丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Tue Jun 19 16:23:06 CST 2018 2.0 <![CDATA[曹彬教授:没规矩的医生走不远,也干不长]]> 2018-06-18 17:25:11.0 前几年,朋友的孩子罹患霍杰金淋巴瘤,为「去哪家医院治疗为好」来征求我的意见。虽然我知道霍杰金淋巴瘤治疗方案很成熟,按道理北京市各家医院治疗效果都差不多。但是,我思考再三,还是建议去协和医院。我对朋友说的理由是:「这家医院规矩」,而不是因为这家医院血液科的水平高、名气大,比协和医院血液科名气大的医院也有。作为一个工作20多年的医生,前后在三家医院工作过,我深知对于常见病诊疗,规矩代表着预后。讲规矩就是严格按照诊疗常规办事,不逾矩,不过度用药。

不懂规矩很可怕,说一套做一套更可怕

最近,我们课题组对全国13家二三级医院2014年住院的全部社区获得性肺炎(CAP)患者做过调查。结果非常惊讶地发现:80%住院CAP患者都是轻症,按规矩可以安全地在门诊治疗,不需要占用宝贵的病床资源;另外,25%的CAP患者在住院当天就已达到出院标准。该出院了,为何还继续住院?

很多人会讲出一大堆理由,如:医保比例门诊低,而住院高;医院对床位使用率有要求,不能空床;患者(老人)在家里没人照顾,家属强烈要求住院等等。不守规矩(指南)是重要原因。不懂规矩很可怕,但如果我们知道规矩摆在那里,而我们说一套做一套,更可怕。

规﹑矩是校正圆形﹑方形的两种工具,多用来比喻标准法度。文化是根植于内心的修养,是不需要提醒的自觉。本来,规矩和文化没有交集。但是,好的文化需要规矩来保证。我曾经说过:好的文化从来不是写在墙上的,好的文化根植在大家的心里。但是,在团队初建的时候,当大家还不习惯好的文化的时候,还没有形成自觉习惯的时候,就需要把好的文化固化下来,写成规矩。现在,我们发现那些不良文化团队,都是没有规矩的团队。

医生群体是最不能讲「关系」的,因为面对的是不能重来的生命

在医生团队中,最不能容忍的两种不良文化是:不讲规矩搞关系、不负责任找借口。在中日医院,我甚至听到有的年轻大夫在公开场合说「仗义」、「哥们」、「关系好」,非常刺耳。医生是掌握了高等医学知识的知识分子,我不能相信这是年轻医生说出来的话。听到这样的话,怎能不大声说「No」?医生群体,是最不能讲「关系」的群体。因为,我们面对的是生命,对于生命,只有一次机会,错了不能重来。医生「讲关系,好好好」,受损失的是患者的生命。因为病历书写错误,教授查房把年轻医生写的病历扔到楼下;查房时,因为回答不出问题,教授严厉训斥,在同事面前抬不起头来,满头大汗恨不能找个地缝钻进去。每一个大夫都有这样类似的经历,我们成长以后,怀念着的、感激着的,是这些不给我们「讲关系」的师长和教授。

每个诊疗常规都是用血换来的,「守规矩」是对医生的基本要求

「如临深渊、如履薄冰」。我相信这句话已经融入每一个医生的血液里了。

每一个诊疗常规都是用血的代价换来的。按规矩办,病人和医生就平安;不按规矩办,风险就在眼前。按规矩进行操作,按规矩安排检查,按规矩用药。永远按规矩行医。不管在门诊还是病房,医生开每一条医嘱前,都需要反复问自己是否按规矩用药。这条医嘱真的是患者需要的吗?这条医嘱符合诊疗常规吗?如果符合,还有没有更好的选择?有没有潜在的副作用?有没有可能少用药?

一个拥有好的文化的团队首先是一个守纪律的团队。

「一切行动听指挥,不拿群众一针一线」,是红军建军时的纪律,这条纪律就定义了红军的文化。有了这样的纪律和文化,老百姓就喜欢红军,认为红军是自己一家人。遵守劳动纪律也是对医生最起码的要求。准时出门诊、准时交班和查房、准时开始手术。我们都有这样的经历,三环主路上莫名其妙地堵车,慢慢挪动着开车过去发现前面并没有交通事故,原因是某个司机不按规定的车速行驶,莫名其妙踩刹车,后面一连串的汽车刹车,造成拥堵。医院是一台联系紧密的机器,一个医生不守时,就会造成连锁反应,影响其他部门患者的正常诊疗。

好的文化需要用制度保证。

一个团队的管理者需要花时间仔细判断并不断补充制度,让完善的制度为好的文化保驾护航。有了制度还要广而告之,让每个人知晓医院和科室制度。对于违反制度的行为,让制度去说话,让制度去管理。在制度面前,每一个医生的地位是平等的,不管你是院长、科主任还是刚工作一年的年轻医生。遵纪律守规矩和捍卫制度是需要自信和实力的。制度保护有实力和自信的医生。

搞关系是内心虚弱的表现,把命运交给「关系」很可怜也很可悲

搞关系是内心虚弱的表现。我们是医生,一个好的医生每天门诊病房ICU照顾病人,不停学习新知识,带教实习和住院医生,开展临床科研。

医生每天忙个不停,哪有时间搞关系?

一个有实力的医生,哪里用得着搞关系?

当个好大夫,需要关系吗?

当个好大夫,难吗?

当大夫,哪个病人不是自己看的,哪一篇文献不是自己读的?

靠别人,能当好大夫吗?

只有不胜任医生本职工作的人,还想获取与自己能力不相称的利益和地位,才放弃当医生的主业,浪费时间搞关系。其实,搞关系是内心虚弱的表现。搞关系是没有安全感的表现。因为内心虚弱,才不敢把自己的命运掌握在自己手里,才把命运交给别人,交给「关系」,交给自己想当然认为的「关系好的人」。这样的人,其实很可怜,也很可悲。

医生团队中怕不负责任、找借口的人,失败后更重要的是分析原因和收获教训

任何一件事,小到出一次门诊、预约一次检查;大到创新一项新技术,不可能没有困难。在病房里,我们最怕从一个医生口中听到「这个病人不归我管,这件事和我无关」。有时候,病人病情严重,虽然医生经过努力,但还是治疗无效死亡了。家属向医生了解病情,实际上是想获得一个安慰,一个来自专业医生的安慰,因为家属也自责,认为没有尽到责任。这时候,一个好医生会说「抱歉」,而不是「和我无关」。毕竟,是医生经治了这个病人,怎能无关?说一声「对不起」,难吗?

在一个团队中,哪件事和我们无关?医生承担了一项任务同时就承担了相应的责任,就要尽最大的努力完成。当然,「一将无能累死千军」情况也是有的。有时候,任务无法完成,确实与任务本身的难度和合理性有关,有时候也有客观条件的限制。但是,也不能说:这事和我无关。失败了,不要紧,分析原因,教训也是收获。

一个医生加入一个团队,就是认可了这个团队的文化,就要遵守保障这个团队文化的规矩。相反,不守规矩的医生只能离开这个团队。一个没规矩的医生走不远,也干不长。

作者介绍

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主任医师,教授,博士生导师;教育部长江学者特聘教授,国家杰出青年科学基金获得者;中日医院呼吸中心副主任(常务)、呼吸与危重症医学科主任。

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<![CDATA[诊所连这 12 条都做不到,还谈什么留人才?]]> 2018-06-13 22:13:16.0 在「轻松开诊所」的社群内,在诊所运营直播课中,很多医生创业者都提到一个很重要的问题:诊所该如何留住人才?今天小助手为大家献上 12 招,教你轻松留住好人才。

1. 建立健康的诊所文化体系

成功诊所和失败诊所最大的区别,不在于某一特定的方法或技术,而在于能否正确了解和建立诊所整体的相互联系。

把诊所所有零散的管理相互联系起来(如何把留住人才和诊所文化、员工培养、薪酬机制、奖励机制等),建立健康的诊所文化体系,让员工快乐的工作,才是一个诊所制胜的必要法宝。

2 .建立具有竞争力的薪酬机制

薪酬福利一定要具有竞争力,才能留住好人才。

什么样的薪酬才具有竞争力:

1)与诊所/医院同行同类岗位的横向比拟,审视诊所的薪酬所处的层次;

2)在组织内部进行纵向薪酬比较,审视诊所关键人才的薪酬是否在诊所内部同样处于「关键」位置。

3 .推行公正的价值评估体系

公正的价值评估体系包括 5  大方面:

1)员工过往的工作经验、专业知识与服务知识是否具有未来的潜在能力;

2)工作意愿。随着时间的推移,有些员工的工作热忱和意愿是否有随之降低;

3)工作态度及行为;

4)职务内容。如何创造更高绩效的工作价值来自于规范明确的服务内容;

5)工作绩效。工作绩效包含两个层面:一个是有形且可量化的工作绩效,另一个是无形不可量化的工作绩效。无形的工作绩效来自员工服务病患的感受,甚至是在诊所内部员工与员工之间团队合作精神的工作绩效,彼此间的互补性、协调性与支援性等,这些无形的工作绩效也是考量的重点之一。

4 .建立接班人计划

想要留住人才,诊所必须协助员工落实职业生涯规划,让员工可以看到在诊所的 1  年、 3  年、5  年甚至更长远的未来。

接班人计划并不是只为了去当最高主管的接班人,而是各个阶层都可以有接班人计划,比如院长、运营管理者、医生、护理人员及其他人。

以下是 5 阶接班人计划:

1)执行力计划:看诊量计划、诊次计划、专科及次专科的取得;

2)服务力的计划:OP 回诊率的提升;NP 来诊量的提升;整体看诊量的提升;病患满意度的提升;医患关系技能的提升;

3)管理力的计划:时间管理,自我管理,医疗面的管理,组织面的管理,行政面的管理;

4)领导力的计划:倾听能力的提升,提问问题能力的提升,组织激励的计划,魅力的提升,影响力的提升;

5)经营力的计划:看得懂财务报表,策略拟定,经营绩效分析,未来规划的训练。

5. 重视人才培养

想要好的发展,诊所必须致力于对人才的长期培养。

1)建立临床技能培训中心,专人负责,全天开放;

2)实行导师制,年轻医师护士培训责任到人;

3)诊所管理培训方面,加强质量改进工具培训,使培训流程化和标准化;

4)开展专题培训,鼓励医务人员参加各种学术会议,拓展思维;

5)外派培训,全体中级职称医护人员分批到上级诊所系统性进修培训;

6)「请进来」培训,邀请国内著名专家来院讲学,做手术演示培训;

7)鼓励医护人员积极开展临床科研和撰写学术论文,并提供科研经费,协助年轻医护人员撰写医学和健康科普文章,对取得科研成果和发表学术论文者给予物质和精神奖励。

6 .多赞赏和鼓励员工

员工最重视的 5 个激励因素中,有 3 个是与赞赏鼓励有关,即出色完成工作任务后,管理者亲自致谢,管理者书面致谢以及个人得到公开表扬。

经常赞赏和鼓励员工,不仅会让员工树立自信心,唤起员工工作激情,还能融洽上下级关系。

7 .给予员工最大程度的信任

信任是员工大胆工作和创新的前提。

对诊所员工必须充分授权,鼓励创新,不制定经济指标,不为医患纠纷惩罚员工,坚持「以人为本」,以员工为本。

8 .了解人才需求和核心诉求

诊所不同年龄段、不同资历员工的核心诉求是不同的。诊所对不同类型员工采取不同措施来满足其发展需求。

初入诊所的年轻人更多关注收入情况、学习环境、成长空间;中年骨干员工更多关注职称、话语权、学术地位、社会影响;50 岁以上的员工更多关注的是工作的稳定和被尊重。

9 .重视诊所员工的业余生活

重视员工的业余生活,鼓励科室聚餐,单身年轻人聚会;把员工请到领导家做客;领导到员工家体察生活;为员工家属提供来单位探亲的餐费和住宿费;为职工买房提供低息贷款;协助解决员工失能与半失能父母的养老和医疗问题。

10 .去糟粕,留精华

清除组织内部滥竽充数的人对于留才来说显得颇为必要。当然,在清理这类员工的同时,也不能忘记了搜寻诊所内部的千里马。这种内部寻找千里马的方式既为通用的人才提供了良好的发展平台,也有效地减少了诊所的人才流失率。

11 .从源头上把好关

据调查显示,采用不正确的招聘方法,会导致约 50% 的新员工在入职 6 个月内跳槽,主要原因就在于人职不匹配。

因此,诊所在招聘工作中一定要坚持人职匹配,人事相宜,做好应聘者的测评工作。既不进行人才低消费,也不实践人才高消费,只有这样才能保证所招募的人员是合乎诊所需要的「合适人才」。

12 、优秀人才回流机制

让离职人才再次回到诊所,可以带来诸多益处:

1)可以大大节省人力成本;

2)可以在员工心目中树立企业以人为本,宽容大度的形象;

3)此举将会增强诊所的向心力和凝聚力,尤其是对那些「吃回头草」的人来说,他们将会更加珍惜现有的工作机会,为诊所的发展鞠躬尽瘁。

本文部分资料来源于网络

部分来源于蓝新尧《自费医疗诊所 这样做病患更满意》

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<![CDATA[从医生到诊所优秀管理者,这 32 位创业者只用了 10 小时]]> 2018-06-12 20:10:06.0 医生创业实属不易,买了 N 本「成功秘诀」,有讲诊所定位的,有说经营管理的,有谈运营推广······  看的时候热血澎湃,真正用起来却寸步难行。

为了让创业医生不再「纸上谈兵」,我们联合一线诊所医生创业者,共同开启了「医生创业实战沙盘训练」第二期,历时 10 小时,现场实战练习,帮你走上成功路。

「医生创业实战沙盘训练」 

在往期沙盘训练中,我们发现学员会出现以下问题:

  • 开诊所的知识体系零散不完整,缺乏整体观

  • 对资金分配缺乏计划性,只考虑装修和房租

  • 认为应在开诊所后考虑客源,导致诊所开起来后没有病患

  • 对租房、办证、装修等正确顺序概念模糊,导致诊所开办麻烦连连

  • 缺乏专业的行业大咖指导

  • 缺乏同行交流、合作机会

此次「医生创业实战沙盘训练」,是商学院培养管理人才的首选课程。它运用独特直观的教具,融入市场变数,结合角色扮演、情景模拟、讲师点评,使受训人员在虚拟的市场竞争环境中,全真体会企业数年的经营管理过程, 运筹帷幄,决战商场。

活动亮点 

  • 学员分组分工,沙盘实战演练,加强深度记忆,提高实践能力。

  • 导师手把手教学,一一点评,给出解决方案,培养学员经营思维。

  • 诊所行业大咖一对一交流、咨询。

  • 诊所开办同仁交流、合作机会洽谈。

导师介绍 

活动详情 

活动时间:2018 年 6 月 29 - 30 日

活动地点:上海

活动对象:有意向的诊所创业者

活动人员:32 人(4 人一组,共 8 组)

咨询微信:轻松开诊所小助手(131 3615 6809)

长按识别下方二维码,开始报名

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往期回顾 

2018 年 3 月 24 日,我们举办了首期「医生创业实战沙盘训练」,3 名资深导师,32 名创业医生,在 1500 平米的福州丁香诊所,开辟了一层「创业空间」,他们一起探讨,共同学习,激发了更多医疗行业上的创新。

了解更多往期细节,点击下文:

诊所创业实战训练营:医生创业第一步,你准备好了吗?


「医生创业实战沙盘训练」现场


学员实战演练环节


学员实战演练环节



「医生创业实战沙盘训练」全员大合照

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<![CDATA[国家药监局:4周岁及以下儿童禁用双黄连注射剂]]> 2018-06-12 11:07:44.0 根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对双黄连注射剂〔双黄连注射液、注射用双黄连(冻干)、双黄连粉针剂〕说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订。其中【禁忌】项应当包括:4周岁及以下儿童、孕妇禁用。

【注意事项】项应当包括:本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治等内容。(央视记者 余静英)

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<![CDATA[工资在「涨」,给医生带来了什么]]> 2018-06-07 17:40:23.0 工资在「涨」,给医生带来了什么

—— 2017 年中国医生薪酬调研报告

1. 前言

医疗行业正处于快速变化的历史时期,一方面,公立医院综合改革进入深水区,医药卫生体制改革和事业单位分类改革全面推进,为了建设与现代医院管理制度相匹配的人事薪酬制度,国家于 2017 年 2 月发起公立医院薪酬制度改革试点,并于 2017 年 12 月全面扩大试点。

另一方面,互联网医疗市场爆发,也给医疗行业和从业医生带来一定冲击。社会资本大量进入医疗行业,我国民营医院数量迅速增加,截止 2018 年 2 月底已达 18980 家。这些民营医院加大了对医疗专业人才的需求争夺,医生就业格局在持续演变。

在这样的背景下,医生的收入有无增加,心态有无改变,又有多少体现在具体行动之上。带着这些问题,丁香园大数据团队发起 2017 年全国医生薪资调查。

本次调查收集范围为 2017 年薪资数据,共完成样本 19422 人,有效医生样本 15697 人。其中,男性 10179 人,女性 5518 人。

2. 总体情况

(1)中国医生薪酬数据逐年上涨

2017 年中国医生的平均薪酬是 9.55 万,较 2016 年上涨 12.4%,连续四年保持上涨趋势,且增长幅度也在不断加大。

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图 1 近四年中国医生薪资分布

(2)不同省市收入存在较大差异

薪水较高的省份主要集中在上海、北京、广东、浙江、重庆、江苏、福建等中东部及沿海热门省份,中西部省份薪资相对偏低。


图 2 各省医生薪资分布

(3)医院性质影响医生收入

在医疗机构类型上,医院医生的薪酬高于基层医疗机构,且越高级别,收入越高。民营医院要高于公立医院,可能由于其体制灵活,更重视绩效激励,可以把更多营收投放在人才上,倾斜更高薪资吸引留住人才有关。


图 3 不同医院性质薪资分布


图 4 不同医院等级薪资分布

3. 医生感知如何

(1)更高比例的医生薪资上升

29.5% 的医生认为薪资有升高,只有 15.7% 的医生认为薪资有下降,另有 54.8% 的医生感觉无明显变化。


图 5 医生对薪资调整的主观感知

(2)大部分医生对当前薪资不够满意

非常满意和较满意的医生仅占 7.5%,30.2% 的医生满意度一般,接近三分之二(62.2%)的医生对自己的收入不满意。


图 6 医生对当前薪资的满意程度

4. 总体收入在涨,为啥医生仍不够满意

(1)工作辛苦,收入和期望不一致

尽管医务人员薪资上涨水平高于 2017 年全国居民人均可支配收入 9.0% 的年增幅。但医生工作普遍更加辛苦,调查显示 18.0% 的医生认为收入和工作量符合,48.8% 的医生认为不符,另有 32.1% 的医生认为严重不符;


图 7 工作量与收入是否相符

在与其他行业比较时,25.6% 的医生认为高于平均水平,27.2% 的医生认为处于平均水平,44.5% 的医生认为低于平均水平。


图 8 医生薪资与其他行业比较的主观感知

对比不同条件下的现实收入与期望薪资,期望薪资都在实际薪资两倍以上。

(2)收入不均衡,不同个人因素对收入的影响较大

职称、学历越高,收入越高;承担管理职务的医生,收入要高于普通医生;

女性医生的收入总体低于男性医生收入,细分城市、科室、职称、学历,大部分情况也是如此;

编制聘用对薪资的影响,正式编制薪资较高,达 10.1 万,合同制其次,为 8.7 万,人事代理为 8.1 万;

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图 9 不同聘用状态对医生薪资影响

随着规培制度的普及,我们今年也调研了规培与否对薪资的影响,发现医生职称相同时,二者差异并不大;按年龄细分,早期规培医生薪资甚至还略高于非规培医生,并随着年龄的增长差距逐渐被拉大。

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图 10 规培与否对不同年龄医生薪资影响

因此,虽然医生平均薪资有小幅上涨,但持平的人数占比更高,不乏少数医生薪资下降的情况,存在着「被增长」现象。

(3)收入构成变化,此消彼长

在收入构成上,虽然基本工资有所上涨,但反映绩效的部分如医院奖金、科室奖金、福利津贴都在下降,从中可以看出取消药品加成后,医院运营压力增大,通过医疗服务价格难以完全补偿,会一定程度影响到医生的奖金分配,形成彼长此消局面。

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图 11 2017 年与 2016 年医生薪资构成对比

此外,工资微涨同时,一些灰色收入减少,也会影响到部分医生的总收入。带来的好处就是收入更加阳光透明,临床医疗工作可以专注于专业自身,患者满意度提升,医患关系缓和,医闹和医务纠纷相对减少,医生从医环境有所改善。

随着互联网医疗发展,预约制广泛实施,分级诊疗落地,各医院工作效率有所提升,工作时长少许下降,有更多的时间用于学习提升,也可以用于兼职工作开展。

5. 如何进一步提升薪资水平

(1)总体有赖国家社会支持

首先来看下影响薪资的主要因素,排名前五项分别是:医院管理模式、国家政策和社会分配、科室效益、当地经济水平、医院规模,这些与国家社会机制、医院科室发展关系更大。人事薪酬制度是促进医疗服务水平提升和改善国民医疗待遇的重要动力,国家医疗体制发展进步,带动医生提升主观能动性,提供更高效经济的医疗服务,才能给每位医生带来更高价值效益。

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图 12 医生薪资的主要影响因素

(2)个体看重个人努力

个人收入也很大程度上取决于自己的努力,包括职称、技术能力、学历、行政职务、工作年限、工作量等,越努力,越积累,越主动,才能带来越大的收获。

当医生能力提升后,除了本身基本工资和绩效工资会随之提升,也可以通过多种兼职手段来获得更高收入,包括兼职授课、撰文投稿、网络问诊、多点执业等。提升管理、文案方面能力,尝试建立个人品牌,更容易顺应互联网医疗时代潮流,不致轻易被替代落伍,也是保证薪资稳定的影响因素。


图 13 不同职称医生中多点执业人数占比

鉴于公立医院薪酬制度的各种影响因素,跳槽转行是打破制约、实现收入增长的重要手段,调查显示有 60.2% 的医生有跳槽或转行的意愿。但丁香人才网求职人群分析显示,医生在工作后的实际流动率要明显低于此水平。


图 14 医生职业发展变迁意向

在求职工具上,39.0% 医生们首选求职类网站,接下来依次是熟人内推(32.2%)、求职公众号(14.3%)、求职 APP(9.4%)、猎头(3.4%),求职小程序(1.7%)。

如何寻找求职信息,医生和其他行业也有明显不同的特点,通过前程无忧、智联招聘等综合性求职网站的人数较少,更多医生习惯于专业医疗招聘平台,有 36.8% 的医生通过丁香人才求职,通过医院和卫计委官网也有 30.8%。


图 15 医生求职渠道分布

6. 报告数据说明

本次参与薪资调研用户的基本信息,如性别、学历、职称、医院等级、编制聘用、规培分布如下:

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图 16 2017 年中国医生薪资调研用户分布

本次薪资调查主要面向丁香园用户群体,反映丁香园这部分医生的收入状况,其他应用情况下需加以综合考虑。

7. 结语

面对这样的局面,医生们该选择如何应对?

(1)树立信心,总体面向好

本次调研发现近几年医生收入在持续上涨,且愈加阳光透明。国家对医疗行业大力关注扶持,医生从医环境持续改善,医生职业发展会获得更加良好的局面。

(2)要提升薪资,先提升能力

医生的个人收入不光取决于医院科室等外部条件,自身的努力和发展也占据相当比重,获得更高的学历和职称,提升业务水平,承担管理职务,参与多点执业或互联网医疗,越强能力可以获得越高收入,且手段日益丰富。

(3)转变「非编制不可」的观念

求职跳槽时,不要把目光局限于公立医院,非编制岗位不可,优质民营医院也是一种可以接受的职业选择。

如对医疗薪酬数据有兴趣,或有商业数据需求,欢迎联系服务热线:400-659-1929,或邮件至:xyf@dxy.cn,徐先生。

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<![CDATA[我吞下的不是枣核,而是「致命凶器」]]> 2018-06-07 10:55:24.0 作者丨北京协和医院妇产科 谭先杰

来源丨协和谭先杰 (ID:PUMCH-OBGYN-TXJ)

某周周六下午,在郑州参加中原妇科肿瘤国际论坛后,准备坐 6 点多的高铁到南京,参加次日的妇科常见病基层巡讲,晚饭只能在高铁上解决了。

临别的时候,主办方备了一份礼品,是当地特产——干枣。我拎着礼物一路小跑,登上了 18 点 08 分开往南京的高铁。

落座后忽然感觉有点饿了,但乘务员说人多,晚餐要 8 点钟左右才能送来。于是我打开礼品包装,取了一小包大枣,撕开后取出两枚,塞进嘴里。

我一直都是「嘴大吃四方」的主儿,吃东西特别狼乎,不想浪费空间和时间。「出嫁」以后,该这一行为多次受到对方严厉批评,最初是虚心接受,屡教不改。后来连虚心都免了,常常振振有词拉出战争引线:都活了四十多年了,还用你来教我吃饭?!

不巧的是,没嚼上几口,就来了一个不能不接的电话。

嘴里含着东西和人说话总是不好。于是我加快咀嚼速度,三下五除二把枣咽了下去,真正是「囫囵吞枣」!

我觉得嗓子眼儿被硌了一下。虽然很快就过去了,但我担心是不是枣核吞进去了!

挂断电话后,我吐出枣核。果然发现只剩下一枚枣核,另一枚已经不翼而飞,应该是移步到我的胃中了。

我对枣核进行了检查,愕然地发现:与新鲜枣不一样,干枣的枣核很硬,非常尖锐,像刀尖一样,扎穿纸张毫不费力,扎到皮肤很疼,如果稍微用力,将皮肤戳个洞没有问题。

我突然开始担心,如此尖锐的长条型枣核,从胃里进入肠道后,一不小心,或者遇到寸劲,肠子就可能被扎穿孔!这岂不是与含金自尽、吞钉自绝是异曲同工?!

我心如闪电,犹豫是不是该立即下车,返回会议主办方的医院去做胃镜,把它取出来。否则再过一段时间,进入了肠道后就取不出来了。

然而列车已经开动,无法下车了。我不是合肥那个女人,没有本事把高铁给拦下来。

我开始百度。没错儿,就是人们整天骂它却又在用它的那个百度。

输入「吃下了个枣核怎么办」,得到如下结果。

看到搜索结果,我稍感安慰。因为,上面说误吞了枣核之后多半没有问题,会很快排出来。

但是我还是不太放心。因为,上面只是说多数情况下没事。还建议注意 4 个小时以内的腹部症状和体征,一旦出现腹痛,就要去医院。

从郑州到南京的高铁,差不多要 4 个小时。看来,如果真有问题,也要坚持到南京,因为路上的任何一个城市,医疗条件都不会有南京好。

再次复习检索得到的文章。

其中一篇文章说,枣核进入胃里后,在强大的胃酸和消化酶的作用下,瞬间就会化成水。我觉得这不太靠谱,我不相信这么玄乎——果真如此,胃酸岂不是比浓硫酸还厉害。

另一篇文章说,尽管枣核两头很硬很尖,但毕竟是植物纤维素,受到胃酸的作用以后会很快变软,不太可能扎穿肠子。这我倒比较相信,也愿意相信。而且多年的临床经验告诉我,肠子不是傻子,里面有粘液,除非是枣核通过的时候受到阻碍,一般都没有问题。

还有一篇文章说应该吃些含纤维素高的食物或水果,比如芹菜、香蕉等等,一是促进肠道蠕动,二是包裹枣核,让它不至于损伤肠道。还有建议喝蜂蜜、甘油或者石蜡油,以利枣核于排除。蜂蜜水高铁上没有,甘油、石蜡油我们病房倒是都有,但远在千里之外。

听天由命吧,但从心底我觉得我会侥幸过关,哪里会这么巧!

乘务员发给了一小包零食和瓶装水。零食是面包、饼干和干果之类,以前我通常都不吃,而是把零食拿下火车,作为「出差礼物」骗骗家里的小同学。

这次情况特殊,我将面包和饼干一口气吃完,留下干果没吃,因为枣核已经让我不安,我不能火上浇油。我把瓶装水一口气喝完,又用一次性纸杯去接了一杯。

7 点 30 分。乘务员送来了晚餐。我一反常态,尽挑素菜吃,把肉食留下。因为,彼时彼刻,我需要粗糙食物,特别是纤维素来包裹那尖锐的枣核。

吃完晚餐后,我再次评估了一下令我胆寒的干枣核,实在是太硬了。我当然希望胃液和消化液会软化它,使其硬度和尖锐度迅速下降,但对这种说法还是有些不信。于是,我进行了两项平行实验。

实验之一是体外水平。将一枚枣核放到装了温水的一次性纸杯中,用普通的水来试图软化它。

实验之二是体内水平。将一枚枣核含着嘴里,用我温暖的唾液来软化它和驯服它。尽管唾液和胃液的成份不一样,但总是体液嘛。

实验开始后,我打开电脑,预习明天要讲课的幻灯。但有些心神不宁,于是拿出了这几天正在复习的小说《笑傲江湖》。

我曾经笑话令狐冲,天天除了受伤,还是受伤,整天被一帮人治来治去,哪有大侠的样子。结果,没想到我被一枚小小的枣核所伤。而且,伤势并不清楚,可能完全没事儿,也可能伤得很重!

坦白地说,吞了枣核之后,我已经不是一个资深医生,而是一个普通病人了。更糟糕的是,这个病人还是一个有医学知识的病人,比一般病人考虑得要细、要多。

我甚至开始体会,胃是不是在蠕动将枣核搅拌成食糜?这个尖锐的东西是不是已经一次次在扎胃壁,甚至都扎出血了?

胃所在的位置是在剑突下的左上腹部,这里倒没有痛,倒是心前区有点儿痛,难道是枣核刺伤了胃后壁,或者贲门部,反射性引起心前区疼痛?好在没有加重,也没有撕裂样的疼痛。

20 点 07 分,高铁到达徐州东站。我推测,枣核应该已经进入肠道,最危险的时刻,差不多到了!

食物通过幽门离开胃后进入的第一站是管腔比较细的十二指肠,周围有一堆重要的解剖结构,胰腺、胆管,下腔静脉。如果这个地方被扎破了,即使开了大刀,估计是九死一生。而且,人在旅途,找谁开去?

十二指肠离后背很近,要是被扎破了,胆汁或胰液流出后,后背和后腰会剧烈疼痛。所幸没有。

知识越多越反动,一点不假。

九点多,我给小同学的妈妈打电话,汇报了我的即时去向。然后轻松地告诉她,我误吞了一枚枣核,网上说问题不大,过两天会自己排出来。

我之所故作轻松,是怕她担心。我有些内疚,我周末出差,家里留守的是一个接近更年期的妇女和一个接近叛逆期的少年,为作业的事经常战火连年。从电话中我能听出来,似乎战火刚过,余温未消。

我之所以要告诉她,是担心如果今天晚上或者明天,我真的在外地某家医院做了手术,医生给她打电话的时候,她不要认为是骗子而不予理睬!

给亲人打完电话,我在犹豫是不是给情人、情敌、仇人也打个电话,请求他们,所有恩怨荣辱,能否一笑泯之?在脑海中搜寻了一圈,找不到合适人选,还是作罢。 

放下《笑傲江湖》,继续看幻灯。如果真的出现肠道破裂,即使开腹探查,一时半会儿都找不到伤在哪里。枣核不是金属,连 X 光都照不出来。

可能还要切除一段肠子,然后是各种粘连,各种不舒服....... 而且,说好的八块腹肌,注定毁了。

十一

尽管有诸多想法,但我还是总体乐观的,相信幸运之神会降临到我头上。我颜值不高,但人品不错。

列车过了定远后,我前面做的两项实验也出结果了:含了两个小时的枣核一点都没有软化,放在杯子中的枣核同样没有软化!

心中有些不祥的预感!

十二

21 点 52 分,火车到达南京南站。接站的是南京妇幼保健院的一位美女大夫。我以玩笑的口气告诉她,我不小心吞下了枣核,要是晚上有事儿,请她帮忙到鼓楼医院找个靠谱的外科大夫,千万别关机啊。

她玩笑地回答说没有问题。其实我玩笑中是有认真成分的。妇幼保健院毕竟以妇产科为主,外科还是应该找综合医院。我是男的,妇幼保健院的大夫对男人内部结构不太熟悉,「装修整改」比较费劲。

十三

22 点 30 分,到达酒店,拿到房卡后直奔房间。

进入房间一看,天助我也,主办方准备了水果,其中有香蕉和梨,我分分钟吃完。因为我需要纤维素,纤维素,纤维素!重要的事情说三遍。

扫荡完毕,洗漱妥当,已经是晚上 11 点半。此时枣核应该已经进入大肠,多半安全了。

但我还是我决定赶紧睡觉,否则一旦出现腹痛,就要起来去医院,就睡不成了。睡得并不踏实,日有所思,夜有所梦,一点不假。因为,我梦见枣核已经排出来了。

醒来一看 6 点半了,该起床了。

十四

欣慰的是,可爱的便意,一如既往地,准时来到了身边。

我哼着小曲迈进洗手间。然而,我犯了一个「极大的」错误。

十五

马桶里是一泓清水。垫好纸后,我开始了日常工作。我没有往坑里面垫纸,因为我想马上就要洗澡了,即使关键部位被污染,问题也不大。

日常工作一如既往地顺畅。然而,要在这一堆色香味俱美的固体软状物质中,寻找出那枚枣核,谈何容易?

首先,枣核的颜色与周围环境对比不明显;其次,它不会自动露头,极有可能是藏在中间,我又没有透视眼。

再次,大部分物质已经进入马桶底部那一泓清水中,如果寻找,需要捞出来。最后,尽管是自家「孩子」,味道也忒重了。

十六

我瞬间犹豫了,不想再寻找了,爱咋地咋地吧。但是,那个尖锐的枣核图像,一次次映入我的脑海,让我实在有些担心。

激烈的思想斗争后,我觉得与其继续猜测,不如豁出去把枣核找出来。可是,工具呢?

我拿起昨晚用过的一次性牙刷,把固体东西一点点压碎,甚至从水中捞出来,试图从中寻找出质地坚硬的物质。

遗憾的是,没有任何异常发现!

是不是已经撒开在那一泓清水之中了?既然已经决定并开始找了,却找不到,心里更不踏实。开弓没有回头箭。

作为医生,曾经在手术台上找过针、找过了小螺丝、甚至找过 2 毫米长的针尖,都必须找到了才算数,才能下手术!这总比找针尖容易吧?!

十七

这个时候,一种精神让我充满了力量。我来自农村,小时候搓肥球栽玉米、放农家肥(牛粪)、不都是徒手抓吗?

于是我豁出去了!徒手操作....... 掰开揉碎。我想再小的硬物,也逃不出我的手心!

悲催的是,仍然一无所获!

也许是真的化成了水,彻底被消化,尸骨无存?!

或者,不是找不到,而是时辰未到?枣核还在路上?因为我连个枣皮都没有见着。

十八

我只好暂时放弃,反复洗手,猛烈洗手,强烈洗手……然后,开始淋浴。

这次洗手和淋浴,比我以前任何的洗手和淋浴都来得猛烈,来得认真,来得仔细。洗了整整半个小时,至少是平时洗澡时间的 5 倍以上,真是对不起沙漠里的骆驼! 

十九

洗浴完毕之后,我忽然感到一阵高兴。因为,那可爱的便意,再次若隐若现,然后逐渐清晰。

它来得是如此的及时,让我有时间再次寻找枣核!否则,一个小时以后,我就要开始上课,一直要上 12 点半,然后匆匆去做高铁返京,我就没有时间、也有机会从容找寻枣核了。

二十

这次,我改变了策略。我不再光顾抽水马桶,而是在洗手间的地上铺好了纸,保护好周围环境后,采用最原始的、最自然的姿势开展日常工作。

事实证明,我的决策是英明的。因为,在这种状态下,寻找硬物要容易得多。

我发现了一些枣皮,我想,是时候了!果然,我感触到了小小的、硬硬的东西!

二十一

我找到了!找到了!找到了……

我几乎要欢呼起来,一看没人共鸣,就算了。

这枚「枣核」太美了,光彩夺目,冲掉了我所有的晦气和担心。

我反复冲洗枣核,再用香波轮番清洗。然后再次反复猛烈、猛烈洗手......

我检视战利品,结果发现,枣核依然非常坚硬!更恐怖的是,枣核的尖端依然非常尖锐!

于是,我开展了第三项实验。

二十二

面临如此大的压力,我又吃了一颗枣,目的是得到一颗新的枣核,将它与已经在我消化道旅行了一圈的枣核进行客观科学对比。

结果发现,两个枣核在硬度和两端的尖锐度方面几乎一样,多少有点差别,但估计没有统计学差异。

我将枣核放入装房卡的袋子,作为永久纪念。然后,迈开大步上课去了。连免费早餐,都不放在眼里!

基于亲身经历和 3 项实验,进行简要讨论和提醒。

1. 网上关于吞枣核的文章总体是对的。绝大部分情况下,吞下枣核后没有问题。人体有强大的自我保护能力,除非是肠管本身有粘连或狭窄,多半都能自行通过并排出。但是任何事情,都会有例外,总有倒霉的主儿。我很幸运,感谢枣核不扎之恩,感谢我健康的胃肠道。

2. 网上那篇说胃酸和消化酶会让枣核瞬间化为水的说法,纯属瞎掰,完全错误,尽管它让我们很自豪,很自信,很放心!

3. 网上那篇说胃酸和消化酶会让枣核软化和变得不太尖锐的说法,有待证实。可能我的胃酸不够强烈,属于个案,需要「开展大规模随机对照临床研究来证实」。

4. 网上说事发之后多吃含纤维素的食品和水果,以期望对尖锐的枣核进行包裹,我认为是有道理的,至少它能促使异物尽快排出。

5. 提醒有小孩的父母,或者你本人,当您需要在排泄物当中寻找硬物的时候,不要使用抽水马桶。在地上垫纸保护好环境后,用原始的体位工作,然后找寻,是最妥当最有成果的。

6. 您不要骂我傻或者矫情。如果有一天,您碰到同样的情况,您会有同样的感受。只是,我把它写了出来而已,尽管部分内容让人感觉不适。当我将文章临时链接发给同行后,反馈回来的信息说,真有因为吞了枣核做了大手术的。世界很大,事情很多!

7. 作为医生,还有特别的感受。当我们和病人谈话的时候,我们说的是最常见的情况,而病人担心的是最坏的情况。医生是医生角色的时候,开肠破肚都不会眨一下眼睛。但是,作为病人的时候,也一样担心或者更多担心。所以,我会尽量理解病人的痛,神圣使用手中的刀!

8. 我告诫自己,以后要慢慢吃东西。

9. 最后,这段时间我们还能愉快地握手吗?别嫌弃这颗受伤的心。

编辑|晓玮、怡芳

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」


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<![CDATA[医生口碑难做?你肯定没学好这6招]]> 2018-06-05 16:16:31.0 随着社会办医的快速发展和新一轮医疗投资热的兴起,提高客户满意度成为各大医疗机构转型和发展的核心方向。所以,打造医生个人口碑成为了医疗机构想要突破的重中之重。学习以下6招,让你迅速成为好口碑医生。

1、找准定位

想打造医生个人口碑,需要找准个人定位。

众所周知,患者是医疗服务市场的「终极投票者」,他决定了诊所医生创造的价值、品牌资产能否实现。因此,以患者为导向是医生进行精准定位的重要前提。

其次,找出自身的发展优势,并借此形成自己的核心竞争力,从而为自己在营销领域的位置进行准确定位,建立差异化服务。

2、建立和维护好自己的风格

建立个人风格,对于医生提高个人口碑是非常有必要的。

在患者面前,可以建立比较容易平易近人的个人形象,如儿科男神崔玉涛建立的形象是「态度和蔼」,如欧茜医生则是「知性儿科美女医生」;在专业学术内,可以根据个人的定位,输出「你是专业的特殊的」的品牌定位形象。

3、提高医患沟通能力

想要提高客户满意度,形成良好的口碑,必须努力提高医患沟通能力,改善医患关系。以下 5 大技巧,你可以试试看:

1)  经常问自己:「这符合患者最佳利益吗?」

作为一名优秀的医生,最基本的底线时永远都别忽略对患者的关注。如果你经常问自己:「这个决定确实是代表患者的最佳利益吗?」你将永远不会出错。

2)  倾听你的患者

倾听是一项简单易行的举措,也是医生获得成功临床经验的关键。只需要多花几分钟,你就会成为患者喜欢的优秀医生,同时他们也会提供能帮你做出正确临床判断所需要的各种信息。

3)  学会表达同理心

即使在你感觉最糟糕的一天,你也可以尝试露出一个微笑或关切的表情,向患者表达你的同理心。如果你努力表达同理心,就会发现真正体会对方的感受变得越来越容易,这会减少医生的压力和过劳情况。

4)  建立「问题清单」

多花一些必要的额外时间建立一份真正有效的问题清单,会大幅提升你诊所的工作效率,也能让你把注意力从病理上转移出来,更好地关注患者需求。

5)  把心理健康当做重中之重

保证医生自己的身心健康,从而实现工作、生活平衡是至关重要的。我们不仅是患者的行为榜样,也是未来医生的标杆楷模。为了我们和患者的双重利益,我们必须把治病救人的使命内化,把自身的心理健康、工作生活平衡放在首位。

4、提升自我,加强学习

医疗服务意识在改变,医生的个人能力也应得到改变和提升。

除了不断更新和提高自身医疗技术之外,医生还需要通过互联网、进修或实战培训来学习各种最新的营销理论,从理论层次来提高自己,并结合实践,触类旁通,不断推动自己前进。

其次,医生还需要抓紧一切可以利用的时间,去学习其他知识,包括与市场营销相关的财务、管理、人事以及其他他们感兴趣的知识,从各方面来提高自身综合素质。

5、拓展渠道推广自己

要学会利用线上线下渠道推广自己。

线上渠道:1)开辟自己的线上渠道,如微信群、微博、自媒体平台,建立和发展自己的种子用户;2)与各大媒体合作,借用其平台发表自己作品,提高知名度。

线下渠道:1)与当地相关政府机构建立联系,互通有无;2)多参加学术会议,在学术会议上露脸,拓展资源。

6、发展并建立好你的团队

未来的医疗服务绝对不是靠个人英雄,而是靠优秀的团队。所以,发展并建立好你的团队,如医生人才的梯队,护士团队等,他们是你工作上的助手,也是你良好口碑的传颂者。

做好以上这6步,即使不能成为众人皆知的明星医生,相信你也一定会成为一名令患者满意的优秀医生。

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<![CDATA[【2018 ASCO】安罗替尼再亮剑,晚期肺鳞癌新突破]]> 2018-06-04 14:03:44.0 安罗替尼是由正大天晴药业自主研发的新型口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂,具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的双重作用, 已被 CFDA 批准用于晚期非小细胞肺癌三线及以上治疗。2018 年 ASCO 上安罗替尼最新的研究情况如何?治疗的安全性如何?血管靶向药物在肺鳞癌中是否有可能取得突破?带着这些疑问,我们采访了吉林省肿瘤医院的程颖教授。

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ALTER 0303 研究显示肺腺癌和肺鳞癌患者均能从安罗替尼治疗中获益

程颖教授:ALTER 0303 研究在 2017 年 ASCO 会议公布了总体结果。该研究共纳入 437 例至少接受过两种化疗方案的非小细胞肺癌患者,按 2:1 的比例随机分配到安罗替尼组和安慰剂组。与安慰剂组相比,安罗替尼组无进展生存期延长 3.97 个月(p<0.001),总生存期延长 3.33 个月(p = 0.002)。

今年的 ASCO 会议上报告安罗替尼病理亚组分析结果,其中腺癌 336 例,鳞癌 76 例。腺癌亚组中,与安慰剂组相比,安罗替尼组 PFS 延长 4.16 个月(p<0.0001),总生存期延长 2.7 个月(p = 0.0051)。令人欣慰的是在鳞癌亚组中,安罗替尼组 PFS 延长 2.93 个月(p = 0.001),总生存期延长 4.7 个月(p = 0.0932)。

该亚组结果证实无论是肺腺癌还是肺鳞癌患者均能从安罗替尼治疗中获益。对于鳞癌,尤其到三线及以上的病人,还能获得和安慰剂相比有 4.7 个月的总生存期延长,这是很大的突破。

安罗替尼治疗鳞癌患者的安全性数据及应用前景

程颖教授:安全性:这一直是抗肿瘤药物关注的热点。从 ALTER 0303 研究的亚组分析结果中可以看到,安全性在肺腺癌和鳞癌亚组中是有一定差别的。腺癌中 3 级及以上且发生率大于 5% 的毒性,主要为低钠血症、高血压。鳞癌中主要为高血压,淋巴细胞数减少、低钠血症、咯血以及 Q-T 间期延长。

鳞癌患者的咯血一直是临床医生和患者担忧的事件。在该研究中,鳞癌患者咯血的比例的确是有升高。在所有级别的咯血中,76 例鳞癌患者中,安罗替尼组有 17 例(36.17%)出现咯血的情况;3 级及以上的咯血不良事件中,在安罗替尼组有 5 例(10.64%),安慰剂组有 1 例(3.45%)。在所有等级的咯血中,安慰剂组有 5 例(17.24%)。所以鳞癌患者的咯血事件可能是未来在临床的治疗过程中一个需要关注的问题。

应用前景:今年 ASCO 会议上会公布安罗替尼肺鳞癌的亚组分析结果,抗血管生成药物在肺鳞癌的应用可能会成为又一个热议的话题。贝伐珠单抗是第一个在国际上引起关注,也是在临床上应用很久的药物。ECOG4599 研究及国内做的 BEYOND 研究均排除了鳞癌病例,主要是由于前期研究中出现了很多咯血的病人,所以贝伐珠单抗目前是在非鳞癌患者中应用。

除了贝伐珠单抗之外,目前国内的血管内皮抑制素药物,在 2005 年由孙燕院士牵头的研究中观察到该药联合 NP(长春瑞滨/顺铂)方案可延长患者肿瘤进展时间。因此血管内皮抑制素药物与化疗联合被批准用作肺癌的一线治疗。尽管血管内皮抑制素药物的适应症中包括了部分鳞癌患者,但今年的 CSCO 指南推荐血管内皮抑制素药物联合 NP(长春瑞滨/顺铂)的方案作为非鳞癌患者一线治疗的可选策略。

另一个就是雷莫芦单抗(Ramucirumab),FDA 批准它与多西他赛的联合用作非小细胞肺癌的二线治疗。但在与多西他赛的对比研究中,它的获益时间并没有达到预期结果。但是由于目前鳞癌的治疗方法非常有限,且出于毒性低的考虑,即使获益较小,FDA 仍批准雷莫芦单抗联合多西他赛用作驱动基因野生型患者的二线治疗。

上述两个抗血管生成药物,均是与化疗联合可应用于部分肺鳞癌患者。除此之外小分子多靶点药物安罗替尼在肺鳞癌中取得了很大突破。在今年的 ASCO 的报告结果可以看到,除了它单药用于三线及以上肺鳞癌患者可以为患者带来长达 4.7 个月总生存期的获益外,同时不良事件发生率在临床可控范围内。大咯血比例约在 10% 左右,是非常安全的。

鳞癌患者全程管理的治疗策略

程颖教授:肺鳞癌的全程管理与腺癌比,或者跟驱动基因阳性患者相比,相对简单。因为驱动基因阳性的患者可选药物特别多,需要排兵布阵。目前为止,鳞癌一线治疗的推荐为三代化疗药物(除培美曲塞外)和铂类的联合。二线治疗就相对比较简单,仅有多西他赛的二线治疗的策略。三线治疗中,由于 ALTER 0303 研究结果,安罗替尼今年的 5 月 8 号被批准单药作为非小细胞肺癌的三线及以上的治疗。适应症包括鳞癌患者,EGFR(表皮生长因子受体)或者 ALK(间变性淋巴瘤激酶)基因突变后应用靶向药物失败或不耐受后接受过两次系统性化疗后的患者。

尽管如此,在抗血管生成药物在应用中,仍然要特别注意安全性。使用安罗替尼时,除了常规的高血压、低钠血症外,特别要注意高出血风险患者如中央型伴空洞的肺鳞癌患者、凝血功能差、或有咯血史以及肿瘤靠近大血管等患者的咯血风险。

虽然目前安罗替尼的适应症中涵盖部分鳞癌患者,但是由于 ALTER 0303 研究里只有 76 例的鳞癌病人,未来上市后还要补充研究,为临床应用提供更多的证据。未来在 IV 期研究中我们可以进一步对安罗替尼的安全性进行验证,尤其咯血这样的问题。

为鳞癌治疗带来突破性进展的还有免疫治疗药物。一线治疗里,Keynote-024 研究在 PD-L1 表达 ≥ 50% 的患者中进行,该研究包含 20% 的鳞癌患者,NCCN 指南推荐帕博利珠单抗(Pembrolizumab)可用于 PD-L1 ≥ 50% 患者的一线单药治疗。中国吴一龙教授的 Checkmate078 研究,已在 AACR 公布结果,纳武利尤单抗(Nivolumab)在国内可能批准用作非小细胞肺癌的二线治疗,包括鳞癌和非鳞癌的病人。目前国外已有三个免疫治疗药物可以用于鳞癌的二线治疗,但这些药物在中国目前均未上市。
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<![CDATA[近 50% 的医生都错了,这个东西对人体是有害的!]]> 2018-06-02 10:28:25.0 提到电子烟,很多人可能都会有这样的疑问: 

「电子烟不是戒烟用的吗?」

「电子烟不是可以替代传统卷烟吗?」

似乎大多数人都认为,电子烟比传统烟草更安全,而且可以用来戒烟。普通人在遇到是否要用电子烟的问题时,往往会想到去咨询医生,那医生们又是怎么看这个问题的呢?

近 45.1% 的医生对电子烟的认知都是错的!

在世界无烟日的今天,丁香园携手复旦大学健康传播研究所,一起调查了 1000 余名医生,想要知道医生们对于电子烟的认知有多少。

结果真是令人咋舌:有 69.6% 的医生都认为,电子烟比传统卷烟更安全![1]  而且,吸烟的医生比不吸烟的医生对电子烟的安全评价更高,更令人吃惊的是,其中有 45.1% 的医生仅看到电子烟的好处而忽略了其对于健康的危害。

不仅如此,有 66.8% 的医生都认为电子烟可以作为一种戒烟的方法,并且有 21.2% 的医生鼓励过患者使用电子烟戒烟,另有 23% 的医生会把电子烟当作和其它戒烟药物一样的选择推荐给患者。还有一小部分医生甚至身体力行,自己吸电子烟来帮助自己戒烟。

电子烟真的安全吗?

「不安全!电子烟跟传统卷烟一样对身体有害!」

我们都知道,传统卷烟中含有尼古丁、焦油、苯并芘、重金属等有害物质。不仅致癌,也污染环境。 

但是电子烟,也可能含有尼古丁啊!

电子烟是模仿传统卷烟的一种电子设备,虽然看起来好像更安全,但实际上其大部分成分跟卷烟一样,都是让人成瘾的尼古丁,仅有少部分是不含尼古丁的。

尼古丁不仅具有成瘾性,还有致癌风险。摄入过量的尼古丁(成人 0.5~1.0 mg/kg, 儿童 0.1~0.2 mg/kg)则可能有生命危险。而电子烟的盛放器中通常含有 6~24 mg 尼古丁。由于监管问题,有的电子烟中的尼古丁含量甚至超过了 100 mg。[2] 

而且,电子烟为了模仿传统卷烟「吞云吐雾」的效果,还添加了大量丙二醇,而丙二醇很容易刺激呼吸道,引发一些急性症状。[2] 

另外,虽然电子烟的烟雾有害微粒比传统卷烟少,但这并不意味着电子烟的烟雾就是无害的。电子烟的烟雾中依然存在镍,锡和铅等重金属。这些物质依然会被自己和周围的人吸入,变成吸「二手电子烟」。[3]

而因为公众普遍认为「电子烟更安全」,导致电子烟市场缺乏监管,各种电子烟质量参差不齐,甚至有大量的青少年使用电子烟。

美国 FDA 则指出,在 2016 年有两百多万初中和高中生在吸电子烟。在 2011 至 2015 年期间,使用电子烟的初中生从 1.5% 上升到 16.0%,高中生则从 1.6% 上升到 5.3%。[4]

为此,FDA 特意发布新规定,禁止向 18 岁以下的人群售卖电子烟产品,不允许烟草类产品在自动售货机中出售(除非在成人专用设施中)。[5]


电子烟可以戒烟吗?

「不作为首选。」

世界卫生组织 WHO 已经明确指出,电子烟有害公共健康,它更不是戒烟手段,必须加强对其进行管制,杜绝对青少年和非吸烟者产生危害。

对于戒烟措施来讲,WHO 并不推荐电子烟为首选戒烟产品,而实际上电子烟仅适于在严格监管的前提下用于那些常规治疗不成功或对治疗不耐受的少数吸烟者,医务人员应当明确,目前情况下戒烟的首选,应该为戒烟门诊的行为干预或戒烟的疗法以及戒烟热线的咨询服务。

美国预防服务工作组(USPSTF)也针对电子烟审查了一些研究和证据,表示依靠电子烟戒烟的证据不足,不建议推荐给成人(包括孕妇)戒烟。[6]

美国心脏协会(The American Heart Association, AHA)也表明,目前电子烟作为一线戒烟用品还缺乏足够证据支持。 [7]

美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)的一项研究表明,确实有很多人尝试借助电子烟戒烟,但大多数最后都变成了电子烟和传统卷烟同时吸的人。而且,FDA 一直都没有批准任何一款电子烟作为「戒烟产品」上市。[8] 

我们可以做些什么?

「解惑!」

根据我们的调查数据显示,医生们对电子烟的了解以及风险认识并不够。

在我们的调查中,有 84.5% 的医务人员表示自己没有接受过电子烟的教育。他们获取电子烟的主要渠道还是以互联网为主,而网络在对电子烟的产品宣传上存在很多夸大信息和误区。

医务人员作为控烟健康传播的重要群体,应该帮助从更多的专业渠道获取电子烟的相关知识,同时也需要对互联网关于电子烟的误导信息尤其是电子烟广告加以监管。

当然,我们更希望有关部门对电子烟采取监管措施,包括在包装上标明对健康的潜在风险;建立电子烟的安全规范和质量标准;在公共场所禁止吸电子烟;设定购买电子烟的最低年龄等。

特别是在医疗场所,更应该强化相关宣传,让医务人员成为劝阻患者、尤其是青少年使用电子烟的桥头堡。

参考文献

[1] 丁香园大数据团队和复旦大学健康传播研究所共同研究:医务人员对于电子烟的认知和态度研究。

[2] Schraufnagel D E, Blasi F, Drummond M B, et al. Electronic cigarettes. A position statement of the forum of international respiratory societies[J]. American journal of respiratory and critical care medicine, 2014, 190(6): 611-618.

[3] CDC. Centers for Disease Control and Prevention- Electronic Cigarettes.  www.cdc.gov

[4]FDA.U.S. Food and Drug Administration. Vaporizers, E-Cigarettes, and other Electronic Nicotine Delivery Systems (ENDS). www.fda.gov

[5] FDA.U.S. Food and Drug Administration. The Facts on the FDA's New Tobacco Rule. www.fda.gov

[6] USPSTF . u.s. preventive service stask force. Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions. www.uspreventiveservicestaskforce.org

[7] Bhatnagar A, Whitsel L P, Ribisl K M, et al. Electronic cigarettes: a policy statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2014, 130(16): 1418-1436.

[8] Ralph S. Caraballo, Paul R. Shafer, et al. Quit Methods Used by US Adult Cigarette Smokers, 2014–2016. CDC. RESEARCH BRIEF.Volume 14.April 13, 2017.

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<![CDATA[今年六一,你的医院是怎样过节的?]]> 2018-05-31 15:03:15.0 六一儿童节,应该是小朋友们最开心的日子。

为了给儿科的小患者度过一个美好的儿童节,各家医院都精心策划,大开脑洞为小患者们策划活动,看看你的单位是哪种类型?

一、病房温馨布置,营造节日气氛

病房里可能到处都贴满了卡通形象,比如说喜闻乐见的喜羊羊和他的小伙伴们、小猪佩奇一家、海绵宝宝和他的朋友们,也可能有卡通大 V 扮相的真人登场,小患者一定很开心。

二、院领导看望小患者,送礼物送温暖

带着礼物和鲜花送给小患者的同时,还能跟家长近距离沟通,使情绪急躁的家长们放松心情,拉近彼此的距离,创造更融洽的医患关系。

三、举办联欢会

联欢会有文艺表演,有孩子们喜欢的游戏...... 和学校或者幼儿园的联欢会一样热闹。

四、举办比赛

可以是绘画比赛,可以和亲子一起参加的那种,小患者和家长参与的热情都很高。

五、科普教育系列活动

为小朋友做科普教育,如教正确的刷牙、洗手方式等,不失为一种寓教于乐的过节好办法!

六、义诊活动

针对儿童夏季常见的感冒、发烧、腹泻、小儿湿疹、过敏性鼻炎、小儿多动抽动症等疾病,很多医院都在邀请儿科专家在六一节期间进行义诊,帮助更多家长解答问题。

让祖国的花朵们能在爱和陪伴中健康成长,是全体儿科医护人员最大的心愿。

你是儿科医生吗?今年六一儿童节,你的医院是怎么为小患者过节的?你打算给自己过节吗?

欢迎大家留言。

丁香播咖上有几位儿科专家的免费好课,大家可以用听课学习的方式,也为自己过一个「六一节」。

点击进入>> 课程或扫描下方海报二维码。

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<![CDATA[最强医保局今日正式挂牌!业界众说纷纭……]]> 2018-05-31 12:11:03.0

国家医保局今日正式挂牌,胡静林任局长,施子海、陈金甫、李滔任副局长。在此之前,医疗保险由人力资源和社会保障部下设医疗保险司管理。根据本轮国务院机构改革方案,新组建的国家医保局,作为国务院直属机构,将整合以下部门职责:

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图片来源:健识局(id:jianshiju01)


其主要职责包括:

  • 拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施;

  • 监督管理相关医疗保障基金;

  • 完善国家异地就医管理和费用结算平台;

  • 组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准;

  • 制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施;

  • 监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用,其中基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。

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    图片来源:健识局(id:jianshiju01)


对这届「高配」且「高权」医保局,业界众说纷纭:

 1、最强医保局成立是新瓶装新酒

原人社部医疗保险司副司长颜清辉曾公开表示:

医保局的成立,不能说是新瓶装旧酒,还应该是新瓶装新酒——要从治理机制、治理体系和治理结构上解决问题,最终不是权力问题,是大家平等协商的问题,是达到共赢的问题,这可能是医保局未来需要考虑的问题。

业界也认为,

医疗保障局统一管理医保基金收支之后,或对医疗服务价格体系形成、药品招标采购、医保报销规则等进行调整。考虑到医保基金承压,未来或进行更多以支付方为主导的控费,「医保支付谈判」、「按病种付费」等亦将持续推进。

「最强医保支付方」的出现,意味着医保基金的筹资使用更加集中化,医疗保障局将进一步参与到招标采购过程中,真正发挥「钱袋子」的作用。联系福建等地的经验,医保局将直接与药械供应商谈判,切实降低药械采购价格。

另外,在职能转换后期,医保局或以「政府购买服务」的方式与社会机构进行合作,进行 GPO 采购等的试点。

同时也有对史上最强医保局未来发展表示担忧:

医保局集中了基金支付、药品采购和价格管理三项重要权力,被称为史上最强,在三医联动改革的三个关键措施中,降药价、调服务价、调整支付政策都需要医保局完成,可是掌握「强权」的部门,会对自己不受益的改革有积极性吗?「强权」会带来人们希望的「强势」吗?


2、国家医保局决定制药企业未来市场增长

著名医药作家刘谦也在今日发表了自己的看法:

国家医保局对药企来说非常重要,决定了招标价格、医保支付价格、医保报销目录等等。而这些可以说是制药企业器械公司未来市场增长的最关键因素,特别是在新药审批加速后,上市不再是问题,而支付才是关键。

另有医药经理人也对未来制药企业的发展进行了展望:

国家医保局的成立,某种程度可以看做三明模式被高层认可,可能在全国推行的一个信号。如果全国都是三明模式,影响将非常深远。在全国推行前,这些反对者提出的问题,也在被解决。仿制药的一致性评价在去年开始,推进开始加速。这应该也是一个积极信号。创新药的审批也在加速。

基于此,后续的医药市场,可能存在的一些可能:

药品在营销上的作用越来越小。无论是创新药还是仿制药,性价比都是更被看重的方面。对于药企后续的影响是,研发方面的投入可能会增加,营销费用可能会缩减,这是增加药品性价比的最直接的方式。

内外资药企的格局的市场格局可能会面临新的分工,跨国药企将主要吃下创新药的市场,内资药企主要吃下仿制药市场。创新药审批加速,这是对研发型外资药企的重大利好;仿制药一致性评价后优先采购,则是对研发型内资药企的重大利好。只注重营销,不注重研发的仿制药企业,可能因为通不过一致性评价,导致市场份额快速萎缩,最终导致只能被仿制药巨头收购。客观上,仿制药的玩家集中度会提高。


3、以医保投入为抓手,直接影响的还有医院和一线医生

丁香头条:

近年来国家强调「三医联动」,现在很多医改措施也是以医保投入为抓手,以医保投入带动机制建设,因此,医保局在此次调整中独立是一个看点。医保又是临床医生最关注的问题之一,分级诊疗、医疗质量和费用控制、药物和治疗方案选择,贯穿每个临床医生的每一天。

在组建国家医疗保障局后,医保政策和执行中的调整强化,也会对临床一线的医生提出新的学习要求,占用医生已经略显紧张的日程表。

但医生和患者内心其实更期望的,可能是「我们不要再因为医保控费而拒收了」。

21 世纪经济报:

对于公立医院药品釆购,由谁「点菜」、由谁「买单」之争由来已久,业界普遍接受的原则是药品采购只有「谁点菜谁买单」,才能加强对药品价格的控制。

这个说法的理论基础是米尔顿·弗里德曼的花钱矩阵理论,按照米尔顿·弗里德曼的说法,花自己的钱、办自己的事,既在乎价格、又在乎价值;相反花别人的钱、办别人的事,既不在乎价格、又不在乎价值。

成立医疗保障局的目的之一是「统筹推进医疗、医保、医药『三医联动』改革」。随着集支付、定价和采购权力于一身的新机构诞生,人们对三医联动、价格和薪酬等改革也充满了期许。


  4、圈内人评

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你如何看这届最强医保局,又有何期待?欢迎留言讨论。


编辑|燕子

来源|网络


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<![CDATA[来了!国家医保局今日正式挂牌 胡静林任局长]]> 2018-05-31 11:03:35.0 31日,国家医保局挂牌,胡静林任局长,施子海、陈金甫、李滔任副局长。

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国务院机构改革方案提出,将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责,国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责,民政部的医疗救助职责整合,组建国家医疗保障局,作为国务院直属机构。

其主要职责是,拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施,监督管理相关医疗保障基金,完善国家异地就医管理和费用结算平台,组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准,制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施,监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时,为提高医保资金的征管效率,将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。

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<![CDATA[刚果民主共和国:无国界医生针对偏远社区开展埃博拉疫苗接种活动]]> 2018-05-31 10:28:33.0 无国界医生昨日(5 月 28 日)开始在刚果民主共和国赤道省(Equateur Province)比科罗,为身处前线抗击埃博拉的医护人员接种埃博拉疫苗。过去几周,无国界医生一直在当地与卫生部及世界卫生组织(WHO)合作。这种试验性疫苗也会为接触过埃博拉患者的人士接种。

埃博拉疫苗(rVSVDG-ZEBOV-GP)正被用作控制埃博拉疫情整体策略的一部分。这种尚在研究阶段的疫苗,还未获得正式许可,正以研究方案的方式来使用,该研究方案已经获得了该国政府和金沙萨巿(Kinshasa)的伦理审查委员会,以及无国界医生的伦理委员会的批准。该方案规定了疫苗的接种对象、时间和方式。

接种者在同意接种之前会被告知与疫苗相关的资讯,并在接种疫苗後接受密切观察一段时间。接种是自愿参与的,疫苗则是免费。

疫苗接种「环形圈」

疫苗接种将以「环形圈」的方法进行,当中牵涉找出新诊断和实验室确诊的埃博拉病人,并找出与病人接触过的人。这些病人和曾与他们接触的人士——通常是家庭成员、邻居、同事和朋友——将构成一个「环形圈」。在受疫情影响的地区的抗埃博拉医护人员也会获得疫苗接种,因为他们最有可能接触病毒,从而染病。

这个疫苗接种环形圈,确保圈中的人们形成了一个缓冲区或保护环以预防病毒扩散。

无国界医生及其传染病研究部门无国界医生传染病研究中心(Epicentre),曾与卫生部、世界卫生组织及其他机构的合作,於 2015 年西非埃博拉疫情晚期,在几内亚首都科纳克里(Conakry)参与了疫苗试验。

无国界医生驻日内瓦的医疗总监塞拉菲尼(Micaela Serafini)说:「基於这些试验结果,我们有信心使用疫苗应对这次疫情。鉴於疫苗尚未获得正式许可,我们会密切观察疫苗接种的情况。试验的结果显示,对於曾接触埃博拉病毒的高危人群,疫苗接种是有确切的好处,可以保护他们免受感染。但是,疫苗只是对抗该疾病的一种补充工具,找出病人和曾与病人接触人士才是第一步。」

接种了疫苗的人需要继续遵循同样的感染控制方案,抗埃博拉的医护人员将继续穿戴防护装备。为阻止埃博拉传播,必须继续采取埃博拉应对措施的几大「支柱」:

  • 提供医疗护理和心理社会支援

  • 隔离病患

  • 进行外展活动包括追踪和跟进曾与患者接触的人

  • 向人们介绍这种传染病,包括如何预防以及去哪里寻求治疗

  • 支援现有的医疗护理

  • 暂时改变一些当地文化的行为,如葬礼仪式

无国界医生在前线

5 月 8 日,刚果民主共和国西北部宣布爆发疫情。根据该国卫生部的资料,截至 2018 年 5 月 28 日,埃博拉确诊病例已有 35 例,其中 12 人死亡。无国界医生的医疗队正在 4 个地方为病人提供治疗,并遏止疫情。

无国界医生的医疗队目前在姆班达卡(Mbandaka)和比科罗设立了两间埃博拉治疗中心,分别有 12 张和 20 张病床。团队也在跟踪与确诊的埃博拉病人有直接或间接接触的人。与此同时,团队正致力提高社区的意识,包括减少接触病毒,并鼓励安全的丧葬行为。

无国界医生团队还在偏远地区伊蒂波(Itipo)和伊博科(Iboko)工作。 伊蒂波设立的中转治疗中心有 10 张床位,以隔离疑似埃博拉感染者,在他们等待实验室诊断的同时为他们提供护理。如果病毒检测呈阳性,他们将被转介到比科罗的埃博拉治疗中心。在伊博科,医疗队在医院设立了一个隔离区,并且在建造一个新的埃博拉治疗中心。

无国界医生派出抗埃博拉疫情经验最丰富的救援人员,包括医护人员,感染控制专家和後勤人员,他们都已在赤道省就位。

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<![CDATA[45% 的医生都错了,这个东西对人体是有害的!]]> 2018-05-31 10:02:08.0 提到电子烟,很多人可能都会有这样的疑问:

「电子烟不是戒烟用的吗?」

「电子烟不是可以替代传统卷烟吗?」

「电子烟是不是更安全?」

似乎大多数人都认为,电子烟比传统烟草更安全,而且可以用来戒烟。普通人在遇到是否要用电子烟的问题时,往往会想到去咨询医生,那医生们又是怎么看这个问题的呢?

近 45% 的医生对电子烟的认知都是错的!

在世界无烟日的今天,丁香园携手复旦大学健康传播研究所,一起调查了 1000 余名医生,想要知道医生们对于电子烟的认知有多少。(你也想做类似的调查研究吗?你也想多快好省地发一篇高质量研究文章吗?点此跟我们合作)

结果真是令人咋舌:有 69.6% 的医生都认为,电子烟比传统卷烟更安全![1] 而且,吸烟的医生比不吸烟的医生对电子烟的安全评价更高!而有 45.1% 的医生仅看到了电子烟的好处而忽略了其对于健康的危害。

不仅如此,有 66.8% 的医生都认为电子烟可以作为一种戒烟的方法,并且有 21.2% 的医生鼓励过患者使用电子烟戒烟,另有 23% 的医生会把电子烟当作和其它戒烟药物一样的选择推荐给患者。还有一小部分医生甚至身体力行,自己吸电子烟来帮助自己戒烟。

电子烟真的安全吗?

不安全!电子烟跟传统卷烟一样对身体有害!

我们都知道,传统卷烟中含有尼古丁、焦油、苯并芘、重金属等有害物质。不仅致癌,也污染环境。

但是电子烟,也可能含有尼古丁啊!

电子烟是模仿传统卷烟的一种电子设备,虽然看起来好像更安全,但实际上大部分电子烟的主要成分跟卷烟一样,都是让人成瘾的尼古丁,仅有少部分是不含尼古丁的。

尼古丁不仅具有成瘾性,还有致癌风险。摄入过量的尼古丁(成人 0.5~1.0 mg/kg,儿童 0.1~0.2 mg/kg)则可能有生命危险。而电子烟的盛放器中通常含有 6~24 mg 尼古丁。由于监管问题,有的电子烟中的尼古丁含量甚至超过了 100 mg。[2]

而且,电子烟为了模仿传统卷烟「吞云吐雾」的效果,还添加了大量丙二醇,而丙二醇很容易刺激呼吸道,引发一些急性症状。[2]

另外,虽然电子烟的烟雾有害微粒比传统卷烟少,但这并不意味着电子烟的烟雾就是无害的。电子烟的烟雾中依然存在镍,锡和铅等重金属。这些物质依然会被自己和周围的人吸入,变成吸「二手电子烟」。[3]

而因为公众普遍认为「电子烟更安全」,导致电子烟市场缺乏监管,各种电子烟质量参差不齐,甚至有大量的青少年使用电子烟。

美国 FDA 则指出,在 2016 年有两百多万初中和高中生在吸电子烟。在 2011 至 2015 年期间,使用电子烟的初中生从 1.5% 上升到 16.0%,高中生则从 1.6% 上升到 5.3%。[4]

为此,FDA 特意发布新规定,禁止向 18 岁以下的人群售卖电子烟产品,不允许烟草类产品在自动售货机中出售(除非在成人专用设施中)。[5]

电子烟可以戒烟吗?

不应作为首选。

世界卫生组织 WHO 已经明确指出,电子烟有害公共健康,它更不是戒烟手段,必须加强对其进行管制,杜绝对青少年和非吸烟者产生危害。

对于戒烟措施来讲,电子烟仅适用于在严格监督的前提下用于那些用常规治疗不成功或对治疗不耐受的少数吸烟者。医务人员应当明确,目前情况下戒烟的首选,应该为戒烟门诊的行为干预和戒烟药物的疗法以及戒烟热线的咨询服务。

美国预防服务工作组(USPSTF)也针对电子烟审查了一些研究和证据,表示依靠电子烟戒烟的证据不足,不建议推荐给成人(包括孕妇)戒烟。[6] 美国心脏协会(The American Heart Association, AHA)也表明,目前电子烟作为一线戒烟用品还缺乏足够证据支持。 [7]

美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)的一项研究表明,确实有很多人尝试借助电子烟戒烟,但大多数最后都变成了电子烟和传统卷烟同时吸的人。而且,FDA 一直都没有批准任何一款电子烟作为「戒烟产品」上市。[8]

所以,无论如何,电子烟都不是戒烟的首选。

我们可以做些什么?

根据我们的调查数据显示,医生们对电子烟的了解以及风险认识并不够。

在我们的调查中,有 84.5% 的医务人员表示自己没有接受过电子烟的教育。他们获取电子烟的主要渠道还是以互联网为主,而网络在对电子烟的产品宣传上存在很多夸大信息和误区。

医务人员作为控烟健康传播的重要群体,应该帮助从更多的专业渠道获取电子烟的相关知识,同时也需要对互联网关于电子烟的误导信息尤其是电子烟广告加以监管。

当然,我们更希望有关部门对电子烟采取监管措施,包括在包装上标明对健康的潜在风险;建立电子烟的安全规范和质量标准;在公共场所禁止吸电子烟;设定购买电子烟的最低年龄等。

特别是在医疗场所,更应该强化相关宣传,让医务人员成为劝阻患者、尤其是青少年使用电子烟的桥头堡。(责任编辑:shamouer)


参考文献:

[1] 丁香园大数据团队和复旦大学健康传播研究所共同研究:医务人员对于电子烟的认知和态度研究。

[2] Schraufnagel D E, Blasi F, Drummond M B, et al. Electronic cigarettes. A position statement of the forum of international respiratory societies[J]. American journal of respiratory and critical care medicine, 2014, 190(6): 611-618.

[3] CDC. Centers for Disease Control and Prevention- Electronic Cigarettes.  www.cdc.gov

[4]FDA.U.S. Food and Drug Administration. Vaporizers, E-Cigarettes, and other Electronic Nicotine Delivery Systems (ENDS). www.fda.gov

[5] FDA.U.S. Food and Drug Administration. The Facts on the FDA's New Tobacco Rule

. www.fda.gov

[6] USPSTF . u.s. preventive service stask force. Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions. www.uspreventiveservicestaskforce.org

[7] Bhatnagar A, Whitsel L P, Ribisl K M, et al. Electronic cigarettes: a policy statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2014, 130(16): 1418-1436.

[8] Ralph S. Caraballo, Paul R. Shafer, et al. Quit Methods Used by US Adult Cigarette Smokers, 2014–2016. CDC. RESEARCH BRIEF.Volume 14.April 13, 2017

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<![CDATA[丁香诊所2年4家,盈利有何妙招?]]> 2018-05-30 22:01:17.0 「以前,我和夫人一起开着小诊所,经营得不错,小日子过得很好。没想到被丁香园创始人李天天邀请来创业,开起丁香诊所后,累啊!」在首届中国诊所发展大会圆桌讨论上,丁香诊所负责人杨泽方这样说到。

2 年前,杨泽方是丁香园的一名资深儿科医生,在丁香园创始人李天天的发掘和帮助下,决定从儿科诊所开始,瞄准二三线城市的健康人群,探索以诊金为主要盈利方式,主动筹划搭建了丁香诊所。2 年后,丁香诊所 4 家直营诊所店即将实现整体盈利。

「能力有多大,责任就有多大。丁香园在行业颇具影响力,它的目标并不只是筹办丁香诊所。它有更宏远的目标,即能合理运用自身线上线下的资源优势,帮助更多想创业的医生开诊所,从单店逐步走向连锁化,助推医疗行业升级。」

杨泽方所言并非空谈。

丁香园一直希望国内众多诊所能抱团取暖,互帮互助。于是,在 2018 年 5 月 12 日,丁香园正式成立了诊所发展联盟,利用自身优势,为优秀的基础医疗从业者提供全国性的服务平台和最可靠的解决方案。

而丁香诊所作为诊所联盟中的先行者,为大家输出成功运作诊所的独家秘笈。

独家秘笈一:慢即是快。重口碑,才能走更远

丁香诊所开业两年以来,扩张速度并不快,目前只在杭州、福州等地开了 4 家直营诊所。且每家诊所运营日趋成熟,业务量屡创新高,即将进入整体盈利阶段。这源于丁香诊所重口碑建设,注重打造标准诊疗的理念。

目前各诊所 99% 的客流量是自费病人,每日门诊量 50-70。「我们不追求客流量指标,想做的是服务方式上有先进的模式和理念,也是丁香园内唯一一个没有业绩压力的产品」。杨泽方认为,运营诊所不能只看到店人数,一定要线上线下相结合的方式,去服务更多的用户。

对于诊所盈利,杨泽方并不担心。他认为,只要注重诊所口碑建设和标准化的打造,服务好到店用户。并在医疗专业素质上以最高的标准救治救人,后期一定用户量一定会增加的。

「医疗行业的增长不是一条直线,我们也正处在爬坡阶段,口碑沉淀后,增长的拐点就来了。」


独家秘笈二:诊所管理,产品和人力都要抓

杨泽方认为,如果一个负责人在诊所里只能抓两件事,那第一是做诊所的产品设计,第二是做人力资源管理。只有把这两件事抓好了,这家诊所才能持续发展。

对于诊所的设计产品,他觉得可以分为有形产品和无形产品,并注意产品的深度、长度、宽度、关联度,让所有的产品进行优化组合,让其无可替代,为诊所带来最大化的利益。

有了这个概念,杨泽方做的第一步是调研和需求分析,他希望根据市场需求来布局产品结构。他借助丁香园海量数据资源优势,进行用户画像,成功在杂乱的市场中精准地找到自己产品的切入口。

举个例子,丁香诊所在推出减重管理时就发现,付费意愿更强的人群并不是体重已经及其超重的人,而是拥有健康认知挂念,体重轻微超重的人。

产品思维不仅讲究市场需求,也注重产品矩阵。丁香诊所设计医疗服务产品时,首先分为把产品分为有形产品和无形产品。诊所间的产品组合搭配就形成产品线。

如果诊所拥有完整的产品线,后期抗风险和盈利能力也会增加。拿丁香诊所产品链比较齐全的儿科来说,在儿科看诊和体检中发现,用户还有很多还没有对接的项目需求,因此丁香诊所围绕儿科开展了一系列产品。

同时,围绕诊所现有的客流量,基于对现有病人的数据挖掘和整理,分析用户最需要什么,你能提供什么产品,再做新品推广也采用这种方式做客户教育,是事半功倍的做法。而丁香诊所对此方法的运用已达到烂熟于心的境界。丁香诊所将这一系列的产品以量化的方式输出,目的就在于将优质的产品变成可复制性的经验,能够赋能更多基层诊所。

再来谈谈人力资源管理。消费升级背景下,整个医疗行业都有转型需求。借助药品差价盈利可持续不强,消费者也在寻求更好的服务。丁香诊所创办期间也遇到医疗各行业的人来取经运营诊所。

其中杨泽方最看重的是拥有核心专业技术的医生出来创业。他们不仅拥有专业底蕴,也对整个医疗行业有担当有情怀,能够共同推动行业进步。

而丁香诊所希望输出专业的医疗管理培训、人才招聘服务、配套专业的管理系统和资金资源,帮助这群医生们或者其他诊所依靠服务盈利,打造价值型诊所。

独家秘笈三:加入诊所发展联盟,集众家之长

杨泽方也是一名医生,所以对于医生出来创业面临的困难,他是再熟悉不过了,因为都感同身受。在考察了各国医疗服务的模式后,他认为诊所的服务可以学习台湾,而技术还是要学美国的全科技术和专业知识。

而想实现彻底地集众家之长,并得到资源、人才和运营全方位的支持,是需要组织的,而丁香园诊所发展联盟,则是一个非常好的选择。

丁香园诊所发展联盟直接解决了盈利模式单一、市场不规范和营运方式可持续不强等问题,它聚集业内优质的资源和经验,汇集多方视角,讨论行业发展方向。

诊所加入到丁香园诊所发展联盟,联盟将为成员带来医疗机构筹办运营、经营管理、品牌打造、资源对接、人员培训、人才招聘、基础医疗机构信息化服务系统和医疗服务产品输出等一站式服务。

诊所有了人才,自然也就有了「魂」儿。诊所发展联盟还在探索不同于体制内公立医院的人才管理和成长模式。医生在诊所内,没有行政级别差别,而是实行项目负责制。项目负责人不是恒定的,但项目负责人可以调配诊所的所有资源为自己的项目服务。

管理方面,无论是初创诊所还是发展势头较好的诊所,医生创业都面临着因为管理成本而造成的盈利的边际效应递减。有一技之长的医生开第一家时,盈利不错,到了第二家、第三家,由于管理成本的加大,渐渐走入了盈利的困境。

在诊所发展联盟规划中,正是可以根据各大优质诊所经验,培训医生本身的运营能力或者配备管理人员的方式,降低医生的创业成本。

「短短一周,报名想加入我们诊所联盟的诊所已经过百,目前已高达 600+家,我们目前在做后续的筛选确认工作,诊所联盟将有越来越多的诊所创业者会感兴趣。」杨泽方说。

创办诊所联盟,丁香园也是希望提供一个供各医疗诊所互相学习的机会。「我们想推动医疗行业发展,为更多的人提供更好的医疗服务,关起门来做诊所肯定是不行的。必须吸收行业经验,共同进步。」

想了解更多关于丁香园诊所发展联盟信息,请长按下方二维码

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<![CDATA[开诊所的 18 道常见难题,看完你就成功了一半!]]> 2018-05-29 22:48:09.0 想当年意气风发,大手一挥,走出体制,踏上开诊所的创业之路,以为开诊所是条康庄大道,却没想到处处是坑。装修有坑,审批有坑,连接医保都有坑!简直是坑坑洼洼,寸步难行。到底该如何克服这些困难,早日实现 1 个亿的小目标?

下面让丁香园行政总监、丁香诊所筹备者徐可楠(Coco)为你解答 18 道常见诊所开办 / 初期运营的相关问题。一定要认真看,好好收藏!

1.  开诊所到底是应该考虑地段还是考虑租金成本?

Coco:主要看成本控制,根据成本来做下一步举措。

如果有预算,定位较高端,就可以设置在比较繁华的区域,这样可以增加品牌曝光。如果预算不算多,可以找写字楼,主要靠口碑相传。口碑比网络获客和网络营销转化好得多。

另外,不管你是哪种,一定要选择交通便利,周边液态好的地段。

2.  新店开业,如何让老客回归?

Coco:1)提前通知老顾客,联系老顾客,描绘更好的前景。2)做针对新老客户的区别活动。3)增加新渠道。

3.  开诊所业绩增长慢,净利润低该怎么办?

Coco:首先心态要摆正,要做好 1~2 年内无法实现收支平衡的坏打算,因为开诊所,想要短期内实现暴利,真的是不太可能的。有了这种心态,即使真的发生了这种「不幸」的事情,也要接受这个现实。要有长期艰辛的心态和准备。

同时,一定要长时间静下心来打磨产品。好的产品,才能真正实现好的营收。

4.  怎样增加患者依从性?怎样留住患者?

Coco:最重要的是,核心服务!!一定要注重服务。尤其是跟踪服务;

另外,要加强医护人员的奖惩机制。

5.  开诊所如何提高门诊量,扩大知名度?

Coco:1)夯实基础服务;2)要提高医术和技术手段。如果有些技术无法实现,可通过个人影响力跟当地医生建立联系,帮病人解决问题,之后你再进行跟踪服务。3)高度重视季节性机会,做好准备,跟患者互动,贴心指引。

6.  线上顾客发展速度慢,微信群效果不明显,该怎么办?

Coco:诊后,跟踪服务,电话回访等可以发展线上服务。但是想要做导流的话,线上不算是很好的渠道。最重要的还是线下的差异化服务。

7.  开诊所商保和医保如何对接?

Coco:1)资质要求。房屋性质,医生资质等。

2)人的要求。雇佣合同,合伙协议等。

3)物的要求。租赁协议,采购协议等。

具体的相关资料还需要仔细在网上查询。

8.  开办初期,怎么留住医生?

Coco:如果初期没太多资金,可改变薪资结构,建议医生的眼光放长远些,比如以现金+期权或现金+分红的结算形式。除了薪酬外,应该给医生更大的权限和机会。

9.  丁香诊所初期是如何做运营的?

Coco:丁香诊所在筹备时就非常注重产品和服务的质量。丁香诊所认为,在初期,基础产品和基本服务必须是要经过反复演练和打磨后,才能开放给患者,否则会造成患者的一去不复返。

另外,不同于普通诊所,丁香诊所采用的合伙机制。因为每一个患者的去留都与自己的利益息息相关,所以丁香诊所的每位医师都十分尽职尽责,重视技术,重视服务。

第三,传播丁香诊所温情故事。丁香诊所在初期,不停地发动身边的所有资源,包括员工,亲戚朋友等,利用线上渠道(社群/朋友圈),传播关于丁香诊所的人性化的温情小故事。久而久之,就形成了较好的品牌效应。

第四,与当地主治医师们保持良好关系。经常与当地各大医院诊所的同道专家们保持联系,这样有需要帮助的时候,可以动用起来,互惠互利。

10.  私立诊所员工人心浮动,即使待遇上去了,比不上体制内稳定,怎么办?

Coco:首先,在选择人才时,是应该进行对其进行筛选的。如果只是一心只为钱,求稳的医生,那么你就要考虑考虑了。私立诊所需要的,是愿意走出体制,思想活跃,有情怀有闯劲的。如果仅仅是为了钱,不是求安稳的。需要活跃,愿意走出体制的。

其次,要激励员工。私立医院在创建初期,一般都是各种不完善的。会存在待遇不高,福利不完善,发展前景不明朗等各种问题。这时候,作为诊所领导人,就必须不停地给员工打鸡血,通过语言来激励员工,让他们燃气工作的斗志。

第三,员工薪资绩效要时时更新,匹配得上。最好是绩效反馈半年做一次,这样让医生感觉得到了个人业务能力和心智的成长。也让他感觉到在诊所做的几年,诊所是实实在在帮助他,让他在能力和业务成长。

11.  远程诊疗是否适合诊所?

Coco:据我了解,现在远程诊疗一般是机构与机构之间,暂时还没有针对医生对患者的。丁香园暂时也还没有开放远程诊疗。一般情况下,我们的患者是否需要远程诊疗,是由其主治医师来判断和诊断的。如果觉得患者需要,主治医师会推荐或帮忙联系相关医护人员进行帮助的。

需要强调的是,一般建议远程诊疗作为诊所的增值服务,而不是主要服务。当患者需要,且其主治医师也同意,那么就可以为他服务。

12.  医生的薪资和绩效如何制定?

Coco:很多诊所制定医生的薪资和绩效是五五评分,其实是不太好的。因为这样会导致医生为了完成 kpi 而不顾服务质量。我认为比较好的薪资比例应该是,固定薪酬占 70%-80%,Kpi 占 20%-30%。其中 Kpi 又包括:1)患者满意度;2)复诊率;3)当月的看诊量。

13.  初期门诊费用怎么定?

Coco:首先核算下你的成本投入和收费,然后再根据你所在的城市的年收入标准来定。最初定门诊费时,可定在一个较大的区间。这样采取一些营销手段时,也比较好进行。比如新店开张打折等。如果门诊费定得过高,可试着往下挑。如果过低,切忌一下子往上涨。需要循序渐进,可以一年一涨。

14.  现在不少诊所都在打造网红医师,进行线上营销。但这并不是所有人都可以复制的。对于不善于利用互联网资源的人,应该如何经营推广营销?

Coco:首先,网红医师是否能提高线下营收,这个真的不一定。其实营销最主要的方式还是提高线下的复诊率。

当然,线上营销是可以提高诊所口碑的,如果你想做但是不会,那么可以分析一下你现在会做什么,有哪些资源,尝试着一步步往前走。丁香园有很多可以帮助你的技巧和系统,你可以了解了解看。

15.  如果没有资金或合伙人,没有牛逼的医生,但是我想开怎么办?

Coco:没有资金,没有合伙人,也没有牛逼的医生,你还是想开。首先,称赞一下你,胆子挺大。

好了,再回到正题,再问问自己,你真的什么也没有吗?没有资金,那么你有没有渠道?没有合伙人,那么你有没有办法找到合伙人?

好好的分析一下你的优势是什么,你的劣势又是什么,再想想你的劣势哪些是不可补齐的,而哪些是可以通过想办法努力去改善的。

到最后,再来分析实现开诊所的可能性有多大。

如果最后分析下来,你是在没有实力开诊所。那么,朋友,别哭泣,医院也还是一个不错的去处不是?

16.  如何拉到投资人?

Coco:很重要一点,投资人是讲回报率的。如何让他们看到他的回报率,那就一定要有商业计划书。计划书上要详细,要说明自己的优势,自己的进展,以及前景等。

17.  感觉开诊所很心累,中途想放弃。该如何调节这种心态?

Coco:这是很多开诊所朋友都会遇到的问题。各种问题出现,让我们分分钟想甩手不干,但是又真的不干不想放弃。当出现这种低落焦躁的情绪时,试着找找外援。

找你亲亲爱的家人。家人的陪伴和支持是我们前进的最大动力。

找同道。看轻松开诊所的朋友们伙伴们是如何做的,找他们聊聊。

聊完后,再调整好心态,继续出发。

18.  当初开诊所是冲着情怀,其次是钱。现在突然觉得钱比情怀重要。因为处处都需要钱。害怕离初衷太远。钱和情怀该如何去平衡?

Coco:这个问题是开诊所的人都必须去面临的。当你遇到这种问题时,我认为最大的平衡点就是:你做的这个产品和服务,是否对患者有利?如果有,你也能赚钱,何乐而不为?如果没有,甚至有害,那当然是不能去碰。

所以,在没有钱的情况下,在对患者有利的情况下,先想尽办法活下来,把目标达成。走好了,走稳了,再谈情怀。

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<![CDATA[赵衡:投资哪类诊所最有「钱」景?]]> 2018-05-29 22:47:54.0 导语:就发展趋势而言,在强基层、支付方控费更严格的大政策下,中端专科+综合类体制外基层医疗机构可能是中国未来发展的潜力股。

目录:

  • 现状:现行政策对基层医疗,没有用!

  • 导致基层医疗处境艰难的 4 大原因

  • 专科+综合类体制外基层医疗机构是潜力股

  • 投资体制外基层医疗的风险分析

一、现行政策对基层医疗,没有用!

总体来说,整个医疗市场并没有大家想象的那么成熟,它离市场真正的发展还有很长的路要走。

2015 年到 2018 年这三年来,政府推行了很多政策,主要集中在医疗服务和医疗支付两方面。

▲医疗服务政策主要包括:

1)医药分开,降低药价

2)分级问诊:限制大医院,强基层

3)上下级医疗联动

3)放松体制外准入

▲医疗支付主要包括:

1)  支付方式变革

2)  商保经办

3)  通过商业保险提升保障

实行了这两大政策,对基层医疗到底有没有真正价值?

直白的说,并没有多大用。因为政策实行后,基层医疗的诊疗人数在逐年减少。

政策实行后的各类医疗机构就诊量数据

图片 1.png

从图中可以看出:

  • 基层医疗占诊疗人次的大部分,但占比却逐年减少;

  • 三级医院就诊量占比不断提升,增速明显高于其他级别的医院和基层;

  • 住院量上三级医院增速最明显,2010-2016 年年均增速 16%,基层只占 0.9%;

  • 2016 年,三级医院占入院人数比例首次超过二级医院,成为占比最高的机构,基层的入院占比却逐年降低,从 2010 年的 31% 下降到 2016 年的 20%。

从以上数据可以看出,在大的政策下,基层医疗不仅没有呈现爆发式增长,反而呈现出逐年下降的艰难处境。

二、导致基层医疗处境艰难的 4 大原因

我认为造成基层医疗就诊量下降的主要原因有 4 个:

1)分级问诊的效果并不明显;

2)大医院虹吸效应仍然明显;

3)基层医疗实力过弱,无法使患者产生信赖,留不住用户;

4)中国的支付方式与服务质量和疗效无关,决定了基层医疗被挤压被吞噬。

接下来,我来对 4 大原因一一阐释。

首先,我们来谈谈实行分级问诊。

拿安徽和厦门来举例。安徽是强制性推动分级问诊制度的,其具体措施包括大医院限号,二三级医院 10%-20% 价差等。

这么强制,有很好的影响吗?并没有。

我们要知道,大医院限号并不等于基层能吞吐病人。强制对大医院限号并不能阻碍并病人前往大医院。很多患者对基层没有很强的认可度,对基层医生能力不信任,所以即使大医院实行限号,他还是会通过别的方法,如私下加医生的号,去解决问题。基层是否有能力服务好这些病人,才是问题的关键所在。

另外,中国医疗服务价格总体较低,报销比例分层对病人的吸引力并不强。

再加上基层医疗缺乏药品使用规范,滥用药物,这让病人对基层医疗无法产生信任。

所以,分级问诊在安徽并没有翻起很大浪花。

再来说说厦门。相较于安徽的强制性,厦门采取的是怀柔政策。不强制基层转诊,从慢性病切入,提倡 1 家大医院管理 5 家社区卫生中心,实现三师共管慢病,并且将基层纳入到大医院绩效 ,比如大医院医生定期到社区坐诊,并必须培训基层全科医生 (否则不给补贴) 等措施。

总体来说,表面看起来还确实不错,也收到了一定的效果,但它归根结底还是行政性、强制性的命令,没有一套完整的制度,所以并不持久。

所以,分级问诊在厦门也并没取得什么实质性进展。

第二,谈完分级问诊,再来聊聊大医院的虹吸效应。

香港是实行强制转诊制度。基层的私立诊所和医院占总体门诊量的 70%。台湾实行非强制性基层转诊,部分小诊所开始举步维艰。

而中国内陆缺乏强制性的基层转诊制度,虽然 2015 年以来,政策推行医联体,鼓励自然选择分流,但其实这就是所谓的上对下帮扶的行政命令,并不是真正的财务上的需求。

所以很多大医院直接吃掉基层医疗,将基层医疗机构作为直接自身扩张的一种手段,并利用自身大医院资源吸引病人。

这种上有政策下有对策,导致内陆的大医院虹吸病人永远没有办法解决。

第三,基层医疗实力过弱,无法使患者产生信赖,留不住用户。

基层医疗实力太弱,医生资历浅,态度差,让患者无法产生信赖。想要实现真正的分级, 就必须加强对基层医疗医生的教育、培训,提高基层服务的实力和条件 (如药品实际库存、检查人才)。

第四,中国的支付方式与服务质量和疗效无关,决定了基层医疗被挤压被吞噬

我们先来看看美国的基层医疗。

美国的基层医疗主要是指家庭医生、专科诊所或门诊部,如果这些地方看不好,或需要转诊,那就进入到综合医院或专科医院。之后出院进入到急性期后服务,包括康复医院、专业护理机构等机构。

从这个流程可以看出,其实在美国,进入综合医院前也是基层医疗,急性期后服务也是基层医疗。这是跟美国的医疗支付的体系有关。

美国的支付体系是按照价值医疗 (疗效) 付费,考核再入院率,这就迫使医院进入急性期后服务或与急性期后服务机构紧密合作。

而中国的支付与服务质量和疗效无关。这就导致大医院宁愿病人在住院部多住,住得越长时间越好,从而挤压掉基层医疗的服务和发展空间,导致基层医疗发展受限,处境艰难。 

赵衡.jpg

三、专科+综合类体制外基层是潜力股

政策强制性都没办法加强基层医疗,那投资基层医疗是否是空谈?

其实,就我看来,专科+综合类体制外基层医疗机构有可能是未来中国比较有前景的诊所类型。

来说说现在中国体制外基层医疗机构的两大主要类型:类公立型和价值型。

▲类公立型。这种类型的基层医疗机构,无论是否获得医保定点资格,定价都靠近公立医院普通门诊的价格。其数量占总机构的 99.5%。

虽说占比有绝对优势,但现在医保定点私立医疗机构的现状令人堪忧,如遵循医保的定价模式,服务费低,靠药费赚钱,服务态度差,没有专业知识,没有核心竞争力等,这些问题导致这类模式的未来发展潜力不高。

▲价值型。这种类型主要以服务为核心价值,以客户为中心的服务模式,提供完全不同于公立医院就医的服务体验。其收费模式是不走医保,以医生服务为价值核心和考量标准,支付办法能够体现医生价值。

这种医疗机构通过供应链的合理设置来控制费用,不乱开检查,不乱用药,从而取得用户和商业支付方的信任。而这种类型的机构现在只占 0.5%。

价值型的体制外基层医疗机构又分高端和中端。高端包括强连锁综合类,弱连锁/单体综合类和专科类,有英文服务能力,能服务国际用户,均次门诊费用通常超过 1000 元,像和睦家或百惠。中端包括综合类和专科类,本地中文服务,均次门诊费用低于 1000 元。

从儿科来看,两者其实在医生能力、服务模式、语言能力都没有太大的差别,其区别主要在于诊金的高低上。

当然,就现在发展态势而言,高端在商业保险支付和外籍客户市场上有优势。但其实高端在本土用户市场上长期发展潜力明显不足,外籍用户、英文服务拓展到本地将丧失优势。

这就必然决定,中端比高端在本土市场上更有发展潜力,承受度更高。

虽然中端刚起步,还陷入支付,服务模式未定型等困境,但用户对中端医疗服务的需求正在加强,包括需求意愿,支付意愿和支付能力。另外,中端赔付型商业保险正在逐步增长;中端基层医疗机构供给逐步增加,成为行业外资本角逐重点之一。所以,中端的前景是值得期盼。

综上所述,中端价值型体制外基层医疗机构是比较有潜力发展的区域。

四、投资体制外基层医疗的风险分析

未来大医院在医改环境下剥离的业务或成为体制外基层医疗机会。它会比体制内服务价格高但服务更好。而且在大医院剥离业务之后,体制外增量将带来价格降低,总体服务价格低于目前的中高端。

对以上的有潜力区域和未来发展趋势的分析,个人认为,体制外基层医疗投资回报时间较长,前期亏损可能性较大,更适合战略投资、整体布局+产业协同。如不能建立合作渠道或成本控制不好,很难达到收支平衡。

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<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛火热报名中]]> 2018-05-25 18:20:01.0 有这样一群人:

他们拿得起手中的手术刀,也能挥舞起手中的画笔;

他们站在无影灯下一针一线地缝合,也能伏案桌前一笔一划地勾勒;

他们熟悉医学知识,也能熟练操作绘图软件;他们把艺术融入医术,也把医术描绘成艺术;

……

他们是艺术高明的白衣天使,也是医术精湛的画家;

他们把医术和艺术融为一体,

他们,就是最美丽的医学插画师们。

都说,一名好的医生,除了医术,医德和医风也应该为人称赞。这群医学插画师莫不如是。除了治病救人,他们还怀揣着一份救济苍生的抱负,用一张张精准的插画,拆解医学的复杂性,指导更多的医学从业者。

他们是幕后英雄,却烁烁发光。

为此,丁香园与 NEJM 医学前沿联合举办「医学可视化创新大赛」,就是让他们走出幕后,走上台前,走到距离世界顶级期刊最近的地方,用他们手中的画笔,画出烁烁发光的美丽。

一、你需要具备如下身份:

医学插画师、医生、医学生、从事医疗相关工作……只要你是医学专业背景的相关人员,均可以参加本次活动。

注:本活动无商业性质,不作为任何商业用途。参赛者均以个人名义参与,如有商业行为,主办方会予以追责。

二、灵感,从哪里来?

我们需要你:

对 NEJM 医学前沿 app 或官网上发表的 NEJM  中译全文进行合理的解读和想象,以图解的形式呈现,作为文章配图(包括但不限于相关疾病的器官病变图、药物作用的机制、流程图、医学科普漫画等)。

NEJM 医学前沿 app 及官网每周更新 NEJM  精选文章的中译全文,重点文章还配有专业大咖的深入解读,所以完全不用担心没得选或者看不懂(当然仍有可能部分看不懂)。

三、最美,是什么样的?

需要你满足我们的四大绘制原则:准确性(Accurate)、艺术性(Artistic)、相关性(Relevant)、 原创性(Original)

四、究竟是谁在评判?

为保证活动的专业性、权威性和国际性,NEJM 医学前沿邀请了来自 NEJM Art Department 的全体专家,打造史上最强评委阵容!本次评委均是医学插画行业的领航者——美国医学插画师协会(Association of Medical Illustrators,AMI)会员,NEJM  上刊登的医学插图多数诞生于他们笔下。

(图片来自于 NEJM  近期论著文章)

Sample1 

免疫相关不良事件的发病机制仍未阐明。一些可能的机制包括:针对肿瘤和健康组织共同携带的抗原 T 细胞活性增强,预先存在的自身抗体的水平升高,炎症细胞因子的水平升高,以及在表达细胞毒性 T 淋巴细胞抗原 4(CTLA-4)的正常组织(例如垂体)中,抗体与 CTLA-4 直接结合导致补体介导的炎症反应增强。(配图如下)

sample1-Immune-Related Adverse Events Associated with ImmuneCheckpoint Blockade.jpg
图 1 免疫相关不良事件的可能机制

Sample2 

在颈根部锁骨上方 2 cm 做一 15 cm 长的横切口,暴露双侧锁骨上臂丛神经。患侧 C7 神经在近椎间孔处切断,健侧 C7 神经尽量向远端游离,并在其与其他臂丛神经根合干前切断。钝性分离 C7 椎体前方,暴露椎体前食管,建立椎体和食管间的通路。然后将健侧 C7 神经的断端通过该椎前通路引至患侧,并与患侧 C7 断端直接进行显微镜下外膜缝合(不需移植)。术后患肢用头臂支架固定 4 周,然后继续进行与术前同样的康复治疗。(配图如下)

sample2--Trial of Contralateral Seventh Cervical Nerve Transfer forSpastic Arm Paralysis.png
图 2 健侧 C7 神经移位术

五、脱颖而出者,将获得以下奖励:

一等奖:现金 2000 元,作为受邀嘉宾出席 2018 年 9 月国际医学高端论坛,与众多大牛交流的机会。(一位)

二等奖:现金 1000 元(三位)

三等奖:现金 500 元(六位)

* 以上获奖人员将授予 NEJM 医学前沿颁发的获奖证书,证书内附有 NEJM  评委的点评,并获得 NEJM 医学前沿聘用插画师资格;

* 获奖者可参与「丁香智汇——美周医画」访谈栏目,其作品将会在丁香园平台展示并永久留存。

六、说了这么多,如何参与?

点此填写参赛报名表,并查看 NEJM  相关文章

参赛作品应以电子版形式发送至 submission@nejmqianyan.cn  投稿邮箱。

邮件标题:医学可视化创新大赛——参赛者姓名

正文:(提供中英文版,便于 NEJM  评委审阅)

1、作者介绍(包括:姓名、机构/单位、职称、研究领域/科室、联系方式:手机+邮件)

2、作品题目及对应的 NEJM  文章内容(附文章链接)

3、医学插图

4、插图说明

5、读者群体(面向医生、患者或科普所用)

注:活动期间,部分优秀参赛作品,将在丁香智汇微信、APP 端展示。

(参赛人员可选择是否同意展示,展示时将统一进行版权保护)

本次活动截止投稿时间:

2018 年 6 月 19 日

关注「丁香智汇」,查看更多精彩资讯!

静版-丁香智汇.png

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<![CDATA[多点执业的风险管理,你做好了吗?]]> 2018-05-24 22:58:06.0 医生创业,无论是开办诊所、参加医生集团,还是尝试多点执业,法律保障都是发展的根基。

拿多点执业来说,如何选择安全正规的执业机构,如何和医疗机构签署合同,自己的权益又如何保障?以下几点告诉你正确的执业方式。

▽ 

扫描下方二维码

免费收听多点执业的风险管理

法律文章配图1.jpg

多点执业,要什么条件

1. 临床、口腔和中医类别医师;

2. 具有中级及以上专业技术职务任职资格,从事同一专业工作满 5 年;

3. 身体健康,能够胜任医师多点执业工作;

4. 最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录。

执业范围是什么?

1. 医生在第一执业地点外的其他医疗机构执业,执业类别要和第一执业点一致,执业范围涉及的专业,应与第一执业地点二级诊疗科目相同。

2. 经全科医生培训合格的医生,到基层医疗卫生机构多点执业的,在执业类别不变情况下,可增加注册全科医学专业。

3. 执业地的限制:原则上应在同一省、自治区、直辖市内执业,执业地点不超过 3 个。

医疗责任如何承担?

在多点执业过程中,如果发生医疗损害或纠纷,应由当事医疗机构和医生按照有关法律法规处理,非当事医疗机构不承担相关责任。

所以在多点执业前,医生应当和医疗机构通过合同或协议明确发生损害或纠纷时,各自应当承担的责任及解决方法。

也建议医疗机构和医生购买医疗责任保险等医疗执业保险,其中医生个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。

如何选择执业机构?

1. 要对多点执业机构硬件设备及辅助团队进行考察

要注意的是,第二、三执业机构的设施配备普遍参差不等,因多点执业放开会导致更多医疗过错风险增加。

2. 注意考察多点执业机构的资质

一些重大手术,要求医疗机构具有相关资质才可以开展。

比如肝移植手术,医院只有经过相关部门的考核评定才可获得相关资质。医师在多点执业机构进行相关手术时要提前考察医院的资质,否则可能承担连带责任。

3. 注意考察多点执业机构的管理质量

有些第二、三执业机构管理混乱,工作人员素质低、收费的管理混乱、对患者服务态度恶劣,都可能使医师陷入不必要的纠纷中。

4. 考察多点执业的机构是否可以办理补充保险

尽量选择可以为医师办理医疗责任保险的机构,以免日后产生医疗纠纷后无法应对患者的追偿。

签订合同,注意风险防控

1. 股东协议:医生可以股东的身份加入医疗机构,与医疗机构签订股权出资协议、股权分配协议等,受《中华人民共和国公司法》的约束与调整。

2. 合伙协议:医疗机构在成立的时候,可以股份有限公司、有限责任公司的形式,也可以几个医生以合伙企业的形式设立,那么此时医生之间就是合伙关系,受《中华人民共和国合伙企业法》约束调整。

3. 劳务协议或劳动合同:医生可以接受医疗机构的聘请和医疗机构之间签订劳动合同或劳务合同。

什么医生都能做股东吗?

体制内医生身份分为两类:

  • 一种是按照事业编制管理的公立医院,这类体制内医生我们称之为事业编体制内医生。

  • 另一种是按照公务员编制管理的公立医院,例如,国家党政机关的卫生室等,这类医生我们称之为公务员编体制内医生。

其中,事业编体制的医生可以作为公司股东或合伙企业合伙人,但公务员编的体制医生则不能成为股东。


除了加入医疗机构成为股东,自己开设诊所、门诊、医院等医疗机构,自己招聘医生,包括多点执业医生,将面临更多的法律难题。

「医生创业法律课:风险规避指南」针对:

  • 多点执业的风险管理

  • 医疗机构合同管理

  • 医疗机构劳动人事问题

  • 医疗机构股权设计问题

  • 医疗损害责任纠纷处理

五大难题逐一讲解,为医生创业、执业提供坚实的法律支持。

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<![CDATA[微话题参与有奖:灌流器的安装时间,你如何选择?]]> 2018-05-24 14:30:24.0 目前,针对维持性血液透析患者,为更好的清除中大分子毒素,部分医疗机构会选择 HD+HP 治疗模式,但是在该治疗模式中,临床上在选择做灌流的时间却没有特别明确的要求,所以不同机构的做法也不同,通常有三类:

第一类,上机即行 HD+HP 治疗

第二类,透析 30~60 分钟后行 HD+HP 治疗

第三类,最后 2 个小时上炭罐

那么在实际的临床工作中,你是如何操作的?是出于什么原因?欢迎大家一起讨论:灌流器的安装时间,你如何选择?

前 100 名参与微话题者可获取 5 个丁当奖励。(6 月 30 日前发放)。

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<![CDATA[规范社会办医 ,亟待立法支撑]]> 2018-05-21 10:54:23.0 5月17日,《健康报》健康与法热点关注发表了中国医学科学院卫生法制研究室曹艳林主任和中国医院协会民营医院分会赵淳会长的署名学术文章《规范社会办医,亟待立法支撑》。

这是国内社会办医和民营医疗行业内首次提出并呼吁立法的文章。因文章较长,健康报做了适当删减,仅发表了「固有法规已不适应时代发展」和「投资与监管都离不开法律保障」等核心方面的阐述。但足以说明社会办医亟待立法的重要与紧迫性已得到了关注与重视,对社会办医,民营医院的健康发展和权益保护意义重大,具有很强的前瞻性。

文章发表后业内迅速引起了广泛关注。为此,丁香园已征求作者同意,在此将全文发表,以飨读者。

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规范社会办医 亟待立法支撑

全面依法治国作为「四个全面战略」之一,是习近平新时代特色社会主义思想的重要内容,是我国根本的治国方略。加强民办医疗法制建设,将民办医院纳入法制化轨道,依法建设、管理、运营民办医院,维护广大人民群众的健康权益,既是我们党和国家坚持依法治国、依法执政、依法行政的内在要求,也是推进法治国家、法治政府、法治社会一体化建设的重要内容。

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曹艳林  中国医学科学院\北京协和医学院 

医学信息研究所医疗卫生法制研究室主任

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赵淳  中国医院协会民营医院管理分会会长

2018 年 4 月 20 日教育部发布了关于《民办教育促进法实施条例(修订草案)(征求意见稿)》公开征求意见的公告。这是继 2016 年 11 月 7 日《民办教育促进法》修订,2017 年 9 月 1 日起施行之后,民办教育领域的又一件大事。《民办教育促进法实施条例》进行修订的目的是贯彻落实党的十九大精神和新修订的《中华人民共和国民办教育促进法》要求,支持和规范社会力量兴办教育,保障民办教育事业健康发展。教育和医疗是我国社会、民生密切相关的两大重要领域,二者在行业性质、社会属性、社会作为、政府规制等方面都具有较强的相识性。二者都是带有一定福利性质的社会公益事业,都与每个人的切身利益密切相关,都需要国家保障和支持,都以社会规制为主要规制手段。他山之石,可以攻玉。我国民办教育相关的立法经验对我国民办医疗立法无疑具有重要借鉴意义。

一、民办教育管理经历了从社会办学到民办教育,从政策到行政法规到法律的演变。

当前我国民办教育法制化管理的依据是《民办教育促进法》,该法于 2002 年 12 月 28 日第九届全国人民代表大会常务委员会审议通过,2013 年和 2016 年由十二届全国人民代表大会常务委员会进行了两次修正。修订后的《民办教育促进法》于 2017 年 9 月 1 日实施。在《民办教育法》出台之前,国务院于 1997 年 7 月 31 日颁布了《社会力量办学条例》,《条例》第一条规定:为了鼓励社会力量办学,维护举办者、学校及其他教育机构、教师及其他教育工作者、受教育者的合法权益,促进社会力量办学事业健康发展,制定本条例。第二条,企业事业组织、社会团体及其他社会组织和公民个人利用非国家财政性教育经费,面向社会举办学校及其他教育机构(以下称教育机构)的活动,适用本条例。第三条,社会力量办学事业是社会主义教育事业的组成部分。各级人民政府应当加强对社会力量办学工作的领导,将社会力量办学事业纳入国民经济和社会发展规划。在《社会力量办学条例》出台之前,原国家教委于 1987 年颁布了《关于社会力量办学的若干暂行规定》。当时我们国家的《教育法》还没有出台。《暂行规定》第一条,根据《中华人民共和国宪法》第十九条,为鼓励和支持社会力量办学,加强宏观管理,促进其健康发展,特制定本规定。第二条,本规定所称社会力量,是指具有法人资格的国家企业事业组织、民主党派、人民团体、集体经济组织、社会团体、学术团体,以及经国家批准的私人办学者。第三条,社会力量办学是我国教育事业的组成部分,是国家办学的补充。各级人民政府及教育行政部门应鼓励和支持社会力量举办各种教育事业,维护学校正当权益,保护办学积极性,在条件允许的情况下,尽力帮助解决办学中存在的困难,对办学成绩卓著者给予表彰和奖励。《民办教育促进法》是为实施科教兴国战略,促进民办教育事业的健康发展,维护民办学校和受教育者的合法权益,根据宪法和教育法制定的法律。该法第一条,为实施科教兴国战略,促进民办教育事业的健康发展,维护民办学校和受教育者的合法权益,根据宪法和教育法制定本法。第二条,国家机构以外的社会组织或者个人,利用非国家财政性经费,面向社会举办学校及其他教育机构的活动,适用本法。本法未作规定的,依照教育法和其他有关教育法律执行。第三条,民办教育事业属于公益性事业,是社会主义教育事业的组成部分。国家对民办教育实行积极鼓励、大力支持、正确引导、依法管理的方针。各级人民政府应当将民办教育事业纳入国民经济和社会发展规划。不难看出,我国的民办教育事业经历了从社会办学到民办教育的转变,从政策到行政法规,到全国人大制度的法律的转变。同时,立法目的也经历了从鼓励和支持社会力量办学,加强宏观管理,促进其健康发展,到鼓励社会力量办学,维护举办者、学校及其他教育机构、教师及其他教育工作者、受教育者的合法权益,促进社会力量办学事业健康发展,再到为实施科教兴国战略,促进民办教育事业的健康发展,维护民办学校和受教育者的合法权益的转变。

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二、民办医疗管理还处在政策促进和规范社会办医阶段

目前我国在医疗机构法律规制方面还没有专门的《医疗法》或《医疗机构法》,医疗机构法律规制的主要依据是《医疗机构管理条例》。自 1994 年《条例》颁布至今,国家卫生行政管理部门曾以行政规章或行政规范性文件等方式对医疗机构法律规制的内容和方式等进行了一定的补充和完善,但在过去的 20 多年的时间,我国完成了从计划经济向市场经济的转化,从依政策治国到依法治国转变,从管理行政到服务行政的转变,而《医疗机构管理条例》一直没有修订,更没有上升为法律。目前,我国以《医疗机构管理条例》为主要依据的医疗机构法律规制制度与医疗机构法律规制现实存在较为严重的脱节,难以适应当前医疗机构依法规制的需要。

在促进民办医疗发展方面,1994 年国务院颁布《医疗机构管理条例》内容包括总则、规划布局和设置审批、登记、执业、监督管理、罚则、附则 7 个部分。尽管该《条例》第四条规定:国家扶持医疗机构的发展,鼓励多种形式兴办医疗机构。但《条例》既没有医疗机构分类相关的规定,也没有就不同类型的医疗机构该如何管理作出规定,更没有社会资本举办医疗机构权益保护的相关规定,鼓励社会各界举办医疗机构仅停留在倡导层面。1997 年,《中共中央、国务院关于卫生改革发展的决定》提出将社会办医定位为医疗卫生服务体系的补充力量。2000 年,卫生部、财政部、国家计委等联合颁布《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》,将医疗机构分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构两大类,划分的主要依据是医疗机构的经营目的、服务任务,以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度。同年,为解决社会资本举办的非营利性医疗机构登记问题,民政部、卫生部发布《关于城镇非营利性医疗机构进行民办非企业单位登记有关问题的通知》,《通知》指出,为做好城镇非营利性医疗机构的登记管理工作,根据《民办非企业单位登记管理暂行条例》和《医疗机构管理条例》,各类城镇非营利性医疗机构(政府举办的非营利性医疗机构除外)在取得《医疗机构执业许可证》后,应当依法到民政部门进行民办非企业单位登记。并就登记对象、登记程序和方法进行了详细规定。2009 年 3 月,中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出,坚持非营利性医疗机构为主体,营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导,非公立医院共同发展的办医原则,建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。2010 年 5 月,中国国务院印发《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》,意见要求鼓励民间资本参与发展医疗事业。支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)等医疗机构,参与公立医院转制改组。支持民营医疗机构承担公共卫生服务、基本医疗服务和医疗保险定点服务。切实落实非营利性医疗机构的税收政策。鼓励医疗人才资源向民营医疗机构合理流动,确保民营医疗机构在人才引进、职称评定、科研课题等方面与公立医院享受平等待遇。从医疗质量、医疗行为、收费标准等方面对各类医疗机构加强监管,促进民营医疗机构健康发展。2010 年 11 月中国国务院办公厅转发发展改革委、卫生部等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》,《通知》从放宽社会资本举办医疗机构的准入范围,进一步改善社会资本举办医疗机构的执业环境,促进非公立医疗机构持续健康发展等 3 个方面,提出了 25 条意见,对如何促进社会资本举办医疗机构进行了系统规定。2013 年,国务院发布了《关于促进健康服务业发展的若干意见》,《意见》要求加快形成多元办医格局。2017 年国务院办公厅下发《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》,《意见》提出鼓励社会力量提供医疗服务,是深化医改、改善民生、提升全民健康素质的必然要求,是繁荣壮大健康产业、释放内需潜力、推动经济转型升级的重要举措,对推进健康中国建设、全面建成小康社会具有重要意义。2017 年 8 月,国家卫生计生委下发了《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》,《通知》提出要注重法制保障,对推进改革中涉及的法律法规,及时提请有权机关修订,做到重大改革于法有据。不难看出,我国对民办医疗的管理还停留在依靠政策推动和规范社会办医的阶段。

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三、民办医疗亟待立法支撑

(一)加强民办医疗立法是实施健康中国战略需要

1995 年 5 月颁布的《中共中央国务院关于加速科学技术进步的决定》,首次提出在全国实施科教兴国的战略。1997 年 7 月,国务院颁布了《社会力量办学条例》。2002 年,全国人大常委会审议通过了《民办教育促进法》,将发展民办教育作为实施科教兴国战略的重要内容。2016 年 8 月,习近平总书记在全国卫生与健康大会明确指出,要把人民健康放在优先发展的战略地位,以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点,加快推进健康中国建设。2017 年 10 月,习近平总书记在党的第十九次全国代表大会报告中明确提出了实施“健康中国战略”。在健康中国战略的五项重点中,无论是优化健康服务、完善健康保障,还是发展健康产业,民办医疗都是其重要内容。为保障健康中国战略顺利实施,借鉴科教兴国战略实施和民办教育立法经验,有必要尽快进行民办医疗立法。

(二)加强民办医疗立法是保障公民健康权益需要

尽管中央和地方政府出台了一系列促进社会办医的政策文件,但实现中,社会办医仍时常遭遇政策上的「玻璃门」、「弹簧门」。促进民办医疗发展过程中,由于政策的原则性规定,地方政府对中央政府促进社会办医政策规定的选择性执行和选择性不执行情况并不鲜见,也成为民办医疗发展中广受诟病的问题。由于缺乏民办医疗方面的法律法规,民办医院的投资者和医务人员,在其权益受到侵害是,往往难以法律诉讼途径维护自身的合法权益,这样造成的不利后果是现有的大量民办医院投资者的合法权益难以得到有效维护,想开始投资或想继续投资民办医院的投资者不敢投,而医务人员也不愿意到民办医院执业,这样的政策环境将不利于民办医院的健康发展。另一方,由于没有民办医疗方面的专门法律法规,自然就没有对民办医院针对性监管及处罚方面的法律规定,也没有对民办医院监管的相关行政部门责任的规定,这样导致的结果是相关行政执法部门缺乏明确的行政执法依据和监管职责。没有了公共行政执法部门的有效监管,而我国相关的行业自律组织发展也不甚完善,导致的结果是对我国民办医院的监管缺失或监管不力,民办医院鱼龙混杂,良莠不齐,最终损害的还是广大患者的健康权益。因此,为保障我国公民的健康权益,亟待加强民办医疗立法。

(三)加强民办医疗立法是保障民办医疗健康发展需要

2017 年的中国民营医院发展报告显示,2016 年我国民营医院 1.64 万家,占我国医疗总数的 56.39%;民营医院床位数 123.36 万张,占全国床位总数的 21.69%;诊疗人次达 4.22 亿人次,占全国总数的 12.91%;住院人次达 2777 万人次,占全国总数的 15.84%。估计 2017 年上述数据还会继续往增加。如此庞大的民办医院数量,上亿人次的诊疗服务,仅仅依靠政策引导和管理,在没有专门的、针对性的法律或法规规制下,很难保障其健康发展。因此,为保障民办医疗健康、稳定发展,亟待加强民办医疗立法。

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作者:

曹艳林  中国医学科学院\北京协和医学院 医学信息研究所医疗卫生法制研究室主任

赵   淳  中国医院协会民营医院管理分会会长

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<![CDATA[国家卫健委重磅发布,关于规培制度有了这些变动!]]> 2018-05-16 22:15:35.0 WX20180516-220549.png

国家卫健卫发布关于《2018 年度住院医师规范化培训和助理全科医生培训招收与结业考核工作政策解读》。

一、哪些人员需要参加住院医师规范化培训、助理全科医生培训? 
拟从事临床医疗工作的高等院校医学类专业(指临床医学类、中医学类、口腔医学专业)本科及以上学历毕业生,或已从事临床医疗工作并取得执业医师资格证书需要提高临床诊疗水平和相关业务能力等而接受培训的人员,可以申请参加住院医师规范化培训。已毕业的医学类硕士、博士专业学位研究生是否参加住院医师规范化培训不作强制规定(当地省级卫生计生、中医药管理部门另有专门规定除外),由本人自愿选择。已取得临床、中医、口腔专业中级及以上职称的医师不需要参加住院医师规范化培训。 
临床医学、中医学类专业三年全日制高职(专科)毕业,拟在或已在乡镇卫生院、村卫生室等农村基层医疗机构从事全科医疗工作且尚未取得执业助理医师资格的人员,可以申请参加助理全科医生培训。已取得执业助理医师资格证书的人员不要求参加助理全科医生培训。 

二、住院医师规范化培训、助理全科医生培训招收工作有哪些要求? 
住院医师规范化培训招收以应届本科毕业生为重点,向县及县以下医疗机构倾斜;加大紧缺专业招收培养力度,紧缺专业招收计划可突破国家计划限制,优先满足本省域欠发达地市特别是国家扶贫开发重点县的培训需求,对来自贫困县的培训对象,同等条件下优先招收;严禁扩大非紧缺专业计划招收,严禁专业基地超出培训容量招收。 
助理全科医生培训招收以应届专科毕业生为重点,向贫困地区农村基层医疗卫生机构倾斜。 

三、住院医师规范化培训、助理全科医生培训招收工作时间如何安排? 
住院医师规范化培训、助理全科医生培训招收工作时间安排由各地根据本地实际情况确定。2018 年新招收的住院医师规范化培训对象应于 9 月 1 日前进入培训基地接受培训。各省级卫生计生行政部门应将本年度招收的住院医师、助理全科医生信息于 9 月 30 日前按规定上报至国家培训管理信息系统。 

四、为什么要开展住院医师规范化培训、助理全科医生培训结业考核工作? 
住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径,是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策,是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。助理全科医生是我国现阶段农村基层全科医生队伍的重要补充。

2013 年 12 月 31 日,国家卫生计生委等 7 部门联合发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》,2016 年 4 月 5 日,国家卫生计生委等 6 部门印发《关于印发助理全科医生培训实施意见(试行)的通知》,分别对建立住院医师规范化培训制度、助理全科医生培训制度提出了总体部署和目标举措。

结业考核作为住院医师规范化培训和助理全科医生培训全过程管理的重要环节之一,对于保障培训质量,促进培训结果同质化具有重要意义。2014 年以来,国家陆续发布了《住院医师规范化培训管理办法(试行)》、《住院医师规范化培训考核实施办法(试行)》等文件,对结业考核工作做出了相应规定。 

鉴于全国范围的住院医师规范化培训制度建设和助理全科医生培训工作仍处于起步探索阶段,各地基础状况差异较大,为安全、稳妥、有效、有序地做好结业考核工作,经认真研究并广泛征求意见,国家卫生健康委员会决定对 2018 年住院医师规范化培训、助理全科医生培训临床实践能力考核时间安排、结业考核通过标准等暂不做全国统一安排,由各省级卫生计生行政部门根据国家总体部署精神,结合本地实际,具体组织实施。

国家卫生健康委员会委将对各地结业考核工作加强指导、监测,并在总结积累经验的基础上,进一步完善今后的培训和考核制度。 

五、结业考核相关部门职责分工是什么? 
各省级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本辖区结业考核工作的组织管理;考核基地负责结业考核工作的具体落实。 
国家卫生计生委人才交流服务中心(以下简称「人才中心」)负责建立国家理论考核题库、制定理论考核大纲和临床实践能力考核指导标准,指导各地考核实施,提供考核技术支持服务。 

各省级卫生计生行政部门为本地结业考核工作实施主体,负责制定考核实施方案,组织实施专业理论考核;按照临床实践能力考核指导标准组织命题、遴选培训考官,组织实施临床实践能力考核;发放《住院医师规范化培训合格证书》、《助理全科医生培训合格证书》。各考区建立结业考核组织管理机制,可指定医师协会等有关行业组织、单位负责相关具体工作,考区可与人才中心建立具体工作联系。 

六、结业考核如何组织实施? 
结业考核包括专业理论考核和临床实践能力考核两部分。住院医师规范化培训专业理论考核原则上使用国家题库抽题组卷。助理全科医生培训专业理论考核由各考区根据需要使用国家题库抽题组卷,也可探索自行命题组卷。使用国家题库的地区,由人才中心提供人机对话考核技术服务、考核结果分析等指导服务工作,根据考区需求,人才中心可提供通过标准建议。临床实践能力考核由各考区根据人才中心组织制定的考核指导标准,结合本地实际,制定本考区临床实践能力考核方案、具体考站设计。 

七、结业考核重点考察内容是什么? 
根据国家卫生计生委颁布的《住院医师规范化培训内容和标准(试行)》、《助理全科医生培训标准(试行)》,结业考核重点考察临床医师岗位胜任力。主要评价培训对象经过理论与实践相结合的系统培训后,在医疗保健工作中独立规范地从事本专业临床诊疗活动,分析解决临床实际问题的能力和相关综合素质。住院医师规范化培训、助理全科医生培训结业考核的理论考核大纲和临床实践能力考核指导标准由人才中心通过中国卫生人才网(www.21wecan.com)发布。 

八、结业考核的通过标准如何确定? 
专业理论考核和临床实践能力考核均合格者视为结业考核合格。专业理论考核通过标准由各考区根据《住院医师规范化培训内容和标准(试行)》和《助理全科医生培训标准(试行)》要求,结合本地实际确定,报人才中心备案实施。临床实践能力考核方案及考核通过标准,由各考区根据实践能力考核指导标准,结合本地实际确定。 

九、结业考核时间如何安排? 
2018 年住院医师规范化培训和助理全科医生培训理论考核分 2 次进行,时间分别为 5 月 12 日和 10 月 20 日,临床实践能力考核应当于理论考核结束 20 个工作日内(也可早于理论考核)完成,具体时间安排由各省级卫生计生行政部门结合本地实际确定。 

十、哪些人员可申请参加 2018 年住院医师规范化培训、助理全科医生培训结业考核? 
住院医师规范化培训考核对象为 按规定在国家公布的住院医师规范化培训基地完成培训相关内容,且培训过程考核合格并取得执业医师资格证书(或通过执业医师资格考试合格)的培训对象。培训对象申报的考核专业必须与培训专业一致。

符合上述条件的在读临床医学、口腔医学硕士专业学位研究生经学校审核同意后可通过具有培训基地资格的教学医院申请参加结业考核。各省级卫生计生行政部门要严把结业考核对象资格审查关,未按照规定接受住院医师规范化培训、培训时间未达到最低培训年限时间要求、执业医师资格考试未通过、报名专业与培训专业不一致的培训对象不得参加结业考核。   

各考区负责对结业考核申请对象进行资格审核。主要依据为: 
(一)国家卫生计生委办公厅《住院医师规范化培训考核实施办法(试行)》(国卫办科教发〔2015〕49 号)。 
(二)教育部等 6 部门《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》(教研〔2014〕6 号),教育部办公厅等《关于加强医教协同做好临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训衔接工作的通知》(教研厅〔2016〕1 号)和《关于进一步做好原七年制临床医学教育调整改革工作的通知》(教高厅〔2017〕1 号)。 
(三)原总后卫生部、国家卫生计生委《关于军队住院医师规范化培训制度与国家相关政策衔接的意见》(卫科训〔2015〕68 号)。 

助理全科医生培训考核对象为按规定在培训基地完成助理全科医生培训相关内容,且培训过程考核合格的培训对象。 
有关具体事宜,可咨询所在培训基地教育处(科),未尽事项可咨询所在省(区、市)卫生计生委科教处或其委托指定的行业组织、单位。 

十一、结业考核合格证书如何发放和管理? 
2014 年 6 月 30 日之后入培,按照住院医师规范化培训有关要求,在国家公布的住院医师规范化培训基地接受培训并结业考核合格的,由各省级卫生计生行政部门将结业考核合格人员信息提交中国医师协会获取证书编号后,印发统一制式的《住院医师规范化培训合格证书》;2014 年 7 月 1 日之前入培,按照各省(区、市)有关规定,在各省(区、市)认定公布的住院医师规范化培训基地接受培训并结业考核合格的,由各省级卫生计生行政部门根据本地有关规定发放培训合格证书,证书在全国范围内有效。 

2016 年 6 月 30 日之后入培,按照助理全科医生培训有关要求,在省级卫生计生行政部门认定公布的助理全科医生培训基地接受培训并结业考核合格的,由各省级卫生计生行政部门按照国家有关规定,印发统一制式的《助理全科医生培训合格证书》,证书在全国范围内有效。 

十二、结业考核未通过还能再次申请参加结业考核吗? 
根据《住院医师规范化培训考核实施办法(试行)》,结业考核未通过专业理论考核、临床实践能力考核或其中任一项者,根据培训基地所在地省级卫生计生行政部门有关规定可申请参加次年结业考核。

2017 年组织多次结业考核的考区,未通过者可就未通过科目再次申请参加同年度其他批次结业考核。已通过科目成绩三年内有效。举例说明如下:某住院医师于 2018 年参加结业考核,理论考核未通过,临床实践能力考核通过。该医师若在 2020 年 12 月 31 日前通过理论考核,视为结业考核通过。 

助理全科医生培训结业考核未通过者再次申请参加结业考核的,可参照住院医师规范化培训相关规定执行。 

十三、培训结束后如何办理执业注册管理? 
住院医师规范化培训结业考核合格并到医疗卫生机构工作的临床医师,应当根据有关规定及时办理执业注册或注册变更手续,执业范围应当与培训合格证书中的培训专业相衔接。助理全科医生培训结业考核合格并取得执业助理医师资格的,执业地点按规定限定在乡镇卫生院和村卫生室等农村基层医疗卫生机构(新疆、西藏及三区三州等艰苦边远地区可根据实际情况,适当放宽至县级医疗卫生机构),执业范围为全科专业。

以上信息来源于中华人民共和国国家卫生健康委员会官网(http://www.nhfpc.gov.cn)

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<![CDATA[你们要的丁香播咖 APP 来了!]]> 2018-05-16 18:15:21.0 2018 年 5 月,恰逢「丁香播咖」上线 1 周年。

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有越来越多的医生在丁香播咖上找到了适合的学习课程,并和各位医学大咖有了互动和交流。

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但,播咖君仍心有遗憾,

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播咖君在无数次的捶胸顿足、昼夜长叹后找了技术大牛们聊一聊,配合着「啤酒+小龙虾」的和谐交流气氛,得到了实质性回复。

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就在今天早上,产品经理带来一个「喜大普奔」的消息,

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具体来说,就是在已有的「丁香智汇APP」直接加载「丁香播咖」的平台内容和功能。

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<![CDATA[如何进行跨区域连锁诊所经营管理]]> 2018-05-16 12:06:54.0 共享医疗合伙人门诊如何实现 4 个月收支平衡?

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杏仁诊所创始人、CEO —— 马丁

每一位医生的梦想,是拥有更好的未来。我们早上起床和家人一起吃饭,陪小孩,走到自己的工作室,有社会地位,能拿到回报,实现自身价值,能看到我的病人也能有时间陪自己的家人。医生的未来也是中国的荣耀。

杏仁集团提供医生完整的个人执业平台,线上线下结合,重新定义医生执业方式。医生可以发展自己的品牌,开展自己的医疗服务。很多医生也自主来问我们集团,能不能来上海、西安来开杏林集团?未来我们也会在更多的地方开诊所。

中国医疗未来的机会在哪里?

公立医疗重新定位为全民医疗,国家及各地先后出台多点执业相关政策多达 122 个项目,多点执业是市场化医疗发展的必然需求。多点执业将在 5 年内成为 75% 中国医生执业方式的主流。

杏林是第一个能够提供给医生及医生集团,完整医疗全链条服务。要提高看病的体验,必须拥有全局的服务能力。

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我们杏林集团通过医生和机构,资源整合,经过杏仁医疗云和共享医疗,利用大数据和大平台,向大众输出医疗服务。我们做的是最专业的医生业务经营平台:医生有专用微信用二维码添加患者,APP 与微信集成,分隔工作生活,高效业务管理。有功能强大的患者管理工具:管理患者、提高工作效率,智能化工具便利医生的工作。

传统门诊:一位医生自建诊所的成本太高,除去装修,设备,运营,租金和宣传,门诊 3000 多个患者可能都是没有盈利,高成本可能导致 3 年都白干。而我们杏林集团提供给医生共享门诊/手术中心,共享空间,降低成本,还提供个性配置。你来杏林直接就是盈利了。杏林集团上线,在全国各地都受到各地医生的追捧,线上 30 天内就募集到了 1,596 万元,来自 257 位合伙人医生。

比如我们深圳的杏林门诊第 4 个月就实现收支平衡了,5 个月手术次累计了 1492 台。我们的目标是,做中国医生最优质的职业伙伴。医生的工作是治病救人,我们的工作是成为医生的业务伙伴,帮助医生经营业务,管理患者,运营门诊。

我相信杏仁能与您一起改变医疗的未来!

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<![CDATA[如何跨区域管理经营连锁诊所管理经营?]]> 2018-05-16 12:06:52.0 每家门店不一样,但是体系组织系统和标准都一样的。满意度的标准一是评分,2 是 nps 亲友推荐。

体系建设的意义在哪里?医疗安全、提升医疗品质、改善就诊体验。

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妈咪知道CEO —— 梁亮

妈咪知道标准管理体系建设过程。历时十个月的建设+连锁化过程中十五个月的迭代优化。不断的细化盲点,细化到可度量,JCI 辅导顾问+医疗+护理+行政+质控+信息。

结合法规+JCI 标准+三地诊所实践应用经验,打造了一套适用于连锁诊所运营的标准化体系。

1、规划和标准建设:引入专家辅导团队,JCI 标准培训 & 导入,成立标准建设小组,医疗服务标准建设,诊所管理标准建设。

2、培训和试行期:培训计划、培训执行、培训考核、标准执行& 反馈。

3、质控追踪和调整:建立质量指标、拟订追踪标准、成立追踪小组、程执行追踪、问题盘点修正、政策制度修订。

4、 标准化:追踪访查、记录审查、专项改进、持续修正。妈咪知道标准化体系框架:安全、品质、体验。

医疗服务标准:(JCI 上可以看到)

1. 国际病人安全目标落地标准:连续的医疗照护流程、SBAR & AIDET 沟通模式、患者评估规程、高风险患者照护规程、标准化病历记录规范、药品使用及药房管理手册、患者及家属卫教制度。

2. 诊所管理标准:组织职能及委员会管理、临床及管理监测指标体系、人员资质及培训管理、环境设施安全与设备管理、感染预防及控制管理、风险评估及应急预案、不良事件及风险管理、文控管理及信息管理。

3. 质量追踪标准+质量改进运动。

4. 客户满意度及推荐度管理。

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组织篇:

跨区标准化体系运作保障:组织设计 政策,质控和培训。

质控:设立追踪小组,门诊主任+护士长+质控。

政策:设立医学委员会,医疗+护理& 院感+运营+质控+信息。

培训:设立医学管培中心,负责统筹门店开业前培训,标准体系落地培训,医生、医技、护士继续教育。

流程:集训、现场观摩、时间考核、流程演练、问题复盘、改善。

全面患者评估:发现基于连续性照护理念的业务机会。

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<![CDATA[个体或基层诊所发展探讨]]> 2018-05-16 12:06:45.0 个体或基层诊所有发展前途吗?

刑老师认为:个体诊所或基层诊所大有可能会成为未来医科生和医护人员的一大出路。

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加强基层医疗是健康中国战略中重要一环。没有全民健康,就没有全面小康,要把人民健康放在优先发展的战略地位。以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,将健康融入所有政策,人民共建共享。

分级诊疗的落实有赖于基层能力的提升。强化基层,推动家庭医生和分级诊疗,限制公立医院的扩张,包括首诊转诊,慢病管理,康复保健,预防保健。

老百姓的健康医疗服务需要面临:不知道看什么,难挂号难,贵的问题,老百姓需要方便可及,可信赖,费用合理的医疗服务。

由此得出结论:基层医疗机构大有可为,潜在需求大。政府政策的推动鼓励,基层医务人员的收入将会提高;服务的跟进,服务收入将会增加,收入有保障。且能让各自发挥专长,获得声誉和成就感,不是每个人都能搞科研、写论文、专业精进,而诊所给了另一种平台让人发挥所长。

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怎样才能改变目前对医生和老百姓都没有吸引力的状况,改变供销两不旺的状态?

首先,先分析下导致两者此种情况的原因:

对患者吸引力低的原因:设备不充足,报销手续繁琐,环境差,药物不足,上班时间和医院一样,不了解、不信任(专业水平、人品、管理等)。

对医生吸引力低下的原因:全科医生:收入低、发展前途不清,专科医生:病人少、政策生态不配套。

解决之法:核心在于解决消费者的信任度问题。(方便是天然属性,关键在技术与费用、相互关系)

从消费角度看诊所定位:做温馨怡人的专业护理服务。

方便可及:定点、延时、永远在线。

形象正规:环境、流程、服务、沟通。

服务专业:业务熟悉、减少迷茫(接诊);态度温馨(倾听、时间保证);人文关怀(全人全程、预防保健、康复养护、慢病管理)。

费用合理:明码标价、流程规范、价单清晰。

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           浙江大学管理学院教授 —— 邢以群

根据定位落实定点:决定诊所能否经营好的关键是成为圈内人。

专业技术:服务的根基,也受客观条件限制。

地点要求:便捷,相对易满足。

形象塑造:环境(干净、舒适、得体),个人(整洁、善良、专业)。

价值塑造:方便、转诊、慢病管理、健康咨询、康复指导;费用较低;服务温馨;举例说明专长等。

善于沟通:倾听(时间保证);换位思考;真诚用心(不乱承诺,定期回访)。

人脉和平台:顾客朋友(口碑)、同行朋友(活动),利用平台补足短板。

发挥优势:根据自己的特长优势进行定位。

借力补缺:通过互联互通弥补自身的不足。

纳入当地基层服务体系,争取政府政策支持,加入当地医共体;分享医共体资源,增加信誉品牌;争取专家来多点执业,进一步圈粉,扩大基盘;与第三方服务机构(检验、药房等)建立合作关系,利用第三方移动信息平台和智能化设备,提升服务水平,与当地大单位合作,获得稳定顾客和补贴(医务室)。

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另外:如果消费者有以下担心的问题:

· 医疗技术不够硬                 

· 服务价格不透明

· 诊所环境脏乱差

· 缺少人文关怀

· 不能刷医保

· 无检查诊断设备 

那么,你就要做到:熟人服务。

· 正规化

· 标准化

· 透明化

· 人文化

· 长期化

· 平台化

医生和顾客通过熟人获得信任,更多次的信任和更多次的熟人将会带来更可观的收入和价值呈现。

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<![CDATA[诊所投资的挑战和趋势]]> 2018-05-16 11:39:00.0 我们政策以后的大方向是降低药价和检查费,强基层,支付方控费更严格。

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      村夫日记创始人 —— 赵衡

医疗服务方面,医药分开,降低药价,限制大医院扩张,加强基础医疗。支持上下级医院联合与互动的措施比如医联体、远程医疗、影像政策、家庭医生。民营医院准入放松,进入区域资源规划,但落到实处现阶段还是难点。

医疗支付方面,DRG 支付模式:北京和三明试点,针对住院控制费用,严格控制医疗费用。商业保险经办医保,提高运营效率,节约成本。推广大病医保,提升保障覆盖面。试点新的保障如护理险和税优产品,商保经办。

从 2015 年到现在,政策一直在加强基层医疗建设,但是我们的分级问诊效果并不明显,基础医疗占诊疗人次的大部分,但占比逐年减少 ;住院量上三级医院增速最明显,2010-2016 年均增速 16%,基层只有 0.9%。三级医院就诊量占比不断提升,增速明显高于其他级别的医院和基层。大医院虹吸效应仍然明显,基础医疗实力过弱,仍不能留住用户。

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分级问诊政策及影响:1、限制大医院不一定能为基础医疗导流病人。(大医院限号,但是很多病人还是加号去医院看病,对基层医疗不信任)。2、缺乏强制性基层转诊制度导致无法避免大医院虹吸病人(大医院和基层的合作仍不紧密,用大医院的号源来吸引用户,基层的用户活跃度很低,限制三甲医院扩张,上对下的帮扶性质明显,缺乏财务上的真实动力)。

美国的三个医疗分为三类:美国基础医疗(家庭医生诊所、专科诊所、应急医疗中心和社区医院),急性期治疗(综合医院和专科医院)、急性期后服务(康复医院、急性期后长期照护医院、专业护理机构和入家护理)。美国支付方按价值医疗(疗效)付费,考核再入院率,迫使医院进入急性期后服务或与急性期后服务机构紧密合作。但是中国支付服务质量和疗效无关。大医院是服务量核心,统包,看规模。

在中国按收入模式和支付方类型划分市场,可以分为 7 类:高端(1、强连锁综合类,2、弱连锁/单体综合类,3、专科类),中端(4、综合类,5、专科),类公立型(6、医保定点,7、低端自费型)。

中高端从两点比较 1:前期投入区别越来越小,高端在商业保险支付以及外籍客户市场有优势,但中端在儿科上有明显优势。2、本土市场为未来发展主力,中端机构的可承受度更高。

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医保定点私立医疗机构仍是卖药模式实现盈利,难以体现服务价值,受定价和支付局限明盈利显。

体制外有潜力发展的三大领域:

1、中端价值型体制外基础医疗机构。

2、民营资本进入社区卫生中心。

3、新型县乡体制外基础医疗机构。

体制外基础医疗未来发展趋势:体制内剥离业务带来机会,价格可能先涨后跌(跑量影响)。比如儿科、小病全科、康复科和低风险、稳定型慢性病是比较有发展的诊所方向,提供优质的服务,雇佣优质医生,切断医生和药品关系,以服务为主实现盈利。

基础医疗投资依然存在各种风险:比如前期亏损可能较大,更适合战略投资、整体布局+产业协同。如不能建立合作渠道或成本控制不好,很难达到收支平衡。另外还有政策风险(回报时间较长,不适合快进快出)、医疗风险(服务流程尽量标准化以规避误诊错诊可能性)、市场风险和运营风险(支付方不明确可能导致无法获得客流量、成本控制不佳可能导致无法收支平衡)等等。基础医疗投资回报时间较长,不适合快进快出。

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<![CDATA[诊所投资的商业逻辑]]> 2018-05-16 11:38:31.0 大家为什么抢着开诊所?

投资和运营成本低;审批容易,进入门槛低;可以快速达到盈亏平衡点,2017年新开张非公医院2000家,诊所1.3万家。

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      春田医管创始人 —— 段涛

为什么是妇儿诊所相对开的快,开的多?

内外妇儿的不同特点:妇儿的消费属性是大于医疗属性,更加注重体验;儿科诊所发展的最快。

案例:段医生女儿11岁,太太带他看牙,着了全上海最好医生,不去看了,医生后面事情很忙,除了看诊不排队,其他都要排队,后来去了私立诊所。不排队,医生好,女儿很认可体验。

儿科开得快的原因:儿科医生好挖,在公立医院待遇低,儿科医生创业开诊所最多。不像产科需要依赖医院。儿科快速回款能力能高,做的好四到六个月就会盈亏平衡。

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诊所是一个好的商业模式吗?

一个诊所投资运营的关键数字:

上海开一家5,6百平,大概要三四百万,不省的话4,5百万。收费平均1200到1500元。

公立医院平均费用也要5到6百元。段医生一上午预约不允许超过40个患者,因为看得是特需的病人。好一点诊所利润可以达到30%。运营良好的或者一般的10%到15%左右。盈亏平衡点一般1到2年之间,快的话4到6月。

连锁诊所真的能提高管理效率,降低成本吗?

并不一定可以。初期达不到一定规模,建立体系架构的费用药远远大于利益。初期投入更多的是成本。医院投资的悖论,第一家好才投入第二轮,第二家好投入第三家,直到盈利点开始下降,连锁诊所发展就会面临盈利的困境。

同城连锁还是异地连锁?

异地连锁管理半径太大,需要超强的管理能力,不然成本很高;同城连锁,店里有好的管理经理的话,业务上升会比较快,同等条件下,不好的经理收入会差一倍,跟人密切相关。

线上导流真的有那么重要吗?

这是个伪命题,粉丝通常转化率千分之一到千分之三,自己在努力的情况下百分之一到百分之三。所以转化是很低的。医院的半径不超过10到15公里。所以诊所半径不会超过5公里,即使线上转化的一部分患者量,开张第一天一般就导流飞了。那线上导流的好处是有利于品牌的建设和推广,并且对于线上沟通和解决一些简单的问题是有作用。

诊所最缺的是什么?

诊所经理,公立院长开私立开不来,因为公立院长对接的人是医院的领导而不是患者。私立医院市场化能力并不具备。

中国的诊所和美国诊所的区别在哪里?

美国的患者会拿到医院,麻醉师,医生给的三个账单。美国医生收入由诊金,医院费用,病人生孩子等费用都归他,医院费用占很小的部分。中国非手术类的诊所,诊所收入就是医生的全部收入。美国公立医院超一般的收入来自于门诊,占一半左右。段医生也补充到:Medical Mall(全程医疗)的中美区别是美国在郊区,去的都是穷人,都是快捷,低价诊所,不需要预约医生。而我们是高端的客户。但现实意义是解决了大部分诊所的行政成本。

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诊所成功的秘诀是什么?

医生,产品,服务。管理。

诊所最缺的是“阿庆嫂”式的诊所经理

医生好挖,“阿庆嫂”难找

诊所经理又对内和对外两大功能。一般经理达不到要求,而我们需要阿庆嫂式的管理经理。

 


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<![CDATA[如何让诊所盈利与患者利益达到共赢]]> 2018-05-16 11:38:23.0 vbox9037_750_5241_103026_small.JPG

知贝儿科创始人 —— 欧茜

我们从三点讲:

1、谋求收益和患者利益必然会成为矛盾吗?

患者愿意花钱从诊所购买的到底是什么?用户需要更高品质的生活,需要医疗机构的帮助。而我们诊所的环境、服务、最核心的医生的学识、专业能力能给予帮助。

我们诊所的医生和患者是互动的,医生给到的是家庭式的信息和建议,知情医疗决策的制定,和患者共同决策。我们传递的是价值和传播服务,患者的意见被聆听和尊重,参与医疗决策。

这样医患双赢会成为矛盾吗?事实表明并不会。目前我们的知贝育儿单店 5 个月就实现收支平衡,用户满意度超过 98%,在线咨询平均客单价 191 元,知贝育儿班社群付费用户超过 2000 人。所以谋求利益,让患者购买高品质的服务,实现医患双赢并不矛盾。

2、实现医患共赢,年轻的知贝是如何做的?

对于医生来说,在体制内,没法实现自身价值,和病患只能交流很短的时间,没办法把该解释清楚的事情说清楚。希望能有更好的工作环境和收入,希望患者能得到更好更规范的医疗服务。作为网红大 V,比如打广告,做团购,都能赚到钱,但是作为有情怀的医生,我选择做诊所,踏踏实实做诊所。

接下来我说下我们具体的操作。我们知贝有专业的行政保证病患有好的就医环境和服务,支撑团队;人才筛选,加入知贝的都是当地三甲的业务骨干的医生,他们希望更好的去行医,给患者提供更好的治疗;有培养机制,有循证且创新的产品,不断优化的机制。

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3、责任和使命:我们这一代医生重要的改变!

目前 2017 年的全球药物销售额最高的都是一些大病的药品,比如白血病、抗血凝剂等等的药品。但是我们中国 2016 年西药销售金额前十,有氯化钠和葡萄糖,也坐实了我们中国是输液大国。在比如一年狂卖 7.5 亿的洗脑神药,一年狂卖 40 多亿的匹多莫德。我们真有必要吃这些药吗?还有某医院发现肝脏 6 cm 大小的肿块,医院建议要做手术。来我们诊所,建议肿块是良性的,静止的,只需要定期复查就好。这些数据和例子都说明了我们存在过度治疗、过度用药的情况。这也是我们自己开诊所的初衷,也是我们做医生的职责所在。

最后希望我们能从身边的点点滴滴去改变,为更好的治疗,去实现医患共赢的局面!


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<![CDATA[运营成本解析]]> 2018-05-16 11:38:17.0 vbox9037_750_5626_134106_small.JPG

葆桦医疗总经理 —— 潘静

我做诊所已经一年半了,现在是一个创业者,做诊所还是需要情怀的。以下的内容数据不足于拿去谈投资,去做运营盈利,但是可以做一个参考。

我们未来希望做怎么样的私人诊所呢?我们的愿景是做成医疗界的星巴克,比如在空间环境(非正式的公开场所)、消费目的(诊所是治病和保障)、登记观念(消费能够负担,民主且平等),目标客户一致(新中产),开店策略(迅速加深外界对品牌的印象,减少固定成本),工作文化(多功能协作),制度管理及质控(各司其职),主要成本(房租、人工和医生时间),销售策略(就诊时间、服务、就诊环境)。

组织架构怎么设置:诊所经理1名,医疗服务团队(医生2-4名,护理3-5名,检验1-2名,影像/B超1名,药房1-2名,兼职医务人员),职称保障团队(IT信息管理、行政/市场/客户关系管理1名,前台/财务部2-3名,后勤设备管理,保安保洁)。组织架构上把人怎么安排还是很重要的,比如工作和谁汇报,薪酬怎么安排,关键工作绩效指标KPI,另外还有培训。

机构怎么设置(国家也有一些明确的设置的,以下数据可以根据诊所做一个调整,仅做参考)。

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人员如何设置(花在人的钱一定不要吝惜,第一年人力成本控制在60%-70%,第三年能控制到30%就可以了)。

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绩效KPI怎么考核(绩效考核目标是能达成的,目的也是为了员工的职业规范)。

成本从下面几个方面核算:薪资(医生、员工薪资,人力资源不要超过45%,才有可能盈利),变动成本(医疗耗材、外购医疗服务支出、药品支出),固定可控成本(水电煤、电信、市场促销、行政支出含差旅等),非可控成本(房租金、保险和外购管理服务费),折旧和摊销(设备和装修)。

我们从组织架构、机构设置、绩效考核KPI、成本核算四个方面去讲运营盈利。一个诊所投资2-3年后开始盈利,是很正常的事情,从做诊所开始就要问下自己是不是有这个耐心。客单价往下降,那么客流量就需要往上升,这样才能保证诊所盈利。

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<![CDATA[人才稀缺后,诊所怎么开?]]> 2018-05-16 11:36:20.0 目前的政策背景是:

积极推进分级诊疗(医院投入大,盈利时间长,而诊所小而美),大力支持社会力量提供医疗服务,鼓励全科医学发展,简政放权,规范连锁。未来的医疗发展方向是:分级诊疗、全科医疗、连锁经营、差异化服务。

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现在的中国市场情况是:第一、庞大中产阶级人群,有对美好健康生活的需求,第二、到 2021 年,我国 65 岁以上老人预计占比 13.8%,第三、到 2021 年,我国门诊患者人数,预期将达 86.5 亿次/年。

而我们的基础医疗的情况是:门店规模小,诊疗能力局限甚至仅仅几十平方米、品牌化经营程度极低,星罗棋布,各自为战。「夫妻店」经营,管理混乱,「任性」经营、诊疗环境差,服务水平和能力差,水平参差不齐。总体就是:小、散、乱、差。

我们的市场也有一些正规的品牌,比如和睦家、健康快线、卓正医疗、北京明德医院、联合医务等等,有哪些是实现盈利的呢?他们的经营思路是什么呢?管理和医护团队是怎么样的呢?医生的体现是名和利,要考虑到医生的价值,是选择单独经营还是做连锁诊所?

我们必须想清楚以下几点:钱从哪里来?我们的诊所开在哪儿?病人在哪儿?能辐射多少范围?要不要接医保?经营哪些项目?有哪些团队支持?

这些都是问题,我们必须要结合传统诊所业务,比如卖药,真正了解用户需要,比如上海北京很多不能用医保,愿意为自费诊所付费。打动内心的良好服务模式,打造一个好的诊所。

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开连锁诊所难不难?从三个方面讲:

1、大 V 的 IP 是把双刃剑

线上流量不等于线下的流量;线上品牌也不等于线下消费力;个人能力不等于团队能力,个人的影响力也不能一呼百应。

2、资本能支持你到多远

我们的盈利模式是什么,品牌建设很难,成本核算多方面。

3、管理团队和医疗团队

团队需要管理标准化、标准流程化,来自各个医院的医护人员融合,服务模式需要转变以及新人培训。

我们要有良好的知识体系,我们要团队化的管理、另外就是要会算账。开诊所会有很多困难,医生从体制出来,内心一定要非常强大,摆好姿态,迎接资本,面对挑战!

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<![CDATA[圆桌论坛 —— 如何做医生视角管理者]]> 2018-05-16 11:32:45.0 WechatIMG364.jpeg

从左至右:张进、欧茜、 游能俊、周璐靖、于莺、陈惠珍

问题1 :问下周医生,一个东西为什么值得我们共享,一个是租比买便宜,第二个逻辑是闲置。专家或者名医不是闲置资源,如何实现在平台共享?

周璐靖:我接触的180名专家,不是所有名医都从体制出来,原因无非是出来环境更好,想踏出这一步,不是有这么多平台能够接纳他们,也不是所有平台都能服务好专家,最持久的办法是一起做平台,一起找客户,做在体制里面想做,但是没人帮他们做得事情。

问题2:请问陈医生,口腔是合伙人制度最成熟的,我想听下你在合伙人方面的经验。

陈惠珍:找个合伙人比结婚难,我的建议是,每个人都有长处,也都有短板,这是为什么找合伙人原因,合伙人是已经过长期思想碰撞,能够找到共同的东西。比如我在艾维,大家都做得范围很广,要找很专业有契合度的专业上一致的合伙人。

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问题3:想咨询下,各位有提前想过散伙机制吗?

陈惠珍:把退出机制坦诚沟通,这个要设计好就可以了。合伙人最重要的是人品,然后设计退出的路径。

于莺:我的建议有以下几点:1、医生懂法,2、退出机制,3、散伙不影响企业的正常发展,4、不要家族型企业,5、散伙以企业为重。

欧茜:我散伙两回了,交学费也好或者挫折也好,不是最关键的,最关键的是你在做自己最想做的事情就可以了。

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问题4:大陆做糖尿病管理面临支付问题,医保解决不了,个人支付意愿不强烈,想问你们收费模式怎么设计的?

 游能俊:做你想做的也要想自己的准备,台湾都是医保支付,大部分都是医保。医生各个岗位的培训要做医保的配套,医保投资教育。台湾一年400块,表现好还会有200块的奖金,这是台湾的机制。慢病先要自我提升,我一直觉得教育很重要。让医护人员有能力去教会患者,这样的投入收益是多方的。

问题5:问下欧医生,请问你们的获客来源是什么?知贝的模式是否成熟?达到多大的营收才会去复制第二家,你们的产品是什么?

欧茜:我们第二个月就达到盈亏平衡了,跟筹建阶段做得准备关系很大,我们不做爆款,把平时做好,让用户认可就行了。我们的客源25%来源于网络,75%口碑,地推和第三方合作。需要多方面优化。模式成熟不敢说,但是在做很多有益的尝试。我们第一天就明确我们做连锁,我们从0到1就想着我们未来怎么复制,怎么提升效率。

问题6:基层对比公立,医护人员比例怎么设计更好?

遊能俊回答;我们从很小开始,1个医生,1个护士。我的建议觉得需要增加人力就要增加,感觉到有点忙,就要多几个人,这个是做了才知道,根据患者流量来算。

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周璐靖:不要把患者想的很复杂,患者需要参与整个的诊疗流程。从细枝末节感知服务。

于莺建议:流程简明扼要,用户全程参与,所有的服务需要亲切的邻家医护人员。

陈慧林补充:建议有些活不要集中在医生那里,简单的活要分配给其他医护人员,降低医生成本。

6:运营资金是如何分配的?薪酬制度怎么设计?

于莺:我们的分配主要是人力,占80%。主要是在大城市,在人力上要精打细算,不要一开始打好架构,重医护轻管理,管理一个人能做多就做多。

7:在讲诊所的服务诊断和质量,有讲到健康管理,关于这方面,各位老师怎么看?

遊能俊:要一转多能,健康管理病人的确需要,他们全部都会,只有抽血不会做。做到末端,对疾病防治有好处,所有诊所都会有卫生教育部分,知识比重就不一样,或许可以考虑线上去做。

欧茜:儿科很注重预防,学习这方面知识,定制健康管理方案,少花冤枉钱。

陈惠珍:预防在我们口腔很重要,教小孩子刷牙就是很重要的环节,我们投入很多精力。另外小孩的饮食也很重要,我们也有预防保健产品,比如预防年卡,每年做哪些项目免费,生长发育项目等。

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<![CDATA[圆桌论坛 —— 连锁诊所如何建立一套高效的管理机制]]> 2018-05-16 11:32:18.0 vbox9037_750_5966_164007_small.JPG

从左至右:杨泽方、潘静、马丁、粱亮、倪俊峰、朱筱吟

问题1:马丁医生,你们的诊所怎么做标准化和规范化?

马丁:我的理念是如果你没有管理思路是不行的,所以从硬件开始,我都亲自设计。我们在医生入口,患者入口,都设有护士站,3个人值班等。SOP的管理我们有15个本子,每个SOP不能少于1页,每个流程都有评分表。02年我是第一个做jci,我们app和his信息化也是可以帮助标准化。

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问题2:想请教梁总和倪总怎么没做多点执业模式?

粱亮:我们6家自营门诊部,多点超过100名,我特别欣赏医生合伙人制度。今天全职医生在我们诊所都是掏钱入股的。

倪俊峰:跟老梁说的一样,我们也有很多多点执业医生,开展零毛利入住的问题。体制的医生看我们开的很棒,却没考虑到前几年我们怎么过来的。不管怎么说整个市场我们方向是一致的。

问题3:想请教马总,在合伙人里面,他们都是什么专业背景?同一个类型的医生进驻,竞争怎么办?

马丁:门诊是有规则的,这个是有时间的,是一步一步有业务量的,内科儿科有这个问题,外科是一出来就有业务量的,我们有日间手术中心,所以重点放在这一块,多点执业需要时间,儿科内科还需要时间。医生和平台都会导流,平台导流是比较公平的机制。

问题4:我是三甲肾内科医生,你们日间手术门诊那块设计血液透析吗?杏仁开诊所的条件是什么?

梁亮:我们现在手术这块做得比较简单,欧洲很多国家70%的手术都是日间手术,这个是未来发展的趋势,最大的问题是患者需要更多的时间来接受。

问题5:问下倪先生,发展医联体也好,多点执业也好,都在一二线城市,天天总说每年诊所在增加。乡村卫生室每年在递减,对三四线城市你们有什么规划,对我们有什么帮助?

倪俊峰:邻家好医现在最大的诊所在金华,收入在2000万左右,就诊量在6万左右,地位比较偏远。一二线城市好处是人力资源广度比较好,但是竞争很激烈。三四线城市找个好的地址,门诊费收个30到50块钱,相对于大城市,医疗预期和服务预期也是低的,可接受程度也好一点。所以在三四线城市先开没问题,有拿的出手的东西,在三线四线城市一点问题都没有。

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问题6:我想问粱总,做标准化,监控很重要,您的由第三方来做,你们的第三方是自己的还是筛选的?

粱亮:我们是一个独立的团队,内部有质量部,不是学医的人,是学质量管理的人才。曾经在电商做过质量供应链的管理,整个团队建设让他参与,独立跟我汇报,这是我们内部有效的实现。非医疗行业的人,不了结医护人员的需求,质量安全管控不涉及具体的诊疗规范。

问题7:儿科门诊从30人/天增加到50人/天,2个医生,现在是增加人手还是提高诊金方式限量。

潘静:你们现在已经超负荷,我认为需要加 1比1.45到1.5这个是配比。

杨泽方:我支持涨价,把服务提升,保障盈利,短期内招不行,需要长期的培训。

问题8:您好,朱医生,您是诊所CEO,我们很好奇您在诊所具体工作是什么?

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朱筱吟:我是血管外科医生,主要工作地点在上海。思君外科是连锁模式的。一开始我们所有事物都是医生来运营的,我负责装修,运营等。但是我 80% 的工作是做临床工作,晚上做管理工作。我们想的是完善技术,每天围着这个去做。

问题9:杨医生,您自称是产品总监,第一个问题是定位,我比较认同这个,产品落地如何做到产品不走行,不变样?

杨泽方:我认为没问题,医生护士的流程都打包成一个流程,产品不能太复杂,简单直接,质量控制且可复制。目标是人人都能做,要有核心的东西在自己手上。设计好,测试很重要,同事,同事家属,都可以测试,就算有瑕疵,反复的演练可以让产品更可靠。

医疗产品没有标准,最核心的是技术,技术占权重很多,我们消费占80%,跟公立医院区别很大。

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<![CDATA[医周丨 5.7-5.15 医药圈大事件]]> 2018-05-15 18:36:19.0 本周(5.7-5.15)医药圈大事件,都在这里了!

3 条重磅政策;3 家药企动态……

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九价 HPV 疫苗海南中标价 1298 元/支

5 月 11 日,海南省公共资源交易服务中心发布《关于公示第二类疫苗增补结果的通知》称,该省第二类疫苗增补项目资料审核及价格谈判已经结束,九价人乳头瘤病毒疫苗(酿酒酵母)两个规格的谈判价格均为 1298 元/支(之前有相关报道称,九价宫颈癌疫苗和二价及四价一样,依然是三针剂接种),公示期为 5 月 11 日-5 月 14 日。

浙江放开通过一致性评价药品「特权」

5 月 9 日,浙江省药械采购中心发布《关于通过质量和疗效一致性评价仿制药直接挂网采购的通知》,公告中可以看出,通过一致性评价的药品,在药品集中采购中占有很大优势,可以直接挂网(且医院优先采购使用,若谈判因价格原因未成交,可再进行一次谈判,可突破一品两规,如果同品种通过一致性评价达 3 家以上,未通过的中标品种要暂停采购。

国家药监局发文,严控注射剂审批

5 月 14 日,国家药监局发布《关于加强化学仿制药注射剂注册申请现场检查工作的公告(2018 年第 20 号)》。

根据公告,自公告发布之日起,对已由省级药监部门受理并正在药监局审评审批的化学仿制药注射剂注册申请。

国家药监局将加大有因检查的力度,国家食品药品监督管理总局药品审评中心(以下简称药审中心)在严格审评的基础上,根据审评需要提出现场检查需求,由国家食品药品监督管理总局食品药品审核查验中心(以下简称核查中心)实施现场检查。

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治疗非小细胞肺癌新药盐酸安罗替尼胶囊获批上市

近期,国家药品监督管理局批准小分子多靶点的受体酪氨酸激酶抑制剂盐酸安罗替尼胶囊 (福可维) 上市,用于治疗晚期或转移性非小细胞肺癌。盐酸安罗替尼胶囊属于我国自主研发的创新药,通过优先审评审批程序获准上市。

MSD丙肝新药在华上市

上周,MSD公司宣布其重磅丙肝新药艾尔巴韦格拉瑞韦片获国家药品监督管理局批准上市,治疗基因 1、4 型慢性丙肝成年患者。并有望用于多样化的丙肝患者,如伴代偿性肝硬化、带有 HIV 感染、接受阿片替代治疗、罹患晚期慢性肾病或需要透析、接受质子泵抑制剂治疗、以及伴遗传性血液病的患者。

正大天晴安罗替尼获批上市

5 月 10 日,正大天晴母公司中国生物制药宣布,其 1.1 类新药安罗替尼获批上市,用于晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的三线治疗。安罗替尼是一类口服、新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKI)药物,可治疗肺癌、结直肠癌、肾癌、软组织肉瘤、甲状腺癌、胃癌等。此次获批上市,预计其非小细胞肺癌的适应症有望达到 22 亿元的峰值销售额。

综编丨燕子

编辑|晓玮

信息来源丨医谷、医药魔方、药明康德、丁香园药品汇、健识局、新康界等

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[这周日,北京协和医学院要举办校园开放日活动啦!]]> 2018-05-11 18:25:48.0 高考是人生的一个重要阶段,选择什么样的大学,什么样的专业是考生和家长们都关心的问题。为了方便广大考生和家长充分了解协和的办学特色,北京协和医学院将于 2018 年 5 月 13 日上午 9:00-12:00,举行校园开放日暨高考招生咨询活动。

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北京协和医学院由美国洛克菲勒基金会于 1917 年创办,它最早开启了我国八年制临床医学教育和高等护理教育的先河,依照北美优秀医学院的办学标准,小规模特色培养,是中国现代医学教育的发源地,培养医学精英人才的摇篮。1957 年与中国医学科学院实行院校合一的管理体制,医科院为协和医学院提供雄厚的师资和技术力量,协和医学院为国家培养高层次的医学科学人才,教研相长,共同发展。2017 年协和迎来了百年盛典,医学巨匠群英荟萃。2018 年,协和的华章由你续写。

校园开放日主要包括四个方面的内容:

l  教学科研楼一层大厅;可以咨询招生、教学、就业、奖助贷等方面的问题,还可以与基础、临床、护理的老师互动。

l  10:00:教学科研楼 503 教室,临床医学专业介绍讲座

l  教学科研楼 504 教室:观看招生微电影,展示学校百年历史的《百年协和:古与今的对话》,还有《圣殿无声》等协和学子们自编自演的小故事。

l  由工作人员引导,参观校园。学校将开放形态实验室、机能实验室和护理示教室。

协和出人才,欢迎广大考生和家长们前来参观咨询。选你所爱,爱你所选!

咨询电话:65249442, 15810893013

时间:2018 年 5 月 13 日(星期日)上午 9:00-12:00

地址:东单三条 5 号,北京协和医学院教学科研楼

本科招生网站:gkxc.pumc.edu.cn

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<![CDATA[重磅!中国原研药「安罗替尼」获 CFDA 批准上市]]> 2018-05-11 12:30:06.0 刚刚,正大天晴公司宣布,国家食品药品监督管理总局(CFDA)已正式批准盐酸安罗替尼用于晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的三线治疗,掀开晚期非小细胞肺癌治疗新篇章。

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继去年 4 月被国家食品药品监督管理总局药品审评中心授予「优先审评」资格后,盐酸安罗替尼于今年 5 月 9 日获得国家食品药品监督管理总局批准上市,为期盼已久的中国患者提供了一种重要的新型治疗选择。盐酸安罗替尼的快速上市得益于政府对加速创新药物审评审批的支持以及中国患者急迫需求的驱动。

盐酸安罗替尼是一种新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂,能有效抑制 VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit 等激酶,具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用。该药是正大天晴药业集团自主研发的抗肿瘤 1.1 类新药,已有多种癌症临床试验正在开展当中,包括非小细胞肺癌、软组织肉瘤、胃癌、结直肠癌、甲状腺髓样癌、分化型甲状腺癌以及食管鳞癌等,目前正大天晴公司已拿到药品注册批件,待 CFDA 官网公布。


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<![CDATA[神奇,这种救命药原本竟是灭鼠药!]]> 2018-05-09 19:15:01.0 作者丨北京协和医院血液内科  张路

来源丨协和医学杂志(ID:xieheyixue)

在过去的近半个世纪,华法林一直是口服抗凝药物的代表和支柱,广泛用于血栓栓塞性疾病、心房纤颤、人工瓣膜置换术后等领域,是口服抗凝药物中的「霸主」。

据统计,每 100 个英国人,至少有 1 人长期使用华法林,而在老年患者中比例更高。但随着达比加群酯、利伐沙班等新型口服抗凝药物的出现,可以为患者提供更安全和方便的治疗,华法林的「霸主」地位逐渐受到挑战。

在华法林由盛转衰的重要转折时刻,作为见证者,我们有必要对这一划时代药物的发现历史进行回顾,在致敬华法林发现者的同时,深思其带给我们关于科学研究规律的启示。

1  甜苜蓿

20 世纪 20 年代,北美洲大草原的牧民发现了一种奇特现象:牲畜进食发霉的甜苜蓿干草后约 15 d 会有出血表现(轻微外伤后出血不止,甚至会发生自发性出血,血液难以凝固),并在 30~50 d 内死亡。

1924 年,加拿大兽医 Frank W.Schofield 在《美国兽医学学报》(Journal of the American Veterinary Medicine Association) 详细描述了这种疾病,并认为该病可能与发霉干草中的黑青霉等有关。由于与甜苜蓿干草有关,该病也被称为「甜苜蓿病」。

经过近 10 年的研究,人们发现:避免牲畜食用发霉的干草,或对发病后牲畜进行输血治疗,对甜苜蓿病有一定防治效果,但由于病因尚未被知晓,在整个 20 世纪 30 年代,该病对北美畜牧业仍构成很大威胁。

这一时期,席卷世界的经济危机正给美国人民的生活带来极大困扰(图 1),病因尚未知晓的「甜苜蓿病」疫情导致大量牲畜死亡和经济损失,这对北美牧区的居民无疑是雪上加霜。

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图 1 经济危机中的美国群众(图片来源于维基百科)

在损失了牲畜的居民中,有一位名叫 Ed Carlson 的农夫,在一场暴风雪中,他用卡车载着一头死亡的奶牛、一桶来自于死亡奶牛的不凝血、约 45 kg 甜苜蓿干草,跋涉约 300 公里,来到了当地一所不起眼的农业试验站,在那里他偶遇了 1 个月前刚刚开始研究「甜苜蓿病」的生化学家 Karl Link,从而开启了发现华法林的波澜壮阔之旅。

2、Karl Link 教授生平

Karl Link 教授(1901—1978 年)生于美国印第安纳州的拉波特市,父亲是一位路德教牧师。Karl Link 于 1918 至 1925 年就读于威斯康辛大学农业学院,并于 1925 年获得了农业化学博士学位。

随后,他在美国国家教育委员会的资助下,前往欧洲进行博士后培训,曾在苏格兰和瑞士进行研究并先后与 Fritz Pregl(1923 年诺贝尔化学奖得主)和 Paul Karrer(1937 年诺贝尔化学奖得主)共事。

在完成欧洲的培训后,Karl Link 于 1927 年回到美国威斯康辛大学谋得教职,遗憾的是,Karl Link 在瑞士期间罹患肺结核,因当时结核病治疗手段相对落后,他一直受疾病困扰,直至去世。

在那个风雪之夜,Ed Carlson 送来的死亡奶牛、不凝血和发霉的干草,为 Karl link 教授提供了珍贵的研究材料。

经过 6 年的不懈努力,1941 年,他终于发现了「甜苜蓿病」的元凶:甜苜蓿中含有的天然香豆素,虽然香豆素本身并不具有抗凝作用,但在真菌(发霉)的作用下会被氧化为双香豆素,干扰维生素 K 依赖性凝血因子的功能,引起出血。

经济向好时,牧民们一般不会将发霉的草料喂给动物,而是重新更换干燥的草料,因此「甜苜蓿病」的问题并不突出;但在经济萧条时期,牧民们无力替换发霉饲料,该问题即突显出来。至此,困扰北美牧区近 20 年的怪病之谜得以完美解答。

3、从灭鼠药到口服抗凝药

第二次世界大战期间,美国鼠患严重,亟需有效的灭鼠手段。1945 年,因「胸膜炎」住院休养的 Karl Link 想到了采用双香豆素的衍生物作为灭鼠药的主意。

因双香豆素起效慢, 患「甜苜蓿病」的牲畜 30~50 d 后才死亡,所以 Karl Link 与其合作者在筛选了上百种双香豆素衍生物后,最终在 1948 年发现了苄丙酮香豆素并将其作为理想的灭鼠药。

由于这项艰苦的研究工作是在威斯康辛大学校友基金会(WARF)的资助下完成的,所以将这种香豆素衍生物命名为 Warfarin(WARF:基金会;-arin:香豆素词尾),中文译为华法林,沿用至今 。

作为灭鼠药,华法林取得了巨大成功(图 2),也是后续效果更强的灭鼠药溴敌隆(又称「超级华法林」)的原型药物。

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图 2 华法林的分子结构(图片来源于维基百科)

随着华法林在灭鼠事业上的巨大成功,逐渐有医师开始尝试在临床中使用该药用于抗凝。因曾用作「灭鼠药」,患者在接受该药上存在一定困难。

转机出现在 1955 年,二战英雄、五星上将、时任美国总统的艾森豪威尔在打高尔夫球后出现心肌梗死,随后接受了华法林治疗。

这一事件增加了民众对华法林的接受程度,于是逐渐发生了我们所熟知的华法林用于临床治疗的诸多故事。

尤其是在 20 世纪 80 年代,世界卫生组织推荐采用国际标准化比值监测华法林疗效后,克服了制约华法林广泛应用的剂量控制问题。自此,在全世界范围内,华法林正式成为使用最广泛的口服抗凝药物。

4、历史的启示

回顾华法林的发现史,我们饶有兴趣地发现许多貌似偶然的事件堆叠:经济寒潮令牧民无力更换发霉的牧草;绝望的农夫突发奇想,冒雪驱车数百公里,在不起眼的地方农业试验站偶遇一位刚刚于 1 个月前才开始对「甜苜蓿病」感兴趣的生化学家;由于罹患疾病,不得不住院休养的生化学家研究起了灭鼠药物;全民英雄、美国总统在任期内突发心肌梗死并从该药获益。

然而,偶然中总是存在着必然,伟大的创新背后是厚积薄发:美国从 1875 年开始建立起遍布全美的农业试验站体系,重视基础科研和农业应用,为 Ed Carlson 与 Karl Link 历史性会面创造了机遇。

虽然威斯康辛州不是美国经济发达地区,却因重视教育,伫立着一所始建于 1848 年、世界综合大学排名前 100 强的著名大学威斯康辛大学,这所大学不仅为 Karl Link 教授提供科研场所,其校友基金会也恰好为华法林的研究提供了经费支持,并为写入医学史的该药物冠名。

虽然 Karl Link 罹患肺结核,但他坚持不懈、不断尝试,即便在住院休养期间也心系研究。华法林的故事,不但为我们揭示了科学研究从现象(牲畜出血死亡)到本质(双香豆素抗凝作用)、从实验室(发现双香豆素的化学结构,并合成其衍生物)到实践(灭鼠药)及临床应用(口服抗凝药「霸主」华法林)的一般规律,还提示我们,良好的基础教育和基础科研条件,以及充分的经费支持,是催生划时代意义发现的重要条件。

5、结语 

作为目前最重要的口服抗凝药物,随着新型口服抗凝药物的不断涌现,华法林时代或许已经开始由盛转衰。

当我们怀着对先辈深深的敬意,在这个特殊的时间节点回顾华法林的发现史,为我们未来的科学研究带去有益启示。

封面图片来源「shutterstock」

编辑|千月

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<![CDATA[8 个月未发工资?从一名儿科医生的遭遇看儿科发展囧境!]]> 2018-05-09 11:15:14.0 一个偶然的读者来电,一次普通的新闻采访,让我无意中直面基层医院儿科在夹缝中求生存的困境:病源日益萎缩,医护人员流失严重,经济效益垫底,科室被合并,医院仅剩 1 名儿科医生,连续 8 个月发不出工资……这就是武威市第二人民医院原儿科主任吕岩面临的生存困境。

《医师报》记者先后采访了武威市卫计委主任李召、武威市第二人民医院院长王世中等人,上述问题基本属实。据悉,武威市第二人民医院曾大力扶持儿科发展,花费数十万购置设备、改造儿科病房,绩效目标降为医院平均绩效指标的 80%,但该院儿科发展始终没有起色,难以为继之下,最终被合并到肾病内分泌儿科。因专业分工和绩效分配的问题,引发更大的科室矛盾,最终 3 名儿科医生先后转岗其他科室。而仅有 1 名坚守的儿科医生——原儿科主任吕岩因绩效考核不达标问题,被连续扣发 8 个月工资。

在《医师报》持续 3 个月的关注下,经当地有关部门和医院积极协调解决,医院已经按照甘肃省最低工资标准补发了吕岩医生 2017 年 1-8 月的最低生活保障共计 11138.64 元。医院虽然最终补发吕岩医生的最低生活保障,但该院儿科发展的困境仍未改善,未来发展前景仍不明朗。

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吕岩的工资条显示,已连续八个月未拿到工资

吕岩医生:干了 15 年儿科,如今活不下去

据了解,39 岁的吕岩是一名从业 15 年的儿科主治医师,是武威市第二人民医院原儿科主任,目前该院唯一在岗的儿科医生。对于儿科的发展困境和自身的遭遇,吕岩医生说:「最开始的诱因是 2014 年兰州铁路局小儿医保政策调整,取消了铁路儿童医保(因医院前身是武威南铁路医院,曾享受铁路儿童医保政策),儿科效益受到了一定的影响。医院领导因此连续 3 个月扣发儿科全体医务人员的工资,造成拟晋升副高职称的儿科主任辞职。」

吕岩介绍:「在此情况下,我于 2014 年接任儿科主任,虽然当年完成了 360 余人次的儿童住院人数,但是由于创收任务艰巨,儿科医务人员工资仍无法全额发放。后经医院研究决定,儿科与肾病内分泌科合并,统称为『肾病内分泌儿科』,原儿科医生 3 人保持不变,原儿科护士 2 人进入肾内科,其余 4 名护士分流到了其他科室。科室合并后虽然暂时保证了儿科组基本工资的发放(肾内科原有的奖金填补了儿科工资不足的部分),但是由于存在临床专业间的冲突和医疗安全等问题,以及肾内科补贴儿科工资的情况,科室内部矛盾重重。2015 年 12 月,在刘东宏主任的建议下,院领导将原儿科组医务人员进行了调整,一名儿科医生去了精神科,一名儿科医生去了社区门诊,我去急诊科进行主治医师轮岗。儿科组的老护士也因为年龄原因而正式退休,儿科名存实亡。」

吕岩说:「经过这么一折腾,儿科病源流失更加严重,2016 年 1 月到 8 月我在急诊共收住 10 余个患儿。2016 年 6 月武威市卫生监督局来我院督察表示,没有儿科医生,不允许开展儿科诊疗业务。于是,8 月底医院通知我急诊轮岗结束,要求我回原科室,并且担负全院儿科医疗安全工作。由于上述多方面的因素,儿科创收任务更加难以完成。科室以我未能完成创收任务为由,陆续扣除我 2017 年 1-8 月的全额工资。我曾向医院申诉,医院领导的答复是:创收任务完不成,工资就不开,让我自己联系别的科室换专业。面对这样的工作待遇,以及儿科的遭遇,我真的觉得悲痛万分,甚至觉得生存无望……」

王世中院长:为儿科发展想了很多办法

武威市第二人民医院原属于铁路系统,后随着铁路系统改革移交给地方政府。随着武威铁路局的裁撤,医院流失了大量的患者。同时武南镇居民更愿意去并不算很远的武威市就医,所以医院发展长期走下坡路。

王世中院长在电话中不停地倒苦水:「儿科的问題由来已久而且复杂。我接任院长时医院设备陈旧,基础设施很差,人员管理混乱。当时,医院职工 425 人,其中退休人员就有 268 人。医院年收入仅 2000 多万,人员工资就要 1000 多万,而财政拨款只有 269 万元,缺口很大,医院必须想方设法以改革求生存。为了医院的创新发展,我们出台了很多改革办法,但由于平均主义、『等靠要』思想的泛滥,我们每出台一项改革措施,都面临很大阻力,经常有人去上访告状。这些年下来,问题越积累越多,特别是儿科,我们给予很多财力物力的扶持,但始终发展不起来。」

王世中院长进一步介绍:「2013 年 9 月,经过上级部门的批准,医院采取竞聘制,吕岩医生成为儿科科主任。为了扶持儿科的发展,医院花了十几万购置呼吸机、心电监护仪、保暖箱等设备,并改造了儿科病房。但是儿科的业务一直没有起色,一直靠医院来扶助。到了 2015 年 3 月,铁路局调整医保政策,儿科业务停滞不前。医院当时要求,只要儿科能完成 80% 的绩效指标,就可以全额发放工资奖金。但是因为儿科收入长期难以为继,医院就把儿科合并到肾内科,靠肾内科贴补工资奖金。结果,儿科组反倒成了肾内科的包袱,拖累了大家的工作积极性。医院为此还调换了科主任,出台相应的考核办法,希望能平衡科室内部的矛盾和公平分配工资比例。

王世中院长表示:「扣发吕岩医生工资也是出于无奈。按照国家劳动法和社保政策,我们要保障职工的基本待遇。但吕岩医生今年 8 个月来的工作量很少,医院希望每位职工至少能完成基本的工作量,不然发工资的钱从哪里来?后来,我们也想了折中的办法,帮吕岩医生协调转岗,问她愿意去哪个科室,她自己不愿意,也没有科室愿意要她,我们也很为难。」

李召主任:已协调解决吕岩待遇问题

武威市卫生计生委主任李召表示:「对于吕岩医生反映的问题,我们很重视并积极协调解决,沟通的大门一直是畅通的。为了解决吕岩医生的问题,武威市卫生计生委和社保部门多次召开会议,督促武威市第二人民医院按照有关政策的规定,尽快解决吕岩医生的生活保障问题。」

据悉,9 月 25 日,武威市第二人民医院根据《武威市人力资源和社会保障局劳动保障监察整改指令书》精神,按照甘肃省的标准,补发吕岩 8 个月的最低生活保障共计 11138.64 元。吕岩表示,本月仅收治了 3 名住院患儿,门诊量每天不足 5 人次,难以完成绩效指标,目前她拿着 1520 元的低保,该院儿科何时能「起死回生」仍是未知数。

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医院补发了八个月的最低生活保障

记者手记

工资补发易  儿科发展难

由于儿科相对「不挣钱」,门诊量少,不仅仅是武威市第二人民医院,全国不少综合医院纷纷关停儿科病房或门诊。比如,北京市朝阳区第二医院于 2012 年关停了儿科门诊;淄博市中心医院北院于 2017 年 10 月取消儿科……一些综合医院儿科门诊十分冷清,有时日门诊量不足 10 人。但另一方面,各级儿童医院、妇幼保健院等专科医院在诊治儿童疾病方面的实力越来越强、越来越专业,从而吸引了大部分患儿。在这样的大环境影响下,以及武威当地经济条件和医院财力的限制下,武威市第二人民医院儿科无法像其他发达省市一样,可以依靠当地政府财政投入或其他科室补贴等「输血」办法生存,科室停摆、人员流失也是无奈中的必然。

2016 年 5 月,国家卫生计生委等六部委发布《关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见的通知》,文件要求提高儿科医生待遇,使其收入不低于本单位同级别医务人员收入平均水平……但是,从吕岩医生的遭遇来看,我们的关注点不能仅仅放在加大儿科医生的供给量上,也不能单纯地将提高儿科医生待遇作为解决儿科发展的「钥匙」。儿科发展的关键是如何解决儿科患者来源的不均衡问题,否则,儿童医院、妇幼保健院天天爆满,而基层综合医院的儿科却门可罗雀,只能关门大吉。

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<![CDATA[有一道难题,叫给熟人看病]]> 2018-05-09 11:04:03.0 1

曾几何时,在大学里上外科学,有位胃肠外科教授对我们说:胃大部切除术完成以后,最忌讳的是「临行密密缝」。很多医生一遇到熟人就担心出血,每每细针细脚、缝得密密麻麻。出血遏制了,结果造成血供不好,甚至产生吻合口瘘,手术并发症发生率竟然高于其它人。

当时读书时,并不能完全理解这个故事,还总是把「医不自医」之说当成笑话。偶尔还羡慕那些能对自己下得了「狠手」的同行:在南极给自己切阑尾的宾夕法尼亚的外科医师 Evan O'Neil Kan、为缓解偏头痛自己在家做颅骨环锯术的 Amanda Fielding……

为自己切除阑尾的 Evan O'Neil Kan

自己在家做颅骨环锯术的 Amanda Fielding

自己工作多年以后,逐渐明白,看病不是请客吃饭,搞手术「自助餐」的不是勇士,而是疯子。不仅如此,就连找熟人看病和给熟人看病,都成了医患双方都不讨好的怪事儿。

2

从社会心理学角度而言,中国历来是一个「人情社会」,注重「只要有熟人,就能走后门」的铁律。加之,优质的医疗资源如同过年的火车票,成了抢手的稀缺资源。找个熟人或为图心理安慰,或为看病方便有个好医生照应,似乎都成了理所当然的事儿。 

据调查显示:53.3% 的人看病有时会找熟人,18.2% 的人每次都找,14.84% 的人想找但找不到,从来不找熟人者仅占 13.65%。到底这近九成患者中,希冀从熟人医生那里得到哪些方便之门呢?    

其一,能够从「内行」处得知医院内部实力派与偶像派的区别。说到底,医学还是一个实践学科,但职称和名气高高在上,治病救人水平却一般般的大有人在。

其二,从熟人处寻求心理安慰;不少患者由于自身缺乏医学知识,所以一定要找个懂行的熟人才觉得靠谱。这也就导致了即便一个小手术,有人也会千方百计托关系,给手术医生打招呼给予特殊关照。

其三,试图避免所谓的「大处方」和「乱检查」,这正是当下医患信任缺失的折射。有一次在门诊,我接诊了一个房颤合并中风和高脂血症的病人。进门以后就让我给他开一斤三七粉、五斤山楂,说是要做成饮品,每日服用,疗效是可以降低血脂、预防中风。我再三解释了房颤导致的中风需要规范抗凝,高脂血症可以选择饮食控制和他汀类药物治疗。

苦口婆心劝说无果,最后才知道,她的这个治疗方法是「某熟人主任」亲自制定的,不仅为他免去了检查,就连处方的药物也都是绿色纯天然。我的内心一片凌乱:@#%&*~♬∷±≌@#%&*~♬∷±≌……,谁能料想,按照标准方案劝说病人规范治疗,自己反而成了大恶人。

3

从医生的角度而言,并非所有的医生都是愿意接诊所谓的熟人。

医生遇到的熟人分为很多种:

其一,各路领导指派过来的所谓 VIP 病人;

其二,医生自家的七大姑八大姨之属;

其三,同事的朋友的爸爸的老师的姑妈的七舅老爷的外甥女,类似这种转了各种弯弯绕的熟人。

虽不乏部分熟人在诊治过程中,交流比较顺畅,大家也愿意接待和优待。但相信每一个医生都曾为熟人看病烦恼不已。

最怕听到的要求是:帮我挂个号、帮我找个床。他们可能并不知道,你在医院并非交际花,在大医院,很多医生自己或家人想要看病,都要老老实实的排队。从我个人角度而言,假如是咨询心脏问题,作为熟人我可以耐心地与之交谈半小时,但命我带他各种加塞、减免费用的熟人,我都敬而远之。

当然更奇葩的是这种:一见面就各种寒暄,说,孔较瘦,听说您的技术很好,是心血管病方面的专家,我看过您写过的所有文章,文采斐然。我在网上也听您讲过课,很多病人都对您赞不绝口啊。你还没来得及客气,他就来了一句,我最近心脏不太好,能不能帮我在 XXX 医院介绍一个医生或找个床,我想去他们医院体检一下心脏。临走还不忘补充一句,不是不相信你哈,我只是觉得他们医院设备可能更先进……

最怕听到的请求是:兄弟,这些检查可不可以不做,这些药物能不能不吃。找熟人看病在大开方便之门的同时,的确会带来不少隐患。这是因为在诊疗过程中针对熟人,医生可能碍于情面放弃疾病所需要的常规检查,而主要凭借自己的经验做判断。在用药方面,也会想办法找便宜但质量相对欠佳的药品替代。不少正常的就医程序被简化,导致不规范医疗,这样反而容易出问题。

当然更难为情的是这种:同龄且异性的同事、朋友,听说你会做心脏超声,抽个空就来了,说自己心脏不太舒服,能不能亲自为其做个超声。真正躺在检查床上,命其宽衣解带、坦胸露乳时,她们又遮遮掩掩,脸颊绯红;该摸的不好意思摸了,该看的不好意思看了,闹得最后尴尬不已……

最怕听到的诉求是:我是 XXX,认识你们 XXX,能否把我的 XXX 检查提到最前面。这也是通病而非个案。很多人认为找到熟人之后,便自以为是认为自己是某某人的「关系户」,便觉得自己应当受到特殊对待,做个什么检查都恨不得马上拿到结果,什么都要求你以最快的速度给他,完全无视医院的规章制度、就医程序。对这种违背「游戏规则」的行为,医生会感到非常反感。

当然更让人觉得可笑的是这种:在门诊熙熙攘攘的人群中,突然挤进来一位趾高气昂者,张口就说,孔医生,我是你们王院长的舅舅,能不能给我看看检查结果。当告知他医院没有姓王的院长时,他马上改口说,其实我是你们钱院长的舅舅。再次告知他,医院也没有姓钱的院长,请他出门挂个号,同时好好想想到底是哪个院长的舅舅。半小时后,他兴冲冲地再次跑进来,说,终于想到了,他是学校第二附属医院钱院长的舅舅。我只能叹口气,语重心长地告诉他,还是老老实实去挂号吧,截至目前,学校的附属医院仅此一家,别无分店,钱院长想要走马上任,得等学校把第二附属医院建好才行。

最怕听到的祈求是:医生,能不能给我打个折!很多人把医院当成市场,这不仅滋生了自己是上帝的念头,还会把市场中所有的路数都往里面套。他们并不了解,所有的收费项目都国家统一定价,医生既非收费者,也不是决策者。住院期间所有费用是各个科室、各种诊疗项目的总和,并非全部由自己的熟人自己决定。

当然更让人觉得无奈的是这种:曾经有一个晕厥的熟人要植入永久起搏器,架不住各种关系的前呼后拥,终于决定为其减免手术费。这位所谓的熟人只需要支付起搏器的耗材费用即可。出院当天,医保审核后,起搏器的费用不予支付。多方打探才得知,原来医保规定,起搏器的耗材费用必须和手术费在一起才能报销。无奈之下,只好补记手术费用。虽然这部分手术费是全部报销的,但这位熟人硬是觉得自己多支付了金钱,从此,与我老死不相往来。

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从我个人角度而言,我并不反对帮熟人看病。被人看病时能想到你,起码说明是信任。但不得不提醒的是,熟人之间出现医患纠纷,往往是两种极端的结局:一是碍于情面,草草收场;二是彻底决裂,翻手为云,覆手为雨。所以作为医患双方,能够把握好「熟人」诊疗的要点,  才能有助于减少纠纷,成就和谐医患关系。

下文,我们简单列举了对医患双方的十大忠告,欢迎补充、完善。

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编辑|刘敏  李想

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<![CDATA[比手速,比脑力?我就是「智汇答题王」!]]> 2018-05-05 13:25:37.0 众所周知,医生是一份「活到老,学到老」的职业。

医学知识的更新很快,书本上的问题是有限的,实际遇到的问题却是无限的。所以需要不断的看书、查文献,来丰富自己的「知识库」。

接下来,考验你的「基本功」扎不扎实的机会来了!

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<![CDATA[经历这 4 年,才能成为美国急诊科医生]]> 2018-05-05 12:44:12.0 上一期,我们聊了美国急诊科的人员构成:「急诊科只需要医护?美国医生:还有他们!」这次让我们谈一谈中美急诊科住院医师培养。

本期我们来聊聊美国急诊科医生培训制度。

想知道,美剧《ER》中的急诊科医生都经历了哪些?

来听 Dr.Hou 聊聊……《美国急诊科医生培训制度》

中美医生介绍

美国医生:侯全益医生,哈佛医学院急诊科讲师, 布列根和妇女医院急诊科医生,外科 ICU 重症监护专家。
U.S. doctor: Dr. Peter Hou is an Instructor in Emergency Medicine at Harvard Medical School, an Emergency Physician at Brigham and Women’s Hospital, and a critical care specialist in the Surgical ICU.

中国医生:宋瑞医生,曾在中国和新加坡担任内科住院医师,现为自由作家,同时在波士顿进行相关临床研究。
Chinese doctor: Dr. Rui Song, former resident physician of internal medicine in China and Singapore,  freelancer  and she is doing clinical research on Autism in Boston.

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Dr. 宋:几年前我在北京大学附属的一家三级甲等医院轮转时,听说我们医院的急诊医学住院医师培训的时间大概是 36 个月。住院医师在急诊科的不同亚专科轮转 18 个月,并会在剩下的时间中轮转其他专业,如麻醉科、外科、内科、妇产科、儿科等。那么美国的急诊医学住院医师培训是怎样的呢?

When I was rotating in my hospital in Beijing, a Grade A Tier 3 hospital affiliated with Peking University several years ago, I heard that the length of emergency medicine (EM) residency training was about 36 months. The resident would rotate in different areas of the ED for 18 months and would spend the rest of the time rotating in other specialties such as anesthesiology, surgery, internal medicine, OB/GYN, pediatrics, etc. How about that in the US?

Dr. 侯:美国目前有 237 个急诊医学住院医师培训项目,其中 160 个为 3 年期,77 个为 4 年期。我们的布列根和妇女医院(BWH)/麻省总院(MGH)哈佛附属急诊医学住院医师培训(HAEMR)项目是 4 年。

There are currently 237 EM residency programs with 160 that are 3-years and 77 that are 4-years.  As for our combined Brigham and Women’s Hospital (BWH)/Massachusetts General Hospital (MGH) Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency (HAEMR) program, it is 4 years.

Dr. 宋:您能和我讲讲每一年的培训计划是怎样的吗?

Can you tell me more about each year’s schedule?

Dr. 侯:第一年的培养目标是为实习医生(注:第一年住院医师统称实习医生)提供基本技能和知识的训练。实习医生在 BWH 和 MGH 的急诊室轮转 5 个月,在波士顿儿童医院(BCH)儿科急诊轮转 1 个月,儿科重症监护病房(ICU)轮转 1 个月,MGH 内科 ICU 轮转 1 个月。此外,他们在实习医生训练营、内科、妇产科、麻醉科和超声科(US)轮转。

The goals of the first year are to provide interns with underlying skills and a fund of knowledge.  Interns rotate in the EDs at BWH and MGH for 5 months, in Pediatric ED at Boston Children’s Hospital (BCH) for 1 month, and Pediatric ICU for 1 month, and Medical ICU at MGH for 1 month. Additionally, they have rotations in intern boot camp, internal medicine, OB/GYN, anesthesia, and ultrasound (US).

在第二年,住院医师的培养重点是掌握患者的个体化治疗,并在 BWH 和 MGH 急诊轮转 5 个半月,在 BCH 和 MGH 的儿科急诊各轮转 1 个月,并在 BWH 和 MGH 的外科 ICU 上各轮转 1 个月。其他轮转科室包括心脏加强病房(注:加强病房介于重症监护病房和普通病房之间)、整形外科、毒理学、眼科、耳鼻喉科、急救医疗服务(EMS)和自选科室。

In the 2nd year, residents focus on mastering individual patient care and rotate at BWH and MGH EDs for 5 1/2 months, in pediatric ED at BCH and MGH, in Surgical ICUs at BWH and MGH, each for 1 month. Other rotations include Cardiac step-down unit, Orthopedics, Toxicology, Ophthalmology, Otolaryngology, Emergency Medical Services (EMS), and Elective block.

第三年的主要目标是掌握管理多个患者所必要的技能,并在 BWH 和 MGH 的 8 个急诊轮转单元中担任监督(低年资住院医师)角色,并为实习医生和医学生提供教学。其他轮转包括社区医院轮转,BCH 的急诊科 和 2 个自选科室单元。

The primary goals of the 3rd year are to acquire the skills necessary to manage multiple patients and to assume a supervisory role in the 8 ED rotations at BWH and MGH and to teach junior house-staff and medical students. Other rotations include a community hospital ED rotation, ED at BCH, and 2 Elective blocks.

在第四年,高年资住院医师担任监督性质的急诊科医生(EP),在急诊科主治医师指导下指挥主要的抢救、病人治疗,以及急诊科病人流量和流向,为期 8 个月。其他轮转包括行政管理、眼科学、耳鼻喉科、毒理学、教学单元和 2 个自选科室单元。

In the 4th year, senior residents function as the supervisory emergency physician (EP) and directs major resuscitations, patient care, and ED flow under the guidance of the EM attendings for 8 months.  Other rotations include Administration, Opthalmology, Otolaryngology, Toxicology, Teaching block, and 2 Electives.

最后也最重要的是,四年培训中每年都有一个月的假期。

Last and most importantly, there is a vacation month in each of the four years.

Dr. 宋:谢谢。他们真的得到了不同专业的多种培训。

Thank you. They really receive a wide variety of training among different specialties.

Dr. 侯:是的,我们这个培训项目为期四年的一个原因是让住院医师从第二年开始就在他们的自选科室轮转中探索其对亚专科的兴趣。

Yes, one reason ours is a 4-year program is to allow the residents starting in their 2nd year to explore further interest during their Elective rotations.

Dr. 宋:确实,那么您能和我们介绍一下自选科室轮转吗?

Exactly, could you tell us more about these Electives?

Dr. 侯:住院医师可以选择利用这段时间从各种专业中了解自己的兴趣。例如,高年资住院医生在毕业之前需要提交一个学术项目,所以很多人利用自选科室轮转的时间来做这个项目。项目需要与研究、教育、创新、质量和流程改进等有关,可以是国内的也可以是国际的。

Residents can choose to use this time to learn about their own interest from various specialties.  For example, senior residents are required to present an academic project before they graduate so many use this time to work on theirs.  Projects are related to research, education, innovation, quality- and process-improvement, both domestically and internationally.

Dr. 宋:我明白了,急诊医学还有进一步的进修吗?

I see, are there further advance training in emergency medicine?

Dr. 侯:是的,住院医师可以申请重症监护、儿科、毒理学、EMS、运动医学、疼痛医学、临终关怀和姑息治疗医学,以及海底和高压医学这些美国急诊医学资格认证委员会的亚专科认证。此外,还有其他不需要亚专科认证的进修项目,如国际医学、全球健康、超声、研究、模拟、中风、公共政策和行政管理。

Yes, residents can apply for fellowships with American Board subspecialty certification in Critical Care, Pediatrics, Toxicology, EMS, Sports Medicine, Pain Medicine, Hospice and Palliative Care Medicine, and Undersea and Hyperbaric Medicine.  Additionally, there are other fellowships without subspecialty certification such as International Medicine、 Global Health、Ultrasound, Research、Simulation、Stroke、Public Policy、and Administration.

Dr. 宋:谢谢你的时间和宝贵见解。那么,下次我们聊些什么呢?

Thank you for your time and insight. So, what should we talk about next time?

下一期讲什么?

what will we talk about?

你想听侯全益医生与宋瑞医生聊什么呢?欢迎在文章下方留言,说出你的疑问,让他们给你解惑!机不可失,失不再来~还不赶快留言加入!

参考资料

1.Emergency Medicine Residency Association (EMRA, 美国急诊医学住院医师协会网站)

网址:https://webapps.emra.org/utils/spa/match#/search/map)

2.American Board of Emergency Medicine (ABEM, 美国急诊医学资格认证委员会网站)

网址:http://www.abem.org/public/docs/default-source/publication-documents/subspecialties-at-a-glance.pdf?Status = Temp&sfvrsn = 28)

编辑|晓玮

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<![CDATA[非洲援医一年,震撼了我的三观]]> 2018-05-03 11:32:39.0 他说:你好,我叫郑涛,男,桂林市第二人民医院,麻醉科主治医师。我是中国第十一批援助非洲科摩罗联盟医疗队员。从 2016 年 11 月到非洲,到现在已经一年多了。

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郑医生与当地刚下班的麻醉科护士合影

见闻一:最重要的,是爱

2016 年 12 月 1 日

昨天被一位外科医生叫去了急诊室会诊。会诊的是一位 8 岁的小女孩,在摘面包果时从树上不慎跌落,左前臂桡尺骨骨折。女孩家住在离医院很远的农村,前臂被两块芭蕉树皮做了一个简易的夹板固定着,可能是时间过久,女孩左手的手指末端冰冷,甲床苍白,提示肢端血供可能已经受到影响。

询问完病史,查体结束后,外科医生和我走到里面的房间,商量手术和麻醉方式的准备事宜,「可以做神经阻滞麻醉,但最好全麻,这么小的年纪就算神经阻滞麻醉效果好,也会因恐惧留下心理障碍」我正在说着自己的想法,助手突然推门进来,说女孩家人走了,家里没钱,手术做不了。

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受伤的小女孩

我转身出去,急诊室里已经只有小女孩一个人躺在检查床上。我不知道她的家人去了哪里,什么时候回来,小女孩扑闪着大眼睛无助的望着我,长长的睫毛上还挂着来不及干掉的泪水。手术费用 72500 科摩罗法郎,相当于 140 欧元,人民币 1000 元左右,如果不做手术会导致残疾,等女孩长大,手用力都成问题,在这个本来就贫穷荒瘠的国度,失去一只手的劳动力可能就此让她的一生雪上加霜。

所幸的是,今天到医院后,外科医生告知昨天的小患者家里已凑齐手术费用,终于得以进行手术。

天知道,这一笔我们看起来不多的费用将对这个家庭的负担有多重,从小患者的眼神散不去的无助里,我心里止不住心疼,贫穷已经让这里的孩子失去很多基本权利:包括教育,卫生和一系列的基本保障,我想我们的援非是否也应该做到精准,真正做到雪中送炭。把帮助做到最具体的程度,这才应该是援助的真正意义。

见闻二:除了生死,都是小事

2017 年 1 月 19 日

我支援的地方在非洲东侧莫桑比克海峡北端入口处,科摩罗联盟一个小岛内的医院里。在这个地方,宗教占据了他们一半的生活。

今天早上我到 ICU 透过玻璃看到床上躺着一个老人,满头白发,老人眼睛是闭着的,身上盖着张毯子,床边应该是一个家属,在昏暗的灯光下吃力的念着一本小册子,应该是古兰经,念念有词,一脸的虔诚,仿佛要把床上的老者唤醒。当地医护人员介绍患者病史「右侧肢体不能活动,言语不清,嗜睡」,这一切提示可能是脑血管意外。然而,这里没有 CT,无法定位、定性,只能静脉用一些脑血管解痉药物。缺医少药,没有更好的治疗方案,无法判断预后,当医生将这些情况告知老人的家属后,获得的不是埋怨和责怪,而是信任和体谅。老人的弟弟开始每天坐在哥哥的床边诵读古兰经。

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在患者床前念古兰经的老人

我被那个念古兰经的老人感动,我被震撼到了心情久久不能平静下来,宗教的力量此时此刻正在爆发,也许他没有别的办法,他只想通过这种方式倔强倨傲地唤起躺在病床上的亲人,期待生命的奇迹。

关于这些经历,郑医生说……

Q:当地的医疗水平如何?

郑医生:科摩罗联盟是世界上最贫穷的国家之一,医疗物品十分匮乏,去之前就听说连总统夫人腰腿痛需要做腰椎牵引,全科摩罗都没办法弄到牵引床。然而真正到了当地,那里医疗水平的落后还是超出了我的想象。有一次外科手术剖腹探查,当时没有发现感染灶,我这边已经准备停药拔管,主刀医生已经出门,助手在关腹。但主刀医生出去后突然想起没有探查患者胃部,也尚未弄清腹膜感染来源,所以又需要重新麻醉、开腹。

这边的产科手术很多,但是对于剖腹产手术,当地医生在取出胎儿之后进行腹部缝合时,通常不讲究解剖层次,所以缝合比较乱。手术并发症也很多,经常遇到,误切到膀胱,损伤尿管等部位的病例。此外,这边的无菌观念很弱,穆斯林头巾和自己的鞋子可以直接带入手术室,墩地、术前洗手、清洗器械也会共用一个水池。

科摩罗本地没有医学院,当地医生大多从国外学成归国,实际工作中由于条件限制,缺乏相应的医疗技术及规范。此外,由于科摩罗政府经常不能及时发放医护人员的工资,所以当地医护人员工作积极性不高,有时候消极怠工的情况出现。

Q:人文生活上呢,有什么让你印象深刻的地方?

郑医生:这里节奏很慢,一切都很简单、纯粹。我们医疗队平时也没有什么娱乐、业余生活,大家放松的方式就是看看从国内带过来的电影视频。我还挺喜欢一个人到处走走看看,有时画些速写。有一个有趣的现象,当地人的房前屋后,有一块很宽的水泥板,经常能看到当地女性一只手撑着头部侧卧在上面,像是卧佛,什么也不做。在他们这里,宗教是最大的,每周五下午的大礼拜,男男女女都会去参加,医院的医生除非有急诊,否则也会和我们换班去教堂做礼拜。患者,从来不会质疑医生什么,都是无条件的相信医生,外科手术也不用签字,术前没有任何文书,只要知道这个人的名字和诊断就可以去做手术了。

Q:这一年的援非工作有什么感悟?

郑医生:在这些饱受贫穷、疫病和天灾困扰的国家和地区,医疗设施和社会制度的落后,加之当地人文化观念的差异和医学知识的匮乏,疾病死亡率居高不下,很心痛。另外他们有强烈的宗教思想,面对死亡的态度很超脱,似乎一切顺其自然。

可以说,我每天见证着死亡与重生。不知道有多少病危的非洲人,行走在挣扎着拯救自己的路上。工作确实很艰苦,可是有幸帮助这些人所获得的喜悦,让我更加认同我的工作,也从中收获了许多经验,我很感激可以拥有这段经历。

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郑医生的手绘日记

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援非医疗队成员合影 


编辑|千月

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<![CDATA[美周医画丨颜值即才华!充实的「插画人生」]]> 2018-05-03 11:14:56.0 Q:请简单的介绍一下您自己:

胡蓓蓓,女,医学硕士,山东大学齐鲁医院查体中心超声医师,医学插画师,美国医学插画协会(AMI)注册会员,人民卫生电子音像出版社签约兼职插画师,中国医疗自媒体联盟成员。

Q:您是如何走上医学插画这条道路的呢?

胡蓓蓓:非常感谢我的父母,让我在学业繁忙的初中阶段学了三年的国画,给了我一个能够坚持终生的爱好,这个爱好现在已经变成了我的半个事业。

曾经在研一上半年不太忙的时候我做过兼职手绘墙来勤工俭学,那时的客户听说我是学医的也都挺惊讶的,研三时科里的李洪涛老师(上海市第六人民医院肿瘤内科)建议我把专业和爱好结合起来,并推荐我加入医学插画爱好者的 QQ 群,在那里认识了一些前辈,从 2013 年开始了医学插画之路,自学软件 PS、sai、AI、CSP 等等。

后来慢慢的有很多同事和同学都让我帮她们绘制 SCI 以及毕业论文里的插图,这才意识到原来真的能够通过画画来帮助别人的同时也实现自我。

所以从 2016 年开始加入了中国医疗自媒体联盟,经营公众号「卡农医学插画与科普」,用漫画与插画的形式传播简单实用的医学知识与科普,深受广大读者的喜爱,创作的漫画《超声医生的一天》在超声俱乐部上的单日浏览量超过 14 万。

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科普宣教图—神经及突触

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肠道手术图

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科普宣教图—心血管系统

Q:目前如何平衡工作与画画的关系

胡蓓蓓:相信每个既要上班又要画插图的人生活模式都非常简单,就是两点一线的单位工作和回家画画,目前觉得这个状态是最好的状态,追剧,聚会什么基本都与我无关,时间已被填的很满,感觉也很充实。

医学插画需要医学知识作为支撑,所以这也是一个学习的机会,在超声医生的工作中,解剖知识是尤其重要的,在画图过程中,也会查阅很多书籍,所以工作和画画已经成了很好的辅助关系。

目前医学插画师在国内刚刚兴起不久,虽然插画的价值不像在国外那般被重视,但是自媒体及崛起,大家的版权意识和审美要求都在不断的提高,所以,医学插画师的市场需要量应该是被看好的。

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图 1 卵巢囊肿切除术 


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图 2 足骨解剖示意图

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图 3:膝关节肌骨解剖

Q:有什么绘画经验要向小伙伴们分享的么?

胡蓓蓓:在平时的插画工作中,我一直在总结如何画的又快又好的方法,电脑绘图的最大优点就是速度快以及方便修改,PS 绝不仅仅只是能够修修照片那么简单,它的强大的绘图功能,基本是可以解决所有平面制图的问题,好好利用和学习能够将绘图速度提高数倍。

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想和胡蓓蓓老师还有其他医学插画大咖们一起学习医学绘画技巧?

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编辑|刘跃

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<![CDATA[美国学术型急诊医生,每周上完 26 小时临床班后,还要做……]]> 2018-05-03 11:12:30.0 今天,我们来聊一聊美国的急诊科医生的生活,他们是否也有医教研的压力?他们的日常生活又是怎样的呢?

Dr. 宋:侯医生,我们的节目经投票选出了很多很好的话题,其中之一就是美国急诊科医生的日常生活,我们今天谈谈这个话题如何?

Dr. Hou, many good topics have been voted for our program and one of them is the everyday life of the emergency physician(EP) in the U.S.  Shall we talk about this topic today?

Dr. 侯:当然。

Sure.

Dr. 宋:作为布列根和妇女医院的学术型急诊科医生和危重医学专家,您可以和我们分享一下您典型的一周工作时间表吗?

As an academic emergency physician and an intensivist at Brigham, could you kindly share with us your work schedule in a typical week?

Dr. 侯:没问题。

Absolutely.

Dr. 宋:您能先和我们聊聊您的临床时间表吗?

Could you tell us your clinical schedule first?

Dr. 侯:作为哈佛大学附属医院的学术型急诊科医师,我们每年的临床工作要求为 1196 小时,每周分配 26 个临床小时,每年为 46 周,预期将留下 40 小时/周的工作时长的 1/3 用于教学和研究。与非美国学术型急诊科的临床工作要求相比,我们的临床小时数似乎较低,但它与大多数美国学术型急诊科一致。

As historical background for the Harvard affiliated hospital’s academic emergency physicians, our annual clinical commitment is 1,196 hours, which allots for 26 clinical hours per week for 46 weeks per year, but the expectation is that this would leave about a third of a 40-hour week for teaching and research. The number of clinical hours seems low as compared to non-US academic ED’s clinical commitment but is consistent with most US academic ED’s . 

在布列根,我们的急诊科工作班次大多为 9 小时; 因此,全日制学术型急诊科医生将每周工作 3 个班次,每年为 46 周。就我个人而言,我的急诊科临床工作承诺是 0.5 FTE(或全职等效),因此我在急诊科中每周平均工作 26 小时,为期 23 周,而我的其他 0.5 FTE 分为 0.3 FTE,这代表了我的 8 周外科 ICU 临床工作承诺和 0.2 FTE,这代表了我用于临床研究的「买断」时间。

At Brigham, our ED shifts are mostly 9 hours; hence, a full-time academic EP would work 3 shifts a week for 46 weeks a year.  Personally, my ED clinical commitment is 0.5 FTE (or full time equivalent), so I work an average of 26 hours per week for 23 weeks in the ED, and my other 0.5 FTE is split into 0.3 FTE, which represents 8 weeks of my Surgical ICU clinical commitment, and 0.2 FTE, which represent my「buy-down」time for clinical research.

Dr. 宋:那么研究方面,你都做些什么呢?

S: So for research, what do you do?

Dr. 侯:我参与的研究项目主要是脓毒症和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床试验和研究。我曾是早期感染性休克协议化护理(ProCESS)试验以及许多美国国立卫生研究院(NIH)和商业临床试验和研究的中心课题负责人。目前,布列根是美国国立卫生研究院资助的急性肺损伤预防和早期治疗(PETAL)网络的一个中心,我是新英格兰组急诊肺损伤(ALIGNE)临床中心的共同课题负责人和 PETAL 网络督导委员会 成员。另外,我也是 PETAL 网络试验的中心课题负责人。

The research projects I am involved are predominantly clinical trials and studies in sepsis and acute respiratory distress syndrome (ARDS).  I was a site-investigator for the Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) trial and many NIH and industry clinical trials and studies.  Currently, Brigham is a site for the NIH-sponsored Prevention and Early Treatment of Acute Lung injury (PETAL) Network, and I am the co-PI for the Clinical Center for Acute Lung Injury of Group of New England (ALIGNE) and Steering Committee member of the PETAL Network.  In addition, I am the site-investigator for the PETAL Network trials.

Dr. 宋:那教学部分呢?

How about teaching part?

Dr. 侯:我的教学包括专科培训医生、住院医生、医学生、医生助理学生、大学生在急诊科和 ICU 等临床环境以及教室的见习。对于我们的外科 ICU 专科培训医生,我在星期一和星期二参加他们的教学会议;对于我们的急诊科住院医师,我参加他们的教学课程,并在周二下午参加了死亡率和发病率(M&M)会议和创伤会议;对于医学生来说,我参与的是他们的目标结构化临床考试(OSCE)和专题演讲。

My teaching includes fellows, residents, medical students, physician assistant students, college student shadowing in the clinical setting in the ED and ICU as well as in the classrooms.  For our Surgical ICU fellows, I participate in their didactic conferences on Mondays and Tuesdays; for our Emergency Medicine residents, I  participate in their teaching sessions and attend the Mortality and Morbidity (M&M) and Trauma conferences on Tuesday afternoons; and for medical students, I participate is their Objective Structured Clinical Examinations (OSCE) and topical presentations.

Dr. 宋:谢谢您。除了临床、教学和研究工作外,您还有其他任务吗?

Thank you. In addition to clinical, teaching, and research efforts, are there any other duties or obligations?

Dr. 侯:是的,最重要的任务之一是对我们的培训生和我们的初级教员进行导师指导。此外还有基金申请和发表文章。

Yes, one of the most important obligations is Mentorship to our trainees and our junior faculty. in addition, we have expectations regarding Grant application, and of course, Publications.

Dr. 宋:你每年需要参加的学术会议是怎样的?

How about academic conferences that you may need to attend every year?

Dr. 侯:我通常会参加学术紧急医学学会(SAEM)年会和重症医学会(SCCM)大会,特别是当我的同事,住院医和我有文章摘要的大会发言。

I usually try to attend the Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) Annual Meeting and Society of Critical Care Medicine (SCCM) Congress, especially when my fellows, residents, and I have abstracts to present.

Dr. 宋:

那么,在典型的一周里,您每个星期都会兼顾这些学术任务的不同组合,是这样吗?

So, it seems like in a typical week, you juggle among these academic obligations and at different combinations each week, correct?

Dr. 侯:是的,这就是美国典型的学术型急诊科医师的工作时间表。

Yes, this is what a typical academic emergency physician’s work schedule in the US.

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中美医生介绍

美国医生:侯全益医生,哈佛医学院急诊科讲师, 布列根和妇女医院急诊科医生,外科 ICU 重症监护专家。

U.S. doctor: Dr. Peter Hou is an Instructor in Emergency Medicine at Harvard Medical School, an Emergency Physician at Brigham and Women’s Hospital, and a critical care specialist in the Surgical ICU.

中国医生:宋瑞医生,曾在中国和新加坡担任内科住院医师,现为自由作家,同时在波士顿进行自闭症相关临床研究。
Chinese doctor: Dr. Rui Song, former resident physician of internal medicine in China and Singapore,  freelancer  and she is doing clinical research on Autism in Boston.

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References

Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS)

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00510835)

Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury (PETAL) Network

http://petalnet.org/

Reevaluation Of Systemic Early Neuromuscular Blockade (ROSE)

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02509078)

Vitamin D to Improve Outcomes by Leveraging Early Treatment (VIOLET)

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03096314)

Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS)

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03434028).

编辑|晓玮

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<![CDATA[急性会厌炎险致死!33 岁患者记录三甲医院抢救过程]]> 2018-04-28 14:05:24.0 3 月 28 日,周三,对于大家来说,是一个普通的日子,但对于我和我的家庭来说,差点成为悲惨的一天:我因急性会厌炎导致呼吸困难 (三度喉阻塞),差点和这个世界说了拜拜。

在鬼门关走了一圈后,现在已经基本恢复。写这篇流水帐记录下这个过程,希望能给更多的人提个醒。

病程记录

本人情况:男 33 岁,程序员,已婚, 一子。

13:00 午饭后遛弯回到工位,感觉到嗓子不舒服,吞咽唾液时感觉到了撕裂感。

因在半年前有过一次急性会厌炎的经历 (当时较轻,打了一针甲强龙就好了),随即就给领导说了声到了北京友谊医院就诊。

13:15 到了友谊医院后,挂了耳鼻喉科的急诊号,急诊大夫给看了以后,确诊为急性会厌炎,大夫随即给病房打了电话问有没有病床,病房答复没有。

大夫给我说,你现在处于危险期,由于病房没有床位,现在我给你开个静脉推注激素 (甲强龙),你去急诊打完后建议你去某某医院打三天的抗生素。

由于我对大夫所说的医院不熟悉,问了能不能去旁边的 xxx 医院打,大夫说可以的。

13:36 在友谊医院急诊推注了甲强龙。

14:20 左右,xxx 医院,打上了吊瓶。

15:45 左右,xxx 医院打吊瓶过程中,剧烈咳嗽 (这次咳嗽后来想起来应该是和后面导致差点窒息的剧烈水肿有直接关系)  咳了一会后,有所缓解。

15:55 左右,突然发现呼吸有声音了,几次深呼吸后,感觉到呼吸不那么通畅了,心有些慌了,决定继续回友谊医院急诊科,按铃,拔针..... 离开 xxx 医院。

16:00 骑摩拜到达友谊医院急诊科,此时不知道是由于剧烈运动还是水肿已经完全堵住了气管,自己已经明显的感觉到了呼吸困难,有明显的被人掐脖子的感觉出现。

由于担心后面可能会出现失声的状况,我在手机写上了「急性会厌炎,呼吸困难,求救」的几个字,以备后用。

这时可能是因为呼吸不畅的原因,心理已经极其紧张。

友谊医院的喉科急诊是在六楼的耳鼻喉的诊室内,当时第一打算是坐电梯去六楼找喉科急诊大夫。

但是走到了电梯口发现,所有的电梯都是在低层往高层,走的过程中,等电梯可能要等一两分钟,而这一两分对我来说可能是要命的一两分钟。

当时就跑向了急诊科,像一个无头的苍蝇似的乱窜,见到医护人员就说不行了,呼吸困难,求救!

经指引,我顺着路标找到了内科,这时嗓子已经几乎说不出话来了,把事先打在手机上的字给了内科大夫看。

内科大夫看到后,立即起身,给正在看的患者说,稍等下,这里有个急症。并带我到了隔壁的护士站,给护士说赶紧给耳鼻喉打电话,赶紧上氧气,赶紧给他打 xx 药。

什么药没记住,也是一个用于消肿的激素药,在这里感谢这位内科的大夫,使我从无头苍蝇的状态看到了希望。

我现在能做的就是坐在凳子上,静静地吸氧,等待护士配药,等待耳鼻喉的大夫的到来。

16:10 左右,已经注射了内科大夫开的药,耳鼻喉科的彭哲大夫也拎着气切包下来了,彭大夫在简单的询问了我病情后 ,又让护士给我推注了甲强龙,其他耳鼻喉参与抢救的大夫也陆续赶来。

其中王国鹏大夫到了之后,看我有点紧张,一直安慰我说,你别紧张,我们都在这里了,气切包也在这里,你配合我们,有可能就能避免开这一刀。

同时王大夫让我联系家属和同事,让我给他们说,尽快赶过来,可能要做气切手术。

这时的我自己给自己减压说,大夫都来了,命应该能保住了,自己应该尽量平静下来,尽力的多吸氧。

王大夫正在电话联系手术室。

过了几分钟后,王大夫询问了我现在的情况,在得知我呼吸没有改善后,对大家说,对激素不敏感,准备手术。

这时急诊室的护工纷纷上前帮忙,有准备轮椅的,有准备氧气袋的,有帮我夹移动血氧的......

在转移到中心手术室的过程中,要走一个大约几百米的大长廊,护工师傅一直是一路小跑的推着我,同时听其他大夫在通过电话约电梯,说有急诊手术,让电梯在二楼等。

再次感谢各位护工师傅们。

16 点 30 左右,在我什么证件都没带,家属也没在,也没有交任何钱的情况下,手术开始了,一段时间后,听到马玥莹大夫说了一句:「这个时候他是最舒服的了。」

我自己突然感觉到透气了,我活过来了!虽然心跳依然过速,但是能呼吸的感觉真好。

17 点左右,气切管安装完成,手术成功。

大夫拿着移动的电子喉镜观察我的会厌部位时说,这都肿成球了,而且是已经推注了激素的情况下,这种对激素不敏感体质确实少见,幸好来的及时。

气切后是无法说话的,比划着让大夫帮我拿来了纸和笔,在纸上郑重其事的写下了:谢谢救命恩人。各位大夫都说,应该的......

但是对于我这样的一个什么都没带,什么手续都没有办的的病人来说,这确实已经是不幸中的万幸,感受到了友谊医院的仁爱。

18 点左右,从手术室出来,看到了几位单位的领导和同事,当时的心里是一阵阵的酸楚,差一点,差一点就和家人,和这些朝夕相处的兄弟姐妹们,和这个世界永远说了再见。

到了 ICU 后,上了一些监护措施,完事后护士们说,这真是捡了一条命,前几天,我们周围的 xx 医院,有个小伙子也是急性会厌炎,都到急诊了,晚了,没能救回来......

望着头顶的天花板,已经被各种线捆成「蜘蛛人」的我,回想着几个小时历程,突然后怕了起来。

假如没有中午嗓子不舒服的感觉,我会在会厌急剧肿胀的时候时候迅速奔向急诊吗?

假如在一个不熟悉的地点,假如是在高铁上,假如是在飞机上,我又该如何自救?

假如友谊医院的大夫由于我没带任何证件,拒绝了抢救,我又该如何办?

任何一种假如,那也许我就真的真的一命呜呼了。我是一个极为乐观的人,相信这种事情再也不会在我身上发生。

29 日早 10 点,我从 ICU 转移到了普通病房。

在出 ICU 的时候见到了在那等候的家人,这时喉咙还没有消肿,不能说话,不能吃饭,不能自己咳痰,开始吸痰和雾化;吸痰的过程很痛苦,尤其是深吸,咳到全身抽搐。

29 日、30 日,不能吃饭,依靠营养液维持身体需要,每天连续 20 小时的液体输入。

31 日—2 日开始强迫自己吞咽,从开始咽一点的水,到流食,再到最后正常吃饭;之后为堵管做准备,中间从塑料管换成了金属管,对气管的刺激性小了很多。

4 月 5 日彻底取管,气切口旁缝合三针等待愈合。

我的 5 点感悟

1. 希望大家重视咽喉肿痛,如有身体不适尽快去医院治疗。

2. 希望大家都知道「急性会厌炎」这个毛病,它来势凶猛,很容易肿胀堵住气管窒息。

本人会厌迅速肿胀的过程只有 10 分钟左右,所以确诊为急性会厌炎后哪也不要去,就在医院治疗,不然很有可能发生悲剧。

3.  这个世界上重要的东西有很多,可是如果没有一个好的身体什么都没有用,所以尽可能的保持好的睡眠,正常饮食,保持锻炼,提高免疫力。

4. 如果遇到类似的危机情况,冷静是第一位的,因为只有你自己冷静才能寻找最好的办法,还有请相信医生,配合能让你有更多的生还机会。

5. 感谢友谊医院耳鼻喉科王国鹏,马玥莹,彭哲大夫及急救科大夫、护工等其他医护人员的全力抢救,是你们把我从窒息的边缘拉了回来,让我还能自由的呼吸。

在这里还要感谢下耳鼻喉科的全体护理人员,能够从病人的角度出发,主动的,无微不至的照顾我。

特别是感谢尚新月护士,在为我吸痰时耐心、细心操作,主动从患者感受出发,让吸痰这件事情不再那么恐怖。

这次急救也许对王国鹏等医生来说只是一次普通的急诊,但是对于我和我的家庭来说确实是救命之恩。

再次感谢北京友谊医院所有参与救治我的各位医护人员。希望这篇流水帐,能让大家重视自己的健康。

生活不只是眼前的忙碌和工作,还有诗和远方。但没有健康, 何来诗和远方?

封面图片来源「shutterstock」

编辑|千月

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<![CDATA[美周医画 | 智慧与美貌集于一身的「强」女子]]> 2018-04-27 13:40:52.0 Q:请简单地介绍一下您自己

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陈梦婕,医学硕士,上海长海医院耳鼻喉科主治医师。

喜欢「看图画书」,对文字有一定的阅读障碍。

Q:您的绘画经历是怎样的呢,一般喜欢画什么内容?

陈梦婕:父亲是位画家,从小虽然耳濡目染,喜欢摆弄家里的油画颜料、松节油,偷看裸女画册(哈哈哈,其实是名画),但并未正规学过美术。反而,被母亲送去学了钢琴。果然,我对弹琴一窍不通。

儿时父亲对我要求严厉,每次作画总是能被他挑出很多问题,有一段时间我对画画是非常排斥的,直到上大学后,我才发现自己对绘画的热爱。当时在图书馆里一待一整天,恶补西方美术史,买来油画颜料在宿舍一画就到半夜。被舍友嫌弃的松节油的味道,感觉就是家的味道。

毕业工作以后,偶然的机会发现画画这一技能居然很有用。周围的很多医生、科研工作者对科研绘图有需求,比如手术示意图、信号通路转导示意图等。由于这些图涉及的专业性太强,很难找到合适的人画。一开始本着试试看的态度,彩铅手绘了几幅。画图过程中,很明显感觉到手绘在科研制图中的局限性:图像可编辑性差、不便于修改;画面不整齐、不符合出版社要求;绘图效率低。于是开始自学数绘、矢量制图、3D。

至此,我发现令自己着迷的已不仅仅是绘画,而是医学信息的可视化传达。

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新鲜标本练习(使用软件 SAI)

Q:除了绘画是否有其他的业余爱好?

陈梦婕:业余爱好很多,比如做木工、修家电以及煮饭……医院的工作压力非常大,很难区分工作时间和业余时间,从科主任到高年资主治、再到新入院的住院医师,五加二、白加黑的工作是常态。真是庆幸自己还是个单身「汉」,可以尽可能减少社交、压缩睡觉时间用来绘画。

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喉部注射示意图(使用软件 AI)

Q:如果定义画画在您生命的位置,您觉得是什么?

陈梦婕:我更愿意把画画视作一种工作,因为如果作为爱好,可能随意性太大,但是一旦把它当作工作,那就必须做到最好。

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胚胎发育(使用软件 AI,网格工具)

Q:目前在忙什么(画画和工作两方面)?

陈梦婕:提前到来的住院总生活让我猝不及防,完全打乱了我工作和画画的节奏。但经过 3 个月艰难的适应期后,我发现自己收获了前所未有的平静。每天的 24 小时只需要上班、画画、吃饭和睡觉,而这些都可以在科室里 100 步的活动范围内解决,外面的风雨、阳光都与我无关,可以说是心无旁骛了。

微信图片_20180426180250.jpg微信图片_20180426180253.jpg
鼻腔外侧壁(使用软件 AI)
喉背面观(使用软 SAI)

Q:对于绘画,您对自己的期望是什么?未来想达到怎样的一个程度?

陈梦婕:时至今日,医学可视化传达的需求已远不止于绘画,所以这不是一个人能完成的事业,需要明确的分工、协作,各展所长。幸运的是我遇到了国内医学可视化先锋周舒扬、马南以及美国的邬文静等人,大家一拍即合。

医学可视化在北美已经稳健地发展了 100 余年,而在国内她还是一个刚刚兴起、非常稚嫩的行业,从业者少,缺乏行业标准、规范,定价混乱。希望未来能有行业协会、建立行业标准、培养和挖掘医学可视化人才。

中国画讲究意境,评价一幅画作时常说「功夫在画外」。医学可视化更是如此。以手术图谱为例,首先需要对解剖足够熟悉,然后需要充分理解每一个手术步骤。光有一定的医学背景还不够,画到重点部位,为了准确表达,往往还需要查找大量资料。所以,即使最终呈现出来的只是简单的线描图,背后也是花费了很大的心血。而在国内,一方面医学插画的价却被严重低估,另一方面不尊重版权,盗图现象频发,这是目前国内医学可视化发展缓慢、质量低劣的主要原因。


上海科技馆合作项目
《人体透视系列丛书》
使用软件(PhotoShop)

Q:新的一年,说出你的新年愿望吧!

陈梦婕:为了「工作画画两不误」,基本没有时间陪伴和关心父母,感恩他们的默默支持。

新的一年,希望在父母身上多花一些时间陪伴;希望在剩下的半年住院总生活结束后,自己仍能保持现在的状态;希望能认识更多有志于从事医学可视化的人才;希望中国的医学可视化被更多人知道和认可。

今天是大年初四,在这里祝大家新年快乐,身体健健康康。送上家父的新作,给各位拜年了!

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特别专栏:医师中的达 •  芬奇

嘉宾点评:这是一个讲述医师兴趣爱好的专栏,发掘大家「苦中作乐」的各种本领——来自第一期嘉宾洪军老师对本专栏的评价。

著名人物达 •  芬奇是画家也是科学家,在你身边有没有既是医师又爱好画画的同事?请留言把 TA 推荐给我们!

编辑|刘跃

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<![CDATA[中国急诊患者分 4 级,美国为啥分 5 级?]]> 2018-04-27 13:35:10.0 上一期,我们聊了美国急诊医生养成记:「经历这 4 年,才能成为美国急诊科医生」这次让我们谈一谈美国对于急诊科患者的分级诊疗。

来听 Dr.Hou 聊聊……《  中国急诊患者分 4 级,美国为啥分 5 级?》

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中美医生介绍

美国医生:侯全益医生,哈佛医学院急诊科讲师, 布列根和妇女医院急诊科医生,外科 ICU 重症监护专家。

U.S. doctor: Dr. Peter Hou is an Instructor in Emergency Medicine at Harvard Medical School, an Emergency Physician at Brigham and Women’s Hospital, and a critical care specialist in the Surgical ICU.

中国医生:宋瑞医生,曾在中国和新加坡担任内科住院医师,现为自由作家,同时在波士顿进行自闭症相关临床研究。
Chinese doctor: Dr. Rui Song, former resident physician of internal medicine in China and Singapore,  freelancer  and she is doing autism clinical research on Autism in Boston.

Dr. 宋:侯医生,我相信您在急诊科见到过形形色色不同的病例 。但是,从医学的角度来看,患者并不知道自己的状况是多么危急,紧急,还是非紧急。今天我们来谈谈这些不同紧急程度的临床表现好吗?

Dr. Hou, I’m sure you’ve seen a variety of different presentations in the ED.  However, patients do not know how emergent, urgent, or not urgent their conditions are from a medical perspective. Today, shall we talk about these presentations?

Dr. 侯:当然可以。

Sure.

Dr. 宋:有些人可能会认为高烧是一种紧急情况。然而,轻微的胸痛可能比那更严重。如今在中国,我们有护士在急诊科进行分诊,在询问病史,进行体格检查和生命体征的测量后,她会根据不同的病情紧急程度进行优先排序。中国有 4 个级别来对患者进行紧急程度分层,那么在美国呢?

Some people may consider high fever as an urgent condition.However, a mild chest pain may be more serious than that. Nowadays in China, we have nurses in the ED triage to prioritize different conditions after taking a focus history, exam, and vital signs.We have 4 levels to stratify patients. How about that in the U.S.?

Dr. 侯:在美国,大多数急诊科使用急诊危重度指数(ESI)来对急诊科患者进行分诊。ESI 是一种五级分类算法,它根据患者的临床问题的紧急程度和所需的预期资源,将患者的临床相关分层分为 1 级(危急)至 5 级(非紧急)。 ESI 中「资源」的概念是指除了体检外的复杂的诊断与干预措施,包括 X 射线、CT、超声、核磁共振、心电图、血液检查、静脉药物、床旁操作和医疗咨询。你是否知道,最初的 ESI 概念「不仅是什么时候应该看这个病人,还有这个病人需要什么?」是由于埃特尔医生和维尔茨医生在 1998 年提出的,其中维尔茨医生是我们布列根和妇女医院的急诊科医师之一?

In the U.S.,most ED’s use the Emergency Severity Index (ESI) to triage patients who present to the ED.  ESI is a five-level triage algorithm that provides clinically relevant stratification of patients into levels from 1 (emergent) to 5 (least urgent), based on acuity of patients' health care problems and anticipated resources required.The concept of「resources」in ESI refers to complex diagnostics and interventions in addition to physical examination.Examples of resources include X-ray, CT, Ultrasound, MRI, ECG, blood tests, intravenous medications, bedside procedures, and consultations.  Did you know that the original ESI concept of「not only when should this patient be seen, but also what does this patient need?」was developed in 1998 by Drs. Eitel and Wuerz, and Dr. Wuerz was one of our Brigham Emergency Physician?

Dr. 宋:不知道,真有趣呢!请您跟我多讲讲。

No, how interesting!  Please tell me more.

Dr. 侯:初步的「新型五级分诊工具的可靠性和有效性」试点研究在布列根和妇女医院和麻省总院的急诊科进行。接下来这个分诊工具在护理实践中实施,ESI 在布列根和妇女医院以及北卡罗莱纳大学的急诊科得到进一步完善。

The initial pilot study of「Reliability and Validity of a New Five-level Triage Instrument」was performed in the EDs at the Brigham and Women’s and Massachusetts General Hospitals.  Then it was implemented into nursing practice and ESI was further refined in the EDs at Brigham and Women’s Hospital and University of North Carolina.

Dr. 宋:那么 ESI 的 5 个级别都代表什么呢?

So what does the 5 levels of ESI represent?

Dr. 侯:下面的表格说明了这 5 个级别和病情举例:

This following table represents the 5 levels and for examples:

微信截图_20180426181054.png

看明白美国 ESI 的 5 个级别都代表什么了么?关注「丁香智汇」,回复关键词「5」,获得中文翻译表~

Dr. 宋:谢谢您的分享。 ESI 充分利用了急诊医疗资源。但是,我有一个问题。对于那些情况不那么紧急的人,如割伤或脚踝扭伤,他们可能需要等待很长时间才能见到急诊科医生。虽然他们的状况并不危急,但他们可能非常痛苦。有没有任何解决方案能让他们得到更快的治疗?

Thank you for your sharing. The ESI makes full use of emergent medical resources to those in need. However, I have a question. For those with less urgent conditions, such as a cut or ankle sprain, they may wait for a long time before being seen by a ED provider. Though their conditions are not emergent, they may suffer greatly. Any solution to minimize their waiting time?

Dr. 侯:是的。我们看到最近有越来越多的紧急护理中心和小型健康诊所正在建立起来,以匹配非危急状况的病人人群。此外,某些州还允许「独立急诊室」的运营。另外,许多医院急诊科正在用远程医师视频会议的方式让高级医疗专家帮助诊治病人。最后,许多医院急诊科还开始实施「按需视频门诊」,使得患者可以随时随地联络到急诊科医生。

Yes. We have seen recently increasing number of urgent care centers and mini-health clinics being built to tailor to patients presenting with non-emergent conditions. In addition, there are「free standing EDs」allowed by certain states. Also, many EDs are incorporating remote physician video conferencing with advance practitioners to help facilitate patient care. Lastly, many EDs are starting to implement「On-Demand Video Visits」in which patients can connect to an emergency physician anytime and anywhere.

Dr. 宋:哇,这真的是急诊科专业领域非常令人兴奋的新创新。它们可能可以缓解非常繁忙的需要很长等待时间的急诊科的拥挤负担。谢谢侯医生今天的节目。下期再见。

Wow, this sounds like very exciting new innovations for the specialty of emergency medicine. That could potentially relief the burden of crowding in very busy EDs with long waiting time.  Thank you Dr. Hou for today’s program. See you next time.

下一期讲什么?

what will we talk about?

由你来决定!

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参考文献

1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10730830

2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11157294

3.https://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/esi/index.html

4.http://www.esitriage.org/; 

5.https://www.esitriage.com/

6.https://catalyst.nejm.org/telehealth-express-care-service-revolutionizing-ed-care/

封面图片来源「shutterstock」

编辑|晓玮

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<![CDATA[最怕上台讲课?请收好这份秘籍!]]> 2018-04-27 13:29:29.0 之前有幸去北京参加了一场糖尿病管理创新模式暨优行讲者培训会,除了学习慢病管理与移动医疗相关内容,压轴话题更是让人脑洞大开!从美国远道而来的 Eric Houser 分享的《台上台下,说话之道》,这让常年进行医教研科普宣教的我们脑洞大开!满满的干货不敢私藏,听课之后的复盘奉上,以飨各位!

1、每天我们都在进行着沟通及各种关系的连接,演讲似乎只适合高大上的场所或精选话题,其实演讲无处不在,随处可行。大到你要表达自己的学术思想,小到你进行简明扼要的病情沟通,归根结底就是表达。作任何演讲前,我们需要扪心自问,你的目标是什么?请记住 EPP!Explain(清晰地阐述理论)、Persuade(说服听众)、Project(树立正确的个人形象)。

2、其实在演讲或讲话前,每个人都会有不同程度的紧张。也许你会开始出汗、心跳加速、双手和大腿开始颤抖甚至内急..... 这个时候如果你一味地压制自己的 Nervous 情绪,可能吗?答案是否定的!其实紧张来源于肾上腺素,这属于正常现象,如果你感觉不到,你也就不存在。因此,请接纳你的紧张并且做深呼吸的舒缓动作。

3、开场白至关重要,对,Shift your audience『s mental state! 你可以让你的开场白充满悬念,引起听众的 Curiosity,对,让听众充满好奇心!Arousing Curiosity 有三种方式,我们可以抛出发人深省的问题、用一个吸引人的数据、讲述一个故事......

4、Eliciting(引导)不容忽略。无论我们表达自己的学术思想,还是进行科普宣教,每一次的沟通不仅仅是翻阅你设置的幻灯片,而应该是你的内容加上你的沟通技巧。我们常关注幻灯片的内容,甚至在演讲前仍在乐此不疲地备课,其实这也是过度依赖内容而忽视演讲技巧、计划的表现。

5、如何进行引导?Use your eyes to elicit attention,对,有个词汇需要我们深刻领悟,那就是学会 Scan,you can scan the whole room,the whole time。环视整个房间,与听众进行目光交流。目光交流也很有技巧,一般停留半秒钟,不是逐一 scan,可以跳跃式,眼神照顾到每位听众,无形之中完成了互动。此外,肢体语言也是引起关注的重要方式。你可以四处走动,别呆在原地,自由运用你的手势。在挪动脚步的时候,小碎步走起而不是大踏步,在某一个地方停留数秒后再次换位,周而复始。观众的眼神始终被你吸引,而不会出现听众昏昏欲睡的窘况。

6、阶段式发问,让听众与你同步。每一个新的提纲前向听众提一个发人深省的问题以吸引他们的注意力。例如:Have you ever...?What『s it like when...?How do you usually...?

7、当进行演讲表达的时候,我们需要 Crutches。对,支撑物,提到这个,我们常常会想到演讲时需要的 ppt、讲台、遥控器等等,的确,我们在平时的表达过程中,的确过多的依赖于这些实物。我们平时需要讲台,它常常让我们躲藏其后;我们常常借助于视觉化辅助工具例如 ppt,但听众常常被过多引导着关注 ppt;我们常常和几个听众眼神互动,寻求赞同,但你可以借助全体听众做你的支撑,提升你的气场。此外,别不断地说「嗯...」自我检查一下,你是不是也经常有过多的过渡语呢?

8、Closing 结尾非常重要,对,结束演讲前复盘很重要。有的讲者会在演讲最后随意地说:「就这样吧...」、「好的,差不多了吧...」这种情况还非常多见,其 closing 是表达的重要环节,甚至是对前面的补救措施。千万不能在关键时刻掉链子,简要总结演讲的目的、内容并提出计划,及时复盘让大家有方向可循。

9、当我们演讲完毕,先别急着匆忙离场,还有重要的一步,那就是 Q&A。不要提出很开放式的问题「Any question?」回答时不要一直和提问者互动,可以高屋建瓴式的总结此类问题。否则的话,也许会有铺天盖地的问题等着你,让你应接不暇。当回答提问者的时候,起初的时间里你需要注视对方,但后续的时间你继续 scan,继续和全场听众眼神互动。否则很容易被问题牵着鼻子走。即便是进入 Q&A 环节,你仍然是全场的主宰。


编辑|辛培

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<![CDATA[两位透析女患者:一位诞下健康宝宝,一位成为成功商人…]]> 2018-04-27 11:05:00.0 每年 3 月的第二个周四,是世界肾脏日。2018 年肾脏日是 3 月 8 日,邂逅国际妇女节。正如今年世界肾脏日主题「女性与肾脏健康」的立意所在,旨在呼吁更多医生关注女性肾脏健康、探求女性肾脏疾病的独特性。

为此,智汇君拜访了北京中日友好医院肾内科张凌医生,请她分享她对女性肾脏健康的相关见解。

透析 11 年患者怀孕,生还是不生?

众所周知,妊娠是女性肾脏病患者面临的独特挑战之一,慢性肾脏病(CKD)对妊娠具有不同程度的负面影响,妊娠风险随着 CKD 进展而增加,医生们在面对育龄女性或是妊娠的肾脏病患者时,总是要面临巨大的挑战。张医生就曾遇到这样一个病例:

自 2005 年 25 岁的小英罹患「尿毒症」开始,厄运就如潘多拉的魔盒被打开,接二连三的降临在云南偏远山区的这个普通家庭:小英的孩子被诊断患有先天性疾病,四处诊治无果后去世;期间小英怀上的第二胎,因不得已的原因,被迫在 7 个月时引产。

不幸并没有到此为止,在承受各种身体不适和透析治疗的折磨近 10 年后,小英开始出现全身骨痛-继发性甲状旁腺功能亢进症的症状。至医院检查,小英甲状旁腺激素(PTH)升高到了 3600pg/ml,血压不稳定,贫血难纠正……病情越来越严重。

2015 年 5月的北京,连续下了好几天的雨终于放晴。张医生第一次在中日友好医院肾内科病房内见到小英夫妇的时候,由于病情发展,小英身高缩短了十几公分,同时还有心功能不全的表现。作为云南边远山区第一位到北京诊治继发性甲旁亢的尿毒症患者,张医生给予小英高度的关心与帮助,多次会诊,纠正心衰,最终快速、顺利进行了甲状旁腺切除手术。术后小英的 PTH 降至正常,骨痛症状消失,回到当地继续血液透析治疗。

人世间的相遇,最美不过久别重逢。去年张医生去云南医疗支援,恰巧来到小英的故乡。张医生欣喜的发现,小英犹如脱胎换骨,在见面中,小英热情而又激动的跟张医生分享这几年她的经历。原来,手术过后,小英的全身状态越来越好,不仅恢复了劳动能力,还在术后一年左右时间怀孕。

透析 11 年的患者怀孕了!这对当时的小英家庭和医生团队来说既是惊喜更是挑战。经历了人生种种挫折的小英,在 38 岁的年纪里,突然感到她从未如此渴望一个身份,那就是母亲。她和家人坚定着一个念头,生下宝宝,愿意承担一切风险和后果。

这名勇敢准妈妈的执着和信任,也大大激励了医护人员。从肾内科透析模式及抗凝方式的选择,到产检的妊娠营养干预,医生们用自己责任和医术防控风险,解决难题。「尽人事,听天命」,在医患关系上,保持统一的信念共同努力彼此信任,是如此的重要。2017 年,一个体重 2800 g 的健康小宝贝经剖腹产顺利降临到这个世界,宣告了这场尿毒症患者妊娠战役的胜利。这份喜悦属于小英家庭,也属于所有支持帮助过小英的医护人员。

18  岁开始背负终身疾病,认命还是抗争?

张医生提到的第二个女患者叫李萍(化名),能让张医生记忆犹新,源于李萍身上的一个特质——自强。女人的自强,是一种温柔的力量,往往具有极强的感染力。

李萍是内蒙人,18 岁确诊「韦格纳氏肉芽肿」,因病情严重在死亡线上挣扎过,抢救成功后需要长期透析。在那个年代,长期透析的费用一般家庭难以承受。没钱,放弃治疗,默默接受提前到来的结局……. 这似乎是既定的剧本,但李萍要说「不」。病痛的折磨并没有打败她,反而成为激励她努力赚钱拯救自己的动力。自助者,天助,李萍抓住了煤矿生意的机遇,生意越做越大,社会地位也越来越高。 

她深知自强不息的意义,每次透析时都将自己的经历和感想分享给罹患肾衰竭对人生丧失信心的年轻人,教育、激励他们。与她同一个透析室的病友,有 8 个后来成为了「商界成功人士」,其中一人,还创立了尿毒症慈善基金,每年资助 6 万元用于尿毒症患者的透析。

与其诅咒黑暗,不如燃起蜡烛,女性要自强不息

女性患者在病魔面前看似是弱者,其实很多是人生的强者。她们为自己而战,医生们则应为她们保驾护航。

世界肾脏日指导委员会特别邀请全球具有代表性的 5 位女性肾脏病学家撰写了述评文章《Women and kidney disease:reflections on World Kidney Day 2018》,并发表在国际著名肾脏病期刊 Kidney International 上,供临床医生下载学习,令人骄傲的是,南京总医院国家肾脏疾病临床研究中心刘志红院士正是参与撰写的 5 位女性肾脏病学专家之一,更是东亚地区唯一代表。

现摘录文章中谈及 CKD 与妊娠相关的部分 :

CKD 从早期开始即为不良妊娠结局的危险因素。CKD 1 期至 CKD 5 期妊娠不良结局风险逐渐增加,伴肾小球疾病,自身免疫性疾病和糖尿病肾病患者的妊娠风险可能更高。

由于研究设计,产科措施和随访时间的不同,妊娠对 CKD 进展的影响尚不完全了解。总体而言,早期 CKD 患者妊娠后短期和长期肾功能减退不常见,但随着 CKD 严重程度的增加,风险会增加。

到目前为止,已有 1000 多例透析患者妊娠案例。最重要的进展是证明了透析的强度(频率和持续时间)与妊娠成功之间的密切关系:每日一次的强化透析是目前的标准治疗。随着对透析妇女及其后代乐观结局的认识,改变了对晚期 CKD 患者咨询妊娠的态度。

结合这篇文章与实际临床经验,张医生给出如下几条建议:

1. 医生并非判官,所有的医疗决策都应由医患双方共同决定,要给到患者选择的权利,也许对医生来说,一句「别怀孕别生小孩」要安全容易的多,但如果患者选择了一条有风险的路,作为医生应竭尽全力陪患者走下去。

2. 对于妊娠的肾脏病患者,必须要同时在产科、肾科随访,严格监控患者血压、蛋白尿等指标的情况,同时由于妊娠的特殊性,医生理应熟悉每一种药物,当你接受了这样的患者,便应该对自己提出这样的要求。

3. 妊娠会引发一些肾脏相关疾病,同时妊娠亦是许多女性患者确诊有肾脏病的机会,这两种情况都比较常见,所以临床中要积极教育患者定期体检,关注患者妊娠期间的相关检查与风险防控。

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中日友好医院肾内科张凌医生

3 月 8 日,这场世界肾脏日和国际妇女节的美好相遇,让我们把视线放在了女性肾脏病患者的身上,现有研究显示,女性患上慢性肾脏病的风险和男性相近,甚至更多,但女性透析患者却比男性更少,在肾移植方面,女性也更多是作为肾脏捐献方而非接收方,其中涉及到经济地位、社会公平等诸多问题,这些问题提醒我们在为女性患者制定预防和治疗策略以及患者宣教上,需要投入更恰当的关注。

此外,放眼健康领域,与男性相比,女性在面对疾病时,不管是生理上还是心理上,都存在着一定的性别差异,在临床中,这是重要却往往被忽视的问题。关注女性健康,不仅仅是在特殊的日子,愿每天都是「3.8」节。

摘录文献内容编译自:

Giorgina B. Piccoli,Mona Alrukhaimi,Zhi-Hong Liu,Elena Zakharova, Adeera Levin,Women and kidney disease:reflections on World Kidney Day 2018,kidney international,February 2018 ,Volume 93, Issue 2, Pages 278–283

编辑|辛培

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<![CDATA[我的患者李金水,他又欠费了……]]> 2018-04-27 10:26:17.0

接手李金水是在那一年的元旦放假之后,我还在普外科进行住院医规培轮转,他已经住院一周多了。他当时的管床大夫是骨科轮转的学长杨大夫,杨哥。每到一个新的科室,轮转走的医生都与新来的医生对病人进行交接。第一,为了避免医疗文书书写的遗漏,第二,也为了方便患者及家属能尽快及时的找到自己的大夫,避免不必要的纠纷。而能把最棘手的病人交出去,也是小大夫难得的快乐。

杨哥把李金水交给我的时候,眼中放光,嘴角微笑:

其他的病人不用你管了,主要是这个李金水,大外伤,肠破裂,肠造瘘术后,肾挫伤,肺挫伤,多发骨折,右下肢神经损伤,挤压综合征……

这是我第一次看到李金水,很容易让人想起 94 年普利策奖得奖照片《饥饿的苏丹》里那个小女孩的样子,一只老鹰在远处虎视眈眈。在中文里,用皮包骨来形容,再恰当不过了。但他眼里还有神,还能说话,操着一口浓重的四川话,照顾他的是他的老婆,他们俩人的交流,我们是听不懂的。

杨哥把他交代给我后,就愉快的走了。虽然我们是教学医院,有教授,主治医,但是我们轮转的住院医生作为管床医生,也是和病人交流最多的医生,还是要对他有更多的了解,为了更好的沟通,也为了更好的治疗。

李金水是重庆人,自己长年在外打工,妻子是他受伤之后从老家赶过来的,家里有两个上学的孩子交给老人帮忙照顾。他是在工地打工时,被铲车从后背及腰骶(也叫屁股)方向铲了进来,为了凑钱,在下级医院挺了一天,下级医院强烈建议转院,第二天被老板和工友送到我们医院。住院的时候,老板交了 2 万块钱,然后就失踪不见了。他妻子从老家带着家中仅有的 2 万块钱,也是所有亲戚拼凑起来的积蓄,赶过来支援,并且照顾他。

当天的急诊手术,把他破裂的肠子切了一部分,但远端的肛门不能用了,只能在肚子上做成造瘘口,肚子里的血止住了。在 ICU 住了 4 天,把呼吸机撤掉了,算是把他的命救回来了,但是把 4 万块钱也花没了。ICU 把他送回来了,而我接手的时候,他的账上是-2500 块钱,杨哥走的时候交代,他家是医务科开了特殊权限,可以透支 3000 块钱。

从我进医院的那天起,我们医院就是是电子收费系统了,只要是一欠费,是一丁点儿药和检查都开不出来的。这也是很多人骂医院的开始,没良心,见死不救,见钱眼开。结果有一年某医院就公布了病患欠费明细,要求主管医生负责扣钱 70%,最多医生要负担 12 万。不知道那些呼天喊地的人作何感想。

我接管李金水之后的第一项工作,并不是如何去治疗他,而是去向家属催费。刚一认识,我并没有成为天使,却变成了债主。我去找他的妻子,勉强能听懂她极拗口的川普。

「想办法,再交点钱吧。」

「已经没有钱了,亲戚们都借过了。」

「再想想办法吧。」

「没有办法。」

「去找老板吧。」

「电话打不通,找不到。」

「去工地或者家里?」

「我第一次出门,我哪都找不到。」

邻床的家属,很热心,纷纷支招:

「给 XX 报社打电话吧,本地的媒体,很替老百姓办事。」

「来的时候就打了,说给登记,就没有然后了。」

李金水这时候还能喝一点水,他老婆在吃一个干馒头,我觉得自己就像黄世仁,不忍心再催,对话就这样结束了。好在他还算稳定,只是老婆说他比前几天更瘦了。

过了两天,还是等来了不好的消息,李金水发烧了。眼神明显不如之前有神,心率也明显增快。查体发现手术切口开始化脓了。

教授查房:

「把切口敞开,复查 CT,血常规,血生化,细菌培养吧。」

我做为下级医生去执行上级医生指示,但巧妇难为无米之炊,第一件事还是要催费。

「想办法再交点钱吧。」

「真的没钱了。」

「医务科吗?普外科,李金水,又欠费了。」

「之前开过帐吧,用完了?那再开 3000,省着点用。」

本来要复查的 CT,他妻子拒绝了,她觉得太贵了,她问我省下来一点钱是不是能用一点药。血的结果回报了,指标都很糟糕。

「还能再交点费用么?他需要更好的治疗。」

「真的没有钱。」

「没有更好的治疗,他可能就死了。」

「我也没办法。」

如果按标准的治疗,这时候他应该,输血,输血小板,要用肠外营养,用白蛋白,用最好的抗生素。实际上,我给他下了点盐水,糖水,加了一点氯化钾,氯化钠,抗生素用的青霉素和甲硝唑,而实际上,他的细菌培养回报,这两个都是耐药的。我不知道该怎么办,我请示了主治医生,按照他的指示做了。

又捱了两天,其实我每天都是像黄世仁一样的去叫他再交一点钱而已,另外顺便,把切口化脓的地方换了药,换药的费用,我都没有收。

「医务科吗?普外科,李金水,又欠费了。」

「又欠费了?你们保证他最基本的医疗就好。」

他的账上又能用 3 千,我问我的上级医生:

「什么是基本的医疗?」

「挑一些便宜的药用吧。」

「那你说用啥,就用啥吧。」

「他心率这么快,明天再复查一下血常规吧。」

「复查了贫血,也没钱输血。」

「那去问问主任,怎么办吧。」

主任:

「叫他家,再想办法交点钱吧,叫他爱人,找老板、找媒体、找红会、找慈善。」

我:「…………」

又过了两天的早上,我刚到医院。夜班,沈大夫,一头乱发,满眼血丝:

「你的 110 床,昨晚没了。」

他说的是李金水。

「家属没闹吧?」

我问。现在的医生,都是不求有功,只求别闹了。

「没有,他死了,老板就突然出现了,把医院的欠费交了,而且,给了他媳妇儿一大笔抚恤金,尸体很快就拉走了。」

我:「…………」

很多年过去了,我偶尔还会想起李金水,不知道我是不是那个唯一希望他能继续活下去的人。


编辑|千月 

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