丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2021 DXY All Rights Reserved. Mon Mar 01 11:26:15 CST 2021 2.0 <![CDATA[今日起:新版医保目录实施,这些中药饮片、中成药、西药被限!(附名单)]]> 2021-03-01 10:45:08.0 最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020)》将于今日(3 月 1 日)实施。医保目录中,西药 1426 个,中成药 1374 个,共计 2800 个。其中,有 500 多种药品在医保支付上被加以限制。


一、302 个西药被限适应症(见附录-文字版)


1. 非布司他(口服常释剂型):限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者。

2. 依那普利叶酸(口服常释剂型):限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压。

3. 醋酸钙(口服常释剂型):限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症。

4. 氨基葡萄糖(口服常释制剂): 限工伤保险。

5. 人血白蛋白(注射剂):限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者,且白蛋白低于 30 g/L。


二、71 个西药被限二线用药(见附录-文字版)


1. 左西替利嗪(口服常释剂型):限二线用药。

2. 艾普拉唑(口服常释剂型):限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药。


三、92 个口服中成药被限(见附录-文字版)


1. 安宫牛黄丸:限高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用。

2. 安脑丸(片):限高热神昏、中风窍闭的急救、抢救使用。

3. 百令片、金水宝片(胶囊):限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。

4. 海昆肾喜胶囊:限慢性肾功能衰竭失代偿期非透析患者或尿毒症早期非透析。

5. 参松养心胶囊:限有室性早搏的诊断证据。

6. 健胃消食片:限儿童

7. 仙灵骨葆胶囊:限中、重度骨质疏松

8. 全杜仲胶囊:限肾虚腰痛。


四、56 个中药注射剂被限(见附录-文字版)


1. 双黄连注射液、注射用双黄连 (冻干):限二级及以上医疗机构重症患者。

2. 清开灵注射液:限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫患者和上呼吸道感染、肺炎导致的高热患者。

3. 喜炎平注射液:限二级及以上医疗机构重症患者。

4. 血塞通注射液:限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者。

5. 丹红注射液:限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者。


五、不得纳入基金支付范围的中药饮片


阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨


六、13 种药品解除医保支付限制


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七、10 种新型降糖药纳入医保目录


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八、伏诺拉生进医保,6 种质子泵抑制剂注射剂被限


伏诺拉生进医保,医保支付:限反流性食管炎的患者。伏诺拉生能够竞争性和可逆地抑制 H+/K+-ATP 酶的钾离子相关结合位点,具有首剂全效、持久抑酸作用。

奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑纳入医保,限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者。

附药品说明书适应症(摘自:质子泵抑制剂优化应用专家共识)

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九、奈诺沙星、西他沙星进医保,氟罗沙星、洛美沙星被被调出


奈诺沙星:为无氟喹诺酮类抗菌药,有别于其它含氟喹诺酮类抗菌药,其作用位点与含氟喹诺酮类抗菌药不同,因此未观察到本品与其它含氟喹诺酮类抗菌药之间有交叉耐药性产生。

西他沙星:氟喹诺酮类抗菌药物,对呼吸系统的病原体的抗菌活性与左氧沙星和莫西沙星相比更佳,有一些甚至达到 4~8 倍的效果,对绿脓杆菌有较好疗效。

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十、10 种抗血小板药纳入医保,七种抗血小板药品被限


例如,吲哚布芬限不能耐受阿司匹林的患者。吲哚布芬:可逆性抑制血小板环氧化酶,减少血栓素 A2 生成,单次口服吲哚布芬 200 mg 后 2 小时达到最大抑制作用,12 小时后仍有显著抑制作用(90%),24 小时内恢复。

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十一、5 种抗流感病毒药纳入医保,均限用于重症高危人群


高危人群:是指年龄<5 岁的儿童、年龄 ≥ 65 岁的老年人、伴有心血管系统疾病(高血压除外)、妊娠及围产期妇女等。

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十二、莫西沙星注射剂被限


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十三、万古霉素、利奈唑胺、替加环素、多粘菌素被限


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十四、17 种 β-内酰胺类抗生素被限


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十五、6 种抗真菌药物被限


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56 个中药注射剂被限


双黄连注射液

注射用双黄连 (冻干)

限二级及以上医疗机构重症患者

清开灵注射液

限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫患者和上呼吸道感染、肺炎导致的高热患者

莲必治注射液

限二级及以上医疗机构

热毒宁注射液

限二级及以上医疗机构重症患者

喜炎平注射液

限二级及以上医疗机构重症患者

肿节风注射液

限二级及以上医疗机构

痰热清注射液

限二级及以上医疗机构重症患者

鱼腥草注射液

限二级及以上医疗机构

茵栀黄注射液

限二级及以上医疗机构

苦黄注射液

限二级及以上医疗机构

舒肝宁注射液

限急性肝炎、慢性肝炎活动期的患者

参附注射液

限二级及以上医疗机构有阳气虚脱的急重症患者

参麦注射液

限二级及以上医疗机构并有急救、抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者。

生脉注射液

限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者

喘可治注射液

限二级及以上医疗机构支气管哮喘急性发作的患者

止喘灵注射液

限二级及以上医疗机构

醒脑静注射液

限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者

刺五加注射液

限二级及以上医疗机构

香丹注射液

限二级及以上医疗机构

丹参注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者

脉络宁注射液

限二级及以上医疗机构

红花注射液

限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者

苦碟子注射液

限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛、脑梗塞诊断的患者

血塞通注射液

限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者

注射用血塞通 (冻干)

限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者

血栓通注射液

限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者

注射用血栓通 (冻干)

限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者

灯盏细辛注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者

灯盏花素注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者

注射用灯盏花素

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性
发作证据的患者

冠心宁注射液

限二级及以上医疗机构

疏血通注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性脑血管疾病急性发作证据的重症患者

舒血宁注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者

黄芪注射液

限二级及以上医疗机构病毒性心肌炎患者

瓜蒌皮注射液

在二级及以上医疗机构并有冠心病稳定型心绞痛明确诊断证据的患者

肾康注射液

限二级及以上医疗机构慢性肾功能衰竭的患者

华蟾素注射液

限癌症疼痛且吞咽困难者

艾迪注射液

限二级及以上医疗机构中晚期癌症

复方苦参注射液

限二级及以上医疗机构中晚期癌症

通关藤注射液(消癌平注射液)

限二级及以上医疗机构中晚期癌症

参芪扶正注射液

限二级及以上医疗机构;与肺癌、胃癌放化疗同步使用并有血象指标低下及免疫功能低下证据的患者

猪苓多糖注射液

限恶性肿瘤化疗免疫功能低下

益母草注射液

限生育保险

注射用益气复脉 (冻干)

限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛及冠心病所致左心功能不全 II-III 级的患者,单次住院最多支付 14 天。

心脉隆注射液

限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者。

丹红注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者。

注射用丹参多酚酸

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付 14 天。

注射用丹参多酚酸盐

限二级及以上医疗机构并有明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者。

血必净注射液

限二级及以上医疗机构重症患者的急救抢救。

银杏内酯注射液

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付 14 天。

银杏二萜内酯葡胺注射液

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付 14 天。

康莱特注射液

限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝癌。

康艾注射液

限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗。

注射用黄芪多糖

限二级及以上医疗机构肿瘤患者,单次住院最多支付 14 天。


92 个口服中成药被限                                                                                                

炎宁糖浆

限儿童

安络化纤丸

限有乙肝导致肝硬化的明确诊断证据

小儿珠珀散(珠珀猴枣散)

限小儿发热痰鸣

小儿清热宣肺贴膏

限急性支气管炎患儿

安宫牛黄丸

限高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用

紫雪、紫雪胶囊(颗粒)

限高热惊厥急救、抢救时使用

安脑丸(片)

限高热神昏、中风窍闭的急救、抢救使用

局方至宝丸

限高热惊厥急救、抢救时使用

养阴生血合剂

限肿瘤放化疗患者且有白细胞减少的检验证据

复方阿胶浆

限有重度贫血检验证据

六味五灵片

限有转氨酶增高的慢性乙肝患者且经过中医辨证有符合说明书标明证候的

百令片

限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化

百令胶囊

限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。

金水宝片(胶囊)

限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化

宁心宝胶囊

限难治性缓慢型心律失常患者使用

至灵胶囊

限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化

稳心片(胶囊、颗粒)

限有室性早搏、房性早搏的诊断证据

九味镇心颗粒

限有明确的焦虑症诊断证据

大株红景天胶囊(片)

限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据

脉络通、脉络通片(胶囊、颗粒)

限周围血管血栓性病变

脑心通丸(片、胶囊)

限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者

脑血疏口服液

限出血性中风急性期及恢复早期

胃痞消颗粒

限有明确诊断证据的萎缩性胃炎患者

健胃消食片

限儿童

化积颗粒(口服液)

限儿童

一捻金、一捻金胶囊

限儿童

川蛭通络胶囊

限脑梗塞恢复期

肾康栓

限有明确慢性肾功能衰竭诊断的患者

海昆肾喜胶囊

限慢性肾功能衰竭失代偿期非透析患者或尿毒症早期非透析

五福化毒丸(片)

限儿童

西黄丸(胶囊)

限恶性肿瘤

华蟾素片(胶囊)

限癌症疼痛

平消片(胶囊)

限恶性实体肿瘤

安替可胶囊

限食管癌

参莲胶囊(颗粒)

限中晚期癌症

慈丹胶囊

限肝癌

复方红豆杉胶囊

限中晚期癌症

肝复乐片(胶囊)

限肝癌

化癥回生口服液

限中晚期肺癌和肝癌

回生口服液

限中晚期肺癌和肝癌

金龙胶囊

限肝癌

康莱特软胶囊

限中晚期肺癌

威麦宁胶囊

限中晚期癌症

消癌平丸 (胶囊、颗粒、口服液)、消癌平片(通关藤片)

限中晚期癌症

鸦胆子油乳注射液

限二级及以上医疗机构中晚期癌症

鸦胆子油软胶囊(口服乳液)

限中晚期癌症

紫龙金片

限肺癌

贞芪扶正片(胶囊、颗粒)

限恶性肿瘤放化疗血象指标低下

艾愈胶囊

限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据

安康欣胶囊

限中晚期癌症

参丹散结胶囊

限中晚期癌症

复方蟾酥膏

限晚期癌性疼痛

槐耳颗粒

限肝癌

健脾益肾颗粒

限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下的患者

金复康口服液

限原发性非小细胞肺癌

康力欣胶囊

限中晚期癌症

芪珍胶囊

限中晚期癌症

生白颗粒(口服液、合剂)

限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下

养血饮口服液

限肿瘤放化疗患者

养正合剂

限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下

养正消积胶囊

限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗

益肺清化膏

限晚期肺癌

定坤丹(丸)

限月经不调,行经腹痛

丹鹿胶囊

限乳腺增生

芪明颗粒

限 2 型糖尿病视网膜病变单纯型

芍杞颗粒

限弱视

双丹明目胶囊

限 2 型糖尿病视网膜病变单纯型

归芪活血胶囊

限神经根型颈椎病

仙灵骨葆胶囊

限中、重度骨质疏松

龙牡壮骨颗粒

限小儿佝偻病

芪骨胶囊

限女性绝经后骨质疏松症

仙灵骨葆片 (颗粒)

限中、重度骨质疏松

壮骨止痛胶囊

限有原发性骨质疏松的诊断并有骨痛的临床症状

全杜仲胶囊

限肾虚腰痛

金蝉止痒胶囊

限荨麻疹

疤痕止痒软化乳膏(软化膏)

限工伤保险

消风止痒颗粒

限儿童

冬凌草滴丸

限放疗后急性咽炎的轻症患者。

小儿牛黄清心散

限高热神昏的急救、抢救时使用

参乌益肾片

限慢性肾衰竭患者。

参龙宁心胶囊

限冠心病和成年人恢复期病毒型心肌炎出现的轻度或中度室性过早搏动见上述证候者。

八味芪龙颗粒

限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期患者。

杜蛭丸

限中风病中经络恢复期患者。

脑心安胶囊

限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者。

芪芎通络胶囊

限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期患者。

蒺藜皂苷胶囊

限中风病中经络(轻中度脑梗死)恢复期患者。

蛭蛇通络胶囊

限中风病中经络 (轻中度脑梗塞) 恢复期气虚血瘀证。

西红花总苷片

限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者。

降脂通络软胶囊

限高脂血症属血瘀气滞证者。

复方黄黛片

限初治的急性早幼粒细胞白血病。

食道平散

限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者。

参一胶囊

限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用。




22 个西药限儿童使用


多潘立酮

口服液体剂

限儿童或吞咽困难患者

维生素 AD

口服液体剂

限夜盲症、儿童佝偻病

小儿碳酸钙 D3

颗粒剂

限儿童佝偻病

重组人凝血因子Ⅷ

注射剂

限儿童甲(A)型血友病;成人甲(A)型血友病限出血时使用

重组人凝血因子 IX

注射剂

限儿童乙(B)型血友病;成人乙(B)型血友病限出血时使用

右旋糖酐铁

口服液体剂

限儿童缺铁性贫血

重组人生长激素

注射剂

限儿童原发性生长激素缺乏症

阿莫西林

口服液体剂

限儿童及吞咽困难患者

阿莫西林

颗粒剂

限儿童及吞咽困难患者

法罗培南

颗粒剂

限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者

罗红霉素

颗粒剂

限儿童

克林霉素棕榈酸酯

口服液体剂

限儿童或经口鼻饲管途径给药

右旋布洛芬

口服液体剂

限儿童

左乙拉西坦

口服液体剂

限儿童

哌甲酯

缓释控释剂型

限由专科医生采用 DSM-IV 诊断标准作出明确诊断的儿童患者

孟鲁司特

咀嚼片

限儿童

孟鲁司特

颗粒剂

限儿童

地氯雷他定

口服液体剂

限儿童

西替利嗪

口服液体剂

限儿童

左西替利嗪

口服液体剂

限儿童

牛肺表面活性剂

注射剂

限新生儿

猪肺磷脂

注射剂

限新生儿



71 个西药被限二线用药


艾普拉唑

口服常释剂型

限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药

帕洛诺司琼

注射剂

限放化疗且吞咽困难患者的二线用药

阿格列汀、利格列汀、沙格列汀、西格列汀

口服常释剂型

限二线用药

恩格列净、卡格列净、达格列净、艾托格列净

口服常释剂型

限二线用药

艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽        

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI ≥ 25 的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

二甲双胍维格列汀Ⅱ

二甲双胍维格列汀Ⅲ

口服常释剂型

限二线用药

利格列汀二甲双胍Ⅰ

利格列汀二甲双胍Ⅱ

口服常释剂型

限二线用药

西格列汀二甲双胍Ⅰ

西格列汀二甲双胍Ⅱ

口服常释剂型

限二线用药

沙格列汀二甲双胍Ⅰ

沙格列汀二甲双胍Ⅱ

沙格列汀二甲双胍Ⅲ

缓释控释剂型

限二线用药

白眉蛇毒血凝酶

注射剂

限出血性疾病治疗的二线用药;预防使用不予支付

矛头蝮蛇血凝酶

注射剂

限出血性疾病治疗的二线用药;预防使用不予支付

蛇毒血凝酶

注射剂

限出血性疾病治疗的二线用药;预防使用不予支付

结构脂肪乳(C6-24)

注射剂

限肝功能不全(严重肝功能不全者除外)患者的二线用药

曲美他嗪

口服常释剂型

限稳定性心绞痛患者的二线治疗

曲美他嗪

缓释控释剂型

限稳定性心绞痛患者的二线治疗

七叶皂苷

注射剂

限脑水肿的二线治疗,支付不超过 10 天

吡美莫司

软膏剂

限轻中度特应性皮炎患者的二线用药

氢醌

软膏剂

限工伤保险

他克莫司

软膏剂

限中重度特应性皮炎患者的二线用药

阿托西班

注射剂

限妊娠 24 周到 33 周,且有明确早产指征者的二线用药

吉米沙星

口服常释剂型

限二线用药

替考拉宁

注射剂

限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗

左奥硝唑氯化钠

注射剂

限二线用药

利奈唑胺

口服常释剂型

限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗;限耐万古霉素的肠球菌感染

利奈唑胺葡萄糖

注射剂

限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗;限耐万古霉素的肠球菌感染

卡泊芬净

注射剂

限三唑类衍生物无效的念珠菌血症;其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗

米卡芬净

注射剂

限三唑类衍生物无效的念珠菌血症;其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗

伊达比星

注射剂

限二线用药

托珠单抗

注射剂

限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗;限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50% 者。

艾瑞昔布

口服常释剂型

限二线用药

艾拉莫德

口服常释剂型

限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗

利扎曲普坦

口服常释剂型

限偏头痛急性发作患者的二线用药

舒马普坦

口服常释剂型

限偏头痛急性发作患者的二线用药

佐米曲普坦

口服常释剂型

限偏头痛急性发作患者的二线用药

屈昔多巴

口服常释剂型

限二线用药

罗匹尼罗

口服常释剂型

限二线用药

罗匹尼罗

缓释控释剂型

限二线用药

普拉克索

缓释控释剂型

限二线用药

雷沙吉兰

口服常释剂型

限二线用药

恩他卡朋

口服常释剂型

限二线用药

恩他卡朋双多巴

恩他卡朋双多巴Ⅱ

恩他卡朋双多巴Ⅲ

恩他卡朋双多巴Ⅳ

口服常释剂型

限二线用药

奥洛他定

口服常释剂型

限二线用药

茚达特罗

粉雾剂

限二线用药

福多司坦

口服常释剂型

限二线用药

贝他斯汀

口服常释剂型

限二线用药

依美斯汀

缓释控释剂型

限二线用药

左西替利嗪

口服常释剂型

限二线用药

加替沙星

眼用凝胶剂

限二线用药

莫西沙星

滴眼剂

限二线用药

贝美前列素

滴眼剂

限二线用药

拉坦前列素

滴眼剂

限二线用药

曲伏前列素

滴眼剂

限二线用药



302 个西药被限适应症


埃索美拉唑

注射剂

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者

奥美拉唑

注射剂

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者

兰索拉唑

注射剂

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者

泮托拉唑

注射剂

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者

艾普拉唑

注射剂

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者。

伏诺拉生

口服常释剂型

限反流性食管炎的患者。

二甲硅油

口服液体剂

限胃肠镜检查和腹部影像学检查

西甲硅油

口服液体剂

限胃肠镜检查和腹部影像学检查

昂丹司琼

注射剂

限放化疗且吞咽困难患者

格拉司琼

注射剂

限放化疗且吞咽困难患者

托烷司琼

注射剂

限放化疗且吞咽困难患者

促肝细胞生长素

注射剂

限肝功能衰竭

多烯磷脂酰胆碱

注射剂

限抢救或肝功能衰竭

复方甘草甜素(复方甘草酸苷)

注射剂

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者

甘草酸二铵

注射剂

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者

谷胱甘肽

口服常释剂型

限肝功能衰竭

还原型谷胱甘肽(谷胱甘肽)

注射剂

限药物性肝损伤或肝功能衰竭

门冬氨酸鸟氨酸

注射剂

限肝性脑病

水飞蓟素

口服常释剂型

限中毒性肝脏损害

异甘草酸镁

注射剂

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者

美沙拉秦(美沙拉嗪)

灌肠剂

限直肠乙状结肠型溃疡性结肠炎急性发作期患者

重组赖脯胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

谷赖胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

赖脯胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

门冬胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合 (50R)

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合 (25R)

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

门冬胰岛素 30

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

门冬胰岛素 50

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者

重组甘精胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限中长效胰岛素难以控制的 2 型糖尿病患

地特胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限中长效胰岛素难以控制的 2 型糖尿病患者

甘精胰岛素

注射剂

限 1 型糖尿病患者;限中长效胰岛素难以控制的 2 型糖尿病患者

德谷胰岛素

注射剂

限中长效胰岛素难以控制的 2 型糖尿病患者

硫辛酸

注射剂

限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者

阿法骨化醇

口服常释剂型

限中、重度骨质疏松;肾性骨病;甲状旁腺功能减退症

阿法骨化醇

口服液体剂

限新生儿低钙血症

骨化三醇

口服常释剂型

限中、重度骨质疏松;肾性骨病;甲状旁腺功能减退症

骨化三醇

注射剂

限肾透析并有低钙血症的患者

水溶性维生素

注射剂

限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付,单独使用不予支付

硒酵母

口服常释剂型

限有硒缺乏检验证据的患者

脂溶性维生素Ⅰ
脂溶性维生素Ⅱ

注射剂

限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付,单独
使用不予支付

多种维生素 (12)

注射剂

限与肠外营养药物配合使用时支付,单独使用不予支付

醋酸钙

口服常释剂型

限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症

硫酸锌

口服常释剂型

限有锌缺乏检验证据的患者

硫酸锌

口服溶液剂

限有锌缺乏检验证据的患者

门冬氨酸钾镁

口服常释剂型

限低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常

门冬氨酸钾镁

注射剂

限洋地黄中毒引起的心律失常患者

乌司他丁

注射剂

限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者

腺苷蛋氨酸

口服常释剂型

限肝硬化所致肝内胆汁淤积患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者

腺苷蛋氨酸

注射剂

限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积,且无法口服的患者

特利加压素

注射剂

限食管静脉曲张出血抢救

肝素

封管液

限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理

贝前列素

口服常释剂型

限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者

沙格雷酯

口服常释剂型

限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者

替罗非班

注射剂

限急性冠脉综合征的介入治疗

替罗非班氯化钠

注射剂

限急性冠脉综合征的介入治疗

西洛他唑

口服常释剂型

限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者

依替巴肽

注射剂

限急性冠脉综合征的介入治疗

吲哚布芬

口服常释剂型

限阿司匹林不能耐受的患者

替格瑞洛

口服常释剂型

限急性冠脉综合征患者,支付不超过 12 个月。非急性期限二线用药。

降纤酶

注射剂

限急性脑梗死的急救抢救

纤溶酶

注射剂

限急性脑梗死的急救抢救

阿加曲班

注射剂

限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后 48 小时内用药

达比加群酯

口服常释剂型

限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者

阿哌沙班

口服常释剂型

限下肢关节置换手术患者

磺达肝癸钠

注射剂

限下肢关节置换手术患者

利伐沙班

口服常释剂型

限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者;下肢关节置换手术患者

奥扎格雷

注射剂

限新发的急性血栓性脑梗死,支付不超过 14 天

氨基己酸

注射剂

限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者

氨基己酸氯化钠

注射剂

限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者

聚桂醇

注射剂

限消化道严重出血

卡络磺钠(肾上腺色腙)

注射剂

限无法口服卡络磺钠(肾上腺色腙)的患者

卡络磺钠(肾上腺色腙)氯化钠

注射剂

限无法口服卡络磺钠(肾上腺色腙)的患者

人凝血酶原复合物

注射剂

限手术大出血和肝病导致的出血;乙(B)型血友病或伴有凝血因子Ⅷ抑制物的血友病患者

人纤维蛋白原

注射剂

限低纤维蛋白原血症致活动性出血

艾曲泊帕乙醇胺

口服常释剂型

限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板减少症

山梨醇铁

注射剂

限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者

蔗糖铁

注射剂

限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者

甲钴胺

注射剂

限维生素 B12 缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等,无法使用甲钴胺口服制剂的患者

腺苷钴胺

注射剂

限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等,无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者

重组人促红素(CHO 细胞)

注射剂

限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血

重组人促红素-β(CHO 细胞)

注射剂

限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血

琥珀酰明胶

注射剂

限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者

羟乙基淀粉(200/0.5)氯化钠羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠

注射剂

限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者

人血白蛋白

注射剂

限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者,且白蛋白低于 30 g/L

复方氨基酸(15AA)

注射剂

限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者

复方氨基酸
复方氨基酸(20AA)

注射剂

限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者

复方氨基酸(6AA)

注射剂

限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者

复方氨基酸(9AA)

注射剂

限肾功能不全的患者

ω-3 鱼油脂肪乳

注射剂

限重度炎症及感染的患者

果糖

注射剂

限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者,果糖总量每日不超过 50 g

果糖氯化钠

注射剂

限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者,果糖总量每日不超过 50 g

丙氨酰谷氨酰胺

注射剂

限有禁食医嘱的患者,并符合凡例对肠内外营养制剂的规定

伊布利特

注射剂

限新发房颤转复

左西孟旦

注射剂

限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗

单硝酸异山梨酯

注射剂

限无法口服硝酸酯类药物的患者

葛根素

注射剂

限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者,支付不超过 14 天

可乐定

贴剂

限持续使用可乐定,且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐定口服制剂的患者

川芎嗪

注射剂

限急性缺血性脑血管疾病,支付不超过 14 天

银杏达莫

注射剂

限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者,支付不超过 14 天

银杏叶提取物

注射剂

限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者;限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过 14 天

托拉塞米

注射剂

限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者

法舒地尔

注射剂

限新发的蛛网膜下腔出血后的患者,支付不超过 14 天

胰激肽原酶

口服常释剂型

限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者

胰激肽原酶

注射剂

限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者

多磺酸粘多糖

软膏剂

限由静脉输液或注射引起的血栓性静脉炎

曲克芦丁

注射剂

限新发的缺血性脑梗死,支付不超过 14 天

依那普利叶酸

口服常释剂型

限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压

奥美沙坦酯氢氯噻嗪

口服常释剂型

限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者

奥美沙坦酯氨氯地平

口服常释剂型

限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者

替米沙坦氨氯地平

口服常释剂型

限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者

依折麦布

口服常释剂型

限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受的患者

重组牛碱性成纤维细胞生长因子

外用冻干制剂

限Ⅱ度烧伤

重组牛碱性成纤维细胞生长因子

凝胶剂

限Ⅱ度烧伤

重组人碱性成纤维细胞生长因子

外用冻干制剂

限Ⅱ度烧伤

重组人碱性成纤维细胞生长因子

凝胶剂

限Ⅱ度烧伤

氢醌

软膏剂

限工伤保险

地诺前列酮

栓剂

限生育保险

卡前列素氨丁三醇

注射剂

限生育保险

炔雌醇环丙孕酮

口服常释剂型

限多囊卵巢综合症

米非司酮米非司酮Ⅱ

口服常释剂型

限生育保险

非那吡啶

口服常释剂型

限膀胱镜检查使用

左卡尼汀

注射剂

限长期血透患者在血透期间使用

左卡尼汀

口服液体剂

限原发性肉碱缺乏症患者或因罕见病导致的继发性肉碱缺乏症患者(以国家相关部门公布的罕见病目录为准)

奥曲肽

注射剂

胰腺手术,支付不超过 7 天;神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期,支付不超过 7 天;肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出血,支付不超过 5 天。

生长抑素

注射剂

限胰腺手术,支付不超过 5 天;严重急性食道静脉曲张出
血,支付不超过 5 天。

帕立骨化醇

注射剂

限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者

西那卡塞

口服常释剂型

限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者

恩夫韦肽

注射剂

限艾滋病病毒感染

恩曲他滨

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染

恩曲他滨替诺福韦

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染

拉米夫定

口服常释剂型

限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断

齐多夫定

口服液体剂

限艾滋病病毒感染

齐多夫定

注射剂

限艾滋病病毒感染

替比夫定

口服常释剂型

限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断

利匹韦林

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染

奥司他韦

口服常释剂型

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗

奥司他韦

颗粒剂

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗

帕拉米韦氯化钠

注射剂

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗

阿比多尔

口服常释剂型

限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗

阿比多尔

颗粒剂

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。

法维拉韦 (法匹拉韦)

口服常释剂型

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。

齐多拉米双夫定

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染

洛匹那韦利托那韦

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染

A 型肉毒毒素

注射剂

限工伤保险

静注人免疫球蛋白(pH4)

注射剂

限原发性免疫球蛋白缺乏症;新生儿败血症;重型原发性免疫性血小板减少症;川崎病;全身型重症肌无力;急性格林
巴利综合征

人免疫球蛋白

注射剂

限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗

人用狂犬病疫苗(Vero 细胞)

注射剂

限工伤保险

人用狂犬病疫苗(地鼠肾细胞)

注射剂

限工伤保险

人用狂犬病疫苗(鸡胚细胞)

注射剂

限工伤保险

人用狂犬病疫苗(人二倍体细胞)

注射剂

限工伤保险

替莫唑胺

口服常释剂型

限多形性胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤

培美曲塞

注射剂

限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌;恶性胸膜间皮瘤

氟达拉滨

口服常释剂型

限 B 细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤

氟达拉滨

注射剂

限 B 细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤

地西他滨

注射剂

限 IPSS 评分系统中中危-2 和高危的初治、复治骨髓增生异常
综合征患者

阿扎胞苷

注射剂

限成年患者中 1. 国际预后评分系统(IPSS)中的中危-2 及高危骨髓增生异常综合征(MDS);2. 慢性粒-单核细胞白血病
(CMML);3. 按照世界卫生组织(WHO)分类的急性髓系白
血病(AML)、骨髓原始细胞为 20-30% 伴多系发育异常的治

紫杉醇 (白蛋白结合型)

注射剂

限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后 6 个月内复发的乳腺癌患者

斑蝥酸钠维生素 B6

注射剂

限晚期原发性肝癌、晚期肺癌

榄香烯

口服液体剂

限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗

榄香烯

注射剂

限癌性胸腹水患者

利妥昔单抗

注射剂

限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤 (国际工作分类 B、C 和 D 亚型的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20 阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20 阳性弥漫大 B 细胞性非霍奇金淋巴瘤;支付不超过 8 个疗程。

埃克替尼

口服常释剂型

限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

吉非替尼

口服常释剂型

限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

伊马替尼

口服常释剂型

限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者;有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者;难治的或复发的费城染色体阳性的急性
淋巴细胞白血病成人患者;胃肠间质瘤患者。

达沙替尼

口服常释剂型

限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者

阿法替尼

口服常释剂型

限 1. 具有 EGFR 基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,既往未接受过 EGFR-TKI 治疗;2. 含铂化疗期间或化疗后
疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺

舒尼替尼

口服常释剂型

限 1. 不能手术的晚期肾细胞癌(RCC);2. 甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤(GIST);3. 不可切除的,转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤(pNET)成人患者。

硼替佐米

注射剂

限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1、每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续
支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。

甘氨双唑钠

注射剂

限头颈部恶性肿瘤

阿比特龙

口服常释剂型

限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。

氟维司群

注射剂

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。

聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子

注射剂

限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者

重组人粒细胞刺激因子

注射剂

限放化疗后的骨髓抑制

重组人粒细胞刺激因子(CHO 细胞)

注射剂

限放化疗后的骨髓抑制

重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子

注射剂

限放化疗后的骨髓抑制

聚乙二醇干扰素 α-2a

注射剂

限丙肝、慢性活动性乙肝,连续使用 6 个月无效时停药,连续使用不超过 12 个月

聚乙二醇干扰素 α-2b

注射剂

限丙肝、慢性活动性乙肝,连续使用 6 个月无效时停药,连
续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-1b

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-2a

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-2a(酵母)

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-2b

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-2b(假单胞菌)

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人干扰素 α-2b(酵母)

注射剂

限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月
无效时停药,连续使用不超过 12 个月

重组人白介素-11

注射剂

限放化疗引起的严重血小板减少患者

重组人白介素-11(Ⅰ)

注射剂

限放化疗引起的严重血小板减少患者

重组人白介素-11(酵母)

注射剂

限放化疗引起的严重血小板减少患者

重组人白介素-2

注射剂

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

重组人白介素-2(Ⅰ)

注射剂

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

重组人白介素-2(125Ala)

注射剂

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

重组人白介素-2(125Ser)

注射剂

限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液

胸腺法新

注射剂

限工伤保险

吗替麦考酚酯

口服常释剂型

限器官移植后的抗排异反应和Ⅲ-Ⅴ型狼疮性肾炎的患者

吗替麦考酚酯

口服液体剂

限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应

麦考酚钠

口服常释剂型

限器官移植后的抗排异反应

西罗莫司

口服常释剂型

限器官移植后的抗排异反应

西罗莫司

口服液体剂

限器官移植后的抗排异反应

抗人 T 细胞兔免疫球蛋白

注射剂

限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;急性排斥反应的治疗;重型再生障碍性贫血

兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白

注射剂

限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;急性排斥反应的治疗;重型再生障碍性贫血

抗人 T 细胞猪免疫球蛋白

注射剂

限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;急性排斥反应的
治疗;重型再生障碍性贫血;原发性血小板减少性紫癜。

巴利昔单抗

注射剂

限器官移植的诱导治疗

重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白

注射剂

限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50% 者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活动度下降低于 50% 者;并需风湿病专科医师处方。限成人重
度斑块状银屑病。

戈利木单抗

注射剂

限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50% 者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活动度下降低于 50% 者;并需风湿病专科医师处方。

吡非尼酮

口服常释剂型

限特发性肺纤维化

咪唑立宾

口服常释剂型

限器官移植后的排异反应

来那度胺

口服常释剂型

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1. 每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2. 由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。

酮咯酸氨丁三醇

注射剂

限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗

氟比洛芬酯

注射剂

限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛




帕瑞昔布

注射剂

限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛

氨基葡萄糖

口服常释剂型

限工伤保险

汉防己甲素

口服常释剂型

限单纯硅肺和煤硅肺

汉防己甲素

注射剂

限单纯硅肺和煤硅肺

非布司他

口服常释剂型

限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者

阿仑膦酸

口服常释剂型

限中重度骨质疏松

利塞膦酸

口服常释剂型

限中重度骨质疏松

氯膦酸二钠

口服常释剂型

限癌症骨转移

氯膦酸二钠

注射剂

限癌症骨转移

帕米膦酸二钠

注射剂

限癌症骨转移

帕米膦酸二钠葡萄糖

注射剂

限癌症骨转移

羟乙膦酸

口服常释剂型

限中重度骨质疏松

伊班膦酸

注射剂

限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者

因卡膦酸二钠(英卡膦酸二钠)

注射剂

限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者

唑来膦酸

注射剂

限重度骨质疏松或癌症骨转移

丙泊酚中/长链脂肪乳

注射剂

限丙泊酚注射剂不能耐受的患者

左布比卡因

注射剂

限布比卡因注射剂不能耐受的患者

纳美芬

注射剂

限急救抢救

芬太尼

贴剂

限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛

纳布啡

注射剂

限复合麻醉

丁丙诺啡

透皮贴剂

限非阿片类止痛剂不能控制的慢性中重度疼痛的患者

齐拉西酮

注射剂

限精神分裂症患者的急性激越症状

奥氮平

口腔崩解片

限吞咽困难的患者

利培酮

微球注射剂

限不配合口服给药患者

帕利哌酮

注射剂

限不配合口服给药患者

多奈哌齐

口服常释剂型

限明确诊断的阿尔茨海默病

多奈哌齐

口腔崩解片

限明确诊断的阿尔茨海默病

加兰他敏

口服常释剂型

限明确诊断的阿尔茨海默病

卡巴拉汀

口服常释剂型

限明确诊断的阿尔茨海默病

美金刚

口服常释剂型

限明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆

美金刚

口服溶液剂

限吞咽困难且明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆

利斯的明

贴剂

限明确诊断的阿尔茨海默病

胞磷胆碱(胞二磷胆碱)

注射剂

限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者,支付不超过 14 天

吡拉西坦

注射剂

限脑外伤所致的脑功能障碍患者,支付不超过 14 天

天麻素

注射剂

限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者,支付不超过 14

多索茶碱

注射剂

限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者

氨溴索

注射剂

限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者

溴己新

注射剂

限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者

乙酰半胱氨酸

泡腾片

限有大量浓稠痰液的慢性阻塞性肺病(COPD)患者

溴芬酸钠

滴眼剂

限眼部手术后炎症

他克莫司

滴眼剂

限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者

维生素 A 棕榈酸酯

眼用凝胶剂

限有 Sjogren's 综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎的患者

重组人表皮生长因子(酵母)

滴眼剂

限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者

肠内营养剂 (SP)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂 (TP)

口服粉剂

限重症患者

肠内营养剂 (TP)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂 (TP)

口服乳剂

限重症患者

肠内营养剂 (TPF)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂 (TPF)

乳剂

限重症患者

肠内营养剂 (TPF-D)

口服混悬剂

限糖尿病患者

肠内营养剂 (TPF-D)

乳剂

限糖尿病患者

肠内营养剂 (TPF-DM)

口服混悬剂

限糖尿病患者

肠内营养剂 (TPF-FOS)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂 (TPF-T)

乳剂

限肿瘤患者

肠内营养剂 (TP-HE)

乳剂

限重症患者

肠内营养剂 (TP-MCT)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂 (TPSPA)

口服混悬剂

限重症患者

肠内营养剂Ⅱ(TP)

口服混悬剂

限呼吸系统疾病患者

肠内营养粉 (AA)

口服粉剂

限重症患者

短肽型肠内营养剂

口服粉剂

限重症患者

整蛋白型肠内营养剂

口服粉剂

限重症患者

肠内营养粉 (AA-PA)

口服粉剂

限经营养风险筛查,明确具有营养风险的 1 岁以下住院患儿

多种微量元素多种微量元素Ⅰ多种微量元素Ⅱ

注射剂

限配合肠外营养用

辅酶 A

注射剂

限急救、抢救

辅酶 Q10

注射剂

限急救、抢救

三磷酸腺苷

注射剂

限急救、抢救

右丙亚胺(右雷佐生)

注射剂

限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据


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<![CDATA[公立医院月底急招:大专起可投递,五险一金全]]> 2021-02-26 21:55:15.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

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<![CDATA[糊涂处方:一个患者,3 名医生竟开出 10 种药物]]> 2021-02-26 16:19:24.0
丁香园站友 @石头与剪刀 分享病例:

男性患者,40 岁,4 月 7 日晚上 10 点左右因「右下腹疼痛一小时」我院急诊科就诊。当时全腹 B 超未见异常,血常规白细胞 13.4×10^9/L,中性比 81.7%,余正常,其他铺助检查未做。


该患者先后经历了 3 位医生的诊断和治疗,用到了 7 种抗菌药物,共 10 种药物是否合理?让我们来一看究竟。

首诊医生甲:依诺沙星盐水配?甲硝唑 0.5 g qd?



值班医生甲拟「腹痛待查,阑尾炎?」开具处方:

(1)NS 100 mL+葡萄糖依诺沙星 0.2 静滴 bid ;

(2)0.5% 甲硝唑 100 mL 静滴;

(3)5% GS 250 mL +红花注射液 20 mL 静滴;

(4)硫酸四氢帕马丁注射液 90 mg 肌注。


右下腹痛的病因非常多,鉴别诊断往往是比较困难的,本文暂且不论。考虑到急性阑尾炎是腹痛最常见病因,我们暂且认为诊断是正确的,让我们来看看用药的问题。
阑尾炎的常见病因是感染,病原体以肠道杆菌、厌氧菌、肠球菌等为主。因此,在经验性抗感染治疗时,应选择针对这些菌群的抗菌药物。

  • 依诺沙星:喹诺酮类广谱抗菌药物,对需氧革兰阴性杆菌具有较高的抗菌活性,对不耐甲氧西林的葡萄球菌、粪肠球菌具有中等的抗菌活性,可涵盖急性阑尾炎的大部分致病菌。然而,依诺沙星对厌氧菌的抗菌活性较差,不能覆盖。

  • 甲硝唑:最常用的抗厌氧菌药物。

因此,选择依诺沙星联合甲硝唑治疗,可覆盖急性阑尾炎的绝大部分致病菌,选择是合理的。可是......

1. 依诺沙星盐水配?

从用法用量看,依诺沙星的血浆清除半衰期约 3~6 h,推荐每日 2 次给药,剂量选择也为常规用量,这些并无不妥。然而,依诺沙星在 pH 值 7 以上时可发生结晶,因此,临床应用要求使用葡萄糖注射液配制(正确用法:将本品用 5% GS 溶解后,再加入到 100 mL 5% GS 中,并且需要避光输注)。也正是因为这个原因,使用依诺沙星时需嘱咐患者多饮水,保持 24 小时尿量在 1200 mL 以上,以免发生结晶尿。本方案用 100 mL 的盐水配明显是不合理的,配置时即有可能发生结晶析出的现象。

2. 甲硝唑 0.5 g qd?

甲硝唑用于抗厌氧菌时,静脉给药首次剂量为 15 mg/kg,男性以 70 kg 计,约需 1 g;维持剂量 7.5 mg/kg,约需 0.5 g;根据药代动力学特点,推荐 q6 h 或 q8 h 给药。本方案中,甲硝唑用量为 0.5 g qd,明显不妥,无法发挥其应有的疗效。

3. 止痛不选非甾体类抗炎药?

硫酸四氢帕马丁注射液(颅痛定,罗通定) ,临床适于因疼痛而失眠的病人以及用于胃溃疡及十二指肠溃疡的疼痛、月经痛、分娩后宫缩痛、紧张性失眠、痉挛性咳嗽等。患者疼痛程度如何?病史中没有具体信息,选用本品是否合理不好判断。但通常来讲,急腹症止痛时,非甾体类抗炎药为首选,也可选用阿片类。

4. 滥用红花注射液

如果说使用颅痛定尚可辩解,那红花注射液则完全是滥用。查阅说明书可知,红花的作用主要为活血化瘀,用于闭塞性脑血管病、冠心病、脉管炎等,该患者明显没有用药指征。如果以上的错误(除红花注射液外)均是由用药知识不足所致,尚可原谅。那下边发生的事情,还真是不该!

复诊医生乙:更换所有药物?静脉给药山莨菪碱?



4 月 8 日(D2),患者仍腹痛,但症状较昨夜减轻,无发热。再来诊时是另一个医生乙,仍诊断阑尾炎。开具处方:

(1)NS 100 mL +头孢曲松钠 2.0 静滴 皮试;

(2)5% GS 250 mL +山莨菪碱 10 mg +丁胺卡那 0.6 g 静滴;

(3)0.25% 奥硝唑氯化钠 100 mL 静滴 bid。


1. 更换首诊医生的所有药物

复诊医生更换了首诊医生的所有药物。首先来看抗菌药物,更换抗菌药物一般只在两种情况下:(1)从理论上讲前次选择不合理;(2)前次选择合理,但临床疗效不佳。对于第一点,前文已分析,明显不是。对于第二点,患者复诊时症状已经减轻,无发热;退一步讲,即使患者症状改善不明显,首选的抗菌药物才用了 1 天,并不足以对其疗效作出评价(至少需要 3 天)因此,尽管阑尾炎患者也可用头孢曲松,且其用法用量均正确,但复诊医生更换抗菌药物无任何依据。再看奥硝唑,其用于抗厌氧菌的起始剂量为 0.5~1 g;维持剂量为 0.5 g,q12 h。本方案中的用量明显偏小(注意,bid 和 q12 h 的区别)。而且,奥硝唑的价格比甲硝唑要高很多。此处更换抗菌药物无论从哪方面讲,都找不到任何理由。

2. 加用丁胺卡那霉素?

此外,本方案使用了三代头孢的基础上,还加用了丁胺卡那霉素(阿米卡星),为氨基糖苷类抗菌药物,其抗菌谱为葡萄球菌和革兰阴性杆菌,耳毒性、肾毒性副作用明显,一般不作为首选,仅在重症或单用其他抗菌药物效果不佳时作为联合用药。遗憾的是,该患者病情非但没有加重,而且处于好转之中,加用本品违背联合用药的基本原则,而且可能会对患者造成不必要的伤害。

3. 静脉给药山莨菪碱?

再说说山莨菪碱,其为 M 受体阻断药,用于胃肠绞痛、胆道痉挛,以及急性微循环障碍和有机磷中毒。以往的观点认为,本品在急腹症诊断未明时,不宜轻易使用;但最新的观点认为解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗,此处暂且不论。然而,为了尽量减少副作用,山莨菪碱的常规用法为肌肉注射,只有在抗休克及有机磷中毒等紧急情况时才采取静脉给药。对该患者采用静脉给药亦不恰当。

再诊医生丙:又换抗菌药?


4 月 9 日(D3),患者再次来诊,此时腹痛已大为缓解,只有局部轻压痛,另一医生丙开具处方:

(1)NS 20 mL +头孢地嗪钠 2.0 g 静推 皮试;

(2)5%GS 250 mL +654-2 10 mg 静滴;

(3)5%GS 250 mL +奈替米星 0.2 g 静滴。

 
更改抗感染方案的问题前文已述,完全没有依据。头孢地秦为第三代超广谱抗菌药物,对革兰阴性菌有强大的抗菌活性,其强度与头孢曲松相似。在抗菌药物分级管理中,应属于限制使用级或特殊使用级(如果归为特殊使用级,门诊是不允许使用的)因此,由头孢曲松更换为头孢地嗪既无治疗上的必要,亦不符合抗菌药物分级管理规定。奈替米星为氨基糖苷类抗菌药物,抗菌谱与阿米卡星类似。用其替换丁胺卡那霉素没有任何依据。

最后,笔者想用一句话总结:WHO 统计数据显示,全世界有 1/3 的人不是死于疾病本身,而是死于不合理用药。我以前不信,看完本案例,我信了。

参考文献

[1] Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S, et al. Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2016,23(1):3-36.

[2] Di Saverio S, Birindelli A, Kelly M D, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis[J]. World J Emerg Surg,2016,11:34.

[3] β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专 β-内酰胺类抗菌药物. β-内酰胺类抗菌药物/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识 [J]. 浙江医学,2016(1):1-8.

[4] 国家卫生计生委印发抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)[J]. 中国医药生物技术,2015(5):477.[5] 编写组专家共识. 喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用: 专家共识 [J]. 中国感染与化疗杂志,2009(2):81-88

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<![CDATA[发热伴脊柱病变,你知道病因是什么吗?]]> 2021-02-26 12:25:02.0 患者,男,79 岁,因「腰痛 4 月,发热 6 天」于 2017-11-28 入院。

患者入院前 4 月无明显诱因下出现腰背部疼痛,伴胸闷气急,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻等不适,当地中医院予中药治疗后无明显好转。1 周前患者感腰痛明显加重,影响行走,伴胸闷气急,无其他不适,当地医院肺部 CT 提示包裹性胸腔积液(图 1),腰椎 MR 考虑椎体部转移瘤。

6 天前出现畏寒发热,最高 38.9℃,查血常规+CRP:WBC 4.91*109/L,N 71.3%,HGB 122.0 g/L,PLT 182*109/L,CRP 145.9 mg/L,予抗感染治疗(具体不详)体温仍有波动,为进一步诊治就诊我院。

入科查体:T 38.7℃,P 101 次/分,R 18 次/分,BP 109/58 mmHg。神志清,精神一般,急性病容,皮肤巩膜无黄染,未见皮疹及出血点,浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音低,未闻及明显干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy 征 (-),肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音 (-),双下肢无水肿。神经系统:颈软无抵抗,记忆力、计算力、定向力无异常,病理反射 (-)。胸椎活动受限,棘突压痛。

入院后进一步完善相关检查,查血常规+CRP:WBC 6.70*109/L,N 82.0%,CRP 173.1 mg/L;ESR:79.0 mm/h;PCT:0.08 ng/ml;生化:ALB 28.0 g/L,GLB 31.1 g/L,ALT 31 U/L,AST 34 U/L,GGT 47 U/L,ALP 69 U/L,Cr 100.6 μmol/L,ADA 11 U/L;

胸椎 MR 增强:1. 胸 12 椎体压缩性骨折。2. 胸 11、12 椎体骨质破坏伴椎管狭窄,周围软组织肿胀,脓肿形成,考虑为感染性病变,脊椎结核可能,建议进一步检查(图 2)。

患者有包裹性胸腔积液,予完善胸水检查,常规:WBC 7200.0 个/μl,L 39.0%,N 46.0 %,RBC 3000.0 个/μl,李凡他试验(+);胸水生化:LDH 551 U/L,PRO 5180 mg/dl,ADA 39 U/L。

图1.JPG

图 1

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图 2

患者慢性病程,包裹性胸腔积液,血沉增快,胸水 ADA 及蛋白明显升高,细胞数非中性粒细胞为主,需考虑结核性浆膜腔积液,追问病史,患者自诉既往肺结核病史,予查 T-spot 高滴度阳性(图 3),考虑结核复发活动可能,12-04 予莫西沙星针+HRZE 诊断性抗结核治疗,病程中患者体温一度好转又再次发热(图 4),复查胸水常规:WBC 5.0 个/μl;胸水生化:PRO 3390 mg/dl,ADA 23U/L;CRP 及 ESR 均有下降。

患者症状和实验室指标不匹配,难道初始诊断有误?还是出现药物热?或者合并院内感染?

12-07 予 CT 引导下椎体病变穿刺活检,病理:炎性纤维组织,未见明确的肿瘤及结核性肉芽肿。患者目前诊断仍不明确,虽多项证据指向结核,但没有确诊依据。考虑外院 MR 诊断转移瘤,遂予完善 PET/CT 检查,结果:T11、12 椎体骨质破坏,周围软组织肿胀,后方累及椎管内,椎间盘未见明显累及,放射性摄取异常增高,SUV 最大值约 13.71,首先考虑结核可能大,必要时穿刺活检椎体病变除外恶性病变(图 5)。

12-21 予加用利奈唑胺针,患者体温逐步恢复正常。2018-01-12 转骨科行手术治疗,术后病理:「胸 12 椎旁组织及椎间盘」镜检死骨组织伴纤维结缔组织增生,慢性肉芽肿性炎及干酪样坏死,结合临床,可符合结核病理改变(图 6)。患者脊柱结核诊断明确,嘱继续莫西沙星片+HRZE 足疗程抗结核治疗。

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图 3

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图 4

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图 5

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图 6

讨论

发热伴脊柱病变的诊断思路主要从感染性和非感染性两大方面考虑。感染性疾病累及脊柱常见于化脓性脊柱炎、结核性脊柱炎以及布鲁菌病性脊柱炎。非感染性疾病主要考虑肿瘤性病变,比如淋巴瘤脊柱侵犯、多发性骨髓瘤、转移性肿瘤等,需靠组织活检行病理检查进一步明确。

结核性脊柱炎是最常见的骨结核病类型,最常累及胸椎下段和腰椎上段,较少累及颈椎和胸椎上段。感染最先表现为椎间关节的炎症,可扩散至相邻椎体。一旦两个相邻椎骨受累,感染就可累及其连接处的椎间隙并导致椎体塌陷。随后出现的脊柱后凸可导致脊髓受压和截瘫。感染部位常形成「冷脓肿」(软组织肿块)。由于药物对骨与纤维组织的穿透性差,过去倾向于在治疗结核性脊柱炎时采用更长的疗程 (12-18 个月)。若患者存在严重神经功能损害、在接受适当治疗时神经功能损害仍进行性加重,或是就诊时脊柱后凸 >40°,需要手术干预。

单位:浙江省人民医院感染病科

参考文献:

[1] Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63:e147.

[2]  杨波, 李玉琳, 刘菲菲, 等. 脊柱感染的诊断与治疗. 中国脊柱脊髓杂志, 2017, 27(1):78-81.

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<![CDATA[如何成为临床用药高手?看完这 3 个医生故事后秒懂]]> 2021-02-25 16:14:09.0 药药常常问周围的医生朋友一个问题:

行走临床,最重要的是什么?

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是健康的身体,能熬住一个接一个的夜班?

是强大的记忆力,能拿下一次接一次的医考?

还是耐心的性格,能安慰一群接一群焦虑的患者?

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最后得出的共识是:不断学习的能力!能扛住一年又一年的临床压力!

医生大概是最需要终身学习(压力最大)的职业了!

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临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,要成为临床用药高手,最快的学习方式是什么?

我们寻找了 3 组神秘身份的用药助手「资深体验官」,谈谈他们在科室实习、职场提升、临床管理过程中提炼的法宝。

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(一)初入科室的萌新,如何妙用用药助手?

「夏天的风」说:

刚实习的时候,懂得很少。是麻醉科的李老师一点点教我这些麻醉用药的适应禁忌症,一点点讲它们的区别,每天下班,我和老师都一直坐在桌前,我听,他讲。是他告诉我,人不可以放弃学习,不可以得过且过,然后给我推荐了用药助手,这才有机会了解到,到现在,依旧感恩当年的老师和当日的教导。感谢遇见,让我成了更好的我。

「龙山」说:

2014 年,我在运城市中心医院全科转岗培训,内分泌科我跟王晓婧老师。一个糖尿病人血糖控制下来了,血脂却怎么也下不来,最后用了依折麦布,血脂很快达标。我不知道这个药,老师让查用药助手。我一查,才知道是个刚上市的新药,印象深刻 ! 从那时起,我多了一个随身的好老师!

「梅壁」说:

刚在妇科实习,主任问最新 2018 年宫颈癌分期是什么,完全回答不上来。想起用药助手有指南信息查询,一查发现果然有相关指南,还可以下载分享。用药助手真的不只是在药物使用方面解决了我很多困难,更多的是临床指南,临床路径等其他功能帮助我的临床活动。反正就是全、方便、简单就完事了。

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(二)法宝揭秘:

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(一)科室老人常遇疑难杂症,如何借用药助手过关斩将?

「岸上的风景」说:

从用药助手了解到不少有用信息,比如过敏性休克的时候如何使用肾上腺素,肌肉注射还是皮下注射还是静脉推注,讲的就很好。还有,降到降血压的药物硝苯地平类可以引起末梢组织水肿,刚好碰到一位眼睑水肿查了半年无果的女性患者,建议其停硝苯地平试试,结果眼睑水肿迅速缓解,患者十分高兴,一周后复诊,还带了其他患者来解决疑难问题。再有,抗结核药物的视力损害也碰到过,帮这个患者查明原因后还收到了锦旗,这些,都有丁香用药助手的功劳。

「桑贞」说:

最近有个胃炎患者一直口服阿莫西林,果胶泌,克拉霉素,奥美拉唑,小腿皮肤出现瘀斑。查血常规和凝血系列未见异常。正苦于无法找到原因之际,想到了用药助手,经过查询发现奥美拉唑有可以引起皮肤紫癜的不良反应,于是告诉患者停服奥美拉唑,居然瘀斑好了。患者很满意,这要归功于用药助手的方便快捷。

「房顺」说:

一个糖尿病病人,曾经服用三联降血糖药,促泌剂格列本脲、减缓吸收的阿卡波糖、神药二甲双胍缓释片。为了预防低血糖,口袋里放着几块糖果随时备用,后来成了我的病人,被我发现此情,阻止他备用一般糖果预防低血糖,改用含葡萄糖的糖果预防,他有点怀疑且不屑一顾,我就引经据典的把丁香园用药助手里的有关联用阿卡波糖导致低血糖用普通糖果不能纠正,必须用葡萄糖纠正的有关文章给他看,然后就心悦诚服的调换备用糖块了,纠正了一起可能出现的悲剧发生!

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(二)法宝揭秘:

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(一)基层医生难接触新诊疗理论,如何靠用药助手不断进步?

「王龙鹏」说:

本人是一名基层医疗机构工作者,学历水平不高,以前给人看病基本上都是凭老的经验,甚至后来才发现有很多通过新的证据证明是不可以用的。我们也没有什么很好的针对性的专业培训,所以起初很难接触到新的理论。后来一次偶然的机会关注了丁香园,用药助手等公众号,又下载了用药助手的 app,又注册成为会员,一步一步仿佛打开了新世界的大门!这里边有几乎所有我想要知道的药学知识和用药经验,大大提高了我的用药水平,我也推荐给同学朋友,大家一起学习,一起进步,更好的为基层老百姓服务!

「詹和」说:

作为一个基层临床医生,感谢用药助手的帮助,唉,学历低,大学时老师教给我们的知识少,每次用的药,我都会看一下用药助手,防止自己的过失造成严重的后果,虽然我们工资低,但是也要尊重自己的工作。

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(2)法宝揭秘:

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看完这 3 组故事,药药为你总结一下:

以上「法宝」,即可把临床超全数据库一手掌握,让你查房开药不再挠头翻书,在成为用药高手的道路上进步神速!

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<![CDATA[新年首批公立医院招聘岗位:均薪 2 万起,应往届不限]]> 2021-02-19 16:52:10.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

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<![CDATA[【用药问答】急性阑尾炎患者入院后,首选处理措施为?]]> 2021-02-18 16:45:25.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


急性阑尾炎患者入院后,首选处理措施为?

A.予以急诊手术

B.予以抗生素静滴

C.予以禁食

D.予以止痛药物治疗

E.予以大量补足液体

解析 : 

因为绝大多数急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行阑尾切除术。术前应禁食和抗生素静滴预防感染。本患者为急性阑尾炎,因此应予以急诊手术、抗生素静滴、禁食(选ABC)。因为止痛药物治疗不是急性阑尾炎的治疗方法,因此不是本患者现应予以处理的(不选D)。因为急性阑尾炎患者有发热,恶心呕吐,体液丢失严重,而且需要禁食水,急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行阑尾切除术,但需要体液的支持,因此本患者需急诊手术同时需要大量补足液体(选E)。

>> 上期回答 : 【用药问答】下列物品中毒抢救时,禁忌洗胃的是?


【延伸问题】


阑尾炎的鉴别诊断都有哪几种?

答:当患者还在『上腹痛』时,我们可能诊断为(1)急性胃炎、(2)急性胆囊炎、(3)急性胰腺炎、(4)急性肝炎

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评论区参与回答【延伸问题】⬆️,人人可得 1 个丁当奖励,「最佳评论」的用户可获得用药助手专业版 1 个月奖励。 

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。   

上期最佳评论:dxy_etzb3r08(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)  

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<![CDATA[节后焦虑、不想上班?一招帮你找回工作状态!]]> 2021-02-18 12:03:41.0 春节归来,从踏入医院大门那一刻,就意味着和「节后综合征」battle 的开始:

✅ 你可能是这样,精神萎靡不振,时刻昏昏欲睡;

✅  你也可能是这样,四肢酸痛无力,头昏脑胀无心工作;

✅  你还可能是这样,食欲减退胃痛腹胀,恍恍惚惚「搬砖」毫无战斗力……

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<![CDATA[官方招聘 | 用药助手招线上兼职翻译啦,薪酬丰厚]]> 2021-02-06 10:10:15.0 shutterstock_334091345.jpg

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3)需要参加入职前考核(无需到现场),考核通过,签署《劳务协议》;

4)在翻译工作中如果两次不达标,会面临淘汰;对优秀的翻译人员会培养成翻译审核,甚至参加翻译终审,获得额外报酬。

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工作年限及经历:拥有 5 年临床工作经验(包括规培)xxx 年,上海 xxx 医院,xxx 科,规培yyy 年,上海 yyy 医院,yyy 科,主治医师……..

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<![CDATA[地球不爆炸医生不放假,春节值班神器你值得拥有]]> 2021-02-05 18:54:49.0 新用户新年900x383.png

当当当,正式迎来牛年春节啦!

在这锣鼓喧天,鞭炮齐舞的日子里

你们想好咋过了吗???

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别人的春节


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医护的春节

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别人春节吃啥

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医护春节吃啥

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别人的春节夜生活

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医护的春节夜生活

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没错!医护的春节就是这么清新脱俗与众不同!也许从披上这身白大褂的第一天起就注定了一生为此无怨无悔。


365 天即使节假日也奔波忙碌在值班线上,满城的繁华喧闹也能化成他们心中守护病患的星星之火。


@爬墙头等红杏:地球不爆炸,我们不放假,宇宙不重启,我们不休息。医院上班的人只有两种状况,要么忙,要么非常忙。


@xizhangfang1116:全年无休


@学会生活729:有假期?我怎么不知道,我估计是个假的吧,没有休假,想休几天就换班


@月落無聲:节假日几倍工资是神马?加班费又是什么鬼?!弱弱的夜班费依旧是点不起最爱吃的溜肉段!!


@blackblack:春节都值 24 小时班,4 人倒班。算一下也还好,两人休前面的,两人休后面的。只是可能有点累。没办法,谁让学医的了。值班 3 倍工资?没听说,好像没有啊。

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<![CDATA[新人福利|9元会员包月,掌握八大宝藏功能!]]> 2021-02-05 18:15:26.0 新用户福利900x383.png

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,写处方、下医嘱都是日常工作。

但临床事务繁多、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「偶尔被难倒」的情况:

这个  XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来...

那个 XX 药能和葡萄糖酸钙配伍吗,想翻书当着患者又有些尴尬...

就像下面这位医生的真实经历:


是的,只要你有用药助手 App 。

不再需要把患者支开偷偷翻书,拿出手机就可以查,一秒缓解尴尬!

这样精彩机智的临床故事,还有更多吗?

当然有!

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那么大家的问题可能来了:

如何 get 这些宝藏操作?是免费的吗?

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<![CDATA[2020 年美国 CDC 关于单纯性淋球菌感染治疗指南的更新解读]]> 2021-02-03 14:31:36.0 12313.jpg

淋病是由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae,NG)感染所导致的一种性传播疾病(STD),作为第二常见的细菌性 STD,其严重危害着人类的生殖健康。美国 CDC 的 STD 治疗指南会定期进行更新,以为规范淋病的诊治。近年来,淋病的发病率和对治疗抗菌药物的耐药性都出现了明显的升高,因此 2020 年其再次对相关指南进行了更新,以替代之前的 2015 年版本。

一、既往指南推荐的变更历史

自 1985 年开始就推荐使用一种能够同时对衣原体有效的高效药物治疗 NG。

  • 鉴于美国广泛传播的对喹诺酮耐药的 NG,自 2007 年开始 CDC 已不再推荐使用喹诺酮类药物,仅将头孢菌素作为唯一推荐的药物。

  • 为反映对新兴的 NG 耐药的担忧,2010 年 CDC 建议对 NG 使用联合头孢菌素(头孢曲松 250 mg,IM 或头孢克肟 400 mg,口服)和阿奇霉素或多西环素的双重治疗。

  • 由于头孢克肟耐药的逐渐出现,2012 年 CDC 已不再推荐头孢克肟用于 NG 的治疗,因此头孢曲松联合阿奇霉素成为了治疗单纯性淋病的唯一推荐方案。

二、现有主要证据的更新

自 2015 年 CDC《性传播疾病治疗指南》发布以来,人们对抗菌药物管理的关注也日益增加,尤其是抗菌药物的使用对微生态的影响等。药代动力学及药效学模型的发展也影响着对 NG 最佳抗菌药物的使用的理解。

(1)需重新评估头孢曲松联合阿奇霉素双重治疗的合理性。有证据表明,口服阿奇霉素可能会影响其他抗菌药物的治疗效果,且支原体等阿奇霉素的耐药性已逐渐上升。因此,尽管头孢曲松联合阿奇霉素的双重药物治疗可能缓解了 NG 对头孢曲松的耐药发展,但是也需充分考虑其对其他微生物的潜在影响。

(2)根据药代动力学和药效学模型的推算,250 mg 的头孢曲松钠不能在长时间内可靠地达到高于 MIC ≥ 0.125 μg/mL 的有效治疗剂量水平。

(3)咽部 NG 治疗的重要性。与其他解剖部位相比,咽部 NG 的筛查频率较低,且全球范围内,大多数基于头孢曲松方案治疗的失败都涉及咽部淋病。有证据表明,咽部 NG 的治疗可能需要更长的药物作用时间。

(4)NG 对阿奇霉素的耐药性逐渐升高。尽管耐药的发生机制是多方面的,但是阿奇霉素的暴露是其原因之一。

三、指南的最新推荐

鉴于以上证据,2020 年指南的主要更新是建议使用更高剂量的头孢曲松(500 mg)和从推荐的治疗方案中去除了阿奇霉素。详细建议如下:

(1)单纯性子宫颈、尿道和直肠 NG 感染的治疗方案

推荐头孢曲松 500 mg 单次肌注(适合用体重<150 kg 者)。

  • 对于体重 ≥ 150 kg 者,应使用头孢曲松 1 g 单次肌注。

  • 如果未能排除衣原体感染,应同时口服多西环素,100 mg/次,2/日,共 7d。妊娠期间建议使用阿奇霉素 1 g 单次口服治疗衣原体。

(2)对于无法获得头孢曲松的单纯性子宫颈、尿道和直肠 NG 感染的替代治疗方案

推荐庆大霉素 240 mg 单次肌注,同时单次口服阿奇霉素 2 g。

或单次口服头孢克肟 800 mg。如果使用头孢克肟治疗时未能排除衣原体感染,应同时口服多西环素,100 mg/次,2/日,共 7d。妊娠期间建议使用阿奇霉素 1 g 单次口服治疗衣原体。

(3)对单纯性咽部 NG 感染的治疗方案

推荐头孢曲松 500 mg 单次肌注(适合用体重<150 kg 者)

  • 对于体重 ≥ 150 kg 者,应使用头孢曲松 1 g 单次肌注。

  • 如果再进行咽部 NG 检测时发现合并衣原体感染,应同时口服多西环素,100 mg/次,2/日,共 7d。妊娠期间建议使用阿奇霉素 1 g 单次口服治疗衣原体。

  • 没有可靠的替代方案可用于咽部淋病。对于存在 β-内酰胺过敏史者,建议进行彻底的反应性评估。

  • 对头孢曲松存在过敏或其他严重反应者,建议咨询传染病专家以寻求替代治疗。

此外,需要注意的是:(1)性伴侣的治疗。如果法律允许,且性伴侣无法或不能寻求及时治疗。在排除衣原体感染时,建议性伴侣单次口服头孢克肟 800 mg;否则建议还需同时口服多西环素,100 mg/次,2/日,共 7d。(2)如果怀疑头孢菌素治疗失败,应进行 NG 的培养及药敏试验,并应及时上报 CDC。(3)对于单纯性泌尿生殖道或直肠淋病的患者,治疗后无需进行治愈测试。但是对于咽部淋病患者,建议初次治疗后 7-14 天进行治愈测试。(4)鉴于存在再感染的风险,建议淋病患者在治疗后 3 个月进行重新检测;如果无法按时进行重新检测,建议应在初始治疗后 12 月内进行重新检测。(5)耐药性是影响 NG 治疗方案改变的重要原因,因此需继续监测头孢曲松在 NG 中的治疗疗效及耐药情况。

总之,基于对咽部 NG 感染的认识加深以及 NG 对阿奇霉素耐药率的上升等,2020 年美国 CDC 关于单纯性 NG 感染治疗指南的主要更新是建议使用更高剂量的头孢曲松(500 mg)和从推荐的治疗方案中去除了阿奇霉素。对抗生素的耐药是影响 NG 治疗的主要因素,因此在借鉴使用该指南时,应结合本地区的 NG 耐药情况进行综合考虑。

参考文献

[1]  St. Cyr S, Barbee L, Workowski KA, et al. Update to CDC’s Treatment Guidelines for Gonococcal Infection, 2020[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020,69:1911-1916.

[2]  樊尚荣,周小芳. 2015 年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南(续)—淋病的诊断和治疗指南 [J].中国全科医学,2015,18(26):3129-3131.

[3]  CDC. Sexually transmitted disease surveillance 2018. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2019.

[4]  Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the CDC. Antibiotic resistance threats in the United States, 2019. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2019.

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<![CDATA[住院病历书写模版,人手一份、不怕主任批评~]]> 2021-02-03 10:28:40.0 CMS午间干货600x200.png

温馨提示:以下内容仅供参考,实际应用请结合临床。

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住院病历

姓名:××                      

性别:女年龄:72 岁                     

婚姻:已婚民族:汉                         

职业:退休       

籍贯:xx      

现住址:××××              

入院时间:××××          

 病史陈述者:患者本人       

记录时间:××××            

可靠程度:可靠病史

主诉:慢性咳嗽 15 年,双下肢水肿半年,加重 1 周。

现病史:患者有慢性咳嗽史 15 年,每年冬天咳嗽加重,晨起或夜间痰多。有活动后气急 10 余年。曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院,经 X 线等检查诊断为「慢性支气管炎急性发作」,每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿,下午加重,晨起减轻,服利尿药水肿可消退,实验室检查提示肾功能正常。1 周前感冒后咳嗽、气急加重,咯黄痰,不发热,双下肢再度出现水肿,在当地医院就诊,给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗 1 周,咳嗽略好转,但水肿仍未消退。今天在本院门诊检查,血象:白细胞:8.9×109/L,中性分叶核粒细胞 0.89、淋巴细胞 0.10、嗜酸性粒细胞 0.01;胸片提示两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱,心影向左略增大;心电图发现有心房颤动、低电压、肺型 P 波和电轴右偏。为进一步诊治,门诊拟诊「慢性支气管炎急性发作,肺源性心脏病」收住入院。

既往史:否认外伤史。35 年前有阑尾切除术史。

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系统回顾


呼吸系统:有慢性咳嗽史及活动气急史(如上所述)。40 年前有肺结核史,曾经 1 年抗结核治疗。无咯血史或哮喘史。

循环系统:有反复心悸史 3 年,多于咳嗽加重时发生。否认发作性胸闷、胸痛史,无高血压史。

消化系统:有反复反酸史 6 年,常有空腹时上腹部不适,少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊结石史 5 年,无急性胆囊炎发作史。

泌尿生殖系统:尿频、尿急、尿痛反复发作史 5 年;无血尿、蛋白尿;无寒战、发热、腰痛史,无带下或外生殖器溃疡史。

造血系统:无皮肤紫癜或皮下出血史,无鼻出血史,无贫血史。

神经系统:无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。

内分泌系统:无口渴多饮、多尿、消瘦史,无怕热、多汗、失眠史,无毛发分布异常史。

运动系统:无关节疼痛及运动障碍史。

个人史:出生于河北承德,5 岁时迁居上海。否认疫区生活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史 30 年,平均 10 支/日,近 3 年已戒烟,不嗜酒。

婚姻史:结婚已 45 年,爱人体健。月经及生育史:月经规律,量中等,夹血块,色紫黯,有痛经史。育有一女,女儿身体健康,无流产史。

家族史:父母均亡。父亲因高血压脑出血去世;母亲早年亡故,死因不详。有姐、弟各一人,身体均健康。家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。

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体格检查


 T 36.5℃   P 98 次/分    R 28 次/分    BP 130/70 mmHg 

一般情况:发育正常,营养中等,呈气急貌,神志清,高枕卧位,对答切题,检体合作。

皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染,未见出血点,无皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头部:头形如常;头发花白,分布均匀;头部无瘢痕,面色较黯。

眼:眼睑无水肿;睑结膜轻度充血,未见出血点及乳头增生;巩膜无黄染;角膜透明;瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏。

耳:听力尚佳,耳道无流脓,乳突无压痛。

鼻:通畅,无流涕或鼻道积脓,鼻窦区无压痛。

口腔:口唇轻度发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿、溢脓,舌苔黄、微腻,两侧扁桃体无肿大,咽部无充血。

颈部:无强直,两侧对称,颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。

胸部:胸廓对称,呈桶状胸,肋间隙增宽;呼吸规则,腹式呼吸为主, 较短促;乳房松弛,无硬结。

肺脏:视诊,呼吸运动两侧相等。触诊,两侧呼吸运动一致,语音震颤两侧无明显差别,无胸膜摩擦感。叩诊,呈过清音,肺下缘位于右锁骨中线上第 7 肋间隙,肩胛线第 11 肋间隙,移动度约 1 cm。听诊,两肺呼吸音低,两下肺可闻及细湿啰音,以右侧为多,间有哮鸣音。语音传导两侧对称。

心脏:

视诊,心尖搏动不明显,胸骨下端左缘可见心脏搏动。

触诊,心尖搏动较弱,于胸骨下端左缘可及心脏搏动,未及心包摩檫感或震颤。

叩诊,心界向左略大,心浊音界如下所示。左锁骨中线距前正中线 8.0 cm。

右(cm)

肋间隙

左(cm)

2.5

3

3

4.5

4

6

4.5

9

听诊,心率 100 次/分,心音较低,心音强弱不等,心律绝对不齐,P2>A2, 心尖区可闻及 2/6 级吹风样收缩期杂音,吸气时增强,不向腋下传导,未闻及心包摩擦音。

周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。

腹部:

视诊,平坦,无腹壁静脉怒张,未见肠型或蠕动波。

触诊,腹软,无压痛,全腹未及块物。肝肋下触及 2 cm,剑突下 3 cm,质软,无触痛,肝颈静脉反流征(+);胆囊未及,墨菲征(-);脾肋下未触及;麦氏点(-);双肾未触及。

叩诊,肝上界在右锁骨中线第 6 肋间。腹部呈鼓音,移动性浊音(-),胆囊区轻度叩痛。

听诊,肠鸣音正常,无振水音及血管杂音。

外生殖器及肛门:无瘢痕及溃疡,无脱肛及痔核。

脊柱及四肢:杵状指(+),脊柱无畸形,关节活动正常。双下肢有Ⅰ度凹陷性水肿。

神经系统:双侧肱二头肌反射及膝反射存在,病理反射未引出。

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实验室及其他检查


血象:红细胞 5.5×1012/L,血红蛋白 160 g/L;白细胞 8.9×109/L,中性分叶核粒细胞 0.89、淋巴细胞 0.10、嗜酸性粒细胞 0.01。

胸片:两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱;心影向左略增大。

心电图:心房颤动,低电压,肺型 P 波,电轴右偏。

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摘要


患者刘××,女性,72 岁。有慢性咳嗽 15 年,活动后气急 10 余年,反复双下肢水肿半年。1 周前感冒后咳嗽、气急加重,咯黄痰,不发热,双下肢再度出现水肿,自服利尿药 1 周,症状无明显好转,为进一步诊治收治入院。

既往有十二指肠球部溃疡史 6 年,胆囊结石史 5 年。

入院体格检查:

神清,气促,口唇轻度发绀。颈静脉怒张,桶状胸,两肺叩诊呈过清音。呼吸音低,两下肺闻及散在细湿啰音,右侧为多。心界向左略大,胸骨下端左缘可触及心脏搏动;心音较低,强弱不等,心率 100 次/分,心房颤动;心尖区闻及收缩期杂音 2/6 级,吸气时增强,不向腋下传导。腹软,肝肋下触及,约 2 cm,剑突下 3 cm,无触痛,肝颈静脉反流征(+)。杵状指(+)。患者双下肢有Ⅰ度凹陷性水肿。

心电图:心房颤动,低电压,肺型 P 波,电轴右偏。

实验室及其他检查:血象示红细胞 5.5×1012/L,血红蛋白 160 g/L;白细胞 8.9×109/L,中性分叶核粒细胞 0.89、淋巴细胞 0.10,嗜酸性粒细胞 0.01。胸部 X 线:两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱,心影向左略大。

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初步诊断:


慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病慢性心力衰竭加重(心功能Ⅲ级)心律失常(持续心房颤动)十二指肠球部溃疡胆囊结石                               

医生签名:×× 

-END-

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<![CDATA[血常规只看贫血和感染?这 19 种解读需掌握]]> 2021-02-03 10:14:55.0 CMS午间干货600x200.png

01 红细胞


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02 白细胞


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03 血小板


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04 其他

1. 嗜碱性点彩红细胞计数

正常值(百分比)
约 0.0001,绝对数 < 300/10⁹  红细胞。

临床意义
明显增多见于铅、汞、硝基苯、苯胺等中毒,增多可见于溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血、白血病、恶性肿瘤等。

2. 嗜中性粒细胞(N)核象变化  

正常值(百分比)
• 幼稚中性杆状粒细胞  0.01~0.05;• 中性粒分叶核粒细胞分叶少于 4 叶  0.50~0.70。

临床意义
核左移:幼稚中性粒细胞超过中性粒细胞的 5%,表示中性粒细胞生长旺盛。
常见于急性传染病或体内有炎症病灶者。中度感染时,白细胞数超过 10 × 10⁹/L 时,中性杆状粒细胞 > 6%,为轻度左移;> 10%,为中度左移;> 25%,为重度左移。
核右移:为中性粒细胞分叶过多,大部分为 4~5 叶或更多。
表示衰老白细胞增多,造血功能减退,如疾病进行期突然出现核右移(5 叶白细胞  > 3%),则为疾病的危险预兆,预后不良。

-END-

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<![CDATA[新人专享|9元会员包月,查房开药不再挠头翻书!]]> 2021-02-02 18:27:52.0 新用户福利900x383.png

2021 年已进入第二个月,屏幕前的小伙伴们,今年工作还顺利吗?

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无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到被难倒的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

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遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

有个万能工具查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。

不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....目前,国外已经有一些辅助临床诊治的数据库,但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。

而现在,国内也有了!(当然我说的肯定不是某度)

丁香园-「用药助手」一直关注着这一领域,通过大量的调研论证,以贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以药品、疾病、指南为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库。

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而这些高阶知识,我们都放在了「用药助手 PLUS 会员」功能里!

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(3)「说明书」增值服务不受限,方便随时查阅药物警戒、超说明书用药等相关资料,不怕关键时刻掉链子; 

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(5)超强「临床指南」轻松搞定纸质资料电子化,面对主任要求看的文献也不慌找不到了; 

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<![CDATA[2020 年用药盘点:医生最关心哪些药品的使用方法?]]> 2021-02-01 15:00:31.0 2020 年是用药助手陪伴大家走过的第十个年头;这一年,我们共为 200 万医生用户提供了 3 亿余次数据查询服务,其中主要是药品查询。


医生都在关心哪些药品?用药助手 2020 年 Drugs 101 榜单出炉,每一个上榜药品的背后,都有你苦苦检索它们却总记不住的心酸背影。

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下面有请 Drugs 101 选手入场:

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Drugs 101 新秀:靠疫情和国谈「上位」

整体来看,用药助手药品查询榜单和往年来说没有大的差别,基本与临床医生、药师对药品的使用程度和关注度一致。新上榜的药品则与近两年医药行业两个重要热点问题息息相关 —— 疫情&医保目录调整。
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布洛芬混悬液、连花清瘟胶囊

2020 年受疫情影响,榜单中也出现了和疫情关联性极高的药品:「布洛芬混悬液」和「连花清瘟胶囊」。
布洛芬属于非甾体抗炎药,也是常见的「双跨」药,即:是处方药,也是非处方药。非处方多用于退热;处方药的使用剂量相对大一些,多用于镇痛和抗炎治疗。疫情期间部分地市要求零售药店暂停销售退热药,发热患者都需要去医疗机构的发热门诊就诊。或许因为这个原因,医生们查询布洛芬的次数多了起来。另外,此次上榜的是「布洛芬混悬液」,该剂型主要用于儿童,而儿童用药剂量的调整的确是临床医生比较关注的问题。
临床使用贴士:孕 20 周后使用 NSAIDs 可能增加胎儿动脉导管产前早闭的可能(详细内容见文末药物警示)。

「连花清瘟胶囊」主要用于清瘟解毒、宣肺泄热,被写进了我国新冠病毒肺炎诊疗方案之中。
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达格列净片
2019 年年终时,几句灵魂砍价火爆全网:
「4.4 元的话,4 太多,中国人觉得难听,再降 4 分钱,4.36,行不行?」
这个被「灵魂」砍价的药物就是达格列净。
作为最早上市的钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT2) 抑制剂,达格列净一致被作为新一代降糖药物广泛应用于临床。2020 年 1 月 1 日起,达格列净片正式进入医保,这一举措与达格列净的上榜可能存在着莫大的联系。
除了「降糖」,达格列净在治疗心衰上也有重大突破。2019 年 DAPA-HF III 期临床试验的积极结果表明:与安慰剂相比,在标准治疗基础上加用达格列净,可将复合结局的风险降低 26%,并且主要复合治疗终点的两种成分均对总体疗效有所帮助。其安全性与其已知安全性一致[1]基于以上研究,达格列净已在欧盟、美国、日本获批用于治疗射血分数降低的心力衰竭患者,不论患者是否合并 2 型糖尿病[2]
近日,新一代 SGLT2 抑制剂艾托格列净正式进入国家医保目录。多个研究显示,艾托格列净可强效降糖降糖,同时减重降压;且显著降低心衰住院和肾脏复合终点事件风险。
可以预见,除了降糖外,SGLT2 抑制剂在心衰领域的应用将会越来越多。
临床使用贴士:临床使用达格列净等 SGLT2 抑制剂需重点关注泌尿、生殖系统潜在的感染风险;其他存在但不严重的风险包括电解质、血脂、肝功能异常等,一般不特异;骨折、截肢、酮症酸中毒的风险还需要进一步关注。重度肾功能损害(eGFR 低于 30 mL/min/1.73m2)、终末期肾病或需要透析患者禁用。
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沙库巴曲缬沙坦钠片
该药作为全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),2017 年在我国批准上市。与达格列净一样,沙库巴曲缬沙坦钠于 2019 年 11 月谈判纳入医保乙类,2020 年 1 月开始执行。
《心力衰竭合理用药指南(第 2 版)》、欧洲心脏病学会(ESC)发布的《2016 年急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》和美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心力衰竭协会(HFSA)联合发布的《2017 年心力衰竭管理指南》均已将沙库巴曲缬沙坦钠作为治疗心力衰竭的Ⅰ类推荐药物,即:对于接受了ACEI、β 受体阻滞剂和 MRA 的最佳药物治疗后仍有症状的射血分数降低的心衰(HFrEF)患者,建议使用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI/ARB,以降低心衰住院和死亡风险。
临床使用贴士:需关注低血压、高钾血症的潜在风险。该药禁止与 ACEI 合用,必须在停止 ACEI 治疗 36 小时后才能服用本品;禁用于存在 ACEI 或 ARB 治疗相关的血管性水肿既往病史的患者;禁用于遗传性或特发性血管性水肿患者;禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积;禁用于中期和晚期妊娠患者。
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盐酸倍他司汀注射剂
倍他司汀是组胺 H1 受体激动剂,主要用于治疗各种眩晕综合征、慢性缺血性脑血管疾病、美尼尔氏综合征和相关的眩晕症状等,其口服片剂一直在榜单中,2020 年注射剂型也上榜了。盐酸倍他司汀片不仅是 2019 年国家医保目录品种,还是 2018 年国家基本药物目录品种,同时原研产品并未在国内上市。
临床使用贴士:对于哮喘、肾上腺肿瘤、消化道溃疡的患者,使用倍他司汀时应慎重。总体不良反应轻微;口服剂型存在胃肠道反应,多餐后给药。
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普瑞巴林胶囊
普瑞巴林是用于治疗各类神经性疼痛的药物,包括带状疱疹后神经痛等,也用于 ERAS 围术期多模式镇痛使用。
2017 年普瑞巴林进入国家医保目录。辉瑞公司原研品种专利 2018 年 12 月到期,之后国内多家药企申报了普瑞巴林仿制申请并获批。值得注意的是,目前正在进行中的第四批集采目录中,普瑞巴林赫然在列。
临床使用贴士:总体安全性较好,和其他药物之间相互作用也较少。使用中需留意可能导致嗜睡和体重增加。
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「老将」魅力不减,被各国药监局重点关注 

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三个颠覆性改变

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一、利伐沙班联合阿司匹林用于冠状动脉病获 NMPA 批准
2020 年 8 月,中国药品监督管理局(NMPA)批准利伐沙班片与阿司匹林联合给药以用于慢性冠状动脉疾病或外周动脉疾病患者,以降低主要心血管事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)风险。
新适应症的批准是基于 COMPASS 临床试验数据。与单独使用阿司匹林 100 mg qd 相比,联合利伐沙班动脉剂量 2.5 mg bid 能够显著降低慢性冠状动脉疾病或外周动脉疾病患者的卒中、心血管死亡和心肌梗死的复合风险达 24 %[3];能降低急性肢体缺血、慢性肢体缺血的复合风险达 46 %,减少大截肢 70 %[4]。尽管大出血风险有所增加,但由于获益更为显著,这一用法已进入国内外众多指南。

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二、欧洲心脏病学会(ESC)不推荐 PCI 术前使用 P2Y12 受体抑制剂预处理
在我国,针对拟行 PCI 术的非 ST 段抬高的心肌梗死(NSTEMI)患者,目前临床常规给予氯吡格雷负荷量预处理,但 2020 年 10 月 ESC 发布的新版 NSTE-ACS 指南却不建议如此[5]
该指南指出:

  • 对于冠状动脉解剖尚不明确且计划接受早期侵入性治疗的患者,考虑到尚无确定的获益,不推荐使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理,在明确冠状动脉解剖下并根据患者的出血风险可以考虑使用;

  • NSTE-ACS 患者未计划早期侵入性治疗且无高出血风险时,应考虑使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理。


由于 2015 年 ESC NSTE-ACS 指南推荐把阿司匹林和一种强效 P2Y12 受体拮抗剂组成的双联抗血小板治疗作为 NSTE-ACS 患者的标准治疗策略[6],本次的较大变化吸引了众多目光和争议,是否适合我国国情尚待评估。

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三、美国风湿病学会(ACR):痛风发作期间可以开始降尿酸治疗
传统观念认为,在痛风急性风发作期使用降尿酸药物可以使局部的痛风石溶解,加重痛风症状。因此,痛风发作期不推荐使用降尿酸药物,降尿酸治疗一般要在痛风症状缓解之后开始。
然而,2020 年 5 月美国风湿病学会(ACR)发布的新版痛风管理指南却颠覆了传统认知:痛风发作期,在充分抗炎的基础上可开始小剂量降尿酸药物治疗。急性期小剂量降尿酸治疗不会加重疼痛或延长痛风疼痛时间,且有两条好处[7]: 

  • 能降低后期慢性肾脏损伤的风险;

  • 可缩短血尿酸达到目标值的时间,提高达标率。


同时指南推荐包括 CKD3 以上的患者首选别嘌醇作为降尿酸治疗的一线药物。对于正在使用非布司他,既往有冠状动脉疾病或新发冠状动脉疾病的患者,应调整降尿酸药物为其他品种;处于痛风发作期的患者,在开始降尿酸治疗时,强烈推荐使用抗炎药物预防痛风急性发作 3~6 个月(而非小于 3 个月);对于无症状高尿酸血症,不推荐进行降尿酸治疗,包括合并慢性肾功能不全、冠状动脉疾病、尿路结石和高血压的患者[7]。

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六条风险警示
用药安全一直是医生最关注的事情,上榜药物中有几条警示需特别注意:

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1. FDA:孟鲁司特钠可能诱发行为和情绪异常[8]
孟鲁司特钠是一种白三烯受体拮抗剂,能显著改善哮喘及过敏性鼻炎症状。
2020 年 3 月,FDA 发布了一份安全警告信息,要求对「孟鲁司特钠」增加一则黑框警告,以加强对与该药相关的神经精神事件风险的现有警告。
黑框警告建议:医生尽量避免为症状较轻的患者(尤其是过敏性鼻炎患者)开出相关处方清单」。

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2. NMPA:警示勿过量使用秋水仙碱[9]
秋水仙碱能够抑制人体细胞产生的白介素-6,减轻关节的疼痛、炎症、肿胀等症状,临床常用于治疗和预防痛风性关节炎的急性发作。
2020 年 12 月 30 日,国家药监局发布秋水仙碱片说明修订公告,要求增加警示语:本品是细胞有丝分裂毒素,毒性大,一旦过量缺乏解救措施,须避免药物过量。
目前对于秋水仙碱中毒尚无特效解毒剂,且不能通过血液透析有效清除毒素。其中毒的治疗应从洗胃和预防休克的措施开始,并采取对症治疗和支持性治疗。

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3. NMPA:关注苯溴马隆的肝毒性[10]
苯溴马隆是一种有效且耐受性良好的非竞争性黄嘌呤氧化酶抑制剂,具有抑制肾小管对尿酸的再吸收作用,可以降低血液中的尿酸浓度。
2020 年 12 月 30 日,国家药监局发布了苯溴马隆口服制剂说明书修订公告,要求说明书注意事项需包括:

  • 用药期间应监测肝、肾功能。

  • 对近期患过肝脏疾病、提示有肝脏疾病(如不明原因的持续性转氨酶升高,黄疸)、酗酒的患者,使用本品需谨慎。

  • 在用药过程中应密切注意肝损害的症状和体征,如出现食欲不振、恶心、呕吐、全身倦怠感、腹痛、腹泻、发热、尿浓染、眼球结膜黄染等现象,应立即停药并及时就医。

  • 应避免同其他潜在的肝毒性药物合并使用。

  • 本品可能会增加香豆素类抗凝血药(如华法林、双香豆素、醋硝香豆素等)的抗凝作用,增加出血风险。如合并使用,应密切监测患者凝血酶原时间,还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等。

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4. MHRA:警示多潘立酮治疗恶心和呕吐不再用于 12 岁以下儿童[11]
多潘立酮是一种具有止吐作用的多巴胺拮抗剂。在英国,多潘立酮除用于恶心和呕吐治疗以外,也用于儿童的促胃动力作用,超出了其授权的适应症。
2020 年 1 月,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布信息称:多潘立酮不再获准用于年龄小于 12 岁或体重不足 35 kg 的儿童。一项针对 12 岁以下儿童急性胃肠炎的安慰剂对照研究的结果显示,在缓解恶心和呕吐方面二者的疗效没有任何差异。

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5. MHRA:警示在怀孕的前 12 周使用昂丹司琼会增加胎儿的少量唇腭裂风险
昂丹司琼是 5-HT3 受体拮抗剂,被批准用于治疗恶心,以及由细胞毒性化疗和放疗引起的呕吐并用于术后恶心、呕吐的预防和治疗。
2020 年 1 月,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布警示信息称:最新的流行病学研究表明,婴儿患唇腭裂的风险增加与在怀孕的前三个月使用昂丹司琼有关[12]

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6. FDA 建议孕 20 周后避免使用非甾体类抗炎药
孕晚期使用非甾体抗炎药(NSAIDs)可导致胎儿动脉导管闭合,引起肺动脉高压。对于既往妊娠合并高血压等危险因素的患者,国内外指南均建议从妊娠 12 周起服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d),直至分娩前一周[13]
2020 年 10 月,FDA 要求修订 NSAIDs 的处方药说明书中的安全信息:对于孕 20 周或之后的孕妇避免使用 NSAIDs,而不是 NSAIDs 现有处方信息中提及的孕 30 周。在约孕 30 周时,NSAIDs 可能会导致胎儿心脏问题。如医务人员认为确有必要在孕 20 到 30 周期间使用 NSAIDs,应将使用限制在最短时间内的最低有效剂量。
说明书修改还指出,如 NSAIDs 用药时间超过 48 小时,医务人员应考虑超声监测羊水量[14]

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结语

用药助手已连续十年为医务工作者提供医学数据查询服务,其查询行为分布与临床医生诊疗难题密切相关。十年间,越来越多的医生培养起循证意识,学会使用用药助手等医学工具/数据库帮助解决临床诊疗疑问,这是中国医疗水平进步的一种证明。
用药助手团队将继续积极关注着临床医生的诊疗需求,努力提供更多更好的数据服务,助理临床医生实现规范且高效的诊疗决策。

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致谢:本文经北京大学人民医院 夏雨 专业审核

参考文献

[1]McMurray JJV et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019.

[2]https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-treatment-type-heart-failure

[3]Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, etal. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):1319-1330.

[4]Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, etal. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Jan 20;391(10117):219-229.

[5]2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.

[6]2015 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-segment Elevation.

[7]2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout

[8]https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug

[9]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20201230172311185.html

[10]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20201230172451118.html

[11]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/yjjsh/ywjjkx/20200416142801810.html

[12]https://www.gov.uk/drug-safety-update/ondansetron-small-increased-risk-of-oral-clefts-following-use-in-the-first-12-weeks-of-pregnancy

[13]修订委员会. 中国高血压防治指南 2018 年修订版

[14]https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-recommends-avoiding-use-nsaids-pregnancy-20-weeks-or-later-because-they-can-result-low-amniotic

编辑 | 伏地羊

作者 | 苏州大学附属儿童医院 

周密、襄阳市第一人民医院 张崇

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛  

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<![CDATA[【用药问答】静脉点滴5%碳酸氢钠可治疗哪项中毒?]]> 2021-01-28 16:40:37.0

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【今日问答】


静脉点滴5%碳酸氢钠常用于治疗哪项中毒?

A.代偿性呼吸性酸中毒

B.失代偿性呼吸性酸中毒

C.重度代谢性酸中毒

D.呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒

E.利尿剂引起的代谢性碱中毒

解析 : 

代谢性酸中毒指细胞外液H+增加和(或)HCO3-丢失引起的pH下降,以血浆HCO3-原发性减少为特征。对轻症代谢性酸中毒病人可口服碳酸氢钠片,对严重的代谢性酸中毒病人需给予碳酸氢钠静点治疗(选C)。呼吸性酸中毒使指CO2排出障碍或吸入过多引起的pH下降,以血浆H2CO3浓度原发性升高为特征,去除呼吸道梗阻,改善通气功能可以缓解症状(A、B)。当体内CO2长期增高时,HCO3-也持续维持在较高水平,导致呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒,所以慎用碱性药物(D)。利尿剂可以促进H+和K+的排泌,使HCO3-大量被重吸收,同时因丧失大量含Cl-的细胞外液而形成低钾低氯性碱中毒,故补充KCl才有效(E)。

>> 上期回答 : 脑血栓形成急性期有效治疗方法是?


【延伸问题】


代谢性碱中毒怎么救治?

答:纠正碱中毒:轻度碱中毒可使用等渗盐水静滴即可收效,盐水中Cl-含量高于血清中Cl-含量约1/3,故能纠正低氯性碱中毒。重症碱中毒患者

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上期最佳评论:梦瑶笙生(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)  

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<![CDATA[急性腹痛如何全面诊断?看这篇夜班不漏诊不误诊!]]> 2021-01-27 10:38:22.0 CMS用药情报站600x200.png


急性腹痛指发生于 1 周内,由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛。存在起病急,病情重且发展迅速的特点。

不少患者会因急性腹痛来就诊,但是该症状的病因复杂,短时间难于做出诊断,临床漏诊率和误诊率相对较高。
急性腹痛的诊断角度很多,本文帮你一一梳理。

根据腹痛部位诊断




根据腹痛特点诊断


腹痛的节律 

(1)持续性:各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。
(2)阵发性:空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛,如机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。
(3)持续性伴阵发性加剧:既有炎症又有梗阻。 

腹痛的程度 

(1)梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈:如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。
(2)出血性腹痛次之:肝脾破裂、宫外孕。
(3)急性炎症更次之。 

腹痛的放射

腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。

(1)急性胆囊炎、胆石症——放射右肾或背部;
(2)急性胰腺炎——放射左腰背部;
(3)尿路结石——下腹部及会阴部放射。

腹痛的伴随症状 

(1)呕吐:腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐,不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻;呕吐物有粪臭,则为低位梗阻,常伴腹胀、无排气。
(2)发热:提示有炎症存在,先发热后腹痛—内科疾病为主;先腹痛后发热—外科疾病为主;见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外感染性疾病
(3)腹泻:急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。
(4)脓血便:菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。
(5)血尿:泌尿系统结石或感染。
(6)休克:同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂);无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、腹腔脏器扭转等。腹腔外疾病如急性心肌梗塞。


急性腹痛的诊断流程


(1)定性诊断 

是内科还是外科疾病引起的急性腹痛? 


(2)定位诊断 

是哪个脏器病变引起的急性腹痛?


(3)定因诊断 

是哪种病理生理机制引起的急性腹痛?

感染/炎症:起病慢,腹痛由轻转重,呈持续性;病变部位有固定压痛,腹膜刺激征局限于病变局部,可随病变加重而扩展范围;严重时出现感染中毒性休克表现;体温升高,脉搏加快,白细胞总数和中性粒细胞均增高。

穿孔/破裂/出血:腹痛常突然发生或突然加重,呈持续性剧痛,常伴有休克;腹膜刺激征明显,肠鸣音减弱或消失,并可有气腹和腹腔渗出液;结合原发病史,急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高,超声、X 线和 CT 等检查,诊断可以确立。

梗阻/扭转:起病急,腹痛呈持续性阵发性加剧,有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈,常伴有轻度休克;可扪及有明显疼痛的包块;早期无明显腹膜刺激征,随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声 X 线和 CT 检查可做出诊断。

血管病变:患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史,起病急骤,腹痛剧烈、持续,腹膜炎弥漫、较轻,早期症状与腹部体征不符,晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断。



参考文献:

[1] 王小衡. 急性腹痛诊疗四大问. 医师在线. 2017. 7(11): 26.

[2] 魏春龙. 急诊急性腹痛患者的诊疗分析. 健康大视野. 2019. (4): 218.

[3] 廖中华, 方凯, 曹钰. 急诊科急性腹痛病人诊疗策略与决策. 医药前沿. 2019. 9(16): 28-31.

[4] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 慢性腹痛基层诊疗指南 (2019 年). 中华全科医师杂志. 2019. 18(7): 618-627.

[5] 朱寿虎. 消化内科急性腹痛患者临床诊疗分析. 临床医药文献电子杂志. 2018. 5(23): 36.[6] 范建伟. 消化内科急性腹痛患者临床诊疗探讨. 全科口腔医学电子杂志. 2019. 6(03): 148.                        

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<![CDATA[这300本经典临床指南,内科医生免费拿!]]> 2021-01-26 15:21:32.0 药药常常问周围的医生朋友一个问题:

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<![CDATA[眼黄、皮肤黄可不是「人老珠黄」,警惕胆胰肿瘤]]> 2021-01-26 15:17:16.0 有个成语叫「人老珠黄」,意思是人衰老而不被重视,就像年代久了变黄的珠子一样不值钱。老年人眼部容易产生色素沉着而变黄,因而人老珠黄是人体新陈代谢衰老的正常规律。

本文谈的眼黄、皮肤黄显然跟人老珠黄不是一回事,而是一种疾病表现。61 岁的徐先生近两周来出现眼睛皮肤发黄,同时小便颜色深如红茶,除了以上异常外,徐先生的胃口明显下降,见到原来爱吃的红烧肉就想吐,半个多月来体重已减轻 10 斤。

徐先生的家人十分担忧,以为传染上了「黄疸肝炎」,急忙到医院肝病门诊看病,经过肝功能检查确诊为「梗阻性黄疸」,而 B 超和 CT 检查后诊断为胰头癌,全家人更是急坏了。经过转诊到常州市第二人民医院肝胆胰外科进行救治。在城中院区肝胆胰外科主任吴宝强带领的团队下,徐先生经过手术治疗,目前已顺利出院。

看到这里,想必读者会产生许多疑问,这里列举后给予解答。

问题 1:什么是黄疸?黄疸病人皮肤、眼睛、小便为什么会发黄?

黄疸,医学术语又称高胆红素血症,肝功能检测指标中有一项为胆红素值,这需要抽「大血」检查,正常成人血清总胆红素值为 3.4~17.1umol/L,超过正常值就是高胆红素血症,也就是黄疸。

轻度黄疸时可能难以发现,随着黄疸值的升高可以出现小便色深(严重时呈现酱油色),然后出现眼白泛黄、皮肤发黄,可有皮肤瘙痒难忍,同时病人多有明显的厌食饱胀感。这时家里人尤其是伴侣可能会首先发现,问你怎么眼睛黄啦?饭量下降了?这就说明你可能有黄疸了。简单讲黄疸就是血中胆红素超过正常值,而增高的胆红素在眼睛、皮肤等处沉积下来导致局部发黄。

问题 2:什么疾病会引起黄疸?黄疸跟胰腺癌有啥联系?

一般来讲黄疸的原因有三大类:①溶血性黄疸;②肝性黄疸;③阻塞性黄疸(不展开细说), 需要外科处理的最多见为梗阻性黄疸,就是人体胆道系统某个部位受到梗阻,胆汁排出不畅,导致胆汁中的胆红素不能排泄到肠道,致血中的胆红素升高。

胆道系统有肝内胆管、胆囊、肝外胆管、Oddi’s 括约肌等构成,有人将胆汁比作长江水、肝内外胆管好比长江主干及主要分支、胆囊好比洞庭湖和鄱阳湖、Oddi’s 括约肌好比吴淞口,由长江源头的水通过各种支流汇入长江上游,奔滕不息的流向吴淞口并汇入东海。

因此,长江主干道的任何原因引起的梗阻都可以导致梗阻性黄疸,其中良性疾病有胆管结石、胆管狭窄等,恶性肿瘤最多见的是胰头癌(胰头癌通过压迫胆总管下端引起胆管梗阻)和胆管癌。目前常见的检查手段如 B 超结合 CT 或磁共振检查,加上抽血检查中的肿瘤指标如 CA199、CEA、CA724 等数值,大都可以对黄疸有较为精确的定位和定性诊断。

问题 3:胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸如何诊断和治疗?

近年来,随着乔布斯、沈殿霞、帕瓦罗蒂等名人患胰腺癌去世,胰腺癌引发社会普遍关注,胰腺癌引起黄疸的原因为胰头癌(胰头癌占整个胰腺癌的 70%~80%)往往会压迫到胆总管的下端。

近年来统计表明国内外胰腺癌发病率均有明显增加的趋势,其恶性程度高、发展迅速、治疗手段有限、预后差为本病的特点,被称为「癌症之王」,大多数可手术切除的病人 5 年生存率不到 5%。

由于胰腺位置深后,在胃后方,因此胰腺癌早期引起的腹胀、食欲差、腹部隐痛等症状往往会被误认为胃炎、胆囊炎等疾病,单纯的 B 超检查对胰腺癌的诊断有局限性,而诊断率较准确的 CT 或磁共振一般并不作为常规的体检项目。因此,在门诊发现的胰腺癌患者中,80% 已处于中晚期。

遗憾的是胰腺癌的发病原因至今仍不十分明确,一般认为抽烟、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性胆胰炎症可能是胰头癌的危险因素。

因此,吴宝强主任提醒,对于有高危因素的病人近期出现所谓的「胃病」,或有眼睛、小便发黄时,就要警惕胰腺癌可能。许多病友不正确的做法是自己上网百度或买书看,甚至「自行用药」,这样做可能会耽误疾病的诊治时机。

就诊时可以选择肝胆胰外科,常规的抽血和必要的影像学检查,大部分的胰腺癌可被发现。因此,即使没有任何不适的普通高危人群,也建议至少半年要体检一次,进行抽血、作 B 超或者 CT 检查。此外,大家都应该培养良好的生活方式:适当运动、少油腻、不嗜烟酒、合理体检。

对于胰腺癌的治疗,当然要交给专业的肝胆胰外科专业团队来处理,能手术的尽早手术治疗,不能手术的可以放疗、化疗、靶向免疫治疗等多种手段,总体而言,胰腺癌的预后不佳,而早发现、早治疗是患者可能长期存活的唯一希望。

综上所述,敲敲黑板,重点知识来了!

1、正常人突然出现眼睛黄、皮肤黄、小便黄,要及时就医。

2、出现厌食、腹部不适时不能想当然是「胃病,胆囊炎」而自行服药,因胰腺癌发病较为隐匿。

3、胰腺肿瘤引起的黄疸最为致命,必须及时治疗。

4、抽烟、酗酒、肥胖、糖尿病可能是胰腺癌的危险因素,除培养良好的生活方式外,按时体检至关重要!

5、常州二院肝胆胰外科是省级重点专科,对于胰腺胆道肿瘤的诊治有丰富的经验。

 

*声明:本内容仅代表文章来源方观点,不代表本站立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。

封面图来源:站酷海洛

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<![CDATA[做这 4 件小事,免费得用药助手专业版会员]]> 2021-01-23 16:36:21.0 虽然用药助手 App 为每位用户准备了超多免费数据:6 万+药品说明书、13000+免费中外指南...

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<![CDATA[【科室必备】112种内科疾病鉴别诊断口诀]]> 2021-01-21 18:33:06.0









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注:以下信息仅供参考,实际应用请结合临床。

1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史,伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下压痛,无反跳痛,行胃镜检查可予以确证。


2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。


3、急性腹膜炎:患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。查体可见腹肌揉面感,有压痛及反跳痛,肠鸣音可减弱甚至消失。化验及X线检查有助于鉴别。


4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛,查体可及右下腹部压痛反跳痛,本例病史症状不支持。


5、消化性溃疡穿孔:患者既往有近十年复合性溃疡病史,此次虽出现持续性上腹痛,但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张。


6、急性胰腺炎:病因多为胆管结石、大量饮酒、进食,临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气、排便不通,辅助检查:腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出,查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。


7、泌尿、系统感染:包括肾盂肾炎、肾周脓肿等,病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致,细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT或B超可进一步明确诊断。


8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现,严重感染时可出现发热畏寒,尿分析可及白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等,泌尿系超声可鉴别,本例不支持。


9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。


10、急性胃肠炎:临床表现为腹痛、腹泻、腹胀,查体:中、上腹部压痛,肠鸣音活跃,血分析白细胞可增高。


11、急性胃炎:多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等,突发上腹痛,主要为剑突下,可隐痛、绞痛、胀痛,伴恶心、呕吐,嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。


12、反流性食管炎:临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征,食道可见局部粘膜红。


13、食管癌:中老年多见,进行性吞咽困难,慢性起病,食管吞钡、胃镜可发现肿物,病理活检可确诊。


14、慢性肠炎:病史较长,病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等,临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗,病情可稍缓解,行肠镜检查可进一步明确。


15、肠道肿瘤:多见于中老年患者,临床表现为腹痛、腹泻、便秘、血便等,如伴肠道梗阻可出现恶心、呕吐,排气、排便不通。查体:病灶处可触及肿块,查腹部CT、肠镜等可辅助明确诊断。


16、胃癌:多见于老年患者,可有隐痛、绞痛、胀痛,食欲下降,体重减轻等表现,胃镜检查可资鉴别。


17、肝性脑病:一般有肝病病史,出现精神紊乱、昏睡或昏迷,可有扑翼样震颤,反映肝功能的血生化指标明显异常及(或)血氨增高,脑电图异常。


18、戒断综合征:长期酗酒者在突然停止饮酒或见少酒量后,可出现震颤、焦虑不安、兴奋、失眠,精神错乱,全身肌肉出现粗大震颤。


19、肝硬化:患者多有肝炎或饮酒过量等病史,长期后出现腹部包块,病人多有腹水、黄疸等全身症状。腹部CT片及相关血液检查可鉴别。


20、肝癌:有腹胀、肝区疼痛表现,查AFP升高明显,超声或CT可发现病变,行AFP、上腹部CT及病理活检可明确诊断。


21、急性胆系感染:多见于胆道结石、胆道肿瘤等梗阻等原因引起,临床表现为发热、腹痛、黄疸,查体:墨菲氏征阳性,化验血分析血象明显高,腹部B超或CT可进一步辅助诊断。


22、胆石症:患者右上腹疼痛放射至右后背部,呈阵发性隐痛或绞痛,每于进食油腻后疼痛明显,查体:胆囊触痛征阳性,墨菲氏征阳性,腹软。血分析检查血象增高,行上腹部CT检查提示胆囊结石。


23、急性胃粘膜撕裂:多见于各种原因引起的剧烈呕吐,引起胃内压增高,继而喷门粘膜撕裂,引起胃大量,多次出血,发病后查胃镜可明确病因。


27、口,鼻出血:多见于口腔粘膜、牙齿、鼻粘膜出血,查体可发现口,鼻出血点支持诊断。


28、咯血:多见于支气管扩张、肺癌、肺栓塞、肺结核等肺部疾病,临床表现多有咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、胸痛等伴随症状,血多为鲜血或伴少许痰液、咖啡色液体(除非吞下后呕出),查体:可闻及肺部干湿罗音或呼吸音减弱、消失或加强,查肺CT或胸片可发现肺部阳性病灶支持诊断。


29、脑卒中:患者可有基础疾病史如高血压病、糖尿病,患者可突发口齿不清,肢体偏瘫,可伴不同程度意识障碍,头颅MRI可明确诊断;


31、眩晕症:患者眩晕,视物旋转,伴呕吐胃内容物,闭眼好转,查体:可有眼颤,神经系统体格检查无阳性发现,行头颅CT检查无异常。


32、颈源性头晕:起病时可出现眩晕,可伴视物旋转及恶心呕吐,可反复发作,可有颈部疼痛不适,行颈部X线可助诊。


33、丛集性头痛:此病多见于男性,发病年龄在30岁左右,头痛呈周期性,突然发作,开始于一侧眼眶,并可向同侧颞部、下颌、前额放射,为深在爆炸性剧痛。


34、后循环缺血:可表现为头晕、行走缓慢等症状,伴肢体乏力、麻木,发作时血压会升高,既往有高血压病、动脉粥样硬化基础疾病,头颅MRA、TCD等有助鉴别。


35、脑供血不足:可表现为头晕等症状,有脑动脉粥样硬化基础疾病,头颅MRA、TCD等有助鉴别。


36、基底动脉供血不足:多见于存在糖尿病、高血压多年的中老年患者,临床表现为头晕、恶心、呕吐、视物旋转,一般无耳鸣,头晕可在变动体位时诱发或加重,查头CT或MIR可发现后循环缺血、梗塞或后循环血管细小。


37、美尼尔综合症:发病原因为内耳淋巴循环障碍所致,临床表现为头晕、视物旋转、耳鸣,恶心、呕吐,上述症状反复发作,给予脱水、改善内耳循环、营养神经等治疗后可渐好转。查头CT或MIR不能发现可解释头晕的相应病变。


38、颅内感染:可表现为发热、头痛,体征示脑膜刺激征阳性,头颅MRI及脑脊液等有助鉴别。


39、恶性综合征:患者多于长期服用抗精神药后出现高热,心率加快,肌张力升高,重者可有意识障碍表现,辅助检查血分析白细胞数升高,心肌酶谱CK升高等,均支持该病诊断。


40、病毒性脑炎:患者多有发热、头痛、恶心、呕吐等颅内压升高表现,查体可见意识障碍,脑膜刺激征阳性。头颅MRI、CT或脑脊液检查有助于明确诊断。


41、硬膜下血肿:患者可有外伤史,出现口齿不清,肢体无力,可伴有不同程度意识障碍,行头颅影像学检查提示硬膜下血肿。


42、脑出血:患者通常有高血压病史,活动中起病,发病迅速,进展快,可出现头痛、恶心、呕吐以及昏迷等高颅压症状。行头颅CT或MRI检查可予鉴别。


43、脑梗塞:患者可有基础疾病史,如:高血压、糖尿病,患者可肢体偏瘫口齿不清,重者可有不同程度意识障碍,偏侧体征,头颅磁共振可确证。


44、脑出血:多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,临床表现为突发偏瘫、失语、偏身感觉障碍等,大量脑出血或脑干出血亦可出现意识不清、呼吸、心跳停止,发病后查头CT即可发现责任病灶,可明确诊断。


45、大面积脑梗死:急性起病时,可有意识障碍,可出现偏瘫症状,头颅CT可鉴别诊断。


46、蛛网膜下腔出血:病因可能为脑血管畸形、动脉瘤等,可见于各年龄段患者,尤其中青年,发病突然,表现为头痛、恶心、呕吐,出血量大可有偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等,查体可有脑膜刺激征,发病后查头CT可明确诊断。


47、脑血管痉挛:患者多数出现一过性单侧肢体障碍,数小时可自行恢复,行脑血管检查可进一步明确。


48、短暂性脑缺血发作:起病时也可有短暂性的意识障碍,数分钟后一般可转清,头颅CT提示脑出血故可排除。


49、原发性癫痫:可发生于任何年龄段患者,反复发生抽搐,可伴口吐白沫、尿便失禁、意识不清,持续时间不等,查头颅CT或其他生化检查,不能发现导致癫痫的病因。


50、癫痫急性发作:既往有癫痫病史,有抽搐,口吐白沫,大小便失禁等症状,头颅CT及脑电图可鉴别。


51、脑动脉瘤破裂:临床表现为恶心、呕吐、神志不清、肢体活动障碍,可见病理征阳性,头部影像学检查可见出血病灶。


52、颅内占位:颅内占位如脑肿瘤等合并出血也可出现意识不清,呈持续性加重,头痛持续加重,头颅CT可助诊。


53、脑肿瘤:常见于中老年患者,临床表现为进行性头痛、恶心、呕吐,偏瘫、失语等多种症状,查头CT或头MRI可发现脑部占位,部分患者需做增强扫描进一步明确诊断。


54、低血糖昏迷:患者多有糖尿病病史,进食不足或有感染、腹泻等诱因,可有胸闷、出汗、心悸等表现,重者可昏迷致死亡,血糖监测有助诊断。


55、糖尿病酮症酸中毒:既往有糖尿病病史,典型表现为糖尿病症状明显加重,多数患者呼吸中可以有类似烂苹果气味的酮臭味,神志改变个体差异较大,有头痛、头昏、烦躁、嗜睡、昏迷等。血糖多大于16.65mmol/L,血尿酮体阳性或强阳性。


56、糖尿病高渗性昏迷:多有糖尿病史,有多饮多食多尿等症状,血糖常升高至30mol/l,头颅CT检查及血糖测定有鉴别诊断价值。


57、慢性咽喉炎:慢性咽喉炎,多因机体抵抗力下降,反复出现各种细菌或病毒感染所致炎症反应,临床表现为咽喉肿痛,吞咽困难,有时可伴发热,口腔视诊可发现咽充血,淋巴滤泡、扁桃体增大等。


58、扁桃体炎:可出现扁桃体肿大,疼痛等不适,严重者有发热,查血分析可见白细胞升高,本患者不能排除。


59、慢性阻塞性肺疾病:既往有长期发作病史,临床表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气促,查体:双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及湿性啰音。胸部CT可见肺透亮度增大。


60、肺栓塞:有胸痛、咯血、呼吸困难,可行抽血查D-二聚体、肺部CT检查以鉴别。


61、急性呼吸窘迫综合症:临床表现为突发性呼吸困难及窘迫、低氧血症,体征双肺可闻及明显湿性啰音,胸部影像学检查可见肺水肿。


62、支气管哮喘:多有支气管哮喘发作病史,青年患者多见,双肺可及大量哮鸣音,多咳白色泡沫粘液痰,应用支气管扩张剂或糖皮质激素呼吸困难可缓解。


63、咳嗽变异性哮喘患者以刺激性咳嗽为特征,灰尘、油烟、冷空气等容易诱发,常有家庭或个人过敏疾病史,对抗生素治疗无效,支气管激发实验阳性可鉴别,本例症状病史不支持。


64、心源性哮喘:患者多数有高血压及心脏病史,发作时无法平卧,双肺可闻及细湿性啰音。


65、急性支气管炎:发病急,病史较短一般数天或几周,临床表现为咳嗽、咳痰,可伴发热,但一般无呼吸困难。查体:肺部可闻及干湿啰音或呼吸音粗,辅助检查可有双肺纹理增粗或正常。抗炎、对症治疗好转。


66、肺癌:也有咳嗽、咳痰,有时痰中带血丝,肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张,胸部CT可助诊。


67、肺部炎性假瘤:患者一般无明显不适,行胸部CT及活检可明确。


68、肺门淋巴结结核:多见于儿童、青年,多有发热、盗汗等结核中毒症状,结核菌素试验常阳性,抗结核治疗有效。


69、纵膈淋巴瘤:颇似中央型肺癌,常为双侧性,可有发热等全身症状,但支气管刺激症状不明显,痰脱落细胞检查阴性。


70、肺脓肿:起病急,中毒症状严重,多有寒战、高热、咳嗽,咳大量脓臭痰,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深液平。血常规检查可发现炎症表现。抗炎治疗有效。


71、支气管扩张患者有反复发作咳嗽咳痰特点,常反复咯血,合并感染时咳大量脓血痰,查体肺部可及固定湿性罗音,胸片可及肺纹理紊乱或卷发样改变,CT可及支气管扩张改变。


75、急性一氧化碳中毒:多有明确的一氧化氮接触史,临床表现因中毒轻重而不同,轻度可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。中度:兴奋、运动失调、视力减退、意识模糊或昏迷。重度:抽搐、深昏迷、低血压、心律失常和呼吸衰竭。查体:皮肤粘膜可出现樱桃红色或发绀,查血液碳氧血红蛋白定性阳性可辅助明确诊断。


76、有机磷农药中毒:有接触有机磷农药病史,临床表现为腹痛、恶心、呕吐、大汗淋漓,瞳孔缩小,心率减慢,血胆碱脂酶下降。


77、除草剂(百草枯)中毒:患者多有相关药物服用病史,早期临床症状主要为胃肠道等症状。晚期可有呼吸困难等。相关病史及血液检查可鉴别。


78、抗凝血类鼠药中毒:以广泛出血为表现,出凝血时间和凝血酶原时间延长,查凝血四项以助鉴别。


79、中枢神经系统兴奋性鼠药中毒:以惊厥、昏迷、抽搐为表现,心电图有心肌损伤表现。


80、急性酒精中毒:有明显饮酒史,临床表现因饮酒量的不同而异,轻度中毒可表现为兴奋,共济失调,恶心、呕吐,重度中毒可表现为昏迷,甚至生命体征不平稳,呼吸、循环衰竭而死亡。查体:可发现意识改变,瞳孔改变及酒精味。


81、食物中毒:临床表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、畏寒发热等,血分析白细胞可增高,电解质紊乱,大便培养可见致病菌株。


82、急性镇静催眠药中毒:有明确的药物接触史、有意识障碍、呼吸抑制、血压下降等临床表现,查体:瞳孔缩小。胃液、尿液中可检出镇静药。


83、其余药物中毒:有明显药物接触病史,临床表现为恶心、呕吐、腹痛、神志异常,体征可无异常,临床生化及血分析可轻度异常。


84、铅中毒:可同时以贫血、反复发作性腹痛为表现,查血、尿铅升高,外周血可见嗜碱性点彩红细胞,驱铅治疗有效。


85、肥厚型心肌病:患者可有心悸、胸痛,劳力性呼吸困难,心脏可轻度增大,可及杂音,心脏彩超可予确诊。


86、扩张型心肌病:患者多以充血性心力衰竭、心律失常为主要临床表现,查体心脏普大型,心彩超:心脏各腔室增大,以左心室扩大早而显著,室壁明显变薄,运动明显减弱,心肌收缩力下降。


87、肺心病:多见于有长期慢支、肺气肿病史的中老年患者,临床表现以充血性心力衰竭为主要临床表现,包括:全身水肿,纳差,查体:颈静脉充盈或怒张、水肿,心彩超:肺动脉高压、肺动脉增宽、右室、右房增大进一步支持诊断。


88、高血压性心脏病:患者多有高血压病史,心界多向左下扩大,出现心衰时可出现咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿临床表现。心电图及心脏彩超有助诊断。肺炎:患者可咳嗽,咳痰,呼吸困难,胸痛,查体:呼吸困难,可及干、湿性罗音,胸部影响学检查可予确诊,如胸部CT。


89、急性心肌梗死:多发生于有反复心绞痛发生的中老年冠心病者,胸痛时间长,一般超过半小时,疼痛性质剧烈,给予硝酸甘油等药物无缓解,发病后查心电图、心肌酶或冠脉造影等明确诊断。


90、心绞痛:多发生于有长期高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,多因劳累、情绪激动等诱发,胸骨后侧或心前区等出阵发性疼痛,一般以闷痛、压榨性痛为主,持续时间一般不超过半小时,休息或含服硝酸甘油有效。发病时,一般可发现心肌缺血。


91、急性冠脉综合症:临床表现为胸闷、胸痛、前臂放射痛,心电图示ST-T段异常,冠脉造影可见血管狭窄或闭塞。


92、冠状动脉硬化性心脏病:多见于糖尿病、高血压多年的中老年患者,患者可反复胸闷、胸痛,一般无特异体征,心电图,心电图负荷试验,冠状动脉造影或64排螺旋CT可予以诊断。


93、主动脉夹层:多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,发病突然,临床表现可出现持续胸痛、腹痛并向后背部等处放散,伴大汗。查体发现血压明显增高或降低,双侧血压不对称,心率可增快。辅助检查:胸部增强CT可进一步明确。


94、不稳定性心绞痛:多见于中老年患者,可有糖尿病、高血压等基础病,可反复发作,临床表现为阵发性胸痛、胸闷,压榨性,持续数分钟不等,一般不超过半小时,含服硝酸甘油或休息时可自行缓解。查心电图可发现心肌缺血,查冠脉造影可明确诊断。


95、心功能不全:诱因常为感染,临床表现为不同程度呼吸困难、下肢水肿、食欲不振,查体肺内可闻及湿性啰音,心脏彩超射血分数下降。


96、心功能衰竭:临床表现为气促、活动后呼吸困难、双下肢水肿、食欲不振等,查体:颈静脉异常充盈,双肺底闻及明显湿性啰音,双下肢水肿。心脏彩超示心脏射血分数下降。


97、心肌梗塞:患者多数有高血压病史,突发性出现胸痛,并呈压榨性胸闷,胸痛,行心电图检查可明确。


98、心律失常:患者有心悸表现,行心电图检查可进一步明确。


99、心源性晕厥:多因一过性心律失常,胸痛等原因导致一过性脑供血不足引起短暂意识不清,临床表现为胸痛、胸闷、呼吸困难等,查体:可有心律失常,辅助检查可发现心电图心律失常或心肌缺血、损伤或坏死。


101、血管迷走性晕厥:常被情绪或直立体位介导,有典型前驱症状,且有关联的突发事件。


102、心包积液:可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿,根据病史,超声心动图检查可鉴别。


103、急性心源性肺水肿:一般起病较急,胸闷、气促明显,难以平卧休息,坐起时及吸氧呼吸困难缓解,既往一般有心脏病病史。根据胸片、心脏B超可以加以鉴别。


104、感染性心内膜炎:有基础心脏病史,出现发热或新的心脏杂音时应高度怀疑此病,行心脏彩超可发现赘生物,血培养阳性等有助鉴别。


105、急性肾功能不全:各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几周)突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。临床表现可分为起始期、维持期:少尿、恶心、呕吐,呼吸困难、高血压、躁动、昏迷等。恢复期:尿量增多至每日3000-5000ml。


106、慢性肾功能衰竭:各种病因,包括肾炎、肾盂肾炎、狼疮肾病引起的慢性肾脏结构和功能障碍,病史超过3个月。临床表现为:开始乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退,随后出现恶心、呕吐、气促、贫血、失眠、注意力不集中,尿量明显减少等全身各系统表现,辅助检查可有肾功能不同程度下降,贫血,双肾形态学改变等。


107、疟疾:为疟原虫感染引起,临床表现为高热、贫血、肝脾肿大,查体:贫血貌,肝脾大,辅助检查可疟原虫涂片阳性,疟原虫抗体阳性。


108、伤寒:病因为伤寒杆菌感染引起,临床表现为间断高热,肝脾肿大,查体:发热时脉律无明显增高,皮肤可发现伤寒斑疹,肝脾肿大,辅助检查可发现肥达氏反应阳性。


109、狂犬病:患者多有被病兽等咬伤病史。症状多为喉肌紧张、抽搐,有典型“怕风”,“恐水”等症状。


110、破伤风感染:患者多有外伤病史,有咬肌酸胀,张口及吞咽困难,有典型“苦笑”、 “角弓反张”等症状。


111、急性白血病:以贫血、出血、感染为表现,血象可以三系减少,骨髓检查发现原始细胞比例大于20%。


112、再生障碍性贫血:也以贫血、出血、感染为表现,血象三系减少,骨髓检查发现造血细胞减少,非造血细胞增多。

本文来源:haoyisheng

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<![CDATA[骨科围手术期禁食禁饮管理指南]]> 2021-01-21 11:02:43.0 饮食管理是围手术期管理的一项重要内容,但长时间禁食禁饮往往会导致患者强烈的饥渴感,加深其对手术的恐惧感,甚至可能导致脱水、低血压、低血糖等症状。科学合理的禁食禁饮管理到底应该是怎样的?下面根据最近几年的指南共识进行详细的介绍,值得学习借鉴!


(一)术前禁食及禁饮时间


患者在接受全身麻醉或深度镇静时,保护性的呛咳及吞咽反射会减弱或消失,因此存在着返流和误吸的风险。对于择期手术患者,术前保证恰当的禁食和禁水时间,可以充分保障患者围手术期的安全性。

对于择期手术的禁食标准,许多医师的第一反应是 8 h,我国一直沿用 1946 年 Mendelson 提出的禁食水标准 [1],即成人术前禁食 8~12 h、禁水 4 h。

但在实际工作中,由于手术患者的增多和手术台次的限制,接台手术不断增加,接台时间的不确定性使接台手术患者禁食、禁水时间普遍偏长。但是,过长的禁食、禁水时间,又可能增加患者口渴、饥饿等不适感,甚至发生低血糖或脱水 [2]。
近年来,随着国内外相关研究的开展与深入,禁饮禁食时间的标准不断更改。Lambert 和 Carey[3] 采用系统评价的方法,对 2006 年至 2012 年间国际上 19 项禁食相关指南进行了对比分析。

李庭等对 190 例患者进行了前瞻性队列研究,结果证实术前 2 h 进食清饮料是安全的,无吸入性肺炎等并发症发生。而且有助于改善患者焦虑、口渴、饥饿等主观感受。

综合所有指南的推荐建议,得出以下结论:

①术前禁食时间应尽力缩短,从午夜开始让大多数患者禁食是不必要的。患者可在麻醉开始前 2 h 饮用清饮料。推荐意见:高级别推荐 

②患者若在麻醉开始前曾咀嚼口香糖、吮吸糖水或吸烟,不应取消或延迟手术。推荐意见:低级别推荐,值得更多研究 

随着研究的深入,手术麻醉前禁饮、禁食的目的已经修改,术前禁食水管理的目标为:①减少胃内容物容量,防止胃酸 pH 值过低,避免出现围手术期胃内容物返流而导致的误吸;②防止脱水,维持血液动力学稳定;③防止低血糖;④防止过度禁食禁饮所致的饥饿、恶心呕吐及烦燥不安等不适。

综合以上证据,根据创伤骨科患者的特点,现对术前禁食水时间作出以下推荐:对于不同类型的液体、固体食物,手术麻醉前建议禁饮、禁食时间见表。

注:上述推荐意见同样适用于儿童患者,缩短儿童术前禁食禁饮时间同样有助于改善患儿主观感受,且便于父母配合。目前,各大国外指南和专家均推荐母乳的最短禁食时间为 4 h,配方奶粉最短为 6 h。
推荐:对于不同类型的液体、固体食物,骨科手术麻醉前建议禁食时间见表。推荐等级:强烈推荐

对该推荐的几点说明:

1)适用人群:上述推荐意见适用于在麻醉或镇静下接受择期手术的所有年龄段的健康患者。

2)禁忌人群:

①骨科急诊手术患者;

②各种形式的胃肠道梗阻患者;

③上消化道肿瘤患者;

④病理性肥胖患者;

⑤妊娠期女性患者;

⑥胃食管返流及胃排空障碍患者;

⑦糖尿病患者(视为相对禁忌);

⑧困难气道患者;

⑨其他无法经口进食患者。

3)清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡(不加奶),但不包括含酒精类的饮品。除了对饮料种类有限制以外,对饮料摄入的量也有要求,麻醉前 2 h 可饮用的清饮料量应 ≤ 5 ml/kg(或总量 ≤ 400 ml)。

4)牛奶等乳制品胃排空时间与固体食物相当。牛奶和配方奶的主要成分为牛或其它动物的乳汁,其中酪蛋白和饱和脂肪的含量较高,容易在胃内形成较大的乳块,不利于消化,其在胃内的排空时间明显长于母乳,因此牛奶和配方奶往往被视为固体类的食物,需要更长的禁食时间。

5)淀粉类固体食物主要指面粉和谷类食物,如馒头、面包、面条、米饭等,其主要成分为碳水化合物,含有部分蛋白质,脂肪含量少。由于胃液内含有淀粉酶和蛋白酶,因此其在胃内的排空时间明显短于脂肪类食物,其中淀粉类食物的排空时间短于蛋白类食物。

6)脂肪类固体食物主要指肉类和油炸类食物,由于其脂肪和蛋白含量高,且胃内缺乏相应的消化酶,因此其在胃内的排空时间也较长。


(二)术前葡萄糖预处理 


如果不能进食,以每分钟 5 mg/kg 的速度静脉输注葡萄糖也能达到类似的效果。目前欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指南推荐对多数择期手术的患者,术前口服含糖饮品,对于不能进食的患者,应通过静脉途径给予糖负荷 [4]。

术前口服液态糖使用的是多糖,以麦芽糖糊精为主,市售含糖饮品含糖浓度 12% 至 32% 不等,以 12.5% 含糖饮品最为常用。糖负荷的时间推荐术前 12 h 和 2~4 h,临床上成人患者多在手术前一天夜间口服 800 ml 含糖饮品,手术当天术前 2 h 口服 400 ml 含糖饮品 [5]。应尽量在少的容量负荷下达到足够的胰岛素反应。

指南规定,如果患者在术前需进行肠道准备或因某些原因不能进食,则可在夜间给予患者 800 ml 浓度为 12.5% 的碳水化合物液口服,这项操作也在临床被广泛验证与应用。所有患者均应在术前摄入 400 ml 碳水化合物液以调节患者的代谢状态。

如果手术定于下午进行,患者应每小时摄入 200 ml 碳水化合物液直至术前 2 h。若手术定于傍晚进行,则可在患者吃早饭后给予患者 6 h 的碳水化合物液静脉滴注 [6]。


推荐:对无经口进食禁忌患者,推荐术前给予糖负荷,可于术前夜间、手术 2 h 分别给予 800 ml 和 400 ml 含糖饮品。对有经口进食禁忌者,推荐经静脉给予糖负荷。


(三)术后恢复饮食意见 


术后及早恢复肠道内营养对患者术后康复同样至关重要。对于骨科手术患者,因未涉及胃肠道、不引起或较少引起全身反应,麻醉清醒后,无恶心呕吐即可进食。李庭等对创伤骨科择期手术患者的研究也表明,术后清醒即恢复进水进食,未导致不良事件发生。Meta 分析表明,术后早期恢复进食,有助于降低患者并发症的发生率,促进术后康复。

目前研究证实,每 30 min 口服 50 ml 清流质和水,不会引起恶心和呕吐,并可增加患者的舒适性,同时促进肠蠕动功能的恢复。术后患者饮食的恢复,应根据患者的耐受程度,由液体向流食、半流食和固体食物过渡,并遵循由少到多的原则,直至恢复正常饮食。



推荐:①患者术后一旦清醒即可进食清亮无渣流食,如无不良反应,1~2 h 后即可进行正常饮食;②术后第 2 天应停止静脉补液。当天清晨应给予患者普食,并且之后每餐均给予患者普食;③术后目标饮水量,第 1 天为 500~1000 ml,第 2 天为 1000~1500 ml,第 3 天为 1500~2000 ml。

注意点:

①进饮、进食的先决条件是患者清醒且有食欲;

②有明显术后恶心、呕吐者不考虑进食;

③每次先以少量饮水作为先导,看患者反应再决定是否继续进食。


上述推荐不适用于:①预计术中出血 >1000 ml:防止应激性溃疡问题;②手术时间 >6~8 h,因存在药物蓄积问题应适当延长术后进食水时间;③特殊部位手术:如骨盆手术对肠道功能有影响。


(四)术后体位 


近年来由于腰硬联合麻醉的应用,现在的针内针腰麻术后发生头痛的几率大大减少,可以不用去枕平卧。

事实上去枕平卧会带来一系列不良反应。水平卧位会使得肺功能残气量降低,肺泡通气减少,这是术后患者平卧后缺氧的主要原因,半卧位最有助于术后患者的氧合,这解释了改为半卧位后可以迅速改善患者氧合的原因。在术后患者神志尚未完全恢复时,将手术室推床背部抬高可以使患者背部和头部抬高。平卧后,会使舌根和其他多余的组织后坠更严重,特别是阻塞性呼吸暂停患者。

目前,ASA 指南建议苏醒期在半卧位的情况下拔管和恢复,以防止平卧位出现氧合障碍 [7]。循环方面,平卧可使回心血量增加,对心功能不好者,很难适应,且术后低血压患者平卧后对脑灌注无益。

如果存在硬膜外打穿,导致脑脊液渗漏,应予以对症处理,可暂时去枕平卧,必要时可改为俯卧位。

推荐:全身麻醉或椎管内麻醉患者术后无需常规去枕平卧,可采取半卧位或适当在床上活动。


(五)骨科急诊手术患者的术前禁食禁饮管理 


急诊手术患者通常面临着复杂的临床问题,因此术前的禁食禁饮问题也应得到特殊关注。研究表明,急诊手术患者发生吸入性肺炎的风险是择期手术患者的 4.1 倍,即便如此,其发生率仍处于较低水平,约为 0.1%。目前,对于急诊手术患者的术前禁食禁饮时间缺少足够的循证医学证据。2010 年,北欧针对急诊全身麻醉手术的指南指出,对于非吸入性肺炎高风险患者,术前禁食禁饮管理可按择期手术处理,即清饮料禁食 2 h,固体类食物禁食 6 h。吸入性肺炎高风险患者包括各种形式肠梗阻患者、妊娠期女性、食管裂孔疝或胃食管返流患者、术前出现过恶心、呕吐患者、病理性肥胖患者、糖尿病患者、术前口服阿片类药物患者以及严重疼痛或病情极度危重的患者。对于无法达到术前禁食禁饮时间要求或存在吸入性肺炎高风险患者,急诊手术麻醉应按照饱腹状态处理,建议由有经验的麻醉医师实施麻醉。

推荐:对非吸入性肺炎高风险患者,骨科急诊手术前的禁食禁饮时间要求同择期手术。对无法满足术前禁食禁饮时间要求或存在吸入性肺炎高风险的患者,急诊手术麻醉应按照饱腹状态处理。


参考文献:

1.MaLtby JR. Fasting from midnight--the history behind the dogma[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2006,20(3):363-378.DOI;10.1016/j.bpa.2006.02.001.

2.Ljungqvist O, Soreide E. Preoperative fasting[J]. Br J Surg,2003,90(4):400-406. DOI: 10.1002/bjs.4066.

3.Lambert E. Carey S. Practice guidoline recomnoendations on perioperative fasting: a systcmatic review[J], JPEN J Parenter Enteral Nutr,2016,40(8):1158-1165. DOI: 10.1177/0148607114567713.

4.Weimann A, Peter G, Dileep NL, et al. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients[J].J Intensive Care Soc,2009,10(1):13-15.

5.Dilmen OK,Yentur E, Tunali Y, et al. Does spanoperative oral carbohyclrate treatment reduce the postoperative surgical stress response in lumbar dise surery?[J], Clin Neurogurg.2017,153:82-86. DOI:10.1016/j.clineuro.2016.12.016.

6.Gustafsson UO, Nygren J, Thorell A, et al. Pre-operative carhobydrate loading may be used in type 2 diabetes patients[J]. Acta Anaesthesiol Seanc, 2008,52(7):946-951. DOI:10.1111/j.1399-6579.2008.01599.x

7.Murphy C,Wong DT. Airway management and oxygenation in obese patients[J].J Can Anuesth.2013,60(9):929-945.DOI:10.1007/s12630-013-9991-x

8. 骨科手术围手术期禁食禁饮管理指南 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2019, 21(10): 829-834. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2019.10.001

来源:深圳大学总医院麻醉科

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<![CDATA[警惕!碎片化思维正在耽误 200 万年轻医生,弯道超车只需这 1 点]]> 2021-01-19 10:17:39.0 900x600.png

药药常常问周围的医生朋友一个问题:
行走临床,最重要的是什么?

是健康的身体,能熬住一个接一个的夜班?是强大的记忆力,能拿下一次接一次的医考?
还是耐心的性格,能安慰一群接一群焦虑的患者?
最后得出的共识是:不断学习的能力!让你在战场般的临床救命治人,无往不胜!
医生大概是最需要终身学习(压力最大)的职业了!

医生们常常在问:临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?


一周实现「执考通关」你敢信吗?

我们「珍惜时间」的方式开始变了。

珍惜到倾向于5分钟读完一篇 paper」、「一周实现执考通关」……享受快餐时代的高速消费时,碎片化的弊病已经开始席卷。

向职场看去:工作几年后,不少人都会有这样的体会,常规工作觉得枯燥,鸡肋一样食之无味,而创造性工作,又害怕探索新方向需要投入太多精力,已经没有这样的热情了。

这是思维碎片化的职场倦态:碎片化思维正在耽误200万年轻医生,如何弯道超车?

拒绝碎片化思维,即可弯道超车


时代的步子快到令人恍惚,今天,新潮流涌起,明天,我们的世界又大变模样。虽有 99% 的人已经沦陷于碎片化记忆、学习、工作和生活,但还有 1% 的高手,往往在碎片化信息时代中杀出重围。
这背后的秘诀,便是「搭建知识体系」。把信息的孤岛聚合成庞大的知识森林,是年轻医生们和碎片化信息时代最有力量的一次对决。
当我们拥有了自己的临床知识体系,把一些零碎的,分散的知识进行整合,形成有联系的整体。遇到临床问题时,我们都可以迅速找到需要的内容,更好地了解问题,分析问题、解决问题。
掌握这个秘籍,你就和科室里其他年轻医生逐渐拉开差距。做出成绩,让主任看到,都不是问题。



如何搭建你的临床知识体系?

构建一个你专属「知识体系」,需要运用一个好的临床工具做到两件事:广泛收藏、整合思考最终成功搭建体系。这两个诀窍,在用药助手 App 里都能做到!

(一)广泛收藏


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(图片来源:用药助手 App)


(二)整合思考


没有经过整合的知识,只是一盘散沙。

药药医生小伙伴们曾说:有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

目前,国外已经有一些辅助临床诊治的数据库,但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。

而现在,国内也有了!(当然,我说的,肯定不是某度

丁香园-「用药助手」一直关注着这一领域,通过大量的调研论证,以贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以疾病为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库。现已上线 1500+ 疾病的诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、用药、预后,这就是更适合中国医生临床的「秘籍」

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<![CDATA[2021 最新公立医院急招岗位:应往届不限,部分提供住宿]]> 2021-01-15 17:37:02.0

本周丁香人才汇总了全国省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。 

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◆北京(点击下方医院名称查看详情)  

北京航天总医院解放军总医院第六医学中心北京市丰台区铁营医院北京市顺义区第二医院北京急救中心国家康复辅具研究中心附属康复医院 

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无锡市惠山区洛社镇卫生院张家港市第五人民医院无锡市惠山区阳山医院(惠山区职业病防治院)无锡市惠山区中医医院江苏镇江市精神卫生中心泰州市姜堰中医院 

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<![CDATA[【用药问答】以腹痛为主要不适症状,优选哪种药物?]]> 2021-01-15 16:52:23.0 CMS用药问答600x200.png

【今日问答】

以腹痛为主要不适症状,优选哪种药物?

A.解痉剂

B.易蒙停

C.容积性泻药

D.观察

E.5-羟色胺摄取抑制剂

解析 : 

解痉剂(选A)目前使用较为普遍的是选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂,或离子通道调节剂。抗胆碱能药如阿托品、颠茄、莨菪碱类也能改善腹痛症状,但需注意不良反应。易蒙停止为止泻药(B )。容积性泻剂为泻药(C )。内脏止痛剂5-HT3(E )受体阻滞剂如阿洛司琼,能改善腹泻型患者的腹痛及大便次数,可引起缺血性结肠炎等不良反应,使用时需注意。如患者病情较轻,不影响工作及生活,可适当观察(D )暂不予应用药物。

>> 上期回答 : 重症一氧化碳中毒患者最有效的治疗措施?


【延伸问题】

腹痛患者诊断不明确时可以用吗啡么?

答:诊断不明确之前,可适量使用解痉药,且禁用吗啡……

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评论区参与回答【延伸问题】⬆️,人人可得 1 个丁当奖励,「最佳评论」的用户可获得用药助手专业版 1 个月奖励。 

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。   

上期最佳评论:aiqiuo(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)  

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<![CDATA[总蛋白、白蛋白、前白蛋白 | 肝功能检测一文读懂]]> 2021-01-15 10:53:35.0
肝功能检测中反映肝脏合成贮备功能的项目包括:总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等。 


总蛋白和白蛋白


TP 可分为白蛋白和球蛋白两类,具有维持血管内正常胶体渗透压和酸碱度、运输多种代谢物、调节被运输物质的生理作用等多种功能,并与机体的免疫功能有着密切的关系。

TP 水平主要反映肝脏合成功能和肾脏病变造成蛋白质丢失的情况。白蛋白(又称清蛋白,albumin,Alb)是由肝实质细胞合成,在血浆中的半寿期约为 15 ~ 19 天,肝细胞中几乎没有储存。


01 TP 受哪些因素影响?

TP 的生理性波动:如直立体位由于体液分布原因,血液相对浓缩,而长久卧床者血液较直立体位稀。因此长久卧床者血清总蛋白比直立活动时要低。由于肝功能不成熟或衰退,新生儿血清总蛋白可比成人低 5 ~ 8 g/L,60 岁以上的老年人约比成人低 2 g/L。

TP 受某些药物影响:使用促皮质激素、皮质类固醇、雄激素、生长素、胰岛素等可使总蛋白升高;使用抗癫痫药、吡嗪酰胺、利福平、避孕药等药物可使其结果偏低。  下列情况可影响 TP 测定结果:

①使用止血带加压时间过长;直立数小时后抽血;标本保存不当。
②长期卧床、大量输液等可使结果偏低。
③测定结果假性升高:使用低分子右旋糖酐、高脂类血标本。
一般来说,血清总蛋白及白蛋白增高:主要由于血清水分减少,总蛋白浓度增加,而全身总蛋白量并未增加。
那么,总蛋白和白蛋白的指数,到底该怎么看呢?


02 TP 和 ALB 如何解读?

病理性总蛋白及白蛋白降低:

总蛋白 < 60 g/L 或白蛋白 < 25 g/L 称为低蛋白血症,临床上常出现严重浮肿及胸、腹水。

①肝细胞损害:常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。
②白蛋白减少常伴有 r 球蛋白的增加,白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比。如 ALB 持续下降,提示肝细胞坏死进行性加重,预后不良;如治疗后 ALB 上升,提示肝细胞再生,治疗有效。
③营养不良:摄入不足或消化吸收不良。
④蛋白丢失过多:如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大出血等。
⑤消耗增加:结核、甲亢、恶性肿瘤等。
⑥血清水分增加:水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。
⑦先天性低蛋白血症。

总蛋白及球蛋白增高:

总蛋白 > 80 g/L 或球蛋白 > 35 g/L,称为高蛋白血症或高球蛋白血症。此时总蛋白的增高主要是球蛋白增高,其中又以 r 球蛋白增高为主,常见原因有:

① 慢性肝脏疾病:慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度与肝脏严重性相关。
② M 蛋白血症:多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。
③ 自身免疫性疾病:SLE、风湿热等。
④ 慢性炎症与慢性感染:如结核病、疟疾、黑热病、麻风病、慢性血吸虫病等。

球蛋白降低:

主要是合成减少,见于:

① 生理性减少:小于 3 岁的婴幼儿;
② 长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂导致的免疫功能被抑制;
③ 先天性低 y 球蛋白血症。

A/G 倒置:

A/G 的比值一般为 1.5 ~ 2.5,如果 < 1,称为 A/G 倒置(可以是白蛋白降低或球蛋白增高)。见于:严重肝功能损伤及 M 蛋白血症,如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。

肝脏是身体中合成 ALB 的唯一器官,临床发现肝硬化的患者,均存在不同程度的 ALB 水平下降,而且均存在球蛋白水平的升高,后者是因为肝硬化导致的血清免疫球蛋白升高所致 [1]。 


前白蛋白


PA 是完全由肝脏合成的一种蛋白,其半衰期短,仅 1.9 d,当肝脏发生疾病时,血清 PA 浓度会迅速下降,而且它的浓度受临床治疗药物和方法的影响较小,所以它是反映肝脏合成功能的一个敏感和特异性指标,而且是较 ALB、胆红素及 r 球蛋白等更敏感和准确的指标。  血清 PA 是反映肝脏损害及储备功能较理想的指标。

01 哪些疾病影响 PA 值?

研究显示 [3],各种类型肝病的 PA 都比正常水平低,而且越严重的肝病类型其血清 PA 的量越低。重型肝炎患者 PA 越低,病死率越高,且随着病程进展,血清 PA 值明显升高者预后好,血清 PA 值无升高或继续下降者预后差 [4]。

PA 是加快肝细胞合成与分泌的加速运转蛋白之一,而其主要功能是转运甲状腺素与维生素 A,并具备胸腺激素活性,能通过加快淋巴细胞成熟增强人体免疫力。当 PA < 100 mg/L 时应考虑患有肝硬化 [5]。

近年来有大量研究 [6] 表明,脓毒症严重程度与 CRP 水平呈正相关,与 PA 水平呈负相关。在脓毒症患者病程中,动态监测 CRP/PA 比值变化,若其水平持续升高,提示患者感染未控制,机体免疫功能差,蛋白质营养不良,预后不佳 [7]。

有研究显示:血清 PA/总胆红素比值是肝衰竭患者的独立预后因素,对肝衰竭患者的预后预测具有较好的临床判断价值 [8]。
血清 PA 测定可做为鉴定肝硬化代偿期与失代偿期的指标 [9]。

02 PA 值如何解读?

PA 降低见于:

① 营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤;
② 肝胆系统疾病:肝炎、肝硬化、肝癌、胆汁淤积性黄疸。

PA 增高见于 Hodgkin 病。


参考文献

[1] 黄跃斌.血清前清蛋白和 C 反应蛋白的检测在临床疾病中的应 [J].国际检验医学杂志,2011,32(14):1598.

[2] 赵聪亚,乔京贵,陈继龙. 探讨血清白蛋白和球蛋白对乙   型肝炎相关肝硬化的诊断价值. 中国实验诊断学,2015,1(11):1877-1879.

[3] 曾东晓,潘林梅,夏春祥.肝病患者血清前白蛋白检测的临床价值分柝 [J].医学理论与实践,20lO,23(1 1):1314-1315.

[4] 聂新华,向慧玲,韩涛等. 前白蛋白变化率对肝衰竭预后的预测作用. 山东医药,2012,22(44)56-59.

[5] Kanda Y. Pmlibem in the aminto acid sequence of human[J]. J Biol Chem,1974,249(20):6795.

[6] 杨秀清,王昌生,杜春书,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发感染患者血清 PcT、hs-cRP 和 PA 的水平变化分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(13):2945—2947.

[7] 张丽利,于学忠,余姗姗,赵姣. 血清 C-反应蛋白与前白蛋白比值在脓毒症预后中的价值研究. 中国急救医学 2017,37(3):198-202.

[8] 赵紫烟,安雪青,史丽,童国相. 血清前白蛋白/总胆红素比值对肝衰竭患者预后的预测价值. 中国现代医学杂志,2017,27(21):75-78.

[9] 虞玲. 肝脏病变患者血清前白蛋白水平变化及意义. 山东医药,2011,51(14):108-109.                        

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<![CDATA[最新!国家药监局公布:酚酞片和酚酞含片注销退市!]]> 2021-01-14 14:12:04.0 刚刚,国家药监局发布《国家药监局关于注销酚酞片和酚酞含片药品注册证书的公告(2021年 第6号)》,两个常用药由于存在严重不良反应,停售召回,注销退市。

根据《中华人民共和国药品管理法》第八十三条规定,国家药品监督管理局组织对酚酞片和酚酞含片进行了上市后评价,评价认为酚酞片和酚酞含片存在严重不良反应,在我国使用风险大于获益,决定自即日起停止酚酞片和酚酞含片在我国的生产、销售和使用,注销药品注册证书(药品批准文号)。

已上市销售的酚酞片和酚酞含片由生产企业负责召回,召回产品由企业所在地药品监督管理部门监督销毁。

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常用药退市,2021年或许还有更多

医生们都知道,酚酞片主要用于治疗习惯性顽固性便秘。

随着2020年7月1日新版《药品注册管理办法》的正式实施,国家药监局加快了部分药品的退市工作。

据不完全统计,2020年全年,国家药监局发布多则公告,总计已有409个药退出市场。

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总结来看,常用药退市的原因主要有几个方面:

一、缴费注册成本高昂,加速低利润品种退市;

二、出现严重不良反应品种,必须退市;

三、扎推注册品种,陆续启动退市;

四、批文转让机制尚不成熟,只能退市。

酚酞片与酚酞含片,作为2021年最新公布的常用药退市案例,退市的原因也和安乃近退市一样,属于存在严重不良反应的品种,经评估后,风险大于收益,而启动退市。

根据业内观点来看,不论是哪一种原因退市,随着新版《药品注册管理办法》的实施落地,2021年,或许还有更多类似品种将启动退市程序。

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用药助手已对 App 内「酚酞片」&「酚酞含片」说明书进行注销标注说明,请医护朋友们注意~

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附:酚酞片和酚酞含片生产企业名单

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<![CDATA[泰州市人民医院腹腔镜下袖状胃切除术病例分享(含完整手术视频)]]> 2021-01-12 17:01:58.0 近年来,腹腔镜袖状胃切除术已成为在全球范围内施行最多最广泛的减重手术方式。术后近期并发症的发生、术后 30 日内非计划再次入院或再次手术,与手术操作密切相关,采取规范的腹腔镜袖状胃切除术,可以在减少并发症和获得良好减重效果、缓解肥胖相关合并症之间获得一个较好平衡。

此外,为达到最优的近、远期临床结局,开展此手术的单位及手术团队,需要建立多学科团队,进行规范的术前诊断、术前评估及多学科综合治疗、以及术后综合管理、随访。

泰州市人民医院胃肠减重外科近日完成一例腹腔镜下袖状胃切除手术,与各位同行分享交流。

手术病人情况介绍

性别:女

年龄:26 岁

主诉:剖宫产术后 5 月内体重增加二十余斤

BMI:身高 153 cm,体重 95 Kg,BMI:40.6 kg/m2。

无代谢综合征。

完整手术视频

ccvideo


手术步骤详解

  • 第一步:体位布局、套管穿刺

建立气腹,脐旁左侧用尖刀切开一 1.5 cm 纵切口,两位助手用两把巾钳在切口两侧提起腹壁,穿刺置入气腹针,确保气腹针进入腹腔,开始向腹腔注入 CO2 ,气腹压力调节为 12-15 mmHg,后置入 10-12 mm 套管作为观察镜通道,观察孔建议使用可视 Trocar,在观察镜引导下置入,右侧锁骨中线肋缘下 3-5 cm 置 5 mm 套管作为辅助操作孔,右锁骨中线平脐上方置 12 mm 套管作为主操作孔和用于切割吻合器进行胃的切割,左侧锁骨中线肋缘下 3-5 cm 置 5 mm 套管作为辅助操作孔。

  • 第二步:确认幽门、分离大网膜、游离胃后壁

进入腹腔后首先全面探查腹腔有无粘连及气腹针损伤;巡回护士或者麻醉师协助经口置入 36-40Fr 胃校正管(Bougie)并排空胃量取自幽门距离确定离断大网膜的标界线,即过幽门 3-6 cm 开始切割胃。

使用超声刀或能量器械在胃结肠韧带中间无血管区打开一个窗口,进入网膜囊后使用超声刀或能量器械在胃网膜血管弓内沿胃壁向幽门侧继续离断胃结肠韧带(如图),注意离断胃网膜血管操作过程中不要进入幽门上平面或进入幽门 2 cm 以内,避免损伤胃网膜右动脉,自幽门侧胃后壁开始从右向左依次游离胃后壁,打开胃后壁与胰腺体间膜性结构;保证胃袖状切除术期间的正确暴露。

  • 第三步:游离胃底、显露左膈肌脚

在脾门处,胃结肠韧带延续为胃脾韧带,其为覆被胃前后壁的腹膜于胃大弯左上部处两层贴合形成,其内有胃短动脉和胃网膜左动脉及其伴行静脉,分别安全凝断胃短血管;在靠近左侧膈肌角处,通常有一支胃短血管通过胃底后方靠近小弯侧进入胃,应切断此血管以保证胃底完全游离。

接近脾上极部位胃和脾脏间距小,超声刀分离该处时应靠近但不贴紧胃壁进行以避免操作方向偏离进入脾门,造成损伤或出血,如贴紧胃壁,超声刀或能量器械的热损伤可能导致胃壁缺血,增加术后漏的风险。继续向上游离胃膈韧带;暴露胃食管结合部和左膈肌脚。左膈肌角的彻底显露,标志着胃底完全游离,膈肌脚处通常有一支膈血管走行,一般不切断此血管。

  • 第四步:切割胃大弯、制作袖状胃

切割起始点与幽门的距离需考虑在降低幽门窦容量的同时保留幽门功能。通常选取距离幽门 2-6 cm 作为切割起始点。胃角切迹处为术后狭窄的主要部位,切割时适当远离胃角切迹避免术后狭窄。切除时胃的牵引:切割吻合器行胃切除时需保持胃匀称的侧向牵引,避免胃前后壁的旋转,以减少狭窄的发生率。

最后一枪建议距离 His 角 0.5-1.0 cm(胃食管结合部脂肪垫外侧)进行,即须离胃食管结合部一定距离 ;胃食管结合部血供差 ,损伤后可能造成缺血及增加吻合口漏风险。

  • 第五步:加固胃切缘、复位大网膜

可吸收线连续浆肌层缝合包埋加固,将胃大弯切割线内翻包埋或者进行全层缝合加固,达到止血的作用;胃切割线与已被离断的网膜行间断缝合。缝合时需保持胃支撑管在位;使用可吸收线进行胃切缘加固缝合。

  • 第六步:取出标本、冲洗、缝合戳孔

通过 12 mm 切割器的穿刺孔进行。术中可进行必要的冲洗。标本取出后,直视下拔除 12 mm 套管,检查有无出血,根据术者经验以及术中具体情况,可选择是否留置腹腔引流管。

泰州市人民医院胃肠减重外科

泰州市人民医院胃肠减重外科,东 14 病区。团队常规开展手术:胃肿瘤,结直肠肿瘤,胃肠道良性疾病,腹壁疝,肥胖症,糖尿病手术,腹腔肿瘤。

专家介绍

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曹赣,主任医师,大连医科大学硕士生导师,从事临床医疗工作 20 余年。

中国医师协会微无创医学医学专业委员会第二届委员会外科单孔学组委员,江苏省研究型医院学会胃肠 MDT 专业委员会常务委员,中国医师协会应用技术委员会江苏专家组委员。

研究方向是胃肠道肿瘤的诊断和治疗、肥胖减重代谢疾病的诊断和治疗。

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陈德虎,副主任医师,博士后,从事临床工作 6 年。

主持省市级基金 3 项,发表多篇 SCI 论文。

研究方向是胃肠道肿瘤的诊断和治疗、肥胖减重代谢疾病的诊断和治疗。


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缩略图来源:站酷海洛

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<![CDATA[AST vs ALT 分不清?一文帮你搞定!]]> 2021-01-12 10:23:17.0
临床工作中,肝肾功能检验报告(生化报告)结果回馈后,我们常常会粗略看看结果:哦,肝功能正常,或者肝功能异常,这样简单的下个判断,便不再进一步探寻。但其实不然,肝酶能告诉我们的东西还有很多。下面就为大家简要分析一下我们最常见的两种肝酶,谷丙转氨酶和谷草转氨酶。


谷丙转氨酶


谷丙转氨酶(丙氨酸氨基转移酶,ALT 或 GPT)存在于各种细胞中,尤以肝细胞为最,主要存在于肝细胞的胞浆内(这点要记住哦,与谷草转氨酶有区别)。

ALT 是在通过转氨基作用把谷氨酸变成丙氨酸过程中起催化作用的酶。转氨酶在肝脏内的含量约为血中含量的 100 倍,肝细胞内 ALT 的浓度比血清中高 1000~5000  倍。正常时,只要少量释放入血中,血清中酶的活性即可明显升高。

当肝细胞膜的通透性发生改变,ALT 就从细胞内溢出到循环血液中,只要有 1% 的肝细胞坏死,便可使血中酶活性增高 1 倍,因此转氨酶尤其是 ALT 是急性肝细胞损害的敏感标志 [1]。ALT 与 AST(谷草转氨酶)相比,迄今仍以 ALT 更为敏感,特异性也更强,临床上实用价值更大。

其实,很多原因都能造成肝细胞膜通透性的改变,比如疲劳、饮酒、感冒甚至情绪因素等等。由上述原因造成的转氨酶增高,一般不会超过 60 个单位,而当转氨酶值高于 80 个单位时,就有诊断意义了 [2]。

需要强调的是,只要肝脏发生了炎症、坏死、中毒等损害,ALT 就会从肝细胞释放入血,ALT 的升高只是表示肝脏可能受到了损害。

以下情况均可导致 ALT 升高:

① 生理性:正常妊娠、妊娠中毒症、剧烈运动、营养不良、月经期等可致 ALT 升高;

② 肝脏本身疾病:各种细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫、癌变等等导致的肝脏病变、脂肪肝。

③ 肝后性:胆道、胆囊及胰腺疾病、胆道梗阻等;

④ 全身性:除了肝脏外,其他脏器如心、肾、肺、脑、消化道、睾丸、肌肉、血小板等也含有此酶,因此当发生心肌炎、心衰、肾盂肾炎、大叶性肺炎、肺结核、流感、麻疹、系统性红斑狼疮、甲亢、糖尿病、风湿热、白血病,寄生虫病、传单、布氏杆菌病、心梗等疾病时,也可导致 ALT 升高。

多数实验室检查中 ALT 的正常范围是 0-40 单位,大部分专家认为:如果 ALT 血清值超过正常上限 2.5 倍(100 单位),并持续半个月以上,可考虑肝胆疾病;如果测定值超过正常上限 20  倍(800 单位),一般可确认是由肝胆疾病所致。

医学决定性水平:

① 300 单位以上:是肝细胞严重损害的危险值;

② 40 单位以上:应检查生物学变异(如肥胖、药物等);

③ 20 单位以下:基本可以除外生物学变异和病理学改变 [3]。

我们在临床上常常注意肝酶升高的情况,但对于 ALT 活性减低不好判断。有些实验检查正常值有最低值时,也要注意 ALT 活性降低,多见于磷酸吡哆醛缺乏症、肝病终极状态、肾透析、肾功能不全等。

需要注意的是,ALT 活性的变化与肝脏病理组织的改变缺乏一致性,有的严重肝损害患者 ALT 并不升高,因此肝功能损害需要综合其他情况来判断。


谷草转氨酶


谷草转氨酶(天门冬氨酸氨基转移酶,AST 或 GOT)在肝脏内的 AST 有 2 种同工酶,分别存在于肝细胞的线粒体(mAST)和胞浆内(sAST)(瞧,这点和 ALT 不同哦)。在肝细胞轻度病变时,仅 sAST 释放入血,而当病变严重时,mAST 也释放入血。故血清 AST 活性随肝细胞损害的程度增高。

当肝细胞损伤时,ALT 首先入血,当肝细胞严重损伤、危及线粒体时,AST 也会进入血中。感染肝炎和肝病时,AST 随 ALT 较小幅度升高,或虽幅度较大但时间短暂,可能主要是 sAST,临床意义与 ALT 相同;当 AST 增高超过 ALT,虽幅度并不太大但持续时间很长时,可能主要是 mAST ,提示病变的慢性化和进展性 [4]。

肝炎患者的数值若居高不下,反映的是肝细胞炎症始终未停止,肝细胞肿胀、坏死等病变持续存在。肝脏病程过长、慢性化程度高、肝细胞实质损害重、预后较差者、早期肝硬化及肝硬化者,通常表现为 AST 值偏高,此时 ALT/AST 的比值小于 1。

谷草转氨酶以心脏中的活力最大,其次是肝脏,所以虽然对于心脏病变已有更敏感、更特异的指标,但在心肌酶谱的检测中还有 AST 这项。

值得注意的是:

① 急性软组织损伤、剧烈运动、妊娠期、进食、饮酒、熬夜、药物、过于劳累或者吃过油腻食物等可出现一过性 AST 升高,必要时可复查一次。

② AST 活性减低一般没有意义。

③ ALT、AST 比值在两者都升高时才有判断肝病的病程和预后的意义。

④ AST 升高达正常值的 10  倍正常水平以上,提示肝缺氧和结石性胆管堵塞。



参考文献

[1]  张效敏, 芦瑞萍, 海秀玲等. 浅析谷丙转氨酶水平与肝脏病理性改变. 医药前沿,2019,9(11):32-33.

[2]  王惠敏, 方素华. 谷丙转氨酶升高的原因、危害及其注意事项. 中国保健营养,2018,28(18):103.

[3] BergmeyerHU,Herder M,Rej R. International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) Scientific Committee, Analytical Section:approved recommendation (1985) on IFCC methods for the measurement of catalyticconcentration of enzymes. Part 3.I FCC method for alanine aminotransferase (L-alanine:2-oxoglutarate aminotransferase,EC 2.6.1.2) [J]. J Clin Chem Clin Biochem,1986,24(7):481-495.

[4]  Hasanjani Roushan MR, Hajiahmadi M, Shafaie S. Histopathological features of liver and its relation to serum transaminase levels in 91 cases of anti-HBe-positive chronic hepatitis B[J].1nf J ClinPract,2005,59(7):791-794.

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<![CDATA[当带状疱疹病毒遇上艾滋病毒,将会出现什么样的叠加效应?]]> 2021-01-12 10:02:50.0 艾滋病,病原体为人类免疫缺陷病毒(HIV),病毒感染人体后主要侵犯免疫系统,包括 CD4+T 淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等,主要表现为 CD4+T 淋巴细胞数量不断减少,最终导致人体细胞免疫功能缺陷,引起多种机会性感染和肿瘤的发生。

带状疱疹(HZ)是由水痘-带状疱疹病毒引起的感染性疾病,首次感染后病毒潜伏在背根神经节,当年龄变大或免疫力下降时,病毒再次繁殖复制。该病毒具有嗜神经及皮肤特性,主要表现为皮肤红斑水疱并伴有不同程度的神经痛。

有数据表明 HIV 阳性感染者发生 HZ 的概率将增大 7 倍,因此当带状疱疹病毒遇上与人体免疫力相克的艾滋病毒,将会出现什么样的叠加效应呢?

一般情况

在男女发病比例中,男性常多于女性,发病年龄为 40 岁左右,男性发病年龄多大于女性,这说明 HIV 合并 HZ 感染与性活跃的中青年男性关系较为密切;此外春夏发病多于秋冬季节,与带状疱疹的好发季节有所差异。

临床表现

绝大多数病人皮损比较广泛,常表现为严重的炎症渗出,水疱数量可达成百上千个,易引起大疱、血疱及合并皮肤感染,局部可伴有溃疡,患处疼痛和瘙痒明显(如下图)。

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发作特点

首次发作约占 83%,复发患者约占 17%,HZ 的复发与感染 HIV 后体内特异性 T 细胞免疫水平下降有关。伴有发热者比例为 65%,以中低度热为主。57% 的病人以带状疱疹为主要症状收治入院,43% 为 AIDS 住院期间发生的皮疹。伴有血疱的约 25%,伴有大疱的约 33.3%,合并细菌感染的约 26.1%。

神经节段分布

以单一神经节段受损的为 87.8%,其中以肋间神经区和腰骶神经区为主,其余基本为累及 2 个神经区域,细胞免疫受损更明显。

神经痛情况                                                                                               

不伴疼痛

--

6%

轻度疼痛

疼痛可忍受,日常生活不受明显影响,睡眠不受干扰

35%

中度疼痛

疼痛明显,需要服用止痛药物,睡眠受到一定干扰

39%

重度疼痛

疼痛剧烈难以忍受,必须要用止痛药物,睡眠严重受影响

20%


实验室检查

按照美国疾病预防控制中心 HIV/AIDS 临床分类标准,根据 CD4+数量及临床表现,患者疾病分期以 B2(11.6%)、B3(21.7%)、C3(63.1%)为主,这说明艾滋病病情越重,带状疱疹的发病率越高。

从计数趋势来看,CD4+的计数越低,带状疱疹的发病率越高,推断 CD4+T 细胞功能受抑制可能是长期潜伏于神经的疱疹病毒复活、复制的主要原因。而 HIV 载量、CD8+细胞计数对带状疱疹的发病率无明显影响。

皮肤组织学病理检查

在水疱上皮的细胞核中可见嗜酸性包涵体,真皮上部可见血管扩张、水肿及血管周围淋巴细胞和多核白细胞浸润。

预后转归

极少数由于合并多重感染最终导致 MODS 而死亡,大多数可以康复,但皮损消退时间相对较长,易遗留瘢痕及发生带状疱疹后遗神经痛(PHN)。

发生 PHN 的比例约为 15%,一般疗程为 7-14d。镇痛处理和营养神经与普通带状疱疹感染相似,糜烂溃疡面积大者或合并感染者需系统应用抗生素。考虑为 AIDS,不建议使用糖皮质激素,以免引起更严重的机会性感染。

特别提示

以带状疱疹为首发症状,皮损广泛,合并血疱大疱者,或与年龄明显不相符,有必要排查 HIV。

对于复发性带状疱疹的中青年患者,如非肿瘤或长期应用免疫抑制剂者,进行 HIV 排查很有必要。

再激活的 VZV 感染可能发生在 HIV 感染的任何阶段,生殖器带状疱疹要格外注意是否有 HIV 感染。

带状疱疹不仅作为 HIV 感染的一项临床指标,HIV 感染者出现带状疱疹也是 AIDS 发病的前兆。

如病人存在静脉吸毒史,一般的止痛药物效果较差,且可能存在阿昔洛韦耐药现象。

治疗措施

  • 局部皮肤带状疱疹:泛昔洛韦 500 mg,口服,bid 或伐昔洛韦 1 g,口服,tid,疗程 7-10d。

  • 严重皮肤黏膜病变:阿昔洛韦 10 mg/kg,8 h/次,静脉滴注,病情稳定后伐昔洛韦 1 g,tid,直到所有病变消失。

文中数据只是根据文献病例回顾资料分析总结而来,不是大规模的流行病学调查,仅供参考。

1. 郭强. AIDS 合并带状疱疹近况 [J]. 中国艾滋病性病, 2014, 20(3):219-220,225.

2. 杜健群, 卢斯汉, 郭庆. 艾滋病合并带状疱疹 138 例临床分析 [J]. 广东医学, 2014, 35(3):423-425.

3.Berkowitz EM, Moyle G, Stellbrink HJ, et al. Safety and immunogenicity of an adjuvanted herpes zoster subunit candidate vaccine in HIV-infected adults: a phase 1/2a randomized, placebo-controlled study[J]. J Infect Dis, 2015, 211(8):1279-1287. 

4. 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组:中国艾滋病诊疗指南 (2018 版).

5.Ljubojević Hadžavdić S, Kovačević M, Skerlev M, et al. Genital Herpes Zoster as Possible Indicator of HIV Infection[J]. Acta Dermatovenerol Croat, 2018, 26(4):337-338.

6. 梁俊琴, 邹晓辉, 伊力努尔, 等. 合并 HIV 感染的带状疱疹临床特点探究 [J]. 中国艾滋病性病, 2014, 20(11):875-876.

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<![CDATA[用药助手八大宝藏功能,90% 的医生都不知道]]> 2021-01-11 16:00:58.0 无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,写处方、下医嘱都是日常工作。

但临床事务繁多、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「偶尔被难倒」的情况:

这个  XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来...

那个 XX 药能和葡萄糖酸钙配伍吗,想翻书当着患者又有些尴尬...

就像下面这位医生的真实经历:

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<![CDATA[误诊急性胃肠炎输液后死亡,这些病例吓到新手不敢值夜班!]]> 2021-01-08 17:00:19.0 腹痛、腹泻、恶心、呕吐,很多急诊就诊病人,就是以这样的「又痛又拉又吐」的胃肠炎症状为主诉,经过问诊和检查,有一部分病人最终医生会下定急性胃肠炎之外的诊断,单纯「急性胃肠炎」在很多情况下只是表象,如果不仔细鉴别,误诊的可能性会高到你怀疑人生,高到你不敢合眼、不敢接下一个值班。在万方数据库中,以胃肠炎和误诊为关键词初步搜索出竟上千篇文章,这里挑出一些典型病例同大家分享。

第一个就是如标题所述的,诊断急性胃肠炎,输液后死亡。


1 病毒性心肌炎

林威等 - 《临床误诊误治》 - 2017 年 5 期

男,21 岁, 因呕吐、胃部不适 3d 到当地社区医院就诊。门诊未行体格及医技检查,仅依据临床症状诊断为急性胃肠炎,给予甲氧氯普胺 20 mg、5% 葡萄糖注射液 100 ml+肌苷 0. 4 g+维生素 C2 g+维生素 B6 0. 2 g、5% 葡萄糖注射液 250 ml +泮多拉唑钠 40 mg、0. 9% 氯化钠注射液 250 ml 静脉滴注;同时给予口服药维 U 颠茄铝胶囊 (斯达舒) 及多潘立酮。

患者当晚仍诉腹痛不适,次日下午患者被人发现呼之不应,送入上级医院抢救无效死亡。死亡诊断:猝死。死者既往身体健康,无家族病史。因死因不明,患者家属怀疑社区医院存在误诊误治行为,提出尸检申请,于死亡后第 3 天行尸检,尸检主要发现病毒性心肌炎,心肌组织内可见散在以单核、淋巴细胞为主的炎细胞分布,局部可见淋巴滤泡形成,病变以左心室、希氏束周围及瓣膜较重。另见甲状腺炎、喉炎及胃肠炎、胰腺自溶、肺淤血, 灶性气肿、水肿及出血、脾淤血、肾淤血、脑淤血水肿,死因诊断为:重症病毒性心肌炎合并全身多发感染致心力衰竭而死亡。

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误诊原因分析:

病毒性心肌炎患者发病早期易误诊为上呼吸道感染、胃肠炎等一般病毒感染性疾病,分析误诊原因:

①临床表现缺乏特异性:病毒性心肌炎早期症状不典型,多以心外表现首发,常表现为疲劳、咽喉不适、发热等上呼吸道症状或恶心、呕吐等消化道症状。 

②病情变化、发展快:病毒性心肌炎病情变化、发展快,, 少数早期及晚期患者表现出心脏病变时已达到严重心力衰竭或心源性休克, 起病急骤、进展迅速,医护人员常来不及认识疾病患者便已经死亡。

③病因检查存在局限性:从病毒性心肌炎患者心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原及实验室分离病毒的阳性率较低。

④病史询问及查体不仔细:本例首诊医院为基层医院,接诊医生对病毒性心肌炎警惕性不高,病史询问不详细,忽略常规体检重要性,加之医院缺乏必要诊疗设备,易对常见病「先入为主」,直接根据症状进行诊断。


第二个病例,我们收录了心梗,大家接着看


2 急性心肌梗死

张敏,  曹洪梅-《中国误诊学杂志》-2008 年 21 期

女,50 岁,以 上腹痛、恶心、呕吐、腹泻、发热 2d 半就诊。发病前有进食凉面、烤肉史。入院前在社区门诊诊断急性胃肠炎,给予静脉点滴氧氟沙星,头孢唑啉等对症治疗。2d 内症状无好转。原有症状加重,伴有胸闷、烦躁不安。急诊科以急性胃肠炎收入消化科。入院查体:T39℃,BP 130/75 mmHg,双肺呼吸音清晰,HR76 次/min,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝浊音界存在。肝脾肋下未触及。实验室检查:WBC9.2×10^9/L。生化检查:肌酸激酶 4238U/L,肌酸激酶同工酶 2890U/L。急查心电图,窦性心率,ST 段无特异性改变。按急性胃肠炎对症治疗,患者胸闷症状加重,气憋烦躁不安。急查肌钙蛋白为 1.72 ng/L,心内科会诊诊断急性心肌梗死。转入 CCU 监护治疗,给予吸氧、镇静、扩张血管等治疗,症状明显减轻。

误诊原因分析:

(1) 临床症状不典型,急性心肌梗死患者疼痛典型部位在胸骨后或心前区。而有部分患者呈无痛性或不典型部位的疼痛,急性下壁心肌梗死患者心肌病变刺激引起反射性迷走神经对胃肠道的刺激作用,而该患者有可能导致恶心、呕吐、腹泻典型急性胃肠炎症状的饮食史,易被误诊。

(2) 心电图检查提示正常,忽略了非 ST 段抬高型的诊断,而排除心肌梗死的诊断。

(3) 肌酸激酶、肌酸激酶同上酶明显高于正常,未引起重视,导致误诊,从而延误了治疗。

关于急性心梗误诊为胃肠炎的病例,以往公众号文章也有报道,一个 49 岁男性,因呕吐于 2017 年 8 月 14 日 11:00 左右至卫生室就诊。患者当时吐的厉害,伴有恶心、反酸、胸闷,查体温正常,心率稍快,医生初步诊断为急性肠胃炎,予以中和胃酸、补液治疗。输液第一组:碳酸氢钠注射液 150 ml,第二组为能量水。第二瓶刚打上,患者出现了休克,医生立即实施按压抢救,并呼叫了 120。之后被 120 车接走,并诊断为急性心肌梗塞,最终经抢救无效死亡。8 月 18 日,经当地人民调解委员会调解,医方一共补偿患方 11 万元。

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对于上腹痛,很多人的经验就是要警惕心脏毛病,建议都要做心电图进行初步筛查。然而,除了心脏外,血管病变也是一个潜在的杀手,而且不容易识破,譬如主动脉夹层(动脉瘤破裂)及肠系膜动脉栓塞。


3 急性有机磷农药中毒

张传眺,  葛晓忠-《临床误诊误治》2009 年 z1 期

①进食污染蔬菜致群体中毒:本组 4 例,男 1 例,女 3 例;年龄 16-34 岁。以进食后出现腹痛、腹泻伴呕吐 4 小时为主诉同时入院。按照急性胃肠炎予抗感染、解痉、制酸、补液等治疗无效,入院后约 10 小时,4 例症状均加重,全身多汗 (时值冬季)、流涎、胸闷。查体:全身皮肤潮湿,双侧瞳孔直径 0.5-2.0 mm。双肺底闻及少许湿性 I 罗音,心率均>60/min,肠鸣音约 10/min。追诉病史,4 例发病前 1 周均进食过喷洒过甲胺磷的小白菜。急查胆碱酯酶,结果 1949-4007U/L,确诊为急性有机磷农药 (甲胺磷) 中毒。立即予阿托品、氯解磷定及对症处理,治疗 5-16 天,复查胆碱酯酶正常,痊愈出院。

②进食污染蔬菜致重度中毒:患者为 40 岁女性,因腹痛、腹泻、呕吐 1 天入院。诊断为急性胃肠炎,予抑酸、抗感染、解痉、止泻等治疗,症状无缓解。入院后 5 小时,患者出现口腔分泌物增多,口唇、四肢末端发绀,四肢抽搐,逐出现昏迷,呼吸、心率减慢至停止。心肺复苏后呼吸、心搏恢复,追询病史,家属诉患者发病前曾进食小白菜。急查胆碱酯酶 389U/L,确诊为急性重度有机磷农药中毒。立即给予阿托品、氯解磷定等治疗,经治疗 29 天,患者始终处于昏迷状态,患者家属放弃治疗自动出院。

③喷洒农药作业致延迟中毒:患者为 53 岁女性,因呕吐、腹痛、腹泻 3 天,伴乏力、大小便失禁 1 天入院。诊断为急性胃肠炎,予制酸、止泻、补液等治疗。入院后 7 小时,患者意识逐渐转为昏迷,查体:大汗淋漓,皮肤黏膜发绀,双侧瞳孔直径 2.0 mm,呼吸浅慢,心率下降,肠呜音 10/min。追问病史,家属诉患者发病前 2 周曾用有机磷农药喷洒蔬菜,未采取防护措施。急查胆碱酯酶 1291U/L,诊断为急性重度有机磷农药中毒。立即给予阿托品、氯解磷定等处理,经治疗 24 天,复查胆碱酯酶正常,痊愈出院。


误诊原因分析:

①病史提供不详:由于患者及家属对有机磷农药毒性认识不足,入院时均未提供有机磷农药接触史或有意隐瞒病史。

②中毒途径隐匿:本组经皮肤吸收者接触史不清是造成误诊的重要原因。因有机磷为脂溶性,储存在皮下脂肪内,故发病较晚,且临床表现不典型,易被忽视。

③临床表现不典型:本组均以明显消化道急性症状就诊,入院时均无大汗、流涎、瞳孔改变等典型的有机磷农药中毒症状,接诊医生诊断思维先入为主,对以呕吐、腹痛、腹泻患者首先考虑急性胃肠炎,而忽略了与其他疾病的鉴别诊断。

④对病情缺乏深入分析:临床医生对有机磷农药中毒临床表现的复杂性、多样性认识不足,往往只依据症状进行诊断,未深究其发病原因,因而遗漏对有机磷农药接触史的询问。随着病情发展,有机磷农药中毒的临床表现逐渐明显,才追问病史获知发病前有机磷农药接触史,延误诊断导致病情加重。


结尾

急性胃肠炎的诊断埋下了潜在的坑,从病人安全角度来说,胃肠炎甚至只是一个症状组合体,宁可保留" 腹痛待查",也实则不想打出" 急性胃肠炎" 的诊断,在急诊接诊伴有胃肠炎症状的患者,一定要问清楚病史、一定要腹部查体,生命体征一定要先看一看,检查所有结果包括正常和异常项目也都要亲自看一眼,评估要彻底,避免潜在隐患。如果查了都没有其它诊断考虑,除了观察对症治疗效果外,病例中写明告知胃肠炎症状可能隐匿有腹内或腹外其他病情,如腹痛腹泻恶心呕吐等加重或未缓解建议进一步检查或及时急诊复查,并嘱消化内科门诊就诊,此外,对于合并有专科基础疾病的患者,需病例中写明某某专科门诊随诊,实在不放心的先别让患者回家,一边观察一边查资料、寻求专科意见协助诊治等,直到找出元凶。


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<![CDATA[抗生素分类和作用记不清?10 首口诀来帮你!]]> 2021-01-08 16:44:22.0 CMS午间干货600x200.png

1.头孢类抗生素分类:

一拉定唑林氨苄

二呋孟替克丙烯

三肟他啶哌曲松

四代吡肟骑匹马

五代洛林托罗普

内容解释:

一代四种:

头孢拉定、头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄;

二代五种:

头孢呋辛、头孢孟多、头孢替啶、头孢克洛、头孢丙烯;

三代六种:

头孢噻肟、头孢克肟、头孢泊肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松;

四代二种:

头孢吡肟、头孢匹罗;

五代三种:

头孢洛林、头孢托罗、头孢吡普。

 

2.四环素抗菌谱:

二菌四体一虫灵

内容解释:二菌指细菌和放线菌,四体指立克次体、支原体、衣原体、螺旋体,一虫指阿米巴原虫。


3.磺胺类抗菌谱:

二菌一体和一虫

外加结核与麻风

内容解释:二菌指细菌和放线菌,一体指衣原体,一虫指疟原虫。

注:磺胺类不良反应预防:碱化尿液多饮水,定期检查尿常规。


4.抗疟药:

控制疟疾用氯喹,根治须加伯氨喹。

进入疟区怎么办,乙胺嘧啶来防范。

伯氨喹啉毒性大,特异体质慎用它。

内容解释:氯喹是控制疟疾症状的首选药物,进行根治治疗,常用氯喹与伯氨喹联合治疗;疟疾可用乙胺嘧啶预防;伯氨喹啉毒性比其它抗疟药大,易发生疲乏、头昏、恶心、呕吐、腹痛、发绀及药热,停药后自行恢复。少数特异质者可发生急性溶血性贫血(因其红细胞缺乏葡萄糖6-磷酸脱氢酶),立即停药,给予地塞米松或泼尼松可缓解,并静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液,严重者输血。


5.甲硝唑抗菌谱:

甲硝唑药作用灵,原虫滴虫厌氧菌;

肠内肠外阿米巴,效果良好首选它。

内容解释:甲硝唑对原虫、阴道毛滴虫、厌氧菌都有很好的抗菌作用。可抑制阿米巴原虫氧化还原反应,使原虫氮链发生断裂,肠外肠内阿米巴感染首选甲硝唑治疗。


6.青霉素抗菌谱:

窄谱杀菌青霉素,竞争菌体转肽酶;

粘肽合成受干扰,阳性细菌杀灭掉;

过敏反应危险大,一问二试三观察。

内容解释:青霉素作用机制是竞争性抑制转肽酶。使粘肽合成收到干扰;主要作用于G 细菌;其中,青霉素最危险的不良反应是过敏,必须严格规范操作:一问:询问过敏史;二试:用药前做皮肤过敏试验;三观察:用药后观察30分钟。


链葡螺放白肺炭

(廉颇落荒白灰滩)

内容解释:通过说战国时期赵国名将廉颇诈败诱敌“落荒”逃到“白灰滩”一举歼敌的故事,就可以联想记忆起青霉素的抗菌谱包括溶血性链球菌、敏感的金葡菌、螺旋体、放线菌、白喉杆菌、肺炎球菌和炭疽杆菌等。


7.氨基甙类:

氨基甙类杀菌剂,抑制菌体蛋白质;

对抗阴性杆菌灵,链卡还治结核病;

耳肾毒性最严重,控制剂量定慎用。

内容解释:氨基甙类属于杀菌剂,主要作用机制是抑制菌体蛋白质的合成,对G-杆菌有很好的作用;同时,氨基甙类是治疗结核病有很好的效果,是抗结核的一线药物。特别注意的是,其不良反应主要是耳毒性、肾毒性,因此治疗上必须严格控制剂量。


8.链霉素抗菌谱:

链霉素易抗药,迅速持久程度高。

一般感染已少用,配伍用药增疗效。

联合异烟肼,治疗结核病;

配合青霉素,心内膜炎停;

合用四环素,治疗布氏病;

配伍用SD,鼠疫兔热病。

内容解释:链霉素目前抗药性很高,因为其抗药性和毒性反应临床较少单独使用,一般联合用药:

(1)可与异烟肼联合用于结核分枝杆菌所致各种结核病的初治病例,或其他敏感分枝杆菌感染;

(2)可与青霉素联合治疗或预防草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎;

(3)可与四环素联合用于治疗布氏杆菌病;

(4)亦可与磺胺嘧啶(SD)联合用于鼠疫、土拉菌病(兔热病)治疗。


9.氯喹的不良反应:

不良反应比较少,头痛耳鸣胃肠道;

 长期用药易蓄积,须注意血、心眼。

内容解释:氯喹口服一般可能出现的反应有:头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、耳鸣、烦躁等。在大剂量、长疗程用药时,有以下常见的不良反应,需密切注意:

(1)可引起溶血、再障、可逆性粒细胞缺乏症、血小板减少等;

(2)对眼的毒性,因氯喹可由泪腺分泌,并由角膜吸收,在角膜上出现弥漫性白色颗粒,停药后可消失;

(3)氯喹偶可引起窦房结的抑制,导致心律失常、休克,严重时可发生阿斯综合征,而导致死亡。


10.氯霉素的抗菌谱:

老眼昏花

儿女厌养

伤心寒心

复伤寒心

老眼昏花,儿女厌养,伤心寒心,复伤寒心

内容解释:分别指细菌性脑膜炎和脑脓肿、眼部感染、厌氧菌感染、伤寒和副伤寒、立克次体。

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<![CDATA[【临床实例】这十种致命用药搭档,需牢记!]]> 2021-01-08 16:13:19.0 CMS午间干货600x200.png

【前言】药物相互作用 

药物相互作用是指同时或相继使用两种或两种以上药物时,由于药物之间的相互影响而导致其中一种或几种药物作用的强弱、持续时间甚至性质发生不同程度改变的现象。临床上,药物相互作用对患者的影响有三种情况:有益、无关紧要和有害。以下逸仙药师介绍十类有害的药物联合应用,一不小心后果很严重。


病例 1

某患者既往癫痫病史 5 年余,长期口服丙戊酸钠片治疗,因肺部感染使用美罗培南抗感染治疗,几天后患者癫痫发作,监测到丙戊酸钠血药浓度明显下降,遂停用美罗培南,5 天后监测丙戊酸钠血药浓度显著回升,患者癫痫未再发作。

用药分析:

这个病例是由于美罗培南与丙戊酸钠合用时明显降低了丙戊酸钠的血药浓度,导致患者癫痫发作。

不推荐碳青霉烯类与丙戊酸合用,亚胺培南、厄他培南、帕尼培南都可快速降低丙戊酸血药浓度。


病例 2

某患者服用华法令抗血栓,因高血脂医生开非诺贝特治疗,患者服用两种药品后出现出血症状。

用药分析:这个病例是由于非诺贝特与华法令合用时,非诺贝特能够与血浆白蛋白结合紧密,从蛋白结合部位置换出华法令,从而增强华法令的抗凝效应,使 INR 进一步延长,导致患者出现出血症状。为了避免出血并发症,华法林合用非诺贝特时,应当减低口服华法令的剂量,更频繁地监测 INR 直至达到稳定,告知患者报告任何异常的出血或皮肤淤斑。


病例 3

某患者因冠心病长期服用阿托伐他汀降血脂、抗炎、稳定斑块;因感染服用大环内酯类药物克拉霉素片,服用后出现肌肉疼痛、发热、乏力、尿色深等横纹肌溶解症状。随停用药物,磷酸激酶下降,患者症状改善。

用药分析:这个病例是由于克拉霉素为强 CYP3A4 抑制剂,而阿托伐他汀主要通过细胞色素 CYP3A4 代谢,克拉霉素抑制了 CYP3A4,可令阿托伐他汀的代谢减少,血浆浓度升高,从而导致患者出现横纹肌溶解症状。红霉素、克拉霉素也可升高洛伐他汀、辛伐他汀的血药浓度。


病例 4

某患者因免疫系统疾病需长期服用环孢素 A,一天服用了西柚汁,之后血药浓度检测显示环孢素 A 升高,检测血清肌酐值增高,这是由于环孢素 A 血药浓度过高导致肾功能损害。

用药分析:这个病例是由于环孢素 A 主要通过细胞色素 CYP3A4 代谢,西柚汁通过抑制肠道 CYP3A4 和 P-gp,从而降低环孢素 A 的代谢,增加循环中血药浓度,导致药品不良反应的发生。
服用地平类降压药(硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等)的患者也应避免服用西柚汁。


病例 5

某患者因冠心病长期服用阿司匹林抗血栓,改善预后,因骨关节炎同时服用布洛芬抗炎止痛。

用药分析:这个病例是由于布洛芬与阿司匹林同属于非甾体抗炎药,布洛芬与阿司匹林竞争环氧合酶靶点,减弱了阿司匹林预防心血管事件的效应,可增加心血管事件的风险,应避免两者联合使用。小剂量阿司匹林可与对乙酰氨基酚合用。


病例 6

某患者因 PCI 术后需长期服用氯吡格雷抗血栓,同时服用奥美拉唑肠溶片预防消化道出血。

用药分析:氯吡格雷主要通过 CYP2C19 代谢才能产生活性,而奥美拉唑在代谢时可以与其竞争 CYP2C19,使氯吡格雷的药效降低,增加心梗不良事件发生的风险,故不推荐如此联用,建议将奥美拉唑改为对 CYP2C19 抑制作用较轻的泮托拉唑。

病例 7

某 70 岁老人,因上呼吸道感染服用红霉素肠溶片+复方甲氧那明胶囊;服用后出现恶心、呕吐、腹痛、心悸等氨茶碱中毒症状。

用药分析:红霉素可抑制肝药酶,可导致氨茶碱血药浓度升高,复方甲氧那明胶囊也含有氨茶碱,多药联用可增加氨茶碱中毒的风险,加上老年患者代谢功能差,更容易引起中毒,因此,应尽量避免此种联用。复方甲氧那明含有甲氧那明(β-肾上腺素受体激动药)、那可丁(外周性止咳药)、氨茶碱(25 mg/粒)、氯苯那敏(2 mg/粒)。


病例 8

某患者因肺结核长期服用异烟肼+利福平+乙胺丁醇,一次患感冒服用对乙酰氨基酚片止痛退热,服用后出现疲劳、胃肠功能紊乱、肌肉和关节疼痛、黄疸等肝肾功能损害症状,检测转氨酶和磷酸激酶明显升高。

用药分析:异烟肼与对乙酰氨基酚合用时,由于异烟肼可诱导肝细胞色素 P-450,使对乙酰氨基酚形成毒性代谢物的量增加,可增加肝毒性及肾毒性。


病例 9

某患者中暑后,喝了两支藿香正气水,又服下两粒头孢类药物。结果,出现眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、恶心、血压下降等双硫仑反应,被送去医院抢救。

用药分析:藿香正气水中含有 40~50% 的乙醇,酒精在体内代谢生产为乙醛,而头孢类药物会抑制乙醛在体内的代谢,造成乙醛蓄积,引起中毒,严重时可诱发急性肝损害、呼吸暂停甚至死亡。常用止咳药复方甘草口服液中也含有乙醇。


病例 10

某患者因勃起障碍服用西地那非片,因心绞痛服用硝酸甘油,出现严重的体位性低血压,紧急送往医院抢救。

用药分析:硝酸甘油与西地那非两种药物的扩张血管机制相同,存在药效学的协同作用,可增加血压急剧下降风险,两者联用属于禁忌。有研究发现,速效救心丸有一定的降压作用,服用西地那非者也应慎用速效救心丸。


总结

以上所列举的例子主要是由于一种药物影响了另一种药物的药动学,而导致血药浓度增减,进而引起药效或毒性的增强或减弱。临床用药应尽量避免,以免发生毒副作用。


参考文献:

1. 刘治军,韩红蕾等.《药物相互作用-基础与临床》人民卫生出版社 2009 年 11 月第一版

作者:陈楚雄

单位:中山大学孙逸仙纪念医院药学部

来源:逸仙药学 V         

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<![CDATA[血气分析不会看?一表理清常见酸碱失衡]]> 2021-01-08 15:52:17.0 CMS午间干货600x200.png

血气分析是临床各科室医生都需要掌握一项必备技能,看到密密麻麻的指标,你是否能准确快速地解读呢?

1. 熟记常见指标的正常值
pH:7.35~7.45;PaCO2:35~45 mmHg;PaO2:80~100 mmHg;
HCO3 :22~27 mmol/L;BE:-3~+3 mmol/L;SaO2:95~100%;

2. 判断检测结果是否正确
例如对于一个不存在明显缺氧、休克情况的患者,出现 PaO2 不足 60 mmHg,SaO2 低于 80% 的情况,就要怀疑是不是抽到静脉血了;

3. 分析检测结果是否存在异常
包括氧合状态和酸碱失衡类型,PaO2 低于 60 mmHg 定义为呼吸衰竭。而酸碱紊乱类型以下为大家一表总结:


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<![CDATA[史上最全食物嘌呤表,会吃的人不担心尿酸高]]> 2021-01-08 15:32:13.0 CMS用药情报站600x200.png

对于嗜肉如命的群体来说,高蛋白的摄入让他们欲罢不能。吃的时候一时爽,殊不知,长期压抑不住的食欲会让他们比平常人更容易患上第四高——痛风。


据统计,高尿酸血症已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病,目前我国高尿酸血症的患病率达到 13.3%。患者超过 1.8 亿,痛风患者超过 8000 万。


患痛风的原因除了与遗传因素有关外,与生活、饮食有着密切的关系,所以痛风又被叫做吃出来的疾病。预防痛风,一定要管住嘴,对于高尿酸血症及痛风患者而言,知晓怎么吃同样重要。


小社为大家整理了一张 2020 最全「食物嘌呤等级表」,可以发给朋友或者患者,让我们一起远离痛风。


最新食物嘌呤等级表


根据食物嘌呤含量不同,我们将食物分为低嘌呤食物(每 100 克食物含嘌呤小于 25 毫克);中等嘌呤食物(每 100 克食物含嘌呤 25~150 毫克);高嘌呤食物(每 100 克食物含嘌呤 150~1000 毫克)三类。
最新食物嘌呤含量一览表
注:数据为每百克嘌呤含量,单位为毫克,含量排序由左向右,由低到高。



以上为「分类按含量由低到高排列表」,后文为「按低嘌呤食谱、中嘌呤食谱、高嘌呤食谱」排列,方便查询


一.痛风患者主要食谱,低嘌呤含量食物


二.痛风患者未发作期间可少量吃的中嘌呤含量食物

三.痛风患者尽量不吃的高嘌呤含量食物




痛风饮食四避五益

第一,痛风患者避免摄入四类食物
1.  避免高嘌呤食物
生活中我们常接触的高嘌呤食物有动物内脏如肝、肾、脑、肠、舌、胰、脾等;海鲜类如贝类、海鱼、鱼卵、虾蟹、紫菜等;肉汤和肉汁(尤其是火锅汤和老火汤);新鲜蘑菇和豆芽菜等。这些食物痛风患者应避而远之。
2.  避免酒类和含酒精饮料
不同酒类引起的痛风风险不一样,从大到小依次为:啤酒、陈年黄酒>烈酒>干红葡萄酒。啤酒、黄酒等嘌呤含量不算低,喝得越多痛风风险越高。
3.  避免含糖饮料
研究发现,饮用含糖饮料越多,痛风发生风险越高。
4.  避免甜点
甜点中果糖含量较高,会增加尿酸产生;人造奶油制作的甜点所含的反式脂肪酸也会促使痛风发作。另外,甜点热量较高,吃太多易引起肥胖和高胰岛素血症,抑制了尿酸的排泄而使体内尿酸升高。

第二,这五类食物对痛风有益
1.  蔬菜和水果有益
蔬菜食用越多,血尿酸水平越低。平时可多吃莲藕、茭白、芋头、土豆、淮山、慈姑等根茎类蔬菜。
2.  咖啡有益
多项研究显示,每天饮用约 250 毫升的咖啡(包括清咖、奶咖、花式咖啡等),可以降低痛风的风险。
3.  奶制品有益
与不吃奶制品人的相比,经常食用奶制品的人痛风发病率下降 44%。但全脂奶脂肪含量较高,可能会提高痛风风险,建议患者多喝低脂奶。
4.  维生素 C 有益
每天口服 500 毫克维生素 C 可降低血尿酸 20 微摩尔/升,对预防痛风有显著效果。
5.  多喝水有益
对痛风患者来说,每天尿量超过 2000 毫升能降低尿液中尿酸浓度和尿酸性肾结石的风险。患者每日可喝足量的水保证尿量。

作者:羽兮

来源:基层医师公社

参考文献:

[1] 游华玲, 痛风饮食四避五益.[J]. 安全与健康,2018.07(451):51

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<![CDATA[43条急诊值班经验汇总,科室就差你没有了!]]> 2021-01-08 10:24:11.0 CMS午间干货600x200.png

一  

1. 凡颌面以下脐以上疼痛,一律做心电图。

2. 突发辗转不安伴心率血压变化(升高或降低),背部不适应首先考虑主动脉夹层分离。

3. 要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果,否则应怀疑诊断的正确性。

4. 从头到脚全面细致的体检,可避免创伤病人漏诊、误诊。

5. 皮肤痛觉过敏,应考虑早期带状疱疹的可能。

6. 对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者,颅脑肯定有问题。

7. 心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者,应考虑氰化物中毒可能。

8. 夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者,应考虑反流性食管炎可能。

9. 不要让别人左右你的情绪,认真细致工作、真诚对待每位患者,可预防医患纠纷。


1. 腹痛在夜晚,常是胆石症胆绞痛、肾结石肾绞痛好发时段,成年者多有发作史;初次发病者注意急性阑尾炎诊断。

2. 静脉输入过头孢类药物、饮酒后发病症状,注意是双硫仑样反应。


1. 手外伤 2 区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。

2. 胸外伤,胸腔开放均需手术,应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克——死亡!


1. 中老年急腹症,症状体征又「四面不靠」,腹胀明显,要想到血管因素。

2. 胸痛、背痛只要还有臀部痛的,一定要想到夹层!

3. 对于女性的腹痛,只要是 16 岁以上一律查 HCG。


1. 顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药,卡托普利之类的。

2.甲沟炎拔甲术时边缘甲床一定要搔刮破坏,否则还会复发。

3. 没有一定条件 (C 臂机或好几个同事) 不要轻易去取体表异物,它不像你想象的那么简单。

4. 异物刺伤,一定要拍片,会有异物残留体内的可能!


1. 突发不明原因腰背疼痛,伴发热、黄疸者,高度支持溶血危象。

2. 不论多大年纪的病人,不论住院病人还是急诊首诊病人,任何表现的突发意识改变,立即测个血糖总不会有错。

3. 任何你判断情况可能不稳定的患者,立即建立一条静脉通道总是不会错的。

4.「急性心源性脑缺血综合征后,心电图可出现巨大的倒置 T 波伴明显的 QT 间期延长,或有巨大的双相 T 波,发生原因不明,可能与脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关。如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图,而仅有巨大倒置的 T 波,并结合晕厥或抽搐的发作,也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征」

5. 凡是成年女子腹痛,无论其月经如何均要行排除宫外孕之可能。


1. 有心脏病史的外伤患者一定要做心电图,因为外伤可能诱发心梗。

2. 持续腹痛,无固定压痛点,常规辅助检查又无阳性结果,可能是肠系膜血管疾病。

3. 主动脉夹层患者可没有明显胸背痛,表现为腹痛,脏器缺血引起。

4. 外伤后 X 线检查阴性的患者,一定要告知其复查,尤其可能肋骨骨折踝腕部一些有可能当时看不出来的部位,免得患者事后说你没诊断出来。

5. 排颈椎的 X 线片一定不要忘了开口位。

6. 任何可能造成腹部损伤的外伤患者,不管当时超声多正常患者状态多好一定要交待留观复查,很有可能复查结果令你大吃一惊,或出一身冷汗。

7. 套用一句豪斯医生里面的经典台词:「everybody lies!」有时候患者提供的病史或隐瞒或误导,要相信自己看到的、查到的。

8. 不要依赖放射线医生的报告,他们有时会出错,所以不管多忙,一定要自己仔细看片子。

9. 教科书上讲的什么疾病什么年龄好发只是个统计数字,实际临床上会碰到好多奇怪的不相符的病例,所以思维要开阔,什么都是有可能的。

10. 头痛、头晕或昏迷病人一律查血糖,不管有没有糖尿病。

11. 急性胸痛考虑急性下壁心肌梗塞的病人,一定要加做右胸导联,因为 V3r-V5r 诊断右室梗塞敏感性特异性均高,但是持续时间短,很多时间只能在急诊室心电图中出现。

12.PCI 术后病人下床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗,血压下降等情况,千万不要忘了考虑肺梗塞。


1. 抽搐病人要查血糖。

2. 急性起病四肢无力,查血钾、心电图。

3. 考虑脊髓病变一定要检查脊柱有无压痛。

4. 有些辅助检查必要时一定要复查。


1. 老人腹痛要警惕胆源性胰腺炎。

2. 青霉素过敏要注意其的「潜伏期」。

-END-

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<![CDATA[万能皮试液的配制口诀,绝对受用!]]> 2021-01-06 11:00:10.0 CMS午间干货600x200.png

一、青霉素皮试(80 万 U/支)

1、每支用 4 ml 生理盐水充分溶解(20 万 u/ml)

2、取上液 0.1 ml+0.9 ml 生理盐水充分摇匀(2 万 u/ml)

3、取上液 0.1 ml+0.9 ml 生理盐水充分摇匀(2000u/ml)

4、取上液 0.1 ml+0.9 ml 生理盐水充分摇匀(200u/ml)

5、取上液 0.1 ml 皮内注射(含 20u)

皮试结果判断标准:在观察反应的同时,应询问有无胸闷、气短、发麻等过敏症状。

阴性:皮丘无改变,周围不红肿,无红晕、无自觉症状。

阳性:皮丘隆起增大,出现红晕,直径大于 1 cm,周围有伪足伴局部痒

感;严重时可有头晕、心慌、恶心,甚至发生过敏性休克。

如对皮试结果有怀疑的,应在对侧前臂内注射生理盐水 0.1 ml,以作对

照,确认该药皮试结果为阴性方可用药。

过敏性休克的急救措施:

1、立即停药,使病人平卧。

2、立即皮下注射 0.1% 肾上腺素 1 ml,小儿酌减。症状如不缓解,可每隔

半小时皮下或静脉注射该药 0.5 ml,直至脱离危险期。

3、给予氧气吸入,改善缺氧症状。呼吸受抑制时,应立即进行人工呼

吸,并使用呼吸兴奋剂。喉头水肿引致窒息时,应尽快实行气管切开。

4、根据医嘱静脉注射地塞米松 5-10 mg,应用抗组胺类药,如盐酸异丙嗪等。

5、静脉滴注 10% 葡萄糖溶液或平衡液扩充血容量。血压仍不回升,可按医嘱加入多巴胺等。

6、若心跳骤停,则立即进行复苏抢救。

7、密切观察病情,记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化。

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二、头孢菌素类皮试(1 g/支)

1、每支含 1 g 用 4 ml 生理盐水充分溶解(0.25 g/ml)

2、取上液 0.2 ml+0.8 ml 生理盐水充分摇匀(50㎎/ml)

3、取上液 0.1 ml+0.9 ml 生理盐水充分摇匀(5㎎/ml)

4、取上液 0.1 ml+0.9 ml 生理盐水充分摇匀(500 μg/ml)

5、取上液 0.1 ml 皮内注射(含 50 μg)

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三、氨苄青霉素皮试(1 g/支)

1、氨苄青霉素 1 支 ( 1 g )+4 ml 生理盐水充分溶解(0.25 g/ml)

2、取上液 0.2 ml+0.8 ml 生理盐水充分摇匀(50 mg/ml)

3、取上液 0.1 ml+0.9 ml 生理盐水充分摇匀(5 mg/ml)

4、取上液 0.1 ml+0.9 ml 生理盐水充分摇匀(500 μg/ml)

5、取上液 0.1 ml 皮内注射(含 50 μg)

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四、链霉素皮试

1、每支 1 g( 100 万 U ) 用 3.5 ml 生理盐水充分溶解(25 万 u/ml)

2、取上液 0.1 ml+0.9 ml 生理盐水充分摇匀(2.5 万 u/ml)

3、取上液 0.1 ml+0.9 ml 生理盐水充分摇匀(2500u/ml)

4、取上液 0.1 ml 皮内注射(含 250u)

链霉素过敏性休克抢救措施同青霉素过敏性休克抢救措施,因链霉素可与钙离子铬合,从而使链霉素的毒性症状减轻或消失。故需备 10% 葡萄糖酸钙注射液静脉注射)

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五、碘过敏试验

1、口服法:口服 5%-10% 碘化钾 5 ml,每日 3 次,工 3 天,观察结果

2、皮内注射法:皮内注射碘造影剂 0.1 ml,20 分钟后观察结果

3、静脉注射法:静脉注射碘造影剂(30% 泛影葡胺)1 ml,5-10 分钟后观察结果

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六、破伤风抗毒素 TAT(1500U/支)

1、取上液 0.1 ml+0.9 ml 生理盐水充分摇匀(150u/支)

2、取上液 0.1 ml 皮内注射(含 15u)

20 分钟观察结果,如为阴性可一次性注射,如为阳性者,则行脱敏疗法。

阴性:局部无红肿、无异常反应。

阳性:皮丘红肿,硬结直径大于 1.5 cm,红晕范围直径超过 4 cm,有时出

现伪足或有痒感,全身过敏性反应同青霉素过敏反应大致相同。

脱敏疗法方法:

第一次:取 TAT 0.1 ml+生理盐水至 1 ml 肌肉注射;

第二次:取 TAT 0.2 ml+生理盐水至 1 ml 肌肉注射;

第三次:取 TAT 0.3 ml+生理盐水至 1 ml 肌肉注射;

第四次:取余液+生理盐水至 1 ml 肌肉注射。

每隔 20 分钟注射一次,在脱敏过程中密切观察病人的反应。如病人有气促、面色苍白、紫绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适时,应即停止注射并从速处理并报告医生。

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七、糜蛋白酶 4000U/瓶

1、糜蛋白酶 4000U/瓶+生理盐水 5 ml 充分溶解(800u/ml)

2、取上液 0.5 ml+生理盐水 0.5 ml 充分溶解(40u/ml)

3、取上液 0.1 ml 皮内注射(含 4U)

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八、B1 注射液 10 mg/瓶

1、2 ml 取上液 0.1 ml+生理盐水至 1 ml(0.5 mg/ml)

2、取上液 0.1 ml 皮内注射(0.05 mg/ml)

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九、结核菌素 50U/支/ml

取上液 0.1 ml 作皮试(5U/ml)

48-72 小时观察结

阴性:皮肤硬结小于 5 mm 阴性

皮肤硬结 5-10 mm(+)

皮肤硬结 10-15 mm(++)

皮肤硬结 15-20 mm(+++)

皮肤硬结大于 20 mm 或局部出现水疱或坏死者为(++++),应向病人解释结素试验阳性仅表明曾有结核

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十、细胞色素 C15 mg/支

1、取细胞色素 C0.1 ml+生理盐水至 1 ml(0.75 mg/ml)

2、取上液 0.1 ml 作皮试(即 0.07 mg)

-END-

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<![CDATA[TSH、T₃、T₄、TRAb.... 甲功检查指标这么多,到底怎么看?]]> 2021-01-05 10:27:08.0 甲功检验是临床医生经常会开具的检查之一,甲功结果除了可以判断甲状腺目前的状态外,还可为其他甲状腺疾病的诊断提供方向。

临床工作中,甲功检测结果形形色色,其中尤其以甲亢、甲减为常见诊断。那么拿到一张甲功检验,该如何判读,如何识别异常现象呢?


判读之前,先了解各项指标意义


甲状腺是人体重要的内分泌腺体之一,其主要功能就是分泌甲状腺激素,调节机体代谢。甲状腺功能为甲状腺疾病的常规检测项目之一,检测指标主要包括:

血中甲状腺激素:TT₄、TT₃、FT₃、FT₄、TSH

甲状腺自身相关抗体和甲状腺蛋白:TPOAb、TgAb、Tg、TRAb、TBG 等。

✦ TT₄  与  TT₃ 

T₄  是甲状腺腺体分泌的主要激素,血液中的 T₄  完全来源于甲状腺的分泌,T₃  约有 20% 来自甲状腺组织,其余多由 T₄  在外周组织脱碘而成。TT₄  检测可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断和疗效检测,TT₃  检测是早期诊断甲亢和监测甲亢复发的重要指标。

✦ FT₃ 与 FT₄ 

FT₃、FT₄  是 T₃、T₄  的生理活性形式,是甲状腺激素代谢状态的真实反应,比 TT₄、TT₃  更灵敏。FT₄  水平代表了血清中 T₄  代谢活性部分,反应了激素产生「甲状腺分泌,甲状腺外 T₄  向 T₃  的转化」和激素清除「血管外转运代谢」的真实状态。
FT₃  与 TT₃  的关系不如 FT₄  和 TT₄  那样密切,由于机体可通过增加 T₄  向 T₃  转化以维持血清 FT₃  水平,因此 FT₃  对于甲亢的诊断价值不如 FT₄。

✦ 还有 TSH 

TSH 检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。FT₄  和 TSH 是诊断原发性甲亢和甲减以及疗效评估的重要指标。由于 TSH 与 FT₄  成反比关系,TSH 在甲状腺疾病中的变化更为敏感和特异,所以 TSH 对于甲亢和甲减的诊断更具价值。
常将 TSH 作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据,TSH 检测也适合于早期确立或排除下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴功能紊乱的诊断。目前联合检测 T₃、T₄、TSH 等指标仍是临床上诊断甲状腺疾病或某些复杂甲状腺疾病的重要依据。


常见甲功结果判读


TSH ↓、FT₃ ↑、FT₄ ↑,甲状腺功能亢进

✦ 当 TRAb、TgAb、TPOAb 阳性,伴有甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大,甲状腺  ¹³¹I 摄取率升高、高峰移前,为「Graves 病」。

✦ 当血清 FT₃  升高较 FT₄  升高明显,TRAb、TgAb、TPOAb 均阴性,甲亢症状较轻,甲状腺彩超显示结节多发,甲状腺核素显像多为热结节或冷热结节,甲状腺  ¹³¹I 摄取率升高或正常,为「多结节性毒性甲状腺肿」。

✦ 当血清 FT₃  升高较 FT₄  升高明显,TRAb、TgAb、TPOAb 均阴性,患者甲亢症状亦较轻,甲状腺  ¹³¹I 摄取率升高或正常,甲状腺彩超显示甲状腺结节多单发,甲状腺结节的直径较大,> 2.5 cm,甲状腺核素显像为热结节,为「甲状腺自主高功能腺瘤」。

✦ 当 TRAb 阴性,TgAb、TPOAb 阳性,甲状腺彩超可见甲状腺弥漫性病变,回声减低、不均,「首先考虑为桥本甲状腺炎甲状腺毒症期(甲亢期)」,可进一步可进行甲状腺病理学和甲状腺核素显像检测,甲状腺病理学检测对于确诊和鉴别本病价值较大,但临床中一般根据抗体高滴度阳性就给出诊断。

临床中见到 TgAb、TPOAb 抗体阳性者大多都会诊断为桥本甲状腺炎,但其实其他自身免疫性甲状腺疾病也应该在考虑范围内。自身免疫性甲状腺炎是因为甲状腺自身免疫破坏,出现破坏性甲状腺毒症表现,甲功可经历甲亢期,正常期,最终常会发展为甲减。

2008 年中国甲状腺疾病诊疗指南「甲状腺炎篇」指出,自身免疫性甲状腺炎包括桥本甲状腺炎(最常见)、产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等,产后甲状腺炎可有甲状腺抗体高滴度阳性及一过性甲亢,无痛性甲状腺炎抗体亦可阳性,但一般以甲减首诊且甲状腺无肿大,进行甲状腺病理学检测可以鉴别自身免疫性甲状腺炎的种类。

图源:作者制作

TSH ↑(或 TSH ↓  或正常)、FT₃ ↓、FT₄ ↓,甲状腺功能减退

✦ TSH ↓ 或正常、FT₃ ↓、FT₄ ↓,怀疑中枢性甲减,中枢性甲减主要指垂体性和下丘脑性甲减,需要行 MRI、测定垂体其他激素或进行 TRH 兴奋试验以进一步明确。

「中枢性甲减」常由于下丘脑和垂体脑瘤、手术、产后垂体出血坏死导致,由于下丘脑和垂体不只分泌一种激素,故常同时伴有继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性性腺功能减退症等。

✦ TSH ↑、FT₃ ↓、FT₄ ↓,TgAb、TPOAb 阳性,怀疑自身免疫性甲状腺炎甲减期,可查甲状腺彩超、甲状腺病理学检测以进一步明确诊断。TSH ↑、FT₃ ↓、FT₄ ↓,TgAb、TPOAb 阴性为非自身免疫性原因引起的甲减,常见原因如药物性甲减,手术、 ¹³¹I 治疗后甲减等。

图源:作者制作

特殊情况(少见)

✦ TSH ↑、FT₃ ↑、FT₄ ↑,怀疑垂体腺瘤或怀疑甲状腺激素抵抗综合征「RTH」,进行甲状腺彩超、MRI、TRH 兴奋试验、相关基因学检测等可鉴别并确诊。

「垂体腺瘤」

是一组源于垂体前后叶及颅咽管上皮残余细胞的肿瘤,属于鞍区占位性病变,大多数为良性,大型垂体腺瘤和功能性腺瘤会引起神经系统和内分泌系统病变的疾病。本病临床比较少见,行 MRI、激素水平测定等可进行诊断。

「甲状腺激素抵抗综合征」

常由于 T₃  受体基因突变导致,异常分泌的 TSH 刺激甲状腺增长,而分泌的 T₃、T₄  不能抑制 TSH 释放,故甲状腺肿大为本病的主要特征。

当多次检测 T₃、T₄  均增高,伴有甲状腺肿,尤其是年龄较小的患者,应该考虑到本病的可能,进一步查相关基因可确诊。甲状腺激素对儿童、青少年的生长发育,包括智力发育均有影响,故应引起关注。

✦ TSH ↑(或正常或略低)、FT₃ ↓、TT₃ ↓、rT₃ ↑,为甲状腺功能正常的病态综合征「ESS」,也称低 T₃  综合征,主要是由于非甲状腺疾病如严重的慢性消耗性、全身性疾病、创伤和心理疾病等导致机体对疾病的适应性反应,即属于一种保护性反应,主要针对原发病进行治疗。


思维导图,总结记忆一步到位



 
图源:作者制作


参考:

中华医学会检验医学分会《甲状腺疾病诊断治疗中实验室诊断项目的应用建议》
中华医学会《甲状腺功能减退症基层诊疗指南(实践版 2019)》
中华医学会《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版 2019)》
中华医学会内分泌学分会《2008 中国甲状腺疾病诊疗指南--亚急性甲状腺炎诊治指南》
中华医学会内分泌学分会《2008 中国甲状腺疾病诊疗指南--慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊治指南》

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<![CDATA[潜在杀手:HIV 相关隐球菌性脑膜炎]]> 2020-12-31 20:05:07.0 隐球菌病是由隐球菌引起的机会性感染,与获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 密切相关。隐球菌属包括 17 个种和 18 个变种,其中新生隐球菌是本病最主要的病原菌。

隐球菌性脑膜炎(cryptococcal meningitis,CM)是 HIV 感染患者住院和死亡的重要原因。CM 在 HIV/AIDS 人群中的死亡率仍高达 30%。CM 的治疗手段一般包括抗真菌、抗病毒(HIV)治疗和降低颅内压。

易感染隐球菌病的人群包括:

  • HIV 阳性者

  • 实体器官移植受者

  • 特发性 CD4 淋巴细胞减少症

  • 单核细胞减少症

  • 自身免疫性疾病伴粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体

  • 使用一些靶向免疫信号通路的小分子激酶抑制剂

HIV 阳性患者中 CM 的诊断

印度墨汁染色和培养是 CM 的可靠诊断工具,但阳性率在很大程度上受到标本采样的影响,等待培养结果的时间较长不利于快速诊断。因此,CM 的诊断常需要其他辅助信息,如中枢神经系统症状和体征及隐球菌抗原 (CrAg) 检测试验的结果。

与非 HIV 感染者相比,CM 合并 HIV 感染者的潜伏期较短,真菌负荷较高。此外,HIV 相关 CM 更常见脑实质病变,播散性感染的几率更高,但昏迷、癫痫发作和脑积水等神经系统并发症较轻。HIV 感染者由于免疫应答受损,导致 CM 症状不明显,可能导致延迟诊治,升高神经系统后遗症的风险。

为缩短确诊时间,最新的 WHO 指南将 CD4 细胞计数 < 200 个/μL 的 HIV 阳性成人作为筛查人群,根据隐球菌抗原滴度预先启动抗真菌治疗。

出于 CrAg 检测的准确性和操作简便性,WHO 于 2011 年推荐采用侧流免疫层析法(LFIA)检测隐球菌多糖抗原,对患者的脑脊液、血清或血浆进行筛查。在出现 CM 相关症状的患者中,使用 LFA 检测的血液样本可能比 CSF 样本更早呈阳性。

抗真菌治疗

到目前为止,最常采用的抗真菌治疗方案包括:诱导期(2 周)、巩固期(8 周)和维持期(二级预防,至少 1 年),但每个阶段的持续时间并不固定,而是根据 CSF 真菌培养和涂片的结果以及患者的临床状况确定。当抗逆转录病毒治疗期间 HIV 复制减少且 CD4 计数持续至少 3 个月 >100/μL 时,可结束维持治疗。表 1 列出了主流国际指南推荐的成人 CM 抗真菌治疗方案。

表 1 主流国际指南推荐的成人抗真菌治疗首选方案                                                                                                           

指南出处

诱导期

巩固期

维持期

WHO

AmB‐D (1.0 mg/kg/d) + 5‐FC (100 mg/kg/d)

持续 1 周,随后   FLU (1200 mg/d) 持续 1 周

FLU(800   mg/d)

至少 8 周

FLU(200 mg/d)

直至有证据表明免疫重建成功

美国传染病学会(IDSA)

L‐AmB (3‐4 mg/kg/d) + 5‐FC (100 mg/kg/d)   

至少 2 周;

或 AmB‐D (0.7‐1.0 mg/kg/d) + 5‐FC (100 mg/kg/d) 至少 2 周(适用于肾衰竭风险低的患者)

FLU(400   mg/d)

至少 8 周

FLU(200 mg/d)

至少 1 年

欧洲艾滋病临床协会(EACS)

L‐AmB (3 mg/kg/d) +

5‐FC (100 mg/kg/d) 至少 2 周;

或 AmB‐D (0.7 mg/kg/d) + 5‐FC (100 mg/kg/d) 至少 2 周

FLU(400   mg/d)

至少 8 周

FLU(200 mg/d)

至少 1 年

中华医学会

AmB‐D (0.5‐0.7 mg/kg/d) + 5‐FC (100 mg/ kg/d)

至少 4 周

AmB‐D (0.5‐0.7 mg/kg/d) ± 5‐FC

(100 mg/kg/d)

至少 6 周;

或 FLU (600‐800 mg/d) ± 5‐FC

(100 mg/kg/d)

至少 6 周

FLU(200 mg/d)

至少 1 年

5-FC,氟胞嘧啶;AmB-D,两性霉素 B 脱氧胆酸盐;FLU,氟康唑;L-AmB,两性霉素 B 脂质体

诱导期旨在尽快降低真菌负荷。如表 1 所示,通常推荐使用强效杀菌剂两性霉素 B(AmB) 进行诱导。最近的 WHO 指南更新了诱导治疗,即更短的 AmB 暴露、更高的 AmB 每日剂量和新添加的高剂量氟康唑 (FLU)。

考虑到 AmB 的肾毒性,IDSA 和 EACS 推荐采用 L-AmB 代替 AmB‐D,但前者价格昂贵。中华医学会 (CMA) 制定的指南采用了不同的方式使 AmB 的毒性最小化:使用较低日剂量和较长疗程的 AmB‐D,如此长的时长甚至消除了诱导期和巩固期之间的界限,见表 1.

辅助治疗

辅助治疗主要分为两类:一类为免疫调节治疗,另一类为辅助抗真菌治疗,对应于 CM 感染病理过程中的两个方面。

表 2 CM 的辅助治疗手段的分类汇总                                                  

分类

药物

作用机制和(或)相关证据

免疫调节治疗

IFN-γ1b

IFN‐γ 刺激后隐球菌特异性巨噬细胞中的促炎基因可被激活并维持。基线脑脊液的 IFN‐γ 浓度与基线 CSF 真菌负荷呈负相关。

粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM‐CSF)

在一些病例中,具有抗 GM‐CSF 自身抗体的患者易发展为重度隐球菌病。

GM‐CSF 可增强中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞的存活和活性。

糖皮质激素

由于 RCT 中地塞米松的不良反应及疗效问题,WHO 和 IDSA 指南均不推荐系统和常规使用皮质类固醇进行 CM 治疗。

辅助抗真菌治疗

他莫西芬

他莫昔芬用于乳腺癌的内分泌治疗。

由于其体外和体内的抗真菌活性、脑组织内浓度高、价格可承受,越南学者牵头的一项 II 期试验选择其作为试验药物,在诱导过程中他莫西芬 300 mg/d 与 AmB 1 mg/kg/d 和 FLU 800 mg/d 联合给药。主要终点是治疗 2 周后 CSF 中酵母菌的清除率(早期杀真菌活性)


抗病毒治疗

直接抗病毒治疗(ART)是 HIV 感染者的基础治疗。对于 CM 患者,及时给予 ART 与有效的抗真菌治疗协同加速真菌清除并降低复发风险。应注意抗病毒与抗真菌药物的相互作用,例如应密切监测 AmB 和替诺福韦的肾毒性、伏立康唑禁与大剂量利托那韦(蛋白酶抑制剂)合用。

合并 CM 感染的患者与其他 HIV 阳性患者的 ART 方案大致相同,争议主要集中在 ART 初治者的启动时机,主要指南建议延迟启动 ART,但最佳持续时间尚不清楚:

WHO 指南建议在抗真菌治疗后 4-6 周开始 ART。美国传染病学会 (IDSA) 指南建议在启动时机上存在差异,但其基本思想都是在 ART 启动前实现真菌负荷降低,从而降低发生 IRIS 的风险。 

颅内压升高的处理

颅内压(ICP)升高与生存率降低相关。ICP 可表现为意识障碍、视物模糊、乳头水肿、下肢痉挛、脑膜刺激征等。但也有部分患者无明显症状,与 AIDS 患者的炎症反应降低有关。因此 WHO 指南指出,AIDS 患者一旦怀疑 CM,应反复接受腰椎穿刺以监测压力波动,并在 ICP 升高时行 CSF 引流。

腰椎穿刺是降低颅内压的主要选择。根据 IDSA 指南,出现颅内压升高体征或症状的患者可接受重复腰椎穿刺,直至压力恢复正常;对于不耐受反复腰椎穿刺或伴有持续性脑水肿的患者,可以选择 CSF 分流术(通过腰椎引流管或脑室切开术)或 Ommaya 储液囊植入术。

由于缺乏足够的支持性证据,不建议使用甘露醇和乙酰唑胺降低颅内压。CM 患者病理学检查证实的额蛛网膜绒毛堵塞可能是 CSF 吸收减少的原因。因此,抽取 CSF 不仅在此时直接降低压力,而且从长远来看,通过改善自动调节功能直接降低 ICP,而药物无法实现这一效果。

小结

HIV 阳性患者的 CM 治疗主要包括抗真菌、抗病毒治疗和对症治疗。尽管 ART 能实现 CD4 计数的恢复,但免疫系统组分间的失衡仍是治愈 CM 的一大障碍。一方面,可以扩大和加强 HIV 患者 CrAg 的筛查早期预防 CM。另一方面,我们仍然需要经济有效的抗菌药物和诱导治疗策略。尽管本文部分基于国际指南,但应尽可能采用个体化的治疗手段,减轻患者的经济负担,避免不良事件。

参考文献

1. Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, Jarvis JN, Govender NP, Chiller TM, Denning DW, Loyse A, Boulware DR. Global burden of disease of HIV-associated cryptococcal meningitis: an updated analysis. Lancet Infect Dis. 2017 Aug;17(8):873-881. 

2. Guidelines for The Diagnosis, Prevention and Management of Cryptococcal Disease in HIV-Infected Adults, Adolescents and Children: Supplement to the 2016 Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection. Geneva: World Health Organization; 2018 Mar. 

3. Wu X, Shen Y. Management of human immunodeficiency virus-associated cryptococcal meningitis: Current status and future directions. Mycoses. 2019 Oct;62(10):874-882.

4. Awotiwon AA, Johnson S, Rutherford GW, Meintjes G, Eshun-Wilson I. Primary antifungal prophylaxis for cryptococcal disease in HIV-positive people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 29;8(8):CD004773.

5. Eshun-Wilson I, Okwen MP, Richardson M, Bicanic T. Early versus delayed antiretroviral treatment in HIV-positive people with cryptococcal meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 24;7(7):CD009012.

6. Mateo-Urdiales A, Johnson S, Smith R, Nachega JB, Eshun-Wilson I. Rapid initiation of antiretroviral therapy for people living with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 17;6(6):CD012962. 

7. Beardsley J, Wolbers M, Kibengo FM, Ggayi AB, Kamali A, Cuc NT, Binh TQ, Chau NV, Farrar J, Merson L, Phuong L, Thwaites G, Van Kinh N, Thuy PT, Chierakul W, Siriboon S, Thiansukhon E, Onsanit S, Supphamongkholchaikul W, Chan AK, Heyderman R, Mwinjiwa E, van Oosterhout JJ, Imran D, Basri H, Mayxay M, Dance D, Phimmasone P, Rattanavong S, Lalloo DG, Day JN; CryptoDex Investigators. Adjunctive Dexamethasone in HIV-Associated Cryptococcal Meningitis. N Engl J Med. 2016 Feb 11;374(6):542-54. 

8. Ngan NTT, Mai NTH, Tung NLN, Lan NPH, Tai LTH, Phu NH, Chau NVV, Binh TQ, Hung LQ, Beardsley J, White N, Lalloo D, Krysan D, Hope W, Geskus R, Wolbers M, Nhat LTH, Thwaites G, Kestelyn E, Day J. A randomized open label trial of tamoxifen combined with amphotericin B and fluconazole for cryptococcal meningitis. Wellcome Open Res. 2019 Jan 22;4:8. 

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<![CDATA[古希腊神话与导尿管堵塞]]> 2020-12-31 20:05:02.0 病例简介

80 老年男性,COPD、呼吸衰竭、脑梗塞后,气管切开,长期卧床并长期保留导尿。现无发热,咳嗽轻,目前主要治疗是吸氧、鼻饲营养支持、吸痰保持呼吸道通畅等。

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图 1 尿液沉渣

最近有个比较棘手的问题:尿液混浊有大量沉渣(图 1),反复堵塞导尿管。

诊治思路

此患者大量尿液沉渣,反复的导尿管堵塞,增加补液量、膀胱冲洗并多次更换导尿管,尿液中仍有大量沉渣,更换导尿管数天后再次堵塞,感觉很是困惑。

首先,导管相关尿路感染(CA-UTI)的诊断是否成立?

保留导尿患者通常缺乏典型的尿路感染症状,出现以下症状则可能提示 CA-UTI:

  • 新出现的发热、寒战而无其它原因可解释;

  • 新出现的谵妄、乏力、疲乏而无其它原因可解释;

  • 肋椎角压痛、腰痛与盆腔不适。

美国 IDSA 指南:留置导尿管的患者出现 UTI 上述症状、体征,且无其他原因可以解释,同时经导尿管留取标本或拔除导尿管、耻骨上导尿管或安全套导尿管后 48 h 内留取的清洁中段尿标本,细菌培养菌落计数 ≥ 103 CFU/mI 可诊断为导管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CA-UTI)[1]。

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表 1 尿培养

本患者并无上述症状体征,更换导尿管后立即采样的标本送尿培养,虽然检出奇异变形杆菌(表 1),但按 IDSA 指南诊断标准还不足以诊断 CA-UTI,但可诊断为导管相关无症状菌尿(asymptomatic bacteriuria,CA-ASB),CA-ASB 极少引起肾盂肾炎、肾周脓肿、菌血症等严重的不良结局,抗菌治疗并不能减少尿路感染,反而增加耐药风险,所以 CA-ASB 不应常规抗菌治疗 1。

目前主要问题是大量尿沉渣反复堵塞导尿管,采取增加补液量、膀胱冲洗与更换导尿管等措施仍无改观,原因何在,导尿管堵塞和古希腊神话有何干系?

希腊神话与导尿管堵塞

普罗透斯(Proteus)是古希腊神话中的海神,他有预知未来的能力,他只向逮到他的人预言未来,但他善长变形以逃脱,就像孙悟空可以七十二变。

奇异变形杆菌(Proteus mirabilis)是 G-杆菌,属于肠杆菌科,形态呈明显的多形性,可为杆状、球杆状、球形、丝状等,有菌毛,运动活泼,迁徙性粘附性较强,可粘附于细胞及导管管壁上,形成生物被膜,从而逃避免疫作用并抵御抗菌药物。在美国 3% 的院内感染与 44% 的 CA-UTI 的病原是奇异变形杆菌 [2], [3]。

奇异变形杆菌有个非常重要的特性,可产生大量脲酶(尿素酶),可将尿液中的尿素分解为二氧化碳与氨气,碱性的氨气升高尿液 pH(>8.0),在碱性环境下尿液中的多价离子析出形成鸟粪石(MgNH4PO4·6 H2O)与碳酸磷灰石(Ca10 (PO4)6·CO3)的结晶,导致尿液混浊、结石形成,最终堵塞导尿管(图 2)[4]。

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图 2 奇异变形杆菌感染后尿液结垢并堵塞导尿管的流程图

除了奇异变形杆菌,普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌等也大量产尿素酶,也可升高尿液 pH,导致堵管 [5](图 3)。

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图 3 导尿管内常见病原菌脲酶活性、对尿液 pH 的影响及堵管时间比较

查阅 CHINET 2019 提示变形杆菌属对头孢唑啉、氨苄西林等耐药率较高,而对哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢类、碳青酶烯类、氨基糖甙类等敏感性较高 [6],本例药敏结果也与此基本符合。

应对措施

考虑到奇异变形杆菌引起导尿管反复堵塞的「元凶」,于是根据药敏选用哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8 h 治疗。查阅药品说明书,哌拉西林和他唑巴坦都是通过肾小球滤过和肾小管分泌并经肾脏清除,68% 的哌拉西林以原型药形式经尿液排出 [7],说明哌拉西林/他唑巴坦适用于治疗尿路感染。

本患者经哌拉西林/他唑巴坦抗菌治疗后,很快尿液澄清了,没有再出现导尿管堵塞,复查尿培养(-),尿常规 pH 从原来的 8.0 回落到 6.5,治疗是成功的。

除了抗菌治疗,也有临床研究发现口服柠檬汁饮料可降低尿液 pH 值,减少导尿管结垢与堵塞 [8],还有研究使用抗感染新材料导尿管以预防导尿管结垢堵塞 [9],但这些治疗干预措施的安全性与有效性还有待于进一步的临床验证。

小结

1.  长期置留导尿管出现感染、堵塞等并发症并不少见,应尽可能避免长期置管;

2.  当尿管集尿袋出现混浊沉渣,甚至堵塞导尿管,同时尿液碱性(如 pH>8.0),要考虑到奇异变形杆菌定植或感染的可能,应送检合格尿液标本培养;

3.    如果明确为奇异变形杆菌所致,可根据药敏抗菌治疗。

参考文献

[1] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625-63.

[2] Nicolle LE. Catheter-related urinary tract infection. Drugs Aging. 2005;22(8):627-39.

[3] O'Hara CM, Brenner FW, Miller JM. Classification, identification, and clinical significance of Proteus, Providencia, and Morganella. Clin Microbiol Rev. 2000 Oct;13(4):534-46.

[4] Milo S, Nzakizwanayo J, Hathaway HJ, Jones BV, Jenkins ATA. Emerging medical and engineering strategies for the prevention of long-term indwelling catheter blockage. Proc Inst Mech Eng H. 2019 Jan;233(1):68-83.

[5] Stickler DJ. Clinical complications of urinary catheters caused by crystalline biofilms: something needs to be done. J Intern Med. 2014 Aug;276(2):120-9. 

[6] 中国细菌耐药监测网.CHINET 2019. http://www.chinets.com/Data/AntibioticDrugFast.

[7] 哌拉西林钠/他唑巴坦钠药品说明书,(药监最近更新日期 2018-03-08).

[8] Khan A, Housami F, Melotti R, Timoney A, Stickler D. Strategy to control catheter encrustation with citrated drinks: a randomized crossover study. J Urol. 2010 Apr;183(4):1390-4.

[9] Zhang DY, Hao Q, Liu J, et al. Antifouling polyimide membrane with grafted silver nanoparticles and zwitterion. Sep Purif Technol 2018; 192: 230–239.

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<![CDATA[地球不爆炸医生不放假,值班神器你值得拥有]]> 2020-12-31 15:16:40.0 当当当,马上就迎来 2021 年第一个假期啦!

在这锣鼓喧天,烟花齐舞的日子里

你们想好咋过了吗???


别人的跨年夜

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医护的跨年夜

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别人元旦吃啥

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医护元旦吃啥

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没错!医护的元旦假期就是这么清新脱俗与众不同!也许从披上这身白大褂的第一天起就注定了一生为此无怨无悔。

365 天即使节假日也奔波忙碌在值班线上,满城的繁华喧闹也能化成他们心中守护病患的星星之火。


@爬墙头等红杏:

地球不爆炸,我们不放假,宇宙不重启,我们不休息。医院上班的人只有两种状况,要么忙,要么非常忙。

@xizhangfang1116:

全年无休

@学会生活729:

有假期?我怎么不知道,我估计是个假的吧,没有休假,想休几天就换班

@月落無聲:

节假日几倍工资是神马?加班费又是什么鬼?!弱弱的夜班费依旧是点不起最爱吃的溜肉段!!

@blackblack:

元旦假期都值 24 小时班,4 人倒班。算一下也还好,两人休前面的,两人休后面的。只是可能有点累。没办法,谁让学医的了。值班 3 倍工资?没听说,好像没有啊。


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<![CDATA[一个不该有的死亡案例!产妇输血 10000 mL 后死亡]]> 2020-12-30 17:19:45.0 CMS用药情报站600x200.png

产后出血是孕产妇死亡的最重要原因,一旦出现就颇为棘手,常常是拼尽全院之力进行抢救。

每一个死亡危重案例,都有太多我们可以学习借鉴的地方。

今天,我们一起来看一个产后出血死亡的病例。从这个病例中,你是否能发现什么特别的地方呢?

病史回顾

7 月 27 日:患者李 X, 女,34 岁,因「停经 35+5 周,阴道流血 4 小时」于入产科待产。

孕期产检发现前置胎盘,于 20 日前少量出血一次,未重视,今日再次出现阴道流血,量同月经量,无腹痛,入院待产。

体格检查:双下肢水肿++;血常规提示中度贫血(RBC 3.19 1012/L,   Hb 73.20 g/L, Plt 100 109/L),肝功提示转氨酶升高 (谷丙转氨酶 111 U/L,谷草转氨酶 155 U/L)、胆红素高(总胆红素 41 μmol/L,直接胆红素 28 μmol/L)、蛋白偏低(白蛋白 21 g/L,球蛋白 47 g/L); 

产科彩超:胎盘:右前壁,胎盘完全覆盖宫颈内口,与前壁肌层间可见血流信号。

初步诊断:1. 前置胎盘伴出血 2. 妊娠状态(35+5 周妊娠 G4P0斜横位)3. 胎盘植入伴出血(?)4. 习惯性流产。

8 月 3 日:破膜,羊水黄染,遂行急诊剖宫产。

术中所见:胎盘位于子宫前壁下段,出血较多,羊水污染 III°,子宫黄染,胎盘完全植入,子宫壁较薄,子宫下段渗出血较多,肠线缝合止血,效果欠佳,经家属同意后行次全子宫切除术。切除部分子宫,保留少部分宫颈(很难完全切除宫颈)。

术中输血及升压药物维持血压,脉搏弱,出血量约 3500 mL,术中输红细胞 8U,血浆 400 mL,病人病情危重,术后转 ICU 病房。术中可计量失血约 3500 mL,加不可计量共约近 5000 mL。

8 月 3 日:转入 ICU,患者血压低,阴道流血不止。

查体:BP:72/48 mmHg,P:105 次/分,神志恍惚,面色苍白,眼睑结膜苍白,腹部膨隆,压痛,腹腔引流管处敷料包扎,可见血性液体引出,阴道可见大量血性液体流出,四肢可自主活动,腹部超声显示积液深度约 3 cm。

血常规:WBC 4.80 109/L , RBC 1.57 1012/L,Hb 53.00 g/L ,Hct 14.30 %,Plt 21 10^9/L。凝血项:PT 17.10 s, PT% 52.00 %, INR 1.60,APTT 65.20 s, TT 15.90 s ,FBG 1.51 g/L,D-二聚体 2957.00 ng/mL ,Lac : 4.4。

转入 ICU 4 小时阴道持续出血约 2000 mL。请产科急会诊:发现自宫颈顶端持续性血液流出,采取纱布填塞措施。

处理后,阴道流血较前减少,但随后发现腹部膨隆,超声测量腹部积液深度达 10 cm,后多次复查无明显变化。

患者出血考虑与患者子宫次全切除术后,患者凝血功能障碍致残端出血有关,目前需要积极补充凝血因子、纤维蛋白原、血小板、红细胞,针对血 RT 及凝血情况,及时补充 RBC、PLT、冷沉淀、新鲜血浆等。

8 月 6 日产科会诊:建议保留阴道填塞纱布至 8 月 7 日,防止继续出血;但同日,BNP 达 570 pg/mL,Pa02 42.7 mmHg,患者呼吸浅快,胸部 CR 检查:考虑双肺炎症。遂升级抗菌药物,调整出入量及呼吸机参数。同时请产科撤掉填塞纱布。

8 月 8 日:患者血压下降,靠升压药物维持血压,氧合降低,WBC 出现断崖式降低。入 ICU 后至 8 月 8 日,共补充 RBC 52U,冷沉淀 78U,血浆 8800 mL,Plt 8 个治疗单位。

中午时分,患者突然心率血压下降,经抢救无效死亡。


可能的处置不当

对于这个案例,不知道大家怎么看?

个人觉得,可能有几处处理不恰当的地方:

1. 遗漏 HELLP 综合征?

HELLP 综合征是指以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点的临床症状,是妊娠期高血压疾病的严重并发症。

此例案例中,低蛋白,ALT、AST 升高,PLT 稍低,是否需考虑 HELLP?案例中没有描述血压,估计意思血压是正常的,但是会不会是出血引起的血压下降掩盖了病情?

如果 HELLP 成立,那就不应该等这么多天才终止妊娠了。

2. 胎盘植入处理不恰当

既然术前已经考虑了植入,就应该做好介入的准备,根据病人情况选择合适的介入时机及方式,如果自己医院没有条件的话就要考虑是不是该转院了

3. 终止妊娠时机不对

前置胎盘,既然出血量如月经,孕 35+ 周,为何不是尽快考虑择期终止,而是被动,待产妇破水后才急诊剖。

4. 输血成分配比不正确

术中出血多,升压药维持,术中出 3500 mL,血容量都换得七七八八了,而仅输注 8 U 红细胞及 400 mL 血浆,显然差远啦,而且还不知道输注是新浆是冰冻。不仅术中没输,转 ICU 后也没跟上。

5. 腹腔出血未及时处理

术后腹腔内积液,考虑出血还是渗出?如果是考虑了出血,没有选择做第二次剖腹探查是否合适?


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<![CDATA[发烧 1 个多月,肝脏像被「点燃」,究竟什么病?]]> 2020-12-30 16:46:56.0 感谢站友 @急诊狼人 提供的优质病例。


一例罕见病,很难诊断!患者的 PET-CT 示,肝脏表面光滑,示踪剂摄取弥漫性增高,SUVmax 8.2。肝内外胆管未见明显扩张。肝脏和脾脏在 PET/CT 图被「点燃」。如下图所示。

 

具体情况如下:


患者,男,55 岁,因发热 1 月余,加重伴左中上腹痛 3 天入院,1 月余前受凉后出现乏力、食欲减退,伴轻度畏寒,自觉发热,未监测体温,无其他不适。
就诊于当地卫生院,给予「头孢类」药物治疗 3 天,症状轻微好转,仍反复,再次于当地医院就诊,予以「左氧氟沙星」等药物治疗,症状未见明显好转,期间发热达 38.5 ℃,患者仍反复。
就诊于当地市人民医院,查白细胞 9.74,中性粒 79.3%,淋巴细胞 13.9%,血小板 89,行胸部 CT 未见明显异常,查布氏杆菌、肥达试验、EB 病毒、流行性出血热、外斐氏反应检查,阴性。
6 月 5 日患者出现左上腹疼痛,吸气及翻身加重,伴胸闷、憋气,伴后背疼痛遂就诊于当地医院。查:淀粉酶 290,上腹部 CT 提示,脾脏改变、不排除脾破裂,肝内钙化灶。
6 月 6 日入我院治疗,胸部 CT 及腹部 CT 示双肺磨玻璃样改变,肺泡出血肺水肿,脾大;血常规白细胞 7.29、中性粒 82.70、淋巴细胞 1.08、淋巴细胞比例 12.2%,血小板 58,PCT 0.66,肝肾功未见明显异常,凝血酶原时间 19.10、PT 活动度 51、APTT1.27、D-二聚体 6.25,大小便体重睡眠正常。

 

特点如下:

从病史上看,发热伴血小板减少,脾大,凝血异常,肝肾功无明显异常,无淋巴结肿大,血常规相对正常。
入院后给予常规治疗,患者凝血酶原时间一直在 20 左右、APTT 50 左右,血小板进行性下降到 7,危重。
完善 PET/CT 如上,患者无淋巴结肿大,在给予补充血小板的情况下,给予肝穿,最终诊断明确。

根据以上,患者最可能的诊断是什么?

站友@发热待查2012:

肝脾γδT细胞淋巴瘤,是一种特殊类型的淋巴瘤,大多数是年轻的患者,主要以肝脏和脾脏的肿大以及引起的相关症状为主,而浅表淋巴结的肿大往往不明显。该病是侵袭性的淋巴瘤,恶性程度很高。

站友@cudermen:

我放马后炮,这种SUV值,要不肿瘤,要不感染?肝脾感染如此均匀,面积这么大,还累及肺,病人估计不死也只剩下半条命,让你还拖一个月,肿瘤可能最大!如此致密的肿瘤并伴有毛玻璃肺,血液肿瘤可能最大!

站友@dxy_kycn1ka3:

学习。

男,55岁,

发热伴血小板进行性减少,脾大,凝血异常,肺泡出血肺水肿,肝肾功无明显异常,无淋巴结肿大,血常规相对正常,PET—CT示肝脾suv弥漫性升高。布氏杆菌、肥达试验、EB病毒、流行性出血热、外斐氏反应检查均阴性。

考虑:1,感染性疾病?(人感染新型布尼亚病毒病?  人粒细胞无形体病?肝结核?)2,肝脾γδT细胞淋巴瘤?3,噬血综合征?恶组?

同时需考虑或除外肝占位性病变,肝淀粉样变、遗传性血色病,自身免疫性疾病等。

站友@妞妞_n82s:

肝脏疾病引起凝血功能障碍,脾大、血小板减少,首先考虑到肝硬化、肝Ca?但是楼主说罕见病,PET-CT结果高度怀疑恶性肿瘤(肝脏淋巴瘤),但是肝功正常,淋巴结无肿大,是否又不像,不知道是不是自身免疫性肝病,瞎猜是肯定猜不对的,坐等答案!

答案公布:

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病理结果,肝淋巴瘤!


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<![CDATA[2020版国家医保目录发布,明年3月1日启用!]]> 2020-12-28 11:57:23.0 今天(12 月 28 日),国家医疗保障局、人力资源和社会保障部公布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020 年)》,将于明年 3 月 1 日起正式实施。目录内药品总数 2800 种,其中西药 1426 种,中成药 1374 种。药饮片未作调整,仍为 892 种。


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一、谈成了!

本次调整,共对 162 种药品进行了谈判,119 种谈判成功,其中包括 96 个独家药品,谈判成功率高达 73.46%。谈判成功的药品均价降幅过半!

这些药品是:

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通过本次医保目录调整,共119种药品被新增进入目录,另有29种原目录内药品被调出目录。调整后的2020版国家医保目录,药品总数共2800种,其中西药1426种,中成药1374种,目录内中药饮片未作调整,仍为892种。


本次医保目录调整的主要特点有: 

一、坚持保基本的功能定位,确保医保基金支出可控。通过调出临床价值不高,谈判降低目录内费用明显偏高的药品、专项谈判到期药品的价格,特别是近年来集中带量采购“以量换价”进一步挤压药价水分,实现腾笼换鸟,确保医保基金基本平衡; 

二、谈判药品数量最多,惠及的治疗领域最广泛。最终谈判调入的96种独家药品,加上直接调入的23种非独家药品,共涉及31个临床组别,占所有临床组别的86%,患者受益面更加广泛; 

三、首次尝试对目录内药品进行降价谈判,明显提升经济性。评审专家按程序遴选了价格或费用偏高、基金占用较多的14种独家药品进行降价谈判,这些药品单药的年销售金额均超过10亿元。经过谈判,14种药品均谈判成功并保留在目录内,平均降价43.46%,树立了原目录内药品也需要不断提高经济性的鲜明导向; 

四、支持新冠疫情防控。本次调整,高度重视新冠肺炎治疗相关药品的保障工作,将利巴韦林注射液、阿比多尔颗粒等药品调入目录,最新版国家新冠肺炎诊疗方案所列药品已被全部纳入国家医保目录,以实际行动助力疫情防控; 

五、将今年新上市的药品纳入调整范围。为更好满足患者对新上市药品的需求,将今年8月17日前上市的药品纳入调整范围,最终16种药品被纳入目录,体现了支持新药的导向。



二、又降了!

值得一提的是,本次调整首次设立了目录内药品降价谈判。进一步降低价格或费用偏高、基金占用较多的 14 种独家药品。这些药品单药的年销售金额均超过 10 亿元。谈判后,这些药品不但成功留在了目录内,均价还降了 43.46%。一图速览 14 种独家药品:

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三、实惠了!

此次国家医保药品目录谈判工作的申报和以往不同,由原来政府主导,改为企业自主申报。让更多创新药第一时间进入医保谈判环节。那么,最新调整方案中有哪些亮点,又给老百姓带来了哪些实惠?

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用药助手将尽快收录以上信息,让医生小伙伴们在 APP 内快捷查询~

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<![CDATA[一表掌握 | 20 种常见急救药物用法大全]]> 2020-12-28 10:30:34.0 CMS午间干货600x200.png

时间就是生命!作为急诊医生,我们就像身处战场,随时面临着各种突发状况。恨不能有火眼金睛,三头六臂。

这里不像其他科室,可以细细斟酌如何用药,如何能在最短的时间做出正确的诊断?这就要求我们对众多急救药物的用法熟记于心。

因此用药助手总结了 20 种临床常见急救药物的用法用量,禁忌症以及特殊人群使用方案,助你一臂之力!




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<![CDATA[公立医院月底急招岗位汇总:均薪 2 万起,部分入编]]> 2020-12-25 20:39:57.0 本周丁香人才汇总了全国省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。 点击医院名称,即可投递☟☟☟ 

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