是 AP,应密切监测其血清淀粉酶和脂肪酶水平。而替加环素是否会增加使用免疫抑制患者胰腺炎发病风险仍需更多研究支持。

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<![CDATA[用药问答:儿童肌酶升高时如何分析?]]> 2018-09-26 17:01:45.0 肌酸激酶(creatine kinase,CK)现已成为血生化或心肌酶常规检测项目之一,如果留心观察,超过正常值范围的 CK 升高并不罕见。

今日问答:

  • CK 的来源及分布是什么?

  • CK 的生理作用

  • CK 升高的病因有哪些?

参考答案:

CK 的来源及分布

CK 是一个约 82 kDa 的酶,位于能量需求高的组织细胞胞浆及线粒体中。在细胞质中目前发现 2 种分子量约 42 kDa 的多肽亚基:M(肌肉型)和 B(脑型),组成三种组织特异性同工酶:CK-MB、CK-MM 和 CK-BB。

骨骼肌中 CK-MM 约占 98%,CK-MB 仅占 2%,心肌中 CK-MM 占 70%~80%,CK-MB 占 20%~30%,脑组织主要含 CK-BB。线粒体中也发现了 2 种特异性 CK(Mt-CK),分为:非肌型,它几乎无所不在,主要分布于脑、平滑肌、精子中,肌型主要表达于心肌和骨骼肌。正常情况下血清中的 94%~96% 为 CK-MM,CK-MB<5%,CK-BB 几乎测不到。

CK 的生理作用

CK 能将肌酸和 ATP 转化为磷酸肌酸和 ADP,为线粒体呼吸和细胞能量周转提供支持,与细胞浆内糖酵解及线粒体内氧化磷酸化相辅相成。

如何诊断 CK 升高

生理状态下血清 CK 水平可因年龄、性别、种族及运动状态不同而异,新生儿、男性、黑种人及运动后 CK 可轻度升高。将运动校正后不同种族正常人群 CK 水平的第 97.5 百分位为正常值上限,大于正常值上限的 1.5 倍诊断 CK 升高。

病因分析

理论上,凡是引起肌细胞膜通透性改变和(或)细胞损伤的因素均可导致 CK 漏出细胞外增多,引起血清 CK 升高。诊断 CK 升高后首先根据 CK-MB 与 CK 比值判断 CK 的组织来源,CK-MB/CK 应小于 5%,若大于 6% 考虑心肌来源,当存在巨 CK 时,减少了血清正常分子量的 CK,故 CK-MB/CK 将明显升高,当大于 25% 时应注意自身免疫性疾病及肿瘤的可能。

引起骨骼肌来源 CK 升高的疾病可分为继发性因素及原发性骨骼肌疾病,继发性因素包括物理、化学、生物因素,全身性或其他系统疾病;原发性骨骼肌疾病分为肌炎及肌病,前者见于感染及自身免疫性疾病,后者见于先天遗传性疾病及代谢病。

1. 物理化学及生物因素

过度运动如持续进行尚未适应的运动,尤其是离心性运动被认为是引起 CK 升高的原因之一。该机制尚未完全明确,目前考虑与直接机械损伤及该过程中的能量代谢紊乱(ATP 相对不足、钠钾泵障碍、钙离子内流等引起瀑布式细胞损伤,膜通透性增加)有关。

CK 升高通常发生于运动后数小时内,轻者可表现为无症状 CK 升高,一般<5000U/L,重者可出现横纹肌溶解,表现为肌痛、乏力,肌红蛋白尿、高钾血症、急性肾衰,CK 升高可达 3×106,常发生于青壮年男性,但 CK 升高水平与病情严重程度并无明确相关性。也有文献报道个别患者即使轻微运动后即可出现 CK 异常升高,考虑与其存在「易感基因」相关。 

此外,创伤(如挤压伤)、烧伤、手术、肌肉注射、肌电图检查等可直接引起肌肉损伤而引起 CK 升高。 

化学因素中如药物:可见于他汀类、抗精神药物如氯氮平,伏立康唑等;中毒如乙醇、吗啡、苯酚、有机磷、一氧化碳中毒等均可导致肌肉损伤继而出现血清 CK 升高 。

生物因素如摄食鱼虾可引起横纹肌溶解症,临床表现为摄食鱼 24 小时内横纹肌溶解突然发作,伴随肌肉触痛、僵硬、酱油尿等。此病最早于 1924 年在波罗的海德国附近地区被首次发现,由于当时哈夫病患者是来源于潟湖(haff/lagoon,指与海相隔的浅海水或微咸水的环礁湖)周围的居民,故称哈夫病(Haff disease),本病各年龄段皆可发病,男女发病率无差异, 多发于夏季和秋季,由食用多种鱼引起,包括小龙虾,症状相似,病因不清,目前怀疑与一种尚未确定的毒素有关。

2. 全身性及其他系统疾病

全身性疾病改变肌肉组织内环境使膜通透性增加或细胞损伤而引起 CK 升高,如缺血、缺氧以及休克;电解质紊乱如低钠、低钾、低磷;内分泌疾病如甲亢、甲减及甲旁亢均可引起 CK 升高。

一般内分泌疾病引起的 CK 升高多程度不重,无肌肥大、萎缩体征,伴有内分泌相应疾病表现,但个别患儿可出现横纹肌溶解,北京儿童医院报导了一例儿童 1 型糖尿病高渗状态及酮症酸中毒伴发横纹肌溶解综合征,经过纠酮、水化碱化等治疗后肌酶及肾功完全恢复,推测内分泌疾病引起的电解质及能量代谢紊乱影响了肌细胞膜的稳定性。

神经对肌肉具有营养、支配及调控作用,中枢、周围及神经肌肉接头疾病可引起所支配骨骼肌发生萎缩或损伤,文献已报道惊厥持续状态、脊髓灰质炎、婴儿型脊髓性肌萎缩症、吉兰-巴雷综合征、慢性炎性脱髓鞘性多神经病、重型肌无力等神经系统疾病可伴有血清 CK 轻度升高,肌电图检查易于与原发肌肉疾病相鉴别。此外,心、肾疾病、恶性肿瘤也可引起 CK 升高。

3. 感染

感染是引起肌肉疾病的常见原因。感染引起 CK 升高的机制目前存在直接损伤和自身免疫损伤两种学说。随着病原学检测技术的发展,国内外文献相继报导了病毒(流感病毒 A、B、C,肠道病毒,登革热病毒,HIV、EB 病毒、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒)、细菌(军团菌,β-溶血性链球菌)、结核分枝杆菌、肺炎支原体、寄生虫(旋毛虫、猪肉囊虫、弓形虫、阿米巴滋养体)感染导致 CK 升高的病例。

临床以病毒感染引起的儿童良性肌炎最为常见,该病多发于 2~6 岁学龄前儿童,有感染史,与成人相比,肌痛更为显著,主要为小腿肌肉疼痛(可在睡眠中突然出现),可出现跛行、行走困难,而无力表现可不明显。

CK 可明显升高,但出现肌红蛋白尿、急性肾衰在儿童患者较为少见,良性病程,无后遗症。少数也可表现为慢性复发性病程,日本学者曾报道 3 例表现为对称性近端肌无力和肌萎缩,其中 2 例伴有舌炎及眶周肌炎的患儿,临床对激素治疗无反应,后经肌肉活检 EBERs 阳性,证实为慢性活动性 EB 病毒感染,因此在临床中遇到类似病例时应注意考虑 EB 病毒感染可能。

4. 自身免疫病

可以只有骨骼肌受累,也可伴有其他多系统受累。炎症浸润为该类疾病的病理特点,可见间质、血管周围炎细胞(淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞)浸润及血管炎表现。自身免疫病中主要引起儿童 CK 升高的疾病有幼年皮肌炎、多发性肌炎、重叠综合征、混合结缔组织病。

学龄及青春期女童多发,常隐匿起病,表现为对称性近端肌无力,伴或不伴有特征性皮肤及多系统受累表现、自身抗体可阳性,CK 升高水平与疾病活动相关,常大于正常值上限的 10 倍水平,甚至达 50 倍水平,疾病后期 CK 也可不升高。

5. 先天、遗传及代谢性肌病

遗传或基因突变引起肌肉蛋白、细胞膜、离子通道等功能障碍而发病,儿童应注意该类疾病。

先天性肌病如离子通道病较为罕见,由 Na+、Cl-、 Ca2+、K+离子通道功能失调引起,部分疾病可伴有轻中度血清 CK 升高如先天性肌强直,由氯离子通道异常致病,可于生后起病,表现为肌强直、自主运动困难、由于肌肉反复强直收缩,久之出现肌肥大,呈「大力士」外观。

另一种罕见的离子通道病恶性高热,在平时无临床症状,但在遇到吸入性麻醉药及去极化肌松剂时肌细胞内 Ca2+过度增加,致肌肉代谢和产热增加,出现肌肉僵硬、高热、代谢性酸中毒、高血钾和低氧血症,少数可诱发横纹肌溶解。

进行性肌营养不良是儿童常见的遗传性肌病,以杜氏型(Duchenne muscular dystrophy,DMD)最为常见,X-连锁隐性遗传,由抗肌萎缩蛋白基因异常致病,表现为自幼发病的渐进性对称性四肢肌无力、腓肠肌假性肥大、腱反射减弱,早期即可出现血清 CK10~15 倍升高,肌电图表现为典型肌源性损害,肌肉活检免疫组化染色 dystrophin 缺失,基因检测进一步发现致病基因。

代谢性肌病是由于物质代谢通路中的酶或底物缺乏导致能量代谢障碍、中间代谢产物蓄积导致的一组肌肉病,共同表现为运动不耐受、肌无力,可伴有心肌、脑组织等多系统受累,CK 多轻-中度升高,可因运动、感染、饥饿而加重,解除诱因后症状可缓解。常见于线粒体肌病、肉碱缺乏等脂质代谢障碍性疾病以及糖原累积病。

诊断要点

CK 升高的病因诊断对儿科医生是一项有挑战性的工作,但也有规律可循。可总结为「一算、二问、三查」。

「一算」:根据 CK-MB/CK 比值确定升高的 CK 是否为骨骼肌源性;

「二问」:询问是否存在发热、肌肉疼痛、肌无力、酱油色尿等症状及家族史,有无过度运动、外伤、药物、中毒等继发性原因;

「三查」:包括查体及辅助检查。

查体确定有无肌萎缩、强直及肥大,腱反射如何,有无特征性皮疹及其他系统阳性体征。

辅助检查如血常规、CRP、肝肾功、电解质、血沉、呼吸道病原学、EB 病毒抗体及 DNA、TORCH-IgM、甲状腺功能、血乳酸、心电图、超声心动图、胸片,必要时完善补体、自身抗体、血、尿肌红蛋白、血尿代谢筛查、DMD 基因等。

对于诊断仍不明朗的患儿可根据指征进一步行肌电图或肌肉活检协诊。发病年龄越小,CK 升高程度越高,肌活检阳性率越大。根据常规组织学和酶组织化学、免疫组织化学染色结果进行酶学、线粒体 DNA 分析及其他基因分析进一步检测。

肌电图指征:持续性 CK 升高、间隔 1 月复查 CK 仍轻度升高(1.5~3 倍正常值上限)推荐行肌电图检查。

肌肉活检指征:持续性激酶升高、间隔 1 月复查 CK>3 倍正常值上限、肌电图检查提示肌源性损害。

附:儿童骨骼肌源性肌酶升高病因分析图

本文作者:青岛市妇女儿童医院 李培敬

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<![CDATA[再说双硫仑反应:酒精+抗生素真是杀人毒药吗?]]> 2018-09-26 13:26:33.0 本文授权转自公众号:大医精诚

ID:med2you

满屏饮酒中毒的忠告,让我忐忑

邻近新春佳节,亲朋好友相聚,免不了要把酒言欢。

但近期朋友圈里的流传着这样的「健康忠告」:抗生素+饮酒 = 毒药,会导致双硫仑反应,发生猝死。

许多酒友端起酒杯的时候,想起这条信息,心里难免会忐忑不安。那么,抗生素+饮酒,果真是毒药吗?


为什么在传统医学中各种药酒可以疗伤止痛,难道酒与西药一起服用,真就成了毒药?



一个真实的病例

我们先看一个真实的病例:

张先生,40 岁,来诊前连续三天应用过 头孢哌酮钠,与家人就餐时饮白酒半杯即出现不适(不到平时酒量的四分之一),即出现皮肤充血潮红,胸闷痛,呼吸急促等症状。

既往没有心脏病史,也从未发生过心绞痛。

急诊心电图显示胸前导联广泛的 ST 段压低,T 波倒置,医生给予补液等处理后张先生的症状在 2 小时内好转。







医院给张先生的诊断是:饮酒后「双硫仑反应」。

一杯酒撂倒英雄汉:双硫仑反应

双硫仑反应是什么病?能让一位健康的中年男性半杯酒下肚,到医院急诊抢救?

在 1948 年,人们发现有一种药物叫双硫仑(常用于橡胶的硫化催化剂),可阻止酒精在体内代谢。

服用双硫仑的人即使喝少量的酒,也会出现严重不适,使好酒者对酒产生厌恶而达到戒酒的目的,是治疗酗酒症的药物之一。

双硫仑样反应,又称戒酒硫样反应,是由于服用药物(头孢类)后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内「乙醛蓄积」的中毒反应。

酒精进入体内后,首先在肝细胞内经过「乙醇脱氢酶」的作用氧化为「乙醛」,乙醛在肝细胞线粒体内经过「乙醛脱氢酶」的作用氧化为「乙酸和乙醛酶 A」,乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。

由于某些化学结构中含有「甲硫四氮唑侧链」,抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性,使乙醛产生后不能进一步氧化代谢,从而导致体内乙醛聚集,出现双硫仑样反应。










是什么决定了我的酒量?

一个人的酒量,取决于机体对乙醇与乙醛的代谢速度。

我们常见的酒精过量的症状,是乙醇(酒精)与乙醛过量的共同结果。

如果是乙醇代谢快,乙醛代谢慢的人,一杯下肚,面红耳赤,心跳加快,三杯下肚,头晕眼花,甚至剧烈呕吐,就是体内乙醛积聚的缘故。

而酒精代谢慢,乙醛代谢快的人,刚好跟上述这种人相反,喝酒时候反应不大,但宿醉后清醒的比较慢(乙醇对中枢神经的抑制作用消退较慢)。




双硫仑反应详解




「双硫仑反应」其实就是酒精过量中乙醛的所产生的那部分症状。由此可见:双硫仑反应并不是什么洪水猛兽。在详细了其机制后,可以总结为 10 大特点:

1、双硫仑反应是由某些药物干扰了酒精的代谢,引起体内乙醛积聚所致。通俗来说:它的本质就是药物引起的「酒量下降」,并不会产生网络上传说的「毒药」。

在上面的病例中,本来能喝 2 两的张先生,仅仅喝了半杯白酒,就产生剧烈的「醉酒症状」。

2、不是所有抗生素都有甲硫四氮唑侧链(抑制乙醛脱氢酶),因此不是所有抗生素都可导致双硫仑反应。

头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林(先锋Ⅴ号)、头孢拉啶(先锋Ⅵ号)、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄(先锋Ⅳ号)、头孢克洛等,其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。

如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水,甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。

但是,头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟,因不含甲硫四氮唑基团,在应用期间饮酒,不会引起双硫仑样反应。

3、含有咪唑基团的药物(包括甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮)、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍均可抑制酒精的代谢,服药后饮酒可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状等均可引起双硫仑样反应。

4、双硫仑反应的发病与乙醛积聚量有关,因此,症状轻重与酒精的摄入量呈正相关,与致病的抗生素剂量无显著相关性。

5、从药物代谢学角度,一般 5 个半衰期后,药物在体内基本被清除代谢。

以头孢哌酮为例:清除半衰期约为 2 小时,5 个半衰期即 10 小时后,可以认为体内的药物被清除。但是有些每日一次应用的药物,如头孢曲松的清除半衰期是 8 小时,需要 40 小时以上才能清除。

因此,正常成人在服用抗生素后 3-5 天后饮酒不会发生双硫仑反应。但是 8 天以内的婴儿及 75 岁以上老年人的药物清除半衰期通常较正常成年人延长 2-3 倍。

对于这类人群,如同时暴露于酒精和致病抗生素,需要警惕。

6、无论啤酒、红酒还是白酒,所含有的酒精在人体内的清除半衰期均是 6 小时左右。饮酒后 5 个清除半衰期的时间,即 30 小时后,体内酒精将被清除干净,服用头孢等药物是安全的。

但是由于酒精同时具有水溶性和脂溶性,特别胖的人酒后体内的脂肪会吸附大量的酒精,在较长时间内缓慢释放入血,这时如果需要使用抗生素,建议选用不带有咪唑基团的药物。

7、不同种类的药物化学结构不同,每人的乙醛脱氢酶基因表达也不同,对于每一个体而言,不能曾经饮酒同时服用某一种致病抗生素而没有发生双硫仑反应,就推断其他的致病抗生素同样不会引起双硫仑反应。

反之亦然,不是说曾经发生双硫仑反应,就排斥酒精与一切致病药物的同时暴露。毕竟,很多含有酒精的药物(如硝酸甘油,藿香正气水)对有适应症的患者来说是首先药物。

8、乙醛虽然有细胞毒性,但它也是人类的糖代谢过程的中间产物之一,正常机体对乙醛有强大的清除能力。

研究发现,酒精性肝病,酒精性心脏病等酒精相关疾病是由于长期大量饮酒,摄入的乙醇(乙醛)超过的机体的代偿能力所致。

目前没有证据表明,偶发的饮酒过量会对身体有不可逆的损伤。双硫仑反应是自限性疾病,即使发生过双硫仑反应,也没有必要担心「后遗症」。

9、基因与饮酒的关系:已知人类的乙醛脱氢酶由三个基因所编码:ALDH1A1、ALDH2 及最近发现的 ALDH1B1。

正常的等位基因记为 ALDH2*1,单碱基突变的等位基因记为 ALDH2*2。有 ALDH2*2 者更易产生饮酒的不良反应,一旦发生双硫仑反应,症状会更严重。

301 医院临床药理学研究室能用药物代谢基因学技术,了解酒精代谢能力,从而 在基因水平推测每个人的「酒量」。如果四聚体均是带有 ALDH2*2 纯合子的人,最好是终身滴酒不沾。

10、酒量(酒精代谢清除率)除了与先天的基因有关,还受到多种外界因素的影响,如基础疾病,年龄,饮酒时情绪,身体状态,饮酒速度等等,这些都可以导致我们的「酒量下降」。

所谓的双硫仑反应,无非是某种药物导致了「酒量下降」的情况。这样解释,你还对双硫仑反应心存恐惧吗?

饮酒+抗生素,到底会不会引起猝死?

看到这里你肯定会问,那么饮酒+抗生素到底会不会引起猝死呢?

用关键词「双硫仑」,「猝死」检索中国知网数据,只有 7 篇文章;检索英文 PUBMED 数据库,也只有 7 篇文章与此相关。

根据 WHO 数据,与饮酒相关的第一大死因是酒后的社会活动(包括驾车,打斗外伤等),其后依次为误吸,自伤害(包括冻伤),酒精性胰腺炎…..。酒精性心血管病只占很少的比例。

你可能更加疑惑了,新闻里那么多酒后猝死的病例难道是假的?当然都是真实发生过的病例,特别是心脑血管性猝死。但是酒后突发的心脑血管猝死,绝大多数是发生于既往有心脑血管基础病变的患者。

饮酒只是原有心脑血管的诱发加重因素之一。

例如一位冠心病患者因「生气」而导致急性心肌梗死不幸去世,我们分析死因的时候,不能说是「气死」的,而是要将死因归入冠心病,急性心肌梗死。

同理,分析现有国内外文献中的怀疑双硫仑反应导致猝死的寥寥数个病例,患者均有基础疾病(或尸检证明有冠状动脉闭塞),并不能严格证明是由于双硫仑反应导致患者的死亡。

在张先生的病例中,他是一名身体健康的中年男性,未患有基础病变,因此适当对症处理后,他的病情很快缓解。

实际上,大多数发生双硫仑反应的患者并不需要特殊处置。由于乙醛的扩血管作用,发生双硫仑反应的患者会有一过性的血压降低。

对于既往体健的患者来说,脱离酒精接触,平卧位休息片刻即可缓解,这时主要警惕猛起身导致的体位性低血压,可能会有短暂脑供血不足或意外摔伤。

在既往有心脑血管病的人群中,情况要复杂的多。

一方面,大量或相对过量饮酒(双硫仑反应导致的乙醛积聚)与多种心脑血类药物存在药物相互作用,服药同时饮酒会增加某些药物的副作用,或抵消某些药物的治疗作用,使病情加重。

适量饮酒对心脑血管有一定益处,但强烈建议心脑血管患者饮酒前应谨慎评估。

另一方面,双硫仑反应发生迅猛,且饮酒量与患者的预期酒量有较大出入,很少人会认为自己是因为「酒量下降,提前醉了」,同时伴有胸闷,心慌等症状会加重患者的紧张,甚至产生恐惧感。

实际上,这时候由于乙醛导致的血压降低,冠状动脉血流下降,情绪紧张造成心肌氧耗增加,发生心肌缺血是很常见的现象。

患者出于既往心绞痛的发作经验,常常会含服硝酸甘油或速效救心丸,使得原本较低的体循环血压更加降低,进一步加重心肌缺血。

笔者曾救治过多例这种情况的患者,疾病的多米诺骨牌一旦倒下第一块,后续治疗起来就十分棘手。

因此,对于有心脑血管疾病的患者(服用多种药物),或者高龄老人(心血管代偿能力差),双硫仑反应带来的低血压状态对原有疾病还是有相当的风险性。

只要发现患者饮酒后有不适感,不要去讨论是不是双硫仑反应,应立即将患者送医院急诊科就诊。

被过度渲染的「双硫仑反应」

10 年前,甚至很多医生都不了解双硫仑反应。今天,朋友圈的科普文章普及了公众对双硫仑反应的防治,但同时对急诊科医生提出挑战。

双硫仑反应症状多变,以前不知道这个病的时候,急诊医生往往会按照患者可能的最严重情况处置,甚至有报道误诊为心肌梗死,为患者做冠状动脉造影手术。

现在大家都知道这个病了,会不会出现反其道行之,将急性冠脉综合征误诊为双硫仑反应的情况,进而延误治疗?这个问题需要急诊医生高度警惕。









此外,朋友圈的部分文章过分渲染酒精(包括含酒精的药物)+抗生素的所谓「配伍禁忌症」,为患者及家属营造了一些不准确的用药恐惧,当他们在查对用药医嘱清单时,难免会对医生的治疗方案产生质疑。

在目前医患关系的大背景下,这样的「科普」文章所带来的后果,相信是每位医务人员所不希望看到的。


作者:尹明

解放军总医院南楼急诊科

副主任医师、副教授

注重健康,适当饮酒,欢迎转发至朋友圈!

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<![CDATA[一图读懂 | 消化性溃疡诊断与治疗规范]]> 2018-09-25 09:45:01.0 消化性溃疡诊断与治疗规范插画-01.jpg

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<![CDATA[右肾回声增强:预测小儿急性阑尾炎的超声征象]]> 2018-09-24 22:51:32.0 阑尾炎是小儿常见急腹症,其发展迅速,从早期不适症状到穿孔只需 36-48 小时。然而,临床中只有 50%~70% 的小儿阑尾炎能在初诊时被确诊。阑尾穿孔可显著增加阑尾周围脓肿、腹膜炎、败血症和小肠梗阻等并发症发生率,早期诊断阑尾炎具有重要意义。

超声是诊断急性阑尾炎的重要方法,具有较高的敏感性和特异性,然而仍有近 20% 的患者无法经超声显示阑尾。因此,超声检查的阑尾以外间接征象可能有助于阑尾炎的早期诊断。以色列学者 Tamir 等人发现右肾实质回声增强可作为提示小儿阑尾炎的征象,文章发表于 2018 年第 7 期 J Ultrasound Med 杂志上。

研究共纳入 240 例因急性阑尾炎可疑并接受超声检查的儿科患者,中位年龄 12.6 岁,其排除标准包括:既往存在肝肾疾病、肝肾功能和尿常规检验结果异常、可疑尿路感染、病例资料不全或其他慢性疾病者。超声检查时除常规扫查阑尾外,同时获取右肾与肝脏在同一切面的图像。其中,超声显示肾实质回声增强定义为等于或高于肝实质回声(图 1 - 图 3)。


图 1 右上腹肝肾切面显示正常右肾(K)实质回声稍低于肝(L)实质回声


图 2 右上腹肝肾切面显示肝肾实质回声相当


图 3 右上腹肝肾切面显示右肾实质回声高于肝实质回声

结果发现,超声诊断阑尾炎的敏感度和特异度分别为 92% 和 96%。88 例患者 (36.6%) 超声显示肾实质回声增强,其中 36% 的右肾实质回声增强的患者确诊为阑尾炎。另外,超声显示肾实质回声增强的人数占超声诊断考虑为阑尾炎患者总数的 49.4%,占接受阑尾切除术患者总数的 47.0%,占病理诊断为阑尾炎患者总数的 50.0%。最后,多因素分析结果显示,右肾实质回声增加的小儿患阑尾炎的风险增加了 2.5 倍。

作者提到,传统的阑尾炎超声诊断标准包括:阑尾横断面厚度 ≥ 6 mm,不可压缩性,阑尾壁充血,腹腔内游离液体, 阑尾周围高回声脂肪,阑尾管腔扩张或粪石等。 

对于年龄大于 6 个月的婴儿、少儿以及成人,正常肾实质回声通常低于肝实质,而右肾实质回声增强被公认为肾脏病变的一个非特异性指征。然而近年来,许多研究发现部分肾实质回声增强的儿童并不存在可检测出的肾脏疾病,也有研究观察到肾实质回声增强与包括阑尾炎在内的某些急腹症相关。

目前新的观点认为,肾实质回声增强可能提示患者存在肾脏疾病以外的原因,而本研究观察到的右肾实质回声增强与小儿阑尾炎之间的显著相关性就是一个良好佐证。作者也指出,目前有关两者相关的具体机制尚不明确,未来还有待于进一步的研究探讨。

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<![CDATA[旅行中要带哪些常备药,你知道吗?]]> 2018-09-24 15:31:19.0 转载自「中国药闻公众号」

来源/选编自中国医药科技出版社《药品安全知识读本》

国庆假期临近,平日里忙于工作的你,是不是已经在制定自己的出行计划了?由于各地气候不同、饮食迥异,再加上旅途疲劳,难免容易有些「小毛病」趁虚而入,这时别忘了随身带点常用药,以防万一。

外出旅游常备药

感冒药

旅行中天气冷热变化无常,一旦出现感冒症状,最好及时用药加以控制。酚麻美敏片、氨酚伪麻美芬片、氨麻美敏片、氨咖黄敏胶囊等感冒药可以迅速缓解感冒症状,维 C 银翘片等中成药对感冒初期症状也很有效。

晕车药

如果乘车、船、飞机时出现眩晕、呕吐,可以服茶苯海明,或者将消炎镇痛膏贴于脐眼。

防肠道感染药

在外吃饭,胃肠道容易受伤,小檗碱(黄连素)、诺氟沙星配合蒙脱石散剂服用可以迅速抗菌止泻,伴有恶心、呕吐症状时可服用藿香正气丸、保济丸、救必应胶囊等。

消化不良药

应付这种状况,可以选择维生素类、有益菌类的消化药,但不能与抗生素、抑菌剂等合用,或者选择中成药。

抗过敏药

可选择消炎止痒膏类的外用药,但含有激素成分的外用膏剂不宜长期使用。如果外用药效果不好,可选用抗组胺药,如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等。

自身疾病药物

高血压患者除了要携带每天必吃的降压药外,还要准备硝苯地平。对冠心病患者来说,要准备好速效救心丸和硝酸甘油。糖尿病患者应随身携带降糖药,同时携带葡萄糖水、饼干之类食品以备发生低血糖时急用。哮喘患者应备止喘药等。

外用药

创可贴、碘酒、伤湿止痛膏也是旅游必备药。此外,红花油可用于外伤或扭伤,风油精、清凉油可用于蚊虫叮咬。 

另外,幼儿用的退热剂、退热贴、温度计、胶布、助消化药等也是必备药。

出境旅游需要注意哪些问题

随着人们消费水平的提高,选择出境旅游也日渐增多。考虑到国外购买药品不方便等因素,大多会在出国时携带些药品,但很多国家对旅客携带药品入境有严格的限制。因此,出境旅游应注意以下问题。

注意携带药品要适量

大部分国家在入境海关时会对药品进行检查,允许游客随身携带有限数量的药品,但须符合某些条件。如澳大利亚、新西兰不允许游客携带中药材,西药也要根据逗留时间,计算好剂量。如确实要多带,需出示医生处方,并应与处方相符。

注意药品标签和说明要完整

欧美等国家入境时,对药品的标志要求尤为严格。例如,加拿大入境检查要求游客携带的药品必须带有原始的标签及使用说明以及开药的处方。

注意禁止携带的药品

大部分国家的海关都会明确列出受管制的药品,游客出游该国之前需要提前了解清楚,以免造成不必要的误会和麻烦。如果带有特别的药品或是含有麻醉品的药品,务必带上医生的处方和说明你必须服用此种药品的证明书(信)。

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<![CDATA[用药问答:说明书上空腹/饭前/饭后,具体指何时?]]> 2018-09-20 17:23:47.0 护士每天都要为病人发放口服药,病人总是在问「护士,我这药是饭前吃还是饭后吃」?你又是如何进行药物宣教的?那么口服药仅仅是「饭前与饭后」吃的区别吗?

今日问答:

  • 药物服用的时间最常见的有哪几种?

  • 空腹服药、饭前服药的具体定义是什么?多久才算饭前?

参考答案:

药物服用时间最常见的有五种:

1. 空腹吃药:相对而言,空腹一般是指餐前 1 小时和餐后 2 小时。一般来说,没有特殊规定的药物空腹吃好,因为可以延缓药物吸收,所以一般尽量空腹吃。完全空腹是指清晨空腹将药服下,因为此时胃和小肠内的食物经过一夜的消化基本不存在了,又因空腹时,药物在胃内刺激胃液分泌,引起胃的蠕动,胃粘膜供血多,具备使药物充分吸收的条件,能快速发挥药效。

2. 饭前服药:这并不意味着吃了药就可以吃饭,而是至少离进餐 15~30 分钟时间,因为如果离进餐时间太近,食物在胃肠道内停留会阻碍药物在体内流动和吸收,从而影响药效发挥。

3. 饭中服药:避免药物和胃接触,减少胃肠道刺激和不良反应。有的药物与食物同服反而有利于药物的吸收或增加药物的生物利用度。

4. 饭后服药:饭后服用的药物利用食物的混合,能减少药物刺激。

5. 早晨服药

6. 睡前服药

一般口服药服用适宜时间:

1. 空腹:驱虫药、鞣酸蛋白、降压药、甲状腺激素药(左甲状腺素钠等);预防骨质疏松药(阿仑膦酸钠等);抗结核药(利福平、异烟肼等);盐类导泄药(硫酸镁、蓖麻油等);利尿剂(氢氯噻嗪、安体舒通等);治疗乙型肝炎药(恩替卡韦等)

吗替麦考酚酯

2. 饭前:胃粘膜保护剂(枸橼酸莫沙必利、硫糖铝等);促胃动力药(甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等);磺脲类降糖药(格列本脲片、格列吡嗪、格列齐特等);瑞格列奈;抗酸药(碳酸氢钠、胃舒平等);部分抗菌药物(阿莫西林、诺氟沙星、头孢克洛、克拉霉素、环丙沙星、阿奇霉素、罗红霉素等);钙磷调节药;广谱抗线虫类。

3. 饭中:助消化药(多酶片等);降糖药(二甲双胍、阿卡波糖);肝胆辅助药(熊去氧胆酸);胰酶、丁胺乙醇、美洛昔康、奥司利他、曲美他嗪、卡马西平。

4. 饭后:助消化药(碳酸镁等);维生素类(维生素 B12、维生素 C、复合维生素 B 等);慢作用抗风湿药(柳氮磺吡啶、来氟米特、白芍总苷、硫酸氢氯奎等);免疫抑制剂(环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、雷公藤多苷、甲氨蝶呤等);抑制尿酸生成药(别嘌呤、秋水仙碱等);促尿酸排泄药(苯溴马隆);H2 受体阻断药(西咪替丁、雷尼替丁);抗贫血药;非甾体抗炎药(布洛芬、消炎痛等);阿司匹林、对乙酰氨基酚、溴己新、草乌甲素、软骨保护剂、碳酸钙、骨化三醇、双氯芬酸钠、洋地黄、黄连素、硫酸亚铁、盐酸小檗碱。

5. 晨起:激素(早上 7-8 点服用)、抗高血压(若为一日两次,宜早上 7 点,下午 4 点服药,不可临睡前服用,以免夜间血压下降,清晨日间血压波动现象)

抗抑郁药、利尿剂(氢氯噻嗪一般为早 7 点,速尿为早 10 点)、驱虫药、导泄药、治疗骨质疏松药

6. 睡前:催眠药(睡前半小时);血脂调节药;缓泻药(睡前半小时);平喘药(睡前半小时);抗肿瘤药;铁剂(硫酸亚铁等,晚 7 点服用较适宜);阿片类镇痛药(二氢唉托啡、美沙酮、曲马多);驱虫药;沙利度胺。

临床实践中,我们还要不断加强服药时间的学习与经验积累,是药物的治疗作用发挥到最佳,毒副作用降至到最低。

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<![CDATA[开放 VS 闭式引流哪个更好?聊聊胰腺术后引流那些事儿]]> 2018-09-20 15:25:01.0 虽然胰腺切除术后放置引流管已经是全球公认的手术常规,但对于这一常规环节中的操作细节仍存在较多争议。比如引流的方式是开放引流好,还是闭式引流好呢?

为探讨这一问题,来自意大利维罗那大学医院胰腺外科 Bassi 教授团队开展了一项单中心前瞻性观察研究,结果发表在近期(2018 年 9 月刊)的 Surgery 杂志上。

术后放置引流管的目的

主要是两个目的:一是并发症未发生前的预警;其次是并发症出现后的治疗,尤其对于胰瘘、出血、胆瘘和肠瘘等并发症。由于胰瘘是最常见且危及生命的术后并发症,因此胰腺手术的引流措施主要针对这一并发症。

临床实践中已经出现了一些胰瘘风险评分的方法,用于指导引流管的放置,以避免引流不充分或者治疗过度。一般通过术后第一天腹腔引流液的淀粉酶水平判断胰瘘风险,并决定是否早期拔管。这种根据风险评分进行决策的方式已经改变了胰十二指肠切除术(PD)后的术后管理方案。但是对于胰体尾切除术(DP)还缺少类似的评分系统。

引流方式的分类及各类型引流的特点

目前在全世界范围内手术引流管主要有两种类型:开放式和闭合式。 

  • 开放式引流管允许通过被动毛细管作用对腹腔内液体进行外部引流;

  • 而闭合式引流管则将液体集中到「封闭」的收集系统中,避免排出的流体暴露于环境中。闭合式引流管可以通过负压吸引,也可以仅通过重力或者腹内压力引流液体。

开放式被动引流管(OPD)和闭合式引流管(CSD)均可用于胰腺手术。目前关于围绕引流管选择的争议主要包括两个问题:第一个问题是引流管的机械活动对脆弱组织如新近吻合口周围液体引流的影响;第二个问题是引流管可能带来的感染,这种感染有时会使本来「无害」的瘘变得致命。

  • 与 OPD 相比,CSD 对外部细菌污染相对封闭,并且可以通过使用负压吸引降低逆行细菌污染的风险。

  • 然而,有证据表明负压吸引可能会增加胰瘘形成的风险。 

而临床实际情况是:尽管有逆行感染的风险,OPD 在欧洲的胰腺中心仍被广泛使用;而与此形成鲜明对比的是,美国则普遍使用 CSD。目前还没有可靠的数据表明这两种引流方式对术后结局来说孰优孰劣。

最新研究介绍

该研究纳入了 320 例胰腺切除病例,包括 PD 和 DP,对比分别使用 OPD 和 CSD 的患者,在胰腺切除术后的并发症和死亡率的发生情况。结果发现:

  • OPD 组和 CSD 组在临床特征,新辅助化疗或术前胆管引流,胰瘘风险和手术方式等方面没有差异。

  • 两组术后第 5 天引流液污染的总体发生率(27.5% vs 20.6%)相似。对 PD 和 DP 进行亚组分析,也得到类似的结果。

  • 两组在术后结局,即术后 30 天并发症率、术后胰瘘、腹腔积液、穿刺引流、切口感染、介入治疗、平均住院时间以及死亡率方面无统计学差异。

  • 定性微生物学分析显示,胰十二指肠切除术后,61.5% 的污染引流液的细菌来源于人体肠道菌群,而胰体尾切除术后,84.8% 的细菌来源于皮肤和黏膜膜菌群,OPD 组和 CSD 组之间的细菌谱没有显著差异。

综合分析以上结果,该研究最终结论为:对于胰腺切除术后的引流管放置,OPD 并不逊色于 CSD。

更多研究结果和分析请自行查阅文献原文(参考文献 1)。

你爱用哪种引流方式?对这一问题有何观点?欢迎留言分享~

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<![CDATA[震惊!!发现一个可以拿 5 丁当的方法!]]> 2018-09-20 09:57:06.0 明月几时有?给你 5 丁当!!!

再过几天就是中秋节啦,丁当商城为大家带来了一份中秋好礼!!

中秋假期期间(9 月 22 日 --9 月 24 日),凡通过在彩蛋类目下购买的带有「中秋彩蛋」的商品订单,支付成功且未退货退款的订单,不仅可以享受优惠价格,而且每个订单账户均可返还 5 个丁当,返的丁当将在本次活动结束后,三个工作日内到账,付款订单数量不限制,多下单可以返得更多的丁当哦~~

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本次活动仅限 App 端哦,9 月 22 日 --9 月 24 日期间通过丁香园、用药助手、丁香智汇三个App进入丁当商城首页,就会弹出中秋彩蛋,点击就可以进入活动商品类目哦~~(点此也可立即参加哦

彩蛋长这样哦~

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注:


  • 活动时间: 9 月 22 日 00:00--9 月 24 日 24:00;

  • 下单支付成功后,丁当会在活动结束后统一发出,退货退款订单,丁当需返还;

  • 任何丁当商城相关问题,欢迎进入「丁当商城-我的-联系客服」进行咨询;

  • 丁当商城拥有对本次活动的最终解释与说明权。


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<![CDATA[注意!胰岛素冲兑葡萄糖,别再这么用了~]]> 2018-09-19 20:10:09.0 先来看1个案例:

1例糖尿病患者因肺炎需输液治疗,一基层医生用5%葡萄糖注射液250mL作为治疗药物的稀释液(输液溶媒)时,同时加入了4U胰岛素兑冲葡萄糖。

有些注射剂的说明书上要求必须使用5%葡萄糖注射液稀释后使用,特别是一些中成药注射剂。当遇上糖尿病的病人,在葡萄糖注射液里兑入胰岛素,这种用法在临床上并不少见,但这样应用合理吗?

想要知道这个问题的答案,就要首先了解以下几点:

临床治疗时是如何选用药物溶媒的?

根据溶媒的PH、理化性质、附加剂成分、病人的具体情况而定。

糖尿病人能否应用葡萄糖?

糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖,只是不能过量摄入。成人一顿正常饮食,100 g 大米(按75% 转化为糖)大概也是75 g 葡萄糖左右,而一瓶250 ml 的5% 葡萄糖注射液,含糖量只有12.5 g。相比之下,葡萄糖注射液中葡萄糖的含量并不高,糖尿病患者治疗必须使用时还是应该使用,关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。

胰岛素可以与其他药物混合滴注吗?

由于胰岛素为多肽结构,易受理化因素影响,与许多药物存在配伍禁忌,且输液瓶材质可能会对胰岛素造成吸附作用,进入人体的胰岛素实际用量会减少,不提倡胰岛素与其他药物混合滴注。

如何正确理解胰岛素“兑冲”葡萄糖?

胰岛素兑冲葡萄糖溶液,并不是两者在输液瓶中的化学兑冲。而是通过皮下注射胰岛素,增强外周组织对糖的利用,促进糖元的合成,从而降低血糖。胰岛素在血液中半衰期短,仅有几分钟,葡萄糖注射液中加入胰岛素并不是理想的给药方法。

(另:有时葡萄糖输液中加入胰岛素是治疗需要,比如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂(GIK)有稳定细胞膜的作用,临床称作“极化液”,可纠正细胞内缺钾,并可提供能量,减少缺血心肌中游离的脂肪酸,可用于防治心肌梗死时的心律失常。)

一个服用三环类抑郁药的患者去拔牙,打完麻醉后,血压急剧上升,你知道是什么原因吗?注射用头孢呋辛0.75g+利巴韦林注射液0.5g+5%GS250ml ivgtt,这样联用合理吗?

湖北省黄冈市中心医院药剂科王树平老师的《药物相互作用与不合理联用》课程,理论结合实际案例分析临床上存在的不合理联用及导致的不良反应,下面请看课程提纲及知识要点:

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<![CDATA[用药问答:临床常见肝功能异常指标有哪些原因?]]> 2018-09-19 17:03:08.0 当你的患者拿他的肝功能报告单给你时,「医生,我有什么问题吗?」你看了下化验结果,「没有什么问题……」「那有几个指标似乎有点高?」「没事的,放心没什么大毛病。」患者感谢后离开,你回想化验单上那几个「不要紧」的指标,忽然发现,那些异常指标虽没有大碍,但是引起异常的原因,自己似乎却有点拿不准……

今日问答:

  • 什么是参考区间?什么是医学决定水平?

  • 常见肝功能项目医学决定水平及其临床意义是什么?

参考答案:

首先,我们先明确 3 个概念……

很多人都在说检验就是一个数值比较的过程。那和谁进行比较?可能大家的第一反应就是参考区间。其实在临床检验诊断或者说实验室诊断里面,除了参考区间的概念之外还有医学决定水平和危急值两个概念。

参考区间(Reference interval)也称为参考范围,是指绝大多数「正常人」的某指标值的范围。

医学决定水平(Medical decision level, MDL)指在诊断及治疗工作时,对疾病诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度,临床上必须采取措施的检测水平。常用作确定或排除某种疾病。

表 1. 常见肝功能项目医学决定水平及其临床意义

肝功能.jpg肝功能2.jpg肝功能3.jpg肝功能4.jpg

医学决定水平与参考值的根本区别在于:它不仅对健康人的数值进行研究,以决定健康人的数值区间,同时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究,以定出不同的决定性限值。提示及引导医师采取不同的临床措施。

所以医学决定水平谁看来更合理、更客观、更有助于临床的应用。

危急值(Critical Values)

我国卫生计生委在患者安全目标中明确要求,须将「血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间」列为危急值项目。

在了解了这三个概念之后,对「上蹿下跳」的箭头可能就没有那么心慌了,即使有些项目超出了参考区间但是没有达到相应医学决定水平是没有多大关系的。

还有什么原因会引起指标的异常?

引起异常的原因一般概括起来分为两大类:生理性和病理性。

但从检验的角度来看,还有标本本身的异常引起的检验指标异常,这一点医务工作者或在看报告单的时候容易忽视。

常见标本的异常一般包括溶血、脂血和黄疸,随着体外诊断试剂加工工艺的进步,对于一般的溶血、脂血和黄疸都能起到很好的抗干扰作用,但随着异常程度的加深,对结果还是有一定影响的。通常检验报告单一般都会备注异常标本状态。

所以,学会正确鉴别是生理性、病理性或者是标本的异常导致检验结果不在正常范围内尤为重要。

以上内容仅供参考,欢迎大家交流学习。

小贴士:

肝纤维化无创性诊断

1.  APRI 评分: AST 和血小板(PLT)比率指数(aspartateaminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)可用于肝硬化的评估。成人 APRI 评分 > 2 分, 预示患者已经发生肝硬化。

APRI 计算公式为 [( AST /ULN) × 100 /PLT ( 109 /L) ]。

2. FIB-4 指数:基于 ALT、AST、PLT 和患者年龄的 FIB-4 指数可用于 CHB 患者肝纤维化的诊断和分期。

FIB-4 =(年龄 × AST)÷(血小板 × ALT 的平方根)。

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<![CDATA[今年中秋,我不只送祝福给你.......]]> 2018-09-19 16:31:21.0 中秋海报-2.jpg


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<![CDATA[非劣效研究:哌拉西林-他唑巴坦对产 ESBL 肠杆菌科细菌感染不优于美罗培南]]> 2018-09-19 12:00:01.0 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌可产生超广谱β-内酰胺酶,β-内酰胺酶能裂解青霉素和头孢菌素等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺环,使其变成无抗菌活性的物质从而产生耐药。据美国 CDC 2011 年统计数据显示,产超广谱β-内酰胺酶细菌每年导致至少 26000 例感染、1700 例死亡,已引起全球公共卫生系统的广泛关注。

目前使用美罗培南等碳青霉烯类抗生素作为治疗这类感染的首选,而这也导致日渐出现选择性耐碳青霉烯类的革兰阴性菌,成为当前抗生素耐药问题的最大威胁。解决这一难题的策略之一是使用替代药物,如哌拉西林-他唑巴坦。该药添加了β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦,体外实验证实可以对耐头孢曲松的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌血流感染有效。

但不同观察性研究对该方案的疗效结果仍存争议。为此,昆士兰大学医学院临床研究中心 Paterson 等开展了一项多中心随机对照非劣效性试验,旨在判断哌拉西林-他唑巴坦治疗头孢曲松不敏感的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌血流感染患者,其疗效是否不差于美罗培南。研究结果并不支持使用哌拉西林-他唑巴坦治疗这类感染。该结果于近期发表在 JAMA 杂志上。现将主要内容编译如下。 

该研究自 2014.2~2017.7 从 9 个国家、26 个中心招募患者。入组标准包括:成年患者(≥ 18 岁;新加坡 ≥ 21 岁),1 次及以上血培养为大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌阳性,且对头孢曲松或头孢噻肟不敏感,但仍对哌拉西林-他唑巴坦和美罗培南敏感,患者于初次血培养 72 小时内被随机分组,主治医生同意患者入组。

排除标准包括:对试验药物或该类抗生素过敏,预计无法存活超过 96 小时,无治疗意愿,多重细菌感染的菌血症,既往参加过临床试验,妊娠期或哺乳期,需要联合应用其他有抗革兰阴性菌活性的抗生素。

研究筛选了 1646 例患者,共纳入 391 例,平均年龄 66.5 岁,女性占 47.8%。按 1:1 随机将患者分配为使用哌拉西林-他唑巴坦静脉给药(4.5 g q6 h, n = 188 例),或使用美罗培南(1 g q8 h, n = 191 例)。药物治疗时间为 4 天至 14 天,依据主治医师判断治疗时间。随机分组后观察的主要结局为 30 天全因死亡率。非劣效性比较范围定为 5%。

研究结果显示:

1. 99.7%(378/379)完成临床试验,并接收了主要结局评估。哌拉西林-他唑巴坦组 30 天死亡率为 12.3%(23/187);美罗培南组 30 天死亡率为 3.7%(7/191)。

2. 哌拉西林-他唑巴坦组发生非致死性严重不良事件比例为 2.7%(5/188);美罗培南组为 1.6%(3/191)。

研究结论认为,在大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌血流感染且对头孢曲松耐药者中,哌拉西林-他唑巴坦在 30 天死亡率结局方面并不优于美罗培南。因此,该研究结果不支持使用哌拉西林-他唑巴坦之类此类感染。

但该研究尚存在以下局限性可能影响试验结果的解读:

1. 血培养和药敏试验的处理过程存在不可避免的延迟,这意味着经验性治疗给药不受研究人员的控制。

2. 患者即使被随机分配使用哌拉西林-他唑巴坦,也有 20.1%(76/379)患者接受一种碳青霉烯类药物(如厄他培南)的降级治疗(随机分组治疗后第 5 天允许给药)。

3. 是否控制了复杂血流感染患者的感染源不得而知,这有可能影响患者死亡率。

4. 存在地域局限性。尽管该研究来自多个中心,但只有 2 例患者来自北美(加拿大),因此研究结果可能不具备在美国的可推广性。

5. 鉴于研究入组需经过主治医生同意,因此可能出在选择患者的偏倚。

6. 统计方法上,由于缺乏针对临床与微生物学缓解情况的变量,而是通过最终观察来推算,可能使次级观察终点出现偏倚

7. 由于该研究非盲法设计,研究人员事先知道患者治疗方案,可能存在医生认为治疗失败而过早停用哌拉西林-他唑巴坦的情况,从而导致研究结果偏倚。

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<![CDATA[肾内版豪斯医生:从低钾血症到肠道肿瘤]]> 2018-09-19 10:28:48.0 团队简介

豪斯医生:因其高超的肾脏专业分析技能而世界闻名,也为新培训的肾病医生,内科住院医和转科的医学生提供最全面详尽的肾内科疾病诊断和治疗的分析。

小强医生:二年级肾内科法老(fellow)。

病例分析

豪斯医生(有点兴奋):我的学徒来晚了,肯定有很有趣的病例等着我。

小强带着困惑的表情进入办公室

豪斯医生:今天我们有什么让我们开心的病例吗?我的朋友。

小强:是的,老板。我正有一个病例要请教您。

豪斯医生:你看上去很困惑啊!

小强:这是一个很难的病例。

豪斯医生(轻松):我们经常有这样的病例,不是吗?选一个不正常的实验室检查,让我们从这里开始。

小强:一位 70 岁的女性病人因为疲劳和肌肉无力来就诊,急诊查血钾为 2.6 mmol/L。

豪斯医生:很好!低钾血症是个很好的开始。

小强(好奇):她有高血压病史 10 年。她没有服用任何利尿剂,或者其他药物。我告诉过你她有腹痛吗?

豪斯:没有。这个病例将会很有趣。

小强:如果您需要,我还有更多的信息?

豪斯:不需要,你已经给的够多了。今天为什么没有学生呢?

小强:他去考 USMLE step2CS 了,昨天还向您请假了呢!

豪斯:是的,我都忘了。好吧!今天就你和我了,我的朋友。

小强(微笑):您今天的心情很好吗!您一定喝了不少咖啡吧?

豪斯:是的,今天的咖啡里的咖啡因似乎比往常要来的多一些。让我们回到病例吧!既然你已经检查过她了,你最大的疑问在什么地方?

小强:开始我很担心她的心律失常,但是我们的 ECG 是正常的。我还试图发现是不是她的腹痛导致了呕吐,以至于丢失了大量的钾。

豪斯:或许她只是摄入的钾太少了?

小强:这种原因是很少见的。肾脏或者胃肠道的丢失才是最常见的,还有就是细胞外的钾离子转移到细胞内,促进转移的因素包括:胰岛素,儿茶酚胺和代谢性碱中毒。这个病人没有糖尿病和使用胰岛素,也不存在高儿茶酚胺。她的尿毒理学检查是阴性的。

豪斯:很好!让我们继续。为什么她没有胰岛素瘤(insulinoma)呢?

小强(反讽,视乎变得大胆了一点):当然在您的世界里,这种疾病比滥用利尿剂更常见。然而,她的血糖是正常的在 90 到 130 之间。所以我认为不会。

豪斯:她是不是有碱中毒啊?

小强:我正要提这个。她没有碱中毒。但是她有急性肾功能衰竭,她的肌酐为 5.1 mg/dL,BUN 为 89 mg/dL。她的碳酸氢根为 23 mmol/L,氯离子为 78 mmol/L 和钠离子为 134 mmol/L。镁离子在正常范围以内。

豪斯:正像我喜欢高血钾未合并肾脏损伤一样,低血钾合并肾脏损伤也是非常神秘的存在。我强烈建议你注意她细胞外液的状态是怎么样的。

小强:正向您说的那样,我观察了她的容量状态。她的血压为 80/56,心率为 100 次/分。她的血红蛋白为 17 g/dL。这些都显示她存在严重的容量负荷减少。

豪斯:你确定吗?请回去再检查一下,这对我们非常重要。

小强走出办公室有去对患者做一下检查,豪斯决定再补充一点咖啡因。小强检查完后很快就返回了办公室。

豪斯:你回来的很快嘛!

小强(略显兴奋):老板,我确定她是低容量状态。

豪斯:那么她的尿钠和尿钾的水平是多少呢?

小强:她的尿钠和尿钾都是低的,FeNa 也小于 1。

豪斯:让我们先停在这里。所以你现在的意思是她的肾脏正在做正确的事情,所以她的低血钾不像是肾脏的问题。

小强:正确。

豪斯:那是什么原因呢?

小强:嗯…如果我们只是看她的低钾血症,并且我们已经排除了摄入不足,滥用利尿剂和钾的细胞内转移,我们就只剩下尿钾丢失过多,胃肠道或者皮肤钾丢失过多。然而她还有 10 年的高血压病史,所以我觉得她有可能患有 Liddle 综合征,但是这种情况极为少见。如果是 Conn 综合征,在这种情况下她的尿钾会很高,所以有点不符。她也没有服用两性霉素 B 的病史,这也可以引起低钾血症。还有就是由于她没有代谢性碱中毒,我怀疑我们会不会又像上次一样发现一例分泌促肾上腺皮质激素的肿瘤。但是我还是觉得我们应该补充先盐水和钾,然后再重新检查她的电解质来确定她是不是有隐藏的疾病。她的动脉血气分析显示…..

豪斯:够了。我不需要动脉血气分析的结果和其他任何的实验室结果了。对于我来说,最大的可能就是胃肠道丢失。我们找错了地方。我不认为这是一个肾脏问题。这个病人的急性肾衰肯定是肾前性的,伴有轻微的代谢性酸中毒。我认为她的酸碱平衡紊乱会随着补液而缓解,然后让我们看看还留下什么线索。

随后两个人就离开了办公室。

两天后,豪斯和小强又在办公室相遇了,但是小强似乎更困惑了。

小强:您是对的,老大。她的肾功能现在正常了,但是她的血钾还是低,在 2.6 到 3.0 mmol/L 之间。

豪斯:她有腹泻和呕吐吗?

小强:没有。这就是令我困惑的地方。但是除了轻微的腹痛外,她还有一些间歇性的粘液状稀便。

豪斯:请安排腹部影像学检查并要求进行结肠镜检查。看看是什么原因在导致她的下消化道的钾丢失。通常胃肠道引起的低钾血症有两种不同的表现形式。如果是上消化道引起的呕吐,那随后患者会有代谢性碱中毒和钾离子从肾脏丢失。另一种是下消化道的因素,稀便导致的钾丢失和正常阴离子间隙的代谢性酸中毒。

小强:所以,当她刚到医院的时候,她的动脉血气分析显示:pH 7.38;pCO2 38;AG(阴离子间隙)为 33 继发于肾功能衰竭和乳酸酸中毒。当时她有混合的高阴离子间隙的代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。但是当她的肾功能正常后,她的动脉血气显示为正常阴离子间隙的代谢性酸中毒。

豪斯:所有这些细节都告诉我们,她的低钾血症不是她的肾脏引起的。

小强:她的 CT 显示有直肠肿块。

豪斯:哈!你又把重要的信息藏到了最后,我的朋友。请尽快为她安排结肠镜检查。她可能患有绒毛状的腺瘤(villous adenoma)。另外让她做一个钡餐检查评估一下她的上消化道。她的病情可能比癌症更严重,她的胃肠道可能布满了息肉。

小强:我马上去安排。

几天后小强又和豪斯谈论起这个病例。

豪斯:有什么新的发现吗,我的朋友?

小强:这儿病人患有侵袭性的小管-绒毛状腺瘤。她的下胃肠道有多处息肉,但是她的上胃肠道没有发现息肉。

豪斯:她患有 McKittrick-Wheelock 综合征。

小强:什么?我好像没听说过这种疾病。

豪斯:哈!这就是我们为什么要不断学习,肾内科医生是要全能的。这种疾病在 1954 年被首次描述。患者的乙状结肠和直肠区有侵袭性绒毛状腺瘤息肉,通常伴有腹泻,脱水,电解质耗竭和急性肾功能损伤。该病症是由粘膜内腺苷酸环化酶(adenylate cyclase),cAMP 和前列腺素 E2(prostaglandin E2)水平升高引起,这些可以抑制 Na 吸收并增加水和氯离子的分泌。据报道,绒毛状腺瘤一般为 7 到 18 厘米长,主要位于直肠内。由于这种腺瘤的位置和尺寸限制了结肠重吸收的能力。通常患者会出现水粘液样肿瘤。在疾病早期,患者可以通过增加饮食摄入和肾脏本身的调节能力来补偿液体和电解质的损失。患者可能会否认胃肠道的症状,但是可以发现有直肠粘液排出。有时候,严重的病例像我们这个病人可以表现为容量衰竭,低钾血症和代谢性碱中毒或酸中毒。

小强:我们已经为病人安排了手术,肿瘤和息肉都会慢慢移除。

豪斯:请记住,有时候病人出现低钾血症,我们经常习惯性的认为病人只是存在电解质问题,这是肾脏的问题。但是大多数情况下事实并非如此。我们这次也总结一些经验帮我们判断钾离子的丢失途径,比如尿钾和尿钠,酸碱状态等。我们也及时的做出了诊断。干得好,我的朋友。我们从患者的低血钾诊断出了危及患者生命的癌症。永远做一个好侦探。观察,思考,阅读和应用。如果你没有读到过这种疾病,你永远都不可能诊断出它。很好的病例,小强。现在让我们去喝点真正的咖啡。

本文翻译改编自 ASN Kidney News 的 Detective Nephron 系列

作者单位:Staten Island University Hospital 


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<![CDATA[用药问答:患者咯血,垂体后叶素如何使用?何时停用?]]> 2018-09-18 17:08:24.0 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血,经口腔咯出称为咯血。其中少量咯血(24 h 咯血量 <100 mL),中量咯血(24 h 咯血量 100~500 mL)、大量咯血(24 h 咯血量> 500 mL 或一次咯血 > 100 mL)。呼吸系统疾病引起的咯血多见,如支气管扩张、肺结核、肺癌、肺部感染等。咯血多由血管破裂、血管通透性增加或凝血障碍引起。治疗策略分为一般治疗,药物治疗和介入治疗或外科手术治疗。

今日问答:

  • 垂体后叶素是什么?怎么用?

  • 出现不良反应怎么办?

  • 用药禁忌有哪些?

参考答案:

喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血,经口腔咯出称为咯血。其中少量咯血(24 h 咯血量 < 100 mL ),中量咯血(24 h 咯血量 100~500 mL)、大量咯血(24 h 咯血量 > 500 mL 或一次咯血 > 100 mL)。

呼吸系统疾病引起的咯血多见,如支气管扩张、肺结核、肺癌、肺部感染等。咯血多由血管破裂、血管通透性增加或凝血障碍引起。治疗策略分为一般治疗,药物治疗和介入治疗或外科手术治疗。

垂体后叶素是什么?

在药物治疗中,垂体后叶素为治疗大咯血的首选药物 [1]。

垂体后叶素含有缩宫素、加压素 2 种活性成分,后者可直接兴奋血管平滑肌,使肺小动脉、毛细血管收缩,减少肺循环血流量,降低肺循环压力,利于血管破裂出血栓形成而发挥止血作用 [2]。

垂体后叶素怎么用?

表 1 垂体后叶素用法参考

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出现不良反应怎么办?

表 2 垂体后叶素不良反应一览表

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1. 低钠血症

只有远超过抗利尿作用剂量,加压素才能发挥止血效果,同时也增加肾小管对水分的重吸收产生抗利尿作用,但不影响尿钠的排出,从而导致稀释性低钠血症。其发生率和严重程度与用药剂量和疗程呈正相关 [3]。

一旦发生低钠血症应及时纠正,停用垂体后叶素,控制入量及补充 NaCl。

那么,如何停用垂体后叶素?

垂体后叶素会抑制抗利尿激素的合成与释放,所以停用须经过 1~3 天的减量过程,否则可能导致尿量增加;限制入量在 800~1500 mL;必要时可补充高渗 NaCl [4], 过快纠正低钠血症可引起大脑脱水等。

推荐方法:总血清钠浓度在 24 h 内不能超过 12 mmol/L,之后停止给予高渗 NaCl,限制水的摄入 [6]。

2. 其他

中枢神经系统损害也与低钠血症相关。有资料显示,血钠低于 115 mmol/L 会出现中枢神经系统症状 [5]。胃肠系统损害、心血管系统损害多与垂体后叶素的血管收缩作用相关。

垂体后叶素大部分不良反应是由本身的多重药理作用及剂量蓄积所致,治疗过程中虽无法避免药物的副作用,但可通过联合用药等方式预防不良反应的发生,降低不良反应的严重程度。

用药禁忌有哪些?

表 3 垂体后叶素禁忌证

企业微信截图_4aa7ce3e-667d-4c41-8259-174fb7f5f763.png

对于发生严重不良反应的患者,可在垂体后叶素减量过程中,加用其他作用机制的止血药物。有使用禁忌的患者可直接选用其他作用机制的止血药物,同时积极寻找出血部位和原因,进行病因治疗。

用药小结

1. 垂体后叶素为治疗大咯血首选药物;

2. 垂体后叶素不良反应的发生率、严重程度与用药剂量与疗程正相关;

3. 若发生低钠血症应及时停药,控制入量,谨慎补充 NaCl;

4. 为预防不良反应发生,可酌情联合用药。

参考文献

[1] 成人支气管扩张症诊治专家共识编写组. 成人支气管扩张症诊治专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(7):485-492.

[2] 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学.17 版 [M]. 人民卫生出版社, 2011.

[3] 李黎明. 664 例垂体后叶素致低钠血症文献分析 [J]. 中国药房, 2015(2):231-234.

[4] 席楠, 郭梦园, 崔向丽, 等. 733 例咯血患者垂体后叶素致低钠血症文献分析 [J]. 临床药物治疗杂志, 2017, 15(4):61-64.

[5] 葛艳. 脑垂体后叶素治疗咯血过程引起低钠血症 63 例临床分析 [J]. 中国医药导报,2006,3(32):77

[6] 陈宇星, 冯淑玲, 孙红. 垂体后叶素的不良反应与安全应用 [J]. 福建医药杂志, 2008, 30(2):121-123.

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<![CDATA[门诊又来幽门螺杆菌阳性「患者」,要不要治疗?]]> 2018-09-18 00:43:45.0 世界上有一半的人口感染幽门螺杆菌(Hp)。现在不少常规体检中,都有关于幽门螺旋杆菌的检验,可一看到检查结果「Hp  阳性」,很多人就慌了!

医生,我是不是胃溃疡了,我是不是胃癌了?!

  • 感染率那么高,人人都要检测 Hp 吗?

  • Hp  阳性需要治疗吗?如何治疗?

  • Hp  是怎么传播的,如何简单预防?

且看笔者漫话解读。


笔者补充

有的患者会问:幽门螺旋杆菌检查,是不是就没啥意义呢?

当然不是!例如,有胃癌家族史的人,若筛查出 Hp 阳性,应尽快根治以降低胃癌的发病率。

文丨转载自临床用药   编辑 | 肺克不克肺   

题图 | shutterstock   投稿 | wanghong@dxy.cn  

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<![CDATA[首届「镜启天下」全国青年 ERCP 大赛圆满收官]]> 2018-09-17 15:57:57.0 9 月 14 日下午,由波士顿科学公司(NYSE:BSX)发起的首届「镜启天下」全国青年经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)大赛圆满收官。本届 ERCP 大赛总决赛登陆由中华医学会消化内镜学分会 ERCP 学组、北京友谊消化疾病诊疗技术创新战略联盟主办,第二军医大学东方肝胆外科医院承办的「第十一届全国 ERCP 学术研讨会暨第十届东方胆胰内镜论坛」,云集了国内外消化内镜领域的顶级专家学者和优秀青年医师等各方关注。作为 ERCP 领域的首个官方赛事,本次大赛不仅旨在激励青年消化内镜医师的热情,更致力于推动 ERCP 规范化诊疗技术的应用普及,为中国 200 万胆胰疾病患者带来福音。

自今年 4 月开赛以来,本届 ERCP 大赛历经十三场预赛、五场区域决赛,由全国百余位顶尖专家教授严格评审,遴选出 9 位消化内镜领域新星聚首总决赛现场,展示了精湛的 ERCP 实操手术。总决赛现场,24 位专家评审,17 位青年评审和 25873 名在线观众通过观看手术同步直播,从病例分析、操作规范、操作流畅度、表达能力和手术难度五个维度对选手进行综合评分,最终评选出了首届全国青年 ERCP 大赛获奖选手。此次大赛也通过网络投票形式,评选出最具人气奖。

第二军医大学附属东方肝胆外科医院消化内科及内镜科主任胡冰表示:「本次别开生面的 ERCP 大赛,是一个非常好的交流切磋的平台。很高兴看到中国的 ERCP 领域涌现了一大批青年才俊,他们不仅展现规范精准的手术操作,更对于 ERCP 有着深入的理解,让先进的技术为患者带来最大化的获益。」

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首届全国青年 ERCP 大赛获奖选手与颁奖嘉宾合影

今年正值 ERCP 问世五十周年,经过半个世纪以来技术与器械的突破性发展,ERCP 已成为胆胰疾病的重要诊治手段,但因其操作空间小、操作环境复杂、并发症风险大,也被认为是难度最大的内镜术式之一。中国是消化疾病的高发地,但由于技术人才和设备的不足、地区发展的不均衡,仅能够满足 1/5 的患者需求。

中国工程院李兆申院士表示:「全国每年需进行 ERCP 诊治的患者高达 100 万,理论上需要至少 8000 家医院、5000 至 8000 名熟练的 ERCP 医师。但是目前全国熟练的 ERCP 医师不足 2000 名,开展医院不到 800 家,诊治患者仅 20 万,其中大部分高水平的中心和专家集中在东部沿海地区。因此,推动 ERCP 术式的普及、拓展 ERCP 人才队伍,任重而道远。」

沈阳军区总医院内窥镜科主任麻树人在大赛总结致辞中说道:「时至今日,我国 ERCP 学科人才辈出,一代更比一代强,这也让我们老一辈 ERCP 人感到很欣慰。希望今后越来越多的人参与到 ERCP 事业中,改变 ERCP 在地区发展之间的不平衡,让规范化的 ERCP 技术惠及基层医疗,以满足中国广大胆胰疾病患者的未尽之需。」

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首届全国青年 ERCP 大赛专家评审与青年评审合影

秉承「为生命创新」的使命,波士顿科学在产品研发方面持续发力。去年九月,波士顿科学 SpyGlassTM DS 新一代胆胰子镜直视系统在中国上市,使胆胰管疾病的精确诊断和治疗成为可能,开启了 ERCP 直视化新纪元。本届比赛的冠军选手,来自成都军区总医院的刘丹青在比赛中也运用了 SpyGlassTM DS ,展现了这款革命性产品在处理复杂病变,提高诊断正确率方面的独特优势。

波士顿科学副总裁兼大中华区总经理张珺女士表示:「作为全球领先的医疗科技企业,波士顿科学不仅以创新的 ERCP 产品,成功打通『消化道最后一块盲区』,更将先进的施术经验与技术带入本土,全力协助中国 ERCP 技术标准化及人才培养。在本次大赛上,我们非常荣幸见证了中国 ERCP 领域的长足发展,也希望能与更多青年医师携手共进,让世界先进的解决方案能够满足中国患者不断升级的需求。」

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首届全国青年 ERCP 大赛选手与指导专家合影

附:首届全国青年 ERCP 大赛获奖名单

冠军:刘丹青  成都军区总医院

亚军:夏明星  第二军医大学附属东方肝胆医院

季军:张明  山东省立第三医院

优胜奖:高峰  沈阳军区总医院;沈永华  南京鼓楼医院;刘春涛  北京友谊医院;曾伟  厦门一七四医院;周益峰  杭州市第一人民医院;郝杰  西安交通大学第一附属医院

网络票选最具人气奖:夏明星  第二军医大学附属东方肝胆医院(得票 8051 票/总共 34850 票)


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<![CDATA[死亡病例重现:头孢拉定 6 g qd,错在哪?]]> 2018-09-14 14:09:15.0 病例重现:男性患者,胆囊炎术后出现发热,医生给予头孢拉定 6 g qd 治疗一周,患者出现休克,肾功能损害,最终死亡。

问医生错在哪里?是否因为抗菌药物使用不规范,导致了严重毒性反应,是哪里不规范呢?

错一:抗菌谱没弄清,药物选择不当

引起胆囊炎最常见的病原体为肠道定植的病原体,包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属等,厌氧菌不少见,且常常为复数菌感染。

抗感染治疗建议选用:哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦或注射用三代头孢菌素联合甲硝唑等。

看了上述病历,笔者想补充一点:并不是说只要抗感染,头孢都能上。

头孢兄弟有五代,各有所长。笔者整理规律如下,供同行交流学习。

屏幕快照 2018-09-11 下午3.19.22.png

牢记头孢五代的这些特点,面对病原菌就可以有的放矢了。上文医生选用的头孢拉定为第一代头孢菌素,主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A 组溶血性链球菌和肺炎链球菌等所致的呼吸道感染,尿路感染、血流感染、心内膜炎、关节感染及皮肤软组织感染等,并不能覆盖引起胆囊炎的病原菌。

错二:头孢拉定 6 g qd,用法用量不当

1. 时间依赖性抗菌药

医生给予头孢拉定 6 g qd ,先不说其选药不当,该药的用法用量也不当。

头孢拉定为时间依赖性抗菌药物,这类抗菌药物的杀菌活性与其同细菌接触的持续时间成正比,即药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在 MIC 以上的持续时间。

对于这类药物,临床上每日多次(2~4 次)给药可达到最佳疗效,对于有较高 MIC 的病原菌甚至需采用持续静脉输注的方法。该病历使用仅 qd,无法达到最有效果。

2. 浓度依赖性抗菌药

除了时间依赖性抗菌药物,还有一类浓度依赖性药物,如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等,它们的杀菌活性与其药物浓度成正比,即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度。此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效,一般采取一日剂量,一次给药。

小结:在选用正确的抗菌药物之后,还应考虑其 PD/PK,采用最佳的给药方法,达到最优的疗效。

错三:药物不良反应被忽略

该患者在治疗一周后出现了休克,肾毒性,最终死亡,有一点医生完全忽略了,那就是药物不良反应。头孢拉定说明书中不良反应明确的写出会引起过敏性休克,作为一代头孢,我们上面也说过,其肾毒性也是很大的,因此也不能排除是药物引起的不良反应。

在治疗过程中,若遇到可疑药物引起的不良反应,应立即停止输注该液体,上述患者应立即启动休克抢救流程;严密观察患者反应,在患者一般情况尚未稳定之前,应重点监护,直至患者情况得到有效缓解。并及时调整患者的用药,避免使用引起不良反应的药物。

总结

老话常说,医生在选择抗菌药物时要多方面考虑:首先要考虑适应证问题,选择首选药物,在其次应正确的使用,但是也要监测药物的不良反应,如遇不良反应应立即停药,并对症治疗。

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<![CDATA[奥美拉唑千万别与这 6 种药合用,会大大降低疗效!]]> 2018-09-14 11:53:13.0 在临床上,奥美拉唑等带有「拉唑」字眼的药物并不是什么陌生的面孔。

无论是烧心、上腹胀满、喝酒胃痛,还是吃止疼药、幽门螺旋杆菌感染,都会想到去服用几次「拉唑」,认为总能有所帮助。

但作为临床医生,我们更应详细地了解它配伍禁忌。

注射用奥美拉唑变色是临床的一个经常出现的问题。

事实上,目前还没有发现因变色而引起的严重不良反应报道,但是注射液颜色一变,护士 mm 和患者家属脸色也会变,解释是一件很麻烦的事情,而且任何小小的纠纷都可能为未来的医闹埋下种子。

所以,防患于未然,我们需要了解,如何选择溶媒才能避免奥美拉唑变色?

在用药助手专业版「相容性」可查询奥美拉唑的溶媒选择,生理盐水-0.9% 氯化钠注射液与奥美拉唑的相容性最佳,其余溶媒都易发生变化。

赶紧打开「相互作用」、「配伍禁忌」功能体验一下吧~

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<![CDATA[益生菌有害无益?你可能又被「标题党」了]]> 2018-09-14 11:50:27.0 最近一篇有关「益生菌治疗可能没用,甚至会伤害你」文章,刷遍微信微博朋友圈。

事实真相是不是就是如此呢?益生菌到底是不是「益生」呢?

迷雾重重,让我们抽丝剥茧做些分析。

为什么说它标题党

这个故事的起源是这样的。

2018 年 9 月 6 日,美国顶尖的科学杂志《Cell》同期推出了两篇以益生菌为主角的文章,其中之一是《Post-Antibiotic Gut Mucosal Microbiome Reconstitution Is Impaired by Probiotics and Improved by Autologous FMT》。

阅读文章的话,你会知道这里介绍的是一项小样本研究,分析了益生菌治疗、AFMT(自体粪菌移植)对抗菌药物治疗后肠道菌群复原情况的观察。结论是在菌群复原方面,益生菌治疗不如 AFMT,甚至也不如什么都不做。

也是在 9 月 6 日当天,美国科学新闻杂志《NewScientist》用《Probiotics are mostly useless and can actually hurt you》标题,刊登了介绍《Cell》这篇文章的科普报道,也就是「益生菌治疗可能没用,甚至会伤害你」的来源。

很明显,从 Cell  到 NewScientist,标题更有吸引力了,但离要表达的内容有些偏离。

Cell  的研究样本数不大,只是对特殊人群(抗菌治疗后)的肠道菌群情况分析,这仅仅是狭窄的单一场景下益生菌使用情况,而且也没有更进一步的对患者临床结果的研究。

我们只知道益生菌制剂这时候使用算是「鸠占鹊巢」,影响了人体本来菌群的复原,并没有更多的临床结论。Cell  会发表这篇文章,主要是它采取了与之前完全不同的肠镜检查菌种取样分析,方法新颖才是重点。

因此我们没有必要因为 NewScientist 这个标题,就理解成新研究颠覆了益生菌行业。这项研究并不会影响益生菌治疗的现状。

因为先前的研究结果,也是把益生菌治疗限定在很小的范围内。一般情况下益生菌治疗就是没有作用的,新的研究只是又给这种没有作用加了点儿证据而已。

那么少数可以使用益生菌治疗的场景会因为新的研究而改变吗?也不会。

Cell 文章首页

益生菌的错误观念

当然,我们对益生菌治疗的错误认识也不是一天两天了。

医生也好,大众也好,也许是对「益生」有什么错误理解,总觉得这是一种有病治病,没病也能强身的治疗,很多情况下都滥用了益生菌制剂。

参考 2014 版国际益生菌和益生元科学协会的定义,益生菌是「当施以足够量时可赋予宿主健康益处的活的微生物」。

人类的肠道中有数以亿万计的细菌组成我们的肠道菌群结构。随着研究的不断深入,我们发现,这些微生物可以影响到人体的各种生理功能:帮助消化吸收、促进免疫成熟、影响肥胖、糖尿病等代谢异常。通过干预肠道菌群,就有可能帮助我们实现某些健康目的。

吃下去益生菌到这些益生菌发挥作用,还要面对 3 个关卡:

  • 首先是吃的是不是足够多,相对于数量巨大的肠道细菌数目,少许的口服益生菌根本无法发挥作用。

  • 其次是是不是可以顺利经过胃液强酸、肠液碱性的洗礼,安全到达起效的部位。

  • 最后是到达之后是不是可以定居繁衍,还是只是匆匆过客又跟随大便排出了。

所以,益生菌治疗远没有想象中那么美好,我们想通过吃些益生菌进去对自己的健康有帮助一般是想多了。

既往的证据已经表明,口服益生菌治疗对婴儿肠绞痛、儿童湿疹、便秘、乳糖不耐受、肠易激综合征的治疗,以及减肥等等都是没有帮助的。

益生菌目前更多成为厂家营销手段

适用益生菌的场景

那么之前的特殊情况是不是还适合继续使用益生菌治疗呢?

确实有几种特殊场景,是有益生菌治疗指征的。

1. 急性病毒感染性胃肠炎

多项系统评价表明,不管是儿童还是成人,出现病毒性的胃肠炎腹泻,鼠李糖杆菌、布拉氏酵母菌等益生菌制剂都可能轻微缩短腹泻持续的时间、减轻腹泻的程度。改善腹泻的机制,可能跟益生菌改善肠道屏障功能、减轻炎症水平有关。

2. 炎症性肠病

炎症性肠病包括溃疡性结肠炎与克罗恩病。目前益生菌治疗对炎症性肠病的结果证据不充分,但是作为辅助治疗表现出了较好的前景,还有待进一步研究。

3. 幽门螺杆菌感染

益生菌治疗在幽门螺杆菌感染中的辅助作用也有大量正面数据,包括提高根除成功率和降低副作用的 Meta 分析。但研究多集中在中国,设计多有缺陷,只能说对前景表示乐观,仍然有很多问题待解决。

4. 新生儿坏死性小肠结肠炎

曾经新生儿坏死性小肠结肠炎的预防与治疗也有益生菌的用武之地,但最新的临床试验结论对这种预防治疗效果并不乐观。再考虑虽然罕见但危险的益生菌相关菌血症,已经不再把益生菌治疗作为一线选择。

5. 抗菌药相关性腹泻

这是益生菌治疗使用较多的另外一个场景。抗菌药物的使用可以给肠道菌群造成重大影响,有可能导致跟这种菌群变化有关的腹泻。

当然,对于严重的抗菌药相关性腹泻,比如艰难梭菌机会性感染,仍需要积极的帮助肠道菌群恢复,粪菌移植也是要考虑的方式。

益生菌治疗不能靠吃

结论

益生菌「可能没用,甚至会伤害你」,是一个有失偏颇的标题党。

但它也不是完全没有意义,至少让更多医疗工作者 / 消费者了解目前益生菌治疗 / 消费领域的乱象。

如果你有上述严重症状,益生菌不失为一种治疗选择。但是如果仅仅为了减肥,便秘,甚至或仅仅是厂家广告营销。

那,还是算了吧。(责任编辑:lightningwing)

作者魏玮,丁香诊所内科主诊医师。

1. Yan F, Cao H, Cover T L, et al. Colon-specific delivery of a probiotic-derivedsoluble protein ameliorates intestinal inflammation in mice through anEGFR-dependent mechanism[J]. The Journal of clinical investigation, 2011,121(6): 2242-2253.

2. Niv Zmora , Gili Zilberman-Schapira, Jotham Suez,et al. Personalized Gut Mucosal Colonization Resistance to Empiric ProbioticsIs Associated with Unique Host and Microbiome Features[J].Cell, 2018, 08.047.

3.  Suez J, Zmora N, Zilberman-Schapira G, et al. Post-Antibiotic GutMucosal Microbiome Reconstitution Is Impaired by Probiotics and Improved byAutologous FMT[J].Cell,2018, 08.047.

4. Fang S B, Lee H C, Hu J J, et al. Dose-dependent effect of Lactobacillusrhamnosus on quantitative reduction of faecal rotavirus shedding inchildren[J]. Journal of tropical pediatrics, 2009, 55(5): 297-301.

5. Mardini H E, Grigorian A Y. Probiotic mix VSL# 3 is effective adjunctivetherapy for mild to moderately active ulcerative colitis: a meta-analysis[J].Inflammatory bowel diseases, 2014, 20(9): 1562-1

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<![CDATA[i-CR™ 体外药敏筛选技术平台,开拓肿瘤新药开发新思路]]> 2018-09-14 10:34:39.0 目前,精准医疗已成为肿瘤治疗的趋势,但对肿瘤患者来说,如何精准选择合适的抗肿瘤药物是个难题;而对肿瘤药物研发公司来说,抗肿瘤新药研发周期长,特别是缺乏贴近与临床药效的评估手段。

北京智康博药肿瘤医学研究有限公司是一家专注于肿瘤个体化精准医疗服务和抗肿瘤药物研发的创新型生物科技公司。近日,该公司林艺海总经理接受了丁香园的采访,介绍了其公司自主研发的 i-CR™ 体外药敏筛选技术平台及其在抗肿瘤新药研发中的重要作用。

i-CR™ 体系是更加接近肿瘤患者自身状态的高通量药物筛选平台,该技术原理是从患者处获取新鲜的肿瘤组织,将其变成可大量增殖的原代肿瘤细胞,并利用高内涵荧光显微系统来观察药物对细胞的影响,以此作为患者「替身」测试抗肿瘤药物的效果。

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图 左:智康博药董事长陈一友    右:智康博药总经理林艺海

转换新药开发思路——发掘多种药物分子的协同效应

肿瘤药物研发是一个复杂且耗时长的过程。智康博药在肿瘤药物研发的切入点是发掘多种药物分子的协同效应,寻找新适应症。单药的使用往往对疾病的治疗效果不一定很好,多种分子的叠加可能由于相互协同作用而产生较好的疗效,如艾滋病的鸡尾酒的疗法。智康博药通过自主研发的 i-CR™ 体外药敏筛选技术平台(简称 i-CR™ 体系)进行高通量药物筛选,可以直接在体外探索不同药物组合后产生的协同性的效果。

i-CR™ 体外药敏筛选技术平台—开启创新的钥匙

在药物研发过程中,i-CR™ 体系发挥着非常重要的作用。

一、首先就是药物药效的预判非常重要,大量失败的临床试验是因为缺乏有效的药效学实验与数据。

i-CR™ 体系培养来自患者的肿瘤原代细胞,与传统肿瘤细胞系相比,更接近患者本身。通过对比患者的临床表现,i-CR™ 体系的临床一致性可达到 80% 左右,可以更准确地判断药物的药效。另外在肿瘤细胞体外培养过程中,用多种系统指标判断肿瘤细胞的存活及增长情况,通过特定标志物染色可以鉴别不同种类的细胞,从而利用全面的信息将肿瘤细胞与药效之间的关系进行更精准的判断。

二、对新药研发来说,若在临床前进行大量的原代细胞筛选,可得到更可靠的药效预判结果。通过培养患者肿瘤的原代细胞,并在在显微镜下观察每种药物对细胞的影响,还能区分出相对耐药的细胞克隆,以获得更准确的药物抑制效果。

传统的肿瘤细胞株模式主要通过 IC50 的方法判断药物的药效,而 i-CR™ 体系可提供更全面的信息。公司在前期的研究结果发现,药物在体外检测中达到 90% 以上的肿瘤抑制率才能看到明显的治疗效果,否则肿瘤易复发。一般的化疗药对肿瘤的抑制率最多可达 70-80%,虽然可以在短时间内抑制住癌细胞的增殖,但是对肿瘤细胞的抑制不够彻底,同时也破坏了人体的免疫系统,所以化疗药治疗后的患者很容易复发癌症。

三、i-CR™ 体系适用于多种癌种。由于不同癌种的细胞来源及生长特性都不同,需要针对不同的癌种去适配不同的细胞培养基。目前培养最好的肠癌原代细胞的成功率可达 90% 以上;肺癌、肝癌等癌细胞的培养成功率为 60% 左右;各癌种的培养体系还在不断优化过程中。

同时还需要控制细胞在增殖过程中不产生分化,这也是技术的难点之一。目前公司通过 i-CR™ 技术已与北京大学肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院、北大人民医院和航天航空医院等医院展开科研或临床研究合作。合作的研究成果即将公开发表,已证明了 i-CR™ 体系临床应用的有效价值。

新药物组合的发现      

i-CR™ 体系已成功应用于肠癌组合药的筛选。我们发现三个已被美国 FDA 批准的分别针对于肺癌、乳腺癌及黑色素瘤的靶点抑制剂药物对肠癌病人有非常明显的协同治疗效应。在项目中,我们选取已进行一线、二线、三线药物治疗后仍无效的晚期肠癌病人,用上述三种靶点抑制剂的药物组合对患者原代细胞进行检测。结果发现单个靶点抑制剂对肠癌细胞的抑制效果甚微;若三者联用,有 70% 案例的肿瘤细胞抑制率能达到 90% 以上,最高可达 99% 的抑制率。该药物组合已申请国际专利,并准备申请 I 期临床研究。

肠癌的成功研究经验可应用于更多有效组合的筛选,如肝癌、胰腺癌等其他癌都有类似的反应。针对肿瘤靶向药的复方治疗方法的发现也是公司未来的一个主要研究方向。

目前科学界已发现的药物靶点有几十个,不同靶点的信号通路存在可能的协同关系,同一个信号通路的上下游也可能存在协同作用。所以阻断单一信号通路可能无法完全杀死肿瘤细胞,同时阻碍两个或多个信号通路对肿瘤有更好的杀伤作用。寻找此类药物组合需要做大量的患者原代细胞进行筛选,i-CR™ 体系可以很好地应用于此。该肿瘤药物研发方法是一种再创造的研究方法,利用前人已经发现的药物来组合并寻求更好的肿瘤治疗方法,对于肿瘤患者有重大意义。

小结

智康博药利用 i-CR™ 体系发掘多种药物分子的协同效应,寻找新适应症,为肿瘤药物研发注入新鲜血液。通过与国际国内顶尖肿瘤医学中心的战略合作,已证明该系统在临床应用中的有效性,同时也开拓了肿瘤药物研发新思路。

一年一度的全国 CSCO 会议将于今年 9 月 19 日至 9 月 23 日在厦门盛大举行,今年会议的主题为「全力推进临床研究,谱写抗癌治疗新篇章」。智康博药将在 B6 厅 B16 展台分享 i-CR 体系在临床研究方面的最近进展和应用。

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<![CDATA[B 超、AFP、CT 等等早期诊断肝癌好像都不给力?强强联手、大规模临床研究显示:5 hmC 检测技术可望应用于临床肝癌早期诊断]]> 2018-09-14 10:28:54.0 美国芝加哥大学终身教授何川教授、复旦大学附属中山医院樊嘉院士、上海东方肝胆医院王红阳院士等联合开展了大规模临床研究,他们强强联手,近期得出研究结论:应用 5-羟甲基胞嘧啶(5 hmC)高通量检测技术可使肝癌检测灵敏度达 90%、特异性达 94%,可实现较之现有诊断技术更好的辅助诊断,相关学术论文待发表。

自 1971 年时任美国总统尼克松提出攻克癌症计划起,至今已逾 40 年,全球花费大量人力、物力致力于肿瘤的研究。现在对肿瘤发生、发展的机制有了初步的了解,但还未真正认清癌变的本质。

人类基因组计划(human genome project,HGP)基本完成后,研究基因的表达调控成为了解肿瘤发生机制的关键问题之一。近年来,研究发现基因的表达不仅取决于基因本身,还取决于不改变基因序列的 表观遗传修饰(Epigenetic Modification)。表观遗传修饰对于肿瘤的发生、诊断和治疗等具有重要意义。异常的表观遗传修饰会使基因错误地表达,引起代谢紊乱和疾病甚至肿瘤的发生。

5 hmC:肿瘤诊断新标志物

5-羟甲基胞嘧啶(5 hmC)作为近年来新发现的重要 DNA 修饰之一,目前被认为与基因调控和肿瘤发病机制密切相关,可以作为一种肿瘤早期诊断的标志。与 5-甲基胞嘧啶(5mC)对基因表达起抑制作用不同,5 hmC 被广泛认为是基因表达处于激活状态的标志。 

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5 hmC 的分布具有组织特异性,并且在正常组织和肿瘤组织中均可观察到,其敏感的总量变化经各类肿瘤反复验证,已证实 5 hmC 可用于肿瘤辅助诊断,即通过血液 cfDNA 的 5 hmC 检测,找出癌症与非癌的差异,从而对肿瘤进行辅助诊断。

但由于 5 hmC 不能使用传统的亚硫酸盐测序法(Bisulfite Sequencing)进行检测,加之血液中 cfDNA 含量极低,以往手段难以检测微量 5 hmC,故而限制了对 cfDNA 羟甲基化的研究。

灵敏度 90%、特异性 94%

著名科学家、美国芝加哥大学终身教授 何川教授于 2011 年研发了世界上第一张关于人类基因表观修饰 5-羟甲基胞嘧啶(5 hmC)的分布谱图,这也是医学领域上第一次对于这种神秘的基因信息「有图可寻」。他在现代生物学技术中嵌入了最新的化学合成技术,研发出化学标记检测技术(Nano-hmC-Seal),使其能够稳定重现微量 DNA 要求下的样本检测,为临床使用铺平了道路。

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目前,何川教授的 5 hmC 检测技术已经由复旦大学附属中山医院樊嘉院士、上海东方肝胆医院王红阳院士等开展了大规模临床研究,通过机器学习和大数据分析,利用肝癌样品和健康良性样品的差异基因建立 5 hmC 肝癌诊断模型,并得出 5 hmC 可作为肝癌分期以及预后的标志物的结论,且已达到临床使用的水平。

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5 hmC 检测技术应用于肝癌检测的准确率:灵敏度:90%    特异性:94%

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对收集的近 2500 例样本同时进行 AFP 和 5 hmC 检测,在 AFP 阴性的癌症患者中,5 hmC 检测有 70% 的灵敏度。

肝癌 5 hmC 高通量检测独立应用时准确度优于 AFP 检测,可实现较之现有诊断技术准确率更高的辅助诊断。

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实现肝癌超早期筛查

目前使用该技术,已经实现了肝癌的超早期筛查,避免发展为中晚期癌症。这不仅可以提高治疗效果,而且对患者来说可以减少治疗费用和延长生存期。未来,通过这一技术的不断发展,可望实现大部分癌症的早期检出,让国人不再「谈癌色变」。

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5 hmC 检测技术主要能够体现受检者当下的机体状态,能够反映当下是否存在早期的癌变。建议受检者每一年进行一次 5 hmC 检测最佳。

【相关阅读】何川教授——表观遗传学的奠基人之一

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著名科学家、美国芝加哥大学终身教授何川教授主要从事化学生物学、核酸化学和生物学、遗传学等方面的研究。何川教授被誉为表观遗传学的奠基人之一,在表观遗传修饰,尤其是 5 hmC 和 m6A 等方面获得了许多重要的发现。

迄今为止发表在国际顶级期刊上的学术论文超过 230 余篇,并于 2013 年入选美国霍华德休斯医学院(HHMI)研究员。在北京大学开设了合成与功能分子生物中心,并任主任。并因为在癌症筛查领域的杰出研究,于 2017 年荣获保罗. 马克斯癌症研究奖。

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2017 年 2 月 22 日,《Nature》News 大篇幅介绍何川教授利用化学标记方法重新发现了 DNA 和 RNA 的表观遗传功能以及该领域的发展过程,充分肯定何川教授在表观遗传学研究中的开拓性贡献。

【相关阅读】你的肝需要一份意外保险

原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高,在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位,在部份地区的农村中则占第二位,仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约 11 万人,占全世界肝癌死亡人数的 45%。

原发性肝癌的病因和发病机制尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎以及黄曲霉素等化学致癌物质和环境因素有关。

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原发性肝癌是肝病患者主要担心的潜在风险结局类型,中国传染性疾病防控中心调查数据显示, 截至到 2012 年底, 我国乙肝病毒携带者多达 1.3 亿人, 根据" 肝炎-肝硬化-肝癌" 的三步曲,对于高危风险背景和高危风险年龄阶段的人,进行早期肝癌的定期筛查相当于是买了一份意外保险。

这些高危人群包括慢性乙型肝炎病毒携带者及慢性乙型肝炎患者、慢性丙型肝炎患者,各种原因导致的进展期肝纤维化和肝硬化患者、嗜酒以及有肝癌家族史者。

对于乙型肝炎病毒感染者不管病毒载量高低,以及不管是否肝炎发作均应定期进行肝癌的筛查,多数患者认为无症状乙肝病毒携带不会发生肝癌,这是一个错误的认识。

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原发性肝癌的早期发现和早期治疗在治疗经费和治疗效果上,与晚期发现,晚期治疗之间的巨大差距,对于发生肝癌的少量病人及家庭来说,就是做定期筛查检测的收益。对于大部分不会发生肝癌的病人来说,就相当于买了一份最后没有兑现的保险。花钱做早期肝癌检测应该是最不能省的钱,因为潜在收益大且具体。

临床上在体检时把做 B 超、抽血查甲胎蛋白(AFP)、CT 作为检测肝癌的常规手段,到底其具体的检出率和准确性如何呢?

据肝病专家介绍,在肝癌的早期检测中,可以通过做 B 超检查,抽血查甲胎蛋白 (AFP),CT、MRI、PET-CT 等手段来筛查早期肝癌。但由于肝脏病情复杂,很有可能造成误诊,漏诊等情况。

不同筛查方法的弊和利

(1)B 超:容易对小肝癌漏诊

单纯腹部 B 超检查有一定的局限性,往往难以确定肿块的性质,其中 B 超对小肝癌特别容易漏诊。而且 B 超检查结果容易受到检查者经验和分辨的限制,也会影响诊断结果。有报道说单纯腹部超声检查诊断肝癌有 15% 漏诊,所以不提倡单一检查 B 超诊断肝癌。

(2) 甲胎蛋白:存在假阴性的可能

甲胎蛋白是目前常用的肝癌血液学标志物,但诊断肝癌的准确性较差。甲胎蛋白指标升高不代表一定患了肝癌,指标正常也不代表一定没有患肝癌。临床上大约 30% 的肝癌患者甲胎蛋白水平一直保持正常。

(3)CT:肝癌呈弥漫性时,CT 早期不易发现

用 CT 检查肝癌是一个至关重要的手段,可检出直径 1.0 cm 左右的微小癌灶。但当肝癌组织密度近似正常肝实质,肝癌呈弥漫性时,CT 不易发现。而且 CT 在区别原发性或继发性肝癌时有一定的困难。

(4)MRI:空间分辨率不高

MRI 诊断与 CT 相仿,对良、恶性肝内占位病变,特别对血管瘤的鉴别优于 CT。MRI 也存在不足之处,它的空间分辨率不及 CT,而且有上金属节育环的妇女、带心脏起搏器的患者、或某些部位有金属异物的患者都不能作 MRI 的检查。

(5)PET-CT:辐射大价格贵

PET-CT(计算机体层显像) 将 PET 和 CT 有机结合在一起,既可通过 CT 对病灶的精确解剖定位,又可由 PET 反映肝脏占位组织的生化代谢信息,并同时进行全身扫描可了解整体状况和评估转移情况,是早期肝癌的检查方法之一。但价格昂贵,辐射大,而且 PET-CT 目前只在少数医院开展。

目前常规健康体检项目仅能够在组织水平发现癌症,比如胸部 X 线、B 超等。而血清蛋白肿瘤标志物用于癌症早筛的准确性较差,容易漏诊或者引起不必要的恐慌。目前医学上极为需要更加先进的、精准的癌症检测方法用于癌症早期筛查,故而 5 hmC 检测技术及其在临床上的应用突破意义巨大。

第二十一届全国临床肿瘤学大会暨 2018 年 CSCO 学术年会将于 2018 年 9 月 19-23 日在厦门举办。届时,易毕恩携 5 hmC 高通量检测技术参与会议。在此诚邀您参与本次大会并莅临 b40 展台了解详情及领取精美礼品。

参考文献:

1.Science 2009, 324, 929-930.

2.Science 2009, 324, 930-935.

3.Cancer Cell 2011, 20, 25-38

4.Trends Genet. 2012, 28, 164-174

5.Gal-Yam E.N. et al., Annu. Rev. Med. 2008, 59, 267-280

6.Kriaucionis S. & Heintz N. Science. 2009, 324, 929-930.

7.Tahiliani M. et al., Science. 2009, 324, 930-935.

8.Xu G. & He C. et al., Science. 2011, 333, 1303-1307.

9.Song CX, et al. Cell Research, 2017, 27(10):1231-42.

10.Li W, et al. Cell Research, 2017, 27(10):1243.

11. 原发性肝癌诊疗规范 (2017 年版)

12.《中国医学创新》, 2010 , 7 (7) :189-190

13.Nature 542, 406-408 (22 February 2017) 

14.Nature Biotechnology volume29, pages68-72 (2011) 

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<![CDATA[@你有一份课程礼金待领取]]> 2018-09-12 16:58:10.0 刚刚度过了忙碌的开学周,温暖感恩的教师节,迎来了凉爽的秋季。

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2. 提前与讲师进行直播测试。

(线下会议/现场协助直播时,需前往现场实地测试并开启直播)

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(自然大方的说出开场及结束引导语、直播期间与观众在线聊天互动,积极引导在线用户观看提问)

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三、最后,理想中的你就是这样:

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