丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Fri Aug 17 05:54:00 CST 2018 2.0 <![CDATA[太全了!各年龄血压、血糖、血脂、血尿酸对照表,人手一份!]]> 2018-08-16 10:24:20.0 俞雨生点评

如今血压计、血糖仪越来越普及,很多朋友家中也配备了这些「家用电器」。目前无论是美国、还是欧洲,包括我们中国的高血压指南都提倡每一位高血压患者有条件最好在家自测血压,在家测血压的好处是受环境因素影响小,也避免了白大衣现象(有些病人到了医院自发性紧张起来,引起血压升高)。我也非常建议广大肾友们自备血压计、血糖仪,定期地关注及监测自己的状态。千万别到了发生大问题时才去看医生。向大家推荐一篇文章,你可以根据自己的年龄查阅到什么是正常的血压、血糖范围。

但是,我友情地告诫大家必须注意的几点是:

1. 人是活的,指标是死的,所有这些所谓正常值的指标是砖家们人为定的,别被这些死数字把自己吓死;2. 不同的年龄组都有不同的正常值范围,千万不要机械地套用化验单上的指标来判断自己是否正常;3. 这些指标的解释权是医生,而不是化验单,更不是患者自己

血压、血脂、血糖、血尿酸是衡量我们身体状况最基本的四个指标。

但是很多人都不知道,这几个指标到底多少是合格的?

还有的人不知道,其实这些指标的参考并不是唯一的,随着年龄的增加也会产生一些变化。

血压低了供血不足,高了伤害血管器官

人的血液输送到全身各部位需要一定的压力,这个压力就是血压。

当心室收缩时,主动脉压急剧升高,在收缩中期达到峰值,这时动脉血压值称为收缩压,也叫高压;心室舒张时,主动脉压下降,在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压,也叫低压。

血压过低,会使身体各部分的营养、氧气供应不足,产生眩晕、无力,甚至晕厥,同时也会增加卒中风险;血压过高,过高的压力会伤害各个器官组织,包括血管、心脏肾脏等,也会增加卒中风险。

人的血压不是一直稳定不变,在一天之内会有所变化,在一生之中有所变化,而且男性和女性的血压也会有所区别,所以就很需要这张表来做参考。

各年龄正常血压参考值对照表

年龄

收缩

舒张

收缩

舒张

16-20

115

73

110

70

21-25

115

73

110

71

26-30

115

75

112

73

31-35

117

76

114

74

36-40

120

80

116

77

41-45

124

81

122

78

46-50

128

82

128

79

51-55

134

84

134

80

56-60

137

84

139

82

61-65

148

86

145

83

幼童血压正常血压参考值

年龄 

收缩压

mmHg

舒张压

mmHg

新生儿

76

34

1~6 月

70~100

30~45

6~12 月

90~105

35~45

1~2 岁

85~105

40~50

2~7 岁

85~105

55~65

7~12 岁

90~110

60~75

高血压诊断的一般参考

血压类别

收缩压

舒张压

理想血压

120 左右

80 左右

正常血压

130 以下

85 以下

正常高值

130~139

85~89

轻度高血压

140~159

90~99

临界高血压

140~149

90~94

中度高血压

160~179

100~109

高度高血压

180 以上

110 以上

单纯收缩性高血压

大于 140

低于 90

低血压

90 以下

60 以下


血压测值受多种因素影响,如情绪激动、紧张、运动、气温等,单一一次测量不能作为诊断结果;

50 岁以后或者有心脑血管病史的,建议每天按时测量血压并记录;

此对照表为一般对照表,若有其他疾病,如糖尿病、肾病等,以临床医生建议为准。

血糖低了供能不足,高了伤害器官

血液中的葡萄糖称为血糖。体内各组织细胞活动所需的能量大部分来自葡萄糖,所以血糖必须保持一定的水平才能维持体内各器官和组织的需要。

低血糖给患者带来极大的危害,轻者引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆、昏迷,直至危及生命。部分患者诱发脑血管意外,心律失常及心肌梗塞。

高血糖还会引起大血管病变。糖尿病性大血管病变是指主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉及周围动脉等动脉粥样硬化。其中,动脉粥样硬化症病情较重、病死率高。约 70%~80% 糖尿病患者死于糖尿病性大血管病变。

同样,血糖也不是一成不变的,随着进食、食物的消化和吸收,血糖也会有所变化,所以会有空腹血糖、餐后血糖两个数值作为参考。

另外,糖友们平时多采用快捷方便的扎手指检测,因所采血液中可能含动脉、静脉及组织液等不同成分,所测数值不是很精确,但作为一般参考尚可。现在一般医院也不用此法,多采取静脉血液测量。

血糖参考值及一般诊断标准

诊断条件

静脉-全血

毛细血管

静脉-血浆

正常参考值-空腹

3.9~6.1



正常参考值-餐后两小时

7.8 以下



糖尿病-空腹

6.1 以上

6.1 以上

7.0 以上

糖尿病-餐后两小时

10 以上

11.1 以上

11.1 以上

糖耐受量受损-空腹

小于 6.1

小于 6.1

小于 7.0

糖耐受量受损-餐后两小时

6.7~10.0

7.8~11.1

7.8~11.1

空腹血糖受损-空腹

5.6~6.1

5.6~6.1

6.1~7.0

空腹血糖受损-餐后两小时

6.7 以下

7.8 以下

7.8 以下

轻度糖尿病:7.0~8.4 mmoi/L;

中度糖尿病:8.4~10.1 mmoi/L;

重度糖尿病:大于 10.11 mmoi/L。

孕妇空腹不超过 5.1 mmol/L。

除血糖外,糖尿病的诊断通常还需要配合糖耐量检测;有糖尿病史的,建议定期检测空腹血糖和餐后血糖,最好也可以定期检测静脉血糖。

血脂低了营养不良,高了营养过剩

血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。一般血常规检查中检测的血脂主要是以下四种:

总胆固醇:增加常见于动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、传染性肝炎、门脉性肝硬化、某些慢性胰腺炎、自发性高胆固醇血症。减少见于严重贫血、急性感染、甲状腺机能亢进、脂肪痢、肺结核、先天性血清脂蛋白缺乏及营养不良。

甘油三酯:增高见于高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、肾病综合征、胆道梗阻、甲状腺功能减退、急性胰腺炎、糖原累积症、原发性甘油三酯增多症。

高密度脂蛋白胆固醇:也叫「好」胆固醇,减少——提示易患冠心病。增高——提示具有心血管保护作用。

低密度脂蛋白胆固醇:也叫「坏」胆固醇,增多提示易患动脉粥样硬化所导致的冠心病、脑血管病。

血脂一般参考值

种类

参考值

总胆固醇

2.8~5.17 mmol/L

甘油三酯

0.56~1.7 mmol/L

男性-高密度脂蛋白

0.96~1.15 mmol/L

女性-高密度脂蛋白

0.90~1.55 mmol/L

低密度脂蛋白

0~3.1 mmol/L


尿酸高了引起高尿酸血症、痛风

尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。

临床上,当血尿酸超过 390 微摩尔/升,才可诊断为高尿酸血症。

临床资料显示,大多数的痛风病人的尿酸值都是超过 420 微摩尔/升。

尿酸的一般参考值

性别 

参考值

男性

237.9~356.9μmol/L(4~6 mg/dL)

女性

178.4~297.4μmol(3~5 mg/dL)

注意:以上对照表为一般对照表,若有其他疾病,以临床医生建议为准。

来源:医学论坛网、药店头条

经邵逸夫医院综合编辑整理发布

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<![CDATA[等了好久终于等到今天,医师节特惠秒杀,准备好了吗?]]> 2018-08-15 18:27:36.0 终于等到你,下周日(8.19)即将迎来属于白衣天使的节日-中国医师节!

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<![CDATA[医师节不放假,不如换种方式过?]]> 2018-08-15 11:35:20.0 医者仁心,医生是救死扶伤的天使,他们奔赴在临床一线,因工作需要不得不长期接触病患、放射物、污染物等。

高强度的工作节奏,让很多医生顾不上年幼的孩子,年迈的老人,身体和心理承受着巨大的压力。

这本该是一个受人尊敬的神圣职业。但近年来暴力伤医事件时有发生,一时间成为社会各界高度关注的热点。表面上光鲜亮丽,实则成了一种高风险职业。

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<![CDATA[丁香园与科大讯飞达成深度战略合作,AI 技术助力医患一体化服务]]> 2018-08-14 11:14:06.0 8 月 13 日,医疗领域价值连接者——丁香园携手国内最大的人工智能公司——科大讯飞,在上海签署了战略合作协议。丁香园 CEO 张进、丁香园副总裁、企业合作事业部负责人张伟、科大讯飞医疗执行总裁鹿晓亮、科大讯飞医疗副总裁刘洋及来自制药企业、医疗设备以及媒体等 150 多位嘉宾现场出席。

本次发布会主题为「智启医疗 · 赋能医患」,旨在通过双方跨界合作,整合丁香园深厚的数字化医疗资源、科大讯飞医疗全球领先的人工智能技术,以及成熟的行业经验和商业模式设计能力,发挥各自优势,将医学内容、产品与AI技术融合,协同发展形成面向医生和患者的综合管理服务模式。此次合作,是医疗领域价值连接者和中国领先人工智能公司的强强联手,也是智慧医疗应用和发展的全新发展模式探索。

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战略合作三步走

丁香园与科大讯飞的具体合作模式将分为三个阶段:基础功能对接,医患服务深化,商业模式落地。

第一阶段基础功能对接。在这一层面,双方已经取得初步合作成果:丁香播咖——中高年级医生的专业学习及互动平台,已与科大讯语音识别等功能结合,通过语音查询即可锁定丁香播咖中的图文、课件、视频等相关内容,让医生获取信息更简单、高效。通过这一合作,双方打磨建立起高效的团队协同模式,为后续双方在更多医学内容、工具和平台等与 AI 技术的对接整合,打下了坚实的基础。

第二阶段医患服务深化。双方将建立基于多应用领域的深度对接,将合作深入到整个医患一体化服务链条中,包括医生教育、医医互动、医患互动、患者管理 4 个方面。丁香园提供数据、内容、产品、平台及医学支持,科大讯飞提供人工智能技术解决方案及技术支持。

第三阶段商业模式落地。双方将合作开展大规模商业体系建设,通过丁香园与科大讯飞所搭建的医患一体化服务平台,引入如医药企业、设备、专家、医生等第三方合作伙伴,整个链条在商业模式设计下针对目标人群精准运行,为多方赋能,创造价值。

基于各自优势,双方将在未来的合作中从短期项目开始,到中长期项目不断的深入合作;合作过程中,双方积极配合,在战略上分享、机制上协同、资源上整合,携手引领医疗人工智能产业。

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赋能医生,服务患者

数据显示,目前国内可统计的医疗 AI 相关公司已达 144 家,渗透至医疗领域各个场景。医疗 AI 领域有望在 2018 年达到 200 亿元的市场规模。惊艳数据的背后、困扰行业玩家的现实是,医疗 AI 仍处于「盲人摸象 」的状态,未真正找到盈利模式。此次丁香园与科大讯飞的合作,是否能打破这一桎梏?

深耕行业多年的丁香园认为,构建一个完整的医患一体化服务平台,需要 4 个关键步骤,医生教育、医医互动、医患互动、患者管理,缺一不可。在此基础上,如果能辅以 AI 手段,赋能医生、服务患者,医患一体化将得到更快更优实现。

「协同行业各界,为医生和患者提供可持续的高品质价值,是丁香园的核心使命。人工智能作为能够驱动医生服务和患者服务发展的创新技术模式,对丁香园践行自身的使命,有重要的意义和价值 」。丁香园副总裁、企业合作事业部负责人张伟说道,「可持续发展的医疗人工智能模式,是能够真正整合场景、权威、数据、算法与共赢商业模式五个要素的有机体系。这也就决定了具有行业领先竞争力的医疗人工智能模式,绝大多数情况下,将是一个多方协同、共同创造的成果 」。

这与科大讯飞主张的人工智能技术发展的三要素:核心技术、大数据、行业专家,有着极其相似的逻辑关系。

张伟透露,丁香园除拥有海量医学专业内容和数据资源外,还具备连接医疗领域各参与者的能力、领先的商业模式设计及运营管理能力。早在2016年,丁香园就开始布局,协同多个合作伙伴,经过两年的准备,推出中国皮肤病人工智能辅助诊疗系统——智能皮肤,创造了中国皮肤病领域第一款大规模面向临床的人工智能应用。

「此次与科大讯飞的合作,我们希望结合这一过程中积累的经验和心得,共同拓展面向更广阔医生服务和患者服务的诸多领域,在医疗人工智能产业中创造多方共赢的生态体系」。

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智启医疗 赋能医患

科大讯飞医疗将智能语音及人工智能技术与医疗行业深度融合,拓展人工智能+医疗的新蓝海。去年 8 月,科大讯飞成立全国首家智慧医院,如今成效初显;「智医助理」以 456 分的成绩,成为全球首例通过国家执业医师考试临床综合笔试评测的人工智能,如今已在基层社区应用,所到之处,皆被称赞「便医惠民」。

科大讯飞医疗致力于打造「医生+人工智能」的梦之队。让 60 分的医生有能力去做 80 分医生的事情,同时让 90 分的医生不再去做简单重复 60 分医生的工作。让人工智能完成 80% 的事务性工作,让医生专注于医疗服务。这与丁香园的诸多理念不谋而和。

科大讯飞医疗执行总裁鹿晓亮对此次与丁香园的合作也给予了高度评价:

「人工智能在医疗行业的发展有非常广阔的前景,但病种繁多、人体结构复杂也对医疗 AI 提出了更高的专业要求,丁香园和科大讯飞作为行业最好的医疗平台和人工智能公司,双方能够实现优势互补。我有信心通过双方的合作,为智慧医疗的应用落地开辟出新的领域」。

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科大讯飞成立于 1999 年,其智能语音及人工智能核心技术代表国际最高水平,已占有中文语音技术市场 70% 以上市场份额。而医疗作为科大讯飞战略布局中核心赛道之一,掌握了智慧医疗领域的核心技术,打通了与北京 301 医院、上海瑞金医院、中科大附属第一医院等众多知名三甲医院的深度合作,建立了与国家医学考试中心、人卫出版社等机构的合作关系,形成了核心技术、专家资源、大数据良性互补的生态体系。

与行业翘楚科大讯飞不遑多让的丁香园,上个月刚刚度过了 18 周岁成人礼。作为医疗领域连接者以及数字化领域专业服务提供商,丁香园打造了国内领先的医疗学术论坛及一系列移动产品,并全资筹建了 4 家线下诊所。通过专业权威的内容分享平台、丰富全面的数据积累、标准化高质量的医疗服务,丁香园连接医院、医生、科研人士、患者、生物医药企业和保险,拥有 550 万专业用户,并覆盖千万大众用户。

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<![CDATA[心肺复苏选 ABC or CAB?其实还有第三种答案]]> 2018-08-13 16:25:01.0 前段时间有一个窒息致心跳骤停的心肺复苏的病例,案例中使用了「ABC」的心肺复苏次序,但有丁香园论坛站友指出应该使用「CAB」。

众所周知,2010 年的心肺复苏指南后推荐的心肺复苏次序是 「CAB」,那么实际中所有情况都应用这个次序吗?而什么情况下考虑「放弃心肺复苏」?

不!还有例外!

传统的心肺复苏次序 「ABC」,但 2010 年后的心肺复苏指南后都将顺序改为 「CAB」,理论是基于大多数心跳骤停原因是心血管疾病,而室颤是关键的一步;当这类患者心跳停止时,循环系统中的血液还保持有较高的氧浓度,此时给予人工循环促使血液流动可以满足各系统对氧供的需求。(也基于此理论,推荐快速除颤。)

但是,凡事都有例外,例如,儿童患者发生心跳停止的原因中窒息占大多数,当心跳停跳的时候,循环系统里面的血液氧浓度很低,此时即使人工维持循环,也不能满足各系统对氧供的基本需求,所以此时给予人工通气快速提升循环系统内的血液氧含量更关键。因此,淹水或痰阻等窒息患者还是选择 ABC 心肺复苏次序。

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来源:《2016 心肺复苏中国专家共识》[1]

在院内人员配备齐全的情况下,都是 「AB」 与 「C 」同步进行,所以,以下所举案例主要是在院前,人员配备不全,鱼与熊掌只选其一的情况。

一般情况下,「CAB」

以前的一次出诊,120 通知的是患者叫不醒,7 月份的一个中午,酷暑当空,爬上 5 楼到达案发现场,见到患者后简单了解病史:「有冠心病,半小时前说胸闷,然后叫不醒。」医生快速判断没有循环后就快速启动 CPR。该患者非儿童、无明显窒息病史,采用了 「CAB 」次序。

小插曲:持续按压了半小时患者心电图仍是一条直线,但患者家属坚持不让我们离开,更有好事者拿手机拍摄,甚至叫嚣着:「不能让他们停下来,医生不能见死不救……」最后 110 到达现场后我们才可以离开。

Sometimes,「ABC」

案例是发生在疗养院,患者慢阻肺病史多年,近 3 天出现痰多发热,1 小时前出现呼吸困难,疗养院工作人员要求我们出诊。现场查体患者呼吸有 40 次/分,呼吸时听到明显的痰鸣音,口唇及四肢出现紫绀,在过床的时候患者出现心跳停止。该患者考虑有明确的痰阻窒息病史,于是心肺复苏采用 ABC 模式,先球囊通气再按压。

另一个案例,某个急诊夜班,突然听到有人大喊:「医生,快救命啊!」顺着声音见一个家长抱着一个小孩跑过来。到来时患儿已经没有呼吸心跳,而家属吓到「癔症」发作,无法提供病史。鉴于在儿童患者中导致心跳骤停原因中窒息是首位,采用了 「ABC」 次序。复苏过来后了解病史:患者就住在医院附近,在 10 分钟前喂食过程中小孩出现呛咳就立即抱来医院。

「停,不需要心肺复苏了」

在院前发生心跳骤停成功复苏的概率极低,因为在救护人员抵达现场的时候患者已经心跳停止了一段时间,死亡已经难以逆转。(因此在群众中普及心肺复苏操作能一定程度上起到重要作用。)

120 发单要求出车,原因是患者被人发现叫不醒。具体何时发生的不清楚。到达现场时发现患者双瞳散大对光反射消失,无呼吸无心跳,四肢可见尸斑,心电图成一直线。这时我只是拉份心电图并在出诊病历上描述患者已经出现尸斑,宣布临床死亡。

另一次出车,到达现场时已经上起了围栏,进去一看发现一个人躺在地上,周围是一滩血,甚至看到溅到周围的脑组织。再了解原来该患者是 20 分钟前从 9 楼跳下来。这种情况拉了份心电图就宣布临床死亡。

挽救不回来的抢救是一种伤害

美国医生兼学者阿图(Atul Gawande)指出:「挽救不回来的抢救是一种伤害。」心肺复苏尤其如此,很多患者是不能从心肺复苏中获益的,反过来复苏只能带来伤害。丁香园论坛站友@玖玖妖 补充了以下5个心肺复苏的非适应证:

1. 终末期疾病

西方多数国家提倡这类患者提前签署不再心肺复苏(do not resuscitation , DNR)文件。美国纽约州早在 1987 年即已制定《美国不施行心肺复苏术法》,到目前为比 DNR 的应用率在美国是最高的,大部分 ICU 的终末期疾病患者在死亡前都已签署了 DNR[2、3]。因此对这类患者不宜实施心肺复苏。

2. 创伤导致的心搏骤停

2003 年美国急救医疗服务医师协会和美国外科医师协会创伤委员会发出了《创伤性呼吸心跳骤停:院前急救不予复苏或终止复苏指南》的联合声明,并将其纳入美国创伤急救体系评价标准[4]

根据上述标准,对成年创伤性心搏骤停患者,符合下述情况者不予复苏或终止复苏:

  • 院前急救人员到达现场时,对任何钝性创伤,无呼吸及脉搏,无心电活动的患者可以不复苏。

  • 对穿透伤患者,发现无呼吸、无脉搏时,应迅速评估有无其他生命迹象,如瞳孔反射、自主运动、或心电图情况。如有以上任何生命迹象,应立即进行复苏并送往就近医院急诊部或创伤中心;如无上述任何生命迹象,可不予复苏。

  • 与生命明显不相称的穿透性或钝性损伤,如头或身体离断者不复苏。

  • 穿透伤或钝性伤患者有脉搏消失时间过长的表现(如青黑色、尸僵、腐解),应不予复苏。

  • 损伤机制与临床情况不相称的呼吸心跳骤停患者,提示有非创伤性原因导致呼吸心跳骤停,应实施标准的心肺复苏。

  • 对院前急救人员目击的创伤性心搏骤停,经过 15 分钟的 CPR 仍抢救不成功的患者,应终止复苏。

  • 现场确诊的呼吸心跳骤停创伤患者,到达急诊部或创伤中心的时间超过 15 分钟,应视为无法抢救,应终止复苏。

《2016 心肺复苏中国专家共识》指出:创伤性心搏骤停(trauma cardiac arrest,TCA)在以下情况下可以放弃复苏:

在最初的 15 min 内已无生命迹象;严重创伤无法存活(如断颅、心脏贯通伤、脑组织损失)。院前急救的时间与严重创伤和 TCA 的预后呈负相关,故快速转运至关重要 [1]

注:创伤导致挤压综合征患者发生的心搏骤停不在此例。这是由于该心搏骤停是大量肌肉组织破坏,细胞内血钾大量溢出造成的高血钾导致心搏骤停。对这类患者应实施持续复苏,同时采取降血钾措施(如给予葡萄糖+胰岛素、钙剂、碳酸氢钠、透析等),可能患者还有一线生机。

3. 失血导致的心搏骤停

失血患者一旦发生心搏停止,说明其失血量已经到达致命的程度,此时的最佳治疗措施是采用损伤控制性复苏(damage control resuscitation,DCR),即手术止血(恢复血液循环容纳系统的完整性)和输血(补充血液循环的传送介质),对于严重创伤及失血导致的心搏骤停患者,院前停留的时间越短存活率越高,故应争分夺秒,立即送患者去医院。

4. 中枢性疾病导致的心搏骤停

中枢性心搏骤停的出现说明血液循环的指令系统发生了严重病变,如脑干出血、严重的颅脑损伤等。而心肺复苏是针对心脏的,虽然有时启动了有效的被动血液循环,但这仅仅是暂时的。由于主要病变在脑而不在心脏,故这种血液循环是维持不住的,患者的预后很差。

多数情况下中枢性心搏骤停不是心肺复苏的适应证。但是少数情况下患者属于中枢的应激原因发生心搏骤停,此时实施心肺复苏维持血液循环,待患者适应了应激因素后其心脏可能复搏,并可能有生还希望。

5. 患者事先具备有不希望复苏声明

患者事先具备不希望复苏的说明或指令,即 Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)order,这个指令由执业医师或当地指定的管理部门出具,并具备有效的签名和日期方能生效。通过这种方式,减少无效复苏的数量[5]

《2018 中国心肺复苏培训专家共识》>>点此获取

参考文献:

1. 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会. 2016 中国心肺复苏专家共识 [J]. 中华危重病急救医学, 2016,28(12):1059-1079.

2. Holley  A,Kravet  SJ,Cordts G.Documentation  of code  status and discussion of goals of care in gravely ill hospitalized patients[J].J Crit Carc,2009,24(2):288-292.

3. Cohen RI,Liskcr GN,Eichorn A,et al. The impact of do-not-resuscitate order  on triage decisions to a medical intensive care unit [J].JCrit Carc, 2009, 24(2): 311-315.

4.Hopson LR,Hirsh E,Delgado J,et a1.Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest:joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma[J].J Am Coll Surg,2003,196(1):106-112.

5. JohnM. Field, Co-Chair; Mary Fran Hazinski, Co-Chair; Michael R. Sayre; Leon Chameides; StephenM. Schexnayder; RobinHemphill; Ricardo A.Samson; John Kattwinkel; RobertA.Berg; Farhan Bhanji; DianaM. Cave; EdwardC.Jauch; PeterJ. Kudenchuk; RobertW. Neumar; Mary Ann Peberdy; Jeffrey M. Perlman; Elizabeth Sinz; AndrewH. Travers; MarcD. Berg; JohnE. Billi; Brian Eigel; Robert W. Hickey; Monica E. Kleinman; Mark S. Link; Laurie J. Morrison; Robert E. O Connor; Michael Shuster; Clifton W. Callaway; Brett Cucchiara; Jeffrey D. Ferguson; Thomas D. Rea; Terry L. Vanden Hoek. Part1: Executive Summary:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation. 2010; 122[suppl 3]: s640-s656.

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<![CDATA[「遵医嘱」静脉给药,主任怒斥大错!]]> 2018-08-08 18:40:01.0 近日,护理时间发布文章:「医嘱bid或者tid,护士们是否都在错误的执行医嘱?」文中提到,科主任突然咆哮如雷,原因是发现护士将 bid 或 tid 静脉用的抗菌药在上午就输注完了!

上文作者表示:莫说是小医院或诊所,估计大医院也存在这种执行医嘱 BUG。相信也没人敢拍着胸脯说:我们医院就是严格按照医嘱执行的,绝对分毫不差。

医嘱中的给药时间该如何理解?是否要分毫不差地执行?笔者想进行再讨论。

1. 未按时给药,对疗效会有影响吗?

文中提到,该病区主任发现护士提前给药现象后,斥责是因为护士没有执行好医嘱而影响了病人的治疗效果。

那么,未按规定时间给药,是否会影响病人的疗效呢?

《新编药物学》第 17 版 P15 提到:

给药间隔时间对于维持稳定的血药浓度甚为重要,如不按规定间隔时间用药,可使血药浓度发生很大的波动,过高时发生毒性反应,过低时则无效。应用抗菌药治疗时更为重要,因为血药浓度在有效和无效浓度之间波动,可导致细菌产生抗药性。据药物代谢动力学规律,给药间隔时间、药物剂量和稳态血药浓度之间有一定关系,因此,在实际应用药物时需按规定的间隔时间。

虽然,影响治疗效果的原因有很多,但未按规定时间给药,也确实是影响疗效的原因之一。就如一日三餐的主食在上午一次性吃完,要不就是吃撑了,要不就是晚上饿了,道理其实很简单。

2. 按时给药,是否需要分毫不差?

其实,q12 h/q8 h 给药时间并不是需要绝对「分毫不差」。就如@刘*所言,q12 h/q8 h 给药时间「±30 min」都是符合要求的。

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来源:笔者整理

以下是某三甲医院,也是国内首家通过 JCI 认证的医院对给药时间发生偏差属于正常范围或在属于给药差错的设定:

1. 以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内:

  • 规定每 4 小时给药或给药次数更多时,药品应在规定时间前/后半小时内给予;

  • 规定每 12 小时给药或给药次数更多(如每 6 小时,每 8 小时等)时,药品应在规定时间前/后 1 小时内给予;

  • 规定大于 12 小时(如每 18 小时,毎天一次)给药时,药品应在规定时间前/后 3 小时内给予;

  • 规定每周一次给药或给药次数更少时,药品应在规定时间前/后 1 天内给予;

  • 规定每月一次给药或给药次数更少时,药品应在规定时间前/后 1 周内给予。

2. 在以上规定时间之外给药及控速药物的给药速度出现明显偏差,被认为是给药错误。

由此可见,给药时间并没有要求做到「分毫不差」,如果药剂部门能对给药时间从制度上进行明确规定,临床医护人员在执行时就有章可循。

3. bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的区别在哪里?

我们不妨来看一下丁香园论坛站友@執著的解释:除头孢曲松外,青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素等半衰期较短的时间依赖性抗生素,按照药动学规律应一日 X 次给药。此时临床如果开具 bid(一日二次)、tid(一日三次)的医嘱是错误的,应该是 q12 h、q8 h 等。至于临床护士未能严格按时间间隔执行医嘱是另外一个问题。

那么 q12 h、q8 h、q6 h 给药,在医嘱中应该如何来安排用药间隔时间呢?

我们来看一下国内首家通过 JCI 认证的某三甲医院对给药时间的设定:

1. 肠内给药时间设定

屏幕快照 2018-08-06 下午6.41.00.png

2. 肠外给药时间设定

屏幕快照 2018-08-06 下午6.41.11.png

3. 特殊情况以医嘱设定的给药时间为准。

4. 当给药时间有冲突时,根据药物的稳定性、输液量、药物作用等,安排给药顺序和时间。

从中可见,bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的主要区别还是在于给药时间上的安排。

4. 给药时间问题,能否得到解决?

同行们的讨论:

@刘*认为:这个医嘱是系统问题,即使是 bid 或者 tid 的医嘱,也应该有具体的执行时间限定。

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来源:笔者整理

@上海张*认为:现在都使用 PDA 操作,时间不到,药房不会把药送来,从根本上杜绝了护士违规操作的可能性。

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来源:笔者整理

@静*认为:应该从系统上去解决问题。

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来源:护理时间

总结

作为医生,需要正确及时的开医嘱,以便于护理人员正确用药。

作为护理人员,如果对医嘱有疑问,可以与医生进行沟通,应做到正确执行医嘱,规范给药时间。

责任护士要加强对患者和家属的安全用药知识宣教,告知擅自调快滴药速度会影响治疗效果,取得病人的理解与配合。

最后,如果能改进系统问题,对给药时间、发药时间及执行医嘱时间在电脑系统上进行设置,药剂科和护理部定期进行督查,相信不规范执行医嘱现象会得到改进。

抗菌药给药频率有何区别?>>点此查看

参考文献
1. 陈新谦,金有豫,等主编. 新编药物学第 17 版. 人民卫生出版社.


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<![CDATA[用药问答:输液时突然休克,谁是罪魁祸首?]]> 2018-08-08 17:08:25.0 丁香园战友@ fjj112481 发布了这样一个病例:

简要病史:患者,男,79 岁,因「腰背部疼痛 6 天,活动受限」入住骨科,入院查体:血压 102/68 mmHg,心律 79 次/分,呼吸 19 次/分,体温 36.2℃,心肺腹无明显异常,胸腰段局部压痛及叩击痛明显,各向活动受限,入院诊断:第 12 胸椎压缩性骨折。

入院 3 天后,患者在静滴「骨瓜提取物」时(才刚输了 20 ml)突然出现畏寒寒战,恶心呕吐,随后出现呼吸困难,血压达 174/117 mmHg,心率 90 次 / 分,体温 38.3℃,氧饱和度 78%,急予面罩吸氧、地塞米松针 5 mg 静推,补液对症治疗。后患者转至 ICU 治疗,并于 1 月 11 日 9:00 出现神志不清,家属放弃治疗,自动出院。

fjj112481 认为是输液反应所致,领导说是药物过敏,观点不一。那么我们的问题来了~

今日问答

  • 输液反应和过敏反应怎么鉴别?两者治疗上有什么异同点?

参考答案:

一、输液反应与药物过敏反应,如何来定义?                                                   

输液反应至今在药典及相关教科书上没有明确定义。人民卫生出版社第 4 版《基础护理学》:常见输液反应包括发热反应、循环负荷过重反应、空气栓塞、静脉炎等。

有站友说:输液反应,广义上包括最常见的致热源反应(发热反应)、过敏反应(过敏性休克、血清样反应)、循环负荷过重(心力衰竭、肺水肿)、空气栓塞、血管迷走性晕厥(晕针)、静脉炎(化学性、感染性)、菌血症或败血症等;而临床狭义上的输液反应仅仅指致热源反应(发热反应)。

药物过敏反应是异常的免疫反应,仅发生与少数人。药物过敏反应的发生与人的过敏体质有关,与所用药物的药理作用及用药剂量无关,基本原因在于抗原抗体的相互作用。临床表现可有发热、皮疹、血管神经性水肿、血清病综合征等,严重者可发生过敏性休克而危及生命。

二、输液反应与药物过敏反应,如何来鉴别?

药物过敏反应与输液反应的鉴别,这个话题颇为复杂,有些比较模棱两可,真正鉴别比较困难,一般情况下凭经验作出诊断,但临床也有规律可循,所幸两者治疗有许多共同点。两者本身也有重合,输液反应中的一个类型就是过敏反应。发热反应是最常见的输液反应,分享站友总结的发热反应与药物过敏反应的鉴别要点:

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三、发热反应有特点,如何处置有 5 点

因输入致热物质引起,多由于:

(1)输液瓶清洁灭菌不彻底;

(2)输入的溶液或药物制品不纯、消毒保存不良;

(3)输液器及各种用具消毒不严或被污染;

(4)输液过程中未能严格执行无菌操作所致。

临床表现:多发生于输液后数分钟至 1 小时,也有发生在 2~4 小时内,一般持续约 0.5~1 小时。主要表现为输液过程中或输液后,患者突然出现发冷、寒战、发热。轻者体温在 38℃ 左右,停止输液后数小时内可自行恢复正常;严重者初起寒战,继之出现高热,体温可达 40℃ 以上,可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤苍白、血压下降、休克甚至死亡。

处置:

1. 立即停止输液,但不能撤除输液针或导管,要立即更换输液器;

2. 予地塞米松 5~10 mg(小儿 0.25~0.3 mg/kg. 次)静滴或静注,或应用氢化可的松 100~200 mg 静滴,或予苯海拉明、扑尔敏肌注;

3. 伴有呼吸困难者应予吸氧;

4. 烦躁不安者可给予镇静剂;

5. 寒战者予保温,高热者予物理降温或退热剂治疗。山莨菪碱(654-2)是有效的治疗药物,静脉应用 20~30 mg(小儿每次 0.3 mg/kg. 次)可迅速缓解热原反应,其治疗机制为改善微循环,缓解组织缺氧,同时也有利于热原的清除。

对输液器具及所输注液体的处理:应将输液器具及所输注的液体尽快送检验科进行热原检测及细菌学培养。

备注:(小儿 0.25~0.3 mg·kg-1)需要查证。

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四、过敏性休克怎么救?5 个步骤来搞定

过敏性休克是严重的过敏反应,其发病突然、难以预见。过敏性休克与其他类型休克不同之处,在于其会发生急性喉头水肿、气管痉挛、分泌物增多、肺泡内出血、非心源性高渗出性的肺水肿等一系列可迅速导致呼吸系统功能障碍的严重病变。

5 个步骤告诉你如何应对过敏性休克:

第 1 步:切断过敏原。可引起过敏性休克的药物种类很多,如抗菌药物(青霉素、头孢菌素类等)、中药注射剂、生物制剂等等。

第 2 步:保证呼吸道通畅。给予 4~5 L/min 高流量吸氧,同时及时清除呼吸道分泌物。必要时气管插管或气管切开。

第 3 步:肾上腺素来帮助。肾上腺素肌注,剂量 0.2~0.5 mg(1:1000),小儿剂量酌减,每 15~20 分钟重复给药一次,直到临床症状改善。切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释!若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。

第 4 步:建立静脉通路补液。

尽快建立静脉输液通路,第一时间静推地塞米松 5~10 mg,然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松 200~400 mg 或甲泼尼龙 80~120 mg 缓慢静滴。当收缩压降至 80 mmHg 以下时,应同时给予抗休克药物,如静滴去甲肾上腺素,用 1~2 mg 去甲肾上腺素加入 100 ml 液体中,以 4-10 μg/min 的速度滴入。

或给予间羟胺 10~40 mg 加入 100 ml 液体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速;伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药,如多巴胺(5~20 mcg/kg/min)。应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。

第 5 步:辅助用药 

通常肌注异丙嗪 25-50 mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10~20 ml 抗过敏治疗。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。需要注意的是,10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5%-25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射,每分钟不超过 5 ml,以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。

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进一步了解病例请查看原帖

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<![CDATA[突破15500!中国急性胰腺炎协同大数据研究获重大进展]]> 2018-08-08 16:16:31.0 2018 年 8 月 3 日,旨在研究急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)在中国的发病及诊治现状,推广急性胰腺炎多学科专家诊治共识,规范胰腺炎治疗流程,让更多胰腺炎患者获益,由中国医师协会胰腺病专业委员会、中国工程院院士李兆申教授发起,广东天普生化医药股份有限公司支持,海军军医大学长海医院、南京军区总医院、解放军总医院、南昌大学第一附属医院等多家医院共同参与的中国急性胰腺炎全国协同大数据研究项目,在广州宣布项目已收录 15500 例病例数据,同时,针对病例的发病因素、诊疗方案、临床愈后等方面的深度分析工作已经开展,这意味着中国急性胰腺炎协同大数据研究已进入新的阶段。

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图1:合影

据悉,中国急性胰腺炎协同大数据研究项目是我国首个针对急性胰腺炎临床病例数达到大数据级别的医学研究项目,从 2015 年 9 月启动以来,已经从超过 70 家医院的消化科、急诊科、外科、重症医学科等收录一万五千多例临床确诊为急性胰腺炎患者的诊断及治疗资料。

酒、胆、血脂容易惹上急性胰腺炎

项目负责人、中国工程院院士、海军军医大学附属长海医院消化内科主任李兆申教授表示,急性胰腺炎是临床常见急症,通过多种原因引起胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,病情较重者可发生全身炎症反应综合征(SIRS),伴随器官功能障碍的疾病。对于中重度急性胰腺炎,抑制胰酶活性和调控炎症反应是治疗的关键。

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图2:海军军医大学附属长海医院消化内科主任李兆申教授

据项目主要研究者、中国医师协会胰腺病专业委员会秘书长、海军军医大学长海医院杜奕奇教授介绍,从第一阶段 9511 例的病例研究发现,我国急性胰腺炎起病急、变化快,合并多脏器功能衰竭(MOF)的重症患者病死率高达 20%~30%。在美国年发病率约为 13~45/10 万,是住院死亡的第五大常见原因,尽管我国目前仍然缺少相关资料,但从数据发现该病发病率有上升趋势。

杜教授表示,急性胰腺炎病因较复杂,过量饮酒、胆道结石、高脂血症、十二指肠反流等都可能是诱因。其中,三大主要病因依次为胆源性、高脂血症、酒精性,区别于欧美国家酒精性引起 AP 多发的现象,我国因高脂血症引发 AP 的数据远高于酒精性,因此,肥胖的高血脂人群,应特别警惕急性胰腺炎的敲门。

急性胰腺炎大数据看中国治疗方案

李兆申院士强调,推广急性胰腺炎多学科诊治共识,规范胰腺炎的诊治流程,可让中国患者接受更合适的「中国方案」,获得更好的诊疗效果。

从截至 2017 年 12 月收集的九千多例大数据分析来看,目前国内消化内科收治的 AP 患者最多,占到 60.8%,以内科为主的综合治疗模式获得专家一直认可。但是,作为突发性的疾病,急性胰腺炎往往来得较为猛烈,中度重症急性胰腺炎 (MSAP) 及重症急性胰腺炎(SAP)的比例分别为 33.3% 和 18.8%,因此,统一规范治疗 AP 可有效提高患者的救治成功率。

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图3:海军军医大学长海医院杜奕奇教授

在治疗方面,生长抑素和抑制胰酶活性的药物应用普遍,据杜教授介绍,抑制胰酶活性的药物以乌司他丁为主,占到全部抑酶药物的 79.9%。据《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见 2015》介绍,中重症急性胰腺炎 (MSAP) 急性期通常为发病至 1 周左右,此期以全身炎症反应综合征(SIRS)为主要表现。SIRS 持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险。乌司他丁具有对抗 SIRS 的作用,减少促炎介质释放,提高抑炎介质水平。

《共识意见》显示,发生 SIRS 时推荐早期应用大剂量乌司他丁(600000~900000IU/d)静脉滴注。条件允许时也可采用血液滤过措施,能很好地清除血液中的炎性介质,同时调节体液、电解质平衡,但需注意静脉导管相关血源性感染的风险。

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<![CDATA[播咖一周荐 8.6~8.12:本周 8 场最新直播送给你~]]> 2018-08-07 19:16:38.0 新的一周又有哪些精品新课推荐?一起来播咖充个电吧!

1. 学习糖尿病微循环病诊治规范,助力临床技能进阶!


时间:2018 年 8 月 7 日 19:30~20:00
讲师:天津医科大学代谢病医院内分泌科 陈莉明院长


2. 想知道如何搞定精神分裂症合并躯体疾病吗?看看中山大学附属医院的专家怎么说!


时间:2018 年 8 月 8 日 13:00~14:00
讲师:中山大学附属第三医院精神科 钟智勇副主任医师


3. 致命肺栓塞如何治疗?中日医院孙艺红教授来支招!


时间:2018 年 8 月 8 日 14:30~15:00
讲师:中日友好医院心脏科 孙艺红主任医师


4. 如何管理慢乙肝治疗中 NAs 的不良反应?


时间:2018 年 8 月 8 日 16:30~17:30
讲师:陆军军医大学西南医院感染科 王宇明主任医师


5. 首发精神分裂症的全程管理指南,真的不了解一下吗?


时间:2018 年 8 月 9 日 13:00~14:00
讲师:南京脑科医院精神科 郭苏皖主任医师


6. 本期由北京大学第一医院张志超主任为大家带来 ED 患者康复治疗的精彩分享!


时间:2018 年 8 月 9 日 16:00~17:00
讲师:北京大学第一医院男科 张志超主任医师


7. 和专家一起讨论上消化道出血的内镜下治疗


时间:2018 年 8 月 10 日 10:00~10:30
讲师:湘南学院附属医院消化内科 胡久叶主任医师


8. 攻克系统性红斑狼疮的关键在哪?南京鼓楼医院专家为你解惑!


时间:2018 年 8 月 10 日 16:30~17:30
讲师:南京鼓楼医院风湿免疫科 陈智勇副主任医师

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<![CDATA[国务院公布长春长生狂犬病疫苗案进展:违法长达四年]]> 2018-08-07 18:33:35.0 8 月 6 日,国务院调查组公布了吉林长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗案件调查的进展情况。

调查组介绍,长春长生公司从 2014 年 4 月起,在生产狂犬病疫苗过程中严重违反药品生产质量管理规范和国家药品标准的有关规定,其有的批次混入过期原液、不如实填写日期和批号、部分批次向后标示生产日期。目前,召回工作在进行中。其销往境外的涉案疫苗,同时启动了通报和召回工作。

为评估已上市销售的涉案疫苗安全性、有效性风险,国务院调查组成立了由病毒学、疫苗学、流行病学、临床医学、预防接种、卫生应急、质量控制等方面专家组成的专家组,进行了深入调查研究分析。专家组专家综合评估建议,尚未完成接种程序者,接种单位免费续种其他公司合格疫苗。根据狂犬病发病特点,已完成接种程序者不需要补种。如受种者有补种意愿,接种单位在告知防控知识、疫苗的保护作用、接种后注意事项等内容后,可免费补种。据世界卫生组织 2018 年 4 月发布的狂犬病报告,狂犬病潜伏期通常为 1~3 个月,罕有超过 1 年。

调查组强调,长春长生公司案件涉嫌刑事犯罪和涉及监管责任必须依法严肃追究。相关调查及后续有关工作正在抓紧进行中。(文章来源:新华网)

相关专题阅读:

「问题疫苗」持续发酵,你该知道这些

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<![CDATA[国家医保局开启准入谈判,推动抗癌药降价 | 丁香早读]]> 2018-08-07 18:19:07.0 丁香早读,每天早上为你送上前一天的医疗行业资讯合集。包括行业要闻、科技进展、文献导览三个部分。一起床,便知业内事。

▶︎  早读员  小 L 每天伴你早读,但时不时会有重量级的特约早读员哦~


国家医保局开启准入谈判

推动抗癌药降价

最近,国家医保局启动集中采购试点、医保准入谈判等多项工作,推动抗癌药降价。

对医保目录内的抗癌药,推动省级集中采购。对医保目录外的抗癌药,将疗效明确、临床必需的新药、好药,通过谈判以合理价格及时纳入医保目录范围。

谈判工作预计 9 月底前完成。(来源:人民网 1)

▶︎  早读员  拟谈判药品范围覆盖了非小细胞肺癌、结直肠癌、肾细胞癌、黑色素瘤、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤等病种。


美年健康被认定 3 项违规

市值缩水 165 亿

近日,美年健康发布公告称,广州美年富海门诊部收到广州天河区卫计局出具的《责令整改通知书》,发现存在 3 项违规。

1. 部分 B 超检查报告未经医生陈飞雪审核,由其他医生以陈飞雪名义发出报告;2.   检査报告无医师手写签名;3.   在未取得放射诊疗许可前擅自开展 CT 放射诊疗活动。

广州天河区卫计局要求广州美年富海门诊部在收到通知书后就上述事项立即整改,并要求在 10 个工作日内提交书面整改报告。(来源:每日经济新闻 2)

▶︎  早读员  之前美年大健康称遭遇了有组织黑公关,谴责对方用未经查实的报道对投资者带来误导。现在查证确实存在违规,这脸打得有点响。


医院院长巨额贪污被抓

曾遭卫计委干部绑架抽打,劫走 10 万元

近日,广西来宾市监察委员会对来宾市人民医院原院长周方作出开除公职处分决定,其涉嫌犯罪问题移送检察机关审查起诉。8 月 3 日,检察机关对周方采取逮捕强制措施。

案情回顾:据广西新闻网报道,2017 年 2 月 15 日晚,因怀疑当时的来宾市人民医院院长周方受贿,来宾市卫计委科员韦某某组织同伙袭击周方,抢走了周方随身携带现金,还将其吊起来用鞭子抽打,逼迫他说出收受过哪些人的贿赂,并要求给自己 10 万元。2017 年 12 月 28 日,兴宾区法院对绑架案作出一审判决,以抢劫罪判处韦某某和两名同伙有期徒刑。(来源:南国今报 3)

▶︎  早读员  吊打绑架案变成了巨额贪腐案,这才是最骚的。


陕西商洛被曝多例儿童接种过期疫苗

卫健委开始核查

8 月 3 日,有网友发帖称,陕西商洛一家长发现孩子接种的麻腮风疫苗是过期疫苗,询问后很快有更多家长发现,从 2015 年至今孩子接种的都是过期疫苗。

8 月 5 日,国家卫健委发布消息,表示将会派出调查组赴陕西商洛核查网民反映儿童接种疫苗问题。(来源:国家卫健委 4)


怀孕期间睡眠质量

与胎儿早产之间存在关联

南澳大利亚大学副教授 Jane Warland 等人的研究表明,胎儿早产与母亲睡眠呼吸暂停之间存在关联。研究人员表示,希望通过这一研究为减少胎儿不良后果的发生率提供参考价值。但研究结论中称并未证明二者因果关系。(来源:Drugs.com 5)

▶︎  早读员  好在我看了丁香园上周 HPV 疫苗导致不孕?这次谁又在缴智商税的文章,妈妈再也不用担心我掉进关联性和因果性的坑啦。


一种新型抗癌药物

或能让癌细胞永久休眠

一项来自 Nature 杂志的研究中,来自澳大利亚的科学家发现了一种新型抗癌药物,或能让癌细胞处于永久休眠状态,同时还能避免常规癌症疗法带来的副作用。

研究人员表示,这种新型抗癌药物能有效阻断肿瘤的生长和扩散,同时还不会损伤正常细胞的 DNA。(来源:Nature 6)

▶︎  早读员  文章的结论提出,目前这些药物仅能作为减缓或抑制癌症患者复发的巩固疗法,成为正式的药物可能还有很长的路要走。


多重蛋白质图谱能体现

亚细胞结构和细胞状态的关联

Gut 等人在 Science 杂志发布一项研究,提出了一种可以在同时多个空间尺度上检测生物样品中 40 多种不同的蛋白质的方法。

这一基于人工智能视觉算法的数据集能够实现细胞内蛋白质图谱的全面分析,显示基因表达如何影响细胞状态和细胞类型,病理细胞表型如何出现,以及肿瘤细胞如何响应药物。(来源:Science 7)


血浆和肽素测量诊断尿崩症

准确性大于禁水试验

禁水试验是目前诊断尿崩症的参考标准。然而,因为这项试验在管理上很麻烦,试验结果可能会不准确。

一项来自《新英格兰医学杂志》的研究比较了血浆和肽素检测与禁水试验诊断尿崩症的准确性,结果表明:高渗盐水刺激下的血浆和肽素测定比低渗多尿患者的禁水试验具有更高的尿崩症诊断准确性。(来源:NEJM 8)

▶︎  早读员  禁水试验指在一定时间(通常是 1~2 周)内主动限制水分摄入后,试验前夜开始完全禁水,一般要求禁水 8 小时。难怪说管理很麻烦呢......

对于国家医保局开启准入谈判,降低抗癌药价格的做法,美年被打脸的公告,你有什么看法?来和早读员聊聊吧。

也可以说说你最感兴趣的那条资讯,或者转发给你身边的医学狗画一波重点~

(责任编辑:刘昱)

参考来源:

1.http://politics.people.com.cn/n1/2018/0806/c1001-30210682.html

2.http://www.sohu.com/a/245480944_115362

3.https://mp.weixin.qq.com/s/6sAIappealN8E7KIByV5LA

4.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/ttyw/201808/372915a518594af0a01711d1e0eebab4.shtml

5.https://www.drugs.com/news/better-sleep-during-pregnancy-may-cut-odds-preemie-birth-76145.html

6.https://www.nature.com/articles/s41586-018-0387-5

7.http://science.sciencemag.org/content/361/6401/eaar7042

8.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803760?query = featured_home

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<![CDATA[腹股沟疝用补片修补不会增加术后慢性疼痛]]> 2018-08-03 17:05:01.0 全球每年施行的腹股沟疝修补术约有 2000 万次,其中,大约有 10%~12% 的患者在手术后会受到慢性疼痛的困扰。而目前人们对于慢性腹股沟疼痛的原因知之甚少,可能的因素包括补片周围炎症和神经损伤。

由于补片修补技术可以降低复发率(与仅通过缝合治疗的方式相比),因而很多指南都建议在治疗成人腹股沟疝时可使用补片。不过,部分外科医生不愿意使用补片,主要是担心补片的使用可会带来术后慢性疼痛、导致生育问题等风险。

为了解补片技术和非补片技术在腹股沟疝治疗后慢性疼痛方面是否存在差异,来自丹麦 Herlev 医院的 Jacob Rosenberg 教授团队开展了一项 Meta 分析,结果发表在近期的 Surgery 杂志上。

研究介绍及主要结果

如前所述,这是一项 Meta 分析,对先前的相关研究结果进行汇总、分析。该研究的主要结局指标为:成人原发性腹股沟疝患者进行补片和无补片疝修补术后 6 个月以后的慢性疼痛发生情况。

研究最终共纳入 23 个随机对照试验和 5444 例患者。中位随访时间为 1.4 年。其中,有 21 项研究报道了慢性疼痛的发生率情况。

这里重点比较术后中度和重度疼痛的发生情况,结果显示:补片和无补片修补术后疼痛的发生率相似(3.5%:2.9%)。对数据进行统计分析的结果显示,无补片修补与开放和腹腔镜补片修补,在术后慢性疼痛发生方面无明显差异。

该研究的临床指导意义

先前有些医生拒绝补片修补,坚持使用无补片修补的理由主要包括以下三点:

首先,年轻人患慢性疼痛的风险更高,而对于年轻患者来说,无补片修补在减少慢性疼痛方面优势明显;

其次,补片周围炎症可能是导致慢性疼痛的重要原因;

第三,补片可能造成生育问题。 

而该 Meta 分析发现,补片或无补片疝修补的慢性疼痛率无明显差异。而且最近的一项研究发现,与无补片疝修补的男性相比,用补片修补腹股沟疝的男性的生育能力并没有受到损害。相比之下,无补片修补术后似乎复发率更高。

综上,对于腹股沟疝的治疗,无补片修补和补片修复之间在慢性疼痛发生率方面没有显著区别。 因此临床医生在使用补片时不需担心增加慢性疼痛发生率。 

该研究结论是否可信?

众所周知,腹股沟疝手术后慢性疼痛的病因仍不明确,影响因素可能包括:术前疼痛程度,手术技巧,外科医生经验,补片材料,固定技术,术中神经的处理等。

这就意味着,我们看到任何支持或反对补片增加疼痛的研究结果时,都应先看一下研究设计是否考虑到了上述各因素,是否合理地排除了这些因素,这样得出的结论才是更真实可信的。

Meta 分析在全面考虑多因素方面的优势无须多言,因而编者认为这一涵盖了 20 多项研究的 Meta 分析的结论相当可信。研究还提到,后续研究可以从疝修补后慢性疼痛在不同腹股沟疝类型(直疝、斜疝)中的发生情况这一方面进行。

参考文献

1. Öberg S, Andresen K, Klausen TW, et al. Chronic pain after mesh versus nonmesh repair of inguinal hernias: A systematic review and a network meta-analysis of randomized controlled trials. Surgery. 2018 May;163(5):1151-1159.

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<![CDATA[外科手术部位感染(SSI)危险因素有哪些?]]> 2018-08-02 14:30:55.0 外科手术部位感染(surgical site infection,SSI)是指围手术期发生在切口、手术深部器官或腔隙的感染。主要分为:切口浅部组织感染、切口深部组织感染和器官/腔隙感染。

SSI 是在院内感染的第3位,在外科手术病人中的发生率是2%—5%,其发生将延长病人住院时间,增加住院费用,并导致并发症发生率和病死率增高,是最可能被预防的院内感染,而且其防控的意义重大,任重道远。

掌握SSI的危险因素,对于预防 SSI 有着至关重要的作用。

SSI的风险取决于

1.切口内留存微生物的数量

2.微生物增殖和侵入切口及周围组织的能力

3.机体免疫系统的效能                                                              

患者因素

1.年龄:<15 岁和>60 人群的 SSI 发生率较高

2.肥胖:BMI>30kg/m2 者,SSI 发生率明显增高

3.术前住院时间:术前住院时间较长,增加了交叉感染和感染耐药细菌的机会

4. 合并基础疾病:合并糖尿病、恶性肿瘤及新辅助治疗、身体其他部位的感染、慢性肝病、腹水、肾功能不全、慢性阻塞性肺病(COPD)

5.术前术后营养状态:营养不良,低蛋白血症、贫血

6.药物因素:使用激素、免疫抑制药物等

7.ASA 评分:评分高者 SSI 发生率较高

8.其他:吸烟、饮酒,鼻腔中携带高浓度金黄色葡萄球菌等

术前准备

1.对 SSI 危险因素的认识和估计不足

2.未能有效控制合并疾病

3.未预防性应用抗菌素或用药不合理

4.术区皮肤准备不当

5.肠道手术准备不当

手术(术中)因素

1.手术切口分类:Ⅰ 类切口的感染率最低,Ⅱ、Ⅲ 类切口感染率增高

2.手术时间长短:手术时间越长,SSI 发生率越高  

3.手术技术因素:缝合、使用电刀不当,止血不彻底,污物异物存留,引流不当等,均增加 SSI 发生率

4.急诊手术 :接受急诊手术病情常急重,且术前准备有限

5.术中低体温:低体温影响中性粒细胞功能,降低机体免疫力

6.无菌操作及手术室管理:无菌术是预防 SSI 的关键。此外,参观人员过多,走动频繁,麻醉医师手卫生情况不佳等,均利于 SSI 发生

术后因素

1.术后 SSI 预警不及时

2.抗菌素使用不当 

3.液体治疗不当

4.切口换药和引流管理

5.合并疾病的处理和术后代谢紊乱的纠治

丁香园特邀赵东晖主任( 沈阳医学院附属中心医院普外科副主任,副教授,医学博士 )为大家带来外科感染诊疗精讲,通过理论经验+典型病例+指南解读,系统剖析各类型外科感染诊疗要点。

VIP 群内交流:

临床病例展示:

课程大纲及知识要点

课程标题

知识要点

第1节 外科感染的诊断与治疗(概论)

1.外科感染的特点和分类;2.外科感染的发生机制、转归和预防原则

第2节 皮肤软组织感染(SSTI)

1.疖、痈、急性蜂窝织炎和丹毒的病因、临床表现、诊断和治疗;2.要命的SSTI——坏死性筋膜炎

第3节 手部急性化脓性细菌感染

1.手部急性化脓性感染的临床病理特点;2.甲沟炎、脓性指头炎、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染的临床表现和诊治;3.鱼际间隙感染1例解析

第4节 外科手术部位感染(SSI)

1.SSI的危险因素和诊断标准;2.2017版《外科手术部位感染预防指南》解读;3.术后腹腔脓肿1例解析

第5节 全身性外科感染

1.脓毒症和菌血症的概念;2.全身性感染的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则;3.2013版SCC指南解读;4.病例解析

第6节 有芽孢厌氧菌感染——破伤风与气性坏疽

破伤风、气性坏疽的病因、病理生理、临床表现、诊断、治疗和预防

第7节 外科病人的肠源性感染

外科肠源性感染的病因、发病机制、临床表现、预防、诊断和治疗

第8节 外科病人的真菌感染

外科真菌感染的病因、发病机制、临床表现、诊断、预防和治疗

第9节 外科应用抗菌药物的原则

1.抗菌药物的合理应用原则;2.围术期预防用药的指征和方法;3.常见外科感染性疾病的抗菌素经验治疗和目标治疗

第10节 外科感染的最新进展和未来趋势

外科感染的基础研究和诊断、治疗、预防的临床实践进展及未来趋势


讲师简介

赵东晖,沈阳医学院附属中心医院普外科副主任,主任医师,副教授,医学博士。辽宁省抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员、辽宁省免疫学会委员。

课程特色

1.理论结合临床病例,主任手把手教学。

2.典型病例及丰富的临床经验,加上指南解读,解决你面对外科感染时的困惑。

3.共 10 节视频课程(已更新完毕),从基础到阶级,系统全面讲解外科感染诊疗。

4.限时每人赠送 VIP 答疑群,课程中没学明白的地方,讲师亲自为你答疑解惑。( 加班主任微信号:dingxiangyuan30,请将订单截图和购课名称:外科感染,发给班主任,班主任将在工作日 3 天内拉您入 VIP 群 )


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课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 已更新完毕 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28229192;客服微信:dingxiangyuan40

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

文章来源:赵东晖

编辑:丁香公开课

部分图片来源:shutterstock

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<![CDATA[辞职信,这样递交无效!前方的坑你要知道]]> 2018-08-02 14:14:56.0 这是一个真实的案例,辞职信仅交给科主任或医务科科长无效!

原告:某医院有限责任公司

被告:王某,该医院医生

事实经过

原告系 2015 年 1 月 29 日成立的有限责任公司,被告王某于2015年2月1日与原告医院签订期限为 2015 年 2 月 1 日至 2018 年 2 月 1 日的劳动合同书,约定职位为内科临床岗位。后王某于 2017 年 2 月 20 日向科主任李某递交书面辞职报告,科主任李某及医务科科长余某在辞职报告上签字

原告诉求

要求判决王某继续履行劳动合同。理由:原告花费大量心血对被告进行培养,还给予被告 3 年带薪休假的特殊照顾,在原告改制时给予被告 6000 股公司原始股。

然而,被告在获得股份后立即申请劳动仲裁解除与原告的劳动关系,违背了诚实信用原则。同时,被告未按照劳动合同书约定「提前三十日以书面形式通知用人单位」,被告解除劳动关系不符合法律规定。

被告辩称

被告已于 2017 年 2 月 20 日向科主任提交了书面辞职报告,科主任及医务科科长也在辞职报告上签字,该辞职报告现在医院处,已经履行看提前三十日书面通知的义务,辞职程序符合法律规定。

法院判决

关于王某是否履行了提前三十日通知用人单位的义务的问题。《劳动合同法》第三十七条规定「劳动者提前三十日以书面形式通知用人单位」,可以解除劳动合同。

王某虽已向科主任递交书面辞职报告并经医务科科长签字,但王某需要履行的义务是书面通知用人单位,而科主任及医务科科长不能代表医院亦不能决定王某的辞职问题。王某辩称已走完辞职流程,但未提交证据加以证明,对其辩解意见不予采纳。

网友留言解答:
    留言 1: 那怎么办?才能对自己有利?医法迭影:直接寄给院长或者人事部门负责人。
    留言 2 :如果医务科加盖医院公章,可以代表医院吗? 医法迭影:可以!    留言 3 :如果人事或者领导不签字怎么办? 医法迭影:寄 EMS 是目前最好的方法。

以上内容首发于微信公众号「医法迭影」。

常在河边走,哪有不湿鞋。举证、病历、辞职、违约、超说明书用药、超范围执业、患者知情同意权、医疗侵权.....这其中有多少坑,是你不知道的?

术业有专攻,本期特邀丁香园卫生法律版版主医法迭影(具有执业医师和法律职业双重身份,这样的讲师,最懂你)特别开设系列视频课程《从医路上,你必须掌握的法律知识》,一次给你讲通透!

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<![CDATA[6 种严重心律失常的诊断和急救处理!]]> 2018-08-02 10:51:35.0 内容转自:HAOYISHENG

严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。下面分享 6 种严重心律失常的诊断和急救处理,供大家参考。

一、阵发性室上性心动过速(PSVT)

1、临床特点:突然发作并突然终止,发作可持续数秒钟、数小时或数日,部分病人发作时可伴有晕厥先兆或者晕厥。

2、心电图特点:分为房性与交界区性,但因 P 波常不易明辨,故将两者统称之为室上性,心律绝对规则,频率多在 150 ~ 240 次/分,QRS 波与窦性者相同,但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形,ST-T 可有继发性改变(图-1)。

图 1、阵发性室上性心动过速

3、急救处理:可先用简单的迷走神经刺激法,但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制,对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用,应为临床医生所注意。

㈠ 机械刺激迷走神经的方法

①用压舌板刺激悬雍垂,诱发恶心呕吐;

②深吸气后屏气再用力做呼吸动作(Valsava 法);

③颈动脉按摩,病人取仰卧位,先按摩右侧约 5~10 秒,如无效再按摩左侧,切忌两侧同时按摩,以防引起脑部缺血;

④压迫眼球:嘱病员眼球向下,用拇指压迫一侧眼球上部 10~15 秒,如无效可试另一侧,此法老人不宜,有青光眼或高度近视者禁忌。

㈡  抗心律失常药物的应用

①维拉帕米(异搏定):5 mg 稀释后静注(5 分钟),发作中止即停止注射,15 分钟后未能转复可重复一次;

②普罗帕酮(心律平):70 mg 稀释后静注(5 分钟),10~20 分钟后无效可重复一次;

③三磷酸腺苷(ATP):为一种强迷走神经兴奋剂,常用 ATP-20 mg 稀释后快速静注,5~10 秒内注射完毕,3~5 分钟后未复律者可重复一次;

④洋地黄:西地兰 0.4 mg 稀释后缓慢静注,2 小时后无效可再给 0.2~0.4 mg,室上速伴有心功能不全者首选,不能排除预激综合征者禁。

㈢ 电复律

药物无效且发生明显血流动力学障碍者,可考虑同步直流电复律,能量不要超过 30 焦耳,但洋地黄中毒者禁忌。

二、阵发性室性心动过速(PVT)

1、临床特点:为突发突止的心动过速,发作时心排血量减少,症状取决于心室率及持续时间,短暂(小于 30 秒)症状不明显,持续 30 秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。

2、心电图特点(与阵发性室上性心动过速的区别):连续 3 个或 3 个以上的室性异位搏动,QRS 波群宽大畸形,QRS 时限大于 0.12 秒,心室律基本匀齐,频率多为 140-200 次/分,可有继发性 ST-T 改变,有时可以见到保持固有节律的窦性 P 波融合于 QRS 波的不同部位,遇合适机会可发生心室夺获(图-2)。

图 2、阵发性室性心动过速

3、  急救处理:应做紧急处理,争取在最短时间内控制发作,在选用抗心律失常药物的同时,应做好直流电同步复律的准备,伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。

㈠ 利多卡因:为首选药物,50~100 mg 静注,1~2 分钟注完,必要时 5 ~ 10 分钟后再给 50 mg,直至心律转复或在总量达 300 mg 为止,有效后以 1 ~ 4 mg / min 的速度静脉滴注 24 ~ 48 小时。

㈡ 普罗帕酮(心律平):以 1.0-1.5 mg/min 静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。

㈢ 普鲁卡因酰胺:100 mg 静注(3 ~ 5 分钟内),每隔 5~10 分钟重复一次,直至心律失常被控制或总量达 1000 mg,有效后以 1~4 mg 静脉滴注维持。在静脉应用过程中,如出现血压下降应立即停止注射。

㈣ 胺碘酮:3 mg / kg 稀释后缓慢静注,或以 5~10 mg / kg 加入液体 100 ml 中于 30 分钟内静脉滴注或至发作停止,一般一日量不超过 300~450 mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。

㈤  苯妥英钠:最佳适应症有为洋地黄中毒患者。可用 100~250 mg 加入注射用水 20 ~ 40 ml 中缓慢静注(5 分钟以上),必要时 10 分钟后可重复静注 100 mg,总量 2 小时内不宜超过 500 mg,一日量不超过 1000 mg。禁忌症有低血压、高度房室传导阻滞(洋地黄中毒例外)、严重心动过缓等。

㈥ 溴苄胺:5~10 mg / Kg 稀释后缓慢滴注(至少 8 分钟),必要时隔 15~30 分钟重复应用。主要副作用有恶心、呕吐、严重低血压。禁忌症为严重心衰、休克等。

㈦ 电复律:对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过 2 小时者有指征应用同步直流电复律,初次能量为 5 焦耳,转复不成再加大能量至 100 ~ 200 焦耳,或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量,转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发,洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。

三、尖端扭转型室速(.TDP)

1、临床特点:尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常,发作时呈室性心动过速特征,QRS 波的尖端围绕基线扭转,典型者多伴有 QT 间期延长。其发生机理与折返有关,因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作,易导致昏厥,可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的 QT 间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物(如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等)以及电解质紊乱(如低钾、低镁)。

2、心电图特点:基础心律时 QT 延长、T 波宽大、U 波明显、TU 融合。室速常由长间歇后舒张早期室早(RonT)诱发。室速发作时心室率多在 200 次 / 分,宽大畸形、振幅不一的 QRS 波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向,每约连续出现 3~10 个同类的波之后就会发生扭转,翻向对侧(图-3)。

图 3、 尖端扭转型室速

3、  急救处理:

㈠对属于获得性病因者(间歇依赖性 TdP)

① 静脉补钾和补镁
低钾可使细胞膜对钾的通透性降低,使复极延迟,根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予;镁可激活细胞膜上 ATP 酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等,予 1 ~ 2 g 硫酸镁稀释后缓慢静注,继以 1 ~ 8 mg / min 持续静滴,即使血镁正常亦无妨。 

② 异丙肾上腺素
1~4ug / min 静脉滴注,随时调节剂量,使心室率维持在 90~110 次 / min 之间。应用异丙肾上腺素可缩短 QT 间期及提高基础心率,使心室复极差异缩小,有利于控制 TdP 的发作。

③TdP 发作时,可试用 Id 类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠,但禁用 Ia、Ic 和 III 类抗心律失常药。

④TdP 持续发作时,应按心搏骤停原则救治,有室颤倾向者,可用低能量电复律。

⑤对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者,药物应用有矛盾,宜安装永久调搏器。

㈡对属先天性病因者(肾上腺素能依赖性 TdP)

①β受体阻滞剂为首选药物,常用美托洛尔 25~50 mg,日 2~3 次口服或普蔡洛尔 10~ 30 mg,一日 3 次口服。β阻滞剂可使心率减慢,QT 间期因此延长,但 QTc 可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量,而 QT 间期可能并不明显缩短。

②对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器。

③患者应避免剧烈体力活动及精神刺激,禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物。

四、心室扑动与颤动(VF.Vf)

1、临床特点:心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常,如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命,故又称为临终心律。发生室扑与室颤时,心脏失去排血功能,患者有晕厥及阿斯综合征表现。

2、心电图特点:

㈠心室扑动:无正常 QRS-T 波群,代之以连续快速而相对规则的大振幅波动,频率多在 200~250 次 / 分,室扑常为暂时性,大多数转为室颤,是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者 QRS 与 T 波能分开,波间有等电位线且 QRS 时限不如室扑宽(图-4)。

图 4、心室扑动

㈡心室颤动:心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形,频率多在 250~500 次 / 分。根据室颤波振幅可分为粗颤型(室颤波幅 ≥ 0.5mV)和细颤型(室颤波幅<0.2mV 预示病人存活机会极小,往往是临终前改变。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则,且电压较小(图 5)。

图 5、心室颤动

3、急救处理:紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段,能量从 200-360 焦耳进行电除颤,若室颤波甚细,可静脉注射肾上腺素 1~3 mg,使室颤波变粗,有利于除颤成功。在没有除颤设备的情况下,如发生在目击下或 1 分钟之内,应立即单手叩击心前区,并实施心肺复苏术之基本生命支持;同时也可使用药物除颤,但效果不及电转复快捷和确切,用药方法同室速的处理。

五、预激综合征伴快速心律失常

1、临床特点:预激综合征又称 WPW 综合征,是指患者除正常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路,其心电图有预激表现,临床上有心动过速发作。预激本身不引起症状,但由于房室之间存在附加通道,常可发生严重心律失常,频率过快的心动过速尤其是持续发作的房颤,冲动经不应期短的旁路下传,预激综合征合并室上性心动过速,临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见,其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速。(预激综合征的解剖分类)

2、  心电图特点:

㈠预激综合征合并室上性心动过速

①顺向型房室折近性心动过速

呈反复发作性,频率 180~260 次/分以上,节律规整,QRS 波群形态正常(伴束支传导阻滞或室内差异性传导时 QRS 波群可增宽),常伴有 QRS 波电交替和(或)心动周期长短交替。

② 逆向型或预激性房室折返性心动过速

心室率常大于 200 次/分,delta 波明显,QRS 波群宽大畸形,若不经电生理检查,此型极易与室速混淆,应引起注意。

㈡预激综合征并发房颤:大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂(洋地黄类、β阻滞剂、钙离子抗剂)使房室结-希浦系统前传封闭,冲动仅能或主要经旁路下传,由于其不应期短,心室率极快(大于 200 次 / 分),QRS 波群呈完预激形,极少数呈部分预激或室上性,血流动力学改变较明显,易诱发室颤而危及生命 (图 6)。

图 6、预激综合征发房颤

3、急救处理:

㈠  药物治疗

①  主要作用于房室结的药物

通过延长房室结的不应期,终止顺向型折返性心动过速。常用普萘洛尔(3~5 mg 稀释后缓慢静注)、ATP(20~40 mg 快速静注,3~5 分钟后可重复 1 次)、洋地黄(西地兰 0.4 mg 稀释后缓慢静注,2 小时后无效可追加 0.2 mg)、维拉帕米(5~10 mg 稀释后静注,30 分钟后可重复 1 次)等。但对逆向型折返性心动过速和旁路下传为主的房颤,普萘洛尔、ATP 常无效或可使病情加重而不用,洋地黄缩短旁路有效不应期,应禁用;维拉帕米也因加速旁路前传和诱发室颤而禁用。

②主要作用于旁路的药物:其共同特征是延长旁路有效不应期,主要用于冲动经旁路下传的快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和房颤。目前认为应首选普罗帕酮(1.0~1.5 mg/kg 静注,20 分钟后可重复)或普鲁卡因酰胺(50~100 mg 静注,5~10 分钟 1 次,直到有效或总量达 1000 mg)。奎尼丁尚有缩短房室结有效不应期的作用,可用于伴 SSS 者,用法为:0.2 g 口服,每 2 小时 1 次,共用 5 次。1-2 天无效,增至 0.3 或 0.4 g,每 2 小时 1 次,共用 5 次。

③ 作用于房室结和旁路的药物:常用Ⅰc 类和Ⅲ类药物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普罗帕酮抗心律失常谱广,起效快,副作用小,已被列为预激伴快速心律失常的首选药物。胺碘酮的剂量为 5~10 mg/kg 稀释后缓慢静注。

㈡  直流电复律:是紧急处理预激综合征伴任何类型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明显血流动力学障碍应首选电复律,对药物疗效不佳或缺乏有效药物时,亦可用电复律,电击能量一般选 100~150 焦耳。

六、严重的缓慢型心律失常

1、临床特点:严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房结功能不全、窦房阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞。这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响,病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙,有可能发生阿斯综合征,甚至猝死。II 度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落,或心率缓慢(30-40 次/分),第一心音强弱不等,偶闻大炮音。

2、心电图特点:

㈠  窦房阻滞:Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇,这一长间歇恰等于正常窦性 P-P 的倍数,比称 Morbiz Ⅱ型;另一种窦房传导逐渐延缓,直到出现一次漏搏,由于每次窦房传导时间增量递减,故 P-P 间隔反而逐渐缩短,于出现漏搏后又突然增长(文氏现象),称为 Morbiz I 型。Ⅲ度窦房阻滞表现为较正常 P-P 间期显著长的间期内无 P 波发生,或 P-QRS 均不出现,长的 P-P 间期与基本的窦性 P-P 间期无倍数关系,其与窦性静止较难鉴别(图-7)。

图 7、Ⅲ度窦房阻滞

㈡ Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞:又称 Morbiz Ⅱ型,表现为 P-R 间期恒定(正常或延长),几个 P 波之后脱落一个 ORS 波,呈 3:2、 4:3 等传导阻滞。Ⅱ度Ⅱ型易发展成Ⅲ度(图-8)。

图 8、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

㈢  高度房室传导阻滞:连续出现两次或两次以上的 ORS 波群脱漏者称之,例如 3:1、4:1 房室传导阻滞(图-9)。

图 9、高度房室传导阻滞

㈣ Ⅲ度房室传导阻滞:又称完全性房室传导阻滞,P 波与 ORS 波无固定关系,P-P 间期相等,房率高于室率,ORS 波群于室率,ORS 波群形态取决于起搏点部位,频率 20 ~ 40 次 / 分。心房颤动时,如果心室律慢而绝对规则,即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞(图-10)。

图 10、Ⅲ度房室传导阻滞

3、急救处理:救治原则是尽量高过于缓慢的心率,促进传导,以改善或保证重要器官的血供;同时还要针对病因治疗及消除诱因,包括停用致心动过缓及传导阻滞的有关药物、纠正电解质失调等。

㈠  药物治疗

① 异丙肾上腺素:1~4ug/min 静脉滴注,控制滴速使心室率维持在 60 次/分左右,该药适用于任何部位的房室传导阻滞,有较强心脏兴奋作用,增加心肌耗氧量,且可引起快速型心律失常,对心绞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。

②阿托品:予 1~2 mg 加入 250~500 ml 液体中静脉滴注,也可以 0.5~1 mg 皮下注射或静脉注射。临床主要用于迷走神经张力过高引起的心动过缓及各种原因引起的房室传导阻滞。其不良反应有口干、皮肤潮红、排尿困难等,对前列腺肥大的老年人慎用,青光眼者禁用。

③糖皮质激素:地塞米松 10~20 mg 静脉滴注,用于急性窦房结功能不全或急性房室传导阻滞,有利于病变的恢复。

④碱性药物(碳酸氢钠或乳酸钠):有改善心肌细胞应激性、促进传导、增强心肌细胞对拟交感药物反应的作用,尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。

㈡  心脏起搏器治疗:对急性窦房结功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者,应及时给予临时人工心脏起搏。对于经药物治疗无效的各种严重缓慢型心律失常应考虑植入永久性起搏器治疗。

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<![CDATA[见酸补碱?你可能还没被主任骂够!]]> 2018-08-02 10:49:40.0 当细胞外液中 H+ 浓度升高或 HCO3 丢失过度时,内环境 PH 水平下降,导致酸中毒。众所周知,酸中毒分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒,前者主要与 HCO3 丢失过多有关,而后者多见于 PaCO2 升高的疾病。

纠正酸中毒原则为:去除病因,补充碳酸氢钠及支持治疗。

代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高,如乳酸、丙酮酸等,使血浆 HCO3 水平原发性降低,故治疗方案主要为去除病因,减少酸性物质的生成,必要时给予碱性药物。

呼吸性酸中毒在通气障碍纠正前尽量避免给予碳酸氢钠纠正酸中毒,会增加体内 CO2 的形成,加重呼吸性酸中毒。

具体临床实践中,酸中毒患者补碱(主要是碳酸氢钠)时要特别注意下列问题:

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<![CDATA[肠系膜上动脉综合征的「三三三」原则]]> 2018-08-01 19:51:00.0 肠系膜上动脉综合征(superiormesenteric artery syndrome, SMAS)是指肠系膜上动脉与腹主动脉两者之间的夹角较小,压迫十二指肠水平段引起的十二指肠近端梗阻,亦称之为良性十二指肠淤滞症,又因为此病首次是由 Wilkie 等人发现并提出的,又称为 Wilkie 综合征。

SMAS 可引起餐后反复发作的恶心呕吐和腹痛腹胀,导致患者长期进食障碍和严重的营养不良。由于 SMAS 不是临床上常见病,其发病率仅为 0.1‰~0.3‰, 好发于青少年,女性多见 [1],且临床表现无特异性,常常被误诊,误诊率约为 57.1%~67.3%[2]

鉴于 SMAS 这么高的误诊率及临床上少见,为帮助大家加深对该病的记忆,现总结了「三三三」原则。

基本知识

1. SMAS 发病机制

十二指肠、肠系膜上动脉 (SMA) 与腹主动脉 (AO) 三者的解剖关系与 SMAS 的发生有密切关系。SMA 约在第一腰椎水平起源于 AO,在立位或卧位时,向下向右走行于小肠系膜内,与 AO 形成一锐角,并在进入小肠系膜前跨过十二指肠水平部,如图 1。

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图 1 十二指肠 (Duodenum)、肠系膜上动脉 (SMA) 与腹主动脉 (AO) 三者的解剖关系示意图(作者提供)

在正常情况下,十二指肠位于 AO 与 SMA 的夹角内,正常人这一夹角约为 40°-60°,夹角内的十二指肠水平部的宽度约为 10~28 mm,夹角间隙被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜等填充而十二指肠不受压,当夹角变小 (<15°) 或者宽度小于 8 mm 时,都可使 SMA 压迫十二指肠水平部于 AO 或椎体上,从而造成肠腔狭窄和梗阻,如图 2。

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图 2 SMAS 的上消化道造影图片;A 红色箭头指示的「笔杆征」,B 展示的为十二指肠梗阻的现象(图片源于 bbioo.com 网站)

2. SMAS 发病因素

SMAS 的发生可以由先天及后天两方面因素引起。

先天因素:由于 SMA 变异引起,SMA 起源于 AO 的位置过低或分出时角度较小,则对横过其间的十二指肠造成机械性压迫。此外,十二指肠上升段过短或 Treitz 韧带过短,将十二指肠上升段悬吊固定于较高位置,使十二指肠水平部接近 SMA 和 AO 夹角间隙的根部,使之更容易受压。

后天因素:其中后天因素主要为各种疾病引起的显著消瘦与脂肪消耗,导致夹角内脂肪垫消失,两动脉间夹角缩小而使十二指肠受压梗阻。还有文献报道脊柱畸形的患者行椎体融合术后继发的 SMAS[3]

「三三三」原则

1. 原则一:SMAS 的临床表现三联征

大多数外科医生认为 SMAS 的患者无特异性临床症状,多数患者的首发症状以餐后腹痛、恶心呕吐为主;

但随着患者上述症状的出现,患者开始出现少食,厌食的现象致使体重下降;

还有的症状就是便秘,徐琳等 [4]的研究显示便秘患者发生 SMAS 较正常人明显提高,约为 2.7%,且 SMAS 患者在发病前均有 1 年以上的便秘史,考虑是因为患者长期便秘引起营养不良导致机体脂肪成分减少,使动脉夹角内脂肪垫减少,动脉夹角缩小,因而增加 SMAS 发病概率,便秘与 SMAS 可能互为因果关系。

综上所述,恶心、呕吐,便秘及体重下降三者统称为 SMAS 的症状三联征。

2. 原则二:SMAS 的解剖结构三联征

首先我们根据 SMAS 的发病机制 AO 与 SMA 的夹角变小或宽度变窄致使十二指肠水平部受压于 AO 或椎体上从而造成肠腔狭窄和梗阻的现象就形成典型的「SMA 卡压征象」如图 3。

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图 3 SMAS 的 CT 矢状面图像(作者提供)

其次是由于 SMAS 的常常伴有结肠传输时间延长可能引起的结肠内容物淤积和结肠冗长,特别是横结肠的冗长下垂对肠系膜上动脉的牵拉,导致对十二指肠水平段的压迫加重,促使了 SMAS 的发病,此过程便又形成一个征象即「横结肠下垂征」如图 4。

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图 4 SMAS 的横结肠下垂征,红色箭头指示的为下降的横结肠(图片源于 www.iiyi.com 网站)

最后由于横结肠显著下垂,横结肠左侧段挺直地向脾门区升起,又迅速地沿降结肠下降,通常升降之间夹角小于 45。,且结肠脾曲较肝曲明显升高,两者相差 1.5 个椎体以上,就形成了「脾曲综合征」,动态观察可见造影剂不易通过狭小的结肠脾曲,并有逆返现象,如图 5。

以上 SMA 卡压征,横结肠下垂,脾曲综合征统称 SMAS 解剖上的三联征。

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图 5  SMAS 的脾曲综合征(图片源于 www.bapimi.com 网站)

3. 原则三:SMAS 治疗上的三把利剑

SMAS 的治疗首选以营养支持为主的保守治疗,仅在保守无效时才考虑手术治疗[5]。SMAS 是由 SMA 压迫十二指肠水平部导致的梗阻,空肠以下是正常的所以对这类患者进行空肠营养是可行的。SMAS 给予营养支持治疗,不仅能够改善患者营养状况和增加体质量,而且对于后天由于营养不良导致动脉夹角内脂肪垫消耗形成的 SMAS 能起到治疗作用。

在加强营养期间嘱其患者多行胸膝位,胸膝位能促使下垂的横结肠向上异位,从而降低横结肠对 SMA 的牵拉,减轻 SMA 对十二指肠水平段的压迫利于食物通过,也能够减轻结肠脾曲综合征,利于患者排气排便。

同时加强便秘的治疗,便秘并发 SMAS 的病理状态会使营养不良状态不断恶化,进一步加重 SMAS 的症状。同时,SMAS 患者由于长期进食障碍和膳食纤维摄入不足,可致结肠黏膜萎缩和蠕动功能减退,从而进一步加重便秘症状。因此,便秘不但可并发 SMAS,两者在病程中还可互相影响而形成恶性循环,所以有效的营养支持治疗可阻断这一循环。

综上所述,空肠营养,胸膝位,通便是 SMAS 治疗上三把利剑。

通过上述的描述,希望能够对广大外科医师能够对 SMAS 有了进一步的了解与认识,从而提高该病的诊疗、降低误诊率,使广大 SMAS 的患者受益。

参考文献

1. Van Horne N, Jackson J P. Superior Mesenteric Artery Syndrome[J]. 2018.

2. KothariTH,MachnickiS,KurtzL.Superior mesentericarterysyndrome[J].CanJGastroenterol,2011,25 (11).

3. Smith B G, Hakim-Zargar M, Thomson J D. Low body mass index: a risk factor for superior mesenteric artery syndrome in adolescents undergoing spinal fusion for scoliosis[J]. 2009, 22(2).

4. 徐琳, 虞文魁, 姜军, 等. 顽固性便秘并发肠系膜上动脉综合征的危险因素和营养支持治疗效果分析 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2014(10).

5. Goitein D, Gagné D J, Papasavas P K, et al. Superior mesenteric artery syndrome after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity[J]. Obesity Surgery, 2004, 14(7).

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<![CDATA[HPV 疫苗导致不孕?这次谁又在缴智商税]]> 2018-08-01 17:29:39.0 最近,朋友圈刮起一阵有关 HPV 疫苗的「妖风」,甚至身边都有朋友询问起真伪。丁香园找到了北海道大学神经学硕士庄时利和老师,为大家答疑解惑。

事情的发生源于一篇发表在《毒理与环境健康杂志》上的文章。

文章标题是《美国 25~29 岁接种 HPV 疫苗的女性怀孕概率更低》,作者从「国家健康与营养检查调查」数据库中对 2007 年~2014 年 800 万 25 岁~29 岁美国女性进行回归分析。

文中发现美国每 1000 位 25~29 岁女性的生育率,从 2007 年的 118 下降到 2015 年的 105,这其中的一个因素或许是因为接种了 HPV 疫苗。

文章分析,大约 60% 没接种 HPV 疫苗的女性怀孕过至少一次,但接种过疫苗的女性中只有 35% 怀孕过。在已婚女性中,75% 未接种疫苗的女性怀孕过,但接种过疫苗的已婚女性中只有 50% 怀孕过一次。

作者假设,若研究中所有女性都接种 HPV 疫苗,那受孕女性的人数将下降 200 万,最后得出的结论,接种 HPV 疫苗的女性比同年龄组未接种的怀孕概率更低。

读到此处,你是否就理解 HPV 导致女性生育率降低呢?先不急,我们看另一个例子。

读书导致不孕?

我最近在研究关于女性生育,通过我十分钟的查询,总结出一点可能可以获得今年诺贝尔医学奖的研究成果。

那便是读书会导致不孕,当然我还顺便发现了有钱也会导致不孕,请看。

人口生育率与人均 GDP 比例

(数据来源:CIA)

这是 2004 年全球人均 GDP 和生育数量的关系。可以发现,当你没钱的时候,你能轻易地生七八个孩子;而当你特别有钱的时候,生俩都费劲。

说完有钱没钱之后,我们再看看读书的危害。

埃塞俄比亚、加纳、肯尼亚三国妇女受教育程度与生育率之间的关系

数据来源:Data from Demographic and Health Surveys in Ethiopia, Ghana and Kenya [1988-2011]

这是非洲几个国家(埃塞俄比亚、加纳和肯尼亚)女性受教育年限和生育数量的关系。

以肯尼亚为例,2010 年,如果一个肯尼亚姑娘不读书的话,她能生七个娃;而她要是读了 12 年书的话,她只能生三个——通过本人的精确计算,12 年的教育导致生育能力下降 57%。

当然有些中国女性不止读了 12 年书,有些人可能读到了本科、硕士,甚至有些人居然读到了博士,您瞅瞅那发际线。

1995~2010 年女性受教育程度与生育率对比

(数据来源:http://www.villainouscompany.com)

看到没有,读书越多越不能生。

所以通过严密的数据,古人说「女子无才便是德」,诚不我欺,我建议各位妹子少读书。

结论

玩笑归玩笑。

如果你能看懂上面这篇文章的话,那说明你就知道现在流行的「HPV 疫苗降低生育率」说法逻辑错在哪里了。

首先,相关性并不代表因果关系。

原文采用回归分析,众所周知,这是了解两个或者多个变量间是否相关、相关方向与强度的研究方法。

换而言之,生育率低与众多因素有关,而 HPV 疫苗文章只能论证,接种 HPV 疫苗和生殖率降低之间有联系,但两者并非因果关系。

这一点,作者在文中的也提到了,这是容易犯的理解误区,「即使文章的分析显示了疫苗接种和女性怀孕率降低有关系,但并不能就此得出疫苗接种是导致怀孕率低的原因。」

其次,在原文结论中,作者表示目前 HPV 疫苗安全性与低生育率不存在实质性联系,或许是此前的研究没有涵盖药物的副作用,就 HPV 疫苗对生育的影响还需要进一步证实。

怎样?这次你上当了吗?

你在生活中有没有遇到其他「统计学陷阱」?

不妨留言分享,提醒大家谨防受骗哦~

(责任编辑:任悠悠)

参考文献:

1. https://www.weforum.org/agenda/2015/11/the-relationship-between-womens-education-and-fertility/

2. A lowered probability of pregnancy in females in the USA aged 25–29 who received a human papillomavirus vaccine injection.Gayle DeLong.JOURNAL OF TOXICOLOGY AND ENVIRONMENTAL HEALTH, PART A

3 https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fertility_rate.jpg

4 http://www.villainouscompany.com/vcblog/archives/2013/02/birth_rates_cri.html

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<![CDATA[中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识]]> 2018-07-31 17:49:31.0 随着我国临床实践和科研水平不断发展,各中心开展、参与国内外临床研究的积极性与机会日趋增加,对于手术安全性评判的标准化,尤其是规范并发症的诊断、分级及登记已成为愈发迫切的实际需求。为此,中国胃肠肿瘤外科联盟、中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内相关领域部分专家制定了《中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识(2018版)》。

查看原文:中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识(2018版)

本文内容由「中国实用外科杂志」授权丁香园发布。

欲查看更多,可点此下载 实用外科杂志 app >

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<![CDATA[7月医生专属福利丨《实用外科学》等书籍免费送!]]> 2018-07-30 19:00:00.0 有位歌手曾唱到:七月份的尾巴,那是狮子座!

其实了解丁香园的小伙伴们都知道,七月份的尾巴,除了狮子座,还带着「丁香园周年庆」的余热~

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PS:抽中实物礼品的小伙伴请保持电话通畅,丁香园的工作人员会与您电话确认收件信息!(礼品包邮噢~)

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<![CDATA[超声灰阶比值在影像学诊断中的初探]]> 2018-07-30 15:19:36.0 2012年十月,笔者开始自学超声,在自学过程中遇到过很多困惑,其中最大的一个,莫过于对回声水平的评估,因为我的评估结果可能与别人大相径庭。

如当我判断等回声的时候,别人可能判断为低回声,而我判断低回声的时候,别人又可能判断为等回声,低落、无奈、迷惘陪伴我了三年。

2016年伊始,如何将超声灰阶水平进行量化成为我这个放射人的梦想。超声灰阶水平受到众多因素限制,如机器、探头、增益、动态、操作者等,因此,想通过“CT值”这样的绝对数值对其进行量化是不可能的。

但可想而知,一个低、等或高回声病灶,无论如上因素如何变化,其与正常组织间仍然会保留着相对的低、等或高的关系,简而言之,病灶与正常组织的回声间存在相对稳定的关系。

于是,笔者选择「 比值 」来对灰阶水平进行量化,即通过病灶与周围正常组织的比值来评价病灶的回声水平,这样,任何一个病灶都有了一个属于自己的精确的量化值。

非常荣幸,我们为此申请了国家专利和世界范围保护,我们的研究成果也得到了 QIMS(Quant Imaging Med Surg;中国第一本影像方面被SCI收录的杂志,IF 2.231)三位外审专家和王毅翔教授的认可。

第一篇文章已于2018年6月发表在该杂志上,第二篇文章已经被JCRT录用,或许我们的研究还有很多不足,但毕竟任何事情都是在争议中前行!

可想而知,随着超声机不断更新换代,各厂家的机器虽然各有所长,但最终的功能将非常接近,尤其是软组织分辨率,尤如一起爬金字塔,最开始在底层时,大家水平参差不齐,而爬到顶峰的强者,往往实力相当!

分辨率接近的超声机,规范化扫描的超声图片,统一的测量方法,相信超声灰阶比值会给您一个完全不同的灰阶量化概念—。

另外,相沙相信某一天,机器人规范化扫描一旦成为现实,「 机器、探头、增益、动态、操作者 」等影响因素,可能都将是过眼云烟,而此时的超声灰阶比值稳定性将无限接近「 CT值 」。

或许是年少轻狂,我曾和一位国际顶级咖打赌,或许未来的五年里,超声灰阶比值的量化,可能在一定程度上改变某些领域的国际指南,如果您感兴趣,不妨做个见证吧!

期待您尽快加入到验证超声灰阶比值的队伍中来!如果您送给我们鲜花,我们会用它修建一座花园,供您陶冶情操;如果您送给我们砖瓦,我们会用它修建一座丰碑,上面记录您在超声灰阶量化方面所做的贡献。

需要强调,超声灰阶比值不仅仅适用于甲状腺病变,还适用于所有超声的领域!

感兴趣的朋友,不妨做起来吧,如果您有疑问,请毫不犹豫的和我交流(微信:hzjsyy),我们一起进步!为了能给让感兴趣的朋友对超声灰阶比值有更深入的理解,我专门录制了视频,敬请期待!

毋庸置疑,在AI日新月异的日子里,量化参数将是其腾飞的原动力,让我们携起手来,一起见证这重要时刻吧! 

小编语:

特邀丁香园荣誉版主相沙( 浙江大学医学院附属杭州市一医院放射科韩志江副主任 )为大家带来甲状腺及甲状旁腺影像最全解析系列课程,针对甲状腺的各类型常见病变从多种影像学角度加以分析阐释。

课程提纲

讲师简介

韩志江,浙江大学医学院附属杭州市一医院,放射科副主任医师,科室副主任,硕士研究生导师。以第一或通讯作者发表或即将发表 SCI 文章6篇,中华系列文章24篇,其他级别文章近50篇。

中国医师协会头颈部专业委员会委员、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会委员、第14届中华医学会头颈部学组青年委员等。主持及参与省市级课题6项,国家专利3项。

著作:主编书籍4本,副主编4本。其它兼职:《中国医学影像论坛》总盟主(近9000人)、放射沙龙公益联盟总盟主(45000+)、《甲状腺影像联盟》总盟主(3700+)丁香园荣誉版主相沙。


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文章来源:韩志江

编辑:丁丁班主任

部分图片来源:shutterstock

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<![CDATA[吴孟超:96 岁仍坚持每周至少三台手术,治病救人是自己的天职]]> 2018-07-30 13:34:33.0 某些医生永远只能收到医疗费,而我愿你们收到的更多——别人的感念。

75 年,是一个凡人几近一生的跨度。但今年 96 岁的吴孟超,却在这段贯穿一生的职业生涯里,拯救了超过 16000 位患者的余生。

一生,因为他和他的手术刀,而变成了万众的生。

因为他和他的学生,我国的肝癌术后 5 年生存率由 20 世纪 60~70 年代的 16.0%,上升到 80 年代的 30.6% 和 90 年代以来的 48.6%。

吴孟超还创造了中国医学界乃至是世界医学肝胆外科领域的无数个第一——

他主刀完成了我国第一例成功的肝脏手术,

他翻译了第一部中文版的肝脏外科入门专著,

他制作了中国第一具肝脏血管的铸型标本,

他创造了间歇性肝门阻断切肝法和常温下无血切肝法,

他完成了世界上第一例中肝叶切除手术,

他也切除了迄今为止世界上最大的、重达 36 斤的肝海绵状血管瘤,

他完成了世界上第一例在腹腔镜下直接摘除肝脏肿瘤的手术,

他为一名仅4个月大的女婴切除了肝母细胞瘤,创下了世界肝母细胞瘤切除年龄最小的纪录,

他获得了国家最高科学技术奖,成为设立以来医药卫生界第一个摘得该奖项的科学家,他有力地说道:「我会把一生的精力贡献给医学和科学!」

这位中国肝脏外科之父的右手,握过众多的奖杯,但却最契合止血钳的形状——筋脉虬结,右手食指指尖微微向内侧弯;但又超乎寻常的柔软细腻,指甲整齐润泽——食指畸变是因为过去的成千上万台肝脏手术,细腻灵活是为了未来能再多帮助一个生命。

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庞眉皓发的吴孟超说,自己爱惜手要远胜过脸。脸老了没有所谓的,但是这双能在手术台上连续操作十个小时的手,是和死神博弈的利器,在肝脏的方寸之间渡人生死,接病人回到人间时,要稳健而有力——

在面对病人满腹腔的充血时,所有人都只能看到满眼的红色,但吴孟超的手可以直接伸进去,代替眼睛游刃有余地选中血管一掐,血当即就会止住。

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正是吴孟超细腻、没有一点儿茧的手,才能敏锐地感觉到病人肝脏内部的微妙信息。人们通常以为打开腹腔做手术,是看着做的,其实不尽然。有些肿瘤长在肝叶重叠的深处,眼睛看不见,很多时候,凭的是手在肝脏上的感觉,而吴孟超的这种感觉是他做了几百具标本、近万例手术积累得到的。

所以,有一次日本的一个摄制组,扛着摄像机在手术室里,对着吴孟超的手法拍了整整一个上午,可吴孟超手术的神奇之处他们依然不知所然。

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吴孟超其实是马来西亚的归国华侨。他初中毕业的时候,祖国正在遭受法西斯的侵略。按照当地习俗,校方要出资让毕业生聚餐。「奉献自己」的种子,已经在身为班长的吴孟超心中深种了——他当即建议,把聚餐的钱捐给祖国正在浴血抗战的前方将士。

于是一份以「北婆罗洲萨拉瓦国第二省诗巫光华初级中学 39 届全体毕业生」名义的抗日捐款,送往了抗日根据地延安。令所有人都没有想到的是,在毕业典礼时,学校收到了八路军总部以毛泽东、朱德的名义发来的感谢电。

吴孟超下定决心,要回国参加抗日战争,即使一人之力不能救祖国于水火,也要和亿万同胞共赴汤蹈火。吴孟超走了一个月的水路、旱路,来到昆明,却发现去延安的路,只会更加漫长凶险。同学劝他,与其送死,不如科学救国。于是,吴孟超暂时按下自己内心的激愤,投入了考取同济高中的复习中。

后来,吴孟超考入同济大学医学院,有幸听到了「当代中国外科之父」、在二战中挽救无数生命的裘法祖教授的课,顿时被他的渊博知识、精湛医术所折服,用吴孟超自己的话说,「成了他的铁杆粉丝」。后来吴孟超在医院当住院医生,才得以近距离地跟裘法祖查房、看他手术,真正如愿以偿地成为他的学生。

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吴孟超回忆,中国是肝病大国,死亡率很高。在他提为主治医生时,要选一个固定的外科方向。裘法祖教授对他说,「现在肝脏外科还不行,中国还没有人专门搞。」

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于是吴孟超选择主攻肝脏,从标本研究到临床实践,带领了一批医生,在一片空白之上,建立了中国的肝胆外科。在这漫长的六十年里,吴孟超基本上一个星期要跟老师裘法祖通一个电话,没事就说说话、聊聊天,有情就在电话里跟他汇报,听听他的意见。吴孟超说:「裘教授确是我人生旅途最重要的恩师、明灯和楷模。」他本人就承袭了裘法祖「精准、干净」的「裘氏刀法」。

到今天,中国肝胆外科的中坚力量,百分之八十是吴孟超的学生、学生的学生和第三代、第四代学生。

吴孟超再次回到马来西亚时,父亲已经因为胆囊结石胆管结石去世了。他为了救国,学了这一行,却没有机会给自己的父亲医治。他在父母的墓前,说:妈妈爸爸,我已经为祖国也做了一点事情。

现在的吴孟超仍不会轻易离开这个没有硝烟的白色战场——死神是他的老对手,他会一直做一个局内人,步步对弈,没有退休,直至今日,直到最后。

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和吴孟超合作了三十年的护士长说,她曾看到过这个传奇医生的另一面,「手术后靠在椅子上,胸前的手术衣都湿透了,两只胳膊支在扶手上,掌心向上的双手在微微颤抖」。

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那时候的吴孟超在高度集中精力后,骤然松懈,对她说出了心里的话:「我力气越来越少了,如果哪一天我真的在手术室里倒下了……你知道我是爱干净的,记住给我擦干净。不要让别人看见我一脸汗的样子。」

吴孟超已经是鲐背之年,他见惯了生死,也看透了生死。即便他用双手从鬼门关带回了上万生命,他也知道,他只是个凡人——在未来,也注定有自己无能为力的一次落子。

于是,他不去计划,也不去考虑。在他生命的极限到来前,他抓紧时间,在每天的工作当中不浪费自己一寸的生命。这个 96 岁的老人,依然坚持每天七点吃早餐,而后就去病房查房、看门诊,每星期还有三台复杂的手术——他不是超人,只是一个可敬的人。

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「谢谢」这两个字,是吴孟超耳朵边上听的频率最高的两个字。

在 2004 年,82 岁的吴孟超,不顾众人的反对接下了一台复杂的肝脏肿瘤切除手术。手术的对象是一个叫甜甜的女孩,她肝脏的肿瘤,比篮球还大,大到所有人都认为只有肝移植一条路可以保命。

同事偷偷劝吴孟超,说别人都不敢切,你切了,万一出了事,你的名誉就没有了!在旁人在乎「晚节」大过天的年纪,吴孟超只认「人命关天」,他果断地说:我不过就是一个吴孟超,救治病人是我的天职——名誉算什么!

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2004 年 9 月 24 日早上 8 点到晚上 6 点,吴孟超通过整整十个小时的手术,给女孩切掉了肿瘤。

女孩说:「后来我选择了 9 月 24 号——让我获得再生的日子,和我心爱的人携手走上红毯。今天我可以拥有完整的人生,谢谢您。」

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德不近佛者,不以为医;才不近仙者,不以为医。人命关天——就是医者吴孟超最大的信条。他的学生满天下,许多人也已是小有名望的专家教授,但吴孟超依然把他们当做孩子一般的一遍遍地教诲:

「孩子们,这世界上不缺乏专家,不缺乏权威,缺乏的是一个『人』——一个肯把自己给出去的人。当你们帮助别人时,请记得医药是有时穷尽的,唯有不竭的爱能照亮一个受苦的灵魂。」

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他的恩师裘法祖著名的六字箴言:会说会做会写。吴孟超把这六个字放在办公室,一直按这个标准要求自己和自己的学生。

这也是吴孟超在接近百岁的年纪坚持做手术的原因之一——言传身教地再带一把年轻人。让中国的肝脏外科,后继有人——「……攻克肝癌,在我这辈子大概还实现不了,我要培养更多人才,让以后的人继续往前走。」

吴孟超器重的接班人沈峰,回忆说,他们学生可能是见过他笑容最少的人。「直到今天,我自己当了老师,走进病房,依然还是会想起当初自己挨训时候的样子。——但是我也很感激,正是那些年心有余悸才让我在此后的工作中心有戒尺。」

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在吴孟超这里,所谓「人上人」的荣耀他尽管让别人去享受,他只图善尽「人中人」的天职。一生中听到最多的话,就是别人感恩的话;听到最多的字眼,就是「谢」这个字。但这对于像吴孟超这样的医生来说,足够美好了。

某些医生永远只能收到医疗费,但吴孟超收到了更多更宝贵的东西——别人的感念。

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你会庆幸自己得到过帮助,会由衷地感激那些奉献的人;但在长长的一生里,也许你在某个时刻,也会想成为一个被别人感念的人——能帮助到别人,那是一种不一样的幸福。

希望有了奉献自己的能力时,你仍然会这么想。

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<![CDATA[国家药监局新闻发言人介绍华海药业缬沙坦原料药情况]]> 2018-07-29 21:33:16.0 来源:国家药品监督管理局

7 月 29 日,国家药监局新闻发言人介绍浙江华海药业股份有限公司(以下简称华海药业)缬沙坦原料药中检出微量 N-亚硝基二甲胺 (NDMA) 杂质有关情况。

7 月 6 日,华海药业向国家药监局报告在用于出口的缬沙坦原料药中检出微量 N-亚硝基二甲胺 (NDMA) 杂质的情况,按照有关规定和要求,主动向社会披露了相关信息。

华海药业在检出该杂质后,立即暂停了所有缬沙坦原料药国内外市场放行和发货,并启动了主动召回的措施。该企业原料药现行工艺分别于 2012 年、2013 年经过了欧洲药品管理局(EMA)、美国食品药品监管局(FDA)的认可。截至 7 月 23 日,华海药业已完成国内所有原料药召回工作。

7 月 6 日以来,国家药监局与欧洲 EMA、美国 FDA 等保持密切沟通和联系,及时关注国际监管机构发布的风险评估公告和动态,同时组织专家开展风险评估。

经研判,根据毒理学数据推算 NDMA 的每日最大摄入限量为 0.1 μg,相当于 EMA 暂定参考限定值 0.3ppm(按每日服用 320 mg 缬沙坦计算)。根据上述限定值,对所有国内在产的 7 家缬沙坦原料药生产企业(含华海药业)进行风险排查,除华海药业缬沙坦原料药 NDMA 杂质超出限值外,其他国内缬沙坦原料药生产企业 NDMA 杂质检出值低于限值或者未检出。

国内涉及使用华海药业缬沙坦原料药的共有 6 家制剂生产企业,湖南千金湘江药业股份有限公司生产的缬沙坦胶囊(国药准字 H20103521)尚未出厂,其他 5 家生产企业的上市产品中 NDMA 超出限值,分别为重庆康刻尔制药有限公司的缬沙坦氢氯噻嗪胶囊(国药准字 H20080097)、海南皇隆制药股份有限公司的缬沙坦分散片(国药准字 H20050508)、哈尔滨三联药业股份有限公司的缬沙坦分散片(国药准字 H20061058)、江苏万高药业股份有限公司的缬沙坦氢氯噻嗪分散片(国药准字 H20090262)、山东益健药业有限公司的缬沙坦分散片(国药准字 H20090319)。上述 5 家制剂生产企业已停止使用华海药业缬沙坦原料药,按规定召回相关药品。

国家局已要求各省级食品药品监督管理部门督促相关制剂生产企业采取召回措施,并在 5 家生产企业网站公开相关召回信息,包括企业负责召回的联系电话。

为便于公众及时掌握正在使用的缬沙坦药品是否属于召回范围,5 家生产企业已与信息技术公司合作,在 2018 年 7 月 26 日 22 时上线了扫码查询功能,可通过手机 APP 扫描产品追溯码实现即时查询,具体情况可以通过查询企业网站了解。

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国家药监局新闻发言人强调,除上述 5 家制剂生产企业之外,其他缬沙坦制剂产品都不在召回之列。

目前,欧盟等多国药品监管机构认为,NDMA 属于 2A 类致癌物(即动物实验证据充分,人体可能致癌但证据有限),日常生活中都可能接触这种物质(例如腌制食品),分析此次涉事药物不会对患者造成严重健康风险,但出于安全考虑,应采取停止销售、召回等风险控制措施。

美国 FDA 于 7 月 27 日发布通告认为,服用召回缬沙坦的患者应继续服用目前的药物,直到医生或药剂师提供可替代药品或不同的治疗方案。

国家药监局新闻发言人提醒,正在服用缬沙坦药品的患者一定不要擅自停药,擅自停药对于高血压患者的风险更直接且严重。是否停药或者换药一定要在医生的指导下进行,可以联系医生更换其他不涉及召回的含缬沙坦药品或者选择其他药物替代治疗。

国家药监局要求相关省级食品药品监督管理部门继续按照《药品召回管理办法》的有关规定,督促企业切实做好产品召回工作,保护人民群众用药安全。

小贴士:

1. 缬沙坦主要用于治疗高血压。

2. 中国食品药品检定研究院安全评价研究所根据世界卫生组织国际癌症研究机构 2017 年 10 月 27 日公布的致癌物清单整理表明,列入 1 类致癌物质的有黄曲霉毒素、烟草、酒精饮料等共 116 种,列入 2 类致癌物质的有油炸、缩水甘油、红肉(摄入)等共 380 种,列入 3 类致癌物质的有咖啡因、饮用咖啡、糖精及其盐等共 502 种,列入 4 类致癌物质的有己内酰胺 1 种,详细信息可在原国家食品药品监督管理总局网站查询。

「相关链接」

世界卫生组织国际癌症研究机构致癌物清单

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<![CDATA[顿悟:一文读懂乳腺超声弹性成像]]> 2018-07-28 00:11:05.0 目前已有大量文献对超声弹性成像评估乳腺病变良恶性的价值予以支持。美国的 Richard 学者等在 2018 年第 1 期的 Semin Ultrasound CT MR 杂志上发表综述,阐述了乳腺弹性成像的基本原理,介绍了应变和剪切波弹性成像的操作方法,回顾文献并讨论了如何应用弹性成像提高对乳腺病变的定性能力。

1. 基本原理

超声弹性成像有两种类型,即应变弹性成像(SE)和剪切波弹性成像(SWE),这两种技术应用不同的方法检测组织硬度,各有优缺点,互为补充。

超声扫查时若使用探头额外加压称为预压,此时乳腺硬度增加,而 SE 和 SWE 均能显示这种硬度变化,因此精确测量硬度值时必须避免预压。一个方法是在图像内发现一个病变,然后慢慢提起探头,使病变尽可能位于图像深方,而探头仍保持充分接触。另一个方法是大量使用耦合剂,使成像时探头与皮肤之间保有一定量耦合剂。

应变弹性成像(SE)评估当外力加压时组织的形变,组织越软,形变越大。通过比较成像区内不同组织的形变程度,可以生成反映组织相对硬度的图像(图 1)。由于外力的准确数值并不得知,因此无法定量测量组织硬度,图像仅显示成像区内组织的相对硬度。引起形变的外力可以来自探头、患者的呼吸或心跳运动,或来自声辐射力脉冲(ARFI)。应变的一个半定量方法是应变率。应变率是感兴趣的组织或肿块的硬度除以参照组织的硬度。对于乳腺弹性成像,计算应变率的参照组织是脂肪。

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图 1 应变弹性成像评估施加外力时两帧之间组织的变化。在明胶杏仁简易模型中,当用勺子施加外力时,明胶形状改变而杏仁不变。因此系统显示明胶质软而杏仁质硬。杏仁显示为黑色,明胶显示为白色

每个超声系统都有压力-释放循环力度的适宜区以获得最佳的弹性图。如果压力或释放太大,弹性图上只能获得噪声;如果压力或释放不够,则无法获得弹性图。大多数超声系统用数字标尺或图形来显示压力或释放是否达到最佳。操作时保持相同的成像平面很重要,因为 SE 技术要求识别同一位置的变化。由于 SE 只能比较两种组织的硬度,因此成像区内应包括多种组织类型。对乳腺来说,最佳的 SE 图像成像区内应包括病变、脂肪、腺体和胸肌,以便获得相对稳定的动态范围。

剪切波弹性成像(SWE)是定量技术,即可以获得硬度值。硬度值可显示为剪切波速度(m/s)或杨氏模量(kPa)。SWE 有两种类型,一种是在单独一个小的感兴趣区内测量剪切波速度(单点 SWE),另一种是在较大的成像区内进行彩色编码成像(2D-SWE)。单点 SWE 技术在乳腺中应用非常有限,因为在一个恶性肿瘤内部硬度变化非常大,最大硬度区也不能准确判断。因此本文仅讨论 2D-SWE,其基本原理是应用强脉冲(即 ARFI)激励组织,产生垂直于声束的剪切波(图 2)。

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图 2 剪切波弹性成像应用激励脉冲(粗红箭头)产生剪切波(绿色曲线)。剪切波速度因穿过组织的硬度而不同,组织越硬速度越快,组织越软速度越慢。将 ROI 置于感兴趣区(ROI placed),用 B 超探测脉冲(Detection pulses)监测剪切波在组织内的传播,并计算剪切波速度

选定感兴趣区,避免预压,打开 2D-SWE。数据采集时探头和患者应保持不动。得到彩色编码图像,红色表示硬,蓝色表示软。然后通常可将 ROI 放置在病变内最硬处或周围晕环处。

2. 临床应用

2.1 应变弹性成像

SE 有三种方法可用来判定良恶性,分别是 E/B 比值、5 分法和应变率。

2.1.1 E/B 比值:乳腺恶性病变在弹性图上比在普通二维声像图上大,而良性病变则相反。病变在弹性图上的长度与在二维声像图上的长度之比,即 E/B 比值,可用来判定乳腺病变的良恶性,具有高度的敏感性和特异性(图 3)。有研究应用 E/B 比值来定性乳腺肿物,研究结果显示敏感性为 99%-100%,特异性为 87-99%。E/B 比值与肿瘤恶性程度相关,低度恶性肿瘤如导管内原位癌和粘液癌比值接近 1,而侵袭性癌比值可达 3.5。

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图 3A 为 31 岁患者,因「触及乳腺肿物」就诊。病变 E/B 比值为 1.22,提示恶性病变(比值>1)。活检结果为浸润性导管癌;图 3B 为 91 岁患者,病变 E/B 比值为 0.73,提示良性病变(比值<1)。活检结果为良性纤维腺瘤

2.1.2 5 分法:5 分法可用来定性乳腺病变。1 分代表病变软;2 分表示病变同时包含软和硬的成分;3 分代表病变硬且在弹性图上比二维声像图小;4 分代表病变硬且在弹性图上与二维声像图大小相同;5 分表示病变硬且在弹性图上比二维声像图大。1-3 分提示良性病变,4-5 分提示恶性病变(图 4)。许多应用 5 分法的研究显示,以 1-3 分为良性,4-5 分为恶性,敏感性为 87%-93%,特异性为 86%-90%。

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图 4A 为 5 分法示意图;图 4B 为彩色编码 SE 图像,蓝色为硬,红色为软。病变硬且在弹性图上大,提示恶性病变。活检证实为浸润性导管癌

2.1.3 应变率:将 ROI 分别放在病变和参照组织内,计算两种组织的硬度比值,即应变率。脂肪的硬度在同一乳腺内和不同个体之间都相当恒定,常用来作为参照组织,这时应变率常被称为病变/脂肪比值(LFR,图 5)。

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图 5 患者 64 岁,因乳腺肿物就诊。二维超声显示病变为 BI-RADS 4C 级。SE 检查时将 ROI A 置于病变内,ROI B 置于脂肪内,系统计算应变率(病变/脂肪比值,LFR)为 8.83,提示恶性病变。用 5 分法分析,病变为 4 分,也提示恶性。活检结果为浸润性导管癌

应用应变率定性乳腺病变的研究结果差异较大。由于确定应变的算法不同,各机型之间的截断值各异,因此当使用此技术时,应使用文献上来自相同机型的截断值。预压也能影响比值,因为在压力下脂肪比其它组织硬度增加的更快。研究报告的应变率敏感性为 88%-94%,特异性为 83%-87%。

2.1.4 囊肿伪像:SE 显示囊性病变时存在伪像,在某些超声系统上良性单纯性和复杂性囊肿可见「牛眼」征(图 6)。若囊肿内有实性成分,将显示为牛眼内的硬区。这种伪像敏感性和特异性均为 100%,能显著减少良性病变活检的数目,提高活检阳性率。在另一些超声系统,囊肿可见蓝绿红(BGR)伪像,但是其定性良性囊性病变的准确性尚未充分评估。

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图 6 患者 40 岁,触及乳腺肿物,钼靶和超声均无明显异常所见。然而,在 SE 弹性图上发现「牛眼」征伪像,特征是在黑色病变(白色箭头)中心有白色亮点(红色箭头),同时远端有白色亮点(蓝色箭头),提示病变是等回声的复杂囊肿(左图白色箭头)。经 25 G 细针抽吸后,可触及肿物及超声显示的病变消失

2.2 剪切波弹性成像

根据文献,应采用病变和(或)周围约 3 mm 组织的最大硬度值(Emax)来判定病变良恶性(图 7)。

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图 7A 为 57 岁患者,发现 BI-RADS 4 级低回声病变。SWE 图像显示病变硬度 2.72m/s,提示良性病变。活检结果为良性纤维腺瘤;图 7B 为 67 岁患者,病变为 BI-RADS 4C 级,SWE 显示病变最大硬度 9.77m/s,提示恶性病变。注意肿物内部硬度不均

乳腺癌具有异质性,结构紊乱。在一些乳腺癌中,剪切波可能无法产生或传播,由于无法测量剪切波速度,这些病变不会生成彩色编码。此外,病变周围常有高硬度的晕环,也可以用来定性病变。在少数乳腺癌中,病变可能彩色编码为软且无高硬度的晕环,此时可通过质量检测判定为假阴性,即评估是否产生了足够的剪切波以准确计算硬度值。

单纯囊肿无法计算剪切波速度,彩色编码为黑色。若囊肿内部有回声或高粘度囊肿中,可以计算剪切波速度,彩色编码为软(蓝色),与纤维腺瘤不易鉴别。

文献报道的鉴别良恶性病变截断值为 4.5m/s(60kPa)到 5.2m/s(80kPa)。许多研究者及 BI-RADS 第 5 版都推荐用弹性成像来调整病变的 BI-RADS 分级。

应用 2D-SWE 进行的多种研究显示,其敏感性为 89%-97%,特异性为 81%-85%。在一项大规模多中心研究中,以 5.2m/s(80kPa)作为截断值,与单独应用 BI-RADS 相比,加用 SWE 提高了对病变的定性能力。

2.3 联合应用 SE 和 SWE

SE 对乳腺病变的评估难点通常在良性病变,因为其硬度值与腺体组织相似,所以经常难以显示,E/B 比值无法准确计算(图 8)。相反,SWE 的难点通常在恶性病变,尤其在剪切波未产生或不足以准确评估硬度时(图 9)。两种技术联合可以提高准确性,若 SE 和 SWE 结果一致时结论的可信性增加,否则需要其他的评估方法。

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图 8A 为 31 岁患者,BI-RADS3 级低回声病变。由于病变与周围乳腺组织硬度相似,SE 图像中难以识别。活检结果为纤维腺瘤;图 8B 为同一病变在 SWE 中硬度值为 2.42m/s,提示良性病变。注意 SWE 证实病变和周围乳腺组织硬度值相似。此病例和图 9 病例显示了联合应用 SE 和 SWE 定性乳腺病变的优越性

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图 9A 为 60 岁患者,活检证实为浸润性导管癌,SWE 图像显示病变中心部分(红色箭头)无彩色编码,周边组织的硬度值提示良性病变;图 9B 为在对应的质量图中,肿瘤区域为黄色,证实剪切波计算不准确,不应采纳。通常若质量图显示质量差(黄或红色),则病变不是单纯囊肿就是恶性肿瘤;图 9C 为对应的 SE 图像,/B 比值为 1.42,提示恶性病变。此病例显示了联合 SE 和 SWE 定性乳腺病变的价值

3. 总结

在常规乳腺超声基础上,弹性成像可在数分钟内完成,SE 和 SWE 在判定乳腺病变良恶性时都高度敏感和特异,常规乳腺超声联合弹性成像将减少良性病变活检的数量。

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<![CDATA[长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗调查工作取得进展]]> 2018-07-27 21:44:02.0 文章 1.png

来源:新华社

记者:赵文君、齐中熙

据国务院调查组消息,长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗案件调查工作取得重大进展,已基本查清企业违法违规生产狂犬病疫苗的事实。

记者在现场看到,该企业的相关文件已被查封;调查组询问相关人员的书证 34 份,取证材料 1138 页,利用查获的计算机还原了实际生产记录和伪造的生产记录。公安机关已追回犯罪嫌疑人丢弃并意图损毁的 60 块电脑硬盘。

按照有关规定,疫苗生产应当按批准的工艺流程在一个连续的生产过程内进行。但该企业为降低成本、提高狂犬病疫苗生产成功率,违反批准的生产工艺组织生产,包括使用不同批次原液勾兑进行产品分装,对原液勾兑后进行二次浓缩和纯化处理,个别批次产品使用超过规定有效期的原液生产成品制剂,虚假标注制剂产品生产日期,生产结束后的小鼠攻毒试验改为在原液生产阶段进行。

为掩盖上述违法违规行为,企业有系统地编造生产、检验记录,开具填写虚假日期的小鼠购买发票,以应付监管部门检查。

据介绍,7 月 6 日至 8 日,药品监管部门对长春长生公司进行飞行检查时,发现企业违法违规生产行为,随即责令企业停产。此后,长春长生公司为掩盖事实,对内部监控录像储存卡、部分计算机硬盘进行了更换、处理,销毁相关证据。7 月 15 日,国家药监局检查组再次进驻长春长生公司进行调查。

记者了解到,公安机关已对长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗案件开展立案侦查。截至 25 日,公安机关依法对长春长生公司董事长高某芳等 16 名涉嫌犯罪人员刑事拘留,冻结涉案的企业账户、个人账户。案件侦办工作正在进行中。

另据中国疾病预防控制中心不良反应监测数据,近几年注射狂犬病疫苗不良反应未见异常。长春长生公司生产的狂犬病疫苗接种后不良反应发生率为万分之 0.2,未见严重不良反应。2017 年我国狂犬病发病人数为 516 人,近几年呈逐年下降趋势。

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<![CDATA[用药助手又双叒叕更新啦!变化竟然这么大!]]> 2018-07-27 15:00:46.0 在丁香园十八周年成人礼时,用药助手(安卓端)已经更新至 8.3 了!iOS 的用户不要着急,由于 AppStore 的一些限制,苹果用户需要继续等待一小段时间哦~

先一起来看看这次用药助手有哪些新变化吧~

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颜值进步——循证用药(图 2)

「循证医学」正式更名为「循证用药」,旨在「通过循证来提供临床用药决策」。

此外,「循证用药」颜值也提高不少:

  • 单条循证数据的展示经过处理后更方便阅读了!

  • 搜索框变顺眼了,再也不是顶部孤独的搜索框了!

  • 新增超说明书用药、患者教育内容,更实用了有没有!

改头换面——医学计算(图 3)

「医学计算」一直是使用频率较高的小功能。这次 8.3,我们针对医学计算进行了全面优化:

  • 新增了 212 个计算公式;

  • 支持公式搜索;

  • 更惊喜的是,还支持分享哦~如果临床上和同事对某个计算有疑问,点击右上角甩过去!

图一:新增UpToDate

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图二:循证用药首页变化

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图三:医学计算支持搜索、分享(咳咳~不小心暴露了药药的身高体重了~)

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<![CDATA[你还在嘱咐患者术后伤口不要沾水吗?]]> 2018-07-27 12:25:01.0 背景:几十年来,临床上一直在嘱托术后患者应避免伤口接触水。而在 1985 年的防治切口感染临床指南中也明确指出,水是造成清洁伤口感染最普遍的因素。但是,不能否认的是,禁止伤口接触水也会引起患者不适以及造成生活中的不便。

那么,问题来了,术后伤口到底能不能接触水呢?

要回答这个问题,首先应该知道伤口的分类。众所周知,伤口可分为四类,即:清洁伤口、可能污染伤口、污染伤口、严重污染伤口。

虽然对于污染伤口和严重污染伤口,其术后管理相对复杂多变。但是对于清洁伤口和可能污染伤口,在术前充足准备及术中无菌操作的前提下,感染的发生能够得到有效地控制。

既然如此,有没有相关文献做出解释呢?

答案是肯定的。近年来一些文献数据显示对于术后伤口,早期接触水并不能增加伤口感染率。为此,来自台湾的 Ya-Hsuan Yu 教授等对新的理念进行荟萃分析。该评估结果发表在近期的 Surgery 杂志上。今天我们将重点介绍这个研究,来看看临床最新理念是怎样的。

研究方法

通过检索 Pubmed,EMBASE 和 Cochrane 数据库,系统性回顾分析术后接触水患者和术后不接触水患者术后伤口感染率。基于该分析结果制作调查问卷并分发给临床实践工作人员和患者,对相关差异进行评估。

  • 入选标准:(1)对于清洁伤口和可能污染伤口,评估禁止接触水是否必要的随机对照试验和前瞻性临床试验;(2)在患者、伤口位置、手术方式、确定的干预组及对照组、确定的结局评估以及评估策略方面,每一个研究需要有清晰的入选及排除标准。

  • 排除标准:(1)患者严重免疫缺陷的患者;(2)正在感染的患者;(3)携带引流管的患者;(4)重复报道的相关研究。结局:主要结局是发生伤口感染。其次是满意度和伤口并发症,包括伤口红肿、异常分泌物、血肿以及伤口裂开。

主要结果

最终 12 项研究结果纳入了该回顾性分析,该 12 项研究出版于 1976 至 2016 年,样本量从 53 至 1087 个。开放性腹股沟疝修补术术后伤口 6 项,头颈部伤口 5 项,胃肠道术后伤口 3 项,肢体手术 3 项,胸部、胸腰部以及皮肤癌 1 项。

1. 伤口感染

最终将来自 10 项研究伤口感染率合并,在合并后的感染率方面,接触水组是 3.3%,禁止接触组是 2.7%,两组之间无统计学意义。在接受开放性腹股沟疝修补术的患者中,无论是否进行过桑拿浴,均没有伤口感染的报道。在接受开颅手术的患者中是否接触水亦无明显差异。

2. 伤口并发症

伤口并发症包括红肿、异常分泌物、伤口裂开及血肿。在 2 项研究中,合并后的红肿发生率在接触水组是 6.7%,非接触水组是 6.6%,两者之间无统计学意义。1 项研究中,接触水组伤口异常分泌物情况是 2%,非接触水组是 1.9%,两者之间无统计学意义。

2 项研究比较了伤口裂开情况,接触水组和非接触水组在伤口裂开方面无统计学意义。但值得注意的是,1 项研究发现在非接触水组,血肿发生率明显高于沾水组,差异具有统计学意义。

3. 满意度方面

在 4 项研究中针对满意度进行评估,结果发现在接触水组的满意度明显要高于非接触水组,差异具有统计学意义。

在问卷调查方面,将纳入该研究的临床工作人员分为两组:组 1(心血管外科、整形外科及神经外科):全部工作人员均采用术后禁止接触水策略;组 2(泌尿外科以及妇产科):大于 50% 的临床工作人员应用早期伤口可接触水策略。

结果发现,组 2 相比较组 1,明显能够意识到接触水组和非接触组之间,伤口感染率并没有统计学意义。除此之外,组 1 在阅读该系统系回顾分析结论后,能够接受结论的比例也相对更少。

分析:造成这个结果的原因是什么?

1. 这些科室一旦伤口发生感染,有可能会对生命造成威胁;

2. 缺乏当地有力的数据支持以及缺乏当地的临床实践指南;

3. 例行操作、担心法律责任、与患者解释困难等都是可预见的问题。

在患者方面:大多数患者不知道伤口早期可接触水策略,即使在医生解释后仍然心怀不安。根据前期是否知道术后伤口可接触水这一起始概念将患者分为两组,在知道早期可接触水组,大多数患者了解是否接触水对伤口感染率并不相关。在医生解释后,大多数患者同意在术后 24 h 到 48 h 进行淋浴。

综上所述,在临床,尤其西方国家,术后伤口护理期间经常会使用到防水材料。由于该研究结论显示术后伤口早期接触水并不能增加伤口感染率,因此,实行该策略,也能够减轻患者经济负担、减少过敏风险以及使用防水材料期间伤口的持续浸泡。

另外,该研究亦显示早期接触水可提高患者满意度,也能够给患者生活带来方便。因此值得临床采纳应用。

参考文献

Yu YH, Chao S, Lin YK, et al. The gap between currently available evidence and awareness in clinical practice of wound care: It is the time to shower earlier. Surgery. 2018 Mar 1. pii: S0039-6060(18)30029-1.

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<![CDATA[「颈部疼痛、发热、心悸」,你能想到什么病?]]> 2018-07-25 00:33:42.0 作者丨北京协和医院 周颋

来源丨协和周大夫聊健康(ID:zhou66188665)

今天我们来谈一个病例,前段时间会诊了一个病人,这是一位女性患者因颈部疼痛、发烧迁延不愈、心悸,当地医院诊断为「亚急性甲状腺炎」,经过抗炎、对症,甚至激素治疗,效果不明显,反而加重了,为什么呢?

病例故事

这位年轻的女性患者因为颈部疼痛、发烧,在当地查甲状腺功能,提示轻度甲亢,血常规显示:白细胞基本正常,中性分类轻度增高,血沉快,诊断为「亚急性甲状腺炎」,给予抗炎、退热,止痛治疗,发热、颈痛的症状有所缓解,但不明显。

后来加用糖皮质激素——强的松治疗,每天 30 毫克。刚开始疼痛、发烧有所缓解,但近 10 天又明显加重,自我感觉甲状腺肿大较以前更明显,体温最高达 40℃。

我在急诊科会诊看到这位患者时,她右侧颈部有一个明显包块,肿大明显,表面皮肤红,质地软,似乎有波动感,压痛比较明显。

急诊查血常规:白细胞(WBC)是 10*109/L,PCT(降钙素原)增高,B 超提示炎性改变,但边界不是很清楚。结合她的病史、血常规、局部压痛,有波动感,考虑为「急性化脓性甲状腺炎」,给予加强抗感染治疗,后经耳鼻喉科会诊,给予切开引流,感染逐渐好转。

在临床上,因为颈痛和发烧来就诊的患者比较多,很多病人因为感冒后出现颈部疼痛,查血沉快、局部压痛明显,甲功异常,多提示甲亢,如果做吸碘试验检测,一般吸碘率是低的,甚至不吸碘,诊断考虑「亚急性甲状腺炎」,对症处理就可以,这种病一般有自限性。如果患者症状比较重,高热、疼痛不缓解,可以考虑加用糖皮质激素治疗,用上激素后会有立竿见影的效果,疼痛消失,体温可正常,但激素的撤退需缓慢,有些人容易复发。

从上例可以看出,这位女性患者有相似的症状,但并不典型。

亚急性甲状腺炎和化脓性甲状腺炎应该如何区分呢?

区分这两种疾病的6个关键点:

客观上讲,在病情早期,有时这两种疾病不是很好鉴别,当然到了晚期也不用鉴别了,一目了然,关键是怎么更早地给予正确的诊断,下面是我自己总结的几个诊断要点,供大家参考。

1.WBC 是否增高:一般来说化脓性甲状腺炎白细胞是增高的。这个患者早期 WBC 一直不是很高,这也是容易误诊的原因,但仔细看中性粒细胞比例是增高的。

2. 急性化脓性甲状腺炎以局部一侧的甲状腺增大为主,左侧多见:而亚急性甲状腺炎双侧增大为主,疼痛不固定,为游走性疼痛。

3. 亚急性甲状腺炎用糖皮质激素非常有效:用上后颈部疼痛可明显缓解,体温也下降。而化脓性甲状腺炎是由细菌感染所致,如果没有充分的抗感染治疗,用上激素后不但发烧和疼痛不会缓解,而且还会加重。如上面这位患者就出现了局部化脓性的表现,组织有坏死。所以有时激素的使用需慎重。

4.PCT(降钙素原)的检查对诊断有帮助:PCT 增高提示细菌感染,这位患者是增高的。而亚急性甲状腺炎患者的 PCT 水平不会增高。

5. 局部的触诊表现不同:亚急性甲状腺炎患者的甲状腺为弥漫性肿大,压痛非常明显,质地坚硬。化脓性甲状腺炎虽然有压痛,但质地没有那么硬,如果有脓腔了,还会有波动感。

6. 病因不同:亚急性甲状腺炎病因不明确,有些人和病毒感染有关。而化脓性甲状腺炎一般是由局部感染病灶迁移所致。一般有原发灶,常见的有局部的皮肤、咽部的感染。

有一些是甲状舌骨囊肿的感染。另外就是梨状窝的感染,梨状窝的感染是由于梨状窝出现了憩室,食物残渣和细菌进入引起梨状窝感染,感染常会迁移至甲状腺,引起甲状腺的急性化脓性感染,这是一个非常重要的原因。

因此,在临床上,出现颈痛和发烧,不能只考虑亚急性甲状腺炎,还要想到有没有其他少见的疾病,特别是急性化脓性甲状腺炎,因为他们的治疗方法是不一样的。

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<![CDATA[本周最新免费直播,邀你来学~]]> 2018-07-24 11:21:52.0 微信图片_20180115111307.jpg

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<![CDATA[最新资讯:LC 术后使用抗生素或与感染率降低无关]]> 2018-07-23 20:09:37.0 胆石症在成人中的发生率约占到 10%,其中急性结石性胆囊炎(ACC)是胆石症最常见的并发症。对于 I 或 II 级的 ACC 患者来说,腹腔镜胆囊切除术(LC)是最有效的治疗方式。而 LC 在术前使用抗生素已经成为大家的共识,但对于术后是否使用抗生素仍有很大争议。

基于这种临床背景,来自阿根廷布宜诺斯艾利斯 Italiano de 医疗中心普外科的 Martin de Santibanes 医生,近期在 Surgery 上发表了一篇文章,其研究的主要目的是探讨 LC 术后使用抗生素是否有效。

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图 1 文章截图

研究设计

本研究是一个单中心、前瞻性的双盲随机试验。选取 I 或 II 级的 ACC 患者,均行 LC 手术,随机分配到使用抗生素组(阿莫西林克拉维酸钾)(AG)和使用安慰剂组(PG),连续治疗五天。

研究主要目标为两组患者术后感染发生率。术后感染的定义为术后 30 天内发生的任何感染,包括腹腔内脓肿,胆汁瘤,膈下脓肿及腹部其他部位感染,肝脓肿,外科伤口感染,丹毒或引流管液体呈现混浊或脓性分泌物,其他感染如肺炎或泌尿系感染。

次要目标为住院时间;再次入院:因并发症需要再次入院治疗;再次干预:需外科手术处理;总体死亡率:术后一月内发生死亡。

AG 在术后立即使用阿莫西林克拉维酸钾,1000 mg,连续五天,每间隔八个小时一次。PG 组同样在术后立即使用安慰剂,1000 mg,连续五天,每间隔八个小时一次。

主要结果

选入 2014 年至 2017 年 共 314 名 ACC 患者参与该项临床研究,最终,筛选出 PG 组的 104 名患者,AG 组中共纳入 91 名患者。两组患者的临床表现和超声结果均无异常,实验室检查也没有显著差别。所有患者均接受术前使用抗生素,平均手术时间为 90 分钟。所有患者均行胆管造影,且没有患者出现胆管损伤。

两组均有 6 人出现术后感染,其中 5 人均为术后伤口感染。并发症发生率上,两组也没有显著差异,均为轻度并发症。

  • 只有 AG 组中有一名患者出现严重并发症,其因术中小肠损伤在 24 小数内进行腹腔镜二次探查术,行肠切除和一期吻合,手术顺利。

  • 再次入院的患者有三人。一人是在 PG 组,该患者在术后第 7 天出现肺炎,给与适当抗生素治疗;另一个患者来自 AG 组,其在术后 27 天出现急性阑尾炎,行腹腔镜阑尾切除术;第三个患者则是小肠损伤的患者。

平均住院天数均为 3 天,没有患者出现死亡。两组在再次入院和再次干预上没有差别。

主要结论

综上,本次研究发现,延长抗生素的使用并不会降低 LC 术后感染的风险。另外,两组患者的住院时间,再次入院和再次手术干预上也没有明显差异。因此,研究认为 LC 术后使用抗生素并不适宜。

关于这一观点你怎么看?欢迎留言讨论。

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<![CDATA[长春长生疫苗事件后,每个人都该知道的 7 个答案]]> 2018-07-23 17:10:18.0 更多关于「疫苗」的新闻及专业知识,前往用药助手 App——「更多用药经验」——「专题」查看~

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本文来源于丁香医生(ID:DingXiangYiSheng)

7 月 21 日,一篇名为《疫苗之王》的文章迅速在微信朋友圈引爆,关注度已超百万,这篇文章把疫苗安全的问题推到风口浪尖。

事件是从上周开始的,起初是因为长春长生企业的一个批次的狂犬疫苗出了问题,紧接着又爆出长春长生及武汉生物的 2 个批次的百白破疫苗也出事,舆论哗然。

相对来说,虽然狂犬病致死率极高,可发生率低,问题狂犬疫苗也没有流通上市;但百白破疫苗出事,全国家长陷入了恐慌:

  • 白百破是一类(免费)疫苗,用来预防百日咳、白喉、破伤风三种比较危重的疾病,必须接种;

  • 被查出有问题的批次高达 65 万支,数量众多,触目惊心。

事情发生后很多家长都在各个群、甚至丁香医生的后台,求证和咨询。

丁香医生把大家最关注的问题整理出来,力求从科学客观的角度上进行一一解答。

1 问:事件相关的百白破疫苗到底都是哪些?

答:此次被爆出的百白破疫苗事件,实际上是去年年底的问题,具体包括两个生产企业,长春长生生物科技有限公司和武汉生物制品研究所有限责任公司。

官方数据显示,这批「问题疫苗」,长春产的主要流通到山东,武汉产的主要销往重庆市、河北省。

图片来源:新华社

2 问:事件相关的百白破疫苗到底出了什么问题?

答:百白破疫苗的主要问题是:效价指标不合格。

带来的后果是,可能影响免疫保护效果,但对人体没有危害。

国家药监局公告显示,百白破疫苗的主要问题,检验时发现「效价测定」项不符合规定。

国家卫生计生委和河北、山东、重庆三省(市)卫生计生部门在去年 11 月已经组织专家对该情况进行评估,并承诺根据评估结果将采取相应措施,妥善处理。

3 问:打了「问题疫苗」后,会产生什么后果?是否可能有遗症?

答:这批疫苗,对人体的安全没有影响,最大的风险在于可能失效,导致无法预防对应的疾病。

很多家长担心孩子接种问题疫苗,会带来其他后遗症。

实际上,疫苗的常见不良反应包括局部的红肿热痛、发热、过敏等,一般都比较轻微。而过敏等比较严重的情况,发生率很低,对大多数人来说,疫苗是安全的。

疫苗产生的不良反应,多发生在接种后的 24~48 小时内,后期再发,或者产生后遗症的可能性很小。

4 问:如何确定是否接种了不合格的疫苗?万一接种到涉事的百白破疫苗怎么办?

答:家长可以查看儿童预防接种证上的百白破疫苗接种记录,对比疫苗生产企业和批号,也可以咨询当时的接种单位。

疫苗接种记录中,标注了疫苗批次和企业

百白破疫苗需分别于 3、4、5 月龄和 18 月龄各接种 1 剂次,共接种 4 次。

正常来说,完成 4 次接种的儿童可得到较好的保护效果:

  • 预防典型百日咳的效力约 85%;

  • 破伤风的保护效力为 80~100%;

  • 接种 3 次以上,对白喉的保护效力约为 95%。

而被爆出的两批次百白破疫苗,效价指标不合格,可能影响免疫保护效果。

家长如果确定孩子接种的是涉事的百白破疫苗,可以结合孩子接种的次数和批次情况,向当地疾控部门或接种单位咨询,看是否要继续补种。

儿童预防接种证的第一页

标注了孩子户口所属接种单位的电话

5 问:孩子还没接种百白破疫苗,能打吗?

答:能打。

百白破疫苗能有效预防三种危重疾病,目前出事的批次只有这两个批次,其他批次暂无问题。

而且,之前涉事的百白破疫苗已经停止接种,所以再去打的话并不会遇到,各位家长并不必太过担心。

千万不要因为担心疫苗有问题,就不给孩子注射。

如果家长实在有疑虑,可以优先接种联合疫苗,或者选择其他更加信赖的企业生产的疫苗。

6 问:我家孩子接种的其他类别的疫苗也是涉事企业的,是不是也需要补种?

答:暂时其他疫苗其他批次都没有出现问题,建议大家冷静,保持关注。

疫苗补种存在一定的风险,不要盲目补种。

丁香医生会第一时间关注事件进展,给大家播报。

7 问:为了防止接种到问题疫苗,我可以不给孩子打疫苗么?

 答:不能因噎废食,因害怕而放弃疫苗接种,风险最高的还是孩子。

目前国家之所以能将白喉、百日咳和新生儿破伤风控制在较低水平,靠的就是极高接种率。

如果因为这些事件导致疫苗的恐慌,而拒绝一切接种的话,那受伤的必然是所有人。

国家药监局的监测数据显示,2008 年以来,国家药品抽检计划共抽检疫苗产品 944 批次,合格率 99.6%,也就是说,绝大部分疫苗非常安全。

一类疫苗所预防的乙肝、麻疹、百日咳,二类疫苗所预防的水痘,这些疾病对于孩子的健康都存在巨大的威胁。

所以,接种疫苗仍然是保护健康最好的手段,我们仍然应该坚持打疫苗。

疫苗是人类对抗传染性疾病最有利的武器,足够多的人接种疫苗,才能够形成广泛的、有力的防御。

事情发展至今,并不意味着此事画上了句点,每一个人都应该心存警惕。

我们更加关心的是:

  • 长春长生及其他涉事厂商,所生产的其他批次疫苗安全性如何?

  • 具体善后措施有哪些?是否执行到位?如何预防下次发生?

  • 违规企业最后会接受怎样的严惩?

这些疑问暂未得到解答,我们会持续保持关注。

而那些拿民众健康当儿戏的违规者,必须付出代价。

感谢疾控专业人士李加等人对本文的支持

责任编辑:Bruce、feidi

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<![CDATA[10年儿科版主吐血总结:儿童液体疗法,0.9 元听全程]]> 2018-07-23 17:05:28.0 近期「疫苗问题」刷爆朋友圈,但做为医生,我们要关注的不仅仅是「问题疫苗」。

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<![CDATA[长春长生疫苗事件后,每个人都该知道的 7 个答案]]> 2018-07-22 15:23:00.0 文章来源:丁香医生(ID:DingXiangYiSheng)

7 月 21 日,一篇名为《疫苗之王》的文章迅速在微信朋友圈引爆,关注度已超百万,这篇文章把疫苗安全的问题推到风口浪尖。

事件是从上周开始的,起初是因为长春长生企业的一个批次的狂犬疫苗出了问题,紧接着又爆出长春长生及武汉生物的 2 个批次的百白破疫苗也出事,舆论哗然。

相对来说,虽然狂犬病致死率极高,可发生率低,问题狂犬疫苗也没有流通上市;但百白破疫苗出事,全国家长陷入了恐慌:

  • 白百破是一类(免费)疫苗,用来预防百日咳、白喉、破伤风三种比较危重的疾病,必须接种;

  • 被查出有问题的批次高达 65 万支,数量众多,触目惊心。

事情发生后很多家长都在各个群、甚至丁香医生的后台,求证和咨询。

丁香医生把大家最关注的问题整理出来,力求从科学客观的角度上进行一一解答。

1、问:事件相关的百白破疫苗到底都是哪些?

答:此次被爆出的百白破疫苗事件,实际上是去年年底的问题,具体包括两个生产企业,长春长生生物科技有限公司和武汉生物制品研究所有限责任公司。

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图1 官方数据显示,这批「问题疫苗」,长春产的主要流通到山东,武汉产的主要销往重庆市、河北省。(图片来源:新华社)

2、问:事件相关的百白破疫苗到底出了什么问题?

答:百白破疫苗的主要问题是:效价指标不合格。

带来的后果是,可能影响免疫保护效果,但对人体没有危害。

国家药监局公告显示,百白破疫苗的主要问题,检验时发现「效价测定」项不符合规定。

国家卫生计生委和河北、山东、重庆三省(市)卫生计生部门在去年 11 月已经组织专家对该情况进行评估,并承诺根据评估结果将采取相应措施,妥善处理。

3、问:打了「问题疫苗」后,会产生什么后果?是否可能有遗症?

答:这批疫苗,对人体的安全没有影响,最大的风险在于可能失效,导致无法预防对应的疾病。

很多家长担心孩子接种问题疫苗,会带来其他后遗症。

实际上,疫苗的常见不良反应包括局部的红肿热痛、发热、过敏等,一般都比较轻微。而过敏等比较严重的情况,发生率很低,对大多数人来说,疫苗是安全的。

疫苗产生的不良反应,多发生在接种后的 24~48 小时内,后期再发,或者产生后遗症的可能性很小。

4、问:如何确定是否接种了不合格的疫苗?万一接种到涉事的百白破疫苗怎么办?

答:家长可以查看儿童预防接种证上的百白破疫苗接种记录,对比疫苗生产企业和批号,也可以咨询当时的接种单位。

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图2 疫苗接种记录中,标注了疫苗批次和企业

百白破疫苗需分别于 3、4、5 月龄和 18 月龄各接种 1 剂次,共接种 4 次。

正常来说,完成 4 次接种的儿童可得到较好的保护效果:

  • 预防典型百日咳的效力约 85%;

  • 破伤风的保护效力为 80~100%;

  • 接种 3 次以上,对白喉的保护效力约为 95%。

而被爆出的两批次百白破疫苗,效价指标不合格,可能影响免疫保护效果。

家长如果确定孩子接种的是涉事的百白破疫苗,可以结合孩子接种的次数和批次情况,向当地疾控部门或接种单位咨询,看是否要继续补种。

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图3 儿童预防接种证的第一页,标注了孩子户口所属接种单位的电话

5、问:孩子还没接种百白破疫苗,能打吗?

答:能打。

百白破疫苗能有效预防三种危重疾病,目前出事的批次只有这两个批次,其他批次暂无问题。

而且,之前涉事的百白破疫苗已经停止接种,所以再去打的话并不会遇到,各位家长并不必太过担心。

千万不要因为担心疫苗有问题,就不给孩子注射。

如果家长实在有疑虑,可以优先接种联合疫苗,或者选择其他更加信赖的企业生产的疫苗。

6、问:我家孩子接种的其他类别的疫苗也是涉事企业的,是不是也需要补种?

答:暂时其他疫苗其他批次都没有出现问题,建议大家冷静,保持关注。

疫苗补种存在一定的风险,不要盲目补种。

丁香医生会第一时间关注事件进展,给大家播报。

7、问:为了防止接种到问题疫苗,我可以不给孩子打疫苗么?

答:不能因噎废食,因害怕而放弃疫苗接种,风险最高的还是孩子。

目前国家之所以能将白喉、百日咳和新生儿破伤风控制在较低水平,靠的就是极高接种率。

如果因为这些事件导致疫苗的恐慌,而拒绝一切接种的话,那受伤的必然是所有人。

国家药监局的监测数据显示,2008 年以来,国家药品抽检计划共抽检疫苗产品 944 批次,合格率 99.6%,也就是说,绝大部分疫苗非常安全。

一类疫苗所预防的乙肝、麻疹、百日咳,二类疫苗所预防的水痘,这些疾病对于孩子的健康都存在巨大的威胁。

所以,接种疫苗仍然是保护健康最好的手段,我们仍然应该坚持打疫苗。

疫苗是人类对抗传染性疾病最有利的武器,足够多的人接种疫苗,才能够形成广泛的、有力的防御。

事情发展至今,并不意味着此事画上了句点,每一个人都应该心存警惕。

我们更加关心的是:

  • 长春长生及其他涉事厂商,所生产的其他批次疫苗安全性如何?

  • 具体善后措施有哪些?是否执行到位?如何预防下次发生?

  • 违规企业最后会接受怎样的严惩?

这些疑问暂未得到解答,我们会持续保持关注。

而那些拿民众健康当儿戏的违规者,必须付出代价。

感谢疾控专业人士李加等人对本文的支持

责任编辑:Bruce、feidi

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<![CDATA[最新综述及 Meta 分析:胰十二指肠切除术后新发糖尿病]]> 2018-07-20 16:25:01.0 胰十二指肠切除术(PD)是治疗胰头部/壶腹部肿瘤及癌前病变的首选治疗方法。随着外科学技术的不断提高手术死亡率已经低于 3%,但并发症发生率达 45%[1]

在各种并发症中,有一个比较特殊(该部位手术所特有的),即新发糖尿病(NODM)。据悉,胰腺肿瘤如胰腺癌、导管内乳头状粘液肿瘤等行 PD 术后与 NODM 密切相关;而环境因素、遗传因素加上胰岛素敏感性因人而异,导致 NODM 发生很难预测。

来自荷兰阿姆斯特丹癌症医学中心的 Besselink 教授,针对 PD 术后 NODM 这个问题展开系统综述并进行 Meta 分析,结果发表于近期(2018 年 7 月)的 Surgery 上[2]

文献筛选

文章根据 PRISMA 和 Meta 分析指南,在 Pubmed、Embase 和 Cochrane 数据库进行搜索,搜索时间窗为 1993 年 3 月至 2017 年 3 月,搜索的关键词包括「糖尿病」、「糖尿病饮食」、「胰岛素抵抗」、「葡萄糖不耐受」及「一十二指肠切除术」等。

根据以上搜索策略,对所有检索到的英文文献进行分析。有以下情况者予以排除:1 结局指标中没有 NODM 或者术前患者诊断为 DM,2 样本量少于 10 例,3 术后随访时间不足 3 月。

根据上述检索策略供搜索到 1523 篇文献,根据文献排除标准筛选文献后共有 22 篇文献纳入分析(n = 1121),见图 1。

图1 (2).jpg
图 1 文献检索及排除流程图

针对术后 NODM 进行 Meta 分析发现 PD 术后 NODM 平均发病率为 16%(n = 947),胰岛素依赖 NODM 为 6%(n = 410),见图 2。

图2-1.jpg
图 2 胰岛素依赖型 NODM 发生率 Meta 图

其中原发疾病为恶性肿瘤行 PD 术后 NODM 发生率为 22%,而原发疾病为良性病变行 PD 后 NODM 发生率为 19%,两组间无统计学差异(图 3)。

图3 (2).jpg
图 3 A:PD 术后 NODM 发生率;B:恶性肿瘤患者 PD 术后 NODM 发生率;C:良性病变 PD 术后 NODM 发生率

此外,有两篇文献比较了行保留幽门的 PD 手术与不保留幽门的 PD 手术,发现不同手术术式后 NODM 发生率无明显差异;相关性分析显示术后 NODM 发生与年龄也没有相关性。

因而该研究根据大样本 Meta 分析得出结果: PD 术后 NODM 发生率 16%,原发疾病良/恶性、手术方式及年龄对术后 NODM 的发生无显著影响。

本人不足之处为 22 篇文献中,糖尿病的诊断标准不尽相同:有的以口服降糖药及胰岛素应用为诊断标准,有的以口服葡萄糖耐量试验和/或空腹血糖和/或糖化血红蛋白为诊断标准等。诊断方式的不同,可能对最终结论造成一定的影响,仍需大样本 RCT 实验进一步证实。

拓展阅读:糖尿病还有第三型

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病,在通常认知中,糖尿病分为两型:

1 型糖尿病,又名胰岛素依赖型糖尿病 (IDDM) 或青少年糖尿病,易出现糖尿病酮症酸中毒 (DKA),占糖尿病的 10% 以下;

2 型糖尿病最常见,以胰岛素敏感性损害继而引起胰岛素相对不足为特征。

其实近年来 3 型糖尿病也被学者提出来,它主要是因为胰腺外分泌功能障碍所引起的持续高血糖,病因包括慢性胰腺炎、胰管肿瘤、囊性纤维化及胰腺手术等。

PD 手术切除大约 50% 的胰腺组织,从而造成其内分泌和外分泌功能障碍。PD 术后 NODM 又称为胰源性糖尿病或者 3 型糖尿病。其危害较大大、并发症多,包括糖尿病肾病、视网膜病变及心血管疾病等。

参考文献

1. Cameron JL, He J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. J Am Coll Surg 2015;220:530-536. 

2. Scholten L, Mungroop TH, Haijtink SAL, et al. New-onset diabetes after pancreatoduodenectomy: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2018 May 17. pii: S0039-6060(18)30081-3.

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<![CDATA[曲伸教授谈「代谢手术」,强调「个性化」手术重要性]]> 2018-07-19 10:51:27.0 sci_78ss-885x120_savethedate.jpg

戳我进入 2018 ADA 专题页面,了解更多精彩会议内容!

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专家简介:曲伸,主任医师,教授,国家标准化代谢性疾病管理中心(十院)主任,上海市甲状腺疾病研究中心执行主任,同济大学医学院甲状腺疾病研究所所长,中华医学预防学会糖尿病控制与预防委员会常委,中华医学会内分泌学会全国委员,上海市内分泌学会副主任委员,肥胖学组组长,美国内分泌学会、甲状腺学会会员。

「肥胖」,作为 2018ADA 年会中的热点,屡屡被来自世界各地的专家、学者提及,围绕其展开的药物、运动、营养、手术等多个方向均引发了热烈讨论。来自上海同济大学附属第十人民医院内分泌科主任曲伸教授团队在「代谢手术」方面做了不少工作,有 6 项相关研究入选了 ADA 壁报展览。

壁报研究一览:

1. 腹腔镜下袖状胃切除术改善重度肥胖患者血尿酸水平,且存在性别差异

研究结论:重度肥胖患者行腹腔镜下袖状胃切除术后 1 年,男性患者血尿酸(sUA)水平与高尿酸血症(HUA)患病率显著高于女性患者。对术前合并 HUA 患者,腹腔镜下袖状胃切除术(LSG)似乎能够有效降低 sUA 水平与 HUA 发生率,并且在女性患者中效果更快、更好。患者 sUA 水平下降可能是由体重的大幅降低及胰岛素抵抗改善介导。

2. 腹腔镜下袖状胃切除术改善重度肥胖患者甲状腺功能,并且与炎症变化相关

研究结论:严重肥胖患者的亚临床甲状腺功能减退(SCH)似乎与体重过重、胰岛素抵抗及炎性指标升高有关。LSG 可促进 SCH 患者 TSH 降低,并且除外减重和术后胰岛素抵抗改善外,还可减轻炎症状态。

3. 腹腔镜下袖状胃切除术后,合并黑棘皮病肥胖患者会出现显著骨量丢失

研究结论:LSG 后 1 年,肥胖患者无论合并黑棘皮病(AN)与否,胰岛素抵抗均有明显改善,但伴有骨转换激活,且合并 AN 的肥胖患者更容易出现骨丢失。

4. 腹腔镜下袖状胃切除术对合并黑棘皮病的年轻肥胖患者胰岛素分泌模式的影响

研究结论:在这项关于 AN 合并肥胖患者的 LSG 相关研究中,我们发现体重、血脂异常、高胰岛素血症和 AN 程度均有显着改善。同时,对于患有 AN 的年轻肥胖患者来说,LSG 将是一种新的有效治疗方法。

5. 腹腔镜下袖套胃切除术对甲功正常肥胖患者甲状腺功能的影响

研究结论:我们推测,尽管基线时有病态肥胖,且 LSG 后有大幅体重减轻及葡萄糖脂质代谢显着改善,但甲状腺功能正常的肥胖患者仍旧更容易保留其甲状腺功能稳态。此外,在女性肥胖患者中,BMI 指数、总减重百分比以及超重体重下降百分比可以作为 LSG 治疗后 TSH 水平改善的预测因子,但不适用于男性。

6. 腹腔镜下袖状胃切除术后肥胖患者骨密度变化的性别差异

研究结论:LSG 后骨密度变化存在性别差异,女性患者下降明显,男性患者则无明显改变。此外,中国女性肥胖患者行 LSG 后血清中骨成形蛋白 4(BMP4 )水平下降是骨密度下降的部分原因。

曲伸教授在 ADA 大会召开期间也就「代谢手术」相关话题,与丁香园分享了他的见解。

「代谢手术」治疗应强调个性化

曲教授认为,个性化治疗对于患者来说非常重要,比如说营养饮食这种治疗方案,就不是对所有患者都有效,营养饮食本身的种类也非常多,包括低卡路里、低脂肪、低碳饮食等等,有专家研究发现,对于不同基因型的患者,对于不同种类的营养饮食反应即不相同。

结合到减重手术上,有的患者行减重手术后起效非常快,有的则反应慢,有的患者糖尿病 I 期不再复发了,有的则几年后又复发了。其背后的原因包括内分泌代谢、性别、年龄、基因等等,这些方向也一直是其团队研究的重点。

因此,强调对不同患者实行个性化手术就非常重要。现在国际上使用率比较高的手术有两种,一个是 Bypass 即旁路手术,另一个是袖状胃切除术,这两种之外还有比较特殊的,做胆胰分流手术。现在业界对于应该采用哪种手术争议较大,有部分医生认为 Bypass 手术效果好,糖尿病复发率比较低,但是其术后往往会影响患者生活质量,且长期效果不确定,在欧美国家还出现患者自杀率升高,嗜酒患者增多的现象,但这两种问题在中国尚没有发现。由此推测人种不同,基因不同,实行手术的效果和并发症可能会不同。曲教授认为这些问题可以启发临床医生,一方面来说西方国家的实际问题可以作为未来的研究方向,同时,东西方差异本身也值得关注。

「肥胖症」是内科疾病,但不应忽略外科手段

目前有两派理论,一些医生认为代谢手术能够从根本解决肥胖的问题,但也有一部分内科医生坚持认为内科问题用外科手段解决,会改变生理结构,对患者不利。

针对这一问题,曲教授以肿瘤为例进行了说明,许多肿瘤疾病缺乏特效药,且药物费用昂贵,需长期应用,患者难以负担,所以外科手术不得不被大家所接受。肥胖虽然不如肿瘤造成的危害大,但其对生活质量的影响更大更长久,相应的医疗花费也会更大,此外,肥胖症的治疗现在也缺乏特效药,现有药物无法达到长期效果,副作用也往往比较严重。相对应的,临床已经证实,行代谢手术后能够给患者带来有益的效果,包括患者的生活质量、精神状态等都会得到改善。

曲教授随后强调,积极主张对肥胖症患者施行代谢手术是一方面,另一方面必须要严格限制手术适应证。比如年龄,对于处在生长发育过程中儿童、预期寿命不长的老人,一般不采取手术治疗方案。再比如,高血压患者是否确实是由于肥胖导致,判断失误可能会导致患者术后生活质量反而不如术前。

对于「代谢手术」,值得研究的方向还有很多

曲教授团队近年来一直在从事「代谢手术」相关的研究,包括手术对内分泌代谢不同角度的不同影响,这些也是团队未来将要持续研究的方向。此外,为什么胃切除能解决问题,而肠子或其他脏器则不行?这也是备受大家关注的问题,继续延伸开来,胃与大脑究竟是怎样的联系?这些方面都可能是未来要推广减重手术需要关注的研究方向。

由于涉及问题层面广,研究方向不同,为更好的应用这一治疗方案,曲教授医院成立了代谢中心,将内科医生、外科医生联合到一起,共同探索最合适的适应证,并积极保证手术前后的护理。曲教授表示,期望这样的合作形式能够在未来带来更多高价值的研究结果,以期惠及更多的患者。

学术指导 | 曲伸教授

作者 | 辛培、赵辉

文中图片拍摄自会议现场

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<![CDATA[乙肝患者只能「佛系」恋爱?]]> 2018-07-18 17:42:34.0 夏天到了,

麻小, 撸串儿,鸡翅加啤酒,

想吹着空调吃西瓜,迎接一场雷雨后的清凉,

想去海边,伴着落日听一场沙滩音乐会。想找个人,牵手,亲吻,好好谈一场恋爱。

插图5.jpg

在这本该肆意恋爱的季节, 对于某些传染性疾病患者来说,却对热情如火, 亲密互动望而却步。对他们来说,「身体的亲密接触」似乎是个禁区,需要小心再小心,克制再克制,譬如慢性乙肝患者。慢性乙型肝炎,简称乙肝,是一种由乙型肝炎病毒(HBV)感染引发的疾病,具有很强的杀伤力和传染性。

但是,乙肝患者真的不能像正常人一样享受恋爱的权利,只能「佛系」恋爱吗?

乙肝患者,可以接吻吗?

乙肝会传染,但也传之有道,带有病毒的血液和各种体液(包括唾液、经血、阴道液和精液等)会通过皮肤或者粘膜上的创口接触进行传染,主要分为以下三种情况1

1.血液传播。包括经血液和血制品,以及未经严格消毒的医疗器械、注射器等。

2.母婴传播。母婴传播是最普遍的传播途径之一, 我国将近有一半的乙肝患者在婴幼儿时期就已经感染乙肝病毒了。

3.性传播,未做防护措施的性行为也是乙肝传播的常见途径之一。

通常乙肝传播不走呼吸道和消化道,也就是说,日常生活接触如握手、拥抱、共餐等并不会传染,而且只要对方注射过乙肝疫苗,并还在保质期内(乙肝抗体滴度>10),别说接吻了,更加亲密甚至零距离接触都是可以的。

当然,亲密接触可以有,但是为了自己,也为了亲爱的他(她),寻求医生的帮助,早发现早治疗早控制才是最负责的行为。

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乙肝患者,可以生宝宝吗?

母婴传播,是压在每个乙肝妈妈心头的大石,相信没有一个母亲会眼睁睁看着孩子一辈子都活在乙肝的阴影之下。那么,乙肝妈妈应该怎么办?

其实不用紧张,因为母婴阻断乙肝传播,已经是可以完成的任务。

最新版的《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》明确指出,育龄女性无论是HBV携带者,还是慢性乙肝患者,甚至代偿期肝硬化,都可以正常妊娠2。乙肝妈妈只要关注好以下5个缓解,就有可能完全阻断乙肝母婴传播,放心享受为人父母的快乐。

1.妊娠前筛查与治疗

准备妊娠的准妈妈们必须要进行HBV血清学标志物的筛查,并对乙肝的严重程度进行评估,做到计划妊娠。如患有慢性乙肝的妈妈如平时使用聚乙二醇干扰素抗病毒治疗,那么在治疗期间应该避孕,等治疗结束6月后再进行妊娠;如使用NAs药物治疗期间怀孕,建议咨询专科医生是否需要调整用药方案。妊娠期的患者要切记定期监测肝功能, 随时准备启动抗病毒治疗。

2.妊娠期治疗与管理

对于肝功能正常的妊娠患者,如 HBV DNA>106 IU/ML,可以在妊娠第 24 ~ 28 周开始在医生指导下口服抗病毒药物控制,这样可以尝试在产后停药,不仅可以完成足月妊娠,还可降低新生儿感染HBV的风险,但前提是要加强随访和监测。

而针对对妊娠期间乙肝处于活跃期的患者来说, 肝功能异常,甚至肝脏出现病变的时候,应及时口服抗病毒药物治疗,待情况得到控制后,尽快回到妊娠的正常轨道上。

3. 新生儿免疫

新生儿需要在出生后12小时内接种乙型肝炎免疫球蛋白和第1针乙型肝炎疫苗,1月龄和6月龄时分别注射第2针和第三针乙型肝炎疫苗。乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗联合免疫是预防乙肝病毒母婴传播安全而有效的方法。

4. 母乳喂养

如果乙肝妈妈未服用过抗病毒药物,新生儿也接受过规范的联合免疫,母乳喂养是可行的。若妈妈正在服用抗病毒药物,暂时不建议母乳喂养。

5. 产后管理

对于乙肝妈妈和宝宝,无论妈妈是否接受抗病毒治疗和产后是否停药,都需要定期监测和管理。

母婴.jpg

乙肝的强传染性固然可怕,但只要正确认知疾病,加上在专科医生的指导下找到合理的防治方法,乙肝并不会成为恋爱、生活的「绊脚石」,乙肝患者也同样可以拥有享受幸福的权利。

请向您的专业医生咨询以获得个人医疗建议

 

参考文献

1. World Health Organization. Guidelines for the prevention,care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection[R]. Geneva: WHO, 2015.

2. Chinese Society of Hepatology, CMA. Consensus on clinical management of HBV-infected women of childbearing age (2018) [J]. Chinese Journal of Viral Diseases, 2018,8(3):164-169.


CNRX/TDF/0521/18

13 Jul 2020





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<![CDATA[用药问答:间苯三酚、山莨菪碱、阿托品,解痉怎么选?]]> 2018-07-18 17:06:39.0 前不久,丁香园站友 @就是这样 1230 发出了这样一个疑问,引起了热议:

间苯三酚、山莨菪碱、阿托品广泛用于肝胆及肛肠外科,药理学基本上书都写的一目了然,可具体临床怎么选择有点犯难,胆道疾病及肛肠疾病解痉时都可用。

但是我上级医生总是提醒我:胆道疾病解痉用阿托品,胃肠道疾病解痉用山莨菪碱,基本上不选择用间苯三酚肌注,我想问问各位临床对于这三种药物选择该怎么破?

今日问答:

  • 间苯三酚、山莨菪碱、阿托品,三种药怎么选?

参考答案:

@直肠 Ca

临床常见解痉药的分类:

生物碱类 M 胆碱受体阻断药、季铵类抗胆碱能药、叔胺类抗胆碱能药、罂粟碱衍生物 (维林类) 及其他解痉药。

一、生物碱类 M 胆碱受体阻断药

代表药是阿托品。它们的共同特点是能具有对抗乙酰胆碱和拟胆碱药的毒蕈碱样作用,引起平屑肌松弛、腺体分泌抑制、心率加速、瞳孔扩大等。

临床应用广泛,主要用于内脏平滑肌绞痛。常见副作用是口干、乏汗、心悸、视力模糊等。青光眼和前列腺肥大者禁用。

1、阿托品

具有多方面药理作用,能解除平滑肌痉挛,包括解除血管痉挛,改善微血管循环;抑制腺体分泌;解除迷走神经对心脏的抑制,使心跳加快;散大瞳孔,使眼压升高;兴奋呼吸中枢。

适应症:抢救中毒性休克,有机磷农药中毒;治疗胃肠痉挛引起的疼痛、肾绞痛、胆绞痛及麻醉前给药减少支气管粘液分泌等;眼科用来散瞳。

特点:抗胆碱作用比较强,用途广泛,为基础医疗体系必备药物之一。

注意事项:阿托品静脉注射宜缓慢,用量超过 5 mg 时,即产生中毒,中毒表现为兴奋过于强烈时可用短效巴比妥类或水合氯醛,呼吸抑制时可用尼可刹米。另外可皮下注射新斯地明 0.5~1 mg,每 15 min1 次,直至瞳孔缩小症状缓解为止。

2、山莨菪碱 (654-2)

由山莨菪中提取的一种生物碱,用人工合成方法制成的药品称为"654-2",可使平滑肌解除痉挛,对微血管的解痉作用更明显,同时有镇痛作用。

适应症:胃肠道及胆道平滑肌痉挛引起的疼痛;感染中毒性休克;血管性疾病,如脑血管痉挛,脑血栓,血管神经性头痛等;各种神经痛,如三叉神经痛,坐骨神经痛;眩晕病;眼底病等。  

特点:作为解痉药,其散大瞳孔和抑制腺体分泌作用较阿托品弱,而且极少引起兴奋症状。解痉作用较阿托品弱,且口服吸收较差。

注意事项:脑出血急性期病人禁用。 

3、丁溴东莨菪碱

丁溴东莨菪碱注射液其外周作用与阿托品相似,仅在作用程度上略有不同。

适应症:用于各种病因引起的胃肠道痉挛、胆绞痛、肾绞痛或胃肠道蠕动亢进等。

特点:本品对平滑肌解痉作用较阿托品为强,能选择性地缓解胃肠道、胆道及泌尿道平滑肌痉挛,亦可用于解除血管平滑肌痉挛及改善微循环;其对心脏、眼平滑肌 (散瞳及调节麻痹) 和唾液腺等腺体分泌的抑制作用较阿托品较小。

注意事项:对于血压偏低者应用本品时,应注意防止产生体位性低血压;皮下或肌注时要注意避开神经与血管,如需反复注射应不在同一部位,宜左右交替注射;禁与碱、碘及鞣酸配伍。

4、颠茄

作用同阿托品相似,但药效较弱,常用于于胃及十二指肠溃疡,轻度胃肠道、肾、胆绞痛等。本品为胃肠解痉药类非处方药药品。  

二、 季铵类抗胆碱能药

1、普鲁本辛 (溴丙胺太林)

具有与「阿托品」相似的 M 受体阻断作用。

适应症:胃和十二指肠溃疡的辅助治疗,亦用于胃炎、胰腺炎、胆汁排泄障碍、多汗症、孕妇呕吐及遗尿等。

特点:对胃肠道平滑肌具有选择性,所以对胃肠道的作用较强而持久。对汗腺、唾液的分泌有轻度抑制作用。

注意事项:对本品过敏及青光眼患者禁用。肝、肾功能不全者及心脏病、高血压、前列腺肥大、消化道阻塞性疾病、重症肌无力、尿潴留、呼吸道疾病患者慎用。

2、格隆溴铵

其周围作用类似阿托品。

适应症:用于胃、十二指肠溃疡及慢性胃炎等,本品抑制腺体分泌作用较强,临床亦多用于麻醉前给药。

特点:能选择性作用于消化道,有抑制胃液分泌及调节胃肠蠕动作用,服后能迅速解痉、抑酸、止痛。缓解内脏痉挛只可作为辅助药,主要利用其较强抑制胃液分泌作用。

注意事项:青光眼、前列腺肥大、幽门梗阻患者忌用。服药初期可出现口干 (口苦) 现象,在 1~2 周后减轻或消失。

3、匹维溴铵

它是一种钙拮抗剂,通过抑制钙离子流入肠道平滑肌细胞发挥解痉作用。

适应症:对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛、排便异常和肠道不适及与胆道功能紊乱有关的疼痛。本品可以用于前列腺肥大、尿潴留和青光眼的肠易激综合征病人。

特点:没有抗胆碱能作用,也没有对心血管系统的副作用。

注意事项:孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用。片剂不宜嚼碎,宜直立体位服用。

4、奥替溴铵

对于消化道平滑肌具有选择性和强烈的解痉挛作用,因此适用于所有的运动功能亢进,不同原因和不同部位以及由于平滑肌纤维病理性萎缩引起的痉挛反应。

适应症:胃肠道痉挛和运动功能障碍(肠易激综合征,胃炎,胃十二指肠炎,肠炎,食管病变)。也可用于内窥镜检查前准备。

特点:在治疗剂量不会引起副作用,亦不会引起阿托品样作用,过量不会对人体造成特别的问题。

注意事项:青光眼、前列腺肥大、幽门狭窄的患者使用应提高警惕。

5、奥芬溴铵

适应症:十二指肠溃疡及胃肠道痉挛等。

特点:有抑制胃肠蠕动和减少胃液分泌作用。具有阿托品样的外周作用及具有显著的神经节阻滞作用,但对中枢神经系统作用小。

注意事项:幽门梗阻患者、前列腺肥大患者、青光眼患者、手术前患者禁用;心功能不全患者、反流性食管炎患者、不完全性或完全性肠梗阻等患者、孕妇及哺乳期妇女、儿童慎用。

三、叔胺类抗胆碱能药

贝那替秦片(代表药物)

本品能有效的抑制胃液分泌,缓解消化性溃疡的症状,解除胃肠痉挛,减轻胃痛、恶心、呕吐及消化不良,使胃肠功能趋于正常。 

适应症:治疗胃及十二指肠溃疡,胃酸过多、胃肠痉挛、胃胀气、胆石绞痛、多汗,以及其他自主神经障碍引起的胃肠疾病。

注意事项:有可能发生口干、排尿困难、瞳孔散大及便秘。青光眼、前列腺肥大、幽门狭窄患者禁用。

四、 罂粟碱衍生物

1、屈他维林

是一种特异性平滑肌解痉药,对血管、支气管、胃肠道及胆道等平滑肌均有松弛作用,用于解除或预防功能性或神经性的平滑肌痉挛。

适应症:可用于抗胆碱类解痉药禁忌的青光眼和前列腺肥大的患者。

特点:屈他维林的解痉作用比同样作用于平滑肌的罂粟碱强很多倍,而且作用持续时间更长。屈他维林只作用于平滑肌而不影响自主神经系统,因此可用于抗胆碱类解痉药禁忌的青光眼和前列腺肥大的患者。

注意事项:可见过敏性皮炎、头痛、头晕、恶心、心悸和低血压;本药注射时有眩晕、心悸、多汗等。

2、阿尔维林

是一种选择性平滑肌松弛药。可选择性作用于胃肠道及泌尿生殖器官的平滑肌。

适应症:肠易激综合征、肠痉挛、腹痛、憩室炎所引起的疼痛、胆道痉挛,也用于痛经、子宫痉挛、泌尿道结石或感染引发的痉挛性疼痛、下泌尿道感染引起的尿频、膀胱痉挛及其他痉挛性疼痛。

特点:正常剂量下几乎不影响气管和血管平滑肌。对平滑肌的解痉作用是罂粟碱的 2.5~3 倍,为阿托品的 5 倍。但其抗胆碱作用仅为阿托品的万分之一。

注意事项:可有恶心、头痛、头晕、瘙痒、红斑、皮疹及过敏反应等不良反应。对阿尔维林过敏者、麻痹性肠梗性肠梗阻患者、前列腺瘤患者禁用。妊娠前 3 个月慎用。

3、美贝维林

本品是一亲肌性解痉药,直接作用于胃肠道平滑肌解除痉挛症状,同时不影响正常肠运动。

适应症:前列腺肥大和青光眼患者。

特点:解痉作用不通过自主神经系统,因无抗胆碱作用。对症治疗肠易激综合症引起的腹痛痉挛,肠功能紊乱和肠部不适,治疗由于器质性疾病继发引起的肠痉挛。

注意事项:偶见头痛、头晕、腹胀、恶心和皮肤过敏等。对盐酸美贝维林过敏者、肠梗阻患者禁用、粪便嵌塞和结肠弛缓患者、严重肝功能不全者禁用。宜于餐前 20 min 服用,并应整片吞服,勿咀嚼。

五、其他解痉药

1、曲美布汀

本药为胃肠解痉药,对胃肠道平滑肌具有较强的松弛作用,能缓解各种原因引起的痉挛。

特点:故本药能直接作用于消化道平滑肌,对胃肠道平滑肌双向调节作用,调整胃运动节律,改善胃排出功能;改善慢性胃炎伴随的腹胀、腹痛等消化系统症状;调整肠运动节律,改善肠运动状态;改善肠易激综合征伴随的食欲缺乏、腹鸣、腹泻、便秘等消化系统症状,也用于肠道易激综合征。

本药毒性较低,不良反应少而轻微。

2、间苯三酚

适应症:是一种非阿托品类、非罂粟碱类纯平滑肌解痉剂,用于消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛及急性痉挛性尿道、膀胱、肾绞痛;妇科痉挛性疼痛。

本品为注射剂:40 mg/4 ml 肌肉或静脉注射,每次 1~2 安瓿,每日 1~3 安瓿。静脉滴注每日剂量可达 5 安瓿,于 5% 或 10% 的葡萄糖注射溶液滴注。极少数可能有过敏反应,例如皮疹,荨麻疹。

注意事项:该注射液不能与安乃近在同一注射针筒混合使用(可引起血栓性静脉炎);本品长期低温(10℃ 以下)存放可能析出结晶,使用前可微温 (40~50℃) 溶解,待结晶溶解后,冷至 37℃,仍可使用;妊娠及哺乳期妇女慎用。


@zxz068

急性腹痛是急诊临床最为常见的急诊症状,快速缓解疼痛成为患者最为迫切的需求。此时,医生必须在最短的时间内,快速作出临床决策,选择起效最快,疗效最佳,针对性强的解痉止痛药物,以快速缓解疼痛,满足患者最为迫切的需求。否则,疼痛不缓解,患者就不满意,那么,问题就来了。

针对急性腹痛,经快速病因思考,快速鉴别诊断,在排除急腹症及心源性腹痛的前提下,如何合理选择解痉止痛药物,以快速缓解患者腹痛,成为诊疗工作中让患者满意的首要目标。

临床上针对胆囊炎、急性胃肠炎,胆胆结石,输尿管结石等所引起的痉挛性腹痛,可供选择的药物有阿托品,山莨菪碱及间苯三酚等,那么,针对不同疾病所引起的痉挛性腹痛又该如何选择?

阿托品和山莨菪碱,均为临床上常用的抗胆碱能药物,其解痉止痛作用,虽然疗效确切,但其不良反应多。鉴于对老年患者易引起尿潴留,青光眼患者禁用等,且心血管疾病患者慎用或禁用等,使其临床应用受到限制。因此,对于心率偏快,老年患者,以及有心脑血管基础疾病者,尽量避免选择抗胆碱能药物。

间苯三酚是一种直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌的非阿托品、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药,它最大特点是在解除平滑肌痉挛时,不会产生一系列抗胆碱样不良反应,不会引起低血压、心律失常等。

间苯三酚另一药理特性是只作用于痉挛的平滑肌,对正常的平滑肌影响极小。因此,间苯三酚较适合于老年、有心血管疾病患者使用。

临床上,间苯三酚治疗急性胃肠炎,胆囊炎,肾绞痛,胆结石等引起的痉挛性腹痛,其疗效确切,尤其是对急性胃肠炎,胆囊炎所致腹痛疗效显著。

对于痉挛性腹痛,本人很少使用阿托品和山莨菪碱,直接选择间苯三酚静脉滴注(排除其他因素干扰,不看广告,只看疗效)。


@希望开心

对于腹痛患者解痉而言,我个人倾向于使用间苯三酚,因为其没有口干、心动过速等副作用,患者比较好接受,尤其是孕妇也可以使用这点很赞!6542 相对于间苯三酚在价钱上有优势,一般用于有经济困难的患者;阿托品在解痉上,因为其心动过速、口干、皮肤干燥等副作用太大了,所以我一般都不用。。。再说说上述三药对于解痉止痛的看法,对于胃肠道平滑肌的痉挛,一般都能止痛;对于胆囊炎、肾绞痛等,一般有炎症渗出,个人认为单用上述三种药都不能止痛,需要加用非甾体类抗炎药。。。

所以,题主的问题「胆道疾病解痉用阿托品,胃肠道疾病解痉用山莨菪碱,基本上不选择用间苯三酚肌注」我不是很同意。。。

从另一方面思考,楼主上级不选择间苯三酚而选择阿托品或 6542,我考虑是在腹痛患者胆道或胃肠道痉挛时引起的迷走神经反射(腺体分泌过多、心动过缓等);阿托品和 6542 用于解痉方面的副作用(口干、心动过缓)正好对抗这种迷走反射,胆道解痉用阿托品是因为胆道痉挛时这种迷走反射比胃肠道强烈,而阿托品副作用也相对较强烈。。。

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<![CDATA[阳普医疗血栓弹力图,心外科围术期管理专家]]> 2018-07-18 16:19:26.0 定义及发展历程

血栓弹力图(Thrombelastography)于 1948 年由德国人 Hartert 发明,其原理是在模拟人体内环境下凝血-纤溶整个过程的同时,通过物理方法将血块弹性强度转换成图形表示,通过输出一系列参数从而能直观判断凝血情况并分析成因。

自其发明已来,就被当成手术期间监测凝血功能的最重要指标之一,已经成为世界上先进国家进行血制品管理的重要工具,在输血指南里有明确说明,使用该设备可节约 20%~50% 的血制品的使用。该设备在 95~96 年开始在心脏外科开始使用。目前以血栓弹力图为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上 40 多个国家和地区使用。

血栓弹力图相关规范可展开了解 »

主要参数及临床意义

血栓弹力图作为一项分析凝血功能的实验室检测方法,在其临床应用之初,仅有普通检测一个项目,其临床意义通过其报告的各项参数体现。

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图 1. 血栓弹力图检测结果示意图

表 1. 血栓弹力图主要参数及临床意义
1-1.png

检测类型及临床应用

1. 检测类型

以血栓弹力图检测为基础,更多检测项目得以拓展并应用于临床,项目可分为 3 类,分别是普通/快速检测、肝素酶对比试验和血小板试验(分为 AA、ADP 途径),在临床中具有广泛的应用价值。

表 2. 血栓弹力图检测种类及主要作用
1-2.png

2. 临床应用

(1)监测凝血功能

目前常规凝血功能检测(如:PT,APTT)只能检测血浆中凝血因子活性,反映凝血过程中某一阶段或某种凝血产物。凝血过程中血小板与凝血因子相互作用,无血小板参与的凝血检测不能反应凝血全貌。血栓弹力图检测能够全面展现血凝块发生发展的全过程,从凝血因子的激活到牢固的血小板纤维蛋白凝块形成再到纤维蛋白溶解,展示患者凝血状况的全貌和血凝块形成的速率、血凝块的强度,血凝块的纤溶水平。

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图 2

(2)指导成分输血

通过血栓弹力图检测能判断导致出血的具体原因,检出是凝血因子、纤维蛋白、血小板的原因还是肝素残留导致的出血,这样就能够指导输注正确的血液成分进行止血治疗。通过对术后出血原因进行鉴别,还能够减少二次手术风险。欧美的许多国家将血栓弹力图作为进行血液制品管理的重要工具,文献表明血栓弹力图指导输血有助于节约用血、降低因过度输血引起的副作用及死亡率。

(3)评估抗血小板药物治疗效果

血小板活化在动脉粥样硬化硬化发展及血栓形成过程中扮演着重要角色,血小板功能亢进一引起动脉粥样硬化及血栓栓塞等风险。因此,抗血小板药物地位愈发显得重要。目前,临床上逐渐重视到个体化抗血小板治疗的重要性。血栓弹力图血小板图可以评估抗血小板药物疗效,预测患者的出血和血栓风险,有助于指导个体化抗血小板治疗,从而可以减少血栓和出血性风险。

(4)判断肝素的效果

肝素是抗凝类药物,一些做心脏支架或者血液透析的患者需要服用肝素,服用肝素后使血液呈低凝状态。血栓弹力图的肝素酶对比检测常用于围手术期判断肝素抵抗情况、监测肝素化情况。若此类患者在服用肝素后需要进行其他手术,在这之前,需要对其凝血状况进行分析,判断其是否肝素残留,血栓弹力图的肝素酶对比检测可用于评价鱼精蛋白对肝素的中和效果。

(5)诊断纤溶亢进

血栓弹力图不仅能够诊断纤溶亢进,还能够对纤溶亢进进行定性、定量分析。此外,血栓弹力图能够准确判断抢救中 DIC 的高凝、低凝和纤溶亢进期,从而指导临床治疗。

3. 使用科室

血栓弹力图可使用于输血相关科室、外科系统、内科系统、重症医学科、急诊和其他科室等,具体可展开了解 »

相对传统凝血检测优势

目前临床上常用的其他凝血检测方法主要有三种:功能测定法、免疫学测定法和化学测定法,具体可展开了解 »

名称及用途

阳普医疗血栓弹力图是广州阳普医疗科技股份有限公司与美国杜克大学合作开发的一套完整的封闭式的凝血功能检测系统,配套有仪器、软件系统、试剂、耗材(检测杯),可动态检测凝血因子激活、血小板聚集、纤维蛋白溶解等过程,呈现患者凝血-纤溶真实全貌,对血液的高低凝状态有较准确的判断,不仅对血小板减少、血友病等出血性疾病,对血栓栓塞也有一定的诊断价值。

阳普医疗血栓弹力图检测项目主要有六种,分别为普通检测、快速检测、肝素酶对比检测、血小板聚集功能检测-AA 途径、血小板聚集功能检测-ADP 途径、血小板聚集功能检测-AA&ADP 途径,医生可根据不同的临床情境和使用目的选择其中的一种或若干种进行检测,以达到诊断或监测疗效的目的。

系统组成

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图 4. 阳普医疗血栓弹力图系统组成

✔ 阳普医疗血栓弹力图仪共四款型号,分别是单通道(T-100)、双通道(T-200)、三通道(T-300)和四通道(T-400); 

✔ 配套试剂盒有 6 种,分别是活化凝血检测试剂盒、凝血激活检测试剂盒、肝素酶包被试剂杯、血小板图试剂(包括 AA、ADP、AA&ADP 三种),分别对应不同检测项目; 

✔ 检测杯 2 种,分别是普通检测杯(白色)与肝素酶包被检测杯(蓝色)。


产品特点:

多种型号任意选择

一体化操作系统,中文界面

智能装载除盖,减少手工操作

配套全品规试剂和质控品

软件端口实现与 LIS 连接

超强防震设计,防止震动影响结果

特殊设计检测杯,防止感染,便于操作

学术,售后,专家顾问支持


检测项目及结果图例

表 4. 阳普医疗血栓弹力图检测项目
1-4.png

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<![CDATA[医院各个科室专用表情包 你看如何?]]> 2018-07-18 12:38:03.0 前几天,微博大V@本硕博吐槽君 发了一条微博“请用一个表情包形容你的专业 ”,有近2万名网友响应,其中最让人印象深刻的莫过于医学生发的表情包了。

    医学专业   

这些表情包真是太形象啦,其中酸甜苦辣麻,个中滋味,自行品味。 俗话说,今天你流的汗水和泪,都是你当初选择时脑子里进了水。快毕业时,很多医学生都会思考,选哪个科比较好呢?随缘吧,有点儿不甘心;认真分析吧,又没有实战经验。如果你还在犹豫,看看下面的各科室专用表情包,说不定会给你点儿灵感。 

急诊科

医院里的长明灯,365天、24小时,每分每秒,救急救急!  

麻醉科

打一针便可手足麻木,吹口气立刻人事不醒。该科责任重大,要求较高。 

 皮肤科

干这科的需要多看娱乐圈的靓女靓仔,也要学艺术,参观美术馆博物馆,甚至摄影技术都不能太差。说句实话,挺适合女生啊,或者比较文静的人。 

 药剂科

看着简单,实在难,特怕遇到熟人。  心脏内科 心脏内科是医院事故的高发区,或者说是纠纷的高发区,患者眼里的事故往往都不是医生眼里的事故,宝宝心里苦啊! 

 眼科

金眼科,银那啥来着? 

护理部

医院队伍中最庞大的部门,虽然又累又没地位,但是有些权力还是挺给力哒,比如: 

儿科

工作强度大,解释工作做得多,家长有时还不领情。收入,大家都懂的,不提了,提了都是泪! 

精神科

挺有意思的科室,病人尤其有意思~ 

骨科


骨科很艺术,不仅要了解几百块骨头形态的组装,还要了解肌肉血管神经等邻居的生活起居,完全是一幅完美的生活艺术照。 

疼痛科


疼痛科医师需具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科等专业知识,还需要有临床疼痛诊疗工作经历及技能。可想而知,学的东西真不少啊! 

妇产科

女人的问题女人办,女大夫为主的科室。病人基本没有不急来的,24小时没有什么差异。 

检验科

接触病人少所以风险小。但是作为辅助科室,经常被医生瞧不起,认为我们完全就是操作机器的工人、没有技术含量…… 

口腔科

最具魅力的学科,口腔科医生可以自己开诊所,完全具备迎娶白富美,登上人生巅峰的潜质哦! 

放疗科

没急诊、没会诊、没门诊,周六周日简单查房即可。面临的都是癌症,纠纷相对较少,但是寄人篱下也不好受。放疗人,一直在努力,不要放弃治疗,要让病人放心治疗! 

预防保健科


从名字来看,就是预防不好的事情的发生,重点在预防、预防、还是预防。 

泌尿外科


现在似乎对于男性功能方面的研究比较前列(我们一直走在前列腺上!) 

神经内科

治得好的少,治不好的多。 

医务科



医务科是医院的司令部,可以发号施令,当然是首选了! 

快完了,赶紧来点儿干货吧。以下是耶鲁大学医学院的一名住院医提供的专业选择推荐图,供医学生参考。 

以上表情包仅做参考和娱乐,医学生应根据自己的兴趣爱好、专业、特长等方面,来选择适合自己职业生涯的科室,勿忘初心,方得始终

来源:百家号

本文综编自健康界、新浪微博等媒体报道,部分素材来自木之水、医声医事、 医学论坛网等微信公众号。

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<![CDATA[涨知识:男性乳腺钙化上皮瘤的影像学特征]]> 2018-07-17 14:06:07.0 毛母质瘤是由毛囊基质细胞引起的皮肤良性肿瘤,发病率低,常见于儿童及青少年,好发部位为头部、颈部、上肢,发生于乳腺非常罕见。印度的 Kapoor 学者等于 2018 年第 3 期的 J Clin Ultrasound 报道了 1 例男性乳腺毛母质瘤,并对该病例的钼靶、超声及病理学特征进行了分析。

患者男,48 岁,近 3 个月来发现左乳一逐渐增大的无痛肿块。查体:左乳内下象限触及一小的、质韧包块,表面皮肤未见异常。乳腺其他部位及腋窝查体未见明确异常。乳房 X 线摄影(图 1)发现左乳内下象限一椭圆形的边缘清晰的高密度病灶,周边可见晕,无相关的结构变形、皮肤增厚、乳头回缩或腋窝淋巴结肿大。

Fig.1.JPG
图 1 侧斜位(A)和头尾位(B)双侧乳腺 X 线摄影示左乳内下象限一边缘清晰、椭圆形、高密度病灶,病灶周围可见晕,无钙化、皮肤增厚、乳头回缩、腋窝淋巴结肿大

乳腺超声检查发现左乳乳晕旁 6-7 点处皮下一边界清晰的椭圆形低回声实性结节,大小为 1.0 cm × 0.8 cm,后方可见声影(图 2A),CDFI 示结节周围少量血流分布(图 2B)。根据影像学特征,该结节分为 BI-RADS 4a 级(低度怀疑恶性肿瘤)。鉴别诊断包括肌纤维母细胞瘤、毛母质瘤和乳腺癌。

Fig.2.JPG
图 2. 二维超声(A)和彩色多普勒(B)图像示边界清晰的椭圆形低回声实性结节,伴后方声影(箭头),CDFI 示结节周围少量血流信号

细针抽吸细胞学检查发现在钙沉积基质内可见有核鳞状细胞、基底样细胞、影细胞和异物巨细胞,诊断为毛母质瘤。手术切除后组织病理学证实为毛母质瘤。

作者指出,毛母质瘤是由毛囊基质细胞引起的皮肤良性肿瘤,也称钙化上皮瘤,好发部位为头部、颈部和上肢,面部为最好发部位。乳腺毛母质瘤非常罕见,多数病例易被误诊为乳腺肿瘤,病变起源于乳晕周围毛囊,可能为反复皮肤创伤引起炎症反应,最终导致毛发基质过度生长。

临床上,患者表现为不对称的、可触及的、生长缓慢、无痛、质韧肿块,大小为 0.3 cm~3 cm。肿块表面皮肤可出现红蓝变色和溃疡。乳腺 X 线摄影中,毛母质瘤常表现为浅表的局限性肿块,内含粗糙、多形性钙化,无皮肤增厚、乳头回缩或腋窝淋巴结肿大。超声上,毛母质瘤可表现为边界清晰的椭圆形结节,内可见散在高回声灶伴后方声影,CDFI 可见结节周边少量血管。

乳腺毛母质瘤的影像学鉴别诊断包括表皮包涵囊肿、肌纤维母细胞瘤和导管癌。表皮包涵囊肿彩色多普勒超声检查无血供,肌纤维母细胞瘤呈分叶状,通常无钙化,而导管癌通常边缘不规则,彩色多普勒超声可见中等血供。

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<![CDATA[上市药企狂犬疫苗造假,市场份额高居第二!]]> 2018-07-16 19:29:54.0 7 月 15 日,国家药品监督管理局发布通告称,国家药监局在对长春长生生物科技有限责任公司开展飞行检查中,发现该企业冻干人用狂犬病疫苗生产存在记录造假等严重违反《药品生产质量管理规范》行为,对此责令吉林食药监局收回该企业《药品 GMP 证书》,并责令狂犬疫苗停产。

用药助手已在相关药品说明书添加黑框警告,用药安全,我们一路同行!

还有哪些狂犬疫苗可供选择?狂犬病还能治吗?怎么治?需要注意什么?打开用药助手查查看吧~

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<![CDATA[【你问我答】你提问题我来答,每晚六点不见不散]]> 2018-07-16 11:00:07.0 有任何问题都可添加客服微信:dxy-drugs1,备注「用药助手」。

「用药问答」自推出以来就一直受到广大医生朋友们的追捧。为了能够更精准地回答医生们迫切需要得到解决的问题,特意推出「你问我答」栏目。尽管问你想问的,用药助手专业团队帮你解答。

参与方法:

在本篇文章下评论你要问的问题(最多可提 5 个问题),并分享本篇文章至朋友圈。

问题回答流程:

药药每天会在评论中选出 1~2 个问题,交给专业团队,由他们作出答案,并于次日晚上 6 点,在本篇文章底部,艾特提问者并公布问题和答案。

问题暂时没被选中的医生朋友们不要着急,你们的问题药药都已收到,只是会往后排期。所有提出的问题,我们都竭尽全力给出严谨的答案。

想要让问题优先被药药选出并给出答案,可以参考以下两条标准:

  • 问题是否表述完整

  • 是否直接和临床用药相关

提问内容:(包括但不限于)

  • 临床遇到的疑难案例,不知道如何诊断,或诊断之后不知道如何用药

  • 某些有争议的药品到底应该怎么用

***备注:若你发送评论时,出现提示有敏感词汇、无法发送的情况,不用担心,我们能在后台看到你的评论***

想看往期所有「你问我答」的问题和解答吗?按一下方法查找「你问我答」合集即可哦~

你问我答合集组合图.png

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今日问题:

@liyishen123

糖尿病中预混胰岛素一日三次的用药方案,具体如何用药?

昨日问题:

@liyishen123

糖尿病中预混胰岛素一日三次的用药方案,具体如何用药?

昨日问题参考答案:

每日 3 次方案  

(1)适用人群:①每日 2 次方案 HbA1c ≥ 7.0%;②血糖不达标,需要基础 + 餐时胰岛素强化,但不愿意接受该治疗方案。

(2)胰岛素选择:预混胰岛素类似物。  

(3)起始剂量:①情况,早餐前减少 2~4IU 后转换,晚餐前等剂量转换,午餐前 2~4IU 或每天胰岛素总量的 10%;对于②情况,根据具体情况决定。

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<![CDATA[专题笔谈 | 可切除胰腺癌新辅助治疗价值及评价]]> 2018-07-15 10:00:30.0 1.jpg

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摘要

近年来,随着新辅助治疗给非转移性胰腺癌病人带来生存获益的证据逐渐增多,新辅助治疗在胰腺癌中的应用受到前所未有的重视,应用范围也从局部进展期胰腺癌扩展到可切除胰腺癌(RPC)。针对 RPC,传统认为手术切除是惟一可能根治的手段,是否需要新辅助治疗目前争议较大。

既往的研究显示 RPC 新辅助治疗并没有使病人生存获益,但随着多药联合的新辅助治疗方案的推出,一些回顾性大样本研究和前瞻性小样本研究均显示,对 RPC 病人先行新辅助治疗再手术较直接手术能明显延长生存期。

然而,是否所有的 RPC 均须行新辅助治疗,有待证据等级高的前瞻性研究结果验证。

基金资助:国家自然科学基金面上项目(No.81672337);国家自然科学基金青年项目(No.81702332);国家自然科学基金重点项目(No.81530079);国家高科技研究发展计划(No.S2015AA020405)浙江省重点研发计划项目(No.2015C03044);浙江省卫生高层次创新人才培养工程项目

作者单位:浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科   浙江省胰腺病研究重点实验室,浙江杭州  310009

通信作者:梁廷波,E-mail:liangitngbo@zju.edu.cn

由于手术技术的提高并未明显改善胰腺癌病人生存,临床医生已经开始重新审视胰腺癌的疾病特性、治疗模式和手术时机,并做出了相应的改变。

首先,治疗模式已从单纯外科手术治疗逐步演变为外科、影像科、病理科、肿瘤内科、放射科等联合诊疗的多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team,MDT)模式;

其次,临床逐渐认识到即使非转移性胰腺癌也是一种系统性疾病,系统性治疗应被用于所有分期;

另外,在手术时机方面,对于非转移性胰腺癌,直接手术并不一定能给病人带来生存获益,术前新辅助治疗在近年来逐渐得到重视。

众多研究显示,对于可能切除胰腺癌(borderline resectable pancreatic cancer,BRPC)和局部进展期胰腺癌(locally advanced pancreatic cancer,LAPC),术前行新辅助治疗较直接手术 R0 切除率明显提高,病人术后生存期明显延长,新辅助治疗的价值显著,因而越来越多的临床医生提倡和推广新辅助治疗。

而对于可切除胰腺癌(resectable pancreatic cancer,RPC)病人,其是否也能从新辅助治疗中获益,目前仍然存在很大争议。

从 NCCN 指南看胰腺癌新辅助治疗的应用

新辅助治疗的优势在于:

  1. 消除可能存在的循环肿瘤细胞和微转移灶,降低术后肿瘤快速进展的风险,提高手术价值。

  2. 使局部肿瘤缩小,降低临床分期,提高 R0 切除率。

  3. 筛选出恶性程度高、疾病进展迅速、预后差的病人,免受外科手术创伤 [1-2]。从美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)每年发布的临床实践指南中针对 LAPC、BRPC 和 RPC 治疗推荐的变化看,新辅助治疗逐渐前移,在非转移性胰腺癌治疗中的重要性日益凸显。

    对于 LAPC 病人,局部重要血管受累程度严重,直接手术常需要合并动静脉切除重建,且很难达到 R0 切除,病人往往无法从手术中获益,NCCN 指南较早即已明确提出 LAPC 病人应优先进行新辅助治疗。

    对于 BRPC,新辅助治疗起初具有较大争议,随着越来越多的证据级别较高的研究结果出现,先行新辅助治疗也被广泛认可。关于 BRPC 的治疗策略,2016 年以前 NCCN 指南推荐新辅助治疗或手术优先,而 2016 年开始,NCCN 指南只推荐先行新辅助治疗 [3-4]。

    对于 RPC,既往的 NCCN 指南均推荐优先手术,但从 2014 年起,NCCN 指南在脚注中提出对于有高危因素(CA19-9 水平高、肿瘤巨大、区域淋巴结肿大、体重大幅减轻和剧烈疼痛)的 RPC 病人推荐新辅助治疗。

    为了引起重视,在 2018 年 NCCN 指南中,这一治疗策略已经移到正文中,即:RPC 病人应优先进行手术,并建议具有高危因素者进行新辅助治疗 [5]。

新辅助治疗在 RPC 中的应用

长期以来,手术被视作胰腺癌惟一可能的根治手段,新辅助治疗最初的目的还是在于使肿瘤降期,通过新辅助治疗使局部肿瘤缩小,减轻血管累及程度,让丧失手术机会的病人重新获得手术机会或降低手术难度。但 RPC 与 BRPC 和 LAPC 不同,因为病人就诊时可行手术切除,故新辅助治疗的主要目的并不是通过治疗使肿瘤降期。

RPC 病人预后较难改善的根本问题是术后局部复发、淋巴结转移以及远处转移,新辅助治疗能有效提高 BRPC 和 LAPC 的 R0 切除率,降低术中肿瘤种植播散以及淋巴结转移的风险 [6-7],因而新辅助治疗能使 RPC 病人获益具有理论基础。

RPC 病人身体条件明显优于 BRPC 和 LAPC 病人,故对于药物的耐受性高于后者,严重药物不良反应发生率低,而且目前尚无新辅助治疗增加手术时间、术中出血量以及术后并发症发生率等方面的报道,因而对 RPC 病人行新辅助治疗安全可行。

目前,国际上众多中心开展了多项临床试验对新辅助治疗在 RPC 病人中的意义进行研究。早期的研究主要基于氟尿嘧啶联合放疗的治疗方案,随着化疗药物的更新换代,吉西他滨和 FOLFIRINOX 方案(伊立替康+奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)逐渐成为了胰腺癌新辅助和辅助治疗的主体,研究也最为广泛。

目前,针对新辅助治疗和辅助治疗比较的临床研究仍然较少,主要为回顾性研究,而且结果差异较大。Colbert 等 [8] 对美国国家癌症数据库中 5414 例行手术切除的胰腺癌病例进行分析,其中 277 例病人接受了新辅助治疗,5137 例病人先手术再接受辅助治疗。

结果发现,新辅助治疗组病人 R0 切除率更高(82% vs. 72%)、淋巴结阴性率更低(41% vs. 65%),但两组病人生存时间差异没有统计学意义(18 个月 vs. 19 个月)。Assifi 等 [9] 对 RPC 病人的新辅助治疗效果进行 Meta 分析发现,共 402 例病人术前接受了基于吉西他滨联合氟尿嘧啶的新辅助治疗方案,完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展病人比例分别为 0.8%、9.5%、73.9% 和 17.0%,R0 切除率为 85.1%,中位生存时间为 23.0 个月。

另一项 Meta 分析发现,接受新辅助治疗后,RPC 病人客观反应率为 34.2%,其中完全缓解的病人占 3.6%,同时也有 20.9% 的病人治疗无效而出现病情进展, R0 切除率达 82.1%,中位生存时间为 23.3 个月,而优先手术的 RPC 病人生存时间为 20.1~23.6 个月 [10]。可见,上述文献结果并未显示 RPC 病人能从新辅助治疗中获益。

然而,另外一些研究却发现,RPC 病人能直接从新辅助治疗中获益。de Geus 等 [11] 对 786 个研究进行了筛选,最终 22 个研究入组,统计分析发现,新辅助治疗病人的中位生存时间和质量调整生命时间均显著优于优先手术的病人(32.3 个月 vs. 26.7 个月、25.5 个月 vs. 20.8 个月)。

另一临床决策分析的文章涉及 21 项Ⅱ~Ⅲ期回顾性分析试验,共 3708 例胰腺癌病人,结果提示,与手术后行辅助治疗的方案比较,新辅助治疗将中位生存时间从 20 个月延长至 22 个月,并且质量调整生命时间也达到了 19.8 个月,明显长于优先手术的 13.9 个月 [12]。一项涉及 14 941 例 RPC 病人的配对分析结果也支持 RPC 病人优先行新辅助治疗 [13]。

其中 2005 例病人行新辅助治疗后再手术,按照 1∶3 匹配纳入共计 6015 例先行手术的病人进行比较,结果发现新辅助治疗的病人生存时间达 26 个月,明显优于直接手术组病人(21 个月)[13]。意大利的一项纳入 93 例 RPC 病人的最新多中心随机临床试验结果显示,新辅助治疗组病人生存时间达>38 个月,较直接手术病人的生存时间延长了 12 个月 [14]。

Abbott 等 [15] 对比了新辅助治疗后手术和手术后辅助治疗 RPC 病人的费用以及疗效。研究纳入了 164 例病人进行新辅助治疗,78% 的病人最终接受了手术治疗,新辅助治疗病人平均费用为 36 583 美元,质量调整生命时间为 18.8 个月,而手术优先的病人平均费用达 46 830 美元,质量调整生命时间仅为 8.7 个月。

新辅助治疗组内未接受手术、探查仍为不可切除以及手术成功切除病人的平均费用和质量调整生命时间分别为 12 401、20 380、45 673 美元和 7.7、7.1、23.4 个月。从这些数据中可见,新辅助治疗可以改善 RPC 病人的生活质量,延长生存时间以及降低医疗费用。各研究结果存在差别的原因主要在于治疗方案的差异。

较早期的研究多使用单药吉西他滨作为主要的治疗方案,其治疗效果明显弱于 FOLFIRINOX 以及吉西他滨联合白蛋白紫杉醇等多药联合方案。

在 BRPC 和 LAPC 病人的新辅助治疗过程中已经发现多药联合治疗在治疗反应率、疾病控制率以及病人生存方面显著优于单药治疗,可见在更多新的药物和联用治疗方案出现后,RPC 病人从新辅助治疗中的获益才逐渐凸显,新辅助治疗同样适用于 RPC 病人的理念逐步得到接受。

RPC 的高危因素

NCCN 指南中,CA19-9 水平高、肿瘤巨大、区域淋巴结肿大、体重大幅减轻和剧烈疼痛等因素被认为是 RPC 病人的高危因素,然而目前研究并未就这些因素进行具体的量化以制定标准。由于 RPC 病人预后较难改善的根本问题是术后复发转移,故以胰腺癌病人术后早期复发高危因素作为参考。

有研究将 1 年内复发转移定义为早期复发,发现早期复发的 RPC 病人 1、2 年存活率仅为 20% 和 6%,所对应的迟发复发的 RPC 病人存活率达 45% 和 22%[16]。该研究发现术前肿瘤直径>3 cm 和 CA19-9>120 kU/L 是病人术后早期复发的高危因素,OR 值分别为 2.25 和 2.36。

另一项来自韩国的研究发现,CA19-9>200 kU/L、淋巴结转移、周围神经侵犯以及切缘情况均是 RPC 病人术后复发的高危因素,并且满足以上全部高危因素和两个高危因素的病人局部复发的风险分别高于无高危因素病人 6.5 倍和 3.2 倍 [17]。

CA19-9 水平和肿瘤分期也有一定联系,术前 CA19-9<1000 kU/L 的病人生存时间显著高于>1000 kU/L 者(28 个月 vs. 12 个月),并且病人术前长期黄疸以及疼痛症状也同样是胰腺癌术后早期复发的高危因素 [18]。由于 CA19-9 在胆汁淤积等情况下也会出现非特异性的升高,而胰头癌病人常伴发黄疸等症状,所以单纯参考 CA19-9 会造成一定偏差。

有研究以 CA19-9 与黄疸的比值作为衡量指标也同样获得了阳性的结果,CA19-9 与黄疸比值的界值为 4.36 时病人预后出现明显差异,在联合 McGill-Brisbane 症状评分系统后能更好地预测病人总生存期 [19]。明确 RPC 病人复发高危因素将有助于其进一步分类,优先手术还是行新辅助治疗将依据不同病人类型再次做出选择。

RPC 新辅助治疗的问题和展望

基于有限的临床数据,目前仍然无法对新辅助治疗是否有助于改善 RPC 病人预后下结论,仍存在一些问题亟待解决。目前胰腺癌新辅助治疗的药物以及方案种类繁多,并没有规范化的统一流程,很多中心也仍然是采取经验性用药,即使是目前最好的药物治疗,病人的整体反应率仍然局限于 30% 左右,更有 20% 的病人治疗反应差甚至疾病出现进展 [20-21]。

提高胰腺癌病人新辅助治疗的效果最直接的方法仍是研究新的药物和更新治疗理念,从最初的氟尿嘧啶到吉西他滨再到一线用药 FOLFIRINOX 方案,治疗效果不断提升,胰腺癌病人的中位生存时间不断延长。

目前,新的肿瘤治疗药物不断出现并逐步进入各项临床试验中,已有研究发现,吉西他滨联合 EGFR 抑制剂埃罗替尼能在吉西他滨单药治疗基础上进一步改善晚期胰腺癌病人的预后 [22],其他靶向药物(贝伐单抗、西妥昔单抗、阿西替尼等)以及小分子物质(IPI-926 和 CD40 激动剂等)在胰腺癌治疗中的机制和效果也均处于研究中。

另外,放疗在胰腺癌新辅助治疗中的作用仍然存疑,早期以吉西他滨和氟尿嘧啶为主的新辅助治疗联合放疗常可较单独化疗进一步提高对局部肿瘤的控制,病人也能得到一定的生存获益。

但随着更多新的药物和多药联合化疗方案的出现,新辅助化疗的治疗反应率和疾病控制率得到了显著的提高,近期的研究报道新辅助化疗基础上联合放疗并未显示出更好的效果以及生存改善,所以放疗在新辅助治疗中的地位有所动摇,仅在病人单纯化疗强度不足的情况下考虑局部给予一定强度的放疗作为补充。

基础研究发现,放疗能通过肿瘤微环境和作用于肿瘤免疫调节两个方面激活免疫,放疗同时联合免疫治疗也许会获得令人惊喜的疗效,所以在免疫治疗飞速发展的背景下,新辅助放疗也将重新定位。

新辅助治疗后手术时机的选择是另一研究热点。新辅助治疗周期过短担心治疗不足,而过长的治疗周期又容易诱导肿瘤耐药和疾病进展而导致延误手术时机。

目前大多数研究中 RPC 病人术前新辅助治疗时间为 2~4 个月,因为各项研究中方案不同对应的周期数并不一致,所以在临床治疗过程中需要根据病人的实际情况做出调整。治疗过程中病情没有进展、CA19-9 降低至正常水平并且病人身体条件允许均是新辅助治疗后的转化手术指征。

目前,针对胰腺癌是否可切除以及治疗反应评估仍然是依据术前影像学检查结果,而影像学检查精度还不足以识别微小转移灶,有研究发现,接近 1/3 的影像学判定的 RPC 病人具有微小转移灶,因而有学者建议对胰头癌肿块直径>3 cm、胰体尾癌、CT 评估结果不确定、CA19-9>100 kU/L 的病人进行腹腔镜探查后准确分期 [23]。

单纯依靠影像学检查对胰腺癌病人进行分类的另一问题在于,其过于强调肿瘤形态等物理学特性而忽略了更重要的肿瘤生物学特性。近期研究热点循环肿瘤细胞及其基因(ctDNA)检测将有助于加深对胰腺癌的理解,其提供了一种无创检测方式,从外周循环血中即可获得来自肿瘤实质的基因信息,已有研究发现 ctDNA 检测较传统肿瘤标记物更早预测疾病复发转移 [24-25]。

笔者中心的研究也发现,胰腺癌病人血中 ctDNA 丰度的变化与病人化疗反应存在关联,并对病人预后预测有一定的参考价值,此研究成果待发表。利用新的技术充分挖掘肿瘤的生物学特性,结合影像学评估将使临床医生更全面地认识胰腺癌,也将更准确地对胰腺癌进行分类以及分期,使胰腺癌的治疗更精准和科学。

随着新辅助治疗的作用和价值逐渐被认识,应用范围也逐渐从 LAPC 到 BRPC 甚至 RPC,「手术是胰腺癌惟一可能的治愈手段」正在接受挑战。但是否所有的 RPC 病人均能从新辅助治疗中获益有待高级别的证据进一步验证。

(参考文献略)

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<![CDATA[深入学习:男性乳腺肿瘤的超声特征]]> 2018-07-14 10:17:07.0 男性乳腺病变大多数为良性,恶性肿瘤很少见,仅占所有乳腺癌的 0.7%~1%,占男性所有恶性肿瘤的 0.17%。其中男性乳腺发育是最常见的良性病变,临床可出现各种症状和体征,如明显的乳腺肿块、疼痛或压痛,甚至乳头溢液。乳腺发育和良性肿瘤通常可触及、质软;恶性肿瘤表面不光滑,生长不规则,质硬。超声作为乳腺检查的重要手段之一,可清晰显示乳腺组织的断层解剖结构,发现组织局部结构和形态的变化,已经广泛应用于乳腺病变的筛查、诊断和引导下穿刺等方面。但是多数研究着眼于女性乳腺病变,对男性乳腺病变的研究甚少。台湾的 Yuan 等人对 112 例男性乳腺病变进行了回顾性研究,分析其术前临床表现和超声特征,文章发表在 2018 年第 3 期的 PLos One 杂志上。

作者选取了台北退伍军人总医院(TVGH)符合标准的 112 例(125 个病灶)男性乳腺病变患者,年龄 15~96 岁。将术前临床表现和超声特征与病理结果对比分析,其中超声特征有 13 个,病灶最大直径、位置(左侧,右侧)、与乳头的关系(图 1)、囊实性、回声分布(无回声、低回声、等回声、高回声、复杂回声)、均匀性、形态、边缘、边界、纵横比、后方回声、血流信号的分布(无、周边、内部)及分级(少许、丰富)。

图片1.png
图 1 病灶与乳头的关系:将乳腺分为五个等宽的部分。当病灶位于 A 位置时,它位于乳头的正下方,归为与乳头同心。当病灶位于 B 位置时,归为轻微偏离乳头。当病灶位于 C 或 D 时,它完全没有在乳头下方,归为明显偏离乳头

结果显示,125 个病灶中有 20% 为恶性,最常见为浸润性导管癌 (68%),而男性乳腺发育是最常见的良性肿块(53%)。除高龄外,乳头血性溢液与病灶的恶性程度有显著相关性,而双侧、可触及质软肿块更可能为良性。在 125 个病灶中,50 个(40%)为双侧、可触及质软肿块,病理证实为良性,2 个(1.6%)为乳头血性溢液,病理证实为恶性。轻微或明显偏心于乳头、圆形或不规则形、回声晕的存在、内部粗大血管、丰富血流信号与恶性程度显著相关(图 2~图 7)。在每个恶性病灶中,上述 5 个特征至少有一个存在。此外,病灶最大直径、囊实性、回声分布、均匀性、边缘、纵横比和后方回声对鉴别恶性(图 2~图 7)和良性(图 8~图 11)可能帮助不大。多因素 Logistic 回归分析表明,回声晕和丰富血流信号是恶性肿瘤的独立危险因素。


图 2 66 岁男性右胸可见明显肿块。a 二维超声示右乳晕区可见一实性结节,形态不规则,纵横比>1,凸出于体表,边界不清,呈不均匀低回声,后伴声影(星号),与乳头(N)呈同心圆关系,周围无回声晕;b 彩色多普勒示结节内未见明显血流信号(箭头);c 术后病理诊断为浸润性导管癌伴周围纤维反应


图 3 58 岁男性右胸可触及结节。a 二维超声示右乳晕下可见一实性结节(箭头),形态不规则,纵横比<1,边界欠清,呈不均匀低回声,后方回声稍增强(黑色星号),轻微偏心于乳头(N);b 彩色多普勒示结节(长箭头)内可见少许短条状血流信号(短箭头)。术后病理诊断为浸润性导管癌


图 4 79 岁男性右胸可见明显肿块。a 右乳晕下可见一实性结节(直箭头),形态不规则,纵横比<1,边界不清,呈不均匀低回声,周围可见回声晕(弯箭头),后方回声增强(星号),明显偏心于乳头(N);b   彩色多普勒示在结节(长箭头)周边可见少许星点状血流信号(短箭头)。术后病理诊断为浸润性导管癌


图 5 84 岁男性左胸可见明显肿块。a 二维超声示左胸皮下可见一囊(小箭头)实性局限性肿块(长箭头),以实性为主,形态呈椭圆形,后方回声增强(星号),明显偏心于乳头(N);b 彩色多普勒示肿块内可见较丰富点状及条状血流信号(弯箭头)。术后病理诊断为浸润性导管癌


图 6 77 岁男性右乳头溢血,右胸可触及包块。a 二维超声示右乳晕下可见一实性结节,形态不规则,纵横比<1,向体表凸出,边界不清,呈较均匀低回声,周边无回声晕,后方回声无变化,结节轻微偏心于乳头;b 彩色多普勒示结节内可见较丰富点状(短箭头)、短条状(长箭头)血流信号。术后病理诊断为导管原位癌


图 7 80 岁男性左胸可见明显肿块。a 二维超声示左乳晕下可见一实性结节(箭头),形态不规则,纵横比<1,向体表凸出,边界不清,呈不均匀低回声,结节与乳头(N)呈同心圆关系;b 彩色多普勒示结节内可见极丰富点状、条状血流信号;c 术后病理诊断为浸润性乳头状癌伴组织浸润和纤维反应,无肿瘤坏死


图 8 81 岁男性右胸可见明显肿块。a 二维超声示右乳晕区可见一实性结节(箭头),形态不规则,纵横比 ≥ 1,边界不清,呈较均匀低回声,结节与乳头 (N) 呈同心圆关系;b 彩色多普勒示结节(长箭头)周边可见极少许点状血流信号(短箭头);c 术后病理诊断为乳腺导管内上皮增生和导管周围纤维结缔组织增生


图 9 80 岁男性右胸可见明显肿块。a 二维超声示右胸皮下可见一实性结节(箭头),形态呈椭圆形,纵横比<1,边界欠清,呈不均匀低回声,结节轻微偏心于乳头(N);b 彩色多普勒示结节(长箭头)内可见较丰富的点状、短条状血流信号(短箭头),可见条状穿支血供(弯箭头)。术后病理诊断为男性乳腺发育


图 10 53 岁男性左胸可见明显肿块。a 二维超声示左胸皮下可见一实性结节(箭头),形态不规则,纵横比<1,边界不清,呈较均匀等回声,结节明显偏心于乳头(N);b 彩色多普勒示结节(直箭头)内可见少许点状血流信号和较丰富短条状穿支血供(弯箭头);c 术后病理诊断为男性乳腺发育


图 11 55 岁男性左胸可见明显肿块。a 二维超声示左胸皮下可见一实性结节(直箭头),形态不规则,边界欠清,呈不均匀低回声,周边可见回声晕(曲线箭头),结节中心距乳头约 1 cm,明显偏心于乳头;b 彩色多普勒示结节(箭头)内无明显血流信号。c 术后病理诊断为纤维脂肪间质组织伴间质纤维化、黏液样变性和局灶性脂肪坏死,无乳腺组织和恶性肿瘤细胞

作者指出,临床医生可结合临床和超声特征来综合评估和管理男性乳腺病变。老年、乳头血性溢液、肿块偏心于乳头、形态不规则、回声晕的存在和内部丰富血流信号可能更倾向于恶性。回声晕和丰富血流信号是男性乳腺癌的独立超声预测因子。具有上述临床和超声特征的男性乳腺病变患者应该进行活检或手术切除。相反,双侧乳晕下、可触及质软肿块大多数是良性,定期随访可能是合适的。然而,当保守管理无效时应考虑手术。

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<![CDATA[「瓜分千万课程奖金」世界杯决赛丁香播咖邀你竞猜!]]> 2018-07-13 23:27:14.0 这个周末,2018年世界杯决赛即将登场。历史上首次打进决赛的克罗地亚能否延续黑马本色,加冕世界杯新王?还是法国队捍卫传统强队荣誉,喜提第二座大力神杯?乾坤未定,就看谁的发挥更加出色!

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<![CDATA[抗菌药物一般用至症状消退后多久停药?]]> 2018-07-13 17:21:52.0 以下均为单选题

1、哮喘急性发作的首选药是( D )

A. 磷酸二酯酶抑制剂

B. 白三烯受体阻断剂

C.M 受体阻断剂

D.2 受体激动剂

E. 吸入性糖皮质激素


2、具有致畸作用的药物( C )

A. 氯霉素

B. 青霉素

C. 沙利度胺

D. 咖啡因

E. 阿司匹林


3、患者,女,26 岁,妊娠 3 个月,因肺炎住院治疗,应禁用的抗菌药物是( D )

A. 阿莫西林

B. 头孢氯苄

C. 青霉素 G

D. 左氧氟沙星

E. 阿奇霉素


4、抗菌药物疗程,一般宜用至体温正常,症状消退后( C )

A. 24~48 小时  

B. 48~72 小时  

C. 72~96 小时  

D. 5~7 天

参考答案:

1、D

参考解析: 分类与作用特点: B2 受体激动药可松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作首选药。

2、C

参考解析: 已经证实或高度怀疑有致畸作用的药物有: 雄激素类、白消安、苯丁酸氮芥、秋水仙碱、环磷酰胺、己烯雌酚、异维 A 酸、巯嘌呤、甲氨蝶呤、苯妥英钠、孕酮类、沙利度胺及丙戊酸钠等。

3、D

参考解析:某些氟喹诺酮类药可向乳液移行,在乳汁中也有一定分布,且其安全性尚未得到确证,对妊娠和哺乳期妇女应避免应用。左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物。

4、C 72~96 小时

答案解析:

抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)明确指出:

抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后 72~96 小时,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。

但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、 骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并减 少或防止复发。

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<![CDATA[你问我答23期:β- 内酰胺类能否合用地塞米松?]]> 2018-07-13 16:30:18.0 本期问答:

@dxy_aio5fn62

运用头孢的患者能不能使用激素类的注射剂,因为胃肠外科病人术前会预防用头孢,而全麻时麻醉医生会忽略病人是否用头孢,习惯性运用地塞米松,泼尼松等,是否会发生双硫仑反应。

参考答案:

丁香园站友 @wangshuping :

β- 内酰胺类和地塞米松不要一起使用,原因是:

1、β- 内酰胺类与地塞米松合用,可出现低血钾症;

2、抗感染治疗,通常只用抗感染药物,而不用激素类药物,以免掩盖病情。

3、β- 内酰胺类不可与含醇的药物合用,如氢化可的松、地塞米松等均以乙醇为溶媒,乙醇能加速β-内醚胺环水解,而使青霉素降效。

4、对不明原因的感染或抗生素尚未能有效控制的重症细菌性感染以及一般性传染病等亦禁用激素。
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<![CDATA[乳腺癌筛查:超声的优势和不足]]> 2018-07-13 09:38:39.0 有研究证实,40 岁以上女性常规乳腺 X 线摄影(钼靶)可检出早期乳腺癌并降低 30% 以上的死亡率。然而,乳腺钼靶检查也存在不足,尤其是在致密型乳腺,而后者更是乳腺癌的独立危险因素。全乳腺超声筛查作为乳腺钼靶检查的补充,应用广泛,尤其是对于致密性乳腺耐受性好,但也存在特异性较低、依赖检查者经验的不足。美国耶鲁大学医学院 Jaime 等学者回顾了支持和不支持全乳腺超声筛查的文献,提出了提高全乳腺超声筛查应用效果的实用小窍门,文章发表于 2018 年第 1 期 Semin Ultrasound CT MR 杂志上。

研究显示,全乳腺超声检查能检测出乳腺 X 线摄影未能发现的癌变,特别是致密乳腺。有研究显示,乳腺 X 线摄影和超声的敏感性相似,乳腺钼靶检查未发现而超声检查发现癌性病灶的检出率约为 2.7‰~3.5‰。

此外,还有研究显示,乳腺超声检出的癌性病灶大小与乳腺 X 线检查相似,且淋巴结阴性者更多。

对致密型乳腺,超声检查优于乳腺 X 线(图 1 和图 2)。有研究显示,对于非致密型乳腺,乳腺 X 线摄影和超声的敏感性近似(80%:88%),而乳腺密度增高时,乳腺 X 线摄影敏感性降低(56%),而超声没有显著改变。

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图 1  老年女性致密型乳腺,乳腺 X 线摄影阴性,超声筛查发现隐匿性癌。图 A 为超声显示 2 cm 大小局灶性分叶状浸润性导管癌;图 B 为同一天乳腺 X 线摄影显示为致密型乳腺(BI-RADS 2)

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图 2  老年女性致密型乳腺,乳腺 X 线摄影阴性,超声筛查中发现隐匿性导管内原位癌。图 A 为超声显示右侧乳腺内 5 mm 大小导管内原位癌;图 B 为同一天乳腺 X 线摄影显示为致密型乳腺(BI-RADS 1)

由于早期的研究都是由医师完成乳腺超声检查,后期有学者对技师完成的乳腺超声检查进行了研究,发现其癌性病灶的检出率与医师近似。

2004 年的美国放射学院影像网(ACRIN)6666 多中心临床研究结果显示,对致密型乳腺的高危妇女单独使用乳腺 X 线摄影和联合使用超声对比,每 1000 人中多检出 4.2 例乳腺癌病例,在诊断准确率方面,单独的乳腺 X 线摄影为 78%,联合超声检查为 91%。

新近的自动乳腺超声检查比手持超声有很多优势,包括高重复性、较少的操作者依赖等,其检查效果与手持式超声相近,也可检测出乳腺 X 线不能显示的癌灶,尤其是致密型乳腺和低分期的浸润性癌。有多中心前瞻性研究显示,加入自动乳腺超声比单独应用乳腺 X 线检查,癌检出率从 3.6‰ 提高到 7.2‰,单独应用乳腺 X 线检查和联合自动乳腺超声的敏感性从 40% 提高至 81%,

超声能够识别在乳腺 X 线检查和 CT 检查中被致密腺体遮盖的癌灶。有研究显示,乳腺超声比 CT 能更好地增加癌检出率,且超声检查无放射性。此外,尽管乳腺 MRI 敏感性高于超声,但其应用还有好多原因难以实现,患者接受度显著低于超声和乳腺 X 线检查,主要原因包括幽闭恐惧、患者时间限制、经济原因等。

根据上述文献资料,超声可作为乳腺癌筛查的主要工具。然而,也有另外的数据对超声的价值提出了质疑。

在乳腺癌病灶检测和特异性方面,与乳腺 X 线摄影相比,超声检查的特异性较低。有资料显示,乳腺 X 线摄影的召回率低于 10%,而超声可能高达 11%~13%。另外,乳腺超声检查后的活检阳性预告值远低于乳腺 X 线摄影检查(图 3),仅约 9.9%。

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图 3 老年女性致密型乳腺,超声筛查诊断为左侧乳腺包块(BI-RADS 4),细针穿刺证实为正常乳腺组织

乳腺超声检查依赖技师手动完成,因而操作者依赖性大。和肝肾不同,每个正常乳腺都有不同且唯一的超声表现,除了乳头、胸大肌和腋窝,也没有一致和可重复的标记。微小癌灶可能混合在纤维囊性改变中而被忽略。虽然自动乳腺超声将图像采集与图像解译分离,但也仍需训练技师优化患者体位和减少扫描伪像,而且技师必须全程在位帮助引导探头覆盖整个乳腺。

作者指出,随着对乳腺 X 线摄影结果的了解深入,针对乳腺致密度的立法已经在美国几个州实施,充分认识超声作为补充筛查手段所存在的潜在危害和好处非常重要。超声补充筛查在实际应用中越来越多,放射医生和技师都需要持续积累经验。随着经验增加,假阳性率可能会进一步降低 ,癌症检出率会进一步增高,全乳腺超声检查的成效将得到整体提高。

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