丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Mon Dec 10 08:28:25 CST 2018 2.0 <![CDATA[30 岁左右的你,现在收入多少?]]> 2018-12-07 19:10:21.0 banner.png

园子里看到站友 @dxy_33e6vgk7 帖子,医学研究生毕业,88 年,在一家市级三甲医院,拿着一个月所有收入加起来 6 千的工资。父母首付买了刚需房,每个月房贷 4 千,单身没有对象,感觉生活好艰难,压力非常大。

丁香哥哥想知道,同龄的你们都过着怎样的生活?有没有生活的幸福感,还是倍感压力呢?

1. 工作量大 状态消极

丁香园站友 @麒麟小子 17 

89 年,专硕毕业三年,未婚,未买房,目前月收入杂七杂八加起来到手七千多一个月,县医院,工作量很大,病人很多,感觉个人劳动付出和所得严重不符,状态很消极,没有啥动力。

2. 考虑未来沿海城市发展

丁香园站友 @will285217a

今年 30 岁专硕毕业第一年,在我们市级三甲,据说下个月就有奖金了。可能有 8 000 左右。住原来的房子三、四线城市,现在考虑要不要出去干,以前沿海地区的口腔医院出身,似乎出去更有钱途……

3. 编制岗位 比较清闲

丁香园站友 @孙 * 云 110119

89 年的,29 岁了。在乡镇卫生院待了五年,有编制,月薪 2 000+。整天没事干,出于无奈,2018 年考上研究生,学硕,研一。出去要规培两年,没女友,没车,没房。父母年龄也大了。

4. 相信生活会更美好

丁香园站友 @赵 * 宽

和楼主同年,本科毕业工作五年了,边疆三甲,房子有了,国产车一辆,一男一女两个孩子。个人对目前的生活、工作都挺满意的,专业知识紧跟指南,经常逛丁香园,观看各类大会网络直播。个人觉得选择自己喜欢的生活方式并为之努力,总之会变好的。

5. 顾及经济来源 不敢考研

丁香园站友 @钱 * 平

87 年的,本科生,一个月 6 000~10 000,想考研,不敢,我知道研究生收入也就这样了,有车有房有贷款有孩子,不敢考研,怕经济没来源,也怕付出几年到头来也不过如此。

6. 先积累经验 慢慢赚钱

丁香园站友 @dxy_95bgk2v5

其实有很多人不如你的,不要着急。我也快三十了,女生,没有男友,在市里一家普通医院,每月收入总共还不到四千。考了两次研都没有成功,今年还想考。至少你比大部分人优秀。钱这个东西以后积累经验了慢慢自然有了。

对医生群体来说,很多人明明已经快要走到 30 岁的开头,却依然在体会其他人 20 岁出头时的焦虑,真的是不容易。

如果你也对现在的工作不满意,看一下各地区热招岗位,点击即可投递~

南方医科大学第五附属医院(护士、病理科医师等 46 个岗位)

复旦大学附属中山医院青浦分院(放射科诊断医师、眼科医师等 49 个岗位)

青岛市市立医院(儿科学科骨干、检验科技师等 41 个岗位)

北京大学第一医院(泌尿外科医师等 39 个岗位)

河北省沧州中西医结合医院(影像科、病理科等 41 个岗位)

新桥医院(麻醉科、消化内科等 42 个岗位)

重庆市开州区人民医院(整形外科、神经外科等 39 个岗位)

余姚市第二人民医院(创伤外科等 19 个岗位)

山东省妇幼保健院(超声科、肿瘤科等 62 个岗位)

淮南市第一人民医院(普外科、妇产科等 41 个岗位)

陕西省商洛市中心医院(影像超声科等 34 个岗位)

南华大学附属第一医院(输血科、神经科等 98 个岗位)

无锡市锡山人民医院(血液科、肿瘤科等 47 个岗位)

扬州大学附属医院(全科、检验科等 48 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[恩替卡韦与替诺福韦治疗慢乙肝发生肝细胞癌风险揭示]]> 2018-12-05 20:40:01.0 640.webp (1).jpg
图 1 来自韩国全国性队列研究

恩替卡韦和替诺福韦是治疗慢性乙型肝炎病毒感染的一线抗病毒药物,在长期治疗中,肝细胞癌的发生风险是否相似尚未可知。

一项来自于韩国全国性队列研究回答了上述问题。这项研究发现,在 24156 例初治慢性乙型肝炎病毒成人感染者中,与恩替卡韦治疗组相比,替诺福韦治疗组肝细胞癌发生风险和死亡率降低更为明显。这一结论在一组包括 2701 名患有慢性乙型肝炎感染的初治成人患者的医院队列中得到验证。

鉴于发生肝细胞癌患者不良的预后,这项研究结果可能对慢性乙型肝炎患者的癌症预防具有重大临床意义。

研究目的

恩替卡韦和替诺福韦长期治疗在达到替代终点 (包括病毒学反应) 方面具有相当的疗效,同样被推荐为慢性乙型肝炎 (CHB) 患者的一线治疗方案。然而,这两种药物长期治疗后是否具有等同的临床结局尚未可知,特别是肝细胞癌 (HCC) 的发展。该研究旨在比较恩替卡韦与替诺福韦在慢性乙型肝炎 (CHB) 初治患者治疗中,肝细胞癌 (HCC)、死亡或肝移植风险方面的差异。

研究设计及研究对象

利用韩国国家健康保险服务数据库,建立全国历史人口研究队列-2012 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期间,使用恩替卡韦 (n = 11 464) 或替诺福韦 (n = 12 692) 治疗的成人初治慢性乙型肝炎患者。作为验证队列,对 2010 年 1 月 1 日- 2016 年 12 月 31 日在某三级转诊中心使用恩替卡韦 (n = 1560) 或替诺福韦 (n = 1141) 慢性乙型肝炎初治患者的医院队列进行了分析。从 2010 年 1 月 1 日- 2016 年 12 月 31 日检索了全国队列数据,从 2010 年 1 月 1 日至 2017 年 10 月 31 日检索了医院队列数据。主要测量结果为肝癌的累积发病率,死亡率及肝移植率。 

研究结果

在 24156 例人群队列中,平均年龄 (SD) 为 48.9 岁 (9.8 岁),男性 15120 例 (62.6%)。在 2701 例住院患者中,平均年龄 48.8 岁 (10.5 岁),男性 1657 例 (61.3%)。在人群队列中,替诺福韦组年肝癌发病率 (0.64/100 人年 [PY]) 显著低于恩替卡韦组 (1.06/100 PY)。经多变量调整分析,与恩替卡韦治疗组相比,替诺福韦治疗组降低肝癌发生风险 (危险比 [HR]:0.61;95%CI,0.54-0.70),全因死亡或肝移植几率 (HR,0.77;95%CI,0.65-0.92) 更为显著。在全国人群队列中,对 10 923 对研究对象进行配对倾向评分 (HR,0.62;95%CI,0.54-0.70) 以及医院队列中 869 对患者进行配对倾向评分 (HR,0.68;95%CI,0.46-0.99),替诺福韦组相较于恩替卡韦组,降低肝癌风险更为明显。

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图 2 研究数据

研究结论

在成人 CHB 人群队列研究中,与恩替卡韦治疗相比,替诺福韦治疗组降低肝癌风险更为显著;这一结论在医院队列中得到验证。鉴于肝细胞癌患者预后不良,该研究对 CHB 感染患者的肝癌防治具有重大临床意义。 

Jonggi Choi, Hyo Jeong Kim,  Jayoun Lee, et al. Risk of Hepatocellular Carcinoma in Patients Treated With Entecavir vs Tenofovir for Chronic Hepatitis B:A Korean Nationwide Cohort Study. JAMA Oncol. Published online September 27, 2018. 

doi:10.1001/jamaoncol.2018.4070

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<![CDATA[用药问答:值班遇到急性上消化道出血,怎么给药?]]> 2018-12-04 17:01:28.0

急性上消化道出血包括溃疡性岀血、食管胃底静脉曲张破裂出血、肿瘤性出血、胃粘膜病变出血、栓塞性出血、药物导致出血等。消化道出血危险程度不同、出血原因不一,其给药剂量、途径,治疗方法各异,应根据具体情况而定。

今日问答:

  • 常见的消化道出血有哪几类? 

  • 挑选一种消化出血,说一说主要的治疗药物和用法用量。

参考答案:

急性上消化道出血包括溃疡性岀血、食管胃底静脉曲张破裂出血、肿瘤性出血、胃粘膜病变出血、栓塞性出血、药物导致出血等。消化道出血危险程度不同、出血原因不一,其给药剂量、途径,治疗方法各异,应根据具体情况而定。

溃疡性出血

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食管胃底静脉曲张出血

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急性非静脉曲张性上消化道出血药物治疗

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抗血小板药物导致的消化道出血

阿司匹林与氯吡格雷联合应用消化道出血发生率高于单一抗血小板药物,其风险增加 2~3 倍,二者单用导致消化道出血危险相似。普拉格雷、替格瑞洛同样带来出血风险增加。其主要预防和治疗药物是 PPI 或 H2RA。

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非重症应激性溃疡致消化道出血

对于中高危患者,如果不采取预防(PPI)措施,出血发生率可达 1.16%;高危患者甚至可达 3.42% 以上,如果采取预防措施,出血发生率至少会降低一半。

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不明原因出血药物治疗

(1)急性大出血支持治疗同前;

(2)慢性或间歇性出血应补充铁剂;

(3)炔雌醇、炔诺酮(有争议);

(4)生长抑素、奥曲肽(胃毛细血管扩张);

(5)沙利度胺(血管扩张引起出血);

(6)EPO(消化道粘膜弥漫性出血)。

止血类药物

静脉止血类药物一般不作为一线药物使用,没有凝血功能障碍患者,应避免使用。不过有些药物说明书上有消化道出血适应证,在此简要总结一下。

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参考文献:

[1] 刘业成,杜铁宽,朱华栋,等. 非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见,中华急诊医学杂志,2017,26(8):851-852.

[2] 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015 年)

[3] 急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南(2015 年,南昌)

[4] 不明原因消化道出血诊治推荐流程(修改稿, 2012 年 3 月,上海)

[5] 湖南省质子泵抑制剂的临床使用指导原则(试行 2016 年)

[6] National consensus on management of peptic ulcer bleeding in Denmark 2014

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<![CDATA[年末感恩 | 只要 7 个赞新年台历领回家]]> 2018-12-02 23:59:45.0 微信图片_20181130190635.png

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2. 活动时间:2018.12.03 ~ 2018.12.10;
3. 礼品将于活动结束后 7 个工作日内发出;
4. 为了准确无误地将礼品送达,请您配合填写邮寄信息;
5. 本活动所填信息仅用于礼品寄送,不作其它商业用途;
6. 活动最终解释权归积分商城所有,客服电话:0571-28291517;

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<![CDATA[药监局:停止生产销售使用特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊]]> 2018-12-02 16:53:30.0 根据《中华人民共和国药品管理法》第四十二条和《中华人民共和国药品管理法实施条例》第四十条规定,经国家药品监督管理局组织再评价,认为特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊存在心脏毒性不良反应,使用风险大于获益,决定自即日起停止特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊在我国的生产、销售和使用,撤销相关药品批准证明文件。已上市销售的特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊由生产企业负责召回,召回工作应于 2018 年 12 月 31 日前完成,召回产品由企业所在地药品监督管理部门监督销毁。

特此公告。

附件:特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊生产企业名单 

序号

通用名称

生产企业

批准文号

1

特酚伪麻片

丽珠集团丽珠制药厂

国药准字 H10940182

2

特洛伪麻胶囊

石药集团欧意药业有限公司

国药准字 H19990093

***用药助手已在相关药品说明书页面添加黑框警示信息,请放心使用用药助手****

最新进展:

丽珠集团 12 月 3 日晚间公告,公司全资子公司丽珠集团丽珠制药厂于 1994 年获批生产特酚伪麻片(批准文号:国药准字 H10940182),于 2013 年 12 月起已主动停止生产。特酚伪麻片有效期为两年,不存在召回的情形。

同时还公告,公司于 2016 年 2 月收到原国家食品药品监督管理局核准签发的《麻醉药品和精神药品研制立项批件》(批件号:TYL2016-0033),申请立项研制药品名称为盐酸羟考酮对乙酰氨基酚缓释片。

由于 2017 年 7 月原研产品在美国因为不能防止滥用而被终止上市,该项目无参比对照药,已主动终止。

公司表示,将严格遵守国家有关麻醉药品和精神药品的各项法律法规,积极拥护世界各国和地区对相关药品的严格管制。伪麻片有效期为两年,不存在召回的情形。

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<![CDATA[低学历医护人员或被清退?我慌得一匹]]> 2018-11-30 18:27:15.0 banner.png

丁香哥哥发现学历对医护人员的重要性是不言而喻的, 会影响到一个人成长发展的各方面, 比如工作等。近期关于医护人员学历问题的新闻,让很多低学历者坐不住了。

近日,贵州卫计委、教育厅、财政厅、中医药管理局四部门联合发文「关于印发《贵州省 2018 年基层卫生技术人员学历提升工作实施方案》的通知」,要求做好基层卫生技术人员学历提升工作,对县、乡、村卫生技术人员的医务人员都做出了相应学历要求。文件指出培养目标为:通过对县、乡、村卫生技术人员实施中专升大专、大专升本科成人继续教育,到 2020 年,县级医疗卫生机构 45 岁以下执业医师全部达到本科以上学历。对于学历水平达不到岗位需求的卫生技术人员,逐步从医疗卫生岗位清退。

中国医护学历水平分布不均

中国医护的学历水平分布不均,基层医院医生大多未接受过大学教育。提起护士,很多人的印象仍停留在简单的配药打针,不需要太高学历,殊不知,医院对护士的学历要求正渐渐变高。现在,大专学历已成了新护士入院的「基本门槛」,本科护士早已不稀奇,越来越来多的医院,倾向于本科学历的护士。很多医院、医药企业都以高学历作为关卡进行人才筛选,尤其三甲医院招聘也越来越倾向于高级人才。

学历对医护为啥这么重要

除了国家政策要求、医院招聘要求,医护人员自身也不断的提升自己的学历。这是因为学历跟自身的发展息息相关:

敲门砖:学历是大学生进入社会的一块敲门砖,医学生也不例外。很多医院、医药企业都以学历作为关卡进行人才筛选。尤其是大型三甲医院,现在招聘的起点一般都是博士。

职称晋升:职称评定和晋级时学历是一项重要的考核。低学历的医护人员,真的很可能错失职称晋升等工作机会。

工资待遇:根据丁香人才调查显示,博士、硕士、本科、大专年薪约分别为 15.8w 元、10.4w 元、8.4w 元、6.2w 元。高学历医护人员,在进入医院的那一刻起,就已经赢了起跑线。

影响医护人员收入的因素有很多,学历就是其中一项。丁香哥哥劝大家在政策未全面开展前,趁早找到自己满意的岗位奋斗。同时为大家推荐的全国 10 省市「不限学历」岗位,点击即可投递~

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南方医科大学南方医院(护士、临床医技人员等 106 个岗位)

广州市白云区第二人民医院(超声科医师、妇产科医师等 11 个岗位)

北京大学第一医院(护理部护士、检验科技术员等 39 个岗位)

北京华信医院 (清华大学第一附属医院)(药学部药师、眼科视光师等 68 个岗位)

复旦大学附属肿瘤医院(分子病理技术员、放射诊断科技术员等 61 个岗位)

长兴县人民医院(骨科、麻醉科等 48 个岗位)

浙江衢化医院(病案室、检验科等 28 个岗位)

新桥社区卫生服务中心(外科医生、B 超心电医师等 3 个岗位)

太仓市中医医院(超声科技师、收费员等 2个岗位)

山东省康复研究中心(高压氧技师、药剂科中药师等 37 个岗位)

河南省洛阳荣康医院(精神科护理、副主任医师等 6 个岗位)

武汉市肺科医院(支助中心、临床护士等 37 个岗位)

长沙市第四医院(护理部医师、产科医师等 17 个岗位)

四川大学华西第四医院(急诊科医师、妇科医师等 21 个岗位)

中铁四局集团中心医院( 中药师、口腔科医生等 21 个岗位)

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<![CDATA[最新发布!2017 年全国细菌耐药监测报告]]> 2018-11-30 14:56:17.0 2017 年全国细菌耐药监测报告

2017 年全国细菌耐药监测网成员单位共有 1 412 所医院,其中上报数据医院共 1 401 所。上报数据的成员单位中二级医院 379 所,三级医院 1 022 所;经过数据审核,纳入数据分析的医院共有 1 307 所,其中二级医院 336 所,占 25.7 %,三级医院 971 所,占 74.3%。

本报告来自 2016 年 10 月至 2017 年 9 月的监测数据,以保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株后,纳入分析的细菌总数为 2 894 517 株,其中革兰阳性菌占 29.7%(859 388/2 894 517),革兰阴性菌占 70.3%(2 035 129/2 894 517)。

革兰阳性菌分离率排名前五位的是:金黄色葡萄球菌 273 872 株(占革兰阳性菌 31.9%)、表皮葡萄球菌 96 922 株(占革兰阳性菌 11.3%)、肺炎链球菌 84 374 株(占革兰阳性菌 9.8%)、粪肠球菌 81 403 株(占革兰阳性菌 9.5%)和屎肠球菌 79 444 株(占革兰阳性菌 9.2%)。

革兰阴性菌分离率排名前五位的是:大肠埃希菌 597 909 株(占革兰阴性菌 29.4%)、肺炎克雷伯菌 411 487 株(占革兰阴性菌 20.2%)、铜绿假单胞菌 253 083 株(占革兰阴性菌 12.4%)、鲍曼不动杆菌 207 046 株(占革兰阴性菌 10.2%)和阴沟肠杆菌 83 335 株(占革兰阴性菌 4.1%)。

菌株主要来源于痰标本(1 201 531 株,占 41.5%)、尿标本(540 051 株,占 18.7%)和血标本(274 599 株,占 9.5%)。

抗菌药物敏感性判断采用 CLSI 2016 标准,按全国及各省、自治区及直辖市进行分析,结果如下:

一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)全国平均检出率为 32.2%,较 2016 年下降 2.2%; MRSA 检出率地区间有一定的差别,其中西藏自治区最高,为 52.0%,山西省最低,为 16.6%(图 1)。

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图 1 不同地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌分离情况

二、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)全国平均检出率为 76.0%,较 2016 年下降了 1.5%; MRCNS 检出率地区间有一定差别,其中西藏自治区最高,为 84.5%,宁夏回族自治区最低,为 56.9%(图 2),总体耐药率仍然处于较高水平。

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图 2 不同地区甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌分离情况      

三、粪肠球菌对万古霉素耐药率

粪肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 0.4%,较 2016 年下降了 0.2%,地区间略有差别,其中河北省最高,为 1.2%,宁夏回族自治区及青海省最低,为 0(图 3),总体耐药率仍然维持较低水平。

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图 3 不同地区粪肠球菌对万古霉素的耐药率

四、屎肠球菌对万古霉素耐药率

屎肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 1.4%,较 2016 年下降了 0.6%,地区间差别较大,其中北京市最高,为 6.8%,但较 2016 年的 8.7% 下降了 1.9 个百分点,青海省最低,为 0(图 4)。

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图 4 不同地区屎肠球菌对万古霉素的耐药率 

五、肺炎链球菌对青霉素耐药率

按非脑膜炎(静脉)折点统计,青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 全国检出率平均为 2.7%,较 2016 年下降了 1.2%,地区间差别较大,其中辽宁省最高,为 10.7%,内蒙古自治区最低,为 0(图 5)。

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图 5 不同地区青霉素耐药肺炎链球菌的检出率

六、肺炎链球菌对红霉素耐药率

肺炎链球菌对红霉素耐药率处于较高水平,全国平均为 95.0%,较 2016 年上升了 0.6%;地区间略有差别,其中江苏省最高,为 98.5%,新疆自治区最低,为 80.2%(图 6)。

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图 6 不同地区肺炎链球菌对红霉素耐药率 

七、大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 54.2%,较 2016 年下降了 2.4%,但仍然处于相对较高的水平,地区间略有差别,其中河南省最高,为 64.9%,天津市最低,为 45.8%(图 7)。

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图 7. 不同地区大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率  

八、大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 1.5%,与 2016 年相同,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 2.8%,西藏自治区最低,为 0.3%(图 8),总体耐药率仍然处于较低水平。

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图 8 不同地区大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率 

九、大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药。大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率全国平均为 51.0%,较 2016 年下降 1.9%,地区间略有差别,其中辽宁省最高,为 64.1%,重庆市最低,为 42.6%(图 9),总体耐药率仍然维持相对较高水平。

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图 9 不同地区大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率

十、肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 33.0%,较 2016 年下降了 1.5%,地区间差别较大,其中河南省耐药率最高,为 53.8%,较 2016 年下降了 4.3%,青海省最低,为 14.1%(图 10)。

图 10 不同地区肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率

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十一、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 9.0%,较 2016 年上升了 0.3%;地区间差别显著,其中上海市最高,为 26.9%,较 2016 年上升了 3.3%,青海省最低,为 0.3%(图 11),总体耐药趋势仍然处于缓慢上升中。

图 11 不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率

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十二、铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 20.7%,与 2016 年相比下降了 1.6%,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 30.2%,宁夏回族自治区最低,为 8.7%(图 12)。

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图 12 不同地区铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十三、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 56.1%,较 2016 年下降了 3.9%,地区间有一定的差别,其中河南省最高,为 80.4%,青海省最低,为 23.3%(图 13)。

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图 13 不同地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十四、临床常见耐药细菌的比较分析

2017 年, 对不同等级医院、不同病区、不同年龄段人群及不同标本来源的临床常见细菌耐药性进行了分层分析, 包括头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌(CTX/CRO-R ECO)、头孢噻肟或头孢曲松耐药的肺炎克雷伯菌(CTX/CRO-R KPN)、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCONS)、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌(CR-ECO)、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CR-KPN)、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CR-PAE)、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CR-ABA)、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌(QNR-ECO)、青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)、红霉素耐药的肺炎链球菌(ERSP)、万古霉素耐药的粪肠球菌(VREA)及万古霉素耐药的屎肠球菌(VREM)的检出率, 并进行了对比分析,结果如下。

1. 不同等级医院的耐药菌检出率分析

全国三级医院除 VREA、VREM 及 PRSP 的检出率低于全国二级医院外,其余常见耐药细菌的检出率均高于全国二级医院。全国儿童医院 (含妇幼保健院)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO、CR-KPN 、MRCNS、ERSP 的检出率高于三级医院及二级医院,其余均低于三级医院。值得关注的是儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CTX/CRO-R-KPN 的检出率为 53.4%,远高于三级医院的 34.2% 和二级医院的 24.4%; 儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CR-KPN 为 13.4%,也高于三级医院的 9.5% 和二级医院的 4.6%(图 16)。

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图 16. 不同等级医院常见耐药细菌的检出率

2. 不同病区耐药菌检出率分析

全国重症监护病房除了 PRSP、ERSP 及 VREM 外,其他常见耐药菌的检出率均高于其他病区,其中 CTX/CRO-R-KPN、CTX/CRO-R-ECO、 MRSA、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌检出率远高于其他病区。(图 17)

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图 17. 不同病区常见耐药菌的检出率

3. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率分析

全国儿童(≤ 14 岁)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO 及 ERSP 的检出率高于成人(≥ 15 岁-≤ 65 岁)及老年人群(>65 岁),而且 CR-KPN 也高于成人并与老年人群相近,MRCNS 略高于成人并与老年人群相近,其他常见耐药菌的检出率均低于成年和老年人群组(图 18)。2017 年度数据表明儿童 CR-ECO 及 CR-KPN 均高于成人,应引起我们的高度重视。

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图 18. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率

4. 不同标本常见耐药菌的检出率分析

观察不同标本来源的常见耐药菌检出率,出现在高位次数最多的标本为肺泡灌洗液及脑脊液,出现次数最少的标本为伤口脓液。(图 19)

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图 19. 不同标本常见耐药菌的检出率

十五、重要耐药细菌的变迁分析

1、2017 年亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌(IMP-R-ABA)检出率为 55.5%,与 2016 年的 59.2% 相比有所下降。

2、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CR-KPN)检出率近五年持续上升,从 2013 年的 4.9% 上升至 2017 年的 9.0%。

3、头孢噻肟耐药大肠埃希菌 (CTX-R-ECO) 检出率近五年来呈现逐步下降趋势,从 2018 年的 66.6% 逐步下降至 2017 年的 54.2%。

4、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA) 检出率近五年呈现缓慢下降趋势,从 2013 年 35.7% 逐步下降至 32.2%。

5、2017 年青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和万古霉素耐药屎肠球菌(VREM)检出率分别为 2.7% 和 1.4%,与 2016 年相比略有下降,碳青霉烯类耐药大肠埃希菌(CR-ECO)检出率为 1.5%,与 2016 年相同,三项指标近五年一直都维持在较低水平。

6、2017 年亚胺培南耐药铜绿假单胞菌 (IPM-R-PA) 的检出率为 19.6%,与 2016 年的 21.0% 相比略有下降。(图 20-1 和图 20-2)

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图 20-1  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

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图 20-2  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

近五年的全国细菌耐药监测数据表明,大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率呈明显下降趋势,与 2013 年相比下降了 12.4 个百分点,MRSA 和 PRSP 呈缓慢下降趋势。可能与近年来医疗机构积极落实国家关于抗菌药物临床合理应用政策、加强医院感染控制所取得的成效相关。

大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率总体仍然处于较高水平,地区间有一定差异,特别是东北和华北部分地区较高,2017 年全国大肠埃希菌对喹诺酮类平均耐药率为 51.0%,与 2014 年的 54.3% 相比略有下降。随着我国卫生行政部门及农业部等多部门对喹诺酮类抗菌药物使用的进一步严格管理,期待大肠埃希菌对喹诺酮类的较高耐药现象能够得到缓解。

肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率近几年呈现缓慢上升趋势,全国各地区间有一定差异。2017 年碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率最高的地区分别为上海及河南,均超过 25.0%,而且这两个地区近五年 CR-KPN 的检出率持续上升;其次为北京、安徽及江西,均超过 15.0%。因此对于碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率较高及持续增加的地区,应加强碳青霉烯类抗菌药物应用管理及医院感染防控。

2017 年碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的检出率为 56.1%,和 2016 年的 60.0% 相比有所降低,从 2013 始连续上涨的趋势有所改变。

碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是细菌对其产生耐药的重要原因之一。近年来碳青霉烯类抗菌药物临床使用量和使用强度逐年增加,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率也呈现明显上升趋势。

加强抗菌药物合理应用的管理,限制广谱头孢菌素等内酰胺类抗菌药物的不合理应用,能够减少肠杆菌科细菌产生 ESBLs 的几率,进而减少碳青霉烯类抗菌药物的过度使用,减缓碳青霉烯类抗菌药物耐药性的上升。

十六、小结

1、2017 年度数据分析在统计和分析方法上与往年基本保持了一致性,仅在去除重复菌株的规则上进行了调整(见 2017 年全国细菌耐药监测网数据统计纳入基本规则),通过系统自动审核及人工审核,对部分不合格的数据进行了剔除,以减少由于个别成员单位的错误数据所致的误差。

2、2017 年全国细菌耐药监测数据显示,碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌的检出率仍呈现上升趋势,其他临床常见耐药细菌的检出率呈现明显或缓慢的下降趋势。

3、耐药细菌的检出率存在时间及地域性的差异,第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌在某些地区、某些特定病区及某些人群中较高的检出率应该引起关注。

4、重要耐药病原菌检出率的地域分布具有一定规律, 各种耐药菌检出率排名前三位地区中,辽宁省,河南省和上海市出现次数最多。其中辽宁省出现 8 次,辽宁省青霉素耐药的肺炎链球菌、碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌检出率均排名全国第一,万古霉素耐药的粪肠球菌及屎肠球菌、碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率均排名全国第三;上海市和河南省分别有 6 项及   5 项指标排名进入全国前三名,其中碳青霉烯类及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率都排在前两名。各项耐药率排名后三位的地区中,出现次数最多的地区为青海省,共出现 8 次,其次为宁夏回族自治区出现 7 次。

5、本报告为 2016 年 10 月-2017 年 9 月全国细菌耐药监测结果的总报告。各省、全国三级医院、二级医院、儿童专科医院、不同年龄、不同标本以及门急诊患者、住院患者、重症监护病房患者等细菌耐药状况的详细数据请见各专业版报告。

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<![CDATA[🔥【用药快答】清除幽门螺杆菌的含铋剂四联药物包括哪些?]]> 2018-11-29 22:53:09.0

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[🔥【用药快答】感染性休克首选血管活性药是?]]> 2018-11-28 21:19:45.0

图文内容来自《2016脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》

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<![CDATA[说明书换丁当!1 份说明书 = 20 丁当,速来!]]> 2018-11-28 11:50:07.0 在用药助手的用户反馈后台,经常会收到用户「查无此药」的反馈:

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药药,我这有***的说明书,你们要吗?
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我想帮你们收集说明书,有奖励吗?

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<![CDATA[🔥【用药快答】过敏性休克,静注肾上腺素的浓度是?]]> 2018-11-28 02:02:59.0

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<![CDATA[迎重磅年会,「糖尿病微血管病在线学院」送福利]]> 2018-11-27 17:42:27.0 (本文有福利,请在下文仔细寻找!)

由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办,江苏省医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议将于 2018 年 11 月 28 日-12 月 1 日在江苏省苏州市召开。

本次会议是2018 年国内外糖尿病学术领域的收官之作,是融合国内最高水平学术研究最新进展及ADA、EASD 等会议精彩内容的学术盛宴。会议将以「科研引领,医防融合,聚力基层」为主题,学术内容精彩纷呈。

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<![CDATA[只有了解这些,才知道神经外科重症患者为啥要使用PPI]]> 2018-11-27 08:50:01.0

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<![CDATA[药物警戒快讯:芬太尼透皮贴剂意外暴露带来严重风险]]> 2018-11-27 01:01:30.0 内容提要

  • 英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

  • 英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

  • 英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

  • 英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

  • 加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)网站发布消息,提示帕纳替尼(Ponatinib,商品名 Iclusig)的可逆性后部脑病综合征(PRES)风险。

欧盟在一项常规评估中评价了帕纳替尼用药患者中出现的数例可逆性后部脑病综合征病例。目前共发现 5 例 PRES 病例,其中 2 例经磁共振成像(MRI)确诊。2 例去激发阳性(停止使用帕纳替尼后症状好转)。所有病例再次用药后减少剂量,均未再出现 PRES 的症状、体征(减量后再激发阴性)。

帕纳替尼在产品特征概要和患者手册的不良事件项下增加了 PRES 风险,发生频率为偶见(百分之一的用药患者可能发生)

英国黄卡系统尚未收到使用帕纳替尼后与 PRES 有关的报告。鉴于该药品在英国使用较少,MHRA 认为有必要继续监测。

药品有关信息:

帕纳替尼用于治疗成人的以下疾病:

  • 达沙替尼或尼洛替尼治疗无效的慢性期、进展期或急性期的慢性粒细胞白血病(CML);或不能耐受达沙替尼或尼洛替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

  • 达沙替尼治疗无效的费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病(Ph+ ALL);或不能耐受达沙替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

MHRA 此前发布过与严重闭塞性血管事件有关的帕纳替尼减少用药剂量提醒。

风险有关信息:

PRES 是一种表现为癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常的神经系统障碍。特征性的影像学检查结果为双侧区域皮层下血管性水肿,通常在数天或数周内消退。高血压(包括高血压危象)是帕纳替尼的已知不良反应,与 PRES 风险可能有关。

给医务人员的建议:

  • 帕纳替尼上市后,在用药人群中有脑后部可逆性脑病综合征的报告,发生率为百分之一。

  • PRES 的症状和体征包括:癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常。

  • 如确诊 PRES 应停药,只有在 PRES 好转且继续帕纳替尼治疗的获益大于 PRES 风险时才恢复用药。

  • 告知患者一旦突发剧烈头痛、意识模糊、癫痫或视觉改变,应立即与医务人员联系。

  • 帕纳替尼为黑三角药品。黑三角意为加强监测,旨在确保及时发现任何新的安全风险,即需通过黄卡系统报告所有可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布信息,收到了含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用导致甲状腺素水平降低的报告。建议使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月要监测促甲状腺激素(TSH)水平。

利托那韦批准用于和其他抗逆转录病毒药物联治疗 HIV-1 感染患者(成人和 2 岁及以上儿童),利托那韦也作为奥比他韦/帕利普韦/利托那韦固定剂量组合的成分用于治疗慢性丙型肝炎。与左旋甲状腺素潜在的相互作用在治疗慢性丙肝的抗病毒药中是已知的,因为帕利普韦和奥比他韦是尿核苷二磷酸葡萄糖醛酸酯-葡萄糖苷酸基转移酶 1A1  的抑制剂。左旋甲状腺素批准用于控制甲状腺机能减退。

一项欧盟的评价评估了利托那韦和左旋甲状腺素相互作用的证据,这是在合并使用这两种药物的患者中出现了甲状腺素浓度降低和 TSH 血浆浓度升高的信号后开展的。一些报告的病例是具有伴随症状的,包括一些甲状腺功能减退症的报告。相互作用信息已添加到了含利托那韦药品和左旋甲状腺素的产品特征概要和患者信息手册中。左旋甲状腺素的治疗窗比较窄,如果停用利托那韦,以前对左旋甲状腺素剂量的任何调整可能对甲状腺素水平具有显著的影响。利托那韦诱导左旋甲状腺素代谢(葡萄糖醛酸化)可能是相互作用的发生机制。

合并使用左旋甲状腺素和利托那韦的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平。推荐的监测持续时间是基于甲状腺素的药代动力学-半衰期为 6-7 天。

给医务人员的建议:

  • 已经有合并使用含利托那韦和左旋甲状腺素的患者发生甲状腺素水平降低的报告

  • 使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平

  • 通过黄卡报告系统报告因药物相互作用导致的可疑药品不良反应

(英国 MHRA 网站)


英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

英国药品和健康产品管理局(MHRA)在 2018 年 10 月 11 日发布信息,警示芬太尼透皮贴剂意外暴露可能带来的严重风险。

芬太尼是一种有效的阿片类镇痛药,使用规格为 25 µg/小时的芬太尼贴剂相当于每日口服高达 90 毫克剂量的吗啡。芬太尼贴剂只用于那些先前已经耐受阿片类药物的患者,因为从未接受过阿片类药物的患者使用该药存在严重呼吸抑制的风险。芬太尼的初始剂量应基于患者的阿片类病史。

英国 MHRA 警告,如果将贴片吞下或转移给另一个人,则可能意外暴露于芬太尼。2014 年欧盟在对该品种进行评估后,在产品的特征摘要(SPC)和患者信息手册中均增加了关于最小化意外暴露风险的建议。

MHRA 陆续收到意外暴露芬太尼贴剂的报告,然而这种意外是可预防的。从 2014 年 7 月到 2018 年 10 月,已经收到 5 起死亡事件的报告,包括意外暴露、意外过量或产品粘附问题。死亡原因虽然不包含在所有报告中,但被理解为与阿片类药物毒性有关。

建议为病人和护理人员提供清晰的信息。所有医务人员,特别是那些参与芬太尼贴剂处方和配药的专业人员,应向患者和护理人员提供关于意外暴露和摄入的风险,以及需要适当处理贴剂的明确信息。建议病人和护理人员严格遵守贴剂的包装、纸盒和内附患者信息手册中的说明。

芬太尼贴剂应存放在儿童看不见和接触不到的地方。使用后,贴剂应折叠,使贴附剂的粘合面相互粘附,然后放回原来的包装中。使用过的贴剂应放在儿童看不见和接触不到的地方,因为即使用过的贴剂也含有可伤害儿童甚至致命的药物。建议患者向药师咨询如何安全处理使用或未使用过的贴剂。

应警告患者和护理人员可能出现的芬太尼过量症状,包括呼吸抑制(呼吸困难或呼吸浅),疲劳,极度困倦或镇静,不能正常思考、行走或说话,感到晕眩或精神错乱。阿片类药物过量可能是致命的,需要紧急治疗。任何意外接触芬太尼贴剂者应立即就医,纳洛酮的使用可能有助于治疗阿片类药物过量。

给医务人员的建议:

  • 始终向患者及其护理人员充分说明书芬太尼贴剂的安全使用方法,包括:不要超过处方剂量用药;遵循正确的贴剂使用频率,避免接触贴剂的粘附面,并在使用后洗手;切勿切割贴剂,并避免使贴剂遇热,包括热水(如盆浴、淋浴);确保在使用新的贴剂前移除旧的贴剂;遵循安全存储和正确处理已用过贴剂的说明。

  • 确保患者和护理人员了解芬太尼过量的症状和体征,并建议他们如果怀疑过量使用须立即就医。

  • 对于出现严重不良事件的患者,立即移除贴剂,并在此后监测 24 小时。

  • 通过黄卡计划报告发生的意外伤害或可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

 2018 年 11 月 11 日,英国药品和健康医疗产品管理局(MHRA)发布信息称,Ⅲ期临床试验初步分析提示,利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者的死亡、血栓和出血事件风险,这些患者应停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

利伐沙班(商品名:拜瑞妥▼),是直接抑制凝血因子 Xa 的药物,欧盟批准的适应症包括:

  • 与阿司匹林联合使用,或与阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定联合使用预防成人伴有心脏生物标志物升高的急性冠脉综合征(ACS)后的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 与阿司匹林联合使用预防成人冠状动脉疾病(CDA)或处于高风险缺血事件中有症状的外周动脉疾病(PDA)的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 预防成人髋关节或膝关节置换术中的静脉血栓形成(VTE)(10 mg)。

  • 预防具有一种或多种危险因素(如充血性心力衰竭、高血压、≥ 75 岁、糖尿病、卒中和短暂性脑缺血发作病史)的成人非瓣膜性房颤的卒中和全身性栓塞(15 mg 和 20 mg)。

  • 治疗成人深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),预防成人 DVT 和 PE 的复发。

GALILEO 研究设计和发现

研究 17938(即 GALILEO 研究)是多中心开放随机活性对照Ⅲ期临床试验,该试验将经导管主动脉瓣置换术后的患者随机分为 2 组,即利伐沙班抗凝组和抗血小板组,用于评估这两组的临床效果。

抗凝组:利伐沙班 10 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后利伐沙班 10 mg 顿服维持。

抗血小板组:氯吡格雷 75 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后单独服用阿司匹林维持。

初步疗效终点包括任何原因的死亡、卒中、全身性栓塞、心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓形成和症状性瓣膜血栓形成。初步安全性终点包括威胁生命或致残(BARC 出血分类标准 5 型和 3b/3c 型)和主要的出血事件(BARC 出血分类标准 3a 型)。有房颤的患者排除。

可用数据初步分析发现:任何原因的死亡、血栓和出血事件在两组间存在差别(详见表 1)。在独立数据安全监测委员会的建议下,此项试验已在 2018 年 8 月停止。

表 1:研究 17938 的初步发现

表1.jpg

以上结果是初步的,数据尚未完全收集。一旦获得最终研究数据,MHRA 将尽快评估,并及时与医务人员沟通。

给医护人员的建议

  • Ⅲ期临床试验的初步分析提示:经导管主动脉瓣置换术后的患者使用利伐沙班抗凝治疗的任何原因的死亡、出血风险大约是使用氯吡格雷和阿司匹林的 2 倍。

  • 利伐沙班未被批准用于心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后患者的血栓预防,不应将该药用于这类患者。

  • 使用利伐沙班治疗的经导管主动脉瓣置换术后患者应该停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

  • 直接作用的口服抗凝药阿哌沙班和依度沙班未开展心脏瓣膜置换术后患者的研究,不推荐这些患者使用这些药品。达比加群酯禁忌于心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗。

  • 通过黄卡报告任何可疑的利伐沙班药品不良反应。

MHRA 提示,利伐沙班未批准用于人工心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术后的血栓预防。不应将该药用于这类患者。利伐沙班在欧盟为黑三角标记药物,报告任何怀疑和该药相关的不良反应,并尽可能提供包括用药史、合并用药、不良反应发生时间、治疗时间、产品的商品名、产品批号等相关信息。

(英国 MHRA 网站)


加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 是一种少见的进展性自身免疫胆汁淤积性肝病,在 2015 年约 11000 名加拿大人受此影响。PBC 导致胆管发炎,进而导致胆汁在肝脏淤积,对肝脏造成损害,最终导致肝硬化。尽管有有效的治疗方法,但仍有 10% 的 PBC 患者进展到终末期肝病。

奥贝胆酸是法尼醇 X 受体 (FXR) 激动剂,加拿大市场上在售的为 5 毫克和 10 毫克片剂 (2017 年 5 月上市)。有证据显示,奥贝胆酸联合熊去氧胆酸 (UDCA) 可用于治疗对 UDCA 治疗反应不充分的成年人,或作为单一治疗无法耐受 UDCA 的成年人。在加拿大,奥贝胆酸在遵守条件政策的情况下获得了有条件批准上市,目前正在等待临床试验结果,以验证其临床获益。

奥贝胆酸的临床使用剂量与肝损害严重程度相关。对于不太严重的情况 [非肝硬化或补偿期的肝功能 A 级(Child-Pugh A 级)],推荐的起始剂量是每天 5 毫克;对于比较严重的情况 [肝功能 B 级或 C 级(Child-Pugh B 级或 C 级),或者患者之前出现过失代偿情况],推荐的起始剂量是每周 5 毫克。当奥贝胆酸的处方剂量超过推荐剂量,或超出给药频率时,在 PBC 患者中发现了肝失代偿和肝衰竭报告。

截至 2018 年 10 月 10 日,加拿大已经收到了 8 例怀疑与奥贝胆酸相关的因为处方错误导致的药品不良反应报告(3 例严重,5 例非严重)。在 4 例报告中,奥贝胆酸的初始剂量为 10 mg(而不是 5 mg)。在另外 4 例报告中,患者的肝脏损害状况较严重,给药方式是每天用药,而不是每周用药。

最近,加拿大奥贝胆酸产品说明书增加了黑框警告,强调了在中度和重度肝损害的患者中,会有肝失代偿及肝衰竭的风险。说明书中与此问题相关的警告和注意事项、不良反应、剂量和给药方式、患者用药信息项都进行了更新。此外,包装标签也将进行更新。

药品说明书中针对医务人员的重要信息:  

  • 在上市后的报告中,当奥贝胆酸用药比推荐剂量更频繁时,在存在失偿性肝硬化或 Child-Pugh B 级或 C 级肝功能损害的 PBC 患者中,已报告了肝失代偿和肝衰竭病例,有些病例是致命的。

  • 在有中度和重度肝功能损害的患者中使用奥贝胆酸,应由有管理 PBC 经验的医务人员发起并进行监测。

  • 在怀疑有肝硬化的患者开始使用奥贝胆酸治疗之前,应对患者的肝功能进行评估分级(Child-Pugh A、B 或 C 级),以决定开始治疗的剂量。

  • 对于中度和重度肝功能损害 (Child-Pugh B 级和 C 级) 和失偿性肝硬化的患者,需要修改奥贝胆酸的给药方案。

  • 在轻度肝损害患者中(Child-Pugh A 级),不需要修改给药剂量。

  • 在 Child-Pugh B 或 C 级肝功能损害患者、或者之前出现过失代偿情况的患者中,奥贝胆酸的推荐起始剂量为每周 5 mg(详见表 2)。 

  • 在奥贝胆酸治疗过程中,对患者应进行常规监测,包括实验室检查和临床评估,以确定是否需要调整剂量。患者从肝功能损害 Child-Pugh A 级进展到 Child-Pugh B 级或 C 级时,其给药频率应降低。

为了避免每日和每周给药方案之间的剂量处方错误导致严重不良事件,  应提醒处方医师给药方案要基于患者的肝功能 Child-Pugh 分级, 并鼓励药师向患者确认正确的给药剂量和向患者提供给药说明。

表 2: PBC 患者人群和疾病阶段的奥贝胆酸给药方案

表2.jpg

参考文献 

1. Yoshida EM, Thiele S, A Fischer A, et al. Prevalence of primary biliary cholangits in Canada: First natonal study (abstract A197). JCAG 2018; 1 (Suppl.1)March: 344–5.

2. Primary Biliary Cholangits. Markham (ON): Canadian Liver Foundaton. (accessed 2018 October 1).

3. Ocaliva (obetcholic acid) [product monograph]. San Diego (CA): Intercept Pharmaceutcals Inc.; 2018

(加拿大卫生部网站)

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<![CDATA[追问「世界首例艾滋病免疫基因编辑婴儿」]]> 2018-11-26 18:04:55.0 就在今天早上,据人民网报道:

11 月 26 日,中国深圳的科学家贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

这对双胞胎的一个基因经过修改,使她们出生后即能天然抵抗艾滋病。这是世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿。

人民网截图

光是标题中的「世界首例」「基因编辑婴儿」和「免疫艾滋病」几个关键词组合,就让人感觉这是一条爆炸级别的新闻。

而这一爆炸性新闻的主人公,就是现任南方科技大学生物系副教授:贺建奎。

贺建奎(图源:美联社)

要知道,无论是真实的基因编辑人类,或是对艾滋病毒彻底免疫,在科学发展的历史上,都从来没有实现过。

这是要争夺诺贝尔奖的节奏吗?

然而,我们要对此提出诸多质疑。

1. 这项试验是怎么做的?

我们先来简要介绍一下这次试验。

贺建奎在生育治疗过程中,改变了 7 对夫妇的胚胎,其中男方感染 HIV,女方未感染。

在胚胎的受精卵时期,他采用 CRISPR-Cas9 基因编辑技术,将 Cas9 蛋白和特定的引导序列,注射到还处于单细胞的受精卵里。

通过这一手段,使一种名为 CCR5 的基因失去功能,CCR5 是白细胞上的一种蛋白,也是 HIV 入侵机体细胞的主要辅助受体之一。

以此实现新闻中所说的「艾滋病免疫基因编辑」人类。

贺建奎表示,他在生育治疗过程中改变了7对夫妇的胚胎,到目前为止,有1例怀孕。

但实际上,目前已经有成熟的 HIV 的阻断疗法,这种所谓的「新疗法」并不能取得巨大的收益。

2. 目前这类技术处于什么阶段?

目前, CRISPR-Cas9 基因编辑技术在医药,食品,农业和工业生物技术等多个领域都广泛应用。

2018年,美国和欧洲进行了CRISPR人体试验。该研究旨在评估应用CRISPR治疗多发性骨髓瘤,黑色素瘤和肉瘤患者的安全性。

2017年8月,俄勒冈州健康和科学大学的生殖生物学家 Shoukhrat Mitalipov 领导小组,使用 CRISPR-Cas9 识别了导致心肌增厚的胚胎突变。

然而我们需要注意的是,目前所有的研究进展,都没有违背「人类早期胚胎遵守 14 天」原则。

什么是 14 天原则?

据我国科技部、卫生部印发的《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》

1. 利用体外受精、体细胞核移植、单性复制技术或遗传修饰获得的囊胚,其体外培养期限自受精或核移植开始不得超过14天。

2. 不得将前款中获得的已用于研究的人囊胚植入人或任何其他动物的生殖系统。

以下是贺建奎在 2017 年发布的文章《人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决》的部分截图。

贺建奎文章截图

贺建奎文章截图

他也在文中呼吁了「人类早期胚胎遵守的 14 天规则」。

然而,我们再次回顾文章开头的新闻:

贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

与目前这项技术的全球进展不同,「人类早期胚胎遵守 14 天规则」被贺建奎亲手打破,这对双胞胎已经诞生。

3. 这项技术安全吗?成熟吗?

这项技术是否成熟与安全?

我想,既然贺建奎是这一领域的专家,我们不如直接引用他此前对「人类胚胎基因编辑技术」发表的看法。

对人类胚胎基因组编辑,必须发展一个可靠的质量控制流程,很少或没有脱靶的人类细胞才成为可能。

贺建奎文章截图

据报道,本次试验采用的是 CRISPR-Cas9 技术。在应用这一技术进行基因编辑过程中,有一个现象叫做「脱靶效应」,贺建奎也在文中提到了这一点。

什么是脱靶?简单来说就是,错误地定位了目标基因,编辑了不该编辑的地方。

尽管在基因研究进展日新月异的今天,人类真正了解的基因在整体的基因库中,所占比例少之又少。

如果发生脱靶,产生的影响极有可能是我们无法预估的,因此这一效应的存在,极大地影响了基因编辑的安全性。这也是基因编辑技术应用过程中,极受重视的问题之一。

那么,要如何保证这对双胞胎在接受基因编辑的过程中,没有出现脱靶?

据人民网报道:

在 50 枚人类胚胎基因测序结果显示,未发现脱靶现象;而所有人类正常胚胎里面,有超过 44% 的胚胎编辑有效。

尽管声称「未发现」脱靶现象,但目前依然没有明确证据。

除脱靶问题外,贺建奎在此前的文章中也提到了「嵌合体本身对发育中胚胎和个体及后代健康的影响」以及 「Cas9 核酸酶对胚胎发育的毒性影响」。

贺建奎文章截图

然而,这些由他亲自提出来的思考与顾虑,在这一次的试验中,都没有得到明确的解决。

4. 孩子的父母知情吗?

据华盛顿邮报报道:

贺建奎表示,本次参与试验的 7 对父母拒绝接受采访,他也不会透露他们的个人信息,也不会透露具体的操作位置。他已经在试验前和家长们沟通过可能存在的风险。

那么我们要问,既然「和家长沟通过可能存在的风险」,家长们对此究竟「知情」到什么程度?

只是知道这是一项「辅助生殖技术」的操作吗?

还是知道自己的孩子要接受「基因编辑」?(他们甚至知道什么是基因编辑吗?)

还是知道自己的孩子要接受的是「可能导致未知而不可控风险」的基因编辑?

考虑到大部分的普通民众对于此类技术了解堪称盲区,我们不得不怀疑,这样的「知情同意」背后,是否有部分隐瞒沟通的情况?

如果不存在隐瞒,父母在怎样的情况下,会同意让孩子承受这样巨大的、甚至全世界都无人试探的风险?

贺建奎承认,为家长们提供了「免费辅助生育治疗」作为试验交换条件的一部分。

这背后是否有未公开的利益交换?我们不得不提出疑问。

5. 这项试验是否通过伦理审查?

以下是我们目前找到的这项试验的《医学伦理委员会审查申请书》。

本研究的伦理委员会审查申请书

(图源:中国临床试验申请中心)

由申请书可见,担任这一试验伦理审查的机构为:深圳和美妇儿医院。

而这家机构的法人代表林玉明,是莆田(中国)健康产业总会的常务副理事长。

然而,据新京报报道,这家医院在今天下午表示,婴儿的基因编辑工作并不是在该机构进行,婴儿也不是在该机构诞生。

新京报记者就次致电深圳和美妇儿科医院,相关负责人回应对此事正在调查,婴儿的基因编辑并非在该院进行,婴儿也不是在该院诞生。

此外,该机构所在地区卫计委回应,并未收到该项目的伦理审查报备。

新京报记者致电深圳卫计委医学伦理专家委员会,委员会相关负责人告诉记者,正在开会讨论此事,此前并未收到项目的伦理审查报备。

6. 这项试验会对孩子产生怎样的影响?

据人民网报道:

美国哈佛医学院遗传学教授、基因工程知名专家 George Church 说:「考虑到HIV 对全球公共健康的威胁有扩大的趋势,我认为贺建奎选择了一个非常好的目标基因。」

然而,根据纽约时报报道,这名被引用的专家 George Church 对于「将其中一个胚胎用于怀孕」的尝试提出了质疑。

另一名专家 Musunuru 认为,这一做法在预防艾滋病毒上毫无收益,反而让受试孩子面临未知风险。

即使对 CCR5 的基因编辑工作是完美的,失去了 CCR5 基因的人将有着感染其他病毒(如 West Nile)和死于流感的风险。

Church and Musunuru questioned the decision to allow one of the embryos to be used in a pregnancy attempt, because the Chinese researchers said they knew in advance that both copies of the intended gene had not been altered.

“In that child, there really was almost nothing to be gained in terms of protection against HIV and yet you’re exposing that child to all the unknown safety risks,” Musunuru said.

The use of that embryo suggests that the researchers’ “main emphasis was on testing editing rather than avoiding this disease,” Church said.

Even if editing worked perfectly, people without normal CCR5 genes face higher risks of getting certain other viruses, such as West Nile, and of dying from the flu.


也就是说,我们既不知道这项试验如果失败,会带来怎样的后果;也不知道他就算成功,又会对孩子造成什么其他的影响。

这项试验所谓「成功的收益」与这一切未知的影响相比,又价值几何?

其他的试验动植物如果试验操作失败,可以直接销毁、放弃、不上市,就算解决了问题。

而这两个孩子也已经来到了世上,如果后续出现了其他问题,难道也能这么处理吗?


贺建奎表示,会为出生的孩子提供相应的医疗保险,直到他们长大成人。

这绝对不是简单地「提供医疗保险」就能弥补的。

此外,除了这两个孩子本身,他们的基因如果再遗传到下一代,又会对人类基因库产生怎样的影响?

这些,都是我们不知道的。


最后,让我们用贺建奎的原话为本文作出结尾:

贺建奎文章截图

我认为,以上问题是人类胚胎基因组编辑的重要安全问题。

CRISPR-Cas9是一种新技术,我们需要更多深入的研究和了解。

不论是从科学还是社会伦理的角度考虑,没有解决这些重要的安全问题之前,任何执行生殖细胞系编辑或制造基因编辑的人类的行为,是极其不负责任的。

责任编辑:刘昱,杨媛

题图来源:unsplash

参考来源:

1.人民网 - 世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿在中国诞生

2.The Washington Post - AP Exclusive: First gene-edited babies claimed in China

3.贺建奎 - 人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决http://blog.sciencenet.cn/home.php?do=blog&id=1034671&mod=space&uid=514529&bsh_bid=3052207839&from=timeline&isappinstalled=0

4.https://www.cbinsights.com/research/what-is-crispr/

 点击阅读原文,来丁香园社区参与此事讨论

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<![CDATA[Medscape 精选 | 中国正在征服慢性乙型肝炎]]> 2018-11-26 08:43:30.0 本次 Medscape 精选是针对为乙型肝炎患者提供治疗的消化内科医生、传染病/艾滋病专科医生、初级保健医生。

完成本次活动后,参与者将可以:

  • 评估现有的乙肝抗病毒治疗方案以及这些方案是否适用于肾功能不全或存在肾功能不全危险因素的患者;

  • 评估现有的乙肝抗病毒治疗方案以及这些方案是否适用于孕妇和育龄期妇女。

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<![CDATA[盘点医院最累人的 6 大科室,原来是......]]> 2018-11-23 20:10:01.0 banner.png

哪个科室的医生最累?

有句话是这么说的:「金眼科,银外科,累死累活妇产科,腻腻歪歪大内科,一钱不值小儿科,死都不去急诊科。」 可见儿科、急诊科已成为医院中苦累和窘境的代名词,闻之色变。医生眼中的六大最累科室:

儿 科

患儿有时不能主动告诉你病情,判断起来有难度;小孩很难控制,家长情绪容易失控,造成儿科医生工作强度高、精神压力也特别大。儿科长期沦为最差科室,从医的很多都不愿选择儿科,现在国内儿科医生缺口巨大,已是不争的事实,儿科医生被称苦累穷,有医院三年一个都没招到。

心内科

病号多,工作强度大,气氛沉重,辐射危害。心内科的急诊号称全院最多,在心内科睡完一个完整的觉永远是种奢侈,即使第二天睡一整天都还是头痛。做介入治疗的话,穿铅服吃射线,女性会老得快。心内科病人多数属于危重症病人,分分钟死给你看,很容易引起医疗纠纷,心累。

急诊科

永远不知道下一个患者是什么病,赶上人多时每晚都要通宵,年轻医生一个月值夜常常破 20 天!也是最容易引发医疗纠纷的科室。急诊科虽然看起来清闲,写的病例也比较少,但突发事件永远是只有想不到没有见不到。车祸,溺水,电击,甚至患者掉厕所窒息也要急诊科抢救。急诊科永远处于备战状态,一刻也不停歇。最重要的是,患者及患者家属急诊科就诊时往往情绪激动,很容易引发医闹。急诊科处于医闹的「第一防线」。

妇产科

人累心更累,手术之外的事更繁杂。面对的不止是一条生命,而是一整个家庭。妇产科也有一句俗语:女的当男的使,男的当畜生使。在妇产科通宵也是家常便饭,病床永远少一张,医生永远缺几个。当产科医生,在如何动脑筋说服病人和家属接受治疗方案上耗费太多精力,结局也十分考验心脏承受力:前一秒恨不得杀了你,后一秒突然跪在你面前。产科医生最轻松的时刻反而是手术室里开刀。

麻醉科

外科扩张太快,手术室人员配备跟不上,超负荷工作。麻醉医生的累是有苦说不出,一台手术的成功与否不仅考验外科医生的技术,麻醉医生的左右也举足轻重,但外科手术中,麻醉医生总是成为默默无闻的「配角」。外科手术的时候,麻醉医生要从头待到尾,而医院里有心胸外科,神经外科,普外科,骨外科,却只有一个麻醉科,所以麻醉医生是哪个科室需要做手术,哪个科室就有他们的身影。这也是为什么新闻报道医生猝死多是麻醉医生了。

精神科

遇到病情不稳定的患者常被人身攻击,职业风险大。千万不要在住院病房里背对着门写病历,因为以前有位医生这样做的时候,就被一个病人从背后用椅子「偷袭」了。虽然随着医院相关制度的完善以及医务人员应急处置的观念和能力提高,这种人身伤害情况已经少见,但也不能完全避免。

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<![CDATA[认识慢阻肺|你早一点,「它」就会慢一点]]> 2018-11-23 15:46:36.0 2017 年世界卫生统计报告统计:全球慢阻肺患者共 3.84 亿, 每年有高达 317 万慢阻肺患者死亡 [1],预计到 2020 年,慢阻肺将成为全球第 3 位死因, 达到世界疾病负担第 5 位 [2]。 

上一期我们已经跟大家介绍了慢阻肺的风险因素和诊断,本期我们有幸请到广州第一人民医院的赵子文教授和广州医科大学附属第一医院的程璘令教授,为我们讲述慢阻肺的治疗。

              第二期-合照.jpg

隐性杀手,早期症状不明显

慢阻肺,是一种逐渐加重的持续性呼吸道疾病,虽然它在前期可能并没有特别明显的症状,但是它导致人体肺功能下降的速度却明显高于正常人。

赵教授告诉我们,其实慢阻肺的进展是有「级」可寻的。临床上会根据患者情况分为 ABCD 四个等级,A 级患者的症状较轻, B 组患者一般会有比较明显的症状,如反复咳嗽咳痰,甚至稍一活动就会气喘;C 组患者指的是肺功能较差但症状相对较轻的患者,D 组患者则是症状明显且肺功能也较差。一般情况下,慢阻肺会按照 ABCD 顺序逐渐加重,而且基本不可逆。

程教授则贴切地形容慢阻肺为「隐性杀手」。赵教授补充道,这是因为中国老百姓总是等到症状明显时才去看病,但慢阻肺的发病非常隐蔽,等到疾病发展到症状非常明显时,已经失去了最佳的治疗时机,这也是慢阻肺死亡率一直居高不下的原因之一。

早筛早诊,主动降低风险

针对慢阻肺进程难以逆转,后期治疗也有所局限等问题,程教授提出「慢阻肺一定要做到早期发现、早期诊断、早期治疗,才能及早挽救慢阻肺患者的肺功能,延缓疾病的进展。」

如何才能做到早发现,早诊断呢?

首先,患者要提高早期筛查意识,尤其是慢阻肺高危风险人群,比如长期吸烟者、生物燃料接触者,粉尘环境工作者,建议提高警惕。

另外,要定期进行肺功能检查,肺功能能客观测定气流阻塞的程度,是检查诊断和评估慢阻肺病情的金标准。

而一旦确诊,除了要积极配合医生治疗之外,还要主动戒烟,限制油烟摄入,改善工作环境,降低急性加重的风险。

戒烟.jpg

积极治疗,让疾病慢下来

程教授一再强调,早期治疗,合理用药是慢阻肺患者的生存希望。全球首个大型早期慢阻肺临床研究结果显示,对于早期症状不明显的慢阻肺患者,通过药物干预能够持续改善肺功能,减少疾病的急性加重,延缓肺功能下降速率,提高生活质量。

在临床上,支气管扩张剂是治疗慢阻肺最常用的药物之一。但是近半数已经接受单支气管扩张剂的患者仍然深受症状困扰。针对这种情况,专家们推荐联合用药的治疗方案。

赵教授列举了临床常见的联合用药方案,如 LAMA/LABA(长效抗胆碱能药/长效β受体激动剂)组合的双支气管扩张剂,在改善症状明显/多症状慢阻肺患者的肺功能上具有明显优势;LABA 与吸入性糖皮质激素(ICS)能够显著降低慢阻肺患者急性加重等。

另外,对于患者比较关心的用药副作用问题,专家也给出了相应的解释,比如 ICS,临床用药对剂量和期限有着相当严格的把控,药物通过代谢后真正留在人体的分量微乎其微,基本不会引起我们常说的「肥胖、骨质疏松、血糖升高」等全身性副反应。

程教授还表示:「虽然慢阻肺离治愈还有一定的距离,但是在尽可能保证副作用比较小的情况下缓解患者的症状是我们现在能够做到的事情。」

最后,程教授还温馨提醒,秋冬季节,肺炎频发,我们可以每五年做一次肺炎疫苗的接种,以预防慢阻肺的反复、急性、加重发作。

copd.jpg

*请向你的专业医生咨询

1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(6) :532-555.

2. WHO. World Health Statistics 2017: Monitoring health for the SDGs.

3. Yumin Zhou, M.D., Ph.D., Nan-shan Zhong, et al. Tiotropium in Early-Stage Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2017; 377:923-935.

英文摘要:

Early screening helps to slow down disease progression

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a type of long-term obstructive respiratory disease developed gradually. We are inviting 2 experts to share with us on the treatment of COPD. They are Prof. Ziwen Zhao from Guangzhou First People's Hospital and Prof. Linling Cheng from the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University.

In the early stages of COPD, patients may not be well aware of its early symptoms. COPD can develop for years without noticeable shortness of breath. However, patients begin to see the symptoms in the more developed stages of the disease. Therefore, both experts suggested early screening is important for patients to receive appropriate treatment to slow down the disease progression. 

For those patients who are still symptomatic although they were receiving LABD monotherapy, experts recommend combined medication. For example, combination of LAMA and LABA can significantly improve the pulmonary function of symptomatic patients; combination of LABA and ICS can significantly relieve exacerbation.


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<![CDATA[流感预防与用药合集]]> 2018-11-22 20:50:12.0 流感来了不用慌,用药助手打包献上经典文章!

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<![CDATA[ESMO2018:肝细胞性 肝癌 临床实践指南]]> 2018-11-22 20:05:01.0 ESMO 日前发布了肝细胞性 肝癌(HCC)临床实践指南,就概况、诊断、分期、治疗等方面进行了详细规范。

发病率

在过去的 20 年中,HCC 的发病率逐年攀升,在男性及女性高发肿瘤中分别排第 5 及第 9 位。HCC 的发病率从西方国家的 3/100000 到蒙古的 78.1/100000 不等,在非洲和亚洲发病率最高。

诊断

HCC 的诊断基于病理检查和/或造影增强的影像学结果。表 1 列出了疑诊 HCC 患者所需进行的检查。

表 1. 诊断检查

病史及临床检查

慢性肝脏疾病的危险因素(如:药物滥用、酒精摄入、代谢综合征)

慢性肝脏疾病的症状及体征(如:黄疸,腹水,脑病,出血,脾肿大)

PS 评分(区分近期发病的癌症相关症状与肝硬化相关的长期症状)及营养状态

实验室检查

肝病的病因:HBV(至少查 HBsAg 和抗 HBc),HCV(至查少抗-HCV),铁状态,自身免疫疾病

肝功能:凝血酶原、白蛋白、胆红素

肿瘤标志物:血清 AFP

门脉高压的评估

上消化道内镜检查:静脉曲张和/或高血压性胃病

可选:经颈静脉压测量肝静脉压力梯度

影像学结果

肝脏动态(多期)MRI 或 CT 研究,用于诊断和评估肝脏内肿瘤范围(结节的数量和大小,血管侵犯,肝外扩散)

如果不能进行 CT 扫描或 MRI 检查,对比增强超声也可用于 HCC 的无创诊断,但不适用于胸部、腹部和骨盆的肿瘤分期以排除肝外扩散

组织活检

对影像学未明确诊断的结节有意义

需要诊断非肝硬化性 HCC

所有临床试验应该按照国家或机构政策进行,并支持以中心为基础的创新治疗方法

理想情况下,在用于科学目的时,应评估肿瘤和非肿瘤组织

(1)影像学诊断

在>1 cm 直径的结节中识别出 HCC 的典型血管特征 (动脉期血管高强化,门静脉或延迟期密度迅速下降) 则可确诊。与多层螺旋 CT (MDCT) 相比,多相 MRI 对基于典型血管特征的 HCC 的诊断灵敏度有适度的提高。

基于扩散加权成像和肝胆造影剂的使用等技术,MRI 可将结节识别为高风险结节并将结节分层(HCC 不显示典型的影像学特征或高级异常增生结节)。

新的 HCC 诊断成像标准称为 CT / MRI LI-RADSVR v2018(肝脏影像报告和数据管理系统)包括动脉期增强、肿瘤大小、对比剂洗脱、包膜和阈值增长。(表 2)

表 2. CT / MRI LI-RADS 诊断表

未经治疗的病灶:HCC 高风险但未经病理证实者

肯定良性:LR-1

可能良性:LR-2

由于图像质量下降或遗漏,无法分类:LR-NC

静脉内癌栓(TIV):LR-TIV

可能或肯定恶性,但不具 HCC 特征:LR-M

否则,请使用下面的 CT / MRI 诊断表

中等概率为恶性肿瘤:LR-3

可能 HCC:LR-4

肯定 HCC:LR-5

动脉期超强化(APHE)                                                         非 APHE                     APHE(非边缘)

计数主要特点                  直径   <20     ≥20          <10      10-19     ≥20

  ·对比剂洗脱          ▕  无            LR-3      LR-3         LR-3     LR-3     LR-4

 ·包膜                     ▕ 1            LR-3      LR-4        LR-4     LR-4/LR-5   LR5

 ·病灶增大超过界值 ▕ ≥2           LR-4      LR-4        LR-4     LR-5         LR5

对于对比增强超声(CEUS),HCC 和胆管细胞癌(CC)在 CEUS 下的血管轮廓具有一定重叠。但最近的数据表明,CEUS 是诊断肝硬化肝癌的一种合适的非侵袭性技术。CEUS 下 HCC 的典型特征与 CT/MRI 略有不同,在 CEUS 中,HCC 特征是动脉高度增强,随后出现轻度 (> 60 s) 消退。 

血管造影和氟脱氧葡萄糖 - 正电子发射断层扫描(FDG-PET)扫描不推荐用于 HCC 诊断。当肿瘤活检未能证实局灶性病变的相关性时,可以根据肿瘤大小考虑第二次肿瘤活检、使用不同的对比增强成像模式或(如果可接受的)直接切除病变。

(2)病理诊断

HCC 的病理诊断基于肿瘤的活组织检查或手术标本。同时对肿瘤灶以外的肝脏组织进行分析可能有助于确定其状态及潜在的致病因素。切除病灶后遵循 TNM(肿瘤,淋巴结,转移)分类进行评估,包括切除边缘评估。

肿瘤活检的组织病理学诊断依赖于标准的 (H&E) 和特殊的染色 (如网状素),如果需要,则采用免疫组化(IHC)。

由于治疗方式不同,将 HCC / CC 与 HCC 区分开来十分重要;然而,在活组织检查中可能看不到混合的分化特征。此外,已证实 HCC 显著表达 CK19,并且是 HCC 预后不良的标志。

在高度分化的 HCC 中,从活检中通常看不到恶性肿瘤的明确迹象 (间质或血管侵犯)。需进一步的统一的组织学 (小梁改变——超过两个细胞宽小梁、假腺体、网状细胞丢失、包膜形成) 和细胞学标准 (核/质比增加,即「核拥挤」、细胞质嗜碱性细胞增多) 支持 HCC 诊断。

IHC 应在不明确的病例中进行:可以使用 CD34 免疫组化评估血窦的毛细血管化。进一步的免疫组化标记已被证明可以改善高分化 HCC 的诊断,包括谷氨酰胺合成酶,磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3,CTC,EZH2 和 HSP70。

可用谷氨酰胺合成酶、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3 和 HSP70 三种标志物结合起来诊断(2/3 标志物阳性对 HCC 具有 70% 的敏感性和 100% 特异性),进一步使用其他标志物似乎可增加灵敏度。

分期和风险评估

HCC 的分期对于确定最佳治疗的结果和计划非常重要,包括评估肿瘤范围、AFP 水平、肝功能、门静脉压力和临床 PS 评分。

巴塞罗那临床肝癌 (BCLC) 分期系统是公认的用于预后预测和治疗分配的常用分期系统。

表 3. BCLC 分期和治疗方案

BCLC 分期治疗基于肿瘤负荷和肝功能的指征限制替代治疗(尚未获得 EMA 批准)替代治疗

0-A

单个任意大小肿瘤灶,或至多 3 个肿瘤灶 ≤ 3 cm

肝功能良好

ECOG 行为状态 0 分

切除术


肝移植

热消融


TACE(经动脉化疗栓塞)

肝脏大小和功能足够


≤ 5 cm ≤ 3 个

≤ 3 cm,不与血管或胆管相邻


具有切术及热消融的禁忌;作为等待肝移植的桥梁治疗


SBRT(立体定向放射治疗)


HDR 近距离放射治疗

SIRT(选择性内部放疗)

B

多病灶

肝功能良好

ECOG 行为状态 0 分

TACE5-10 cm,肿瘤结节可通过超选择性导管插入术进行

移植

切除

全身治(TACE 失败后/难治性)

SIRT(TACE 失败后/难治性)

C

门脉受侵

肝外转移

肝功能良好

ECOG 行为状态 1-2 分

索拉非尼(一线)

瑞戈非尼(二线)

Child-Pugh A


Child-Pugh A,索拉非尼耐药

乐伐替尼(一线)

卡博替尼(二线)

雷莫芦单抗(AFP 高负荷,二线)

纳武单抗(二线)

派姆单抗(二线)

SIRT(肝脏受限,肝功能良好,无全身治疗可行)

D

终末期肝功能

ECOG 行为状态 3-4 分

支持治疗


虽然有证据表明 FDG 摄取较高与分化差、肿瘤大小、血清 AFP 水平和微血管侵犯存在相关性,但没有证明进行 FDG-PET 扫描作为分期方式的临床益处。

通过 Child-Pugh 评分系统(血清胆红素,血清白蛋白,腹水,凝血酶原时间和肝性脑病)对肝功能进行评估。在 Child-Pugh A 组中,ALBI 评分的测量能够将该组分为最佳预后(ALBI 1)和较低预后(ALBI 2),中位生存期分别为 26 和 14 个月。

临床上出现食管静脉曲张和/或脾肿大、血小板计数为 100×109/ L 提示门静脉高压症,也可通过经颈静脉途径(肝静脉压力梯度> 10 mmHg)进行有创测量。

治疗

图 1.HCC 治疗方案取决于 BCLC 分期

123123.png

1. 早期和中期 HCC

Child-Pugh A 级不伴内源性门脉高压的患者被认为是次要/主要肝切除术(LR)的良好候选者。

仔细挑选的 Child-Pugh B 级伴/不伴门静脉高压的患者可能是小手术切除的候选者。

肝硬化的 LR 最好采用腹腔镜切除术。

米兰标准是原位肝移植(OLT)的筛选标准,具体为:1 个病灶,<5 cm;≤ 3 个病灶,每个病灶<3 cm;没有肝外受累表现;没有大血管受侵证据。对于符合米兰标准的患者建议行 OLT,预计复发率<10%,5 年生存率为 70%。

在其他更宽泛的标准中,只有 UCSF 标准得到前瞻性验证,也可以作为 OLT 患者筛选的标准。具体为:1 个病灶,≤ 6.5 cm;≤ 3 个病灶,最大 ≤ 4.5 cm,总直径 ≤ 8 cm。

对于移植患者,预计等待时间较长(>3 个月)的情况下,可以为患者提供切除、局部消融或 TACE,以最大限度地降低肿瘤进展的风险并为移植提供「桥梁」。

OLT,LR 或局部消融后,不推荐对 HCC 患者进行辅助治疗。

通过 RFA 或 MWA 进行热消融可能被推荐为非常早期疾病的一线治疗(BCLC 0)。如果因为肿瘤位置导致热消融后局部失败风险高,可选择高共形 HDR 放射性消融和 SBRT 作为替代方案。

对于初始和重复 TACE 的候选者,目前不推荐在临床试验之外使用基于未知预测值预后评分的治疗算法。

传统的基于碘油的 TACE 是中间型 HCC 患者的标准治疗方法,尽管使用 DEB-TACE 可以最大限度地减少化疗的全身副作用。在临床实践中不推荐 TACE 与索拉非尼等药物(序贯或同时)的组合。

SIRT 不建议作为中期或晚期 HCC 患者的一线治疗。

(2)晚期 HCC

化疗尚未在随机试验中被证明可以提高 HCC 的生存率,因此不推荐作为标准治疗。

索拉非尼是晚期 HCC 患者和不符合或不进行局部治疗的中期(BCLC B)患者的标准治疗方案,建议用于肝功能良好和 ECOG PS 0-2 分的患者。

乐伐替尼与索拉非尼相比具有非劣效性,可作为晚期 HCC 患者的一线治疗,要求患者不伴主要门静脉侵犯、胆管明显浸润、肿瘤占总肝脏容量 ≥ 50%,仍待 EMA 批准。

对索拉非尼耐受但有进展的患者,瑞格非尼可作为标准治疗方法,建议用于肝功能保存良好和 ECOG PS 0-1 分的患者。

卡博替尼可用于 1 或 2 种全身治疗后进展,且肝功能良好、ECOG PS 0-1 的患者,仍待 EMA 批准。

雷莫芦单抗可用于基线 AFP ≥ 400ng / mL、肝功能保存良好且 ECOG PS 0-1 的患者的二线治疗,仍待 EMA 批准。

使用纳武单抗和派姆单抗的免疫疗法可以考虑用于在酪氨酸激酶抑制剂下不耐受或已经进展的患者,仍待 EMA 批准。

随访、长期影响和生存

应使用动态 CT 或 MRI 研究评估肿瘤活动性,并定义为动脉期摄取造影剂。

建议使用 mRECIST 评估局部区域治疗的反应/进展 ,但仍需要进一步的前瞻性验证。有限的证据表明 mRECIST 可以比 RECIST v1.1 更准确地预测 OS。

表 4. RECIST v1.1 VS mRECIST 对 HCC 的反应评估


RECISTmRECIST
CR所有靶病灶消失所有靶病灶动脉期增强显影均消失
PR靶病灶直径之和比基线水平减少至少 30%靶病灶(动脉期增强显影)的直径之和缩小 ≥ 30%
SD靶病灶减小的程度未达到 PR,增加的程度未达到 PD,介于二者之间靶病灶(动脉期增强显影)缩小未达到 PR 或增加未达到 PD
PD靶病灶直径之和增加至少 20%,或出现新病灶靶病灶(动脉期增强显影)的直径之和增加 ≥ 20% 或出现新病灶


对于接受根治治疗(切除术或 RFA)的患者,前 2 年每 3 个月随访应包括肝功能失代偿的临床评估,以及通过复查动态 CT 或 MRI 以早期发现复发,此后每 6 个月监测一次。

对于接受 TACE 或全身药物治疗的晚期 HCC 晚期患者,每 3 个月进行肝功能失代偿的评估和复查动态 CT 或 MRI 来发现肿瘤进展的迹象,以指导治疗决策。

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原文:(建议在「用药助手」的在「临床指南」内阅读指南原文,体验更好哦~)

流行性感冒(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内暴发和流行。 

流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。 

全国既往流感监测结果显示,我国即将进入流感流行季节。为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生,降低病死率,在《流行性感冒诊疗方案(2018 年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。 

一、病原学 

流感病毒属于正粘病毒科,为 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃ 条件下 30 分钟可灭活。 

二、流行病学 

(一)传染源。流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3—6 天,儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过 1 周。
(二)传播途径。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。
(三)易感人群。人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
(四)重症病例的高危人群。下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1. 年龄<5 岁的儿童(年龄<2 岁更易发生严重并发症);
2. 年龄 ≥ 65 岁的老年人;
3. 伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 (包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下);
4. 肥胖者 [体重指数(body mass index,BMI)大于 30,BMI = 体重 (kg)/身高 (m)2];
5. 妊娠及围产期妇女。 

三、发病机制及病理
(一)发病机制。甲、乙型流感病毒通过 HA 结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现 ARDS、休克及多脏器功能衰竭,儿童可发生急性坏死性脑病。
(二)病理改变。病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。儿童急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变,局部无明显炎症反应。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。 

四、临床表现和实验室检查
潜伏期一般为 1—7 天,多为 2—4 天。
(一)临床表现。主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达 39—40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。
部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。
无并发症者病程呈自限性,多于发病 3—4 天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需 1—2 周。
(二)并发症。肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
1. 肺炎
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后 2—4 天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
2. 神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。
3. 心脏损伤
心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4. 肌炎和横纹肌溶解
主要症状有肌痛,肌无力,肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白升高,急性肾损伤等。
5. 脓毒性休克
表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
(三)实验室检查。
1. 外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2. 血生化:部分病例出现低钾血症, 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
3. 病原学相关检查:
(1)病毒核酸检测:以 RT-PCR(最好采用 real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。
(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。
(3)血清学检测:动态检测的 IgG 抗体水平恢复期比急性期有 4 倍或 4 倍以上升高有回顾性诊断意义。
(4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。
(四)影像学表现。并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。
儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早, 多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。 

五、诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
(一)临床诊断病例。出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。
(二)确定诊断病例。有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:
1. 流感病毒核酸检测阳性。
2. 流感病毒分离培养阳性。
3. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。 

六、重症与危重病例
(一)出现以下情况之一者为重症病例。
1. 持续高热>3 天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;
2. 呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;
3. 神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;
4. 严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;
5. 合并肺炎;
6. 原有基础疾病明显加重。
(二)出现以下情况之一者为危重病例。
1. 呼吸衰竭;
2. 急性坏死性脑病;
3. 脓毒性休克;
4. 多脏器功能不全;
5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 

七、鉴别诊断
(一)普通感冒。流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。
(二)其他类型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
(三)其他下呼吸道感染。流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。  

八、治疗
(一)基本原则。
1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
2. 住院治疗标准(满足下列标准 1 条或 1 条以上):
(1)妊娠中晚期及围产期妇女。
(2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
(3)符合重症或危重流感诊断标准。
(4)伴有器官功能障碍。
3. 非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。
4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。
5. 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
6. 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
(二)对症治疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
(三)抗病毒治疗。
1. 抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病 48 h 内,在评价风险和收益后,也可考虑抗病毒治疗。
2. 抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。
(1)奥司他韦(胶囊/颗粒):成人剂量每次 75 mg,每日 2 次。1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足 15 Kg 者,予 30 mg 每日 2 次;体重 15~23 Kg 者,予 45 mg 每日 2 次;体重 23~40 Kg 者,予 60 mg 每日 2 次;体重大于 40 Kg 者,予 75 mg 每日 2 次。疗程 5 天,重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
(2)扎那米韦:适用于于成人及 7 岁以上青少年,用法:每日 2 次,间隔 12 小时;每次 10 mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
(3)帕拉米韦:成人用量为 300~600 mg,小于 30d 新生儿 6 mg/kg,31—90d 婴儿 8 mg/kg,91d—17 岁儿童 10 mg/kg, 静脉滴注,每日 1 次,1~5 天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。
离子通道 M2 阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。
(四)重症病例的治疗。
治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。
1. 如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。
2. 合并休克时给予相应抗休克治疗。
3. 出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。
4. 出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。
(五)中医治疗
1. 轻症辨证治疗方案。
(1)风热犯卫。
主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。
舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。
治法:疏风解表,清热解毒。
基本方药:银翘散合桑菊饮加减。
银花 15 g   连翘 15 g   桑叶 10 g   菊花 10 g  
桔梗 10 g   牛蒡子 15 g 竹叶 6 g    芦根 30 g 
薄荷(后下)3 g   生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:苔厚腻加藿香 10 g、佩兰 10 g;
咳嗽重加杏仁 10 g、炙枇杷叶 10 g;
腹泻加黄连 6 g、木香 3 g;
咽痛重加锦灯笼 9 g、玄参 15 g。
若呕吐可先用黄连 6 g,苏叶 10 g 水煎频服。
常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。
儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。
(2)热毒袭肺。
主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。
舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。
治法:清热解毒,宣肺止咳。
基本方药:麻杏石甘汤加减。
炙麻黄 5 g   杏仁 10 g   生石膏(先煎)30 g  
知母 10 g   浙贝母 10 g  桔梗 10 g   黄芩 15 g
柴胡 15 g   生甘草 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:便秘加生大黄(后下)6 g;
苔厚腻加苍术 10 g、厚朴 10 g;
持续高热加青蒿 15 g、丹皮 10 g。
常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗粒)、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。
儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。
2. 重症辨证治疗方案。
(1)毒热壅肺。
主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。
舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。
治法:解毒清热,泻肺活络。
基本方药:宣白承气汤加减。
炙麻黄 6 g  生石膏 (先煎)40 g 杏仁 9 g  知母 10 g
鱼腥草 15 g 葶苈子 10 g   黄芩 10 g 浙贝母 10 g
生大黄(后下)6 g 青蒿 15 g  赤芍 10 g  生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
加减:持续高热加羚羊角粉 0.6 g(分冲)、安宫牛黄丸 1 丸;
腹胀便秘加枳实 9 g、元明粉 6 g(分冲);
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参 10 g、五味子 6 g。
(2)毒热内陷,内闭外脱。
主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。
舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。
治法:益气固脱,清热解毒。
基本方药:参附汤加减
生晒参 15 g   炮附子(先煎)10 g   黄连 6 g  
金银花 20 g   生大黄 6 g        青蒿 15 g  
山萸肉 15 g   枳实 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
3. 恢复期辨证治疗方案。
气阴两虚,正气未复。
主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。
舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。
治法:益气养阴。
基本方药:沙参麦门冬汤加减。
沙参 15 g  麦冬 15 g  五味子 10 g   浙贝母 10 g
杏仁 10 g  青蒿 10 g  炙枇杷叶 10 g
焦三仙各 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
注:
1.妊娠期妇女发病, 治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产, 并应注意剂量,中病即止。
2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应症的中成药不宜使用。
九、预防
(一)疫苗接种。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐 60 岁及以上老年人、6 月龄至 5 岁儿童、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群,每年接种流感疫苗。
(二)药物预防。药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
(三)一般预防措施。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质和免疫力;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。  


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<![CDATA[🔥【用药快答】饮酒多久后可以服用头孢类抗生素?]]> 2018-11-21 00:24:46.0 早上好,这里是用药助手新栏目「用药快答」第三期。

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<![CDATA[还没被患者骗过?主任说我太年轻 医院骗术实录]]> 2018-11-20 17:50:48.0 都说医院是社会的浓缩版,是人性集中体现的所在地。

没错,在重疾、生死面前,有时人性表现得相当直接,很多至亲借此重新认识了彼此,有好的,也有不好的。

但更多的时候,我们得以窥见人性的幽暗和深邃,你很难想象,为什么有人会在医生面前撒谎,特别是在一秒天堂、一秒地狱的急诊室。

这次的主题,是医生在接诊时被患者或患者家属所骗的经历,不同的故事,却有着相同程度的惊险。

医生痛心疾首的是,患者竟为了那些现世的偏见,或者某些莫名其妙的理由,拿自己或亲人的健康、甚至生命开玩笑。

比如丁香园论坛战友@水长山高就曾经分享过一例,让人背脊发凉——     

那是一个寒冷的冬天,晚上一点多钟,患儿家属抱着一个裹得很严实的婴儿来诊,说是给打一针退烧针,我说先检查一下,他们坚决不让检,最后我还是强行检查,当听诊器放在患儿胸口听诊时,胸口出奇的安静,静的可怕。

实际上,在丁香园论坛上,这个话题已经炸开了锅,更多医生分享了他们的经历,话不多说,直接进实录——    

@急诊新青年

连问 5 次都否认性生活史,于是我在超声下看到了搏动的小心脏


昨日一 18 岁女孩因腹痛腹胀 1 个月就诊。

女孩说,最近一个月肚子越来越胀,上腹痛,恶心呕吐,服用老家土郎中给的药粉(具体成分不详),不见好转,而且吃完后痛的厉害。


查体:肠鸣音正常,稍膨隆,软,上腹压痛,麦氏点,墨菲征阴性。

月经史:不规律,上一周期两个月,这一次 3 个月仍没来。


我把母亲支走,单独问她,有没有性生活,否认。我再问,你母亲已经走开了,告诉我实话,她还是很肯定的说没有,除非是自我受孕!


总之,否认性生活,连问 5 次,还是否认!


此时我想做个全腹 CT,看看有没有大致的结构异常。


然而,我确实担心万一是早孕了,做了 CT 岂不没有后路了,即使她们的本意不想怀孕。权衡之后,我推出急诊超声机,在抢救室,让她把裤子退下来,她紧张腼腆地漏出小腹……


终于,在超声下,我看到了搏动的小心脏——


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(图片由作者提供)

女孩先是直呼不可能,但在实事面前,她不得不承认,「有过性生活,但有避孕措施。」

@ anjingyuhan

硬说没怀孕,结果当晚就生了


去年冬天值外科急诊,进来两口子,女的穿着军大衣,说肚子痛。我讲躺床上看看吧。往床上一躺,那肚子已足月,还说没怀孕。


「都有胎动了,隔壁就是妇科,请去妇科看吧!」


结果,当晚就生了……生了!


后来,两口子互骂。

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@ 妲妃 1

儿科腹痛急诊惊情,从此我心中多拧紧了一根弦


说一个近 10 年前的经历吧。


那年流行甲流,全球谈甲流色变,隔离住高档宾馆,温总理亲临慰问;不料几个月后,甲流病人泛滥,也就只能任其自然,放松警戒,顶多居家隔离了。


那段日子,我们儿科门诊急诊都忙得焦头烂额,加班是常态,每个同事都轮流倒下,稍事休息,又重新回到岗位,持续三、四个月,默默的化解着这座城市对甲流的恐慌,现在想来不堪回首!


就在那年年底的一个晚上,我上儿科的下半夜急诊班。接班一小时左右,高烧病人一拨接一拨,焦急的家长和孩子哭吵弄得儿科急诊焦灼不堪。


刚过零点,来了一位十二岁左右的穿着长羽绒衫女孩,个高 165 cm,以阵发性腹痛为主诉就诊,没有发热,没有呕吐,没有腹泻,最近没有不洁饮食史,体检一般情况尚好,心肺均无异常,下腹部稍紧张无压痛。


我让家长带孩子验血,通便,腹痛未缓解,大便结果少量白细胞及红细胞,也不是黏冻便,血常规也基本正常。

排除肠道感染;痛时孩子脸色煞白,外科疾患;追问月经史,答曰数月未来月经,初潮是半年左右前,考虑刚发育月经不规律,是否存在痛经可能?


感觉像妇科病,请妇科会诊;妇科以「患者没有来月经,又是少女,不便进行妇科检查」打回我这。

我还是考虑是妇科问题,打电话要求妇科给她开个子宫附件 B 超。


这一打 B 超,结果让我妇科医生还有家长患儿吓了一跳:宫内竟然有一个八个多月的男婴,已有宫缩。妇科医生立马检查,宫口已开,马上送产科待产;两小时后顺产一 2500 g 男婴!

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这件事让我惊出一身冷汗! 好在多了个心眼没让她带药回家观察,否则后果不堪设想!病人再多,也要仔细体检,借此也提醒儿科急诊腹痛,年长女孩的腹痛要多留个心眼。


要问月经史,停经史,有没性接触史(虽然在儿科特别家长在场很难启齿,一不小心就会加剧医患矛盾)。同时也呼吁社会关注青春前期的性教育!不让这种悲剧重演!

@dxy_kycn1ka3

朋友让我替他儿子开个比赛证明,幸亏我要了张照片


去年的某天,一个朋友来门诊找我,说给他朋友的孩子开个参加运动比赛的证明。我问孩子几岁?身体如何?他答:16 岁,身体很好,长手长腿,人高马大的。


长手长腿?我心里犯疑惑了,16 岁,身高多少?传张照片瞧瞧?


一会儿,照片来了,戴眼镜,瘦高个,起码 1 米 9,窄脸,双手过膝……高度怀疑马凡氏综合症。


我笑着对我朋友说,这证明不能开,这孩子要到医院来进一步检查。朋友问我怎么了,我说查了再说。


医者,慎言慎行,利人利己。

@ 清草香

说出真相后,之前所有的不解都有了答案!


52 岁患者,男性,离异,再婚,既往长期大量饮酒史,两年前因为糖尿病酮症酸中毒就诊于重症监护室。此次因咳嗽咳痰 2 月,气促 1 天入院。


入院神志清楚,感气促,查呼吸 30 次/分,血压 74/50 mmHg,pct5.18,wbc21.5,Lac11.4,HCO3-:8.6,PH7.15,双肺散在湿性啰音,胸片提示双肺均有实变及渗出高密度影,入院后氧合进行性下降,氧合指数最低低于 100 以下。


考虑重症肺炎,重度 ARDS,积极抗感染,液体复苏,呼吸机呼吸功能支持,各重要脏器功能维护治疗。 


治疗后 4 天循环趋于稳定,呼吸机支持力度逐渐下调,逐渐减少并停用镇静镇痛,准备估病。但患者在此过程中一直无明显自主触发深昏迷。


开始以为患者肝肾功能不好,代谢慢,但镇静剂停用第 4 天,患者仍然深昏迷,并出现低体温、尿崩情况,考虑颅内病变导致可能性大。


反复追问病史,患者亲身儿子诉入院前患者诉头痛,曾自己用头撞击墙壁。


入院时查体见左前臂散在皮肤淤青,反复问病史,才知其再婚妻子诉发病前曾与患者发生争执,患者自行口服白酒约 250 ml。

因循环稳定,故外出完善头颅 CT 检查,至此,之前所有的百思不得其解的现象都有了答案!

好,到此,今天的实录结束。

有人可定觉得这些事情既荒诞又真实,面对患者的「骗术」,医生们感到又好气又好笑。

但其实,若从患者的角度考虑,愤怒的情绪也许可以消减一些。

正如一位论坛站友评说的那样:每个患者的个人情况不一样,受教育程度不一样,面对问诊的态度自然不同。即便实话讲是对自己有利,但是对于患者本人而言克服未知带来的恐惧也是不容易的。

我们理解患者的处境,但尽管如此,笔者还是要想借用一位名人的话来告诫患者们:不要拿自己和亲人的生命健康,去考验医生的技术和检查的漏诊率。

首发 | 丁香园

编辑 | joy 龚珠萍              

投稿及合作 | gongzp@dxy.cn

题图 | 配图、题图来自网络,版权归原作者所有   

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<![CDATA[药物警戒快讯:欧盟建议限制氟喹诺酮/喹诺酮类药品的使用]]> 2018-11-20 16:44:48.0 内容提要 

欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险
美国修订阿片类药品的风险管理计划
英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

1. 欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险

欧洲药品管理局(EMA)于 2018 年 10 月 5 日发布信息,称其药物警戒和风险评估委员会(PRAC)通过对使用氟喹诺酮和喹诺酮发生致残性和潜在长期性副作用报告的评估,建议限制这些抗生素(口服制剂、注射制剂和吸入剂)的使用。评估综合了 EMA 于 2018 年 6 月召开的关于氟喹诺酮和喹诺酮听证会上患者、医务人员以及学术界的观点。使用氟喹诺酮和喹诺酮患者发生了罕见的长期性和致残性副作用,主要涉及肌肉、肌腱、骨骼和神经系统。

通过对这些副作用的评价,PRAC 建议一些药物,包括所有含喹诺酮的药物,应撤出市场。因为这些药物仅批准用于此类抗生素不应再允许治疗的感染。

PRAC 建议保留氟喹诺酮类抗生素,但不应用于以下情况:
● 治疗那些可能不治疗也会好转或不严重的感染,如喉部感染;
● 预防旅行者腹泻(traveller’s diarrhoea)或复发性下尿路感染(膀胱以下的尿路感染);
● 治疗那些之前使用氟喹诺酮或喹诺酮类抗生素发生过严重副作用的患者;
● 治疗轻度或中度的严重感染,其他正常推荐治疗上述感染的抗菌药无法使用的情况除外;

PRAC 建议氟喹诺酮类抗生素谨慎用于以下患者:老年人、肾功能不全患者、移植患者或那些使用全身用糖皮质激素的患者,这些患者发生氟喹诺酮或喹诺酮导致的肌腱断裂的风险较高。

PRAC 建议,医务人员应警告患者在出现肌肉、肌腱或骨骼副作用的早期症状(例如肌腱发炎或撕裂、肌痛或肌无力、关节疼痛或肿胀)或者神经系统副作用早期症状(例如感觉针刺或针扎感、疲乏、抑郁、意识模糊、自杀意念、睡眠障碍、视觉和听觉问题、味觉和嗅觉改变)时就应停用氟喹诺酮类抗生素。

氟喹诺酮类药品的说明书将进行更新,以体现限制使用的信息。PRAC 的建议将提交给 EMA 的人用医药产品委员会(CHMP),被其采纳后将成为 EMA 的最终意见,并经欧盟委员会批准成为具有法律约束力的决定在欧盟成员国内适用。
氟喹诺酮和喹诺酮是一类广谱抗生素,对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌均具有抗菌活性。本次评估涵盖的氟喹诺酮类抗生素包括:环丙沙星、氟甲喹(flumequine)、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、普卢利沙星和芦氟沙星,喹诺酮类抗生素包括:西诺沙星(cinoxacin)、萘啶酸、吡哌酸。此次评估仅涉及全身给药(口服和注射)和吸入给药的药物。

(EMA 网站)

2. 美国修订阿片类药品的风险管理计划

作为解决阿片类危机行动的一部分,美国食品药品管理局(FDA)于 2018 年 9 月 18 日采取新的措施,即通过批准新的阿片类镇痛药的风险评估和降低计划(REMS),以更好帮助患者和医务人员了解使用阿片类止痛药的严重风险。新的 REMS 首次适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药,同时也适用于缓释/长效的阿片类镇痛药,缓释/长效镇痛药自 2012 年就实施了 REMS。

REMS 计划首次要求向参与疼痛患者管理的医务人员提供培训,而不仅仅是培训处方医师。例如,护士和药剂师也需要接受 REMS 提供的培训。新的 REMS 还要求对医务人员的教育内容应涵盖有关疼痛管理的更广泛的信息,包括阿片类药物的替代治疗。FDA 还批准了新的产品说明书,包含通过新的 REMS 为医务人员提供教育的信息。

自 2012 年以来,缓释/长效阿片类镇痛药的制造商一直通过 REMS 向处方这些产品的医师提供培训,这也是 REMS 的主要内容。为了满足这一要求,制药公司一直向有资质的继续教育机构提供无限制的补助金,以便根据 FDA 要求为处方医师开发教育课程。根据此次采取的最终措施,这些要求目前也适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药品。速释药品占门诊处方中所有阿片类止痛药的 90%。此外,自 2011 年 12 月以来,速释型透粘膜芬太尼(TIRF)处方药也必须实施 REMS。

除了扩大 REMS 以包括门诊使用的阿片类镇痛药外,FDA 还批准了新的阿片类镇痛 REMS 教育蓝图(Blueprint),用于提供给参与疼痛治疗和监测的医务人员。该蓝图包括了更新的教育内容。FDA 认为所有参与疼痛患者管理的医务人员都应该接受关于阿片类药物安全使用的教育,以便他们处方或配售阿片类药品或监测用药患者时,能够确保患者使用正确的药品并在使用过程中接受适当的临床监测。

此次行动极大地扩充了 REMS 覆盖的产品数量。以前适用 REMS 的缓释/长效阿片类镇痛药有 62 个产品,而新修订的 REMS 同样适用于门诊使用的 347 个阿片类镇痛药。该 REMS 仍然包括给患者和护理人员的用药指南(Medication Guides)、新的患者咨询指南(Patient Counseling Guides,用以协助医务人员与患者进行重要沟通)以及后效评估计划。

FDA 还更新了门诊用阿片类镇痛药的说明书,在说明书中增加通过 REMS 为参与疼痛患者治疗和监测的处方医生和其他医务人员提供教育的信息。新的说明书在黑框警告以及「警告及注意事项」部分增加了关于 REMS-认证教育的信息,并强烈鼓励提供者完成 REMS-认证教育计划;向患者和护理人员就安全用药、药品风险以及适当存储和处理这些药品提供咨询;向患者及其护理人员强调阅读药师提供的《用药指南》的重要性;并考虑其他提高患者、家庭和社区用药安全的方法。

处方医师或其他医务人员并没有被强制要求接受 REMS 提供的培训,并且完成培训也不是给患者处方阿片类镇痛药的先决条件。然而,FDA 的阿片类政策指导委员会(Opioid Policy Steering Committee)一直在考虑是否存在需要对医务人员进行某种形式的强制性教育的情况,以及该机构将如何实现这一目标。FDA 最近还向美国国家科学工程和医学学院(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine)授权了一份合同,要求制定一个框架,以帮助医学专业协会制定基于证据的指导方针,指导合理处方阿片类止痛药用于特定疾病或普通外科手术引起的急性疼痛。FDA 的目标是通过确保医生知晓合理处方药品的建议、医务人员了解如何识别患者滥用,以及如何对存在阿片使用障碍的患者进行治疗,来减少不必要或不适当的阿片类药物暴露。

作为美国卫生部应对阿片类危机五点战略的一部分,FDA 仍然致力于在所有方面解决全国阿片类成瘾危机,重点关注减少不必要、不适当的阿片类暴露和预防新的成瘾;支持阿片类使用障碍患者的治疗;促进开发新的疼痛治疗方法和更耐滥用和误用的阿片类药物;对非法进口和销售阿片类产品的行为采取行动。FDA 还将继续评估阿片类目前在市场上的使用情况,包括医疗用途使用和非法使用,并在需要时采取监管行动。

(美国 FDA 网站)

3. 英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

英国药品和健康产品管理局(MHRA)于 2018 年 9 月 25 日发出通告,警示达利珠单抗引起的自身免疫性脑炎风险。该风险在一些患者停止治疗数月后仍可能出现,停用达利珠单抗后脑炎风险应继续监测 12 个月。

达利珠单抗(商品名为 Zinbryta)于 2018 年 3 月撤出整个欧盟市场并召回,主要是因为出现了严重和潜在致命免疫反应的报告,这些反应影响大脑(包括脑炎和脑膜脑炎)、肝脏以及其他器官(详细信息请参阅 MHRA 于 2018 年 3 月发布的 Drug Safety Update)。当时建议医生按照临床须知应至少每月或更频繁地进行监测,直至末次用药后 6 个月。

在 2018 年 8 月,EMA 从上市许可持有人(MAH)处获知多例停用达利珠单抗后出现免疫介导的脑炎的病例。同月,MAH 签署了致医生信,告知了该风险并更新了建议。此次 MHRA 基于英国药物警戒专家顾问委员会的意见在本公告中发布了更进一步的建议。

给医务人员的建议:
● 免疫介导的脑炎的病例,包括抗 N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体脑炎,可发生在停用达利珠单抗数月后;
● 处方医师应联系停用达利珠单抗的患者和其护理人员,并建议如果发生任何常见的前驱症状或出现精神、神经、行为、认知或运动方面的早期常见症状,应立即就医;
●   如果患者出现非典型神经精神症状,应高度怀疑为自身免疫性脑炎;
● 建议临床医师对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕,在停用达利珠单抗后应继续再监测 12 个月;
● 应注意到近期文献上发表一例患者使用达利珠单抗后发生胶质细胞原纤维酸性蛋白(GFAP)α免疫球蛋白 G(IgG)相关脑炎的病例;
●   如果怀疑患者停用达利珠单抗后发生了脑炎,应考虑尽快进行更广泛的自身抗体(如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原)检测,包括脑脊液(CSF)与血清中的抗 NMDA 受体抗体检测;
●   确保让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例;
● 通过黄卡系统立即报告可疑药品不良反应,包括停药后发生的不良反应。

自 2018 年 7 月 10 日以来共有 7 例停药后发生脑炎的病例被报告,其中 2 例确认为抗 NMDA 受体脑炎(包括 1 例英国病例)。一些其他脑炎病例报告的症状涉及了全身性皮疹、湿疹、肝酶升高、皮肤反应、嗜酸性粒细胞增多和/或嗜酸细胞浸润。报告的抗 NMDA 受体脑炎病例发生在停用达利珠单抗后的 3-4 个月,抗 NMDA 受体脑炎病例表现为头痛、发热、呕吐、意识不清、震颤、视觉障碍和癫痫发作。自身免疫性脑炎可以发展为严重且持续性大脑功能失调,可能导致死亡,但是经过治疗可以全面或显著恢复,特别是尽早诊断并进行多学科的综合治疗。在有不良反应结果的报告中,大多数的患者未完全康复。目前尚不明确达利珠单抗的自身免疫性脑炎的发生率。

2018 年 7 月 15 日一篇文献报道了 1 例患者使用达利珠单抗后发生了激素敏感型 GFAPα IgG 相关的脑炎的病例。患者表现为攻击性行为和偶尔的自杀意念,4 个月后由于间或失语、进行性记忆丧失、疲劳和抑郁住院治疗。患者进行甲基强的松龙与血浆置换的治疗后症状部分改善。

临床医师应对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕,并将可能出现的症状以及发生如何处理的信息告知所有之前使用过达利珠单抗治疗的患者和其护理人员。如果多发性硬化患者表现为非典型症状,尤其是神经精神疾病症状,应全面了解患者用药史,如果发现之前使用过达利珠单抗,应高度怀疑自身免疫性脑炎。如果停用达利珠单抗的患者怀疑发生了脑炎,医生应在脑脊液和血清中进行 NMDA 受体抗体的检测。既然近期报道了 1 例抗 GFAP 的脑炎病例,应进行更广泛的自身抗体的检测(例如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原)。保证让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例。许多患者可能没有典型的自身免疫性脑炎抗体,意识到这一点很重要,因此在调查不一致时可能就需要一个临床诊断。

参考信息:
1. Graus F, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016; 15: 391–404.
2. Liu H, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with an ovarian teratoma: two cases report and anaesthesia considerations. BMC Anesthesiol 2015; 15: 150.
3. Newman MP, et al. Autoimmune encephalitis. Intern Med J 2016; 46: 148–57.
4. Luessi F, et al. GFAPα IgG-associated encephalitis upon daclizumab treatment of MS. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018; 5: e481.

(英国 MHRA 网站)

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<![CDATA[🔥【用药快答】醉酒后如何输注葡萄糖?]]> 2018-11-20 00:38:37.0 早上好啊!今天是【用药快答】栏目上新的第二天,有多少人在关注呢?每天 3 秒钟,秒变用药达人!

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<![CDATA[用药快答:1 U 胰岛素可以使血糖降低多少 mmol/L ?]]> 2018-11-19 01:14:02.0 早上好!这里是用药助手新开设的早间栏目 —— 用药快答。之前,药药已经在药药朋友圈(dxy_drugs)试发布了一次,得到了大量好评。每天一张小卡片,三秒钟 get 一个临床用药知识点,迅速掌握查房必备的专业技能!

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<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛顺利举办]]> 2018-11-15 17:36:45.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈现。

NEJM 医学前沿后台统计数据显示,本次大赛共计收稿 83 篇,合格稿件 72 篇,共 9 篇作品获奖,其中 NEJM 评选出 6 篇作品(一、二、三等奖及优胜奖),NEJM 医学前沿评选出 3 篇作品(鼓励奖)。本次大赛来稿作品聚焦于 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃上刊登的有关心血管、肿瘤、呼吸、内分泌等多学科领域临床研究文章,旨在阅读理解文章的基础上,用美观、直观、准确的方式表达医学临床问题。

获奖作品

一等奖:非酒精性脂肪性肝炎的信息图表

作者:陈宏伟

单位:浙江大学第一附属医院

对应 NEJM 论著:

Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis
DOI: 10.1056/NEJMra1503519

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NEJM 评委点评:

这篇作品生动、精简地概述了非酒精性脂肪性肝炎流行病学特征、发病机制和治疗方法。作者整体设计思路周全细致,全方位的考虑了作品目的,媒介形式,受众人群。作品的构图吸人眼球、行文流畅。字体清晰、字样合适、便于阅读。不同内容的色块设计也使全篇保持整体视觉连贯。

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该作品的整体调色宜人眼球,尤其是在凋亡细胞区域中央蔓延开的暖黄色和充满活力的蓝绿色是视觉上和内容叙述上的双重焦点。总之,整体颜色的协调性令人印象深刻。绿色和蓝色在解剖学和组织学中不怎么常用,但它们在这里令人耳目一新。

作品风格细致且明晰,将明晰的轮廓柔和化。作者在平衡图解的艺术性与医学的真实性方面处理的十分老练,纹理、尺寸和半透明度也渲染处理得极好。

中间的细胞绘图画得很好,但病理变化的进展顺序最好符合一般的阅读顺序。即从左到右,细胞的变化应该是由正常到异常,而不是异常到正常。

二等奖:新型严重哮喘治疗策略

作者:史天星

单位:杭州一湃数字科技有限公司

对应 NEJM 期刊荟萃文章:

New Target for Severe Asthma Therapy https://www.jwatch.org/na44903/2017/09/06/new-target-severe-asthma-therapy

3.jpg

NEJM 评委点评:

该作品主题集中在阐述哮喘病新药的治疗靶点和作用机理上。绘图重点明确, 可行性高。作者巧妙地用图像本身来分割布局,划分出各内容板块,角度从宏观到微观层层深入。作品通过综合运用线条、解剖透视图和免疫细胞的立体感效应 (illusion of depth) 来传递多层次的复杂信息。设计巧妙布局精致,成功地引起了读者阅读兴趣,增强科学信息。

作品颜色的选择和搭配既能吸引读者也有助于引导读者的目光从肺部转至药物作用。免疫细胞的渲染,肺部的解剖都做的非常好,作品整体可读性高。

三等奖:卵圆孔未闭造成的反常栓塞

作者:徐一元

单位:上海嘉会国际医院

对应 NEJM 文章:

Cryptogenic Stroke
DOI: 10.1056/NEJMcp1503946

4.jpg

NEJM 评委点评:

很出色的视觉叙事(visual storytelling)作品。布局出色,信息多样却又层层剖析。分层放大图清楚地表述了逻辑性的内容,且留白部分比例控制得当,阅读体验顺畅,不会造成在阅读过程中丢失上下文或信息丢失。作者运用一个个小矩形框,而不是匡盖全部内容的填色大边框,这个做法适用于大篇印刷和网页阅读。这样的效果看上去清爽干净,有开放性。

矩形内的注解清楚易懂,插图清晰地放大了解剖图,每张放大图都为其解剖图提供了详细的背景信息内容。作品中央位置展示了心脏结构图,这是个很好的补充内容。作者运用了中英双语来完成作品,这虽然增加了难度性与作品的复杂程度,但两种语言在视觉上却很好地融入了整体。

透视图清晰一目了然,但有些单调。尝试淴 61te>2018-11-19 01:14:0e痛刺在结1丙人粘来么选择辩每 3懂解剖廓1丙人粘来dy>

作者杏儿元

单广丕潜品市个际医院

对应 NEJM 文章:DOI: 10.1056/oa17084233946

NEJM 评委ong>

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作詹鑫婕l。

单南宁市神疲和预例掜品院

对应 NEJM 文章:OI: 10.1056/NEJ6158903946

NEJM 评委ong>

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单江苏江大与包医院

对应 NEJM 文章:DOI: 10.1056/NEJ6158903946

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对应 NEJM 文章:DOI: 10.1056/NEJ6152433946

作者祉彤元

单位ﭺ美强江大学>

临包医院

对应 NEJM 文章:DOI: 10.1056/NEs16067503946

作者颖院

对应 NEJM 文章:DOI: 10.1 056/NEJ6013333946


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临庝匉崶像牑9 12岺恢嫙arong> 2018-4 14:00:496:45.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈玂篇为斦蹩閰大ng>莮佑文迌绍高。

一筆軜者:陈宏了

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二筶ng>>作者:徐一庆

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