丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Mon Dec 10 08:28:37 CST 2018 2.0 <![CDATA[面面俱到—膀胱癌的危险因素大盘点]]> 2018-12-07 22:00:52.0 膀胱癌是常见的恶性肿瘤,发病率在所有恶性肿瘤中排名第九位。据统计,在 2012 年,全世界共有 43 万例新发膀胱癌患者,16.5 万例患者死于膀胱癌。膀胱癌的发病以男性为主,约占所有新发病例的 3/4,膀胱癌也是男性第七常见的恶性肿瘤。随着年龄的增长,膀胱癌的发病风险也逐渐增加,50 岁以后的发病风险急剧增加。

从地域上来说,北美、欧洲、北非和西亚的一些国家发病率和死亡率最高,而拉丁美洲、撒哈拉以南非洲和东南亚地区的发病率和死亡率最低。尿路上皮癌是最常见的病理类型,大约 75% 的患者是非肌层浸润性膀胱癌,其余 25% 的患者是肌层浸润性。近期,英国的 Marcus 教授等对膀胱癌的危险因素进行了系统的综述,结果发表在 2018 年 12 月的 European Urology 杂志上。

1. 吸烟

吸烟是膀胱癌最主要的危险因素,约占所有患癌风险的 50%。香烟富含芳香胺和亚硝胺等致癌物质,导致 DNA 发生双链断裂、碱基修饰、形成块状加和物等改变。吸烟者的患病风险是正常人的 3.47 倍,死亡风险是正常人的 1.53 倍;已戒烟者的患病风险是正常人的 2.04 倍,死亡风险是正常人的 1.44 倍。需要指出的是,有证据显示使用电子香烟者和普通香烟者的尿液中检测出相似的致癌物质,提示使用电子香烟者仍有患癌风险。

吸毒也会增加膀胱癌的风险,吸毒者的患病风险是正常人的 3.85 倍,如果同时吸烟和吸毒,患病风险更高。

2. 职业暴露

职业暴露是膀胱癌的另一个重要危险因素,约占所有患癌风险的 5%~6%。其中烟草工人的患癌风险是正常人的 1.72 倍,染织工人的患癌风险是正常人的 13.4 倍。金属工人的死亡风险是正常人的 10.2 倍。与膀胱癌有关的职业暴露物质包括 4.4′-亚甲基双(2-氯苯胺)、金属液体、多环芳香族碳氢化合物(PAH)、四氯乙烯和柴油废气等。

3. 饮食因素

3.1 饮酒

尽管有小型研究认为饮酒和膀胱癌有关,多中心的流行病学研究未发现饮酒与膀胱癌的患病风险有关。

3.2 维生素/抗氧化剂

动物实验提示维生素和抗氧化剂可以预防膀胱癌,但流行病学调查未能得出准确的结论。

3.3 饮品

咖啡、茶、可乐、乳制品、能量饮料与膀胱癌的患病无关。高架自来水由于含有三卤甲烷可能会增加膀胱癌的风险。

3.4 蔬菜和水果

蔬菜和水果与膀胱癌的关系尚无定论。十字花科蔬菜和柑橘类水果可能会减少膀胱癌的风险。

4. 环境致癌物

4.1 砷

饮水中含砷是膀胱癌的危险因素,砷含量在 10ug/L 时,患癌风险是正常人的 2.7 倍;砷含量在 140ug/L 时,患癌风险是正常人的 5.8 倍。

4.2 硝酸盐/硒

饮用含亚硝酸盐的水不增加患癌风险;RCT 研究发现,「抗癌明星」硒未能减少膀胱癌的风险。

4.3 核电站和页岩气开采站

居住在核电站附近 20km 内的男性患癌风险是正常人的 1.08 倍,女性患癌风险是正常人的 1.19 倍。居住在页岩气开采站附近的居民患癌风险也增加。

5. 社会因素

5.1 性别

世界范围内,男性和女性的膀胱癌患病率比是 6:1~2:1。

5.2 种族

黑人的发病率较低但死亡率较高,其原因可能在于黑人缺乏医疗卫生条件,患病时常处于中晚期。

5.3 社会经济地位

在美国,接受医疗补助卫生福利的人更易患膀胱癌,包括城市居民,吸烟者和有职业暴露危险者。

6. 基础疾病

6.1 糖尿病

糖尿病患者的患病风险是正常人的 1.35 倍。

6.2 超重

BMI 指数与膀胱癌发病风险相关,BMI 指数每增加 5 kg/m2,患癌风险增加 4.2%。超重者的患癌风险是正常人的 1.07 倍,肥胖者的患癌风险是正常人的 1.1 倍。

6.3 放疗

接受过卵巢癌、睾丸癌、宫颈癌、子宫癌、前列腺癌和非霍奇金淋巴瘤放疗的患者容易出现继发的膀胱癌。接受过放疗的前列腺癌患者出现膀胱癌的风险是正常人的 1.67-1.7 倍。病理类型上,非尿路上皮癌的比例较高,原位癌较常见。解剖学上,膀胱三角区是最常见的患癌部位。如果既往接受过放疗,患者的死亡风险增加 30%。

参考文献

Cumberbatch MGK, Jubber I, Black PC, et al. Epidemiology of bladder cancer: A systematic review and  contemporary update of risk factors in 2018. Eur Urol. 2018; 74(6):784-795.

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<![CDATA[阴茎进化之谜与性选择]]> 2018-12-07 22:00:45.0 世界之大,无奇不有。朋友,你知道吗?有些物种的阴茎长度可以超过体长;一些蠼螋有两个阴茎;许多有袋类动物和蛇有个分叉的阴茎;在罕见的情况下,雌性拥有插入到雄性体内的器官。

阴茎的进化一直是一个问题。关于这个方面,来自英国的 David 等专家在 2018 年 11 月的 Nature Reviews 上发了一篇相关综述,本文就其中的部分重要观点予以整理。(没时间的同学可以拉到最后看结论)

对于体内受精的物种来说,阴茎可以促进精子有效地从一个有机体传递到另一个有机体。这也是大多数有性生殖的基础。尽管这一过程看起来很简单,但不同物种间的阴茎(或与之密切相关的生殖器结构,在此也称为阴茎)形态差异非常大,甚至阴茎数量也有不同。即使在其他方面差异很小的近亲物种中,阴茎形态也可以有高度不同。

阴茎的进化非常迅速,而且分化多向。目前的证据表明,性选择是阴茎进化的主要驱动力。(自然选择和基因多效性也对阴茎进化产生影响)

性选择和阴茎进化

性选择就是同一物种同一性别的成员之间的繁殖竞争。如果个体的某些特征增加交配和(或)确保受精的可能性,产生更多的后代,那么这种优势特征就符合性选择。例如,在许多物种中,较亮色的雄性会吸引更多的配偶,所以雄性的颜色是性选择的。同时,上述性状的遗传变异必须是可遗传的。

根据方程 r = sh2,其中 r 是指进化,s 是指选择的强度(在特定性状上,种群均值和育种者之差),h2 是指性状的可遗传性。可以看出,如果没有选择或遗传变异,就不可能发生进化。同时,选择和进化不是一回事。

换句话说,如果阴茎的某些特征影响到繁衍成功(选择),同时儿子在这一属性与父亲相似(遗传能力),那么阴茎就会进化。

交配后的性选择

性选择除了交配前的性选择(雄性竞争和雌性选择),还包括交配后的性选择(精子竞争和隐性雌性选择)。

精子竞争,就是当受精时有两个或更多雄性精子竞争雌性卵子。在体内受精物种中,雌性储存一个以上的精子,或由于交配迅速导致多个雄性在雌性生殖道中射精时,就会出现这种情况。插入式性器官的存在使雄性能够将更多的精子放置在离卵子更近的地方,从而在竞争中胜出。精子竞争可能对阴茎进化特别重要。

当雌性表型因雄性表型的某些元素而改变雄性受精概率时,就会发生隐性雌性选择(CFC)。CFC 包括(但不限于)有偏见的精子使用 (使用一些雄性的精子多于其他雄性),选择性的精子储存等。这种效应已经在鸡身上得到证实,雌鸡在与劣等雄鸡交配后会排出精子。

除了生殖器,CFC 和精子竞争还可以影响其他男性特征,比如精子的形态,精子的组成和交配行为。

阴茎上的性选择

性选择是影响阴茎形态的主要因素。一些研究者观察了昆虫群体的阴茎形态。这些群体要么是一夫一妻制的,没有交配后性选择,要么是雌性与多个雄性交配,有交配后性选择。研究表明,与一夫一妻制相比,有交配后性选择的群体的生殖器进化得更快,更多样。

反之,许多研究也表明在物种间和物种内,阴茎的形态会影响雄性繁殖的成功。尽管男性生殖器进化很快,但性选择并不特别依赖于阴茎形态。相对于其他特征,作用于生殖器的选择强度似乎并不强。

性冲突和性选择

生殖通常认为是一种合作。但事实上,两性在生殖决策上存在着激烈冲突。尽管性冲突在自然界中总是存在的,但它并非总是导致选择,它可以认为是选择的潜在因素。

性冲突可以延伸到阴茎形态,比如,某些甲虫有多刺的生殖器,这些特征增强精子的竞争力,却损害了雌性,因此性冲突产生性选择(反之亦然)。

最后我们来划下重点:1. 在体内受精的物种中,阴茎及其相关结构进化迅速且分化多向;2. 阴茎除了精子转移这项基础功能外还有更多深层次的意义;3. 性选择是阴茎进化的主要驱动力;4. 作用于生殖器的选择强度似乎并不强。

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<![CDATA[2018 NICE/PHE指南:下尿路感染抗生素的合理应用]]> 2018-12-07 20:10:01.0 下尿路感染即膀胱感染,通常由来自于胃肠道的细菌进入尿道,逆行至膀胱所致,又叫膀胱炎。临床上常表现为尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征,耻骨上膀胱区或会阴部不适,尿道烧灼感,以及终末血尿等症状。尽管部分下尿路感染具有自限性,大部分下尿路感染患者仍需抗生素治疗。

为了优化下尿路感染的抗生素使用,减少抗生素耐药,2018年10月英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)联合英国公共卫生部(PHE)共同发布了下尿路感染抗生素使用指南。本指南主要针对未留置导尿的儿童、青少年以及成人下尿路感染患者。

非妊娠女性下尿路感染的治疗

1. 可给予非妊娠女性下尿路感染患者延迟抗生素治疗(48小时内症状未改善或任何时候症状加重,才给予抗生素治疗)或即刻抗生素治疗。

2. 在选择何种治疗方案时,需考虑以下因素:

(1)症状严重程度。

(2)发生并发症的风险,尤其是已知或怀疑存在泌尿生殖道结构或功能异常,或免疫抑制的患者,其发生并发症的风险高。

(3)选择延迟抗生素治疗的依据,是否必须即刻抗生素治疗。

(4)既往尿培养和药敏试验结果。

(5)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

(6)患者对抗生素使用的偏好。

3. 若在抗生素治疗的同时已行尿培养和药敏试验检查:

(1)当获得尿培养和药敏试验检查结果后,应再次评估抗生素的选择。

(2)若细菌耐药且症状尚未改善,应根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗,尽可能选择窄谱抗生素。

妊娠妇女及男性下尿路感染的治疗

1. 应给予妊娠妇女及男性下尿路感染患者即刻抗生素治疗。同时需考虑以下因素:

(1)既往尿培养和药敏试验结果。

(2)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

2. 抗生素治疗前,需取中段清洁尿行尿培养和药敏试验检查。

3. 对于妊娠妇女下尿路感染患者:

(1)当获得尿培养和药敏试验检查结果后,应再次评估抗生素的选择。

(2)若细菌耐药,应根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗,尽可能选择窄谱抗生素。

4. 对于男性下尿路感染患者:

(1)当获得尿培养和药敏试验检查结果后,应再次评估抗生素的选择。

(2)若细菌耐药且症状尚未改善,应根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗,尽可能选择窄谱抗生素。

16岁以下儿童及青少年下尿路感染的治疗

1. 抗生素治疗前需行尿试纸测试,或尿培养和药敏试验检查。

2. 应给予16岁以下儿童及青少年下尿路感染患者即刻抗生素治疗。同时需考虑以下因素:

(1)既往尿培养和药敏试验结果。

(2)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

3. 若在抗生素治疗的同时已行尿培养和药敏试验检查:

(1)当获得尿培养和药敏试验检查结果后,应再次评估抗生素的选择。

(2)若细菌耐药且症状尚未改善,应根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗,尽可能选择窄谱抗生素。

抗生素治疗相关建议

1. 延迟抗生素治疗的相关建议:

(1)告知患者暂时不需要抗生素治疗。

(2)若48小时内症状未改善或任何时候症状加重,则开始抗生素治疗。

(3)抗生素治疗过程中可能出现的不良反应,尤其是腹泻和恶心。

(4)若出现下述情况之一,需及时前往医院就诊:

  • 任何时候症状迅速恶化或显著加重。

  • 抗生素治疗48小时内症状未改善。

  • 患者全身情况变差。

2. 即刻抗生素治疗的相关建议:

(1)抗生素治疗过程中可能出现的不良反应,尤其是腹泻和恶心。

(2)若出现下述情况之一,需及时前往医院就诊:

  • 任何时候症状迅速恶化或显著加重。

  • 抗生素治疗48小时内症状未改善。

  • 患者全身情况变差。

治疗效果评估与转诊

1. 如果症状迅速恶化或显著加重,或者抗生素治疗48小时内症状未改善,需考虑以下因素:

(1)其他可能诊断。

(2)是否存在症状或体征提示患者患有更严重的疾病,比如肾盂肾炎。

(3)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

(4)若还未行尿培养和药敏试验检查,则完善检查。获得尿培养和药敏试验结果后,根据检查结果调整抗生素。

2. 对于16岁及以上的下尿路感染患者,若存在症状或体征提示患者患有更严重的疾病(如脓毒症),需及时转诊至住院治疗。

3. 儿童及青少年下尿路感染患者,需及时转诊至住院治疗。

无症状菌尿

1. 对于无症状菌尿:

(1)患者尿中细菌水平显著升高(>105CFU/ml),却无下尿路感染症状。

(2)对于非妊娠女性、男性、青少年以及儿童患者,无需常规筛查或治疗。

(3)对于妊娠妇女,应常规筛查无症状菌尿,并给予抗生素治疗。因为无症状菌尿是妊娠妇女肾盂肾炎和早产的危险因素。

2. 应给予妊娠女性无症状菌尿患者即刻抗生素治疗,同时需考虑以下因素:

(1)既往尿培养和药敏试验结果。

(2)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

自我护理

1. 建议下尿路感染患者使用扑热息痛对症止痛治疗,若患者偏好且适合布洛芬治疗,也可使用布洛芬对症止痛治疗。

2. 建议下尿路感染患者多饮水,避免脱水。

3. 告知患者,尚无证据表明蔓越莓制品或尿液碱化药物治疗下尿路感染有效。

抗生素的选择推荐

表1 16岁及以上非妊娠妇女下尿路感染抗生素治疗推荐

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表2 12岁及以上妊娠妇女下尿路感染及无症状菌尿抗生素治疗推荐

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表3 16岁及以上男性下尿路感染抗生素治疗推荐

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表4 16岁以下青少年和儿童下尿路感染首选抗生素治疗推荐

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表5 16岁以下青少年和儿童下尿路感染次选抗生素治疗推荐

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注:1. 未特别注明,所有抗生素均为口服且即刻释放型抗生素。2. eGFR,估计肾小球滤过率。

选择抗生素相关注意事项

1. 选择抗生素治疗前,需参考当地抗生素耐药数据。

2. 选择抗生素治疗前,需参考既往尿培养和药敏试验结果,以及既往使用抗生素情况。

3. 若eGFR为30~44ml/min,仅潜在获益大于风险时, 方可谨慎使用呋喃妥因用于治疗可能或明确多重耐药细菌所致的单纯下尿路感染。

4. 过去3个月内未使用过该抗生素的患者,既往尿培养和药敏试验提示该抗生素为敏感抗生素(但未使用过)的患者,以及当地流行病学提示该抗生素耐药发生率低的年轻人,其发生该抗生素耐药的风险低。而近期使用过该抗生素的患者以及老年居住设施的老年人,其发生该抗生素耐药的风险可能更高。

5. 呋喃妥因禁用于足月妊娠妇女,因为其可能引起新生儿溶血。

6. 疑似前列腺炎的患者,不建议使用呋喃妥因,因为其在前列腺中不能达到有效药物浓度。

7. 年龄段剂量适用于该年龄段平均体重的儿童,在临床实践中,临床医生还应将年龄段剂量与其他因素相结合考虑,如病情的严重程度,以及患儿体重与该年龄段平均体重的关系。


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<![CDATA[30 岁左右的你,现在收入多少?]]> 2018-12-07 19:10:21.0 banner.png

园子里看到站友 @dxy_33e6vgk7 帖子,医学研究生毕业,88 年,在一家市级三甲医院,拿着一个月所有收入加起来 6 千的工资。父母首付买了刚需房,每个月房贷 4 千,单身没有对象,感觉生活好艰难,压力非常大。

丁香哥哥想知道,同龄的你们都过着怎样的生活?有没有生活的幸福感,还是倍感压力呢?

1. 工作量大 状态消极

丁香园站友 @麒麟小子 17 

89 年,专硕毕业三年,未婚,未买房,目前月收入杂七杂八加起来到手七千多一个月,县医院,工作量很大,病人很多,感觉个人劳动付出和所得严重不符,状态很消极,没有啥动力。

2. 考虑未来沿海城市发展

丁香园站友 @will285217a

今年 30 岁专硕毕业第一年,在我们市级三甲,据说下个月就有奖金了。可能有 8 000 左右。住原来的房子三、四线城市,现在考虑要不要出去干,以前沿海地区的口腔医院出身,似乎出去更有钱途……

3. 编制岗位 比较清闲

丁香园站友 @孙 * 云 110119

89 年的,29 岁了。在乡镇卫生院待了五年,有编制,月薪 2 000+。整天没事干,出于无奈,2018 年考上研究生,学硕,研一。出去要规培两年,没女友,没车,没房。父母年龄也大了。

4. 相信生活会更美好

丁香园站友 @赵 * 宽

和楼主同年,本科毕业工作五年了,边疆三甲,房子有了,国产车一辆,一男一女两个孩子。个人对目前的生活、工作都挺满意的,专业知识紧跟指南,经常逛丁香园,观看各类大会网络直播。个人觉得选择自己喜欢的生活方式并为之努力,总之会变好的。

5. 顾及经济来源 不敢考研

丁香园站友 @钱 * 平

87 年的,本科生,一个月 6 000~10 000,想考研,不敢,我知道研究生收入也就这样了,有车有房有贷款有孩子,不敢考研,怕经济没来源,也怕付出几年到头来也不过如此。

6. 先积累经验 慢慢赚钱

丁香园站友 @dxy_95bgk2v5

其实有很多人不如你的,不要着急。我也快三十了,女生,没有男友,在市里一家普通医院,每月收入总共还不到四千。考了两次研都没有成功,今年还想考。至少你比大部分人优秀。钱这个东西以后积累经验了慢慢自然有了。

对医生群体来说,很多人明明已经快要走到 30 岁的开头,却依然在体会其他人 20 岁出头时的焦虑,真的是不容易。

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北京大学第一医院(泌尿外科医师等 39 个岗位)

河北省沧州中西医结合医院(影像科、病理科等 41 个岗位)

新桥医院(麻醉科、消化内科等 42 个岗位)

重庆市开州区人民医院(整形外科、神经外科等 39 个岗位)

余姚市第二人民医院(创伤外科等 19 个岗位)

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陕西省商洛市中心医院(影像超声科等 34 个岗位)

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<![CDATA[刨根问底:射精如何影响男性的前列腺癌风险?]]> 2018-12-05 20:00:28.0 射精是否与男性的前列腺癌患病风险有关一直存在争议。既有研究证实频繁射精可以降低前列腺癌的风险,也有研究认为射精次数与前列腺癌患病风险无关。

考虑到研究性质,2016 年发表在 Eur Urol 杂志上的一项前瞻性研究比较有参考价值,该研究纳入了 31925 例美国男性,经过 10 余年的长期随访发现,男性成年后的射精频率越高,发生前列腺癌的风险越低。

对于 20~29 岁的男性,每月射精超过 21 次时,患癌风险较每月射精 4~7 次的男性降低 19%;

对于 40~49 岁的男性,每月射精超过 21 次时,患癌风险较每月射精 4~7 次的男性降低 22%。

射精降低前列腺癌患病风险的原因仍不清楚,也诞生了许多假说。有种解释是前列腺瘀滞理论。

该理论认为,前列腺内会积累很多致癌物质,射精能帮助排出一些致癌物质。射精间隔越长,前列腺组织暴露在致癌环境中的时间越长,致癌风险越高。简单说,因为毒素排出了,致癌途径就关闭了,正常的细胞又重新占领高地了。如何验证这个貌似朴素的理论呢?

我们知道,正常组织在癌变过程中会发生基因突变和信号通路的改变。按照前列腺瘀滞理论,前列腺癌周围组织的基因表达情况应该会受到射精次数的影响。为了进行验证,上述研究者进行了进一步研究,从上述 31925 例男性中选择了 157 例前列腺癌患者进行基因层面的分析。

研究者提取了这些前列腺癌患者的肿瘤组织和肿瘤周围组织,研究前列腺癌组织和周围组织的基因表达情况。结果发现,前列腺癌组织中的基因表达不受射精次数的影响;而在前列腺周围组织中,409 个基因和 6 条信号通路的表达情况受到射精次数的影响。

研究者认为,如果射精次数影响到前列腺组织的基因表达和信号传导通路,那么也许其中一条受影响的信号通路会改变前列腺组织对致癌因素的易感性,从而对前列腺癌的发病风险造成影响。

该研究虽然初步验证了前列腺瘀滞理论,但作为观察项研究它存在许多局限性。研究纳入的样本量偏小,且不能除外健康情况和其它生活方式对前列腺组织基因表达的影响。此外,基因表达数据的采集时间是诊断或治疗前列腺癌时,而不是受试者报告他们的射精次数时,这中间的间隔是否会发生影响前列腺组织基因表达的事件也不得而知。

其实,射精次数与前列腺癌患病风险的关系尚无定论。小撸怡情,起码不必担心患癌而增加心理负担。但也没必要去追求潜在的降低前列腺癌患病风险而刻意去达到每月 20 余次的射精次数。在这个问题上,事实的真相也许并不重要,但在科学的道路上,追求事实而去进行科学验证的刨根问底精神才是应该有的科研态度。

参考文献

1. Rider JR, Wilson KM, Sinnott JA, et al. Ejaculation frequency and risk of prostate cancer: updated results with an additional decade of follow-up. Eur Urol.2016; 70:974–82.

2. Sinnott JA, Brumberg K, Wilson KM, et al. Differential gene expression in prostate tissue according to ejaculation frequency. Eur Urol. 2018; 74(5):545-548. 

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<![CDATA[双 12 年终福利提前批:不花钱也有礼物拿,手慢无!]]> 2018-12-05 11:40:38.0 又到年底啦,每天都有小伙伴咨询药药关于「用药助手专业版」打折的事情~嗯,双十二年终大促来啦,最低 58 元/年!

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<![CDATA[第 11 期肛肠龙班经典病例荟萃,手术视频不容错过]]> 2018-12-04 12:12:58.0 中国肛肠外科医师龙班第 11 期已经落下帷幕,该项目是西安杨森制药有限公司与中山大学附属第六医院合作举办的高效、精致的持续性继续教育项目,致力于打造肛肠外科治疗领域的「黄埔军校」。

>> 手术视频全程回放,精彩不容错过<<


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第 11 期龙班特别邀请了浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科主任林建江教授作为外院讲者,与中山大学附属第六医院任东林教授、彭慧教授、周智洋教授等组成的 18 人专家团队,共同带来了精彩授课!此外,会议还包含手术观摩、教学查房、院内参观等优质经典的学术项目。

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精湛的手术技巧是肛肠外科医师必备技能之一,此次培训中任东林教授亲自主刀演示了痔切除术、肛瘘切除术和经会阴肛门成形术三台手术,并通过双向的语音沟通设备,实时与学员进行交流。现将病例及手术视频内容与大家一同分享。

病例 1:痔切除术

患者,男性,33 岁。自诉 6 年前无明显诱因出现便时肛内脱出肉状物,便后需手托回纳。偶便纸少许鲜红色血染,进食辛辣食物或用力排便后症状加重。自行使用「痔疮膏」后症状缓解不明显。

查体:患者取左侧卧位,肛周皮肤呈灰褐色,无溢液,无皮疹、糜烂,肛缘皮肤皱襞微突起。肛门居中,肛门括约肌功能正常,肛内截石位 3、5、7-9、11 点钟方向可扪及数枚柔软痔核,无触痛,余直肠粘膜光滑,肠壁质软,未扪及肿物,指套退指无血染。

诊断:混合痔。

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病例 2:肛瘘切除术

患者,男性,33 岁。自诉半年前无明显诱因出现肛门右前方小肿物,伴疼痛、局部发红、肿胀,脓液破溃。2018 年 3 月外院就诊,诊断为「肛周脓肿」,行「肛周脓肿切开引流+挂线术」。术后伤口持续有反复有少许溢液,再次到当地医院就诊,于 2018 年 5 月 29 日行「肛瘘切除术」。术后给予伤口换药治疗,但仍出现反复溢脓。

查体:肛门截石位 5 点方向可见原手术切口瘢痕,5 点方向距肛缘约 2 cm 见一外瘘口,按压有流脓,可扪及条索状物通向肛门。

肛管 MRI:复杂性肛瘘:一条经括约肌型肛瘘走行于右侧尿道海绵体与阴茎海绵体之间,另一条括约肌间型肛瘘走行于左前括约肌间隙;一个内口位于肛管截石位 2 点,距离肛缘约 19 mm 处。

诊断:复杂性肛瘘。

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病例 3:经会阴肛门成形术

患者,女性,61 岁。38 年前因顺产时出现会阴撕裂,自觉肛门控便能力下降。此后经历 5 次分娩,每次分娩过程中会阴撕裂范围扩大,控便能力下降,不能控制稀便及气体。2 年前出现子宫脱垂,于当地医院行「子宫次全切除术」。术后肛门有肿物脱出,后脱出物逐渐增大,排便后不能自行回纳。

查体:取左侧卧位,肛周皮肤潮湿,见会阴体缺如,肛门收缩无力,觉黏膜松弛,退出指套无明显血迹,嘱其拟行排便动作时直肠黏膜呈锥形脱出于肛外,最长约 8 cm,可自行回纳。

排粪造影:提示直肠脱垂、阴道脱垂、乙状结肠疝及会阴下降。

肛门失禁评分:12-14 分。

诊断:1、直肠会阴撕裂伤;2、肛门失禁;3、直肠脱垂。

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<![CDATA[2018 NICE/PHE 指南:复发性尿路感染的抗生素预防]]> 2018-12-04 07:05:01.0 复发性尿路感染是指尿路感染治愈后因复发或再感染所致的反复尿路感染,包括复发性上尿路感染(急性肾盂肾炎)和复发性下尿路感染(膀胱炎),常见于女性患者。

根据 2017 EAU 指南定义,成人复发性尿路感染是指过去 6 个月内反复尿路感染 ≥ 2 次,或过去 12 个月内反复尿路感染 ≥ 3 次。而对于 16 岁以下青少年及儿童,其复发性尿路感染包含以下三种情况:

  • 反复发作 ≥ 2 次的上尿路感染/急性肾盂肾炎。

  • 1 次急性肾盂肾炎和反复发作 ≥ 1 次的下尿路感染/膀胱炎。

  • 反复发作 ≥ 3 次的下尿路感染/膀胱炎。

为了优化复发性尿路感染的预防性抗生素使用,减少抗生素耐药,2018 年 10 月英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)联合英国公共卫生部(PHE)共同发布了复发性尿路感染预防性抗生素使用指南。本指南主要针对未留置导尿的儿童、青少年以及成人复发性尿路感染患者。

预防性抗生素使用前

1. 感染急性期按照相应指南(如急性肾盂肾炎抗生素使用指南)选择抗生素治疗。

2. 为了降低复发性尿路感染的发生风险,减少抗生素使用,避免抗生素耐药,应建议患者首选行为治疗:

  • 多饮水,避免脱水。

  • 勤排尿,性交后及时排尿。

  • 大便后从前向后擦拭。

  • 避免阴道冲洗,不要穿紧身的内裤。

3. 非妊娠女性复发性尿路感染患者可尝试口服 D-甘露糖治疗。

4. 非妊娠女性复发性尿路感染患者可尝试口服蔓越莓制品治疗(获益证据尚不明确,尚无证明表明对老年女性患者有效)。

5. 16 岁以下青少年和儿童复发性尿路感染患者可在儿科医师的建议下尝试口服蔓越莓制品治疗(获益证据尚不明确)。

6. 口服蔓越莓制品或 D-甘露糖治疗时,需告知患者这些制品的糖含量应作为日常糖摄入量的一部分,尤其是合并有糖尿病的患者。

7. 有益菌种(如乳酸菌)能否降低复发性尿路感染的发生风险,尚无确切定论。

转诊和寻求专业建议

1. 下述情况需转诊或寻求专业建议,以进一步检查或治疗:

(1)16 岁以上男性患者。

(2)反复上尿路感染患者。

(3)病因不明的反复下尿路感染患者。

(4)妊娠女性患者。

(5)16 岁以下青少年及儿童患者。

(6)疑似恶性肿瘤的患者。

非妊娠女性复发性尿路感染的治疗

1. 对于绝经后女性的复发性尿路感染,若单一的行为治疗无效,或不适合行为治疗,可考虑给予最低有效剂量的阴道雌激素治疗(如雌激素乳膏)。治疗前需告知患者阴道雌激素治疗的利弊,与患者共同决策。同时还需考虑以下因素:

(1)先前症状的严重程度和频率。

(2)复发性尿路感染引起并发症的风险。

(3)阴道雌激素治疗的可能获益,包括其他相关症状的改善,如阴道干涩。

(4)阴道雌激素治疗的可能不良反应,如乳房胀痛、阴道流血(阴道流血需及时告知医生,因其可能需要进一步检查)。

(5)长期或反复阴道雌激素治疗对子宫内膜的影响。

(6)患者对阴道雌激素治疗的偏好。

2. 阴道雌激素治疗的患者,需在治疗开始 12 个月以内或更早时间评估治疗效果。

3. 不推荐口服雌激素(激素替代疗法)治疗绝经后女性复发性尿路感染。

4. 阴道雌激素制剂治疗复发性尿路感染为超指征使用。

5. 对于非妊娠女性复发性尿路感染患者,仅在行为治疗、阴道雌激素治疗无效或不适合时,方可考虑尝试预防性抗生素治疗。

6. 对于非妊娠女性复发性尿路感染患者,在确定当前尿路感染已被治愈后,方可考虑在明确的感染触发点(如性交)给予单剂预防性抗生素治疗。同时需考虑以下因素:

(1)先前症状的严重程度和频率。

(2)发生并发症的风险。

(3)既往尿培养和药敏试验结果。

(4)既往使用过的抗生素,其可能已经导致细菌耐药。

(5)患者对抗生素使用的偏好。

7. 当给予单剂预防性抗生素治疗时,需告知患者:

(1)如何使用抗生素。

(2)使用抗生素过程中可能出现的不良反应,尤其是腹泻和恶心。

(3)治疗开始 6 个月以内需返回医院评估治疗效果。

(4)若再次出现急性尿路感染的症状,需及时到医院诊治。

8. 对于非妊娠女性复发性尿路感染患者,若单剂预防性抗生素治疗无效,或无明确的感染触发点,在确定当前尿路感染已被治愈后,可考虑尝试每日预防性抗生素治疗。同时需考虑以下因素:

(1)是否需要进一步检查(如泌尿系彩超),以明确潜在的病因。

(2)先前症状的严重程度和频率。

(3)长期使用抗生素的风险。

(4)发生并发症的风险。

(6)既往尿培养和药敏试验结果。

(7)既往使用过的抗生素,其可能已经导致细菌耐药。

(8)患者对抗生素使用的偏好。

9. 当给予每日预防性抗生素治疗时,需告知患者:

(1)长期使用抗生素引起细菌耐药的风险,这意味着将来使用抗生素可能不再有效。

(2)长期使用抗生素可能的不良反应。

(5)治疗开始 6 个月以内需返回医院评估治疗效果。

(3)若再次出现急性尿路感染的症状,需及时到医院诊治。

妊娠女性及男性复发性尿路感染的治疗

1. 对于妊娠女性及男性复发性尿路感染患者,若单一行为治疗无效,或不适合行为治疗,在确定当前尿路感染已被治愈后,可在专业建议下考虑尝试每日预防性抗生素治疗。同时需考虑以下因素:

(1)是否需要进一步检查(如泌尿系彩超),以明确潜在的病因。

(2)先前症状的严重程度和频率。

(3)长期使用抗生素的风险。

(4)发生并发症的风险。

(5)既往尿培养和药敏试验结果。

(6)既往使用过的抗生素,其可能已经导致细菌耐药。

(7)患者对抗生素使用的偏好。

2. 每日预防性抗生素治疗时,需告知患者事项如上。

16 岁以下青少年及儿童复发性尿路感染的治疗

1. 对于 16 岁以下青少年及儿童复发性尿路感染患者,若单一行为治疗无效,或不适合行为治疗,在确定当前尿路感染已被治愈后,可在专业建议下考虑尝试每日预防性抗生素治疗。同时需考虑以下因素:

(1)潜在的病因,需完善相关专业评估和检查。

(2)预防性抗生素治疗是否能降低复发性尿路感染的发生风险,减轻肾脏瘢痕,尚无明确证据。

(3)先前症状的严重程度和频率。

(4)长期使用抗生素的风险。

(5)发生并发症的风险。

(6)既往尿培养和药敏试验结果。

(7)既往使用过的抗生素,其可能已经导致细菌耐药。

(8)患者对抗生素使用的偏好.

2. 每日预防性抗生素治疗时,需告知患者事项如上。

疗效再评估

1. 至少每 6 个月评估一次预防性抗生素治疗效果,评估内容包括:

(1)评估预防抗生素治疗是否成功。

(2)与患者讨论是否继续、停止或更换预防性抗生素治疗(需考虑患者对抗生素的偏好,以及抗生素耐药的风险)。

(3)提醒患者继续行为治疗。

预防性抗生素的选择

表 1 16 岁及以上复发性尿路感染预防性抗生素治疗推荐
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表 2 16 岁以下青少年及儿童复发性尿路感染预防性抗生素推荐
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注:1. 未特别注明,所有抗生素均为口服且即刻释放型抗生素。2.eGFR,估计肾小球滤过率。

选择预防性抗生素的注意事项

1. 选择预防性抗生素治疗前,需参考当地抗生素耐药数据。

2. 尽可能根据近期的尿培养和药敏试验结果选择敏感抗生素,并根据当地政策轮换使用。选择与治疗急性尿路感染不一样的抗生素。

3. 甲氧苄啶为叶酸拮抗剂,在妊娠前三个月有致畸风险,因而妊娠妇女禁用。

4. 呋喃妥因禁用于足月妊娠妇女,因为其可能引起新生儿溶血。

5. 阿西莫林治疗复发性尿路感染为超指征使用。

6. 年龄段剂量适用于该年龄段平均体重的儿童,在临床实践中,临床医生还应将年龄段剂量与其他因素相结合考虑,如病情的严重程度,以及患儿体重与该年龄段平均体重的关系。

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<![CDATA[年末感恩 | 只要 7 个赞新年台历领回家]]> 2018-12-02 23:59:45.0 微信图片_20181130190635.png

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2. 活动时间:2018.12.03 ~ 2018.12.10;
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5. 本活动所填信息仅用于礼品寄送,不作其它商业用途;
6. 活动最终解释权归积分商城所有,客服电话:0571-28291517;

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<![CDATA[低学历医护人员或被清退?我慌得一匹]]> 2018-11-30 18:27:15.0 banner.png

丁香哥哥发现学历对医护人员的重要性是不言而喻的, 会影响到一个人成长发展的各方面, 比如工作等。近期关于医护人员学历问题的新闻,让很多低学历者坐不住了。

近日,贵州卫计委、教育厅、财政厅、中医药管理局四部门联合发文「关于印发《贵州省 2018 年基层卫生技术人员学历提升工作实施方案》的通知」,要求做好基层卫生技术人员学历提升工作,对县、乡、村卫生技术人员的医务人员都做出了相应学历要求。文件指出培养目标为:通过对县、乡、村卫生技术人员实施中专升大专、大专升本科成人继续教育,到 2020 年,县级医疗卫生机构 45 岁以下执业医师全部达到本科以上学历。对于学历水平达不到岗位需求的卫生技术人员,逐步从医疗卫生岗位清退。

中国医护学历水平分布不均

中国医护的学历水平分布不均,基层医院医生大多未接受过大学教育。提起护士,很多人的印象仍停留在简单的配药打针,不需要太高学历,殊不知,医院对护士的学历要求正渐渐变高。现在,大专学历已成了新护士入院的「基本门槛」,本科护士早已不稀奇,越来越来多的医院,倾向于本科学历的护士。很多医院、医药企业都以高学历作为关卡进行人才筛选,尤其三甲医院招聘也越来越倾向于高级人才。

学历对医护为啥这么重要

除了国家政策要求、医院招聘要求,医护人员自身也不断的提升自己的学历。这是因为学历跟自身的发展息息相关:

敲门砖:学历是大学生进入社会的一块敲门砖,医学生也不例外。很多医院、医药企业都以学历作为关卡进行人才筛选。尤其是大型三甲医院,现在招聘的起点一般都是博士。

职称晋升:职称评定和晋级时学历是一项重要的考核。低学历的医护人员,真的很可能错失职称晋升等工作机会。

工资待遇:根据丁香人才调查显示,博士、硕士、本科、大专年薪约分别为 15.8w 元、10.4w 元、8.4w 元、6.2w 元。高学历医护人员,在进入医院的那一刻起,就已经赢了起跑线。

影响医护人员收入的因素有很多,学历就是其中一项。丁香哥哥劝大家在政策未全面开展前,趁早找到自己满意的岗位奋斗。同时为大家推荐的全国 10 省市「不限学历」岗位,点击即可投递~

>>本期独家推荐:点击即可报名广东省人民医院招聘专场

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南方医科大学南方医院(护士、临床医技人员等 106 个岗位)

广州市白云区第二人民医院(超声科医师、妇产科医师等 11 个岗位)

北京大学第一医院(护理部护士、检验科技术员等 39 个岗位)

北京华信医院 (清华大学第一附属医院)(药学部药师、眼科视光师等 68 个岗位)

复旦大学附属肿瘤医院(分子病理技术员、放射诊断科技术员等 61 个岗位)

长兴县人民医院(骨科、麻醉科等 48 个岗位)

浙江衢化医院(病案室、检验科等 28 个岗位)

新桥社区卫生服务中心(外科医生、B 超心电医师等 3 个岗位)

太仓市中医医院(超声科技师、收费员等 2个岗位)

山东省康复研究中心(高压氧技师、药剂科中药师等 37 个岗位)

河南省洛阳荣康医院(精神科护理、副主任医师等 6 个岗位)

武汉市肺科医院(支助中心、临床护士等 37 个岗位)

长沙市第四医院(护理部医师、产科医师等 17 个岗位)

四川大学华西第四医院(急诊科医师、妇科医师等 21 个岗位)

中铁四局集团中心医院( 中药师、口腔科医生等 21 个岗位)

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<![CDATA[最新发布!2017 年全国细菌耐药监测报告]]> 2018-11-30 14:56:17.0 2017 年全国细菌耐药监测报告

2017 年全国细菌耐药监测网成员单位共有 1 412 所医院,其中上报数据医院共 1 401 所。上报数据的成员单位中二级医院 379 所,三级医院 1 022 所;经过数据审核,纳入数据分析的医院共有 1 307 所,其中二级医院 336 所,占 25.7 %,三级医院 971 所,占 74.3%。

本报告来自 2016 年 10 月至 2017 年 9 月的监测数据,以保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株后,纳入分析的细菌总数为 2 894 517 株,其中革兰阳性菌占 29.7%(859 388/2 894 517),革兰阴性菌占 70.3%(2 035 129/2 894 517)。

革兰阳性菌分离率排名前五位的是:金黄色葡萄球菌 273 872 株(占革兰阳性菌 31.9%)、表皮葡萄球菌 96 922 株(占革兰阳性菌 11.3%)、肺炎链球菌 84 374 株(占革兰阳性菌 9.8%)、粪肠球菌 81 403 株(占革兰阳性菌 9.5%)和屎肠球菌 79 444 株(占革兰阳性菌 9.2%)。

革兰阴性菌分离率排名前五位的是:大肠埃希菌 597 909 株(占革兰阴性菌 29.4%)、肺炎克雷伯菌 411 487 株(占革兰阴性菌 20.2%)、铜绿假单胞菌 253 083 株(占革兰阴性菌 12.4%)、鲍曼不动杆菌 207 046 株(占革兰阴性菌 10.2%)和阴沟肠杆菌 83 335 株(占革兰阴性菌 4.1%)。

菌株主要来源于痰标本(1 201 531 株,占 41.5%)、尿标本(540 051 株,占 18.7%)和血标本(274 599 株,占 9.5%)。

抗菌药物敏感性判断采用 CLSI 2016 标准,按全国及各省、自治区及直辖市进行分析,结果如下:

一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)全国平均检出率为 32.2%,较 2016 年下降 2.2%; MRSA 检出率地区间有一定的差别,其中西藏自治区最高,为 52.0%,山西省最低,为 16.6%(图 1)。

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图 1 不同地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌分离情况

二、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)全国平均检出率为 76.0%,较 2016 年下降了 1.5%; MRCNS 检出率地区间有一定差别,其中西藏自治区最高,为 84.5%,宁夏回族自治区最低,为 56.9%(图 2),总体耐药率仍然处于较高水平。

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图 2 不同地区甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌分离情况      

三、粪肠球菌对万古霉素耐药率

粪肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 0.4%,较 2016 年下降了 0.2%,地区间略有差别,其中河北省最高,为 1.2%,宁夏回族自治区及青海省最低,为 0(图 3),总体耐药率仍然维持较低水平。

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图 3 不同地区粪肠球菌对万古霉素的耐药率

四、屎肠球菌对万古霉素耐药率

屎肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 1.4%,较 2016 年下降了 0.6%,地区间差别较大,其中北京市最高,为 6.8%,但较 2016 年的 8.7% 下降了 1.9 个百分点,青海省最低,为 0(图 4)。

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图 4 不同地区屎肠球菌对万古霉素的耐药率 

五、肺炎链球菌对青霉素耐药率

按非脑膜炎(静脉)折点统计,青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 全国检出率平均为 2.7%,较 2016 年下降了 1.2%,地区间差别较大,其中辽宁省最高,为 10.7%,内蒙古自治区最低,为 0(图 5)。

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图 5 不同地区青霉素耐药肺炎链球菌的检出率

六、肺炎链球菌对红霉素耐药率

肺炎链球菌对红霉素耐药率处于较高水平,全国平均为 95.0%,较 2016 年上升了 0.6%;地区间略有差别,其中江苏省最高,为 98.5%,新疆自治区最低,为 80.2%(图 6)。

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图 6 不同地区肺炎链球菌对红霉素耐药率 

七、大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 54.2%,较 2016 年下降了 2.4%,但仍然处于相对较高的水平,地区间略有差别,其中河南省最高,为 64.9%,天津市最低,为 45.8%(图 7)。

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图 7. 不同地区大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率  

八、大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 1.5%,与 2016 年相同,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 2.8%,西藏自治区最低,为 0.3%(图 8),总体耐药率仍然处于较低水平。

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图 8 不同地区大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率 

九、大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药。大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率全国平均为 51.0%,较 2016 年下降 1.9%,地区间略有差别,其中辽宁省最高,为 64.1%,重庆市最低,为 42.6%(图 9),总体耐药率仍然维持相对较高水平。

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图 9 不同地区大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率

十、肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 33.0%,较 2016 年下降了 1.5%,地区间差别较大,其中河南省耐药率最高,为 53.8%,较 2016 年下降了 4.3%,青海省最低,为 14.1%(图 10)。

图 10 不同地区肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率

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十一、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 9.0%,较 2016 年上升了 0.3%;地区间差别显著,其中上海市最高,为 26.9%,较 2016 年上升了 3.3%,青海省最低,为 0.3%(图 11),总体耐药趋势仍然处于缓慢上升中。

图 11 不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率

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十二、铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 20.7%,与 2016 年相比下降了 1.6%,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 30.2%,宁夏回族自治区最低,为 8.7%(图 12)。

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图 12 不同地区铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十三、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 56.1%,较 2016 年下降了 3.9%,地区间有一定的差别,其中河南省最高,为 80.4%,青海省最低,为 23.3%(图 13)。

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图 13 不同地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十四、临床常见耐药细菌的比较分析

2017 年, 对不同等级医院、不同病区、不同年龄段人群及不同标本来源的临床常见细菌耐药性进行了分层分析, 包括头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌(CTX/CRO-R ECO)、头孢噻肟或头孢曲松耐药的肺炎克雷伯菌(CTX/CRO-R KPN)、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCONS)、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌(CR-ECO)、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CR-KPN)、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CR-PAE)、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CR-ABA)、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌(QNR-ECO)、青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)、红霉素耐药的肺炎链球菌(ERSP)、万古霉素耐药的粪肠球菌(VREA)及万古霉素耐药的屎肠球菌(VREM)的检出率, 并进行了对比分析,结果如下。

1. 不同等级医院的耐药菌检出率分析

全国三级医院除 VREA、VREM 及 PRSP 的检出率低于全国二级医院外,其余常见耐药细菌的检出率均高于全国二级医院。全国儿童医院 (含妇幼保健院)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO、CR-KPN 、MRCNS、ERSP 的检出率高于三级医院及二级医院,其余均低于三级医院。值得关注的是儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CTX/CRO-R-KPN 的检出率为 53.4%,远高于三级医院的 34.2% 和二级医院的 24.4%; 儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CR-KPN 为 13.4%,也高于三级医院的 9.5% 和二级医院的 4.6%(图 16)。

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图 16. 不同等级医院常见耐药细菌的检出率

2. 不同病区耐药菌检出率分析

全国重症监护病房除了 PRSP、ERSP 及 VREM 外,其他常见耐药菌的检出率均高于其他病区,其中 CTX/CRO-R-KPN、CTX/CRO-R-ECO、 MRSA、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌检出率远高于其他病区。(图 17)

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图 17. 不同病区常见耐药菌的检出率

3. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率分析

全国儿童(≤ 14 岁)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO 及 ERSP 的检出率高于成人(≥ 15 岁-≤ 65 岁)及老年人群(>65 岁),而且 CR-KPN 也高于成人并与老年人群相近,MRCNS 略高于成人并与老年人群相近,其他常见耐药菌的检出率均低于成年和老年人群组(图 18)。2017 年度数据表明儿童 CR-ECO 及 CR-KPN 均高于成人,应引起我们的高度重视。

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图 18. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率

4. 不同标本常见耐药菌的检出率分析

观察不同标本来源的常见耐药菌检出率,出现在高位次数最多的标本为肺泡灌洗液及脑脊液,出现次数最少的标本为伤口脓液。(图 19)

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图 19. 不同标本常见耐药菌的检出率

十五、重要耐药细菌的变迁分析

1、2017 年亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌(IMP-R-ABA)检出率为 55.5%,与 2016 年的 59.2% 相比有所下降。

2、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CR-KPN)检出率近五年持续上升,从 2013 年的 4.9% 上升至 2017 年的 9.0%。

3、头孢噻肟耐药大肠埃希菌 (CTX-R-ECO) 检出率近五年来呈现逐步下降趋势,从 2018 年的 66.6% 逐步下降至 2017 年的 54.2%。

4、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA) 检出率近五年呈现缓慢下降趋势,从 2013 年 35.7% 逐步下降至 32.2%。

5、2017 年青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和万古霉素耐药屎肠球菌(VREM)检出率分别为 2.7% 和 1.4%,与 2016 年相比略有下降,碳青霉烯类耐药大肠埃希菌(CR-ECO)检出率为 1.5%,与 2016 年相同,三项指标近五年一直都维持在较低水平。

6、2017 年亚胺培南耐药铜绿假单胞菌 (IPM-R-PA) 的检出率为 19.6%,与 2016 年的 21.0% 相比略有下降。(图 20-1 和图 20-2)

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图 20-1  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

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图 20-2  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

近五年的全国细菌耐药监测数据表明,大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率呈明显下降趋势,与 2013 年相比下降了 12.4 个百分点,MRSA 和 PRSP 呈缓慢下降趋势。可能与近年来医疗机构积极落实国家关于抗菌药物临床合理应用政策、加强医院感染控制所取得的成效相关。

大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率总体仍然处于较高水平,地区间有一定差异,特别是东北和华北部分地区较高,2017 年全国大肠埃希菌对喹诺酮类平均耐药率为 51.0%,与 2014 年的 54.3% 相比略有下降。随着我国卫生行政部门及农业部等多部门对喹诺酮类抗菌药物使用的进一步严格管理,期待大肠埃希菌对喹诺酮类的较高耐药现象能够得到缓解。

肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率近几年呈现缓慢上升趋势,全国各地区间有一定差异。2017 年碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率最高的地区分别为上海及河南,均超过 25.0%,而且这两个地区近五年 CR-KPN 的检出率持续上升;其次为北京、安徽及江西,均超过 15.0%。因此对于碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率较高及持续增加的地区,应加强碳青霉烯类抗菌药物应用管理及医院感染防控。

2017 年碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的检出率为 56.1%,和 2016 年的 60.0% 相比有所降低,从 2013 始连续上涨的趋势有所改变。

碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是细菌对其产生耐药的重要原因之一。近年来碳青霉烯类抗菌药物临床使用量和使用强度逐年增加,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率也呈现明显上升趋势。

加强抗菌药物合理应用的管理,限制广谱头孢菌素等内酰胺类抗菌药物的不合理应用,能够减少肠杆菌科细菌产生 ESBLs 的几率,进而减少碳青霉烯类抗菌药物的过度使用,减缓碳青霉烯类抗菌药物耐药性的上升。

十六、小结

1、2017 年度数据分析在统计和分析方法上与往年基本保持了一致性,仅在去除重复菌株的规则上进行了调整(见 2017 年全国细菌耐药监测网数据统计纳入基本规则),通过系统自动审核及人工审核,对部分不合格的数据进行了剔除,以减少由于个别成员单位的错误数据所致的误差。

2、2017 年全国细菌耐药监测数据显示,碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌的检出率仍呈现上升趋势,其他临床常见耐药细菌的检出率呈现明显或缓慢的下降趋势。

3、耐药细菌的检出率存在时间及地域性的差异,第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌在某些地区、某些特定病区及某些人群中较高的检出率应该引起关注。

4、重要耐药病原菌检出率的地域分布具有一定规律, 各种耐药菌检出率排名前三位地区中,辽宁省,河南省和上海市出现次数最多。其中辽宁省出现 8 次,辽宁省青霉素耐药的肺炎链球菌、碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌检出率均排名全国第一,万古霉素耐药的粪肠球菌及屎肠球菌、碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率均排名全国第三;上海市和河南省分别有 6 项及   5 项指标排名进入全国前三名,其中碳青霉烯类及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率都排在前两名。各项耐药率排名后三位的地区中,出现次数最多的地区为青海省,共出现 8 次,其次为宁夏回族自治区出现 7 次。

5、本报告为 2016 年 10 月-2017 年 9 月全国细菌耐药监测结果的总报告。各省、全国三级医院、二级医院、儿童专科医院、不同年龄、不同标本以及门急诊患者、住院患者、重症监护病房患者等细菌耐药状况的详细数据请见各专业版报告。

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<![CDATA[🔥【用药快答】感染性休克首选血管活性药是?]]> 2018-11-28 21:19:45.0

图文内容来自《2016脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[说明书换丁当!1 份说明书 = 20 丁当,速来!]]> 2018-11-28 11:50:07.0 在用药助手的用户反馈后台,经常会收到用户「查无此药」的反馈:

这个***药没有,希望赶紧添加~
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药品说明书更新不及时,有些说明书都不是最新的了

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药药,我这有***的说明书,你们要吗?
怎么上传最新的说明书啊?
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<![CDATA[🔥【用药快答】过敏性休克,静注肾上腺素的浓度是?]]> 2018-11-28 02:02:59.0

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<![CDATA[王小林教授:晚期前列腺癌的全程规范化管理]]> 2018-11-27 19:02:06.0 前列腺癌在欧美被称为男性健康的第一杀手,近年来中国前列腺癌的发病率也逐渐升高,且大多数患者确诊时已是晚期。长期以来,临床医生对于晚期前列腺癌更注重治疗手段,而忽略了治疗过程中对患者的全程管理。近日南通市肿瘤医院泌尿外科王小林主任接受了丁香园专访,介绍了晚期前列腺癌的治疗方案以及全程规范化管理方法。

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<![CDATA[李永红教授:MDT——肿瘤规范化治疗的必经之路]]> 2018-11-27 18:47:20.0 在发病率高、治疗难度大、费用高昂,肿瘤一直是医学界关注的重点。随着技术的进步和治疗理念的更新,业内也逐步形成共识:多学科诊疗(Multidisciplinary Team, MDT)模式是实现肿瘤个体化综合治疗的有效形式和最佳途径.

  • 那么究竟什么是 MDT?

  • MDT 的核心理念和普遍模式是什么?

  • 为什么说 MDT 是肿瘤个体化治疗的未来趋势,在肺癌、胃肠道肿瘤和前列腺癌等领域分别有什么临床证据?

  • 作为国内 MDT 的先驱者,中山大学附属肿瘤医院有哪些方面的经验和优势值得借鉴呢?

  • 特别是针对前列腺癌的 MDT,又有怎样的实战经验呢?

本期丁香公开课,丁香园特邀中山大学附属肿瘤医院泌尿科的李永红教授与我们一起分享《MDT——肿瘤规范化治疗的必经之路》。

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审批号:SACN.DOC.18.11.12860

有效期:2019 年 11 月


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<![CDATA[药物警戒快讯:芬太尼透皮贴剂意外暴露带来严重风险]]> 2018-11-27 01:01:30.0 内容提要

  • 英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

  • 英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

  • 英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

  • 英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

  • 加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)网站发布消息,提示帕纳替尼(Ponatinib,商品名 Iclusig)的可逆性后部脑病综合征(PRES)风险。

欧盟在一项常规评估中评价了帕纳替尼用药患者中出现的数例可逆性后部脑病综合征病例。目前共发现 5 例 PRES 病例,其中 2 例经磁共振成像(MRI)确诊。2 例去激发阳性(停止使用帕纳替尼后症状好转)。所有病例再次用药后减少剂量,均未再出现 PRES 的症状、体征(减量后再激发阴性)。

帕纳替尼在产品特征概要和患者手册的不良事件项下增加了 PRES 风险,发生频率为偶见(百分之一的用药患者可能发生)

英国黄卡系统尚未收到使用帕纳替尼后与 PRES 有关的报告。鉴于该药品在英国使用较少,MHRA 认为有必要继续监测。

药品有关信息:

帕纳替尼用于治疗成人的以下疾病:

  • 达沙替尼或尼洛替尼治疗无效的慢性期、进展期或急性期的慢性粒细胞白血病(CML);或不能耐受达沙替尼或尼洛替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

  • 达沙替尼治疗无效的费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病(Ph+ ALL);或不能耐受达沙替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

MHRA 此前发布过与严重闭塞性血管事件有关的帕纳替尼减少用药剂量提醒。

风险有关信息:

PRES 是一种表现为癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常的神经系统障碍。特征性的影像学检查结果为双侧区域皮层下血管性水肿,通常在数天或数周内消退。高血压(包括高血压危象)是帕纳替尼的已知不良反应,与 PRES 风险可能有关。

给医务人员的建议:

  • 帕纳替尼上市后,在用药人群中有脑后部可逆性脑病综合征的报告,发生率为百分之一。

  • PRES 的症状和体征包括:癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常。

  • 如确诊 PRES 应停药,只有在 PRES 好转且继续帕纳替尼治疗的获益大于 PRES 风险时才恢复用药。

  • 告知患者一旦突发剧烈头痛、意识模糊、癫痫或视觉改变,应立即与医务人员联系。

  • 帕纳替尼为黑三角药品。黑三角意为加强监测,旨在确保及时发现任何新的安全风险,即需通过黄卡系统报告所有可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布信息,收到了含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用导致甲状腺素水平降低的报告。建议使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月要监测促甲状腺激素(TSH)水平。

利托那韦批准用于和其他抗逆转录病毒药物联治疗 HIV-1 感染患者(成人和 2 岁及以上儿童),利托那韦也作为奥比他韦/帕利普韦/利托那韦固定剂量组合的成分用于治疗慢性丙型肝炎。与左旋甲状腺素潜在的相互作用在治疗慢性丙肝的抗病毒药中是已知的,因为帕利普韦和奥比他韦是尿核苷二磷酸葡萄糖醛酸酯-葡萄糖苷酸基转移酶 1A1  的抑制剂。左旋甲状腺素批准用于控制甲状腺机能减退。

一项欧盟的评价评估了利托那韦和左旋甲状腺素相互作用的证据,这是在合并使用这两种药物的患者中出现了甲状腺素浓度降低和 TSH 血浆浓度升高的信号后开展的。一些报告的病例是具有伴随症状的,包括一些甲状腺功能减退症的报告。相互作用信息已添加到了含利托那韦药品和左旋甲状腺素的产品特征概要和患者信息手册中。左旋甲状腺素的治疗窗比较窄,如果停用利托那韦,以前对左旋甲状腺素剂量的任何调整可能对甲状腺素水平具有显著的影响。利托那韦诱导左旋甲状腺素代谢(葡萄糖醛酸化)可能是相互作用的发生机制。

合并使用左旋甲状腺素和利托那韦的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平。推荐的监测持续时间是基于甲状腺素的药代动力学-半衰期为 6-7 天。

给医务人员的建议:

  • 已经有合并使用含利托那韦和左旋甲状腺素的患者发生甲状腺素水平降低的报告

  • 使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平

  • 通过黄卡报告系统报告因药物相互作用导致的可疑药品不良反应

(英国 MHRA 网站)


英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

英国药品和健康产品管理局(MHRA)在 2018 年 10 月 11 日发布信息,警示芬太尼透皮贴剂意外暴露可能带来的严重风险。

芬太尼是一种有效的阿片类镇痛药,使用规格为 25 µg/小时的芬太尼贴剂相当于每日口服高达 90 毫克剂量的吗啡。芬太尼贴剂只用于那些先前已经耐受阿片类药物的患者,因为从未接受过阿片类药物的患者使用该药存在严重呼吸抑制的风险。芬太尼的初始剂量应基于患者的阿片类病史。

英国 MHRA 警告,如果将贴片吞下或转移给另一个人,则可能意外暴露于芬太尼。2014 年欧盟在对该品种进行评估后,在产品的特征摘要(SPC)和患者信息手册中均增加了关于最小化意外暴露风险的建议。

MHRA 陆续收到意外暴露芬太尼贴剂的报告,然而这种意外是可预防的。从 2014 年 7 月到 2018 年 10 月,已经收到 5 起死亡事件的报告,包括意外暴露、意外过量或产品粘附问题。死亡原因虽然不包含在所有报告中,但被理解为与阿片类药物毒性有关。

建议为病人和护理人员提供清晰的信息。所有医务人员,特别是那些参与芬太尼贴剂处方和配药的专业人员,应向患者和护理人员提供关于意外暴露和摄入的风险,以及需要适当处理贴剂的明确信息。建议病人和护理人员严格遵守贴剂的包装、纸盒和内附患者信息手册中的说明。

芬太尼贴剂应存放在儿童看不见和接触不到的地方。使用后,贴剂应折叠,使贴附剂的粘合面相互粘附,然后放回原来的包装中。使用过的贴剂应放在儿童看不见和接触不到的地方,因为即使用过的贴剂也含有可伤害儿童甚至致命的药物。建议患者向药师咨询如何安全处理使用或未使用过的贴剂。

应警告患者和护理人员可能出现的芬太尼过量症状,包括呼吸抑制(呼吸困难或呼吸浅),疲劳,极度困倦或镇静,不能正常思考、行走或说话,感到晕眩或精神错乱。阿片类药物过量可能是致命的,需要紧急治疗。任何意外接触芬太尼贴剂者应立即就医,纳洛酮的使用可能有助于治疗阿片类药物过量。

给医务人员的建议:

  • 始终向患者及其护理人员充分说明书芬太尼贴剂的安全使用方法,包括:不要超过处方剂量用药;遵循正确的贴剂使用频率,避免接触贴剂的粘附面,并在使用后洗手;切勿切割贴剂,并避免使贴剂遇热,包括热水(如盆浴、淋浴);确保在使用新的贴剂前移除旧的贴剂;遵循安全存储和正确处理已用过贴剂的说明。

  • 确保患者和护理人员了解芬太尼过量的症状和体征,并建议他们如果怀疑过量使用须立即就医。

  • 对于出现严重不良事件的患者,立即移除贴剂,并在此后监测 24 小时。

  • 通过黄卡计划报告发生的意外伤害或可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

 2018 年 11 月 11 日,英国药品和健康医疗产品管理局(MHRA)发布信息称,Ⅲ期临床试验初步分析提示,利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者的死亡、血栓和出血事件风险,这些患者应停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

利伐沙班(商品名:拜瑞妥▼),是直接抑制凝血因子 Xa 的药物,欧盟批准的适应症包括:

  • 与阿司匹林联合使用,或与阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定联合使用预防成人伴有心脏生物标志物升高的急性冠脉综合征(ACS)后的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 与阿司匹林联合使用预防成人冠状动脉疾病(CDA)或处于高风险缺血事件中有症状的外周动脉疾病(PDA)的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 预防成人髋关节或膝关节置换术中的静脉血栓形成(VTE)(10 mg)。

  • 预防具有一种或多种危险因素(如充血性心力衰竭、高血压、≥ 75 岁、糖尿病、卒中和短暂性脑缺血发作病史)的成人非瓣膜性房颤的卒中和全身性栓塞(15 mg 和 20 mg)。

  • 治疗成人深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),预防成人 DVT 和 PE 的复发。

GALILEO 研究设计和发现

研究 17938(即 GALILEO 研究)是多中心开放随机活性对照Ⅲ期临床试验,该试验将经导管主动脉瓣置换术后的患者随机分为 2 组,即利伐沙班抗凝组和抗血小板组,用于评估这两组的临床效果。

抗凝组:利伐沙班 10 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后利伐沙班 10 mg 顿服维持。

抗血小板组:氯吡格雷 75 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后单独服用阿司匹林维持。

初步疗效终点包括任何原因的死亡、卒中、全身性栓塞、心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓形成和症状性瓣膜血栓形成。初步安全性终点包括威胁生命或致残(BARC 出血分类标准 5 型和 3b/3c 型)和主要的出血事件(BARC 出血分类标准 3a 型)。有房颤的患者排除。

可用数据初步分析发现:任何原因的死亡、血栓和出血事件在两组间存在差别(详见表 1)。在独立数据安全监测委员会的建议下,此项试验已在 2018 年 8 月停止。

表 1:研究 17938 的初步发现

表1.jpg

以上结果是初步的,数据尚未完全收集。一旦获得最终研究数据,MHRA 将尽快评估,并及时与医务人员沟通。

给医护人员的建议

  • Ⅲ期临床试验的初步分析提示:经导管主动脉瓣置换术后的患者使用利伐沙班抗凝治疗的任何原因的死亡、出血风险大约是使用氯吡格雷和阿司匹林的 2 倍。

  • 利伐沙班未被批准用于心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后患者的血栓预防,不应将该药用于这类患者。

  • 使用利伐沙班治疗的经导管主动脉瓣置换术后患者应该停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

  • 直接作用的口服抗凝药阿哌沙班和依度沙班未开展心脏瓣膜置换术后患者的研究,不推荐这些患者使用这些药品。达比加群酯禁忌于心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗。

  • 通过黄卡报告任何可疑的利伐沙班药品不良反应。

MHRA 提示,利伐沙班未批准用于人工心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术后的血栓预防。不应将该药用于这类患者。利伐沙班在欧盟为黑三角标记药物,报告任何怀疑和该药相关的不良反应,并尽可能提供包括用药史、合并用药、不良反应发生时间、治疗时间、产品的商品名、产品批号等相关信息。

(英国 MHRA 网站)


加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 是一种少见的进展性自身免疫胆汁淤积性肝病,在 2015 年约 11000 名加拿大人受此影响。PBC 导致胆管发炎,进而导致胆汁在肝脏淤积,对肝脏造成损害,最终导致肝硬化。尽管有有效的治疗方法,但仍有 10% 的 PBC 患者进展到终末期肝病。

奥贝胆酸是法尼醇 X 受体 (FXR) 激动剂,加拿大市场上在售的为 5 毫克和 10 毫克片剂 (2017 年 5 月上市)。有证据显示,奥贝胆酸联合熊去氧胆酸 (UDCA) 可用于治疗对 UDCA 治疗反应不充分的成年人,或作为单一治疗无法耐受 UDCA 的成年人。在加拿大,奥贝胆酸在遵守条件政策的情况下获得了有条件批准上市,目前正在等待临床试验结果,以验证其临床获益。

奥贝胆酸的临床使用剂量与肝损害严重程度相关。对于不太严重的情况 [非肝硬化或补偿期的肝功能 A 级(Child-Pugh A 级)],推荐的起始剂量是每天 5 毫克;对于比较严重的情况 [肝功能 B 级或 C 级(Child-Pugh B 级或 C 级),或者患者之前出现过失代偿情况],推荐的起始剂量是每周 5 毫克。当奥贝胆酸的处方剂量超过推荐剂量,或超出给药频率时,在 PBC 患者中发现了肝失代偿和肝衰竭报告。

截至 2018 年 10 月 10 日,加拿大已经收到了 8 例怀疑与奥贝胆酸相关的因为处方错误导致的药品不良反应报告(3 例严重,5 例非严重)。在 4 例报告中,奥贝胆酸的初始剂量为 10 mg(而不是 5 mg)。在另外 4 例报告中,患者的肝脏损害状况较严重,给药方式是每天用药,而不是每周用药。

最近,加拿大奥贝胆酸产品说明书增加了黑框警告,强调了在中度和重度肝损害的患者中,会有肝失代偿及肝衰竭的风险。说明书中与此问题相关的警告和注意事项、不良反应、剂量和给药方式、患者用药信息项都进行了更新。此外,包装标签也将进行更新。

药品说明书中针对医务人员的重要信息:  

  • 在上市后的报告中,当奥贝胆酸用药比推荐剂量更频繁时,在存在失偿性肝硬化或 Child-Pugh B 级或 C 级肝功能损害的 PBC 患者中,已报告了肝失代偿和肝衰竭病例,有些病例是致命的。

  • 在有中度和重度肝功能损害的患者中使用奥贝胆酸,应由有管理 PBC 经验的医务人员发起并进行监测。

  • 在怀疑有肝硬化的患者开始使用奥贝胆酸治疗之前,应对患者的肝功能进行评估分级(Child-Pugh A、B 或 C 级),以决定开始治疗的剂量。

  • 对于中度和重度肝功能损害 (Child-Pugh B 级和 C 级) 和失偿性肝硬化的患者,需要修改奥贝胆酸的给药方案。

  • 在轻度肝损害患者中(Child-Pugh A 级),不需要修改给药剂量。

  • 在 Child-Pugh B 或 C 级肝功能损害患者、或者之前出现过失代偿情况的患者中,奥贝胆酸的推荐起始剂量为每周 5 mg(详见表 2)。 

  • 在奥贝胆酸治疗过程中,对患者应进行常规监测,包括实验室检查和临床评估,以确定是否需要调整剂量。患者从肝功能损害 Child-Pugh A 级进展到 Child-Pugh B 级或 C 级时,其给药频率应降低。

为了避免每日和每周给药方案之间的剂量处方错误导致严重不良事件,  应提醒处方医师给药方案要基于患者的肝功能 Child-Pugh 分级, 并鼓励药师向患者确认正确的给药剂量和向患者提供给药说明。

表 2: PBC 患者人群和疾病阶段的奥贝胆酸给药方案

表2.jpg

参考文献 

1. Yoshida EM, Thiele S, A Fischer A, et al. Prevalence of primary biliary cholangits in Canada: First natonal study (abstract A197). JCAG 2018; 1 (Suppl.1)March: 344–5.

2. Primary Biliary Cholangits. Markham (ON): Canadian Liver Foundaton. (accessed 2018 October 1).

3. Ocaliva (obetcholic acid) [product monograph]. San Diego (CA): Intercept Pharmaceutcals Inc.; 2018

(加拿大卫生部网站)

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<![CDATA[追问「世界首例艾滋病免疫基因编辑婴儿」]]> 2018-11-26 18:04:55.0 就在今天早上,据人民网报道:

11 月 26 日,中国深圳的科学家贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

这对双胞胎的一个基因经过修改,使她们出生后即能天然抵抗艾滋病。这是世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿。

人民网截图

光是标题中的「世界首例」「基因编辑婴儿」和「免疫艾滋病」几个关键词组合,就让人感觉这是一条爆炸级别的新闻。

而这一爆炸性新闻的主人公,就是现任南方科技大学生物系副教授:贺建奎。

贺建奎(图源:美联社)

要知道,无论是真实的基因编辑人类,或是对艾滋病毒彻底免疫,在科学发展的历史上,都从来没有实现过。

这是要争夺诺贝尔奖的节奏吗?

然而,我们要对此提出诸多质疑。

1. 这项试验是怎么做的?

我们先来简要介绍一下这次试验。

贺建奎在生育治疗过程中,改变了 7 对夫妇的胚胎,其中男方感染 HIV,女方未感染。

在胚胎的受精卵时期,他采用 CRISPR-Cas9 基因编辑技术,将 Cas9 蛋白和特定的引导序列,注射到还处于单细胞的受精卵里。

通过这一手段,使一种名为 CCR5 的基因失去功能,CCR5 是白细胞上的一种蛋白,也是 HIV 入侵机体细胞的主要辅助受体之一。

以此实现新闻中所说的「艾滋病免疫基因编辑」人类。

贺建奎表示,他在生育治疗过程中改变了7对夫妇的胚胎,到目前为止,有1例怀孕。

但实际上,目前已经有成熟的 HIV 的阻断疗法,这种所谓的「新疗法」并不能取得巨大的收益。

2. 目前这类技术处于什么阶段?

目前, CRISPR-Cas9 基因编辑技术在医药,食品,农业和工业生物技术等多个领域都广泛应用。

2018年,美国和欧洲进行了CRISPR人体试验。该研究旨在评估应用CRISPR治疗多发性骨髓瘤,黑色素瘤和肉瘤患者的安全性。

2017年8月,俄勒冈州健康和科学大学的生殖生物学家 Shoukhrat Mitalipov 领导小组,使用 CRISPR-Cas9 识别了导致心肌增厚的胚胎突变。

然而我们需要注意的是,目前所有的研究进展,都没有违背「人类早期胚胎遵守 14 天」原则。

什么是 14 天原则?

据我国科技部、卫生部印发的《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》

1. 利用体外受精、体细胞核移植、单性复制技术或遗传修饰获得的囊胚,其体外培养期限自受精或核移植开始不得超过14天。

2. 不得将前款中获得的已用于研究的人囊胚植入人或任何其他动物的生殖系统。

以下是贺建奎在 2017 年发布的文章《人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决》的部分截图。

贺建奎文章截图

贺建奎文章截图

他也在文中呼吁了「人类早期胚胎遵守的 14 天规则」。

然而,我们再次回顾文章开头的新闻:

贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

与目前这项技术的全球进展不同,「人类早期胚胎遵守 14 天规则」被贺建奎亲手打破,这对双胞胎已经诞生。

3. 这项技术安全吗?成熟吗?

这项技术是否成熟与安全?

我想,既然贺建奎是这一领域的专家,我们不如直接引用他此前对「人类胚胎基因编辑技术」发表的看法。

对人类胚胎基因组编辑,必须发展一个可靠的质量控制流程,很少或没有脱靶的人类细胞才成为可能。

贺建奎文章截图

据报道,本次试验采用的是 CRISPR-Cas9 技术。在应用这一技术进行基因编辑过程中,有一个现象叫做「脱靶效应」,贺建奎也在文中提到了这一点。

什么是脱靶?简单来说就是,错误地定位了目标基因,编辑了不该编辑的地方。

尽管在基因研究进展日新月异的今天,人类真正了解的基因在整体的基因库中,所占比例少之又少。

如果发生脱靶,产生的影响极有可能是我们无法预估的,因此这一效应的存在,极大地影响了基因编辑的安全性。这也是基因编辑技术应用过程中,极受重视的问题之一。

那么,要如何保证这对双胞胎在接受基因编辑的过程中,没有出现脱靶?

据人民网报道:

在 50 枚人类胚胎基因测序结果显示,未发现脱靶现象;而所有人类正常胚胎里面,有超过 44% 的胚胎编辑有效。

尽管声称「未发现」脱靶现象,但目前依然没有明确证据。

除脱靶问题外,贺建奎在此前的文章中也提到了「嵌合体本身对发育中胚胎和个体及后代健康的影响」以及 「Cas9 核酸酶对胚胎发育的毒性影响」。

贺建奎文章截图

然而,这些由他亲自提出来的思考与顾虑,在这一次的试验中,都没有得到明确的解决。

4. 孩子的父母知情吗?

据华盛顿邮报报道:

贺建奎表示,本次参与试验的 7 对父母拒绝接受采访,他也不会透露他们的个人信息,也不会透露具体的操作位置。他已经在试验前和家长们沟通过可能存在的风险。

那么我们要问,既然「和家长沟通过可能存在的风险」,家长们对此究竟「知情」到什么程度?

只是知道这是一项「辅助生殖技术」的操作吗?

还是知道自己的孩子要接受「基因编辑」?(他们甚至知道什么是基因编辑吗?)

还是知道自己的孩子要接受的是「可能导致未知而不可控风险」的基因编辑?

考虑到大部分的普通民众对于此类技术了解堪称盲区,我们不得不怀疑,这样的「知情同意」背后,是否有部分隐瞒沟通的情况?

如果不存在隐瞒,父母在怎样的情况下,会同意让孩子承受这样巨大的、甚至全世界都无人试探的风险?

贺建奎承认,为家长们提供了「免费辅助生育治疗」作为试验交换条件的一部分。

这背后是否有未公开的利益交换?我们不得不提出疑问。

5. 这项试验是否通过伦理审查?

以下是我们目前找到的这项试验的《医学伦理委员会审查申请书》。

本研究的伦理委员会审查申请书

(图源:中国临床试验申请中心)

由申请书可见,担任这一试验伦理审查的机构为:深圳和美妇儿医院。

而这家机构的法人代表林玉明,是莆田(中国)健康产业总会的常务副理事长。

然而,据新京报报道,这家医院在今天下午表示,婴儿的基因编辑工作并不是在该机构进行,婴儿也不是在该机构诞生。

新京报记者就次致电深圳和美妇儿科医院,相关负责人回应对此事正在调查,婴儿的基因编辑并非在该院进行,婴儿也不是在该院诞生。

此外,该机构所在地区卫计委回应,并未收到该项目的伦理审查报备。

新京报记者致电深圳卫计委医学伦理专家委员会,委员会相关负责人告诉记者,正在开会讨论此事,此前并未收到项目的伦理审查报备。

6. 这项试验会对孩子产生怎样的影响?

据人民网报道:

美国哈佛医学院遗传学教授、基因工程知名专家 George Church 说:「考虑到HIV 对全球公共健康的威胁有扩大的趋势,我认为贺建奎选择了一个非常好的目标基因。」

然而,根据纽约时报报道,这名被引用的专家 George Church 对于「将其中一个胚胎用于怀孕」的尝试提出了质疑。

另一名专家 Musunuru 认为,这一做法在预防艾滋病毒上毫无收益,反而让受试孩子面临未知风险。

即使对 CCR5 的基因编辑工作是完美的,失去了 CCR5 基因的人将有着感染其他病毒(如 West Nile)和死于流感的风险。

Church and Musunuru questioned the decision to allow one of the embryos to be used in a pregnancy attempt, because the Chinese researchers said they knew in advance that both copies of the intended gene had not been altered.

“In that child, there really was almost nothing to be gained in terms of protection against HIV and yet you’re exposing that child to all the unknown safety risks,” Musunuru said.

The use of that embryo suggests that the researchers’ “main emphasis was on testing editing rather than avoiding this disease,” Church said.

Even if editing worked perfectly, people without normal CCR5 genes face higher risks of getting certain other viruses, such as West Nile, and of dying from the flu.


也就是说,我们既不知道这项试验如果失败,会带来怎样的后果;也不知道他就算成功,又会对孩子造成什么其他的影响。

这项试验所谓「成功的收益」与这一切未知的影响相比,又价值几何?

其他的试验动植物如果试验操作失败,可以直接销毁、放弃、不上市,就算解决了问题。

而这两个孩子也已经来到了世上,如果后续出现了其他问题,难道也能这么处理吗?


贺建奎表示,会为出生的孩子提供相应的医疗保险,直到他们长大成人。

这绝对不是简单地「提供医疗保险」就能弥补的。

此外,除了这两个孩子本身,他们的基因如果再遗传到下一代,又会对人类基因库产生怎样的影响?

这些,都是我们不知道的。


最后,让我们用贺建奎的原话为本文作出结尾:

贺建奎文章截图

我认为,以上问题是人类胚胎基因组编辑的重要安全问题。

CRISPR-Cas9是一种新技术,我们需要更多深入的研究和了解。

不论是从科学还是社会伦理的角度考虑,没有解决这些重要的安全问题之前,任何执行生殖细胞系编辑或制造基因编辑的人类的行为,是极其不负责任的。

责任编辑:刘昱,杨媛

题图来源:unsplash

参考来源:

1.人民网 - 世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿在中国诞生

2.The Washington Post - AP Exclusive: First gene-edited babies claimed in China

3.贺建奎 - 人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决http://blog.sciencenet.cn/home.php?do=blog&id=1034671&mod=space&uid=514529&bsh_bid=3052207839&from=timeline&isappinstalled=0

4.https://www.cbinsights.com/research/what-is-crispr/

 点击阅读原文,来丁香园社区参与此事讨论

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<![CDATA[流感预防与用药合集]]> 2018-11-22 20:50:12.0 流感来了不用慌,用药助手打包献上经典文章!

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<![CDATA[2018 NICE/PHE 指南:急性肾盂肾炎抗生素合理应用]]> 2018-11-21 18:55:03.0 急性肾盂肾炎是临床常见的尿路感染之一,常表现为尿频、尿急、尿痛的尿路刺激征,患侧或双侧腰部胀痛,以及发热、寒战等全身症状。合理有效的抗感染治疗是急性肾盂肾炎治疗的关键。

为了优化急性肾盂肾炎的抗生素使用,减少抗生素耐药,2018 年 10 月英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)联合英国公共卫生部(PHE)共同发布了急性肾盂肾炎抗生素使用指南。指南主要针对未留置导尿的儿童、青少年以及成人急性肾盂肾炎患者。

抗生素使用前

1. 急性肾盂肾炎通常由细菌从膀胱逆行至肾脏而引起,可累及单侧或双侧肾脏。

2. 使用抗生素以前需行尿培养和药敏试验。

3. 抗生素使用前需综合考虑以下因素:

(1)症状严重程度。

(2)发生并发症的风险,尤其是已知或怀疑存在泌尿生殖道结构或功能异常,或免疫抑制的患者,其并发症发生风险较高。

(3)既往尿培养和药敏试验结果。

(4)既往使用过的抗生素,因为它可能导致细菌耐药。

抗生素使用中

1. 获得尿培养及药敏试验结果后,若细菌耐药,需根据药敏试验结果更换敏感抗生素,尽可能使用窄谱抗生素。

2. 抗感染治疗中需告知患者自我护理的相关事项:

(1)使用抗生素可能出现的不良反应,尤其是腹泻和恶心。

(2)恶心、呕吐也可能是病情恶化的表现。

(3)任何时候若出现下列情况,需及时前往医院就诊:a. 症状恶化;b. 抗感染治疗 48 小时后症状未改善;c. 患者全身情况变差。

3. 若症状恶化或抗感染治疗 48 小时后症状未改善,需考虑以下情况:

(1)其他可能诊断。

(2)是否存在症状或体征提示患者患有更严重的疾病,比如脓毒症。

(3)既往使用过的抗生素,因为它们可能导致细菌耐药。

转诊或寻求专业建议

1. 16 岁以上患者如果存在症状或体征提示患有更严重的疾病时,比如脓毒症,需转诊至住院治疗。

2. 16 岁以上的患者,当存在以下情况时,需转诊至上级医院或寻求专业建议:

(1)患者显著缺水或无法进饮和口服药物。

(2)怀孕患者。

(3)发生并发症风险高的患者。如已知或怀疑存在泌尿生殖道结构或功能异常,或潜在疾病(如糖尿病或免疫抑制)。

3. 儿童或青少年患者需转诊至住院治疗。

自我护理

1. 建议急性肾盂肾炎患者使用扑热息痛止痛,年龄大于 12 岁的患者,甚至可以加服低剂量弱鸦片类药物,如可待因。

2. 建议急性肾盂肾炎患者多饮水以避免脱水。

抗生素选择

表 1 16 岁及以上非妊娠女性和男性急性肾盂肾炎患者口服抗生素推荐
QQ截图20181120141648.jpg

表 2 16 岁及以上非妊娠女性和男性急性肾盂肾炎患者静脉用抗生素推荐
QQ截图20181120000021.jpg

表 3 12 岁及以上妊娠妇女急性肾盂肾炎患者抗生素推荐
QQ截图20181120000121.jpg

表 4 16 岁以下儿童及青少年急性肾盂肾炎患者口服抗生素推荐
QQ截图20181120000157.jpg

表 5 16 岁以下儿童及青少年急性肾盂肾炎患者静脉用抗生素推荐
QQ截图20181120000248.jpg

1. 如果患者能口服药物,且病情允许,建议首选口服抗生素治疗。

2. 静脉输注抗生素治疗 48 小时后需再次评估患者病情,若病情允许应改为口服抗生素治疗。

3. 欧洲药品管理局药物警戒性风险评估委员会建议限制使用喹诺酮类抗生素,因其可能导致肌肉,肌腱,骨骼和神经系统致残和潜在的持续副作用。但由于急性肾盂肾炎感染较重,喹诺酮类抗生素仍可作为治疗抗生素之一。

4. 年龄段剂量适用于该年龄段平均体重的儿童,在临床实践中,临床医生还应将年龄段剂量与其他因素结合考虑,如病情的严重程度,以及患儿体重与该年龄段平均体重的关系。

5. 若既不能口服抗生素,又不能静脉输注抗生素,如果合适,可考虑肌肉注射抗生素。

6. 部分抗生素需监测血清药物浓度和肾功能。

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<![CDATA[2018 年 CUA 指南:良性前列腺增生诊疗指南]]> 2018-11-21 18:55:01.0 良性前列腺增生(BPH)是中老年男性的常见疾病,其常表现为不同程度的男性下尿路症状(MLUTS)。近期,加拿大泌尿外科学会(CUA)更新了其 2010 版 MLUTS/BPH 指南,旨在指导泌尿外科医生为不同的 MLUTS/BPH 患者提供最合适的治疗方案。

此次更新参考了最新 AUA 指南和 EAU 指南,并纳入了 2000 年至 2017 年之间的所有相关文献,力图获取最新最全的循证证据。本指南主要针对 50 岁以上,表现为良性前列腺增大和/或良性前列腺梗阻(BPO)并伴随下尿路症状(LUTS)的男性患者。而非 BPO 相关的 LUTS 患者则不在本指南推荐范围。

诊断指南

1. 必须项目

(1)详细询问病史,包括治疗史、手术史、创伤史等。

(2)体格检查,包括直肠指检(DRE)。

(3)尿常规。

2. 推荐项目

(1)症状评估,可使用国际前列腺症状评分量表(IPSS)或 AUA 症状评分量表(AUA-SI)。

(2)PSA,推荐对预期寿命超过 10 年的患者进行检测,以排除前列腺癌或预测 BPH 进展风险。

3. 可选择项目

当上述项目发现有指征或诊断不明确时,可选择性进行下列检查项目:

(1)血肌酐。

(2)尿细胞学检查。

(3)尿流率测定。

(4)残余尿(PVR)测定。

(5)排尿日记(推荐夜间多尿的患者进行)。

(6)性功能评分量表。

4. 不推荐项目

下列检查项目不推荐作为 MLUTS/BPH 患者的常规初始评估,仅在有检查指征(如血尿、诊断不明、DRE 异常、治疗效果不佳、计划手术治疗)时才可选择:

(1)细胞学检查。

(2)膀胱镜检查。

(3)尿流动力学。

(4)上尿路的影像学检查。

(5)前列腺超声检查。

(6)前列腺活检。

5. 术前检查

(1)手术指征:a. 反复发生或难治性尿潴留;b. 反复尿路感染;c. 膀胱结石;d. 反复血尿;e. 继发于 BPH 的肾功能不全;f. 药物治疗效果不佳;g. 患者偏好。

(2)术前检查:前列腺大小与中叶范围可影响后续手术方式的选择。因此推荐膀胱镜检查以评估前列腺大小,中叶是否增生;推荐超声检查(经直肠超声或经腹超声)以明确前列腺大小和中叶范围。

治疗指南

1. 治疗原则

应根据 MLUTS/BPH 患者症状严重程度、困扰程度以及患者偏好制定治疗方案,告知患者治疗的相关风险和获益,让患者参与到治疗方案的制定中。对于症状轻微(如 IPSS<7)的患者,应建议其改变生活方式和观察等待。若症状轻微,却严重困扰患者,则需进一步检查。

对于中(如 IPSS 8~18)、重度(如 IPSS 19~35)症状的 MLUTS/BPH 患者,治疗方式有改变生活方式/观察等待、药物治疗、微创治疗、手术治疗。改变生活方式包括:

(1)控制液体摄入,尤其是睡觉前。

(2)避免进食含咖啡因的饮料、酒精和辛辣食物。

(3)避免使用某些药物(如利尿药、充血缓解剂、抗组胺药、抗抑郁药等)。

(4)膀胱再训练。

(5)盆底肌训练。

(6)保持大便通常。

2. 药物治疗

(1)对于因症状困扰希望治疗的 MLUTS/BPH 患者,推荐首选α-受体阻滞剂作为一线治疗。(强烈推荐,高质量证据)

(2)5α还原酶抑制剂(5ARIs)在改善症状的同时可使前列腺体积减小,因此推荐 5ARIs(度他雄胺和非那雄胺)用于治疗前列腺增大相关的 LUTS 患者。(强烈推荐,高质量证据)

(3)对于前列腺增大(体积>30 ml 或 35 ml)相关的 LUTS 患者,推荐α-受体阻滞剂联合 5ARIs 治疗。(强烈推荐,高质量证据)

(4)α-受体阻滞剂联合 5ARIs 治疗有效的 MLUTS/BPH 患者,治疗 6~9 月后可选择停用α-受体阻滞剂;但如果症状复发,则需要重新开始α-受体阻滞剂治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(5)对于储尿期症状(如尿频、尿急、夜尿增多等)明显的 MLUTS/BPH 患者,可给予抗胆碱能药物或β3 受体激动剂治疗。但明显膀胱出口梗阻和/或 PVR>250~300 ml 的患者需慎用。(有条件推荐,低质量证据)

(6)对于既有储尿期症状,又有排尿期症状的 MLUTS/BPH 患者,若α-受体阻滞剂单药治疗无效,可给予α-受体阻滞剂联合抗胆碱能药物或β3 受体激动剂治疗。(有条件推荐,低质量证据)

(7)推荐长效磷酸二酯酶抑制剂用于治疗 MLUTS/BPH 患者,尤其是同时伴有 MLUTS 和勃起功能障碍的患者。(强烈推荐,高质量证据)

(8)对于夜间多尿引起夜尿增多的 MLUTS/BPH 患者,推荐给予去氨加压素治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(9)不推荐植物制剂作为 MLUTS/BPH 的标准治疗。(有条件推荐,高质量证据)

3. 手术治疗

(1)对于前列腺体积 30~80 ml 的中、重度 MLUTS/BPH 患者,推荐单极或双极经尿道前列腺电切术(TURP)作为标准一线手术治疗方式。(强烈推荐,中等~高质量证据)

(2)对于前列腺体积<60 ml 的中、重度 MLUTS/BPH 患者,可选择双极等离子前列腺汽化术作为一线手术治疗方式。(有条件推荐,中等质量证据)

(3)对于前列腺体积>80 ml 的中、重度 MLUTS/BPH 患者,推荐开放前列腺切除术(OSP)作为一线手术治疗方式。(强烈推荐,中等~高质量证据)

(4)对于中、重度 MLUTS/BPH 患者,推荐钬激光前列腺剜除术(HoLEP)作为 TURP 或 OSP 的替代手术治疗方式之一,但须由经验丰富的外科医生实施。(强烈推荐,高质量证据)

(5)对于中、重度 MLUTS/BPH 患者,推荐光选择性前列腺汽化术(PVP)作为 TURP 的替代手术治疗方式之一。(强烈推荐,高质量证据)对于正在抗凝治疗或具有高危心血管风险的患者,可选择绿光 PVP 治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(6)对于中、重度 MLUTS/BPH 患者,前列腺激光汽化术可作为 TURP 的替代手术治疗方式之一,尤其是正在抗凝治疗的患者。(有条件推荐,低质量证据)

(7)对于中、重度 MLUTS/BPH,且前列腺体积<60 ml 的患者,铥激光前列腺汽化术可作为 TURP 的替代手术治疗方式之一。对于中、重度 MLUTS/BPH,且前列腺体积>80 ml 的患者,铥激光前列腺剜除术可作为 OSP 和 HoLEP 的替代手术治疗方式之一。(有条件推荐,中等质量证据)

(8)对于中、重度 MLUTS/BPH,且前列腺体积<30 ml,不伴中叶增生的患者,推荐经尿道前列腺切开术。(强烈推荐,中等~高质量证据)

(9)MLUTS/BPH 患者经仔细筛选,在充分告知手术相关风险和获益后,可考虑经尿道微波治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(10)不推荐经尿道细针消融用于治疗 MLUTS/BPH。(有条件推荐,中等质量证据)

(11)前列腺支架仅适用于不适合手术且逼尿肌功能正常的 MLUTS/BPH 患者导尿治疗的替代治疗。(有条件推荐,低质量证据)

(12)对于希望保留射精功能,且前列腺体积<80 ml,无中叶增生的 MLUTS/BPH 患者,可选择前列腺尿道悬吊术(Urolift)治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(13)对于希望保留射精功能,且前列腺体积<80 ml 的 MLUTS/BPH 患者,无论是否存在中叶增生,均可选择 Rezum 系统对流水蒸气能量消融治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(14)对于希望保留射精功能,且前列腺体积<80 ml 的 MLUTS/BPH 患者,无论是否存在中叶增生,均可选择图像引导机器人水射流消融治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(15)不推荐临时植入式镍钛合金装置用于治疗 MLUTS/BPH 。(有条件推荐,极低质量证据)

(16)不推前列腺动脉栓塞术用于治疗 MLUTS/BPH 。(有条件推荐,中等质量证据)

4. 特殊情况

(1)对于有前列腺增大症状,但症状困扰较轻的部分 MLUTS/BPH 患者,在充分告知治疗相关风险和获益后,可给予 5ARIs 治疗以预防疾病进展。(有条件推荐,中等质量证据)

(2)发生了急性尿潴留的 MLUTS/BPH 患者,保留导尿期间可给予α-受体阻滞剂治疗,以增加拔除尿管后成功排尿的机会。(有条件推荐,中等质量证据)

(3)对于膀胱逼尿肌活动低下,尚无治疗相关证据推荐。

(4)可尝试给予 5ARIs 治疗 BPH 相关血尿。(有条件推荐,低质量证据)

(5)对于正在进行 5ARIs 治疗的 MLUTS/BPH 患者,需详细告知患者治疗的相关风险和获益,并密切进行 PSA 随访。(有条件推荐,高质量证据)

总结

继发于 BPH 的 MLUTS 是影响男性最常见的年龄相关疾病。随着人口老龄化的加剧,越来越多的中老年男性将向医生寻求诊治。MLUTS/BPH 指南无疑为中下级泌尿外科医师提供了最直接的诊疗指导。然而,我们也需要考虑不同的国情,合理应用指南。毕竟指南源于实践,但实践不能禁锢于指南。

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<![CDATA[最新发布!流行性感冒诊疗方案(2018 年版修订版)]]> 2018-11-21 14:51:34.0 流行性感冒诊疗方案 (2018 年版修订版)发布了(用药助手已更新至指南库中,大家赶紧收藏吧~),国家卫健委在此次下发的「诊疗方案」中特别提示:在治疗儿童流感时,应忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

>>点击查看《流行性感冒诊疗方案 (2018 年版)》

原文:(建议在「用药助手」的在「临床指南」内阅读指南原文,体验更好哦~)

流行性感冒(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内暴发和流行。 

流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。 

全国既往流感监测结果显示,我国即将进入流感流行季节。为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生,降低病死率,在《流行性感冒诊疗方案(2018 年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。 

一、病原学 

流感病毒属于正粘病毒科,为 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃ 条件下 30 分钟可灭活。 

二、流行病学 

(一)传染源。流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3—6 天,儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过 1 周。
(二)传播途径。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。
(三)易感人群。人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
(四)重症病例的高危人群。下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1. 年龄<5 岁的儿童(年龄<2 岁更易发生严重并发症);
2. 年龄 ≥ 65 岁的老年人;
3. 伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 (包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下);
4. 肥胖者 [体重指数(body mass index,BMI)大于 30,BMI = 体重 (kg)/身高 (m)2];
5. 妊娠及围产期妇女。 

三、发病机制及病理
(一)发病机制。甲、乙型流感病毒通过 HA 结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现 ARDS、休克及多脏器功能衰竭,儿童可发生急性坏死性脑病。
(二)病理改变。病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。儿童急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变,局部无明显炎症反应。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。 

四、临床表现和实验室检查
潜伏期一般为 1—7 天,多为 2—4 天。
(一)临床表现。主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达 39—40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。
部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。
无并发症者病程呈自限性,多于发病 3—4 天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需 1—2 周。
(二)并发症。肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
1. 肺炎
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后 2—4 天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
2. 神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。
3. 心脏损伤
心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4. 肌炎和横纹肌溶解
主要症状有肌痛,肌无力,肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白升高,急性肾损伤等。
5. 脓毒性休克
表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
(三)实验室检查。
1. 外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2. 血生化:部分病例出现低钾血症, 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
3. 病原学相关检查:
(1)病毒核酸检测:以 RT-PCR(最好采用 real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。
(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。
(3)血清学检测:动态检测的 IgG 抗体水平恢复期比急性期有 4 倍或 4 倍以上升高有回顾性诊断意义。
(4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。
(四)影像学表现。并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。
儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早, 多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。 

五、诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
(一)临床诊断病例。出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。
(二)确定诊断病例。有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:
1. 流感病毒核酸检测阳性。
2. 流感病毒分离培养阳性。
3. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。 

六、重症与危重病例
(一)出现以下情况之一者为重症病例。
1. 持续高热>3 天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;
2. 呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;
3. 神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;
4. 严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;
5. 合并肺炎;
6. 原有基础疾病明显加重。
(二)出现以下情况之一者为危重病例。
1. 呼吸衰竭;
2. 急性坏死性脑病;
3. 脓毒性休克;
4. 多脏器功能不全;
5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 

七、鉴别诊断
(一)普通感冒。流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。
(二)其他类型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
(三)其他下呼吸道感染。流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。  

八、治疗
(一)基本原则。
1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
2. 住院治疗标准(满足下列标准 1 条或 1 条以上):
(1)妊娠中晚期及围产期妇女。
(2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
(3)符合重症或危重流感诊断标准。
(4)伴有器官功能障碍。
3. 非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。
4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。
5. 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
6. 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
(二)对症治疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
(三)抗病毒治疗。
1. 抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病 48 h 内,在评价风险和收益后,也可考虑抗病毒治疗。
2. 抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。
(1)奥司他韦(胶囊/颗粒):成人剂量每次 75 mg,每日 2 次。1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足 15 Kg 者,予 30 mg 每日 2 次;体重 15~23 Kg 者,予 45 mg 每日 2 次;体重 23~40 Kg 者,予 60 mg 每日 2 次;体重大于 40 Kg 者,予 75 mg 每日 2 次。疗程 5 天,重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
(2)扎那米韦:适用于于成人及 7 岁以上青少年,用法:每日 2 次,间隔 12 小时;每次 10 mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
(3)帕拉米韦:成人用量为 300~600 mg,小于 30d 新生儿 6 mg/kg,31—90d 婴儿 8 mg/kg,91d—17 岁儿童 10 mg/kg, 静脉滴注,每日 1 次,1~5 天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。
离子通道 M2 阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。
(四)重症病例的治疗。
治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。
1. 如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。
2. 合并休克时给予相应抗休克治疗。
3. 出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。
4. 出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。
(五)中医治疗
1. 轻症辨证治疗方案。
(1)风热犯卫。
主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。
舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。
治法:疏风解表,清热解毒。
基本方药:银翘散合桑菊饮加减。
银花 15 g   连翘 15 g   桑叶 10 g   菊花 10 g  
桔梗 10 g   牛蒡子 15 g 竹叶 6 g    芦根 30 g 
薄荷(后下)3 g   生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:苔厚腻加藿香 10 g、佩兰 10 g;
咳嗽重加杏仁 10 g、炙枇杷叶 10 g;
腹泻加黄连 6 g、木香 3 g;
咽痛重加锦灯笼 9 g、玄参 15 g。
若呕吐可先用黄连 6 g,苏叶 10 g 水煎频服。
常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。
儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。
(2)热毒袭肺。
主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。
舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。
治法:清热解毒,宣肺止咳。
基本方药:麻杏石甘汤加减。
炙麻黄 5 g   杏仁 10 g   生石膏(先煎)30 g  
知母 10 g   浙贝母 10 g  桔梗 10 g   黄芩 15 g
柴胡 15 g   生甘草 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:便秘加生大黄(后下)6 g;
苔厚腻加苍术 10 g、厚朴 10 g;
持续高热加青蒿 15 g、丹皮 10 g。
常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗粒)、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。
儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。
2. 重症辨证治疗方案。
(1)毒热壅肺。
主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。
舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。
治法:解毒清热,泻肺活络。
基本方药:宣白承气汤加减。
炙麻黄 6 g  生石膏 (先煎)40 g 杏仁 9 g  知母 10 g
鱼腥草 15 g 葶苈子 10 g   黄芩 10 g 浙贝母 10 g
生大黄(后下)6 g 青蒿 15 g  赤芍 10 g  生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
加减:持续高热加羚羊角粉 0.6 g(分冲)、安宫牛黄丸 1 丸;
腹胀便秘加枳实 9 g、元明粉 6 g(分冲);
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参 10 g、五味子 6 g。
(2)毒热内陷,内闭外脱。
主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。
舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。
治法:益气固脱,清热解毒。
基本方药:参附汤加减
生晒参 15 g   炮附子(先煎)10 g   黄连 6 g  
金银花 20 g   生大黄 6 g        青蒿 15 g  
山萸肉 15 g   枳实 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
3. 恢复期辨证治疗方案。
气阴两虚,正气未复。
主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。
舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。
治法:益气养阴。
基本方药:沙参麦门冬汤加减。
沙参 15 g  麦冬 15 g  五味子 10 g   浙贝母 10 g
杏仁 10 g  青蒿 10 g  炙枇杷叶 10 g
焦三仙各 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
注:
1.妊娠期妇女发病, 治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产, 并应注意剂量,中病即止。
2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应症的中成药不宜使用。
九、预防
(一)疫苗接种。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐 60 岁及以上老年人、6 月龄至 5 岁儿童、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群,每年接种流感疫苗。
(二)药物预防。药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
(三)一般预防措施。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质和免疫力;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。  


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<![CDATA[药物警戒快讯:欧盟建议限制氟喹诺酮/喹诺酮类药品的使用]]> 2018-11-20 16:44:48.0 内容提要 

欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险
美国修订阿片类药品的风险管理计划
英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

1. 欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险

欧洲药品管理局(EMA)于 2018 年 10 月 5 日发布信息,称其药物警戒和风险评估委员会(PRAC)通过对使用氟喹诺酮和喹诺酮发生致残性和潜在长期性副作用报告的评估,建议限制这些抗生素(口服制剂、注射制剂和吸入剂)的使用。评估综合了 EMA 于 2018 年 6 月召开的关于氟喹诺酮和喹诺酮听证会上患者、医务人员以及学术界的观点。使用氟喹诺酮和喹诺酮患者发生了罕见的长期性和致残性副作用,主要涉及肌肉、肌腱、骨骼和神经系统。

通过对这些副作用的评价,PRAC 建议一些药物,包括所有含喹诺酮的药物,应撤出市场。因为这些药物仅批准用于此类抗生素不应再允许治疗的感染。

PRAC 建议保留氟喹诺酮类抗生素,但不应用于以下情况:
● 治疗那些可能不治疗也会好转或不严重的感染,如喉部感染;
● 预防旅行者腹泻(traveller’s diarrhoea)或复发性下尿路感染(膀胱以下的尿路感染);
● 治疗那些之前使用氟喹诺酮或喹诺酮类抗生素发生过严重副作用的患者;
● 治疗轻度或中度的严重感染,其他正常推荐治疗上述感染的抗菌药无法使用的情况除外;

PRAC 建议氟喹诺酮类抗生素谨慎用于以下患者:老年人、肾功能不全患者、移植患者或那些使用全身用糖皮质激素的患者,这些患者发生氟喹诺酮或喹诺酮导致的肌腱断裂的风险较高。

PRAC 建议,医务人员应警告患者在出现肌肉、肌腱或骨骼副作用的早期症状(例如肌腱发炎或撕裂、肌痛或肌无力、关节疼痛或肿胀)或者神经系统副作用早期症状(例如感觉针刺或针扎感、疲乏、抑郁、意识模糊、自杀意念、睡眠障碍、视觉和听觉问题、味觉和嗅觉改变)时就应停用氟喹诺酮类抗生素。

氟喹诺酮类药品的说明书将进行更新,以体现限制使用的信息。PRAC 的建议将提交给 EMA 的人用医药产品委员会(CHMP),被其采纳后将成为 EMA 的最终意见,并经欧盟委员会批准成为具有法律约束力的决定在欧盟成员国内适用。
氟喹诺酮和喹诺酮是一类广谱抗生素,对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌均具有抗菌活性。本次评估涵盖的氟喹诺酮类抗生素包括:环丙沙星、氟甲喹(flumequine)、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、普卢利沙星和芦氟沙星,喹诺酮类抗生素包括:西诺沙星(cinoxacin)、萘啶酸、吡哌酸。此次评估仅涉及全身给药(口服和注射)和吸入给药的药物。

(EMA 网站)

2. 美国修订阿片类药品的风险管理计划

作为解决阿片类危机行动的一部分,美国食品药品管理局(FDA)于 2018 年 9 月 18 日采取新的措施,即通过批准新的阿片类镇痛药的风险评估和降低计划(REMS),以更好帮助患者和医务人员了解使用阿片类止痛药的严重风险。新的 REMS 首次适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药,同时也适用于缓释/长效的阿片类镇痛药,缓释/长效镇痛药自 2012 年就实施了 REMS。

REMS 计划首次要求向参与疼痛患者管理的医务人员提供培训,而不仅仅是培训处方医师。例如,护士和药剂师也需要接受 REMS 提供的培训。新的 REMS 还要求对医务人员的教育内容应涵盖有关疼痛管理的更广泛的信息,包括阿片类药物的替代治疗。FDA 还批准了新的产品说明书,包含通过新的 REMS 为医务人员提供教育的信息。

自 2012 年以来,缓释/长效阿片类镇痛药的制造商一直通过 REMS 向处方这些产品的医师提供培训,这也是 REMS 的主要内容。为了满足这一要求,制药公司一直向有资质的继续教育机构提供无限制的补助金,以便根据 FDA 要求为处方医师开发教育课程。根据此次采取的最终措施,这些要求目前也适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药品。速释药品占门诊处方中所有阿片类止痛药的 90%。此外,自 2011 年 12 月以来,速释型透粘膜芬太尼(TIRF)处方药也必须实施 REMS。

除了扩大 REMS 以包括门诊使用的阿片类镇痛药外,FDA 还批准了新的阿片类镇痛 REMS 教育蓝图(Blueprint),用于提供给参与疼痛治疗和监测的医务人员。该蓝图包括了更新的教育内容。FDA 认为所有参与疼痛患者管理的医务人员都应该接受关于阿片类药物安全使用的教育,以便他们处方或配售阿片类药品或监测用药患者时,能够确保患者使用正确的药品并在使用过程中接受适当的临床监测。

此次行动极大地扩充了 REMS 覆盖的产品数量。以前适用 REMS 的缓释/长效阿片类镇痛药有 62 个产品,而新修订的 REMS 同样适用于门诊使用的 347 个阿片类镇痛药。该 REMS 仍然包括给患者和护理人员的用药指南(Medication Guides)、新的患者咨询指南(Patient Counseling Guides,用以协助医务人员与患者进行重要沟通)以及后效评估计划。

FDA 还更新了门诊用阿片类镇痛药的说明书,在说明书中增加通过 REMS 为参与疼痛患者治疗和监测的处方医生和其他医务人员提供教育的信息。新的说明书在黑框警告以及「警告及注意事项」部分增加了关于 REMS-认证教育的信息,并强烈鼓励提供者完成 REMS-认证教育计划;向患者和护理人员就安全用药、药品风险以及适当存储和处理这些药品提供咨询;向患者及其护理人员强调阅读药师提供的《用药指南》的重要性;并考虑其他提高患者、家庭和社区用药安全的方法。

处方医师或其他医务人员并没有被强制要求接受 REMS 提供的培训,并且完成培训也不是给患者处方阿片类镇痛药的先决条件。然而,FDA 的阿片类政策指导委员会(Opioid Policy Steering Committee)一直在考虑是否存在需要对医务人员进行某种形式的强制性教育的情况,以及该机构将如何实现这一目标。FDA 最近还向美国国家科学工程和医学学院(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine)授权了一份合同,要求制定一个框架,以帮助医学专业协会制定基于证据的指导方针,指导合理处方阿片类止痛药用于特定疾病或普通外科手术引起的急性疼痛。FDA 的目标是通过确保医生知晓合理处方药品的建议、医务人员了解如何识别患者滥用,以及如何对存在阿片使用障碍的患者进行治疗,来减少不必要或不适当的阿片类药物暴露。

作为美国卫生部应对阿片类危机五点战略的一部分,FDA 仍然致力于在所有方面解决全国阿片类成瘾危机,重点关注减少不必要、不适当的阿片类暴露和预防新的成瘾;支持阿片类使用障碍患者的治疗;促进开发新的疼痛治疗方法和更耐滥用和误用的阿片类药物;对非法进口和销售阿片类产品的行为采取行动。FDA 还将继续评估阿片类目前在市场上的使用情况,包括医疗用途使用和非法使用,并在需要时采取监管行动。

(美国 FDA 网站)

3. 英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

英国药品和健康产品管理局(MHRA)于 2018 年 9 月 25 日发出通告,警示达利珠单抗引起的自身免疫性脑炎风险。该风险在一些患者停止治疗数月后仍可能出现,停用达利珠单抗后脑炎风险应继续监测 12 个月。

达利珠单抗(商品名为 Zinbryta)于 2018 年 3 月撤出整个欧盟市场并召回,主要是因为出现了严重和潜在致命免疫反应的报告,这些反应影响大脑(包括脑炎和脑膜脑炎)、肝脏以及其他器官(详细信息请参阅 MHRA 于 2018 年 3 月发布的 Drug Safety Update)。当时建议医生按照临床须知应至少每月或更频繁地进行监测,直至末次用药后 6 个月。

在 2018 年 8 月,EMA 从上市许可持有人(MAH)处获知多例停用达利珠单抗后出现免疫介导的脑炎的病例。同月,MAH 签署了致医生信,告知了该风险并更新了建议。此次 MHRA 基于英国药物警戒专家顾问委员会的意见在本公告中发布了更进一步的建议。

给医务人员的建议:
● 免疫介导的脑炎的病例,包括抗 N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体脑炎,可发生在停用达利珠单抗数月后;
● 处方医师应联系停用达利珠单抗的患者和其护理人员,并建议如果发生任何常见的前驱症状或出现精神、神经、行为、认知或运动方面的早期常见症状,应立即就医;
●   如果患者出现非典型神经精神症状,应高度怀疑为自身免疫性脑炎;
● 建议临床医师对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕,在停用达利珠单抗后应继续再监测 12 个月;
● 应注意到近期文献上发表一例患者使用达利珠单抗后发生胶质细胞原纤维酸性蛋白(GFAP)α免疫球蛋白 G(IgG)相关脑炎的病例;
●   如果怀疑患者停用达利珠单抗后发生了脑炎,应考虑尽快进行更广泛的自身抗体(如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原)检测,包括脑脊液(CSF)与血清中的抗 NMDA 受体抗体检测;
●   确保让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例;
● 通过黄卡系统立即报告可疑药品不良反应,包括停药后发生的不良反应。

自 2018 年 7 月 10 日以来共有 7 例停药后发生脑炎的病例被报告,其中 2 例确认为抗 NMDA 受体脑炎(包括 1 例英国病例)。一些其他脑炎病例报告的症状涉及了全身性皮疹、湿疹、肝酶升高、皮肤反应、嗜酸性粒细胞增多和/或嗜酸细胞浸润。报告的抗 NMDA 受体脑炎病例发生在停用达利珠单抗后的 3-4 个月,抗 NMDA 受体脑炎病例表现为头痛、发热、呕吐、意识不清、震颤、视觉障碍和癫痫发作。自身免疫性脑炎可以发展为严重且持续性大脑功能失调,可能导致死亡,但是经过治疗可以全面或显著恢复,特别是尽早诊断并进行多学科的综合治疗。在有不良反应结果的报告中,大多数的患者未完全康复。目前尚不明确达利珠单抗的自身免疫性脑炎的发生率。

2018 年 7 月 15 日一篇文献报道了 1 例患者使用达利珠单抗后发生了激素敏感型 GFAPα IgG 相关的脑炎的病例。患者表现为攻击性行为和偶尔的自杀意念,4 个月后由于间或失语、进行性记忆丧失、疲劳和抑郁住院治疗。患者进行甲基强的松龙与血浆置换的治疗后症状部分改善。

临床医师应对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕,并将可能出现的症状以及发生如何处理的信息告知所有之前使用过达利珠单抗治疗的患者和其护理人员。如果多发性硬化患者表现为非典型症状,尤其是神经精神疾病症状,应全面了解患者用药史,如果发现之前使用过达利珠单抗,应高度怀疑自身免疫性脑炎。如果停用达利珠单抗的患者怀疑发生了脑炎,医生应在脑脊液和血清中进行 NMDA 受体抗体的检测。既然近期报道了 1 例抗 GFAP 的脑炎病例,应进行更广泛的自身抗体的检测(例如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原)。保证让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例。许多患者可能没有典型的自身免疫性脑炎抗体,意识到这一点很重要,因此在调查不一致时可能就需要一个临床诊断。

参考信息:
1. Graus F, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016; 15: 391–404.
2. Liu H, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with an ovarian teratoma: two cases report and anaesthesia considerations. BMC Anesthesiol 2015; 15: 150.
3. Newman MP, et al. Autoimmune encephalitis. Intern Med J 2016; 46: 148–57.
4. Luessi F, et al. GFAPα IgG-associated encephalitis upon daclizumab treatment of MS. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018; 5: e481.

(英国 MHRA 网站)

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<![CDATA[🔥【用药快答】醉酒后如何输注葡萄糖?]]> 2018-11-20 00:38:37.0 早上好啊!今天是【用药快答】栏目上新的第二天,有多少人在关注呢?每天 3 秒钟,秒变用药达人!

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<![CDATA[用药快答:1 U 胰岛素可以使血糖降低多少 mmol/L ?]]> 2018-11-19 01:14:02.0 早上好!这里是用药助手新开设的早间栏目 —— 用药快答。之前,药药已经在药药朋友圈(dxy_drugs)试发布了一次,得到了大量好评。每天一张小卡片,三秒钟 get 一个临床用药知识点,迅速掌握查房必备的专业技能!

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<![CDATA[2018 年 AUA 指南:去势抵抗性前列腺癌的合理治疗]]> 2018-11-16 10:30:02.0 前列腺癌是男性常见的致死性癌症之一,其所致死亡多由转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)引起。在十多年以前,mCRPC 患者的中位生存时间还不足 2 年。但近年来随着多西他赛、恩杂鲁胺、阿比特龙、阿帕鲁胺、sipuleucel-T、卡巴他赛、镭-223 等药物的出现,CRPC 患者的生存已经得到了显著改善。

然而,这么多药物的出现也带来了另一个问题,如何针对不同的 CRPC 患者选择合适的治疗方案,以及治疗进展后如何序贯治疗呢?近期,美国泌尿外科 学会(AUA)再次更新了其 CRPC 治疗指南,为我们提供了参考。此次更新是继 2014 年、2015 年更新后的第三次更新,主要是针对非转移性 CRPC 患者。

什么是 CRPC

目前国际各大临床指南对 CRPC 的定义稍有不同,主要是指前列腺癌患者经药物或手术去势治疗后,PSA 仍持续升高和/或影像学发现前列腺癌进展。患者应满足两个条件,一是血清睾酮达到去势水平(<50ng/dL),二是 PSA 持续升高。

前列腺癌临床试验工作组 2(PCWG2)将 PSA 持续升高定义为,当前 PSA 值比最低值升高 2ng/mL 以上,且该涨幅至少为最低值的 25%,同时需在三周以后复查以确认。

CRPC 分类

为了方便临床医生针对不同的 CRPC 患者制定相应的治疗方案,指南将 CRPC 患者分为了 6 类:

  • 无症状的非转移性 CRPC 患者。

  • 未经多西他赛化疗的无症状或症状轻微的 mCRPC 患者。

  • 未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者。

  • 未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者。

  • 曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者。

  • 曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者。

指南推荐

1. 无症状的非转移性 CRPC 患者

(1)转移风险高的非转移性 CRPC 患者应在持续雄激素剥夺治疗(ADT)的基础上,给予阿帕鲁胺或恩杂鲁胺治疗。【标准治疗方案,证据等级 A 级(阿帕鲁胺),B 级(恩杂鲁胺证据)】

(2)对于不愿意或不能进行标准治疗的转移风险高的患者,可在持续 ADT 基础上观察。【推荐,证据等级 C 级】

(3)对于那些既不愿意或不能进行标准治疗,又不愿意接受观察的转移风险高的患者,经选择后可给予第二代雄激素合成抑制剂治疗,如阿比特龙+泼尼松治疗。【可选择,证据等级 C 级】

(4)在非临床试验的情况下,非转移性 CRPC 患者不应给予系统化疗或免疫治疗。【推荐,证据等级 C 级】

2. 未经多西他赛化疗的无症状或症状轻微的 mCRPC 患者

(5)未经多西他赛化疗的无症状或症状轻微的 mCRPC 患者,应给予阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺、多西他赛、sipuleucel-T 治疗。【标准治疗方案,证据等级 A 级(阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺),B 级(多西他赛、sipuleucel-T)】

(6)对于不愿意或不能进行标准治疗的,全身体能状况好的患者,可给予第一代抗雄药物治疗、酮康唑+类固醇治疗或观察。【可选择,证据等级 C 级】

3. 未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者

(7)未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者,应给予阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺或多西他赛治疗。【标准治疗方案,证据等级 A 级(阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺),B 级(多西他赛)】

(8)对于不愿意或不能进行标准治疗的患者,可给予酮康唑+类固醇、米托蒽醌或放射性核素治疗。【可选择,证据等级 C 级(酮康唑),B 级(米托蒽醌),C 级(放射性核素治疗)】

(9)对于有骨转移症状但无内脏转移的患者,应给予镭-223 治疗。【标准治疗方案,证据等级 B 级】

(10)未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者,不应给予雌氮芥或 sipuleucel-T 治疗。【推荐,证据等级 C 级】

4. 未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者

(11)未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者,可给予阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺治疗。【可选择,证据等级 C 级】

(12)对于不能或不愿意接受阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺治疗的患者,可给予酮康唑+类固醇或放射性核素治疗。【可选择,证据等级 C 级】

(13)部分经选择的患者,尤其是体能状态与肿瘤直接相关的患者,可给予多西他赛或米托蒽醌化疗。【专家意见】

(14)伴有骨转移症状且无内脏转移的患者,尤其是全身体能状态与骨转移症状直径相关的患者,经选择后可给予镭-223 治疗。【专家意见】

(15)未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者,不应给予 sipuleucel-T 治疗。【推荐,证据等级 C 级】

5. 曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者

(16)曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者,应给予阿比特龙+泼尼松、卡巴他赛或恩杂鲁胺治疗。若患者在多西他赛化疗前已经接受了阿比特龙+泼尼松治疗,则应给予卡巴他赛或恩杂鲁胺治疗。【标准治疗方案,证据等级 A 级(阿比特龙),B 级(卡巴他赛),A 级(恩杂鲁胺)】

(17)对于无法获得标准治疗的患者,可给予酮康唑+类固醇治疗。【可选择,证据等级 C 级】

(18)因不良反应而停止多西他赛化疗的患者,若停药后不良反应消失,可再次给予多西他赛化疗。【可选择,证据等级 C 级】

(19)伴有骨转移症状且无内脏转移的患者,应给予镭-223 治疗。【标准治疗方案,证据等级 B 级】

6. 曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者

(20)曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者,应给予姑息治疗。部分经选择的患者,可给予阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺、酮康唑+类固醇或放射性核素治疗。【专家意见】

(21)曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者,不应给予系统化疗或免疫治疗。【专家意见】

7. 骨健康

(22)CRPC 患者应预防性补充钙剂、维生素 D 等,以避免骨折和骨相关事件的发生。【推荐,证据证据 C 级】

(23)伴有骨转移的 mCRPC 患者,可选择地舒单抗或唑来磷酸预防性治疗,以避免骨相关事件的发生。【可选择,证据等级 C 级】

更新要点

此次更新纳入了 2015 年 2 月至 2018 年 4 月期间发表的有关 CRPC 的所有文献,更新内容主要涉及非转移性 CRPC 患者的治疗。早在 2015 年以前,尚无药物可使非转移性 CRPC 患者显著获益,其治疗仍以观察并继续 ADT 治疗为主。部分不愿意观察的患者,经选择后可给予第一代抗雄药物或第一代雄激素合成抑制剂治疗。

随着 2016 年恩杂鲁胺 STRIVE 试验,以及 2018 年阿帕鲁胺 SPARTAN 试验结果的发表,证实了恩杂鲁胺和阿帕鲁胺可使非转移性 CRPC 患者显著获益。尤其是阿帕鲁胺,可显著改善非转移性 CRPC 患者的总生存,成为了第一个 FDA 批准的用于治疗非转移性 CRPC 的药物。

鉴于以上两项研究的高等级证据,最终本次指南更新明确推荐阿帕鲁胺或恩杂鲁胺+ADT 治疗为非转移性 CRPC 的标准治疗方案。


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<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛顺利举办]]> 2018-11-15 17:36:45.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈现。

NEJM 医学前沿后台统计数据显示,本次大赛共计收稿 83 篇,合格稿件 72 篇,共 9 篇作品获奖,其中 NEJM 评选出 6 篇作品(一、二、三等奖及优胜奖),NEJM 医学前沿评选出 3 篇作品(鼓励奖)。本次大赛来稿作品聚焦于 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃上刊登的有关心血管、肿瘤、呼吸、内分泌等多学科领域临床研究文章,旨在阅读理解文章的基础上,用美观、直观、准确的方式表达医学临床问题。

获奖作品

一等奖:非酒精性脂肪性肝炎的信息图表

作者:陈宏伟

单位:浙江大学第一附属医院

对应 NEJM 论著:

Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis
DOI: 10.1056/NEJMra1503519

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NEJM 评委点评:

这篇作品生动、精简地概述了非酒精性脂肪性肝炎流行病学特征、发病机制和治疗方法。作者整体设计思路周全细致,全方位的考虑了作品目的,媒介形式,受众人群。作品的构图吸人眼球、行文流畅。字体清晰、字样合适、便于阅读。不同内容的色块设计也使全篇保持整体视觉连贯。

2.jpg

该作品的整体调色宜人眼球,尤其是在凋亡细胞区域中央蔓延开的暖黄色和充满活力的蓝绿色是视觉上和内容叙述上的双重焦点。总之,整体颜色的协调性令人印象深刻。绿色和蓝色在解剖学和组织学中不怎么常用,但它们在这里令人耳目一新。

作品风格细致且明晰,将明晰的轮廓柔和化。作者在平衡图解的艺术性与医学的真实性方面处理的十分老练,纹理、尺寸和半透明度也渲染处理得极好。

中间的细胞绘图画得很好,但病理变化的进展顺序最好符合一般的阅读顺序。即从左到右,细胞的变化应该是由正常到异常,而不是异常到正常。

二等奖:新型严重哮喘治疗策略

作者:史天星

单位:杭州一湃数字科技有限公司

对应 NEJM 期刊荟萃文章:

New Target for Severe Asthma Therapy https://www.jwatch.org/na44903/2017/09/06/new-target-severe-asthma-therapy

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NEJM 评委点评:

该作品主题集中在阐述哮喘病新药的治疗靶点和作用机理上。绘图重点明确, 可行性高。作者巧妙地用图像本身来分割布局,划分出各内容板块,角度从宏观到微观层层深入。作品通过综合运用线条、解剖透视图和免疫细胞的立体感效应 (illusion of depth) 来传递多层次的复杂信息。设计巧妙布局精致,成功地引起了读者阅读兴趣,增强科学信息。

作品颜色的选择和搭配既能吸引读者也有助于引导读者的目光从肺部转至药物作用。免疫细胞的渲染,肺部的解剖都做的非常好,作品整体可读性高。

三等奖:卵圆孔未闭造成的反常栓塞

作者:徐一元

单位:上海嘉会国际医院

对应 NEJM 文章:

Cryptogenic Stroke
DOI: 10.1056/NEJMcp1503946

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NEJM 评委点评:

很出色的视觉叙事(visual storytelling)作品。布局出色,信息多样却又层层剖析。分层放大图清楚地表述了逻辑性的内容,且留白部分比例控制得当,阅读体验顺畅,不会造成在阅读过程中丢失上下文或信息丢失。作者运用一个个小矩形框,而不是匡盖全部内容的填色大边框,这个做法适用于大篇印刷和网页阅读。这样的效果看上去清爽干净,有开放性。

矩形内的注解清楚易懂,插图清晰地放大了解剖图,每张放大图都为其解剖图提供了详细的背景信息内容。作品中央位置展示了心脏结构图,这是个很好的补充内容。作者运用了中英双语来完成作品,这虽然增加了难度性与作品的复杂程度,但两种语言在视觉上却很好地融入了整体。

透视图清晰一目了然,但有些单调。尝试添加更多线条、颜色、纹理、画面呈现出的艺术性与多样性,这样会使作品更加灵动、有趣。

优胜奖:

作品 1:治疗幽门螺旋杆菌对于预防异时性胃癌的效果

作者:吴杏儿

单位:广东省中山市人民医院

对应 NEJM 文章:

Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer
DOI: 10.1056/NEJMoa1708423

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NEJM 评委点评

作者选择对一篇研究文章的主要观点做概括性的图解说明,整体效果和谐,赏心悦目。大部分的插图都经过仔细考虑。许多精心设计的图像图标为每一板块的标题起画龙点睛的作用。内容也合乎逻辑,易于阅读。作者巧妙地运用透明度的变化和渐变手法,十分有吸引力。

胃对于身体的轮廓来说太大了。如果身体轮廓与上下文内容有关联,那就不应该画得那么抽象,并且与所描述的器官比例保持一致。尽管色彩的渐变能将其他的内容糅合到一起,但在背景中使用人体轮廓会分散注意力,为了尽量减少阅读干扰,最好把整个身体图像删去。相对于图片,文字看起来更小,应适当地调整字体大小与色彩使之更易读。

作品 2: HIV 相关癌症和疾病

作者:詹鑫婕

单位:南宁市疾病预防控制中心

对应 NEJM 文章:

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI:10.1056/NEJMra1615896

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NEJM 评委点评

该作品着重于描绘与艾滋病相关的卡波西肉瘤。布局分为三部分,简单易懂。逐渐放大由表及里的病理状态是种表达出清晰信息的有效办法。

作者使用椭圆形边框和晕影边框区分细胞及细胞内,这种方法能使读者更容易理解内容。作者在变化与连续性上保持了很好的平衡。作者用对插图图形处理的微小变化表明了如何有效又不突兀地进行视角的变化。作品的配色令人赏心悦目。简洁明了的图案风格适合整体布局。

标题对于作品中的文字来说是准确匹配的,但与插图不相符。插图仅仅描述了有关卡波西肉瘤。除非有特殊原因,标题应位于页面的顶部,这样才能使阅读者第一眼能直观地看到。大多数人都有从左上角到右下角阅读的习惯,在艺术作品中也遵循这一规则。但此作品的标题位置却在右下方。

作品 3:HIV 相关性肿瘤形态学表现

作者:何蒙

单位:江苏大学医学院

对应 NEJM 文章:

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI: 10.1056/NEJMra1615896

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NEJM 评委点评

作品运用暖灰色的背景,和与之搭配的白色文字,使得整体看上去优雅别致。如诗歌般的插图排列将与艾滋病病毒相关的疾病病变逐一铺展开来。文字字体适中,粗体的运用也恰到好处。把站姿优雅的人体作为陈述说明大纲这一想法别出心裁,博取读者的注意。插图看起来很漂亮,带有精巧而清晰的细节,巧妙地呈现出重点。

作品存在着一些字间距和字体大小不一致的问题。一开始的图表实在太小,以至于无法读取其中的内容。如果在图表清晰的情况下,可以删去文字中重复的部分。但考虑到有限的可用空间,也许把图表删去,取而代之地补充些疾病展示更好。虽然绘制出人体的背部姿势会使整体看上去更优雅,但由于这会模糊很多信息,因此对医学插画来说不是最佳选择。

说明:评委点评经由二次翻译,或有些许不足之处,仅供参考。介于篇幅限制,本文仅刊登精华点评内容,并省略了一些作品的不足之处。原始 NEJM 全文点评将附在大赛获奖证书中,由 NEJM 医学前沿办公室联系获奖者(包括 NEJM 医学前沿鼓励奖),于 12 月中旬陆续寄出。其余参赛者也将获得本次大赛的精美纪念礼品一份。

《NEJM 医学前沿》鼓励奖(3 位)

7 号作品:Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers

作者:张志明

单位:空军军医大学唐都医院

对应 NEJM 文章:

Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers
DOI: 10.1056/NEJMra1615243

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6 号作品:After the Party’s Over

作者:刘祉彤

单位:中国医科大学第一临床学院

对应 NEJM 文章:

After the Party’s Over
DOI: 10.1056/NEJMcps1606750

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37 号作品:Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma

作者:马新颖

对应 NEJM 文章:

Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma
DOI: 10.1056/ NEJMra1601333

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9 大评分标准

五位任职于《新英格兰医学杂志》(NEJM)Graphic Arts Department 的评委考虑到参赛者们的语言体系及不同医学背景,在内容语法、写作风格方面的评审标准做了适当的放松,主要集中于与图像传播的整体表达效果。

评分标准分为 9 个维度:

沟通有效性(Effectiveness of communication),

适合受众群体(Suitability for the intended audience),

明晰性和可用性(Clarity and usability),

问题解决程度(Degree of problem-solving),

信息准确度(Accuracy of medical or scientific information represented),

结构布局及设计(Composition and layout),

制图与渲染技术(Drawing and rendering skill),

技术及媒介使用(Effectiveness of technique and media for the intended format),整体技艺水平(Overall craftsmanship)。

每个评判指标的具体说明,请见下方的评分表全图。

标准.png

评委介绍

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Kathy Stern
Kathy Stern 是 NEJM Graphic Arts Department 的主管。
在她来 NEJM 之前,Kathy 为许多广告代理公司、出版社以及大型建筑公司做插画师兼美术设计师。Kathy 在康奈尔大学主修绘画、艺术史专业,并在波士顿大学获得了平面设计专业的艺术硕士学位(MFA)。

Lori Messenger.png
Lori Messenger
Lori Messenger 在医学插画领域已有 35 年的经验。自然科学插图画家协会(Guild of Natural Science Illustrators, GNSI)的会员,美国医学插画师协会(AMI)会士(fellow),曾任 AMI 理事会成员及专业展览委员会主席。

Daniel Müller.png
Daniel Müller
Daniel 是一位一流的生物医学插画家和交互媒体设计师。他在 NEJM 主要担任互动媒体设计师和医学插画的工作。Daniel 是美国医学插画师协会(AMI)会员,自 2014 年起担任其网站委员会(Web Committee)主席。

Alison Burke.png
Alison Burke
Alison E. Burke 是 NEJM 高级医学和科学插画师,GNSI 会员,AMI 会士(fellow)。她出版的插图和动画出现在众多期刊,教科书和网站上。曾在 JAMA 担任高级医学插画师。2014 年获得 AMI 杰出成就奖,作品已连续 15 年在 AMI 年会上展出。

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Natalie Koscal
Natalie 在 NEJM 工作了 5 年,担任高级医学和科学插画师。期间绘制了许多插图,参与众多动画和互动项目。

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<![CDATA[抗菌药合理使用宝典,看完我收藏了]]> 2018-11-15 17:36:00.0 感染,曾经是人类面对的死亡率第一的疾病。

抗生素的发明,缓解了这一种情况。

但抗生素的过度使用,导致了严重的耐药性问题,人类可能再次面临没有抗生素的至暗时代!

【世界提高抗生素认识周】

自 2015 年以来,每年 11 月的第三周,是世界卫生组织(WHO)确定的「世界提高抗生素认识周」。

今年的主题:很快就没有可用的抗生素了,我们急需作出改变(Change Can’t Wait. Our Time with Antibiotics is Running Out)。

抗生素周.jpg

如何合理应用现有抗菌药物治疗感染,并减少耐药菌的产生。

已经不仅仅是感染科医生所面临的艰巨挑战,乃是所有科室的医生需要应对的世纪难题。

你知道青霉素一天只用一次就等于浪费吗?

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<![CDATA[军改新进展 | 解放军总医院八大医学中心亮相]]> 2018-11-14 14:26:15.0 banner.png

2018 年 11 月 2 日,北京的大部分军队医院正式合并成了一个医院。到此为止,军队医改基本画上了句号。经过此次整编,多家驻京部队医院不仅组合成了一支战略级的庞大的医疗支援力量,同时医疗水平依然很牛。军队医院改革已进入尾声阶段,据了解,解放军总医院目前有八个医学中心,分别是:

▍第一医学中心(原 301 医院院本部的各个临床部合并而成)

这无疑是真正的航母主舰,各个科室的实力强大而且均衡,几乎每个专业都能随手找出一堆牛人。

▍第二医学中心(原南楼临床部)

简单地说,这是一个为高级干部服务的地方。301 的这块金字招牌里,除了有过硬的实力做基础之外,高干们的频频光顾也起到了很大的广告效应。

▍第三医学中心(原武警总医院)

这曾是武警体系里最好的医院,以前最强的专业有两个:一个是肝移植,一个是眼眶病。

▍第四医学中心(原解放军总医院第一附属医院即 304 医院)

这个医院最早叫中国人民解放军第 304 医院,2004 年与解放军总医院合并,对内称 304 临床部,对外称解放军总医院第一附属医院,但大家还是喜欢简称其为「304 医院」。这个医院比较强的专业是烧伤、骨科和创伤急救。尤其是烧伤科,出了两个院士。

▍第五医学中心(原 302 医院及 307 医院)

302 医院是个非常有特色的医院,主治一个病:肝炎。至于 307 医院,以前是卫生部的同位素医院,交军队后隶属于军事医学科学院,成为后者的附属医院,专攻「三防」(防原、防化、防生)。所以这个医院在放射病、中毒救治、骨髓移植等方面都非常棒,后来发展到以乳腺癌为代表的肿瘤专业也非常强大。可以说 307 医院就是军队的肿瘤医院。

▍第六医学中心(原海军总医院)

海军是军队里的特色兵种,这些年来发展迅速。不过海军总医院始终比较低调,甚至有点神秘。其实它的专业配置很完整并且实力很强,尤其是耳鼻喉、神经外科和高压氧治疗等专业非常突出。

▍第七医学中心(原陆军总医院)

陆军总医院在 2016 年以前叫北京军区总医院,刚改了名才两年,现在又变成了解放军总医院第七学中心。作为北京军区的最高水平的体系医院,该院的综合实力也非常好,但最值得让人称道的还是它下属的八一儿童医院。尤其是在就医风气极度崩坏、儿科专业哀鸿遍野的现下,军队里居然还留下了这样一方净土,这就不得不令人向军装和枪产生更深的敬畏和向往。

▍第八医学中心(原 309 医院)

309 医院的前身是南京军事学院附属医院,这次是它第三次归解放军总医院管理,期间还归总后勤部和总参谋部管过。该院一直是全军的结核病中心。

最新军队医院更名信息

11 月 5 日,南京军区福州总医院更名为中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院。昨夜,在福州市西二环北路 156 号的福州总医院大门口,工人撤下了「福州总医院」的门牌,替换为联勤保障部队第九〇〇医院。「福州总医院」的名字已经成为历史,不再使用。(福建卫生报报道)

11 月 4 日,位于济南市天桥区的济南军区总医院正式更名为解放军第九六〇医院。据悉,解放军第九六〇医院由济南军区总医院、解放军 456 医院、解放军 88 医院、解放军 148 医院共同组建而成。(齐鲁网报道)

十月以来,一批军队医院集中改名、更编。改革后的军队医院工作人员通常分为三种编制,文职干部、非现役文职人员和合同制人员。

福利待遇方面文职干部最好,晋升机会多。非现役文职人员福利待遇及晋升机会少于文职干部,但按照近几年的政策,未来非现役文职人员的福利待遇将大幅度提高,执行标准参照文职干部水平。

怎么样,你对军队医院感兴趣吗?下面为大家推荐的军队医院热招岗位,点击即可投递~

>>本期独家推荐:广东省人民医院招聘专场(点击即可投递)

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解放军第四五五医院(骨科医生、神经内科医生等 12 个岗位)

中国人民解放军第一五三中心医院(胸外科、麻醉科等 16 个岗位)

中国人民解放军第一八一医院(消化内科、心内科等 25 个岗位)

中国人民解放军第三军医大学第一附属医院(妇产科等 7 个岗位)

第二军医大学长征医院南京分院(普外医师、五官医师等 24 个岗位)

中国人民解放军第三一六医院(内科医生、急诊护士等 7 个岗位)

中国人民解放军第一〇〇医院(检验技师、麻醉医生等 5 个岗位)

中国人民解放军第四五四医院(泌尿外科医师、骨科医师等 25 个岗位)

陆军军医大学士官学校附属医院(普外科、心肾内科等 27 个岗位)

解放军总医院超声科(临床超声医生等 2 个岗位)

兵器工业北京北方医院(外科护士、妇科医师等 7 个岗位)

中国人民解放军第二六三医院(神经内科、呼吸内科等 18 个岗位)

中国人民解放军第一八八医院(耳鼻喉科、眼科等 14 个岗位)

陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)(助理研究员等 12 个岗位)

陆军军医大学第三附属医院(大坪医院)(口腔科医师、病理科医生等 4 个岗位)

杭州空军疗养院(临床医生、超声影像等 9 个岗位)

中国人民解放军第八一医院(儿科、神经外科医师等 3 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛获奖者公布]]> 2018-11-14 14:00:49.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈现。本篇文章将对大赛获奖者进行介绍。

一等奖得主:陈宏伟

会 CG 会编程的理科美术生

我是陈宏伟,毕业于西安交大。一个三流的程序员、蹩脚的 CG 动画师、成绩刚够及格线的医学生。只有一个身份是我能真正感到骄傲,那就是——「爱好者」。

高中生一般很少有人生规划的,加上自主招生的原因,专业上没有太多选择的余地,所以我非常恍惚的在第一志愿填写了「临床医学」。当时脑内还没有「medical illustration」的概念。选它的原因仅是:绘画的题材多数是人,而我爱绘画。多年后发现,我被这个披着理科外衣的文科专业给骗了,很快进入了「失败<-> 厌恶」的死循环中。至于美学方面嘛,并不能从那些略显陈旧的教科书配图上体会到分毫。那个时候大部分的热情给了我此生挚爱——「game」。

作为一个「好玩家」,我从来没沉迷于任何一款游戏,因为我认为「尝新」才是玩的本质。游戏体量总是有限的,但创作的无穷的。所以逐渐开始了各种依托计算机技术的艺术创作尝试,来做一些游戏外内容以达到自我满足。那些新技术的学习,就像是一个新的游戏玩法。而对我这样一个「好玩家」来说,学习新规则新玩法是我擅长的。因为想做动画而开始 CG 制作,因为想做自己的游戏而开始编程,多了很多计算机方面的技能。慢慢地也开始接一些外包,逐渐熟练了起来。

「可是,我这一生要做点什么?」随着年龄的增长,我不得不面对这个人生问题。那些副业做得越像回事儿,就越让我迷失。人生中多了很多的岔道口,而我在等待一个真的能让我心动的领域。最后发现「medical illustration」正是冥冥中上天已经给我安排上的命运。

我是「理科的美术生」。不光是因为我的经历是理科和美学交叉,更主要的是我推崇「理学即美学」的思想。医学虽然表面「学」起来是文科,但作为科学,它是很讲「理」的。每一个涉及生物的结构体都是精巧的杰作,不是胡乱的添加内容而让人感到美,背后的规则「简洁、大方」,因此而美。就像皮毛上的 Turing Patterns」或者是叶络上的「Voronoi」,复杂精美的图案却有着一套非常简洁的规则,令我心向往之。最终我服从了内心的声音,决心以「医学插画黑科技」为志,不仅要给医学带去美学享受,更要给医学插画带去新的技术可能。

二等奖获得者:史天星

从霍普金斯出师的医学插画师

我成长于一个平凡的三口之家,小时候的蜡笔画又脏又丑兮兮的,本没想过自己有一天会和艺术结缘。小学时身为班长,不得不担负起画班日志的重任,到了初中又误打误撞的分到了板报组,遇了时常鼓励我的老师,还和一起做事的小伙伴学到很多技巧,拿下艺术节的奖项。上了高中以后,我每天都想找些新奇有趣的事情来做,于是我又开始出壁报了,挖空心思尝试新的视觉效果,从平面的画面文字,到涂鸦喷漆,到立体的手工,甚至连杠杆原理都用上了,做了一期能转动的壁报,让全年级的人跑来观摩,连楼上楼下的学姐学妹们都跑来参观,热血的不得了。

为了找寻灵感,我第一次买了 Milk 设计类杂志,里面的现代艺术和平面设计让我心潮澎湃,也是第一次意识到,自己要是也能做这样的事就好了,有个自己的 studio,挂上自己的 logo,参加画展宣扬理念,这个遥不可及的梦想就这样逐渐扎了根。

但报志愿的时候,我还是没有选择当设计师,因为我打从心底还是害怕的,害怕做自己喜欢的事情却失败的那种挫败感,那比没有去尝试还让人失落;于是出门远行进入香港科技大学学习化学,后来转系学了生物,虽然学的高高兴兴但还是小有遗憾,自己怕是要和设计师梦渐行渐远了。

真正的转折点要属申请 PhD 过程中,我无意中得知了「biological illustration」这两个看似八杆子打不着的词代表的医学可视化领域,搜索了一系列跟生物插画、医学插画相关的一切,欣喜的发现北美还有这样的研究生项目。不过申请难度很大,对于作品集的要求我基本一项都达不到,于是我 gap 了半年,甚至在拿到港大医学院的 offerr,入学不久之后下定决心退学,期间夹杂着各种对导师的歉疚,对未来的不安等复杂情绪。我也清楚这可能是最后一次可以重拾年少梦想的机会,于是断了全部的后路背水一战。

接下来的九个月备战,每一天都排的满满当当,5 月去画室学素描,6 月在家跟着视频练人体,7 月去加州上海洋生物插画的暑期课,回来就赶着去 studio 画模特写生,8 月去解剖实习,9 月备考托福,10 月画色彩,11 月整合作品集,12 月递交文书,1 月准备面试;没有一天可以浪费,那时候还全部是手绘,总是揣着一大包铅笔彩铅,各种橡皮各种纸。每一张作品都要达到能放到作品集里的程度,又不像数绘可以 ctrl+z,画坏重画的时候,也是真的焦虑。

幸运的是,我最终收获了自己向往的 offer,去了约翰霍普金斯。我是又兴奋又害怕。这代表了一条全新的路,一条我没有半点经验和根基的路。课业很重,没有假期。我过了这辈子最充实和艰辛的两年,也学到了我以为一辈子都学不会的许多插画动画的技能。认识了业界大佬,也结识了志同道合的小伙伴们。终于活着毕业回来,加入一湃可视这个小团体。希望能不忘初心,像少年时一样,不断追逐「简洁而震撼」的水准和境界。

三等奖获得者:徐一元

从艺术科班转型的医学平面设计师

我是徐一元,现在上海嘉会国际医院做平面设计师。学艺术类专业的我和医疗健康行业的结缘还要从我以前的一段工作经历说起。当时我所在的 CG 动画公司参与了一个面向医生和医学生的专业教育项目,需要用 CG 动画的一些特殊手段去表现难懂的手术技术,或是更直观形象的表现一些医学概念,我做为一个分镜脚本师很幸运的加入了其中。首先接触到的是一些腹腔内的手术,像一系列的减肥手术,胃癌根治术,胰腺癌根治术和消化道重建等。这些大刀阔斧的外科手术对我来说真是大开眼界,并开始对医学有了点兴趣。接下来接触的项目是神经外科,像是关于神经胶质瘤,颅内血管瘤,海绵状组织病变之类的手术。这类手术又完全是另一种风格。颅骨底、脑组织,血管和神经一同组成了非常复杂的解剖结构,为了要以最小的损伤代价达到病灶,有些手术的入路真是设计的精妙绝伦,然而还得兼具精湛的手术技巧才能在这些复杂凶险的区域中游刃有余。

完成这些项目后我除了对人体构造复杂精密感到惊叹外,更是对外科医生的崇敬之心日益加深。然而这个医疗项目给我惊喜并没有就此结束,血细胞抗体筛查原理,胆红素的产生和代谢过程,HPV 人乳头病毒致病原理等项目又让我走进了微观世界的大门。造物的神奇,物竞天择的智慧在这些微观世界里被体现的淋漓尽致。这也是我最喜欢的一类项目,细胞遨游的空间,组织微观表面的纵横沟壑,色彩,氛围等等无疑不是我这艺术生可以发挥的空间。在整个大项目持续的两年里除了专业方面的提高外更大的收获是我对于现在的医学和我们的身体有了更新更全面的认识,也让我对医疗健康行业有了份特殊的亲近感,虽然没有医学的背景,但能做一些和医学相关的事或是作品总是觉得特别的有意义。

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<![CDATA[门诊意外发现肾脏肿块患者怎么办?]]> 2018-11-09 20:00:01.0 肾透明细胞癌(RCC)是肾脏科门诊最常见到的泌尿系统恶性肿瘤,通常无症状,在影像学检查时意外被发现。超过 25%RCC 患者在诊断时合并有慢性肾脏病(CKD),可能两者有些重合的危险因素。CKD 和不明原因的伴发的非恶性肾脏疾病的治疗受益于肾内科医生的专业知识和治疗决策。此外,新的药物治疗虽然给患者带来了宝贵的好处,但也与肾脏相关的不良反应有关,最好是泌尿外科医生和肾内科医生紧密合作携手解决。

关于肾癌患者的手术前和手术中的治疗方案选择以及转诊至肿瘤科的时机,来自布朗大学医学院肾脏和高血压科的 Susie L. Hu 教授和来自加州大学肾脏和肿瘤研究中心的 Robert H. Weiss 教授联合在 CJASN 杂志上撰文,提供了一些有用的治疗推荐意见。

手术前的 CKD 危险因素

通常在有 RCC 和 CKD 共同危险因素(包括:高龄、吸烟史,合并糖尿病、高血压和肥胖)的患者中偶然发现局限性肾脏肿块。RCC 患者中糖尿病和高血压的患病率分别是 20% 和 50%。手术之前已有 CKD 使得 eGFR 降低的风险加倍,而仅合并糖尿病就会显著增加术后发生 CKD 的可能性。即使基线时仅有白蛋白尿,也使得患者在肾脏肿块切除术后易发生 eGFR 降低。

手术前 CKD 的评估和治疗

在接受手术治疗的 RCC 患者中,我们推荐进行术前评估,评估内容包括:血清肌酐水平、测定 eGFR 和尿液分析评估蛋白尿水平。虽然美国泌尿外科协会(AUA)和美国临床肿瘤协会(ASCO)目前均推荐进行上述检查,但是许多外科医生并不常规这么做。

推荐将已知病因的 CKD 患者(包括伴有蛋白尿、糖尿病或血压控制不佳的患者)转诊给肾脏科医生。使用同位素核素扫描法测定的分肾功能可能有助于预测术后的 GFR,但是该方法倾向于低估 GFR,并且外科因素可能会对 GFR 有更大的影响。此外,肾内科随访对保存「剩余的」GFR 很必要,予以优化的血压和血糖控制以及降蛋白尿治疗并进行用药回顾。

手术前联系病理科医生对非癌性的肾组织进行评估是否有其它肾脏疾病,这将为诊断 CKD 病因和最佳的长期预后评估、治疗以及 CKD 随访提供依据。

保留肾单位的方法和 CKD

根据目前 AUA/ASCO 的指南,对于 T1a 期的肾脏肿块、Bosniak3/4 复杂肾囊肿或孤立肾,应将肾单位丢失最小化,尤其应优先考虑部分肾切除术或热消融术以降低 CKD 发生或进展的风险。

保留肾单位的手术的肿瘤结局与根治性肾切除术的肿瘤结局相似;在荟萃分析中,与根治性肾切除术相比,部分肾切除术的 CKD 风险降低更多(61%);总的生存率和肿瘤生存率分别是 19% 和 29%,低于根治性肾切除术。

但是在唯一的随机对照试验中,欧洲癌症研究和治疗组织没有清楚地看到如此有利的存活率,而肾脏保护作用却很明显,在部分肾切除术后,较少的患者达到 eGFR<60 ml/min/1.73m2的终点,而根治性肾切除术的患者较多达到此终点。

基于上述这些原因,我们建议在肿瘤存活率高的肾脏小肿块的患者中,尤其是那些至少有一些 CKD 风险的患者中,肾脏科医生有责任提倡进行部分肾切除术。

非手术性肾单位保留方法,比如热消融,在肾脏小肿块的患者中总的生存率和肿瘤生存率与部分肾切除术的患者相似。在更晚期阶段的肿瘤中,肿瘤进展与消融疗法的相关性可能更大,但是消融治疗与降低手术相关的死亡率、住院率和 eGFR 下降速率有关。热消融疗法的主要优点是较低的手术风险和较好的 GFR 保护,尤其是对那些心血管疾病负担重或肾功能较差的外科手术患者适用。

需要在热消融治疗前进行经皮肾肿块穿刺活检术,该操作很安全,肿瘤出血的风险很小,它与外科手术的诊断具有很高的一致性。我们推荐在那些通过诊断性影像标准怀疑肿瘤为非癌性或有任何不确定性的患者中进行肾活检,尤其是那些虚弱的患者或起初就不愿意接受外科手术的患者。

或者对经过挑选的一组患者在必要时进行有计划的积极监测和有计划的干预,这与保留肾单位的操作具有相同的肿瘤学结果。AUA 和 ASCO 指南均支持将积极监测作为一个可行的治疗选项,尤其是那些肿块大小<2 cm 或者高手术风险的患者。我们推荐肾内科医生与泌尿外科医生一起为这些高危人群,尤其是那些有新发 CKD 或 CKD 进展风险的患者,对治疗方案选择进行咨询。

由肾脏科医生倡导的在术前进行 CKD 风险评估,并鼓励实施保留肾单位的方案应该在患者治疗过程中尽早进行,以便为保护肾功能提供最佳机会。虽然在手术诱导的 CKD 患者中,CKD 进展和死亡的风险似乎比药物诱导的 CKD 患者更少,但由于手术导致的肾实质丢失而进行的持续术后 CKD 管理应该与药物性 CKD 患者相似。

晚期 RCC 和肾脏并发症

晚期透明细胞癌患者的治疗在过去的十年中取得了很大的发展。在 2005 年前,广泛应用的全身制剂是 IFN-α和 IL-2,中等有效,毒性很大。2005 年之后,血管生成抑制剂和哺乳动物靶向雷帕霉素途径的抑制剂取代了标准的细胞因子治疗,但是这些制剂与高血压或蛋白尿的副作用有关,并且在数年后产生高度耐药。最近,和免疫检查点抑制剂合用的联合治疗成为一个有前景的新选择。虽然偶发严重的自身免疫性不良反应,比如急性间质性肾炎,但一般在停药和激素治疗后会好转。

由于晚期 RCC 治疗方法的这些不良反应本质上是肾性的(比如高血压、急性肾损伤和急性间质性肾炎),肾内科医生需要意识到这一点,并和肿瘤科医生和/或泌尿外科医生一起给予患者有效的治疗。

结论

无症状的肾脏肿块在肾脏科的日常工作中很常见,但是其治疗却是一个很少被讨论的话题。正如本文所讨论的那样,我们相信肾内科医生可能会觉得有些关键信息很有用。最为重要的是,肾内科医生应该在有关肾癌患者的诊断和治疗的多学科讨论中发挥积极的作用(图 1)。

肾内科医生积极参与 RCC 患者的治疗,将有助于最大限度地减少与癌症本身相关的肾实质性疾病的发病率,以及降低在该群体中较高的 CKD 发病率和延缓 CKD 的进展速度。

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图 1 肾脏肿块的推荐治疗和管理流程

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<![CDATA[没有读研的医学生,都混得怎么样了?]]> 2018-11-09 17:31:19.0 banner.png

19 届没有考研的应届医学本科生,在与就业市场初次正面交锋后,开始陷入了深深的焦虑......

「班里一半以上人都在准备考研,作为一个二流医学院本科生,找工作无从下手啊」

园子里@倔强的*克是 18 届往届生,今年刚毕业于一所二本医学院,他分析总结了自己班级的毕业去向如下:

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@倔强的*克提供的毕业去向分析只是当前医学本科生职业规划选择的一小部分,但已足以以小见大,看到目前学历对医疗人才来说,确实是进入大城市大医院的敲门砖。

那些不读研的医学生,都怎么样了?

>>不读研的好处之一:早工作早赚钱早结婚早生娃!

@alber***lma:和老婆都没考研,回到我们县医院,两个人一个月两万多。今年工作第三年,前年买的房,去年装修结婚彩礼买车,今年小宝宝即将到来,重点是房子已经涨了 30 多万,嘿嘿(堪称人生赢家呀)。

>>不读研,规培还是要继续的

@fm*哥:去年本科毕业,考研失利,今年七月份考进了所在四线城市的一个二甲医院(纯凭运气),九月份到了省级三甲医院规培(医联体单位,比较好进),每个月有国家补贴,规培医院补贴,加上本院基本工资,每个月大概能拿到六千多,作为一个女生,不用考虑养家之类的,感觉还可以。

>>除了没钱,都是我向往的生活

@胖丫**3:二本医学院毕业回本省,没考研的心思。毕业五年,前面五年算是过得轻松,起初没证跟着上白班,科室的各位也很友爱。后来去省城社会化规培压力也不大,平日领的钱在毕业的时候也花得差不多,没啥存款,今年规培结束回县里心惊胆战的值着班,不像以前有老总有二线,值班总萌生出去专培的想法,因为对很多以前没处理过的情况无力,压力很大,没有重症培训,总觉得病人来了可能换个年资高经验丰富的,结局可能有很大不同。这几个月领着基本工资,在小县城够日常开销,毕竟没房没车,平日的油米菜经常从自家拿,都是地里自己种的,没事就回村里老家,晒晒太阳,种种花,农忙回家干点活,摘些新鲜水果,也可以经常陪陪父母,除了没钱,都是我向往的生活。

>>中途,辞职去读研

@bo**a:本科生,一般都是通过关系回到当地市或县级龙头医院,过得还可以。但是,随着硕士学历的普及,博士的增多,感觉越来越难混!因为硕士~博士就一个学历的月补贴就比本科生多一两千块钱。所以没有读上研究生就赶快准备考,或者下一年考。除非不干医疗相关行业!

每个人都有不同的职业规划,从园子里广大站友的回复来看,没有读研的医学生,如果能在小县城安居,倒也能过得不错,但从长远角度来看,想要在医路上发展得更好,读研是迟早要走的路子。

本周丁香哥哥为你推荐「不读研」也能投递的岗位,点击即可投递哦~

本期独家推荐 >> 点击即可报名桂林医学院招聘专场 

推荐理由:事业编 + 送 150 平米房 + 最高 150 万补贴、200 万科研经费,医院业务发展快速,各科博士、经验不限。

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中国人民解放军第一八八医院(儿科学、外科学等 13 个岗位)

深圳市宝安区福永人民医院(护理本科、肾内科医师等 10 个岗位)

宁波市精神病院(康复技师、医学检验等 17 个岗位)

磐安县中医院(护士、中医内科医师等 21 个岗位)

绍兴市第七人民医院(急诊科医生、护理等 12 个岗位)

浙江省嘉善县第一人民医院(儿科医生、妇产科医生等 6 个岗位)

宝应县妇幼保健院(病理科医生、儿科医生(应届)等 13 个岗位)

华东疗养院(护师、针灸推拿师等 10 个岗位)

衡山县人民医院(医学经验、B 超医生等 5 个岗位)

成都市新津县中医医院(妇产科医师、泌尿外科医师等 23 个岗位)

自贡市妇幼保健院(输血科、药剂科等 18 个岗位)

上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心(临床医师、儿童保健医师等 5 个岗位)

上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心(口腔医师、康复医师等 4 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[学会这三招,双十一「无痛」剁手买买买!]]> 2018-11-07 20:51:22.0 终于

在 PK 了 300 个回合后

11.11 终于来啦

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当然

作为医生

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三、「无痛」剁手注意事项

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客服邮箱:class@dxy.cn;

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<![CDATA[浙江省疑难肿瘤中西医整合治疗远程MDT重磅来袭]]> 2018-11-07 14:41:38.0 抗癌路上,你我同行

科学的理念,先进的方法引领你走向康庄大路

专家齐聚,汇通中西,博采众长

浙江省疑难肿瘤中西医整合远程 MDT 重磅来袭

2018 年 11 月 8 日中午 12:00 至 13:30,在浙江省肿瘤医院八号楼六楼会议室即将举行浙江省疑难肿瘤中西医整合治疗远程 MDT,来自浙江省肿瘤医院的专家团队以及鄞州人民医院放化疗中心的专家团队将参与本次 MDT 讨论。

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众所众知,由于职业暴露、环境污染、不合理膳食、遗传因素等影响,肿瘤逐渐成为严重危害人类健康的常见病、多发病。随着医学技术手段的进步,肿瘤的诊治日趋规范化及标准化。由于胸水、腹水、血栓、癌痛、营养不良等诸多错综交杂的并发症,晚期肿瘤疾病仍存在许多疑难问题,亟待多学科领域专家集中探讨诊治方案。

在互联网+的时代背景下,「医学互联网+」也逐渐呈现它的魅力与价值。近年来,MDT 的概念逐渐兴起,MDT(Multidisciplinary Team)是指临床多学科工作团队, 即由来自两个以上的多个相关学科,组成固定的工作组,针对某一系统疾病,通过定期会议形式,提出适合患者的最佳治疗方案,继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。这样一种形式,打破了时空、地域限制,使得世界各地的" 专家会诊" 成为现实。

浙江省疑难肿瘤中西医整合远程治疗 MDT 省内率先发起,中西并论,共对疑难杂症

这是由浙江省肿瘤中西医结合科牵头发起,旨在针对有多种并发症的疑难肿瘤,进行包括放疗、化疗、癌痛、姑息、中医、营养、心理等综合治疗手段在内的网络 MDT。该远程 MDT 将为患者提供了中西医相结合、内外科相结合的优质、个体化治疗方案。

浙江省疑难肿瘤中西医整合治疗 MDT 最大亮点

省内率先发起,联合众多优秀的医疗团队

对于肿瘤领域的疑难杂症,来自肿瘤外科、内科、放疗科、放射科、病理科、中医科等科室的医务人员,不仅共同协作,参与疾病的诊断与治疗方案的讨论,并将要对 MDT 做出的决策在临床实践中进行疗效评估。在此次疑难肿瘤中西整合远程 MDT 中,浙江省肿瘤医院的专家团队及鄞州人民医院放化疗中心的专家团队将通过网络对话的形式展开疑难病例的讨论。

中西并重,积极发挥中西医的优势

中西医结合是具有中国特色的肿瘤综合治疗模式。长期的实践表明中西医结合治疗肿瘤是目前治疗肿瘤较好的方案,特别是对于中晚期恶性肿瘤患者。在循证医学及综合治疗原则下制定选择个体化中西医结合治疗方案,通过内服汤药可以调理体质,外用中药足浴可以改善肢体循环,从而增强患者机体免疫力,减轻放化疗所致毒副反应,加上规范化的西医精准治疗方案,能更好地提升抗肿瘤治疗的效果。中西医远程 MDT 不仅可以充分发挥西医的精准治疗优势,也可以将中医辨证论治的思想融入到个体化治疗中。

重视营养支持治疗的地位

营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症,据调查 40%~80% 的肿瘤患者存在营养不良。肿瘤患者的营养支持对抗肿瘤治疗越来越重要,不少专家提出,营养治疗应该成为与手术治疗、药物治疗一样的一线治疗。如何正确地选择合理的营养治疗方式,临床肿瘤营养治疗目前的新进展,以及在营养支持治疗中我们所需要注意及改进的方面,这些关键问题都会在 MDT 中呈现出来。浙江省肿瘤医院西结合科是全国规范化肿瘤营养治疗示范病房,在科主任姚庆华教授的带领下,团队成员在肿瘤营养治疗方面具有丰富的临床经验。规范全程营养管理及个体化精准营养治疗十分重要,肿瘤营养应该被更多的临床工作者予以关注。此次 MDT 远程讨论也将会着重关注肿瘤营养的相关问题。

坚信我们的团队会给您带来无限的可能!

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<![CDATA[外文文献、药品说明书看不懂?别慌,救星来了!]]> 2018-11-07 14:04:45.0 医学英语阅读是医生工作科研过程中必须经历的「小事」。尽管如此,医学英语仍是无数新老科研工作者以及医生的大烦恼医学英语对医生提升专业能力、科研能力直观重要!

提高医学英语阅读能力,从读懂文献开始。从文献中找到最佳科研选题、学习英语词汇!

终于,笔者在读过了上千篇文献后,吐血总结了 4 点建议,希望帮助其他同学有效提升医学英语阅读能力。

1. 合适的阅读材料,分类阅读

医学文献不同于其他阅读材料,其内容专业性强、词句难度高、科研方法逻辑性强。

在训练文献阅读能力时,最好能有针对性地选择自己所专研领域的经典文献。内容贴合自己的实际工作,词句实用,且经典文献中的逻辑思辨方式和科研方法,可以帮助我们提高医学科研能力。

精读本专业的经典文献,是提高医学英语阅读能力的第一步。

2.把握文献重难点,分级阅读

文献阅读分泛读和精读。泛读是指,只针对文献中标题、摘要、方法以及结果等部分进行浏览阅读。

然而,真正读懂一篇文献,更重要的是精读。精读是通过对文献进行点评和分析,梳理出文献逻辑脉络,区分重难点,最终实现分级阅读。

此过程,是文献阅读能力提升的关键。只有真正读透一篇文献,才能读透更多文献。

3. 阅读后思考与总结,目的阅读

读完一篇文献,还需要学会总结和整理。将生词和表达地道的句子总结出来,以便自己在工作和科研中能应用。

同时,还需要对文献中的内容进行回顾和复习。可以给自己设计几道思考题,在思考和总结中,真正读懂一篇文献,掌握医学英语。

4. 循环巩固,反复阅读

能力的增长需要反复练习形成长期记忆,阅读能力的习得也一样。

每隔一段时间复习一次,反复训练自己的阅读能力和逻辑能力,才能真正形成逻辑阅读的习惯。

阅读能力的训练和提高并非一蹴而就的,需要的也不止是时间,还有毅力和方法。一个人孤军奋战,没有导师的指引,没有同学的陪伴,是很难坚持并真正学会的。

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<![CDATA[今年双 11,一定要购过瘾!]]> 2018-11-07 10:14:33.0 马上就是 11.11 了,今年 11.11,您准备买点什么?

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•  活动期间的商品会在 2-3个工作日内发出,部分商品由于下单数量过多,会根据下单先后顺序发出;

•  任何丁当商城相关问题,欢迎进入「丁当商城-我的-联系客服」进行咨询;


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<![CDATA[第 11 期中国肛肠外科医师龙班开班在即!手术直播将在 11 月 7 日上午 9:00 准时开启]]> 2018-11-07 09:00:02.0 龙班KV.png


延续历届「高强度、深学术、重实践」的传统,继续加强肛肠疾病的学术交流合作,由西安杨森制药有限公司与中山大学附属第六医院合作举办的「肛肠外科高级医师研修班」第 11 期如期举行。

本次研修班将邀请国内肛肠科领域著名专家,重点分享痔病的治疗方案分级选择、炎症性肠病的外科治疗等肛肠疾病诊治相关课题。同时将以学术演讲、病例讨论、手术观摩、教学查房等形式,紧扣临床实践问题进行深入的交流和探讨!

2018 年 11 月 7 日,我们将对这次会议进行全程线上直播,约您不见不散!

特邀专家

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林建江 教授

浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科主任

浙江省结直肠疾病诊治中心主任

中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会副主任委员

本院专家

本院专家将由中山大学附属第六医院的专家团队共 18 位专家组成,任东林教授将担任 11 月 7 日的术者,带来 2-3 台肛肠疾病手术演示,分享肛肠良性疾病手术技巧与诊疗心得。

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任东林  教授

中山大学 外科学教授 博士生导师

中山大学附属第六医院运营总监

中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会主任委员

会议日程

会议地点:中山大学附属第六医院

会议时间:2018 年 11 月 5-7 日

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直播观看方式

1. 保存/收藏下方二维码,会前扫码登陆观看。

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2. 点击 此处收藏直播链接,您也可以提前报名,会议开始前登陆观看。

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<![CDATA[进修机会少?协和专家在线带教你来不来]]> 2018-11-05 20:10:13.0 毕业后假如你在相对基层一点的医院里工作,可能会发现由于医院等级低,面临的问题不仅仅是患者少,接触疑难杂症的机会小......

伴随而来的还有临床经验少,学习和进修机会少的沮丧。

日复一日的辛苦工作,并没有带来与付出成正比的诊疗水平的提高作为回报,当然也不能更好的为广大患者服务。

为了给更多一线医生带来学习机会,丁香园做了大量的工作,联系各学科领域优秀机构/科室,邀请在临床及学术领域均有建树的专家们共同打造在线学院,为基本医院的医生带来更多的学习机会!

这就是丁香播咖的明星学院成立的初衷,先来了解一下我们的学院有涵盖哪些领域:

皮肤 ▪  华夏皮肤影像云学院

北京协和医院皮肤科与丁香园联手打造,掌握皮肤影像知识,解决临床实际问题!

肿瘤 ▪ 丁香园肿瘤继教云学院

由北京大学肿瘤医院联合丁香园共同打造的肿瘤学继续教育在线学习平台,整合肿瘤亚专业诊疗经验,实现职业进阶!

内分泌 ▪  糖尿病「糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)」

由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会专家团队全力打造的医学继续教育平台,规范并提高各级医护人员的诊治水平,实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理。
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全科 ▪ 全科医生修炼营

丁香园携手北京大学医学部全科医学讲师团共同打造全科医生训练营,助你掌握全科医生必备技能,实现职业进阶!

精神 ▪ 北京安定医院心境障碍时间

北京安定医院心境障碍时间第一季是由北京安定医院国家精神心理疾病临床医学研究中心与丁香园联合出品的精品系列课程。

呼吸 ▪ 朱蕾教授讲机械通气

《机械通气》主编、复旦大学附属中山医院呼吸科朱蕾教授,从理论到临床,一站式带你学会正确、合理、规范地使用机械通气。

双十一期间,明星学院福利群正在火热招募群员中,加入我们,你可以获得以下福利!

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如何参加?点击这里进入双十一主会场>>

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祝大家双十一选到心仪的课程~

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<![CDATA[医生文艺起来,就没有别人什么事儿了]]> 2018-11-05 14:32:32.0 我知道疾病的种种痛苦,就一定能做点什么。

愿夜班太平,世间安好!

初见面如冷峻寒冬,出院笑似二月暖阳。

愿你行医半生,归来仍是少年。

执笔如刀,白衣似袍。

无影灯下的手术刀,映照出我们逝去的年华。

.........

以上文案都来自于参与过丁香播咖 19 年台历征集活动的医生同行。


播咖君不得不佩服,感动之际觉得也文艺一把,借双十一倒计时活动的海报文案作为回馈:

7 十二行,相信你还是喜欢当医生,可以终身学习

医生常想有三头 6 臂,随时开启 max 学习力

世界 5 彩缤纷,还是医者白最好

..........

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想知道播咖君送给医生同行们的土味情话吗?都在在双十一倒计时海报上啦!

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<![CDATA[他们选在这一天现身,竟然是为了......]]> 2018-11-05 11:04:28.0 丁香播咖自成立以来,邀请了大量的专家为广大同行分享专业视频内容,收获了一大批粉丝。

双十一期间,播咖运营团成员决定自己办一场直播,是为什么呢?

当然是为了给大家发福利了!

为了感谢各位播咖粉丝一年来的大力支持,今年双十一,播咖运营团小姐姐们打算给大家发几大波福利,福利通过直播形式发送,所以快来报名参与直播吧。

双十一当天共 3 场直播福利:

10:40  精神&呼吸&全科专场

14:00  内分泌专场  

16:00  皮肤&肿瘤专场

参加的好处当然数不过来了~

福利一:台历抽奖

还记得之前的台历文案征集活动里的 19 年台历预告吗?高颜值的 19 年台历一定让你过目不忘。

参与双十一福利预告直播活动,现场我们将抽取 3 位幸运观众免费获得 2019 年新年台历一本。

参与人数较多,我们会适当增加免费名额哦!

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福利二:课程有奖

参与直播,我们同时会选出 3 名课程体验官,平台课程可挑选一套免费解锁。

此外会现场发送限量优惠码,可与课程优惠券叠加使用!

(以下是部分精品课程展示)

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福利三:资料福利

抽取 10 名幸运观众,免费送出相关课程资料哦!

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也欢迎扫码参与哦↓↓↓

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<![CDATA[2018 临床岗位平均月薪 10528 元,你过线了吗?]]> 2018-11-02 17:32:41.0 国庆节一过,属于医疗行业的秋季招聘季即将到来,在找工作之前,先看看今年医疗行业各单位临床岗位薪酬涨幅如何。

2018 年平均月薪同比增长 1.7%

截止 2018 年 9 月,丁香人才上发布的职位数量同比 2017 上涨了 37%,从发布的岗位标注的薪资来看,2018 年岗位平均月薪同比 2017 年上涨 1.7%。

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大单位不仅培养人,薪资也高

从平均数据上来看,规模更大,愿意招人给出的平均薪资更高,当然工作辛苦程度也是翻倍的。

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哪些城市平均月薪比较高?

不出意料,北京、上海、广东地区依然是平均月薪最高的城市。不过,经过年初的抢人大战,湖南、四川、山东等二线城市的平均工资比江苏、浙江等热门就业地相比平均薪资更高。

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哪些岗位工资高?

从整体来看,2018 年新发布的岗位标注的薪资中,外科岗位工资高于内科类岗位;除去临床科室,医药销售、医学经理、医学顾问也是不错的职业选择。

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10 年工作经验的中高级人才最抢手

从丁香人才上发布岗位要求上看,1-2 年工作经验、 10 年及以上工作经验的中高级人才需求量最大。

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你被平均了吗?别担心,下面为大家推荐 2018 平均薪酬排名前十城市的热招岗位,点击即可投递哦~

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北京市顺义区空港医院(急诊科、超声科导师等 36 个岗位)

航天中心医院(眼科、药剂师等 46 个岗位)

上海市同仁医院(麻醉科、物理师等 16 个岗位)

上海市第六人民医院东院(麻醉科、皮肤科等 50 个岗位)

深圳市罗湖医院集团(口腔科、超声科等 59 个岗位)

中山大学附属第五医院(肾内科、眼科等 72 个岗位)

长沙市第四医院(急诊科、儿科等 17 个岗位)

西南医科大学附属医院(妇产科、儿科学等 50 个岗位)

重庆医科大学附属康复医院(妇产科、儿科学等 25 个岗位)

济南市济钢医院(神内科、心内科等 25 个岗位)

宝应县妇幼保健院(病理科、儿科等 13 个岗位)

中国人民解放军第三军医大学第一附属医院(神经内科等 3 个岗位)

南昌大学附属三三四医院(精神科医师等 17 个岗位)

广西国际壮医医院(眼科、推拿科等 121 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[必点 | 看直播抽新年台历,双十一活动福利大剧透]]> 2018-11-01 18:03:18.0 双十一来啦!!!去年双十一大家囤的课今天一定看完了。

为了感谢各位播咖粉丝一年来的大力支持,今年双十一,播咖运营团小姐姐们打算给大家发几大波福利,福利通过 直播形式发送,所以快来报名参与直播吧。

福利一:台历送送送

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福利二:课程抽奖

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福利三:笔记福利

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<![CDATA[一文让你搞清布鲁菌病及用药]]> 2018-10-31 19:20:01.0 患者,男,75 岁,平素体健,居山东省某山村。半月前无明显诱因出现发热,最高体温 39.5℃,夜间著,伴后背部疼痛,活动及深吸气时明显,伴左侧头痛,伴头晕、恶心,伴腹痛、纳差、乏力,无咳嗽、咳痰、喘憋,自述在家抗感染治疗(具体药物不详)后仍有反复发热、胸背疼痛。为行进一步诊治入呼吸科。

查体:T36.8℃,BP130/80 mmHg,P80 次/分,R19 次/分,其余无异常。实验室检查:白细胞 10.66×109/L↑,中性粒细胞比例 73.8%↑,C 反应蛋白(CRP)73.85 mg/L↑,血沉:47 mm/h↑。辅助检查:CT 示:1. 符合双肺底慢性炎性病灶 2. 颅脑 CT 平扫未见明显异常。

诊疗经过

发热的病因很多,临床上可分为感染性与非感染性两大类,感染性发热主要由各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫等引起;非感染性发热主要有以下几类病因:如血液病、结缔组织疾病、变态反应性疾病、内分泌代谢性疾病、恶性肿瘤等;临床上以感染性发热较常见。

结合该患者体征及当地情况(农村患者家中多有家禽家畜),初步考虑感染性疾病可能性大,可疑病因主要有:恙虫病、发热伴血小板减少综合征、出血热以及 H7N9 病毒感染、结核等。通过病史询问以及入院查体,患者未接触鼠类、家中无禽类,仅有几只羊,全身无被虫咬的结痂、淋巴结无肿大、身上无出血点;查炎症指标:WBC、N%、超敏 CRP、血沉稍高,血小板正常,其它相关检查也均不支持上述几个可疑病因。继续完善肿瘤、风湿免疫等方面的相关检查。初始仅给予了抗菌药物治疗。

抗菌药物应用 3 天之后效果差,患者仍反复发热,全身症状也未减轻,而此时的实验室检查、辅助检查结果初步排除肿瘤、风湿免疫方面的疾病。次日主任在大查房时追问患者病史,发现患者发病前两日有赤手给羊接生史且之后羊不明原因死亡,遂考虑布鲁氏菌病,因基层医院条件所限,建议转上级传染病医院,最后确诊为布鲁氏菌病。

概念

布鲁氏菌病(又称布鲁菌病、布氏杆菌病,简称布病)是由布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患传染病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源,每年该病高峰发生于春夏之间,与动物产仔季节有关。布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。

布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。

临床表现及分期

临床表现

1. 发热:典型病例表现为波状热,常伴有寒战、头痛等症状,可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型,且多发生在午后或夜间。

2. 多汗:急性期病例出汗尤重,可湿透衣裤、被褥。

3. 肌肉和关节疼痛:为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱(腰椎为主)受累,表现为疼痛、畸形和功能障碍等。

4. 乏力:几乎全部病例都有此表现。

5. 肝、脾及淋巴结肿大:多见于急性期病例。

6. 其他:男性病例可伴有睾丸炎,女性病例可见卵巢炎;少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。

临床分期

潜伏期:一般为 l-4 周,平均为 2 周。部分病例潜伏期更长。

急性期:具有上述临床表现,病程在 6 个月以内。

慢性期:病程超过 6 个月仍未痊愈。

诊断及治疗

符合下列标准者为疑似病例:

1. 流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史,或生活在布病流行区的居民等。

2 临床表现:发热,乏力,多汗,肌肉和关节疼痛,或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。

疑似病例进行相关病原学检查和免疫学检查可确诊。

治疗:1. 一般对症支持治疗:退热、注意水、电解质及补充营养等。2. 抗病原治疗。

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注:多西环素:100 mg,每天二次,口服;庆大霉素:5mg/kg,每天一次,肌内注射;链霉素:1 g,每天一次,肌内注射;利福平:10 mg/kg,最高 900 mg,每天一次,口服;复方新诺明:160/800 mg,每天二次,口服;环丙沙星:750 mg,每天二次,口服;头孢曲松:2 g,每 12 h 静脉注射;妥布霉素:1~1.5 mg/kg,每 8 h 肌内注射。

小结

1. 我国布鲁菌病自 1995 年开始发病率呈上升趋势,并逐年递增。波及范围不断扩大,几乎各个省市均有报道,发病从牧区转向非牧区,从农村转向城市,甚至南方一些省市也成为流行地区。该患者居住地为布病非疫区,临床初诊医生未接诊过布病患者,对布病的认识不足,缺乏诊断经验,尤其对不明原因发热伴肌肉疼痛者,很少想到布病。

2. 病史询问很重要,对疾病(病症)还需要多方位、多角度思考,准确的诊断才能进行精确治疗;目前推荐早期、联合、足疗程抗布鲁菌病治疗,若能早发现、早治疗,预后往往较好。

3. 预防接种和病畜管理是控制布鲁菌病的主要措施。

参考文献:

1.《中华传染病杂志》编辑委员会,《布鲁菌病诊疗专家共识》[J],中华传染病杂志,2017,35(12):705-710.

2. 段毓姣,陈勇,孙华丽等,《布鲁菌病研究进展》[J],中华实验和临床感染病杂志,2018,12(2):105-109.

3. 卫生部,《布鲁氏菌病诊疗指南》(试行)2012 年.

4.Sweetman,S.C.,《马丁代尔药物大典》(原著第 35 版)[M],化学工业出版社,2008.

5. 中华医学会,《临床诊疗指南·传染病学分册》[M],人民卫生出版社,2006.

6. 中国国家处方集编委会,《中国国家处方集》[M],人民军医出版社,2010.

7.《诊断学》第 8 版,人民卫生出版社.

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<![CDATA[阴茎超声:正常和常见异常特征]]> 2018-10-31 12:10:32.0 使用超声技术评估阴茎病变已相当普及,不仅可显示其解剖结构,还可利用 CDFI 进行检测阴茎功能。韩国的 Jung 等学者对阴茎超声进行了较为全面的综述,介绍了超声在阳萎、阴茎异常勃起及阴茎硬结症等方面的应用,文章发表于 2018 年第 1 期的 Ultrasonography 杂志上。

正常阴茎解剖及超声表现 

阴茎含有 2 条阴茎海绵体及 1 条尿道海绵体,前者是勃起组织,后者内含尿道(图 1 A 及 B)。阴茎血供通常主要来源于阴部内动脉(起自于髂内动脉的前支),其分支有阴茎背动脉、尿道球动脉及阴茎海绵体动脉,并在龟头附近形成环形吻合支。阴茎勃起时,海绵体肿胀源于海绵体动脉,龟头充血源于阴茎背动脉。海绵体动脉发出许多螺旋动脉,为束带状勃起组织及阴茎窦提供血运(图 2)。阴茎疲软时,海绵体动脉呈收缩及扭曲状,勃起时则扩张变直。3 支海绵体静脉起自白膜下小静脉丛,经白膜外阴茎背深静脉自耻骨联合后方向上回流至前列腺周围静脉丛。

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图 1A  阴茎背侧横切面观:可见 2 条阴茎海绵体(方块状符号)及 1 条尿道海绵体(椭圆形符号),海绵体之间可见阴茎中隔(星号),阴茎海绵体内含海绵体动脉(竖杠),尿道海绵体内有尿道通过(菱形符号),阴茎海绵体周边可见薄层的高回声白膜(三角符号),尿道海绵体旁可见深筋膜(空心箭头)

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图 1B 阴茎龟头腹侧纵切面观:可见阴茎海绵体(星号)及龟头末梢的阴茎系带(空心箭头),该系带位于龟头中央,为实性带状高回声,对阴茎起支撑作用

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图 2 正常阴茎海绵体纵切面 CDFI 图(上图)及模式图(下图),海绵体动脉(黑箭头)及其螺旋状分支(白箭头)可见

阴茎勃起机理及超声表现

阴茎的疲软和勃起状态依赖于神经和血管作用。性兴奋时,阴茎海绵体小动脉受神经刺激处于松弛状态,海绵体窦血流量成倍增加,导致其充盈扩张,而白膜下小静脉丛受压回流几乎完全阻断,导致血液局限于海绵体内,其内压力上升,阴茎完全肿胀勃起。随即,坐骨海绵体肌压迫充满血液的海绵体基底部,使阴茎血液暂停流入及流出,阴茎保持强直勃起。肿胀消退期时,静脉开放,血液流出阴茎,最终恢复疲软状态。

阴茎超声检查时应采取适当措施保护患者隐私,如需注射药物检查,还应告知注射后可能发生的并发症,如低血压、疼痛、血肿、阴茎异常勃起(阴茎持续勃起状态> 4h)。

阴茎疲软时呈均质中等回声。如需要,可从阴茎体中部侧面注入罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素 E1 等药物,阴茎海绵体中心部位海绵体窦扩张,回声低于周边海绵体(图 3)。

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图 3A 阴茎腹侧横切面示阴茎疲软时海绵体呈均质中等回声 

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图 3B 阴茎腹侧横切面显示注射药物数分钟后,中心的海绵体窦扩张

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图 3C 阴茎完全勃起时,海绵体内的大量窦隙界面构成网络样细小高回声

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图 3D  充盈期海绵体内的柱状高回声结构(箭头示),它具有支撑海绵体的作用,此征象通常在完全勃起期消失。星号示阴茎中隔

测量海绵体动脉收缩期峰速(PSV)时,应将取样容积置于阴茎根部的海绵体动脉起始处,并注意角度校正(图 4)。阴茎疲软时,海绵体动脉表现为低速高阻的单期频谱,无舒张期血流。勃起时,表现为收缩期和舒张期频谱,且流速均有所上升。海绵体内压上升时,出现收缩末期重搏波切迹,且舒张期流速不断降低。当海绵体内压等于体循环舒张压时,舒张期血流消失。当海绵体内压超过它时,则出现反向的舒张期频谱,此时为完全勃起期。强直期时,PSV 又开始降低,舒张期频谱消失(图 5)。阴茎背动脉位于白膜外侧,因而不受海绵体内压及各个勃起期的影响,始终表现为前向的舒张期血流。

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图 4 海绵体动脉收缩期峰速(PSV)测量时取样容积应置于阴茎近端 1/3 与远端 2/3 交界处,海绵体动脉于此处开始弯曲(黑色箭头)

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图 5A  疲软期海绵体动脉呈低速高阻的单期频谱,无舒张期血流

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图 5B  充盈期时,PSV 流速加快,舒张期血流可见

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图 5C  肿胀期时,收缩期频谱出现切迹,舒张期流速不断减小直至消失,此时海绵体内压等于体循环的舒张期压力

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图 5D  完全勃起期的海绵体动脉,显示舒张期频谱反向,表明此时海绵体内压已大于舒张压

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图 5E 为强直期的海绵体动脉,可见 PSV 下降,舒张期血流消失

阳痿的多普勒超声表现

阳萎(ED)分为心理性、器质性(包括神经性、激素性、血管性和药物诱发性)及混合性 3 类,其中以混合性阳萎多见,老年性及术后阳萎多属于此类型。

根据彩色多普勒超声表现,器质性阳萎可分为动脉性阳萎与静脉性阳萎。凡妨碍动脉血流入阴茎海绵体导致阳萎者为动脉性阳萎,凡引起静脉闭塞机制障碍导致静脉漏者,为静脉性阳萎。

海绵体动脉的 PSV 具有较高的诊断准确性。若药物勃起刺激时 PSV <25 cm/s ,则可诊断动脉灌注不足,即动脉性阳萎,其准确率约 92%。静脉性阳萎时,海绵体动脉的舒张末期速度(EDV)始终超过 5 cm/s,背深静脉的血流信号也始终可见(图 6)。阴茎血管的有关参数见表 1。

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6A 动脉性阳萎的海绵体动脉收缩期峰速(PSV)<25 cm/s

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图 6B 静脉性阳萎的舒张末期流速(EDV)>5 cm/s

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图 6C 静脉性阳萎时,阴茎背深静脉的彩色血流信号可见

表 1 阴茎多普勒参数与诊断指标
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阴茎异常勃起

阴茎异常勃起与性兴奋无关,可分为动脉型及静脉型两种。其中,静脉型异常勃起较常见,为临床急症,表现为阴茎的静脉回流减少或停滞,阴茎肿胀不能消除,因而处于缺血状态,超声可见海绵体动脉血流信号减少或阻力指数增加。动脉型异常勃起可见于阴茎血管瘘或海绵体实性转移瘤,表现为海绵体动脉彩色血流信号增加、紊乱(图 7)。

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图 7A 动脉型异常勃起的二维所见

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图 7B 动脉型异常勃起的彩色多普勒所见,可见血流信号增多、紊乱,该表现具有一定特征性

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图 7C 静脉型异常勃起,可见海绵体动脉彩色血流号显示不满意

阴茎硬结症

阴茎硬结症(Peyonie disease)的特点是白膜周围出现纤维性斑块,可引起阴茎弯曲及缩短,导致痛性勃起及性交痛。超声易于检出伴有钙化的纤维斑块,对于仅有纤维增厚或无钙化者,则可借助于弹性成像来识别(图 8)。

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8 阴茎硬结症的弹性超声表现,可见海绵体内纤维增厚性斑块(星号示),无钙化,弹性图呈现为红色区域,表示该斑块质地坚硬

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<![CDATA[用药问答:治疗儿童支原体肺炎,阿奇霉素为何要停4天?]]> 2018-10-30 17:08:48.0 肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一。小儿支原体肺炎又称为原发性非典型肺炎,占到住院儿童社区获得性肺炎的 10%~40%。大环内酯类药物成为肺炎支原体治疗的首选。

今日问答:

  • 阿奇霉素在治疗儿童支原体肺炎时,临床有的用 3 天,停 4 天,有的用 5 天,停 4 天,再重复第 2 疗程。临床为什么要停 4 天,而不是连续应用呢?

参考答案:

1. 药动学特点 - 半衰期长

  • 阿奇霉素在组织中分布广,代谢慢,组织内药物半衰期可达 68 小时。

  • 研究发现,使用阿奇霉素 3~5d 后,第 12d 时在巨噬细胞及白细胞内仍可以检测到阿奇霉素。巨噬细胞可以把阿奇霉素转运到机体的炎症部位,所以阿奇霉素的组织渗透性较强,而且在组织与细胞内的阿奇霉素水平能远远超过同期血浓度的 10~100 倍,感染部位的阿奇霉素水平是非感染部位的 6 倍,特别是在肺组织中水平较高且作用时间持久。

  • 因此,服药 3 天后,即使停用,阿奇霉素依然能在体内持续作用 3~4 天。

2. 药效学特点 - 抗菌药物后效应

  • 与其他抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类不同的是,阿奇霉素药具有明显的「抗菌药物后效应」。

  • 所谓抗菌药物后效应,就是指停用抗菌药物后,药物的血药浓度即使低于最低抑菌浓度(MIC),而细菌仍在一定时间内处于被抑制状态,不能生长。

  • 虽然从表面上看应用阿奇霉素 3 天后停掉了,但实际上在停药后,病原体仍旧处于被抑制状态。

3. 不良反应特点 - 减少用药时间,降低胃肠道反应

  • 由于肺炎支原体肺炎具有较长病程,通常可持续 3 周时间,甚至更长。并且阿奇霉素的胃肠道反应和用药时间成正相关。

  • 加上患儿治疗依从性比较差,长期连续静脉滴注治疗,患儿容易出现严重的胃肠道不良反应,还伴有穿刺处疼痛、皮疹、静脉炎等症状。

  • 因此,用 3 天,停 4 天可减少阿奇霉素的不良反应。

4. 细菌耐药特点 - 连续用药,易产生耐药

魏玮等曾经对阿奇霉素连续和间歇给药治疗支原体肺炎的疗效及耐药性进行了研究:

  • 结果发现用药 3d 后 MIC 值有升高的趋势, 但并无统计学意义;

  • 用药 12d 后,连续给药组 MIC 值却有明显升高,而此时血药浓度已低于 MIC 值,进而增加了产生耐药支原体肺炎的风险。

综上所述,阿奇霉素间歇疗法无论是从用药的安全性、经济性、依从性、便宜性、耐药性都要优于连续给药,并且疗效相当。

因此,《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识 (2015 年版)》里面阿奇霉素用法为:10 mg/(kg·d),每天 1 次,轻症 3 天为 1 个疗程, 重症可连用 5~7 天,4 天后可重复第 2 个疗程(但对于婴儿,阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重)。

本文作者:首都医科大学附属北京潞河医院 刘宪军

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<![CDATA[最新发布:​又有中成药大品种被要求修订说明书啦!]]> 2018-10-30 11:00:00.0 又有中药大品种被要求修订说明书啦!用药助手已将最新修订警示信息更新至「黑框警告」中,请放心使用,你负责用药,我护你周全!

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《关于修订追风透骨制剂和蒲地蓝消炎制剂处方药说明书的公告(2018 年第 77 号)》。

根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对追风透骨制剂(胶囊剂、片剂、丸剂)和蒲地蓝消炎制剂(片剂、胶囊剂、口服液)处方药说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订。现将有关事项公告如下:
一、所有追风透骨制剂和蒲地蓝消炎制剂处方药生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定,按照相应说明书修订要求(见附件 1—3),提出修订说明书的补充申请,于 2018 年 12 月 31 日前报省级药品监管部门备案。
修订内容涉及药品标签的,应当一并进行修订;说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后 6 个月内对已出厂的药品说明书及标签予以更换。
上述药品各生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究,采取有效措施做好相关药品使用和安全性问题的宣传培训,指导医师合理用药。
二、临床医师应当仔细阅读上述药品说明书的修订内容,在选择用药时,应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。
三、上述药品为处方药,患者应严格遵医嘱用药,用药前应当仔细阅读上述药品说明书。
四、各省级药品监管部门应当督促行政区域内的上述药品生产企业按要求做好相应说明书修订和标签、说明书更换工作。

特此公告。

国家药监局
2018年10月22日

▍追风透骨制剂:含制川乌、制草乌、制天南星,孕妇及肝肾功能不全者慎用。

查询用药助手,发现追风透骨制剂的主要作用为:

追风透骨.jpg

根据要求,追风透骨制剂(包括片剂、胶囊剂、丸剂),都需要修订说明书。在说明书修订要求中,都提到了「本品含制川乌、制草乌、制天南星」。

今年 6 月 19 日,国家药监局发布《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》,同时发布《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》起草说明,其中提到:药源性肝损伤是常见的药物严重不良反应之一,重者可致急性肝衰竭甚至死亡;药源性肝损伤也是国内外药物研发失败、增加警示和撤市的重要原因。

今年多次中成药制剂被要求修订药品说明书时都提及这一点。

《追风透骨胶囊(片)说明书修订要求》

一、警示语应增加:

本品含制川乌、制草乌、制天南星

二、【不良反应】项应增加:

消化系统:恶心、呕吐、呃逆、胃烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻等。

神经系统:头晕、头痛、口舌麻木、四肢麻木等。

皮肤:皮疹、瘙痒、皮肤潮红等。

呼吸系统:胸闷、呼吸困难等,有喉头水肿个案报告。

心血管系统:心悸,有心律失常和血压升高个案报告。

全身性反应:过敏反应、乏力、水肿等。

三、【禁忌】项应增加:

1. 对本品及所含成份过敏者禁用。

2. 孕妇及肝肾功能不全者禁用。

四、【注意事项】项应增加:

1. 本品含制川乌、制草乌、制天南星,应在医师指导下严格按说明书规定服用,不得任意增加用量和服用时间。本品不宜长期服用。服药后如果出现头痛、头晕、口舌麻木、心烦欲呕、心悸、呼吸困难、过敏反应等情况,应立即停药并到医院就诊。

2. 运动员慎用。

《追风透骨丸说明书修订要求》

一、【不良反应】项应增加:

消化系统:恶心、呕吐、呃逆、胃烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻等。

皮肤:皮疹、瘙痒、皮肤潮红等。

神经系统:头晕、头痛、口舌麻木、肢体麻木等。

心血管系统:心悸、胸闷,有血压升高和心律失常个案报告。

全身性反应:过敏反应、水肿等。

二、【禁忌】项应增加:

对本品及所含成份过敏者禁用。

三、【注意事项】项应增加:

1. 本品含制川乌、制草乌、制天南星,应在医师指导下严格按说明书规定服用,不得任意增加用量和服用时间。本品不宜长期服用。服药后如果出现头痛、头晕、口舌麻木、心烦欲呕、心悸、呼吸困难、过敏反应等情况,应立即停药并到医院就诊。

2. 肝肾功能不全者慎用。


▍蒲地蓝消炎制剂:孕妇慎用

用药助手上搜索「蒲地兰」,适应症为:

蒲地兰.jpg

在限抗令的高压之下,据说很多医生选择了蒲地兰作为抗炎的替代品,尤其是儿科。那么说起蒲地兰,你的第一反应是什么?点击>>你对蒲地兰了解多少?参与讨论。                 

《蒲地蓝消炎制剂处方药说明书修订要求》

一、【不良反应】项应包括:

该制剂有以下不良反应报告:恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、乏力、头晕等;皮疹、瘙痒等过敏反应。

二、【禁忌】项应包括:

对本品及所含成份过敏者禁用。

三、【注意事项】应包括:

1. 孕妇慎用。

2. 过敏体质者慎用。

3. 症见腹痛、喜暖、泄泻等脾胃虚寒者慎用。

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<![CDATA[危重患者革兰阴性菌感染的抗生素给药优化策略]]> 2018-10-29 16:55:01.0 优化抗生素给药方案可以提高危重患者的生存率,但由于抗生素的药代动力学在患者与患者间、同一个患者的不同病程阶段间都会不断发生着变化,因此优化给药方案面临极大挑战。近年来得益于合理使用抗生素意识的增强与行之有效的用药管理,在对革兰阴性菌感染性脓毒症的疾病管理方面取得了长足的进步。

抗生素暴露与治疗成功可能性之间存在明确的相关性,但对危重患者如何选择用药剂量以获得目标暴露浓度则较为困难。药品说明书的推荐给药剂量多是建立在健康受试者的临床试验数据而总结获得的,而 ICU 危重患者的生理变化程度大、变化方式多样以及感染病原体的药物敏感性差,故上述给药方案用于治疗危重患者并不一定能够达到有效血药浓度。

为此,澳大利亚昆士兰大学医学院临床研究中心 Jason A. Roberts 教授等对革兰阴性菌感染危重患者的抗生素给药优化进行综述,通过对治疗危重患者的常用抗生素药代动力学、药效学、毒理动力学变化进行分析,旨在为优化抗生素给药方案提供依据,使临床医生在处方抗生素时充分意识到抗生素药代动力学和药效学原则的重要性。

该研究指出,危重患者按照标准给药方案并不能获得有效治疗性血药浓度,而改变给药剂量和给药途径可提高药效并降低毒性。此外,随着治疗药物监督的推广及抗生素给药软件的辅助,实现床旁制定个体化给药方案有望成为现实。该篇综述于近期发表在 Current Opinion in Infectious Diseases 杂志上,现将主要内容编译如下。

药代动力学/药效学比值及最低抑菌浓度

药代动力学/药效学(PK/PD)比值将抗生素的浓度-时间曲线与细菌的最低抑菌浓度(MIC)相关联,并与改善临床结局或增强杀菌效果有关(见表 1)。由于不能依据实时临床终点(即具有可测量的疗效指标)进行抗生素治疗,PK/PD 比值可为临床医生提供指导抗生素给药剂量的合适目标,但一种抗生素在血浆中的准确 PK/PD 目标是随着病原体不同及感染部位不同而异。

表 1 参考文献中常用抗生素的临床疗效及药物毒性相关性药代动力学/药效学比值

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备注:AUC,24小时浓度-时间曲线下面积;Cmax,给药间隔的最大抗生素浓度;Cmin,给药间隔的最低抗生素浓度;Css,平均稳态抗生素浓度;f,游离药物浓度;MIC,最低抑菌浓度;N/A,无数据;PK/PD,药代动力学/药效学

以氨基糖苷类为例,该类抗生素属于浓度依赖性抗生素,其杀菌效果和临床有效性与最大浓度和 MIC 的比值(Cmax/MIC)有关。对于β-内酰胺类等时间依赖性抗生素,其杀菌效果在整个给药间隔内游离抗生素浓度超过 MIC(fT>MIC)时最佳。对于氟喹诺酮类等抗生素,是以混合浓度及时间依赖性影响来衡量杀菌效果及临床结局的,其相关的 PK/PD 比值是 24 h 内抗生素浓度-时间曲线下面积与 MIC 的比值(AUC0-24/MIC)(见表 1)。

药物分布容积将一次静脉注射后的药量与血浆峰浓度值联系起来。对于亲水性抗生素,危重患者的药物分布容积往往增加,可能需要增加剂量。分布容积还受抗生素蛋白结合程度影响,50% 患者可发生低蛋白血症,这可能影响蛋白结合率,从而导致游离抗生素比例增加,进而改变分布容积和清除率。现有证据表明,体外膜肺氧合的推荐给药剂量与其他危重患者相当(见表 2)。

表 2 革兰阴性菌感染危重患者治疗常用抗生素建议经验性给药方案

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备注:推荐剂量是对于多数革兰阴性菌感染患者,在临床转效点上根据MIC可能获得既定PK/PD目标的(替加环素和头孢曲松针对的是肠杆菌,其他抗生素针对的是铜绿假单胞菌)。CMS,甲磺酸粘菌素;CLCr,肌酐清除率;IU,国际单位;LD,负荷剂量;MIU,百万国际单位;TDM,治疗药物监测;q36h,每36h给药一次;q24h,每24h给药一次;q12h,每12h给药一次;q8h,每8h给药一次;q6h,每6h给药一次

为了明确维持剂量,应当考虑到抗生素清除率的影响。对于急性肾损伤(AKI)患者,抗生素的肾清除率会下降;而对于约 50% 的 ICU 住院患者,抗生素的肾清除率增加(ARC;肌酐清除率 ≥ 130 ml/min/1.73m2)。ARC 患者更可能为年轻人(年龄 ≤ 50 岁)、男性、改良序贯器官衰竭评估评分 (mSOFA)≤ 4 分以及因创伤住院的患者。

识别 AKI 和 ARC 的患者比较困难。目前多为通过基于血清肌酐浓度的公式估计肾脏功能,然而对于危重患者,这些计算公式可能高估了 80% AKI 患者的肾功能,而低估了 42% ARC 患者的肾功能。使用尿肌酐清除率可提高肾功能估测能力,指导抗生素给药剂量。此外,抗生素给药还受肾脏替代疗法(RRT)的影响,即替代类型、持续时间、给药剂量和滤膜等影响。

床旁给药优化

经验性给药方案应考虑到危重患者的药代动力学改变以及发生感染的可能部位。

(1)氨基糖苷类

使用现有给药方案经验性治疗脓毒症,很多患者不可能达到治疗常见病原体感染的 PK/PD 目标(见表 2)。高剂量治疗联合 RRT 可提高 PK/PD 目标达标率,而高剂量疗法的安全性尚未深入研究。当采用高剂量给药时,应当间隔 36-48 h 通过治疗性药物监测(TDM)指导未来剂量选择。

(2)β-内酰胺类抗生素

达到 100% fT>4XMIC 的血清 PK/PD 目标,可杀灭多数革兰阴性菌;达到 100% fT>MIC 目标可提高患者的生存率(见表 1);达到 100% fT>1-4XMIC 目标则显示低至传统给药方案 16% 的效果。一种可能的解决策略是使用负荷剂量使开始治疗的 15 min 内达到治疗浓度,随后开始持续静脉滴注(见表 2)。

更重要的是,ARC 患者使用β-内酰胺类标准每日剂量持续滴注可能无法达到治疗性浓度,因此需要给予更高的标准剂量以避免治疗失败。而且,临床医生必须考虑到β-内酰胺类持续滴注的可操作性,如药物的稳定性(美罗培南在生理盐水中稳定时间仅为 8 h)以及输液管「死腔」问题(确保给药足量)。

(3)多粘菌素类

粘菌素(多粘菌素E)的药代动力学较为复杂,部分是由于以甲磺酸粘菌素的前药形式给药的缘故。鉴于无活性的前药甲磺酸粘菌素转化为有活性的粘菌素需要一定时间,因此需要考虑到负荷给药剂量问题(见表 2)。

粘菌素的维持剂量是受肌酐清除率决定的,可每 12 h 给药一次,但是最理想的给药间隔仍不确定。对于 ≥ 60% 的肌酐清除率 80 ml/min/1.73m2以上的患者,粘菌素 450 万国际单位的推荐最大剂量无法达到目标稳态浓度,因此现有给药策略对于 ARC 患者并不是最有效的。

多粘菌素 B 是粘菌素的一种替代药物,具有更可预测的药代动力学,但目前临床数据和体外 PK/PD 数据有限。对于危重患者,基于粘菌素 PK/PD 目标设定的多粘菌素 B 理想模拟剂量(1.5 mg/kg,每日 2 次)(见表 1)是超过现有剂量推荐方案的。

高剂量给药是获得理想临床结局的可能必要手段,因为剂量低于 200 mg 或不足 1.3 mg/kg 会增加患者死亡率。由于多粘菌素 B 存在较高的肾毒性发生率,因此有待进一步研究阐明高剂量多粘菌素 B 的风险与获益。

(4)氟喹诺酮类

可考虑使用环丙沙星和左氧氟沙星治疗革兰阴性菌感染。多数患者接受环丙沙星 400 mg 每日三次静脉给药后,可达到治疗性血药浓度抑制敏感菌(见表 1)。然后多达 30% 的患者可能需要至少 600 mg 每日三次给药。相较而言,左氧氟沙星 1000 mg 每日一次给药用于很多革兰阴性菌的治疗则无法达到治疗性 PK/PD 比值。

(5)替加环素

现行推荐的替加环素给药剂量对于危重患者而言是不够的(见表 2),这可能是导致菌血症患者使用替加环素治疗相较于其他抗生素死亡率增加的原因之一。最近证据表明,200 mg 负荷剂量后改为 100 mg 每日 2 次给药,更有可能达到 PK/PD 目标值,使危重患者增加了 6 倍的临床治愈率,特别是对于呼吸机相关性肺炎患者。

感染部位和替代给药路径的重要意义

通常认为血浆抗生素浓度与感染部位的浓度接近,但最近有证据表明,特定感染情况下这种假设是不正确的。

(1)肺

氨基糖苷类、多粘菌素类和多数β-内酰胺类等亲水性抗生素渗透进入肺上皮细胞衬液(ELF)能力有限,即抵达肺炎感染灶的剂量可能不足,这就使很多患者的 ELF 难以达到理想的 PK/PD 目标值,从而无法改善临床结局。

雾化吸入是另一种可选择的抗生素给药方式,该给药路径可获得相当于静脉给药 100 倍的暴露剂量。少数临床试验显示,该方法给药可提高临床治愈率,但最新 III 期临床试验显示阿米卡星雾化以及阿米卡星联合磷霉素雾化并没有降低死亡率,可能与临床试验设计有关。相比之下,氟喹诺酮类、替加环素等亲脂性抗生素比标准治疗剂量可获得较高的 ELF 浓度。

(2)间质液

组织间液(ISF)是感染常见的发生部位,在 ISF 中达到治疗性浓度对于患者的临床结局十分重要。微量渗析法可决定 ISF 当中未结合抗生素的浓度。临床研究表明,相较于间歇注射给药,美罗培南与哌拉西林/他唑巴坦连续静脉滴注使其在 ISF 中的浓度更高。

(3)脑脊液

受血-脑屏障和危重患者药代动力学变化的影响,在脑脊液中达到抗生素治疗性浓度有限。为了克服药物穿透性障碍,不含防腐剂的抗生素脑室内给药可提高感染部位 PK/PD 目标比值,已成功用于氨基糖苷类和粘菌素类药物的给药。鉴于院内感染性脑膜炎的严重程度以及脑室内给药的困难性,该种给药路径应寻求专家意见。

治疗药物监测与抗生素毒性

虽然治疗药物监测(TDM)传统上被用于监测药物毒性反应,但 TDM 还可用于提高治疗性抗生素浓度的获得率。一项院内感染性肺炎患者的队列研究证实,该方法可使氨基糖苷类、氟喹诺酮类和β-内酰胺类抗生素的给药剂量得到优化。在这项非随机性研究中,接受抗生素 TDM 的患者相较于未接受者,其临床治疗失败率(18% vs. 32%; P<0.001)、死亡率(10% vs. 24%; P<0.001)和住院时长(10 天 vs. 15 天; P<0.001)均显著减低。

抗生素给药剂量软件

ID-ODS、DoseMe 等抗生素给药剂量软件,基于既往已发布的药代动力学模型,可实现指导更加准确的抗生素给药。临床医生输入抗生素浓度、体重、肌酐浓度等患者的具体数据,即可通过软件制定个体化给药方案。现成的数据包结合医生的临床经验,在实现定制抗生素给药方面取得了显著进步。

结语

危重患者的抗生素给药是十分复杂的,将患者的药代动力学、感染病原菌的 MIC、感染部位以及抗生素 PK/PD 值进行整合,对于改善危重患者的给药实践很重要。结合上述因素与 TDM 可为患者制定个体化给药方案,以优化获得治疗浓度的药物暴露并降低毒性。

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<![CDATA[15 家军队医院集中改名、更编,看军队医院如何改革?]]> 2018-10-26 16:23:47.0 banner.png

据青岛网络广播电视台消息,中国人民解放军第四〇一医院,结束了沿用了 64 年的番号,正式改称中国人民解放军海军第九七一医院。军队医院改革一直是一个广为关注的话题,具体做法是「推进军队医院参加城市公立医院改革、纳入国家分级诊疗体系工作」,并且将「军民融合」作为接下来部队队医院的一项重要任务。

近年部队医院改名、更编乃至调整级别的情况都是部队医院改革的延续,对于医院来说,此变动最大的不同在于更加制度化。

那么,改革后的军队医院有哪些变化呢?

▍军队医学院附属医院随之改革:

随着军队改革的进程,军队医学院校及其附属医院也随之进行改革。改革后的军队医学院校只保留三所军医大学。分别为海军军医大学(原第二军医大学),位于上海。陆军军医大学(原第三军医大学),位于重庆。空军军医大学(原第四军医大学),位于西安。总体来说,

这三所军队院校附属医院的发展未受到明显影响,依然收治来自地方的就诊患者,部分医院除招聘非现役文职岗位之外,还招收大量合同制医护人员,工作内容同地方医院没有较大区别。改革后的军队医院工作人员通常分为三种编制,文职干部、非现役文职人员和合同制人员。文职干部有军籍,非现役文职人员和合同制人员无军籍。

▍福利待遇大幅提升:

福利待遇方面文职干部最好,晋升机会最多,但需要承担国家及省上的一些医疗救援行动。非现役文职人员近几年招考比较火爆,2014 年开始首次面向社会招聘。

以前的非现役文职人员福利待遇及晋升机会少于文职干部,但按照近几年的政策,未来非现役文职人员的福利待遇将大幅度提高,执行标准参照文职干部水平。非现役文职人员的岗位占用军队编制,实行聘用制,续聘通常需要通过单位考核。考核结果一般分为不合格、合格和优秀三个级别。

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