丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Mon Dec 10 08:30:38 CST 2018 2.0 <![CDATA[30 岁左右的你,现在收入多少?]]> 2018-12-07 19:10:21.0 banner.png

园子里看到站友 @dxy_33e6vgk7 帖子,医学研究生毕业,88 年,在一家市级三甲医院,拿着一个月所有收入加起来 6 千的工资。父母首付买了刚需房,每个月房贷 4 千,单身没有对象,感觉生活好艰难,压力非常大。

丁香哥哥想知道,同龄的你们都过着怎样的生活?有没有生活的幸福感,还是倍感压力呢?

1. 工作量大 状态消极

丁香园站友 @麒麟小子 17 

89 年,专硕毕业三年,未婚,未买房,目前月收入杂七杂八加起来到手七千多一个月,县医院,工作量很大,病人很多,感觉个人劳动付出和所得严重不符,状态很消极,没有啥动力。

2. 考虑未来沿海城市发展

丁香园站友 @will285217a

今年 30 岁专硕毕业第一年,在我们市级三甲,据说下个月就有奖金了。可能有 8 000 左右。住原来的房子三、四线城市,现在考虑要不要出去干,以前沿海地区的口腔医院出身,似乎出去更有钱途……

3. 编制岗位 比较清闲

丁香园站友 @孙 * 云 110119

89 年的,29 岁了。在乡镇卫生院待了五年,有编制,月薪 2 000+。整天没事干,出于无奈,2018 年考上研究生,学硕,研一。出去要规培两年,没女友,没车,没房。父母年龄也大了。

4. 相信生活会更美好

丁香园站友 @赵 * 宽

和楼主同年,本科毕业工作五年了,边疆三甲,房子有了,国产车一辆,一男一女两个孩子。个人对目前的生活、工作都挺满意的,专业知识紧跟指南,经常逛丁香园,观看各类大会网络直播。个人觉得选择自己喜欢的生活方式并为之努力,总之会变好的。

5. 顾及经济来源 不敢考研

丁香园站友 @钱 * 平

87 年的,本科生,一个月 6 000~10 000,想考研,不敢,我知道研究生收入也就这样了,有车有房有贷款有孩子,不敢考研,怕经济没来源,也怕付出几年到头来也不过如此。

6. 先积累经验 慢慢赚钱

丁香园站友 @dxy_95bgk2v5

其实有很多人不如你的,不要着急。我也快三十了,女生,没有男友,在市里一家普通医院,每月收入总共还不到四千。考了两次研都没有成功,今年还想考。至少你比大部分人优秀。钱这个东西以后积累经验了慢慢自然有了。

对医生群体来说,很多人明明已经快要走到 30 岁的开头,却依然在体会其他人 20 岁出头时的焦虑,真的是不容易。

如果你也对现在的工作不满意,看一下各地区热招岗位,点击即可投递~

南方医科大学第五附属医院(护士、病理科医师等 46 个岗位)

复旦大学附属中山医院青浦分院(放射科诊断医师、眼科医师等 49 个岗位)

青岛市市立医院(儿科学科骨干、检验科技师等 41 个岗位)

北京大学第一医院(泌尿外科医师等 39 个岗位)

河北省沧州中西医结合医院(影像科、病理科等 41 个岗位)

新桥医院(麻醉科、消化内科等 42 个岗位)

重庆市开州区人民医院(整形外科、神经外科等 39 个岗位)

余姚市第二人民医院(创伤外科等 19 个岗位)

山东省妇幼保健院(超声科、肿瘤科等 62 个岗位)

淮南市第一人民医院(普外科、妇产科等 41 个岗位)

陕西省商洛市中心医院(影像超声科等 34 个岗位)

南华大学附属第一医院(输血科、神经科等 98 个岗位)

无锡市锡山人民医院(血液科、肿瘤科等 47 个岗位)

扬州大学附属医院(全科、检验科等 48 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[用药助手专业版双十二优惠指南:这么买最划算]]> 2018-12-05 10:57:15.0 又到年底啦,每天都有小伙伴咨询药药关于「用药助手专业版」打折的事情~嗯,双十二年终大促来啦,最低 58 元/年!

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<![CDATA[CRP 多中心研究授牌仪式在豫举行,中国妇儿标准化建设全面启动]]> 2018-12-04 17:02:23.0 目前,我国体外诊断行业所依据的系统、方法、参考区间,医学标准等核心要素,多参考自欧美发达国家的研究数据和临床积累,其中有不少与中国人群的生理特点并不相符。这既干扰了正确的临床诊疗,同时也有碍我国检验学科的进步。

为此,中国医疗器械龙头企业迈瑞医疗以中国妇幼保健协会为依托,联合多家三甲医院,提出「中国妇儿临床诊断指标标准化建设」的创新构想,并于 2018 年 11 月 29 日,借第九届中国妇幼保健发展大会在河南省郑州市召开之东风,同中国儿童全血 C 反应蛋白检测质量要求指南多中心研究(简称 CRP 多中心研究)参与单位一起,举行了隆重的授牌仪式。

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以妇儿标准化建设为突破口

中国妇儿标准化建设旨在完善、规范和解决妇女儿童临床实验诊断指标的标准化问题,提高医疗保健机构实验室的诊断能力,打造适用于中国妇女儿童患者的诊疗标准。

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本次授牌仪式由中国妇幼保健协会临床诊断与实验医学分会主任委员傅启华教授主持。在 2018 年 5 月举办的中国妇儿标准化建设启动会上,傅教授透露,CRP 多中心研究是妇儿标准化建设经过前期反复筛选,最终入选的八项研究之一。包括同型半胱氨酸与出生缺陷、中国汉族健康儿童甲状腺激素参考区间的建立、血清 CA125 和 HE4 单独及联合检测对卵巢癌诊断价值的研究、妊娠与缺铁性贫血、血清叶酸、维生素与铁蛋白检测对产科优生临床的指导意义、中国汉族人群妊娠妇女甲状腺激素参考区间的建立、中国汉族人群妊娠中期甲腺功能的流行病学调查也将在合适时间陆续启动。

另外,中国妇儿标准化建设得到了迈瑞医疗的全程大力支持。迈瑞作为中国医疗器械的领军企业,具有优秀的工程化能力和深厚的研发实力。产学研医四方以妇儿标准化建设为平台良性互动,产出适用于国人的共识、指南和国家行业标准,势必有助中国检验水平及学科建设的更上层楼。

CRP 多中心研究率先起步

据了解,此次参与到 CRP 多中心研究的医疗机构包括上海儿童医学中心、浙江大学医学院附属儿童医院、复旦大学附属儿科医院等遍及全国 22 个省、直辖市、自治区的近 30 家三甲妇幼和儿童医院。

CRP(C 反应蛋白)主要用于儿童感冒发烧是病毒感染还是细菌感染的早期诊断。该项目的临床价值在于精准用药,即医生通过对血常规和 CRP 的联合检测,有助于确定是否使用抗生素,有效改善抗生素滥用的情况。目前,儿童全血 C 反应蛋白相关临床性能验证和评估,已在上海儿童医学中心等多家综合性儿童医院完成基础数据验证。

CRP 多中心研究的项目负责人系上海儿童医学中心检验科主任潘秋辉教授。此前她表示,全血 CRP 检测方法学众多,各个厂家的仪器性能参差不齐,目前国内临床中对于儿童全血 CRP 与血常规参数联合检测标准尚缺乏系统性的指导。通过这项研究建立全国统一的指南和规范,有利于指导临床抗生素使用,并实现精准用药。

据潘教授预期,CRP 多中心研究将建立一套全血 CRP 检测临床性能评价方法及要求,保证检验质量和实验室管理,使之能够更好满足临床应用需求;建立一套 CRP 与血常规参数在妇女及儿童的感染性疾病中联合应用的指导性文件;输出中国儿童全血 CRP 性能评价方法及要求的专家共识和血常规与 CRP 应用指南。

日拱一卒,久久为功。期待在产学研医携手努力之下,未来会有更多中国诊疗标准面世,令中国人使用中国标准早日成为现实。

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<![CDATA[🔥【用药快答】儿童退热首选药物是?]]> 2018-12-03 21:01:06.0

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[用药问答:儿童常用祛痰镇咳药有哪些?]]> 2018-12-03 17:09:19.0 祛痰药是一类能使痰液变稀,黏稠度降低而易于咳出的药物,同时能加速呼吸道黏膜纤毛运动,改善痰液运转功能,故也称为   黏液促动剂  。

祛痰药促进呼吸道内积痰排除,减少了痰液对呼吸道黏膜的刺激,间接起到了镇咳和平喘作用  ,也有利于控制继发感染。无痰或少痰且咳嗽过于频繁剧烈、影响休息时,应适当应用镇咳药。

在应用镇咳药前,应明确病因,针对病因进行治疗。对有痰而咳嗽过剧者,可祛痰药与较弱的镇咳药合用,不宜单独应用强镇咳药  ,因此合理应用镇咳药可减轻患者痛苦,还可以防止并发症的发生和疾病的进一步恶化,是对症治疗的正确手段。

今日问答:

  • 常用祛痰镇咳药有哪些?

  • 祛痰镇咳药使用时有哪些注意事项?

参考答案:

祛痰药按其作用方式分为三类   :

1. 恶心性祛痰药和刺激性祛痰药:恶心性祛痰药如氯化铵、碘化钾、愈创木酚甘油醚等口服后可刺激胃黏膜,引起轻微的恶心,反射性地促进呼吸道腺体分泌增加,使痰液稀释,易于咳出。

2. 黏液溶解剂:黏痰溶解药可分 4 类: ①  通过使痰液中的酸性黏蛋白纤维断裂,从而降低其黏度;  ② 通过药物结构中的巯基与黏蛋白的二硫键互换作用,使黏蛋白分子裂解从而降低痰液黏滞度;③ 酶制剂; ④ 表面活性剂。

3. 黏液调节剂:主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞,促使其分泌黏性低的分泌物,使呼吸道分泌物的流变性恢复正常,痰液由黏变稀,易于咳出,如溴己新、羧甲司坦、盐酸氨溴索等。

镇咳药按其作用部位和机制分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药两大类。中枢性镇咳药如右美沙芬、可待因、福尔可定等。外周性镇咳药主要包括局部麻醉性镇咳药、支气管解痉性镇咳药、黏膜保护性镇咳药,如甘草硫浸膏等。有些药如苯丙哌林兼具中枢性及外周性镇咳作用。

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【注意事项】

恶心性祛痰药剂量不宜过大,以免引起呕吐。因能促使胃酸分泌增加,所以对溃疡病患者应慎用。服用氯化铵时应多饮开水。

多痰患者应当用祛痰止咳药,禁止单用中枢性镇咳药,不然可因抑制咳嗽反射而引起痰液阻塞,加重病情,甚至发生窒息。多痰或痰液黏稠的患者要选择祛痰或化痰的止咳药。只有因胸膜、心包膜等受刺激而引起的频繁剧咳  ,或者只有当痰液不多而频繁发作的刺激性干咳,影响患者休息和睡眠时,以及为防止剧咳导致并发症(如:肺血管破裂、肺气肿、支气管扩张、咯血 )时,才能短时间地合用镇咳药。

对持续  2  周以上的咳嗽,并伴有反复发热、皮疹、哮喘及肺脓肿症的持续性咳嗽,应明确诊断,切忌盲目长时间滥用镇咳药。

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上期最佳评论:vianline     

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<![CDATA[年末感恩 | 只要 7 个赞新年台历领回家]]> 2018-12-02 23:59:45.0 微信图片_20181130190635.png

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2. 活动时间:2018.12.03 ~ 2018.12.10;
3. 礼品将于活动结束后 7 个工作日内发出;
4. 为了准确无误地将礼品送达,请您配合填写邮寄信息;
5. 本活动所填信息仅用于礼品寄送,不作其它商业用途;
6. 活动最终解释权归积分商城所有,客服电话:0571-28291517;

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<![CDATA[药监局:停止生产销售使用特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊]]> 2018-12-02 16:53:30.0 根据《中华人民共和国药品管理法》第四十二条和《中华人民共和国药品管理法实施条例》第四十条规定,经国家药品监督管理局组织再评价,认为特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊存在心脏毒性不良反应,使用风险大于获益,决定自即日起停止特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊在我国的生产、销售和使用,撤销相关药品批准证明文件。已上市销售的特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊由生产企业负责召回,召回工作应于 2018 年 12 月 31 日前完成,召回产品由企业所在地药品监督管理部门监督销毁。

特此公告。

附件:特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊生产企业名单 

序号

通用名称

生产企业

批准文号

1

特酚伪麻片

丽珠集团丽珠制药厂

国药准字 H10940182

2

特洛伪麻胶囊

石药集团欧意药业有限公司

国药准字 H19990093

***用药助手已在相关药品说明书页面添加黑框警示信息,请放心使用用药助手****

最新进展:

丽珠集团 12 月 3 日晚间公告,公司全资子公司丽珠集团丽珠制药厂于 1994 年获批生产特酚伪麻片(批准文号:国药准字 H10940182),于 2013 年 12 月起已主动停止生产。特酚伪麻片有效期为两年,不存在召回的情形。

同时还公告,公司于 2016 年 2 月收到原国家食品药品监督管理局核准签发的《麻醉药品和精神药品研制立项批件》(批件号:TYL2016-0033),申请立项研制药品名称为盐酸羟考酮对乙酰氨基酚缓释片。

由于 2017 年 7 月原研产品在美国因为不能防止滥用而被终止上市,该项目无参比对照药,已主动终止。

公司表示,将严格遵守国家有关麻醉药品和精神药品的各项法律法规,积极拥护世界各国和地区对相关药品的严格管制。伪麻片有效期为两年,不存在召回的情形。

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<![CDATA[低学历医护人员或被清退?我慌得一匹]]> 2018-11-30 18:27:15.0 banner.png

丁香哥哥发现学历对医护人员的重要性是不言而喻的, 会影响到一个人成长发展的各方面, 比如工作等。近期关于医护人员学历问题的新闻,让很多低学历者坐不住了。

近日,贵州卫计委、教育厅、财政厅、中医药管理局四部门联合发文「关于印发《贵州省 2018 年基层卫生技术人员学历提升工作实施方案》的通知」,要求做好基层卫生技术人员学历提升工作,对县、乡、村卫生技术人员的医务人员都做出了相应学历要求。文件指出培养目标为:通过对县、乡、村卫生技术人员实施中专升大专、大专升本科成人继续教育,到 2020 年,县级医疗卫生机构 45 岁以下执业医师全部达到本科以上学历。对于学历水平达不到岗位需求的卫生技术人员,逐步从医疗卫生岗位清退。

中国医护学历水平分布不均

中国医护的学历水平分布不均,基层医院医生大多未接受过大学教育。提起护士,很多人的印象仍停留在简单的配药打针,不需要太高学历,殊不知,医院对护士的学历要求正渐渐变高。现在,大专学历已成了新护士入院的「基本门槛」,本科护士早已不稀奇,越来越来多的医院,倾向于本科学历的护士。很多医院、医药企业都以高学历作为关卡进行人才筛选,尤其三甲医院招聘也越来越倾向于高级人才。

学历对医护为啥这么重要

除了国家政策要求、医院招聘要求,医护人员自身也不断的提升自己的学历。这是因为学历跟自身的发展息息相关:

敲门砖:学历是大学生进入社会的一块敲门砖,医学生也不例外。很多医院、医药企业都以学历作为关卡进行人才筛选。尤其是大型三甲医院,现在招聘的起点一般都是博士。

职称晋升:职称评定和晋级时学历是一项重要的考核。低学历的医护人员,真的很可能错失职称晋升等工作机会。

工资待遇:根据丁香人才调查显示,博士、硕士、本科、大专年薪约分别为 15.8w 元、10.4w 元、8.4w 元、6.2w 元。高学历医护人员,在进入医院的那一刻起,就已经赢了起跑线。

影响医护人员收入的因素有很多,学历就是其中一项。丁香哥哥劝大家在政策未全面开展前,趁早找到自己满意的岗位奋斗。同时为大家推荐的全国 10 省市「不限学历」岗位,点击即可投递~

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南方医科大学南方医院(护士、临床医技人员等 106 个岗位)

广州市白云区第二人民医院(超声科医师、妇产科医师等 11 个岗位)

北京大学第一医院(护理部护士、检验科技术员等 39 个岗位)

北京华信医院 (清华大学第一附属医院)(药学部药师、眼科视光师等 68 个岗位)

复旦大学附属肿瘤医院(分子病理技术员、放射诊断科技术员等 61 个岗位)

长兴县人民医院(骨科、麻醉科等 48 个岗位)

浙江衢化医院(病案室、检验科等 28 个岗位)

新桥社区卫生服务中心(外科医生、B 超心电医师等 3 个岗位)

太仓市中医医院(超声科技师、收费员等 2个岗位)

山东省康复研究中心(高压氧技师、药剂科中药师等 37 个岗位)

河南省洛阳荣康医院(精神科护理、副主任医师等 6 个岗位)

武汉市肺科医院(支助中心、临床护士等 37 个岗位)

长沙市第四医院(护理部医师、产科医师等 17 个岗位)

四川大学华西第四医院(急诊科医师、妇科医师等 21 个岗位)

中铁四局集团中心医院( 中药师、口腔科医生等 21 个岗位)

 更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[最新发布!2017 年全国细菌耐药监测报告]]> 2018-11-30 14:56:17.0 2017 年全国细菌耐药监测报告

2017 年全国细菌耐药监测网成员单位共有 1 412 所医院,其中上报数据医院共 1 401 所。上报数据的成员单位中二级医院 379 所,三级医院 1 022 所;经过数据审核,纳入数据分析的医院共有 1 307 所,其中二级医院 336 所,占 25.7 %,三级医院 971 所,占 74.3%。

本报告来自 2016 年 10 月至 2017 年 9 月的监测数据,以保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株后,纳入分析的细菌总数为 2 894 517 株,其中革兰阳性菌占 29.7%(859 388/2 894 517),革兰阴性菌占 70.3%(2 035 129/2 894 517)。

革兰阳性菌分离率排名前五位的是:金黄色葡萄球菌 273 872 株(占革兰阳性菌 31.9%)、表皮葡萄球菌 96 922 株(占革兰阳性菌 11.3%)、肺炎链球菌 84 374 株(占革兰阳性菌 9.8%)、粪肠球菌 81 403 株(占革兰阳性菌 9.5%)和屎肠球菌 79 444 株(占革兰阳性菌 9.2%)。

革兰阴性菌分离率排名前五位的是:大肠埃希菌 597 909 株(占革兰阴性菌 29.4%)、肺炎克雷伯菌 411 487 株(占革兰阴性菌 20.2%)、铜绿假单胞菌 253 083 株(占革兰阴性菌 12.4%)、鲍曼不动杆菌 207 046 株(占革兰阴性菌 10.2%)和阴沟肠杆菌 83 335 株(占革兰阴性菌 4.1%)。

菌株主要来源于痰标本(1 201 531 株,占 41.5%)、尿标本(540 051 株,占 18.7%)和血标本(274 599 株,占 9.5%)。

抗菌药物敏感性判断采用 CLSI 2016 标准,按全国及各省、自治区及直辖市进行分析,结果如下:

一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)全国平均检出率为 32.2%,较 2016 年下降 2.2%; MRSA 检出率地区间有一定的差别,其中西藏自治区最高,为 52.0%,山西省最低,为 16.6%(图 1)。

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图 1 不同地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌分离情况

二、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)全国平均检出率为 76.0%,较 2016 年下降了 1.5%; MRCNS 检出率地区间有一定差别,其中西藏自治区最高,为 84.5%,宁夏回族自治区最低,为 56.9%(图 2),总体耐药率仍然处于较高水平。

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图 2 不同地区甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌分离情况      

三、粪肠球菌对万古霉素耐药率

粪肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 0.4%,较 2016 年下降了 0.2%,地区间略有差别,其中河北省最高,为 1.2%,宁夏回族自治区及青海省最低,为 0(图 3),总体耐药率仍然维持较低水平。

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图 3 不同地区粪肠球菌对万古霉素的耐药率

四、屎肠球菌对万古霉素耐药率

屎肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 1.4%,较 2016 年下降了 0.6%,地区间差别较大,其中北京市最高,为 6.8%,但较 2016 年的 8.7% 下降了 1.9 个百分点,青海省最低,为 0(图 4)。

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图 4 不同地区屎肠球菌对万古霉素的耐药率 

五、肺炎链球菌对青霉素耐药率

按非脑膜炎(静脉)折点统计,青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 全国检出率平均为 2.7%,较 2016 年下降了 1.2%,地区间差别较大,其中辽宁省最高,为 10.7%,内蒙古自治区最低,为 0(图 5)。

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图 5 不同地区青霉素耐药肺炎链球菌的检出率

六、肺炎链球菌对红霉素耐药率

肺炎链球菌对红霉素耐药率处于较高水平,全国平均为 95.0%,较 2016 年上升了 0.6%;地区间略有差别,其中江苏省最高,为 98.5%,新疆自治区最低,为 80.2%(图 6)。

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图 6 不同地区肺炎链球菌对红霉素耐药率 

七、大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 54.2%,较 2016 年下降了 2.4%,但仍然处于相对较高的水平,地区间略有差别,其中河南省最高,为 64.9%,天津市最低,为 45.8%(图 7)。

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图 7. 不同地区大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率  

八、大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 1.5%,与 2016 年相同,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 2.8%,西藏自治区最低,为 0.3%(图 8),总体耐药率仍然处于较低水平。

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图 8 不同地区大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率 

九、大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药。大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率全国平均为 51.0%,较 2016 年下降 1.9%,地区间略有差别,其中辽宁省最高,为 64.1%,重庆市最低,为 42.6%(图 9),总体耐药率仍然维持相对较高水平。

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图 9 不同地区大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率

十、肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 33.0%,较 2016 年下降了 1.5%,地区间差别较大,其中河南省耐药率最高,为 53.8%,较 2016 年下降了 4.3%,青海省最低,为 14.1%(图 10)。

图 10 不同地区肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率

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十一、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 9.0%,较 2016 年上升了 0.3%;地区间差别显著,其中上海市最高,为 26.9%,较 2016 年上升了 3.3%,青海省最低,为 0.3%(图 11),总体耐药趋势仍然处于缓慢上升中。

图 11 不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率

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十二、铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 20.7%,与 2016 年相比下降了 1.6%,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 30.2%,宁夏回族自治区最低,为 8.7%(图 12)。

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图 12 不同地区铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十三、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 56.1%,较 2016 年下降了 3.9%,地区间有一定的差别,其中河南省最高,为 80.4%,青海省最低,为 23.3%(图 13)。

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图 13 不同地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十四、临床常见耐药细菌的比较分析

2017 年, 对不同等级医院、不同病区、不同年龄段人群及不同标本来源的临床常见细菌耐药性进行了分层分析, 包括头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌(CTX/CRO-R ECO)、头孢噻肟或头孢曲松耐药的肺炎克雷伯菌(CTX/CRO-R KPN)、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCONS)、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌(CR-ECO)、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CR-KPN)、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CR-PAE)、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CR-ABA)、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌(QNR-ECO)、青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)、红霉素耐药的肺炎链球菌(ERSP)、万古霉素耐药的粪肠球菌(VREA)及万古霉素耐药的屎肠球菌(VREM)的检出率, 并进行了对比分析,结果如下。

1. 不同等级医院的耐药菌检出率分析

全国三级医院除 VREA、VREM 及 PRSP 的检出率低于全国二级医院外,其余常见耐药细菌的检出率均高于全国二级医院。全国儿童医院 (含妇幼保健院)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO、CR-KPN 、MRCNS、ERSP 的检出率高于三级医院及二级医院,其余均低于三级医院。值得关注的是儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CTX/CRO-R-KPN 的检出率为 53.4%,远高于三级医院的 34.2% 和二级医院的 24.4%; 儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CR-KPN 为 13.4%,也高于三级医院的 9.5% 和二级医院的 4.6%(图 16)。

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图 16. 不同等级医院常见耐药细菌的检出率

2. 不同病区耐药菌检出率分析

全国重症监护病房除了 PRSP、ERSP 及 VREM 外,其他常见耐药菌的检出率均高于其他病区,其中 CTX/CRO-R-KPN、CTX/CRO-R-ECO、 MRSA、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌检出率远高于其他病区。(图 17)

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图 17. 不同病区常见耐药菌的检出率

3. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率分析

全国儿童(≤ 14 岁)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO 及 ERSP 的检出率高于成人(≥ 15 岁-≤ 65 岁)及老年人群(>65 岁),而且 CR-KPN 也高于成人并与老年人群相近,MRCNS 略高于成人并与老年人群相近,其他常见耐药菌的检出率均低于成年和老年人群组(图 18)。2017 年度数据表明儿童 CR-ECO 及 CR-KPN 均高于成人,应引起我们的高度重视。

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图 18. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率

4. 不同标本常见耐药菌的检出率分析

观察不同标本来源的常见耐药菌检出率,出现在高位次数最多的标本为肺泡灌洗液及脑脊液,出现次数最少的标本为伤口脓液。(图 19)

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图 19. 不同标本常见耐药菌的检出率

十五、重要耐药细菌的变迁分析

1、2017 年亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌(IMP-R-ABA)检出率为 55.5%,与 2016 年的 59.2% 相比有所下降。

2、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CR-KPN)检出率近五年持续上升,从 2013 年的 4.9% 上升至 2017 年的 9.0%。

3、头孢噻肟耐药大肠埃希菌 (CTX-R-ECO) 检出率近五年来呈现逐步下降趋势,从 2018 年的 66.6% 逐步下降至 2017 年的 54.2%。

4、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA) 检出率近五年呈现缓慢下降趋势,从 2013 年 35.7% 逐步下降至 32.2%。

5、2017 年青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和万古霉素耐药屎肠球菌(VREM)检出率分别为 2.7% 和 1.4%,与 2016 年相比略有下降,碳青霉烯类耐药大肠埃希菌(CR-ECO)检出率为 1.5%,与 2016 年相同,三项指标近五年一直都维持在较低水平。

6、2017 年亚胺培南耐药铜绿假单胞菌 (IPM-R-PA) 的检出率为 19.6%,与 2016 年的 21.0% 相比略有下降。(图 20-1 和图 20-2)

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图 20-1  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

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图 20-2  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

近五年的全国细菌耐药监测数据表明,大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率呈明显下降趋势,与 2013 年相比下降了 12.4 个百分点,MRSA 和 PRSP 呈缓慢下降趋势。可能与近年来医疗机构积极落实国家关于抗菌药物临床合理应用政策、加强医院感染控制所取得的成效相关。

大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率总体仍然处于较高水平,地区间有一定差异,特别是东北和华北部分地区较高,2017 年全国大肠埃希菌对喹诺酮类平均耐药率为 51.0%,与 2014 年的 54.3% 相比略有下降。随着我国卫生行政部门及农业部等多部门对喹诺酮类抗菌药物使用的进一步严格管理,期待大肠埃希菌对喹诺酮类的较高耐药现象能够得到缓解。

肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率近几年呈现缓慢上升趋势,全国各地区间有一定差异。2017 年碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率最高的地区分别为上海及河南,均超过 25.0%,而且这两个地区近五年 CR-KPN 的检出率持续上升;其次为北京、安徽及江西,均超过 15.0%。因此对于碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率较高及持续增加的地区,应加强碳青霉烯类抗菌药物应用管理及医院感染防控。

2017 年碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的检出率为 56.1%,和 2016 年的 60.0% 相比有所降低,从 2013 始连续上涨的趋势有所改变。

碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是细菌对其产生耐药的重要原因之一。近年来碳青霉烯类抗菌药物临床使用量和使用强度逐年增加,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率也呈现明显上升趋势。

加强抗菌药物合理应用的管理,限制广谱头孢菌素等内酰胺类抗菌药物的不合理应用,能够减少肠杆菌科细菌产生 ESBLs 的几率,进而减少碳青霉烯类抗菌药物的过度使用,减缓碳青霉烯类抗菌药物耐药性的上升。

十六、小结

1、2017 年度数据分析在统计和分析方法上与往年基本保持了一致性,仅在去除重复菌株的规则上进行了调整(见 2017 年全国细菌耐药监测网数据统计纳入基本规则),通过系统自动审核及人工审核,对部分不合格的数据进行了剔除,以减少由于个别成员单位的错误数据所致的误差。

2、2017 年全国细菌耐药监测数据显示,碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌的检出率仍呈现上升趋势,其他临床常见耐药细菌的检出率呈现明显或缓慢的下降趋势。

3、耐药细菌的检出率存在时间及地域性的差异,第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌在某些地区、某些特定病区及某些人群中较高的检出率应该引起关注。

4、重要耐药病原菌检出率的地域分布具有一定规律, 各种耐药菌检出率排名前三位地区中,辽宁省,河南省和上海市出现次数最多。其中辽宁省出现 8 次,辽宁省青霉素耐药的肺炎链球菌、碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌检出率均排名全国第一,万古霉素耐药的粪肠球菌及屎肠球菌、碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率均排名全国第三;上海市和河南省分别有 6 项及   5 项指标排名进入全国前三名,其中碳青霉烯类及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率都排在前两名。各项耐药率排名后三位的地区中,出现次数最多的地区为青海省,共出现 8 次,其次为宁夏回族自治区出现 7 次。

5、本报告为 2016 年 10 月-2017 年 9 月全国细菌耐药监测结果的总报告。各省、全国三级医院、二级医院、儿童专科医院、不同年龄、不同标本以及门急诊患者、住院患者、重症监护病房患者等细菌耐药状况的详细数据请见各专业版报告。

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<![CDATA[诊所成败,取决于你的运营管理能力]]> 2018-11-30 11:37:44.0 观望了一阵煞是热闹非凡的私立医疗市场,资本热钱,医生创业跃跃欲试。

惯性思维及自信源于体制内的工作机制及工作状态,可能会让有些人认为「只要拿到投资,选几个 60 平米门面,每间 60 万元投资建设,6 个月运营盈亏平衡,只要诊所能开张,病人来源不在话下,很快就会盈利。」

现实情况是,很多创业者对于资本不够了解,对于医疗服务商业化不够了解,对自身的专业技能商业化价值和知识产权更不了解。基本的职场素质的缺乏、经济意识不强更是转换职场、投资、创业的最大风险。

而实体医疗机构的成败,不取决于你过去的身份、光环,而是取决于你的运营管理能力。

当家方知柴米贵

医疗机构不会有野蛮生长的机会了。

那些医疗行业创业者羡慕那些被资本青睐的项目的估值大大超出了想象,却不知那些已经走过了或正在前行的创业早中期的经营者们,都在为求生存,求持续发展,为资本牟利绞尽脑汁,举步维艰。

提供医疗服务,经营医疗机构需要人,建设医疗机构,留住人才及维持经营所需要钱。

人和钱固然都重要。但显然人更重要,人是提供出色的医疗服务从而创造财富的保障。从私立医疗机构开创到发展都会具体经历了场地选址、手续审批、团队招募、医生管理、品牌建设、服务升级、合理定价、连锁经营等。但是现有实际操作经验的机构,运营人才极度缺乏。

去哪里找人才?猎头们到处挖掘有价值的候选人为大机构输送人才,但真实情况是,目前即使砸重金,也很难在市场上招聘到现成、合格的医疗运营经理人去实现更高的目标。

许多长期处于公立体系之内的医生出来创业,或者外行的财务投资人,没有料到,哪怕再小的医疗机构都需要标准化服务流程,都需要医疗团队了解病患,用合适的方式合适的环境合适的时间服务患者,需要用现代的手段运营机构,如信息化,品牌化等。

有没有捷径可走、套路可循?

对于私立医疗机构人财物的管理能力绝不是一朝一夕可以速成,正真有经营管理能力的医疗职业经理人比知名临床专家都稀缺。

医生近几年已逐步走出体制,正在迈向多点执业、区域执业和自由执业了,也就相对更容易找了。按需有序引进医生,建立平台化机制,专家会诊、多点执业都是不错的合作方式。

但是,医疗运营职业经理人需要系统化学习,需要合适的职场环境的培养历练,需要实践经验的时间积累。

如何整合资源提高医疗机构设施的有效利用率,获得和维持访问量,最终实现财务目标?

如何克服惯性思维,让传统的医院模式转变后有效运转?

如何加强医疗团队间的配合?用创新的个性化服务特色,来提升患者就医体验,增加机构设施的便利可及性,创造负担得起的服务价值,都是摆在你面前难题:

  • 人员配备的有效性

  • 商业化医疗服务的理念

  • 表达同理心

  • 所要承担的医疗及社会责任

  • 医疗机构决策层的职业化

带着以上这些挑战,是不是有些无从入手?

我们来一起分解问题。每个阶段要做不同的事情,从医疗项目启动到正式运营 3 个阶段里,可以用管理能力去化解,从而实现财务目标:

第一阶段:立项预算设计策划

目标:需要选择优良的文化基因,给与患者人文关怀的安全的就医体验

  • 医生的主导作用及专业技能

  • 友善无伤害的设施

  • 工作人员的礼仪包括着装

  • 建立流程,注重质量

  • 表达良好的工作风格、具有同理心

第二阶段:机构运营能力培养阶段

目标:需要产生运营能力及员工的工作能力

  • 综合专科力量,团队合作

  • 逐渐行成专业化民主化的学术氛围

  • 用足够的时间去问、听、看,体现专业服务价值

  • 注重同情和信赖的建立,保证质量

  • 有效治疗,承担医疗责任

第三阶段:机构稳定运营持续发展阶段

目标:需要优化运营管理流程,做出更好的发展计划及决策

  • 有效提高机构使用率及稳定的访问量

  • 控制利润

  • 合理降低成本

  • 品牌运营管理

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任何对医疗市场现状及大健康领域有洞察力,有社会责任性的,对私立医疗有兴趣而不是猎奇的人,都应该了解医疗行业的本源,这绝不是一个赚大钱的买卖。

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<![CDATA[🔥【用药快答】感染性休克首选血管活性药是?]]> 2018-11-28 21:19:45.0

图文内容来自《2016脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[说明书换丁当!1 份说明书 = 20 丁当,速来!]]> 2018-11-28 11:50:07.0 在用药助手的用户反馈后台,经常会收到用户「查无此药」的反馈:

这个***药没有,希望赶紧添加~
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······  

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药药,我这有***的说明书,你们要吗?
怎么上传最新的说明书啊?
我想帮你们收集说明书,有奖励吗?

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<![CDATA[轴外脑脊液容量升高或可预测自闭症谱系障碍的发生]]> 2018-11-28 08:43:32.0 美国疾病控制与预防中心的数据显示,人群中自闭症谱系障碍的总体发生率约为 1%,并有逐渐上升的趋势。罹患自闭症谱系障碍孩子的同胞,其患病风险比一般人群要高近 20 倍。

美国加州大学戴维斯分校 MIND 研究所的多学科研究团队通过对婴儿脑部生长发育进行定期的核磁共振成像(MRI)检测,对认知、社交、沟通及运动能力发育进行评估,首次发现患有自闭症谱系障碍的儿童在婴儿时期有过多的脑脊液及增大的大脑。

在两个独立的同年龄组中,那些后来被诊断患有自闭症谱系障碍的儿童,从 6-24 个月开始会有轴外脑脊液容量异常升高。轴外脑脊液容量升高的情况在其行为症状发作之前就存在,并且对后来诊断自闭症谱系障碍有早期预测作用。

因此 MIND 的科研团队提出假设,即脑脊液容量异常升高也许能作为早期识别儿童自闭症谱系障碍的生物标记。为进一步验证这一假设,Mark D Shen 等人收集了一个更大的、独立的自闭症谱系障碍儿童样本进行病例对照研究,旨在确定自闭症谱系障碍儿童是否均存在轴外脑脊液容量的升高,并探索其与睡眠障碍及非语言行为功能的关系。研究结果发表在 2018 年 9 月的 Lancet Psychiatry 杂志上。

研究方法 

研究人员从社区招募患有自闭症谱系障碍及正常发育的 2-4 岁儿童,其中自闭症谱系障碍组分为高危组(来自多发的家庭)和低危组(来自单发的家庭)。

通过核磁共振及行为评估对研究对象的轴外脑脊液容量、脑容量、头围、睡眠障碍和家族性风险状态进行评定。根据轴外脑脊液容量、脑容量、年龄、性别等数据,应用一种研究者既往已验证过的 MLA(machine learning algorithm)系统预测自闭症谱系障碍的发生。

研究结果

研究历时 5 年,共纳入 159 名自闭症谱系障碍儿童(男性 132 人)和 77 名正常发育儿童(男性 49 人),自闭症谱系障碍儿童中低危组 132 人,高危组 27 人。

自闭症谱系障碍低危组及高危组的轴外脑脊液容量几乎完全相同(p = 0.78)。在对脑容量、体重、年龄、性别等因素进行统计差异控制后,自闭症谱系障碍组轴外脑脊液容量比正常对照组高 15.1%(自闭症谱系障碍组 116.74 cm3,正常对照组 101.4 cm3),差异有统计学意义。

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A3 岁正常发育儿童核磁共振 T1 加权像;B3 岁自闭症谱系障碍儿童核磁共振 T1 加权像(C 颅内总量;D 脑总量;D 轴外脑积液容量,红色示)

对于自闭症谱系障碍儿童来说,无论高危组还是低危组,轴外脑脊液容量(p = 0.004)和脑总量 (p<0.0001) 都是造成头围增加的独立因素。

由于既往研究表明,睡眠障碍可阻碍婴幼儿脑脊液流通,降低大脑神经毒素的清除率,可能与轴外脑脊液容量升高相关。故该研究将两者进行线性回归分析显示,轴外脑脊液容量升高与睡眠障碍严重程度呈正相关(p = 0.03),并与较低的非语言行为功能,如运动能力亦关联(p = 0.04)。

根据轴外脑脊液容量、脑容量、年龄、性别等相关数据,应用 MLA 系统对自闭症谱系障碍诊断的正确预测率为 83%,灵敏度为 84%,特异度为 65%。当然研究者承认虽然这一结果有积极的意义,但 MLA 系统仍需大规模的研究验证,且需要提高自闭症谱系障碍与神经发育障碍等疾病的鉴别度。

小结

尽管轴外脑脊液容量升高与自闭症谱系障碍相关的机制尚不明确,但作为一种可靠的,能够通过常规 MRI 检测到的生物学指标,不久的将来,轴外脑脊液容量升高或可成为一种非创伤性的、可协助早期发现疾病并通过早期干预而最终改善自闭症谱系障碍儿童长期转归的生物标记。

参考文献

1. Shen MD, Kim SH, McKinstry RC, et al. Increased extra-axial cerebrospinal fluid in high-risk infants who later develop autism. Biol Psychiatry 2017; 82: 186–93.
2. Louveau A, Smirnov I, Keyes TJ, et al. Structural and functional features of central nervous system lymphatic vessels. Nature 2015; 523: 1–17
3. Libero LE, Nordahl CW, Li DD, Ferrer E, Rogers SJ, Amaral DG. Persistence of megalencephaly in a subgroup of young boys with  autism spectrum disorder. Autism Res 2016; 9: 1169–82.
4. Amaral DG, Li D, Libero L, et al. In pursuit of neurophenotypes: the consequences of having autism and a big brain. Autism Res 2017; 10: 711–22

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<![CDATA[经颈部超声:健康儿童的扁桃体腺正常值范围]]> 2018-11-28 08:25:25.0 扁桃体周围感染是一种儿科常见病,单纯的扁桃体炎可因炎症向周围组织延伸而致扁桃体周围蜂窝织炎或扁桃体周围脓肿,如不及时诊断和处理,病变可进一步导致颈深间隙或纵膈感染、吸入性肺炎以及脓毒症等威胁生命的并发症。

经口内超声和经颈部超声均可用于诊断扁桃体周围感染,可有效鉴别扁桃体炎和扁桃体周围脓肿。扁桃体炎主要表现为腺体增大和实质不均匀低回声改变,而扁桃体周围脓肿则表现为腺体增大和周围液暗区形成。韩国的 Hong 等学者通过研究确立了健康儿童人群的扁桃体大小正常值范围,文章发表于 2018 年第 7 期 J Ultrasound Med 杂志。

研究回顾性分析了 161 名健康儿童(男性 79 名,年龄范围 1 个月-18 岁)双侧扁桃体腺的声像图表现,并按年龄划分为四个组:<1 岁组,1-5 岁组,5-10 岁组,>10 岁组。检查时选用经颈部方式,受检儿童仰卧且颈部过伸位,将探头置于下颌下区,通过横切扫查测量双侧扁桃体的横径和前后径,纵切扫查测量扁桃体腺长度 (图 1)。单侧扁桃体腺体积计算公式:横径 x 前后径 x 长度 x0.523。

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图 1(A)颈部超声横切扫查显示左侧扁桃体腺,分别测量横径及前后径;(B)颈部超声纵切扫查测量扁桃体腺长度

研究发现,正常扁桃体腺实质呈低回声,且回声低于下颌下腺,内可见高低相间的条纹样回声。其中,单侧扁桃体腺平均体积(cm3)分别为 1.58±1.26(所有研究对象),0.30±0.14(<1 岁),1.27±0.57(1–5 岁),2.06±1.09(5–10 岁),2.19±1.48(>10 岁)。双侧扁桃体腺测量的平均横径、前后径以及长度分别为 1.98±0.61 cm,2.17±0.66 cm,2.28±0.69 cm。

研究还发现,扁桃体腺大小随年龄增加而增大,而性别、身高和体重均非影响扁桃体体积的显著性因素。另外,多因素回归分析进一步提示,在扁桃体腺的所有测量径线中,前后径与体积之间具有最强的相关性。

作者指出,超声在诊断扁桃体周围感染和引导脓肿穿刺引流方面具有重要价值,超声引导下脓肿穿刺引流不仅可以避免盲目穿刺的风险,还可确定脓肿与颈动脉的关系。既往研究指出,经口内超声和经颈部超声在扁桃体周围感染的诊断中均具有良好的敏感性和特异性,且二者的诊断效能无显著差异。然而,目前超声在临床上还未得到充分的利用。

该研究首次对健康儿童的扁桃体大小的测值范围进行了总结,同时还发现扁桃体超声测量的前后径与其体积之间相关性最好。由此,虽然扁桃体腺体积测量公式更为准确,但扁桃体腺前后径代以评估体积可能有助于简化繁重的临床工作。另外,虽然既往有研究报道指出,儿童生长发育迅速,体重与扁桃体腺的体积具有相关性。然而在本研究中,扁桃体腺体积与身高和体重均无显著相关性。未来尚需大样本数据加以验证。

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<![CDATA[🔥【用药快答】过敏性休克,静注肾上腺素的浓度是?]]> 2018-11-28 02:02:59.0

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[儿科急重症诊疗,生物标志物检测添新助力]]> 2018-11-27 17:06:57.0 日前,中华医学会第二十三次全国儿科学术大会在厦门圆满举办,中国医科大学附属盛京医院刘春峰教授、上海交通大学医学院附属新华医院朱晓东教授、中山大学孙逸仙纪念医院覃丽君教授及中国医科大学附属盛京医院杨妮教授出席「生物标志物儿科临床应用」罗氏诊断卫星会,同来自儿科、急诊、ICU、心内科等多领域专家就生物标志物在儿科诊疗中的临床价值和应用前景进行了深入的探讨与交流。

刘春峰教授担任研讨会主席并在会上指出:「细菌感染、呼吸道感染、心肌炎等都是儿童常见疾病,其引起的并发症及相关潜在风险都是儿科临床诊疗中不容忽视的的重要问题。近年来,随着对生物标志物应用研究的逐渐深入,一批优秀生物标志物,包括降钙素原(PCT)、白细胞介素 6(IL-6)在内的感染生物标志物,在细菌感染的辅助诊断、指导抗生素的合理使用,以及高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTnT)和氨基末端 B 型利钠肽前体(NT-proBNP)在内的心脏标志物、在急、慢性心肌损伤、心衰等儿科急重症领域的临床应用价值日益凸显,对于不断提升儿科临床诊疗水平和治疗效果具有重要意义。」

优选感染生物标志物,优化小儿感染性疾病全程诊疗

常规细菌感染生物标志物检测项目包括外周血白细胞(WBC)、C 反应蛋白(CRP)等。WBC 因影响因素较多、敏感性和特异性不高,且操作相对繁琐,目前临床价值有限且已不再广泛应用;CRP 作为一种急性时相反应蛋白,敏感性较高,是目前临床广泛应用的细菌感染生物标志物。然而由于多种感染及非感染因素均可引起 CRP 升高,且只有在炎症发生 12 小时后才能检出,临床应用仍存在局限性。

近年来, PCT、IL-6 等一批生物标志物的临床价值日益凸显。「在细菌感染及脓毒血症临床治疗中,PCT 是最好的生物学指标。」朱晓东教授指出,「PCT 在严重细菌感染的早期诊断、判断病情严重程度、监测疗效及预后评估等方面都具有重要临床价值。」

IL-6 是参与脓毒症等感染的重要炎性介质,在感染发生后很快在血液中释放。一项内毒素注射的研究试验显示:IL-6 的血清浓度水平增高早于 PCT 和 CRP,且与其他生物标志物(IL-10, TNF-α)相比,升高幅度最大,在两小时即达到峰值。与此同时,PCT 水平也呈现快速、高特异性增长(3-6 小时即可检测到)和快速衰减(半衰期约为 20-24 小时)。[1]

图片 1.png

「多指标联合检测是生物标志物临床应用的重要发展趋势。PCT 联合 IL-6 检测用于细菌性感染的辅助诊断,可避免单一指标对感染类别判断的误差,提高检测结果对感染性疾病早期诊断和预后判断的临床参考价值。」朱晓东教授强调,「研究证实,以 PCT>0.5 ng/mL、IL-6>120.0 pg/mL 为 cut-off 值进行联合检测,其敏感性、特异性、准确性、阳性/阴性预测值均高于单项检测。」

结合儿科临床工作中的重症感染案例,杨妮教授进一步阐述了 PCT、IL-6 与 CRP 联合检测在感染性疾病中的临床价值:「早期联合应用 PCT/IL-6/CRP,有助于判断细菌感染与否、提示感染严重程度,尤其是感染加重有脏器损伤时,能辅助临床医生早期诊断脓毒性休克。」

动态监测 PCT 水平,指导儿科临床抗生素合理使用

肺炎是最常见的儿童疾病之一,也是全世界儿童因感染导致死亡的主要原因。由于现阶段相关指南均缺乏明确的病原体诊断方法,小儿用药仍存在抗生素滥用、过量使用等问题。因此,积极寻找有效指标协助临床准确判断细菌感染、更早做出适当治疗决策,对指导儿科重症感染治疗及抗生素合理使用意义重大。

PCT 水平与呼吸系统疾病严重程度相关,目前已有大量循证医学证据证实 PCT 可安全有效监测抗生素使用。2012 年颁布的《降钙素原急诊临床应用的专家共识》对 PCT 指导脓毒症患者抗生素用药方案进行了详细建议:若 PCT<0.1ng/ml,不建议使用抗生素;PCT>0.5ng/ml 提示存在严重细菌感染或脓毒症,排除其他导致 PCT 增高的原因,需要开始抗生素治疗;急诊中 PCT>0.25ng/ml 亦可提示感染。此外,PCT 水平还可作为抗生素疗效判断的标准并指导确定抗生素疗程:若治疗开始 72 小时内,每天较前一天下降 30% 以上,认为治疗有效,可继续使用原抗生素方案;若治疗最初几天内 PCT 不降,提示该治疗方案效果不佳,应调整;若 PCT 水平较初始值下降 90% 以上,建议停止抗生素治疗。

一项纳入 319 名无并发症儿童社区获得性肺炎(CAP)患儿的研究结果显示,在儿童社区获得性呼吸道感染中,PCT 监测抗生素应用可减少抗生素暴露,使 15% 的儿童避免使用抗生素,并缩短了大多数儿童的抗生素疗程。[2] ProPAED 研究比较了 PCT 监测抗生素应用与常规治疗对急诊 CAP 患儿的作用。研究证实,CAP 患儿采用 PCT 监测抗生素应用方案减少抗生素疗程最显著(可达 3.4 天),研究还显示持续监测 PCT 能够降低 CAP 患儿总体抗生素暴露且不影响患者安全性指标,与其他成人研究结果一致。未来,儿童人群特定 PCT 临界值的确定可能将进一步改善 PCT 监测抗生素应用方案对儿童 CAP 的作用。[3]

朱晓东教授在会上总结:「国内外多项研究已证实 PCT 在监测儿童 CAP 抗生素应用中的作用。动态监测 PCT 能够有效指导抗生素的临床使用,并帮助减少抗生素用量、用药时间、住院天数以及抗生素相关的不良事件数。」

为保证检验结果与临床解读的准确性、最大化实现 PCT 临床应用价值,检测方法的标准化与溯源性至关重要。基于电化学发光法的罗氏诊断 Elecsys® BRAHMS PCT 检测兼具全自动、全定量、溯源性等性能优势,联合 Elecsys®IL-6 检测能够为临床决策提供可靠的检测结果。

科学应用 hs cTnT,助力小儿心肌损伤的早期诊断、快速分诊

小儿肺炎是儿科四大常见死亡原因之一,而心肌损害是小儿肺炎的严重并发症;同时儿童急性上呼吸道感染和肠道感染亦是心肌炎的诱因。心肌炎临床表现可以是急性或慢性,但与成人不同,儿童急性心肌炎多见、病毒性心肌炎多见,儿童爆发性心肌炎达死亡率高(20%~30%),新生儿爆发性心肌炎达死亡率更高达 50%,起病急,进展快,预后凶险,因此早期诊断、及时干预是关键。

多项研究结果显示,心梗生物标志物肌钙蛋白无论在由系统性疾病引起的儿童心肌损害,还是病毒感染引起的急性心肌炎和暴发性心肌炎中均有显著升高,且肌钙蛋白的升高程度与心肌损害的严重程度相关;有研究表明(Acta Pediatrica ISSN 0803-5253)与对照组相比,急性心肌炎和暴发性心肌炎组患儿肌钙蛋白水平显著升高,与急性心肌炎组患儿相比,暴发性心肌炎组患儿肌钙蛋白水平更高,因心肌炎而死亡的患儿组肌钙蛋白水平显著高于存活患儿组,证实肌钙蛋白水平可以预测儿童心肌炎的严重程度和预后。[4]

「与传统标志物相比, hs-cTnT 是特异性更佳的心肌损伤标志物,能检测更低的阈值,」覃丽君教授指出,「需特别注意的是,与成人不同,小儿高敏肌钙蛋白的截断值尚无统一标准。根据意大利一项大规模人群研究,hs-cTnT 在儿童中第 99 百分位数低于成年人,男女性别无显著差异。因此,采用高灵敏度检测,尽早筛查至关重要。」

目前,临床实践和指南共识要求 hs-cTnT 需满足以下两个标准:参考范围上限第 99 百分位值的检测不精密度(CV)应 ≤ 10%;第 99 百分位以下可检测到至少 50% 的表观健康人群(LoD)。罗氏诊断新一代 Elecsys®hs-cTnT 检测第 99 百分位 CV 值为 9%,89% 的表观健康人群能被检测到 LoD,最低检测浓度仅 3ng/L,能够为临床及时筛查、快速分诊提供有力支持。

检测 NT-proBNP 水平,支持小儿心衰及多疾病诊疗管理

近年来, BNP 和 NT-proBNP 在急、慢性心衰患者临床诊断、危险分层、预后评估和疗效监测方面的应用日益广泛。二者临床应用价值相似,但由于 NT-proBNP 半衰期长,稳定性好、个体内变异小,更易于检测,成为临床更为理想的心衰标志物。

根据 2006 年发布的《小儿心力衰竭诊断与治疗建议》,NT-proBNP 水平可以鉴别儿童呼吸窘迫的原因是由心源性或肺源性所致,其在心肌病导致的急性心力衰竭中水平升高,和心力衰竭严重程度有相关性;心衰临床表现无特异性,因此相比于临床表现,NT-proBNP 为儿童心力衰竭诊断提供了一个好的客观指标,升高程度与预后相关。NT-proBNP>1500-3000(BNP>300 pg/mL)多数考虑心力衰竭,NT-proBNP<300 pg/mL 可排除心衰所致的呼吸困难。此外,NT-ProBNP 对儿童肺炎合并心衰和脓毒症风险同样具有预测价值。

「但需要注意的是,与成人不同,NT-proBNP 在婴幼儿测值偏高,随年龄的增长逐渐降低接近成人的水平,新生儿期最高,10 岁以后接近正常成人值,没有显著性别差异,因此成人指南并不适用于儿童。建议不同年龄组的儿童心衰诊断,应设定 NT-proBNP 水平不同截断值,而理想的截断值可以根据 ROC 曲线、敏感性、特异性和 J 值进行设定。」覃丽君教授强调。

此外,NT-proBNP 在川崎病、儿童肺高血压诊疗、儿童扩张性心肌病转归及评估儿童癌症幸存者长期心血管风险中都具有重要临床价值。

参考文献:

[1] J Clin Endocrinol Metab. 1994 Dec;79(6):1605-8.

[2] Susanna Esposito, et al. Respiratory Medicine (2011) 105, 1939-1945

[3] Baer G et al. Procalcitonin guidance to reduce antibiotic treatment of lower respiratory tract infection in children and adolescents (ProPAED): a randomized controlled trial. PLoS One. 2013 Aug 6;8(8):e68419.

[4] Acta Pediatrica ISSN 0803-5253 *第三代 cTnT 检测

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<![CDATA[药物警戒快讯:芬太尼透皮贴剂意外暴露带来严重风险]]> 2018-11-27 01:01:30.0 内容提要

  • 英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

  • 英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

  • 英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

  • 英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

  • 加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)网站发布消息,提示帕纳替尼(Ponatinib,商品名 Iclusig)的可逆性后部脑病综合征(PRES)风险。

欧盟在一项常规评估中评价了帕纳替尼用药患者中出现的数例可逆性后部脑病综合征病例。目前共发现 5 例 PRES 病例,其中 2 例经磁共振成像(MRI)确诊。2 例去激发阳性(停止使用帕纳替尼后症状好转)。所有病例再次用药后减少剂量,均未再出现 PRES 的症状、体征(减量后再激发阴性)。

帕纳替尼在产品特征概要和患者手册的不良事件项下增加了 PRES 风险,发生频率为偶见(百分之一的用药患者可能发生)

英国黄卡系统尚未收到使用帕纳替尼后与 PRES 有关的报告。鉴于该药品在英国使用较少,MHRA 认为有必要继续监测。

药品有关信息:

帕纳替尼用于治疗成人的以下疾病:

  • 达沙替尼或尼洛替尼治疗无效的慢性期、进展期或急性期的慢性粒细胞白血病(CML);或不能耐受达沙替尼或尼洛替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

  • 达沙替尼治疗无效的费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病(Ph+ ALL);或不能耐受达沙替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

MHRA 此前发布过与严重闭塞性血管事件有关的帕纳替尼减少用药剂量提醒。

风险有关信息:

PRES 是一种表现为癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常的神经系统障碍。特征性的影像学检查结果为双侧区域皮层下血管性水肿,通常在数天或数周内消退。高血压(包括高血压危象)是帕纳替尼的已知不良反应,与 PRES 风险可能有关。

给医务人员的建议:

  • 帕纳替尼上市后,在用药人群中有脑后部可逆性脑病综合征的报告,发生率为百分之一。

  • PRES 的症状和体征包括:癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常。

  • 如确诊 PRES 应停药,只有在 PRES 好转且继续帕纳替尼治疗的获益大于 PRES 风险时才恢复用药。

  • 告知患者一旦突发剧烈头痛、意识模糊、癫痫或视觉改变,应立即与医务人员联系。

  • 帕纳替尼为黑三角药品。黑三角意为加强监测,旨在确保及时发现任何新的安全风险,即需通过黄卡系统报告所有可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布信息,收到了含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用导致甲状腺素水平降低的报告。建议使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月要监测促甲状腺激素(TSH)水平。

利托那韦批准用于和其他抗逆转录病毒药物联治疗 HIV-1 感染患者(成人和 2 岁及以上儿童),利托那韦也作为奥比他韦/帕利普韦/利托那韦固定剂量组合的成分用于治疗慢性丙型肝炎。与左旋甲状腺素潜在的相互作用在治疗慢性丙肝的抗病毒药中是已知的,因为帕利普韦和奥比他韦是尿核苷二磷酸葡萄糖醛酸酯-葡萄糖苷酸基转移酶 1A1  的抑制剂。左旋甲状腺素批准用于控制甲状腺机能减退。

一项欧盟的评价评估了利托那韦和左旋甲状腺素相互作用的证据,这是在合并使用这两种药物的患者中出现了甲状腺素浓度降低和 TSH 血浆浓度升高的信号后开展的。一些报告的病例是具有伴随症状的,包括一些甲状腺功能减退症的报告。相互作用信息已添加到了含利托那韦药品和左旋甲状腺素的产品特征概要和患者信息手册中。左旋甲状腺素的治疗窗比较窄,如果停用利托那韦,以前对左旋甲状腺素剂量的任何调整可能对甲状腺素水平具有显著的影响。利托那韦诱导左旋甲状腺素代谢(葡萄糖醛酸化)可能是相互作用的发生机制。

合并使用左旋甲状腺素和利托那韦的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平。推荐的监测持续时间是基于甲状腺素的药代动力学-半衰期为 6-7 天。

给医务人员的建议:

  • 已经有合并使用含利托那韦和左旋甲状腺素的患者发生甲状腺素水平降低的报告

  • 使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平

  • 通过黄卡报告系统报告因药物相互作用导致的可疑药品不良反应

(英国 MHRA 网站)


英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

英国药品和健康产品管理局(MHRA)在 2018 年 10 月 11 日发布信息,警示芬太尼透皮贴剂意外暴露可能带来的严重风险。

芬太尼是一种有效的阿片类镇痛药,使用规格为 25 µg/小时的芬太尼贴剂相当于每日口服高达 90 毫克剂量的吗啡。芬太尼贴剂只用于那些先前已经耐受阿片类药物的患者,因为从未接受过阿片类药物的患者使用该药存在严重呼吸抑制的风险。芬太尼的初始剂量应基于患者的阿片类病史。

英国 MHRA 警告,如果将贴片吞下或转移给另一个人,则可能意外暴露于芬太尼。2014 年欧盟在对该品种进行评估后,在产品的特征摘要(SPC)和患者信息手册中均增加了关于最小化意外暴露风险的建议。

MHRA 陆续收到意外暴露芬太尼贴剂的报告,然而这种意外是可预防的。从 2014 年 7 月到 2018 年 10 月,已经收到 5 起死亡事件的报告,包括意外暴露、意外过量或产品粘附问题。死亡原因虽然不包含在所有报告中,但被理解为与阿片类药物毒性有关。

建议为病人和护理人员提供清晰的信息。所有医务人员,特别是那些参与芬太尼贴剂处方和配药的专业人员,应向患者和护理人员提供关于意外暴露和摄入的风险,以及需要适当处理贴剂的明确信息。建议病人和护理人员严格遵守贴剂的包装、纸盒和内附患者信息手册中的说明。

芬太尼贴剂应存放在儿童看不见和接触不到的地方。使用后,贴剂应折叠,使贴附剂的粘合面相互粘附,然后放回原来的包装中。使用过的贴剂应放在儿童看不见和接触不到的地方,因为即使用过的贴剂也含有可伤害儿童甚至致命的药物。建议患者向药师咨询如何安全处理使用或未使用过的贴剂。

应警告患者和护理人员可能出现的芬太尼过量症状,包括呼吸抑制(呼吸困难或呼吸浅),疲劳,极度困倦或镇静,不能正常思考、行走或说话,感到晕眩或精神错乱。阿片类药物过量可能是致命的,需要紧急治疗。任何意外接触芬太尼贴剂者应立即就医,纳洛酮的使用可能有助于治疗阿片类药物过量。

给医务人员的建议:

  • 始终向患者及其护理人员充分说明书芬太尼贴剂的安全使用方法,包括:不要超过处方剂量用药;遵循正确的贴剂使用频率,避免接触贴剂的粘附面,并在使用后洗手;切勿切割贴剂,并避免使贴剂遇热,包括热水(如盆浴、淋浴);确保在使用新的贴剂前移除旧的贴剂;遵循安全存储和正确处理已用过贴剂的说明。

  • 确保患者和护理人员了解芬太尼过量的症状和体征,并建议他们如果怀疑过量使用须立即就医。

  • 对于出现严重不良事件的患者,立即移除贴剂,并在此后监测 24 小时。

  • 通过黄卡计划报告发生的意外伤害或可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

 2018 年 11 月 11 日,英国药品和健康医疗产品管理局(MHRA)发布信息称,Ⅲ期临床试验初步分析提示,利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者的死亡、血栓和出血事件风险,这些患者应停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

利伐沙班(商品名:拜瑞妥▼),是直接抑制凝血因子 Xa 的药物,欧盟批准的适应症包括:

  • 与阿司匹林联合使用,或与阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定联合使用预防成人伴有心脏生物标志物升高的急性冠脉综合征(ACS)后的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 与阿司匹林联合使用预防成人冠状动脉疾病(CDA)或处于高风险缺血事件中有症状的外周动脉疾病(PDA)的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 预防成人髋关节或膝关节置换术中的静脉血栓形成(VTE)(10 mg)。

  • 预防具有一种或多种危险因素(如充血性心力衰竭、高血压、≥ 75 岁、糖尿病、卒中和短暂性脑缺血发作病史)的成人非瓣膜性房颤的卒中和全身性栓塞(15 mg 和 20 mg)。

  • 治疗成人深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),预防成人 DVT 和 PE 的复发。

GALILEO 研究设计和发现

研究 17938(即 GALILEO 研究)是多中心开放随机活性对照Ⅲ期临床试验,该试验将经导管主动脉瓣置换术后的患者随机分为 2 组,即利伐沙班抗凝组和抗血小板组,用于评估这两组的临床效果。

抗凝组:利伐沙班 10 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后利伐沙班 10 mg 顿服维持。

抗血小板组:氯吡格雷 75 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后单独服用阿司匹林维持。

初步疗效终点包括任何原因的死亡、卒中、全身性栓塞、心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓形成和症状性瓣膜血栓形成。初步安全性终点包括威胁生命或致残(BARC 出血分类标准 5 型和 3b/3c 型)和主要的出血事件(BARC 出血分类标准 3a 型)。有房颤的患者排除。

可用数据初步分析发现:任何原因的死亡、血栓和出血事件在两组间存在差别(详见表 1)。在独立数据安全监测委员会的建议下,此项试验已在 2018 年 8 月停止。

表 1:研究 17938 的初步发现

表1.jpg

以上结果是初步的,数据尚未完全收集。一旦获得最终研究数据,MHRA 将尽快评估,并及时与医务人员沟通。

给医护人员的建议

  • Ⅲ期临床试验的初步分析提示:经导管主动脉瓣置换术后的患者使用利伐沙班抗凝治疗的任何原因的死亡、出血风险大约是使用氯吡格雷和阿司匹林的 2 倍。

  • 利伐沙班未被批准用于心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后患者的血栓预防,不应将该药用于这类患者。

  • 使用利伐沙班治疗的经导管主动脉瓣置换术后患者应该停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

  • 直接作用的口服抗凝药阿哌沙班和依度沙班未开展心脏瓣膜置换术后患者的研究,不推荐这些患者使用这些药品。达比加群酯禁忌于心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗。

  • 通过黄卡报告任何可疑的利伐沙班药品不良反应。

MHRA 提示,利伐沙班未批准用于人工心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术后的血栓预防。不应将该药用于这类患者。利伐沙班在欧盟为黑三角标记药物,报告任何怀疑和该药相关的不良反应,并尽可能提供包括用药史、合并用药、不良反应发生时间、治疗时间、产品的商品名、产品批号等相关信息。

(英国 MHRA 网站)


加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 是一种少见的进展性自身免疫胆汁淤积性肝病,在 2015 年约 11000 名加拿大人受此影响。PBC 导致胆管发炎,进而导致胆汁在肝脏淤积,对肝脏造成损害,最终导致肝硬化。尽管有有效的治疗方法,但仍有 10% 的 PBC 患者进展到终末期肝病。

奥贝胆酸是法尼醇 X 受体 (FXR) 激动剂,加拿大市场上在售的为 5 毫克和 10 毫克片剂 (2017 年 5 月上市)。有证据显示,奥贝胆酸联合熊去氧胆酸 (UDCA) 可用于治疗对 UDCA 治疗反应不充分的成年人,或作为单一治疗无法耐受 UDCA 的成年人。在加拿大,奥贝胆酸在遵守条件政策的情况下获得了有条件批准上市,目前正在等待临床试验结果,以验证其临床获益。

奥贝胆酸的临床使用剂量与肝损害严重程度相关。对于不太严重的情况 [非肝硬化或补偿期的肝功能 A 级(Child-Pugh A 级)],推荐的起始剂量是每天 5 毫克;对于比较严重的情况 [肝功能 B 级或 C 级(Child-Pugh B 级或 C 级),或者患者之前出现过失代偿情况],推荐的起始剂量是每周 5 毫克。当奥贝胆酸的处方剂量超过推荐剂量,或超出给药频率时,在 PBC 患者中发现了肝失代偿和肝衰竭报告。

截至 2018 年 10 月 10 日,加拿大已经收到了 8 例怀疑与奥贝胆酸相关的因为处方错误导致的药品不良反应报告(3 例严重,5 例非严重)。在 4 例报告中,奥贝胆酸的初始剂量为 10 mg(而不是 5 mg)。在另外 4 例报告中,患者的肝脏损害状况较严重,给药方式是每天用药,而不是每周用药。

最近,加拿大奥贝胆酸产品说明书增加了黑框警告,强调了在中度和重度肝损害的患者中,会有肝失代偿及肝衰竭的风险。说明书中与此问题相关的警告和注意事项、不良反应、剂量和给药方式、患者用药信息项都进行了更新。此外,包装标签也将进行更新。

药品说明书中针对医务人员的重要信息:  

  • 在上市后的报告中,当奥贝胆酸用药比推荐剂量更频繁时,在存在失偿性肝硬化或 Child-Pugh B 级或 C 级肝功能损害的 PBC 患者中,已报告了肝失代偿和肝衰竭病例,有些病例是致命的。

  • 在有中度和重度肝功能损害的患者中使用奥贝胆酸,应由有管理 PBC 经验的医务人员发起并进行监测。

  • 在怀疑有肝硬化的患者开始使用奥贝胆酸治疗之前,应对患者的肝功能进行评估分级(Child-Pugh A、B 或 C 级),以决定开始治疗的剂量。

  • 对于中度和重度肝功能损害 (Child-Pugh B 级和 C 级) 和失偿性肝硬化的患者,需要修改奥贝胆酸的给药方案。

  • 在轻度肝损害患者中(Child-Pugh A 级),不需要修改给药剂量。

  • 在 Child-Pugh B 或 C 级肝功能损害患者、或者之前出现过失代偿情况的患者中,奥贝胆酸的推荐起始剂量为每周 5 mg(详见表 2)。 

  • 在奥贝胆酸治疗过程中,对患者应进行常规监测,包括实验室检查和临床评估,以确定是否需要调整剂量。患者从肝功能损害 Child-Pugh A 级进展到 Child-Pugh B 级或 C 级时,其给药频率应降低。

为了避免每日和每周给药方案之间的剂量处方错误导致严重不良事件,  应提醒处方医师给药方案要基于患者的肝功能 Child-Pugh 分级, 并鼓励药师向患者确认正确的给药剂量和向患者提供给药说明。

表 2: PBC 患者人群和疾病阶段的奥贝胆酸给药方案

表2.jpg

参考文献 

1. Yoshida EM, Thiele S, A Fischer A, et al. Prevalence of primary biliary cholangits in Canada: First natonal study (abstract A197). JCAG 2018; 1 (Suppl.1)March: 344–5.

2. Primary Biliary Cholangits. Markham (ON): Canadian Liver Foundaton. (accessed 2018 October 1).

3. Ocaliva (obetcholic acid) [product monograph]. San Diego (CA): Intercept Pharmaceutcals Inc.; 2018

(加拿大卫生部网站)

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<![CDATA[🔥【用药快答】过敏性休克肾上腺素的首要给药途径是?]]> 2018-11-27 01:01:20.0 肾上腺素肌注.png

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[追问「世界首例艾滋病免疫基因编辑婴儿」]]> 2018-11-26 18:04:55.0 就在今天早上,据人民网报道:

11 月 26 日,中国深圳的科学家贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

这对双胞胎的一个基因经过修改,使她们出生后即能天然抵抗艾滋病。这是世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿。

人民网截图

光是标题中的「世界首例」「基因编辑婴儿」和「免疫艾滋病」几个关键词组合,就让人感觉这是一条爆炸级别的新闻。

而这一爆炸性新闻的主人公,就是现任南方科技大学生物系副教授:贺建奎。

贺建奎(图源:美联社)

要知道,无论是真实的基因编辑人类,或是对艾滋病毒彻底免疫,在科学发展的历史上,都从来没有实现过。

这是要争夺诺贝尔奖的节奏吗?

然而,我们要对此提出诸多质疑。

1. 这项试验是怎么做的?

我们先来简要介绍一下这次试验。

贺建奎在生育治疗过程中,改变了 7 对夫妇的胚胎,其中男方感染 HIV,女方未感染。

在胚胎的受精卵时期,他采用 CRISPR-Cas9 基因编辑技术,将 Cas9 蛋白和特定的引导序列,注射到还处于单细胞的受精卵里。

通过这一手段,使一种名为 CCR5 的基因失去功能,CCR5 是白细胞上的一种蛋白,也是 HIV 入侵机体细胞的主要辅助受体之一。

以此实现新闻中所说的「艾滋病免疫基因编辑」人类。

贺建奎表示,他在生育治疗过程中改变了7对夫妇的胚胎,到目前为止,有1例怀孕。

但实际上,目前已经有成熟的 HIV 的阻断疗法,这种所谓的「新疗法」并不能取得巨大的收益。

2. 目前这类技术处于什么阶段?

目前, CRISPR-Cas9 基因编辑技术在医药,食品,农业和工业生物技术等多个领域都广泛应用。

2018年,美国和欧洲进行了CRISPR人体试验。该研究旨在评估应用CRISPR治疗多发性骨髓瘤,黑色素瘤和肉瘤患者的安全性。

2017年8月,俄勒冈州健康和科学大学的生殖生物学家 Shoukhrat Mitalipov 领导小组,使用 CRISPR-Cas9 识别了导致心肌增厚的胚胎突变。

然而我们需要注意的是,目前所有的研究进展,都没有违背「人类早期胚胎遵守 14 天」原则。

什么是 14 天原则?

据我国科技部、卫生部印发的《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》

1. 利用体外受精、体细胞核移植、单性复制技术或遗传修饰获得的囊胚,其体外培养期限自受精或核移植开始不得超过14天。

2. 不得将前款中获得的已用于研究的人囊胚植入人或任何其他动物的生殖系统。

以下是贺建奎在 2017 年发布的文章《人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决》的部分截图。

贺建奎文章截图

贺建奎文章截图

他也在文中呼吁了「人类早期胚胎遵守的 14 天规则」。

然而,我们再次回顾文章开头的新闻:

贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

与目前这项技术的全球进展不同,「人类早期胚胎遵守 14 天规则」被贺建奎亲手打破,这对双胞胎已经诞生。

3. 这项技术安全吗?成熟吗?

这项技术是否成熟与安全?

我想,既然贺建奎是这一领域的专家,我们不如直接引用他此前对「人类胚胎基因编辑技术」发表的看法。

对人类胚胎基因组编辑,必须发展一个可靠的质量控制流程,很少或没有脱靶的人类细胞才成为可能。

贺建奎文章截图

据报道,本次试验采用的是 CRISPR-Cas9 技术。在应用这一技术进行基因编辑过程中,有一个现象叫做「脱靶效应」,贺建奎也在文中提到了这一点。

什么是脱靶?简单来说就是,错误地定位了目标基因,编辑了不该编辑的地方。

尽管在基因研究进展日新月异的今天,人类真正了解的基因在整体的基因库中,所占比例少之又少。

如果发生脱靶,产生的影响极有可能是我们无法预估的,因此这一效应的存在,极大地影响了基因编辑的安全性。这也是基因编辑技术应用过程中,极受重视的问题之一。

那么,要如何保证这对双胞胎在接受基因编辑的过程中,没有出现脱靶?

据人民网报道:

在 50 枚人类胚胎基因测序结果显示,未发现脱靶现象;而所有人类正常胚胎里面,有超过 44% 的胚胎编辑有效。

尽管声称「未发现」脱靶现象,但目前依然没有明确证据。

除脱靶问题外,贺建奎在此前的文章中也提到了「嵌合体本身对发育中胚胎和个体及后代健康的影响」以及 「Cas9 核酸酶对胚胎发育的毒性影响」。

贺建奎文章截图

然而,这些由他亲自提出来的思考与顾虑,在这一次的试验中,都没有得到明确的解决。

4. 孩子的父母知情吗?

据华盛顿邮报报道:

贺建奎表示,本次参与试验的 7 对父母拒绝接受采访,他也不会透露他们的个人信息,也不会透露具体的操作位置。他已经在试验前和家长们沟通过可能存在的风险。

那么我们要问,既然「和家长沟通过可能存在的风险」,家长们对此究竟「知情」到什么程度?

只是知道这是一项「辅助生殖技术」的操作吗?

还是知道自己的孩子要接受「基因编辑」?(他们甚至知道什么是基因编辑吗?)

还是知道自己的孩子要接受的是「可能导致未知而不可控风险」的基因编辑?

考虑到大部分的普通民众对于此类技术了解堪称盲区,我们不得不怀疑,这样的「知情同意」背后,是否有部分隐瞒沟通的情况?

如果不存在隐瞒,父母在怎样的情况下,会同意让孩子承受这样巨大的、甚至全世界都无人试探的风险?

贺建奎承认,为家长们提供了「免费辅助生育治疗」作为试验交换条件的一部分。

这背后是否有未公开的利益交换?我们不得不提出疑问。

5. 这项试验是否通过伦理审查?

以下是我们目前找到的这项试验的《医学伦理委员会审查申请书》。

本研究的伦理委员会审查申请书

(图源:中国临床试验申请中心)

由申请书可见,担任这一试验伦理审查的机构为:深圳和美妇儿医院。

而这家机构的法人代表林玉明,是莆田(中国)健康产业总会的常务副理事长。

然而,据新京报报道,这家医院在今天下午表示,婴儿的基因编辑工作并不是在该机构进行,婴儿也不是在该机构诞生。

新京报记者就次致电深圳和美妇儿科医院,相关负责人回应对此事正在调查,婴儿的基因编辑并非在该院进行,婴儿也不是在该院诞生。

此外,该机构所在地区卫计委回应,并未收到该项目的伦理审查报备。

新京报记者致电深圳卫计委医学伦理专家委员会,委员会相关负责人告诉记者,正在开会讨论此事,此前并未收到项目的伦理审查报备。

6. 这项试验会对孩子产生怎样的影响?

据人民网报道:

美国哈佛医学院遗传学教授、基因工程知名专家 George Church 说:「考虑到HIV 对全球公共健康的威胁有扩大的趋势,我认为贺建奎选择了一个非常好的目标基因。」

然而,根据纽约时报报道,这名被引用的专家 George Church 对于「将其中一个胚胎用于怀孕」的尝试提出了质疑。

另一名专家 Musunuru 认为,这一做法在预防艾滋病毒上毫无收益,反而让受试孩子面临未知风险。

即使对 CCR5 的基因编辑工作是完美的,失去了 CCR5 基因的人将有着感染其他病毒(如 West Nile)和死于流感的风险。

Church and Musunuru questioned the decision to allow one of the embryos to be used in a pregnancy attempt, because the Chinese researchers said they knew in advance that both copies of the intended gene had not been altered.

“In that child, there really was almost nothing to be gained in terms of protection against HIV and yet you’re exposing that child to all the unknown safety risks,” Musunuru said.

The use of that embryo suggests that the researchers’ “main emphasis was on testing editing rather than avoiding this disease,” Church said.

Even if editing worked perfectly, people without normal CCR5 genes face higher risks of getting certain other viruses, such as West Nile, and of dying from the flu.


也就是说,我们既不知道这项试验如果失败,会带来怎样的后果;也不知道他就算成功,又会对孩子造成什么其他的影响。

这项试验所谓「成功的收益」与这一切未知的影响相比,又价值几何?

其他的试验动植物如果试验操作失败,可以直接销毁、放弃、不上市,就算解决了问题。

而这两个孩子也已经来到了世上,如果后续出现了其他问题,难道也能这么处理吗?


贺建奎表示,会为出生的孩子提供相应的医疗保险,直到他们长大成人。

这绝对不是简单地「提供医疗保险」就能弥补的。

此外,除了这两个孩子本身,他们的基因如果再遗传到下一代,又会对人类基因库产生怎样的影响?

这些,都是我们不知道的。


最后,让我们用贺建奎的原话为本文作出结尾:

贺建奎文章截图

我认为,以上问题是人类胚胎基因组编辑的重要安全问题。

CRISPR-Cas9是一种新技术,我们需要更多深入的研究和了解。

不论是从科学还是社会伦理的角度考虑,没有解决这些重要的安全问题之前,任何执行生殖细胞系编辑或制造基因编辑的人类的行为,是极其不负责任的。

责任编辑:刘昱,杨媛

题图来源:unsplash

参考来源:

1.人民网 - 世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿在中国诞生

2.The Washington Post - AP Exclusive: First gene-edited babies claimed in China

3.贺建奎 - 人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决http://blog.sciencenet.cn/home.php?do=blog&id=1034671&mod=space&uid=514529&bsh_bid=3052207839&from=timeline&isappinstalled=0

4.https://www.cbinsights.com/research/what-is-crispr/

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<![CDATA[盘点医院最累人的 6 大科室,原来是......]]> 2018-11-23 20:10:01.0 banner.png

哪个科室的医生最累?

有句话是这么说的:「金眼科,银外科,累死累活妇产科,腻腻歪歪大内科,一钱不值小儿科,死都不去急诊科。」 可见儿科、急诊科已成为医院中苦累和窘境的代名词,闻之色变。医生眼中的六大最累科室:

儿 科

患儿有时不能主动告诉你病情,判断起来有难度;小孩很难控制,家长情绪容易失控,造成儿科医生工作强度高、精神压力也特别大。儿科长期沦为最差科室,从医的很多都不愿选择儿科,现在国内儿科医生缺口巨大,已是不争的事实,儿科医生被称苦累穷,有医院三年一个都没招到。

心内科

病号多,工作强度大,气氛沉重,辐射危害。心内科的急诊号称全院最多,在心内科睡完一个完整的觉永远是种奢侈,即使第二天睡一整天都还是头痛。做介入治疗的话,穿铅服吃射线,女性会老得快。心内科病人多数属于危重症病人,分分钟死给你看,很容易引起医疗纠纷,心累。

急诊科

永远不知道下一个患者是什么病,赶上人多时每晚都要通宵,年轻医生一个月值夜常常破 20 天!也是最容易引发医疗纠纷的科室。急诊科虽然看起来清闲,写的病例也比较少,但突发事件永远是只有想不到没有见不到。车祸,溺水,电击,甚至患者掉厕所窒息也要急诊科抢救。急诊科永远处于备战状态,一刻也不停歇。最重要的是,患者及患者家属急诊科就诊时往往情绪激动,很容易引发医闹。急诊科处于医闹的「第一防线」。

妇产科

人累心更累,手术之外的事更繁杂。面对的不止是一条生命,而是一整个家庭。妇产科也有一句俗语:女的当男的使,男的当畜生使。在妇产科通宵也是家常便饭,病床永远少一张,医生永远缺几个。当产科医生,在如何动脑筋说服病人和家属接受治疗方案上耗费太多精力,结局也十分考验心脏承受力:前一秒恨不得杀了你,后一秒突然跪在你面前。产科医生最轻松的时刻反而是手术室里开刀。

麻醉科

外科扩张太快,手术室人员配备跟不上,超负荷工作。麻醉医生的累是有苦说不出,一台手术的成功与否不仅考验外科医生的技术,麻醉医生的左右也举足轻重,但外科手术中,麻醉医生总是成为默默无闻的「配角」。外科手术的时候,麻醉医生要从头待到尾,而医院里有心胸外科,神经外科,普外科,骨外科,却只有一个麻醉科,所以麻醉医生是哪个科室需要做手术,哪个科室就有他们的身影。这也是为什么新闻报道医生猝死多是麻醉医生了。

精神科

遇到病情不稳定的患者常被人身攻击,职业风险大。千万不要在住院病房里背对着门写病历,因为以前有位医生这样做的时候,就被一个病人从背后用椅子「偷袭」了。虽然随着医院相关制度的完善以及医务人员应急处置的观念和能力提高,这种人身伤害情况已经少见,但也不能完全避免。

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<![CDATA[认识慢阻肺|你早一点,「它」就会慢一点]]> 2018-11-23 15:46:36.0 2017 年世界卫生统计报告统计:全球慢阻肺患者共 3.84 亿, 每年有高达 317 万慢阻肺患者死亡 [1],预计到 2020 年,慢阻肺将成为全球第 3 位死因, 达到世界疾病负担第 5 位 [2]。 

上一期我们已经跟大家介绍了慢阻肺的风险因素和诊断,本期我们有幸请到广州第一人民医院的赵子文教授和广州医科大学附属第一医院的程璘令教授,为我们讲述慢阻肺的治疗。

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隐性杀手,早期症状不明显

慢阻肺,是一种逐渐加重的持续性呼吸道疾病,虽然它在前期可能并没有特别明显的症状,但是它导致人体肺功能下降的速度却明显高于正常人。

赵教授告诉我们,其实慢阻肺的进展是有「级」可寻的。临床上会根据患者情况分为 ABCD 四个等级,A 级患者的症状较轻, B 组患者一般会有比较明显的症状,如反复咳嗽咳痰,甚至稍一活动就会气喘;C 组患者指的是肺功能较差但症状相对较轻的患者,D 组患者则是症状明显且肺功能也较差。一般情况下,慢阻肺会按照 ABCD 顺序逐渐加重,而且基本不可逆。

程教授则贴切地形容慢阻肺为「隐性杀手」。赵教授补充道,这是因为中国老百姓总是等到症状明显时才去看病,但慢阻肺的发病非常隐蔽,等到疾病发展到症状非常明显时,已经失去了最佳的治疗时机,这也是慢阻肺死亡率一直居高不下的原因之一。

早筛早诊,主动降低风险

针对慢阻肺进程难以逆转,后期治疗也有所局限等问题,程教授提出「慢阻肺一定要做到早期发现、早期诊断、早期治疗,才能及早挽救慢阻肺患者的肺功能,延缓疾病的进展。」

如何才能做到早发现,早诊断呢?

首先,患者要提高早期筛查意识,尤其是慢阻肺高危风险人群,比如长期吸烟者、生物燃料接触者,粉尘环境工作者,建议提高警惕。

另外,要定期进行肺功能检查,肺功能能客观测定气流阻塞的程度,是检查诊断和评估慢阻肺病情的金标准。

而一旦确诊,除了要积极配合医生治疗之外,还要主动戒烟,限制油烟摄入,改善工作环境,降低急性加重的风险。

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积极治疗,让疾病慢下来

程教授一再强调,早期治疗,合理用药是慢阻肺患者的生存希望。全球首个大型早期慢阻肺临床研究结果显示,对于早期症状不明显的慢阻肺患者,通过药物干预能够持续改善肺功能,减少疾病的急性加重,延缓肺功能下降速率,提高生活质量。

在临床上,支气管扩张剂是治疗慢阻肺最常用的药物之一。但是近半数已经接受单支气管扩张剂的患者仍然深受症状困扰。针对这种情况,专家们推荐联合用药的治疗方案。

赵教授列举了临床常见的联合用药方案,如 LAMA/LABA(长效抗胆碱能药/长效β受体激动剂)组合的双支气管扩张剂,在改善症状明显/多症状慢阻肺患者的肺功能上具有明显优势;LABA 与吸入性糖皮质激素(ICS)能够显著降低慢阻肺患者急性加重等。

另外,对于患者比较关心的用药副作用问题,专家也给出了相应的解释,比如 ICS,临床用药对剂量和期限有着相当严格的把控,药物通过代谢后真正留在人体的分量微乎其微,基本不会引起我们常说的「肥胖、骨质疏松、血糖升高」等全身性副反应。

程教授还表示:「虽然慢阻肺离治愈还有一定的距离,但是在尽可能保证副作用比较小的情况下缓解患者的症状是我们现在能够做到的事情。」

最后,程教授还温馨提醒,秋冬季节,肺炎频发,我们可以每五年做一次肺炎疫苗的接种,以预防慢阻肺的反复、急性、加重发作。

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*请向你的专业医生咨询

1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(6) :532-555.

2. WHO. World Health Statistics 2017: Monitoring health for the SDGs.

3. Yumin Zhou, M.D., Ph.D., Nan-shan Zhong, et al. Tiotropium in Early-Stage Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2017; 377:923-935.

英文摘要:

Early screening helps to slow down disease progression

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a type of long-term obstructive respiratory disease developed gradually. We are inviting 2 experts to share with us on the treatment of COPD. They are Prof. Ziwen Zhao from Guangzhou First People's Hospital and Prof. Linling Cheng from the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University.

In the early stages of COPD, patients may not be well aware of its early symptoms. COPD can develop for years without noticeable shortness of breath. However, patients begin to see the symptoms in the more developed stages of the disease. Therefore, both experts suggested early screening is important for patients to receive appropriate treatment to slow down the disease progression. 

For those patients who are still symptomatic although they were receiving LABD monotherapy, experts recommend combined medication. For example, combination of LAMA and LABA can significantly improve the pulmonary function of symptomatic patients; combination of LABA and ICS can significantly relieve exacerbation.


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<![CDATA[流感预防与用药合集]]> 2018-11-22 20:50:12.0 流感来了不用慌,用药助手打包献上经典文章!

最新发布!流行性感冒诊疗方案(2018 年版修订版)

流感疫苗接种,这 4 个问题你清楚了吗?

新版《中国流感疫苗预防接种技术指南(2018-2019)》发布啦!

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<![CDATA[拒绝「雾里看花」,如何正确选择雾化吸入装置及药物看这里]]> 2018-11-22 18:30:01.0 一名年轻的基层医生咨询:

最近收治一名 COPD 患者,男,79 岁。在使用超声雾化治疗时,突发气紧,口唇发绀,心率加快,查血氧饱和度下降。及时停止雾化,吸氧,10 分钟后患者病情缓解。咨询上级医院老师,说应该将超声雾化改为氧气喷射雾化。

随着气温下降,呼吸道疾病发病率上升,对于慢阻肺、哮喘、咳嗽等呼吸道疾病,很多基层医院都采用雾化给药治疗。但是,如何选择雾化装置?采用什么雾化方法?如何选择雾化治疗药物?应该注意什么?笔者就这些问题与大家说道说道。

1. 雾化吸入治疗及其特点

雾化给药治疗,就是用雾化的装置将药物 (溶液或粉末) 分散成微小的雾滴或微粒,使其悬浮于气体中,通过吸入的方式沉积于呼吸道和(或)肺部,从而达到呼吸道局部治疗的作用。

临床上用于呼吸道疾病的治疗包括:急慢性咽喉炎、鼻炎,哮喘、阻塞性(痉挛性)支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、粘稠物阻塞症、囊性肺纤维化症、及需要湿化气道、稀释痰液的患者等。

雾化给药治疗具有如下特点:

1)  吸入的药物可直接到达患病部位呼吸道和肺部,比口服药物起效快;

2)  由于药物直接进入呼吸道,其用量最多只需其它给药方式的十分之一,相对减少了药物的毒副作用;

3)  湿化气道,稀释痰液,可以普遍用于多种呼吸道疾病;

4)  对于某些以病毒感染为主的、可自愈的疾病 (如:感冒),雾化吸入治疗可明显减轻症状,缩短病程;

5)  药物作用直接,对缓解支气管哮喘效果显著且迅速。

2. 雾化吸入装置有哪些?

临床使用的雾化装置大致分为三种:

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(1)超声波雾化器:

其喷雾器对雾粒无选择性,产生的药物颗粒大部分仅能沉积在口腔、喉部等上呼吸道,而且由于肺部的沉积量很少,不能有效治疗下呼吸道疾病。

同时,由于超声波雾化器产生的雾粒大,雾化快,导致患者吸入过多的水蒸气,使呼吸道湿化,呼吸道内原先部分堵塞支气管的干稠分泌物吸收水分后膨胀,加大呼吸道阻力,可能会产生缺氧现象,且超声波雾化器会使药液结成水珠挂在内腔壁上,对下呼吸道疾病效果不佳,对药物需求量大,造成浪费的现象,现在使用较少。

(2)喷射雾化器:

采用节能低噪音专利技术制造的压缩机,把通过抗菌网绵基滤过的洁净氧气压缩为气流,由喷气口喷出来冲击雾化杯内的液体使其气化,再由出雾口喷出供口鼻吸入达到对肺、支毛细血管的用药的医疗保健器械。主要用于下呼吸道感染,如支气管炎,毛细支气管炎,肺炎及哮喘等。

(3)网式雾化器:

它属于雾化器的一种最新类型,是利用网式喷雾头构造来喷雾,主要面向小儿哮喘患者使用和家庭应用的雾化器,特点是便携带,可随时随地使用。目前便于携带的雾化吸入装置主要有四种:定量压力气雾剂(MDI)、定量压力气雾剂+储雾罐(MDI+Spacer)、干粉吸入器(DPI)和射流雾化器(Nebulizer)。

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(点击图片即可查看大图)

3. 雾化吸入装置怎么选?

(1) 根据病情选择 

如果治疗咽喉炎等上呼吸道感染或湿化气道可选用超声雾化。哮喘急性发作时,部分中度和所有重度急性发作者,需在急诊室或住院治疗,首选喷射雾化吸入,以压缩空气或氧气作为驱动。需要在医院由医护人员帮助下实施治疗。  哮喘慢性持续期或缓解期的治疗目标在于预防哮喘急性发作和减轻症状,须长期规则使用控制药物。吸入装置以定量雾化器为宜,幼儿不能配合吸入时,可以用带面罩的网式雾化器。

(2)根据患儿年龄选择

年幼患儿吸气流速小,理解能力和操作能力弱,不适宜选用 定量吸入粉雾剂(DPI)或定量雾化吸入器(MDI)。一般 0~3 岁选择喷射雾化器或 MDI+带面罩的储雾罐;>3 岁首选 MDI+储雾罐 (带口罩或带面罩,若能经口呼吸选择带口罩的储雾罐),或喷射雾化器;>4~6 岁可用 DPI,也可选用(MDI)+储雾罐或射流雾化器; >6~7 岁首选 DPI, 若协调能力好,可直接用 MDI,或 MDI 加储雾罐,用一口气吸入法,喷射雾化器作为二线选择。

(3)根据环境场合选择

院内治疗可选择设备较大、不便携带的喷射雾化器。家庭治疗可用 MDI 或 DPI,也可用喷射雾化器。而在工作单位、出差或外出旅游时,则宜选择携带方便的 MDI 或 DPI 。 
      

4. 雾化吸入治疗需要注意的问题

(1)雾化治疗的适应症与禁忌症:

雾化治疗的功效主要有:消除支气管炎症和水肿、解痉、稀释痰液和帮助祛痰。

适应症:1)手术气管内插管或气管切开术后,目的是湿化气道;2)上呼吸道急性炎症;3)  支气管哮喘急性发作或维持治疗;4)  肺气肿、肺心病合并感染痰液粘稠,排痰困难,或有支气管痉挛呼吸困难者支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者等。

禁忌症:1)急性肺气肿;2)支气管哮喘患者不宜用超声雾化,由于较多雾粒进入肺泡,过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使哮喘症状加重;3)对雾化药物过敏者等。

(2)雾化治疗的药物选择:

1)糖皮质激素:是当前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物。可有效缓解哮喘症状,改善肺功能, 控制气道炎症, 减少急性发作次数以及降低死亡率。雾化吸入糖皮质激素应选择专门的吸入性制剂,如国内有布地奈德。进口药物有丙酸氟替卡松等。

2)支气管舒张剂:是哮喘和 COPD 患者预防或缓解症状所必需的药物, 而吸入治疗为首选的给药方式。常用药物有β受体激动剂,如沙丁胺醇溶液或特布他林雾化液(SABA)等和抗胆碱能药物,如异丙托溴铵或复方异丙托溴铵雾化溶液(SAMA 或 SAMA+SABA)等。

3)黏液溶解剂:可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌;刺激肺泡 Ⅱ 型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质,维持肺泡的稳定;增加呼吸道上皮纤毛的摆动,使痰液易于咳出。譬如 α-糜蛋白酶和盐酸氨溴索,鉴于超声雾化可使雾化液体加热至蛋白酶变性,不推荐用超声雾化给药方式,宜用喷射雾化给药。但也有人认为,无论是 α-糜蛋白酶还是盐酸氨溴索,都没有证据表明可以让相关患者受益,反而有可能加重气道高反应性。

4)抗菌药物:常用的有,喷他脒,用于治疗肺孢子虫肺炎(PCP);妥布霉素,是被批准可用于慢性呼吸道铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化患者,其目标是治疗或预防铜绿假单胞菌早期定植,维持目前肺功能状态及减少急性加重发作次数。两性霉素 B 雾化吸入可预防及治疗移植患者气道真菌感染,具有局部浓度高、针对性强及全身副作用小等优点,但 FDA 未批准作为雾化使用,仍以静脉口服为主。

5)气道湿化剂:蒸馏水、0.45% 盐水或生理盐水。亦可作为雾化药物的稀释剂。

(3)一些常见不推荐的雾化用药:

1)地塞米松:结构上无亲脂基团,水溶性大,难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用;肺内沉积率低,气道内滞留时间短,难以通过吸入发挥局部抗炎作用;且半衰期长,易体内蓄积,对丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用增强,故不推荐使用。

2)庆大霉素:由于其分子中含多个羟基和碱性基团,属碱性、水溶性抗菌药物,在碱性环境中呈非解离状态,作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性。庆大霉素还有对气道黏膜产生刺激作用,引发炎性反应,气道内炎症细胞及介质聚集,继发性自由基损害;对气道黏膜产生毒性,使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。

另外,根据《抗菌药物临床应用指导原则》:尽量避免抗菌药物的局部应用,局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。

3)茶碱:对气道上皮有刺激作用,不推荐用于雾化吸入治疗。

4)中药注射液:疗效的可靠性及安全性均有待验证,不推荐使用。

(4) 雾化治疗需注意

1)超声波雾化和喷射式雾化每次雾化吸入时间不应超过 20 min;

2)预防呼吸道再感染,加强口、鼻、咽的护理,还要注意雾化器、室内空气和各种医疗器械的消毒;

3)雾化有增加呼吸道阻力的可能。当雾化吸入完后,呼吸困难反而加重,除警惕肺水肿外,还可能由于气道分泌物液化膨胀阻塞加重,因此咳痰能力差的老人和小孩须谨慎,雾化吸入治疗前或后最好吸痰;

4)中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》中对儿童雾化剂量有规定,因此,雾化一次所用液体量不宜过多,尤其是患儿,液体用量过大有引起肺水肿或水中毒的可能;

5)给哮喘患者特别是婴幼儿面罩氧气雾化吸入,由于面罩的溢气孔太少,二氧化碳不能溢出,患者实际上在面罩中重复呼吸二氧化碳,其血中 PaCO2 迅速上升,呈急性呼吸性酸中毒,哮喘病情加剧 ,所以雾化吸入时间不超过 5~10 min;

6)雾化吸入激素的主要副作用是口腔、咽喉的局部作用,如声音嘶哑、真菌感染等,所以用药后应及时漱口;

7)在以氧气作为雾化动力的吸入过程中,注意严禁接触烟火及易燃品。

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<![CDATA[🔥【用药快答】补钾 3、6、9 指的是钾离子还是氯化钾?]]> 2018-11-22 00:58:14.0 早上好!今天是用药助手新栏目「用药快答」第四期。

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<![CDATA[最新发布!流行性感冒诊疗方案(2018 年版修订版)]]> 2018-11-21 14:51:34.0 流行性感冒诊疗方案 (2018 年版修订版)发布了(用药助手已更新至指南库中,大家赶紧收藏吧~),国家卫健委在此次下发的「诊疗方案」中特别提示:在治疗儿童流感时,应忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

>>点击查看《流行性感冒诊疗方案 (2018 年版)》

原文:(建议在「用药助手」的在「临床指南」内阅读指南原文,体验更好哦~)

流行性感冒(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内暴发和流行。 

流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。 

全国既往流感监测结果显示,我国即将进入流感流行季节。为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生,降低病死率,在《流行性感冒诊疗方案(2018 年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。 

一、病原学 

流感病毒属于正粘病毒科,为 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃ 条件下 30 分钟可灭活。 

二、流行病学 

(一)传染源。流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3—6 天,儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过 1 周。
(二)传播途径。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。
(三)易感人群。人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
(四)重症病例的高危人群。下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1. 年龄<5 岁的儿童(年龄<2 岁更易发生严重并发症);
2. 年龄 ≥ 65 岁的老年人;
3. 伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 (包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下);
4. 肥胖者 [体重指数(body mass index,BMI)大于 30,BMI = 体重 (kg)/身高 (m)2];
5. 妊娠及围产期妇女。 

三、发病机制及病理
(一)发病机制。甲、乙型流感病毒通过 HA 结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现 ARDS、休克及多脏器功能衰竭,儿童可发生急性坏死性脑病。
(二)病理改变。病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。儿童急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变,局部无明显炎症反应。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。 

四、临床表现和实验室检查
潜伏期一般为 1—7 天,多为 2—4 天。
(一)临床表现。主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达 39—40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。
部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。
无并发症者病程呈自限性,多于发病 3—4 天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需 1—2 周。
(二)并发症。肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
1. 肺炎
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后 2—4 天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
2. 神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。
3. 心脏损伤
心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4. 肌炎和横纹肌溶解
主要症状有肌痛,肌无力,肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白升高,急性肾损伤等。
5. 脓毒性休克
表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
(三)实验室检查。
1. 外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2. 血生化:部分病例出现低钾血症, 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
3. 病原学相关检查:
(1)病毒核酸检测:以 RT-PCR(最好采用 real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。
(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。
(3)血清学检测:动态检测的 IgG 抗体水平恢复期比急性期有 4 倍或 4 倍以上升高有回顾性诊断意义。
(4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。
(四)影像学表现。并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。
儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早, 多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。 

五、诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
(一)临床诊断病例。出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。
(二)确定诊断病例。有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:
1. 流感病毒核酸检测阳性。
2. 流感病毒分离培养阳性。
3. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。 

六、重症与危重病例
(一)出现以下情况之一者为重症病例。
1. 持续高热>3 天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;
2. 呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;
3. 神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;
4. 严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;
5. 合并肺炎;
6. 原有基础疾病明显加重。
(二)出现以下情况之一者为危重病例。
1. 呼吸衰竭;
2. 急性坏死性脑病;
3. 脓毒性休克;
4. 多脏器功能不全;
5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 

七、鉴别诊断
(一)普通感冒。流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。
(二)其他类型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
(三)其他下呼吸道感染。流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。  

八、治疗
(一)基本原则。
1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
2. 住院治疗标准(满足下列标准 1 条或 1 条以上):
(1)妊娠中晚期及围产期妇女。
(2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
(3)符合重症或危重流感诊断标准。
(4)伴有器官功能障碍。
3. 非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。
4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。
5. 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
6. 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
(二)对症治疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
(三)抗病毒治疗。
1. 抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病 48 h 内,在评价风险和收益后,也可考虑抗病毒治疗。
2. 抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。
(1)奥司他韦(胶囊/颗粒):成人剂量每次 75 mg,每日 2 次。1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足 15 Kg 者,予 30 mg 每日 2 次;体重 15~23 Kg 者,予 45 mg 每日 2 次;体重 23~40 Kg 者,予 60 mg 每日 2 次;体重大于 40 Kg 者,予 75 mg 每日 2 次。疗程 5 天,重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
(2)扎那米韦:适用于于成人及 7 岁以上青少年,用法:每日 2 次,间隔 12 小时;每次 10 mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
(3)帕拉米韦:成人用量为 300~600 mg,小于 30d 新生儿 6 mg/kg,31—90d 婴儿 8 mg/kg,91d—17 岁儿童 10 mg/kg, 静脉滴注,每日 1 次,1~5 天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。
离子通道 M2 阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。
(四)重症病例的治疗。
治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。
1. 如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。
2. 合并休克时给予相应抗休克治疗。
3. 出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。
4. 出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。
(五)中医治疗
1. 轻症辨证治疗方案。
(1)风热犯卫。
主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。
舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。
治法:疏风解表,清热解毒。
基本方药:银翘散合桑菊饮加减。
银花 15 g   连翘 15 g   桑叶 10 g   菊花 10 g  
桔梗 10 g   牛蒡子 15 g 竹叶 6 g    芦根 30 g 
薄荷(后下)3 g   生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:苔厚腻加藿香 10 g、佩兰 10 g;
咳嗽重加杏仁 10 g、炙枇杷叶 10 g;
腹泻加黄连 6 g、木香 3 g;
咽痛重加锦灯笼 9 g、玄参 15 g。
若呕吐可先用黄连 6 g,苏叶 10 g 水煎频服。
常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。
儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。
(2)热毒袭肺。
主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。
舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。
治法:清热解毒,宣肺止咳。
基本方药:麻杏石甘汤加减。
炙麻黄 5 g   杏仁 10 g   生石膏(先煎)30 g  
知母 10 g   浙贝母 10 g  桔梗 10 g   黄芩 15 g
柴胡 15 g   生甘草 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:便秘加生大黄(后下)6 g;
苔厚腻加苍术 10 g、厚朴 10 g;
持续高热加青蒿 15 g、丹皮 10 g。
常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗粒)、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。
儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。
2. 重症辨证治疗方案。
(1)毒热壅肺。
主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。
舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。
治法:解毒清热,泻肺活络。
基本方药:宣白承气汤加减。
炙麻黄 6 g  生石膏 (先煎)40 g 杏仁 9 g  知母 10 g
鱼腥草 15 g 葶苈子 10 g   黄芩 10 g 浙贝母 10 g
生大黄(后下)6 g 青蒿 15 g  赤芍 10 g  生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
加减:持续高热加羚羊角粉 0.6 g(分冲)、安宫牛黄丸 1 丸;
腹胀便秘加枳实 9 g、元明粉 6 g(分冲);
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参 10 g、五味子 6 g。
(2)毒热内陷,内闭外脱。
主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。
舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。
治法:益气固脱,清热解毒。
基本方药:参附汤加减
生晒参 15 g   炮附子(先煎)10 g   黄连 6 g  
金银花 20 g   生大黄 6 g        青蒿 15 g  
山萸肉 15 g   枳实 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
3. 恢复期辨证治疗方案。
气阴两虚,正气未复。
主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。
舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。
治法:益气养阴。
基本方药:沙参麦门冬汤加减。
沙参 15 g  麦冬 15 g  五味子 10 g   浙贝母 10 g
杏仁 10 g  青蒿 10 g  炙枇杷叶 10 g
焦三仙各 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
注:
1.妊娠期妇女发病, 治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产, 并应注意剂量,中病即止。
2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应症的中成药不宜使用。
九、预防
(一)疫苗接种。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐 60 岁及以上老年人、6 月龄至 5 岁儿童、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群,每年接种流感疫苗。
(二)药物预防。药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
(三)一般预防措施。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质和免疫力;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。  


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<![CDATA[世界各地早产儿临床喂养方式差异显著:广东省五家医院与世界各地医院早产儿队列比较研究新进展]]> 2018-11-21 10:38:56.0 NEOMUNE 研究中心新发现

2018 年 11 月 22 日,《Journal of Parenteral and Enteral Nutrition》在线发表 「Time to Full Enteral Feeding for Very Low-Birth-Weight Infants Varies Markedly Among Hospitals Worldwide But May Not Be Associated With Incidence of Necrotizing Enterocolitis: The NEOMUNE-NeoNutriNet Cohort Study」的文章,该研究建立了系统比较中西方医院在早产儿喂养方式、临床操作及短期预后的大型数据库,为新生儿医生及医学研究者提供了宝贵数据。

早产儿存活率和优良的健康状况是社会进步的显著标志之一。在中国,伴随独生子女计划生育政策的结束及二孩的放开,早产儿的出生率也随之升高,早产儿健康护理升级受到迫切关注。放眼全球,生活压力和孕妇高龄化等外界因素可能是导致现代社会早产儿出生率全球化升高的直接原因,同时,大量资源不断投入研究,以便更好的护理这个群体。而且,对于早产儿自身而言,如果早期护理得当,他们完全具有正常发育及成长的能力。

广东省作为经济大省,医疗技术发展迅速,能够挽救的早产儿胎龄越来越小,出生体重越来越低。在极力维系其呼吸系统和大脑的运转的同时,如何喂养这些脆弱的早产儿也越来越受到医护和科研人员的重视。来自丹麦哥本哈根大学的 NEOMUNE 研究中心专注早产儿营养与健康研究。为了能够和广东省各大医院的新生儿科合作,更好在当地开展早产儿营养方面的研究,该中心通过和五家广州、深圳的三级甲等医院和其他八家位于欧洲、北美洲、非洲、大洋洲和亚洲的关注早产儿营养的三级医院的合作,建立了以早产儿喂养方式、临床操作及短期预后为主要研究内容的极低出生体重早产儿的队列,以便于了解当地早产儿营养和预后的基本情况,为进一步的深入研究打下基础。该队列共收集了出生于 2011 年 1 月 1 日到 2014 年 9 月 15 日间的 2947 名极低体重早产儿。

此次发表的研究结果表明,和其他八家医院相比,广东省五家医院出生的早产儿产后主要营养来源为早产儿纯配方奶,而其他医院主要为母乳、捐赠乳或混合喂养;广东省五家医院肠内喂养增加速度较缓慢,达到全肠道喂养的时间也较长。在临床操作和短期预后上,广东省五家医院和其他医院相比抗生素使用普遍性更高、天数更长,但新生儿坏死性小肠结肠炎患病率无显著差异。目前的研究表明,配方奶喂养的早产儿坏死性小肠结肠炎的患病率高于母乳喂养早产儿数倍,但我们的数据表明以配方奶喂养为主的广东五家医院,该病的患病率并未显著高于以母乳喂养为主的其他八家医院, 这也许是和缓慢的肠内喂养速度及更大量的抗生素使用有关,但还需要更多的研究来支持这一推测。同时,广东省医院出生的早产儿院内生长速率显著低于其它医院, 而有研究显示早产儿早期缓慢的生长和其长期大脑功能受损有关,但本项队列研究并不能对此进行论证。

除了上述对于营养和短期预后的研究,目前该研究组正在对抗生素使用与坏死性小肠结肠炎的关系进行深入的分析,初步结果显示,早期使用抗生素(生后三天内开始给予抗生素)与坏死性小肠结肠炎发病率降低相关。如何更深入的理解该结果以及如何更加正确的使用抗生素,还有待更加深入的研究。

本研究是丹麦哥本哈根大学主导的 NEOMUNE 研究中心与广东省各大医院就提高加强早产儿营养研究合作迈出的第一步,也是未来更加深入合作的基石。本项研究总结的是 11 年到 14 年的数据,到目前短短的几年间,广东省很多医院已经开始了各项促进早产儿母乳喂养的有效措施,例如加强对家长母乳重要性的宣传,提供母亲挤奶的指导和硬件设施,有些医院也开始了母乳库的建设。这些都会大大促进早产儿的营养和健康预后。NEOMUNE 研究中心会继续和更多的广东省医护和科研工作者合作,在早产儿营养的科研领域不遗余力。

NEOMUNE 中心介绍

NEOMUNE 中心(网址为 https://neomune.ku.dk)由哥本哈根大学健康与医学学院的 Per Sangild 教授领衔,其创立源于由丹麦政府提供研发资助而开展的国际合作项目,即 NEOMUNE(中文含义「新生儿营养与肠道、免疫和脑部发育」的 英文首字母缩写)项目。NEOMUNE 中心项目的核心研究目标为新生儿特别是早产儿开发新型的营养品和肠道菌群干预治疗等。截止目前,NEOMUNE 及相关项目已经发表 61 篇具有国际影响力的科技论文,开展了 29 项基于动物模型实验的临床试验研究,多项针对儿童和青少年健康与疾病的大型队列研究并构建了比较中西方早产儿临床医学研究的大型数据库,组织开展了几十场大型中欧联合学术会议,与广东省新生儿医学界共同推进相关领域研究与教育工作。

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<![CDATA[🔥【用药快答】饮酒多久后可以服用头孢类抗生素?]]> 2018-11-21 00:24:46.0 早上好,这里是用药助手新栏目「用药快答」第三期。

每天 3 秒钟,秒变用药达人!

也可以添加用药助手客服微信—药药(dxy_drugs),每天朋友圈同步更新!

饮酒多久后可以用头孢类抗生素?.png

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<![CDATA[还没被患者骗过?主任说我太年轻 医院骗术实录]]> 2018-11-20 17:50:48.0 都说医院是社会的浓缩版,是人性集中体现的所在地。

没错,在重疾、生死面前,有时人性表现得相当直接,很多至亲借此重新认识了彼此,有好的,也有不好的。

但更多的时候,我们得以窥见人性的幽暗和深邃,你很难想象,为什么有人会在医生面前撒谎,特别是在一秒天堂、一秒地狱的急诊室。

这次的主题,是医生在接诊时被患者或患者家属所骗的经历,不同的故事,却有着相同程度的惊险。

医生痛心疾首的是,患者竟为了那些现世的偏见,或者某些莫名其妙的理由,拿自己或亲人的健康、甚至生命开玩笑。

比如丁香园论坛战友@水长山高就曾经分享过一例,让人背脊发凉——     

那是一个寒冷的冬天,晚上一点多钟,患儿家属抱着一个裹得很严实的婴儿来诊,说是给打一针退烧针,我说先检查一下,他们坚决不让检,最后我还是强行检查,当听诊器放在患儿胸口听诊时,胸口出奇的安静,静的可怕。

实际上,在丁香园论坛上,这个话题已经炸开了锅,更多医生分享了他们的经历,话不多说,直接进实录——    

@急诊新青年

连问 5 次都否认性生活史,于是我在超声下看到了搏动的小心脏


昨日一 18 岁女孩因腹痛腹胀 1 个月就诊。

女孩说,最近一个月肚子越来越胀,上腹痛,恶心呕吐,服用老家土郎中给的药粉(具体成分不详),不见好转,而且吃完后痛的厉害。


查体:肠鸣音正常,稍膨隆,软,上腹压痛,麦氏点,墨菲征阴性。

月经史:不规律,上一周期两个月,这一次 3 个月仍没来。


我把母亲支走,单独问她,有没有性生活,否认。我再问,你母亲已经走开了,告诉我实话,她还是很肯定的说没有,除非是自我受孕!


总之,否认性生活,连问 5 次,还是否认!


此时我想做个全腹 CT,看看有没有大致的结构异常。


然而,我确实担心万一是早孕了,做了 CT 岂不没有后路了,即使她们的本意不想怀孕。权衡之后,我推出急诊超声机,在抢救室,让她把裤子退下来,她紧张腼腆地漏出小腹……


终于,在超声下,我看到了搏动的小心脏——


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(图片由作者提供)

女孩先是直呼不可能,但在实事面前,她不得不承认,「有过性生活,但有避孕措施。」

@ anjingyuhan

硬说没怀孕,结果当晚就生了


去年冬天值外科急诊,进来两口子,女的穿着军大衣,说肚子痛。我讲躺床上看看吧。往床上一躺,那肚子已足月,还说没怀孕。


「都有胎动了,隔壁就是妇科,请去妇科看吧!」


结果,当晚就生了……生了!


后来,两口子互骂。

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@ 妲妃 1

儿科腹痛急诊惊情,从此我心中多拧紧了一根弦


说一个近 10 年前的经历吧。


那年流行甲流,全球谈甲流色变,隔离住高档宾馆,温总理亲临慰问;不料几个月后,甲流病人泛滥,也就只能任其自然,放松警戒,顶多居家隔离了。


那段日子,我们儿科门诊急诊都忙得焦头烂额,加班是常态,每个同事都轮流倒下,稍事休息,又重新回到岗位,持续三、四个月,默默的化解着这座城市对甲流的恐慌,现在想来不堪回首!


就在那年年底的一个晚上,我上儿科的下半夜急诊班。接班一小时左右,高烧病人一拨接一拨,焦急的家长和孩子哭吵弄得儿科急诊焦灼不堪。


刚过零点,来了一位十二岁左右的穿着长羽绒衫女孩,个高 165 cm,以阵发性腹痛为主诉就诊,没有发热,没有呕吐,没有腹泻,最近没有不洁饮食史,体检一般情况尚好,心肺均无异常,下腹部稍紧张无压痛。


我让家长带孩子验血,通便,腹痛未缓解,大便结果少量白细胞及红细胞,也不是黏冻便,血常规也基本正常。

排除肠道感染;痛时孩子脸色煞白,外科疾患;追问月经史,答曰数月未来月经,初潮是半年左右前,考虑刚发育月经不规律,是否存在痛经可能?


感觉像妇科病,请妇科会诊;妇科以「患者没有来月经,又是少女,不便进行妇科检查」打回我这。

我还是考虑是妇科问题,打电话要求妇科给她开个子宫附件 B 超。


这一打 B 超,结果让我妇科医生还有家长患儿吓了一跳:宫内竟然有一个八个多月的男婴,已有宫缩。妇科医生立马检查,宫口已开,马上送产科待产;两小时后顺产一 2500 g 男婴!

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这件事让我惊出一身冷汗! 好在多了个心眼没让她带药回家观察,否则后果不堪设想!病人再多,也要仔细体检,借此也提醒儿科急诊腹痛,年长女孩的腹痛要多留个心眼。


要问月经史,停经史,有没性接触史(虽然在儿科特别家长在场很难启齿,一不小心就会加剧医患矛盾)。同时也呼吁社会关注青春前期的性教育!不让这种悲剧重演!

@dxy_kycn1ka3

朋友让我替他儿子开个比赛证明,幸亏我要了张照片


去年的某天,一个朋友来门诊找我,说给他朋友的孩子开个参加运动比赛的证明。我问孩子几岁?身体如何?他答:16 岁,身体很好,长手长腿,人高马大的。


长手长腿?我心里犯疑惑了,16 岁,身高多少?传张照片瞧瞧?


一会儿,照片来了,戴眼镜,瘦高个,起码 1 米 9,窄脸,双手过膝……高度怀疑马凡氏综合症。


我笑着对我朋友说,这证明不能开,这孩子要到医院来进一步检查。朋友问我怎么了,我说查了再说。


医者,慎言慎行,利人利己。

@ 清草香

说出真相后,之前所有的不解都有了答案!


52 岁患者,男性,离异,再婚,既往长期大量饮酒史,两年前因为糖尿病酮症酸中毒就诊于重症监护室。此次因咳嗽咳痰 2 月,气促 1 天入院。


入院神志清楚,感气促,查呼吸 30 次/分,血压 74/50 mmHg,pct5.18,wbc21.5,Lac11.4,HCO3-:8.6,PH7.15,双肺散在湿性啰音,胸片提示双肺均有实变及渗出高密度影,入院后氧合进行性下降,氧合指数最低低于 100 以下。


考虑重症肺炎,重度 ARDS,积极抗感染,液体复苏,呼吸机呼吸功能支持,各重要脏器功能维护治疗。 


治疗后 4 天循环趋于稳定,呼吸机支持力度逐渐下调,逐渐减少并停用镇静镇痛,准备估病。但患者在此过程中一直无明显自主触发深昏迷。


开始以为患者肝肾功能不好,代谢慢,但镇静剂停用第 4 天,患者仍然深昏迷,并出现低体温、尿崩情况,考虑颅内病变导致可能性大。


反复追问病史,患者亲身儿子诉入院前患者诉头痛,曾自己用头撞击墙壁。


入院时查体见左前臂散在皮肤淤青,反复问病史,才知其再婚妻子诉发病前曾与患者发生争执,患者自行口服白酒约 250 ml。

因循环稳定,故外出完善头颅 CT 检查,至此,之前所有的百思不得其解的现象都有了答案!

好,到此,今天的实录结束。

有人可定觉得这些事情既荒诞又真实,面对患者的「骗术」,医生们感到又好气又好笑。

但其实,若从患者的角度考虑,愤怒的情绪也许可以消减一些。

正如一位论坛站友评说的那样:每个患者的个人情况不一样,受教育程度不一样,面对问诊的态度自然不同。即便实话讲是对自己有利,但是对于患者本人而言克服未知带来的恐惧也是不容易的。

我们理解患者的处境,但尽管如此,笔者还是要想借用一位名人的话来告诫患者们:不要拿自己和亲人的生命健康,去考验医生的技术和检查的漏诊率。

首发 | 丁香园

编辑 | joy 龚珠萍              

投稿及合作 | gongzp@dxy.cn

题图 | 配图、题图来自网络,版权归原作者所有   

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<![CDATA[药物警戒快讯:欧盟建议限制氟喹诺酮/喹诺酮类药品的使用]]> 2018-11-20 16:44:48.0 内容提要 

欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险
美国修订阿片类药品的风险管理计划
英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

1. 欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险

欧洲药品管理局(EMA)于 2018 年 10 月 5 日发布信息,称其药物警戒和风险评估委员会(PRAC)通过对使用氟喹诺酮和喹诺酮发生致残性和潜在长期性副作用报告的评估,建议限制这些抗生素(口服制剂、注射制剂和吸入剂)的使用。评估综合了 EMA 于 2018 年 6 月召开的关于氟喹诺酮和喹诺酮听证会上患者、医务人员以及学术界的观点。使用氟喹诺酮和喹诺酮患者发生了罕见的长期性和致残性副作用,主要涉及肌肉、肌腱、骨骼和神经系统。

通过对这些副作用的评价,PRAC 建议一些药物,包括所有含喹诺酮的药物,应撤出市场。因为这些药物仅批准用于此类抗生素不应再允许治疗的感染。

PRAC 建议保留氟喹诺酮类抗生素,但不应用于以下情况:
● 治疗那些可能不治疗也会好转或不严重的感染,如喉部感染;
● 预防旅行者腹泻(traveller’s diarrhoea)或复发性下尿路感染(膀胱以下的尿路感染);
● 治疗那些之前使用氟喹诺酮或喹诺酮类抗生素发生过严重副作用的患者;
● 治疗轻度或中度的严重感染,其他正常推荐治疗上述感染的抗菌药无法使用的情况除外;

PRAC 建议氟喹诺酮类抗生素谨慎用于以下患者:老年人、肾功能不全患者、移植患者或那些使用全身用糖皮质激素的患者,这些患者发生氟喹诺酮或喹诺酮导致的肌腱断裂的风险较高。

PRAC 建议,医务人员应警告患者在出现肌肉、肌腱或骨骼副作用的早期症状(例如肌腱发炎或撕裂、肌痛或肌无力、关节疼痛或肿胀)或者神经系统副作用早期症状(例如感觉针刺或针扎感、疲乏、抑郁、意识模糊、自杀意念、睡眠障碍、视觉和听觉问题、味觉和嗅觉改变)时就应停用氟喹诺酮类抗生素。

氟喹诺酮类药品的说明书将进行更新,以体现限制使用的信息。PRAC 的建议将提交给 EMA 的人用医药产品委员会(CHMP),被其采纳后将成为 EMA 的最终意见,并经欧盟委员会批准成为具有法律约束力的决定在欧盟成员国内适用。
氟喹诺酮和喹诺酮是一类广谱抗生素,对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌均具有抗菌活性。本次评估涵盖的氟喹诺酮类抗生素包括:环丙沙星、氟甲喹(flumequine)、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、普卢利沙星和芦氟沙星,喹诺酮类抗生素包括:西诺沙星(cinoxacin)、萘啶酸、吡哌酸。此次评估仅涉及全身给药(口服和注射)和吸入给药的药物。

(EMA 网站)

2. 美国修订阿片类药品的风险管理计划

作为解决阿片类危机行动的一部分,美国食品药品管理局(FDA)于 2018 年 9 月 18 日采取新的措施,即通过批准新的阿片类镇痛药的风险评估和降低计划(REMS),以更好帮助患者和医务人员了解使用阿片类止痛药的严重风险。新的 REMS 首次适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药,同时也适用于缓释/长效的阿片类镇痛药,缓释/长效镇痛药自 2012 年就实施了 REMS。

REMS 计划首次要求向参与疼痛患者管理的医务人员提供培训,而不仅仅是培训处方医师。例如,护士和药剂师也需要接受 REMS 提供的培训。新的 REMS 还要求对医务人员的教育内容应涵盖有关疼痛管理的更广泛的信息,包括阿片类药物的替代治疗。FDA 还批准了新的产品说明书,包含通过新的 REMS 为医务人员提供教育的信息。

自 2012 年以来,缓释/长效阿片类镇痛药的制造商一直通过 REMS 向处方这些产品的医师提供培训,这也是 REMS 的主要内容。为了满足这一要求,制药公司一直向有资质的继续教育机构提供无限制的补助金,以便根据 FDA 要求为处方医师开发教育课程。根据此次采取的最终措施,这些要求目前也适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药品。速释药品占门诊处方中所有阿片类止痛药的 90%。此外,自 2011 年 12 月以来,速释型透粘膜芬太尼(TIRF)处方药也必须实施 REMS。

除了扩大 REMS 以包括门诊使用的阿片类镇痛药外,FDA 还批准了新的阿片类镇痛 REMS 教育蓝图(Blueprint),用于提供给参与疼痛治疗和监测的医务人员。该蓝图包括了更新的教育内容。FDA 认为所有参与疼痛患者管理的医务人员都应该接受关于阿片类药物安全使用的教育,以便他们处方或配售阿片类药品或监测用药患者时,能够确保患者使用正确的药品并在使用过程中接受适当的临床监测。

此次行动极大地扩充了 REMS 覆盖的产品数量。以前适用 REMS 的缓释/长效阿片类镇痛药有 62 个产品,而新修订的 REMS 同样适用于门诊使用的 347 个阿片类镇痛药。该 REMS 仍然包括给患者和护理人员的用药指南(Medication Guides)、新的患者咨询指南(Patient Counseling Guides,用以协助医务人员与患者进行重要沟通)以及后效评估计划。

FDA 还更新了门诊用阿片类镇痛药的说明书,在说明书中增加通过 REMS 为参与疼痛患者治疗和监测的处方医生和其他医务人员提供教育的信息。新的说明书在黑框警告以及「警告及注意事项」部分增加了关于 REMS-认证教育的信息,并强烈鼓励提供者完成 REMS-认证教育计划;向患者和护理人员就安全用药、药品风险以及适当存储和处理这些药品提供咨询;向患者及其护理人员强调阅读药师提供的《用药指南》的重要性;并考虑其他提高患者、家庭和社区用药安全的方法。

处方医师或其他医务人员并没有被强制要求接受 REMS 提供的培训,并且完成培训也不是给患者处方阿片类镇痛药的先决条件。然而,FDA 的阿片类政策指导委员会(Opioid Policy Steering Committee)一直在考虑是否存在需要对医务人员进行某种形式的强制性教育的情况,以及该机构将如何实现这一目标。FDA 最近还向美国国家科学工程和医学学院(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine)授权了一份合同,要求制定一个框架,以帮助医学专业协会制定基于证据的指导方针,指导合理处方阿片类止痛药用于特定疾病或普通外科手术引起的急性疼痛。FDA 的目标是通过确保医生知晓合理处方药品的建议、医务人员了解如何识别患者滥用,以及如何对存在阿片使用障碍的患者进行治疗,来减少不必要或不适当的阿片类药物暴露。

作为美国卫生部应对阿片类危机五点战略的一部分,FDA 仍然致力于在所有方面解决全国阿片类成瘾危机,重点关注减少不必要、不适当的阿片类暴露和预防新的成瘾;支持阿片类使用障碍患者的治疗;促进开发新的疼痛治疗方法和更耐滥用和误用的阿片类药物;对非法进口和销售阿片类产品的行为采取行动。FDA 还将继续评估阿片类目前在市场上的使用情况,包括医疗用途使用和非法使用,并在需要时采取监管行动。

(美国 FDA 网站)

3. 英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

英国药品和健康产品管理局(MHRA)于 2018 年 9 月 25 日发出通告,警示达利珠单抗引起的自身免疫性脑炎风险。该风险在一些患者停止治疗数月后仍可能出现,停用达利珠单抗后脑炎风险应继续监测 12 个月。

达利珠单抗(商品名为 Zinbryta)于 2018 年 3 月撤出整个欧盟市场并召回,主要是因为出现了严重和潜在致命免疫反应的报告,这些反应影响大脑(包括脑炎和脑膜脑炎)、肝脏以及其他器官(详细信息请参阅 MHRA 于 2018 年 3 月发布的 Drug Safety Update)。当时建议医生按照临床须知应至少每月或更频繁地进行监测,直至末次用药后 6 个月。

在 2018 年 8 月,EMA 从上市许可持有人(MAH)处获知多例停用达利珠单抗后出现免疫介导的脑炎的病例。同月,MAH 签署了致医生信,告知了该风险并更新了建议。此次 MHRA 基于英国药物警戒专家顾问委员会的意见在本公告中发布了更进一步的建议。

给医务人员的建议:
● 免疫介导的脑炎的病例,包括抗 N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体脑炎,可发生在停用达利珠单抗数月后;
● 处方医师应联系停用达利珠单抗的患者和其护理人员,并建议如果发生任何常见的前驱症状或出现精神、神经、行为、认知或运动方面的早期常见症状,应立即就医;
●   如果患者出现非典型神经精神症状,应高度怀疑为自身免疫性脑炎;
● 建议临床医师对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕,在停用达利珠单抗后应继续再监测 12 个月;
● 应注意到近期文献上发表一例患者使用达利珠单抗后发生胶质细胞原纤维酸性蛋白(GFAP)α免疫球蛋白 G(IgG)相关脑炎的病例;
●   如果怀疑患者停用达利珠单抗后发生了脑炎,应考虑尽快进行更广泛的自身抗体(如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原)检测,包括脑脊液(CSF)与血清中的抗 NMDA 受体抗体检测;
●   确保让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例;
● 通过黄卡系统立即报告可疑药品不良反应,包括停药后发生的不良反应。

自 2018 年 7 月 10 日以来共有 7 例停药后发生脑炎的病例被报告,其中 2 例确认为抗 NMDA 受体脑炎(包括 1 例英国病例)。一些其他脑炎病例报告的症状涉及了全身性皮疹、湿疹、肝酶升高、皮肤反应、嗜酸性粒细胞增多和/或嗜酸细胞浸润。报告的抗 NMDA 受体脑炎病例发生在停用达利珠单抗后的 3-4 个月,抗 NMDA 受体脑炎病例表现为头痛、发热、呕吐、意识不清、震颤、视觉障碍和癫痫发作。自身免疫性脑炎可以发展为严重且持续性大脑功能失调,可能导致死亡,但是经过治疗可以全面或显著恢复,特别是尽早诊断并进行多学科的综合治疗。在有不良反应结果的报告中,大多数的患者未完全康复。目前尚不明确达利珠单抗的自身免疫性脑炎的发生率。

2018 年 7 月 15 日一篇文献报道了 1 例患者使用达利珠单抗后发生了激素敏感型 GFAPα IgG 相关的脑炎的病例。患者表现为攻击性行为和偶尔的自杀意念,4 个月后由于间或失语、进行性记忆丧失、疲劳和抑郁住院治疗。患者进行甲基强的松龙与血浆置换的治疗后症状部分改善。

临床医师应对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕,并将可能出现的症状以及发生如何处理的信息告知所有之前使用过达利珠单抗治疗的患者和其护理人员。如果多发性硬化患者表现为非典型症状,尤其是神经精神疾病症状,应全面了解患者用药史,如果发现之前使用过达利珠单抗,应高度怀疑自身免疫性脑炎。如果停用达利珠单抗的患者怀疑发生了脑炎,医生应在脑脊液和血清中进行 NMDA 受体抗体的检测。既然近期报道了 1 例抗 GFAP 的脑炎病例,应进行更广泛的自身抗体的检测(例如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原)。保证让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例。许多患者可能没有典型的自身免疫性脑炎抗体,意识到这一点很重要,因此在调查不一致时可能就需要一个临床诊断。

参考信息:
1. Graus F, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016; 15: 391–404.
2. Liu H, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with an ovarian teratoma: two cases report and anaesthesia considerations. BMC Anesthesiol 2015; 15: 150.
3. Newman MP, et al. Autoimmune encephalitis. Intern Med J 2016; 46: 148–57.
4. Luessi F, et al. GFAPα IgG-associated encephalitis upon daclizumab treatment of MS. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018; 5: e481.

(英国 MHRA 网站)

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<![CDATA[🔥【用药快答】醉酒后如何输注葡萄糖?]]> 2018-11-20 00:38:37.0 早上好啊!今天是【用药快答】栏目上新的第二天,有多少人在关注呢?每天 3 秒钟,秒变用药达人!

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<![CDATA[用药快答:1 U 胰岛素可以使血糖降低多少 mmol/L ?]]> 2018-11-19 01:14:02.0 早上好!这里是用药助手新开设的早间栏目 —— 用药快答。之前,药药已经在药药朋友圈(dxy_drugs)试发布了一次,得到了大量好评。每天一张小卡片,三秒钟 get 一个临床用药知识点,迅速掌握查房必备的专业技能!

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<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛顺利举办]]> 2018-11-15 17:36:45.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈现。

NEJM 医学前沿后台统计数据显示,本次大赛共计收稿 83 篇,合格稿件 72 篇,共 9 篇作品获奖,其中 NEJM 评选出 6 篇作品(一、二、三等奖及优胜奖),NEJM 医学前沿评选出 3 篇作品(鼓励奖)。本次大赛来稿作品聚焦于 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃上刊登的有关心血管、肿瘤、呼吸、内分泌等多学科领域临床研究文章,旨在阅读理解文章的基础上,用美观、直观、准确的方式表达医学临床问题。

获奖作品

一等奖:非酒精性脂肪性肝炎的信息图表

作者:陈宏伟

单位:浙江大学第一附属医院

对应 NEJM 论著:

Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis
DOI: 10.1056/NEJMra1503519

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NEJM 评委点评:

这篇作品生动、精简地概述了非酒精性脂肪性肝炎流行病学特征、发病机制和治疗方法。作者整体设计思路周全细致,全方位的考虑了作品目的,媒介形式,受众人群。作品的构图吸人眼球、行文流畅。字体清晰、字样合适、便于阅读。不同内容的色块设计也使全篇保持整体视觉连贯。

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该作品的整体调色宜人眼球,尤其是在凋亡细胞区域中央蔓延开的暖黄色和充满活力的蓝绿色是视觉上和内容叙述上的双重焦点。总之,整体颜色的协调性令人印象深刻。绿色和蓝色在解剖学和组织学中不怎么常用,但它们在这里令人耳目一新。

作品风格细致且明晰,将明晰的轮廓柔和化。作者在平衡图解的艺术性与医学的真实性方面处理的十分老练,纹理、尺寸和半透明度也渲染处理得极好。

中间的细胞绘图画得很好,但病理变化的进展顺序最好符合一般的阅读顺序。即从左到右,细胞的变化应该是由正常到异常,而不是异常到正常。

二等奖:新型严重哮喘治疗策略

作者:史天星

单位:杭州一湃数字科技有限公司

对应 NEJM 期刊荟萃文章:

New Target for Severe Asthma Therapy https://www.jwatch.org/na44903/2017/09/06/new-target-severe-asthma-therapy

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NEJM 评委点评:

该作品主题集中在阐述哮喘病新药的治疗靶点和作用机理上。绘图重点明确, 可行性高。作者巧妙地用图像本身来分割布局,划分出各内容板块,角度从宏观到微观层层深入。作品通过综合运用线条、解剖透视图和免疫细胞的立体感效应 (illusion of depth) 来传递多层次的复杂信息。设计巧妙布局精致,成功地引起了读者阅读兴趣,增强科学信息。

作品颜色的选择和搭配既能吸引读者也有助于引导读者的目光从肺部转至药物作用。免疫细胞的渲染,肺部的解剖都做的非常好,作品整体可读性高。

三等奖:卵圆孔未闭造成的反常栓塞

作者:徐一元

单位:上海嘉会国际医院

对应 NEJM 文章:

Cryptogenic Stroke
DOI: 10.1056/NEJMcp1503946

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NEJM 评委点评:

很出色的视觉叙事(visual storytelling)作品。布局出色,信息多样却又层层剖析。分层放大图清楚地表述了逻辑性的内容,且留白部分比例控制得当,阅读体验顺畅,不会造成在阅读过程中丢失上下文或信息丢失。作者运用一个个小矩形框,而不是匡盖全部内容的填色大边框,这个做法适用于大篇印刷和网页阅读。这样的效果看上去清爽干净,有开放性。

矩形内的注解清楚易懂,插图清晰地放大了解剖图,每张放大图都为其解剖图提供了详细的背景信息内容。作品中央位置展示了心脏结构图,这是个很好的补充内容。作者运用了中英双语来完成作品,这虽然增加了难度性与作品的复杂程度,但两种语言在视觉上却很好地融入了整体。

透视图清晰一目了然,但有些单调。尝试添加更多线条、颜色、纹理、画面呈现出的艺术性与多样性,这样会使作品更加灵动、有趣。

优胜奖:

作品 1:治疗幽门螺旋杆菌对于预防异时性胃癌的效果

作者:吴杏儿

单位:广东省中山市人民医院

对应 NEJM 文章:

Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer
DOI: 10.1056/NEJMoa1708423

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NEJM 评委点评

作者选择对一篇研究文章的主要观点做概括性的图解说明,整体效果和谐,赏心悦目。大部分的插图都经过仔细考虑。许多精心设计的图像图标为每一板块的标题起画龙点睛的作用。内容也合乎逻辑,易于阅读。作者巧妙地运用透明度的变化和渐变手法,十分有吸引力。

胃对于身体的轮廓来说太大了。如果身体轮廓与上下文内容有关联,那就不应该画得那么抽象,并且与所描述的器官比例保持一致。尽管色彩的渐变能将其他的内容糅合到一起,但在背景中使用人体轮廓会分散注意力,为了尽量减少阅读干扰,最好把整个身体图像删去。相对于图片,文字看起来更小,应适当地调整字体大小与色彩使之更易读。

作品 2: HIV 相关癌症和疾病

作者:詹鑫婕

单位:南宁市疾病预防控制中心

对应 NEJM 文章:

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI:10.1056/NEJMra1615896

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NEJM 评委点评

该作品着重于描绘与艾滋病相关的卡波西肉瘤。布局分为三部分,简单易懂。逐渐放大由表及里的病理状态是种表达出清晰信息的有效办法。

作者使用椭圆形边框和晕影边框区分细胞及细胞内,这种方法能使读者更容易理解内容。作者在变化与连续性上保持了很好的平衡。作者用对插图图形处理的微小变化表明了如何有效又不突兀地进行视角的变化。作品的配色令人赏心悦目。简洁明了的图案风格适合整体布局。

标题对于作品中的文字来说是准确匹配的,但与插图不相符。插图仅仅描述了有关卡波西肉瘤。除非有特殊原因,标题应位于页面的顶部,这样才能使阅读者第一眼能直观地看到。大多数人都有从左上角到右下角阅读的习惯,在艺术作品中也遵循这一规则。但此作品的标题位置却在右下方。

作品 3:HIV 相关性肿瘤形态学表现

作者:何蒙

单位:江苏大学医学院

对应 NEJM 文章:

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI: 10.1056/NEJMra1615896

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NEJM 评委点评

作品运用暖灰色的背景,和与之搭配的白色文字,使得整体看上去优雅别致。如诗歌般的插图排列将与艾滋病病毒相关的疾病病变逐一铺展开来。文字字体适中,粗体的运用也恰到好处。把站姿优雅的人体作为陈述说明大纲这一想法别出心裁,博取读者的注意。插图看起来很漂亮,带有精巧而清晰的细节,巧妙地呈现出重点。

作品存在着一些字间距和字体大小不一致的问题。一开始的图表实在太小,以至于无法读取其中的内容。如果在图表清晰的情况下,可以删去文字中重复的部分。但考虑到有限的可用空间,也许把图表删去,取而代之地补充些疾病展示更好。虽然绘制出人体的背部姿势会使整体看上去更优雅,但由于这会模糊很多信息,因此对医学插画来说不是最佳选择。

说明:评委点评经由二次翻译,或有些许不足之处,仅供参考。介于篇幅限制,本文仅刊登精华点评内容,并省略了一些作品的不足之处。原始 NEJM 全文点评将附在大赛获奖证书中,由 NEJM 医学前沿办公室联系获奖者(包括 NEJM 医学前沿鼓励奖),于 12 月中旬陆续寄出。其余参赛者也将获得本次大赛的精美纪念礼品一份。

《NEJM 医学前沿》鼓励奖(3 位)

7 号作品:Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers

作者:张志明

单位:空军军医大学唐都医院

对应 NEJM 文章:

Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers
DOI: 10.1056/NEJMra1615243

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6 号作品:After the Party’s Over

作者:刘祉彤

单位:中国医科大学第一临床学院

对应 NEJM 文章:

After the Party’s Over
DOI: 10.1056/NEJMcps1606750

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37 号作品:Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma

作者:马新颖

对应 NEJM 文章:

Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma
DOI: 10.1056/ NEJMra1601333

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9 大评分标准

五位任职于《新英格兰医学杂志》(NEJM)Graphic Arts Department 的评委考虑到参赛者们的语言体系及不同医学背景,在内容语法、写作风格方面的评审标准做了适当的放松,主要集中于与图像传播的整体表达效果。

评分标准分为 9 个维度:

沟通有效性(Effectiveness of communication),

适合受众群体(Suitability for the intended audience),

明晰性和可用性(Clarity and usability),

问题解决程度(Degree of problem-solving),

信息准确度(Accuracy of medical or scientific information represented),

结构布局及设计(Composition and layout),

制图与渲染技术(Drawing and rendering skill),

技术及媒介使用(Effectiveness of technique and media for the intended format),整体技艺水平(Overall craftsmanship)。

每个评判指标的具体说明,请见下方的评分表全图。

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评委介绍

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Kathy Stern
Kathy Stern 是 NEJM Graphic Arts Department 的主管。
在她来 NEJM 之前,Kathy 为许多广告代理公司、出版社以及大型建筑公司做插画师兼美术设计师。Kathy 在康奈尔大学主修绘画、艺术史专业,并在波士顿大学获得了平面设计专业的艺术硕士学位(MFA)。

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Lori Messenger
Lori Messenger 在医学插画领域已有 35 年的经验。自然科学插图画家协会(Guild of Natural Science Illustrators, GNSI)的会员,美国医学插画师协会(AMI)会士(fellow),曾任 AMI 理事会成员及专业展览委员会主席。

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Daniel Müller
Daniel 是一位一流的生物医学插画家和交互媒体设计师。他在 NEJM 主要担任互动媒体设计师和医学插画的工作。Daniel 是美国医学插画师协会(AMI)会员,自 2014 年起担任其网站委员会(Web Committee)主席。

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Alison Burke
Alison E. Burke 是 NEJM 高级医学和科学插画师,GNSI 会员,AMI 会士(fellow)。她出版的插图和动画出现在众多期刊,教科书和网站上。曾在 JAMA 担任高级医学插画师。2014 年获得 AMI 杰出成就奖,作品已连续 15 年在 AMI 年会上展出。

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Natalie Koscal
Natalie 在 NEJM 工作了 5 年,担任高级医学和科学插画师。期间绘制了许多插图,参与众多动画和互动项目。

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<![CDATA[抗菌药合理使用宝典,看完我收藏了]]> 2018-11-15 17:36:00.0 感染,曾经是人类面对的死亡率第一的疾病。

抗生素的发明,缓解了这一种情况。

但抗生素的过度使用,导致了严重的耐药性问题,人类可能再次面临没有抗生素的至暗时代!

【世界提高抗生素认识周】

自 2015 年以来,每年 11 月的第三周,是世界卫生组织(WHO)确定的「世界提高抗生素认识周」。

今年的主题:很快就没有可用的抗生素了,我们急需作出改变(Change Can’t Wait. Our Time with Antibiotics is Running Out)。

抗生素周.jpg

如何合理应用现有抗菌药物治疗感染,并减少耐药菌的产生。

已经不仅仅是感染科医生所面临的艰巨挑战,乃是所有科室的医生需要应对的世纪难题。

你知道青霉素一天只用一次就等于浪费吗?

你知道莫西沙星不用于尿路感染、替加环素不用于血流感染吗?

你知道碳青霉烯类已经不是治疗阴性菌的万能「神」药了吗?

作为医务人员,当患者来咨询的时候,你是否都足够了解呢?

认识不全?了解不够?没关系!

助力抗菌药物合理使用,我们在行动!

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讲师:复旦大学附属华山医院抗生素研究所的 15 位讲者,教授领衔,全博士阵容,全部来自临床一线。

通过 23 节课让你从根本上把握各类抗菌药物的特性与临床应用,玩转抗菌药物的「十八般兵器」。

这样的课程如同及时雨,切实解决医生的实际需求。

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<![CDATA[军改新进展 | 解放军总医院八大医学中心亮相]]> 2018-11-14 14:26:15.0 banner.png

2018 年 11 月 2 日,北京的大部分军队医院正式合并成了一个医院。到此为止,军队医改基本画上了句号。经过此次整编,多家驻京部队医院不仅组合成了一支战略级的庞大的医疗支援力量,同时医疗水平依然很牛。军队医院改革已进入尾声阶段,据了解,解放军总医院目前有八个医学中心,分别是:

▍第一医学中心(原 301 医院院本部的各个临床部合并而成)

这无疑是真正的航母主舰,各个科室的实力强大而且均衡,几乎每个专业都能随手找出一堆牛人。

▍第二医学中心(原南楼临床部)

简单地说,这是一个为高级干部服务的地方。301 的这块金字招牌里,除了有过硬的实力做基础之外,高干们的频频光顾也起到了很大的广告效应。

▍第三医学中心(原武警总医院)

这曾是武警体系里最好的医院,以前最强的专业有两个:一个是肝移植,一个是眼眶病。

▍第四医学中心(原解放军总医院第一附属医院即 304 医院)

这个医院最早叫中国人民解放军第 304 医院,2004 年与解放军总医院合并,对内称 304 临床部,对外称解放军总医院第一附属医院,但大家还是喜欢简称其为「304 医院」。这个医院比较强的专业是烧伤、骨科和创伤急救。尤其是烧伤科,出了两个院士。

▍第五医学中心(原 302 医院及 307 医院)

302 医院是个非常有特色的医院,主治一个病:肝炎。至于 307 医院,以前是卫生部的同位素医院,交军队后隶属于军事医学科学院,成为后者的附属医院,专攻「三防」(防原、防化、防生)。所以这个医院在放射病、中毒救治、骨髓移植等方面都非常棒,后来发展到以乳腺癌为代表的肿瘤专业也非常强大。可以说 307 医院就是军队的肿瘤医院。

▍第六医学中心(原海军总医院)

海军是军队里的特色兵种,这些年来发展迅速。不过海军总医院始终比较低调,甚至有点神秘。其实它的专业配置很完整并且实力很强,尤其是耳鼻喉、神经外科和高压氧治疗等专业非常突出。

▍第七医学中心(原陆军总医院)

陆军总医院在 2016 年以前叫北京军区总医院,刚改了名才两年,现在又变成了解放军总医院第七学中心。作为北京军区的最高水平的体系医院,该院的综合实力也非常好,但最值得让人称道的还是它下属的八一儿童医院。尤其是在就医风气极度崩坏、儿科专业哀鸿遍野的现下,军队里居然还留下了这样一方净土,这就不得不令人向军装和枪产生更深的敬畏和向往。

▍第八医学中心(原 309 医院)

309 医院的前身是南京军事学院附属医院,这次是它第三次归解放军总医院管理,期间还归总后勤部和总参谋部管过。该院一直是全军的结核病中心。

最新军队医院更名信息

11 月 5 日,南京军区福州总医院更名为中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院。昨夜,在福州市西二环北路 156 号的福州总医院大门口,工人撤下了「福州总医院」的门牌,替换为联勤保障部队第九〇〇医院。「福州总医院」的名字已经成为历史,不再使用。(福建卫生报报道)

11 月 4 日,位于济南市天桥区的济南军区总医院正式更名为解放军第九六〇医院。据悉,解放军第九六〇医院由济南军区总医院、解放军 456 医院、解放军 88 医院、解放军 148 医院共同组建而成。(齐鲁网报道)

十月以来,一批军队医院集中改名、更编。改革后的军队医院工作人员通常分为三种编制,文职干部、非现役文职人员和合同制人员。

福利待遇方面文职干部最好,晋升机会多。非现役文职人员福利待遇及晋升机会少于文职干部,但按照近几年的政策,未来非现役文职人员的福利待遇将大幅度提高,执行标准参照文职干部水平。

怎么样,你对军队医院感兴趣吗?下面为大家推荐的军队医院热招岗位,点击即可投递~

>>本期独家推荐:广东省人民医院招聘专场(点击即可投递)

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解放军第四五五医院(骨科医生、神经内科医生等 12 个岗位)

中国人民解放军第一五三中心医院(胸外科、麻醉科等 16 个岗位)

中国人民解放军第一八一医院(消化内科、心内科等 25 个岗位)

中国人民解放军第三军医大学第一附属医院(妇产科等 7 个岗位)

第二军医大学长征医院南京分院(普外医师、五官医师等 24 个岗位)

中国人民解放军第三一六医院(内科医生、急诊护士等 7 个岗位)

中国人民解放军第一〇〇医院(检验技师、麻醉医生等 5 个岗位)

中国人民解放军第四五四医院(泌尿外科医师、骨科医师等 25 个岗位)

陆军军医大学士官学校附属医院(普外科、心肾内科等 27 个岗位)

解放军总医院超声科(临床超声医生等 2 个岗位)

兵器工业北京北方医院(外科护士、妇科医师等 7 个岗位)

中国人民解放军第二六三医院(神经内科、呼吸内科等 18 个岗位)

中国人民解放军第一八八医院(耳鼻喉科、眼科等 14 个岗位)

陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)(助理研究员等 12 个岗位)

陆军军医大学第三附属医院(大坪医院)(口腔科医师、病理科医生等 4 个岗位)

杭州空军疗养院(临床医生、超声影像等 9 个岗位)

中国人民解放军第八一医院(儿科、神经外科医师等 3 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛获奖者公布]]> 2018-11-14 14:00:49.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈现。本篇文章将对大赛获奖者进行介绍。

一等奖得主:陈宏伟

会 CG 会编程的理科美术生

我是陈宏伟,毕业于西安交大。一个三流的程序员、蹩脚的 CG 动画师、成绩刚够及格线的医学生。只有一个身份是我能真正感到骄傲,那就是——「爱好者」。

高中生一般很少有人生规划的,加上自主招生的原因,专业上没有太多选择的余地,所以我非常恍惚的在第一志愿填写了「临床医学」。当时脑内还没有「medical illustration」的概念。选它的原因仅是:绘画的题材多数是人,而我爱绘画。多年后发现,我被这个披着理科外衣的文科专业给骗了,很快进入了「失败<-> 厌恶」的死循环中。至于美学方面嘛,并不能从那些略显陈旧的教科书配图上体会到分毫。那个时候大部分的热情给了我此生挚爱——「game」。

作为一个「好玩家」,我从来没沉迷于任何一款游戏,因为我认为「尝新」才是玩的本质。游戏体量总是有限的,但创作的无穷的。所以逐渐开始了各种依托计算机技术的艺术创作尝试,来做一些游戏外内容以达到自我满足。那些新技术的学习,就像是一个新的游戏玩法。而对我这样一个「好玩家」来说,学习新规则新玩法是我擅长的。因为想做动画而开始 CG 制作,因为想做自己的游戏而开始编程,多了很多计算机方面的技能。慢慢地也开始接一些外包,逐渐熟练了起来。

「可是,我这一生要做点什么?」随着年龄的增长,我不得不面对这个人生问题。那些副业做得越像回事儿,就越让我迷失。人生中多了很多的岔道口,而我在等待一个真的能让我心动的领域。最后发现「medical illustration」正是冥冥中上天已经给我安排上的命运。

我是「理科的美术生」。不光是因为我的经历是理科和美学交叉,更主要的是我推崇「理学即美学」的思想。医学虽然表面「学」起来是文科,但作为科学,它是很讲「理」的。每一个涉及生物的结构体都是精巧的杰作,不是胡乱的添加内容而让人感到美,背后的规则「简洁、大方」,因此而美。就像皮毛上的 Turing Patterns」或者是叶络上的「Voronoi」,复杂精美的图案却有着一套非常简洁的规则,令我心向往之。最终我服从了内心的声音,决心以「医学插画黑科技」为志,不仅要给医学带去美学享受,更要给医学插画带去新的技术可能。

二等奖获得者:史天星

从霍普金斯出师的医学插画师

我成长于一个平凡的三口之家,小时候的蜡笔画又脏又丑兮兮的,本没想过自己有一天会和艺术结缘。小学时身为班长,不得不担负起画班日志的重任,到了初中又误打误撞的分到了板报组,遇了时常鼓励我的老师,还和一起做事的小伙伴学到很多技巧,拿下艺术节的奖项。上了高中以后,我每天都想找些新奇有趣的事情来做,于是我又开始出壁报了,挖空心思尝试新的视觉效果,从平面的画面文字,到涂鸦喷漆,到立体的手工,甚至连杠杆原理都用上了,做了一期能转动的壁报,让全年级的人跑来观摩,连楼上楼下的学姐学妹们都跑来参观,热血的不得了。

为了找寻灵感,我第一次买了 Milk 设计类杂志,里面的现代艺术和平面设计让我心潮澎湃,也是第一次意识到,自己要是也能做这样的事就好了,有个自己的 studio,挂上自己的 logo,参加画展宣扬理念,这个遥不可及的梦想就这样逐渐扎了根。

但报志愿的时候,我还是没有选择当设计师,因为我打从心底还是害怕的,害怕做自己喜欢的事情却失败的那种挫败感,那比没有去尝试还让人失落;于是出门远行进入香港科技大学学习化学,后来转系学了生物,虽然学的高高兴兴但还是小有遗憾,自己怕是要和设计师梦渐行渐远了。

真正的转折点要属申请 PhD 过程中,我无意中得知了「biological illustration」这两个看似八杆子打不着的词代表的医学可视化领域,搜索了一系列跟生物插画、医学插画相关的一切,欣喜的发现北美还有这样的研究生项目。不过申请难度很大,对于作品集的要求我基本一项都达不到,于是我 gap 了半年,甚至在拿到港大医学院的 offerr,入学不久之后下定决心退学,期间夹杂着各种对导师的歉疚,对未来的不安等复杂情绪。我也清楚这可能是最后一次可以重拾年少梦想的机会,于是断了全部的后路背水一战。

接下来的九个月备战,每一天都排的满满当当,5 月去画室学素描,6 月在家跟着视频练人体,7 月去加州上海洋生物插画的暑期课,回来就赶着去 studio 画模特写生,8 月去解剖实习,9 月备考托福,10 月画色彩,11 月整合作品集,12 月递交文书,1 月准备面试;没有一天可以浪费,那时候还全部是手绘,总是揣着一大包铅笔彩铅,各种橡皮各种纸。每一张作品都要达到能放到作品集里的程度,又不像数绘可以 ctrl+z,画坏重画的时候,也是真的焦虑。

幸运的是,我最终收获了自己向往的 offer,去了约翰霍普金斯。我是又兴奋又害怕。这代表了一条全新的路,一条我没有半点经验和根基的路。课业很重,没有假期。我过了这辈子最充实和艰辛的两年,也学到了我以为一辈子都学不会的许多插画动画的技能。认识了业界大佬,也结识了志同道合的小伙伴们。终于活着毕业回来,加入一湃可视这个小团体。希望能不忘初心,像少年时一样,不断追逐「简洁而震撼」的水准和境界。

三等奖获得者:徐一元

从艺术科班转型的医学平面设计师

我是徐一元,现在上海嘉会国际医院做平面设计师。学艺术类专业的我和医疗健康行业的结缘还要从我以前的一段工作经历说起。当时我所在的 CG 动画公司参与了一个面向医生和医学生的专业教育项目,需要用 CG 动画的一些特殊手段去表现难懂的手术技术,或是更直观形象的表现一些医学概念,我做为一个分镜脚本师很幸运的加入了其中。首先接触到的是一些腹腔内的手术,像一系列的减肥手术,胃癌根治术,胰腺癌根治术和消化道重建等。这些大刀阔斧的外科手术对我来说真是大开眼界,并开始对医学有了点兴趣。接下来接触的项目是神经外科,像是关于神经胶质瘤,颅内血管瘤,海绵状组织病变之类的手术。这类手术又完全是另一种风格。颅骨底、脑组织,血管和神经一同组成了非常复杂的解剖结构,为了要以最小的损伤代价达到病灶,有些手术的入路真是设计的精妙绝伦,然而还得兼具精湛的手术技巧才能在这些复杂凶险的区域中游刃有余。

完成这些项目后我除了对人体构造复杂精密感到惊叹外,更是对外科医生的崇敬之心日益加深。然而这个医疗项目给我惊喜并没有就此结束,血细胞抗体筛查原理,胆红素的产生和代谢过程,HPV 人乳头病毒致病原理等项目又让我走进了微观世界的大门。造物的神奇,物竞天择的智慧在这些微观世界里被体现的淋漓尽致。这也是我最喜欢的一类项目,细胞遨游的空间,组织微观表面的纵横沟壑,色彩,氛围等等无疑不是我这艺术生可以发挥的空间。在整个大项目持续的两年里除了专业方面的提高外更大的收获是我对于现在的医学和我们的身体有了更新更全面的认识,也让我对医疗健康行业有了份特殊的亲近感,虽然没有医学的背景,但能做一些和医学相关的事或是作品总是觉得特别的有意义。

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<![CDATA[2018 ESPE | 生长发育相关领域最新的研究进展及临床诊治新观念]]> 2018-11-12 11:42:39.0 轮播图.jpg

第 57 届欧洲儿科内分泌年会 (ESPE) 于 2018 年 9 月 27-29 日在希腊雅典隆重召开,作为全球最大的儿科内分泌学术会议,本次会议的内容主要围绕儿科内分泌的叙事医学和精准医学,内容丰富多彩。其中,儿童生长发育相关问题和性早熟作为儿科内分泌领域常见的疾病,是本次大会的学术热点之一。今天与大家分享生长发育相关领域最新的研究进展及临床诊治新观念。

影响青春期发育的相关因素

  • IBM 对儿童青春期启动的影响机制

美国辛辛那提儿童医院的 Frank Biro 教授总结了多项研究中 BMI 与青春期开始时间之间的关系。这种关系更显著的衡量标准可能是肥胖,可以通过脂肪量,BMI Z 分值或腰围身高比来表示。

对于女孩而言,身体质量指数 (BMI)、去脂体重 (FFM) 及总体脂量均与乳房发育年龄呈显著负相关。以往观点认为,青春期启动依赖于一定的脂肪量,而脂肪组织分泌的 leptin 则为青春期启动的调节因子。此外,引起乳房早发育的因子也会同时影响体脂量,如植物雌激素、环境雌激素干扰物等因子的作用,其中,不同的环境雌激素干扰物对青春期的影响不同。有研究表明,体脂量与性激素结合球蛋白 (SHBG) 水平呈负相关,且与肾上腺源雄激素的芳香化改变相关,肥胖女孩的性激素水平和促性腺激素水平均受到影响,例如,BMI 较高的女孩在乳房发育开始时以及青春期启动后 6 个月时雌二醇浓度较低,以上因素均可能参与了 BMI 对女孩青春期启动的影响。

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然而,对男孩而言, BMI 对青春期启动的影响则存在争议: 部分研究认为高 BMI 水平可促进青春期提前, 另一部分研究则认为高 BMI 水平可使青春期延迟。其中, 多数欧洲研究认为 BMI 和男孩青春期启动年龄呈正相关, 多数美国研究则认为 BMI 和男孩青春期启动年龄呈负相关。尽管白种人和黑种人的青春期启动时间存在差异, 但在超重个体中均表现为青春期启动提前, 而在肥胖个体则表现为青春期启动延迟, 对于体脂量的「双向调节」机制, 仍需进一步研究。为此, Frank Biro 教授认为, 今后的研究重点必须重视数十年以来环境改变对环境雌激素干扰物暴露情况的影晌, 结合表观遗传学并利用动物模型, 关注特定环境內分泌干扰物对青春期启动时间及 BMI 的影晌, 在细胞水平关注脂肪细胞量、脂肪细胞体积的影晌, 乃至对 PPARγ等调节因子的作用。

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  • 中枢神经系统对青春期启动的影晌

除 BMI 的影响外, 中枢神经系统在青春期启动的作用也是本次 ESPE 的热点话题。动物试验和影像学研究均已证实, 青少年时期性激素对大脑的发育和行为控制都可产生一定影晌。然而, 极少研究证实青少年时期外源性激素对大脑发育是否产生影晌, 大鼠下丘脑前腹侧室旁核 (AVPV) 影晌雌性青春期后的 LH 脉冲性分泌, 雄性出生后的睾酮可促进该 AVPV 细胞凋亡, 仅在雌性留存该结构, 该结构的具体作用机制有待进一步研究。由于缺乏明确的病因, 目前绝大多数女孩性早熟仍为特发性, 已经发现一些神经系统的功能异常, 如 GnRH 脉冲异常, 这不仅影响童年时期的青春期启动时间, 亦可能影响成年后的生育功能。

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与 CPP 相关的热点话题

  • 非特发性 CPP 的病因调查

非特发性 CPP 通常是由 MRI 可见的先天或后天性的下丘脑病变引起的,但是也有患者 MRI 上未见改变,但与各种复杂的遗传和/或综合征相关。本次大会法国专家通过一项观察性的调查发现在非特发性 CPP 患儿中有超过 55% 的患儿 MRI 上没有下丘脑结构的改变,而表现为复杂的临床病症,主要包括嗜睡症、伴有或不伴有染色体异常的孤独症或脑病以及其他复杂综合征等,这样的结果给临床医生一个重要的提示,应该早期识别合并其他复杂病症的性早熟,尽早开始治疗,才能够改善长期治疗结果。

  • 影响 CPP 女童骨骼成熟的因素

来自韩国 Gi-MinLee 教授回顾性分析了 164 例接近终身高的 CPP 女童,其骨龄进展的严重程度 (△BA-CA) 与各项临床和实验室指标的关系,发现了影响骨成熟的影响因素。唯一与△BA-CA 有统计学相关性的是 LH/FSH 峰值的比值(r = 0.344,p = 0.000)其他如年龄、身高、体重、BMI 和 Tumer 分期以及 LH、FSH 基础值和峰值都没有统计学相关性。由此提示 LH/FSH 峰值的比值是与骨成熟相关联的关键指标之一。

  • 性早熟筛查与诊断的新进展

1)晨起单次 LH 基础值筛查 CPP

来韩国的研究者通过回顾性分析 121 例 CPP 女章的资料评估晨起单次基础 LH 水平作为筛选 CPP 指标的应用价值,强调昼夜变化对 LH 的影响。通过 ROC 分析,当基础 LH 的切割值为 1.2IU/L 时可以预测 CPP, 敏感性和特异性分别为 78.5% 和 71.8%。研究结果提示单次晨起基础 LH 水平对 CPP 的筛查有临床效果,而骨龄提前对于 CPP 的筛查没有显著的作用。

2)检测尿促性腺激素水平诊断性早熟

另一位来自韩国的研究者通过多中心临床研究比较首次晨尿中与 GnRH 激发试验中的促性腺激素水平,发现首次晨尿中的 LH 和 LH/FSH 与激发试验中的 LH 峰值有明显的正相关。通过 ROC 分析,当尿 LH = 0.89 时可预测激发试验的结果,其敏感性达到 90.9%,特异性为 77.8%。因此提示可以通过测定尿 LH 水平来评估性发育情况及其相关疾病,可以减少有创的 GnRH 激发试验。

  • 芳香化酶抑制剂对改善 CPP 女童终身高的作用

第 3 代芳香化酶抑制剂 (AI) 之前从没有作为单一药物治疗用于改善 CPP 女童的身高。2016 年希腊教授曾发表 GAIL 研究结果 [1],显示 Al 与 GnRHa 联合使用 2 年对于性早熟女童是安全的并且与单独 GnRHa 治疗相比可以更好改善预测成年身高 (PAH)。本次大会文章作者发布了进一步的长期研究结果,观察这些参加 GAIL 研究的女童继续进行单一 GnRHa 治疗或单一 Al 治疗直到 16.5 岁或接近成年身高 (NAH), 结果显示其身高获得 (NAH-PAH) Al 组明显好于 GnRHa 组(+ 3.85 cm vs + 1.7 cm, p = 0.035),NAH 增加约 8 cm。因此研究证明了 AI 在性早熟女童治疗过程中与 GnRHa 联合或单独使用似乎对终身高都有改善作用。

  • GnRH 治疗过程中 IGF-1 与生长速率的关系

临床上发现 GnRHa 在治疗 CPP 的过程中会出现生长速率的降低,是否与 IGF-1 有关尚有争议。来自土耳其的专家报告了他们的研究结果,通过观察 44 例 CPP 女章在 GnRHa 治疗过程中 IGF-I 水平并分析其与生长速率之间的关系,显示在 GnRHa 治疗过程中 IGF-1 水平降低的患儿,其身高 SDS、与年龄相关的 IGF-1 SDS 和与骨龄相关的 IGF-1 SDS 均有降低。研究结果提示在 GnRHa 治疗过程中有 IGF-1 降低的患儿其 IGF-I 水平与生长速率呈正相关,而对于没有 IGF-1 降低的患儿其生长速率的降低可能是由于性激素过度抑制造成的。

  • GnRHa 治疗对 CPP 患儿和家庭生活质量的影响

生活质量 (QoL) 是ー个多维度评估患者健康的指。GnRHa 治疗患者是家庭压力的来源, 意大利的研究者通过对 56 例 CPP 患儿和家长进行儿童生活质量问卷调查 (PedsQL) 和专属问卷了解 CPP 患儿的自我感知。从 PedsQL 问卷结果看出 GnRHa 治疗仅对身体功能的生活质量有影响。通过专属问卷调查的结果显示与治疗相关的情绪压力水平在接受治疗的患者中增加且不受治疗中断的影响; 在治疗结束后, 发现患者自尊降低并且发现治疗时间和情堵压力没有直接关系, 强调了治疗对自我认知的影响。

参考文献:
[1] Papadimitriou DT, Dermitzaki E, et al. Anastrozole plus leuprorelin in early maturing girls with compromised growth: the "GAIL" study, J Endocrinol Invest. 2016 Apr;39(4)439-36.

注:本文旨在为医学专业人士提供儿科内分泌领域的新进展,仅供医学专业人士阅览之用。文中内容不能取代专业的医疗指导,也不应视为诊疗建议。医学专业人士在对文中涉及到的任何药品进行处方时,应严格遵守该药品在中国批准使用的说明书。益普生不承担任何相应的有关责任。

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<![CDATA[没有读研的医学生,都混得怎么样了?]]> 2018-11-09 17:31:19.0 banner.png

19 届没有考研的应届医学本科生,在与就业市场初次正面交锋后,开始陷入了深深的焦虑......

「班里一半以上人都在准备考研,作为一个二流医学院本科生,找工作无从下手啊」

园子里@倔强的*克是 18 届往届生,今年刚毕业于一所二本医学院,他分析总结了自己班级的毕业去向如下:

微信图片_20181107103011.png

@倔强的*克提供的毕业去向分析只是当前医学本科生职业规划选择的一小部分,但已足以以小见大,看到目前学历对医疗人才来说,确实是进入大城市大医院的敲门砖。

那些不读研的医学生,都怎么样了?

>>不读研的好处之一:早工作早赚钱早结婚早生娃!

@alber***lma:和老婆都没考研,回到我们县医院,两个人一个月两万多。今年工作第三年,前年买的房,去年装修结婚彩礼买车,今年小宝宝即将到来,重点是房子已经涨了 30 多万,嘿嘿(堪称人生赢家呀)。

>>不读研,规培还是要继续的

@fm*哥:去年本科毕业,考研失利,今年七月份考进了所在四线城市的一个二甲医院(纯凭运气),九月份到了省级三甲医院规培(医联体单位,比较好进),每个月有国家补贴,规培医院补贴,加上本院基本工资,每个月大概能拿到六千多,作为一个女生,不用考虑养家之类的,感觉还可以。

>>除了没钱,都是我向往的生活

@胖丫**3:二本医学院毕业回本省,没考研的心思。毕业五年,前面五年算是过得轻松,起初没证跟着上白班,科室的各位也很友爱。后来去省城社会化规培压力也不大,平日领的钱在毕业的时候也花得差不多,没啥存款,今年规培结束回县里心惊胆战的值着班,不像以前有老总有二线,值班总萌生出去专培的想法,因为对很多以前没处理过的情况无力,压力很大,没有重症培训,总觉得病人来了可能换个年资高经验丰富的,结局可能有很大不同。这几个月领着基本工资,在小县城够日常开销,毕竟没房没车,平日的油米菜经常从自家拿,都是地里自己种的,没事就回村里老家,晒晒太阳,种种花,农忙回家干点活,摘些新鲜水果,也可以经常陪陪父母,除了没钱,都是我向往的生活。

>>中途,辞职去读研

@bo**a:本科生,一般都是通过关系回到当地市或县级龙头医院,过得还可以。但是,随着硕士学历的普及,博士的增多,感觉越来越难混!因为硕士~博士就一个学历的月补贴就比本科生多一两千块钱。所以没有读上研究生就赶快准备考,或者下一年考。除非不干医疗相关行业!

每个人都有不同的职业规划,从园子里广大站友的回复来看,没有读研的医学生,如果能在小县城安居,倒也能过得不错,但从长远角度来看,想要在医路上发展得更好,读研是迟早要走的路子。

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深圳市宝安区福永人民医院(护理本科、肾内科医师等 10 个岗位)

宁波市精神病院(康复技师、医学检验等 17 个岗位)

磐安县中医院(护士、中医内科医师等 21 个岗位)

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浙江省嘉善县第一人民医院(儿科医生、妇产科医生等 6 个岗位)

宝应县妇幼保健院(病理科医生、儿科医生(应届)等 13 个岗位)

华东疗养院(护师、针灸推拿师等 10 个岗位)

衡山县人民医院(医学经验、B 超医生等 5 个岗位)

成都市新津县中医医院(妇产科医师、泌尿外科医师等 23 个岗位)

自贡市妇幼保健院(输血科、药剂科等 18 个岗位)

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<![CDATA[用药问答:川崎病如何诊断?如何治疗?]]> 2018-11-07 18:03:52.0 川崎病儿童时期常见的一种自身免疫性全身血管炎疾病,呈自限性,常发生在 5 岁以下儿童,可累及中小血管,特别是冠状动脉,出现冠状动脉扩张、狭窄、动脉瘤以及心肌梗死等,及早接受治疗可使冠状动脉瘤的发生率可降低到 5% (未经正规治疗者其冠状动脉病变发生率高达 25%-30%)

今日问答:

  • 川崎病如何诊断?

  • 丙种球蛋白、阿司匹林、激素何时使用?如何使用?

参考答案:

川崎病如何诊断?

典型川崎病诊断发热 ≥ 5 天,并符合下列 5 项中 4 项或以上者。

(1) 双眼眼结合膜充血,无脓性分泌物;

(2) 唇充血皲裂,口腔黏膜弥散性充血,舌头呈杨梅舌;

(3) 急性非化脓性颈部淋巴结大,直径 > 1.5 cm;

(4) 手足改变:急性期掌跖发红、指 (趾) 端硬肿,恢复期指 (趾) 端膜样脱皮;

(5) 多形皮疹。

若少于 4 项者,但超声心动图提示冠状动脉扩张者也可诊断为川崎病 。

不完全型川崎病诊断当诊断条件不足时,伴有下列表现者,需考虑不完全型川崎病可能。

(1)  肛周皮肤潮红、脱屑,指端膜状脱屑或卡介苗接种部位红肿;

(2) 发热经抗感染治疗无效,在排除其他疾病情况下,心超提示血管壁辉度增强、冠状动脉未逐渐变细或左心室收缩功能降低者 ;

(3) 发热 ≥ 5 天,抗感染治疗效果不佳,只符合川崎病诊断的 2 - 3 项者,如同时具备以下情况 3 项或以上者,可诊断为不完全型川崎病 :

  • 急性期 WBC ≥ 15×109/L,以粒细胞为主;

  • 贫血;

  • 发病 > 7d 血小板 > 450×109/L;

  • CRP > 3.0 mg/L;

  • ESR > 40 mg/L;

  • 清蛋白 ≤ 30 g/L;

  • 转氨酶升高;

  • 尿常规中白细胞 ≥ 10 个/HP。

阿司匹林如何用?剂量及疗程?

外国常用 100 mg/kg·d ,我国常用 30~50 mg/kg·d,热退 3 天后减为 3~5 mg/kg·d,顿服,疗程一般为 6 - 8 周,存在冠脉病变者,口服至冠脉恢复正常后停药。

丙种球蛋白如何使用?是否越早使用越好?

答:在剂量上方面,一般剂量为 2 g/kg,IVIG 1 g/kg × 1 次或 2 次也可以是 1 种备用方案,但不建议使用 400 mg/(Kg.d) 4 - 5d 这个方案 。如果出现抵抗者,则可予第二剂 IVIG 治疗 。

在使用时机上,在病程的 5 - 10 天内,是使用静丙治疗的最佳时机 ,不建议过早给予丙球,过早给予者冠脉损害的发生率更高,且有增加丙球抵抗的风险 。

糖皮质激素是否为川崎病禁忌药物?

并非绝对禁忌。2016 年 10 月 17 日的 JAMA 儿科学上有一项对川崎病早期加用糖皮质激素治疗的荟萃分析显示 ,糖皮质激素 + IVIG 作为初始治疗方案与传统的丙种球蛋白治疗相比,显示出更好的保护作用,在高危患者 (IVIG 治疗抵抗者) 中早期干预疗效更加显著,并且强调是在刚诊断 KD 时使用最有益。

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<![CDATA[用药问答:哪些药物会导致 QT 间期延长?]]> 2018-11-07 17:25:58.0 长 QT 综合征(Long QT syndrome,LQTS)在心电图上表现为 QT 间期延长,易合并尖端扭转性室速、室颤等恶性心律失常,导致猝死。LQTS 可分为先天性 LQTS 和获得性 LQTS,而获得性 LQTS 主要由各种导致 QT 间期延长的药物引起,下面我们对常见的导致 QT 间期延长的药物进行盘点。

今日问答:

  • 哪些药物会导致 QT 间期延长?

参考答案:

(一)抗心律失常药物

有意思的是,导致 QT 间期延长、TdP 等心律失常最常见的药物,恰恰是抗心律失常药物,抗心律失常药物反而起到了「致心律失常作用」。抗心律失常药物中引起 QT 间期延长的药物主要为 IA 类抗心律失常药物及 III 类抗心律失常药物。服用抗心律失常药物的患者,常伴有基础心脏病,部分患者合并心衰,应用利尿剂易出现低钾血症,上述因素会增强抗心律失常药物导致 QT 间期延长的作用,增加 TdP 甚至室颤的风险。

IA 类抗心律失常药物为钠通道阻断剂,其会阻断 Na+的内流和 K+的外流,包括奎尼丁、丙吡胺及普鲁卡因胺。IA 类抗心律失常药物,对 Na+的内流的阻断作用于 Na+浓度高时明显,而对 K+外流的阻断作用于 K+浓度低时明显,因而,QT 间期的明显延长及 TdP 常发生于血钾处于正常下限或低于正常水平时。奎尼丁导致 TdP 的发生率在 1%~1.5%,丙吡胺的 TdP 发生率在 1% 左右,普鲁卡因胺导致 TdP 的风险相对较低,但其代谢产物 N-乙酰普鲁卡因胺有潜在的钾通道阻断作用,可引起 QT 间期延长及 TdP,尤其在肾功能不全,引起 N-乙酰普鲁卡因胺在体内蓄积时,需引起注意。

III 类抗心律失常药物,即钾通道阻滞剂,显然可导致 QT 间期延长,其 QT 间期延长的作用和剂量相关,剂量越大,QT 间期延长越明显,常见的 III 类抗心律失常药物包括胺碘酮、索它洛尔、伊布利特及多非利特。索他洛尔 TdP 的发生率在 0.8-3.8%,多非利特和此类似,在 0.9%-3.3% 之间。静脉应用伊布利特行房扑、房颤转复时 TdP 的发生率在 3.6%-8.3%。索他洛尔、伊布利特及多非利特在应用过程中有一个有趣的现象,即他们阻断钾通道的作用在快心律时较弱,而在慢心率时较强,称之为「反使用效应」,因而常在快室率时应用,达到室率控制后,出现钾通道阻断作用的增强,引起明显的 QT 间期延长,导致 TdP。

胺碘酮是广为人知的 III 类抗心律失常药物之一,胺碘酮有着明显的 QT 间期延长的效应,且和剂量相关,但其 TdP 发生率却低于 1%,除了和其不具有上述「反使用效应」相关外,研究发现胺碘酮导致 QT 间期均匀延长,不易形成折返,且胺碘酮本身具有一定的β受体阻断作用及钙通道阻断作用,可减少由其引起的早后除极(EAD),故而虽然胺碘酮可导致显著的 QT 间期延长,而 TdP 的发生率并没有那么高。

和其他种类的钙拮抗剂(CCB)不同,苄普地尔 (Bepridil) 可导致 QT 间期延长及 TdP,因其上述副作用,FDA 于 2003 年已将其移除常用药品目录。

(二)促胃动力药物

最早报道的是西沙必利,用于治疗胃食管反流,因具有高度的钾通道阻滞作用,因而使用中易导致 QT 间期延长和 TdP。1993-1999 年期间,FDA 收到了 341 例关于西沙必利导致 QT 间期延长、TdP 甚至心脏骤停的病例报告,该药于 2000 年被 FDA 禁用。最近报道的多潘立酮,也具有潜在的导致 QT 间期延长及 TdP 的风险,尤其和其他导致 QT 间期延长药物合用,或合并低钾、肝功能不全及应用 CYP3A4 抑制剂等其他危险因素时,TdP 及室颤的风险会进一步增加,欧洲药品管理部门已限制了该药在临床中的应用。

(三)抗菌药物

临床中抗菌药物应用广泛,副作用是其重要一环,心脏方面的副作用可引起严重临床后果,因而尤为重要。大环内酯类抗菌药物如红霉素、克拉霉素,已明确报道具有 QT 间期延长、导致 TdP 和心源性猝死的副作用。其致心律失常作用考虑和钾通道阻滞,导致 QT 间期延长有关。同时,大环内酯类抗菌药物通过 CYP3A4 代谢,如合用 CYP3A4 抑制剂,会导致 QT 间期延长更明显,TdP 及室颤的风险进一步增加。

既往认为阿奇霉素虽具有导致潜在的致心律失常作用,但远低于红霉素及克拉霉素。2012 年《新英格兰医学杂志》撰文指出,应用阿奇霉素组和不应用阿奇霉素组相比,全因死亡率、心血管死亡率均显著增加。应用阿奇霉素组和阿莫西林组相比,全因死亡率、心血管死亡率也显著增加,使得阿奇霉素的心血管副作用再次得到了重视,阿奇霉素的致心律失常作用主要和延长 QT 间期、导致 TdP、室颤相关。

关于氟喹诺酮类抗菌药物导致 QT 间期延长及 TdP 有散在个案报道,氟喹诺酮导致 TdP 的发生率总体较低,无具体发生率的数据。在没有其他导致 QT 间期延长的危险因素时,罕见其导致 TdP 发生。司帕沙星是氟喹诺酮类抗菌药物中导致 QT 间期延长最明显者,在临床中已很少使用。

氟康唑、伊曲康唑、酮康唑等均具有一定的钾通道阻滞作用,均见导致 QT 间期延长及 TdP 的报道。但其导致 TdP 的发生时,常合并低钾、应用 CYP3A4 抑制剂、基础 QT 间期较长等其他危险因素。

抗疟类药物也可导致 QT 间期延长和 TdP,其中以卤泛群(Halofantrine)和氯喹为代表,两者均具有较强的钾通道阻滞作用,QT 间期延长明显,应用过程中需高度警惕 TdP 的发生。

(四)精神类药物

吩噻嗪类(甲巯哒嗪、氯丙嗪、米索哒嗪)、丁酰苯类(氟哌利多、氟哌啶醇)及洛哌丁胺等抗精神类药物均观察到具有明确的 QT 间期延长的作用,且和剂量相关。在一项接近 500 例服用抗精神类药物的观察性研究中,8% 的患者发生了 QT 间期延长,0.5% 的患者发生了 TdP。

QT 间期延长是三环类抗抑郁药的主要副作用之一,尤其合并其他导致 QT 间期延长的危险因素时,TdP 发生风险进一步增加,需格外警惕。

(五)麻醉相关药品

在一项关于外科术后入住 ICU 病人的研究中,发现术后接近 60% 的患者出现了 QT 间期延长,其中 75% 的患者在术中应用了氟烷进行麻醉,QT 间期延长多发生于合并电解质异常、缺血性心肌病的患者中,该研究未见 TdP 发生的报道。不过新近报道 1 例中年女性,无其他 QT 间期延长的危险因素,基础 QTc 为 360 ms 左右,应用氟烷麻醉进行鼻中隔成形术,发生了 QT 间期延长及多形性室速。因而,氟烷和 QT 间期延长及 TdP 的关系,仍需进一步探讨和关注。

麻醉术后恶心呕吐较为常见,昂丹司琼是一种常用止吐药。关于昂丹司琼导致 QT 间期延长和 TdP 已有数例报道,考虑其 QT 间期延长的作用主要和钾通道阻滞作用及 CYP3A4 抑制作用相关,对于术后恶心呕吐的患者,尤其在合并低钾、基础 QT 间期延长、有结构性心脏病等其他危险因素的情况下,应用昂丹司琼需密切监测 TdP 的发生。

(六)添加剂

铯被用于癌症治疗,现已证实其可导致显著的 QT 间期延长和早后除极,引起 TdP 及室速、室颤,当前广泛应用于构建 LQTS 的动物模型。

(七)其他药物

三氧化二砷可用于急性粒细胞白血病的诱导分化治疗,其具有明确的 QT 间期延长作用,一项包含 99 例砷剂治疗的患者中,36 例发生了 QT 间期延长,1 例发生了 TdP。

美沙酮是一种长效的合成阿片类药物,用于镇痛及海洛因等药物成瘾患者的治疗,其具有阻断钾通道的作用,因而呈现出剂量相关的 QT 间期延长作用。1969 至 2002 年间,FDA 收到了 59 例关于美沙酮导致 QT 间期延长和 TdP 的报告。

小结

临床中虽然分科细化,但同一患者服用不同种类药物的情况时常存在,了解这些药物的常见不良反应及其相互作用以保证患者的用药安全,这点至关重要。上述药物均有 QT 间期延长作用,具有导致 TdP 的风险,尤其在合并其他危险因素的基础上则需更为警惕。

参考文献

[1] Selzer A, Wray HW. Quinidine syncope. Paroxysmal ventricular fibrillation occurring during treatment of chronic atrial arrhythmias. Circulation 1964;30:17 - 26.

[2] Lasser KE, Allen PD,Woolhandler SJ, et al. Timing of new black box warnings and withdrawals for prescription medications. JAMA 2002;287:2215 - 20.

[3] Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. 2004;350(10):1013-1022.

[4] Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, et al;American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Nursing, American College of Cardiology Foundation. Prevention of torsades de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(9):934-947.

[5] Al-Khatib SM, LaPointe NM, Kramer JM, Califf RM. What clinicians should know about the QT interval. JAMA. 2003;289:2120-2127.

[6] Zareba W. Drug induced QT prolongation. Cardiol J. 2007;14(6):523-533.

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<![CDATA[外文文献、药品说明书看不懂?别慌,救星来了!]]> 2018-11-07 14:04:45.0 医学英语阅读是医生工作科研过程中必须经历的「小事」。尽管如此,医学英语仍是无数新老科研工作者以及医生的大烦恼医学英语对医生提升专业能力、科研能力直观重要!

提高医学英语阅读能力,从读懂文献开始。从文献中找到最佳科研选题、学习英语词汇!

终于,笔者在读过了上千篇文献后,吐血总结了 4 点建议,希望帮助其他同学有效提升医学英语阅读能力。

1. 合适的阅读材料,分类阅读

医学文献不同于其他阅读材料,其内容专业性强、词句难度高、科研方法逻辑性强。

在训练文献阅读能力时,最好能有针对性地选择自己所专研领域的经典文献。内容贴合自己的实际工作,词句实用,且经典文献中的逻辑思辨方式和科研方法,可以帮助我们提高医学科研能力。

精读本专业的经典文献,是提高医学英语阅读能力的第一步。

2.把握文献重难点,分级阅读

文献阅读分泛读和精读。泛读是指,只针对文献中标题、摘要、方法以及结果等部分进行浏览阅读。

然而,真正读懂一篇文献,更重要的是精读。精读是通过对文献进行点评和分析,梳理出文献逻辑脉络,区分重难点,最终实现分级阅读。

此过程,是文献阅读能力提升的关键。只有真正读透一篇文献,才能读透更多文献。

3. 阅读后思考与总结,目的阅读

读完一篇文献,还需要学会总结和整理。将生词和表达地道的句子总结出来,以便自己在工作和科研中能应用。

同时,还需要对文献中的内容进行回顾和复习。可以给自己设计几道思考题,在思考和总结中,真正读懂一篇文献,掌握医学英语。

4. 循环巩固,反复阅读

能力的增长需要反复练习形成长期记忆,阅读能力的习得也一样。

每隔一段时间复习一次,反复训练自己的阅读能力和逻辑能力,才能真正形成逻辑阅读的习惯。

阅读能力的训练和提高并非一蹴而就的,需要的也不止是时间,还有毅力和方法。一个人孤军奋战,没有导师的指引,没有同学的陪伴,是很难坚持并真正学会的。

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<![CDATA[用药问答:维生素 D 怎么补?]]> 2018-11-06 17:06:39.0 在儿童的生长发育过程中,唯独维生素 D 是几乎全球所有国家的儿科医生都建议补充的。几乎每个儿科医生都被问过这样的问题:为什么要补充维生素 D?怎么补?需要同时补钙吗?

今日问答:

  • 为什么要补充维生素 D?

  • 母乳 / 配方奶中含有维生素 D,为什么还需要补充?

  • 不同年龄段的儿童,应该补多少?

  • 是补维生素 AD 还是单纯维生素 D?

  • 天然的鱼肝油好还是维生素 D 好?

  • 是否需要同时补充钙剂?如何补?

参考答案:

1. 为什么要补充维生素 D?

(1)母亲在妊娠期缺乏、早产儿、某些药物(抗癫痫药,用于治疗 HIV 的药物,糖皮质激素)、冬季阳光暴露少等都易导致维生素 D 缺乏;

(2)维生素 D 对维持钙稳态和骨骼健康具有重要作用,严重维生素 D 缺乏会导致婴儿和儿童发生佝偻病和 / 或低钙血症。

2. 母乳 / 配方奶中含有维生素 D,为什么还需要补充?

(1)纯母乳喂养

婴儿在缺乏阳光暴露或补充剂时,摄入母乳 750 mL/d 仅摄入 10~40IU 维生素 D,不足以提供足够的维生素 D;

如果母亲肤色较深或其他原因致维生素 D 缺乏,乳汁中维生素 D 含量更少;

因此,推荐出生后数日开始补充维生素 D 400 IU/d。

(2)配方奶喂养

如果母亲缺乏维生素 D 导致婴儿出生时储备量低,且配方奶粉的维生素 D 含量不足以弥补时,可能出现维生素 D 缺乏;

在美国强化食品实践规范中,每 100 kcal 婴儿配方奶粉里需含 40~100 IU 维生素 D,即每升配方奶可以提供 400 IU 维生素 D。因此,配方奶粉喂养的婴儿需每日至少摄入 1L 配方奶,才能满足维生素 D 摄入;

建议摄入总量在 400 IU (10 μg)/d(含配方奶中维生素 D 量)。

3. 不同年龄段的儿童,应该补多少?

(1)0~18 岁儿童预防剂量

出生后数日到 2 周岁:建议每日常规补充维生素 D 400~800 IU,可以根据不同的地区,不同的季节进行适当的调整。一般每日摄入 400 IU 是比较安全的。

2 岁以后:可以根据所处的地理环境、天气、生活习惯不同来进行调整。如果长期生活在南方,每日有适当的户外活动,就不需要再强调补充维生素 D。仅需在长期没有户外运动或者长期不见太阳的时候给予适量的补充即可。如果生活在北方,因为每年的秋冬季节的日照弱,可以在每年的 10 月到第 2 年的 2 月这段时间给予适当的补充维生素 D。

(2)早产儿补充维生素 D

早产儿,低体重儿童,双生胎儿应该在出生后即开始补充维生素 D  800~1000 IU,连续补充 3 个月后改成 400~800 IU。

4. 是补维生素 AD 还是单纯维生素 D?

(1)是否需要补充维生素 A?

①《中国 6 岁以下儿童维生素 A 缺乏情况调查》显示:中国整体 0~6 岁儿童维生素 A 缺乏率为 11.7%,亚临床缺乏率为 39.2%,其中小于 6 个月婴儿的缺乏率为 33.4%,亚临床缺乏率为 45.70%。

根据上述的结论,不少医生的观点都是认为应该在小婴儿中补充维生素 A。

② 然而,世界卫生组织 2011 年《1~5 月龄婴幼儿服用维生素 A 补充剂指南》、《6~59 月龄婴幼儿服用维生素 A 补充剂指南》、国内的《儿童微量营养素缺乏防治建议》以及 WHO, 中国营养学会对于儿童维生素 A 的膳食摄入推荐量 (表 1),建议维生素 A 根据所在地区不同,母亲饮食状况,孩子生长发育情况不同给予不同的处理原则:

  • 维生素 A 不缺乏地区,哺乳期母亲饮食均衡:不需要常规维生素 A 补充;

  • 维生素 A 高度缺乏地区:推荐预防性补充维生素 A 1500 IU/d,或者每 6 个月给予一次性口服 10 万-20 万单位的维生素 A;

  • 对于患有麻疹,疟疾,结核等传染性疾病、慢性消耗性疾病或者有缺乏维生素 A 的高危因素(母亲饮食中以素食为主/早产儿/极低出生体重儿/双胎/多胎等)患儿:及早补充维生素 A。

(2)补维生素 A 是否会有副作用?

  • 如需补充维生素 A,日常的维生素 A 补充剂按照医嘱或者说明书服用,一般不会出现副作用,即使有都很轻微;

  • 当单次大剂量补充维生素 A(小于 6 个月的婴儿一次性补充 10 万单位,6 个月后的婴儿,每半年补充 20 万单位)后的 48 小时内,可能出现恶心、头疼等副作用,但也是一过性的,不会有长期的影响。

5. 天然的鱼肝油好还是维生素 D 好?

市面上处理维生素 AD, 维生素 D 之外,还有一种类似的产品就是鱼肝油。但是对于补充维生素 A/D 来说,天然食品并不是最佳选择,原因如下:

  • 天然鱼肝油 AD 配比不符合婴幼儿营养需要量,天然鱼肝油大多数 A:D = 10:1,而中国营养学会推荐婴幼儿 A 和 D 补充的比例是 3:1,长期服用则可能造成维生素 D 摄入不够或维生素 A 摄入超标;

  • 天然提取的鱼肝油不可避免得会带有致敏成分,极易造成宝宝出现过敏。

所以不提倡使用鱼肝油补充维生素 A/D。

6. 是否需要同时补充钙剂?如何补?

(1)是否需要补充钙剂?

  • 1 岁以下的婴幼儿:无论是母乳喂养还是配方奶喂养,只要每天奶量足够的,并及时补充了维生素 D ,就不必担心会缺钙;

  • 1 岁以后:平时膳食中注意补充含钙丰富的食物,只要能够保证从食物中获取足够的钙,就不需要额外补钙;其中 1 ~3 岁的幼儿每天需要钙 600 毫克,4~6 岁幼儿每天需要钙 800 毫克。

(2)含钙丰富的食物有哪些?

  • 一般每 250 克全脂牛奶或 170 克酸奶就能提供约 250 毫克的元素钙,如果能保证充足的奶量,搭配其他含钙丰富的食物,就可以从食物当中获取充足的钙,而不需要额外补钙。

  • 1 岁以下的婴儿不建议喝鲜牛奶,但是可以选择酸奶作为辅食(不要一次喂太多),日常饮食应该以母乳或是配方奶为主;

  • 其他较好的含钙食物有奶酪、豆腐、各种深绿色绿叶菜、虾皮等。奶和奶制品是钙的最佳来源,含量丰富吸收率也高;

  • 对超重、肥胖,或有早发心血管病家族史的婴幼儿,在 12 ~24 个月龄时建议饮用减少 2% 脂肪的低脂奶。

本文作者:丁香诊所  吴菲菲

参考文献

[1] WHO.1-5 月龄婴儿补充维生素 A 指南, 世界卫生组织,2011.

[2] WHO. 6-59 月龄婴儿补充维生素 A 指南, 世界卫生组织,2011.

[3] 申昆玲等编译. 儿童营养学(第 7 版)[M]. 北京:人民军医出版社, 2015.

[4] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量(2013 年版)[M]. 北京: 科学出版社, 2014.

[5] RICHARD E, ALLEN, ANYA L, MYERS. Nutrition in Toddlers.Am Fam Physician.2006 Nov1;74(9):1527-1532.

[6] https://www.cdc.gov/obesity/strategies/index.html

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<![CDATA[进修机会少?协和专家在线带教你来不来]]> 2018-11-05 20:10:13.0 毕业后假如你在相对基层一点的医院里工作,可能会发现由于医院等级低,面临的问题不仅仅是患者少,接触疑难杂症的机会小......

伴随而来的还有临床经验少,学习和进修机会少的沮丧。

日复一日的辛苦工作,并没有带来与付出成正比的诊疗水平的提高作为回报,当然也不能更好的为广大患者服务。

为了给更多一线医生带来学习机会,丁香园做了大量的工作,联系各学科领域优秀机构/科室,邀请在临床及学术领域均有建树的专家们共同打造在线学院,为基本医院的医生带来更多的学习机会!

这就是丁香播咖的明星学院成立的初衷,先来了解一下我们的学院有涵盖哪些领域:

皮肤 ▪  华夏皮肤影像云学院

北京协和医院皮肤科与丁香园联手打造,掌握皮肤影像知识,解决临床实际问题!

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由北京大学肿瘤医院联合丁香园共同打造的肿瘤学继续教育在线学习平台,整合肿瘤亚专业诊疗经验,实现职业进阶!

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由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会专家团队全力打造的医学继续教育平台,规范并提高各级医护人员的诊治水平,实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理。
播咖-内分泌.png

全科 ▪ 全科医生修炼营

丁香园携手北京大学医学部全科医学讲师团共同打造全科医生训练营,助你掌握全科医生必备技能,实现职业进阶!

精神 ▪ 北京安定医院心境障碍时间

北京安定医院心境障碍时间第一季是由北京安定医院国家精神心理疾病临床医学研究中心与丁香园联合出品的精品系列课程。

呼吸 ▪ 朱蕾教授讲机械通气

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<![CDATA[医生文艺起来,就没有别人什么事儿了]]> 2018-11-05 14:32:32.0 我知道疾病的种种痛苦,就一定能做点什么。

愿夜班太平,世间安好!

初见面如冷峻寒冬,出院笑似二月暖阳。

愿你行医半生,归来仍是少年。

执笔如刀,白衣似袍。

无影灯下的手术刀,映照出我们逝去的年华。

.........

以上文案都来自于参与过丁香播咖 19 年台历征集活动的医生同行。


播咖君不得不佩服,感动之际觉得也文艺一把,借双十一倒计时活动的海报文案作为回馈:

7 十二行,相信你还是喜欢当医生,可以终身学习

医生常想有三头 6 臂,随时开启 max 学习力

世界 5 彩缤纷,还是医者白最好

..........

微信截图_20181105133608.png

想知道播咖君送给医生同行们的土味情话吗?都在在双十一倒计时海报上啦!

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<手机端点击这里,直达2018播咖双十一主页面>

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<![CDATA[他们选在这一天现身,竟然是为了......]]> 2018-11-05 11:04:28.0 丁香播咖自成立以来,邀请了大量的专家为广大同行分享专业视频内容,收获了一大批粉丝。

双十一期间,播咖运营团成员决定自己办一场直播,是为什么呢?

当然是为了给大家发福利了!

为了感谢各位播咖粉丝一年来的大力支持,今年双十一,播咖运营团小姐姐们打算给大家发几大波福利,福利通过直播形式发送,所以快来报名参与直播吧。

双十一当天共 3 场直播福利:

10:40  精神&呼吸&全科专场

14:00  内分泌专场  

16:00  皮肤&肿瘤专场

参加的好处当然数不过来了~

福利一:台历抽奖

还记得之前的台历文案征集活动里的 19 年台历预告吗?高颜值的 19 年台历一定让你过目不忘。

参与双十一福利预告直播活动,现场我们将抽取 3 位幸运观众免费获得 2019 年新年台历一本。

参与人数较多,我们会适当增加免费名额哦!

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福利二:课程有奖

参与直播,我们同时会选出 3 名课程体验官,平台课程可挑选一套免费解锁。

此外会现场发送限量优惠码,可与课程优惠券叠加使用!

(以下是部分精品课程展示)

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福利三:资料福利

抽取 10 名幸运观众,免费送出相关课程资料哦!

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<![CDATA[2018 临床岗位平均月薪 10528 元,你过线了吗?]]> 2018-11-02 17:32:41.0 国庆节一过,属于医疗行业的秋季招聘季即将到来,在找工作之前,先看看今年医疗行业各单位临床岗位薪酬涨幅如何。

2018 年平均月薪同比增长 1.7%

截止 2018 年 9 月,丁香人才上发布的职位数量同比 2017 上涨了 37%,从发布的岗位标注的薪资来看,2018 年岗位平均月薪同比 2017 年上涨 1.7%。

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大单位不仅培养人,薪资也高

从平均数据上来看,规模更大,愿意招人给出的平均薪资更高,当然工作辛苦程度也是翻倍的。

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哪些城市平均月薪比较高?

不出意料,北京、上海、广东地区依然是平均月薪最高的城市。不过,经过年初的抢人大战,湖南、四川、山东等二线城市的平均工资比江苏、浙江等热门就业地相比平均薪资更高。

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哪些岗位工资高?

从整体来看,2018 年新发布的岗位标注的薪资中,外科岗位工资高于内科类岗位;除去临床科室,医药销售、医学经理、医学顾问也是不错的职业选择。

4.png

10 年工作经验的中高级人才最抢手

从丁香人才上发布岗位要求上看,1-2 年工作经验、 10 年及以上工作经验的中高级人才需求量最大。

5.png

你被平均了吗?别担心,下面为大家推荐 2018 平均薪酬排名前十城市的热招岗位,点击即可投递哦~

【本期独家推荐 >>博士招聘专场第一站:桂林医学院

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推荐理由:事业编+送 150 平米房+最高 150 万补贴、200 万科研经费,医院业务发展快速,各科博士、经验不限。

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北京市顺义区空港医院(急诊科、超声科导师等 36 个岗位)

航天中心医院(眼科、药剂师等 46 个岗位)

上海市同仁医院(麻醉科、物理师等 16 个岗位)

上海市第六人民医院东院(麻醉科、皮肤科等 50 个岗位)

深圳市罗湖医院集团(口腔科、超声科等 59 个岗位)

中山大学附属第五医院(肾内科、眼科等 72 个岗位)

长沙市第四医院(急诊科、儿科等 17 个岗位)

西南医科大学附属医院(妇产科、儿科学等 50 个岗位)

重庆医科大学附属康复医院(妇产科、儿科学等 25 个岗位)

济南市济钢医院(神内科、心内科等 25 个岗位)

宝应县妇幼保健院(病理科、儿科等 13 个岗位)

中国人民解放军第三军医大学第一附属医院(神经内科等 3 个岗位)

南昌大学附属三三四医院(精神科医师等 17 个岗位)

广西国际壮医医院(眼科、推拿科等 121 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[为新兴检测指标打 call | 优化子痫前期疾病管理]]> 2018-11-01 14:31:57.0 子痫前期是妊娠期常见的并发症,目前全球发病率约为 3-5%。同时,子痫前期是孕产妇死亡的主要原因之一,约 42% 的孕产妇死亡由子痫前期导致。此外,全球约 15% 的早产亦由子痫前期导致 [1]

子痫前期的基本病理生理变化为血管内皮细胞受损、全身细小动脉痉挛,继而可能导致全身各系统、脏器损伤,导致一系列严重并发症,严重威胁母婴健康。目前子痫前期的治疗方法主要为对症治疗,包括解痉、降压、利尿、合理扩容、终止妊娠;然而,这些方法并不能从根本上治疗子痫前期。只有终止妊娠才能解除疾病对母体的短期危害。如果能在孕早期识别子痫前期风险并对高危患者予以预防,可能是降低孕产妇不良结局的途径。

联合 PIGF 检测有效辅助孕早期风险评估,指导阿司匹林用药预防子痫前期

《新英格兰医学杂志》于 2017 年 8 月发表的 ASPRE 研究证实了早期筛查、预防子痫前期的可能,为防治子痫前期开拓了新视野。该研究纳入 1776 名、经筛查为子痫前期高风险的孕妇,随机分为两组,从 11-14 周开始口服 150 mg 阿司匹林或安慰剂,直到 36 周;结果显示口服阿司匹林能够显著降低子痫前期的发生(1.6% vs 4.3%)。美国、英国、加拿大等国家均已将阿司匹林用于预防高危孕妇的子痫前期写入了指南。中华医学会妇产科学分会出版的《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》(以下简称「《指南(2015)》」)也推荐对存在子痫前期高危因素孕妇者,在早中孕期开始服用小剂量阿司匹林(50-100 mg),可维持到孕 28 周。

「对有子痫前期高危因素孕妇使用阿司匹林预防子痫前期,有一定的预防作用。因此,在妊娠 20 周前进行子痫前期风险评估尤为重要。」广州医科大学附属第三医院陈敦金教授指出。

目前 NICE、ACOG 等指南均提到可通过孕妇危险因素预测子痫前期、指导预防治疗,然而如果单纯依靠危险因素进行判断,则存在敏感性低、假阳性率高等局限性。经过多项研究证实,通过结合孕产妇危险因素以及生物标志物的联合筛查,可以达到更高的检出率和较低的假阳性率。其中值得特别注意的是,孕妇血液中的胎盘生长因子(PIGF)浓度的异常改变明显早于子痫前期发病,所以在传统方法基础上联合 PIGF 的检测可以帮助临床更好地预测子痫前期患病风险,筛查高危病人,进而更有针对性地指导阿司匹林用药预防子痫前期。

由英国胎儿医学基金会(FMF)制定的「贝叶斯法则」能够计算出子痫前期发生的风险,通过在孕早期使用含有 PlGF 检测的三联检测(平均动脉压、子宫动脉搏动指数、PIGF)可显著提高检出率。研究显示,对于预测孕 32 周前的子痫前期,检出率可达 100%;对于 32-37 孕周的子痫前期,检出率达 75%;37 孕周以上检出率则为 47%,均明显高于 NICE 和 ACOG 指南推荐方法。

新兴检测指标 sFlt-1/PlGF,有助于预测子痫前期患者的不良结局

目前,子痫前期的诊断依据为孕妇血压、以及其它临床症状。然而,研究显示:血压、临床指标对预测子痫前期相关不良结局的敏感性、特异性不高 [2],不能尽早、及时、准确预测子痫前期不良结局。而孕妇血液中的可溶性 fms 样酪氨酸激酶-1(sFlt-1)与 PIGF 两种蛋白的比值可以更好反映胎盘血管的生长情况,早于血压升高、以及临床症状。

陈敦金教授指出:「在评估血压和蛋白尿的基础上,联合检测 sFlt-1/PlGF 比值能够辅助临床更早期、快速的进行子痫前期诊断、预测不良妊娠结局,帮助医生对高危人群进行识别与治疗,从而保障妊娠期母婴安全。」

对于 sFlt-1/PlGF 比值在临床的应用, 可参考如下图示:

图片 1.png

图片 2.png

作为目前唯一获得国家药品监督管理局(CDA)注册许可的进口子痫前期检测产品,罗氏诊断 Elecsys® 子痫前期检测,囊括 sFlt-1 和 PIGF 两种血清蛋白的检测指标,全面覆盖整个孕期的风险评估/筛查、辅助诊断、治疗监测及短期预测不良结局,仅需 18 分钟就能得到结果,帮助临床尽早预知子痫前期的发生、优化子痫前期疾病管理。

参考文献:

[1] An automated method for the determination of the sFlt-1/PlGF ratio in the assessment of preeclampsia Verlohren, S., et al. (2010). Am J Obstet Gynecol 202 (161): e1-11

[2] Zeisler et al. Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. New Engl J Med 2016; 374:13–22

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