丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sun Feb 25 23:41:39 CST 2018 2.0 <![CDATA[丁当商城 | 新款周边上架啦!带给您的开工大礼!]]> 2018-02-24 17:43:56.0 春节假期过去了,不知道大家都上班了没有呢?

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<![CDATA[这样学呼吸机,不信你还学不会]]> 2018-02-24 15:04:51.0 2015 年和 2016 年,美国急救医疗研究所都发布了当年的「十大医疗技术危害」。呼吸机的使用占了两条:

• 呼吸机报警的处置不当;

• 呼吸机参数错误设置导致的肺损伤。

呼吸机(包括简易呼吸器)作为一种必不可少的抢救设备,任何医生都无法回避其使用问题,牢固掌握呼吸机的操作是临床医护的必备技能。

呼吸机参数如何设置,依旧毫无概念?

使用中突发报警,手忙脚乱怎么应对?

呼吸波形不按常理显示,究竟是哪里出了问题?

呼吸机使用锦囊妙计已上线,遇到这些问题统统不再是问题啦!

实际案例 + 视频演示,丁香园特邀成都军区总医院呼吸内科连亨宁老师(精通机械通气),手把手教你如何搞定呼吸机使用中的各种状况,让你受用终身。

例如学习呼吸机的最佳切入点,课程视频演示如下:

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一、课程大纲与知识要点

                                     课程大纲

00.  机械通气诊断学

01.  这些异常波形,你遇到过吗?

02.  手把手教你如何重现呼吸波形

03.  控制通气与自主通气的解读

04.  视频演示:控制通气与自主通气

05.  呼吸频率照着指南设置可行吗?

06.  视频演示:呼吸频率的设置

07.  如何使用一台新的呼吸机

08.  视频演示:实战演练上机操作

09.   辅助、同步、不友好的容控模式

10.   实战演练:触发、辅助、呼吸力学、流速饥渴相关问题

11.   心肺复苏时的呼吸机设置

12.   实战演练:如何验证呼吸机工作正常?

13.   智能通气模式 PRVC  的解读

14 .  上机操作:智能通气模式 PRVC


15.   气管导管堵塞与纤支镜

16.   气管导管滑入食道病例分析

17.   无创通气

18.   无创呼吸机的潮气量真的可信吗?

19.   异常波形处理流程

20.  AVAPS  知识点和 ASV  的精神

21.   梳理总结


                   知识要点

1  基础知识


基本呼吸波形

控制通气与自主通气

呼吸频率与吸呼比

基本机械通气模式

容量控制通气与压力控制通气

呼吸力学

无创通气

智能通气模式


2  临床病例


心肺复苏时的呼吸机设置问题

简易呼吸器使用的问题

气管导管堵塞的病例分析

气管导管脱落病例分析

呼吸波形异常的处理流程


3  小技巧——机械通气相关查体


空气源、氧源故障排查

气管导管位置判断

抬下颌技巧

简易呼吸器质检

无创通气的触发判断方法

4  从诊断学的角度思考

机械通气与纤支镜检查

机械通气与血流动力学

小儿机械通气

困难撤机

肺康复

机械通气的团队建设


二、超值福利

福利一:

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三、 课程说明

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<![CDATA[上腹痛、呕吐伴发热 2 天,血脂极高,考虑什么病?]]> 2018-02-23 20:10:03.0 患者,男性,45 岁,某公司经理,肥胖。主因「上腹痛、呕吐伴发热 2 天」收住入院。

患者入院前 2 天无诱因出现中上腹绞痛,持续不缓解,伴恶心、呕吐。6 小时前腹痛加重,并出现发热(最高体温 38. 2°C)遂来我急诊,查血淀粉酶 1178U/L,尿淀粉酶 11 718U/L,拟诊「急性胰腺炎」收入病房。既往体健,个人史及家族史无特殊,否认药物过敏史。

入院查体:T 38  °C,P 130 次/分,R 24 次/分,BP 150/90 mmHg,神情淡漠,双下肺呼吸音减低,HR 130 次/分,心律齐。腹胀,全腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛不明显,肠鸣音消失。

入院后予抗感染、抑酸等治疗,腹痛稍有缓解,体温下降,但患者第二天出现神情淡漠和严重腹胀,查体肠鸣音消失;入院后辅助检查:血常规基本正常。尿常规:尿糖(++++),酮体(++++)。生化示 TG 22.26 mmo1/L,GLU 18 mmo1/L,HDL-C  0.65 mmo1/L,Ca 2+1.46 mmo1/L,LDH 550U/L,ALB 35 g/L, B 超示腹腔胀气严重,胰腺结构显示不清。腹部 CT 示双侧胸腔少量积液,腹腔、盆腔积液,胰腺结构紊乱。本患者无饮食过度史,腹部 B 超未见结石,但血脂极高,甘油三酯达 22.26  mmol/ L,因此是高甘油三酯引发了本患者的胰腺炎。

最终诊断为重症胰腺炎。

给予患者禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸,控制血糖,对本患者行持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT),持续 24 小时血液滤过,以滤出炎症介质、代谢废物和多余的水分。三天后体温又上升至 38℃ 以上,换用碳青霉烯类抗菌药物后体温下降,并行导泻及灌肠,并经上述治疗后患者腹胀有所缓解;

五天后全身状况改善,表现为心率下降至 100 次/分左右,呼吸平稳,精神好转,每日排便 3、4 次,肠鸣音恢复。第 12 天进食,第 20 天出院。出院时血脂正常,血糖仍高(餐后 14 mmol/L),考虑为胰腺外分泌功能受损。建议胰岛素替代治疗。

高脂血症胰腺炎国际国内诊断标准是什么?

发病 72 小时内除有急性胰腺炎(AP)临床表现外,血清甘油三酯(TG)值 ≥ 11.30 mmol/L,若血清甘油三酯(TG)值在 5.65~11.30 mmol/L 之间,但血清呈乳状者,并排除高脂血症外的任何病因 [1]

高脂血症胰腺炎如何治疗?需要注意什么?

除了胰腺炎的常规治疗外,结合以往经验结合既往治疗经验,目前新推出的高脂血症性胰腺炎治疗方案「五联疗法」:CRRT、中医治疗、降脂、控制血糖、抗凝 [2]

CRRT:CRRT 能显著降低患者血液多种促炎因子水平,并使胰腺炎患者心率下降、全身炎症反应改善;还发现血液滤过减轻远隔脏器特别是肺脏的损伤。本患者由于高度腹胀影响肾血流,有少尿趋势,因此采用持续血液滤过替代肾脏功能,同时滤出炎症介质和多余的水分。

胰岛素:胰岛素的推荐剂量 0.1~0.3 U/ kg h,其不仅用于糖尿病患者也可用于非糖尿病患者,因为胰腺炎时胰腺功能有不同程度受损而且患者处于应激状态血糖往往处于较高水平,应使用胰岛素使血糖<11.1 mmol/L;

另外需要说明的一点是对这类患者的肠外营养支持,脂肪乳剂应视为禁忌特别是当甘油三酯>4.5 mmol/L 的时候,脂肪乳剂的输注会增加体内的血脂量,加重病情,目前在脂肪乳剂的使用方面有一个标准,即: 甘油三酯 1.7~3.4 mmo1/L 可用脂肪乳剂,3.5~4.5 mmol/L 慎用脂肪乳剂。

使用抗菌药物之后,为什么会出现体温先下降后又上升至 38℃ 以上的情况?

抗菌药物预防细菌感染由于胰腺出血坏死,组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基,故在重型病例中尤应尽早使用,可起到预防继发感染及防治并发症等作用。然而本患者应用头孢曲松加奥硝唑后体温先下降后又上升至 38℃ 以上,考虑为胃肠功能衰竭、细菌移位引起,加强抗感染治疗(换碳青霉烯类抗菌药物)后体温下降。

为何会出现腹胀、肠功能衰竭?

肠道为人体最大的细菌库,不同种类的肠道细菌间维持着精细而又复杂的平衡。在胰腺炎时,腹腔神经丛激惹和炎症渗液直接浸润肠道,患者多伴有不同程度的肠道运动抑制,肠运动抑制可致肠道内细菌生长,而且有害菌数量增加,肠蠕动缓慢,使细菌易于勃附在肠上皮细胞表面,进而穿透肠豁膜。另一方面,肠内容物停滞和肠道高分泌,使肠内压力增加,肠管扩张,肠壁血液循环障碍,粘膜缺血缺氧,最终损坏肠私膜屏障功能。上述改变使急性胰腺炎时的麻痹肠管成为类似脓肿的潜在感染灶,细菌和内毒素可从肠道源源不断地进人体循环和远隔器官,导致内毒素血症、菌血症和多器官功能衰竭 [3]

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案). 中华外科杂志, 2007;45(11):727-729

[2] Labossiere R, Goldberg I J. Management of Hypertriglyceridemia[J]. American Family Physician, 2007, 75(9):1365-1371.

[3] 彭淑牖, 刘颖斌. 重症急性胰腺炎并发肠梗阻的原因和处理 [J]. 中国实用外科杂志, 2003, 23(9):537-538.

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<![CDATA[节日饮食需注意,这些食物可引起急性胰腺炎]]> 2018-02-22 18:31:38.0 作为消化科医生,大家似乎都有「共识」:节日期间,是 AP 的高发季。至于原因嘛,好像就是因为饮酒、暴饮暴食、高脂饮食等等。

但是如果进一步问,具体哪些食物会引起 AP,是否有循证依据,其具体机制是什么?可能很多人并不能准确回答出来。下面就让我们一起来梳理一下那些可能引起 AP 的食物。

酒精:被教科书列为 AP 的最常见病因之一,仅次于胆道疾病,其危害是毋庸置疑的。引起 AP 的机制可能包括:促进胰液分泌,当胰管引流不畅时造成胰管内高压损伤胰腺泡;此外,酒精及其代谢产生的活性氧自由基也可直接损害胰腺泡。

高血糖负荷饮食:2014 年在超过 8 万人的一项研究发现,此类饮食可增加非结石性 AP 的发病率。

油脂、红肉、蛋、奶类:2017 年的一项大样本队列研究表明,富含此类的食物,可增加胆石性 AP 的发生率,原因似乎是其所含的饱和脂肪酸及胆固醇。

鳕鱼、鳕鱼籽:相关研究表明,此类食物所致的 AP 可能与 IgE 升高所致的变态反应有关。

水果:对,你没有看错!多种水果,包括香蕉、猕猴桃,被报道可引起 AP。其机制当然与高脂无关,研究表明,此类患者体内 IgE 水平升高,部分患者还并存过敏性鼻炎、支气管哮喘等其他过敏性疾病。提示变态反应可能是发病机制。

马铃薯、芥茉:有少数报道,发病机制尚不明确。

上面列举了这么多可能引起 AP 的食物,可能有些是大大出乎你的意料的。这样,就不得不谈谈部分食物导致 AP 的一个重要发病机制:变态反应。

早先,人们知道部分食物中所含的过敏原可导致变应性胃肠炎(如嗜酸粒细胞性胃肠炎)。1933 年在实验动物中发现食物中的过敏原可导致 AP,此后,多项研究发现蛋、奶、肉类食物可能因为所含的异种蛋白引发变态反应导致 AP。甚至水果也可因此导致 AP。

具体的机制可能如下:食物中过敏原经肠道抗原提呈细胞吞噬处理后,通过三条途径活化免疫相关细胞:一是通过 IgE 途径活化中性粒细胞;二是通过 B 细胞介导活化肥大细胞及嗜碱性细胞,使之脱颗粒释放白三烯、组胺等炎性细胞因子;三是活化 T 细胞及嗜酸细胞,亦使之释放炎性细胞因子。以上三种途径的共同结果是激活胰腺酶原,导致 AP。

Inamura 等学者通过内镜检查及病理学检查,发现此类患者的十二指肠壶腹存在炎性改变,粘膜层及粘膜下层存在大量肥大细胞聚集。因此推测,食物中过敏原引起壶腹炎症、乳头开口梗阻,进而导致胆汁反流胰管、激活胰酶是重要的发病机制。

谈了这么多引起 AP 的食物,其实也有不少能够保护胰腺,降低 AP 发病率的食物。

蔬菜:2013 年 GUT 上的一项样本数超过 8 万人的研究表明,增加蔬菜的摄入可使胆石性 AP 发生率下降 17%,而水果似乎没有这个作用。

鱼类:2015 年一项队列研究表明,鱼类摄入可降低非结石性 AP 的发生风险。

其他:2017 年的一项超过 14 万人的队列研究表明,咖啡、维生素 D 以及膳食纤维减少胆石性 AP。

总之,我们知道了哪些具体食物可诱发 AP,也知道了除了酒精及脂类可直接损害胰腺而发病外,很多食物是由所含过敏原通过变态反应导致 AP。 欢度节日时,少饮酒、少进食高热量高脂食物,多进食蔬菜总是不会错的!当然,有过敏体质的人还要格外注意文中提到的那些食物。

参考文献

1.Oskarsson V, Sadr-Azodi O, Orsini N, Andre´n-Sandberg A , Wolk A. High dietary glycemic load increases the risk of non-gallstonerelated acute pancreatitis: a prospective cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12: 676–682.

2.Setiawan VW, Pandol SJ, Porcel J, et al. Dietary factors reduce risk of acute pancreatitis in a large multiethnic cohort. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15: 257e3–265e3.

3.Oskarsson V, Sadr-Azodi O, Orsini N, Andre´n-Sandberg A , Wolk A. Vegetables, fruit and risk of non-gallstone-related acute pancreatitis: a population-based prospective cohort study. Gut. 2013; 62: 1187–1192.

4.Oskarsson V, Orsini N, Sadr-Azodi O, Wolk A. Fish consumption and risk of non-gallstone-related acute pancreatitis: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr. 2015; 101: 72–78.

5. Murli Manohar,  Alok K Verma, Sathisha Upparahalli Venkateshaiah, Hemant Goyal, Anil Mishra. Food-Induced Acute Pancreatitis. Digestive diseases and sciences. 2017; 62(12): 3287-3297.

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<![CDATA[过年值班必备宝典,又有更新啦!]]> 2018-02-19 00:09:52.0 年关将至,即将到来的春节假期对大多数人来说都是休息、团圆的日子,可对于我们一线的医务工作者来说,却是个不小的挑战。

节假日,免不了聚餐会友、外出狂欢,稍不克制就容易来一场「急诊之旅」:酒精中毒、急性胰腺炎、过敏、骨折、消化不良~

部分医生会遇上春节独自值班的情况,遇到紧急情况难免慌了神。

所以,用药助手特地为大家准备来系列节假日值班必备的干货,在春节期间为大家持续推送,大家赶紧收藏起来,并分享给你的同事!

今天,先给大家分享:

《检验篇:检验指标提示病情危急,病人却无症状,为何?》

昨天的内容都掌握了吗?过年饮食不规律容易诱发胰腺炎,所以特地给大家挑选了这篇:

《影像篇:各类急性胰腺炎不同时期的影像解读》

《急诊篇:致急诊医生:17 句话帮你搞定大夜班》

《抗菌篇:遇上急性胰腺炎,抗菌药物用还是不用》

《补液篇:5 分钟「变身」临床补液高手》

明天就要上班啦,今天更新新年特辑的最终篇:

《过年期间哪些检验项目扎堆「春运」?》

最后祝大家工作顺利,别太累哦~

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<![CDATA[用药问答:世界上真的有解酒药吗?]]> 2018-02-15 18:16:11.0 各位都吃完年夜饭了吗?一家聚在一块喝喝小酒、聊聊家长里短,甚是惬意。怕喝多?不是有传说中的「解酒药」吗?

今日问答:

  • 世界上真的有解酒药吗?

参考答案:

酒精代谢

酒精在体内的代谢属于零级代谢,即以一个恒定的速度代谢,并且存在巨大的个体差异,一般人平均值是 20 mg/dL 每小时。

东亚大多是携带表达弱代谢型基因的人群,会因高乙醛蓄积导致脸红并增加心血管疾病风险。还有小部分差异来自慢性饮酒的长期诱导,习惯性饮酒者酒精代谢速率大概为 36 mg/dL 每小时。酒精本身是两种代谢酶表达的诱导剂,同时也是其他许多药物代谢酶的诱导剂。

美他多辛/果糖

目前被认可具有促进乙醛脱氢酶能力的是一种叫做美他多辛的处方药,可以起到促进酒精代谢的能力。

另外一种被西方医学认可的就是日常食物中常见的果糖。果糖以游离状态大量存在于水果的浆汁和蜂蜜中,蜂蜜中的果糖含量大概是 40%。有研究发现按照酒精与果糖摄入 1:1 比例摄入,酒精代谢能力大概提高 44.7%,这就是民间一般认为蜂蜜有助于缓解醉酒的原理。

但是根据这一逻辑计算,日常成人醉酒摄入的平均酒精量 75 mL,「解酒」所需要摄入的蜂蜜量是非常巨大的,至少需要摄入 148 g 蜂蜜,而人体消化道并不能完全吸收和耐受这个量级的蜂蜜摄入。

另外应当注意的是,如阿司匹林、对乙酰氨基酚、H2 受体拮抗剂等会拮抗酒精的代谢,不建议在摄入酒精后使用以上药物用来缓解头痛和护胃。

植物来源药品

中国古代典籍中有葛花解酒的记载,现代一些研究认为其机理可能与促进乙醇的代谢有关。但是这类植物来源成份可能存在夸张的剂量药效相关性,目前尚缺少有信服力的循证证据。

我国 SFDA 目前没有以解酒类似的适应证批准过任何中成药,目前市场上常见的中药概念的解酒产品,大多数是以食品准字存在。所以,目前仅有很少的处方药物被获批作为「解酒药」上市。民间存在的很多是保健品或者食品,没有确切的循证证据。

因此,最好的「解酒药」就是适可而止,微醺即可。 

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答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案更新提醒。 

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点击阅读上期用药问答:1 U 胰岛素可以使血糖降低多少 mmol/L ?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

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<![CDATA[除夕这天吃太多?一文搞定功能性消化不良的诊治]]> 2018-02-15 12:16:36.0 今天是大年三十,家家户户都开始准备年夜饭了吧?每逢年三十,总会出现几个吃太多而肠胃不适的。这只是开始,之后接二连三的宴席,不规律的饮食、过度接触烟酒以及熬夜都会对消化道造成很大的负担,容易出现早饱、腹胀等上腹部不适症状。

下面本文就给大家简要的介绍一下究竟什么是功能性消化不良(FD),以及该如何进行正确的诊治。

临床表现

功能性消化不良是一组临床综合征,主要表现为上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、食欲不振等症状。上述症状可持续亦可表现为反复发作,在病程中,症状也可能发生变化,是消化科最常见的一种非器质性胃肠病。

1. 早饱:进食后不久即有饱腹感,导致饮食摄入减少;

2. 上腹胀:多发生于餐后,可呈持续性或表现为进餐后加重;

3. 常伴有嗳气、反酸,但恶心、呕吐不常见;

4. 部分患者同时存在睡眠欠佳、头痛等精神症状,或具有焦虑、抑郁情绪。

诊断

该病诊断是一种排他性诊断,主要遵循罗马 III 标准。诊断要点如下:

1. 具有一项或多项引起患者不适的症状:餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等;

2. 无器质性疾病可以解释上述症状;

3. 诊断前 6 个月出现症状,一年中症状存在时间累积超过 3 个月;

4. 对于存在消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等「报警症状和体征」的患者,需进行彻底检查以找到病因。

5. 对于年龄小于 45 岁且不存在「报警症状和体征」者,可通过三大常规、肝肾功能、腹部 B 超等基本检查辅助诊断。也可给予诊断性治疗 2~4 周,治疗无效且消化不良症状进行性加重的患者需进一步检查明确病因。

分类

根据症状是否与进餐相关可以分为两大类:

1. 餐后不适综合征(PDS):消化不良症状与进餐有关,多表现为早饱及餐后腹胀;

2. 上腹痛综合征(EPS):为非进餐性相关消化不良,症状主要表现为上腹痛或上腹烧灼感。

病理生理机制

1. 传统观点认为 FD 的发病与胃排空延迟、餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性相关;

2. 幽门螺杆菌感染:H.pylori 感染造成胃泌素及胃促生长素分泌紊乱、十二指肠酸敏感性增加、胃动力受损均可导致 FD 的发生,且研究表明根除 H.pylori 可使 FD 症状得到长期缓解;

3. 一般感染:消化道低度炎症引起消化道黏膜屏障功能障碍,使得消化道对酸和脂肪的敏感性增加,进一步影响脑肠轴反射,引起胃肠动力障碍。胃肠炎可引起 FD 或 FD 合并 IBS。当感染累及胃和近端小肠时,多引起 FD,而当感染累及远端小肠或结肠时,多表现为 IBS。当感染累及全消化道时则可能出现 FD 和 IBS 重叠综合征。

4. 十二指肠炎症,特别是嗜酸性粒细胞增多可引起 FD;

5. 食物不耐受、过敏、高脂饮食等也可导致 FD 的发生;

6. 社会心理因素,特别是焦虑,与 FD 的发病显著相关。

一般,餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性、胃排空延迟等多引起 PDS,而 H.pylori 感染、脑肠轴反射异常、消化道酸暴露、消化道感染等与 EPS 相关。

治疗

FD 的治疗主要是对症治疗,用药以经验性为主,治疗中主要遵循综合治疗和个体化治疗原则。

1. 安慰剂:安慰剂治疗可使 30% 左右的患者 FD 症状获得缓解;

2. 促胃肠动力药物:促胃肠动力药物可使 60% 左右的 FD 患者获益。但甲氧氯普胺治疗效果不确切且存在一定的副作用,并不推荐用于 FD 的治疗。

3. H.pylori 根除治疗:H.pylori 根除治疗效果优于安慰剂组,尤其可以使 EPS 型患者获益;

4. 抑酸治疗:抑酸治疗主要包括两种药物,质子泵抑制剂和 H2 受体阻断剂。临床研究表明,质子泵抑制剂可使反流型患者获益,但对于动力障碍型患者疗效不显著,而 H2 受体阻断剂与安慰剂治疗相比无明显优势。

5. 胃粘膜保护剂:包括铋剂在内的胃粘膜保护药物并无显著优于安慰剂的治疗效果。

6. 抗抑郁/抗焦虑药物:因脑肠轴功能失常参与 FD 的发病,所以抗抑郁药物可能对 FD 症状缓解有效,而研究也表明抗抑郁治疗对 FD 治疗的效果优于安慰剂。使用抗抑郁治疗药物时,优先选用三环类抗抑郁药物,而非 5-HT 再摄取抑制剂或去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

因社会心理因素对 FD 的发病具有一定的作用,而现有的药物 FD 治疗效果有限,所以针对 FD 的治疗不能忽略一般性治疗,如向患者解释该病为非器质性病变,不影响寿命,减轻患者的紧张、焦虑情绪。指导患者改善生活习惯,避免暴饮暴食,规律进食,减少高脂肪食物摄入等。对于 FD 初诊患者可遵循下图的诊疗流程(图 1)。

图 1. 初诊 FD 患者的诊疗流程

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难治性 FD 的处理原则

1. 在质子泵抑制剂使用无效后给予 H2 受体拮抗剂仍可能获得症状缓解;

2. 药物联合心理治疗可能具有一定的效果;

3. 若采用上述策略后,患者主诉仍为疼痛,可考虑给予足量的三环类抗抑郁药、抗焦虑药物联合抗抑郁药物、抗抑郁药物联合普瑞巴林或加巴喷丁,但不推荐使用阿片类药物。

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<![CDATA[《流感下的北京中年》里,一个月即致死的「未知病毒」是什么?]]> 2018-02-13 22:45:03.0 作者:xxll2006

最近一篇《流感下的北京中年》万字长文在网上流传开来,我用了一个中午的时间仔细阅读了这篇文章,读完后深感在疾病面前人类的渺小,短短一个月至亲的亲人就生死两隔,让人唏嘘不已。       

当然除了感叹外,作为一个医务工作者,对文中引起老人死亡的病毒,很是好奇,究竟是什么样的病毒让病情进展如此之快呢?难道真是一种我们没有发现的未知病毒吗?

嫌疑之一:SARS 冠状病毒

经历过 2003「非典」的人,提起进展迅速的病毒性肺炎,首先想到的肯定是 SARS 冠状病毒。

但经历过 2003 年「非典」洗礼的北京,各个医院特别是大型三甲医院呼吸科的医生肯定对 SARS 冠状病毒有很高的警惕性,虽然文章中没有提及相关问题,但我个人相信我们能想到的,那些受过专业训练的呼吸科医生肯定能想到,并且可以肯定的是医生已经排除了 SARS 冠状病毒。

嫌疑之二:甲流和乙流病毒

之所以怀疑这二位,是因为最近北京正在流行甲型流感和乙型流感,由于天气干燥,气温较低,冬季历来是北京市流感高发季节,12 月至次年 1 月为发病高峰期。

由于今年北京特别干燥(无有效降水天数已经超过 110 天),因此流感疫情比往年更严重,根据北京市疾控中心监测结果显示,近期流感病毒活动度呈上升趋势(具体数据可见北京市疾控中心疫情周报),甲型 H3N2、甲型 H1N1 流感病毒和乙型流感病毒共同流行。

虽然流感是自限性疾病,但在婴幼儿、老年人、以及存在严重基础疾病或特殊临床情况的患者中容易并发肺炎等严重并发症导致死亡。

合理推测

这篇文章中的患者是老人,是危险因素之一,除此之外据文中介绍老人身体比较健康,似乎没有什么严重的基础性疾病,发生严重肺炎的危险因素似乎并不充分。

而且我们能想到的,医生一样想到了,据文中讲在第二家医院(文中的乙医院)患者就做了咽拭子的甲流乙流检测,结果均为阴性。

虽然文中并没有提甲流乙流所用的检测方法是什么或者说检测的是什么,作为一个专业的检验人员,我想根据文中有限的信息做一个推测。                           

流感病毒的病原学检查一般分为四种:

  • 病毒分离培养

  • 病毒抗原检测

  • 病毒核酸检测

  • 病毒抗体检测

病毒分离培养由于需要一定的实验技能且所需时间较长,一般医院不作为常规的检测方法。

剩下的三种检测,抗原检测和核酸检测通常用于早期诊断,而抗体检测常用于对治疗的监测及病例的回顾性调查,对病例早期诊断意义不是很大。

由于病人从发病到去乙医院检测总共只有一周时间(12 月 28 日至 1 月 4 日),基于此,我们可以谨慎地把范围缩小到抗原检测和核酸检测。

由于无进一步的信息,所以无法判断患者在乙医院究竟检测的是流感病毒抗原还是核酸。

自相矛盾

至此,似乎甲流乙流也被排除在外了,但是继续阅读文章我们会发现一个细节:在丁医院,医生曾要求作者去购买达菲用于岳父的治疗。

我们都知道达菲是治疗甲型和乙型流感的特效药,既然排除了甲流和乙流,为什么还要服用达菲呢?这不是自相矛盾吗?

遗憾的是,作者没有再进一步在文章中提到更多有效信息,我们无法进一步判断。

真相大白 

仔细阅读作者文章,作者曾经提到在戊医院时候,戊医院的顶级专家曾经在某个公众号做过一个直播,讲过他岳父的病例。

其中病原学检查部分,检验结果如下:     

  • 鼻咽拭子甲型流感病毒核酸测定:(+) 

  • BALF 甲型流感病毒核酸测定:(+) 

  • BALF 细菌涂片及染色、真菌涂片染色、抗酸涂片及染色、GM 试验、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原体、衣原体及军团菌核酸均阴性 。

看到了吗?

无论鼻咽拭子还是支气管肺泡灌洗液甲型流感病毒核酸检测均是阳性,而且排除了呼吸道合胞病毒、真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、军团菌、乙型流感病毒及其他细菌感染。

也就是说作者的岳父感染的是甲型流感病毒,而且其还是乙肝病毒携带者,因此戊医院的主要诊断为:

  • 甲型流感病毒肺炎;

  • 急性呼吸窘迫综合征(ARDS);

  • 乙型肝炎病毒携带;

  • 肝功能损害。

为什么流感检测有差异?

终于弄清楚患者感染的并不是什么未知病毒,而是甲型流感病毒后,还有一个疑问困扰着我:为什么乙医院和戊医院的流感检测存在差异?

仔细观看了戊医院的直播,发现一个细节,其中提到 1 月 4 日患者在丁医院所做的甲乙流为初筛阴性。

因此,我们可以推测乙医院采用流感检测方法是抗原检测,而不是核酸检测,这也是目前北京大部分医院采用的流感病毒筛查方法。

抗原检测最常见的是金标法,特点是简单快速,只需要患者的鼻咽拭子就可以检测,半个小时左右就可以出结果。但是其与流感病毒核酸检测相比,敏感性较低,与核酸检测的阳性符合率较低,这也是为什么乙医院检测阴性,而戊医院检测阳性的原因。

这个病例也提醒我们医务人员,要充分了解各项检测的优点及局限性,只有这样才能为临床提供有效的支持,而不是「误导」。

本文首发于中华检验医学网旗下微信公众号「检验医学」,授权丁香园修改发布。

转载自丁香园公众号

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<![CDATA[用药问答:动物咬伤后,如何使用抗菌药?]]> 2018-02-13 15:29:44.0 春节到了,大多数人都会返乡走亲访邻,遇上别人家的猫猫狗狗,难免撸一撸、吸一吸~但是,和不熟小动物亲热,一不小心就被抓伤、咬伤了。

动物咬伤创口作为一种特殊的外科创伤,与普通创口相比,具有较高的感染率及较快的感染速度。 预防性抗菌药物广泛用于动物咬伤,系统性回顾表明应用抗菌药物后手术咬伤的感染率明显的降低。抗菌药物的使用需要依据伤口级别、伤口数量和大小即伤口的累积总面积,患者的一般情况、致伤动物的情况来选择。

今日问答:

  • 1/2/3 级伤口的症状是什么?分别应该如何抗菌药? 

  • 致病菌有哪些?猫 / 狗 / 鼠咬伤的病原体分别为哪些?

  • 应该如何选择抗菌药?

参考答案

伤口分级及抗菌药物的预防性应用

1 级伤口,轻度:损伤局限于皮肤层或粘膜层;皮下组织无明显损伤或暴露;


  • 一般不用或只给一种口服广谱抗菌药物,不加用其他抗菌药物;

  • 通过伤口消毒和按时反复用碘酒或酒精擦洗伤口就可以有效的防止感染,而且出现感染迹象后再使用抗菌药物也不晚;

  • 即使伤口化脓,通过有效的清创等伤口处理和抗菌药物治疗伤口也会很快愈合,对患者愈后无严重影响;

  • 但对于伤口广泛多发的,伤口累积总面积较大者或者患者的一般情况较差如有免疫功能低下,糖尿病等也建议使用抗菌药物。


2 级伤口,中度:有皮下组织的损伤或暴露,但未伤及深筋膜以下;无肌肉,骨骼,脏器及重要神经、血管的损伤或暴露;


  • 一般视患者情况及伤口多少给予一种广谱抗菌药物口服或输液。如输液治疗,一般 3~7d 后改为口服用药;

  • 对于伤口较小,身体条件良好,致伤动物危险性小的患者也可以只给口服抗菌药物或减少输液天数;


3 级伤口,重度:伤及深筋膜以下有肌肉、骨骼、脏器、重要神经、血管的损伤或暴露,或伤及体表重要器官如眼球等;损伤虽然局限于皮下组织层但有需要缝合的较大皮下组织开裂或皮肤撕脱;


  • 一般给予一种或两种广谱抗菌药物输液 7~14d,首选杀菌药物;

  • Ⅰ期缝合伤口的病例一般到伤口拆线后,因缝合伤口不利于伤口引流,更不可能

  • 反复消毒伤口创面,加之伤口深,创面大,残存休眠期细菌的可能性也大,所以建议Ⅰ期缝合伤口的患者抗菌药物至少使用到伤口愈合拆线后无任何感染迹象时;

  • 即使没有任何感染表现也不建议在 3d 内停用抗菌药物,因为伤口中很可能有芽孢等休眠期的细菌。

  • 动物抓咬伤的致病菌中有许多是厌氧菌,所以伤口深大的,特别是Ⅰ期缝合伤口的和开放不充分的穿刺样伤口的患者在使用广谱抗菌药物的同时一定要加用抗厌氧菌药物;

  • 致伤动物的情况是决定抗菌药物使用方式的关键:如腐食性动物抓咬伤不管再小、再轻,都建议使用杀菌作用强的广谱抗菌药物输液;

  • 因为不同动物及同一种动物在不同环境中所携带的致病菌种类和数量相差很大,所以对某一地区或某一病例适合的抗感染方案在另一地区或另一病例可能就不一定适合。


其他建议:

抗菌药物的治疗性应用

一般非野生腐食性或肉食性动物抓咬伤,伤口不处理感染多在几小时后发生,只进行一次有效冲洗多在 1d 左右发生感染,即使对伤口进行有效的消毒清创并按时反复用碘酒或酒精擦洗伤口,仍有一部分患者在 5d 内出现不同程度的感染,而 1 周后发生感染的极少。

致病菌

据文献报道动物咬伤创口感染的细菌通常为多种细菌引起的复杂混合感染。

巴斯德菌属是狗咬伤和猫咬伤伤口中最常见的菌群,其它还有厌氧菌,多伴有脓肿的形成,包括梭杆菌属、卟啉菌属和普雷沃菌属等;需氧菌群有链球菌、葡萄球菌属和莫拉菌属等。

而且从感染创口检出的包括葡萄球菌在内的许多细菌以及大部分厌氧菌都产β-内酰胺酶。

微生物的培养

  • 首诊处理伤口时,不建议进行培养;因细菌尚未大量繁殖,即使培养阳性,也不能确定其为致病菌,动物咬伤多为混合菌感染;

  • 对已经明显感染并有分泌物或脓液的伤口要进行细菌培养(建议用血和肉汤培养基且必须做厌氧菌的特殊培养)和分泌物涂片染色,对发现特殊细菌确定诊断是很有意义的;

  • 微生物培养及药敏结果的价值:大部分动物相关性创伤的感染都是混合菌感染,并且随治疗时间的推移菌株和药敏可能发生变化,所以 3~5d 后培养出一两种非特异性细菌的药敏结果只能否定一些药物的使用,而不能完全依据细菌培养的药敏结果选择抗菌药物。特别是不建议只选择了一种抗菌谱很窄的抗菌药物,除非在治疗后期细菌单一固定,2 次以上的细菌培养结果相同。

《国家抗微生物治疗指南》对动物咬伤抗菌药物的应用有如下推荐:

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在动物抓咬伤的感染防治中,使用抗菌药物只是治疗的手段之一,而有效的清创消毒伤口,伤口开放性治疗,防止伤口早期结痂等对伤口的处理对于治疗和预防伤口感染是更为重要的。

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<![CDATA[酒精中毒的 11 种「死法」]]> 2018-02-13 14:41:37.0

急性酒精中毒的病例中,大多数很严重、危及患者生命的情况,都是因为急性酒精中毒后,一些潜伏的危险因素推波助澜,加剧了患者的病情所致。

急性酒精中毒的患者,往往伴随意识障碍,无法配合正常诊疗;同时,其随行的「护送者」的状态也是千差万别,如果「护送者」不能很好地配合治疗,无形中也干扰了医生的诊疗过程。

作为春节期间依然坚守在岗位的医护人员,我们的工作,就是排除各种艰难险阻,在诊疗过程中去伪存真,并及时采取相应的措施,最大程度保证患者的健康!

笔者列举出急性酒精中毒患者的一些危险情况,和大家一起学习。

1. 误吸

很多醉酒的患者,往往胃里存有大量的食物,频繁呕吐,胃内容物很容易进入气道,因为同时伴有意识障碍,特别是昏迷的病人,极易造成误吸,引起吸入性肺炎,甚至导致窒息,呼吸心跳停止,危及生命。

因此,对于意识不清的酒精中毒患者,切记要将头偏向一侧,及时清理呕吐物,保证呼吸道畅通,避免舌后坠及呕吐物阻塞呼吸道,必要时可以放置口咽通气道,甚至是气管插管。

2. 急性心肌梗死

中老年醉酒者,特别是具有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者,在醉酒后可能伴发急性心肌梗死。因患者意识不清,不能准确表达当时的症状,稍不注意极易漏诊;另一方面,饮酒后患者往往躁动不安,不能配合心电图检查,也容易延误诊疗。

所以,对于急性酒精中毒的患者,一定不要忘记心电图的筛查,必要时还需复查心电图,同时检测血清肌钙蛋白。

3. 糖尿病急症

包括低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等情况。有糖尿病病史的患者自然要格外小心,过量饮酒后很容易出现上述并发症。更有甚者从来不知道自己有糖尿病,或者说「压根就没有检查过」。

这些情况,只要查一下血糖,再加上肾功能、尿常规检测,基本可以一目了然,避免危险的发生。

4. 双硫仑反应

饮酒后出现双硫仑反应的情况也很常见,主要是在饮酒前使用头孢类等药物所致,可以表现为心悸、胸闷、呼吸困难、全身潮红等症状,严重时可以出现心动过速、心力衰竭、急性冠脉综合征等情况,也需加倍小心!这时候,详细的病史询问就显得至关重要。

需明确的是:引起双硫仑反应的药物不仅仅是头孢类,还有硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等)、降糖药(格列本脲、苯乙双胍、格列齐特、格列吡嗪)及氯霉素、琥乙红霉素和藿香正气水等药物。

5. 急性胰腺炎

酒精过量引起急性胰腺炎的情况并不少见,主要是:① 饮酒导致十二指肠内压升高,十二指肠液反流入胰管;② 奥蒂氏括约肌痉挛、乳头炎、水肿,导致胰管内压升高;③ 刺激胃窦部 G 细胞分泌胃泌素,促进胰腺分泌;④ 导致高甘油三酯血症或者直接毒害作用。

因此,酒精中毒患者应常规查血淀粉酶。

6. 上消化道出血

过量饮酒引起胃粘膜水肿、糜烂,导致少量出血的情况并不少见,但是,如果引起消化性溃疡大出血,或者剧烈呕吐导致食道–贲门粘膜撕裂大量出血,则可能明显增加患者的危险性,因此,一定要注意患者呕吐物及生命体征情况。

7. 脑血管意外

醉酒后可以伴发脑出血和脑梗塞的情况,因为患者意识不清,无法叙述自身的情况,无形中增加了诊断的困难,但是,只要我们仔细观察,及时发现一些蛛丝马迹,如:口角歪斜、偏瘫、血压及呼吸异常、单侧或双侧病理征阳性等情况。必要时尽早完善头颅 CT 检查,综合评估患者的情况,以做出正确的诊断。

8. 外伤

醉酒后的外伤很常见,如果摔倒可能导致硬膜外或硬膜下血肿,如果发生车祸,情况就复杂多了,肝脾破裂、肋骨骨折、血气胸,甚至导致主动脉夹层的情况,都有可能发生。

全面了解患者病史,及时发现异常症状及体征,方能第一时间锁定致命损伤采取措施。同时也再次提醒大家:开车不喝酒,喝酒不开车,珍爱生命,早点回家。

9. 低体温

在寒冷的冬季,醉酒者尤其在室外很容易出现低体温,因酒精可造成血管扩张,散热增加,加之醉酒者定向力下降,行动能力迟缓,低体温可使机体出现高凝状态、高血糖症和心律失常,导致意外情况的发生。对于急性酒精中毒患者,保暖是非常重要的措施。

10. 急性酒精中毒性肌病

醉酒患者若处于昏睡状态,肢体长时间不活动造成部位压迫,也会出现肌肉的缺血坏死,甚至可导致横纹肌溶解。

当肢体解除压迫时,肌肉溶解释放出的大量坏死物质入血,会造成多脏器功能不全,甚至发生猝死。其中大量肌红蛋白阻塞肾小管,常造成急性肾功能衰竭,病死率较高,因此急性酒精中毒患者一定要定期翻身,防止肢体长时间受压。

11. 韦尼克脑病及渗透性脱髓鞘综合征

韦尼克脑病和渗透性脱髓鞘综合征多见于慢性酒精中毒的患者。

韦尼克脑病又称出血性脑灰质炎综合征,是一种急性的威胁生命的神经系统综合征,由硫胺素缺乏引起,多见于长期酗酒和严重营养不良,最常见激发韦尼克脑病的疾病就是酒精中毒。其临床症状主要有眼球运动异常、精神意识障碍、共济失调三联征。病理变化为脑室和导水管周围灰质、小脑、丘脑背核、下丘脑和乳头体的斑点状出血与坏死。

(以上内容主要参考解放军总医院孟庆义老师的讲座《解析急性酒精中毒的 13 种死法》,同时结合一些临床经验,请大家给予批评指正。)

点击「阅读原文」即可查看「急诊实用手册:酒精中毒诊治指南共识」。

推荐阅读

首发 | 消化时间        编辑 | 李晴 紫烟  
题图 | shutterstock   投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[用药问答:预防性治疗应激性溃疡如何用药]]> 2018-02-12 17:07:30.0 应激性溃疡(stress ulcer,SU)通常在发生重大创伤或严重疾病后数小时内,一般发生于胃底和胃体,是胃黏膜保护机制与胃酸生成之间失衡所致。有研究对大面积烧伤或颅脑损伤 72 小时内的患者行内镜检查,发现有超过 75% 的患者存在急性黏膜异常。

今日问答:

  • 预防性治疗应激性溃疡,质子泵抑制剂怎么用?

参考答案:

2016 年《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》(以下简称指导原则)中提出了 ICU 危重患者预防应激性溃疡的药物使用指征,具体如下:

1. 具有以下 1 项高危因素的患者应使用预防药物:

(1)机械通气超过 48 h;

(2)凝血机制障碍(国际标准化比值(INR)>1.5,血小板(PLT)<50×109/L 或部分凝血酶原时间(APTT)>正常值 2 倍);

(3)1 年内有消化道溃疡或出血病史;

(4)严重颅脑、颈脊髓外伤(颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分 ≤ 10 分);

(5)严重烧伤(烧伤面积>30%);

(6)严重创伤、多发伤(创伤程度评分 ≥ 16);

(7)各种困难、复杂的手术,如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长(>3 h)等;

(8)急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;

(9)ARDS;

(10)休克或持续低血压(持续低血压>30 min 指收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)或较基础血压降低>40 mmHg);

(11)脓毒症;

(12)心脑血管意外;

(13)严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等。

2. 同时具有以下任意 2 项危险因素的患者也应考虑使用预防药物:

(1)ICU 住院时间>1 周;

(2)粪便隐血持续时间>3d;

(3)大剂量使用糖皮质激素(剂量>氢化可的松 250 mg/d);

(4)合并使用非甾体类抗炎药。

值得注意的是,聂娇等认为一般手术术后,如头部创伤、多处软组织损伤、锁骨骨折切开复位内固定术、跟骨骨折切开复位内固定术,不存在术后禁食,不是预防应激性溃疡的高危因素,不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

此外,对于没有消化道出血高风险或非重症患者,应根据患者综合评估患者出现 SU 的风险,必要时进行应激性溃疡的预防性治疗。2013 年美国学者 Herzig 等进行了一项纳入 75723 例非重症患者的大型队列研究,建立 SU 致消化道出血的临床风险评分系统。具体评分可参考下表。

表 1 应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分系统

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药物预防 SU 的目标是控制胃内 pH ≥ 4,PPI 能够迅速改变胃内酸性环境,是预防 SU 的首选药物,其次是 H2 受体阻滞剂(H2-RA)。注:低危<7 分,低中危 8~9 分,中高危 10~11 分,高危>12 分

表 2 应激性溃疡不同临床风险状态下的药物选择

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注:a: 基础疾病和危险因素;b: 依据药物经济学原则选择药物。

目前对于预防 SU 的停药指征尚不明确,指导原则中建议以患者临床出血的风险降低,可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防 SU 停药时机。但对存在高酸分泌情况(如头颅手术、严重烧伤)的患者,建议至能经口进食满足所需营养时停药。

参考文献

 1. DePriest JL. Stress ulcer prophylaxis. Do critically ill patients need it? Postgrad Med 1995; 98:159.

2. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14, 1998. Am J Health Syst Pharm 1999; 56:347.

3. Herzig SJ, Rothberg MB, Feinbloom DB,et al. Risk factors for nosocomial gastrointestinal bleeding and use of acid-suppressive medication in non-critically ill patients[J].J Gen Intern Med,2013,28(5): 683-690.

4. 质子泵抑制剂临床合理应用分析,鲁临, 李兆申,中华医学杂志, 2016,96(28): 2272-2273.

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<![CDATA[这可能关于「低钾血症」最全面的干货文章了]]> 2018-02-12 09:59:01.0 低钾血症 (K<3.5 mmol/L) 是临床常见病症。低钾血症的原因有血清相对缺钾和体内绝对缺钾。

低钾血症的分类

相对缺钾常见于:周期性低钾麻痹,碱中毒,输入大剂量胰岛素和葡萄糖,纠正过高血糖。

绝对低钾常见于:(1) 各种愿意导致的摄入不足(有时,抑郁、口腔溃疡甚至牙痛都可导致患者进食减少而产生低钾血症);(2) 通过尿液,腹泻液,引流液的丢失。血液净化治疗置换液配比不当。患者服用药物(如复方加压零号,寿比山,通便药等)(3) 吸收障碍。

低钾血症的症状

缺钾的严重程度与细胞内外钾浓度之差密切相关,还取决于低血钾发生的速度、持续时间及病因。
1. 神经一肌肉症状
表现为肌无力、肌张力降低,严重者可瘫痪。一般从下肢开始. 出现无力、站立不稳或登楼困难,逐渐累发躯干和上肢肌肉,严重时出现呼吸衰竭。血清 K+<2.5 mmol/L 时,可出现软瘫,颅神经支配的肌肉很少受影响。肌无力呈对称性,不影响感觉。常伴肢体麻木、肌肉压痛。胃肠道肌肉受影响时,表现为口苦、恶心、呕吐、腹胀等,严重时可出现麻痹性肠梗阻。血管平滑肌受累时,可出现直立性低血压,尤易发生手手术和麻醉刺激时。

2. 心律失常
包括房性或室性早搏,阵发性房性心动过速、交界性心动过速,严再时出现室性心动过速或心室颤动。心电图特征性表现为早期 T 波幅度减低或倒置,随后出现 ST 段下降,QT 时间延长,并出现 u 渡,随着血 K+进一步下降,出现 P 波幅度增高,QRS 增宽。低钾可促使洋地黄中毒发生。

3. 中枢神经系统功能紊乱
表现为烦躁、易激动、倦怠,进一步发展可出现嗜睡、定向力减退、谵妄、昏迷等。

4. 肾功能障碍及酸碱平衡紊乱
因肾小球滤过率和肾血流量降低,肾浓缩功能下降. 而出现持久性低比重尿,甚至肾性尿崩症,这可能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿激素的反应降低有关。

5. 横纹肌溶解症
严重缺 K+时,肌组织缺血,可出现横纹肌溶解,并可诱发急性肾功能衰竭。

6、代谢性碱中毒
因血钾降低,细胞内的 K+转移至细胞外,而细胞外液的 H+进入细胞内,使细胞外 H+浓度下降,而致碱中毒。因细胞内钾降低,肾小管分泌 K+减少,Na+-K+交换减少而 Na+-H+交换增多,尿排 H+增加. 而加重碱中毒。因尿中 H+增加,尿呈酸性。

低钾血症的检查

1、血化验指标:血清钾浓度下降,<3.5 mmol/L,血 pH 值在正常高限或>7.45,钠离子浓度在正常低限或<135 mmol/L。
2、尿化验指标:尿钾浓度降低,尿 pH 值偏酸,尿钠排出量较多。
3、心电图检查:最早表现为 ST 段压低,T 波压低、增宽、倒置,出现δ波,Q-T 时间延长,补钾后上述改变可改善。

低钾血症的处理

在补钾界除了「见尿补钾」这一大原则,还有着「补钾 3、6、9」的传说。

轻度缺钾(3.0-3.5 mmol/L)一天额外补充氯化钾 3 g;

中度缺钾(2.5-3.0 mmol/L)一天额外补充氯化钾 6 g;

重度缺钾(<2.5 mmol/L)一天额外补充氯化钾 9 g。

注意,这里说的是额外,也就是说如果病人无法进食,还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g。

口服:

口服补钾可以说是直接、最安全且简单易行,在肠道吸收率可达 90%。一般来说对于轻型低钾血症的患者,预防性用药都可以选择口服补钾。但口服补钾也有不足之处:对消化道黏膜有刺激作用,服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应,甚至导致消化性溃疡及出血。所以也需要注意患者有无胃肠道反应的病史。

(1)可选择枸橼酸钾,温开水冲服,每次 1-2 包,3 次/日。

(2)氯化钾缓释片 1 g 口服,3 次/日。氯化钾缓释片能够明显减少对胃肠道的刺激,并且使钾缓慢释放以稳定血钾浓度,避免高钾血症。

(3)10% 氯化钾注射液 10-20 ml 配以牛奶、果汁,温水稀释后口服,3 次/日。但原则上不推荐注射液口服,以免造成剂型的浪费。

静脉:

(1)15 ml 10% 氯化钾注射液(15% 10 ml)+ GS/NS500 ml,静脉滴注。

先用 NS,如血钾已基本正常,则用 GS,这可有助于预防高钾血症,浓度不超过 0.3%,速度要慢。

氯化钾的浓度不宜超过 0.3%,这是由于心跳骤停与单位时间内流经心脏钾离子浓度成正相关。

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<![CDATA[迎新春,丁当商城大放送,热门周边 5 折起!]]> 2018-02-11 14:36:14.0 春节的脚步越来越近了!

丁当商城特意精心挑选了部分热门商品,让站友们可以以最优惠的价格在春节假期还可以开心的买!买!买!前段时间刷爆朋友圈的网红挂表只要 540 丁当就可以买到啦,多喝热水手机壳更是五折优惠,只需 150 丁当就可以买到!

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<![CDATA[CFDA:关于修订甲巯咪唑片说明书的公告]]> 2018-02-10 11:17:46.0 根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家食品药品监督管理总局决定对甲巯咪唑片说明书【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【孕妇及哺乳期妇女用药】等项进行修订。现将有关事项公告如下:

一、所有甲巯咪唑片生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定,按照甲巯咪唑片说明书修订要求(见附件),提出修订说明书的补充申请,于 2018 年 4 月 15 日前报省级食品药品监管部门备案。

修订内容涉及药品标签的,应当一并进行修订;说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后 6 个月内对所有已出厂的药品说明书及标签予以更换。

各甲巯咪唑片生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究,采取有效措施做好使用和安全性问题的宣传培训,指导医师合理用药。

二、临床医师应当仔细阅读甲巯咪唑片说明书的修订内容,在选择用药时,应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。

三、患者应严格遵医嘱用药,用药前应当仔细阅读说明书。

特此公告。

附件:甲巯咪唑片说明书修订要求


食品药品监管总局
2018 年 2 月 6 日

《甲巯咪唑片说明书修订要求》

一、【不良反应】项应包含以下内容

1. 血液和淋巴系统:较多见白细胞减少;粒细胞减少;较少见严重的粒细胞缺乏症(可表现为口腔炎、咽炎、发热等)、血小板减少、全血细胞减少、凝血酶原或凝血因子Ⅶ减少。

2. 肝胆系统:可致肝损害,碱性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(T-BIL)、直接胆红素(D-BIL)、间接胆红素(I-BIL)等实验室指标升高;罕见肝衰竭。

3. 皮肤及其附件:较多见皮疹、瘙痒;脱发;罕见剥脱性皮炎。

4. 胃肠系统:恶心、呕吐、厌食、上腹部不适;有急性唾液腺肿胀的个案报道。

5. 内分泌系统:有胰岛素自身免疫综合征(伴有血糖水平显著下降)的不良反应报告。

6. 肌肉骨骼系统:关节痛、肌痛。

7. 神经系统:头晕、头痛、味觉紊乱(味觉障碍、味觉减退、味觉丧失);有神经炎、多发性神经病的个案报道。

8. 其他:抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎(可表现为肾炎及累及肾脏的小血管炎、肺浸润或肺泡出血、皮肤溃疡和关节疼痛等)、红斑狼疮样综合征、间质性肺炎、药物热。

二、【禁忌】项应包含以下内容

1. 哺乳期妇女禁用。                      

2. 对甲巯咪唑、其他硫脲类衍生物或本品任何辅料过敏者禁用。

3. 在接受甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶治疗后,曾出现粒细胞缺乏或严重骨髓抑制者禁用。

三、【注意事项】项应包含以下内容

1. 孕妇、肝功能异常、粒细胞减少者应慎用。

2. 据报告,大约 0.3%—0.6% 的病例发生了粒细胞缺乏症,在治疗开始后数周或数月以及再次治疗时均可出现。建议患者在治疗初期前 3 个月,每周做一次血常规检查。维持治疗期间每月做一次血常规检查。并提醒患者出现口腔炎、咽炎、发热等症状时,应立即就诊。

3. 建议患者在治疗初期前 3 个月,每月做一次肝功能检查。肝损害多发生在治疗开始后的 12 周内,应提醒患者如出现厌食、恶心、上腹部疼痛、尿黄、皮肤或巩膜黄染等症状时,应立即就诊。

4. 在说明书推荐剂量下,罕见骨髓抑制。骨髓抑制常与使用高剂量(大约每日 120 mg)甲巯咪唑相关。在一些特殊适应症中(严重的疾病、甲状腺危象)需要使用高剂量甲巯咪唑。如发生骨髓抑制,需立即停药。如果有必要,可调整使用其他类型的抗甲状腺药物。

5. 在肝功能受损患者中,甲巯咪唑的血浆清除率下降。因此,给药剂量应尽可能低,并应对患者进行严密监测。

6. 在肾功能受损患者中,由于缺乏甲巯咪唑药代动力学方面的数据,所以在该患者人群中,推荐在严密监测下小心地对剂量进行个体化调整,给药剂量应该尽可能低。

7. 对诊断的干扰:甲巯咪唑可使凝血酶原时间延长,并使血清碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高。还可能引起血胆红素及血乳酸脱氢酶升高。

四、【孕妇及哺乳期妇女用药】应包含以下内容

哺乳期妇女禁用,孕妇慎用。

1. 一般而言,妊娠会对甲状腺功能亢进产生积极效应。然而,妊娠期间,特别是在妊娠的第 1 个月,通常需要对甲状腺功能亢进进行治疗,妊娠期间未治疗的甲状腺功能亢进可能导致严重并发症(诸如:早产和畸形)。但是,由不恰当剂量的甲巯咪唑治疗导致的甲状腺功能减退也与流产倾向相关。

2. 甲巯咪唑可以通过胎盘屏障,胎儿血液中的浓度与母亲血清中的浓度相等。如果给药剂量不恰当,这可以导致胎儿甲状腺肿形成和甲状腺功能减退,也可以降低胎儿出生体重。已有报道,接受甲巯咪唑治疗的妇女分娩了头颅皮肤部分发育不全的新生儿。这种缺陷可以在数周内自发恢复。

3. 另外,多种特定模式的畸形与妊娠前几周内接受高剂量甲巯咪唑治疗相关,这些畸形包括后鼻孔闭锁、食道闭锁、乳头发育不全、智力和运动功能发育迟缓。相比而言,对在出生前对甲巯咪唑产生暴露的多个病例进行了研究,结果即没有发现任何形态发育异常,也没有发现儿童的甲状腺或机体和智力发育受到影响。

4. 由于胚胎毒性效应不能被完全排除,所以在妊娠期间,仅在对获益风险进行严格评估之后,获益大于风险才能应用本品,而且只能在不额外给予甲状腺激素的情况下,应用有效的最低剂量。

(注:说明书其他内容如与上述修订要求不一致的,应当一并进行修订。)

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<![CDATA[快来查看你的 2017 用药记录吧!]]> 2018-02-09 09:44:59.0 2017 过去了,用药助手有幸为你的用药安全保驾护航

无论是白天忙碌的手术、接诊

还是深夜无眠的抢救、学习

每一个逝去的日子都值得怀念

每一次为用药安全做的努力都不会忘记

而我们也感恩

这些虽平凡却也伟大的日子里

都有用药助手的身影

尽管岁月不曾回头

我们却想为奋战一线的你留下一抹痕迹

记录下你为安全用药做的每一份努力

所以,一起来回顾你的 2017 用药安全之路吧!

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别忘了将文章分享至票圈、让更多同行一起加入用药助手哦~

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<![CDATA[送书 | 如何将「灵感」产出为一篇研究论文?]]> 2018-02-09 09:05:09.0 如何从最初的灵光乍现一步步落实成一份完整可行的工作计划? 也许有的幸运儿可以一蹴而就,但大多数人需要一个循序渐进的过程,将任务分解为几个阶段:

创意→1 到 2 页的提纲→完善的工作计划

当然,完整的工作计划必须严格遵守资助机构要求的书写格式。 

从创意到提纲

我们建议你从目前研究瓶颈、你构想的解决方案、预实验结果(如果有的话)以及你的目标这 4 个部分开始写起(图 3.1)这份提纲只是初步的构想,有待于通过和其他人(甚至可以包括你的祖母!)的讨论以及不同的反馈,进一步得以完善。

因此,你需要将自己的创意以最精炼直接的方式表达在 1、2 页纸的提纲里,让大家不必耗费太多精力阅读一份鸿篇巨制就能开始与你讨论。

表 3.1 是一份提纲示例,注意作者在 1 页 A4 纸的篇幅里将工作计划清晰地分解为了 4 个部分。

整个提纲开门见山,让读者对研究的主要创新点一目了然,而粗体、斜体的应用以及排版方式让最重要的内容能迅速抓住读者的眼球。预实验结果可以稍后再行添加,目前这份提纲的内容已经足够用来和同事们探讨啦!

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从提纲到完整的工作计划

现在,你需要以之前的提纲为基础完成一份完整的工作计划。注意资助机构对标书格式的具体要求。一般来说,一份工作计划首先要对其研究领域和所研究的问题进行进本的介绍。记住:绝大多数的评审委员并非你研究领域的专家,因此浅显易懂的介绍更能获得他们的青睐。

同时对于那些对你研究领域想对熟悉的评审委员,以及作为外审委员的该领域专家,你也需要提供足够的细节来满足他们的要求,多多引用近期的、热门的参考文献来证明你熟知本领域的最新进展。

需要警惕的是两种极端情况:有的工作计划无视那些非专业领域内评审委员的需求,满篇术语,解释不足; 另一些工作计划则本末倒置,花费了太多的笔墨讲解介绍背景,而留给方案构想、预实验证据和研究目标的篇幅所剩无几,然而这些内容才是评审委员、外审专家们评估的关键,在描述预期结论的时候要尽量具体,以免被冠以「漫无目的的撒网打鱼」,甚至「为了科研而科研」的评价。

请严格遵照资助机构对于排版格式的要求! 如果资助机构没有严格的规定,请尽量选择便于阅读的排版方式。要知道,重要资助机构的评审委员和外审专家们每天要阅读上百份标书,而一份符合约定俗成格式的标书你可以将背景、目标等文字介绍采用通常的页面排版,而将工作任务、预期结果等详细内容写在一个个方框内,这样当评委们想要了解这些具体细节时,他们可以再方框内找到想要的内容。

表 3.2 展示了一份欧盟申请书的经典排版,工作被划分为大小相等的工作包或子项目,每一部分均有清晰的目标。对于每一个工作包,工作又被进一步分为若干独立的任务,

每个人物将取得与目标相应的一项或多项产出(预期结果)。

表 3.3 展示了一份可以用来书写任务细节的改良版方框。这些细节必须包括实验结果(如:数据、模型等)的将如何被处理(如:统计分析、计算、理论推理等)和解读(如:方法学、生物学、物理学、社会学)。

Gant 图表可以用来表现工作计划的整体结构、科研工作的进度以及项目中各任务间的相互关系(表 3.4)。你还需要对可能出现问题的解决方案进行讨论,例如:如果计划 A 失败,是否存在备用计划? 不要小瞧这一项,欠妥的备用计划——甚至根本没有备用计划——可是评审中的重要失分点之一哟。

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试一试  把你的创意写下来

这可能是全书最费时费力却也收获最多的练习:写一份 1 到 2 页的提纲,这份提纲能将你的创意精炼具体地表达出来,也是未来完整标书的基础。你既可以套用图 3.1 中的格式和表 31 中的例子,也可以自己来设计。

这份提纲既可以用来和你的祖父母分享,也可以和业内专家讨论并获得反馈意见。在他们的帮助下,再经过几轮修改,你就能以这份提纲为基础写出一份标书啦。当然,如果你足够野心勃勃(为什么不呢),它也可能成为一份(高分)期刊的观点稿件的雏形。

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表 3.1 写一份 1 页提纲作为一份复杂的系统生物学项目标书的第一步

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表 3.2 欧盟常用的研究工作描述格式

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表 3.3 任务描述方式的改良版

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表 3.4 Gantt 图,可现实工作的结构、时间和各任务间相互关系     

主译有话说:

主译——李乃适 北京协和医院 内分泌科

「我系统学习了这本著作, 真有种相见恨晚的感觉:  岂止有所帮助, 简直是醍醐灌顶。

我甚至觉得, 如果我在医学生阶段就学习了这本书, 那么我可能在学术成长的道路上会少走许多许多的弯路。今天读来, 仍然觉得书中对许多问题的观点和处理要比我目前还是高明得多。」

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福利!

现在我们有:

5 本《申请科研基金:从科研创意到科研资助》(加译者签名哦!)

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<![CDATA[大家都在看:你和主任之间还差这10篇实战经验]]> 2018-02-08 22:10:32.0 1 月份的用药经验文章荟萃来的有点迟,抱歉啦!

希望大家撇开对「月度文章盘点」姗姗来迟的不愉快,

先来看看这些占据排行榜前十的文章,到底够不够资格~

如果对文章内容有不同观点,欢迎在打开「用药助手」——「我的」——「设置」——「意见反馈」中进行反馈

我们会及时将您的意见转达给作者~

1 月最受欢迎的用药经验

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《流行性感冒诊疗方案》(2018 版)出炉,火速学习~

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怎样有效选择降尿酸药?

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<![CDATA[用药问答:使用他汀类药物后转氨酶升高,停药否?]]> 2018-02-08 16:27:13.0 他汀类药物被广泛用于冠心病、脑卒中等疾病的二级预防。 

但临床上,不少应用他汀类药物的患者在治疗过程中出现转氨酶升高,部分患者甚至发展为药物性肝炎。

今日问答:

  • 出现肝功能异常后,他汀类药物还能否继续服用?

  • 此时,药物调整的指征和策略又当如何界定?

参考答案:

他汀类药物引起转氨酶升高的特点

相关资料显示,所有他汀类药物均有可能引起转氨酶升高。在所有接受他汀治疗患者中,约 1%~2% 出现肝酶水平升高超过正常值上限 3 倍。他汀类药物引起的转氨酶升高,多发生在开始用药后的 3 个月内,呈剂量依赖性,停药后肝酶水平即可下降,具体机制尚不明确。目前多数学者认为,转氨酶短暂性超出正常范围,是器官适应他汀的过程和胆固醇降低的结果,并非肝功能损伤的标志。

肝功能异常时,他汀类药物调整原则

1. 对于单纯性转氨酶升高的无症状患者(转氨酶 < 3ULN),不需要调整剂量或中止治疗;

2. 用药过程中,如果 AST 和(或)ALT ≥ 3ULN,则应考虑停药或减量,同时每周复查肝功能,直至恢复正常;

3. 转氨酶升高同时伴有肝大、黄疸、直接胆红素升高或凝血时间延长的患者应考虑停药;

4. 肝功能轻度受损的非酒精性脂肪肝(NAFLD)、乙肝(HBV)、丙肝(HCV)和代偿期肝硬化患者,使用他汀类药物安全,其中,携带 HBV 和代偿期肝硬化患者,应加强肝功能监测;

5. 活动性肝病、失代偿期肝硬化、急性肝衰竭患者禁用他汀类药物;

6. 瑞舒伐他汀具有亲水性,90% 以原形通过肾脏排泄,肝功能不全的患者宜选用;

7. 阿托伐他汀、辛伐他汀等主要经肝脏代谢后由经胆汁清除,肾功能不全的患者宜选用。

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图 1   肝功能相关的他汀类药物应用策略

或可取代他汀类的药物降脂药物 

1. 依折麦布:作为胆固醇吸收抑制剂,依折麦布是当前他汀类药物不耐受或单独使用他汀类药物治疗不达标时的首选二线用药。对于轻度肝功能不全患者,无需调整依折麦布用药剂量,中、重度肝功能异常患者不推荐使用依折麦布治疗。

2. 胆汁酸螯合剂:为碱性阴离子交换树脂,在小肠内与胆汁酸结合阻止其重吸收,促进胆固醇在肝内合成胆汁酸,从而使肝脏 LDL-C 受体活性增加,去除血浆中 LDL-C。可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为胆道完全闭锁、异常 β 脂蛋白血症和血清 TG>4.5 mmol/L(400 mg/dl)。

3. PCSK9 抑制剂:PCSK9 是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶,可与 LDL 受体结合并使其降解,从而减少 LDL 受体对血清 LDL-C 的清除。通过抑制 PCSK9,可阻止 LDL 受体降解,促进 LDL-C 的清除。研究结果显示 PCSK9 抑制剂无论单独应用或与他汀类药物联合应用均明显降低血清 LDL-C 水平,同时可改善其他血脂指标。欧盟医管局和美国 FDA 已批准 evolocumab 与 alirocumab 两种注射型 PCSK9 抑制剂上市。初步临床研究结果表明,该药可使 LDL-C 降低 40%~70%,并可减少心血管事件。至今尚无严重或危及生命的不良反应报道。

参考资料

1. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版). 中国循环杂志,2016,31(10):937-953.

2. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识. 中华内科杂志,2015,54(5):467-477.

3. 廖敏辉等. 他汀类药物引起转氨酶升高的研究进展 [J]. 解放军学报,2015,31(2)158-160.

4. 高海洋等. 他汀类药物导致肝损伤的诊断和监测 [J]. 心血管病学进展,2017,38(3)271-276.

5. 瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、依折麦布等药品说明书.

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<![CDATA[这些药不能想停就停,骤然停用会有生命危险!]]> 2018-02-07 11:34:41.0

一般用药的目的是预防或治疗疾病,达到预期的用药目的后应及时停药。

但是有些疾病在症状消除后,为巩固疗效,避免复发或反跳,需延长用药时间,甚至是终生用药。

患者如果自觉病情好转或药效不佳,随意停药或突然停药,可能导致治疗失败,加重疾病本身对机体的损害。

常见的不宜随意停用的药物

除了上述几种药之外,还有向   甲状腺用药、   抗菌药、   降糖药     也不宜随意停用。

胰岛素作为常见降糖药,当建议糖尿病患者应用时,问的最多的一句话是:「用上胰岛素之后,还能再换用口服降糖药吗?」

在许多患者看来,胰岛素有依赖性,一旦用上,往往就撤不下来了。这种认识是完全错误的。 

临床上就有不少口服降糖药失效的糖尿病患者,经过一段时间的胰岛素治疗后,再换用口服降糖药,血糖依旧能控制得很好。

所以在停用胰岛素前,我们需明确:

  • 患者在什么条件下可停用胰岛素,改用口服降糖药治疗?

  • 患者此前胰岛素的应用剂量偏大,又该如何停?

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<![CDATA[用药问答:高血压常用复方制剂的不良反应有哪些?]]> 2018-02-06 17:17:38.0 高血压人群选择药物治疗时,一般是首选单一药物控制血压,但当一种药物无法控制好血压时,就需要考虑使用两种或是多种药物进行联合控制。临床研究表明,70% 以上的高血压患者需要 2 种以上的降压药物治疗才能使血压控制达标,因此小剂量、机制互补、药物联合的个体化治疗方案是目前高血压防治的基本共识。

为此,复方制剂应运而生。复方制剂具有使用简便, 经济实惠, 患者依从性高等优点, 越来越受到重视。

今日问答:

  • 常见的高血压复方制剂有哪些?

  • 临床使用有哪些不良反应和注意事项?

参考答案:

单片复方制组方原则

高血压复方制剂的组方原则可归纳为以下几点:

(1)不同作用机理降压药物联合,机制互补、增加疗效及减少不良反应。

(2)兼顾控制高血压多重危险因素,降压药可以联合抗血小板、调脂等药物。

(3)相同作用机理药物及同类药物不予联合:如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类药物因都抑制房室传导就不予组合。

临床常见的高血压复方制剂

目前临床常见的高血压复方制剂前总体分为两大类:即传统复方制剂、现代单片复方制剂。

1. 现代单片复方制剂

现代单片复方制剂是以目前各高血压指南推荐的常用降压药物为基础组合的,常用的组合方案:ACEI 或 ARB 联合 CCB 或/和利尿剂;β-受体阻滞剂和 CCB 或利尿剂,目前以 ARB 为基础的复方制剂组合比较多。

现代单片复方制剂主要药物见下表:

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(1)适应证

用于治疗原发性高血压,单药不能控制者,对重度难治性高血压可能需与其它降压药合用。

(2)优势与不足

现代单片复方制剂中各成分之间能形成机制互补,抵消各成分间的部分不良反应并提高疗效。

例如,ARB/ACEI 与利尿剂联合可以减轻利尿剂诱发的 RAS 激活与电解质紊乱;CCB 与 ARB 联合可以改善 CCB 引起的踝关节水肿与肾小球高滤过状态;二氢吡啶类 CCB 与β受体阻滞剂联合,由于二氢吡啶类 CCB 具有扩张血管和轻度增加心率作用,可以抵消了β受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。

β受体阻滞剂和利尿剂合用的方案在降压机制上,利尿剂降低容量负荷的同时激活交感和肾素,而β受体阻滞剂则会降低交感活性及肾素活性,这就抵消了利尿剂的不良作用。

研究表明,与传统单药降压治疗相比,现代复方制剂具有更好的血压达标率。然而,必须注意的是由于复方制剂成分固定、剂量固定,也使得其在实际应用过程中很难顾及到高血压患者的个体差异,不易灵活使用和调整剂量,这也成为限制其使用的不足之处 [1-2]。

(3)注意事项:

现代单片复方制剂以 ARB/ACEI、二氢吡啶类 CCB、β受体阻滞剂及利尿剂为基础组成,掌握各成分的适应证与禁忌证对于使用复方制剂同样重要。

如 ARB/ACEI 均可引起血管神经性水肿、血钾升高,ACEI 易诱发咳嗽;CCB 在高血压合并心衰不推荐使用,并且二氢吡啶类 CCB 易引起踝关节水肿。

β受体阻滞剂禁用于高血压合并哮喘、慢阻肺及 2~3 度房室阻滞患者。利尿剂及β受体阻滞剂都会增加糖代谢、脂代谢紊乱,而对心脑血管产生不良影响,因而不推荐β受体阻滞剂联合利尿剂治疗有糖尿病和代谢综合征的患者。

总之,只有充分考虑复方制剂成分的适应证与禁忌证,才能合理使用好复方制剂。

高血压作为一种进行性的心血管综合征,多数患者需要服用兼顾控制高血压其他多重危险因素的药物如抗血小板药、调脂药等以综合预防心脑血管不良事件的发生,因而临床上开发降压药与抗血小板药、调脂药等其他非降压药的单片复方制剂组合成为新的趋势。

目前,临床上常用的氨氯地平阿托伐他汀(5 mg/10 mg、20 mg、40 mg)就是其中之一,适用于需氨氯地平和阿托伐他汀联合治疗的患者,在使用本品治疗高血压合并高脂血症时,也必须考虑到治疗剂量的个体化,根据患者对于每一种成分的治疗效果和耐受性而相应调整。但整体来说目前临床开发的这类药物品种不多 [3]。

2. 传统复方制剂

传统复方制剂多研制始于上世纪 60 年代,是以小剂量复方出现, 通常由中枢性降压药利血平、血管扩张药肼屈达嗪、 利尿剂氢氯噻嗪及少量镇静剂等组合而成。这类药物降压效果明显、价格低廉,曾在我国的高血压防治过程中发挥重要作用。

然而,大部分传统复方制剂成分多而复杂,很多成分都不具备靶器官保护功能,而且目前来说传统复方制剂临床应用相关方面的循证医学证据较少,因而传统复方制剂的应用受到了质疑。

传统复方制剂主要药物见下表:

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(1)适应证

传统复方制剂多用于治疗轻、中度高血压,对重度高血压需与其它降压药合用。除了上表提到的药物,复方罗布麻片、珍菊降压片等也属于传统复方制剂的成员。

(2)不良反应

值得注意是,该类制剂主要降压成分之一的利血平容易引起头晕、失眠、抑郁、肌肉颤抖、消化道出血、男性性功能障碍及血脂异常,单品制剂在我国已被列为第一批淘汰药品;而可乐定则可能影响大脑认知功能;肼苯哒嗪/双肼苯哒嗪及利尿剂久用可致 RAS 激活,并且利尿剂容易引起低钾与诱发痛风。

(3)注意事项

传统复方制剂应根据其所含不同成分的副作用选择性地避免使用到相关高血压人群。几乎所有的传统复方制剂都含有利尿剂,因此对于高血压伴血脂异常、高血糖、高尿酸血症及低钾患者要慎用 [4]。

与单药治疗或传统的阶梯治疗、序贯治疗等方法相比, 近年来出现的各种组方简单 (通常使用两种指南推荐的降压药物) 的单片复方制剂可更有效地控制血压。

小结

多个高血压指南均建议使用这些单片复方制剂。现阶段, 一方面, 我国高血压的控制率仍较低, 另一方面, 单片复方制剂在降压药中的使用比例却不高,为此作为临床医生,我们应该进行宣传推广,提倡在掌握适应证的基础上应用此类药物,这对提高患者的用药依从性,提高社区整体高血压管理水平具有积极的意义。[5]

本文作者为驻马店市第六人民医院内科主任医师 陈泉峰。

参考资料:

[1] 张吉峰, 莫一鹏, 应永军等. 缬沙坦/氨氯地平复方制剂治疗中重度高血压的临床研究 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(12):1081-1082+1095.

[2] 王永环, 王延华. 氯沙坦钾氢氯噻嗪片治疗高血压疗效观察 [J]. 当代医学,2016,22(24):120-122

[3] 华丛笑, 康彩练. 我国复方抗高血压药物的发展趋势探讨 [J]. 中国新药杂志,2010,19(18):1652-1656.

[4] 梁善子. 传统与现代复方降压药疗效与安全性对比分析 [J]. 中国现代药物应用,2015,9(05):140-14

[5] 单片复方制剂降压治疗中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2012,20(07):624-628.



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<![CDATA[昨天,我不小心撞见主任在玩游戏,要不要「揭发」他?]]> 2018-02-06 15:45:11.0

我们的主任是个固执严肃的老头,

昨天被我撞见在办公室偷偷玩游戏。

连我走进来都没注意……

我瞄了一眼,竟然还在和别人 PK?!

玩手机.jpeg

妈呀,形象颠覆啊!你能想象一个年过半百的老爷子对着小屏幕认真地戳戳戳吗?

为了找足证据「揭发」主任,

我偷偷去找这个游戏想截个图……

好像叫「最强医生,等你来战」吧,好俗气的名字……

等等……

屏幕快照 2018-02-02 下午8.58.36.png

貌似……

好像……

还有点好玩儿…… 

额……好了不说了,我要去挤排名了挣丁当了。

安利给大家这个主任同款游戏,

点击下方链接参加游戏,没有门槛,在轻松娱乐的同时,还能涨知识,拿丁当……(听说 7 天最高 100 丁当)

PK 站友,挤排名,为医生们量身定制的一款答题游戏,答题拿丁当,走上人生巅峰,就在「最强医生」挑战赛!

这年头赚钱不容易啊,想要多拿点丁当还是要多看书。我的内外科呢…… 


温馨提示

为了每次都可以玩,

分享到朋友圈或分享给朋友可方便找到哦!

活动时间

2 月 3 日—— 2 月 9 日 23:59

(  每日 18:00~24:00 限时开放 )


(等下,我之前是不是说要「揭发」主任来着?)

时间有限,快来得丁当吧!

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<![CDATA[精华:评价抗菌药物的七大要素]]> 2018-02-06 11:33:08.0 抗菌药物的品种非常多,同类品种都会有好多个,那么我们在工作当中怎么去比较它们呢?

为什么会说这种药被推荐更多,那种药被推荐的很少?

针对抗菌药物,在平时的临床工作中,你是否也有上述类似的困惑吗?

本期丁香园特邀复旦大学附属华山医院抗生素研究所杨帆教授与我们一起聊聊《如何评价和选择抗菌药物》。

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以上片段节选自系列课程《史上最全教程:抗菌药物的合理使用》

评价抗菌药物的七大要素:

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面对「史上最严限抗令」之称的《抗菌药物临床应用管理办法》,以及随着新医改的推进,公立医院取消门诊输液等各项严格的政策。如何更加有效的、合理的使用抗菌药物,是每一位临床医生需要思考和注意的问题。

知己知彼,方能百战不殆。只有从根本上了解各类抗菌药物,才能更加灵活的应对各种复杂的临床现状。

更多精彩内容,敬请关注系列课程《史上最全教程:抗菌药物的合理使用》

23 节视频教程,复旦大学附属华山医院抗生素研究所的 15 位讲者,教授领衔,全博士阵容,全部来自临床一线。从根本上为你带来一场有关抗菌药物的视听盛筵。

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 课程说明    

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,可反复观看,便于理解吸收.

2. 课程观看:购买课程后,下载丁香园 APP,用购买课程时的丁香园账号登录,课程在个人订单里。

3. 班主任邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan20     

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<![CDATA[左氧、莫西、阿莫西林、阿奇霉素,抗菌选择看什么?]]> 2018-02-06 11:15:50.0 上周,丁香园呼胸版举办了「头脑王者:喹诺酮类用药争霸」。

感谢丁香园铁杆站友 @belb 出题。活动期间,仅有 6 位站友与 @belb 答案一致。那么你呢?

左氧、莫西、阿莫西林、阿奇霉素,你都会用吗?


56 岁男性,原有支气管扩张史,近 3 天咳嗽咳黄痰明显增多,无发热,无胸闷气急,拟门诊治疗,选择以下什么抗菌药物相对比较合适?

A. 左氧氟沙星 po

B.  莫西沙星 po

C.  阿奇霉素 po

D.  阿莫西林 po

答案: A

支气管扩张最常见的定植菌是铜绿假单胞菌,病人有支扩史,咳嗽黄痰,铜绿感染的可能较大,抗菌药物最好覆盖铜绿,上述 4 种抗菌药物仅有左氧氟沙星有抗铜绿假单胞菌活性。

69 岁女性,因反复咳嗽咳痰气喘十余年加重一周入院,入院查体温 38.4 ℃,心率 110 次/分,嗜睡,两肺哮鸣音及湿罗音,下肢轻度浮肿,请选择抗感染方案:

A.  左氧氟沙星 0.6 iv qd

B.  莫西沙星 0.4 iv qd

C.  阿莫西林克拉维酸 1.2 iv q8 h

D.  丁胺卡那霉素 0.4 iv qd

答案:C

此病人诊断 AECOPD 应该没有多大问题,可惜没有提供肺功能检查结果。

查阅《哈里森内科学》第 19 版:

COPD 急性加重期常见的致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌与卡他莫拉菌。另外在急性加重期可发现肺炎支原体或肺炎衣原占 5~10%。

选择抗菌药物应基于当地抗菌药物对上述细菌的敏感性与临床实际。病人已经出现嗜睡,要考虑到呼衰合并肺性脑病的可能,这样应避免使用喹诺酮,以免加重精神症状。

丁卡属于氨基糖苷类,肺组织深度低,很少用于肺部感染。最后只有阿莫西林克拉维酸比较合适。

女性 25 岁,因发热咽痛 2 天就诊,原有多次化脓性扁桃体炎史。查体:体温 39.2 ℃,咽充血,扁桃体 II 度肿大伴白色渗出,心肺听诊正常。

查血常规示 WBC、N、CRP 升高,单核细胞绝对值正常,以下何种抗菌药物最为推荐?

A.  左氧氟沙星 0.2 po bid

B.  莫西沙星 0.4 po qd

C.  阿莫西林 500 mg po bid

D.  阿奇霉素 0.5 po qd

答案:C

诊断为化脓性扁桃体炎应该没有问题,但应注意与传染性单核细胞增多症,可查血常规,看看单核细胞是否升高,必要时可进一步查异形淋巴细胞。

化脓性扁桃体炎最常见的致病菌是化脓链球菌,目前还没有发现对青霉素耐药。

欧洲临床微生物及感染病学会的《急性咽痛管理指南》:

青霉素用于治疗 GAS 咽炎 50 多年,北美及欧洲多个指南仍推荐作为一线选择治疗急性咽痛。选择青霉素是因为其被证明有效、安全、窄谱及廉价。

阿莫西林也经常用于小儿童以替代青霉素 V,因口味,且有糖浆 or 混悬液制剂,但大儿童则是相对较差的一线选择,因其有 EBV 感染时有引起严重皮疹的风险。

GAS 目前没有发展到对青霉素耐药,对青霉素的最低抑菌浓度也没有上升,这个情况有 50 年了。

大名鼎鼎的 IDSA《GAS 咽炎诊治指南:IDSA 2012 更新版》推荐治疗方案: 
(点击图片查看大图)

所以答案是阿莫西林。

没有喹诺酮!没有喹诺酮!没有喹诺酮!大家为什么习惯用喹诺酮,也许主要是因为 me-too,人家用的,我也用,人云亦云。

试问诸位有开过 10 天疗程吗?我一般常规开的。疗程不足,导致的反复发作,部分病人只能去手术。

30 岁男性,因咳嗽发热一周就诊,体温 38.5 ℃,呼吸 25 次/分,神志清晰,听诊右下肺罗音。

血常规示 WBC、N、CRP 升高,查生化全套正常,胸片示右下肺炎,拟门诊治疗,以下何种抗菌药物最合适?

A.  左氧氟沙星 0.2 po bid

B.  莫西沙星 0.4 po qd

C.  头孢丙烯 500 mg po bid

D.  阿奇霉素 0.5 po qd

答案:B

以下为《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南(2016 年版)》: 

此病人年轻男性,咳嗽发热相对缓慢起病,胸片有渗出,诊断 CAP。抗菌药物应覆盖最常见的肺炎链球菌与肺炎支原体,先排除头孢丙烯。

我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药率高,阿奇霉素出局。左氧氟沙星 0.2 bid,剂量及用法均不全理,最后只有莫西沙星。

笔者寄语:所以作为出题者本人的答案是 ACCB,水平有限,欢迎指正。

【查看更多讨论和回复,点击「阅读原文」,一键跳转「丁香园论坛」,和更多同行交流。】

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<![CDATA[不同程度高钾血症的心电图改变是怎样的?]]> 2018-02-05 17:02:54.0 今天和大家分享两张图,来源于一个血钾高达 10.22 mmol/L 的病例,较完整地展示了严重高钾血症心电图的演变过程,包括 T 波高尖、QRS 波增宽、V1 导联 Brugada 样改变、窦室传导、QRS-T 融合而后出现正弦波,最终蜕变为室颤,而血透后血钾水平恢复正常,以上心电图改变立即消失。

Day2 的 14:03 复查血钾为 2.41 mmol/L,18:00 血钾为 2.34 mmol/L。20:15 观察心电监护示波形较前变化,遂复查床边心电图(图 1 A,B)。

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20:30 后心电监护出现 QRS-T 融合波(图 2A),并衍变为正弦波形(B),最终蜕变为室颤(C)。 立即予胸外按压,约 9 min 后室颤终止。立即行血气分析,结果回报血钾 10.03 mmol/L。静脉急诊生化回报血钾 10.22 mmol/L(20:00 抽血)。

B1502938791_originpng.jpg

考虑严重高钾血症引起的心律失常,遂给予胰岛素 10U+10% GS 500 ml 静脉点滴,5% 碳酸氢钠 125 ml 静脉点滴,10% 葡萄糖酸钙 10 ml 静推,并行紧急床边血液透析。次晨 06:37 复查血钾 3.16 mmol/L,期间未再发心律失常。复查心电图大致正常,T 波高尖、QRS 波增宽、V1 Brugada 样改变消失(图 3)。

A1502938788_originpng.jpg

今日问答:

  • 在高钾血症中,不同的血钾水平,对应的心电图改变分别是什么样的?

  • 高钾血症可以有哪些药物治疗方案?

参考答案:

在高钾血症中,不同的血钾水平,对应不同的心电图改变,大致如下表所示(表格 1)

表 1 典型的高血钾所致心电图改变规律 B1502938792_originpng.jpg

诊疗指导

而高钾血症的原因有很多,常见的包括溶血、肾功能不全、摄入含钾药物过多、使用保钾药物(螺内酯、ACEI/ARB)、输注过多库存血、酸中毒等等。

本例患者多次复查肌酐正常,尿量正常,无明显酸中毒,未使用保钾药物,未输血,未进食的情况下每日补氯化钾 7~9 g(胃管注入或加入 3 升袋滴注),故 3 小时内发生血钾急剧上升的原因未明。在后续治疗中,患者(Day3-5)虽未再发心律失常,但又多次发生血钾大幅波动(2.12~5.85 mmol/L)。笔者考虑可能与蛛网膜下腔出血及脑梗引起的血钾调节紊乱相关,特别是细胞内外钾离子的调节紊乱。

至于高钾血症的治疗,血钾大于 6.5 mmol/L 即具有急诊透析指征,而本例患者透析指征明确,在准备透析的等待过程中,可同时使用药物(表格 2)。如血钾小于 6.5 mmol/L,可先尝试降钾药物治疗。

表 2 高钾血症的药物治疗 

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本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科刘文浩博士、麦憬霆主治医师。

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<![CDATA[四种久经考验的老抗菌药物怎么用,你可知道?]]> 2018-02-02 19:05:01.0

抗菌药物更新速度快,功能各异且价值不菲的抗菌药物不断投入临床使用。但我们是否忘记了那些经受住了时间考验,可用于各种抗感染治疗并取得良好效果的老式抗菌药物? 近期,Medscape 网站对这样 4 种抗菌药物进行了盘点。

异烟肼

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图片来源:Medscape

异烟肼于 1912 年首次合成,30 多年后发现其可用于治疗肺结核。100 年后,尽管异烟肼耐药性不断增加,但对肺部和肺外结核病,异烟肼仍然是多药治疗方案的标准组成部分。

青霉素

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图片来源:Medscape

1928 年,亚历山大·弗莱明因观察到青霉菌对快速生长的金黄色葡萄球菌有溶菌作用而发现青霉素。青霉素于 20 世纪 40 年代开始作为抗菌药物投入使用。目前青霉素仍对许多微生物感染有效,且被推荐作为 A 群β-溶血性链球菌(GABHS)所致咽炎的一线治疗药物。肺炎链球菌对青霉素的耐药性因地区不同而有差异。但迄今为止,尚无青霉素耐药 GABHS 临床分离株的相关报道,大部分是青霉素过敏的过度诊断,尤其针对儿童群体。

磺胺类药物

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图片来源:Medscape  

1932 年,一位德国病理学家发现来自偶氮染料的化学衍生物百浪多息有抗菌活性,后被归因于其代谢物磺胺。在纳粹政权时期,在拉文斯布吕克女子集中营进行了磺胺实验。详细过程记载于小说《Lilac Girls》。

磺胺类药物对许多革兰氏阳性和阴性细菌及原虫均有效。虽然磺胺仍是抗菌治疗的中坚力量,但不良反应、药物过敏、耐药性增加和新抗生素引入等因素已明显降低了其实用性。且当患者对某一种磺胺类药物耐药时,对其它同类药物也会较易产生耐药。

因复方新诺明是社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的一线治疗药物,再次被临床广泛使用。但因有发生高钾血症的风险,老年患者用药须谨慎。

四环素类抗生素

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图片来源:Medscape

1955 年,四环素获得专利后被陆续用于衣原体、螺旋体感染以及炭疽、鼠疫、兔热病和其他感染治疗。但四环素的广泛使用导致其耐药率明显上升,尤其在兽医领域。某些肺炎球菌菌株和 GABHS、革兰阴性杆菌等病原菌和产青霉素酶淋球菌易对四环素耐药。但大多数社区获得性 MRSA 分离株对多西环素和米诺环素敏感,这两种药物也常用于治疗痤疮。近期研究主要集中在四环素的抗炎特性,特别是米诺环素对阿尔茨海默病、中风和神经肌肉疾病的神经保护作用。

结语

新型抗菌药物不断投入临床使用,但病原菌耐药性的不断增加也需要高度重视。规范抗菌药物使用,保护好老式抗菌药物的抗菌活性,也是使患者获益的重要途径。

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<![CDATA[用药问答:处方中的 Rx、sig、bid、tid、iv 这些是怎么来的?]]> 2018-02-02 17:07:26.0

手写处方自然是每位医生都要经历的过程之一。

不过,医嘱中的 Rx、sig、bid、tid、iv 这些简写是怎么来的?各自又代表什么意思?你们知道吗?

医学在传承中,有许多根深蒂固的习惯,本着拿来主义的方式和不求甚解的态度,似乎这些也都不影响日常工作。凡事都怕深究,今天我们就来讨论一下:

今日问答:

  • 医嘱及处方中的简写词是怎么来的?

参考答案:

我们在临床中使用的医学词汇,多数来自于西方医学。虽然英国通过发展殖民地,将英文推广成为国际通用语言,但不是所有的简写都是来自于英文,相当一部分来自拉丁文、希腊文。与之类似的还有物理学、化学中的缩写和符号。

拉丁文是二千多年前居住在亚平宁半岛罗马地区拉丁民族的语言,后来这个民族征服了欧洲大部分地区和中东一部分,建立了罗马帝国,拉丁语就成为整个罗马帝国的官方语言。

随着历史的发展和推进罗马帝国解体了,形成了很多独立国家,这些各自独立的国家在拉丁文基础上结合本地区的方言又组成了各国自己的语言,如法国、意大利、西班牙、葡萄牙、罗马尼亚等国的语言有很多近似之处,常称拉丁语系,就是这个原因。

拉丁语原本是意大利中部拉提姆地方(Latium,意大利语为 Lazio)的方言,后来则因为发源于此地的罗马帝国势力扩张而将拉丁语广泛流传于帝国境内,并定拉丁文为官方语言。而基督教普遍流传于欧洲后,拉丁语更加深其影响力,从欧洲中世纪至 20 世纪初叶的罗马天主教为公用语,学术上论文也大多数由拉丁语写成。

现在虽然只有梵蒂冈尚在使用拉丁语,但是一些学术的词汇或文章例如生物分类法的命名规则等尚使用拉丁语。

在一些文学巨匠的手里,拉丁语被证明在表现精确性、逻辑和庄重等方面为其他语言所不及。尽管在中世纪以后,拉丁语已不在欧洲通用,但它却是法语、意大利语、西班牙语等主要欧洲语言的基础。希腊语是印欧语系中保存下来的最古的语种,它与拉丁语关系十分亲近。

医学词汇严重依赖希腊语和拉丁语,相当一部分医学词汇在拼写上甚至都无任何变动。

古希腊语有一些特征:它的词汇可以由词素来构成;通过一个词形式的变化,可表达各种不同的语法概念。据说一个古希腊语的动词有 500 多个形式,每一形式变化都表示时间、方式等方面的变化。

欧洲医学里的解剖学词汇,药理词汇等等都是拉丁语,所以医学生要选修拉丁语的,事实上,普遍欧洲的学生在高中时就修过拉丁语。

来自拉丁语的医学词汇相当多。许多表示人体部位的词,如 cerebrum(大脑),pelvis(骨盆),cornea(角膜),humerus(肱骨),表示细微解剖部位的词,如 ala(翼),plexus(丛),plica(皱襞),fossa(窝)表示功能,状态的 rigor(寒战),stupor(昏迷),nausea(恶心),tonus(紧张)等就直接来自拉丁语。

据统计,约有 1000 个左右的拉丁语医学词已成为医学英语词汇的一部分,而以变化词尾等方式受英语同化的拉丁语词就更多,如;inflammation(发炎),inspection(视诊),laceration(裂伤)(原词以—tio 结尾)Iimmunity(免疫),heredity(遗传),obesity(肥胖)(原词以—itas 结尾 'ligament(韧带),pigment(色素),medica—ment(药物)(原词以—mentum 结尾)等。直接来自希腊语的医学词要少些。thorax(胸),iris(虹膜),metra(子宫),colon(结肠)等解剖名称和 stenosis(狭窄),stasis(停滞),ptosis(下垂),ectopia(异位))等表示功能、状态的词就是这方面的例子。

医嘱和处方中的简写在现代医学领域中,应用十分广泛。大家尤其需要注意的是,这些词汇多数不是英文缩写。

以常用的处方简写为例:

bid(原文 bis in die)每日二次;

tid(原文 ter in die)每日三次;

qid(qualer in die)每日四次;

sig(原文 signa, signetur)使用方法;

Rx(原文 recipe)是一种处方的符号;

NS 英文 normal saline(0.9%)生理盐水

就我个人感觉,学一点拉丁语至少对英语词汇的理解和记忆有很大帮助,对语法分析的理解也更加深刻。其他拉丁语后裔语言 (现代罗曼语族),比如法西意语,上手学起来就很快,没有太大的陌生感,就算不学也能直接识得不少词。

当然,掌握了这些其实并没有什么直接的卵用,既涨不了工资,也涨不了颜值。但我认为,人生的很多乐趣和广度恰恰来自于这些「无用」的知识。

我们经常谈论自己光辉灿烂的历史,无数的国学讲座也遍地开花。但实际上,在历史上有许多文明毁于天灾人祸,或许有过更为辉煌的成就,但是最完整的保存,最系统的研究,都聚焦希腊和罗马。因为西方文明率先而彻底地转型,几乎成了现代文明在事实意义上的等同;希腊和罗马,相比于没有「子孙」的其他遗存,自然地位非凡。

我们只有在更开阔的天空下,在比较的视野中,才有可能掌握真正反观自身的学问。比如我们思考为什么是希腊罗马,而不是其他文明,最终孕育了冲破诸多不可能而走入工业化、信息化的现代的西方文明?

我们总是抱怨找不到研究的方向,思考的去处,其实眼皮子底下就有很多「灯下黑」的学问值得去学习,难道不是吗?

本文转载自微信公众号:孔较瘦,感谢授权!

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昨日最佳评论:ypm

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<![CDATA[住培补助不到 1600 元/月?那你怕是拖后腿了]]> 2018-02-02 11:06:10.0 之前说到,丁香园论坛做了一个关于住培情况的小调查。截止至 1 月 30 日调查结束,共有 904 位站友参与了调查,其中 45% 来自二线城市,90% 都来自三级甲等医院。

总体来看,平均的住培补助为 1600 元。

而补助的高低是否又与其他因素相关呢?我们分别从城市、医院以及学历三个维护进行了统计。调查发现一线城市、三乙医院与本科学历的站友补助明显较高。

在住培期间,61% 站友表示感觉个人能力没有明显提升,74% 毕业后不能直接留院工作,39% 则明确不允许考研。

部分站友对于住培制度的看法:

站友 D:1. 希望能改善待遇,虽说是住培,但也是工作,和同样学历的人起薪相比也很低,作为医生几乎没有个人生活,没有休假,也没有基本生活保障;2. 工作之初是积累的时刻,然而规培去向不定,流动性太大,到新的工作岗位又要重新开始积累。

站友 E:国家政策是很好,但还是缺乏有效的监督。我所在规培医院待遇是省内最好的了,但医院老师真正有带教意识的不是很多。医院不缺少病例,但我们规培生也要有独立自主学习的能力,一定要严格要求自己,医学基础知识很重要,不要总是去埋怨,要看看自己努力了多少、付出了多少!

站友 F:对住培学员提高要求,有一定的淘汰率;对医院来说,不能招生太多超过自身带教能力,学员规培质量与带教职称升迁有关,每年有一个规培医院排名,根据排名来进行财政奖励!


想知道更详细的调查结果吗?点击此处查看,一起与住培的小伙伴交流,优质回复还将有神秘奖励哦!

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<![CDATA[氧流量 4L/min 该用哪种吸氧方式?]]> 2018-02-02 10:58:19.0 最近收到院内质控组打回的一份病历。打回的理由是护理记录上写了鼻导管 4L/min,不符合吸氧规范,4L/min 氧流量太大,容易造成肺损伤,应该改用普通面罩给氧。那么问题来了:

氧流量 4L/min 需要面罩给氧么?

2001 年版供高职高专用的基础护理书上记载:鼻导管给氧是将鼻导管从病人一侧鼻腔插入鼻咽部,吸入氧气的方法。此法节省氧气,但高流量长时间吸氧,可刺激鼻腔黏膜,病人感觉不适。

鼻塞法:鼻塞是一种用塑料制成的球状物,有单侧和双侧鼻塞,将鼻塞塞入前庭内给氧。此法刺激性小,病人较为舒适,且两侧鼻孔可交替使用。

面罩法:将面罩置于病人的口鼻部供氧,氧气自下端输入,呼出的气体从面罩两侧孔排出。氧流量要求是 6L/min。

低流量给氧:1-2L/min,中流量给氧:2-4L/min,高流量给氧:4-6L/min。

由此可见,鼻导管可以高流量给氧,但病人感觉不适。那么鼻塞法比鼻导管刺激要小也是可以高流量给氧的。面罩法给氧,氧流量要求是 6L/min,4L/min 用面罩给氧反而不符合用氧规范。

鼻导管 4L/min 会引起肺损伤么?

2001 年版供高职高专用的基础护理书上记载:当氧浓度高于 60%,持续时间超过 24 h,可能出现氧疗副作用。根据氧浓度和氧流量的关系公式,吸氧浓度(%)= 21+4×氧流(L/min),4L/min 的氧流量,吸氧浓度为 37%,属于低浓度的氧疗不会对产生氧疗副作用。

基础护理书上记载应先调节好流量再插鼻导管,以免一旦出错,大量氧气进入呼吸道,引起肺部组织损伤。这个大量氧气具体是多少并没有详细说明,最新文献也没有相关定论。但鼻导管可以高流量吸氧,可见 4L/min 的氧流量并不会对肺组织损伤。

4L/min 氧流量用面罩给氧错了么?

普通面罩给氧时由于呼出的二氧化碳是从面罩两侧小气孔排出,部分二氧化碳仍残留于面罩内反而会降低吸氧的浓度,难以纠正缺氧。

因此普通面罩给氧的氧流量应为 6-8L/min,至少大于 5L/min。因此 4L/min 氧流量用面罩给氧不合适。

氧浓度同样为 37%,为什么不能纠正缺氧?

按照氧浓度计算公式,面罩给氧氧流量 4L/min 氧浓度同样为 37%,为什么不能纠正缺氧?

因为氧浓度计算公式是根据鼻导管给氧计算出来的,并不适用于面罩给氧。

鼻导管给氧氧流量多少合适?

根据生理解剖结构,算出鼻导管给氧氧流量 6L/min 氧浓度便达到了鼻导管的最高氧浓度了,意思就是说再提高氧流量也不能再提高氧浓度。

鼻导管给氧超过 5L/min 便可导致鼻粘膜干燥,痰液干燥等,而氧流量超过 7L/min 时病人往往不能耐受。但氧浓度低于 25% 则与空气中的氧含量相似,无治疗价值。

根据氧浓度计算公式得出,氧浓度 25%,氧流量为 1L/min。也就是说低于 1L/min 的氧流量没有治疗价值。

责任编辑:王妍

投稿邮箱: wangyan123@dxy.cn

题图:Shutterstock

参考文献:

1. 3 种不同吸氧方法提高血氧饱和度的效果观察. 黄泽虹. 临床护理杂志

2. 氧流量氧浓度与有效吸氧的关系. 戚兆英

3. 吸氧,不可不知的这些细节. 江山. 医脉通微信公众号

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<![CDATA[哪些药物会影响华法林的抗凝作用?]]> 2018-02-01 17:05:25.0 华法林这类「半是救命药」「半是毒药」的药物,使用时一不小心就会掉入药物联用的陷阱。

病例:患者男,48 岁,因「牙龈肿痛 2 天」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 3 年,正在口服「华法林 3 mg qd」。予甲硝唑片 0.4 g tid 口服。 

分析:甲硝唑可抑制华法林的代谢,从而明显增强华法林的抗凝血作用,易引起出血并发症。这种相互影响在用药后 4~10 天出现,临床常表现为皮肤瘀斑。必须同时应用华法林与甲硝唑时,应测定凝血酶原时间,并根据病情酌减华法林的剂量。

今日问答:

  • 除了「甲硝唑」,还有哪些药物可以增强华法林的抗凝作用?

  • 哪些药物会抑制华法林的抗凝作用呢?

参考答案:

增强华法林抗凝作用的药物

华法林1.jpeg

减弱华法林抗凝作用的药物:

华法林2.jpeg

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<![CDATA[抗菌药物联合治疗的用药思路]]> 2018-02-01 13:49:07.0 丁香公开课1.jpg

先看一个病例。

患者,男,47 岁,发热伴咳嗽,咯痰 5 天,平素体健。

体检:T 39.7℃, R 34 次/分,HR 102 次/分,体重 58kg,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及少许湿啰音。心律齐,未及明显杂音。腹软,无压痛,双下肢不肿。

血常规:WBC 11.68*10 9 /L, N 80%,

肺部 CT:右下肺可见斑片状渗出影。

当时治疗:莫西沙星+头孢曲松。 

那么问题来了:

1. 这个病例诊断是什么?
2. 这样联合选择抗菌药物是否正确?
3. 抗菌药物联合治疗的适应证及思路如何?

且听华山医院抗生素研究所陈轶坚博士精彩分享!

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2. 课程观看:购买课程后,下载丁香园 APP,用购买课程时的丁香园账号登录,课程在个人订单里。

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<![CDATA[在丁香园做医学编辑的他们,过的怎么样?]]> 2018-01-31 11:20:47.0 「为什么选择来到丁香园?」这大概是丁香园的医学编辑们最常被问到的一个问题。

下面,是他们的回答。

她说:以另一种方式,收获专业和成就感

家人和师姐们都问过我:「学了那么多年的医,干嘛不当医生?」

但是我想说,并不是每个人都适合做医生,医院里太多的病痛和离别是我不能承受之重,所以我选择离开医院。在内容团队,选题、撰稿、审稿、追踪最新文献、采访、会议报道、活动策划、话题策划、热点追踪……

工作虽然忙碌,但收获的是快速的成长、经验、专业和成就感。在丁香园,我正在以另一种完全不同的方式,实现自己的医学价值。

她说:和什么样的人一起工作,更重要

其实,我本科学的是护理学,研究生是基础医学。毕业时看到了丁香园的招聘,来到了内容团队。

现在想想,当时的选择可能有一定的偶然,但是在丁香园工作的越久,了解越多,我越庆幸当时的选择:有人说,比做什么工作更重要的,是和什么样人一起工作。正直诚信、坦诚透明、人人平等是丁香园的价值观,扁平化管理 + 一群互助有爱的同事,让我在工作时心境愉悦。

她说:医学+互联网,我看到了更多的可能

在来丁香园之前,我已经做了八年的神经科医生。在医院里,值班的压力、晋升的压力等是每个医生都无法逃避的,但却不是我离职的最终理由。我想尝试更多的挑战和可能。

医学 + 互联网,在丁香园,我接触到了不一样的工作内容和互联网工作氛围:微信运营、论坛运营、App 运营等,新奇而充满挑战。

这是医疗互联网发展最快速的时代,我庆幸自己抓住了机遇,也希望能够在这个领域走得更远。

他说:在这里,我能获得职业幸福感

挺多人都曾经或正在经历这样一个困境:选择医院的安稳 or 接受公司的挑战?职业选择时内心有犹豫和不确定是很正常的事,但是看清楚自己真正想要什么,才能获得职业的幸福感。

毕业后我一直在公司工作,2 年前来到了丁香园。在内容团队,我可以通过自己的工作影响到更多的医生,每天快速的学习和成长,并有机会听到各路大咖的演讲,这些都给我工作的激情和自信。

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<![CDATA[这种抗病毒药不仅没用还有毒,很多医生都不知道]]> 2018-01-31 11:08:37.0
头两天丁香妈妈发了一篇关于流感预防和护理的文章,里面稍微提到了一种不要给宝宝用的抗病毒药物——利巴韦林。

没想到,好多妈妈看了就着急了,纷纷在评论区说起自家孩子被开利巴韦林的经历。

宝宝感冒咳嗽了,医生给开利巴韦林:

宝宝得流感了,医生开了利巴韦林喷雾,已经喷了好几天:

宝宝得了肺炎,医生给上了利巴韦林雾化:

宝宝得手足口,医生还给利巴韦林:

宝宝肠套叠,医生还还还给开利巴韦林,说是用来预防病毒感染:

难道是利巴韦林是一剂包治百病的神药?我们还冤枉它了不成?

恰恰相反!利巴韦林目前是被严重滥用了!

今天我们请到了药师刘子琦,来给我们好好扒皮一下利巴韦林,说说为什么别给孩子用。

01

对于儿童常见病症

利巴韦林都没用

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

对于普通感冒、流感、手足口病、急性感染性腹泻等儿童常见病,吃利巴韦林统统无效。

利巴韦林虽然被称为广谱抗病毒药物,但它能够治疗的疾病很单一。

实际上,利巴韦林真正可以治疗的疾病只有下面两种:

  • 口服制剂只用于联合治疗成人丙型肝炎;

  • 喷雾制剂仅仅适用于呼吸道合胞病毒引起的重症下呼吸道感染(敲黑板:不是普通的上呼吸道感染)。

另外,我国国家食品药品监督总局(CFDA)也指出了利巴韦林在儿童用药上,还缺乏详细的研究。

图片来源:国家食品药品监测中心

缺乏详细研究是啥意思呢?

这就是说遇到普通感冒、流感、轻度手足口、急性感染性腹泻等儿童常见疾病,开利巴韦林时根本没有科学依据的!

02

致畸、溶血性贫血、致癌

利巴韦林的副作用很可怕

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库 

1. 致畸风险

使用过利巴韦林的育龄期男女,都得至少避孕半年。目前已有充分的研究证明,利巴韦林会引起胎儿畸形和死亡。

图片来源:国家食品药品监测中心

考虑要二胎的妈妈就要注意了,如果你自己曾服用或注射过利巴韦林,要老二的计划起码要延后半年。

2. 血溶性贫血

利巴韦林另还可能引发血溶性贫血。

口服或注射利巴韦林 1~2 周后,孩子可能会出现血红蛋白减少、白细胞数下降等症状,严重影响孩子自身的免疫能力。

如果宝宝恰好有地中海贫血或镰刀细胞性贫血,而医生在不知情的情况下开了利巴韦林,就有可能引发心肌炎,造成的伤害可能是致命的。

图片来源:国家食品药品监测中心

3. 致癌风险

世界卫生组织(WHO)药品不良反应数据库中就收录了 81 例因为利巴韦林不良反应导致肿瘤的病例。

图片来源:国家食品药品监测中心

为了不存在的抗病毒作用,而冒着如此强大的不良反应风险去给孩子吃利巴韦林,有必要吗?

03

利巴韦林,滥用得不止一点点!

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

不知从何时起,「孩子生病了,吃一点利巴韦林」成了常用的给药方式。

之前还有新闻报道,幼儿园为了防治手足口,给近 300 个孩子吃了利巴韦林。


就算你躲得过乱给孩子吃药的幼儿园,却很可能躲不过乱开药的医院和医生。

就如文章开头家长在评论区所说的那样,不管是不是三甲医院,不管孩子得了什么病,都是先来一剂利巴韦林再说。

2009 年发布在《医药导报》上的一篇题为《利巴韦林在儿童中使用情况分析》的调查显示:

北京某大型儿童医院的急诊科,开出的处方中有 12.8% 含有利巴韦林,而这些含有利巴韦林的处方单有 68% 开给了 3 岁以下的孩子,且通过静脉注射的比例超过了 80%。

也不止一位家长在评论区反映,自己碰到的每一个医生都给开过利巴韦林,想要指出他们的错误还反遭白眼。

利巴韦林滥用的情况在医疗一线非常严重,而这一切还是要归结于医疗知识的更新滞后。

健康所系,性命相托。

参考文献

1. 利巴韦林在儿童中使用情况分析. 医药导报,2009.

2. 儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国实用儿科杂志,2012.

3. Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS. EDITION 20: 1541.

4. 国家食品药品监督总局官网,http://www.sda.gov.cn.

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<![CDATA[降压必备的 β 受体阻滞剂,你真的会用吗?]]> 2018-01-30 17:02:26.0 β肾上腺素能受体阻滞剂(β受体阻滞剂)自 20 世纪 60 年代以来已广泛用于临床医学的各个领域,尤其在心血管疾病防治领域十分常见。

今日问答:

  • β受体阻滞剂的药理机制是什么?

  • β受体阻滞剂适用于哪些人群?

  • β受体阻滞剂的禁忌症是什么?

参考答案:

β受体阻滞剂在高血压及其合并症中的应用

1. 临床应用

(1)用药建议 

①高血压伴交感活性增高及心率偏快(静息心率 ≥ 75 次/分)的中青年患者(表现出更大的心输出量,更高动力循环,脉压相对低于老年高血压患者)。

②对使用常规剂量β阻滞剂血压未达标,而心率仍 ≥ 75 次/分的单纯高血压患者可加大β阻滞剂剂量,有利于血压和心率双达标。单纯高血压患者如能耐受心率管理在 60~75 次/分。

③单纯高血压患者使用β阻滞剂后如心率已降至 55 次/分(静息状态)以下血压仍未达标者可联合二氢吡啶类 CCB,血压已达标者可适当缓慢减少β阻滞剂的剂量。

④高血压伴冠心病或心力衰竭的患者,β阻滞剂应从小剂量开始应用,在患者可以耐受状态下尽可能增加剂量使心率达标。对不能耐受β阻滞剂者要慎重评估,缓慢减少剂量,切勿突然停药。

⑤对不适宜的人群,但临床存在交感激活以及心率 ≥ 75 次/分(合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病)的高血压患者,建议应用α/β受体阻滞剂(卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔)能够增加胰岛素敏感性、稳定血糖水平,对脂蛋白脂酶活性以及血清三酰甘油和高密度脂蛋白胆固醇水平均无不良影响。

⑥使用β阻滞剂时应监测血糖、血脂,定期进行血压和心率的评估,有效地进行血压以及心率的管理,以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。

⑦高血压伴冠心病或心力衰竭(NYHA 分级 I-III 者)、高血压合并心房颤动(心室率快者)优先推荐使用β阻滞剂。

(2)禁忌证

虽然β1 阻滞剂与受体有更强的亲和力,但亲和力表现为剂量依赖,大剂量使用时将使选择性减弱或消失。因此,不适宜首选β阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、脑卒中、间歇跛行及严重慢性阻塞性肺病患者。禁忌用于合并支气管哮喘、Ⅱ度及以上房室传导阻滞及严重心动过缓的患者。

(3)循证医学证据

Lindholm 等[1]的 2005 年荟萃分析结果显示,与其他降压药物相比,β阻滞剂治疗使卒中的相对危险性增加 16%,使 2 型糖尿病的发病也增加。然而,此荟萃分析多是以阿替洛尔为研究,而由此得到的结论,不能推至其他β阻滞剂。

2010 年中国高血压防治指南对β阻滞剂在高血压治疗中的推荐与其他 4 类药,诸如钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂等的推荐等级是一致的。

抗高血压治疗的效益主要来源于降低血压本身,β阻滞剂降低血压的效果与其他类别降压药物相似。关于降压幅度,有下列资料可供参考。

  • 对 354 项随机双盲临床试验的荟萃分析显示[2],在采用标准剂量的情况下,噻嗪类利尿剂、β 阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 和 ARB 分别能够使高血压患者收缩压与舒张压平均降低 8.8/4.4 mmHg、9.2/6.7 mmHg、8.8/5.9 mmHg、8.5/4.7 mmHg、10.3/5.7 mmHg。

  • GENRES 研究[3]显示 208 例男性高血压患者随机纳入比索洛尔 5 mg 组、氨氯地平 5 mg 组、氢氯噻嗪 25 mg 组和氯沙坦 50 mg 组,4 组 24 小时平均血压下降幅度分别为 11/8 mmHg、7/5 mm Hg、5/2 mmHg 和9/6 mmHg。

β阻滞剂通过降低心输出量、抑制肾素释放和血管紧张素 II 产生、阻断能增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素的突触前α受体,以及降低中枢缩血管活性等作用相关。

2. 追根溯源  

从解剖结构上看,心肌和血管平滑肌受交感神经和副交感神经支配。

(1)心交感神经及其作用

心交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素(NE),作用于心肌细胞膜的β1 受体,通过 G 蛋白-腺苷酸环化酶-cAMP 途径,使细胞内 cAMP 水平升高,激活蛋白激酶 A 使细胞内很多功能蛋白磷酸化,进而导致心肌细胞的离子流变化,引起心率加快、传导性增加和心肌收缩力增强效应,这些效应分别称为正性变时作用、正性变传导作用和正性变力作用。

(2)交感缩血管神经纤维及其作用

除真毛细血管外,全身血管的血管壁都有平滑肌分布,这些血管平滑肌受自主神经纤维支配。血管平滑肌细胞有α和β2 两类肾上腺素能受体,去甲肾上腺素与α受体结合引起血管平滑肌收缩,而与β2 受体结合则引起血管平滑肌舒张。由于去甲肾上腺素与α受体结合能力强,所以交感缩血管神经纤维兴奋时主要引起缩血管效应。

3. 药理作用

交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高的重要机制之一。交感神经系统的激活:

(1)首先通过增加肾血管阻力,促进肾素释放,后者进一步激活肾素一血管紧张素系统(RAS);

(2)促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留;

(3)使血管壁的张力和对钠的通透性增加,并使血管对收缩血管物质的敏感性增加,从而增高外周血管阻力;

(4)产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致心输出量增加。

可见,β 阻滞剂不仅可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用,同时还通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用、通过抑制过度的神经激素和 RAS 的激活而发挥全面心血管保护作用。

此外,β受体阻滞剂除在高血压应用外,其在心肌梗死和心力衰竭治疗中亦起到不可替代的作用,预知详情,我们下期继续。

本文作者为哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 CCU 潘崇医生、陈芯蕊医生。 

参考文献

1.Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis[J]. Lancet, 2005, 366(9496):1545-1553.

2.Law. MR,Wald NJ,Morris JK,et al.Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs:analysis of 354 randomised trials.BMJ,2003,326:1427.

3.Suonsyrjä T, Hannila-Handelberg T, Paavonen KJ, et al. Laboratory tests as predictors of the antihypertensive effects of amlodipine, bisoprolol, hydrochlorothiazide and losartan in men: results from the randomized, double-blind, crossover GENRES Study[J]. J Hypertens, 2008, 26(6):1250-1256.

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昨日最佳评论:dxy_744zk1a7

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<![CDATA[超过 72 小时的「带状疱疹」还需抗病毒治疗吗?]]> 2018-01-30 17:01:12.0 带状疱疹皮疹出现后 72 小时内使用抗病毒治疗效果比较好,

超过 72 小时则没有明显获益。

今日问答:

  • 带状疱疹皮疹出现超过 72 小时的患者,仍然建议使用抗病毒治疗吗?

参考答案:

站友  @小僧悟道:

一般认为,超过 72 小时以后使用抗病毒治疗,大部分患者无法获益。但是以下几种情况可以,即便已经超过 72 小时,仍然推荐使用抗病毒药物:

1. 仍然有新的皮疹出现

2. 出现并发症,比如带状疱疹性眼病

3. 对于免疫功能严重受损的患者而言 (如器官移植受者),迅速启动治疗是尤为重要的。所有免疫功能受损的患者都应启用抗病毒治疗,即使症状出现的时间已超过 72 小时。对于免疫功能受损的播散性带状疱疹患者,应住院接受静脉内阿昔洛韦治疗。

个人经验 头皮、 新发 、皮损较重的一周内都建议抗病毒治疗。

站友  @美食家汉尼拔医生:

皮疹只是个表现,病毒一直隐藏在神经根处,从出生到死亡,从未消失。有些免疫力差的病人,比如移植后,老年人的带状疱疹发生皮疹较晚,这种皮疹发生再用 72 小时衡量并无太大意义。

72 h 是指南要求还是什么,也没太关注,再一个指南只是要求写出来的东西,仁者见仁,有时候指导意义并不是很大。

抗病毒能用则用,只要病人肝脏功能还可以,有尿就大胆用。


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其余原创优质回答,给与一定丁当奖励。

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<![CDATA[儿童如何根除幽门螺杆菌?]]> 2018-01-29 09:12:24.0

HP 的传播途径至今并未完全明了,但多数研究认为,大部分患者是通过人—人间的粪—口、口—口、胃—口传播途径传播的,其中由于中国常见的共餐制而造成感染呈家庭聚集性的观念被大多数医疗及科学研究者所支持。也就是说,大家聚餐,如果一个人有 HP,他吃过的筷子夹了盘子里的菜,你再去夹,有可能就被传染 HP 了。

由于现在正处于二胎热潮,很多家庭都需要老人带小孩,不少老人喜欢自己吃一下、尝一下再给小孩吃,所以门诊中就出现了不少与题目类似的问题。

我们知道一般情况下 14 岁以上病了看内科,14 岁以下病了看儿科,而这个小孩 HP 的诊治问题就很尴尬了,儿科医生觉得这是个很专业的消化科问题,应该去看消化科门诊,消化科医生觉得很少在小孩上面用药,剂量怎么定心里好怵,还是儿科医生拍板比较好。

那么,关于儿童 HP 感染,到底应该怎么处理,笔者在此把常被患者问到的问题进行一下总结归纳。

家里成人被检出 HP,儿童需要检测吗?

根据《2017 ESPGHAN/NASPGHAN 指南:儿童和青少年幽门螺杆菌感染的管理》及中国的《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》,都不推荐常规对儿童进行 HP 的检测。也就是说对于儿童,「检测和治疗」策略并不适用,除非有特殊的疾病治疗需要,才对儿童进行 HP 的检测,不应在单纯地检测儿童是否感染 HP。

也就是说,如果你小孩没什么特别,就不需要因为家长的 HP 问题就医了。

那我小孩感染了 HP 而我又不知道,没关系吗?

根据研究,在发展中国家,大部分的 HP 感染发生在儿童时期,主要在 5 岁左右。如果感染了 HP,我们主要担心它会引起孩子发生胃及十二指肠消化性溃疡、胃非贲门腺癌、胃黏膜相关性淋巴瘤。在感染 HP 的儿童中,其胃、十二指肠粘膜的炎症反应或溃疡发生率皆远比成人低。

在欧洲、北美儿童胃癌或其癌前病变(肠化生、粘膜萎缩、不典型增生)、淋巴瘤的发生率极低,所以认为常规检查 HP 成本/受益比很低;目前也没有循证医学证据证明在临床上对无特殊疾病或治疗需要的儿童检测 HP 可以获益的证据。所以国外指南并不推荐常规检测 HP。但我国、日本是胃癌高发的地区,早期检出 HP 可能会受益超过成本,然而由上述癌前病变进展到胃癌是需要十几年甚至几十年的,且小于 10 岁的患儿即使清除了 HP,1 年内再感染的几率也大大高于年长儿童及成人,兼儿童有其自身发育及药物代谢特点,所以国内指南亦没有推荐常规检测 HP。

总的来说,目前儿童不必为了家长的 HP 问题或者单纯「想知道自己小孩有没有 HP 图个安心」的原因就诊。

哪些儿童应该进行 HP 检测?

根据中国的《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》,以下儿童有检测 HP 的指征:1. 消化性溃疡;2. 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤;3. 慢性胃炎;4. 一级亲属中有胃癌的患儿;5. 不明原因的难治性的缺铁性贫血;6. 计划长期服用非甾体抗炎药,包括低剂量阿司匹林。

而《2017 ESPGHAN/NASPGHAN 指南:儿童和青少年幽门螺杆菌感染的管理》补充提到,对于要寻找慢性免疫性血小板减少性紫癜(ITP)病因的患儿,可用非侵入性的方法检测 HP。另外,还指出了以下患儿不推荐检测 HP:功能性腹痛患儿;初始缺铁性贫血患儿病因的寻找;因身高不足就诊的患儿。 

哪些幽门螺杆菌的检测手段对儿童适用?

常见的成人检测方法都可在儿童上使用:胃黏膜组织活检(快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色、胃黏膜 HP 培养及核酸检测等)、尿素呼气试验、粪便 HP 抗原检测、血清 HP 抗体检测。

其中特别指出:13C 尿素呼气试验无放射性,适用于儿童;血清 HP 抗体检测不用于现症感染诊断,可用于流行病调查。

儿童根除幽门螺杆菌的方案及剂量?

对于成人,目前推荐铋剂四联(PPI +铋剂+ 2 种抗菌药物)作为主要的经验治疗根除 HP 方案,而针对儿童,目前指南还停留在 2015 年发表的《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》:

一线方案,在克拉霉素耐药率低(<20%)的地区,可采取(PPI+阿莫西林+克拉霉素)10 或 14 天;青霉素过敏则换用甲硝唑或替硝唑;在克拉霉素耐药率高的地区,可用含铋剂的三联疗法(甲硝唑+阿莫西林+铋剂),或序贯疗法(PPI+阿莫西林,5 天;PPI+甲硝唑+克拉霉素,5 天)。

二线方案:一线方案治疗失败可用,PPI+甲硝唑(或替硝唑)+阿莫西林+铋剂,或伴同疗法(PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑)10 或 14 天。

阿莫西林 50 mg/(kg·d)分两次(最大 1 g bid);甲硝唑 20 mg/(kg·d)分两次(最大 0.5 g bid);替硝唑 20 mg/(kg·d)分两次;克拉霉素 15~20 mg/(kg·d)分两次(最大 0.5 g bid);胶体次枸橼酸铋剂大于 6 岁,6~8 mg/(kg·d),分两次餐前服;PPI:奥美拉唑 0.6~1.0 mg/(kg·d),分两次餐前服。

国外指南推荐剂量(参考):

儿童根除幽门螺杆菌何时复查?

复查前至少停用 PPI 2 周,抗菌药物和铋剂 4 周。 

文 |  中山大学孙逸仙纪念医院 消化内科 黎洁瑶医师

编辑 | 李晴 周萌萌 题图 | shutterstock    首发 | 消化时间

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这种病因的患儿,是我最怕接诊的!

参考文献

1. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016)

2. 儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识

3. Role of childhood infection in the sequelae of H. pylori disease. Gut Microbes 4:6, 426–438; November/December 2013

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<![CDATA[你的规培补助处于什么水平?]]> 2018-01-26 22:14:02.0 住培,是医学生毕业后教育的重要组成部分,占据了医学终生教育的承前启后的重要地位。而实际情况中,经常出现「学不到东西」、「待遇差强人意」、「个人发展受限」等等问题。

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为了解大家的规培情况,丁香园论坛做了一个小调查。截止至 1 月 26 日 15:00,已有 71 位站友参与调查,下面简单给大家看看目前的统计结果尝尝鲜~

71 位站友中,45% 来自二线城市,86% 都来自三级甲等医院。

在站友们最关心的住培待遇上,各档次分布人群如下:

屏幕快照 2018-01-26 16.11.44.png

其中 23 人所在医院的每月补助均低于 500 元,平均住培补助为 1377 元。

在住培期间,66% 站友表示感觉个人能力没有明显提升,63% 毕业后不能直接留院工作,49% 则明确不允许考研。

屏幕快照 2018-01-26 17.40.17.png

部分站友对于住培制度的看法:

站友 A:希望能规范各个规培基地的培训制度,培训的配套设施及带教老师;规培的待遇问题希望能够得到合理的解决。除了规培制度,医改也需要上层建筑的反思。

站友 B:住培,政策初衷是好的,但是实施起来,真的可以达到最初的目的吗?反正我是觉得不能!每天只是拉钩,换药,接送病人。这样的培训对外科医生的成长来说,没有任何帮助。

站友 C:约束住培人员的条条框框很多,约束住培单位的东西很少。住培基地自身并没有培养这么多人员的能力,带教老师可能就是我的同届同学或者大一两届,对临床能力的提升有限。


你呢?你的规培情况又是如何的?

你是否也遇到了这样的情况呢?快喊上小伙伴一起参与调查,你想知道的调查结果将会在一周内公布哦~

点击此处参与调查,也欢迎大家在帖子中回复自己的住培情况,共同交流,优质回复将有神秘奖励

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<![CDATA[重磅!两项全球首例「中山智造」权威发布]]> 2018-01-26 18:32:22.0 1 月 26 日,在复旦大学附属中山医院举行的「中山-顿慧诊疗新技术转化中心『医-研-产』创新模式论坛」上,中国科学院院士、中山医院院长樊嘉教授,副院长周俭教授领衔的肝外科团队的两项肝癌诊治重大研发成果正式发布:该团队研发的「7 种微小核糖核酸肝癌检测试剂盒」已成功转化为普适于临床的体外诊断产品并生产上市,另一项技术成果「全自动循环肿瘤细胞分选检测系统」亦实现签约转化。

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这两项研发成果分别对应肝癌的早期发现和诊断、肝癌治疗效果实时动态监测,以及肝癌复发转移和诊治疗效预测,是现有肝癌诊断治疗领域的重大技术创新,突破了以往限制肝癌病人手术疗效的瓶颈,且均为拥有完全自主知识产权的全球「首例」。

上海市卫生计生委副主任衣承东、上海市发改委副主任章雄、上海市科委副主任朱启高、松江区副区长龙婉丽,及来自医保局、卫监所、生物医药科技产业促进中心、知识产权局、药监局、临检中心、徐汇区、松江区等领导及肝癌诊治领域专家共 300 多人参加了论坛;会议由中山医院副院长周俭主持,副院长阎作勤、秦净、顾建英、朱畴文,党委副书记李耘参会。

肝细胞癌(简称肝癌)是世界上最常见的恶性肿瘤之一,我国每年新诊断的肝癌约占全世界 55%,其死亡率在我国恶性肿瘤中列第二位。晚期肝癌 5 年生存率接近 0,而早期肝癌经过根治性手术治疗后 5 年生存率可达 60% 以上。然而,由于肝癌起病隐匿,早期无特异性症状,约 80% 的肝癌病人首次诊断时已进入晚期,失去根治性手术机会,只能接受肝动脉化疗栓塞术(TACE)、放疗或分子靶向等姑息治疗。但即便是根治性手术治疗,5 年内仍有 60-70% 病人出现转移和复发;肝癌病人 5 年总体生存率为 7% 左右,肝癌的高转移和复发特性是影响病人长期生存的另一主要原因。

怎样能在早期就发现肝癌,如何有效监测 AFP 阴性肝癌疗效和肿瘤进展?

樊嘉院士、周俭教授团队历经 9 年攻关,在肝癌病人血浆中,筛选到由 7 个 miRNA 组成的早期肝癌诊断分子标记物。目前,分子标记物模型已获中、日、韩专利;在此基础上开发的检测试剂盒,已完成多中心临床验证,并通过国家食药监总局的认证,2017 年 8 月获得 CFDA 的三类器械注册证和生产许可证。2018 年起将通过全国 20 个省多中心临床使用推广,成为临床医生的肝癌诊断、病人预后监测和疗效监测更为有效的工具。

该试剂盒仅需采集 0.2 ml 的血浆,通过对其中的 7 个肝癌相关的微小核糖核酸检测结果的综合评估,可准确诊断肝癌,其灵敏度和特异性均达 80% 以上。在临床上,约 30-40% AFP(甲胎蛋白)为阴性的肝癌病人很难通过常规手段发现肝内肿瘤,而该试剂盒仍能以 84% 的灵敏度和 88% 的特异性诊断出 AFP 阴性的肝癌病人。应用该试剂盒进行血液检测的同时配合影像学检查,可显著提高对包括小于 2 cm 小肝癌在内的各种临床分型肝癌的诊断效能,对包括良恶性在内的各种类型的肝内结节病灶提供可靠的鉴别诊断信息,显著降低漏诊率和误诊率。

更为重要的是,该试剂盒的应用填补了目前临床上尚无有效监测 AFP 阴性肝癌疗效和肿瘤进展方法的空白。

在肝癌病人的治疗过程中,仅需采集 0.2 ml 血浆就可以实时动态监测肝癌治疗效果,及时预警肿瘤复发和进展的发生,其性能超出 AFP 约 35 个百分点。由于该试剂盒通过抽血即可获得检测样本,在肝癌病人的整个治疗和随访过程中,可通过多次血液检测来及时反映治疗效果和预警肿瘤进展的发生,减少病人对传统影像学检查的依赖,使随访检查更加方便和有效。据了解,通过全国范围的推广应用,借助该试剂盒在肝癌高危人群中进行筛查和治疗过程中随访监测,可实现肝癌的早诊早治与疗效监测,有望将我国的肝癌 5 年总体生存率提升至 20-30%,切实降低肝癌病人的死亡率。

肝癌病人之所以生存率低,复发率高是关键症结。

近年来,众多国内外学者一致认为外周血中游离的循环肿瘤细胞(Circulating Tumor Cell,CTC)是肿瘤转移复发的「种子」,扮演极其重要的角色。樊嘉院士、周俭教授团队在国际上首次检测「外周血中干细胞样循环肝癌细胞」,发现循环干细胞样肝癌细胞可作为肝癌切除术后复发预测新指标。团队自主研发了多种 CTC 分选检测技术,同时成功研制了全球首台 「全自动循环肿瘤细胞分选检测系统」原型机和检测试剂盒,相关核心技术已获 3 项发明专利,并申请发明专利 5 项。

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该系统可实现从全血标本→CTC 的一站式全自动样本处理,包括血液离心,液体处理,CTC 捕获,细胞染色等步骤;捕获 CTC 的灵敏度可达到 90% 以上,8 小时可处理 24 个样本,捕获的 CTC 细胞还可用于下游的单细胞测序分析,揭示每一个 CTC 的基因突变和表达谱。这为临床实现肝癌早诊早治、有效预测复发、疗效监测以及干细胞研究建立了良好平台。

在当天的论坛上,复旦大学附属中山医院与上海顿慧医疗科技发展有限公司签署了《技术专利转让协议》和《技术专利许可协议》,以 3000 万人民币将研发过程中产生的 8 项核心发明专利授权转让或许可。该系统衍生产品「ChimeraX-120TM 循环肿瘤细胞全自动样本处理和检测系统」正在作 CFDA 注册申报准备工作。据悉,目前仅有美国 CellSearchTM 系统获得监管部门注册上市许可,是 CTC 检测的国际金标准。本系统与 CellSearchTM 系统相比,具有更高的自动化程度、更高的检测灵敏度、更多的 CTC 分选模式以及更好的 CTC 下游分析兼容性等优势。

樊嘉院士在论坛上介绍了打通「医-研-产」创新链和产业链实现「中山智造」的经验。据了解,中山医院通过与创新医疗企业上海顿慧医疗科技发展有限公司合作,成立中山-顿慧诊疗新技术转化中心,实现了从医院-转化平台研发-企业生产-实验室应用四点一线高度统一的协作模式,研发出了一系列具有自主知识产权的诊疗新技术。通过创立「医-研-产」新模式,打通医学创新、转化和产业化的关键环节,实现了创新链与产业链的无缝整合。

这一新模式不仅将加快我国先进科研成果的临床转化,更能有效提升我国国产诊疗新技术核心竞争力至国际先进行列。「医-研-产」的中山创新模式,为将最先进的生物医学技术应用于疾病本质的研究,探索诊断和治疗新方法,并与企业合作将科研成果「落地」转化为可应用于临床、服务广大病人的医疗产品提供了有益经验。

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<![CDATA[丁当商城 | 新春红包来临,新品上架,限时优惠!]]> 2018-01-26 17:40:04.0 距离除夕钟声敲响已不到二十天啦~

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<![CDATA[丁香园大数据告诉你,大牛是怎样炼成的]]> 2018-01-26 17:28:42.0 先公布一个消息,2018年2月底,丁香公开课将从医学时间APP移出。

丁香公开课已在丁香园APP上线。在丁香园APP上,大家不仅可以看公开课课程,还可以聊学术,看病历。

点此立即下载丁香园App。

背着我?开玩笑,我 85 公斤,他们背得动么?!

还是这样背着?

真的吗?我平时上班已经那么辛苦了,下班刷刷公众号就已经很不错了,到底是什么样的人在暗戳戳学习!

大数据君带你到丁香园旗下临床医生在线教育平台「丁香公开课」看一看究竟是哪些医生这么好(bian)学(tai) 。

越优秀越爱学习

截至发稿,已经有超过 150 万用户在公开课平台上学习了 100 万+小时。

在公开课平台上购买了课程的用户绝大多数是临床医生(81%),而其中接近一半的医生都是来自大城市、大医院的高学历的医生。

来自大城市(一线、二线城市)的医生占 43%,来自大医院(三级医院)的医生占 47%,高学历(硕士、博士)的医生占 42.6%。

最近大受欢迎的科研类课程的购买者更夸张,来自大城市的购买者占到 67%,高学历的比例 69%,来自大医院的比例竟高达 90%。

这个世界好可怕,不怕别人比你优秀,就怕别人比你优秀还比你努力。

哪来那么多时间?

都说大医院的医生忙成狗。根据丁香园医生薪酬调查显示,一二线城市的三级医院的医生平均每周门诊患者数为 126 人,平均每周住院患者数为 36 人,每周工作时间为 51 小时,那他们是如何挤出时间来学的呢?学霸,我们来聊聊,你们都怎么做到的?!

时间就像海绵里的水

哈佛有一个著名的理论:人的差别在于业余时间,而一个人的命运决定于晚上 8 点到 10 点之间,这两个小时也是一天中的学习高峰。公开课后台观察到的学习高峰也正是在每天晚上的 8~10 点段,人均播放时间 20 分钟,刚好可以看完一节课。

可见,学霸们也并没有大段空闲的时间,而是见缝插针每天学一段的方式坚持下去。

闻鸡起舞

有一小撮医生,很善于利用清晨 5~6 点这段时间学习,学习时间也较长,平均可以达到 30 分钟。

可能是值班的空挡,也有可能是赖床时、上班路上……只要你想,就可以充分利用,尤其是不着急出门的双休日早上,躺在床上花半个小时就能看完一两节课。

学习玩耍两不误

学霸们周末还拼命学习?不存在的!我们要粗去浪。双休日在公开课平台上参与学习的人数远远小于工作日。新一代的学霸已经不是书呆子了,而是该玩的时候玩,该学习的时候学习。

那学霸们都在学什么呢?

丁香公开课上有临床、科研、考试三大类系列课程,还有精彩的免费单节课。

如果你想在科研上做得更好,看看 2017 年最受欢迎的科研课程。

想提升医术?掌握核心技术?这些临床课程决不能错过。

想逢考必过?考神附体?要考研、执考、考主治?快来报名吧。

互联网让教育方式已经发生巨变,传统的面授学习已不再是唯一的选择。PC、手机、平板等移动设备消除了地点、时间、老师的限制,打破了优质教育资源的区域壁垒,让想学习的人都可以得到名师的指导。

通过互联网,你可以和一群有共同目标的人一起学习交流,每天碰撞出智慧的火花。

越优秀越注重自我提升,越优秀越拼搏。每天只是比别人多学了一点点,几年过去,就和身边的人有了质的区别。

不知道你有没有看出来,这其实是一个视频,完整视频解说在下面。

↓↓↓ 点击视频查看 ↓↓↓

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参考文献:

[1]中国互联网络信息中心,第 40 次《中国互联网络发展状况统计报告》

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<![CDATA[甲氧氯普胺所致锥体外系反应 你会如何应对?]]> 2018-01-26 16:15:01.0 首先来看两个病例:

病例 1:女性患儿,5 个月,体重 6.5 Kg 。4 小时前不明原因呕吐 3 次,为胃内容物,量具体不详,无喷射性,无畏寒,发热,无咳嗽、咳痰;在当地诊所未作特殊检查,考虑「急性胃肠炎」,给予甲氧氯普胺注射液 10 mg 肌注。3 小时后患儿出现头后仰,双眼凝视,遂急诊来院。

查体:生命征平稳,头后仰,双眼凝视,双瞳正圆等大,对光反射存在,前囟 2.0 cmx 1.0 cm ,张力不高,鼻翼无扇动,颈稍强直,余未见异常。诊断考虑甲氧氯普胺中毒,给予利尿、补液加速排泄、保护胃黏膜等对症治疗,次日上述症状好转。

病例 2:男性患者,52 岁,体重 62.4 Kg,基础疾病「慢性肾功能不全 5 期」,因恶心、干呕,给予口服甲氧氯普胺片 10 mg,一日 3 次。患者服药后第 3 日晚出现左上肢抖动,第 4 日清晨出现持续加重的舌肌震颤,自觉舌僵硬、吐词不清,神经内科会诊考虑为:锥体外系反应?继发性癫痫?停用甲氧氯普胺,停药第二天患者症状明显缓解。

甲氧氯普胺作为临床常用止吐药,适应证广泛且价格低廉,可用于因脑部肿瘤手术、肿瘤的放疗及化疗、脑外伤后遗症、急性颅脑损伤以及药物所引起的呕吐,还可治疗胃胀气性消化不良、食欲不振、嗳气,并可作为胆道疾病、慢性胰腺炎的辅助治疗。

2015 年 4 月 24 日 CFDA(国家食品药品监督管理总局)发布「警惕甲氧氯普胺引起的锥体外系反应」,提示关注甲氧氯普胺引起的锥体外系反应。

何为锥体外系反应?

1.  锥体外系反应

锥体外系是人体运动系统的组成部分,其主要功能是调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。这种调节功能有赖于其调节中枢的神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡,当多巴胺减少或乙酰胆碱相对增多时,则可出现胆碱能神经亢进的症状,即为锥体外系反应。

2. 锥体外系反应的表现

(1)帕金森综合征:出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等;

(2)急性肌张力障碍:出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难;

(3)静坐不能:出现坐立不安、反复徘徊;

(4)迟发性运动障碍:出现「口-舌-颊三联征」,如吸吮、舔舌、咀嚼等。

哪些人群易出现锥体外系反应?

1. 儿童

儿童的肝肾功能及血脑屏障尚不健全,神经系统发育不完善,对各种刺激调节反应差且反应不稳定有关,致使药物在体内蓄积,直接或间接影响黑质纹状体或/和下橄榄核、齿状核内的神经递质,使多巴胺和乙酰胆碱平衡失调,从而发生锥体外系反应。

2. 老年患者

甲氧氯普胺选择性的阻滞多巴胺受体(D2),因此乙酰胆碱的功能便相对增高,使纹状体的神经细胞过度兴奋而出现锥体外系症状。人类中脑黑质致密带的多角形大细胞是多巴胺产生的主要场所。自 30 岁以后,黑质 DA 能神经元活力、纹状体 DA 递质水平随年龄增长逐渐减少。并且对于老年人,肝脏和肾脏等功能下降,药物代谢半衰期延长,不良反应发生率增加,这些因素可能是老年人应用甲氧氯普胺后锥体外系反应发生率较高的原因。

3. 肾功能不全患者

甲氧氯普胺主要经肝脏代谢,由肾脏排泄,约口服量的 85% 以原形及葡萄糖醛酸结合形式随尿排出。慢性肾功能不全的患者随病情进展肾小球滤过率逐渐下降,甲氧氯普胺的排泄逐渐减少,不良反应发生的风险相应的增加。

病例 2:男性患者,52 岁,体重 62.4 Kg,基础疾病「慢性肾功能不全 5 期」,因恶心、干呕,给予口服甲氧氯普胺片 10 mg,一日 3 次。患者服药后第 3 日晚出现左上肢抖动,第 4 日清晨出现持续加重的舌肌震颤,自觉舌僵硬、吐词不清,神经内科会诊考虑为:锥体外系反应?继发性癫痫?停用甲氧氯普胺,停药第二天患者症状明显缓解。

如何预防锥体外系反应的发生?

1. 高危人群严格把握适应证

(1) CFDA 说明书适应证

① 用于多种原因(如胃肠疾患、放疗、化疗、手术、颅脑损伤、脑外伤后遗症、海空作业及药物等)所致恶心、呕吐、嗳气、消化不良、胃部胀满、胃酸过多等症状的对症治疗;

② 用于反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、功能性胃滞留、胃下垂等;

③ 用于残胃排空延迟症、迷走神经切除后胃排空延缓;

④ 用于糖尿病性胃轻瘫、尿毒症及硬皮病等胶原疾患所致的胃排空障碍;

⑤ 用于十二指肠插管,有助于顺利插管;胃肠钡剂 X 线检查,可减轻检查时的恶心、呕吐反应,促进钡剂通过。

(2)欧洲药品管理局人用药品委员会 ( CHMP) 于 2013 年 7 月 26 日建议在欧盟(EU)范围内限制含甲氧氯普胺药品的使用,在成人中,可用于预防和治疗与化疗、放疗、手术以及偏头痛管理等相关的恶心和呕吐。对于 1 岁以上儿童,应仅作为预防化疗后迟发性恶心和呕吐以及治疗术后恶心和呕吐的二线药物,不应用于 1 岁以下儿童。

CFDA 的说明书适应证比较广泛,对于高危人群,建议参照 CHMP 的意见严格把握适应证,减少不良反应的发生风险。

2. 严格把控用药剂量

(1)成人一般用法

口服给药:一次 5~10 mg,一日 3 次,于餐前 30 分钟服用,最大日剂量为 0.5 mg/kg。

肌内注射或静脉注射:用于不能口服或急性呕吐,一次 10~20 mg,最大日剂量为 0.5 mg/kg。

(2)儿童一般用法

口服给药:5~14 岁儿童,一次 2.5~5 mg,一日 3 次,于餐前 30 分钟服用,最大日剂量为 0.1 mg/kg。

肌内注射或静脉注射:6 岁以下每次 0.1 mg/kg,6~14 岁一次 2.5~5 mg。

(3)肾功能不全患者

肾功不全者剂量减半,严重肾功能不全者至少需减量 60%。

回到开头的两个病例:

病例 1 中的患儿,5 个月,体重 6.5 KG,按照说明书剂量应每次 0.65 mg,而该患者肌注 10 mg,存在严重过量的问题。

病例 2 中患者血肌酐 722.1umol/L,eGFR(估计肾小球滤过率)9.11 ml/min/1.73m2,。该患者属于严重肾功能不全,按照说明书剂量至少减少 60%,最大日剂量应为 0.2 mg/kg。该患者体重 62.4 kg,最大日剂量为 12.48 mg,而该患者每日服用 30 mg,存在剂量过大的问题。

3. 合理的疗程

(1)国家食品药品监督管理总局建议甲氧氯普胺连续用药时间不宜过长。

(2)欧洲药品管理局人用药品委员会(CHMP)于 2013 年 7 月 26 日建议在欧盟(EU)范围内限制含甲氧氯普胺药品的使用,包括限制剂量和使用持续时间,目的是降低已知的潜在严重神经系统(脑和神经)副作用的风险。对于成人和儿童,甲氧氯普胺的应用不可超过 5 天。

4. 加强不良反应的监测

医务人员应及时告知患者及患者家属可能出现的不良反应,密切观察用药后的临床表现,如出现局部僵硬、肌肉不随意收缩、抽搐、震颤等症状时,应及时就医。

出现锥体外系后如何急救处理?

1. 绝对卧床休息,并迅速给予建立静脉通道,予以 2~3 L/min 吸氧,并保持呼吸道通畅;

2. 给予补液支持,以尽快将中毒药物排出并随时观察尿量的情况;

3. 密切观察生命体征(神志、瞳孔、尿量、四肢肌张力等);

4. 若病情较重,可酌情给予抗组胺药物、抗胆碱药物、苯二氮卓类药物、β受体阻断药、治疗帕金森病药物等进行对症处理。

参考文献

1. 中国医师药师临床用药指南(第 2 版),782-784

2. 警惕甲氧氯普胺引起的锥体外系反应(第 66 期《药品不良反应信息通报》)

3. 佚名. 欧洲药品管理局建议限制甲氧氯普胺的使用 [J]. 中国药物评价, 2013(5):284-284.

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<![CDATA[提升「性福」指数,如何合理用药?]]> 2018-01-26 15:19:48.0 每逢良辰美景,想必痴男怨女都蓄势待发只为那一夜。如此重要的时候怎么能允许出现「尴尬」情况?今天就来说说那些避免「尴尬」的药物,「性福」生活尽在于此!

第一类:勃起功能障碍(ED)用药

第二类:射精功能障碍用药(早泄)

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<![CDATA[VC 能预防感冒,用药剂量、时机你知道吗?]]> 2018-01-24 17:01:24.0 最近流感肆掠,

听说维生素 C 能预防感冒?

在「用药助手」上搜了下维 C 的「适应症」,也没看到有能预防感冒着一说。

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今日问答:

外界一直传的沸沸扬扬的维 C 能预防感冒是真的吗?

有文献、实验支持吗?

做预防用,剂量、时机你知道吗?

参考答案:

站友 @漩涡一拳  分享:

维生素 C 能预防感冒吗?能!(那剂量、时机你知道吗?)- 丁香园论坛(http://chest.dxy.cn/bbs/topic/38179356)

迄今为止,最令人信服的证据来自 2013 年的一篇 review,文中回顾了 29 项随机临床实验中超过 11000 名参与者的数据。研究人员发现:

1. 普通民众每天 200 mg 的 VC,并没有降低感冒的几率。

2. 但是,对于某些特定人群(特别活跃,运动量特别大的那种,像跑马拉松的,专业滑雪的),每天 200 mg 的 VC,把感冒的几率降低了一半。

3. 每天 200 mg 的 VC 会减小感冒症状的持续时间,成年人会平均减少 8%,小孩则是 14%(差不多感冒的持续时间会少一天的样子)。

结论:

1. 如果你想要获得 VC 的这些好处,你得天天吃,而不是等感冒症状开始了,才开始吃,临时抱佛脚,没用。

2. 抛开剂量谈疗效/危害都是耍流氓,所以大剂量 VC:每天超过 400 mg,身体就已经开始从尿液里排出 VC;每天超过 2000 mg,就已经可以引起恶心,腹泻和腹痛了。

当然也有站友持反对意见:

@iamakh :简单来说,感冒是病毒在人体潜伏,趁人体免疫力低下时,趁虚而入的后果,而人体免疫力又会受很多因素制约。

比如饮食、睡眠、运动、压力等,包括生病,都会造成人体免疫力下降。

因此 VC 和感冒无法建立起互为因果的关系。VC 只是提高人体免疫力的一个因素(仅为一个因素,注意,不是全部因素)。

VC 对于预防感冒(也就是维持免疫力系统的水平,使感冒病毒不发作),也许有一定的作用,但是没有数据证明作用有多大,窃以为作用有限。因为其他因素的作用明显大于 VC 的影响。

VC 对于治疗感冒?不在楼主话题讨论之列,反正就像多吃橙子对身体没坏处一样。

就像我吃饭能治疗饥饿,盐可以炒菜一样,让我证明盐能治疗饥饿??确实吃咸点能多吃两口饭。

@丁丫 1101:

平时服用适量的维生素 c 肯定能起到正面积极的作用,即所谓的预防作用,但这种作用是相对的,不能像结核、百日咳等疫苗,没有针对性那么强的效果。

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<![CDATA[黄牛价格翻倍的医院制剂,100% 没有神药]]> 2018-01-24 16:26:05.0 45 元的药,只要转手一次就能涨到 200 元。这样的「生意」,几乎每年都会在新闻中出现——当然,这生意,妥妥是违法的。

而另一边,有吉林的患者在吃了医院开出的药丸后中毒身亡。

是供不应求、奇货可居,还是粗制滥造、谋财害命?医院里面的自主研发的药物是怎么一回事?

从无到有

中国的药品供应市场,是一个从卖方市场到买方市场的转变。

80 年代的医生可能还有这样的回忆:药品采购是自己骑着单车,或者是说,踩着三轮车到医药公司里面去拉药。而现在,市场上的医药公司特别特别多,竞争激烈。

药品的生产力根本供应不了医疗的需要,没药用怎么办?

所以,当时国家就允许有一定水平的医疗机构自己「造」,只需要医院制剂室具备一些必要的技术条件,比如有药学方面人员,就可以自己生产制剂。医院生产的只是「制剂」,在药厂生产的才叫「药品」。这些制剂,也只能在医院内部使用,不允许进入社会流通。

到了 1985 年,国家出台了《药品管理法》和《药品管理法实施办法》,提高了一点医疗机构做制剂的要求。比如说,设施方面要能够达到一定的基础,还要有一些相配套的检验仪器,也对卫生条件做出了要求。

80 年代末,药品供应相对来讲充足一点,因此,开始有了医院制剂生产许可证的要求。医院想生产医院制剂,必须要有一个标准,国家相应的部门会组成一个验收小组验收,符合标准才能生产。

到 90 年代末,市场上药厂生产的药品,基本上可以满足医疗的需要,国家的管理思路就开始规范医院制剂的发展。医疗机构制剂生产质量管理规范(GPP)也随之出台,类似于缩减版的药品生产质量管理规范(GMP)。

2005 年,门槛更高的《医疗机构制剂注册管理办法》出台,规定医院制剂需要像药品一样申报注册,批准后才能获得制剂文号。

这一步步巨大的改造投入,也确实「劝退」了一些医院放弃自产医院制剂。

医院制剂有哪些?

在西方,医院制剂是很少的,比如一些配置的消毒液,或者把大包装的外用药分装成小包装。而在国内,国内医院制剂主要有两种。

一种是化学药。

在药品短缺的年代,一些医院制剂也是成熟的化学药,药品的临床效果是要认可的。但是,现在这种药物逐渐少了,国家在尽量地限制淘汰医院制剂,所以,新的政策是,医院制剂只能是市场上没有的品种。

目前,医院制剂中尚存的化学药主要是因为使用量不是特别大,药厂生产划不来。或者,有一些化学药品的有效期很短,药厂生产、检验、运输配送过程即可能过期。当然也有极少数情况,一些医院会自己组织的化学药的复方。

另一种就是中成药了。

与化学药相比,中成药的处方更加灵活,容易生产市场上没有的品种。但中成药的问题在于缺乏临床广泛验证。

82 年的红酒和 82 年的药 

为什么医院制剂不允许在社会公开出售?

一方面,尽管医院制剂的门槛在一步步提高,但一直远低于药厂。在注册、申报材料、拿批准文号层面,医院制剂的难度与药厂申请的难度完全没有可比性。

另一方面,医院制剂的研究不充分,安全性、有效性到底怎么样,很多时候是医院自说自话,缺少验证。但是如果新药的话,有效性和安全性必须拿到国家认可的机构去进行验证,更有说服力,或者更可信。

如果一个「拥有 30 年经验」的医院制剂,反而不会让人更放心。30 年前上市的老药,可能当时根本没有什么好的监管,它到底是不是有效,也难以考证。它不是 82 年的拉菲,82 年的红酒可以喝,82 年的老药反而并不能让我们更加放心。

有可能这个药拿到 2012 年根本就生产不了,因为它没有通过有效性,或者安全性的验证。

与药厂相比,医院制剂的质量更需要自我约束,也就是生产制剂的医院对自己严格要求。这种要求缺乏制度上规范,大家每个人都会说「自我约束都很强」,但没有办法去区别到底谁是真正的自我约束很强只能去看这个医院的品牌。

而事实上,即使是看品牌,从理论上讲,即使是一家顶级医院进行新药的研发验证,也没有办法和医药公司的能力相比,毕竟药厂就是以亿为单位砸钱做药物研发,而医院的主业则是看病。

百分之百没有神药 

可以这样认为,医院制剂,百分之百没有神药。

在网上或线下,一些医院的自制「神药」被加价倒卖,甚至催生出专职黄牛,并且流传有一份北京各大医院的自制药列表。

中国人对「内部」「专供」之类词汇的抵抗力之低,一些患者(甚至包括某些医生)认为,自制药就像宫廷秘方,内部人才能用到这个药。

再加上国家不允许这些药物上市。国家之所以不让它在市面上卖,是因为它的研发制作的流程门槛太低。但是,如果被错误理解成「这个药实在是太好了,我不能让太多的人受益,这个效果太理想」,这就变成了物以罕为贵了。

但是,如果一种医院制剂真符合翻倍的身价,不良反应又少,绝对会被药厂瞄准,把它做成正式药品上市。这不是没有先例,广东省某家医院的一个中成药制剂,就被剥离出来做成药品,然后办了一个药厂。

而那些没能被「招安」的自制药,长远来看,一定会逐渐淘汰消亡。无论从医疗质量还是经济收益角度,让医院去自制药,都不是理想的选择。

更没有必要去花大价钱追逐这些医院制剂——如果买不到这些,还可以有其他有效药物可以选择。

责任编辑:刘冬宸

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<![CDATA[慢乙肝治疗适应证拓宽的临床意义]]> 2018-01-23 22:23:53.0 HBV 感染的发病率和死亡率仍然是不容忽视的全球公共卫生问题。目前对 HBV 感染的发病机制和管理的认识不断深入,慢乙肝患者的抗病毒治疗需要综合 HBV DNA 水平、ALT 等指标后选择相应的方案。

2017 年 EASL 指南更新,推荐更加积极的抗病毒治疗,慢乙肝临床治疗适应证再度拓宽。

治疗适应证拓宽主要体现在哪些方面?积极的抗病毒治疗到底有何益处?是否可以延缓慢乙肝患者的疾病进展?对于处于免疫耐受期的患者获益如何?患者生存时间及生活质量能否改善?

2018 年 1 月 23 日晚 19:00-19:40,让我们一起聆听第四军医大学唐都医院连建奇教授讲解如何《慢乙肝治疗适应证拓宽的临床意义》。

直播时间 :

2018  年 1  月 23  日 19:00 - 19:40

专家简介:

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连建奇 教授 主任医师 第四军医大学唐都医院 

现任空军军医大学(第四军医大学)唐都医院传染科副主任

中国老年医学会感染控制分会诊疗与合理用药副主任委员,中华医学会感染病学分会细菌和真菌学组委员,中国人民解放军医学科学技术委员会微生物学委员,陕西省医学会肝病及传染病与寄生虫病分会委员会委员,中华医学会陕西省微生物学分会委员 

负责国家「十一五」和「十二五」重大专项分课题各一项;国家自然科学基金 3 项;留学归国人员基金 1 项;发表论文 120 余篇;曾获军队科技成果二等奖,陕西省科技进步二等奖各 1 项

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<![CDATA[20 天未解大便?试试小量不保留灌肠]]> 2018-01-23 19:15:01.0 便秘不是小事。

话题分享

@乐乐:ICU 患者,呼吸衰竭、心源性休克、脑梗塞,持续气管切开呼吸机辅助呼吸,血压不稳,持续多巴胺泵入升压,患者流质饮食鼻饲,平均每日进食 1200 ml,一直口服乳果糖、莫沙必利促进胃肠蠕动,20 天仍未解大便,期间多次给予肥皂水及开塞露灌肠,仍未解大便,查体可闻及肠鸣音,弱,1-2 次/分,未闻及高调金属音,行彩超可见肠蠕动,但缓慢,未见肠梗阻,求下一步治疗方法?可以用甘露醇鼻饲通便吗?

临床点评

粪便在肠腔内运行迟缓,滞留过久,其水分被过量吸收,以致粪便过于干燥、坚硬,出现排便困难。如少于正常排便的次数称之为便秘。

上述话题中的患者属于危重病患,血压不稳,靠升压药物维持血压;这 20 天内,多次给与肥皂水及开塞露灌肠,仍未排便。肠蠕动缓慢,无肠梗阻……治疗和护理都比较棘手。

现在首要的是解决患者 20 天未排便的问题。

原因分析

1. 病情危重,呼吸循环衰竭;

2. 肠蠕动缓慢,靠药物促进胃肠蠕动;

3. 平均每日鼻饲进食 1200 mL,输液量未提及,每日水分摄入不足?

4. 鼻饲患者,饮食易缺乏膳食纤维和油脂类,饮食结构失调。

临床对策

1. 不能轻举妄动。患者属于危重患者,随时有可能出现危急,缓解患者便秘,不能同一般便秘患者,而要看患者的具体情况如何,患者综合情况较好,可以观察,如果有不适的症状需要对症处理,避免加重基础疾病。

2. 调整饮食结构。注意给患者补充能量和水分,调节患者饮食结构,增加油脂类、膳食纤维等营养成分。

3. 应用润滑性泻药   可用润滑性泻药,如甘油或石蜡油,每次 10~20 ml,每晚鼻饲。

4. 小量保留灌肠    危重患者灌肠适合选用这种灌肠方式,灌肠液选用油剂,如蓖麻油、甘油等灌肠剂,小剂量、滴速、低压力,缓慢注入。

在临床上,很多人一旦遇到便秘,马上就想到到医院里灌肠,其实,灌肠只是治标不治本,一次的便秘解除和缓解,不代表以后不发生。

解答便秘五大问题:

一、如何对便秘患者进行健康教育?  

1. 卧床患者的活动

清醒患者鼓励其加强床上活动; 昏迷患者给予被动活动。

2. 改变饮食结构

多进食蔬菜,水果等含纤维较高的食物,多饮水; 无论什么原因引起的便秘,合理的饮食非常重要:①要多饮开水,每日晨起可饮一杯温开水,以温润肠道。②食多渣、多纤维素饮食。多渣的绿叶蔬菜有菠菜、韭菜、芹菜等。③食用易产气的蔬菜、豆类、萝卜、南瓜,可加速粪便的排出。④食用蜂蜜、香蕉、凉粉,有通便作用。⑤增加适量油脂 (以植物油为主),可滑润肠腔,促进排便。⑥忌食辛辣刺激性食物。

3. 灌肠或人工取便

患者难以排出时可给予物理排便;

4. 定时促进患者排便

定时人工干预,或指导患者养成良好的排便习惯。

5. 自我按摩防治便秘

按摩腹部对便秘有一定的治疗作用。方法:沿左下腹扪到一条索状物,即乙状结肠,用右手掌根部紧贴腹肌,顺乙状结肠的长轴由上向下轻轻按摩,刺激乙状结肠,驱使大便下行至直肠。按摩每次 10 分钟,每日 2~3 次,可促进腹部及结肠血液循环,增加肠蠕动,从而促进排便。

二、老年便秘患者如何规避风险?

1. 做好护理评估  

首先要确定老人的身体状况,评估患者的心肺功能,询问患者既往史,有无高血压和心脏病,如果有,就要特别注意,慎重行事。做好医患沟通,把灌肠给患者带来的安全隐患详细告知患者及家属。

2. 选择合适的解除便秘方式 

为老年人解除便秘,要考虑到老年患者的耐受能力。先别急着上去就采取灌肠的方式,可先给患者和家属讲明灌肠的风险,让患方先试行一些和缓的解除便秘方法。⊙可先让患者试行简易通便法:使用开塞露或甘油栓。⊙教会患者和家属使用戴手套取便法。

3. 灌肠前先要做适当的体格检查  

操作前,护士要给患者做好护理评估,询问患者病史,在测量患者生命体征的同时,建议患者做心电图检查。

4. 签署知情同意书

充分的告知,取得患者和家属的配合。

5. 选择小量不保留灌肠

适应证:适用于危重患者、年老体弱者、小儿及孕妇等。

评估:患者的年龄、病情、临床诊断、意识状态、心理状况、排便情况、理解配合能力。

灌肠液:常用灌肠液:「1、2、3」溶液(50% 硫酸镁 30 ml、甘油 60 ml、温开水 90 ml);甘油 50 ml 加等量温开水;各种植物油,如蓖麻油 120-180 ml。溶液温度为 38°C。

注意事项:

1)注入速度不得过快过猛,以免刺激肠黏膜,引起排便反射。

2)液面距肛门高度不能超过 30 cm.

3)灌入过程中,注意观察患者反应。

4)嘱其尽量保留溶液 10-20 分钟再排便。成分软化粪便,利于排便。

5)如果不是一次灌完的情况下,应反折或用止血钳夹毕肛管尾段,防止空气进入肠道,引起腹胀。

6)保留灌肠时,宜选择稍细的肛管并且插入要深,液量不宜过多,压力要低,灌入速度宜慢,以减少刺激,使灌入的药液能保留较长的时间,利于肠黏膜吸收。

三、简易通便法都有哪些?

开塞露法,患者取左侧卧位,放松肛门外括约肌。将开塞露的前端轻轻插入肛门后,将药液全部挤入直肠内,嘱患者保留 5-10 分钟后排便。

四、粪便嵌塞患者的护理怎么做?

1. 润肠。早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。

2. 灌肠。必要时先行油类保留灌肠,2-3 小时后,再做清洁灌肠。

3. 人工取便。通常在清洁灌肠无效后按医嘱执行。具体方法为:术者戴上手套,将涂润滑剂的示指慢慢插入患者直肠内,触到硬物时注意大小、硬度,然后机械地破碎粪块,一块一块地取出。操作时应注意动作轻柔,避免损伤直肠粘膜。用人工取便,易刺激迷走神经,故心脏病、脊椎受损者须慎重使用。操作中如患者出现心悸、头昏时须立刻停止。

4. 健康教育   如饮食、运动、腹部按摩等。 

五、如何进行便秘患者的护理?

1. 提供适当的排便环境。必要时屏风遮挡,消除紧张情绪,保持心情舒畅。

2. 选取适当的排便姿势。最好采取坐姿或抬高床头,利用重力作用增加腹内压促进排便。病情允许让患者下床上卫生间排便。手术患者有计划地训练在床上使用便盆。

3. 腹部环形按摩。排便时用手沿结肠解剖位置自右向左环形按摩,可促使降结肠的内容物向下移动,并可增加腹内压,促进排便。指端轻压肛门后端也可促进排便。

4. 遵医嘱给予口服缓泻药物。缓泻剂可使粪便中的水分含量增加,加快肠蠕动,加速肠内容物的运行,而起到导泻的作用。但使用缓泻剂应根据患者的特点及病情选用。对于老年人、儿童应选择作用缓和的泻剂,慢性便秘的患者可选用蓖麻油、番泻叶、酚酞、大黄等接触性泻剂。

但要注意的是,缓泻剂不能滥用和长期应用,以免产生依赖,失去正常排便的功能,导致慢性便秘。

5. 使用简易通便剂

6. 以上方法均无效时,遵医嘱灌肠。

7. 健康教育。

8. 帮助患者重建正常的排便习惯。

9. 合理安排膳食。多摄取可促进排便的食物和饮料。如多食用蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物;餐前提供开水等热饮,促进肠蠕动,刺激排便反射;病情允许时,每日液体摄入量应不少于 2000 ml;适当食用油脂类的食物。

10. 鼓励患者适当运动。按个人需要拟订规律的活动计划并协助患者进行运动,如散步、做操等。卧床患者可进行床上运动。此外,还应指导患者进行增强腹肌和盆底肌的运动,以增加肠蠕动和肌张力,促进排便。

11. 心理护理。便秘病人往往心情焦躁,护理人员要关心、体贴病人,消除其思想顾虑,建立治疗信心,这是非常重要的一点。

参考文献

1. 基础护理学/李小寒等主编.-5 版.-北京:人民卫生出版社,2012.8

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<![CDATA[质子泵抑制剂的 10 种不良反应,你真的掌握了吗?]]> 2018-01-23 12:45:01.0 质子泵抑制剂(PPI)是治疗消化性溃疡的首选药物,也是目前抑制胃酸分泌作用最强的一类药物。PPI 的问世,开辟了抗消化性溃疡药物新的作用途径。那 PPI 除了治疗消化性溃疡还有其它什么作用呢?它的不良反应又有哪些呢?作为一名消化科医生,这些你都掌握好了没?

PPI 常见的临床应用

1. 酸相关疾病

酸相关疾病除了包括消化性溃疡外,还有胃食管反流病、Barrett 食管、胃泌素瘤等疾病。PPI 的抑酸作用强而持久,研究显示 PPI 治疗消化性溃疡、胃食管返流病等疾病的疗效明显优于 H2 受体拮抗剂。胃泌素瘤是胰腺非 B 细胞瘤分泌大量胃泌素所致,从而刺激壁细胞增生,分泌大量胃酸,使上消化道经常处于高酸环境,导致胃、十二指肠以及不典型部位发生多发性溃疡。PPI 亦能有效抑制胃泌素瘤患者的胃酸分泌,大部分患者每日服药 1 次即可达到较好的疗效。

2. 保护胃黏膜

PPI 制剂可用于预防和治疗应激性溃疡和非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤,也可用于治疗和预防全麻手术过程中发生的酸吸入综合征,因此 PPI 具有一定的直接或问接胃黏膜保护作用。

3. 抗幽门螺杆菌

幽门螺杆菌感染是消化性溃疡、慢性胃炎等疾病的主要致病因素。根除幽门螺杆菌不仅能有效地缓解患者的临床症状,还能减少其复发。目前根除幽门螺杆菌治疗的一线方案为四联疗法,即一种 PPI+两种抗生素+一种铋剂。

4. 治疗消化道出血

胃内酸性环境可干扰凝血作用,在胃酸分泌过多的情况下血小板聚集及凝血块形成就会受到抑制。上消化道出血特别是消化性溃疡合并出血时,迅速有效地提高胃内 pH 值是治疗的关键。当胃内 pH>6 时才能使血小板发挥正常的功能,才能有效的止血。另外,PPI 与降低门脉压力药物联合治疗门脉高压性出血止血效果也明显优于单用降低门脉压力的药物。

5. 其它

对以上腹痛、反酸、上腹部烧灼感等症状为主的的消化不良患者,PPI 亦有良好的疗效。PPI 联合碳酸氢钠还可用于治疗胃结石等。

质子泵抑制剂的不良反应

1. 胃肠道不良反应

很多人看到这个都会很奇怪,质子泵抑制剂明明是治疗消化道疾病的怎么还会产生胃肠道不良反应,但它确实能产生胃肠道不良反应,并且还是最常见的不良反应,发生率为 1%-4%,症状轻微,一般不需要停药,主要表现为腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐等。

2. 肝功能损害

肝功能损害主要表现为黄疸、皮肤瘙痒、转氨酶升高等。PPI 制剂主要经肝脏代谢,对肝功能异常者应慎用或不能长期使用,尤其是奥美拉唑。也有部分学者推测对肝脏的毒性可能是奥美拉唑的特异性反应。

3. 过敏反应

服用 PPI 制剂可出现多种过敏反应表现,常见的表现为皮疹、红斑、全身瘙痒,少数表现为荨麻疹、疱疹及皮肤过敏性水肿,严重者可表现为过敏性休克。

4. 肾脏损害

主要是血尿、蛋白尿、血肌酐和尿素氮升高等急性间质性肾炎的表现,严重者甚至导致急性肾功能衰竭,发生率约为 1%-3%。

5. 神经精神系统损害

少数服用 PPI 的患者可出现头晕、头痛、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠、焦虑、指端麻木等症状, 甚至产生幻觉等症状。

6. 视力的损害

主要表现为视神经乳头水肿、视物模糊、视野缺损,甚至完全失明,其机制可能为细胞内 pH 值降低可致血管收缩。PPI 抑制 H+-K+-ATP 酶降低细胞内 PH 值,导致视网膜血管收缩或者萎缩,进而影响视力,严重可致盲。

7. 内分泌和生殖系统不良反应

男性患者可出现阳痿、乳腺组织增生等表现;女性患者主要表现为月经紊乱、量多持久等。

8. 循环系统不良反应

主要表现为心律失常、束支传导阻滞、高血压、心悸、胸闷等。

9. 血液系统不良反应

主要表现为各类血细胞减少比如白血病减少、血小板减少、红细胞减少以及粒细胞缺乏等。

10. 肌病

主要表现为肌无力、肌炎等,严重者甚至出现横纹肌溶解综合征,尤其与他汀类药物联用时更易发生此不良反应。

另外长期服用 PPI 制剂的患者会显著升高胃内 pH 值,造成胃内环境的明显改变,导致某些营养物质的吸收障碍、PPI 相关性感染、菌群紊乱等不良反应的发生。

由此可见 PPI 制剂的功能确实强大,但不良反应其实并不少见,并且有些不良反应可谓一击致命,因此临床使用过程中要注意观察,并不可随意滥用。

参考文献:

1. 杨雪松. 质子泵抑制剂研究进展及临床应用评价. 中国医院用药评价与分析,2011,1I(5):396-398.

2. 方淑环. 对质子泵抑制剂的浅谈. 北方药学,2013,10(11):87-88.

3. 张燕娜, 凡小燕, 范鲁雁. 浅谈质子泵抑制剂的临床应用. 医药前沿,2013,(32):66-67.

4. 张婷,郭龙. 质子泵抑制剂的不良反应. 医学信息,2011,24(6):3594.

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