丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sun Dec 16 16:50:38 CST 2018 2.0 <![CDATA[用药问答:哪种抗癫痫药物会有致畸作用?]]> 2018-12-14 17:11:21.0 睁大眼睛,仔细辨别选项,今天的都是单选题!

1. 阿托品不良反应为 (   )

A. 瞳孔轻度扩大、皮肤潮红

B. 肠蠕动增加、烦躁不安

C. 调节痉挛、心率加快

D. 肠蠕动减少、唾液分泌增加

E. 中枢抑制、心率减慢

2 . 男,过敏性休克,使用肾上腺素,心血管系统可出现的反应是(   )

A. 减慢心率

B. 降低机体代谢

C. 心率加快

D. 降低心肌收缩性

E. 禁止用于支气管哮喘

3.  下列具有致畸胎作用的抗癫痫药物是(   )

A. 苯妥英钠

B. 苯巴比妥

C. 卡马西平

D. 苯二氮卓类

E. 乙琥胺

4.  治疗顽固性呃逆的药物是(   )

A. 乙酰胺

B. 地西泮

C. 氯丙嗪

D. 苯妥英钠

E. 异丙嗪

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<![CDATA[甲状腺结节是否可以避免诊断性手术,来看最新研究]]> 2018-12-14 12:10:01.0 甲状腺书院特推出「月旦评」栏目,每月 1 期,盘点前一个月甲状腺领域重要期刊、文献和最新进展,摘取精华、捋清重点,为临床甲状腺医生科研与临床工作提供参考。

利用 PUBMED 和 CNKI 数据库,进行时间设定(2018 年 11 月 1 日 ~ 11 月 30 日),检索甲状腺相关文章。经统计,11 月共发表甲状腺相关文章 635 篇(英文 486 篇,中文 149 篇),其中甲状腺肿瘤和甲状腺结节文章占据半壁江山。

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上一期,我们邀请到上海市第六人民医院陈立波教授进行点评,其中「低风险甲状腺微小乳头状癌的主动监测:一项来自韩国的多中心队列研究」引人关注。

本期我们遴选其中精华文章 10 篇(按影响因子从高到低进行排序),特邀请到中国医科大学附属第一医院内分泌科关海霞教授进行点评,以飨读者。

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NO.1

erformance of a Multigene Genomic Classifier in Thyroid Nodules With Indeterminate Cytology: A Prospective Blinded Multicenter Study

多基因分类器在细胞学不明确甲状腺结节中的表现:一项前瞻性盲法多中心研究

文章来源:JAMA Oncol

影响因子:20.87

作者:David L. Steward

作者单位:Department of Pathology, University of Pittsburgh

约 20% 的甲状腺结节细针穿刺 (FNA) 结果为细胞学不确定性,其常见类型是 BethesdaⅢ或Ⅳ。若结节在未经手术的情况下被明确诊断为良性,则可避免诊断性的手术。为了确定多基因分类(GC)试验对细胞学不明确甲状腺结节的诊断准确性,本文使用 GC 法对 256 例患者的 286 个结节 FNA 样品进行了分析,与病理结果比较判断其对 Bethesda III、IV 类结节的诊断性能,另通过结节特异性的遗传改变来预测癌症。结果发现 GC 试验显示出高度的灵敏度 (94%) 和合理的高特异性 (82%)。这也许能使多达 61% 的 Bethesda III-IV 类结节和多达 82% 的细胞学不明确的良性结节避免诊断性的手术。从 FNA 获得的特定基因改变信息将有助于对检测阳性的患者进行个体化治疗。

专家点评

甲状腺结节的分子诊断工具开发和应用是热点话题。一种分子诊断工具是否能为我们合理诊治甲状腺结节提供帮助,与其诊断效能(灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等)密不可分。那么,如何评估某种分子工具的诊断效能?本研究是一个很好的范例——多中心、前瞻性、盲法研究。本研究中,所有纳入的结节细胞学诊断均为 Bethesda III, IV 或 V 类,待验证的分子诊断工具为 ThyroSeq V3 GC(含 112 个基因的分类器,是在第一代和第二代 ThyroSeq 基础上改进开发的第三代甲状腺结节分子诊断工具),均接受手术治疗获得了术后病理,分子诊断人员和病理诊断人员均不知晓对方的诊断结论。研究结果证实 ThyroSeq V3 GC 的最大优势在于其阴性预测值高达 97% 以上,意味着当检测结果阴性时,诊断性手术的必要性大大降低。但是,这一诊断工具的阳性预测值仍然只有不足 70%,意味着检测阳性的甲状腺结节并非一定是甲状腺癌;不过,根据检测结果中报告的不同基因突变,对结节的恶性几率可有进一步的判定。借助这项研究,医生可以根据 ThyroSeq V3 GC 检测结果,对细胞学不能确诊的甲状腺结节患者,给予观察或手术的建议。

NO.2

Thyroid surgery for differentiated thyroid cancer - recent advances and future directions

分化型甲状腺癌手术治疗的最新进展和未来发展方向

文章来源:Nat Rev Endocrinol

影响因子:20.27

作者:Tracy S. Wang

作者单位:Department of Surgery, Medical College of Wisconsin

研究显示越来越多的偶发性甲状腺结节被识别。甲状腺诊断程序(如细针穿刺活检)的增加在一定程度上导致了甲状腺癌诊断及手术数量的增加。微小乳头状甲状腺癌(PTMC)是诊断增加的主要方面,但它是低风险且预后良好的,患者 5 年生存率高达 98% 。另外,分化型甲状腺癌(DTC)的最佳治疗方案仍存在争议,因为甲状腺切除术的并发症(喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退)对患者的生活质量影响很大。这篇综述指出了当前的各种争议,包括对 PTMC 进行主动监测还是手术切除,对低风险 DTC 进行甲状腺切除和淋巴结清扫的程度,以及使用分子检测来指导是否需要手术。这篇综述包括对 DTC 临床指南、新型甲状腺切除术的讨论,强调了患者在术后决策制定和结局方面的偏好。

专家点评

这是一篇很好的临床综述,虽然题目突出的是「甲状腺手术治疗」,但细读全文,读者也会从中对现有的甲状腺结节分子诊断工具、NIFTP、甲状腺结节术前风险评估,术后不同风险评估体系,以及低危 PTMC 的主动监测策略等有较为系统的了解。与既往同类综述相比, 本文作者特别强调了两点:

1、鉴于多数分化型甲状腺癌的预后良好,医生应当就主动监测还是立即手术,以及手术范围的选定,与患者进行全面、认真的讨论,并将患者意愿纳入到治疗决策的考虑因素之中。

2、外科医生的手术量与患者预后密切相关,外科医生应当对自己的手术疗效心中有数;为了最大程度利于患者,转诊医生、政策制定部门等,也应当注意手术容量与患者结局的关系。

NO.3

TUBB1 mutations cause thyroid dysgenesis associated with abnormal platelet physiology

TUBB1 突变引起与血小板生理异常相关的甲状腺发育不全

文章来源:EMBO Mol Med

影响因子:10.29

作者:Athanasia Stoupa

作者单位:Cochin Institute, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Paris, France

因甲状腺发育不全(TD)引起的先天性甲减的遗传原因尚不清楚。作者在不同的家族发现了 3 个新的 TUBB1 基因突变,它们占 TD 队列中 1.1% 的突变。TUBB1 是 β- 微管蛋白家族中的一员,这 3 种突变能导致非功能性 α/β- 微管蛋白二聚体的形成,从而不能整合到微管中。小鼠中敲除 TUBB1 可以阻止 β1 微管蛋白的整合从而破坏微管的完整性,同时基因敲除可影响甲状腺的活动和甲状腺激素的分泌。该突变还导致小剂量激动剂刺激后巨噬细胞的形成及人血小板的聚集。该研究发现了 β1 微管蛋白在甲状腺发育和血小板生理方面的神奇作用。这些发现将拓展微管蛋白基因突变相关的罕见儿科疾病的范围并为先天性甲减和 TD 相关遗传背景和机制提供了新见解。

专家点评

甲状腺发育不全(TD)与 65% 的先天性甲减(CH)发生有关。对 TD 遗传背景和机制的深入认识有助于我们更好的了解 CH、指导遗传咨询和找寻防治靶点。本研究从先证 CH 家系入手,发现了新的 TUBB1 基因突变;然后在 TD 和 CH 患者中进行筛查,结果发现了第 2 个和第 3 个 TUBB1 基因突变 CH 家系,证实了这个基因可能确实参与遗传性 TD 所致 CH 的发生;而且,TUBB1 突变者可有巨血小板表现。接下来,通过在小鼠和细胞中进行的一系列功能实验,发现了该基因在甲状腺发育和血小板生理方面的重要作用。本研究可作为我们深入探索罕见疾病发生机制的策略模板。

NO.4

Depressed TSH level as a predictor of poststroke fatigue in patients with acute ischemic stroke

TSH 水平降低是急性缺血性卒中患者卒中后疲劳的预测指标

文章来源:Neurology

影响因子:7.61

作者:Jinjing Wang

作者单位:Jinling Hospital, Medical School of Nanjing University, Nanjing

本文旨在探讨急性缺血性脑卒中患者甲功改变能否预测卒中后疲劳(PSF)。招募发病 3 天内的脑卒中患者,入院时测定血清促甲状腺激素 (TSH)、甲状腺抗体、血液和生化指标,并用量表进行疲劳程度评分。结果发现 704 例急性期患者中 292 例诊为疲劳、重度卒中 6 个月后 224 例诊为疲劳。在调整混杂因素后,TSH 水平与急性期和随访评估中的 PSF 风险呈负相关。亚组分析显示,在缺血性卒中急性期,TSH 与甲功正常组、亚临床甲减组和低 T3 综合征组的 PSF 严重程度相关。卒中 6 个月后低 T3 综合征患者的 TSH 越高,其疲劳程度评分越好。此外,低 T3 综合征组中,FT3 水平也可能提示 PSF 高风险。甲状腺功能概况可预测急性缺血性卒中后疲劳,提示神经内分泌反应可能在 PSF 中起作用。

专家点评

既往研究显示:亚临床甲亢是缺血性卒中患者功能恢复欠佳的危险因素,亚临床甲减则是功能恢复的有利因素;在普通人群中, TSH 正常低值和 FT4 正常高值均与发生疲劳的可能性增高有关。本研究是第一项探讨卒中入院时的甲状腺功能与卒中后疲劳(PSF)相关性的临床研究。研究结果的内在机制尚不清楚,作者们进行了推测和分析:

1、TSH 水平与急性缺血性卒中后发生 PSF 的风险负相关,这可能是由于低 TSH 者基础代谢率增高,活性氧和自由基产生增多造成神经细胞毒性。

2、疲劳在卒中后恢复过程中有动态演变,卒中急性期 PSF 患病率为 41%,随访 6 个月时 PSF 患病率为 35%;对于甲状腺功能正常的患者而言,卒中发作入院时的 TSH 水平仅能预测卒中急性期 PSF 的发病风险,但不能预测随访 6 个月时的 PSF。这提示神经内分泌机制可能仅对早期疲劳的发生产生影响,而对晚期疲劳发生更为重要的是精神心理因素。

遗憾的是,本研究仅在卒中急性期时进行了单次甲状腺功能检测,因此无法判断卒中发作是否影响了甲状腺功能;另外,研究没有考虑其他一些影响疲劳的因素,如药物、睡眠障碍、抑郁状态等。

NO.5

ational Trends in Incidence, Mortality and Clinical Outcomes of Patients Hospitalized for Thyrotoxicosis with and without Thyroid Storm in the United States, 2004 ~ 2013

2004 ~ 2013 年美国伴或不伴甲状腺危象的甲状腺毒症住院患者发病率、死亡率和临床结局的国家趋势

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56

作者: Rodolfo J. Galindo

作者单位:Emory University School of Medicine, Department of Medicine, Division of Endocrinology, Diabetes and Lipids

目前美国甲状腺危象发病率和预后的证据仅限于单中心研究。作者测定了美国 2004 ~ 2013 年全国住院患者中伴或不伴甲状腺危象的甲状腺毒症的发病率和临床结局。研究对象为>18 岁且主要诊断包括甲状腺毒症的患者。回顾分析过去十年中患者的临床特征、死亡率、住院时间和费用后发现,121,384 例甲状腺毒症患者中 16.2% 诊断有甲状腺危象。甲状腺危象的发病率为每年 0.57 ~ 0.76 例/10 万人,每年 4.8 ~ 5.6 例/10 万住院患者。研究结果显示,甲状腺危象与住院死亡率升高、住院时间延长相关。每六次甲状腺毒症发作中就有一次甲状腺危象。与无危象的患者相比,伴甲状腺危象的死亡率高达 12 倍。过去十年,甲状腺危象的发病率和死亡率没有显著变化,但住院费用却显著增加。

专家点评

甲状腺危象是内分泌科的急重症,显著增加患者和社会的卫生经济负担。在本研究之前,日本学者曾报告了两项全国性研究的结果,甲状腺危象在日本甲状腺毒症住院患者和全部住院患者中的发病率分别为 5.4% 和 6.3/10 万,死亡率约 10% 。通过本项研究,美国的全国性数据也正式出炉。与日本相比,美国甲状腺毒症住院患者中,诊断甲状腺危象者的比例明显较高(16.2% vs 5.4%)。但在全部住院患者中,美日两国甲状腺危象发病率相差不多。美国甲状腺危象住院患者的死亡率仅为 1.2% ~ 3.6%,是日本的 1/3。虽然研究的回顾性特征、研究设计上的差异可能一定程度上解释美国和日本数据的不同,但显然国家间医疗体制、医疗水平等的差异也是重要因素。我国目前尚缺乏甲状腺危象的流行病学数据,应鼓励开展单中心病例总结、多中心回顾性分析和类似本研究的全国性调查。

NO.6

Individualized Follow-up Strategy for Patients with Indeterminate Response to Initial Therapy for Papillary Thyroid Carcinoma

对初次治疗反应不明确的乳头状甲状腺癌患者的个体化随访策略

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56 

作者:Hye-Seon Oh

作者单位:Department of Internal Medicine, Asan Medical Center

「动态风险分层」被用于乳头状甲状腺癌 (PTC) 的个体化管理,然而对反应不明确的患者尚无具体的随访策略。该研究纳入 403 例在初次治疗后 12 ~ 24 个月内反应不明确的 PTC 患者,根据结构持续和复发风险将患者分为三组:Tg+组(甲状腺球蛋白(Tg)阳性; n = 196),TgAb+组(抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性,Tg 阴性; n = 46)及 Image+组(非特异颈部超声表现,或全身扫描甲状腺床摄取微弱,Tg 和 TgAb 阴性; n = 161)。平均随访 9.6 年后 56 例患者存在复发,三组复发率分别为 26.5%、8.7% 和 0% 。该风险分类系统的预测性高于 TNM 分期系统和 ATA 风险分层系统,为治疗反应不明确的患者带来了一个更加个体化的随访策略。对于 Tg 水平升高的患者,需要更仔细的评估,包括远处转移的早期评估。而对于 TgAb 阳性患者或仅有非特异性影像表现的患者,定期随访 Tg、TgAb 及颈部超声是足够的。

专家点评

2015 版 ATA 指南在分化型甲状腺癌(DTC)的术后风险评估部分,新增了动态风险分层,即评估患者对初始治疗的反应。对于甲状腺全切并行放射性碘清甲者(本研究的研究对象均为此类患者)而言,治疗反应不明确是指具备下述情况之一:基础 Tg0.2 ~ 1ng/ml,或刺激后 Tg1 ~ 10ng/ml;TgAb 阳性,其水平随时间稳定或下降;影像学上有非特异性发现。本研究最重要的提示是,同为治疗反应不明确,Tg 轻度升高对复发的预测价值更高,此类患者的随访策略应该与 TgAb 阳性或非特异性影像学表现者不同。这对实现术后管理的个体化和精细化有重要意义。但要提醒读者注意的是,本研究仅适用于全切并行放射性碘清甲的患者。对于非全切者,动态风险分层的界定和随访策略仍存在争论。

NO.7

Incidence of neonatal hyperthyroidism among newborns of Graves' disease patients treated with radioiodine therapy

经放射性碘治疗 Graves 病患者妊娠后出现新生儿甲亢的发病率

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56

作者:Ai Yoshihara

作者单位:Ito Hospital, Tokyo, Japan

Graves 病(GD)患者血清 TSH 受体抗体(TRAb)滴度在放射碘(RAI)治疗后升高并通常在一年内降至治疗前水平,但部分患者升高可持续多年。经 RAI 治疗 GD 母亲所生的新生儿甲亢(NH)的发病率尚未被报道。该研究回顾分析了 145 例 GD 患者在 RAI 治疗后 2 年内受孕的情况并收集了新生儿相关信息。结果发现 145 名孕妇中有 54 名(37%)在妊娠早期接受抗甲状腺药物(ATD)或碘化钾(KI)治疗。有 8 名新生儿患 NH,发病率为 5.5% 。RAI 治疗后,6 ~ 12 个月内怀孕的母亲所生的新生儿中 NH 的发病率为 8.8%,12 ~ 18 个月内为 5.5%,18 ~ 24 个月内为 3.6% 。多变量分析显示,妊娠晚期 TRAb 值是 NH 的唯一危险因素,用于妊娠晚期预测 NH 的截断值为 9.7 IU/L(参考值<2.0 IU/L)。妊娠晚期 TRAb 较高的 GD 患者的胎儿应在妊娠期间由产科医生仔细随访,新生儿出生后应由儿科医生仔细随访。

专家点评

这是一项对临床工作有实际意义的研究。我们已经知道,三种 Graves 病(GD)甲亢的治疗方法——抗甲状腺药物、放射性碘(RAI)和手术对 TRAb 的影响不尽相同;接受 RAI 治疗者,TRAb 可能持续保持阳性多年。TRAb 可以通过胎盘作用于胎儿甲状腺,造成胎儿和新生儿甲状腺功能异常。最新 ATA 妊娠甲状腺疾病指出,妊娠中晚期母体血清 TRAb 水平大于 5 IU/L 或参考范围上限的 3 倍,有助于预测新生儿甲亢(NH)的风险。本研究再次证实 RAI 治疗 GD 后,母体内存留的 TRAb 可导致其后代发生 NH。与指南所述不一致之处在于,本研究中妊娠晚期预测 NH 的截点值较高,为正常上限的 5 倍左右。未来还需要更大样本量的病例总结和分析。

NO.8

Diagnostic Performance of Ultrasound-Based Risk-Stratification Systems for Thyroid Nodules: Comparison of the 2015 American Thyroid Association Guidelines with the 2016 Korean Thyroid Association/Korean Society of Thyroid Radiology and 2017 American Congress of Radiology Guidelines

基于超声的甲状腺结节风险分层系统的诊断性能:2015 美国甲状腺协会指南与 2016 韩国甲状腺协会/韩国甲状腺放射学会指南、2017 美国放射学会指南的比较

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56

作者:Eun Ju Ha

作者单位:Department of Radiology, Ajou University School of Medicine, Wonchon-Dong

该研究是为了比较基于超声的甲状腺结节风险分层系统在 2015 美国甲状腺协会 (ATA) 指南、2016 韩国甲状腺协会 (KTA)/韩国甲状腺放射学会 (KSThR) 指南及 2017 美国放射学会(ACR)指南中的诊断性能。研究对象为 2013 ~ 2015 年四个机构 902 例连续的甲状腺结节患者,对结节的超声特征进行回顾分析并依据三项指南进行分类。依据三个系统计算每个类别恶性肿瘤的风险,并将 ATA 指南中符合细针穿刺 (FNA) 指征的诊断与 KTA/KSThR 和 ACR 指南进行比较。结果发现与其他两个指南相比,2015ATA 指南对于检测甲状腺癌具有相对中等的敏感性和不必要的 FNA 率。超声科医生需要深入了解不同指南基于超声的 FNA 标准及其对诊断低风险甲状腺癌的潜在影响。

专家点评

甲状腺结节的超声风险分层体系至今未能统一。理想的风险分层体系,不仅要有良好的良恶性鉴别能力,还应重视对细针穿刺指征的指导意义,尽可能减少不必要的细针穿刺。本研究显示 KTA/KSThR、ACR 和 ATA 2015 三种较有影响力的分层体系,在 ≥ 1 cm 甲状腺结节中,鉴别甲状腺癌的表现差异较大,而在 < 1 cm 的结节中,良恶性鉴别的表现大致相当。采用 KTA/KSThR 体系时,不必要的细针穿刺率相对最高,而采用 ACR 体系时,不必要的细针穿刺率相对最低。但本研究排除了细针穿刺结果为 Bethesda III, IV 和 V 类的结节,这将导致一部分滤泡状甲状腺癌、滤泡细胞变异型乳头状癌和 NIFTP 被遗漏,造成结果偏倚。

NO.9

Decreased Thyroid Peroxidase Antibody Titer in Response to Selenium Supplementation in Autoimmune Thyroiditis and the Influence of a SEPP Gene Polymorphism: A Prospective, Multicenter study in China

自身免疫性甲状腺炎患者补硒后甲状腺过氧化物酶抗体滴度下降及 SEPP 基因多态性的影响: 一项来自中国的前瞻性多中心研究

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56

作者:Weiping Teng

作者单位:The Endocrine Institute and The Liaoning Provincial Key Laboratory of Endocrine Disease

研究表明硒 (Se) 是治疗自身免疫性甲状腺炎 (AIT) 的有效方法,但具体机制尚不清楚。本研究旨在探讨硒对 AIT 患者甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb) 滴度的影响并分析遗传因素对补硒的潜在影响。这是一项随机双盲对照试验,364 例 TPOAb 升高 (>300 IU/mL) 的患者随机接受硒酵母或安慰剂治疗。结果发现硒治疗后血清硒浓度显著升高。补硒 3 个月和 6 个月 TPOAb 滴度分别下降了 10.0% 和 10.7%,而安慰剂组在随访期间 TPOAb 滴度轻微增加。不同 SNP r25191 G/A 基因型患者补硒后 TPOAb 滴度出现不同程度的下降,补硒 3 个月时 AA 基因型患者 TPOAb 滴度的下降(46.2%)较 GA 和 GG 型患者(分别为 14.5% 和 9.8%)更显著(P = 0.070)。研究提示可能存在影响 TPOAb 滴度降低个体差异的重要遗传成分。

专家点评

这项针对我国患者的前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的多中心研究为应用硒制剂治疗自身免疫甲状腺炎(AIT)的效果提供了客观而详实的信息。根据研究得到的结果,对于不伴有临床甲减的 AIT,60% 左右的患者在硒治疗 3 个月和 6 个月时 TPOAb 水平降低,降低幅度约 10%,而安慰剂无此疗效;对于伴有临床甲减的 AIT,硒治疗在 3 个月时可将 TPOAb 降低 27.6%,6 个月时 TPOAb 下降幅度有所回弹,为 16.7%;硒治疗对甲状腺功能无影响。鉴于硒治疗降低 TPOAb 并非人人显效,本研究探讨了患者基因型与疗效的相关性,这对精准选择治疗对象和预测治疗效果很有意义。略有遗憾的是,本研究硒治疗时长为六个月,未进行停药后 TPOAb 水平和甲状腺功能的继续随访,因此对 TPOAb 停药后是否反弹、硒治疗是否能延缓临床甲减的发生等疑惑,无法给予解答。

NO.10

Occupational radiation exposure and thyroid cancer incidence in a cohort of U.S. radiologic technologists, 1983 ~ 2013

1983 ~ 2013 年美国放射技师的职业辐射暴露与甲状腺癌的发病率

文章来源:Int. J. Cancer

影响因子:7.36

作者:Cari M. Kitahara

作者单位:Division of Cancer Epidemiology and Genetics, Radiation Epidemiology Branch, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda

儿童期暴露于电离辐射是甲状腺癌公认的危险因素之一,但成人暴露于电离辐射的风险尚不清楚。本文研究了美国辐射技术人员队列中低-中等剂量甲状腺职业辐射暴露与甲状腺癌发病率之间的关系。纳入的 89,897 名参与者至少完成了四份邮寄问卷中的两份,并在首次问卷时未患癌症。累积的甲状腺职业辐射剂量是根据自我报告的工作情况、历史数据及胶片剂量计算的。随访期间共发现 476 例甲状腺癌,经年龄、性别、出生年月、BMI 和烟龄的调整后,发现甲状腺辐射剂量与甲状腺癌风险之间并无相关性。在这项由辐射技术人员组成的大型队列研究中,成年期长期低-中等剂量的甲状腺电离辐射暴露并不会增加甲状腺癌的风险。

专家点评

医源性电离辐射暴露对甲状腺恶性肿瘤发生的影响颇受公众关注。本研究利用大样本职业暴露人群,通过随访得到了成人甲状腺癌发生与长期低-中等剂量的电离辐射暴露无关的结论。这一结果再次提示辐射与甲状腺癌的关系与暴露于辐射时的年龄有关;究其原因,可能在于年幼者的甲状腺细胞生长更活跃,也更容易受到影响而发生破坏或基因变异。本研究结果也提示无其他甲状腺癌危险因素的辐射技术人员并非甲状腺癌的高风险人群,没有理由对他们进行甲状腺癌的普遍筛查。另一方面,本研究也得益于研究的时间段内,美国没有开展甲状腺癌的筛查项目,否则可能由于筛查带来的甲状腺癌检出率增加导致研究结果偏倚。

关海霞教授:过去的这一个月中,最值得我们关注的是发表在 JAMA Oncol 上的《多基因分类器在细胞学不明确甲状腺结节中的表现:一项前瞻性盲法多中心研究》,它为我们开发应用、客观评判和合理解读甲状腺结节的分子诊断工具提供了更多信息和研究范例。

以上文献获取方式:请点击原文查看获取方式。

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<![CDATA[药品 4+7 带量采购来袭,医生群体将何去何从?]]> 2018-12-14 11:50:13.0 12 月 6 日,国家主导的 4+7 城市带量采购拟中选结果出炉。

25 个试点通用名药品拟中选,与试点城市去年同种药品最低采购价相比,药价平均降幅 52%,最高降幅达到 96%。

由于公布的药品降价幅度远远超过预期,同时有部分医药股出现大跌,业内随之沸腾,被称为「1206 惨案」。

—— Insight 数据库

前天,丁丁在早读里提到过,带量采购,是国家为了「降低药品价格」作出的尝试。而这一里程碑式的新举措,已经在医药行业内掀起了巨大波澜。

作为行业内的一员,医生个人自然不可能完全避开浪潮,独善其身。那么,作为医疗从业者,我们可能面临怎样的风险与机遇

以下为丁香园特邀专栏作者贺滨,对此作出的详细解读。

国家试点带量采购结果揭晓,引发行业震动,不少医生也在关注:这对医生未来的执业环境会有怎样的影响?

与以往单个医院直接向药企采购不同,所谓带量采购,指的是由政府主导、以全国或部分地区为单位,进行药品的集中招标,由药企报价,选价低者中标,并进行统一采购。

这一举措目的是「以量换价」:用试点地区的全体公立医院的「年度用药总量」中一定比例(与以往单个医院相比更大的)订单总量,来换取低价购入「通过了一致性评价的仿制药和原研药」的机会。

这种保证数量的方式,也有助于规避之前药品招标过程中,很多药品降价后可能面临的「有价无市」的局面:降价的药品不再上市交易,而同样的药品有可能换个名字继续涨价,所谓的议价成了忽悠市场。

药品流通模式变化,影响稍见端倪

这次带量采购中选结果显示:部分通过一致性评价的仿制药价格大幅跳水。

既然这能让药品价格降低,那这能不能有效地降低医疗总费用


目前还不好说。

但这确实有效挤压了这部分药品流通过程中的「灰色空间」。简单来说,就是这些药品在未来的临床应用过程中,将很难再向医生支付回扣。

虽然此次带量采购所涉及的药品采购额,仅占国内药品年销售总额的 0.5% 以下,比例几乎可以忽略不计,但这很可能代表着未来的药品流通模式变化方向。

即使在当下,部分以慢病诊疗和管理为主的科室也可能会受到比较大的影响。

从已经试点带量采购模式数年的上海,也可以看出一些端倪。

据上海部分医院的医生反映,药品带量采购试点,主要产生了以下三点影响:

1.  由于纳入带量采购范围的药品,都是处方首选药物。这就意味着,医生只有在完成了这类药品要求的月度处方量后,才可以开其他的同类药品。

对部分医生而言,实时掌握本月处方量完成情况并不方便,而原有处方的习惯一时也不宜转变,可能会感到无所适从,增加了临床诊疗中的部分麻烦和不可控因素。

2.  目前国内仿制药进行一致性评价的方式和标准,部分医生可能并不熟悉,因此,这些药品的实际疗效要想完全得到临床医生的认可,可能也还需要一段时间。

3.  由于相关药品价格大幅下降,几乎已经失去药品回扣空间,部分科室的医生收入可能会受到较大影响。据称有些科室医生因此离职增多,医院工作也受到一些影响。

医药控费,医生风险或将持续增大

如果医生的收入与药价无关,那么「低药价」就不仅仅是财政和医保部门的诉求,也是患者和医生的诉求,麻将四方局,目标是一致的。

但由于国内目前医疗行业的行政管制,医生合法收入偏低,药品回扣就成了一种「必然却不合法」的补偿机制——很多情况下,医生甚至很难主动拒绝这种回扣收入。

医疗行业的价格管制,产生了一系列不利的影响:医生一方面要面对繁重的诊疗业务,和持续恶化的医患关系,同时为了得到期望的收入,还要承受法律风险。

这种模式虽然保证了医疗行业的生存和发展,留住了医生,却也把医生群体置于十分尴尬的处境:要治病就很难不违法,要守法就不得不离职。

实际上,行业行政化和价格管制的结果,就是以让医生承担法律风险为代价,来保住了国内的医疗行业,这不得不说是一个十分可悲的局面。

回扣导致的大药方泛滥,直接催生了每年数千亿的药品和资金浪费

然而在历史上,无论主管部门推出何种外部的控费措施,都会在行业内催生出新的对策与规避方式,比如临床处方搭售其他的高回扣药品等。

面对这些乱象,政府必然会不断加大整治力度,以缓解医疗资金浪费对医保基金或将入不敷出的影响。

在有效仿制药都能如此大幅降价的情况下,继续放任那些无效「神药」高价横行,在未来的可能性似乎也不大。

在医疗行业的行政化和价格管制现状不变的情况下,出台各种控费政策和措施,重压之下,必然会引起行业内各利益相关方的持续震动,且可能导致两个结果。

一是控费效率不高,二是行业从业者的法律风险增大。

如果未来多数药品都将以带量采购的模式进入医院,那么医生的实际收入很可能会产生普遍的大幅下降。

即使将带量采购节省费用中的一部分,再转移支付给医生成为合法收入,那些原来依靠药品回扣作为主要收入的医生群体,实际平均收入大幅下降也是大概率事件,公立医院医生或将掀起一波离职潮。

面对这种局面,医生群体何去何从?

多年来,由于公立医院体制改革这个医改深水区的不可控因素较多,特别是公立医院的去行政化、医生的自由执业等改革,会触动从业者和民众的观念敏感点,所以总是雷声大雨点小。

然而压力不等人,医疗开支高速增长,医保体系风险持续增大,不进行有效的医疗控费,很可能会导致行业崩溃。

面对两难处境,决策者试图用零差价、两票制、带量采购等方式不断挤压药品流通环节的灰色空间,「以药促医」,倒逼行业改革进入深水区。

虽然对这种模式存在诸多异议,但在这种情况下,医生群体面临的风险不断增大,却是事实。

机会总是与风险并存,旧世界的内生风险增大,往往预示着新世界的机会在招手。

体制内的医生,习惯于在传统的公立医院行政化体系中,拥有在民营医院难以企及的学术机会和地位,部分医生还能通过回扣,拿到比民营医院所谓的高薪更高的收入。

但与此同时,他们也付出了要承担越来越高的法律风险、以及不能自由执业的代价。新政策或将不断冲击体制内医生原来可以享受到的传统优势。

强者拥抱变化,弱者跟随变化。

公立医院的大锅饭不可能永远吃下去,实力派医生就该去追求更广阔的发展空间,实力不足或兴趣不在临床的医生也该早日转行,去发现更适合自己的新世界,早起的鸟儿有虫吃,而竞争会带来新局面。

自由执业是全球医生的普遍选择,在回扣空间不断被挤压的趋势下,医生群体的分化和逃离体制,很可能在不远的将来,成为一种普遍的选择。

本文作者贺滨:资深管理顾问,中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员。多家医疗行业媒体从业经历,关注医患关系、医院管理和医疗改革,发表多篇行业分析文章。

责任编辑:刘昱

题图、插图来源:图虫创意

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<![CDATA[直肠肿瘤:超声弹性成像提供更多的诊断信息]]> 2018-12-12 16:02:22.0 直肠肿瘤是临床常见的消化道疾病之一,其中的直肠癌在我国发病率及死亡率均居于第 5 位,临床常表现为大便带血、大便性状改变等。直肠癌的生长部位及浸润深度直接影响患者的治疗和预后,因此直肠肿瘤及时准确的诊断对指导临床诊疗具有重要作用。

目前,临床诊断方法主要包括直肠指检、MRI、CT 以及经直肠腔内超声(ERUS)检查。其中,直肠腔内超声对于早期直肠癌的分期具有重要价值。随着超声技术的快速发展,更多的超声新技术运用于临床诊断,超声剪切波弹性成像(SWE)已逐渐运用于肝脏、脾脏、乳腺、甲状腺等多个部位疾病的辅助诊断,通过实时剪切波弹性成像判断病灶的软硬程度可以为鉴别病灶良恶性提供辅助诊断信息。

四川省肿瘤医院超声医学中心的卢漫教授等人通过测量直肠良恶性病灶的剪切波弹性成像数值,分析总结比较 ERUS 与 SWE 对直肠疾病诊断效能;同时测量病灶及周围正常组织的弹性参数,最大弹性模量(Emax),平均弹性模量(Emean),最小弹性模量(Emin),并与病理结果进行对比分析;通过受试者曲线分析(ROC)得出鉴别直肠良恶性病灶的最优截断值。文章发表在 2019 年第 1 期 Ultrasound Med Biol 杂志上。

该研究共纳入 96 例直肠病灶,其中包括 66 例恶性病灶,30 例良性病灶,所有病灶均为原发病灶,距肛<10 cm 且有术后病理结果证实,排除了直肠狭窄探头通过受限的患者,以及进行了术前相关治疗的患者。所有病灶分别在术前进行了 ERUS 及 SWE 检查,检查时患者采取左侧膝胸卧位。

研究发现,SWE 检查与 ERUS 检查比较,SWE 提高了诊断的敏感性(93.0% vs. 88.9%),特异度(83.3% vs. 79.2%),阳性预测值(94.4% vs. 92.7%),阴性预测值(80.0% vs. 70.4%),准确率(90.6% vs. 86.4%)。

直肠恶性肿瘤的弹性模量 Emean、Emax、Emin 分别为 89.7±29.5 kPa、103.2±36.7 kPa、71.7±27.4 kPa,均显著高于直肠良性肿瘤(35.2±24.7 kPa、43.7±31.6kPa、26.6±22.9 kPa)。病灶与周围肠壁结构比较时,良性肿瘤及恶性肿瘤的杨氏模量值均高于各自周围肠壁组。ROC 曲线分析结果显示 Emean(0.92)和 Emax(0.91)具有较大的曲线下面积。通过 ROC 曲线判断 Emean 的截断值为 61.3 kPa(敏感度 88.9%,特异度 87.5%),Emax 的截断值为 63.4 kPa(敏感度 94.4%,特异度 83.3%)。

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图 1 Emean、Emax、Emin 三个弹性参数的受试者曲线分析 

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图 2 65 岁老年男性直肠癌患者。ERUS 显示肠壁局限性增厚突入肠腔生长,形态不规则;SWE 图像显示肿瘤内部表现为不均质的红色和黄色,其周围肠壁组织则呈现为均值的蓝色,表明肿瘤与周围肠壁相比较硬度值高。该例直肠癌的 Emin 为 110.2 kPa,远大于鉴别诊断截断值 61.3 kPa

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图 3 43 岁女性直肠腺瘤患者。ERUS 表现为肠腔内均值的低回声结节,形态规则,边界清楚;SWE 显示病灶内部呈不均质的蓝绿相间的弹性图像,病灶周围肠壁组织表现为均值的蓝色。病灶的 Emin 值为 27.8 kPa,小于鉴别诊断截断值 61.3 kPa

作者提出,经直肠剪切波弹性成像提高了常规经直肠超声检查对直肠疾病诊断的准确性,提供了直肠硬度的定性及定量分析。Emean 的最优截断值为 61.3  kPa 时可用于辅助鉴别直肠良恶性疾病。

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上海市皮肤病医院光医学治疗科团队由知名专家王秀丽教授领衔,首次在国际上提出光动力治疗中重度痤疮的治疗原则,攻克重度痤疮临床治疗难题;牵头制订《氨基酮戊酸光动力疗法临床应用专家共识》,相关研究成果被 2016 年《美国痤疮治疗指南》引用。

聚焦「痤疮和瘢痕、光老化、皮肤肿瘤」等系列医学难题,创造光医学治疗模式,塑造健康完美皮肤。

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12

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<![CDATA[低温携氧灌注显著提高 DCD 肝移植 5 年生存率]]> 2018-12-09 00:03:37.0 对于终末期肝病的患者来说,肝移植是唯一的治疗手段。然而,由于肝脏移植供体短缺,等待过程中很多患者病情进一步恶化甚至失去肝脏移植的机会。边缘性供肝,尤其是公民逝世后器官捐献(DCD)肝脏成为拓展肝脏来源的有效手段。由于存在更长的热缺血时间,DCD 供肝移植术后更容易发生缺血性胆道并发症,甚至导致移植肝脏失功。如何提高 DCD 供肝质量成为目前最热门的问题。

近日,瑞士苏黎世大学医院 Clavien 教授团队针对低温携氧灌注(HOPE)技术保存 DCD 供肝的五年随访结果进行报道,成果发表于近期 Journal of Hepatology  杂志上。

该研究将欧洲两个不同移植中心以 HOPE(n = 50)方案保存的 DCD 肝脏移植与传统静态冷保存方案(n = 50)保存的 DCD 肝移植进行配对分析。配对的参数包括冷缺血时间、受体年龄和 MELD 评分等。此外,50 例脑死亡捐献(DBD)肝脏移植作为对照。

结果显示,排除肿瘤致死因素后, HOPE 方案比静态冷保存方案保存的 DCD 供肝移植物丢失率显著降低(4/50  vs  16/50),五年移植物生存率显著提高(94%  vs  78%)。并且 HOPE 方案保存的 DCD 肝移植与标准 DBD 供肝移植 5 年总体生存率相似(图 1)。

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图 1 移植物及受体五年生存曲线:左图为移植物生存曲线,右图为受者生存曲线。

经过五年经验积累 Clavien 教授团队用数据证明 HOPE 技术是保存 DCD 供肝的理想方案,5 年重团体生存率显著优于静态冷保存,其移植远期效果甚至不亚于 DBD 供肝。

国际常用的供肝保存方案分为静态冷保存和机械灌注两大类型。机械灌注作为新型器官保存方案,已被证实更符合生理内环境,可以更好地保存修复边缘供肝、减少移植后并发症及改善移植预后。目前,随着科技不断进步,机械灌注技术进展日新月异,已出现了低温、亚常温、常温等多种机械灌注类型。本文提及的 HOPE 方案是目前低温机械灌注方案中较为成熟的一种。

随着机械灌注的应用推广,此技术对于改善边缘供肝、拓展供肝来源的作用不断被发现证明。目前国内外各移植中心对于器官保存技术仍存在较大争议,单中心或几个中心临床试验经验具有一定的局限性,使得国际多中心、大样本研究成为必须,标准化的器官灌注保存系统及国际共识的建立已经迫在眉睫。

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<![CDATA[30 岁左右的你,现在收入多少?]]> 2018-12-07 19:10:21.0 banner.png

园子里看到站友 @dxy_33e6vgk7 帖子,医学研究生毕业,88 年,在一家市级三甲医院,拿着一个月所有收入加起来 6 千的工资。父母首付买了刚需房,每个月房贷 4 千,单身没有对象,感觉生活好艰难,压力非常大。

丁香哥哥想知道,同龄的你们都过着怎样的生活?有没有生活的幸福感,还是倍感压力呢?

1. 工作量大 状态消极

丁香园站友 @麒麟小子 17 

89 年,专硕毕业三年,未婚,未买房,目前月收入杂七杂八加起来到手七千多一个月,县医院,工作量很大,病人很多,感觉个人劳动付出和所得严重不符,状态很消极,没有啥动力。

2. 考虑未来沿海城市发展

丁香园站友 @will285217a

今年 30 岁专硕毕业第一年,在我们市级三甲,据说下个月就有奖金了。可能有 8 000 左右。住原来的房子三、四线城市,现在考虑要不要出去干,以前沿海地区的口腔医院出身,似乎出去更有钱途……

3. 编制岗位 比较清闲

丁香园站友 @孙 * 云 110119

89 年的,29 岁了。在乡镇卫生院待了五年,有编制,月薪 2 000+。整天没事干,出于无奈,2018 年考上研究生,学硕,研一。出去要规培两年,没女友,没车,没房。父母年龄也大了。

4. 相信生活会更美好

丁香园站友 @赵 * 宽

和楼主同年,本科毕业工作五年了,边疆三甲,房子有了,国产车一辆,一男一女两个孩子。个人对目前的生活、工作都挺满意的,专业知识紧跟指南,经常逛丁香园,观看各类大会网络直播。个人觉得选择自己喜欢的生活方式并为之努力,总之会变好的。

5. 顾及经济来源 不敢考研

丁香园站友 @钱 * 平

87 年的,本科生,一个月 6 000~10 000,想考研,不敢,我知道研究生收入也就这样了,有车有房有贷款有孩子,不敢考研,怕经济没来源,也怕付出几年到头来也不过如此。

6. 先积累经验 慢慢赚钱

丁香园站友 @dxy_95bgk2v5

其实有很多人不如你的,不要着急。我也快三十了,女生,没有男友,在市里一家普通医院,每月收入总共还不到四千。考了两次研都没有成功,今年还想考。至少你比大部分人优秀。钱这个东西以后积累经验了慢慢自然有了。

对医生群体来说,很多人明明已经快要走到 30 岁的开头,却依然在体会其他人 20 岁出头时的焦虑,真的是不容易。

如果你也对现在的工作不满意,看一下各地区热招岗位,点击即可投递~

南方医科大学第五附属医院(护士、病理科医师等 46 个岗位)

复旦大学附属中山医院青浦分院(放射科诊断医师、眼科医师等 49 个岗位)

青岛市市立医院(儿科学科骨干、检验科技师等 41 个岗位)

北京大学第一医院(泌尿外科医师等 39 个岗位)

河北省沧州中西医结合医院(影像科、病理科等 41 个岗位)

新桥医院(麻醉科、消化内科等 42 个岗位)

重庆市开州区人民医院(整形外科、神经外科等 39 个岗位)

余姚市第二人民医院(创伤外科等 19 个岗位)

山东省妇幼保健院(超声科、肿瘤科等 62 个岗位)

淮南市第一人民医院(普外科、妇产科等 41 个岗位)

陕西省商洛市中心医院(影像超声科等 34 个岗位)

南华大学附属第一医院(输血科、神经科等 98 个岗位)

无锡市锡山人民医院(血液科、肿瘤科等 47 个岗位)

扬州大学附属医院(全科、检验科等 48 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[CDS2018:冉兴无教授解读中国糖尿病足病防治指南]]> 2018-12-06 16:04:31.0 糖尿病足病是由下肢神经病变、血管病变或两者结合所造成踝部以远组织的缺损,主要表现为足部伤口难于愈合,处理不当可导致截肢。2005 年,世界糖尿病日聚焦「糖尿病足」,强调足部并发症是糖尿病最严重、费用最昂贵的并发症之一。自此,这个曾经的「少见病」开始进入大众的视野,并且于近年间受到了越来越多的关注。

近年来国际上相继推出糖尿病足病诊治指南供临床医生参考,但由于中国糖尿病足病患者患病特点与他国不完全相同,结合中国证据与中国实践的「中国糖尿病足病防治指南」(以下简称「指南」)的推出已是迫在眉睫。为此,在中华医学会糖尿病学分会的领导下,糖尿病足及周围血管病变学组组织国内相关领域专家,历时一年,商讨并落实了「指南」的编写,「指南」将于近日正式发布。

在 CDS2018 会议上,指南制定负责人之一、来自华西医院内分泌代谢科副主任冉兴无教授对「指南」内容进行了解读。

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图 1 华西医院内分泌代谢科副主任冉兴无教授解读指南

「指南」在遵循尽可能采用国内最新研究资料,保证足病诊治流程与国际接轨,强调足病预防重要性的原则下进行编写,冉教授在汇报中分享了以下几个制订要点:

糖尿病足流行病学及诊治现状

根据一项纳入了 1333 名患者,包括 452 名糖尿病足溃疡(DFU)患者和 881 名糖尿病(DM)患者,为期 1 年的队列研究数据显示,约 8% 的 DM 患者新发糖尿病足,31.6% 的已治愈 DFU 患者因足病护理不佳而出现 DFU 复发,同时,具有 DFU 病史患者死亡率约为未合并足溃疡 DM 患者的 6 倍。

与此同时,我国 DFU 患者大截肢(踝关节水平以上的截肢)率于近年间明显降低,但是我国糖尿病足患者小截肢多的现状并没有改变,主要与很多糖尿病足患者就诊时间晚以及糖尿病足复杂的发病机制密切相关。

糖尿病足的筛查与预防

糖尿病足预防大于治疗,高危足是导致糖尿病患者发生 DFU 甚至截肢的重要原因。

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表 DFU、截肢发生率与糖尿病足危险因素相关联

由此不难看出,施行糖尿病足早期筛查,尽早发现相关危险因素并及时予以诊治和控制的重要性不言而喻。

筛查患者人群与对应筛查时间:

2 型糖尿病患者:一旦确诊就进行首次筛查;

1 型糖尿病患者:糖尿病病程 5 年以上,每年筛查一次;

有危险因素者:需要 3~6 月复查。

糖尿病神经病变

我国糖尿病周围神经病变(DPN)具有发病率高、筛查率低、未干预率高的特点,需要加强糖尿病患者 DPN 筛查并给予治疗。

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图 2 DPN 筛查流程图

糖尿病下肢血管病变

我国糖尿病患者下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)患病率高,由于下肢动脉病变(LEAD)患者中只有 10%~20% 有间歇性跛行的症状,仅根据患者症状来判定 LEAD 常常会导致漏诊,因此同样有必要加强相关筛查。

具体筛查规范如下:

对于 50 岁以上患者,伴或不伴下肢动脉病变(LEAD)危险因素,应常规进行 LEAD 筛查,诊断 LEAD 后,应每年进行一次踝肱指数(ABI)筛查;有足溃疡、坏疽的患者,不论其年龄,应该进行全面动脉病变检查及评估。

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图 3、4 糖尿病 LEAD 筛查流程

为了控制糖尿病患者发生 LEAD ,我们需要在不同阶段予以不同干预措施,糖尿病患者 LEAD 三级预防分别为:

一级预防:防止或延缓 LEAD 发生,严格控制 LEAD 危险因素,纠正不良生活方式;

二级预防:已经诊断 LEAD 后,注意缓解症状,延缓 LEAD 进展,施行药物治疗及运动康复训练;

三级预防:血运重建,降低截肢和心血管事件发生,采用经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗。

此外,应提高对糖尿病合并下肢静脉疾病的认识。

糖尿病足溃疡标准化处理

  • 糖尿病足溃疡评估是清创和修复治疗的前提;

  • 彻底有效的清创与伤口愈合直接相关,针对不同类型的伤口,应准确把握清创时机;

  • 物理清创是伤口治疗的基础,当物理清创不适合时可选择自溶性清创、酶学清创、传统敷料清创和蛆虫清创等其他种类清创术;

  • 糖尿病足溃疡的减压治疗应当坚持个体化、持续性原则;

  • 负压伤口疗法是一种有效、安全、可行的促进伤口愈合的疗法;

  • 自体富血小板凝胶治疗是创面修复中安全有效的治疗方法;

  • 在溃疡不同阶段选择合适敷料。

糖尿病足感染

目前我国糖尿病足患者感染现状发生了改变,包括细菌谱改变,感染细菌耐药性增加等。

对于糖尿病足感染患者,需要采取规范化治疗方案:

  • 糖尿病患者足感染的诊断是以全身和局部炎症临床表现为主要依据;

  • 怀疑存在骨髓炎的患者均需要常规足部 X 光平片检查,如结果正常,2~3 周后复查 X 光平片可提高骨髓炎检出率;

  • 彻底、充分的清创引流是抗感染有效治疗的基础;

  • 抗生素疗效评价以感染对该抗生素治疗的临床反应和药敏试验结果相结合分析。当经验性抗生素治疗临床有效,即使药敏试验为耐药,也不必更换抗生素;

  • 建议轻度感染患者抗生素治疗疗程少于 2 周,大部分中度感染或重度感染抗生素疗程少于 4 周。骨髓炎抗生素疗程大于 6 周,如果切除了坏死的骨组织,抗生素疗程与轻度感染疗程相当。

糖尿病足溃疡营养管理

需要对所有 DFU 患者进行营养筛查,如果出现营养风险或营养不良,应及时进行营养干预,并且对于这部分患者,由于能耗的增加,需要适当提高每日所需热卡和蛋白质。

糖尿病合并 Charcot 神经骨关节病

  • 对于糖尿病合并 Charcot 神经骨关节病,由于其危害严重,要强调早期准确诊断、及时制动及患肢减负治疗。

  • 如果糖尿病合并 Charcot 神经骨关节病症状与影像学表现不一致,疼痛轻而体征及影像学表现重,诊断主要依靠影像学和临床表现。

  • I 期和 II 期主要保守治疗,包括制动、减少患肢负重;必要时可选择二膦酸盐治疗,III 期畸形需要骨科手术纠正畸形,恢复跖行足。

糖尿病足相关情绪问题

  • 糖尿病足合并抑郁、焦虑问题普遍,对疾病的治疗和预后影响巨大,需要给予更多临床关注;

  • 糖尿病足合并抑郁、焦虑问题的筛查和诊断可使用筛查工具和临床问诊结合的方式进行;PHQ-9 和 GAD-7 可用于抑郁、焦虑的筛查及严重程度的初步判定;

  • 药物治疗和心理治疗是干预焦虑、抑郁等情绪问题的有效方法;

  • 认知行为治疗可在轻中度焦虑抑郁急性期和巩固期治疗中单用或与药物合用。

糖尿病足如果不能得到有效控制,所致后果严重的同时也给患者、患者家庭和社会带来巨大的经济负担。其防治工作很大程度上仰仗早期的筛查、预防与多学科协作,期望「指南」的推出能够给相关科室临床医生的应对提供科学的规范与指导,最终使我国糖尿病足防治现状逐渐得到改善,令更多患者获益。

学术审阅 | 冉兴无教授

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<![CDATA[第 11 期肛肠龙班经典病例荟萃,手术视频不容错过]]> 2018-12-04 12:12:58.0 中国肛肠外科医师龙班第 11 期已经落下帷幕,该项目是西安杨森制药有限公司与中山大学附属第六医院合作举办的高效、精致的持续性继续教育项目,致力于打造肛肠外科治疗领域的「黄埔军校」。

>> 手术视频全程回放,精彩不容错过<<


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第 11 期龙班特别邀请了浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科主任林建江教授作为外院讲者,与中山大学附属第六医院任东林教授、彭慧教授、周智洋教授等组成的 18 人专家团队,共同带来了精彩授课!此外,会议还包含手术观摩、教学查房、院内参观等优质经典的学术项目。

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精湛的手术技巧是肛肠外科医师必备技能之一,此次培训中任东林教授亲自主刀演示了痔切除术、肛瘘切除术和经会阴肛门成形术三台手术,并通过双向的语音沟通设备,实时与学员进行交流。现将病例及手术视频内容与大家一同分享。

病例 1:痔切除术

患者,男性,33 岁。自诉 6 年前无明显诱因出现便时肛内脱出肉状物,便后需手托回纳。偶便纸少许鲜红色血染,进食辛辣食物或用力排便后症状加重。自行使用「痔疮膏」后症状缓解不明显。

查体:患者取左侧卧位,肛周皮肤呈灰褐色,无溢液,无皮疹、糜烂,肛缘皮肤皱襞微突起。肛门居中,肛门括约肌功能正常,肛内截石位 3、5、7-9、11 点钟方向可扪及数枚柔软痔核,无触痛,余直肠粘膜光滑,肠壁质软,未扪及肿物,指套退指无血染。

诊断:混合痔。

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病例 2:肛瘘切除术

患者,男性,33 岁。自诉半年前无明显诱因出现肛门右前方小肿物,伴疼痛、局部发红、肿胀,脓液破溃。2018 年 3 月外院就诊,诊断为「肛周脓肿」,行「肛周脓肿切开引流+挂线术」。术后伤口持续有反复有少许溢液,再次到当地医院就诊,于 2018 年 5 月 29 日行「肛瘘切除术」。术后给予伤口换药治疗,但仍出现反复溢脓。

查体:肛门截石位 5 点方向可见原手术切口瘢痕,5 点方向距肛缘约 2 cm 见一外瘘口,按压有流脓,可扪及条索状物通向肛门。

肛管 MRI:复杂性肛瘘:一条经括约肌型肛瘘走行于右侧尿道海绵体与阴茎海绵体之间,另一条括约肌间型肛瘘走行于左前括约肌间隙;一个内口位于肛管截石位 2 点,距离肛缘约 19 mm 处。

诊断:复杂性肛瘘。

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病例 3:经会阴肛门成形术

患者,女性,61 岁。38 年前因顺产时出现会阴撕裂,自觉肛门控便能力下降。此后经历 5 次分娩,每次分娩过程中会阴撕裂范围扩大,控便能力下降,不能控制稀便及气体。2 年前出现子宫脱垂,于当地医院行「子宫次全切除术」。术后肛门有肿物脱出,后脱出物逐渐增大,排便后不能自行回纳。

查体:取左侧卧位,肛周皮肤潮湿,见会阴体缺如,肛门收缩无力,觉黏膜松弛,退出指套无明显血迹,嘱其拟行排便动作时直肠黏膜呈锥形脱出于肛外,最长约 8 cm,可自行回纳。

排粪造影:提示直肠脱垂、阴道脱垂、乙状结肠疝及会阴下降。

肛门失禁评分:12-14 分。

诊断:1、直肠会阴撕裂伤;2、肛门失禁;3、直肠脱垂。

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更多往期龙班手术视频,请扫描二维码学习观看。

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温馨提示:(扫描二维码您将跳转至第三方平台)

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<![CDATA[不明原因休克的诊疗思路]]> 2018-12-03 14:24:19.0

急诊时间

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<![CDATA[年末感恩 | 只要 7 个赞新年台历领回家]]> 2018-12-02 23:59:45.0 微信图片_20181130190635.png

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TA 是一份台历,提醒你每天的日常;也是一个置物架,可放置名片、手机、平板;更是一张书签,陪你渡过日渐精进的职业生涯。

包装

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工艺

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卡片采用烫金工艺,纸封包裹,制作考究。

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3. 记事

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活动需知:

1. 本活动仅针对在职医务人员;
2. 活动时间:2018.12.03 ~ 2018.12.10;
3. 礼品将于活动结束后 7 个工作日内发出;
4. 为了准确无误地将礼品送达,请您配合填写邮寄信息;
5. 本活动所填信息仅用于礼品寄送,不作其它商业用途;
6. 活动最终解释权归积分商城所有,客服电话:0571-28291517;

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<![CDATA[低学历医护人员或被清退?我慌得一匹]]> 2018-11-30 18:27:15.0 banner.png

丁香哥哥发现学历对医护人员的重要性是不言而喻的, 会影响到一个人成长发展的各方面, 比如工作等。近期关于医护人员学历问题的新闻,让很多低学历者坐不住了。

近日,贵州卫计委、教育厅、财政厅、中医药管理局四部门联合发文「关于印发《贵州省 2018 年基层卫生技术人员学历提升工作实施方案》的通知」,要求做好基层卫生技术人员学历提升工作,对县、乡、村卫生技术人员的医务人员都做出了相应学历要求。文件指出培养目标为:通过对县、乡、村卫生技术人员实施中专升大专、大专升本科成人继续教育,到 2020 年,县级医疗卫生机构 45 岁以下执业医师全部达到本科以上学历。对于学历水平达不到岗位需求的卫生技术人员,逐步从医疗卫生岗位清退。

中国医护学历水平分布不均

中国医护的学历水平分布不均,基层医院医生大多未接受过大学教育。提起护士,很多人的印象仍停留在简单的配药打针,不需要太高学历,殊不知,医院对护士的学历要求正渐渐变高。现在,大专学历已成了新护士入院的「基本门槛」,本科护士早已不稀奇,越来越来多的医院,倾向于本科学历的护士。很多医院、医药企业都以高学历作为关卡进行人才筛选,尤其三甲医院招聘也越来越倾向于高级人才。

学历对医护为啥这么重要

除了国家政策要求、医院招聘要求,医护人员自身也不断的提升自己的学历。这是因为学历跟自身的发展息息相关:

敲门砖:学历是大学生进入社会的一块敲门砖,医学生也不例外。很多医院、医药企业都以学历作为关卡进行人才筛选。尤其是大型三甲医院,现在招聘的起点一般都是博士。

职称晋升:职称评定和晋级时学历是一项重要的考核。低学历的医护人员,真的很可能错失职称晋升等工作机会。

工资待遇:根据丁香人才调查显示,博士、硕士、本科、大专年薪约分别为 15.8w 元、10.4w 元、8.4w 元、6.2w 元。高学历医护人员,在进入医院的那一刻起,就已经赢了起跑线。

影响医护人员收入的因素有很多,学历就是其中一项。丁香哥哥劝大家在政策未全面开展前,趁早找到自己满意的岗位奋斗。同时为大家推荐的全国 10 省市「不限学历」岗位,点击即可投递~

>>本期独家推荐:点击即可报名广东省人民医院招聘专场

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南方医科大学南方医院(护士、临床医技人员等 106 个岗位)

广州市白云区第二人民医院(超声科医师、妇产科医师等 11 个岗位)

北京大学第一医院(护理部护士、检验科技术员等 39 个岗位)

北京华信医院 (清华大学第一附属医院)(药学部药师、眼科视光师等 68 个岗位)

复旦大学附属肿瘤医院(分子病理技术员、放射诊断科技术员等 61 个岗位)

长兴县人民医院(骨科、麻醉科等 48 个岗位)

浙江衢化医院(病案室、检验科等 28 个岗位)

新桥社区卫生服务中心(外科医生、B 超心电医师等 3 个岗位)

太仓市中医医院(超声科技师、收费员等 2个岗位)

山东省康复研究中心(高压氧技师、药剂科中药师等 37 个岗位)

河南省洛阳荣康医院(精神科护理、副主任医师等 6 个岗位)

武汉市肺科医院(支助中心、临床护士等 37 个岗位)

长沙市第四医院(护理部医师、产科医师等 17 个岗位)

四川大学华西第四医院(急诊科医师、妇科医师等 21 个岗位)

中铁四局集团中心医院( 中药师、口腔科医生等 21 个岗位)

 更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[最新发布!2017 年全国细菌耐药监测报告]]> 2018-11-30 14:56:17.0 2017 年全国细菌耐药监测报告

2017 年全国细菌耐药监测网成员单位共有 1 412 所医院,其中上报数据医院共 1 401 所。上报数据的成员单位中二级医院 379 所,三级医院 1 022 所;经过数据审核,纳入数据分析的医院共有 1 307 所,其中二级医院 336 所,占 25.7 %,三级医院 971 所,占 74.3%。

本报告来自 2016 年 10 月至 2017 年 9 月的监测数据,以保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株后,纳入分析的细菌总数为 2 894 517 株,其中革兰阳性菌占 29.7%(859 388/2 894 517),革兰阴性菌占 70.3%(2 035 129/2 894 517)。

革兰阳性菌分离率排名前五位的是:金黄色葡萄球菌 273 872 株(占革兰阳性菌 31.9%)、表皮葡萄球菌 96 922 株(占革兰阳性菌 11.3%)、肺炎链球菌 84 374 株(占革兰阳性菌 9.8%)、粪肠球菌 81 403 株(占革兰阳性菌 9.5%)和屎肠球菌 79 444 株(占革兰阳性菌 9.2%)。

革兰阴性菌分离率排名前五位的是:大肠埃希菌 597 909 株(占革兰阴性菌 29.4%)、肺炎克雷伯菌 411 487 株(占革兰阴性菌 20.2%)、铜绿假单胞菌 253 083 株(占革兰阴性菌 12.4%)、鲍曼不动杆菌 207 046 株(占革兰阴性菌 10.2%)和阴沟肠杆菌 83 335 株(占革兰阴性菌 4.1%)。

菌株主要来源于痰标本(1 201 531 株,占 41.5%)、尿标本(540 051 株,占 18.7%)和血标本(274 599 株,占 9.5%)。

抗菌药物敏感性判断采用 CLSI 2016 标准,按全国及各省、自治区及直辖市进行分析,结果如下:

一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)全国平均检出率为 32.2%,较 2016 年下降 2.2%; MRSA 检出率地区间有一定的差别,其中西藏自治区最高,为 52.0%,山西省最低,为 16.6%(图 1)。

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图 1 不同地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌分离情况

二、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)全国平均检出率为 76.0%,较 2016 年下降了 1.5%; MRCNS 检出率地区间有一定差别,其中西藏自治区最高,为 84.5%,宁夏回族自治区最低,为 56.9%(图 2),总体耐药率仍然处于较高水平。

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图 2 不同地区甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌分离情况      

三、粪肠球菌对万古霉素耐药率

粪肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 0.4%,较 2016 年下降了 0.2%,地区间略有差别,其中河北省最高,为 1.2%,宁夏回族自治区及青海省最低,为 0(图 3),总体耐药率仍然维持较低水平。

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图 3 不同地区粪肠球菌对万古霉素的耐药率

四、屎肠球菌对万古霉素耐药率

屎肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 1.4%,较 2016 年下降了 0.6%,地区间差别较大,其中北京市最高,为 6.8%,但较 2016 年的 8.7% 下降了 1.9 个百分点,青海省最低,为 0(图 4)。

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图 4 不同地区屎肠球菌对万古霉素的耐药率 

五、肺炎链球菌对青霉素耐药率

按非脑膜炎(静脉)折点统计,青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 全国检出率平均为 2.7%,较 2016 年下降了 1.2%,地区间差别较大,其中辽宁省最高,为 10.7%,内蒙古自治区最低,为 0(图 5)。

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图 5 不同地区青霉素耐药肺炎链球菌的检出率

六、肺炎链球菌对红霉素耐药率

肺炎链球菌对红霉素耐药率处于较高水平,全国平均为 95.0%,较 2016 年上升了 0.6%;地区间略有差别,其中江苏省最高,为 98.5%,新疆自治区最低,为 80.2%(图 6)。

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图 6 不同地区肺炎链球菌对红霉素耐药率 

七、大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 54.2%,较 2016 年下降了 2.4%,但仍然处于相对较高的水平,地区间略有差别,其中河南省最高,为 64.9%,天津市最低,为 45.8%(图 7)。

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图 7. 不同地区大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率  

八、大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 1.5%,与 2016 年相同,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 2.8%,西藏自治区最低,为 0.3%(图 8),总体耐药率仍然处于较低水平。

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图 8 不同地区大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率 

九、大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药。大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率全国平均为 51.0%,较 2016 年下降 1.9%,地区间略有差别,其中辽宁省最高,为 64.1%,重庆市最低,为 42.6%(图 9),总体耐药率仍然维持相对较高水平。

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图 9 不同地区大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率

十、肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 33.0%,较 2016 年下降了 1.5%,地区间差别较大,其中河南省耐药率最高,为 53.8%,较 2016 年下降了 4.3%,青海省最低,为 14.1%(图 10)。

图 10 不同地区肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率

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十一、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 9.0%,较 2016 年上升了 0.3%;地区间差别显著,其中上海市最高,为 26.9%,较 2016 年上升了 3.3%,青海省最低,为 0.3%(图 11),总体耐药趋势仍然处于缓慢上升中。

图 11 不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率

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十二、铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 20.7%,与 2016 年相比下降了 1.6%,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 30.2%,宁夏回族自治区最低,为 8.7%(图 12)。

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图 12 不同地区铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十三、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 56.1%,较 2016 年下降了 3.9%,地区间有一定的差别,其中河南省最高,为 80.4%,青海省最低,为 23.3%(图 13)。

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图 13 不同地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十四、临床常见耐药细菌的比较分析

2017 年, 对不同等级医院、不同病区、不同年龄段人群及不同标本来源的临床常见细菌耐药性进行了分层分析, 包括头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌(CTX/CRO-R ECO)、头孢噻肟或头孢曲松耐药的肺炎克雷伯菌(CTX/CRO-R KPN)、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCONS)、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌(CR-ECO)、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CR-KPN)、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CR-PAE)、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CR-ABA)、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌(QNR-ECO)、青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)、红霉素耐药的肺炎链球菌(ERSP)、万古霉素耐药的粪肠球菌(VREA)及万古霉素耐药的屎肠球菌(VREM)的检出率, 并进行了对比分析,结果如下。

1. 不同等级医院的耐药菌检出率分析

全国三级医院除 VREA、VREM 及 PRSP 的检出率低于全国二级医院外,其余常见耐药细菌的检出率均高于全国二级医院。全国儿童医院 (含妇幼保健院)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO、CR-KPN 、MRCNS、ERSP 的检出率高于三级医院及二级医院,其余均低于三级医院。值得关注的是儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CTX/CRO-R-KPN 的检出率为 53.4%,远高于三级医院的 34.2% 和二级医院的 24.4%; 儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CR-KPN 为 13.4%,也高于三级医院的 9.5% 和二级医院的 4.6%(图 16)。

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图 16. 不同等级医院常见耐药细菌的检出率

2. 不同病区耐药菌检出率分析

全国重症监护病房除了 PRSP、ERSP 及 VREM 外,其他常见耐药菌的检出率均高于其他病区,其中 CTX/CRO-R-KPN、CTX/CRO-R-ECO、 MRSA、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌检出率远高于其他病区。(图 17)

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图 17. 不同病区常见耐药菌的检出率

3. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率分析

全国儿童(≤ 14 岁)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO 及 ERSP 的检出率高于成人(≥ 15 岁-≤ 65 岁)及老年人群(>65 岁),而且 CR-KPN 也高于成人并与老年人群相近,MRCNS 略高于成人并与老年人群相近,其他常见耐药菌的检出率均低于成年和老年人群组(图 18)。2017 年度数据表明儿童 CR-ECO 及 CR-KPN 均高于成人,应引起我们的高度重视。

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图 18. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率

4. 不同标本常见耐药菌的检出率分析

观察不同标本来源的常见耐药菌检出率,出现在高位次数最多的标本为肺泡灌洗液及脑脊液,出现次数最少的标本为伤口脓液。(图 19)

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图 19. 不同标本常见耐药菌的检出率

十五、重要耐药细菌的变迁分析

1、2017 年亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌(IMP-R-ABA)检出率为 55.5%,与 2016 年的 59.2% 相比有所下降。

2、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CR-KPN)检出率近五年持续上升,从 2013 年的 4.9% 上升至 2017 年的 9.0%。

3、头孢噻肟耐药大肠埃希菌 (CTX-R-ECO) 检出率近五年来呈现逐步下降趋势,从 2018 年的 66.6% 逐步下降至 2017 年的 54.2%。

4、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA) 检出率近五年呈现缓慢下降趋势,从 2013 年 35.7% 逐步下降至 32.2%。

5、2017 年青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和万古霉素耐药屎肠球菌(VREM)检出率分别为 2.7% 和 1.4%,与 2016 年相比略有下降,碳青霉烯类耐药大肠埃希菌(CR-ECO)检出率为 1.5%,与 2016 年相同,三项指标近五年一直都维持在较低水平。

6、2017 年亚胺培南耐药铜绿假单胞菌 (IPM-R-PA) 的检出率为 19.6%,与 2016 年的 21.0% 相比略有下降。(图 20-1 和图 20-2)

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图 20-1  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

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图 20-2  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

近五年的全国细菌耐药监测数据表明,大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率呈明显下降趋势,与 2013 年相比下降了 12.4 个百分点,MRSA 和 PRSP 呈缓慢下降趋势。可能与近年来医疗机构积极落实国家关于抗菌药物临床合理应用政策、加强医院感染控制所取得的成效相关。

大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率总体仍然处于较高水平,地区间有一定差异,特别是东北和华北部分地区较高,2017 年全国大肠埃希菌对喹诺酮类平均耐药率为 51.0%,与 2014 年的 54.3% 相比略有下降。随着我国卫生行政部门及农业部等多部门对喹诺酮类抗菌药物使用的进一步严格管理,期待大肠埃希菌对喹诺酮类的较高耐药现象能够得到缓解。

肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率近几年呈现缓慢上升趋势,全国各地区间有一定差异。2017 年碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率最高的地区分别为上海及河南,均超过 25.0%,而且这两个地区近五年 CR-KPN 的检出率持续上升;其次为北京、安徽及江西,均超过 15.0%。因此对于碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率较高及持续增加的地区,应加强碳青霉烯类抗菌药物应用管理及医院感染防控。

2017 年碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的检出率为 56.1%,和 2016 年的 60.0% 相比有所降低,从 2013 始连续上涨的趋势有所改变。

碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是细菌对其产生耐药的重要原因之一。近年来碳青霉烯类抗菌药物临床使用量和使用强度逐年增加,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率也呈现明显上升趋势。

加强抗菌药物合理应用的管理,限制广谱头孢菌素等内酰胺类抗菌药物的不合理应用,能够减少肠杆菌科细菌产生 ESBLs 的几率,进而减少碳青霉烯类抗菌药物的过度使用,减缓碳青霉烯类抗菌药物耐药性的上升。

十六、小结

1、2017 年度数据分析在统计和分析方法上与往年基本保持了一致性,仅在去除重复菌株的规则上进行了调整(见 2017 年全国细菌耐药监测网数据统计纳入基本规则),通过系统自动审核及人工审核,对部分不合格的数据进行了剔除,以减少由于个别成员单位的错误数据所致的误差。

2、2017 年全国细菌耐药监测数据显示,碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌的检出率仍呈现上升趋势,其他临床常见耐药细菌的检出率呈现明显或缓慢的下降趋势。

3、耐药细菌的检出率存在时间及地域性的差异,第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌在某些地区、某些特定病区及某些人群中较高的检出率应该引起关注。

4、重要耐药病原菌检出率的地域分布具有一定规律, 各种耐药菌检出率排名前三位地区中,辽宁省,河南省和上海市出现次数最多。其中辽宁省出现 8 次,辽宁省青霉素耐药的肺炎链球菌、碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌检出率均排名全国第一,万古霉素耐药的粪肠球菌及屎肠球菌、碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率均排名全国第三;上海市和河南省分别有 6 项及   5 项指标排名进入全国前三名,其中碳青霉烯类及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率都排在前两名。各项耐药率排名后三位的地区中,出现次数最多的地区为青海省,共出现 8 次,其次为宁夏回族自治区出现 7 次。

5、本报告为 2016 年 10 月-2017 年 9 月全国细菌耐药监测结果的总报告。各省、全国三级医院、二级医院、儿童专科医院、不同年龄、不同标本以及门急诊患者、住院患者、重症监护病房患者等细菌耐药状况的详细数据请见各专业版报告。

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<![CDATA[🔥【用药快答】清除幽门螺杆菌的含铋剂四联药物包括哪些?]]> 2018-11-29 22:53:09.0

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[🔥【用药快答】感染性休克首选血管活性药是?]]> 2018-11-28 21:19:45.0

图文内容来自《2016脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[说明书换丁当!1 份说明书 = 20 丁当,速来!]]> 2018-11-28 11:50:07.0 在用药助手的用户反馈后台,经常会收到用户「查无此药」的反馈:

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药品说明书更新不及时,有些说明书都不是最新的了

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怎么上传最新的说明书啊?
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<![CDATA[手术视频-Whipple 手术(胰十二指肠切除术)]]> 2018-11-28 08:49:05.0 病例简介

患者刘**,女,63 岁,因「发现胰腺占位 1 月余」入院。

1 月前患者因发热至当地医院就诊,体温最高 38.5℃,无畏寒寒战,无咳嗽咳痰,无头痛头晕及恶心呕吐等。当地医院彩超提示 1 脂肪肝 2 胆囊泥沙样结石 3 胰头低回声 Ca 考虑,腹部 CT 平扫胰头占位伴胰管扩张,建议进一步检查。为进一步治疗来我院。

入院查体神清,精神可,皮肤巩膜无黄染。两锁骨上淋巴结未及,气管居中,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平坦,肝脾未及,移浊阴性,无压痛,无反跳痛,未及包块。四肢肌力肌张力正常,神经系统查体阴性。

入院后肿瘤标志物、肝功能及血常规均正常;增强 CT 胰头部占位伴周围稍大淋巴结,胰头癌首先考虑;MRI 平扫弥散加增强示胰头部占位伴周围稍大淋巴结显示,胰腺癌首先考虑。遂行 Whipple 手术(胰十二指肠切除术),此视频中还包含了门静脉重建术。

刘爱庆增强CT.jpg

增强 CT:左上图为平扫期,右上图为动脉期,左下图为静脉期

诊断:1. 胰头占位 2. 脂肪肝 3. 胆囊结石

手术团队:蒋智军 帅鸣琪 贾俊君 钟勋

主刀简介

浙医一院蒋智军介绍 2 4-2.jpg

1998 年毕业于浙江大学临床医学系,2007 年年获外科学博士学位,现为浙江大学附属第一医院肝胆胰外科副主任,主任医师。担任教育部「长江学者」评审专家、中国医师协会外科学分会肝脏外科委员会委员、浙江省免疫学会临床免疫学分会委员。是浙江省肝胆外科创新团队骨干成员,2009 年在德国基尔大学留学访问学习肝胆胰外科新技术,2013 年年被评为首届浙江省医坛新秀,曾担任浙医一院缙云分院常务副院长。擅长肝癌、胰腺癌、胆管癌和胆囊癌的外科手术治疗及微创治疗;擅长肝血管瘤的诊断和治疗,擅长胆囊结石的胆囊切除术和保胆手术,擅长肝内外胆管结石微创手术和激光碎石治疗;擅长脾脏疾病和门脉高压症的诊断和治疗;擅长胰腺内分泌泌肿瘤的手术治疗;擅长先天性胆管扩张症的手术治疗;擅长肝脏移植。

视频链接: http://surgeon.dxy.cn/bbs/topic/39960325




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<![CDATA[🔥【用药快答】过敏性休克,静注肾上腺素的浓度是?]]> 2018-11-28 02:02:59.0

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[药物警戒快讯:芬太尼透皮贴剂意外暴露带来严重风险]]> 2018-11-27 01:01:30.0 内容提要

  • 英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

  • 英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

  • 英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

  • 英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

  • 加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)网站发布消息,提示帕纳替尼(Ponatinib,商品名 Iclusig)的可逆性后部脑病综合征(PRES)风险。

欧盟在一项常规评估中评价了帕纳替尼用药患者中出现的数例可逆性后部脑病综合征病例。目前共发现 5 例 PRES 病例,其中 2 例经磁共振成像(MRI)确诊。2 例去激发阳性(停止使用帕纳替尼后症状好转)。所有病例再次用药后减少剂量,均未再出现 PRES 的症状、体征(减量后再激发阴性)。

帕纳替尼在产品特征概要和患者手册的不良事件项下增加了 PRES 风险,发生频率为偶见(百分之一的用药患者可能发生)

英国黄卡系统尚未收到使用帕纳替尼后与 PRES 有关的报告。鉴于该药品在英国使用较少,MHRA 认为有必要继续监测。

药品有关信息:

帕纳替尼用于治疗成人的以下疾病:

  • 达沙替尼或尼洛替尼治疗无效的慢性期、进展期或急性期的慢性粒细胞白血病(CML);或不能耐受达沙替尼或尼洛替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

  • 达沙替尼治疗无效的费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病(Ph+ ALL);或不能耐受达沙替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

MHRA 此前发布过与严重闭塞性血管事件有关的帕纳替尼减少用药剂量提醒。

风险有关信息:

PRES 是一种表现为癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常的神经系统障碍。特征性的影像学检查结果为双侧区域皮层下血管性水肿,通常在数天或数周内消退。高血压(包括高血压危象)是帕纳替尼的已知不良反应,与 PRES 风险可能有关。

给医务人员的建议:

  • 帕纳替尼上市后,在用药人群中有脑后部可逆性脑病综合征的报告,发生率为百分之一。

  • PRES 的症状和体征包括:癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常。

  • 如确诊 PRES 应停药,只有在 PRES 好转且继续帕纳替尼治疗的获益大于 PRES 风险时才恢复用药。

  • 告知患者一旦突发剧烈头痛、意识模糊、癫痫或视觉改变,应立即与医务人员联系。

  • 帕纳替尼为黑三角药品。黑三角意为加强监测,旨在确保及时发现任何新的安全风险,即需通过黄卡系统报告所有可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布信息,收到了含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用导致甲状腺素水平降低的报告。建议使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月要监测促甲状腺激素(TSH)水平。

利托那韦批准用于和其他抗逆转录病毒药物联治疗 HIV-1 感染患者(成人和 2 岁及以上儿童),利托那韦也作为奥比他韦/帕利普韦/利托那韦固定剂量组合的成分用于治疗慢性丙型肝炎。与左旋甲状腺素潜在的相互作用在治疗慢性丙肝的抗病毒药中是已知的,因为帕利普韦和奥比他韦是尿核苷二磷酸葡萄糖醛酸酯-葡萄糖苷酸基转移酶 1A1  的抑制剂。左旋甲状腺素批准用于控制甲状腺机能减退。

一项欧盟的评价评估了利托那韦和左旋甲状腺素相互作用的证据,这是在合并使用这两种药物的患者中出现了甲状腺素浓度降低和 TSH 血浆浓度升高的信号后开展的。一些报告的病例是具有伴随症状的,包括一些甲状腺功能减退症的报告。相互作用信息已添加到了含利托那韦药品和左旋甲状腺素的产品特征概要和患者信息手册中。左旋甲状腺素的治疗窗比较窄,如果停用利托那韦,以前对左旋甲状腺素剂量的任何调整可能对甲状腺素水平具有显著的影响。利托那韦诱导左旋甲状腺素代谢(葡萄糖醛酸化)可能是相互作用的发生机制。

合并使用左旋甲状腺素和利托那韦的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平。推荐的监测持续时间是基于甲状腺素的药代动力学-半衰期为 6-7 天。

给医务人员的建议:

  • 已经有合并使用含利托那韦和左旋甲状腺素的患者发生甲状腺素水平降低的报告

  • 使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平

  • 通过黄卡报告系统报告因药物相互作用导致的可疑药品不良反应

(英国 MHRA 网站)


英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

英国药品和健康产品管理局(MHRA)在 2018 年 10 月 11 日发布信息,警示芬太尼透皮贴剂意外暴露可能带来的严重风险。

芬太尼是一种有效的阿片类镇痛药,使用规格为 25 µg/小时的芬太尼贴剂相当于每日口服高达 90 毫克剂量的吗啡。芬太尼贴剂只用于那些先前已经耐受阿片类药物的患者,因为从未接受过阿片类药物的患者使用该药存在严重呼吸抑制的风险。芬太尼的初始剂量应基于患者的阿片类病史。

英国 MHRA 警告,如果将贴片吞下或转移给另一个人,则可能意外暴露于芬太尼。2014 年欧盟在对该品种进行评估后,在产品的特征摘要(SPC)和患者信息手册中均增加了关于最小化意外暴露风险的建议。

MHRA 陆续收到意外暴露芬太尼贴剂的报告,然而这种意外是可预防的。从 2014 年 7 月到 2018 年 10 月,已经收到 5 起死亡事件的报告,包括意外暴露、意外过量或产品粘附问题。死亡原因虽然不包含在所有报告中,但被理解为与阿片类药物毒性有关。

建议为病人和护理人员提供清晰的信息。所有医务人员,特别是那些参与芬太尼贴剂处方和配药的专业人员,应向患者和护理人员提供关于意外暴露和摄入的风险,以及需要适当处理贴剂的明确信息。建议病人和护理人员严格遵守贴剂的包装、纸盒和内附患者信息手册中的说明。

芬太尼贴剂应存放在儿童看不见和接触不到的地方。使用后,贴剂应折叠,使贴附剂的粘合面相互粘附,然后放回原来的包装中。使用过的贴剂应放在儿童看不见和接触不到的地方,因为即使用过的贴剂也含有可伤害儿童甚至致命的药物。建议患者向药师咨询如何安全处理使用或未使用过的贴剂。

应警告患者和护理人员可能出现的芬太尼过量症状,包括呼吸抑制(呼吸困难或呼吸浅),疲劳,极度困倦或镇静,不能正常思考、行走或说话,感到晕眩或精神错乱。阿片类药物过量可能是致命的,需要紧急治疗。任何意外接触芬太尼贴剂者应立即就医,纳洛酮的使用可能有助于治疗阿片类药物过量。

给医务人员的建议:

  • 始终向患者及其护理人员充分说明书芬太尼贴剂的安全使用方法,包括:不要超过处方剂量用药;遵循正确的贴剂使用频率,避免接触贴剂的粘附面,并在使用后洗手;切勿切割贴剂,并避免使贴剂遇热,包括热水(如盆浴、淋浴);确保在使用新的贴剂前移除旧的贴剂;遵循安全存储和正确处理已用过贴剂的说明。

  • 确保患者和护理人员了解芬太尼过量的症状和体征,并建议他们如果怀疑过量使用须立即就医。

  • 对于出现严重不良事件的患者,立即移除贴剂,并在此后监测 24 小时。

  • 通过黄卡计划报告发生的意外伤害或可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

 2018 年 11 月 11 日,英国药品和健康医疗产品管理局(MHRA)发布信息称,Ⅲ期临床试验初步分析提示,利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者的死亡、血栓和出血事件风险,这些患者应停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

利伐沙班(商品名:拜瑞妥▼),是直接抑制凝血因子 Xa 的药物,欧盟批准的适应症包括:

  • 与阿司匹林联合使用,或与阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定联合使用预防成人伴有心脏生物标志物升高的急性冠脉综合征(ACS)后的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 与阿司匹林联合使用预防成人冠状动脉疾病(CDA)或处于高风险缺血事件中有症状的外周动脉疾病(PDA)的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 预防成人髋关节或膝关节置换术中的静脉血栓形成(VTE)(10 mg)。

  • 预防具有一种或多种危险因素(如充血性心力衰竭、高血压、≥ 75 岁、糖尿病、卒中和短暂性脑缺血发作病史)的成人非瓣膜性房颤的卒中和全身性栓塞(15 mg 和 20 mg)。

  • 治疗成人深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),预防成人 DVT 和 PE 的复发。

GALILEO 研究设计和发现

研究 17938(即 GALILEO 研究)是多中心开放随机活性对照Ⅲ期临床试验,该试验将经导管主动脉瓣置换术后的患者随机分为 2 组,即利伐沙班抗凝组和抗血小板组,用于评估这两组的临床效果。

抗凝组:利伐沙班 10 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后利伐沙班 10 mg 顿服维持。

抗血小板组:氯吡格雷 75 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后单独服用阿司匹林维持。

初步疗效终点包括任何原因的死亡、卒中、全身性栓塞、心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓形成和症状性瓣膜血栓形成。初步安全性终点包括威胁生命或致残(BARC 出血分类标准 5 型和 3b/3c 型)和主要的出血事件(BARC 出血分类标准 3a 型)。有房颤的患者排除。

可用数据初步分析发现:任何原因的死亡、血栓和出血事件在两组间存在差别(详见表 1)。在独立数据安全监测委员会的建议下,此项试验已在 2018 年 8 月停止。

表 1:研究 17938 的初步发现

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以上结果是初步的,数据尚未完全收集。一旦获得最终研究数据,MHRA 将尽快评估,并及时与医务人员沟通。

给医护人员的建议

  • Ⅲ期临床试验的初步分析提示:经导管主动脉瓣置换术后的患者使用利伐沙班抗凝治疗的任何原因的死亡、出血风险大约是使用氯吡格雷和阿司匹林的 2 倍。

  • 利伐沙班未被批准用于心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后患者的血栓预防,不应将该药用于这类患者。

  • 使用利伐沙班治疗的经导管主动脉瓣置换术后患者应该停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

  • 直接作用的口服抗凝药阿哌沙班和依度沙班未开展心脏瓣膜置换术后患者的研究,不推荐这些患者使用这些药品。达比加群酯禁忌于心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗。

  • 通过黄卡报告任何可疑的利伐沙班药品不良反应。

MHRA 提示,利伐沙班未批准用于人工心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术后的血栓预防。不应将该药用于这类患者。利伐沙班在欧盟为黑三角标记药物,报告任何怀疑和该药相关的不良反应,并尽可能提供包括用药史、合并用药、不良反应发生时间、治疗时间、产品的商品名、产品批号等相关信息。

(英国 MHRA 网站)


加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 是一种少见的进展性自身免疫胆汁淤积性肝病,在 2015 年约 11000 名加拿大人受此影响。PBC 导致胆管发炎,进而导致胆汁在肝脏淤积,对肝脏造成损害,最终导致肝硬化。尽管有有效的治疗方法,但仍有 10% 的 PBC 患者进展到终末期肝病。

奥贝胆酸是法尼醇 X 受体 (FXR) 激动剂,加拿大市场上在售的为 5 毫克和 10 毫克片剂 (2017 年 5 月上市)。有证据显示,奥贝胆酸联合熊去氧胆酸 (UDCA) 可用于治疗对 UDCA 治疗反应不充分的成年人,或作为单一治疗无法耐受 UDCA 的成年人。在加拿大,奥贝胆酸在遵守条件政策的情况下获得了有条件批准上市,目前正在等待临床试验结果,以验证其临床获益。

奥贝胆酸的临床使用剂量与肝损害严重程度相关。对于不太严重的情况 [非肝硬化或补偿期的肝功能 A 级(Child-Pugh A 级)],推荐的起始剂量是每天 5 毫克;对于比较严重的情况 [肝功能 B 级或 C 级(Child-Pugh B 级或 C 级),或者患者之前出现过失代偿情况],推荐的起始剂量是每周 5 毫克。当奥贝胆酸的处方剂量超过推荐剂量,或超出给药频率时,在 PBC 患者中发现了肝失代偿和肝衰竭报告。

截至 2018 年 10 月 10 日,加拿大已经收到了 8 例怀疑与奥贝胆酸相关的因为处方错误导致的药品不良反应报告(3 例严重,5 例非严重)。在 4 例报告中,奥贝胆酸的初始剂量为 10 mg(而不是 5 mg)。在另外 4 例报告中,患者的肝脏损害状况较严重,给药方式是每天用药,而不是每周用药。

最近,加拿大奥贝胆酸产品说明书增加了黑框警告,强调了在中度和重度肝损害的患者中,会有肝失代偿及肝衰竭的风险。说明书中与此问题相关的警告和注意事项、不良反应、剂量和给药方式、患者用药信息项都进行了更新。此外,包装标签也将进行更新。

药品说明书中针对医务人员的重要信息:  

  • 在上市后的报告中,当奥贝胆酸用药比推荐剂量更频繁时,在存在失偿性肝硬化或 Child-Pugh B 级或 C 级肝功能损害的 PBC 患者中,已报告了肝失代偿和肝衰竭病例,有些病例是致命的。

  • 在有中度和重度肝功能损害的患者中使用奥贝胆酸,应由有管理 PBC 经验的医务人员发起并进行监测。

  • 在怀疑有肝硬化的患者开始使用奥贝胆酸治疗之前,应对患者的肝功能进行评估分级(Child-Pugh A、B 或 C 级),以决定开始治疗的剂量。

  • 对于中度和重度肝功能损害 (Child-Pugh B 级和 C 级) 和失偿性肝硬化的患者,需要修改奥贝胆酸的给药方案。

  • 在轻度肝损害患者中(Child-Pugh A 级),不需要修改给药剂量。

  • 在 Child-Pugh B 或 C 级肝功能损害患者、或者之前出现过失代偿情况的患者中,奥贝胆酸的推荐起始剂量为每周 5 mg(详见表 2)。 

  • 在奥贝胆酸治疗过程中,对患者应进行常规监测,包括实验室检查和临床评估,以确定是否需要调整剂量。患者从肝功能损害 Child-Pugh A 级进展到 Child-Pugh B 级或 C 级时,其给药频率应降低。

为了避免每日和每周给药方案之间的剂量处方错误导致严重不良事件,  应提醒处方医师给药方案要基于患者的肝功能 Child-Pugh 分级, 并鼓励药师向患者确认正确的给药剂量和向患者提供给药说明。

表 2: PBC 患者人群和疾病阶段的奥贝胆酸给药方案

表2.jpg

参考文献 

1. Yoshida EM, Thiele S, A Fischer A, et al. Prevalence of primary biliary cholangits in Canada: First natonal study (abstract A197). JCAG 2018; 1 (Suppl.1)March: 344–5.

2. Primary Biliary Cholangits. Markham (ON): Canadian Liver Foundaton. (accessed 2018 October 1).

3. Ocaliva (obetcholic acid) [product monograph]. San Diego (CA): Intercept Pharmaceutcals Inc.; 2018

(加拿大卫生部网站)

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<![CDATA[🔥【用药快答】过敏性休克肾上腺素的首要给药途径是?]]> 2018-11-27 01:01:20.0 肾上腺素肌注.png

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[追问「世界首例艾滋病免疫基因编辑婴儿」]]> 2018-11-26 18:04:55.0 就在今天早上,据人民网报道:

11 月 26 日,中国深圳的科学家贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

这对双胞胎的一个基因经过修改,使她们出生后即能天然抵抗艾滋病。这是世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿。

人民网截图

光是标题中的「世界首例」「基因编辑婴儿」和「免疫艾滋病」几个关键词组合,就让人感觉这是一条爆炸级别的新闻。

而这一爆炸性新闻的主人公,就是现任南方科技大学生物系副教授:贺建奎。

贺建奎(图源:美联社)

要知道,无论是真实的基因编辑人类,或是对艾滋病毒彻底免疫,在科学发展的历史上,都从来没有实现过。

这是要争夺诺贝尔奖的节奏吗?

然而,我们要对此提出诸多质疑。

1. 这项试验是怎么做的?

我们先来简要介绍一下这次试验。

贺建奎在生育治疗过程中,改变了 7 对夫妇的胚胎,其中男方感染 HIV,女方未感染。

在胚胎的受精卵时期,他采用 CRISPR-Cas9 基因编辑技术,将 Cas9 蛋白和特定的引导序列,注射到还处于单细胞的受精卵里。

通过这一手段,使一种名为 CCR5 的基因失去功能,CCR5 是白细胞上的一种蛋白,也是 HIV 入侵机体细胞的主要辅助受体之一。

以此实现新闻中所说的「艾滋病免疫基因编辑」人类。

贺建奎表示,他在生育治疗过程中改变了7对夫妇的胚胎,到目前为止,有1例怀孕。

但实际上,目前已经有成熟的 HIV 的阻断疗法,这种所谓的「新疗法」并不能取得巨大的收益。

2. 目前这类技术处于什么阶段?

目前, CRISPR-Cas9 基因编辑技术在医药,食品,农业和工业生物技术等多个领域都广泛应用。

2018年,美国和欧洲进行了CRISPR人体试验。该研究旨在评估应用CRISPR治疗多发性骨髓瘤,黑色素瘤和肉瘤患者的安全性。

2017年8月,俄勒冈州健康和科学大学的生殖生物学家 Shoukhrat Mitalipov 领导小组,使用 CRISPR-Cas9 识别了导致心肌增厚的胚胎突变。

然而我们需要注意的是,目前所有的研究进展,都没有违背「人类早期胚胎遵守 14 天」原则。

什么是 14 天原则?

据我国科技部、卫生部印发的《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》

1. 利用体外受精、体细胞核移植、单性复制技术或遗传修饰获得的囊胚,其体外培养期限自受精或核移植开始不得超过14天。

2. 不得将前款中获得的已用于研究的人囊胚植入人或任何其他动物的生殖系统。

以下是贺建奎在 2017 年发布的文章《人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决》的部分截图。

贺建奎文章截图

贺建奎文章截图

他也在文中呼吁了「人类早期胚胎遵守的 14 天规则」。

然而,我们再次回顾文章开头的新闻:

贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

与目前这项技术的全球进展不同,「人类早期胚胎遵守 14 天规则」被贺建奎亲手打破,这对双胞胎已经诞生。

3. 这项技术安全吗?成熟吗?

这项技术是否成熟与安全?

我想,既然贺建奎是这一领域的专家,我们不如直接引用他此前对「人类胚胎基因编辑技术」发表的看法。

对人类胚胎基因组编辑,必须发展一个可靠的质量控制流程,很少或没有脱靶的人类细胞才成为可能。

贺建奎文章截图

据报道,本次试验采用的是 CRISPR-Cas9 技术。在应用这一技术进行基因编辑过程中,有一个现象叫做「脱靶效应」,贺建奎也在文中提到了这一点。

什么是脱靶?简单来说就是,错误地定位了目标基因,编辑了不该编辑的地方。

尽管在基因研究进展日新月异的今天,人类真正了解的基因在整体的基因库中,所占比例少之又少。

如果发生脱靶,产生的影响极有可能是我们无法预估的,因此这一效应的存在,极大地影响了基因编辑的安全性。这也是基因编辑技术应用过程中,极受重视的问题之一。

那么,要如何保证这对双胞胎在接受基因编辑的过程中,没有出现脱靶?

据人民网报道:

在 50 枚人类胚胎基因测序结果显示,未发现脱靶现象;而所有人类正常胚胎里面,有超过 44% 的胚胎编辑有效。

尽管声称「未发现」脱靶现象,但目前依然没有明确证据。

除脱靶问题外,贺建奎在此前的文章中也提到了「嵌合体本身对发育中胚胎和个体及后代健康的影响」以及 「Cas9 核酸酶对胚胎发育的毒性影响」。

贺建奎文章截图

然而,这些由他亲自提出来的思考与顾虑,在这一次的试验中,都没有得到明确的解决。

4. 孩子的父母知情吗?

据华盛顿邮报报道:

贺建奎表示,本次参与试验的 7 对父母拒绝接受采访,他也不会透露他们的个人信息,也不会透露具体的操作位置。他已经在试验前和家长们沟通过可能存在的风险。

那么我们要问,既然「和家长沟通过可能存在的风险」,家长们对此究竟「知情」到什么程度?

只是知道这是一项「辅助生殖技术」的操作吗?

还是知道自己的孩子要接受「基因编辑」?(他们甚至知道什么是基因编辑吗?)

还是知道自己的孩子要接受的是「可能导致未知而不可控风险」的基因编辑?

考虑到大部分的普通民众对于此类技术了解堪称盲区,我们不得不怀疑,这样的「知情同意」背后,是否有部分隐瞒沟通的情况?

如果不存在隐瞒,父母在怎样的情况下,会同意让孩子承受这样巨大的、甚至全世界都无人试探的风险?

贺建奎承认,为家长们提供了「免费辅助生育治疗」作为试验交换条件的一部分。

这背后是否有未公开的利益交换?我们不得不提出疑问。

5. 这项试验是否通过伦理审查?

以下是我们目前找到的这项试验的《医学伦理委员会审查申请书》。

本研究的伦理委员会审查申请书

(图源:中国临床试验申请中心)

由申请书可见,担任这一试验伦理审查的机构为:深圳和美妇儿医院。

而这家机构的法人代表林玉明,是莆田(中国)健康产业总会的常务副理事长。

然而,据新京报报道,这家医院在今天下午表示,婴儿的基因编辑工作并不是在该机构进行,婴儿也不是在该机构诞生。

新京报记者就次致电深圳和美妇儿科医院,相关负责人回应对此事正在调查,婴儿的基因编辑并非在该院进行,婴儿也不是在该院诞生。

此外,该机构所在地区卫计委回应,并未收到该项目的伦理审查报备。

新京报记者致电深圳卫计委医学伦理专家委员会,委员会相关负责人告诉记者,正在开会讨论此事,此前并未收到项目的伦理审查报备。

6. 这项试验会对孩子产生怎样的影响?

据人民网报道:

美国哈佛医学院遗传学教授、基因工程知名专家 George Church 说:「考虑到HIV 对全球公共健康的威胁有扩大的趋势,我认为贺建奎选择了一个非常好的目标基因。」

然而,根据纽约时报报道,这名被引用的专家 George Church 对于「将其中一个胚胎用于怀孕」的尝试提出了质疑。

另一名专家 Musunuru 认为,这一做法在预防艾滋病毒上毫无收益,反而让受试孩子面临未知风险。

即使对 CCR5 的基因编辑工作是完美的,失去了 CCR5 基因的人将有着感染其他病毒(如 West Nile)和死于流感的风险。

Church and Musunuru questioned the decision to allow one of the embryos to be used in a pregnancy attempt, because the Chinese researchers said they knew in advance that both copies of the intended gene had not been altered.

“In that child, there really was almost nothing to be gained in terms of protection against HIV and yet you’re exposing that child to all the unknown safety risks,” Musunuru said.

The use of that embryo suggests that the researchers’ “main emphasis was on testing editing rather than avoiding this disease,” Church said.

Even if editing worked perfectly, people without normal CCR5 genes face higher risks of getting certain other viruses, such as West Nile, and of dying from the flu.


也就是说,我们既不知道这项试验如果失败,会带来怎样的后果;也不知道他就算成功,又会对孩子造成什么其他的影响。

这项试验所谓「成功的收益」与这一切未知的影响相比,又价值几何?

其他的试验动植物如果试验操作失败,可以直接销毁、放弃、不上市,就算解决了问题。

而这两个孩子也已经来到了世上,如果后续出现了其他问题,难道也能这么处理吗?


贺建奎表示,会为出生的孩子提供相应的医疗保险,直到他们长大成人。

这绝对不是简单地「提供医疗保险」就能弥补的。

此外,除了这两个孩子本身,他们的基因如果再遗传到下一代,又会对人类基因库产生怎样的影响?

这些,都是我们不知道的。


最后,让我们用贺建奎的原话为本文作出结尾:

贺建奎文章截图

我认为,以上问题是人类胚胎基因组编辑的重要安全问题。

CRISPR-Cas9是一种新技术,我们需要更多深入的研究和了解。

不论是从科学还是社会伦理的角度考虑,没有解决这些重要的安全问题之前,任何执行生殖细胞系编辑或制造基因编辑的人类的行为,是极其不负责任的。

责任编辑:刘昱,杨媛

题图来源:unsplash

参考来源:

1.人民网 - 世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿在中国诞生

2.The Washington Post - AP Exclusive: First gene-edited babies claimed in China

3.贺建奎 - 人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决http://blog.sciencenet.cn/home.php?do=blog&id=1034671&mod=space&uid=514529&bsh_bid=3052207839&from=timeline&isappinstalled=0

4.https://www.cbinsights.com/research/what-is-crispr/

 点击阅读原文,来丁香园社区参与此事讨论

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<![CDATA[🔥用药快答:白蛋白是补充血容量的首选药物吗?]]> 2018-11-26 01:25:40.0

点击阅读原文查看「提问」的完整解析。

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<![CDATA[盘点医院最累人的 6 大科室,原来是......]]> 2018-11-23 20:10:01.0 banner.png

哪个科室的医生最累?

有句话是这么说的:「金眼科,银外科,累死累活妇产科,腻腻歪歪大内科,一钱不值小儿科,死都不去急诊科。」 可见儿科、急诊科已成为医院中苦累和窘境的代名词,闻之色变。医生眼中的六大最累科室:

儿 科

患儿有时不能主动告诉你病情,判断起来有难度;小孩很难控制,家长情绪容易失控,造成儿科医生工作强度高、精神压力也特别大。儿科长期沦为最差科室,从医的很多都不愿选择儿科,现在国内儿科医生缺口巨大,已是不争的事实,儿科医生被称苦累穷,有医院三年一个都没招到。

心内科

病号多,工作强度大,气氛沉重,辐射危害。心内科的急诊号称全院最多,在心内科睡完一个完整的觉永远是种奢侈,即使第二天睡一整天都还是头痛。做介入治疗的话,穿铅服吃射线,女性会老得快。心内科病人多数属于危重症病人,分分钟死给你看,很容易引起医疗纠纷,心累。

急诊科

永远不知道下一个患者是什么病,赶上人多时每晚都要通宵,年轻医生一个月值夜常常破 20 天!也是最容易引发医疗纠纷的科室。急诊科虽然看起来清闲,写的病例也比较少,但突发事件永远是只有想不到没有见不到。车祸,溺水,电击,甚至患者掉厕所窒息也要急诊科抢救。急诊科永远处于备战状态,一刻也不停歇。最重要的是,患者及患者家属急诊科就诊时往往情绪激动,很容易引发医闹。急诊科处于医闹的「第一防线」。

妇产科

人累心更累,手术之外的事更繁杂。面对的不止是一条生命,而是一整个家庭。妇产科也有一句俗语:女的当男的使,男的当畜生使。在妇产科通宵也是家常便饭,病床永远少一张,医生永远缺几个。当产科医生,在如何动脑筋说服病人和家属接受治疗方案上耗费太多精力,结局也十分考验心脏承受力:前一秒恨不得杀了你,后一秒突然跪在你面前。产科医生最轻松的时刻反而是手术室里开刀。

麻醉科

外科扩张太快,手术室人员配备跟不上,超负荷工作。麻醉医生的累是有苦说不出,一台手术的成功与否不仅考验外科医生的技术,麻醉医生的左右也举足轻重,但外科手术中,麻醉医生总是成为默默无闻的「配角」。外科手术的时候,麻醉医生要从头待到尾,而医院里有心胸外科,神经外科,普外科,骨外科,却只有一个麻醉科,所以麻醉医生是哪个科室需要做手术,哪个科室就有他们的身影。这也是为什么新闻报道医生猝死多是麻醉医生了。

精神科

遇到病情不稳定的患者常被人身攻击,职业风险大。千万不要在住院病房里背对着门写病历,因为以前有位医生这样做的时候,就被一个病人从背后用椅子「偷袭」了。虽然随着医院相关制度的完善以及医务人员应急处置的观念和能力提高,这种人身伤害情况已经少见,但也不能完全避免。

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<![CDATA[流感预防与用药合集]]> 2018-11-22 20:50:12.0 流感来了不用慌,用药助手打包献上经典文章!

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<![CDATA[ESMO2018:肝细胞性 肝癌 临床实践指南]]> 2018-11-22 20:05:01.0 ESMO 日前发布了肝细胞性 肝癌(HCC)临床实践指南,就概况、诊断、分期、治疗等方面进行了详细规范。

发病率

在过去的 20 年中,HCC 的发病率逐年攀升,在男性及女性高发肿瘤中分别排第 5 及第 9 位。HCC 的发病率从西方国家的 3/100000 到蒙古的 78.1/100000 不等,在非洲和亚洲发病率最高。

诊断

HCC 的诊断基于病理检查和/或造影增强的影像学结果。表 1 列出了疑诊 HCC 患者所需进行的检查。

表 1. 诊断检查

病史及临床检查

慢性肝脏疾病的危险因素(如:药物滥用、酒精摄入、代谢综合征)

慢性肝脏疾病的症状及体征(如:黄疸,腹水,脑病,出血,脾肿大)

PS 评分(区分近期发病的癌症相关症状与肝硬化相关的长期症状)及营养状态

实验室检查

肝病的病因:HBV(至少查 HBsAg 和抗 HBc),HCV(至查少抗-HCV),铁状态,自身免疫疾病

肝功能:凝血酶原、白蛋白、胆红素

肿瘤标志物:血清 AFP

门脉高压的评估

上消化道内镜检查:静脉曲张和/或高血压性胃病

可选:经颈静脉压测量肝静脉压力梯度

影像学结果

肝脏动态(多期)MRI 或 CT 研究,用于诊断和评估肝脏内肿瘤范围(结节的数量和大小,血管侵犯,肝外扩散)

如果不能进行 CT 扫描或 MRI 检查,对比增强超声也可用于 HCC 的无创诊断,但不适用于胸部、腹部和骨盆的肿瘤分期以排除肝外扩散

组织活检

对影像学未明确诊断的结节有意义

需要诊断非肝硬化性 HCC

所有临床试验应该按照国家或机构政策进行,并支持以中心为基础的创新治疗方法

理想情况下,在用于科学目的时,应评估肿瘤和非肿瘤组织

(1)影像学诊断

在>1 cm 直径的结节中识别出 HCC 的典型血管特征 (动脉期血管高强化,门静脉或延迟期密度迅速下降) 则可确诊。与多层螺旋 CT (MDCT) 相比,多相 MRI 对基于典型血管特征的 HCC 的诊断灵敏度有适度的提高。

基于扩散加权成像和肝胆造影剂的使用等技术,MRI 可将结节识别为高风险结节并将结节分层(HCC 不显示典型的影像学特征或高级异常增生结节)。

新的 HCC 诊断成像标准称为 CT / MRI LI-RADSVR v2018(肝脏影像报告和数据管理系统)包括动脉期增强、肿瘤大小、对比剂洗脱、包膜和阈值增长。(表 2)

表 2. CT / MRI LI-RADS 诊断表

未经治疗的病灶:HCC 高风险但未经病理证实者

肯定良性:LR-1

可能良性:LR-2

由于图像质量下降或遗漏,无法分类:LR-NC

静脉内癌栓(TIV):LR-TIV

可能或肯定恶性,但不具 HCC 特征:LR-M

否则,请使用下面的 CT / MRI 诊断表

中等概率为恶性肿瘤:LR-3

可能 HCC:LR-4

肯定 HCC:LR-5

动脉期超强化(APHE)                                                         非 APHE                     APHE(非边缘)

计数主要特点                  直径   <20     ≥20          <10      10-19     ≥20

  ·对比剂洗脱          ▕  无            LR-3      LR-3         LR-3     LR-3     LR-4

 ·包膜                     ▕ 1            LR-3      LR-4        LR-4     LR-4/LR-5   LR5

 ·病灶增大超过界值 ▕ ≥2           LR-4      LR-4        LR-4     LR-5         LR5

对于对比增强超声(CEUS),HCC 和胆管细胞癌(CC)在 CEUS 下的血管轮廓具有一定重叠。但最近的数据表明,CEUS 是诊断肝硬化肝癌的一种合适的非侵袭性技术。CEUS 下 HCC 的典型特征与 CT/MRI 略有不同,在 CEUS 中,HCC 特征是动脉高度增强,随后出现轻度 (> 60 s) 消退。 

血管造影和氟脱氧葡萄糖 - 正电子发射断层扫描(FDG-PET)扫描不推荐用于 HCC 诊断。当肿瘤活检未能证实局灶性病变的相关性时,可以根据肿瘤大小考虑第二次肿瘤活检、使用不同的对比增强成像模式或(如果可接受的)直接切除病变。

(2)病理诊断

HCC 的病理诊断基于肿瘤的活组织检查或手术标本。同时对肿瘤灶以外的肝脏组织进行分析可能有助于确定其状态及潜在的致病因素。切除病灶后遵循 TNM(肿瘤,淋巴结,转移)分类进行评估,包括切除边缘评估。

肿瘤活检的组织病理学诊断依赖于标准的 (H&E) 和特殊的染色 (如网状素),如果需要,则采用免疫组化(IHC)。

由于治疗方式不同,将 HCC / CC 与 HCC 区分开来十分重要;然而,在活组织检查中可能看不到混合的分化特征。此外,已证实 HCC 显著表达 CK19,并且是 HCC 预后不良的标志。

在高度分化的 HCC 中,从活检中通常看不到恶性肿瘤的明确迹象 (间质或血管侵犯)。需进一步的统一的组织学 (小梁改变——超过两个细胞宽小梁、假腺体、网状细胞丢失、包膜形成) 和细胞学标准 (核/质比增加,即「核拥挤」、细胞质嗜碱性细胞增多) 支持 HCC 诊断。

IHC 应在不明确的病例中进行:可以使用 CD34 免疫组化评估血窦的毛细血管化。进一步的免疫组化标记已被证明可以改善高分化 HCC 的诊断,包括谷氨酰胺合成酶,磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3,CTC,EZH2 和 HSP70。

可用谷氨酰胺合成酶、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3 和 HSP70 三种标志物结合起来诊断(2/3 标志物阳性对 HCC 具有 70% 的敏感性和 100% 特异性),进一步使用其他标志物似乎可增加灵敏度。

分期和风险评估

HCC 的分期对于确定最佳治疗的结果和计划非常重要,包括评估肿瘤范围、AFP 水平、肝功能、门静脉压力和临床 PS 评分。

巴塞罗那临床肝癌 (BCLC) 分期系统是公认的用于预后预测和治疗分配的常用分期系统。

表 3. BCLC 分期和治疗方案

BCLC 分期治疗基于肿瘤负荷和肝功能的指征限制替代治疗(尚未获得 EMA 批准)替代治疗

0-A

单个任意大小肿瘤灶,或至多 3 个肿瘤灶 ≤ 3 cm

肝功能良好

ECOG 行为状态 0 分

切除术


肝移植

热消融


TACE(经动脉化疗栓塞)

肝脏大小和功能足够


≤ 5 cm ≤ 3 个

≤ 3 cm,不与血管或胆管相邻


具有切术及热消融的禁忌;作为等待肝移植的桥梁治疗


SBRT(立体定向放射治疗)


HDR 近距离放射治疗

SIRT(选择性内部放疗)

B

多病灶

肝功能良好

ECOG 行为状态 0 分

TACE5-10 cm,肿瘤结节可通过超选择性导管插入术进行

移植

切除

全身治(TACE 失败后/难治性)

SIRT(TACE 失败后/难治性)

C

门脉受侵

肝外转移

肝功能良好

ECOG 行为状态 1-2 分

索拉非尼(一线)

瑞戈非尼(二线)

Child-Pugh A


Child-Pugh A,索拉非尼耐药

乐伐替尼(一线)

卡博替尼(二线)

雷莫芦单抗(AFP 高负荷,二线)

纳武单抗(二线)

派姆单抗(二线)

SIRT(肝脏受限,肝功能良好,无全身治疗可行)

D

终末期肝功能

ECOG 行为状态 3-4 分

支持治疗


虽然有证据表明 FDG 摄取较高与分化差、肿瘤大小、血清 AFP 水平和微血管侵犯存在相关性,但没有证明进行 FDG-PET 扫描作为分期方式的临床益处。

通过 Child-Pugh 评分系统(血清胆红素,血清白蛋白,腹水,凝血酶原时间和肝性脑病)对肝功能进行评估。在 Child-Pugh A 组中,ALBI 评分的测量能够将该组分为最佳预后(ALBI 1)和较低预后(ALBI 2),中位生存期分别为 26 和 14 个月。

临床上出现食管静脉曲张和/或脾肿大、血小板计数为 100×109/ L 提示门静脉高压症,也可通过经颈静脉途径(肝静脉压力梯度> 10 mmHg)进行有创测量。

治疗

图 1.HCC 治疗方案取决于 BCLC 分期

123123.png

1. 早期和中期 HCC

Child-Pugh A 级不伴内源性门脉高压的患者被认为是次要/主要肝切除术(LR)的良好候选者。

仔细挑选的 Child-Pugh B 级伴/不伴门静脉高压的患者可能是小手术切除的候选者。

肝硬化的 LR 最好采用腹腔镜切除术。

米兰标准是原位肝移植(OLT)的筛选标准,具体为:1 个病灶,<5 cm;≤ 3 个病灶,每个病灶<3 cm;没有肝外受累表现;没有大血管受侵证据。对于符合米兰标准的患者建议行 OLT,预计复发率<10%,5 年生存率为 70%。

在其他更宽泛的标准中,只有 UCSF 标准得到前瞻性验证,也可以作为 OLT 患者筛选的标准。具体为:1 个病灶,≤ 6.5 cm;≤ 3 个病灶,最大 ≤ 4.5 cm,总直径 ≤ 8 cm。

对于移植患者,预计等待时间较长(>3 个月)的情况下,可以为患者提供切除、局部消融或 TACE,以最大限度地降低肿瘤进展的风险并为移植提供「桥梁」。

OLT,LR 或局部消融后,不推荐对 HCC 患者进行辅助治疗。

通过 RFA 或 MWA 进行热消融可能被推荐为非常早期疾病的一线治疗(BCLC 0)。如果因为肿瘤位置导致热消融后局部失败风险高,可选择高共形 HDR 放射性消融和 SBRT 作为替代方案。

对于初始和重复 TACE 的候选者,目前不推荐在临床试验之外使用基于未知预测值预后评分的治疗算法。

传统的基于碘油的 TACE 是中间型 HCC 患者的标准治疗方法,尽管使用 DEB-TACE 可以最大限度地减少化疗的全身副作用。在临床实践中不推荐 TACE 与索拉非尼等药物(序贯或同时)的组合。

SIRT 不建议作为中期或晚期 HCC 患者的一线治疗。

(2)晚期 HCC

化疗尚未在随机试验中被证明可以提高 HCC 的生存率,因此不推荐作为标准治疗。

索拉非尼是晚期 HCC 患者和不符合或不进行局部治疗的中期(BCLC B)患者的标准治疗方案,建议用于肝功能良好和 ECOG PS 0-2 分的患者。

乐伐替尼与索拉非尼相比具有非劣效性,可作为晚期 HCC 患者的一线治疗,要求患者不伴主要门静脉侵犯、胆管明显浸润、肿瘤占总肝脏容量 ≥ 50%,仍待 EMA 批准。

对索拉非尼耐受但有进展的患者,瑞格非尼可作为标准治疗方法,建议用于肝功能保存良好和 ECOG PS 0-1 分的患者。

卡博替尼可用于 1 或 2 种全身治疗后进展,且肝功能良好、ECOG PS 0-1 的患者,仍待 EMA 批准。

雷莫芦单抗可用于基线 AFP ≥ 400ng / mL、肝功能保存良好且 ECOG PS 0-1 的患者的二线治疗,仍待 EMA 批准。

使用纳武单抗和派姆单抗的免疫疗法可以考虑用于在酪氨酸激酶抑制剂下不耐受或已经进展的患者,仍待 EMA 批准。

随访、长期影响和生存

应使用动态 CT 或 MRI 研究评估肿瘤活动性,并定义为动脉期摄取造影剂。

建议使用 mRECIST 评估局部区域治疗的反应/进展 ,但仍需要进一步的前瞻性验证。有限的证据表明 mRECIST 可以比 RECIST v1.1 更准确地预测 OS。

表 4. RECIST v1.1 VS mRECIST 对 HCC 的反应评估


RECISTmRECIST
CR所有靶病灶消失所有靶病灶动脉期增强显影均消失
PR靶病灶直径之和比基线水平减少至少 30%靶病灶(动脉期增强显影)的直径之和缩小 ≥ 30%
SD靶病灶减小的程度未达到 PR,增加的程度未达到 PD,介于二者之间靶病灶(动脉期增强显影)缩小未达到 PR 或增加未达到 PD
PD靶病灶直径之和增加至少 20%,或出现新病灶靶病灶(动脉期增强显影)的直径之和增加 ≥ 20% 或出现新病灶


对于接受根治治疗(切除术或 RFA)的患者,前 2 年每 3 个月随访应包括肝功能失代偿的临床评估,以及通过复查动态 CT 或 MRI 以早期发现复发,此后每 6 个月监测一次。

对于接受 TACE 或全身药物治疗的晚期 HCC 晚期患者,每 3 个月进行肝功能失代偿的评估和复查动态 CT 或 MRI 来发现肿瘤进展的迹象,以指导治疗决策。

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<![CDATA[「陆止于此,海始于斯」:机械灌注成为供肝保存新常态]]> 2018-11-21 16:51:44.0 2018 国际肝移植协会(International Liver Transplantation Society, ILTS)年会于 5 月 22 日至 26 日在葡萄牙首都里斯本举行,会议汇聚了全球 61 个国家约 1 200 名专家代表,探讨内容涵盖肝移植相关各领域:机械灌注、活体肝移植、免疫抑制剂、供肝捐献与分配、儿童肝移植、肝癌肝移植等。其中,机械灌注相关内容格外受人瞩目,连续 3 年入选「Rising Star」部分,且相关主题大会论文投稿数量逐年增加。本文总结 2018 ILTS 年会精华内容,聚焦机械灌注在供肝保存修复、拓展边缘供肝、供肝质量评估及离体供肝干预治疗方面的作用。

1 机械灌注是保存修复边缘供肝、进一步拓展供肝来源的有效方法

心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death,DCD)是缓解目前供肝短缺问题的有效方式,但由于存在额外的热缺血损伤,DCD 肝移植术后胆道并发症发生率显著升高,相比于脑死亡器官捐献(donation after brain death,DBD)预后较差 [1-2]。作为传统静态冷保存(static cold storage,SCS)的替代方式,机械灌注更符合生理内环境,可以更好地保存修复边缘供肝、减少移植后并发症及改善移植预后,其中常温机械灌注(normothermic machine perfusion,NMP)经Ⅲ期临床试验证实可显著减少供肝弃用率并改善移植受者术后肝功能 [3]。本次会议各移植中心的报道均再次证实机械灌注在供肝保存尤其是边缘供肝(DCD 及老年供者供肝)保存修复、拓展供肝来源方面具有重要价值,基于 NMP 技术甚至可以避免肝移植过程中的热缺血损伤,极大地改善移植预后。

意大利 De Carlis R 团队比较了低温机械灌注(hypothermic machine perfusion,HMP)保存 DCD 供肝与 SCS 保存 DBD 供肝对移植预后的影响,结果显示两组受者 1 年总体生存率分别为 93% 和 87%,胆道并发症发生率并无显著差异,表明 HMP 保存 DCD 供肝效果显著,可改善移植预后。苏黎世大学 Clavien PA 团队应用低温携氧机械灌注修复 21 例废弃 DCD 供肝(英国 DCD 风险评分 11~12 分),复苏后成功进行移植,1 年总体移植物生存率达 86%,移植物利用率提高至 88%。

西班牙巴塞罗那医院肝移植中心 Pavel MC 团队比较了原位灌注(2 h)联合 NMP(12 h)对 Maastrichit 标准Ⅱ、Ⅲ类 DCD 供肝的保存效果,结果显示Ⅱ类供肝热缺血时间显著长于Ⅲ类 [(110.4±13.4)min 和(12.1±2.0 min)],但两组灌注期间动/门脉血流量、灌注液 pH 值及乳酸等指标相似,且 NMP 过程中Ⅱ类供肝胆汁分泌更早。该中心还报道了 1 例热缺血时间长达 157 min 的 Maastrichit 标准Ⅱ类供肝经原位灌注+NMP 保存修复后成功移植的案例,受者术后 14 d 出院,期间无明显并发症,提示 NMP 可以复苏热缺血时间较长的 DCD 供肝,有望进一步拓展热缺血安全时限。英国牛津大学 Friend P 团队提出 SCS+NMP 供肝保存方案(供肝获取和转运时 SCS,到达受者医院后开始 NMP),该方案在结合 NMP 优势的同时降低了长时间 NMP 的费用及风险,多中心回顾性临床研究证实该方案简便可行,效果与全程 NMP 类似,在降低术后 AST 峰值、减少早期移植物失功及灌注后综合征发生方面优于 SCS。

意大利 De Simone P 团队将 NMP 应用于 70 岁以上供者供肝,结果显示相比于 SCS,NMP 显著降低术后 AST、乳酸水平,证实 NMP 更有利于高龄供者供肝的保存及改善移植预后。我国中山大学何晓顺团队将 NMP 技术整合至供肝获取、保存及移植全过程,提出无缺血肝移植概念,小样本临床试验结果显示应用此方案的受者术后 30 d 总体生存率达 100%,且术后炎症因子水平(IL-6、TNF-α)和早期移植物失功发生率降低,将该方案应用于脂肪供肝的临床研究也得到良好结果。

2 机械灌注是供肝体外保存期间质量评估的绝佳窗口

既往主要依据供者年龄、死亡原因、冷/热缺血时间等参数,结合器官获取手术主刀医师临床经验对供肝做出取舍决策。机械灌注尤其是 NMP 为离体供肝发挥肝脏正常生理功能创造了条件,为供肝体外质量评估提供了绝佳窗口。本次会议传递的信息提到在 NMP 过程中,供肝胆汁分泌量和成分、脂肪变性程度、ATP 及 LiMAx 试验均有望作为体外供肝质量评估指标。

加拿大多伦多综合医院移植中心 Selzne N 团队基于 NMP 及大动物肝移植技术,通过检测 DBD 和 DCD 供肝 NMP(5 h)过程中胆汁分泌量、胆汁质量指标(pH 值、碳酸氢根、葡萄糖、AST、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶)的差异发现,供肝损伤越严重,胆汁分泌量和胆汁总二氧化碳越低、葡萄糖水平越高,且这些差异均在 NMP 2 h 时最显著,提示供肝 NMP 2 h 时胆汁分泌量及胆汁质量成分可以作为评估供肝质量的参数。

英国伯明翰大学 Merental H 团队将机械灌注应用于评估弃用供肝质量,分为 NMP(6 h)和 HMP(2 h)+NMP(4 h)两组,以乳酸清除率作为供肝复苏成功的指标,结果显示脂肪肝是造成供肝弃用的主要因素,HMP(2 h)+NMP(4 h)方案在复苏弃用供肝方面优于 NMP(6 h),严重脂肪变是复苏不成功的主要原因。印度 PSG 医院 Poongothai S 团队自行研发了一套经济实惠的 NMP 系统,应用于大动物模型(猪)供肝质量评估,发现该系统可体外维持供肝形态至少 8 h,但保存时间越长供肝 ATP 下降越明显。荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学 de Jonge J 团队将碳 13 呼气试验应用于检测 NMP 保存的弃用供肝功能(LiMAx 试验),结果显示 LiMAx 值与供肝损伤呈负相关、与乳酸含量呈正相关。

3 NMP 持续在体外供肝干预治疗领域取得突破

NMP 时供肝全速代谢并发挥正常的生理功能,给离体供肝干预治疗提供了良好机会,对原本因脂肪变性及其他原因弃用的供肝进行脱脂、基因改造等处理,有望「变废为宝」,进一步拓展供肝来源。

美国马萨诸塞大学 Moore C 团队为了减轻肝移植过程中的缺血再灌注损伤,利用 NMP 平台及 RNA 干扰技术成功将供肝 p53 基因表达下调,且证实 NMP(6 h)过程中小干扰 RNA 可以有效穿透细胞膜进入肝细胞干扰 p53 基因表达,继而降低缺血再灌注损伤所致的肝细胞空泡化、炎性细胞浸润、炎症因子及脂质过氧化水平。

脂肪肝是导致供肝弃用的首要因素,且大泡性脂肪变性供肝不易被 NMP 复苏,英国伯明翰大学 Affod S 团队自行配制「脱脂鸡尾酒」(具体配方会议上未详细给出)用于弃用供肝进行 NMP 脱脂试验,结果证实该方案可增强 NMP 过程中供肝脂肪代谢、降低灌注液中胆固醇及三酰甘油含量;NMP 保存 4 h 后供肝组织 HE 染色显示大泡性脂肪变性程度下降 18%,有望挽救部分大泡性脂肪供肝。该团队前期发现肝母细胞系(C3A)培养上清液可以减少炎症反应、促进肝细胞功能恢复及改善胆汁代谢,该研究将此种细胞培养上清液用作 NMP 灌注液保存 8 例废弃供肝,发现灌注液改良后复苏成功率明显提高(7/8,对照组 2/5);且保存后组织学证实其增加了糖原沉积,电镜结果证实其改善线粒体及胆管超微结构,提示用含 C3A 培养上清液的灌注液可进一步提高高危供肝复苏率。

4 结语

随着机械灌注临床及基础研究的不断深入,其在供肝保存修复、供肝质量评估、挽救边缘供肝(老年、脂肪变性及 DCD 供肝)、拓展供肝来源方面的作用将会被不断发现及证实。自 2009 年开始,国内外各移植中心已开展大量机械灌注相关前临床试验并取得可喜结果,均证实机械灌注在改善术后移植肝功能、减少并发症方面作用显著。但机械灌注领域仍然存在一些急需解决的问题:国内外各移植中心对机械灌注保护供肝的流程标准不一,机械灌注的应用过程中关键参数如温度、压力、灌流速度、氧合情况缺乏统一的共识及规范、其广泛应用还需大量多中心临床试验验证。「陆止于此,海始于斯」,机械灌注研究的巨轮正扬帆起航,相信不久的将来机械灌注将成为肝移植供肝保存新常态,造福更多的终末期肝病患者。

参考文献

1 Kim WR, Lake JR, Smith JM, et al. OPTN/SRTR 2016 Annual Data Report: Liver[J]. Am J Transplant, 2018,18(Suppl 1):S172-S253.

2 Dubbeld J, van Hoek B, Ringers J, et al. Biliary complications after liver transplantation from donation after cardiac death donors: an analysis of risk factors and long-term outcome from a single center[J]. Ann Surg, 2015,261(3):e64.

3 Nasralla D, Coussios CC, Mergental H, et al. A randomized trial of normothermic preservation in liver transplantation[J]. Nature, 2018,557(7703):50-56.

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<![CDATA[最新发布!流行性感冒诊疗方案(2018 年版修订版)]]> 2018-11-21 14:51:34.0 流行性感冒诊疗方案 (2018 年版修订版)发布了(用药助手已更新至指南库中,大家赶紧收藏吧~),国家卫健委在此次下发的「诊疗方案」中特别提示:在治疗儿童流感时,应忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

>>点击查看《流行性感冒诊疗方案 (2018 年版)》

原文:(建议在「用药助手」的在「临床指南」内阅读指南原文,体验更好哦~)

流行性感冒(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内暴发和流行。 

流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。 

全国既往流感监测结果显示,我国即将进入流感流行季节。为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生,降低病死率,在《流行性感冒诊疗方案(2018 年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。 

一、病原学 

流感病毒属于正粘病毒科,为 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃ 条件下 30 分钟可灭活。 

二、流行病学 

(一)传染源。流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3—6 天,儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过 1 周。
(二)传播途径。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。
(三)易感人群。人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
(四)重症病例的高危人群。下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1. 年龄<5 岁的儿童(年龄<2 岁更易发生严重并发症);
2. 年龄 ≥ 65 岁的老年人;
3. 伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 (包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下);
4. 肥胖者 [体重指数(body mass index,BMI)大于 30,BMI = 体重 (kg)/身高 (m)2];
5. 妊娠及围产期妇女。 

三、发病机制及病理
(一)发病机制。甲、乙型流感病毒通过 HA 结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现 ARDS、休克及多脏器功能衰竭,儿童可发生急性坏死性脑病。
(二)病理改变。病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。儿童急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变,局部无明显炎症反应。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。 

四、临床表现和实验室检查
潜伏期一般为 1—7 天,多为 2—4 天。
(一)临床表现。主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达 39—40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。
部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。
无并发症者病程呈自限性,多于发病 3—4 天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需 1—2 周。
(二)并发症。肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
1. 肺炎
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后 2—4 天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
2. 神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。
3. 心脏损伤
心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4. 肌炎和横纹肌溶解
主要症状有肌痛,肌无力,肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白升高,急性肾损伤等。
5. 脓毒性休克
表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
(三)实验室检查。
1. 外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2. 血生化:部分病例出现低钾血症, 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
3. 病原学相关检查:
(1)病毒核酸检测:以 RT-PCR(最好采用 real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。
(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。
(3)血清学检测:动态检测的 IgG 抗体水平恢复期比急性期有 4 倍或 4 倍以上升高有回顾性诊断意义。
(4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。
(四)影像学表现。并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。
儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早, 多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。 

五、诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
(一)临床诊断病例。出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。
(二)确定诊断病例。有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:
1. 流感病毒核酸检测阳性。
2. 流感病毒分离培养阳性。
3. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。 

六、重症与危重病例
(一)出现以下情况之一者为重症病例。
1. 持续高热>3 天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;
2. 呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;
3. 神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;
4. 严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;
5. 合并肺炎;
6. 原有基础疾病明显加重。
(二)出现以下情况之一者为危重病例。
1. 呼吸衰竭;
2. 急性坏死性脑病;
3. 脓毒性休克;
4. 多脏器功能不全;
5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 

七、鉴别诊断
(一)普通感冒。流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。
(二)其他类型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
(三)其他下呼吸道感染。流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。  

八、治疗
(一)基本原则。
1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
2. 住院治疗标准(满足下列标准 1 条或 1 条以上):
(1)妊娠中晚期及围产期妇女。
(2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
(3)符合重症或危重流感诊断标准。
(4)伴有器官功能障碍。
3. 非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。
4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。
5. 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
6. 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
(二)对症治疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
(三)抗病毒治疗。
1. 抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病 48 h 内,在评价风险和收益后,也可考虑抗病毒治疗。
2. 抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。
(1)奥司他韦(胶囊/颗粒):成人剂量每次 75 mg,每日 2 次。1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足 15 Kg 者,予 30 mg 每日 2 次;体重 15~23 Kg 者,予 45 mg 每日 2 次;体重 23~40 Kg 者,予 60 mg 每日 2 次;体重大于 40 Kg 者,予 75 mg 每日 2 次。疗程 5 天,重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
(2)扎那米韦:适用于于成人及 7 岁以上青少年,用法:每日 2 次,间隔 12 小时;每次 10 mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
(3)帕拉米韦:成人用量为 300~600 mg,小于 30d 新生儿 6 mg/kg,31—90d 婴儿 8 mg/kg,91d—17 岁儿童 10 mg/kg, 静脉滴注,每日 1 次,1~5 天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。
离子通道 M2 阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。
(四)重症病例的治疗。
治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。
1. 如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。
2. 合并休克时给予相应抗休克治疗。
3. 出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。
4. 出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。
(五)中医治疗
1. 轻症辨证治疗方案。
(1)风热犯卫。
主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。
舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。
治法:疏风解表,清热解毒。
基本方药:银翘散合桑菊饮加减。
银花 15 g   连翘 15 g   桑叶 10 g   菊花 10 g  
桔梗 10 g   牛蒡子 15 g 竹叶 6 g    芦根 30 g 
薄荷(后下)3 g   生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:苔厚腻加藿香 10 g、佩兰 10 g;
咳嗽重加杏仁 10 g、炙枇杷叶 10 g;
腹泻加黄连 6 g、木香 3 g;
咽痛重加锦灯笼 9 g、玄参 15 g。
若呕吐可先用黄连 6 g,苏叶 10 g 水煎频服。
常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。
儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。
(2)热毒袭肺。
主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。
舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。
治法:清热解毒,宣肺止咳。
基本方药:麻杏石甘汤加减。
炙麻黄 5 g   杏仁 10 g   生石膏(先煎)30 g  
知母 10 g   浙贝母 10 g  桔梗 10 g   黄芩 15 g
柴胡 15 g   生甘草 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:便秘加生大黄(后下)6 g;
苔厚腻加苍术 10 g、厚朴 10 g;
持续高热加青蒿 15 g、丹皮 10 g。
常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗粒)、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。
儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。
2. 重症辨证治疗方案。
(1)毒热壅肺。
主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。
舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。
治法:解毒清热,泻肺活络。
基本方药:宣白承气汤加减。
炙麻黄 6 g  生石膏 (先煎)40 g 杏仁 9 g  知母 10 g
鱼腥草 15 g 葶苈子 10 g   黄芩 10 g 浙贝母 10 g
生大黄(后下)6 g 青蒿 15 g  赤芍 10 g  生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
加减:持续高热加羚羊角粉 0.6 g(分冲)、安宫牛黄丸 1 丸;
腹胀便秘加枳实 9 g、元明粉 6 g(分冲);
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参 10 g、五味子 6 g。
(2)毒热内陷,内闭外脱。
主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。
舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。
治法:益气固脱,清热解毒。
基本方药:参附汤加减
生晒参 15 g   炮附子(先煎)10 g   黄连 6 g  
金银花 20 g   生大黄 6 g        青蒿 15 g  
山萸肉 15 g   枳实 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
3. 恢复期辨证治疗方案。
气阴两虚,正气未复。
主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。
舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。
治法:益气养阴。
基本方药:沙参麦门冬汤加减。
沙参 15 g  麦冬 15 g  五味子 10 g   浙贝母 10 g
杏仁 10 g  青蒿 10 g  炙枇杷叶 10 g
焦三仙各 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
注:
1.妊娠期妇女发病, 治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产, 并应注意剂量,中病即止。
2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应症的中成药不宜使用。
九、预防
(一)疫苗接种。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐 60 岁及以上老年人、6 月龄至 5 岁儿童、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群,每年接种流感疫苗。
(二)药物预防。药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
(三)一般预防措施。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质和免疫力;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。  


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<![CDATA[🔥【用药快答】饮酒多久后可以服用头孢类抗生素?]]> 2018-11-21 00:24:46.0 早上好,这里是用药助手新栏目「用药快答」第三期。

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<![CDATA[还没被患者骗过?主任说我太年轻 医院骗术实录]]> 2018-11-20 17:50:48.0 都说医院是社会的浓缩版,是人性集中体现的所在地。

没错,在重疾、生死面前,有时人性表现得相当直接,很多至亲借此重新认识了彼此,有好的,也有不好的。

但更多的时候,我们得以窥见人性的幽暗和深邃,你很难想象,为什么有人会在医生面前撒谎,特别是在一秒天堂、一秒地狱的急诊室。

这次的主题,是医生在接诊时被患者或患者家属所骗的经历,不同的故事,却有着相同程度的惊险。

医生痛心疾首的是,患者竟为了那些现世的偏见,或者某些莫名其妙的理由,拿自己或亲人的健康、甚至生命开玩笑。

比如丁香园论坛战友@水长山高就曾经分享过一例,让人背脊发凉——     

那是一个寒冷的冬天,晚上一点多钟,患儿家属抱着一个裹得很严实的婴儿来诊,说是给打一针退烧针,我说先检查一下,他们坚决不让检,最后我还是强行检查,当听诊器放在患儿胸口听诊时,胸口出奇的安静,静的可怕。

实际上,在丁香园论坛上,这个话题已经炸开了锅,更多医生分享了他们的经历,话不多说,直接进实录——    

@急诊新青年

连问 5 次都否认性生活史,于是我在超声下看到了搏动的小心脏


昨日一 18 岁女孩因腹痛腹胀 1 个月就诊。

女孩说,最近一个月肚子越来越胀,上腹痛,恶心呕吐,服用老家土郎中给的药粉(具体成分不详),不见好转,而且吃完后痛的厉害。


查体:肠鸣音正常,稍膨隆,软,上腹压痛,麦氏点,墨菲征阴性。

月经史:不规律,上一周期两个月,这一次 3 个月仍没来。


我把母亲支走,单独问她,有没有性生活,否认。我再问,你母亲已经走开了,告诉我实话,她还是很肯定的说没有,除非是自我受孕!


总之,否认性生活,连问 5 次,还是否认!


此时我想做个全腹 CT,看看有没有大致的结构异常。


然而,我确实担心万一是早孕了,做了 CT 岂不没有后路了,即使她们的本意不想怀孕。权衡之后,我推出急诊超声机,在抢救室,让她把裤子退下来,她紧张腼腆地漏出小腹……


终于,在超声下,我看到了搏动的小心脏——


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(图片由作者提供)

女孩先是直呼不可能,但在实事面前,她不得不承认,「有过性生活,但有避孕措施。」

@ anjingyuhan

硬说没怀孕,结果当晚就生了


去年冬天值外科急诊,进来两口子,女的穿着军大衣,说肚子痛。我讲躺床上看看吧。往床上一躺,那肚子已足月,还说没怀孕。


「都有胎动了,隔壁就是妇科,请去妇科看吧!」


结果,当晚就生了……生了!


后来,两口子互骂。

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@ 妲妃 1

儿科腹痛急诊惊情,从此我心中多拧紧了一根弦


说一个近 10 年前的经历吧。


那年流行甲流,全球谈甲流色变,隔离住高档宾馆,温总理亲临慰问;不料几个月后,甲流病人泛滥,也就只能任其自然,放松警戒,顶多居家隔离了。


那段日子,我们儿科门诊急诊都忙得焦头烂额,加班是常态,每个同事都轮流倒下,稍事休息,又重新回到岗位,持续三、四个月,默默的化解着这座城市对甲流的恐慌,现在想来不堪回首!


就在那年年底的一个晚上,我上儿科的下半夜急诊班。接班一小时左右,高烧病人一拨接一拨,焦急的家长和孩子哭吵弄得儿科急诊焦灼不堪。


刚过零点,来了一位十二岁左右的穿着长羽绒衫女孩,个高 165 cm,以阵发性腹痛为主诉就诊,没有发热,没有呕吐,没有腹泻,最近没有不洁饮食史,体检一般情况尚好,心肺均无异常,下腹部稍紧张无压痛。


我让家长带孩子验血,通便,腹痛未缓解,大便结果少量白细胞及红细胞,也不是黏冻便,血常规也基本正常。

排除肠道感染;痛时孩子脸色煞白,外科疾患;追问月经史,答曰数月未来月经,初潮是半年左右前,考虑刚发育月经不规律,是否存在痛经可能?


感觉像妇科病,请妇科会诊;妇科以「患者没有来月经,又是少女,不便进行妇科检查」打回我这。

我还是考虑是妇科问题,打电话要求妇科给她开个子宫附件 B 超。


这一打 B 超,结果让我妇科医生还有家长患儿吓了一跳:宫内竟然有一个八个多月的男婴,已有宫缩。妇科医生立马检查,宫口已开,马上送产科待产;两小时后顺产一 2500 g 男婴!

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这件事让我惊出一身冷汗! 好在多了个心眼没让她带药回家观察,否则后果不堪设想!病人再多,也要仔细体检,借此也提醒儿科急诊腹痛,年长女孩的腹痛要多留个心眼。


要问月经史,停经史,有没性接触史(虽然在儿科特别家长在场很难启齿,一不小心就会加剧医患矛盾)。同时也呼吁社会关注青春前期的性教育!不让这种悲剧重演!

@dxy_kycn1ka3

朋友让我替他儿子开个比赛证明,幸亏我要了张照片


去年的某天,一个朋友来门诊找我,说给他朋友的孩子开个参加运动比赛的证明。我问孩子几岁?身体如何?他答:16 岁,身体很好,长手长腿,人高马大的。


长手长腿?我心里犯疑惑了,16 岁,身高多少?传张照片瞧瞧?


一会儿,照片来了,戴眼镜,瘦高个,起码 1 米 9,窄脸,双手过膝……高度怀疑马凡氏综合症。


我笑着对我朋友说,这证明不能开,这孩子要到医院来进一步检查。朋友问我怎么了,我说查了再说。


医者,慎言慎行,利人利己。

@ 清草香

说出真相后,之前所有的不解都有了答案!


52 岁患者,男性,离异,再婚,既往长期大量饮酒史,两年前因为糖尿病酮症酸中毒就诊于重症监护室。此次因咳嗽咳痰 2 月,气促 1 天入院。


入院神志清楚,感气促,查呼吸 30 次/分,血压 74/50 mmHg,pct5.18,wbc21.5,Lac11.4,HCO3-:8.6,PH7.15,双肺散在湿性啰音,胸片提示双肺均有实变及渗出高密度影,入院后氧合进行性下降,氧合指数最低低于 100 以下。


考虑重症肺炎,重度 ARDS,积极抗感染,液体复苏,呼吸机呼吸功能支持,各重要脏器功能维护治疗。 


治疗后 4 天循环趋于稳定,呼吸机支持力度逐渐下调,逐渐减少并停用镇静镇痛,准备估病。但患者在此过程中一直无明显自主触发深昏迷。


开始以为患者肝肾功能不好,代谢慢,但镇静剂停用第 4 天,患者仍然深昏迷,并出现低体温、尿崩情况,考虑颅内病变导致可能性大。


反复追问病史,患者亲身儿子诉入院前患者诉头痛,曾自己用头撞击墙壁。


入院时查体见左前臂散在皮肤淤青,反复问病史,才知其再婚妻子诉发病前曾与患者发生争执,患者自行口服白酒约 250 ml。

因循环稳定,故外出完善头颅 CT 检查,至此,之前所有的百思不得其解的现象都有了答案!

好,到此,今天的实录结束。

有人可定觉得这些事情既荒诞又真实,面对患者的「骗术」,医生们感到又好气又好笑。

但其实,若从患者的角度考虑,愤怒的情绪也许可以消减一些。

正如一位论坛站友评说的那样:每个患者的个人情况不一样,受教育程度不一样,面对问诊的态度自然不同。即便实话讲是对自己有利,但是对于患者本人而言克服未知带来的恐惧也是不容易的。

我们理解患者的处境,但尽管如此,笔者还是要想借用一位名人的话来告诫患者们:不要拿自己和亲人的生命健康,去考验医生的技术和检查的漏诊率。

首发 | 丁香园

编辑 | joy 龚珠萍              

投稿及合作 | gongzp@dxy.cn

题图 | 配图、题图来自网络,版权归原作者所有   

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<![CDATA[药物警戒快讯:欧盟建议限制氟喹诺酮/喹诺酮类药品的使用]]> 2018-11-20 16:44:48.0 内容提要 

欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险
美国修订阿片类药品的风险管理计划
英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

1. 欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险

欧洲药品管理局(EMA)于 2018 年 10 月 5 日发布信息,称其药物警戒和风险评估委员会(PRAC)通过对使用氟喹诺酮和喹诺酮发生致残性和潜在长期性副作用报告的评估,建议限制这些抗生素(口服制剂、注射制剂和吸入剂)的使用。评估综合了 EMA 于 2018 年 6 月召开的关于氟喹诺酮和喹诺酮听证会上患者、医务人员以及学术界的观点。使用氟喹诺酮和喹诺酮患者发生了罕见的长期性和致残性副作用,主要涉及肌肉、肌腱、骨骼和神经系统。

通过对这些副作用的评价,PRAC 建议一些药物,包括所有含喹诺酮的药物,应撤出市场。因为这些药物仅批准用于此类抗生素不应再允许治疗的感染。

PRAC 建议保留氟喹诺酮类抗生素,但不应用于以下情况:
● 治疗那些可能不治疗也会好转或不严重的感染,如喉部感染;
● 预防旅行者腹泻(traveller’s diarrhoea)或复发性下尿路感染(膀胱以下的尿路感染);
● 治疗那些之前使用氟喹诺酮或喹诺酮类抗生素发生过严重副作用的患者;
● 治疗轻度或中度的严重感染,其他正常推荐治疗上述感染的抗菌药无法使用的情况除外;

PRAC 建议氟喹诺酮类抗生素谨慎用于以下患者:老年人、肾功能不全患者、移植患者或那些使用全身用糖皮质激素的患者,这些患者发生氟喹诺酮或喹诺酮导致的肌腱断裂的风险较高。

PRAC 建议,医务人员应警告患者在出现肌肉、肌腱或骨骼副作用的早期症状(例如肌腱发炎或撕裂、肌痛或肌无力、关节疼痛或肿胀)或者神经系统副作用早期症状(例如感觉针刺或针扎感、疲乏、抑郁、意识模糊、自杀意念、睡眠障碍、视觉和听觉问题、味觉和嗅觉改变)时就应停用氟喹诺酮类抗生素。

氟喹诺酮类药品的说明书将进行更新,以体现限制使用的信息。PRAC 的建议将提交给 EMA 的人用医药产品委员会(CHMP),被其采纳后将成为 EMA 的最终意见,并经欧盟委员会批准成为具有法律约束力的决定在欧盟成员国内适用。
氟喹诺酮和喹诺酮是一类广谱抗生素,对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌均具有抗菌活性。本次评估涵盖的氟喹诺酮类抗生素包括:环丙沙星、氟甲喹(flumequine)、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、普卢利沙星和芦氟沙星,喹诺酮类抗生素包括:西诺沙星(cinoxacin)、萘啶酸、吡哌酸。此次评估仅涉及全身给药(口服和注射)和吸入给药的药物。

(EMA 网站)

2. 美国修订阿片类药品的风险管理计划

作为解决阿片类危机行动的一部分,美国食品药品管理局(FDA)于 2018 年 9 月 18 日采取新的措施,即通过批准新的阿片类镇痛药的风险评估和降低计划(REMS),以更好帮助患者和医务人员了解使用阿片类止痛药的严重风险。新的 REMS 首次适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药,同时也适用于缓释/长效的阿片类镇痛药,缓释/长效镇痛药自 2012 年就实施了 REMS。

REMS 计划首次要求向参与疼痛患者管理的医务人员提供培训,而不仅仅是培训处方医师。例如,护士和药剂师也需要接受 REMS 提供的培训。新的 REMS 还要求对医务人员的教育内容应涵盖有关疼痛管理的更广泛的信息,包括阿片类药物的替代治疗。FDA 还批准了新的产品说明书,包含通过新的 REMS 为医务人员提供教育的信息。

自 2012 年以来,缓释/长效阿片类镇痛药的制造商一直通过 REMS 向处方这些产品的医师提供培训,这也是 REMS 的主要内容。为了满足这一要求,制药公司一直向有资质的继续教育机构提供无限制的补助金,以便根据 FDA 要求为处方医师开发教育课程。根据此次采取的最终措施,这些要求目前也适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药品。速释药品占门诊处方中所有阿片类止痛药的 90%。此外,自 2011 年 12 月以来,速释型透粘膜芬太尼(TIRF)处方药也必须实施 REMS。

除了扩大 REMS 以包括门诊使用的阿片类镇痛药外,FDA 还批准了新的阿片类镇痛 REMS 教育蓝图(Blueprint),用于提供给参与疼痛治疗和监测的医务人员。该蓝图包括了更新的教育内容。FDA 认为所有参与疼痛患者管理的医务人员都应该接受关于阿片类药物安全使用的教育,以便他们处方或配售阿片类药品或监测用药患者时,能够确保患者使用正确的药品并在使用过程中接受适当的临床监测。

此次行动极大地扩充了 REMS 覆盖的产品数量。以前适用 REMS 的缓释/长效阿片类镇痛药有 62 个产品,而新修订的 REMS 同样适用于门诊使用的 347 个阿片类镇痛药。该 REMS 仍然包括给患者和护理人员的用药指南(Medication Guides)、新的患者咨询指南(Patient Counseling Guides,用以协助医务人员与患者进行重要沟通)以及后效评估计划。

FDA 还更新了门诊用阿片类镇痛药的说明书,在说明书中增加通过 REMS 为参与疼痛患者治疗和监测的处方医生和其他医务人员提供教育的信息。新的说明书在黑框警告以及「警告及注意事项」部分增加了关于 REMS-认证教育的信息,并强烈鼓励提供者完成 REMS-认证教育计划;向患者和护理人员就安全用药、药品风险以及适当存储和处理这些药品提供咨询;向患者及其护理人员强调阅读药师提供的《用药指南》的重要性;并考虑其他提高患者、家庭和社区用药安全的方法。

处方医师或其他医务人员并没有被强制要求接受 REMS 提供的培训,并且完成培训也不是给患者处方阿片类镇痛药的先决条件。然而,FDA 的阿片类政策指导委员会(Opioid Policy Steering Committee)一直在考虑是否存在需要对医务人员进行某种形式的强制性教育的情况,以及该机构将如何实现这一目标。FDA 最近还向美国国家科学工程和医学学院(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine)授权了一份合同,要求制定一个框架,以帮助医学专业协会制定基于证据的指导方针,指导合理处方阿片类止痛药用于特定疾病或普通外科手术引起的急性疼痛。FDA 的目标是通过确保医生知晓合理处方药品的建议、医务人员了解如何识别患者滥用,以及如何对存在阿片使用障碍的患者进行治疗,来减少不必要或不适当的阿片类药物暴露。

作为美国卫生部应对阿片类危机五点战略的一部分,FDA 仍然致力于在所有方面解决全国阿片类成瘾危机,重点关注减少不必要、不适当的阿片类暴露和预防新的成瘾;支持阿片类使用障碍患者的治疗;促进开发新的疼痛治疗方法和更耐滥用和误用的阿片类药物;对非法进口和销售阿片类产品的行为采取行动。FDA 还将继续评估阿片类目前在市场上的使用情况,包括医疗用途使用和非法使用,并在需要时采取监管行动。

(美国 FDA 网站)

3. 英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

英国药品和健康产品管理局(MHRA)于 2018 年 9 月 25 日发出通告,警示达利珠单抗引起的自身免疫性脑炎风险。该风险在一些患者停止治疗数月后仍可能出现,停用达利珠单抗后脑炎风险应继续监测 12 个月。

达利珠单抗(商品名为 Zinbryta)于 2018 年 3 月撤出整个欧盟市场并召回,主要是因为出现了严重和潜在致命免疫反应的报告,这些反应影响大脑(包括脑炎和脑膜脑炎)、肝脏以及其他器官(详细信息请参阅 MHRA 于 2018 年 3 月发布的 Drug Safety Update)。当时建议医生按照临床须知应至少每月或更频繁地进行监测,直至末次用药后 6 个月。

在 2018 年 8 月,EMA 从上市许可持有人(MAH)处获知多例停用达利珠单抗后出现免疫介导的脑炎的病例。同月,MAH 签署了致医生信,告知了该风险并更新了建议。此次 MHRA 基于英国药物警戒专家顾问委员会的意见在本公告中发布了更进一步的建议。

给医务人员的建议:
● 免疫介导的脑炎的病例,包括抗 N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体脑炎,可发生在停用达利珠单抗数月后;
● 处方医师应联系停用达利珠单抗的患者和其护理人员,并建议如果发生任何常见的前驱症状或出现精神、神经、行为、认知或运动方面的早期常见症状,应立即就医;
●   如果患者出现非典型神经精神症状,应高度怀疑为自身免疫性脑炎;
● 建议临床医师对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕,在停用达利珠单抗后应继续再监测 12 个月;
● 应注意到近期文献上发表一例患者使用达利珠单抗后发生胶质细胞原纤维酸性蛋白(GFAP)α免疫球蛋白 G(IgG)相关脑炎的病例;
●   如果怀疑患者停用达利珠单抗后发生了脑炎,应考虑尽快进行更广泛的自身抗体(如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原)检测,包括脑脊液(CSF)与血清中的抗 NMDA 受体抗体检测;
●   确保让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例;
● 通过黄卡系统立即报告可疑药品不良反应,包括停药后发生的不良反应。

自 2018 年 7 月 10 日以来共有 7 例停药后发生脑炎的病例被报告,其中 2 例确认为抗 NMDA 受体脑炎(包括 1 例英国病例)。一些其他脑炎病例报告的症状涉及了全身性皮疹、湿疹、肝酶升高、皮肤反应、嗜酸性粒细胞增多和/或嗜酸细胞浸润。报告的抗 NMDA 受体脑炎病例发生在停用达利珠单抗后的 3-4 个月,抗 NMDA 受体脑炎病例表现为头痛、发热、呕吐、意识不清、震颤、视觉障碍和癫痫发作。自身免疫性脑炎可以发展为严重且持续性大脑功能失调,可能导致死亡,但是经过治疗可以全面或显著恢复,特别是尽早诊断并进行多学科的综合治疗。在有不良反应结果的报告中,大多数的患者未完全康复。目前尚不明确达利珠单抗的自身免疫性脑炎的发生率。

2018 年 7 月 15 日一篇文献报道了 1 例患者使用达利珠单抗后发生了激素敏感型 GFAPα IgG 相关的脑炎的病例。患者表现为攻击性行为和偶尔的自杀意念,4 个月后由于间或失语、进行性记忆丧失、疲劳和抑郁住院治疗。患者进行甲基强的松龙与血浆置换的治疗后症状部分改善。

临床医师应对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕,并将可能出现的症状以及发生如何处理的信息告知所有之前使用过达利珠单抗治疗的患者和其护理人员。如果多发性硬化患者表现为非典型症状,尤其是神经精神疾病症状,应全面了解患者用药史,如果发现之前使用过达利珠单抗,应高度怀疑自身免疫性脑炎。如果停用达利珠单抗的患者怀疑发生了脑炎,医生应在脑脊液和血清中进行 NMDA 受体抗体的检测。既然近期报道了 1 例抗 GFAP 的脑炎病例,应进行更广泛的自身抗体的检测(例如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原)。保证让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例。许多患者可能没有典型的自身免疫性脑炎抗体,意识到这一点很重要,因此在调查不一致时可能就需要一个临床诊断。

参考信息:
1. Graus F, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016; 15: 391–404.
2. Liu H, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with an ovarian teratoma: two cases report and anaesthesia considerations. BMC Anesthesiol 2015; 15: 150.
3. Newman MP, et al. Autoimmune encephalitis. Intern Med J 2016; 46: 148–57.
4. Luessi F, et al. GFAPα IgG-associated encephalitis upon daclizumab treatment of MS. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018; 5: e481.

(英国 MHRA 网站)

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<![CDATA[🔥【用药快答】醉酒后如何输注葡萄糖?]]> 2018-11-20 00:38:37.0 早上好啊!今天是【用药快答】栏目上新的第二天,有多少人在关注呢?每天 3 秒钟,秒变用药达人!

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<![CDATA[用药快答:1 U 胰岛素可以使血糖降低多少 mmol/L ?]]> 2018-11-19 01:14:02.0 早上好!这里是用药助手新开设的早间栏目 —— 用药快答。之前,药药已经在药药朋友圈(dxy_drugs)试发布了一次,得到了大量好评。每天一张小卡片,三秒钟 get 一个临床用药知识点,迅速掌握查房必备的专业技能!

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<![CDATA[中国医学美术:看似小众 但绝不冷门]]> 2018-11-15 17:36:48.0 医学美术对于国内大众来说,是一门曾经乏人问津的学科,甚至在医疗界和美术界来说,都鲜有人听闻。近几年,随着网络和自媒体的发展,许多自带绘画技能的医护人员纷纷被媒体挖掘报道,引起了一定的热度,医学美术这个神奇的跨专业学科开始为众人所知。

事实上,医学美术是一门具有历史渊源的学科,早在解剖学发展初期,医学插画就应运而生了。它的存在,就是为了弥补文字在空间说明和视觉理解上的不足。大家熟知的达芬奇被认为是这个行业的鼻祖,他利用自己精湛的绘画技巧,为后世留下了大量的精美且精准的解剖图像。在美国约翰霍普金斯大学设立医学美术专业并任系主任的德国人 Max BrödeL 则被认为是现代医学插画之父,他用自己细腻的碳粉画法,为传统医学插画做出了突出贡献,将北美医学出版物水平带上了一个新的台阶。1945 年,北美医学插画界的几位插画师成立了现今最具影响力的医学插画师协会(AMI:Association of Medical Illustrators),在促进行业发展,规范行业行为,制定行业标准,发布行业需求等方面发挥了重要功能。约翰霍普金斯大学,多伦多大学等四所北美高校相继设立了医学美术专业课程。

相比北美,国内的医学美术发展是相对滞后和不完善的。国内尚没有大专院校开设相关专业,没有属于插画师自己的行业协会,没有健全的行业规范,也没有大量专业的从业人员。然近些年,医务工作者和医学生对医学插画的热情与日俱增,经常会有医学插画爱好者利用自己的业余时间尝试和练习医学插画。苦于没有学习方向、优质资源和就业平台,国内大都只是从事兼职的爱好者,数字化专业化程度相对较低,绘制的医学插画也基本停留在对单纯解剖结构的模仿和临摹上,大家也大都把精力放在最初级的如何「画像」的画技培养上,几乎很难看到版面精心设计,完整阐述一个医学概念或讲解一个医学故事的优质插画。我国的医学插画圈还处于「业余」选手利用「业余」时间创作「业余」作品的「非专业」阶段。

值得庆幸的是,NEJM 医学前沿联合丁香园在今年 6 月一同举办了首届「医学可视化大赛」,邀请任职于《新英格兰医学杂志》的 AMI 资深专家担任评委,按照国际标准进行严格评选,历时数月,评选出令人惊艳的一二三等奖及优胜奖作品共计 6 幅。本次大赛除了是国内医学美术界首次高规格高要求高品质的专业化大赛,更为我们带来了 3 大惊喜:

1. 顺应时代发展,第一次正式将「医学美术」的概念延伸至「医学可视化」。科技发展至 21 世纪,医学美术不应再局限于医学美术发展之初的手绘插画,视觉表现更丰富更直观的可视化手段(诸如动画/漫画/交互设计/软件/游戏/电影等)都可以拿来说明医学故事,阐述医学原理。和传统绘画相比,数字化绘图和 3D 制作不仅效率高、呈现效果惊艳,而且协作性强,载体兼容性好,但国内对数字化接受度不高,之前的各类解剖插画大赛几乎均不接受数字化作品,甚至有不少人对数绘和 3D 制作颇有微词,希望此次大赛是一个让大家正确认识数字化绘图和 3D 制作的契机。

2. 首次官方强调医学插画中说明性和科学性的重要,此次大赛的参赛要求,不再是绘制某个器官或解剖结构,而是更注重「如何用最直观明了的角度去讲明白一个医学故事」。医学插画作为说明性应用美术,有效说明才是关键,做到科学的同时兼顾美观,因此科学性和艺术性并重,艺术性应服务于科学性。本次大赛评委们在评选上也更注重图画的科学准确和故事说明,而一些画面优美,制作精良但缺乏说明性的参赛作品并不能取得高分,就是因为作品科学性的体现是至关重要,不可取代的。

3. 发现了国内许多不输于国际优秀医学插画师的「野生高手」。在比赛开始之初,由于赛制要求较高,阅读 NEJM 文章本身具有一定挑战,加之首次比赛影响力不足,组织方都担忧过比赛的参与度和完成度。但最终收到 83 份自发参赛作品,其完成度和专业水准出齐的高,大大超出赛前预期。更难能可贵的是,参赛者身份多样:有还在求学的医学生,有繁忙工作之余坚持画画的医生护士,有为了梦想放弃原先职业远赴重洋求学的追梦者,也有误打误撞从事这个行业的美术工作者,每一位参赛者和获奖者都用自己的热情,书写着属于自己和医学美术的故事。不难发现,每个故事都充满了偶然性,希望我国的医学可视化发展能借此契机步入正轨,让更多人能接触了解这个行业,让每一个有志从业者都接受专业系统的培训教育。

此次医学可视化大赛意义非凡,不仅仅为国内广大爱好者和从业者提供了同台竞技和向国际同行老师学习的平台,也是中国医学可视化专业化多元化国际化的开始,必将在中国医学可视化发展史上留下浓墨重彩的一笔。

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<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛顺利举办]]> 2018-11-15 17:36:45.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈现。

NEJM 医学前沿后台统计数据显示,本次大赛共计收稿 83 篇,合格稿件 72 篇,共 9 篇作品获奖,其中 NEJM 评选出 6 篇作品(一、二、三等奖及优胜奖),NEJM 医学前沿评选出 3 篇作品(鼓励奖)。本次大赛来稿作品聚焦于 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃上刊登的有关心血管、肿瘤、呼吸、内分泌等多学科领域临床研究文章,旨在阅读理解文章的基础上,用美观、直观、准确的方式表达医学临床问题。

获奖作品

一等奖:非酒精性脂肪性肝炎的信息图表

作者:陈宏伟

单位:浙江大学第一附属医院

对应 NEJM 论著:

Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis
DOI: 10.1056/NEJMra1503519

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NEJM 评委点评:

这篇作品生动、精简地概述了非酒精性脂肪性肝炎流行病学特征、发病机制和治疗方法。作者整体设计思路周全细致,全方位的考虑了作品目的,媒介形式,受众人群。作品的构图吸人眼球、行文流畅。字体清晰、字样合适、便于阅读。不同内容的色块设计也使全篇保持整体视觉连贯。

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该作品的整体调色宜人眼球,尤其是在凋亡细胞区域中央蔓延开的暖黄色和充满活力的蓝绿色是视觉上和内容叙述上的双重焦点。总之,整体颜色的协调性令人印象深刻。绿色和蓝色在解剖学和组织学中不怎么常用,但它们在这里令人耳目一新。

作品风格细致且明晰,将明晰的轮廓柔和化。作者在平衡图解的艺术性与医学的真实性方面处理的十分老练,纹理、尺寸和半透明度也渲染处理得极好。

中间的细胞绘图画得很好,但病理变化的进展顺序最好符合一般的阅读顺序。即从左到右,细胞的变化应该是由正常到异常,而不是异常到正常。

二等奖:新型严重哮喘治疗策略

作者:史天星

单位:杭州一湃数字科技有限公司

对应 NEJM 期刊荟萃文章:

New Target for Severe Asthma Therapy https://www.jwatch.org/na44903/2017/09/06/new-target-severe-asthma-therapy

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NEJM 评委点评:

该作品主题集中在阐述哮喘病新药的治疗靶点和作用机理上。绘图重点明确, 可行性高。作者巧妙地用图像本身来分割布局,划分出各内容板块,角度从宏观到微观层层深入。作品通过综合运用线条、解剖透视图和免疫细胞的立体感效应 (illusion of depth) 来传递多层次的复杂信息。设计巧妙布局精致,成功地引起了读者阅读兴趣,增强科学信息。

作品颜色的选择和搭配既能吸引读者也有助于引导读者的目光从肺部转至药物作用。免疫细胞的渲染,肺部的解剖都做的非常好,作品整体可读性高。

三等奖:卵圆孔未闭造成的反常栓塞

作者:徐一元

单位:上海嘉会国际医院

对应 NEJM 文章:

Cryptogenic Stroke
DOI: 10.1056/NEJMcp1503946

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NEJM 评委点评:

很出色的视觉叙事(visual storytelling)作品。布局出色,信息多样却又层层剖析。分层放大图清楚地表述了逻辑性的内容,且留白部分比例控制得当,阅读体验顺畅,不会造成在阅读过程中丢失上下文或信息丢失。作者运用一个个小矩形框,而不是匡盖全部内容的填色大边框,这个做法适用于大篇印刷和网页阅读。这样的效果看上去清爽干净,有开放性。

矩形内的注解清楚易懂,插图清晰地放大了解剖图,每张放大图都为其解剖图提供了详细的背景信息内容。作品中央位置展示了心脏结构图,这是个很好的补充内容。作者运用了中英双语来完成作品,这虽然增加了难度性与作品的复杂程度,但两种语言在视觉上却很好地融入了整体。

透视图清晰一目了然,但有些单调。尝试添加更多线条、颜色、纹理、画面呈现出的艺术性与多样性,这样会使作品更加灵动、有趣。

优胜奖:

作品 1:治疗幽门螺旋杆菌对于预防异时性胃癌的效果

作者:吴杏儿

单位:广东省中山市人民医院

对应 NEJM 文章:

Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer
DOI: 10.1056/NEJMoa1708423

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NEJM 评委点评

作者选择对一篇研究文章的主要观点做概括性的图解说明,整体效果和谐,赏心悦目。大部分的插图都经过仔细考虑。许多精心设计的图像图标为每一板块的标题起画龙点睛的作用。内容也合乎逻辑,易于阅读。作者巧妙地运用透明度的变化和渐变手法,十分有吸引力。

胃对于身体的轮廓来说太大了。如果身体轮廓与上下文内容有关联,那就不应该画得那么抽象,并且与所描述的器官比例保持一致。尽管色彩的渐变能将其他的内容糅合到一起,但在背景中使用人体轮廓会分散注意力,为了尽量减少阅读干扰,最好把整个身体图像删去。相对于图片,文字看起来更小,应适当地调整字体大小与色彩使之更易读。

作品 2: HIV 相关癌症和疾病

作者:詹鑫婕

单位:南宁市疾病预防控制中心

对应 NEJM 文章:

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI:10.1056/NEJMra1615896

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NEJM 评委点评

该作品着重于描绘与艾滋病相关的卡波西肉瘤。布局分为三部分,简单易懂。逐渐放大由表及里的病理状态是种表达出清晰信息的有效办法。

作者使用椭圆形边框和晕影边框区分细胞及细胞内,这种方法能使读者更容易理解内容。作者在变化与连续性上保持了很好的平衡。作者用对插图图形处理的微小变化表明了如何有效又不突兀地进行视角的变化。作品的配色令人赏心悦目。简洁明了的图案风格适合整体布局。

标题对于作品中的文字来说是准确匹配的,但与插图不相符。插图仅仅描述了有关卡波西肉瘤。除非有特殊原因,标题应位于页面的顶部,这样才能使阅读者第一眼能直观地看到。大多数人都有从左上角到右下角阅读的习惯,在艺术作品中也遵循这一规则。但此作品的标题位置却在右下方。

作品 3:HIV 相关性肿瘤形态学表现

作者:何蒙

单位:江苏大学医学院

对应 NEJM 文章:

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI: 10.1056/NEJMra1615896

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NEJM 评委点评

作品运用暖灰色的背景,和与之搭配的白色文字,使得整体看上去优雅别致。如诗歌般的插图排列将与艾滋病病毒相关的疾病病变逐一铺展开来。文字字体适中,粗体的运用也恰到好处。把站姿优雅的人体作为陈述说明大纲这一想法别出心裁,博取读者的注意。插图看起来很漂亮,带有精巧而清晰的细节,巧妙地呈现出重点。

作品存在着一些字间距和字体大小不一致的问题。一开始的图表实在太小,以至于无法读取其中的内容。如果在图表清晰的情况下,可以删去文字中重复的部分。但考虑到有限的可用空间,也许把图表删去,取而代之地补充些疾病展示更好。虽然绘制出人体的背部姿势会使整体看上去更优雅,但由于这会模糊很多信息,因此对医学插画来说不是最佳选择。

说明:评委点评经由二次翻译,或有些许不足之处,仅供参考。介于篇幅限制,本文仅刊登精华点评内容,并省略了一些作品的不足之处。原始 NEJM 全文点评将附在大赛获奖证书中,由 NEJM 医学前沿办公室联系获奖者(包括 NEJM 医学前沿鼓励奖),于 12 月中旬陆续寄出。其余参赛者也将获得本次大赛的精美纪念礼品一份。

《NEJM 医学前沿》鼓励奖(3 位)

7 号作品:Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers

作者:张志明

单位:空军军医大学唐都医院

对应 NEJM 文章:

Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers
DOI: 10.1056/NEJMra1615243

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6 号作品:After the Party’s Over

作者:刘祉彤

单位:中国医科大学第一临床学院

对应 NEJM 文章:

After the Party’s Over
DOI: 10.1056/NEJMcps1606750

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37 号作品:Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma

作者:马新颖

对应 NEJM 文章:

Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma
DOI: 10.1056/ NEJMra1601333

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9 大评分标准

五位任职于《新英格兰医学杂志》(NEJM)Graphic Arts Department 的评委考虑到参赛者们的语言体系及不同医学背景,在内容语法、写作风格方面的评审标准做了适当的放松,主要集中于与图像传播的整体表达效果。

评分标准分为 9 个维度:

沟通有效性(Effectiveness of communication),

适合受众群体(Suitability for the intended audience),

明晰性和可用性(Clarity and usability),

问题解决程度(Degree of problem-solving),

信息准确度(Accuracy of medical or scientific information represented),

结构布局及设计(Composition and layout),

制图与渲染技术(Drawing and rendering skill),

技术及媒介使用(Effectiveness of technique and media for the intended format),整体技艺水平(Overall craftsmanship)。

每个评判指标的具体说明,请见下方的评分表全图。

标准.png

评委介绍

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Kathy Stern
Kathy Stern 是 NEJM Graphic Arts Department 的主管。
在她来 NEJM 之前,Kathy 为许多广告代理公司、出版社以及大型建筑公司做插画师兼美术设计师。Kathy 在康奈尔大学主修绘画、艺术史专业,并在波士顿大学获得了平面设计专业的艺术硕士学位(MFA)。

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Lori Messenger
Lori Messenger 在医学插画领域已有 35 年的经验。自然科学插图画家协会(Guild of Natural Science Illustrators, GNSI)的会员,美国医学插画师协会(AMI)会士(fellow),曾任 AMI 理事会成员及专业展览委员会主席。

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Daniel Müller
Daniel 是一位一流的生物医学插画家和交互媒体设计师。他在 NEJM 主要担任互动媒体设计师和医学插画的工作。Daniel 是美国医学插画师协会(AMI)会员,自 2014 年起担任其网站委员会(Web Committee)主席。

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Alison Burke
Alison E. Burke 是 NEJM 高级医学和科学插画师,GNSI 会员,AMI 会士(fellow)。她出版的插图和动画出现在众多期刊,教科书和网站上。曾在 JAMA 担任高级医学插画师。2014 年获得 AMI 杰出成就奖,作品已连续 15 年在 AMI 年会上展出。

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Natalie Koscal
Natalie 在 NEJM 工作了 5 年,担任高级医学和科学插画师。期间绘制了许多插图,参与众多动画和互动项目。

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<![CDATA[抗菌药合理使用宝典,看完我收藏了]]> 2018-11-15 17:36:00.0 感染,曾经是人类面对的死亡率第一的疾病。

抗生素的发明,缓解了这一种情况。

但抗生素的过度使用,导致了严重的耐药性问题,人类可能再次面临没有抗生素的至暗时代!

【世界提高抗生素认识周】

自 2015 年以来,每年 11 月的第三周,是世界卫生组织(WHO)确定的「世界提高抗生素认识周」。

今年的主题:很快就没有可用的抗生素了,我们急需作出改变(Change Can’t Wait. Our Time with Antibiotics is Running Out)。

抗生素周.jpg

如何合理应用现有抗菌药物治疗感染,并减少耐药菌的产生。

已经不仅仅是感染科医生所面临的艰巨挑战,乃是所有科室的医生需要应对的世纪难题。

你知道青霉素一天只用一次就等于浪费吗?

你知道莫西沙星不用于尿路感染、替加环素不用于血流感染吗?

你知道碳青霉烯类已经不是治疗阴性菌的万能「神」药了吗?

作为医务人员,当患者来咨询的时候,你是否都足够了解呢?

认识不全?了解不够?没关系!

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<![CDATA[军改新进展 | 解放军总医院八大医学中心亮相]]> 2018-11-14 14:26:15.0 banner.png

2018 年 11 月 2 日,北京的大部分军队医院正式合并成了一个医院。到此为止,军队医改基本画上了句号。经过此次整编,多家驻京部队医院不仅组合成了一支战略级的庞大的医疗支援力量,同时医疗水平依然很牛。军队医院改革已进入尾声阶段,据了解,解放军总医院目前有八个医学中心,分别是:

▍第一医学中心(原 301 医院院本部的各个临床部合并而成)

这无疑是真正的航母主舰,各个科室的实力强大而且均衡,几乎每个专业都能随手找出一堆牛人。

▍第二医学中心(原南楼临床部)

简单地说,这是一个为高级干部服务的地方。301 的这块金字招牌里,除了有过硬的实力做基础之外,高干们的频频光顾也起到了很大的广告效应。

▍第三医学中心(原武警总医院)

这曾是武警体系里最好的医院,以前最强的专业有两个:一个是肝移植,一个是眼眶病。

▍第四医学中心(原解放军总医院第一附属医院即 304 医院)

这个医院最早叫中国人民解放军第 304 医院,2004 年与解放军总医院合并,对内称 304 临床部,对外称解放军总医院第一附属医院,但大家还是喜欢简称其为「304 医院」。这个医院比较强的专业是烧伤、骨科和创伤急救。尤其是烧伤科,出了两个院士。

▍第五医学中心(原 302 医院及 307 医院)

302 医院是个非常有特色的医院,主治一个病:肝炎。至于 307 医院,以前是卫生部的同位素医院,交军队后隶属于军事医学科学院,成为后者的附属医院,专攻「三防」(防原、防化、防生)。所以这个医院在放射病、中毒救治、骨髓移植等方面都非常棒,后来发展到以乳腺癌为代表的肿瘤专业也非常强大。可以说 307 医院就是军队的肿瘤医院。

▍第六医学中心(原海军总医院)

海军是军队里的特色兵种,这些年来发展迅速。不过海军总医院始终比较低调,甚至有点神秘。其实它的专业配置很完整并且实力很强,尤其是耳鼻喉、神经外科和高压氧治疗等专业非常突出。

▍第七医学中心(原陆军总医院)

陆军总医院在 2016 年以前叫北京军区总医院,刚改了名才两年,现在又变成了解放军总医院第七学中心。作为北京军区的最高水平的体系医院,该院的综合实力也非常好,但最值得让人称道的还是它下属的八一儿童医院。尤其是在就医风气极度崩坏、儿科专业哀鸿遍野的现下,军队里居然还留下了这样一方净土,这就不得不令人向军装和枪产生更深的敬畏和向往。

▍第八医学中心(原 309 医院)

309 医院的前身是南京军事学院附属医院,这次是它第三次归解放军总医院管理,期间还归总后勤部和总参谋部管过。该院一直是全军的结核病中心。

最新军队医院更名信息

11 月 5 日,南京军区福州总医院更名为中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院。昨夜,在福州市西二环北路 156 号的福州总医院大门口,工人撤下了「福州总医院」的门牌,替换为联勤保障部队第九〇〇医院。「福州总医院」的名字已经成为历史,不再使用。(福建卫生报报道)

11 月 4 日,位于济南市天桥区的济南军区总医院正式更名为解放军第九六〇医院。据悉,解放军第九六〇医院由济南军区总医院、解放军 456 医院、解放军 88 医院、解放军 148 医院共同组建而成。(齐鲁网报道)

十月以来,一批军队医院集中改名、更编。改革后的军队医院工作人员通常分为三种编制,文职干部、非现役文职人员和合同制人员。

福利待遇方面文职干部最好,晋升机会多。非现役文职人员福利待遇及晋升机会少于文职干部,但按照近几年的政策,未来非现役文职人员的福利待遇将大幅度提高,执行标准参照文职干部水平。

怎么样,你对军队医院感兴趣吗?下面为大家推荐的军队医院热招岗位,点击即可投递~

>>本期独家推荐:广东省人民医院招聘专场(点击即可投递)

微信图片_20181114133303.png

解放军第四五五医院(骨科医生、神经内科医生等 12 个岗位)

中国人民解放军第一五三中心医院(胸外科、麻醉科等 16 个岗位)

中国人民解放军第一八一医院(消化内科、心内科等 25 个岗位)

中国人民解放军第三军医大学第一附属医院(妇产科等 7 个岗位)

第二军医大学长征医院南京分院(普外医师、五官医师等 24 个岗位)

中国人民解放军第三一六医院(内科医生、急诊护士等 7 个岗位)

中国人民解放军第一〇〇医院(检验技师、麻醉医生等 5 个岗位)

中国人民解放军第四五四医院(泌尿外科医师、骨科医师等 25 个岗位)

陆军军医大学士官学校附属医院(普外科、心肾内科等 27 个岗位)

解放军总医院超声科(临床超声医生等 2 个岗位)

兵器工业北京北方医院(外科护士、妇科医师等 7 个岗位)

中国人民解放军第二六三医院(神经内科、呼吸内科等 18 个岗位)

中国人民解放军第一八八医院(耳鼻喉科、眼科等 14 个岗位)

陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)(助理研究员等 12 个岗位)

陆军军医大学第三附属医院(大坪医院)(口腔科医师、病理科医生等 4 个岗位)

杭州空军疗养院(临床医生、超声影像等 9 个岗位)

中国人民解放军第八一医院(儿科、神经外科医师等 3 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛获奖者公布]]> 2018-11-14 14:00:49.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈现。本篇文章将对大赛获奖者进行介绍。

一等奖得主:陈宏伟

会 CG 会编程的理科美术生

我是陈宏伟,毕业于西安交大。一个三流的程序员、蹩脚的 CG 动画师、成绩刚够及格线的医学生。只有一个身份是我能真正感到骄傲,那就是——「爱好者」。

高中生一般很少有人生规划的,加上自主招生的原因,专业上没有太多选择的余地,所以我非常恍惚的在第一志愿填写了「临床医学」。当时脑内还没有「medical illustration」的概念。选它的原因仅是:绘画的题材多数是人,而我爱绘画。多年后发现,我被这个披着理科外衣的文科专业给骗了,很快进入了「失败<-> 厌恶」的死循环中。至于美学方面嘛,并不能从那些略显陈旧的教科书配图上体会到分毫。那个时候大部分的热情给了我此生挚爱——「game」。

作为一个「好玩家」,我从来没沉迷于任何一款游戏,因为我认为「尝新」才是玩的本质。游戏体量总是有限的,但创作的无穷的。所以逐渐开始了各种依托计算机技术的艺术创作尝试,来做一些游戏外内容以达到自我满足。那些新技术的学习,就像是一个新的游戏玩法。而对我这样一个「好玩家」来说,学习新规则新玩法是我擅长的。因为想做动画而开始 CG 制作,因为想做自己的游戏而开始编程,多了很多计算机方面的技能。慢慢地也开始接一些外包,逐渐熟练了起来。

「可是,我这一生要做点什么?」随着年龄的增长,我不得不面对这个人生问题。那些副业做得越像回事儿,就越让我迷失。人生中多了很多的岔道口,而我在等待一个真的能让我心动的领域。最后发现「medical illustration」正是冥冥中上天已经给我安排上的命运。

我是「理科的美术生」。不光是因为我的经历是理科和美学交叉,更主要的是我推崇「理学即美学」的思想。医学虽然表面「学」起来是文科,但作为科学,它是很讲「理」的。每一个涉及生物的结构体都是精巧的杰作,不是胡乱的添加内容而让人感到美,背后的规则「简洁、大方」,因此而美。就像皮毛上的 Turing Patterns」或者是叶络上的「Voronoi」,复杂精美的图案却有着一套非常简洁的规则,令我心向往之。最终我服从了内心的声音,决心以「医学插画黑科技」为志,不仅要给医学带去美学享受,更要给医学插画带去新的技术可能。

二等奖获得者:史天星

从霍普金斯出师的医学插画师

我成长于一个平凡的三口之家,小时候的蜡笔画又脏又丑兮兮的,本没想过自己有一天会和艺术结缘。小学时身为班长,不得不担负起画班日志的重任,到了初中又误打误撞的分到了板报组,遇了时常鼓励我的老师,还和一起做事的小伙伴学到很多技巧,拿下艺术节的奖项。上了高中以后,我每天都想找些新奇有趣的事情来做,于是我又开始出壁报了,挖空心思尝试新的视觉效果,从平面的画面文字,到涂鸦喷漆,到立体的手工,甚至连杠杆原理都用上了,做了一期能转动的壁报,让全年级的人跑来观摩,连楼上楼下的学姐学妹们都跑来参观,热血的不得了。

为了找寻灵感,我第一次买了 Milk 设计类杂志,里面的现代艺术和平面设计让我心潮澎湃,也是第一次意识到,自己要是也能做这样的事就好了,有个自己的 studio,挂上自己的 logo,参加画展宣扬理念,这个遥不可及的梦想就这样逐渐扎了根。

但报志愿的时候,我还是没有选择当设计师,因为我打从心底还是害怕的,害怕做自己喜欢的事情却失败的那种挫败感,那比没有去尝试还让人失落;于是出门远行进入香港科技大学学习化学,后来转系学了生物,虽然学的高高兴兴但还是小有遗憾,自己怕是要和设计师梦渐行渐远了。

真正的转折点要属申请 PhD 过程中,我无意中得知了「biological illustration」这两个看似八杆子打不着的词代表的医学可视化领域,搜索了一系列跟生物插画、医学插画相关的一切,欣喜的发现北美还有这样的研究生项目。不过申请难度很大,对于作品集的要求我基本一项都达不到,于是我 gap 了半年,甚至在拿到港大医学院的 offerr,入学不久之后下定决心退学,期间夹杂着各种对导师的歉疚,对未来的不安等复杂情绪。我也清楚这可能是最后一次可以重拾年少梦想的机会,于是断了全部的后路背水一战。

接下来的九个月备战,每一天都排的满满当当,5 月去画室学素描,6 月在家跟着视频练人体,7 月去加州上海洋生物插画的暑期课,回来就赶着去 studio 画模特写生,8 月去解剖实习,9 月备考托福,10 月画色彩,11 月整合作品集,12 月递交文书,1 月准备面试;没有一天可以浪费,那时候还全部是手绘,总是揣着一大包铅笔彩铅,各种橡皮各种纸。每一张作品都要达到能放到作品集里的程度,又不像数绘可以 ctrl+z,画坏重画的时候,也是真的焦虑。

幸运的是,我最终收获了自己向往的 offer,去了约翰霍普金斯。我是又兴奋又害怕。这代表了一条全新的路,一条我没有半点经验和根基的路。课业很重,没有假期。我过了这辈子最充实和艰辛的两年,也学到了我以为一辈子都学不会的许多插画动画的技能。认识了业界大佬,也结识了志同道合的小伙伴们。终于活着毕业回来,加入一湃可视这个小团体。希望能不忘初心,像少年时一样,不断追逐「简洁而震撼」的水准和境界。

三等奖获得者:徐一元

从艺术科班转型的医学平面设计师

我是徐一元,现在上海嘉会国际医院做平面设计师。学艺术类专业的我和医疗健康行业的结缘还要从我以前的一段工作经历说起。当时我所在的 CG 动画公司参与了一个面向医生和医学生的专业教育项目,需要用 CG 动画的一些特殊手段去表现难懂的手术技术,或是更直观形象的表现一些医学概念,我做为一个分镜脚本师很幸运的加入了其中。首先接触到的是一些腹腔内的手术,像一系列的减肥手术,胃癌根治术,胰腺癌根治术和消化道重建等。这些大刀阔斧的外科手术对我来说真是大开眼界,并开始对医学有了点兴趣。接下来接触的项目是神经外科,像是关于神经胶质瘤,颅内血管瘤,海绵状组织病变之类的手术。这类手术又完全是另一种风格。颅骨底、脑组织,血管和神经一同组成了非常复杂的解剖结构,为了要以最小的损伤代价达到病灶,有些手术的入路真是设计的精妙绝伦,然而还得兼具精湛的手术技巧才能在这些复杂凶险的区域中游刃有余。

完成这些项目后我除了对人体构造复杂精密感到惊叹外,更是对外科医生的崇敬之心日益加深。然而这个医疗项目给我惊喜并没有就此结束,血细胞抗体筛查原理,胆红素的产生和代谢过程,HPV 人乳头病毒致病原理等项目又让我走进了微观世界的大门。造物的神奇,物竞天择的智慧在这些微观世界里被体现的淋漓尽致。这也是我最喜欢的一类项目,细胞遨游的空间,组织微观表面的纵横沟壑,色彩,氛围等等无疑不是我这艺术生可以发挥的空间。在整个大项目持续的两年里除了专业方面的提高外更大的收获是我对于现在的医学和我们的身体有了更新更全面的认识,也让我对医疗健康行业有了份特殊的亲近感,虽然没有医学的背景,但能做一些和医学相关的事或是作品总是觉得特别的有意义。

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<![CDATA[袁芃教授提醒晚期乳腺癌患者:偏方治大病——晚期肿瘤治疗的误区]]> 2018-11-12 18:52:44.0 「医生,亲戚说老家的朋友有一个偏方…」

「医生,我现在开始吃素行不行?」

作为全国知名的乳腺癌专家,中国医学科学院肿瘤医院特需医疗部袁芃主任经常在门诊被乳腺癌晚期患者问到这样的问题。

「对于乳腺癌晚期,患者及患者家属目前还存在很多认知错误。」袁芃主任说,「个别患者和患者家属一看到诊断结果里是乳腺癌晚期,甚至产生了放弃治疗的念头;还有相当部分一些患者不接受正规医院的专业治疗、遍寻民间偏方;此外,另有一些患者不停更换医院、更换既定治疗方案。」袁芃主任说,这些做法并不可取。她特别强调指出:乳腺癌晚期本身并不可怕,重点在于一旦确诊要尽早采取规范治疗。要知道乳腺癌晚期是非常复杂的疾病阶段,患者应在专业医生指导下按照既定的治疗方案进行治疗。

乳腺癌晚期需要在规范治疗的前提下来获得更好的生活质量

袁芃教授介绍说,我们平时说的转移性乳腺癌就是晚期乳腺癌(ABC),此期患者的癌症已经由乳腺播散到身体的其他部位。但是相较于早期乳腺癌(EBC),公众对晚期乳腺癌确实更加缺乏了解。袁芃教授指出,伴随现代医疗治疗方案的不断进步和日新月异,化疗和手术不再一定是激素受体(HR)阳性晚期乳腺癌患者的首选治疗方式。晚期乳腺癌患者需要在医生指导下进行规范治疗以力求控制疾病进展,并追求在控制疾病无进展情况下的良好的生存质量。

袁芃教授强调,晚期乳腺癌患者的治疗一直在进步。近期,包括 CDK4/6 激酶抑制剂在内的创新药物都在中国获批上市,为激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体 2(HER2)阴性晚期乳腺癌提供了新的利器,使得激素受体(HR)阳性晚期乳腺癌患者,即使不化疗,也可以很好地保证疗效,而且患者每一天的生活质量也提高了。

如果偏方有用,那为什么偏方不能被选为常规治疗手段

晚期乳腺癌一旦被诊断,很多患者和患者家属都受到比较剧烈的心理冲击。「医生,亲戚说有老家的朋友有一个偏方…」;「医生,我现在开始吃素行不行?」

袁芃教授经常被患者反复问道这样的问题。「患者的心情,我是非常理解的,」袁芃教授:「我也经常和患者说, 如果这个世界上存在吃一下这个草药就能治愈晚期乳腺癌的方法,那么全世界的医疗研究机构和卫生行政机构为什么不把这些民间偏方作为常规的治疗手段呢?很显然,很多偏方只是一个传说,没有临床可以被验证的治疗效果。这些偏方没有患者人群样本的真正的验证数据,根本不能作为科学、可信赖、可推荐的方法。」

「同理,如果吃素就能解决问题,那为什么全世界这么多国家的医学指南不把『吃素』作为一个常规方法、权威方案来推荐呢?」袁芃教授说到,「人类和乳腺癌的战斗已经有几百年的时间。如果简单吃素就能遏制癌症进展,那么早就可以被发现并被列为全球的标准治疗方案。人类和癌症的战斗并不是那么简单,世界上也没有那么多灵丹妙药。」袁芃教授强调,乳腺癌晚期需要在专业的乳腺医生制定专业的方法。同时,患者的治疗依从性也很重要,不要今天这样治疗、明天更换另外一个方案。要找到自己信赖的正规治疗机构的医生,按照规范的治疗方案来进行用药。

见到的最年轻晚期乳腺癌患者是 18 岁  早筛查早诊断早治疗非常重要

袁芃教授讲起,新带的一位博士生助手有一天对她说:「袁主任,我也要做 B 超查一下! 怎么有些患者比我还年轻。」袁芃教授说,晚期乳腺癌确实不是中老年妇女的专利。

在几十年的临床经验中,袁芃教授见到无数的年轻的乳腺癌患者,其中年纪最小的晚期患者只有 18 岁。她建议,加强乳房自检、每年定期做体检都是需要的、发现问题及时到乳腺专科进行诊断,这些措施对我国预防发生或发展成晚期乳腺癌有潜在帮助。一旦在筛查中发现问题,就要及早进行诊断,并接受规范的治疗,为自己赢得宝贵的治疗时机。

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袁芃教授

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<![CDATA[重大发现——甲状腺肿瘤发生或与此物相关!]]> 2018-11-09 17:57:12.0 甲状腺书院特推出「月旦评」栏目,每月 1 期,盘点前一个月甲状腺领域重要期刊、文献和最新进展,摘取精华、捋清重点,为临床甲状腺医生科研与临床工作提供参考。

利用 PUBMED 和 CNKI 数据库,进行时间设定(2018 年 10 月 1 日 ~ 10 月 31 日),检索甲状腺相关文章。经统计,10 月共发表甲状腺相关文章 621 篇(英文 480 篇,中文 141 篇),其中甲状腺肿瘤和甲状腺结节文章占据半壁江山。

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上一期,我们邀请到湖南省人民医院乳甲外科张超杰教授为我们进行点评,其中「难治性分化型甲癌将来或可治愈」引人关注。

本期我们遴选其中精华文章 10 篇(按影响因子从高到低进行排序),特邀请到上海市第六人民医院陈立波教授进行点评,以飨读者。

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NO.1

EIF1AX and RAS mutations cooperate to drive thyroid tumorigenesis through ATF4 and c-MYC.

EIF1AX 和 RAS 突变通过 ATF4 和 c-MYC 协同驱动甲状腺肿瘤的发生

文章来源:Cancer Discov

影响因子:24.37

作者:James A. Fagin

作者单位:Department of Medicine and Human Oncology and Pathogenesis Program

翻译起始是由 cap 结合和 43S 预引发复合物(PIC)协调的。真核启动因子 1A(EIF1A)是募集三元复合物和组装 PIC 的关键。复发性甲状腺乳头状癌 EIF1AX 突变与其他驱动者(包括 RAS)相互排斥。EIF1AX 在晚期甲状腺癌中富集,并与 RAS 有惊人的共存现象,RAS 在小鼠和同源细胞系中协同 EIF1AX 诱导肿瘤发生。C 末端 EIF1AX-A113 剪接突变是晚期甲状腺癌中最常见的突变。EIF1AX-A113spl 异构体稳定 PIC 并诱导细胞应激传感器 ATF4 抑制 EIF2α 磷酸化,使蛋白质合成普遍增加。通过 EIF1AX-A113spl 增强实现 RAS 稳定 c-MYC。ATF4 和 c-MYC 诱导氨基酸转运蛋白的表达,增强 mTOR 对氨基酸的敏感性。这些相互增强的事件可产生对 MEK、BRD4 和 mTOR 激酶抑制剂的治疗易感性。

专家点评

EIF1AX 是起始复合物中唯一在癌症中反复发生突变的成分。在低风险甲状腺肿瘤中也发现了 EIF1AX 突变。EIF1AX 突变常和 RAS 突变共存于高风险、致命的甲状腺肿瘤,如 PDTC 和 ATC。该研究发现 c-MYC 和 ATF4 在 EIF1AX-RAS 通路中共同调节氨基酸转运蛋白,特别是 ASCT2 和 LAT1,可导致 mTOR 活化。虽然 mTOR 激酶抑制剂目前尚未被批准用于甲状腺癌,本报道为 mTOR 和 MEK 抑制剂联合治疗提供了强有力的理论支持和基础研究数据,相关临床试验值得期待。

NO.2

Is Less More? A Microsimulation Model Comparing Cost-effectiveness of the Revised American Thyroid Association's 2015 to 2009 Guidelines for the Management of Patients With Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.

少即是多?微观模拟模型比较美国甲状腺协会 2015 年和 2009 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南在患者管理方面的成本/效益。

文章来源:Ann Surg

影响因子:9.20

作者:Craig White

作者单位:Graduate School of Arts and Sciences, Harvard University, Cambridge

在美国,甲状腺癌的诊断率增加了 3 倍而死亡率仅略有上升。2015 年 ATA 发布了修订版指南,建议对甲状腺微小乳头状癌(PTMC)进行主动监测,并对较大的单灶性肿瘤进行甲状腺腺叶切除。作者构建了一个模型来评估比较 ATA2015 版指南与 2009 版指南的性能,效应指标包括预期寿命、质量调整寿命年、费用和手术不良事件发生频率。结果发现,2015 版指南以较低的花费($14,752 vs $20,126)带来更长的质量调整寿命(13.09 年 vs 12.43 年)。尽管甲状腺癌死亡率高于 2009 版指南,但可被其手术死亡人数的减少所抵消,最终 2015 版指南的患者平均预期寿命更长。因而,就主动监测和手术范围而言,ATA2015版成本/效益更好。

专家点评

2015 版 ATA 指南建议对 PTMC 进行主动监测,对较大的单灶性肿瘤进行腺叶切除术。此外,为了降低可能的手术并发症和潜在开支,建议减少甲状腺全切术,提高腺叶切除术的比例。该研究模型估测每 10 万名甲状腺结节人群中约 7.4 万人适合进行主动监测。在因甲状腺结节而接受手术的患者中,55% 的患者更适合甲状腺腺叶切除术而非甲状腺全切术。值得注意的是,即使有 5% 的患者最初接受过腺叶切除术,倘若后期仍需进行补充甲状腺全切术,其生存质量和支出仍可获益。当然,本回顾性研究尚难以消除合并研究的异质性,比如:病例来源不同、经济文化水平不一致、病例选择标准不同等。

NO.3

131I as adjuvant treatment for differentiated thyroid carcinoma may cause an increase in the incidence of secondary haematological malignancies: an "inconvenient" truth.

131I 作为分化型甲状腺癌的辅助治疗可能会导致继发性血液系统恶性肿瘤发病率增高:一个「麻烦」的事实

文章来源:Eur J Nucl Med Mol Imaging

影响因子:7.70

作者:Frederik A. Verburg

作者单位:Department of Nuclear Medicine, University Hospital Marburg

在过去 75 年里,131I治疗(RAI)在分化型甲状腺癌(DTC)的治疗中发挥了重要作用。但 RAI 可能也有长期的副作用和并发症。上世纪 50 年代就有 RAI 治疗 DTC 发生白血病的首次报告,随后更多研究报道了 RAI 在诱导继发肿瘤中的不同结果。理论上,131I对骨髓这种高度增殖组织的 DNA 损伤可能会在较长时间内诱发恶性肿瘤,然而也有证据表明 RAI 后血液 DNA 损伤可以有效修复。最近 Molenaar 等人报道了 RAI 继发血液恶性肿瘤发病率升高并引发广泛争议。本文分析了其研究方法上的缺陷,指出即使患继发肿瘤仍比不予 RAI 有利。无论从历史、现有数据还是理论考虑,RAI 可能引起继发性血液系统恶性肿瘤发病率增高,虽有统计学意义,但其实效应有限。因此,在随机对照研究开展之前,作者仍相信术后 RAI 治疗对大多 DTC 患者是一个明智的选择。

专家点评

该作者主要基于 Molenaar 等人 2018 年上半年在 Leukemia 和 J Clin Oncol 两大有重要影响力的期刊上发表的关于 RAI 治疗后继发血液恶性肿瘤发病率升高的文章进行述评。该述评首先交代了背景,即 DTC 治疗后发生继发性恶性肿瘤的报道虽然存在,但研究结果不一,考虑到有该类案例的存在,所以在 RAI 治疗低-中危 DTC 患者时应权衡治疗带来的获益和风险并告知患者。作者同时意识到 Molenaar 等人的研究报道可能会引起不必要的恐慌。考虑到 SEER 数据库登记可能存在着漏报现象及错误分类偏倚等瑕疵,作者建议理性看待该类研究成果。毕竟,十万分之一的发生率远远不足以否定 RAI 在 DTC 治疗中的实际获益。

NO.4

Using the American Thyroid Association Risk-Stratification System to Refine and Individualize the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Disease-Specific Survival Estimates in Differentiated Thyroid Cancer.

在分化型甲状腺癌患者中使用美国甲状腺协会风险分层系统来完善和制定个体化美国癌症联合会第八版疾病特异存活评估

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56

作者:Sana A. Ghaznavi

作者单位:Endocrinology Service, Department of Medicine

第八版美国癌症联合会(AJCC)分期系统将 1/3 DTC 重新分类为年轻的预后阶段组(诊断年龄 < 55 岁,I 期或 II 期)。重新分类拓宽了低级别肿瘤的疾病谱而不显著影响整个肿瘤分期的总疾病特异存活率(DSS)。然而 < 55 岁年龄组的 DSS 评估可能不能准确反映有 ATA 高危特征个体的预后。研究目的是将 ATA 风险分类系统整合到第八版 AJCC 系统中用于改进和个体化年龄 < 55 岁 DTC 患者的 DSS 评估。该研究对 4,881 例诊断年龄 < 55 岁成年 DTC 患者进行回顾分析。按 AJCC(I 或 II 期)、ATA 复发风险(低、中或高)和诊断年龄(≤ 45 岁:年轻组,45 ~ 55 岁:年老组)对所有患者进行分类。结果发现整合 AJCC 分期、ATA 风险和年龄组后,患者被分配到了六个 DSS 逐渐恶化的亚组,这将为患者提供更加个体化的 DSS 评估,尤其是 ATA 高危患者。

专家点评

该研究整合了新版 AJCC 和 ATA 风险分层系统,细化分析了 55 岁以下患者不同分级及危险分层的患者预后,研究结果将患者分成六个组别并得到其 10 年 DSS:(i) I 级,低危,10 年 DSS 为 100%;(ii) I 级,中危,10 年 DSS 为 98%;(iii) I 级,高危,< 45 岁,10 年 DSS 为 95%; (iv) I 级,高危,45 ~ 55 岁,10 年 DSS 为 89%;(v)II 级,高危,< 45 岁,10 年 DSS 为 78%;(vi) II 级,高危,45 ~ 55 岁,10 年 DSS 为 61% 。以上六组的 DSS 呈逐渐恶化的趋势,较单独使用 AJCC 或 ATA,本法可更加个性化地提供 DTC 患者的预后信息。值得注意的是,同样是 AJCC II 期、ATA 高危患者,45 ~ 55 岁组的 10 年 DSS 显著低于 < 45 岁组。研究不足之处在于对于 I 级低危人群的中位随访时间相对较短。

NO.5

Thyroid Cancer Treatment Choice: A Pilot Study of a Tool to Facilitate Conversations with Patients with Papillary Microcarcinomas Considering Treatment Options.

甲状腺癌的治疗选择:一项便于乳头状微小癌患者考虑治疗方案的对话工具的试验研究

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56

作者:Juan P. Brito

作者单位:Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism, and Nutrition

2015 美国甲状腺协会指南推荐主动监测作为 PTMC 立即手术的替代方法。作者开发了一种支持 PTMC 患者考虑治疗方案的医患对话工具,并在韩国两家诊所(分别设为对话组和护理组)进行了前瞻性对照研究。两组患者在年龄、性别、平均肿瘤大小等基线特征上表现相似。研究发现,对话组患者更可能选择主动监测,且在所有选择主动监测的患者中对话组甲状腺癌结节 > 5 mm 的比例高于常规护理组(P = 0.013)。初步测试表明,该对话工具提高了主动监测的接受度,是知情患者可接受的更好选择。

专家点评

该前瞻性研究率先发现医患对话工具的应用可以提高甲状腺癌患者对于主动监测的接受度。电子化工具有助于主动监测的便利实施,并实现与健康信息系统的对接。此类工具目前正在美国的机构继续进行投入试验。随着人工智能在医学领域的不断探索和优化,有望借助此类工具将甲状腺癌相关诊疗带到新的境界。该研究侧重于一般临床特征和甲状腺结节大小,未来可以应用更大样本的随机对照研究将该技术进一步推广到更多影响患者预后和治疗决策的其它特征,如影像、分子病理等。

NO.6

Survival in Differentiated Thyroid Cancer: Comparing the AJCC Cancer Staging Seventh and Eighth Editions.

分化型甲状腺癌的生存情况:AJCC 肿瘤分级第 7 版与第 8 版的比较

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56

作者:Samantha Tam

作者单位:Department of Head and Neck Surgery, Division of Surgery

美国肿瘤联合会(AJCC)DTC 肿瘤分级系统最近作了修订。该研究是为了比较第七版和第八版指南预测生存的差异。作者回顾分析 2,579 例分化型甲状腺癌患者,评估并比较了两版指南疾病特异生存率(DSS)和总生存率。结果发现第 8 版对 TNM 分级、年龄截断和肿瘤分期的修改导致了整个肿瘤分级的改变。Ⅰ-Ⅱ期患者比例上升,而Ⅲ-Ⅳ期患者比例下降。不同版 I-IV 期 10 年 DSS 也有所差异。在疾病特异生存预测方面,AJCC 第八版与第七版类似。在未来的版本中,重新分类 T3b 和 55 岁以下伴远处转移的患者可能会改善 DSS 预测。

专家点评

针对 AJCC 出版的第八版分化型甲状腺癌肿瘤分级系统,本研究进行系统性回顾性的生存分析,有助于临床医生对新版指南进行全方位的认识和解读。文章指出,依据第八版 AJCC 分期,T3a 和 T3b 在疾病特异性生存上的差异没有统计学意义。同时作者认为从临床实践的角度出发,带状肌侵犯在甲状腺癌手术中可以相对容易地与甲状腺肿瘤一同切除,此版特意将带状肌侵犯取代第七版中的腺外侵犯。该调整对病理医生的工作提出了新的要求,更多的影响和意义还有待进一步研究证实。值得注意的是,< 55 岁伴远处转移患者的 DSS 明显低于其他 II 期患者,从 DSS 角度该研究结果更支持此类患者归为更高期别。

NO.7

Iodine Intake is Associated with Thyroid Function in Mild to Moderately Iodine Deficient Pregnant Women.

碘摄入量与轻-中度碘缺乏孕妇的甲状腺功能相关

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56

作者:Marianne Hope Abel

作者单位:Division of Infection Control and Environmental Health

妊娠期轻-中度缺碘对儿童神经发育可能有长期负面影响,该影响可能是母亲甲功的改变所致。然而碘摄入对妊娠期甲功及其参考值范围的影响还缺乏研究。本研究旨在探讨妊娠期摄碘量与甲功的关系。在 2,910 名妊娠队列中,研究者通过饮食频率调查问卷和尿碘浓度分析了母体摄碘量与血浆甲状腺激素及抗体的关系。样品收集是在平均孕期 18.5 周,饮食评估是在孕期 22 周。结果发现,轻-中度缺碘会影响妊娠期甲状腺功能,但差异很小。这表明妊娠期甲状腺功能正常参考值也可根据轻度缺碘人群的数据来确定。碘补充剂可能会暂时抑制甲状腺激素的产生和/或释放。

专家点评

本文调查研究了轻-中度缺碘与甲状腺功能之间的关系。从明确的入排标准、详实的记录呈现以及直观的图表等,可以看到该研究设计严谨、数据充分。文章指出尽管低于 150ug/d 的碘摄入会引起甲状腺功能指标的变化,但仍在参考值范围内;在轻-中度碘缺乏患者中进行碘剂补充,其 FT4 值反而较低,这对胎儿发育不利。因此该研究进一步证实了 WHO 推荐所有潜在碘缺乏人群应进行碘剂补充,而非仅在孕期。本研究为设立碘充足对照组,问卷调查形式本身可能存在回忆偏倚,且横断面研究形式缺乏甲状腺相关参数的动态变化情况。

NO.8

Initial Ablation Ratio: Quantitative Value Predicting the Therapeutic Success of Thyroid Radiofrequency Ablation.

初始消融率:定量预测甲状腺射频消融成功

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56

作者:Jung Suk Sim

作者单位:Department of Radiology, Withsim Clinic, Bundang-gu, Seongnam-si, Republic of Korea.

该研究的目的是评价初始消融率(IAR)这一定量指标是否可以预测消融成功并评估 IAR 与缩容率(VRR)之间的相关性。研究对象为接受射频消融(RFA)治疗的 130 例甲状腺良性结节患者的 134 个结节。在第 6 月、12 月和最后随访时分析 IAR 和 VRR 的关系。根据初始结节的体积分析了 IAR 与最终 VRR 的关系。在平均随访 22.6±20.1 月时,平均 VRR 为 78.7±17.5% 。平均 IAR 为 90±11.6% 。IAR 与最终 VRR 的相关系数为 0.65,呈正相关(P<0.001)。当 IAR 超过 70% 时大多数情况下 VRR 能达到 50% 。总之 IAR 是 RFA 执行好坏的一个定量指标并与 VRR 高度相关。如果 IAR>70%,RFA 后 VRR 预期>50% 。

「甲状腺书院」,后台回复「月旦评11.8」即可查看原文。

专家点评

本研究中,所谓 IAR 的概念为 RFA 后即刻消融体积占结节总体积的比例,并定义 VRR 大于 50% 为消融成功。该研究首次提出消融成功的早期定量预测指标,即消融后立即进行超声检查测得的 IAR,当该值大于 70% 时,绝大部分患者 VRR 可达到 50% 。本研究中所有 VRR 大于 50% 患者的 IAR 均大于 70%,仅少数(7/134)患者在 IAR 大于 70% 时 VRR 依然不足 50% 。研究提示消融后立即测得的 IAR 可给医生决策提供一定的参考,指导 IAR 可能消融不成功的患者予以密切随访、再次消融。VRR、结节消失、症状缓解或者容貌变化均可以列入消融功效的考察范围,是否仅从 VRR 角度判断消融成功有待商榷。另外,将研究进一步推广至对甲状腺功能、并发症等消融结果的分析也是十分有意义的。

NO.9

Immune-Related Thyroiditis with Immune Checkpoint Inhibitors.

与免疫检查点抑制剂相关的免疫性甲状腺炎

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56

作者:Priyanka C. Iyer

作者单位:Department of Endocrine Neoplasia and Hormonal Disorders

尽管使用免疫检查点抑制剂(ICI)常会引起免疫相关性甲状腺炎(irT),但其自然病程和管理所致甚少。该回顾性研究旨在探讨 irT 的演变,描述其病程和后遗症。纳入标准:ICI 治疗前甲功正常且因 irT 发展为甲状腺毒症。结果发现,657 例 ICI 治疗的患者中有 43 例符合纳入标准。ICI 开始至甲状腺中毒的中位时间为 5.3 周。甲状腺毒症持续中位时间为 6 周。37 例患者在 ICI 后出现甲减(中位时间为 10.4 周)。研究认为,irT 是甲状腺毒症的早期,大部分患者从无症状迅速转变为甲减,需要长期使用左旋甲状腺素治疗。使用 ICI 后 IrT 的演变更为迅速,有必要在 ICI 治疗期间频繁监测甲功。未来的指南需要认识到这个问题并纳入管理。

专家点评

ATA 指南曾介绍了几种可能引起甲状腺炎的药物,比如胺碘酮、白介素、干扰素、多激酶抑制剂,但尚未列入 ICI。既往关于 ICI 引起甲状腺炎的报道较为零星,且均存在时间短、例数少的缺陷。该研究发现,约 6.5% 的免疫抑制剂治疗患者出现甲状腺炎,并且最终纳入了 43 例接受不同 ICI 治疗的多种瘤种患者。该类患者自然病程多为无症状的甲状腺毒症,继而迅速转变为甲状腺功能减低。连续观察超过 14 个月后,大部分患者(39/43)均需外源性补充左旋甲状腺素,提示此类甲减患者应终生行甲状腺素替代治疗。鉴于此类免疫治疗剂引起 irT 的病理机制尚未完全明确,未来相关基础研究十分必要。

NO.10

Active Surveillance of Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: A Multi-Center Cohort Study in Korea.

低风险乳头状甲状腺微小癌的主动监测:一项来自韩国的多中心队列研究

文章来源:Thyroid

影响因子:7.56

作者:Hye-Seon Oh

作者单位:Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine

由于 PTMC 的病程较慢,主动监测(AS)已被作为低危性 PTMC 的一种选择。这是一项多中心研究,对 370 名 PTMC 患者进行了一年以上的 AS,通过超声评估肿瘤体积和最大直径的变化来确定 PTMC 的自然病程。在平均 32.5 个月的随访中发现,86 例患者肿瘤体积增加,13 例患者肿瘤最大直径增加。45 岁以下患者体积增加的风险是老年患者的两倍。AS 期间有 58 例患者因焦虑、肿瘤增大或颈部淋巴结转移而接受手术。病理检查发现 29.3% 的患者有淋巴结转移。研究提示,在 AS 过程中发现一定数量的 PTMC 结节出现生长,后者可被其体积变化更灵敏的监测出来。AS 虽不是禁忌,但更应谨慎地用于年轻患者。

专家点评

该多中心回顾性大样本观察性队列研究揭示了 AS 状态下 PTMC 的自然进程,以及与甲状腺肿瘤生长相关的临床因素。与既往术后进行复发危险度分层的研究相比,显然是一种极其重要的进步,这对患者的获益是不言而喻的。研究结果显示随时间推移,5 年中累计 36.2% 的患者出现了肿瘤体积增大,45 岁以下患者肿瘤体积增加的风险是老年患者的两倍,而与性别、LT4 治疗与否、桥本氏甲状腺炎等没有明显相关性。不可回避的是,相对较短的随访时间、回顾性研究本身的选择偏倚、超声观察者之间的差异、未将饮食结构(含碘食物摄入)以及 BRAF、TERT 突变等的数据纳入均可能会在一定程度上影响该结果的解读。

陈立波教授:在过去的这个月,最值得我们关注的研究是「低风险乳头状甲状腺微小癌的主动监测:一项来自韩国的多中心队列研究」。在设计上,该研究是继日本学者伊藤团队开展的单中心研究之后的首个多中心研究。方法学上,直接比较了在数年随访期间里肿瘤体积和最大径线的变化。结果提示,在评估肿瘤生长上,肿瘤体积增大(≥ 50%)较最大径线增大(≥ 3 mm)更为敏感,年龄(< 45 岁)是肿瘤生长的风险因子。这项研究通过监测疾病演变提出了低风险乳头状甲状腺微小癌主动监测中应考虑到的重要影响因素,是对先前类似研究的重要延伸,为临床处置乳头状甲状腺微小癌奠定了可靠基础。此外,该研究试图将低危癌的概念从术后提前至术前,这对于甲状腺癌的诊治理念的转变和指导甲状腺癌相关研究具有里程碑意义。

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<![CDATA[没有读研的医学生,都混得怎么样了?]]> 2018-11-09 17:31:19.0 banner.png

19 届没有考研的应届医学本科生,在与就业市场初次正面交锋后,开始陷入了深深的焦虑......

「班里一半以上人都在准备考研,作为一个二流医学院本科生,找工作无从下手啊」

园子里@倔强的*克是 18 届往届生,今年刚毕业于一所二本医学院,他分析总结了自己班级的毕业去向如下:

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@倔强的*克提供的毕业去向分析只是当前医学本科生职业规划选择的一小部分,但已足以以小见大,看到目前学历对医疗人才来说,确实是进入大城市大医院的敲门砖。

那些不读研的医学生,都怎么样了?

>>不读研的好处之一:早工作早赚钱早结婚早生娃!

@alber***lma:和老婆都没考研,回到我们县医院,两个人一个月两万多。今年工作第三年,前年买的房,去年装修结婚彩礼买车,今年小宝宝即将到来,重点是房子已经涨了 30 多万,嘿嘿(堪称人生赢家呀)。

>>不读研,规培还是要继续的

@fm*哥:去年本科毕业,考研失利,今年七月份考进了所在四线城市的一个二甲医院(纯凭运气),九月份到了省级三甲医院规培(医联体单位,比较好进),每个月有国家补贴,规培医院补贴,加上本院基本工资,每个月大概能拿到六千多,作为一个女生,不用考虑养家之类的,感觉还可以。

>>除了没钱,都是我向往的生活

@胖丫**3:二本医学院毕业回本省,没考研的心思。毕业五年,前面五年算是过得轻松,起初没证跟着上白班,科室的各位也很友爱。后来去省城社会化规培压力也不大,平日领的钱在毕业的时候也花得差不多,没啥存款,今年规培结束回县里心惊胆战的值着班,不像以前有老总有二线,值班总萌生出去专培的想法,因为对很多以前没处理过的情况无力,压力很大,没有重症培训,总觉得病人来了可能换个年资高经验丰富的,结局可能有很大不同。这几个月领着基本工资,在小县城够日常开销,毕竟没房没车,平日的油米菜经常从自家拿,都是地里自己种的,没事就回村里老家,晒晒太阳,种种花,农忙回家干点活,摘些新鲜水果,也可以经常陪陪父母,除了没钱,都是我向往的生活。

>>中途,辞职去读研

@bo**a:本科生,一般都是通过关系回到当地市或县级龙头医院,过得还可以。但是,随着硕士学历的普及,博士的增多,感觉越来越难混!因为硕士~博士就一个学历的月补贴就比本科生多一两千块钱。所以没有读上研究生就赶快准备考,或者下一年考。除非不干医疗相关行业!

每个人都有不同的职业规划,从园子里广大站友的回复来看,没有读研的医学生,如果能在小县城安居,倒也能过得不错,但从长远角度来看,想要在医路上发展得更好,读研是迟早要走的路子。

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中国人民解放军第一八八医院(儿科学、外科学等 13 个岗位)

深圳市宝安区福永人民医院(护理本科、肾内科医师等 10 个岗位)

宁波市精神病院(康复技师、医学检验等 17 个岗位)

磐安县中医院(护士、中医内科医师等 21 个岗位)

绍兴市第七人民医院(急诊科医生、护理等 12 个岗位)

浙江省嘉善县第一人民医院(儿科医生、妇产科医生等 6 个岗位)

宝应县妇幼保健院(病理科医生、儿科医生(应届)等 13 个岗位)

华东疗养院(护师、针灸推拿师等 10 个岗位)

衡山县人民医院(医学经验、B 超医生等 5 个岗位)

成都市新津县中医医院(妇产科医师、泌尿外科医师等 23 个岗位)

自贡市妇幼保健院(输血科、药剂科等 18 个岗位)

上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心(临床医师、儿童保健医师等 5 个岗位)

上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心(口腔医师、康复医师等 4 个岗位)

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<![CDATA[阔步新时代,开创新征程——新华医院成功为「镜面小黄人」实施小儿亲体肝移植手术]]> 2018-11-09 10:51:01.0 一年一度的最佳摄影师评选大赛已经快结束一个月了,翻开大家的朋友圈,国庆佳节里有人选择携全家国内外旅游,有人选择宅在家中囤积脂肪为过冬最准备,也有人选择在高速公路上龟爬前行、佛系出游。但是有这么一群新华人,他们放弃了与家人共度佳节的机会,放弃了对子女的陪伴,放弃了难得的闲暇时间,全身心投入到一台极其罕见的亲体肝移植手术中。

新华医院小儿科重症监护病房里,7 个月大的男宝宝小新(化名)躺在病床上。出生后黄疸持续多月不退的他,十足一个「小黄人」。上帝可能和这个家庭开了个「玩笑」:「胆道闭锁合并内脏器官全反位」。这是一项艰难的抉择,如果不做肝移植手术,这个「镜面小黄人」可能很难继续存活下去;但如果要做手术,风险和挑战又实在太大。

经过和家属的再三沟通,移植科顾劲扬主任还是决定为小新开展亲体肝移植手术,由小新的父亲捐献一部分肝脏。幸运的是,历经 12 小时,手术顺利结束,这是新华医院首例胆道闭锁+内脏器官全反位的小儿亲体肝移植手术,也是国内第三例「镜面人」小儿亲体肝移植手术。虽然医院已成功开展肝移植手术十余年,但小新却成为该院肝脏移植受者中,年龄最小的,也是最为奇特的一位受者。

「宝宝,你究竟是怎么了?!」——幸福家庭,天降噩耗

2018 年 2 月 23 日,一位男婴在江西一个农村家庭里呱呱坠地,为一对年轻的小夫妻带来了满满的幸福和活力。

然而小家庭的幸福快乐很快就戛然而止,心细的妈妈不久便发现了宝宝的异样:胃口一直不怎么好,很容易哭闹,而且皮肤和其他宝宝相比要黄许多,解出来的大便颜色也很淡,甚至接近于白色。

小两口随即带着宝宝到当地医院就诊,在一系列的检查过后,得到了一个令人揪心的答案,「胆道闭锁合并内脏器官全反位!!!」

当地医生告诉小两口,宝宝的病情十分复杂,胆道闭锁的最佳根治性治疗手段是肝移植手术,但是罕见的内脏器官全反位又为手术治疗这个「镜面人」宝宝增加了极大的难度,全国只有少数几家医院有能力并且敢于开展此类手术。

「医生,求求您,救救我家宝宝吧!」——求医新华,柳暗花明

求医之路艰辛而坎坷,2 个月里小新父母跑遍了全国各大知名的儿童医院,但得到的回应不是摇头叹息,就是冷冰冰的直接拒绝。

2018 年 4 月 28 日,他们几经辗转,怀揣着最后的希望来到了上海新华医院,小儿外科潘伟华主任接待了这对年轻的爸爸妈妈。

潘主任分析病情后得出的结论与之前如出一辙,小新最佳的治疗方式就是肝移植术。

在腹腔镜下胆道造影明确诊断后,为了不耽搁小新的病情,潘主任随即带着他们找到了移植科顾劲扬主任。

顾主任仔细评估病情后,告诉小新父母,虽然「镜面小黄人」宝宝的手术是一个巨大的挑战,但是肝移植已经成为小新最为有效的治疗手段。

同时考虑到小家庭的经济困难和妈妈体弱多病的现况,顾主任提议可以由 O 型的爸爸捐献一部分肝脏给 A 型的宝宝,尽可能减少这对年轻父母的负担。

但是手术对小新爸爸同样会造成不小的创伤,手术和麻醉的风险、伤口的疼痛、肚子上的疤痕、两个手术的昂贵费用以及术后抗排异治疗和重症监护的巨大开支,宛如一座座大山压在了这位年轻父亲并不宽厚但却异常坚实的肩膀上。

小新爸爸尚显稚嫩的脸庞上没有流露出一丝一毫的犹豫,满怀父爱的目光看着这个令人怜惜的小宝宝。他把儿子和爱人都紧紧抱在怀中,虽然并没有言语上的交流,但在场所有人都听到了他内心里伟大而坚决的那三个字「我!愿!意!」

由于当时宝宝才 2 个月大,并不是最佳手术时机,与小儿内科、小儿外科、小儿重症医学科(PSICU)和麻醉科的专家进行 MDT 讨论后,顾主任决定,半年后对小新进行亲体肝移植手术。在这段时间里,一方面为小新努力改善营养状况,使其达到可以耐受手术的状态;另一方面,积极联系医院社工部,尽可能为这家人筹集到足够多的善款,减轻小夫妻的经济负担。

「医生,宝宝现在越来越黄了,还有发烧,那可怎么办啊?」——不测风云,迎难而上

2018 年 9 月 20 日,在急诊当班的移植科赵帅医生看到了一对熟悉的身影,正是小新父母带着小新来急诊看病。

上前一问,原来小新在 1 周前便出现了咳嗽的症状,近来明显加重,还出现了发热,所以才到急诊来看看。

凭着医生的敏锐,赵帅觉得小新的情况并不那么简单,随即联系了顾主任。

顾主任再次看到小新时,7 个月大的他与之前相比,人变得更黄了,小小的身体却有一个完全不相称的大肚子,咳嗽时有气无力,喉咙里还会发出「呼噜呼噜」的声音,虽然体型比之前要大上不少,但是整体情况反而不容乐观。

顾主任当即联系小儿感染科黄丽素主任,结果不出所料,小新患上了急性肺炎合并胆管炎,同时还伴有肝硬化和大量腹水。

顾主任和黄主任仔细分析了病情之后,认为小新目前的情况已十分危重。

一方面由于肝外胆道近乎完全闭锁,胆汁在肝内大量淤积导致肝硬化和腹腔内大量腹水形成,需要尽快行肝移植手术。

但是另一方面,如果肺炎得不到很好的控制,不仅术中心脏和肺脏的功能会受到极大的影响,而且由于术后免疫抑制药物的应用,还会加重宝宝的感染,危及到宝宝的生命。

两难之下,顾主任和黄主任决定在全院范围内发起 MDT 会诊。于是,由医务处牵头,邀请麻醉科、手术室、小儿外科、PSICU、小儿感染科、影像科、检验科、超声科等各相关科室专家共同参与,为「镜面小黄人」宝宝制定出一个合理、详尽的治疗方案。

「这对我们不仅是一个挑战,同样也是一个机遇,是检验我们新华强大儿科实力的重大机遇!」——专家云集,群策群力

2018 年 9 月 23 日下午 3 点,针对「镜面小黄人」宝宝的 MDT 会诊在外科楼 13 楼会议室如期举行。

各相关科室的专家教授们悉数到场,在赵帅医生详细地汇报完小新的病史后,他们纷纷各抒己见,为小新的治疗方案出谋划策。

在场所有专家均深知为「镜面人」做手术是一项多么艰巨的任务。

「镜面人」的发病率仅为百万分之一,由于全身的内脏器官完全反位,给这类患者做手术如同一场无时无刻都在进行「脑筋急转弯」的比赛。

「手术中每一步的操作都要打破以往的习惯和技巧,用逆向思维进行操作,好比一个习惯右手拿筷子的人,你突然要他用左手拿筷子吃饭,肯定难度很大,米饭不仅喂不到嘴里,还有可能把米饭撒得到处都是。」顾主任说到,「手术整个过程要非常专注,时刻保持清醒,一不留神按照常规套路来操作,就会造成不可挽回的后果。」

经过长达 1 个多小时的讨论,专家们最终达成一致共识,小新的病情已经十分危重,必须要在 2 周内进行肝移植手术治疗,但是在手术前,也得尽可能地控制肺部炎症,为手术提供一个良好的心肺功能,以及减少术后并发症的发生。

在小儿感染科、PSICU 的通力合作下,小新的感染得到了充分的控制,并且经过移植科周懿护士长的灌肠治疗,小新的腹胀也得到了一定程度上的缓解。

但是小新的肝硬化还是十分严重,转入 PSICU 后,腹腔穿刺管里每天都有几百毫升的腹水引出,肝移植手术已经刻不容缓。

「镜面人又怎么样?这个手术必须得做,再难也得做!——国庆佳节,全院备战

2018 年 10 月 4 日,正值国庆佳节,前一天刚通宵完成一台急诊肝移植手术的顾劲扬主任根本顾不上合眼,在刘颖斌副院长和医务处的协调下,再次邀请了麻醉科、手术室、小儿外科、PSICU、小儿感染科、影像科、超声科、检验科、病理科等相关科室的专家们,为这台罕见亲体肝移植手术进行最后的筹备和动员。

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虽然之前已经多次进行会诊和讨论,但顾主任和其他科室的专家们还是反复商讨了手术过程中的每一个细节,大到手术室的安排和设备摆放的位置,小到每一针、每一线的进针角度和缝合间距,事无巨细,力求完美,为明天手术可能出现的任何情况都备好应急预案,最大限度地保证手术成功率。

刘颖斌副院长亲自排兵点将,由移植科顾劲扬主任团队负责成人供肝获取和小儿移植肝的植入,小儿外科王俊主任团队进行小儿肝脏的游离和胆肠吻合口的构建,麻醉科石学银主任率领成人和小儿两个专业麻醉团队与黄萍护士长带领的手术室团队一起,为两台手术保驾护航。

病理科王晓颖医生手术当日将会对供肝进行快速检验,判断供肝的质量;超声科顾主任将在手术床边,为患儿的移植肝血供进行动态检查;检验科则安排专人在节间加班,为患儿免疫抑制剂的浓度提供监测;最后,患儿离开手术室将由小儿重症监护室姚渭清主任团队接管,力保平安度过术后高危风险期。

「儿子,别怕,爸爸和你一起上!」——年少父亲,割肝救子

2018 年 10 月 5 日 7 点 30 分,小新爸爸准时被接进手术室,在手术床上等待麻醉。

在麻醉前的一霎那,顾劲扬主任看到小新爸爸的眼角滑过一滴不易察觉的泪珠,右手大拇指微微翘起,下意识地比出一个「棒」的手势。

当时,顾主任内心那一丝柔软被深深地触动了,他默默在心里发誓,为了这个不幸但又幸福的家庭,为了这个令人怜爱的宝宝,为了这位伟大的父亲,他今天必当全力以赴,精准做好每一步手术操作,完成一台完美的亲体肝移植手术。

9:00,麻醉科李伟玮主任顺利完成供体的麻醉,供体手术开始。

9:10,移植科顾劲扬主任划开供体皮肤,带领韩冰医生、赵帅医生和陈献则医生,进行供肝的切取。

10:00,小新被接进对面的手术室,等待麻醉。

10:30,顺利完成供体第一肝门的分离,清晰显露左、右肝动脉,门静脉左右支和左、右肝管。

11:20,完成供体第二肝门的分离,清晰显露左、中、右及左上缘支肝静脉。

11:30,麻醉科石学银主任、杜健儿主任、张成密医生完成患儿的麻醉,受体手术开始。

11:40,标记完供体左肝外侧叶的切除线,在不阻断肝门血流的情况下切取供肝。

13:00,小儿外科王俊主任,周莹主任,潘伟华主任和施伟医生完成受体肝脏的游离。

13:30,顾主任成功完成供体左肝外侧叶的切取,交由赵帅医生灌注器官保存液,而他则带着韩冰医生马不停蹄地奔赴受体手术室,继续进行受体病肝的切除。

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14:00,完成供肝的灌注。

14:10,阻断受体门静脉和下腔静脉。

14:20,移除受体病肝。

14:30,植入供肝。

15:20,完成门静脉和下腔静脉的吻合,平稳度过无肝期。

16:30,在显微镜下完成直径仅 3 mm 的肝动脉吻合。

17:30,潘伟华主任和施伟医生完成胆肠吻合。

19:00,仔细止血,关闭伤口。经超声科顾主任反复评估后确定肝动脉、门静脉和下腔静脉血流通畅。

20:00,患儿被安稳送进小儿重症监护室(PSICU)。

经过 12 小时的艰苦奋战,供体手术和受体手术完美衔接,整个「镜面人」小儿亲体肝移植手术顺利结束,接下来便是小新和他爸爸的术后康复过程。

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「儿子,爸爸已经顺利出院,接下来就看你的了,加油!」——术后五天,父亲康复

「我的肝成功种到小新体内了吗?」这是小新爸爸醒来后说的第一句话。

尽管当时医生们都在手术台上为宝宝全力拼搏,但事后每每回想起这个画面,仍会唏嘘不已。

也许是想早日见到小新的意念支持着他,再结合先进快速康复外科理念的合理应用,爸爸的术后恢复过程异常迅速。

第一天,撤去心电监护,拔除导尿管,进食流质,鼓励下床活动。

流质,半流质,普食,小新爸爸的胃口一天比一天好,状态也一天比一天佳。

他甚至半开玩笑地说,如果现在帮他拔除引流管,他还能立马重启送快递的老本行。

在术后第四天,观察到并无明显的胆漏,引流量也很少,小新爸爸如愿以偿地拔除了腹腔引流管。

完全等不到第二天出院,也不顾家人的劝阻,小新爸爸三下五除二跑到了 PSICU 门口,紧紧贴着玻璃门,呆呆地望着里面。

渐渐地,这个坚强男子汉的眼睛模糊了,他哭着对随后赶来的爱人说到:「我听到了!我听到了宝宝在叫爸爸妈妈,他也想尽快回到我们的怀抱!」

小夫妻俩十指相扣,殷切地望着 PSICU 的大门,希冀着大门会突然打开,医务人员抱着活泼可爱的小新交还到他们手上。

然而他们并不知道,此时此刻,PSICU 内,正进行着一场激烈的讨论……

「腹腔感染?肺部感染?抗排异药到底要不要停?」——命运多舛,一波三折

小新的早期恢复情况令人异常欣喜。

在进入 PSICU 后,小新的生命体征十分平稳,经过评估,在 36 h 后便拔除了碍事的气管插管。

在朱晓东主任,姚渭清主任,谢伟主任和魏红霞主任几位专家尽心竭力的维护下,小新的肝功能和胆红素从正常值的几十倍一路下滑,在数天内便降至接近正常水平,照料过小新的护士们都说原先的「小黄人」现在已经变成一个美美的「小白人」了。

然而数天后,移植科顾主任和 PSICU 姚主任在一同查房时发现了不对劲:小新引流出来的腹水没有之前那么透亮了,量也并没有减少,还带有絮状物的沉积!

这是一个极其不好的信号,说明小新在免疫抑制的状态下,腹腔已经出现了严重的感染!

随即腹水微生物培养的诊断也证实了这个现象:培养基里长出了热带念珠菌!

感染是所有移植术后患者的天敌,也是所有移植医生最为头疼的术后并发症。

这是因为患者在移植后往往需要服用大量的免疫抑制剂,才能尽可能地减少术后排斥反应。

对于小新而言,感染更是如同一颗致命的子弹打在了他的胸口。

他这个年纪的小儿自身的免疫系统尚未发育完全,在免疫抑制剂的作用下,就好像一颗初生小草遇上了凛冽的寒冬,腹腔感染更像一场突如其来的冰雹,让幼小的生命雪上加霜。

所有医生均陷入了两难的境地。

如果要减少或者停用免疫抑制剂,理论上可以让小新自身的免疫系统增强对腹腔致病菌的抵抗力,但是与之一同带来的巨大风险就是移植肝发生急性排斥的概率会大大提高。

经过移植科、PSICU、小儿外科等团队的慎重讨论,大家决定尝试性地微微减少一点免疫抑制剂的用量,同时根据宝宝的体重精密计算出抗真菌药物的每日使用剂量。

然而,结果却是事与愿违。

免疫抑制剂的剂量才刚刚减少一点点,小新的肝功能指标立马反弹,从原来的几十瞬间高达一千,移植肝的急性排斥出现了!

顾劲扬主任当机立断,将免疫抑制调回原来的剂量,但是腹腔感染的问题该怎么办呢?是只用一种抗真菌药物还是几种药物一起合用?要不要增加药物的剂量?会不会影响到其他重要脏器的功能?一个又一个棘手的问题摆在大家面前。

但是,一波未平,一波又起。

当大家还在为腹腔真菌感染头疼时,又一件让大家措手不及的情况突然发生了。

腹腔感染的问题还没解决,小新又并发了肺部感染,痰里也培养出了罕见细菌。他的心率到了每分钟 160 次,呼吸频率竟然到了每分钟 70 次,体温也开始一路攀升,达到了惊人的 40℃,只有靠着冰毯的持续降温才能把他的体温控制在 38℃ 左右!!!

随后加急完成的胸部 CT 也明确了肺部严重感染的诊断,小新两肺多处实变,正是因为能有效通气的肺组织明显不足,所以他才不得不加快呼吸才能吸入足够的氧气。

看着他小小的胸廓不停的起起伏伏,听着喉咙里不断发出「呼噜呼噜」的喘息声,望着他由于呼吸过于急促而憋红的小脸,所有医护人员都心急如焚。

他们自发轮流守护在小新的床旁,为他翻身,为他拍背,为他吸痰;也给他换药,给他喂奶,给他换尿布。

几位专家更是雷打不动,每天早晨都会聚在 PSICU 的会议室里,分析小新的病情,细致地调整抗生素的方案和剂量,制定下一步的治疗计划。

每个医护人员的表情就是小新病情的阴晴表:当病情有所加重时,看到的都是一张张愁眉不展的面孔;当病情出现缓解时,每个人都喜上眉梢,互相加油鼓劲。

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病魔是残忍的,但是它无法打倒这个顽强的小生命,无法抵挡来自父亲和母亲浓浓的爱,更无法战胜整个新华医院小儿亲体肝移植团队将病魔之爪牢牢挡在门外的坚定决心!

终于,在手术的 2 周后,也就是 10 月 20 日,大家看到了一丝曙光。

「看宝宝笑得多可爱呀,一定是他也知道自己快要出院了,迫不及待想见到爸爸妈妈呢!」——守得云开,出院在即

「今天小新的腹水已经没昨天那么浑浊了!」这是移植科顾主任在 20 号早上查房时最为欣喜的发现。

是的,伴随着合理的抗生素治疗方案,小新的腹水在逐渐变得清澈,每天引流出来的量也在慢慢减少。

同时,归功于几个医护人员每天坚持不懈地为小新翻身拍背,帮助他咳嗽吸痰,小新肺部的炎症也在渐渐好转之中。

在移植科、小儿外科、PSICU 几位专家一同再次评估病情后,决定再将腹水送一次培养。

腹水培养的结果终于转阴了!这说明小新肚子里已经没有威胁到他健康的病菌,产生的腹水会越来越少,终于可以把讨厌的引流管给拔除了!

为了保险起见,2 天后,又一次把小新的腹水送了一次培养,再次的阴性结果让大家纷纷松了一口气。

摆脱了这根碍事的引流管,小新变得越发活泼,时不时地在病床上翻过来,翻过去,睁着好奇的大眼睛看看这个,看看那个。

他的肺部感染情况也迅速好转,呼吸变得平稳,喉咙里再也没有了「呼噜呼噜」的声音,也没有了之前的发热。

一切迹象都表明,小新的病情正在往好的方向转归。

在几位专家再一次会诊讨论过后,决定开始慢慢减少抗生素的用量,逐步将抗生素降级。

两性霉素、卡泊芬净、利奈唑胺、美罗培南、万古霉素、阿奇霉素,一个个高级抗生素和抗真菌药物被逐步减量、降级。

小新的状态也变得越来越好,最初要靠鼻子里的管子注入营养液,但现在看到有阿姨拿着奶瓶靠近便迫不及待地挥舞着小手,恨不得能直接扑上去,并时不时露出被逗乐的笑脸。

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「谢谢新华医院小儿亲体肝移植 MDT 团队,是你们的不放弃才给了宝宝第二次生命开始的机会,新华医院永远是我们的家」——全家团聚,笑逐颜开

11 月 5 日,距手术整整一个月的时间,小新终于离开了重症监护室的病床,回到了最爱他的爸爸妈妈的怀抱中。

当日下午,为了庆祝宝宝顺利康复出院,在小儿外科病房的活动室还举行了一个小小的庆祝仪式,新华医院孙锟院长、刘颖斌副院长和新华小儿亲体肝移植 MDT 团队的诸位专家出席了此次仪式。

在温馨的背景音乐的衬托下,孙锟院长为本次活动致辞,庆祝新华首例「镜面人」亲体肝移植患儿顺利出院,是全体新华人不畏艰险、共同努力的成果,鼓励新华小儿亲体肝移植 MDT 团队的所有成员继续发扬迎难而上、勇往直前的精神,创造出更为辉煌的成绩。

孙坤院长和刘颖斌副院长随后将象征健康的康乃馨分别送给小新和他的父亲,代表全体新华人庆祝父子俩顺利康复,祝愿他们一家人永远健健康康。

新华小儿亲体肝移植 MDT 团队的移植科顾劲扬主任、PSICU 朱晓东主任、麻醉科石学银主任等首席专家们同样给小新送上了精心准备的小礼物,希望他在接下来的日子里能够茁壮成长,再也不受病痛的折磨。

小新的爸爸和妈妈在仪式上也对新华医院小儿亲体肝移植 MDT 团队的所有成员表达了深深的感谢,并送上了铭牌和亲手制作的锦旗,与院领导和团队的成员们合影留念。

在一片其乐融融的氛围中,写有「祝吴懿茁壮成长」的蛋糕被徐徐摆上餐桌,小新的爸爸妈妈对着烛光默默许愿,希望他们的满满爱意的浇灌下,小新能像小树苗一样,带着爸爸妈妈和所有新华人的殷切希望,最终成长为一颗参天大树。

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「如果说器官移植是医学皇冠上那颗最为璀璨的明珠,那么小儿亲体肝移植可以称的上是整个肝移植领域的珠穆拉玛峰,而为「镜面人」做小儿亲体肝移植更是难上加难,我当时也是纠结了好几个晚上才能下定决心。」新华医院顾劲扬主任如实说到,「但是还是那句话,医者仁心,我始终记得当初从医学院毕业时宣读过的誓言:健康所系,性命相托,不论病人是谁,不论他们是贫穷还是富有,是高贵还是低贱,我都会竭尽全力,为他们解除病痛,这是我为医者的一生使命。」

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<![CDATA[《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》外科医生解读]]> 2018-11-08 18:03:18.0  虽然我国大多数医院均可收治结直肠癌病人,但由于社会经济发展的不平衡,我国结直肠癌诊疗水平参差不齐。2011-10-11,原国家卫生和计划生育委员会发布了我国首个结直肠癌诊疗规范,其对提高我国结直肠癌诊治水平起到了重要的促进作用,尤其是对于基层医院。目前,我国结直肠癌诊治中存在的主要问题是术前未对结直肠癌进行规范的分期。多个国际指南中均明确规定,局部进展期直肠癌应接受新辅助放化疗,而我国只有在一些中心城市的医院才应用这种治疗方法;另一方面,对于Ⅱ期结肠癌,则是具有低危因素的病人接受了过度治疗。本文聚焦《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》中外科医生应该关注和容易被忽视的要点进行解读,希望为我国结直肠外科医生提供有益的知识和帮助。

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<![CDATA[甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南(2018 版)]]> 2018-11-08 18:03:09.0 为提高甲状腺手术安全性,降低术后甲状旁腺功能低下的发生率,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会(Chinese Thyroid Association,CTA)于 2015 年组织国内部分专家编写了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》(以下简称共识),得到了国内甲状腺外科医生的广泛认可。现结合其推广应用经验及循证医学研究结果,制订《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南(2018 版)》,以指导临床实践。本指南适用于所有甲状腺手术,包括初次和再次手术,开放、腔镜和机器人手术。

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<![CDATA[经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018 版)]]> 2018-11-08 18:03:04.0 2011 年,我国先后开展了经口底和经口腔前庭入路 ETS。由于 TOET 具有体表完全无瘢痕,分离路径相对短且可同时处理双叶病变,充分清扫低位中央区淋巴结等特点,迅速成为临床实践及研究的热点 。但 TOET 同时也具有增加感染风险,操作空间小、手术难度大,以及喉上神经外支(external branch of laryngealnerve,EBSLN)显露相对困难等缺点。因此,为了使 TOET 更好地应用于临床实践,缩短学习曲线,结合多位专家的经验及最新相关文献,特制定本共识(本共识中 TOET 特指经口腔前庭入路 ETS)。

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<![CDATA[中国结直肠癌诊疗规范(2017 年版)]]> 2018-11-08 18:02:59.0 我国结直肠癌(colorectal cancer)的发病率和死亡率均保持上升趋势。据 2015 年中国癌症统计数据显示,我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第 5 位,其中新发病例 37.6 万,死亡病例 19.1 万。城市地区远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。

为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌病人预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。

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<![CDATA[直肠癌侧方淋巴结清扫适应证相关国内外指南解读]]> 2018-11-08 18:02:47.0 随着全直肠系膜切除(TME)及新辅助治疗的应用,直肠癌的局部复发已得到较好的控制。但目前临床中仍存在两个问题:其一,仍有少数病人出现局部复发,尤其是侧盆壁的复发,多与侧方淋巴结转移相关,而放化疗似乎并不能完全补偿。其二,近年减少放疗应用的研究日渐增多,放疗带来的局部控制优势将有减弱趋势。为减少局部复发,有必要对 TME 手术范围之外的侧方淋巴结清扫进行探讨。多年来,分别以欧美和日本为代表的双方各执一词,鲜有交融认同,而我国在这方面的研究相对较少,国内同样存在不同的声音。期望未来能够以高质量的研究结果和充分的循证医学证据来准确定义侧方淋巴结清扫的适应证。

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