丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Mon Jun 25 17:02:44 CST 2018 2.0 <![CDATA[【你问我答】你提问题我来答,每晚六点不见不散]]> 2018-06-25 14:50:47.0 有任何问题都可添加客服微信:dxy-drugs1,备注「用药助手」。

「用药问答」自推出以来就一直受到广大医生朋友们的追捧。为了能够更精准地回答医生们迫切需要得到解决的问题,特意推出「你问我答」栏目。尽管问你想问的,用药助手专业团队帮你解答。

参与方法:

在本篇文章下评论你要问的问题(最多可提 5 个问题),并分享本篇文章至朋友圈。

问题回答流程:

药药每天会在评论中选出 1~2 个问题,交给专业团队,由他们作出答案,并于次日晚上 6 点,在本篇文章底部,艾特提问者并公布问题和答案。

问题暂时没被选中的医生朋友们不要着急,你们的问题药药都已收到,只是会往后排期。所有提出的问题,我们都竭尽全力给出严谨的答案。

想要让问题优先被药药选出并给出答案,可以参考以下两条标准:

  • 问题是否表述完整

  • 是否直接和临床用药相关

提问内容:(包括但不限于)

  • 临床遇到的疑难案例,不知道如何诊断,或诊断之后不知道如何用药

  • 某些有争议的药品到底应该怎么用

***备注:若你发送评论时,出现提示有敏感词汇、无法发送的情况,不用担心,我们能在后台看到你的评论***

想看往期所有「你问我答」的问题和解答吗?按一下方法查找「你问我答」合集即可哦~

你问我答合集组合图.png

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今日问题:

@dxy_7taoje84

对于儿童呕吐,维生素B6的用法用量是否有指南?由于是短时间以治疗为目的,它的用量是否可以超说明书?

昨日问题:

@fsyhx

3岁以下感冒咳嗽为什么不能用艾畅?在家可以准备什么药备用?

昨日问题参考答案:

艾畅是「伪麻黄碱」和「右美沙芬」的复方制剂。

右美沙芬属于中枢性镇咳药,主要用来缓解咳嗽症状。镇咳的同时也可能会抑制中枢神经,有抑制呼吸的风险。国际主流学术界,对于这一类止咳药物的态度一致且明确——6岁以下不推荐使用,4岁以下不建议使用。

伪麻黄碱可以被制成毒品,属于国家管制药品。2016 年,美国食品药品监督管理局(FDA)正式发布公告,明确指出「2 岁以下儿童不应给予任何含有减充血剂或抗组胺药物的感冒药。」而伪麻黄碱,就属于减充血剂一类的成分。

儿童感冒应对:一图读懂:儿童普通感冒如何用药?

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<![CDATA[你问我答12期:小儿感冒咳嗽能否用艾畅?]]> 2018-06-25 14:50:00.0 本期问题:

@fsyhx

3岁以下感冒咳嗽为什么不能用艾畅?在家可以准备什么药备用?

参考答案:

艾畅是「伪麻黄碱」和「右美沙芬」的复方制剂。

右美沙芬属于中枢性镇咳药,主要用来缓解咳嗽症状。镇咳的同时也可能会抑制中枢神经,有抑制呼吸的风险。国际主流学术界,对于这一类止咳药物的态度一致且明确——6岁以下不推荐使用,4岁以下不建议使用。

伪麻黄碱可以被制成毒品,属于国家管制药品。2016 年,美国食品药品监督管理局(FDA)正式发布公告,明确指出「2 岁以下儿童不应给予任何含有减充血剂或抗组胺药物的感冒药。」而伪麻黄碱,就属于减充血剂一类的成分。

儿童感冒应对:一图读懂:儿童普通感冒如何用药?

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<![CDATA[你问我答11期:吗丁啉不同剂型有哪些优缺点?]]> 2018-06-25 14:48:47.0 本期问题

@duanwene2612

吗叮啉片和吗叮啉混悬液有什么区别?为什么混悬液适合儿童而片剂不能?

参考答案:

吗丁啉片剂和混悬液药理成分一样,剂型不同。由于混悬液有吸收快、作用迅速、服用剂量的大小易调节、易控制的优点,有甜味,更适合吞咽困难的人或儿童服用。吗丁啉片剂剂量准确、质量稳定、携带方面,口感较好、便于贮藏,且说明书上也没有表示儿童完全不能使用哦~只是混悬液更合适。

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<![CDATA[你问我答10期:孕早期哮喘急性发作,该如何用药?]]> 2018-06-25 14:48:31.0 本期问题:

@三叶草lin

孕早期哮喘急性发作,怎么用药?

参考答案:

答案可参考这篇文章:沙丁胺醇 or 布地奈德,妊娠期哮喘急性发作怎么用?

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<![CDATA[施贵宝提交申请 Opdivo 与 Yervoy 组合用于治疗肺癌]]> 2018-06-25 14:45:01.0 据 Pharmatimes 于 2018 年 6 月 22 日报道,美国监管机构已经接受对百时美施贵宝公司的组合药物治疗某些患者一线晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的的评审申请。

施贵宝正在申请批准的联合治疗方案将两种免疫肿瘤治疗药物 Opdivo 与 Yervoy 组合使用,用于帮助肿瘤突变负载(TMB)≥ 10 突变/兆碱基的患者抵御癌症。

TMB 是反映肿瘤细胞携带突变总数的定量生物标志物。具有高 TMB 的细胞具有较高水平的新抗原,也被认为有助于免疫系统识别肿瘤并且激发增强抗癌 T 细胞和抗肿瘤应答。因此,TMB 可以帮助预测患者对免疫疗法的反应可能性,该公司指出。

根据最近公布的 CheckMate-227 试验数据显示,Opdivo(nivolumab)与 Yervoy(ipilimumab)组合使高 TMB 的一线晚期非小细胞肺癌患者的进展或死亡风险降低了 42%。

「肺癌是一种复杂的疾病,我们相信需要多种治疗方法,包括生物标志物驱动的治疗方法来帮助个体患者,」施贵宝胸部肿瘤研发负责人 Maier 表示,「我们期待在整个评审过程中与 FDA 合作,帮助为患者提供这种重要的治疗选择。」

预计 FDA 将在明年 2 月 20 日之前就该申请作出决定。美国监管机构于 4 月份批准 Opdivo 和 Yervoy 的组合作为晚期肾细胞癌患者的一线治疗方案,这样的组合还被批准用于治疗皮肤癌。

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<![CDATA[红霉素促胃动力?主任你是认真的吗?]]> 2018-06-22 16:40:39.0 最近遇到一位糖尿病患者,主诉胃部不适,使用甲氧氯普胺、多潘立酮等对症处理后均不见好转,无奈向主任求助。

主任晃了晃锃亮的脑门:「要不注射一针阿奇霉素或者红霉素试试」?

What?还有这样的操作?红霉素促胃动力,超说明书用药,非感染目的使用抗菌药物,细菌耐药风险……想起在药剂科工作的女朋友,住院小医生惊出一身冷汗。

主任似乎看出了我的疑虑,掏出手机,不慌不忙地打开了「临床用药」公众号。来,一起看看这篇文章怎么说:

首先必须承认,红霉素用于治疗胃轻瘫的确属于超说明书用药,而超说明书用药必定会涉及到有效性、安全性、给药方案等。

1. 红霉素治疗胃轻瘫,疗效确切

相信在临床上,有经验的医师会注意到大环内酯类药物引起胃肠道不适常见,这是一种不良反应,也是大家不愿意见到的。

事实上,早在上世纪六七十年代,就有人发现静脉滴注红霉素能诱发狗消化间期胃移行性收缩。后续的研究表明:红霉素可以激动胃动素受体,诱发大幅度的胃推进型收缩,从而加速胃排空。有学者将大环内酯类具有促胃动力作用的药物命名为 motilides,胃动内酯。

胃轻瘫是排除机械性肠梗阻情况下出现的胃排空客观延迟综合征,主要症状有恶心、呕吐、腹胀感等,常见病因有特发性(病因不明)、糖尿病性(I/II 型均可发病)、术后性等。

多项研究表明:大环内酯类药物对特发型、I/II型糖尿病型、手术后胃轻瘫均有效。其用作胃肠动力药已经得到越来越多的证实。然而这一作用与其抗菌活性并无相关性,当用于抗感染治疗时,这一作用就变成了与治疗目的无关的不良反应。

2. 红霉素用于胃轻瘫,非一线用药

胃轻瘫的治疗包括饮食调整,优化血糖控制和补液,以及对症使用促动力药物和止吐药物。甲氧氯普胺是胃轻瘫一线用药,已获 FDA 批准。对于使用甲氧氯普胺和多潘立酮治疗应答不佳的患者可以尝试口服红霉素。

3. 给药方案

口服红霉素可选用液体剂型,一次 40~250 mg,tid,餐前,连续使用不超过 4 周,因会致快速耐受而失效。静脉制剂效果优于口服制剂,但推荐仅用于经口摄食不耐受的胃轻瘫急性恶化者。

4. 胃动内酯的局限性

胃动内酯因其胃肠道毒性、耐药风险、致 QT 间期延长且长期使用易导致机体快速耐受,因此应用有限制,不能常规用于治疗胃轻瘫。事实上有新的研究正在试图找到胃动内酯的替代药物。

5. 鉴别用药

有学者研究比较了阿奇霉素和红霉素用于胃轻瘫患者胃排空的影响发现,两者在加速胃排空方面效果无显著性差异,但阿奇霉素半衰期更长,且药物相互作用更少。

药品说明书:红霉素胃肠道反应多见,发生率与剂量大小有关。阿奇霉素常见胃肠道反应(腹痛、恶心、呕吐、腹泻),克拉霉素缓释片记载大剂量可能引起胃肠道反应。

6. 结论

大环内酯类抗菌药物红霉素、阿奇霉素均有促胃动力作用;

静脉用药比口服用药胃促动力效果更明显;

因可致快速耐受,有潜在不良反应,不推荐常规使用。

(注:本文旨在提供一种常规治疗无效情况下的选择方案,使用抗菌药物以及超说明书用药请遵守相关管理规定。)

参考文献

1. Itoh Z,et al. Am J Physiol 1985,248,G320

2. Peeters T,et al.Am J Physiol 1989,257,G470

3. Omura S,et al. J Med Chem 1987,30,1941

4. Stevens JE;Jones KL;Rayner CK;Horowitz M,et al.Pathophysiologyand pharmacotherapy of gastroparesis: current and future perspectives[J].Expert Opin Pharmacother.2013,14(9):1171-86 

5. Mearin F , Malagelada JR.Gastroparesisand dyspepsia in patients with diabetes mellitus[J]. Eur J GastroenterolHepatol.1995,7(8):717-23  

6. Kao CH;Wang SJ;Pang DY,et al.  Effectsof oral erythromycin on upper gastrointestinal motility in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus[J].Nucl Med Commun.1995,16(9):790-3

7. McCallum;RW;Brown;RL;Diabetic and Nondiabetic Gastroparesis[J].Curr Treat OptionsGastroenterol.1998,1(1):1-7

8. Catnach SM,et al. Gastroentrology1990,98,A245

9. Chausade ,et al. Gastroentrology1990,98,A335

10. Annese V;Lombardi G;Frusciante V,et al. Cisapride anderythromycin prokinetic effects in gastroparesis due to type 1 (insulin-dependent)diabetes mellitus[J].Aliment Pharmacol Ther.1997,11(3):599-603

11. Desautels SG;Hutson WR;Christian PE,et al. Gastric emptying response tovariable oral erythromycin dosing in diabetic gastroparesis[J].Dig DisSci.1995,40(1):141-6 

12. Larson JM,Tavakkoli A,Drane WE,et al. Advantages of azithromycin overerythromycin in improving the gastric emptying half-time in adult patients withgastroparesis [J]. J Neurogastroenterol Motil, 2010,16( 4) : 407-413.

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<![CDATA[哮喘莫名发作,竟是用了这些药……]]> 2018-06-22 16:40:10.0

有站友曾在丁香园论坛分享过这样一个病例: 

某患者因「气促 5 天,加重 1 天」入急诊。5 天前患者确诊「冠心病」,在医生建议下服用阿司匹林。随后出现气促及胃肠道不适,入院前 1 天气促症状加重,送入急诊。入院后予以对症治疗后症状缓解。

留观期间仔细询问患者病史及用药情况后,药师怀疑是阿司匹林诱发了哮喘样症状,并建议医生更换阿司匹林。但这位医生表示疑惑:阿司匹林和哮喘怎么会有关系呢?

药源性支气管哮喘,了解一下

药源性支气管哮喘(Drug-induced bronchial asthma)指临床上应用某些药物引起气道可逆性痉挛的一组综合征。一般表现为用药后 5~45 分钟出现咽部瘙痒、咳嗽、胸闷、气促、口唇发绀和喘息,呼吸、心率加快,体温多正常,两肺布满哮鸣音。

当再次使用相关药物时,上述症状发作时间会提前。而对于本身就有哮喘的患者,在使用相关药物后,哮喘的发作程度会加重,且使用抗哮喘药物症状不能明显缓解。

哪些药物会诱发哮喘?

诱发哮喘的药物根据其作用机制,可分为 4 大类:

1. 促进体内介质释放:包括非甾体抗炎药、含碘造影剂等。

(1)解热镇痛药

服用阿司匹林引起的哮喘称「阿司匹林性哮喘」。其发生机制可能是阿司匹林类抑制环氧酶,而使得脂氧酶活性相对增高,前列腺素合成受阻,而致支气管痉挛的白三烯(LTs)合成增加,二者失去平衡,因而诱发支气管哮喘。

「阿司匹林性哮喘」常见于 30~50 岁的中年人,亦见于儿童,女性多于男性,伴有鼻窦炎或急性过敏史者更易出现。一般在服药后 20 分钟即可出现症状,表现为大汗淋离,端坐呼吸口唇青紫,呼吸困难,烦躁不安,双肺满布哮鸣音,可持续 1~24 小时,患者可因窒息而死亡,同时可伴有其他过敏现象,如荨麻疹、流清水样鼻涕等。

由阿可匹林以外的解热镇痛药和非甾体抗炎药,如吲哚美辛、双氯芬酸和萘普生等所诱发的哮喘发作,称为「类阿司匹林哮喘」,其机制同样与抑制前列腺素 E 合成有关。

(2)含碘的放射造影剂

含碘的造影剂科直接刺激肥大细胞脱落颗粒,促进肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放组胺、缓激肽、白介素。白三烯等生物活性介质,引发支气管平滑肌剧烈收缩,导致哮喘或哮喘相关性的症状。其引起严重的气道阻塞发生率为 12%,在过敏体质者中更容易发生,引起的哮喘可能持续数天。预先给予抗组胺药氯苯那敏可使反应发生率减少到 4%。

2. 激发反射性支气管收缩的药物,包括一些喷雾剂

由于哮喘患者的气道有高反应性,所有的治疗气雾剂都有可能反射性地激发迷走神经介导的支气管收缩。

(1)吸入干粉状制剂

沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂等吸入干粉制剂不需要助推剂,其吸入的干粉粒子可能会刺激性引发支气管痉挛甚至出现哮喘加重。

(2)吸入气雾剂

二丙酸倍氯米松、氟替卡松、布地奈德以及沙丁胺醇等气雾剂可引起轻微的喘息,这可能是对推进剂相关性的刺激有反应。

(3)复方异丙托溴铵加压气雾吸入

加压气雾吸入引起的支气管收缩考虑是雾化吸入低张溶液引起。同时异丙托品和苯扎溴铵都是季铵化合物,也是引发相关性喘息的原因之一。

(4)乙酰半胱氨酸雾化吸入

乙酰半胱氨酸雾化常有支气管收缩反应,这种反应与吸入药液浓度有关。

(5)超说明书的雾化吸入

超说明书雾化吸入注射用抗菌药、祛痰药等也可以引发哮喘相关症状。

3. 影响自主神经受体的药物

包括氨甲酰胆碱等拟胆碱药、β受体阻滞剂、β受体兴奋剂等。

分布于支气管的β受体约 70% 为β2 受体,β1 受体约占 30%。非选择性β受体阻滯剂(如普萘洛尔)能够阻滞支气管平滑肌β受体,使支气管平滑肌收缩或痉挛而引起哮喘或原有的呼吸困难加重;同时β受体阻滞剂也会抑制中枢对二氧化碳的反应,促进肥大细胞的脱颗粒作用,引起或者加重哮喘。已有哮喘的患者,应用普萘洛尔可使哮喘严重恶化,甚至危及生命。

4. 具有抗原性的药物

通常指一些生物制剂或者包含特异性的致敏原制剂,包括青霉素、链霉素、头孢霉素、右旋糖酐铁、疫苗、血浆、全血及特异致敏原制剂等。这类药物诱发的哮喘发作可能是即发性,也可能是延迟性。由于进入体内的变应原量相当小,这种反应发生的机率通常较低。

(1)抗生素使用后可能引起过敏反应,青霉素类是药物引起支气管哮喘的最常见的原因,多见于本身伴有哮喘的患者。

(2)经非肠道给药的右旋糖酐铁可以引起该类过敏反应,其引发呼吸困难的发生率可达到 1.5%。

防治措施

(1)对于药源性哮喘患者,最重要的是要避免接触可引起哮喘发作的药物或化学物质,同时注意合理使用平喘药物。

(2)一旦发生药源性哮喘,应立即停用引起哮喘的药物,吸氧,给予静脉糖皮质激素治疗,同时进行平喘、抗过敏、抗炎及其他对症治疗,初发的药源性哮喘一般可逐渐缓解。

对于哮喘持续不能缓解甚至出现二氧化碳潴留、意识障碍者,应当给予机械通气治疗。

参考文献

1. 贾公孚, 谢惠民. 药害临床防治大全. 人民卫生出版社.

2. 杨瑞红, 何权瀛. 药源性哮喘. 药物不良反应杂志.2006,8(1),45-49

3. 马莉, 韩小年,黄婧.433 例药源性肺部疾病文献分析. 中国药物警戒.2017.14(5),304-308

4.  陶丝煦,郑伟,唐美月等.碘普罗胺注射液诱发严重哮喘发作.2014.17(12):1607-1608

5. 孙淑娟.中国临床医生.药物与临床.2009.37(2):55-58

6. http://www.micromedexsolutions.com/ (key word: Drug-induced bronchial asthma)


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<![CDATA[默克携手合作伙伴 深度布局中国三大业务领域]]> 2018-06-22 14:39:33.0 • 默克中国与阿里健康签署合作协议
• 在上海投资开设有机发光二极管(OLED)技术中国中心
• 同济大学加入默克 CRISPR 核心合作伙伴项目
• 与政府、客户代表一同庆祝成立 350 周年

德国达姆施塔特/中国上海,2018 年 6 月 20 日 – 全球领先的科技企业默克正大力布局亚太地区业务,为日后取得更大成功奠定基础。在集团 350 周年亚太地区庆典之际,默克中国与阿里健康签署合作协议,正式启用在上海的 OLED 技术中国中心,并宣布和同济大学建立 CRISPR 核心合作伙伴关系。 

今日,包括德国驻上海领事馆总领事欧珍博士(Dr. Christine Althauser)在内的 400 名政界、商界和社会不同领域的贵宾参加了默克集团成立 350 周年亚太地区庆典活动。默克执行董事会主席及首席执行官欧思明(Stefan Oschmann)对所有在场嘉宾表示热烈欢迎。他在致辞中说道,「默克成立至今已有 350 年,展望未来,我们相信中国将在很大程度上引领未来科技的发展。如今,我们在这个充满活力的创新生态系统中大力布局,与中国合作伙伴共同打造新技术,为全球民众的生活带来真正的提升。」

默克今日与中国互联网医药健康领跑者阿里健康签署战略合作框架协议,打造以患者为中心的数字化健康服务,为中国患者及其家庭带来更多触手可及的医药健康服务。在上海举行的签约仪式上,双方宣布:将在药品追溯、互联网健康服务等方面深入合作,并在医药电商、人工智能等领域积极探索。此次合作将率先启动于阿里健康的「码上放心」追溯平台,基于默克在糖尿病、甲状腺和心血管领域的优势,依托阿里健康在互联网医药健康领域的建树,促进患者安全用药,同时为患者提供一系列增值服务。双方还将持续推进互联网医药健康服务应用,探索直达患者医药服务(DTP 模式)和人工智能的健康应用。

同日,默克正式启用在上海投资开设的 OLED 技术中国中心。该中心将为当地客户提供量身定制的解决方案,配备了一系列高端设备和洁净室设施,促使有效评估 OLED 器件设计与验证。该中心还将为客户和默克提供共同合作的机会,携手打造适用于 OLED 显示产品的理想解决方案。此次投资项目表明,默克始终将客户放在中心,并致力于为创新产品开发高纯度、可靠和高效的 OLED 材料,满足市场的要求和客户的创新需求。

此外,默克生命科学业务还宣布和同济大学建立 CRISPR 核心技术合作伙伴关系。默克将向同济大学提供包含试验设计到生物信息学,以及制造、验证和应用测试在内的 CRISPR 工作流程方案,助力其进一步发展基因编辑技术。同济大学是第一所加入默克 CRISPR 核心合作伙伴项目的中国高校,该项目汇集了来自哈佛医学院、哥伦比亚大学、斯坦福大学和约翰•霍普金斯大学等世界一流院校的顶尖科学家,如今在全球已有超过 70 家核心合作伙伴。该项目允许使用基因组编辑技术对疑难杂症进行专门的研究。CRISPR 基因编辑技术是被允许对活细胞中的染色体进行精确修改的技术,这项技术正在为各种医疗条件提供治疗选择。CRISPR 的应用范围很广——从识别与癌症和罕见疾病相关的基因,到逆转导致失明的突变。

默克对亚太市场的承诺不止今天宣布的三项合作及投资。默克在中国南通投资建设了制药工厂,南通生命科学中心也将在 2019 年初正式启用。这是默克仅次于德国达姆施塔特总部的全球第二大工厂,总投资额为 2.5 亿欧元。

为了庆祝成立 350 周年,默克在全球约 60 个国家深入当地社区,开展了 350 个慈善项目,其中一个项目已在中国落地。默克中国的每名员工都将积极响应壹基金人人公益的号召,每天捐出一元人民币投入「净水计划」。默克中国的 3300 名员工每年筹集超过一百万资金,用于改善农村学校的饮水净化设施,提供学校用水教育。该计划将帮助更多农村及偏远地区的孩子喝上干净的饮用水,过上更健康的生活。 

关于默克

默克是一家全球领先的科技公司,专注于医药健康、生命科学及高性能材料三大领域。全球拥有近 53,000 名员工,他们致力于推动技术进步,改善人们的生活,从应对癌症和多发性硬化症的生物疗法、应用于科学研究和生产的尖端系统,到智能手机和平板电视的液晶材料。2017 年,默克在 66 个国家的总销售额达 153 亿欧元。

默克创建于 1668 年,是世界上历史最悠久的医药化工企业。默克家族作为公司的创始者至今仍持有默克大部分的股份。位于德国达姆施塔特的默克在全球拥有「默克」这一名称和品牌的所有权。仅有的例外是在加拿大和美国,默克在这两个国家使用的名称是 EMD Serono,MilliporeSigma 以及 EMD Performance Materials。

关于默克 CRISPR 核心合作伙伴项目

默克 CRISPR 核心合作伙伴项目于 2014 年推出,是首个为生命科学领域的基因组编辑专家打造的交流平台,同时也为默克研发团队提供开展技术支持和合作的机会。该项目汇集了默克的合作核心机构,科研人员可以获得默克独有的 CRISPR 试剂和其他创新产品,从而推动研究工作的发展。

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<![CDATA[安进 Blincyto 获得欧盟完全批准用于罕见白血病治疗]]> 2018-06-22 12:25:05.0 据 Pharmatimes 于 2018 年 6 月 20 日报道,欧洲监管机构已完全批准安进公司的 Blincyto 用于费城染色体阴性(Ph-)复发或难治性 B 细胞前体急性淋巴细胞白血病(ALL),这是一种迅速恶化的血液和骨髓癌症,据估计每年会影响约 900 名患者。

Blincyto(blinatumomab)最初在 2015 年 11 月通过 2 期临床试验的数据获得了对该适应症的有条件批准,试验中 42.9% 的患者达到完全缓解(CR),且用药物治疗后部分血液学恢复。

3 期临床 TOWER 研究的数据显示,Blinpor 组中位总生存期为 7.7 个月,相对于标准治疗(SOC)化疗的 4 个月表现出显著改善。

安进公司转化科学和肿瘤学高级副总裁 Reese 表示:「Blincyto 是首个单一药物免疫疗法,能够超过标准护理水平获得更高的总体生存获益。」

「在 TOWER 研究中观察到的中位总生存期与标准治疗相比高出接近一倍,这是具有开创性意义的,并且有力支持 Blincyto 作为一种高效 ALL 疗法的证据,为医生提供了急需的,有效的治疗选择,为患者带来更多延长生命的可能。」

Blincyto 是由 BiTE 抗体构建的,是一种帮助人体免疫系统检测和靶向恶性细胞的免疫疗法。 修饰的抗体可以同时接触两个不同的靶标,引导杀伤 T 细胞至癌细胞以触发细胞凋亡。

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<![CDATA[葛兰素史克与吉利德逐鹿艾滋病治疗市场]]> 2018-06-22 12:25:04.0 据路透社于 2018 年 6 月 20 日报道,葛兰素史克公司正在与吉利德科学公司竞争艾滋病毒市场,并将在下个月举行的世界艾滋病会议上展示其新型双药治疗的详细结果。

在艾滋病治疗市场上,竞争制药商宣传的策略各有不同,葛兰素史克公司认为用两种药物取代标准三种药物将提高其市场份额,而吉利德则坚持采用久经考验的三重药物治疗方法。

葛兰素史克公司拥有多数股权的艾滋病专业公司 ViiV Healthcare 负责人 Waterhouse 表示,假设两种药物组合的赌注失败,吉利德将在 2020 年中期成为每年超过 260 亿美元的艾滋病毒市场的领导者。

吉利德目前市场份额为 52%,而葛兰素史克的市场份额为 22%,虽然吉利德的新型三药治疗方案 Biktarvy 成功推出,但今年的数据变化不大。

上周,葛兰素史克的实验性组合多洛非韦和拉米夫定获得了成功的试验结果,为其计划明年的批准申请铺平了道路,一些分析师认为该疗法每年销售额为 15 亿美元。

然而,所谓的 GEMINI 试验细节将仅在 7 月 24 日举行的阿姆斯特丹国际艾滋病双年会上公布,即葛兰素史克公布第二季度业绩的前一天。官方消息称,葛兰素史克已于 6 月 15 日被告知,其提交给会议方的报告已被接受。

葛兰素史克的试验结果将得到医生的密切关注,他们可以据此评估其双药疗法是否更便宜且副作用更少,从而改写治疗标准。

令人担忧的是患者可能会对药物产生耐药性,因为病毒只需要避免两种药物的攻击而非三种。 虽然在最近的 48 周试验中没有发现耐药性,但在早期的研究中发现了一例,尽管葛兰素史克认为这可能是药物未被正确使用而导致的。

因此,分析师认为,现在许多医生可能会坚持使用三种药物组合,葛兰素史克的销售增长可能缓慢。这当然符合吉利德的预期,吉利德预计其疗法 Biktarvy 即将在欧洲获得批准,并且还将有一些额外的数据在阿姆斯特丹的会议上公布。

「医生对艾滋病病毒出现的任何新情况都感兴趣,因为他们应该是这样,但对于从既定标准中退出的任何事情都有点谨慎,」吉利德欧洲医疗事务主管 Elliott 告诉路透社。

葛兰素史克对此更加乐观,但承认艾滋病治疗领域的意见可能会不尽相同。

「一些临床医生将采取 48 周的数据,并绝对相信,」ViiV 研发负责人 Smith 在 20 日告诉记者。「因为这是治疗模式的改变,也有其他人会希望看到更长期的数据。GEMINI 研究的目标是三年,这些数据我们都将会提供。「

葛兰素史克已经将艾滋病领域作为公司制药部门的核心,其策略是应对越来越多的老年患者,因为他们必须服用艾滋病药物数十年。

在北美和欧洲这些有利可图的市场中,近一半的艾滋病患者现在已经超过 50 岁,并且容易受到所服用药物的副作用的影响,因此药物耐受性比过去更加重要。「生活质量是未满足的医疗需求所在。」ViiV 首席执行官 Waterhouse 指出。

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<![CDATA[幽门螺杆菌感染,儿童诊治不该照搬成人方案!]]> 2018-06-22 10:37:25.0 研究显示,我国自然人群中儿童及青少年的幽门螺杆菌(H.pylori)感染率约为 29%,尽管与成人感染的菌株及定植水平相似,但由于儿童在生长发育、免疫反应及药物代谢等方面与成人存在一定差异,因此在流行病学特征、发病机制、疾病谱及临床治疗上,均有异与成人患者。

2015 年我国发布了《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》(下文简称中国共识),2016 年欧洲北美儿科消化病、肝病及营养学会更新了其儿童 H.pylori 感染循证医学指南(下文简称国际指南,表 1)。本文总结这两个指南性文献,归纳其诊治要点,以利于临床工作中参考。

1. 不主张对儿童积极进行 H.pylori 感染的检测

究其原因,可能系:儿童感染后发生严重疾病的概率低、可选择的药物种类少、对药物不良反应耐受差、H.pylori 感染根除后再感染率高等原因。

国际指南提出儿童中检测 H.pylori 的目的是确定疾病的原因,而非仅确定有无 H.pylori 感染,因此在儿童中不推荐「检测-治疗」策略。该指南只推荐对消化性溃疡、病因不明的缺铁性贫血以及慢性免疫性血小板减少性紫癜患儿进行病因调查时行 H.pylori 检测。对功能性腹痛、身材矮小查因等不推荐检查,且未提及胃癌及 MALT 淋巴瘤。

中国共识中,目前仍将慢性胃炎、MALT 瘤、长期服用 NSAIDs、有胃癌家族史儿童列为 H.pylori 检测指征。

2. H.pylori 感染的诊断要求严苛

国际指南强调了 H.pylori 感染的诊断基于胃镜检查的侵入性方法。确诊需要培养阳性,或病理学阳性+另一种基于活检的方法阳性。采用组织学方法检查时,要求至少应在胃体胃窦取材 6 块。

中国共识的诊断标准为以下四项之一:

(1)培养阳性;

(2)组织学检查和快速尿素酶(RUT)试验均阳性;

(3)若前述两者不一致时,进一步行非侵入性检测;

(4)消化性溃疡出血时,2 中的任何一项阳性。此四项标准也较成人的诊断标准严苛。

诊断标准严苛目的是避免在儿童中过度检测 H.pylori,也可提高检测准确率。

3. 根除治疗方案

国际指南强烈推荐根据 H.pylori 感染菌株的药物敏感试验结果制订根除方案(表 2),并专门强调了医师应向患儿家长说明根除的重要性及以服药依从性对疗效的影响。

药物的配伍主要为 PPI 或铋剂加上阿莫西林(50 mg/Kg/d)、甲硝唑(20 mg/Kg/d)、克拉霉素(15~20 mg/Kg/d)三种抗菌药物中的二种。PPI 为有循征依据的奥美拉唑(剂量可达 1.5~2.5 mg/Kg/d),铋剂为胶体次枸橼酸铋(6 岁以上使用,6~8 mg/Kg/d)。疗程 10~14 天。

表 1 欧洲北美儿童及青少年 H.pylori 处理指南摘要(点击查看大图)

表 2 国际指南推荐的一线根除方案

#说一说#

家里成人被检测出幽门螺旋杆菌,孩子该怎么办?点击原文阅读查看详情。

编辑 | 李晴、周萌萌

首发 | 消化时间

题图 | shutterstock

投稿邮箱 | zhoumm@dxy.cn

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参考文献

1 儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识. 中华儿科杂志, 2015, 53(7): 496-498.

2 Joint ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for the management of Helicobacter pylori in children and adolescents(update 2016). JPGN, 2017, 64(6): 991-1003.

3 陈烨. 儿童幽门螺杆菌感染处理指南与共识进展. 中华消化杂志, 2018, 38(4):217-218.

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<![CDATA[高白蛋白血症时需要矫正血钙吗?]]> 2018-06-22 10:25:02.0 前不久,张凌教授在丁香园肾内专业讨论群里提出一个问题:高白蛋白血症时需要矫正血钙吗?一位患者的血钙为 2.63 mmol/L,血清白蛋白为 49.8 g/L,如果不需要矫正,那么病人的血钙就偏高了。如果用正常人白蛋白为 40 g/L 来进行矫正血钙,得出的数值为 2.43 mmol/L(下图),则血钙在可接受范围内。两种计算方法得出的结论不一致,给治疗带来了困扰。

有群友认为,矫正钙公式主要用于低蛋白血症,因为低蛋白血症时,和白蛋白结合钙减少,会影响总钙水平,而离子钙可能在正常范围内,因此此时较低的总钙水平是由于低蛋白血症所致,而不能反应离子钙真实水平,所以需要矫正。而高蛋白血症时,因白蛋白和血钙结合没有减少,所以不需要矫正。

大部分群友认为,高蛋白血症时的高钙也需要矫正,因为同低钙血症一样,总钙的升高不一定反应离子钙的升高。

也有群友对高白蛋白血症的定义提出质疑,符合什么标准才是高白蛋白血症呢?是不是所有白蛋白大于 40 g/L 的病人都需要矫正呢?

带着这些疑问,我们需要捋一捋血清钙的一些基本问题。

血液中的钙几乎全部存在于血浆中,在各种钙调节激素的作用下血钙相对恒定,血清总钙正常值为 2.1~2.55 mmol/L,离子钙 1.13~1.30 mmol/L,儿童稍高,常处于上限。

钙在血浆和细胞外液中的存在方式有:

(1)蛋白结合钙:约占血钙总量的 40%。

(2)可扩散结合钙:与有机酸结合的钙,如柠檬酸钙、乳酸钙、磷酸钙等,它们可通过生物膜而扩散,约占 13%。

(3)血清游离钙:即离子钙(Ca++),与上述两种钙不断交换并处于动态平衡之中,其含量与血 pH 有关。pH 每下降 0.1,Ca++增多约 0.43 mmol/L,pH 增高,离子钙降低。在正常生理 pH 范围,离子钙约占 47%。

在 3 种血钙中,只有离子钙才起直接的生理作用,调钙激素也是针对离子钙进行调控并受离子钙水平的反馈调节。

由于我们日常测量的血清钙一般都是生化测定的总钙,而不是直接测量离子钙,因此的解读的第一步是测量血清白蛋白浓度。血清中的钙是与血清蛋白 (大部分是白蛋白) 相结合的。因此,在血清白蛋白水平偏低或偏高的患者中,血清总钙浓度也许并不能准确地反映具有生理活性的离子 (或游离) 钙浓度。血清白蛋白浓度每减少 1 g/dL 会使总钙浓度降低约 0.8 mg/dL(0.2 mmol/L),但不影响离子钙浓度,因此不会产生任何低钙血症的症状或体征。

比如血清白蛋白浓度为 2 g/dL(20 g/L) 的患者,如果测得的血清总钙浓度为 8 mg/dL(2 mmol/L),可能会认为是低钙血症,那么校正值将是 9.6 mg/dL(2.4 mmol/L),该值在正常范围,就不需要按照低钙血症处理了。反之,如果白蛋白升高,血清总钙也会相应升高。因此,对于低白蛋白血症或高白蛋白血症患者,其测得的血清钙浓度应根据血清白蛋白的异常情况进行校正 (下图公式,白蛋白单位为 g/dl,钙单位为 mg/dl)。

那么,问题又来了,究竟白蛋白超过多少才要矫正,还是以大于 40 g/L 为标准吗?

回到刚才的病人,我们用正常白蛋白为 40 g/L 和 44 g/L 两种模式下对病人的血钙进行矫正,得到的结果分别为:2.43 和 2.51 mmol/L,这个结果还是有一些差异,但总体来说对临床实践没有太大的区别了, 从文献报道看,大多数研究采用正常白蛋白为 40 g/L 来矫正。

另外,如果是透析患者,发生高白蛋白血症还是比较少见的,需要注意抽血时有无止血带过紧导致血管内液体外渗影响结果。透析患者超滤对白蛋白有影响,需要注意抽血时机。

最后需要提醒的时,在 CKD 患者,如果患者存在酸中毒,我们根据总钙水平会低估离子钙水平(酸中毒时,与白蛋白结合钙减少);透析患者低蛋白血症时,使用矫正钙公式会过高估计离子钙,因此这两种情况下也推荐直接测量离子钙来判断有无低/高钙血症。

作者:刘伟 安庆市立医院肾内科

关于矫正钙的更多内容,请参考:https://mp.weixin.qq.com/s/vh5-zgvUaiWZgLRikU1FFw

参考文献:

1.Figge J, Jabor A, Kazda A, Fencl V. Anion gap and hypoalbuminemia. Crit Care Med. 1998 Nov;26(11):1807-10

2.Diagnostic approach to hypercalcemia.Uptodate 


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<![CDATA[用药问答:警惕!哪些疼痛不要服止痛药?]]> 2018-06-21 17:40:41.0 麻醉药品可以为癌痛患者镇痛而带来生活质量的提高,但并不是说只要身体某个部位有疼痛了,就应该立即服用镇痛药,消除疼痛。

今日问答:

  • 你认同「并不是身体某个部位有疼痛,就应该立即服用镇痛药」这个观点吗?为什么?

  • 对于急性疼痛、一般疼痛和局部疼痛,应该如何处理?

参考答案:

1、你认同「并不是身体某个部位有疼痛,就应该立即服用镇痛药」这个观点吗?为什么?

疼痛是象征危险的信号,促使人们去采取行动, 避险去害。疼痛对身体健康具有防御和保护意义, 因此并非所有疼痛均须止痛。镇痛药仅能缓解疼痛症状,不能治疗引起疼痛的病因。对于还没有确诊原因的疼痛,如果服用了止痛药,会掩盖疼痛的部位和性质,影响医生观察病情和做出正确的判断。而常吃止痛药但不见效的人,更要去医院检查疼痛的原因。

服用止痛药时也要警惕它们的不良反应。  例如常用的阿司匹林、  对乙酰氨基酚等非甾体类的抗炎镇痛药,有引起胃肠道出血等不良反应,尤其是长时间服用的情况下。据统计,  在使用这类药物的人群中有20%^ 25%出现了不同程度的不良反应;在所有药物的不良反应报道中,这类药物占到了25%。

此外,需根据病情合理使用药物,才能达到既止痛又减少不良反应的目的。

2、对于急性疼痛、一般疼痛和局部疼痛,应该如何处理?

(1)急性疼痛

对于创伤、骨折、内脏绞痛等急性疼痛可一次性使用哌替啶  (度冷丁),而长期的癌性疼痛宜使用吗啡等麻醉性镇痛药。

(2)一般疼痛

对于一般疼痛如风湿性关节痛、头痛、牙痛等,可以口服非甾体类抗炎镇痛药,如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等,但要注意胃肠道不良反应,尤其是长期、大剂量服用的情况。如阿司匹林用于镇痛所需的剂量较高,一般止痛治疗不宜超过5日。另外,由于非甾体类药物长期使用有增加出血的风险,因此患有出血性疾病、消化性溃疡的患者均禁止使用;胃肠道反应比较严重或者是吞咽困难的患者,也可以选用止痛药的肛门用栓剂,起效也比较快。

(3)局部疼痛

对于局部疼痛可尽量选用外用止痛药,国内外多个治疗指南中也明确指出,外用止痛药在颈肩腰背痛、急性扭伤拉伤、手和膝等骨关节炎治疗中是第一选择,如双氯芬酸乳膏、跌打镇痛膏等。

内容来源:

中国健康传媒集团《怎样避开用药误区》

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<![CDATA[你问我答09期:阿司匹林一级预防,服药时间有何限制?]]> 2018-06-20 17:17:56.0 本期问题:

@dxy_z1hzoza0

阿司匹林肠溶片在一级预防时,早晨服还是晚上服,饭前还是饭后?

参考答案:

何时服用?

阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的,虽然其血浆半衰期只有15~20分钟,但其抗血小板作用却可以持续7~10天(即血小板的整个生命周期)。因此每天任何时间服用阿司匹林的作用都是相同的。        

饭前服还是饭后服?

阿司匹林服用后在体内水解成水杨酸,造成消化道刺激;另外,从药理学来说,阿司匹林通过抑制环氧化酶,降低对胃粘膜有保护作用的前列腺素生成。所以有人建议饭后服用,以减轻胃肠刺激。  

但是,肠溶制剂的出现改变了传统药物服用方式,肠溶阿司匹林在胃内溶解微乎其微,故多数要求空腹服用,可以使药物快速进入肠道发挥作用。且阿司匹林用于抗凝预防用药,每次 50~100 毫克,对胃粘膜的损害很小。 不过,肠溶片究竟有多少肠溶,多少在胃内溶解吸收,谁也说不清楚,如果患者有溃疡性疾病或胃肠功能不好的,最好饭后服用。

因此对于这个问题,最好根据说明书用药,有的产品说明书要求空腹用药(如拜阿司匹林),有的则要求餐后服药。

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<![CDATA[罗氏决定以 24 亿美元收购基因诊断公司 Foundation]]> 2018-06-20 12:05:01.0 据 Pmlive 于 2018 年 6 月 19 日报道,罗氏以 10 亿美元收购 Foundation Medicine 股权后三年,已作出决定完全收购这家专注于癌症基因治疗的公司。

2015 年,罗氏收购了 Foundation 公司 56% 的股份达成其推动个性化癌症治疗计划的一部分,并表示希望利用该公司的基因组和分子谱分析专业知识来推进其肿瘤学领域,尤其是提升癌症免疫疗法产品线的目标实现。

如今罗氏公司又以每股 137 美元的价格收购了尚未持有的 Foundation 公司 24 亿美元股份,全部股份总价值为 35 亿美元。Foundation 公司 6 月 18 日的股价价格上涨 29%,几乎是三年前其每股价格的 3 倍。

目前,涉及与癌症有关的多个基因诊断市场高度分散,但 Foundation 已经不断成为该类别的主导参与者,这要归功于最近的发展,例如去年 FDA 批准其 FoundationOne CDx(F1CDx)诊断测试,可以在单体测试中检测实体瘤中 324 个基因的突变。

据估计目前在美国仅有约 10% 的癌症患者会使用基因组谱分析,若广谱测试可用将有助于增加使用和减小报销壁垒。基因分析结果可以用于匹配患者适用的靶向疗法,免疫疗法和临床试验。

在 F1CDx 获得批准之前,大多数诊断组合将癌症与某一种药物相匹配,但 FDA 表示使用 Foundation 的测试可以确定有 5 种不同类型肿瘤的患者可能从 15 种获批准的靶向治疗方案中受益,并避免患者接受多项活检。

美国联邦也在推动这项测试,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)在全国范围发布了 FDA 批准的组合诊断政策,其中尤其提到 F1CDx。

罗氏制药首席执行官 O'Day 表示,Foundation 是其个性化医疗战略的重要组成部分,因为「我们相信分子诊断和高质量广谱基因组分析是开发和获取癌症新药的关键推动因素。」

O'Day 指出,此次收购目的是维护 Foundation 的独立性及其生物技术的灵活性,就像罗氏在近 10 年前接管基因泰克公司后,采取了对该公司的研究和早期开发(gRED)项目的不干预方式一样。

这笔交易得到了两家公司的支持,但仍需要经过招标程序,罗氏公司表示应在今年下半年完成招标程序。

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<![CDATA[莫西沙星:泌尿系感染能否适用?]]> 2018-06-20 11:06:07.0 目前我莫西沙星被批准的适应证为:

①成人的上呼吸道和下呼吸道感染,如急性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎;

②成人的皮肤和软组织感染。

③成人的复杂腹腔感染包括混合细菌感染,如脓肿。

并不包括泌尿系感染。

桑福德《抗微生物治疗指南》指出,在治疗急性非复杂性肾盂肾炎中的药物选择方案中提到:「莫西沙星 400 mg qd 可能有效」。而 ABX 指南 (感染性疾病的诊断与治疗) 写道:「与环丙沙星和左氧氟沙星相比,莫西沙星抗假单胞菌活性差,在尿液中药物浓度低,因此复杂性泌尿系感染不应使用莫西沙星」。

从以上分析我们可以做出以下推断:

(1) 治疗非复杂性泌尿系感染,我可能有效,但不确切,有待验证;

(2) 治疗复杂性泌尿系感染,由于我在尿液药浓度较低,不宜用来治疗复杂性泌尿系感染。

泌尿系感染可以使用左氧氟沙星或者诺氟沙星。

其他的知识欢迎参加抗生素学习班

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<![CDATA[硝普钠不注意这 6 种特殊情况,救命药变成毒药!]]> 2018-06-20 10:55:19.0 硝普钠常用于治疗高血压急症、急性心衰、急性肺水肿等,还用于控制麻醉时的低血压,以减轻手术出血。但值得注意的是,临床上使用不当或稍不注意,会发生中毒反应。

来源:夜诊

硝普钠作为强效扩血管药物,在降低心脏前负荷上的作用和硝酸甘油相当,但硝普钠扩张动脉降低后负荷的作用约为硝酸甘油的三倍,效果明显。

但是,就如越是漂亮的女人越是「祸水」,扩血管药效果越强,引起临床上不良反应的可能性越大,再加上使用不恰当,真的容易「狗带」。

太长不读版 

1、入量快——血压骤降,心律失常

2、未避光——药物分解失效

3、渗于皮下——局部组织坏死

4、左心衰伴低血压者使用——休克

5、肺功能不全者使用——缺氧

6、肾功能不全者使用——中毒 

一、入量快——血压骤降,心律失常

硝普钠静滴起效快,瞬间可达到血药浓度峰值,血压骤降,引起心律失常。

Tips:

1、最好使用微量输液泵,精确控制给药速度,常规速率 0.5~10 μg/kg/min,平均滴速 10 滴/分,减少不良反应发生率。

2、开始剂量 0.5 μg/kg/min,开始 5~15 滴/分,根据疗效以 0.5 μg/kg/min  的速率递增,常用维持剂量 3 μg/kg/min,在滴注过程中需监测血压,调整剂量,保证重要脏器灌注。

3.  如静滴达 10 μg/kg/min,10 min 后降压效果仍不理想,考虑停药,改用或加用其它降压药。连续用药不宜超过 72 小时。

4、停药标准:

1)正常停药标准:

血压降至 SBP 120~130 mmHg,DBP 80~85 mmHg; 主要症状基本得以控制 (头痛、头晕等高血压症状或气促等急性左心衰竭症状)。在停药过程中需根据血压变化逐渐减量,避免停药过快,血压反跳。

2)异常停药标准

发生血压骤降,心律失常应立即停药,症状一般可在 3~5 分钟内迅速缓解。

二、未避光——药物分解失效

「亚硝基」决定「见不得光」,溶液稳定性较差——见光易分解。

Tips:

药品需严格避光保存,输液时应使用避光输液器。一定要避光,一定要避光避光,一定要避光避光——重要的事情说三遍。

三、渗于皮下——局部组织坏死

穿刺未成功就连上硝普钠液,液体渗出血管渗于皮下,析出氰离子,一方面直接作用于局部组织造成缺氧坏死,一方面部分氰离子在组织中形成氰酸盐,腐蚀软组织。加上此药水溶性良好, 易在皮下组织扩散、吸收,加速肌腱及软组织坏死。

Tips:

为防外渗,在抢救过程中不要慌乱,确保穿刺成功后再连上硝普钠液。

四、左心衰伴低血压者使用——休克

据《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》,急性心衰患者早期是否适宜用血管扩张药,视患者收缩压而定。收缩压>110 mmHg ,通常可安全使用;收缩压 90~110 mmHg,应谨慎使用;收缩压<90 mmHg,禁忌使用。

Tips:

不怕一万最怕万一,收缩压低于 110 mmHg  时,尽量避免用硝普钠吧。或用硝普钠时可同时加用多巴胺,中等剂量多巴胺可增加心肌收缩力和心排血量,降低外周阻力,拮抗低血压。

五、肺功能不全者使用——缺氧

硝普钠进入人体可析出氰化物离子,后者为细胞原浆毒,对细胞内数十种氧化酶、脱氢酶、脱梭酶有抑制作用,尤其与细胞色素氧化酶三价铁迅速结合,抑制其活性,导致细胞呼吸障碍,影响气体交换,加重低氧血症。

Tips:

对肺功能不全者,用药时给予氧气吸入。

六、肾功能不全者使用——中毒

硝普钠代谢分解转变成有毒的硫氰酸盐,而肾功能不全者,药物半衰期延长,药物蓄积在体内,导致中毒。

Tips:

肾功能不全者应用超过 48~72 h,每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐,保持硫氰酸盐不超过 100 pg/mL、氰化物不超过 3 umol/mL,若超过需停药。

可应用硝普钠的替代药非诺多泮,与硝普钠相比,非诺多泮降压更迅速,且患者的尿量、肌酐清除率、钠排量均高于硝普钠,因此更适用于肾功能不全的重症高血压者。

硝普钠是一把双刃剑,临床医生除关注治疗效果外,还应评估中毒风险,密切监测患者情况,根据具体情况进行剂量调整或其他处理。

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<![CDATA[长期使用糖皮质激素治疗,如何停用?]]> 2018-06-20 10:12:54.0 编译:成都市第三人民医院内分泌代谢病科;成都市第三人民医院风湿内科

校对:医学指南学习微信公众号

来源:医学指南学习微信公众号

20180617 第一版

糖皮质激素具有很强的抗炎和免疫抑制作用,常常用于类风湿关节炎,血管炎,系统性红斑狼疮等疾病的治疗。激素长期不正规的使用常常导致各种严重并发症,因此,激素的规范化停药也是非常重要的。本文的激素均以泼尼松为例。

1. 激素停药的指征有哪些?

答:激素的停药指征:(1)最大期望疗效已经达到;(2)经过足够的使用仍不能达到期望的治疗效果;(3)出现不良反应,且不良反应严重或药物无法控制,如骨质疏松症或高血压。

2. 哪些情况需要立即停用糖皮质激素?

答:如下情况需要立即停药或快速减量:(1)激素导致的精神病,且对抗精神病治疗无效;(2)合并疱疹病毒导致的角膜溃疡(该情况会迅速出现角膜溃疡,甚至失明)。

3. 为什么糖皮质激素一般不能迅速停药或减量?

答:长期外源性糖皮质激素使用会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)。骤然停药或快速减量会导致肾上腺皮质功能不全的症状。

4. 糖皮质激素减药的原则有哪些?

答:对于怀疑 HPA 抑制的患者需要谨慎的逐渐减量;对于 HPA 轴抑制风险小的患者可以依据原发病的病情活跃程度减药,而不用太担心肾上腺皮质功能减退;对于 HPA 是否抑制不确定,但是一旦发生急性肾上腺功能不全后果严重者(如需要进行手术的患者),建议决定是否停药前先检查 HPA 轴的功能情况以决定减药方案。

5. 哪些患者很可能有 HPA 抑制?

答:如下情况的患者很可能存在 HPA 抑制:(1)任何使用泼尼松 ≥ 20 mg/日(或等效的其他药物,下同),且时间 ≥ 3 周的患者;(2)任何使用夜间/睡前泼尼松 ≥ 5 mg/日数周的患者;(3)任何有库欣样外貌的患者。

上述情况的患者,无须进行 HPA 功能检查,一旦出现肾上腺皮质功能不全的表现,立即参照继发性肾上腺皮质功能不全的处理原则进行治疗。

6. 哪些患者很可能没有 HPA 抑制?

答:满足任何如下条件之一的患者很可能没有 HPA 的抑制:(1)使用任何剂量的糖皮质激素治疗<3 周;(2)使用泼尼松剂量<10 mg qod。

7. 哪些患者不太能够确定是否存在 HPA 抑制?

答:如下情况的患者不太容易轻松判断是否存在 HPA 抑制:(1)泼尼松剂量 10-20 mg/日,≥ 3 周;(2)泼尼松<10 mg/日数周(睡前使用的患者除外)。

对于 HPA 抑制不确定的患者,如果需要减量,建议缓慢减量。但是此类患者如果需要立即减量(手术,立即减量的情况),如果时间允许,建议进行 ACTH 兴奋试验评估 HPA 是否有抑制。

8. 如何进行糖皮质激素减量?

答:短期糖皮质激素治疗(不超过 3 周),即使剂量较大,也可直接停药,无须缓慢减药,但是对于长期使用的患者建议按照每次减量 10-20% 原则进行。

减量方案(以泼尼松为例):

  • 起始剂量 ≥ 40 mg/日,每 1-2 周减量 5-10 mg/日;

  • 20-40 mg/日时,每 1-2 周减量 5 mg/日;

  • 10-20 mg/日时,每 2-3 周减量 2.5 mg/日;

  • 5-10 mg/日时,每 2-4 周减量 1 mg/日;

  • 减量至 5 mg/日时,每 2-4 周减量 0.5 mg/日,可以使用隔日交替减量法,如:5 mg qod 和 4 mg qod。直至减量完成。

转载请注明出处。本文翻译自英文,仅作为学习用途,不能作为诊断、治疗任何疾病的依据。

原文信息:

Furst DE, Saag KG. Glucocorticoid Withdrawal. Matteson EL, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on Jun 17, 2018).

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<![CDATA[派姆单抗获 FDA 批准用于原发性纵隔型大 B 细胞淋巴瘤治疗]]> 2018-06-19 18:45:02.0 PharmaTimes 于 6 月 15 日报道,美国 FDA 再次扩大批准默沙东免疫疗法药物派姆单抗(Keytruda)的适用范围,FDA 这次是批准派姆单抗用于原发性纵隔型大 B 细胞淋巴瘤(PMBCL)治疗。这是派姆单抗第二次获批用于一种血液肿瘤,该药物现在可以用于难治性原发性 PMBCL(非霍奇金淋巴瘤的一种形式)或既往二线及以上疗法治疗后复发的患者。

这一决定使得 PMBCL 患者可以获得首个抗 PD-1 疗法用于其疾病治疗。FDA 是基于有 53 名复发性或难治性 PMBCL 患者参与的 KEYNOTE-170 试验数据,经加速批准程序批准派姆单抗的。试验数据显示,派姆单抗治疗患者达到 45% 的客观缓解率、11% 的完全缓解率和 34% 的部分缓解率。基于 24 名有缓解患者的数据,患者的中位持续缓解时间尚未获得,而达到首次客观缓解的平均时间是 2.8 个月。

达纳-法伯癌症研究所血液肿瘤治疗中心的医学肿瘤专家 Armand 称:「复发性或难治性 PMBCL 通常是一种在治疗上具有挑战性的疾病,许多受影响的患者为青年人。在支持此次批准的临床试验中,派姆单抗治疗产生了有意义的缓解,包括某些患者达到了完全疾病缓解。因此,这次批准为使用目前疗法或既往疗法治疗后疾病恶化的 PMBCL 患者提供了另一种治疗方案。」

在美国,派姆单抗已被批准用于多种适应证,包括黑色素瘤、肺癌、头颈癌、经典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、微卫星高不稳定性癌症、胃癌和宫颈癌。

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<![CDATA[罗氏启动阿尔茨海默病候选药物 Gantenerumab 两项大型 3 期试验]]> 2018-06-19 18:45:01.0 PMLiVE 日前报道,尽管近日又一款靶向淀粉样蛋白的阿尔茨海默病药物遭遇失败,但罗氏仍坚持往前推进其候选药物 Gantenerumab 的两项大型 3 期试验。临床试验的首名受试者已被招募入组,该研究项目由两项研究组成,即 GRADUATE-1 和 GRADUATE-2,两项研究将招募逾 1500 名有早期(轻微先兆症状)阿尔茨海默病的患者,这些患者刚开始显示有痴呆症状,大脑中将有淀粉样蛋白出现。

三年之前,抗淀粉样蛋白抗体 Gantenerumab 用于早期阿尔茨海默病曾遭遇过一次失败,但这次的研究将采用更高剂量的药物。当早期试验数据公布时,研究人员表示,他们认为该药物对认知和功能有潜在向好的趋势,这种作用通过提高该抗体的剂量水平可能会被放大。

在此期间,为确保更高的暴露剂量不会引起难以控制的副作用,尤其是 ARIA-E(一种大脑水肿的形式),罗氏与合作伙伴 MorphoSys 一直在进行安全性研究,在这次的合作中,为了获得该药物,MorphoSys 应用了其抗体产生技术。

为提高受试者阿尔茨海默病痴呆的准确诊断,他们还进行了一些研究,希望能增加成功的机会,这也是美国 FDA 在今年初发布的指南文件中提到的一个话题。另外,他们从百健的决定中也可以得到一些鼓励,患者在使用百健抗淀粉样蛋白候选药物 Aducanumab 两到三年后,可以观察到一些有效性信号。

然而,很显然启动这个项目对于罗氏来说是一场代价高昂的赌博,因为进入 3 期试验阶段的所有淀粉样蛋白靶向药物均经历了失败,而且不看好淀粉样蛋白假说的声音越来越大。

但风险越大可能的回报也越大,尤其是随着全球的老龄化,阿尔茨海默病变得日益普遍,现在该疾病已成为美国第六大死亡因素。即使疗效有限,一些常用的阿尔茨海默病药物,如多奈哌齐、  加兰他敏和卡巴拉汀,虽然疗效有限,但它们也有巨大的销售额,辉瑞的多奈哌齐峰值销售达到了 24 亿美元。

除了 Gantenerumab,罗氏还有另一款在研的阿尔茨海默病药物 Crenezumab,该药物也是一种抗淀粉样蛋白抗体,但罗氏放弃了 Sembragiline,该公司未能证明该药物可以提高现有药物的疗效,Sembragiline 是一种单胺氧化酶 B 型(MAO-B)抑制剂。罗氏去年启动了 Crenezumab 用于先兆至轻微阿尔茨海默的第二项临床试验,第一项临床试验(2015 年启动)的结果将于 2020 年公布。

据 MorphoSys 首席科学官 Enzelberger 称,决定推进 Gantenerumab 的 3 期项目是一个「重大的」消息,他还说:「我们对于 Gantenerumab 有可能成为阿尔茨海默病的一种新疗法,以及这款抗体在这个巨大未满足医疗需求领域的持续开发感到高兴。在我们合作伙伴罗氏启动的新的 3 期试验中,我们期望看到优化的剂量方案对早期阿尔茨海默病的效果。」

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<![CDATA[用药问答:家家都该有的家庭小药箱,到底该怎么备?]]> 2018-06-19 17:05:25.0 为了方便、及时地用药,特别是一些有老人、小孩或成员有慢病的家庭,都会备有一个小药箱。但是,家庭药箱应配备哪些药品?家庭药箱里不同的药品如何管理?各类家用药品应当如何储存呢?今天就让我们针对这些问题讨论一下~

今日问答:

  • 家庭药箱要配备哪些药品?

  • 怎样管理家庭药箱?

  • 如何妥善储存各类家庭药品?

参考答案:

一、怎样配备家庭药箱——品种要少而精,数量不宜多

家庭药箱一般以治疗常见病、多发病、慢性病以及时令性疾病的药物为主。家庭常用药品是为了使一些小病患能得到及时治疗、尽早控制,或至少能在去医院前做些临时处理。但要注意,对自己不能确诊或症状较重、变化较大的疾病,不能擅自用药。

家庭药箱的品种要少而精,数量不宜多,可随时加以调整、更新。每个家庭因成员的健康状况不同,所备的药品也应有所不同,以下推荐的几种药是一般家庭最需要的常备药。

(1)感冒类药

感冒清、美扑伪麻片、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊、酚麻美敏片、银翘解毒片、板蓝根冲剂、藿香正气水等。

(2)解热镇痛药

布洛芬、索米痛片、对乙酰氨基酚、阿司匹林等。

(3)镇咳祛痰药

喷托维林、盐酸溴己新、蜜炼川贝枇杷膏、盐酸氨溴索等。

(4)胃肠解痉药

多潘立酮、健胃消食片等。

(5)止泻药

小檗碱(黄连素)、洛哌丁胺、蒙脱石散剂等。

(6)抗过敏药

氯雷他定、西替利嗪等。

(7)外用药

达克宁、三九皮炎平、酒精、碘酒、高锰酸钾、云南白药、伤湿止痛膏、创可贴、双氯芬酸乳胶剂、京万红软膏等。

(8)钙制剂及维生素类

钙尔奇D、复合维生素B、善存等。

(9)特殊疾病用药

心脑疾病患者备复方丹参滴丸。

(10)其他

风油精、清凉油、季德胜蛇药、84消毒液、消毒药棉、纱布胶布等。

二、怎样管理家庭药箱——这四点注意事项要留意

(1)分类存放

中药和西药分开,外用药和内服药分开,处方药和非处方药分开,成人与小儿药分开,急救药与常规药分开,特别要注意的是毒性较大的药品要严格保管,标记清楚,以免拿错、误服,发生危险。药品应放在安全的地方,防止儿童误服。

(2)注意有效期与失效期

药品均有有效期和失效期,过了有效期便不能再使用,否则会影响疗效,甚至会带来不良后果。散装药应按类分开,并贴上醒目的标签,写明存放日期、药物名称、用法、用量、失效期。每隔3个月左右,最好将家庭药箱检查一遍,如果发现药品发生变质、潮解、霉变或过期等现象,则需要及时丢弃、及时更换,以免误服。

(3)注意药品的贮存条件

药物常因光、热、水分、空气、酸、碱、温度、微生物等外界条件影响而变质失效。因此,应注意药品的保管条件,避免高温、光照和潮湿。许多药品说明书中有“密封,阴凉处保存”字样,密封是指隔绝空气,避免药品氧化等,也避免潮湿空气的进入,造成药物的潮解等。阴凉处是指不高于20℃的环境中,如果是“冷处”,就应在2~10℃环境中,一般冰箱的冷藏室可以满足要求。

(4)注意外观变化

贮备药品使用时应注意观察外观变化。如片剂产生松散、变色;糖衣片的糖衣粘连或开裂;胶囊剂的胶囊粘连、开裂;丸剂粘连,霉变或虫蛀;散剂严重吸潮、结块、发霉;眼药水变色、混浊;软膏剂有异味、变色或油层析出等情况时,则不能再用。

三、如何妥善储存各类家用药品——严格遵照药品的贮存要求保管

(1)冷藏保存

凡温度过高会变质或变形的药品应放在的低温环境中保存,一般室温达不到这一要求,因此宜放在冰箱中冷藏。受热后易变质的药品一般在包装上都会注明贮藏温度,常用的有胰岛素、丙种球蛋白及各种生物制剂,受热后易变形的药品有各种肛门栓剂、阴道栓剂。

(2)密闭保存

有些药品久置空气中易于风化,应密闭保存,如硼砂、硫酸镁、枸橼酸等;有些药品长期接触空气会被氧化,如维生素C、鱼肝油滴剂等。一些易挥发的药物,如红花油、碘酒及其他含酒精的制剂也要密闭保存。要密闭保存的药物应放在玻璃瓶内,瓶口要封严,不能用纸盒贮存,否则易变质。

(3)防潮保存

许多药品在潮湿的空气中,会吸收空气中的水分而潮解,药品可出现融化、发霉、发酵、粘连等潮解现象,这些药物就不能使用。因此,应尽量将它们放在密闭的小瓶内,并置于干燥处保存。特别容易潮解的药品有:阿司匹林、干酵母、维生素B1、葡萄糖酸钙及一些含糖多的糖衣片,胶囊剂也极易受潮。

(4)避光保存

有些药品如氨茶碱、维生素C、硝酸甘油及各种针剂在光线作用下,会使其变质,应放置在棕色瓶中并置于暗处保存。当然,其他药品也要尽量避光。

温馨提示:家庭贮备药品应严格遵照不同药品的贮存要求仔细保管,防止药品变质失效或毒性增加,以提高用药的有效性与安全性

来源/中国医药科技出版社 《药品安全知识读本》

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<![CDATA[你问我答08期:降压药该怎样安全地联用?]]> 2018-06-19 15:36:54.0 用药求助平台,请前往《【你问我答】你提问题我来答,每晚六点不见不散》

本期问答:

@红色四叶草  

降压药同一种类的能联用吗,比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片和氯沙坦,临床上有碰到用这些药的患者来要求配药,开还是不开?

参考答案:

联合用药的原则:同类药不能联合使用;沙坦类和普利类不能联合使用;疗效接近的两类药不建议联合使用。

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更多内容可参考 http://surg.dxy.cn/article/546987

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<![CDATA[重磅:首个 PD-1 抗体药物获批国内上市]]> 2018-06-19 11:04:44.0 国家药品监督局 6 月 15 日发布消息,批准纳武利尤单抗注射液(英文名:Nivolumab Injection)进口注册申请。

本次批准的 PD-1 抗体药物用于治疗表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者。

国家药品监督局这样解读 PD-1 抗体药物:

肿瘤免疫治疗领域研究热点主要集中在抗程序性死亡-1(PD-1)受体等免疫检查点抑制剂上,它和传统的化疗和靶向治疗不同,主要是通过克服患者体内的免疫抑制,重新激活患者自身的免疫细胞来杀伤肿瘤,是一种全新的抗肿瘤治疗理念。

此次获批的抗 PD-1 受体的全人源单克隆抗体,可通过封闭 T 淋巴细胞的 PD-1,阻断其与肿瘤细胞表面 PD-L1 结合,解除肿瘤细胞对免疫细胞的免疫抑制,使免疫细胞重新发挥抗肿瘤细胞免疫作用而杀伤肿瘤细胞。

PD-1 抗体在 2014 年首次获得 FDA 批准,其适应症为黑色素瘤。随后,FDA 陆续批准了 PD-1 抗体在非小细胞肺癌、肾细胞癌、霍奇金淋巴瘤、头颈部鳞癌、尿路上皮癌、结直肠癌和肝细胞癌等恶性肿瘤中的应用。

本次在国内获批的 PD-1 抗体药物仅用于非小细胞肺癌的二线治疗。据李治中(菠萝)在自己个人公众号 「菠萝因子」中的解读,有这样几个关键点:

1. 用于以往含铂化疗方案失败的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,一线化疗失败的晚期非小细胞肺癌,终于有了新选择。

2. EGFR 基因突变阴性和 ALK 阴性,这些患者通常没有好的靶向药,以往缺乏好的治疗方案,现在可以选择肿瘤免疫治疗了。

3. 鳞癌和非鳞癌都可以,鳞癌患者尤其值得关注,因为他们以前治疗手段很少。

4. PD-L1 表达与否都可以,因为研究中发现,无论 PD-L1 表达与否,都能从治疗中获益。

未来,还会有更多的问题需要我们关注,比如:

  • 是否将有更多厂商的 PD-1 抗体药物获批?

  • 是否会增加更多类型的恶性肿瘤适应症?

  • 是否会纳入医保?

  • ……

我们将与大家一起,密切关注 PD-1 抗体药物的后续进展。

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<![CDATA[618 医生的快乐如此简单]]> 2018-06-18 20:51:38.0 丁香公开课「618 年中大促」,全场放「价」,限时抢购。

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<![CDATA[你问我答07期:炎琥宁与喹诺酮类药物是否有配伍禁忌?]]> 2018-06-15 17:00:33.0 本期问题:

@dxy_hdpr1wu2

炎琥宁说明书中有与喹诺酮类药物配伍慎用。配伍的准确定义是什么?左氧氟沙星和炎琥宁可以联用吗?如果一起使用,应该怎么用?

参考答案:

配伍是指有目的地按病情需要和药性特点,有选择地将两种以上药物配合同用。

模拟临床用药浓度,将炎琥宁分别与青霉素、头孢呋辛、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素和甲硝唑配伍后,观察药液外观改变,并测定配伍后不同时间混合液的pH和用紫外分光光度法测定吸光度。结果炎琥宁与青霉素、头孢呋辛、甲硝唑配伍后在室温条件下放置6 h,外观、含量和pH均无明显变化,但与丁胺卡那霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素混合后容易产生白色混浊、沉淀。结论:炎琥宁可与青霉素、头孢类及甲硝唑配伍静脉滴注;但与氨基苷类、喹诺酮类和大环内酯类抗菌药物有明显的配伍禁忌。

参考文献:《注射用炎琥宁与临床常用抗菌药物配伍的稳定性试验》曾翠 庄再生

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<![CDATA[中国生物类似药医生认知及观念调研]]> 2018-06-15 16:37:39.0 <![CDATA[对乙酰氨基酚、布洛芬交替使用退热更佳?你清醒一点!]]> 2018-06-15 15:25:01.0 前几天,笔者逛着微博,突然发现这么一条科普:

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截图来源:微博

交替使用对乙酰氨基酚、布洛芬,听起来退热效果更佳。可用药无小事,笔者就去整理了 Uptodate 和相关指南、文献。

对乙酰氨基酚、布洛芬,能交替使用?

不能啊,同行们。

对乙酰氨基酚和布洛芬联合或交替使用可能比单用任意一种对退热更有效,但尚不明确这种降温是否具有临床意义。

而且,关于联合/交替使用退热剂治疗的安全性以及其对缓解儿童不适的效果信息极少,这种治疗方法在理论上可能造成肝或肾损伤(尤其对于容量不足的儿童)。

  • 美国儿科学会关于儿童发热和退热剂使用的临床报告表明:对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗可能会增加给药不准确的可能性,并且可能会促发「发热恐惧症」[2]

  • 意大利儿科学会关于儿童发热的处理指南:推荐不采用对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗 [3]

  • NICE 劝诫不要同时使用对乙酰氨基酚和布洛芬,并且建议,只有当下一次给药前儿童持续存在或再次发生痛苦不适时,才考虑交替使用这些药物 [4]

总之:不建议联合或交替使用对乙酰氨基酚与布洛芬,因为可能会导致给药混乱、毒性增加以及促成发热恐惧症。

接下来,我们要思考一个问题:是不是所有的发热都要退热?

患者发热,要不要退热?

当体温在 37℃ 以上时,体温每升高 1℃,氧消耗会增加 13%。此外,体温升高可导致器质性脑部疾病患者的精神状态改变。尽管必须快速降低由过热引起的核心温度升高,但针对发热的治疗常存在争议。

2017 年版《发热待查诊治专家共识》在「体温控制」方面给出了治疗原则 [5]

  • 体温 ≤ 39℃ :

    维持水、电解质的平衡无需处理发热,退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等,不但影响诊断与预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

  • 体温>39℃ :

    过高温或高热持续时间过长,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下,同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫痫。

    不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温,以免增加产热、代谢率和氧耗,仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。

  • 体温>40℃ 或可能有脑组织损伤/感染性休克风险的超高热患者:

    可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。

《共识》中还强调:原则上不主张在病因未明的发热患者中使用糖皮质激素,尤其不应作为退热药物使用。激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现,使诊断更加困难,长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染,延误必要治疗。

药物退热,该如何选择?

1. 退热药首选是啥?

笔者参考 Uptodate、WHO 推荐用药及相关指南,小结如下 [1,6,7]

  • 对成人来说:阿司匹林或 NSAID 退热也会减轻头痛、肌痛和关节痛等全身和局部症状,但有可能导致血小板和胃肠道副作用。因此,退热剂通常优选对乙酰氨基酚。 

  • 对儿童来说:退热药仅推荐对乙酰氨基酚和布洛芬,且不推荐对乙酰氨基酚、布洛芬联合或交替使用进行儿童退热。

在随机试验中,对乙酰氨基酚和布洛芬比安慰剂降温更有效;而布洛芬与对乙酰氨基酚相比,有效性和作用持久时间均稍微增加。然而,由于治疗剂量的对乙酰氨基酚有长期安全追踪记录,临床建议优选对乙酰氨基酚。

2. 儿童退热,6 点注意

体温升高和有过热可能性的儿童都需要治疗。儿童发热治疗的决策应根据具体情况制定。下面补充儿童退热的 6 点注意事项:

  • 退热药对热射病儿童无效,还可能会恶化共存的肝损伤或凝血病;

  • 不建议对病前身体状况良好的发热婴儿/儿童体外降温;

  • 有基础疾病者,退热药选择需考虑基础疾病的影响,如肝衰竭的儿童应避免使用对乙酰氨基酚;

  • 无基础疾病(或基础疾病不影响退热药选择)者,建议口服对乙酰氨基酚。除退热外还需抗炎效果时,可用口服布洛芬替代对乙酰氨基酚;

  • 不建议联合或交替使用对乙酰氨基酚与布洛芬。如儿童服用对乙酰氨基酚或布洛芬 3~4 小时后体温仍较高,仍感不适,则可将对乙酰氨基酚更换为布洛芬,反之亦然;

  • 通常没必要长时间使用退热药。发热持续超过 4 或 5 日、病程中发热的最高点显著上升或出现新症状,应考虑其他诊断或细菌二重感染。

想知道更多「发热诊疗」规范?>>点此下载

参考资料

[1] https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/fever-in-infants-and-children-pathophysiology-and-management

[2] Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs, Sullivan JE, Farrar HC. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics 2011; 127:580.

[3] Chiappini E, Venturini E, Remaschi G, et al. 2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children. J Pediatr 2017; 180:177.

[4] National Institute for Health and Care Excellence. Feverish illness in children (CG160). May 2013. http://guidance.nice.org.uk/CG160 (Accessed on June 14, 2013).

[5] 《中华传染病杂志》编辑委员会. 发热待查诊治专家共识[J]. 中华传染病杂志, 2017(11).

[6] https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/pathophysiology-and-treatment-of-fever-in-adults

[7] World Health Organization.Pocket book of hospital care forchildren: guidelines for the management of commonchildhoodillnesses -2nd ed,2013.

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<![CDATA[专家说:有关 HPV 感染和疫苗 11 个常见问题]]> 2018-06-15 13:11:19.0 作者:北京医院产科主任医师 吕秋波

来源:吕秋波 公众微信号

1、HPV 是个什么鬼?

HPV 学名叫人乳头瘤病毒,是自然界普遍存在的一种病毒。就像吸烟和肺癌的关系,目前已明确,绝大多数宫颈癌(95%)都是由人乳头瘤病毒 (HPV) 感染造成的。

HPV 有一百多种,分为高危型和低危型,引起宫颈癌的是高危型的 HPV。约 70% 的宫颈癌由 HPV 16 型和 18 型两种引起。

2、感染 HPV 是否就会得宫颈癌?

不是的。

首先,HPV 有 200 多种亚型,有的与宫颈癌毫无关系,有的是宫颈癌低危型病毒,但只有高危型 HPV 持续感染,才会进展为恶性病变。

其次,健康的人体有很好的免疫功能,50~90% 的 HPV 感染可以在数月或 2 年内被机体清除,不会进一步发展。

因此,首次发现 HPV 阳性也不要太紧张,无需治疗,可以先回家观察,大部分女性下一次检查就转阴了。最后,HPV 持续感染的定义是,间隔一年的时间连续两次检测出同一高危型 HPV。通常来说,从 HPV 感染转变为宫颈癌需要 10~20 年的时间,日子还很漫长,关键是要做常规宫颈防癌筛查。

3、三种疫苗有何区别?

二价 HPV 疫苗:可预防 HPV16 和 HPV18 型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤,预防 70% 的宫颈癌,只适用女性注射;

四价 HPV 疫苗:除了可预防 HPV16、HPV18 型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外,还可预防 HPV6、HPV11 导致的下生殖道及肛周的湿疣病变,可预防 70% 的宫颈癌,90% 的生殖道疣,男性、女性均可注射。

九价 HPV 疫苗:主要针对 HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58 型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外,还有 HPV6、HPV11 可预防 HPV6、HPV11 导致的下生殖道及肛周的湿疣病变。可预防 90% 的宫颈癌,80% 的宫颈癌前病变、90% 生殖道疣,95% 肛门癌,男性、女性均可注射。

4、接种疫苗会不会感染病毒?

不会的。

HPV 疫苗是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗,人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。这种疫苗是利用病毒上的一种特别的蛋白质外壳,来引发人体的免疫力。所以疫苗本身不是病毒,是蛋白,没有病毒的功能,不会造成病毒感染。

5、是不是打了 HPV 疫苗,就不会得宫颈癌了?

不是的!

宫颈癌疫苗,国内的二价疫苗能预防的只有 16,18 两型高危型 HPV,四价疫苗可以预防的 6,11,16,18 型,但是引起宫颈癌的 70% 的 HPV 是 16 和 18 型,还有 30% 左右是其他的高危型 HPV 引起的,即使 9 价疫苗也没有覆盖所有型别的 HPV 。虽然几率没有这两型大,但还是有可能引起的宫颈癌的!

6、疫苗的接种年龄是几岁?

这个国内外每个国家规定都不一样。我们国内的疫苗是 2 价的是 9 到 25 岁,4 价的是 25 到 45 岁。即将上市的 9 价疫苗是 16-26 岁。

7、不在最佳接种年龄可以接种 HPV 疫苗吗?

可以的。

我们国家药监局批准的二价疫苗适用年龄是 9-25 岁;四价疫苗适用年龄是 20-45 岁。现在很多人错过了推荐接种年龄,但是仍然可以接种,接种以后仍然具有保护作用。

为什么国家会推荐这样一个范围呢?主要依据是有无性生活。因为只要开始性生活,感染 HPV 的概率就会大幅升高,因此我国推荐接种的年龄在性生活开始之前。如果某女性在 35 岁都没有性生活,那她同样是非常符合推荐标准的。但是如果年龄太大,不推荐接种 HPV 疫苗。一般认为 45 岁以上女性接种意义不大,因为这个年龄以后感染几率已经降低了。

8、在接种之前是否检测体内是否感染 HPV?

如果感染过或者曾经有过宫颈病变,又治愈了,还可以接种吗?

HPV 可以反复感染,一般认为接种前无需检测体内有无 HPV 感染。但是从医生角度,如果感染过 HPV 或者由此造成了宫颈病变,则另当别论,还是治疗转阴后再接种更好。也可以边治疗边接种。2012 年韩国的研究显示,HPV 感染或由此引发的宫颈病变治愈后,进行 HPV 疫苗接种可以减少疾病的复发率。尤其是目前的疫苗能预防的几类 HPV 病毒并没有感染过,接种还是有好处的。 这是临床实践的结果。

理论上认为,人体自然感染 HPV 后,抵抗病毒的体系是细胞免疫,主要在宫颈局部起作用,产生的抗体 (对抗病毒的物质) 水平很低,不足以对抗病毒的再次进攻。而疫苗是肌肉注射,会引发人体产生强烈有效的免疫反应,产生的抗体的滴度是自然感染的 40 倍以上,这样就可以防止病毒的感染。

9、孕妇和哺乳期女性可以接种吗? 接种疫苗后怀孕怎么办?

目前还没有孕妇和哺乳妇女中的相关数据,暂时不推荐孕妇和哺乳妇女接种宫颈癌疫苗。其实 HPV 的危害并没有想象的那么大,这部分女性可以等一段时间,等胎儿出生和断奶后再接种 HPV 疫苗也不迟。

目前没有发现疫苗对胎儿有不利影响。所以,在疫苗接种的 6 个月内如果意外怀孕,可以严密观察继续怀孕。如果注射第一针后发现怀孕,要暂停注射疫苗,待产后继续补充完成接种。目前没有发现接种后怀孕会对胎儿造成影响,因此,没有必要在接种前检查是否已经怀孕。如果接种疫苗完成后想要怀孕,建议等待 3-6 个月再考虑。

10、男性是否可以接种该疫苗?

尽管理论上男性接种 HPV 疫苗有用,但目前还没有明确证据显示男性接种 HPV 疫苗对性伴侣宫颈癌的预防有多大作用,倒是可以预防男性生殖器疣,它也是 HPV 引发的性病。同样考虑到投入收益比,大部分国家及世界卫生组织 (WHO) 的官方文件,尚未推荐男性接种疫苗。 目前澳洲的男孩免费注射。

11、接种了疫苗后,还用做宫颈癌筛查吗?

无论接种 2 价疫苗、4 价疫苗还是 9 价疫苗,接种疫苗后仍然需要定期筛查。现有疫苗,包括 9 价疫苗并不能预防所有的高危型 HPV。而且,可能还有一小部分高危型 HPV 目前没有得到鉴定,当然更没有针对性疫苗。

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<![CDATA[红霉素促胃动力?主任你是认真的吗?]]> 2018-06-15 10:52:48.0 最近遇到一位糖尿病患者,主诉胃部不适,使用甲氧氯普胺、多潘立酮等对症处理后均不见好转,无奈向主任求助。

主任晃了晃锃亮的脑门:「要不注射一针阿奇霉素或者红霉素试试」?

What?还有这样的操作?红霉素促胃动力,超说明书用药,非感染目的使用抗菌药物,细菌耐药风险……想起在药剂科工作的女朋友,住院小医生惊出一身冷汗。

主任似乎看出了我的疑虑,掏出手机,不慌不忙地打开了「临床用药」公众号。来,一起看看这篇文章怎么说:

首先必须承认,红霉素用于治疗胃轻瘫的确属于超说明书用药,而超说明书用药必定会涉及到有效性、安全性、给药方案等。

1. 红霉素治疗胃轻瘫,疗效确切

相信在临床上,有经验的医师会注意到大环内酯类药物引起胃肠道不适常见,这是一种不良反应,也是大家不愿意见到的。

事实上,早在上世纪六七十年代,就有人发现静脉滴注红霉素能诱发狗消化间期胃移行性收缩。后续的研究表明:红霉素可以激动胃动素受体,诱发大幅度的胃推进型收缩,从而加速胃排空。有学者将大环内酯类具有促胃动力作用的药物命名为 motilides,胃动内酯。

胃轻瘫是排除机械性肠梗阻情况下出现的胃排空客观延迟综合征,主要症状有恶心、呕吐、腹胀感等,常见病因有特发性(病因不明)、糖尿病性(I/II 型均可发病)、术后性等。

多项研究表明:大环内酯类药物对特发型、I/II 型糖尿病型、手术后胃轻瘫均有效。其用作胃肠动力药已经得到越来越多的证实。然而这一作用与其抗菌活性并无相关性,当用于抗感染治疗时,这一作用就变成了与治疗目的无关的不良反应。

2. 红霉素用于胃轻瘫,非一线用药

胃轻瘫的治疗包括饮食调整,优化血糖控制和补液,以及对症使用促动力药物和止吐药物。甲氧氯普胺是胃轻瘫一线用药,已获 FDA 批准。对于使用甲氧氯普胺和多潘立酮治疗应答不佳的患者可以尝试口服红霉素。

3. 给药方案

口服红霉素可选用液体剂型,一次 40~250 mg,tid,餐前,连续使用不超过 4 周,因会致快速耐受而失效。静脉制剂效果优于口服制剂,但推荐仅用于经口摄食不耐受的胃轻瘫急性恶化者。

4. 胃动内酯的局限性

胃动内酯因其胃肠道毒性、耐药风险、致 QT 间期延长且长期使用易导致机体快速耐受,因此应用有限制,不能常规用于治疗胃轻瘫。事实上有新的研究正在试图找到胃动内酯的替代药物。

5. 鉴别用药

有学者研究比较了阿奇霉素和红霉素用于胃轻瘫患者胃排空的影响发现,两者在加速胃排空方面效果无显著性差异,但阿奇霉素半衰期更长,且药物相互作用更少。

药品说明书:红霉素胃肠道反应多见,发生率与剂量大小有关。阿奇霉素常见胃肠道反应(腹痛、恶心、呕吐、腹泻),克拉霉素缓释片记载大剂量可能引起胃肠道反应。

结论

大环内酯类抗菌药物红霉素、阿奇霉素均有促胃动力作用;

静脉用药比口服用药胃促动力效果更明显;

因可致快速耐受,有潜在不良反应,不推荐常规使用。

注:本文旨在提供一种常规治疗无效情况下的选择方案,使用抗菌药物以及超说明书用药请遵守相关管理规定。

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编辑 | 紫烟    题图 | shutterstock   
投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

参考文献

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5. Mearin F , Malagelada JR.Gastroparesisand dyspepsia in patients with diabetes mellitus[J]. Eur J GastroenterolHepatol.1995,7(8):717-23  

6. Kao CH;Wang SJ;Pang DY,et al.  Effectsof oral erythromycin on upper gastrointestinal motility in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus[J].Nucl Med Commun.1995,16(9):790-3

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10. Annese V;Lombardi G;Frusciante V,et al. Cisapride anderythromycin prokinetic effects in gastroparesis due to type 1 (insulin-dependent)diabetes mellitus[J].Aliment Pharmacol Ther.1997,11(3):599-603

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<![CDATA[雀巢健康科学与仁和药房网正式达成战略合作]]> 2018-06-15 08:01:00.0 (2018 年 6 月 13 日,北京)雀巢健康科学携手仁和药房网宣布正式构建「营养赢未来」的合作框架,共谱中国特殊医学用途配方食品行业生态圈。今天上午,双方在北京世界公园共同举办了战略合作签约仪式以及「无惧肝扰,佳游世界」大型营养健康公益咨询活动。雀巢健康科学大中华区总经理顾欣鑫女士、仁和药房网副总经理龚也先生等与来自仁和药房网的会员代表出席了活动。

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顾欣鑫与龚也先后发言致辞,向到访者详细介绍了两家公司的发展情况及对后续市场前景的高度期望,并宣布雀巢健康科学和仁和药房网成为合作伙伴。随后,现场共同种下合作纪念树,不仅象征着双方对未来合作与发展的期待,也代表双方正式达成战略合作,构建起「营养赢未来」的合作框架。6 月 13 日起,雀巢健康科学佳膳优选产品将在仁和药房网线上官网及全国 50 家线下 DTC(Direct to consumers,直接面对消费者)授权门店全面开售。

活动适逢仁和药房网肝脏健康宣传季,现场设立了肝脏健康知识宣传、雀巢佳膳产品体验、游戏互动等功能区,由仁和药房网执业药师团队提供专业药学服务,让参与者充分了解肝脏健康的重要性,近距离体验和了解营养对于恢复肝脏健康的关键作用。

据中国营养保健食品协会统计,全球每年特医食品的消费总额为 560 亿至 640 亿元,市场规模以每年 6% 的速度递增。在美国,65% 营养不良患者在使用特医食品,英国有 27%,而中国大陆只有 1.6%,消费规模约 6 亿元人民币,仅占全球市场的 1%,远未满足市场需求。

另有资料补充说明了特医食品的市场缺口,重大疾病如肿瘤患者营养不良发生概率达到 70%-80%。对这些临床病人来说,现有自制食物无法满足其对营养的需求。特医食品与保健品作用不同,前者针对患病人群,为患者提供营养需求;后者则是针对健康或亚健康人群的一种营养补充。特殊医学用途配方领域在 DTP(Direct to Patients,直接面对患者)合作模式上的营养筛查、评估、干预将为更多患者提供更多营养科学带来的康复获益和福音。

龚也表示,公司十分看好特医食品产业的发展潜力,愿意并将同雀巢健康科学开展更加深入、细致的合作,公司也将围绕线下健康体验店,通过开展患教会等活动,让患者更加了解特医食品在疾病治疗、康复及机体功能维持过程中发挥的重要作用,进一步提高治疗效果,提升患者生活质量。

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<![CDATA[FDA 批准默沙东 Keytruda 用于晚期宫颈癌]]> 2018-06-14 16:25:01.0 据 Pharmatimes 于 2018 年 6 月 13 日报道,默沙东免疫治疗药物 Keytruda 已经获得美国监管机构批准用于既往接受过治疗且肿瘤表达 PD-L1 的复发或转移性子宫颈癌患者,这也是该药物首次获得妇科癌症适应证的批准。

这一决定使得 Keytruda 成为正在化疗或化疗后的晚期宫颈癌患者疾病进展的第一种抗 PD-1 药物。

「Keytruda 现在是第一个被批准用于治疗晚期宫颈癌的抗 PD-1 疗法,为某些患有此病的患者提供了一个重要的新的二线选择,」 默克研发实验室高级副总裁兼全球首席医疗官 Baynes 博士表示,「这项批准也标志着 Keytruda 在妇科癌症中的首个适应证,反映出我们一直致力于为广泛的癌症类型提供创新的治疗选择,包括对影响不同妇女群体的多种癌症。」

「虽然在妇科癌症领域已经出现许多进展,但对于以前接受过晚期宫颈癌治疗的患者,新的治疗方案仍然缺乏,」 亚利桑那大学医学院和 Creighton 大学医学院的妇科,美国肿瘤学研究所妇产科项目医学主任兼产科学教授 Monk 博士表示。

作为一名肿瘤科学家,Monk 博士补充称,「Keytruda 在这种适应证上的批准是一个重要的新闻,能够看到这些患者的迫切需要将得到满足令人兴奋。」

这项适应证的批准过程按照 FDA 的加速批准途径进行,批准依据基于临床试验肿瘤应答率和应答持续时间,因此转为完全批准可能取决于验证试验中临床获益的结果。

KEYNOTE-158 试验显示 77 例肿瘤表达 PD-L1 的患者的客观有效率为 14.3%,完全缓解率为 2.6%,部分缓解率为 11.7%。

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<![CDATA[欧盟批准阿斯利康 Tagrisso 用于一线治疗肺癌]]> 2018-06-14 02:05:01.0 PharmaTimes 于 6 月 11 日报道,阿斯利康旗下 Tagrisso 在欧洲获批用于 EGFR 突变非小细胞肺癌(NSCLC)一线治疗。这一决定大幅扩大了 Tagrisso 在欧洲的适用范围,这次批准基于 3 期 FLAURA 试验的数据,该试验表明,Tagrisso(osimertinib)用药患者的无进展生存期达到 18.9 个月,相比之下,接受标准治疗的患者其无进展生存期为 10.2 个月,同时两组的客观缓解率分别为 80% 和和 76%。

该试验的结果在日内瓦举行的欧洲肺癌会议上公布,最近对 FLAURA 试验进一步的分析还表明,这款药物与 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)相比的无进展生存期获益在整个进展后结局中是持续的。

法国古斯塔夫鲁西癌症中心医学副教授 Planchard 博士称:「FLAURA 试验正改变 EGFR 突变非小细胞肺癌治疗的实践。试验中观察到的无进展生存期获益对携带 EGFR 突变的患者来说是前所未有的,这种获益在包括有或没有中枢神经系统转移患者中的获益是一致的。另外,初步的总体生存期数据在期中分析时虽不具统计学意义,但该数据也是很出色的,死亡风险有 37% 的下降。」

Tagrisso 最初在全球几个国家作为二线药物获批用于治疗 EGFR T790M 突变阳性晚期非小细胞肺癌患者。美国 FDA 今年 4 月份还批准该药物的一线用药。

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<![CDATA[医者如何自医?]]> 2018-06-13 19:49:35.0 点击下方链接,输入优惠券代码yhq30立省30元!

华山医院抗生素研究所:抗菌药物的合理使用

药物相互作用及不合理联用

多学科专家诠释:β内酰胺类抗菌药的过敏反应与皮试

临床药学实践

主诉:头晕、担心多虑、精神差 N 年余。

现病史:患者自述源于学医后时常碰到亲朋好友咨询医学方面问题,每次聊到吃药问题则出现头晕、担心多虑、尴尬情绪,当时在医学院校给予常规授课治疗,症状稍有好转。

自进入临床后,时常遇到联合用药时,症状依然存在,并随年龄增长呈渐进性加重。

其本人为进一步治疗,来我院在线治疗,门诊以寻求临床在线深造收住入院。

患者自发病以来在医院待的时间多(仍感觉没有进行系统性学习)、精神差、夜间睡眠不是很好、手机 24 小时开机,体重不知有没有明显减轻(增重可能是压力性肥胖、减轻则可能是因过度操劳造成食欲下降)。

既往史:否认不学习、不思考等颓废史。

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有没有感觉这份病史很熟悉?

如果你是管床医生,会下什么医嘱进行对症治疗? 

若买书学习,种类繁多且疗程较长,迫切的临床工作需求无法得到满足;

若靠长期临床经验积累,则缺乏知识系统系整理,手上容易积累漏诊、误诊病例;

若单靠上级医生传授,周期时间较长,且占用他们本来就不多的休息时间。

好难抉择啊,虽说一入医门,便终身学习,但现在更想拥有一种快速缓解目前症状的药物。

丁香公开课深知临床一线的医护人员所处困境,特联合用药领域经验丰富的资深医者开发「复方临床用药片」,用以有效缓解因临床用药所带来的症状。

「药品说明书」

药品名称:复方临床用药片

适应症:临床用药基本是模板套餐,然后根据患者症状变化程度小心翼翼的改变用量;若不是自己开的药,基本没有自信去理直气壮的去等待上级医生讲解。

头孢曲松和头孢他啶的区别;莫西沙星不用于尿路感染;替加环素不用于血流感染;药物联用的不良反应;

......

不能系统性记忆、搞不懂原理,临床用药依旧小心翼翼,非常渴望能像大佬级别那样「随心所欲」的对症下药,不用担惊受怕因用药不当造成医疗事故的发生...

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药物分类:本品为提升临床用药能力的非处方药。

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华山医院抗生素研究所:抗菌药物的合理使用

药物相互作用及不合理联用

临床药学实践

多学科专家诠释:β内酰胺类抗菌药的过敏反应与皮试

实用教程:高血压合理用药及常见误区

系统剖析糖尿病治疗药物

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<![CDATA[你问我答06期:阿奇霉素可不可以加维生素B6一起静滴?]]> 2018-06-13 16:20:02.0 本期问题:

@yiwen214 阿奇霉素可不可以加维生素B6一起静滴?

参考答案:

你们以为用药助手只能搜索药品吗?不是哦,药物相互作用、配伍禁忌都可以查到哦,如果不行,还有数万篇临床医生的经验总结可以帮到你啊~比如昨天的问题「阿奇霉素可不可以加维生素B6一起静滴?」,让我们用用药助手解决一下:

首先,打开用药助手,点击「更多」用药经验;

然后在「更多用药经验」页面的搜索框搜索关键字「阿奇霉素、维生素 B6」,原来,用药助手上能找到非常完整的答案!

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<![CDATA[满屏都是危急值,竟是用错了这个药]]> 2018-06-12 20:05:01.0 首先,我们来看这样一个病例:

男性患者,60 岁,因「剑突下闷痛 4 h、恶心呕吐 1 h」急诊入院。

患者约 8 h 前空腹饮 52 度白酒约 400 mL,4 h 前出现剑突下持续性闷痛不适,1 h 前恶心并呕吐 2 次,呕吐物为胃内容物,每次约 100 mL,为非喷射性。

既往:高血压病史 5 年,平素服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片 1 片/d,血压控制可;糖尿病病史 8 年,长期口服二甲双胍(850 mg Bid),血糖控制可;饮酒史 40 年,约 100 mL/d,余无特殊。

查体:T 36.8℃,P 110 次/min,R 23 次/min,BP 140/95 mmHg,BMI 24.8 Kg/m2。急性病容,面色潮红,足背动脉搏动较弱,余未见异常。

这位大叔是怎么了?胃肠炎?胰腺炎?甚至急性心梗?还是……细细研究病史,可以发现两个关键点:1. 长期饮酒史,起病前空腹饮白酒 400 mL;2. 长期服用二甲双胍 850 mg Bid。

查看二甲双胍药品说明书可知:酗酒者是禁用二甲双胍的。

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为什么酗酒者禁用二甲双胍?

要明确这一问题,首先必须知道乙醇代谢的详细过程,主要分为两个步骤:

屏幕快照 2018-06-11 下午1.54.03.png
图 1  乙醇在体内代谢为乙醛

乙醇代谢为乙醛的过程需要 NAD+作为辅助酶, 这一过程中乙醇经过脱氢而生成乙醛(如图 1)。这一过程生产的 NADH 可促使丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下转化为乳酸。然后,乙醛在乙醛脱氢酶(ALDH)的作用下转化为乙酸,这一过程同样可发起丙酮酸转化为乳酸的过程(如图 2):

屏幕快照 2018-06-11 下午1.56.02.png
图 2  乙醛在体内代谢为乙酸

丙酮酸为糖酵解途径的重要产物,其后或者在细胞浆中还原成乳酸供能,或者进入线粒体内氧化生成乙酰 CoA,进入三羧酸循环。NADH 作为丙酮酸转变为乳酸的氢载体,促进丙酮酸向乳酸的转化,从而导致乳酸浓度升高。

也有研究认为,除了上述过程外,乙醇还可抑制乳酸到葡萄糖的糖异生过程,从而导致乳酸在体内堆积。这是导致酗酒者高乳酸血症的另一重要原因。

临床研究也表明,部分酒精中毒患者可并发严重的乳酸中毒。而酗酒者体内可存在中等强度的血乳酸浓度升高(2.3~3.6 mmol/L),部分酗酒者体内乳酸浓度可能比正常值高 2~3 倍。

众所周知,乳酸中毒是二甲双胍的严重不良反应之一。双胍类药物引起血乳酸升高的机制主要在于抑制线粒体氧化呼吸链,阻止丙酮酸的有氧氧化,从而使得更多的丙酮酸进入无氧酵解途径而产生乳酸;此外,双胍类可抑制乳酸异生成葡萄糖的过程。

虽然该不良反应很少见,但对酗酒患者,使用二甲双胍时乳酸中毒的风险将明显升高。

回到开头的病例,结合病史分析,「唰唰唰」几管血一抽:

血气分析:pH 7.16,   乳酸 15.0 mmol/L(参考值 0.5~2.0 mmol/L),剩余碱 -12.6 mmol/L,   碳酸氢盐 15 mmol/L。

血生化:空腹葡萄糖 2.1 mmol/L,尿素氮 9.9 mmol/L,Scr 114 mol/L, ALT 43 U/L,AST 59 U/L,淀粉酶 209 U/L,血钾 2.7 mmol/L,   血纳 133 mmol/L。

尿常规:酮体(++)。

诊断明确:2 型糖尿病,糖尿病乳酸酸中毒;酒精过量;急性胃炎;低钾血症;髙血压 2 级(极髙危)!

还等什么?抢救吧!

本文作者:临床药师张崇  襄阳市第一人民医院

感谢站友@我的笔去哪里233 提供的病例(>>点此查看原帖

参考文献

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<![CDATA[药监局太给力了!又一款「儿童明星药」被叫停]]> 2018-06-12 19:41:30.0 今年的国家药品监督管理局真的是太给力了!

还记得前阵子柴胡注射液被要求修订说明书、禁用于儿童的消息么?

今天下午,药监局又发出最新公告,另一款儿童常用注射液——  双黄连注射液  也被拉入「儿童禁用黑名单」!

和柴胡注射液一样,此次药监局要求,在双黄连注射液药物说明书上增加警示语:

图片来源:国家药品监督管理局官网并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】进行修订,明确 4 周岁及以下儿童、孕妇禁用双黄连注射剂。  

双黄连注射液,曾发生致死事件 

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

双黄连注射剂,是由金银花、黄芩、连翘提取物制备的中药制剂,主要用于发热、咳嗽、咽痛等。

双黄连注射液更是儿科用药中的明星药,被临床广泛应用,不管是病毒还是细菌引起的上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、急性支气管炎、肺炎等的治疗中,都能见到它的身影。

这样一个「国民明星用药」,却因不良反应多甚至有致死病例,一直高居中药注射液不良反应的榜单前列。

2001 年 11 月,国家药品不良反应监测中心(以下简称监测中心)首次通报了双黄连注射剂引起的过敏反应。

2009 年 9 月,监测中心通报,全国接连发生 3 起注射双黄连注射液后发生不良反应致死病例。

图片来源:中国经济周刊

不良反应事件多发,连连上黑榜,儿童用药领域是滥用重灾区

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

在双黄连注射液的不良反应中,过敏性休克占严重病例报告总数的 36%。

而双黄连注射液在儿童用药中,更是超剂量使用的重灾区。在儿童严重不良反应病例中,27% 存在不同程度的超剂量用药现象。

图片来源:http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL1989/38014.html

从 2007~2015 年历年食药监局公布的《严重不良反应报告的注射剂品种名单》中,双黄连注射液都榜上有名。

2007 药品监督管理局公布部分有严重不良反应报告的注射剂品种名单:

图片来源:http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0844/24969.html

2015 药品监督管理局公布部分有严重不良反应报告的注射剂品种名单:

图片来源:网通社

在一次又一次的上榜后,双黄连注射剂终于被拉入儿童用药黑名单。

接连两款注射液「下马」,儿童安全用药史上的一大步

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

据统计,2010~2016 年,中药注射剂连续占据中药不良反应 / 事件排行的首位,2012 年中国不良反应监测中心统计的所有严重不良反应报告中,排名前 20 位的中成药均为中药注射剂。

2016 和 2017 年的《国家药品不良反应监测年度报告》显示,儿童药品不良反应/事件报告涉及的药品剂型分布中,注射剂分别占到 84.9% 和 83.5%。

除了这次的双黄连注射液,2005 年至今,还有 7 款中药注射液被禁用/慎用:

图片来源:丁香妈妈编辑团队整理

如果说上一次看到柴胡注射液被勒令修改说明书的消息时,心情是惊讶 + 欣喜的话,那这次的消息,真的是狂喜了!

中药注射液绝大多数都没有做过药理、临床、安全性评价研究。在使用过程中,非常容易引发过敏、寒颤甚至休克的不良反应。

这是用药安全的一小步,却是儿童用药安全的一大步。

早在 2015 年,国务院印发《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》,提出要提高药品的审评审批透明度,要求注射剂质量和疗效要有一致性评价。

经过疗效和安全性评价后,将来市场上的中药注射剂可能会越来越少。

丁香妈妈相信,注射液滥用的时代,终究会过去,这可能需要一段时间。

作为家长,我们除了等待,也要掌握更科学的安全用药常识,拒绝中药注射液,不要让我们孩子变成小白鼠。

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<![CDATA[你问我答05期:急性巴比妥类中毒能用中枢兴奋剂吗?]]> 2018-06-12 17:02:34.0 本期问题:

@香篆客  急性巴比妥类中毒到底可不可以应用中枢神经系统兴奋剂?(第 12 版古德曼·吉尔曼治疗学药理学基础中明确说明应用中枢神经系统兴奋剂会增加死亡率,故禁用,而我国《精神药品临床应用指导原则》中则写明中毒急救亦可适当予以中枢兴奋药。到底是否可以用,如果可以,药物种类如何选择?

参考答案:

可酌情使用中枢兴奋剂如尼可刹米、戊四氮等,但是此类药物如果反复大量使用可出现惊厥,并增加机体耗能与耗氧,加重呼吸衰竭,因此不宜常规使用,有下列情形之一时方可酌情使用苏醒剂或中枢兴奋剂

(1)患者有深度昏迷,处于完全无反应状态

(2)有呼吸衰竭

(3)积极抢救 48 小时患者仍不清醒。

应用中注意防止惊厥和心律失常。给予输液支持血液循环,并根据情况给予必要的药物。

评论区有一条回答很精彩,但因某种原因无法显示,在这里公布一下:

@dxy_08mi3u53

1、洗胃及导泻

对服药量大而未超过4~6h者应用1∶5000高锰酸钾溶液或清水洗胃。洗净后灌入硫酸钠20~30g导泻(忌用硫酸镁,因镁离子吸收而加重中枢神经系统的抑制),也可灌入20%药用炭悬液。

2、中枢兴奋剂应用

对深度昏迷、呼吸浅或不规则,可考虑选用下列药物。

(1)美解眠:50mg稀释于葡萄糖液20ml中3~5min静注,或静注后改200~300mg稀释于5%葡萄糖液250ml缓慢静滴,如出现恶心、呕吐、肌肉颤抖等中毒症状需减量或停药。

(2)尼可刹米:0.375~0.75g/h,静注,直至角膜反射与肌肉颤抖出现。

(3)纳络酮:0.4~0.8mg/5~l0min静注,也可2~4mg加入葡萄糖液500ml中静滴,直至呼吸或(和)意识状态明显改善。中枢兴奋剂量过大可引起惊厥或出现心律失常,加重呼吸、循环衰竭,凡遇肌张力及反射恢复或出现肌肉震颤等情况均应减量或停药。

3、利尿剂应用

巴比妥钠和苯巴比妥主要从肾脏排出,在补充血容量后用20%甘露醇250ml静滴,每812h1次,对合并颅内高压者尤为适合,亦可间断静注速尿20~40mg,静脉滴注5%碳酸氢钠200ml碱化尿液,可促进药物排泄。

4、血液净化

血液透析是有效方法,对服药剂量大、昏迷程度深、洗胃不彻底的病例更应尽早实施,有条件可行血液灌流,如病人不宜搬动也可用腹膜透析。

5、一般处理

常规吸氧,静脉补液维持水、电解质及酸碱平衡,循环不稳定可使用血管活性药物;呼吸衰竭可气管插管及机械通气。注意防治并发症如肺部感染、脑水肿、休克等,加强护理与支持治疗等。

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<![CDATA[Venclexta 与 Rituxan 组合疗法获 FDA 扩大批准用于慢性淋巴细胞白血病]]> 2018-06-12 15:40:02.0 据 Pmlive 于 2018 年 6 月 11 日报道,艾伯维 Venclexta 和罗氏 Rituxan 的组合疗法已经在美国获得批准用于治疗慢性淋巴细胞白血病(CLL),这个治疗方案被称为是「实践创新」。

艾伯维 Venclexta 与罗氏 Rituxan(利妥昔单抗)的组合通过批准得益于 3 期 MURANO 试验的数据,这项试验结果在去年 12 月美国血液学会(ASH)会议上成为一大亮点。这意味着无化疗方案可用于更多的复发/难治性 CLL 患者群体,这种趋势也体现在一线 CLL 治疗中。

Venclexta 在 2016 年被 FDA 批准作为二线疗法用于治疗 17p 染色体缺失的 CLL 患者,但现在 MURANO 试验数据显示该药物无论是单独使用还是与 Rituxan 组合都可用于无突变的患者,EMA 正在审查类似的上市申请。

目前的标准疗法是抗 CD20 疗法 Rituxan 组合梯瓦的 Treanda(苯达莫司汀)加化疗,在 MURANO 中,与标准疗法相比,Rituxan 并用 BCL-2 靶向药物 Venclexta(venetoclax)进行一线治疗可以降低疾病进展风险 81%。

Venetoclax 的副作用包括白细胞计数异常低的风险更高,但因此副作用导致严重感染或死亡的比例没有增加。

据参与 ASH 的研究人员称,这是第一个针对标准化疗免疫疗法测试新 CLL 用药的试验,并且 Venclexta 能够替代复发或难治性 VCLL 的化疗,该药物与 Rituxan 的组合将成为首选方案。

今年初,艾伯维研发主管 Severino 表示,这项批准将「进一步推动我们将 Venclexta 建成 CLL 市场上的免基础化疗的治疗选择」。

根据 EvaluatePharma 的数据,Venclexta 在 2024 年的销售额将近 25 亿美元。罗氏 Genentech 部门正在与该公司就 Venclexta 的开发进行合作,两家公司将在美国共同销售这种药物,艾伯维还有其他地区的销售权。

这两家合作伙伴还有希望将药物的应用范围扩展到其他血液学癌症,即急性髓细胞性白血病(AML)和多发性骨髓瘤。针对 AML 适应证的上市申请很快就会开始。

公司还在研究将 Venclexta 与艾伯维的主要癌症药 Imbruvica(ibrutinib,也被批准用于 CLL 和其他血液癌的 BTK 抑制剂)联合使用。

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<![CDATA[Talazoparib 获优先审评 PARP 抑制剂硝烟味渐浓]]> 2018-06-12 15:40:01.0 FiercePharma 日前报道,去年这个时候,美国临床肿瘤学会(ASCO)年会公布了前列腺癌药物恩杂鲁胺令人失望的结果,涉及该产品的并购案,即辉瑞 140 亿美元收购 Medivation 也成了业界一个并购失败的警示故事。在这次并购中,辉瑞也为 Medivation 研发的 PARP 抑制剂 Talazoparib 支付了高价,而这款药物正面临阿斯利康、Tesaro、Clovis Oncology 及其它同行的激烈竞争。

现在辉瑞的情况终于迎来转机。该公司宣布,旗下 Talazoparib 用于 BRCA 突变、HER2 阴性乳腺癌患者获 FDA 优先审评资格。辉瑞今年 12 月份就会获得该药物的审批结论,另外欧洲药品管理局也受理了该产品的用于相同适应证的上市申请。

尽管如此,辉瑞的 PARP 抑制剂仍属于后来者。今年 1 月,阿斯利康与其合作伙伴默沙东为他们的首创新药奥拉帕尼赢得 FDA 批准,用于治疗有 BRCA 突变的乳腺癌患者。去年,阿斯利康在美国临床肿瘤学会年会上发布的数据显示,奥拉帕尼使疾病恶化或死亡风险降低 42%。该药物还使 60% 患者的肿瘤出现缩小,而在该研究的化疗组,只有 29% 的患者肿瘤缩小。

PARP 抑制剂类药物未来的竞争可能更加激烈。Clovis Oncology 的 Rubraca 和 Tesaro 的 Zejula 都正在被测试用于乳腺癌,包括与默沙东及百时美施贵宝免疫检查点抑制剂合并用药的试验。阿斯利康也在测试奥拉帕尼与默沙东检查点抑制剂派姆单抗的合并用药。

据辉瑞称,FDA 授予 Talazoparib 优先审评资格是基于关键试验 Embraca 的结果。去年 12 月,该公司宣布 Talazoparib 治疗患者与化疗治疗患者相比,疾病恶化的风险降低 46%。试验期间,无进展生存期获益在几个患者亚群中均能观察到,包括难以治疗的三阴性乳腺癌患者。

据辉瑞给出的数据,BRCA 突变与超过 25% 的遗传性乳腺癌及 5%-10% 的疾病发生率相关。携带 BRCA 突变的患者通常在四十多岁得到确诊,这使得他们比更广泛的乳腺癌患者年轻 20 岁。当阿斯利康 PARP 抑制剂获批用于乳腺癌时,该公司一名高管预测,乳腺癌 BRCA 检测将成为常规。

当然,这可能会推动辉瑞 Talazoparib 的销售,但不会平息那些评论家对 140 亿美元收购 Medivation 是否值得的怀疑。2016 年夏天,在辉瑞提出收购要约之前,Medivation 首席执行官 Hung 告诉公司的投资者,任何收购方都需要对 Talazoparib 给出溢价,他称该药物是 PARP 抑制剂类药物中「最好的」。但随着辉瑞准备进入一个竞争日益激烈的市场,该收购是否能达到预先设定的高预期仍有待回答。

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<![CDATA[国家药监局:4周岁及以下儿童禁用双黄连注射剂]]> 2018-06-12 11:07:44.0 根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对双黄连注射剂〔双黄连注射液、注射用双黄连(冻干)、双黄连粉针剂〕说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订。其中【禁忌】项应当包括:4周岁及以下儿童、孕妇禁用。

【注意事项】项应当包括:本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治等内容。(央视记者 余静英)

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<![CDATA[你问我答04期:小儿肺炎的用药指导]]> 2018-06-11 17:48:51.0 本期问题:

@135***3040 小儿肺炎的用药指导

参考答案:

这个问题的答案可以咋「用药助手」上找到。打开「用药助手」app,首页点击「感染用药」,在「感染用药」的搜索框内输入「肺炎」,并点击搜索下拉列表中灰色的「肺炎」,即可查看不同年龄段肺炎的用药指导。

备注:目前「感染用药」只有专业版会员才能查看相关内容。近期开通专业版会员的连续包月功能,首月仅 1 元。购买入口

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<![CDATA[用药问答:胃复安是止吐良药,何时变禁药?]]> 2018-06-11 17:06:22.0 胃复安,即甲氧氯普胺,为多巴胺受体阻断药,可抑制中枢催吐化学感受区的多巴胺受体,发挥较强的中枢性止吐作用。可治疗多种疾病引起的恶心、呕吐,尤其是化疗、放疗后的患者,以及急性胃肠炎、胆道胰腺、尿毒症等疾病引起的恶心、呕吐。

今日问答:

  • 哪些情况下,胃复安存在使用禁忌?

参考答案:

禁药:胃复安是肿瘤患者治疗由放化疗引起恶心呕吐的经典药物,但却单单禁用于乳腺癌患者。 

因为胃复安属于多巴胺受体拮抗剂,作用于中枢可促进催乳素分泌。进而可促进乳腺小叶增生,不利于乳腺癌的治疗。延伸一下,对于乳腺癌的患者,除了胃复安外,止吐还应慎用氯丙嗪,有报道称氯丙嗪可能诱发乳腺癌的复发。相对之下,可选择奋乃静,其作用与氯丙嗪相似,毒性更低镇吐作用较强。

此外【用药助手】中【胃复安】的使用说明书给出了更为详细的解答

(1)下列情况禁用:   ①对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者;  ②癫痫发作的频率与严重性均可因用药而增加; ③胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔,可因用药使胃肠道的动力增加,病情加重;④嗜铬细胞瘤可因用药出现高血压危象;⑤不可用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者。

(2)下列情况慎用:  ①肝功能衰竭时,丧失了与蛋白结合的能力; ②肾衰,即重症慢性肾功能衰竭使锥体外系反应危险性增加,用量应减少

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<![CDATA[用药助手兼职招聘啦!闲暇时间,赚点雪糕钱~]]> 2018-06-11 16:13:43.0 用药助手要招志愿者啦!!!有偿的!!!

各位亲爱的的用户看过来,这个夏天的降温费就看你们主不主动啦~

【志愿一:线下说明书收集】

适合人群:医院、药房工作人员

工作内容:自动认领工作群中发布的药品说明书,线下收集后提交给相关负责人。

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拟招募人数:不限

【志愿二:「用药问答」答题小能手】

适合人群:一线医务工作者、在校医学生

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<![CDATA[辉瑞 PARP 抑制剂类乳腺癌药物 talazoparib 在美欧提交评审]]> 2018-06-11 13:05:01.0 据 Pharmatimes 于 2018 年 6 月 8 日报道,美欧两地监管机构已经接受辉瑞提交的药物他拉唑帕尼 (talazoparib) 评审申请,该药物是一种治疗遗传性 BRCA 突变女性的 PARP 抑制剂。

提交申请材料基于 EMBRACA 试验的数据,该试验将他拉唑帕尼与化疗对比用于治疗具有遗传性 BRCA 突变(gBRCAm)HER2 阴性局部晚期或转移性乳腺癌患者。

该研究符合其主要终点,结果显示他拉唑帕尼与化疗(医师选择)相比具有较高的无进展生存期(PFS),这在预先指定的亚组(包括那些有脑转移病史的患者)和以前接受过化疗的患者组中是一致的。

他拉唑帕尼组患者的中位 PFS 为 8.6 个月,接受化疗的患者组的中位 PFS 为 5.6 个月,而接受 PARP 抑制剂的患者的疾病进展可能性为 45.8%。

安全性方面,他拉唑帕尼组发生频率为 10% 以上,3 级及以上不良反应为贫血(35%),中性粒细胞减少(17%)和血小板减少(17%)。

辉瑞全球产品开发部肿瘤学首席开发官 Rothenberg 表示,美国和欧盟的申报接受是该公司精准医学药物开发方法成功的一个例子,此次是针对错误 DNA 损伤修复过程与 BRCA 突变。「现在我们距离为这些患者提供化疗的替代选择更近了一步,」他指出。

在美国,评审申请已经被分配为优先审查,这将显着缩短监管评估的时间范围。辉瑞于 2016 年通过 140 亿美元收购 Mediva 获得了 talazoparib 的权利。

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<![CDATA[用药问答「他汀类药物」合集,全面解析他汀类药物]]> 2018-06-08 19:23:10.0 动脉粥样硬化性心脏病是人类,特别是中年以后常见心血管病,血脂异常是动脉粥样硬化最重要的发病因素,他汀类药物是目前使用比较广泛的一类调脂药物。

目前国内现有他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀以及匹伐他汀。

用药问答:

常见六种他汀类药物有何异同?

他汀类药物的最佳用药时机都在夜间吗?

他汀不耐受如何处理?

血脂不高的高血压患者要服用瑞舒伐他汀吗?

用药经验:

他汀临床应用指南及副作用

转氨酶升高,他汀类药物还能继续用么?

他汀与抗生素怎样联用最安全?

问答总结:临床常用他汀类药物的异同

快速上手:他汀类药物用于成人心血管病一级预防

原文查看方法:点击「查看完整数据」即可打开「用药助手」app。首页点击「更多」-「用药专题」,即可看到「他汀类药物」合集~

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<![CDATA[你问我答03期:服用氨基葡萄糖会影响血糖吗?]]> 2018-06-08 19:20:56.0 本期问题:

@三江日月*格桑 服用氨基葡萄糖会影响血糖吗?

参考答案:

氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖,是软骨基质中合成蛋白多糖的重要成分。它能提高软骨细胞的修复能力,抑制损伤关节软骨的酶,防止损伤细胞的物质产生,促进软骨的修复和重建。虽然氨基葡萄糖的名字中含有“葡萄糖”三个字,但它并不是真正的葡萄糖,在体内也不会生成葡萄糖,其最终代谢产物为二氧化碳、水和尿素,不会升高血糖,糖尿病患者可以安心服用。

需要注意的是,该药起效较慢,一般服用数周后起效,在停药后疗效仍可维持相当长的一段时间。服用本品可能出现胃肠道的不适反应,建议在进餐时或餐后服用。

尽管氨基葡萄糖在本质上是一种糖,但它似乎不影响血糖水平或胰岛素敏感性。一些早期研究表明,葡萄糖胺可能会加重胰岛素抵抗,这可能导致2型糖尿病患者血糖升高。但后来的研究驳斥了这些发现。

氨基葡萄糖是在美国销售的最受欢迎的膳食补充剂之一,尽管在减少骨关节炎疼痛的能力上研究结果不一。

尽管氨基葡萄糖似乎不影响葡萄糖水平或胰岛素敏感性,但它可能与您可能服用的其他药物(如华法林(Coumadin,Jantoven),一种血液稀释剂)相互作用。对于任何膳食补充剂都很重要,在将葡萄糖胺加入日常服用之前,请先咨询医生或药师。

参考文献: Mayo Clinic: Glucosamine: Does it affect blood sugar?  Is it safe to take glucosamine supplements if I have diabetes? Answers from Brent A. Bauer, M.D.

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<![CDATA[ACT 免疫疗法治愈晚期乳腺癌患者]]> 2018-06-07 17:55:02.0 PMLiVE 于 6 月 5 日报道,一种细胞免疫疗法对晚期乳腺癌达到了几乎前所未有的治愈效果,这也表明免疫肿瘤学虽然尚处于早期阶段,但其潜能是巨大的。Perkins 患有激素受体阳性乳腺癌,癌症已扩散至肝脏及其它器官,她已尝试过所有其它治疗方案,包括几轮的化疗,但没有一种疗法能够阻止疾病恶化。

现在,在输注了数十亿的抗癌免疫细胞后,其体内竟没有了癌症信号,用开发该疗法的科学家的话说,这是一种「彻底的、持久的缓解」,而之前 Perkins 被认为预期寿命只有几个月。

这种新的疗法是一种改良版本的过继细胞转移(ACT)技术,其正由美国国家癌症研究所的研究人员进行开发,该疗法涉及到对肿瘤 DNA 和 RNA 进行排序,其旨在确定哪些突变是病人特定癌病所特有的。

在这例研究中,他们确定了 62 种突变,然后他们检测了 Perkins 的肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)的样本,以找到对携带一种或多种突变细胞有特别活性的 TILs,TILs 是一种形式的白细胞,其被准备用来识别和毁灭突变细胞。

他们发现了一种细胞株,其可以处理 4 种突变,研究人员在实验室对该细胞株进行培养,使其生长成大量的 TILs,然后将其输注入 Perkins 体内,一起输注的还有默沙东的检查点抑制剂派姆单抗,其旨在预防输注药物被肿瘤微环境因子灭活。

据《自然》杂志上的一篇报道称,经过治疗,Perkins 乳腺癌的所有踪迹都消失了,并经历逾 22 个月疾病也未复发。目前没有发布任何证明派姆单抗对激素受体阳性乳腺癌有作用的证据,研究人员表示,该药物的短期疗程不太可能凭其本身产生如此长的获益。

为充分验证该技术,这项试验拟招募大约 330 名患者,统计结果预计在 2023 年发布。主要研究者 Rosenberg 称:「由于这种新的免疫疗法依赖于突变,而不是癌症类型,所以从某种意义上说,我们可以利用该疗法治疗多种类型的癌症。」

ACT 已证明对治疗有高水平突变的肿瘤(如黑色素瘤)有效,但测试其用于有较少突变的肿瘤(如胃癌、食道癌,卵巢癌和乳腺癌)时却鲜有成功案例。该新的研究表明,这一障碍可能被克服。Rosenberg 称,研究人员已对该疗法用于肝癌、结直肠癌进行了测试,但整体情况是该疗法不是针对特定的癌症类型。

他表示:「所有癌症都有突变,而这正是该免疫疗法所攻击的。具有讽刺意味的是,引起癌症的特有突变才可能是治疗癌症的最佳目标。」研究人员使用的 ACT 疗法与嵌合抗原受体 T 细胞(CAR-T)疗法略有不同,CAR-T 已被批准用于血液肿瘤,但其对实体瘤尚未显示有疗效。

ACT 不涉及对 T 细胞进行基因改造以针对癌细胞抗原,但这是否对其安全性或有效性有影响还有待观察。与 CAR-T 一样,ACT 技术需要使用高剂量化疗来破坏现有的免疫细胞,这本身就是一个危险的过程。

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<![CDATA[FDA 批准首个培非格司亭生物类似药]]> 2018-06-07 17:55:01.0 美国 FDA 官网 6 月 4 日消息,FDA 今天批准迈兰 Fulphila(培非格司亭-jmdb)作为 Neulasta(培非格司亭)的首个生物类似药,用于降低发热性中性粒细胞减少(发烧,通常伴随其它感染迹象,与抗感染的白细胞数量异常降低相关)所示的感染几率,适用于正接受骨髓抑制化疗的非骨髓癌患者,骨髓抑制化疗在临床上有显著的发热性中性粒细胞减少发生率。

FDA 局长 Gottlieb 博士称:「为患者批准生物类似药是 FDA 首要考虑的问题,是我们努力帮助提高竞争,降低药物花费及促进获取的关键内容。我们将继续对这些产品实施优先审评,以确保生物类似药有效地进入市场,并按程序确保这些新的药物达到 FDA 严格的批准标准。今年夏天,我们将发布一项全面的新计划,推进新的政策,以促进生物类似药的开发。生物制剂代表了一些最具临床意义,但也非常昂贵的产品,患者可以使用这些产品促使他们健康。我们想确保这种开发已上市生物制剂生物类似药的途径是有效的,以便患者能够在现有生物制剂专利保护到期后从产品的竞争中获益。」

生物产品通常源于活体器官,可以有多种来源,如人类、动物、微生物或酵母。生物类似药也是一种生物产品,它的获批基于其显示与 FDA 已批准生物制剂(参比产品)高度相似的数据,以及在安全性、纯度及效力(如安全性和有效性)方面与参比产品没有临床上有意义的差异,另外还要达到法律规定的其它标准。

FDA 批准 Fulphila 是基于对证据的审查,包括广泛的结构和功能性特征、动物研究数据、人体药动学及药效学数据、临床免疫原性数据及其它证明 Fulphila 与培非格司亭相似的数据。Fulphila 是作为一款生物类似药,而非一款可互换产品获得批准的。

Fulphila 最常见的副作用是骨痛及四肢疼痛。对人粒细胞集落刺激因子(如培非格司亭或非格司亭产品)有严重过敏史的患者不应使用 Fulphila。Fulphila 治疗的严重副作用包括脾破裂、急性呼吸窘迫综合征、严重过敏反应(包括过敏反应)、急性肾炎(肾小球肾炎)、白细胞异常长高(白细胞增多)、毛细血管渗漏综合征及肿瘤生长可能。致命的镰状细胞危象已有发生过。

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<![CDATA[用药问答:降尿酸药物的三个使用诀窍是什么?]]> 2018-06-07 17:08:51.0 痛风缓解期的治疗,重点在于降尿酸,而难点在于,降尿酸治疗是否规范、合理。此外,在治疗时发生一些变化,应该怎么应对?

今日问答:

  • 降尿酸药物起始剂量与调整方法,有没有诀窍?

  • 血尿酸达标后是否可以停药?患者自行停用后,如何再起始?

  • 降尿酸治疗初期,是否需要用药预防痛风发作?

参考答案:

降尿酸药物起始剂量与调整方法,有没有诀窍?

国内外指南均建议别嘌呤醇从小剂量起始。初始剂量 50~100 mg/d,每 2~5 周递增 50~100 mg,最大剂量 600 mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过 1.5 mg/eGFR。eGFR 在 15~59 ml·min-1·1.73m-2 时推荐剂量为 50~100 mg/d。

非布司他初始剂量 20~40 mg/d,2~5 周后血尿酸不达标者,逐渐加量,最大剂量 80 mg/d,在轻中度肾功能不全无需调整剂量。

苯溴马隆起始剂量 25~50 mg/d,2-5 周后根据血尿酸水平调整剂量至 75 mg/d 或 100 mg/d,eGFR 在 20~60 ml·min-1·1.73m-2 时推荐剂量 50 mg/d。

血尿酸达标后是否可以停药?患者自行停用后,如何再起始?

2016 年 EULAR 痛风管理建议提到,有研究提示,停用降尿酸治疗 5 年后,40% 成功治疗的患者再次发作痛风。该建议强调,血尿酸浓度需要终生维持低于 360μmol/L。

同时,2016 年欧洲风湿病学会首次在痛风领域内推出了达标治疗 (treat-to-target,T2T) 的理念,提出四条达标治疗的首要原则,其中之一就是为了达到最佳的目标和结果,必须长期坚持降尿酸治疗。

由此可见,目前没有观点支持血尿酸达标后可以考虑停药。但长期降尿酸治疗需考虑药物经济学、监测指标成本、不良反应风险及患者依从性。

对于能够坚持治疗的患者,我个人认为可以像控制血压、血糖一样继续用药。如不得已停药,务必密切监测血尿酸。再度起始降尿酸治疗最好也从上述小剂量开始。

降尿酸治疗初期,是否需要用药预防痛风发作?

血中尿酸浓度急剧变化,是诱发或加重痛风发作的原因。国内外指南或共识一致建议痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作

首选口服小剂量秋水仙碱,推荐剂量 0.5~1.0 mg/d,轻度肾功能不全无需调整剂量,定期监测肾功能;中度肾功能不全患者剂量减半,0.5 mg 隔日 1 次。

如有禁忌症或不能耐受,可选用 NSAIDs,只是合并慢性心血管疾病的话要慎用。秋水仙碱和 NSAIDs 疗效不佳或存在使用禁忌时,改用小剂量泼尼松或泼尼松龙(≤ 10 mg/d)。预防治疗维持至少 6 个月。

结合实际,如此长期服药预防,患者能否依从?是否增加了不良反应的发生风险?

降尿酸药物采取低量开始,缓慢加量治疗策略,3~6 个月使血尿酸值达标,使尿酸平缓下降,再加上生活方式干预,是否就可减少或不诱发痛风复发? 

临床实践中部分患者按此操作,确实未见痛风急性发作。然而降尿酸治疗后痛风频繁发作者,预防用药不必犹豫。

指南或共识的推荐肯定有道理,具体问题还得具体分析再实践,这是我的一些体会,仅供参考。

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上期最佳评论:八月海洋

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<![CDATA[临床试验证明派姆单抗对前列腺癌有效]]> 2018-06-07 13:15:01.0 PharmaTimes 于 6 月 4 日报道,伦敦癌症研究所与皇家马斯登 NHS 信托基金会领导的一项国际性临床试验显示,免疫疗法可使前列腺癌患者获益。据研究人员称,在接受免疫疗法治疗时,已用尽现有所有治疗方案的前列腺癌患者的存活时间比预期要长得多。

在参与临床试验的 258 名晚期前列腺癌患者中,接受默沙东检查点抑制剂派姆单抗治疗的患者中有 38% 的人一年之后仍然存活,有 11% 的人自试验开始并接受 12 个月治疗后癌症观察不到增长。只有 5% 的受试者在治疗后观察到其肿瘤缩小或消失,但在一小群病人中该比例更高,这群病人的肿瘤中参与 DNA 修复的基因有突变。因此,研究人员打算在进一步的临床试验中对该结果进行探索,以确定是否有特定的前列腺癌患者人群可以从免疫疗法获益最大。

伦敦癌症研究所药物开发部门主任 Bono 教授称:「过去几年,免疫疗法已改变了我们治疗诸多晚期癌症的方法,但直到现在尚无一种免疫疗法证明对前列腺癌患者有效。我们研究发现,免疫疗法可以让晚期的、无法治疗的前列腺癌患者获益,这些患者最有可能是肿瘤有特定 DNA 修复突变的病人。」

伦敦癌症研究所所长 Workman 补充称:「免疫疗法的一个主要挑战是我们没有可靠的检测方法用以确定谁能从免疫疗法获益。这次新的试验发现,对 DNA 修复基因突变进行检测可能是解决这一问题的重要方法。如果我们在计划好的新试验中证明这一点,那么为晚期前列腺癌患者提供一种令人兴奋的新治疗方案将成为可能。」 这项研究在芝加哥举行的美国临床肿瘤学会年会上公布。

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