丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Mon May 21 19:19:49 CST 2018 2.0 <![CDATA[快看!这有一份丁香园资源检索指南]]> 2018-05-20 00:00:46.0 丁香园建立初衷便是为大家建立一个学术交流的平台,但面对海量信息,不论是初来乍到还是经验丰富,都会面临如何快速检索想要的资源的问题。

丁香园论坛「老司机」@无忌一指灵素想和大家谈一谈找资源的那些事。

6 招轻松搞定书籍/文献检索

丁香园论坛找书的途径还真不少,直接搜索、版块内资源区、丁香文档、丁香文献、发求助帖……

找书就像练功,先摸清自己的底子,再一步一步来。

1. 0 基础:搜索找书

如果你是论坛纯小白,当然是适合最简单粗暴的方式!点开「丁香搜索」界面,输入关键词,先找一找有没有相关的帖子。

如果有,恭喜恭喜;没有也没关系,去下一步试试。

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2. 入门级:丁香文献、文档找书

搜索出来的帖子有 N 页,实在没耐心一页一页往下翻……可以试试在丁香文档和文献里去找找!

这个功能和搜索差不多,合理选用关键词同样可以搜索到全站资源。不过,文档和文献能帮你自动清除很多无关消息。

此外,文献求助还能自己发帖寻求认领,这个成功率非常高。

3. 初级:看图找书

那些密密麻麻的文字眼都看花了,图片直观多了,如果有书的封面就更赞了,连版本都不用核对了!

告诉你,真的有!

电脑端各个版块都有图片索引页面,如图,可以直接看到喜欢的书籍封面,然后点进去跳转原帖链接,直接下载。

屏幕快照 2018-05-19 下午8.07.26.png

4. 中级:版块找书

在版块晃荡久了,你就会发现各个资源版有自己对应相关科室的书籍,FTP 和电子文萃,差不多都是资源。范围更小,当然也就更精确。

屏幕快照 2018-05-19 下午8.07.36.png

5. 高级:发帖找书

发帖子谁不会啊,还值得专门拎出来讲?

发帖子找书步骤确实很简单,但是你真的知道怎样发一个高回复率的求助帖并且避免不必要的麻烦吗?

帖子的回复率,除了求助内容本身外,和阐述形式、礼仪也都息息相关。

首先,标题要简明扼要,内容细谨。注好求助,主帖写明明什么书名、封皮、出版社、文献、作者、出版日期。总之,详细的描述会把书籍资料定位的准确无误,许多热心站友(比如版主大大)就会很快想起来这个在园子里是不是有。

其次,还要选好分区版面。一个让版主大大看着不头疼的求助帖才是好的求助帖,它大大增加了帖子的曝光度,这样回复才会多起来。

最后,注意发帖礼仪和措辞。分享 2 点经验:1. 求资源最好直接学习如何获取资源,而不是索取。2. 语气要诚恳,说出自己如何期待该作品。伸手不打笑脸人嘛,大家都是知识分子,脸皮薄(偷笑)看到后会抹不开面的。

举个例子:「请问楼主,这个指南是何网站下载的?科室里正好需要,还望楼主不吝赐教。」vs「文献发我一份,谢谢。」效果如何?自己体会。

论坛是个开放平台,求助时,为了避免不必要的麻烦,不要盲目泄漏个人信息!!!文献广告商披着各种小马甲藏在论坛里,实在防不胜防,被纠缠的滋味可不太好!

6. 骨灰级:关注找书

江湖老司机们还有一个找文献的小窍门。各个版块的丁香频道、资源达人,他们经常会组织各种活动,找资源以及找书都是很便捷的,看看丁香客里有没有组织电子书索引,然后挨个点进去看喜欢的直接下载。

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资源 = 书籍/文献 ?No!明明还有整理好的病例集和膜拜很久的大神……

有没有人遇到过和我这个类似的病例?

我想要的那个疾病有没有人总结过?

和我有相似经历的人都在讨论些什么?

我膜拜的大神都说了什么?

……

点击链接」,老司机不仅手把手教你怎样在论坛发一个好帖子,教你怎样在论坛找到自己的定位和朋友,还免费附送大神 N 个…

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<![CDATA[持续做好抗菌药物临床应用管理,处方权向一线医生倾斜]]> 2018-05-19 00:19:32.0 近日,国家卫生健康委员会印发《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》,要求严格落实抗菌药物分级和医师处方权限管理。要从临床工作实际出发,根据不同科室诊疗需要,按照规定科学、合理地授予不同岗位医师不同级别抗菌药物处方权,切实发挥抗菌药物分级管理作用。要合理确定不同科室不同处方权限医师数量,处方权限向临床一线医师倾斜,避免医师外出等情况下影响抗菌药物处方的开具。不得将抗菌药物处方权限作为身份地位象征、权力象征授予无关人员。 

《通知》提出,加快建设多学科抗菌药物管理和诊疗团队,逐步将抗菌药物临床应用管理从「以行政部门干预为主」转变为「以多学科专业协作管理为主」。

鼓励有条件的地区建立区域临床微生物检验中心,将二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的建设情况纳入抗菌药物管理评价指标。积极引进临床微生物新技术、新项目。借助医联体建设,提高区域微生物检验的整体能力和水平。

《通知》要求,优化抗菌药物品种品规结构,及时将临床效果确切、经济性好、安全风险低的药品纳入供应目录,逐步淘汰药效药动力学特性差、不良反应多和循证医学证据不足的药品。

鼓励将青霉素等经典抗菌药物纳入供应目录,规范合理使用,逐步提高其使用比例,达到或接近国际平均水平。鼓励制订本机构适用的感染性疾病临床路径和诊疗规范、指南,有条件的地区在三级综合医院实行含酶抑制剂复合制剂的专档管理。

《通知》指出,加强儿童等重点人群抗菌药物临床应用管理 。

针对儿童等重点人群,要在抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的基础上,研究建立针对儿童的监测体系,增加纳入监测范围的儿童专科医院或综合医院儿科病区的数量,全面掌握儿童抗菌药物临床应用和耐药的各项指标数据,建立健全适合我国国情的儿童抗菌药物评价体系。

《通知》明确,加强抗菌药物监测评价和公众宣传。

提高医务人员、社会公众合理使用抗菌药物的认知度,实现控制自购药,减少自用药,杜绝无指征用药。同时,开展抗菌药物临床应用阶段性评估工作,要求各地结合《抗菌药物临床应用管理办法》实施几年来的工作情况进行评估分析。

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<![CDATA[用药问答「酒精」合集,节假日的值班宝典]]> 2018-05-18 15:20:15.0 急诊总遇上几个醉汉,关于酒精中毒的问题也总反复提及。用药助手在这方面积累了一些深受广大临床医生喜欢的文章和问答,一起来看看吧~

用药问答 —— 酒精中毒篇

用药问答:急诊班遇上酒精中毒,你真的会处理吗?

用药问答:世界上真的有解酒药吗?

用药问答:醉酒后为什么选择输注葡萄糖?

用药问答:纳洛酮是急性酒精中毒的特效解毒剂吗?

用药经验 —— 酒精中毒篇

双硫仑样反应:沾酒即倒的药物

急诊实用手册:酒精中毒诊治指南共识

掌握这几个方法,酒精中毒再也不害怕了

研究生参加导师饭局饮酒死亡!急诊医生告诉你酒精中毒如何应对

最新共识:慢性酒精中毒性脑病,应该这样治

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<![CDATA[你们要的丁香播咖 APP 来了!]]> 2018-05-16 18:15:21.0 2018 年 5 月,恰逢「丁香播咖」上线 1 周年。

播咖君自从下决心帮忙各位医学同道拓展学习资源以来,

就不辞辛苦,集结江湖上各路英雄加入直播讲师的队伍中来。

过程是艰辛的,

结果是甘甜的,

因为我们得到了各位医学同道的关注和青睐。

有越来越多的医生在丁香播咖上找到了适合的学习课程,并和各位医学大咖有了互动和交流。

微信图片_20180510143139.jpg

但,播咖君仍心有遗憾,

因为,还有一件重要的事情没能实现,而用户在后台的留言更让人焦心。


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承载着诸多直播和精彩课程,医学史最让人境界陡增的宇宙无敌超级实用且萌萌哒的医学在线教育平台

肿!么!可!以!没!有!APP!


播咖君在无数次的捶胸顿足、昼夜长叹后找了技术大牛们聊一聊,配合着「啤酒+小龙虾」的和谐交流气氛,得到了实质性回复。

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就在今天早上,产品经理带来一个「喜大普奔」的消息,

——「你们要的丁香播咖APP」有了!

具体来说,就是在已有的「丁香智汇APP」直接加载「丁香播咖」的平台内容和功能。

咳咳咳,这里略作两点解释:

  • 「丁香智汇」即原来的「医学时间APP」升级版,涵盖医学资讯、专家课程、直播内容、医学工具等多种功能,预计本周在安卓及苹果市场更新发布;

  • 「丁香播咖」作为「丁香智汇」旗下直播和课程模块,整体迁入「丁香智汇」APP。

在新的 APP 里观看丁香播咖系列课程,体验更心水!

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可以更方便的找到熟悉和感兴趣的医学大咖课程,还能多一个渠道了解最新上线的直播资讯。

简直不要太完美!

说了这么多,其实是因为播咖君的初心从未改变:

愿你们,能更爱学习一点;

能更方便学习课程,在丁香播咖有所收获。

「来智汇,看播咖」

新版安卓和苹果市场陆续更新中

点击这里>>下载/更新【丁香智汇】APP

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<![CDATA[喜讯!7 天专业版免费送,「感染用药」免费体验!]]> 2018-05-16 11:47:37.0 >>7 天专业版免费领取入口

用药助手在 2018 年有了不小的变化,「医学检验」、「循证医学」、「感染用药」~

其中最新的「感染用药」广受好评,里面有抗菌谱、肝药酶代谢功能~

实操教程

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现在领取「7 天专业版」,即可体验新功能哦~

当然,你也可以享受所有专业版特权哦~

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<![CDATA[临床用药遇到疑问,你会怎么解决?]]> 2018-05-15 21:17:26.0

问卷地址:《药品数据查询使用习惯调查》

每位医务工作者可能都接触过这样的情景:

患者男,78 岁,Ⅱ型糖尿病合并高血压、高血脂,伴有一定程度肾衰竭,日常服用中、西药共十几种。

这时,安全,有效的临床用药变得困难起来:

多药联用,药物之间是否存在「相互作用」?根据「医学检验」和「医学计算」,病人肾功能(肌酐清除率)是多少?根据这样的肌酐清除率我们应该给予病人怎样的用药剂量?不熟悉药品的临床疗效到底如何,是否有「循证医学」证据的支持?

面对这样的复杂的临床用药,我们的医务工作者往往需要查询很多用药数据,来为病人设计疗效最好,最安全的诊疗方案。这个时候就需要用到「循证医学」了~

用药助手 App 一直希望在医务工作者遇到临床用药疑问时,能为您提供最专业、最权威的用药指导,成为您名副其实的「用药助手」。我们秉持着「为专业用户提供即时、安全、有效的用药保障」的初心,相继推出了「感染用药」、「循证医学」等数据库查询服务(打开用药助手首页即可查看)。可仅仅是一个数据库还不足以达到临床决策「快、准、狠」的要求,用药助手希望更贴近您的使用习惯、缩短您的搜索耗时,为您提供最专业和权威的用药信息。

因此我们设计制作了这份《调查问卷》用于了解您的用药习惯,力求我们的产品能给您最好的体验,满足您的所有需求。

别忘了打开用药助手体验一下哦~

问卷地址:《药品数据查询使用习惯调查》

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<![CDATA[医务工作者母亲节表白自救指南]]> 2018-05-11 19:16:37.0 「仪式感就是使某一天与其他日子不同,使某一时刻与其他时刻不同。」

这是《小王子》里的小狐狸都懂的道理。

今年的母亲节,又是一个向妈妈表白的好机会。

小白医生平时工作繁忙,错过了很多次表达的好机会,

去年想起来的时候,已经是母亲节后的第二天了。

想想很气,于是决定下定决心今年一定要给妈妈母亲节送个礼物。

然而,想起来的时候离母亲节了只有短短 2 天时间!!!

肿么办?肿么办?肿么办?

妈妈在一千公里以外的地方,小白医生努力告诉自己 Keep calm ,一定有方法完美解决的。

于是她头脑风暴了下面的解决方案:

1. 某宝买一个寄过去

时间上来不及,寄到了节都过去了。

2. 发个红包

三八妇女节刚发过了,太没有创意!!!

3. 假装不知道

电梯里都在宣传的母亲节,妈妈眼神和记忆力都不差,行不通,行不通.......

以上 3 个方案均否决以后,小白医生又觉得好气,要不今年算了,明年母亲节再说?

这时突然想到,爱美是咱妈终身爱好,是不是需要理论上帮助她提高一下?

刚刚看过的丁香播咖的皮肤课程不是很好?

让妈妈掌握皮肤健康的各种理论,才能一劳永逸捍卫自己和全家人的皮肤健康和美丽。

......

小白医生终于想到了一个堪称完美方案。

又能体现对妈妈的关心,又能体现自己是个爱学习的宝宝,时刻不忘学习。

于是有了下面的一波操作:

妈妈小棉袄.png

这一次的母亲节,你可以使用赠礼功能,直接购买课程后发给她看。

收到这份特别礼物的她一定很开心。

点击查看>>母亲节的特别课程推荐

微信图片_20180511175640.jpg

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<![CDATA[丁香播咖一周年,学习福利免费送啦!]]> 2018-05-10 14:53:50.0  春暖花开,丁香播咖一周年生日到啦!!!

播咖君为大家带来三重礼~~~

(此处应有掌声)

一、点赞 100% 有奖

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二、超划算优惠券

限量 10000 份

先到先得

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三、海量大咖课程

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参与播咖周年庆

This anniversary is celebrated since 

2018.4.27. 

 Supported  by  DXY broadcast

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此活动由丁香播咖举办,活动时间 4 月 27 日- 5 月 11 日

丁香播咖推广.jpg优惠码.png

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<![CDATA[为了初恋,我选择了学医……]]> 2018-05-08 20:12:31.0 为爱学医,却无法用爱发电。

这句话几乎可以概括崔医生悲惨的前半生。

在四月末柳絮纷飞的小酒馆门口,崔医生娓娓道出他的故事。

我学医,是为了初恋

崔医生其实一点都不想当医生。

在高考之前,他一直想要学艺术。流连在达利的奇异世界,眯着眼听蓝色多瑙河的朝阳渐渐升起,这才是他内心的向往。

但这一切,都被一个笑靥如花的姑娘改变了。

「初恋想学医,我就跟着她选了。」

崔医生笑了笑,为了能跟心爱的女孩在一起,他放弃了学艺术的打算,也选择踏入医学院的大门。

原本以为爱情会像偶像剧般浪漫、朝夕相处就能长相厮守,但生活总会在你不防备的时候给你一记狠狠的耳光——初恋在大二时,提出了分手。

我只能独自奔跑

没有了爱情光环的加持,医学变得乏善可陈。

生理生化,味同嚼蜡;病理药理,不知所以。于是,崔医生动了「换专业」的念头。本以为能续上学艺术的梦,不成想却遭到了家人的强烈反对,他只能硬着头皮继续学。

「也不能说当一天和尚撞一天钟,但始终对学医没有太大的兴趣,这种情况,应该不少人都有同感吧。」回忆起分手后的学医生活,崔医生有些无奈,「说实话,我现在都还很羡慕学艺术的人。」

羡慕归羡慕,总是得为未来做些打算。

对崔医生来说,学医从来就不是为了什么崇高的理想,不是为了奉献自己,也不是为了感动他人。做医生,对于他来说,就是一份养家糊口的工作,仅此而已。

也因此,找工作时,考虑到民营医院这些年势头发展迅猛,崔医生将重点放在了民营医院。

简历刚投出去,崔医生就接到了面试电话。对方开出的薪资非常诱人,让他非常欣喜,原本计划的「全方位考察」都被抛在了脑后。从开始求职到签订合同,他只花了不到半个月。

我不能用爱发电

按照约定,崔医生的上班时间是早八晚六,一周一次夜班。

但是,科室管着 100 多张床位,收患者、急诊手术,一次空闲点的夜班都没有。 即使在不值班的情况下,每天下班后,他还得再回医院。

「就算什么事都没有,也得晚上八点出现在医院,十点以后再回家。如果有一天缺席,就会定性为不积极,扣工资的。」

在美曰其名「自愿服务」的压力下,休假变成了遥不可及的奢望。短短两个月时间,90 后的崔医生冒出了不少白发。

工作让他没有喘息的机会,对比自己的工作强度,之前所谓的「诱人薪资」也变成了一个笑话。

没有休息时间、没有精力、更没有女朋友,连用爱发电都做不到!犹豫再三后,崔医生选择了裸辞。

裸辞后……竟然更绝望了

在待业的时间里,崔医生沉下心来,重新规划了职业发展方向。不停地投着简历。但让他崩溃的是,投出去的简历如同进了黑洞,杳无音信。

就这样过了两个多月,经历过不停地被拒后,崔医生深深地陷入了绝望和自我怀疑中。

崔医生有些后悔,自己当初不该那么轻率就裸辞。他严重怀疑自己人生拿错了剧本,为什么没有像别人那样,辞职后立马就能找到好工作,升上副教授,迎娶白富美,走向人生巅峰?

他有考虑过转行,但又觉得可惜了自己仅十年的医学生涯,也不知道要做什么。医学的高门槛建立起了一堵厚厚的名为「行业壁垒」的墙。不仅墙外的人难以进入,墙内的人想要出去也会无所适从。

在那段黑暗的日子里,崔医生不断的反思,不断的问自己,想要的到底是什么,不断的调整自己的目标。

最终,崔医生终于接到了一家公立三甲医院的 offer。

2017 年初,崔医生开始了新的工作。在这里,他可以全神贯注于本职工作,花时间花精力去考虑如何提升手术技能,让自己更加专业。

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职位推荐(点击即可查看):

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一些教训,一些经验

通过这两次工作经历,崔医生有了更深的感悟,想要跟站友们一起分享:

1. 尽管薪酬是求职过程中的重要因素,但更重要的是去评估意向单位的综合实力和文化。如果可以的话,尽量去实地试工,在过程中多了解。

2. 跳槽应当沉住气,有些人对心仪岗位一投即中,有些人却屡战屡败简历投出去就石沉大海。因此,「货比三家」很重要,多尝试、多比较会更清晰自己想要的是什么。

3. 很多单位在招聘时倾向于应届生或经验丰富的高职称医生。如果毕业一年之后换工作,不少学校都可以帮着学生改派重新拿三方。如果有必要以应届生身份重新入职、享受户口等福利,记得要咨询各自学校的就业办。

4. 如果一份工作无法提升自我,换个环境比无意义的耗费时间更有意义。选择投什么样的单位,要考虑自己的实际情况,明确职业竞争力。在择业时,可以试着往优质医院靠拢,但切忌眼高手低。如果屡屡碰壁,调整求职目标更实际。

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<![CDATA[新课上线:「雾化吸入给药」知多少]]> 2018-05-07 17:20:07.0 呼吸系统由于其自身特殊的结构特点以及丰富的血供,从而成为多种药物治疗的给药途径。其中利用高速气流使药物成为细小颗粒从而进入呼吸道的给药方式便是雾化吸入。

因为药物直接作用于呼吸道表面,雾化吸入给药在临床常用于治疗诸如哮喘、咽炎、肺炎等呼吸系统疾病,根据吸入剂的种类不同可用于消炎、化痰、消肿等,可谓用途广泛。

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然而对于雾化器和吸入剂的系统认识以及使用细节却常常被忽视,临床使用过程中往往套用前人的用法,知其然却不知其所以然,往往可能留下误用滥用等医疗隐患,亟待重视。

丁香园特邀苏州大学附属儿童医院药剂科主管药师、抗感染专业临床药师周密 ,为大家系统讲解雾化吸入给药的合理使用,完整地梳理和介绍临床常用的雾化治疗和吸入制剂使用中的各种问题。

试看一下

点击此处登陆后观看试播课程

提纲及知识要点

课程提纲

知识要点

1. 雾化给药系统的概述

吸入给药系统的介绍、分类、基本的原理和特点

2. 小型雾化器和雾化溶液剂使用的介绍

常用小型雾化器的分类、基本原理、使用注意事项、优缺点

3. 吸入制剂(DPI、MDI 等)使用的介绍

吸入制剂的分类、基本原理和使用注意事项、优缺点

4. 儿童患者雾化和吸入给药的使用

新生儿、婴儿的生理特点,雾化制剂的选择,使用注意事项

5. 机械通气患者雾化和吸入给药的使用

机械通气条件下雾化和吸入给药的操作、特点,以及文献进展

6. 雾化和吸入给药过程中的清洁和感染控制

不同类型吸入设备、制剂的使用清洁、感染控制要点

7. 雾化和吸入给药的患者教育

针对患者教育归纳总结,患教归纳提炼,梗概串讲

8. 呼吸系统疾病中雾化和吸入给药的应用

介绍对于 COPD、哮喘等呼吸系统疾病吸入治疗的原理、文献和药物制剂进展,临床处理策略

9. 抗菌药物在雾化和吸入给药中的合理使用

介绍抗菌药物在雾化当中应用、进展、争议和耐药菌以及特殊情况下的使用

10. 临床上常见争议问题讨论(注射剂雾化等)

讨论雾化吸入临床上常见的争议问题以及文献依据,比如激素的选择、注射剂雾化等


有何特色?适合我吗?

1. 理论结合临床实际用药经验,手把手教学,解决你面对雾化吸入给药途径时的困惑。

2. 无论你是呼吸科、重症科等相关科室刚入门的研究生、规培医生,还是住院医生或者主治医生想进一步的学习提高,都可以通过该课程的学习得到进一步的提升,毕竟基础决定了上层建筑的高度。

3. 限时每人赠送 VIP 答疑群,课程中没学明白的地方,讲师亲自为你答疑解惑。

讲师简介

周密 ,苏州大学附属儿童医院药剂科 主管药师、抗感染专业临床药师。中华预防医学会医院感染控制分会青年委员、中国老年医学学会感染管理质量控制分会感染诊治与合理用药学术工作委员会委员。

课程优惠

新课上线,原价 298 元,为回馈新老学员,现价 98  元,课程更新阶段价格优惠喔!

课程共 10 讲(目前持续更新中),干货满满,一次付费,永久观看!

优惠报名方式:点击此处,进入课程页面,点击「购买」,即可 98 元优惠报名。

备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开。

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程目前持续更新中,每 2 周更新 1 讲,每 1 讲之后的一周将更新这讲的 5 分钟精讲内容 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan40

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

优惠报名方式:点击此处,进入课程页面,点击「购买」,即可 98 元优惠报名。

备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开。

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<![CDATA[用药经验精彩合集,帮你速成用药高手]]> 2018-05-07 16:32:56.0 转眼又是一月,用药助手又有新的用药经验文章榜单啦!

你离用药高手,还有多远呢?

四月用药经验 TOP 10

患者休克危在旦夕:升压药如何选用?

想破脑袋的「低钾」,竟是忽略了这个指标

消化科用药简单?这 6 大注意事项别忽略!

都是肾上腺素,为何抢救车内必备「去甲」而非「去氧」

急性咽痛如何使用抗菌药?最新指南这么说

划重点!内科医生必须掌握的血脂知识

谁说百草枯中毒必死?就算能活也别喝!

外伤只有 1 种情况需要打破伤风,这 5 种说法都是错误的!

在急诊值夜班,突然同时来了 3 个血压 200 多的患者……

降糖不佳就换药?先看看最佳服药时间

四月用药问答 TOP 10

用药问答:四种常见的神经病理性疼痛,如何用药?

用药问答:发生心源性休克如何抢救?

用药问答:心梗遇到消化道出血,如何调整用药?

用药问答:遇见咳嗽患者,怎样快速准确诊疗?

用药问答:三种常用口服头孢有哪些抗菌差异?

用药问答:急诊遇到室上速,如何选择复律方法?

用药问答:皮试阴性却出现过敏性休克,为何?

用药问答:糖尿病前期,要不要用药?怎么用?

用药问答:Qd 还是 Bid?左氧氟沙星如何给药才正确?

用药问答:急性胰腺炎究竟要不要用抗菌药物?

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<![CDATA[丁香园 2018 款短袖:小姐姐喊你快来买!!]]> 2018-05-04 13:59:05.0 夏天一到,短袖总是大多数人的首选,

在家、在旅游、在商场,任何场合都可以穿着,赶时间的时候,往身上一套,就可以轻松出门。

简简单单的一件短袖穿上身,永远不会过时。

但是,有体验过迎面走来穿着同一短袖四目相对面面相觑笑也不是不笑也不是的那种尴尬吗!!!

就这样,丁香园 2018 短袖上市啦!!!

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丁香园 2018 款定制短袖

原价:69 元

现价:828 丁当

限时特惠价:780 丁当

>点击立即购买<

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T恤的正面 

To Cure Sometimes 

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T恤的背面

取自医生特鲁多的墓志铭

 To Cure Sometimes

To Relieve Often

To Comfort Always

它告诉人们,人文关怀贯穿于医疗活动的全过程,而这种人文关怀正是医学人文的真谛。

也体现了丁香园「More Health」的愿景。

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2018 款短袖仍采用棉质材质,共黑白两款,穿着舒适,修身款式

丁香园的小姐姐、小哥哥人手一件,你不也来一件?

>点击立即购买<

注:


  • 本商品为预售商品,到货了立即发出,请您理解;

  • 任何商品相关问题,欢迎进入 丁当商城-我的-联系客服 进行咨询。



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<![CDATA[非洲援医一年,震撼了我的三观]]> 2018-05-03 11:32:39.0 他说:你好,我叫郑涛,男,桂林市第二人民医院,麻醉科主治医师。我是中国第十一批援助非洲科摩罗联盟医疗队员。从 2016 年 11 月到非洲,到现在已经一年多了。

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郑医生与当地刚下班的麻醉科护士合影

见闻一:最重要的,是爱

2016 年 12 月 1 日

昨天被一位外科医生叫去了急诊室会诊。会诊的是一位 8 岁的小女孩,在摘面包果时从树上不慎跌落,左前臂桡尺骨骨折。女孩家住在离医院很远的农村,前臂被两块芭蕉树皮做了一个简易的夹板固定着,可能是时间过久,女孩左手的手指末端冰冷,甲床苍白,提示肢端血供可能已经受到影响。

询问完病史,查体结束后,外科医生和我走到里面的房间,商量手术和麻醉方式的准备事宜,「可以做神经阻滞麻醉,但最好全麻,这么小的年纪就算神经阻滞麻醉效果好,也会因恐惧留下心理障碍」我正在说着自己的想法,助手突然推门进来,说女孩家人走了,家里没钱,手术做不了。

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受伤的小女孩

我转身出去,急诊室里已经只有小女孩一个人躺在检查床上。我不知道她的家人去了哪里,什么时候回来,小女孩扑闪着大眼睛无助的望着我,长长的睫毛上还挂着来不及干掉的泪水。手术费用 72500 科摩罗法郎,相当于 140 欧元,人民币 1000 元左右,如果不做手术会导致残疾,等女孩长大,手用力都成问题,在这个本来就贫穷荒瘠的国度,失去一只手的劳动力可能就此让她的一生雪上加霜。

所幸的是,今天到医院后,外科医生告知昨天的小患者家里已凑齐手术费用,终于得以进行手术。

天知道,这一笔我们看起来不多的费用将对这个家庭的负担有多重,从小患者的眼神散不去的无助里,我心里止不住心疼,贫穷已经让这里的孩子失去很多基本权利:包括教育,卫生和一系列的基本保障,我想我们的援非是否也应该做到精准,真正做到雪中送炭。把帮助做到最具体的程度,这才应该是援助的真正意义。

见闻二:除了生死,都是小事

2017 年 1 月 19 日

我支援的地方在非洲东侧莫桑比克海峡北端入口处,科摩罗联盟一个小岛内的医院里。在这个地方,宗教占据了他们一半的生活。

今天早上我到 ICU 透过玻璃看到床上躺着一个老人,满头白发,老人眼睛是闭着的,身上盖着张毯子,床边应该是一个家属,在昏暗的灯光下吃力的念着一本小册子,应该是古兰经,念念有词,一脸的虔诚,仿佛要把床上的老者唤醒。当地医护人员介绍患者病史「右侧肢体不能活动,言语不清,嗜睡」,这一切提示可能是脑血管意外。然而,这里没有 CT,无法定位、定性,只能静脉用一些脑血管解痉药物。缺医少药,没有更好的治疗方案,无法判断预后,当医生将这些情况告知老人的家属后,获得的不是埋怨和责怪,而是信任和体谅。老人的弟弟开始每天坐在哥哥的床边诵读古兰经。

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在患者床前念古兰经的老人

我被那个念古兰经的老人感动,我被震撼到了心情久久不能平静下来,宗教的力量此时此刻正在爆发,也许他没有别的办法,他只想通过这种方式倔强倨傲地唤起躺在病床上的亲人,期待生命的奇迹。

关于这些经历,郑医生说……

Q:当地的医疗水平如何?

郑医生:科摩罗联盟是世界上最贫穷的国家之一,医疗物品十分匮乏,去之前就听说连总统夫人腰腿痛需要做腰椎牵引,全科摩罗都没办法弄到牵引床。然而真正到了当地,那里医疗水平的落后还是超出了我的想象。有一次外科手术剖腹探查,当时没有发现感染灶,我这边已经准备停药拔管,主刀医生已经出门,助手在关腹。但主刀医生出去后突然想起没有探查患者胃部,也尚未弄清腹膜感染来源,所以又需要重新麻醉、开腹。

这边的产科手术很多,但是对于剖腹产手术,当地医生在取出胎儿之后进行腹部缝合时,通常不讲究解剖层次,所以缝合比较乱。手术并发症也很多,经常遇到,误切到膀胱,损伤尿管等部位的病例。此外,这边的无菌观念很弱,穆斯林头巾和自己的鞋子可以直接带入手术室,墩地、术前洗手、清洗器械也会共用一个水池。

科摩罗本地没有医学院,当地医生大多从国外学成归国,实际工作中由于条件限制,缺乏相应的医疗技术及规范。此外,由于科摩罗政府经常不能及时发放医护人员的工资,所以当地医护人员工作积极性不高,有时候消极怠工的情况出现。

Q:人文生活上呢,有什么让你印象深刻的地方?

郑医生:这里节奏很慢,一切都很简单、纯粹。我们医疗队平时也没有什么娱乐、业余生活,大家放松的方式就是看看从国内带过来的电影视频。我还挺喜欢一个人到处走走看看,有时画些速写。有一个有趣的现象,当地人的房前屋后,有一块很宽的水泥板,经常能看到当地女性一只手撑着头部侧卧在上面,像是卧佛,什么也不做。在他们这里,宗教是最大的,每周五下午的大礼拜,男男女女都会去参加,医院的医生除非有急诊,否则也会和我们换班去教堂做礼拜。患者,从来不会质疑医生什么,都是无条件的相信医生,外科手术也不用签字,术前没有任何文书,只要知道这个人的名字和诊断就可以去做手术了。

Q:这一年的援非工作有什么感悟?

郑医生:在这些饱受贫穷、疫病和天灾困扰的国家和地区,医疗设施和社会制度的落后,加之当地人文化观念的差异和医学知识的匮乏,疾病死亡率居高不下,很心痛。另外他们有强烈的宗教思想,面对死亡的态度很超脱,似乎一切顺其自然。

可以说,我每天见证着死亡与重生。不知道有多少病危的非洲人,行走在挣扎着拯救自己的路上。工作确实很艰苦,可是有幸帮助这些人所获得的喜悦,让我更加认同我的工作,也从中收获了许多经验,我很感激可以拥有这段经历。

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郑医生的手绘日记

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援非医疗队成员合影 


编辑|千月

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<![CDATA[葡萄糖酸钙注射液说明书修改,增加 3 条禁忌证!]]> 2018-05-02 20:15:01.0 为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对葡萄糖酸钙注射液说明书【禁忌】、【注意事项】项进行修订。修改的内容主要如下:

增加 3 条【禁忌】项

现有的生产厂家中对该项内容的描述尚不统一,多数标注为「尚不明确」,部分标注为「未进行该项试验且无可靠参考资料」,只有少数厂家为「应用强心苷期间禁止使用」。

本次修改则提出,应明确标出以下三项禁忌使用的情况:

  1. 对本品中任何成份过敏者禁用;

  2. 应用强心苷期间禁止使用本品;

  3. 高血钙症患者禁用。

葡萄糖酸钙注射液的适用证中有「过敏性疾病」,也是临床治疗过敏反应的常用药物之一,因此很多人忽略了该药本身也可导致过敏反应。而实际上,葡萄糖酸钙注射液导致的过敏反应在文献报道中早已有之[1, 2]。据国内的研究数据,葡萄糖酸钙导致的不良反应中,过敏反应占 42.38%,过敏性休克占 27.48%,两者排在所有不良反应的第一、二位[3]

此外,由于强心苷和钙剂具有协同作用,目前多数学者认为钙剂能增加强心苷中毒的发生率,主张禁止两药合用,并建议在停用强心苷 7d 或一个月后才能使用钙剂 [4]。尽管也有研究认为不同剂量序贯应用强心苷和钙剂具有一定安全性,但目前并未成为主流观点。

地高辛和去乙酰毛花苷的说明书中也明确把合用静脉钙剂作为禁忌,地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷注 K 说明书均指出高钙血症时使用需谨慎,其中还指出「洋地黄化时静脉用硫酸镁应极其谨慎,尤其是也静注钙盐时,可发生心脏传导阻滞」。

新增 1 则【注意事项】

目前所用的葡萄糖酸钙注射液 (10 mL:1 g) 所含葡萄糖酸钙的量为 10%,约为冷水中原料溶解度的 3 倍,为过饱和溶液,尽管在生产时加入了适量的助溶剂,但在生产和低温贮存过程中仍易析出沉淀,对其稳定性和安全性构成威胁[5]

各级药监部门的抽检结果也印证葡萄糖酸钙注射液存在的的隐患,众多厂家多批次抽检不合格,原因均为「可见异物」。例如,CFDA 于 2015 年第 13 号通告称,某医药公司生产的葡萄糖酸钙注射液发生不良反应事件,个别患者用药后出现寒战、发热症状。经地方食品药品检验所检验,该批次药品「可见异物」项目不符合规定。

鉴于此,本次修改还提出:【注意事项】项中应有对本品结晶问题的相关表述:葡萄糖酸钙在水中的溶解度约为 3.3%,故本品为过饱和溶液,可能会出现结晶现象。国外同品种说明书中提出如有结晶,水浴加热复溶后可使用。但目前暂不推荐结晶后使用。

其他注意事项

1. 根据现有的说明书及专著、教材的推荐,葡萄糖酸钙注射液可采用静脉注射剂静脉滴注两种给药方式。由于其浓度较高,静脉注射时,需首先用 10% 葡萄糖注射液稀释,且应控制速度,每分钟不超过 5 mL。静注过快可发生呕吐、恶心,心律失常甚至心跳停止[2]

2. 静脉注射时如漏出血管外,可致注射部位皮肤发红、皮疹和疼痛,并可随后出现脱皮和组织坏死。若发现药液漏出血管外,应立即停止注射,并用氯化钠注射液作局部冲洗注射,局部给予氢化可的松、1% 利多卡因和透明质酸,并抬高局部肢体及热敷。

3. 不宜用于肾功能不全患者与呼吸性酸中毒患者。

4. 小儿低钙血症时,可按体重 25 mg/kg(6.8 mg 钙)缓慢静注,但因刺激性较大,一般不建议使用。

5. 禁与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍。

6. 与噻嗪类利尿药同用,可增加肾脏对钙的重吸收而致高钙血症,一般不建议联合使用。

7. 与西药阿莫西林克拉维酸钾、头孢曲松钠、头孢匹胺、头孢替唑、头孢吡肟、夫西地酸、多烯磷脂酰胆碱、奥美拉唑、泮托拉唑、法莫替丁、甘草酸二胺、地塞米松、白霉素配伍可产生沉淀,与中药注射剂清开灵、痰热清、炎琥宁、丹参配伍可产生沉淀,不建议一起使用[3]

参考文献

[1] 艾尼瓦尔,迪力夏提,杨伟俊. 葡萄糖酸钙注射液致过敏反应一例 [J]. 医药导报,1999(1):15.

[2] 周燕飞,辛学俊. 葡萄糖酸钙注射液不良反应 331 例分析 [J]. 药物流行病学杂志,2006(04):223-224.

[3] 杨平存. 葡萄糖酸钙注射液存在问题研究 [J]. 世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2015(27):78-79.

[4] 白音. 心血管系统药物配伍用药的安全问题 [J]. 中国实用医药,2007(09):99-100.

[5] 李亚琴. 葡萄糖酸钙注射液中白色结晶析出原因剖析 [J]. 中国药师,2002(12):730-732.

点此查看>>葡萄糖酸钙注射液,4 大疑问逐个击破

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<![CDATA[术后病人总喊饿?你的肠外营养配对了吗?]]> 2018-05-02 19:10:01.0 肠外营养(parenteral nutrition,PN)是指经静脉途径供应患者所需要的营养要素,包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质、及微量元素。

肠外营养分为完全肠外营养(TPN)和部分肠外营养(PPN),其中完全肠外营养指既不经口也不经胃肠造口,仅经静脉输注营养液来供应患者所需要的全部营养物质。

全营养混合液(TNA)又称「全合一(all in one)」营养液,典型的 TNA 是指在无菌条件下严格按无菌操作的要求和混合顺序配制,将每天所需的营养物质包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素混合置入由聚合材料制成的输液袋(三升袋)内,然后输注给需要 TPNA 支持的患者。

TNA 的配方多种,配制顺序有考究,若不了解 TNA 配制的相关知识,简单的以为把所有的药物混合即可,就有可能出现医疗事故,现在小溜就手把手教你配制肠外营养液。

计算能量需要量

能量需要量是指维持机体正常生理功能所需要的能量,确定适当的能量摄入,避免摄入过度或不足十分必要。

1. 拇指法则:即成人每日热量目标约为 25~30 kcal·kg-1。肥胖患者采用校正体重,透析患者采用干体重。

2. 用 Harris-Benedict(H-B)公式估算静息状态下的基础能量消耗(BEE):

男:BEE(kcal/d)= 66.47+13.75W+5.0 H-6.765A

女:BEE(kcal/d)= 655.10+9.56W+1.85 H-4.67A

(W: 体重,kg;H: 身高,cm;A: 年龄, 岁)

能量需求 = BEE×活动系数×应激系数

3. 氨基酸供给:健康成人每日氨基酸需要量是 1.2~1.5 g·kg-1,1 g 氨基酸可提供约 4 kcal 热量。氮量 (g)= 氨基酸量 (g)×16%,氨基酸的终浓度 ≥ 2.5% 为宜。

4. 非蛋白质热量:即葡萄糖与脂肪所提供的热量,1 g 葡萄糖可提供 3.4 kcal 热量,1 g 脂肪可提供约 9 kcal 热量。通常葡萄糖供能占 60~70%,而脂肪乳供能占 30~40%。某些特殊情况如癌症恶病质患者,可适当提高脂肪乳供能为 50%,但任何情况下脂肪乳供能都不能超过 60%。

一般推荐成人每日葡萄糖供给量<7 g·kg-1、脂肪供给量<2.5 g·kg-1。葡萄糖的终浓度在 3.3%~23% 为宜。

5. 电解质:阳离子可改变排斥力,影响电位。阳离子浓度越高,脂肪乳剂越不稳定。肠外营养液的单价阳离子(Na+,K+)和二价阳离子(Mg2+,Ca2+)的浓度应分别小于 130~150 mmol/L 和 5~8 mmol/L。

6. 维生素和微量元素:即维生素和微量元素,大多数维生素不能由机体自身合成,必须从外界获取,通常情况下,每日 1 支复合维生素制剂即可。

虽然微量元素在体内含量不多,但这些元素参与体内酶的组成、营养物质的代谢、上皮生长等生理过程,对人体有着至关重要的作用,通常情况下,每日 1 支多种微量元素制剂即可满足 1 天的微量元素需求。肠外营养支持尤其是全肠外营养支持应注意微量元素的补充。

肠外营养液的混合配置

配置操作时应注意正确的混合原则与混合顺序,如钙剂和磷酸盐分别加入不同的溶液内稀释,以免生成磷酸钙沉淀;氨基酸和葡萄糖混合后检查有无沉淀和变色,确认无沉淀和变色才可加入时放入。推荐的具体操作步骤如下:

1. 将高渗葡萄糖或高渗盐水、电解质(除磷酸盐外)、胰岛素加入葡萄糖中;

2. 将磷酸盐加入氨基酸中;

3. 将微量元素加入另一瓶/袋氨基酸中;

4. 将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中;

5. 将加了成分的氨基酸及葡萄糖分别加入或经过过滤输注管滤入营养袋内,在滤入混合过程中轻轻摇动,肉眼检查袋中有无沉淀和变色等现象;

6. 确认无沉淀和变色后,将加了维生素的脂肪乳滤入营养袋内;

7. 应不间断地一次性完成混合、充袋,并不断轻摇营养袋,使之混合均匀,充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气;

8. 贴上营养液输液标签(注明科室、病区、创号、姓名、营养液的处方组分等基本信息)。

配置完成后需肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化,并再次复核药物、配置处方和标签。若有分层、颜色变化、沉淀析出,则停止使用。

肠外营养液的加药规则

1. 脂肪乳制剂需在其他药物全部混合完成,并检查澄明度后才可混入;

2. 丙氨酰谷氨酰胺注射液需与氨基酸溶液一起导入静脉营养输液袋内;

3. 浓氯化钠注射液与氯化钾注射液能与肠外营养处方中的除脂肪乳注射液、水溶性维生素、脂溶性维生素外的任何药物相配伍。

4. 多种微量元素、门冬氨酸钾镁注射液、维生素 C、葡萄糖酸钙注射液这 4 种药品两两之间易发生变色反应,需加入不同的溶液中。当使用注射器依次抽取这 4 种药品中的任意 2 种时,残留在内壁上的液体仍然会发生变色反应,因此在两两之间抽取处方中的氯化钾或浓氯化钠注射液,以起到冲洗目的。如有条件每次更换注射器更为适宜。

5. 葡萄糖酸钙与硫酸镁可产生微溶于水的硫酸钙,这两种药品不可使用同一注射器,也不可加入同一袋溶液中稀释。

6. 磷酸盐和该容易行程硫酸钙沉淀,故需稀释于不同溶液中,为了避免磷酸钙沉淀,需遵循「先磷后钙」原则。

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<![CDATA[用药问答:假期出行,哪些药品必不可少?]]> 2018-04-28 17:08:39.0 五一假期即将来临,许多人早已按耐不住放飞自我的心情——世界那么大,赶紧去看看!这时候,临床医生们往往会被问到这样的问题:医生,我十一想带爸爸去旅游,可他才装了支架,不知道有没有危险,用药方面有什么要特别注意的吗? 

其实不仅是有慢性疾病的患者,即使平素身强体健的正常人,在旅途奔波中也可能出现各种各样的身体不适,比如感冒、腹泻、过敏等,有慢性疾病(比如高血压、糖尿病、冠心病)的患者则更需小心谨慎。

今日问答:

  • 假期出行,作为医生你会推荐什么常用必备药品?

  • 对于特殊人群,比如高血压、糖尿病、冠心病、支气管哮喘患者,有哪些必备药品?此外,还应该做哪些准备?

参考答案:

常见病多发病的带药

1. 感冒用药

气候变化,旅途劳累,都是上呼吸道感染的诱发因素。感冒后常常出现发热、乏力、肌肉酸痛、头痛、鼻塞、流涕、喷嚏等症状,严重影响旅行体验,处理不当还会使病情进一步加重。

若出行目的地气候变化较快或寒冷,建议带一些解热镇痛药,如对乙酰氨基酚、布洛芬(儿童可带口服液或口服滴剂)或者复方感冒药,除退热外还有缓解鼻塞、流涕、喷嚏等症状的作用。

注意:在使用这些药品时,因为药物成分类似,注意不要重复给药,否则可能造成严重不良反应。

部分复方感冒药中含有抗组胺药成分,用药后会出现困倦、嗜睡等副反应,应避免驾车。

如果病情发展比较快,建议去当地医疗机构,不建议自己服药解决。

2. 消化系统用药

止泻药:腹泻时可以服用蒙脱石散、黄连素片,并根据大便性状和腹泻频次服用「口服补液盐」,避免脱水及电解质紊乱。

促胃肠动力药:如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等,可用于功能性消化不良、食欲不振、恶心呕吐等。

胃粘膜保护剂:如硫糖铝、铝碳酸镁、枸橼酸铋钾,可中和胃酸,用于急慢性胃炎、胃溃疡、胃灼热和饱胀等。

注意:如出现发热、不能缓解的剧烈腹痛、恶心呕吐等,或腹泻严重出现意识障碍、虚脱等,都应紧急到医院求诊。

3. 抗菌药物

旅行劳累、休息差等原因造成抵抗力下降,或病毒感染继发细菌感染后,常出现发热、咽痛、咳嗽咳脓痰等表现,因此可以带一些抗菌药物以备不时之需。

青霉素过敏的患者应避开此类药物(如阿莫西林、氨苄西林),服用头孢菌素期间不要饮酒。

菌药物的使用需要严格掌握指征,最好在医师指导下服用。

4. 晕车药

常用的晕车药有盐酸地芬尼多片、茶苯海明片和较新的盐酸苯环壬酯片。这些药一般在乘车、乘船、乘飞机前半小时服用,4~6 小时可再服用一次。

用药期间不得驾驶、和饮酒,也不宜与中枢神经抑制药和三环类抗抑郁药同服。

5. 抗过敏药

在秋风渐起的季节出行,过敏性疾病也常常「闻风而动」,喷嚏、流涕、皮肤瘙痒、皮疹轮番上阵,严重影响旅行体验。

常用的抗过敏药物,如非索非那定、西替利嗪、地氯雷他定、外用激素乳膏等,可以根据个人情况、用药经验和获得的难易程度去选择。

服用抗组胺药物可能会出现头晕、困倦、乏力等不良反应,注意避免驾驶等活动。

特殊人群带药

1. 高血压患者

建议携带电子血压计,每日早、晚监测一次血压,按时服用日常降压药物,不可随意中断或自行调整。

旅途中一旦出现头晕、视物模糊、血压波动较大等情况,及时到医疗机构观察或调整用药。

2. 糖尿病患者

旅途中的饮食种类和总量尽量与平时保持一致,避免血糖大幅波动;建议携带家用血糖仪,及时监测血糖。

旅行时常不能保证按时就餐,因此有些需要「见餐服用」且起效迅速的格列奈类药物如瑞格列奈、那格列奈等,应在餐前及时服用;α糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖也要在餐中嚼服。

最需要注意的是胰岛素,最好随身携带。速效胰岛素在餐前 15~30 分钟注射。如注射了胰岛素但因种种原因无法就餐时,应及时食用提前备好的饼干、糕点、糖果等食物,避免低血糖发作。

3. 冠心病患者

此类人群应先到医疗机构做综合评估,体检合格后再出行,并且需要有人陪同,并尽量选择便于就医的目的地。旅行中避免劳累、情绪波动、暴饮暴食,保证充足睡眠。

除携带平常服用的常规药物外,还可携带硝酸甘油等速效药物,以备突发急症。如有持续性胸闷胸痛、晕厥、心悸、呼吸困难等症状,需要立即送医就诊。

4. 支气管哮喘患者

支气管哮喘患者,在外出时首要的就是尽可能避免接触过敏原,如花粉、尘螨、冷空气等,并避免剧烈运动。

不论在家或外出,都应随身携带速效吸入型 β2 受体激动剂(如硫酸沙丁胺醇气雾剂、)或短效吸入型抗胆碱能药物(如异丙托溴铵气雾剂),出现哮喘急性发作时及时用药,并尽快脱离诱发环境。

如果症状严重且持续不能缓解,应尽快至医疗机构进行救治。

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上期最佳评论:木易九84

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<![CDATA[用药问答:3 块一盒的阿莫西林比 20 块的差在哪?]]> 2018-04-27 17:05:25.0 丁香园网友@漩涡一拳提问:

阿莫西林(amoxicillin、amoxycillin),本名羟氨苄青霉素,是一种常用的口服性广谱β-内酰胺类抗生素,具溶菌作用,主治易感微生物所引起的细菌性感染。是治疗中耳炎的第一线用药,也可用于治疗链球菌性咽炎、肺炎、蜂窝性组织炎、泌尿道感染等症状。

说那么多,我其实想问:都是阿莫西林,是不是贵的就疗效高、见效快?

今日问答:(这是个开放性问题)

根据你的临床工作经验来看,不同价格的药品,药效差距大吗?主要区别在哪?

参考答案:

该问题没有标准化答案,我们挑选了论坛中部分热门回复展示出来,也欢迎各位各抒己见,根据自己的临床经验作出判断。

@小混沌 77

有区别,临床上观察,同一种药不同厂家(当然价格也不一样),效果差别相当大。我工作在基层,曾经遇到慢支急性发作的病人,在我们那打了大约 2 周毫无效果,转县医院治疗,在县医院用的同样的药,剂量和用法都差不多,一周就出院。我们那抗生素一支 4 毛,人家一支 80 元强烈建议国家严控抗生素质量,个人感觉抗生素质量不好,也是耐药的因素之一~

@shitou0307

我是一个药学工作者,深知国内不同公司,哪怕是相同剂型剂量相同给药途径的药品,质量上差别确实很有差距。这个是我们国家医药行业发展的历史产物,我们也都意识到这个问题,然而冰冻三尺非一日之寒,这是一个系统性工程,别的国家积累了上百年的技术和质量,没有那么容易赶超,但是我们对国产药还是有信心,我们近几年在下大力气补课,我觉得再过 5-10 年,这种现象可以基本消除,如果国家局对药品质量的管控维持在目前的水平和强度下;

从某些角度讲,我们制药行业的整体水平,和我们最近很火的话题「中兴」类的电子行业,所受到的威胁和对外企产品的依赖一点都不低,实际可能更糟糕。

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<![CDATA[五道题测验:人咬伤之后怎么办?]]> 2018-04-26 16:35:03.0 大约 10~15 % 的人咬伤都会伴随着感染,原因多种多样。人咬伤至少有 190 多种病原,接种物大约每 ml 含微生物的量可能有 1 亿。它们中的很多是在牙齿和牙龈繁殖生长的厌氧菌。人咬伤涉及较多的部位是手,而发生于手的人咬伤无论病原学如何,感染的发生率均高于其他部位。

人咬伤伴随感染的治疗经常较为延迟。患者一般待感染已经形成后再寻求治疗。而伤口一般都比由于前期经验治疗不足导致感染范围增加。

你还记得人咬伤的现状、诊断和治疗的关键信息吗?

让我们一起来测试一下:

下面哪种关于咬伤的病原学和流行病学的信息是正确的?

A.闭塞性咬伤比拳头打击牙齿所致损伤更常见且具有更大的临床意义

B.大多数人咬伤伤口培养显示单一厌氧菌感染,最常见的是类杆菌或梭状杆菌

C.人咬伤可能导致全身性感染(如乙型肝炎),而不仅仅是局部感染

D.在男性中闭塞性咬伤更常见,而拳头打击牙齿所致损伤在女性中更为常见

答案:C

除了局部感染的风险之外,人咬伤还可能导致全身感染的传播,并且可能威胁生命。通过人咬伤传播乙型肝炎的文献很多。在大约 75 % 的乙肝患者中,在唾液中可检测到抗原,比艾滋病病毒的感染性高约 100 倍。

人咬伤主要分为两个方面:拳头打击牙齿所致损伤和闭塞性咬伤。拳头打击牙齿所致损伤是最常见的,具有更大的临床意义。一般发生在握紧的拳头打击另一个人的牙齿,其力量足以造成一个长度通常为 3~8 mm 的小伤口。损伤通常发生在第三掌骨和第四掌骨(MCP)的背侧表面或惯用手的近端指间关节。由于这些区域的皮肤很薄,潜在的损伤包括穿透至关节,掌骨骨折和伸肌肌腱撕裂。指神经或动脉损伤很少见。拳头打击牙齿所致损伤的感染主要在男性身上发现,大概是由于其行为更具攻击性。男性和女性发生闭塞性咬伤的几率相等。

不管咬伤的机理和解剖位置如何,细菌都是相同的。人咬伤伤口的送检培养通常是多种微生物,需氧菌和厌氧菌的几率几乎相当,并且时常有产 β-内酰胺酶发生。分离的常见需氧菌包括啮蚀艾肯菌、葡萄球菌、链球菌和棒状杆菌菌种。高达 30 % 的人咬伤伤口中分离出金黄色葡萄球菌,并与一些严重的感染有关。

关于人咬伤患者的介绍和体格检查,下面哪项是准确的?

A.在对人咬伤进行体格检查前,禁用静脉或口服止痛药物

B.如果有脾切除或者人工瓣膜或人工关节置换,个体伤口感染或后遗症的风险较高

C.一名成人的牙关平均距离为 4.5~6 cm,因此,距离 <4 cm 的咬痕最可能来自小孩

D.即使不能确定人咬伤所致深部组织结构的完整程度,在体检过程中也不要将人咬伤伤口扩创

答案:B

可能使患者感染或其后遗症风险更高的合并症包括:

  • 糖尿病

  • 该区域的慢性水肿(例如,之前蹭进行过上肢伤口的同侧腋窝淋巴结清扫)

  • 先前的脾切除术

  • 肝脏疾病

  • 免疫抑制

  • 人工瓣膜或关节的存在

  • 局部动脉或静脉疾病

充分检查伤口,可能需要静脉注射或口服止痛药物以确保患者的舒适。通过全方位的手部运动来检查手部受限,特别是拳头打击牙齿所致损伤。医师必须警惕 MCP 关节的任何裂伤。另外,仔细评估手指的咬伤以便更深入了解对于肌腱的损伤。为了充分评估潜在的组织深部结构损伤程度,可能需要伤口扩创。

任何一个年幼孩子存在人咬伤伤痕,都应该怀疑被虐待。成年人的正常牙关距离为 2.5~4 cm。因此,成人可能会造成任何咬间距超过 3 cm 的咬痕。

关于人咬伤的处理,以下哪项是准确的?

A.所有人咬伤的患者都要常规进行培养

B.所有拳头打击牙齿所致损伤的患者均需要 X 光照片

C.在 MCP 关节的拳头打击牙齿所致损伤中需要进行 CT 扫描

D.即使培养 2-3 天后生长缓慢的需氧和厌氧菌也需要注意

答案:B

X 光照片可能是有价值的,特别是在手损伤或骨骼损伤时,来判断关节内的骨折,异物或空气。如果牙齿已断裂,则可能提示 需要 X 射线进行检查。慢性伤口的 X 射线检查可能显示存在潜在的骨髓炎。拳头打击牙齿所致损伤可能存在潜在的掌骨骨折。如果这种骨折是通过 X 射线检查确定的,那么临床医生应该强烈考虑与手外科医生进行紧急咨询,因为发生潜在不良后果的可能性很大。

对所有人咬伤都进行常规培养是不必要的,因为培养检测费用昂贵,在超过 80 % 的病例中微生物培养阴性,并且很少改变一线治疗策略。如果可能的话,在抗菌药物治疗开始前进行微生物送检培养。

需氧和厌氧培养可能需要 7~10 天才能确定生长缓慢的病原体,可以进行细菌种类的鉴定和进行抗菌药物敏感性的分析。

关于人咬伤的伤口闭合,以下哪项是准确的?

A.在人咬伤的患者伤口闭合之前,常规给予抗菌药物不是必需的

B.一般来说,手部受伤和穿刺伤如果已经 12 小时以上,急诊科需要缝合伤口

C.人咬伤伤口的闭合应该以简单,不连续的方式进行,靠近伤口边缘,这样的伤口是不防水的

D.如果超过 5 小时,应避免封闭头部和颈部的伤口

答案:C

伤口闭合是人咬伤患者值得争议的地方。一般来说,不要闭合手部伤口、穿刺伤口、感染伤口或超过 12 小时的伤口。允许这种伤口进行第二次愈合。

在化妆区域的头部和颈部伤口,如果它们小于 12 小时并且没有明显感染,则可以被闭合。这些伤口因为感染率低而被闭合,可能是因为血供好,水肿可能性不高。

以下几点值得特别提及:

  • 这些患者的抗菌药物预防是必须的。

  • 以简单,间断的方式进行闭合伤口,避免用埋线分层缝合。

  • 目标是闭合切口的同时仍然可以进行引流

以下哪项人咬伤的治疗是准确的?

A.目前建议在人咬伤感染患者中使用阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦

B.手部位人咬伤外固定后的早期活动与并发症和后遗症的增加有关

C.患者接种过三剂破伤风和白喉杆菌疫苗,且 5 年内给予过加强针的仍然需要给予破伤风免疫球蛋白和三联疫苗

D.在绝大多数的人咬伤中,不鼓励对坏死的组织进行脱毛

答案:A

目前美国感染病学会(IDSA)建议在人咬伤的感染患者中使用阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦。通常用于皮肤和软组织感染的头孢氨苄对人咬伤的重要病原菌蚀啮艾肯菌无效。甲氧苄啶-磺胺甲恶唑或喹诺酮类药物如左氧氟沙星或莫西沙星联合克林霉素也是青霉素过敏患者可接受的替代药物。

在手部受伤后进行初始固定抬高后,需要提供一些关节活动的指导。继续抬高,直至水肿消失。一般而言,早期活动(即伤后 48~72 小时)是可以改善手损伤中最为严重的并发症——关节僵硬。

尽管罕见,但已有文献显示人咬伤可能传播破伤风梭菌,所以需要评估患者的破伤风免疫状态并酌情更新。根据美国疾病控制和预防中心的建议,破伤风免疫球蛋白和三剂疫苗系列应用于未知疫苗接种的患者或少于三剂的患者。此建议也适用于接受完整破伤风疫苗但接种强化针在 5 年以上的患者。对于接种三次或更多剂破伤风和白喉疫苗且加强针在 5 年以内的患者,不需要给予破伤风加强剂。

同时,还必须谨慎地清理被破坏的组织、颗粒物和血块,以减少感染风险,增加美观程度。手术清创可以促使伤口快速愈合和更好的瘢痕效果。

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<![CDATA[用药助手上新功能啦,邀请好友一起免费体验吧!]]> 2018-04-24 15:13:45.0 作为临床医务工作者的好帮手,用药助手在 2018 年推出全新功能「感染用药」,致力于解决临床感染用药问题,打开用药助手首页就可以看到啦!

「感染用药」有啥用?

用药助手新功能「感染用药」包括三个部分:感染用药查询、抗菌谱查询、肝药酶代谢查询

感染用药5.png

1. 感染用药查询:可查询不同人群感染类疾病治理方案、具体药物在感染疾病中的使用。

举例:输入「肺炎」,便可查询到肺炎的初始化治疗方案;

感染用药1.png

输入「阿奇霉素」,便可查询该药物适用的疾病,其中也包括「肺炎」

感染用药2.png

在抗菌药物监管严格的当下,「感染用药」功能能够帮助广大临床工作者向合理用药更进一步!

2. 抗菌谱查询:提供完整、权威的抗菌谱查询

感染用药3.png

3. 肝药酶代谢查询:

感染用药4.png

不是会员怎么办?

方法一:邀请好友

每成功邀请一名新用户注册用药助手 App, 你和好友的用药助手专业版会员有效期都将增加 1 个月,有效期可累积和叠加。邀请的好友越多,专业版有效期越长。

  1. 第一步,进入好友邀请页面(用药助手—我的—任务中心—邀请好友),向好友发送邀请;

  2. 第二步,好友接受邀请,下载并使用微信登录用药助手;

  3. 第三步,双方获得奖励,可在会员页面查看新增的专业版有效期。

方法二:参与用药问答

参与每个工作日的用药问答,获得最佳评论的用户将获得为期 1 个月的专业版会员使用时长。

方法三:直接购买,购买全年更优惠哦~

iOS:点击我的专业版会员可直接购买;

Android:点击这里购买。

方法四:激活账号

打开用药助手——我的,完善个人信息,激活账号,即可获取 7 天专业版免费试用。

方法五:医师认证

现在进行医师认证可以获得为期 6 个月的专业版会员时长哦~

注意事项

  • 邀请新用户可获得奖励;

  • 专业版会员奖励发放至与微信绑定的帐户,新用户请使用微信登录领取奖励。

活动说明

  • 专业版发放可能有延迟,请大家不要着急~~【敲黑板】请尝试重新登录或者等待,我们会很快为您增加有效期~

  • 若受邀登录后未收到提示,或邀请者成功邀请人数未增加,可能是邀请操作不当导致,请尝试仔细阅读邀请规则和教程,并重新进行邀请。或者将本文分享给好友参考~~

  • 本活动最终解释权归丁香园所有,如有问题请通过用药助手中的「意见反馈」模块与我们联系。

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<![CDATA[喝酒多的患者,「麻不倒」的真相是……]]> 2018-04-24 11:21:15.0 大家好,我是麻醉医生小吾。

有临床同行问我,为什么在术前访视时会问患者「是不是经常喝酒?」,是不是常喝酒的患者会多一些麻醉药?

今天,我们就来聊聊……大量饮酒的人有什么不一样?


大量饮酒的人分为两种人:酒量大者和酒过量者

医学认为决定酒量大小的关键是由肝脏的两种酶决定的。酒量大的人本身肝脏能产生更多的乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶。

酒精喝进肚后进入血液被送到肝脏。肝脏里的乙醇脱氢酶把酒精转化为乙醛,乙醛又被乙醛脱氢酶转化为乙酸(也就是醋酸),醋酸最后变成二氧化碳和水。

当这两种酶含量匹配时,酒精很快就被分解。

每个人乙醛脱氢酶的含量天生不一样,一般来说,欧美人含量比黄种人、黑种人多,男生比女生多。有人天生能喝酒,这个不服不行。

天生酒量不大又长期过量饮酒的人,身体很多器官都受到了酒精的损害。

首先是肝,肝是人体最重要的消化、解毒器官,肝功能受损,会带来更多的疾病,而高浓度的酒精会损害肝功能,所以医生经常见到:

长期过量饮酒 → 酒精性肝炎 → 酒精性肝硬化→ 肝癌的患者。

长期过量饮酒还会引起神经疾病(神经炎、自主神经系统失调、内分泌失调)、心脏病变(心律不齐、心脏传导功能障碍)等。

长期酗酒引起全身血管扩张,而面部和鼻头皮肤较薄、血管丰富,所以就会有满面红光和「酒糟鼻」。

这两种人里,酒量大的人需要的麻醉药和普通人一样,因为这两种酶不在麻醉药代谢中参与重要作用。

过量饮酒的人是不是需要的麻醉量大呢?这要看手术时患者的状态。


手术时患者是醉酒状态

什么,有人喝醉了还手术?其实这种情况在急诊手术中很常见。

喝醉了就又受到严重的外伤,比如车祸、刀砍伤等,等不及患者醒酒,就必须在醉酒状态下手术。

因为酒精本身的麻痹作用,这时需要的麻醉药就少。

这种患者一般胃里都是满满的,醉酒后特别容易吐。一旦呕吐并且食物和胃液被吸进气管,就会发生吸入性肺炎甚至窒息。这才是他醉酒手术最大的危险。


手术时患者没有喝酒

长期大量饮酒的患者,由于全身长期浸泡在高酒精含量的血液中,适应了酒精麻痹神经的作用,所以麻醉的基础量一般也要比普通人大。

但是这种人的肝脏长期受到酒精的损害,转化麻醉药的「解毒」能力比较弱,在手术中麻醉药的追加量一般要比普通人少一些。

也就是这类患者手术麻醉剂量需要考虑更多,要不然会在手术前「麻不倒」,而在手术后「醒不来」。

偶尔少量喝酒对身体损害不大,甚至可能还有益处;但是长期酗酒对身体的危害是确定无疑了。

长期饮酒造成「抗麻药」绝对不值得自豪,也不会给麻醉医生带来多少麻烦,其实最大的受害人是自己。

还请大家珍惜健康,远离酗酒。


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<![CDATA[忽略这两点,主任也教不会你呼吸机]]> 2018-04-23 13:05:22.0 「很多高年资医生在基本的、重要的呼吸机参数上理解错误,用错了却还不知道,因此同样的错误一错再错,并非书看得不够多、不够细,究其原因只有两点——不用肺模,不看呼吸波形。」——连亨宁医生

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不同的呼吸机参数存在命名与含义之间的差异,通过模肺模拟人体生理病理状态下肺的顺应性和气道阻力的特点,从而正确快速的了解呼吸机各个参数的具体意义。

通过由呼吸机各个参数值组成的呼吸波形曲线,反过来也可以作为依据指导呼吸机各个参数的调节,进而判断通气模式是否合适、有无人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气、评估机械通气时效果等。

丁香园特邀成都军区总医院呼吸内科连亨宁老师(  精通机械通气 ),实际案例 + 视频实操演示,手把手教你如何搞定呼吸机使用中的各种状况,让你受用终身。

课程试看

氧气源、空气源故障处理小技巧:

如何处理异常呼吸波形课程视频节选:

点击此处登陆后观看试看第 19 节课程

课程大纲及知识要点

课程大纲

00.  机械通气诊断学

01.  这些异常波形,你遇到过吗?

02.  手把手教你如何重现呼吸波形

03.  控制通气与自主通气的解读

04.  视频演示:控制通气与自主通气

05.  呼吸频率照着指南设置可行吗?

06.  视频演示:呼吸频率的设置

07.  如何使用一台新的呼吸机

08.  视频演示:实战演练上机操作

09.   辅助、同步、不友好的容控模式

10.   实战演练:触发、辅助、呼吸力学、流速饥渴相关问题

11.   心肺复苏时的呼吸机设置

12.   实战演练:如何验证呼吸机工作正常?

13.   智能通气模式 PRVC  的解读

14 .  上机操作:智能通气模式 PRVC


15.   气管导管堵塞与纤支镜

16.   气管导管滑入食道病例分析

17.   无创通气

18.   无创呼吸机的潮气量真的可信吗?

19.   异常波形处理流程

20.  AVAPS  知识点和 ASV  的精神

21.   梳理总结

知识要点

1  基础知识

基本呼吸波形

控制通气与自主通气

呼吸频率与吸呼比

基本机械通气模式

容量控制通气与压力控制通气

呼吸力学

无创通气

智能通气模式

2  临床病例

心肺复苏时的呼吸机设置问题

简易呼吸器使用的问题

气管导管堵塞的病例分析

气管导管脱落病例分析

呼吸波形异常的处理流程


3  小技巧——机械通气相关查体

空气源、氧源故障排查

气管导管位置判断

抬下颌技巧

简易呼吸器质检

无创通气的触发判断方法

4  从诊断学的角度思考

机械通气与纤支镜检查

机械通气与血流动力学

小儿机械通气

困难撤机

肺康复

机械通气的团队建设


讲师简介

连亨宁,成都军区总医院呼吸内科主治医师,精通机械通气,包括各种家用无创呼吸机。

优惠报名

福利一:

原价 498 元,现价 298  元,班主任力荐,再减 30 元,

所以,现在你只需要支付 268 元即可领走整个系列课程。共 21 节,平均 12 元 / 节,已全部更新完毕。

一次付费,无限观看,物超所值,精品好课,年度力荐(  不是什么课都能让班主任力荐的哦 )!

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福利二:

VIP  答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「呼吸机应用 VIP 讨论群」,这里有几百位同行与你一起交流呼吸机,更有连亨宁老师亲自为你答疑解惑。

群内互动答疑展示:

呼吸机群.jpeg

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程共 21 讲,已全部更新完成 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan40

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

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<![CDATA[学医近十年,他却选择了转行……]]> 2018-04-20 18:23:09.0 杭城四月的午后,飞哥略一沉思,「已经十多年没人叫我医生了。」

毕竟,相较于「徐医生」,飞哥更为人知的身份是「丁香园版主」、「产品经理」、「数据分析师」。从大学到研究生毕业,他花了将近十年在医学学习与工作上,为什么会放弃?

(徐远飞:丁香园产品经理,数据分析师)

在家人的期许中,他开始学医

时间回溯到 1994 年,刚结束高考的飞哥不知道要选什么专业好。家人认为医生意味着「稳定」、「高收入」,于是,飞哥在高考志愿上填上了江西医学院的医学专业。

「我念了 5 年儿科,但说实话,一直都不太喜欢医学。」用现在的话说,飞哥是一名「佛系」的医学生——不在意奖学金,也不在乎成绩,能顺利毕业顺利找到工作就万事大吉。

本科毕业后,跟很多年轻人一样,飞哥没有做过职业规划,抱着「学了医就当医生」的想法进入家乡的县人民医院,成为了一名儿科医生。

跟大城市相比,小城市工作压力较小,也更不规范,不需要三级查房,大家各干各的,主任的患者多——忙死,小医生的患者少——闲死。「主任不会在意你的成长,甚至会有所防范,觉得彼此间存在病源的竞争关系。」

在这种环境下,工作仅一年的飞哥选择了考研,「去大城市看看,说不定就知道自己想做什么了」。 2001 年,飞哥考入了当时的上海第二医科大学(现已并为上海交通大学医学院),开始了小儿外科的研究生学习。

在此期间,飞哥曾在上海一家知名公立医院实习,经历了患者没被抢救过来的无奈,也体会过医闹的心酸。也是在这时候,他开始考虑自己到底想做什么。「接触医学这几年学到了很多东西,也大致清楚了医生的成长道路,更想去看看更多的可能性。」

不做医生,还能做什么

读研期间,飞哥对互联网产生了极大的兴趣,并担任了丁香园论坛「检索知识交流版」版主。基于此兴趣,他产生了进入医疗互联网行业的念头。

「以前觉得既然学了医,不管喜不喜欢都要当医生。但等到多去尝试,会发现外面的天地很广阔。趁着年轻,为什么不找自己喜欢做的呢?」说起这段经历,飞哥笑了笑。

在 2007 年丁香园正式成立后,飞哥选择了加入。

无需担忧医患关系的压力,也不再想着怎么才能熬着升职称,心态更放松、时间更自由了。

「虽然不在医院,但丁香园是医疗互联网公司,刚好学以致用。产品要开发上线、要优化,都得了解行业、了解医生群体。」有了医学背景,飞哥工作起来也更得心应手。「医生要学习新治疗方法要看文献,产品也需要在不停的学习中进步,这也是相通的。」

因为自己当年的迷茫,深知医学求职的艰难,飞哥开始全面开展丁香人才网的产品运营工作,尽力扭转医学求职艰难的局面。有感于医学生一直缺乏好的职业规划和求职指导,他主编了《医药求职百事通》,为医学求职者做一些就业指导方面的工作。

后来,随着人工智能(Artificial Intelligence,AI)时代的到来,工作稳定的飞哥又开始「折腾」。他加入公司新创建的数据团队,成为一名数据分析师,从更系统的层面服务丁香人才网。

作为数据分析师,他会分析每个求职者的简历和职位投递情况,根据用户行为为他们推荐更合适的职位;更关注平台的整体效率,分析哪个渠道带来更好的投递、有着更高的投入产出比……

就这样,飞哥开始了新一轮的挑战,为丁香人才网的快速发展,持续发挥出自己的能量。

丁香园岗位推荐(点击职位名称即可投递):

内容运营主管(丁香人才)

丁香人才客户运营专员

用户运营实习生

资深丁香人才销售顾问

猎头顾问  

项目医学审核(丁香医生)

学术拓展经理(北京)

高级学术拓展编辑(北京)

高级学术拓展编辑(上海)

临床课程研发(在线教育)

临床课程运营(在线教育)

医学编辑(大数据)

医学运营(丁香医生)

医学审核专员(丁香医生)

坚守或离开,怎么选择?

学医之后,是在从医路上坚持到底还是转行更合适?作为过来人,飞哥给了几点建议:

首先,不管有没有考虑清楚,都要学好专业知识。「牢固的专业基础是底气。有良好的基础,意味着有更多的选择权。」去医院也好,去医疗互联网公司,学霸比学渣更容易得到青睐。

其次,如果想转行,建议选择医疗相关的行业,比如医药代表、CRA(点击查看医药企业岗位)。而做产品经理、数据分析师的飞哥也是在医疗互联网公司,与医学专业有着千丝万缕的关联。

不少人用「只要专业选得好,天天复习像高考」来调侃医学专业,每个毕业了的医学生都曾在这条路上苦苦跋涉。如果真的决定要完全远离,也是遗憾。

再者,技能学习别放松。如果想做医药销售,沟通技能要多历练;如果做编辑,文案写作能力不可或缺;如果想做产品运营,多试用新产品,保持对产品的新鲜度和敏锐度;只有平时注重这些技能的积累,才能在新的行业中快速上手,「学到老,活到老」适用于每个有潜力的岗位。

最重要的是,考虑清楚,摆正心态。「同龄人月薪过万(点此查看薪酬竞争力),你还在上学;同龄人职场步步高升,你还在规培」并非是段子,但这并不意味着学医就一直会如此艰辛。

医生前期比较艰苦,但资历越老越吃香。随着医改的深入开展,尊医的风尚会逐步回归。今后,更多医生能专注于自己的专业,为患者提供更好的服务。

当然,如果已经想清楚了要转行,来看看这些岗位吧:

点击下列职位名称即可投递:


其他岗位推荐:

医药企业岗位

生物企业岗位

网络出版岗位

公立医院岗位

民营医院岗位

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第五期]]> 2018-04-20 17:02:27.0 停了 2 周的抗菌药物使用实战训练又回来了,准备好了吗?

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789  

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw  

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

抗菌药物使用实战训练 | 第四期:dxy_0lyh0e57

1. 下列那种情况无需进行联合药敏试验?

A. 对但一抗菌药物不敏感

B. 对某抗菌药物轻度敏感,但该药物有毒性不能大量应用

C. 某抗菌药物大量使用,但在血中无法达到有效浓度

D. 延长耐药菌株的产生

E. 对某抗菌药物敏感

2. 治疗单纯疱疹病毒感染的首选药物是?

A. 酮康唑

B. 阿昔洛韦

C. 青霉素

D. 氯霉素

E. 利巴韦林

3. 克林霉素的抗菌谱包括?

A. 多说厌氧菌

B. Gˉ菌

C. G﹢菌

D. 耐青霉素金葡菌

E. 真菌

4. 抗菌药物的排泄,下列哪项说法是错误的?

A. 氨基糖苷类不能经血液透析排出

B. 大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等从胆汁排泄

C. 多数抗菌药物自肾排出

D. 大环内酯类、四环素、利福平可自粪便排出

E. 尿药浓度高达血药浓度数十倍至百倍以上

5. 新生儿禁用的抗菌药是?

A. 米诺环素

B. 头孢唑林

C. 磺胺甲额唑

D. 克林霉素

E. 左氧氟沙星

6. 简答:肝功能减退时如何合理使用抗菌药物?

7. 简答:哪些皮肤病需要外用抗菌药物?

参考答案:

1. E

2. B

3. ACD

4. A

5. ACE

6. 肝功能减退时,药物经肝旺的减毒作用降低、从体内排出明显减少,使用时需谨慎,必要时减量应用。这类药主要包括林可霉素,克林霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿齐霉素等,它们主要经胆汁排泄,在胆汁中浓度较高,相当量的药物可能在肝内代谢灭话,少量随尿排出。

肝功能减退时应避免应用的药物包括氯霉素,氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素 B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑。

肝功能减退,同时有肾功损害时更应注意。严重肝病时如使用美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢塞吩等药物应减量应用。

此外头孢哌酮、头孢曲松在肝病时易引起凝血功能障碍,如抑制维生素 K 的合成,使凝血因子合成不足及血小板减少,此应予注意;对氨基糖苷类药物,肝病患者的肾毒性发生率明显增高,因此应注意。

肝功能减退者的感染,一般根据据染部位及病原菌类型,选用适宜的抗菌药物,避免应用有肝毒性的药物,除败血症外,一般不采用两种抗菌药物联合应用,其疗程根据临床情况而定,症状好转后,仍应延长疗程,以免感染复发,一般极重感染的治疗不短于 3 周。

7. 在浅表皮肤细菌感染时可外用抗菌药物。皮肤位于体表,是机体抵御外界各种刺激的第一道防线,皮肤病是十分常见的,其中由微生物感染所致的皮肤病尤为常见。它可以是细菌感染,如脓疱疮 (俗称黄水疮),由金黄色葡萄球菌和/或溶血性链球菌所致: 或是病毒感染,如单纯疱疹,由单纯疱疹病毒引起: 或真菌性的,如手癣、足癣,在湿热的环境下是很常见的;或是寄生虫感染,如疥疮,由疥螨引起的接触性传染性皮肤病。

所以,应针对不同的病原体选择抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗寄生虫药等。当发生浅表的皮肤细菌感染时,可首选外用抗菌药物。

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点击查看免费视频 《抗菌药物使用基本原则》

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。       

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~       

点击阅读上期用药问答:降压药在什么时间服用效果最好?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

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<![CDATA[最新美国医生的收入报告出炉!这三个科室医生收入最高]]> 2018-04-19 16:04:56.0 作者丨湖州市中心医院  程震锋

来源丨震锋晨读(ID:zhenfengchendu)

Medscape 网站通过 29 个专业 20329 位医务人员进行在线问卷,调查美国医生不同专业、州和性别的报酬情况,数据回收在 2017 年 11 月 21 日至 2018 年 2 月 21 日。心内科医生情况如何?请看一下图表。

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先看看整体情况,去年美国专科医生平均年薪是 32.9 万美元,全科医生 22.3 万美元,专科医生要比全科医生多 10 万美元,在过去的 7 年里增长了近 50%。

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心内科平均年薪 42.3 万,居专科排行榜第三位。第一和第二位的是整形和骨科医生,年薪在 50 万美元左右。内分泌、儿科和公共卫生预防保健人员末三位,年薪仅 20 万左右,比心内科少一半。

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普外科和泌尿科医生收入比去年有下降,心内科增加了 3%。

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另外专科领域男医生比女医生每年多 9.5 万美元,心内科女医生比例很低,仅占 12%,居最后第二位。儿科女医生最高,比例达 60%,整形医生女性也比较多。

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问卷中提到对目前报酬是否适当,心内科医生有 65% 认为适当,出人意料的是急诊科医生认为适当的比例最高,与国内完全相反。康复科和内分泌科超过半数认为不适当。

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如果再给一次机会,和呼吸科一样大约 88% 的心内科医生还会选择做医生,94% 心内科医生还选择做心内科(my God!)。

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晨读感悟

程震锋(湖州市中心医院大内科副主任,心内科主任胸痛中心医疗总监)

最新美国医生报酬调查,心内科医生年薪位于前三位,其中男医生接近 90%,而且对报酬比较满意,下辈子还想当心内科医生。作为心内科或者其它科室的你呢?


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<![CDATA[商城福利 | 赠品数量不多了,快来拿!]]> 2018-04-18 14:28:53.0 送福利啦!

送福利啦!!

送福利啦!!!(重要的事情说三遍)

即日起,凡购在丁当商城购买任何一款周边商品,均可随机免费获得香园定制周边,定制便签本、定制抱枕、定制陶瓷杯等等,这些热门周边也许就出现在您的快递包裹中了呢!

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<![CDATA[CFDA:责令鸿茅药业就虚假广告对社会作出解释]]> 2018-04-16 22:45:27.0 闹的沸沸扬扬的「鸿茅药酒」事件终于引起了国家市场监督管理总局的注意。

事件回顾:2017 年 12 月 19 日,广东医生谭秦东发布了一篇标题题为《中国神药「鸿毛药酒」,来自天堂的毒药》,后被内蒙古凉城(鸿茅药业有限责任公司所在地)警方跨省抓捕,前后被刑拘、逮捕,目前该案已移交检察院审查起诉。

如今,「跨省抓捕」已成为网络热搜词,包括丁香园在内的众多自媒体相继发声。

2018 年 4 月 16 日下午,中国医师协会在其官网发布声明 《中国医师协会法律事务部关于鸿茅药酒事件的声明》&《中国医师协会关于港大深圳医院医师被拘事件的声明》表示愿意为谭秦东提供法律援助,同时呼吁慎重对待涉及药品的不同观点。

同日,国家药品监督管理局作出以下回应:

国家药品监督管理局关于鸿茅药酒有关事宜的通知国药监〔2018〕8 号        

2018 年 04 月 16 日 发布内蒙古自治区食品药品监督管理局: 

鉴于医务界、媒体和公众对内蒙古鸿茅药业有限责任公司生产的鸿茅药酒的安全性和有效性提出质疑,请你局按照《中华人民共和国药品管理法》及其有关规定,落实属地监管责任,严格药品广告审批,加大监督检查,督促企业落实主体责任。现将有关事宜通知如下:  

一、请你局责成该企业对近五年来各地监管部门处罚其虚假广告的原因及问题对社会作出解释;对社会关注的药品安全性和有效性情况作出解释;加强不良反应监测,汇总近五年来不良反应发生情况,及时向社会公开,同时向国家药品监督管理局提交报告。  

二、请你局严格按照说明书(功能主治)中规定的文字表述审批药品广告,不得超出说明书(功能主治)的文字内容,不得误导消费者。 

三、请你局持续加大对该企业日常检查和飞行检查力度,督促企业落实药品安全主体责任。如发现违反药品相关法律法规的问题,将依法严肃处理,直至吊销药品批准文号。

国家药品监督管理局

2018 年 4 月 16 日    

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原地址>>国家药品监督管理局新闻发言人就鸿茅药酒有关情况回答记者提问

点击>>参与讨论

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<![CDATA[患者休克危在旦夕:升压药如何选用?]]> 2018-04-13 20:35:01.0 临床上,休克是多种急危重症的常见症状,以「低血压」为主要临床表现。除积极进行液体复苏外,巧妙使用升压药物也是重要的抢救手段。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等大家都能脱口而出的「升压药」,在不同的情况下应该如何选择呢?使用这些药物,又有哪些注意事项?

血压一直掉,「升压药」何时用?

低血压可由低血容量(如失血)、泵衰竭(如难治性心力衰竭或心肌梗死)或病理性血流分布异常(如脓毒性休克、全身性过敏反应)引起。在开始血管加压药治疗前,应纠正低血容量,重要的事情说三遍,一定纠正低血容量!

在时间允许的情况下,使用血管加压药之前补足血容量至关重要。例如,大多数脓毒性休克患者需要静脉给予至少 2L 的液体,从而使血管加压药发挥最大作用。在合并低血容量的情况下,血管加压药的效果会大打折扣甚至无效。

但对于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)或心力衰竭而出现明显肺水肿的患者,可能需限制液体。对于置有肺动脉导管的患者,心源性休克时推荐的肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressures,PCWP)为 18~24 mmHg,脓毒性休克或低血容量性休克时推荐的 PCWP 为 12~14 mmHg。

对于平时就有高血压的患者,一般认为,当收缩压较基线下降超过 30 mmHg 或 MAP 低于 60 mmHg,且其中任一情况下的灌注不足导致终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

什么是「升压药」?如何挽救血压?

血管加压药是一类能引起血管收缩、从而升高平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)的药物,其有别于通过增加心肌收缩力发挥作用的正性肌力药。但也有许多药物兼具血管加压和正性肌力作用。

与血管加压活性有关的受体主要有α1、β1 和β2 肾上腺素受体及多巴胺受体。

  • α肾上腺素受体:激活位于血管壁的α1 肾上腺素受体,能够诱发显著的血管收缩;激活心脏的 α1-肾上腺素受体可增加心脏收缩的持续时间而不增强心脏变时性。

  • β肾上腺素受体:β1 肾上腺素能受体最常见于心脏,可介导心脏收缩力和变时性增强,只有极小的血管收缩作用;刺激血管上的β2 肾上腺素受体,能够诱发血管扩张。

  • 多巴胺受体:多巴胺受体存在于肾、胃肠道(肠系膜)、冠状动脉和脑部的血管床,刺激这些受体可导致血管扩张;多巴胺受体的另一种亚型,通过诱导去甲肾上腺素释放而引起血管收缩。

如何才算「合理应用」升压药?

1. 一种药物,多种受体:一种特定药物因作用于不止一种受体,往往有多种作用。例如,多巴酚丁胺可通过激动β1 肾上腺素受体增加心输出量,但该药也可作用于β2 肾上腺素受体,从而引起血管扩张并导致低血压。

2. 剂量-反应曲线:许多药物都有剂量-反应曲线,因此,被该药物激动的主要肾上腺素能受体亚型也呈现剂量依赖性。后面会提到的多巴胺就是一个很好的例子。

3. 直接作用与反射作用:一种特定药物可通过对肾上腺素能受体的直接作用及其触发的反射作用共同影响 MAP。比如,单独看去甲肾上腺素的β1 受体激动效应,在正常情况下会引起心动过速;但是,去甲肾上腺素通过激动α受体诱导血管收缩而使 MAP 升高,则会导致心率反射性下降。因此,当使用去甲肾上腺素时,净效应可能是心率稳定或略有降低。

升压迫在眉睫,起始药物如何选?

1. 选择和剂量调整

初始药物的选择应基于休克基础病因,如在有心力衰竭但无明显低血压时用多巴酚丁胺,过敏性休克时使用肾上腺素。用药过程中应根据尿量或精神状态等进行评估,逐步调整剂量,以达到有效的血压或终末器官灌注。如果单药治疗达最大剂量时效果仍不理想,应加用第二种药物。在上述方法无效的情况下,如难治性脓毒性休克,个案报道称可加入第 3 种药物,但这种方法的效果尚未得到对照试验证实。

2. 给药途径

如果能放置中心静脉导管,血管加压药和正性肌力药应由此给药,以使药物能更快地输送到心脏并分布全身,同时消除了药物在外周渗出的风险。但是很遗憾,国内相当多的医院,包括很多三甲医院,都没有随时放置中心静脉导管的能力,使用外周静脉输注升压药物时候,一定要注意安全,勤加观察,防止外渗。

3. 快速耐受

由于快速耐受,机体对升压药物的反应可随时间推移而降低。这就是临床常见的,刚开始血压很快升上来,后来效果就差了,这时许多医生往往会将其归咎于病情进展。有时候,需要不断调整药物剂量以适应这一现象和患者临床情况的变化。

4. 血流动力学影响

MAP 受全身血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)和心输出量(cardiac output,CO)的影响。在心源性休克等情况下,SVR 升高会增加已衰竭心脏的后负荷和做功,降低 CO。一些学者推荐将 SVR 维持在 700~1000(dyne·s)/cm5,以避免后负荷过重并最大程度减少严重血管收缩引起的并发症。

5. 频繁再评估

危重症患者可能反复出现血液动力学障碍,因而需要随时对血管加压药或正性肌力药治疗方案进行调整。不能因患者持续性或进行性恶化的低血压,就在不重新评估患者临床状态和当前策略是否恰当的情况下,简单地增加某一特定药物的剂量。

临床常用升压药物有哪些?

1. 肾上腺素能药物:去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等肾上腺素能药物,是最常用于危重症患者的血管加压药和正性肌力药。这些药物表现出不同的受体选择性和临床效果。

(1)去甲肾上腺素(Levophed)

去甲肾上腺素对α1 和β1 肾上腺素受体均发挥作用,因此可引起强有力的血管收缩及轻度的 CO 增加 [6]。MAP 升高通常会引起反射性心动过缓,抵消轻度变时作用,心率保持不变甚至略有下降。去甲肾上腺素是治疗脓毒性休克的首选血管加压药。 (参见下文「脓毒性休克时的药物选择」和「成人疑似脓毒症及脓毒性休克的评估和治疗」)。

(2)去氧肾上腺素(Neo-Synephrine)

去氧肾上腺素只有α肾上腺素受体激动剂的活性,因此会引起血管收缩,有轻微的心脏正性肌力作用或正性频率作用。该药通过增加 SVR 而使 MAP 升高,在低血压且 SVR 低于 700(dyne·s)/cm5 的情况下有效,如高动力型脓毒症、神经系统疾病、麻醉诱导的低血压。

该药的一个潜在缺点是可能降低每搏输出量,因此仅用于因心律失常而禁用去甲肾上腺素的患者或用其他方法治疗失败的患者。

虽然 SVR 升高会增加心脏后负荷,但大多数研究表明,无心功能不全的患者使用去氧肾上腺素 CO 保持不变甚至增加。如果 SVR 高于 1200(dyne·s)/cm5,禁用去氧肾上腺素。

(3)肾上腺素(Adrenalin)

肾上腺素具有强效的激动β1 肾上腺素受体作用和中度的激动β2 和α1 肾上腺素受体作用。

临床上,低剂量肾上腺素会因为β1 肾上腺素受体的正性肌力作用和正性频率作用而增加 CO,而α肾上腺素受体诱导的血管收缩常被β2 肾上腺素受体的血管扩张作用所抵消,其结果是 CO 增加,且 SVR 降低,对 MAP 影响则有差异;然而,在肾上腺素剂量较高时,α肾上腺素受体作用占主导,除了引起 CO 增加外,还会引起 SVR 升高。

该药最常用于全身性过敏反应的治疗、脓毒性休克的二线治疗(去甲肾上腺素之后),以及冠状动脉旁路移植术后低血压的治疗。

(4)麻黄碱

与肾上腺素相似,麻黄碱主要作用于α和β肾上腺素受体,但作用较弱。同时还通过引起内源性去甲肾上腺素的释放而发挥其他作用。除麻醉诱导后低血压外极少使用。

2. 多巴胺(Intropin)

可以说,多巴胺是临床最熟悉、最常用的药物,也是应用相对棘手的药物。它存在剂量依赖性,根据给药剂量范围的不同而表现出不同的效应。该药最常作为去甲肾上腺素的二线替代药物,用于治疗快速性心律失常发生风险低的绝对或相对心动过缓患者。

虽然对不同患者根据体重给予多巴胺时达到的血药浓度有较大差异,但下述内容可大概描述该药的作用:

  • 剂量为 1~2 μg/(kg·min) 时,主要作用于肾血管床、肠系膜血管床、脑血管床和冠脉血管床的多巴胺-1 受体,从而引起选择性血管扩张。一些报道表明,该药通过增加肾血流量和肾小球滤过率而增加尿量,抑制醛固酮和肾小管钠转运而增加尿钠排泄。

  • 剂量为 2~5 μg/(kg·min) 时,对血流动力的影响因人而异:血管扩张的作用,通常被每搏输出量增加所平衡,对体循环血压的净效应甚微。一些轻度α肾上腺素受体激活会使 SVR 升高,这些作用的总体效果是 MAP 升高。

  • 剂量为 5~10 μg/(kg·min) 时,还可刺激β1 肾上腺素受体,通过增加心脏每搏输出量增加 CO,对心率的影响则因人而异

  • 剂量大于 10 μg/(kg·min) 时,主要刺激α肾上腺素受体和引起血管收缩伴 SVR 升高

多巴胺的常规剂量范围是 2~20 μg/(kg·min),当用于心力衰竭时,多巴胺的剂量应从 2 μg/(kg·min) 开始,然后逐步调整剂量直至达到期望的生理效应,而不是根据上述预测的药理学范围来决定剂量。

但是该药对α肾上腺素受体的整体作用弱于去甲肾上腺素的作用,在剂量大于 2 μg/(kg·min) 时对β1 肾上腺素受体的刺激,可导致剂量限制性心律失常。

3. 多巴酚丁胺(Dobutrex)

多巴酚丁胺不是一种血管加压药,而是一种可引起血管扩张的正性肌力药物。该药主要的β1 肾上腺素受体作用具有正性肌力和正性频率作用,并能降低左室充盈压,引起心衰患者的心脏交感神经活性降低 [27]。然而,多巴酚丁胺还有轻微的α和β2 肾上腺素受体作用,结果是总体上有血管扩张作用,CO 增加引起的反射性血管扩张对其有补充作用。其净效应是 CO 增加,SVR 降低,伴或不伴血压小幅度下降。

该药最常用于重度、药物难治性心力衰竭和心源性休克。因为该药有引发低血压的风险,不应常规用于脓毒症的治疗,也不会像低剂量多巴胺那样选择性地扩张肾血管床。

4. 异丙肾上腺素(Isuprel)

异丙肾上腺素也是一种主要具有正性肌力和正性频率作用的药物,而不是一种血管加压药。该药作用于β1 肾上腺素受体,具有显著的正性频率作用,这一点与多巴酚丁胺不同。其对β2 肾上腺素受体的亲和力较高,会引起血管扩张和 MAP 降低。因此,该药在低血压患者中的应用,仅限于心动过缓引起低血压的情况。

哪些情况需慎/禁用?

嗜铬细胞瘤患者,使用肾上腺素能血管加压药有发生自主神经过度刺激的风险。

接受单胺氧化酶抑制剂的患者,对血管加压药极其敏感,因此需采用非常低的剂量。

去甲肾上腺素禁止与含卤素的麻醉剂和其他儿茶酚胺类药合并使用,可卡因中毒及心动过速患者禁用。

多巴酚丁胺禁用于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄患者。

总结

  • 血管加压药是一类诱导血管收缩和升高平均动脉压(MAP)的强效药物。

  • 当 MAP 低于 60 mmHg 或收缩压较基线降低超过 30 mmHg,且其中任一情况造成由灌注不足导致的终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

  • 开始血管加压治疗前应纠正低血容量,以获得最大疗效。

  • 初始药物的选择应基于所怀疑的基础休克病因(如心源性休克但无显著低血压时使用多巴酚丁胺,脓毒性和心源性休克伴低血压时使用去甲肾上腺素,过敏性休克时使用肾上腺素)。

  • 一旦开始使用血管加压药,就应频繁对患者再评估。可能发生的常见问题包括快速耐受和额外的血流动力学损害,前一种情况需要逐渐调整剂量,后一种情况应被识别并进行处理。

  • 血管加压药的并发症主要有:灌注不足(特别是影响四肢、肠系膜或肾)、心律失常、心肌缺血、药物外周性渗出伴皮肤坏死以及高血糖。

参考文献

1.  AHLQUIST RP. A study of the adrenotropic receptors. Am J Physiol 1948; 153:586.

2.  ALLWOOD MJ, COBBOLD AF, GINSBURG J. Peripheral vascular effects of noradrenaline, isopropylnoradrenaline and dopamine. Br Med Bull 1963; 19:132.

3.  Williamson AP, Seifen E, Lindemann JP, Kennedy RH. WB4101- and CEC-sensitive positive inotropic actions of phenylephrine in rat cardiac muscle. Am J Physiol 1994; 266:H2462.

4.  Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27:639.

5.  Moran JL, O'Fathartaigh MS, Peisach AR, et al. Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: a dose-profile analysis. Crit Care Med 1993; 21:70.

6.  Calvin JE, Driedger AA, Sibbald WJ. Does the pulmonary capillary wedge pressure predict left ventricular preload in critically ill patients? Crit Care Med 1981; 9:437.

7.  Packman MI, Rackow EC. Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11:165.

8.  Lherm T, Troché G, Rossignol M, et al. Renal effects of low-dose dopamine in patients with sepsis syndrome or septic shock treated with catecholamines. Intensive Care Med 1996; 22:213.

9.  Unverferth DA, Blanford M, Kates RE, Leier CV. Tolerance to dobutamine after a 72 hour continuous infusion. Am J Med 1980; 69:262.

10.   Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103:1826.

11.  Yamazaki T, Shimada Y, Taenaka N, et al. Circulatory responses to afterloading with phenylephrine in hyperdynamic sepsis. Crit Care Med 1982; 10:432.

12.  MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology 2000; 92:338.

13.  Goldberg LI. Dopamine--clinical uses of an endogenous catecholamine. N Engl J Med 1974; 291:707.

14.  HORWITZ D, FOX SM 3D, GOLDBERG LI. Effects of Dopamine in man. Circ Res 1962; 10:237.

15. Dasta JF, Kirby MG. Pharmacology and therapeutic use of low-dose dopamine. Pharmacotherapy 1986; 6:304.

16. Löllgen H, Drexler H. Use of inotropes in the critical care setting. Crit Care Med 1990; 18:S56.

17. Steel, A, Bihari, D . Choice of catecholamine: does it matter? Curr Opin Crit Care 2000; 6:347.

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<![CDATA[药物警戒快讯:克拉霉素增加心脏病患者长期死亡风险再添新证据]]> 2018-04-11 18:38:20.0 内容提要

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据
欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露
欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗
欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀
欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施
欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据

美国食品药品监督管理局(FDA)2018 年 2 月 22 日发布消息,建议在心脏病患者中慎用抗生素克拉霉素,因为几年后会增加潜在的心脏问题或死亡的风险。FDA 的建议是基于在来自一项大型临床试验中冠心病患者的一项随访 10 年研究的评估结果 1,该临床试验首次发现了这个安全性问题。

作为评估结果,FDA 新增了心脏病患者增加死亡风险的新警告,建议处方医生在此类患者中考虑使用其他抗生素。FDA 同时也在克拉霉素药品标签中加入了这项研究结果。作为 FDA 常规开展的药品安全性监测的一部分,FDA 将继续监测使用克拉霉素的安全性报告。

和其他抗生素一样,克拉霉素用于治疗皮肤、耳朵、鼻窦、肺部以及身体其他部分的多种类型的感染,包括鸟分枝杆菌(MAC),这是艾滋病(HIV)患者常发生的一种肺部感染。克拉霉素未批准用于治疗心脏疾病。该药已在临床使用超过 25 年,主要通过抑制细菌生长起作用,如果不进行治疗,一些感染会扩散并导致严重健康问题。

大型临床试验,称为 CLARICOR 试验 2,观察到对于服用克拉霉素达两周的心脏病患者而言,他们出现非预期的死亡风险有所上升,这些患者随访一年甚至更长时间后,这种风险更明显。相对于安慰剂克拉霉素引起更多死亡的原因不明。一些观察性研究也发现死亡或其他严重心脏问题的增加,然而有些研究没有发现。所有的研究在设计上均存在局限性。目前发表的冠心病患者或非冠心病患者的 6 项观察性研究中,2 项研究发现克拉霉素有长期风险的证据 3,4,4 项研究未发现 5,6,7,8。总体来说,相对于观察性研究,前瞻性安慰剂对照的 CLARICOR 试验提供了风险升高的强有力的证据。基于这些研究,FDA 尚不能确定心脏病患者的死亡风险升高的原因。

此外,针对非冠心病患者没有前瞻的、随机的和安慰剂对照试验来专门测量克拉霉素使用后长期的安全性结果。由于目前 FDA 没有这部分人群的研究信息,观察性研究也呈现了不同的结论,所以不能确定 CLARICOR 试验的结论是否能外推到没有心脏病的患者。

医务人员应了解这些显著的风险,在给任何患者处方克拉霉素时权衡风险和获益,特别是那些有心脏病(即使是短期)的患者,应考虑使用其他抗生素。医务人员应给处方克拉霉素的心脏病患者提示心脏问题的症状和体征,不管这些患者的身体状况如何。

患者应告知医生是否有心脏疾病,特别是要使用抗生素治疗感染时。与医生讨论使用克拉霉素的风险和获益以及其他治疗的可能性。在咨询医生前不要擅自停用心脏病治疗药物或抗生素。没有医生的监护,患者擅自停用药物可能会给自身带来伤害。如果患者出现了心脏病发作或中风的症状应立即就医,如胸痛、气促或呼吸困难、身体局部或一侧出现疼痛或无力、或口齿不清。

(FDA 网站)

参考文献:
1. Winkel P, Hilden J, Fischer Hansen J, et al, Clarithromycin for stable coronary heart disease increases all-cause and cardiovascular mortality and cerebrovascular morbidity over 10 years in the CLARICOR randomised, blinded clinical trial. International Journal of Cardiology 2015; 182:459-465.
2. Jespersen CM, Als-Nielsen B, Damgaard M, et al. Randomised placebo controlled multicenter trial to assess short term clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: CLARICOR trial. BMJ 2006;332:22-7.
3. Schembri S, Williamson PA, Short PM, et al. Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies. BMJ 2013 Mar 20;346:f1235. doi: 10.1136/bmj.f1235.
4. Mosholder AD, Lee JY, Zhou EH, et al. Long-term risk of acute myocardial infarction, stroke and mortality in adult outpatients treated with clarithromycin: a retrospective cohort study in the Clinical Practice Research Datalink. Journal of Epidemiology, kwx319, http://sci-hub.tw/10.1093/aje/kwx319.
5. Andersen SS, Hansen ML, Norgaard, ML, et al. Clarithromycin use and risk of death in patients with ischemic heart disease. Cardiology 2010;116:89-97.
6. Root AA, Wong AY, Ghebremichael-Weldeselassie Y, et al. Evaluation of the risk of cardiovascular events with clarithromycin using both propensity score and self-controlled study designs. Br J Clin Pharmacol 2016 Aug;82(2):512-21.
7. Wong AY, Root A, Douglas IJ, et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study. BMJ 2016 Jan 14;352:h6926. doi: 10.1136/bmj.h6926.
8. Inghammar M, Nibell O, Pastemak B, Melbye M, Svanstrӧm H, Hviid A. Long term risk of cardiovascular death with use of clarithromycin and roxithromycin - a nationwide cohort study. Am J Epidemiol 2017; Nov 16: doi: 10.1093/aje/kwx359 [Epub ahead of print].

欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露

欧洲药品管理局(EMA)的药物警戒风险评估委员会(PRAC)近期建议采取新的监管措施以避免孕妇子宫中的胎儿暴露于丙戊酸,因曾在子宫中暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题,这些监管措施包括在含丙戊酸药品使用中增加新的限制条件,实施妊娠防范计划(PPP)等。

含丙戊酸药品在欧盟范围内被批准用于治疗癫痫、双相障碍,在一些国家用于预防偏头痛。这些药品的活性成分可能为丙戊酸、丙戊酸镁、丙戊酸钠、双丙戊酸钠或丙戊酰胺。含丙戊酸药品一个已知的显著风险是子宫中曾暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题。之前的一次评估曾建议采用更好的告知妇女关于此类风险的相关措施以减少这类药品在怀孕妇女中使用,只能在其他的治疗手段无效或其他药物因严重不良反应无法使用的情况下才能开始丙戊酸的治疗。然而,因考虑到之前评估采取的措施没有充分有效地控制好丙戊酸的相关风险,PRAC 又启动了本次针对丙戊酸的评估。

PRAC 审查了已有的证据并通过书面提交意见、专家咨询会议、包括医务人员在内的利益相关人的会议、患者组织、患者和她们的家庭以及公众听证会等多种方式,广泛地咨询了医务人员和患者,包括妇女和她们在怀孕期间被丙戊酸影响的孩子。PRAC 注意到之前的监管措施采取后,妇女患者常常仍然不能及时地接收到正确的用药安全信息,因此需要制定进一步的措施以帮助妇女患者在怀孕期间避免使用丙戊酸。然而,对于某些妇女患者,使用该药的指征是明确的,例如那些有某种特定类型癫痫的患者,丙戊酸是唯一恰当的治疗方法,甚至可以挽救生命。

PRAC 因此考虑应改变含丙戊酸药品使用的方式,建议加强限制此类药品的使用,并为可能受到影响的妇女患者引入了新的处方医生咨询和正确告知其相关信息的措施。

PRAC 建议的主要措施包括:

对因偏头痛或双相障碍而处方丙戊酸钠的患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

对于癫痫患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。然而,在某些女性癫痫患者中,丙戊酸可能无法停药,在合适的专业护理下,可以继续治疗。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

PRAC 同时建议所有含丙戊酸药品的外包装上必须包含一个醒目的关于怀孕期间服用该药引起相关风险的警告。除上述的警示语外,还可包含一个标志/符号,配合详细解释在各个国家来使用。

患者提示卡也应同产品的外包装一同附上,以便药师在分发此类药品时与每一个患者进行相关讨论。

已上市丙戊酸药品的生产企业也应更新针对医务人员和患者的用药指南中用药安全教育相关资料。

新的妊娠防范计划(PPP)的要点:

  • 评估患者即将怀孕的潜在可能性,评价患者的个人情况,以支持做出明智决策,

  • 在治疗开始和治疗过程中根据需要开展的系列怀孕测试。

  • 告知患者关于丙戊酸治疗的相关风险。

  • 解释在整个药品治疗过程中有效避孕的必要性。

  • 至少一年一次由一位专家对治疗进行评估。

  • 对「新风险确认」表格的介绍,该表格由患者和处方医生在每次评估中逐项核对,以确认合适的建议被提出并被理解。

PRAC 也建议上市这些药品的生产企业开展额外研究以进一步阐述由丙戊酸导致的风险的本质和程度,并持续监测丙戊酸的临床使用和已在子宫中受到丙戊酸影响人群的长期影响。

由于含丙戊酸药品在欧盟范围内已全部许可上市,PRAC 建议将递交人用药品相互认可和分散评审程序协调组(CMDh)来采纳。与此同时,有任何担忧的妇女患者应咨询她们的医生。已处方过含丙戊酸药品的妇女和有生育能力的女孩,没有咨询主治医生前不应停用该类药品,否则可能对患者本身或未出生的胎儿有危害。

(EMA 网站)

欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗

2018 年 3 月 7 日,欧洲药品管理局(EMA)建议立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗(Zinbryta),主要是因为其严重的炎症性脑病风险。

2016 年,达利珠单抗获准用于治疗复发型多发性硬化症。根据 2017 年对其肝脏系统损害风险审查结果,达利珠单抗仅用于那些已经尝试了至少两种治疗方案但疗效不佳,且没有其他治疗方案的多发性硬化症患者。迄今为止,全世界已有超过 8000 名患者接受了达利珠单抗治疗,大多数欧盟患者在德国接受治疗。

在评估了全球范围内 12 例严重炎症性脑病的报告(包括脑炎和脑膜脑炎,其中三例是致命的)之后,EMA 提出立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗。

对现有证据的初步审查表明,上述病例报告中观察到的免疫反应可能与使用达利珠单抗有关。达利珠单抗也可能与影响其他几种器官的严重免疫反应有关。

为保护患者健康,EMA 建议立即暂停该药物在欧盟上市,并从药店和医院召回,不得用于治疗新的患者。医务人员应立即联系目前接受达利珠单抗治疗的患者,停止用药,并考虑替代方案,停止治疗的患者必须随访至少 6 个月。
EMA 已向欧盟委员会提交关于暂停并召回达利珠单抗的具有法律约束力的决定。

销售达利珠单抗的公司(Biogen Idec Ltd)已主动要求撤销该药的上市许可,并通知 EMA 停止临床研究的计划。

给患者的建议:

  • 如果正在接受达利珠单抗治疗,请联系医生讨论后续治疗方案。

  • 不要再注射达利珠单抗。

  • 如果出现持续高温、严重头痛、恶心、疲倦、皮肤或眼睛发黄和呕吐等症状,请立即就医,这可能与达利珠单抗有关。

  • 停止治疗后,配合医生进行长达 6 个月的定期血液检查以评估副作用。

  • 如果正参与达利珠单抗的临床研究,请联系负责研究的医生。

给医务人员的建议:

  • 不再将达利珠单抗用于任何新的患者。

  • 尽快联系正在接受达利珠单抗治疗的患者,并立即停用,酌情考虑其他治疗。

  • 患者停用达利珠单抗后应至少每月进行一次监测,至少持续到最后一次给药后 6 个月。

  • 建议患者立即报告肝损伤症状,如长时间发烧、严重头痛、疲劳、黄疸、恶心或呕吐。治疗停止后,这些反应可能会持续 6 个月。

  • 达利珠单抗将从欧盟的药房和医院召回。

迄今为止,EMA 的药物警戒风险评估委员会(PRAC)已审查了 12 例免疫介导的炎性疾病,包括脑炎。大多数病例在开始治疗 8 个月内发生。

PRAC 在 2017 的审查发现,达利珠单抗停止治疗后,长达 6 个月时间内可能会出现不可预测且可能致命的免疫介导的肝脏系统损害,要求对停止治疗的患者进行随访。

现有证据还表明,达利珠单抗可能与其他免疫介导的疾病相关,如血液恶质病,甲状腺炎或肾小球肾炎。EMA 将深入审查并公布最终评估结果。

(EMA 网站)

欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀

欧洲药品管理局(EMA)药物警戒风险评估委员会(PRAC)建议撤销镇痛药氟吡汀的市场授权,这意味着该产品将退出欧洲市场。

本次对氟吡汀的审查是继 2013 年 EMA 对该产品因严重肝损害问题采取限制使用措施后的再次评价。作为此项措施的一部分,氟吡汀仅适用于不能使用其他镇痛药的急性疼痛患者,其连续治疗时间不超过 2 周,并且在治疗期间应每周检查肝功能。EMA 也要求评估这些限制措施是否在临床实践中被采纳并且是否可以有效降低肝脏疾病风险。

目前,PRAC 对这些研究结果和当前可用的关于临床试验和病例报告的风险获益数据进行了评估,其中包括了 2013 年以来报道的严重肝损伤病例。基于此项评估,PRAC 得出结论,2013 年提出的使用限制措施并未有效应用于临床实践中,因此严重肝损伤的病例依然存在,其中包括肝衰竭的病例。PRAC 探讨了进一步实施限制措施的可能性,但并不能确定限制措施是否可以被遵守以及是否可以充分减少肝脏疾病的风险。

因此,PRAC 考虑到暴露于此类含有氟吡汀药品的患者的严重风险超出了这些药品本身的获益,因此建议撤销这些产品的市场授权。市场上有可选择的替代药品。

PRAC 的建议将被人用药品相互承认和分散评审程序协调组(CMDh)审议,并将做出最终决议。患者和医务人员应注意到目前含有氟吡汀的药品市场授权还未撤销,等待最终决议。一旦评审程序结束,更多信息,包括对患者和医护人员的建议将被公布。欧盟氟吡汀上市国家的医务人员将收到一封信,包括将要采取适当行动的详细信息。在此期间,如患者有任何问题可以直接告知他们的医生或药师。

(EMA 网站)

欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施

2018 年 2 月,欧盟药物警戒风险评估委员会(PRAC)完成了对类维生素 A 类药物的评估,并建议更新防范怀孕的措施,同时包括可能发生神经精神疾病风险的警告(如抑郁,焦虑和情绪变化)。在审查过程中,PRAC 评估了可获得的数据,包括已发表的文献和上市后的不良反应报告,并通过专门的利益相关方会议和连续的书面咨询形式,征求患者和医务人员的意见,最终形成了以上建议。

类维生素 A 类药物是维生素 A 衍生物,目前有口服胶囊剂,以及用于皮肤的霜剂和凝胶。口服制剂用于治疗各种类型的严重痤疮、对皮质类固醇治疗无效的严重手部湿疹、严重的银屑病和其他皮肤病,以及某些类型的癌症。皮肤外用类维生素 A 类药物被用于治疗各种皮肤病,包括轻度至中度痤疮。类维生素 A 类药物已获得欧盟多个成员国的上市授权,在本次评价中也均已涵盖,包括阿维 A 酸、阿达帕林、阿利维 A 酸、异维 A 酸、他扎罗汀和维 A 酸。阿利维 A 酸通过集中审批程序批准用于治疗患有卡波西肉瘤(一种皮肤癌)艾滋病患者的皮肤病变。贝沙罗汀通过集中审批程序批准用于治疗皮肤 T 细胞淋巴瘤(CTCL,一种罕见的淋巴组织癌症)的可见症状。

防范怀孕措施

PRAC 证实,所有口服类维生素 A 类药物可能会对胎儿有害,因此不得在怀孕期间使用。此外,除非符合防范妊娠计划(PPP)的条件,否则育龄期妇女不得服用类维生素 A 类药物阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸。虽然这些类维生素 A 类药物的 PPPs 已经在一些欧盟成员国实施,但 PRAC 现在更新并调整了 PPP,以确保支持医生和患者之间关于这些药物风险能进行充分的讨论,并且在实践中也应遵循这些更新。新的 PPP 包括评估患者怀孕的可能性,要求怀孕测试以及治疗前、治疗期间和治疗后的有效避孕,并确保患者和医生通过「确认表」来确定合适建议的传达。同时还将提供医生教育材料和患者提示卡。销售阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸的公司也将进行研究和调查,特别是检查 PPP 是如何实施的,以评估更新措施的有效性。

对于口服类维生素 A 类药物贝沙罗汀和维甲酸,一般认为没有必要开展 PPP,因为这些药物被用于治疗特定的癌症,在严格的医疗监护下用于不同的患者群体,并且目前的措施对于防止妊娠是合适的。

对于局部应用于皮肤的类维生素 A 类药物,数据显示从皮肤吸收到体内活性物质的量非常低,因此这些产品不可能对胎儿造成伤害。然而,过度使用或皮肤损伤可能会增加类维生素 A 类药物的吸收。因此,作为防范措施,PRAC 建议外用类维生素 A 类药物也不能在怀孕期间和育龄期妇女中使用。

神经精神疾病风险

PRAC 还回顾了与类维生素 A 类药物有关的神经精神疾病风险如抑郁症、焦虑症和情绪改变的现有数据。尽管有关这种可能风险的警告已经包含在某些口服类维生素 A 类药物的产品信息中,但委员会还是评估了这些警告的范围和性质,以确保它们能够反映现有的证据,并且在应用时与此保持一致。对于口服类维生素 A 类药物,PRAC 注意到了现有数据的局限性,并认为不能清晰的确认这种风险是否是由于使用这些药物造成的。但是 PRAC 认识到,由于疾病的性质,患有严重皮肤病的患者可能更容易患上神经精神疾病。因此,PRAC 仍建议所有口服类维生素 A 类药物的处方信息应包含关于此风险的警告,包括患者及其家属应注意的症状和体征(如情绪或行为的变化)。对于局部用类维生素 A 类药物,现有的数据虽然极其有限,但已表明这些药物不会带来精神副作用的风险,因此不需要在处方信息中增加额外的警告。 

PRAC 的建议将发送至人用药品委员会(CHMP)审核。 CHMP 的意见发布时会公布给患者和医务人员更多详细建议。

(EMA 网站)

欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

目前,欧洲药品管理局 PRAC 正在评估用于治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他 (商品名:Esmya) 的获益和风险,因为收到了严重肝损伤的报告,其中包括了导致移植的肝衰竭报告。

在以上评估期间,PRAC 于 2018 年 2 月 8 日发布一项临时建议:正在服用 Esmya 用来治疗子宫肌瘤的女性患者应定期进行肝功能检查;所有服用 Esmya 的女性患者在治疗期间应每月至少进行 1 次肝功能检查;如果检验异常(肝酶水平超过正常上限的 2 倍),医务人员应停止患者的治疗并对其密切监测;在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。PRAC 同时建议,新的患者暂且不要开始此药品治疗,刚结束一个疗程患者也暂不开始下一个疗程。

关于 Esmya 和严重肝损伤病例的关联性仍在评估。在始于 2017 年 12 月的评估结论出来之前,以上建议作为临时措施用来保护患者健康。 

给患者的建议

  • Esmya 用于治疗子宫肌瘤。由于服用该药物的女性患者中发生的严重肝脏问题,EMA 正在评估该药的风险获益。

  • 作为一项预防措施,当服用 Esmya 时,需要抽血来检查肝脏功能是否良好。如果检验表明肝脏有问题,停止治疗。

  • 如果有恶心、呕吐、上腹疼痛、食欲不振、疲倦、眼睛或皮肤发黄等症状,请立即与医生联系,因为这些可能是肝脏问题的征兆。

  • 如果正要开始治疗或开始一个新的治疗过程,医生会暂停治疗,直到 EMA 的评估完成。

  • 如果已经停止治疗,医生会在停止服用 Esmya 后 2 到 4 周内检查肝脏功能。

给医务人员的建议:

  • 在收到 Esmya 相关的肝损伤和肝衰竭的报告后,EMA 提出了以下临时建议:

  • 新的患者不要服用 Esmya,已经结束一个疗程的患者不要进行新的疗程。

  • 对所有服药的患者进行至少每月 1 次肝功能检查。如果患者转氨酶水平发展为高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。

  • 符合肝损伤症状和体征(如恶心、呕吐、厌食、右季肋部疼痛、厌食、乏力、黄疸等)的任何患者,应立即检查转氨酶水平。如果患者转氨酶水平高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。

  • 告知患者肝损伤的症状和体征。

在 EMA 评估结论出来之前,这些建议都是临时措施。使用该药的医务人员将会收到进一步信息的信函。

Esmya 于 2012 年在欧盟被批准用于治疗中至重度症状的子宫肌瘤,子宫肌瘤为未绝经妇女中常见的一种非癌性(良性)肿瘤。在患者手术切除子宫肌瘤前可服用该药长达 3 个月,在其他部分患者中也可以长期服用但需要治疗中断。

Esmya 的活性成分为醋酸乌利司他,通过结合到细胞表面的孕酮受体上,从而阻断孕酮与受体结合产生作用。由于孕酮可以促进子宫肌瘤的生长,醋酸乌利司他通过阻断孕酮作用而减少肌瘤体积。醋酸乌利司他同时也是单剂量紧急避孕药 EllaOne 的活性成分,该药目前没有相关的严重肝损伤的病例报告,不需要关注该方面的风险。

(EMA 网站)

转载自 CFDA,原地址 >> 药物警戒快讯 2018年第3期(总第179期)

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<![CDATA[用药经验TOP10|进阶临床高手,你还差这份榜单]]> 2018-04-10 14:05:18.0 阳春三月,春光无限,古有诗云:乱花渐欲迷人眼,浅草才能没马蹄。令人眼花缭乱的不仅仅是万物生长的春色,还有这些新鲜有料的「用药经验」!

春天里,临床技能也要生气勃勃地提高啊,所以,一起来盘点一下三月的好文章吧~

用药经验 TOP 10

  1. 系统性抗真菌药物学习笔记

  2. 临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏

  3. 需要避光输注的 23 种药物

  4. 发热待查怎么查?最新共识告诉你

  5. 看脓痰?血常规?病毒、细菌感染 4 步区分

  6. 各类呼吸衰竭对比分析,4 张图表轻松搞定!

  7. 急诊武器之「万金油」:胺碘酮

  8. 从配制到泵法:用「硝普钠」这 4 招得练好

  9. 这些临床经验和教训 教科书上学不到

  10. 硝酸甘油如何用?看这篇就够了

用药问答 TOP 10

  1. 用药问答:急性上消化道出血如何用药?

  2. 用药问答:用阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎时,为什么要停 4 天?

  3. 用药问答:多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?

  4. 用药问答:急性腹泻如何补液,才能有效预防脱水?

  5. 用药问答:抗菌药物使用实战训练

  6. 用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第二期

  7. 用药问答:雾化吸入药物有哪些配伍禁忌?

  8. 用药问答:5 岁患儿因发热入院治疗却死亡,用药过失?

  9. 用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第三期

  10. 用药问答:长、中、短效糖皮质激素,减停时间分别是?

你们对用药经验文章有什么看法?希望看到哪些内容?欢迎点击「我的」—设置—意见反馈,写下你的疑惑和需求,我们努力满足!

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<![CDATA[限时免费!如何提高临床研究和论文发表水平?]]> 2018-04-10 10:39:04.0 丁香公开课头部品牌图.png

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<![CDATA[用药问答:「三代同堂」的大环内酯如何选用?]]> 2018-04-09 17:18:45.0 大环内酯类抗菌药主要用于治疗革兰阳性球菌(G+  球菌)及致非典型肺炎病原体引起的感染,可作为对青霉素过敏患者上、下呼吸道及软组织感染治疗的适宜替代药物,临床应用十分广泛。

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代,根据大环内酯类抗菌药物种类的不同特点,临床在治疗部分常见感染时,如何选用大环内酯类抗菌药时则需要有所讲究。

今日问答:

  1. 大环内酯有三代,每一代的代表药物是?

  2. 社区获得性肺炎、链球菌性咽炎、鼻窦炎、急性中耳炎、幽门螺旋菌感染、泌尿生殖系统感染、铜绿假单胞菌生物膜相关感染分别选用哪种大环内酯类药物合理?

  3. 选择题:用于支原体、衣原体感染治疗的药物是?答案:阿奇霉素

  • 氟康唑

  • 利巴韦林

  • 磺胺嘧啶

  • 阿奇霉素

参考答案:

大环内酯有三代,代代不同

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代:

第一代:主要包括红霉素、依托红霉素等;还有交沙霉素、乙酰螺旋霉素,这些种类相对于红霉素来说,虽在耐药菌方面有所改进,但是肝毒性依然明显,临床使用容易引起中毒。

第二代:此类抗菌药是目前临床应用最多的品种,主要有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,与红霉素的作用特点相同,但是进一步增强了抗菌活性,扩大了抗菌谱,并且口服容易吸收,对酸稳定,不良反应较少。

第三代:此类药物是在红霉素第 3 位碳上引入酮基,得到 14 元环的大环内酯类衍生物,比如常见的泰利霉素。主要用于治疗耐红霉素类的肺炎链球菌引起的感染,耐药性小。

大环内酯常常用,如何选用?

1. 社区获得性肺炎

中华医学会关于社区获得性肺炎的诊断和治疗指南中建议:对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物;对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素,或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或喹诺酮类联合应用。

阿奇霉素治疗社区获得性肺炎有效,短程(500 mg/天,治疗 3 天)治疗的疗效与克拉霉素(250 mg,每天 2 次,治疗 10 天)相同。但需要注意的是,阿奇霉素血浓度较低,如果患者怀疑为肺炎链球菌肺炎,则临床应使用克拉霉素。

2. 链球菌性咽炎

对β-内酰胺类药物过敏的患者,选择红霉素具有最佳成本效益比。若对红霉素的副作用不耐受的患者,可选用克拉霉素或阿奇霉素作为替代药物。

3. 鼻窦炎

成年急性细菌性鼻窦炎通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌感染所致。有实验证实,克拉霉素、阿齐霉素治疗急性鼻窦炎与阿莫西林疗效相当。

4. 急性中耳炎

中耳炎最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉克菌。近年来,这些细菌的β-内酰胺酶产酶株的数量快速增加,从而促使临床医生使用大环内酯类药物来替代阿莫西林,阿奇霉素及克拉霉素均可用来治疗急性中耳炎。

5. 幽门螺旋菌感染

克拉霉素对幽门螺旋菌有很好的体外抗菌活性,但克拉霉素单用治疗的细菌清除率较低,因此,临床可选择 1 种质子泵抑制剂或胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3 种抗菌素中的任意两种组成三联疗法。在感染早期采取三联疗法清除幽门螺旋菌具有很好的成本效益,值得在临床推荐。

6. 小儿支原体、衣原体肺炎

大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物,轻症患者可以口服给药,重症患者则采取静脉给药。现临床一般每天静脉滴注阿奇霉素 10 mg/kg,疗程 7~10 天,待患者的临床症状、体征改善后,再改用阿奇霉素口服治疗,连用 3 天。

7. 泌尿生殖系统感染

支原体是单纯性和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、宫颈炎等常见泌尿生殖系统感染的主要病原菌之一。有研究表明,阿奇霉素联用多西环素治疗解脲支原体生殖道感染,效果比单用多西环素好。另有报道以阿奇霉素治疗女性生殖道支原体感染,连用 14 天可获得理想治疗效果。

8. 铜绿假单胞菌生物膜相关感染

大环内酯类抗生素可抑制铜绿假单胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白复合物的合成酶,阻止多糖蛋白复合物形成,破坏铜绿假单胞菌生物膜结构,促进其它抗菌药物的渗透,起到协同抗菌作用。有研究表明,红霉素、阿奇霉素可增强抗铜绿假单胞菌药物对生物膜的渗透性,对抗铜绿假单胞菌药物杀灭生物膜内细菌有增效作用。

作者:王树平(湖北省黄冈市中心医院药学部 主任药师)

选择题:阿奇霉素

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<![CDATA[高血压危象:如何优雅地把血压降下来?]]> 2018-04-09 10:29:46.0 目前,患有高血压的患者在临床中越来越常见,降血压已经成为内科医生的一项基本技能。

但当遇到高血压危象时,你是否能泰然自若、指挥若定呢?

什么是高血压危象?

高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过 180/120 mmHg)。同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。而亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。

高血压危象的临床表现

症状:不典型,可有头痛、胸闷、烦躁不安,部分患者出现视力模糊、眼底出血、鼻出血等症状。

体征:血压短期显著增高,收缩压 ≥ 200 mmHg,严重时舒张压 ≥ 120 mmHg。心率 ≥ 100 次/分,呼吸急促。

心衰的患者可出现肺湿啰音,神经系统损害的患者可有脑膜刺激征及病理征阳性。

高血压危象如何治疗?

降压须知

治疗措施一旦出现高血压危象。应立即给予生命体征监护,持续测量血压。吸氧改善症状。

降压期间监测血压,严密观察靶器官功能状况,如神经系统症状和体征的变化,胸痛是否加重等。调整降压药剂量及降压速度,同时给予靶器官保护。

需要注意的是要严密控制降压速度。因降压过快易导致组织灌注压降低,诱发缺血事件。

初始阶段(数分钟到 1 h 内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。

在随后的 2-6 h 内将血压降至较安全水平,即 160/100 mmHg,并在以后 24-48 h 逐步降低血压达到正常水平。

病情平稳后及早进行口服降压药治疗。

高血压危象降压药物

1.  硝普钠

是高血压危象早期的首选药物,为短效静脉降压药物。其亚硝基基团分解产生 NO,引起血管扩张,可同时扩张动脉及静脉。

立即起效,停止滴注后,作用仅维持 3~5 分钟,不良反应轻微。

用法:泵注:25/50 mg 硝普钠+ 50 ml 5%GS,起始速度 1 ml/h,后可调整为 3-5 ml/h。

静脉滴注:25 mg 硝普钠+250 ml 5% GS 静滴,速度:8-12 滴/分。

需注意的是不管泵注还是静脉滴注,均需精密控制用药速度,注意避光。

2.  硝酸甘油

对于原有心力衰竭基础或者出现急性心梗的高血压危象患者最为适用。可同时扩张冠脉、静脉及大动脉,对小动脉扩张作用不及硝普钠。

硝酸甘油短期应用效果好,长时间使用会产生耐药,对于难控制的高血压危象,可以采用硝酸甘油和硝普纳交替泵注。

用法:泵注:10 mg 硝酸甘油+50 ml 5% GS,起始速度 1 ml/h,后可调整至 3-5 ml/h。

3.  尼卡地平

为双氢吡啶类钙通道阻滞剂,具有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉的作用,对心脏抑制作用弱。

主要用于合并脑血管疾病的高血压急症。扩张血管的同时,减轻脑血管痉挛,有效改善脑血流,避免颅内出血。

急性期脑水肿及颅内压升高时禁用,避免脑疝的形成。

用法:静脉滴注:0.9% NS 或 5% GS 100 ml+尼卡地平 12 ml 滴速:6-10 滴/分,可根据血压调整。

4.  拉贝洛尔

用于高血压危象合并妊娠或肾功能不全患者。

因其降低 RAS 系统活性,可改善肾功能。<5% 以原型经肾脏排出,适用于肾功能减退者。且具有 α 及 β 双重阻抗作用,在降低外周血管阻力的同时没有反射性心动过速的缺点。

用法:静推:拉贝洛尔 25-50 mg+10% GS 20 ml, 5-10 min 推完。

静滴:10% GS 100 ml+拉贝洛尔 100 mg,0.5-1.5 h 滴完,可根据血压调整。

5.  呋塞米(速尿)

适用于体液过多的高血压性急性左心功能不全的高血压危象,降压作用快而强,减轻心脏前、后负荷,过量使用导致低血钾及低血压。

需注意的是早期除存在充血性心衰或体液容量负荷过量的患者,不使用强力利尿剂。高血压急症的患者存在交感神经兴奋及 RAS 系统过度激活,外周血管阻力增高明显,体内容量循环不足,使用利尿剂存在低血压及灌注不足风险。

用法: 40-120 mg 速尿+5% GS 10 ml 静推

6.  可乐定

中枢交感神经抑制剂,激动外周交感神经α2 受体,减少末梢神经去甲肾上腺素的释放,可降低外周血管和肾血管阻力,减慢心率,降低血压。

该药 2 分钟起效,对中重度高血压患者有效率高。具有中枢抑制作用,可致患者嗜睡,急性脑脑卒中患者慎用。

用法:口服首剂 0.2 mg,继以每小时 0.1 mg,直到舒张压控制或总量达 0.7 mg,然后用维持剂量。

7.  酚妥拉明

为非选择性α受体阻滞剂,适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象以及肾上腺素等拟交感药物过量所致高血压危象。具有血管舒张作用,作用温和,维持时间短暂。

用法:20 mg 酚妥拉明+5% GS 250 ml  滴速起始 25 滴/分,根据血压调整。

高血压危象处理要点

1. 伴有神经系统损害:

患者合并脑出血时,多存在脑水肿,可同时应用脱水剂;发生缺血性梗死时,一般高于 220/120 mmHg 时降压,降压速度应慢,血压控制在<180/110 mmHg 水平即可,避免梗死面积的扩大。

2. 伴有循环系统损害:

急性冠脉综合征患者及心衰肺水肿患者首选硝酸甘油,容量负荷过大的患者可应用利尿剂。

主动脉夹层患者降压幅度大,降压速度快,15-30 分钟内,血压控制至 110/70 mmHg,血压应尽量低。同时应用β受体阻滞剂如阿替洛尔、拉贝洛尔、艾司洛尔。

3. 子痫:

首选拉贝洛尔、尼卡地平,硝普钠对胎儿产生不利影响,禁止使用。同时禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用,会产生神经肌肉阻断及心肌抑制作用、低血压反应。舒张压需降至 90 mmHg 以下,避免增加胎儿死亡风险。

4. 儿茶酚胺危象:

撤可乐定、摄入拟交感类药物、嗜铬细胞瘤时的高血压危象。血压控制至正常 140/90 mmHg。首选酚妥拉明、尼卡地平,在补充血容量的同时也可以使用硝普钠,防止低血压的发生。

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<![CDATA[春季礼赠|买专业版会员,送爆款周边,先到先得!]]> 2018-04-04 10:25:59.0 活动结束啦!期待下次吧~

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<![CDATA[你必须知道的 8 大临床常用配伍禁忌]]> 2018-04-02 11:20:20.0 1. 处方:生理盐水 100 mL +  奥美拉唑 40 mg +  维生素 B6 0.3

结果:输液逐渐变成黄色,最后变成黑色。

分析:奥美拉唑和维生素 B6  的配伍未见文献报道,说明书也未说明。

奥美拉唑是一种碱性药物,能升高生理盐水的 PH  值,维生素 B6  又名盐酸吡多辛,含酚羟基,PH  值为 3~4,两者作用发生酸碱中和,变色可能是维生素 B6  的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故,所以两者不应在同一瓶输液中配伍。

2. 处方:25%  葡萄糖 40 mL +10%  葡萄糖酸钙 +  地塞米松 5 mg

结果:生成不溶性钙盐沉淀。

分析:葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍,生成不溶性的钙盐沉淀(葡萄糖酸钙药物说明书),危及生命。所以两者应分开静脉注射。

3. 处方:甘露醇 250 mL+地塞米松 5 mg

结果:可能出现甘露醇析出结晶现象,但并非 100%。

分析:原则上,甘露醇为高浓度高渗透压溶液,不宜与任何药液配伍在一起输。

《256  种注射液配伍变化检索表》的编著者、著名药学家汤光教授认为:因 20% 甘露醇为过饱和溶液,联合应用其他药物时,可能会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶。

但这种情况并非一定出现。故临床上仍有不少医生还在沿用以上配伍,并未曾发现有任何出现结晶的情况。

但汤光教授认为:如果用甘露醇与地塞米松配伍,要注意配液方法,正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀,如果液体澄清,可以给患者输注,倘若液体中析出结晶,则不可使用。

地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶,会对患者造成一定的危险,故不推荐临床将这两种药配伍使用。

4. 处方:25% 葡萄糖 40 mL+西地兰 0.4 mg+呋塞米 20 mg,静脉注射

结果:生成呋喃苯胺酸沉淀。

分析:呋塞米为一弱酸强碱盐,PH 为 8.5~10,禁止与酸性液伍用,在酸性环境下(25%  葡萄糖 PH 3.5~5)生成呋喃苯胺酸沉淀,危及生命。

可 25%  葡萄糖+西地兰、NS+呋塞米,分开静脉注射。

呋塞米说明书中写到:呋塞米用生理盐水稀释,而不用葡萄糖稀释。对磺胺药过敏禁用。

5. 处方:葡萄糖 250 mL+维生素 K1  注射液 40 mg+维生素 C 3.0 g

结果:二者发生氧化还原反应,使维生素 K1 疗效降低。

分析:维生素 C  具有较强的还原性,与醌类药物维生素 K1  混合后,可发生氧化还原反应,而使维生素 K1  疗效降低。维生素 K1  注射液和维生素 C  注射液放置一段时间后,维生素 K1  被完全破坏。

6. 处方:西米替丁针合用氨基糖苷类抗生素/克林霉素

结果:呼吸抑制。

分析:西米替丁、氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合,而阻断乙酰胆碱的释放,产生神经肌肉接头阻断作用。联合应用时对肌肉神经阻断作用加强,有可能引起呼吸抑制,危及生命,故合用时一定注意。一旦发生呼吸抑制情况,应立即注射氯化钙以对抗。

另外,这类药与麻醉剂合用,易引起呼吸肌麻痹,临床应用也应注意。

关于西米替丁的药物不良反应及有关配伍禁忌,详阅药物说明书。

7. 处方: 3:2:1 注射液 500 mL +  酚磺乙胺注射液 0.25 sig ivgtt

结果:  几分钟后溶液颜色变红。

分析:酚磺乙胺能增强血小板功能及血小板粘附性,缩短凝血时间,并能减少毛细血管通透性与防止血液渗透作用。3:2:1 溶液里含碳酸氢钠 34 mL,溶液呈碱性,与酚磺乙胺合用,由于酚磺乙胺含酚羟基,与碱性药物配伍易氧化变色,变色点 PH 为 6.7,故两药合用易至酚磺乙胺变色降效。

8. 处方: 0.9% 氯化钠注射液 100 mL +  氟罗沙星注射液 0.2 sig ivgtt

结果:几分钟后溶液形成白色混烛沉淀。

分析:氟罗沙星注射液说明书中的注意事项中明确规定:「忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。

氟罗沙星注射液与 0.9%  氯化钠注射液配伍可生成白色沉淀。氟罗沙星既有酸性基团,又有碱性基团,能与氨基酸生成可溶性盐而制成的。

在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小,致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。

本品也不宜与其他药物混合使用。

氟罗沙星除受氯离子影响外,温度、光线也有一定影响。

氟罗沙星与 5% GS  注射液配伍,日光照射 20  分钟以后,原无色澄清液体变为淡紫色,故氟罗沙星注射液应避光保存。


编辑 |  紫烟   题图 | shutterstock   
投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第四期]]> 2018-03-30 17:04:04.0 抗菌药物使用实战训练已经进行到第三期了,前两期获得最佳评论的分别是: 

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789 

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw 

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

今天第四期,试试身手吧~

1. 全球因感染造成的死亡病例中,呼吸道疾病、感染性腹泻、艾滋病、结核病占 85% 以上,引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性接近?

A. 50%

B. 70%

C. 80%

D. 100%

2. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为?

A. 4 h;24 h

B. 6 h;12 h

C. 2 h;24 h

D. 1 h;12 h

3. 严重外科感染是多种细菌混合的感染,在抗菌治疗时应怎样选择药物?

A. 对需氧菌和厌氧菌都有效的抗生素

B. 抗衣原体、支原体的抗生素

C. 窄谱抗生素

D. 经验用药

4. 紧急情况下未经会诊或需要越级使用「特殊使用」的抗菌药物时,处方量不得超过( )用量,并做好相关病例记录。

A. 1 日

B. 2 日

C. 3 日

D. 4 日

5. 简答:腹泻时为什么不能随便应用抗菌药物治疗?

6. 简答:哪些抗菌药不宜空腹服用?

参考答案:

DCAA

5、腹泻未必全是细菌感染所致,如腹部受凉引起肠蠕动加快;对乳品、鱼、虾、蟹等食物过敏引起的肠变态反应;外出旅行或迁出外地因声环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化,从而发生了「菌群失调症」而引起额厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻均不是细菌感染所致。还有些腹泻,如婴幼儿「秋冬季腹泻」和夏季「流行性腹泻」系病毒感染所引起,而霉菌性肠炎是由霉菌引起。尽然病原不同,那么治疗方法不应该完全相同,所以应用抗菌药物应慎重。许多抗菌药物,尤其是口服后引起不同程度的胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降,甚至影响肝脏、肾脏和造血功能,其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重,因此腹泻不能随便应用抗菌药物。

6. 有的抗菌药适宜空腹服用,因为饭后服用,食物会影响药物吸收活着使药物利用率降低。宜空腹用的抗菌药物有头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、红霉素、四环素、林可霉素、异烟肼(雷米封)、利福平等。

免费福利:

丁香园特邀复旦大学附属华山医院陈澍教授,和大家分享《抗菌药物使用基本原则》

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上期最佳评论:xxd19870218yy

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<![CDATA[丁香公开课医师节全场优惠活动]]> 2018-03-30 11:16:10.0

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<![CDATA[硝酸甘油如何用?看这篇就够了]]> 2018-03-30 10:41:12.0

上周咱们介绍了《从配制到泵法:用「硝普钠」这 4 招得练好》,今天咱们就聊聊硝酸甘油的来龙去脉、用法用量、配制方法及注意事项。

硝酸甘油刚被发明的时候颇有戏剧性,硝酸甘油其实不是一种药物,而是一种炸药,就像华法林初始不是抗凝药而是老鼠药,伟哥刚开始不是治……而是治冠心病的一样。

来龙去脉:先听个小故事

在战争期间,好多兵工厂工人生产炸药——硝酸甘油,周一到周五在兵工厂生产硝酸甘油,啥事儿都没有。一到周末回家陪老婆孩子,心脏病就犯了,好不烦恼,该干的不该干的事儿都干不成了!周一回去上班去了,心脏病就又奇迹般的消失了!

一个人这样能解释为偶然,一次这样也能解释为偶然,但是好多人好多次都这样,这肯定就不是偶然而是必然了。后来就有研究发现,硝酸甘油有扩张冠脉血管的作用,可以缓解狭窄、痉挛的冠脉血管,改善心肌循环。

老外们还是比较重视药物作用机理,要知其然还要知其所以然。进一步研究发现,硝酸甘油在体内可以被分解出 NO(一氧化氮),和内皮舒张因子差不多,都是广泛存在于体内的信使。

它可以作用于血管平滑肌细胞表面受体,激活鸟苷酸环化酶,使平滑肌和其他组织内的换鸟苷酸(cGMP)增多,导致肌球蛋白轻链去磷酸化,调节平滑肌收缩状态,引起血管扩张,使平滑肌细胞舒张,进而导致血管舒张、变粗,回心血量减少,减少心脏前后负荷,从而发挥它的药理作用。

这就导出了硝酸甘油的另一个特点:它扩张动静脉血管床,以扩张静脉为主,其作用强度呈剂量相关性。

其实我也是非常喜欢刨根问底的主,一般出现了新药或稀罕药,我最先看也最感兴趣的其实是药物作用机理,看它到底属于哪类药物,还是一种药物新类别。看看它是通过什么途径产生生理效应,并通过什么途径代谢掉。然后才看适应证和禁忌证,最后用药物作用机理倒推它的适应证和禁忌证,最终建立有效的数据链,而最不关心的就是——药物用法和剂量!

反正又不能超剂量用药,用药助手上写的明明白白,还相当权威,然后根据药物作用机理确定是不是用这种药物,用的时候药物剂量怎么调整。

你们也喜欢这么倒推吗,还是相反?

硝酸甘油的用法用量

硝酸甘油如果是静脉点滴或是静脉泵入的话,在体内起效速度还是非常快,几乎不超过 1 分钟就起效。

我们的硝酸甘油注射液都是 5 mg 一支,大家还听说过别的规格的吗?反正我还没有听说过。硝酸甘油几乎所有的用药说明上都没有注明公斤体重,大家注意没有,都是给出的是:X ml/min。就是因为硝酸甘油个体化非常强,而且用药剂量范围非常的宽,公斤体重的差异(绝大部分人都集中在 50 kg-80 kg 之间)在这么宽的用药范围内,几乎可以忽略不计了!

患者心衰了!烦躁了、憋喘了、出汗了!血压飙升了!立即来上一泵硝酸甘油,也可以起到「一发入魂」的功能。

硝酸甘油的常用剂量是:5 ug/min 起始剂量泵入,每 3-5 分钟根据血压调整一次剂量,可以增加 5 ug 的泵速,如果到了 20 ug 效果还不理想,那么就加倍增加,比如 10 ug 的加,据说有加到 200ug/min 的例子,你看用药剂量真的不能再宽了!

调整药物剂量最重要的标准是什么?是血压!(敲黑板了!),所以血压一定要准确且及时。

这就是为什么建议动态血压监测的原因,这样你可以随时看到血压值,而不会大幅度增加护士妹妹的劳动量。记住,人家任何一个操作都是有成本的。

硝酸甘油的配制方法

那么问题又来了,怎么配这个药物啊?乱糟糟的!下面就带大家复习下配制方法。

虽然我上面说过了,首先,5 ug/min 的剂量是相对比较小的,正常用起来肯定不是这个剂量,会比这个剂量大非常多。

我们取 20 ug 为正常应用剂量。如果配成 50 ml 的泵,那么就是 20 ug*60 min = 1200 ug = 1.2 mg ,也就是每小时要泵入 1.2 mg。

如果按走速为 5 ml 计算的话,这 50 ml 液体可以泵 10 个小时,就是 1.2 mg*10 = 12 mg。好计算吧?

先抽两支半稍少一点儿的硝酸甘油在针筒里面然后再抽溶剂到 50 ml 就可以了!有些人还要计算药物本身所占的溶液量,根本没那个必要。

才开始你就按 1 ml 的走速来走,每三分钟看一下血压,然后加 1 ml,十分钟左右就能加到正常剂量,如果还不过瘾或是血压还不达标,症状还没改善,那就每次加量 2 ml。

(尽量要学会自己调泵,不要啥都指望护士妹妹,艺多不压身,指望谁也不如指望自己,我现在套管针都打得很溜,更别提普通的静脉针了,什么血气啦,抽血化验啦,更是不在话下。)

如果没有硝酸甘油泵呢?或者是泵坏了或是泵都让别人用了?那就硝酸甘油静滴!怎么配?

还是按 20ug/min 的速度计算,我们打算滴 20 滴/min。

那么就是 20ug = 20 滴 = 1 ml。看懂了吗?

250 ml 水里面要加多少?

20ug*250 ml = 5000ug = 5 mg = 1 支硝酸甘油。简单吧?

要点小结

硝酸甘油是好药,但是也要避免掉到坑里面去,俗话说得好,是药三分毒,硝酸甘油也不能免俗,那么咱就逐条数数这些坑,注意(又敲黑板了!),掉进去没人拉你!

1. 硝酸甘油不是用量越高越好,够用就行。只要用到它能起效的最小剂量就好,不要乱加量。咱开始不是一点一点往上叠加吗?只要在某种剂量下达到目标,维持这剂量就行,不要再加了。比如临床症状明显缓解、血压降到目标数值等,这些都是停止加量的信号。

2. 硝酸甘油应尽量避免用于血容量不足或是收缩压较低的患者。这个很好理解吧?看看我前面说的药理作用机理就明白了!它本身就是扩容量,降血压的,你不扩容量它都不足了,再一扩,还要不要命了?

3. 硝酸甘油长期持续应用容易出现耐受性。其实所有以受体配体为主的药理作用,都是会或多或少地出现耐受性,这就是受体上调或下调的作用。为了避免该现象,尽量要间断使用,延缓耐受性,每天有 5-6 个小时的空窗期就会明显延缓耐受性的发生。

4. 因肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛,硝酸甘油是无效的甚至有害,要密切注意。不要认为只要心绞痛了,就上硝酸甘油,这可不是万能药。

5. 剂量过大可以过量扩张脑部血管,导致头疼,甚至非常剧烈。

6. 这个药物和硝普钠一样都是通过释放 NO 来起到药理作用,也和硝普钠一样怕光,虽然没有硝普钠那样对光敏感,但是也要尽量避免。某些塑料输液器可以吸附硝酸甘油,应避免使用这些输液器。

7. 和西地那非合用的时候可以起叠加作用,导致药物过量,西地那非 = 伟哥,就是那个蓝色的逍遥丸。

本文作者为崔秀鹏医生,即丁香园论坛的吹风机 123 。

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<![CDATA[用药问答:术中出血如何输血补液?]]> 2018-03-29 17:07:49.0 临床上对于输血的原则是「能不输,就不输」,因为输血存在感染疾病和过敏、发热等不良反应,但总有那么些紧急情况不得不输,严格掌握输血指征,估计手术中失血量就显得格外重要了。

今日问答:

  1. 什么情况下需要输血?

  2. 常见的成分输血有哪些?

  3. 输血过程中如何配合输液?

参考答案:

什么情况下需要输血?

我国卫生部「临床输血技术规范」规定:

Hb>100 g/L,不必输血。

Hb<70 g/L,应考虑输血。

Hb 在 70~100 g/L 之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、年龄及术后是否有出血风险等因素决定。

术中大量出血,有输血指征时,提倡「缺什么,补什么」,而不再像以前那样「出多少,补多少」,即成分输血,根据患者病情需要输给相应的血液成分。

几种常见的成分输血

手术中最常使用的是悬浮红细胞,就是我们常说的红细胞悬液。当术中失血量为循环血容量的 20%~50% 时, 可以只输红细胞,只要使 Hb 保持在 70~80 g/L, 就可以维持组织中氧的供给。正常男性循环血量为 80~85 mL/kg,女性为 70 mL/kg。打个比方,一个正常男性,体重 65 kg,循环血量大约为 5525 mL,当失血量为 1500 mL 时,占循环血量的 27%,可以只输注红细胞悬液。失血量在 1000~2000 mL,输注 5U 红细胞悬液,2000~4000 mL 输注 5~15U,大于 4000 mL,需要 15U 以上。每输注 2U 红细胞可以提高成人 Hb 10 g/L。

手术时血小板输注指征:主要用于术中或术后凝血障碍(渗血)的处理。如果血小板功能正常,血小板计数(Pit)>100×109/L,可以不输,但大量失血时<50×109/L 就应输血小板。如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,即使血小板计数不低也可以输注。已知或疑有血小板功能异常 (如使用氯吡格雷、体外循环) 和微血管出血者(自身免疫性血小板减少症,肝素诱导的血小板减少症,血栓性血小板减少性紫癜)),也是输血小板的指征。成人输入 1 个治疗量血小板,大约可提高 (7.5~10)×109/L 血小板。

新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与多种凝血因子,当 PT 大于参考值 1.5 倍,或凝血因子下降到正常值的 30%~50% 时,需要输注,起到补充凝血因子的作用,不能大量输注,剂量限制为 8~10 mL/kg。

冷沉淀主要含Ⅷ,纤维蛋白原和纤维蛋白等,可以提高血液循环中凝血因子和纤维蛋白等凝血物质的含量,我国常规使用剂量为 1~1.5U/10 kg。最新的 NICE 发布的血液输注指南中指出:成人使用剂量为 2 pools,儿童为 5-10 mL / kg,最多不超过 2 pools。

如果失血量超过 50% 时,需输入新鲜冰冻血浆和白蛋白。但失血量超过循环血量时,在上述成分基础上加上血小板和冷沉淀。当同一患者输注多种成分血液制品时,应优先输血小板,血制品输注顺序: 血小板-冷沉淀-冰冻血浆-红细胞,一般情况下输注时间为:血小板 1U<30 min;血浆 200 mL<30 min;红细胞 1U ≤ 4 h。

输血过程中如何配合输液?

术中输血的目的是为了纠正血容量的丢失,提高红细胞的携氧能力,改善微循环,补充血液的胶体成分、凝血因子,提高机体的免疫力,而其中最重要的是改善氧的运输能力。而静脉输液也是手术过程中治疗、抢救患者的关键措施。通过静脉输液可以增加血容量、维持血压。当发生大量失血时,要迅速补充容量,在输血的同时选择针对性的合适液体。两者相互配合,才能将风险降到最低,避免不必要的输血。

输与不输,输多少,根据术中最大允许失血量(MABL)决定,公式如下:MABL = 有效循环血量(EBV)×(Hct-24)/Hct。

估算失血量<1/3MABL,补平衡液,平衡液与失血量之比为 3:1;

估算 1/3MABL<失血量<MABL,补胶体,适当加用血液或平衡液,胶体液与失血量之比为 1:1;

估算失血量>MABL,必须输血。

也有的医生简单归纳为以下两点:

输与不输:小于 10% 的出血可以不输。成人 500 mL 以内的失血可以不输。10%~20% 的失血根据病人情况而定,即成人失血在 500~800 mL 也可不输血。当失血量超过 20%,即成人失血超过 1000 mL 的大量出血,应及时输血。

输多少:补足超过 20% 失血部分。其它量通过 3 倍的液体补足,其中 1/3 应为胶体溶液。

术中输血的注意事项

能不输就不输,急性出血不需要补充全血,遵循个体化原则,成分输血,即「缺什么,补什么」。

注意输血速度,非紧急情况下,成人为 5 mL/min,小儿 1 mL/min 左右。

输血后加强监测,发现过敏等不良反应时及时处理。

输血较多时要注意加温,非紧急情况,不在血内加任何药物。

外科手术是解决患者病痛的有效手段,术中准确,合理的估算失血量需要外科医生和麻醉医生的相互配合,不仅可以保证患者手术的成功,也可以减少不必要的输血,以免给患者带来危害。

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点击阅读上期用药问答:多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

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<![CDATA[多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?]]> 2018-03-28 17:03:04.0 对于大出血、急性心肌梗死、严重外伤、感染、过敏等原因引起低血压休克的患者,除充分补液扩容以外,往往还需要用到升压药。目前常用的升压药物包括:去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等。

今日问答:

  • 多巴胺、去甲肾等升压药,使用有无优先级顺序?

  • 两种及以上升压药物能否同时联用?如何联用?

参考答案:

@shfrank2003

多巴胺的作用机理比较复杂,传统理论认为:

  • 小剂量 [3~5 μg/(kg·min)] 兴奋多巴胺受体,扩张肾血管,增加肾血流量,增加尿量;

  • 中等剂量 [5~10 μg/(kg·min)] 主要兴奋β受体,正性肌力作用使心肌的收缩力加强及增加了心排血量,并收缩外周血管,从而既能维持血压水平,又能改善心脏功能;

  • 大剂量多巴胺 [>10 μg/(kg·min)] 使用时,α1 受体激动效应占主要地位,致体循环和内脏血管床动、静脉收缩,全身血管阻力增高,就会出现微循环障碍。

因此治疗心源性休克,多巴胺剂量不宜超过 10 μg/(kg·min)。

而事实上,在休克状态下,多巴胺没有扩张肾脏血管的作用,其观察到的增加的尿量的作用也是由于血压升高肾灌注增加的结果。这一点已经被越来越多的临床实验证明。

去甲肾上腺素具有肾上腺素α受体强烈激动作用,引起血管极度收缩,血压升高,冠状动脉血流增加;同时也激动β受体,使心肌收缩加强,心排血量增加。小剂量(每分钟 0.4 μg/kg)时,β受体激动为主;用较大剂量时,以 a 受体激动为主。一般采用静脉滴注(外渗易发生局部组织坏死),静脉给药后起效迅速,停止滴注后作用时效维持 1~2 分钟。

但人们一直认为去甲肾上腺素是一个强烈的α受体激动剂,  尽管它能迅速改善休克的血流动力学状态,  但由于其强大的缩血管效应,  仍然有可能减少内脏血流, 导致灌注下降。即去甲肾上腺素缩血管升高血压的同时会增加血管阻力,减少组织灌注,影响肠系膜、肺脏和肾脏等重要脏器血供,使得其在临床的应用受到很大限制,尤其是许多临床医生对在休克期间应用去甲肾上腺素一直顾虑重重。

越来越多的研究表明,去甲肾上腺素并不会损害肾功能,甚至可以改善肾功能。大剂量去甲肾上腺素虽然可以诱发急性肾衰竭,但只有直接注入肾动脉才会出现,且诱导所需剂量是普通用量的 2~3 倍,而临床常规使用剂量的去甲肾上腺素静脉注射并无此作用。理论上,去甲肾上腺素作为强效血管收缩药,在升压的同时可增加血管阻力,减少组织灌注,然而,与正常循环状态下不同,在休克及感染性休克等血管扩张情况下,去甲肾上腺素可通过增加外周循环阻力升高血压,从而增加脏器血流。

一些对比研究表明,休克时应用去甲肾上腺素比应用多巴胺能够提高生存率。

2010 年新英格兰医学杂志上发表了一篇文章,该研究中将 1679 例休克患者随机分组,多巴胺(Dopamine,DA)组 858 例和去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)组 821 例。分别使用多巴胺 20 μg/(kg·min)或去甲肾上腺素 0.19 μg/(kg·min)作为恢复和维持血压的一线升压疗法。当使用 20 μg/(kg·min) 剂量的多巴胺或 0.19 μg/(kg·min) 剂量的去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时,则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。主要转归是随机分组后 28 天的死亡率,次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。结果显示,两组的基线特征相似。28 天死亡率没有显著的组间差异(多巴胺组为 52.5%,去甲肾上腺素组为 48.5%,多巴胺组的比值比为 1.17,95% 可信区间为 0.97~1.42,P = 0.10)。然而,接受多巴胺治疗病人中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人 [207 起事件(24.1%)对 102 起事件(12.4%),P<0.001] , 多巴胺组和去甲肾上腺素组分别有 52 例和 13 例患者因严重心律失常而退出研究(P<0.001=。

2012 年国际重症协会的一个组织(Surviving Sepsis Campaign)联合世界上大多数的重症医学学会对 2008 年的严重脓毒症或者脓毒症休克治疗的国际指南进行了更新。该指南中对于血管活性药物的应用的叙述如下:

1、 血管活性药物应用的目的是将平均动脉压维持在 65 mmHg 以上

2、 去甲肾上腺素是作为血管活性药物的首选(1B)

3、 在需要添加其他血管活性药物以维持血压的情况下可以将肾上腺素可以加入到去甲肾上腺素中泵注(2B)

4、 血管加压素 0.03U/min 也可以加入到去甲肾上腺素中进行泵注以维持血压或者减少去甲肾上腺素的用量(UG)

5、 低剂量的血管加压素不建议作为单独初始应用的血管活性药还处理脓毒症造成的低血压, 高于 0.03-0.04u/min 的血管加压素应该作为其他血管活性药物无效时采用的保留手段(UG)

6、 多巴胺仅仅作为去甲肾上腺素的替代品仅用于某些特殊病人,比如高度选择的病例比如发生心动过速风险比较小的病人和绝对或者相对心动过缓的病人(2C)

7、 去氧肾上腺素一般不建议用来处理脓毒症休克,除非是以下几种情况:a 去甲肾上腺素应用后出现严重的心率失常,b 已知心排量比较高,但是顽固性的血压低,c 作为一种保留治疗手段处理应用强心药/缩血管药物并联合小剂量血管加压素后平均动脉压仍然没有达到目标值的病人。(1C)

8、 低剂量的多巴胺不应该用于肾脏保护(1A)

9、 所有需要血管活性药物的病人都应该尽快建立动脉直接测压(UG)

这个指南中可以看到去甲肾上腺素已经作为脓毒症休克病人的首选血管活性药物了。

@昵称说不出的帅

就这个问题,特意查了一下比较新的一些指南,供参考:

1. 《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》

(1)推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)。

脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血压升高 MAP,与多巴胺相比,去甲肾上腺素对心率和 SV 的影响较小,却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态。有 8 项 RCT 的 Meta 分析显示,脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素和多巴胺在 28~30d 病死率无明显差别。但去甲肾上腺素组室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组,因此推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的首选血管升压药物。

(2)建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者,可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)。

多巴胺通过提高脓毒性休克患者的 SV 和心率,从而提高 MAP 和 CO,可能对心功能低下的患者更有效,但与去甲肾上腺素相比,多巴胺具有更高的心律失常(如心动过速,室性或室上性心律失常)的发生率。De Backer 等对脓毒性休克患者的一项 Meta 分析显示,多巴胺会增加患者心律失常的不良风险,因此建议,对无快速心律失常风险或存在绝对或相对缓脉的脓毒性休克患者使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物。

2. 《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识(2016)》

血管活性药物的应用一般应建立在成分液体复苏的基础上,但对于威胁生命的极低度低血压,或经短时间大量液体复苏不能纠正的低血压,可在液体复苏的同时使用血管活性药物,以尽快提升平均动脉压并恢复全身血流。首选去甲肾上腺素,尽可能通过中心静脉通路输注,其主要激动α受体,同时具有适度β受体激动作用,因而有助于维持心输出量、增加血管阻力,有利于提高血压。临床应用去甲肾上腺素时,多表现为平均动脉压显著增高,心率或心输出量基本不变。去甲肾上腺素常用剂量为 0.1~0.2 μg/(kg·min)。在搞血流动力学状态的分布性休克患者中,可能存在血管加压素缺乏,在这部分患者中应用小剂量血管加压素可能会使血压显著增高。

3.《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识(2017)》

血管活性药物的应用一般应建立在液体复苏基础上,但对于危及生命的季度低血压(SBP<50 mmHg),或经液体复苏后不能纠正的低血压,可在液体复苏的同时使用血管活性药物,以尽快提升平均动脉压至 60 mmHg 并恢复全身血液关注。首选去甲肾上腺素,尽可能通过中心静脉通路输注,常用剂量为 0.1~0.2 μg/(kg·min)。

综上,似乎应该是首选去甲肾上腺素。

也有站友提到心源性休克首选多巴胺,特意去查了一下《2017 AHA 科学声明:心源性休克的当代管理》,关于血管活性药和正性肌力药部分是这样写的:目前可用于指导血管活性药物选择的临床数据不多,多为经验性用药。SOAP II 试验评估了一线血管活性药在广义的休克患者中的选择,其中包括心源性休克亚组。在心源性休克亚组和全部样本中,多巴胺都与心律失常高风险相关。尽管该研究是此类研究中最大规模的一个,但其并未对心源性休克进行确切的定义(如阻力、瓣膜、心衰休克状态),且未通过血流动力学状态评估疗效区别,也没有提到治疗前的心梗或心衰相关变量,或治疗前、后的区别,这些无疑都会干扰研究结果。

临床实践建议:去甲肾上腺素出现心律失常的风险更低,或许更宜作为多数心源性休克患者的选择。但考虑到前述研究的局限性,心源性休克的首选血管活性药仍不明确。

@mikeliu

休克病人使用升压药的选择,首先要了解病人休克时的状态,了解主要矛盾在哪里;其次必须理解这些升压药的作用机理,然后才能个体化地给予升压药,而不是都这样用或者都那样用。

所有的药物都只是工具而已,根据我们想达到目的不同而选择不同的药物。比如去甲肾上腺素,它的作用就是收缩外周血管,适合外周血管阻力不足的情况,或者冠脉缺血,需要增加冠脉血流保护心脏的情况。如果病人心脏后负荷已经很重了,这时再去收缩外周血管,后负荷会进一步增加,心脏血供会骤降,严重时会发生室颤。这时需要做的应该是强心!

说到强心,又分很多种情况:心肌收缩力减弱的、心率慢的、前负荷过重的、后负荷过重的……这些都得评估,具体情况具体分析,根据情况选择药物。有可能你选择的强心药物反而会加重心衰。直接拿几个药出来,然后说休克病人都这样使用,是不合适的。

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<![CDATA[那些年 被主任扔下楼的病例]]> 2018-03-28 11:10:52.0

那些年被主任扔下楼的病例

作者:西西

@熊欣欣  

抢救病人记录如下:xxx 主任三步并作两步冲到病人床前,当胸一拳…… 


@youcoming  

我记得老师讲过的一个外科胆囊炎的病历:共六个字:

主诉:胆大 ;

体格检查:大胆;

处理:割胆。

同样也用在睾丸炎上:蛋大、大蛋、割蛋。


@h793783738 

病程记录:病人腹泻,吃一碗拉一碗。


对不起,我不是轮医生


@youpan628  

医院轮转医师的胸牌上没有姓名,只有四个字「轮转医师」。


一日查房,患者问到:轮医生,我可以出院了吗?他以为我的名字叫轮转。


@孙白柯  

我们进修医师都带胸牌,胸牌上没有名字,只有胸牌两个字。我有个同事,也是进修医师,姓王。


结果有一次居然被病人家属称作「胸大夫」我这位同事很不满,纠正道:我姓王!家属满怀歉意地说:啊,对不起,王胸大夫!


同学,谁让你脱我裤子了!


@xtagtfn  

麻醉科朋友带教,做腰麻,看到那个实习生满头大汗就是插针角度有问题,就提醒:屁股抬高点。


实习生就把屁股撬高一点,再提醒,就抬更高了。


@dxy_4kfjtj4w  

手术消毒过程,上台老师感觉患者裤子太高暴露不好,对没上台的学生说,小赵,帮我把裤子退一下……结果同学把老师裤子退了……


接那么多,侬来敬酒吗?


@2 孤烟南飞 2  

在微博上看到的,笑死……


医院体检验尿只需一点点就够了,结果遇到一奇葩,接了满满一杯,小心翼翼的以蜗牛般爬行的速度来到医生身边,递上尿杯,一上海医生发话了「侧那要西了,侬来敬酒啊」


@火焰男爵  

检查粪便检查,给患者大叔一个小试管,然后大叔要求换个大的,没有。


于是大叔自己在旁边小超市买了个大海碗!满满装了一大碗热气腾腾金翔,duang~地放在检查室了!然后病人全吐了,医生护士也全吐了~


我和她家属关系,不好


@ 小黄人爱吃糖  

肿瘤科,一位 50 来岁的女性患者,中晚期乳腺癌,先是在胸外科进行乳腺癌根治术,接着是 6 周期的化疗,最后是进行术后的放疗。


跟患者丈夫交代乳腺癌放疗事宜,感觉丈夫神情有点恍惚,可能半年来日夜照顾患者确实也累了。


要他签放疗同意书的时候,患者家属关系后面空白栏的那一栏写上了,关系:不好!


@囧囧猫殿下

给一个大爷交待手术,问:大爷您理解手术了吗?大爷:理解了!   


我:理解了您签字吧!一看瞬间无语了,纸上大剌剌的写着:「李姐」。


以上内容来源于丁香园论坛战友,在此表示衷心感谢~

 

点击阅读原文,查看「五颜六色的胸水,病因都是啥?」


编辑:卢瑾、干舒蕾

投稿及转载:gansl@dxy.cn
题图:Shutterstock
本文首发:丁香说


查看更多让人大半夜笑出声的病例,点击这里:病历被主任扔下楼了,怎么办……


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<![CDATA[丁当不够用?【药品说明书换丁当】活动开始啦!]]> 2018-03-28 10:57:02.0 亲爱的站友,您还在为赚丁当头疼吗?用药助手【说明书换丁当】活动开始啦!

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<![CDATA[临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏]]> 2018-03-28 10:52:20.0 低钾血症,几乎是所有临床科室都会碰的问题。但几乎来源不同的资料中介绍的补钾方法、数值,都各不相同。听谁的好?

笔者认为:如果遇到低钾血症患者,最重要是,在保证患者安全前提下,尽可能找到低钾血症原因,只有针对原因,解除原发病。

各种补钾治疗,根本上都是对症治疗,其原则是:

第一:找到低钾病因,针对原发病进行治疗;

第二:对症用药,掌握补钾的基本原则,什么时候补、怎样补、最大量、最快速度能到多少。(最小和最慢速度实际上没有意义,因为有时,即使低钾,也并不一定需要补。)

临床中,我们应该怎么做?

如果患者有低钾血症的临床表现,或者心电图表现,如何做好对症治疗?

虽然不同的教材和资料说法各不相同,但是基本的补钾还是大同小异的,基本包括以下内容:

1. 能口服尽量口服补钾,不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。

口服时,氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂,服用时,应该溶于果汁或者牛奶内,减少对胃肠的刺激。

很多时候,由于补液速度和心衰等原因,口服补钾的效果比静脉还要明显。

2. 静脉补钾

首先利用中学化学知识进行简单计算如下:

10% KCl 1 mL = 1.34 mmoL;

1 mmoL K = 0.8 mL Inj.10% KCl

这两个数值建议记在脑子里,或者贴在胸卡背面,保证随时能用。

医院提供的是溶液,书上给的是毫摩尔,补钾量只能靠自己转换。另外,手机和电脑,都有计算器,可以随时根据情况计算。

基本遵守下面的守则:

1. 浓度不能太高,< 0.3% 为安全。

也就是众所周知的 500 mL 盐水加入 1.5 g KCl。其实,在微量泵广泛使用的前提下,考虑到很多心衰患者需要限制液体量,实际上已经不再是作为第一推荐。

因为做完这一步,下面很可能就要准备抢救心衰。如果患者血钾很低,很多时候这一做法也是杯水车薪。

因此,患者如果能口服或者胃管肠内补钾,还请尽量选择口服和肠内。

2. 患者血钾非常低,或者无法肠内补钾,还需要控制液体量。

个人建议,记住一个新的「金科玉律」,就是速度,输入钾量应控制在 20 mmoL/h 以下,使用微量泵即可。

3. 见尿补钾。

钾是通过尿排泄的,补进去,出不来怎么办?所以一般要求尿量 > 500 mL/24 h 或 30 ~ 40 mL/h。

问题是,有的患者就诊时没有尿,难道非要等到患者排尿?太机械!很多患者,发生了休克,肾脏没有足够灌注,没有纠正休克,就很难等到排尿,难道一直等下去?

怎么办?请检查患者肾功能。

肾功能正常,请毫不犹豫的补;单纯尿素氮升高,肌酐没问题,补;两个都高,根据两者比值,综合分析,尽量补。

即使没有检查患者肾功能,如果其就诊前 6 小时内,可以正常排尿,也可正常补,随后肾功能观察即可。

4. 注意监测血钾浓度,防止出现高血钾。

补钾莫机械:分清情况再补充

很多资料中,提到了总量需要补多少,分几天补。说实话,我不想记录那么多数据,为什么呢?

很多疾病都可表现为低钾血症,不能单纯的记录几个数据就「打天下」。有时候,患者确实有低钾血症,但是,却不需要刻不容缓的补钾。

比如,夏天常见的胃肠炎,患者因为呕吐和腹泻导致低钾。如果没有症状,没有心电图改变,患者很快就会恢复。没有必要口服或者静脉补钾,待其胃肠道功能逐步恢复,逐步进食即可。

另外一种情况,则完全相反,没有发现低钾血症,却要积极补钾!

最常见的,比如糖尿病酮症酸中毒,虽然血钾正常,只要有尿,就是补钾的绝对指征了,原因不用多说了吧?

所以,还是那句话:找原因,按照不同的疾病,再决定患者的治疗。

补钾问题简单总结

低钾血症靠简单检验即可做出诊断,但是其病因往往复杂,需要明确低钾的原因,才能正确治疗。

1. 诊断时,一般要先结合病史,明确有无引起失钾的病因。

如摄入过少,胃肠道失钾,排钾利尿药失钾,使用葡萄糖同时应用胰岛素,糖尿病酮症酸中毒,特殊中毒,如棉籽油食用病史等。

2. 排除以上常见情况后,仔细观察患者。

有可能会发现患者的特殊面容和特征,如甲亢面容,库欣综合征体征等,依据可能的病因进行相关检查,包括血尿电解质,肝肾功能,血统,血气分析,ACTH,血尿皮质醇,甲状腺功能等。

如果患者合并高血压:最好进行地塞米松实验,以及大小剂量地塞米松抑制试验,立位,卧位肾素,血管紧张素,醛固酮浓度等测定,尿钾测定对判断病因也会有帮助。

如果患者合并代谢性酸中毒:多考虑利尿剂,呕吐,腹泻,以及盐皮质激素过多有关。

如果同时合并高血压、代酸:考虑库欣综合征,肾动脉狭窄,肾素瘤等。

本人内科医师,以上的经验分享,也仅仅是常见的内科低钾血症原因,对于其他科室的低钾原因,请参考贵科室疾病情况,按照原则排查。

编辑 |  陈珂楠

投稿及合作 | chenkn@dxy.cn    

本文首发呼吸时间

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<![CDATA[有了文献下载神器,医学生们再也不用为文献发愁啦!]]> 2018-03-26 18:08:58.0 对于医学生和医生来说,看文献是一道绕不过去的「坎」。无论是写文章、投文章,还是写毕业论文、申请课题,都需要阅读大量文献,就连文献抄读和科室讲课都要读上几篇相关的文献。

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<![CDATA[课本竟然讲错了?难怪学不会呼吸机]]> 2018-03-26 17:21:23.0 文末有福利哟!

大家感觉呼吸机比较难,主观原因是:模肺用的少,没有重视呼吸波形。客观原因是机械通气的课本与实际操作差距太大导致。

比如下面这个呼吸科职称考试的模拟题。

呼吸机1.jpeg

先不说标准答案是不是准确,单论 P-IMV 模式早已不存在于任何主流呼吸机上,取而代之的是 P-SIMV。

压力支持通气仅仅是 P-SIMV 模式下的一个参数 PSV。虽然有的课本会有 SIMV+PSV 模式的说法,但实际中没有一台呼吸机上可以找到「SIMV+PSV」的标示。

以此为契机讲讲课本存在的一些影响比较大的问题。

肺顺应性是多少?

「呼吸机看图答疑群」里讨论了肺顺应性的问题,如下图所示。

呼吸机2.jpeg

大家都以为正常人胸廓+肺的总顺应性是 100 mL/cmH2O( 0.1L 即 100 mL ),如于第八版《生理学》所示:

呼吸机0.jpeg

实际中的顺应性是多少呢?

以麻醉科全麻的妇产科手术为例,病人没有肺部基础疾病,其压力时间曲线的波形如下图所示。

呼吸机3.jpeg

顺应性计算公式:顺应性 = 潮气量/(平台压-PEEP)

该患者平台压是 15 cmH2O,PEEP1 cmH2O,潮气量 531 mL,计算出顺应性为 37 mL/cmH2O。这个结果跟教材差别是巨大的。

BIPAP ≠ BiPAP !

两者英文相似,翻译成中文也相似,单从字面不可能分出两者区别。

BIPAP(Biphasic positive airway pressure)中文为「双相气道正压」;BiPAP(Bi-Level Positive Airway Pressure)中文为「双水平气道内正压」。

实际运用中两者差别明显:

  • BIPAP  是德尔格有创呼吸机的专利通气模式,类似于其他呼吸机的常用的 P-SIMV 模式;

  • BiPAP  是飞利浦伟康无创呼吸机的「商标」,其不会出现在模式选择界面。

    BiPAP 指代的是 S、ST、PCV、AVAPS 等一系列带有「吸气压力和呼气压力」设定的无创通气模式,与单水平正压通气 CPAP 相对应。

    BiPAP 作为一个商标也不应该出现在非飞利浦伟康的无创呼吸机上。

参考书上很容易混淆 BIPAP 和 BiPAP,如下图:

呼吸机4.jpeg

课本错在哪儿呢?

这本参考书把 BIPAP 作为无创通气讲解。IPAP 和 EPAP 分别代表吸气压力和呼气压力,是无创呼吸机的叫法,其不应该出现在 BIPAP 模式中。

参考书对于呼吸模式的混淆会直接导致临床运用的混乱,如下图所示,某科室制定的抢救流程中,BIPAP 作为无创通气使用。

如下图,实际常见到用德尔格有创呼吸机 BIPAP 模式给患者进行无创通气。

呼吸机5.jpeg

潮气量波形和书上不同?

上面的两个问题是课本的「硬伤」,还有一些问题是课本对于重点强调的不够。比如下面这个来源于群里的 ARDS 的病例。

呼吸机6.jpeg

管床医生有两个疑问:

  • ARDS 小潮气量通气众所周知,设定潮气量也是遵循了小潮气量的原则,为什么实际潮气量高达 541 mL?

  • 为什么压力时间曲线的波形和课本的正常波形不一样?

管床医生的疑问在于,课本对于「肌松镇静」的强调不够。

1.  为什么小潮气量的要求达不到?

下图来源于两本不同的课本关于小潮气量和允许性高碳酸血症的简介:

呼吸机7.jpeg

ARDS 患者多为 I 型呼吸衰竭,会出现过度通气、大潮气量以代偿缺氧。临床工作中讨论小潮气量通气的最重要的前提是:「肌松镇静,没有自主呼吸」。

但是在课本中介绍小潮气量通气时,却没有看到「肌松镇静」的强调。虽然在后续的镇静相关章节中有介绍这一点,但是对于大多数没有看完全书的医务人员来说,就很不理解了,「为什么小潮气量的要求达不到?」

2.  为什么呼吸力学波形和书上的不一样?

管床医生希望能够看到正常的呼吸力学波形,实际中用夹板模肺模拟是这样的(见下图),可以看到峰压和平台压。

呼吸机8.jpeg

下图是课本对于这种呼吸力学波形的介绍:

呼吸机9.jpeg

红色方框就是管床医生希望看到的「正常波形」。但同样,实现这种波形的最重要前提就是:「肌松镇静,没有自主呼吸,使用容量控制通气模式,流速方波」。

所以在没有自主呼吸的模肺上面这种波形容易实现,在存在明显自主呼吸的患者身上,这种波形就不容易看到了。课本上没有突出这个前提。

课本中很多知识点都是在「肌松镇静」这个前提下实现的,包括大家头疼的呼吸环。

由于实际中大多数病人不需要完全的肌松镇静,所以结合临床工作大家就有了「看不懂书」的感觉。

呼吸机参数:同义不同名,同名不同义

呼吸机进展很快,不同的呼吸机参数不同,还会出现很多新技术,也会抛弃很多旧的技术,比如开篇提到的 P-IMV 模式。

不会有一本课本能够做到面面俱到。比如课本对于 CPAP 模式的介绍如下图所示。

呼吸机10.jpeg

在飞利浦伟康的无创呼吸机上, CPAP 的描述与课本一致;但在飞利浦伟康的有创呼吸机上,它的 CPAP 模式却不是「只提供一恒定的压力」,它包括呼气末正压(PEEP)和压力支持(PSV)两个压力水平。类似于无创呼吸机的双水平正压通气(BiPAP)。

如果读到这里大家觉得 CPAP 模式搞清楚了,但实际中又不一样,因为大多数有创呼吸机的 CPAP 模式叫 SPONT,这个常见的呼吸机名词在课本上却很难找到。呼吸机上同意不同名,同名不同意的现象多见。

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课程大纲与知识要点:

课程大纲

00.  机械通气诊断学

01.  这些异常波形,你遇到过吗?

02.  手把手教你如何重现呼吸波形

03.  控制通气与自主通气的解读

04.  视频演示:控制通气与自主通气

05.  呼吸频率照着指南设置可行吗?

06.  视频演示:呼吸频率的设置

07.  如何使用一台新的呼吸机

08.  视频演示:实战演练上机操作

09.   辅助、同步、不友好的容控模式

10.   实战演练:触发、辅助、呼吸力学、流速饥渴相关问题

11.   心肺复苏时的呼吸机设置

12.   实战演练:如何验证呼吸机工作正常?

13.   智能通气模式 PRVC  的解读

14 .  上机操作:智能通气模式 PRVC


15.   气管导管堵塞与纤支镜

16.   气管导管滑入食道病例分析

17.   无创通气

18.   无创呼吸机的潮气量真的可信吗?

19.   异常波形处理流程

20.  AVAPS  知识点和 ASV  的精神

21.   梳理总结

知识要点

1  基础知识


基本呼吸波形

控制通气与自主通气

呼吸频率与吸呼比

基本机械通气模式

容量控制通气与压力控制通气

呼吸力学

无创通气

智能通气模式


2  临床病例


心肺复苏时的呼吸机设置问题

简易呼吸器使用的问题

气管导管堵塞的病例分析

气管导管脱落病例分析

呼吸波形异常的处理流程


3  小技巧——机械通气相关查体


空气源、氧源故障排查

气管导管位置判断

抬下颌技巧

简易呼吸器质检

无创通气的触发判断方法

4  从诊断学的角度思考

机械通气与纤支镜检查

机械通气与血流动力学

小儿机械通气

困难撤机

肺康复

机械通气的团队建设

福利多多

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本文来源于「呼吸时间」

编辑:丁香公开课

题图:Shutterstock



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<![CDATA[用药问答:哪些常用药物容易诱发癫痫?]]> 2018-03-26 17:18:05.0 病例:头孢诱发癫痫?

某患者既往否认癫痫病史。某次饮酒之后出现牙疼,随后于第 2 日前往住处附近的小诊所输液,因为患者本身文化程度不高,只记得在那个小诊所输了 5 瓶头孢类药物(具体药物不详,当时未做皮试),随后第 5 天开始持续出现典型的癫痫失神样发作。 

后转入某三甲医院就诊,就诊期间做青霉素皮试显示阳性,后期具体用药不详,期间完善了脑电图,脑血管 DSA,头 CT+ 头 MRI,腰穿及其他血生化实验室检测也未见明显异常,但失神样发作频率及时间均呈现出增多趋势。

今日问答:

  • 该患者是否需要考虑「药物相关性癫痫发作」的可能?

  • 临床上哪些常用的药物容易诱发癫痫发作

  • 如何防治药物相关性癫痫发作??

参考答案:

1. 什么是药物相关性癫痫?

在临床治疗中,因为对于患者用药不当所导致的癫痫样发作时有发生,有的是由原无癫痫样发作而由于用药引发,有的是药物增加原有癫痫的发作频率,有的是药物在治疗时产生新的发作类型,我们把由这类药物引起的癫痫统称为药物相关性癫痫。常见的可诱发癫痫发作的药物如下(表 1):

表 1 常见的可诱发癫痫样发作的药物 

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表 1 常见的可诱发癫痫样发作的药物(续)

A1505444143_origin.jpg

2. 如何防治药物相关性癫痫发作?

在上表中我们可见,在临床中目前已知的能够诱发癫痫样发作的药物种类其实相对较繁多,但是最为常见的还是排名前 3 的,精神、神经系统用药,抗感染药物(特别是能够通过血脑屏障的药物)以及麻醉和麻醉辅助用药。

目前实际在临床中对于一旦确诊为药物诱发的癫痫样发作,一般的处理准则是及时停止输入可能诱发癫痫样发作的药物,若患者癫痫样发作在停药后仍持续出现,行常规抗癫痫治疗。

在预防药物所致癫痫样发作方面,笔者认为应该做到以下几点:

(1)长期使用精神药物、抗癫痫药的患者不可突然停药,停药的原则是逐渐减至最小有效维持量。

精神类药物引起的癫痫症状主要以大发作为主,常见的诱发因素包括加药过快, 剂量偏高, 由于精神类药物诱发的癫痫发作准确时间难以预计, 一般多发生于用药早期。部分学者的研究资料认为服药第 15 天到 45 天以及服药后 4 小时内为精神药物导致癫痫发作比较集中的时段, 应加对这段时间的临床观察。

对于抗癫痫药而言,在应用的时候一定要注意其与联合应用的药物可能诱发癫痫的可能性,必要时检测血药浓度,防止药物浓度过高。

(2)抗菌药物, 特别是β内酰胺类和喹诺酮类等引起癫痫的病例占有较大的比重, 使用此类药时应谨慎。

对于头孢菌类而言,因为头孢菌素类药物在肾功能不全者排泄减慢, 药物蓄积, 通过血脑屏障对脑实质造成损害从而诱发癫痫的发作,因而对提示对有中枢神经系统疾病者慎用或小剂量使用,或者根据患者残肾功能及透析情况调整用药, 在达到血药浓度后及时减量。

而β内酰胺类药物和青霉素类药物诱发癫痫发作主要常见于超说明计量的大剂量应用,对于这两种药物要严禁超说明书的大剂量药物应用。

喹诺酮类引起药物性癫痫的具体机制不明,但是相关研究显示:癫痫发作见于首次给药后 10 分钟至 6 天。有癫痫史、肾功能、肝功能不全患者应加强监测。

(3)于严重颅脑外伤史、脑器质性疾病、有癫痫发作史的患者, 应慎用易诱发癫痫的药物。

(4)对于肾功能损伤或者肝功能异常的患者, 应注意由于药物消除途径异常引起的血药浓度升高, 导致癫痫发作, 在剂量上应适当减量。

(5)对于过敏性体质的患者,或者既往存在多种药物迟发性过敏反应的患者,慎重给药,特别是对于青霉素具有迟发性过敏的患者。

(6)麻醉药物诱发的癫痫样症状发作主要见于神经系统发育尚不完善的儿童,常见的诱发药物为氯胺酮,常见的癫痫发作时间为在氯胺酮应用后的 3 分钟到 13 小时内,持续时间为 3 到 5 分钟,该类患儿的癫痫症状可以通过肌肉注射地西泮或者苯巴比妥明显缓解。

总之,为避免或减少药源性癫痫发作, 在临床工作中, 要做到合理用药, 避免骤增、骤减药物, 注意药物相互作用, 用药期间, 严密观察, 及时发现, 及时处理。

参考文献

[1] Moshé S L, Perucca E, Ryvlin P, et al. Epilepsy: new advances[J]. The Lancet, 2015, 385(9971): 884-898.

[2]Kovac S, Walker MC. Recent advances in epilepsy[J]. J Neurol,2014,261(4):837-841.

[3] 郭文献. 药源性癫痫发作 33 例分析 [J]. 中国医院药学杂志, 2006, 26(4):502-502.

[4] 马建丽, 任红业, 梁树立. 药物诱发癫痫样发作 148 例文献回顾性分析 [C]// 药物性损害与安全用药学术会议. 2009:252-255.

[5] 史丽敏, 余俊先. 药物相关性癫痫的发作机制分析 [J]. 中国医院用药评价与分析, 2011, 11(1):65-67.

[6] 刘逢山. 可致药源性癫痫的药物分析 [J]. 医学综述, 2009, 15(12):1856-1858.

[7] 唐文新, 鲁琴. 精神药物导致癫痫发作 29 例临床特征分析 [ J]. 上海精神医学, 2003, 15 (1): 17-19

[8] 袁进, 石磊, 赵树进. 青霉素诱发 18 例癫痫样发作回顾性分析 [J]. 中国药房, 2007, 18(2): 137-140.

[9] 王风秀, 丁宝忠, 李冠军, 等. 药源性癫痫 45 例分析 [J]. 中国药物与临床, 2004, 4(10): 794-795.

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<![CDATA[高层腐败,患者死亡,麻醉医生成了背锅侠]]> 2018-03-26 14:07:26.0


做过全身麻醉的女患者趴卧在手术台上,脸孔苍白,双眼微闭,发出澈亮刺眼光芒的无影灯,冷冷地照着她。


尽管手术室的室温一直维持在 22℃~23℃,却给人一种置身冰窖的错觉,又白又冷,一片死寂,只听到整理器具的金属撞击声,以及护士来回走动的脚步声。



「今天我们要执行的手术,经皮肾镜取石术,预计手术时间一个半小时,出血量最低。」洪亮有力的嗓音打破死寂,主刀医生一声令下,手术开始。


一直守在手术台旁的麻醉萧医生时刻关注着患者术中状况。



这是一台既普通又特殊的手术。


普通是因为这种手术向来不算罕见,特殊则是因为这是一台示范手术,手术的主刀医生也是本院的院长。既是示范手术,术中的任何失误或瑕疵自然会被放大,因此,在场的人员都格外小心。


突然,麻醉萧医生注意到体温监测仪显示患者的体温正在升高,简单地观察后,他感觉情况不妙。


没有半点迟疑,他已经敏捷地为患者安装上了实时动脉血压监测,同时迅速地抽取三通管中的血做血气分析。



院长也停下手中的操作,狐疑地看着萧医生的这一系列动作,「到底怎么了?」口罩下传出惊惧而又严厉的询问。


「院长,我怀疑患者并发恶性高热(Malignant hyperthermia),我现在停止麻药,正在等血气分析结果,恐怕要先停止手术了……」萧医生镇定地回答道。


这时,患者的肌肉开始痉挛,体温 38.8℃ ,并且还在持续上升中,呼气末二氧化碳( ETCO2)也在上升,心率极不稳定。少顷,血气分析的结果出来了:PCO2 45mmHg、ph 7.2 ,明显代谢性酸中毒,确认是恶性高热!


萧医生立即为患者注射恶性高热的特效药丹曲洛林(Dantrolene),又用冰的生理盐水降温。



但患者的体温不见下降,还在持续上升中……


眼看着患者的情况越来越不妙,手术室里的的气氛凝重而焦灼,就在这时,患者发生了室颤……


立即电击除颤,胸外按压……


然而,一阵忙碌之后,最终抢救无效,患者死亡!




这是一场「麻醉风暴」

以上这一幕来自医疗剧《麻醉风暴》,也是我今天要给大家分享的一部剧。



大家都清楚,医疗剧一贯喜欢聚焦于急诊科和外科这两个地方,因为既有争分夺秒的抢救,又有一念天堂一念地狱的生死抉择,自然很有看头。


而《麻醉风暴》却大胆地将镜头对准了一个很容易被忽略的群体——麻醉医生。真实地还原了麻醉医生的工作现状,又带出了这背后的台湾医疗制度问题。


用实力证明了,冷门也能有看头。


在很多人眼中,麻醉就像打针抽血一样稀松平常,可事实上恰恰相反。影片一开始就向观众科普了是什么是麻醉医生——麻醉科医生肩负的,是病人一睡不知道能不能再醒过来的压力。 



麻醉医生并不是麻醉完就收工的「闲人」,他们可以说是医院里最忙碌的一批人。


手术开始前就得进行血压、脉搏等全方位身体检查,询问病人情况;麻醉后并不代表结束,他们得处理各种突发状况,对患者生命体征的全程监护,术后还得跟踪患者的恢复情况。


麻醉医生通常最早到手术室,最晚离开,因此也被称为「不见阳光的人」。




患者死亡,麻醉医生背锅

回到刚刚的手术现场,院长的示范手术上发生了患者死亡的悲剧,在场的人都呆住了,默默等待院长指示……


「缝合,送加护病房!我的手术台上,从没死过人!」院长粗暴地扯下口罩,语气不容质疑。



一台并不复杂的手术,患者却意外死亡,原因正是恶性高热。


恶性高热是患者因全身麻醉而导致的严重反应,是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。


目前,恶性高热唯一特效药是丹曲洛林,静脉注射丹曲洛林可大大地降低发病患者的死亡风险。


不过,由于恶性高热的罕见,这种药物昂贵而稀少,加上保质期又很短,所以很少有医院备有这种药。


而萧医生在及时地为患者注射了丹曲洛林的情况下,患者却还是死亡,实在是极其不幸。


患者死亡,总要有人来承担责任,连手术记录表都要伪造的院长自然「没有责任」,于是麻醉萧医生就成了背锅侠——他被予以停职检查的处分。


原因是,有人看到他在手术过程中神情涣散,一幅没睡醒的样子。



尽管在这场事故中,萧医生第一时间采取了正确措施,但院长就是逮住他「没睡醒」这一点大做文章——「精神不济居然还敢上手术室,这不是拿患者的生命开玩笑吗?




医生也是病人

面对停职的处分,萧医生选择自认倒霉,因为在那天手术过程中,他确实精神不济。


事实上,萧医生不仅在那台手术中精神不济,几乎每一台手术他都精神不济。因为在这家医院,他是唯一的白班麻醉医生。



两个麻醉主治医师,要应对一个月两三百台的手术,巨大的压力和难以承受的工作强度导致他睡眠严重不足,精神不济就成了工作的常态。再加上自身的心理疾病,萧医生几乎每晚都得靠药物或酒精才能入睡。


以上种种正是现实的真实写照,现实就是:医院里麻醉医生普遍紧缺,导致现有的麻醉医生工作强度大,从近几年频频爆出的麻醉医生猝死新闻就可见一斑。


强压下,麻醉萧医生也就成了需要接受治疗的病人。




医院高层腐败

根据家属提供的病史资料,患者没有恶性高热的家族史,当然这一点也不能完全排除患者术中出现恶性高热的可能;术中的种种迹象都表明患者确实是并发恶性高热无误,而丹曲洛林不发挥作用的概率也很低,难道真的是自己在某一个环节出了纰漏,还是运气不好,恰好撞上了低概率事件?


萧医生不断回忆自己当时的操作,却想不起有任何不对的地方。


在保险业务员叶建德的协助下,萧医生渐渐发现,此事绝不是这么单纯。他们走访了药品厂商,套路知情的医生……


好吧,医疗剧拍出了悬疑剧的感觉


原来医院用的丹曲洛林是过期的!


更恐怖的是,不仅仅是一家医院这么做,几乎所有的医院都是这么操作的。



不仅药是过期的,就连手术器材也是「能继续用就绝不换」。而这一切都在医院高层的默许下,成了医院的潜规则。



真相曝光后,萧医生得以平冤昭雪,在舆论的压力下,院长引咎辞职。


而医院使用过期药品和有瑕疵的器材的原因是什么?


当然是为了缩减开支。



但这么大的医院就这么抠?连药物和手术器材的开销都能这样省?


这就不得不提台湾的医保制度。




制度下的产物

台湾的医保体制度被某些媒体赞誉为「世界第二仅次于瑞典,亚洲第一」 2012 年根据英国《经济学人》杂志评估排名)。重要原因之一就是医保覆盖范围广,报销数额大,总之就是大病小病都不怎么花钱。


这样的健保制度,当然最大程度保障居民福利,但与此同时,台湾「健保局」就要扛下这巨大的医疗费用。


台湾历年总医疗保健支出(NHE)

与平均每人每年的医疗保健支出,年年不断攀升。
资料来源:「卫生福利部统计处」(2015)


不断攀升的医保支出使健保局入不敷出,因此,就诞生了「核删制度」,也就是说每个人的健保点数是有限的,如果点数爆了(比如用药贵、做额外手术),经核查后,可以删点。而超出的医药费,就要由医院或者医生自己倒贴。



为了「节流」,医院不得不在药物、器材等上面省钱。


不仅如此,为了通过教学医院到医学中心的评鉴,医院不得不留床位给「VIP 患者」而耽误了其他更需要床位的病患。


多年前震惊台湾的「医疗人球案」也在此剧中得到还原:一名危急病患在救护车上就像「人球」一样,被各大医院踢来踢去,最后,因病情被延误,不治身亡。


故事原型:「2005 年邱小妹人球案」

新闻截图


在影片中,事件发生后,媒体将两位拒绝收病人的医生曝光,其中一位就是如今的保险员叶建德。



但其实并不是他们的错,他们是本想要接救护车的,却在询问上级时被领导驳回了。



因为此事,叶建德和另一位医生背锅被开除,从此再也当不了医生,为了报复,他一手策划了上述那台手术,只为曝光医院高层,打击体制。


而院长也不是个脸谱化的角色,面对医疗现状,他所坚持的理念是,「想要改变体制,就得接近体制核心,就得先握有权力,从本质入手改变它。」


可他忘了,在攀向权力高峰的过程中,人,往往容易忘记自己的初心。所以他选择遗忘当年那两个被冤枉的医生,包庇副院长收受贿赂,使用过期的药品和有瑕疵的器材。


当他站在新建的癌症中心的高楼上,俯瞰楼下,那里承载着他毕生的梦想,却也牺牲掉了作为一名医生的荣耀。



没错,剧集越到最后,你就会看出本剧是最终指向是医院的腐败和体制的缺陷。


医院高层在体制下一次次越过良心的底线时,就像被实施了一次全身麻醉,从开始的惶惶不安到后来的麻木不仁,直到酿成了这一连串的惨剧,要自己出面承担后果时,才如梦方醒。





纯粹的医生

剧中出现最多的词就是体制,叶建德拼了命想打破的也是体制。但体制既然存在,必有其长年累月的稳固性和盘根错节的复杂性。


想要改变体制,单凭一个人的力量是远远不够的,就像叶建德拼了命谋划出这一系列事件,体制也不会因此而松动,搞倒了一个院长,还会有下一个院长……


但此剧还是为我们掀开了一角,让我们听到了一声震耳发聩的呐喊,不得不说,这背后的思考值得敬佩。


面对不完美的医疗环境,不管是选择逃避的萧医生,逐渐妥协的院长,还是绝望后爆发的叶建德,最初的目的都只不过是想当一个纯粹的医生。


而什么是纯粹的医生,我想应该就像是影片最后一集里,叶建德涕泪纵横地吟诵的那段日内瓦医生宣言一样吧——


我郑重地保证自己要奉献一切为人类服务,我将要给我的师长所应有的尊敬及感戴,我将凭我的良心和尊严从事医业,病人的健康应为我辈首要的顾念。



我将尊重所托与我的秘密,我将尽我的力量维护医界的荣誉和高尚的传统。我的同业应视为我的同胞。


我将不容许有任何宗教、国籍、种族、政见或地位的考虑介乎我的指责和病人之间。



我将要最高地维护人的生命,自从受胎时起,即使在威胁之下,我将不运用我的医学知识,去违反人道。



责任编辑:joy


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<![CDATA[倍他乐克是饭前吃还是饭后吃好?]]> 2018-03-26 10:32:31.0 这是一个非常好的问题,好在哪儿,下面我会具体谈到。倍他乐克是美托洛尔的商品名,是由阿斯利康制药有限公司生产的。目前市场上有两种剂型,一种是酒石酸美托洛尔片,另一种是琥珀酸美托洛尔缓释片。虽然都是同一种药物,但由于剂型不同,其服药时间和方法也有所不同。


美托洛尔属于选择性β1 受体阻滞剂,临床常用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症、心力衰竭等。β受体阻滞剂不同品种,其水溶性和脂溶性不同,如美托洛尔为脂溶性的、阿替洛尔为水溶性的,而比索洛尔为水脂两溶性的。脂溶性和水溶性对于药物由什么影响呢,首先,脂溶性的药物能够透过血脑屏障,即能够进入人体中枢神经系统,因此,美托洛尔较阿替洛尔的神经系统不良反应多些,如睡眠障碍,感觉异常。其次,脂溶性的药物和食物同服,会增加生物利用度,即吸收量要多些。

剂量对药效的影响

美托洛尔有一个特性,就是用药一段时间后,在体内会发生饱和,这时如果增加一个小的剂量,但产生的药理效应却是很大的(增加的效应和增加药物剂量不成比例),我们在专业上,称之为非线性药代动力学。由于美托洛尔可以减慢心率,直接影响心脏功能,临床应用要特别注意起始剂量,比如治疗心力衰竭时,往往从八分之一片(50 mg)开始。

酒石酸美托洛尔片的服用时间

美托洛尔的生物利用度大约为 50%,由于其为脂溶性的,进食会增加药物的吸收(进餐时服药可时美托洛尔的生物利用度增加 40%),因此,为了避免食物对其吸收的影响,酒石酸美托洛尔片的说明书要求空腹给药。这就是和其他药物的不同之处(如果食物能够增加药物吸收的话,为了提高治疗疗效,我们一般主张和食物同服),比如抗生素头孢呋辛酯片和食物同服能够增加生物利用度,为了提高抗感染治疗效果,要求患者和食物同服。

琥珀酸美托洛尔缓释片的服用时间

然而琥珀酸美托洛尔缓释片的服用方法却和酒石酸美托洛尔不同。琥珀酸美托洛尔片由微囊化的颗粒组成 ;每个颗粒用聚合物薄膜包裹,是一个独立的贮库单位。药物以近似恒定的速度释放。药片接触液体后快速崩解,颗粒分散于胃肠道巨大的表面上,药物的释放不受胃内 pH 值的影响。因此,说明书说食物不影响其生物利用度,也就是说,餐前餐后,药物的吸收没有多大差别。由于是缓释片,不要咀嚼或压碎,单由于药物中间有直线划痕,可沿划痕线掰开服用。最好在早晨服用。说了这么多,琥珀酸美托洛尔缓释片到底是餐前还是餐后服用呢,我给大家查了一下国外的药品说明书中关于患者用药的指导建议:最好是和食物同服或餐后立即服用。

今日头条号「刘药师话用药」专注于百姓合理用药,您如有用药方面的问题,欢迎关注咨询。

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第三期]]> 2018-03-23 17:10:06.0 抗菌药物使用实战训练已经进行到第三期了,前两期获得最佳评论的分别是:

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw

感受到大家答题的热情,继续推出第三期!点击右上角将活动分享给同行一起参与吧~

今日问答:

1. 男,45 岁。发热、咳脓痰 1 周。胸部 X 线片示右下叶背段浸润阴影。用头孢呋辛治疗体温稍下降,但痰液增多,为脓血痰,有臭味。1 周后复查胸部 X 线片示:大片浸润影中出现空洞。治疗中需要加用的药物是( )

A. 阿米卡星

B. 左氧氟沙星

C. 甲硝唑

D. 红霉素

E. 万古霉素

2. 男,30 岁。间断黏液脓血便 10 年,抗菌药物治疗效果不佳。肠镜示乙状结肠及直肠黏膜广泛充血糜烂,病理检查可见隐窝脓肿。首选的治疗药物是( )

A. 蒙脱石散

B. 地衣芽孢杆菌制剂

C. 黄连素

D. 5-氨基水杨酸

E. 左氧氟沙星

3. 男,7 岁。因发热、头痛半日于 1 月 30 日来急诊。来诊前曾呕吐数次,为胃内容物。青霉素过敏。查体:T 39.6℃,胸腹及四肢皮肤可见大小不等的瘀点,颈抵抗(±),克氏征(+)。该患者治疗宜首选( )

A. 氯霉素

B. 红霉素

C. 头孢曲松

D. 环丙沙星

E. 磺胺嘧啶

4. 可引起「双硫仑反应」,服药期间禁止饮酒的的抗菌药物是( )

A. 头孢哌酮

B. 甲硝唑

C. 呋喃妥因

D. 磷霉素

E. 头孢他啶

5. 静脉滴注速度过快可能引发「红人综合征」的抗菌药物是( )

A. 夫西地酸

B. 磷霉素

C. 万古霉素

D. 莫西沙星

E. 氯霉素

6、根据卫办医政发【2012】32 号文件规定,接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不得低于( )

A. 10%

B. 30%

C. 50%

D. 80%

7、简答:环丙沙星适用于门诊患者的一线经验治疗吗?

参考答案:

1. 答案:C

解析:青年男性,高热、咳嗽、咳脓痰、有臭味,胸片示大片阴影中出现空洞,应诊断急性肺脓肿,治疗首选青霉素,次选甲硝唑。

2. 答案:D

解析:中年患者,间断黏液脓血便,乙状结肠及直肠黏膜充血糜烂、隐窝脓肿,应诊断为溃疡性结肠炎,治疗首选5-氨基水杨酸。蒙脱石散为止泻药,常用于肠易激综合征的对症治疗。地衣芽孢杆菌制剂常用于急性肠炎、胃肠道菌群失调的治疗。溃疡性结肠炎不是细菌感染所致,黄连素和左氧氟沙星不宜应用。

3.答案:A

解析:患儿于流行季节突发高热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑,脑膜刺激征阳性,诊断应考虑流行性脑脊髓膜炎,抗菌治疗首选青霉素,对于青霉素过敏者,首选氯霉素。

4.答案:多选,A. 头孢哌酮;B. 甲硝唑;C. 呋喃妥因。

参考解析:

头孢菌素类母环 7-ACA 的 3 位上如果存在与双硫仑分子结构类似的头抱甲硫四氮哇活性基团,则在使用此类药物期间或之后的 5~7 天内饮酒、服用含有乙醇的食物药物,或外用乙醇均引起双硫仑样反应。如:

头孢菌素类:头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢曲松。

硝基呋喃类:呋喃妥因;

硝基咪唑类:如甲硝唑、替硝唑。

5.答案:C. 万古霉素

答案解析:

本题考查糖肽类抗菌药物的典型不良反应。典型不良反应有:

①耳毒性:听力减退,甚至耳聋;

②肾毒性:急性肾功能不全、肾衰竭 ; 

③红颈综合征或红人综合征: 快速滴注时可出现血压降低.甚至心搏骤停,上部躯体发红,胸背部肌肉痉挛;

④过敏反应及过敏样症状(皮疹、瘙痒); 

⑤抗菌药物相关性腹泻。 

本题中只有 C 属于糖肽类抗菌药物。

6.答案:D

7.答案:不适用。由于环丙沙星对常见上呼吸道感染的病原菌的活性仅为中度疗效,所以它不适用于门诊患者的一线经验治疗,例如咽炎、中耳炎、鼻窦炎和肺炎。环丙沙星对一些临床重要的革兰氏阳性病原菌如肺炎球菌、化脓性链球菌、肠球菌作用较差,因此目前环丙沙星主要用于治疗革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌的感染。将环丙沙星广泛的、不适当的用于抗链球菌、厌氧菌和支原体属感染是不对的,会导致不必要的资源浪费、治疗失败、贻误病情,而且会产生不良反应。

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上期最佳评论:wangwei7658 

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<![CDATA[其实,主任才是真正的段子手!]]> 2018-03-23 14:17:51.0 那个医生,

当你连值 48h 班,累到六亲不认,是否想过辞职?

当被患者骂到心律失常,是否想过辞职?

当周而复始的生活像车轮一样碾压你的斗志,是否想过辞职?

想过……

现在,就让主任跟你谈谈心吧......

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医生:我对夜班过敏,申请以后不上夜班了。

主任:治疗轻度过敏的的一个办法就是从低剂量循序渐进接触过敏原,最后脱敏!别担心,这个月我让科秘给你多安排几个夜班,争取给你根治了。

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医生:办公室电脑太破,经常死机,这样的工作环境让我无处施展才华。

主任:人 google、百度、腾讯电脑好,但人家不需要你的才华。

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医生:主任,就我这身高,算不算咱们科室的顶梁柱。

主任:你有时候还没有 1ml 肾上腺素顶用。

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医生:主任,我已看破红尘,想去庙里烧几柱香祈福。

主任:你再不好好锻炼业务,过几天患者家属会亲自拿着香和烧纸堵你办工桌前面烧,赶紧看书去!

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医生:主任,今天出门诊,有个患者问我是不是主任,哈哈哈哈,难不成是我精湛的医术震撼到他了?

主任:你确定不是因为你长得老?

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医生:我最近觉得未来渺茫……

主任:眼科随诊。

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医生:医院的食堂我已经吃够了,最近都瘦了,我准备换家医院去尝尝新口味。

主任:食欲减退,体重下降,你去查个胃镜吧,有必要的话把肿瘤标志物都查一遍。

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医生:为患者心脏的两房两室做了那么多次手术,现在我要去为我自己的梦想建一座房子了。

主任:房贷还完了吗?孩子奶粉钱攒够了吗?

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医生:如果给我三天光明,我会第一时间打开电脑,把剩下的病志补完。

主任:我的好同志,放心,我会为你找最权威的眼科医生,给你一生光明。

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还是再想想吧......

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本文来源:白连夜

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