丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2020 DXY All Rights Reserved. Wed Nov 25 10:04:36 CST 2020 2.0 <![CDATA[【包邮免费送】20分钟卖出10000套,这本专业健康指南你一定要有!]]> 2020-11-24 17:52:43.0 11月接近尾声,2020年即将结束,你的「新年大礼包」都准备好了吗?

这不,我们小伙伴们前几天就凑在一起,认真讨论了「2021 年给家人朋友的第一份礼物该是啥」这件事。

新发布的手机、限量版绘本、明星同款口红、网红款家具……吃喝玩乐、衣食住行都放进去了,但千万别忘了这样东西——

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健康不只是妈妈、奶奶说的「多喝热水」「少看手机」,我们在买买买的路上遇到的困惑和纠结,也和它有关:

牙刷,选硬毛的还是选软毛的?

儿童安全座椅到底要不要买?

维生素 D 要不要补?

内裤穿多久就应该换了?

……


每个小问题的背后,其实都藏着你和家人健康的大秘密。

丁香的网红周边《健康日历2021》帮你解密!

它不仅在某当上连续三年图书总榜第一,今年也是开售 20 分钟,就卖出 10000 套,实力杠杠的!

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如果你想给家人最佳陪伴

或者想帮助他们远离谣言

又或者是想体验办公室最瞩目的日历拥有者的感觉

别错过这次我们特地为大家准备的福利

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相信大家对这样的朋友圈和微信群都不陌生:

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图片来源:丁香医生同事的朋友圈和微信群

因为对健康焦虑,爸妈总是容易听信各种健康谣言,不仅会照着做,还乐此不疲和我们分享。做晚辈的苦不堪言不说,最怕的还是家人被这些「伪健康」伤了身体。

而《健康日历 2021》就像是生活中的「谣言粉碎机」,有了它的陪伴,父母对健康的正确认知就会多一点,你的担心也能少一点。

每一个被健康谣言困扰的年轻人,都可以给爸妈备一本。

少抽烟喝酒、按时吃药、多喝水......那些时时叮嘱他们注意身体的话,就让健康日历来替你说。

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除了父母喜欢,这本《健康日历 2021》朋友也会喜欢。那些平时因为工作忙没有送到的关心,不妨就让它来替你说。

一年 365 天,就有 365 条健康小知识,也就是 365 天的关心和陪伴。每撕一页,都是在提醒:嘿,再忙也别忘记关心自己呀~

所以,相比于其他日历,这本日历的实用性真的超强,根本不用担心会用不到,放在角落积灰。

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对于《健康日历 2021》来说,每一页上的健康小知识是比时间「更重要」的东西,是这本日历的灵魂所在。

为了确保日历内容的科学严谨,我们按照一贯的要求,保证了健康日历里面的每个知识点都有明确的专业出处。比如 WHO(世界卫生组织)、UpToDate(权威的医学二级数据库)、中国居民膳食指南等机构指南或官方网站。

同时我们也继续邀请了百位专家团对日历内容进行交叉审核,保证了内容的专业度和严谨性。

名单印在《健康日历 2021》扉页上,有迹可循  ▼

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这些医生几乎来自全国 TOP 级的三甲医院,所涉及领域,覆盖了普外科、儿科、骨科、妇产科、心血管内科……等 N 个科室。

毫不夸张地说,各个科室医生会给到的养生指南,都浓缩进了这一本日历,真的是闭眼拿也放心。

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已经关注我们很久,以及拥有过我们以往《健康日历》的粉丝可能要问了:今年的日历,和往年有啥不同吗?

必须有!

为了让大家更拿得出手,用得更得心应手,今年得日历有了改进和升级:

▼ 知识点更新鲜,关注新生活

对于各种健康小知识,看得多了可能就有种「这个我知道」、「这个我好像在哪里看过了」……的熟悉感。

所以,这次的《健康日历》里加入了一些「新鲜事」——近几年才出现的新的健康生活方式,比如无糖汽水、全麦面包等等。

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▼ 用户体验升级,惊喜都在细节里

有粉丝说「字太小了,爸妈看不清」,这次我们便在阅读体验上做了优化:字体相比去年更大,爸妈看起来也不费劲。

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和去年不同,今年日历的外折变成了内折,重心更加稳定,不会突然就倒,不信你看:

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▼ 质感一级棒,收藏也不为过

作为一个「颜控」,除了实用性,日历的美感也要关注。

这次日历中做了一个特别的设计:将每一个健康节日的背景色调整为了紫色,更凸显节日的特别,也能提醒大家更关爱自己的身体。

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日历外壳则升级为了纹理布艺的工艺,不仅摸上去质感一级棒,还更坚韧耐磨,足以用很久。

经典的紫金配色,用来收藏也不过时,放在桌上妥妥的亮眼,妥妥的好看。

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说到这里,《健康日历 2021》健康和日历的实用搭配,处处抠细节的用心设计,谁都会喜欢的考量,是不是让你心动了?

那么,现在就是拥有它最好的时机。

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日历介绍文案来源:丁香医生|丁香生活研究所

参与活动须知:

领取方式:扫描海报二维码,回复「2021」参与活动了解详情

开奖时间:11 月 29 日 23:00

发货时间:7 个工作日内发出~

客服微信:dxy_drugs(在线时间9:30-19:30)

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<![CDATA[公立三级医院急招初中级人才,均薪 2 万起]]> 2020-11-20 17:46:05.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

点击医院名称,即可投递☟☟☟

◆上海(点击下方医院名称查看该院岗位)

上海市第十人民医院上海市静安区市北医院复旦大学附属金山医院上海交通大学医学院附属仁济医院宝山分院(筹)上海市长宁区天山中医医院上海长航医院

>>点我查看上海最新招聘单位

◆北京(点击下方医院名称查看详情)

北京按摩医院解放军总医院第五医学中心战略支援部队特色医学中心(原306医院)中国人民大学医院清华大学附属垂杨柳医院北京华信医院(清华大学第一附属医院)

>>点我查看北京最新招聘岗位

◆四川(点击下方医院名称查看详情)

中国五冶集团有限公司医院成都市温江区人民医院乐山市沙湾区人民医院德阳市罗江区中医医院成都天府新区华阳社区卫生服务中心宜宾市南溪区妇幼保健计划生育服务中心

>>点我查看四川最新招聘岗位

◆山东(点击下方医院名称查看详情)

青岛西海岸新区人民医院山东第一医科大学附属皮肤病医院

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◆广东(点击下方医院名称查看详情)

广东省徐闻县妇幼保健院中山市小榄人民医院(南方医科大学附属小榄人民医院)深圳市南山区慢性病防治院佛冈县人民医院中国科学院大学深圳医院(光明)江门市五邑中医院

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◆江苏(点击下方医院名称查看详情)

常州市体育医疗科研所(常州市体育医院)昆山市锦溪人民医院南京市江宁区中医医院江苏省邳州市中医院南京市浦口区中医院南京市浦口区中医院南通市第六人民医院

>>点我查看江苏最新招聘岗位

◆浙江(点击下方医院名称查看详情)

缙云县中医医院温岭市第一人民医院台州市中西医结合医院兰溪市人民医院嵊州市人民医院(浙江大学医学院附属第一医院嵊州分院)温州医科大学附属台州妇女儿童医院(台州市妇幼保健院)

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◆湖北(点击下方医院名称查看详情)

武汉市第四医院

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其他地区岗位推荐,点击地区入口即可查看☟☟☟

➤点我查看河南最新招聘岗位:河南大学淮河医院、开封市中心医院(开封市第一人民医院)、开封市中医院招聘中......

➤点我查看安徽最新招聘岗位:安徽芜湖市第一人民医院、中铁四局集团中心医院、铜陵市立医院招聘中......

➤点我查看新疆最新招聘岗位:新疆医科大学第一附属医院昌吉分院、新疆生产建设兵团第十三师红星医院招聘中......

➤点我查看湖南最新招聘岗位:四川省康复医院(四川省八一康复中心)、四川省第二中医医院招聘中......

➤点我查看辽宁最新招聘岗位:沈阳经济技术开发区人民医院、本溪市中心医院、大连奇加复健医院招聘中......

➤点我查看重庆最新招聘岗位:重庆市开州区人民医院、重庆医药高等专科学校附属医院、西南大学医院招聘中......

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➤点我查看云南最新招聘岗位:曲靖市第一人民医院、云南省第一人民医院新昆华医院招聘中......

➤点我查看陕西最新招聘岗位:铜川市人民医院、陕西省咸阳市第一人民医院招聘中......

➤点我查看黑龙江最新招聘岗位:黑龙江省森工总医院、黑龙江省海员总医院、佳木斯市中心医院等招聘中......

➤点我查看河北最新招聘岗位:遵化市中医医院、廊坊市广阳区人民医院招聘中......

➤点我查看山西最新招聘岗位:太钢总医院、太原市和平医院招聘中......

➤点我查看甘肃最新招聘岗位:甘肃达尔健康复医院等招聘中......



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<![CDATA[【合集】细数临床上令你印象深刻的药物不良反应...|有奖调研]]> 2020-11-19 12:01:50.0 感谢丁香园站友 @神经科那些事贡献的讨论话题:

「2020版本#聊一聊工作中令您印象深刻的药物的不良反应」

凡与用药(合格药品在正常使用时所产生的)目的无关,并为患者带来不适或痛苦的反应统称为药物不良反应。

多数不良反应是药物固有的效应,在一般情况下是可以预知的,但不一定是能够避免的

少数较严重的不良反应较难恢复,称为药源性疾病。不良反应包括:副作用、毒性反应、过敏反应、继发反应、停药反应、后遗效应等。

当出现不良反应时,若没有提前充分沟通,患者往往不解,增加了医患矛盾,甚至医患纠纷。

您,是否在诊治过程中碰到过不良反应?

欢迎交流,让同道们增加见识,做好知识储备,避免不必要的医患矛盾。
临床医生们怎么说?

丁香园站友 @belb李勇:

查房发现肺癌晚期病人昏迷不醒,但生命体征平稳,叫来上级医生,嘱注射纳洛酮,病人眼睛秒开,神奇的醒了。原来是用口服阿片类镇痛药积蓄过量,用纳洛酮对抗后神志转清。


丁香园站友 @知易社漫画过医考:

我遇到过,在呼吸科的一个患者,不停咳嗽,总是找不到原因,很多检查都做了!主任和我们都都郁闷,为啥咳嗽呢?有一天(这个病人是我管的),我看书看到高血压,药物ACEI会引起干咳,他否认有高血压病史,(他有商业保险隐瞒了高血压病史),我看他抽屉有卡托普利,哈哈,找到原因了!后来给他换了高血压药物,咳嗽就好了。


丁香园站友 @chishia:

医院一同事反复一侧踝关节水肿,多方就诊治疗无效,后就诊帝都某医院,据说是某老教授询问过病史后问了句吃的什么降压药,答曰:依那普利。教授断定:依那普利导致的血管神经性水肿!果然,停用依那普利后,水肿消失。跟同事闲聊起这事,感慨曰:虽知道依那普利不良反应中有神经性水肿一说,但真是未能诊断出来,跟教授的差距果然不只在技术上……

P.S:本人康复科小医生一枚,该同事曾就诊我科,虽不是亲管病人,也未曾往药物不良反应上想。医学之道,路阻且长啊。

丁香园站友 @拾年壹梦:
那曲肝素,皮下出血。

更新一下病史。患者女,65岁,频繁发作的阵发性房颤。外院治疗,效果欠佳转我院。入院前两天,窦性心律,常规皮下注射那曲肝素 0.5,bid.第三天转为房颤,考虑患者房颤发作时心悸明显,不予转复,拟加用华法林抗凝治疗。前两天肝素应用皮下也未见出血,患者按压也没问题。第三天患者平卧位按压,单手指。就出现了下面的情况,第四天早上查房患者说的。淤血皮肤质软,无压痛,与周围皮肤界限如上,范围如上。考虑没有活动性出血,患者按压不当,继续上述药物应用。第五天患者自发复律。考虑出血风险,停用华法林。患者高血压,冠心病病史,常规氯吡格雷75mg qd。既往房颤患者这样治疗也没什么问题,这次看来患者确实没按好,导致药物不良反应出来了。


丁香园站友 @ssxisfly:

普拉克索幻觉,多巴丝肼的胃肠道反应上学的时候,遇到过一例失眠病人出现不宁腿(编辑,最初说错了说成了rbd),最后排查出跟酒石酸唑吡坦有关…当时貌似是国内报道的第一例。


丁香园站友 @ly879752577:

卡马西平的复视、头晕

卡马西平的低钠血症

甲硝唑的脑病

丙戊酸钠的胰腺炎

胃复安的锥体外系反应

氯硝西泮的猝倒发作


药品可以救人,也可以「害」人。情况越紧急,安全用药越重要。

WHO 曾宣布:全球有 1/3 的人不是死于疾病本身,而是死于不合理用药。 

相信在医生身边,因不合理用药而惹上纠纷的案例也不在少数。

还有什么办法可以保障「合理用药」呢?

合理用药 = 药品说明书?
NO!

药品说明书是具有法律效力的重要文件,是医师开具处方和患者安全、有效用药的最基本直接的信息源。

但是只有说明书,就够吗?

远远不够。

超说明书用药,有风险吗?

有。

矛盾如何解决?

有办法!

临床用药的复杂性、药物本身的特殊性与说明书的信息滞后性形成强烈对比。为了帮助临床医生解决用药信息分散、更新慢、循证用药依据少等问题,丁香园——用药助手全力打造「合理用药」原创数据库,与全体医护人员共同保障合理用药,远离用药纠纷。




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新版长啥样?接下来,就带大家一睹真容:


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<![CDATA[撕(心)裂(肺)之痛——肛裂]]> 2020-11-19 10:55:12.0 生活中,有时我们被小小划伤了一下,都会经历伤口愈合的一个过程。但是有一个地方的伤口很奇怪,它不像身体其它部位的伤口那样容易愈合,而且还可能痛到你无法呼吸,怀疑人生,思考自己「何德何能」会碰上它这么个冤家!

那么,究竟是哪里的伤口可以拥有如此强大的「力量」呢?

没错,它就是肛裂,一个你平时想不到,但真「得到」了,就要时刻记挂在心上的「小妖精」。

肛裂是怎么一回事?又是怎么形成的呢?

肛裂,简单说来,就是肛门里的裂口或溃疡,最常见的肛裂部位是肛门的前或后方正中,呈梭形或椭圆形,长约 0.5~1.5 厘米,肛门周围可能有周期性的剧烈疼痛。

肛裂可以分为急性和慢性,急性肛裂指病史在 8 周以内的肛裂;慢性肛裂则持续时间长、反复发作。

此外,肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常常同时存在,称为肛裂三联征。

诱发肛裂的因素是什么呢?

诱发肛裂的因素有很多,主要包括三个大的方面:

  • 大便异常

肛裂首先是因为来自外力的冲击或摩擦。如果粪便过粗过硬,肛门就很难适应,会使肛管裂开。有研究发现,不仅便秘易诱发肛裂,腹泻也会!可占到肛裂诱因的 4%~7%。

  • 内括约肌痉挛

肠道、肛管或肛窦的炎症刺激、酸性粪便的刺激、气愤紧张等异常情绪,均可导致肛门肌肉紧张,缺少弹性,当干硬的粪便通过时,会产生裂口。

  • 解剖缺陷

肛门部分生理薄弱区易受损形成裂口。

肛裂的表现?

肛裂的典型临床表现为疼痛、便血和便秘。

疼痛是最主要的症状,疼痛程度和持续的时间预示着肛裂的轻重,常因排便而加重。

便秘是很多肛裂患者本身就有的,一些患者在患肛裂后因疼痛而恐惧排便,导致粪便更为干硬,进一步加重肛裂程度,形成恶性循环。

还有一些慢性肛裂患者可伴有肛门瘙痒症状,这是由于肛裂的溃疡面或伴发的肛窦炎、肛乳头炎产生的分泌物,对肛门皮肤造成刺激,从而诱发瘙痒。

如何预防肛裂?

要想避免患上肛裂的风险,就要养成良好的习惯:

保持轻松愉悦的心态,养成良好的排便习惯,及时治疗便秘。

饮食要以清淡为主,多食新鲜蔬菜、水果,忌食辛辣刺激性食物。

注意肛门清洁卫生,养成便后及时清洗肛门的卫生习惯,可以选择温水坐浴。

有肛窦炎、肛乳头炎、肛周湿疹、肛周皮肤病等肛周炎症性疾病应及时治疗。

作者介绍:

深圳市中医肛肠医院梁靖华副院长

教授、主任医师、硕士生导师

个人荣誉

国务院特殊津贴专家、省级名中医、三秦人才、深圳市地方级领军人才、福田区临床重点学科领军人才、「福田好医生」、中华中医药学会肛肠学科名专家

社会任职

中华中医药学会肛肠分会常务委员

中国中医药研究促进会肛肠分会副会长

中医药高等教育协会肛肠分会副会长

中国民族医药学会肛肠分会副会长

中国民间中医医药研究开发学会肛肠分会副会长

中国便秘联谊会副会长

陕西省中医药学会肛肠专业委员会主任委员

辽宁中医药大学特聘教授

意大利锡耶纳大学访问学者

国家级区域诊疗中心项目负责人(曾任)

医疗特长

从事临床、科研、教学工作近 30 年,主刀手术逾万例。在环状混合痔、高位复杂性肛瘘、肛周脓肿、肛裂、直肠脱垂、便秘、小儿肛肠疾病、肛门湿疹、肛门畸形、结直肠肿瘤等常见病的诊治及中医辨证施治治疗各种疑难杂症等方面积累了丰富的临床经验。

学术成就

主持省市级科研课题 11 项,发表论文 40 余篇,其中 SCI2 篇,自创「桥式引流治疗复杂性肛瘘」,「婴幼儿感染性疾病临床研究」等分别获得省市级科技进步奖 3 项,出版专著 2 部,专利 2 项。先后研制出湿痒洗剂、紫金消肿洗液等特色院内制剂,疗效显著。

 

*声明:本内容仅代表文章来源方观点,不代表本站立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。

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<![CDATA[【用药问答】亚硝酸盐中毒的解毒药是?]]> 2020-11-18 16:14:54.0 2458196100847746443-10_small.png

【今日问答】

亚硝酸盐中毒的解毒药是?

A.依地酸二钠钙 

B.亚甲蓝 

C.二巯基丁二酸 

D.氟马西尼 

E.纳洛酮

解析 : 

1.阿片类麻醉药中毒后,可用阿片受体阻断剂纳洛酮解毒(E错)。2.亚甲蓝(B对)是亚硝酸盐、苯胺或硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症的解毒药。3.依地酸二钠钙(A错)是金属离子铅、锰中毒的解毒药。4.二巯基丁二钠(C错)是金属离子砷、汞、锑中毒的解毒药。5.氟马西尼(D错)是苯二氮卓类中毒的解毒药。

>> 上期回答 :  阿托品作为麻醉前用药的主要作用是?

【延伸问题】

对于G6PD缺乏患儿的高铁血红蛋白血症的救治,可以使用常规的亚甲蓝治疗吗?为什么?

答案:首先,在G6PD缺乏患儿体内,亚甲蓝无效。亚甲蓝是通过NADPH发挥作用的……

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注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。   

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<![CDATA[想要夜班风平浪静,除了拜神,还能靠什么?|有奖调研]]> 2020-11-17 15:45:29.0 医院里信鬼神的不多,但是有一种神秘的力量是绝对没人敢不信的,那就是夜班之神的力量。

谁敢说不信?

你让他在值班的晚上对着苍天大喊三声:天啊!好闲啊!好久没有抢救了!

你不要吓我.png

老祖宗的古训不能忘,医院里传下来的上夜班的定律更是要谨记。

各地夜班定律有所不同。刚入行的小医生下面的内容可以拿笔记录下来哈,下次忘了还可以掏出小本本复习一下。

敲黑板!划重点!


夜班定律一

没下班前,不要轻易立Flag





夜班定律二

夜班禁忌食谱



夜班定律三

远离「招事猫、乌鸦嘴」



夜班定律四

换班必有「惊喜」

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在不能掌控自己命运的时代,老百姓往往将希望寄托于各路神佛:观音、龙王、灶神、财神、关公……甚至 all in。

老一辈留下的传统,要传承,更要创新。

当夜班之神无暇降临,我们最怕的是什么呢?如何找到其他神器帮忙呢?

值夜班,一怕扎堆抢救、二怕醉酒团伙、三怕康复期患者突然加重、四怕下班后领导突然的问责电话...

而任一个紧急事件,都与「用药」脱不开关系。

药品可以救人,也可以「害」人。情况越紧急,安全用药越重要。

WHO 曾宣布:全球有 1/3 的人不是死于疾病本身,而是死于不合理用药。 

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「合理用药」= 药品说明书?

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药品说明书是具有法律效力的重要文件,是医师开具处方和患者安全、有效用药的最基本直接的信息源。

但是只有说明书,就够吗?

远远不够。

超说明书用药,有风险吗?

有。

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<![CDATA[肝功能检验那么多项怎么看?其实掌握这 3 点就够了]]> 2020-11-17 10:41:44.0
患有肝脏疾病的患者,不论其是急性还是慢性肝病, 其中有许多患者可以没有明显的乏力、纳差、尿黄等临床表现,这时通过检查肝功能指标能及时地了解肝脏确切的功能,另外也可以通过不同肝功能指标的比较,了解疾病可能的病因,更有甚者能发现一些隐匿性的疾病,提早预防。


反映肝细胞直接损害的指标


最为常见的是丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和 γ 谷氨酰转肽酶(γ-GT),其中 ALT、AST 提示肝细胞损伤坏死,而 ALP、γ-GT 则与胆汁淤积有关。


谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高是所有肝脏疾患的典型表现,包括各种急慢性病毒性肝炎、肝硬化,酒精性肝炎、脂肪肝,药物中毒性肝炎、自身免疫性肝炎等。


ALT、AST 是肝细胞损伤的敏感指标,但需要注意以下特殊情况:


1. ALT、AST 水平与肝细胞损伤坏死之间的相关性不是最强,不能因为 ALT、AST 仅超过正常值上限 1~2 倍就不引起重视,临床上许多终末期肝病患者,由于有功能的肝细胞的大量丧失,其 ALT、AST 可在正常值范围内。


2. ALT、AST 在肝脏中含量最多,除此之外尚存在于心肌、骨骼肌、肾脏、脑、胰等脏器中,因此在心肌和骨骼肌等脏器损害时,ALT、AST 也可异常升高,在剧烈运动、长途旅行时可出现一过性的 AST(偶有 ALT)水平升高。


碱性磷酸酶(ALP)和 γ 谷氨酰转肽酶(γ-GT)反映胆汁淤积,在各种急慢性病毒性肝炎、肝硬化时大多正常或轻度升高。若 ALP、γ-GT 异常升高、同时伴有 ALT、AST 异常升高,需考虑存在肝细胞损伤坏死伴肝内胆汁淤积;若 ALP、γ-GT 异常升高,但 ALT、AST 升高不明显,需警惕存在肝内肝外胆道阻塞,这时需要腹部 B 超、CT 排除肿瘤、肝内胆管结石、胆总管结石、肝肉芽肿、肝脓肿等疾病可能。自身免疫性肝炎患者可表现为 ALP、γ-GT 显著升高,而 ALT、AST 轻度异常。


ALP 主要存在于肝、骨骼肌,在儿童期及青春期由于骨骼发育,ALP 可达正常成人数倍;在某些骨骼疾病时 ALP 可异常升高;妊娠后期胎盘型 ALP 进入血液循环后可异常升高。但上述情况下 γ-GT 、ALT、AST 大多在正常范围。有部分急性病毒性肝炎患者, ALT、AST、ALP 逐渐趋于正常,但 γ-GT 持续增高,则提示发展为慢性肝炎可能。


胆红素与胆汁酸代谢


胆红素主要是衰老的红细胞破坏后释放出来的血红蛋白的分解产物,肝脏负责将其从血液中摄取并分泌至毛细胆管,经肠道细菌作用,大部分随粪便排出,少部分经肾脏排出。当血液中总胆红素水平异常升高时,就会出现尿黄、皮肤黄染,临床上称之为「黄疸」。


临床上除了肝脏疾病引起黄疸外,还需要考虑以下情况:


1. 溶血、红细胞生成不良等血液系统疾病,肝功能表现为总胆红素及间接胆红素显著升高,而直接胆红素正常或轻度升高,ALT、AST 基本正常。


2. Gilbert 综合征(轻度慢性高胆红素血症),遗传性疾病,人群发病率 3%~7%,一般在 20~30 岁后被发现,总胆红素位于 30~50 umol/L 左右,以间接胆红素升高为主,直接胆红素可正常或轻度升高,ALT、AST、ALP、γ-GT 可正常,在炎症、饥饿、手术、妊娠等诱发因素出现时黄疸可进一步上升,但一般低于 85.5 umol/L 临床上呈良性、慢性过程,预后良好,无特殊处理。


胆汁酸在肝脏合成及分泌,在肝细胞损伤、胆汁淤积、胆汁排泄不畅时可异常升高。胆囊炎发作时,可异常升高。妊娠期肝内胆汁淤积早期可无临床症状,仅表现为胆汁酸升高,而其他指标均正常,需引起重视,胆汁淤积严重者,可影响胎儿发育成长。


肝脏生物合成功能


白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、胆固醇/酯等由肝细胞合成并释放入血。上述指标低下,常提示肝脏疾病严重或储备功能差,处于终末期肝病。

作者:gayamedy

题图:站酷海洛

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<![CDATA[25 省市公立医院急招岗位汇总:部分提供编制]]> 2020-11-13 18:13:30.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

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<![CDATA[【用药问答】变异型心绞痛抗心肌缺血治疗,首选的药物是?]]> 2020-11-13 11:50:43.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

变异型心绞痛抗心肌缺血治疗,首选的药物是?

A.抗血小板药

B.长效硝酸酯类

C.钙通道阻滞剂

D. β受体拮抗剂

E.低分子肝素

解析:

变异性心绞痛为冠状动脉痉挛所诱发,钙拮抗剂能扩张冠状血管,降低心肌耗氧量,故应首选C。β受体拮抗剂,不宜用于:哮喘、变异性心绞痛、心动过缓、房阻、低血压及心功能不良者(D错)。硝酸酯类药物可扩张冠状动脉,缓解心肌缺血但不作为首选(B错)。抗血小板药、低分子肝素为抗血小板聚集药和抗凝药(A、E错)。

>>上期问答:混合感染时首选抗生素类型为?

(注:用药问答数据库筹备升级中,暂无延伸问题供回答,恢复时间待定。感谢之前小伙伴们的热情参与~)

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<![CDATA[【用药问答】混合感染时首选抗生素类型为?]]> 2020-11-12 17:24:58.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

混合感染时首选抗生素类型为?

A.窄谱抗生素

B.广谱抗生素

C.抑菌性抗生素

D.杀菌性抗生素

E.联合应用抗生素

解析:

混合感染是指细菌感染的同时,合并有病毒或真菌等感染,是多种病原体同时感染。因此在治疗的时候需要联合使用抗生素和抗病毒或抗真菌药物(选E)。凡是抗菌谱即抗菌范围不广泛的抗生素称为窄谱抗生素,如青霉素只对革兰氏阳性菌有抗菌作用,而对革兰氏阴性菌、结核菌、立克次体等均无疗效。因此不适合于混合感染(不选A)。广谱抗生素指的是抗菌谱比较宽的药物,简单说就是能够抵抗大部分细菌的药物,但他只针对于细菌,对病毒和真菌感染无效(不选B)。抑菌性抗生素和杀菌性抗生素都有其局限性,都不适合于混合感染(不选C、D)。

>>上期问答:阿片类中毒的解毒药物是?

(注:用药问答数据库筹备升级中,暂无延伸问题供回答,恢复时间待定。感谢之前小伙伴们的热情参与~)

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<![CDATA[【用药问答】阿片类中毒的解毒药物是?]]> 2020-11-11 17:05:01.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

阿片类中毒的解毒药物是?

A.依地酸那钙

B.二巯丙醇

C.纳洛酮

D.亚甲蓝

解析:

阿片类中毒的解毒药:纳洛酮、纳美芬。答案选C。依地酸钙钠、促排灵是铅中毒的解毒药。二巯丙醇是金属离子砷、汞、锑中毒的解毒药。亚甲蓝是亚硝酸盐、苯胺或硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症的解毒药。

>>上期问答:休克病人血压低、脉率快、尿量少,首选哪种血管活性药物?

(注:用药问答数据库筹备升级中,暂无延伸问题供回答,恢复时间待定。感谢之前小伙伴们的热情参与~)

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<![CDATA[不会拉钩总被主任骂?你想知道的拉钩技巧都在这里了]]> 2020-11-11 10:29:39.0
进入外科以后,绝大多数的我们,都曾经因为在手术台上钩拉的不好,挨过很多骂。

可是我们往往能学到的外科基本操作,都是刷手穿衣、消毒铺单、缝合打结,却很少有拉钩的教学。这是为什么呢,因为拉钩的这种感觉,它不是一种可以总结归纳为模板的东西,而是一种只可意会,不可言传的存在。它不像其他操作那样复制性超强,而是需要不断总结经验,然后在实践中磨合。
即使是在这个腔镜崛起的年代,全方位视野几乎完胜开放手术中拉钩的局限视野,但是,我们还是要意识到,传统的开放手术,是外科的基础。
对于胃肠、肝胆、胸外科的急诊手术,以及甲乳外科的常规手术来讲,开放的手术方式,还是常见的。而有开放的手术的地方,就会有拉钩。
对于初入外科江湖的老铁们来说,进手术室、上手术台,就像刚学会开车一样(没错就是字面意思的开车),新鲜又刺激,神秘又诱人,兴奋与紧张同在,技术与运气同行。而如何在刚刚进入手术室的前期阶段,做好一个合格的助手,拉钩,就是一个很大的学问了。


不要小看这个拉钩,其实,决定手术时间长短的,不是主任,而是拉钩的你。道理很简单,拉钩的奥义就在于——暴露。我们一切拉钩的目的,就是为了让术者看清他要操作的目标,以及留出操作的空间。只要术野暴露的好,目标一直完整的出现在主刀的视野中,手术进行的会非常的行云流水。


1 拉钩的分类


拉钩,学名又唤做牵开器,功能就是它的字面意思,牵开切口,显露术野。对于不同科室的手术,拉钩的种类也都不相同。在这里我们主要分享一些常见的拉钩。


1. 甲状腺拉钩:用于浅部切口牵开。有大小、长短之分。拉钩两头深浅不同,可根据情况进行选择。
2. 腹部拉钩:分为双头和单头拉钩两种。双头拉钩用于牵开腹壁及腹腔脏器,单头拉钩多用于肌肉肥厚的下肢手术。
3.「S」拉钩: 分为大、中、小 3 种,用于深部切口的牵开显露。
4. 皮肤拉钩(爪型拉钩):用于牵开肌肉。分为二爪、三爪、四爪 3 种类型,有大小、深浅之分。
5. 直角拉钩:多为单头拉钩,常用于膀胱、阴道手术。

拉钩的姿势

这里说的姿势,是两个姿势,一个是你拿钩的姿势,一个是你的站位姿势。


1. 关于拉钩,不论是哪一种,它都可以看成由钩头、钩颈和钩柄所构成。而根据力和力的作用点的原理,同样拉开一处肌肉,手握在钩柄上都会更加省力和持久。
没错,就是要强调这个常识一般的道理,因为有多少人在最开始拉钩的时候,不是使劲按着钩头,就是使劲拉着钩颈。
2. 对于如何握钩,我们需要根据具体情况来定。

腹部手术,拉钩一般会是腹部拉钩和「S」拉钩。我们作为四助,站在术者上面,在拉钩的时候,根据我们身体的支撑点和发力点,应该使手掌向上握住钩柄,这样会比手掌向下握住钩柄,更加稳定和轻松。
同样是腹部手术,我们作为三助,站在二助下面,此时手掌向下握住钩柄,可能更加省力和稳定。其实这个握法因人而异,有些人觉得手掌向下更省力,有的人觉得手掌向上更省力,我们可以根据术中的具体情况和自己的情况,多加实践。
对于甲乳外科的手术,拉钩一般比较小,通常使用甲状腺拉钩和皮肤拉钩,此时只需要手掌向下握住拉钩即可。

3.对于站位,你一定要牢牢记住,在手术的过程中,你的存在就是拉钩的存在,只要你的手能够拉钩,你的身子不论站成什么样都是有可能的。
懂的人都懂,如果你是和术者站在同一边,为了不影响术者的操作,你可能会站出各种妖娆的姿势,一台手术下来,身体各部分仿佛已经分家了。这时候,单手持钩可能会缓解身体扭曲带来的肌肉疼痛,因为另一只手可以起到平衡的作用。

拉钩的轻重和角度

1 拉钩的轻重
拉的力量太大,容易损伤组织,特别是钩下有器官时,用力太大或突然用力,可能会导致器官撕裂。尤其是使用「S」拉钩时,应该用纱垫将拉钩与组织隔开,拉力要均匀,不能突然用力或用力过大。
而用力太小,就会使得视野暴露不佳。这个时候,就把另一只手里东西放下,两只手一起用力,会更合适一些。

2 拉钩的角度
这里还有一个相关的小笑话:一个学生来骨科实习,到手术室去抗大腿,手术开始一段时间后,实习生说:「老师,我看不见了」,老师说:「看不见就对了,你不需要看见,我看见就行了」。
没过多久,实习生倒了在地上。原来,他不是看不见手术视野,而是扛大腿抗到眼睛黑了。
而实际操作中,我们也常常会遇到这种情况,就是我们站在术者旁边或对面,自己完全看不到术区,这样就会导致我们没有办法及时调整拉钩的位置。这就需要我们在许多相同的手术中逐渐总结经验,慢慢看得出,到哪一步该怎样调整拉钩。
此处分享一个经验吧,在进行比较深的术区时,而我们又看不到术野的情况下,向内上方均匀力度勾曲,一般可以尝试,且效果良好。


拉钩的动态变化

1. 对于腹部拉钩和「S」拉钩,当我们的拉钩要随着术野的变化而变动时,最好取出拉钩再重新放置到新的位置,而不是直接在术区滑动,以避免造成不必要的组织损伤。
2. 对于胃肠道的开放手术,当需要隔开肠管时,在用纱垫隔开组织和拉钩的情况下,利用两个压肠板拉钩(S 拉钩)相互交替调整肠的位置,是行之有效的。
3. 拉钩要拉开术区,也就是说,要随着手术的进行,不断深部牵开,所以,不要把拉钩一直牵引在皮下,而是应该不断调整拉钩向内,牵开目前在操作的最深层组织。
不论是哪一种手术,哪一种拉钩,都要随着术野的变化而移动,作为手术台上的「拉钩」角色,提前预知下一步手术动作是最好的,但是如果还不能够做到,至少要保证思路紧跟着术者的操作,这样才能使得手术团队的操作保持顺畅。

总结错误经验

1. 大多数时候,我们的钩是主刀给放好位置的,这个时候,你需要做的就是,直接从他的手里接过拉钩,用相同的力度,在相同的位置,保持这个姿势不要动。在看不清术野的情况下,一旦你自己做了调整,很有可能术者就看不到他要的位置了。
2. 切记不要把两个拉钩手打交叉,因为这样既不能稳定输出力量,还有可能导致你自己重心不稳。记得在合适的时候,适当的调整自己的拉钩方式。
3. 拉钩的时候最好使用手掌握住拉钩,而不是用两根手指捏住拉钩,因为这样会导致拉钩滑脱,可能会影响操作。

排版:刘海洋

投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn题图:站酷海洛插图:作者绘制

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<![CDATA[辉瑞宣布新冠疫苗有效性 90%,全球首款 mRNA 疫苗要来了吗?]]> 2020-11-11 10:22:56.0 北京时间 11 月 9 日 19 时许,辉瑞和 BioNTech 在对外公布了他们联合研制的新冠候选疫苗 BNT162b2 在 III 期临床试验的早期有效性数据经数据审查委员会中期分析的结果。

 

图源:辉瑞官网

 

尽管目前这个结果相对仓促,但其中不乏亮点:通过评估 94 例病例,疫苗表现良好,保护效力超过 90%。

 

这是全球首款公布有效性的新冠候选疫苗。


Nature 随后也立即发文,回应了这款疫苗的好消息,同时对安全性和免疫效力的持续时间提出了关注。


图源:Nature

 


90% 保护效力要怎么理解?

为什么要等待 164 个病例?


BioNTech 的 CEO Ugur Sahin 表示,此前研究人员预计疫苗的有效性会仅在 60~70% 之间,因此有效性超过 90% 出乎所有人意料。

 

辉瑞的 III 期临床试验共纳入了 43538 名志愿者,目前共发生了 94 例感染。根据该试验计划,该实验在达到 164 例感染的时将进行最终的数据分析。

 

辉瑞的 CEO Albert Bourla 称:根据辉瑞公司与美国 FDA 的协定,辉瑞将选取 62 名病例进行中期数据分析,但最终选取了 94 个病例。

 

Ugur Sahin 表示:「我们目前需要等待,直到搜集到 164 个病例,获取疫苗的更多数据,更全面地分析疫苗的保护力,根据这个试验原本的设计来完成它。」

 

为什么要等待 164 个病例?


一般来说,这个数字的制定,一方面是循证医学对数据的要求,另一方面是结合了全球各地对疫苗试验的审查及相关规定、新冠肺炎感染的死亡率等因素,统计出完成试验的所需最小病例数。

 

本次试验目前没有发生严重不良反应,但辉瑞称后续将继续收集有关安全性的数据。

 

若该疫苗完全达到安全性和有效性的要求,辉瑞和 BioNTech 就计划向美国 FDA 提交紧急使用授权,目前该计划预计将在 11 月的第三周(下周)进行

 

据辉瑞官网信息,辉瑞和 BioNTech 预计今年可以生产 5000 万剂次,2021 年可以生产 13 亿剂次。

 

据美媒报道,辉瑞 CEO Albert Bourla 在采访中称该疫苗将免费发放给美国居民。 疫苗的高能表现和辉瑞 CEO 免费发放的承诺,预期带动「线下业态」全面重启。今日由辉瑞疫苗引发的众多消息直接带来了股市的小高潮,辉瑞公司、美国四大航空、酒店业、旅游业的股票暴涨。

 

图源:网络

 

倘若辉瑞的疫苗能够最终抢先上市,这将成为人类历史上第一款上市的冠状病毒疫苗,也是第一款上市的核酸(mRNA)疫苗,这无疑将在疫苗领域掀起一场新的疫苗风潮。

 

 

mRNA 疫苗技术的前世今生

 

同样使用 mRNA 疫苗技术的 ModeRNA 公司,研制了一款代号为 mRNA-1273 的新冠疫苗。3 月 16 日,ModeRNA 这款疫苗在美国西雅图市完成了第一针注射,成为了全球第一例新冠疫苗人体试验。

 

而昨天,辉瑞抢先发布中期有效性分析结果。

 

mRNA 疫苗到底是怎样的一种技术?

 

mRNA(信使 RNA),是细胞内翻译蛋白质的单链核糖核酸。

 

在确定新冠病毒病原体仅仅 4 天后,我国科学家就将新冠病毒基因组全序列向全世界公布。而公布序列的 3 天后,美国国家过敏与传染病研究所(NIAID)的 Barney Graham 就计算出了疫苗的最佳靶点——棘突蛋白(Spike Protein)。

 

正是由于这两个史无前例的速度,使得 mRNA 疫苗的研发进度飞快。

 

研究人员通过已公布的新冠病毒 RNA 序列,就可以直接对翻译靶点蛋白的 RNA 片段进行修饰和编辑(例如:辉瑞采用了 1-甲基-假尿苷修饰的方法),获得一段可以产生抗原蛋白的 RNA 片段。这段 RNA 注射到体内后,人体的体细胞自身产生大量的抗原蛋白,从而引起特异性的免疫反应。

 

图源:BioNTech 2020/4 BNT162 最新进展

 

理论上来说,这种方法可以让人体产生抵抗力。进入人体的 mRNA 能够进一步指导抗原蛋白的翻译,指导完成后在体内降解。但理论毕竟是理论,mRNA 疫苗技术早在上世纪 90 年代就已经出现,之所以一直未取代传统疫苗工艺,是因为它非常受制于技术、mRNA 本身性质等诸多因素。

 

普通疫苗(灭活病毒或抗原蛋白等)一般比较稳定,可以通过静脉注射的方式到达体内,但 mRNA 本身非常不稳定,容易降解。

 

辉瑞利用脂质体包埋的技术将 mRNA 制成纳米颗粒,将疫苗「伪装」成病毒。注射后,疫苗通过胞吞的方式进入细胞,在细胞内释放出纳米颗粒内的 mRNA,从而发挥 mRNA 的作用。这样一来就能解决了 mRNA 进入人体后会快速降解的问题。从目前公布的 I/II 期临床试验的结果来看,这个方案已经获得了数据上的支持。

 

图源:BioNTech 2020/4 BNT162 最新进展

 

6 月 25 日,军科院和云南沃森生物合作研发的新冠疫苗 ARCoV 正式进入临床试验,成为我国首个新冠 mRNA 疫苗。这款疫苗目前处于临床 I 期试验中。

 

 

辉瑞的 mRNA 疫苗安全吗?

 

mRNA 疫苗有许多优点。疫苗本身并不像活病毒疫苗一样具有传染性,产能大,制作流程比灭活病毒来的简单,成本相对便宜。

 

但由于从未在任何一种被批准的药物中使用过,mRNA 疫苗的安全性和有效性一直备受瞩目。

 

我们先来回顾一下辉瑞的 I/II 期临床试验的结果。

 

辉瑞疫苗 I/II 期试验于 2020 年 5 月开始。

 

试验共纳入了 45 人,平均分为 3 组,各组内的 15 人再分 12 人接种疫苗,另外 3 人接种安慰剂。接种疫苗的三组的志愿者分别接种低剂量疫苗(2 针)、中剂量疫苗(2 针)和高剂量疫苗(1 针)。

 

试验中最常见的不良反应是注射部位疼痛。在低剂量组中,58.3% 的志愿者反映了注射部位的疼痛,而在中剂量和高剂量组中,这个比例则高达 100%。其中,高剂量组的一名志愿者反映了注射部位的剧烈疼痛。除此之外,接种疫苗后的局部反应都是轻中度的。

 

常见的全身性不良反应包括轻中度的疲劳和头痛,其他全身性的不良反应还包括寒颤、肌肉及关节的疼痛等。

 

值得注意的是,在各剂量组中,接种疫苗的志愿者不良反应的发生率均高于对照的安慰剂组。另外,随着剂量的增加,不良反应的发生率也有所增多。

 

接种第一针后,低、中剂量组各有一人(8.3%)出现发热,而高剂量组则有一半的人(50%)出现发热。接种第二针后,低剂量组仍有一人(8.3%)发热,而中剂量组中这个数字跃升至9人(75%)。

 

这些局部或全身性的副作用都在注射后的第二天达到高峰,但都能在一周内自行缓解。

 

图源:参考资料 2

 

低、中剂量组中各有 6 人(50%)出现较严重的不良反应,高剂量组中有 7 人(58.3%)有严重不良反应。这些不良反应包括接种 2 天后出现的高烧和睡眠质量严重下降。

 

低、中、高剂量组分别有 1 人(8.3%)、5 人(45.5%)和 6 人(50%)在注射疫苗后,发现白细胞计数降低的情况,三组中各有 1 人白细胞计数下降幅度较大,但所有志愿者在 6~8 天后白细胞计数均能恢复到正常范围。

 

研究人员认为,白细胞计数的下降并没有造成临床症状出现。而 mRNA 疫苗可以诱导干扰素的产生,这可能导致了白细胞往组织的迁移,从而造成了白细胞数值的变化。

 

注射后,三个疫苗组的志愿者都能在首次注射就产生新冠病毒的抗体。在低、中剂量组志愿者接种第二针后,抗体的滴度会再次上升。另外,志愿者体内能够测得 T 细胞产生的免疫应答。

 

和其他技术路线疫苗横向对比,从目前几款完成了 II 期试验疫苗所公布的试验数据来看,不论技术路线是怎样的,所有新冠候选疫苗都能诱导出强烈的免疫应答,不良反应都在可控范围内,也都没有出现非常严重的不良反应。(阿斯利康和强生曾因为出现严重不良反应暂停试验,目前已恢复试验。详见:刚刚!阿斯利康新冠疫苗恢复 III 期试验,此前因疑似严重不良反应叫停

 

具体来看,虽然 mRNA 疫苗的中和抗体滴度优于灭活疫苗及腺病毒载体疫苗,但 mRNA 疫苗的不良反应发生率比另外两款疫苗都高。


这可能说明了,mRNA 疫苗所激发的免疫反应更为强烈,但也同时导致了更多不良反应的发生。但具体是不是这个原因,还有待通过 mRNA 疫苗进一步的试验数据来完成相关研究。


此外,Nature 昨夜的文章还提到,目前辉瑞疫苗呈现出的结果并不能回答所有的问题。


宾夕法尼亚大学的疫苗学家 Paul Offit 说:「如果安慰剂组中出现了若干例重症的新冠感染者,那么更能表明疫苗预防的有效性。」

 

纽约市西奈山医学院的病毒学家 Florian Krammer 同时提到:目前疫苗虽然颇有成效,但仍然无法证明它能阻断病毒人与人之间的传播。而且,目前辉瑞所搜集的病例数比较少,还不能看出这款疫苗是否在不同人群间都能起到该有的保护效力。


 

目前全球新冠疫苗的进度

 

截至 11 月 10 日,根据 WHO 官网公布的消息,全球共有 47 款新冠病毒候选疫苗进入临床试验阶段,较上次 WHO 公布数据新增 2 款。

 

进入 III 期试验的为 10 款,其中中国 4 款(康希诺、国药北京和武汉、科兴)、英国 1 款(阿斯利康)、美国 4 款(辉瑞、ModeRNA、强生、Novavax)、俄罗斯 1 款(伽玛利亚)。

 

另外,印度 Bharat 公司官方社交媒体称其疫苗的 III 期试验已获批,而 WHO 所公布的信息中,仍显示其 III 期试验暂未开展。


图源:来问丁香医生


总体来看,在当前人类与疫情的对抗中,辉瑞的这项结果给我们带来了新的希望。但也正因为这还是一项早期有效性数据,都还需要更长的时间来验证。


就像庞麦郎在歌里唱的,只有时间才能给我们答案。(审核:gyouza)


致谢:本文经 北京生物制品研究会会员、知名健康博主 卤煮疫苗 专业审核


题图来源:图虫创意

参考资料:

1)

https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-announce-vaccine-candidate-against

2)Mulligan, M.J., Lyke, K.E., Kitchin, N. et al. Phase I/II study of COVID-19 RNA vaccine BNT162b1 in adults. Nature 586, 589–593 (2020).

3)Sahin, U., Muik, A., Derhovanessian, E. et al. COVID-19 vaccine BNT162b1 elicits human antibody and TH1 T cell responses. Nature 586, 594–599 (2020).

4)

https://www.pei.de/SharedDocs/Downloads/EN/newsroom-en/dossiers/ppt-erste-studie-sars-cov-2-impfstoff-en.pdf?__blob=publicationFile&v=7

5)https://www.nature.com/articles/d41586-020-03166-8

6)

https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines

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<![CDATA[来了个急性左心衰,这个治疗用药合理吗?]]> 2020-11-10 18:17:53.0 1080x194-合理用药.png

感谢丁香达人 @belb 李勇 分享的精彩内容~

87 岁男性,因胸闷、气急半月入急诊,胸闷气急呈阵发性,活动耐量较前下降,活动后气促,休息后改善。无夜间阵发性呼吸,无明显咳嗽、咳痰,无发热。
原有糖尿病史十余年,长期服用二甲双胍,否认高血压病、心脏病史,无慢性咳喘史。
查体:T 36.5 ℃,R 20 次/分,BP 162/80 mmHg,颈静脉怒张,两肺湿罗音,心率 133 次/分,心律欠齐有早搏,双下肢明显浮肿。

  • 心电图示窦速,房早。


  • 查心梗三项(-),NT-proBNP 12000(明显升高)。


  • 心超:左房稍增大。2.提示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。3.轻中度肺动脉高压(肺动脉收缩压 50.6mmHg)。4.左心室收缩功能正常低值。EF 50.7%。


  • 胸部 CT:两肺炎症伴两侧胸腔积液,左侧下叶为著,左肺下叶部分膨胀不全。


  • 诊断:急性心衰。
    主要治疗方案:米力农 + 速尿。
    这个治疗方案合理吗?

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    其他医生们怎么说?

    丁香园站友 @zxz068:

    no.jpeg

    根据患者病史及临床特征,舒张性心力衰竭、肺部感染诊断明确。治疗建议:给予硝酸脂类药物口服或静脉滴注、ACEI 或 ARB 类药物控制血压以降低心脏后负荷,β-b 类控制心室率,利尿剂降低心脏前负荷,同时加强抗感染等治疗。该例不建议常规使用米力农,《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》认为强心药物适用于低血压(SBP<90mmHg)和/或组织低灌注的患者。强调血压正常,无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不建议使用强心药物。强心药物主要改善急性心衰症状和血流动力学状态,并不改善长期预后,甚至增加短期死亡率风险。强心药物近年来在急性心衰治疗中的地位较前已明显下降,《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》对非洋地黄类强心药物的推荐级别为Ⅱb极,强心药物并不是指南推荐的一级药物。舒张性心力衰竭患者由于心室舒张期松弛的速度降低,舒张期心室内压力增高,可引起肺水肿及体循环淤血。治疗包括逆转异常的左心室舒张功能障碍及降低升高的左室内压力以缓解症状。可根据引起舒张功能障碍主要的具体病因,首先解除引起舒张功能异常的原因,如控制血压,改善心肌缺血等。由于舒张性心力衰竭时舒张期血液充盈左室的速度减慢,心率增快后心室舒张期时间减少,进一步加重肺淤血,加重心衰症状。因此,无论引起心率增快的原因如何,控制心室率至关重要,就概例而言,应常规考虑使用β-b类药物以控制心室率极为重要。

    丁香园站友 @达摩:

    问题不大.jpg

    这个治疗没有太大问题,对这个患者来说容量过多是关键,所以利尿是必须,用米力农降低前后负荷也可以,不过米力农有强心作用,这类患者强心不是关键,主要需要排出容量和降低负荷,可以整点没有强心作用的药物,不然本来心衰+强心可能还增加心肌耗氧,反而不利。还有患者肾功能不知道咋样,毕竟有十年糖尿病了,肾功能不好米力农也需要慎用。还有不能一个通道用,因为与速尿混合立即产生沉淀。


    丁香园站友 @ly62837977:

    让我想想.jpg

    根据资料,病患急性心衰诊断明确,患者个为舒张性心力衰竭,有瘀血体验征,没有外周低灌注,分型为湿暖型心衰。而湿暖型心衰分为血管源性心衰和心源性心衰,患者血压升高,本次心衰的加重要考虑血管源性,治疗重点在于控制血压、利尿和扩血管,可以暂时不用正性肌力药,但患者心率快,必须要控制心室率,从这个意义上来讲,也可以用洋地黄类的药物,总是之后要根据病人病情具体情况确定治疗方案。
    02.png

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<![CDATA[房颤抗凝开「利伐沙班 10 mg qd」,这个医嘱错在哪?]]> 2020-11-10 10:36:35.0 常常在临床上看到这样的用药方案:诊断「心房颤动」,使用利伐沙班 10 mg qd 抗凝治疗,究竟是否正确?

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常。脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症,缺血性脑卒中年发病率约为 5% ¹。
维生素 K 拮抗剂华法林抗凝治疗能够有效降低卒中风险,但因其出血风险大、需频繁监测 INR、受食物药物影响大等缺点,在脑卒中高风险的房颤患者中使用率不高;
而作为新型口服抗凝药,凝血因子 Xa 抑制剂利伐沙班,因其口服吸收快、不需监测 INR、受食物影响小等优点,已经越来越多的用于临床抗凝治疗。
但是,房颤抗凝到底是选择低剂量(10 mg/qd)的利伐沙班还是标准剂量的利伐沙班呢?

适应证不同,用药剂量不同


印象中利伐沙班用于非瓣膜性房颤,其剂量为 20 mg/qd,与餐同服。某些特殊人群包括老年人或者肾功能不全患者,使用的剂量可以是 15 mg/qd。并没有 10 mg/qd 的给药方案
10 mg/qd 的方案只是适用于髋关节置换和膝关节置换的抗凝治疗。然而临床上为何经常使用 10 mg 这种剂量呢?低剂量的利伐沙班真的适合房颤患者吗?

查阅参考资料并无依据


查询了文献资料,找到了如下证据:
01. 药品说明书 ²
利伐沙班用于非瓣膜性房颤成年患者,降低卒中和全身性栓塞风险,推荐剂量是 20 mg 每日一次,该剂量同时也是最大推荐剂量;
对于低体重和高龄(> 75 岁)的患者,医师可根据患者的情况,酌情使用 15 mg 每日一次。
显然药品说明书并未提及 10 mg 每日一次的用法。也就是说在药品说明书中,10 mg/qd 并没有被我国批准用于房颤抗凝。
虽然我国没有批准,那国外是否批准使用低剂量的利伐沙班抗凝呢?


查询美国药品说明书(下图),对于非瓣膜性房颤抗凝也并未提及 10 mg qd 的用法,其对于剂量的使用是按肌酐清除率来划分的:


释:CrCl > 50 mL/min,20 mg 口服一天一次,与餐同服;CrCl 15~50 mL/min,15 mg 口服一天一次,与餐同服

图片来源:网页截图


划重点 


无论我国还是美国,均没有批准利伐沙班 10 mg qd 的剂量用于非瓣膜性房颤抗凝。



02. 相关指南共识


《非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识》³ 中提到:


新型口服抗凝药利伐沙班研究中的使用剂量为 20 mg/qd 和 15 mg/qd。


《中国脑血管病一级预防指南 2015》⁴ 中提到:


利伐沙班与华法林治疗非瓣膜性房颤的疗效比较研究发现,对高危人群(CHADS2 评分 ≥ 2 分,平均分 3.5 分)患者,利伐沙班(20 mg,每日一次)对预防脑卒中和系统性栓塞的疗效不劣于华法林,且颅内出血和致死性出血发生率均低于华法林。


利伐沙班临床应用中国专家建议—非瓣膜病心房颤动卒中预防分册》⁵ 中提到:


• 对于 CHADS2 ≥ 1(具有以下任一项:充血性心力衰竭、高血压、年龄 ≥ 75 岁、糖尿病、卒中或一过性脑缺血发作病史)且无抗凝禁忌证的非瓣膜性房颤患者,建议利伐沙班 20 mg,1 次/d;


• 对 CrCl 30~49 mL/min 的患者,建议给予 15 mg,1 次/d;


• 对 CrCl 15~29 mL/min 的患者,抗凝治疗应慎重,如需要可给予 15 mg,1 次/d。


《心房颤动基层诊疗指南(2019 年)》⁶ 中提到:利伐沙班在预防非瓣膜心房颤动患者血栓栓塞的推荐剂量为 20 mg,1 次/d,与餐同服;若 CrCl 在 15~49 mL/min 间,或高龄、低体重,可用 15 mg,1 次/d。


划重点

基于以上的指南共识,并无使用 10 mg 利伐沙班的证据。通常 20 mg,1 次/d,特殊情况下 15 mg,1 次/d。



研究结果支持临床推荐


现有的证据并不支持 10 mg/qd 的利伐沙班用于非瓣膜性房颤。发表在 JACC 上的一篇文章 ⁷(下图)比较了低剂量利伐沙班和标准剂量利伐沙班在亚洲房颤人群中的有效性和安全性,更加印证了标准剂量(20 mg)利伐沙班的合理性。


图片来源:网页截图


该研究结果显示,在亚洲房颤患者人群中,与标准剂量利伐沙班相比,低剂量利伐沙班发生心梗风险更高,而栓塞和出血风险相似。


小 结


综上所述,非瓣膜性房颤使用低剂量利伐沙班(10 mg)尚缺乏较高的循证医学证据,不推荐常规使用。建议按照说明书和指南的推荐剂量给药。


策划:丽雅
投稿:wangliya1@dxy.cn题图:站酷海洛

参考文献:

1. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in at-rial fibrillation:analysis of pooled data from five randomized con-trolled trials[J].Arch Intern Med,1994,154:1449·1457.

2. 利伐沙班药品说明书.

3. 非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识.

4. 中国脑血管病一级预防指南 2015.

5. 利伐沙班临床应用中国专家建议—非瓣膜病心房颤动卒中预防分册.

6. 心房颤动基层诊疗指南(2019 年).

7. Yi-Cheng lin,Shu-chen chien et.Effectiveness and Safety of Standard- and Low-Dose Rivaroxaban in Asians With Atrial Fibrillation[J].journal of the American College of Cardiology,2018,72(5):477-85.                     

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<![CDATA[昨夜,辉瑞新冠疫苗有效率 90% 刷屏!很多人忽略了 3 个关键问题]]> 2020-11-10 09:52:56.0 11 月 9 日,辉瑞和 BioNTech 宣布了一个大消息 [1]:

两家联合研发的新冠候选疫苗在 III 期临床试验中取得重大进展,在第二次注射后 7 天,疫苗有效率超过 90%。

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(来源:辉瑞官网)


如果这个疫苗安全性和有效性完全达标,他们计划在 11 月的第三周,向美国食品药品管理局(FDA)提交紧急使用授权。


听到这个消息时,很多人都兴奋了——参加试验的志愿者有 43538 人,是不是说明这个疫苗比别的厉害多了?


但有的朋友可能注意到一个细节:「90% 有效率」,是根据「94 位感染新冠的受试者」的数据判断的,这还只是第 1 次中期分析的结论。


如此短的时间内、得到这么有限的数据,就能判断疫苗的有效率吗?

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想必大家还记得,今年 9 月,阿斯利康由于一位受试者出现严重不良反应、曾暂停过新冠疫苗临床试验(专家:暂停不等于失败)。


之后,各界都呼吁公开新冠疫苗试验方案,提高信息透明度——怕就怕病急乱投医,万一哪家的「问题疫苗」不明不白获得了紧急使用许可,后果不堪设想。


没错,辉瑞也在风口浪尖之时,公布了候选疫苗 BNT162b2 的 I/II/III 期试验方案 [2],你们今天听说的这个 III 期试验,就是它的一部分。



这项临床试验找的受试者,都是之前从没感染过新冠的健康人,随机双盲分为 1:1 的两组,分别接种候选新冠疫苗和安慰剂(「双盲」就是,给受试者打疫苗的人和受试者本人,都不知道自己注射的是什么,以免有心理作用影响实验结果),然后正常生活(会要求注意避孕),定期随访。


企业微信20201110094755.png


640 (2).png

检验一个呼吸道病毒疫苗是否有效,不是看多少人打完疫苗没感染,而是看接种候选疫苗的人里,有多少人出现了感染病毒的症状、而且测出了核酸阳性。


所以,这里说的「疫苗有效率」,不是「完全预防感染新冠病毒」,而是「避免成为有症状感染者」(所以不包括「预防无症状感染」)。某些媒体直接说它「阻止了 90% 的感染」,措辞是不严谨的。


辉瑞这个试验也是一样,看的是受试者接种第 2 剂疫苗后一定时间内,有多少人出现了至少 1 种新冠感染症状+鼻拭子核酸阳性。


美国 FDA 的标准是,新冠疫苗有效率最低要达到 50%,才能获得紧急使用许可。(当然,这是及格线,正常情况下疫苗想要上市要求更高。)


辉瑞给自己定的小目标稍微高一些——60%。


60% 的有效率是什么概念呢?


假设打完安慰剂的人(也就是没有疫苗保护)一年内的患病率是 1.3%,那么打了疫苗的人可以在此基础上再减少 60% 的感染,也就是只有 0.52% 的患病率。


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在这个过程中,每当有症状的感染者达到一定数量,研究人员还会做一次中期分析(interim analysis)。


他们本来计划做 4 次中期分析,后来和 FDA 讨论后改成了 3 次。当有症状感染者人数:


●  达到 62 人时,进行第 1 次中期分析;

●  达到 92 人时,进行第 2 次中期分析;

●  达到 120 人时,进行第 3 次中期分析。



为什么感染人数才这么少就要分析一波呢?


其实,这是为了早点判断疫苗的效果,看有没有达到要求。分阶段进行,每一小步都达标了,再判断试验要不要继续下去。


但计划总赶不上变化。等他们讨论完后,发现真正收集到的感染人数已经有 94 例了……于是干脆全部拿来进行第 1 次中期分析。


那么 90% 的有效率,又是怎么算出来的呢?


试验计划里有一张表格,假设了每次中期分析的成功和无效标准,对应的疫苗有效率如下:

640 (4).png

(来源:辉瑞官网,IA = 中期分析;VE = 疫苗有效率。括号里的比值就是疫苗组感染者:安慰剂组感染者的人数比值)



比如,原计划第 3 次中期分析是 92 人,假设疫苗组 25 人感染、安慰剂组 67 人感染(两组人数相同),说明打疫苗降低了(67-25)/67 = 62.7% 的感染数,也就是保护效力为 62.7%。


一旦达到了上面表格里有效率的成功点,就计划向 FDA 提交紧急许可授权;没达到就继续试验;而一旦低于了无效边界,试验就不用继续了。


如果保护效力比这还高,疫苗组感染人数就会比 25 人更小。


所以,在仅有 94 人感染的情况下,就判断有效率高达 90%,并不是夸大其词,而是有理有据算出来的。


既然疫苗效果如此超出预期,在这时申请紧急使用许可,给高危易感人群尽早用上、减少感染,也是合情合理。


不过,临床试验还没结束之前,一切皆有可能。


我国目前进入 III 期临床试验的新冠疫苗有灭活疫苗和腺病毒载体疫苗。而辉瑞这款是 mRNA 疫苗,安全性和长期的保护效力究竟如何,还需要继续监测。让我们期待更多消息吧!


最后,给你提炼几个关键要点:

●  辉瑞新冠候选疫苗有效率高达 90%,不是最终结论,而是第一次中期分析在受试者中收集到 94 例感染者得出的结果;

●  这里的有效率不是「完全避免感染新冠病毒」,而是「避免成为有症状感染者」,并不包括「避免成为无症状感染者」。

●  疫苗可能借此申请美国 FDA 的紧急使用许可,但临床试验还没结束,疫苗的长期安全性和保护效果到底有多久,还需要继续观察。


审稿专家:卢学新  | 中国疾控中心病毒病预防控制研究所助理研究员、免疫学博士

本文来源:腾讯医典

参考文献

[1]https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-announce-vaccine-candidate-against

[2]https://pfe-pfizercom-d8-prod.s3.amazonaws.com/2020-11/C4591001_Clinical_Protocol_Nov2020.pdf


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<![CDATA[用药不小心,容易摊上大事儿!]]> 2020-11-09 16:31:48.0 1080x194_2.png

抗菌药物的使用真的越来越难了!
这种难,不仅仅在于医院抗菌药物的使用有越来越多的条条框框,还在于不懂使用抗菌药、滥用抗菌药造成耐药菌的激增。

用抗菌药物,存在巨大的挑战:一不小心,医生就会被戴上「滥用抗菌药」的帽子!

丁香园站友 @医法迭影 分享的纠纷案例:

患儿,男,5 岁,以主诉:「发热 2 天」来院就诊,血常规未见明显异常。
某医生诊断为:上呼吸道感染,给予正柴胡饮颗粒口服(用法略);注射用阿洛西林 1.5 g/次,生理盐水稀释静滴,bid ;喜炎平注射液静滴;4 ml/次,盐水稀释静滴,qd。
患儿输液结束后,即离开医院;在回家途中出现频发抽搐,随即返回医院。入院诊断:1、惊厥持续状态;2、急性上呼吸道感染;给予安定注射液 7.5 mg,缓慢静脉注射;灌肠;安痛定注射液 2ml 肌注,于 17 时将王某转入该院儿科进行住院治疗,给予吸氧、物理降温等。
之后患儿反复惊厥,持续高热,给予多次安定、地塞米松治疗,未见好转。医生考虑患儿有颅内感染及脑水肿,给予速尿、甘露醇治疗,仍未好转,继续救治。 1 小时后患者无心跳、无自主呼吸,心电图提示:心脏停搏,宣布临床死亡。
患儿的尸检报告显示:a、急性肺水肿及肺出血;b、急性多灶性肝坏死;c、缺血性脑病,轻度浆液性蛛网膜炎;d、心力衰竭;e、多脏器淤血、水肿。

最后,因为医方存在这些问题:

1. 误诊

2. 滥用抗菌药物

3. 用药剂量超过安全范围之内

4. 2 次用药时间间隔过短

5. 违反护理规范(首次应用青霉素类药物后,未让患者留观 30 分钟)

6. 延误抢救治疗

7. 未尽危险注意义务及未尽知情告知义务

医院被判承担 80% 的赔偿责任,共计 44 万元。类似的案例数不胜数,时刻在警醒我们:用药要合理!

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<![CDATA[【用药问答】特发性癫痫大发作药物治疗首选?]]> 2020-11-09 15:51:19.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

特发性癫痫大发作药物治疗首选?

A.乙琥胺

B.丙戊酸钠

C.卡马西平

D.苯妥英钠

E.苯巴比妥

解析:

乙琥胺是儿童失神发作的首选用药(A);癫痫大发作、典型失神发作、全面强直-阵挛性发作首选丙戊酸钠(选B);卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥是部分性发作和部分继发全身性发作的首选药,但三种药都可以增加失神发作(C、D、E)

>>上期问答:失血性休克扩充血容量首选的液体是?

(注:用药问答数据库筹备升级中,暂无延伸问题供回答,恢复时间待定。感谢之前小伙伴们的热情参与~)

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<![CDATA[【用药问答】休克病人血压低、脉率快、尿量少,首选哪种血管活性药物?]]> 2020-11-09 10:57:25.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

病人休克,血压低,脉搏 130 次/分,尿量 20 ml/h, 选用哪种血管活性药物最适宜?

A.多巴胺

B.去甲肾上腺素

C.异丙肾上腺素

D.肾上腺素

E.苯肾上腺素(新福林)

解析:

多巴胺是最常用的血管活性药,兼具兴奋α、β1和多巴胺受体作用,小剂量{<10μg/(min·kg)}时,主要是β1和多巴胺受体作用,可增强心肌收缩力和增加心排血量,并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管;大剂量{>15μg/(min·kg)}时则为α受体作用,增加外周血管阻力。抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用,宜采取小剂量(选A)。肾上腺素、去甲肾上腺素是以兴奋α受体为主、轻度兴奋β受体的血管收缩剂,能兴奋心肌,收缩血管,升高血压及增加冠状动脉血流量。新福林为纯α受体兴奋剂,仅有收缩血管和升压作用。该病人血压低,脉细速(130次/分)、尿量少(<25 ml/h),表明仍有肾血管收缩,故不能使用肾上腺素、去甲肾上腺素、新福林等加剧血管收缩的药物(不选B、D、E)。异丙肾上腺素为β受体兴奋剂,能增强心肌收缩和提高心率,因对心肌有强大收缩作用和容易发生心律不齐,但根据该患者目前心率,不宜使用(不选C)。 

>>上期问答:特发性癫痫大发作药物治疗首选

(注:用药问答数据库筹备升级中,暂无延伸问题供回答,恢复时间待定。感谢之前小伙伴们的热情参与~)

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<![CDATA[服用阿司匹林和氯吡格雷:如何预防胃肠道出血?]]> 2020-11-09 10:38:39.0

1. 阿司匹林和氯吡格雷对哪种类型的血栓性疾病有效?

阿司匹林和氯吡格雷是抗血小板药物,主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓形成抑制作用较弱,其抗栓疗效明显弱于抗凝药物,不作为首选。

2. 哪些患者需要口服阿司匹林和氯吡格雷?

阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管病 (ASCVD) 的一级预防。但阿司匹林用于 ASCVD 一级预防时可显增加非致死性大出血事件(胃肠道出血和颅内出血)。因此,只有在获益明显超过风险时,使用阿司匹林进行一级预防才有意义。

目前阿司匹林主要用于心血管疾病的二级预防,包括:

1)慢性稳定型心绞痛。

2)急性冠状动脉综合征。

3)冠状动脉介入治疗术后(通常 12 个月,取决于是否植人支架及种类)。

4)冠状动脉旁路移植术(CABG)) 后。

5)外周动脉疾病。

6)缺血性卒中。

7)短暂性脑缺血发作(TIA)等。

在诊断急性冠脉综合征(ASC)和经皮冠脉介入治疗(PCI)、植入药物洗脱支架(DES)术后的冠心病人,除阿司匹林外还要联用氯吡格雷来预防血栓再形成,俗称为「双抗」(DAPT)治疗。「双抗」治疗 1000 例至少可减少心血管事件 20 例。然而,「双抗」治疗是个双刃剑,也可造成胃肠糜烂、溃疡和出血,甚至是大出血。

3. 为什么服用阿司匹林和氯吡格雷后会造成胃肠道出血?

阿司匹林是可脂溶性有机酸,可直接渗透胃黏膜造成损伤或间接通过抑制前列腺素的产生。氯吡格雷可阻碍释放血小板血管内皮生长因子,两者致胃肠黏膜失去保护和修复作用。因此,两者合用抗血小板凝聚作用亦最强,同时造成胃肠出血的可能性亦增大。胃肠黏膜损伤后出现糜烂、溃疡,侵袭黏膜下血管导致出血,侵袭到毛细血管导致小量出血,侵袭小静脉时中等量出血,侵袭小动脉时可导致大量出血,并可能危及生命。「双抗」药物剂量越大,出血可能越大,多数发生在服药后 3 个月内,但出血的可能性有时难以预见,个体间存在很大差异,可能与个体基因改变相关。

4. 服药后胃肠道损伤和出血的表现有哪些?

1)当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时,说明有了胃肠损伤症状;

2)当感到乏力、头昏时,查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血;

3)当大便呈柏油样时,说明已经有小到中等量胃出血;

4)当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时,说明已是中等至大量出血;

5)当呕血同时解暗红色便,伴有冷汗、少尿、黑蒙时,说明胃内大出血。

5. 哪些患者「双抗」时易发生出血?

1)年龄大于 65 岁慎用,大于 80 岁不用;

2)原有或现有胃十二肠溃烂史或有家族史者;

3)现有糜烂性胃炎、溃疡性结肠炎等活动性炎症者;

4)现有幽门螺杆菌感染者未予以根治者;

5)曾有服阿司匹林或其它止痛药有出血史者;

6)同时服用止痛药、强的松等;

7)伴有有严重肝病、肾病和血液病史;

8)伴有上消化道梗阻和胃排空不畅病史者;

9)生活无规律、压力大、喜刺激饮食者;

10)有特异体质、阿司匹林药物过敏史者。

6. 必要时根除幽门螺杆菌

1)有上述危险因素或出现上腹不适疼痛时,选用质子泵抑制剂、H2-受体拮抗剂、黏膜保护剂等进行保护性治疗。一般联合使用 6 个月左右,6 个月后改为按需用药,即有症状时口服,好转时停用。

2)有溃疡病史者应行胃镜快速尿素酶试验或 13 碳尿素呼气试验检测幽门螺杆菌,如阳性者给予根除治疗,通常选用一种铋剂+质子泵抑制剂+二种抗菌素治疗 10-14 天,治疗后 20 天左右复查是否达到根治。

如何做到正确用药?

1)低小剂量:小剂量阿司匹林为 <100 mg/日、小剂量氯吡格为 75 mg/日;「双抗」治疗开始时剂量可增加,须在心脏专科医生指导下使用。

2)规范疗程:单纯阿司匹林口服无上述危险因素时可长期服用,80 岁以上人群不再推荐继续用药,上述冠心病病员的「双抗」治疗一般 6-18 个月,是否延长应由心脏专业医生指导。

3)正确服用:尽量选用肠溶片;肠溶片也应在餐前口服;不能压碎服或从胃管内注入;有胃肠排空差梗阻者谨防药物在胃食管内滞留溶解损伤黏膜。

7. 一旦消化道出血后如何自助和自救?

1)呕血后应冷静不要慌张,立即平趟卧床,不能突然站立,防止站立时头昏眼前发黑跌倒。

2)呕血时头要偏向一侧及时吐出防止窒息,不能大幅度硬呕防止更大出血,含漱冷开水或矿泉水将口中血液清除减轻恶心反射。

3)出血原因不明时暂不要进食,以便能行急诊胃镜诊断和治疗。

4)立即呼叫 120 救护,在家人朋友安排下尽快到医院就诊,尽快静脉补液、生命体征监护、吸氧、抽血检查等。

8. 出血后相关性的治疗措施有哪些?

1)静脉或口服质子泵抑制剂抑制胃酸胃蛋白酶,口服胃黏膜保护剂促进胃黏膜修复。

2)在积极静脉补液抗休克的同时,有条件医院可进行急诊胃镜止血。严格输血指征,血压正常,血球压积>25% 或血红蛋白>80 g/L 可暂不输血。

3)出血稳定 6 小时以上,可进少量粥米汤之类流汁,1-2 天后可见半流汁饮食。出血后 2-4 天内注意卧床休息,不能突然站立以防体位性低血压跌倒。

9. 胃肠出血后如何进行抗血小板治疗?

1)发生胃肠道出血并发症后是否用药需由医生评估血栓和出血的发生风险。

2)一般糜烂性胃炎出血 3-7 天后可恢复阿司匹林口服,胃十二指肠溃疡治疗 8 周愈合后恢复抗血小板治疗。

3)阿司匹林致溃疡出血有复发可能,建议阿司匹林和质子泵抑制剂联合应用。

作者:朱海杭

来源:航海消化

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<![CDATA[呋塞米联用人血白蛋白 ,先用哪一个?]]> 2020-11-09 10:31:54.0

临床上常常遇到一些合并低蛋白血症、水肿的重症患者,如终末期心衰、肝硬化失代偿期、严重消耗性疾病等。


这时候往往需要用到人血白蛋白和呋塞米,一方面提高血管内的胶体渗透压,促进组织间液向血管内转移;另一方面促进水钠经由肾脏的排泄。


那么,在联合使用人血白蛋白、呋塞米的时候,你通常先用呋塞米,还是人血白蛋白呢?



重视适应症


荟萃分析比较了人血白蛋白与 0.9% 氯化钠注射液在危重患者液体复苏中的作用,结果表明两者对患者死亡率的影响无显著性差异,而使用人血白蛋白对脓毒症患者进行液体复苏可显著降低病死率,有利作用的认识趋于一致。


但这些有利作用的前提,都是以把握了白蛋白的使用适应证为前提的。人血白蛋白制剂均经过严格加工处理,因有独特的药理作用,临床适应证极为广泛,但其价格昂贵、使用方法复杂,使临床很难准确把握适应证,存在一些滥用和误用的现象。


如果把握适应证不当,非但造成医疗的资源的浪费,更可能增加使用者的不良反应。


需要强调的是,我们需要严格把握人血白蛋白的使用适应证,按照说明书和人血白蛋白使用规范,严格把握人血白蛋白的使用指征,避免滥用。



人血白蛋白药理学机制


由于白蛋白分子量较高,与盐类及水分相比,透过膜内速度较慢,使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡,以此维持正常与恒定的血容量;


同时在血循环中,1 g 白蛋白可保留 18 mL 水,每 5 g 白蛋白保留循环内水分的能力约相当于 100 mL 血浆或 200 mL 全血的功能,从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。



人血白蛋白用量问题


在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时,可每日注射人血白蛋白 5~10 g。


人血白蛋白与呋塞米使用顺序问题


1. 从半衰期来看


输注的人血白蛋白在血浆内存留时间为 24-48 小时,呋塞米在正常人中半衰期较短、在肝肾功能不全的病人半衰期约 11-20 小时。


基于此,可能先使用白蛋白再使用速尿是合理的。


2. 从循证学来看


关于人血白蛋白与呋塞米二者使用顺序的循证医学研究很少,有小样本研究认为:


采用不同给药顺序的两组患者尿量均明显增加,且程度相似;先输呋塞米后输人血白蛋白组患者的尿蛋白排出量增加不明显,而先输人血白蛋白后输呋塞米组病人的尿蛋白排出量明显增加。在尿量相近的情况下,先输人血白蛋白组,尿中蛋白排出量增加。


从而得出结论:


先输呋塞米,有利于延长白蛋白在体内的存留时间,提高血浆胶体渗透压,增加血容量,使机体体液调节进入良性循环,同时减少蛋白质的滤出,以避免因尿中蛋白含量过高导致继发性肾小管间质损伤。


这些研究的人群是肾病综合征和肝肾综合征腹水的病人,都有使用白蛋白的适应证,尽管样本量不大,证据等级不高,但仍为临床诊疗做出了一些提示。



呋塞米先?人血白蛋白先?


基于以上两点,在没有更多的证据之前,笔者认为先使用呋塞米后使用白蛋白是合理的。


首发:内分泌时间

作者:杨锐,南方医科大学珠江医院内分泌科

                       

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<![CDATA[肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素,一文搞懂!]]> 2020-11-09 10:24:28.0 CMS 晚间情报站600x200.png

之前在论坛中曾看过这样一则病例:

病例详情

某科室下午交接班之际,19 床的患者突然呼吸、心跳骤停!一群人紧急投入了抢救,L 医生下达了口头医嘱:「副肾」2 支静脉注射!
参与抢救执行用药的青年护士 A,一下子突然搞不准这「副肾」到底是盐酸肾上腺素还是去甲肾上腺素,慌乱中倒没忘了要向医生复述一遍:是去甲肾上腺素 2 支吗?
L 医生一边进行着心脏按压一边随口「嗯」了一声(其他参与抢救人员谁也没注意)。A 护士立即为患者注射了去甲肾上腺素,结局可想而知......
实际上,无论是去甲肾、异丙肾还是肾上腺素,均属于肾上腺素受体激动药,这类药物与肾上腺素受体结合,产生类似肾上腺素的作用,故又称拟肾上腺素药。

但虽属同类,临床应用却大不相同,今天,我们就一起来扒一扒拟肾上腺素药物的相关知识,学习不同「肾上腺素」的区别与用法。


01 化学结构不同

拟肾上腺素的基本化学结构是  β-苯乙胺(图 1)。当苯环碳原子的氢及末端氨基被不同基团取代时,可人工合成多种肾上腺素受体激动药。这些基团会影响药物对  α、β  受体的亲和力及激动受体的能力。


图  1.  苯乙胺化学结构


肾上腺素主要由肾上腺分泌。肾上腺素在生物体内的合成过程如下:嗜铬细胞(主要存在于肾上腺髓质)利用一系列的催化酶,以酪氨酸为原料,合成肾上腺素(酪氨酸 → 多巴  → 多巴胺  → 去甲肾上腺素  → 肾上腺素,具体过程如图 2 所示)。


图 2.  肾上腺素体内合成过程


肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺在苯环上第 3、4 位碳上都有羟基,形成儿茶酚,故称为儿茶酚胺类。


从化学结构上我们可知,肾上腺素与去甲肾上腺素的区别在于去甲肾上腺素在 N 原子上没有甲基,二者又曾被分别称为副肾、正肾。

与去甲肾上腺素、肾上腺素相比,异丙基肾上腺素是人工合成品,其化学结构是去甲肾上腺素氨基上的氢原子被异丙基所取代,是经典的 β1、β2 受体激动剂。


02 药理作用要分清


✦  去甲肾上腺素:

激动 α 受体作用强大,对 α1 和 α2 无选择性,对心脏 β1 受体作用较弱,主要引起血管平滑肌收缩,皮肤、黏膜血管最明显,其次肾脏血管,使血压升高。
小剂量收缩压升高,而舒张压升高不明显,脉压差增大,较大剂量时,收缩压和舒张压同时升高,脉压差减小。

✦  肾上腺素:

为 α、β 受体激动剂,即可作用于血管平滑肌上的 α1 受体,使血管收缩(皮肤、黏膜、肾血管为主);又可激动 β2 受体使血管舒张(骨骼肌、肝脏、冠脉血管为主);还可作用于心肌、窦房结、传导系统的 β 受体,加强心肌收缩、提高心率、加速传导、增强心排。
一般来说,在皮下注射或低浓度静脉注射时,收缩压上升,舒张压下降;较大剂量静脉注射时,收缩压及舒张压均显著升高。

✦  异丙肾上腺素:

为 β 受体激动剂,对  β1、β2 受体选择性很低。
激动 β1 受体,对心肌产生正性肌力、传导、频率作用,相比于肾上腺素,异丙肾作用更强;激动血管平滑肌的  β2 受体(骨骼肌、肝脏、冠脉血管为主),使血管舒张。
由于心脏兴奋和外周血管舒张,常使收缩压升高而舒张压下降,脉压差增大。


03 临床应用需牢记

表 1. 拟肾上腺素药物的分类、代表药物及其适应证


✦  去甲肾上腺素
常用适应证:低血压、休克。 
用法:体重(kg)× 0.3 mg 配制到 50 mL 5% 葡萄糖溶液,1 mL/h = 0.1 ug/kg/min,为减少局部刺激,建议从中心静脉输注。
常用剂量:0.05~0.4 ug/kg/min 静脉微量泵推注,必要时可进一步加量。  
注意事项:去甲肾上腺素外渗可引起局部组织坏死,且直接静推时血压波动大,需尽量避免直接静脉推注。

✦ 肾上腺素
常用适应证:心脏骤停、过敏性疾病。
用法及剂量:在心脏骤停患者,通常使用肾上腺素原液,1 mg 静脉注射,每 3~5 分钟重复 1 次;在严重过敏反应时,推荐使用肾上腺素原液(1:1000)肌内注射,剂量为 0.01 mg/kg(最大剂量 0.5 mg)。 
注意事项:不同适应证用法不同,外周静脉原液推注后,需用生理盐水冲管,以保证药物能够到达心脏。(具体可查看 肾上腺素竟不能「直接静推」?心脏骤停如何规范用药

✦  异丙肾上腺素
常用适应证:病态窦房结综合征、高度或三度房室传导阻滞引起的心动过缓。
用法:1 mg 异丙肾上腺素,配制到 50 mL 生理盐水。
常用剂量:2.0~20 μg/min,一般 2~4 μg/min 就会起效。
注意事项:因其可引起心脏耗氧量增加、灌注压下降,故慎用于冠心病患者。

策划 | 丽雅

首发 | 心血管时间


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<![CDATA[2020 年江苏省医学会减重代谢外科学组年会正在直播中!]]> 2020-11-07 08:58:55.0 为了更好的促进同行间的交流,推动中国肥胖和代谢病外科医学事业的发展,「第十一届亚太糖尿病外科高峰论坛暨 2020 年江苏省减重代谢外科学组年会」于 2020 年 11 月 5 日-2020 年 11 月 7 日在苏州明基医院举办。

点击直达 11 月 7 日江苏省减重代谢外科学组年会直播间:https://e.dxy.cn/broadcast/live/id/19630

 

 

会议亮点

本次会议采用线上、线下主题分享以及手术直播交流的形式进行。

台湾、大陆两岸的代谢减重外科专家将在会上进行手术直播,手术类型多样:

  • 台湾地区台北医学大学附设医院王伟教授、高雄义大大昌医院宋天洲教授:经腹腔镜胃袖状切除术

  • 中心综合医院陈荣坚教授:经腹腔镜修正型胃旁路手术

  • 苏州地区由江苏省人民医院梁辉教授与苏州明基医院毛忠琦教授:经腹腔镜胃旁路手术

  • 苏州明基医院李威杰教授:经腹腔镜单吻合口胃旁路手术

此次手术直播聚焦病理性肥胖、术后复胖等问题,探讨以更安全、更有利的手术方式助力肥胖患者成功减重,远离代谢综合征。

 

会议日程

主办单位、承办单位

由台湾代谢及减重外科医学会、江苏省医学会外科学分会减重代谢外科学组主办,苏州明基医院承办,亚太减重及代谢外科医学会、中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会、中华肥胖与代谢病电子杂志青年联盟协办。

 

缩略图来源:站酷海洛

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<![CDATA[11 月首批公立医院急招初中级人才,均薪 2 万起]]> 2020-11-06 19:44:41.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

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复旦大学附属华山医院上海长航医院上海市静安区市北医院上海市第一人民医院嘉定分院(上海市嘉定区江桥医院)上海市第十人民医院上海交通大学医学院附属仁济医院宝山分院(筹)

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◆北京(点击下方医院名称查看详情)

清华大学附属垂杨柳医院航天中心医院中国人民大学医院战略支援部队特色医学中心(原306医院)北京按摩医院

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◆四川(点击下方医院名称查看详情)

汉源县人民医院成都市温江区人民医院成都天府新区华阳社区卫生服务中心宜宾市南溪区妇幼保健计划生育服务中心乐山市沙湾区人民医院德阳市罗江区中医医院

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◆山东(点击下方医院名称查看详情)

青岛西海岸新区人民医院山东第一医科大学附属皮肤病医院

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深圳市龙岗区第四人民医院广东省徐闻县妇幼保健院广东省第二中医院(广东省中医药工程技术研究院)佛冈县人民医院深圳市南山区慢性病防治院惠州市第三人民医院

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◆江苏(点击下方医院名称查看详情)

南通市第六人民医院江苏省阜宁县人民医院常州市体育医疗科研所(常州市体育医院)昆山市锦溪人民医院南京市浦口区中医院南京市江宁区中医医院

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◆浙江(点击下方医院名称查看详情)

浙江省中医院台州市中西医结合医院台州市中心医院(台州学院附属医院)东阳市妇幼保健院常山县妇幼保健院玉环市第二人民医院

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◆湖北(点击下方医院名称查看详情)

十堰市中西医结合医院同济赤壁医院湖北航天医院

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◆湖南(点击下方医院名称查看详情)

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◆河南(点击下方医院名称查看详情)

郑州市第一人民医院郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院柘城县人民医院修武县人民医院

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◆安徽(点击下方医院名称查看详情)

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<![CDATA[【用药问答】失血性休克扩充血容量首选的液体是?]]> 2020-11-06 16:02:40.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

失血性休克扩充血容量首选的液体是?

A.全血

B.中分子右旋糖苷

C.平衡盐溶液

D.血浆

E.10%葡萄糖溶液

解析:

失血性休克时,虽然丢失的主要成分是血液,但补充血容量时,并不需要全部补充血液,而应抓紧扩容,及时增加静脉回流,保证机体重要脏器灌注。失血性休克扩充血容量应首选平衡盐溶液(C对),其电解质浓度、渗透压与体液相似,扩容效果好。全血(A错)成分多样,易发生输血反应、造成浪费。此外输注全血、血浆(D错)等血制品前都须经过严格的配血试验,如一味等待,患者可能因失血过多而死亡。中分子右旋糖苷(B错)与10%葡萄糖溶液(E错)虽可迅速补充血容量,但其缺乏电解质,可导致患者电解质失衡。

>>上期问答:以下选项中,不属于破伤风的治疗原则的是?

(注:用药问答数据库筹备升级中,暂无延伸问题供回答,恢复时间待定。感谢之前小伙伴们的热情参与~)

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<![CDATA[速判血气分析结果的「独家秘笈」,无需任何公式!]]> 2020-11-06 10:43:36.0 CMS午间干货600x200.png

血气分析是临床工作中的必备利器,同时也是各级医学考试中几乎必考的内容,如何判断血气分析中的酸碱失衡类型更是重中之重。

判断血气分析酸碱失衡类型,你还在用繁琐难记的「酸碱失衡预计代偿公式」,或是很容易埋葬人脑智慧的手机小程序吗?那你真的 OUT 了!

今天,笔者就给大家献上快速判定血气分析酸碱失衡类型的「独家秘笈」。这个方法无需任何公式或软件,不仅更便于临床工作,也更适用于各种医学考试。


首先,咱们先来一起简单复习一下血气分析中的几个常用指标,以及你可能不知道的酸碱失衡时必遵循的「潜规则」。


① PH、PaCO2HCO3-、AG(阴离子间隙)的正常值分别是 7.35~7.45(均值 7.4)、35~45 mmHg(均值 40 mmHg)、22~27 mmol/L(均值 24 mmol/L)、8~16 mmol/L(均值 12 mmol/L)。


② AG = Na+ -(Cl-+HCO3-) 。当 AG>16 mmol/L 为高 AG 代谢性酸中毒。根据 AG 是否升高,将代谢性酸中毒分为高 AG 型代酸(正常血氯性代酸)和正常 AG 型代酸(高血氯性代酸)。


③ 高 AG 代酸时,潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +(实测 AG-12)。如果「潜在 HCO3-」大于 27 mmol/L,则说明有合并代谢性碱中毒。


④ 根据 PH 和 PaCO2 改变方向,判定酸碱失衡的常用基本方法。



⑤ 记住酸碱失衡的代偿极限值。



PaCO2HCO3- 任一个指标发生原发变化,另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。即如果 PaCO2 原发性升高,HCO3-代偿方向也是升高;如果 PaCO2 原发性下降,HCO3-的代偿方向也是跟着下降;反之亦相同。)


PaCO2HCO3- 任一个指标发生原发变化后,另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值,则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。即如果 PaCO2 原发性升高,HCO3- 也是代偿性升高,并超过代偿极限值,则说明存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒;如果 PaCO2 原发性下降,HCO3- 也是代偿性下降并超过代偿极限值,则说明存在呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒;反之亦相同。)


PaCO2HCO3- 如果呈相反方向变化,则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。(即如果 PaCO2 升高同时伴有 HCO3- 下降,说明肯定存在呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒;如果 PaCO2 下降同时伴有 HCO3- 升高,说明肯定存在呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。)


掌握了上述的 8 个重要知识点,咱们看血气分析就易如反掌了。简单的说,面对一个合格的血气分析,笔者的「独家秘笈」只需四步就可以快速判定酸碱失衡结果,即:


第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。


第二步:根据原发异常,看相应代偿值的改变方向和大小。


第三步:看 AG 值(阴离子间隙)。


第四步:如果有 AG 升高,计算「潜在 HCO3-」。


其中,对于考试中没有提供电解质或阴离子间隙的试题,那就更简单了——仅需用眼扫一下,只用前两步就可以秒判酸碱失衡结果,甚至在临床工作中也可只需用前两步就可以完成——绝对是名副其实的「秒判」。


如果一时记不住或还不理解也没关系,为了加深理解和便于大家真正掌握,咱们接下来通过病例实战来手把手介绍这个高能的「独家秘笈」。


病例一

患者女性,有哮喘病史 5 年,本次主因咳嗽、喘息急性发作 2 天入院。血气分析结果:pH 7.48、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 20 mmol/L。


第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。



这个病例 pH 7.48>7.4(pH 的正常均值是 7.4),即升高,而 PaCO2 28 mmHg<40 mmHg(PaCO2 的正常均值是 40 mmHg),即下降。根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」,异性改变为呼吸性紊乱,PH>7.4 为碱性,因此为呼吸性碱中毒。


第二步:根据原发异常,看代偿值的改变方向和大小。


酸碱失衡时必遵循这样的三条「潜规则」:①根据上述的 PaCO2HCO3- 任一个指标发生原发变化,另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。PaCO2HCO3- 任一个指标发生原发变化后,另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值,则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。PaCO2  HCO3- 如果呈相反方向变化,则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。


咱们从第一步已经得知是存在呼吸碱中毒,而大家都知道呼吸性碱中毒时,PaCO的改变方向是下降的,因此,根据代偿的「潜规则」,HCO3- 的代偿方式也是下降。本例血气分析中的 HCO3- 20 mmol/L<24 mmol/L(HCO3- 正常均值为 24 mmol/L),即也是下降的。说明是往代偿方向改变。


接着就看代偿值有没有超过代偿极限值。



支气管哮喘虽然是慢性病,但其为气道完全可逆性疾病,稳定期不存在慢性呼吸衰竭,所以本次急性发作并出现呼吸性碱中毒,是属于急性呼吸性碱中毒。


从上表中,我们可以轻易的知道,急性呼吸性碱中毒时,HCO3- 的最大代偿值是 18 mmol/L,也就是说,急性呼吸性碱中毒时,HCO3- 代偿性下降的最低值为 18 mmol/L。本例血气分析中的 HCO3- 为 20 mmol/L,即下降没有超过最大代偿值,所以为单纯呼吸性碱中毒。


这是一道晋升考试题,很多时候考试题目就是这样没有提供 AG 值或电解质,那么只需用两步就可以大功告成。


因此,本例血气分析的最终结论为:急性呼吸性碱中毒。

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病例二

患者男性,有慢阻肺多年,本次主因「咳嗽、咳痰、呼吸困难 4 天」入院。血气分析结果示:pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、HCO3- 20 mmol/L,AG 14 mmol/L。


第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。



这个病例 pH 7.22<7.4,即下降,而 PaCO2 50 mmHg>40 mmHg,即升高。根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」,异向改变为呼吸性紊乱,PH<7.4 是酸性,因此为呼吸性酸中毒。


第二步:根据原发异常,看相应代偿值的改变方向和大小。


咱们从第一步已经得知是存在呼吸性酸中毒,而大家都知道呼吸性酸中毒时,PaCO2 的改变方向是升高的,因此,根据代偿的「潜规则」,HCO3- 的代偿方式也应升高,然而本例血气分析中的 HCO3- 为 20 mmol/L<24 mmol/L,也就是说,HCO3- 并没有往代偿方向,而是往反方向进行。


根据酸碱失衡时必遵循「潜规则」中的「PaCO2HCO3- 如果呈相反方向变化,则说明混有不同性质的同一酸碱中毒」,可以得知,呼吸性酸中毒时,HCO3- 呈反方向变化,即说明存在代谢性酸中毒 (因为原发为呼吸性紊乱,「不同性质」即代谢性;因为原发为酸中毒,「同一酸/碱中毒」即为酸中毒,故是合并代谢性酸中毒)。


第三步:看 AG 值(阴离子间隙)。


上述已经讲过,考试时很多时候题目并没有提供 AG 值或电解质,那么只需要前两步已经大功告成。而如果有提供 AG 值或电解质就要判断一下有没有其他混合性(二重或三重)的代谢性酸碱失衡。


本病例的 AG 14 mmol/L,没有大于 16 mmol/L,故不存在高 AG 代酸。因为不存在高 AG 代酸,所以无需进行第四步。


因此,本例血气分析的最终结论为:呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒(正常 AG 型代谢性酸中毒)。

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病例三

患者男性,49 岁,有慢性饮酒病史,本次主因「恶心、呕吐、腹痛 2 天」入院。血气分析结果示:pH 7.25、PaCO2 9 mmHg、HCO3- 4 mmol/L,AG 46 mmol/L。


第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。



本病例的 pH 7.25<7.4,为下降,而 PaCO2 9 mmHg<40 mmHg,也是下降,根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」,同向改变为代谢性紊乱,PH<7.4 是酸性,因此为代谢性酸中毒。


第二步:根据原发异常,看代偿值的改变方向和大小。


咱们从第一步已经得知是存在代谢性酸中毒,而大家都知道代谢性酸中毒时,HCO3- 的改变方向是下降的,因此,根据代偿的「潜规则」,PaCO2 的代偿方式也应下降。本例血气分析中的 PaCO2 9 mmHg<40 mmHg,是下降的,即说明是往代偿方向改变。


接着就看代偿值有没有超过代偿极限值。



从表中,我们可以知道,当代谢性酸中毒时,PaCO2 的最大代偿值是 10 mmHg,而本例的 PaCO2 是 9 mmHg,说明 PaCO2 不仅是往代偿方向改变,且下降的程度超过了最大代偿值。


根据酸碱失衡时必遵循「潜规则」中的「PaCO2HCO3- 任一个指标发生原发变化后,另个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值,则说明混有不同性质的不同酸碱中毒」,可以得知,代谢性酸中毒时,代表不同性质的 PaCO2 往代偿方向改变,且超过了最大代偿值,说明合并有呼吸性碱中毒。


如果这道题没有提供 AG 值或电解质,我们从前面这两步就已经快速判定了酸碱失衡的结果:「代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒」。


是不是很厉害?这里并没有用繁琐难记的代偿公式,也不需要手机软件要一个个的输入浪费时间——而且考试是不允许带手机的。


那为什么还要算 AG 呢?那是因为还要注意有没有可能存在混合代谢性的其他酸碱失衡(如三重酸碱失衡等)。


第三步:看 AG 值(阴离子间隙)。


此病例血气分析的 AG 是 46 mmol/L,说明大于 16 mmol/L,故存在 AG 型代谢性酸中毒。


不存在高 AG 代酸就无需进行就四步,但本病例存在高 AG 代酸,因此,接下来进行第四步。


第四步:如果有 AG 升高,计算「潜在 HCO3-」。


从开文讲到的知识点中,我们可以知道,潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +(实测 AG - 12)。如果「潜在 HCO3-」大于 27 mmol/L,则说明合并代谢性碱中毒。


将此病例血分析分析相应指标代入这个简易公式,潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +(实测 AG-12)= 4 +(46-12)= 38 mmol/L。


潜在 HCO3- 结果大于 27 mmol/L,说明还存在代谢性碱中毒。


因此,本病例血气分析的最终结论为存在三重酸碱失衡:「高 AG 代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒」。

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最后温馨提示,本方法虽然只是通过「心算」就可以快速,甚至是秒判大多数血气分析酸碱失衡类型,且几乎不需要繁琐难记的代偿公式,更不需要软件,简单快捷,但也难免有不足之处,主要是第二步(「根据原发异常,看代偿值的改变方向和大小」),代表不同性质的指标值如果没有超过最大代偿值,也没有与代偿方向相反,这种情况偶有「漏网之鱼」,但现实中「漏网」几率极少,且笔者也有小技巧可以解决这点漏洞,但篇幅有限,不再赘述,后续会在新的文章里单独聊聊这个问题。如果还有不明白的地方,欢迎交流。这个「独家秘笈」绝对值得你拥有!

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作者:儋州市人民医院呼吸科 王生成

排版:飞腾

投稿:xiangfeiteng@dxy.cn

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<![CDATA[临床误区:「集尿袋感染」]]> 2020-11-06 10:01:12.0 某天微信发来一张尿培养报告(下图),问建议用什么抗生素,此病人是老年男性,脑梗塞后长期卧床,保留导管。

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问:怎么采集尿液标本的?

答:我去问一下护士。

几分钟后答:是从集尿袋中留取的标本。

垃圾进去,垃圾出来

临床有名经典名言:进去垃圾,出来垃圾 (Garbage in, garbage out),就是说送检低质量或不合格的标本可导致错误的结果,这种检验结果非但不能指导意义,而且可导致误诊误治。

导尿袋内长期尿液集聚,达不到无菌要求,有大量细菌定植滋长,从导尿袋引流出来的标本极可能是污染标本,很难发现致病菌。送检标本不合格,无法正确识别致病菌,则可能误导临床,导致不合理甚至不必要的抗菌治疗。

所以这个从集尿袋采集的尿液标本是不合格标本,无法确定致病菌,更无法决策下一步的抗菌方案。

如何正确采集尿液标本?

那么对于保留导尿患者如何正确采集合格的尿液标本呢?

《2009 年 IDSA 导管相关尿路感染临床管理指南》[i] 推荐了正确的尿液标本采样方法:

  • 短期置管者(<2 周)推荐从尿管接口处用无菌技术采样,如果没有接口可用注射器穿刺尿管采样;

  • 长期置管者(≥ 2 周)则建议更换尿管后从新尿管处采样;

  • 有症状患者应在启动抗菌治疗前采样;

  • 不应从集尿袋中采集标本。

导管相关尿路感染的临床表现

导管相关尿路感染(catheter-associate urinary tract infection,CA-UTI)的临床诊断是个挑战,因为脓尿与菌尿几乎无处不在,仅根据脓尿与菌尿而诊断 CA-UTI 并不可靠,尿培养阳性而无脓尿则很可能是污染标本或是无症状菌尿。

CA-UTI 的症状和体征包括发热、寒战、意识改变、不适、无诱因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不适,已拔除导尿管的患者可有排尿困难、尿频、耻骨上方疼痛或压痛。对于危重症患者或神志不清患者,发热或其它全身症状可能是尿路感染的唯一临床表现 [ii]。

保留导尿患者通常缺乏典型的尿路感染症状,出现以下症状则可能提示 CA-UTI:

  • 新出现的发热、寒战而无其它原因可解释;

  • 新出现的谵妄、乏力、疲乏而无其它原因可解释;

  • 肋椎角压痛、腰痛与盆腔不适。

CA-UTI 的诊断

CA-UTI 的诊断标准为留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者出现 UTI 相应的症状、体征,且无其他原因可以解释,同时经导尿管留取标本或拔除导尿管、耻骨上导尿管或安全套导尿管后 48 h 内留取的清洁中段尿标本,细菌培养菌落计数 ≥ 103 CFU/mIi

无症状菌尿(CA-ASB)的定义:留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者,单次经导尿管留取标本,细菌培养菌落计数 ≥ 105 CFU/mL,且无 UTI 相应的症状i

区分 CA-ASB 与 CA-UTI 非常重要,因为无症状性 CA-ASB 极少引起严重的不良结局(如肾盂肾炎、肾周脓肿、菌血症等),所以一般无需治疗 iii,然而无症状菌尿住院患者接受不必要的抗菌治疗这种情况却很常见 iv,v,vi

其它注意事项

留置导尿管必须有明确指征,导尿管应尽早拔除,以降低 CA-ASB 与 CA-UTI 的风险 i

  • 拟诊或确诊 CA-ASB 与 CA-UTI 后应尽可能拔管或换管 i

  • 不推荐常规筛查 CA-ASB(A-III)i

  • 脓尿伴 CA-ASB 不是抗菌治疗的指征(A-II)i;(脓尿定义为尿常规白细胞异常升高)

  • 有症状而无脓尿可能是其它诊断而非 CA-UTI(A-III)i

  • 仅根据尿液有无异味或浑浊不能用于鉴别 CA-UTI 和 CA-ASB,也不能作为尿培养和抗菌治疗的指征 (A-III)i

  • 不推荐常规膀胱冲洗 i,vii

总结

1.  切忌从集尿袋中采集尿培养标本,送检合格标本正确诊断的第一步,否则进去垃圾出来垃圾;

2.  CA-UTI 诊断的关键是早期识别临床表现、送检合格的培养标本,结合临床表现与尿常规综合评估;

3.  减少 CA-ASB 与 CA-UTI 最有效的方法是避免不必要的保留导尿。

参考文献

[i] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625-63. doi: 10.1086/650482. PMID: 20175247.

[ii] Chenoweth CE, Gould CV, Saint S. Diagnosis, management, and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2014 Mar;28(1):105-19. doi: 10.1016/j.idc.2013.09.002. Epub 2013 Dec 8. PMID: 24484578.

[iii] Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):678-82. doi: 10.1001/archinte.160.5.678. PMID: 10724054.

[iv] Cope M, Cevallos ME, Cadle RM, Darouiche RO, Musher DM, Trautner BW. Inappropriate treatment of catheter-associated asymptomatic bacteriuria in a tertiary care hospital. Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1182-8. doi: 10.1086/597403. PMID: 19292664.

[v] Gandhi T, Flanders SA, Markovitz E, Saint S, Kaul DR. Importance of urinary tract infection to antibiotic use among hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Feb;30(2):193-5. doi: 10.1086/593951. PMID: 19125678.

[vi] Trautner BW, Kelly PA, Petersen N, Hysong S, Kell H, Liao KS, Patterson JE, Naik AD. A hospital-site controlled intervention using audit and feedback to implement guidelines concerning inappropriate treatment of catheter-associated asymptomatic bacteriuria. Implement Sci. 2011 Apr 22;6:41. doi: 10.1186/1748-5908-6-41. PMID: 21513539; PMCID: PMC3107805.

[vii] Kranz J, Schmidt S, Wagenlehner F, Schneidewind L. Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Dtsch Arztebl Int. 2020 Feb 7;117(6):83-88. doi: 10.3238/arztebl.2020.0083. PMID: 32102727; PMCID: PMC7075456.

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<![CDATA[D-二聚体升高的 9 点解读,别再只想到肺栓塞了]]> 2020-11-06 10:00:00.0 D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标(不同试剂正常值范围不同,通常 < 0.5 mg/L)。

那么,D-二聚体升高的原因都有哪些呢?

一、静脉血栓栓塞
静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。
2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐:
临床评估低度可能患者,如 D-二聚体检测阴性,可基本除外急性 PE;
对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者,D-二聚体意义不大,可直接进行 CT 肺动脉造影(CTPA)或超声心动图检查。
但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑,2019 年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法,使 D-二聚体的诊断特异性大大提高。
该方法利用 C-PTP 将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分,累加判断 PE 风险。
与既往排除标准不同(低危且 D-二聚体 < 0.5 mg/L),该研究认为,低危患者 D-二聚体 < 1 mg/L、中危患者 D-二聚体 < 0.5 mg/L 可作为排除 PE 的标准。
此外,对于 > 50 岁的疑似 PE 患者,推荐增高 D-二聚体诊断阈值(年龄 * 0.01 mg/L),以提高疾病鉴别有效性。

二、主动脉夹层
2017 年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出,D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层(AD)可能性增大。
发病 24 小时内,当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时,其诊断急性主动脉夹层(AAD)的敏感性为 100%,特异性为 67%,故可作为 AAD 诊断的排除指标。

三、心梗
在急性心梗(AMI)患者中可以观察到 D-二聚体的升高,且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降,因此,冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。
但其不是一个独立的预测因子,在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意,与 AMI 预后也存在矛盾,暂不能指导治疗。

四、溶栓治疗
在溶栓治疗后,D-二聚体短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效;
D-二聚体持续上升或下降缓慢,提示存在新发血栓,溶栓药物用量不足;
D-二聚体变化不大,则可能为陈旧机化的血栓。
急性心梗、脑梗溶栓后,D-二聚体峰值常出现在 1~6 小时,24 小时降至溶栓前水平;DVT 溶栓治疗时,D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后。

五、弥漫性血管内凝血
弥漫性血管内凝血(DIC),特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集,导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。
在 DIC 早期,D-二聚体即有升高,随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此,D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标,正常则除外 DIC。
此外,纤溶标记物纤维蛋白降解产物(FDP)与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%,故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中,作为高价值指标计分项。

六、恶性肿瘤
肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高,并可作为分期、预后等判断标准。
姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测,比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者,化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低,化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。
研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》,显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。
推测肿瘤患者中高凝血状态,与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。
如急性早幼粒白血病,肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒,消耗凝血因子,促进纤溶,导致弥漫性血管内凝血,D-二聚体异常升高,临床表现出大范围、难以纠正的出血,死亡率非常高。

七、肾功能不全
肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高,且随 eGFR 的下降,升高明显:
估算肾小球滤过率(eGFR)30~60 mL/min,有很高比例伴有 D-二聚体升高;
eGFR 15~30 mL/min,基本均存在 D-二聚体异常;
eGFR < 15 mL/min,纤维蛋白降解减少,D-二聚体代谢半衰期延长,水平升高显著。

八、肝病
D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志:
肝功不全时,由于凝血因子合成不足,导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程,D-二聚体继发升高;
肝衰时,解毒作用下降,炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血,同时纤溶酶原激活物能力下降,也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高;
肝癌时,通过分泌促凝因子,导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。

九、妊娠
在妊娠期各个阶段,均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素;生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张,在妊娠 3 个月后更为明显。
此时很难使用 D-二聚体来判断血栓形成,更多强调的是超声等影像学检查。
此外,某些疾病,也会引起 D-二聚体增高。
妊高征:相较于正常孕妇,妊高征患者 D-二聚体升高更为明显,原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化,激活了继发性纤溶系统。
先兆子痫:先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 4 倍,尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显,分娩后 D-二聚体不降反升,至 4~6 周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强,导致微血管血栓与 D-二聚体增高。
掌握了 D-二聚体升高的意义之后,临床遇到 D-二聚体升高,我们该如何分析?
目前临床 D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及 DIC 等的诊疗。

01. 排除诊断

根据上文,若 D-二聚体阴性,可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及 DIC 等疾病。

02. 结合临床及其他检测结果

若 D-二聚体阳性,则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。


1)静脉血栓栓塞

D-二聚体检测仅适用于急性 VTE 患者,症状超过 10 天,D-二聚体可逐渐回落。
对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端 PE 患者,D-二聚体可不升高,评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。

2)主动脉夹层

对于 AD 临床评估可能性大的患者来说,D-二聚体敏感性反而下降。因此,对于疑诊 AD 患者,影像学检查必不可少。
同样根据 2017 共识,推荐全主动脉 CTA 作为首选确诊手段,因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉 CTA 时,可行 MRI 明确诊断。

3)DIC
根据 2017 年 DIC 诊断中国专家共识,D-二聚体升高不能直接诊断为 DIC,还需要利用积分系统(CDSS),进行原发病、临床表现、实验室指标(血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原)的动态评分。

4)妊娠
通常孕晚期 D-二聚体在 5 mg/L 以内可被视为无明显异常,做好出凝血监测即可;
如果 D-二聚体大于 5 mg/L,且确定无出血风险,为预防深静脉血栓,可给予低分子肝素钠或钙治疗。▲▼上下滑动查看全部内容
03. 不能解释的 D-二聚体升高
对于不能解释的 D-二聚体水平明显升高,即使不存在临床表现,也应考虑 VTE 可能;在排除血栓性疾病和肝肾疾病后,应高度怀疑恶性肿瘤可能。
本文首发于丁香园旗下专业平台:心血管时间

策划:丽雅

投稿:wangliya1@dxy.cn

参考文献:

1. 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识 [J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641.

2. Kearon Clive,de Wit Kerstin,Parpia Sameer et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability.[J] .N. Engl. J. Med., 2019, 381: 2125-2134.

3. 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(10): 1060-1087.

4. 姜烜星, 金永合, 王涛. D-D 水平与晚期结直肠癌化疗者预后的相关性 [J]. 中国肛肠病杂志, 2019(8).

5. 曹江涛, 郑雅茹, 赵世峰. 国际血栓与止血协会标准评分与日本卫生福利部标准评分对危重症患者弥漫性血管内凝血的诊断价值比较 [J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2018, 26(09):83-86.

6. 李晓娟, 李铁威, 高冬花.D-D 在心血管疾病中应用价值的研究进展. 中国循环杂志,2018,33(12):1245-1248.

7. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017 年版)[J]. 中国血液学杂志,2017(38):361-362.                        

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<![CDATA[【用药问答】以下选项中,不属于破伤风的治疗原则的是?]]> 2020-11-05 16:43:31.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

以下选项中,不属于破伤风的治疗原则的是?

A.清除毒素来源,中和游离毒素

B.物理降温

C.控制和解除痉挛

D.保持呼吸道通畅

E.防治并发症

解析:

破伤风的临床表现本身无发热,除非继发肺部感染等才可能发热,因此一般情况下无需物理降温(选B)。破伤风是一种极为严重的疾病,死亡率高,需采取积极的综合治疗措施,包括清除毒素来源,中和游离毒素(不选A),控制和解除痉挛(不选C),保持呼吸道通畅(不选D)和防治并发症(不选E)等。

>>上期问答:三叉神经痛首选用下列哪种药物?

(注:用药问答数据库筹备升级中,暂无延伸问题供回答,恢复时间待定。感谢之前小伙伴们的热情参与~)

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<![CDATA[急会诊患者血钙升高,补液、速尿、降钙药,你都用对了吗?]]> 2020-11-05 10:33:02.0 提要


高钙血症是内分泌临床常见的代谢紊乱之一,轻者可无任何不适,仅是常规筛查中发现,重者可损害全身多个系统,故临床表现多样,无明显特异性。


其常与消化、泌尿、神经等系统疾病混淆而就诊于消化科、肾内科、神经内科、骨科、急诊等科室,容易引起临床误诊,甚至延误患者救治。另外血钙过高,发生危象可严重威胁生命,也是肿瘤、血液科等其他科室要求急会诊的急症之一。




也许你会诊时就遇到这样的病例!



✦ 病例 1
患者,女性,25 岁,「体检发现血钙升高 1 周」入院。科室:内分泌科。电解质:钙 2.98 mmol/L ↑(2.1 ~ 2.60),无机磷 0.70 mmol/L ↓(0.81 ~ 1.65)。PTH 105 pg/mL ↑(15 ~ 65)。甲状腺 B 超:右侧甲状腺下部低回声团,甲状旁腺瘤考虑。
✦ 病例 2
患者,男,54 岁,因「反复恶心伴腹痛 1 月余」入院。科室:消化科。电解质:钙 3.59 mmol/L ↑,无机磷 0.73 mmol/L ↓,PTH 430 pg/mL ↑。甲状腺 B 超:左侧甲状腺下级处囊实性团块。
✦ 病例 3
患者,男,45 岁,因「维持性血透 7 年余,身体瘙痒 1 年余」入院。科室: 肾内科。电解质:钙 2.37 mmol/L ,无机磷 2.28 mmol/L ↑,PTH 340 pg/mL ↑。甲状腺 B 超: 甲状旁腺区低回声团,考虑甲状旁腺增生性结节。
✦ 病例 4
患者,男,59 岁,因「确诊食管癌 7 月余」科室:肿瘤科。电解质:钙 3.27 mmol/L ↑,  无机磷 0.88 mmol/L,PTH 6.42 pg/mL ↓。
✦ 病例 5
患者,男,28 岁,因「确诊急性髓性白血病 1 年余」入院。科室:血液科。电解质:钙 3.53 mmol/L ↑,无机磷 0.77 mmol/L ↓,PTH 3.70 pg/mL ↓。


电解质检验单中,血钙如何看?



成人血清钙正常值 2.25 ~ 2.75 mmol/L,高于 2.75 mmol/L 即为高钙血症。

按血钙升高程度分为轻、中、重度:


轻度高血钙为血总钙值 2.75 ~ 3 mmol/L,中度为 3 ~ 3.5 mmol/L,重度时 > 3.5 mmol/L。


生理情况下,体内钙稳态主要由甲状旁腺激素 PTH、降钙素、1,25 - (OH)₂ D 这三种激素共同调节,参与调节的器官包括骨骼、肠道和肾脏,期间任何一个环节发生异常均可导致高钙血症。



遇到哪些症状,该警惕高血钙?



高钙血症的临床表现累及多个系统,症状的出现与否以及轻重程度与血中游离钙升高的程度、速度及病人的耐受性有关。血钙低于 3 mmol/L,症状常较轻或无症状;血钙  > 3.5 ~ 4.0 mmol/L 时,几乎都有明显的症状,即出现高钙危象。
按系统记忆,事半功倍 ~

「中枢神经系统」高血钙可引起乏力、倦怠、健忘、注意力不集中,严重者出现精神行为异常、惊厥、昏迷等。

「心血管系统」可发生高血压和各种心律失常,心电图表现有 Q-T 间期缩短,ST-T 段改变,若未及时治疗,可发生致命性心律失常。

「消化系统」表现有食欲减退、恶心、呕吐、便秘、甚至麻痹性肠梗阻。易发生消化性溃疡,可引起急性胰腺炎。

「泌尿系统」高血钙可致肾小管损害,肾浓缩功能下降,出现多尿、夜尿增多、脱水。高钙血症可引起肾间质钙盐沉积,导致间质性肾炎、失盐性肾病、尿路感染、肾石病、肾钙盐沉着症甚至肾衰竭。

「骨骼系统」早期仅有疼痛,局部压痛,长期患病可出现椎体压缩、骨骼畸形,易发生病理性骨折。

「肿瘤相关性高钙血症」许多症状缺乏特异性,因此常被误认为原发疾病进展所致或与肿瘤治疗有关。


找到高血钙的病因很关键



引起高钙血症的原因较多,总体可分为 PTH 依赖性和非 PTH 依赖性。PTH 依赖性高钙血症最常见原因为原发性甲状旁腺功能亢进症,而非 PTH 依赖性高钙血症最为常见的原因为恶性肿瘤。此二种病因占总致病因素的 90% 以上。
✦ PTH 依赖性高钙血症

「原发性甲状旁腺功能亢进症」

PTH 升高,通过对骨和肾的作用,导致高血钙和低血磷。原发性甲状旁腺功能亢进症「PHPT」发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌,病变腺体可单发也可多发,其中 85% 的 PHPT 是由单发腺瘤引起的。

「三发性甲状旁腺功能亢进症」

长期低钙或高磷刺激甲状旁腺分泌,最终形成甲状旁腺腺瘤或结节性增生,自主性 PTH 分泌使血钙升高。

「家族低尿钙性高钙血症 FHH」

为常染色体显性遗传病,因钙受体基因发生失活性突变,致 PTH 分泌阈值下调, 在正常 Ca2+  浓度条件下即刺激 PTH 分泌。

「锂相关性高钙血症」可能与锂盐升高了 PTH 分泌的调定点有关。


✦ 非 PTH 依赖性高钙血症

「恶性肿瘤相关性高钙血症」

高钙血症是一种常见的伴瘤内分泌综合征。恶性肿瘤产生高钙血症常见于肺、肝、乳腺和卵巢等肿瘤的溶骨性转移以及肿瘤如肺癌、肾癌等分泌 PTH 相关蛋白(PTHrP),可与成骨细胞的 PTH 受体结合,加强破骨细胞分化,促进骨吸收及高钙血症的发生。

「内分泌疾病」

包括甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能不全、嗜铬细胞瘤、血管活性肠肽分泌瘤「VIP 瘤」以及肢端肥大症等。

甲状腺功能亢进症引起高钙血症的原因主要是甲状腺激素可以使骨吸收增加致使血钙水平升高。肾上腺皮质对抗维生素 D 的作用减退引起功能性高维生素 D 血症性高血钙。


「肉芽肿疾病」

包括结节病、组织胞浆病、结核等。高钙血症与维生素 D 代谢代谢的调节机制发生障碍有关。


「药物」

包括维生素 A 、维生素 D、 噻嗪类利尿剂 、氨茶碱。维生素 D 使肠钙吸收和骨吸收增加。噻嗪类利尿剂可抑制尿钙排泄,增加钙的重吸收。


「肾脏疾病」

急性肾衰时,1,25 - (OH)₂ D₃ 水平升高及异位沉积的钙盐释放致高血钙。


慢性肾衰时,因发生继发性甲旁亢、三发性甲旁亢,及维生素 D 过量或中毒,及长期使用噻嗪类利尿剂等致高血钙。


「Williams 综合症」

少见的遗传病,与 7 号染色体上弹性蛋白基因及其它基因的缺失有关。高钙血症多发生于 4 岁以前小儿,常伴有其它先天性缺陷,如生长发育迟缓、智能低下、下颌骨发育不全、脊柱侧凸、主动脉瓣狭窄等。


「Janse 病」

干端软骨发育不良症,少见的遗传病。是 PTH/PTHrP 受体基因的活化性点突变所致。在幼儿表现身材短小、软骨发育不良和高钙血症。


「制动」

缺乏骨骼肌对骨骼的牵拉作用和体重对脊柱和下肢的压力刺激,使骨吸收超过骨形成,引起高钙血症。


「乳碱综合征」

消化性溃疡患者长期服用乳制品及碱性药物可引起高血钙、代谢性碱中毒、钙沉积。


高钙血症,如何诊断、鉴别?



第一步检验离子钙,明确诊断

明确有无血钙升高,需多次重复血钙测定,以除外实验室误差、止血带绑扎时间过长、血液浓缩、血浆蛋白升高对钙测定值的影响。临床上为了排除干扰,常选择测定离子钙或者同时测定血清白蛋白。
第二步病因入手,鉴别诊断

确立高钙血症诊断后,再从病因角度进行鉴别诊断,需综合分析患者的病史,包括症状、体征、实验室的相关检查、影像学等特殊检查结果,以及家族史、用药史。血 PTH 的测定对鉴别诊断有帮助。
1、PTH 值高
则考虑为 PHPT,及三发性甲状旁腺功能亢进症、家族性低尿钙高血钙综合征,但需注意除外罕见的恶性肿瘤异位分泌 PTH。
2、PTH 值低
则需根据病史、体征、各种实验室检查以及影像学检查仔细筛查恶性肿瘤,确定是否为结节病或维生素 D 中毒等其他少见原因导致的高钙血症。进一步的检查可考虑:PTHrP,25 - (OH) D,1,25 - (OH)₂ D。
✦ PTHrP 升高常由实体恶性肿瘤过度分泌而来,不同于 PTH,PTHrP 不诱导 25 - (OH) D 向 1,25 - (OH)₂ D 的转换。
✦ PTHrP 未升高,则血 25 - (OH) D 和 1,25 - (OH)₂ D 需被测定。
① 血 25 - (OH) D 显著升高可见于维生素 D 中毒的患者。
② 血 1,25 - (OH)₂ D 升高可见于肉芽肿性疾病和淋巴瘤等引起肾外 25 - (OH) D 羟化增多的疾病。
③ 若均为阴性结果「PTHrP,25 - (OH) D,1,25 - (OH)₂ D 三者均无异常」,需进步检测血清蛋白电泳和甲状腺功能、维生素 A 等,以鉴别可引起高钙血症的其他如多发性骨髓瘤、甲亢、维生素 A 中毒等。

图释:鉴别诊断流程见图「注:CaSR 钙敏感受体
图源:谷伟军. 内分泌相关高钙血症的临床对策. 药物与临床


高钙血症,该如何治疗?


高钙血症是多种疾病的并发症,治疗主要是针对病因处理,控制原发病如手术、化疗、放疗等、立即停止使用导致高血钙的药物、制动患者尽可能增加负重锻炼等。对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。

通常对轻度高血钙,无临床症状的患者,可暂不予以处理。


对有症状、体征的中度高血钙患者,需立即进行治疗。血清钙>3. 5 mmol/l,可严重威胁生命,称高钙危象,应予以紧急处理降低血钙,维持体内内环境的稳定,减少并发症,为原发病的治疗争取机会。


1、先扩容、再速尿,促进尿钙排泄。
✦ 首先使用生理盐水补充细胞外液容量
急性高钙血症的患者常常由于恶心呕吐有显著的容量不足,伴随过多钙对肾脏引起的多尿,无论何种原因引起的高血钙,均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。可根据失水情况决定补液量,危象时 24 小时可给与 4000 ~ 6000 mL。
生理盐水的补充一方面可以纠正脱水,另一方面通过增加肾小球钙的滤过率以及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收,增加尿钙排泄。补水时应严密监测电解质和心功能情况。
✦ 待细胞外液容量补足后可使用呋塞米 (速尿)
速尿可作用于肾小管髓袢升支粗段,抑制钠和钙的重吸收,促进尿钙排泄,同时防止细胞外液容量补充过多。
速尿应用剂量为  20 ~ 80 mg  静脉注射,因同时导致钾与镁的丢失,应由需注意补充水和电解质,尽可能监测中心静脉压、血及尿电解质以防止发生水、电解质紊乱。噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄,加重高血钙,故禁用。
✦ 利尿剂常与抗骨吸收药物一同使用
一般仅用 1~3d,在抗骨吸收药物起效后即可停用。
2、抗骨质吸收药物如何选?怎么用?
✦ 二磷酸盐

其能抑制破骨细胞的活性,促进破骨细胞凋亡,减少肿瘤因子的释放,使 PHrP 释放减少,降低血钙,减轻骨痛,抑制肿瘤在骨组织中的浸润。


高钙血症一经诊断明确,必须尽早开始使用,因为二磷酸盐起效需  2 ~ 4d,达到最大效果需  4 ~ 7d,60% ~ 70%  患者血钙能降至正常水平,效果可持续 1~3 周。


治疗剂量:可使用帕米膦酸钠  60 mg  静脉输注,也可用唑来膦酸钠  4 mg 静脉输注。


✦ 降钙素  

其作用具有促进尿钙排出和抗骨质吸收的双重作用,起效快,但效果不及二磷酸盐显著,且维持时间短。


使用降钙素  2 ~ 6 h  内血钙可平均下降  0.5 mmol/L,但不能使大多数患者的血钙水平降至正常。可与二磷酸盐和静脉输液一起作为初始治疗阶段的辅助治疗,与二磷酸盐联合使用能够更迅速和大幅度地降低血钙水平。


治疗剂量:鲑鱼降钙素  2 ~ 8 IU/kg,鳗鱼降钙素  0.4 ~ 1.6 IU/kg,每  6 小时  1  次,肌肉或皮下注射,每  6 ~ 12  小时重复注射,但在  24 ~ 48 h  后会出现快速耐受。


✦ 糖皮质激素

通过多种途径达到降血钙的目的,抑制肠钙吸收,增加尿钙排泄。


可用于治疗血液系统肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高血钙,也用于维生素  D  和  A  中毒或肉芽肿病导致的血钙升高。通常对实体瘤或原发性甲旁亢引发的高血钙无效。


治疗剂量:常为氢化可的松  200 ~ 300 mg/d 静脉点滴,共用  3 ~ 5  天。但起效慢,维持时间短,因而常与其他降钙药合用。


✦ 西那卡塞(cinacalcet)

西那卡塞被称为拟钙剂的新一类化合物中第一个药物, 能激活甲状旁腺中的钙受体,从而降低甲状旁腺素的分泌,降低体内,钙和磷的含量。


用于治疗慢性肾脏病透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进;无法手术治疗的甲状旁腺癌患者的高钙血症。


✦ 狄诺塞麦 / 地诺单抗(Denosumab)

狄诺塞麦 / 地诺单抗是一种单克隆抗体(骨吸收抑制剂),其特异性靶向核因子 κB 受体活化因子配体, 抑制破骨细胞活化和发展,减少骨吸收,增加骨密度。


适用于实体瘤骨转移、骨巨细胞瘤、恶性高血钙。


✦ 其它

使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透,治疗肾功能不全引起的高钙危象,可达到迅速降低血钙的目的。还有卧床的患者应尽早活动,以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。



策划 | 琦敏
投稿 | meiqimin@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考文献:

高钙血症诊治指南廖二元 莫朝辉. 

内分泌学. 人民卫生出版社。谷伟军. 

内分泌相关高钙血症的临床对策. 药物与临床。2014.(11).1:12-16.

Patrick R, Antonello P, Mitchell Hm. Approach to Diagnosis and Treatment of Hypercalcemia in a Patient With Malignancy. Am J Kidney Dis, 2014;63(1):141-147.  

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<![CDATA[降压药要夜间吃?夜间血压更重要? | 长城会 2020]]> 2020-11-05 08:00:00.0 一项来自西班牙的 Hygia Chronotherapy 研究将夜间血压带上了「风口浪尖」。究竟有何意义?临床应该怎么做?本次长城会,来自广东省人民医院心内科的陈鲁原教授就此进行了深入探讨。




研究证明:夜间高血压不容忽视


西班牙一项研究入组 42947 例高血压患者,通过动态血压监测观察患者昼夜血压的波动情况,观察血压昼夜节律变化及经治疗(n = 34563)和未接受治疗(n = 8384)的高血压患者的异常血压波动类型和比例。


结果显示:高血压患者中,非杓型血压和反杓型血压患者占比较高。


图源:讲师 PPT


此外,一项中国研究纳入浙江景宁县 677 例山区居民,其中高血压患者 146 人(坐位时 SBP ≧ 140 mmHg 或 DBP ≧ 90 mmHg 或正在服用降压药),通过动态血压监测观察患者的白天和夜间血压变化情况。


结果显示:浙江景宁人群夜间血压升高比例高达 49.3%。


图源:讲师 PPT


因此 2020 ISH 高血压管理指南建议除清晨高血压,亚洲人群还应同时关注夜间高血压。


亚洲人群:


• 东亚高血压患者对盐敏感,并伴有轻度肥胖的可能性更大。与西方人相比,东亚人更容易患脑卒中(特别是出血性脑卒中)和非缺血性心力衰竭。
• 与欧洲人群相比,清晨高血压和夜间高血压在亚洲更为常见。


• 源自印度次大陆的南亚人口特别容易患心血管疾病和代谢疾病,包括 CAD 和 2 型糖尿病。

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特别是针对肥胖、睡眠呼吸障碍、老年人、盐敏感性高血压、糖尿病、慢性肾病及存在清晨高血压的患者,更应重视夜间高血压的筛查。



降低夜间高血压可显著降低 CVD 风险


01. 最新 Hygia Chronotherapy 研究


为探索与晨起给药相比,睡前给药是否能够更好地降低高血压患者的心血管疾病(CVD)风险,该研究共纳入 19084 例高血压患者,平均年龄 60.5 岁,接受高血压药物治疗。


随机晨起服药(所有药物均在晨起服用)或睡前服药(睡前至少服用 1 种降压药)。至少每年随访 1 次,监测 48 小时动态血压。共随访 6.3 年。


硏究显示,睡前服药高血压患者血压控制更佳,发生整体 CVD 事件显著降低(P < 0.001),其中 CVD 死亡、心梗、血运重建、心衰及卒中发生率均显著降低。


睡前服药较晨间服药,患者的 CV 事件风险显著降低(图源:讲师 PPT)


  • 研究相关争议


问题 1. 精准 or 一刀切


夜间给药是否适合所有高血压患者?非杓型和反杓型虽多,但深杓型不能忽视(10%)。


建议:以血压节律为基础确定用药时间,提倡精准冶疗


问题 2. Too good to be true


无论是收缩压还是舒张压,夜间给药组相比于白天给药组的下降幅度都很小,很难想象它们如何转变为 CVD 事件的大幅下降。


建议:需要验证是否存在夜间给药以其他方式产生了有益的多效性影响。


问题 3. 是否适合其他种族?


包括 MAPEC 试验在内的几个试验确实证明了夜晚服药的优势;但也有其他研究(如在非裔美国人中的 AASK study)得出结论:相比于白天给药,夜间给药方式并没有显著降低患者血圧。


建议:在真正得出有力的夜间给药优势结论之前,需要在其他人种中也得出相似结论。


02. 荟萃分析


一项对 40 项试验 44,167 位患者的荟萃分析证明夜间服用降压药改善高血压患者的血压控制及心血管事件。

方法


• 根据 2000 年至 2020 年发表于 CENTRAL、EMBASE、Medline 等期刊库的随机对照试验进行荟萃分析。


• 主要结局指标包括平均 24 小时收缩压和舒张压,心血管事件以及血压控制率。


• 使用随机效应模型,应用 RevMan 5.3 进行数据合成和分析。


• 大多数研究评估夜间睡前服用包括 CCB 或 ARB 在内的至少 1 种降压药。


• 研究样本量为 30 至 19,084 名患者。

▲▼上下滑动查看内容

结果:与早晨服用降压药比较,夜间给药可降低:


• 24 小时收缩压、24 小时舒张压;

• 显著増加血压控制率(RR = 1.15,95% CI 1.03~1.28,p = 0.01);

• 显著降低心血管事件(RR = 0.48,95% CI 0.03~0.68,p =< 0.00001)。


夜间给药和晨间给药主要心血管不良事件的发生情况比较(图源:讲师 PPT)


夜间 vs 清晨血压,谁更重要?


01. 高血压患者剩余风险的可能原因


  • 诊室血压达标,24 小时血压未达标


夜间高血压

清晨高血压

血压变异大

昼夜节律异常等

其他未知的原因


  • 危险因素、靶器官损伤等未消除


肥胖

睡眠呼吸障碍

血脂异常

吸烟

糖尿病

慢性肾病


02. 清晨高血压的意义


  • 清晨高血压的分型


「晨峰」型 —— 特征是凌晨血压突然升高(高于夜间平均血压的 30%);


反杓型/非杓型 —— 在夜间和凌晨血压都持续升高。


动态血压监测能鉴别这两型清晨髙血压。


  • 心脑事件存在「清晨现象」


图源:讲师 PPT


  • Ohasama 研究


该研究纳入 2421 日本 Ohasama 地区居民,平均年龄 58.6 岁,27.1% 服用降压药物,平均随访 12 年,发生 412 例死亡,139 例心血管死亡,223 例卒中。


结果证明:心脑血管死亡危险均与清晨高血压显著相关。


 

  • IDACO 研究


结果显示如下:


不同时间窗的 SBP 和 CV 风险(图源:讲师 PPT)


03. 夜间高血压的意义


爱尔兰都柏林高血压门诊患者随访研究显示:夜间血压升高是心血管死亡最显著的预测指标(n = 5292,随访 8.4 年)。


预测强度:夜间血压 > 24 小时平均血压 > 白天血压 > 诊室血压(图源:讲师 PPT)



总 结


01. 夜间高血压是高血压管理的新靶点,应重视夜间高血压的管理。


02. 糖尿病、CKD 患者、睡眠呼吸暂停、失眠者、东亚人等是夜间高血压的易患人群,应更多关注。


03. 清晨和夜间高血压在中国人群,尤其是在治疗的患者中普遍存在。


04. 清晨和夜间血压都是心血管疾病重要和独立的危险因素,都很重要。我们除了强调降压达标,更要重视 24 小时平均降压情况。

本文首发于丁香园旗下专业平台:心血管时间

编译:Anger 

策划:丽雅

投稿:wangliya1@dxy.cn                       

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<![CDATA[直肠癌中晚期成功保肛,总结了两点经验]]> 2020-11-04 17:16:22.0 G 先生,65 岁,发现肿瘤标记物异常 2 年余,由于害怕做麻醉胃肠镜,在体检机构使用胶囊胃肠镜复查,均无异常。直至 2020 年 8 月到医院做全腹部 CT 平扫,发现直肠病灶,进一步确诊为直肠癌Ⅲ期。

G 先生的确诊时间线

2018 年 5 月 19 日体检,CA724 升高,为 59.44ng/ml;

2019 年 6 月 6 日复查 CA724 31.15U/ml;

2019 年 7 月 18 日体检机构磁控胶囊胃肠镜显示:胃底粘膜改变、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、所见小肠未见异常。

2020 年 3 月 23 日复查 CA724 正常;

2020 年 7 月 31 日医院体检 CEA 5.1 ng/ml,AFP、CA199、CA724 正常;8 月 3 日腹部 CT 平扫示: 直乙交界区及直肠上段局部肠壁稍厚, 伴周围间隙淋巴结增多增大, 性质未定。

2020 年 8 月 27 日医院复查肿瘤指标示: CEA 5.23 ng/ml, CA724 正常,行结肠灌肠超声造影示: 直肠中下肠壁不规则增厚, 直肠癌 (T3b) 可能。

2020 年 8 月 28 日医院再次磁控胶囊胃镜:慢性萎缩性胃炎伴糜烂(0-2,活动期)。

2020 年 9 月 4 日至上海行纤维肠镜检查,诊断:直肠占位;肠镜活检病理为直肠浸润性腺癌。

G 先生乘风破浪的就医之旅

  1. 2020 年 8 月在当地医院,医生建议立即手术,但采取的是不保肛方案。此时患者只是做的结肠灌肠超声造影,并不是临床上诊断直肠癌的金标准,加上直肠癌手术保肛或不保肛将极大地影响今后的生活质量,因此患者和家属统一意见:前往上海确诊后再决定手术。
  2. 2020 年 9 月 3 日抵达上海,9 月 4 日即在圆和新永门诊部进行了肠镜检查(确诊直肠癌的金标准),并由瑞金医院胃肠外科主任医师陆爱国看诊,另于瑞金医院接受直肠核磁共振增强检查。在瑞金医院住院 5 天进一步检查后,陆主任给出了新辅助放化疗+手术+辅助化疗的治疗方案:新辅助化疗方案推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案,间隔 5~12 周左右进行手术切除。这个方案比起原先不保肛直接手术已经好太多了,患者一家大为振奋。

陆爱国 主任

- 上海瑞金医院普外科主任医师

- 中华医学会消化病分会内外科对话协作组委员

- 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组秘书

擅长:胃及结直肠恶性肿瘤的诊断和治疗,尤其是腹腔镜辅助肿瘤根治手术。腹腔镜下各种腹部外科手术,包括胆囊,疝修补,脾切除等。內镜下治疗胃肠息肉等病变

肿瘤并非小事,患者的好友是圆和会员,建议 G 先生通过圆和再多咨询几个专家。于是圆和分别又为 G 先生安排了 9 月 9 日到肿瘤医院看诊蔡三军教授、9 月 25 日开展国际多学科学科会诊。

肿瘤医院蔡教授给出了与陆主任一致的方案:新辅助放化疗+手术切除+常规化疗,手术可以考虑在尽量保证肿瘤完整切除的前提下保肛,这次看诊让患者及家属心里更有了底。

9 月 25 日,圆和更是邀请到了国内外专家为 G 先生进行了一次国际多学科远程会诊:

郑磊贞(新华医院-肿瘤内科-教授);

赵任(瑞金医院-普外科-院长教授);

戴维. 坎宁安(英国皇家马斯登医院 -肿瘤内科-教授);

缪晓辉(圆和首席医疗官-原长征医院副院长-教授);

徐晶(圆和新永门诊部-消化内科-主任)

会诊除了再次肯定了目前 G 先生在瑞金医院的治疗方案,还给出了次选方案:按照目前 FOLFOX 方案化疗 4~6 个疗程后进行疗效评估,考虑是否手术治疗。除此以外,在考虑治疗肿瘤的同时也充分考虑到治疗方案对患者生活品质的影响,比如建议进行非特异的免疫增强治疗,如胸腺肽—日达仙继续使用,使病人及家属对后续的治疗有充分的信心。

截至 10 月 29 日,G 先生已完成了肿瘤切除手术,并顺利保肛。

两点经验

1. 结直肠癌是可以预防的!肠镜检查是直肠癌诊断的唯一金标准,胶囊肠镜的局限性很明显,不建议用来做结直肠癌的筛查。

人过中年,尤其超过 45 岁,1-2 年做一次肠镜检查很有必要!很多人因为害怕做肠镜而选择胶囊胃镜,然而胶囊胃镜无法活检,并不是直肠癌检测的金标准。在 G 先生的案例中,他在 2019 年 7 月和 2020 年 8 月分别做了两次胶囊胃镜,都不能确诊直肠癌。

如果他一开始就选择了无痛胃肠镜,将为自己争取到整整一年的时间!也许那时肿瘤还是个小息肉,更不用担心中晚期直肠癌术后带瘘生存的问题了!因此,G 先生术后,他的儿女纷纷都去做了胃肠镜检查。(关于直肠癌的预防科普请阅读《有「痔」青年出现贫血、便血、食欲不振、排便习惯改变,请警惕结直肠癌》)

2. 查出恶性肿瘤一定要重视,尽早就医确诊。肿瘤的进展非常快,每一天都会有大变化,因此每几天都有可能要做新的检查。不同的分期治疗方案会有天壤之别,有条件的话一开始就找最好的医院,结局可能会大不同。

*声明:本内容仅代表文章来源方观点,不代表本站立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。

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<![CDATA[用药不合理,医院赔偿 17 万元!如何避坑?]]> 2020-11-04 11:34:10.0 1080x194-合理用药.png

这是一个真实的案例。

2012 年 9 月 19 日,王某,女,41 岁,因交通事故入住某三甲医院(被告医院)。

入院诊断:脑挫裂伤(右颞)、硬膜外血肿(左侧)、颅骨骨折(左颞)、头皮血肿(左侧颞部)、肺挫伤。

于 2012 年 9 月 19 日至 2012 年 10 月 6 日(共 18 天)使用地塞米松磷酸钠注射液对原告进行治疗,最高的日剂量是 15mg,2012 年 10 月8 日原告出院。

2013 年 5 月 8 日,原告因双髋关节疼痛,于外院查 MRI 提示:双髋信号异常,双髋积液,诊断为「双股骨头坏死(三期)」。 

2015 年 10 月 26 日原告于外院行人工全髋关节置换术(双)。

司法鉴定

1. 原告为九级伤残。

2. 被告医院根据原告脑挫裂伤,考虑脑水肿,从而连续 4 日使用地塞米松具有适用症,剂量符合常规用药。

但在原告病情无特殊变化时,被告医院仍为原告连续 14 日且加量使用地塞米松缺乏临床用药依据,且未向原告进行知情告知,出院时亦未有相应的注意医嘱,增加了股骨头坏死不良反应的概率,存在缺陷。

法院判决

判决被告对原告的经济损失承担 40% 的赔偿责任,共计 17 万元。
—— 案例源自:医法迭影

药品可以救人,也可以「害」人,因此安全用药很重要。WHO 曾宣布:全球有 1/3 的人不是死于疾病本身,而是死于不合理用药。 


相信在医生身边,因不合理用药而惹上纠纷的案例也不在少数。


「合理用药」,绝不是一句口号。医学无止境,坚持学习,追求进步,才是王道。勿忘初心,套用马云的一句话,你可以抱怨领导,抱怨单位,但是不要抱怨这个社会,毕竟大部分的人 (huan) 们 (zhe) 还是很好的。



医生如何保障合理用药?

药品说明书是具有法律效力的重要文件,是医师开具处方和患者安全、有效用药的最基本直接的信息源。
但是只有说明书,就够吗?

远远不够。

超说明书用药,有风险吗?

有。

矛盾如何解决?

有办法!

临床用药的复杂性、药物本身的特殊性与说明书的信息滞后性形成强烈对比。为了帮助临床医生解决用药信息分散、更新慢、循证用药依据少等问题,丁香园——用药助手全力打造「合理用药」原创数据库,与全体医护人员共同保障合理用药,远离用药纠纷。
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现已上线 1350+ 常见药物成分,绑定 50000+ 药品说明书,系统解决你的药品查询问题。

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它就是药物总论」全新升级版 —— 「合理用药」!

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新版长啥样?

接下来,就带大家一睹真容:


小伙伴们的问题可能来了:

你们这个「合理用药」数据库好用吗?

内容可信吗?

能帮我解决啥问题?


不用着急

药药找来了数据库负责人

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合理用药现在好用吗?

好用!只查一个成分,就能看完 289 份说明书精华!

临床常见药物成分约 1800+ 种,这些药物可以满足大多数病人的用药需求,目前「合理用药」数据库覆盖常见药物成分 1350+ 种,占比 75%,到 2020 年末将继续新增 160+ 种常见药物成分。

也就是说,你想查的,基本我们都有了。

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它的数据特点与优势是什么?

1.数据结构清晰:重新梳理结构分为适应症与用法用量、安全用药、药理毒理、患者教育四大模块,功能聚焦,快速定位问题答案,提高查找效率,结构更加清晰易定位。

2.数据质量有保障:选取NMPA(中国)、FDA(美国)、EMA(欧盟)、MHRA(英国)、TGA(澳大利亚)、PMDA(日本)、Health Canda(加拿大)等全球各大权威监管机构权威数据源。

3.数据持续更新,紧跟前沿:所有数据均由丁香园专业团队整理、编审,经由一套严格标准审核再面世。同时不断跟进前沿进展,持续更新数据,让你足不出户,就能掌握最新信息。

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合理用药能帮你解决什么问题?
合理用药目前有 4 大模块:适应症与用法用量、安全用药、药理毒理、患者教育,解决用药如何有效、安全、适当、合理 4 大难题。 

1)适应症与用法用量:包括国内/外用法用量、超说明书用药、给药说明等内容,结合诊断结果与病人实际情况,参考国内/外用药信息,让每一次用药更加有效;

 2)安全用药:包括特殊人群用药、药物警戒、FDA黑框警告、不良反应、相互作用、配伍禁忌、禁忌证、注意事项、药物监控等内容,全面掌握世界各国药物安全信息,熟悉药物与药物间相互作用,降低用药风险,让每一次用药更加安全; 

3)药理毒理:包括药效学、药代动力学、遗传、生殖、致癌性、药物过量等内容,了解药物作用机制以及体内代谢过程,合理调整用药剂量与时间间隔,让每一次用药更加适当; 

4)患者教育:包括患者用药教育、患者手册等内容,轻松交代患者用药注意事项,提高患者合理用药认知度与用药依从性,让每一次用药更加合理。





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<![CDATA[心电图入门级要点知识汇总,零基础也能懂!]]> 2020-11-04 11:09:15.0 CMS午间干货600x200.png

心电图(ECG 或者 EKG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。心电图可以帮助诊断心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心脏扩大、肥厚等病症。心电图的诊断应包括主导心律、心律失常和异常心电图的诊断。作为临床医师一定要自己会看图并结合临床分析,方能明确心电图改变的临床特点。


常规导联位置

心电图阅读(三步走)

  1. 形成初步印象(宽、窄、快、慢)

  2. 节律和心率(窦性 P 波)

  3. 形态、电压、时相

心   律
窦性心律:异位心律:

  • 房性:房早(提前的 1-2 个 P 波)【房早打乱窦房结的节奏,要重排,往往致使代偿间期不完全,P2-P 间距(早搏间期)+P -P4 间距(代偿间期)≠2×任一窦 PP 间期】,房速(提前的 3 个以上的 P 波),房扑、房颤(P 波消失)

  • 交界性:(逆行 P 波)(前传:P -R<0.12s;逆传:R-P <0.20s;实为 P 波与 QRS 波之间的叠加关系,无从属关系。实际上,交界性早搏并无 P -R 间期或 R-P 间期而言)(若 R-P 间期>0.20s,P 波就可能不是房室结电指令逆传上去心房所产生的)【可以代偿间期不完全,也可以代偿间期完全(若逆传不到心房或不能沿结间束逆传,则对窦房结构不成威胁)】

  • 室性:提早出现宽大、畸形的 QRS 波(往往是代偿间期完全的)(窦性 P 波往往隐藏在 QRS-T 波群中,不下传的原因是室早逆传时造成房室结不应期)

  • 主动性心律失常:「早搏」(主动性、抢先、快速型)

  • 被动性心律失常:「逸搏」(被动性、推迟、缓慢型)

  • 【窄 QRS 波:室上性;宽 QRS 波:室性】


心率(60-100bpm)(3 大格、5 大格)

  • 心律整齐时,心率 = 60/R-R 间期(或 P-P 间期)

  • 心律不齐时,6 秒内的心动周期数×10

电轴(平均 QRS 心电轴)

  • 右偏:右心室肥厚,右束支传导阻滞

  • 左偏:左心室肥厚,左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞

P  波

【窦房结(位于右心耳与上腔静脉交界处)发放电指令,电激动从右上至左下在普通心房肌中传导,使整个心房肌除极,产生 P 波;除极后的心房肌要复原(「复极」),该过程中电的方向自左下往右上,产生 Ta 波】【心房肌除极后不久(约 0.04s)心房开始收缩】


  • P 波直立(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6)

  • P 波倒置(aVR)

  • 形态:宽(左房增大),高尖(右房增大)

  • 电压:<0.25mV(肢体),<0.20mV(胸前)

  • 时相:<0.12s(3 小格)



PR 间期:P 波起点到 QRS 波起点(正常值 0.12-0.20s)(主要反映电指令在房室交界区内传导所需的时间)

房室结生理特性和作用

  • 生理性延迟作用

  • 滤过作用【通常只能让 200 次/分的电冲动通过(偶尔可更多)】【房扑、房颤(心房率 250-600 次/分)等快速型室上性心律失常中滤过作用表现突出】

  1. PR 缩短<0.12s:预激(旁路);P 波在 QRS 前面的交界性心律失常

  2. PR 延长>0.20s:Ⅰ度房室传导阻滞;P 波在 QRS 前面的交界性心律失常

  3. P 波后 R 波脱落:Ⅱ度或者高度房室传导阻滞

  4. P 波与 QRS 波无关系:Ⅲ度房室传导阻滞

QRS 波(心室除极)(除极后约 0.04s 心室便开始收缩)

  1. QRS 波电压:RV5 高,左心室肥大;RV1 高,右心室肥大。

  2. QRS 波时限:束支传导阻滞

  3. Q 波:心肌梗死

  4. 室性心律失常:室早,室速

左室肥厚

右室肥厚

右束支传导阻滞

左束支传导阻滞

预激综合征(δ 波,P-R 间期 bian 变短,QRS 波增宽)

(与左束支传导阻滞鉴别)


急性广泛前壁心梗(与左束支传导阻滞鉴别)

室   早

室早二联律

短阵室速伴室早

尖端扭转性室速伴 QT 延长(病因)

心室扑动、心室颤动

Q  波

  • 正常情况下,Ⅱ、Ⅲ、aVF 可见,V6 可见,V5、V4 少见

  • Q 波时相<0.04s,深度<1/4×R((同一导联)


ST 段:心室缓慢复极

【QRS 波群终点(J 点)至 T 波起点间的等电位线称为 ST 段,代表心室复极的平台期。正常情况下,ST 段与等电位线的主要部分在同一水平上。ST 段潜在异常表现为相对于基线压低或抬高(多以 J 点后 80ms 处为测量点)。ST 段长度的异常反映 QT 间期时限的变化。】


ST 段移位:

  • 压低:<0.05mV(ST 段比基线压低>1.0 mm 称为 ST 段显著压低)

  • 抬高:V1-2<0.3mV;V3<0.5mV;其他导联<0.1mV(与基线相比,ST 段抬高>1 mm 为 ST 段显著抬高)




心肌梗死图形演变及分期

  • 有 ST 段抬高:超急性(无 Q 波形成),急性(有 Q 波形成)

  • 无 ST 段抬高:陈旧性

心梗定位动态变化、定位(ST 段抬高、Q 波出现的导联)

下壁心梗

陈旧性前间壁心梗,完右
陈旧性下壁、右室心肌梗死
T  波

【除极后心室肌要复原(复极),该过程比较特殊,特殊之处在于先除极者后复极,即心内膜最早开始除极,而复极却从心外膜面开始,除极和复极产生的向量方向相同,所以 T 波与 QRS 主波方向相同。】


复极从心外膜面开始原因:

  1. 心外膜有脂肪组织包围,温度较高,可加快此处的心肌复极;

  2. 心肌收缩时心内膜面承受的压力大,将减慢复极的进程,结果使得心室复极便自心外膜面开始,向心内膜面扩布。

高   钾

U 波(低钾)(与 T 波方向一致,振幅相当于 T 波振幅的 5-25%)

早搏的鉴别

  • 提前出现的 P 波:P R>0.12s(房早);P R <0.12s(交界性早搏)

  • 提前出现的 QRS 波:QRS 宽(室性早搏);QRS 窄(交界性早搏)


房早伴差传 VS 室早

  • 房早伴差传:代偿间歇不完全,QRS 前有 P

  • 室早:代偿间歇完全,QRS 前无相关 P

心动过速(连续 3 次以上的早搏形成)

窄 QRS 波心动过速:

  • 窦性心动过速(有窦性 P 波)(渐快渐慢)(心率:70、80、90、100、110、120)(120、110、100、90、80);窦房结折返型心动过速:突发突止。

  • 房性心动过速(有房性 P 波)(房性自律性增高型心动过速、房内折返型心动过速)

  • 阵发性室上性心动过速(逆行 P 波)(分为房室结内折返型心动过速、房室折返型心动过速)

  • 房扑(P 波消失,代之 F 波:形态、振幅、间距都很匀齐,似锯齿样,一般在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联上最好看)(250-350 次/分)(V2、V3、aVF、V1 鉴别阵发性室上速)

  • 房颤(P 波消失,代之 f 波:形态、间距及振幅均绝对不规则的颤动波,在 V1 导联上最好看)(350-600 次/分)

宽 QRS 波心动过速

  • 房速(有 P   波)

  • 房颤伴室内传导阻滞(不齐)

  • 房颤伴预激(有 delta 波)

  • 室速(最具特征的标志:房室分离、心室夺获波、室性融合波)


临床用药,是每个医生避不开的问题。大家除了关注药物配伍问题,还应该关注药物联用的矛盾。

其实,再好的药也有它的局限性,合理使用药物才能收益最大化。

用药助手 App 上的「合理用药」功能就很好地帮助医生解决了临床用药问题。

「用药助手-合理用药」由专业人员研发,提供每个药物成分的合理用药说明,包括「适应症与用法用量、安全用药、药理毒理、患者教育」四大模块,内容整理自国内外药品说明书、指南、文献等最新权威信息,百余名业内专家实时审核、更新,全方位向临床医生提供安全、有效、适当的临床用药决策支持。

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本文来源:医学点滴



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<![CDATA[7种可引起血糖升高的药物]]> 2020-11-04 11:00:50.0 药物引起的高血糖通常是指药物在治疗非血糖相关性疾病时,损害胰岛β细胞分泌功能,导致胰岛素分泌不足,或者靶组织对胰岛素的敏感性降低,进而导致血糖升高。引起高血糖的常用药物有:抗高血压药物、调脂药、喹诺酮类药物、免疫调节药物等。

0噻嗪类利尿剂:氢氯噻嗪等

导致高血糖的机制主要与细胞内失钾有关。用药后,到达肾单位远曲小管的钠离子量增加,其可与小管细胞钾离子交换,以致失钾增多;另一方面,用药后机体血容量减少,导致醛固酮分泌增加,促进远曲小管钠钾交换,尿钾排出增多。上述原因导致的细胞内钾离子水平下降可影响胰岛β细胞膜极化状态而致胰岛素分泌障碍。

可与保钾类降压药联合使用(如ACEI及ARB),减少体内失钾。


0β受体阻滞剂:美托洛尔、普萘洛尔、奈比洛尔等

导致高血糖的主要机制是抑制胰岛β细胞分泌胰岛素,使组织对胰岛素的敏感性降低。其他机制还包括肌肉脂蛋白酶减少、体重增加、胰岛素清除率下降及外周血流减少等。
胰岛β细胞上存在β2肾上腺素受体,可兴奋胰岛素分泌,使用β受体阻滞剂后易致胰岛素分泌减少,α1阻滞剂可增加脂蛋白脂肪酶的活性,从而降低甘油三酯水平,有助于提高胰岛素敏感性。因此选用高选择性β1受体阻滞剂及α,β受体阻滞剂或可减弱对血糖的不良影响。


0他汀类药物:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等


诱发糖尿病的主要机制包括:

①影响胰岛素分泌:他汀类药物能阻断电压门控L形钙通道开放并抑制钙离子内流,进而抑制胰岛素分泌;

②影响胰岛素的敏感性:脂肪细胞摄取葡萄糖显著减少,引起胰岛素抵抗。

他汀类药物有明确的致糖尿病风险,但是其对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险,因此有他汀类治疗适应证者均应坚持服用此类药物。


0烟酸类药物:烟酸

诱导高血糖的机制主要是大剂量烟酸导致脂肪组织甘油三酯分解反跳性增强,循环游离脂肪酸水平增加,致骨骼肌摄取葡萄糖减少以及肝糖异生增加。

因此,在应用烟酸药物时,应加强对血糖的监测力度,以降低发生高血糖的风险。


0喹诺酮类药物可引起血糖紊乱

即症状性高血糖和低血糖,尤其正在使用胰岛素和胰岛素类似物或降糖药治疗者。

①左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星可引起低血糖,临床表现以多汗、乏力、心悸、震颤、意识模糊等为特征,停药后立即静注50%葡萄糖注射液或静滴10%葡萄糖注射液予以治疗。

②加替沙星、吉米沙星可引起高血糖,临床表现以口渴、多饮、多尿、疲劳无力等为特征,停药后加注胰岛素予以治疗。


0钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)

如他克莫司、环孢菌素等

Prokai等研究显示较大剂量的他克莫司比环孢素A及小剂量的他克莫司更易诱发糖尿病。CNI引起高血糖的机制较为复杂,能够通过增加细胞内吞作用的速率去除脂肪细胞表面的葡萄糖转运蛋白4,从而抑制脂肪细胞对葡萄糖的摄取和利用。

移植后免疫抑制剂的使用必不可少,因此应在术前充分评估患者的血糖水平及胰岛功能,术后尽量选择对血糖影响小的药物,同时严密监测血糖。

0α干扰素

可能通过自身免疫机制引起糖尿病,其促使树突状细胞分化成熟,激活的树突状细胞是重要的抗原提呈细胞,是固有免疫与获得免疫之间的重要枢纽,此外,α干扰素可能通过Th1/Th2细胞之间平衡失调引起自身免疫异常。

干扰素诱发的糖尿病几乎均为1型,患者需要终身使用胰岛素治疗。

    作者 / 蔡燕辉

 来源 / 医学之声

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<![CDATA[双十一狂欢节,快来免费领取《国家基本药物临床应用指南》、《实用内科学》啦]]> 2020-11-03 10:35:39.0 「双十一」人民卫生出版社赠书大抽奖,有双重抽奖福利哦,冲鸭!

没错,《国家基本药物临床应用指南》免费领啦!还有机会抽取《实用内科学》、《药学科普健康日历 2021》等好礼哦~

今天小编给大家推荐官配版《国家基本药物丛书》,帮助你深度学习、查缺补漏,快速掌握最新版基本药物使用规范。

最新版《国家基本药物丛书》已经全部出版上市,京东商城、当当网、人民卫生出版社各天猫经销商店铺等销售平台都已上架,可供购买。

偷偷告诉大家一个福利:10.30——11.12 期间,参与人民卫生出版社「双十一与医同行购书节 ● 抽奖活动」,即有机会免费获得《实用内科学》、《药学科普健康日历 2021》、天猫双 11 抵扣券等礼品哦~够幸运可直接抵扣在天猫买到 2018 版《国家基本药物丛书》。

→双十一与医同行购书节 ● 抽奖活动活动入口:点此进入


文末二重福利:免费领取最新版 《国家基本药物临床应用指南(化学药品和生物制品)2018 年版》


《国家基本药物丛书(2018 版)》有什么特点?

该套丛书包括《国家基本药物临床应用指南(化学药品和生物制品)》、《国家基本药物处方集(化学药品和生物制品)》、《国家基本药物临床应用指南(中成药)》和《国家药物政策与基本药物制度——管理与实践》共 4 册。

1-图书.png

《国家基本药物临床应用指南(化学药品和生物制品)2018年版》

本书沿袭了2009年版、2012年版《指南》的主要编写方式,以国家基本药物治疗的各种疾病和临床综合征为纲编写,各病种主要内容由概述、诊断要点(包括简要症状、体征等)、药物治疗(方案、疗程、重要不良反应等)及注意事项四个部分组成,目的为指导临床工作人员正确使用基本药物,有效救治患者,积极发挥国家基本药物的作用。

《国家基本药物处方集(化学药品和生物制品)2018年版》

全书正文分总论、各论两部分。总论部分包括合理用药概述、药品不良反应和药品不良反应监测、药物的体内过程、影响药物作用的因素、特殊人群的用药、肝肾功能不全的患者用药等内容。各论部分各章节结合相关疾病的选药、用药,首先根据各类药物在作用机制或临床应用方面的共性进行叙述,再按药物品种分项进行系统论述。

《国家基本药物临床应用指南(中成药)2018年版》

全书正文分为总论、各论两个部分。总论部分简要介绍中成药的命名、分类及组成,中成药的常用剂型、用法用量、使用注意、合理应用、不良反应,以帮助广大医务人员和社会公众全面了解中成药的基本概念、科学内涵及相关内容,以便指导临床合理、科学地选用中成药。各论部分分为内科用药、外科用药、妇科用药、眼科用药、耳鼻喉科用药、骨伤科用药、儿科用药七个部分。

《国家药物政策与基本药物制度——管理与实践》

收集整理了截至 2019 年 11 月的有关深化医改、药品供应保障、国家基本药物制度、安全与合理用药管理、短缺药品监测预警与应对、药品使用监测和临床综合评价、医疗机构药事管理、药学服务与人才队伍建设等政策文件和措施。可为各级卫生健康管理人员、医疗机构管理者等提供理论和实践参考。

(PS:全套书采用精品字典纸印制,以实现内容丰富详实的同时,保证图书适宜的厚度,方便读者携带使用)

有奖互动活动

这么实用的临床书籍,每个临床医生都应该备一本。

为了回馈各位新老「药粉」,丁香园联合人卫出版社举办了转发赢取《国家基本药物临床应用指南(化学药品和生物制品)2018 年版》、《实用内科学》、天猫双 11 抵扣券、丁当等礼品活动:

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具体抽奖时间以活动群通知为准


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<![CDATA[假期值班生存指南]]> 2020-11-03 10:26:12.0 假期值班生存指南


1:千万不要立flag
No zuo no die why you try!






2:不要点太丰盛的外卖
因为你会在送过来付完钱
准备大吃一顿的时候被喊走






3:请选择苹果,水饺,桃子(逃),旺旺等吉祥食物或饮品
夏天不能吃西瓜,不然会有急诊开颅我和你说




4:不要在值夜班的时候
观看一堆电影,综艺,视频!




 


5:不要计划下夜班以后的事儿







6:不要和招财猫一起值班


如果你值班的搭档是个招财猫
一值班就收病人,各种收
那我只能劝你 离他远一点
实在搭上了,白天就多补觉吧!




6:请抱紧大白同事一起搭班
每个医院,每个科总有那么一个
两个,杀气超重的大白
每每他们值班,就诸事平安
一觉安睡到天亮!




 


7:即使离接班只有半个小时!
也不要提前准备走人
因为你永远不知道,什么时候会被摁进手术室。




8:如果碰到急救等突发事件
及时请求帮助




 


9:能睡觉的时候赶紧睡,千!万!别!玩!手!机!





10:转发这篇文章和这条锦鲤
(锦鲤:没见过这么丑的同类!)
到朋友圈!集满7个赞
(我也不知道为什么是7个)
就可获得夜班之神的庇护哟!


小伙伴们get到了吗,满满的干货
快来给我点赞哈!



本文首发:知麻糖,感谢授权转载

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<![CDATA[惊艳!12 组高清动图,呈现各种状态下的心脏跳动]]> 2020-11-02 10:41:49.0 1  心脏跳动模拟



2  核磁下的心脏跳动图



3  胸腔器官动态 CT 显示



4  超声下的心脏跳动图


5  真实的心脏跳动示意图


6  造影下的心脏



7  心脏电激动过程





8  心脏泵血图




9  核磁共振下,脑脊液随心跳搏动


10  三维动态血管成像


11  动态 CT 下的腹部血管成像


12  心脏跳动三维透视图


在正常的情况下,我们一般感觉不到自己的心跳,有时在侧卧、安静入睡前偶尔可以感觉到自己的心跳,但是没有不适的感觉。

但在某些特殊情况下,如站在起跑线上准备起跑前、上台演讲时等精神紧张情况下就会感觉心跳明显,出现心悸的感觉。

但也别担心,适度的心悸是为了保证在精神紧张下的各个脏器的供血,是正常的生理反应,不是病。

可是,如果出现了以下这几种心跳,就必须警惕起来!

节奏乱了的心跳

特点:杂乱无章

这种心跳听起来有点闹心,这叫做房颤,全称叫做心房颤动。它最常见的两种状态,一种是阵发性房颤,这种患者心跳大部分时候是正常的,但是他犯病的时候会突然出现杂乱无章的心跳,过了一阵可能又自动恢复正常了。还有一种叫做持续性的房颤,这种房颤患者心跳一直是在一种杂乱无章的状态。


说它危险,是因为它在中老年人群中发病率相当高,大大增加了脑梗甚至是致死的风险,然而房颤又非常狡猾,在酿成大祸之前藏得十分隐匿。

「超速」的心跳

特点:跳得快

这种心跳与第一种杂乱无章的心跳有非常明显的区别。这种心跳它是突然发生的,快且匀齐。如果在安静的状态下,心跳突然加速了,这种就是不正常的情况了,应该引起重视。


心跳加速有一种情况叫室性心动过速,如果这种情况时间长了,会演变成室颤。室颤会让心跳非常快,常常快于 250 甚至 300 次以上。它相比第一种更加凶险、致命,不分男女老少,对任何年龄段的人都形成致命威胁,而经常会导致猝死的就是这种心跳!


过于缓慢的心跳

特点:过慢

正常的心跳数是 60~100 次/分,过快不好,过慢同样不好。如果是在夜间睡眠状态下,心跳每分钟在 40 到 50 次,也不必过于的紧张,很多正常人群都这样的。


但是如果这种心跳在白天也是这样的,持续这么缓慢,而且出现这种缓慢心跳的时候,还伴有乏力、没有精神,走一走路会气短,有的人甚至会出现头晕,眼前发黑,也就是人们常说的「头晕眼花」。那就说明心脏泵血慢得不够大脑和其他脏器使用了,所以这个时候就需要就医了。

本文来源:「米勒之声  」微信公众号

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<![CDATA[公立医院急招岗位汇总:均薪 2 万起,应往届可投]]> 2020-10-30 17:55:59.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

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<![CDATA[【用药问答】烧伤患者抗休克中,一般监测指标最重要的是?]]> 2020-10-30 14:10:29.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

烧伤患者抗休克中,一般监测指标最重要的是?

A. 周围循环情况

B. 精神状态

C. 尿量

D. 血压、脉搏

E. 体温


解析:

休克监测由于病人伤情和个体的差异,抗休克治疗时应严密观察,根据病人对治疗的反应,随时调整输液的速度和成分。简便的几项观察指标是:①每小时尿量每千克体重每小时不低于 1 ml(选 C)。②病人安静,无烦躁不安(B)。③无明显口渴。④脉搏、心跳有力,脉率在 120 次/分以下。⑤收缩压维持在 90 mmHg 以上、脉压维持在 20 mmHg 以上(D)。⑥呼吸平稳。⑦有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等。如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象,则应加快输液速度。同时,特别应注意保持呼吸道的通畅。故抗休克中最重要的监测指标是尿量(选 C),其他指标虽可需监测,但非最重要(不选 A、B、D、E)

>> 上期问答:消化性溃疡并发出血时,首选的治疗药物是?

(注:用药问答数据库筹备升级中,暂无延伸问题供回答,恢复时间待定。感谢之前小伙伴们的热情参与~)

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<![CDATA[【用药问答】消化性溃疡并发出血时,首选的治疗药物是?]]> 2020-10-29 17:55:14.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

消化性溃疡并发出血时,首选的治疗药物是?

A.止血环酸

B.法莫替丁

C.奥美拉唑

D.垂体后叶素

E.维生素K


解析:

消化性溃疡所致上消化道大量出血的止血措施:① 少量出血:用质子泵抑制剂PPI。  ② 大量出血用急诊胃镜:有活动性出血或者暴漏血管的溃疡应进行内镜止血。  ③ 手术:内科无效。  ④ 介入治疗:严重的,内科无效的,不适宜手术的。

>>上期问答:控制支气管哮喘气道炎症的首选药物是?

(注:用药问答数据库筹备升级中,暂无延伸问题供回答,恢复时间待定。感谢之前小伙伴们的热情参与~)

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<![CDATA[【主任驾到】患者反复胸痛 3 年,误诊数次,主任却一句话点明了真相!]]> 2020-10-29 10:46:57.0 CMS 晚间情报站600x200.png

都说医生诊断就像破案,而在当下专业细分的情况下,更是「隔科如隔山」。在实战中,遇到自己专科的一些症状,很多医生都会第一反应想到自己科相关的疾病,反而忽略了其他细节。

这不,心内科的闵医生就遇到了这样一个病人。


反复胸痛的患者


这是位 38 岁的女性患者,来的时候就说是反复胸痛,没啥原因,闵医生再一问,原来她已经反复胸痛 3 年了。

不等闵医生开口,这位患者就已经滔滔不绝地诉起苦来:这胸痛啊其实说难受也没那么难受,每次痛起来也就几分钟,但说难受可也真难受,痛的时候是又痛又闷,全身无力,头也晕晕乎乎的……
说罢,拿出了一沓之前的检查结果要给闵医生细细道来。
闵医生看着阵势忙摆摆手,说自己看就行,自己看就行。
说来这位患者也已经辗转了多家医院。多次心电图检查都是正常的,血脂、血糖、心梗三项、T3 及 T4 等均正常,X 线胸片、胸部 CT、超声心动图和颅脑 CT 也都没发现什么异常。
在前几家医院,有按心脏病治疗的、有按肋间神经痛治疗的,还有按神经官能症治疗的,效果都不好。
最近,这患者的胸痛发作是越来越频繁,有时候一天就要发作三四次,发作时还会出冷汗、有恐惧感,这才找到了闵医生,希望能治好。


到底是什么病



胸痛可以算是心内科最常见的疾病了。就连不是心内科的医生都知道,胸痛最怕什么?急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层,这可是当年大内科考试的重点呀!

闵医生作为心内专科医生,当然早就想到这些。
急性冠脉综合征?
可心电图都是正常的呀!不管发作时还是没发作时,患者做的心电图 ST 段和 T 波没有动态变化。这点不支持。
此外,心梗三项(肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白)也都是正常的,超声心动图也没有什么异常。基本排除了急性冠脉综合征。
最让人不解的是,患者既往没有任何疾病。没有高血压、高血脂、高血糖这种「三高疾病」,也没有家族史。她的生活习惯也很健康,心脏疾病的一些危险因素她都没有,那怎么会就反复胸痛了呢?
主动脉夹层?
该患者血压没有异常改变,且胸痛持续时间较短,也不是典型的背部撕裂样疼痛,生命体征也都是平稳的,胸痛还能自行缓解,而且 CT 也没有异常发现,主动脉夹层可能性不大。
肺栓塞?
患者是阵发性胸痛,胸痛持续时间也较长,无明显的呼吸困难,没有缺氧表现,D-二聚体也是阴性的。既往没有手术史,也没有长期卧床和下肢深静脉血栓史。胸片和胸部 CT 都未见异常,肺栓塞的可能性不大。
气胸?
这个病也表现为胸痛,但多起病急骤,胸痛多为针刺样或刀割样,这点本例不是很符合。而且,这位病人也没有呼吸困难,也没有刺激性咳嗽,查体和胸片也是正常的,基本排除气胸。
胃食管反流?这种病也可能出现胸痛症状。
但首先患者就没有典型的烧心和反流症状,也没有吞咽困难,而且患者说之前做过胃镜,并没有发现什么异常,上消化道的疾病基本排除了。
闵医生这可犯难了,想着要不科里讨论下?或许会有些新的思路。
说干就干,闵医生赶紧把科里的各位召集过来,一起看看这个患者。
猜测一:神经官能症
科里年轻的刘医生说,很可能还是神经官能症患者每次发作胸痛,还伴有疲乏、头晕、出冷汗等,但各项检查都是正常的,那么很可能患者可能根本就没有器质性疾病,而是一种心理障碍。
再说,患者之前在其他医院也按神经官能症治疗过,如果之后能详细了解原来的治疗情况,用药物配合心理辅导,或许能得到不同的效果。
猜测二:肋软骨炎
陈医生说,之间看过一个病例报道,也是反复胸痛,发作时出冷汗、焦虑,最初考虑是胸膜炎,后来查体发现疼痛部位较为固定,请外科会诊后诊断为肋软骨炎,这位患者是不是也可能是同样情况?

但年稍长一些的宋医生反驳了陈医生的说法,患者没有肋骨和肋软骨交界区的按压痛,而且如果是肋软骨炎,胸壁皮肤怎么着也得有红肿热痛这样的典型症状才对呀。

猜测三:心脏 X 综合征
宋医生接着提出了自己的猜想:会不会可能是心脏 X 综合征?这种病很少见,也叫做微血管性心绞痛。心脏 X 综合征就是反复发生心绞痛症状,但冠脉造影却正常。
只是,如果要下心脏 X 综合征的诊断,还需要有心肌缺血的客观证据,比如平板运动试验阳性、核素心肌灌注显像显示心肌缺血等。
闵医生被大家弄昏了头,跟大家一起讨论后,好像更复杂了,这也有可能,那也有可能,真是让人头秃啊……



水落石出

没办法,只好求助于主任。幸好今天主任刚下门诊,闵医生逮住机会冲上去请主任看看这个病例。
主任看完,笑着问闵医生:「平时查房的时候,我常说什么来着?」
「额……下颌到脐之间的任何不适,要想到心绞痛的可能?」
「还有呢?」
「额……?」
「任何发作性症状,要想到癫痫的可能。」
闵医生恍然大悟,赶紧推着患者去做了个脑电图。结果提示:两侧颞部散在阵发性 θ 波、少量 δ 波及高幅棘慢波。
果然,最后这个病人确诊了,是心绞痛型癫痫(一种表现为心绞痛的癫痫)。
后来,在给予患者抗癫痫治疗后,效果非常好,患者的胸痛很快得到了控制。
心绞痛型癫痫是间脑癫痫的一种,间脑癫痫本身也不多见,这是一种由不同病因引起的丘脑下部发作性功能紊乱。临床表现以植物神经症状为主,表现也复杂多样,但一般都有以下特点:

  • 以植物神经症状为主要症状;

  • 症状以发作性方式出现,每次发作表现一致,发作后可照常活动;

  • 脑电图大多示两侧阵发性高波幅 θ 或 δ 节律;

  • 抗癫痫药物治疗有效;

  • 无精神症状,意识障碍少见。


现在的专科越分越细,要求医生又「专」又「精」,但很多时候,却正是因为「专」和「精」,反而好像被遮住了双眼。

首发:丁香园
排版:ly

参考文献:胡维铭, 魏正新. 间脑癫痫 55 例临床分析 [J]. 中华神经精神科杂志,1986,19( 04 ): 208-211.         

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<![CDATA[嗅神经的这些知识,80% 的医生不知道]]> 2020-10-29 10:43:06.0 和面神经相比,嗅神经的存在感其实很低,即便是在最新第八版神经病学教材里,你能找到关于嗅神经的解剖、生理功能、病损表现及定位诊断的相关知识点加起来也不足一页。

这其实表明嗅神经或者说嗅觉通路在神经疾病的诊断中可能并不是最重要的,但作为神经内科医师,必须掌握嗅神经的解剖通路,了解它的解剖关系,继而掌握其病损的定位信息。


嗅神经的解剖通路
嗅神经司嗅觉的管理,传导气味刺激所产生的嗅觉冲动,属于特殊内脏感觉神经,其起源于鼻腔嗅粘膜内嗅细胞,亦即嗅觉感受器。嗅觉感受器(嗅上皮细胞)位于鼻中隔后上部与鼻腔的外侧壁,如上图示,这些细胞具备很多纤毛,纤毛发出中枢突汇集成束,这些束即被称之为嗅神经丝,他们穿过筛板进入嗅球,嗅球向前延伸为嗅束。

注:鼻甲侧 2~3 支嗅丝在连接到嗅球之前汇合成一根粗大的主干(图片来源:文献 1 )



人类嗅觉神经元有 400 多种嗅觉受体,它们与不同的气体分子相结合,作为谷氨酸能神经元,为嗅球提供兴奋性输入,其自身具备如下特点:嗅觉受体神经元可再生;直接暴露在环境中,为病毒等进入大脑提供了可能的路径。

在嗅球内部,嗅觉传入纤维与 II 级神经元(簇细胞、僧帽状细胞)发生突触联系,在突触点形成纤维集合体,这些纤维集合体被称为嗅小球。

嗅小球的重要功能便是接受表达相同类型气味受体的嗅觉神经元的传入信号。这里的簇细胞、僧帽状细胞是嗅球的主要传出投射神经元,可提供兴奋性神经信号。

关于嗅球在嗅觉通路之中的地位,有人用「嗅觉的丘脑」来形容,其实就是说嗅球在嗅觉传导中的作用类似于丘脑在感觉通路之中的作用,是嗅觉信息达到大脑皮质之前的最后一个阶段,亦即嗅球可被视为初级嗅觉皮质。

嗅球水平冠状切面示意图(图片来源:文献 3


如上图示,簇细胞、僧帽状细胞离开嗅球后作为嗅束在额叶眶面嗅沟内向后走行,并在前穿质形成嗅三角(由内侧嗅纹与外侧嗅纹构成的三角区域)。
位于额叶后外侧部与颞叶背内侧部之间的交界区的梨状皮质(51 区)被认为是最大的皮质嗅觉区,可能包含着气味的空间分布等信息。


关于嗅神经病变的临床定位


01引起嗅觉倒错、恶臭的相关病变
嗅觉倒错及恶臭属于罕见现象,其中倒错可以理解为气味的反常,而恶臭可以被理解为不愉快的气味体验。嗅幻觉(指感受到原本不存在的气味)特别是恶臭可以出现于伴有复杂症状的部分痫性发作,一些偏头痛患者中也可被观察到。我们知道,对于帕金森病来讲,嗅觉异常或幻嗅是一种相对常见的非运动症状之一。嗅觉过敏可能发生于妊娠剧吐或者偏头痛者;味觉减退或者说迟钝可能与锌元素及维生素 A 的缺乏相关联。总体来讲,这些现象背后的具体机制究竟属于皮质起源还是说是由于嗅觉传导通路受病变刺激所致目前并不十分明确。

02引起嗅觉丧失的相关病变
关于嗅觉一些基本的知识点,在这里总结如下:

①嗅觉功能减退可见于正常老年人。

②在嗅觉方面,女性天赋大于男性;而年龄相关嗅觉减退在男性更明显。

③在 65~80 岁之间,约一半人群有嗅觉能力的显著减退。
关于嗅觉丧失(闻不到具体气味)或嗅觉减退(嗅觉功能降低)的定位,需要结合其临床表现来综合考虑。
当出现嗅觉丧失时,首先需要考虑的是局灶性病变,特别是鼻部相关疾病,如过敏性鼻炎、鼻息肉等,还有上呼吸道感染(特别是在嗅觉减退表现为双侧对称受累时,更应该首先排除)。另外长期接触除草剂、农药及镉等重金属等可能引起嗅觉改变。鼻内使用含锌药物制剂也可能出现由锌诱发的嗅觉缺失综合征。如果鼻相关病变排除,患者出现单侧嗅觉丧失时需考虑累及嗅神经丝、嗅球、嗅束、嗅纹等处的病变(嗅觉皮质代表区为双侧支配,单侧病变不会出现临床可观察到的嗅觉损伤);

可以考虑的病变:

①嗅觉纤维在前交叉处被破坏:比如头部外伤。

②复杂嗅觉障碍:见于酒精性记忆障碍、丘脑或前额叶皮质病变。

③显著嗅觉障碍:阿尔茨海默症、轻度认知障碍、路易体痴呆、亨廷顿病、后部皮质萎缩、多发性硬化、克雅病、帕金森病、额颞叶痴呆、脊髓小脑性共济失调特发性颅内压增高等。

④腭裂、先天性嗅球或嗅束发育不全及特纳综合征等。

⑤一侧额叶或颞叶切除术后。

⑥嗅神经母细胞瘤:可表现为嗅觉缺失。

⑦嗅球或嗅束被占位。



特别注意的是,对于男性患者而言,嗅觉受损可把临床确诊帕金森病的时间提前至少 4 年,这对早期确诊帕金森病非常重要。另外,嗅觉缺失在阿尔茨海默症中也常被观察到。03福斯特-肯尼迪综合征
Foster-kennedy syndrome(福斯特-肯尼迪综合征)主要见于嗅沟或者蝶骨嵴肿瘤(如脑膜瘤)或额叶占位性病变,包括以下三个神经系统体征:

①直接压迫效应:同侧嗅觉丧失。

②损伤同侧视神经,出现同侧视神经萎缩改变。

③因占位性病变导致颅内压增高,出现对侧视盘水肿。

需要注意的是,一些导致颅内压增高的疾病本身即可导致嗅觉损害而不需要去寻找局部损害的证据,这增加了临床定位思考的复杂性。

策划 | 陈文筱

参考文献

[1]  刘坤鹏, 邓雪飞, 韩卉等. 嗅神经的形态学特点及其临床意义. 中国临床解剖学杂志 [J].2007.25(6).618-621.

[2]  纪荣明, 周晓平, 许家军等. 嗅神经、嗅球和嗅束的应用解剖. 解剖学杂志 [J].2001.24(2).179-181.

[3]  王守森, 章 翔, 荆俊杰等. 嗅池的显微解剖及其临床意义. 解放军医学杂志 [J].2003.28(4).310-312.

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<![CDATA[警惕!这 7 类常用药不宜与头孢合用|热搜药解读]]> 2020-10-28 12:09:12.0 APP热搜药解读_自定义px_2020-10-28-0.png

头孢菌素类药物是一种广谱抗生素,通过阻断细菌细胞壁合成而对金黄色葡萄球菌、白喉杆菌、肝炎杆菌、变形菌等起到强效的杀菌作用。

因其耐青霉素酶、毒性小、不易引起过敏反应等,故在临床上应用广泛。

然而不容忽视的是,临床上仍然有 7 类常见药不宜与头孢合用。

下面为你一图总结,方面掌握:

头孢文章内图片.png

(图片来源:临床用药 蓝鲸晓虎)


头孢还有哪些注意事项?种类那么多?该用哪一个?详细信息哪里查?

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▼ 药品热搜榜

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前几周,我们对热搜 Top9 的「布洛芬」、「奥美拉唑」、「左氧氟沙星」、「地塞米松」、「葡萄糖酸钙」、「地西泮」、「阿奇霉素」、「二甲双胍」、「氨溴索」进行了解读:


今天继续带着大家,对大家常搜的「注射用头孢呋辛钠」进行查漏补缺,搞定临床常见难题。


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>>《2015年抗菌药物临床应用指导原则》

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以下为医生们高收藏的「头孢」相关用药经验,点击文字即可查看。


>>一表掌握:头孢菌素抗菌谱

>>五代头孢使用指南:作用有何不同?该如何选择?

>>临床使用头孢呋辛:为什么口服剂量小于注射?

>>地塞米松配伍头孢,20 分钟后患者死亡!


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<![CDATA[医生药师眼中的「4+7 带量采购」]]> 2020-10-28 10:01:22.0

不知道大家有没有注意到,从去年上半年开始,「4+7 带量采购」这个短语开始成在各大医院科室间流传,到处都能听到,可谓高「点击率」的网红词。
其实,不止医务工作者,很多经常来医院看病开药的患者也纷纷在问,到底什么是「带量采购」,对自己有什么影响。下面,药师从自己的角度,给各位看官小小分析一下。

什么是「4+7 带量采购」?

首先,「带量采购」,指的是在药品集中采购过程中开展招投标或谈判议价时,明确采购数量,让企业针对具体的数量报价。简单的说,带量采购是政府出面的药品「大型团购」,明确采购量,低价企业中标。带量采购可以通过企业间的竞价,起到以量换价的作用,从而降低采购药品的价格。
其次,「4+7」,指的是带量采购的 11 个试点城市,包括 4 个直辖市,7 个省会城市:北京、天津、上海、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安。其中上海是最早开始实施带量采购的城市。

带量采购的药品有哪些?

根据 2019 年 11 月 15 日发布的《4+7 城市药品集中采购文件》,公布的 31 个采购品种,最终成功中标 25 个,多为慢病用药和常见药。诸如降高血脂药、抗高血压药、新型抗肿瘤靶向药物等都有涉及。划重点内容来了--这 25 个品种,全部都是通过一致性评价的药品,因此,药品质量可以放一百一万个心,药价虽然低了,但质量不缩水。25 个药品品种分类、剂型、规格及生产厂家见下表 1。


带量采购的意义是什么?

国家组织药品集中采购试点的目的,就是为了让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品。药品是人民群众防病治病的重要武器。当前人民群众反应强烈的看病贵的重要原因之一就是药品价格虚高。而随着社会老年化的加重,慢病患者的不断增多,国家医疗负担日益加重,医保控费是一个很重要的手段,通过控制药品价格,来降低整体负担。因此,带量采购也是改革前行及大趋势下很自然的事情。
而通过带量采购中标的 25 个药品品种,其价格平均降幅 52%。以吉非替尼片为例,该药是治疗肺癌新型抗肿瘤靶向药物,在没有试行带量采购之前,1 盒药价为 2599 元,一般患者一个月需要服用 3 盒,也即是 7797 元,即便是患者有大病医保,一个月也要自负近 3 千元药费。而自带量采购后,同样的 3 盒吉非替尼片总价为 1641 元,自负药费仅需 600 多元。自负药费下降比例近 3/4。这对患者来说,可以大大减轻他们的经济负担。


带量采购是党和国家领导人及其重视的一项举措。习近平总书记主持召开中央深改委第五次会议审定的《国家组织药品集中采购试点方案》,目的是降低群众药费负担,规范药品流通秩序,提高群众用药安全。李克强总理主持召开国务院常务会议,要求开展国家药品集中采购试点,实现药价明显降低。
因此,带量采购,实际上是利民的一项大举措。它让广大人民群众看得起病,吃得起药。也让医生和临床药师们在为患者制定治疗方案时,有了更多经济有效可行的方案选择。
(文/长海医院药学部   丁怡)

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<![CDATA[【用药问答】急性阑尾炎患者入院后,首选处理措施为?]]> 2020-10-27 17:41:17.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

急性阑尾炎患者入院后首选处理措施为?

A. 予以急诊手术

B. 予以抗生素静滴

C. 予以禁食

D. 予以止痛药物治疗

E. 予以大量补足液体


解析:

因为绝大多数急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行阑尾切除术。术前应禁食和抗生素静滴预防感染。本患者为急性阑尾炎,因此应予以急诊手术、抗生素静滴、禁食(选 ABC)。因为止痛药物治疗不是急性阑尾炎的治疗方法,因此不是本患者现应予以处理的(不选 D)。因为急性阑尾炎患者有发热,恶心呕吐,体液丢失严重,而且需要禁食水,急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行阑尾切除术,但需要体液的支持,因此本患者需急诊手术同时需要大量补足液体(选 E)。

>> 上期问答:心肺复苏时首选药物是?

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<![CDATA[午安!医学打工人!磨刀不误砍柴工,念完博士再打工]]> 2020-10-27 14:00:00.0 1.
小时候,父母告诉我,医生这样稳定的职业,和村里初中肄业去电子厂打工的二狗、或者在县城大饭店当服务员的翠花有着本质上的区别。 但长大以后我发现,只要是上班,都 TM 叫打工

 


2.
早上六点,我随手把「早安打工人」的快乐段子发给数位好友,但是却没有一人回复。 我终于意识到,其他的打工人都还在睡觉,早起的只有我一个

 
 

3.
没进医院之前我尚且有梦,关于文学,关于爱情,关于穿越世界的旅行。 而今我在医院里上着班,每一根头发掉落在地上的窸窣,都是梦破碎的声音

   

4.
20 多岁的时候,我心情不好可以翘课。 30 多岁了,就算我头一天失恋喝到烂醉如泥,次日也得六点起床去医院搬砖。 世界没变,但我长大了

 

 5.
走在上班的路上,想到一个月赚不了几个臭钱,我就心烦意乱。我不过是条懒狗,就是不想踏进医院的大门。 但我想了想,今天是周一,囤了好多病人,于是我猛一激灵,一个咸鱼翻身百米冲刺,身残志坚的我原来也可以书写体育史上的奇迹


 
6.
我想告诉每一个人,如果你分手就去西藏,可以疗伤;如果你单身就去丽江,可以艳遇。 如果你喜欢挑战,欢迎你来到医院,可以和我一起打工,我是丁香园诊所外科二诊室的主治医生。

 
 

7.

每天 12 点,查房结束,病房飘出阵阵饭香。我总是默默回到办公室,安静坐下。 只有我知道,我是在用钢铁般的意志为自己围城。 城里,写病程是我今天唯一的主题

  
 8.
以前我以为自己是风,无拘无束,来去自如。 后来我渐渐明白自己是一块砖,哪里患者需要我,就把我往哪儿

  

 9.
日暮时分,医院里鸦雀无声。突然间,连续的「咚咚」声不绝于耳。 我顺着声音低头一看:好家伙,原来是我自己的双手正控制不住在键盘上翩翩起舞

  

 10.
干不完的活,收不完的新病人,睡不够的觉,买不起的貂。 努力半辈子挣了两个亿,一个失忆,一个回忆

 

  11.
圣诞、跨年、烟火、新年,还有冬天的第一场雪,这些美好和温暖依然会如约而至。 我却在病案室度过一个又一个难忘的夜晚,核对一项又一项检查。主任夸奖我,多亏我的努力,这个月可是奖金一分都没扣。




12.
打工累吗?累!
但我不能哭
多年的临床素养告诉我,无菌手术室里眼泪啪嗒一掉,明年的今天就会变成我离开医院的一周年纪念日




13.
多年以后,我终于成为临床熟练工。我告诉妈妈,我热爱工作、热爱检查、热爱门诊、热爱手术。 这时我才发现,原来成为医学打工人以后,我连说谎话都不再打草稿了诶...... 



以上仅供娱乐

祝各位临床人工作愉快喔


策划、图文:carollero

内容审核:gyouza                       

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<![CDATA[会诊遇到高血压,还在舌下含服硝苯地平?你的医嘱可能过时了]]> 2020-10-27 10:34:25.0 心内科医生常会接到外科有关「围术期高血压」的会诊,你会如何处置?不少临床医生常常让患者舌下含服硝苯地平普通片进行降压治疗,究竟是否正确?


我国高血压防治指南(2009 年与 2014 版)早已明确指出:在治疗高血压急症时,慎用或不用舌下含服硝苯地平普通片。


同样,FDA 只批准了其缓释剂才可用于高血压的治疗,并强调硝苯地平普通片因其有导致严重低血压,心肌梗死及死亡的相关报道而应当避免用于急性血压降低。那么围术期患者的高血压应当如何管理呢?


围术期高血压管理控制标准


1控制原则:
保证重要脏器灌注,降低心脏后负荷,维护心功能。
2控制目标:
年龄 < 60 岁患者血压应控制 < 140/90 mmHg;
年龄 ≥ 60 岁,如不伴糖尿病、慢性肾病,SBP 应 < 150 mmHg;
高龄患者(>80 岁),SBP 应维持在 140~150 mmHg,如伴糖尿病、慢性肾病,血压控制目标 < 140/90 mmHg。
3降压速度:
对于高血压急症患者(血压高于 180/110 mmHg 且伴靶器官损害),通常需要静脉降压药物,应选用起效迅速的药物,即刻目标是在 30~60 分钟内使 DBP 降至 110 mmHg,或降低 10%~15%,但不超过 25%。
如可以耐受,在随后 2~6 小时将血压降低至 160/100 mmHg。
主动脉夹层患者降压速度应更快,在 24~48 小时内将血压逐渐降至维持组织脏器基本灌注的最低血压水平。
对于高血压亚急症患者(血压高于 180/110 mmHg 不伴急性靶器官损害),通常在 24~48 小时将血压缓慢降至 160/100 mmHg,不建议在数小时内紧急降压治疗,否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。
没有证据说明对于高血压亚急症患者,紧急降压治疗可以改善预后。

围术期高血压管理原则


1. 若进入手术室前测量为轻、中度高血压(< 180/110 mmHg)患者可进行手术。
2. 若择期手术患者在术前出现高血压危象(围手术高血压危象指的是围术期中出现短时间血压增高,并超过 180/110 mmHg),建议推迟手术至血压达到控制目标;如确有手术需要(如肿瘤伴少量出血),患者及家属同意后可在密切监测下手术。
3. 对危及生命的紧急状况,为抢救生命,不论血压多高,都应急诊手术;
对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态,如高血压伴左心衰、不稳定心绞痛或变异型心绞痛、少尿型肾衰竭、严重低钾血症(< 2.9 mmol/L)等,应在短时间内采取措施改善生命脏器功能。
4. 术后高血压常始于手术结束后 30 分钟内,持续大约 2 小时。对于术后出现的高血压危象,均应立即静脉给予降压治疗。
5. 若考虑术后高血压由疼痛、缺氧、血容量过多和膀胱充盈等所致,应首先纠正病因。可纠正因素已被排除或治疗后,若血压仍然较高,应考虑予以降压治疗。
6. 对于长期接受降压治疗的患者,术后应按需恢复其常规药物治疗。对于不能使用口服药物的患者,应给予相应的替代治疗。

围术期高血压管理方法


1术前降压药的使用
1. β 受体阻滞剂、CCB 等可以继继续使用直至手术时,在手术当日清晨以少量水送服。突然停用 β 受体阻滞剂可引起反跳性血压升高,还可导致恶化型心绞痛、心肌梗死或猝死。
2. 对于已有冠心病患者,术前给予阿替洛尔或比索洛尔可降低围术期死亡率。
3. 在术前 24 小时停用 ARB 及 ACEI,因为这类药物会减弱术中肾素-血管紧张素系统的代偿性激活,导致较长时间的低血压。
除非有充分理由继续使用这类药物,例如存在心力衰竭或术前无法改善的未充分治疗的高血压。
4. 利尿剂推荐在手术当日早上暂停使用,这是因为在手术当日早上继续使用利尿剂可能会增加术中低血压的风险,并且在手术中如果发现需要利尿也可以经静脉快速利尿。
2术后降压药的使用
1. 对于术后不能口服药物的患者,现有多种胃肠外降压药可供选择。这些药物与治疗高血压急症的药物相同。

2. 对于术前接受了降压治疗的高血压病患者,在术后需恢复其常规药物治疗。

  • 术前服用利尿剂的患者,术后可以使用胃肠外呋塞米或布美他尼


  • 术前服用 β 受体阻滞剂以控制心绞痛的患者,术后可以使用胃肠外普萘洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔,在手术室或 ICU 也可使用艾司洛尔,不建议将其使用与普通住院患者;


  • 术前服用 β 受体阻滞剂控制高血压时,若术后不能继续使用口服药物的患者,没有必要在术后继续使用相同类别的药物,可使用其他药物替代。


  • 术前服用 ACEI 的患者,术后可以使用胃肠外依那普利拉,该药可能不太常用;此外,在不需要严格禁食后应尽快重新使用这些药物,因为手术后 48 小时内未能重新开始服用 ARB 与 30 日死亡率增加相关。


  • 术前服用钙通道阻滞剂的患者,术后可以使用静脉用尼卡地平。值得注意的是:大多数口服钙通道阻滞剂被制成缓释剂型,不应该碾碎在肠饲管内给药。此外,再次强调应避免使用短效硝苯地平,因为它能引起血压快速下降。


3. 对于术前无高血压但术后出现高血压的患者,一旦患者的外科情况稳定且目标血压已维持至少 24 小时,可尝试停止降压治疗,并观察 48~72 小时。如果血压始终高,应继续降压治疗。                     

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<![CDATA[278个常用药品通用名和别名]]> 2020-10-27 10:34:01.0

常用药品通用名和别名
通用名别  名
15AA肝安  
9AA肾安
阿苯哒唑史克肠虫清、丙硫咪唑
阿咖酚散解热止痛散、头痛粉
阿卡波糖拜糖平
阿米卡星      丁胺卡那霉素 
阿莫西林羟氨苄青霉素、强必林、阿莫仙、再林、阿莫灵、益萨林、强必灵
阿莫西林克拉维酸钾强力阿莫仙、安奇、奥格门汀
阿奇霉素维宏、联邦赛乐欣、舒美特、赛金沙
阿司咪唑息斯敏
阿司匹林拜阿司匹灵
阿替洛尔          胺酰心安 
阿魏酸钠川芎素
阿魏酸哌嗪保肾康
阿昔洛韦无环鸟苷、丽珠克毒星
艾司唑仑           舒乐安定 
氨苄青霉素氨苄西林、安必仙
氨酚葡锌康必得
氨基比林咖啡因脑清
氨基酸螯合钙乐力
氨甲苯酸                  止血芳酸
氨咖黄敏胶囊速效伤风胶囊
氨林酚咖胶囊去痛胶囊
氨溴特罗易坦静
奥美拉唑肠罗丹、洛赛克、
奥硝唑衡博来、傲宁
板兰根201
胞磷胆碱胞二磷胆碱
倍氯米松樟脑乳膏无极膏
倍他司汀  培他啶
苯巴比妥钠鲁米那
苯丙氨酯强筋松
苯丙哌林咳快好
苯海索安坦
苯妥英纳大伦丁   
苯溴马隆立加利仙
苯乙双胍降糖灵  
苯扎溴铵新洁尔灭
吡拉西坦                  脑复康   
吡硫醇脑复新
吡罗昔康炎痛喜康
吡诺辛克白内停
吡嗪酰胺异烟酰胺、PZA
苄星青霉素           长效青霉素 
丙基硫氧嘧啶丙噻优
丙酸睾丸素           丙酸睾酮  
丙酸氯倍他索乳膏恩肤霜
布桂嗪强痛定
布洛芬颗粒安瑞克
醋酸甲萘氢醌维生素K4
醋酸甲羟孕酮安宫黄酮
大观霉素壮观霉素、淋必治、奇霉素、卓青
大黄碳酸氢钠大黄片
低精蛋白锌胰岛素中效胰岛素
地芬尼多 眩晕停  
地塞米松氟米松  
地西泮安定
地衣芽孢杆菌活菌整肠生
丁酸氢化可的松尤卓尔、尤乐洁
对乙酰氨基酚散利痛、散列通、扑热息痛
多潘立酮   吗丁啉、路得啉、麦达啉 
多西环素    强力霉素 、长效土霉素            
厄贝沙坦安博维、科苏、若朋、伊达力
二甲硅油片消胀片
二甲双胍德艾欣、格华止、立克糖、美迪康
二羟丙茶碱喘定
二氧丙嗪克咳敏
伐昔洛韦万昔洛韦、丽珠威
返魂草肺宁
非洛地平波依定、康宝得维
非那雄胺葆列止、保列治、普洛平、逸舒升
酚氨咖敏                 扑感敏、克感敏 
酚苄明竹林胺
酚磺乙胺止血敏
酚酞果导
酚妥拉明利其丁
呋喃妥因呋喃坦啶、硝呋妥因
呋喃唑酮    痢特灵  
呋塞米                    速尿   
氟桂利嗪西比林
氟罗沙星多氟沙星、多米特定、天方罗欣
复方氨酚烷氨可立克、快克、感康、感叹号、盖克
复方氨基比林        安痛定、复方氨林巴比妥
复方苯乙呱啶止泻宁
复方甘草合剂棕色合剂
复方甘草酸单胺 强力宁
复方肝浸膏肝铁片(力勃隆)
复方磺胺甲恶唑复方新若明(SMZ) 
复方铝酸铋胃必治
复方鲜竹沥液祛痰灵
复方吲哚美辛酊舒肤特
复方愈创木酚磺酸钾口服溶液伤风止咳糖浆、止咳露、非那根止咳糖浆、复方异丙嗪伤风止咳糖浆   
甘草浙贝氯化铵咳停、克解
甘露聚糖肽多抗甲素
高锰酸钾粉P.P粉
格列本脲优降糖 
格列吡嗪迪沙、灭特尼、美吡达
格列喹酮糖适平
汞溴红溶液       红药水             
枸橼酸铋钾颗粒丽珠得乐
枸橼酸喷托维林咳必清
固肠止泻丸结肠炎丸
桂利嗪 脑益嗪  
过氧化氢    双氧水
哈西奈德液乐肤液
核黄素维生素B2
琥乙红霉素利君沙、严停、科特加
环丙沙星悉复欣、悉复明、悉保康、林青
茴三硫胆维他
己烯雌酚乙底酚、求偶素、女性素
加替沙星珈力、百科沙、严达
甲磺酸倍他司汀敏使朗
甲基睾丸素   甲睾酮
甲巯咪唑            他吧唑        
甲硝唑灭滴灵                 
甲氧苄氨嘧啶甲氧苄啶、磺胺增效剂、TMP
甲氧氯普胺胃复安、灭吐灵
甲紫溶液紫药水、兰药水
间羟胺                    阿拉明            
精制破伤风抗毒素TAT、破抗素
酒精乙醇
酒石酸美托洛尔倍他乐克
卡托普利        巯甲丙脯酸           
糠酸莫米松艾洛松、芙美松
可待因                     甲基吗啡      
克拉霉素卡斯迈新、康美诺沙、克尼邦、科曼欣
克拉维酸钾安奇
克林霉素氯洁霉素 
克仑特罗克喘素
枯草杆菌肠球菌二联活菌妈咪爱
苦参水杨酸散足光散
拉米夫定         贺普丁
拉西地平司乐平
利巴韦林病毒唑、新博林、同欣、安替林 
利福平力复平、甲哌力复霉素
利血平氨苯蝶啶降压O号
利血生                     利可君
联苯苄唑霉克、美克、治癣必妥、孚琪
林可霉素     洁霉素
林可霉素利多卡因凝胶绿药膏
硫酸庆大霉素碳酸铋肠炎灵
硫糖铝胃溃宁
龙胆碳酸氢钠龙胆苏打
铝碳酸镁达喜、威地美
氯苯那敏扑尔敏    
氯化钠生理盐水、N.S  
氯雷他定百为乐、开瑞坦、息斯敏、伊利欣、亿菲
氯米芬克罗米芬      
氯哌丁咳平
氯已定洗必泰
罗红霉素亚力希、罗迈新、严迪、美加达、泰罗
罗痛定                   颅痛定          
螺内酯 安体舒通  
洛贝林山梗菜碱               
洛美沙星罗氟酸
洛哌丁胺易蒙停
马来酸曲美布汀片双迪
吗啉胍病毒灵、ABOB、吗啉双胍
美西律慢心律    
门冬酰胺天冬素
蒙脱石散思密达、思克特、必奇、肯特令、司迈特
咪康唑达克宁、霉可唑
米非司酮后定诺、息隐
米若环素美满霉素
蜜炼川贝枇杷膏潘高寿、念慈菴
灭菌结晶磺胺消炎粉
莫匹罗星百多邦
尼可刹米       可拉明   
尼莫地平尼膜同
诺氟沙星氟哌酸、FPA
哌替啶杜冷丁 
培氟沙星倍泰、倍宁、达福明、甲氟哌酸
泼尼松强的松
葡醛内酯        肝泰乐 
葡萄糖G.S
葡萄糖氯化钠G.N.S  
普罗帕酮心律平、心得安 
普萘洛尔心得安      
羟苄西林羟苄青霉素、卡比西林
羟甲烟胺利胆素
氢化可的松皮质醇     
氢化泼尼松强的松龙、泼尼松龙
氢氯噻嗪双克
氢氧化铝胃舒平     
清喉利咽慢咽舒宁
曲安奈德康宁克通 
曲安奈德益康唑派瑞松、益富清
曲克芦丁维脑路通    
去甲肾上腺素正肾素
去痛片    索密痛             
去乙酰毛花苷西地兰D   
人工牛黄甲硝唑牙痛安
乳酶生表飞鸣
沙丁胺醇舒喘灵           
珊瑚癣净脚癣一次净
伤筋正骨酊正骨水
肾上腺色综安络血 
肾上腺素 副肾素
施帕沙星帕氟沙星、司巴乐、世保扶、司帕沙星
十一烯酸锌曲安奈德软膏新脚气膏
双氯芬酸二乙胺扶他林
双氯芬酸钠双氯灭痛、英太青、扶他林、路林、英太青、戴芬
双氯西林钠凯立达
双嘧达莫潘生丁  
双歧杆菌活菌胶囊丽珠肠乐
双氢克尿噻双克、氢氯噻嗪
水杨酸苯酚贴膏鸡眼膏
水杨酸苯甲酸松油灭丝菌
羧甲司坦片化痰片
缩宫素   催产素
他莫昔芬三苯氧胺  
碳酸氢钠小苏打  
特比萘芬兰美抒、疗霉舒、三并萘芬
特布他林博利康尼
特非那定敏迪
替硝唑普洛施、希普宁
酮康唑里素劳、力素劳、霉康灵、皮康王
头孢氨苄先锋4号、头孢力新
头孢呋辛酯西力欣、力复乐、达力新、立健新、联邦赛福欣、司佩定
头孢克洛新达罗、希刻劳、恒迪克
头孢克肟达力芬、立健克、克沃莎、世福素
头孢拉定先锋6号 、泛捷复、君必青
头孢来星先锋霉素3号
头孢哌酮先锋必
头孢羟氨苄先锋9号、 欧意、赛复喜  
头孢曲松菌必治、菌得治、罗氏芬
头孢曲松纳曲而松、凯塞欣、诺塞芬 
头孢噻啶先锋2号
头孢噻吩先锋1号
头孢噻肟钠       治菌必妥
头孢他定头孢塔齐定、复达欣、凯复定
头孢唑林纳          先锋5号    
妥布霉素托百士
妥英麻黄茶碱肺宝三效
维U颠茄铝胃得宁、斯达舒、比比舒
维胺酯维E乳膏痤疮王
维拉帕米异博定
维磷葡钙钙素母
维生素AD滴剂贝特令、伊可新
维生素C抗坏血酸
胃蛋白酶消食灵
乌洛托品溶液西施兰夏露
西咪替丁甲氰咪胍、泰胃美
西替利嗪比特力、仙利特
消旋山莨菪碱654-2
硝苯地平   心痛定、拜新同、伲福达、得高宁   
硝酸咪康唑达克宁、达舒克、达伊宁
硝酸戊四醇酯长效硝酸甘油
硝酸异山梨酯消心痛 
小檗碱黄连素 
小儿氨酚黄那敏乖娃娃、护彤、库克、小快克、小当家
小儿氨酚烷胺好娃娃、优卡丹
小儿复方磺胺二甲嘧啶小儿安
辛伐他汀京必舒新、舒降之、苏之
溴化丙胺太林普鲁本辛
溴己新必嗽平
亚硫酸氢纳甲萘醌         维生素K3     
亚硫酸氢钠甲萘醌维生素K3     
盐酸氨溴索沐舒坦、沐舒坦、平坦、安普索
盐酸苯乙双胍降糖灵
盐酸小檗胺升白安
氧氟沙星氟嗪酸、泰利必妥、康泰必妥、奥复星、盍洛仙
叶绿醌维生素K1 
伊曲康唑伊他康唑、斯皮仁诺
依托泊苷  足叶乙甙
依托红霉素   无味红霉素   
乙胺丁醇EMB、EB
乙酰水杨酸阿司匹林、APC
异丙酚丙泊酚
异丙嗪非那根  
异丙肾上腺素喘息定    
异烟肼雷米封、异烟酰肼、INH
吲哚美辛              消炎痛 
愈创甘油醚片祛咳片
愈创木酚磺酸钾非那根          
左炔诺孕酮安婷、毓婷
左炔诺孕酮炔雌醚悦可婷、晶婷
左氧氟沙星可乐必妥、左克、恒奥、

  - THE END -


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<![CDATA[警惕!患者输注克林霉素出问题,克林霉素的这些不良反应别忽视]]> 2020-10-27 10:22:36.0 案例一

患者杨 xx,男,24 岁,化脓性扁桃体炎,自述有多种药物过敏史。共计连续输液 4 天。

医嘱静脉输入用药:

①左氧氟沙星注射液 0.2 g  ivgtt。

②0.9% 氯化钠注射液 250 ml+克林霉素针 0.3×4 ivgtt。(0.9% 氯化钠注射液 100 ml 冲管)③5% 葡萄糖注射液 250 ml+热毒宁针 20 ml ivgtt。 ④0.9% 氯化钠注射液 100 ml+泮托拉唑针 40 mg ivgtt。 

前 2 天的输液,药物输入顺利。

第 3 天输液,第一瓶输入的是左氧氟沙星注射液,输入亦顺利,但在输入第 2 瓶克林霉素约 50 ml 的时候,静脉穿刺部位出现明显的疼痛,且顺着这条血管往上,呈一条线的硬、痛,告知医生,进行解释后硬撑着把这瓶药液输完。

第 4 天,患者在输入第 2 瓶克林霉素的时候,一输上药液,患者就感觉输液部位的血管剧烈疼痛不能忍受,给予冲管、换上热毒宁那瓶药液,与患者进行沟通未再继续输入克林霉素这瓶药液。


案例二

患者王 xx,男,43 岁,急性扁桃体炎,共计输液 3 天。

医嘱用药:

①左氧氟沙星注射液 0.2 g  ivgtt  q12 h。

②0.9% 氯化钠注射液 250 ml+克林霉素针 0.3×4 ivgtt。(0.9% 氯化钠注射液 100 ml 冲管)③5% 葡萄糖注射液 250 ml+痰热清针 30 ml ivgtt。 

第 12 天输液, 输液顺利,无特殊不适。第 3 天输液,第一瓶左氧氟沙星注射液输完。

在更换克林霉素药液 5 分钟左右,输入约 20 ml 的时候,患者突然感到输液部位的血管剧烈疼痛,顺着血管走向,一直痛到肘窝以上,患者实在受不了,给予拔针,换液、更换输液部位。

经与患者沟通,第二组克林霉素药液内又加入 100 ml 的生理盐水进行稀释,这才顺利输完当日用药。



案例分析

翻开注射用盐酸克林霉素说明书,我们可以看到该药的不良反应中:静脉滴注可能引起静脉炎。由此,高度怀疑该患者出现的是静脉炎这种不良反应。

案例 2 中值班护士把患者情况汇报给护士长,护士长给医院药事办上报药物不良反应,经过调查、分析、评估。

结论:

1.上述患者出现的是克林霉素这种药品的静脉炎不良反应。

2.这种药物不良反应,患者能耐受则继续用药,如若患者实在受不了,可放弃应用克林霉素,改换其他药物治疗。

你习以为常的药物不良反应,但到患者那里就是大事。需要值班医护人员做出及时、正确的应对,取得患者的理解和配合,确保患者用药安全。


患者输注克林霉素时发生静脉炎,如何预防和应对?

1.停止输注克林霉素:患者发生输液部位的血管疼痛,可在为患者进行解释药物不良反应的同时,减慢滴速,如无改善,则果断更换输入药液,以缓解患者疼痛。


2.冲管:如患者还有其他静脉输入的药液,可提前给予应用,如无,则可以 0.9% 氯化钠注射液 100 ml 进行冲管,继续观察患者疼痛是否缓解。


3.更换输液部位换液后,减慢滴速,进行观察,无改善则更换输液的静脉。


4.稀释在观察之前患处疼痛的同时,为患者继续完成用药治疗。


如患者病情需要,还需要继续输入克林霉素,核对患者医嘱,查看是否是药液浓度过高造成的患者输液部位疼痛。


可抽取 0.9% 氯化钠注射液 100 ml 加入 0.9% 氯化钠注射液 250 ml+克林霉素 1.2 这瓶药液中进行药液稀释,前提是与患者进行说明和解释,取得患者的理解和配合。


5.解释为患者进行解释,输注克林霉素过程中,部分患者有可能出现静脉炎,为患者进行心理疏导,缓解患者的紧张情绪。


6.勤巡视加强输液管理,患者输液过程中要勤观察,主动询问患者用药感受,确保患者用药安全。



克林霉素都有哪些不良反应?

1.胃肠道反应常见的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等;严重者腹部绞痛、腹部压痛、严重腹泻,伴发热、异常口渴和疲乏。

2.血液系统偶可发白细胞减少、中性粒细胞减少,嗜酸性粒细胞增多和血小板减少等。

3.过敏反应可见皮疹、瘙痒等,偶见荨麻疹、血管性水肿和血清病反应等,罕见剥脱性皮炎、大疱性皮炎等。

4.肝、肾功能异常如血清转氨酶升高、黄疸等。

5.静脉滴注可能引起静脉炎;肌内注射局部可能出现疼痛、硬结和无菌性脓肿。

6.其他:耳鸣、眩晕、念珠菌感染等。

案例中的患者,出现的就是第五条:静脉炎。


静脉输入克林霉素过程中,还有哪些事项需要引起注意?

1.把握用法用量静脉滴注需将克林霉素 0.6 g 用 100200 ml 生理盐水或 5% 葡萄糖液稀释成 ≤ 6 mg/ml 浓度的药液,静脉滴注 30 分钟。

2.严格遵照药物说明书进行用药遵照压迫说明书用药,不超说明书用药,以免出现药液浓度过高造成患者静脉炎,引发医患纠纷。

3.提前告知药物不良反应患者用药前,医护人员要提前跟患者讲明克林霉素的不良反应,给患者一个心理上的准备。

4.用药过程中严密观察患者用药输液过程中,值班医护人员要严密观察,患者出现不良反应要及时应对,以确保患者用药安全。


输注克林霉素出现不良反应,管理层面要采取哪些举措?

1.上报药物不良反应:患者出现不良反应,值班护士要及时向护士长、药事管理部门上报药物不良反应,评估患者用药,确定患者的下一步治疗。

2.典型案例分享:克林霉素用药过程中,容易发生静脉炎。

无论是科室还是药事管理部门,都要进行调查、分析,做好应对,把临床案例整理出来,在例会上进行通报、分享,使其他医护人员引以为鉴,进行反思,查找原因,制定对策,确保患者用药安全。

参考文献1.注射用盐酸克林霉素说明书.

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