丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sat Nov 17 07:05:19 CST 2018 2.0 <![CDATA[抗菌药合理使用宝典,看完我收藏了]]> 2018-11-15 17:36:00.0 感染,曾经是人类面对的死亡率第一的疾病。

抗生素的发明,缓解了这一种情况。

但抗生素的过度使用,导致了严重的耐药性问题,人类可能再次面临没有抗生素的至暗时代!

【世界提高抗生素认识周】

自 2015 年以来,每年 11 月的第三周,是世界卫生组织(WHO)确定的「世界提高抗生素认识周」。

今年的主题:很快就没有可用的抗生素了,我们急需作出改变(Change Can’t Wait. Our Time with Antibiotics is Running Out)。

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如何合理应用现有抗菌药物治疗感染,并减少耐药菌的产生。

已经不仅仅是感染科医生所面临的艰巨挑战,乃是所有科室的医生需要应对的世纪难题。

你知道青霉素一天只用一次就等于浪费吗?

你知道莫西沙星不用于尿路感染、替加环素不用于血流感染吗?

你知道碳青霉烯类已经不是治疗阴性菌的万能「神」药了吗?

作为医务人员,当患者来咨询的时候,你是否都足够了解呢?

认识不全?了解不够?没关系!

助力抗菌药物合理使用,我们在行动!

【丁香园最受欢迎抗菌药课程】  

《华山医院抗生素研究所:抗菌药物的合理使用》系列课程,课程火爆超出预期,一经上线,付费用户突破4000 人。 

讲师:复旦大学附属华山医院抗生素研究所的 15 位讲者,教授领衔,全博士阵容,全部来自临床一线。

通过 23 节课让你从根本上把握各类抗菌药物的特性与临床应用,玩转抗菌药物的「十八般兵器」。

这样的课程如同及时雨,切实解决医生的实际需求。

细菌耐药防控,抗生素合理使用,我在行动!

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面对越来越严格的限抗令,抗菌药物合理使用,我们推荐给每一位临床工作者。

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<![CDATA[军改新进展 | 解放军总医院八大医学中心亮相]]> 2018-11-14 14:26:15.0 banner.png

2018 年 11 月 2 日,北京的大部分军队医院正式合并成了一个医院。到此为止,军队医改基本画上了句号。经过此次整编,多家驻京部队医院不仅组合成了一支战略级的庞大的医疗支援力量,同时医疗水平依然很牛。军队医院改革已进入尾声阶段,据了解,解放军总医院目前有八个医学中心,分别是:

▍第一医学中心(原 301 医院院本部的各个临床部合并而成)

这无疑是真正的航母主舰,各个科室的实力强大而且均衡,几乎每个专业都能随手找出一堆牛人。

▍第二医学中心(原南楼临床部)

简单地说,这是一个为高级干部服务的地方。301 的这块金字招牌里,除了有过硬的实力做基础之外,高干们的频频光顾也起到了很大的广告效应。

▍第三医学中心(原武警总医院)

这曾是武警体系里最好的医院,以前最强的专业有两个:一个是肝移植,一个是眼眶病。

▍第四医学中心(原解放军总医院第一附属医院即 304 医院)

这个医院最早叫中国人民解放军第 304 医院,2004 年与解放军总医院合并,对内称 304 临床部,对外称解放军总医院第一附属医院,但大家还是喜欢简称其为「304 医院」。这个医院比较强的专业是烧伤、骨科和创伤急救。尤其是烧伤科,出了两个院士。

▍第五医学中心(原 302 医院及 307 医院)

302 医院是个非常有特色的医院,主治一个病:肝炎。至于 307 医院,以前是卫生部的同位素医院,交军队后隶属于军事医学科学院,成为后者的附属医院,专攻「三防」(防原、防化、防生)。所以这个医院在放射病、中毒救治、骨髓移植等方面都非常棒,后来发展到以乳腺癌为代表的肿瘤专业也非常强大。可以说 307 医院就是军队的肿瘤医院。

▍第六医学中心(原海军总医院)

海军是军队里的特色兵种,这些年来发展迅速。不过海军总医院始终比较低调,甚至有点神秘。其实它的专业配置很完整并且实力很强,尤其是耳鼻喉、神经外科和高压氧治疗等专业非常突出。

▍第七医学中心(原陆军总医院)

陆军总医院在 2016 年以前叫北京军区总医院,刚改了名才两年,现在又变成了解放军总医院第七学中心。作为北京军区的最高水平的体系医院,该院的综合实力也非常好,但最值得让人称道的还是它下属的八一儿童医院。尤其是在就医风气极度崩坏、儿科专业哀鸿遍野的现下,军队里居然还留下了这样一方净土,这就不得不令人向军装和枪产生更深的敬畏和向往。

▍第八医学中心(原 309 医院)

309 医院的前身是南京军事学院附属医院,这次是它第三次归解放军总医院管理,期间还归总后勤部和总参谋部管过。该院一直是全军的结核病中心。

最新军队医院更名信息

11 月 5 日,南京军区福州总医院更名为中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院。昨夜,在福州市西二环北路 156 号的福州总医院大门口,工人撤下了「福州总医院」的门牌,替换为联勤保障部队第九〇〇医院。「福州总医院」的名字已经成为历史,不再使用。(福建卫生报报道)

11 月 4 日,位于济南市天桥区的济南军区总医院正式更名为解放军第九六〇医院。据悉,解放军第九六〇医院由济南军区总医院、解放军 456 医院、解放军 88 医院、解放军 148 医院共同组建而成。(齐鲁网报道)

十月以来,一批军队医院集中改名、更编。改革后的军队医院工作人员通常分为三种编制,文职干部、非现役文职人员和合同制人员。

福利待遇方面文职干部最好,晋升机会多。非现役文职人员福利待遇及晋升机会少于文职干部,但按照近几年的政策,未来非现役文职人员的福利待遇将大幅度提高,执行标准参照文职干部水平。

怎么样,你对军队医院感兴趣吗?下面为大家推荐的军队医院热招岗位,点击即可投递~

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解放军第四五五医院(骨科医生、神经内科医生等 12 个岗位)

中国人民解放军第一五三中心医院(胸外科、麻醉科等 16 个岗位)

中国人民解放军第一八一医院(消化内科、心内科等 25 个岗位)

中国人民解放军第三军医大学第一附属医院(妇产科等 7 个岗位)

第二军医大学长征医院南京分院(普外医师、五官医师等 24 个岗位)

中国人民解放军第三一六医院(内科医生、急诊护士等 7 个岗位)

中国人民解放军第一〇〇医院(检验技师、麻醉医生等 5 个岗位)

中国人民解放军第四五四医院(泌尿外科医师、骨科医师等 25 个岗位)

陆军军医大学士官学校附属医院(普外科、心肾内科等 27 个岗位)

解放军总医院超声科(临床超声医生等 2 个岗位)

兵器工业北京北方医院(外科护士、妇科医师等 7 个岗位)

中国人民解放军第二六三医院(神经内科、呼吸内科等 18 个岗位)

中国人民解放军第一八八医院(耳鼻喉科、眼科等 14 个岗位)

陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)(助理研究员等 12 个岗位)

陆军军医大学第三附属医院(大坪医院)(口腔科医师、病理科医生等 4 个岗位)

杭州空军疗养院(临床医生、超声影像等 9 个岗位)

中国人民解放军第八一医院(儿科、神经外科医师等 3 个岗位)

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<![CDATA[没有读研的医学生,都混得怎么样了?]]> 2018-11-09 17:31:19.0 banner.png

19 届没有考研的应届医学本科生,在与就业市场初次正面交锋后,开始陷入了深深的焦虑......

「班里一半以上人都在准备考研,作为一个二流医学院本科生,找工作无从下手啊」

园子里@倔强的*克是 18 届往届生,今年刚毕业于一所二本医学院,他分析总结了自己班级的毕业去向如下:

微信图片_20181107103011.png

@倔强的*克提供的毕业去向分析只是当前医学本科生职业规划选择的一小部分,但已足以以小见大,看到目前学历对医疗人才来说,确实是进入大城市大医院的敲门砖。

那些不读研的医学生,都怎么样了?

>>不读研的好处之一:早工作早赚钱早结婚早生娃!

@alber***lma:和老婆都没考研,回到我们县医院,两个人一个月两万多。今年工作第三年,前年买的房,去年装修结婚彩礼买车,今年小宝宝即将到来,重点是房子已经涨了 30 多万,嘿嘿(堪称人生赢家呀)。

>>不读研,规培还是要继续的

@fm*哥:去年本科毕业,考研失利,今年七月份考进了所在四线城市的一个二甲医院(纯凭运气),九月份到了省级三甲医院规培(医联体单位,比较好进),每个月有国家补贴,规培医院补贴,加上本院基本工资,每个月大概能拿到六千多,作为一个女生,不用考虑养家之类的,感觉还可以。

>>除了没钱,都是我向往的生活

@胖丫**3:二本医学院毕业回本省,没考研的心思。毕业五年,前面五年算是过得轻松,起初没证跟着上白班,科室的各位也很友爱。后来去省城社会化规培压力也不大,平日领的钱在毕业的时候也花得差不多,没啥存款,今年规培结束回县里心惊胆战的值着班,不像以前有老总有二线,值班总萌生出去专培的想法,因为对很多以前没处理过的情况无力,压力很大,没有重症培训,总觉得病人来了可能换个年资高经验丰富的,结局可能有很大不同。这几个月领着基本工资,在小县城够日常开销,毕竟没房没车,平日的油米菜经常从自家拿,都是地里自己种的,没事就回村里老家,晒晒太阳,种种花,农忙回家干点活,摘些新鲜水果,也可以经常陪陪父母,除了没钱,都是我向往的生活。

>>中途,辞职去读研

@bo**a:本科生,一般都是通过关系回到当地市或县级龙头医院,过得还可以。但是,随着硕士学历的普及,博士的增多,感觉越来越难混!因为硕士~博士就一个学历的月补贴就比本科生多一两千块钱。所以没有读上研究生就赶快准备考,或者下一年考。除非不干医疗相关行业!

每个人都有不同的职业规划,从园子里广大站友的回复来看,没有读研的医学生,如果能在小县城安居,倒也能过得不错,但从长远角度来看,想要在医路上发展得更好,读研是迟早要走的路子。

本周丁香哥哥为你推荐「不读研」也能投递的岗位,点击即可投递哦~

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中国人民解放军第一八八医院(儿科学、外科学等 13 个岗位)

深圳市宝安区福永人民医院(护理本科、肾内科医师等 10 个岗位)

宁波市精神病院(康复技师、医学检验等 17 个岗位)

磐安县中医院(护士、中医内科医师等 21 个岗位)

绍兴市第七人民医院(急诊科医生、护理等 12 个岗位)

浙江省嘉善县第一人民医院(儿科医生、妇产科医生等 6 个岗位)

宝应县妇幼保健院(病理科医生、儿科医生(应届)等 13 个岗位)

华东疗养院(护师、针灸推拿师等 10 个岗位)

衡山县人民医院(医学经验、B 超医生等 5 个岗位)

成都市新津县中医医院(妇产科医师、泌尿外科医师等 23 个岗位)

自贡市妇幼保健院(输血科、药剂科等 18 个岗位)

上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心(临床医师、儿童保健医师等 5 个岗位)

上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心(口腔医师、康复医师等 4 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[学会这三招,双十一「无痛」剁手买买买!]]> 2018-11-07 20:51:22.0 终于

在 PK 了 300 个回合后

11.11 终于来啦

你的手,还好吗?

你的肾,还在吗?

剁手一时爽,疼痛永相伴

当然

作为医生

怎么能让自己「痛」

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三、「无痛」剁手注意事项

1. 本次活动参与人数多,中途或许有些许不顺畅,请稍作排队等候。

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<![CDATA[外文文献、药品说明书看不懂?别慌,救星来了!]]> 2018-11-07 14:04:45.0 医学英语阅读是医生工作科研过程中必须经历的「小事」。尽管如此,医学英语仍是无数新老科研工作者以及医生的大烦恼医学英语对医生提升专业能力、科研能力直观重要!

提高医学英语阅读能力,从读懂文献开始。从文献中找到最佳科研选题、学习英语词汇!

终于,笔者在读过了上千篇文献后,吐血总结了 4 点建议,希望帮助其他同学有效提升医学英语阅读能力。

1. 合适的阅读材料,分类阅读

医学文献不同于其他阅读材料,其内容专业性强、词句难度高、科研方法逻辑性强。

在训练文献阅读能力时,最好能有针对性地选择自己所专研领域的经典文献。内容贴合自己的实际工作,词句实用,且经典文献中的逻辑思辨方式和科研方法,可以帮助我们提高医学科研能力。

精读本专业的经典文献,是提高医学英语阅读能力的第一步。

2.把握文献重难点,分级阅读

文献阅读分泛读和精读。泛读是指,只针对文献中标题、摘要、方法以及结果等部分进行浏览阅读。

然而,真正读懂一篇文献,更重要的是精读。精读是通过对文献进行点评和分析,梳理出文献逻辑脉络,区分重难点,最终实现分级阅读。

此过程,是文献阅读能力提升的关键。只有真正读透一篇文献,才能读透更多文献。

3. 阅读后思考与总结,目的阅读

读完一篇文献,还需要学会总结和整理。将生词和表达地道的句子总结出来,以便自己在工作和科研中能应用。

同时,还需要对文献中的内容进行回顾和复习。可以给自己设计几道思考题,在思考和总结中,真正读懂一篇文献,掌握医学英语。

4. 循环巩固,反复阅读

能力的增长需要反复练习形成长期记忆,阅读能力的习得也一样。

每隔一段时间复习一次,反复训练自己的阅读能力和逻辑能力,才能真正形成逻辑阅读的习惯。

阅读能力的训练和提高并非一蹴而就的,需要的也不止是时间,还有毅力和方法。一个人孤军奋战,没有导师的指引,没有同学的陪伴,是很难坚持并真正学会的。

「文献阅读训练营」你英文阅读路上的专属导师,带你精读 20 篇医学专业文献。

肿瘤、心血管、妇产、儿科、骨科等 5 大学科,从文献导读、点评到全文阅读,加上音频讲解和重点词汇经典句式总结,用一个月的时间,帮你从逻辑思辨点评到英文阅读能力实现质的飞跃。

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<![CDATA[今年双 11,一定要购过瘾!]]> 2018-11-07 10:14:33.0 马上就是 11.11 了,今年 11.11,您准备买点什么?

为了迎接这一年一度的日子,丁当商城自然也也会为站友们带来福利~

当然,光 11.11 一天怎么够,今年的活动时间为 11.09 -11.11,连续三天,让站友们可以购购购~

三天活动期间,周边商品全场丁当兑换,此外,还会有折扣哦,同时,还会上架一系列新款非周边商品,活动期间也是全额丁当兑换哦,欢迎进入》丁当商城《提前选购吧!

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坛坛也要提醒各位站友,马上年底了,手中的可兑换丁当也会过期哦,赶紧在这活动期间来》丁当商城《兑换心爱的礼品吧!

小提示:通过丁香园App、用药助手App、丁香智汇App进入丁当商城也许会有额外的惊喜哦~


注:

•  活动期间的商品会在 2-3个工作日内发出,部分商品由于下单数量过多,会根据下单先后顺序发出;

•  任何丁当商城相关问题,欢迎进入「丁当商城-我的-联系客服」进行咨询;


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<![CDATA[进修机会少?协和专家在线带教你来不来]]> 2018-11-05 20:10:13.0 毕业后假如你在相对基层一点的医院里工作,可能会发现由于医院等级低,面临的问题不仅仅是患者少,接触疑难杂症的机会小......

伴随而来的还有临床经验少,学习和进修机会少的沮丧。

日复一日的辛苦工作,并没有带来与付出成正比的诊疗水平的提高作为回报,当然也不能更好的为广大患者服务。

为了给更多一线医生带来学习机会,丁香园做了大量的工作,联系各学科领域优秀机构/科室,邀请在临床及学术领域均有建树的专家们共同打造在线学院,为基本医院的医生带来更多的学习机会!

这就是丁香播咖的明星学院成立的初衷,先来了解一下我们的学院有涵盖哪些领域:

皮肤 ▪  华夏皮肤影像云学院

北京协和医院皮肤科与丁香园联手打造,掌握皮肤影像知识,解决临床实际问题!

肿瘤 ▪ 丁香园肿瘤继教云学院

由北京大学肿瘤医院联合丁香园共同打造的肿瘤学继续教育在线学习平台,整合肿瘤亚专业诊疗经验,实现职业进阶!

内分泌 ▪  糖尿病「糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)」

由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会专家团队全力打造的医学继续教育平台,规范并提高各级医护人员的诊治水平,实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理。
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全科 ▪ 全科医生修炼营

丁香园携手北京大学医学部全科医学讲师团共同打造全科医生训练营,助你掌握全科医生必备技能,实现职业进阶!

精神 ▪ 北京安定医院心境障碍时间

北京安定医院心境障碍时间第一季是由北京安定医院国家精神心理疾病临床医学研究中心与丁香园联合出品的精品系列课程。

呼吸 ▪ 朱蕾教授讲机械通气

《机械通气》主编、复旦大学附属中山医院呼吸科朱蕾教授,从理论到临床,一站式带你学会正确、合理、规范地使用机械通气。

双十一期间,明星学院福利群正在火热招募群员中,加入我们,你可以获得以下福利!

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祝大家双十一选到心仪的课程~

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<![CDATA[医生文艺起来,就没有别人什么事儿了]]> 2018-11-05 14:32:32.0 我知道疾病的种种痛苦,就一定能做点什么。

愿夜班太平,世间安好!

初见面如冷峻寒冬,出院笑似二月暖阳。

愿你行医半生,归来仍是少年。

执笔如刀,白衣似袍。

无影灯下的手术刀,映照出我们逝去的年华。

.........

以上文案都来自于参与过丁香播咖 19 年台历征集活动的医生同行。


播咖君不得不佩服,感动之际觉得也文艺一把,借双十一倒计时活动的海报文案作为回馈:

7 十二行,相信你还是喜欢当医生,可以终身学习

医生常想有三头 6 臂,随时开启 max 学习力

世界 5 彩缤纷,还是医者白最好

..........

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想知道播咖君送给医生同行们的土味情话吗?都在在双十一倒计时海报上啦!

扫码领取土味情话,抽取新年台历/免单学习/大额平台优惠码,入医学福利群哦~

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<![CDATA[他们选在这一天现身,竟然是为了......]]> 2018-11-05 11:04:28.0 丁香播咖自成立以来,邀请了大量的专家为广大同行分享专业视频内容,收获了一大批粉丝。

双十一期间,播咖运营团成员决定自己办一场直播,是为什么呢?

当然是为了给大家发福利了!

为了感谢各位播咖粉丝一年来的大力支持,今年双十一,播咖运营团小姐姐们打算给大家发几大波福利,福利通过直播形式发送,所以快来报名参与直播吧。

双十一当天共 3 场直播福利:

10:40  精神&呼吸&全科专场

14:00  内分泌专场  

16:00  皮肤&肿瘤专场

参加的好处当然数不过来了~

福利一:台历抽奖

还记得之前的台历文案征集活动里的 19 年台历预告吗?高颜值的 19 年台历一定让你过目不忘。

参与双十一福利预告直播活动,现场我们将抽取 3 位幸运观众免费获得 2019 年新年台历一本。

参与人数较多,我们会适当增加免费名额哦!

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福利二:课程有奖

参与直播,我们同时会选出 3 名课程体验官,平台课程可挑选一套免费解锁。

此外会现场发送限量优惠码,可与课程优惠券叠加使用!

(以下是部分精品课程展示)

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福利三:资料福利

抽取 10 名幸运观众,免费送出相关课程资料哦!

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<![CDATA[2018 临床岗位平均月薪 10528 元,你过线了吗?]]> 2018-11-02 17:32:41.0 国庆节一过,属于医疗行业的秋季招聘季即将到来,在找工作之前,先看看今年医疗行业各单位临床岗位薪酬涨幅如何。

2018 年平均月薪同比增长 1.7%

截止 2018 年 9 月,丁香人才上发布的职位数量同比 2017 上涨了 37%,从发布的岗位标注的薪资来看,2018 年岗位平均月薪同比 2017 年上涨 1.7%。

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大单位不仅培养人,薪资也高

从平均数据上来看,规模更大,愿意招人给出的平均薪资更高,当然工作辛苦程度也是翻倍的。

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哪些城市平均月薪比较高?

不出意料,北京、上海、广东地区依然是平均月薪最高的城市。不过,经过年初的抢人大战,湖南、四川、山东等二线城市的平均工资比江苏、浙江等热门就业地相比平均薪资更高。

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哪些岗位工资高?

从整体来看,2018 年新发布的岗位标注的薪资中,外科岗位工资高于内科类岗位;除去临床科室,医药销售、医学经理、医学顾问也是不错的职业选择。

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10 年工作经验的中高级人才最抢手

从丁香人才上发布岗位要求上看,1-2 年工作经验、 10 年及以上工作经验的中高级人才需求量最大。

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你被平均了吗?别担心,下面为大家推荐 2018 平均薪酬排名前十城市的热招岗位,点击即可投递哦~

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北京市顺义区空港医院(急诊科、超声科导师等 36 个岗位)

航天中心医院(眼科、药剂师等 46 个岗位)

上海市同仁医院(麻醉科、物理师等 16 个岗位)

上海市第六人民医院东院(麻醉科、皮肤科等 50 个岗位)

深圳市罗湖医院集团(口腔科、超声科等 59 个岗位)

中山大学附属第五医院(肾内科、眼科等 72 个岗位)

长沙市第四医院(急诊科、儿科等 17 个岗位)

西南医科大学附属医院(妇产科、儿科学等 50 个岗位)

重庆医科大学附属康复医院(妇产科、儿科学等 25 个岗位)

济南市济钢医院(神内科、心内科等 25 个岗位)

宝应县妇幼保健院(病理科、儿科等 13 个岗位)

中国人民解放军第三军医大学第一附属医院(神经内科等 3 个岗位)

南昌大学附属三三四医院(精神科医师等 17 个岗位)

广西国际壮医医院(眼科、推拿科等 121 个岗位)

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<![CDATA[一文让你搞清布鲁菌病及用药]]> 2018-10-31 19:20:01.0 患者,男,75 岁,平素体健,居山东省某山村。半月前无明显诱因出现发热,最高体温 39.5℃,夜间著,伴后背部疼痛,活动及深吸气时明显,伴左侧头痛,伴头晕、恶心,伴腹痛、纳差、乏力,无咳嗽、咳痰、喘憋,自述在家抗感染治疗(具体药物不详)后仍有反复发热、胸背疼痛。为行进一步诊治入呼吸科。

查体:T36.8℃,BP130/80 mmHg,P80 次/分,R19 次/分,其余无异常。实验室检查:白细胞 10.66×109/L↑,中性粒细胞比例 73.8%↑,C 反应蛋白(CRP)73.85 mg/L↑,血沉:47 mm/h↑。辅助检查:CT 示:1. 符合双肺底慢性炎性病灶 2. 颅脑 CT 平扫未见明显异常。

诊疗经过

发热的病因很多,临床上可分为感染性与非感染性两大类,感染性发热主要由各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫等引起;非感染性发热主要有以下几类病因:如血液病、结缔组织疾病、变态反应性疾病、内分泌代谢性疾病、恶性肿瘤等;临床上以感染性发热较常见。

结合该患者体征及当地情况(农村患者家中多有家禽家畜),初步考虑感染性疾病可能性大,可疑病因主要有:恙虫病、发热伴血小板减少综合征、出血热以及 H7N9 病毒感染、结核等。通过病史询问以及入院查体,患者未接触鼠类、家中无禽类,仅有几只羊,全身无被虫咬的结痂、淋巴结无肿大、身上无出血点;查炎症指标:WBC、N%、超敏 CRP、血沉稍高,血小板正常,其它相关检查也均不支持上述几个可疑病因。继续完善肿瘤、风湿免疫等方面的相关检查。初始仅给予了抗菌药物治疗。

抗菌药物应用 3 天之后效果差,患者仍反复发热,全身症状也未减轻,而此时的实验室检查、辅助检查结果初步排除肿瘤、风湿免疫方面的疾病。次日主任在大查房时追问患者病史,发现患者发病前两日有赤手给羊接生史且之后羊不明原因死亡,遂考虑布鲁氏菌病,因基层医院条件所限,建议转上级传染病医院,最后确诊为布鲁氏菌病。

概念

布鲁氏菌病(又称布鲁菌病、布氏杆菌病,简称布病)是由布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患传染病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源,每年该病高峰发生于春夏之间,与动物产仔季节有关。布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。

布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。

临床表现及分期

临床表现

1. 发热:典型病例表现为波状热,常伴有寒战、头痛等症状,可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型,且多发生在午后或夜间。

2. 多汗:急性期病例出汗尤重,可湿透衣裤、被褥。

3. 肌肉和关节疼痛:为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱(腰椎为主)受累,表现为疼痛、畸形和功能障碍等。

4. 乏力:几乎全部病例都有此表现。

5. 肝、脾及淋巴结肿大:多见于急性期病例。

6. 其他:男性病例可伴有睾丸炎,女性病例可见卵巢炎;少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。

临床分期

潜伏期:一般为 l-4 周,平均为 2 周。部分病例潜伏期更长。

急性期:具有上述临床表现,病程在 6 个月以内。

慢性期:病程超过 6 个月仍未痊愈。

诊断及治疗

符合下列标准者为疑似病例:

1. 流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史,或生活在布病流行区的居民等。

2 临床表现:发热,乏力,多汗,肌肉和关节疼痛,或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。

疑似病例进行相关病原学检查和免疫学检查可确诊。

治疗:1. 一般对症支持治疗:退热、注意水、电解质及补充营养等。2. 抗病原治疗。

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注:多西环素:100 mg,每天二次,口服;庆大霉素:5mg/kg,每天一次,肌内注射;链霉素:1 g,每天一次,肌内注射;利福平:10 mg/kg,最高 900 mg,每天一次,口服;复方新诺明:160/800 mg,每天二次,口服;环丙沙星:750 mg,每天二次,口服;头孢曲松:2 g,每 12 h 静脉注射;妥布霉素:1~1.5 mg/kg,每 8 h 肌内注射。

小结

1. 我国布鲁菌病自 1995 年开始发病率呈上升趋势,并逐年递增。波及范围不断扩大,几乎各个省市均有报道,发病从牧区转向非牧区,从农村转向城市,甚至南方一些省市也成为流行地区。该患者居住地为布病非疫区,临床初诊医生未接诊过布病患者,对布病的认识不足,缺乏诊断经验,尤其对不明原因发热伴肌肉疼痛者,很少想到布病。

2. 病史询问很重要,对疾病(病症)还需要多方位、多角度思考,准确的诊断才能进行精确治疗;目前推荐早期、联合、足疗程抗布鲁菌病治疗,若能早发现、早治疗,预后往往较好。

3. 预防接种和病畜管理是控制布鲁菌病的主要措施。

参考文献:

1.《中华传染病杂志》编辑委员会,《布鲁菌病诊疗专家共识》[J],中华传染病杂志,2017,35(12):705-710.

2. 段毓姣,陈勇,孙华丽等,《布鲁菌病研究进展》[J],中华实验和临床感染病杂志,2018,12(2):105-109.

3. 卫生部,《布鲁氏菌病诊疗指南》(试行)2012 年.

4.Sweetman,S.C.,《马丁代尔药物大典》(原著第 35 版)[M],化学工业出版社,2008.

5. 中华医学会,《临床诊疗指南·传染病学分册》[M],人民卫生出版社,2006.

6. 中国国家处方集编委会,《中国国家处方集》[M],人民军医出版社,2010.

7.《诊断学》第 8 版,人民卫生出版社.

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<![CDATA[最新发布:​又有中成药大品种被要求修订说明书啦!]]> 2018-10-30 11:00:00.0 又有中药大品种被要求修订说明书啦!用药助手已将最新修订警示信息更新至「黑框警告」中,请放心使用,你负责用药,我护你周全!

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《关于修订追风透骨制剂和蒲地蓝消炎制剂处方药说明书的公告(2018 年第 77 号)》。

根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对追风透骨制剂(胶囊剂、片剂、丸剂)和蒲地蓝消炎制剂(片剂、胶囊剂、口服液)处方药说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订。现将有关事项公告如下:
一、所有追风透骨制剂和蒲地蓝消炎制剂处方药生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定,按照相应说明书修订要求(见附件 1—3),提出修订说明书的补充申请,于 2018 年 12 月 31 日前报省级药品监管部门备案。
修订内容涉及药品标签的,应当一并进行修订;说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后 6 个月内对已出厂的药品说明书及标签予以更换。
上述药品各生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究,采取有效措施做好相关药品使用和安全性问题的宣传培训,指导医师合理用药。
二、临床医师应当仔细阅读上述药品说明书的修订内容,在选择用药时,应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。
三、上述药品为处方药,患者应严格遵医嘱用药,用药前应当仔细阅读上述药品说明书。
四、各省级药品监管部门应当督促行政区域内的上述药品生产企业按要求做好相应说明书修订和标签、说明书更换工作。

特此公告。

国家药监局
2018年10月22日

▍追风透骨制剂:含制川乌、制草乌、制天南星,孕妇及肝肾功能不全者慎用。

查询用药助手,发现追风透骨制剂的主要作用为:

追风透骨.jpg

根据要求,追风透骨制剂(包括片剂、胶囊剂、丸剂),都需要修订说明书。在说明书修订要求中,都提到了「本品含制川乌、制草乌、制天南星」。

今年 6 月 19 日,国家药监局发布《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》,同时发布《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》起草说明,其中提到:药源性肝损伤是常见的药物严重不良反应之一,重者可致急性肝衰竭甚至死亡;药源性肝损伤也是国内外药物研发失败、增加警示和撤市的重要原因。

今年多次中成药制剂被要求修订药品说明书时都提及这一点。

《追风透骨胶囊(片)说明书修订要求》

一、警示语应增加:

本品含制川乌、制草乌、制天南星

二、【不良反应】项应增加:

消化系统:恶心、呕吐、呃逆、胃烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻等。

神经系统:头晕、头痛、口舌麻木、四肢麻木等。

皮肤:皮疹、瘙痒、皮肤潮红等。

呼吸系统:胸闷、呼吸困难等,有喉头水肿个案报告。

心血管系统:心悸,有心律失常和血压升高个案报告。

全身性反应:过敏反应、乏力、水肿等。

三、【禁忌】项应增加:

1. 对本品及所含成份过敏者禁用。

2. 孕妇及肝肾功能不全者禁用。

四、【注意事项】项应增加:

1. 本品含制川乌、制草乌、制天南星,应在医师指导下严格按说明书规定服用,不得任意增加用量和服用时间。本品不宜长期服用。服药后如果出现头痛、头晕、口舌麻木、心烦欲呕、心悸、呼吸困难、过敏反应等情况,应立即停药并到医院就诊。

2. 运动员慎用。

《追风透骨丸说明书修订要求》

一、【不良反应】项应增加:

消化系统:恶心、呕吐、呃逆、胃烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻等。

皮肤:皮疹、瘙痒、皮肤潮红等。

神经系统:头晕、头痛、口舌麻木、肢体麻木等。

心血管系统:心悸、胸闷,有血压升高和心律失常个案报告。

全身性反应:过敏反应、水肿等。

二、【禁忌】项应增加:

对本品及所含成份过敏者禁用。

三、【注意事项】项应增加:

1. 本品含制川乌、制草乌、制天南星,应在医师指导下严格按说明书规定服用,不得任意增加用量和服用时间。本品不宜长期服用。服药后如果出现头痛、头晕、口舌麻木、心烦欲呕、心悸、呼吸困难、过敏反应等情况,应立即停药并到医院就诊。

2. 肝肾功能不全者慎用。


▍蒲地蓝消炎制剂:孕妇慎用

用药助手上搜索「蒲地兰」,适应症为:

蒲地兰.jpg

在限抗令的高压之下,据说很多医生选择了蒲地兰作为抗炎的替代品,尤其是儿科。那么说起蒲地兰,你的第一反应是什么?点击>>你对蒲地兰了解多少?参与讨论。                 

《蒲地蓝消炎制剂处方药说明书修订要求》

一、【不良反应】项应包括:

该制剂有以下不良反应报告:恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、乏力、头晕等;皮疹、瘙痒等过敏反应。

二、【禁忌】项应包括:

对本品及所含成份过敏者禁用。

三、【注意事项】应包括:

1. 孕妇慎用。

2. 过敏体质者慎用。

3. 症见腹痛、喜暖、泄泻等脾胃虚寒者慎用。

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<![CDATA[危重患者革兰阴性菌感染的抗生素给药优化策略]]> 2018-10-29 16:55:01.0 优化抗生素给药方案可以提高危重患者的生存率,但由于抗生素的药代动力学在患者与患者间、同一个患者的不同病程阶段间都会不断发生着变化,因此优化给药方案面临极大挑战。近年来得益于合理使用抗生素意识的增强与行之有效的用药管理,在对革兰阴性菌感染性脓毒症的疾病管理方面取得了长足的进步。

抗生素暴露与治疗成功可能性之间存在明确的相关性,但对危重患者如何选择用药剂量以获得目标暴露浓度则较为困难。药品说明书的推荐给药剂量多是建立在健康受试者的临床试验数据而总结获得的,而 ICU 危重患者的生理变化程度大、变化方式多样以及感染病原体的药物敏感性差,故上述给药方案用于治疗危重患者并不一定能够达到有效血药浓度。

为此,澳大利亚昆士兰大学医学院临床研究中心 Jason A. Roberts 教授等对革兰阴性菌感染危重患者的抗生素给药优化进行综述,通过对治疗危重患者的常用抗生素药代动力学、药效学、毒理动力学变化进行分析,旨在为优化抗生素给药方案提供依据,使临床医生在处方抗生素时充分意识到抗生素药代动力学和药效学原则的重要性。

该研究指出,危重患者按照标准给药方案并不能获得有效治疗性血药浓度,而改变给药剂量和给药途径可提高药效并降低毒性。此外,随着治疗药物监督的推广及抗生素给药软件的辅助,实现床旁制定个体化给药方案有望成为现实。该篇综述于近期发表在 Current Opinion in Infectious Diseases 杂志上,现将主要内容编译如下。

药代动力学/药效学比值及最低抑菌浓度

药代动力学/药效学(PK/PD)比值将抗生素的浓度-时间曲线与细菌的最低抑菌浓度(MIC)相关联,并与改善临床结局或增强杀菌效果有关(见表 1)。由于不能依据实时临床终点(即具有可测量的疗效指标)进行抗生素治疗,PK/PD 比值可为临床医生提供指导抗生素给药剂量的合适目标,但一种抗生素在血浆中的准确 PK/PD 目标是随着病原体不同及感染部位不同而异。

表 1 参考文献中常用抗生素的临床疗效及药物毒性相关性药代动力学/药效学比值

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备注:AUC,24小时浓度-时间曲线下面积;Cmax,给药间隔的最大抗生素浓度;Cmin,给药间隔的最低抗生素浓度;Css,平均稳态抗生素浓度;f,游离药物浓度;MIC,最低抑菌浓度;N/A,无数据;PK/PD,药代动力学/药效学

以氨基糖苷类为例,该类抗生素属于浓度依赖性抗生素,其杀菌效果和临床有效性与最大浓度和 MIC 的比值(Cmax/MIC)有关。对于β-内酰胺类等时间依赖性抗生素,其杀菌效果在整个给药间隔内游离抗生素浓度超过 MIC(fT>MIC)时最佳。对于氟喹诺酮类等抗生素,是以混合浓度及时间依赖性影响来衡量杀菌效果及临床结局的,其相关的 PK/PD 比值是 24 h 内抗生素浓度-时间曲线下面积与 MIC 的比值(AUC0-24/MIC)(见表 1)。

药物分布容积将一次静脉注射后的药量与血浆峰浓度值联系起来。对于亲水性抗生素,危重患者的药物分布容积往往增加,可能需要增加剂量。分布容积还受抗生素蛋白结合程度影响,50% 患者可发生低蛋白血症,这可能影响蛋白结合率,从而导致游离抗生素比例增加,进而改变分布容积和清除率。现有证据表明,体外膜肺氧合的推荐给药剂量与其他危重患者相当(见表 2)。

表 2 革兰阴性菌感染危重患者治疗常用抗生素建议经验性给药方案

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备注:推荐剂量是对于多数革兰阴性菌感染患者,在临床转效点上根据MIC可能获得既定PK/PD目标的(替加环素和头孢曲松针对的是肠杆菌,其他抗生素针对的是铜绿假单胞菌)。CMS,甲磺酸粘菌素;CLCr,肌酐清除率;IU,国际单位;LD,负荷剂量;MIU,百万国际单位;TDM,治疗药物监测;q36h,每36h给药一次;q24h,每24h给药一次;q12h,每12h给药一次;q8h,每8h给药一次;q6h,每6h给药一次

为了明确维持剂量,应当考虑到抗生素清除率的影响。对于急性肾损伤(AKI)患者,抗生素的肾清除率会下降;而对于约 50% 的 ICU 住院患者,抗生素的肾清除率增加(ARC;肌酐清除率 ≥ 130 ml/min/1.73m2)。ARC 患者更可能为年轻人(年龄 ≤ 50 岁)、男性、改良序贯器官衰竭评估评分 (mSOFA)≤ 4 分以及因创伤住院的患者。

识别 AKI 和 ARC 的患者比较困难。目前多为通过基于血清肌酐浓度的公式估计肾脏功能,然而对于危重患者,这些计算公式可能高估了 80% AKI 患者的肾功能,而低估了 42% ARC 患者的肾功能。使用尿肌酐清除率可提高肾功能估测能力,指导抗生素给药剂量。此外,抗生素给药还受肾脏替代疗法(RRT)的影响,即替代类型、持续时间、给药剂量和滤膜等影响。

床旁给药优化

经验性给药方案应考虑到危重患者的药代动力学改变以及发生感染的可能部位。

(1)氨基糖苷类

使用现有给药方案经验性治疗脓毒症,很多患者不可能达到治疗常见病原体感染的 PK/PD 目标(见表 2)。高剂量治疗联合 RRT 可提高 PK/PD 目标达标率,而高剂量疗法的安全性尚未深入研究。当采用高剂量给药时,应当间隔 36-48 h 通过治疗性药物监测(TDM)指导未来剂量选择。

(2)β-内酰胺类抗生素

达到 100% fT>4XMIC 的血清 PK/PD 目标,可杀灭多数革兰阴性菌;达到 100% fT>MIC 目标可提高患者的生存率(见表 1);达到 100% fT>1-4XMIC 目标则显示低至传统给药方案 16% 的效果。一种可能的解决策略是使用负荷剂量使开始治疗的 15 min 内达到治疗浓度,随后开始持续静脉滴注(见表 2)。

更重要的是,ARC 患者使用β-内酰胺类标准每日剂量持续滴注可能无法达到治疗性浓度,因此需要给予更高的标准剂量以避免治疗失败。而且,临床医生必须考虑到β-内酰胺类持续滴注的可操作性,如药物的稳定性(美罗培南在生理盐水中稳定时间仅为 8 h)以及输液管「死腔」问题(确保给药足量)。

(3)多粘菌素类

粘菌素(多粘菌素E)的药代动力学较为复杂,部分是由于以甲磺酸粘菌素的前药形式给药的缘故。鉴于无活性的前药甲磺酸粘菌素转化为有活性的粘菌素需要一定时间,因此需要考虑到负荷给药剂量问题(见表 2)。

粘菌素的维持剂量是受肌酐清除率决定的,可每 12 h 给药一次,但是最理想的给药间隔仍不确定。对于 ≥ 60% 的肌酐清除率 80 ml/min/1.73m2以上的患者,粘菌素 450 万国际单位的推荐最大剂量无法达到目标稳态浓度,因此现有给药策略对于 ARC 患者并不是最有效的。

多粘菌素 B 是粘菌素的一种替代药物,具有更可预测的药代动力学,但目前临床数据和体外 PK/PD 数据有限。对于危重患者,基于粘菌素 PK/PD 目标设定的多粘菌素 B 理想模拟剂量(1.5 mg/kg,每日 2 次)(见表 1)是超过现有剂量推荐方案的。

高剂量给药是获得理想临床结局的可能必要手段,因为剂量低于 200 mg 或不足 1.3 mg/kg 会增加患者死亡率。由于多粘菌素 B 存在较高的肾毒性发生率,因此有待进一步研究阐明高剂量多粘菌素 B 的风险与获益。

(4)氟喹诺酮类

可考虑使用环丙沙星和左氧氟沙星治疗革兰阴性菌感染。多数患者接受环丙沙星 400 mg 每日三次静脉给药后,可达到治疗性血药浓度抑制敏感菌(见表 1)。然后多达 30% 的患者可能需要至少 600 mg 每日三次给药。相较而言,左氧氟沙星 1000 mg 每日一次给药用于很多革兰阴性菌的治疗则无法达到治疗性 PK/PD 比值。

(5)替加环素

现行推荐的替加环素给药剂量对于危重患者而言是不够的(见表 2),这可能是导致菌血症患者使用替加环素治疗相较于其他抗生素死亡率增加的原因之一。最近证据表明,200 mg 负荷剂量后改为 100 mg 每日 2 次给药,更有可能达到 PK/PD 目标值,使危重患者增加了 6 倍的临床治愈率,特别是对于呼吸机相关性肺炎患者。

感染部位和替代给药路径的重要意义

通常认为血浆抗生素浓度与感染部位的浓度接近,但最近有证据表明,特定感染情况下这种假设是不正确的。

(1)肺

氨基糖苷类、多粘菌素类和多数β-内酰胺类等亲水性抗生素渗透进入肺上皮细胞衬液(ELF)能力有限,即抵达肺炎感染灶的剂量可能不足,这就使很多患者的 ELF 难以达到理想的 PK/PD 目标值,从而无法改善临床结局。

雾化吸入是另一种可选择的抗生素给药方式,该给药路径可获得相当于静脉给药 100 倍的暴露剂量。少数临床试验显示,该方法给药可提高临床治愈率,但最新 III 期临床试验显示阿米卡星雾化以及阿米卡星联合磷霉素雾化并没有降低死亡率,可能与临床试验设计有关。相比之下,氟喹诺酮类、替加环素等亲脂性抗生素比标准治疗剂量可获得较高的 ELF 浓度。

(2)间质液

组织间液(ISF)是感染常见的发生部位,在 ISF 中达到治疗性浓度对于患者的临床结局十分重要。微量渗析法可决定 ISF 当中未结合抗生素的浓度。临床研究表明,相较于间歇注射给药,美罗培南与哌拉西林/他唑巴坦连续静脉滴注使其在 ISF 中的浓度更高。

(3)脑脊液

受血-脑屏障和危重患者药代动力学变化的影响,在脑脊液中达到抗生素治疗性浓度有限。为了克服药物穿透性障碍,不含防腐剂的抗生素脑室内给药可提高感染部位 PK/PD 目标比值,已成功用于氨基糖苷类和粘菌素类药物的给药。鉴于院内感染性脑膜炎的严重程度以及脑室内给药的困难性,该种给药路径应寻求专家意见。

治疗药物监测与抗生素毒性

虽然治疗药物监测(TDM)传统上被用于监测药物毒性反应,但 TDM 还可用于提高治疗性抗生素浓度的获得率。一项院内感染性肺炎患者的队列研究证实,该方法可使氨基糖苷类、氟喹诺酮类和β-内酰胺类抗生素的给药剂量得到优化。在这项非随机性研究中,接受抗生素 TDM 的患者相较于未接受者,其临床治疗失败率(18% vs. 32%; P<0.001)、死亡率(10% vs. 24%; P<0.001)和住院时长(10 天 vs. 15 天; P<0.001)均显著减低。

抗生素给药剂量软件

ID-ODS、DoseMe 等抗生素给药剂量软件,基于既往已发布的药代动力学模型,可实现指导更加准确的抗生素给药。临床医生输入抗生素浓度、体重、肌酐浓度等患者的具体数据,即可通过软件制定个体化给药方案。现成的数据包结合医生的临床经验,在实现定制抗生素给药方面取得了显著进步。

结语

危重患者的抗生素给药是十分复杂的,将患者的药代动力学、感染病原菌的 MIC、感染部位以及抗生素 PK/PD 值进行整合,对于改善危重患者的给药实践很重要。结合上述因素与 TDM 可为患者制定个体化给药方案,以优化获得治疗浓度的药物暴露并降低毒性。

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<![CDATA[15 家军队医院集中改名、更编,看军队医院如何改革?]]> 2018-10-26 16:23:47.0 banner.png

据青岛网络广播电视台消息,中国人民解放军第四〇一医院,结束了沿用了 64 年的番号,正式改称中国人民解放军海军第九七一医院。军队医院改革一直是一个广为关注的话题,具体做法是「推进军队医院参加城市公立医院改革、纳入国家分级诊疗体系工作」,并且将「军民融合」作为接下来部队队医院的一项重要任务。

近年部队医院改名、更编乃至调整级别的情况都是部队医院改革的延续,对于医院来说,此变动最大的不同在于更加制度化。

那么,改革后的军队医院有哪些变化呢?

▍军队医学院附属医院随之改革:

随着军队改革的进程,军队医学院校及其附属医院也随之进行改革。改革后的军队医学院校只保留三所军医大学。分别为海军军医大学(原第二军医大学),位于上海。陆军军医大学(原第三军医大学),位于重庆。空军军医大学(原第四军医大学),位于西安。总体来说,

这三所军队院校附属医院的发展未受到明显影响,依然收治来自地方的就诊患者,部分医院除招聘非现役文职岗位之外,还招收大量合同制医护人员,工作内容同地方医院没有较大区别。改革后的军队医院工作人员通常分为三种编制,文职干部、非现役文职人员和合同制人员。文职干部有军籍,非现役文职人员和合同制人员无军籍。

▍福利待遇大幅提升:

福利待遇方面文职干部最好,晋升机会最多,但需要承担国家及省上的一些医疗救援行动。非现役文职人员近几年招考比较火爆,2014 年开始首次面向社会招聘。

以前的非现役文职人员福利待遇及晋升机会少于文职干部,但按照近几年的政策,未来非现役文职人员的福利待遇将大幅度提高,执行标准参照文职干部水平。非现役文职人员的岗位占用军队编制,实行聘用制,续聘通常需要通过单位考核。考核结果一般分为不合格、合格和优秀三个级别。

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<![CDATA[播咖锦鲤已经找到啦!发现要学那么多的课程,已经哭晕在值班室。]]> 2018-10-25 16:46:19.0 丁香播咖已找到了年度锦鲤!

共有约 2000 位用户参加了我们的活动,其中有 700 人左右获得了正式抽奖资格。

每一位参加用户都在后台打有标签,我们在有标签的用户中随机抽取一位,产生了本次锦鲤活动的年度锦鲤!

成立了多个抽奖用户群,2018.10.24 18:00 在活动群内直接进行了结果的公布!

幸运获得锦鲤殊荣的是南宁某医院的一位规培医生,微信名为「侬小智」。

获奖后我们第一时间联系了他本人,他表示很激动!

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但是想想要学那么多课程,还是表示有压力的,毕竟要学那么多的课程.......

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锦鲤决定要给各位小伙伴们分享学习心得和资料,让大家都受益~

由于活动人数众多,抽奖概率真的很低!我们也对各位没有中奖的各位潜在医生锦鲤们表示 sorry。

不过没关系,所有参加活动的朋友的都可以免费加入讨论群,定期给大家 share 资料和发各种福利。

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<![CDATA[【锦鲤已现身】寻找用药助手锦鲤,2500元大奖等你来拿!]]> 2018-10-24 10:40:15.0 ***活动参与时间已经截止啦!***

由于活动过于火爆,转发人数太多,我们之前的抽奖机制差点撑不住啦!

但是,我们还是抽出了幸运的用药锦鲤!就是这位来自中山市第三人民医院的 @dlf125 站友!

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客服药药给这位医生打电话报喜的时候,锦鲤本尊还表示不相信呢~恭喜这位站友!奖品已经蓄势待发准备飞往锦鲤家去啦!收到奖品记得给药药说一声哦~

今后药药会努力多举办这种活动,给大家多发福利,大家等着哦~

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经过一个月的等待,用药助手 9.0 终于发布了!

即日起下载或更新至用药助手 App 9.0(安卓 9.0.1)及以上版本、并从用药助手中转发此篇文章至朋友圈/微博(不能仅部分可见、转发文章需保留至活动结束,药药会查看你的朋友圈再发放奖品哦~),就能参与「寻找用药助手锦鲤」活动,抽中的锦鲤将会获得价值 2500 元的「用药助手锦鲤大奖」!具体奖品拉到底,不信你不心动~

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用药助手 9.0 有什么不一样?

【更舒适】全新的视觉体验

9.0 中,我们把用药助手的代表色换成了当前的「贵族蓝」,App 内各个应用图标也全部替换了,大家有发现吗?

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【省内存】新增简版(基础)说明书离线包功能

在 8.4 版本中,我们回归了离线数据包功能,用户可以根据自己的情况分科室下载全量的药品离线数据。虽然方便了用户离线查询,但是对手机内存产生了一定的负担。

所以在 9.0 中,我们增加了简版说明书离线包服务,也就是离线数据管理里的「药品基础数据包」:下载药品基础数据包后,用户能够在离线状态下查看所有药品的用法用量等核心数据。简而言之,这次我们抓重点!

【省时间】优化在线/离线查询切换速度

啥意思?之前的版本中,当你在联网查询时,网络情况变差或者消失,系统仍然会选择线上查询,然后一直处于查询无结果状态;这样非常不智能、不友好。

在 9.0 中,只要你下载了离线数据包,当遇到网络变差或者消失的情况,系统会自动切换到本地查询,省得你一直看着屏幕中的转圈动画啦~

【更实用】新增疾病的诊断/鉴别诊断、相关检验数据

过去我们的疾病中只有简介、治疗方案、相关药品/指南等数据,总觉得和临床还差了点什么。所以,我们把疾病的诊断、鉴别诊断、相关检验的数据也补上了,相信有了这些数据之后,用药助手能够帮助各位医生更好的进行临床决策。

「用药助手锦鲤」有哪些福利呢?

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活动时间:2018-10-17 18:00 ~ 2018-10-24 18:00,我们会在 2018-10-24 21:00 公布获奖用户。

转发了千万别删,万一抽中你了呢?

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<![CDATA[一文读懂耐碳青霉烯肠杆菌感染治疗进展]]> 2018-10-23 19:40:02.0 过去数十年,耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)所致医院感染已经爆发了多次,并在多国流行。对肠杆菌科细菌来说,碳青霉烯类药物耐药主要是由于细菌产碳青霉烯酶(包括 KPC、MBLs 和 OXA),较少的是由于细菌缺乏外膜蛋白的表达。肺炎克雷伯菌是最常见的产碳青霉烯酶的肠杆科细菌,是医院相关感染高死亡率的主要原因。目前由于缺乏前瞻性临床试验的数据,观察性研究存在局限性,故 CRE 感染的最佳临床处理策略尚未完全确定。故 Mario Tumbarello 教授等人综述现有证据来回顾抗菌药物治疗 CRE 的有效性,文章发表在近期的 Curr Opin Infect Dis 杂志上。

抗菌药物治疗和结局

单药 vs. 联合治疗

尽管多粘菌素、替加环素、磷霉素和/或氨基糖苷类(主要是庆大霉素)的耐药率各不相同,但他们都是治疗 CRE 感染的选择。单药方案疗效的不确定性促使了通过多药联合的协同或附加作用治疗 CRE 感染。目前大多数观察性研究显示多药治疗 CRE 感染生存率更高,但由于研究方法的异质性(包括所定义的抗菌药物的折点、感染发病到起始治疗的间隔、联合用药的时间、死亡评估时间点)、缺乏对混杂因素的控制等原因,并不能得出可靠的结论。

近期的研究显示:当患者有更高的死亡率评分和非尿路、非胆源性感染时,多药联合治疗 CRE 对比单药治疗可以降低死亡率。虽然多药联合治疗对于 CRE 感染的高危患者可能是合理的,但单药治疗对于低风险患者可能已经足够。需要注意的是,新的复方制剂头孢他啶-阿维巴坦和美罗培南-vaborbactam 并没有用于这些研究,所以他们作为单药方案的疗效的结论是未知的。

多粘菌素

多粘菌素 E 和 B 在治疗 CRE 感染中扮演了重要的角色,因为很可能他们是唯一有效且可及的药物。现有证据证实多粘菌素 E 的肾脏毒性比多粘菌素 B 大,但是他们的临床疗效相似。近期的一个 meta 分析显示多粘菌素 E 单药治疗 CRE 感染对比包括多粘菌素 E 的多药联合方案有更高的死亡率。另一项包括 MDR/XDR(多重耐药/泛耐药)革兰阴性菌感染研究的 Meta 分析也得到了相同的结论。亚组分析提示:包含高剂量多粘菌素的多药方案对比多粘菌素单药治疗血流感染、鲍曼不动杆菌感染和亚洲人群,有更低的死亡率,而其他亚组死亡率差异没有统计学意义。研究未能解释造成异质性的因素。一个随机对照研究探讨了多粘菌素 E 对比多粘菌素 E 联合美罗培南治疗碳青霉烯类不敏感的革兰阴性菌所致菌血症、肺炎和尿路感染。多粘菌素 E 联用美罗培南治疗鲍曼不动杆菌所致严重感染并不能提高临床治愈率。研究并没有足够效力来证实其对于肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌感染的疗效。

基于药动学、药效学和临床数据,标准剂量多粘菌素 E 方案包括给予负荷剂量和高剂量进行维持。目前也有多粘菌素 E 耐药的 CRE 感染爆发的报道,这些感染被认为是与前期多粘菌素 E 的暴露、质粒介导的 mcr 基因、更高的死亡率有关。

多粘菌素 E 对于控制低风险的 CRE 感染有效,对于产 MBL 为主导的高风险 CRE 感染地区仍是一个重要的药物选择,因为新的复方制剂头孢他啶-阿维巴坦和美罗培南-vaborbactam 对这些病例无效。

替加环素

在过去数十年中,甘氨酰环素类抗菌药物替加环素被认为是治疗 CRE 和其他多种耐药革兰氏阴性菌所致严重感染的最后一道防线之一。一项纳入 21 个研究的 meta 分析显示替加环素对比其他抗菌药物治疗 CRE 感染死亡率差异无统计学意义。多药联合治疗时,包含替加环素的方案有更高的生存获益。但研究存在异质性。

标准剂量的替加环素治疗血流感染和肺炎,血药浓度和肺组织浓度可能不足。高剂量替加环素方案(负荷剂量 200 mg,100 mg 一天两次维持)已经被推荐用于严重 CRE 感染、血流感染、肺炎。现有数据显示,这种获益可能被它所产生的严重恶心和纤维蛋白原水平降低所抵消。

氨基糖苷类

氨基糖苷类对于 CRE 的敏感性相差很大。在产 NDM 的 CRE 中,16 sRNA 甲基转移酶的表达尤其常见,它们对所有氨基糖苷类抗菌药物都耐药。氨基糖苷类单药对比多粘菌素 B 治疗尿路感染有更高的临床有效率,但是药物的药动学限制了其用于其他类型的 CRE 感染。氨基糖苷类单药用于其他感染的死亡率高达 80%,故需要加入其他具有体外活性的抗菌药物作为联合治疗方案。氨基糖苷类最低死亡率的报道是联用美罗培南(美罗培南 MIC 值 ≤ 8  μg/ml)。氨基糖苷类雾化可以用于 CRE 肺炎。所有氨基糖苷类药物都需要进行血药浓度监测。为了达到最优的疗效,一天一次给药要求庆大霉素峰浓度为 15-20  μg/ml,妥布霉素峰浓度为 20-40  μg/ml。为了避免肾毒性,需控制氨基糖苷类药物的谷浓度(庆大霉素或妥布霉素 ≤ 1  μg/ml,阿米卡星 1-4  μg/ml)。对于 CRE 脓毒症的患者,剂量可以提高(庆大霉素 5-7 mg/kg,阿米卡星 15-30 mg/kg 持续 1 小时输注/每天)保证庆大霉素和阿米卡星的峰浓度为 30  μg/ml 和 60 μg/ml。

磷霉素

磷霉素对 CRE 有很强的体外活性。严重感染的患者可以给予 6-8 g q8 h 持续 2-4 小时输注以保证峰浓度达到 260-442 μg/ml。危重患者磷霉素的表观分布容积增加 50%,会减少三分之一的峰浓度。%T >MIC 大于等于 70% 是一个有效的药动学参数来进行预测磷霉素的临床治愈率。磷霉素治疗 48 例 XDR、PDR 的 CRE 所致脓毒症或感染性休克的 ICU 患者,临床成功率为 54.2%,30 天死亡率为 37.5%,3 例患者出现耐药。与其他抗菌药物联合使用可能可以降低死亡率,降低获得性耐药的风险。

碳青霉烯类药物治疗 CRE

有很多研究证实了碳青霉烯类药物治疗 CRE 感染的结局与 CRE 菌株碳青霉烯类药物 MIC 值有关。值得注意的是,碳青霉烯类药物均使用了高剂量、延长输注并联合使用了其他敏感的抗菌药物。数个研究表明在联合碳青霉烯类药物治疗 CRE 时,CRE 的碳青霉烯类 MIC 值 ≤ 8 mg/l 的患者比碳青霉烯类 MIC 值 ≥ 16 mg/ml 的患者有更低的死亡率。包含高剂量碳青霉烯类的多药联合方案似乎比不含碳青霉烯类的方案有更好的临床结局。

双碳青霉烯类治疗

Bulik 和 Bicolau 首先革命性地提出了厄他培南/多尼培南联用治疗 XDR 和 PDR 的 CRE,原因在于厄他培南对于 KPCs 的高度亲和力,可以阻止 KPC 作用于第二种碳青霉烯类药物。体外试验表明,厄他培南联合其他碳青霉烯类药物对丝氨酸 β-内酰胺酶有效,而对于 MBLs 无效。厄他培南(1 g q24 h 30 min 输注)加上美罗培南(2 g q8 h 3 h 输注)治疗 211 例 CRE 感染(50% 为菌血症)有良好的疗效(临床治愈率 70%,死亡率 26%)。其中三分之一的患者使用了双碳青霉烯类药物联合一种或多种敏感的抗菌药物。而当仅使用双碳青霉烯类抗菌药物治疗 PDR 感染和感染性休克患者时,临床治愈率和死亡率对比对照组并无差异。碳青霉烯类药物 MIC 值 ≤ 128 μg/ml 与治疗结局无关。

头孢他啶-阿维巴坦

头孢他啶和阿维巴坦(CAZ-AVI)的复方制剂(第一个非β-内酰胺类β内酰胺酶抑制剂)可以抑制 ESBLs,AmpC,KPC 和大多数的 OXA-48,但对于 MBLs 无效。FDA 和欧洲药品管理局(EMA)已经批准 CAZ-AVI 治疗复杂性尿路感染,复杂性腹腔感染,医院获得性和呼吸机相关性肺炎,EMA 还扩大了其适应症包括治疗没有其他选择的需氧革兰氏阴性菌所致感染。

目前,CAZ-AVI 治疗 CRE 感染的临床数据主要基于 458 名患者的治疗,其中约三分之二为菌血症。亚组分析显示 CAZ-AVI 联合其他敏感抗菌药物对比 CAZ-AVI 单药治疗的临床治愈率差异没有统计学意义。数个研究显示 CAZ-AVI 对比其他药物治疗 CRE 感染有更低的死亡率。CAZ-AVI 治疗失败的危险因素包括肺炎和肾脏替代治疗。几乎所有的研究都是回顾性研究或观察性研究,缺乏对照组。由于临床治愈率和死亡率的差异很大,并且同时使用了不同敏感性的抗菌药物,没有进行耐药的监测,故需要前瞻性、随机对照研究来证实 CAZ-AVI 的疗效。同时,CAZ-AVI 不应不加选择地成为危重患者的初始治疗。

美罗培南-Vaborbactam

美罗培南-vaborbactam 是碳青霉烯类与β内酰胺酶抑制剂的复方制剂,体外对产 KPC 的 CRE 有抗菌作用,但对产 MBLs(NDM 或 VIM)或 OXA-48 的 CRE 无效。

III 期临床试验 TANGO I 证实了美罗培南-vaborbactam 在复杂性尿路感染,包括多种病原菌所致的急性肾盂肾炎中的疗效。而其对抗 CRE 的疗效则是在 TANGO II 试验中被证实。2017 年,基于以上证据,FDA 批准了美罗培南—vaborbactam 用于治疗敏感细菌所致的复杂性尿路感染。复方制剂耐受性好,其毒性、药动学数据、药效学均优于其他抗 CRE 的药物。

小结

治疗 CRE 感染需要根据不同的感染类型、严重程度、致病菌的敏感性、患者的一般情况来综合考虑。多药联合治疗可能对高危患者(比如感染性休克)获益,但单药治疗可能对于其他患者有效。

近期获批上市的复方制剂 CAZ-AVI 和美罗培南-vaborbactam 对产 KPC 的肠杆菌科有较好的疗效,CAZ-AVI 同样抑制 OXA-48。目前的临床数据表明尽管 CAZ-AVI 已有获得性耐药的报道,但对比其他抗菌药物仍然可以提高生存率。但两种复方制剂对 NDMs 和其他 MBL 均无效,提示在产这类酶菌株流行的亚洲或其他地区使用可能效果不佳。也希望有前瞻性、随机临床试验来进一步证实疗效。

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<![CDATA[第 9 期药物警戒快讯:这些药物风险需警惕!]]> 2018-10-23 17:52:41.0 关注丨第 9 期药物警戒快讯:这些药物风险需警惕!

内容提要

1. 美国警告 SGLT2 降糖药的罕见严重的生殖区感染风险

2. 美国警告进行干细胞捐赠移植后长期使用阿奇霉素会增加癌症复发的风险

3. 加拿大评估通过母乳暴露于美沙酮的儿童发生的严重风险

4. 加拿大警示英夫利昔单抗潜在的线状 IgA 大疱性皮肤病风险

药物警戒快讯 2018 年第 9 期(总第 185 期)

美国警告 SGLT2 降糖药的罕见严重的生殖区感染风险

2018 年 8 月 29 日,美国食品药品管理局(FDA)发布警示信息,称其收到钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT2) 抑制剂类 2 型糖尿病治疗药的罕见、严重的生殖器和生殖器周围区域感染病例。这种罕见的严重感染称为会阴坏死性筋膜炎,也称作福尼尔坏疽 (Fournier’s gangrene)。FDA 认为需要在所有 SGLT2 抑制剂的处方信息和患者用药指南中添加关于这种风险的新警告。

SGLT2 抑制剂是 FDA 批准用于在饮食和运动基础上降低 2 型糖尿病成人患者血糖的一类药物,通过促进肾脏将糖分经尿液排出体外而发挥作用。该类药物于 2013 年首次获得批准,包括:坎格列净(canagliflozin)、达格列净(dapagliflozin)、恩格列净(empagliflozin)和埃格列净(ertugliflozin)。此外,恩格列净被批准用于降低成人 2 型糖尿病和心脏病患者死于心脏病发作和中风的风险。未经治疗的 2 型糖尿病会导致严重并发症,包括失明、神经和肾脏损害,以及心脏病。

患者应注意

如果生殖器或从生殖器到直肠部位的区域有任何触痛、发红、肿胀,且发烧超过 100.4 华氏度或全身感觉不适,请立即就诊。这些症状恶化迅速,务必立即就诊。

当拿到 SGLT2 抑制剂处方时,要阅读患者用药指南。药物指南解释了用药的获益与风险,可能会有新的或重要的附加信息。  

医务人员应注意

如果患者出现上述症状,考虑是否为福尼尔坏疽。如有怀疑,应立即使用广谱抗生素和外科清创治疗。

停用 SGLT2 抑制剂,密切监测血糖水平,并为血糖控制提供适当的替代治疗。

(美国 FDA 网站)

美国警告进行干细胞捐赠移植后长期使用阿奇霉素会增加癌症复发的风险

2018 年 8 月 3 日,美国食品药品管理局(FDA)发布信息,警告因为血液和淋巴结癌症进行干细胞移植的患者不应长期使用阿奇霉素来预防某些肺部感染。一项 I 期临床试验结果发现血液和淋巴结癌症患者复发的发生率增加,包括死亡。FDA 正在评估其他的数据并将在评估完成时沟通相关的结论和建议。

在研究中长期使用阿奇霉素治疗的严重肺病称为闭塞性细支气管炎综合征,该病是肺部气道的感染和疤痕引起的,可导致严重的呼吸困难和干咳。进行干细胞捐赠移植的癌症患者存在闭塞性细支气管炎综合征发生的风险。阿奇霉素生产企业正发信函提醒护理接受干细胞捐赠移植患者的医务人员关注该安全问题。FDA 批准阿奇霉素用于治疗肺部、鼻窦、皮肤和身体其他部位的多种感染;未批准用于预防闭塞性细支气管炎综合征。该药已使用 26 年,通过抑制导致感染的细菌生长起效。

法国的研究者在一项临床试验中发现了癌症复发和死亡的风险增加。这项临床试验研究在进行捐赠或同体干细胞移植的血液和淋巴结癌症患者中长期使用阿奇霉素预防闭塞性细支气管炎综合征的有效性。研究者得出结论认为,进行捐赠干细胞移植后长期暴露于阿奇霉素的风险可能超过获益。这项临床试验不能确定阿奇霉素组癌症复发和死亡偏高的原因。

研究者在研究完成入组 480 名患者后大概 13 个月停止了 ALLOZITHRO1 临床试验,因为使用阿奇霉素的患者组观察到了非预期的癌症复发率和死亡率的升高。阿奇霉素治疗组观察到了 77 名患者(32.9%)发生了癌症复发,安慰剂组只有 48 名患者(20.8%)。阿奇霉素组共死亡了 95 名患者而安慰剂组为 66 名,因此,阿奇霉素治疗组 2 年生存率为 56.6%,而安慰剂组为 70.1%。在临床试验的最初几个月里,阿奇霉素组和安慰剂组的死亡率相当,然而,随后发生了失衡,这种失衡持续到了研究结束时的 2 年时间。

目前没有已知用于有效预防治疗闭塞性细支气管炎综合征的抗生素。医务人员不应给进行干细胞捐赠移植的患者处方长期使用阿奇霉素来用于预防闭塞性细支气管炎综合征,因为这会增加癌症复发和死亡的潜在风险。进行过干细胞移植的患者在咨询医务人员前不应停用阿奇霉素。因为没有医生的直接指导可能会对患者造成伤害。如果对该药有任何的问题和担忧应咨询医务人员。

(美国 FDA 网站)

加拿大评估通过母乳暴露于美沙酮的儿童发生的严重风险

2018 年 8 月 3 日,加拿大卫生部发布了对美沙酮药品的安全性评估信息。评估发现,美沙酮可能与通过母乳接触该药的儿童遭受包括死亡在内的严重伤害风险有关。

美沙酮是一种合成的阿片类药物,用于治疗成人阿片类药物 (如海洛因) 成瘾,其作用是预防阿片类药物产生戒断症状,即停止使用阿片类药物所引起的副作用。美沙酮作为麻醉药被管控使用,仅凭处方购买。被评估的药品包括 Methadose(盐酸美沙酮口服浓缩液)和 Metadol-D(盐酸美沙酮片、口服溶液和浓缩液),分别于 2013 年和 2014 年在加拿大上市,用于成人阿片类药物的成瘾治疗。2017 年加拿大开具了约 1100 万 Methadose 和 Metadol-D 处方。

加拿大卫生部启动此次评估,是因为注意到一篇发表的文章报道了两起加拿大儿童死亡案例,这些儿童血液中美沙酮含量增加,因为他们的母亲参加了阿片类药物成瘾治疗项目 (美沙酮维持项目),且通过母乳喂养孩子。

加拿大和国际阿片类药物成瘾治疗指南鼓励参加美沙酮维持计划的母亲进行母乳喂养,但母亲和儿童都应受到密切监测。在美沙酮维持计划中,母乳喂养的儿童发生严重副作用(包括死亡)的报告非常罕见。

在评估时,只有 2 名加拿大儿童通过母乳暴露于美沙酮的毒性中,且均涉及死亡。这 2 例报告都发现,严重不良反应(包括死亡)与儿童通过母乳暴露于美沙酮存在可能的相关性。这项安全评估还调查了 13 例儿童通过母乳接触美沙酮发生中毒的国际案例,其中 10 例涉及死亡。在这些例病例中,有 12 例发现严重伤害(包括死亡)风险与儿童通过母乳暴露于美沙酮存在可能的相关性,其余的病例没有足够的资料进行评估。少量美沙酮可通过母乳传递给儿童,在非常罕见的情况下,母乳喂养可能会使儿童面临严重的副作用风险,包括呼吸困难(严重呼吸抑制)、心脏病和死亡。遗传因素可能是一些孩子对美沙酮的影响比其他孩子更敏感的原因,但这些遗传因素还没有被充分的研究。在涉及死亡的 2 个病例中,基因检测表明,这些儿童可能对美沙酮的影响特别敏感。科学文献和各种加拿大及国际指南鼓励使用美沙酮的母亲进行母乳喂养,然而,在美沙酮维持治疗期间母乳喂养的获益和风险应该被仔细考量。在所有被评估的病例中,有一些因素使病例评估变得困难,包括缺乏母亲服用美沙酮的剂量、死亡原因、即住病史或合并用药情况等,而这些因素对评估非常重要。

Methadose 和 Metadol-D 的产品信息中建议谨慎使用美沙酮治疗哺乳期女性。这两种产品信息中都指出,在美沙酮治疗期间应该仔细权衡母乳喂养的获益和风险,应该密切监测母乳喂养的母亲和儿童。欧洲药品管理局和美国食品药品管理局都有类似的产品信息,列出了通过母乳接触美沙酮对儿童造成严重伤害的风险。

加拿大卫生部将与 Methadose 和 Metadol-D 的生产商合作,加强产品信息修订,警告通过母乳接触美沙酮的儿童可能遭受包括死亡在内的严重伤害。加拿大卫生部鼓励消费者和医务人员报告相关的任何副作用。加拿大卫生部将继续监测有关美沙酮的安全信息。

参考信息

1.Madadi P, Kelly L, Ross C, Kepron C, Edwards J, Koren G. Forensic Investigation of Methadone Concentrations in Deceased Breastfed Infants. Journal of Forensic Sciences. 2016;61:1-5

2.College of Physicians and Surgeons of Ontario: Methadone Maintenance Treatment Program Standards and Clinical Guidelines https://www.cpso.on.ca/uploadedFiles/members/MMT-Guidelines.pdf (consulted on February 2, 2018)

(加拿大卫生部网站)

加拿大警示英夫利昔单抗潜在的线状 IgA 大疱性皮肤病风险

2018 年 7 月 23 日,加拿大卫生部发布公告称,英夫利昔单抗(商品名为类克)可能引起皮肤疱疹风险,也称为线状 IgA 大疱性皮肤病。

英夫利昔单抗在加拿大被批准用于治疗成人和儿童的皮肤(牛皮癣)、关节(风湿性或牛皮癣性关节炎)和肠道(克罗恩病和溃疡性结肠炎)的感染,这些感染是由于体内防御系统的失衡(自身免疫疾病)引起的。类克是一个免疫系统蛋白(抗体),能阻断在体内引起感染的 TNF-α(肿瘤坏死因子α)。类克在加拿大是处方药,自 2001 年起在加拿大上市销售。

加拿大卫生部评估了使用类克的潜在的线状 IgA 大疱性皮肤病风险,主要是发表的使用类克治疗患者发生此风险的个例报告。加拿大卫生部评估了目前可获得的信息,得出结论认为:使用类克和线状 IgA 大疱性皮肤病风险之间可能存在关联性。加拿大卫生部和类克生产企业已经共同将皮肤疱疹风险更新进产品安全性信息里。

在评价期间,加拿大卫生部收到了 1 例国内使用类克治疗后发生皮肤疱疹的个例报告。该报告显示,使用类克和皮肤疱疹之间存在可能的关联性。此次安全性评价也审查了 6 例来自类克生产企业提交的个例报告(包括 1 例加拿大报告)。经过确认,其中 4 例病例的皮肤疱疹病与类克治疗可能相关,而 2 例病例因为信息缺失无法评价。

以上病例和科学文献的评价结果支持类克的使用和皮肤疱疹风险之间存在可能的关联性。既然皮肤疱疹仅在少数使用类克的患者中有报告,推断出使用类克发生此类风险比较罕见。欧洲药监局已经更新了类克的产品安全性信息以包含该风险。美国的产品安全性信息未包括该风险的任何信息。

加拿大卫生部将继续监测类克的安全性信息,如果识别了任何新的风险将采取进一步监管措施。

(加拿大卫生部网站)

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<![CDATA[国家药监局 @ 你,这 19 批次药品不合规]]> 2018-10-22 18:32:45.0 转载自「中国药闻」

国家药品监督管理局关于 19 批次药品不符合规定的通告(2018 年第 102 号)

经中国食品药品检定研究院等 6 家药品检验机构检验,标示为苏州弘森药业股份有限公司等 17 家企业生产的 19 批次药品不符合规定。

涉及的标示生产企业、不合规产品

经中国食品药品检定研究院检验,标示为苏州弘森药业股份有限公司生产的 2 批次盐酸多塞平片不符合规定,不符合规定项目为含量测定。

经大连市药品检验所检验,标示为河北创健药业有限公司生产的 1 批次盐酸奥洛他定滴眼液不符合规定,不符合规定项目为装量。

经中国食品药品检定研究院检验,标示为四川升和药业股份有限公司生产的 1 批次紫杉醇注射液不符合规定,不符合规定项目为可见异物。

经安徽省食品药品检验研究院检验,标示为安徽美誉中药饮片有限公司、南宁生源中药饮片有限责任公司、广西同福堂中药饮片有限责任公司、重庆众妙药业有限公司、甘肃奔腾药业有限公司、临夏市益生中药饮片有限责任公司生产的 6 批次槟榔不符合规定,不符合规定项目包括黄曲霉毒素、水分。

经甘肃省药品检验研究院检验,标示为安徽聚草中药饮片有限公司、安徽人民中药饮片有限公司、江西樟树天齐堂中药饮片有限公司、江西宜欣制药有限公司、云南宁坤生物科技有限公司、新疆和济中药饮片有限公司、新疆本草堂药业有限公司生产的 7 批次独活不符合规定,不符合规定项目包括二氧化硫残留量、含量测定。

经青岛市食品药品检验研究院检验,标示为吉林省通化博祥药业股份有限公司生产的 1 批次乙肝扶正胶囊不符合规定,不符合规定项目为水分。

经山东省食品药品检验研究院检验,标示为吉林省通化博祥药业股份有限公司生产的 1 批次乙肝解毒胶囊不符合规定,不符合规定项目为水分。

处置情况

对上述不符合规定药品,相关药品监督管理部门已采取查封、扣押等控制措施,要求企业暂停销售使用、召回产品,并进行整改。

国家药品监督管理局要求相关省级药品监督管理部门对上述企业和单位依据《中华人民共和国药品管理法》第七十三、七十四、七十五条等规定对生产销售假劣药品的违法行为进行立案调查,自收到检验报告书之日起 3 个月内完成对相关企业或单位的调查处理并公开处理结果。

附件:19 批次不符合规定药品名单

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不符合规定项目的小知识

1. 药品标准中的检查项包括反映药品的安全性与有效性的试验方法和限度、均一性与纯度等制备工艺要求等内容;对于规定中的各种杂质检查项目,系指该药品在按既定工艺进行生产和正常贮藏过程中可能含有或产生并需要控制的杂质(如残留溶剂、有关物质等);改变生产工艺时需另考虑增修订有关项目。检查项下根据不同药品的特性有水分、装量、黄曲霉毒素、二氧化硫残留量、可见异物等分项目。

水分系指药品中的含水量。水分偏高通常是由于药品包装不严,在储存和流通过程中引湿所导致。水分偏高会引起药品稳定性下降,导致药品水解等。

装量系反映药品重量或容量的指标,适用于固体、半固体、液体制剂。除制剂通则中规定检查重(装)量差异的制剂及放射性药品外,按最低装量检查法进行检查,包括重量法和容量法。装量不符合规定会导致临床给药剂量不足,带来相应风险,不符合规定的主要原因是工艺控制不当。

黄曲霉毒素可以由曲霉菌黄曲霉、寄生曲霉、集峰曲霉和伪溜曲霉 4 种真菌产生,是一组化学结构类似的二呋喃香豆素的衍生化合物。中药在贮存、制备、运输过程中若保存不当,可能因受潮霉变而污染黄曲霉毒素。严格控制黄曲霉毒素残留量对保证药品安全具有重要意义。

二氧化硫残留量系指中药材及饮片中残留的亚硫酸盐类物质的总量,以二氧化硫计。中药材中之所以含二氧化硫,是因为淀粉和糖含量高的中药材容易起虫,而含硫的化学物质能起到防虫、杀虫的作用。商家用硫磺熏制中药材,正是这个目的。枸杞、当归、天麻、山药、白芍、菊花等都是易被使用二氧化硫的中药材。过度硫熏对很多中药材质量有不利影响。二氧化硫摄入过多也可能损害胃肠、肝脏等器官的健康,严重时还会导致出现腹泻、呕吐等症状。

可见异物系指存在于注射剂、眼用制剂中,在规定的目视条件下能够观察到的不溶性物质,其粒径或长度通常大于 50 微米。该项目不符合规定可能造成局部循环障碍等用药安全风险。不符合规定的原因可能涉及工艺控制、包装材料等方面。

2. 药品标准中的含量测定项系指用规定的试验方法测定原料及制剂中有效成分的含量,一般可采用化学、仪器或生物测定方法。含量测定与药物的疗效相关。含量测定不符合规定与投料量、投料质量及工艺等有关。

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<![CDATA[福利 | 免单入 999 元糖尿病微血管病学院年度会员的机会来了]]> 2018-10-18 00:03:15.0 糖尿病微血管病在线学院答题活动第二期来啦!

活动细则:

对象:所有对课程感兴趣的均可参加

活动时间:2018 年 10 月 16 日-10 月 23 日

题目说明:题目围绕课程主题展开,每期题目共 10 题,限时 20 min 内完成

答题奖励明细:

  • 满分前 10 名免费获得 999 元年度会员资格,同时可邀请 1 名好友获取同样权益;

  • 所有答题参与者,均可获得系列课程 100 元优惠码。

参与方式:

直接点击下图即可直接参与答题!网页端使用微信扫码可加入答题者战队!

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学院介绍

「糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)」由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会专家团队全力打造,2018 年上线糖尿病微血管病变系列课程,自上线以来,已经有上万人关注了学院。

学院培养目标

防治糖尿病并发症的发生发展是糖尿病治疗的根本目标,建立具备可及性、持续性的医学继续教育平台,规范并提高各级医护人员的诊治水平,从而实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理是学院的目标。

专家/课程阵容

历经 3 个月的筹备,孙子林教授领衔讲课专家团组织了 3 次集体备课后,经多次拍摄、剪辑、修改、确认,最终推出「糖尿病微血管病在线学院」2018 年全部视频课程。在孙老师的要求下,全部课程恪守「贴近临床」、「实用至上」的设计原则,力争让每一位学员获取到扎实的知识,真正能够做到学以致用!

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课程体系

糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)将以学员制进阶式培训形式,每个系列课程都将设置明确的培训目标,具有「教、学、考」综合功能,课程之外还将有阶段性辅导答疑、讨论互动及在线考核,考核优秀的学员还将获得学院奖学金、申请学院讲师、参与三级医院的在线病例查房的激励。

2018 年首批系列课程主要是围绕《中国基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》进行逐个章节的知识点讲解并辅以临床操作指导。

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学院超值附加福利

糖尿病微血管病在线学院设学习群,加入学习群后,通过完成听课打卡、参加学院月度考核、积极参与群内讨论等方式评选月度及年度优秀学员,优秀学员可免费解锁丁香播咖指定课程、获取丁香园纪念版周边……新权益仍在不断更新。

多学习群持续运营,定期发起的群内打卡活动助力您与全国医生同道共同促进学习、分享临床中遇到的问题、随时了解学院新动态!

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更有贴心增值课堂笔记(含专家课后学习群答疑内容)!

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系列课常见问题

  • 课程购买后的学习期限?

    可以永久观看

  • 哪里学习课程?

  1. 可在公众号「丁香播咖」中找到报名/已购课程

  2. 下载丁香智汇 APP 观看

  3. PC 端登录学习:https://e.dxy.cn/broadcast

  • 课程笔记如何获取?

    课程笔记在付费学习群中向群主索要,或积极参与课程系列活动获取!

  • 如何了解课程其他相关信息?

    关注「丁香播咖」微信公众号,回复 1 加「丁香小微」为好友(微信号:dxyxiaowei),备注「姓名+医院科室+糖尿病微血管」。

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<![CDATA[礼来经典产品欣百达®针对慢性肌肉骨骼疼痛的全新适应症在中国获批]]> 2018-10-16 18:19:54.0 2018 年 9 月 12 日,上海 - 礼来中国宣布,国家药品监督管理局已批准欣百达®(盐酸度洛西汀肠溶胶囊)用于治疗慢性肌肉骨骼疼痛。新适应症的获批标志着欣百达®——一款神经精神领域应用广泛的经典药品,开创了新的疼痛治疗领域,为广大深受慢性肌肉骨骼疼痛困扰的中国患者提供了新的治疗选择,并为中国的临床医师带来了新的治疗体验。

欣百达®(盐酸度洛西汀肠溶胶囊),于 2006 年在中国获批,用于治疗抑郁症和广泛性焦虑障碍,此次获批的适应症为慢性肌肉骨骼疼痛。基于这项适应症的推荐剂量为 60 mg 每天给药一次。推荐起始剂量为 30 mg 连续 1 周给药,之后增加至 60 mg 每日一次。

度洛西汀是一种选择性的 5-羟色胺(5-HT)与去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRI),而 5-HT 和 NE 是疼痛下行抑制通路中关键的神经递质 1。度洛西汀中枢镇痛作用可能与其增强中枢神经系统 5-HT 和 NE 功能有关。

国家药品监督管理局的这一批准基于针对中国人群的关键临床试验 HMGS 研究。HMGS 研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的 3 期研究,旨在验证度洛西汀在骨关节炎(Osteoarthritis, OA)导致慢性疼痛的中国患者中的疗效和安全性 2

根据 HMGS 研究结果显示,在中国膝关节或髋关节的 OA 导致疼痛的患者中,度洛西汀 60 mg 每日一次相比安慰剂,达到 13 周主要疗效终点,且第一周起即显著降低患者的疼痛评分。

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HMGS 研究结果表明,度洛西汀所具有的中枢镇痛作用,针对中国骨关节炎导致慢性疼痛的患者,在推荐的 60 mg 每天给药一次剂量下,可以显著改善患者的疼痛,并且耐受性良好。度洛西汀与镇痛常见药物,如非甾体抗炎药(Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)、阿片类药物的作用机制不同,可避免长期服用 NSAIDs 的胃肠道反应等副作用, 以及阿片类药物可能带来的成瘾性风险。

礼来中国高级副总裁,跨生化产品及抗肿瘤产品事业部负责人王轶喆博士祝贺道,「欣百达®(盐酸度洛西汀肠溶胶囊)慢性肌肉骨骼疼痛(Chronic Musculoskeletal Pain, CMP)的新适应症在中国获批,对中国的慢性疼痛患者来说是一个非常好的消息。它是疼痛治疗领域的重大突破,为广大患者提供了非 NSAIDs 的创新治疗方案。礼来通过不断创新,使人们生活得更长久,更健康,更有活力。欣百达®是礼来中国疼痛产品线的首发产品,它将作为开拓者,为礼来在疼痛领域的成功打下坚实的基础!让我们一起携手,期待欣百达®新适应症的成功上市! 」

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礼来中国高级副总裁,药物发展及医学事务中心负责人王莉博士表示,「慢性肌肉骨骼疼痛(Chronic Musculoskeletal Pain, CMP)常见的类型包括骨关节炎所致的慢性疼痛(Chronic pain due to OA, OAP)和慢性腰痛(Chronic low back pain, CLBP)等,中国发病率高,很多患者缺乏有效的治疗手段。HMGS 研究的成功,表明欣百达®(盐酸度洛西汀胶囊)在 OAP 患者中获得了具有统计学意义和临床意义的疼痛缓解,同时患者的日常活动功能也得到改善,耐受性良好,将为受慢性肌肉骨骼疼痛困扰的广大中国患者提供新的治疗选择。欣百达®(盐酸度洛西汀胶囊)新适应症的成功获批离不开所有研发人员多年来的辛勤付出,在此向他们致敬!新适应症是礼来中国在疼痛领域的基石,礼来将继续致力于疼痛领域的一系列产品研发,以创新为发展源动力,为广大患者提供更多的治疗选择,这也将奠定礼来在疼痛领域的领导地位。」

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关于慢性肌肉骨骼疼痛 (Chronic Musculoskeletal Pain,CMP):

目前对于慢性肌肉骨骼疼痛的定义和内涵,国际上并没有统一标准。主要是指发生于肌肉,骨骼,关节或肌腱的慢性疼痛。CMP 常见的类型包括骨关节炎导致的慢性疼痛(OAP)和慢性腰痛(CLBP)等。OA 常见的症状为关节痛、僵硬和功能障碍,≥ 60 岁的男性和女性人群分别约有 9.6% 和 18.0% 发生 OA;CLBP 以腰背部、腰骶部疼痛为主要表现,全球范围内 CLBP 平均患病率为 20.1%3

关于欣百达®(盐酸度洛西汀肠溶胶囊):

度洛西汀是一种选择性的 5-羟色胺(5-HT)与去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRI),而 5-HT 和 NE 是疼痛下行抑制通路中关键的神经递质。度洛西汀中枢镇痛作用可能与其增强中枢神经系统 5-HT 和 NE 功能有关。

关于 HMGS 研究:

HMGS 研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的 3 期研究,验证度洛西汀在骨关节炎导致慢性疼痛的中国患者中的疗效和安全性。该研究共纳入 407 例膝关节或髋关节导致疼痛的中国门诊患者,随机分配至度洛西汀治疗组(n = 205)与安慰剂观察组(n = 202)。度洛西汀治疗组的给药剂量为 60 mg 每日一次。主要研究目的为度洛西汀相比安慰剂在基线至第 13 周的疼痛缓解效果,采用简明疼痛量表(BPI)进行 24 小时平均疼痛评分。次要研究目的包括治疗应答情况、患者总体印象改善(PGI-改善)、WOMAC 关节炎指数、临床总体印象-严重程度、以及安全性。

研究结果显示,中国膝关节或髋关节 OA 导致疼痛的患者中,度洛西汀 60 mg 每日一次相比安慰剂,从第 1 周-第 13 周全过程均显著降低患者的疼痛评分(P 值具有统计学显著性)。简明疼痛量表(BPI)24 小时平均疼痛评分减少≥30% 患者比例高达 63.4%,减少≥50% 的患者比例高达 42.8%;总体印象(PGI)改善评分达到缓解的患者比例高达 38.7%;WOMAC 关节炎指数评分显著改善;临床总体印象-严重程度(CGI-Severity)显著改善;度洛西汀治疗 13  周未见严重心血管及严重胃肠道不良事件,耐受性良好。

国家药品监督管理局基于该研究结果及全球慢性腰痛数据,审批通过了度洛西汀用于慢性肌肉骨骼疼痛的全新适应症申请。


1. Uhl RL, et al. Management of chronic musculoskeletal pain[J]. J Am Acad Orthop Surg. 2014, 22(2):101-10.

2. Wang G, et al. Efficacy and safety of duloxetine in Chinese patients with chronic pain due to osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study[J]. Osteoarthritis Cartilage. 2017, 25(6):832-838.

3.  Hoy D, et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain[J]. Arthritis Rheum. 2012, 64(6):2028-37.

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<![CDATA[九月用药经验 TOP10,篇篇都是经典]]> 2018-10-11 14:45:32.0 国庆小长假后的第一周就快要结束了,药药还没有满血复活~

可是,看到这么多医生每天使用「用药助手 App」查询药品、疾病,辛苦地做着临床决策,还是打起精神来给你们整理这一期的用药经验 TOP 榜。时间太珍贵,所以用相同的时间看更有价值的内容才更划算,不是吗?

9 月份用药经验中出了很多爆款,篇篇都是经典,不信往下看:(TOP9 是药药推荐,记得关注~)

TOP 1:《降钙素原和 C 反应蛋白,谁更具有指导意义?》

这是 9 月最火爆的一篇用药问答,关于降钙素原和 C 反应蛋白在临床上的意义,相信大多医生都有过纠结的时候,不如看这篇问答深入学习一下吧~

TOP 2:《重磅更新!2018 年中国高血压防治指南要点》

9 月 20 日,第 27 届国际高血压学会科学会议(ISH 2018)的「中国高血压防治指南解读专场」正式召开。会上发布了《2018 年中国高血压防治指南修订版(征求意见稿)》,丁香园的专业编辑整理了其中要点,供诸位先睹为快。新指南发布时我们也会及时通知大家的,记得关注用药助手微博、微信哦~

TOP 3:《特殊人群抗生素的合理应用》

TOP 4:《心绞痛的诊断与药物治疗》

TOP 5:《急性心肌梗死的应急处理》

这是来自「急诊时间」公众号的 3 套 PPT,制作精美,内容详实,非常具有临床价值。可以用于自我提高,还可以用于科室学习、临床教学。不过,千万记得标记出处哦~尊重别人的劳动成果,才能让优质生产良性循环。

TOP 6:《用药问答:临床补钾应该掌握哪些原则?》

关于临床补钾的问题,我们不是第一次发了,但是每次都能成为爆款,只能说「临床补钾」对于一线医生来说真的很严峻啊!这一次内容重点清晰,值得收藏!

TOP 7:《用药问答:甲硝唑和什么药同时吃会出现双硫仑样反应?》

TOP 8:《用药问答:急性胰腺炎不宜使用哪种抑酸药?》

这是两篇用药选择题合集,很多用户反馈这两组题目不太常见,甚至有点难~错过了这两组题的你来试试吧,说不定你就能全答对哦~

TOP 8:《急性房颤处理:一图牢记流程》

8、9 月份我们都在持续推出《一图读懂》系列文章,争取把重点都放在一张图内,减少阅读时间,加深记忆。9 月份最受欢迎的一图读懂便是这篇~老实说,药药在临床上遇到房颤不少,经常手忙脚乱,如果当时能看到这篇文章,我就能非常镇定啦!好了,你们猜猜,药药是哪个科?

药药推荐:TOP 9:《血压一低就用多巴胺?这么干就错了》

什么,血压低不能用多巴胺?有时候还真不能。这篇文章,药药私以为是本月最好的一篇,作者在装逼的同时又不失优雅和专业,一位学识渊博的学长的形象跃然纸上,令本药好生欢喜~怀着愉悦的心情学专业的知识,真是人生一大快事!

TOP 10:《用药问答:治疗痤疮的常用药物有哪些?》

我想,这篇文章上榜,肯定不仅仅是因为它的优秀~因为~爱美之心人皆有之哇~

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<![CDATA[警戒!孟鲁司特与神经精神系统事件关联,甚至包括自杀!]]> 2018-10-11 14:45:01.0 今年 9 月,国家药品监督局发布药物警戒快讯 2018 年第 8 期(总第 184 期),其中提及澳大利亚对孟鲁司特采取新的风险管理措施。

(来源:http://cnda.cfda.gov.cn/WS04/CL2052/330115.html)

2018 年 7 月澳大利亚治疗产品管理局(TGA)网站发布信息,告知在进行了新的安全性评估后,计划对孟鲁司特采取额外的风险管理措施。

其中明确提及:孟鲁司特与神经精神系统事件(如兴奋、睡眠障碍和抑郁症)之间有已知的关联性,在罕见的情况下还包括自杀意念和行为。

今天,笔者从孟鲁司特的临床应用、其相关神经精神系统事件等不良反应风险及孟鲁司特的临床应用建议与患者教育 3 个方面出发,与大家讨论讨论。

值得肯定:孟鲁司特的临床应用

孟鲁司特作为白三烯受体拮抗剂,临床广泛用于哮喘等疾病的治疗。

「孟鲁司特钠咀嚼片」说明书指明,适用于 2 岁以上儿童及成人哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩;也适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状(2 岁以上的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。

除此以外,亦有用于毛细支气管炎、非重度阻塞性睡眠呼吸暂停、季节性过敏性结膜炎、慢性难治性荨麻疹、早产儿支气管肺发育不良等疾病。众多指南、专家共识对孟鲁司特的临床应用进行推荐。

《2017 GINA 全球哮喘处理和预防策略(更新版)》[1]:白三烯受体拮抗剂在哮喘的升降级治疗中,是除 ICS 之外唯一可单独应用的长期控制性药物。

《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》[2]:多项关于未使用 LABA 的中-重症哮喘患者中的研究结果显示,ICS 联合白三烯调节剂对改善肺功能具有一定疗效。

《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》[3]:白三烯受体拮抗剂,如孟鲁司特,可用于治疗上气道疾病,如变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎;下气道疾病:如哮喘、咳嗽变异性哮喘;上-下气道共患病,如阿司匹林哮喘、变应性肉芽肿性血管炎。

《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》[4]:食物严重过敏相关消化道疾病应回避过敏食物,肾上腺素为一线用药,还可使用白三烯受体拮抗剂治疗。

除以上指南外,《2017 NICE 指南:哮喘的诊断,监测以及慢性哮喘的管理》[5]、《2017 ERS:1~23 月儿童阻塞性睡眠障碍性呼吸》[6] 等均对白三烯受体拮抗剂的临床应用进行了推荐,亦有发现孟鲁司特具有心血管保护作用、通过细胞凋亡诱导因子(AIF)转移引起肺癌细胞死亡等研究报道。

神经精神系统不良反应风险有哪些?

美国食品药品监督管理局、欧盟人用药品委员会药物警戒工作组、澳大利亚治疗产品管理局近期均对孟鲁司特的精神和行为异常的不良反应进行了审查,都计划对孟鲁司特采取额外的风险管理措施。

评估发现,孟鲁司特与神经精神系统事件(如兴奋、睡眠障碍和抑郁症)之间有已知的关联性,在罕见的情况下还包括自杀意念和行为,在某些国家儿童出现精神异常的报告高于预期。

孟鲁司特说明书中标明该药存在神经、精神系统紊乱的不良反应,包括攻击性行为或敌对性的兴奋、焦虑、抑郁、方向知觉丧失、夜梦异常、幻觉、失眠、易激惹、烦躁不安、梦游、自杀的想法和行为(自杀)、震颤、眩晕、嗜睡、感觉异常/触觉减退及罕见的癫痫发作。

孟鲁司特的临床应用建议与患者教育

1、在目前的临床实践中,对于小范围的特定人群,孟鲁司特是轻度或中度哮喘的有效一线治疗用药;

2、孟鲁司特与神经精神事件之间有已知的关联性,特别是在开始治疗或增加剂量时,用于儿童患者时尤其需要注意。治疗过程中应进一步咨询并了解潜在的神经精神系统不良事件,若发生此类事件,应评估继续该药治疗的风险获益比。儿童使用孟鲁司特时,需告知其监护人上述不良反应/事件的可能影响。

3、若正在服用孟鲁司特,要注意神经精神事件(如兴奋、睡眠障碍和抑郁)与该药品的可能相关性。若发生行为改变,请及时就医。如果患者是儿童或青少年,或症状严重(如有自杀意念或行为),须紧急就医。


参考文献:

1.  Becker A B, Abrams E M. Asthma guidelines: the Global Initiative for Asthma in relation to national guidelines[J]. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology, 2017, 17(2):99.

2.  中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中国哮喘联盟. 重症哮喘诊断与处理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(11).

3.  中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2017, 97(26).

4.  中华医学会儿科学分会消化学组. 食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识 [J]. 中华儿科杂志, 2017, 55(7).

5.  NICE guideline [NG80]:Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management

6.  Kaditis A G, Alonso Alvarez M L, Boudewyns A, et al. ERS statement on obstructive sleep disordered breathing in 1- to 23-month-old children[J]. European Respiratory Journal, 2017, 50(6):1700985.

7.  欧盟人用药品委员会药物警戒工作组、澳大利亚治疗产品管理局网站 

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<![CDATA[2019 款健康日历上架啦!手慢无!]]> 2018-10-11 09:30:32.0 还记得去年刷爆朋友圈的 2018 款丁香医生健康日历吗?

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<![CDATA[正中神经骨化性神经炎:超声诊断新发现]]> 2018-10-10 22:19:28.0 骨化性神经炎又称周围神经异位骨化或骨化性神经病,是一种罕见的周围神经疾病,此病的报道比较少,诊断方法多采用 X 线平片、CT 或 MRI,超声诊断者尚未见报道。韩国学者 Lee 等报道了 1 例经超声发现的腕部正中神经骨化性神经炎,表现为神经周围的高回声损害文章发表在 2018 年第 5 期 J Clin Ultrasound 杂志上。

患者男,35 岁,因右手拇指疼痛麻木 1 周入院。疼痛部位既往无外伤史,10 年前曾行左踝钙化病灶切除术,病理结果不详。

查体示右侧第一掌骨与腕骨区、右腕关节掌侧轻压痛,右手握力和运动范围正常。实验室检查示 WBC 轻度升高,其它无异常。右腕关节侧位 X 线片(图 1)示右腕关节掌侧正前方中央部位可见一管状高密度影,长约 6.6 cm,从前臂远端延伸到第三掌骨底部。

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图 1 右腕关节侧位 X 线片示手腕掌侧的管状高密度影(箭头)

因 X 线所示病变怀疑为血管钙化,遂行超声检查,发现右腕部血管无明显异常,但沿正中神经走行的纵向和横向扫查发现一强回声结构,后伴声影(图 2),探头加压腕部时患者诉右腕掌侧至拇指出现剧烈放射性疼痛。 随后行 MRI 检查发现示腕管近端至远端正中神经周围出现低信号影并伴有神经束水肿(图 3)。

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图 2 右腕部声像图。横向扫查(A)和纵向扫查(B)示腕管正中神经周围可见一强回声带(黑色箭头),后伴声影(白色箭头)

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图 3 右腕部 MRI 示正中神经周围骨化(箭头)并伴有神经束水肿

患者选择接受保守治疗,应用静脉注射非阿片类镇痛药和肌肉松弛药 1 天,口服非甾体抗炎药物 10 天,随后症状明显缓解,但仍略有不适,目前正接受定期复查。

作者指出,骨化性神经炎是一种罕见的疾病,其诊断具有挑战性。虽然超声由于声影的影响无法评估骨化神经的内部特征,但它可清楚地识别骨化的确切位置,追踪神经从正常到异常这一节段,缩小诊断范围。

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<![CDATA[你感到抑郁吗?如何区分情绪低落与抑郁症]]> 2018-10-09 17:15:31.0 抑郁 2.jpg

2018 年 10 月 10 日是第 27 个「世界精神卫生日」。对广大群众来说,精神疾病总带着些许神秘和悲剧的色彩,尤其是抑郁症,一代巨星张国荣、美国著名喜剧导演及演员罗宾·威廉姆斯都是因患抑郁症而自杀离世,留下无数遗憾和怀念。

其实,精神疾病和高血压等其他疾病一样普通,它是指在生物学、心理学以及社会环境因素影响下,人的大脑功能失调,导致认知、情感、意志等精神活动出现不同程度障碍的疾病,而抑郁症正是其中最为普遍的病种之一,并不是简单地疏导心理就能简单解决的问题。

抑郁情绪等于抑郁症吗?

提起抑郁症,总会有人觉得是小题大做。谁还没有个情绪低落的时候呢?不想工作,不想学习,无精打采,难道这就患上抑郁症了?

我们总是把抑郁情绪和抑郁症混为一谈。情绪低落并不等于抑郁症,它们一般持续时间很短,程度很轻,可以自动缓解或者通过自身调节而康复。

而真正的抑郁症则是每天情绪低落、快感缺乏、兴趣丧失,且至少持续两周以上。只有达到一定的程度和频度才能够被诊断为抑郁症。而且一些抑郁症患者不仅有情绪问题,还有认知障碍,包括记忆减退,反应迟钝,学习能力明显下降等。

抑郁症离我们有多远?

虽然人们总是把抑郁情绪误认为是抑郁症,但矛盾的是,对于真正的抑郁症,人们也并不重视,可以这么说,人们并没有意识到抑郁症离我们有多近,对我们的威胁有多大。

2017 年 2 月 23 日,世界卫生组织(WHO)官方网站发布的全球卫生评估报告称,全球抑郁症患者已达 3.22 亿人,仅 2005 年至 2015 年间患者数量就增加了 18.4%。其中中国抑郁症患病率为 4.2%,这意味着每 20 人中就有一个是抑郁症患者1。 根据 WHO 全球疾病负担的研究,抑郁障碍占非感染性疾病所致失能(disability)的比重为 10%,预计到 2020 年将成为仅次于心血管病的第二大疾病负担源2

我们不得不承认,抑郁症就在我们身边,随时危害患者的身心健康。

如何发现抑郁症?

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         图片来源:shutterstock

PHQ-9 是目前广泛应用的抑郁症评估量表,它源自美国《精神疾病诊断与统计手册》第四版(DSM-IV),具有筛查抑郁症和评估抑郁严重程度的双重作用 3

量表有以下 9 个问题,在过去 2 周内:

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相信测过之后,你会更了解自己,也会更了解抑郁症。

万一你发现自己真的患上了抑郁症该怎么办?

首先,不要害怕,请第一时间寻求专业的帮助,确定诊断,查明疾病进展的程度。

另外,抑郁症可以通过合理的治疗手段进行控制,因此不必过于绝望,听从医嘱配合治疗,积极改善精神和躯体的症状。

最后,相信医生,相信朋友和家人,让他们理解你真的需要帮助。

当然,如果我们身边有抑郁症的朋友,也希望予以他们更多关爱和陪伴,也许一个拥抱,就能帮他赶走心中的黑影。

*请向您的专业医生咨询以获得个人医疗建议

                                                                 

Reference:

1. Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates

2. 李凌江, 马辛主编. 中国抑郁障碍防治指南(第二版). 北京 : 中华医学电子音像出版社. 2015. 10-1

Li Linjiang & Ma Xin. (2015). China Guideline for depression prevention and treatment (2nd ed). Beijing: Chinese Medical Electronic Publisher.

3. Furukawa TA. Assessment of mood:guides for clinicians[J]. J Psychosom Res, 2010, 68(6): 581-589.


ZINC Code: CNRX/CNS/0003/18


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<![CDATA[降压药「五大家族」全揭秘]]> 2018-10-08 19:24:31.0 我叫氨氯·地平,家住内星球心之大陆降压岛,我们岛不大,岛里主要有 5 大家族。

分别为利尿家族、贝塔家族、沙坦普利家族、阿法家族和我们地平家族。

我们几大家族世代居住在降压岛内,与「魔王高血压」做斗争,但有人的地方就有江湖,有江湖的地方必定会有血雨腥风。

作为降压岛内第一大家族,今天我来讲一下我们的江湖事……

家族历史

我们家族名叫钙通道阻滞剂,又叫 CCB。

不过咱们家大部分人都姓地平,所以别人也称呼我们为地平家族,我是家族的第三代成员。

我们家族以前分为两支族人,我们降压岛现在所在的是二氢吡啶族。

还有一支非二氢吡啶族在战乱时期迁徙到了抗心律失常森林,他们通过控制心率和负性肌力来控制血压,并且降血压效果也很可以,但是对窦房结和房室结的抑制效果更不错,据说在抗心律失常森林中也混的还不错,偶尔也会来降压岛看望我们。

不过我们这一支可是降压岛上的原住民,以前占据岛上的一大半地盘,现如今虽然地位不如以前了,但是还是稳坐降压岛第一家族的宝座。

爷爷退休,叔叔上位

早在 1969 年,那还是一个战乱的年代。

我爷爷一代战神硝苯·地平就已经在和魔王战斗了,并且也取得了不错的战绩,奠定了我们家族在岛上的地位。

不过由于我爷爷年纪大了情绪波动较大,导致血浆浓度波动大,会快速导致血管扩张和交感神经系统激活,引起反射性心动过速、心悸和头痛。

又因为我爷爷难以与魔王战斗一天,故现在我们家族让爷爷退休了。

不过我有两个叔叔:硝苯·地平·缓释和硝苯·地平·控释,他们俩继承了爷爷的功效,但从工艺上有了新的改进,能与魔王战斗更长时间。故现在也江湖中也小有名声。

而我,出生时从分子上就是长效的,起效缓慢,作用平稳,持续时间久,血压波动小,不良反应也小。故我们现在在与魔王的斗争中起到作用越来越多。

立足之本:家族绝技

我们家族主要作用于血管平滑肌上的 L 型钙通道,发挥舒张血管和降低血压的作用。

讲到这里就不得不讲一下我们家的成名绝技:钙通道拮抗。我们家族也正是靠这一绝技立足于江湖。

钙通道本来是一个好东西,而魔化的钙通道是我们降压岛的大敌之一,钙通道是细胞膜上对 Ca2+ 具有高度选择性通透能力对亲水性孔道。

Ca2+ 通过钙通道进入细胞内,参与细胞跨膜信号转导,介导兴奋 - 收缩耦联和兴奋 - 分泌耦联,维持细胞正常形态和功能完整性、调节血管平滑肌的舒缩活动等。

而一旦钙通道失控,导致细胞内钙超载,将引发一系列的病理生理过程,就会生成「魔王高血压」。

而我们家族就是通过守护钙通道,抑制 Ca2+ 通过细胞膜上的L通道进入周围动脉平滑肌,降低外周血管的阻力,来和魔王战斗,使血压趋于平稳。

一线兄弟

我们家族作为高血压一线药物,降压效果强,使用量极广,药效呈剂量依赖性,并对老年性高血压、单纯收缩期高血压和低交感活性高血压效果较好。

并且通过大量的研究发现我们家族降压作用不受高盐饮食影响,故我们还适合生活中习惯高盐摄入及盐敏感型高血压患者。

同时咱们 CCB 家族还适用于高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病。

不过我们也有不足的地方,我们家族禁用于肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄。

更多降压岛精彩故事

今天暂且讲到这里,不过降压岛的故事不是一朝一夕能讲完的,如果想了解想更深入了解我们降压岛的故事。

我们特地请了三位北大医学博士赵运涛、孙雅逊、段江波,三位老师给大家讲关于降压岛门派的故事。

三位讲师均师出郭继鸿教授,郭老师平时的严格要求就是:「说人话」、「用三句话把一篇文章给别人讲明白」。

本文作者戴帮主一直跟着三位讲师学习高血压用药,本文灵感出自课程《实用教程:高血压合理用药及常见误区》。

高血压合理用药秘诀

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以下是课程目录,仅供参考

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<![CDATA[最全总结:旅行返回者发热常见原因及诊治方法]]> 2018-10-08 08:17:56.0 假期结束,你们是否进入工作状态了呢?(相信很多医生从 4 号就开始投入到一线的战斗中了,表示同情和敬佩~)

昨天是返程高峰,今天都各就各位了。很多人长途旅行回来总会有大大小小的毛病,比如:发热。今天要推荐的这篇文章,就是帮你解决旅行返回者发热的问题的~

《最全总结:旅行返回者发热常见原因及诊治方法》

—————这是假期结束的分割线,药药回来上班了——————

转眼又是国庆小长假,大家是在休假还是在值班呢?无论你是哪种状态都不妨碍我们花几分钟来学习哈~

国庆七天,我们会发布 7 个和外出旅行相关的知识点,记得每天来打卡哦~

【往期浏览】


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收藏我更好查看更新,真的!

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<![CDATA[做问卷得5丁当:用药助手使用满意度调查]]> 2018-10-01 11:46:27.0 用药助手 9.0 已经发布快 3 周啦~这期间我们为了修复一个小 bug 还发布了一个小版本。各位快更新起来哦~

新版用药助手发生了很多变化,大家有发现吗?

在使用过程中有什么意见或者建议吗?

药药非常希望每位「药粉」都能够参与到这次调查中,给我们最真实和直接的反馈。

有时候,方向比努力更重要。只有听到你们的声音,我们才能知道你们停在了哪里,才能知道助力的风该往哪个方向吹。

每位「药粉」只能答一次哦~赶紧动起来吧!

>>问卷入口

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<![CDATA[聚焦 | 赵继宗、王拥军分获 2018 年度吴阶平医学奖、医药创新奖]]> 2018-09-29 17:45:23.0 近日,从 2018 年吴阶平医学奖评审委员会终审会议上获悉,中国科学院院士、首都医科大学附属北京天坛医院赵继宗教授荣获 2018 年度吴阶平医学奖,附属北京天坛医院王拥军教授荣获 2018 年度吴阶平医药创新奖。

赵继宗,中国科学院院士,香港外科医学院「荣誉院士」。毕业于第四军医大学。现任国家神经系统疾病临床医学研究中心主任,北京脑科学与类脑研究中心专家委员会副主任,首都医科大学神经外科学院院长、附属北京天坛医院神经外科学系教授、博士生导师、主任医师,中国卒中学会会长,世界神经外科联盟执委,Dandy 神经外科学会中国主委,中华医学杂志暨英文版副主编,中华神经外科杂志英文版主编,J Clinical Neurosci 等国际神经外科杂志编委。中华医学会神经外科分会第四、五届主任委员。

赵继宗院士长期从事神经外科学临床和基础研究工作,在国内率先建立具有国际先进水平的微创神经外科技术平台,将神经外科手术从脑解剖结构保护提升到脑功能保护,展开脑功能保护和脑功能重塑基础研究,推动我国神经外科学达到国际水准。发表论文 489 篇,SCI 收录 189 篇。主编《颅脑肿瘤外科学》等专著 13 部。获国家和省部级科技进步奖 11 项。

王拥军教授,政协北京市第十三届委员会委员,首都医科大学附属北京天坛医院党委副书记、常务副院长。首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心主任医师、教授、博士研究生导师。国家神经系统疾病临床医学研究中心副主任,国家神经系统疾病医疗质量控制中心主任。

王拥军教授着眼我国重大慢病临床和科研需求,长期致力于脑血管病规范化防控体系的创建、实施和推广。紧密围绕临床需求开展临床研究,明确提出我国脑血管病适宜且需重点干预人群是「高危非致残性脑血管病」,并创造性提出多靶点抗血小板药物治疗新技术,使高危患者卒中复发风险显著下降 32%。成果发表在医学领域顶级杂志 NEJM,引起国际同行广泛关注和认同,被评为「国际神经病学领域年度重大进展」,并改写了中美英等多国指南和教科书。该治疗新技术已成为继降压药、他汀降脂药后,国际脑血管病领域预防复发的第七大药物基石。他精益求精,发现氯吡格雷在人体内代谢与 CYP2C19 基因表型显著相关,基因表型正常患者应用上述新技术,获益可额外增加 17%,被评为国际脑血管病领域年度五大进展之一。

2013 年王拥军教授所带领的团队被科技部授予首批重点领域「创新团队」,2014 年获得「药明康德生命化学研究奖」,2015 年获得「北京学者」称号、入选北京市医院管理局「使命」人才计划,2016 年获得「高危非致残性脑血管病及其防控关键技术与应用」国家科技进步二等奖,2017 年获得首届全国创新争先奖奖章,2017 年获得「全国卫生计生系统先进工作者」。2017 年获得首届名医高峰论坛「国之名医·卓越建树」称号。2017 年 9 月入选由中央文明办、国家卫生计生委评选的「中国好医生、中国好护士」月度人物。

吴阶平医学奖由吴阶平医学基金会设立,是在国家卫健委支持下,获得国家科技部批准的我国医药卫生领域的高级别奖项,主要奖励在医学临床、科研、教育、公共卫生和卫生事业管理等工作中做出突出贡献、取得显著成果的个人,旨在弘扬吴阶平院士等老一辈医务工作者的高尚医德医风,提高广大医务工作者科技创新能力和临床医疗服务水平。吴阶平医药创新奖,主要奖励年龄 59 周岁以下,在医学、药学研究和应用领域取得创新性成就的优秀中青年医药工作者,以进一步弘扬吴阶平院士的高尚医德和治学精神。

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<![CDATA[上了呼吸机,却不知如何撤机?看完这篇就懂了]]> 2018-09-26 22:05:07.0 近年来有创机械通气支持技术得到迅速发展,有创机械通气虽为治疗患者原发病提供了时间,挽救了无数危重疾病患者的生命,但气管插管和机械通气的应用不可避免地带来许多并发症。

早日撤离有创机械通气是呼吸支持管理的关键,也是判定临床治疗和机械通气是否成功的关键之一 。

因此如何充分发挥其作用,及早改善病情,改善或维护肺功能,尽早恢复患者的自主呼吸,完全脱离呼吸机,是在机械通气开始、维持、撤离的整个过程中都必须考虑的问题。

撤机指征是什么?

撤机是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程, 20%~30% 的患者出现撤机困难,有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖。机械通气的撤离是个完整的过程,占 MV 总时间的 40%,在某些特殊疾病状态下 (如慢阻肺患者) 撤机时间可占总通气时间的 60% 左右。

对于接受机械通气患者,若满足下列 9 条标准,则具备撤机条件:

(1)引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制;(2)氧合状况良好(PaO2/FiO2 ≥ 150~200 mmHg, PEEP ≤ 5~8 cmH2O);(3) 血流动力学状态稳定(参考指标:HR ≤ 140 次/分,90 mmHg<SBP<160 mmHg, 未用血管活性药物或小剂量应用);

(4) 较强的自主呼吸能力、咳嗽能力;(5) 无高热(参考指标:T<38℃);(6) 无明显呼吸性酸中毒;(7) 血红蛋白水平不低于 8~10 g/dl;(8) 精神状况良好;(9) 代谢状态稳定(无明显的电解质紊乱,血糖水平正常)。

当然,撤机指征只是量化指标,在临床中,尽管有些患者不完全满足上述条件,我们也应综合考虑是否能进行撤机试验。机械性地应用量化指标将会导致撤机时间的延长及并发症的产生,甚至导致无法撤机等不良后果。

不满足指征?综合考虑可行撤机试验

SBT 是临床中最常用的撤机试验。SBT 是指运用「T」管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人,通过短时间(30 min~120 min)的动态观察,以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功可能性的目的。

临床中常见的 SBT 实施方法有:「T」管试验、低水平(5~8 cmH2O) PSV 法、低水平(5 cmH2O) CPAP 法、SIMV 通气模式撤机。

「T」管试验是指将 T 管与气管插管或气管切开导管直接相连,利用加温湿化装置加温加湿吸入气体,保持吸氧浓度不变,患者完全处于自主呼吸状态。该试验方式无外界正压辅助,并且人工气道引起呼吸阻力增加而使呼吸作功增加,因此该试验方式容易造成患者呼吸困难、呼吸肌疲劳,导致试验成功率下降。试验成功者大多自主呼吸能力较强,其撤机、拔管成功率较高。

低水平 PSV 法和低水平 CPAP 法都属于带机撤机试验方式。带机方式操作简单,无需断开呼吸机,直接调节参数和模式即可,且能以较快的速度返回试验前模式,安全性较 T 管高。带机 SBT 试验是我们临床中最常用的撤机方法。

SIMV 通气模式撤机方法也是经典撤机方法之一,其过程包括逐渐减少通气次数和逐渐增加自主呼吸次数,是指令辅助通气与自主呼吸相互交替的过程。但多项研究表明相比于其他撤机方法,SIMV 脱机效果最差,因此在临床应用越来越少。

衡量撤机失败是拔除气管插管 48 h 内是否需要再次气管插管。SBT 结果能准确反应自主呼吸能力,为能否拔管提供参考,也同时指导拔管后的呼吸支持方式选择。但 SBT 只是作为预防撤机失败的一项检测手段,其过程是预测患者能否撤机的过程,SBT 失败者尚不能列入撤机失败之列,只能说明未完成 SBT 者若进行呼吸机撤离,其撤机失败率可能增加。

谨防上气道阻塞:气囊漏气试验

患者成功耐受 SBT 后,表明患者具备了撤离呼吸机及恢复自主呼吸的能力,可考虑及时拔除人工气道,但拔管前应对患者作进一步的评估,包括气道保护能力和气道通畅性的评价。患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。而对于气道通畅性的评价我们需要谨防上气道阻塞。

上气道阻塞是指因气管插管或拔管过程中操作不当、气道导管管径过大、气囊压力过大等等因素导致喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成。轻者可闻及上气道高调喘鸣音,严重者可出现呼吸窘迫,导致呼吸衰竭。为避免拔管后产生气道梗阻,需要在拔管前进行气囊漏气试验以预测。

气囊漏气试验是较为简单、方便、不需特殊工具就可执行的检查,主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化,来协助评估插管患者拔管后,是否有上呼吸道阻塞的问题,进而降低重新插管的危险。气囊漏气试验阳性结果对于预测上气道梗阻或再插管有较高敏感性。

美国呼吸治疗协会(AARC)临床实践指南、美国胸科学会/美国胸科医师学会临床实践指南和中国专家共识都推荐,对于存在上气道梗阻高危因素的患者使用气囊漏气试验进行拔管前评估,而对于气囊漏气试验阳性的患者,应慎重拔管。

如何从客观指标评估患者自主呼吸能力?

撤机参数是用于评价患者维持自主呼吸的客观指标,目前常用参数主要有患者的一般情况和临床指标。

(1) 患者一般情况:包括年龄、合并的基础疾病、情绪、心率及血压等;

(2) 临床指标:①反映呼吸泵功能的指标:气道闭合压 (P0.1)、肺活量、呼吸频率、最大吸气压、每分通气量、最大自主通气量、呼吸功;②反映气体交换能力的指标:PaO2、Pa02/FiO2、浅快呼吸指数 (RSBI 或 f/Vt)、死腔量/潮气量 (Vd/Vt) 等。

大多数预测指标的单一预测效能是较低的,如果多个指标组合则可能会提高预测撤机成功的特异性与敏感性,但目前仍少有文献报道这方面的内容。某些指标如果结合 SBT 可能会提高其预测效能。上述参数中以 RSBI、P0.1 应用价值最高。

RSBI 是近年来应用较广泛的预测指标之一, 是反映呼吸效率的常见指标,可以看做是浅快呼吸形式的具体化指标。在临床中我们大多依据,RSBI<80,用以提示易于撤机;RSBI 为 80~105,需谨慎撤机;RSBI>105,用以提示难于撤机。RSBI 易于测量,不需要患者特别配合,能较为精确地评价患者的自主呼吸能力。

P0.1 是在功能残气位关闭气道并测定吸气启动后 0.1 s 时的气道内压力值,其大小与呼吸用力无关,只反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力的强弱。

多项研究结果显示,以 P0.1 < 3.8 cmH2O 作为成功撤机的标准,准确性为 82%~90%。敏感度为 87%,特异度为 66%;P0.1 > 6 cmH2O 容易发生撤机失败。

P0.1 增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸功能障碍,需要提高呼吸中枢兴奋性来促进呼吸驱动;而呼吸肌高强度持续收缩将导致呼吸肌疲劳,甚至发生呼吸衰竭,此时如果选择脱机其脱机的失败率将非常高。因此可以将 P0.1 作为撤机相关的预测指标。

新型的通气方式:有创-无创序贯通气

一般对于有创机械通气的撤离,临床医生的常规思维包括「撤机+拔管」。然而随着近年来随着无创通气临床应用技术越来越成熟,产生一种新型的通气方式,「有创-无创序贯通气」简称序贯通气。

有创-无创序贯通气是指接受有创正压通气的急性呼吸衰竭患者,在未达到拔管撤机标准之前即撤离有创机械通气,继之以无创机械通气,从而减少有创机械通气时间和与有创机械通气相关的并发症的一种撤机方式 。

有研究进行荟萃分析探讨有创-无创序贯通气在危重症机械通气病人中的应用,结果发现有创无创序贯通气可显著降低住院病死率、VAP 发生率、住 ICU 时间、总住院时间、有创通气时间、总机械通气时间。

早期的序贯通气主要应用于慢性呼吸衰竭急性加重,特别是 COPD 患者, 并取得较好的效果。多项 RCT 研究发现对于 AECOPD 的气管插管患者以肺部感染控制窗为切换点行有创-无创序贯通气,不仅能明显缩短有创通气时间,减少 VAP 发生,还能降低患者病死率。

随着序贯通气技术的成熟,在临床中的应用已不单单局限于 COPD。以有创通气患者早期达到行 SBT 标准或 SBT 失败为切换点(诱发因素控制、意识清楚、自主呼吸能力恢复、通气及氧合功能良好、血流动力学稳定),采取序贯通气辅助早日撤离有创机械通气,也可得到了较好的效果。

笔者小结

总之,目前机械通气的水平已有很大提高,按程序化撤离呼吸机在国内外均已达成共识,一旦患者进行有创机械通气,则应每日判断患者是否满足撤机指征,结合患者病情转归情况,并综合评价撤机参数后,若具备撤机条件,可选用合适的撤机试验进行 SBT,耐受的患者进一步的进行评估其气道保护能力和气道通畅性,最终完全撤离有创机械通气。

但程序化撤机并不是死板的教条,我们需要避免过分相信撤机试验结果,应将撤机试验结果与不同疾病和同一疾病的不同病理生理状态综合考虑,以决定是否撤机,才能发挥好程序化撤机策略的最大作用,提高撤机的成功率。

同时,撒机技术在不断发展,呼吸机的同步性能在逐步改善,掌握新技术、新进展,如序贯通气,准确把握其有创-无创序贯通气的切换时机点,让有创机械通气的撤离更为快速、安全、平稳。

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<![CDATA[旅行中要带哪些常备药,你知道吗?]]> 2018-09-24 15:31:19.0 转载自「中国药闻公众号」

来源/选编自中国医药科技出版社《药品安全知识读本》

国庆假期临近,平日里忙于工作的你,是不是已经在制定自己的出行计划了?由于各地气候不同、饮食迥异,再加上旅途疲劳,难免容易有些「小毛病」趁虚而入,这时别忘了随身带点常用药,以防万一。

外出旅游常备药

感冒药

旅行中天气冷热变化无常,一旦出现感冒症状,最好及时用药加以控制。酚麻美敏片、氨酚伪麻美芬片、氨麻美敏片、氨咖黄敏胶囊等感冒药可以迅速缓解感冒症状,维 C 银翘片等中成药对感冒初期症状也很有效。

晕车药

如果乘车、船、飞机时出现眩晕、呕吐,可以服茶苯海明,或者将消炎镇痛膏贴于脐眼。

防肠道感染药

在外吃饭,胃肠道容易受伤,小檗碱(黄连素)、诺氟沙星配合蒙脱石散剂服用可以迅速抗菌止泻,伴有恶心、呕吐症状时可服用藿香正气丸、保济丸、救必应胶囊等。

消化不良药

应付这种状况,可以选择维生素类、有益菌类的消化药,但不能与抗生素、抑菌剂等合用,或者选择中成药。

抗过敏药

可选择消炎止痒膏类的外用药,但含有激素成分的外用膏剂不宜长期使用。如果外用药效果不好,可选用抗组胺药,如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等。

自身疾病药物

高血压患者除了要携带每天必吃的降压药外,还要准备硝苯地平。对冠心病患者来说,要准备好速效救心丸和硝酸甘油。糖尿病患者应随身携带降糖药,同时携带葡萄糖水、饼干之类食品以备发生低血糖时急用。哮喘患者应备止喘药等。

外用药

创可贴、碘酒、伤湿止痛膏也是旅游必备药。此外,红花油可用于外伤或扭伤,风油精、清凉油可用于蚊虫叮咬。 

另外,幼儿用的退热剂、退热贴、温度计、胶布、助消化药等也是必备药。

出境旅游需要注意哪些问题

随着人们消费水平的提高,选择出境旅游也日渐增多。考虑到国外购买药品不方便等因素,大多会在出国时携带些药品,但很多国家对旅客携带药品入境有严格的限制。因此,出境旅游应注意以下问题。

注意携带药品要适量

大部分国家在入境海关时会对药品进行检查,允许游客随身携带有限数量的药品,但须符合某些条件。如澳大利亚、新西兰不允许游客携带中药材,西药也要根据逗留时间,计算好剂量。如确实要多带,需出示医生处方,并应与处方相符。

注意药品标签和说明要完整

欧美等国家入境时,对药品的标志要求尤为严格。例如,加拿大入境检查要求游客携带的药品必须带有原始的标签及使用说明以及开药的处方。

注意禁止携带的药品

大部分国家的海关都会明确列出受管制的药品,游客出游该国之前需要提前了解清楚,以免造成不必要的误会和麻烦。如果带有特别的药品或是含有麻醉品的药品,务必带上医生的处方和说明你必须服用此种药品的证明书(信)。

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<![CDATA[用药问答:说明书上空腹/饭前/饭后,具体指何时?]]> 2018-09-20 17:23:47.0 护士每天都要为病人发放口服药,病人总是在问「护士,我这药是饭前吃还是饭后吃」?你又是如何进行药物宣教的?那么口服药仅仅是「饭前与饭后」吃的区别吗?

今日问答:

  • 药物服用的时间最常见的有哪几种?

  • 空腹服药、饭前服药的具体定义是什么?多久才算饭前?

参考答案:

药物服用时间最常见的有五种:

1. 空腹吃药:相对而言,空腹一般是指餐前 1 小时和餐后 2 小时。一般来说,没有特殊规定的药物空腹吃好,因为可以延缓药物吸收,所以一般尽量空腹吃。完全空腹是指清晨空腹将药服下,因为此时胃和小肠内的食物经过一夜的消化基本不存在了,又因空腹时,药物在胃内刺激胃液分泌,引起胃的蠕动,胃粘膜供血多,具备使药物充分吸收的条件,能快速发挥药效。

2. 饭前服药:这并不意味着吃了药就可以吃饭,而是至少离进餐 15~30 分钟时间,因为如果离进餐时间太近,食物在胃肠道内停留会阻碍药物在体内流动和吸收,从而影响药效发挥。

3. 饭中服药:避免药物和胃接触,减少胃肠道刺激和不良反应。有的药物与食物同服反而有利于药物的吸收或增加药物的生物利用度。

4. 饭后服药:饭后服用的药物利用食物的混合,能减少药物刺激。

5. 早晨服药

6. 睡前服药

一般口服药服用适宜时间:

1. 空腹:驱虫药、鞣酸蛋白、降压药、甲状腺激素药(左甲状腺素钠等);预防骨质疏松药(阿仑膦酸钠等);抗结核药(利福平、异烟肼等);盐类导泄药(硫酸镁、蓖麻油等);利尿剂(氢氯噻嗪、安体舒通等);治疗乙型肝炎药(恩替卡韦等)

吗替麦考酚酯

2. 饭前:胃粘膜保护剂(枸橼酸莫沙必利、硫糖铝等);促胃动力药(甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等);磺脲类降糖药(格列本脲片、格列吡嗪、格列齐特等);瑞格列奈;抗酸药(碳酸氢钠、胃舒平等);部分抗菌药物(阿莫西林、诺氟沙星、头孢克洛、克拉霉素、环丙沙星、阿奇霉素、罗红霉素等);钙磷调节药;广谱抗线虫类。

3. 饭中:助消化药(多酶片等);降糖药(二甲双胍、阿卡波糖);肝胆辅助药(熊去氧胆酸);胰酶、丁胺乙醇、美洛昔康、奥司利他、曲美他嗪、卡马西平。

4. 饭后:助消化药(碳酸镁等);维生素类(维生素 B12、维生素 C、复合维生素 B 等);慢作用抗风湿药(柳氮磺吡啶、来氟米特、白芍总苷、硫酸氢氯奎等);免疫抑制剂(环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、雷公藤多苷、甲氨蝶呤等);抑制尿酸生成药(别嘌呤、秋水仙碱等);促尿酸排泄药(苯溴马隆);H2 受体阻断药(西咪替丁、雷尼替丁);抗贫血药;非甾体抗炎药(布洛芬、消炎痛等);阿司匹林、对乙酰氨基酚、溴己新、草乌甲素、软骨保护剂、碳酸钙、骨化三醇、双氯芬酸钠、洋地黄、黄连素、硫酸亚铁、盐酸小檗碱。

5. 晨起:激素(早上 7-8 点服用)、抗高血压(若为一日两次,宜早上 7 点,下午 4 点服药,不可临睡前服用,以免夜间血压下降,清晨日间血压波动现象)

抗抑郁药、利尿剂(氢氯噻嗪一般为早 7 点,速尿为早 10 点)、驱虫药、导泄药、治疗骨质疏松药

6. 睡前:催眠药(睡前半小时);血脂调节药;缓泻药(睡前半小时);平喘药(睡前半小时);抗肿瘤药;铁剂(硫酸亚铁等,晚 7 点服用较适宜);阿片类镇痛药(二氢唉托啡、美沙酮、曲马多);驱虫药;沙利度胺。

临床实践中,我们还要不断加强服药时间的学习与经验积累,是药物的治疗作用发挥到最佳,毒副作用降至到最低。

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<![CDATA[震惊!!发现一个可以拿 5 丁当的方法!]]> 2018-09-20 09:57:06.0 明月几时有?给你 5 丁当!!!

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<![CDATA[注意!胰岛素冲兑葡萄糖,别再这么用了~]]> 2018-09-19 20:10:09.0 先来看1个案例:

1例糖尿病患者因肺炎需输液治疗,一基层医生用5%葡萄糖注射液250mL作为治疗药物的稀释液(输液溶媒)时,同时加入了4U胰岛素兑冲葡萄糖。

有些注射剂的说明书上要求必须使用5%葡萄糖注射液稀释后使用,特别是一些中成药注射剂。当遇上糖尿病的病人,在葡萄糖注射液里兑入胰岛素,这种用法在临床上并不少见,但这样应用合理吗?

想要知道这个问题的答案,就要首先了解以下几点:

临床治疗时是如何选用药物溶媒的?

根据溶媒的PH、理化性质、附加剂成分、病人的具体情况而定。

糖尿病人能否应用葡萄糖?

糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖,只是不能过量摄入。成人一顿正常饮食,100 g 大米(按75% 转化为糖)大概也是75 g 葡萄糖左右,而一瓶250 ml 的5% 葡萄糖注射液,含糖量只有12.5 g。相比之下,葡萄糖注射液中葡萄糖的含量并不高,糖尿病患者治疗必须使用时还是应该使用,关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。

胰岛素可以与其他药物混合滴注吗?

由于胰岛素为多肽结构,易受理化因素影响,与许多药物存在配伍禁忌,且输液瓶材质可能会对胰岛素造成吸附作用,进入人体的胰岛素实际用量会减少,不提倡胰岛素与其他药物混合滴注。

如何正确理解胰岛素“兑冲”葡萄糖?

胰岛素兑冲葡萄糖溶液,并不是两者在输液瓶中的化学兑冲。而是通过皮下注射胰岛素,增强外周组织对糖的利用,促进糖元的合成,从而降低血糖。胰岛素在血液中半衰期短,仅有几分钟,葡萄糖注射液中加入胰岛素并不是理想的给药方法。

(另:有时葡萄糖输液中加入胰岛素是治疗需要,比如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂(GIK)有稳定细胞膜的作用,临床称作“极化液”,可纠正细胞内缺钾,并可提供能量,减少缺血心肌中游离的脂肪酸,可用于防治心肌梗死时的心律失常。)

一个服用三环类抑郁药的患者去拔牙,打完麻醉后,血压急剧上升,你知道是什么原因吗?注射用头孢呋辛0.75g+利巴韦林注射液0.5g+5%GS250ml ivgtt,这样联用合理吗?

湖北省黄冈市中心医院药剂科王树平老师的《药物相互作用与不合理联用》课程,理论结合实际案例分析临床上存在的不合理联用及导致的不良反应,下面请看课程提纲及知识要点:

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<![CDATA[今年中秋,我不只送祝福给你.......]]> 2018-09-19 16:31:21.0 中秋海报-2.jpg


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<![CDATA[FDA 批准梯瓦偏头痛药物 Ajovy]]> 2018-09-18 00:05:01.0 据路透社于 2018 年 9 月 14 日报道,美国食品和药物管理局(FDA)批准以色列制药商梯瓦公司最新的偏头痛药物 Ajovy,该公司股价在当日盘后交易中上涨超过 5%。

该药物通用名为 fremanezumab,其批发价格约合每月 575 美元,与同类竞争产品 Aimovig 相同。Aimovig 自 5 月份开始在美国上市,是安进和诺华公司正在销售的按月给药注射剂产品。梯瓦的药物也可以每三个月给药一次,连续三次注射的花费为 1725 美元。

「我们认为 575 美元是适当的价格,」梯瓦北美商业运营主管 O'Grady 表示。他指出梯瓦几个月来一直在积极与医疗保险公司和其他客户谈判如何以最佳方式让患者获取新药。

梯瓦希望在 6 月份将 Ajovy 推向市场,但由于美国监管机构对其合作伙伴 Celltrion 在韩国工厂的制造流程表示担忧,Ajovy 的发布也因此推迟。

根据偏头痛研究基金会的数据,大约有 3900 万美国人患有偏头痛,这样巨大的市场吸引了多家制药商的竞争。除了 Aimovig,礼来也正在开发一种新型的偏头痛治疗药物,FDA 预计将于 9 月 27 日对礼来的产品做出批准决定。

Aimovig 的需求一直强劲,部分原因在于安进计划为患者提供两个月的免费样品,并且为那些在保险方面遇到问题的患者提供长达一年的药物供应。根据汤森路透的数据,分析师平均预测到 2022 年 Aimovig 的年销售额将接近 10 亿美元。

作为应对策略,梯瓦表示,将为商业保险患者提供援助计划,将自付费用降至 0 美元。德意志银行预测 fremanezumab 的年销售额将达到 5 亿美元。

作为世界上最大的仿制药生产商,梯瓦拥有丰富的仿制药产品组合,但长期以来一直依赖其最畅销的品牌多发性硬化症药物 Copaxone,该产品占总销售额的 20% 左右,但现在面临这仿制药竞争。

Ajovy 最初将采用预灌装的注射器,这种制剂方式不同于像 Aimovig 这样的更复杂的自动注射器设备,这点被视为是梯瓦的关键优势。

梯瓦股价在常规交易中上涨 2.9%,收于 22.85 美元,在盘后交易中上涨了 5.4% 至 24 美元。该公司的股价在过去三年的大部分时间里一直处于下滑状态,由于梯瓦难以将新药推向市场并因 2016 年以 405 亿美元收购 Allergan 仿制药业务而陷入债务困境,其市值损失约三分之二。

为了减少债务,梯瓦正在削减超过四分之一的职位并关闭或出售其 10 家工厂。梯瓦上个月表示,其净债务已从 350 亿美元的峰值降至 284 亿美元。梯瓦一直致力于恢复增长,除了偏头痛药物外,梯瓦还寄希望于 Austedo,这是一种实验性的亨廷顿氏病治疗方法。

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<![CDATA[2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新]]> 2018-09-13 20:18:08.0 近期,中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定并发布了 2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南(以下简称 18 版指南)。这是自 15 年发布了 2014 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南(以下简称 14 版指南)后的再一次更新。

与 14 版指南相比,18 版指南重新定义了急性期的时间,一般指发病后 2 周内,轻型 l 周内,重型 l 个月内。

18 版指南内容的更新,主要集中在:脑卒中急诊救治体系、急性期评估和诊断、血压控制、静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况的预防与处理。

脑卒中急诊救治体系

为 18 版新增内容,推荐意见:(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统,医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力,并逐步建立认证、考核和质量改进体系(Ⅰ级推荐,C 级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制,医院建立院内脑卒中诊治绿色通道,有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(Ⅰ级推荐,B 级证据)。

院前处理

将送往救治的医院条件扩充为:应包括能全天进行急诊 CT 检查、具备溶栓和(或)血管内取栓条件

急诊室处理

推荐意见增加:按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后 60 min 内完成脑 CT 等基本评估并开始治疗,有条件应尽最缩短进院至榕栓治疗时间(Ⅰ级推荐,B 级证据)。

急性期诊断与治疗

评估和诊断

包括:1. 病史和体征 2. 脑病变与血管病变检查 3. 实验室检查及选择 4. 诊断标准 5. 病因分型 6. 诊断流程

新增内容如下

脑病变检查中多模式 MRI:AHA/ASA 不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者,推荐对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT 灌注、MRIDWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。

血管病变检查:HRMRI 血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征,可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。

实验室检查及选择:在征得患者知情同意后,在血液化验结果回报之前,开始静脉溶栓治疗,可以显著缩短 DNT,且未降低安全性。AHA/ASA 也有相关推荐,不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。

诊断流程:评估是否进行血管内机械取栓治疗?

推荐意见:除部分证据等级改变外,增加了:尽量缩短检查所需时间(Ⅰ级推荐,C 级证据)。必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估,以决定是再进行血管内取栓(Ⅱ级推荐,A 级证据)。

一般处理

包括:1. 呼吸与吸氧 2. 心脏监测与心脏病变处理 3. 体温控制 4. 血压控制 5. 血糖

更新的内容主要为血压控制部分高血压相关内容

由于发病后 48 或 72 h 内启动降压治疗的获益尚不明确,AHA/ASA 推荐对收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者,可在发病后 24 h 内将血压降低 15%。

对于接受血管内治疗患者血压管理,尚无高水平临床研究。

AHA/ASA 推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者,手术前应控制血压水平为 180/110 mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压 20~30 mmHg,但不应低于 90/60 mmHg。

我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在 180/105 mmHg。

推荐意见更新内容有:准备溶栓及桥接血管内取栓者,血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准,根据血管开通情况控制术后血压水平,避免过度灌注或低灌注,具体目标有待进一步研究。

特异性治疗

包括 5 部分:改善脑血循环、他汀药物、神经保护、其他疗法和传统医药。

其中「改善脑血循环」为本次指南更新的重点。包括有:l. 静脉溶栓 2. 血管内介入治疗 3. 抗血小板 4. 抗凝 5. 降纤 6. 扩容 7. 扩张血管 8. 其他改善脑血循环药物

主要更新内容有:

1.     静脉溶栓

静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施,药物包括重组组织型纤榕酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶和替奈普酶。rt-PA 和尿激酶是我国目前使用的主要榕栓药,现认为有效挽救半暗带组织时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。

18 版指南结合相关领域研究进展或共识,对阿替普酶静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。

对相对禁忌证的修订,在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群,但对有相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时,需充分沟通、权衡利弊,对可能获益的程度及承担的风险充分交代,以保障医疗安全。

表 1. 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

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与 14 版指南相比,禁忌证和相对禁忌证均有增加,且部分 14 版指南中相对禁忌证改为禁忌证。并对部分时间的描述进行了更新。

表 2. 3~4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证

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发病 3~4.5 h 内,年龄>80 岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与<80 岁患者一致,对有卒中既往史及糖尿病患者,阿替普酶静脉溶栓与发病 3 h 内接受治疗同样有效。

患者服用华法林抗凝治疗,如果 INR ≤ 1.7,PT ≤ 15s,阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。

因此,与 14 版相比,相对禁忌证中删除了 1. 年龄>80 岁,2. 有糖尿病和缺血性卒中病史。将使用抗凝药物,不考虑 INR 水平改为,INR ≤ 1.7,PT ≤ 15s。

表 3. 6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证

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由于缺乏进一步临床研究,尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌、证尚未修订或更新,有待进一步研究

此外,18 版指南中提出:目前 AHA/ASA 不推荐使用影像评估方法(多模 CT、包括灌注成像在内的 MRl)在醒后卒中或发病时间不明患者中筛选接受静脉榕栓候选者。但最近公布的 WAKE-UP 卒中研究结果有可能改变这一观点,研究结果显示利用 DWI/FLAIR 失匹配原则来指导选择发病时间不明患者接受静脉溶栓治疗可获益。

推荐意见主要更新有:

小剂量阿替普酶静脉溶栓(0.6 mg/kg)出血风险低于标准剂量,可以减少病死率,但并不降低残疾率,可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策(Ⅱ级推荐,A 级证据)。

对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者,如果符合血管内取栓治疗适应证,应尽快启动血管内取栓治疗; 如果不能实施血管内取栓治疗,可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗(Ⅱ级推荐,B 级证据)。

静脉推注替奈普酶(0.4 mg/kg)治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似,但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者,可以考虑应用替奈普酶(Ⅱ级推荐,B 级证据)。

静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法(Ⅰ级推荐,A 级证据),静脉溶栓应尽快进行,尽可能减少时间延误,在 DNT60 min 的时间内,尽可能缩短时间。

静脉溶栓治疗过程中,医师应充分准备应对紧急的不良反应,包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿(Ⅰ级推荐,B 级证据)

2.     血管内介入治疗:

包括:

(1)血管内机械取栓:血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展,可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。

(2)动脉溶栓:由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益,因此,目前一线的血管内治疗是血管内机械取栓治疗,而不是动脉溶栓。

(3)血管成形术「急诊颈动脉内脱剥脱术(CEA)/颈动脉支架直入术(CAS)」

推荐意见:

遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则,静脉溶栓是血管再通的首选方法(Ⅰ级推荐,A 级证据)如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征,应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗(Ⅰ级推荐,A 级证据)

对存在静脉榕栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的(Ⅱ级推荐,C 级证据)

缩短发病到接受血管内治疗的时间,有利于显若改善预后,在治疗时间窗内应尽早实现血管再通,不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓(Ⅰ级推荐,B 级证据)

推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是再接受血管内机械取栓治疗(Ⅰ级推荐,A 级证据)

对发病后不同时间窗内的患者「发病后 6 h 内可以完成股动脉穿刺者(Ⅰ级推荐,A 级证据)、距最后正常时间 6-16 h(Ⅰ级推荐,A 级证据)及距最后正常时间 16-24 h 者(Ⅱ级推荐,B 级证据)」,经严格临床及影像学评估后,可进行血管内机械取栓治疗(参见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 2018》)。

发病 6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者,经过严格选掉后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅰ级推荐,B 级证据)

由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓,虽目前有在发病 24 h 内使用的经验,但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐,C 级证据)

对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者,进行补救性动脉溶栓(发病 6 h 内)可能是合理的(Ⅱ级推荐,B 级证据)

紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实,应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐,C 级证据)

3.     抗血小板

近期完成的 POINT 研究显示早期(发病后 12 h 内)使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持 90d 也降低缺性卒中复发风险,但增加出血的风险。

推荐意见更新有:

如果患者存在其他特殊情况(如合并疾病),在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉榕栓 24 h 内使用抗血小板药物(Ⅲ级推存,C 级证据)。

对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS 评分 ≤ 3 分),在发病 24 h 内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持 21d,有益于降低发病 90d 内的卒中复发风险,但应密切观察出血风险(Ⅰ级推荐,A 级证据)。

血管内机械取栓后 24 h 内使用抗血小板药物替罗作班的疗效与安全性有待进一步研究,可结合患者情况个体化评估后决策(是否联合静脉溶栓治疗等)(Ⅲ级推拒,C 级证据)。

临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林,不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似,可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物(Ⅲ级推荐,B 级证据)。

4.     此外,主要为部分推荐及证据等级变更

急性期并发症及其他情况的预防与处理

包括 9 方面:脑水肿与颅内压增高、梗死后出血性转化、癫痫、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、压疮、营养支持、卒中后情感障碍。

主要更新为:

1.     脑水肿与颅内压增高

推荐意见除部分证据等级改变外,新增内容:

因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险,不推荐使用糖皮质激素 (常规或大剂量) 治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高 ( Ⅰ级推荐, A 级证据)。

不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物 (Ⅱ级推存, C 级证据) ,应进一步研究低温治疗重度缺血性脑牢中的有效性和安全性 (Ⅱ 级推荐, B 级证据)

2.     深静脉血栓形成和肺栓塞

推荐意见增加:抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率,且增加出血风险,不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗 (皮下注射低分子肝素或普通肝素) (Ⅰ级推荐, A 级证据)。

3.     14 版指南中吞咽困难相关内容改为营养支持

推荐意见增加:发病后注意营养支持,急性期伴吞咽因难者,应在发病 7 d 内接受肠内营养支持。

4.     新增了压疮、卒中后情感障碍相关内容

其他

包括:早期康复、医患沟通、二级预防,医患沟通为 18 版指南新增内容。

新增推荐意见: 由于急性缺血性脑卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响,包括治疗风险、费用、预期疗效等,应注意与患者及家属充分沟通,交代治疗的获益与风险,综合评估后选择临床诊疗方案。

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<![CDATA[赌你不知道:婴儿终丝的超声特征]]> 2018-09-12 11:51:34.0 终丝(FT)是脊髓圆锥向下延续的一条结缔组织细丝,止于尾骨背面,起固定、稳定脊髓并缓冲头尾部对脊髓末端的牵拉作用(示意图)。由于新生儿和婴儿的后椎弓未完全骨化,经超声可对椎管内的脊髓、FT、马尾神经根以及脑膜进行观察。

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示意图显示马尾和终丝

既往有研究发现,终丝在超声上表现为被马尾神经根包绕的条索状低回声结构,若终丝直径>2 mm 则被认为异常,可能与终丝纤维脂肪瘤有关。然而,正常终丝的更多声像图特征却鲜有文献分析。为此,韩国学者 Myoungae 等人回顾性分析了 30 例 6 个月以下正常婴儿的终丝声像图,文章发表在 2018 年第 2 期的 Ultrasonography 杂志上。

作者从 3 个方面分析正常终丝的超声声像图特征:

1. 评估终丝内部结构的可见性,尤其是中央管;

2. 对比终丝与马尾神经根的边缘回声,将其分为高回声、等回声或低回声;

3. 比较横切面和纵切面上超声区分正常终丝和马尾神经根的能力。

结果发现,30 例中,18 例(60%)终丝中央可见线样高回声或具有高回声缘的管状结构(图 1),且该结构与脊髓中央管相连;其余 12 例(40%)终丝为低回声条索状结构,中央未见任何组织回声。

有中央管和无中央管结构终丝在横切面测量的平均厚度为 0.09 mm 和 0.07 mm,纵切面则分别为 0.09 mm 和 0.08 mm,差异均无统计学意义。

与周围的马尾神经根相比,8 例(27%)终丝边缘为高回声(图 1 和图 2),余 22 例(73%)为等回声。

高回声和等回声终丝在横切面测量的平均厚度为 0.09 mm 和 0.08 mm,纵切面则分别为 0.10 mm 和 0.08 mm,差异均无统计学意义。

18 例(60%)横向扫查鉴别能力优于纵向扫查(图 3),2 例(7%)纵向扫查较好,10 例(33%)二者无区别。

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图 1 1个月大的男婴脊髓超声图像。超声横切面(A)和纵切面(B)可见终丝(箭头)内的中央管。与马尾神经根回声相比,终丝边缘回声为高回声

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图 2 8天大女婴脊髓超声图像。与马尾神经根相比,横切面(A)与纵切面(B)上终丝(箭头)边缘回声为高回声

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图 3 10天大女婴脊髓超声图像。横切面(A)上可识别终丝(箭头),纵切面(B)上不能区分终丝与马尾神经

作者指出,既往文献报道认为,脊髓超声上表现为内含中央管的低回声管状结构,而终丝为线状高回声结构。本研究中发现,正常终丝可表现为低回声索状结构,60% 可辨别出中央管,而以往仅能通过显微镜观察终丝内的中央管。

软脑膜沿脊神经根延伸并与脊神经周围的结缔组织连续,因此作者推测终丝和马尾神经根的边缘回声为软脑膜。

研究发现横向扫查比纵向扫查更易区分正常终丝,作者分析认为原因包括:(1)终丝位于脊髓正中,而马尾神经根相对分散;(2)由于棘突影响,纵向扫查并非在中线处,而是在稍偏离中线的位置进行。

此外,作者还指出,既往将终丝厚度>2 mm 作为判断终丝脂肪瘤的标准,本研究也将此厚度作为正常终丝的纳入标准,然而也有研究结合 MRI 认为,终丝厚度的临界值应为 1.1 mm。

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<![CDATA[8月,医生都在反复看这几篇好文章]]> 2018-09-12 10:15:57.0 这一期《月度好文精选》来晚啦,因为药药忙着处理「专业版拼团」活动的用户反馈。虽然晚了一些,但我保证,这一期好文章绝对超值!

8 月用药经验 TOP 5

《临床医生必看的输液配方干货集合!》

《6 种严重心律失常的诊断和急救处理!》

《太全了!各年龄血压、血糖、血脂、血尿酸对照表,人手一份!》

《值班遇到急性上消化道出血,怎么给药?》

《五张表教你同类药物如何等效剂量换算》

8 月用药问答 TOP 5 

《用药问答:输液时突然休克,谁是罪魁祸首?》

《用药问答:急诊遇糖尿病急性并发症,如何处理?》

《用药问答:口服补钾制剂你知道多少?》

《用药问答:两种「哮喘」无法鉴别时该如何用药?》

《用药问答:阿奇霉素竟致死, 你能找到原因吗?》

迅速学习一番吧~每篇都是精华!

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<![CDATA[有奖调研:如果用药助手上有个交流平台,你希望是怎样的?]]> 2018-09-10 19:12:30.0 您好!感谢您参加本次在线调研,我们想了解临床工作者在遇到特殊病例(例如:有其他合并症的病人、肥胖病人等)时是否会出现一些药物使用上的困难,以及临床工作者们是如何相互交流解决这些问题的。根据本次调研结果,我们可能会在用药助手上线一个新的交流平台,来帮助大家更好的交流。我们会认真分析问卷数据,严格保密问卷信息。谢谢你的参与!

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<![CDATA[老年患者晕厥管理:这 3 大要点最需理清]]> 2018-09-08 19:57:19.0 9 月 7 日,在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上,中南大学湘雅医院心血管内科杨天伦教授就《老年人晕厥诊治进展》进行了分享。

杨教授指出,老年人的临床特点可以用四个字总结,分别是老(年龄增长)、衰(器官功能衰退)、迟(神经系统反应迟缓)、伤(易跌倒损伤)。在问诊及管理过程,均需要结合临床特点进行决策。而很多年轻临床医生在撰写病例时,常把眩晕和晕厥混为一谈,这点也应注意区分。

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晕厥是由脑灌注不足引起的一过性意识丧失(TLOC),其特点是发病快、持续时间短和自行完全恢复,主要包括反射性晕厥、心源性晕厥、直立性低血压(OH)导致的晕厥等几类。在直立性低血压导致的晕厥中,药源性因素最为常见,包括血管舒张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药类等等。

而老年人晕厥的预后差,发病率高,尤其在 70 岁以后,患病率急剧增加。晕厥从来不是无缘无故的,而是有因可查,但其原因复杂,可与机体脏器的功能老化、代谢异常、有基础疾病等因素有关。

晕厥的分类与特点

杨教授指出,老年患者出现晕厥在日常生活中越来越常见,这时最应做好的就是预防工作。一旦发生晕厥,极易出现跌倒等各种损伤。在各类晕厥中,心源性晕厥的全因死亡率高,应予以重视并做好鉴别。

表 1 心源性晕厥与非心源性晕厥的鉴别

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随后,杨教授就老年患者常出现的几类晕厥进行了详尽介绍。

1. 神经迷走性晕厥

神经反射引起外周血管扩张(血管抑制)和/或心脏抑制,引起血管迷走性晕厥的发生。血管迷走性晕厥有如下特点:

  • 发病率为 20~29 岁及 70 岁两个高峰;

  • 老年患者多表现为血压下降,而年轻患者多表现为心率下降;

  • 合并服用利尿剂及降压扩血管药物,可增加血管迷走性晕厥发生率;

  • 前驱症状短或无,诱因往往不明确;

  • 也可表现为不明原因跌倒。

2.  颈动脉窦综合征

颈动脉按摩过程中,出现临床晕厥,同时伴有心脏停搏大于 3 秒;或房室传导阻滞,和/或明显的收缩压下降 ≥ 50 mmHg。随年龄增加,颈动脉窦综合症发病率上升。50 岁以下发病少,60 岁发病率为 2.4%,70 岁为 9.1%,80 岁 20.7%,80 岁以上为 40.4%,男性患病率为女性的 4 倍。

3. 老年情境性晕厥

老年患者常合并退行性病变、糖尿病自主神经病变等,导致自主神经功能障碍,易出现情境性晕厥。前列腺增生、夜间尿频易发生排尿性晕厥,便秘易导致排便性晕厥。此时,就应注意对患者的饮食进行调整,减少「排便性晕厥」的出现。此外,由于老年人体质虚弱,也易出现因血压心率下降所致的晕厥。


对于此类患者,治疗时应避免诱因,适当情况下鼓励患者增加液体和盐的摄入,适当减少降压药物和利尿剂的使用。

4. 老年直立性低血压

卧位或坐位变为直立位时,收缩压下降 ≥ 20 mmHg 或舒张压下降 ≥ 10 mmHg。75 岁以上直立性低血压的患病率高达 30%。

5. 老年性晕厥与脑血管病

对于老年晕厥患者需详细进行神经系统问诊和查体,警惕急性脑血管事件,多学科综合诊疗方式值得推崇。

美国晕厥指南推荐:病史和体格检查不具备神经系统病变特征的患者进行神经系统检查,检出率低,不推荐常规颅脑 CT、MRI 检查(III 类推荐);脑电图配合直立倾斜试验有助于鉴别假性晕厥、癫痫性惊厥及惊厥性晕厥(IIa 类推荐)。

晕厥评估与诊断

除急诊患者以外,其他所有晕厥可疑患者都必须先进行:医疗病史询问 (最重要环节、主要集中在明显丧失意识事件的细节上)、体格检查(包括直立位血压测量)、心电检查 (ECG)、超声心动图检查 (以排除是否存在器质性心脏病) 等。

老年人很难准确回忆发作当时的状况、也有一些患者由于认知能力受损,从而影响所提供病史的价值,这时应当向其家庭成员或其他目击者进行询问。

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图 1  晕厥的评估与诊断

杨教授指出,在初步评估中需要强调三个重要问题:

(1) 是否是晕厥造成的意识丧失;

(2) 是否存在心脏病;

(3) 病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。

所有患者都应进行完整的病史采集、体格检查(包括立位血压)和标准心电图检查。怀疑心律失常性晕厥时,应对高危患者进行心电监护。如果患者既往有心脏病或有提示结构性心脏病或心源性疾病的数据时,需进行超声心动图检查。

年龄>40 岁、晕厥原因不明或者存在反射性原因时,进行颈动脉窦按摩。怀疑反射性或直立性原因时,进行倾斜试验。

晕厥的管理和治疗

对于所有反射性晕厥和 OH 患者,要跟患者解释诊断和复发风险,进行安抚,并就如何避免诱因给出建议。这些措施是治疗的基础,对减少复发有重要影响。确保所有心源性晕厥患者接受特定的心律失常和/或潜在疾病的治疗。不明原因晕厥、SCD 高危的患者,评估 ICD 植入的获益和风险。

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图 2 晕厥的治疗处理

对于严重的反射性晕厥患者,需根据临床特征选择一种或多种特异性治疗方法:

(1)低血压的年轻患者,可予米多君或氟氢可的松;

(2)有前驱症状的年轻患者,推荐身体反压动作,如有需要进行倾斜训练;

(3)无或短暂前驱症状的部分患者,采取 ILR 指导的管理策略;

(4)停止或减弱老年高血压患者的降压治疗,目标收缩压为 140 mmHg;

(5)主要为心脏抑制原因的老年患者,植入心脏起搏器。

对于 OH 患者,根据严重程度选择一种或多种特异性治疗方法:(1)生活方式教育;(2)充足的水和盐摄入;(3)停止/减弱降压治疗;(4)身体反压动作;(5)腹部绑带或弹力袜;(6)睡眠时抬高头部;(7)米多君或氟氢可的松。

总结

最后,杨天伦教授对老年患者的晕厥识别与处理进行了总结。他指出,晕厥在老年人群十分常见,和非老年患者相比,其心源性原因居多,自限性差,是疾病预后不良的重要危险因素。

复杂基础疾病和或并发症等多个因素往往共同参与晕厥的发生。若患者高龄或有心脏病基础、有心力衰竭病史、或表现有心电图异常,包括心律失常或传导障碍或者相关并发症,应视为高危人群,并做进一步检查、监护、评估,及早诊断和治疗。

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<![CDATA[刚刚,我们被攻击了~用新功能的用户都避开了这场「雷」]]> 2018-09-08 10:30:18.0 作为一个数据型工具产品,最宝贵的就是我们日积月累的数据库,正是有这些成熟的数据,才能够帮助临床医生更快的进行药品安全查询,从而做出更专业的临床决策。

事件还原

今天上午 9 点左右,用药助手数据库遭到恶意攻击后瘫痪,用户无法正常查询,影响到大量用户的使用。无数的反馈、电话扑过来,药药好慌~一方面,知道这么多用户如此信赖用药助手,我们团队非常感动;另一方面,尽管不是我们主观意愿导致宕机,但是仍为无法第一时间解决问题愧疚,影响了大家的工作,非常抱歉!(Ps:药药真的很想知道坏蛋是谁!)

所幸,我们的开发小哥哥很给力,接到反馈后立即对数据库进行修复,在 10:40 左右完成了数据库修复,大家又能正常查询药品啦~数据库仍完整,请大家放心使用。

神奇的发现

在这次「小风浪」的用户反馈中,我们发现了一件特别的事,大量「无法查询」的反馈中夹杂了几个不一样的声音:我的 8.4.1 可以正常查询啊~

数据库挂了应该会波及到所有用户啊,为啥会有「漏网之鱼」?还是,他在使用离线数据?!

于是,药药悄咪咪的私信了这名用户,开始询问原因。

是的,这名用户更新了 8.4 后机智的发现了我们重新推出的「离线数据」功能,并且下载了分类数据包,成功避免了这次「风暴」。

「离线数据包」英雄归来

关于 8.1.4 版本「取消离线数据包」的修改,我们要在这说一声:抱歉!我们草率了!

我们的初衷是为了给大家节约手机储存空间、让工具更轻便;同时不需要频繁更新离线数据包,节省流量;并且,在线查询耗费的流量其实非常小,大家也不用担心在线查询后手机欠费。

去掉离线数据包后,部分用户无法接受。我们耐心听取这些用户的意见,并且做了一系列完整客观的用户调研,发现离线数据对许多临床医生非常重要。于是决定重新涉及离线数据下载的方式,让离线数据回归,并且帮用户节约流量。所以有了现在的离线数据下载方式:

更新 App 至 8.4.1(iOS 8.4)后,进入「我的」—「离线数据」—「全部列表」,可选择下载全部药品数据,也可选择你常用的某一类药品数据,这样既不会占太大空间,也更方便使用。

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经过今天这场小风暴,我们认识到,「离线数据」功能非常重要,哪怕为了这种频率及其低的偶发事件,我们也要把这个功能做好,绝不影响各位用户的使用,不影响到每一个至关重要的临床决策。

工具型产品不能少了用户的声音。欢迎大家将自己的想法、建议反馈给我们,我们会认真听取每一条建议,并严格考量是否可行,让用药助手变得更好。毕竟,你们用得好,我们才好!(别忘了转发文章至微信、朋友圈,把我们真诚的心意传达给每一个在临床一线努力工作的医药工作者)

客服微信 1:dxy_drugs

客服微信 2:dxy-drugs1

官方邮箱:huangjq@dxy.cn

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<![CDATA[2019 台历文案征集「听说你是会写文案的医生?」]]> 2018-09-07 11:03:30.0

日历产生于唐朝,最初用于皇宫,一天一页,记载大事和皇帝的言行。

一千年过去了,日历逐渐发展,尽管品种花样在变,但古老的格局未变。

新月份翻页,是一种生活仪式:翻过去,一切仿佛重新开始。

专属于医生的 2019 年的台历我们已经设计好了:

正面看她温婉大气。

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侧面看她灵巧优雅。

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春夏秋冬,每季一色,一色一境。

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播咖君在想,这版医生专属台历,定适合优雅知性儒雅的你。

但,我们还缺少 12 条动人心弦的文案,我们希望最亲爱的医生们来写。

希望你的文案,给所有拥有这本台历的同行一种或温暖,或振奋人心的力量。

设计师会根据你的文案配上精美的插画,并署上你的名字。想象这本台历寄给你,放在你的办公桌前,多好。

2019 年台历文案征集

主题:医路上的感悟与体验

示例:临床不是考试,医学没有重点 / 我知道那些曲折的背后,都安放着一句笔直的誓言

文案字数要求:20 字以内    

入选奖励:台历包邮寄送 + 200 元丁香播咖课程优惠

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<![CDATA[用药助手会员直减100元|药物联用禁忌课程大揭秘]]> 2018-09-06 10:19:08.0 重要的事情要先说!!!

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讲师简介

王树平,主任药师,执业药师,黄冈市中心医院药剂科名誉主任;黄冈市临床药学质控中心主任,丁香园医学论坛和临床药师论坛版主。从事医院药学工作 40 余年,专长于医院药事管理、医院制剂、临床用药咨询等。

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<![CDATA[限时特惠:用药助手专业版,福利价 58元/年]]> 2018-09-05 00:28:05.0 一直有小可爱私信药药:专业版什么时候打折啊~开学季,满足你们的期待!

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<![CDATA[播咖一周荐 9.3~9.9:开学季!这些直播 mark 一下?]]> 2018-09-04 15:18:16.0 又是一年开学季,又会有一批可爱的同学们怀揣着救死扶伤的梦想步入医学院校。

或许有人会说:学医需谨慎,没做好心理准备还是算了。

还有人会说:学医?通宵自习那都叫日常,身体不好就不要学医了!

.....

你是否曾经后悔过当初的选择? 也许不知何时, 初心已成习惯, 付出似是职责。

医学赋予使命,在那些光明照不到的地方, 需要我们的微光,去守望生与死, 呵护笑与欢。

然而在医学这条永无止尽的跋涉里,学习一刻都不容落下。

看看本周播咖君为各位医学 go 们准备了哪些精神食粮?

点击图片观看吧!

1. 低位直肠癌,肿瘤根治与功能保护并行。保肛路上且行且探索!

时间:2018 年 9 月 3 日 19:00~20:00
讲师:温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科 徐昶副主任医师

2. 和专家聊聊多囊卵巢综合征诊治那些事儿~

时间:2018 年 9 月 4 日 17:30~18:30
讲师:杭州市妇产科医院妇科内分泌 张治芬主任医师

3. 学习糖尿病微循环病诊治规范,助力临床技能进阶!

时间:2018 年 8 月 29 日 14:30~15:00
讲师:解放军武汉总医院内分泌科 向光大主任医师

4. 中日医院谢万木老师带您回顾肺血栓栓塞症指南的精华,亲自为您划重点!

时间:2018 年 9 月 5 日 14:30~15:00
讲师:中日友好医院呼吸科 谢万木副主任医师

5. 复发流产怎么保?这些事儿值得深思~

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时间:2018 年 9 月 5 日 15:00~16:00
讲师:南京医科大学第二附属医院生殖中心 钱云主任医师 

6. 一节课全面了解自然流产的分类,妊娠结局,及保胎药物的疗效与安全性评价!

时间:2018 年 9 月 5 日 18:00~19:00
讲师:华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科 刘义主任医师 

7. 强迫症诊疗难,症状缓解慢,怎么破?北京安定医院来支招!

时间:2018 年 9 月 6 日 14:00~15:00
讲师:首都医科大学附属北京安定医院临床心理中心 姜长青主任医师 

8. 想了解肿瘤诊治的新方向?CTC分型技术不容错过!

时间:2018 年 9 月 7 日 11:55~12:45
地点:大连世界博览广场 1 号会议室

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<![CDATA[反应迟钝、二便失禁,看华山医院专家如何解读?]]> 2018-08-27 23:19:47.0 女性,56 岁,反应迟钝伴两便失禁 1 周余。3 周前患者无明显诱因突发「感冒样」症状,畏寒乏力,伴精神萎靡,无发热。

1 周前出现明显反应迟钝、言语减少,思睡,最初尚可辨别亲人,随后症状逐渐加重,不能言语,但可点头示意,且出现大小便失禁。外院腰穿检查提示脑脊液压力正常,脑脊液蛋白稍高 0.59 g/L,白细胞偏高 80 个,单核为主。

外院予甲泼尼龙琥珀酸钠 1 g 冲击治疗 3 天后症状明显逐渐缓解,能简单成句,主动表达。半年前曾行「左侧附件间皮瘤切除」(低度恶性)。否认疫苗接种史。父母身体健康,否认近亲婚配史,否认遗传病家族史。

体格检查:神清,精神萎靡,反应迟钝,言语少,可少量遵嘱执行动作,但总体查体欠合作,双瞳等大等圆,3 mm,对光反应灵敏,双侧眼球活动可,双侧鼻唇沟对称,鼓腮露齿不配合,余颅神经查体不配合。

颈软,四肢可抬离床面,肌力估计在 3 级以上,四肢肌张力无明显增减,四肢腱反射活跃,双侧巴氏征阳性,余共济及感觉等查体不配合。

定位诊断思路见下图:

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定性诊断思路的形成、需动用的辅助检查以及结果预测:见下图 

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本例患者行头颅及脊髓 MRI:双侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑白质、胸髓内多发脱髓鞘病变,增强后强化不明显 。血沉:41 mm/h,其余免疫风湿指标均为阴性 。脑电图检查提示双侧较多散在和阵发性θ波、尖波。

结合患者病前 1 周有感冒样症状+急性病程+脑病症状+颅内多发病变+激素有效+脑电图异常+不符合 MS 诊断标准,故考虑为急性播散性脑脊髓炎(ADEM)。

图3.jpg

患者予糖皮质激素冲击治疗后脑病症状明显缓解,出院后三月随访,患者病情稳定持续改善。

最终诊断:急性播散性脑脊髓炎(ADEM)

基于本例的问题:

1.ADEM 主要由哪些因素诱发?

ADEM 多发生于病毒感染或疫苗接种之后,然而高达 26% 患者发病前未发现诱发因素。相关疫苗包括针对乙肝、百日咳、白喉、麻疹、流行性腮腺炎、风疹、肺炎球菌、水痘、流感、日本脑炎、天花、脊髓灰质炎及人乳头瘤病毒疫苗。

与 ADEM 相关的病毒感染常见于流感病毒、肠病毒、麻疹风疹病毒、腮腺炎病毒、水痘带状疱疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、甲肝病毒及柯萨奇病毒。而肺炎支原体、螺旋体、β溶血性链球菌等诱发因素亦有报道。

2.ADEM 的临床特点是什么?

急性播散性脑脊髓炎(Acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)是免疫介导的急性炎性脱髓鞘性多灶性中枢神经系统疾病。可发生于任何年龄,多见于儿童及青壮年,发病率约每年 0.07~0.64 例/10 万。

常发生于病毒感染或免疫接种之后,约 64%~93% 的患者发病前曾有感染史,首发症状于感染后 2~4 周出现。冬春季多发,未见明显性别差异。

ADEM 病情常进展迅速,平均达峰时间 4.5 天。前驱症状包括发热、精神萎靡、头痛、恶心呕吐随后出现脑病及昏迷表现。

儿童型常见症状为发热、头痛及癫痫。中枢神经系统症状包括脑病、共济失调、偏瘫、偏身感觉障碍、颅神经功能障碍、视觉障碍、抽搐及语言障碍。

以往认为本病不合并有周围神经病变,但也有研究表明,成人 ADEM 中有 44% 可累及周围神经系统 44%,11%~16% 会出现呼吸衰竭。由此说明该病累及范围较广,故临床表现多样。

3.ADEM 的病理生理机制是什么?

ADEM 是血管周围的炎性脱髓鞘性自身免疫反应。发病机制仍未明确,可能与病毒感染或免疫接种有关。

目前研究认为可能存在 2 种机制:

1)分子模拟假说,病原体与宿主细胞某些结构相似,存在相似抗原进而诱导 T 细胞活化引起自身免疫反应;

2)中枢神经系统感染诱发,病原体破坏血脑屏障,中枢神经系统的封闭抗原暴露,诱导 T 细胞活化继发自身免疫反应。

高达 40% 的儿童型 ADEM 可检测到 MOG 抗体(髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体),并且该抗体滴度在急性期增高,病情缓解期降低,而该抗体在儿童多发性硬化中持续存在。

有研究发现与狂犬疫苗接种相关的 ADEM 中可检测到高浓度抗 MBP 抗体(髓鞘碱性蛋白抗体),与链球菌感染相关的 ADEM 中可检测到抗基底神经节抗体。脑脊液中可有轻度淋巴细胞增多,轻-中度蛋白增高,发病初期可有寡克隆带一过性阳性。

ADEM 患者脑脊液中可检测到某些细胞因子及趋化因子水平上调,进而激活巨噬细胞及小神经胶质细胞,如趋化因子 CCL17 及 CCL22,细胞因子 IL-6、IL-10 及 TNF-α等。

4.ADEM 的诊断标准包括哪些?

由于缺乏特异性生物学指标,仅根据首次脱髓鞘临床事件而进行精确诊断仍较困难的,目前诊断仍依赖于临床表现及影像学特点,国际儿童多发性硬化研究组(International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group)于 2013 年更新的诊断标准:

a. 首次发生的多灶性炎性脱髓鞘性中枢神经系统疾病;
b. 脑病症状(行为异常或意识改变),且脑病症状无法用发热、系统性疾病及痫性发作后状态解释;
c. 发病 3 月及其后无新症状及新病灶;
d. 急性期(发病 3 月内)头颅 MRI 存在异常信号;
e. 典型 MRI 表现为大的(>1~2 cm)、弥散的、边界不清多位于脑白质的病灶,灰质(丘脑或基底节)可受累。T2 WI 和 FLAIR 呈高信号,T1 WI 可呈较低信号。

重复的 MRI 随访对于确诊 ADEM 很有必要,建议在第一次病灶转阴后 5 年内至少 2 次复查。若患者无脑病表现,而临床首次发作可归为临床孤立综合征。ADEM 组织病理学特点静脉周围脱髓鞘伴血管周围轻度炎性反应仍是诊断金标准。

ADEM 按病程特点以往可分为单相性、复发型及多相性,多表现为单相性。依据新修订的标准已删除复发型 ADEM,而多相性 ADEM 是指两次 ADEM 事件发作间隔 3 个月(包括脑病及多灶性病变,症状体征及影像学有新发病灶),后续无再发相应事件。

5.ADME 的鉴别诊断包括哪些?

许多炎性或非炎性疾病与 ADEM 均可有相似的临床及影像学表现,如 MRI 表现为较大局限的肿瘤样病灶需与颅内恶性肿瘤、血管炎及脑脓肿鉴别;累及双侧丘脑需考虑与乙型脑炎、颅内深静脉血栓形成、高钠血症、脑桥外髓鞘溶解症或急性坏死性脑病等鉴别。

进行性脑白质病灶需考虑与遗传性脑白质营养不良、进行性多灶性白质脑病、亚急性硬化性全脑炎、线粒体脑病、中枢神经系统肿瘤及 VitB12 缺乏等鉴别;反复中枢神经系统脱髓鞘需与多发性硬化、视神经脊髓炎谱系病、系统性红斑狼疮、白塞病或干燥综合征等鉴别。

6.ADEM 的治疗方法有哪些?

目前关于 ADEM 的药物治疗仍缺乏多中心随机对照临床试验临床,临床以糖皮质激素为一线治疗方法(IV 级证据),一项回顾性研究分析得到静脉应用甲泼尼龙琥珀酸钠效果优于地塞米松,国外推荐剂量甲泼尼龙琥珀酸钠 20~30 mg/kg/天(最大 1 g)静脉滴注,疗程 3~5 天,随后改为 1~2 mg/kg/天口服 1~2 周,6 周内逐渐减量至停药。

逐渐减量疗程少于 3 周可能会增加复发风险。对于糖皮质激素治疗反应较差者可行免疫球蛋白或血浆置换治疗。

免疫球蛋白国外推荐剂量为总剂量 2 g/kg ,分 2~5 天静滴。颅内出血严重颅高压者可行去骨瓣减压术。目前暂无证据可支持其他免疫调节性药物可被用于儿童型 ADEM 治疗。

但有研究报道环磷酰胺对糖皮质激素治疗反应较差的成年 ADEM 患者有效,使用剂量为 500~1000 mg/m2,一次性静脉滴注或分别于治疗第 1、2、4、6 和 8 天时分次静脉滴注。

图4.jpg

7.ADEM 预后如何?

总体预后良好,Dale 研究团队发现 ADEM 复发者平均激素治疗时间为 3.17 周,未复发者为 6.3 周,故建议激素治疗时间大于等于 6 周。

关于儿童 ADEM 的研究表明,完全康复率可达 57~94%,完全康复平均时间约 1~6 个月。遗留功能缺损症状常见为运动障碍(共济失调、轻偏瘫)、视力损害、认知及行为异常及癫痫等。

参考文献:

1. Gray MP, Gorelick MH. Acute disseminated encephalomyelitis. Pediatric emergency care. 2016;32:395-400

2.  Koelman DL, Mateen FJ. Acute disseminated encephalomyelitis: Current controversies in diagnosis and outcome. Journal of neurology. 2015;262:2013-2024

3.  Tenembaum SN. Acute disseminated encephalomyelitis. Handbook of clinical
neurology. 2013;112:1253-1262

4.   Pohl D, Tenembaum S. Treatment of acute disseminated encephalomyelitis. Current treatment options in neurology. 2012;14:264-275

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