丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2021 DXY All Rights Reserved. Wed Sep 29 03:01:08 CST 2021 2.0 <![CDATA[地球不爆炸医生不放假,国庆值班神器你值得拥有!]]> 2021-09-28 19:12:20.0 公众号头部.png


当当当,终于迎来 2021 年国庆小长假啦!
在这锣鼓喧天,鞭炮齐舞的日子里
你们是咋过了呢???

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别人的国庆长假

医护的国庆长假



别人国庆吃啥


医护国庆吃啥



别人的国庆夜生活



医护的国庆夜生活

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没错!医护的国庆假期就是这么清新脱俗与众不同!也许从披上这身白大褂的第一天起就注定了一生为此无怨无悔。
365 天即使节假日也奔波忙碌在值班线上,满城的繁华喧闹也能化成他们心中守护病患的星星之火。
@爬墙头等红杏:地球不爆炸,我们不放假,宇宙不重启,我们不休息。医院上班的人只有两种状况,要么忙,要么非常忙。
@xizhangfang1116:全年无休
@学会生活729:有假期?我怎么不知道,我估计是个假的吧,没有休假,想休几天就换班
@月落無聲:节假日几倍工资是神马?加班费又是什么鬼?!弱弱的夜班费依旧是点不起最爱吃的溜肉段!!
@blackblack:国庆假期都值 24 小时班,3 人倒班。只是可能有点累。没办法,谁让学医的了。值班 3 倍工资?没听说,好像没有啊。

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<![CDATA[中华医学会指南上新|缺血性卒中、狼疮肾炎、老年人肌少症诊疗一网打尽]]> 2021-09-23 17:09:28.0 公众号头部.png

临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?

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哪里看指南最方便?
5 月底,我们成功拿下了中华医学会指南授权,用药助手会员可以在 App 内直接查看中华医学会指南!
这次不光有指南,我们还收录了优质的专家共识、指南解读等,内容更丰富!
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最新 & 重点指南是哪些?

本周,我们继续为临床医生整理上周更新的中华医学会指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

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(图片来源:用药助手整理)

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重点指南推荐:

>>点击查看《缺血性卒中基层诊疗指南(2021年)》

缺血性卒中是卒中最常见的亚型,其发病率、致死率、致残率均较高,基层全科医生主动参与综合防治是控制缺血性卒中的关键措施之一。《缺血性卒中基层诊疗指南 (2021年)》详细介绍了缺血性卒中的定义、分类、流行病学趋势、病因、识别、诊断、治疗、转诊和基层管理。

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>>点击查看《狼疮肾炎诊疗规范》

狼疮肾炎是系统性红斑狼疮引起的肾损害,主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全等。现有的诱导治疗方案对增殖性狼疮肾炎的完全缓解率偏低,且狼疮肾炎容易复发。科学、规范地诊断和治疗狼疮肾炎十分重要。为此,中华医学会风湿病学分会在借鉴当前国内外经验和指南基础上,制定了本诊疗规范,旨在提高狼疮肾炎的疗效,减少复发,延缓肾损害的进展,改善患者预后。

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>>点击查看《中国老年人肌少症诊疗专家共识(2021)》

目前肌少症已成为老年人常见疾病,给我同医疗系统及社会造成了沉重的负担。尽管欧洲、北美以及亚洲肌少症工作组等国际机构已各自出台肌少症防治专家共识以应对目前肌少症防控中的严峻局面,但我国对肌少症的认识尚处于初级阶段.仍存在对老年人肌少症的危害认知不足、评估方法不统一、诊疗欠规范、地区医疗水平不均衡等诸多问题。因此,由中华医学会老年医学分会、《中华老年医学杂志》编辑委员会发起.根据目前的国际规范结合我国国情,编写了适合我国老年人肌少症患者的诊疗规范共识,旨在为我国社区医疗机构、大型综合医院等医疗单位的老年医学工作者提供指导意见。



更多更全指南哪里看?
打开用药助手App,在首页搜索或点击底部「临床指南」,进入指南专属页,即可查看最新指南 & 精选合集。主任叮嘱的,这里都有了!

(图片来源:用药助手App)

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推荐阅读:

>>点击查看《中华医学会最新 300 篇指南合集》

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<![CDATA[缝线怎么选择?只要看清这「一二三四」]]> 2021-09-23 10:13:44.0 外科因工具的更迭而不断获得新的生机。那一根根不起眼又不可或缺的缝线,却是外科医生最离不开的工具之一。


如何选择最合适的缝线?其实,仅仅从外科缝线的外包装上我们已经能够获得很多有用的信息:


01、粗细




各种缝线的粗细以号数与零数表示。
中国常以号数表达,从细到粗为:1#、4#、7#、10#;美国药典则以零数表达,由粗到细为:1-0~10-0。
其对应关系见下图:


相同材质下缝线的直径越粗,其抗张强度就越大。
但缝线绝不是越粗越好。一方面,缝线越粗线节越容易脱落;另一方面,更细的缝线带来的缝合部位纤维形成更少,有利于组织生长。
一般公认,应使用与缝合组织天然强度相匹配的最细缝线,以使缝合所致的创伤减至最低限度。

02、材料和编织






外科缝线根据其理化性质可分为可吸收缝线和不可吸收缝线;根据其材料来源可分为天然缝线和人工缝线;根据其编织又分为单股和多股。
可吸收和不可吸收
可吸收性缝线能通过人体内酶的消化来降解,或者水分逐渐渗透到缝线纤维内而引起多聚体链的分解。
张力支撑时间即缝线植入体内到张力降到初始张力的 22% 的时间,对于可吸收缝线而言是一个很重要的概念。
在选择合适的可吸收缝线时,需要考虑到可吸收缝线有效张力支撑的时间应该满足组织愈合的需要时间(见下图)。


不可吸收性缝线在体内不受酶的消化,也不被水解。
这一特性使得它在外科领域有着不可替代的地位,可用于以下情况: 

  • 患者对可吸收性缝线有过敏

  • 疤痕体质或有组织肥大的患者

  • 体腔内缝合的组织愈合缓慢,缝线需长时间留于组织内维持创面有效张力

  • 固定除颤器、起搏器、药物释放器等


天然和人工
天然材料缝线大多含有蛋白,成分不均一,在体内会产生酶解反应,理化性质不一;因此,组织反应较大,张力、支撑时间及吸收时间不可控。
而人工材料理化性质均一可控,组织反应小,可以获得确切的张力、支撑时间及吸收时间,是更符合临床要求的产品。
单股和编织

  • 单股纤维缝线


优点:

① 毛细现象小

② 对组织损伤小、瘢痕小

③ 穿过组织时所遇阻力小

④ 细菌定植少


缺点:

①  趋于保持原先的螺旋状态(记忆性)

②  表面光滑

③  操作时的可控性差


(因此单股线通常需打更多个结,并且每个线结都要安全到位)

  • 多股编织缝线


优点:

① 抗张力较大

② 柔软、成结性好、记忆性弱

③ 打结牢靠,手感好


缺点:

① 粗糙,组织反应大

② 细菌易定植

③ 可能成为泌尿系、胆道结石形成的介质


03、针形




针形需要看针尖形状和弧度,根据不同组织的特性做出选择。
针尖形状
我们都知道圆针和角针,但其实,针尖形状和可以继续细分:

择针尖形状可依据需要穿刺的组织的坚硬程度。
角针:用于胶原密度较高的组织,如筋膜、皮肤;反向锋利刃的切割刃位于三角形的底边,更靠近需要缝合的组织,因此具有更强的结构强度和最小的缝线切断效应。
圆针:用于实质脏器,如肝脏、脂肪和肌肉;圆针通常对组织的损伤比角针低,但如果过度用力所造成的损伤可能性更大。
铲形针:灵活度和控制力较强,多用于精细的眼科手术。
弧度
根据缝合时所能暴露的空间和环境不同,也衍生出了不同弧度的针方便术者操作:


04、原则




理想的缝合材料应该具有很高的强度和打结安全性,同时又能保持弹性和最小的组织反应性,可惜这种理想的通用性缝线目前还不存在。
所以外科医生必须综合考虑到缝合部位感染的风险、愈合时间、强度、需要的张力和缝线本身特点等因素选择一种最适合特定的伤口和环境的缝线。
有学者总结出以下几点缝线的选择原则可供参考:
1、通常选用与缝合组织天然强度相匹配的最细、组织反应最小的缝线,愈合缓慢的组织(筋膜、肌腱)选择不吸收或较长时间可吸收缝线;
2、用可吸收缝线缝合生长愈合较快的组织,如口腔粘膜、生殖器粘膜;
3、对具有潜在污染的组织,应避免使用多股纤维缝线,而应选用不容易被细菌附着的单股纤维缝线及可吸收缝线,优选抗菌可吸收线;
4、对于特别强调美容效果的部位,考虑使用最细的惰性单股缝合材料,如尼龙;
5、胆道和泌尿道系统,最好使用可吸收缝线,如果必须使用不可吸收缝线的话,聚丙烯缝线是最佳的选择。

参考文献

[1] C.Y.-H. Christie G Regula, Suture Products and TechniquesWhat to Use, Where, and Why, Dermatol Surg 41 (2015) S187-200.

[2] G.M.S. Omar F Dueñas-Garcia, Katherine Leung, Kristen L Billiar, Michael K Flynn, Knot integrity using different suture types and different knot- tying techniques for reconstructive pelvic floor procedures, Int Urogynecol J 29 (2018) 979-985.

[3] D.J.G. Bradley S Bloom, Suture material in cosmetic cutaneous surgery, J Cosmet Laser Ther 9 (2007) 41-45.

[4] 唐健熊, 腹壁切口缝合与缝线的选择, 中国实用外科杂志  26 (2006) 815-816.

[5] 陈. 双. 杨斌, 外科缝合材料进展与选择缝线的原则, 中国实用外科杂志 25 (2005) 511-512.

[6] Richard A. Jonas 主编   先天性心脏病外科综合治疗学 第二版.  上海 世界图书出版社. 2016.


排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn 

插图:作者提供

题图:站酷海洛

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<![CDATA[「用药助手」能在 iPad 横屏了,让你爱上查资料]]> 2021-09-19 10:36:24.0 公众号首图文900_383.png

经常有临床的医生小伙伴们,给药药留言:

「我平时查房喜欢带 iPad 不带手机,但是打开用药助手 App 看不清怎么办?」

「你们 App 能不能在 iPad 横屏啊?还有分屏呢?」

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药药有求必应!为了给医生小伙伴们更好的使用体验,我们花了一个夏天,为大家量身打造了最新版「用药助手 App」:

「用药助手」支持 iPad 横屏了!

刷说明书、刷指南、刷疾病,一目就十行,找答案更方便~

全新「用药助手 App」2 大亮点,让你爱上用 iPad 查资料。

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横过来更好看,长段文字不累眼

以前药药也好奇,怎么总有小伙伴想用 iPad 看用药助手呢?手机不是更小巧轻便?

直到在 iPad 看到新版本 App 的那一刻,我豁然开朗:用大屏刷长文,丝滑流畅谁用都说好。

动辄几十页的指南找不到重点?长达一万字的诊疗顾问点不准目录?

在 iPad 上横过来,一目十行不累眼。

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(图片来源:用药助手设计团队)

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分屏也能看,重点都能记笔记

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

「XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来...」

「患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...」

好记性不如烂笔头,在 iPad 上打开分屏,一边找答案,一边记重点,下次找起来不头疼。(如果你的笔记软件在手机上也能同时登陆,知识同步就更方便啦)

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(图片来源:用药助手设计团队)

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可以在 iPad 上横屏的「用药助手新版」来了!提 bug 有奖~

如何使用?

将你手中的用药助手 App 升级到最新版即可(V12.8)!

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或打开您的软件自动更新功能,及时在应用市场更新最新版。

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没有最完美的 App 版本,只有更好用的这一版...

用药助手一直在听你的声音,做你的专业临床决策工具。

每一次更新不是打扰,而是为你的临床诊疗/用药保驾护航~

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(图片来源:站酷海洛 PLUS)

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发现有什么不好用的地方(bug)?欢迎吐槽,我们会认真考虑您的建议,若您的建议被采纳,将获得一个月用药助手 1 个月专业版 PLUS 会员,畅享诊疗顾问临床指南、医学计算等专业数据~

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<![CDATA[妇科手术还在用传统截石位吗?你 OUT 啦!]]> 2021-09-18 10:23:23.0

截石位是常用的手术体位之一,能最大限度暴露会阴部,常应用于妇产科、泌尿科、肛肠科等手术和诊疗操作。


随着循证医学和外科新术式的不断更新,传统截石位已然不是手术体位的最优解,诸多新颖或改良的方式更能为手术和患者本身带来裨益。


传统截石位


在近髋关节平面放置腿架,必要时臀下放体位垫,双下肢外展<90°,术中需头低时加用肩托,腿架托住小腿及膝部,防止损伤腘窝血管、神经及腓肠肌。


图源:文献 1


手术结束后双下肢单独缓慢放下,加快输液速度,防止回心血量减少引起低血压。


弊端:


  • 传统截石位将腿架放置在患者腘窝处,支撑范围小,对腘窝神经造成长时间的持续压迫,麻醉后肌肉松弛,下肢失去自身调节的功能,常易引发下肢静脉血栓、神经损伤及小腿筋膜室综合征。

  • 腓总神经位置表浅,与其他组织相对固定,神经束较粗大,加之神经周围是坚硬的骨组织,所以常易受到损伤。



改良截石位

一项对 87 例妇科腹腔镜手术患者采取改良的头低足高截石位研究显示,不管是手术时间、术中出血量还是术后下肢并发症,改良式体位都优于常规头低足高截石位。

具体方法:使患者大腿与腹部保持在同一水平面上,屈膝,大小腿间约 120°,足部尽量外展以防止腓骨小头与腿托接触紧密,腘窝处悬空,两腿间分开角度约为 85°。


肩下放置甲状腺斜坡垫,防止手术过程中身体下滑,术中调整头低足高角度为 20~30°,腹腔脏器因重力作用自然上移,从而显露盆腔利于操作。


图源:作者提供(改良截石位局部观)


对于妇科腹腔镜手术来说,头低足高是常见的手术体位角度,而最常用的防止人体下滑的措施是放置肩托,也有通过抬高患者上半身的中凹式体位,从而达到防止下滑和减少术后眼部并发症的目的。


图源:作者提供(改良截石位之中凹位)


人字位


人字位由仰卧位演变而来,主要用于胸腹部中轴线操作比较多的腔镜手术,具有安置省时节力、操作要求不高的特点,且由于双腿不再抬高置于体位架上,下肢神经损伤等并发症也大大减少。


图源:文献 1


因两腿打开,会阴部的部分暴露也能达到操作目的。但有研究显示,人字位分腿夹角小,会影响手术医生操作,宫颈部位向外突出不明显,在 LAVH 手术时,操作者长时间不能将举宫杯准确固定在宫颈上,会延误手术时间。


所以在需要长时间举宫的手术时,需要慎重考虑人字位的采纳程度,以防给自己挖坑。


高低截石位

在一项 80 例 LAVH 手术的研究中显示,高低截石位的优势在于能更好地兼顾腹部操作空间,提高术者使用腔镜器械时的舒畅性。


图源:作者提供


具体方法:全麻诱导前将患者一腿放低另一腿稍抬高,先将低侧腿架放低到 70°,屈髋屈膝 110°,再将高侧腿架稍抬高到 100°,屈髋屈膝 80°,使两腿呈高低 30° 落差。


马镫型气动腿架


这是一种万向调节的腿部支撑物,可通过控制手柄实现截石位及腿部外展,靴子独特的扇贝状设计能降低腘窝和腓肠肌的压力,避免小腿后上部和腘窝受力的缺点。气压助力装置能节约体位摆放时间,同时摆放角度可以精确调节并定量显示,甚至实现术中动态调节。


图源:OKLand 官网截图


马镫型腿架与传统截石位相比,在下肢压力性损伤、神经损伤、体位摆放时间、DVT 预防方面都有优势。


注意事项:


① 人体两腿生理跨度为 45°,大于生理跨度时易引起大腿内收肌的拉伤,双腿外展时不可一味求操作角度。腿托尽量托住小腿肌肉,注意腓总神经压迫。


② 在麻醉前患者清醒时摆放截石位,可以根据患者的不适感进行有针对性的调节,有助于提高患者的舒适度。


③ 头低足高位时腹腔压力大,全身血液循环不畅,会导致球结膜充血,可在全麻后给予水溶性妥布霉素眼膏。


不管截石位怎么摆放,尽量缩短手术时间、降低手术床的倾斜度、抬高背板以加强术后舒适性、控制 CO₂  入量和压力、选择合理的摆放时机和生理角度、术前术中 DVT 预防,兼顾这些就是好体位!



策划:mango 

题图来源:站酷海洛

投稿及合作:1064804870@qq.com  

参考文献:

[1] 郭莉. 手术室护理实践指南(2020 年版).

[2] 赵艳春, 赵丽. 改良头低足高截石位对妇科腹腔镜手术病人并发症发生率及舒适度的影响 [J]. 护理研究,2019,33(13):2332-2334.

[3] 王岳娜,许远乐. 改良中凹截石位与人字形分腿位在妇科腔镜手术的应用研究 [J]. 护士进修杂志,2018,33(6):560-562.

[4] 王晓础,俞英,陈丽莉. 高低截石位在腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术术野暴露中的研究 [J]. 护理与康复,2019,18(6):13-16.

[5] 张哲,吕浩,谢倩. 马镫形腿架在腔镜下子宫内膜癌根治术的应用研究 [J].2016,37(2):219-221.

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<![CDATA[免费送礼盒|那个熬夜排队抢月饼的医生,解放了!]]> 2021-09-16 11:11:05.0

距离上一次小长假(端午节)已有将近一百天,眼看着中秋节小长假又马上来临,大家想好怎么过了吗!

不好意思,这个「大家」可能并不包括医护人员哈

毕竟众所周知,医护人员的中秋节最常见打开方式是这样的

 

--中秋节做什么最有意义?

--在医院上班

--中秋节最佳出行方式?
--到医院上班

--中秋节最佳赏月地点?--医院门口
--中秋节的最佳团圆饭地点?--医院食堂/科室

  

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就算忙里偷闲喘口气,医生们还有可能是这样度过中秋节的:
 
丁香园论坛 @小黄**糖:去年过节休息我接到了 18 个「熟人」电话……

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丁香园论坛 @yi**ie:我在排队帮亲戚买,不,抢月饼
图片来源:微博@沸点视频

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为了犒劳中秋节还在临床一线上忙碌的医生们,作为中国医生成长路上的知识提升、职业进阶的有力助手,用药助手给各位医生们准备了中秋节特别礼盒这一次,不再熬夜、不再排队,小手点一点,好运自然来~

丁香园特供月饼礼盒!

「天天向上 月来月好」




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1.蜜桃乌龙、脐橙麻薯、酸奶椰果、蛋黄肉松月饼

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这样一份颜值与实用必备的中秋礼盒,代表着医生们高端优雅又贴地气的过节风格~ 

尤其有「丁香园」加持,放在科室或发朋友圈,你都是那最亮眼的星~

自用或送礼,都是佳品。
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题图来源 | 站酷海洛 

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<![CDATA[盘点普外科「症证不符」的疾病,90% 的医生都被坑过]]> 2021-09-15 10:03:20.0 所谓「症证不符」,即疾病表现出来的症状与体格检查的体征不相符合。


「症证不符」给临床医生准确判断疾病增加了困难,特别是在起病初期,因不能及时确诊而导致疾病延误错过诊疗黄金时期的病例比比皆是。


因此,本文盘点了普外科常见的几种「症证不符」的疾病,供广大医师参考,以便在临床收治此类患者时能够有效避免误诊和漏诊。





胆道蛔虫症


胆道蛔虫症发病时腹部钻顶样剧烈疼痛与腹部轻度压痛呈现「症证不符」。


胆道蛔虫症是指原来寄生在空回肠的蛔虫经十二指肠钻入胆道,引起胆道口 Oddis 括约肌痉挛而发生的腹部阵发性绞痛,称胆道蛔虫症。


胆道蛔虫症是临床比较常见的急腹症,多见于儿童和青少年,尤以七岁以上儿童最为多见。一年四季均可发生,农村发病率最高。


疾病发作时患者表现为腹部钻顶样剧烈疼痛,大汗淋漓,难以忍受,而腹部体格检查仅表现为右上腹或是剑突下轻度深压痛,与患者剧烈腹痛的症状不相吻合,有此表现的年轻患者要着重考虑胆道蛔虫症的可能。





血运性肠梗阻


血运性肠梗阻时腹部剧烈绞痛与腹部轻微体征呈现「症证不符」。


血运性肠梗阻是指因肠系膜血管发生急性血液循环障碍,导致肠管缺血而失去正常蠕动功能,使肠内容物不能正常运行引起的肠梗阻。


该病往往起病急骤,发病时腹部剧烈绞痛,难以缓解,恶心呕吐频繁,呕吐物多为血性,但体检腹部柔软,轻度压痛,肠鸣音活跃或正常,具有症状严重,体征轻微的特点,如不及时有效的处理,进一步发展就会出现肠坏死及腹膜炎等症状,甚至导致休克和死亡,后果严重。


急性肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上静脉血栓形成、非闭塞性急性肠缺血等是临床导致血运性肠梗阻常见的原因。临床遇到此类表现的患者时,应详细询问病史,对有凝血功能异常及心血管病史者要高度注意此病的可能。




特殊类型阑尾炎


老年人阑尾炎腹痛症状较轻,但常常出现右下腹肌紧张等明显腹膜炎体征;妊娠中期阑尾炎腹痛明显,相比之下,腹膜炎症状较轻微。表现为「症证不符」。


老年人由于机体细胞的衰老,免疫力降低,对疼痛刺激不敏感,患阑尾炎时常常感觉不到典型转移性右下腹痛症状,且发热症状也不明显,往往导致就医延误,从而使得腹腔炎症较重,粘连广泛,伴发不全性肠梗阻的比率明显增加。但体检常常因为阑尾化脓或穿孔出现右下腹肌紧张等腹膜炎体征。


老年人阑尾炎症状较轻,体征相对较重,病情变化快,术后并发症多,这种症状与体征与相分离的现象容易导致治疗延误,从而造成严重后果,临床工作中需慎重对待。


妊娠期合并阑尾炎时,由于子宫体积的增大,盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位,压痛部位也随之上移。


妊娠中期由于腹壁被抬高,阑尾炎症刺激不到壁层腹膜,使得腹膜炎症状相比腹痛较轻微,也会出现类似的「症证不符」表现。





小肠系膜扭转


小肠系膜扭转导致的突发持续剧烈腹痛与腹部轻微体征呈现「症证不符」。


小肠系膜扭转属于绞窄性肠梗阻的一种,在普外科急腹症中并不少见。低血容量、毒素吸收、循环衰竭和中毒休克是肠系膜扭转死亡的重要原因。


饱餐后的剧烈运动和重体力劳作易诱发小肠系膜扭转,表现为突发持续性剧烈腹痛,伴腰背部放射,呕吐后腹痛无缓解。发病早期腹部无明显的腹膜炎体征,与剧烈腹痛的症状不符,呈现「症证不符」。


遇到此类患者应详细询问病史,特别是饱餐、剧烈运动、腹部手术史等。对此类患者腹腔穿刺是一项重要检查,如腹穿抽出红色液体,表明已有肠坏死,应立即做好术前准备,急诊剖腹探查。




腹型紫癜


腹型紫癜导致的剧烈阵发性绞痛与腹部轻微压痛、反跳痛呈现「症证不符」。


当紫癜病变累及消化道黏膜时则出现腹痛、恶心、呕吐、便血等消化道症状,称为腹型过敏性紫癜。


腹型过敏性紫癜以腹痛为首发症状时,由于缺乏皮肤紫癜等皮损表现,早期诊断相当困难。该类患者的腹痛、腹胀剧烈,呈阵发性绞痛,伴恶心、呕吐,但体检腹部平坦,腹肌柔软,无明显压痛、反跳痛。


临床对于此类患者应详细询问患者病史,特别是过敏史,以及是否有相关诱因,如用药史、进食海鲜等,就诊时要特别注意是否存在皮肤紫癜等皮损表现。




肠系膜上动脉夹层


肠系膜上动脉夹层时的急性腹痛与轻微的腹部体征呈现「症证不符」。


在临床上,肠系膜上动脉夹层的症状表现为急性腹痛,有的患者疼痛会向背部放射,另有一部分患者还会出现腹泻,病情严重者可以出现缺血性的肠梗阻、肠坏死,普外科需要与急腹症加以鉴别。


但肠系膜上动脉夹层发病早期腹部体征不明显,腹软,肠鸣音减弱,呈现典型的「症证不符」,最终需腹部  CTA  加以确诊。


上述几种疾病特点归纳如下:


点击查看大图


其中红色代表「明显」,绿色代表「轻微」。





此外,腹主动脉瘤破裂时剧烈的腰背部疼痛与轻微的腹膜炎体征不符;十二指肠后壁穿孔时,由于肠内容物局限于腹膜后而导致的腹膜刺激征不明显。


这些也都是临床需要警惕的「症证不符」的疾病。


临床工作中的「坑」数不胜数,本文只是做了一个较常见疾病的总结。遇到急诊时,即使时间紧迫也不能忽略问诊和查体,绝不能仅凭第一感觉就下诊断。综合考虑,有条不紊,往往才最节省时间。


总结:

「症证不符」为临床诊断带来极大困难,尤其是急诊外科,一旦判断失误,可能造成无法挽回的后果,因此普外科医生应该掌握常见症征不符疾病类型,以备不时之需。


参考文献 1. LIU Kai. Efficacy of duodenoscopic treatment of biliary ascariasis while preserving function of duodenal sphincter: a report of 69 cases[J]. Linchuang Gandanbing Zazhi,2014,30(7).2. 杨真真, 朱亮, 洪军波, 周晓东, 刘志坚, 陈幼祥. 症征不符的腹部疾病 5 例诊治分析 [J]. 江西医药,2018,53(09):964-967.3. 李震, 孙公平, 沈名扬, 杨建光, 戴冬秋. 老年人急性阑尾炎临床病理特点及治疗结果分析 [J]. 中国现代普通外科进展,2012,15(12):1005-1006.4. 孟庆义. 腹痛鉴别诊断中的「幽灵」——腹型过敏性紫癜 [J]. 临床误诊误治,2018,31(01):67-69.


作者:张志强   禤文亮(哈尔滨医科大学)

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[腔镜手术视野总是烟雾弥漫?这些排烟技巧你一定需要]]> 2021-09-13 10:23:47.0 随着微创医学的迅速发展,腹腔镜手术已成为当代医学必不可少的医疗手段,随之而来的是电外科设备的应用所带来的手术烟雾困扰,不但影响手术视野,更给医护人员带来了严重且无形的健康危害。


手术烟雾也称气溶胶、透热羽流,由 95% 的水或蒸汽以及 5% 的以颗粒形态存在的细胞碎片组成。


大量研究表明手术烟雾中 5% 的细胞碎片含有活性病毒、非活性颗粒和其他有害物质,其中有害成分如:CO、丙烯醛、甲苯、乙苯、二甲苯等甚至会诱发癌变。


那在做腹腔镜手术时究竟有什么排烟技巧呢?


针头


在腹腔镜直视下将一枚普通针头或者长留置针内芯插入腹腔,连接吸引管,调节小负压即可持续排烟。如果患者肥胖,腹壁较厚的话,可以使用气腹针代替。
此法适用于单孔腹腔镜手术的排烟操作。
输血器


输血器是手术室最常用的耗材,将输血器自茂菲氏滴管下剪掉,连接针头处脱开后连接 Trocar 排气孔,剪掉的一头连接针头,将针头刺入吸引器管,用透明输液贴粘贴固定。
这种方式洗手护士可以帮忙在术中随时控制排烟的时间,也可以通过输血器上的滚轮控制排烟量的多少,而且效果好、见效快。

(完整连接方式)

(局部连接方式)


两组吸引器


最暴力直接的方式就是准备两组吸引器,一组持续排烟用,通过 Trocar 排气孔上的开关控制,另一组用于吸引功能。
两组吸引器互不干涉,但需要有多余的吸引器,而且台上管路越多,越会影响和干扰操作空间。

三通

将输血器自茂菲氏滴管下剪掉,连接针头处脱开后连接 Trocar 排气孔,剪掉的断端连接三通的一头,三通另一头连接吸引器管,出口连接吸引器。
此法可以通过 Trocar 排气孔上的阀门、输血器滚轮或者三通均能控制排烟,需要冲洗时转变三通位置即可达到冲洗、吸烟的功能转换。
但因输血器、三通、吸引管、吸引器之间存在管径大小不同,可能需要用到转接用具,而且路径较长,不管是冲洗还是吸烟需要耗时更长,效果也没那么地显著和直观。
生理盐水

同输血器裁剪方法,一头接于 Trocar 排气孔,另一头放于手术台下的盐水瓶中,通过滚轮控制排烟,因二氧化碳溶于水,也算是排烟的一种方式。
常规手术操作时可在电刀盒内装点水,固定于不影响操作的无菌区,不过此法效果一般,也有较大异味存在。

捷径连接型


A 吸引管连接吸引器,B 吸引管连接于 Trocar 排气孔,两根吸引管的另一头直接连接手术台下「T」或「Y」型接头的吸引瓶上,即「T」或「Y」型接头连接的三个方向分别是排烟管、吸引管、中心吸引器瓶。
这种方式也可以用任何一种合适的无菌皮管代替,而且只需要一套吸引器即可。

除了这些,还有一些高级进阶型方式也能达到排烟的目的,让我们一起来看看。
循环排烟系统


目前已有循环排烟系统的诞生,此装置将手术烟雾通过系统过滤后再将净化气体注入腔内,实时过滤烟雾又能保持气腹稳定,闭环设置保持了空气不会受到污染。
不过此系统属于医疗设备,而且大部分医院都还没有,估计只有大咖在使用了。
手控排烟电凝钩


说到和医疗器械相关的话题,怎能少得了发明与创造,有部分学者自行设计了不同的排烟装置或手术器械,以求达到更好的排烟目的。
电凝钩是外科腔镜手术最常用的器械,但普通电凝钩只有切割、止血作用。有人研发了带负压排烟功能的电凝钩,而且将切、凝功能按键装在了手柄上,类似于带排烟装置的电刀笔,可以实时控制排烟,
也有学者发明设计了不同的闭式吸引装置,因其结构复杂,故本文不作赘述。

策划:刘海洋

投稿及合作:zhangjie4@dxy.cn 

题图:站酷海洛

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<![CDATA[重磅新增| 诊疗顾问增加 200+ 疾病诊疗方案,新用户限时免费查!]]> 2021-09-10 18:51:11.0 查药查病查指南搜索框.png

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但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

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(图片来源:站酷海洛)

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有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

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(图片来源:站酷海洛)

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<![CDATA[【用药问答】治疗高渗性脱水最理想的液体为?]]> 2021-09-10 16:23:10.0 顶图.png

【今日问答】

治疗高渗性脱水最理想的液体为?

A.5%碳酸氢钠液

B.10%葡萄糖液

C.0.9%氯化钠液

D.0.45%氯化钠液

E.平衡盐溶液

解析:选D。高渗性脱水患者能口服者口服补液,不能口服的患者可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液,补充已丧失的液体(D对)。5%碳酸氢钠液主要用于治疗高钾血症和重度代谢性酸中毒(A错)。10%葡萄糖液会加重脱水(B错)。0.9%氯化钠液、平衡盐溶液主要用于等渗性脱水的治疗(CE错)。

>>上期问答:导致心源性休克的病因中最常见的是?

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【延伸问答】

高渗性脱水体液变化最终改变为?-(C)

A.仅有细胞内液缺水

B.仅有细胞外液缺水

C.细胞内液、外液均缺水,且以细胞内液为主

D.细胞内、外液等量缺水

E.细胞内液、外液均缺水,且以细胞外液为主

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关于低渗性脱水引起体液容量的变化,下列说法正确的是?-(C)

A.血浆、组织液都减少,以血浆减少为主

B.只有血浆减少

C.血浆、组织液都减少,以组织间液减少为主

D.以血液浓缩为主

E.只有组织间液减少

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高渗性脱水患者,若其缺水程度为中度,则患者缺水量为体重的?-(D)

A.1%~3%

B.2%~4%

C.3%~5%

D.4%~6%

E.6%~8%


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<![CDATA[肠造口还纳术后切口感染的治疗与预防,这两招效果奇好]]> 2021-09-10 10:21:23.0


肠造口还纳术,在普外科是比较常见的手术,原造口部位的切口感染率高于其它腹部手术切口。有文献提示造口部位切口感染率高达 36.6%,且疤痕重,我曾经在丁香园做过一个调查:


关于肠造口感染率的调查结果


73% 被调查的医生都遇到过肠造口还纳后的切口感染,14.8% 的医生遇到过难以处理的感染性伤口。


近 3 年,我专注于伤口治疗,接诊过多个肠造口还纳术后切口感染的患者,渗液持续时间均大于 3 周,大于 50% 的患者在原手术医院二期缝合后伤口仍然裂开、渗液。


患者的原发病大多为癌症,造口还纳前,已经长期处于癌症的恐怖高压之下。伤口不愈合,患者和家人的精神压力不能消除,因此都要求在最短时间内让伤口闭合。


缝合方法


为了减少肠造口术后切口感染,外科前辈们总结出多种缝合方法,查阅文献后总结如下:


1. 荷包缝合法


具体操作:肠吻合还纳入腹后,间断缝合腹膜、腹直肌及其筋膜,将脂肪层及皮内用可吸收线行荷包缝合,收紧荷包至保留约 5 mm 直径的间隙以利伤口引流;Camach-Mauries 等研究发现,传统缝合方法的切口感染率为 36.6%,荷包组为 0,前者愈合周期 5.9 周,后者仅 3.9 周。


荷包缝合完成后伤口放置引流物
2. 「瞄准器」状皮肤缝合法

围绕造口肠管, 做 4 个三角形的、游离的「口缘」状切口,增加了手术暴露,最大限度的避免肠管损伤,亦便于筋膜重建。采用「瞄准器」状皮肤缝合法,将「口缘」状的伤口缝合成规则的类似瞄准器状的线性伤口,伤口中心保留较小的引流间隙,如图。


瞄准器缝合法


陶琦等研究发现,与传统的一期缝合法相比,「瞄准器」状皮肤切开缝合技术处理腹壁皮肤切口可有效降低肠造口还纳术后的伤口感染率及疼痛感,患者治疗满意度更高。


3. 横线型造口法


具体操作:造口时,沿皮纹横向切开 3~4 cm,不去除皮肤、脂肪组织,还纳造口时,不扩大切除造口旁组织,缝合时避免缝到脂肪层,可降低伤口感染率,缩短愈合周期。


另外还有双荷包缝合法、封闭式造口肠段切除法等。


经典案例
造口关闭的切口缝合方法很多,但仍有伤口感染,下文分享三个代表性案例:


案例一:竖切口


老年男患,因直肠癌在上级医院行手术 + 造口术,回肠造口还纳术后切口反复渗液 20 天,曾缝合一次,再次渗液裂开,患者和家属要求尽快伤口愈合。



处理: 利多卡因 5 ml 皮下浸润注射,切开三个窦道间的皮肤,未见缝线,清除可见的白色感染筋膜,予剪刀清创,然后负压引流,如图:



间隔 3 天更换一次,7 天后伤口痊愈,出院:



1 月后门诊复诊:



案例二:横切口
中年女患,因为横结肠造口还纳术后切口渗液 1 月,已经在当地医院缝合两次,仍未能愈合。


入院伤口情况:



手术经过:美兰染色伤口



术中见伤口基底多个缝线,彻底切除伤口和切口缝线



清除坏死组织:



这个伤口缺损比原本的造口还纳后更大,直接缝合基本上不可能,解决方法是腹部组织结构分离技术(CST),具体要点:于切口基底部,向上下分离脂肪组织与肌层,分别 5 cm,然后缝合切口:



结合改良封闭式负压引流(VSD):



术后 13 天拆线:



案例三:「瞄准器」状皮肤缝合法


老年女患,20 天前在上级医院行回肠造口还纳术,切口十字缝合,术后第 2 天出院,伤口一直渗液。



伤口造影后 CT:



手术清创:伤口疤痕明显,基底多个缝线。



间断全层缝合 2 针,第 7 天出院:



回东北老家,拆线后:




经验总结

有回顾性研究提示肠造口还纳术后的切口疝发生率 10.4%,既往研究已证实切口感染是切口疝发生的主要原因,所以预防切口感染,同样也是预防腹壁切口疝发生。


这三个感染的伤口,经过 7~13 天的治疗后,基本完全愈合。


处理伤口过程中,分析阻碍伤口愈合的因素主要为:切口内的线头、感染性筋膜、疤痕组织。


肠造口还纳术后切口的感染客观因素有:① 二类切口;② 造口切除后局部组织缺损;③ 伤口内积液。


其中第二点——创面修复中的组织容量不足,是很多手术后感染裂开的主要因素,如何克服呢?


首先要明确原理:造口切除后,伤口两侧皮缘距离较远,导致缝合张力大,并且容易留死腔;如为了强行闭合切口,缝合时打结紧,则会导致脂肪组织液化、缺血等,形成恶性循环,最后切口感染率高。


总结两点个人经验:


1.   组织结构分离技术(CST)可以解决局部组织缺损缝合张力大问题;


2.   改良封闭式负压引流技术(VSD)可以解决切口内积液问题,比如案例 2 的再次手术。


总结:本人处理的肠造口还纳后切口感染率 0,归纳心得:CST 让组织容量足够、切口缝合张力降低;VSD 可以避免切口内积液。双管齐下,CST + VSD(如案例 2),最终切口呈线性愈合,疤痕轻,一期手术愈合时间平均 7~10 天,感染切口愈合时间 7~14 天,住院时间明显缩短。


参考文献

1.  李新明,王志宏,蕫明明. 腹壁缺损关闭法在肠管造口还纳术中的应用 [J]. 腹部外科杂志,2016,29(3):218-220.

2. WONG KS, REMZI FH, GORGUN E, et al. Loop Ileosto my Closure After Restorative Proctocolectomy: Outcome in 1504 Patients[J]. Dis Colon Rectum, 2005,48(1): 243-250.

3. POKORNY H, HERKNER H, JAKESZ R, et al. Mortality and complications after stoma closure[J].Arch Surg,2005,140(7):956-960

4.   陶 琦,肠造口还纳术后腹部皮肤切口处理技术的研究进展  [J],腹部外科,  2016 年第 2 期 147-149

5.   于俊秀, 杨成刚, 郭震. 双荷包缝合肠造口还纳术后皮肤切口 [J]. 国际外科学杂志,2011,38(11):789-790;

6.  魏广辉, 高志刚, 杨勇, 马华崇, 韩加刚, 易秉强, 杨翔, 王振军. 封闭式造口肠段切除法在预防性肠造口还纳术中的临床应用 [J]. 中华胃肠外科杂志,2012,15(4):406-406



排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

插图:文献及作者提供

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<![CDATA[血钠降低,别只知道补钠!]]> 2021-09-06 10:28:48.0 CMS午间干货.png


#1  低钠血症的定义和临床表现

低钠血症的定义为血清钠 < 135 mmol/L。根据血清钠浓度将低钠血症分为轻度、中度和重度,具体临床表现请见下表 1。按发生时间分为急性低钠血症(< 48 小时)和慢性低钠血症(≥ 48 小时)。


表 1 低钠血症严重程度分级及临床表现



#2  血钠的调节


钠离子是人体内最重要的阳离子之一,主要通过饮食摄入,大部分经肾排出。成年人每日需要摄入 5~6 克氯化钠以维持正常生理功能。


成年人每千克体重有 50 ~ 60 mmol 的钠,其中 50% 在细胞外(约 140 mmol/L),10% 在细胞内(约 10 mmol/L),40% 在骨骼中。骨骼中约有 50% 属于可交换性,故总体液钠的 70% 为可交换性。


钠离子在维持细胞正常生理功能、保持人体水电解质平衡量方面发挥重要作用。人体主要通过以下两条途径来调节血钠平衡:


肾素-血管紧张素-醛固酮系统:此系统是调控水盐代谢的重要因素,当血容量降低、血压下降时,肾素分泌增多,血管紧张素 Ⅱ 和血管紧张素 Ⅲ 合成增多,进一步刺激醛固酮分泌,醛固酮作用于肾小管重吸收钠并排出钾和氢(保钠排钾)。


下丘脑-垂体-抗利尿激素系统:抗利尿激素(ADH)作用于肾远曲小管和集合管,使小管上皮细胞对水的重吸收增加,从而增加水的重吸收。血钠浓度增高时,血浆胶体渗透压上升,刺激视上核和颈内动脉渗透压感受器,ADH 释放增加,从而增加水的重吸收,降低血钠水平。



#3  低钠血症的诊断与治疗


发生低钠血症时要测量血浆渗透压(正常血浆渗透压的范围为 275 ~ 290 mOsm/L),根据血浆渗透压不同将低钠血症分为高渗性、等渗性、低渗性:


高渗性:非酮症高血糖和治疗性输注高渗性葡萄糖、甘露醇和甘油所致,无需特殊治疗,可停用相关药物,促进其代谢排出。


等渗性:严重高甘油三酯和高蛋白血症时出现的假性低钠血症,需要结合实验室检查结果判断,可进行对症治疗。


低渗性:是临床最常见的类型,又分为低容量性、高容量性、等容量性


(1)低容量性:即丢水大于丢钠,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(长期用利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能不全、肾小管酸中素)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(消化道失水 — 呕吐、腹泻、胃肠造瘘、胃肠减压;皮肤失水 — 大面积烧伤;第三间隙液积聚 — 胰腺炎、胃潴留)


治疗:等渗盐水补充细胞外液常量、保证循环血量,并允许经肾排出适量自由水。


(2)高容量性:即丢钠大于丢水,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(各种急慢性肾衰)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(心衰、肝硬化低蛋白血症)


治疗:控制原发病,限制水钠摄入。肾功能受损时,也可使用作用于近端肾小管和髓袢的剂尿剂或透析治疗。


(3)等容量性:最常见的原因是抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。SIADH 是由抗利尿激素(ADH)过量分泌引起的一种临床综合征。


SIADH 常由下列原因引起:


  • 肿瘤:最常见于小细胞肺癌,其他如胰腺癌、淋巴肉瘤等也可引起。


  • 中枢神经系统疾病:脑血管病、感染、外伤、肿瘤、珠网膜下腔出血、硬膜下血肿等;


  • 药物:卡马西平、环磷酰胺、血管加压素、缩宫素、三环类抗抑郁药、氯磺丙脲、长春新碱、噻嗪类利尿剂等;


  • 其他:二尖瓣狭窄分离术后、肾上腺皮质功能减退、粘液水肿等。


  • 另外,精神性多饮、生理性非渗透性刺激 ADH 分泌增加(如呕吐、焦虑、疼痛)、甲减和肾上腺皮质功能减退也可引起等容量性低钠血症。


SIADH 诊断标准:


  • 血钠 < 130 mmoL/L;

  • 血浆渗透压 < 270 mmol/L,同时尿渗透压比其血浆渗透压高 100 mmol/L 以上;

  • 无低血容量表现;

  • 尿钠排出增多,尿钠浓度 30 mmol/L,24 h 尿钠 > 80 mmol;

  • 肾功能正常, 无其他分泌功能低下。


鉴别诊断:


主要同脑性盐耗综合征(CSWS)鉴别,CSWS 为低血容量性低钠血症,患者除有低血钠的表现外,还有体重下降,血容量不足,红细胞压积和血红蛋白偏高等血液浓缩的表现。


临床上可通过检查中心静脉压或试验性治疗确诊,如:补液试验,应用等渗盐水静脉滴注,如果患者症状改善则为 CSWS,如无改善则为 SIADH。


治疗:限制自由水摄入,治疗原发病,必要时脱甲氯四环素诱导肾性尿崩。


托伐普坦为选择性的血管加压素 V2 受体拮抗剂,与血管加压素 V2 受体的亲和力是天然精氨酸血管加压素(AVP)的 1.8 倍。
可用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性的低钠血症 (血清钠<125 mmol/L,或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭、肝硬化以及 SIADH 的患者。


#4  低钠血症治疗注意事项


在正确诊断的基础上针对病因治疗,如脑耗盐综合征可给予生理盐水静点,但 SIADH 如给予生理盐水则可能加重病情。(低钠血症诊断流程见图 1)


补钠要遵循分次完成、先快后慢的原则。


严重低钠血症患者可在 4 ~ 8 小时内补所需补钠量的 1/3 ~ 1/2,可使用 3% 氯化钠注射液 130 mL(将 10% 氯化钠注射液 30 mL 加入 0.9% 氯化钠注射液 100 mL 中即得 3% 氯化钠注射液)滴注至少 20 min,必要时可重复 1 ~ 2 次,直到达到上述初始目标量。


其余补钠量在 24 ~ 48 小时补完即可,可酌情使用生理盐水进行补充,注意监测心肺功能。



补钠量的计算公式


补钠量 = 钠的丢失量 + 生理需要量(成人每天约 75 mmol)


钠丢失量(mmol)= 0.6(女性 0.5)× 体重(Kg)×(血钠正常值 - 实测值)


钠丢失量(mmol)÷17 = 所需氯化钠的重量(g)



相对补钠的量来说,更重要的是补钠速度。原则上血钠升高速度应 ≤ 0.5 mmol/(L·h),速度过快会导致中央脑桥脱髓鞘病变。根据患者具体情况,必要时每 2 小时监测一次血钠水平。


低钠血症诊断流程

图源:作者制作


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

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<![CDATA[中外指南不同,预手术部位感染预防如何处理定植菌?]]> 2021-09-02 18:39:05.0

《中国手术部位感染预防指南 2019 版》未提及相关的去定植问题。但是去不去定植一直是我们热议的话题。查阅国内相关指南尚无 SSI 与细菌定植相关性方面报道,仅在 2015 版《抗菌药物临床应用指导原则》提及万古霉素相关预防用药条件:

当与 MRSA 相关的 SSI 发生率很高时,或在青霉素过敏的情况下,可以考虑使用万古霉素或氟喹诺酮类药物作为替代。


但是国外预防手术部位感染相关指南,几乎每次都提及去定植的问题。
2018 年,亚太感染控制协会(APSIC)发布了《APSIC 外科手术部位感染预防指南》:医院应评估其金黄色葡萄球菌和 MRSA 手术部位感染率,以及莫匹罗星耐药率,以确定是否适合实施筛查。对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的心胸外科和骨科手术患者,应在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。


《2018 WHO 全球指南:手术部位感染的预防(第 2 版)》:对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的其它手术类型患者,也可在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(有条件推荐,中等质量证据)。

定植与感染的关系?
细菌定植在一定条件下会发展成细菌感染。细菌的致病力与机体的抵抗力相互斗争,当人体免疫力低下,或使用抗菌药物、免疫抑制剂后,细菌便有可乘之机,诱发细菌感染。

总结与归纳
一、去定植应建立在有效评估基础之上(包括金黄色葡萄球菌和 MRSA 手术部位感染率、莫匹罗星耐药率),切不可未评估,盲目去定植。二、主动筛查是感控防控的补充,医院感染相关防控需立足于有效的感染防控措施之上。三、广泛进行去定植,反而增强了细菌耐药性。四、还需考虑进行主动筛查存在的其他问题包括收费、人力成本、检测阳性后续隔离措施的落实、隔离产生的专人负责、医疗活动减少等负效应,以及一些去定植方法的落实。我国临床研究中尚缺乏多重耐药菌定植的筛查研究,这可能使得多重耐药菌定植问题越发严重,对患者的临床安全也构成相应的威胁。MRSA 定植意味着住院患者预后不良、手术部位感染的风险增高的问题。若想进行去定植,相关措施应包括「MRSA 筛查、去定植方法的落实、接触隔离措施、术前用含万古霉素成分抗生素预防」的一整套措施,以便有效降低手术部位感染发生率。
编辑:刘海洋
投稿:liuhaiyang1@dxy.cn题图:站酷海洛

参考文献:

2018 年《APSIC 外科手术部位感染预防指南》

《2018 WHO 全球指南:手术部位感染的预防(第 2 版)》

2015 版《抗菌药物临床应用指导原则》                        

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<![CDATA[ERCP 并发症如何处理?看看2020版指南怎么说]]> 2021-09-02 18:31:40.0                                不良事件的预防


1. 推荐对所有无 NSAIDs 禁忌的患者,常规在 ERCP 术前即刻使用 100 mg 双氯芬酸钠或吲哚美辛栓直肠给药。(强推荐、中等质量证据)


2. 推荐选择性地对 ERCP 术后胰腺炎(PEP)高危患者(导丝或造影剂进入胰管、双导丝插管)行预防性胰管支架置入。(强推荐,中等质量证据)


3. ESGE 不建议在因胆道梗阻行单根塑料支架或非覆膜/部分覆膜 SEMS 置入前常规行内镜下胆管括约肌切开。(弱推荐,中等质量证据)


4. 不推荐 ERCP 术前常规预防性使用抗生素。(强推荐,中等质量证据)


5. 当患者胆汁引流不完全通畅、合并严重免疫缺陷或需行胆道镜检查时,建议术前预防性使用抗生素。(弱推荐,中等质量证据)


6. 对于未服用抗凝药且无黄疸的患者,ERCP 术前不需要常规进行凝血功能检测。(弱推荐,低质量证据)


不良事件的治疗


7. 不建议对发生 PEP 的患者行补救性胰管支架置入。(弱推荐,低质量证据)


8. 当出现标准治疗方法无效的难治性括约肌切开后出血时,建议短期放置胆道全覆膜 SEMS。(弱推荐,低质量证据)


9. 建议使用腹部超声或 CT 评估 ERCP 术后胆管炎,当保守治疗无明显改善时,可考虑再次行 ERCP。再次 ERCP 时应收集胆汁标本进行微生物学检测。(弱推荐,低质量证据)


3. 相关定义及流行病学


推荐意见 1:建议并发症定义如下: 


(1) PEP:新出现或加重的腹痛+ERCP 术后 24 h 后淀粉酶/脂肪酶超过正常值上限 3 倍+需要收治入院或延长原计划住院时间。


(2) 胆囊炎:参照修订的 2018 版东京指南。(3) 其他 ERCP 相关不良事件参照美国消化内镜学会 ASGE 于 2010 年提出的相关术语定义。(弱推荐,低质量证据)


推荐意见 2:ESGE 建议根据 Atlanta 胰腺炎分级标准、胆管炎及胆囊炎东京指南 2018 修订版、2010 年 ASGE 关于其他 ERCP 相关不良事件的术语定义来进行 ERCP 相关不良事件严重程度的分级。(弱推荐,低质量证据)





1
并发症的危险因素


1. PEP 的危险因素


推荐意见:建议当患者存在至少一个明确的或 2 个可能的患者相关或操作相关危险因素时应当被视为 PEP 高危患者。(弱推荐,低质量证据)



2. 括约肌切开后出血的危险因素

推荐意见:建议当患者合并以下至少一项危险因素时应认为其发生括约肌切开后出血风险增加,包括:抗凝剂使用、血小板<50000/mm3、肝硬化、因终末期肾病需行透析治疗、术中出血、操作者经验不足。(弱推荐,低质量证据)


3. ERCP 术后胆管炎的危险因素


推荐意见:建议当患者合并包括胆汁引流不畅(包括肝门部梗阻、原发性硬化性胆管炎)或进行了胆道镜操作时,应将其视为 ERCP 术后胆管炎高危患者(弱推荐,非常低质量证据)


4. 穿孔危险因素


推荐意见:建议当患者合并以下因素时,应认为其穿孔风险增加,包括:消化道重建、乳头病变、括约肌切开、胆管狭窄行扩张、胆总管扩张,Oddi 括约肌功能障碍、括约肌预切开。(弱推荐,低质量证据)


5. 结石复发危险因素


推荐意见:建议患者若在取石后症状复发应及时复诊,尤其是已有结石复发史。(弱推荐,低质量证据)


6. 知情同意


推荐意见:建议 ERCP 术前获得患者的口头及书面同意书。知情同意过程中,需要充分考虑患者个体及操作相关风险、正确的适应证、ERCP 紧要性以及国情。(强推荐,低质量证据)


PEP 的预防


1. 非甾体抗炎药 NSAIDs


推荐意见 1:建议对所有无 NSAIDs 禁忌的患者,常规在 ERCP 术前即刻使用 100 mg 双氯芬酸钠或吲哚美辛栓直肠给药。(强建议、中等质量证据)


推荐意见 2:不推荐将 NASIDs 预防性给药用于妊娠 ≥ 30 周的孕妇以及一级亲属中有 NASIDs 导致的 Stevens–Johnson 综合征或 Lyell 综合征史的患者。(强建议、低质量证据)


2. 乳酸林格液积极水化


推荐意见:推荐对有 NASIDs 禁忌的患者,当无液体超负荷风险或者未预防性放置胰管支架时,使用乳酸林格液积极水化(术中3ml/kg/h,术后 20ml/kg/h 单次快速输注,然后3ml/kg/h 维持8h)(强推荐,中等质量证据)


3. 舌下硝酸甘油含服


推荐意见:建议当患者对 NASIDs、积极水化有禁忌时,术前给予 5 mg 硝酸甘油舌下含服以预防 PEP。(弱推荐,中等质量证据)


4. 生长抑素与奥曲肽


未对生长抑素及奥曲肽使用做专门推荐。


5. 蛋白酶抑制剂与肾上腺素


推荐意见:不推荐使用蛋白酶抑制剂及乳头局部喷洒肾上腺素以预防 PEP。(强推荐,中等质量证据)


6 . 预防性使用胰管支架


推荐意见 1:选择性地对 PEP 高危患者(导丝或造影剂进入胰管、双导丝插管)行预防性胰管支架置入(强推荐,中等质量证据)


推荐意见 2:推荐选择内侧无凸缘、十二指肠侧有凸缘或猪尾巴的短 5-Fr 胰管支架,应在置入支架后 5-10 天内评估胰管支架滑脱情况,若支架仍在位应当内镜下移除。(弱推荐,低质量证据)


7. NASIDs 联合其他措施


推荐意见:ESGE 不建议在常规使用 NASIDs 直肠给药的基础上联合其他措施用于预防 PEP。(弱推荐,低质量证据)


其他不良事件的预防措施

1. 初次胆道插管


推荐使用导丝辅助技术,并未出现新的足以改变这一推荐的证据。


2. 困难胆道插管


困难插管定义为:(i)>5 次接触乳头或>5 min 的尝试插管 或(ii)>1 次误插入胰管或胰管造影。在这种情况下,ESGE 建议相应地分别采用(i)早期针刀行括约肌预切开(ii)双导丝技术联合预防性胰管支架置入。


3. 胆管支架

推荐意见:不建议在因胆道梗阻行单根塑料支架或非覆膜/部分覆膜 SEMS 置入前常规行内镜下胆管括约肌切开。(弱推荐,中等质量证据)


4. 无造影 ERCP 技术

推荐意见:对于肝门部胆管梗阻的患者,由于注射造影剂后不容易排出,容易引起并发症,因此可在无造影剂情况下进行胆道深插管引流以减少术后胆管炎的发生。(弱推荐,中等质量证据)


5. 胆总管结石取出

推荐意见::ESGE 建议对拟行胆囊切除术患者可于术中行会师性 ERCP 胆总管结石取出(弱推荐,高质量证据)


6. 预防性抗生素使用


推荐意见:不推荐 ERCP 术前常规预防性使用抗生素。(强推荐,中等质量证据)


7. 凝血功能检测


推荐意见:对于未服用抗凝药且无黄疸的患者,ERCP 术前不需要常规进行凝血功能检测。(弱推荐,低质量证据)


8. ERCP 患者抗凝药及抗血小板药物管理


具体的建议参见 BSG/ESGE 于 2016 年发布的接受内镜操作患者抗凝药与抗血小板药物管理指南。


9. 质子泵抑制剂 PPI 的作用


尚无研究证实 PPI 的使用可减少 ERCP 术中及术后出血风险。


并发症的治疗管理


1. PEP


推荐意见 1:建议对拟于 ERCP 术后当天出院但出现腹痛的患者,于术后 2-6 h 检测血清淀粉酶和(或)脂肪酶。若血清淀粉酶、脂肪酶值分别小于相应正常值上限的 1.5 倍、4 倍,可予以出院而不必担心 PEP 的发生。(弱推荐,低质量证据)


推荐意见 2:不建议对发生 PEP 的患者行补救性胰管支架置入。(弱推荐,低质量证据)


2. 括约肌切开后出血


推荐意见 1:当发生持续性或迟发性括约肌切开后出血时,建议行局部注射肾上腺素(1:1 万),但单独使用止血失败时可联合使用热凝或器械治疗。(弱推荐,低质量证据)


推荐意见 2:当出现标准治疗方法无效的难治性括约肌切开后出血时,建议短期放置胆道全覆膜 SEMS。(弱推荐,低质量证据)


4. ERCP 术后胆管炎


推荐意见:建议使用腹部超声或 CT 评估术后胆管炎,当保守治疗无明显改善时,可考虑再次行 ERCP。再次 ERCP 时应收集胆汁标本进行微生物学检测。(弱推荐,低质量证据)



编辑:刘海洋
投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn

题图:站酷海洛

参考文献:Dumonceau, JM; Kapral, C; Aabakken, L; et al.ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.[J]. Endoscopy. 2020,52(2):127-149                        

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<![CDATA[26 条指南总结,帮你预防切口感染]]> 2021-09-02 18:29:19.0

手术部位感染(surgical site infection, SSI)指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染,是中低收入国家最多见、最高发的医院感染。

世界卫生组织组织于 2016 年发布了《Global guidelines for the prevention of surgical site infection》[1]。
结合我国的临床实践,探讨适合中国国情的 SSI 防控策略,中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组和中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会组织专家基于现有的医学研究结果,于 2019 年发布了《中国手术部位感染预防指南》[2]。
这两项指南中很多建议相同或相似,本文从术前和术中术后两大阶段分别综述形成了 13 条推荐意见。需要注意的是,在应用以下 26 条推荐意见时,应结合所在医院的条件,根据患者的具体情况而定。
 术前措施 

1营养支持:
对接受大手术的低体重患者,建议考虑使用经口或肠内营养途径补充富含多种营养素配方的营养液(强化营养配方需包含精氨酸、谷氨酰胺、omega-3 脂肪酸和核苷酸)以预防 SSI。
2免疫抑制剂:
对正在接受免疫抑制治疗的患者,不推荐围术期以预防 SSI 为目的而停用免疫抑制剂,如氨甲喋呤(MTX)和肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂等。
3术前沐浴:
术前使用普通肥皂或抗菌肥皂进行淋浴或洗澡均可达到降低 SSl。由于证据质量极低,不推荐使用洗必泰湿巾擦浴用于降低 SSI。
4机械性肠道准备和口服抗生素:
推荐接受择期结直肠手术的成年患者术前口服抗生素及联合机械性肠道准备以降低 SSI,不推荐仅单独使用机械性肠道准备。
5去除毛发:
对于接受任何类型的手术患者而言,手术部位的毛发无需去除;若确有必要,只能使用剪刀去除毛发。任何情况下,均强烈反对在术前或手术室中使用剃刀刮除毛发,因为这反而会增加 SSI 发生率。
6金葡菌去定植:
对于已知鼻腔内携带金葡菌的患者,若接受心胸外科或整形外科手术,围术期应鼻内使用莫匹罗星膏联用或不联用氯已定洗浴以去除鼻内金葡菌定植(2% 的莫匹罗星鼻软膏涂抹鼻孔,一日 2 次,使用 5 日和 2% 葡萄糖酸氯已定洗浴,一日 1 次,使用 5 日)。在进行其他手术时,也建议考虑使用以上措施预防 SSI。7细菌筛查:
无需术前行超广谱 β 内酰胺酶(ESBL)细菌定植筛查及进行其对预防性抗生素的药敏试验。
8术前预防性使用抗生素最佳时机:
为保证在切皮时及手术过程中组织含有足够浓度的抗生素,应在切皮前 120 分钟内预防性应用抗生素,同时考虑抗生素的半衰期,例如,对于具有短半衰期的抗菌药物,如头孢唑啉和头孢西丁,以及一般的青霉素,应在术前 60 分钟内接近切皮时使用。
此外,考虑抗生素的半衰期,对于手术时间较长的患者应重复应用抗生素。
9外科洗手:
在戴无菌手套前,使用抗菌肥皂和流动水刷手法或使用含酒精的速干手消毒剂进行外科手部准备均能同样有效降低 SSI。
10术区皮肤消毒:
进行术区皮肤消毒时,采用含酒精和氯己定的消毒液较含酒精的聚维酮碘溶液能更有效地预防 SSI。
11手术铺巾、手术衣和贴膜:
一次性无菌无纺布或可重复利用的无菌布巾、手术衣对于预防 SSl 无差别。
12抗菌贴膜:
在术区皮肤消毒完成后,不推荐使用抗菌皮肤贴膜,因为其无法起到预防 SSI 的作用。
13外科手套:
戴双层手套、术中更换手套或穿戴特殊手套较常规单层外科手套无法降低 SSI。
 术中和/或术后措施 

1手术室层流通风系统:
在全关节成形术中,无需使用层流通风系统。(有低到非常低质量的证据表明,与使用自然通风相比,使用层流通风在髋和膝关节成形术中对降低 SSI 没有帮助。)
2维持体温:
在手术室及术中采用加温毯维持患者体温正常。
3围手术期血糖控制:
患有糖尿病和未患糖尿病都应密切监控围手术期血糖,推荐血糖控制在 6.1-8.3 mmol/L。
然而,过于强化血糖控制,获益不明显,同时低血糖风险增加,鉴于目前公认缺乏证据支持更严格的血糖控制目标,可考虑采用较宽松的血糖目标值 6.1-11 mmol/L,并且这个目标值也可能适用于一般患者人群。特殊人群的控制目标应综合判定。
4维持正常循环血量:
建议围术期使用目标导向液体疗法(goal-directed fluid therapy,GDFT)补液以降低 SSI 风险。
5切口保护套:
在清洁-污染切口(II 类)、污染切口(III 类)和感染切口(IV 类)的腹部手术时,考虑使用切口套降低 SSI。
6切口冲洗:
推荐在关闭切口前,可以考虑使用水溶性的聚维酮碘溶液冲洗,特别是在清洁切口(I 类)和清洁-污染切口(II 类)中。尚无足够证据支持或反对使用生理盐水冲洗手术切口可预防 SSl。不推荐在关闭切口前使用抗菌药物冲洗。
7预防性切口负压疗法:
在高风险的一期缝合切口时(例如,由于周围组织或皮肤损伤、缺血、出血、血肿、死腔以及术中污染等造成切口组织灌注变差),建议预防性使用切口负压疗法,因为其较常规敷料可降低 SSI 风险。
8手术器械:
关闭切口前无需更换手术器械。
9抗菌涂层缝线:
无论手术类型,建议均使用有三氯生涂层的缝线以降低 SSI。
10切口敷料:
对于预防一期缝合切口 SSI 而言,没有任何一种高级敷料(水胶体、亲水胶体、含银、金属离子或碘敷料以及 PHMB 敷料)优于目前的常规干纱布敷料。
11术后预防性抗生素使用:
综合高级别证据以及延长使用抗生素导致的风险,不建议术后延长预防性抗生素使用,因为其不能在术前单剂量给药的基础上进一步降低 SSI 发生率((尽管有低到非常低质量的证据表明,术后适当延长预防性抗生素使用可能降低心脏、血管及正颚手术后 SSI 发生率。)
12切口引流与抗菌药物的预防应用
对于术后接受切口引流情况,无需因为切口引流而延长抗菌药物的预防性使用。
切口引流停止时机:早期(术后 1-5 天)与延迟(术后 6 天或以上)拔出切口引流对预防 SSI 无差别。切口引流移除需要按照临床情况判断,现在没有证据可以给出精确的移除时间建议。
13辅助供氧:
在接受普外科大手术并采用气管插管全麻的患者,接受 80% 的吸入氧浓度其 SSI 发生率低于吸氧浓度为 30~35% 的患者。建议手术期间呼吸机给予 80% FiO2,如果条件允许,可延长到术后 2~6 小时。
然而临床中术后常采用鼻导管吸氧,其氧浓度估计公式为 FiO2 = [21 + 4* 氧流量(升/分钟)] / 100。当吸氧流量给到 6 L / min 时,FiO2 才为 45%,但此时干冷的高流量气体会导致患者呼吸道黏膜干燥及不适,可换成面罩吸氧。
  总  结  

在强调手术质量之余,我们也需要重视手术部位感染,因为这是一类可以做到有效预防的并发症。
此外,还有的医学实践习惯被「传统共识」所禁锢,例如很多医生和患者认为伤口触水会引发感染。对于这个经久不衰的争议,2018 年一项高质量系统评价表明 SSI 与伤口是否接触水无关 [3]。
同时,该研究还进行了一项问卷调查,发现即使向临床医生和患者提供了高等级的研究证据, 仍有超过半数的医生不接受用水清洗伤口的方法。因此,医生和患者需要做到理念上的革新,接受新的证据带来的医疗实践的改变。

编辑:刘海洋
投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn

题图:站酷海洛
参考文献
[1] World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection[M]. , 2016.
[2] 中国手术部位感染预防指南 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2019(04): 301–314.
[3] Yu Y-H, Chao S, Lin Y-K, et al. The gap between currently available evidence and awareness in clinical practice of wound care: It is the time to shower earlier[J]. Surgery, 2018.                        

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<![CDATA[外科感染学会指南:腹腔内感染诊治管理]]> 2021-09-02 18:26:11.0 腹腔内感染(IAI)是外科医生在诊疗管理中可能遇到的一种常见疾病过程,见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、急性腹膜炎及急性胰腺炎继发细菌感染等多种疾病,患者病死率高,需引起临床重视。


美国外科感染学会(SIS)既往针对腹腔内感染组织专家,分别于 1992、2002 和 2010 年发布指南,计划定期更新修订以确保及时而恰当地为临床提供诊治依据。


指南修订中,使用 GRADE(Grades of Recommendation Assessment,Development,and Evaluation)评估体系,将证据划分为 A(高质量证据)、B(中等质量证据)、C(较差质量证据)、None(证据不足)几个等级,并将诊治建议分为 1(强烈推荐)、2(较弱推荐)、None(不推荐)几个级别推荐,便于临床参考。


时隔七年,SIS 基于大量循证医学证据,更新了 2010 版指南,旨在指导临床正确合理诊治腹腔内感染。该新版指南在 2017 年发表于 SURGICAL INFECTIONS 杂志,现将主要内容编译如下。
与既往指南相同,以下将使用「Grade(1~2)-(A~C)」形式对每条指南内容的参考强度进行标注:

1

风险评估


(1)利用表型因素和生理因素评估腹腔内感染者治疗失败和死亡的风险,包括:脓毒症或败血症性休克的体征、极端年龄和患者合并疾病;腹部感染的范围与初始感染源得到控制的程度;是否存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间(1-B)。
(2)将患者分为治疗失败或死亡的较低风险或较高风险,并归类为社区获得性腹腔内感染(CA-IAI)或包括术后感染在内的医疗结构相关性腹腔内感染(HA-IAI),用以制定感染控制策略与给予经验性抗微生物治疗(2-C)。
(3)识别出符合「脓毒症拯救运动标准」的 IAI 患者,以及那些「急性生理学与慢性健康状况评分 II」≥ 10 分的 IAI 患者,视作高危患者(1-B)。对于存在至少两项预示不良结局的生理/表型风险因素者、具有弥漫性腹膜炎者、感染源控制延迟或不足者,应将其视作高危患者(2-B)。
(4)应识别出以下几类患者,将其视作发生 HA-IAI 和具有感染潜在风险者:既往 90 日内至少住院治疗 48 小时者;既往 30 日期间在护理机构或长期看护机构内居住者;之前 30 日内接受过静脉给药治疗、伤口处理或肾脏移植者;既往 90 日内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者;发生术后感染者;已知存在耐药病原体定植或感染者(2-B)。


2

控制感染源


(1)根据感染源控制规程,常规清理被感染体液和组织,用来预防 IAI 患者持续感染状态,除非存在明确证据表明不予以干预能使患者获得良好的临床结局(1-A)。
(2)在确诊 IAI 的 24 小时内,实施感染源控制,除非临床证据显示不予以干预或延迟干预更为适宜(2-B)。对于脓毒症或脓毒症性休克的患者,要更紧急地处理感染源(2-C)。
(3)对于 IAI 患者,使用侵入性最低的措施、获得足够程度的感染源控制,至少是暂时性控制(1-B)。
(4)对于以下几类患者,应考虑使用替代方案或临时措施用以控制感染源,如生理状态不稳定者、弥漫性感染者、肠道持续缺血且被视作初始感染源控制失败的较高危患者(2-B)。
(5)对于以下几种情况的 IAI 危重症患者,可采取简式开腹术和临时关腹操作:若关腹可造成有意义的腹内高压,若患者生理储备严重低下,若初始措施无法足够控制感染源,或若因肠系膜缺血计划二次剖腹探查(1-B)。
(6)对于重度腹膜炎较高危患者,当采用初始措施足以控制感染源时,不要常规计划再次开腹手术;按需治疗这类患者,而非择期再次开腹手术(1-B)。
(7)对于因 IAI 接受开腹手术的患者,使用晶体液冲洗移除可见的残留物和污染物,再进行关腹,一般要对总体受累区域的灌洗加以限制(2-B)。


3

微生物学评估


(1)对于 CA-IAI 较低危患者,不常规进行腹水培养指导抗微生物治疗(1-B)。
(2)对 CA-IAI 和 HA-IAI 较高危患者,应对腹水或感染组织进行培养,以发现可能的耐药或机会性病原体(1-C)。
(3)对于所有 IAI 患者,如果感染源控制足够,出于流行病学目的可考虑给予培养,积累并分析数据用以指导经验性抗微生物治疗(2-C)。


4

抗微生物静脉用药


A. 一般原则
(1)所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和专性厌氧菌的抗菌活性(1-A)。
B. 氨基糖苷类
(1)不常规使用氨基糖苷类方案用于经验性治疗(1-B)。由于所有患者使用这类药物可出现革兰阴性菌耐药,如果其他药物不适用,可考虑使用这类药物治疗新生儿患者与 IAI 管理(2-B)。
C. 青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂联合制剂
(1)不常规使用氨苄西林-舒巴坦用作经验性治疗(2-B)。
(2)不常规静脉使用阿莫西林-克拉维酸用作经验性治疗(2-B)。
(3)对于较低风险的成人和儿童,如果这类药物可用,考虑使用替卡西林-克拉维酸作为经验性治疗的一种选择(2-B)。
(4)使用哌拉西林-他唑巴坦作为成人和儿童的经验性治疗(1-A),但主要只针对较高危患者使用该药,因为其抗菌谱较广泛(2-C)。
D. 头孢菌素方案和头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂联合制剂
(1)不常规使用头孢西丁和头孢替坦用作经验性治疗(2-B)。
(2)不常规使用头孢唑啉+甲硝唑用作经验性治疗(2-C)。
(3)对于较低危成人和儿童患者,可考虑使用头孢呋辛+甲硝唑作为经验性治疗的一种选择(2-B)。
(4)对于较低危成人和儿童患者,可使用头孢噻肟或头孢曲松+甲硝唑作为经验性治疗(1-A)。
(5)可考虑使用头孢他啶+甲硝唑作为成人和儿童患者的经验性治疗(2-A),但主要只针对较高危患者使用该药,因为其抗菌谱较广泛(2-C)。
(6)可考虑使用头孢吡肟+甲硝唑作为成人和儿童患者的经验性治疗(2-A),但主要只针对较高危患者使用该药,因为其抗菌谱较广泛(2-C)。
(7)对于较低危成人和儿童,在头孢哌酮-舒巴坦可用的地区,考虑使用该药作为经验性治疗的一种选择(2-B)。
(8)考虑使用头孢洛扎-他唑巴坦( ceftolozane-tazobactam)+甲硝唑作为成人经验性治疗的一种选择(2-A),但主要只在强烈怀疑或已证实为铜绿假单胞菌耐药株感染而无其他要可用时使用(2-C)。
(9)考虑使用头孢他啶-阿维巴坦(ceftazidime-avibactam)+甲硝唑作为成人经验性治疗的一种选择(2-A),但主要只在强烈怀疑或已证实为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC)的肠杆菌科细菌,且无其他药物可用时再使用(2-C)。
E. 基于氨曲南的方案
(1)考虑使用氨曲南+甲硝唑+万古霉素,作为成人和儿童经验性治疗的一种选择(2-B),但主要只针对较高危患者、尤其是β-内酰胺严重过敏者使用,因为其抗菌谱范围较广(2-C)。
F. 碳青霉烯类
(1)使用厄他培南作为较低危成人和儿童的经验性治疗(1-A)。
(2)使用多尼培南作为成人的经验性治疗(1-A),但主要只对较高危患者使用该药,因为其抗菌谱较广泛(2-C)。不使用多尼培南作为儿童的经验性治疗,除非无其他药物可用(1-C)。
(3)使用亚胺培南-西司他丁或美罗培南作为成人和儿童的经验性治疗(1-A),但主要只用于较高危患者,因为其抗菌谱较广泛(2-C)。
G. 氟喹诺酮类和基于氟喹诺酮类的方案
(1)使用莫西沙星作为较低危成人的经验性治疗,但在氟喹诺酮类耐药性大肠埃希菌感染高发地区,要慎用该药(1-A)。儿童患者不使用莫西沙星作为经验性治疗,除非无其他药物可用(1-C)。
(2)使用环丙沙星+甲硝唑用作较低危 CA-IAI 成人的经验性治疗,但在氟喹诺酮类耐药性大肠埃希菌感染高发地区,要慎用该方案(1-A)。对于较低危患儿,如果无其他适宜药物可用,考虑使用该方案作为经验性治疗(2-B)。
(3)如果有必要使用且只有氟喹诺酮类药物可用时,考虑使用左氧氟沙星+甲硝唑作为较低危患者的经验性治疗(2-C)。对于较低危患儿,如果无其他适宜药物可用,考虑使用该方案作为经验性治疗(2-C)。
H. 替加环素
(1)大多数情况下,不使用替加环素作为经验性治疗(1-B)。对于耐药菌感染的成人患者、尤其是作为联合方案的一部分,若无其他药物可用,考虑使用该药治疗(2-B)。
I. 抗厌氧菌药物
(1)使用甲硝唑作为成人和儿童经验性治疗联合方案中抗厌氧菌的首选药物(1-B)。
(2)除非甲硝唑不可用,否则不使用克林霉素作为成人和儿童经验性治疗联合方案中抗厌氧菌药物(2-B)。考虑对于不足一个月龄的儿童可使用克林霉素(2-C)。
J. 抗肠球菌药和抗葡萄球菌药
(1)对于较高危成人和儿童,考虑使用氨苄西林作为敏感肠球菌菌株的经验性治疗或病原体针对性治疗(2-B)。
(2)对于较高危成人和儿童,考虑使用万古霉素作为该药敏感的粪肠球菌或耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)经验性治疗或病原体针对性治疗(2-B)。将万古霉素加入基于氨曲南的方案,用于覆盖革兰阳性菌(2-B)。
(3)考虑使用利奈唑胺或达托霉素用作耐万古霉素肠球菌属(VRE)感染的经验性治疗或病原体针对性治疗,以及作为成人和儿童 MRSA 感染的万古霉素替代方案(2-B)。
K. 抗真菌药
(1)不常规使用两性霉素 B 或其脂质制剂作为成人或儿童腹腔内念珠菌感染的经验性治疗或病原体针对性治疗(2-B)。
(2)对于非危重症成人和儿童,考虑使用氟康唑用作白念珠菌敏感菌株的经验性治疗和病原体针对性治疗(2-B)。
(3)对于非危重症成人和不足一个月龄患儿,考虑使用伏立康唑作为氟康唑不敏感念珠菌菌株的经验性治疗或病原体针对性治疗(2-B)。
(4)对于极危重症成人和儿童,考虑使用一种棘白菌素(阿尼芬净、卡泊芬净或米卡芬净)作为念珠菌属感染的经验性治疗或病原体针对性治疗(1-B)。


5

口服抗微生物药


(1)选择使用具有良好生物利用度的口服药作为静脉给药的替代方案,用于治疗恢复正常消化功能的患者。只使用口服抗菌药物用于完成短疗程治疗,而不用于延长当前推荐以外的抗微生物治疗(1-B)。
(2)考虑口服阿莫西林-克拉维酸作为成人和儿童抗菌治疗的一种短疗程选择(2-B)。
(3)考虑口服莫西沙星作为成人抗菌治疗的一种短疗程选择(2-B)。儿童不使用该药,除非无其他可用药物(1-B)。
(4)口服环丙沙星+甲硝唑作为成人抗菌治疗的一种短疗程选择(1-B)。考虑口服环丙沙星+甲硝唑在无其他药物可用时治疗儿童患者(2-B)。
(5)无其他药物可用时,成人和儿童短疗程抗菌药物治疗可考虑口服左氧氟沙星+甲硝唑,第一代、第二代或第三代头孢菌素+甲硝唑,或口服磺胺甲恶唑-甲氧苄啶+甲硝唑(2-C)。


6

CA-IAI高危成人患者经验性抗菌治疗选择


(1)经验性使用广谱抗菌药,确保覆盖较不常见的革兰阴性病原体(2-C)。

(2)使用哌拉西林-他唑巴坦、多尼培南、亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟+甲硝唑作为较高危患者的初始经验治疗首选药(2-A)。头孢他啶+甲硝唑作为这类患者的替代方案(2-B)。氨曲南+甲硝唑+万古霉素作为对β-内酰胺药有严重反应的高危患者用药(2-B)。对于较高危患者,不要在β-内酰胺药方案中辅助添加氨基糖苷或氟喹诺酮用作经验治疗(1-B)。
(3)对于较高危患者,若没有正在接受哌拉西林-他唑巴坦或亚胺培南-西司他丁治疗,考虑添加万古霉素用于抗肠球菌经验治疗(2-B)。
(4)不常规使用抗真菌药经验治疗较高危患者(1-B)。对于上消化道感染源的危重症患者,考虑使用抗真菌药经验治疗(2-B)。


7

HA-IAI 成人患者经验性抗菌治疗选择


总体原则:
(1)评估患者肠球菌属、MRSA、革兰阴性菌和念珠菌属的各自感染风险(2-B)。
(2)对于 HA-IAI 患者初始经验治疗,可使用推荐 CA-IAI 较高危患者使用的广谱抗菌药。根据患者感染肠球菌属、MRSA、耐药的革兰阴性菌和念珠菌属感染风险,考虑添加其他药物经验治疗(2-B)。


8

抗菌治疗时机


(1)如有可能,对于表现有脓毒症或脓毒症性休克的患者,在诊断为 IAI 一小时内即开始抗菌治疗(2-B)。对于其他 IAI 患者,尽早开始抗菌治疗,同时计划后续感染源控制(2-C)。
(2)如果对感染源控制干预(指外科操作)时已过了药物的两个半衰期,那么在开始操作前一小时内再次给予一种抗菌药(1-B)。


9

成人患者抗菌药物剂量


(1)对于非重度肥胖和未合并明显肾功能或肝功能障碍的较低危患者,使用标准抗菌药剂量(1-B)。对于个别较高危患者,考虑使用更高剂量(2-B)。
(2)根据现有临床数据、标准药动学参数、治疗药物监测,对于明显肾功能或肝功能障碍、肥胖症的患者,调整用药剂量(2-B)。
(3)对于所有患者,不常规延长或持续输注β-内酰胺类抗生素,但对于危重症患者和革兰阴性耐药病原菌感染风险者,可考虑使用这种给药方法(2-B)。


10

抗菌治疗持续时间


(1)对于重度或坏死性胰腺炎患者,不使用抗菌药物预防感染(1-B)。
(2)对于无并发症的急性结肠憩室炎的较低危患者,考虑推迟抗菌药物治疗(2-B)。
(3)对于以下几类患者,限制抗菌药物治疗不超过 24 小时:外伤性肠穿孔在 12 小时内接受手术者(1-A),胃十二指肠穿孔在 24 小时内接受手术者(1-C),急性或坏疽性阑尾炎未发生穿孔者(1-A),急性或坏疽性胆囊炎未发生穿孔者(1-A),肠缺血而未穿孔的患者(1-C)。
(4)对于感染源得到充分控制的患者,应限制抗菌药物治疗为 4 日(96 小时)(1-A)。
(5)对于明确为 IAI 且尚未接受确切控制感染源操作的患者,考虑限制抗菌药治疗为 5~7 日。考虑根据临床指标如发热、白细胞增多、胃肠道功能,用来判断能否更早停止抗菌治疗。对于抗菌治疗 5~7 日反应不佳者,应重新评估患者可采用何种感染源控制干预措施(2-C)。
(6)因 IAI 出现继发性菌血症,已充分控制感染源且不再存在菌血症的患者,考虑限制抗菌治疗为 7 日(2-B)。
(7)没有充分数据评价接受免疫抑制药物的患者抗菌治疗时间(没有推荐)。


11

病原体针对性抗微生物治疗


(1)对于得到满意的感染源控制和经验治疗的较低危患者,不要基于培养结果更改抗微生物治疗(1-B)。
(2)对于较高危患者,如果培养结果检出对初始经验方案和后续计划方案耐药的微生物,要考虑修改抗菌治疗(2-C)。
(3)对于从混合腹腔培养中的较小菌落分离出的高度耐药微生物,目前没有数据供修改方案参考(没有推荐)。
(4)对于较高危患者,常规降阶梯抗微生物治疗至最窄谱药物,或至针对培养结果分离菌株的有效药物(1-B)。


12

治疗失败


控制感染源,抗菌治疗建议如下:
(1)感染源控制干预初始 48 小时内,当患者治疗失败,并接受再次感染源控制时,不要常规更改抗菌治疗(2-C)。对于晚期治疗失败者,可行时考虑使用替代抗菌药物类别更改抗菌治疗(2-C)。
(2)对于存在治疗失败临床证据但复发或持续 IAI 影像学结果阴性的患者,考虑停止抗菌药治疗(2-B)。
(3)对于临床证据表明治疗失败,且影像学显示持续腹腔内炎症的患者,考虑尝试进一步抗菌治疗;如果数日内对这种抗菌治疗没有临床反应,那么停止抗菌治疗,且仅在有证据显示临床情况恶化时恢复抗菌治疗(2-C)。
(4)对于临床证据表明治疗失败,且影像学显示为复发或持续性 IAI,当无法进一步控制感染源时,考虑继续抗菌治疗;当出现全身炎症或器官衰竭的临床征象时,停止抗微生物治疗(2-C)。对这类患者监测耐药病原体,必要时调整抗微生物治疗(2-C)。


13

IAI 患儿的治疗


IAI 儿童患者的管理遵循与成人患者相同的一般原则,根据具体情况调整给药剂量和持续时间。

排版:刘海洋
投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn                        


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<![CDATA[最新指南:非酒精性脂肪性肝病患者的肝癌筛查与监测​]]> 2021-09-02 18:23:07.0 非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 目前已成为慢性肝病的首要病因,在世界范围内超过 1/4 的人群受其影响,公共卫生负担重。约 1/4 的 NAFLD 为非酒精性脂肪性肝炎 NASH,其发生肝硬化、肝功能失代偿、肝癌的风险明显增加。


近期的数据显示肝细胞癌 HCC 已成为全球第 5 大常见肿瘤、在肿瘤相关死因中高居第 2 位,而 NAFLD 则是 HCC 的危险因素。


预计在下个十年里,因 NAFLD 导致的肝脏不良事件将成为肝移植的首要适应证。有证据表明 NAFLD 患者可在不出现肝硬化的情况下发展为 HCC,导致确诊时已为进展期,手术根治率低,生存期短。


对于这部分不合并肝硬化的 NAFLD 人群如何进行 HCC 的监测随访,现有指南提供的建议十分有限。此外,临床医生尚缺乏足够的依据来确认哪些 NAFLD 患者应该进行 HCC 监测以及最佳的筛查工具、监测频率。


因此,有必要就 NAFLD 患者 HCC 的风险评估以及合理的筛查、监测策略,向临床医生提供明确的建议。


近期,美国胃肠病学会 AGA 的专家基于现有的临床证据,就 NAFLD 患者的肝癌风险评估、筛查干预相关的 8 个关键临床问题制定了最佳实践建议以指导临床,内容总结如下。


建议一: 所有 NAFLD 肝硬化患者都应考虑进行 HCC 筛查


NAFLD 肝硬化与肝癌的关系已得到公认,大多数专家赞同对这一人群进行 HCC 筛查。


将患者纳入筛选系统除需考虑 HCC 的罹患风险外,还需结合患者的年龄、基础健康情况、经济状况、对筛查的依从性以及能否在发现肝癌后接受治疗。


多个观察性研究和病例对照研究发现 NAFLD 肝硬化与 HCC 风险升高相关,并且越来越多的数据显示 NAFLD 相关 HCC 的发病率正在逐年升高,因此,对有必要对这部分人群进行筛查。


NAFLD 肝硬化与 HCC 具有共同的危险因素——肥胖、代谢综合征、糖尿病,约 80% 的 NAFLD 肝硬化患者合并有糖尿病或肥胖。


文献报道中,NAFLD 肝硬化患者的 HCC 年发生率约在 1%~3%。Ascha 等人的一项回顾性研究纳入了 195 名 NASH 肝硬化患者,中位随访 3.2 年,最终 25 例发生 HCC,年累积发病率为 2.6%,多变量分析显示高龄、饮酒史是 HCC 发生的独立危险因素。


一项日本研究中,69 名 NASH 肝硬化患者,中位随访 5 年,11 名患者发生 HCC,年发病率为 2.3%。


最近美国的一项大型队列研究显示 NAFLD 患者的 HCC 风险显著高于无肝病患者,其中 NAFLD 肝硬化的患者 HCC 发病率最高。


因此, NAFLD 肝硬化患者预计的年 HCC 发病率>1.5%,对于这部分人群进行 HCC 筛查是合理的。


建议二: 无创检测提示为进展期纤维化或肝硬化的 NAFLD 患者应考虑进行 HCC 筛查


NAFLD 患者的肝纤维化分级是临床需要重点考虑的问题,因为包括 HCC 在内的肝病相关死亡率在进展期肝纤维化患者中明显增加。


肝活检虽可提供有效信息,但考虑到 NAFLD 的疾病负担较重,且大多数患者为轻度,肝活检并不能作为常规评估手段。


影像学诊断肝硬化较佳,但是阴性预测值较低,即使未发现明显的肝硬化影像学特征,也无法完全排除进展期纤维化。


对于这部分未经组织学或影像学证实的进展期纤维化或肝硬化患者,无创检测有望评估纤维化程度从而筛选出 HCC 的高危人群纳入随访监测。


目前用于无创检测肝纤维化与否及其程度的手段有三类:即时检测、专门的血液检测和成像检测。即时检测通过结合人口学资料及实验室检查数据,费用较低。


专门的血液检测包括肝纤维化增强量表(透明质酸、PIIINP、TIMP-1)、Fibrospect 2(透明质酸、α-2 巨球蛋白、TIMP-1)、FibroMeter、Fibrosure。


无创成像技术包括振动控制瞬时弹性成像 VCTE、剪切波弹性成像、声辐射力脉冲成像、基于 MRI 的弹性成像 MRE。


基于现有证据,对无创检测提示肝硬化的 NAFLD 患者,即使无组织学或影像学证据,也应该考虑行 HCC 筛查。建议应用时,选择三类中至少两类的无创检测手段,当两类检测结果均提示为进展期纤维化或肝硬化时,应该考虑行 HCC 筛查。


建议三:无进展期纤维化的 NAFLD 患者不应常规进行 HCC 筛查


一些研究表明,无肝硬化的 NAFLD 患者也可发展为 HCC,但发生率很低。White 等人早前的一项 meta 分析提示早期 NAFLD 无肝硬化患者发生 HCC 的风险较低,不足以支持对其进行常规 HCC 筛查。


最近 Reig 等人的一项 meta 也证实了上述结论。美国的一项队列研究显示,HCC 在 NAFLD 人群中的年发生率为 0.02%,而在健康人群中则为 0.002%,校正后的 HR 为 7.62。基于该证据,目前认为 NAFLD 及早期纤维化(0-2 期)患者发生 HCC 的风险是极低且未明确的,因此在这部分患者中全面进行 HCC 筛查目前来说并不明智。


尽管有遗传学研究发现了一些与 NAFLD 进展 HCC 相关的 SNP,但目前为止证据尚不充分且临床检测能力有限,仍待后续研究探索是否可通过遗传风险评分来筛选 HCC 高危人群。


总之,尽管早期 NAFLD 患者发生 HCC 的风险较健康人群高,但由于这一人群 HCC 的具体发生率以及危险因素尚未被很好地量化,目前尚不支持常规开展 HCC 筛查。


建议四:使用超声对 NAFLD 肝硬化患者行 HCC 筛查时,应记录超声评估肝实质性占位的充分性。


建议五:当超声并非最优的 HCC 筛查手段时(肥胖),建议应每半年进行一次 CT 或 MRI 扫描,可结合 AFP。


超声检查虽经济简便、准确性高,但有证据显示仍有约 20% 的 HCC 患者通过超声诊断的价值不足。并且在超重和肥胖患者中,超声质量不佳的概率尤为高,而恰恰是在这部分人群中 NASH 肝硬化的发生率较高。


另外,超声的质量依赖于操作医生的技术。因此,建议持续记录肝脏超声检查的充分性,包括肝实质的异质性、整个肝脏的可见性和光束衰减。


超声对 HCC 筛查的可视化评分分为以下几类:A 为无或低度受限;B 为中度受限,检查中一些小肿块难以分辨;C 为严重受限,可能漏诊局灶性肝占位。


因此,如果超声质量不合格 (特别是 C 类或某些 B 类病例),建议使用其他成像方式 (如 CT、MRI) 进行 HCC 筛查。


全面使用 CT、MRI 来替代超声并不现实,因此最佳的应用范围是那些超声质量较差的患者。有关 CT、MRI 的最佳复查间期以及它们与 AFP 连用的价值尚待进一步研究。


建议六: 建议 NAFLD 肝硬化患者戒除烟酒。


吸烟可使 NAFLD 发病风险升高,可能是通过胰岛素抵抗、改变机体脂肪分布介导的。同样地,吸烟也与 NAFLD 患者的进展期纤维化有关。


烟草烟雾的一些成分已被明确为致癌物,且吸烟本身也是 HCC 发生的危险因素。一项 Meta 分析显示,吸烟者的 HCC 发生风险为正常人群的 1.51 倍,有吸烟史者为 1.12 倍。


吸烟还可加速肝脏纤维化进程,从而增加 HCC 发生及死亡风险。因此,建议所有 NAFLD 患者戒烟。虽然尚无具体数据,但估计电子烟可能具有同样的危害,因此也建议戒除电子烟。


大量的流行病学研究显示饮酒尤其是过量饮酒是 HCC 的主要危险因素,但不同研究所得到的酒精摄入阈值不一。


一些研究还发现饮酒、吸烟在增加肝硬化、肝癌风险中具有协同效应。虽然低酒精摄入量患者的 HCC 风险尚不明确,但仍然建议 NAFLD 和晚期肝纤维化患者应尽可能地戒酒,以降低 HCC 风险。


建议七:鼓励有肝癌风险的 NAFLD 和进展期肝纤维化患者通过改变生活方式、药物治疗来优化管理糖尿病和血脂异常


2 型糖尿病是 NAFLD、进展期纤维化、HCC 的常见危险因素。大人群的病例对照和队列研究均已证实 2 型糖尿病和 HCC 发生的相关性。


降糖药物可能潜在地降低这部分患者的 HCC 风险。Singh 等人的 meta 分析显示,糖尿病患者中二甲双胍的使用与 HCC 发生率降低相关,而磺脲类、胰岛素的使用则与 HCC 发生率增高相关。


有研究表明 GLP-1 受体激动剂、噻唑烷二酮可改善肝脏脂肪变性、炎症、球样变性和纤维化。在经活检证实的 NASH 患者中,吡格列酮和激动剂利拉鲁肽可缓解 NASH,虽然两者对于 HCC 风险的影响尚未经证实。


血脂异常同样也是 NAFLD 明确的危险因素。在 NAFLD 患者中,血脂异常与 NASH、心血管疾病发病风险升高有关。近期的数据显示在病理证实为 NASH 但无肝硬化患者中,高脂血症与 HCC 发生呈正相关。


目前临床常用的为调节血脂药物,如他汀,但他汀对 NAFLD 患者临床结局的影响研究尚不足,目前也没有充分证据提示他汀可在病理学上改善 NASH 或肝纤维。


但 NAFLD 患者服用他汀发生药物性肝损风险并不较正常人高,所以在该人群中用于治疗血脂异常十分安全。


因此,赞同 NAFLD 合并血脂异常患者使用他汀治疗,其获益高于潜在风险,应常规进行。


建议八: 鼓励有肝癌风险的 NAFLD 和进展期肝纤维化患者通过改变生活方式、药物治疗、内镜或外科减重手术来控制肥胖


肥胖是 NAFLD 最常见的危险因素。在因病态肥胖接受减重手术患者中,超过 95% 的患者伴有组织学证实的 NAFLD。此外,肥胖的严重性与 NAFLD 患者的进展期纤维化、HCC 风险均呈正相关。


RCT 证实了通过低热量饮食结合中等强度运动可改善肝脏纤维化,并推荐 NALFD 患者使用。


然而,尚未有研究显示减重或中等轻度运动可降低 HCC 发生。85%、33% 的肥胖患者通过外科减重实现了 NASH 缓解、纤维化改善,但也没有足够数据支持其可降低 HCC 发生,改善最终结局。


其他的减重方式如药物、代餐、减重内镜对于 HCC 风险的影响尚未探明,仍需进一步研究。总体上,肥胖仍是 NAFLD、HCC 的重要危险因素,推荐通过减重干预来改善 NAFLD 患者的结局。




排版:刘海洋

投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn

题图及插图:作者提供

参考文献:

Loomba, R; Lim, JK; Patton, H; et al. AGA Clinical Practice Update on Screening and Surveillance for Hepatocellular Carcinoma in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Expert Review. [J]. Gastroenterology.2020,158(6):1822-1830

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<![CDATA[如何正确管理痔病特殊人群?看看指南最新推荐]]> 2021-09-02 18:19:23.0 在 2006 年《痔临床诊治指南》提到的特殊人群有:急性嵌顿痔,血栓性外痔,妊娠、产后早期的痔,痔并发贫血,痔合并免疫缺陷,高龄、高血压病、糖尿病患者的痔;在《中国痔病诊疗指南 2020》版更新特殊人群包括:血栓性外痔,痔合并免疫缺陷,妊娠期、产后早期痔患者,痔合并凝血功能障碍,痔合并炎性肠病。2020 年指南取消了急性嵌顿痔和高龄、高血压病、糖尿病患者的痔两大类型,更新了痔合并凝血功能障碍,痔合并炎性肠病两大类型[1、2]


 5 类特殊人群 

痔病的 5 种特殊人群受到广泛关注,主要考虑的因素很多,例如:


01、妊娠期或产后早期的妇女

激素水平改变、静脉扩张和腹内压升高共同促进妊娠期痔病的发生,特别是在 25-30% 的孕妇的妊娠中期和产后,这种症状的发生很常见,并且治疗方法受到损坏胎儿的风险的限制。在大多数情况下,妊娠期痔病倾向于生产后解决 [3]


02、痔合并免疫缺陷

HIV 感染不是手术治疗的禁忌症,但应谨慎行事,因为并发症风险增加。痔在获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)患者中,任何干预措施都会增加免疫缺陷患者肛门直肠败血症和组织愈合不良的风险,目前没有证据可以证明哪种治疗方式最佳 [1]


03、痔合并炎性肠病

痔并非是炎性肠病(IBD)患者的特异性临床表现,IBD 患者的症状性痔,可能独立于肠道炎症相关的病理基础,主要是由于慢性腹泻导致。尽管缺乏确切的流行病学数据,但是据报道 IBD 患者痔发病率在 3.3%~20.7%,显著低于正常成年人群 [1]


04、凝血功能障碍

凝血功能障碍患者往往需要接受抗凝治疗,这可能导致临床意义上内痔患者出血发生率的增加,但停止抗凝治疗会增加患者的血栓栓塞风险甚至危及生命 [1]。这一类特殊人群的管理也需要特别关注。


05、血栓性外痔

血栓性外痔是痔的急症,常引起急性和严重的疼痛,但症状的严重程度取决于血栓的大小 [1]。治疗时要考虑的重要因素是保守治疗后复发的风险 [4]。在发病后的 72 小时内患者出现急性疼痛,应尽早痔切除术;若发病超过 72 小时,宜采取保守治疗 [1]。目前尚无前瞻性研究对血栓性外痔保守治疗和手术治疗的效果进行比较,但一些回顾性研究建议在急性期进行手术干预 [4]


 特殊人群的管理 

针对不同的痔病特殊人群,指南推荐的管理方式也有所不同。《中国痔病诊疗指南2020》指出:


01、妊娠期或产后早期的妇女

①对于患有痔的妊娠期或产后早期的妇女,应优先进行保守治疗,如调整饮食(5B)、短期使用 MPFF(3B)或镇痛软膏和栓剂(5B);②对于患有痔的妊娠期或产后早期的妇女,当保守治疗无效时,可考虑行痔切除术(3B)[1]


痔合并免疫缺陷的患者

①对于合并免疫缺陷的痔患者,建议首选保守治疗(3B);②保守治疗无效时,建议器械治疗(2B),也可以考虑手术治疗(2B)[1]


03、痔合并炎性肠病

①痔合并 IBD 患者应首选保守治疗(5B);②对于已经确诊 IBD 患者的症状性痔,在进行外科干预之前必须详细告知患者相关并发症和风险(2A);③缓解期的 IBD 患者,当合并保守治疗不能缓解痔症状时,可以选择性行痔切除手术、痔套扎术或经肛痔动脉结扎术,不建议采用痔固定术(4B);④CD 患者的肛周皮赘应当采用保守治疗,并积极治疗原发疾病(4B)[1]


04、痔合并凝血障碍患者

保守治疗应作为痔合并凝血障碍患者的主要治疗方式(5B);②对于保守治疗不成功的痔合并凝血障碍患者,可考虑采用注射疗法或 THD 或痔切除术,并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施(3B);③不建议采用 RBL 治疗合并凝血功能障碍的痔患者(3B)[1]


05、血栓性外痔

①对于血栓性外痔患者,基本的治疗方法是保守治疗(1A);②如果患者出现痔的急症,如有大血栓、剧烈疼痛或出血过多,则建议尽早(72 小时内)采取手术切除(1B)[1]



参考文献

1. 中国痔病诊疗指南 (2020). 结直肠肛门外科. 2020;26(5):519-533.

2. 中国痔病诊疗指南 (2020). 中华胃肠外科杂志. 2006;9(5):461-463.

3. Altomare DF, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Sep;10(9):513-21.

4. Buntzen S, et al. Dan Med J. 2013 Dec;60(12):B4754.


内容审核:赵夕玥

题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[临床宝典:全面盘点五大类止血药物的用法用量]]> 2021-09-02 10:28:50.0 CMS午间干货.png

止血药物广泛应用于临床各科室,用药时需遵循如下原则: 明确诊断,消除病因,掌握药物使用适应证,选择合适的止血药物,还应考虑到患者的经济状况,尽量在保证止血效果的同时减轻患者的经济压力。
本文整理了五大类止血药物的作用机理、适应症及常用止血药物的用法用量,供借鉴。



一、收缩血管、改善毛细血管通透性、增强血小板活性的药物




1. 垂体后叶素
作用机理:垂体后叶素对平滑肌有强烈收缩作用,使小动脉、小静脉和毛细血管收缩,以血管和子宫基层作用最强。
适应症:主要用于因宫缩乏力所致产后出血、肺出血、食管及胃底静脉曲张破裂出血。
用法用量及注意事项:

备注:有研究表明,酚妥拉明联合垂体后叶素能够短时间内有效止血,降低咯血量。酚妥拉明为 α-受体阻滞剂,直接舒张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。可用 10~20 mg 加入 5% GS 250~500 mL 中静滴,每日 1 次,连用 5~7 d。
2. 酚磺乙胺(止血敏)
作用机理:增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,还可促进血小板生成,增强血小板的聚集和粘附功能,促进血小板释放活性物质并加快血凝块收缩。
适应症:主要用于预防围术期出血及血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血,也可用于呕血、血尿。
用法用量及注意事项:

3. 卡巴克洛
作用机理:通过增强毛细血管对损伤的抵抗力和抑制前列腺素 E1 的合成和释放,降低毛细血管的通透性并缩短出血时间。
适应症:可用于毛细血管通透性增加所导致的出血,如特发性紫癜、视网膜出血、慢性肺出血、胃肠出血、鼻出血、咯血、血尿、痔出血、子宫出血、脑出血等。
用法用量及注意事项:




二、抗纤维蛋白溶解药物




作用机理:人工合成的纤溶抑制剂主要为赖氨酸类似物,如氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸等,对纤溶酶原和纤溶酶上赖氨酸结合部位有高亲和力,可竞争性抑制纤维蛋白与纤溶酶的结合,阻断纤维蛋白凝块的溶解,从而发挥止血作用。作用强度:氨甲环酸 > 氨甲苯酸 > 氨基己酸。
适应症:主要用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血;用于富含纤溶酶原的脏器外伤或手术时的出血;用于人工流产、胎盘早剥、死胎和羊水栓塞引起的纤溶性出血;也可作为血友病活动性出血的联合用药,防治血友病患者拔牙或口腔手术后的出血。弥散性血管内凝血(DIC)中的纤溶亢进为继发性,一般情况下不推荐将纤溶抑制药物用于 DIC。
1. 氨甲环酸
用法用量及注意事项:

2. 氨甲苯酸
用法用量及注意事项:

3. 氨基己酸
用法用量及注意事项:




三、促进凝血因子活性的止血药物




1.蛇毒血凝酶
作用机理:可在  Ca2+ 存在下,活化凝血因子 Ⅴ、Ⅶ 和 Ⅷ,并增强血小板的凝集;类凝血激酶在血小板因子 3 的存在下,可促使凝血酶原变成凝血酶,也可激活凝血因子 Ⅴ 和 Ⅹ,提高凝血活性。注意:同为血凝酶,蛇源不同,起作用与止血效果不完全相同。
适应症:用于各类原因引起的出血和出血性疾病,也可用于围术期预防出血。
用法用量及注意事项:

2. 维生素 K
作用机理:维生素 K 依赖性凝血因子 (FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ) 需借助 VK 活化为有凝血活性的凝血因子。维生素 K 缺乏可引起这些凝血因子合成障碍或异常,临床可见出血倾向和凝血酶原时间延长。
适应症:适用于 VK 缺乏引起的出血、低凝血酶原血症及新生儿出血。
用法用量及注意事项:

3. 去氨加压素
作用机理:去氨加压素是精氨酸加压素的衍生物,可促进血管内皮细胞释放血管性血友病因子 (vWF),从而改善血小板粘附、聚集功能,并有稳定、提高血浆中凝血因子Ⅷ 活性的作用。
适应症:可用于控制或预防血友病 A、血管性血友病患者发生出血。



四、凝血因子制剂




作用机理:成分输血(如新鲜冰冻血浆、低温冷沉淀、血小板输注)可为血小板计数降低、凝血因子水平或活性低下的出血患者提供必要的替代治疗。从健康人血液中纯化或通过基因重组技术制备的凝血因子制剂在临床出血性疾病的治疗中也逐渐得到广泛应用。
1. 人凝血因子 Ⅷ(hFⅧ):主要用于防治因血友病 A 和获得性凝血因子 Ⅷ 缺乏导致的出血症状及手术中出血。
2. 人凝血因子 Ⅸ(hFⅨ) 或人凝血酶原复合物 (PCC):主要用于治疗先天性和获得性 FⅡ、FⅦ、FⅨ 及 FⅩ 缺乏,也可以用于各种原因导致凝血酶原时间延长而需手术患者的出血预防。
3. 纤维蛋白原:主要用于先天性纤维蛋白原减少或缺乏,以及获得性纤维蛋白原减少或缺乏如严重肝脏损伤、肝硬化、DIC、产后大出血和因大手术、外伤或内脏出血等引起的纤维蛋白原缺乏。
4. 重组人活化凝血因子 Ⅶ(rhFⅦa):主要用于对 FⅧ 或 FⅨ 产生抑制物或具有高记忆应答的先天性和获得性血友病患者、先天性 FⅦ 缺乏者及具有血小板膜糖蛋白 (GP) Ⅱb /Ⅲa 或人类白细胞抗原 (HLA) 抗体、既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。



五、其他




1. 抑酸剂:质子泵抑制剂 (PPIs) 和 H2 受体拮抗剂 (H2RAs) 均可抑制胃酸和胃蛋白酶分泌,胃酸浓度降低有利于血小板聚集和纤维蛋白凝块形成,可用于上消化道出血的止血和预防再出血。
常用的 PPIs 有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等;常用的 H2RAs 包括雷尼替丁、法莫替丁等。
2. 生长抑素、奥曲肽:生长抑素可抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌,并能明显减少内脏器官的血流量,有效控制肝脏血流与门静脉压,进而显著改善消化道出血症状。奥曲肽药理作用与生长抑素相似,但作用持续时间更长。主要用于食管-胃底静脉曲张破裂出血的紧急止血及预防再出血。
生长抑素:首剂负荷 0.25 mg 缓慢静脉注射(3~5 min),再 0.25 mg/h 静滴维持 3~5 天(对于高危患者速度可增加至 0.5 mg/h);
奥曲肽:首剂负荷 0.1 mg 缓慢静脉注射(不少于 5 min),随后 0.025~0.05 mg/h 静脉维持,最大剂量不超过 1.2 g/d,维持 2~5 天。
3. 雌、孕激素:异常子宫出血止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药治疗等。孕激素使子宫内膜转为分泌期,停药后发生撤退性出血,当陈旧的内膜脱落, 新内膜覆盖创面,出血停止;大剂量应用孕激素可使部分患者月经量减少甚至闭经。
4. 鱼精蛋白:鱼精蛋白是从鱼类精液提取的低分子量碱性蛋白质,可与肝素结合并使肝素失去抗凝作用,用于肝素过量所致的出血。
排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:

1.  夏玉雪,方峻. 常用止血药物及其不良反应. 临床内科杂志,2020,37(1).

2.  用药助手药品说明书.

3.  协和内科医师住院手册(第二版).

4. 张文武,主编. 急诊内科学(第 2 版). 北京:人民卫生出版社,2021 年 2 月第 2 版.

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<![CDATA[围手术期抗血栓治疗,八张表掌握]]> 2021-09-02 10:28:38.0 外科手术病人因多种因素导致静脉血栓栓症(VTE)发生风险增加,同时越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物,如何对病人进行围手术期的抗栓药物管理,这是外科医师常常面临的问题。



本文结合相关指南和专家共识,对围手术抗凝的问题进行总结,以方便广大外科医师进行围手术期抗栓管理。


一般外科手术患者围手术期抗栓管理


第一步:进行血栓与出血风险评估


普通外科患者 VTE 评估推荐采用 Caprini 模型 (表 1),根据模型评分对患者进行血栓危险分层 (表 2)。


表 1. VTE 血栓危险因素评分

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表 2. 外科手术患者 VTE 危险分层

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鉴于目前尚无明确的指南对手术出血风险进行分级,建议外科医师关注患者自身情况、手术具体情况以及自身操作熟练程度,综合评价手术出血风险(表 3、表 4)。


表 3. 出血风险常规危险因素评估

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表4. 外科手术出血风险分级表

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第二步:根据血栓与出血风险评估结果给予机械或药物预防


VTE 的预防分为机械预防和药物预防(表 5)。


(1)机械预防:

① 弹力袜:用于下肢深静脉血栓(DVT)初级预防, 脚踝水平的压力建议在 18~23 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。  过膝弹力袜优于膝下弹力袜。

② IPC:建议每天使用时间至少保证 18 h。


(2)药物预防:

① 普通肝素:5000 IU 皮下注射,2 次/d,术前 2 h 开始给药。

② 低分子肝素:皮下注射,1 次/d,术前 12 h 给药,剂量根据血栓风险和患者体重调整。

③ 磺达肝癸钠:2.5 mg 皮下注射,1 次/d,术后 6~8 h 开始给药。

④ 阿司匹林:对于 VTE 高风险但无大出血风险的患者,但不能耐受肝素和低分子肝素时,可以尝试口服小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)。


表 5. 普通外科手术病人 VTE  预防措施推荐

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根据普通外科不同类型手术特点,VTE 预防建议如下:


(1)肝脏外科手术:除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外,肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上,考虑应用 VTE 药物预防措施。


(2)甲状腺切除术:不建议常规使用抗凝药物预防。


药物使用注意事项


肝素类药物禁忌:活动性出血、活动性消化性溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)或对肝素过敏者。


肝素:年龄 > 75 岁、肾功能不全、进展期肿瘤等高出血风险的人群建议监测 APTT 以调整剂量。


低分子肝素:严重肾功能不全患者建议使用肝素。对肌酐清除率 < 30 mL/min 的患者,建议减量。


使用肝素和低分子肝素时,每 2~3 天应监测血小板计数,警惕 HIT 发生。如血小板计数降至基线 50% 以下时,除外其他引起血小板减少的原因,应立即停用肝素类药物。


磺达肝癸钠:对本品过敏、肌酐清除率小于 20 mL/min 者禁用,其他禁忌同肝素。HIT 可用。


使用抗栓药物围手术期患者的桥接治疗


心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE 病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见(表 6~8)。


表 6. 心脏机械瓣膜置换术后病人血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐

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表 7. 房颤患者血栓危险分层及桥接抗凝推荐

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注:CHADS2 评分,充血性心力衰竭 1 分,高血压 1 分,年龄 75 岁 1 分,糖尿病 1 分,脑卒中或短暂性脑缺血发作 2 分。


表 8. 具有 VTE 病史病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐

点击查看大图


1. 桥接抗凝剂量:


(1)治疗剂量:

依诺肝素 1 mg/kg,2 次/d,皮下注射或每日总用量 1.5 mg/kg;

达肝素 100 IU/kg,2 次/d, 皮下注射或每日总用量 200 IU/kg;

普通肝素静脉用量保持 APTT 1.5~2 倍于标准 APTT。


(2)预防剂量:

依诺肝素 30 mg,2 次/d,皮下注射或每日总用量 40 mg;

达肝素每日用量 5000 IU,皮下注射;

普通 肝素 5000~7500 IU,2 次/d,皮下注射。


(3)中间剂量(介于治疗和预防剂量之间):

依诺肝素 40 mg,2 次/d,皮下注射。


2.  长期口服华法林患者围手术期抗凝策略


(1)术前停药方案:术前 5 d 停用华法林,术前 1 d 监测,若 INR 仍延长(> 1.5)但病人须及早手术,则口服小剂量维生素 K(1~2 mg)使 INR 尽快恢复正常。


(2)桥接抗凝时间:一般在停用华法林后第 2 d 启用普通肝素或低分子肝素治疗,术前 4~6 h 停用普通肝素,术前 20~24 h 停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择 24~72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素,对于出血风险高的大手术,普通肝素或低分子肝素在术后 28~72 h 恢复。


(3)术后恢复华法林时间:术后病人血流动力学稳定,应 12~24 h 恢复华法林治疗(常用剂量,一般在手术当晚或第 2 天),当 INR 达到 2 或以上时,停用肝素类药物。


3. 长期服用新型口服抗凝药(NOAC)病人的药物调整


NOAC 由于半衰期短,量效关系明确,一般不需要进行桥接治疗。


(1)术前停药时间:

① 一般出血风险类手术可在停药 48 h 后手术。

② 高出血风险手术的病人,需停药 72 h 后手术。

③ 除考虑手术出血风险,肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时间。对于主要经肾脏排泄 NOAC 术前停药时间还需考虑病人肾功能情况。


(2)术后恢复时间

① 大多数外科手术和操作, 应在手术后 1~2 d(有些病人须延迟到术后 3~5 d)出血风险下降后再开始服用 NOAC。

② 对于大多数手术类型,术后 48~72 h 如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险,建议开始减量至 10~15 mg,1 次/d(血栓风险高使 用 15 mg),72 h 内恢复至完整剂量 20 mg。


4. 接受抗血小板治疗病人围手术期抗栓管理


(1)出血风险低的小手术,可以不停用抗血小板药物。


(2)服用阿司匹林单药的病人:① 心血管事件低危者,术前 7~10 d 停用,术后 24 h 恢复。② 心血管事件中至高危者,可不停药,但需注意出血风险。③ 术中血流动力学很难控制者,术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。


(3)服用 P2Y12 阻滞剂单药的病人,如不伴严重心血管缺血风险,可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷 5 d 后再手术,或停用普拉格雷 7 d 后再手术。


5. 服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略


(1)推迟外科手术至金属裸支架植入后至少 6 周,药物洗脱支架植入后至少 6 个月,围手术期可继续服用阿司匹林;术前 5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛,或术前 7 d 停用普拉格雷,术后 24 h 恢复使用。


(2)裸支架植入术后 6 周内或药物洗脱支架植入术后 6 个月内需要外科手术时,推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血,可输注单采血小板或其他止血药物。


6. 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议


(1)外科医师术前应仔细询问病史和查体,以了解病人血小板和凝血功能,如刷牙是否有出血,皮下有无淤斑,术前抽血后压迫是否较易止血等。


(2)术前应常规检查凝血功能,一般 INR < 1.5,大部分手术均可安全进行,而无需特殊处理。


(3)对于术前口服华法林等药物的病人,若需急诊手术,而 INR 明显延长,可以给予输注新鲜冰冻血浆(5~8 mL/kg)或凝血酶原复合物。


(4)术前口服氯吡格雷等药物的病人,若需急诊手术或发生大量出血,可以给予输注单采血小板或其他止血药物(如抗纤溶药物、重组凝血因子)。


(5)对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人,可测定血小板动态功能(血栓弹力图)和静态功能(血小板聚集)。但检测结果仅供临床参考,不作为手术依据。


(6)对于特殊病人,在抗血小板治疗不可长期停药的情况下,建议围手术期使用 GPⅡb/Ⅲa 抑制剂(如替罗非班)「桥接」;或特定时间点输注血小板,短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷作用。


参考文献:

[1] 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识 [J]. 中华医学杂志,2020,100(39): 3058-3074.

[2] 刘凤林, 张太平. 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 [J]. 消化肿瘤杂志 (电子版),2016,8(02):57-62.

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛



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温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。


1、青年女性发热、面部红斑、光过敏、口腔溃疡和多系统损害,警惕系统性红斑狼疮。


2、双手小关节对称性肿痛伴持续晨僵,警惕类风湿关节炎。


3、老年人严重口眼干燥,警惕干燥综合症。


4、中老年人半夜发生单个大足跖趾关节红肿剧痛,要警惕痛风。


5、四肢近端肌肉疼痛伴无力,应警惕多发性肌炎。


6、关节伸侧有红斑鳞屑样皮疹伴肌无力,应警惕皮肌炎。


7、关节炎伴尿道炎和结膜炎,警惕赖特综合征。


8、腹泻或尿痛恢复期出现关节肿痛,要警惕反应性关节炎。


9、老年人出现四肢近端肌肉疼痛和发僵,应警惕风湿性多肌痛。


10、反复口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼炎及关节炎,警惕白塞病。


11、青年女性触不清脉搏或血压测不到,警惕大动脉炎。


12、逍遥热、一过性皮疹和咽痛,反复血培养阴性,要警惕成人斯蒂尔病。


13、手指遇冷后出现变白、变紫,要警惕系统性硬化症。


14、耳廓和鼻梁反复肿胀疼痛,要警惕复发性多软骨炎。


15、反复虹膜睫状体炎,应检查B27,要警惕有无强直性脊柱炎。


16、青年男性、半夜腰痛和外周关节炎、足跟痛,警惕强直性脊柱炎。


17、老年人出现下楼膝关节疼痛和弹响,要警惕骨关节炎。


18、反复出现结节性红斑,要警惕结核病及风湿病。


19、主观症状多,失眠多梦,而客观及化验结果正常,应警惕纤维肌痛综合征。


20、中老年人突发上腹、左颈、左上肢剧痛,应警惕心绞痛或急性心肌梗塞。


21、低热、咳嗽超过7天,应警惕肺结核、支原体肺炎。


22、突然寒战、高热,伴呼吸道症状,警惕细菌性肺炎。


23、胸痛而无胸膜摩擦音,警惕肋软骨炎、肋间神经痛和带状疱疹。


24、咯大量脓性臭痰,警惕肺脓肿或支气管扩张。


25、反复咯血,但胸部X线检查未见明确病灶,警惕支气管扩张或支气管内膜结核。


26、肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1×10^9/L,警惕过敏性肺炎。


27、突然胸痛、呼吸困难,警惕自发性气胸。


28、长期吸烟的中老年人出现刺激性咳嗽、持续性血痰或局限性哮鸣音,警惕肺癌。


29、心脏病或先心病患者不明原因发热超过一周,要警惕亚急性感染性心内膜炎。


30、感冒后心率快或心律失常,要警惕病毒性心肌炎。


31、休息或体温下降后,心率仍快者,要警惕心肌有炎性损害。


32、诊断高血压病,要排除继发性高血压。


33、高血压伴有腹部血管杂音者,要警惕肾性高血压。


34、诊断心绞痛,要排除胆、胰、胃及颈椎疾病。


35、心绞痛发作时,若伴出汗、烦燥、呕吐、血压下降或心律失常,要警惕心肌梗塞。


36、剧烈心前区疼痛伴高血压或/和主动脉瓣区突然出现舒张期杂音,而心电图无梗塞图形者,要警惕主动脉夹层瘤。


37、夜间阵发性呼吸困难或突然端坐呼吸,要警惕急性左心衰竭。


38、心脏普遍增大,且有响亮的奔马律,及明显的交替脉,要警惕扩张型心肌病。


39、心衰超过半年,伴有顽固性腹水者,要警惕合并心源性肝硬化。


40、老慢支患者出现下肢浮肿,要警惕合并肺源性心脏病。


41、肺心病患者一旦出现精神异常,要注意早期肺性脑病的可能。


42、高血压病人突然血压急剧增高,要警惕发生高血压脑病。


43、吞咽食物有梗噎感或食物有返流时,应警惕食道癌。


44、慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛,要警惕消化性溃疡。


45、中老年人短期内出现上腹部不适,食欲减退及消瘦,要警惕胃癌。


46、肝区疼痛、厌食、消瘦、进行性肝大,应警惕肝癌。


47、肝病患者一旦出现神志改变,要警惕肝性昏迷早期表现。


48、发热、肝大伴局限性压痛,要警惕肝脓肿。


49、诊断急性胆囊炎,要排除右下肺炎、右下胸带状疱疹。


50、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


51、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


52、进油腻食物后诱发右上腹痛,要警惕胆囊炎。


53、上腹部剧痛而无明显腹壁紧张,且吐出蛔虫者,是胆道蛔虫病的特征。


54、上腹部疼痛,进行性黄疸;或腹痛延伸至背部,夜间加重,前弯腰时减轻者,应警惕胰腺癌。


55、转移性右下腹痛伴腹膜刺激征,应警惕急性阑尾炎。


56、闭经、突然下腹剧痛、苍白、出汗者,要警惕宫外孕。


57、中年以上有大便习惯或粪便性状改变者,要警惕结肠癌。


58、咽部或皮肤感染后2~3周,出现颜面浮肿,少尿者,要警惕急性肾炎。


59、无痛性血尿,要警惕泌尿道肿瘤。


60、发作性腰部剧痛伴血尿者,要警惕泌尿系结石。


61、女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者,要警惕泌尿系感染。


62、男性老年人排尿不畅,要警惕前列腺肥大。


63、肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡,要警惕早期尿毒症。


64、身体异常高、矮、胖、瘦,要警惕内分沁病。


65、食欲亢进,但体重反而下降者,要警惕甲亢。


66、原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常,要警惕甲状腺疾病。


67、食欲减退,怕冷,心率慢,便秘,要警惕甲状腺功能减退。


68、消瘦妇女有毛发稀疏、乏力、闭经,乳房萎缩,要警惕席汉综合征。


69、皮肤粘膜色素沉着,体重下降,血压偏低,要警惕肾上腺皮质功能减退。


70、高血压、低血钾、多尿,要警惕原发性醛固酮增多症。


71、 多食、多饮、多尿、体重下降,要警惕糖尿病。


72、糖尿病患者突然食欲下降,要警惕酮症酸中毒。


73、 不明原因高热、咽痛,要警惕急性白血病或粒细胞缺乏症。


74、 诊断白血病,要排除类白血病反应。


75、全血细胞减少,要警惕再障。


76、诊断再障,要排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。


77、长期高热、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、白细胞减少,应警惕恶性组织细胞病。


78、不明原因贫血伴多处骨骼疼痛,要警惕多发性骨髓瘤。


79、 血液病、肝病、感染性休克或分娩,伴出血不止者,要警惕DIC。


80、对头痛患者,一定要查有无颈项强直,不要漏诊脑膜炎。


81、白细胞总数超过25ⅹ10^9/L,要重点检查有无细菌性肺炎、败血症、中毒性痢疾和白血病。


82、 对感染性休克患者,要警惕有无细菌性肺炎、败血症、菌痢、流脑及肾出血热综合症。


83、诊断癫痫,要排除甲状旁腺机能减退。


84、诊断神经官能症,要排除器质性疾病。


85、 诊断周期性麻痹,要警惕是否为甲亢性肌病。


86、 发热伴感染灶者,要警惕败血症。


87、 发热超过1周且有相对缓脉者,应送血培养及肥达反应。


88、 感冒样症状伴明显厌食者,要警惕病毒性肝炎。


89、体内有结核病灶,伴有关节炎者,要警惕结核性风湿病(Poncet病)


90、 周期性发冷、发热、出汗,间歇期精神尚好,要警惕疟疾。


91、有与羊、猪密切接触的发热患者,要警惕布氏杆菌病。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

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<![CDATA[手术体位降龙十八式,八成医生直呼没见过!]]> 2021-08-27 10:29:36.0 众所周知,外科手术体位主要有仰卧位、侧卧位、俯卧位、截石位,但随着医疗技术的飞跃发展,逐渐延伸出了其他特殊体位。

图源:手术室护理实践指南(2020 年版)
特殊体位都是以这 4 种传统体位为基础,因病变部位、手术操作需求、新术式发展、医疗研究等综合因素,才出现了各类花式体位,好比传统白粥能演变出各种花式粥品。
沙滩椅位
是将平整的手术床调至类似于沙滩躺椅的形状。

图源:作者提供
适用范围:主要用于肩关节镜、肱骨近段和肩峰部位的手术,大咖也会尝试用于颈椎手术。
注意事项:摆放此体位时通常是出于方便术中操作和 X 线透视的目的,所以会将患侧上半身往手术床外拉,甚至处于小部分身体悬空状态,需要注意适度和保护。
关键要点:工欲善其事必先利其器,可以想象沙滩椅的关节弯曲处要恰对人的生理结构曲线,在麻醉前就要预见性地调整好患者的腰部处于手术床的折叠处;除此之外更要加强团队合作,注意气道管理和导管安全,缓慢调整手术床角度,在抬高头部时同时将腿板降低,否则手术床会呈「V」型。
斜仰卧位
也称斜仰截石位,顾名思义是结合带倾斜角度的仰卧位与截石位的特殊结合。

图源:作者提供
适用范围:单侧复杂性肾结石合并输尿管上段结石。
优点:能同时进行输尿管镜与经皮肾镜的双镜联合手术,一次消毒一次铺巾,大大节省手术时间。
缺点:毕竟是被迫体位,患者舒适性相对没那么好,同时也需要硬件设施的支持。
关键要点:适当镇静防止躁动;患侧肩胛部用体位托保护、维持有效性。
人字位

部分内镜手术时一般扶镜者或主刀医生从腹部正中处有大量操作,长时间站在手术床两侧容易导致生理不适,人字位是由仰卧位演化而来,双上肢用布巾裹于躯干两侧,双下肢外展打开,使整体视觉呈「人」字形。


图源:手术室护理实践指南(2020 年版)
适用范围:经乳晕腔镜甲状腺手术、腔镜下胃肠手术、盆腔低位的器官组织手术,也可用于术中需会阴及肛门操作的手术。
优点:提高了腔镜手术时扶镜者或主刀操作时站位的舒适和便捷性。
注意事项:①术前提前调试好基本位置,将患者臀部对准手术床搁腿板关节处;②下肢外展角度不宜过大,以满足术者基本操作为原则,最好 ≤ 60°,搁腿板需固定锁紧;③下肢宜用凝胶垫保护以防神经损伤和压力性损伤,没有合适的约束用具时可用绷带缠绕保护,建议在小腿前部垫方巾保护皮肤;④下肢及裆部铺巾最好松一些,站位时也舒服一些。


建议:可以将术者操作弱侧的患者上肢外展,这样方便外周静脉的建立与管理,不影响术者操作,也能减少因静脉通路建立于下肢带来的 DVT 风险、因深静脉置管带来的费用增加、因使用延长管带来的管理盲区。
美人鱼位
美人鱼体位适用的主要手术类型是腔镜下的胃肠手术,与人字位有异曲同工之妙。人字位是将两腿打开,而美人鱼体位是将两腿并拢于一块搁腿板上,卸去另一块后将两腿捆绑固定。

图源:(左)作者提供(右)站酷海洛

优点:术者的操作空间变大,舒适性提高。
缺点:不适于肥胖患者(试想一块砧板怎么放两条火腿?)
注意事项:①因外科手术时常将电刀负极板粘贴于下肢,两腿并拢后电外科灼伤的风险增加,所以要在两腿间用布巾隔开,以免发生电流串路;②术中站位不宜倚靠在搁腿板上,以免过度压迫患者下肢。
俯卧分腿位
俯卧分腿位基本与传统俯卧位无殊,只是将双下肢外展,便于术者行逆行的输尿管镜操作。

图源:作者提供

适用范围:双侧肾结石同期手术、双镜双向操作的复杂性尿路结石。
优点:接近于生理体位,患者舒适性相对不错;双镜联合手术时间减少。
缺点:因肾区及会阴部的 2 名操作者视线导向主要集中于弱侧,所以设备布局存在困难。
注意事项:有基础疾病的老年患者不宜采用;保证俯卧位通气是重中之重,勤观察胸部有无受压及气道顺应性。
漂浮体位
部分骨科创伤患者常发生肢体前内、后外侧的骨折,部分手术渐渐由漂浮体位取缔了传统的二次体位手术。安置漂浮体位时可在患者躯干下放一长条布巾,前后侧用固定夹辅助固定,使身体呈侧俯卧和侧仰卧,先行一侧内固定手术,然后可以拉动布巾、调整固定夹至另一侧,结合手术床的倾斜以达到足够暴露术野的目的。
使用范围:三踝骨折、胫骨平台骨折、骨盆骨折等内固定手术。
优点:减少二次体位安置,减少出血和感染风险。
缺点:术中调整体位时因大部分人都在台上处于无菌状态,所以难度较大,调整位置可能存在视野盲区。
注意事项:二次体位调整时患者皮肤、通气和乳房、外生殖器的保护以及各管道完整性,调整完后建议麻醉医生和巡回护士全面检查一遍。

其他诸如头高脚低、头低脚高等以调整角度为目的的特殊体位还需做好「防滑」处理哦。
参考文献
[1] 郭莉. 手术室护理实践指南(2020 年版).[2] 王宇, 李康, 朱蜀侠. 俯卧人字位超声引导下可视穿刺辅助输尿管软镜治疗复杂型肾下盏结石的临床应用 [J]. 现代泌尿外科杂志,2021,26(3):221-225.[3]Li, Xinning MD; Eichinger, Josef K. MD; Hartshorn, Timothy MD,et al.A Comparison of the Lateral Decubitus and Beach-chair Positions for Shoulder Surgery Advantages and Complications, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons:2015,23(1):18-28.doi:10.5435/JAAOS-23-01-18.
排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[【医生必备】400 个内科知识大全!你掌握了多少?]]> 2021-08-26 18:46:33.0 CMS午间干货.png

温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。

1. 交替脉为节律规则而强弱交替出现的脉搏,为左室衰竭的重要体征之一。衰竭的重要体征之一。

2. 主动脉瓣关闭不全时可致脉压增大,脉搏骤起骤落、急促而有力,即水冲脉。。

3. 心房颤动时可出现脉率少于心率的现象,即脉搏短绌。

4. 病人吸气时脉搏显著减弱或消失的现象称为奇脉,见于心包积液和缩窄性心包炎的患者。

5. 有机磷农药中毒者呼吸有大蒜味。

6. 尿毒症者有尿味。

7. 糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味。

8. 潮式呼吸是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快到浅慢,继之暂停,周而复始的呼吸。

9. 间停呼吸表现为呼吸次数明显减少且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟,随后又重复上述节律。

10. 库斯莫尔呼吸见于糖尿病酮症酸中毒病人,呼吸深大,频率可快可慢。

11. 嗜睡可被唤醒,醒后尚能保持短时期的醒觉状态,但反应较迟钝,一旦刺激去除则又迅速入睡。

11. 昏睡病人强烈刺激下可勉强被唤醒但答话含糊,所答非所问,答后很快又再入睡。

13. 昏迷病人的运动和感觉完全丧失,任何刺激都不能将其唤醒。

14. 急性病容:面颊潮红,兴奋不安,呼吸急促,痛苦呻吟等,见于急性感染性疾病。

15. 慢性病容:面容憔悴,面色苍白或灰暗,精神委靡,瘦弱无力,见于慢性消耗性疾病。

16. 贫血面容:病人面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫,见于各种原因引起的贫血。

17. 二尖瓣面容:病人双颊紫红、口唇发绀,见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

18. 病危面容:面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,目光无神,眼眶凹陷,见于大出血、严重休克、脱水等病人。

19. 发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态 (如身高、体重、第二性征) 的关系进行综合判断。

20. 成年人的体型可分为瘦长型、矮胖型和均称型三种。

21. 杵状指 (趾),多见于运气管扩张、肺脓肿肿、支气管肺癌、发绀性先天性心脏病病人。

22. 出血点直径小于 2 mm 称为瘀点,直径 3~5 mm 称为紫癜,直径 5 mm 以上称为瘀斑,片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。

23. 黄染是由于血液中胆红素过高引起的,早期或轻微黄染见于巩膜及软腭黏膜。

24. 发绀主要是由于单位容积血液中还原血红蛋白量增高而引起的。

25. 蜘蛛痣的产生与体内雌激素增高有送,常见于慢性肝病病人。

26. 扁桃体肿大一般分为三度:不超过咽腭弓者为Ⅰ度,超过咽腭弓者为Ⅱ度,扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。

27. 肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。

28. 桶状胸胸廓呈桶形,前后径增大,肋间隙加宽,多见于肺气肿病人。

29. 扁平胸胸廓扁平,前后径小于左右径的一半,可见于慢性消耗性疾病如肺结核病人。

30. 大量胸膜腔积液、气胸或纵膈肿瘤可将气管推向健侧。

31. 广泛胸膜粘连、肺不张可将气管拉向患侧。

32. 触觉语颤减弱或消失主要见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸的病人。

33. 语颤增强见于肺组织炎症或肺实变的病人。

34. 胸部叩诊为过清音多见于肺气肿病人。

35. 胸部叩诊为鼓音多见于气胸病人。

36. 在正常肺泡呼吸音部位若出现支气管呼吸音则为异常的支气管呼吸音,见于肺实变。

37. 急性肺水肿病人可闻及两肺满布湿啰音。

38. 肺炎病人可闻及局部湿啰音。

39. 肺淤血病人可闻及两肺底湿啰音。

40. 颈静脉怒张,提示上腔静脉回流受阻,静脉压增高,常见于右心衰竭、心包积液、纵隔肿瘤等病人。

41. 肝颈静脉回流征阳性为右心功能不全的重要征象之一。

42. 心脏听诊有五个瓣膜听诊区,二尖瓣区位于心尖搏动最强点,肺动脉瓣区位于胸骨左缘第 2 肋间,主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第 2 肋间,主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第 3 肋间,三尖瓣区位于胸骨下端左缘,即胸骨左缘第 4、5 肋间。

43. 心尖搏动向左移位,甚至略向上,为右心室增大的表现;如心尖搏动向左下移位,则为左心室增大的表现。

44. 毛细血管搏动征阳性主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。

45. 心包摩擦感提示心包膜的炎症。

46. 左心室增大,心左界向左下扩大,常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病病人。

47. 右心室轻度增大时叩诊心界变化不大,显著增大时心界向左增大明显,常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄病人。

48. 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。

49. 心尖区粗糙的全收缩期杂音,常提示二尖瓣关闭不全。

50. 心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂间。

51. 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音提示主动脉瓣关闭不全等。

52. 极度消瘦或严重脱水者腹部凹陷,重者呈 " 舟状腹 "。

53. 腹肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎症病变的三大体征,临床上称腹膜刺激征。

54. 炎症累及腹膜壁层是腹部反跳痛发生的机制。

55. 正常人肠鸣 4~5 次/分,无明显增强或减弱。

56. 腹壁静脉曲张常见于门静脉高压所致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时。

57. 急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直如木板,称板状腹。

58. 急性胃肠炎时,肠鸣音活跃;肠麻痹时,肠鸣音可减弱或消失。

59. 瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒。

60. 瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。

61. 两侧瞳孔大小不等,提示颅内病变,如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。

62. 瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人。

63. 锥体束受损时,病人可出现病理反射,即可出现巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征阳性。

64. 颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征为脑膜刺激征。

65. 角膜反射、腹壁反射、提睾反射为浅反射。

66. 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射为深反射。

67. 血红蛋白 (Hh) 正常值:男性 120~160 g/L;女性 110~150 g/L。

68. 白细胞及中性粒细胞增多多见于急性感染,尤其是化脓菌感染,如肺炎球菌性肺炎、败血症等。

69. 白细胞及中性粒细胞减少多见于病毒感染如流感、麻疹。

70. 淋巴细胞增多见于病毒感染、结核感染以及慢性淋巴细胞性白血病。

71. 网织红细胞的增减可反映骨髓造血功能,减少见于再生障碍性贫血。

72. 进行粪便隐血试验前应指导病人避免服铁剂、动物血、肝类、瘦肉及大量绿叶蔬菜 3 天,勿咽下血性唾液,以防假阳性。

73. 柏油样便黑色富有光泽,呈柏油样,见于各种原因引起的上消化道出血。

74. 鲜血便见于肠道下段出血性疾病,如痢疾、结肠癌、痔疮等。

75. 白陶土样便见于各种原因引起的阻塞性黄疽。

76. 米泔样便呈白色淘米水样,内含黏液块、量多,见于霍乱和副霍乱。

77. 各种黄疸时总胆红素均可升高:1.7~34.2μmol/L 临床上称为隐性黄疸;>34.2μmol/L 为显性黄疸。

78. 白蛋白与球蛋白比值 (A/G) 为 1.5~2.5:1。

79. 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 广泛存在于肝、心、脑、肾、肠等组织细胞中,以肝细胞中含量最高。

80. 黏液、脓样或脓血便见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌。

81. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

82. 肺炎球菌性肺炎典型的痰液呈铁锈色。

83. 慢性肺心病早期主要表现为右室肥大。

84. 支气管扩张病人痰液的特点是大量脓痰久置分三层。

85. 吸入糖皮质激素后应漱口,以防口咽部真菌感染。

86.Ⅱ型呼吸衰竭 (呼衰) 特征性的表现主要由二氧化碳潴留引起血管扩张所致,表现为皮肤红润、温暖多汗及球结膜水肿。

87. 支气管哮喘发作时表现为呼气性呼吸困难。

88. 慢性阻塞性肺气肿典型的体征为:桶状胸,胸部呼吸运动减弱;语颤减弱;叩诊过清音,心浊音界缩小. 肝上界下移;听诊呼吸音减弱,呼气相延长。

89. 肺癌最早出现的症状为阵发性刺激性呛咳。

90. 气管内吸痰时,每次插管吸痰时间不宜超过 15 秒,以防引起或加重低氧血症。

91. 对痰液过多且无力咳嗽者,每次翻身前后应注意拍背、吸痰,以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。

92. 呼气性呼吸困难最常见的病因是小气道痉挛,常见于 COPD 及支气管哮喘。

93. 指导慢性阻塞性肺气肿病人进行腹式呼吸时,吸气与呼气时间之比为 1:(2~3),即深吸慢呼。

94. 慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。

95. 结核菌索试验判断结果的时间是注射后 48~72 小时。

96. 结核菌素试验结果:皮肤硬结的直径小于 5 mm,为阴性,5~9 mm 为弱阳性,10~19 mm 为阳性,20 mm 或虽不足 20 mm 但出现水泡、坏死为强阳性。

97. 链霉素的主要不良反应是耳聋和肾功能损害。

98. 缩唇呼气和腹式呼吸等呼吸功能锻炼可以降低呼吸阻力,防止呼气时小气道过早闭合,利于肺泡内气体排出,提高呼吸效率。

99. 气管切开后最重要的护理措施是采取各种措施如湿化气道、气道内吸痰等保持气道的通畅。

100. 运气管哮喘长期反复发作,最常见的并发症是阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。

101. 引起呼吸系统疾病最常见的病因是感染。

102. 咯血窒息处理首先应清除呼吸道内血块。

103. 与肺癌发病关系最密切的因素是长期吸烟。

104. 呼吸衰竭病人最早、最突出的表现是呼吸困难。

105. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

106. 缩唇呼气的重要性是避免小气道塌陷。

107.X 线胸片双肺透亮度增加,提示肺气肿。

108. 支气管哮喘发作时应鼓励病人饮水,水量>2500 ml/d,以补充丢失的水分,稀释痰液,重症者应给予静脉补液。

109. 肺结核病人痰中有结核菌时,最简便有效的处理痰的方法是焚烧。

110. 扁桃体炎多由溶血性链球菌等细菌引起。

111. 自发性气胸临床上主要表现为一侧突发胸痛、呼吸困难的症状,胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。

112. 肺炎链球菌肺炎血象变化典型的表现为白细胞计数增高,>10×10/L,中性粒细胞比例增高。

113. 大量胸腔积液的体征为气管向左侧移位、右侧胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊呈浊音。

114. 肺炎的临床表现,常见发热、咳嗽、咳痰,严重者可有呼吸困难,查体可见肺实变的体征 (患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊呈浊音、听诊出现支气管呼吸音等)。

115. 判断结核菌素试验结果时应测量皮肤硬结的直径。

116. 支气管哮喘发作时常出现呼气性呼吸困难。

117. 利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应。

118.Ⅱ型呼吸衰竭氧疗原则应为持续低流量吸氧。

119. 心得安为非选择性 β 受体阻滞剂,可使支气管痉挛加重,故哮喘患者禁用。

120.Ⅱ型呼吸衰竭病人不可随意使用镇静、安眠剂,以免诱发或加重肺性脑病。

121. 对氨基水杨酸可有胃肠道刺激、变态反应。

122. 支气管哮喘急性发作期常见的并发症是自发性气胸、纵隔气肿及肺不张等。

123. 呼吸衰竭临床上主要表现为呼吸困难、发绀、精神神经症状及心血管系统症状。

124. 痰菌阳性的病人是肺结核主要的传染源。

125. 呼衰最主要的治疗在于纠正缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱,从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。

126. 肺结核患者在排除其传染性之前,在病室内接触病人时应戴口罩。

127. 痰结核菌检查是确定患者是否具有传染性的主要方法。

128. 大咯血病人应取患侧卧位,以利于健侧通气并防止病灶扩散至健侧。

129. 咯血的并发症主要是休克和窒息,其中窒息是大咯血患者死亡的最重要的原因。

130. 大咯血患者首选的止血药为垂体后叶素。

131. 急性上呼吸道感染约有 70%~80% 由病毒引起。

132. 结核性胸膜炎胸痛病人取患侧卧位,以减少局部胸壁的活动,从而缓解疼痛。

133. 休克型肺炎病人应取平卧位,以保证脑部的供血。

134. 成人继发性肺结核中最常见的类型是浸润型肺结核。

135. 胸水中分离出抗酸杆菌可初步确定存在结核性胸膜炎。

136. 人体初次感染结核杆菌后在肺内形成的病灶加上肿大的气管支气管淋巴结,合称为原发综合征或原发型肺结核。

137. 鳞癌是肺癌最常见的病理类型。

138. 肺癌恶性程度最高的类型是小细胞未分化癌。

139. 肺癌手术切除机会最多的类型是鳞癌。

140. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

141. 肺癌对化疗最敏感的类型是小细胞未分化癌。

142. 乙胺丁醇可以引起球后视神经炎。

143. 异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应。

144. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

145. 常见的引起咯血的呼吸系统疾病有支气管扩张、肺结核、支气管肺癌及肺栓塞等。

146. 对慢性肺心病患者采取低流量持续给氧方法的基本原理是既防止严重缺氧引起的组织损伤,又可防止二氧化碳潴留加重。

147. 肺结核患者高热、中毒症状明显及咯血者应卧床休息,而轻症及恢复期患者,不必限制活动。

148. 抗结核药正确的使用原则是早期、联合、适量、规则和全程治疗。

149. 慢性肺心病的发病机制主要为各种原因导致的长期肺循环阻力增加,肺动脉高压,致右心负担加重,右心室代偿性肥厚扩张,最后导致右心衰竭。

150. 肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊浊音甚至实音,听诊出现支气管呼吸音。

151. 哮喘患者应加强夜间和凌晨的监护。L52. 肺结核最主要的传播途径是飞沫传播。

153. 哮喘患者病室布置力求简洁,应避免花草等过敏原。

154. 呼吸衰竭确诊的依据是血气分析。

155. 肺癌患者疼痛控制应按时给药,而不是在病人疼痛已发作或加重时才给药。

156. 咯血窒息主要表现为大咯血突然中止,出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓或神志突然丧失等。

157. 通气功能障碍主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

158. 感染是 COPD 发生和加重的最主要原因。

159. 肺结核诊断最可靠的依据是痰结核菌检查。

160. 心绞痛与心肌梗死在典型症状上的比较,疼痛部位和性质相似。

161. 疼痛是心肌梗死最早出现、最为突出的症状。

162. 心肌梗死疼痛程度较心绞痛更剧烈,且伴烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感,持续时间长可达数小时或数天,休息和含服硝酸甘油不能缓解。而心绞痛含服硝酸甘油可很快缓解。

163. 急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。

164. 二尖瓣狭窄病人易发生血管栓塞的原因是伴房颤后所致的血栓形成。

165. 由于主动脉瓣关闭不全,脉压增大可产生周围血管征、水冲脉、大动脉枪击音。

166. 急性肺水肿的特征性表现为剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳含泡沫的黏液痰,典型为粉红色泡沫样痰。

167. 急性左心衰竭病人端坐位的目的是减轻肺淤血。

168. 心电图检查对心律失常和传导障碍具有重要的诊断价值;对心肌梗死的诊断有很高的准确性,它不仅能确定有无心肌梗死,而且还可确定梗死的病变部位范围以及演变过程;对房室增大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助;能够帮助了解某些药物 (如洋地黄、奎尼丁) 和电解质紊乱对心肌的作用。

169. 心电图检查不能反映心脏瓣膜的病变,这可由超声心动检查明确。

170. 急性心肌梗死患者在急性期该注意减轻心肌耗氧量,因此要求患者绝对卧床休息,不能从事任何可增加心肌耗氧量的活动,病人由急诊室送到心电监护室应由担架车护送。

171. 慢性风湿性心脏病 (风心病) 发病机制是溶血性链球菌变态反应。

172. 发生冠心病的危险因素有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、年龄>40 岁、糖耐量异常、肥胖、脑力活动紧张、饮食不当、遗传、缺少体力活动。

173. 血清低密度脂蛋白升高是冠心病的危险因素,而高密度脂蛋白增高则对心脏具有保护意义。

174. 对风湿性心脏病患者作健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染,可以通过积极的体育锻炼提高机体抵抗力、预防上呼吸道感染等措施实现。

175. 硝酸酯类药物为最有效的抗心绞痛药物之一,作用迅速,通过扩张全身的小静脉和小动脉,减少心脏的前、后负荷,降低心肌的耗氧量而缓解心绞痛。

176. 洋地黄类药物中毒的常见毒性反应有:

①胃肠道反应;

②心血管系统反应;

③神经系统反应。

177. 洋地黄类药物较严重的毒性反应是心律失常。

178. 洋地黄中毒致心律失常以室性期前收缩二联律最常见。

179. 长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则,心电图 ST 段出现鱼钩样改变,应注意有发生洋地黄中毒的危险。

180. 胃肠道症状中厌食是洋地黄中毒最早的表现,继而恶心、呕吐,属于中枢性,常为中毒的先兆,也是中毒较为常见的表现之一。

181. 洋地黄中毒导致的缓慢性心律失常应该给予阿托品治疗。

182. 洋地黄中毒导致的快速性心律失常首选应用利多卡因/苯妥英钠治疗。

183. 洋地黄应避免与钙剂同时应用,如有必要至少应间隔 4 小时。

184. 洋地黄还不宜与肾上腺素合用,以免增加洋地黄毒性。

185. 由于洋地黄治疗量与中毒量接近,易发生中毒。易发生洋地黄中毒的情况有:缺氧、心肌严重受损、低钾、肾功能不全、老年人用药等情况。

186. 急性心肌梗死 24 小时内不宜使用洋地黄类药物。

187. 冠心病患者需保持大便通畅,但便秘时忌用大量不保留灌肠导泻。

188. 急性心肌梗死患者急性期内应给予心电、血压、呼吸监护,故宜入住 CCU 病房。

189. 原发性高血压需要用药物治疗,一般需要长期甚至终身服药,不能在血压控制正常范围内后随意停药,一旦停药,血压还会再次升高。

190. 原发性高血压降压治疗的目的是:使血压下降,接近或达到正常范围;预防或延缓并发症的发生。

191. 急性心肌梗死患者发生左心衰竭的主要原因是心肌收缩力减弱和不协调。

192. 左心功能不全所致呼吸困难是由于肺淤血导致。

193. 急性左心衰竭会导致肺水肿的发生,从而影响肺泡壁毛细血管的气体交换及妨碍肺的扩张与收缩,引起通气与换气功能的障碍,刺激和兴奋呼吸中枢,病人感觉呼吸费力。

194. 窦性心动过速大多属生理现象,常见原因为:吸烟、饮用含咖啡因的饮料、剧烈运动、情绪激动,在某些疾病时也可发生 (发热、贫血、甲亢等)。

195. 硝酸甘油宜舌下含服,不要吞服,以避免肝脏的首过效应。

196. 硝酸甘油对脑血管的扩张作用很明显,服药后往往会出现面色潮红、头痛,站立时易发生 " 直立性低血压 " 而导致晕厥,故宜坐位或卧位服药。

197. 心绞痛发作患者若服硝酸甘油后 5 分钟疼痛仍不缓解应再次含服一片,可连续含服 3 片,仍不缓解应及时至医院就诊。

198.1999 年 WHO/ISH 对 1 级高血压的诊断标准是收缩压为 140~159 mmHg,舒张压为 90~99 mmHg。

199. 慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄,早期常见并发症是房颤。

200. 急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症;血栓栓塞多发生于存在房颤的二尖瓣狭窄患者;右心衰竭为晚期常见并发症。

201. 由于左心衰竭导致的肺循环淤血而致患者出现典型的心源性呼吸困难,端坐位可以减少回心血量,使肺循环的淤血得以减轻。

202. 急性心肌梗死病人入院后第一周绝对卧床是为了避免增加心脏负担,防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成 (如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等)。

203. 急性肺水肿患者氧疗应给予高流量 (6~8L/min) 酒精湿化 (氧气流经 30%~50% 酒精) 吸氧。

204. 急性肺水肿患者经酒精湿化吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂,有利于改善通气。

205. 在急性心肌梗死时血清心肌酶以肌酸磷酸激酶出现最早、恢复最早。

206. 对于急性心肌梗死具有诊断价值的心肌酶是 CK-MB。

207. 治疗高血压药物硝苯地平主要副作用有颜面潮红,头痛。

208. 长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。

209. 风湿性心脏病最常见的并发症是充血性心力衰竭。

210. 风湿性心脏病致死的主要原因是充血性心力衰竭。

211. 对风湿性心脏病病人行健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染。因此,坚持锻炼,防止呼吸道感染是预防链球菌感染的关键有效的措施。

212. 按照 1999 年 WHO 给出的高血压的分级标准,血压 160/100 mmHg 属于 2 级高血压。

213. 房颤的听诊特点是心率和脉率不等,且心率大于脉率,为脉短绌的表现,同时心音强弱不等、心律不齐。

214. 二尖瓣狭窄的诊断要点是心尖区闻及舒张期隆隆样杂音。

215. 二尖瓣狭窄患者尚未出现心力衰竭的症状时,不需要卧床休息及应用洋地黄类药物、利尿剂,但要注意避免加重心脏的负担。

216. 发生心室纤颤应立即给予非同步直流电除颤。

217.β 受体阻滞剂可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应,降低慢性心力衰竭患者住院率、死亡率,且提高运动耐量。

218. 高血压病人应限制的含钠高的包含是淹制品、味精、发酵面食、啤酒、罐头食品,该类食品均属于含钠较高的食物,为增加食物的口味,可适当添加食醋、糖等调味。

219. 高血压急症的治疗如高血压脑病,降压治疗应首选具有动静脉扩张作用的药物硝普钠。

220. 洋地黄药物中毒后的处理措施包括:停洋地黄类药物;停用排钾利尿剂;补充钾盐;纠正心律失常。

221. 心肌梗死的诊断主要依据典型的胸痛症状、心电图 ST 段抬高等典型心肌缺血及坏死表现和心肌损伤标记物的升高。

222. 心肌梗死患者中 50%~80% 发病前有先兆症状,即初发或恶化性心绞痛。

223. 典型的心绞痛发作的常见诱因包括:体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。

224. 急性心肌梗死后的心律失常多发生于病后的 1-2 周内,而以 24 小时内发生率最高,也最危险。

225. 溶栓治疗适用于:发病小于 6 小时,年龄 ≤ 70 岁,而无近期 (<2 周) 活动性出血、脑卒中、出血倾向。

226. 溶栓治疗的禁忌证为:糖尿病视网膜病变、活动性消化性溃疡、严重高血压未能控制 (血压>160/110 mmHg) 和严重肝肾功能障碍等。

227. 急性病毒性心肌炎活动期或伴有严重心律失常、心力衰竭者要绝对卧床休息 4 周至 2~3 个月,待症状消失且心肌酶、病毒中和抗体、白细胞、红细胞沉降率等化验及体征恢复正常后,方可逐渐起床增加活动量。

228. 使用排钾利尿剂的心力衰竭患者应特别注意观察血钾的变化。

229. 终止心绞痛的发作性胸痛的方法,正确的做法应是含服硝酸甘油 1 片后心绞痛疼痛仍不缓解,可间隔 5 分钟后再服一片。若如此连续服用 3 次疼痛仍不缓解,应考虑急性心肌梗死的可能。

230. 房颤病人的转复需使用同步直流电复律。

231. 左心衰竭由于存在肺循环淤血,因而肺底可满布湿啰音,且部分病人出现交替脉,是左心衰竭的特征性体征。

232. 二尖瓣狭窄病人不断咯血的原因是肺淤血严重。

233. 急性肺水肿特征性表现为突发严重呼吸困难,呼吸频率达 30~40 次/分,咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰等;病人被迫采取坐位,两腿下垂,双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快,两肺满布湿啰音和哮鸣音。

234. 心绞痛胸痛性质常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感,偶可伴有濒死感。病人可因疼痛而被迫停止原来的活动,直至症状缓解,多在 1~5 分钟内,一般不超过 15 分钟。

235. 典型心绞痛疼痛部位以胸骨体中段或上段之后,可波及心前区,约手掌大小范围,甚至整个前胸,边界不清。可放射至左肩、左臂内侧,甚至可达左手无名指和小指,向上放射可至颈、咽部和下颊部。

236. 急性左心衰竭应立即给予患者两腿下垂坐位或半坐位,并给予高流量的吸氧 (最好是经酒精湿化),以迅速缓解患者的缺氧,减轻急性肺淤血症状。

237. 幽门梗阻是消化性溃疡的常见并发症之一,主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起,特征性表现为餐后上腹部饱胀,频繁呕吐宿食。

238. 柏油样粪便是由于上消化道出血后,血红蛋白的铁质经肠道内硫化物的作用,形成黑色的硫化铁,混有肠道黏液,使排出的粪便漆黑发亮。病因以十二指肠溃疡、胃溃疡和肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂为最常见。

239. 严重呕血病人需禁食,如为消化性溃疡出血,可在止血后 24 小时给予温流质饮食;食管-胃底静脉曲张破裂出血者,需禁食时间较长,一般于出血停止 48~72 小时后可先试给半量冷流质饮食。

240. 消化性溃疡小量出血,一般不需禁食,可摄入少量流质饮食,以中和胃酸,减少饥饿性胃肠蠕动,有利止血。

241. 肾上腺皮质激素与溃疡的形成和再活动有关,消化性溃疡患者应避免口服泼尼松 (糖皮质激素)。

242. 非甾体抗炎药 (如消炎痛) 除可直接损伤胃黏膜外,还能抑制前列腺素和依前列醇的合成,从而损伤黏膜的保护作用。

243. 铋剂 (如三钾二橼络合铋) 在酸性环境中,可与溃疡面渗出的蛋白质相结合,形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。此外,还具有抗幽门螺杆菌的作用。

244. 消化性溃疡癌变时可有疼痛节律的改变或消失。

245. 消化性溃疡患者宜定时进餐,少量多餐,溃疡活动期可每天进餐 5~6 顿,不但可减轻胃肠道的负担,还可中和胃酸。

246. 肉汤可刺激胃酸分泌,不适宜消化性溃疡患者。

247. 抗酸药应在餐后 1~2 小时服用。

248.H 受体拮抗剂 (如西咪替丁) 能阻止组胺与其 H 受体相结合,使壁细胞分泌胃酸减少。

249. 质子泵阻滞剂 (如奥美拉唑) 是已知的作用最强的胃酸分泌抑制剂。这类药物可以抑制壁细胞分泌 H 的最后环节 H-K-ATP 酶 (质子泵),有效地减少胃酸分泌。

200. 双气囊三腔管适用于肝硬化食管胃底静脉曲张患者,一般不用于单纯消化性溃疡大出血患者。

251. 慢性、周期性和节律性上腹痛是?肖化性溃疡腹痛的特点,其中十二指肠溃疡患者上腹痛节律性的特点为疼痛-进食-缓解,是临床初步诊断的重要依据。

252. 十二指肠溃疡患者腹痛多在餐后 3~4 小时出现,持续至下次进餐,进食后可减轻或缓解。有时可在半夜发生疼痛称 " 夜间痛 ",一般溃疡疼痛可经服制酸剂、休息、用手按压腹部或呕吐而减轻。

253. 胃溃疡好发于胃小弯侧,疼痛多位于上腹部,剑突下正中或偏左,疼痛多在餐后半小时至 1 小时出现,至下餐前缓解;

254. 纤维胃镜检查是消化性溃疡确认的重要依据。镜下可见溃疡呈圆形或椭圆形,底部平整,边缘整齐,深浅不一,早期病变限于黏膜下层,晚期可深达肌层。

255. 幽门螺杆菌为消化性溃疡的一个重要病因,幽门螺杆菌感染破坏了胃的黏膜屏障,导致消化性溃疡的发生。

256. 出血是消性溃疡最常见的并发症,十二指肠溃疡 (DU) 比胃溃疡 (GU) 易发生。少数患者可以出血为首发症状。

257. 消化性溃疡病人出现全腹压痛、反跳痛及板样强直,表明有穿孔。穿孔为消化性溃疡较常见的并发症,急性胃穿孔患者可出现典型的急性腹膜炎的临床表现。

258. 消化性溃疡合并急性穿孔应早期发现,立即禁食,置胃管予胃肠减压,补血,补液,迅速作好术前准备,争取 6~12 小时内紧急手术。其中,首要的护理措施为禁食和胃肠减压。

209. 癌变是胃溃疡较少见的并发症。中老年患者,症状顽固,疼痛持久,失去原来的规律性,厌食,消瘦,胃酸缺乏,粪便隐血实验持续阳性,经内科积极治疗无效,应考虑癌变的可能性。

260. 消化性溃疡患者抑制胃酸分泌药 (如法莫替丁、奥美拉唑) 应在餐后 1~2 小时及睡前服用 1 次,胃黏膜保护药 (如硫糖铝) 及胃动力药 (如吗丁啉) 应在餐前 1 小时及睡前 1 小时服用。

261. 长期大量酗酒,乙醇、乙醛 (酒精中间代谢产物) 对肝细胞的毒性作用是引起酒精肝硬化的病因。

262. 腹水是肝硬化最突出的临床表现,失代偿期患者 75% 以上有腹水。

263. 肝硬化失代偿期门脉高压,脾因门脉压力增高肿大,常伴有脾功能亢进,从而加速血细胞破坏,并抑制血细胞的成熟,表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。

264. 肝硬化失代偿期门脉高压,可导致侧支循环建立和开发,其中可致食管下段和胃底静脉曲张,此类患者进食粗糙坚硬食品导致机械损伤后,可出现呕血等上消化道大出血的症状。

265. 肝硬化患者若在短期内出现肝增大,且表面发现肿块,持续肝疼痛或腹水呈血性,应想到并发原发性肝癌的可能,应进一步检查。

266. 肝性脑病为晚期肝硬化最严重的并发症,又是常见死亡原因。

267. 肝硬化患者使用稀醋溶液灌肠,可酸化肠道,减少肠道氨的吸收,预防肝性脑病。

268. 上消化道出血是肝性脑病的常见诱因。肝硬化患者上消化道出血后,血液淤积在胃肠道内,经细菌分解产生大量的氨,后者可经肠壁扩散入血引起血氨升高,从而促发肝性脑病。

269. 肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂时,由于出血量大、出血速度快,患者最有可能首先出现失血性休克。应迅速建立静脉通路进行补液、输血,以求在短期内输入足量的液体,维持有效血循环。

270. 肝硬化患者内分泌功能异常主要表现为肝对雌激素灭活能力减退,导致雌激素在体内增多,抑制脑腺垂体功能,促性腺激素分泌减少,男性患者可有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育等;女性有月经失调、闭经等。并可见肝掌和蜘蛛痣。微信公众号:医学资料大全

271. 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压的三大表现,尤其侧支循环的开放对门静脉高压症的诊断有特征性意义。食管胃底静脉曲张是最常见的开放侧支之一。

272. 对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大量呕血患者,最简便有效的止血措施是经鼻或口腔插入三腔二囊管,止血效果肯定。

273. 在我国门脉高压症的主要病因是肝硬化,其他原因所致门静脉高压较少见。

274. 肝硬化病人进食时应细嚼慢咽,必要时药物应研成粉末服用,其目的是以免引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

275. 肝硬化患者便秘时不宜采用肥皂水灌肠,后者为碱性,可使肠道碱化,利于氨的吸收,诱发和加重肝性脑病。

276. 乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性,从而减少氨的产生。

277. 肝硬化患者营养状态一般较差,常有负氮平衡,宜给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。

278. 肝硬化患者出现肝性脑病先兆,应限制或禁食蛋白质,但应保证热能供给。

279. 植物蛋白质含芳香族氨基酸少,富含支链氨基酸和非吸收纤维,后者可促进肠蠕动,被细菌分解后还可降低结肠的 pH 值,可以加速毒物排出和减少氨吸收,因此肝性脑病患者经治疗神志恢复后,逐渐恢复蛋白质摄入时首选植物蛋白质。

280. 补充支链氨基酸可纠正由于支链氨基酸减少和芳香族氨基酸增多导致的氨基酸代谢不平衡,从而抑制大脑中由于增多的色氨酸衍生的假神经递质 5-羟色胺的形成,从而治疗肝性脑病。

281. 对顽固性腹水的治疗,较好的方法是腹水浓缩回输。腹水浓缩回输时,先放出腹水,通过浓缩处理后再静脉回输,可消除水、钠潴留,提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量,并能改善肾血液循环。

282. 肝硬化腹水患者须限制水的入量,以防止加重水的潴留。部分患者通过钠、水摄入的限制,可产生自发性利尿,使腹水减退。一般无显著低钠血症者,每日进水量限制在 1000 ml 左右。

283. 肝硬化腹水患者的腹水是由于门脉内压力增高、血清白蛋白减少、淋巴回流受阻以及肾小球滤过率下降等综合因素的作用使组织液漏入腹腔而成,腹水性质为漏出液。

284. 原发性肝癌患者腹部疼痛常局限于右上腹部,呈持续性胀痛或钝痛,肝痛原因与肿瘤增长迅速使肝包膜被牵拉有关。患者突然出现腹部剧痛、腹膜刺激征,根据病史,应首先考虑肝癌结节破裂,并破入腹膜。

285. 肝脏常呈进行性大,质地坚硬,表面凹凸不平,呈结节状. 边缘不规则,是原发性肝癌患者最突出的体征。

286. 甲胎蛋白 (AFP) 是肝癌早期诊断的重要方法之一。

287. 肝癌晚期病人疼痛较剧烈,难以忍受,护理人员除给予病人一定的心理支持,解除患者的心理压力外,还应给病人创造一个舒适、安全的休养环境,不要过多限制止痛药物的应用,按医嘱给予止痛药。亦可鼓励病人采用其他非药物止痛方法进行止痛,如听录音机或回想一些以往的美好事物以转移注意力。

288. 原发性肝癌的治疗方法有手术治疗、化学治疗和放射治疗等。其中手术切除仍是目前根治本瘸的最好方法,适合手术者应及早手术切除。

289. 一期 (前驱期) 肝性脑病患者,临床表现的特点为轻度性格改变和行为失常。病人应答尚准确,但吐词不清且较缓慢。脑电图多数正常。

290. 二期 (昏迷前期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以精神错乱、睡眠障碍、行为失常为主。伴有腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及 Babinski 征阳性、扑翼样震颤,脑电图有特征性异常。

291. 三期 (昏睡期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以昏睡和精神错乱为主,神经系统体征持续或加重,多呈昏睡状态,但可唤醒,可应答问话,但常有神志不清和幻觉。脑电图有异常波形。

292. 四期 (昏迷期) 肝性脑病患者,神志完全丧失,不能唤醒。脑电图明显异常。

293. 急性胰腺炎患者血清淀粉酶在发病开始后 8 小时开始升高,而尿淀粉酶是发病后 12~24 小时开始升高。

294. 水肿型急性胰腺炎多见,一般病情较轻,不出现全身和局部并发症;出血坏死型则病情较重,易并发休克、腹膜炎等,死亡率高。

295. 禁食及胃肠减压可减少胃酸与食物刺激胰液分泌,减轻腹痛与腹胀,为急性胰腺炎首选护理措施。

296. 急性胰腺炎经治疗后,腹痛呕吐基本缓解,可给少量糖类 (碳水化合物类) 流质,以后逐渐恢复饮食,但忌油脂。

297. 出血坏死型者可出现低钙血症,且低血钙程度与临床严重程度平行,常是重症与预后不良的征兆。血清淀粉酶的高低不一定反映病情轻重。

298. 在我国引起急性胰腺炎的最常见病因为胆道疾病 (如胆结石、胆道炎症和胆道蛔虫等)。

299. 原发性肝癌患者中约 1/3 有慢性肝炎史,肝癌病人血清 HbsAg 及其他乙型肝炎标志的阳性率可达 90%,明显高于正常人群,目前认为乙型肝炎病毒肯定是促癌因素。

300. 肾性水肿早期多出现于组织疏松部位,如眼睑和颜面部,且以晨起明显。

301.24 小时尿量低于 400 ml 称为少尿,24 小时尿量低于 100 ml 称为无尿。慢性肾功能衰竭患者晚期会出现少尿或无尿。

302. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 3 日的饮食是给受试者无肌酐饮食 3 天,避免剧烈运动,使血液中内生肌酐浓度达到稳定。

303. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 24 小时内禁止服用利尿剂,包括有利尿作用的物质,如咖啡、茶等。

304. 白细胞尿 (也称为脓尿) 是指新鲜尿沉渣离心镜检,每高倍镜视野中见到的白细胞为 5 个以上,提示存在尿路感染。

305. 诊断蛋白尿的标准是尿蛋白量持续超过 150 mg/d。

306. 大量蛋白尿的标准是尿蛋白>3.5 g/d。

307. 检测肾功能的指标有血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率。

308. 内生肌酐清除率主要反映肾小球滤过功能,是较敏感的反应肾功能的指标。

309. 肾脏疾病时注重饮食护理的好处是减轻肾脏负担。

310. 肾脏疾病用利尿剂期间应密切观察尿量、尿比重,体重变化,血压变化,监测血钾的变化。

311. 急性肾炎常发生于溶血性链球菌 A 组 12 型等 " 致肾炎菌株 " 所致的上呼吸道感染或皮肤感染后。

312. 急性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是血尿。

313. 血尿常常是急性肾小球肾炎的首发症状。

314. 急性肾炎起病两周内应卧床休息,以增加肾血流,减轻肾脏的负担,有利于患者恢复。

315. 慢性肾小球肾炎的发病基础是免疫介导炎症。

316. 大多数慢性肾小球肾炎起病即属于慢性炎症。

317. 慢性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是蛋白尿 (轻中度)。

318. 慢性肾小球肾炎 (进入氮质血症期时) 患者饮食应注意给予优质低蛋白饮食。

319. 处于急性发作期 (血尿、水肿、高血压明显时) 的慢性肾小球肾炎患者应卧床休息,以增加肾脏血流,减轻肾脏负担。

320. 慢性肾小球肾炎患者应避免应用肾毒性药物,如庆大霉素等。

321. 慢性肾小球肾炎的女性患者不宜妊娠。

322. 肾病综合征最常见的临床表现是消肿,程度重,且水肿部位可随体位移动。

323. 原发肾病综合征常可自发形成血栓原因是血液多呈高凝状态。

324. 感染是肾病综合征最主要的并发症,一旦出现应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。

325. 肾病综合征患者的饮食应为正常蛋白饮食 1.0 g/(kg·d)\\\\\\\\'\\\\\\\\' />。

326. 肾病综合征水肿的主要原因是低蛋白血症。

327. 肾病综合征出现重度水肿,如体腔积液、充血性心力衰竭等情况时,应绝对卧床休息。

328. 泌尿系统感染的最常见感染途径是上行感染。

329. 逆行肾盂造影检查易致泌尿系统感染。

330. 肾盂肾炎最常见的病原菌是大肠杆菌。

331. 急性肾盂肾炎多见于女性患者,临床表现有高热、腰痛、明显的尿路刺激征。

332. 清洁中段尿培养的注意事项:

①使用抗生素前或停用后 5 天;

②尿液在膀胱内停留 6~8 小时,不可多饮水,以免稀释尿液;

③标本留取前用肥皂水清洁外阴;

④留取中段尿于清洁容器内;

⑤标本留取后 1 小时内送检。

333. 对急性肾盂肾炎有诊断意义的化验检查是尿常规出现脓尿,清洁中段尿培养,细菌菌落计数为>10 个/ml。

334. 急性肾盂肾炎最具特征性的尿异常是脓尿 (即白细胞尿)。

335. 急性肾盂肾炎尿液检查中常见大量白细胞、红细胞、白细胞管型。

336. 急性肾盂肾炎患者肾区疼痛明显时应卧床休息,采用屈曲位,避免站立。

337. 预防肾盂肾炎最简单的措施是饮水、勤排尿、不憋尿。

338. 急性肾功能衰竭少尿期的护理,应控制入液量 (500 ml 加前一天的出量);保证热量;防治高血钾,包括避免摄用含钾高的食物和药物 (包括库存血)。

339. 急性肾衰竭少尿期的饮食护理应注意:保证热量大于 35kcal/(kg·d),热量供应以糖类和脂肪为主,补充必需氨基酸和多种维生素等。

340. 我国慢性肾衰竭的最常见病因为慢性肾小球肾炎。

341. 慢性肾衰竭病人皮肤瘙痒的原因一是沉积于皮肤的尿素霜刺激,二是甲状旁腺功能亢进引起钙盐异位沉积于皮肤和神经末稍。

342. 慢性肾衰竭患者易出现甲状旁腺功能亢进,体内甲状旁腺激素分泌增多,出现低血钙高血磷的情况。

343. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者临床可出现头晕、记忆力减退,烦躁等神经系统改变。

344. 慢性肾衰竭后期病人,一旦出现少尿、血钾升高提示病情严重。

345. 慢性肾衰竭尿毒症患者出现烦躁不安、胸闷、心悸、咳嗽、咳白色泡沫样痰时应考虑尿毒症引起的心力衰竭。

346. 慢性肾衰竭的早期症状是厌食、恶心、呕吐等消化系统表现。

347. 慢性肾衰竭患者长期低优质蛋白包含还需补充必需氨基酸。

348. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现高血压时的护理重点是密切监测其血压的变化。

349. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现皮肤瘙痒时,其护理重点是温水清洗皮肤 (避免使用肥皂),保持皮肤清洁,勤换衣服,经常更换卧姿,增加患者的舒适度。

350. 慢性肾衰竭患者晚期常会出现代谢性酸中毒,在纠正酸中毒的同时,常会导致低钙惊厥,此时给予静脉注射葡萄糖酸钙为首选措施。

351. 尿毒症病人常见的水、电解质和酸碱失衡为:

①稀释性低钠;

②高钾血症;

③低血钙高血磷;

④水肿或脱水;

⑤代谢性酸中毒。

352. 慢性肾衰竭晚期患者发生高钾血症的常见原因有使用保钾利尿药,进食水果、肉类多,尿量减少。

353. 慢性肾衰竭导致贫血的原因有红细胞生成素减少 (最重要的原因)、骨髓受到抑制、红细胞寿命缩短等。

354. 重组人促红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药物。

355. 骨化三醇治疗骨软化症的效果较好。

356. 甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。

357. 造血器官由骨髓、肝、脾、淋巴结等构成。出生后骨髓为人体主要造血器官。

358. 贫血是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度、红细胞计数和 (或) 血细胞比容低于正常最低值的一种病理状态。其中最常用于反映贫血的实验室检查指标为血红蛋白定量。

359. 临床上将贫血分为轻度 (男 Hb<120 g/L,女 Hb<110 g/L)、中度 (Hb<90 g/L)、重度 (Hb<60 g/L)、极重度 (Hb<30 g/L) 四级。

360. 按红细胞形态特点将贫血分成三类:大细胞性贫血 (常见巨幼细胞性贫血),正常细胞性贫血 (常见再生障碍性贫血、急性失血性贫血等),小细胞低色素性贫血 (常见缺铁性贫血、海洋性贫血等)。

361. 急性贫血常出现较重症状,慢性贫血时机体有适应低氧的过程,且机体对缺氧耐受性增强,即使贫血较重而症状可以较轻。

362. 颅内出血先兆表现多为剧烈头痛,恶心呕吐,继之昏迷,血小板测定常在 20×10/L 以下。此时应给病人吸氧,头部冰袋冷敷,减少脑部耗氧。

363. 血液病病人由于机体防御功能低下,易致细菌侵袭而引起继发感染,当病人白细胞低于 1×10/L、粒细胞低于 0.5×10/L(粒细胞缺乏状态) 时,应对病人实行保护性隔离。

364. 缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏,使血红蛋白合成量减少所致的一种小细胞、低色素性贫血. 是贫血中最常见的类型。

365. 含铁量较丰富的食物有功物内脏、瘦肉、蛋黄、豆类、木耳、紫菜、海带及香菇等,适合缺铁性贫血的患者补充铁时摄入。谷类、多数蔬菜、水果含铁较低,乳类含铁最低。

366. 动物铁较易吸收,植物铁不易破吸收。食物铁以三价高铁为主。变成无机亚铁,亚铁易被肠黏膜吸收。十二指肠及空肠上段为铁的主要吸收部位。当铁贮备量很充足时,铁吸收就减少。

367. 缺铁性贫血最常见、最重要的病因是慢性失血 (常见溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等)。

368. 缺铁性贫血骨髓中度增生,骨髓细胞外含铁血黄素消失;血清铁下降,血清铁蛋白 (反映体内贮存铁的重要指标) 下降,总铁结合力升高。

369. 查明缺铁的病因后必须积极治疗,病因得到纠正,缺铁性贫血才能彻底痊愈而不再复发。如溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等慢性失血所致缺铁性贫血,必须彻底治愈原发病。

370. 口服铁剂的主要不良反应为胃肠道刺激症状,餐后服用可减轻消化道不良反应;同时可服用稀盐酸、维生素 C、肉类、氨基酸等有利于铁吸收;避免同时饮茶、咖啡、牛奶,蛋类、植物纤维等均不利于铁吸收;服用液体铁剂应使用吸管,服后漱口,避免染黑牙齿;服铁剂期间大便会变成黑色,这是铁剂在肠道细菌作用下变成硫化铁所致。

371. 缺铁性贫血患者服铁剂后 1 周网织红细胞上升达高峰,但血红蛋白于 2 周后上升。血红蛋白恢复正常后铁剂治疗仍需维持 4~6 个月,不可在症状改善后立即停药。

372. 注射铁剂宜深部肌内注射,剂量应准确,静脉注射铁剂时应避免药液外渗。除可引起局部肿痛外,尚可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉痛、关节痛、淋巴结炎、荨麻疹,严重者可发生过敏性休克。严重肝肾疾病时忌用铁剂。

373. 再生障碍性贫血患者主要表现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。

374. 再生障碍性贫血的血象特点为全血细胞减少,正常细胞正常色素性贫血,网织红细胞低于正常;骨髓象特点为骨髓增生低下或极度低下,各系均减少。

375. 急性再障 (又称重型再障),临床较少见。起病急、发展快,早期常以出血和感染表现为主,贫血多呈进行性加重。慢性再障 (又称非重型再障) 较多见,起病缓、发展慢、病程长,贫血多为主要表现,感染及出血均较轻且易控制。

376. 慢性再障的治疗首选雄激素,可刺激肾脏生成促红细胞生成素,直接刺激骨髓红细胞生成。

377. 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 是由于外周血中血小板免疫性破坏过多及其寿命缩短而赞成的血小板减少性出血性疾病。

378.ITP 可分急性及慢性两型,二者的区别是常见的考点。其中,急性型临床较少见,多见于儿童 (2~6 岁),起病前常有上呼吸道或病毒感染史,起病急,可发热,出血症状重,可有内脏出血,病程短,多数呈自限性。慢性型多见于 40 岁以下青年女性,起病隐袭,出血倾向轻而局限,易反复发生,但较严重内脏出血非常少见,少数病程超过半年者可出现脾大。

379. 肾上腺皮质激素为治疗特发性血小板减少性紫癜的首选药物,可抑制血小板与抗体结合、阻滞单核巨噬系统吞噬血小板、降低血管壁通透性。但副作用较多,可出现高血压、感染、血糖增高、多毛等。

380. 针对特发性血小板减少性紫癜,脾切除可以减少血小板破坏及自身抗体的产生,但应严格掌握适应证:应用糖皮质激素治疗 6 个月以上无效者;糖皮质激素有效,但维持量必须大于 30 mg/d。一般不作为首选治疗。

381. 长期无保护地接触 X 线可造成骨髓造血功能受抑制,引起白血病、再生障碍性贫血等疾病。

382. 急性白血病患者发热最主要原因是成熟粒细胞缺乏。

383. 急性白血病患者出血的最主要原因是正常血小板减少。

384. 急性白血病患者发生贫血主要是由于红细胞成熟受干扰,正常红细胞生成减少。

385. 根据白血病细胞分化成熟程度和白血病自然病程,分为急性和慢性两类。其中,急性白血病起病急,骨髓及外周血中多为原始及早幼细胞;慢性白血病起病缓慢,白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞。通常用 FAB 分类法将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病又分成 3 种亚型 (L~L),急性非淋巴细胞白血病分成 8 型 (M~M);慢性白血病常见慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞性白血病。年龄、性别、病因和发病机制都不是白血病的分类依据。

386. 由于化疗药物不易通过血脑屏障,隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤,急性白血病患者容易发生中枢神经系统白血病,尤其在缓解期。轻者表现为头痛、头晕,重者表现为呕吐、颈强直,甚至抽搐、昏迷,脑脊液压力增高。

387. 急性白血病的化疗过程分为两个阶段,即诱导缓解和缓解后 (巩固强化) 治疗。其中,诱导缓解是指从化疗开始到完全缓解。急性白血病治疗前体内白血病细胞数量约为 10~10/L,达到完全缓解时体内白血病细胞数约减少到 10~10/L 以下。给药时剂量要充足,第一次缓解愈早愈彻底,则缓解期愈长,生存期亦愈长。所以急性白血病诱导缓解的目的是迅速将白血病细胞尽量减少,使骨髓造血功能恢复正常。

388. 治疗白血病的化疗药可引起多种不良反应,应及时对症处理。如恶心呕吐的消化道不适,可服多潘立酮缓解;长春新碱等引起末梢神经炎,可服用维生素 B 治疗;环磷酰胺可引起出血性膀胱炎,应给予大量水分;由于大量白血病细胞被破坏,血液及尿液中尿酸浓度明显增高,故要求病人多饮水并碱化尿液,给予别嘌呤醇抑制尿酸合成;鞘内注射甲氨蝶岭等化疗药物是防治中枢神经系统白血病最有效的方法之一,但可因化疗药物刺激或脑脊液压力改变导致患者头痛,应让其去枕平卧充分休息,呵缓解症状。

389. 化疗药有局部刺激作用,多次静注可引起静脉炎,要注意轮换血管,保护静脉,以利于长期静脉注射。

390. 慢性粒细胞白血病的自然病程可分为慢性期、加速期及急变期。慢性期起病缓、早期常无自觉症状,可有乏力、消瘦、低热、多汗等代谢率增高表现。多数病例可有胸骨中下段压痛,脾大常为突出体征。进入加速期、急变期,贫血、出血、感染发热等症状明显,脾迅速肿大引起腹胀等腹部不适。慢性粒细胞白血病不同于淋巴细胞白血病,后者以淋巴结肿大为主要表现。

391.90% 以上慢性粒细胞白血病患者血细胞中出现 Ph 染色体。

392. 羟基脲治疗慢性粒细胞白血病的中位数生存期比白消安治疗者为长,且急变率低,为目前首选化疗药物。

393. 甲状腺功能亢进症 (甲亢) 的典型表现包括高代谢症候群、甲状腺肿大及眼征等。

394. 甲状腺功能亢进症患者由于 T、T 分泌过多,促进营养物质代谢,产热与散热明显增多,以致出现怕热、多汗、食欲亢进等代谢率增高的表现,神经过敏、失眠. 心动过速、收缩压增高,肠蠕动增快、腹泻等为甲状腺功能亢进症的神经系统、循环系统及消化系统表现。

395. 甲状腺弥漫性肿大是甲状腺功能亢进症的典型体征。

396. 黏液性水肿为甲状腺功能减退的典型表现。

397. 粒细胞缺乏为抗甲状腺药物致命性的副作用,多于初治 2~3 个月及复治 1~2 周发生。当 WBC<3000 个/mm,粒细胞<1500 个 mm 时,应停药。

398. 甲状腺肿大加重、突眼加剧常提示甲亢病情控制不良。

399. 诊断甲状腺功能亢进症最敏感的指标是血清促甲状腺激素 (TSH),促甲状腺激素测定较其他检查敏感,其降低可先于 T、T 的升高,TSH 明显降低时有助于甲亢诊断。

400.T 抑制试验对于老年及有心脏病倾向者禁用。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

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<![CDATA[中华医学会指南上新|糖尿病、子宫切除、乳腺癌诊疗一网打尽]]> 2021-08-25 15:48:01.0


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重点指南推荐:

>>点击阅读《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案(二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂+ 钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂)中国专家共识》

2 型糖尿病(T2DM)患者中少部分患者通过控制饮食、运动锻炼和减轻体重等可控制病情,大部分患者还需通过口服降糖药物或胰岛素治疗。口服降糖药物在糖尿病的治疗中占有很重要的地位,口服降糖药分为双胍类、磺脲类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(TZDs)、二肽基肽酶‐4 (DPP‐4 )抑制剂。
各种口服降糖药是如何起作用?常见三联优化方案如何实施?

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>>点击阅读《良性子宫疾病子宫切除术手术路径的中国专家共识(2021年版)》

中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会(学组)组织本领域专家,查阅文献,参考国内外临床研究结果和相关指南,结合大量临床实践,制定该为良性子宫疾病子宫切除术的路径选择提供临床建议和参考。

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>>点击阅读《三阴性乳腺癌含铂方案临床应用专家共识(2021版)》

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,三阴性乳腺癌(TNBC)是雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌具有特殊的生物学行为,预后较其他类型差。目前,化疗仍是这类乳腺癌最重要的治疗方式,含铂方案是近年来针对TNBC 患者研究最多且疗效较为显著的方案之一。

为了指导临床上更好地应用铂类药物治疗TNBC,中国妇幼保健协会乳腺保健专业专家委员会和中国医师协会精准治疗委员会乳腺癌专业委员会参考国内外相关指南,以及近10年来发表的重要参考文献,结合我国部分肿瘤中心的数据和临床经验,以指导临床医师合理用药,进一步规范诊疗行为......



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<![CDATA[免费送指南,只等你来选|消化科、普外科指南活动进行中]]> 2021-08-23 20:42:26.0

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<![CDATA[术后雾化只会开特布他林?那你一定需要这篇文章]]> 2021-08-23 09:59:38.0 CMS用药情报站.png

气道管理作为加速康复外科(ERAS)的重要环节之一,应用于临床可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用。雾化吸入治疗对患者配合度要求低,且可联合用药,尤其适用于外科围手期患者。


本文将与大家聊聊雾化吸入在围术期中的应用。


1、围术期为什么建议雾化吸入?


胸腹部手术中由于麻醉、气管插管等原因,可导致患者气道分泌物增加;术后伤口疼痛、肢体活动能力受限、咳嗽能力不足均影响气道分泌物清除能力,易导致痰液潴留。痰液潴留不仅造成患者不适,更与术后肺不张、肺炎、呼吸衰竭等多种并发症密切相关。
当患者存在肺部并发症高危因素(如高龄、长期吸烟史、合并肺部基础疾病等)、术中麻醉时间长(> 3 h)或肺挫裂伤重(如胸膜腔闭锁等),并出现咳嗽咳痰症状或有痰难以咳出时,可在围术期雾化吸入平喘、消炎、祛痰药物等帮助清除气道分泌物。
2、常用的雾化吸入药物有哪些?


临床常用的雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素(ICS)、 短效 β2 受体激动剂(SABA)、短效胆碱 M 受体拮抗剂(SAMA)和黏液溶解剂等几大类。

备注:除布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸外,其余药物国内目前无专用雾化吸入制剂。
3、雾化药物的作用机制?


以下雾化药物可用于围术期气道管理,其作用机制为:
1.   吸入性糖皮质激素:如吸入用布地奈德可直接作用于气道黏膜,剂量小,起效快并能降低全身给药的不良反应发生率,建议在围手术期持续使用。若与支气管舒张剂(β2 受体激动剂)联合能协同增效,是围手术期气道管理药物治疗的核心用药。
2.   支气管舒张剂:患者若有合并术后肺部并发症高危因素,术前应进行肺康复训练,预防性给予吸入性糖皮质激素和支气管舒张剂,能降低术中支气管痉挛的发生率。如特布他林和沙丁胺醇以及异丙托溴铵是目前常用的雾化吸入制剂。
3.   粘液溶解剂:围术期应用粘液溶解剂能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降,并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例,加速患者术后肺功能的康复,改善呼吸症状。对于合并术后肺部并发症高危因素的患者,应术前给予预防性应用直至患者恢复出院。麻醉时间长或术中肺挫裂伤重的患者,建议围术期连续使用。
4、雾化药物联合方案有哪些?


目前临床常用雾化吸入联合方案:

5、围术期如何选择雾化方案?


以下是《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019 年版)》推荐的用于围术期雾化吸入常见吸入性糖皮质激素(ICS)和支气管舒张剂的临床应用给药方案:

有研究对接受开胸手术治疗的患者,将布地奈德混悬液 1 mg+硫酸特布他林 5 mg,用生理盐水稀释后,调节氧流量为 6 L/min,用面罩雾化吸入,每天 2 次。观察组术前 4 d 开始治疗直至术后第 5 天结束;对照组术后接受治疗,持续治疗 5 d。
研究结果显示:术前雾化吸入预防开胸术后肺部并发症效果较好,有助于减轻患者的生理痛苦和心理压力,可促进其机体功能改善和提升。
提醒:围手术期气道管理的重点在于经过合理的处理措施,降低患者并发症发生率,促进加速康复。同时也应体现不同地区、不同疾病、不同手术、不同患者的气道管理方案的差异性。
6、雾化吸入时如何规范操作?


雾化吸入治疗也有其不良反应,不良反应的发生与患者本身因素、雾化吸入操作不规范、雾化治疗药物副作用,以及非雾化剂型不合理使用等因素有关,因此需要进行药学监护与用药教育。
下面这张雾化吸入应用流程图,可供临床操作时借鉴:

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会. 雾化祛痰临床应用的中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(4).2.  中华医学会临床药学分会«雾化吸入疗法合理用药专家共识»编写组. 雾化吸入疗法合理用药专家共识 (2019 年版). 医药导报,2019,38(2).3.  车国卫,吴齐飞,等.多学科围手术期气道管理中国专家共识 ( 2018 版) .中国胸心血管外科临床杂志,2018,25( 7) .4.  多学科围手术期气道管理专家共识 (2016 年版) 专家组. 多学科围手术期气道管理专家共识 (2016 年版). 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(7).5.  中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识 (2016). 中华外科杂志, 2016, 54(6).6.  支修益,卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组. 胸外科围手术期气道管理专家共识 (2012 年版). 中国胸心血管外科临床杂志, 2013, 20(3). 


排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[D-二聚体升高的 9 点解读,别只想到肺栓塞!]]> 2021-08-23 09:59:29.0 CMS午间干货.png

D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标(不同试剂正常值范围不同,通常 < 0.5 mg/L)。那么,D-二聚体升高的原因都有哪些?


一、静脉血栓栓塞



静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。
2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐:

  • 临床评估低度可能患者,如 D-二聚体检测阴性,可基本除外急性 PE;

  • 对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者,D-二聚体意义不大,可直接进行 CT 肺动脉造影(CTPA)或超声心动图检查。


但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑,2019 年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法,使 D-二聚体的诊断特异性大大提高。
该方法利用 C-PTP 将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分,累加判断 PE 风险。
与既往排除标准不同(低危且  D-二聚体 < 0.5 mg/L),该研究认为,低危患者 D-二聚体 < 1 mg/L、中危患者 D-二聚体 < 0.5 mg/L 可作为排除 PE 的标准。
此外,对于 > 50 岁的疑似 PE 患者,推荐增高 D-二聚体诊断阈值(年龄 * 0.01 mg/L),以提高疾病鉴别有效性。

二、主动脉夹层



2017 年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出,D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层(AD)可能性增大。
发病 24 小时内,当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时,其诊断急性主动脉夹层(AAD)的敏感性为 100%,特异性为 67%,故可作为 AAD 诊断的排除指标。

三、心梗



在急性心梗(AMI)患者中可以观察到 D-二聚体的升高,且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降,因此,冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。
但其不是一个独立的预测因子,在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意,与 AMI 预后也存在矛盾,暂不能指导治疗。

四、溶栓治疗



  • 在溶栓治疗后,D-二聚体短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效;

  • D-二聚体持续上升或下降缓慢,提示存在新发血栓,溶栓药物用量不足;

  • D-二聚体变化不大,则可能为陈旧机化的血栓。


急性心梗、脑梗溶栓后,D-二聚体峰值常出现在 1~6 小时,24 小时降至溶栓前水平;DVT 溶栓治疗时,D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后。

五、弥漫性血管内凝血



弥漫性血管内凝血(DIC),特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集,导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。
在 DIC 早期,D-二聚体即有升高,随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此,D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标,正常则除外 DIC。
此外,纤溶标记物纤维蛋白降解产物(FDP)与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%,故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中,作为高价值指标计分项。

六、恶性肿瘤



肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高,并可作为分期、预后等判断标准。
姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测,比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者,化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低,化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。
研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》,显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。
推测肿瘤患者中高凝血状态,与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。
如急性早幼粒白血病,肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒,消耗凝血因子,促进纤溶,导致弥漫性血管内凝血,D-二聚体异常升高,临床表现出大范围、难以纠正的出血,死亡率非常高。

七、肾功能不全



肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高,且随 eGFR 的下降,升高明显:


  • 估算肾小球滤过率(eGFR)30~60 mL/min,有很高比例伴有 D-二聚体升高;

  • eGFR 15~30 mL/min,基本均存在 D-二聚体异常;

  • eGFR < 15 mL/min,纤维蛋白降解减少,D-二聚体代谢半衰期延长,水平升高显著。


八、肝病



D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志:
肝功不全时,由于凝血因子合成不足,导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程,D-二聚体继发升高;
肝衰时,解毒作用下降,炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血,同时纤溶酶原激活物能力下降,也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高;
肝癌时,通过分泌促凝因子,导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。

九、妊娠



在妊娠期各个阶段,均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素;生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张,在妊娠 3 个月后更为明显。


此时很难使用 D-二聚体来判断血栓形成,更多强调的是超声等影像学检查。


此外,某些疾病,也会引起 D-二聚体增高。


妊高征:相较于正常孕妇,妊高征患者 D-二聚体升高更为明显,原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化,激活了继发性纤溶系统。


先兆子痫:先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 4 倍,尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显,分娩后 D-二聚体不降反升,至 4~6 周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强,导致微血管血栓与 D-二聚体增高。

掌握了 D-二聚体升高的意义之后,临床遇到 D-二聚体升高,我们该如何分析?


目前临床 D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及 DIC 等的诊疗。

1. 排除诊断
根据上文,若 D-二聚体阴性,可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及 DIC 等疾病。

2. 结合临床及其他检测结果
若 D-二聚体阳性,则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。


1)静脉血栓栓塞
D-二聚体检测仅适用于急性 VTE 患者,症状超过 10 天,D-二聚体可逐渐回落。
对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端 PE 患者,D-二聚体可不升高,评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。
2)主动脉夹层

对于 AD 临床评估可能性大的患者来说,D-二聚体敏感性反而下降。因此,对于疑诊 AD 患者,影像学检查必不可少。
同样根据 2017 共识,推荐全主动脉 CTA 作为首选确诊手段,因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉 CTA 时,可行 MRI 明确诊断。
3)DIC

根据 2017 年 DIC 诊断中国专家共识,D-二聚体升高不能直接诊断为 DIC,还需要利用积分系统(CDSS),进行原发病、临床表现、实验室指标(血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原)的动态评分。
4)妊娠
通常孕晚期 D-二聚体在 5 mg/L 以内可被视为无明显异常,做好出凝血监测即可;
如果 D-二聚体大于 5 mg/L,且确定无出血风险,为预防深静脉血栓,可给予低分子肝素钠或钙治疗。

3. 不能解释的 D-二聚体升高

对于不能解释的 D-二聚体水平明显升高,即使不存在临床表现,也应考虑 VTE 可能;在排除血栓性疾病和肝肾疾病后,应高度怀疑恶性肿瘤可能。


策划:ly
投稿:wangliya1@dxy.cn 

题图来源:站酷海洛

参考文献:

1.  中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识 [J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641.

2. Kearon Clive,de Wit Kerstin,Parpia Sameer et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability.[J] .N. Engl. J. Med., 2019, 381: 2125-2134.

3.  中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(10): 1060-1087.

4.  姜烜星, 金永合, 王涛. D-D 水平与晚期结直肠癌化疗者预后的相关性 [J]. 中国肛肠病杂志, 2019(8).

5.  曹江涛, 郑雅茹, 赵世峰. 国际血栓与止血协会标准评分与日本卫生福利部标准评分对危重症患者弥漫性血管内凝血的诊断价值比较 [J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2018, 26(09):83-86.

6.  李晓娟, 李铁威, 高冬花.D-D 在心血管疾病中应用价值的研究进展. 中国循环杂志,2018,33(12):1245-1248.

7. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017 年版)[J]. 中国血液学杂志,2017(38):361-362.                  

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<![CDATA[地塞米松抢救严重过敏?指南早就不推荐了!]]> 2021-08-21 14:27:55.0 CMS午间干货.png

首先给大家分享一个由丁香园论坛站友分享的案例:


患儿,男,9 岁,30 kg,行头颅 MR 增强扫描检查时,予静脉推注造影剂 2 分钟后出现皮疹、声音嘶哑、痉挛性咳嗽、呼吸急促、四肢冰冷、意识模糊。


当班医生迅速赶来,判定为「造影剂严重过敏反应」,并立即停止注射造影剂,下达医嘱:予地塞米松 2 mg 静脉推注,肾上腺素 0.5 mg 皮下注射


正当护士准备执行时,主任赶来,迅速了解情况后,改医嘱为「肌注肾上腺素  0.3 mg」。


约 2~3 分钟后,患儿慢慢地清醒过来,呼吸也回复至正常。


在严重过敏反应急救中糖皮质激素经常被不恰当地用作替代肾上腺素的一线药物,而事实是肾上腺素才更有可能挽救生命。一篇发表在 Cochrane  杂志的系统评价得出结论称 1 临床医生应该意识到使用糖皮质激素治疗过敏反应缺乏强有力的证据基础。

Q1

「过敏急救」相关指南中推荐用糖皮质激素吗?


2020 年世界变态反应组织(WAO)发布的 World allergy organization anaphylaxis guidance 2020  中指出 2,在过敏反应急性治疗中,糖皮质激素仅作为二线药物推荐。该指南同时提出:越来越多的证据显示,糖皮质激素可能对过敏反应的急性治疗无益,甚至可能有害。
2014 年欧洲变态反应与临床免疫学会(EAACI)发布的《严重过敏反应指南》 3 中提到全身给予糖皮质激素可能会降低迟发相呼吸道疾病风险,将糖皮质激素作为三线药物推荐,雾化吸入糖皮质激素用于缓解上气道梗阻。
我国 2019 年发布的《严重过敏反应急救指南》将糖皮质激素列为二线用药,若患者出现持续的支气管痉挛,可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素 4 综上,糖皮质激素不作为严重过敏反应急性治疗的一线用药,患者出现气道梗阻征象时,可考虑给予雾化吸入糖皮质激素缓解症状。




Q2

儿童严重过敏反应急救时,单次肾上腺素剂量如何确定?


过敏性休克急救静推肾上腺素,患者险些猝死一文中提到,严重过敏反应时肾上腺素首次给药剂量为  0.01 mg/kg(浓度 1:1000 原液,不需稀释),14 岁以下患者单次剂量最大不超过 0.3 mg,14 岁及以上患者单次剂量最大不超过 0.5 mg。
2020 年 WAO 发布的《过敏反应指南》中对于不同年龄段儿童肾上腺素的给药剂量进行了细化 2,具体如下:



参考文献:
1. Choo KJ, Simons FE, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(4):CD007596. Published 2012 Apr 18. doi:10.1002/14651858.CD007596.pub3
2. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472. Published 2020 Oct 30. doi:10.1016/j.waojou.2020.100472
3. Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69(8):1026-1045. doi:10.1111/all.12437
4.  李晓桐,翟所迪,王强,等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [J]. 药物不良反应杂志社, 2019, 21(2): 85-91.                        

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<![CDATA[医师节送福利|当医生被患者问倒后,如何缓解尴尬...]]> 2021-08-19 10:26:08.0

(保存上方图片,微信扫码关注「用药助手」公众号,回复「819」领取福利)

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无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解答患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。


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当医生被患者问倒以后,如何缓解尴尬呢?

下面这个画面也许是屏幕前的你...

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(图片来源:思念无期抖音号)

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当医生被患者问倒以后,只能赶紧去翻书?一本接一本?

不!有朋友给出了更高效的方案:

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是的,有了用药助手 App ,不在患者面前翻书,拿出手机就可以查,一秒缓解尴尬!

这样精彩机智的临床故事,还有更多吗?

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经常有医生药师朋友私信药药,或吐槽或建议,更精彩的是他们和用药助手不得不说的故事(来看看有你吗)...

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1 陪伴医学萌新成长
「夏天的风」说:刚实习的时候,懂得很少。是麻醉科的李老师一点点教我这些麻醉用药的适应禁忌症,一点点讲它们的区别,每天下班,我和老师都一直坐在桌前,我听,他讲。是他告诉我,人不可以放弃学习,不可以得过且过,然后给我推荐了用药助手,这才有机会了解到,到现在,依旧感恩当年的老师和当日的教导。感谢遇见,让我成了更好的我。
「龙山」说:2014 年,我在运城市中心医院全科转岗培训,内分泌科我跟王晓婧老师。一个糖尿病人血糖控制下来了,血脂却怎么也下不来,最后用了依折麦布,血脂很快达标。我不知道这个药,老师让查用药助手。我一查,才知道是个刚上市的新药,印象深刻 ! 从那时起,我多了一个随身的好老师 !
「梅壁」说:刚在妇科实习,主任问最新 2018 年宫颈癌分期是什么,完全回答不上来。想起用药助手有指南信息查询,一查发现果然有相关指南,还可以下载分享。用药助手真的不只是在药物使用方面解决了我很多困难,更多的是临床指南,临床路径等其他功能帮助我的临床活动。反正就是全、方便、简单就完事了

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2  守护急诊夜班用药
「珩(Keep calm and carry on)」说:前不久一晚班,女性患者因胸闷并大汗就诊,血压正常,心电图提示室性早搏;高度疑似 ACS? 平卧后患者胸闷症状缓解,拒绝进一步检查血液生化、冠脉造影,拒绝输液,要求在急诊抢救室休息 10 分钟,无奈之下同意患者请求;此刻丁香园常常提醒胸闷患者发生室性早搏其实就是心律失常了,需要高度警惕!立刻让患者签署病危通知单!第 5 分钟,心电监护提示室颤,立刻按压、除颤,好一阵忙乎,1 分钟左右恢复窦律,患者诉梦一场!好家伙,你梦一场,我差不多银手镯要带上了!

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3  提高患者教育信任度
「Master XSY 说」:医院护士的父亲得了前列腺炎,他在其他医生就诊时处方了氧氟沙星和前列腺药,吃完后找到我开药的时候,我觉得抗菌药应用不合理,打开用药助手查阅前列腺炎的治疗指南,证实了我不用抗菌药的处方得当,同事也接受我的处理。
「房顺」说:一个糖尿病病人,曾经服用三联降血糖药,促泌剂格列本脲、减缓吸收的阿卡波糖、神药二甲双胍缓释片。为了预防低血糖,口袋里放着几块糖果随时备用,后来成了我的病人,被我发现此情,阻止他备用一般糖果预防低血糖,改用含葡萄糖的糖果预防,他有点怀疑且不屑一顾,我就引经据典的把丁香园用药助手里的有关联用阿卡波糖导致低血糖用普通糖果不能纠正,必须用葡萄糖纠正的有关文章给他看,然后就心悦诚服的调换备用糖块了,纠正了一起可能出现的悲剧发生!
「耿媛」说:用药助手是我平时临床用药的指向和底线,避免医疗失误和纠纷,我在和患者解释药物作用和使用方案是就给他看用药助手,很轻松,很权威,家属接受度很高。

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4  轻松应对主任提问
「33:33」说:已经忘记是从什么时候开始接触小助手了,但是我大三学习药理学和麻醉药理学的时候,是他带我走过来的。后来进入临床见实习,他出现在我面前的机会也越来越高。印象最深的是刚实习的第一个科室 ICU ,一直对双硫仑特别感兴趣的我在周末查了小助手,结果周一查房,竟然有一个双硫仑的患者!更巧的是主任竟然点名让我分析!好在周末我是用心看的,结果不算差。也是从那以后,每当我有用药方面的迷惑,首先想到的就是小助手。

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5  解决疑难杂症、收获锦旗
「岸上的风景」说:从用药助手了解到不少有用信息,比如过敏性休克的时候如何使用肾上腺素,肌肉注射还是皮下注射还是静脉推注,讲的就很好。还有,降到降血压的药物硝苯地平类可以引起末梢组织水肿,刚好碰到一位眼睑水肿查了半年无果的女性患者,建议其停硝苯地平试试,结果眼睑水肿迅速缓解,患者十分高兴,一周后复诊,还带了其他患者来解决疑难问题。再有,抗结核药物的视力损害也碰到过,帮这个患者查明原因后还收到了锦旗,这些,都有丁香用药助手的功劳。
「桑贞」说:最近有个胃炎患者一直口服阿莫西林,果胶泌,克拉霉素,奥美拉唑. 小腿皮肤出现瘀斑,查血常规和凝血系列未见异常。正苦于无法找到原因之际,想到了用药助手,经过查询发现奥美拉唑有可以引起皮肤紫癜的不良反应,于是告诉患者停服奥美拉唑,居然瘀斑好了。患者很满意,这要归功于用药助手的方便快捷。

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6  帮助基层医生进步
「王龙鹏」说:本人是一名基层医疗机构工作者,学历水平不高,以前给人看病基本上都是凭老的经验,甚至后来才发现有很多通过新的证据证明是不可以用的。我们也没有什么很好的针对性的专业培训,所以起初很难接触到新的理论。后来一次偶然的机会关注了丁香园,用药助手等公众号,又下载了用药助手的 app,又注册成为会员,一步一步仿佛打开了新世界的大门!这里边有几乎所有我想要知道的药学知识和用药经验,大大提高了我的用药水平,我也推荐给同学朋友,大家一起学习,一起进步,更好的为基层老百姓服务!
「詹和」说:作为一个基层临床医生,感谢用药助手的帮助,唉,学历低,大学时老师教给我们的知识少,每次用的药,我都会看一下用药助手,防止自己的过失造成严重的后果,虽然我们工资低,但是也要尊重自己的工作。
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8 月 19 日是第四届「中国医师节」。

千言万语,不如一声谢谢。

感谢 10 年来陪伴用药助手成长的你们,在这个特别的日子,我们也准备了临床诊疗必备资料,送给依然坚守在岗的伙伴们。

  • 100 张临床用药常用图表(JPG)

  • 400 篇科室常用临床指南(PDF)

  • 800 条科室常用药药物警戒信息(App 内专题)

  • 心内科、呼吸科、内分泌科等最新指南解读(App 内专题)



领取方法:

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<![CDATA[全面盘点:20 种临床抢救常用药用法!]]> 2021-08-19 10:13:17.0 CMS午间干货.png
知彼知己,百战不殆,掌握临床常用抢救药使用注意事项,关键时刻不掉链子!


历数临床抢救常用药物




1. 盐酸肾上腺素注射液(1 ml:1 mg)

适应症:

  • 主要适用于因支气管痉挛所致严重呼吸困难,可迅速缓解药物等引起的过敏性休克,亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。

  • 各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。

用量:皮下注射,一次 0.25 mg~1 mg。

极量:皮下注射,一次 1 mg(1 支)。
注意事项:高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用;运动员慎用。

临床心得:现在临床应用以肌注为主,抢救时缓慢静注(以 0.9% 氯化钠注射液稀释到 10 ml)。
2. 硫酸阿托品注射液(1 ml:0.5 mg;2 ml:1 mg)

适应症:

  • 各种内脏绞痛,如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差;

  • 全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症;

  • 迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常,也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律;

  • 抗休克;

  • 解救有机磷酸酯类中毒。


用量:成人:每次 0.3~0.5 mg,一日 0.5~3 mg,皮下、肌内或静脉注射。儿童:每次  0.01~0.02 mg/kg,每日 2~3 次,皮下注射。

极量:一次 2 mg。

临床心得:用于抢救有机磷中毒时,由于用量较大,可选择 1 mg/支的规格,并注意观察,以防阿托品中毒。
3. 盐酸利多卡因注射液(5 ml:0.1 g;10 ml:0.2 g)

适应症:

  • 本品为局麻药及抗心律失常药,主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉(包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作粘膜麻醉用)及神经传导阻滞。

  • 本品可用于急性心肌梗塞后室性早搏和室性心动过速,亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。

  • 本品对室上性心律失常通常无效。

用量:抗心律失常,1~1.5 mg/kg 体重(一般用 50~100 mg)作首次负荷量静注 2~3 分钟,必要时每 5 分钟后重复静脉注射 1~2 次,1 小时内总量不得超过 300 mg。

极量:静脉注射 1 小时内最大负荷量 4.5 mg/kg 体重(或 300 mg),最大维持量为每分钟 4 mg。

注意事项:(1)非静脉给药时,应防止误入血管,并注意局麻药中毒症状的诊治;(2)用药期间应注意检查血压、监测心电图,并备有抢救准备;心电图 P-R 间期延长或 QRS 波增宽,出现其他心律失常或原有心律失常加重者,应立即停药。

临床心得:维持量以输液泵给药为宜,最大维持量为每分钟 4 mg。
4. 尼可刹米注射液(1.5 ml:0.375 g)

适应症:用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。

用量:成人一次 0.25~0.5 g,皮下注射、肌内注射、静脉注射,必要时 1~2 小时重复用药。

极量:一次 1.25 g。

注意事项:作用时间短暂,应视病情间隔给药。运动员慎用。

临床心得:临床以静脉注射为主,抽搐及惊厥患者禁用。
5. 盐酸洛贝林注射液(1 ml:3 mg)

适应症:主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息,一氧化碳、阿片中毒等。

静脉注射:成人:一次 3 mg(1 支);极量:一次 6 mg(2 支),一日 20 mg。小儿一次 0.3-3 mg,必要时每隔 30 分钟可重复使用。新生儿窒息可注入脐静脉 3 mg(1 支)。

皮下或肌内注射:成人:一次 10 mg;极量:一次 20 mg,一日 50 mg。小儿:一次 1~3 mg。

注意事项:剂量较大时,能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。

临床心得:用法较广,可皮下、肌内、静脉注射或滴注;特大剂量可引起惊厥、呼吸麻痹,不良反应有恶心、呕吐、头痛、心悸。
6. 盐酸多巴胺注射液(2 ml:20 mg)

适应症:

  • 适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征;

  • 补充血容量后休克仍不能纠正者,尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量,也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。

用量:静脉注射,开始时每分钟按体重 1~5 µg/kg,10 分钟内以每分钟 1~4 µg/kg 速度递增,以达到最大疗效;危重病例,先按每分钟 5 µg/kg 滴注,然后以每分钟 5~10 µg/kg 递增至 20~50 µg/kg,以达到满意效应。

注意事项:(1)交叉过敏反应;(2)闭塞性血管病慎用;(3)肢端循环不良的病人,须严密监测,注意坏死及坏疽的可能性;(4)频繁的室性心律失常时应用也须谨慎。

临床心得:强调按个体差异用药,用药前要注意补足血容量。不能与碱性药物合用。静注不应漏出血管。心动过速者禁用。滴注时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。休克纠正时即减慢滴速。
7. 盐酸多巴酚丁胺注射液(2 ml:20 mg)

适应症:用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭,包括心脏直视手术后所致的低排血量综合征,作为短期支持治疗。

用量:加入 5% 葡萄糖或 0.9% 氯化钠注射液中稀释后,以滴速每分钟 2.5~10 µg/kg 给予。

注意事项:(1)交叉过敏反应;(2)禁用于梗阻型肥厚性心肌病;(3)心房颤动、高血压、室性心律失常、心梗等慎用。

临床心得:用药期间应定时或连续监测心电图、血压、心排出量。
8. 重酒石酸去甲肾上腺素(1 ml:2 mg)

适应症:

  • 用于治疗急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压;对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压。

  • 本品作为急救时补充血容量的辅助治疗,以使血压回升,暂时维持脑与冠状动脉灌注,直到补充血容量治疗发生作用;也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持

用量:用 5% 葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴。成人:开始以每分钟 8~12 µg 速度滴注,调整滴速以使血压升到理想水平;维持量为每分钟 2~4 µg。儿童:开始按体重以每分钟 0.02~0.1 µg/kg 速度滴注,按需调节滴速。
注意事项:缺氧、高血压、动脉硬化、甲状腺功能亢进、糖尿病、闭塞性血管炎、血栓病患者慎用。用药过程中必须监测动脉压、中心静脉压、尿量及心电图。

临床心得:严防外渗,以免局部组织坏死。应重视的反应包括静脉输注时沿静脉皮肤发白,注射局部皮肤破溃、皮肤紫绀及发红。
9. 重酒石酸间羟胺注射液(1 ml:10 mg)

适应症:

  • 防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压;

  • 由于出血、药物过敏,手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压,本品可用于辅助性对症治疗;

  • 也可用于心源性休克或败血症所致的低血压。

用量:成人:肌内或皮下注射,一次 2~10 mg;静脉注射,初量 0.5~5 mg ,继而静滴,用于重症休克;静脉滴注,15~100 mg,加入 5% 葡萄糖或氯化钠注射液 500 ml 中静滴,调节滴速以维持合适的血压。
儿童:肌内或皮下注射,按 0.1 mg/kg,用于严重休克;静脉滴注 0.4 mg/kg   或按体表面积 12 mg/m^2,用氯化钠注射液稀释至每 25 ml 中含间羟胺 1 mg 的溶液。

极量:成人极量一次 100 mg,每分钟 0.3~0.4 mg。

注意事项:(1)慎用:甲亢、高血压、充血性心力衰竭、糖尿病患者;(2)纠正血容量不足后用;(3)有蓄积作用。临床心得:避免药物外渗。不宜与碱性药物共同滴注,因可引起其分解
10. 去乙酰毛花苷注射液(2 ml:0.4 mg)

适应症:

  • 主要用于心力衰竭。由于其作用较快,适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者。

  • 亦可用于控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率。

  • 终止室上性心动过速起效慢,已少用。

用量:静脉注射,用 5% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,首剂 0.4~0.6 mg。
注意事项:慎用于低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲减、缺血性心脏病、急性心梗早期、心肌炎活动期、肾功能损害。

临床心得:用药期间注意监测血压、心率、心律、心电图、心功能监测、电解质、肾功能;疑有洋地黄中毒时,应作地高辛血药浓度测定。
11. 硝酸甘油注射液(1 ml:5 mg)
适应症:用于冠心病心绞痛的治疗及预防,也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭用量:应根据患者的个体需要进行调整,并应监测患者的血流动力学参数。推荐剂量范围 10~200 µg/分钟。

注意事项:输注过程中必须密切注意患者的脉搏和血压。慎用于甲减、严重肝病或肾病,低体温和营养不良的患者。药物一经开启应立即使用,不要用任何丢弃的药物。临床心得:避光滴注,必要时泵入。
12. 盐酸胺碘酮注射液(3 ml:0.15 g)

适应症:当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常,尤其适用于下列情况:

  • 房性心律失常伴快速室性心律;

  • W-P-W 综合征的心动过速;

  • 严重的室性心律失常;

  • 体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

用量:初始剂量为第一个 24 小时内给予 1000 mg,可根据病人个体化给药。
注意事项:尽量通过中心静脉途径给药。不推荐静脉注射,任何时候需尽可能采用静脉滴注。静脉注射仅用于心肺复苏等紧急情况下,且应在持续监护下使用,推荐在 ICU 中应用。应监测低血压、重度呼吸衰竭、失代偿性或重度心力衰竭的发生。

临床心得:不要向输液中加入任何其他制剂。应用不含 DEHP 的 PVC 或玻璃器具,应用前临时配制和稀释。同一注射器中不可混入其他制剂。
13. 多索茶碱注射液(10 ml:0.1 g)

适应症:支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其它支气管痉挛引起的呼吸困难。

用量:成人每次 200 mg,12 小时一次,以 25% 葡萄糖注射液稀释至 40 ml 缓慢静脉注射,时间应在 20 分钟以上,5~10 日为一疗程或遵医嘱。

注意事项:慎用于心脏病、高血压、慢阻肺、甲亢、肝病、消化道溃疡、肾功能不全或合并感染的患者等。增大使用剂量时,应注意监测血药浓度。急性心梗禁用。

临床心得:缓慢静脉注射,时间应在 20 分钟以上;临床以静脉滴注为主。
14. 地西泮注射液(10 mg:2 ml)

适应症:

  • 可用于抗癫痫和抗惊厥;静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药,对破伤风轻度阵发性惊厥也有效;

  • 静注可用于全麻的诱导和麻醉前给药。

用量:静脉给药用于镇静、催眠或急性酒精戒断,开始 10 mg,以后按需给药,24 小时总量以 40~50 mg 为限;癫痫持续状态,开始静注 10 mg,每隔 10~15 分钟可按需增加。
注意事项:肝肾功能损害者清除半衰期会延长。避免长期大量应用而成瘾。长期应用应递减,不宜骤停。慎用于有成瘾史者、长期卧床患者、重症肌无力。严重的酒精中毒可加重中枢神经系统抑制作用。

临床心得:肌肉注射容易形成硬结,吸收不完全,急需用药应静脉注射。
15. 盐酸氯丙嗪注射液(50 mg:2 ml)

适应症:

  • 对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。

  • 止呕,各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。

用量:用于精神分裂症或躁狂症,肌肉注射,一次 25~50 mg,一日 2 次,待患者合作后,改为口服;缓慢静脉滴注,不宜静脉推注。
注意事项:有心血管疾病者慎用。用药后引起体位性低血压应卧床,血压过低可静滴去甲肾上腺素,禁用肾上腺素。癫痫患者慎用,用药期间不宜驾驶车辆。不宜皮下注射。静脉注射可引起血栓性静脉炎,应稀释后缓慢注射。

临床心得:静脉注射应稀释。
16. 盐酸异丙嗪注射液(25 mg:1 ml;50 mg:2 ml)

适应症:

  • 皮肤粘膜的过敏:适用于长期的、季节性的过敏性鼻炎,血管运动性鼻炎,过敏性结膜炎,荨麻疹,血管神经性水肿,对血液或血浆制品的过敏反应,皮肤划痕症。

  • 晕动病:防治晕车、晕船、晕飞机。

  • 用于麻醉和手术前后的辅助治疗,包括镇静、催眠、镇痛、止吐。

  • 用于防治放射病性或药源性恶心、呕吐。

用量:肌肉注射,抗过敏,一次 25 mg,必要时 2 小时后重复。镇静催眠,一次 25~50 mg。
注意事项:慎用于急性哮喘、骨髓抑制、心血管疾病、昏迷、肝功能不全、癫痫、黄疸等疾病。应用时应特别注意有无肠梗阻,或药物过量等问题,因其症状可被掩盖。

临床心得:肌肉注射最安全。中毒解救可注射地西泮,必要时吸氧、静脉输液。
17. 葡萄糖酸钙注射液(10 ml:1 g)

适应症:

  • 治疗钙缺乏,急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症。

  • 过敏性疾患。

  • 镁中毒时的解救。

  • 氟中毒的解救。

  • 心脏复苏时应用(如高血钾或低血钙,或钙通道阻滞引起的心功能异常的解救)。

用量:用 10% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,每分钟不超过 5 ml。
注意事项:静脉注射严防外漏,可出现注射部位脱皮和组织坏死。若发现药物外渗,应立即停止注射,并用氯化钠注射液局部冲洗,局部给予氢化可的松、1% 利多卡因等,抬高患肢并热敷。应用强心苷期间禁止用本药。

临床心得:严防外漏出血管外,静脉注射应缓慢。
18. 地塞米松磷酸钠注射液(1 ml:2 mg;1 ml:5 mg)

适应症:主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等,也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗。

用量:静脉注射,每次 2~20 mg;静脉滴注时,应以 5% 葡萄糖注射液稀释,可 2~6 小时重复给药至病情稳定,但大剂量连续给药一般不超过 72 小时。

注意事项:结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时,必须给予适当的抗感染治疗。长期服药后,停药前应逐渐减量。糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲减患者慎用。大剂量可出现库欣综合征,长期服用可导致精神症状。

临床心得:长期用药,停药前应逐渐减量。
19. 呋塞米注射液(2 ml:20 mg)

适应症:

  • 水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。

  • 高血压在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的首选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳时,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。

  • 预防急性肾功能衰竭用于各种原因导致肾脏血流灌注不足,例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等,在纠正血容量不足的同时及时应用,可减少急性肾小管坏死的机会。

  • 高钾血症及高钙血症。

  • 稀释性低钠血症尤其是当血钠浓度低于 120 mmol/L 时。

  • 抗利尿激素分泌过多症(SIADH)。

  • 急性药物毒物中毒如巴比妥类药物中毒等。

用量:静脉注射,开始 20~40 mg,必要时每 2 小时追加剂量,直至出现满意疗效。
注意事项:运动员慎用;有交叉过敏;可致血糖升高、尿糖阳性,尤其是糖尿病患者。无尿或严重肝肾功能损害者、糖尿病、高尿酸血症、急性心梗、胰腺炎、低钾血症、红斑狼疮、前列腺肥大等慎用。注意补钾。

临床心得:静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释,不宜用葡萄糖注射液稀释。
20. 盐酸纳洛酮注射液(1 ml:0.4 mg;1 ml:1 mg;2 ml:2 mg;10 ml:4 mg)

适应症:本品为阿片类受体拮抗药。

  • 用于解除阿片类药物复合麻醉药术后所致的呼吸抑制,并催醒病人。

  • 用于阿片类药物过量。

  • 用于急性乙醇中毒。

用量:可静脉输注、静脉注射或肌肉注射给药。首次静脉注射 0.4 mg~2 mg,必要时隔 2~3 分钟重复注射给药。急救时以静脉注射为主。2 mg + 500 ml 氯化钠或葡萄糖注射液静脉滴注,24 小时使用,超过 24 小时未用完的混合液必须丢弃。
注意事项:对本药过敏者禁用。应用拮抗大剂量麻醉镇痛药后,由于痛觉恢复,可产生高度兴奋,表现为血压升高、心率增快、心律失常,甚至肺水肿和心室颤动。过量患者应进行对症治疗,并严格监护。

临床心得:根据患者反应控制滴速。不能静脉给药者,可肌肉注射。


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题图 |  站酷海洛

投稿  | drugs@dxy.cn


参考文献

1. 杨解人、宋建国、黄正明. 护理药理学, 第一版,军事医学科学出版社 2010.

2. 药品使用说明书.

3. 基础护理学/李小寒等主编.-5 版.-北京:人民卫生出版社,2012.8.

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<![CDATA[注意!药监局通告:这 18 批次药品不符合规定]]> 2021-08-19 10:13:03.0

近期,国家药监局通告了 18 批次不符合规定的药品,涉及复方铝酸铋片、盐酸特拉唑嗪片、川贝清肺糖浆、止咳桃花散、苍术(麸炒苍术)、柴胡(醋北柴胡)、桑叶等药品。


图源:国家药监局官网
此次 18 批次不符合规定药品名单如下:

什么是不符合规定?
不符合规定项目的小知识

一、重量差异系反映药物均匀性的指标,是保证准确给药的重要参数之一。
二、溶出度系指活性药物从制剂中溶出的速度和程度,不符合规定会影响药物的吸收,降低生物利用度。
三、微生物限度系对非直接进入人体内环境的药物制剂的微生物控制要求。由于此类药物制剂的用药风险略低,可以允许一定数量的微生物存在,但不得检出一些条件致病菌。微生物限度分为计数检查和控制菌检查两部分。

四、鉴别项主要用于区分药品特性,其手段包括显微鉴别、光谱鉴别等,薄层色谱法是常用的鉴别方法。

五、性状项下记载外观、臭、味、溶解度以及物理常数等,在一定程度上反映药品的质量特性。中药饮片性状项不符合规定,可能涉及药材种属偏差、炮制工艺有瑕疵、储存不当等情形。

六、总灰分测定的目的是检测中药的纯净程度。

七、含量测定系指用规定的试验方法测定原料及制剂中有效成分的含量,一般可采用化学、仪器或生物测定方法。

八、中药饮片中混存的杂质系指来源于规定相同但其性状或药用部位与规定不符的物质,以及来源与规定不同的无机杂质,如砂石、泥块、尘土等。

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<![CDATA[最新指南解读:降尿酸首选别嘌醇?如何避免超敏反应?]]> 2021-08-18 14:15:32.0


在 2020 年 ACR 的痛风治疗指南中,别嘌醇被作为一线降尿酸药物推荐[1],但由于在黄种人中,别嘌醇因可引发致死性超敏反应,令不少医生对这一药物望而却步,甚至有医生表示:「不作第一个处方别嘌醇的医生」 但是,包括今年新发布的《痛风基层合理用药指南》[2]在内的多个国内指南也推荐别嘌醇为一线降尿酸药物。 作为一线推荐药物的别嘌醇,安全性到底如何,临床医生在应用别嘌醇时应该如何降低超敏反应的发生风险呢? 解答这个问题,需要先从别嘌醇的超敏反应综合征及其避免措施、适用人群这几个方面展开细说。

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别嘌醇超敏反应综合征是什么?


大体上,药物不良反应分为 A 类和 B 类两种。
简单讲,可以把 A 类视为药物直接的毒性引起的各种不适;而 B 类反应称为超敏反应,由药物成分与机体免疫系统发生反应所产生的免疫损伤,表现多样。 A 类反应与药物的剂量呈明确的相关性,而 B 类反应与药物剂量的关系相对不够紧密,主要与自身免疫状态相关。 别嘌醇令人担心的,就是可能引发较为严重的超敏反应——别嘌醇超敏反应综合征(AHS)。 AHS 还有一些其他的名称,如别嘌醇相关严重皮肤不良反应(SCAR),在表现上与药物诱发超敏反应综合征(DiHS,又称 DESS)或 Stevens-Johnson 综合征(SJS)和中毒性表皮坏死溶解症(TEN)有时存在重叠,具体情形如下图:

注:别嘌醇相关超敏反应的表现,AHS:别嘌醇超敏反应综合征,DRESS:药物诱发超敏反应伴嗜酸细胞增多综合征,MPE:斑丘疹样皮疹,SCAR:严重皮肤不练反应,SJS/TEN:Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死溶解症[3]
 症状:
当发生 AHS 时,可能出现多形红斑、表皮溶解、剥脱性皮炎、斑丘疹等多样性皮疹,常伴有发热、白细胞增多、嗜酸细胞增多以及肝肾功能异常。 AHS 在不同地区的发生率不等,我国台湾的一项调查表明,在新起始治疗的人群中 AHS 的发生率大约为 0.5 例/百患者/年[4]。虽然 AHS 并不常见,但同一研究的数据显示 AHS 发生后的致死率为 8.3% [4],其他报道中的死亡率为 9%~20%[5],的确需要引起重视。 诊断:
依据 2005 年 Gutierrez-Macias A 等制订的 AHS 诊断标准[6]
注:AHS 的诊断标准

治疗:
目前对于 AHS,除了停药+支持治疗,并无其他有效治疗方法。 

AHS 相关危险因素:
AHS 属于 IV 型超敏反应,目前认为是由于别嘌醇的活性代谢产物氧嘌呤醇与 HLA 分子结合进而导致 T 细胞活化所引起的免疫反应。当存在 HLA-B*5801 基因型时,这种反应发生率显著增加。
此外,相对高的药物浓度也与 AHS 相关,肾功能不全、合并应用利尿剂都会增加氧嘌呤醇的浓度。
与 AHS 相关的危险因素可以分为可干预性与非可干预性两类:
注:与 AHS 相关的危险因素 有研究显示,AHS 的中位发生时间为起始治疗后的 30 天,90% 的案例在治疗后 180 天内发生(下图)[7]。

注:AHS 的发生时间,中位时间为 30 天,90% 于用药后 180 天发生。
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如何避免 AHS 的发生?



 主要的措施包括:

  • 用药前筛查 HLA-B*5801 基因

  • 从小剂量开始给药

  • 避免联合应用利尿剂

  • 对于肾功能不全的患者慎重用药

  • 密切关注用药后的反应

 HLA-B*5801 阳性的个体应用别嘌醇需要慎重,但并非不能应用。 有研究发现, HLA-B*5801 阳性群体中,肾功能正常者 AHS 发生率不超过 2.7%[8],而肾功能不全者中的发生率高达 18%[9]。因此,对于肾功能不全的个体,应用别嘌醇要慎重。 ACR 指南推荐,起始治疗时,别嘌醇的日剂量不应超过 100 mg[1],对于肾功能不全者,剂量应进一步调低,有研究发现,每日别嘌醇剂量不超过 1.5xGFR(mg)时,可以减少 AHS 的发生率[7]。 鉴于发生 AHS 的中位时间为 30 天,在起始治疗的第一个月,尤其应该关注有无皮疹等表现;此外,即使起始治疗的前几个月没有发生 AHS,也不能完全对AHS 放松警惕。

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哪些人群适用别嘌醇?


肾功能正常且 HLA-B*5801 阴性的个体,应用别嘌醇相对安全。
对于 HLA-B*5801 阳性的个体,如果肾功能正常,发生 AHS 的风险高于阴性个体,但仍可尝试从小剂量起始治疗,如果肾功能不全,应尽可能避免应用别嘌醇。 目前一些医疗机构无法进行 HLA-B*5801 检测,针对这种情况,也可应用别嘌醇,但剂量应该从更低水平开始,每日 50 mg 甚至隔日 50 mg,四周后如无不良反应发生,可根据尿酸下降情况调整用量。

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为何别嘌醇是首选药物?



目前的多个指南均推荐抑制尿酸生成的药物作为一线降尿酸药物,这类药物包括了别嘌醇及非布司他,而非布司他因心血管安全性存在可能的风险,不被作为首选药物。
(图自:用药助手 App)
 别嘌醇的 AHS 风险在黄种人中虽然较欧美偏高,但通过对 AHS 的危险因素进行了解,并合理选择适用人群,在密切监测药物反应的前提下,别嘌醇还是可以作为降尿酸的首选药物。

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限时 7 天免费读

>>点击这里查看《痛风基层合理用药指南》

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题图 | 站酷海洛
投稿 | drugs@dxy.cn参考文献:
[1] FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout[J]. Arthritis Rheumatol, 2020. doi: 10.1002/art.41247

[2]痛风基层合理用药指南[J]. 中华全科医师杂志, 2021, 20(6): 631-638. doi: 10.3760/cma.j.cn114798-20210317-002

[3]Stamp LK, Day RO, Yun J. Allopurinol hypersensitivity: investigating the cause and minimizing the risk[J]. Nature reviews. Rheumatology, 2016, 12(4): 235-242. doi: 10.1038/nrrheum.2015.132

[4]Yang C-Y, Chen C-H, Deng S-T, et al. Allopurinol Use and Risk of Fatal Hypersensitivity Reactions: A Nationwide Population-Based Study in Taiwan[J]. JAMA internal medicine, 2015, 175(9): 1550-1557. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.3536

[5]Ramasamy SN, Korb-Wells CS, Kannangara DR, et al. Allopurinol hypersensitivity: a systematic review of all published cases, 1950-2012[J]. Drug Saf, 2013, 36(10): 953-980. doi: 10.1007/s40264-013-0084-0

[6]Gutierrez-Macias A, Lizarralde-Palacios E, Martinez-Odriozola P, et al. Fatal allopurinol hypersensitivity syndrome after treatment of asymptomatic hyperuricaemia[J]. BMJ, 2005, 331(7517): 623-624. doi: 10.1136/bmj.331.7517.623

[7]Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, et al. Starting dose is a risk factor for allopurinol hypersensitivity syndrome: a proposed safe starting dose of allopurinol[J]. Arthritis and rheumatism, 2012, 64(8): 2529-2536. doi: 10.1002/art.34488

[8]Hung S-I, Chung W-H, Liou L-B, et al. HLA-B*5801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol[J]. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2005, 102(11): 4134-4139. doi:

[9]Jung J-W, Song W-J, Kim Y-S, et al. HLA-B58 can help the clinical decision on starting allopurinol in patients with chronic renal insufficiency[J]. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 2011, 26(11): 3567-3572. doi: 10.1093/ndt/gfr060                        

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<![CDATA[限时免费|消化科中华医学会指南TOP10必读]]> 2021-08-17 18:55:06.0

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活动第四周(8.9-8.15):你一票我一票,内分泌室必备指南就能免费了!

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内分泌科指南票选结果.png

重点来了,内分泌科室 Top10 必读指南哪里看?

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限时免费时间:8.16 - 8.22

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往期科室指南合集哪里看?


前几周活动所选的心内科、呼吸科、神内科必读指南均已完成整理(并已在约定时间内完成限时免费福利),在用药助手 App - 「临床指南」页面即可查看。

指南专题合集图片.png

(图片来源:用药助手 App)

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活动第五周(即日起):你一票我一票,消化科室必备指南就能免费了!

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活动期间(8.16 - 8.22)所有医生可在投票页面「内分泌科常备指南列表」中,勾选你觉得重要的指南并提交(也可以叫上小伙伴们一起拉票);

投票结束后(8.23 - 8.29)结果列表前 10 名指南将在 App 内免费开放,所有用户均可查看,享受会员级数据(价值 782 元/年)。

>>点击此处去投票

(若表单打开失败,是因为活动火爆,请点击刷新重试~) ]]>
<![CDATA[【用药问答】青春期甲状腺肿时首选治疗方法为?]]> 2021-08-13 16:48:49.0 顶图.png

【今日问答】

青春期甲状腺肿时首选治疗方法为?

A.口服硫氧嘧啶类药物

B.行甲状腺大部分切除术

C.口服甲状腺素片

D.行核素碘治疗

E.多食营养丰富食物

解析:选E。青春期常因需碘量增加、供碘不足而引起单纯性甲状腺肿,一般只要多食营养丰害食物(含碘多)即可(选E)。甲亢术前准备、妊娠T1期(1-3月)以及甲状腺危象时首选口服硫氧嘧啶类药物(A)。甲亢手术适应证包括①甲状腺肿大显著(>80g),有压迫症状;②中、重度甲亢,长期服药无效,或停药复发,或不能坚持服药者;③胸骨后甲状腺肿;④细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变;⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠病人,手术需要在妊娠T2期(4-6个月)施行(B)。口服甲状腺素片用于治疗甲状腺功能减退症(C)。核素碘治疗多用于甲亢手术后复发者(D)。

>>上期问答:急性轻型胰腺炎最佳治疗方法为?

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【延伸问答】

引起地方性甲状腺肿的最常见原因是?-(A)

A.碘缺乏

B.碘过多

C.TH合成障碍

D.致甲状腺肿物质

E.TH需要量增加

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患者,女性,56岁,结节性甲状腺肿伴甲亢,首选何种治疗?-(E)

A.硫脲类制剂

B.碘制剂

C.普萘洛尔

D.131I

E.手术

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抗甲状腺药物治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼加重,最佳处理为?-(B)

A.增加抗甲状腺药物剂量

B.抗甲状腺药酌情减量,加用甲状腺素

C.停用抗甲状腺药物

D.加用碘剂

E.加用β受体阻滞剂

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⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)三道题全部回答正确被选为精彩评论,可得 5 个丁当奖励;  

(3)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。    围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

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<![CDATA[【用药问答】急性轻型胰腺炎最佳治疗方法为?]]> 2021-08-12 16:26:20.0 顶图.png

【今日问答】

急性轻型胰腺炎最佳治疗方法为?

A.禁食补液

B.生长抑素

C.Oddi括约肌切开

D.应用抗生素

E.手术治疗

解析:选A。急性轻型胰腺炎治疗:①禁食及胃肠减压,②静脉输液;③止痛;④抗感染,当急性胰腺炎与胆道疾病有关;⑤抑酸治疗(A对,BCDE错)。
>>上期问答:原发性醛固酮增多症的首选用药为?

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【延伸问答】

我国急性胰腺炎的主要病因为?-(B)

A.慢性酒精中毒

B.胆道系统疾病

C.内分泌与代谢障碍

D.胰管阻塞

E.手术与创伤

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下列关于急性胰腺炎患者淀粉酶测定的描述,哪项是错误的?-(E)

A.尿淀粉酶持续7-14天

B.血淀粉酶在起病后6-12小时开始升高

C.尿淀粉酶升高比血淀粉酶晚

D.血淀粉酶持续3-5天

E.淀粉酶的高低一定能反映病情的轻重

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女性,35岁。进食肉饼炖蛋后上腹痛3小时就诊,伴恶心、呕吐,疼痛呈持续性、刀割样。化验血白细胞14 x 10^9/L(14000/mm3)中性粒细胞0.82(82%),血清淀粉酶200 U(Somogyi法),疑为胰腺炎,下列哪一项检查对诊断最有意义?-(E)

A.急诊胃镜检查

B.胆系B型超声检查

C.腹部X线透视

D.立即复查血淀粉酶

E.5小时后复查血淀粉酶

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<![CDATA[预防术后腹腔粘连,这几个要点你需要知道]]> 2021-08-12 10:13:16.0 01、导言


术后粘连是指手术所造成的组织器官损伤修复过程中形成的异常纤维连接,是机体损伤后愈合的一种正常生理过程。
某些情况下腹部手术后腹腔粘连会引起严重并发症,包括但不限于粘连性肠梗阻、二次腹部手术难度增加、慢性腹痛,以及女性不孕。如何减少和预防腹部术后腹腔粘连的技术和材料比较有限,而基于循证医学证据的证明行之有效的则更少。
本文参考《预防腹部外科手术后腹腔粘连的中国专家共识》总结预防术后腹腔粘连的一些措施。
02、病因


术后腹腔粘连形成原因和机制很复杂,缺血是诱发粘连最重要的因素,因此术后粘连常发生在组织受到挤压、缝合或结扎的部位。
炎症反应是粘连形成的另一个诱因,腹腔内异物可刺激或污染及细菌感染等都会导致炎症反应进而引起粘连。
03、预防措施


根据粘连形成的诱因及发病机制采取积极的预防措施能减少粘连的发生。目前预防粘连的措施包括精细的手术操作、使用预防粘连的材料以及促进器官的相对运动。
3.1  精细的手术操作
a)  细致止血、轻柔操作和尽量减少组织损伤是预防术后腹腔粘连最重要和最有效的方式。
b)  与传统的开腹手术相比,微创手术的腹部切口小,组织处理和异物接触更少,可能有助于减少组织创伤,从而有利于预防术后腹腔粘连。
c)  使用湿润纱布包裹或填塞,以保持组织湿润,防止组织变干,预防潜在的浆膜损伤。
d)  尽量减少异物存留,避免缝线、血管夹以及滑石粉等的留存,术毕关腹前充分清理冲洗腹腔减少导致粘连形成的刺激源。
e)  术中注意防止细菌感染或粪便污染,合理使用抗生素预防和控制术后感染等。
f)  循证医学表明关腹时缝合腹膜与不缝合腹膜对于腹壁的愈合没有差异,但习惯关闭腹膜层时可使用细的可吸收缝线,减少对腹膜的刺激。
3.2  预防粘连的材料
a)  某些可吸收或不可吸收的固体材料和黏性液体可在术后 5~7 日保持受损腹膜表面互相分离,直到再上皮化完成,从而限制粘连形成。
b)  需要注意各材料放置的步骤及正确的操作方法。
c)  通常不得用止血材料包裹吻合口,可能会增加吻合口漏的风险。
3.3  促进器官的相对运动
快速康复外科提倡患者早日床上翻身或下床活动,可使组织器官间相对运动,有利于预防粘连形成。
人体术后肠动力受损可能引发术后肠麻痹,不规范使用阿片类药物治疗术后疼痛可进一步加重肠麻痹。在术后,小肠动力受损持续 1-2 日,而结肠动力受损平均持续 2~3 日,精细熟练的解剖操作和使用促胃肠动力药可促进肠动力的早期恢复,有利于预防术后粘连。
如何预防术后肠麻痹可参考往期文章 《术后麻痹性肠梗阻还在肌注新斯的明?这些治疗方法你应该知道》(点击前往链接)
04、总结


手术后组织脏器粘连是术后最常见的并发症,因腹腔粘连导致的不良事件会给患者和医生带来严重的负担。因此,预防术后粘连具有重要的临床价值,精细的手术技术是防止粘连形成的第一道防线,外科医师必须予以高度重视。
参考文献 [1]《预防腹部外科手术后腹腔粘连的中国专家共识》专家组. 预防腹部外科手术后腹腔粘连的中国专家共识 [J]. 中华普通外科杂志,2017,32(11):984-988.

作者:刘文武 中山大学肿瘤防治中心胃外科

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[中华医学会指南上新|急性腹痛、淋巴瘤、银屑病诊疗一网打尽]]> 2021-08-11 19:00:59.0
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淋巴瘤是我国最常见的十大肿瘤之一。近日,中国抗癌协会发布了《中国淋巴瘤诊疗指南(2021 年版)》。该诊疗建议旨在介绍临床实践中普遍被接受的经验和结论,帮助肿瘤科医生建立合理的临床思路、规范医疗行为,以期提高患者的长期生存率。

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由来自全国在银屑病的基础研究及临床诊疗方面具有权威和丰富经验的知名专家共同编写,旨在制定出一项实用性、可操作性、具有中国特色的儿童银屑病诊疗指南,为我国皮肤科医师在儿童银屑病的诊疗提供指导和参考标准,进一步规范化我国儿童银屑病的临床诊疗。

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<![CDATA[华法林、达比加群、利伐沙班...... 一文掌握房颤抗凝!]]> 2021-08-11 10:03:29.0 CMS午间干货.png

根据有关文献报道血液透析患者出现心血管事件的概率较普通人群高,并且心血管年死亡率比普通人群高 5~30 倍。心房颤动(AF)作为预测死亡的独立危险因素,在血液透析患者中也很常见。此外终末期肾脏病患者房颤相关性死亡率比没有肾脏疾病的患者高出 2 倍。房颤抗凝,一直是临床的热点话题,针对房颤围术期患者,我们又该注意什么?

【一】注重卒中/出血风险的评估


一、房颤患者卒中风险评估


二、房颤患者出血风险评估

最新指南注重全面、动态评估出血风险因素,强调高出血风险患者不应停用 OAC,因其临床净获益更大;与关注基线出血风险相比,动态的评估出血风险对患者更为重要。


【二】适应证不同,药物选择不同


抗凝药物的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关的临床因素,同时也要考虑患者的意愿。


一、华法林

1. 药代动力学特点
• 强水溶性;• 口服经胃肠道迅速吸收;• 生物利用度 100%;• 口服给药后 90 min 达血药浓度峰值;• 半衰期 36~42 小时;吸收后与血浆蛋白结合率达 98%~99%;•  主要在肺、肝、和肾中储积,经肝脏细胞色素 P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。
2.  抗凝治疗的初始剂量及剂量调整
1)初始剂量
建议中国人的初始剂量为 1~3 mg(国内华法林主要的剂型为 2.5 mg 和 3 mg),可在 2~4 周达到目标范围。
某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。
如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 天以上,在给予肝素的第 1 天或第 2 天即给予华法林,当 INR 达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。
2)剂量调整
初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时,可按照原剂量 5%~20% 的幅度调整剂量并连续(每 3~5 天)监测 INR,直至其达到目标值(INR 2.0~3.0)。
3. 抗凝作用的监测

4. 对于 INR 异常升高和/或出血并发症的处理

维生素 K1 可以静脉、皮下或口服,静脉内注射维生素 K1 可能会发生变态反应,而口服维生素 K1 起效较慢。
当需要紧急逆转抗凝作用时,可静脉内缓慢注射维生素 K1 。当应用大剂量维生素 K1 后继续进行华法林治疗时,可以给予肝素直到维生素 K1 的作用消失,患者恢复对华法林治疗的反应。
5. 华法林抗凝治疗的不良反应
1)出血
在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中,华法林目标为 INR 2~3 时严重出血的发生率为每年 1.4%~3.4%,颅内出血的发生率为每年 0.4%~ 0.8%。
服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR 的稳定性等相关;与患者相关的出血危险因素如既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不良、卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾类抗炎药等相关。
2)非出血
急性血栓形成,包括皮肤坏死和肢体坏疽,通常在用药的第 3~8 天出现,可能与蛋白 C 和蛋白 S 缺乏有关;干扰骨蛋白的合成,导致骨质疏松和血管钙化。
二、NOACs
1. 药代动力学特点
NOACs(非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药)均作用在凝血瀑布中的单靶点,主要是活化的因子 X(Xa)和因子 Ⅱ(凝血酶原),分别为 Xa 抑制剂和直接凝血酶抑制剂。

2. 适应证及禁忌证
1)适用人群

• 具有危险因素的非瓣膜病房颤患者• 自体主动脉瓣狭窄或关闭不全合并房颤• 三尖瓣关闭不全合并房颤• 二尖瓣关闭不全患者合并房颤
2)禁忌人群
• 心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤• 严重肾功能不良
表. 房颤合并瓣膜病变患者使用 NOACs 的适应证与禁忌证
3. NOACs 与其他抗栓药的桥接与转换

1)使用普通肝素抗凝的患者 —— 可在停用肝素后立即使用 NOACs,肾功能不良者可延迟数小时。
2)使用低分子量肝素患者  ——  可在下次应该用药时换用 NOACs。
3)使用华法林抗凝治疗的患者 ——  停用华法林后,若 INR < 2.0,可立即换用 NOACs;INR 2.0~2.5,最好第 2 天给药;INR > 2.5,应监测 INR 变化,待 INR < 2.5 后按上述办法换药。

4)使用口服抗血小板药物患者 ——  可直接换用 NOACs。
4. NOACs 的用药监测
凝血试验有助于确定药物过量的程度和潜在出血风险。正常的活化部分凝血活酶时间(APTT),可排除高浓度的达比加群酯,APTT > 2 倍正常上限,说明出血风险增加;正常 PT 也可排除极高浓度的利伐沙班和艾多沙班。
但这些常规凝血试验并不适用于对这些高血药浓度药物的定量检测。
考虑到 NOACs 相对较短的血浆半衰期,怀疑药物过量时,在无出血的情况下,大部分病例可采取等待观察的方法;对新近发生的急性药物过量(尤其是 ≤ 2 小时者),活性炭(成人标准使用剂量 30~50 g)有助于减少吸收,任何 NOACs 均可考虑使用。


【三】手术不同,抗凝策略不同


一、外科围术期的抗凝治疗
围术期何时停用以及何时重启抗凝药物,应同时考虑患者的临床特征(包括年龄、出血史、伴随治疗和肾功能等)和手术的出血风险(极低、低、高出血风险)。
表. 择期外科手术出血风险的分类

 
侵入性外科操作需要临时停用口服抗凝药,但一些损伤性较小的操作,出血风险相对低,停用抗凝药不是必须的。但需结合患者的临床特征综合判断。

1. 华法林的应用
1)手术前
正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术,一般需要在术前 5 天左右 (约 5 个半衰期)停用华法林,并使 INR 降低至 1.5 以下。
若 INR > 1.5,但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量(1~2 mg)维生素 K1,使 INR 尽快恢复正常。
服用华法林治疗的房颤患者,如存在较高血栓栓塞风险,建议桥接治疗:
中度血栓栓塞风险的患者,术前应用低剂量普通肝素(UFH)5000 U 皮下注射或预防剂量的低分子肝素(LMWH)皮下注射;
具有高度血栓栓塞风险的患者,当 INR 下降时,开始全剂量 UFH 或治疗剂量的 LMWH 治疗。术前持续静脉应用 UFH 至术前 6 小时停药。皮下注射 UFH 或 LMWH,术前 24 h 停用。
2)手术后
根据手术出血的情况,在术后 12~24 小时重新开始抗凝治疗,出血风险高的手术,可延迟到术后 48~72 小时再重启抗凝治疗,术后起始可用 UFH 或 LMWH 与华法林重叠。华法林抗凝达标后,停用 UFH 或 LMWH。
2. NOAC 的应用
服用 NOACs 的患者,由于其抗凝效果起效快、半衰期较短、停药后作用消除快,在手术前短期停药和手术后重新服用时毋需桥接治疗。
1)手术前
根据出血风险及肾功能状态决定 NOACs 停用时间。
表. 择期手术前末次非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药服药时间(h)
2)手术后

如果手术后即刻能够完全止血,可在 6~8 小时后开始服用 NOACs。大多数外科手术后 48~72 小时再重启抗凝治疗。
注:RE-LY 研究中,达比加群因胃肠道不适停药的比例高于 VKA,其中 11.3%~11.8% 的患者抱怨胃肠道不适。相关用药如 H2 受体阻抗剂、PPI、氢氧化铝镁可使达比加群血药浓度减少 12%~30%。
此外,利伐沙班片可碾碎服用、可鼻饲;达比加群酯胶囊不可碾碎服用、不可鼻饲。
二、导管射频消融围术期的抗凝治疗
1. 射频消融术前

房颤持续时间不详或 ≥ 48 小时的患者,需应用华法林达标或 NOACs 至少 3 周或行经食管超声心动图排除心房内血栓。
华法林抗凝达标者术前无需停药,维持 INR 2.0~2.5。NOASs 可以术前 12~24 小时停用或不停用。
2. 射频消融术中
术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素,并维持活化凝血时间(ACT)在 300~400 s。
3. 射频消融术后
术后如果止血充分,且已证实无心包积液,鞘管拔出 3~4 小时后恢复使用 NOACs 或华法林。
消融后应用华法林或 NOASs 抗凝治疗至少 2 个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。
表. 导管消融围术期的抗凝治疗-推荐不间断方案
三、植入器械围术期的抗凝治疗
对于植入器械(如起搏器)者,近年来的研究报道,围术期不停用华法林,可减少出血及血栓事件;对于服用 NOACs 的患者,推荐采用在手术当日早晨服用、术后第 1 天重新启用抗凝药的策略。
左心耳封堵
临床中,实施左心耳(LAA)封堵/切除最常见的原因是高出血风险或是具有 OAC 禁忌证(较少)。然而,LAA 封堵器尚未在这部分人群中进行实验。
表. 左心耳封堵术后的抗栓治疗


【四】抗凝患者活动性出血的管理


一、轻度
华法林:延迟 VKA 直到 INR < 2。
NOAC:延迟 NOAC 1 次剂量或 1 天。
二、中度-重度
增加对症治疗:补液、输血、治疗出血原因(如胃镜)。
华法林:考虑应用维生素 K 进行拮抗(1~10 mg)静脉滴注;
NOAC:若近期服用 NOAC 考虑添加口服活性炭。
三、重度或危及生命
华法林:考虑 PCC 和 FFP,如需要考虑补充血小板;

NOAC:考虑特定的逆转剂,若无逆转剂考虑 PCC,如需要考虑补充血小板。



排版:ly 静姝

投稿:503356829@qq.com

题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[诊断、治疗、经典用药更清晰|新版 App 来了]]> 2021-08-10 18:36:52.0 查药查病查指南搜索框.png

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<![CDATA[遇到咯血就紧张?!一文理清大咯血的诊治要点]]> 2021-08-09 18:46:25.0 CMS午间干货.png

看到战友 @jo***m 在丁香园论坛求助关于咯血抢救的问题:


小弟目前在呼吸科轮转,咯血病人不少,网上说大量咯血几百毫升的病人抢救时候要头低足高俯卧位,如果出血量大止不住时这样岂不是会导致失血性休克?还有,大咯血应不应该插管?插管的话能够避免窒息吗?请赐教!
遇到大咯血病人,十有八九会紧张。患者突发大咯血时,也往往处于端坐位。特别是值夜班时遇到大咯血,医生忙于下医嘱,护士忙于执行医嘱,又要安置病人体位,说不紧张是不可能的。
大咯血是一种呼吸系统急危重症。有资料显示,大咯血的病死率大约为 6.5%~38%,死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克,其中窒息是死亡的原因。
接下来,我们结合站友提出的问题,来理一理大咯血抢救处理要点,便于大家在遇到大咯血抢救时能够冷静应对。

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六问六答
Q1. 如何定义大咯血?
首先我们来了解一下咯血量达到多少才算得上是大咯血?
其实,文献对大咯血的定义也各不相同,往往依赖于对咯出血液的定量估计,如 24 h 内咯血 300~600 ml 或 1 周内咯血大于 3 次,且每次咯血量大于 100 ml 可认为是大咯血,但这一出血量往往难以准确估计。
目前,《大咯血诊疗规范》将大咯血定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。这样就大概估计一下,不必纠结于具体的咯血量了。

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Q2. 大咯血时需要取什么卧位?
安置患者体位时,掌握 2 个要点:

  1. 发生咯血窒息时,应立即将患者置头低足高俯卧位,同时拍击健侧背部,保持充分体位引流,以利于排出气管或肺内的血液和血块。

  2. 咯血量较多时,尽可能取患侧卧位,鼓励患者轻微咳嗽,将血液及时出,需注意监测生命体征。

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Q3. 大咯血时需要气管插管吗?
大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源。
保持气道通畅的措施,首先是要鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。如患者咳嗽反射不能有效清除气道积血、缓解窒息并出现进行性呼吸困难或低氧血症,则应立即行气管插管。
可考虑使用带大侧孔的大号(8~8.5 mm)气管插管导管以便于通过插入支气管镜进行介入诊疗。必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理。

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Q4. 隔离出血源的方法有哪些?
在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血,保持气道通畅的同时,要尽快隔离出血源,防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。
因此,在非双侧肺同时出血情况下,首先应快速明确出血来自哪侧肺及哪个肺叶,并防止血液进入健侧肺叶,最基本的方法是让患者患侧卧位。找到出血源后,要尽可能的隔离出血源。
以下几种方法可供选择:

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Q5. 如何取出血凝块?
大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道,导致低氧血症或窒息,此时首先要考虑设法取出血凝块以改善通气。
有条件者硬镜优先使用,亦可软硬镜结合同时使用,无条件者可在气管插管引导下使用软镜。
取出血凝块的方法有以下 4 种:

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Q6. 如何选择止血药物?
在以上治疗措施的基础上,大咯血时可同时应用全身止血药。止血药物的选择应根据病情和药物特点合理选择。
常用的止血药物有:
1. 脑垂体后叶素:通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而有利于血栓形成达到止血的目的。可肌内、皮下注射或稀释后静脉滴注,止血效果明确,起效迅速,但对于高血压患者需慎用。
使用方法及禁忌证:

2. 血凝酶:通过促进凝血因子活性发挥止血作用。静脉注射时一般 5~10 min 起效,20~30 min 达到止血峰值。如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等,可肌注、皮下注射、静脉注射,也可在支气管镜下局部使用。
使用方法及禁忌证:

备注:以上两种药物在大咯血治疗时可同时联合使用,加强止血效果。 
3. 其他止血药物 :如作用于血管壁的止血药物卡络磺钠、肾上腺色腙片;作用于血小板的止血药物如酚磺乙胺、血小板悬液;促进凝血因子活性药物如醋酸去氨加压素;直接补充凝血因子的药物如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物;促进凝血因子合成的药物如维生素 K;抗纤维蛋白溶解的止血药物如 6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。
以上药物或血液制品在大咯血急救时作用较弱,但可用于后续止血的处理。
其他止血药物的使用方法:


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一图掌握
最后提醒:遇到大咯血,救治应由呼吸与危重症医学科、介入放射科、心胸外科、及麻醉科等多学科医师团队共同实施。根据大咯血的病因、救治医生的经验及可用的医疗资源制定救治方法。
接下来,我们用三张图来总结一下大咯血的病因、抢救流程及急救 ABC 三部曲。
1. 大咯血的 7 大病因

2. 大咯血的急救流程

3. 大咯血抢救 ABC 三部曲


首发 呼吸时间

排版 | Rabbit

责编| 飞腾

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献:

1. 中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会. 大咯血诊疗规范. 中华肺部疾病杂志(电子版),2019,12(1).

2. 4 步教你 —— 快速处理大咯血!丁香公开课,2020-01-03.

3. 哈里森系列. 一图读懂:咯血的诊断和处理. 呼吸时间,2020-05-19.

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<![CDATA[使用头孢 3 天后,患者发生躁狂砸了监护仪?!这类抗生素脑病值得警惕!]]> 2021-08-09 18:41:02.0 CMS用药情报站.png

上周的文章:头孢西丁到底是第几代?多图对比,一文掌握「头孢」类药物

文末有同行留言提醒:要警惕出现抗生素脑病!

笔者搜索了抗生素脑病的相关信息,知网上已有相关文献报道。

在文末留言中也有粉丝分享的使用三代头孢 3 天后引起抗生素脑病的案例:



文献报道,抗生素脑病临床表现多样、缺乏特异性,易被临床医生误诊漏诊。


由于抗菌药物广泛应用于临床各科室,加之大家对本病了解较少,容易引起大家的忽视。今天,我们就来聊聊抗生素脑病这个话题,希望能给大家一个提醒。

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Q1 何谓抗生素脑病?


抗生素相关脑病(AAE)是抗生素使用过程中由于抗生素的直接神经毒性或与其他药物相互作用诱发的一系列神经精神功能障碍。
临床表现为头晕、反应迟钝、兴奋多语、幻觉等,重者有躁狂、肢体震颤、腱反射亢进、抽搐、昏迷、嗜睡等,甚至诱导癫痫或精神病发作。

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Q2 哪些药物易引起 AAE?


现有研究显示,AAE 广泛发生于 β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、硝基咪唑类等抗生素的使用中,属于抗生素药源性疾病。
有一项回顾性研究综述了 391 例 AAE,包括 54 种 12 类抗菌药物。
下图整理了临床上常用且易致 AAE 的抗生素:

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Q3 引起 AAE 的发病机制?



AAE 的确切发病机制目前尚不清楚,根据患者使用的抗菌药物不同,发病机制也不相同。

  • β-内酰胺类可通过非竞争性(青霉素类)或竞争性(头孢菌素类)结合 GABAAR 干扰该机制。


  • 喹诺酮类药物可阻断 GABAR 介导的抑制性突触传导,增加中枢神经兴奋性。


  • 甲硝唑引起的脑病机制可能与小脑的 GABAA 受体有关。


  • 对大环内酯类抗生素发生机制目前缺乏研究。



值得注意的是:除直接作用于中枢神经系统,抗生素与某些药物的相互作用也是 AAE 发生的潜在机制。当患者本身伴有神经精神疾病,正在进行药物治疗时,使用不合适的抗生素可间接影响抗癫痫药、抗精神病药等的代谢,导致癫痫或精神分裂发作。

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Q4 哪些患者易出现 AAE?




以下患者在使用抗菌药物时需警惕 AAE 的发生:

  1. 慢性肾脏病患者:由于肾脏排泄率低于正常人,经肾脏代谢的抗菌药物易潴留,血药浓度升高,可引起脑病症状。 


  2. 既往有中枢神经系统疾病病史的患者(如血脑屏障的受损、脑血管病史等):血脑屏障通透性增加,可引起脑病。 


  3. 抗菌药物使用时间过长、剂量过大的患者:由于抗菌药物通过血脑屏障的机会增大,可引起脑病症状。


  4. 高龄患者:其肾脏滤过功能低于正常成人,同时如果未按照患者体表面积分布调整抗菌药物剂量,可造成血药浓度蓄积,引起脑病。


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Q5 如何诊断 AAE?




目前,AAE 无明确诊断标准。诊断主要依据抗菌药物使用病史及临床表现。

提醒:临床上使用抗菌药物的患者中,常常合并其他能引起中枢神经异常的疾病。因此,需仔细加以鉴别,在无法区分何种原因引起的脑病时,主张选用不易诱发 AAE 的抗菌药物。

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Q6 如何防治 AAE?




两防:


1. 方法:对于肝肾功能不全、老年、长期患病身体功能较差的患者,选择合适的抗生素种类、剂量和疗程,加强肝肾功能监护。
2. 途径:对于患癫痫或精神病正在用药控制的患者,如因病情特殊无法更换抗生素品种,进行抗癫痫药或抗精神病药的血药浓度监测。
五治:
1. 影像学检查:排除癫痫、精神病发作等神经精神疾病,以及脑卒中等脑血管事件。
2. 停药或调整剂量:


  • 一旦怀疑为 AAE,停药是首要的处置措施,症状在停药后一般可逆转;


  • 即使患者原有的感染仍未得到充分控制,机体累积的抗生素仍可发挥抗感染效果;


  • 随着抗生素的逐渐清除,AAE 症状消退,结合感染程度,换用其他种类抗生素或原用抗生素调整剂量继续抗感染治疗是可行的。



3. 利尿剂:对于病情严重的患者,需给予利尿剂促进药物清除,保持尿路通畅,在病情允许下,鼓励患者多饮水,多排尿,达到生理性冲洗的目的。
4. 透析:对伴有中重度肾功能不全的患者给予血液透析,对于已在进行维持性透析的尿毒症患者加强透析,可较快缓解 AAE 症状,阻止病情恶化。
提醒:对于含舒巴坦的复方制剂诱发的严重 AAE 患者,可能需要血液置换。
5. 对症处理:给予抗癫痫药丙戊酸钠或镇静催眠药地西泮等缓解症状。


排版:Rabbit 鹤儿

投稿:heer897@163.com
题图:站酷海洛

参考文献:

1. 加拿大警示含头孢曲松药品脑病的潜在风险. 中国药物评价,2021 年第 2 期.

2. 任强. 血透患者应用头孢菌素后并发抗生素脑病的临床分析. 中国处方药,2019,17(7).

3. 孔钦翔,张照如,等. 抗菌药物相关性脑病研究进展. 中国抗生素杂志,2017,42(7).

4. 龚源. 抗生素相关脑病:发生机制及处置. 上海医药,2018,39(6).

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<![CDATA[急诊来了个恶心、呕吐的老太太。诊断结果没那么简单......]]> 2021-08-09 18:36:50.0 CMS用药情报站.png

 (一)

急诊白班,我一上午稀稀落落看了十多个病人,也几乎没有危重病人,感觉很轻松。

到了上午十一点半,急诊抢救室骤然忙碌起来,接连来了好几个重病人。

一个是脑卒中,意识不清,另一个是胸痛,一做心电图是急性前壁心肌梗死,还有一个是呼吸困难,端坐呼吸,病因暂时不明。

其中,还夹杂着一些普诊的患者,整个抢救室立即嘈杂起来。

我带着两个规培学生赶紧先处理危重病人,普通病例则由学生们自行处理。

好一阵忙碌,一抬头,已经是中午一点三十分了!

这才想起来还没有吃午饭。看着病人几乎都安顿住了,赶紧抽个空,胡乱吃了几口饭。



(二)


下午两点多,抢救室又安静了许多。

这时,来了一个病人,是个瘦弱的老太太,七十多岁,看衣着是个农村老太太,她个子不高,侧躺在床上,手扶着床沿,正在干呕着。 

图源站酷海洛

一问病史:今天早上开始呕吐,一吃东西就吐,自觉上腹部不适,两天没大便,排气也减少,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无头痛、头晕,无胸闷、气短,无偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍等症状。既往否认高血压、糖尿病史。十年前曾行胆囊切除术。

老太太耳朵有点背,也不怎么回答我的询问。

床旁的一位中年男子为我提供了详细的病史,他是老太太的儿子,五短身材,略微发福,长得慈眉善目,文质彬彬,衣着很精干。

查体:体温 36.8℃,脉搏 86 次/分,血压 135/75 mmHg,呼吸 18 次/分,神志清楚,精神欠佳,巩膜无黄染,双肺呼吸音清,无干湿性啰音,心率 86 次/分,心律齐,无杂音。腹平软,上腹正中轻压痛,无反跳痛及肌紧张,莫菲氏征阴性,右下腹麦氏点无压痛,肠鸣音减弱,5 次/分,无气过水音。四肢肌力正常。

心电图示:窦性心律,正常心电图。看过病人,我给开出了血常规、肾功能、血糖、血淀粉酶、尿常规、尿淀粉酶和腹部超声、腹部正位片等检查。

很快,化验结果出来了。

除了白细胞 10.5×10∧9/L 略高于正常、血钾 3.5 mmol/L 低于正常以外,血尿淀粉酶、肾功能、血糖基本正常,尿常规也全部是(–),腹部超声显示:胆总管扩张,肝囊肿。

腹部平片:肠腔积气。我又拿起腹部正位片在读片机上仔细看了一会儿,没有膈下游离气体,也没有气液平面,腸腔积气很多。

我的诊断: 呕吐 1、不全肠梗阻;2、急性胃炎。

于是,我开出了 0.9 % 氯化钠 100 ml+ 奥美拉唑 40 mg、左氧氟沙星氯化钠 250 ml(0.5 g)和葡萄糖氯化钠 500 ml+氯化钾 15 ml+ 维生素 B6 注射液 200 mg 静脉注射三步液体,同时,给予胃复安 10 mg 肌肉注射以止吐。

老太太输上了液体,也打了止吐针,躺在床上静静地输液,随着病人的不断增多,半小时后,便倒到了内科诊室继续输液,也暂时离开了我们的视线。



(三)


四点半的时候,老太太的儿子过来找我说,「老太太还吐呢!」

「老太太的症状和来时候比有没有明显地缓解?」我问。

「缓解不明显。」他回答。

于是,我立即走到隔壁的内科诊室,只见老太太静静地躺着,我进去时倒没有呕吐。

我又问了问情况,例如头晕不晕?有没有呼吸困难?肚子疼不疼?放屁不放?

一旁的儿子在老太太耳边大声喊叫着,代为翻译。

总之,老太太除了不怎么放屁,其它都没有明显异常。

出了内科诊室,老太太的儿子也跟了出来,他开门见山地和我说道:「齐大夫,让我妈住院吧!住了院好好检查一下!」

「噢…」我支吾了一句,按照我的想法:先给老太太灌灌肠,观察一下效果再说。他这一说,我只好作罢。

「那就联系胃肠外科吧!」



(四)


很快,胃肠科的朱大夫下来了。

我们称他老朱,四十五六岁的样子,高高的个子,胖乎乎的,一副慵懒的样子,他以前是普外急症科的大夫,经常轮转急诊科,很是惯熟。

但是,我们知道他的脾性——冥顽不灵!也最不愿意收病人。

图源:站酷海洛

最近几年,急诊科给老朱收病人几乎是凤毛麟角。

他的一贯作风是:是他的他不收,不是他的,那就更别想了!一和他对住班,大家都挠头。

「这哪是我们科的病!要不收消化科,要不收肝胆外科!」他听我说了病情,扫了一眼检查单,也没去看病人,直接甩出一句。

「我马上要上手术了!」他也不写会诊意见,头也不回,扬长而去。  

我心里很是恼火,也不便当着家属的面儿发作,心中在默默思忖对策,实在不行就强收。 

正在这时候,突然来重病人,竟然是个猝死的病人,于是我快速转身去抢救病人,竟然把老太太收住院的事情抛到了九霄云外。

下午五点半的时候,猝死病人抢救结束,尽管我们竭尽全力进行救治,但是最终回天无力,病人离开了这个世界。

「医生也主宰不了生死!尽人事,听天命。」我从心里安慰自己。 

大约五点半,突然看到了普外胃肠科的小徐大夫。他三十岁上下,话不多,有点木讷,在急诊科转科的时候跟过我,性情淳朴,踏实肯干,他到胃肠外科也已经两年多了。

「齐老师,您值班呢!」小徐热情地和我打招呼。

「徐大夫,下来啦!」我也热情回应,我对小徐比较了解,也很有好感。

「齐老师,朱大夫上手术了,主任让我看看刚收的那个老太太!」他解释了一句。

随后,他仔细向我了解了老太太的情况,认真看了检查结果,又不紧不慢地查了体,走到我面前,甚至有点腼腆地说了一句: 「老师,我让家属办手续去了。」

我心中诧异,也不诧异。

很快,家属办好了住院手续,被护工送到了胃肠科。 到了晚上,夜班大夫接了班,我也下班了。



 (五


第二天,我值夜班,晚上六点五十,我走进急诊抢救室,准备接班。

迎面正好和一个白大褂打了个对面,竟然是胃肠科的朱大夫!

我正准备和他打招呼,他却劈头盖脸气乎乎地冒出一句:「老齐,你就瞎给我们收病人呢!」

我感觉丈二和尚摸不着头脑。

正在惊诧间,他紧接了一句:「昨天那个老太太是小脑梗塞!」

说完,头也不回,径直离去。
▎附录《诊断学》第七版


(下滑可查看相关内容)

恶心与呕吐的诊断

 恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐,但也可仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作,可由多种原因引起。

【病因】

引起恶心与呕吐的病因很多,按发病机制可归纳为下列几类:

1.反射性呕吐

(1)咽部受到刺激:如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。

(2)胃、十二指肠疾病:急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。

(3)肠道疾病:急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。

(4)肝胆胰疾病:急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。

(5)腹膜及肠系膜疾病:如急性腹膜炎。

(6)其他疾病:如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。

2.中枢性呕吐

(1)神经系统疾病

1)颅内感染,如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

2)脑血管疾病,如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。

3)颅脑损伤,如脑挫裂伤或颅内血肿。

4)癫痫,特别是持续状态。

(2)全身性疾病:尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。

(3)药物:如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。

(4)中毒:乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。

(5)精神因素:胃神经症、癔症、神经性厌食等。

3.前庭障碍性呕吐:凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者,需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎,是化脓性中耳炎的常见并发症;梅尼埃病,为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐;晕动病,一般在航空、乘船和乘车时发生。

【发生机制】 

呕吐是一个复杂的反射动作,其过程可分三个阶段,即恶心、干呕(vomiturition)与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱,十二指肠张力增强,可伴或不伴有十二指肠液反流;干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩;呕吐时胃窦部持续收缩,贲门开放,腹肌收缩,腹压增加,迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流,经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同,后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。

呕吐中枢位于延髓,它有两个功能不同的机构,一是神经反射中枢,即呕吐中枢(vomiting center),位于延髓外侧网状结构的背部,接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动,直接支配呕吐的动作;二是化学感受器触发带(chemoreceptor trigger zone),位于延髓第四脑室的底面,接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)及内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激,并由此引发出神经冲动,传至呕吐中枢再引起呕吐。

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

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<![CDATA[ERAS | 加速康复围手术期护理最新指南解读(PART I 术前术中)]]> 2021-08-09 18:26:52.0 国际 ERAS®协会关于细胞减灭术 ± 腹腔热灌注化疗的围手术期护理指南——第一部分:术前及术中管理

01背景

加速康复外科(ERAS)旨在标准化和优化围手术期护理,从而减少患者的围手术期并发症及促进患者的快速康复。
高度依从性的使用 ERAS 路径,已被证明可显著地减少并发症、住院时间和费用。
ERAS 首先在结肠切除术中得到了证实,此后已被应用于多种类型的消化系统和其他大的外科手术,证实具有相似的可重复性益处,并制定了相关的指南。
肿瘤细胞减灭术(CRS)± 腹腔热灌注化疗(HIPEC)已经成为了不同亚型的腹膜表面恶性肿瘤(含卵巢癌)的标准治疗。这些扩大的手术可能会导致过度的组织创伤和随后的炎症,最终导致潜在的危及生命的副作用。
为指导和规范 CRS ± HIPEC 的围手术期护理,国际 ERAS 协会于 2020 年 12 月发布了《肿瘤细胞减灭术(CRS)± 腹腔热灌注化疗(HIPEC)的围手术期护理指南:加速康复外科(ERAS®)协会建议》。
02制定过程

指南制定的核心小组是由 24 名腹膜表面恶性肿瘤外科专家组成的多学科专家小组,分别代表普通外科(12 名)、妇科(6 名)和麻醉(6 名)领域。专家们系统地回顾和总结了 72 个围手术期护理项目的现有证据,并进行了 GRADE 分级。通过标准化的两轮 Delphi 流程就建议强度达成了最终的共识(支持率 ≥ 50% 或>70% 分别为弱或强的建议)。
两轮 Delphi 的反应率均为 100%。证据质量分为高 15 项(21%)、中 26 项(36%)、低 29 项(40%)和极低 2 项。有 71/72 项(98.6%)达成了最终共识,其中 37 个项目为强的建议。
该指南共分为两大部分(表1),第一部分是术前及术中的管理,第二部分为术后管理及特殊考虑。
03术前管理建议

术前阶段管理的考虑包括入院前信息、教育和咨询,术前优化(饮酒、吸烟和贫血),体育锻炼/康复,营养护理(筛查、补充和免疫营养),术前麻醉评估,术后恶心呕吐(PONV),麻醉前用药,术前肠道准备,术前禁食和碳水化合物治疗,共九个方面。具体建议如下:
1)入院前信息、教育和咨询
在 CRS ± HIPEC 之前,应常规进行术前咨询,最好是通过混合型信息教育,以改善生活质量、躯体症状和心理结果。
2)术前优化:饮酒、吸烟和贫血
强化的戒酒方案:对于有大量饮酒风险的 CRS ± HIPEC 患者,应在手术前至少 4 周常规进行强化戒酒计划,包括药物干预 ± 咨询 ± 面谈,以降低手术并发症的风险。
对吸烟者的强化行为干预:对于接受 CRS ± HIPEC 的吸烟者来说,应常规至少在手术前 4 周采用与尼古丁替代相关的强化行为干预,以降低手术并发症的风险。
术前贫血筛查和治疗:应在 CRS ± HIPEC 前至少 4 周常规进行贫血筛查,及时药物治疗(口服/静脉补铁、叶酸/维生素 B12 替代或促红细胞生成素治疗),对严重难治性病例进行术前输血,以减少心脏事件和死亡率。
3)体育锻炼/康复
在拟行 CRS ± HIPEC 的患者中,应常规地指明体育锻炼的康复计划,最好是与其他干预措施(营养或焦虑控制)相结合。
4)营养护理:筛查、补充(口服、肠内、肠外)和免疫营养
术前营养筛查:对于 CRS ± HIPEC 患者,术前应常规使用有效的营养筛查工具和测定血清白蛋白进行营养筛查。
营养/蛋白质补充:对于营养不良或有营养不良风险的患者,应常规补充营养和蛋白质(>1.2 g/kg/d)(口服 > 肠内 > 静脉注射)至少 5 天,严重营养不良者最多可补充 14 天。
口服免疫营养:CRS ± HIPEC 前 5~7 天口服免疫营养可减少术后(感染性)并发症。
5)术前麻醉评估
心脏风险和功能评估:CRS ± HIPEC 前应常规进行麻醉检查,包括心脏风险和功能评估。
阻塞性睡眠呼吸暂停筛查:CRS ± HIPEC 术前应常规进行包括阻塞性睡眠呼吸暂停筛查在内的麻醉检查。
完整的实验室检查:CRS ± HIPEC 前应常规进行包括完整的实验室检查(全血细胞计数、代谢组、肾功能、凝血试验)在内的术前麻醉检查。
虚弱筛查:CRS ± HIPEC 术前应常规进行包括虚弱筛查在内的麻醉检查。
6)术后恶心呕吐(PONV)
止吐药物使用:在 CRS ± HIPEC 候选患者中,应常规联合使用至少 2 种止吐药物(昂丹司琼、地塞米松、氟哌利多),以预防 PONV。
全静脉麻醉:在 CRS ± HIPEC 候选患者中,全静脉麻醉可作为吸入性麻醉的替代方案,可用于预防 PONV。
7)麻醉前用药
术前多模式镇痛:术前多模式镇痛包括塞来昔布 200~400 mg、普瑞巴林 75 mg、曲马多 100 mg,可减少术后阿片类药物用量、肠功能恢复和住院时间。
术前使用镇静/抗焦虑药:考虑到术后在早期认知恢复、拔管时间、出院时间、进食和动员等方面的潜在影响,不宜在 CRS ± HIPEC 前使用长效镇静剂/抗焦虑药来降低焦虑。
8)术前肠道准备
对于可能行结肠切除的 CRS ± HIPEC 患者:不应建议术前仅行机械性肠道准备(MBP),以减少手术部位感染和吻合口漏的发生率。
对于可能行直肠切除的 CRS ± HIPEC 患者:术前可仅行 MBP,以减少手术部位感染和吻合口漏的发生率。
口服抗菌药物:在接受 CRS ± HIPEC 的患者中,术前可以使用伴或不伴 MBP 的口服抗菌药物,以减少手术部位感染和吻合口漏的发生率。
9)术前禁食和碳水化合物治疗
术前短期禁食:CRS ± HIPEC 术前应常规采用短时禁食:禁食固体 6 h,禁食液体 2 h。
碳水化合物负荷:在 CRS ± HIPEC 麻醉诱导前 2 h 的碳水化合物负荷可减少术后胰岛素抵抗和围手术期不适,包括焦虑。
04术中管理建议

术中阶段管理的考虑包括:预防性抗菌药物和皮肤准备,标准的麻醉方案,术中常温,术中血糖正常,围手术期液体管理,输血和凝血障碍的治疗,腹部和胸部引流,早期拔管,共八个方面。具体建议如下:
1)预防性抗菌药物和皮肤准备
术前预防性抗菌药物:CRS ± HIPEC 手术切皮前 1 h 内应常规应用预防性抗菌药物,以防止手术部位感染,但无需常规重复用药。
氯己定皮肤准备:作为聚维酮碘的替代,应常规使用洗必泰-乙醇作为皮肤消毒剂,以预防手术部位感染。
额外的手术部位感染预防措施:可以使用消毒淋浴、剃须和粘性切口布单来预防手术部位感染。
术后预防性抗菌药物:术后不宜使用抗菌药物预防手术部位感染。
2)标准的麻醉方案
快速序贯插管:快速序贯插管时的环状软骨加压可降低接受 CRS ± HIPEC 的患者发生肺吸入的风险。
硬膜外镇痛:CRS/HIPEC 术后应常规采用硬膜外镇痛(T5~T11,小剂量局麻药和阿片类药物)≥ 72 h,以达到止痛、节约阿片类药物和促进肠功能恢复的目的。
多模式镇痛:可采用联合使用一种或多种药物(右美托咪啶、硫酸镁、利多卡因和氯胺酮)的多模式镇痛。
保护性机械通气:与常规通气相比,应常规应用低潮气量的保护性机械通气,以降低术后肺部并发症的风险。
心输出量监测:应常规进行基于微创心输出量监测的目标导向液体治疗,以减少术后并发症。
使用神经肌肉拮抗剂:深部神经肌肉阻滞和特定拮抗剂的逆转可改善手术暴露、减少 OR 时间、降低患者残留阻滞的风险。
3)术中常温
体温过低的预防:术中应常规积极主动的防止体温过低(<36℃),包括使用加温装置,维持环境温度 ≥ 21℃,加温麻醉气体、静脉输液和灌注液。
预防高热:应通过积极措施(强制鼓风机、冰袋和环境设置)预防术中高热(> 41℃)。
4)术中血糖正常
应常规进行糖尿病筛查和术中血糖控制(目标为 7.8~10  mmol/L),以避免术中高血糖或低血糖,及减少术后并发症。
5)围手术期液体管理
先进监测指导液体治疗和儿茶酚胺:在 CRS ± HIPEC 期间,应常规使用在先进/有创监测指导下的目标导向液体治疗和儿茶酚胺治疗,以维持足够的尿量 > 1 mL/kg/h。
晶体的使用:在 CRS ± HIPEC 期间,可使用晶体替代(液体和蛋白质)丢失。
限制术后液体相关的体重增加:建议限制术后液体相关的体重增加(目标为术后第 3 天 <3.5 kg),以减少发病率、住院时间、ICU 住院时间和肠功能恢复时间。
6)输血和凝血障碍的治疗
限制性输血:考虑到发病率、死亡率和生存期,术中限制性输血的血红蛋白阈值水平应常规定为 8 g/dL,作为一个不那么严格的参考值。
预先使用新鲜冰冻血浆(FFP):作为传统反应策略的一种选择,在 CRS ± HIPEC 期间使用新鲜冰冻血浆预防凝血障碍,以减少红细胞输注需求,尚未达成共识。
氨甲环酸(TXA):氨甲环酸可以单独使用或与冷沉淀联合使用,以降低 CRS ± HIPEC 期间出血的风险。
凝血酶原复合物浓缩物(PCC):凝血酶原复合物浓缩物作为 FFP 的一种选择,可用于快速逆转维生素 K 拮抗剂的抗凝作用。
7)腹腔和胸腔引流
腹腔引流:CRS ± HIPEC 术后预防性腹腔引流可降低胃肠瘘、伤口感染、肺部并发症、住院时间和死亡率。
胸腔引流:CRS ± HIPEC 术后预防性胸腔造口术可降低横膈腹膜切除术 ± 全层肌肉切除术后严重胸腔积液或气胸的风险。
8)早期拔管
CRS ± HIPEC 术后无禁忌症者应常规早期拔管,以减少肺部并发症、ICU 住院时间和住院天数。
05总结

综上所述,CRS ± HIPEC 的围术期护理仍然缺乏标准化,不同中心之间的方案差异甚远。本 ERAS 指南代表了一系列关于实施 CRS ± HIPEC 的综合建议。指南的循证建议必将使腹膜表面恶性肿瘤患者围手术期管理的演变向前迈出关键的一步。
表 1CRS ± HIPEC 术前及术中管理的 ERAS 建议点击查看大图图源:作者提供


参考文献(上下滑动查看)

[1]  Hübner M, Kusamura S, Villeneuve L, et al. Guidelines for Perioperative Care in Cytoreductive Surgery (CRS) with or without hyperthermic IntraPEritoneal chemotherapy (HIPEC): Enhanced recovery after surgery (ERAS®) Society Recommendations - Part I: Preoperative and intraoperative management[J]. Eur J Surg Oncol, 2020,46(12):2292-2310.
[2]  Hübner M, Kusamura S, Villeneuve L, et al. Guidelines for Perioperative Care in Cytoreductive Surgery (CRS) with or without hyperthermic IntraPEritoneal chemotherapy (HIPEC): Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations - Part II: Postoperative management and special considerations[J]. Eur J Surg Oncol. 2020,46(12):2311-2323.
[3]   欧阳振波,尹倩,吴嘉雯,等. 国际 ERAS 协会妇科/妇科肿瘤围手术期指南 2019 年更新解读 [J]. 现代妇产科进展,2020,29(3):226-229.

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

                       

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<![CDATA[【用药问答】大面积烧伤病人伤后48小时最主要并发症是?]]> 2021-08-06 17:06:16.0 顶图.png

【今日问答】

大面积烧伤病人伤后48小时最主要并发症是?

A.创伤性休克

B.毒血症

C.脓毒症

D.急性肾衰

E.低血容量性休克

解析:选E。当烧伤面积较大时,毛细血管通透性增加且各种血管活性物质的释放,导致体液大量丢失,一般6-12小时达高峰,可持续36-48小时,容易引起有效循环血容量不足,进一步引起休克,因此,48小时内最主要的并发症是低血容量性休克(选E)。创伤性休克需要有严重创伤病史(不选A);毒血症、脓毒症都是后期感染后的并发症(不选B和C);急性肾衰虽然在早期也可以出现,但都是发生在休克之后的肾前性衰竭,较休克少见(不选D)。

>> 上期问答:冠心病患者调脂药物首选?

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【延伸问答】

在抗休克中,一般监测指标最重要的是观察下列哪项?-(C)

A.周围循环情况

B.精神状态

C.尿量

D.血压、脉搏

E.体温

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低血容量性休克时使用血管收缩剂的不良反应是?-(C)

A.血压骤升,可引起脑血管意外

B.诱发心律失常及室颤

C.进一步减少组织器官的灌注

D.减少心脑组织血液灌注量

E.使有效循环血量减少

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休克治疗时应用血管活性药物的目的是?-(B)

A.升高血压

B.提高组织器官的血液灌流

C.提高心脏前负荷

D.提高心脏后负荷

E.增加心肌收缩力

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<![CDATA[中华医学会指南上新|痛风、糖尿病、心衰诊疗一网打尽]]> 2021-08-04 19:50:47.0 WechatIMG5234.png

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