丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2021 DXY All Rights Reserved. Fri Sep 17 09:43:29 CST 2021 2.0 <![CDATA[免费送礼盒|那个熬夜排队抢月饼的医生,解放了!]]> 2021-09-16 11:11:05.0

距离上一次小长假(端午节)已有将近一百天,眼看着中秋节小长假又马上来临,大家想好怎么过了吗!

不好意思,这个「大家」可能并不包括医护人员哈

毕竟众所周知,医护人员的中秋节最常见打开方式是这样的

 

--中秋节做什么最有意义?

--在医院上班

--中秋节最佳出行方式?
--到医院上班

--中秋节最佳赏月地点?--医院门口
--中秋节的最佳团圆饭地点?--医院食堂/科室

  

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就算忙里偷闲喘口气,医生们还有可能是这样度过中秋节的:
 
丁香园论坛 @小黄**糖:去年过节休息我接到了 18 个「熟人」电话……

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丁香园论坛 @yi**ie:我在排队帮亲戚买,不,抢月饼
图片来源:微博@沸点视频

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为了犒劳中秋节还在临床一线上忙碌的医生们,作为中国医生成长路上的知识提升、职业进阶的有力助手,用药助手给各位医生们准备了中秋节特别礼盒这一次,不再熬夜、不再排队,小手点一点,好运自然来~

丁香园特供月饼礼盒!

「天天向上 月来月好」




礼盒有什么?

1.蜜桃乌龙、脐橙麻薯、酸奶椰果、蛋黄肉松月饼

独特的口味让你的中秋别有滋味~


2.「燃烧脂肪」牌高颜值玻璃杯

450ML大小适中的容量,可随意摆放

自带吸管和软胶杯盖,干净卫生

在喝水的同时还有「卡路里刻度线」教你如何燃烧脂肪哦!


3.高颜值环保单肩包

内里无纺布材质,有多个夹层方便物品归类


4.「健康百科」小挂件

是装饰,亦是知识29个健康科普小问答随挂随学真 • 行走的百科书!

想不记住都难~



这样一份颜值与实用必备的中秋礼盒,代表着医生们高端优雅又贴地气的过节风格~ 

尤其有「丁香园」加持,放在科室或发朋友圈,你都是那最亮眼的星~

自用或送礼,都是佳品。
药药在公司上架时拼命抢到了一些,全部拿出来给粉丝们抽奖!

礼轻情意重!

重点来了

参与方法:

(1)保存下方图片,在微信中扫码打开,回复「666」

(2)或在微信搜索关注「用药助手」公众号,回复「666」

活动策划 | 药药

题图来源 | 站酷海洛 

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<![CDATA[腔镜手术视野总是烟雾弥漫?这些排烟技巧你一定需要]]> 2021-09-13 10:23:47.0 随着微创医学的迅速发展,腹腔镜手术已成为当代医学必不可少的医疗手段,随之而来的是电外科设备的应用所带来的手术烟雾困扰,不但影响手术视野,更给医护人员带来了严重且无形的健康危害。


手术烟雾也称气溶胶、透热羽流,由 95% 的水或蒸汽以及 5% 的以颗粒形态存在的细胞碎片组成。


大量研究表明手术烟雾中 5% 的细胞碎片含有活性病毒、非活性颗粒和其他有害物质,其中有害成分如:CO、丙烯醛、甲苯、乙苯、二甲苯等甚至会诱发癌变。


那在做腹腔镜手术时究竟有什么排烟技巧呢?


针头


在腹腔镜直视下将一枚普通针头或者长留置针内芯插入腹腔,连接吸引管,调节小负压即可持续排烟。如果患者肥胖,腹壁较厚的话,可以使用气腹针代替。
此法适用于单孔腹腔镜手术的排烟操作。
输血器


输血器是手术室最常用的耗材,将输血器自茂菲氏滴管下剪掉,连接针头处脱开后连接 Trocar 排气孔,剪掉的一头连接针头,将针头刺入吸引器管,用透明输液贴粘贴固定。
这种方式洗手护士可以帮忙在术中随时控制排烟的时间,也可以通过输血器上的滚轮控制排烟量的多少,而且效果好、见效快。

(完整连接方式)

(局部连接方式)


两组吸引器


最暴力直接的方式就是准备两组吸引器,一组持续排烟用,通过 Trocar 排气孔上的开关控制,另一组用于吸引功能。
两组吸引器互不干涉,但需要有多余的吸引器,而且台上管路越多,越会影响和干扰操作空间。

三通

将输血器自茂菲氏滴管下剪掉,连接针头处脱开后连接 Trocar 排气孔,剪掉的断端连接三通的一头,三通另一头连接吸引器管,出口连接吸引器。
此法可以通过 Trocar 排气孔上的阀门、输血器滚轮或者三通均能控制排烟,需要冲洗时转变三通位置即可达到冲洗、吸烟的功能转换。
但因输血器、三通、吸引管、吸引器之间存在管径大小不同,可能需要用到转接用具,而且路径较长,不管是冲洗还是吸烟需要耗时更长,效果也没那么地显著和直观。
生理盐水

同输血器裁剪方法,一头接于 Trocar 排气孔,另一头放于手术台下的盐水瓶中,通过滚轮控制排烟,因二氧化碳溶于水,也算是排烟的一种方式。
常规手术操作时可在电刀盒内装点水,固定于不影响操作的无菌区,不过此法效果一般,也有较大异味存在。

捷径连接型


A 吸引管连接吸引器,B 吸引管连接于 Trocar 排气孔,两根吸引管的另一头直接连接手术台下「T」或「Y」型接头的吸引瓶上,即「T」或「Y」型接头连接的三个方向分别是排烟管、吸引管、中心吸引器瓶。
这种方式也可以用任何一种合适的无菌皮管代替,而且只需要一套吸引器即可。

除了这些,还有一些高级进阶型方式也能达到排烟的目的,让我们一起来看看。
循环排烟系统


目前已有循环排烟系统的诞生,此装置将手术烟雾通过系统过滤后再将净化气体注入腔内,实时过滤烟雾又能保持气腹稳定,闭环设置保持了空气不会受到污染。
不过此系统属于医疗设备,而且大部分医院都还没有,估计只有大咖在使用了。
手控排烟电凝钩


说到和医疗器械相关的话题,怎能少得了发明与创造,有部分学者自行设计了不同的排烟装置或手术器械,以求达到更好的排烟目的。
电凝钩是外科腔镜手术最常用的器械,但普通电凝钩只有切割、止血作用。有人研发了带负压排烟功能的电凝钩,而且将切、凝功能按键装在了手柄上,类似于带排烟装置的电刀笔,可以实时控制排烟,
也有学者发明设计了不同的闭式吸引装置,因其结构复杂,故本文不作赘述。

策划:刘海洋

投稿及合作:zhangjie4@dxy.cn 

题图:站酷海洛

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<![CDATA[重磅新增| 诊疗顾问增加 200+ 疾病诊疗方案,新用户限时免费查!]]> 2021-09-10 18:51:11.0 查药查病查指南搜索框.png

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

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(图片来源:站酷海洛)

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遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

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(图片来源:站酷海洛)

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目前,国外已经有一些辅助临床诊疗决策的数据库,但语言和人种的差异性导致了这些数据库的「水土不服」。

用药助手一直关注着这一领域,通过大量深入的用户调研,参考国内外权威医学指南、文献、专著等,构建了一个以疾病为中心、辅助医生临床诊疗全过程的数据库——「诊疗顾问」!

临床遇到难题,找指南问同行需要 1 天,找「诊疗顾问」只需 1 分钟。

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为了保障数据的及时性和完整性,用药助手医学团队每月定期筛选不同学科最新发布的国内、外指南及文献作为参考,招募临床医生编写并多重修订,同事聘请业内专家、资深学者对内容进行审核。

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(图片来源:用药助手医学团队整理节选)


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权  威   信  源:用药助手医学团队定期筛选不同领域最新发布的国内、外指南及文献作为数据源。

临床医生编写:由国内在职临床医生、药师等专业人士组成编辑团队,参考权威数据并结合自身经验编写内容。

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目前,诊疗顾问中的疾病内容主要由基础知识、诊断、治疗、控制目标、经典药物、预后等内容组成。

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2. 诊       断:包括诊断标准、辅助诊断等内容。帮助用户在疾病诊断方面快速定位,并为排除其他相似疾病提供参考,为正确诊断夯实基础。

3. 治       疗:是医生最关心的重点内容,包括诊疗基本原则及具体治疗方案等。

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5. 经典药物:「诊疗顾问」独家内容之一,依托国内外主流指南打造的用药方案合集,让用户能够快速获取疾病用药方面的知识,无需四处翻找、对比。

6. 预防、预后:包括疾病本身的预防、预后,以及对患者宣教的注意事项等等。

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(图片来源:用药助手 App)

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<![CDATA[中华医学会指南上新|糖尿病肾脏病、胰岛素泵、儿童咳嗽诊疗一网打尽]]> 2021-09-02 20:45:57.0


临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?


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哪里看指南最方便?


5 月底,我们成功拿下了中华医学会指南授权,用药助手会员可以在 App 内直接查看中华医学会指南!


这次不光有指南,我们还收录了优质的专家共识、指南解读等,内容更丰富!


(图片来源:站酷海洛 & 用药助手设计团队)


最新 & 重点指南是哪些?


本周,我们继续为临床医生整理上周更新的中华医学会指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

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(图片来源:用药助手整理)

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>>点击查看《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》


《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》的内容涵盖DKD的定义、筛查、诊断、分期、评估及防治。目的是帮助临床医师对DKD患者进行规范化管理,早期防治DKD,改善DKD患者的预后。

>>点击查看《中国胰岛素泵治疗指南(2021年版)》

近年来,胰岛素泵技术发展迅速,新产品和新技术不断上市,胰岛素泵临床应用亦越来越广泛,同时基于血糖监测技术发展及循证医学证据积累,新指南与时俱进地及时更新完善(内容更细化,注重时效性及实用性),有助于更好地指导临床实践。

>>点击查看《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)

咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状。为进一步提高儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平,促进儿科临床实践的标准化,特制订《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)》。本指南的推荐意见基于当前可得的证据,回答了19个儿童咳嗽诊断、治疗和健康教育等方面的重要临床问题,以期指导儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽。

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(图片来源:用药助手App)
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推荐阅读:

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<![CDATA[临床宝典:全面盘点五大类止血药物的用法用量]]> 2021-09-02 10:28:50.0 CMS午间干货.png

止血药物广泛应用于临床各科室,用药时需遵循如下原则: 明确诊断,消除病因,掌握药物使用适应证,选择合适的止血药物,还应考虑到患者的经济状况,尽量在保证止血效果的同时减轻患者的经济压力。
本文整理了五大类止血药物的作用机理、适应症及常用止血药物的用法用量,供借鉴。



一、收缩血管、改善毛细血管通透性、增强血小板活性的药物




1. 垂体后叶素
作用机理:垂体后叶素对平滑肌有强烈收缩作用,使小动脉、小静脉和毛细血管收缩,以血管和子宫基层作用最强。
适应症:主要用于因宫缩乏力所致产后出血、肺出血、食管及胃底静脉曲张破裂出血。
用法用量及注意事项:

备注:有研究表明,酚妥拉明联合垂体后叶素能够短时间内有效止血,降低咯血量。酚妥拉明为 α-受体阻滞剂,直接舒张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。可用 10~20 mg 加入 5% GS 250~500 mL 中静滴,每日 1 次,连用 5~7 d。
2. 酚磺乙胺(止血敏)
作用机理:增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,还可促进血小板生成,增强血小板的聚集和粘附功能,促进血小板释放活性物质并加快血凝块收缩。
适应症:主要用于预防围术期出血及血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血,也可用于呕血、血尿。
用法用量及注意事项:

3. 卡巴克洛
作用机理:通过增强毛细血管对损伤的抵抗力和抑制前列腺素 E1 的合成和释放,降低毛细血管的通透性并缩短出血时间。
适应症:可用于毛细血管通透性增加所导致的出血,如特发性紫癜、视网膜出血、慢性肺出血、胃肠出血、鼻出血、咯血、血尿、痔出血、子宫出血、脑出血等。
用法用量及注意事项:




二、抗纤维蛋白溶解药物




作用机理:人工合成的纤溶抑制剂主要为赖氨酸类似物,如氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸等,对纤溶酶原和纤溶酶上赖氨酸结合部位有高亲和力,可竞争性抑制纤维蛋白与纤溶酶的结合,阻断纤维蛋白凝块的溶解,从而发挥止血作用。作用强度:氨甲环酸 > 氨甲苯酸 > 氨基己酸。
适应症:主要用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血;用于富含纤溶酶原的脏器外伤或手术时的出血;用于人工流产、胎盘早剥、死胎和羊水栓塞引起的纤溶性出血;也可作为血友病活动性出血的联合用药,防治血友病患者拔牙或口腔手术后的出血。弥散性血管内凝血(DIC)中的纤溶亢进为继发性,一般情况下不推荐将纤溶抑制药物用于 DIC。
1. 氨甲环酸
用法用量及注意事项:

2. 氨甲苯酸
用法用量及注意事项:

3. 氨基己酸
用法用量及注意事项:




三、促进凝血因子活性的止血药物




1.蛇毒血凝酶
作用机理:可在  Ca2+ 存在下,活化凝血因子 Ⅴ、Ⅶ 和 Ⅷ,并增强血小板的凝集;类凝血激酶在血小板因子 3 的存在下,可促使凝血酶原变成凝血酶,也可激活凝血因子 Ⅴ 和 Ⅹ,提高凝血活性。注意:同为血凝酶,蛇源不同,起作用与止血效果不完全相同。
适应症:用于各类原因引起的出血和出血性疾病,也可用于围术期预防出血。
用法用量及注意事项:

2. 维生素 K
作用机理:维生素 K 依赖性凝血因子 (FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ) 需借助 VK 活化为有凝血活性的凝血因子。维生素 K 缺乏可引起这些凝血因子合成障碍或异常,临床可见出血倾向和凝血酶原时间延长。
适应症:适用于 VK 缺乏引起的出血、低凝血酶原血症及新生儿出血。
用法用量及注意事项:

3. 去氨加压素
作用机理:去氨加压素是精氨酸加压素的衍生物,可促进血管内皮细胞释放血管性血友病因子 (vWF),从而改善血小板粘附、聚集功能,并有稳定、提高血浆中凝血因子Ⅷ 活性的作用。
适应症:可用于控制或预防血友病 A、血管性血友病患者发生出血。



四、凝血因子制剂




作用机理:成分输血(如新鲜冰冻血浆、低温冷沉淀、血小板输注)可为血小板计数降低、凝血因子水平或活性低下的出血患者提供必要的替代治疗。从健康人血液中纯化或通过基因重组技术制备的凝血因子制剂在临床出血性疾病的治疗中也逐渐得到广泛应用。
1. 人凝血因子 Ⅷ(hFⅧ):主要用于防治因血友病 A 和获得性凝血因子 Ⅷ 缺乏导致的出血症状及手术中出血。
2. 人凝血因子 Ⅸ(hFⅨ) 或人凝血酶原复合物 (PCC):主要用于治疗先天性和获得性 FⅡ、FⅦ、FⅨ 及 FⅩ 缺乏,也可以用于各种原因导致凝血酶原时间延长而需手术患者的出血预防。
3. 纤维蛋白原:主要用于先天性纤维蛋白原减少或缺乏,以及获得性纤维蛋白原减少或缺乏如严重肝脏损伤、肝硬化、DIC、产后大出血和因大手术、外伤或内脏出血等引起的纤维蛋白原缺乏。
4. 重组人活化凝血因子 Ⅶ(rhFⅦa):主要用于对 FⅧ 或 FⅨ 产生抑制物或具有高记忆应答的先天性和获得性血友病患者、先天性 FⅦ 缺乏者及具有血小板膜糖蛋白 (GP) Ⅱb /Ⅲa 或人类白细胞抗原 (HLA) 抗体、既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。



五、其他




1. 抑酸剂:质子泵抑制剂 (PPIs) 和 H2 受体拮抗剂 (H2RAs) 均可抑制胃酸和胃蛋白酶分泌,胃酸浓度降低有利于血小板聚集和纤维蛋白凝块形成,可用于上消化道出血的止血和预防再出血。
常用的 PPIs 有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等;常用的 H2RAs 包括雷尼替丁、法莫替丁等。
2. 生长抑素、奥曲肽:生长抑素可抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌,并能明显减少内脏器官的血流量,有效控制肝脏血流与门静脉压,进而显著改善消化道出血症状。奥曲肽药理作用与生长抑素相似,但作用持续时间更长。主要用于食管-胃底静脉曲张破裂出血的紧急止血及预防再出血。
生长抑素:首剂负荷 0.25 mg 缓慢静脉注射(3~5 min),再 0.25 mg/h 静滴维持 3~5 天(对于高危患者速度可增加至 0.5 mg/h);
奥曲肽:首剂负荷 0.1 mg 缓慢静脉注射(不少于 5 min),随后 0.025~0.05 mg/h 静脉维持,最大剂量不超过 1.2 g/d,维持 2~5 天。
3. 雌、孕激素:异常子宫出血止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药治疗等。孕激素使子宫内膜转为分泌期,停药后发生撤退性出血,当陈旧的内膜脱落, 新内膜覆盖创面,出血停止;大剂量应用孕激素可使部分患者月经量减少甚至闭经。
4. 鱼精蛋白:鱼精蛋白是从鱼类精液提取的低分子量碱性蛋白质,可与肝素结合并使肝素失去抗凝作用,用于肝素过量所致的出血。
排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:

1.  夏玉雪,方峻. 常用止血药物及其不良反应. 临床内科杂志,2020,37(1).

2.  用药助手药品说明书.

3.  协和内科医师住院手册(第二版).

4. 张文武,主编. 急诊内科学(第 2 版). 北京:人民卫生出版社,2021 年 2 月第 2 版.

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<![CDATA[围手术期抗血栓治疗,八张表掌握]]> 2021-09-02 10:28:38.0 外科手术病人因多种因素导致静脉血栓栓症(VTE)发生风险增加,同时越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物,如何对病人进行围手术期的抗栓药物管理,这是外科医师常常面临的问题。



本文结合相关指南和专家共识,对围手术抗凝的问题进行总结,以方便广大外科医师进行围手术期抗栓管理。


一般外科手术患者围手术期抗栓管理


第一步:进行血栓与出血风险评估


普通外科患者 VTE 评估推荐采用 Caprini 模型 (表 1),根据模型评分对患者进行血栓危险分层 (表 2)。


表 1. VTE 血栓危险因素评分

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表 2. 外科手术患者 VTE 危险分层

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鉴于目前尚无明确的指南对手术出血风险进行分级,建议外科医师关注患者自身情况、手术具体情况以及自身操作熟练程度,综合评价手术出血风险(表 3、表 4)。


表 3. 出血风险常规危险因素评估

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表4. 外科手术出血风险分级表

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第二步:根据血栓与出血风险评估结果给予机械或药物预防


VTE 的预防分为机械预防和药物预防(表 5)。


(1)机械预防:

① 弹力袜:用于下肢深静脉血栓(DVT)初级预防, 脚踝水平的压力建议在 18~23 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。  过膝弹力袜优于膝下弹力袜。

② IPC:建议每天使用时间至少保证 18 h。


(2)药物预防:

① 普通肝素:5000 IU 皮下注射,2 次/d,术前 2 h 开始给药。

② 低分子肝素:皮下注射,1 次/d,术前 12 h 给药,剂量根据血栓风险和患者体重调整。

③ 磺达肝癸钠:2.5 mg 皮下注射,1 次/d,术后 6~8 h 开始给药。

④ 阿司匹林:对于 VTE 高风险但无大出血风险的患者,但不能耐受肝素和低分子肝素时,可以尝试口服小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)。


表 5. 普通外科手术病人 VTE  预防措施推荐

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根据普通外科不同类型手术特点,VTE 预防建议如下:


(1)肝脏外科手术:除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外,肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上,考虑应用 VTE 药物预防措施。


(2)甲状腺切除术:不建议常规使用抗凝药物预防。


药物使用注意事项


肝素类药物禁忌:活动性出血、活动性消化性溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)或对肝素过敏者。


肝素:年龄 > 75 岁、肾功能不全、进展期肿瘤等高出血风险的人群建议监测 APTT 以调整剂量。


低分子肝素:严重肾功能不全患者建议使用肝素。对肌酐清除率 < 30 mL/min 的患者,建议减量。


使用肝素和低分子肝素时,每 2~3 天应监测血小板计数,警惕 HIT 发生。如血小板计数降至基线 50% 以下时,除外其他引起血小板减少的原因,应立即停用肝素类药物。


磺达肝癸钠:对本品过敏、肌酐清除率小于 20 mL/min 者禁用,其他禁忌同肝素。HIT 可用。


使用抗栓药物围手术期患者的桥接治疗


心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE 病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见(表 6~8)。


表 6. 心脏机械瓣膜置换术后病人血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐

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表 7. 房颤患者血栓危险分层及桥接抗凝推荐

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注:CHADS2 评分,充血性心力衰竭 1 分,高血压 1 分,年龄 75 岁 1 分,糖尿病 1 分,脑卒中或短暂性脑缺血发作 2 分。


表 8. 具有 VTE 病史病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐

点击查看大图


1. 桥接抗凝剂量:


(1)治疗剂量:

依诺肝素 1 mg/kg,2 次/d,皮下注射或每日总用量 1.5 mg/kg;

达肝素 100 IU/kg,2 次/d, 皮下注射或每日总用量 200 IU/kg;

普通肝素静脉用量保持 APTT 1.5~2 倍于标准 APTT。


(2)预防剂量:

依诺肝素 30 mg,2 次/d,皮下注射或每日总用量 40 mg;

达肝素每日用量 5000 IU,皮下注射;

普通 肝素 5000~7500 IU,2 次/d,皮下注射。


(3)中间剂量(介于治疗和预防剂量之间):

依诺肝素 40 mg,2 次/d,皮下注射。


2.  长期口服华法林患者围手术期抗凝策略


(1)术前停药方案:术前 5 d 停用华法林,术前 1 d 监测,若 INR 仍延长(> 1.5)但病人须及早手术,则口服小剂量维生素 K(1~2 mg)使 INR 尽快恢复正常。


(2)桥接抗凝时间:一般在停用华法林后第 2 d 启用普通肝素或低分子肝素治疗,术前 4~6 h 停用普通肝素,术前 20~24 h 停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择 24~72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素,对于出血风险高的大手术,普通肝素或低分子肝素在术后 28~72 h 恢复。


(3)术后恢复华法林时间:术后病人血流动力学稳定,应 12~24 h 恢复华法林治疗(常用剂量,一般在手术当晚或第 2 天),当 INR 达到 2 或以上时,停用肝素类药物。


3. 长期服用新型口服抗凝药(NOAC)病人的药物调整


NOAC 由于半衰期短,量效关系明确,一般不需要进行桥接治疗。


(1)术前停药时间:

① 一般出血风险类手术可在停药 48 h 后手术。

② 高出血风险手术的病人,需停药 72 h 后手术。

③ 除考虑手术出血风险,肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时间。对于主要经肾脏排泄 NOAC 术前停药时间还需考虑病人肾功能情况。


(2)术后恢复时间

① 大多数外科手术和操作, 应在手术后 1~2 d(有些病人须延迟到术后 3~5 d)出血风险下降后再开始服用 NOAC。

② 对于大多数手术类型,术后 48~72 h 如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险,建议开始减量至 10~15 mg,1 次/d(血栓风险高使 用 15 mg),72 h 内恢复至完整剂量 20 mg。


4. 接受抗血小板治疗病人围手术期抗栓管理


(1)出血风险低的小手术,可以不停用抗血小板药物。


(2)服用阿司匹林单药的病人:① 心血管事件低危者,术前 7~10 d 停用,术后 24 h 恢复。② 心血管事件中至高危者,可不停药,但需注意出血风险。③ 术中血流动力学很难控制者,术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。


(3)服用 P2Y12 阻滞剂单药的病人,如不伴严重心血管缺血风险,可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷 5 d 后再手术,或停用普拉格雷 7 d 后再手术。


5. 服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略


(1)推迟外科手术至金属裸支架植入后至少 6 周,药物洗脱支架植入后至少 6 个月,围手术期可继续服用阿司匹林;术前 5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛,或术前 7 d 停用普拉格雷,术后 24 h 恢复使用。


(2)裸支架植入术后 6 周内或药物洗脱支架植入术后 6 个月内需要外科手术时,推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血,可输注单采血小板或其他止血药物。


6. 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议


(1)外科医师术前应仔细询问病史和查体,以了解病人血小板和凝血功能,如刷牙是否有出血,皮下有无淤斑,术前抽血后压迫是否较易止血等。


(2)术前应常规检查凝血功能,一般 INR < 1.5,大部分手术均可安全进行,而无需特殊处理。


(3)对于术前口服华法林等药物的病人,若需急诊手术,而 INR 明显延长,可以给予输注新鲜冰冻血浆(5~8 mL/kg)或凝血酶原复合物。


(4)术前口服氯吡格雷等药物的病人,若需急诊手术或发生大量出血,可以给予输注单采血小板或其他止血药物(如抗纤溶药物、重组凝血因子)。


(5)对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人,可测定血小板动态功能(血栓弹力图)和静态功能(血小板聚集)。但检测结果仅供临床参考,不作为手术依据。


(6)对于特殊病人,在抗血小板治疗不可长期停药的情况下,建议围手术期使用 GPⅡb/Ⅲa 抑制剂(如替罗非班)「桥接」;或特定时间点输注血小板,短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷作用。


参考文献:

[1] 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识 [J]. 中华医学杂志,2020,100(39): 3058-3074.

[2] 刘凤林, 张太平. 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 [J]. 消化肿瘤杂志 (电子版),2016,8(02):57-62.

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

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<![CDATA[住院医师手册:91 条临床诊断实用经验,人手一份!]]> 2021-08-27 14:29:09.0 CMS午间干货.png

温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。


1、青年女性发热、面部红斑、光过敏、口腔溃疡和多系统损害,警惕系统性红斑狼疮。


2、双手小关节对称性肿痛伴持续晨僵,警惕类风湿关节炎。


3、老年人严重口眼干燥,警惕干燥综合症。


4、中老年人半夜发生单个大足跖趾关节红肿剧痛,要警惕痛风。


5、四肢近端肌肉疼痛伴无力,应警惕多发性肌炎。


6、关节伸侧有红斑鳞屑样皮疹伴肌无力,应警惕皮肌炎。


7、关节炎伴尿道炎和结膜炎,警惕赖特综合征。


8、腹泻或尿痛恢复期出现关节肿痛,要警惕反应性关节炎。


9、老年人出现四肢近端肌肉疼痛和发僵,应警惕风湿性多肌痛。


10、反复口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼炎及关节炎,警惕白塞病。


11、青年女性触不清脉搏或血压测不到,警惕大动脉炎。


12、逍遥热、一过性皮疹和咽痛,反复血培养阴性,要警惕成人斯蒂尔病。


13、手指遇冷后出现变白、变紫,要警惕系统性硬化症。


14、耳廓和鼻梁反复肿胀疼痛,要警惕复发性多软骨炎。


15、反复虹膜睫状体炎,应检查B27,要警惕有无强直性脊柱炎。


16、青年男性、半夜腰痛和外周关节炎、足跟痛,警惕强直性脊柱炎。


17、老年人出现下楼膝关节疼痛和弹响,要警惕骨关节炎。


18、反复出现结节性红斑,要警惕结核病及风湿病。


19、主观症状多,失眠多梦,而客观及化验结果正常,应警惕纤维肌痛综合征。


20、中老年人突发上腹、左颈、左上肢剧痛,应警惕心绞痛或急性心肌梗塞。


21、低热、咳嗽超过7天,应警惕肺结核、支原体肺炎。


22、突然寒战、高热,伴呼吸道症状,警惕细菌性肺炎。


23、胸痛而无胸膜摩擦音,警惕肋软骨炎、肋间神经痛和带状疱疹。


24、咯大量脓性臭痰,警惕肺脓肿或支气管扩张。


25、反复咯血,但胸部X线检查未见明确病灶,警惕支气管扩张或支气管内膜结核。


26、肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1×10^9/L,警惕过敏性肺炎。


27、突然胸痛、呼吸困难,警惕自发性气胸。


28、长期吸烟的中老年人出现刺激性咳嗽、持续性血痰或局限性哮鸣音,警惕肺癌。


29、心脏病或先心病患者不明原因发热超过一周,要警惕亚急性感染性心内膜炎。


30、感冒后心率快或心律失常,要警惕病毒性心肌炎。


31、休息或体温下降后,心率仍快者,要警惕心肌有炎性损害。


32、诊断高血压病,要排除继发性高血压。


33、高血压伴有腹部血管杂音者,要警惕肾性高血压。


34、诊断心绞痛,要排除胆、胰、胃及颈椎疾病。


35、心绞痛发作时,若伴出汗、烦燥、呕吐、血压下降或心律失常,要警惕心肌梗塞。


36、剧烈心前区疼痛伴高血压或/和主动脉瓣区突然出现舒张期杂音,而心电图无梗塞图形者,要警惕主动脉夹层瘤。


37、夜间阵发性呼吸困难或突然端坐呼吸,要警惕急性左心衰竭。


38、心脏普遍增大,且有响亮的奔马律,及明显的交替脉,要警惕扩张型心肌病。


39、心衰超过半年,伴有顽固性腹水者,要警惕合并心源性肝硬化。


40、老慢支患者出现下肢浮肿,要警惕合并肺源性心脏病。


41、肺心病患者一旦出现精神异常,要注意早期肺性脑病的可能。


42、高血压病人突然血压急剧增高,要警惕发生高血压脑病。


43、吞咽食物有梗噎感或食物有返流时,应警惕食道癌。


44、慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛,要警惕消化性溃疡。


45、中老年人短期内出现上腹部不适,食欲减退及消瘦,要警惕胃癌。


46、肝区疼痛、厌食、消瘦、进行性肝大,应警惕肝癌。


47、肝病患者一旦出现神志改变,要警惕肝性昏迷早期表现。


48、发热、肝大伴局限性压痛,要警惕肝脓肿。


49、诊断急性胆囊炎,要排除右下肺炎、右下胸带状疱疹。


50、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


51、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


52、进油腻食物后诱发右上腹痛,要警惕胆囊炎。


53、上腹部剧痛而无明显腹壁紧张,且吐出蛔虫者,是胆道蛔虫病的特征。


54、上腹部疼痛,进行性黄疸;或腹痛延伸至背部,夜间加重,前弯腰时减轻者,应警惕胰腺癌。


55、转移性右下腹痛伴腹膜刺激征,应警惕急性阑尾炎。


56、闭经、突然下腹剧痛、苍白、出汗者,要警惕宫外孕。


57、中年以上有大便习惯或粪便性状改变者,要警惕结肠癌。


58、咽部或皮肤感染后2~3周,出现颜面浮肿,少尿者,要警惕急性肾炎。


59、无痛性血尿,要警惕泌尿道肿瘤。


60、发作性腰部剧痛伴血尿者,要警惕泌尿系结石。


61、女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者,要警惕泌尿系感染。


62、男性老年人排尿不畅,要警惕前列腺肥大。


63、肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡,要警惕早期尿毒症。


64、身体异常高、矮、胖、瘦,要警惕内分沁病。


65、食欲亢进,但体重反而下降者,要警惕甲亢。


66、原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常,要警惕甲状腺疾病。


67、食欲减退,怕冷,心率慢,便秘,要警惕甲状腺功能减退。


68、消瘦妇女有毛发稀疏、乏力、闭经,乳房萎缩,要警惕席汉综合征。


69、皮肤粘膜色素沉着,体重下降,血压偏低,要警惕肾上腺皮质功能减退。


70、高血压、低血钾、多尿,要警惕原发性醛固酮增多症。


71、 多食、多饮、多尿、体重下降,要警惕糖尿病。


72、糖尿病患者突然食欲下降,要警惕酮症酸中毒。


73、 不明原因高热、咽痛,要警惕急性白血病或粒细胞缺乏症。


74、 诊断白血病,要排除类白血病反应。


75、全血细胞减少,要警惕再障。


76、诊断再障,要排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。


77、长期高热、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、白细胞减少,应警惕恶性组织细胞病。


78、不明原因贫血伴多处骨骼疼痛,要警惕多发性骨髓瘤。


79、 血液病、肝病、感染性休克或分娩,伴出血不止者,要警惕DIC。


80、对头痛患者,一定要查有无颈项强直,不要漏诊脑膜炎。


81、白细胞总数超过25ⅹ10^9/L,要重点检查有无细菌性肺炎、败血症、中毒性痢疾和白血病。


82、 对感染性休克患者,要警惕有无细菌性肺炎、败血症、菌痢、流脑及肾出血热综合症。


83、诊断癫痫,要排除甲状旁腺机能减退。


84、诊断神经官能症,要排除器质性疾病。


85、 诊断周期性麻痹,要警惕是否为甲亢性肌病。


86、 发热伴感染灶者,要警惕败血症。


87、 发热超过1周且有相对缓脉者,应送血培养及肥达反应。


88、 感冒样症状伴明显厌食者,要警惕病毒性肝炎。


89、体内有结核病灶,伴有关节炎者,要警惕结核性风湿病(Poncet病)


90、 周期性发冷、发热、出汗,间歇期精神尚好,要警惕疟疾。


91、有与羊、猪密切接触的发热患者,要警惕布氏杆菌病。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

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<![CDATA[手术体位降龙十八式,八成医生直呼没见过!]]> 2021-08-27 10:29:36.0 众所周知,外科手术体位主要有仰卧位、侧卧位、俯卧位、截石位,但随着医疗技术的飞跃发展,逐渐延伸出了其他特殊体位。

图源:手术室护理实践指南(2020 年版)
特殊体位都是以这 4 种传统体位为基础,因病变部位、手术操作需求、新术式发展、医疗研究等综合因素,才出现了各类花式体位,好比传统白粥能演变出各种花式粥品。
沙滩椅位
是将平整的手术床调至类似于沙滩躺椅的形状。

图源:作者提供
适用范围:主要用于肩关节镜、肱骨近段和肩峰部位的手术,大咖也会尝试用于颈椎手术。
注意事项:摆放此体位时通常是出于方便术中操作和 X 线透视的目的,所以会将患侧上半身往手术床外拉,甚至处于小部分身体悬空状态,需要注意适度和保护。
关键要点:工欲善其事必先利其器,可以想象沙滩椅的关节弯曲处要恰对人的生理结构曲线,在麻醉前就要预见性地调整好患者的腰部处于手术床的折叠处;除此之外更要加强团队合作,注意气道管理和导管安全,缓慢调整手术床角度,在抬高头部时同时将腿板降低,否则手术床会呈「V」型。
斜仰卧位
也称斜仰截石位,顾名思义是结合带倾斜角度的仰卧位与截石位的特殊结合。

图源:作者提供
适用范围:单侧复杂性肾结石合并输尿管上段结石。
优点:能同时进行输尿管镜与经皮肾镜的双镜联合手术,一次消毒一次铺巾,大大节省手术时间。
缺点:毕竟是被迫体位,患者舒适性相对没那么好,同时也需要硬件设施的支持。
关键要点:适当镇静防止躁动;患侧肩胛部用体位托保护、维持有效性。
人字位

部分内镜手术时一般扶镜者或主刀医生从腹部正中处有大量操作,长时间站在手术床两侧容易导致生理不适,人字位是由仰卧位演化而来,双上肢用布巾裹于躯干两侧,双下肢外展打开,使整体视觉呈「人」字形。


图源:手术室护理实践指南(2020 年版)
适用范围:经乳晕腔镜甲状腺手术、腔镜下胃肠手术、盆腔低位的器官组织手术,也可用于术中需会阴及肛门操作的手术。
优点:提高了腔镜手术时扶镜者或主刀操作时站位的舒适和便捷性。
注意事项:①术前提前调试好基本位置,将患者臀部对准手术床搁腿板关节处;②下肢外展角度不宜过大,以满足术者基本操作为原则,最好 ≤ 60°,搁腿板需固定锁紧;③下肢宜用凝胶垫保护以防神经损伤和压力性损伤,没有合适的约束用具时可用绷带缠绕保护,建议在小腿前部垫方巾保护皮肤;④下肢及裆部铺巾最好松一些,站位时也舒服一些。


建议:可以将术者操作弱侧的患者上肢外展,这样方便外周静脉的建立与管理,不影响术者操作,也能减少因静脉通路建立于下肢带来的 DVT 风险、因深静脉置管带来的费用增加、因使用延长管带来的管理盲区。
美人鱼位
美人鱼体位适用的主要手术类型是腔镜下的胃肠手术,与人字位有异曲同工之妙。人字位是将两腿打开,而美人鱼体位是将两腿并拢于一块搁腿板上,卸去另一块后将两腿捆绑固定。

图源:(左)作者提供(右)站酷海洛

优点:术者的操作空间变大,舒适性提高。
缺点:不适于肥胖患者(试想一块砧板怎么放两条火腿?)
注意事项:①因外科手术时常将电刀负极板粘贴于下肢,两腿并拢后电外科灼伤的风险增加,所以要在两腿间用布巾隔开,以免发生电流串路;②术中站位不宜倚靠在搁腿板上,以免过度压迫患者下肢。
俯卧分腿位
俯卧分腿位基本与传统俯卧位无殊,只是将双下肢外展,便于术者行逆行的输尿管镜操作。

图源:作者提供

适用范围:双侧肾结石同期手术、双镜双向操作的复杂性尿路结石。
优点:接近于生理体位,患者舒适性相对不错;双镜联合手术时间减少。
缺点:因肾区及会阴部的 2 名操作者视线导向主要集中于弱侧,所以设备布局存在困难。
注意事项:有基础疾病的老年患者不宜采用;保证俯卧位通气是重中之重,勤观察胸部有无受压及气道顺应性。
漂浮体位
部分骨科创伤患者常发生肢体前内、后外侧的骨折,部分手术渐渐由漂浮体位取缔了传统的二次体位手术。安置漂浮体位时可在患者躯干下放一长条布巾,前后侧用固定夹辅助固定,使身体呈侧俯卧和侧仰卧,先行一侧内固定手术,然后可以拉动布巾、调整固定夹至另一侧,结合手术床的倾斜以达到足够暴露术野的目的。
使用范围:三踝骨折、胫骨平台骨折、骨盆骨折等内固定手术。
优点:减少二次体位安置,减少出血和感染风险。
缺点:术中调整体位时因大部分人都在台上处于无菌状态,所以难度较大,调整位置可能存在视野盲区。
注意事项:二次体位调整时患者皮肤、通气和乳房、外生殖器的保护以及各管道完整性,调整完后建议麻醉医生和巡回护士全面检查一遍。

其他诸如头高脚低、头低脚高等以调整角度为目的的特殊体位还需做好「防滑」处理哦。
参考文献
[1] 郭莉. 手术室护理实践指南(2020 年版).[2] 王宇, 李康, 朱蜀侠. 俯卧人字位超声引导下可视穿刺辅助输尿管软镜治疗复杂型肾下盏结石的临床应用 [J]. 现代泌尿外科杂志,2021,26(3):221-225.[3]Li, Xinning MD; Eichinger, Josef K. MD; Hartshorn, Timothy MD,et al.A Comparison of the Lateral Decubitus and Beach-chair Positions for Shoulder Surgery Advantages and Complications, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons:2015,23(1):18-28.doi:10.5435/JAAOS-23-01-18.
排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[【医生必备】400 个内科知识大全!你掌握了多少?]]> 2021-08-26 18:46:33.0 CMS午间干货.png

温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。

1. 交替脉为节律规则而强弱交替出现的脉搏,为左室衰竭的重要体征之一。衰竭的重要体征之一。

2. 主动脉瓣关闭不全时可致脉压增大,脉搏骤起骤落、急促而有力,即水冲脉。。

3. 心房颤动时可出现脉率少于心率的现象,即脉搏短绌。

4. 病人吸气时脉搏显著减弱或消失的现象称为奇脉,见于心包积液和缩窄性心包炎的患者。

5. 有机磷农药中毒者呼吸有大蒜味。

6. 尿毒症者有尿味。

7. 糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味。

8. 潮式呼吸是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快到浅慢,继之暂停,周而复始的呼吸。

9. 间停呼吸表现为呼吸次数明显减少且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟,随后又重复上述节律。

10. 库斯莫尔呼吸见于糖尿病酮症酸中毒病人,呼吸深大,频率可快可慢。

11. 嗜睡可被唤醒,醒后尚能保持短时期的醒觉状态,但反应较迟钝,一旦刺激去除则又迅速入睡。

11. 昏睡病人强烈刺激下可勉强被唤醒但答话含糊,所答非所问,答后很快又再入睡。

13. 昏迷病人的运动和感觉完全丧失,任何刺激都不能将其唤醒。

14. 急性病容:面颊潮红,兴奋不安,呼吸急促,痛苦呻吟等,见于急性感染性疾病。

15. 慢性病容:面容憔悴,面色苍白或灰暗,精神委靡,瘦弱无力,见于慢性消耗性疾病。

16. 贫血面容:病人面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫,见于各种原因引起的贫血。

17. 二尖瓣面容:病人双颊紫红、口唇发绀,见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

18. 病危面容:面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,目光无神,眼眶凹陷,见于大出血、严重休克、脱水等病人。

19. 发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态 (如身高、体重、第二性征) 的关系进行综合判断。

20. 成年人的体型可分为瘦长型、矮胖型和均称型三种。

21. 杵状指 (趾),多见于运气管扩张、肺脓肿肿、支气管肺癌、发绀性先天性心脏病病人。

22. 出血点直径小于 2 mm 称为瘀点,直径 3~5 mm 称为紫癜,直径 5 mm 以上称为瘀斑,片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。

23. 黄染是由于血液中胆红素过高引起的,早期或轻微黄染见于巩膜及软腭黏膜。

24. 发绀主要是由于单位容积血液中还原血红蛋白量增高而引起的。

25. 蜘蛛痣的产生与体内雌激素增高有送,常见于慢性肝病病人。

26. 扁桃体肿大一般分为三度:不超过咽腭弓者为Ⅰ度,超过咽腭弓者为Ⅱ度,扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。

27. 肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。

28. 桶状胸胸廓呈桶形,前后径增大,肋间隙加宽,多见于肺气肿病人。

29. 扁平胸胸廓扁平,前后径小于左右径的一半,可见于慢性消耗性疾病如肺结核病人。

30. 大量胸膜腔积液、气胸或纵膈肿瘤可将气管推向健侧。

31. 广泛胸膜粘连、肺不张可将气管拉向患侧。

32. 触觉语颤减弱或消失主要见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸的病人。

33. 语颤增强见于肺组织炎症或肺实变的病人。

34. 胸部叩诊为过清音多见于肺气肿病人。

35. 胸部叩诊为鼓音多见于气胸病人。

36. 在正常肺泡呼吸音部位若出现支气管呼吸音则为异常的支气管呼吸音,见于肺实变。

37. 急性肺水肿病人可闻及两肺满布湿啰音。

38. 肺炎病人可闻及局部湿啰音。

39. 肺淤血病人可闻及两肺底湿啰音。

40. 颈静脉怒张,提示上腔静脉回流受阻,静脉压增高,常见于右心衰竭、心包积液、纵隔肿瘤等病人。

41. 肝颈静脉回流征阳性为右心功能不全的重要征象之一。

42. 心脏听诊有五个瓣膜听诊区,二尖瓣区位于心尖搏动最强点,肺动脉瓣区位于胸骨左缘第 2 肋间,主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第 2 肋间,主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第 3 肋间,三尖瓣区位于胸骨下端左缘,即胸骨左缘第 4、5 肋间。

43. 心尖搏动向左移位,甚至略向上,为右心室增大的表现;如心尖搏动向左下移位,则为左心室增大的表现。

44. 毛细血管搏动征阳性主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。

45. 心包摩擦感提示心包膜的炎症。

46. 左心室增大,心左界向左下扩大,常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病病人。

47. 右心室轻度增大时叩诊心界变化不大,显著增大时心界向左增大明显,常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄病人。

48. 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。

49. 心尖区粗糙的全收缩期杂音,常提示二尖瓣关闭不全。

50. 心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂间。

51. 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音提示主动脉瓣关闭不全等。

52. 极度消瘦或严重脱水者腹部凹陷,重者呈 " 舟状腹 "。

53. 腹肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎症病变的三大体征,临床上称腹膜刺激征。

54. 炎症累及腹膜壁层是腹部反跳痛发生的机制。

55. 正常人肠鸣 4~5 次/分,无明显增强或减弱。

56. 腹壁静脉曲张常见于门静脉高压所致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时。

57. 急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直如木板,称板状腹。

58. 急性胃肠炎时,肠鸣音活跃;肠麻痹时,肠鸣音可减弱或消失。

59. 瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒。

60. 瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。

61. 两侧瞳孔大小不等,提示颅内病变,如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。

62. 瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人。

63. 锥体束受损时,病人可出现病理反射,即可出现巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征阳性。

64. 颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征为脑膜刺激征。

65. 角膜反射、腹壁反射、提睾反射为浅反射。

66. 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射为深反射。

67. 血红蛋白 (Hh) 正常值:男性 120~160 g/L;女性 110~150 g/L。

68. 白细胞及中性粒细胞增多多见于急性感染,尤其是化脓菌感染,如肺炎球菌性肺炎、败血症等。

69. 白细胞及中性粒细胞减少多见于病毒感染如流感、麻疹。

70. 淋巴细胞增多见于病毒感染、结核感染以及慢性淋巴细胞性白血病。

71. 网织红细胞的增减可反映骨髓造血功能,减少见于再生障碍性贫血。

72. 进行粪便隐血试验前应指导病人避免服铁剂、动物血、肝类、瘦肉及大量绿叶蔬菜 3 天,勿咽下血性唾液,以防假阳性。

73. 柏油样便黑色富有光泽,呈柏油样,见于各种原因引起的上消化道出血。

74. 鲜血便见于肠道下段出血性疾病,如痢疾、结肠癌、痔疮等。

75. 白陶土样便见于各种原因引起的阻塞性黄疽。

76. 米泔样便呈白色淘米水样,内含黏液块、量多,见于霍乱和副霍乱。

77. 各种黄疸时总胆红素均可升高:1.7~34.2μmol/L 临床上称为隐性黄疸;>34.2μmol/L 为显性黄疸。

78. 白蛋白与球蛋白比值 (A/G) 为 1.5~2.5:1。

79. 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 广泛存在于肝、心、脑、肾、肠等组织细胞中,以肝细胞中含量最高。

80. 黏液、脓样或脓血便见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌。

81. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

82. 肺炎球菌性肺炎典型的痰液呈铁锈色。

83. 慢性肺心病早期主要表现为右室肥大。

84. 支气管扩张病人痰液的特点是大量脓痰久置分三层。

85. 吸入糖皮质激素后应漱口,以防口咽部真菌感染。

86.Ⅱ型呼吸衰竭 (呼衰) 特征性的表现主要由二氧化碳潴留引起血管扩张所致,表现为皮肤红润、温暖多汗及球结膜水肿。

87. 支气管哮喘发作时表现为呼气性呼吸困难。

88. 慢性阻塞性肺气肿典型的体征为:桶状胸,胸部呼吸运动减弱;语颤减弱;叩诊过清音,心浊音界缩小. 肝上界下移;听诊呼吸音减弱,呼气相延长。

89. 肺癌最早出现的症状为阵发性刺激性呛咳。

90. 气管内吸痰时,每次插管吸痰时间不宜超过 15 秒,以防引起或加重低氧血症。

91. 对痰液过多且无力咳嗽者,每次翻身前后应注意拍背、吸痰,以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。

92. 呼气性呼吸困难最常见的病因是小气道痉挛,常见于 COPD 及支气管哮喘。

93. 指导慢性阻塞性肺气肿病人进行腹式呼吸时,吸气与呼气时间之比为 1:(2~3),即深吸慢呼。

94. 慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。

95. 结核菌索试验判断结果的时间是注射后 48~72 小时。

96. 结核菌素试验结果:皮肤硬结的直径小于 5 mm,为阴性,5~9 mm 为弱阳性,10~19 mm 为阳性,20 mm 或虽不足 20 mm 但出现水泡、坏死为强阳性。

97. 链霉素的主要不良反应是耳聋和肾功能损害。

98. 缩唇呼气和腹式呼吸等呼吸功能锻炼可以降低呼吸阻力,防止呼气时小气道过早闭合,利于肺泡内气体排出,提高呼吸效率。

99. 气管切开后最重要的护理措施是采取各种措施如湿化气道、气道内吸痰等保持气道的通畅。

100. 运气管哮喘长期反复发作,最常见的并发症是阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。

101. 引起呼吸系统疾病最常见的病因是感染。

102. 咯血窒息处理首先应清除呼吸道内血块。

103. 与肺癌发病关系最密切的因素是长期吸烟。

104. 呼吸衰竭病人最早、最突出的表现是呼吸困难。

105. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

106. 缩唇呼气的重要性是避免小气道塌陷。

107.X 线胸片双肺透亮度增加,提示肺气肿。

108. 支气管哮喘发作时应鼓励病人饮水,水量>2500 ml/d,以补充丢失的水分,稀释痰液,重症者应给予静脉补液。

109. 肺结核病人痰中有结核菌时,最简便有效的处理痰的方法是焚烧。

110. 扁桃体炎多由溶血性链球菌等细菌引起。

111. 自发性气胸临床上主要表现为一侧突发胸痛、呼吸困难的症状,胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。

112. 肺炎链球菌肺炎血象变化典型的表现为白细胞计数增高,>10×10/L,中性粒细胞比例增高。

113. 大量胸腔积液的体征为气管向左侧移位、右侧胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊呈浊音。

114. 肺炎的临床表现,常见发热、咳嗽、咳痰,严重者可有呼吸困难,查体可见肺实变的体征 (患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊呈浊音、听诊出现支气管呼吸音等)。

115. 判断结核菌素试验结果时应测量皮肤硬结的直径。

116. 支气管哮喘发作时常出现呼气性呼吸困难。

117. 利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应。

118.Ⅱ型呼吸衰竭氧疗原则应为持续低流量吸氧。

119. 心得安为非选择性 β 受体阻滞剂,可使支气管痉挛加重,故哮喘患者禁用。

120.Ⅱ型呼吸衰竭病人不可随意使用镇静、安眠剂,以免诱发或加重肺性脑病。

121. 对氨基水杨酸可有胃肠道刺激、变态反应。

122. 支气管哮喘急性发作期常见的并发症是自发性气胸、纵隔气肿及肺不张等。

123. 呼吸衰竭临床上主要表现为呼吸困难、发绀、精神神经症状及心血管系统症状。

124. 痰菌阳性的病人是肺结核主要的传染源。

125. 呼衰最主要的治疗在于纠正缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱,从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。

126. 肺结核患者在排除其传染性之前,在病室内接触病人时应戴口罩。

127. 痰结核菌检查是确定患者是否具有传染性的主要方法。

128. 大咯血病人应取患侧卧位,以利于健侧通气并防止病灶扩散至健侧。

129. 咯血的并发症主要是休克和窒息,其中窒息是大咯血患者死亡的最重要的原因。

130. 大咯血患者首选的止血药为垂体后叶素。

131. 急性上呼吸道感染约有 70%~80% 由病毒引起。

132. 结核性胸膜炎胸痛病人取患侧卧位,以减少局部胸壁的活动,从而缓解疼痛。

133. 休克型肺炎病人应取平卧位,以保证脑部的供血。

134. 成人继发性肺结核中最常见的类型是浸润型肺结核。

135. 胸水中分离出抗酸杆菌可初步确定存在结核性胸膜炎。

136. 人体初次感染结核杆菌后在肺内形成的病灶加上肿大的气管支气管淋巴结,合称为原发综合征或原发型肺结核。

137. 鳞癌是肺癌最常见的病理类型。

138. 肺癌恶性程度最高的类型是小细胞未分化癌。

139. 肺癌手术切除机会最多的类型是鳞癌。

140. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

141. 肺癌对化疗最敏感的类型是小细胞未分化癌。

142. 乙胺丁醇可以引起球后视神经炎。

143. 异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应。

144. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

145. 常见的引起咯血的呼吸系统疾病有支气管扩张、肺结核、支气管肺癌及肺栓塞等。

146. 对慢性肺心病患者采取低流量持续给氧方法的基本原理是既防止严重缺氧引起的组织损伤,又可防止二氧化碳潴留加重。

147. 肺结核患者高热、中毒症状明显及咯血者应卧床休息,而轻症及恢复期患者,不必限制活动。

148. 抗结核药正确的使用原则是早期、联合、适量、规则和全程治疗。

149. 慢性肺心病的发病机制主要为各种原因导致的长期肺循环阻力增加,肺动脉高压,致右心负担加重,右心室代偿性肥厚扩张,最后导致右心衰竭。

150. 肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊浊音甚至实音,听诊出现支气管呼吸音。

151. 哮喘患者应加强夜间和凌晨的监护。L52. 肺结核最主要的传播途径是飞沫传播。

153. 哮喘患者病室布置力求简洁,应避免花草等过敏原。

154. 呼吸衰竭确诊的依据是血气分析。

155. 肺癌患者疼痛控制应按时给药,而不是在病人疼痛已发作或加重时才给药。

156. 咯血窒息主要表现为大咯血突然中止,出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓或神志突然丧失等。

157. 通气功能障碍主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

158. 感染是 COPD 发生和加重的最主要原因。

159. 肺结核诊断最可靠的依据是痰结核菌检查。

160. 心绞痛与心肌梗死在典型症状上的比较,疼痛部位和性质相似。

161. 疼痛是心肌梗死最早出现、最为突出的症状。

162. 心肌梗死疼痛程度较心绞痛更剧烈,且伴烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感,持续时间长可达数小时或数天,休息和含服硝酸甘油不能缓解。而心绞痛含服硝酸甘油可很快缓解。

163. 急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。

164. 二尖瓣狭窄病人易发生血管栓塞的原因是伴房颤后所致的血栓形成。

165. 由于主动脉瓣关闭不全,脉压增大可产生周围血管征、水冲脉、大动脉枪击音。

166. 急性肺水肿的特征性表现为剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳含泡沫的黏液痰,典型为粉红色泡沫样痰。

167. 急性左心衰竭病人端坐位的目的是减轻肺淤血。

168. 心电图检查对心律失常和传导障碍具有重要的诊断价值;对心肌梗死的诊断有很高的准确性,它不仅能确定有无心肌梗死,而且还可确定梗死的病变部位范围以及演变过程;对房室增大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助;能够帮助了解某些药物 (如洋地黄、奎尼丁) 和电解质紊乱对心肌的作用。

169. 心电图检查不能反映心脏瓣膜的病变,这可由超声心动检查明确。

170. 急性心肌梗死患者在急性期该注意减轻心肌耗氧量,因此要求患者绝对卧床休息,不能从事任何可增加心肌耗氧量的活动,病人由急诊室送到心电监护室应由担架车护送。

171. 慢性风湿性心脏病 (风心病) 发病机制是溶血性链球菌变态反应。

172. 发生冠心病的危险因素有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、年龄>40 岁、糖耐量异常、肥胖、脑力活动紧张、饮食不当、遗传、缺少体力活动。

173. 血清低密度脂蛋白升高是冠心病的危险因素,而高密度脂蛋白增高则对心脏具有保护意义。

174. 对风湿性心脏病患者作健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染,可以通过积极的体育锻炼提高机体抵抗力、预防上呼吸道感染等措施实现。

175. 硝酸酯类药物为最有效的抗心绞痛药物之一,作用迅速,通过扩张全身的小静脉和小动脉,减少心脏的前、后负荷,降低心肌的耗氧量而缓解心绞痛。

176. 洋地黄类药物中毒的常见毒性反应有:

①胃肠道反应;

②心血管系统反应;

③神经系统反应。

177. 洋地黄类药物较严重的毒性反应是心律失常。

178. 洋地黄中毒致心律失常以室性期前收缩二联律最常见。

179. 长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则,心电图 ST 段出现鱼钩样改变,应注意有发生洋地黄中毒的危险。

180. 胃肠道症状中厌食是洋地黄中毒最早的表现,继而恶心、呕吐,属于中枢性,常为中毒的先兆,也是中毒较为常见的表现之一。

181. 洋地黄中毒导致的缓慢性心律失常应该给予阿托品治疗。

182. 洋地黄中毒导致的快速性心律失常首选应用利多卡因/苯妥英钠治疗。

183. 洋地黄应避免与钙剂同时应用,如有必要至少应间隔 4 小时。

184. 洋地黄还不宜与肾上腺素合用,以免增加洋地黄毒性。

185. 由于洋地黄治疗量与中毒量接近,易发生中毒。易发生洋地黄中毒的情况有:缺氧、心肌严重受损、低钾、肾功能不全、老年人用药等情况。

186. 急性心肌梗死 24 小时内不宜使用洋地黄类药物。

187. 冠心病患者需保持大便通畅,但便秘时忌用大量不保留灌肠导泻。

188. 急性心肌梗死患者急性期内应给予心电、血压、呼吸监护,故宜入住 CCU 病房。

189. 原发性高血压需要用药物治疗,一般需要长期甚至终身服药,不能在血压控制正常范围内后随意停药,一旦停药,血压还会再次升高。

190. 原发性高血压降压治疗的目的是:使血压下降,接近或达到正常范围;预防或延缓并发症的发生。

191. 急性心肌梗死患者发生左心衰竭的主要原因是心肌收缩力减弱和不协调。

192. 左心功能不全所致呼吸困难是由于肺淤血导致。

193. 急性左心衰竭会导致肺水肿的发生,从而影响肺泡壁毛细血管的气体交换及妨碍肺的扩张与收缩,引起通气与换气功能的障碍,刺激和兴奋呼吸中枢,病人感觉呼吸费力。

194. 窦性心动过速大多属生理现象,常见原因为:吸烟、饮用含咖啡因的饮料、剧烈运动、情绪激动,在某些疾病时也可发生 (发热、贫血、甲亢等)。

195. 硝酸甘油宜舌下含服,不要吞服,以避免肝脏的首过效应。

196. 硝酸甘油对脑血管的扩张作用很明显,服药后往往会出现面色潮红、头痛,站立时易发生 " 直立性低血压 " 而导致晕厥,故宜坐位或卧位服药。

197. 心绞痛发作患者若服硝酸甘油后 5 分钟疼痛仍不缓解应再次含服一片,可连续含服 3 片,仍不缓解应及时至医院就诊。

198.1999 年 WHO/ISH 对 1 级高血压的诊断标准是收缩压为 140~159 mmHg,舒张压为 90~99 mmHg。

199. 慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄,早期常见并发症是房颤。

200. 急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症;血栓栓塞多发生于存在房颤的二尖瓣狭窄患者;右心衰竭为晚期常见并发症。

201. 由于左心衰竭导致的肺循环淤血而致患者出现典型的心源性呼吸困难,端坐位可以减少回心血量,使肺循环的淤血得以减轻。

202. 急性心肌梗死病人入院后第一周绝对卧床是为了避免增加心脏负担,防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成 (如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等)。

203. 急性肺水肿患者氧疗应给予高流量 (6~8L/min) 酒精湿化 (氧气流经 30%~50% 酒精) 吸氧。

204. 急性肺水肿患者经酒精湿化吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂,有利于改善通气。

205. 在急性心肌梗死时血清心肌酶以肌酸磷酸激酶出现最早、恢复最早。

206. 对于急性心肌梗死具有诊断价值的心肌酶是 CK-MB。

207. 治疗高血压药物硝苯地平主要副作用有颜面潮红,头痛。

208. 长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。

209. 风湿性心脏病最常见的并发症是充血性心力衰竭。

210. 风湿性心脏病致死的主要原因是充血性心力衰竭。

211. 对风湿性心脏病病人行健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染。因此,坚持锻炼,防止呼吸道感染是预防链球菌感染的关键有效的措施。

212. 按照 1999 年 WHO 给出的高血压的分级标准,血压 160/100 mmHg 属于 2 级高血压。

213. 房颤的听诊特点是心率和脉率不等,且心率大于脉率,为脉短绌的表现,同时心音强弱不等、心律不齐。

214. 二尖瓣狭窄的诊断要点是心尖区闻及舒张期隆隆样杂音。

215. 二尖瓣狭窄患者尚未出现心力衰竭的症状时,不需要卧床休息及应用洋地黄类药物、利尿剂,但要注意避免加重心脏的负担。

216. 发生心室纤颤应立即给予非同步直流电除颤。

217.β 受体阻滞剂可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应,降低慢性心力衰竭患者住院率、死亡率,且提高运动耐量。

218. 高血压病人应限制的含钠高的包含是淹制品、味精、发酵面食、啤酒、罐头食品,该类食品均属于含钠较高的食物,为增加食物的口味,可适当添加食醋、糖等调味。

219. 高血压急症的治疗如高血压脑病,降压治疗应首选具有动静脉扩张作用的药物硝普钠。

220. 洋地黄药物中毒后的处理措施包括:停洋地黄类药物;停用排钾利尿剂;补充钾盐;纠正心律失常。

221. 心肌梗死的诊断主要依据典型的胸痛症状、心电图 ST 段抬高等典型心肌缺血及坏死表现和心肌损伤标记物的升高。

222. 心肌梗死患者中 50%~80% 发病前有先兆症状,即初发或恶化性心绞痛。

223. 典型的心绞痛发作的常见诱因包括:体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。

224. 急性心肌梗死后的心律失常多发生于病后的 1-2 周内,而以 24 小时内发生率最高,也最危险。

225. 溶栓治疗适用于:发病小于 6 小时,年龄 ≤ 70 岁,而无近期 (<2 周) 活动性出血、脑卒中、出血倾向。

226. 溶栓治疗的禁忌证为:糖尿病视网膜病变、活动性消化性溃疡、严重高血压未能控制 (血压>160/110 mmHg) 和严重肝肾功能障碍等。

227. 急性病毒性心肌炎活动期或伴有严重心律失常、心力衰竭者要绝对卧床休息 4 周至 2~3 个月,待症状消失且心肌酶、病毒中和抗体、白细胞、红细胞沉降率等化验及体征恢复正常后,方可逐渐起床增加活动量。

228. 使用排钾利尿剂的心力衰竭患者应特别注意观察血钾的变化。

229. 终止心绞痛的发作性胸痛的方法,正确的做法应是含服硝酸甘油 1 片后心绞痛疼痛仍不缓解,可间隔 5 分钟后再服一片。若如此连续服用 3 次疼痛仍不缓解,应考虑急性心肌梗死的可能。

230. 房颤病人的转复需使用同步直流电复律。

231. 左心衰竭由于存在肺循环淤血,因而肺底可满布湿啰音,且部分病人出现交替脉,是左心衰竭的特征性体征。

232. 二尖瓣狭窄病人不断咯血的原因是肺淤血严重。

233. 急性肺水肿特征性表现为突发严重呼吸困难,呼吸频率达 30~40 次/分,咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰等;病人被迫采取坐位,两腿下垂,双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快,两肺满布湿啰音和哮鸣音。

234. 心绞痛胸痛性质常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感,偶可伴有濒死感。病人可因疼痛而被迫停止原来的活动,直至症状缓解,多在 1~5 分钟内,一般不超过 15 分钟。

235. 典型心绞痛疼痛部位以胸骨体中段或上段之后,可波及心前区,约手掌大小范围,甚至整个前胸,边界不清。可放射至左肩、左臂内侧,甚至可达左手无名指和小指,向上放射可至颈、咽部和下颊部。

236. 急性左心衰竭应立即给予患者两腿下垂坐位或半坐位,并给予高流量的吸氧 (最好是经酒精湿化),以迅速缓解患者的缺氧,减轻急性肺淤血症状。

237. 幽门梗阻是消化性溃疡的常见并发症之一,主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起,特征性表现为餐后上腹部饱胀,频繁呕吐宿食。

238. 柏油样粪便是由于上消化道出血后,血红蛋白的铁质经肠道内硫化物的作用,形成黑色的硫化铁,混有肠道黏液,使排出的粪便漆黑发亮。病因以十二指肠溃疡、胃溃疡和肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂为最常见。

239. 严重呕血病人需禁食,如为消化性溃疡出血,可在止血后 24 小时给予温流质饮食;食管-胃底静脉曲张破裂出血者,需禁食时间较长,一般于出血停止 48~72 小时后可先试给半量冷流质饮食。

240. 消化性溃疡小量出血,一般不需禁食,可摄入少量流质饮食,以中和胃酸,减少饥饿性胃肠蠕动,有利止血。

241. 肾上腺皮质激素与溃疡的形成和再活动有关,消化性溃疡患者应避免口服泼尼松 (糖皮质激素)。

242. 非甾体抗炎药 (如消炎痛) 除可直接损伤胃黏膜外,还能抑制前列腺素和依前列醇的合成,从而损伤黏膜的保护作用。

243. 铋剂 (如三钾二橼络合铋) 在酸性环境中,可与溃疡面渗出的蛋白质相结合,形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。此外,还具有抗幽门螺杆菌的作用。

244. 消化性溃疡癌变时可有疼痛节律的改变或消失。

245. 消化性溃疡患者宜定时进餐,少量多餐,溃疡活动期可每天进餐 5~6 顿,不但可减轻胃肠道的负担,还可中和胃酸。

246. 肉汤可刺激胃酸分泌,不适宜消化性溃疡患者。

247. 抗酸药应在餐后 1~2 小时服用。

248.H 受体拮抗剂 (如西咪替丁) 能阻止组胺与其 H 受体相结合,使壁细胞分泌胃酸减少。

249. 质子泵阻滞剂 (如奥美拉唑) 是已知的作用最强的胃酸分泌抑制剂。这类药物可以抑制壁细胞分泌 H 的最后环节 H-K-ATP 酶 (质子泵),有效地减少胃酸分泌。

200. 双气囊三腔管适用于肝硬化食管胃底静脉曲张患者,一般不用于单纯消化性溃疡大出血患者。

251. 慢性、周期性和节律性上腹痛是?肖化性溃疡腹痛的特点,其中十二指肠溃疡患者上腹痛节律性的特点为疼痛-进食-缓解,是临床初步诊断的重要依据。

252. 十二指肠溃疡患者腹痛多在餐后 3~4 小时出现,持续至下次进餐,进食后可减轻或缓解。有时可在半夜发生疼痛称 " 夜间痛 ",一般溃疡疼痛可经服制酸剂、休息、用手按压腹部或呕吐而减轻。

253. 胃溃疡好发于胃小弯侧,疼痛多位于上腹部,剑突下正中或偏左,疼痛多在餐后半小时至 1 小时出现,至下餐前缓解;

254. 纤维胃镜检查是消化性溃疡确认的重要依据。镜下可见溃疡呈圆形或椭圆形,底部平整,边缘整齐,深浅不一,早期病变限于黏膜下层,晚期可深达肌层。

255. 幽门螺杆菌为消化性溃疡的一个重要病因,幽门螺杆菌感染破坏了胃的黏膜屏障,导致消化性溃疡的发生。

256. 出血是消性溃疡最常见的并发症,十二指肠溃疡 (DU) 比胃溃疡 (GU) 易发生。少数患者可以出血为首发症状。

257. 消化性溃疡病人出现全腹压痛、反跳痛及板样强直,表明有穿孔。穿孔为消化性溃疡较常见的并发症,急性胃穿孔患者可出现典型的急性腹膜炎的临床表现。

258. 消化性溃疡合并急性穿孔应早期发现,立即禁食,置胃管予胃肠减压,补血,补液,迅速作好术前准备,争取 6~12 小时内紧急手术。其中,首要的护理措施为禁食和胃肠减压。

209. 癌变是胃溃疡较少见的并发症。中老年患者,症状顽固,疼痛持久,失去原来的规律性,厌食,消瘦,胃酸缺乏,粪便隐血实验持续阳性,经内科积极治疗无效,应考虑癌变的可能性。

260. 消化性溃疡患者抑制胃酸分泌药 (如法莫替丁、奥美拉唑) 应在餐后 1~2 小时及睡前服用 1 次,胃黏膜保护药 (如硫糖铝) 及胃动力药 (如吗丁啉) 应在餐前 1 小时及睡前 1 小时服用。

261. 长期大量酗酒,乙醇、乙醛 (酒精中间代谢产物) 对肝细胞的毒性作用是引起酒精肝硬化的病因。

262. 腹水是肝硬化最突出的临床表现,失代偿期患者 75% 以上有腹水。

263. 肝硬化失代偿期门脉高压,脾因门脉压力增高肿大,常伴有脾功能亢进,从而加速血细胞破坏,并抑制血细胞的成熟,表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。

264. 肝硬化失代偿期门脉高压,可导致侧支循环建立和开发,其中可致食管下段和胃底静脉曲张,此类患者进食粗糙坚硬食品导致机械损伤后,可出现呕血等上消化道大出血的症状。

265. 肝硬化患者若在短期内出现肝增大,且表面发现肿块,持续肝疼痛或腹水呈血性,应想到并发原发性肝癌的可能,应进一步检查。

266. 肝性脑病为晚期肝硬化最严重的并发症,又是常见死亡原因。

267. 肝硬化患者使用稀醋溶液灌肠,可酸化肠道,减少肠道氨的吸收,预防肝性脑病。

268. 上消化道出血是肝性脑病的常见诱因。肝硬化患者上消化道出血后,血液淤积在胃肠道内,经细菌分解产生大量的氨,后者可经肠壁扩散入血引起血氨升高,从而促发肝性脑病。

269. 肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂时,由于出血量大、出血速度快,患者最有可能首先出现失血性休克。应迅速建立静脉通路进行补液、输血,以求在短期内输入足量的液体,维持有效血循环。

270. 肝硬化患者内分泌功能异常主要表现为肝对雌激素灭活能力减退,导致雌激素在体内增多,抑制脑腺垂体功能,促性腺激素分泌减少,男性患者可有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育等;女性有月经失调、闭经等。并可见肝掌和蜘蛛痣。微信公众号:医学资料大全

271. 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压的三大表现,尤其侧支循环的开放对门静脉高压症的诊断有特征性意义。食管胃底静脉曲张是最常见的开放侧支之一。

272. 对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大量呕血患者,最简便有效的止血措施是经鼻或口腔插入三腔二囊管,止血效果肯定。

273. 在我国门脉高压症的主要病因是肝硬化,其他原因所致门静脉高压较少见。

274. 肝硬化病人进食时应细嚼慢咽,必要时药物应研成粉末服用,其目的是以免引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

275. 肝硬化患者便秘时不宜采用肥皂水灌肠,后者为碱性,可使肠道碱化,利于氨的吸收,诱发和加重肝性脑病。

276. 乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性,从而减少氨的产生。

277. 肝硬化患者营养状态一般较差,常有负氮平衡,宜给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。

278. 肝硬化患者出现肝性脑病先兆,应限制或禁食蛋白质,但应保证热能供给。

279. 植物蛋白质含芳香族氨基酸少,富含支链氨基酸和非吸收纤维,后者可促进肠蠕动,被细菌分解后还可降低结肠的 pH 值,可以加速毒物排出和减少氨吸收,因此肝性脑病患者经治疗神志恢复后,逐渐恢复蛋白质摄入时首选植物蛋白质。

280. 补充支链氨基酸可纠正由于支链氨基酸减少和芳香族氨基酸增多导致的氨基酸代谢不平衡,从而抑制大脑中由于增多的色氨酸衍生的假神经递质 5-羟色胺的形成,从而治疗肝性脑病。

281. 对顽固性腹水的治疗,较好的方法是腹水浓缩回输。腹水浓缩回输时,先放出腹水,通过浓缩处理后再静脉回输,可消除水、钠潴留,提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量,并能改善肾血液循环。

282. 肝硬化腹水患者须限制水的入量,以防止加重水的潴留。部分患者通过钠、水摄入的限制,可产生自发性利尿,使腹水减退。一般无显著低钠血症者,每日进水量限制在 1000 ml 左右。

283. 肝硬化腹水患者的腹水是由于门脉内压力增高、血清白蛋白减少、淋巴回流受阻以及肾小球滤过率下降等综合因素的作用使组织液漏入腹腔而成,腹水性质为漏出液。

284. 原发性肝癌患者腹部疼痛常局限于右上腹部,呈持续性胀痛或钝痛,肝痛原因与肿瘤增长迅速使肝包膜被牵拉有关。患者突然出现腹部剧痛、腹膜刺激征,根据病史,应首先考虑肝癌结节破裂,并破入腹膜。

285. 肝脏常呈进行性大,质地坚硬,表面凹凸不平,呈结节状. 边缘不规则,是原发性肝癌患者最突出的体征。

286. 甲胎蛋白 (AFP) 是肝癌早期诊断的重要方法之一。

287. 肝癌晚期病人疼痛较剧烈,难以忍受,护理人员除给予病人一定的心理支持,解除患者的心理压力外,还应给病人创造一个舒适、安全的休养环境,不要过多限制止痛药物的应用,按医嘱给予止痛药。亦可鼓励病人采用其他非药物止痛方法进行止痛,如听录音机或回想一些以往的美好事物以转移注意力。

288. 原发性肝癌的治疗方法有手术治疗、化学治疗和放射治疗等。其中手术切除仍是目前根治本瘸的最好方法,适合手术者应及早手术切除。

289. 一期 (前驱期) 肝性脑病患者,临床表现的特点为轻度性格改变和行为失常。病人应答尚准确,但吐词不清且较缓慢。脑电图多数正常。

290. 二期 (昏迷前期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以精神错乱、睡眠障碍、行为失常为主。伴有腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及 Babinski 征阳性、扑翼样震颤,脑电图有特征性异常。

291. 三期 (昏睡期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以昏睡和精神错乱为主,神经系统体征持续或加重,多呈昏睡状态,但可唤醒,可应答问话,但常有神志不清和幻觉。脑电图有异常波形。

292. 四期 (昏迷期) 肝性脑病患者,神志完全丧失,不能唤醒。脑电图明显异常。

293. 急性胰腺炎患者血清淀粉酶在发病开始后 8 小时开始升高,而尿淀粉酶是发病后 12~24 小时开始升高。

294. 水肿型急性胰腺炎多见,一般病情较轻,不出现全身和局部并发症;出血坏死型则病情较重,易并发休克、腹膜炎等,死亡率高。

295. 禁食及胃肠减压可减少胃酸与食物刺激胰液分泌,减轻腹痛与腹胀,为急性胰腺炎首选护理措施。

296. 急性胰腺炎经治疗后,腹痛呕吐基本缓解,可给少量糖类 (碳水化合物类) 流质,以后逐渐恢复饮食,但忌油脂。

297. 出血坏死型者可出现低钙血症,且低血钙程度与临床严重程度平行,常是重症与预后不良的征兆。血清淀粉酶的高低不一定反映病情轻重。

298. 在我国引起急性胰腺炎的最常见病因为胆道疾病 (如胆结石、胆道炎症和胆道蛔虫等)。

299. 原发性肝癌患者中约 1/3 有慢性肝炎史,肝癌病人血清 HbsAg 及其他乙型肝炎标志的阳性率可达 90%,明显高于正常人群,目前认为乙型肝炎病毒肯定是促癌因素。

300. 肾性水肿早期多出现于组织疏松部位,如眼睑和颜面部,且以晨起明显。

301.24 小时尿量低于 400 ml 称为少尿,24 小时尿量低于 100 ml 称为无尿。慢性肾功能衰竭患者晚期会出现少尿或无尿。

302. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 3 日的饮食是给受试者无肌酐饮食 3 天,避免剧烈运动,使血液中内生肌酐浓度达到稳定。

303. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 24 小时内禁止服用利尿剂,包括有利尿作用的物质,如咖啡、茶等。

304. 白细胞尿 (也称为脓尿) 是指新鲜尿沉渣离心镜检,每高倍镜视野中见到的白细胞为 5 个以上,提示存在尿路感染。

305. 诊断蛋白尿的标准是尿蛋白量持续超过 150 mg/d。

306. 大量蛋白尿的标准是尿蛋白>3.5 g/d。

307. 检测肾功能的指标有血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率。

308. 内生肌酐清除率主要反映肾小球滤过功能,是较敏感的反应肾功能的指标。

309. 肾脏疾病时注重饮食护理的好处是减轻肾脏负担。

310. 肾脏疾病用利尿剂期间应密切观察尿量、尿比重,体重变化,血压变化,监测血钾的变化。

311. 急性肾炎常发生于溶血性链球菌 A 组 12 型等 " 致肾炎菌株 " 所致的上呼吸道感染或皮肤感染后。

312. 急性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是血尿。

313. 血尿常常是急性肾小球肾炎的首发症状。

314. 急性肾炎起病两周内应卧床休息,以增加肾血流,减轻肾脏的负担,有利于患者恢复。

315. 慢性肾小球肾炎的发病基础是免疫介导炎症。

316. 大多数慢性肾小球肾炎起病即属于慢性炎症。

317. 慢性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是蛋白尿 (轻中度)。

318. 慢性肾小球肾炎 (进入氮质血症期时) 患者饮食应注意给予优质低蛋白饮食。

319. 处于急性发作期 (血尿、水肿、高血压明显时) 的慢性肾小球肾炎患者应卧床休息,以增加肾脏血流,减轻肾脏负担。

320. 慢性肾小球肾炎患者应避免应用肾毒性药物,如庆大霉素等。

321. 慢性肾小球肾炎的女性患者不宜妊娠。

322. 肾病综合征最常见的临床表现是消肿,程度重,且水肿部位可随体位移动。

323. 原发肾病综合征常可自发形成血栓原因是血液多呈高凝状态。

324. 感染是肾病综合征最主要的并发症,一旦出现应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。

325. 肾病综合征患者的饮食应为正常蛋白饮食 1.0 g/(kg·d)\\\\\\\\'\\\\\\\\' />。

326. 肾病综合征水肿的主要原因是低蛋白血症。

327. 肾病综合征出现重度水肿,如体腔积液、充血性心力衰竭等情况时,应绝对卧床休息。

328. 泌尿系统感染的最常见感染途径是上行感染。

329. 逆行肾盂造影检查易致泌尿系统感染。

330. 肾盂肾炎最常见的病原菌是大肠杆菌。

331. 急性肾盂肾炎多见于女性患者,临床表现有高热、腰痛、明显的尿路刺激征。

332. 清洁中段尿培养的注意事项:

①使用抗生素前或停用后 5 天;

②尿液在膀胱内停留 6~8 小时,不可多饮水,以免稀释尿液;

③标本留取前用肥皂水清洁外阴;

④留取中段尿于清洁容器内;

⑤标本留取后 1 小时内送检。

333. 对急性肾盂肾炎有诊断意义的化验检查是尿常规出现脓尿,清洁中段尿培养,细菌菌落计数为>10 个/ml。

334. 急性肾盂肾炎最具特征性的尿异常是脓尿 (即白细胞尿)。

335. 急性肾盂肾炎尿液检查中常见大量白细胞、红细胞、白细胞管型。

336. 急性肾盂肾炎患者肾区疼痛明显时应卧床休息,采用屈曲位,避免站立。

337. 预防肾盂肾炎最简单的措施是饮水、勤排尿、不憋尿。

338. 急性肾功能衰竭少尿期的护理,应控制入液量 (500 ml 加前一天的出量);保证热量;防治高血钾,包括避免摄用含钾高的食物和药物 (包括库存血)。

339. 急性肾衰竭少尿期的饮食护理应注意:保证热量大于 35kcal/(kg·d),热量供应以糖类和脂肪为主,补充必需氨基酸和多种维生素等。

340. 我国慢性肾衰竭的最常见病因为慢性肾小球肾炎。

341. 慢性肾衰竭病人皮肤瘙痒的原因一是沉积于皮肤的尿素霜刺激,二是甲状旁腺功能亢进引起钙盐异位沉积于皮肤和神经末稍。

342. 慢性肾衰竭患者易出现甲状旁腺功能亢进,体内甲状旁腺激素分泌增多,出现低血钙高血磷的情况。

343. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者临床可出现头晕、记忆力减退,烦躁等神经系统改变。

344. 慢性肾衰竭后期病人,一旦出现少尿、血钾升高提示病情严重。

345. 慢性肾衰竭尿毒症患者出现烦躁不安、胸闷、心悸、咳嗽、咳白色泡沫样痰时应考虑尿毒症引起的心力衰竭。

346. 慢性肾衰竭的早期症状是厌食、恶心、呕吐等消化系统表现。

347. 慢性肾衰竭患者长期低优质蛋白包含还需补充必需氨基酸。

348. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现高血压时的护理重点是密切监测其血压的变化。

349. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现皮肤瘙痒时,其护理重点是温水清洗皮肤 (避免使用肥皂),保持皮肤清洁,勤换衣服,经常更换卧姿,增加患者的舒适度。

350. 慢性肾衰竭患者晚期常会出现代谢性酸中毒,在纠正酸中毒的同时,常会导致低钙惊厥,此时给予静脉注射葡萄糖酸钙为首选措施。

351. 尿毒症病人常见的水、电解质和酸碱失衡为:

①稀释性低钠;

②高钾血症;

③低血钙高血磷;

④水肿或脱水;

⑤代谢性酸中毒。

352. 慢性肾衰竭晚期患者发生高钾血症的常见原因有使用保钾利尿药,进食水果、肉类多,尿量减少。

353. 慢性肾衰竭导致贫血的原因有红细胞生成素减少 (最重要的原因)、骨髓受到抑制、红细胞寿命缩短等。

354. 重组人促红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药物。

355. 骨化三醇治疗骨软化症的效果较好。

356. 甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。

357. 造血器官由骨髓、肝、脾、淋巴结等构成。出生后骨髓为人体主要造血器官。

358. 贫血是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度、红细胞计数和 (或) 血细胞比容低于正常最低值的一种病理状态。其中最常用于反映贫血的实验室检查指标为血红蛋白定量。

359. 临床上将贫血分为轻度 (男 Hb<120 g/L,女 Hb<110 g/L)、中度 (Hb<90 g/L)、重度 (Hb<60 g/L)、极重度 (Hb<30 g/L) 四级。

360. 按红细胞形态特点将贫血分成三类:大细胞性贫血 (常见巨幼细胞性贫血),正常细胞性贫血 (常见再生障碍性贫血、急性失血性贫血等),小细胞低色素性贫血 (常见缺铁性贫血、海洋性贫血等)。

361. 急性贫血常出现较重症状,慢性贫血时机体有适应低氧的过程,且机体对缺氧耐受性增强,即使贫血较重而症状可以较轻。

362. 颅内出血先兆表现多为剧烈头痛,恶心呕吐,继之昏迷,血小板测定常在 20×10/L 以下。此时应给病人吸氧,头部冰袋冷敷,减少脑部耗氧。

363. 血液病病人由于机体防御功能低下,易致细菌侵袭而引起继发感染,当病人白细胞低于 1×10/L、粒细胞低于 0.5×10/L(粒细胞缺乏状态) 时,应对病人实行保护性隔离。

364. 缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏,使血红蛋白合成量减少所致的一种小细胞、低色素性贫血. 是贫血中最常见的类型。

365. 含铁量较丰富的食物有功物内脏、瘦肉、蛋黄、豆类、木耳、紫菜、海带及香菇等,适合缺铁性贫血的患者补充铁时摄入。谷类、多数蔬菜、水果含铁较低,乳类含铁最低。

366. 动物铁较易吸收,植物铁不易破吸收。食物铁以三价高铁为主。变成无机亚铁,亚铁易被肠黏膜吸收。十二指肠及空肠上段为铁的主要吸收部位。当铁贮备量很充足时,铁吸收就减少。

367. 缺铁性贫血最常见、最重要的病因是慢性失血 (常见溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等)。

368. 缺铁性贫血骨髓中度增生,骨髓细胞外含铁血黄素消失;血清铁下降,血清铁蛋白 (反映体内贮存铁的重要指标) 下降,总铁结合力升高。

369. 查明缺铁的病因后必须积极治疗,病因得到纠正,缺铁性贫血才能彻底痊愈而不再复发。如溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等慢性失血所致缺铁性贫血,必须彻底治愈原发病。

370. 口服铁剂的主要不良反应为胃肠道刺激症状,餐后服用可减轻消化道不良反应;同时可服用稀盐酸、维生素 C、肉类、氨基酸等有利于铁吸收;避免同时饮茶、咖啡、牛奶,蛋类、植物纤维等均不利于铁吸收;服用液体铁剂应使用吸管,服后漱口,避免染黑牙齿;服铁剂期间大便会变成黑色,这是铁剂在肠道细菌作用下变成硫化铁所致。

371. 缺铁性贫血患者服铁剂后 1 周网织红细胞上升达高峰,但血红蛋白于 2 周后上升。血红蛋白恢复正常后铁剂治疗仍需维持 4~6 个月,不可在症状改善后立即停药。

372. 注射铁剂宜深部肌内注射,剂量应准确,静脉注射铁剂时应避免药液外渗。除可引起局部肿痛外,尚可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉痛、关节痛、淋巴结炎、荨麻疹,严重者可发生过敏性休克。严重肝肾疾病时忌用铁剂。

373. 再生障碍性贫血患者主要表现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。

374. 再生障碍性贫血的血象特点为全血细胞减少,正常细胞正常色素性贫血,网织红细胞低于正常;骨髓象特点为骨髓增生低下或极度低下,各系均减少。

375. 急性再障 (又称重型再障),临床较少见。起病急、发展快,早期常以出血和感染表现为主,贫血多呈进行性加重。慢性再障 (又称非重型再障) 较多见,起病缓、发展慢、病程长,贫血多为主要表现,感染及出血均较轻且易控制。

376. 慢性再障的治疗首选雄激素,可刺激肾脏生成促红细胞生成素,直接刺激骨髓红细胞生成。

377. 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 是由于外周血中血小板免疫性破坏过多及其寿命缩短而赞成的血小板减少性出血性疾病。

378.ITP 可分急性及慢性两型,二者的区别是常见的考点。其中,急性型临床较少见,多见于儿童 (2~6 岁),起病前常有上呼吸道或病毒感染史,起病急,可发热,出血症状重,可有内脏出血,病程短,多数呈自限性。慢性型多见于 40 岁以下青年女性,起病隐袭,出血倾向轻而局限,易反复发生,但较严重内脏出血非常少见,少数病程超过半年者可出现脾大。

379. 肾上腺皮质激素为治疗特发性血小板减少性紫癜的首选药物,可抑制血小板与抗体结合、阻滞单核巨噬系统吞噬血小板、降低血管壁通透性。但副作用较多,可出现高血压、感染、血糖增高、多毛等。

380. 针对特发性血小板减少性紫癜,脾切除可以减少血小板破坏及自身抗体的产生,但应严格掌握适应证:应用糖皮质激素治疗 6 个月以上无效者;糖皮质激素有效,但维持量必须大于 30 mg/d。一般不作为首选治疗。

381. 长期无保护地接触 X 线可造成骨髓造血功能受抑制,引起白血病、再生障碍性贫血等疾病。

382. 急性白血病患者发热最主要原因是成熟粒细胞缺乏。

383. 急性白血病患者出血的最主要原因是正常血小板减少。

384. 急性白血病患者发生贫血主要是由于红细胞成熟受干扰,正常红细胞生成减少。

385. 根据白血病细胞分化成熟程度和白血病自然病程,分为急性和慢性两类。其中,急性白血病起病急,骨髓及外周血中多为原始及早幼细胞;慢性白血病起病缓慢,白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞。通常用 FAB 分类法将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病又分成 3 种亚型 (L~L),急性非淋巴细胞白血病分成 8 型 (M~M);慢性白血病常见慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞性白血病。年龄、性别、病因和发病机制都不是白血病的分类依据。

386. 由于化疗药物不易通过血脑屏障,隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤,急性白血病患者容易发生中枢神经系统白血病,尤其在缓解期。轻者表现为头痛、头晕,重者表现为呕吐、颈强直,甚至抽搐、昏迷,脑脊液压力增高。

387. 急性白血病的化疗过程分为两个阶段,即诱导缓解和缓解后 (巩固强化) 治疗。其中,诱导缓解是指从化疗开始到完全缓解。急性白血病治疗前体内白血病细胞数量约为 10~10/L,达到完全缓解时体内白血病细胞数约减少到 10~10/L 以下。给药时剂量要充足,第一次缓解愈早愈彻底,则缓解期愈长,生存期亦愈长。所以急性白血病诱导缓解的目的是迅速将白血病细胞尽量减少,使骨髓造血功能恢复正常。

388. 治疗白血病的化疗药可引起多种不良反应,应及时对症处理。如恶心呕吐的消化道不适,可服多潘立酮缓解;长春新碱等引起末梢神经炎,可服用维生素 B 治疗;环磷酰胺可引起出血性膀胱炎,应给予大量水分;由于大量白血病细胞被破坏,血液及尿液中尿酸浓度明显增高,故要求病人多饮水并碱化尿液,给予别嘌呤醇抑制尿酸合成;鞘内注射甲氨蝶岭等化疗药物是防治中枢神经系统白血病最有效的方法之一,但可因化疗药物刺激或脑脊液压力改变导致患者头痛,应让其去枕平卧充分休息,呵缓解症状。

389. 化疗药有局部刺激作用,多次静注可引起静脉炎,要注意轮换血管,保护静脉,以利于长期静脉注射。

390. 慢性粒细胞白血病的自然病程可分为慢性期、加速期及急变期。慢性期起病缓、早期常无自觉症状,可有乏力、消瘦、低热、多汗等代谢率增高表现。多数病例可有胸骨中下段压痛,脾大常为突出体征。进入加速期、急变期,贫血、出血、感染发热等症状明显,脾迅速肿大引起腹胀等腹部不适。慢性粒细胞白血病不同于淋巴细胞白血病,后者以淋巴结肿大为主要表现。

391.90% 以上慢性粒细胞白血病患者血细胞中出现 Ph 染色体。

392. 羟基脲治疗慢性粒细胞白血病的中位数生存期比白消安治疗者为长,且急变率低,为目前首选化疗药物。

393. 甲状腺功能亢进症 (甲亢) 的典型表现包括高代谢症候群、甲状腺肿大及眼征等。

394. 甲状腺功能亢进症患者由于 T、T 分泌过多,促进营养物质代谢,产热与散热明显增多,以致出现怕热、多汗、食欲亢进等代谢率增高的表现,神经过敏、失眠. 心动过速、收缩压增高,肠蠕动增快、腹泻等为甲状腺功能亢进症的神经系统、循环系统及消化系统表现。

395. 甲状腺弥漫性肿大是甲状腺功能亢进症的典型体征。

396. 黏液性水肿为甲状腺功能减退的典型表现。

397. 粒细胞缺乏为抗甲状腺药物致命性的副作用,多于初治 2~3 个月及复治 1~2 周发生。当 WBC<3000 个/mm,粒细胞<1500 个 mm 时,应停药。

398. 甲状腺肿大加重、突眼加剧常提示甲亢病情控制不良。

399. 诊断甲状腺功能亢进症最敏感的指标是血清促甲状腺激素 (TSH),促甲状腺激素测定较其他检查敏感,其降低可先于 T、T 的升高,TSH 明显降低时有助于甲亢诊断。

400.T 抑制试验对于老年及有心脏病倾向者禁用。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

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<![CDATA[中华医学会指南上新|糖尿病、子宫切除、乳腺癌诊疗一网打尽]]> 2021-08-25 15:48:01.0


临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?


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最新 & 重点指南是哪些?

本周,我们继续为临床医生整理上周上新的中华医学会指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

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(图片来源:用药助手整理)

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重点指南推荐:

>>点击阅读《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案(二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂+ 钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂)中国专家共识》

2 型糖尿病(T2DM)患者中少部分患者通过控制饮食、运动锻炼和减轻体重等可控制病情,大部分患者还需通过口服降糖药物或胰岛素治疗。口服降糖药物在糖尿病的治疗中占有很重要的地位,口服降糖药分为双胍类、磺脲类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(TZDs)、二肽基肽酶‐4 (DPP‐4 )抑制剂。
各种口服降糖药是如何起作用?常见三联优化方案如何实施?

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>>点击阅读《良性子宫疾病子宫切除术手术路径的中国专家共识(2021年版)》

中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会(学组)组织本领域专家,查阅文献,参考国内外临床研究结果和相关指南,结合大量临床实践,制定该为良性子宫疾病子宫切除术的路径选择提供临床建议和参考。

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>>点击阅读《三阴性乳腺癌含铂方案临床应用专家共识(2021版)》

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,三阴性乳腺癌(TNBC)是雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌具有特殊的生物学行为,预后较其他类型差。目前,化疗仍是这类乳腺癌最重要的治疗方式,含铂方案是近年来针对TNBC 患者研究最多且疗效较为显著的方案之一。

为了指导临床上更好地应用铂类药物治疗TNBC,中国妇幼保健协会乳腺保健专业专家委员会和中国医师协会精准治疗委员会乳腺癌专业委员会参考国内外相关指南,以及近10年来发表的重要参考文献,结合我国部分肿瘤中心的数据和临床经验,以指导临床医师合理用药,进一步规范诊疗行为......



更多更全指南哪里看?
打开用药助手App,在首页搜索或点击底部「临床指南」,进入指南专属页,即可查看最新指南 & 精选合集。主任叮嘱的,这里都有了!
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推荐阅读:

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<![CDATA[免费送指南,只等你来选|消化科、普外科指南活动进行中]]> 2021-08-23 20:42:26.0

这个夏天,用药助手开启了「临床指南」福利活动:

票选热门科室必备指南,用药助手限时免费送~

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上周(8.16-8.22):你一票我一票,消化科室必备指南已经免费了!

共有 605 名小伙伴参与活动投票,现结果已出炉!

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重点来了,消化科室 Top10 必读指南哪里看?

>>点击这里前往指南专题<<

限时免费时间:8.23-8.29(此期间所有小伙伴均可免费查看)

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前几周活动所选的心内科、呼吸科、神内科、内分泌科必读指南均已完成整理(并已在约定时间内完成限时免费福利):

>>点击这里查看心内科必读指南<<

>>点击这里查看呼吸科必读指南<<

>>点击这里查看神内科必读指南<<

>>点击这里查看内分泌科必读指南<<

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活动第六周(即日起):你一票我一票,普外科室必备指南就能免费了!

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活动期间(8.23 - 8.29)所有医生可在投票页面「普外科常备指南列表」中,勾选你觉得重要的指南并提交(也可以叫上小伙伴们一起拉票);

投票结束后(8.30 - 9.5)结果列表前 10 名指南将在 App 内免费开放,所有用户均可查看,享受会员级数据(价值 782 元/年)。

(若表单打开失败,是因为活动火爆,请稍后刷新重试~)

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<![CDATA[术后雾化只会开特布他林?那你一定需要这篇文章]]> 2021-08-23 09:59:38.0 气道管理作为加速康复外科(ERAS)的重要环节之一,应用于临床可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用。雾化吸入治疗对患者配合度要求低,且可联合用药,尤其适用于外科围手期患者。


本文将与大家聊聊雾化吸入在围术期中的应用。


1、围术期为什么建议雾化吸入?


胸腹部手术中由于麻醉、气管插管等原因,可导致患者气道分泌物增加;术后伤口疼痛、肢体活动能力受限、咳嗽能力不足均影响气道分泌物清除能力,易导致痰液潴留。痰液潴留不仅造成患者不适,更与术后肺不张、肺炎、呼吸衰竭等多种并发症密切相关。
当患者存在肺部并发症高危因素(如高龄、长期吸烟史、合并肺部基础疾病等)、术中麻醉时间长(> 3 h)或肺挫裂伤重(如胸膜腔闭锁等),并出现咳嗽咳痰症状或有痰难以咳出时,可在围术期雾化吸入平喘、消炎、祛痰药物等帮助清除气道分泌物。
2、常用的雾化吸入药物有哪些?


临床常用的雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素(ICS)、 短效 β2 受体激动剂(SABA)、短效胆碱 M 受体拮抗剂(SAMA)和黏液溶解剂等几大类。

备注:除布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸外,其余药物国内目前无专用雾化吸入制剂。
3、雾化药物的作用机制?


以下雾化药物可用于围术期气道管理,其作用机制为:
1.   吸入性糖皮质激素:如吸入用布地奈德可直接作用于气道黏膜,剂量小,起效快并能降低全身给药的不良反应发生率,建议在围手术期持续使用。若与支气管舒张剂(β2 受体激动剂)联合能协同增效,是围手术期气道管理药物治疗的核心用药。
2.   支气管舒张剂:患者若有合并术后肺部并发症高危因素,术前应进行肺康复训练,预防性给予吸入性糖皮质激素和支气管舒张剂,能降低术中支气管痉挛的发生率。如特布他林和沙丁胺醇以及异丙托溴铵是目前常用的雾化吸入制剂。
3.   粘液溶解剂:围术期应用粘液溶解剂能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降,并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例,加速患者术后肺功能的康复,改善呼吸症状。对于合并术后肺部并发症高危因素的患者,应术前给予预防性应用直至患者恢复出院。麻醉时间长或术中肺挫裂伤重的患者,建议围术期连续使用。
4、雾化药物联合方案有哪些?


目前临床常用雾化吸入联合方案:

5、围术期如何选择雾化方案?


以下是《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019 年版)》推荐的用于围术期雾化吸入常见吸入性糖皮质激素(ICS)和支气管舒张剂的临床应用给药方案:

有研究对接受开胸手术治疗的患者,将布地奈德混悬液 1 mg+硫酸特布他林 5 mg,用生理盐水稀释后,调节氧流量为 6 L/min,用面罩雾化吸入,每天 2 次。观察组术前 4 d 开始治疗直至术后第 5 天结束;对照组术后接受治疗,持续治疗 5 d。
研究结果显示:术前雾化吸入预防开胸术后肺部并发症效果较好,有助于减轻患者的生理痛苦和心理压力,可促进其机体功能改善和提升。
提醒:围手术期气道管理的重点在于经过合理的处理措施,降低患者并发症发生率,促进加速康复。同时也应体现不同地区、不同疾病、不同手术、不同患者的气道管理方案的差异性。
6、雾化吸入时如何规范操作?


雾化吸入治疗也有其不良反应,不良反应的发生与患者本身因素、雾化吸入操作不规范、雾化治疗药物副作用,以及非雾化剂型不合理使用等因素有关,因此需要进行药学监护与用药教育。
下面这张雾化吸入应用流程图,可供临床操作时借鉴:

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会. 雾化祛痰临床应用的中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(4).2.  中华医学会临床药学分会«雾化吸入疗法合理用药专家共识»编写组. 雾化吸入疗法合理用药专家共识 (2019 年版). 医药导报,2019,38(2).3.  车国卫,吴齐飞,等.多学科围手术期气道管理中国专家共识 ( 2018 版) .中国胸心血管外科临床杂志,2018,25( 7) .4.  多学科围手术期气道管理专家共识 (2016 年版) 专家组. 多学科围手术期气道管理专家共识 (2016 年版). 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(7).5.  中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识 (2016). 中华外科杂志, 2016, 54(6).6.  支修益,卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组. 胸外科围手术期气道管理专家共识 (2012 年版). 中国胸心血管外科临床杂志, 2013, 20(3). 


排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[医师节送福利|当医生被患者问倒后,如何缓解尴尬...]]> 2021-08-19 10:26:08.0

(保存上方图片,微信扫码关注「用药助手」公众号,回复「819」领取福利)

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无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解答患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。


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当医生被患者问倒以后,如何缓解尴尬呢?

下面这个画面也许是屏幕前的你...

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(图片来源:思念无期抖音号)

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当医生被患者问倒以后,只能赶紧去翻书?一本接一本?

不!有朋友给出了更高效的方案:

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是的,有了用药助手 App ,不在患者面前翻书,拿出手机就可以查,一秒缓解尴尬!

这样精彩机智的临床故事,还有更多吗?

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经常有医生药师朋友私信药药,或吐槽或建议,更精彩的是他们和用药助手不得不说的故事(来看看有你吗)...

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1 陪伴医学萌新成长
「夏天的风」说:刚实习的时候,懂得很少。是麻醉科的李老师一点点教我这些麻醉用药的适应禁忌症,一点点讲它们的区别,每天下班,我和老师都一直坐在桌前,我听,他讲。是他告诉我,人不可以放弃学习,不可以得过且过,然后给我推荐了用药助手,这才有机会了解到,到现在,依旧感恩当年的老师和当日的教导。感谢遇见,让我成了更好的我。
「龙山」说:2014 年,我在运城市中心医院全科转岗培训,内分泌科我跟王晓婧老师。一个糖尿病人血糖控制下来了,血脂却怎么也下不来,最后用了依折麦布,血脂很快达标。我不知道这个药,老师让查用药助手。我一查,才知道是个刚上市的新药,印象深刻 ! 从那时起,我多了一个随身的好老师 !
「梅壁」说:刚在妇科实习,主任问最新 2018 年宫颈癌分期是什么,完全回答不上来。想起用药助手有指南信息查询,一查发现果然有相关指南,还可以下载分享。用药助手真的不只是在药物使用方面解决了我很多困难,更多的是临床指南,临床路径等其他功能帮助我的临床活动。反正就是全、方便、简单就完事了

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2  守护急诊夜班用药
「珩(Keep calm and carry on)」说:前不久一晚班,女性患者因胸闷并大汗就诊,血压正常,心电图提示室性早搏;高度疑似 ACS? 平卧后患者胸闷症状缓解,拒绝进一步检查血液生化、冠脉造影,拒绝输液,要求在急诊抢救室休息 10 分钟,无奈之下同意患者请求;此刻丁香园常常提醒胸闷患者发生室性早搏其实就是心律失常了,需要高度警惕!立刻让患者签署病危通知单!第 5 分钟,心电监护提示室颤,立刻按压、除颤,好一阵忙乎,1 分钟左右恢复窦律,患者诉梦一场!好家伙,你梦一场,我差不多银手镯要带上了!

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3  提高患者教育信任度
「Master XSY 说」:医院护士的父亲得了前列腺炎,他在其他医生就诊时处方了氧氟沙星和前列腺药,吃完后找到我开药的时候,我觉得抗菌药应用不合理,打开用药助手查阅前列腺炎的治疗指南,证实了我不用抗菌药的处方得当,同事也接受我的处理。
「房顺」说:一个糖尿病病人,曾经服用三联降血糖药,促泌剂格列本脲、减缓吸收的阿卡波糖、神药二甲双胍缓释片。为了预防低血糖,口袋里放着几块糖果随时备用,后来成了我的病人,被我发现此情,阻止他备用一般糖果预防低血糖,改用含葡萄糖的糖果预防,他有点怀疑且不屑一顾,我就引经据典的把丁香园用药助手里的有关联用阿卡波糖导致低血糖用普通糖果不能纠正,必须用葡萄糖纠正的有关文章给他看,然后就心悦诚服的调换备用糖块了,纠正了一起可能出现的悲剧发生!
「耿媛」说:用药助手是我平时临床用药的指向和底线,避免医疗失误和纠纷,我在和患者解释药物作用和使用方案是就给他看用药助手,很轻松,很权威,家属接受度很高。

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4  轻松应对主任提问
「33:33」说:已经忘记是从什么时候开始接触小助手了,但是我大三学习药理学和麻醉药理学的时候,是他带我走过来的。后来进入临床见实习,他出现在我面前的机会也越来越高。印象最深的是刚实习的第一个科室 ICU ,一直对双硫仑特别感兴趣的我在周末查了小助手,结果周一查房,竟然有一个双硫仑的患者!更巧的是主任竟然点名让我分析!好在周末我是用心看的,结果不算差。也是从那以后,每当我有用药方面的迷惑,首先想到的就是小助手。

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5  解决疑难杂症、收获锦旗
「岸上的风景」说:从用药助手了解到不少有用信息,比如过敏性休克的时候如何使用肾上腺素,肌肉注射还是皮下注射还是静脉推注,讲的就很好。还有,降到降血压的药物硝苯地平类可以引起末梢组织水肿,刚好碰到一位眼睑水肿查了半年无果的女性患者,建议其停硝苯地平试试,结果眼睑水肿迅速缓解,患者十分高兴,一周后复诊,还带了其他患者来解决疑难问题。再有,抗结核药物的视力损害也碰到过,帮这个患者查明原因后还收到了锦旗,这些,都有丁香用药助手的功劳。
「桑贞」说:最近有个胃炎患者一直口服阿莫西林,果胶泌,克拉霉素,奥美拉唑. 小腿皮肤出现瘀斑,查血常规和凝血系列未见异常。正苦于无法找到原因之际,想到了用药助手,经过查询发现奥美拉唑有可以引起皮肤紫癜的不良反应,于是告诉患者停服奥美拉唑,居然瘀斑好了。患者很满意,这要归功于用药助手的方便快捷。

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6  帮助基层医生进步
「王龙鹏」说:本人是一名基层医疗机构工作者,学历水平不高,以前给人看病基本上都是凭老的经验,甚至后来才发现有很多通过新的证据证明是不可以用的。我们也没有什么很好的针对性的专业培训,所以起初很难接触到新的理论。后来一次偶然的机会关注了丁香园,用药助手等公众号,又下载了用药助手的 app,又注册成为会员,一步一步仿佛打开了新世界的大门!这里边有几乎所有我想要知道的药学知识和用药经验,大大提高了我的用药水平,我也推荐给同学朋友,大家一起学习,一起进步,更好的为基层老百姓服务!
「詹和」说:作为一个基层临床医生,感谢用药助手的帮助,唉,学历低,大学时老师教给我们的知识少,每次用的药,我都会看一下用药助手,防止自己的过失造成严重的后果,虽然我们工资低,但是也要尊重自己的工作。
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8 月 19 日是第四届「中国医师节」。

千言万语,不如一声谢谢。

感谢 10 年来陪伴用药助手成长的你们,在这个特别的日子,我们也准备了临床诊疗必备资料,送给依然坚守在岗的伙伴们。

  • 100 张临床用药常用图表(JPG)

  • 400 篇科室常用临床指南(PDF)

  • 800 条科室常用药药物警戒信息(App 内专题)

  • 心内科、呼吸科、内分泌科等最新指南解读(App 内专题)



领取方法:

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<![CDATA[预防术后腹腔粘连,这几个要点你需要知道]]> 2021-08-12 10:13:16.0 01、导言


术后粘连是指手术所造成的组织器官损伤修复过程中形成的异常纤维连接,是机体损伤后愈合的一种正常生理过程。
某些情况下腹部手术后腹腔粘连会引起严重并发症,包括但不限于粘连性肠梗阻、二次腹部手术难度增加、慢性腹痛,以及女性不孕。如何减少和预防腹部术后腹腔粘连的技术和材料比较有限,而基于循证医学证据的证明行之有效的则更少。
本文参考《预防腹部外科手术后腹腔粘连的中国专家共识》总结预防术后腹腔粘连的一些措施。
02、病因


术后腹腔粘连形成原因和机制很复杂,缺血是诱发粘连最重要的因素,因此术后粘连常发生在组织受到挤压、缝合或结扎的部位。
炎症反应是粘连形成的另一个诱因,腹腔内异物可刺激或污染及细菌感染等都会导致炎症反应进而引起粘连。
03、预防措施


根据粘连形成的诱因及发病机制采取积极的预防措施能减少粘连的发生。目前预防粘连的措施包括精细的手术操作、使用预防粘连的材料以及促进器官的相对运动。
3.1  精细的手术操作
a)  细致止血、轻柔操作和尽量减少组织损伤是预防术后腹腔粘连最重要和最有效的方式。
b)  与传统的开腹手术相比,微创手术的腹部切口小,组织处理和异物接触更少,可能有助于减少组织创伤,从而有利于预防术后腹腔粘连。
c)  使用湿润纱布包裹或填塞,以保持组织湿润,防止组织变干,预防潜在的浆膜损伤。
d)  尽量减少异物存留,避免缝线、血管夹以及滑石粉等的留存,术毕关腹前充分清理冲洗腹腔减少导致粘连形成的刺激源。
e)  术中注意防止细菌感染或粪便污染,合理使用抗生素预防和控制术后感染等。
f)  循证医学表明关腹时缝合腹膜与不缝合腹膜对于腹壁的愈合没有差异,但习惯关闭腹膜层时可使用细的可吸收缝线,减少对腹膜的刺激。
3.2  预防粘连的材料
a)  某些可吸收或不可吸收的固体材料和黏性液体可在术后 5~7 日保持受损腹膜表面互相分离,直到再上皮化完成,从而限制粘连形成。
b)  需要注意各材料放置的步骤及正确的操作方法。
c)  通常不得用止血材料包裹吻合口,可能会增加吻合口漏的风险。
3.3  促进器官的相对运动
快速康复外科提倡患者早日床上翻身或下床活动,可使组织器官间相对运动,有利于预防粘连形成。
人体术后肠动力受损可能引发术后肠麻痹,不规范使用阿片类药物治疗术后疼痛可进一步加重肠麻痹。在术后,小肠动力受损持续 1-2 日,而结肠动力受损平均持续 2~3 日,精细熟练的解剖操作和使用促胃肠动力药可促进肠动力的早期恢复,有利于预防术后粘连。
如何预防术后肠麻痹可参考往期文章 《术后麻痹性肠梗阻还在肌注新斯的明?这些治疗方法你应该知道》(点击前往链接)
04、总结


手术后组织脏器粘连是术后最常见的并发症,因腹腔粘连导致的不良事件会给患者和医生带来严重的负担。因此,预防术后粘连具有重要的临床价值,精细的手术技术是防止粘连形成的第一道防线,外科医师必须予以高度重视。
参考文献 [1]《预防腹部外科手术后腹腔粘连的中国专家共识》专家组. 预防腹部外科手术后腹腔粘连的中国专家共识 [J]. 中华普通外科杂志,2017,32(11):984-988.

作者:刘文武 中山大学肿瘤防治中心胃外科

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[中华医学会指南上新|急性腹痛、淋巴瘤、银屑病诊疗一网打尽]]> 2021-08-11 19:00:59.0
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(图片来源:用药助手整理)

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重点指南推荐:

>>点击阅读《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》

急性腹痛(AAP) 是一种急诊常见的临床症状,是指由非创伤性因素引起的腹部疼痛,持续时间不超过 5 d。解痉药物是指能缓解肠壁或膀胱平滑肌痉挛的药物,能够有效缓解急性腹痛患者的腹痛症状,且安全性和耐受性较好。《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》的发布对于提高我国急性腹痛诊治水平有着重要指导意义。

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>>点击阅读《中国淋巴瘤治疗指南(2021年版)》

淋巴瘤是我国最常见的十大肿瘤之一。近日,中国抗癌协会发布了《中国淋巴瘤诊疗指南(2021 年版)》。该诊疗建议旨在介绍临床实践中普遍被接受的经验和结论,帮助肿瘤科医生建立合理的临床思路、规范医疗行为,以期提高患者的长期生存率。

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>>点击阅读《中国儿童银屑病诊疗专家共识(2021)》

由来自全国在银屑病的基础研究及临床诊疗方面具有权威和丰富经验的知名专家共同编写,旨在制定出一项实用性、可操作性、具有中国特色的儿童银屑病诊疗指南,为我国皮肤科医师在儿童银屑病的诊疗提供指导和参考标准,进一步规范化我国儿童银屑病的临床诊疗。

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>>点击阅读《基层 2 型糖尿病胰岛素应用专家共识》

2 型糖尿病多在 35~40 岁之后发病,占糖尿病患者 90% 以上。病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足,或外周组织对胰岛素不敏感,引起以糖代谢紊乱为主,包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。《2 型糖尿病基层合理用药指南》系统阐述了2型糖尿病药物治疗的原则和方法,帮助基层全科医生迅速、高效地掌握相应的用药原则、用法用量、禁忌证和不良反应,对于规范基层慢性疾病诊疗具有重要意义。

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推荐阅读:

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<![CDATA[华法林、达比加群、利伐沙班...... 一文掌握房颤抗凝!]]> 2021-08-11 10:03:29.0 CMS午间干货.png

根据有关文献报道血液透析患者出现心血管事件的概率较普通人群高,并且心血管年死亡率比普通人群高 5~30 倍。心房颤动(AF)作为预测死亡的独立危险因素,在血液透析患者中也很常见。此外终末期肾脏病患者房颤相关性死亡率比没有肾脏疾病的患者高出 2 倍。房颤抗凝,一直是临床的热点话题,针对房颤围术期患者,我们又该注意什么?

【一】注重卒中/出血风险的评估


一、房颤患者卒中风险评估


二、房颤患者出血风险评估

最新指南注重全面、动态评估出血风险因素,强调高出血风险患者不应停用 OAC,因其临床净获益更大;与关注基线出血风险相比,动态的评估出血风险对患者更为重要。


【二】适应证不同,药物选择不同


抗凝药物的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关的临床因素,同时也要考虑患者的意愿。


一、华法林

1. 药代动力学特点
• 强水溶性;• 口服经胃肠道迅速吸收;• 生物利用度 100%;• 口服给药后 90 min 达血药浓度峰值;• 半衰期 36~42 小时;吸收后与血浆蛋白结合率达 98%~99%;•  主要在肺、肝、和肾中储积,经肝脏细胞色素 P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。
2.  抗凝治疗的初始剂量及剂量调整
1)初始剂量
建议中国人的初始剂量为 1~3 mg(国内华法林主要的剂型为 2.5 mg 和 3 mg),可在 2~4 周达到目标范围。
某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。
如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 天以上,在给予肝素的第 1 天或第 2 天即给予华法林,当 INR 达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。
2)剂量调整
初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时,可按照原剂量 5%~20% 的幅度调整剂量并连续(每 3~5 天)监测 INR,直至其达到目标值(INR 2.0~3.0)。
3. 抗凝作用的监测

4. 对于 INR 异常升高和/或出血并发症的处理

维生素 K1 可以静脉、皮下或口服,静脉内注射维生素 K1 可能会发生变态反应,而口服维生素 K1 起效较慢。
当需要紧急逆转抗凝作用时,可静脉内缓慢注射维生素 K1 。当应用大剂量维生素 K1 后继续进行华法林治疗时,可以给予肝素直到维生素 K1 的作用消失,患者恢复对华法林治疗的反应。
5. 华法林抗凝治疗的不良反应
1)出血
在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中,华法林目标为 INR 2~3 时严重出血的发生率为每年 1.4%~3.4%,颅内出血的发生率为每年 0.4%~ 0.8%。
服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR 的稳定性等相关;与患者相关的出血危险因素如既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不良、卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾类抗炎药等相关。
2)非出血
急性血栓形成,包括皮肤坏死和肢体坏疽,通常在用药的第 3~8 天出现,可能与蛋白 C 和蛋白 S 缺乏有关;干扰骨蛋白的合成,导致骨质疏松和血管钙化。
二、NOACs
1. 药代动力学特点
NOACs(非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药)均作用在凝血瀑布中的单靶点,主要是活化的因子 X(Xa)和因子 Ⅱ(凝血酶原),分别为 Xa 抑制剂和直接凝血酶抑制剂。

2. 适应证及禁忌证
1)适用人群

• 具有危险因素的非瓣膜病房颤患者• 自体主动脉瓣狭窄或关闭不全合并房颤• 三尖瓣关闭不全合并房颤• 二尖瓣关闭不全患者合并房颤
2)禁忌人群
• 心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤• 严重肾功能不良
表. 房颤合并瓣膜病变患者使用 NOACs 的适应证与禁忌证
3. NOACs 与其他抗栓药的桥接与转换

1)使用普通肝素抗凝的患者 —— 可在停用肝素后立即使用 NOACs,肾功能不良者可延迟数小时。
2)使用低分子量肝素患者  ——  可在下次应该用药时换用 NOACs。
3)使用华法林抗凝治疗的患者 ——  停用华法林后,若 INR < 2.0,可立即换用 NOACs;INR 2.0~2.5,最好第 2 天给药;INR > 2.5,应监测 INR 变化,待 INR < 2.5 后按上述办法换药。

4)使用口服抗血小板药物患者 ——  可直接换用 NOACs。
4. NOACs 的用药监测
凝血试验有助于确定药物过量的程度和潜在出血风险。正常的活化部分凝血活酶时间(APTT),可排除高浓度的达比加群酯,APTT > 2 倍正常上限,说明出血风险增加;正常 PT 也可排除极高浓度的利伐沙班和艾多沙班。
但这些常规凝血试验并不适用于对这些高血药浓度药物的定量检测。
考虑到 NOACs 相对较短的血浆半衰期,怀疑药物过量时,在无出血的情况下,大部分病例可采取等待观察的方法;对新近发生的急性药物过量(尤其是 ≤ 2 小时者),活性炭(成人标准使用剂量 30~50 g)有助于减少吸收,任何 NOACs 均可考虑使用。


【三】手术不同,抗凝策略不同


一、外科围术期的抗凝治疗
围术期何时停用以及何时重启抗凝药物,应同时考虑患者的临床特征(包括年龄、出血史、伴随治疗和肾功能等)和手术的出血风险(极低、低、高出血风险)。
表. 择期外科手术出血风险的分类

 
侵入性外科操作需要临时停用口服抗凝药,但一些损伤性较小的操作,出血风险相对低,停用抗凝药不是必须的。但需结合患者的临床特征综合判断。

1. 华法林的应用
1)手术前
正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术,一般需要在术前 5 天左右 (约 5 个半衰期)停用华法林,并使 INR 降低至 1.5 以下。
若 INR > 1.5,但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量(1~2 mg)维生素 K1,使 INR 尽快恢复正常。
服用华法林治疗的房颤患者,如存在较高血栓栓塞风险,建议桥接治疗:
中度血栓栓塞风险的患者,术前应用低剂量普通肝素(UFH)5000 U 皮下注射或预防剂量的低分子肝素(LMWH)皮下注射;
具有高度血栓栓塞风险的患者,当 INR 下降时,开始全剂量 UFH 或治疗剂量的 LMWH 治疗。术前持续静脉应用 UFH 至术前 6 小时停药。皮下注射 UFH 或 LMWH,术前 24 h 停用。
2)手术后
根据手术出血的情况,在术后 12~24 小时重新开始抗凝治疗,出血风险高的手术,可延迟到术后 48~72 小时再重启抗凝治疗,术后起始可用 UFH 或 LMWH 与华法林重叠。华法林抗凝达标后,停用 UFH 或 LMWH。
2. NOAC 的应用
服用 NOACs 的患者,由于其抗凝效果起效快、半衰期较短、停药后作用消除快,在手术前短期停药和手术后重新服用时毋需桥接治疗。
1)手术前
根据出血风险及肾功能状态决定 NOACs 停用时间。
表. 择期手术前末次非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药服药时间(h)
2)手术后

如果手术后即刻能够完全止血,可在 6~8 小时后开始服用 NOACs。大多数外科手术后 48~72 小时再重启抗凝治疗。
注:RE-LY 研究中,达比加群因胃肠道不适停药的比例高于 VKA,其中 11.3%~11.8% 的患者抱怨胃肠道不适。相关用药如 H2 受体阻抗剂、PPI、氢氧化铝镁可使达比加群血药浓度减少 12%~30%。
此外,利伐沙班片可碾碎服用、可鼻饲;达比加群酯胶囊不可碾碎服用、不可鼻饲。
二、导管射频消融围术期的抗凝治疗
1. 射频消融术前

房颤持续时间不详或 ≥ 48 小时的患者,需应用华法林达标或 NOACs 至少 3 周或行经食管超声心动图排除心房内血栓。
华法林抗凝达标者术前无需停药,维持 INR 2.0~2.5。NOASs 可以术前 12~24 小时停用或不停用。
2. 射频消融术中
术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素,并维持活化凝血时间(ACT)在 300~400 s。
3. 射频消融术后
术后如果止血充分,且已证实无心包积液,鞘管拔出 3~4 小时后恢复使用 NOACs 或华法林。
消融后应用华法林或 NOASs 抗凝治疗至少 2 个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。
表. 导管消融围术期的抗凝治疗-推荐不间断方案
三、植入器械围术期的抗凝治疗
对于植入器械(如起搏器)者,近年来的研究报道,围术期不停用华法林,可减少出血及血栓事件;对于服用 NOACs 的患者,推荐采用在手术当日早晨服用、术后第 1 天重新启用抗凝药的策略。
左心耳封堵
临床中,实施左心耳(LAA)封堵/切除最常见的原因是高出血风险或是具有 OAC 禁忌证(较少)。然而,LAA 封堵器尚未在这部分人群中进行实验。
表. 左心耳封堵术后的抗栓治疗


【四】抗凝患者活动性出血的管理


一、轻度
华法林:延迟 VKA 直到 INR < 2。
NOAC:延迟 NOAC 1 次剂量或 1 天。
二、中度-重度
增加对症治疗:补液、输血、治疗出血原因(如胃镜)。
华法林:考虑应用维生素 K 进行拮抗(1~10 mg)静脉滴注;
NOAC:若近期服用 NOAC 考虑添加口服活性炭。
三、重度或危及生命
华法林:考虑 PCC 和 FFP,如需要考虑补充血小板;

NOAC:考虑特定的逆转剂,若无逆转剂考虑 PCC,如需要考虑补充血小板。



排版:ly 静姝

投稿:503356829@qq.com

题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[诊断、治疗、经典用药更清晰|新版 App 来了]]> 2021-08-10 18:36:52.0 查药查病查指南搜索框.png

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<![CDATA[遇到咯血就紧张?!一文理清大咯血的诊治要点]]> 2021-08-09 18:46:25.0 CMS午间干货.png

看到战友 @jo***m 在丁香园论坛求助关于咯血抢救的问题:


小弟目前在呼吸科轮转,咯血病人不少,网上说大量咯血几百毫升的病人抢救时候要头低足高俯卧位,如果出血量大止不住时这样岂不是会导致失血性休克?还有,大咯血应不应该插管?插管的话能够避免窒息吗?请赐教!
遇到大咯血病人,十有八九会紧张。患者突发大咯血时,也往往处于端坐位。特别是值夜班时遇到大咯血,医生忙于下医嘱,护士忙于执行医嘱,又要安置病人体位,说不紧张是不可能的。
大咯血是一种呼吸系统急危重症。有资料显示,大咯血的病死率大约为 6.5%~38%,死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克,其中窒息是死亡的原因。
接下来,我们结合站友提出的问题,来理一理大咯血抢救处理要点,便于大家在遇到大咯血抢救时能够冷静应对。

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六问六答
Q1. 如何定义大咯血?
首先我们来了解一下咯血量达到多少才算得上是大咯血?
其实,文献对大咯血的定义也各不相同,往往依赖于对咯出血液的定量估计,如 24 h 内咯血 300~600 ml 或 1 周内咯血大于 3 次,且每次咯血量大于 100 ml 可认为是大咯血,但这一出血量往往难以准确估计。
目前,《大咯血诊疗规范》将大咯血定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。这样就大概估计一下,不必纠结于具体的咯血量了。

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Q2. 大咯血时需要取什么卧位?
安置患者体位时,掌握 2 个要点:

  1. 发生咯血窒息时,应立即将患者置头低足高俯卧位,同时拍击健侧背部,保持充分体位引流,以利于排出气管或肺内的血液和血块。

  2. 咯血量较多时,尽可能取患侧卧位,鼓励患者轻微咳嗽,将血液及时出,需注意监测生命体征。

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Q3. 大咯血时需要气管插管吗?
大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源。
保持气道通畅的措施,首先是要鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。如患者咳嗽反射不能有效清除气道积血、缓解窒息并出现进行性呼吸困难或低氧血症,则应立即行气管插管。
可考虑使用带大侧孔的大号(8~8.5 mm)气管插管导管以便于通过插入支气管镜进行介入诊疗。必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理。

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Q4. 隔离出血源的方法有哪些?
在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血,保持气道通畅的同时,要尽快隔离出血源,防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。
因此,在非双侧肺同时出血情况下,首先应快速明确出血来自哪侧肺及哪个肺叶,并防止血液进入健侧肺叶,最基本的方法是让患者患侧卧位。找到出血源后,要尽可能的隔离出血源。
以下几种方法可供选择:

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Q5. 如何取出血凝块?
大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道,导致低氧血症或窒息,此时首先要考虑设法取出血凝块以改善通气。
有条件者硬镜优先使用,亦可软硬镜结合同时使用,无条件者可在气管插管引导下使用软镜。
取出血凝块的方法有以下 4 种:

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Q6. 如何选择止血药物?
在以上治疗措施的基础上,大咯血时可同时应用全身止血药。止血药物的选择应根据病情和药物特点合理选择。
常用的止血药物有:
1. 脑垂体后叶素:通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而有利于血栓形成达到止血的目的。可肌内、皮下注射或稀释后静脉滴注,止血效果明确,起效迅速,但对于高血压患者需慎用。
使用方法及禁忌证:

2. 血凝酶:通过促进凝血因子活性发挥止血作用。静脉注射时一般 5~10 min 起效,20~30 min 达到止血峰值。如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等,可肌注、皮下注射、静脉注射,也可在支气管镜下局部使用。
使用方法及禁忌证:

备注:以上两种药物在大咯血治疗时可同时联合使用,加强止血效果。 
3. 其他止血药物 :如作用于血管壁的止血药物卡络磺钠、肾上腺色腙片;作用于血小板的止血药物如酚磺乙胺、血小板悬液;促进凝血因子活性药物如醋酸去氨加压素;直接补充凝血因子的药物如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物;促进凝血因子合成的药物如维生素 K;抗纤维蛋白溶解的止血药物如 6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。
以上药物或血液制品在大咯血急救时作用较弱,但可用于后续止血的处理。
其他止血药物的使用方法:


CMS空行.png

一图掌握
最后提醒:遇到大咯血,救治应由呼吸与危重症医学科、介入放射科、心胸外科、及麻醉科等多学科医师团队共同实施。根据大咯血的病因、救治医生的经验及可用的医疗资源制定救治方法。
接下来,我们用三张图来总结一下大咯血的病因、抢救流程及急救 ABC 三部曲。
1. 大咯血的 7 大病因

2. 大咯血的急救流程

3. 大咯血抢救 ABC 三部曲


首发 呼吸时间

排版 | Rabbit

责编| 飞腾

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献:

1. 中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会. 大咯血诊疗规范. 中华肺部疾病杂志(电子版),2019,12(1).

2. 4 步教你 —— 快速处理大咯血!丁香公开课,2020-01-03.

3. 哈里森系列. 一图读懂:咯血的诊断和处理. 呼吸时间,2020-05-19.

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<![CDATA[使用头孢 3 天后,患者发生躁狂砸了监护仪?!这类抗生素脑病值得警惕!]]> 2021-08-09 18:41:02.0 CMS用药情报站.png

上周的文章:头孢西丁到底是第几代?多图对比,一文掌握「头孢」类药物

文末有同行留言提醒:要警惕出现抗生素脑病!

笔者搜索了抗生素脑病的相关信息,知网上已有相关文献报道。

在文末留言中也有粉丝分享的使用三代头孢 3 天后引起抗生素脑病的案例:



文献报道,抗生素脑病临床表现多样、缺乏特异性,易被临床医生误诊漏诊。


由于抗菌药物广泛应用于临床各科室,加之大家对本病了解较少,容易引起大家的忽视。今天,我们就来聊聊抗生素脑病这个话题,希望能给大家一个提醒。

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Q1 何谓抗生素脑病?


抗生素相关脑病(AAE)是抗生素使用过程中由于抗生素的直接神经毒性或与其他药物相互作用诱发的一系列神经精神功能障碍。
临床表现为头晕、反应迟钝、兴奋多语、幻觉等,重者有躁狂、肢体震颤、腱反射亢进、抽搐、昏迷、嗜睡等,甚至诱导癫痫或精神病发作。

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Q2 哪些药物易引起 AAE?


现有研究显示,AAE 广泛发生于 β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、硝基咪唑类等抗生素的使用中,属于抗生素药源性疾病。
有一项回顾性研究综述了 391 例 AAE,包括 54 种 12 类抗菌药物。
下图整理了临床上常用且易致 AAE 的抗生素:

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Q3 引起 AAE 的发病机制?



AAE 的确切发病机制目前尚不清楚,根据患者使用的抗菌药物不同,发病机制也不相同。

  • β-内酰胺类可通过非竞争性(青霉素类)或竞争性(头孢菌素类)结合 GABAAR 干扰该机制。


  • 喹诺酮类药物可阻断 GABAR 介导的抑制性突触传导,增加中枢神经兴奋性。


  • 甲硝唑引起的脑病机制可能与小脑的 GABAA 受体有关。


  • 对大环内酯类抗生素发生机制目前缺乏研究。



值得注意的是:除直接作用于中枢神经系统,抗生素与某些药物的相互作用也是 AAE 发生的潜在机制。当患者本身伴有神经精神疾病,正在进行药物治疗时,使用不合适的抗生素可间接影响抗癫痫药、抗精神病药等的代谢,导致癫痫或精神分裂发作。

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Q4 哪些患者易出现 AAE?




以下患者在使用抗菌药物时需警惕 AAE 的发生:

  1. 慢性肾脏病患者:由于肾脏排泄率低于正常人,经肾脏代谢的抗菌药物易潴留,血药浓度升高,可引起脑病症状。 


  2. 既往有中枢神经系统疾病病史的患者(如血脑屏障的受损、脑血管病史等):血脑屏障通透性增加,可引起脑病。 


  3. 抗菌药物使用时间过长、剂量过大的患者:由于抗菌药物通过血脑屏障的机会增大,可引起脑病症状。


  4. 高龄患者:其肾脏滤过功能低于正常成人,同时如果未按照患者体表面积分布调整抗菌药物剂量,可造成血药浓度蓄积,引起脑病。


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Q5 如何诊断 AAE?




目前,AAE 无明确诊断标准。诊断主要依据抗菌药物使用病史及临床表现。

提醒:临床上使用抗菌药物的患者中,常常合并其他能引起中枢神经异常的疾病。因此,需仔细加以鉴别,在无法区分何种原因引起的脑病时,主张选用不易诱发 AAE 的抗菌药物。

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Q6 如何防治 AAE?




两防:


1. 方法:对于肝肾功能不全、老年、长期患病身体功能较差的患者,选择合适的抗生素种类、剂量和疗程,加强肝肾功能监护。
2. 途径:对于患癫痫或精神病正在用药控制的患者,如因病情特殊无法更换抗生素品种,进行抗癫痫药或抗精神病药的血药浓度监测。
五治:
1. 影像学检查:排除癫痫、精神病发作等神经精神疾病,以及脑卒中等脑血管事件。
2. 停药或调整剂量:


  • 一旦怀疑为 AAE,停药是首要的处置措施,症状在停药后一般可逆转;


  • 即使患者原有的感染仍未得到充分控制,机体累积的抗生素仍可发挥抗感染效果;


  • 随着抗生素的逐渐清除,AAE 症状消退,结合感染程度,换用其他种类抗生素或原用抗生素调整剂量继续抗感染治疗是可行的。



3. 利尿剂:对于病情严重的患者,需给予利尿剂促进药物清除,保持尿路通畅,在病情允许下,鼓励患者多饮水,多排尿,达到生理性冲洗的目的。
4. 透析:对伴有中重度肾功能不全的患者给予血液透析,对于已在进行维持性透析的尿毒症患者加强透析,可较快缓解 AAE 症状,阻止病情恶化。
提醒:对于含舒巴坦的复方制剂诱发的严重 AAE 患者,可能需要血液置换。
5. 对症处理:给予抗癫痫药丙戊酸钠或镇静催眠药地西泮等缓解症状。


排版:Rabbit 鹤儿

投稿:heer897@163.com
题图:站酷海洛

参考文献:

1. 加拿大警示含头孢曲松药品脑病的潜在风险. 中国药物评价,2021 年第 2 期.

2. 任强. 血透患者应用头孢菌素后并发抗生素脑病的临床分析. 中国处方药,2019,17(7).

3. 孔钦翔,张照如,等. 抗菌药物相关性脑病研究进展. 中国抗生素杂志,2017,42(7).

4. 龚源. 抗生素相关脑病:发生机制及处置. 上海医药,2018,39(6).

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<![CDATA[中华医学会指南上新|痛风、糖尿病、心衰诊疗一网打尽]]> 2021-08-04 19:50:47.0 WechatIMG5234.png

临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?

国内外经典临床指南!保护患者,更保护你!

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哪里看指南最方便?

5 月底,我们成功拿下了中华医学会指南授权,用药助手会员可以在 App 内直接查看中华医学会指南!

这次不光有指南,我们还收录了优质的专家共识、指南解读等,内容更丰富!

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(图片来源:站酷海洛 & 用药助手设计团队)

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最新 & 重点指南是哪些?

本周起,我们将为临床医生整理上周上新的中华医学会指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

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(图片来源:用药助手整理)

重点指南推荐:

>>点击阅读《2 型糖尿病基层合理用药指南》

系统阐述了 2 型糖尿病药物治疗的原则和方法,帮助基层全科医生迅速、高效地掌握相应的用药原则、用法用量、禁忌证和不良反应,对于规范基层慢性疾病诊疗具有重要意义。

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>>点击阅读《痛风基层合理用药指南》

系统阐述了痛风的药物治疗的原则和方法,帮助基层全科医生迅速、高效地掌握相应的用药原则、用法用量、禁忌证和不良反应,对于规范基层慢性疾病诊疗具有重要意义。

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>>点击阅读《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)》

由于老年患者存在多种心血管疾病危险因素、多病共存、伴有多种综合征、多重用药及机体功能的自然衰退等特点,其在临床中的诊断、治疗、康复与长期管理与其他人群不同。
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(图片来源:用药助手App)

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推荐阅读:

>>点击查看《中华医学会最新 300 篇指南合集》

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<![CDATA[免费送指南,只等你来选|神内科指南活动进行中]]> 2021-08-03 17:50:01.0

这个夏天,用药助手开启了「临床指南」福利活动:

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前两周活动所选的心内科、呼吸科必读指南均已完成整理(并已在约定时间内完成限时免费福利):

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这一周我们将对临床热门科室 —— 神内科开启投票活动。


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(若表单打开失败,是因为活动火爆,请稍后刷新重试~)

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<![CDATA[一直在背的「先晶后胶,先盐后糖」,或许已经过时了!]]> 2021-08-02 15:28:34.0 CMS用药情报站.png

休克补液有个口诀「先晶后胶,先盐后糖」,朗朗上口,简便易记。

这种观点是否正确?笔者本着怀疑一切的精神查阅了一些资料,得出了结论:这个口诀存在偏差,存在误导,应该抛弃。
休克液体复苏,以晶体液为首选,必要时加用胶体液(如白蛋白),补液顺序是「先晶后胶」没错,但使用胶体的场景不多,这个口诀很容易被理解为胶体是必需的。
至于「先盐后糖」,完全是伪命题。翻遍文献指南液体复苏没有见过推荐葡萄糖液的,除非存在低血糖等指征。如果右旋糖苷也认为是「糖」,其地位也是很低的。
如果一定要有个口诀用来助记,大致应该是「晶体为主、胶体少用,糖水不用,个体化复苏」。具体原因如下:

晶胶盐糖,各自有何特点?


输液治疗是危重患者重要的治疗措施之一,液体复苏(resuscitation)就是休克时快速静脉补液。直到现在,临床使用的大量各种类型的液体,大部分是基于 100 多年前的理论,很多液体是与当今目前理论知识相背的,没有强有力的研究评估其安全性与有效性,部分液体甚至因有不可接受的毒性而被下架,也有部分液体被限制使用。
复苏液体可分为两大类:晶体液与胶体液。下面介绍一下临床常用的各种复苏液体的特点。
1. 晶体液
晶体液是离子溶液,分子量较小,可自由透过健康者的毛细血管半透膜,其中的钠氯离子决定了液体的张力。价格低廉在全世界范围内使用广泛,分子量少,不易过敏。主要缺点是大部分可渗透到间质,更易引起组织水肿,而病理性水肿与不良结局相关。常用的晶体液有 0.9% 氯化钠注射液(生理盐水)、平衡液(乳酸钠林格注射液等)等。
(1)0.9% 氯化钠注射液(生理盐水,NS):是等渗等张溶液,是大部分静脉用药的载体,也是重要的复苏液体之一,临床使用最为广泛。NS 是上消化道体液丧失后低氯代碱并低血容量的一线推荐复苏液体,并传统上用于糖尿病酮症酸中毒。但快速过量使用有高氯性代谢性酸中毒与急性肾损伤(AKI)的风险。
(2)平衡盐溶液(又称缓冲盐溶液):化学成分接近于细胞外液,但事实上并没有真正「平衡」或「生理」的溶液。使用可代谢阴离子替代氯离子,不易引起高氯血症。过量使用平衡液可导致高乳酸血症、代谢性碱中毒与低渗血症(有乳酸钠成分平衡液)与心脏毒性(含醋酸成分平衡液)。
(3)葡萄糖注射液:临床常用的葡萄糖液有 5% GS、10% GS 和 50% GS。其中 5%GS 是等渗等张的。由于葡萄糖进入人体后会迅速代谢成水(健康志愿者约为 2 小时),在一定程度上输 GS = 输水,大量低渗液体快速进入人体后会造成间质水肿、细胞肿胀甚至红细胞溶解,同时也会造成电解质紊乱。
查阅了很多文献教材指南,几乎没有使用葡萄糖液使用复苏液体的,「先盐后糖」这个观点不知从何而来。
2015 年有个 10 万患者的大样本研究,研究对象是入院后心脏停搏的患者,其中 4189(4.2%)例在复苏期间使用了葡萄糖注射液。结果发现使用葡萄糖水的患者抢救成功率更低 (relative risk 0.88, 95% CI 0.80-0.98, P = 0.02),神经系统恶化更多 (relative risk 1.07, 95% CI 1.04-1.10, P <0.001)。
2. 胶体液
胶体液有大分子在载体溶液中悬浮,由于分子量较大,相对不易透过健康者的毛细血管半透膜。在血管在保留时间较长,容量储备效果较好,但价格相对昂贵,不良反应大。
常用的胶体液有 4% 白蛋白溶液,还有半合成胶体液:羟乙基淀粉(HES)、明胶 (gelatin) 与右旋糖苷(dextran)等。
(1)4% 白蛋白注射液:是人血制品,价格昂贵,资源有限,过去认为是最符合生理属性的复苏液体,但是与 NS 对比的 SAFE 研究发现 28 天全因死亡率相似。
(2)羟乙基淀粉(HES):主要有效成分由高粱、玉米或土豆中提取,是全世界使用最为广泛的胶体液。因大规模的临床试验发现 HES 与晶体液相比并无优势,反而有不可接受的毒性风险,如急性肾损伤,增加肾脏替代治疗(RRT)风险,美国 FDA 与欧洲药品管理局(EMA)对高风险患者作出了使用限制。2014 年我国相关部门也发出了风险警示(图 1)。
图 1 HES 风险提示的官网截图
(3)明胶:主要成分是猪牛等动物的骨皮水解后的胶原成分。其安全性与有效性缺乏大样本临床试验,与 HES 一样也没有数据表明比晶体液更有优势。明胶通过肾脏代谢,有增加 AKI 及严重过敏反应的风险。
(4)右旋糖苷:有 9 个临床试验与晶体液作了比较,共有 834 位患者,汇总风险比(pooled RR)1.24 (95% CI 0.94 to 1.65),认为使用右旋糖苷并不能改善生存率。因有肾损害、凝血功能障碍及严重过敏风险,目前临床使用较少。


复苏补液究竟怎么做才正确?


1. 《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》
推荐意见9:急性循环衰竭(休克)患者应第一时间给予氧疗,改善通气,建立有效的静脉通道,进行液体复苏,复苏液体首选晶体液。
复苏液体类型选择:晶体液可作为首选,必要时加用胶体液,如白蛋白。补液顺序先晶体后胶体。
2. 《拯救脓毒症运动:脓毒症和脓毒症休克管理国际指南(2016)》
对于脓毒症及脓毒性休克患者:

  • 在早期液体复苏及随后的血管内扩容治疗中,强推荐首选晶体液(强推荐,中等证据质量)。

  • 弱推荐使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏(弱推荐,低证据质量)。

  • 在早期复苏阶段及随后的扩容阶段,当需要大量的晶体液时,弱推荐加用白蛋白(弱推荐,低证据质量)。

  • 强烈反对使用羟乙基淀粉进行扩容治疗(强推荐,高证据质量)。

  • 弱推荐使用晶体液而不是明胶(弱推荐,低证据质量)。


3. 《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》
推荐意见5:初始液体复苏及随后的容量替代治疗中,推荐使用晶体液(强推荐,中等证据质量)。



推荐意见 6: 不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗 (强推荐,高证据质量)。



推荐意见 7: 在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段,当需要大量的晶体溶液时,建议可以加用白蛋白 (弱推荐,低证据质量)。
4. 《拯救脓毒症运动:成人重症 COVID-19 患者管理指南》COVID-19 伴休克成人急性复苏时:

  • 推荐使用晶体液而不是胶体液(弱证据级别)

  • 建议使用缓冲/平衡晶体液而不是非平衡晶体液(弱证据级别)

  • 不推荐使用 HES(强证据级别);

  • 不建议使用明胶(弱证据级别);

  • 不建议使用右旋糖苷(弱证据级别);

  • 不建议在初始复苏时常规使用白蛋白(弱证据级别)。


同样是晶体液,生理盐水与平衡液哪个更好呢?目前有更多的证据支持使用缓冲盐溶液而不是 NS。
SALT-ED 临床研究共纳入了 13347 名住院但非 ICU 成人患者,结果发现存活率无差别,但缓冲晶体组的 MAKE 30 发生率更低。(MAKE 30:肾脏的主要不良反应事件:任何原因导致的死亡,新的 RRT 或持续性的肾功能障碍:定义为在第 30 天血肌酐仍在基线 2 倍以上)
SMART 临床研究共纳入 15802 名 ICU 成人患者,结果发现缓冲液组 MAKE 30 发生率更低,在院死亡率也更低(P = 0.06)。
2019 年 Cochrane 系统评价得出的结论是平衡液与生理盐水在住院死亡率上没有差异(证据级别高),预防 AKI 的作用也相似(证据级别低),接受平衡液治疗者血氯水平更低,碳酸氢根离子与 PH 更高(证据级别非常低)。
理想的复苏液体(the ideal resuscitation fluid) 应该是可持续性增加血容量且可预测的液体,并尽可能的与细胞外液的化学成分相似,可代谢、可完全被排泄,不会在组织内积聚,不会引起代谢异常或全身性的不良反应,可改善患者结局,且性价比高。然而目前临床上还没有这种理想的复苏液体。
复苏液体的选择应基于生理原则,但在临床实践中很大程度是根据医生的喜好并有明显的地域差异。虽然没有完全理想的复苏液体,但新兴的证据提示复苏液体的类型与剂量可影响以患者为中心的结局,所以合理使用是关键。
医学口诀是时代产物,很多已经过时,复杂的病理生理学很难用绕口令、打油诗来概括的,虽然用来助记是个不错的办法。关键是很多古老的口诀已经跟不上医学知识的更新,很多口诀是错误的,千万不要看到口诀就收下,不能捡在篮里就是菜,记得要首先要「鉴宝」。


Take Home Message


1.  休克的早期识别、早期诊断是关键;
2.  液体复苏通常首选晶体液:平衡液与生理盐水,以平衡液相对更佳;
3.  当需要大量晶体液时,可酌情使用 4% 白蛋白;
4.  胶体液因无明显优势,不良反应风险可能较大,应严格掌握适应症与禁忌症。
5.  如果一定要有个口诀用来助记,大致应该是:「晶体为主、胶体少用,糖水不用,个体化复苏」。

首发:呼吸时间
作者:夏秋
排版:飞腾
题图:站酷海洛投稿:drugs@dxy.cn

参考文献

1. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013;369(13):1243-1251. doi:10.1056/NEJMra1208627

2. Antequera Martín AM, Barea Mendoza JA, Muriel A, et al. Buffered solutions versus 0.9% saline for resuscitation in critically ill adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD012247.

3. European Medicines Agency. Hydroxyethyl- starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients. EMA http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Solutions_for_infusion_containing_hydroxyethyl_starch/European_Commission_final_decision/WC500162361.pdf (2014).

4. US Food and Drug Administration. Vouluven (6% Hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection), for administration by intravenous infusion. FDA https://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/bloodbloodproducts/approvedproducts/newdrugapplicationsndas/ucm083138.pdf  (2007).

5.  国家药品监督管理局.  国家食品药品监督管理总局提醒关注含羟乙基淀粉类药品安全风险. https://www.nmpa.gov.cn/yaopin/ypjgdt/20140226102001216.html(2014).

6. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-2256. doi:10.1056/NEJMoa040232

7. Peng TJ, Andersen LW, Saindon BZ, et al. The administration of dextrose during in-hospital cardiac arrest is associated with increased mortality and neurologic morbidity. Crit Care. 2015;19(1):160. Published 2015 Apr 10. doi:10.1186/s13054-015-0867-z

8. Hahn RG, Edsberg L, Sjöstrand F. Volume kinetic analysis of fluid shifts accompanying intravenous infusions of glucose solution. Cell Biochem Biophys. 2003;39(3):211-222. doi:10.1385/CBB:39:3:211

9. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD000567. Published 2012 Jun 13. doi:10.1002/14651858.CD000567.pub5

10.  中国医师协会急诊医师分会. 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2016(25):146-152.

11.  中国医师协会急诊医师分会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南 (2018)[J]. 临床急诊杂志, 2018, 19(09):6-27.

12. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552. doi:10.1097/CCM.0000000000002255

13. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020;48(6):e440-e469. doi:10.1097/CCM.0000000000004363

14. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N Engl J Med. 2018;378(9):819-828. doi:10.1056/NEJMoa1711586

15. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018;378(9):829-839. doi:10.1056/NEJMoa1711584                


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<![CDATA[患者术后失血死亡,医院被判赔 91 万!家属:患者有听障,签字无效?]]> 2021-07-28 14:00:00.0 本文作者:地猫

去年 8 月,李红(化名)的母亲因呕血急诊就诊。 患者有多年肝硬化史,急诊予药物治疗后转到一所二级甲等医院,医生给患者做了腹腔镜下脾切除+贲周血管离断手术,因止血困难转为开腹。患者术中创面渗血不止,术后出现失血性休克,转入 ICU 抢救。 当晚,患者抢救无效死亡。 「我当场崩溃了!我连手术同意书都没有签过,医生就私自给我妈做手术,现在居然要我签病危通知单!我一度天旋地转,以为自己是在做梦!我不敢相信这么恐怖的事情居然发生在我和我妈身上!」
经医疗鉴定,本例被判定为一级甲等医疗事故,医方承担主要责任,医院向患者家属赔付 91 万。

 

医疗事故鉴定书图源:患者家属撰文

这场医疗纠纷并未就此结束。今年 6 月,患者家属李红选择报警,要求继续追究当事医生的刑事责任。

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争议:家属没签字,可以手术吗?
根据患者家属李红公开的医疗事故鉴定书,患者在急诊通过口服凝血酶冻干粉,出血得到初步控制(大便转黄)。转入当事医生所在的医院后,在患者血小板 23×10^9/L、凝血功能没有得到有效纠正的情况下,进行脾切除术+贲周血管离断术,手术指征不明确,而且违反手术禁忌症。 李红表示,自己此前对于母亲的身体情况已经有所了解,「我肯定不会同意让她做那么危险的手术的。直到我妈妈死了,我才知道她居然签过 4 张文件,才第一次知道她做的是什么手术,才明确得知了确切的手术内容和风险。你如果和我说了,我签字同意了,我妈走了,我不会怪你一丝一毫。可是你没有找我签字,就这么瞒着我,私自给我妈妈做手术!」 当事医生表示,自己当时让助手去找患者签字,并不知道助手没有告知家属。
尽管有患者本人签字,但李红提出患者的疾病状态并不能够作出医疗决定。 「我妈妈有一级多重残疾、一级听力残疾,入院前又有大量失血又连续 5 日禁食精神状态极差,你们医院让这样的不具备自理能力的瘫痪聋老人自己签生死状?这是在杀人!」 

患者的残疾人证图源:患者家属撰文

这也是李红本次要求追究当事医生刑事责任的核心冲突:在没有家属签字的情况下开展手术。 患者存在听力障碍而且精神情况不明确的情况下,签字是否具有法律效力? 国浩律师(天津)事务所的张永泉律师表示,根据《民法典》,医务人员对于医疗风险的说明应该取得患者的「明确同意」。 此前,《侵权责任法》第五十五条要求的是「书面同意」,这一调整表明,医疗行为告知形式不再限定于书面告知。医务人员可以根据实际情况采取口头、短信、录音录像等形式,只要取得患方的明确同意,即符合法律规定。
但如果患者由于身体状况、口音等原因听不懂医生说的话,也理解不了相应的治疗措施和后果,医生的告知就没有让患者达到知情和选择的程度,没有满足《民法典》要求的「明确告知」,告知行为可能被认定无效。
张永泉律师表示,在本案中,当事医生虽然已经获得了患者的书面签字,但家属有证据证明患者是一级听力残疾人,患者的签字在效力上存疑。当事医生没有尽到告知义务和诊疗义务,侵犯了患者的选择权和知情同意权(签字效力存疑),也侵犯了患者的健康权和生命权(不良医疗结局)。

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从医疗事故到刑事责任
医疗纠纷案裁决后,在当事医生及医院看来,此事已经告一段落,「卫生管理部门已经处理好了,问题都已经解决好了,包括赔偿所有的都处理好了,我们应该解决的都解决了,都给她赔付了 91 万多。」 根据华商报报道,医方向患者家属赔付 91 万,涉事医生被处以党内严重警告处分,暂停执业 6 个月。 但在患者家属李红看来,「这不是简单的医疗事故,这位医生涉嫌医疗事故罪。」她选择报警,要求追究当事医生刑事责任。当地警方回执显示,案件已受理,认为警情属实,定性为医疗事故罪。 张律师解释道,医疗事故与刑事案件的区别主要在于,只有在医生的医疗过失行为与患者的重伤或死亡存在直接因果关系、而且医生的医疗过失行为占主要或者全责的情况下,才有可能会演变成刑事案件。
根据《中华人民共和国刑法》第三百三十五条:「医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的,处三年以下有期徒刑或者拘役。」李红有权追责当事医生的刑事责任。
张律师介绍道,在此类事件中,医疗机构与具体医务人员承担责任的方式有四种形态:医疗机构承担的侵权赔偿责任,在本案中体现为 91 万元赔偿;医生的党纪处分,在本案中体现为党内严重警告;医疗机构和医生的行政责任,在本案中体现为停止执业半年的行政处罚;以及本案追究医生刑事责任,即医疗事故犯罪的情形。四种责任并行不悖,可以同时存在。
然而,张律师指出了本案在刑事追责方面的一个瑕疵:启动医疗事故鉴定的卫生行政部门没有依据职权将该案移送公安机关,而是需要家属报警。
对于本案中的医生是否会承担刑事责任,张律师表示,当前公开信息显示,本案暂时缺少尸检结果,无法排除患者客观死因,例如其他基础疾病或外界的理化因素和机械性因素。根据统计,尸检结果推翻死亡证明上的临床推断死因比例大概占 1/3。在这种情况下,许医生承担刑事责任的可能性还不清晰。 如果患者死亡后,医院没有及时的告知家属进行尸检,医方与患方责任暂不明确;如果医院告知后家属拒绝尸检,则患方承担责任。

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临床上,知情同意该怎么做?
从 1994 年《医疗机构管理条例》到 2010 年《侵权责任法》,为充分尊重患者本人的意愿,同时要求患者和患者家属签字的「双签字」制度已经被废除,改为患者的「单签字」制度。 自 2017 年榆林产妇跳楼案后,我国出具相应法规与后续立法过程中,对于患者本人与近亲属意见分歧的情况,以患者本人的意愿为第一。
也就是说,只要做到「明确告知」,患者本人签署知情同意书即可。 同时,在临床实际操作中,为了预防住院过程中的各种意外情况,医生通常让患者入院时签署《授权委托书》,以便在患者处于全麻状态等情况下,由患者家属进行知情同意。 张永泉律师介绍,《授权委托书》通常在患者办理住院时签署,指定患者家属在患者发生意外、无法获取其「明确同意」时,代表患者行使选择权和知情同意权,如抢救、侵入性检查、术中改变术式,或者从伦理的角度考虑向患者隐瞒病情。 「无论是多么小的手术,都没有医生敢保证不会发生任何意外状况,因此,任何手术前,获得授权委托书都是非常必要的。另一方面,考虑到临床可能遇到患者会与其他人假称亲属关系的情况,而医疗机构和医生又没有权利去核实患者的亲属关系,签授权委托书是最便捷有效的方式。」
以本案为例,患者由于听力障碍,签字效力存疑。对此,张永泉律师建议,「医疗机构在处置类似本案这样的患者时,要注意回避这种不能妥善保障患者权利的情况,做到同时对患者和患者家属告知。」 此外,当事医生一开始给患者做的是腹腔镜下脾切除术+贲周血管离断术,术中不得已转变为开腹手术。「对于这种术中转变,需要对患者告知,但此时患者在全麻中,只有家属李红能代替患者行使选择权和知情同意权。当事医生没有获得李红的授权委托书,也没有做到告知行为。」

(监制:gyouza)

致谢:本文经 国浩(天津)律师事务所律师张永泉 专业审核

【注】

国浩(天津)律师事务所律师 张永泉 审核意见:

对于一线的医疗工作者来说,签授权委托书不是避免医生被事后追责的手段。从人文关怀角度来说,医生应该理解告知行为的真正目的:不是为了满足法律法规的要求、医院的要求、上级的要求,而是为了与患者在病情、诊疗方式、预后等方面达成共识。 告知行为是一个预防性的谈话,医生前期对患者做好充足的人文关怀和沟通,避免站到患者对立面,这样能避免患者产生误解,从而防止很多不必要的纠纷。 因医患沟通不足引起纠纷后,患方深挖之下「意外收获」了医方的医疗过失,这样的案件也屡见不鲜。

题图来源:图虫创意

参考文献:

[1]https://www.toutiao.com/a6983459256854938142/?channel=&source=search_tab[2]https://m.weibo.cn/status/KooSBA0A7?type=comment&jumpfrom=weibocom#_rnd1626337993199
                       

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<![CDATA[死亡率居高不下的这类冠心病患者,都有一个共同特点]]> 2021-07-28 12:00:00.0 CMS用药情报站.png

常见、严重、双高(再发率、死亡率高)——这是很多心血管疾病的常见特点,如果再谈及血脂达标率低,相信心血管科医生很快就能想到一种疾病——急性冠动脉综合征(ACS)。


ACS是冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征,而血脂异常正是动脉粥样硬化最重要的危险因素之一,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高是导致心血管事件发生、发展的关键因素。即使实施血运重建等治疗,血脂等危险因素的管理依然至关重要[1]。ODYSSEY OUTCOMES 研究的血运重建亚组分析基线资料显示,既往有血运重建病史的患者合并的危险因素多,更容易出现并发症[2]。一项包含全国范围内 52 家三级医院的多中心横断面研究发现,即使接受高强度他汀治疗,中国 ACS 患者 LDL-C 达标率仅为 36.2%[3],再发心血管事件风险大幅增加,提示目前我国 ACS 患者血脂管理仍面临严峻挑战。除此之外,近期 ACS 接受血运重建患者的死亡风险也亟需关注。


如何破解这些难题?以打破降脂经典用药他汀「6% 规则」的 PCSK9 抑制剂为抓手,或许可以找到更优解。



打破他汀「6% 规则」,LDL-C 达标率达 94.6%


DYSIS-China 研究表明,高强度他汀治疗并不是 LDL-C 水平达标的有利因素,可能与他汀「6% 规则」有关,即他汀剂量翻倍只能带来额外 6% 的 LDL-C 水平降幅。我国血脂异常管理共识推荐 ACS 患者起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若 LDL-C 水平不能达标,可考虑联用 PCSK9 抑制剂等其他调脂药物[1]。PCSK9 抑制剂阿利西尤单抗的相关研究结果为这一联合用药方案的可行性奠定了坚实的基础。


在 2018 年美国心脏病学年会(ACC)上公布的 ODYSSEY-OUTCOMES 研究,旨在评价阿利西尤单抗对近期发生 ACS 患者心血管预后的影响。研究结果表明:在强化他汀治疗的基础上,使用 PCSK9 抑制剂阿利西尤单抗组可将 LDL-C 目标值控制在 25~50 mg/dL,甚至达到 15 mg/dL[4]


《2019 年欧洲心脏病学会(ESC)/ 欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂管理指南》将极高危人群的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标下调至 1.4 mmol/L(< 55 mg/dL)[5],PCSK9 抑制剂阿利西尤单抗能否助力达成这一严格的降脂目标?2020 年 ACC 会议上解读的一项研究表明,最大耐受剂量他汀基础上加用 PCSK9 抑制剂阿利西尤单抗,94.6% 的患者 LDL-C 水平达到 2019 年欧洲血脂异常指南中的目标水平(即 LDL-C < 55 mg/dL),二者联合应用可以发挥「1+1 > 2」的效果[5]




填补临床治疗空白,降低全因死亡风险 36%


评估阿利西尤单抗及依洛尤单抗疗效及安全性的一项荟萃分析显示,相较于安慰剂对照组(基于随机效应模型估计),阿利西尤单抗治疗组(而非依洛尤单抗治疗组)与全因死亡率下 降相关(0.81/100 人年 vs1.01/100 人年,P = 0.008) [1]。最新研究《ODYSSEY OUTCOMES 亚组研究关于阿利西尤单抗对近期急性冠状动脉综合征患者发生首次和总血运重建的影响》分析发现在发生 ACS 后行血运重建的患者中,不管是否伴随血运重建史,使用阿利西尤单抗后 MACE 发生风险下降 18%,全因死亡发生风险下降 19%。而在发生 ACS 后行血运重建且 LDL-C 水平 ≥ 100 mg/dL 患者使用阿利西尤单抗获益更多,降低 MACE 风险达 25%(HR 0.75;95% CI,0.63~0.91)和全因死亡风险达 36%(HR 0.64;95% CI,0.46~0.89)[6]


PCSK9 抑制剂阿利西尤单抗是目前 * 唯一被证实与近期接受血运重建 ACS 患者全因死亡降低相关的 PCSK9 抑制剂,参照药物为安慰剂「接受调脂治疗方案(即他汀类药物强化治疗,定义为阿托伐他汀 40 mg 或 80 mg,或瑞舒伐他汀 20 mg 或 40 mg)或最大耐受剂量他汀类药物的基础上,患者随机接受阿利西尤单抗或安慰剂」,填补了临床治疗空白[4]


* 截止至2021年7月



PCSK9 抑制剂不断获得更多临床获益,独特的降脂机制是关键



1、成为新型降脂药物热门研究靶点源于其独特的降脂机制


PCSK9 主要在肝脏内质网合成,在高尔基体内乙酰化后分泌至血液中。PCSK9 可降解低密度脂蛋白受体,影响 LDL 内化,使 LDL 不能被清除,从而导致 LDL-C 水平的升高[7]。PCSK9 抑制剂通过特异性结合 PCSK9,阻断其与 LDL 受体的结合,从而清除 LDL-C,降低了血液中 LDL-C 的水平[8]。PCSK9 抑制剂中的阿利西尤单抗针对 PCSK9i 全新靶点,是本世纪来心血管治疗领域唯一获批的第二代转基因工艺[9]



2、独特机制带来的降脂获益逐步获得国内外指南/专家共识一致认可


由于采用联合降脂策略效果明显,可使患者获益,目前国内外相关权威指南及专家共识,如《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》[7]、《2019 ESC/EAS 血脂异常管理指南》[10]、《2017 ESC/EAS 动脉粥样硬化性心血管疾病或家族性高胆固醇血症应用 PCSK9 抑制剂临床实践指南》[11]等,一致推荐可在他汀基础上联合使用 PCSK9 抑制剂。



总结


我国 ACS 患者的血脂管理面临达标率低的重要挑战,PCSK9 抑制剂独特的降脂作用为做好血脂管理提供了新理念和新思路,即联合降脂的理念。尤其是 PCSK9 抑制剂中的阿利西尤单抗在近期接受血运重建 ACS 患者中,能够显著降低其主要不良心血管事件(MACE)风险的同时还可降低全因死亡风险。


不过,想要更好覆盖这类超高危患者,医保政策的支持非常关键。由于阿利西尤单抗着重聚焦 ACS 接受血运重建的患者,这类患者住院和手术记录清晰、易于界定和明确,因此对于医保基金的影响是有限且可控的。所以,为惠及更多近期接受血运重建的 ACS 患者,请您支持阿利西尤单抗进入国家医保目录。


4M:MAT-CN-2114950

仅供医疗卫生专业人士参考


内容策划:杨兹

内容审核:马森

题图来源:站酷海洛


【参考文献】

[1]. 张峰,金琴花.急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识[J].中国循环杂志,2020,35(10):941-947.
[2]. Szarek M, et al. Effect of Alirocumab in Patients With or Without Prior Revascularization and Recent Acute Coronary Syndrome in the ODYSSEY OUTCOMES Trial. J Am Coll Cardiol. March 2020.
[3]. Jiang J, Zhou YJ, Li JJ, et al. Uncontrolled hyperlipidemia in Chinese patients who experienced acute coronary syndrome: an observational study. Ther Clin Risk Manag. 2018 Nov 16;14:2255-2264.
[4]. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-2107.
[5]. ACC.20.Presentation Number:1313-088. https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/S0735-1097%2820%2932605-X
[6]. Effect of Alirocumab on Coronary Revascelarization in patients with Recent Acute Coronary Syndrome in the ODYSSEY OUTCOMES Trial.
[7]. Durairaj A, Sabates A, Nieves J, et al. Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 (PCSK9) and Its Inhibitors: a Review of Physiology, Biology, and Clinical Data. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2017 Aug;19(8):58. 
[8]. 王志明.转基因小鼠技术在全人源抗体药物研发中的应用[J].中国新药杂志,2016,25(22):2596-2602.
[9]. 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020, 4(04):280-286.
[10]. Authors/Task Force Members; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019 Nov;290:140-205.[11]. Landmesser U, Chapman MJ, Stock JK, et al. 2017 Update of ESC/EAS Task Force on practical clinical guidance for proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibition in patients with atherosclerotic cardiovascular disease or in familial hypercholesterolaemia. Eur Heart J. 2018 Apr 7;39(14):1131-1143.

-END-

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<![CDATA[1.5 g 钾配 500 mL 糖水,3 小时后患者死亡!]]> 2021-07-26 20:39:26.0 CMS用药情报站.png



案例回顾

患者李某,于 11:15 分因「突发四肢乏力 5+ 小时,不能行走」入院急诊。
12:12 实验室结果显示血钾 2.06 mmol/L,诊断为「低钾血症」。医院当即给予 10% 氯化钾 15 mL 加入 5% 葡萄糖液 500 mL 中缓慢静脉滴注并口服氯化钾缓释片对症治疗。
12:55 患者突发意识不清、呼吸浅慢不规则、心电监护显示血压监测不出及心率为零。医院抢救未果,于 15:50 宣布临床死亡。
患者家属认为院方在治疗过程中将氯化钾加入葡萄糖中静滴,有加重低血钾的可能,故以院方存在医疗过错为由,向法院提起诉讼要求医院赔偿。
上述病例虽为个例,但却由此引出一个问题,补钾时氯化钾究竟应该用糖配还是用盐配呢?

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01 参考资料意见不一 

《内科学》第九版:低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴,如血钾已正常,则将氯化钾加入葡萄糖液中静滴,可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。

《急诊与灾难医学》:低钾血症可在 500 mL 生理盐水或 5% 葡萄糖液中加入氯化钾 1.0~1.5 g。

氯化钾注射液说明书:一般用法将 10% 氯化钾注射液 10~15 mL 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 中滴注。

第 19 版《哈里森内科学》:静滴氯化钾必须用生理盐水而不是糖水,因葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症急性加重。

可以看到,各种参考资料对于此问题的意见并不统一,那临床究竟该如何做呢?

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02 临床优选「先盐后糖」


其实针对「葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症」这一说法,目前已经很少提起了,因为必须要足够高的糖浓度和大剂量胰岛素才会在短时间内促进血钾快速向细胞内转移。
5% 葡萄糖在不加胰岛素的情况下,血清钾向细胞内转移的作用很弱。因此,作为常规补钾手段的话,用糖溶并没有什么错。
另外,用糖做溶剂还可以在补充细胞外钾的同时补充细胞内钾,既可以提高补钾的效果,又可以避免血清钾浓度局部过高。
但为了避免上述提到的诱发胰岛素分泌问题,因此一般在静脉补钾时建议遵循第九版内科学中提到的观点,即先用盐溶,当血钾正常后改用糖。


03 正确补钾:方式、速度是关键


说到底,纠正低钾血症并不是「汤淡了要多加盐」这么简单的事,在短时间内往血管里补充过多的钾,会造成局部或瞬时血清钾浓度升高。
由于低血钾发生时细胞内钾浓度下降情况大于细胞外,所以快速补钾很容易引起瞬时高钾,反而更容易诱发致死性心律失常,特别是急性低钾血症患者。因此,在补钾时最最重要的不是溶剂,而是补钾的方式和速度。
那么,如何正确补钾呢?这个问题其实也是老生常谈了,今天我们就简单粗暴的整理一下:
• 轻度低钾血症:口服补钾,10% 氯化钾首选,10% 枸橼酸钾、氯化钾控释片次选,必要时可鼻饲。
需注意,钾盐对消化道粘膜有刺激作用,故应注意患者有无胃肠道反应。
• 严重低钾血症:15 mL 10% 氯化钾注射液 + GS/NS 500 mL,静脉滴注。先用 NS,如血钾已基本正常,则用 GS,这可有助于预防高钾血症。
补钾时注意浓度和速度,浓度不宜超过 40 mmol/L(< 0.3% 氯化钾),速度不宜超过 13.4 mmol/h(氯化钾 < 1 g/h)。
• 如因缺钾导致严重心律失常、呼吸机麻痹等情况时:补钾量可增大,速度可加快,5%~10% 葡萄糖液加 10% 氯化钾稀释成 67~134 mmol/L 静脉滴入,速度为 13.4~20 mmol/h,不宜超过 20 mmol/h。
• 对于危及生命的严重低钾,可考虑采取非常规的补钾方式,如通过中心静脉、输液泵补钾,但此项操作对医者的经验和技术要求较高。

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案例后续

低钾血症指的是血清钾 < 3.5 mmol/L,12:12 患者李某的血清检验结果显示血钾 2.06 mmol/L,即患者当时处于严重低血钾的状态,医方当即进行静脉补钾。
患者于 12:55 出现突发急性意识不清,考虑到实际执行医嘱的操作时间和药物的起效时间,可见医方对李某实际执行补钾的时间较短,在如此短的时间内,即使按照规定的静脉最高补钾速度和补钾量进行补钾,也仍然无法改变患者体内严重缺钾的生理状态。
对于这种危及生命的严重低钾,医方可考虑采取非常规方式进行补钾,但考虑到该院属于二级甲等医院,并且该操作并非为医疗常规做法,故也只能认为院方医生循规保守而畏于冒险。
关于补钾时的配液方式,由于医方是按照所使用的氯化钾注射液说明书上记载的方式进行配液,故认为院方并未违反医疗常规,不存在过错。
另外,患者的病历资料中,并无对患者尿量及输注氯化钾速度等情况的记录,故认定院方存在一定过错。但监测尿量、输注速度主要是为了防止患者产生高血钾的情况,而与患者的死亡并无直接的因果关系。
综上,结合患者李某的病情和疾病发展的规律,综合考虑院方的过错导致李某死亡的原因力大小,法院认为院方应承担 5% 的过错责任,其余 95% 由李某及家属承担。

策划:ly

投稿:wangliya1@dxy.cn

题图来源:站酷海洛

                       

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<![CDATA[从搜索到纠错,更好搜的「用药助手AI 版」来了]]> 2021-07-26 13:45:43.0 WechatIMG4926.png

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<![CDATA[术前几天停用华法林?一文总结围手术期抗血栓药物应用]]> 2021-07-26 11:00:27.0 临床上,患者是否正在接受长期抗凝治疗,在术前评估里是非常重要的一个项目。为了降低术中出血风险,术前通常需要停用口服抗凝药/抗板药,采用低分子肝素皮下注射来过渡抗凝。那么术前几天需要停药,是否需要过渡抗凝?如何评估围手术期发生血栓栓塞的风险?


接下来,我们将做一个简单梳理。


风险评估
围手术期血栓栓塞风险增加的因素主要有:1)需要长期抗凝的原发病;2)手术持续的时间;3)预期停止抗凝的时间;4)围手术期制动时间。
长期抗凝治疗的适应症有:1)机械性心脏瓣膜引起的动脉栓塞;2)房颤;3)静脉血栓栓塞
对于这些患者,围手术期中断抗血栓治疗会增加术后血栓栓塞(如中风或机械性心脏瓣膜血栓形成)的风险,从而导致严重后果。
例如:中风( 70% 死亡率或严重致残);机械性心脏瓣膜血栓形成(15% 死亡率);围手术期心肌缺血(患者死亡率增加 2~4 倍)。
CHADS2 评分
CHADS2 是一种用于评估心血管风险的评分系统。


高风险:总分 5~6 分;中风险:总分 3~4 分;低风险:总分 0~2 分,且无脑卒中及短暂性脑缺血发作 (Transient ischemic attacks, TIA)病史。


2 分以上意味着卒中风险增加,除非有抗凝的禁忌症,都建议抗凝治疗。目前的共识是卒中高风险患者使用华法林,中低风险患者使用阿司匹林。

风险分层
根据美国胸科医师协会关于围手术期抗血栓治疗的实践指南,可根据:1)机械性心脏瓣膜;2)房颤;3)VTE 三个指标对患者进行危险分层。
点击查看大图
不同风险层患者的围手术期抗凝方案有所不同。
高风险:未接受抗凝治疗的患者发生血栓栓塞的风险高于 10%,对于高风险的患者,推荐使用治疗量的低分子肝素或静脉使用普通肝素进行过渡抗凝。
中风险:未接受抗凝治疗的患者发生血栓栓塞的风险为 4~10%,根据手术出血风险选择治疗量/亚治疗量低分子肝素过渡抗凝。
低风险:不需要过渡抗凝治疗。如果手术要求 INR 正常,建议提前 5 天停用法华林,如 INR 下降缓慢还可用维生素 K 拮抗。


参考文献

[1] Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S. doi: 10.1378/chest.08-0675. PMID: 18574269.

[2]Santos C, Pereira T, Conde J. CHADS2 score in predicting cerebrovascular events: a meta-analysis. Arq Bras Cardiol. 2013 Mar;100(3):294-301. English, Portuguese. doi: 10.5935/abc.20130068. PMID: 23598585.

[3]  王西墨. Maingot 腹部手术学 第 12 版. 北京:北京大学医学出版社, 2017.01.


排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛


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<![CDATA[换药无小事,只要肯较真 | 一个平平无奇的操作里细节怎么这么多!]]> 2021-07-23 10:03:07.0

换药是每个实习生、规培生应该充分掌握的临床技能之一,是执业医师技能考试、规培技能考核等临床技能操作考试的必考项目,更是外科日常临床工作中的重要环节。
然而部分实习生把换药看作是机械重复的枯燥体力活,「因为上级老师不愿意干、没空干就让我去」,往往敷衍了事。


下面就来讲一讲换药的重要性。


01 人文关怀 爱伤救患

每次换药带教或考试环节都有人文关怀的内容,然而换药的人文关怀到底包含了哪些内容?


1)患者的隐私:换药之前必然要掀开患者的病号服,把身体的一部分裸露出来,这就需要我们在操作前拉上床帘,并要求部分家属回避。目前国内大部分医院的病房还不能做到男女完全分开,所以隐私的保护至关重要。


而且让患者在清醒状态下将部分身体裸露在医护人员面前,本身就会刺激患者本人的羞耻心和恐惧心理。所以在操作前,应该向患者作自我介绍,交代换药的必要性和可能出现的情况,安抚患者的情绪。


2)患者的体验:在换药时,患者容易表现出疼痛、恐惧、焦虑等情绪。切口根据部位、长度等因素不同,带给患者的疼痛程度是不同的;换药时,消毒液刺激伤口或涂擦、挤压、扩创等动作可能会带给患者前所未有的疼痛体验。所以此时轻柔熟练的动作、富有同情心的关怀至关重要。


患者及家属一般情况下对切口、伤口都带有恐惧、焦虑情绪,由于他们不是医务人员,所以不太在意腹腔内的手术情况,而只关心切口愈合情况。经常听到患者询问「我的切口缝了几针,多久可以拆线」。这时候换药的医生应当耐心地告知患者切口情况,取得配合,并对患者的体位和躯体活动情况加以宣教。


02 沟通 观察 临床思维

1)医患沟通:外科的临床工作非常忙碌,外科医生、研究生、实习生和患者及家属的沟通时间有限,基本就局限在查房的时候。所以可以在换药时和患者及家属进行充分的沟通,这就要求操作者熟练掌握换药技巧的同时一心多用,边观察、边询问、边聆听。


2)术后观察:全麻手术术后第一天患者基本都还戴着监护仪,也是术后主诉最多的时候,更是上级医师查房最仔细的一天。


换药时首先观察患者的体位、面容、表情,看患者是否存在因疾病本身、手术、切口、引流管而造成的强迫体位或痛苦病容,并加以宽慰和解释。这时就需要操作者具备相应的疾病知识和主人翁意识,当然,对手术过程的了解也是很重要的(如果没上手术,是没有底气和患者及家属进行交流的)。


再观察监护仪上的各项数据,并做好记录;观察引流管情况,记录引流量、性状、颜色、内容物、甚至气味等。


3)临床思维:换药后,应及时将已经记录好的患者的主诉、一般情况、查体方面的特殊情况,以及当天有意义的化验结果、辅助检查,再综合上级医师查房时的意见,用医疗语言写下来,这就是该患者当天的病程记录了。在此过程中遇到问题事后查阅资料、督促自己多上手术来增加对该种疾病和手术细节的认知,培养自己的临床思维。一切都水到渠成,不是简单的复制粘贴,更不是枯燥的重复机械劳动。


03 操作细节

如果换药仅是涂三遍碘伏、覆盖三层纱布、胶布固定的话,大可交给患者家属或者护工来做。作为医务人员,换药还有更深层次的内容需要关注。

1)切口基本情况:切口的愈合情况与患者的年龄、体质、免疫力、基础疾病、手术部位、活动度、切口张力、术中污染情况等关系密切。也与皮下缝合的紧密程度、是否留有腔隙、有无放置引流有关。



对于术中有打开胆道或胃肠道的普外科开腹手术,切口难免被细菌污染,术后换药至关重要。发生脂肪液化、渗出液或渗血较多的切口,都是细菌绝佳的培养基,换药时应根据切口实际情况用镊子自身的张力轻轻撑切口,辅以挤压,使切口内的积液排出。减少了「培养基」可以很大程度上减少切口感染的发生。


最后,如已撑开切口,覆盖纱布之前记得用镊子将皮缘外翻对齐。


2)轻柔操作:对于使用钉皮器的切口,消毒时碘伏棉球应「沾」而不是「涂擦」,棉球划过钉子的时候可想而知患者会有多痛,一个小小的动作也能减少患者的不适感。


3)胶布方向:虽然换药考试中要求胶布的方向与躯体纵轴垂直,但临床实际操作过程中应根据实际情况粘贴,避免照本宣科。


4)胶布位置:个别患者皮肤对胶布过敏,有的发红、有的起水泡,还有一些高龄患者皮肤弹性差、质地差,撕胶布时应用另一只手的手指按住皮肤缓慢撕下避免皮损。覆盖纱布后应有意识的躲避发红、破损的区域进行粘贴。并酌情用促进表皮生长的药物或凡士林纱布覆盖。


5)浓钠纱条:上级有时会说「切口里要放浓钠纱条」,对于新手,可能有些不太了解。这里的「浓钠」指的是用浓钠浸泡纱条后拧到半干,太干则影响浓钠的高渗杀菌作用,太湿则无法吸附液体发挥纱条的「拔脓」效果(自己体会,哈哈哈)。






关于污染、感染切口换药技巧的文章已经有很多了,在此就不过多赘述(主要是我的经验也不足)。

「池畔教授曾经说过:如果结肠癌、直肠癌的患者术后切口感染、迁延不愈,会推迟化疗的进行,对于癌症患者的影响可能是致命的,所以一定要管理好切口,这是大事。」


所以通过医生正确、细致的操作,使得患者切口尽早愈合、避免感染、减少疼痛、减少住院时间才是换药所包含的人文关怀。


排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[速扩!河南遭遇极端暴雨,最全自救锦囊在这里]]> 2021-07-21 08:00:00.0 这是一篇希望大家都用不到,但也希望能够帮到更多人的内容。


7 月 17 日以来,河南省遭遇极端强降雨,中西部、西北部地区出现成片大暴雨,部分地区特大暴雨。


郑州市多条河流水位持续上涨并出现险情,多座水库超汛限水位,城区积水严重。


全省的强降雨达到高峰,部分地区用电中断、地铁停运,防汛抗灾形势十分严峻。郑州市防汛抗旱指挥部已将防汛应急响应提升至 I 级。


图片来源:大象新闻


另据凤凰网消息,郑州昨日(20 日)下午 16~17时,雨量达到 201.9 毫米,相当于 1 小时下了去年 1/3 的降水量。


这也是全球大中城市,小时雨强的最大纪录。


暴雨持续涌入各个地铁站,地面交通全面停运,城市内涝严重。


图片来源:网络



这次强降雨,持续时间长,完全结束可能得等到 23 日。


洪涝灾害不仅会影响出行,造成财物损失,更会带来不同程度的健康隐患。现阶段只能趋利避害,尽量做好防灾减灾工作。


如果你或亲友正处在暴雨洪涝受灾区,或者担心自己未来会受到影响,那么这篇文章一定可以帮到你。


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洪水来袭自救指南


    一、危险地区做好防洪准备

  1. 准备应急避难包


    二、洪水来袭时注意事项

  1. 步行时

  2. 开车时

  3. 室内安全

  4. 食物安全


    三、急救

  1. 溺水急救

  2. 防触电与触电急救


    四、洪水消退后的注意事项

  1. 消除霉菌

  2. 家庭安全

  3. 防止触电


    五、联系紧急救援


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一、危险地区做好防洪准备

如果你身处东南沿海或者降雨量较大的地区,海啸、洪水风险较大时,家中建议配备应急避难包,简单说就是能让家庭成员安全生存几天所需要的物质。


应对海啸洪水的应急包中建议配备:一人一件救生衣、每人每天 3 升的饮用水、压缩饼干等不易腐败的食物、能处理伤口的急救包、充电宝、湿巾等卫生用品、急救毯、现金、防水袋包裹的身份证复印件等。


此处特别提醒大家注意准备「保温毯 / 急救毯」。如果遇到洪涝灾害,可能打湿身体甚至浸泡在水中,有失温风险。从水中脱险后,除了尽快去往安全区域外,同时也要尽快换掉打湿的衣物,让身体恢复干燥、温暖。


应急包之外,尽量熟记本地的应急救援电话。


洪水就要来袭时,如果有时间,还要给塑料瓶装满饮用水、拔掉电器电源线。

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二、洪水来袭时注意事项

1. 步行时

我们希望洪水来临时不要步行出门!不要步行出门!不要低估洪水上涨的速度,也要知道水流可以让原来的井盖、雨水篦子离位,脚下危险重重。更不要在海岸边或者河边步行。

如果洪水上涨过快,你正在步行路上,可以尽快向上坡、高地等地势高的地方转移,甚至可以爬上屋顶、大树暂避风险。已无法转移至高处时,尽可能利用手边的门板、木床等漂浮物。

2. 开车时

有洪水来袭风险时,不要开车!不要开车!开车并不能让你有更多保护。如果在开车,请迅速开向高处,不要盲目驶入桥下、隧道等容易积水的地方。一旦熄火马上下车步行转移,不要在车中等待救援。

3. 室内安全

用胶带纸封住门窗尽量减少进水。房间进水后保证关闭电源,如果要使用自来水,一定要煮沸。进入房间地势较高的部分收听广播等及时获取信息。不要接触污水,尤其是已被污水污染的食物。已被水浸泡的电器也尽量远离。

4. 食物安全

① 不喝生水。饮用水和用来做饭的水,都要进行氯化消毒或者煮沸处理。也注意不要用洪水洗菜、洗水果、洗碗或洗漱。

② 不要吃被洪水淹死或者死因不明的禽畜,不要捡食死掉的鱼虾贝类。

③ 被水浸的叶类、根茎类蔬菜,如果没有腐烂,可用清水洗干净后煮熟煮透食用。

④ 提倡用炖煮、焖烧等长时间加热的烹调方法将食物煮熟、煮透。

⑤ 不要吃不明的食物,或者使用不明、外观类似盐、糖的 「调味料」,以免发生中毒。

⑥ 尽量不吃剩饭剩菜,如果剩饭剩菜要留到下一餐食用,需要冷藏保存,下一餐食用前一定要彻底加热。

⑦ 断电后的冰箱冷藏大约可以维持 4 小时的温度,冷冻通常可以保持 24 小时内。此时存放的食物尚且安全。

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三、急救

1. 溺水急救

如果遇到有人溺水,不要控水!不要控水!不要控水!正确急救方法是这样的:

① 清醒,有呼吸和脉搏

叫 120 后,陪在溺水者身边,可以换上干衣服,裹上毯子,注意保暖,然后等待救援人员。

② 无反应,有呼吸

清理溺水者口鼻中的异物,并使其保持在侧卧位,等待救援人员。等待过程要密切观察呼吸和脉搏情况,呼吸脉搏消失时进行心肺复苏。

③ 无反应,无呼吸

立刻清理口鼻异物,保持呼吸道通畅,进行心肺复苏。


图片来源:人民日报

风雨同舟,共度难关。

愿河南人民平安。


本文审核专家

策划制作

策划:Eric  天线    |    监制:Feidi

封面图来源:澎湃新闻

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<![CDATA[Top10经典指南限时7天免费,心内科、呼吸科看过来!]]> 2021-07-19 19:19:19.0

上周,我们开启了 7 月福利活动:票选热门科室必备指南,用药助手限时免费送~

活动第一周(7.12-7.18):你一票我一票,心血管科室必备指南就能免费了!

共有1220名小伙伴参与活动投票,现结果已出炉!

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限时免费时间:7.19-7.25(此期间所有小伙伴均可免费查看)

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活动第二周:你一票我一票,呼吸科室必备指南就能免费了!

活动期间(7.19 - 7.25)所有医生可在投票页面「呼吸科常备指南列表」中,勾选你觉得重要的指南并提交(也可以叫上小伙伴们一起拉票);

投票结束后(7.26 - 8.1)结果列表前 10 名指南将在 App 内免费开放,所有用户均可查看,享受会员级数据(价值 782 元/年)。

(若表单打开失败,是因为活动火爆,请稍后刷新重试~)

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<![CDATA[肌注 or 皮下?过敏性休克,肾上腺素应该这么用!]]> 2021-07-19 10:04:08.0 CMS午间干货.png


请看来自于丁香园论坛的一则话题讨论贴:

@ 大鱼 ***:外科课上遇到输血反应严重时立即停止输血 + 皮下肾上腺素。老师说临床上是肌注肾上腺素,不用皮下注射。然后我去翻了黄家驷版的外科学,写的也是皮下注射。按理论是肌肉下血管更丰富,药物吸收更快。那临床上是按教材上的皮下注射还是选择肌肉注射?课本为什么还是都写得是皮下注射?

医学生最先学习的知识来源于教科书,也因此记忆最深刻。由于教材更新的节奏往往跟不上指南、共识更新的节奏,导致理论知识与实践操作脱节,一到临床工作时,遇到严重过敏反应抢救时就不知所措。
如人民卫生出版社 2019 年再版的《基础护理学》(第 6 版)教材上,抢救过敏性休克时肾上腺素的剂量、给药途径、间隔给药时间等都没有更新:

肾上腺素是把双刃剑,用得好是天使,用不好是魔鬼。万一用错了,就怕「秒杀」患者。
接下来,我们结合教材上存在的问题,再来梳理一下肾上腺素在严重过敏反应急救时的用法、剂量和途径等问题。

Q1

肾上腺素只在过敏性休克时使用吗?




目前,肌注肾上腺素已作为严重过敏反应急救时的一线用药,但临床上仍存在着使用不足的问题。分析原因,主要还是与基层医护人员把握不好肾上腺素的使用时机有关。
药物说明书上使用肾上腺素的适应症是缓解药物引起的过敏性休克。
但严重过敏反应 ≠ 过敏性休克。严重过敏反应是一种比过敏性休克范围宽广许多的综合征,因此,使用肾上腺素的时机不能只以血压下降为主要依据。

Q2

如何诊断严重过敏反应?




首先,我们来了解严重过敏反应的定义:严重过敏反应是系统性的超敏反应,通常发病迅速,可导致死亡,累及气道、呼吸和/或循环系统重度反应可危及生命,可能不并发典型的皮肤表现或循环休克症状。
再来看严重过敏反应的诊断标准:

从上图中可见,如果出现典型的皮肤表现合并其他至少一个系统表现(呼吸系统、心血管系统、胃肠道系统),就要考虑严重过敏反应。

Q3

三大系统的临床表现是指




呼吸系统:指出现呼吸道症状,如呼吸困难、喘息/支气管痉挛、喘鸣、PEF 下降、低氧血症。
心血管系统:是指血压下降或伴终末器官功能不全(循环衰竭、晕厥、尿便失禁)。
胃肠道系统:是指出现严重的胃肠道症状(如剧烈腹绞痛,反复呕吐),尤其是在非食物变应原暴露后。
备注:暴露已知或可疑的变应原之后数分钟至数小时内急性发作的血压降低或支气管痉挛/喉部症状,可无典型的皮肤症状。

Q4

为什么首选肌内注射




根据世界过敏组织 (WAO) 2020 严重过敏反应指导意见,如果患者发生严重过敏反应,第一时间肌注肾上腺素:

相比皮下注射更推荐肌内注射,是因为后者总是能使肾上腺素血浆和组织浓度增加更快。
肌内注射也优于静脉推注,因为在许多情况下前者更快、更安全(即,心血管并发症风险更低,如重度高血压和室性心律失常)。
而选择大腿中部外侧(股外侧肌)进行肌注,不易伤到血管、神经,且面积大,操作更方便。

Q5

肾上腺素的使用剂量是多少?




对于新手或第一次遇到严重过敏反应的临床医护人员,急救时一时心急可能确定不了肾上腺素的剂量。
再次强调:肾上腺素的使用剂量为 0.01 mg /kg,肌注最大剂量为 0.5 mg
为便于记忆,特整理一张肾上腺素用于严重过敏反应肌注时的简化用药方案。见下图。

提醒:根据症状缓解情况,可于 5~15 min 重复一次。对于合并有气道痉挛的患者,可以吸入 β2 受体激动剂,如沙丁胺醇。上气道梗阻时,可使用雾化肾上腺素。



一图掌握严重过敏反应的抢救流程




根据 ABC(气道、呼吸与循环)情况进行评估分级(见下图),然后再做相应的处理。
呼吸时间过往文章:李勇《过敏性休克如何抢救?收藏这张流程图轻松搞定

排版:Rabbit

策划:飞腾投稿:wangliya1@dxy.cn
题图:站酷海络 

参考文献:
1、姜楠楠,向莉. 世界过敏组织 (WAO) 2020 严重过敏反应指导意见要点. 中华临床免疫和变态反应杂志,2021,15(1).2、翻译: 叶鲁思;译审: 林进. 教授全身性过敏反应的紧急处理 – UpToDate. 2019-3-21.                        

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<![CDATA[重要更新| 诊疗顾问新增 1000+ 疾病的「经典药物」]]> 2021-07-15 15:11:13.0 无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

额头.jpeg

(图片来源:站酷海洛)

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遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

小兴奋.png

(图片来源:网络)

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目前,国外已经有一些辅助临床诊疗决策的数据库,但语言和人种的差异性导致了这些数据库的「水土不服」。

用药助手一直关注着这一领域,通过大量深入的用户调研,参考国内外权威医学指南、文献、专著等,构建了一个以疾病为中心、辅助医生临床诊疗全过程的数据库——「诊疗顾问」!临床遇到难题,找指南问同行需要 1 天,找「诊疗顾问」只需 1 分钟。

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(图片来源:站酷海洛)

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2. 诊       断:包括诊断标准、辅助诊断等内容。帮助用户在疾病诊断方面快速定位,并为排除其他相似疾病提供参考,为正确诊断夯实基础。

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5. 控制目标:主要阐述疾病治疗的终点或持续治疗 / 出院指标等内容。

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<![CDATA[从头到脚,各器官对应肿瘤标记物全梳理]]> 2021-07-14 10:48:04.0 CMS午间干货.png

肿瘤标记物有助于肿瘤的筛查、协助诊断和判断预后,但是它们的器官特异性和准确性又使得这个问题变得复杂。我们就按照人体从头到脚的解剖顺序来一一解说常见的肿瘤标记物。

01. 垂体

垂体瘤是一种具有神经内分泌功能的颅内常见肿瘤,因此它的临床表现和垂体瘤具体分泌的激素类型有关。其涉及到的首选标记物是人生长激素(HGH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和催乳素,每一种内分泌激素都对应着不同的临床表现。需要知道的是,垂体瘤大多为良性,一般采用内分泌或手术治疗,只有极少数的病人会得垂体腺癌,恶性程度高,容易远处转移。

02. 甲状腺、甲状旁腺

甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤,涉及到的首选肿瘤标记物有如下三种:甲状腺球蛋白(TG)、降钙素(CT)、癌胚抗原(CEA)。TG 虽然是甲状腺产生的特异性蛋白,但它对疾病病因诊断缺乏特异性,故而一般临床上不会用于分化型甲状腺癌的术前诊断,但它的变化情况却是判断肿瘤残存或复发的重要指标,可以用于检测分化型甲状腺癌术后的复发和转移。甲状旁腺瘤临床比较少见,其主要涉及到 CT、PTH 等内分泌激素,甲状旁腺瘤也主要影响钙磷调节,出现骨质的疏松和血钙的升高。甲状腺癌为恶性肿瘤,手术是基本治疗方法,TG、CT、CEA 可用于术后的随访,检测肿瘤的残存和复发情况。甲状旁腺瘤虽然是一种良性内分泌肿瘤,但因其甲状旁腺功能亢进会对骨骼系统和泌尿系统(主要是泌尿系结石)有严重损害,所以其治疗原则上是手术切除。
03. 头颈部区域

头颈部恶性肿瘤首选的肿瘤标记物是鳞状细胞癌抗原(SCC)、CEA。SCC 的特异性很不错,是很有效的鳞癌标记物,而 CEA 属于广谱性肿瘤标记物,在早期其诊断作用不强。
04. 食管

食管癌涉及的肿瘤标记物有细胞角蛋白片段 19(CYFRA21-1)、CEA、SCC、组织多肽特异性抗原(TPS)。上述肿瘤标记物一般需要联合使用,可以提高中晚期食管癌的诊断、预后判断及监测随访观察的效果,但总体而言,对于食管癌的肿瘤标记物的诊断特别是早期诊断并不成熟。
05. 

对于原发性肺癌所涉及到的肿瘤标记物,美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标记物专家组推荐有 CEA、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、CYFRA21-1、胃泌素释放肽前体(ProGRP)、SCC。对于小细胞肺癌而言,NSE 和 ProGRP 是理想的指标,而 SCC、CEA、CYFRA21-1 则有利于非小细胞肺癌的诊断。当然了,上述指标均具备随访价值,对判断复发或转移有意义。
06.

胃癌在我国消化道肿瘤中非常常见,并且现在具有发病年轻化的趋势。其涉及到的肿瘤标记物是糖类抗原 72-4(CA72-4)、CEA、CA19-9、CA50,其中首选的是 CA72-4,它对胃癌的敏感性较高,但是其它消化道肿瘤和卵巢癌时该指标亦可升高。
07. 乳腺

乳腺癌是严重威胁女性健康的一种恶性肿瘤,其涉及到的首选肿瘤标记物是 CA15-3 和 CEA,此二者在乳腺癌中应用价值较高,他们的联合使用可以显著提高对肿瘤复发和转移的检测敏感度。但是上述两个指标并不适合乳腺癌的筛查和诊断,因它们对局部病变敏感度低,且在某些良性病变中也可以出现。
08. 胰腺

胰腺癌的恶性程度很高,临床上常用的与胰腺癌相关的肿瘤标记物有 CA19-9、CEA、CA125,这三者中应用最广泛价值最高的就是 CA19-9,因此,它也是胰腺癌首选的肿瘤标记物。CA19-9 可用于胰腺癌的辅助诊断、疗效检测和协助判断复发转移情况,未经治疗的胰腺癌 CA19-9 可逐步增高,其测定值通常和临床病程有较高的相关性。需要注意的是,虽然 CA19-9 对胰腺癌来讲是首选肿瘤有标记物,但它也有局限性,即在胆道感染、炎性时可出现假阳性。另外,部分(大约在 3%~7%)胰腺癌患者为 Lewis 抗原阴性血型结构,是不表达 CA19-9 的。
09. 肝脏

原发性肝癌的首选标记物当然是甲胎蛋白(AFP),其数值也用于对肝癌的临床诊断,且在早期筛查中扮演重要角色。当 AFP ≥ 400 ug/L,排除活动性或慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等,即可达诊断标准。此外,α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原也是常用的肝癌诊断分子标记物。
10. 胆囊、胆道

胆囊癌和胆管癌绝大多数为腺癌,侵袭力强,预后差,其涉及到的首选肿瘤标记物是 CA19-9 和 CEA 等。特别是在胆管癌的诊断、随访和评估治疗效果方面,CA19-9 有一定意义,据文献报道,其特异性为 92.7%,敏感性为 50%。此外,CA19-9 和 CEA 也可用于病情监测。
11. 结直肠

结直肠癌相关的肿瘤标记物有 CEA,CA19-9,有肝转移的还需查 AFP,有卵巢转移的需要查 CA125。
12. 肾脏

很长一段时间内,一直没有发现肾癌特异的肿瘤标记物,后来人们认识到在正常肾组织中 M2 肾丙酮酸激酶(M2-PK)主要表达于远端肾小管,其对肾细胞癌具有较高的敏感性,被认为是有前途的一种肾癌标志物。丙酮酸激酶是糖酵解途径关键酶,具有 L、R、M1、M2 几种同工酶。M2-PK 是指 M2 型丙酮酸激酶。当细胞恶变时,M2 同工酶表达上升会导致肿瘤细胞中 M2-PK 含量的增高,进而导致肿瘤细胞的生长和转移。因此其首选的肿瘤标记物是 M2-PK、组织多肽抗原(TPA),次选 CEA。
13. 肾上腺

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤(PPGL)首选的肿瘤标记物是肾上腺素类物质(血浆)、儿茶酚胺(尿)、嗜铬素蛋白 A(CgA),次选高香草酸(尿)、香草扁桃酸(尿)、NSE 等。CgA 的血浆浓度可作为 PPGL 和术前 MN(甲氧基肾上腺素)、 3MT(3-甲氧基酪胺)水平正常患者功能活性的替代标志物。其具体临床意义是, 在产生 MN 或 3MT 的肿瘤患者中, 手术恢复后 2~6 周,出现 MN 或 3MT 水平明显升高可能提示存在肿瘤切除不完全或复发。
14. 类癌

这是一类起源于胃肠道内分泌细胞的低度恶性肿瘤,其特点是,组织结构像癌,有恶变倾向,但很少发生转移,故此得名类癌,属少见病范畴。其可分泌大量 5-羟色胺等生物活性物质,会引起血管运动障碍、胃肠道症状等,统称为类癌综合征。因此其首选标记物是 5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸(尿)。
15. 卵巢

卵巢癌首选的肿瘤标记物是 CA125 和人附睾蛋白 4(HE4),二者在卵巢上皮癌中有非常高的应用价值。CA125 是最常用的卵巢肿瘤标记物,特别是浆液性卵巢癌的首选肿瘤标记物。有文献研究发现,CA125 在绝经人群的应用价值更高。HE4 的诊断特异度显著高于 CA125,而且有一个很大的优势——其水平不受月经周期和绝经状态的影响。需要知道的是,临床上常用的 ROMA 指数是将 CA125 和 HE4 结合的一个模型,它的具体数值取决于 CA125 及 HE4 水平、激素、绝经状态。当然了,与卵巢恶性生殖肿瘤有关的肿瘤标记物还有 AFP、β-人绒毛膜促性腺素(β-hCG)、NSE、乳酸脱氢酶(LDH)、CA19-9 等。
16. 膀胱

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一,美国 FDA 批准的膀胱癌尿液标志物检查方法有核基质蛋白 22(NMP22)、膀胱肿瘤抗原(BTA)、纤维蛋白原降解产物(FB/FDP)等。上述标记物虽然灵敏度较高,但其特异度较低。
17. 子宫

子宫内膜癌目前其无特异敏感的标记物,可选择 CA125、CA19-9、CA153 等作为肿瘤标记物,上述指标对诊断和疾病的术后检测有一定参考价值。
18. 前列腺

前列腺癌首选肿瘤标记物是前列腺特异抗原(PSA)、游离 PSA、前列腺癌基因 3(PCA3)(尿)。PSA 对前列腺癌具有高度特异性,其正常值一般小于 4 ng/mL,但当 PSA 大于 10 ng/mL 时对前列腺癌具有临床诊断的显著意义。需要注意的是,良性前列腺增生和前列腺炎也会有 PSA 增高,这时候就需要行游离 PSA 检测。
19. 睾丸

睾丸癌为罕见癌症,其主要表现是睾丸里出现硬肿块,可增大、转移扩散,其涉及到的首选标记物有 AFP、β-hCG、LDH、胎盘碱性磷酸酶等。睾丸癌被认为是一种可治愈的恶性肿瘤, 多数患者治疗后可长期生存。

本文首发:肿瘤时间

投稿及合作:wangliya1@dxy.cn  

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<![CDATA[多地疾控:公共场所健康码、疫苗接种码都要查|丁香早读]]> 2021-07-14 10:00:00.0


 每个工作日早晨

丁香早读 准时更新

第一时间 追踪医疗热点


江苏 12 日新增 1 例本土确诊病例,为境外输入关联病例

 

7 月 12 日 0~24 时,江苏新增本土确诊病例 1 例(境外输入关联,在南京市定点医院治疗),新增境外输入确诊病例 1 例(阿根廷输入,在南京市定点医院治疗)。

 

图源:江苏卫健委

 

截至 7 月 12 日 24 时,江苏省累计报告确诊病例 747 例(其中境外输入 115 例),除 1 例本土(境外输入关联)确诊病例和 8 例境外输入确诊病例在定点医院隔离治疗外,其余均已出院。

 

目前,江苏省追踪到确诊病例和无症状感染者的密切接触者 20405 人,已解除医学观察 20071 人,尚有 334 人正在接受医学观察。(来源:江苏卫健委)

 

 

 

多地疾控:公共场所健康码、疫苗接种码都要查

 

7 月 12 日,江苏徐州市疾病预防控制中心发出公开信。

 

图源:徐州市人民政府

 

为巩固常态化防控成果,全市将在医疗机构、社会福利养老机构、商场超市、农贸市场、文化娱乐场所、宾馆酒店、餐饮单位、车站机场和政务服务大厅等公共场所,开展新冠病毒疫苗接种查验工作。

 

徐州市疾病预防控制中心指出,当前,新冠肺炎疫情仍在全球肆虐,国内疫情防控形势严峻复杂,接种新冠病毒疫苗是防控疫情最有效的手段。

 

国家实施免费接种政策,积极构筑全民免疫屏障,是对人民群众身体健康和生命安全最大的关心关爱。

 

目前,我市常住人口新冠病毒疫苗首针接种率接近 50%,其中 18 岁及以上人群首针接种率超过 60%,但是距离 77.6% 的全民「免疫屏障」目标还有较大差距。

 

徐州市疾病预防控制中心提醒,请大家为了自己和家人的健康,尽快到就近的接种点进行首针接种,并按照预约时间尽快完成全程接种。

 

浙江省宁波市宁海县也发布类似通知,7 月 12 日起,全县机关企事业单位、医疗机构、车站、高铁站、养老院、敬老院、福利院、学校(幼儿园、托儿所、校外培训机构)、监所、宾馆、旅馆、民宿、农家乐、酒店、商场、超市、银行、农贸市场、景区、图书馆、文化馆、剧院、博物馆、影院、KTV、网吧、健身房及各类办事大厅等人员密集场所全面实行健康码和新冠疫苗接种后金边标识码「二码联查」。

 

图源:宁海发布

 

即在查验健康码的同时检查新冠疫苗接种记录(标识),并对未接种人员信息进行登记,动员其及时接种,同时相关信息由行业主管部门收集汇总后报县疫情防控办备案。

 

各乡镇(街道)要落实属地责任,各行业主管(监管)部门要履行监管责任,加强疫情常态化防控工作指导、监督检查等。

 

另外,江西省赣州市定南县、江西抚州市崇仁县及陕西韩城市等地也发布了类似的通知。(来源:徐州市人民政府、宁海发布、澎湃新闻)

 

 

 

云南昨日新增本土新冠确诊病例 1 例:在瑞丽,为轻型

 

7 月 12 日 0 时至 24 时,云南省新增新冠肺炎本土确诊病例 1 例。新增境外输入确诊病例 6 例、无症状感染者 1 例。

 

图源云南发布

 

截至 7 月 12 日 24 时,云南省现有确诊病例 155 例(本土 60 例,境外输入 95 例),无症状感染者 21 例(本土 1 例,境外输入 20 例),均在定点医疗机构隔离治疗和医学观察。

 

新增确诊病例信息:

 

确诊病例 1:男,18 岁,缅甸籍。

 

于 7 月 12 日在瑞丽市重点人群核酸检测中发现,即用负压救护车转运至定点医院隔离诊治。结合流行病学史、临床表现和实验室检测结果,诊断为新冠肺炎确诊病例(轻型)。(来源:云南发布)

 

 

 

国家医保局曝光今年第 4 期 10 例典型案件,最高涉及金额超千万

 

近日,国家医保局曝光了 2021 年第 4 期共 10 例典型案件,其中涉及北京市昌平区北城中医医院、天津市南开康泰医院、上海市宝山区宝济护理院及福建省漳州正兴医院等 10 所医疗机构。

 

图源:国家医保局

 

其中,福建省漳州正兴医院违规结算医保基金案所设医保基金高达 12739795.72 元。案件详情如下:

 

经福建省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查,发现漳州正兴医院存在多收费、分解收费、超标准收费、串换收费等违规结算医保基金行为,涉及医保基金 12739795.72 元,扣除日常监管和专项检查已扣款的违规金额 1501269.97 元后,确认违规金额 11238525.75 元。

 

当地医保部门依据协议约定,追回漳州正兴医院违规结算的医保基金;要求该院限期整改,并将其他相关问题移交卫健部门。

 

目前,该院违规结算的医保基金 11238525.75 元已全部追回。(来源:国家医保局)

 

 

 

卫健委:我国近视低龄化问题仍突出,过半儿童青少年近视,小学阶段近视率攀升快

 

7 月 13 日,国家卫生健康委召开新闻发布会,介绍儿童青少年近视防控、暑期学生健康有关情况。

 

图源:国家卫健委

 

国家卫健委表示,为全面评估儿童青少年近视率情况,2020 年 9~12 月我国全面开展了近视专项调查,覆盖全国 8604 所学校,共筛查 247.7 万名学生。

 

结果显示 2020 年我国儿童青少年总体近视率为 52.7%。其中,6 岁儿童为 14.3%,小学生为 35.6%,初中生为 71.1%,高中生为 80.5%。2020 年总体近视率较 2019 年(50.2%)上升了 2.5 个百分点,但与 2018 年(53.6%)相比,仍有所下降,下降了 0.9 个百分点。

 

国家卫健委表示,2020 年我国学生近视早发现象得到一定缓解,但近视低龄化问题仍然突出。

 

2020 年各地 6 岁儿童近视率均超过 9%,最高可达 19.1%;小学阶段近视率攀升速度较快,从小学一年级的 12.9% 快速上升至六年级的 59.6%,平均每升高一个年级近视率增加 9.3 个百分点,显示幼儿园和小学是我国近视防控的重点年龄阶段。(来源:国家卫健委)

 

 

 

12 日 31 省市自治区新增本土确诊 2 例,境外输入 27 例

 

7 月 12 日 0~24 时,31 个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例 29 例,其中境外输入病例 27 例(云南 6 例,上海 5 例,河南 3 例,广东 3 例,福建 2 例,湖南 2 例,北京 1 例,天津 1 例,江苏 1 例,湖北 1 例,四川 1 例,陕西 1 例),本土病例 2 例(江苏 1 例,云南 1 例);无新增死亡病例;无新增疑似病例。(来源:国家卫健委)


第 633 期丁香早读到此结束

策划:ZnCu

题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[免费送指南,只等你来选!助力中国医生临床平安]]> 2021-07-12 19:08:08.0 WechatIMG4926.png

药药常常问周围的医生朋友一个问题:

行走临床,最重要的是什么?

是健康的身体,能熬住一个接一个的夜班?是强大的记忆力,能拿下一次接一次的医考?
还是耐心的性格,能安慰一群接一群焦虑的患者?
最后得出的共识是:不断学习的能力!能扛住一年又一年的临床压力!
医生大概是最需要终身学习(压力最大)的职业了!

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(图片来源:网络)

临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?
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(图片来源:站酷海洛 & 用药助手设计团队)


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<![CDATA[伤口生机勃勃、MRI 示脑猥琐:这些奇幻病历,把主任都气傻了]]> 2021-07-12 10:39:35.0


病历书写,学问千千万。


随着龙飞凤舞手写体病历时代的过去,住院病历记录已经迎来电子时代。


广大医学后生们,可算是凭借一次次手误和眼误,把电子病历玩出了花儿。



 ★ 双手就是猪蹄派 ★ 



主诉:皇儿腹痛 3 小时,加重半小时


★ 主任批语:皇儿还是患儿?你小子是太医是咋地?




主诉:体检发现胆囊 2 年


★ 主任批语:挺巧,不用体检我也能发现你有个胆囊。




现病史:患者自觉记忆力减退,查核磁共振诊断为脑猥琐。


★ 主任批语:合着你才是脑萎缩?




现病史:半年前诊断为「慢性肾衰竭」,定期偷袭。


★ 主任批语:定期偷袭透析室?




病程:××× 主任吃饭后指示/××× 主任查房后自杀


★ 主任批语:第一,我吃不吃饭都得指示;第二,我不是查房后自杀,我是看完你的病历想自杀。




病程:患者持续低流量吸烟


★ 主任批语:把科室里氧气罐都换成华子,你觉得如何?




病程:患者每餐尿量 10 mL


★ 主任批语:喝尿还是喝奶?我看营养科不锤死你!




病程:患者今日属狗,手术切口干燥,无液体渗出。


★ 主任批语:患者明天属啥?




查体:左侧甲状腺可以摸到一个小姐姐,表面光滑,随吞咽上下活动。


★ 主任批语:上次写「双肺散在小姐姐」的,是不是也是你?



 ★ 小作文派 ★ 


主诉:患者外阴瘙痒不适 3 天,如蚂蚁在爬
★ 主任批语:





主诉:男性患者,腹部痛如产仔 2 小时
★ 主任批语:产仔 2 小时是哪种痛,你先形容一下。



现病史:深夜妇科,一女性步履蹒跚,扣门而入,小腹剧痛。急问疼痛情况,月经史,是否有出血,患者先避而不答,后轻声从牙缝中挤出三字:「太猛了」。
★ 主任批语:小说看多了?



现病史:患者好转出院,院外病情控制可,但是好景不长,又犯病了。
★ 主任批语:



现病史:患者入院前曾看过八字,活不过 73 岁,今年正好 73,遂忧心忡忡,不思饮食。

★ 主任批语:



现病史:刚拉完又想拉,拉又拉不出,一直想拉。
★ 主任批语:



病程:患者今天感觉很不舒服,原因是 3 天不能解出大便。给予果导 1 片,大便未解出,又给 1 片,还是没有解出。请示 ×× 主治医师,指示再给 2 片。病人服用后顺利解出许多大便,目前患者感觉好极了
★ 主任批语:流水账小作文,勉强给你个及格分。



病程:主任查房后摇摇头说:「这个病人没救了,叫她家拉回去吧!」师兄也摇摇头,告诉病人:「你家没治了,回家吧。」家属转告病人,病人说死也要死在我们医院,拉我们垫背!
★ 主任批语:



病程:今天阳光明媚,我和主任去查房,主任站床头,我站床尾…(中间省略  1000 字)…病人笑了,主任笑了,我也笑了!
★ 主任批语:还挺和乐融融的



查体:伤口生机勃勃
★ 主任批语:



会诊单:我科束手无策,走投无路,请贵科高抬贵手,不吝赐教。
★ 对方科室:拒绝

 ★ 毫无逻辑派 ★ 

主诉:患者便秘,大便 10 次/天(10 天/次)
★ 主任批语:挺能拉的



主诉:孕 35 + 6 周,G1P10
★ 主任批语:母猪都没这么能生,请尊重产妇,如实填写。



现病史:患者被车撞死后自诉大腿疼痛难忍
★ 主任批语:用灵魂和你沟通的吗?



现病史:晒衣服时,一棍子打太阳上了
★ 主任批语:这棍子够长,打的是「太阳穴」吧?



诊断:冠状动脉诱惑性心脏病
★ 主任批语:冠状动脉诱惑了谁?



手术申请单:计划行「胃癌根治术 + 全腹腔脏器切除术」
★ 主任批语:全脏器切除, 你告诉我腹腔里还剩啥?



死亡记录:患者已于 XX 时 XX 分去世,签字不同意尸检
★ 主任批语:无话可说

 ★ 偷懒派 ★ 

病程:患儿男,10 月,职业学生
★ 主任批语:复制怪,删除几个字会少胳膊断腿吗?



查体:肝无、肾无、脾无
★ 主任批语:多写一个「殊」



检查:因需完善无痛胃镜检查,故先查甲、乙、丙检查...
★ 主任批语:不懂就问,「肝」被你吃掉了?

策划:carollero/内容审核:gyouza

图片来源:图虫创意/自己做的
创意来源:丁香园公众号评论区
以上纯属娱乐 感谢丁香园读者对此文作出的贡献                       

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<![CDATA[糖尿病酮症酸中毒:补液为什么要用葡萄糖?]]> 2021-07-12 10:16:02.0 CMS用药情报站.png

近期,丁香园论坛「内分泌板块」有一项精彩的讨论:



目前糖尿病酮症酸中毒(DKA)治疗标准为「先盐后糖」:


血糖 > 13.9 mmol/L:胰岛素 + 生理盐水;

血糖 < 13.9 mmol/L:胰岛素 + 5%葡萄糖。

 

那么究竟为什么要「先盐后糖」?又为何血糖 13.9 mmol/L 时补液要由「盐」变为「糖」?

 


一、补液为什么要用「盐」?


糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于渗透性利尿引起严重脱水、电解质丢失、组织微循环灌注不良,使胰岛素不能发挥生物效应,所以在给胰岛素的同时用生理盐水快速扩容是关键,胰岛素只有在组织恢复我有效灌注后才可以发挥作用。

  


二、补液为什么要用「糖」?


1、防止低血糖的发生


在补充胰岛素的过程中,血糖下降速度不宜过快,以每小时下降 2.8 ~ 4.2 mmol/L 为宜。且在治疗的前 4 ~ 5 小时内,血糖不得低于 11.1 mmol/L。


由于胰岛素敏感性增加,随着酮症酸中毒的纠正可能会迅速出现低血糖,而一旦让血糖降至低血糖水平,就会导致反调节激素引起的反跳性酮症。反跳性酮症需要更长的治疗时间。因此需要补充葡萄糖,预防低血糖的发生。

 

2、充能量,促进葡萄糖转移细胞内,抑制脂肪分解导致肝脏的酮体产生


(1). 酮体生成原因


正常人饥饿一段时间后肝糖元会分解维持血糖,肝糖原分解完就会开始动员脂肪,产生酮体。而糖尿病患者因为机体利用葡萄糖障碍,所以血糖虽高却不能用,只能分解脂肪和蛋白质,使酮体增加。

 

(2). 葡萄糖消除酮体原理


高糖时,脂肪的 β 氧化不完全产生了酮体,而乙酰辅酶 A 作为脂肪的 β 氧化产物,既是酮体的前身物,又是酮体消除的必然途径。


补充糖的目的是为了使乙酰辅酶 A 与糖的代谢产物草酰乙酸结合,形成柠檬酸,然后进入三羧酸循环后代谢。如果没有充足的糖代谢产物草酰乙酸,酮体的消除就会出现障碍。(丁香园站友 韵*)



三、为什么要「先盐后糖」?


酮症的消除则依赖两个方面:


  • 抑制生成:胰岛素治疗促进葡萄糖转移至细胞内,减少能量利用障碍,抑制脂肪分解;

  • 促进排出:补液促进酮体从尿液排出


刚开始时患者血糖很高,机体血容量低,所以需要先用生理盐水补液,促使胰岛素发挥作用。


如果一开始就用葡萄糖补液,虽然葡萄糖加胰岛素可消酮,但当血糖较高,尤其是血糖 > 13.9 mmol/L 时,使用葡萄糖会使渗透性利尿增加,加重脱水,同时高糖毒性会抑制胰岛素分泌并产生胰岛素抵抗,引起酮体生成。

 


四、为什么以血糖 13.9 mmol/L 作为改变节点?


1、13.9 这个非整数是怎么来的

 

13.9 这个数值,是以 mmol/L 为单位的,美国常用的单位是 mg/dL,换算方法是 *18,切点值也尽量取在整数范畴,而 13.9*18 = 250 mg/dL。


而 11.1 mmol/L,换算出来也是整数:11.1*18 = 200 mg/dL。

 

2、为什么以 13.9 为节点


首先明确一点:当血糖降低至某个范围时,不宜降到太低,而应该适时更改为葡萄糖加胰岛素治疗。


事实上,13.9 这个数值是在不断调整和修正的:


  • 《中国高血糖危象治疗指南》(2012):血糖降至 11.1 mmol/L 时,补充 5%葡萄糖 + 胰岛素

  • 《中国2型糖尿病防治指南》(2017):血糖降至 13.9 mmol/L时,补充 5%葡萄糖 + 胰岛素

  • 《中国2型糖尿病防治指南》(2020):血糖降至 11.1 mmol/L 时,补充 5%葡萄糖 + 胰岛素


设置血糖 13.9 mmol/L 为节点是为了强调血糖降到一定程度以后,需要改为葡萄糖加胰岛素。


实际上,在临床操作中,不可能刚好监测到 13.9 或 11.1 的,大概在这个范围内进行调整即可。(丁香园站友 ya****i91)

策划|伏地羊

首发 | 用药助手

题图|站酷海洛

投稿及合作|meiqimin@dxy.cn

参考文献
1《中国2型糖尿病防治指南》(2020)
2《中国2型糖尿病防治指南》(2017)3《中国高血糖危象治疗指南》(2012)4《内分泌代谢病学》                        

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<![CDATA[大批公立三甲医院急招岗位:提供住宿,部分不限学历!]]> 2021-07-09 20:59:31.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,含军队医院、公立医院以及民营医院,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。 

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<![CDATA[红细胞只会看贫血,白细胞只会看感染?糖尿病患者的血常规不简单!]]> 2021-07-07 22:00:00.0


血常规是最基本的临床检查,是临床上常用的辅助检查之一。近年来的研究发现,血常规中的相关参数是糖尿病及其并发症的发生、发展的独立的危险因素、预测因素,已成为研究热点。



01. 白细胞参数


1. 白细胞计数增高(WBC)


研究表明,炎症在 T2DM 及其并发症的病理生理学中起着重要作用。


白细胞计数作为炎症标志物,介导了机体的炎性反应。一项调查显示 2 型糖尿病患者除了血压、体质指数(BMI)、总胆固醇(TC)、血甘油三酯(TG)、LDL-C 外,WBC 明显高于非糖尿病者。


另外一项研究观察了 116 例糖尿病伴白细胞增高的患者,入组患者仅给予降糖、消酮等对症治疗,所有入组患者治疗第 3 天血白细胞计数及中性粒细胞百分比均明显低于第 1 天,从而证实,2 型糖尿病患者血白细胞升高与感染无直接相关性,无感染的糖尿病患者也可出现外周血白细胞计数升高。


研究表明,糖尿病的发生风险随着白细胞计数的增高而增高,白细胞计数与胰岛素抵抗、胰岛功能、动脉粥样硬化、糖脂代谢以及血糖水平正相关;另外,多项针对糖尿病并发症的研究提示糖尿病微血管病变患者其白细胞计数水平亦有升高。


白细胞计数增高是糖尿病视网膜病变、肾病、周围神经病变的重要影响因素。我国学者认为,WBC ≥ 5.23 × 10⁹ 的 T2DM 患者即应筛查周围神经病变。


注意:


鉴于糖尿病患者白细胞计数在非感染的情况下即可增高,因此,单纯以白细胞计数作为糖尿病合并感染的依据,具有一定的局限性。


对于白细胞计数增高而可疑伴有感染的糖尿病患者,必要时需联合其他炎症指标,同时结合临床表现及体征等综合判断。


2. 中性粒细胞(NE)、淋巴细胞(LC)、单核细胞(MC)


调查显示,在 T2DM 患者中,NE、MC 及活性明显升高,而 LC 则明显低于非糖尿病患者。既往研究指出,单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞参与了糖尿病大血管动脉粥样硬化的炎症过程。淋巴细胞减少是慢性炎症的常见标志,低淋巴细胞计数明确与冠脉动脉病变及心肌梗死有关。


另外,近年有研究也发现在糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病患中 NE、MC 亦有升高,提示其不仅与糖尿病大血管并发症相关,与糖尿病微血管并发症亦具有相关性。


注意:


由于 WBC、NE、LC、MC 等易受药物、自身免疫性疾病、肿瘤以及感染、创伤等应激性因素的影响,因此仅凭单一指标不足以作为客观评价机体氧化应激以及炎症状态。


近年研究发现,中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)及淋巴细胞/单核细胞比值(LMR)等血常规衍生指标则可稳定地反映机体的炎症状态。 



02. 红细胞参数


1. 红细胞计数(RBC)


糖尿病患者的 RBC 通过 cxcl16/sr-pso 信号级联与内皮细胞结合,而暴露磷脂酰丝氨酸的 RBC 会增加凝血级联,加速血栓形成,进一步加重糖尿病患者微血管病变。


有研究提示,RBC 计数减少可能与糖尿病微血管并发症发生密切相关。研究还发现,治疗糖尿病患者的贫血或者纠正 RBC 数目减少可减慢糖尿病微血管病变的发展,尤其是伴有贫血的糖尿病患者更应及时防治,以减少糖尿病微血管并发症的发生。


2. 红细胞分布宽度(RDW)


红细胞分布宽度(RDW)是评估红细胞体积大小变异性的指标,主要用于贫血的鉴别诊断。近年来 RDW 成为一个研究热点,国内外均有研究发现,RDW 是冠心病、心力衰竭及肾病的危险因素。RDW 反映了高水平的氧化应激和慢性炎症,是糖尿病患者新的预后标志物。


在糖尿病患者中,RDW 增高可增加糖尿病并发大血管和微血管病变风险。有研究观察了 809 例 T2DM 患者,发现糖尿病并发症的发生风险随 RDW 的增高而增加,且 RDW 越高其预后越差。


在 RDW 水平与糖尿病并发冠心病的相关研究中发现,13.25% 是确定患者是否存在冠心病的有效节点,其特异度为 0.771,敏感度为 0.629。研究还发现,RDW 升高是并发 DKD 的高危因素,RDW 升高与肾小球滤过率下降、白蛋白和血红蛋白的降低及其他更严重的肾小球损伤显著相关。


3. 平均红细胞体积(MCV)


研究显示,DM 患者 MCV 显著高于非 DM 患者。


血糖增高导致红细胞膜上的某些酶活性受损,细胞膜晶体渗透压发生改变,组织液进入细胞内,进而使 RBC 体积增大;另外长期的高血糖也使细胞膜功能及结构发生变化,通透性发生改变,使得 MCV 升高。


MCV 的增高,会使 RBC 在微血管内通行受阻,需要更大的灌注压力才能克服微血管的阻力,从而导致血管壁压力进一步增大,使血流淤滞、管壁增厚,进一步加重了循环障碍,加速了 DM 血管病变的进展。



03. 血小板参数


目前的研究中,PLT 计数与糖尿病的病程以及并发症之间的关系研究并不一致,有的研究认为 PLT 计数在糖尿病肾病患者升高,而有些研究则否认这一结果。


平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)及血小板比积(PCT)是常规的血小板参数,它们与 PLT 的大小、形态和结构密切相关。血小板参数可反映 PLT 的活化状态。


STEIROPOULOS 等的研究表明,MPV 和 PDW 的升高与 PLT 的活化呈正相关,即 MPV 和 PDW 越高则 PLT 的活化程度越高,PLT 的聚集、黏附、释放等功能越强,从而具有更高的血栓潜能。


1. 平均血小板体积(MPV)


平均血小板体积(MPV)是评价血小板功能和活性的重要指标,与心脑血管疾病发病率增加有关。


一项 Meta 分析提示 MPV 在 DM 患者中具有更高的水平,且与糖尿病微血管病变密切相关,MPV 值可以随着糖尿病肾病(DN)分期的进展而升高,MPV 可用于决定 DN 分期和监控 DN 进展。


2. 血小板分布宽度(PDW)


PDW 是 PLT 活化的特定标记物,外周血中 PDW 上调提示血小板活化。与非糖尿病人群相比,糖尿病患者的 PDW 明显升高,PDW 与糖尿病并发症亦相关。



04. 血常规衍生指标


血小板/淋巴细胞比值(PLR)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)及淋巴细胞/单核细胞比值(LMR)等,近年来被认为是新的炎症指标,与经典炎症介质(如 CRP,IL6 和 TNFα)等存在相关性,但与 CRP、IL6、TNFα 等炎症介质相比,其优势在于更易获得、不增加患者的额外检查费用,且具有较高的稳定性。


1. 中性粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值(NLR)


NLR 与胰岛素抵抗、糖尿病及其并发症的关系研究,是近年的研究热点。有研究表明,NLR 每增加 1 单位,胰岛素抵抗(IR)风险就增加 7.231 倍,高 NLR 值可能是 IR 的可靠预测指标。此外,胰岛 β 细胞功能受损、空腹血糖水平以及血糖控制不佳均与高 NLR 密切相关。


有报道,NLR 每升高一个单位,患糖尿病肾病的风险增加了 2.088 倍。NLR 是糖尿病性周围神经病变(DPN)的独立危险因素,可以用来预测 DPN 的发生发展。并且,NLR 的升高与糖尿病心血管疾病密切相关,是糖尿病心血管疾病的风险因素,NLR ≥ 5.0 对预测再心肌梗死以及相关死亡有重要意义。


2. 血小板/淋巴细胞比值(PLR)


和 NLR 类似,PLR 同样是新兴标志物。目前认为,PLR可作为冠状动脉粥样硬化的标志,比值大小与冠状动脉病变严重程度显著相关。但 PLR 水平与糖尿病的关系,仍存在争议。


有研究认为,在糖尿病患者中,PLR 显著增高可以独立预测高危糖尿病酮症酸中毒患者 90 天再入院和死亡风险。此外,PLR 在诊断糖尿病肾病(DN)上具有更高的敏感度和特异度,预测 T2DM 患者微量白蛋白尿发生风险的敏感度和特异度分别为 71.1% 和 68.0%,是 DN 患者强有力的独立预测因子。


但也有研究显示 PLR 在糖尿病发生发展过程中呈现出先下降后上升的曲线变化趋势,即 PLR 水平在糖耐量受损患者中最低,糖尿病患者中最高,新发2型糖尿病患者 PLR 水平居中,故而提示 PLR 可能参与了糖耐量受损的发展。


3. 单核细胞/淋巴细胞比值(MLR)


MLR 作为新的炎症指标,目前认为其升高与糖尿病视网膜病变、糖尿病的冠心病相关。



05. 小结


血常规作为常规检查,简便、易测,具有普适性和现成可用性。随着对血常规中各项参数研究的日益深入,我们发现其有助于对糖尿病及其大血管病变、微血管病变风险的预测、识别,进而为临床诊断、评估治疗效果以及预后评估等方面提供参考依据。


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考


参考文献:

1、于勇.2 型糖尿病微血管并发症患者检测外周血白细胞水平血清 CysC 水平的意义研究 [J]. 中国实用医药,2020,15(34):100-101.

2、刘爱兰, 马利军, 赵恺, 等. 外周血白细胞计数对 2 型糖尿病并发周围神经病变的早期诊断价值 [J]. 中国药物与临床,2020,20(15):2514-2516.

3、Gordon S, Taylor P R. Monocyte and macrophage heterogeneity[J]. Nature Reviews

Immunology, 2005, 5(12): 953-964.

4、王云霞, 梁浩, 孙明玥, 等.  红细胞分布宽度在糖尿病及其并发症中的临床意义 [J]. 中国糖尿病杂志,2021,28(8):632-634.

5、蔡劲薇, 罗艳霞, 邝 建. 血小板与糖尿病及糖尿病肾病相关性研究进展 [J]. 中国临床新医学,2020,13(2):195-199.

6、王凯莉, 孙子淇, 吴伟华. 中性粒细胞/淋巴细胞比值在糖尿病及其并发症中作用研究的进展 [J]. 心血管康复医学杂志,2021,30(1):88-91.


策划 | 琦敏

投稿 | meiqimin@dxy.cn

本文首发于丁香园旗下专业平台:内分泌时间

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<![CDATA[这 4 个补液误区,一定要警惕!]]> 2021-07-05 14:41:14.0 CMS午间干货.png

「补液」是困扰临床医生的大难题,但又不可避免经常遇到,它看似简单,实则可是个技术活。

补液知识太多太杂,需要考虑方方面面,更要时刻关注患者动态,及时调整,因此心里总是绷着一根弦!今天结合临床经验,梳理「四大补液误区」,教你不再犯错!

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误区一:深静脉置管补液不谨慎!
丁香公开课《基础到实战:全面讲解补液》
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误区二:「补 等于补 KC」?

39 * 1/74.5 = 0.53 g,1 g 的 KCL 所含的 K 等于 0.53 g。因此正常人每日需补 K 3 g,换成 KCL 大概是 6 g。

临床按血钾浓度将缺钾分成「低、中、重度

轻度缺钾,血清钾 3.0-3.5 mmol/L,需补钾 100 mmol(KCl 8 g)。

中度缺钾,血清钾 2.5-3.0 mmol/L,需补钾 300 mmol(KCl  24 g)。

重度缺钾,血清钾 2.0-2.5 mmol/L,需补钾 500 mmol(KCl 40 g)。

注意:若病人无法自主进食或量不够需酌情增加,补钾同时要做好心电监护!

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误区三:滥用氨基酸

氨基酸大家都不陌生,目前它在临床肠外营养液中有滥用嫌疑,因此了解其适用症和禁忌症尤为重要。

氨基酸适用症:

血流动力学稳定

严重肝功能不全或肝性脑病患者

氨基酸禁忌症:

非肝源性的氨基酸代谢紊乱

代谢性酸中毒

急性肺水肿

心功能不全失代偿期

体液滞留

无法进行血流过滤或血液透析的严重肾功能不全

组织缺氧

衰竭和休克状态

注意:对于全肠外营养治疗,宜同时补充碳水化合物和脂肪乳,否则不利于机体的合成代谢。

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误区四:西地兰、胺碘酮用电解质溶液配?

西地兰、胺碘酮用「糖水」配,电解质溶液配置会引起二者物理性能发生改变,导致药效大打折扣!

小技巧:药物使用前,一定要熟读说明书,否则会引起大灾难!                   

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<![CDATA[鉴别胸腔积液的 4 种方法,别只会判断漏(渗)出液!]]> 2021-07-05 11:03:22.0 CMS午间干货.png

胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙,腔内含 3~15 mL 少量浆液,起到润滑作用。
胸水的产生主要来自壁层胸膜毛细血管的滤过作用,胸水的吸收则依赖壁层胸膜的重吸收(正常情况下,脏层胸膜对胸水循环的作用较小)。胸水的产生和吸收正常情况下处于动态平衡中,当这种平衡由于病理情况被打破后,就形成胸腔积液。
那么,发现胸腔积液后,如何做好病因诊断工作呢?

漏出性还是渗出性


首先,我们要搞清楚胸腔积液是漏出性还是渗出性。美国呼吸病学家 RichardW.Light 教授在 1972 年提出的 Light 标准,至今仍在临床广泛应用。
(表 1;Light 标准)
Light 标准在诊断渗出性积液时敏感度﹥95%,但特异度 < 78%。因此,Light 标准对于诊断渗出性胸腔积液具有良好的准确性,但诊断漏出性胸腔积液时就不那么靠谱了。
15%~20% 的充血性心力衰竭和肝硬化的患者仅根据 Light 标准会被误诊为渗出性胸腔积液,特别是如果在做胸腔穿刺术之前曾接受利尿剂治疗。对于这部分患者可以参考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液总蛋白梯度,如果前者 ﹥ 12 g/L 或后者 ﹥ 31 g/L,那么胸液极有可能为漏出液。
鉴于相当多的漏出液的病因为充血性心力衰竭,很多时候直接确定心力衰竭的存在尤为重要。当心室压力和容量有所增加时,氨基末端脑钠肽前体的产生以及释放进入血液循环显著增多。检测胸液和血清中的 NT-proBNP 浓度已经被证实为诊断心源性漏出液一个可靠的指标。
除去 Light 标准,这个表格也有助于渗出性胸水和漏出性胸水的鉴别:
(表 2;点击查看大图)


可能的病因有哪些?


确定了漏出性和渗出性胸水,我们还要进一步寻找造成胸腔积液的具体病因。
由于胸腔积液的病因非常多,我们不妨先将思路扩散开来,看看到底有哪些病因会造成胸腔积液。Light 教授列举了以下 74 种病因:


(表 3 胸腔积液病因一览表;点击查看大图)
虽然很多,但实际上有些病因常见,有些少见,有些非常罕见:

(表 4 漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液的病因分层
寻找病因时我们要聚焦常见病因,留心少见病因,了解罕见病因。

如何判断病因?


1. 根据症状、体征、病史判断病因:
(表 5;点击查看大图)

2. 根据影像学特征判断病因:
(表 6;点击查看大图)

3. 根据胸腔积液性质推断病因:


(表 7;点击查看大图)

4. 根据胸水生化推断病因:
(表 8;点击查看大图)

胸腔积液的诊断流程


当收到不明原因的胸腔积液患者,可以按照下图的流程逐步进行诊断:

(图 1;点击查看大图)

总结


1. 诊断胸腔积液的病因,要综合分析患者的临床症状、体征、病史、胸水生化、影像学及其可利用的检查,不可局限于某项检查、某个临床特征或某个方法。
2. 胸腔积液病因有可能与肺部疾病不一致——比如肺结核治疗期间出现胸腔积液有可能是类赫氏反应;肺癌出现胸腔积液不一定是恶性胸腔积液,可能是肿瘤旁胸腔积液或肿瘤压迫导致的。
3. 难以诊断的患者确诊有赖于穿刺活检、内科胸腔镜、外科胸腔镜,开胸活检是最后的措施,要慎重选择。
4. 经过全面而严格的诊断程序,包括胸腔穿刺、胸膜活检、内科胸腔镜检查,90% 以上患者都能确定病因,但仍有少数患者即便经过以上严格检查后仍查不到病因,这些病人在以后的随访中大多能得以确诊。


作者:黄果平
策划:飞腾
投稿:wangliya1@dxy.cn
题图:站酷海洛

插图:作者提供  

参考文献:
[1] Richard W. Light.Plural Disease 6th[M]. 2013:128-129.

[2] Na, Jun M . Diagnostic Tools of Pleural Effusion[J]. Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2014, 76(5):199.

[3]Hooper C , Lee Y C G , Maskell N . Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010[J]. Thorax, 2010, 65(Suppl 2):ii4-ii17.

[4] 施焕中. 胸膜疾病手册 [M]. 2009:8-13.                        

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<![CDATA[《医院食堂就打饭手抖、把鸡蛋算作荤菜等问题答医生》]]> 2021-07-05 10:34:20.0 尊敬的各位领导、各位来宾、男医生女医生:

你们好!我是你们亲爱的隔壁食堂王阿姨。

前些日子,在打扫卫生的过程中,我们惊喜地找回了散落在食堂角落的意见簿,发现在三百七十八天之前,曾有手术室医生对我们的工作提出过改进意见。

我们对该反馈意见高度重视,立刻召集食堂各位阿姨叔叔开会对该意见进行研究解读。

但由于该医生字迹过度放飞自我,导致意见解读工作一度陷入停滞。
就在我们一筹莫展之时,一位刚下手术的某科主任高调路过,我们开出了六块红烧肉的价码,诚挚地把这位主任邀请到我们的解读工作中来。 经过半个小时的仔细辨认后,该主任已经面露不悦,据说回科后连夜批发了九十本正楷字帖准备分发作业。
在此,王阿姨特别提醒各科室医生做好准备。
写不完的字帖不要丢,食堂小窗口即将提供真人三天快写(包过)以及蓝黑笔售卖服务,可以刷饭卡结账。
 

图片来源于网络

好在我们基本确定,这是一张用中文书写的意见信。
其反馈的意见主要有三点:

1.医院食堂饭菜分量不足,打饭阿姨疑似手抖;

2.食堂将鸡蛋算作荤菜;

3.食堂菜味道不佳。
首先,针对意见簿上居然有人在留言的问题,王阿姨组织了我们食堂员工重新学习了 3 个学时的《十八项食堂从业核心制度》,贯彻落实当天炒菜厨师负责制度。 关于反馈意见中的第一点「打饭手抖」,查实后,王阿姨已经要求食堂员工在打饭时贯彻「三查三对」
即打饭前查、打饭中查、打饭后查,查对饭/菜名、查对分量、查对价格。
同时,我们还将在全食堂员工中开展「手稳大练兵」活动,争取做到人勺合一、勺即是人、人即是勺的境界。
确保今后大家在食堂就餐的过程中,不会再为从勺沿滚落的一块糖醋小排而痛心疾首,以至于在我们的意见反馈簿上连画三十八个感叹号。
图片仅供参考,请以实物为准(电影《食神》截图)
关于反馈意见中的第二点「食堂将鸡蛋算作荤菜」,阿姨在此必须道歉,这是我们的工作失误——究其原因,还是吃了没文化的亏。 这一点,我们应当积极向你们学习。各位医生常说,背过无数遍蓝色生死恋,却仍旧看不好这世间的病。
王阿姨受到大家的启发,举办了我院食堂第一届营养卫生学关于鸡蛋蛋白质含量及其实际应用分类的学术研讨会,就鸡蛋究竟是否算荤菜这一问题展开了深入的研究。 请大家随我们一同翻开《卫生学》第三章——食物与健康,显而易见,鸡蛋属于动物蛋白,据此,阿姨有理由认为将鸡蛋算作荤菜有其理论依据。 但是会中,在佛学上造诣颇深的你张阿姨提出,鸡蛋确实不应当算作荤菜的范围内。
根据佛教的理论,荤菜指的是气味浓烈的蔬菜:葱、蒜、韭、薤、兴渠,而鸡蛋,应当算作腥菜。 不管怎样,今后我们会加强理论学习,用以指导工作开展。
具体而言,即日起,某些医生最爱的夜班烤韭菜将被纳入荤菜价格范围内进行收费。 至于最后一个问题,「食堂菜味道不佳」,阿姨已经反馈给相关部门领导。
但阿姨认为,众口难调,成本有限,大家不能以学术会议、药代送饭的标准来评价医院食堂。

铁锅炖自己(电影《羞羞的铁拳》截图)

但对于大家的意见,我们还是给予了充分的重视。
在与外院食堂举办交流活动后,我们决定引进一台每两盘菜消耗一个铲子的王大刚炒菜机器人,通过超大炒菜视野、精准温控来确保饭菜口味。
当然,成本也会相应上升,大家可以自由选择。 值得一提的是,我们现在的主厨杨师傅毕业于新西方烹饪学校八年制专业,工作以来已经取得「长江小当家」、「杰出小福贵」等荣誉称号,为我院特殊引进人才,享受膳食科特殊津贴。
加入我院后,杨师傅还以一己之力将我院食堂拉上丁香园美食排行榜。 总之,希望大家不要不识抬举。


王阿姨代表食堂送大家三千万,千万要吃饱、千万要吃好、千万别在留言簿上乱搞。 再次感谢大家对我院食堂工作的理解和支持。
你亲爱的隔壁食堂王阿姨2020 年 10 月 22 日

策划:Leu.


题图来源:电影《食神》                        

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<![CDATA[7 月首批公立医院急招岗位!五险一金全]]> 2021-07-02 18:00:18.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,含军队医院、公立医院以及民营医院,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。 

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