丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2021 DXY All Rights Reserved. Wed Jan 20 17:45:20 CST 2021 2.0 <![CDATA[警惕!碎片化思维正在耽误 200 万年轻医生,弯道超车只需这 1 点]]> 2021-01-19 10:17:39.0 900x600.png

药药常常问周围的医生朋友一个问题:
行走临床,最重要的是什么?

是健康的身体,能熬住一个接一个的夜班?是强大的记忆力,能拿下一次接一次的医考?
还是耐心的性格,能安慰一群接一群焦虑的患者?
最后得出的共识是:不断学习的能力!让你在战场般的临床救命治人,无往不胜!
医生大概是最需要终身学习(压力最大)的职业了!

医生们常常在问:临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?


一周实现「执考通关」你敢信吗?

我们「珍惜时间」的方式开始变了。

珍惜到倾向于5分钟读完一篇 paper」、「一周实现执考通关」……享受快餐时代的高速消费时,碎片化的弊病已经开始席卷。

向职场看去:工作几年后,不少人都会有这样的体会,常规工作觉得枯燥,鸡肋一样食之无味,而创造性工作,又害怕探索新方向需要投入太多精力,已经没有这样的热情了。

这是思维碎片化的职场倦态:碎片化思维正在耽误200万年轻医生,如何弯道超车?

拒绝碎片化思维,即可弯道超车


时代的步子快到令人恍惚,今天,新潮流涌起,明天,我们的世界又大变模样。虽有 99% 的人已经沦陷于碎片化记忆、学习、工作和生活,但还有 1% 的高手,往往在碎片化信息时代中杀出重围。
这背后的秘诀,便是「搭建知识体系」。把信息的孤岛聚合成庞大的知识森林,是年轻医生们和碎片化信息时代最有力量的一次对决。
当我们拥有了自己的临床知识体系,把一些零碎的,分散的知识进行整合,形成有联系的整体。遇到临床问题时,我们都可以迅速找到需要的内容,更好地了解问题,分析问题、解决问题。
掌握这个秘籍,你就和科室里其他年轻医生逐渐拉开差距。做出成绩,让主任看到,都不是问题。



如何搭建你的临床知识体系?

构建一个你专属「知识体系」,需要运用一个好的临床工具做到两件事:广泛收藏、整合思考最终成功搭建体系。这两个诀窍,在用药助手 App 里都能做到!

(一)广泛收藏


收集,是搭建知识体系的第一步,也是抗击优质碎片化信息转瞬即逝的第一步。当你在用药助手 App 中看到实用的信息,点击收藏,即可保存药品说明书、合理用药、临床指南、诊疗顾问、用药经验...下一次再需要时,可以即时打开。

(图片来源:用药助手 App)


(二)整合思考


没有经过整合的知识,只是一盘散沙。

药药医生小伙伴们曾说:有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

目前,国外已经有一些辅助临床诊治的数据库,但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。

而现在,国内也有了!(当然,我说的,肯定不是某度

丁香园-「用药助手」一直关注着这一领域,通过大量的调研论证,以贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以疾病为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库。现已上线 1500+ 疾病的诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、用药、预后,这就是更适合中国医生临床的「秘籍」

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<![CDATA[2021 最新公立医院急招岗位:应往届不限,部分提供住宿]]> 2021-01-15 17:37:02.0

本周丁香人才汇总了全国省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。 

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北京航天总医院解放军总医院第六医学中心北京市丰台区铁营医院北京市顺义区第二医院北京急救中心国家康复辅具研究中心附属康复医院 

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◆四川(点击下方医院名称查看详情)   

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◆山东(点击下方医院名称查看详情)   

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◆广东(点击下方医院名称查看详情)   

深圳市南山区蛇口人民医院汕头大学医学院附属肿瘤医院江门市新会区人民医院广州医科大学附属第三医院深圳市宝安区松岗人民医院深圳市龙华区人民医院(深圳市第十一人民医院) 

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◆江苏(点击下方医院名称查看详情)   

无锡市惠山区洛社镇卫生院张家港市第五人民医院无锡市惠山区阳山医院(惠山区职业病防治院)无锡市惠山区中医医院江苏镇江市精神卫生中心泰州市姜堰中医院 

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◆浙江(点击下方医院名称查看详情)   

中国人民解放军联勤保障部队第九○六医院浙江大学医学院附属第四医院嘉兴市妇幼保健院绍兴文理学院附属医院海盐县中医院(浙江省立同德医院海盐分院)永康市第一人民医院 

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◆湖北(点击下方医院名称查看详情)   

武汉市东湖医院华润武钢总医院武汉市中医医院十堰市铁锋医院湖北省监利县人民医院襄阳市中医医院(襄阳市中医药研究所) 

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<![CDATA[当带状疱疹病毒遇上艾滋病毒,将会出现什么样的叠加效应?]]> 2021-01-12 10:02:50.0 艾滋病,病原体为人类免疫缺陷病毒(HIV),病毒感染人体后主要侵犯免疫系统,包括 CD4+T 淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等,主要表现为 CD4+T 淋巴细胞数量不断减少,最终导致人体细胞免疫功能缺陷,引起多种机会性感染和肿瘤的发生。

带状疱疹(HZ)是由水痘-带状疱疹病毒引起的感染性疾病,首次感染后病毒潜伏在背根神经节,当年龄变大或免疫力下降时,病毒再次繁殖复制。该病毒具有嗜神经及皮肤特性,主要表现为皮肤红斑水疱并伴有不同程度的神经痛。

有数据表明 HIV 阳性感染者发生 HZ 的概率将增大 7 倍,因此当带状疱疹病毒遇上与人体免疫力相克的艾滋病毒,将会出现什么样的叠加效应呢?

一般情况

在男女发病比例中,男性常多于女性,发病年龄为 40 岁左右,男性发病年龄多大于女性,这说明 HIV 合并 HZ 感染与性活跃的中青年男性关系较为密切;此外春夏发病多于秋冬季节,与带状疱疹的好发季节有所差异。

临床表现

绝大多数病人皮损比较广泛,常表现为严重的炎症渗出,水疱数量可达成百上千个,易引起大疱、血疱及合并皮肤感染,局部可伴有溃疡,患处疼痛和瘙痒明显(如下图)。

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发作特点

首次发作约占 83%,复发患者约占 17%,HZ 的复发与感染 HIV 后体内特异性 T 细胞免疫水平下降有关。伴有发热者比例为 65%,以中低度热为主。57% 的病人以带状疱疹为主要症状收治入院,43% 为 AIDS 住院期间发生的皮疹。伴有血疱的约 25%,伴有大疱的约 33.3%,合并细菌感染的约 26.1%。

神经节段分布

以单一神经节段受损的为 87.8%,其中以肋间神经区和腰骶神经区为主,其余基本为累及 2 个神经区域,细胞免疫受损更明显。

神经痛情况                                                                                               

不伴疼痛

--

6%

轻度疼痛

疼痛可忍受,日常生活不受明显影响,睡眠不受干扰

35%

中度疼痛

疼痛明显,需要服用止痛药物,睡眠受到一定干扰

39%

重度疼痛

疼痛剧烈难以忍受,必须要用止痛药物,睡眠严重受影响

20%


实验室检查

按照美国疾病预防控制中心 HIV/AIDS 临床分类标准,根据 CD4+数量及临床表现,患者疾病分期以 B2(11.6%)、B3(21.7%)、C3(63.1%)为主,这说明艾滋病病情越重,带状疱疹的发病率越高。

从计数趋势来看,CD4+的计数越低,带状疱疹的发病率越高,推断 CD4+T 细胞功能受抑制可能是长期潜伏于神经的疱疹病毒复活、复制的主要原因。而 HIV 载量、CD8+细胞计数对带状疱疹的发病率无明显影响。

皮肤组织学病理检查

在水疱上皮的细胞核中可见嗜酸性包涵体,真皮上部可见血管扩张、水肿及血管周围淋巴细胞和多核白细胞浸润。

预后转归

极少数由于合并多重感染最终导致 MODS 而死亡,大多数可以康复,但皮损消退时间相对较长,易遗留瘢痕及发生带状疱疹后遗神经痛(PHN)。

发生 PHN 的比例约为 15%,一般疗程为 7-14d。镇痛处理和营养神经与普通带状疱疹感染相似,糜烂溃疡面积大者或合并感染者需系统应用抗生素。考虑为 AIDS,不建议使用糖皮质激素,以免引起更严重的机会性感染。

特别提示

以带状疱疹为首发症状,皮损广泛,合并血疱大疱者,或与年龄明显不相符,有必要排查 HIV。

对于复发性带状疱疹的中青年患者,如非肿瘤或长期应用免疫抑制剂者,进行 HIV 排查很有必要。

再激活的 VZV 感染可能发生在 HIV 感染的任何阶段,生殖器带状疱疹要格外注意是否有 HIV 感染。

带状疱疹不仅作为 HIV 感染的一项临床指标,HIV 感染者出现带状疱疹也是 AIDS 发病的前兆。

如病人存在静脉吸毒史,一般的止痛药物效果较差,且可能存在阿昔洛韦耐药现象。

治疗措施

  • 局部皮肤带状疱疹:泛昔洛韦 500 mg,口服,bid 或伐昔洛韦 1 g,口服,tid,疗程 7-10d。

  • 严重皮肤黏膜病变:阿昔洛韦 10 mg/kg,8 h/次,静脉滴注,病情稳定后伐昔洛韦 1 g,tid,直到所有病变消失。

文中数据只是根据文献病例回顾资料分析总结而来,不是大规模的流行病学调查,仅供参考。

1. 郭强. AIDS 合并带状疱疹近况 [J]. 中国艾滋病性病, 2014, 20(3):219-220,225.

2. 杜健群, 卢斯汉, 郭庆. 艾滋病合并带状疱疹 138 例临床分析 [J]. 广东医学, 2014, 35(3):423-425.

3.Berkowitz EM, Moyle G, Stellbrink HJ, et al. Safety and immunogenicity of an adjuvanted herpes zoster subunit candidate vaccine in HIV-infected adults: a phase 1/2a randomized, placebo-controlled study[J]. J Infect Dis, 2015, 211(8):1279-1287. 

4. 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组:中国艾滋病诊疗指南 (2018 版).

5.Ljubojević Hadžavdić S, Kovačević M, Skerlev M, et al. Genital Herpes Zoster as Possible Indicator of HIV Infection[J]. Acta Dermatovenerol Croat, 2018, 26(4):337-338.

6. 梁俊琴, 邹晓辉, 伊力努尔, 等. 合并 HIV 感染的带状疱疹临床特点探究 [J]. 中国艾滋病性病, 2014, 20(11):875-876.

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<![CDATA[用药助手八大宝藏功能,90% 的医生都不知道]]> 2021-01-11 16:00:58.0 无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,写处方、下医嘱都是日常工作。

但临床事务繁多、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「偶尔被难倒」的情况:

这个  XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来...

那个 XX 药能和葡萄糖酸钙配伍吗,想翻书当着患者又有些尴尬...

就像下面这位医生的真实经历:

企业微信截图_632e53ad-81f2-49ca-88a6-703d317bed7e.png

是的,只要你有用药助手 APP 。不再需要把患者支开偷偷翻书,拿出手机就可以查,一秒缓解尴尬!

这样精彩机智的临床故事,还有更多吗?

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操作五:做医学计算▼

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操作六:找相互作用、配伍禁忌▼

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<![CDATA[潜在杀手:HIV 相关隐球菌性脑膜炎]]> 2020-12-31 20:05:07.0 隐球菌病是由隐球菌引起的机会性感染,与获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 密切相关。隐球菌属包括 17 个种和 18 个变种,其中新生隐球菌是本病最主要的病原菌。

隐球菌性脑膜炎(cryptococcal meningitis,CM)是 HIV 感染患者住院和死亡的重要原因。CM 在 HIV/AIDS 人群中的死亡率仍高达 30%。CM 的治疗手段一般包括抗真菌、抗病毒(HIV)治疗和降低颅内压。

易感染隐球菌病的人群包括:

  • HIV 阳性者

  • 实体器官移植受者

  • 特发性 CD4 淋巴细胞减少症

  • 单核细胞减少症

  • 自身免疫性疾病伴粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体

  • 使用一些靶向免疫信号通路的小分子激酶抑制剂

HIV 阳性患者中 CM 的诊断

印度墨汁染色和培养是 CM 的可靠诊断工具,但阳性率在很大程度上受到标本采样的影响,等待培养结果的时间较长不利于快速诊断。因此,CM 的诊断常需要其他辅助信息,如中枢神经系统症状和体征及隐球菌抗原 (CrAg) 检测试验的结果。

与非 HIV 感染者相比,CM 合并 HIV 感染者的潜伏期较短,真菌负荷较高。此外,HIV 相关 CM 更常见脑实质病变,播散性感染的几率更高,但昏迷、癫痫发作和脑积水等神经系统并发症较轻。HIV 感染者由于免疫应答受损,导致 CM 症状不明显,可能导致延迟诊治,升高神经系统后遗症的风险。

为缩短确诊时间,最新的 WHO 指南将 CD4 细胞计数 < 200 个/μL 的 HIV 阳性成人作为筛查人群,根据隐球菌抗原滴度预先启动抗真菌治疗。

出于 CrAg 检测的准确性和操作简便性,WHO 于 2011 年推荐采用侧流免疫层析法(LFIA)检测隐球菌多糖抗原,对患者的脑脊液、血清或血浆进行筛查。在出现 CM 相关症状的患者中,使用 LFA 检测的血液样本可能比 CSF 样本更早呈阳性。

抗真菌治疗

到目前为止,最常采用的抗真菌治疗方案包括:诱导期(2 周)、巩固期(8 周)和维持期(二级预防,至少 1 年),但每个阶段的持续时间并不固定,而是根据 CSF 真菌培养和涂片的结果以及患者的临床状况确定。当抗逆转录病毒治疗期间 HIV 复制减少且 CD4 计数持续至少 3 个月 >100/μL 时,可结束维持治疗。表 1 列出了主流国际指南推荐的成人 CM 抗真菌治疗方案。

表 1 主流国际指南推荐的成人抗真菌治疗首选方案                                                                                                           

指南出处

诱导期

巩固期

维持期

WHO

AmB‐D (1.0 mg/kg/d) + 5‐FC (100 mg/kg/d)

持续 1 周,随后   FLU (1200 mg/d) 持续 1 周

FLU(800   mg/d)

至少 8 周

FLU(200 mg/d)

直至有证据表明免疫重建成功

美国传染病学会(IDSA)

L‐AmB (3‐4 mg/kg/d) + 5‐FC (100 mg/kg/d)   

至少 2 周;

或 AmB‐D (0.7‐1.0 mg/kg/d) + 5‐FC (100 mg/kg/d) 至少 2 周(适用于肾衰竭风险低的患者)

FLU(400   mg/d)

至少 8 周

FLU(200 mg/d)

至少 1 年

欧洲艾滋病临床协会(EACS)

L‐AmB (3 mg/kg/d) +

5‐FC (100 mg/kg/d) 至少 2 周;

或 AmB‐D (0.7 mg/kg/d) + 5‐FC (100 mg/kg/d) 至少 2 周

FLU(400   mg/d)

至少 8 周

FLU(200 mg/d)

至少 1 年

中华医学会

AmB‐D (0.5‐0.7 mg/kg/d) + 5‐FC (100 mg/ kg/d)

至少 4 周

AmB‐D (0.5‐0.7 mg/kg/d) ± 5‐FC

(100 mg/kg/d)

至少 6 周;

或 FLU (600‐800 mg/d) ± 5‐FC

(100 mg/kg/d)

至少 6 周

FLU(200 mg/d)

至少 1 年

5-FC,氟胞嘧啶;AmB-D,两性霉素 B 脱氧胆酸盐;FLU,氟康唑;L-AmB,两性霉素 B 脂质体

诱导期旨在尽快降低真菌负荷。如表 1 所示,通常推荐使用强效杀菌剂两性霉素 B(AmB) 进行诱导。最近的 WHO 指南更新了诱导治疗,即更短的 AmB 暴露、更高的 AmB 每日剂量和新添加的高剂量氟康唑 (FLU)。

考虑到 AmB 的肾毒性,IDSA 和 EACS 推荐采用 L-AmB 代替 AmB‐D,但前者价格昂贵。中华医学会 (CMA) 制定的指南采用了不同的方式使 AmB 的毒性最小化:使用较低日剂量和较长疗程的 AmB‐D,如此长的时长甚至消除了诱导期和巩固期之间的界限,见表 1.

辅助治疗

辅助治疗主要分为两类:一类为免疫调节治疗,另一类为辅助抗真菌治疗,对应于 CM 感染病理过程中的两个方面。

表 2 CM 的辅助治疗手段的分类汇总                                                  

分类

药物

作用机制和(或)相关证据

免疫调节治疗

IFN-γ1b

IFN‐γ 刺激后隐球菌特异性巨噬细胞中的促炎基因可被激活并维持。基线脑脊液的 IFN‐γ 浓度与基线 CSF 真菌负荷呈负相关。

粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM‐CSF)

在一些病例中,具有抗 GM‐CSF 自身抗体的患者易发展为重度隐球菌病。

GM‐CSF 可增强中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞的存活和活性。

糖皮质激素

由于 RCT 中地塞米松的不良反应及疗效问题,WHO 和 IDSA 指南均不推荐系统和常规使用皮质类固醇进行 CM 治疗。

辅助抗真菌治疗

他莫西芬

他莫昔芬用于乳腺癌的内分泌治疗。

由于其体外和体内的抗真菌活性、脑组织内浓度高、价格可承受,越南学者牵头的一项 II 期试验选择其作为试验药物,在诱导过程中他莫西芬 300 mg/d 与 AmB 1 mg/kg/d 和 FLU 800 mg/d 联合给药。主要终点是治疗 2 周后 CSF 中酵母菌的清除率(早期杀真菌活性)


抗病毒治疗

直接抗病毒治疗(ART)是 HIV 感染者的基础治疗。对于 CM 患者,及时给予 ART 与有效的抗真菌治疗协同加速真菌清除并降低复发风险。应注意抗病毒与抗真菌药物的相互作用,例如应密切监测 AmB 和替诺福韦的肾毒性、伏立康唑禁与大剂量利托那韦(蛋白酶抑制剂)合用。

合并 CM 感染的患者与其他 HIV 阳性患者的 ART 方案大致相同,争议主要集中在 ART 初治者的启动时机,主要指南建议延迟启动 ART,但最佳持续时间尚不清楚:

WHO 指南建议在抗真菌治疗后 4-6 周开始 ART。美国传染病学会 (IDSA) 指南建议在启动时机上存在差异,但其基本思想都是在 ART 启动前实现真菌负荷降低,从而降低发生 IRIS 的风险。 

颅内压升高的处理

颅内压(ICP)升高与生存率降低相关。ICP 可表现为意识障碍、视物模糊、乳头水肿、下肢痉挛、脑膜刺激征等。但也有部分患者无明显症状,与 AIDS 患者的炎症反应降低有关。因此 WHO 指南指出,AIDS 患者一旦怀疑 CM,应反复接受腰椎穿刺以监测压力波动,并在 ICP 升高时行 CSF 引流。

腰椎穿刺是降低颅内压的主要选择。根据 IDSA 指南,出现颅内压升高体征或症状的患者可接受重复腰椎穿刺,直至压力恢复正常;对于不耐受反复腰椎穿刺或伴有持续性脑水肿的患者,可以选择 CSF 分流术(通过腰椎引流管或脑室切开术)或 Ommaya 储液囊植入术。

由于缺乏足够的支持性证据,不建议使用甘露醇和乙酰唑胺降低颅内压。CM 患者病理学检查证实的额蛛网膜绒毛堵塞可能是 CSF 吸收减少的原因。因此,抽取 CSF 不仅在此时直接降低压力,而且从长远来看,通过改善自动调节功能直接降低 ICP,而药物无法实现这一效果。

小结

HIV 阳性患者的 CM 治疗主要包括抗真菌、抗病毒治疗和对症治疗。尽管 ART 能实现 CD4 计数的恢复,但免疫系统组分间的失衡仍是治愈 CM 的一大障碍。一方面,可以扩大和加强 HIV 患者 CrAg 的筛查早期预防 CM。另一方面,我们仍然需要经济有效的抗菌药物和诱导治疗策略。尽管本文部分基于国际指南,但应尽可能采用个体化的治疗手段,减轻患者的经济负担,避免不良事件。

参考文献

1. Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, Jarvis JN, Govender NP, Chiller TM, Denning DW, Loyse A, Boulware DR. Global burden of disease of HIV-associated cryptococcal meningitis: an updated analysis. Lancet Infect Dis. 2017 Aug;17(8):873-881. 

2. Guidelines for The Diagnosis, Prevention and Management of Cryptococcal Disease in HIV-Infected Adults, Adolescents and Children: Supplement to the 2016 Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection. Geneva: World Health Organization; 2018 Mar. 

3. Wu X, Shen Y. Management of human immunodeficiency virus-associated cryptococcal meningitis: Current status and future directions. Mycoses. 2019 Oct;62(10):874-882.

4. Awotiwon AA, Johnson S, Rutherford GW, Meintjes G, Eshun-Wilson I. Primary antifungal prophylaxis for cryptococcal disease in HIV-positive people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 29;8(8):CD004773.

5. Eshun-Wilson I, Okwen MP, Richardson M, Bicanic T. Early versus delayed antiretroviral treatment in HIV-positive people with cryptococcal meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 24;7(7):CD009012.

6. Mateo-Urdiales A, Johnson S, Smith R, Nachega JB, Eshun-Wilson I. Rapid initiation of antiretroviral therapy for people living with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 17;6(6):CD012962. 

7. Beardsley J, Wolbers M, Kibengo FM, Ggayi AB, Kamali A, Cuc NT, Binh TQ, Chau NV, Farrar J, Merson L, Phuong L, Thwaites G, Van Kinh N, Thuy PT, Chierakul W, Siriboon S, Thiansukhon E, Onsanit S, Supphamongkholchaikul W, Chan AK, Heyderman R, Mwinjiwa E, van Oosterhout JJ, Imran D, Basri H, Mayxay M, Dance D, Phimmasone P, Rattanavong S, Lalloo DG, Day JN; CryptoDex Investigators. Adjunctive Dexamethasone in HIV-Associated Cryptococcal Meningitis. N Engl J Med. 2016 Feb 11;374(6):542-54. 

8. Ngan NTT, Mai NTH, Tung NLN, Lan NPH, Tai LTH, Phu NH, Chau NVV, Binh TQ, Hung LQ, Beardsley J, White N, Lalloo D, Krysan D, Hope W, Geskus R, Wolbers M, Nhat LTH, Thwaites G, Kestelyn E, Day J. A randomized open label trial of tamoxifen combined with amphotericin B and fluconazole for cryptococcal meningitis. Wellcome Open Res. 2019 Jan 22;4:8. 

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<![CDATA[古希腊神话与导尿管堵塞]]> 2020-12-31 20:05:02.0 病例简介

80 老年男性,COPD、呼吸衰竭、脑梗塞后,气管切开,长期卧床并长期保留导尿。现无发热,咳嗽轻,目前主要治疗是吸氧、鼻饲营养支持、吸痰保持呼吸道通畅等。

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图 1 尿液沉渣

最近有个比较棘手的问题:尿液混浊有大量沉渣(图 1),反复堵塞导尿管。

诊治思路

此患者大量尿液沉渣,反复的导尿管堵塞,增加补液量、膀胱冲洗并多次更换导尿管,尿液中仍有大量沉渣,更换导尿管数天后再次堵塞,感觉很是困惑。

首先,导管相关尿路感染(CA-UTI)的诊断是否成立?

保留导尿患者通常缺乏典型的尿路感染症状,出现以下症状则可能提示 CA-UTI:

  • 新出现的发热、寒战而无其它原因可解释;

  • 新出现的谵妄、乏力、疲乏而无其它原因可解释;

  • 肋椎角压痛、腰痛与盆腔不适。

美国 IDSA 指南:留置导尿管的患者出现 UTI 上述症状、体征,且无其他原因可以解释,同时经导尿管留取标本或拔除导尿管、耻骨上导尿管或安全套导尿管后 48 h 内留取的清洁中段尿标本,细菌培养菌落计数 ≥ 103 CFU/mI 可诊断为导管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CA-UTI)[1]。

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表 1 尿培养

本患者并无上述症状体征,更换导尿管后立即采样的标本送尿培养,虽然检出奇异变形杆菌(表 1),但按 IDSA 指南诊断标准还不足以诊断 CA-UTI,但可诊断为导管相关无症状菌尿(asymptomatic bacteriuria,CA-ASB),CA-ASB 极少引起肾盂肾炎、肾周脓肿、菌血症等严重的不良结局,抗菌治疗并不能减少尿路感染,反而增加耐药风险,所以 CA-ASB 不应常规抗菌治疗 1。

目前主要问题是大量尿沉渣反复堵塞导尿管,采取增加补液量、膀胱冲洗与更换导尿管等措施仍无改观,原因何在,导尿管堵塞和古希腊神话有何干系?

希腊神话与导尿管堵塞

普罗透斯(Proteus)是古希腊神话中的海神,他有预知未来的能力,他只向逮到他的人预言未来,但他善长变形以逃脱,就像孙悟空可以七十二变。

奇异变形杆菌(Proteus mirabilis)是 G-杆菌,属于肠杆菌科,形态呈明显的多形性,可为杆状、球杆状、球形、丝状等,有菌毛,运动活泼,迁徙性粘附性较强,可粘附于细胞及导管管壁上,形成生物被膜,从而逃避免疫作用并抵御抗菌药物。在美国 3% 的院内感染与 44% 的 CA-UTI 的病原是奇异变形杆菌 [2], [3]。

奇异变形杆菌有个非常重要的特性,可产生大量脲酶(尿素酶),可将尿液中的尿素分解为二氧化碳与氨气,碱性的氨气升高尿液 pH(>8.0),在碱性环境下尿液中的多价离子析出形成鸟粪石(MgNH4PO4·6 H2O)与碳酸磷灰石(Ca10 (PO4)6·CO3)的结晶,导致尿液混浊、结石形成,最终堵塞导尿管(图 2)[4]。

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图 2 奇异变形杆菌感染后尿液结垢并堵塞导尿管的流程图

除了奇异变形杆菌,普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌等也大量产尿素酶,也可升高尿液 pH,导致堵管 [5](图 3)。

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图 3 导尿管内常见病原菌脲酶活性、对尿液 pH 的影响及堵管时间比较

查阅 CHINET 2019 提示变形杆菌属对头孢唑啉、氨苄西林等耐药率较高,而对哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢类、碳青酶烯类、氨基糖甙类等敏感性较高 [6],本例药敏结果也与此基本符合。

应对措施

考虑到奇异变形杆菌引起导尿管反复堵塞的「元凶」,于是根据药敏选用哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8 h 治疗。查阅药品说明书,哌拉西林和他唑巴坦都是通过肾小球滤过和肾小管分泌并经肾脏清除,68% 的哌拉西林以原型药形式经尿液排出 [7],说明哌拉西林/他唑巴坦适用于治疗尿路感染。

本患者经哌拉西林/他唑巴坦抗菌治疗后,很快尿液澄清了,没有再出现导尿管堵塞,复查尿培养(-),尿常规 pH 从原来的 8.0 回落到 6.5,治疗是成功的。

除了抗菌治疗,也有临床研究发现口服柠檬汁饮料可降低尿液 pH 值,减少导尿管结垢与堵塞 [8],还有研究使用抗感染新材料导尿管以预防导尿管结垢堵塞 [9],但这些治疗干预措施的安全性与有效性还有待于进一步的临床验证。

小结

1.  长期置留导尿管出现感染、堵塞等并发症并不少见,应尽可能避免长期置管;

2.  当尿管集尿袋出现混浊沉渣,甚至堵塞导尿管,同时尿液碱性(如 pH>8.0),要考虑到奇异变形杆菌定植或感染的可能,应送检合格尿液标本培养;

3.    如果明确为奇异变形杆菌所致,可根据药敏抗菌治疗。

参考文献

[1] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625-63.

[2] Nicolle LE. Catheter-related urinary tract infection. Drugs Aging. 2005;22(8):627-39.

[3] O'Hara CM, Brenner FW, Miller JM. Classification, identification, and clinical significance of Proteus, Providencia, and Morganella. Clin Microbiol Rev. 2000 Oct;13(4):534-46.

[4] Milo S, Nzakizwanayo J, Hathaway HJ, Jones BV, Jenkins ATA. Emerging medical and engineering strategies for the prevention of long-term indwelling catheter blockage. Proc Inst Mech Eng H. 2019 Jan;233(1):68-83.

[5] Stickler DJ. Clinical complications of urinary catheters caused by crystalline biofilms: something needs to be done. J Intern Med. 2014 Aug;276(2):120-9. 

[6] 中国细菌耐药监测网.CHINET 2019. http://www.chinets.com/Data/AntibioticDrugFast.

[7] 哌拉西林钠/他唑巴坦钠药品说明书,(药监最近更新日期 2018-03-08).

[8] Khan A, Housami F, Melotti R, Timoney A, Stickler D. Strategy to control catheter encrustation with citrated drinks: a randomized crossover study. J Urol. 2010 Apr;183(4):1390-4.

[9] Zhang DY, Hao Q, Liu J, et al. Antifouling polyimide membrane with grafted silver nanoparticles and zwitterion. Sep Purif Technol 2018; 192: 230–239.

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<![CDATA[地球不爆炸医生不放假,值班神器你值得拥有]]> 2020-12-31 15:16:40.0 当当当,马上就迎来 2021 年第一个假期啦!

在这锣鼓喧天,烟花齐舞的日子里

你们想好咋过了吗???


别人的跨年夜

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医护的跨年夜

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别人元旦吃啥

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医护元旦吃啥

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没错!医护的元旦假期就是这么清新脱俗与众不同!也许从披上这身白大褂的第一天起就注定了一生为此无怨无悔。

365 天即使节假日也奔波忙碌在值班线上,满城的繁华喧闹也能化成他们心中守护病患的星星之火。


@爬墙头等红杏:

地球不爆炸,我们不放假,宇宙不重启,我们不休息。医院上班的人只有两种状况,要么忙,要么非常忙。

@xizhangfang1116:

全年无休

@学会生活729:

有假期?我怎么不知道,我估计是个假的吧,没有休假,想休几天就换班

@月落無聲:

节假日几倍工资是神马?加班费又是什么鬼?!弱弱的夜班费依旧是点不起最爱吃的溜肉段!!

@blackblack:

元旦假期都值 24 小时班,4 人倒班。算一下也还好,两人休前面的,两人休后面的。只是可能有点累。没办法,谁让学医的了。值班 3 倍工资?没听说,好像没有啊。


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<![CDATA[【用药问答】可迅速缓解急性痛风性关节炎症状的药物是?]]> 2020-12-30 16:58:27.0 CMS用药问答600x200.png

【今日问答】

可迅速缓解急性痛风性关节炎症状的药物是?

A.秋水仙碱

B.糖皮质激素

C.别嘌呤醇

D.柳氮磺吡啶

E.青霉素

解析 : 

秋水仙碱、非甾类抗炎药和糖皮质激素是急性痛风性关节炎治疗的一线药物。秋水仙碱是治疗急性发作的特效药(选A)。糖皮质激素用于秋水仙碱治疗无效或禁忌肾功能不全者(B)。痛风性关节炎急性发作期不进行降尿酸治疗(C)。柳氮磺吡啶常用于强直性脊柱炎的治疗(D)。青霉素为抗生素,未提示感染性炎症,无抗生素使用指征(E)。

>> 上期回答 : 【用药问答】高血压合并冠心病患者用药首选?


【延伸问题】

使用秋水仙碱治疗痛风性关节炎的不良反应和禁忌症是?

答:秋水仙碱主要的不良反应是胃肠道反应,腹泻最常见……,如果是用1.0 tid很多病人会出现,其次是

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上期最佳评论:DengNanJun(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)  

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<![CDATA[2020版国家医保目录发布,明年3月1日启用!]]> 2020-12-28 11:57:23.0 今天(12 月 28 日),国家医疗保障局、人力资源和社会保障部公布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020 年)》,将于明年 3 月 1 日起正式实施。目录内药品总数 2800 种,其中西药 1426 种,中成药 1374 种。药饮片未作调整,仍为 892 种。


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一、谈成了!

本次调整,共对 162 种药品进行了谈判,119 种谈判成功,其中包括 96 个独家药品,谈判成功率高达 73.46%。谈判成功的药品均价降幅过半!

这些药品是:

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通过本次医保目录调整,共119种药品被新增进入目录,另有29种原目录内药品被调出目录。调整后的2020版国家医保目录,药品总数共2800种,其中西药1426种,中成药1374种,目录内中药饮片未作调整,仍为892种。


本次医保目录调整的主要特点有: 

一、坚持保基本的功能定位,确保医保基金支出可控。通过调出临床价值不高,谈判降低目录内费用明显偏高的药品、专项谈判到期药品的价格,特别是近年来集中带量采购“以量换价”进一步挤压药价水分,实现腾笼换鸟,确保医保基金基本平衡; 

二、谈判药品数量最多,惠及的治疗领域最广泛。最终谈判调入的96种独家药品,加上直接调入的23种非独家药品,共涉及31个临床组别,占所有临床组别的86%,患者受益面更加广泛; 

三、首次尝试对目录内药品进行降价谈判,明显提升经济性。评审专家按程序遴选了价格或费用偏高、基金占用较多的14种独家药品进行降价谈判,这些药品单药的年销售金额均超过10亿元。经过谈判,14种药品均谈判成功并保留在目录内,平均降价43.46%,树立了原目录内药品也需要不断提高经济性的鲜明导向; 

四、支持新冠疫情防控。本次调整,高度重视新冠肺炎治疗相关药品的保障工作,将利巴韦林注射液、阿比多尔颗粒等药品调入目录,最新版国家新冠肺炎诊疗方案所列药品已被全部纳入国家医保目录,以实际行动助力疫情防控; 

五、将今年新上市的药品纳入调整范围。为更好满足患者对新上市药品的需求,将今年8月17日前上市的药品纳入调整范围,最终16种药品被纳入目录,体现了支持新药的导向。



二、又降了!

值得一提的是,本次调整首次设立了目录内药品降价谈判。进一步降低价格或费用偏高、基金占用较多的 14 种独家药品。这些药品单药的年销售金额均超过 10 亿元。谈判后,这些药品不但成功留在了目录内,均价还降了 43.46%。一图速览 14 种独家药品:

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三、实惠了!

此次国家医保药品目录谈判工作的申报和以往不同,由原来政府主导,改为企业自主申报。让更多创新药第一时间进入医保谈判环节。那么,最新调整方案中有哪些亮点,又给老百姓带来了哪些实惠?

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用药助手将尽快收录以上信息,让医生小伙伴们在 APP 内快捷查询~

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<![CDATA[公立医院月底急招岗位汇总:均薪 2 万起,部分入编]]> 2020-12-25 20:39:57.0 本周丁香人才汇总了全国省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。 点击医院名称,即可投递☟☟☟ 

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<![CDATA[全场5折起|用药课程+会员,年末划算到不行]]> 2020-12-25 16:07:40.0 双十二活动结束后,总是有小伙伴问药药:

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<![CDATA[发热半月余的骨髓肉芽肿,病原会是什么呢 ?]]> 2020-12-23 18:36:22.0 病情介绍

患者,女,68 岁,江西省上饶市人,因「反复发热半月余」于 2015-11-16 入院。

患者入院前半月余出现发热,最高体温 39℃,伴有畏寒寒颤,夜间出汗明显,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无尿频尿急尿痛,无周身疼痛等其他不适,至鄱阳县人民医院就诊,查血常规:白细胞正常,嗜酸性粒细胞百分比 0.0%,血红蛋白 96 g/L,血小板 35*109/L,尿常规正常;血吸虫抗体阴性,肺部 CT 平扫示慢性支气管炎改变,腹部 B 超示脾脏肿大,予以头孢噻肟针抗感染治疗,仍持续发热,为进一步诊治来我院就诊,门诊拟「发热待查」收住入院。

查体:脉搏 78 次/分,呼吸 19 次/分,血压 100/60 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa),体温 37.9℃。神志清,精神偏软,急性病容。皮肤巩膜无黄染,未见皮疹出血点,浅表淋巴结未及肿大。心肺无殊。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy 征 (-),肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音 (-),双下肢无水肿,神经系统查体无殊。

入院后予抽取血培养,经验性予左氧氟沙星针 0.5 g 1 次/d 抗感染,并完善相关检查,抗中性粒细胞胞浆抗体、1,3-β-D 葡聚糖试验、肿瘤标志物、肥达试验、EBV-IgM 均阴性,血常规:白细胞 2.14*109/L,嗜酸性粒细胞百分比 0.0%,血红蛋白 83.0 g/L,血小板 66*109/L;C 反应蛋白 8.3 mg/L,降钙素原 0.11ng/ml,内毒素 22.0pg/mL,铁蛋白 953.5 μg/L,丙氨酸氨基转移酶 26 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 48 U/L,乳酸脱氢酶 477 U/L,腺苷脱氨酶 93 U/L,抗核抗体阳性(+1:100)。

患者老年女性,亚急性病程,发热伴盗汗,脾脏肿大,血三系下降,腺苷脱氨酶明显升高,抗核抗体阳性,嗜酸性粒细胞减少,需考虑结核感染、沙门菌感染、慢病毒感染、血液系统疾病、自身免疫性疾病等,11-17 行骨髓穿刺,骨髓常规:1. 涂片淋巴细胞比例偏高,部分胞浆偏多,形态不规则,淋巴瘤骨髓侵犯不能除外。2. 粒系成熟障碍伴中毒性变,个别部位单核细胞易见,可见噬血细胞。

患者浅表淋巴结未及肿大,因经济原因拒绝行 PET-CT 检查,考虑鼻咽部为淋巴瘤易侵犯部位,予完善鼻咽部 CT 示鼻咽左侧壁增厚,请耳鼻喉科会诊行鼻内镜检查示鼻咽部黏膜光滑,未见明显新生物形成。患者外周血常规及骨髓涂片均有问题,血液系统疾病首先考虑,11-19 予复查骨穿+骨髓活检,骨髓常规:1. 涂片淋巴细胞比例稍偏高,部分细胞胞浆偏多,有颗粒。2. 粒系成熟障碍伴中毒性变,伴有慢性病贫血可能。骨髓流式细胞检测未见明显异常。综合上述检查患者淋巴瘤依据不足,但仍持续发热。

11-22 血培养回报:羊布鲁杆菌,加用多西环针 0.1 g 2 次/d 治疗,11-25 患者体温恢复正常,送检疾病预防控制中心布鲁杆菌虎红平板凝集试验回报阳性。

12-03 骨髓活检病理回报:镜示骨髓增生轻度增生(约 50-60%),粒/红系比值大致正常,粒系各阶段细胞均可见,以中晚幼以下阶段细胞增生为主,红系各阶段细胞均可见,以中晚幼红细胞增生为主,巨核细胞不少,以分叶核为主,少量淋巴细胞散在分布,可见类上皮样细胞增多,上皮样结节形成,网染(-),提示肉芽肿形成(图 1)。免疫组化染色结果:MPO(粒+)、CD20(个别+)、CD3(-)、CD68(部分+)、CD61(巨核+)。

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考虑布鲁杆菌感染引起,予带药出院,嘱继续多西环素胶囊 0.1 g 2 次/d 联合左氧氟沙星片 0.5 g 1 次/d 抗感染治疗满 6 周。

讨论

肉芽肿性炎为慢性炎症的一种,它是网状内皮系统对持续抗原刺激的非特异性反应。骨髓活检发现肉芽肿的几率约为 0.3%-3%[1-5],临床上并不常见,目前已报道的可引起骨髓肉芽肿的最常见原因有以下 3 类:

(1) 感染性疾病,首位原因,约占 35%-50%,其中分枝杆菌、布鲁杆菌、伤寒、荚膜组织胞浆菌及 EBV 感染最为常见 [5-9],有文献报道高达 25%-68.8% 的布鲁菌病患者骨髓活检有肉芽肿形成 [8,9];

(2) 恶性肿瘤 [2,3];

(3) 结节病 [2,3,10]。

因此,尽管骨髓肉芽肿对某种疾病并不具特异性,但这一发现大大缩小了所需鉴别的疾病范围,特别是在非流行地区能为布鲁菌病的诊断提供线索 [11]。

布鲁菌病,也称「波状热」,是布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患传染病,属自然疫源性疾病,感染人以及牛、羊、猪、犬等动物。临床上主要表现为发热、多汗、关节痛和肝、脾、淋巴结肿大等。但在非流行地区往往因为认识不足而出现漏诊、误诊的情况。

人可通过皮肤破损处直接接种、吸入感染性气溶胶、摄入污染食物感染布鲁杆菌。布鲁菌病可影响任何器官系统,并且 90% 的患者具有周期性发热,肌肉骨骼系统和泌尿生殖系统是最常受累的部位,高达 20% 的病例可能有泌尿生殖器受累,其中睾丸炎和附睾炎是最常见的,1%-2% 的患者会发生神经型布鲁菌病、心内膜炎及肝脓肿。

本例患者除了发热、多汗,其他临床症状不典型,追问病史,患者否认明确牛羊接触史,根据 2017 年《布鲁菌病诊疗专家共识》,血标本分离得到布鲁杆菌可作为确诊试验,患者布鲁菌病诊断明确,提示临床上碰到发热伴常见原因难以解释的多汗需考虑布鲁杆菌感染可能,而血培养对发热待查的诊断是至关重要的检查。

治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药,必要时延长疗程,以防止复发及慢性化。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。无合并症的非复杂性感染 (成人以及 8 岁以上儿童) 者首选多西环素 (6 周)+庆大霉素 (1 周)、多西环素 (6 周)+链霉素 (2~3 周) 或多西环素 (6 周)+利福平 (6 周)。若不能耐受,亦可采取二线方案。慢性期感染可治疗 2~3 个疗程 [12]。

虫爸 浙江省人民医院感染病科

参考文献

[1] 冯俊, 张弘, 钟定荣. 骨髓肉芽肿病 20 例临床分析 [J]. 中华内科杂志,2009, 48(6):485-487.

[2] Crispin P, Holmes A. Clinical and pathological feature of bone marrow granulomas: A modern Australian series[J]. Int J Lab Hematol,2018,40(2):123-127.

[3] Brackers de Hugo L, Ffrench M, Broussolle C, et al. Granulomatous lesions in bone marrow: clinicopathologic findings and significance in a study of 48 cases[J]. Eur J Intern Med,2013,24(5):468-473.

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[5] Wang Y, Tang XY, Yuan J, et al. Bone marrow granulomas in a high tuberculosis prevalence setting: A clinicopathological study of 110 cases[J]. Medicine (Baltimore),2018,97(4):e9726.

[6] Mori N, Ohya H, Oba K, et al. Epithelioid cell granuloma in the bone marrow secondary to Epstein-Barr virus infection[J]. Lancet Infect Dis,2017,17(4):460.

[7] Muniraj K, Padhi S, Phansalkar M, et al. Bone marrow granuloma in typhoid Fever: a morphological approach and literature review[J]. Case Rep Infect Dis, 2015;2015:628028.

[8] Demir C, Karahocagil MK, Esen R, et al. Bone marrow biopsy findings in brucellosis patients with hematologic abnormalities[J]. Chin Med J (Engl),2012,125(11):1871-1876.

[9] al-Eissa YA, Assuhaimi SA, al-Fawaz IM, et al. Pancytopenia in children with brucellosis: clinical manifestations and bone marrow findings[J]. Acta Haematol,1993;89(3):132-136.

[10] Mehta AK, Krishnan S, Changarath Vijayan AK. A Woman in Her 80s With Weakness, Hypoxia, and Bone Marrow Granulomas[J]. Chest,2016,149(4):e119-122.

[11] Suthar R, Bansal D, Suri D, et al. Bone marrow granuloma in a child with pyrexia of unknown origin: A clue for diagnosis of brucellosis[J]. Indian J Pathol Microbiol, 2019,62(3):493-494.

[12]《中华传染病杂志》编辑委员会. 布鲁菌病诊疗专家共识 [J]. 中华传染病杂志,2017,35(12):705-710.

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<![CDATA[年底急招:公立医院最新发布岗位,部分不限学历]]> 2020-12-18 19:06:09.0 本周丁香人才汇总了全国省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。 点击医院名称,即可投递☟☟☟ 

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<![CDATA[人免疫球蛋白在免疫缺陷病中的应用]]> 2020-12-15 20:10:02.0 免疫球蛋白(lg)是由被 B 细胞分化出的浆细胞产生的抗体。Ig 分子具有独特的结构,能够特异性识别抗原决定簇。

Ig 制剂由众多健康献血者的混合血浆制备(每批 >1000 人),经低温乙醇蛋白分离法或经批准的其他分离法分离纯化,并经病毒去除和灭活处理制成。我国仅批准使用静脉注射免疫球蛋白 G(IVIG)。Ig 制剂包含大量不同的抗体库,因而广泛用于各种免疫系统疾病。

原发性免疫缺陷病

原发性免疫缺陷病(PID)影响巨噬细胞、自然杀伤细胞、树突状细胞、中性粒细胞、补体蛋白、B 淋巴细胞和 T 淋巴细胞等固有和适应性免疫系统内不同组分。作为一类遗传性疾病,原发性免疫缺陷病可单独发生或表现为临床综合征的一部分,多在婴儿或儿童期发病,合计发生率约为 1/1200。

无丙种球蛋白血症

无丙种球蛋白血症的特征是血液和骨髓中缺乏 B 淋巴细胞,引起血清抗体水平极低。可分为 X-连锁、伴有生长激素缺乏的 X-连锁和常染色体隐性无丙种球蛋白血症,前者占 85%。

无丙种球蛋白血症引起的最常见症状是反复呼吸道感染,病原体包括肺炎链球菌、B 型流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、假单胞菌等。

成年人 IgG 浓度的正常范围是 7~16.6 g/L。通过 IgG 替代治疗,使 IgG 谷浓度(IVIG 输注前外周血中的 IgG 水平)维持在 5 g/L 以上可预防严重的细菌感染。研究表明,IgG 浓度每增加 1 g/L,肺炎的发生率下降 27%。lgG 谷浓度为 10 g/L 的患者的肺炎风险是 5 g/L 患者的五分之一。

低丙球蛋白血症

当血清中 Ig 水平降低或对抗原激发缺乏 IgG 抗体应答低下时,就会发生低丙种球蛋白血症。原发性低丙球蛋白血症影响幼儿和成人,包括 Wiskott-Aldrich 综合征、高 IgM 综合征等联合免疫缺陷病。

常见变异型免疫缺陷(CVID)是引起低丙球蛋白血症的最常见原发病。诊断标准:间隔 3 周至少 2 次测量的低 IgG 水平(IgG 水平为 1-3 g/L 时无需重复测量)、低 IgM 和/或 IgA,对至少 1 类 T 细胞依赖性或非依赖性抗原应答低下,并排除其他类型的低丙球蛋白血症。患者还可能出现多种 T 细胞异常。

CVID 通常无遗传背景,尽管已发现 CVID 患者队列中存在 CD81、CD19、CD20、CD21、可诱导共刺激因子、跨膜激活剂、钙调节和亲环素配体相互作用因子以及 B 细胞活化因子突变。CVID 的临床表现包括感染(尤其是呼吸道、鼻窦和胃肠道感染)、炎症性疾病,患自身免疫疾病以及癌症和淋巴瘤的风险增加。

Ig 替代治疗在反复细菌感染和血清 Ig 水平低下的患者中疗效确切。预防性 IgG 替代剂量为 0.2 g/kg/月 ~1.2 g/kg/月,CVID 的表型是决定 Ig 剂量的重要因素。与淋巴系统恶性肿瘤患者相比,肠病、血细胞减少和多克隆淋巴细胞增殖患者需要更大剂量的 Ig。 

特异性抗体缺乏

特异性抗体缺乏 (SAD),也称为选择性抗体缺乏,患者 Ig 水平正常,但特异性抗体产生受损。SAD 患者 IgA、IgM、总 IgG 和 IgG 亚类水平正常;但接种疫苗后也有反复感染,对多糖抗原的免疫应答低下。

抗生素是感染的一线治疗药物;鼻窦或肺部影像学异常、C 反应蛋白和红细胞沉降率升高是 Ig 替代治疗的指征。此外,对于存在永久性听力丧失的复发性和难治性中耳炎、支气管扩张、复发性感染、抗生素预防无效的患者需要启动 Ig 替代治疗。

继发性免疫缺陷

继发性免疫缺陷(SID)是由非遗传因素导致的免疫系统受损,多由严重感染,尤其是直接侵犯免疫系统的感染、恶性肿瘤、应用免疫抑制剂、放射治疗和化疗等原因所致。Ig 替代疗法已被用于多种可导致继发性体液免疫缺乏的疾病,包括恶性血液系统疾病、儿童 HIV 感染、早产儿、老年、与器官或骨髓移植相关的低丙球蛋白血症以及接受 B 细胞耗竭剂治疗的患者。

慢性淋巴细胞白血病

低丙球蛋白血症是慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 的常见并发症。低丙球蛋白血症和(或)晚期疾病引起的感染占 CLL 死因的 30%-50%。

对于接受白喉、破伤风或肺炎球菌疫苗后抗体水平在保护水平以下的 CLL 伴复发性严重细菌感染患者,临床医上可考虑启动替代 Ig 治疗。需要强调的是,患者选择 Ig 治疗应基于已证实的抗体产生缺陷,单纯的低丙球蛋白血症不是启动治疗的指征。

多发性骨髓瘤

感染是多发性骨髓瘤(MM)患者死亡的主要因素,MM 患者 45% 的早期死亡(6 个月内)由感染引起。最近一项对 9253 例患者的研究发现,MM 患者发生任何感染的风险是对照组的 7 倍。

多项试验结果显示,在接受 IgG 治疗的 MM 患者中,重大感染的发生率显著降低。对于 MM 伴低丙球蛋白血症且已证实 lgG 缺乏的患者,应根据个体情况考虑 IVIG 替代治疗。

免疫球蛋白在原发性和继发性免疫缺陷中的应用汇总

疗效

适应证

证据等级

推荐强度

疗效确切

原发性免疫缺陷伴 B 细胞缺失

Ⅱb

B


原发性免疫缺陷伴低丙球蛋白血症和特异性抗体生成减少

Ⅱb

B


各种存在抗体数量减少和功能障碍的先天性 PI

D

应该有效

CLL 伴 IgG 减少和感染

Ⅰb

A


预防 HIV 感染患儿的细菌感染

Ⅰb

A


IgG 正常的 PID 伴特异性抗体生成受损

C

可能有效

预防新生儿败血症

Ⅰa

A


婴儿期暂时性低丙种球蛋白血症

Ⅱb~Ⅲ

C


其他影响 B 细胞功能的复发性感染

D


选择性抗体缺乏「记忆表型」

D


IgG 亚型缺陷 (IgG1、IgG2、IgG3)   伴复发性感染

C

有效可能性小

孤立性 IgE 缺乏症

D


孤立性 IgG4 缺乏症

D


选择性 IgA 缺乏症

D


孤立性 IgM 缺乏症

D


小结

以 B 细胞和(或)IgG 减少或功能异常为特征的 PID 是 IgG 替代治疗的主要适应证。在开始治疗前,应记录基线 Ig 和既往疫苗接种的特异性抗体的水平。IgG 替代治疗的基本方案为每 3~4 周 IVIG 0.4 ~ 0.6 g/kg,维持 5~6 g/L 以上的 IgG 谷浓度。IVIG 在 SID 中的疗效尚不确切,但相关研究和临床应用亦较广泛。IVIG 的给药要重视个体化原则,根据疾病情况和临床反应等因素进行调整,在治疗过程中注意监测严重不良反应。

参考文献

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10. Morrison VA. Infectious complications in patients with chronic lymphocytic leukemia: pathogenesis, spectrum of infection, and approaches to prophylaxis. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;9(5):365-370.

11. Raanani P, Gafter-Gvili A, Paul M, et al. Immunoglobulin prophylaxis in chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma: systematic review and meta-analysis. Leuk Lymphoma. 2009;50(5):764-772.

12. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Blood. 2018;131(25):2745-2760.

13. Bilmark C, Holmberg E, Mellqvist UH, et al. Multiple myeloma and infections: a population-based study on 9253 multiple myeloma patients. Haematologica. 2015;100(1):107-113.

14. 中华医学会儿科学分会免疫学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 原发性免疫缺陷病免疫球蛋白 G 替代治疗专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2019,57(12):909-912.

15. Perez EE, Orange JS, Bonilla F, Chinen J, Chinn IK, Dorsey M, El-Gamal Y, Harville TO, Hossny E, Mazer B, Nelson R, Secord E, Jordan SC, Stiehm ER, Vo AA, Ballow M. Update on the use of immunoglobulin in human disease: A review of evidence. J Allergy Clin Immunol. 2017 Mar;139(3S):S1-S46.

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<![CDATA[50+ 公立医院急招岗位:提供编制,部分不限学历]]> 2020-12-11 18:57:44.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

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<![CDATA[查房开药不再挠头翻书,必备好工具省心一整年]]> 2020-12-11 03:24:58.0 2020 年进入倒计时,屏幕前的小伙伴们,回顾今年工作还顺利吗?


无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

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遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

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<![CDATA[卫健委首部《质子泵抑制剂临床应用指导原则》来了,赶紧学习一下~]]> 2020-12-10 20:22:48.0 企业微信截图_211cdaa5-1d56-46b1-8920-f485811015bc.png

为进一步规范质子泵抑制剂的临床应用,促进合理用药,卫健委组织国家卫生健康委合理用药专家委员会牵头制定了《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)》,点击免费下载《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)》

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<![CDATA[用药助手12.12会员活动の常见问题解答]]> 2020-12-05 11:15:44.0

用药助手 12.12 年终大促火热进行中

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我们收集了小伙伴们关于活动的小问题,并进行一一解答。

让每一分钱,都花得有意义~


问题一:「5 折预售」是什么意思?

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问题二:「专业版会员」双十二有活动吗?哪种会员划算?

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问题三:专业版会员没到期,双十二购买PLUS会员怎么算?付费会员时长可以叠加吗?


问题四:今年升级了「专业版 PLUS」,明年还会出新会员涨价吗?

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问题五:担心买了会员不常用怎么办?

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问题六:APP 里遇到问题能有及时反馈吗?哪里找客服?

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<![CDATA[医生必备:15 个临床常用配伍禁忌!]]> 2020-12-04 20:24:58.0 CMS午间干货600x200.png

临床上当应用一种药物疗效不佳时,就需要选择其他的药物进行合理的配伍。但并不是所有的药品配伍都是合理的,有些药品配伍使药物的治疗作用减弱,导致治疗失败;有些药品配伍使副作用或毒性增强,引起严重不良反应;还有些药品配伍使治疗作用过度增强,超出了机体所能耐受的能力,也可引起不良反应,乃至危害病人等。现将临床常见药物配伍禁忌汇总如下,以供临床参考。 

 一、水溶性维生素注 +kcl 

分析:加入强电解质可产生同离子效应、点位中和作用、盐析作用等,使水溶性维生素中的有机酸盐(泛酸、维生素 C、甘氨酸、乙二胺四醋酸等)、有机碱盐(维生素 B1、维生素 B6 等)和羟苯甲酯溶解度降低,从而自溶液中析出,不溶微粒增加。 

二、速尿 + 多巴胺 + 葡萄糖注射液 

分析:呋塞米为加碱制成的钠盐注射液,碱性较高,故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释,而不宜用葡萄糖注射液稀释。临床上常与多巴胺合用加强其利尿功能,但有报道两药混合后颜色有轻微变化。建议临床上若病情需要使用这两种药物时,分开使用,也不应连续输注,最好中间输注 0.9% 生理盐水,即输注顺序多巴胺→生理盐水→速尿组。 

三、地塞米松 +VitB6 

 分析:两药的浓溶液在同一容器中混合可产生混浊或沉淀。VitB6 为水溶性物质制成的盐,其本身不受 PH 变化而析出,但可导致水不溶性的酸性物质制成的盐地塞米松磷酸盐等产生沉淀。 

 四、多烯磷脂酰胆碱 +kcl 

分析:多烯磷脂酰胆碱为澄清胶体溶液,不可与其他任何注射液混合注射,若要配制静脉输液,只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释,严禁用电解质溶液,以免其稳定性遭破坏。 

 五、Vitc+vitk1 

分析:VitK1 可被 VitC 破坏而失效。使用缘由:VitK1 可被肝脏利用来合成凝血酶原 VII,IX,X 因子,VitC 可参与体内氧化还原及糖代谢过程,增加毛细血管致密性而降低其通透性与脆性,加速血液凝固,刺激造血功能。从药理、病理学方面分析,两药合用是有利的。不能配伍原因:VitC 具有较强的还原性,与醌类药 VitK1 混合后可发生氧化还原反应,而致 VitK1 疗效降低。 

 六、胰岛素 +VitC 

 分析:VitC 有较强的还原性,与胰岛素混合使用,导致胰岛素失活。 

 七、头孢曲松 + 葡萄糖酸钙 

头孢曲松与含钙药物(包括含钙溶液)联用有出现头孢曲松钠—钙盐沉淀可导致致死性不良事件。故不宜将两者混合或同时使用,即使是在不同部位使用不同给药方式,且在使用头孢曲松 48h 内不宜使用含钙药物。 

 八、vitk1+kcl 

 分析:有报道维生素 K1 与氯化钾有配伍禁忌,氯化钾可使维生素 K1 含量下降 30% 多。[ 周晓洁,等。维生素 K1 配伍稳定性考察。药学通报 

九、氨茶碱注 + 氨溴索注 +α糜蛋白酶 

分析:氨茶碱 PH 近 9.6,碱性较强,氨溴索在 PH>6.3 的溶液中可导致氨溴索游离碱沉淀。α糜蛋白酶注水溶液以 PH3~4 时最稳定。氨茶碱 + 氨溴索、氨茶碱 +α糜蛋白酶注不宜混合配伍。 

十、Vitc+ 肌苷 

 分析:理化配伍禁忌,同瓶混合输注,疗效下降,不良反应增加。 

十一、葡萄糖酸钙注 + 地塞米松磷酸钠注 

分析:葡萄糖酸钙含 2 价钙离子,地米为地塞米松磷酸钠, 磷酸盐与钙反应,生成磷酸钙沉淀,不能混合滴注。 

十二、奥美拉唑+vitC 

分析:奥美拉唑具有亚硫酰基苯丙咪唑的化学结构,具弱碱性。在酸性条件下很不稳定,易变色或聚合沉淀。本品配制的溶液不应与其他药物混合或在同一输液中合用。 

 十三、奥美拉唑+5%GS 

分析:奥美拉唑具有亚硫酰基苯丙咪唑的化学结构,具弱碱性。在酸性条件下很不稳定,易变色或聚合沉淀。宜用 NS 做溶媒。(红叶 001 注,要看实际药物而定,不要绝对) 

 十四、β- 内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍 

分析:头孢菌素类(特别是第一代头孢菌素)不可与高效利尿药(如速尿)联合应用,防止发生严重的肾损害。青霉素类中的美西林也不可与其配伍。 

 十五、其它   

  1. 头孢西丁钠与多数头孢菌素均有拮抗作用,配伍应用可致抗菌疗效减弱。与氨曲南配伍,在体内外均起拮抗作用,   

  2. 氨基糖苷类药物不宜与具有耳毒性(如红霉素等)和肾毒性(如强效利尿药、头孢菌素类、右旋糖苷类、藻酸钠等)的药物配伍,也不宜与肌肉松弛药或具有此作用的药物(如地西泮等)配伍,防止毒性加强。本类药物之间也不可相互配伍。 

  3. 氨基糖苷类(如阿米卡星、奈替米星等)与β内酰胺类抗生素(如青霉素类、头孢菌素类)混合时可导致相互失活而降低疗效,连续输注时应中间输注 0.9% 生理盐水冲管。同时这两类药联合常可使肾毒性增加。   

  4. 卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时,可加速卡马西平的代谢,使其浓度降低;而烟酰胺、抗抑郁药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等药均可使卡马西平的血药浓度升高,使之易出现毒性反应。此外,抗躁狂药锂盐、抗精神病药硫利达嗪与卡马西平合用时,易致本品出现神经系统中毒症状。卡马西平也可减弱抗凝血药华法林的抗凝作用。而与口服避孕药合用时,可发生阴道大出血及避孕失败。故合用时应特别注意。   

  5. 抑制肠道菌群的药物可抑制柳氮磺吡啶在肠道中的分解,从而影响 5- 氨基水杨酸的游离,有降效的可能,尤以各种广谱抗菌药物为甚。 

  6. 碱性药物、抗胆碱药物、H2 受体阻滞剂均可降低胃液酸度而使喹诺酮类药物的吸收减少,应避免同服。 

  7. 四环素类避免与抗酸药、钙盐、铁盐及其他含重金属离子的药物配伍,以防发生络合反应,阻滞四环素类的吸收。牛奶也有类似的作用。   

  8. 可待因类中枢镇痛药与中枢抑制药合用,可产生相加作用。   

  9. 右美沙芬与单胺氧化酶抑制剂合用,可致高烧、昏迷,甚至死亡。   

  10. 麻黄碱与单胺氧化酶抑制剂合用,可引起血压过高。   

  11. 吗啡禁与氯丙嗪注射液合用。哌替啶不宜与异丙嗪多次合用,以免发生呼吸抑制;与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)合用可引起兴奋、高热、出汗、神志不清。芬太尼也有此反应。   

  12. 抗抑郁药不宜与 MAOI 合用。因二者作用相似,均有抗抑郁作用,合用时必须减量应用。另外,也不宜与拟肾上腺素类药物合用。抗抑郁药可增强拟肾上腺素药的升压作用。   

  13. 曲马多忌与单胺氧化酶抑制剂合用。因二者作用相悖,相互抵消。   

  14. 左旋多巴禁与单胺氧化酶抑制剂、麻黄碱、利血平及拟肾上腺素药合用。卡比多巴不宜和金刚烷胺、苯扎托品、丙环定及苯海索合用。   

  15. 西咪替丁不宜与抗酸剂、甲氧氯普胺合用,如必须合用,应间隔 1 小时。此外,也不宜与茶碱、苯二氮卓类安定药、地高辛、奎尼丁、咖啡因、华法林类抗凝药、卡托普利及氨基糖苷类药物配伍。   

  16. 酶类助消化药不宜与抗酸剂合用,否则,使其活性降低。   

  17. 胃动力药(多潘立酮、西沙必利)不宜与抗胆碱药合用,作用相互抵消。   

  18. 思密达可影响其他药物的吸收,如必须合用时,应在服用本品前 1 小时服用其他药物。   

  19. 铁剂不宜与含钙、磷酸盐类、鞣酸的药物及抗酸剂和浓茶合用,否则,可形成沉淀,影响其吸收;与四环素类合用,可相互影响吸收。   

  20. 维拉帕米不宜与β受体阻滞剂合用,否则,会产生低血压、心动过缓、传导阻滞,甚至停搏。   

  21. 大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢。两者联合应用,可致茶碱血浓度的异常升高而致中毒,甚至死亡,因此联合应用时应进行监测茶碱的血浓度,以防意外。克拉霉素可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药、麦角胺或二氢麦角胺、三唑仑均显示更强的作用,对卡马西平、环胞素 A、己巴比妥、苯妥英钠等也可有类似的阻滞代谢而使作用加强。此外,氟喹诺酮类也可抑制茶碱的代谢。

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<![CDATA[每天只花 4 毛钱,主任提问不再慌,查房恐惧说拜拜!]]> 2020-12-04 20:06:40.0

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药药附赠:那些年主任经常提,而你答不出来的 5 个问题,值得收藏~

1 肾上腺素药物过敏抢救怎么用?

@ 吴建民 wjm:在抢救一药物过敏反应病人后,主任提问:肾上腺素在抢救药物过敏反应和心脏骤停病人二者用量、用法有何不同?

见没人回答,主任说:肾上腺素的用法应区分有灌注心律和无灌注心律,因为二者用量、用法迥然不同。

对于严重过敏反应或过敏性休克,肾上腺素用法、用量(成人)及给药途径,必须根据患者的病情而定。

(1)对一般病人(指收缩压〉40 mmHg)应用肾上腺素的方法:过去一般采用皮下注射,近年来主张肌肉注射,它比皮下注射吸收快,皮下注射完全吸收需要 6~15 min。

首剂宜用 0.3~0.5 mg 肌肉注射,注意:首剂剂量不宜采用 1 mg im。因可引起某些病人血压极度上升,而导致脑出血,也可诱发室性早搏。甚至室速→心脏骤停!

如无效可在 5~15 min 重复给药。或按如下(2)处理。

(2)抢救极危重病人(指收缩压<40 mmhg,或有严重喉头水肿征时)应用肾上腺素的方法:0.1% 肾上腺素溶液 0.1~0.3 mg 稀释在 10 mL 生理盐水中,5~10 min 缓慢推注,同时观察心律和心率,必要时可按上述时间重复给药。

2 糖尿病低血糖如何紧急处理?

@ 韦医师:内分泌主任问到,糖尿病低血糖是内分泌常见急救疾病,低血糖怎么处理。

一般我们都说补充葡萄糖或者食用淀粉类食物。但是主任反问,怎么补,量和时间,还有该怎么后续监测,有指南我们就要按标准的一套来。
当时问倒了一大群博士,规培。回来查了指南,口服 15~20 g 葡萄糖,15 min 监测一次。

3 如何鉴别喷射性呕吐?

@ 囝楠楠囝:老师问如何鉴别喷射性呕吐。脑子转来转去,想着的是喷涌而出,控制不住的吐?或者是喷射性距离更远?
最后老师说了一个词,让我一直都忘不掉。他说,躲不开。
解释就是,有时候醉酒或者胃内容物较多时候也会感觉是喷出来,但是对于个人而言是会有意识地躲开人群或者跑向 WC 。但是颅内压增高的喷射性呕吐是完全躲不开的。

4 为什么刚做完手术不能喝鱼汤?

@ 孤狼长啸:主任查房问:为什么刚做完手术可以吃东西的时候不能喝鱼汤,老百姓又称之为发物。
我没回答上来,主任说,鱼里含花生四烯酸,在人体被转化成前列腺素,继而影响血小板凝集,影响切口愈合。

5 为什么 75% 酒精消毒作用最好?

@ 编号一零二六:刚下临床时,有一次,主任问我,酒精消毒是不是浓度越高越好?
后来主任才说,酒精浓度越高,越容易使蛋白质凝固,在细菌外壳形成一层坚固的包膜,而不容易将细菌杀灭。而浓度较底的 75% 酒精却不能形成此种包膜,故消毒作用最强。

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还有更多「主任常问」吗?

要是我家的主任提问更超纲怎么办?

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会员值不值?买过的人怎么说?

(一)主任们说 -节约时间、提供便利

(二)实习小白说  - 主任提问不再慌了

(三)基层医生说  - 找到了学习进步的秘籍 

综合上面的「医生说」,小伙伴们不难发现:用药助手,不再只是药品查询工具,而是你的实用临床决策工具。

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<![CDATA[12.0全新升级!从「查药」到「临床决策」,我们来了]]> 2020-12-03 14:48:46.0 提到「用药助手」,你会想到什么?

我猜是从 0 到 60000+ 的海量药品数据库?

其实,作为一款主要面向医药工作人员的工具型产品,上线近 10 年间,已有  200 万医务工作小伙伴们因为「查药」陆续和我们「相知相守」。

而为了满足小伙伴们更多的临床需求,我们也在不断进步,从「专业的药品查询工具」正式升级为「临床决策工具」。

所以,在丁香园 20 周年这一年 - 2020 年的尾巴,我们全新升级  12.0 版本,和你一起迎接新年。

2020,未来可期。

期待和你的下一个 20 年,不畏将来不忘初心。

全新「深邃的海洋蓝」首页

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这次的全新升级,有什么新彩蛋值得关注呢?药药为你带来 3 大惊喜。

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查药不止说明书,「合理用药」帮你远离纠纷

药品说明书是具有法律效力的重要文件,是医师开具处方和患者安全、有效用药的最基本直接的信息源。

但是只有说明书,就够吗?远远不够。

超说明书用药,有风险吗?

有。矛盾如何解决?有办法!

临床用药的复杂性、药物本身的特殊性与说明书的信息滞后性形成强烈对比。为了帮助临床医生解决用药信息分散、更新慢、循证用药依据少等问题,丁香园——用药助手全力打造「合理用药」原创药品成份数据库,在说明书外,给你更强大的支撑。

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合理用药1.png

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查疾病不用上百度,「诊疗顾问」替你博览群书

遇到临床难题,药药的医生小伙伴们曾说:有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书.... 

目前,国外已经有一些辅助临床诊治的数据库,但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。

而现在,国内也有了!(当然,我说的肯定不是百度。毕竟笑谈「百度查病,癌症起步」)

我们通过大量的调研论证,以贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以疾病为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库   ——  诊疗顾问。

现已上线 1300+ 疾病的诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、用药、预后,这就是更适合中国医生临床的「秘籍」!

一文搞定一个疾病,平均 1 万字 / 文,把你需要的书籍、指南、经典药物全部装进口袋。

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查指南不用全网找,13000+ 中外指南均可下载

在现代医学中,指南就像灯塔,指明航行的方向 ;指南又像桥梁,将科学证据与临床实践联通起来。对于年轻的医生和基层工作者,指南及共识起到规范职业行为及指明职业发展方向的作用。

主任吩咐要看的经典指南哪里找?

国外更新的共识新版怎么下载?

有现成的 PDF 能打印吗?

这些问题在「临床指南」都能解决:按科室、按制定者、按年份都能查,即使你记不清拗口的标题,也能找到你想要的那篇。

临床指南.png

看到这里,小伙伴是否心动了呢?

查药查病查指南,医生们的加油站!

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【问题反馈】

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<![CDATA[12 月首批公立医院急招初中级人才,均薪 2 万起]]> 2020-11-27 20:28:23.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

点击医院名称,即可投递☟☟☟

◆上海(点击下方医院名称查看该院岗位)

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院上海交通大学医学院附属瑞金医院古北分院上海市闵行区中医医院上海市眼病防治中心复旦大学附属华山医院北院上海市第八人民医院(上海市第六人民医院徐汇分院)

>>点我查看上海最新招聘单位

◆北京(点击下方医院名称查看详情)

北京市丰台区铁营医院北京急救中心北京市中关村医院(北京市海淀区老年康复医院)解放军总医院第六医学中心北京市顺义区第二医院国家康复辅具研究中心附属康复医院

>>点我查看北京最新招聘岗位

◆四川(点击下方医院名称查看详情)

江油市第五人民医院广汉市人民医院彭州市妇幼保健计划生育服务中心(彭州市妇幼保健院)四川省康复医院(四川省八一康复中心)资阳市人民医院三六三医院

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◆山东(点击下方医院名称查看详情)

聊城市中心医院青岛市第三人民医院山东省兰陵县人民医院济南医院肥城矿业中心医院青岛市即墨区人民医院

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◆广东(点击下方医院名称查看详情)

广州医科大学附属口腔医院汕头大学医学院附属肿瘤医院深圳市龙华区人民医院(深圳市第十一人民医院)江门市新会区人民医院广州医科大学附属第三医院深圳市南山区蛇口人民医院

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◆江苏(点击下方医院名称查看详情)

徐州市矿山医院无锡市第二中医医院(无锡市滨湖区中医院)华东疗养院常州市第四人民医院常熟市第二人民医院无锡市第九人民医院(苏州大学附属无锡九院)

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◆浙江(点击下方医院名称查看详情)

浙江大学医学院附属第四医院文成县人民医院(温州医学院附属第一医院文成院区)海盐县中医院(浙江省立同德医院海盐分院)温州医科大学附属口腔医院浙江省医疗健康集团杭州医院(杭州杭钢医院)嘉兴市妇幼保健院

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◆湖北(点击下方医院名称查看详情)

武汉市中医医院湖北省直属机关医院武汉市东湖医院随县人民医院同济赤壁医院

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<![CDATA[弯角椎体成形技术(PCVP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折]]> 2020-11-27 13:51:46.0


图片来源:华科润

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<![CDATA[氨基葡萄糖、西替利嗪...注意,这五种常用药增加「禁忌」范围!]]> 2020-11-26 10:38:09.0 CMS用药情报站600x200.png

近日,国家药监局连续发布公告,分别对氨基葡萄糖、西替利嗪、心脑康、鼻炎康、麝香保心丸药品说明书「禁忌症」、「不良反应」、「注意事项」、「药物相互作用」等内容进行修订。


一、氨基葡萄糖


所有氨基葡萄糖非处方药:包括硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖。

1. 禁忌症 

2. 注意事项

新增三项:

(1)本品有引起血糖或血脂升高的报道,有糖尿病或心血管疾病风险的患者,在医师指导下使用,并建议对血糖或血脂进行监测。

(2)观察到哮喘患者开始氨基葡萄糖治疗后会引起哮喘症状恶化(当停止氨基葡萄糖给药后,上述状况消退),因此,初始使用氨基葡萄糖治疗的哮喘患者出现上述症状应及时停药并就医。

(3)由于缺乏 18 岁以下儿童及青少年安全性与有效性的数据,故本品不应用于此类人群的治疗。特别提醒:本品宜在进餐时或餐后服用,可减少胃肠道不适,特别是有胃溃疡的患者。

3. 不良反应

 

4. 药物相互作用

(1)本品可增加四环素类药物在胃肠道的吸收,减少口服青霉素或氯霉素的吸收。

(2)同时服用非甾体抗炎药的患者可能需降低本品的服用剂量,或降低非甾体抗炎药的服用剂量。

(3)本品与利尿药可能存在相互作用,两药同时服用时可能需增加利尿药的服用剂量。


二、西替利嗪


所有西替利嗪口复制剂:包括盐酸西替利嗪片、盐酸西替利嗪滴剂、盐酸西替利嗪胶囊、盐酸西替利嗪口服溶液、盐酸西替利嗪口腔崩解片、盐酸西替利嗪糖浆、盐酸西替利嗪分散片

  1. 禁忌症 

2. 注意事项

增加三项:

(1)癫痫患者以及有惊厥风险的患者应慎用。

(2)因西替利嗪有可能增加尿潴留的风险,有尿潴留易感因素(例如脊髓损害、前列腺肥大)的患者慎用。

(3)抗组胺药物会降低皮肤过敏测试结果的灵敏度,所以接受这类测试前应停药 3 天。

特别提醒:

(1)肾功能损害者用量应减半。

(2)酒后避免使用。

(3)司机、操作机器或高空作业人员慎用。

3. 不良反应

不良反应项修改较大,摘要如下:

(1)与第一代 H1 受体拮抗剂相比,西替利嗪进入中枢神经系统的能力更弱,但临床研究表明,使用推荐剂量的西替利嗪有轻微的中枢神经系统不良反应。

(2)尽管西替利嗪是选择性的外周 H1 受体拮抗剂,没有明显的抗胆碱活性,但曾有个别关于排尿障碍、调节紊乱和口干的报告。

(3)个别患者出现肝功能受损现象,并伴有肝酶水平和胆红素水平升高。通常在停药后,肝酶水平和胆红素水平会恢复正常。

(4)下列安全性数据源自原研药品临床研究:将西替利嗪(3260 例)(按推荐剂量服用,10 毫克/日)与安慰剂或其他抗组胺药进行比较,观察到下列发生率至少为 1% 的副作用:嗜睡(9.63%)、头痛(7.42%)、头晕(1.10 %)、咽炎(1.29 %)、口干(2.09 %)等。


三、心脑康片、胶囊


主要成分:丹参、赤芍、制何首乌、枸杞子、葛根、川芎、红花、泽泻、牛膝、地龙、郁金、远志、九节菖蒲、酸枣仁、鹿心粉、甘草。

功能主治:活血化瘀,通窍止痛,扩张血管,增加冠状动脉血流量。用于冠心病,心绞痛及脑动脉硬化症。

中国药典临床用药须知:

(1)宜饭后服用。

(2)若出现剧烈心绞痛、心肌梗死,并伴有气促、汗出、面色苍白者,应及时救治。

  1. 禁忌症

2. 注意事项

 

3. 不良反应 


四、鼻炎康片


主要成分:广藿香、苍耳子、鹅不食草、麻黄、野菊花、当归、黄芩、猪胆粉、薄荷油、马来酸氯苯那敏。

用法用量:口服,一次 4 片,一日 3 次。——每片含马来酸氯苯那敏 1 mg。

功能主治:清热解毒,宣肺通窍,消肿止痛。用于急慢性鼻炎,过敏性鼻炎。

中国药典临床用药须知:

(1)用药期间戒烟酒。

(2)本品含苍耳子,不宜过量、久用。

(3)本品含马来酸氯苯那敏,服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。

1. 禁忌症 

2. 注意事项

 

3. 不良反应 

4. 药物相互作用 

 


五、麝香保心丸


主要成分:人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片。

功能主治:芳香温通,益气强心。用于气滞血瘀所致的胸痹,症见心前区疼痛、固定不移;心肌缺血引起的心绞痛、心肌梗死见上述证候者。

中国药典临床用药须知:

(1)含有蟾酥,不宜与洋地黄类药物同用。

(2)心绞痛持续发作,服药后不能缓解时应加用硝酸甘油。如出现剧烈心绞捅、心肌梗死,应及时救治。

1. 禁忌症 

2. 注意事项  

温馨提示:十八反:人参+藜芦。十九畏:人参+五灵脂,肉桂+赤石脂。

3. 不良反应 

         

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<![CDATA[【包邮免费领】20分钟卖出10000套,这本专业健康指南你一定要有!]]> 2020-11-24 17:52:43.0 11月接近尾声,2020年即将结束,你的「新年大礼包」都准备好了吗?

这不,我们小伙伴们前几天就凑在一起,认真讨论了「2021 年给家人朋友的第一份礼物该是啥」这件事。

新发布的手机、限量版绘本、明星同款口红、网红款家具……吃喝玩乐、衣食住行都放进去了,但千万别忘了这样东西——

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健康不只是妈妈、奶奶说的「多喝热水」「少看手机」,我们在买买买的路上遇到的困惑和纠结,也和它有关:

牙刷,选硬毛的还是选软毛的?

儿童安全座椅到底要不要买?

维生素 D 要不要补?

内裤穿多久就应该换了?

……


每个小问题的背后,其实都藏着你和家人健康的大秘密。

丁香的网红周边《健康日历2021》帮你解密!

它不仅在某当上连续三年图书总榜第一,今年也是开售 20 分钟,就卖出 10000 套,实力杠杠的!

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或者想帮助他们远离谣言

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相信大家对这样的朋友圈和微信群都不陌生:

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图片来源:丁香医生同事的朋友圈和微信群

因为对健康焦虑,爸妈总是容易听信各种健康谣言,不仅会照着做,还乐此不疲和我们分享。做晚辈的苦不堪言不说,最怕的还是家人被这些「伪健康」伤了身体。

而《健康日历 2021》就像是生活中的「谣言粉碎机」,有了它的陪伴,父母对健康的正确认知就会多一点,你的担心也能少一点。

每一个被健康谣言困扰的年轻人,都可以给爸妈备一本。

少抽烟喝酒、按时吃药、多喝水......那些时时叮嘱他们注意身体的话,就让健康日历来替你说。

日历1.png

除了父母喜欢,这本《健康日历 2021》朋友也会喜欢。那些平时因为工作忙没有送到的关心,不妨就让它来替你说。

一年 365 天,就有 365 条健康小知识,也就是 365 天的关心和陪伴。每撕一页,都是在提醒:嘿,再忙也别忘记关心自己呀~

所以,相比于其他日历,这本日历的实用性真的超强,根本不用担心会用不到,放在角落积灰。

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对于《健康日历 2021》来说,每一页上的健康小知识是比时间「更重要」的东西,是这本日历的灵魂所在。

为了确保日历内容的科学严谨,我们按照一贯的要求,保证了健康日历里面的每个知识点都有明确的专业出处。比如 WHO(世界卫生组织)、UpToDate(权威的医学二级数据库)、中国居民膳食指南等机构指南或官方网站。

同时我们也继续邀请了百位专家团对日历内容进行交叉审核,保证了内容的专业度和严谨性。

名单印在《健康日历 2021》扉页上,有迹可循  ▼

日历2.png


这些医生几乎来自全国 TOP 级的三甲医院,所涉及领域,覆盖了普外科、儿科、骨科、妇产科、心血管内科……等 N 个科室。

毫不夸张地说,各个科室医生会给到的养生指南,都浓缩进了这一本日历,真的是闭眼拿也放心。

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已经关注我们很久,以及拥有过我们以往《健康日历》的粉丝可能要问了:今年的日历,和往年有啥不同吗?

必须有!

为了让大家更拿得出手,用得更得心应手,今年得日历有了改进和升级:

▼ 知识点更新鲜,关注新生活

对于各种健康小知识,看得多了可能就有种「这个我知道」、「这个我好像在哪里看过了」……的熟悉感。

所以,这次的《健康日历》里加入了一些「新鲜事」——近几年才出现的新的健康生活方式,比如无糖汽水、全麦面包等等。

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▼ 用户体验升级,惊喜都在细节里

有粉丝说「字太小了,爸妈看不清」,这次我们便在阅读体验上做了优化:字体相比去年更大,爸妈看起来也不费劲。

日历4.png

和去年不同,今年日历的外折变成了内折,重心更加稳定,不会突然就倒,不信你看:

日历5.gif


▼ 质感一级棒,收藏也不为过

作为一个「颜控」,除了实用性,日历的美感也要关注。

这次日历中做了一个特别的设计:将每一个健康节日的背景色调整为了紫色,更凸显节日的特别,也能提醒大家更关爱自己的身体。

日历6.png

日历外壳则升级为了纹理布艺的工艺,不仅摸上去质感一级棒,还更坚韧耐磨,足以用很久。

经典的紫金配色,用来收藏也不过时,放在桌上妥妥的亮眼,妥妥的好看。

日历7.png

说到这里,《健康日历 2021》健康和日历的实用搭配,处处抠细节的用心设计,谁都会喜欢的考量,是不是让你心动了?

那么,现在就是拥有它最好的时机。

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日历介绍文案来源:丁香医生|丁香生活研究所

参与活动须知:

领取方式:扫描海报二维码,回复「2021」参与活动了解详情

开奖时间:11 月 29 日 23:00

发货时间:7 个工作日内发出~

客服微信:dxy_drugs(在线时间9:30-19:30)

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<![CDATA[关于氨基葡萄糖,你至少需要知道这 5 点!]]> 2020-11-23 10:18:20.0

骨关节炎(OA)是一种关节退行性疾病,通常 40~50 岁出现症状,70 岁以上普遍存在。作为治疗骨性关节炎的药物,氨基葡萄糖临床应用非常广泛。关于氨基葡萄糖,你至少需要知道以下 5 点。


一、氨基葡萄糖是一种什么药?

关节疼痛及压痛是骨关节炎最为常见的临床表现,骨关节炎的主要病理特点为关节软骨变性破坏。

关节软骨由软骨细胞和软骨基质组成。

氨基葡萄糖是软骨细胞合成蛋白多糖的必需物质。人体可自身合成氨基葡萄糖,但随着年龄的增长,机体合成氨基葡萄糖的能力逐渐下降。

补充外源性氨基葡萄糖:

  1. 刺激软骨细胞合成蛋白多糖,维护关节软骨的形态结构;

  2. 抑制损伤软骨的酶(如磷脂酶 A2)的活性和抑制自由基的产生,发挥抗炎作用。


二、氨基葡萄糖治疗骨关节炎有效吗?

氨基葡萄糖对骨关节炎的临床疗效一直存在争议。

较为肯定的是:口服氨基葡萄糖可以缓解骨关节患者的疼痛症状和改善关节功能。

比较有争议的是:有研究认为氨基葡萄糖有延缓病程进展的作用,也有研究认为氨基葡萄糖不能延缓病程进展。

2018 年版《骨关节炎诊疗指南》的推荐意见是:对有症状的患者可选择性使用。


三、硫酸氨基葡萄糖与盐酸氨基葡萄糖有啥区别?

盐酸氨基葡萄糖是一种单糖,硫酸氨基葡萄糖是一种双糖。

因为硫酸氨基葡萄糖盐极易吸潮和氧化,市售的部分硫酸氨基葡萄糖产品实际上是复盐。

硫酸氨基葡萄糖:每 1000 mg 硫酸氨基葡萄糖中含有约 20% 的氯化钠。长期大量服用可能增加老年人高血压、缺血性心肌病、心力衰竭等风险。

硫酸氨基葡萄糖钾:每 1000 mg 硫酸氨基葡萄糖中含有 25% 的氯化钾,高血钾症的病人禁用。

温馨提示:目前大多数的临床研究都是采用硫酸氨基葡萄糖,关于硫酸氨基葡萄糖的有效证据较多。


四、糖尿病患者可否服用氨基葡萄糖?

氨基葡萄糖在葡萄糖代谢中发挥一定作用,可增加骨骼肌的胰岛素抵抗。已有口服氨基葡萄糖引起血糖或血脂升高的报道,有糖尿病或心血管疾病风险的患者,建议对血糖或血脂进行监测。

温馨提示:在非糖尿病患者中进行的多项随机对照研究并未发现正常剂量的氨基葡萄糖对血糖、糖耐量有显著影响。


五、氨基葡萄糖的用药交代,应该交待什么?

  1. 进餐时或餐后服用氨基葡萄糖可引起轻度的胃肠不适,进餐时或餐后服用可以减轻反应。

  2. 若出现哮喘症状,及时停药并就医已观察到哮喘患者开始氨基葡萄糖治疗后会引起哮喘症状恶化,当停止氨基葡萄糖给药后,上述状况可消退。有些氨基葡萄糖产品源自海产品。如果患者对贝壳类海产品过敏,需要慎用氨基葡萄糖。

作者:Gcplive

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<![CDATA[公立三级医院急招初中级人才,均薪 2 万起]]> 2020-11-20 17:46:05.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

点击医院名称,即可投递☟☟☟

◆上海(点击下方医院名称查看该院岗位)

上海市第十人民医院上海市静安区市北医院复旦大学附属金山医院上海交通大学医学院附属仁济医院宝山分院(筹)上海市长宁区天山中医医院上海长航医院

>>点我查看上海最新招聘单位

◆北京(点击下方医院名称查看详情)

北京按摩医院解放军总医院第五医学中心战略支援部队特色医学中心(原306医院)中国人民大学医院清华大学附属垂杨柳医院北京华信医院(清华大学第一附属医院)

>>点我查看北京最新招聘岗位

◆四川(点击下方医院名称查看详情)

中国五冶集团有限公司医院成都市温江区人民医院乐山市沙湾区人民医院德阳市罗江区中医医院成都天府新区华阳社区卫生服务中心宜宾市南溪区妇幼保健计划生育服务中心

>>点我查看四川最新招聘岗位

◆山东(点击下方医院名称查看详情)

青岛西海岸新区人民医院山东第一医科大学附属皮肤病医院

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◆广东(点击下方医院名称查看详情)

广东省徐闻县妇幼保健院中山市小榄人民医院(南方医科大学附属小榄人民医院)深圳市南山区慢性病防治院佛冈县人民医院中国科学院大学深圳医院(光明)江门市五邑中医院

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◆江苏(点击下方医院名称查看详情)

常州市体育医疗科研所(常州市体育医院)昆山市锦溪人民医院南京市江宁区中医医院江苏省邳州市中医院南京市浦口区中医院南京市浦口区中医院南通市第六人民医院

>>点我查看江苏最新招聘岗位

◆浙江(点击下方医院名称查看详情)

缙云县中医医院温岭市第一人民医院台州市中西医结合医院兰溪市人民医院嵊州市人民医院(浙江大学医学院附属第一医院嵊州分院)温州医科大学附属台州妇女儿童医院(台州市妇幼保健院)

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◆湖北(点击下方医院名称查看详情)

武汉市第四医院

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其他地区岗位推荐,点击地区入口即可查看☟☟☟

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➤点我查看重庆最新招聘岗位:重庆市开州区人民医院、重庆医药高等专科学校附属医院、西南大学医院招聘中......

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<![CDATA[教你一招,如何规避椎体成形术后再入骨折「歧途」!]]> 2020-11-20 15:51:03.0 骨质疏松性椎体骨折椎体成形术后再发椎体骨折和新发椎体骨折

我们1回顾性分析来我科就诊的椎体成形治疗疼痛性椎体骨折患者 421 例,356 例(女 283 例,男 73 例)获得随访数据,共 434 个椎体数据,其中 35 例患者出现了术后再发椎体骨折。将 35 例患者分为再发骨折组,其它 321 例为无骨折组。将这 35 例再发骨折再次分组,分为邻椎骨折组和非邻椎骨折组。

再发骨折组与无骨折组比较,骨密度和性别在两组中有显著性的差异。再发骨折组的平均骨密度 T 值为-3.95±0.59,而无骨折组中 T 值为-2.86±0.55(P<0.01)。再发骨折组中女性 33 人(94.29%),而无骨折组中女性 250 人(77.88%)。

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图 A1为:T11,L2 骨折,再发 T8 骨折

微信图片_20201120154400.png

图 B1为:T9,T11 骨折,再发 T10 骨折

我们得出结论:女性患者和骨密度低是导致术后再发椎体骨折的主要危险因素。

据报道每年大约有 140 万人发生骨质疏松性椎体压缩骨折(osteo-porotic  vertebral   compression  fractures,OVCFs)2,经皮穿刺椎体成形术(percutaneous  vertebroplasty,PVP)因其具有创伤小、迅速缓解疼痛、出血量少、安全性高、缩短住院时间、恢复正常生活快等优点,目前广泛应用于 OVCFs 的治疗1,3。但椎体成形术后也存在术后再发 OVCFs、感染、神经根损伤 、肺栓塞、骨水泥渗漏等并发症4。而术后再发 OVCFs 严重威胁着患者的身心健康,并影响其生活质量,同时给家庭和社会带来了巨大的经济压力。

抗骨质疏松药物对预防再发 OVCFs 意义重大

仉培武等5通过研究证实了骨密度越低,PVP 术后再发 OVCFs 的风险越高,因此,应用抗骨质疏松药物提高骨密度可有效预防术后再次 OVCFs 的发生4。一项 META 分析6通过检索 2015 年 6 月至 2019 年 6 月包括 MEDLINE、EMBASE、Central 和 WebofScience 在内的数据库的随机对照实验结果,研究了各种药物对预防 OVCFs 发生的效果,结果提示抗骨质疏松药物的应用可降低再发 OVCFs 的风险6。目前可供选择的抗骨质疏松药物如下表所列,其中能快速有效提高骨密度的药物可能成为 PVP 术后患者的优选7

微信图片_20201120154431.png

RANKL 抑制剂地舒单抗(Denosumab)是一种具有强效抗骨质疏松作用的人源 RANKL 单克隆抗体,其与人体内源性 RANKL 具有高亲和力,能有效抑制人体内破骨细胞的形成与激活,改善骨质疏松患者的皮质骨和松质骨强度8。上文提及 META 分析中6,高质量证据证实了地舒单抗可有效降低再发 OVCFs 风险(RR=0.41; 95% CI,0.29–0.57;P<0.0001))。

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地舒单抗提高骨密度起效快,治疗期间疗效稳定。FREEDOM 研究9中,共有 7,868 名(腰椎或全髋 T 值<-2.5且≥-4.0)的女性参与其中,地舒单抗治疗 1 个月,减少了 86%的骨吸收;治疗 3 年,与安慰剂相比,地舒单抗治疗引起腰椎骨密度相对增加 9.2%;治疗 10 年,与安慰剂相比,腰椎骨密度相对增加 21.7%10

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地舒单抗还可显著降低椎体骨折风险,相比安慰剂,地舒单抗治疗第 1 年即可显著降低新发椎体骨折风险达 61%;持续治疗 3 年,总体风险更可降低 68%9。FREEDOM 延长研究中,新发椎体骨折风险持续维持在较低水平10

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地舒单抗采用皮下注射给药,任何时段都可注射,不受饮食影响,无需水化,患者无需在治疗前强制补水。有研究显示,皮下注射类药物(包含地舒单抗)相比于口服双膦酸盐类药物,降低 PVP 或椎体后凸成形术后再次手术率的作用更加明显(校准后 sHR, 0.80; 95% CI, 0.70-0.91;P<0.0011)11

总结

低骨密度是骨质疏松性椎体骨折手术后再发 OVCFs 的重要危险因素,地舒单抗可提升骨密度,对 PVP 术后患者、尤其是老年患者以及女性患者效果显著,预防再发 OVCFs,降低再次手术风险。

专家简介

万双林 教授

主任医师,医学博士,硕士研究生导师,九三学社社员,浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨质疏松诊疗中心副主任,浙江省医学会骨科分会骨病专业组副组长,浙江省骨质疏松与骨矿盐疾病专业委员会委员,浙江省中西医结合学会骨质疏松专业委员会常委,浙江省抗癌协会骨与软组织肿瘤专业委员会副主任委员,浙江省康复医学会 ICF 专业委员会委员,浙江省红十字会应急救护培训工作专家指导委员会委员。擅长脊柱、骨质疏松症等疾病的诊断与治疗,尤其在骨质疏松的临床和基础研究方面有较深造诣,完成多项与此相关的省部级课题。主持或参与浙江省自然科学基金重点项目、国家自然科学基金项目。近年来关于骨质疏松症的论文以通讯作者发表于Journal of Bone and Mineral Research(IF 6.31)、Journal of Cellular Biochemistry(IF 3.45)、Osteoporosis International (IF 3.86)、Cell Commun Signal(IF 5.32)等期刊上。

宁磊 教授

博士,副主任医师,浙江省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会青年委员。擅长颈椎病,腰腿痛,脊柱骨折的诊断和治疗,特别是在骨质疏松的诊治方面有独特的造诣,在国内外杂志上发表过多篇与骨质疏松相关的文章,承担多项骨质疏松相关的省部级课题。

范顺武 教授

医学博士、主任医师、教授、博士生导师、浙江大学求是特聘教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科主任、下腰痛诊治中心主任,浙江省医学会骨科学分会前任主任委员、浙江大学骨科研究所副所长、中华医学会骨科分会委员、中国医教会腰椎分会副主任委员、国际腰椎侧方入路手术学会中国部副主任委员,中华骨科杂志、中华关节外科杂志、中华老年骨科杂志编委;Spine、Euro Spine、CORR 等国际著名骨科学杂志审稿人。是浙江大学首届「浙大好医生」获得者、第八届中国医师奖和第五届浙江省优秀医师奖获得者、浙江省卫生高层次创新人才培养对象。

参考文献

1.万双林,宁磊,韩士梁等,经皮椎体成形术后再发椎体骨质疏松性骨折的回顾性研究,2014 - 第十届中国南方骨质疏松论坛暨重庆市医学会骨质疏松年会

2.Johnell O,Kains J A. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures.Osteoporosis International,2006;17(12):1726—1733.

3.钟远鸣,付栓虎,张家立等,骨质疏松脊柱压缩性骨折经皮穿刺椎体成形术后再骨折因素的临床研究. 中国矫形外科杂志,2013;21(18):1829-1832.

4.范顺武,万双林,马彦, 骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折与新发椎体骨折的相关问题,中华骨科杂志,2014;34(01):86-91

5.仉培武,BMD对骨质疏松性骨折PVP患者术后再发骨折风险的评估价值. 湖南师范大学学报(医学版),2016;13(6):70-72.

6.Jin YZ, Lee JH, Xu B et al. Effect of medications on prevention of secondary osteoporotic vertebral compression fracture, non-vertebral fracture, and discontinuation due to adverse events: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskelet Disord,20(1):399.

7.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017). 中国骨质疏松杂志 1006-7108( 2019) 03-0281-29.

8.Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteoclast differentiation and activation. Nature. 2003; 423(6937):337-42.

9.Cummings SR,Martin JS, McClung MR et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med.2009;361(8):756–65.

10.Bone HG,Wagman RB, Brandi ML et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension.Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(7):513-523.

11.Kao FC, Hsu YC, Chen TS et al. Effects of Injected Antiosteoporotic Medication Versus Oral Bisphosphonates on Rates of Repeated Vertebroplasty or Kyphoplasty. Clin Ther. 2020; 42(6), 1087-1098.



内容审核:孙瑜、陈静

图片来源:站酷海洛PLUS

本篇文章由安进公司提供,用于学术交流

本内容仅供医疗专业人士阅读


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<![CDATA[呼吸机最全指南:让医生护士碰到呼吸机参数不再慌!]]> 2020-11-20 14:45:26.0 CMS午间干货600x200.png

在现在的护理工作中,呼吸机的使用越来越受到重视,使用频率也越来越频繁。作为护士也要时刻关注呼吸机的参数问题,有时候是不是发现自己对呼吸机「知其然不知其所以然」,今天我们就来一起把呼吸机这个「大玩意」好好说道说道。

我们先从基础的入手,看看呼吸机显示屏上让人眼花缭乱的各个参数是什么含义。

呼吸机有三个非常重要的参数:潮气量、气道压力、呼吸频率。它们分别代表容量、压力、时间。

这三个参数是呼吸机的基本参数,其他的参数都是以这三个参数为基础,采用各种公式计算推导而来。



首先,如果把呼吸机工作原理做一个形象的比喻,就是用嘴吹气球,呼吸机就是嘴,气球就是肺。用力吹气球,气球会变大,如果吹气的力气小了,气球变大的幅度也会变小;如果力太大,气球会爆,力太小,气球就吹不起来。吹气球用的「力」就是气道压力,用厘米水柱表示(cmH2O),气球被吹起的「大小」就是容量,用毫升表示(mL)。每分钟把气球吹起的「次数」就是呼吸频率,用次/分表示。



呼吸频率

呼吸频率在呼吸机上显示为 Respiratory Rate(RR)或 Respiratory frequency(RF)。




潮气量

潮气量在呼吸机上显示为 Tidal Volume(TV)。是指呼吸机每次向患者输送的气体量,设定值为 6-8 mL/kg。


图中 VTi 指吸入潮气量,VTe 指呼出潮气量



每分通气量

每分通气量在呼吸机上显示为 Minute Volume(MV),是指呼吸机每分钟向患者输送的气体量。MV = RR×TV。




氧浓度

氧浓度在呼吸机上显示为 O2(Conc),是指呼吸机输出的气体中氧气的百分比。氧浓度要确保患者 SpO2 >96%,并且要大于 21%(空气中的氧浓度)。




呼气末正压

呼气末正压在呼吸机上显示为 PEEP(positive end expiratory pressure)。是指呼气末气道内保持高于大气压的水平,能防止肺泡塌陷,促进氧合。一般的设定值为 5 cmH2O。




气道峰压

气道峰压在呼吸机上显示为 P-Peak(Peak Inspiratory Pressure),反应的是人体气道压力和肺的顺应性,气道压力越高,肺的顺应性越差,P-Peak 越大。


机械通气基本要素

呼吸机主要是提高了肺内压力,肺的容积增加,产生吸气,呼吸机压力降低,肺的弹性回缩力使得肺容积减小,产生呼气;一个吸气,一个呼气构成了一个呼吸周期。因此,呼吸机的重点原理在于吸气,其主要由 3 个基本要素构成:

(1) 吸气启动:

即触发阶段,如果患者没有自主呼吸,呼吸机根据设定,在一定时间后,呼吸机开始给予患者一次正压通气,吸气开始,即控制通气(A);若患者有自主呼吸,呼吸机感触到压力、流速改变,在患者吸气同时开始给予一次正压通气,即自主通气(B)。


吸气启动


(2)吸气进行:


即正压通气阶段,有两种,一是呼吸机在一定的时间内给予设定的潮气量,即定容通气;二是,呼吸机在一定的时间内将气道压力由基线水平提高到设定压力,即定压通气。


(3) 吸气终止:


即吸-呼切换阶段,呼吸机只使用四个变量中的一个来终止吸气,切换呼气,即容量、时间、流量或压力,在吸气过程中当这四个变量达到预设值时,呼吸机就切换为呼气相。


a) 时间切换:

时间间隔由呼吸机内部计时器控制,并不受患者呼吸系统顺应性和气道阻力影响。


b) 流量切换:

压力支持模式下最常用的切换机制,在吸气过程中一旦流速降到设置的某个百分点,距切换为呼气。


c) 压力切换:

该模式的优点是可以限制气道峰压,减少因压力过多引起的损伤;缺点是当顺应性降低、阻力增加时,这些呼吸机输送的潮气量可变且常偏低。因此,对肺功能较稳定、短期机械通气的患者较适用。



呼吸机的通气模式

机械通气的输送方式常分为 3 大类,即控制通气、辅助通气、自主通气,所有出现的呼吸方式都是在这 3 大类基础上引申的。





通气模式鉴别要点

1. 控制通气

(1) 定义:呼吸机完全替代患者的自主呼吸,按照预设参数提供全部呼吸功。

(2) 适用:呼吸严重抑制或呼吸暂停的患者

(3) 优点:患者呼吸一切尽在掌握中;还可进行呼吸力学监测

(4) 缺点:参数设置不当可造成通气不足或过度,因此需要根据血气调整;长时间应用可导致呼吸肌萎缩从而产生呼吸机依赖,因此,患者条件允许应尽早采用辅助通气。

(5) 模式:容量控制模式(VCV),即呼吸机以预设容量来通气,潮气量恒定,从而保证分钟通气量,成人常用(图 A);压力控制通气(PCV),即呼吸机以预设气道压力来通气,压力恒定,不易发生肺的气压伤,小儿及伴肺大泡、气胸的成人常用(图 B)。


图 A

图 B


2. 辅助通气

(1) 定义:患者触发吸气启动+呼吸机预设通气输送+呼吸机决定吸呼切换

(2) 适用:呼吸中枢逐渐恢复的患者,撤机过渡措施

(3) 优点:保证通气量,利于锻炼呼吸肌,改善机械通气对血流的影响

(4) 缺点:当患者呼吸很慢时,呼吸机送气频率也很小,通气不足;当患者呼吸很快时,呼吸机辅助呼吸频率也会变得很大,通气过度

(5) 模式:IMV、PC-SIMV、VC-SIMV(图 C、D)



图 C

图 D


3. 自主通气

(1) 定义:患者触发吸气启动+呼吸机支持通气+患者决定吸呼切换

(2) 适用:自主呼吸恢复的患者,准备撤机措施

(3) 优点:保留自主呼吸、减轻呼吸机萎缩、利于撤机观察

(4) 缺点:患者自己呼吸频率过慢造成通气不足,呼吸频率过快,加重呼吸做功

(5) 模式:SPONT、PSV、CPAP、BIPAP(图 E)




常用通气模式介绍

呼吸机的控制界面可以根据患者需要挑选合适的呼吸模式,从根本上来说,主要有三种呼吸模式


1. 持续指令通气(CMV)

CMV(代表持续指令通气、控制机械通气或持续机械通气)是最常用于描述控制通气的模式,另外常用的和 CMV 类似的名称是 A/C(辅助/控制通气)模式,即呼吸按照预设的容量或压力为目标强制通气,分别缩写为 VC-CMV 和 PC-CMV。CMV 和 A/C 模式虽然属于一大类,但两者还是略有不同的,可以通过呼吸启动的触发来鉴别 CMV 还是 A/C,CMV 时触发方式为时间触发,患者无自主呼吸,而 A/C 模式时,可以是患者触发也可以是时间触发。A/C 模式时,每一次呼吸(不管是患者触发还是时间触发)均为机械通气,因此还是属于 CMV 的范畴。



2. 同步间歇指令通气(SIMV)

SIMV 是在 IMV 基础上发展起来的。间歇指令通气(IMV)是根据预设的时间间隔(即时间触发)来实施的容量和压力控制通气。是不是听着跟上述的 CMV 没有区别?肯定有区别,主要区别在于 IMV 时,允许患者在指令通气的间期进行自主呼吸。SIMV 和 IMV 的原理相识,但不同之处在于通气的触发通常为患者触发或时间触发而不是仅仅为时间触发。SIMV 设计的最初目的就是为了消除 IMV 的呼吸叠加问题,当使用 IMV 时,若在患者吸气的同时进行送气则会发生呼吸叠加,导致肺部接受大量气体,压力升高,易引起气压伤或肺组织损伤。


此处以 VC-SIMV(Volume SIMV)模式举例说明:

VC-SIMV 其实包含了三种呼吸方式:容量控制(volume control)、容量辅助(volume assist)和压力支持的自主通气(pressure support breath)。VC-SIMV 时,呼吸机按照设定的呼吸频率通气;若呼吸机检测到患者有效的吸气触发(流量或压力),则呼吸机给予辅助通气;在两次连续控制通气或辅助通气之间又可以允许患者自主呼吸(有或无压力支持)。

(1)如果 vC-SIMV 模式设定的呼吸频率过高,则两次连续的控制通气或辅助通气时间过短,无压力支持的自主呼吸插入,类似于容量控制的 A/C 模式(A)。

(2)如果 vC-SIMV 模式设定的呼吸频率过低,则两次连续的控制通气或辅助通气时间过长,可伴有较多的有或无压力支持的自主呼吸,这类似于单纯的压力支持模式(B、C)。

VC-SMIV


3. 自主呼吸模式(SPONT、CPAP、PSV)

自主呼吸模式有三种常用的基本模式,即自主呼吸(SPONT)、持续正压通气(CPAP)、压力支持通气(PSV)。


自主呼吸模式下患者可通过呼吸回路自主呼吸而不接受任何指令通气,其优点在于可以通过呼吸机来监测呼吸,一旦有意外可激活报警,缺点是某些呼吸机中需要患者较大的呼吸努力来打开呼吸机的吸气阀门,从而增加做功。


CPAP 是可以为自主呼吸患者提供持续气道正压通气,有助于改善急性肺损伤难治性低氧血症和低功能残气量患者的氧合。


PSV 是这一种特殊的辅助通气模式,患者必须具备持久可靠的自主呼吸模式,一旦呼吸机感知到患者的自主呼吸,在吸气时呼吸机会对患者提供持续的压力支持。PSV 可以帮助自主呼吸患者克服通过呼吸机回路的呼吸做功,通过设定高于克服系统阻力所需的压力值,来减少接受 CPAP 或 SIMV 通气患者的呼吸做功。(注意支持压力与管径的关系,管径越细需要较高的支持压力才能克服管腔的阻力,调节参数时要充分考虑管径的大小。7、7.5、8 号管径对应最低支持压力为 7、6、5 cmH2O)


IMV、SIMV、自主通气的主要区别


表中系统总结了常用呼吸机中几乎所有的通气模式的命名及归类



基本参数设置

1. 给氧浓度:可从 21%~100% 可调,初始设置为 100%,根据氧饱和度进行调节。

2. 触发灵敏度:流速触发一般为 2L/min。

3. 潮气量与呼吸频率:一般设定为 6-8 ml/kg,R15-20 次/分,急性肺损伤 4-8/ml/kg,R20-25 次/分, 阻塞性肺疾病 4-8/ml/kg,R8-12 次/分。

4. 最大流速:成人常用的流速一般为 40-60L/min, 具体设置根据患者吸气需求设置。

5. 吸气/呼气时间比:一般 1:1.5~2,阻塞性通气障碍可调至 1:3 或更长的呼气时间,限制性通气障碍可调至 1:1。

6. 压力水平:平台压小于等于 30 cmH2O。



报警参数设置


1. 管道压力上下限报警

2. 潮气量上下限报警

3. 呼吸暂停间隔时间报警

4. 分钟通气量上下限报警

5. 呼吸频率上下报警




常见报警问题处理


1. 气道高压

(1) 原因:病人气道不通畅(呼吸对抗)、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低(ARDS、肺水肿、肺纤维化)、限制性通气障碍(腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液)


(2) 处理:听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低;吸痰;拍胸片排除异常情况;检查气管套管位置;检查管道通畅度;适当调整呼吸机同步性;使用递减呼吸机同步性;使用递减流速波形;改用压控模式;使用支气管扩张剂;使用镇静剂。



2. 气道低压

(1) 原因:管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当

(2) 处理:检查漏气情况;增加峰值流速或改压力控制模式;如自主呼吸好,改 PSV 模式;增加潮气量;适当调整报警设置。



3. 低潮气量

(1) 原因:低吸气潮气量:潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。低呼气潮气量:管道漏气、其余同上。


(2) 处理:检查管路以明确是否漏气;如病人吸气力量不足可增加 PSV 压力或改 A/C 模式;根据病人体重设置合适的报警范围;用模拟肺检查呼吸机送气情况;用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确。



4. 低分钟通气量

(1) 原因:潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。


(2) 处理:排除管道漏气;增加辅助通气参数;如自主呼吸频率不快可用 SIMV 模式并设置合适的每分钟通气量;适当调整报警范围。



5. 高分钟通气量

(1) 原因:病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。


(2) 处理:排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气;改善病人的氧合,可增加氧浓度或加用 PEEP;合理调整通气参数;如有误触发可降低触发灵敏度,关闭流速触发,检查呼气阀是否漏气。



6. 呼吸反比

(1) 原因:吸气时间过长(送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高),呼气时间过短,呼吸频率过高。


(2) 处理:增加吸气流速;减少压控模式的吸气时间;改善气道的通畅度;降低呼吸频率;如需要反比通气可关闭反比通气报警。



7. 窒息

(1) 原因:病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。

(2) 处理:提高触发灵敏度;增加通气频率;改 A/C 或 SIMV 模式;检查气道漏气情况。



8. 呼吸机工作异常

(1) 原因:电源故障、气源故障、主机故障、空气压缩机不工作、泵膜活塞损坏、空氧混合器损坏等


(2) 处理:立即脱离病人,改用简易呼吸器过渡;用模肺检查呼吸机送气情况,可关闭机器再打开,观察故障是否依然存在;可做机器自检以判断故障原因; 原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用;通知维修工程师。

来源:危重症护理

综合整理自呼吸时间、医学界呼吸频道、娟子相伴


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<![CDATA[一文搞定:78 种临床常用注射液的作用]]> 2020-11-20 14:08:17.0 CMS午间干货600x200.png

1、注射用辅酶A:用于白细胞减少症、原发性血小板减少性紫癜及功能性低热的辅助治疗。


2、氯丙嗪:用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。及各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。


3、异丙嗪(又叫非那根):①用于治疗皮肤黏膜的过敏②晕动病③麻醉和术后的辅助治疗④防治放射病性或药源性恶心、呕吐。


4、盐酸奈福泮(又叫悦止):术后止痛、癌症痛、急性外伤痛。局部麻醉、针麻等麻醉辅助用药。


5、重酒石酸间羟胺注射液:①防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压;②用于出血、药物过敏、手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压;③心源性休克或败血症所致的低血压。


6、苯巴比妥钠注射液(又叫鲁米那):治疗癫痫,也用于其他疾病引起的惊厥及麻醉前给药。


7、黄体酮注射液:用于月经失调,如闭经和功能性子宫出血、黄体功能不足、先兆流产和习惯性流产、经前期紧张综合症的治疗。


8、盐酸苯海拉明:用于急性重症过敏反应、手术后药物引起的恶心呕吐、牙科局麻、其他过敏反应病不宜口服用药者。


9、异烟肼注射液:与其他结核药联合用于各种类型结核病及非结核分支杆菌病的治疗。


10、硫酸阿托品注射液:①各种内脏绞痛;②全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症;③迷走神经过度兴奋所致的缓慢性心失常;④抗休克;⑤解救有机磷酸酯类中毒。


11、复方樟柳碱注射液:用于缺血性视神经、视网膜、脉络膜病变。


12、注射用盐酸赖氨酸:治疗颅脑外伤、慢性脑组织缺血、缺氧性疾病的脑保护剂。


13、注射用单硝酸异山梨酯:治疗心绞痛,与洋地黄或利尿剂合用治疗慢性心力衰竭。


14、碳酸氢钠注射液:


①治疗代谢性酸中毒;


②碱化尿液;


③作为制酸药,治疗胃酸过多引起的症状;


④静脉滴注对某些药物中毒有非特异性的治疗作用,如巴比妥类、水杨酸类药物及甲醇等中毒。


15、硫酸镁注射液:可作为抗惊厥药。常用于妊娠高血压,治疗先兆子痫和子痫,也用于治疗早产。口服具有导泻作用。


16、胞磷胆碱氯化钠(又叫胞二磷):辅酶。用于急性颅脑外伤和脑手术后意识障碍。


17、注射用脂溶性维生素Ⅱ:用以满足成人每日对脂溶性维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1的生理需要。


18、二羟丙茶碱注射液(又叫喘定):适用于治疗支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等以缓解喘息症状。也用于心源性肺水肿引起的哮喘。


19、盐酸布比卡因注射液:用于局部浸润麻醉,外周神经阻滞和椎管内阻滞。


20、注射用泮托拉唑钠:适用于十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变、复合性溃疡等引起的急性上消化道出血。


21、氨茶碱注射液:适用于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺病等缓解喘息症状;也可用于心功能不全和心源性哮喘。


22、注射用奥扎格雷钠:用于治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍。


23、盐酸罂粟碱:用于治疗脑、心及外周血管痉挛所致的缺血,肾、胆或胃肠道等内脏痉挛。


24、氟哌利多:①用于精神分裂症和躁狂症兴奋状态;②有神经安定作用及增强镇痛药的镇痛作用。


25、肝水解肽:用于慢性肝炎,肝硬化等疾病的辅助治疗。


26、华蟾素注射液:消毒,消肿,止痛。用于中、晚期肿瘤,慢性乙型肝炎等症。


27、注射用低分子量肝素钙:预防和治疗血栓形成。


28、注射用氯诺昔康:急性中度手术后疼痛以及与急性腰坐骨神经痛相关的疼痛。


29、注射用甲氨蝶呤:抗癌、抗肿瘤药。


30、注射用磷酸肌酸钠:心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌。


31、尼莫地平注射液:预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑管痉挛引起的缺血性神经损伤。


32、盐酸利多卡因注射液:局麻药及抗心律失常药。


33、注射用三磷酸胞苷二钠:用于颅脑外伤后综合症及其后遗症的辅助治疗。


34、注射用门冬氨酸鸟氨酸:治疗急、慢性肝病所致的高血氨症及肝昏迷的抢救。


35、硫酸鱼精蛋白注射液:抗肝素药。用于因注射肝素过量所引起的出血。


36、奥扎格雷钠:用于治疗急性血栓性脑梗塞和脑梗塞所伴随的运动障碍。


37、氟尿嘧啶:抗癌药。


38、注射用阿昔洛韦:①单纯疱疹病毒感染;②带状疱疹;③免疫缺陷者水痘的治疗。


39、西咪替丁注射液:用于消化道溃疡。


40、注射用二乙酰氨乙酸乙二胺:止血药。


41、注射用卡铂:主要用于卵巢癌、小细胞肺癌、非小细胞肺癌、头颈部鳞癌、食管癌、精原细胞瘤、膀胱癌、间皮瘤等。


42、注射用还原型谷胱甘肽(双益健):


①化疗患者;

②放射治疗患者;

③各种低氧血症;

④肝脏疾病;

⑤有机磷、胺基或硝基化合物中毒的辅助治疗;

⑥解药物中毒。


43、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液:用于冠心病、心绞痛、心肌梗死的辅助治疗。


44、注射用脑蛋白水解物:用于颅脑外伤、脑血管病后遗症伴有记忆减退及注意力集中障碍的症状改善。


45、注射用七叶皂苷钠:用于脑水肿、创伤或手术所致肿胀,也用于静脉回流障碍性疾病。


46、注射用盐酸托烷司琼:预防和治疗癌症化疗引起的恶心和呕吐。治疗手术后的恶心、呕吐。


47、盐酸格拉司琼氯化钠注射液:用于放疗、细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐。


48、肝素钠注射液:用于防治血栓形成或栓塞性疾病;各种原因引起的弥漫性血管内凝血;也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及其某些血液标本或器械的抗凝处理。


49、法莫替丁氯化钠注射液:治疗消化性溃疡、急性应激性溃疡和出血性胃炎所致的上消化道出血。


50、脱氧核苷酸钠注射液:用于急、慢性肝炎,白细胞减少症、血小板减少症及再生障碍性贫血等的辅助治疗。


51、骨肽注射液:用于促进骨折愈合。


52、奥美拉唑钠:胃溃疡、十二指肠溃疡。


53、紫杉醇注射液:抗癌药。


54、银杏达莫注射液:适用于预防和治疗冠心病、血栓栓塞性疾病。


55、氨甲环酸:止血。


56、注射用肌氨肽苷:脑血管意外引起的瘫痪;周围神经疾患引起的肌肉萎缩。


57、盐酸甲氯芬酯:外伤性昏迷、酒精中毒、新生儿缺氧症、儿童遗尿症。


58、盐酸丁咯地尔:①外周血管疾病;②慢性脑血管供血不足引起的症状:眩晕、耳鸣、智力减退、记忆力或注意力消退、定向障碍等。


59、胸腺肽注射液:抗肿瘤。


60、盐酸纳洛酮:①阿片受体拮抗药,用于麻醉药术后,促使病人苏醒;②逆转阿片受体引起的呼吸抑制;③解救急性乙醇中毒;④阿片类药物过量的诊断。


61、长春西汀(又叫润坦):改善脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状。


62、注射用硝普钠:①高血压急症;②急性心力衰竭。


63、注射用葛根素:冠心病、心绞痛、心肌梗塞,视网膜动、静脉阻塞,突发性耳聋。


64、硫普罗宁注射液:改善肝功能。


65、注射用丝裂霉素:主要适用于胃癌、肺癌、乳腺癌,也适用于肝癌、胰腺癌、结直肠癌、食管癌、卵巢癌及癌性腔内积液。


66、复方苦参注射液:清热利湿、凉血解毒、散结止痛。用于癌症疼痛、出血。


67、艾迪注射液:清热解毒、消瘀散结。用于原发性肝癌,肺癌,直肠癌,恶性淋巴癌,妇科恶性肿瘤等。


68、注射用灯盏花素(培斯汀):活血化瘀,通络止痛。用于中风及其遗症,冠心病,心绞痛。


69、肝水解肽注射液:用于慢性肝炎,肝硬化等疾病的辅助治疗。


70、西咪替丁注射液:用于消化道溃疡。


71、骨瓜提取物注射液:用于风湿、类风湿关节炎、骨关节炎、腰腿疼痛、骨折创伤修复。


72、注射用吡拉西坦:是用于急慢性脑血管病、脑外伤、各种中毒脑病等多种原因所致的记忆减退及轻、中度脑功能障碍。也用于儿童智能发育迟缓。


73、盐酸精氨酸注射液:用于肝性脑病。


74、替加氟注射液:氟尿嘧啶的衍生物。抗肿瘤药物。


75、注射用盐酸川芎嗪(又叫川青):用于缺血性脑血管疾病。


76、奥拉西坦注射液(欧兰同或倍清星):用于脑损伤及引起的神经功能缺失、记忆与智能障碍等症的治疗。


77、多种微量元素注射液Ⅱ:肠外营养添加剂。


78、注射用复方甘草酸苷:治疗急性肝病,改善感功能异常。可用于治疗湿疹、皮肤炎、荨麻疹。

注:以上信息仅供参考,实际使用请结合临床实际。

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<![CDATA[【合集】细数临床上令你印象深刻的药物不良反应...|有奖调研]]> 2020-11-19 12:01:50.0 感谢丁香园站友 @神经科那些事贡献的讨论话题:

「2020版本#聊一聊工作中令您印象深刻的药物的不良反应」

凡与用药(合格药品在正常使用时所产生的)目的无关,并为患者带来不适或痛苦的反应统称为药物不良反应。

多数不良反应是药物固有的效应,在一般情况下是可以预知的,但不一定是能够避免的

少数较严重的不良反应较难恢复,称为药源性疾病。不良反应包括:副作用、毒性反应、过敏反应、继发反应、停药反应、后遗效应等。

当出现不良反应时,若没有提前充分沟通,患者往往不解,增加了医患矛盾,甚至医患纠纷。

您,是否在诊治过程中碰到过不良反应?

欢迎交流,让同道们增加见识,做好知识储备,避免不必要的医患矛盾。
临床医生们怎么说?

丁香园站友 @belb李勇:

查房发现肺癌晚期病人昏迷不醒,但生命体征平稳,叫来上级医生,嘱注射纳洛酮,病人眼睛秒开,神奇的醒了。原来是用口服阿片类镇痛药积蓄过量,用纳洛酮对抗后神志转清。


丁香园站友 @知易社漫画过医考:

我遇到过,在呼吸科的一个患者,不停咳嗽,总是找不到原因,很多检查都做了!主任和我们都都郁闷,为啥咳嗽呢?有一天(这个病人是我管的),我看书看到高血压,药物ACEI会引起干咳,他否认有高血压病史,(他有商业保险隐瞒了高血压病史),我看他抽屉有卡托普利,哈哈,找到原因了!后来给他换了高血压药物,咳嗽就好了。


丁香园站友 @chishia:

医院一同事反复一侧踝关节水肿,多方就诊治疗无效,后就诊帝都某医院,据说是某老教授询问过病史后问了句吃的什么降压药,答曰:依那普利。教授断定:依那普利导致的血管神经性水肿!果然,停用依那普利后,水肿消失。跟同事闲聊起这事,感慨曰:虽知道依那普利不良反应中有神经性水肿一说,但真是未能诊断出来,跟教授的差距果然不只在技术上……

P.S:本人康复科小医生一枚,该同事曾就诊我科,虽不是亲管病人,也未曾往药物不良反应上想。医学之道,路阻且长啊。

丁香园站友 @拾年壹梦:
那曲肝素,皮下出血。

更新一下病史。患者女,65岁,频繁发作的阵发性房颤。外院治疗,效果欠佳转我院。入院前两天,窦性心律,常规皮下注射那曲肝素 0.5,bid.第三天转为房颤,考虑患者房颤发作时心悸明显,不予转复,拟加用华法林抗凝治疗。前两天肝素应用皮下也未见出血,患者按压也没问题。第三天患者平卧位按压,单手指。就出现了下面的情况,第四天早上查房患者说的。淤血皮肤质软,无压痛,与周围皮肤界限如上,范围如上。考虑没有活动性出血,患者按压不当,继续上述药物应用。第五天患者自发复律。考虑出血风险,停用华法林。患者高血压,冠心病病史,常规氯吡格雷75mg qd。既往房颤患者这样治疗也没什么问题,这次看来患者确实没按好,导致药物不良反应出来了。


丁香园站友 @ssxisfly:

普拉克索幻觉,多巴丝肼的胃肠道反应上学的时候,遇到过一例失眠病人出现不宁腿(编辑,最初说错了说成了rbd),最后排查出跟酒石酸唑吡坦有关…当时貌似是国内报道的第一例。


丁香园站友 @ly879752577:

卡马西平的复视、头晕

卡马西平的低钠血症

甲硝唑的脑病

丙戊酸钠的胰腺炎

胃复安的锥体外系反应

氯硝西泮的猝倒发作


药品可以救人,也可以「害」人。情况越紧急,安全用药越重要。

WHO 曾宣布:全球有 1/3 的人不是死于疾病本身,而是死于不合理用药。 

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还有什么办法可以保障「合理用药」呢?

合理用药 = 药品说明书?
NO!

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<![CDATA[想要夜班风平浪静,除了拜神,还能靠什么?|有奖调研]]> 2020-11-17 15:45:29.0 医院里信鬼神的不多,但是有一种神秘的力量是绝对没人敢不信的,那就是夜班之神的力量。

谁敢说不信?

你让他在值班的晚上对着苍天大喊三声:天啊!好闲啊!好久没有抢救了!

你不要吓我.png

老祖宗的古训不能忘,医院里传下来的上夜班的定律更是要谨记。

各地夜班定律有所不同。刚入行的小医生下面的内容可以拿笔记录下来哈,下次忘了还可以掏出小本本复习一下。

敲黑板!划重点!


夜班定律一

没下班前,不要轻易立Flag





夜班定律二

夜班禁忌食谱



夜班定律三

远离「招事猫、乌鸦嘴」



夜班定律四

换班必有「惊喜」

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在不能掌控自己命运的时代,老百姓往往将希望寄托于各路神佛:观音、龙王、灶神、财神、关公……甚至 all in。

老一辈留下的传统,要传承,更要创新。

当夜班之神无暇降临,我们最怕的是什么呢?如何找到其他神器帮忙呢?

值夜班,一怕扎堆抢救、二怕醉酒团伙、三怕康复期患者突然加重、四怕下班后领导突然的问责电话...

而任一个紧急事件,都与「用药」脱不开关系。

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<![CDATA[25 省市公立医院急招岗位汇总:部分提供编制]]> 2020-11-13 18:13:30.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

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◆上海(点击下方医院名称查看该院岗位)

上海市徐汇区中心医院上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院崇明分院上海市第一妇婴保健院复旦大学附属华山医院北院上海市第六人民医院上海电力医院

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◆北京(点击下方医院名称查看详情)

北京中能建医院北京市中关村医院(北京市海淀区老年康复医院)北京市隆福医院北京航空航天大学医院北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心首都医科大学附属北京胸科医院

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◆四川(点击下方医院名称查看详情)

四川省南充市仪陇县人民医院成都中医药大学附属医院四川大学望江医院什邡市中医医院电子科技大学医院成都市武侯区玉林社区卫生服务中心

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◆山东(点击下方医院名称查看详情)

山东省妇幼保健院山东省日照市人民医院淄博市第一医院微山县人民医院平度市人民医院山东省宁津县人民医院

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◆广东(点击下方医院名称查看详情)

广州医科大学附属第一医院佛山市口腔医院 /佛山科学技术学院附属口腔医院南方医科大学第五附属医院江门市第二人民医院深圳市龙岗中心医院东莞市儿童医院

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◆江苏(点击下方医院名称查看详情)

无锡市惠山区洛社镇卫生院溧阳市中医医院张家港市第三人民医院无锡市惠山区阳山医院(惠山区职业病防治院)苏州口腔医院张家港市第五人民医院

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◆浙江(点击下方医院名称查看详情)

淳安县第二人民医院(杭州师范大学附属医院淳安分院)永康医院桐庐县第二人民医院(杭州市第一人民医院桐庐分院)浙江省淳安县中医院(杭州市第一人民医院集团淳安分院)浙江省医疗健康集团杭州医院(杭州杭钢医院)宁波市镇海区炼化医院

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◆湖北(点击下方医院名称查看详情)

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◆河南(点击下方医院名称查看详情)

郏县第二人民医院郑州市妇幼保健院郑州大学附属郑州中心医院(郑州市中心医院)河南省生殖健康科学技术研究院(河南省生殖妇产医院)开封市人民医院郑州市骨科医院

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<![CDATA[休克、中毒、心梗...30 种临床紧急情况处理示范!]]> 2020-11-13 10:53:54.0 CMS午间干货600x200.png

示例 1:急性心肌梗死

主诉:胸骨后压榨样疼痛 5 小时。

病史:患者男性,60 岁,有高血压、高脂血症史多年,于 5 小时前突发胸骨后压榨疼痛,伴出汗,有濒死感,含服硝酸甘油片无缓解。

查体:烦躁不安,双肺呼吸音清,心率 105 次/分,律齐,心音低。

既往有心绞痛病史。

处理

初步诊断:急性心肌梗塞。

鉴别诊断:心绞痛;急性心包炎;主动脉夹层;急性肺动脉栓赛;急腹症。

主要诊疗措施:

1、卧床休息、吸氧;

2、急诊心电图检查和监护;

3、止痛:吗啡、硝酸甘油;

3、心梗三联;肌钙蛋白;

4、肠溶阿司匹林、氯比格雷;

5、溶栓:无禁忌证患者尿激酶 150~200 万 U30 分钟滴注(再灌注疗法);

6、 介入治疗(再灌注疗法);

7、 手术治疗(再灌注疗法);

8、 其他药物治疗:β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等;

9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


示例 2:心律失常(心室颤动)

主诉:突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。

病史:患者女性,32 岁,因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物,曾发生晕厥、气促。

查体:意识不清,呼吸停顿,未脉搏,听诊心音消失,血压测不到。

辅助检查:EKG: 波形、振幅与频率均极不规则,无法辨认 QRS 波群、ST 段与 T 波。

处理:

初步诊断:心室颤动。

鉴别诊断:1、脑血管意外;2、血管迷走性晕厥;3、病态窦房结综合征;4、颈椎病;5、颈原性晕厥。

主要诊疗措施:

1、识别判断:10 秒钟内完成;

2、开放气道和建立静脉通道;

3、人工呼吸;

4、胸外按压;

5、除颤和复律; 

6、气管插管后用气囊或呼吸机通气;

7、药物治疗:利多卡因 1~1.5 mg/kg 静脉注射,无效,3~5 分钟重复一次,总量达 3 mg/kg 仍不能成功,可给予胺碘酮 300 mg 缓慢静脉注射(大于 10 分钟),无效,可重复总量达 150 mg;

8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


示例 3:淹溺

主诉:水中救起后头痛、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难 2 小时。

病史:患者男性,30 岁,2 小时前被人从水塘中救起。

查体:皮肤发绀,颜面肿胀,球结膜充血,口鼻充满泡沫、淤污,烦躁不安、抽搐,呼吸急促,双肺闻及干湿啰音。

处理:

初步诊断:近乎淹溺。

鉴别诊断:脑血管意外;心绞痛;气胸。

主要诊疗措施:

1、清除呼吸道泥污;

2、吸氧:高浓度氧或高压氧,有条件可行机械通气;

3、心电监护,皮氧监护,血气分析,胸片;

4.碱化血液;

5、保暖复温(体温过低患者);

6、脑复苏 维持 PaCO2 在 25~30 mmHg,同时静脉输注甘露醇降低颅内压。

7、处理并发症;电介质和酸碱平衡、惊厥、心律失常、低血压、肺水肿、ARDS、急性消化道出血等的相应治疗;

8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


示例 4:一氧化碳中毒

病史:患者洗澡时感头痛、头晕、心悸、四肢无力、嗜睡、昏迷,被其爱人发现送来医 院。

查体:口唇粘膜呈桃红色,对疼痛刺激有反应,瞳孔对光反射和角膜反射迟钝,腱反射减弱,呼吸、血压和脉搏加快。

处理

初步诊断:一氧化碳中毒。

鉴别诊断:脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒。

主要诊疗措施:

1、迅速转移、卧床休息,保暖,保持呼吸道畅通;

2、血液测 COHb 测定;

3、纠正缺氧:吸入纯氧、高压纯氧等;

4、防治脑水肿:20% 甘露醇、速尿等;

5、促脑细胞代谢:能量合剂;

6、防治并发症:褥疮和肺炎;

7、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


示例 5:有机磷中毒

病史:患者   女 30 岁 流泪、流涕、流涎、呕吐、谵妄和抽搐半小时。

查体:呼出气有蒜味、瞳孔针尖样、大汗淋漓、肌纤颤动和意识障碍。

处理

初步诊断:有机磷中毒。

鉴别诊断:中暑、急性胃肠炎、脑炎等。

主要诊疗措施:

1、全血胆碱酯酶活力测定;

2、迅速清除毒物:离开现场、脱去污染衣服、清洗皮肤毛发等;

3、催吐和反复洗胃;

4、胆碱酯酶复活剂:氯磷定和碘解磷定等;

5、抗胆碱药:阿托品;

6、复方制剂:解磷注射液;

7、对症治疗:维护心肺功能,保持呼吸通畅;

8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。



示例 6:糖尿病酮症酸中毒

主诉:多尿、烦渴多饮和乏力一周,头痛、烦躁伴意识模糊 1 小时。

病史:患者,女,62 岁,有Ⅰ型糖尿病史。

查体发现:T 38.5℃,P 98 次/分,BP100/60 mmHg,皮肤潮红,呼吸深快,呼气烂苹果味。

处理

初步诊断:糖尿病酮症酸中毒。

鉴别诊断:高渗性非酮症糖尿病昏迷,感染性休克,乳酸性酸中毒,低血糖昏迷,脑卒中。

主要诊疗措施:

1、监护:监测血糖变化,细致观察神志、瞳孔、血压、呼吸变化、心率和出入水量;                                                                                                                                                                                                   

2、输液:血糖降至 13.9 mmol/L 时,改输5% 葡萄糖液;

3、胰岛素治疗:小剂量(速效)胰岛素治疗方案,每小时公斤体重用 0.1U;

4、纠正电解质和酸碱平衡失调:严重酸中毒补碱(碳酸氢钠);及时纠正低钾等;

5、处理诱发病和防治并发症,包括:休克、严重感染、心力衰竭等;

6、按时清洁口腔、皮肤,预防褥疮和继发感染;

7、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。



示例 7:感染性休克

病史:1 周前右拇指外伤伴红肿溃烂。

主诉:发热 3 天,伴意识模糊、尿少 1 天。

查体发现:未查。

处理

初步诊断:感染性休克。

鉴别诊断:低血容量休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克。

主要诊疗措施:

1、卧床、吸氧,生命体征、尿量监测;

2、血液动力学监测(CVP 监测等);血气分析,生化检查,血培养;

3、扩容:平衡盐液为主,配合适当胶体液、羟乙基淀粉、血浆;

4、选择抗生素控制感染;

5、静滴 5% 碳酸氢钠 200 ml 并根据血气分析结果,再作补充;

6、血管活性药物:多巴胺或合并使用去甲肾上腺素、间羟胺、或去甲肾上腺素和酚妥拉明联合应用;

7、其它:糖皮质激素,西地兰、奥美拉唑等;

8、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。



示例 8:过敏性休克

病史:诊断「支气管炎」,静脉滴注阿莫西林过程中。

主诉:突发性风团伴头晕、憋气、大汗淋漓 1 分钟。

查体发现:未查。

处理

初步诊断:过敏性休克。

鉴别诊断:迷走血管性晕厥、遗传性血管性水肿、低血糖反应、支气管哮喘、心源性休克。

主要诊疗措施:

1、立即停止输液;

2、0.1% 肾上腺素,0.3-0.5 ml 注射,隔 15-20 分钟可重复;

3、保持呼吸道通畅,面罩或鼻导管给氧;

4、有明显支气管痉挛、喷雾吸入 0.5% 沙丁胺醇液 0.5 ml;

5、必要时气管插管;

6、糖皮质激素:地塞米松 10-20 mg 或甲基强的松龙 120-240 mg 静滴;

7、补液:生理盐水平衡液;

8、必要时去甲肾上腺素、间羟胺等维持血压稳定;

9、抗过敏:扑尔敏 10 mg 或异丙嗪 25-50 mg 肌注。

10、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。



示例 9:中暑

病史:平素体健。

主诉:高热意识障碍抽搐 1 小时(夏季,中午,建筑工地)。

处理

初步诊断:中暑。

鉴别诊断:1、脑炎;2、脑膜炎;3、脑血管意外;4、脓毒血症;5、甲状腺危象等。

主要诊疗措施:

1、血生化及血气分析;肝肾胰和横纹肌功能;凝血功能;尿液分析;头颅 CT 等;

降温;

2、并发症治疗(昏迷、心律失常心衰、代酸、肾衰、肝衰、DIC 等);

3、监测:体温、生命体征、凝血功能、肝肾功能及横纹肌溶解情况等;

4、职业中暑报告;

5、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


示例 10:急性左心衰

主诉:  突发呼吸困难 2 分钟。

病史:  患者男性,60 岁,有高血压心脏病多年,在输液过程中突发呼吸困难,咳粉红色泡沫痰。

体查:  面色灰白、强迫坐位、大汗、烦躁、呼吸急促,每分钟 30-40 次,两肺满布湿性啰音和哮鸣音,心率快,肺动脉瓣第二心音亢进。

处理

初步诊断:急性左心衰。

鉴别诊断:支气管哮喘 急性肺栓塞 急性心脏压塞 自发性气胸 急性呼吸衰竭。

主要诊疗措施:

1、患者取坐位,双腿下垂,减少静脉回流;

2、吸氧:抗泡沫吸氧;

3、镇静:吗啡 5~10 mg 静脉缓注,必要时 15 分钟重复一次,共 2~3 次,老年患者可   酌情减量或改肌注;

4、快速利尿:速尿 20~40 mg 静注,2 分钟内推完;4 小时后可重复一次;

5、血管扩展剂:1) 硝普纳  ;2)硝酸甘油 ;3)酚妥拉明 ;

6、洋地黄类药物:房颤伴快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者最合适用;首剂 0.2~0.4 mg,2 小时后酌情再给 0.2~0.4 mg。急性心梗 24 小时内不宜用;

7、氨茶碱,皮激质素;

8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


示例 11:慢阻肺急性加重期,Ⅱ型呼吸衰

病史:有慢阻肺病史。

主诉:慢性咳嗽咳痰气促 20 年,加重伴意识障碍 1 天。

处理

初步诊断:慢阻肺急性加重期,Ⅱ型呼吸衰。

鉴别诊断:支气管哮喘;支气管扩张;肺结核;肺癌;尘肺等。

主要诊疗措施:

1、建立通畅的气道;

2、氧疗;

3、血气分析及电解质等检查;

4、增加通气量、减少 CO2 潴留;

5、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱;

6、抗感染治疗;

7、合并症的防治;

8、营养支持;

9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


示例 12:脑血管意外

主诉:突发神志不清半小时。

病史:患者,男,65 岁,半小时前于路上行走时忽然跌倒、神志不清,被邻居发现急送至本院,有高血压病史。

查体发现:BP180/110 mmHg,浅昏迷,颈软,双眼凝视右侧,双瞳孔等大等圆,直径约 3 mm,对光反应灵敏,右鼻唇沟变浅。左侧痛刺激反应减弱,肌张力低,左肱二、三头肌、膝腱反射(++),左侧巴氏征阳性。

处理

初步诊断:脑血管意外。

鉴别诊断:脑梗塞、脑栓塞、癫痫、低血糖休克、酮症酸中毒、颅内占位。

主要诊疗措施:

1、保持病人安静,避免不必要的搬动;

2、保持呼吸道通畅,勤吸痰,必要时作气道内插管或气管切开术;

3、严密观察血压、心率,保持血压稳定,急性期控制血压在 150~160 mmHg;

4、影像检查:头颅 CT 和 MRI;

5、使用脱水剂:20% 甘露醇 250 毫升静脉快速点滴,每日 2~4 次,速尿 20 毫克静脉注射,每日 2 次;

6、急诊开颅手术;

7、防治感染;

8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。



示例 13:癫痫持续状态

病史:有脑外伤史。

主诉:发作性抽搐伴人事不省 1 天。

查体发现:未查。

处理

初步诊断:癫痫持续状态。

主要诊疗措施:

1、保持呼吸道通畅,吸氧;

2、心电监测;

3、血生化(血糖、电解质)检查;

4、安定 10 mg,静脉缓慢注射,隔 15-20 分钟可重复;

5、苯妥英钠 0.5-1.0 g,静脉注射,总量 13-18 mg/kg;

6、或丙戊酸钠 5-15 mg/kg,静脉注射,可重复 2 次;

7、静脉注射甘露醇;

8、脑电图、头颅 CT 或 MRI 检查;

9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


示例 14:血气胸

病史:无特殊病史。

主诉:突然出现左侧胸痛气促伴脸色苍白 2 小时。

处理

初步诊断:左侧血气胸。

鉴别诊断:1、气胸;2、肺梗塞;3、急诊心绞痛;4、急诊心包炎

主要诊疗措施:

1、严格卧床休息,镇静、镇痛;

2、吸氧;

3、监测生命体征;

4、血常规、血气分析、血凝功能检查、急性心梗三联等;

5、胸片及心电图检查;

6、胸穿及胸腔密闭引流;

7、手术;

8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


示例 15:门脉高压上消化道出血

主诉:反复黑便三周,呕血一天。

病史:男,45 岁,三周前,自觉上腹部不适,发现大便色黑,1-2 次/天,成形。一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,随之排出柏油便约 600 ml,并呕鲜血约 500 ml。

既往史:有「肝硬化」病史。

处理

初步诊断:门脉高压上消化道出血。

鉴别诊断:胃十二指肠溃疡出血,胃癌,肝癌,胆道出血。

主要诊疗措施:

1、抗休克、根据血压情况补充血容量;

2、禁食、卧位休息,保持呼吸道通畅必要时吸氧;

3、严密观察出血量、神志、面色、心率、血压、呼吸、红细胞和血红蛋白浓度等变化;

4.备血;

5、药物止血:血管加压素 0.2U/分静滴或生长抑素/奥曲肽:首剂 100ug 静脉注射,(施它宁,300ug)以后每小时用 25~50ug 持续静脉滴注;

6、气囊压迫止血;

7、内镜治疗。内镜直视下止血(注射硬化剂或皮圈套扎);

8、外科手术治疗;

9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。

初步诊断:门脉高压上消化道出血。

鉴别诊断:胃十二指肠溃疡出血,胃癌,肝癌,胆道出血。

主要诊疗措施:

1、抗休克、根据血压情况补充血容量;

2、禁食、卧位休息,保持呼吸道通畅必要时吸氧;

3、严密观察出血量、神志、面色、心率、血压、呼吸、红细胞和血红蛋白浓度等变化;

4.备血;

5、药物止血:血管加压素 0.2U/分静滴或生长抑素/奥曲肽:首剂 100ug 静脉注射,(施它宁,300ug)以后每小时用 25~50ug 持续静脉滴注;

6、气囊压迫止血;

7、内镜治疗。内镜直视下止血(注射硬化剂或皮圈套扎);

8、外科手术治疗;

9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


病例 16:重症急性胰腺炎  

主诉:饮酒后,上腹剧痛伴恶心、呕吐、发热一天。

病史:男性,50 岁,一天前因大量饮酒后,突然发作剧烈腹痛,初为剑突下胀痛,后迅速波及全腹部,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。12 小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。

查体:上腹部明显压痛,并有腹肌紧张,反跳痛,肠鸣音消失。

初步诊断:重症急性胰腺炎。

鉴别诊断:消化性溃疡急性穿孔,胆石症,急性胆囊炎,急性肠梗阻,心肌梗死。

主要诊疗措施:

1、实验室检查:血常规、血尿淀粉酶,腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定、C 反应蛋白检测和生化检查;

2、影像检查:腹部 X 光、CT 和 B 超;

3、监护血压、血氧和尿量;

4、禁食和胃肠减压;

5、维持水电介质平衡及营养支持;

6、抗菌药物;

7、抑制胰腺分泌药物如生长抑素,首剂 100ug 静脉注射,以后生长抑素/奥曲肽每小时用 250ug/25~50ug 持续静脉滴注,持续 3~7 天;

8、抑制胰酶活性:抑肽酶 20~50 万 U/d,分 2 次溶于葡萄糖液静脉滴注;

9、对症治疗:止吐、镇痛等;

10、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。



病例 17:急性胃穿孔  

主诉:饱餐后上腹部刀割样剧痛伴恶心、呕吐 4 小时。

病史:男性,30 岁,4 小时前饮酒后感上腹部不适,随之剑突下突发刀割样剧痛,并蔓延至全腹部。

既往史:有胃溃疡病史。

查体:T37.6℃,P104 次/分,R24 次/分,BP90/60 mmHg. 急性痛苦病容,仰卧微屈膝,不愿移动,烦燥,心肺检查未见明显病变,广泛腹肌紧张,全腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肠鸣音消失。

初步诊断:急性胃穿孔。医学之声公众号

鉴别诊断:1. 急性胆囊炎 2. 急性胰腺炎 3. 急性阑尾炎。

主要诊疗措施:

1、血常规,腹透,腹部平片(立卧位); 

2、禁食,持续胃肠减压;

3、手术:穿孔修补术;

4、抗生素控制感染;

5、制酸药物;

6、输液及营养支持;

7、. 向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


病例 18:宫外孕  

病史:育龄妇女,停经 2 个月。

主诉:右下腹痛伴阴道出血 5 小时,晕厥半小时。

查体发现:未查。

初步诊断:宫外孕。

鉴别诊断:流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。

主要诊疗措施:

1、卧床;

2、血常规;

3、血尿 β-HCG;

4、B 超检查;

5、腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺;

6、积极输液:生理盐水,乳酸林格液等;

7、必要时静脉多巴胺;

8、尽快手术前准备:血型、血交叉、备血、输血等;

9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。



病例 19:肺血栓栓塞症  

病史:女,46 岁,突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血 1 小时,伴晕厥 10 分钟。

查体发现:呼吸急促,口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120 次/分,律齐。腹平,肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。

初步诊断:肺血栓栓塞症。

鉴别诊断:1. 冠心病,2. 肺炎,3. 原发性肺动脉高压,4. 主动脉夹层,5. 其他胸腔积液。

主要诊疗措施:

1、一般处理与呼吸循环支持:绝对卧床,吸氧,避免用力,镇静、止痛和镇咳等;

2、严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化;

3、溶栓治疗:(1)尿激酶(2)链激酶;

4、抗凝治疗:抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林;

5、肺动脉血栓摘除术 : 适用于经积极的内科治疗无效等紧急情况;

6、经静脉导管碎解和抽吸血栓 : 经溶栓或积极的内科治疗无效 ; 缺乏手术条件;

7、放置腔静脉滤器;

8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。



病例20:结核性支扩咯血  

病史:有肺结核病史 6 年。

主诉:咳嗽咳鲜红血 500 ml 2 小时。

初步诊断:结核性支扩咯血。

鉴别诊断:支气管扩张;肺癌;肺脓肿;急性左心衰。

主要诊疗措施:

1、绝对卧床休息,避免用力,注意呼吸道通畅;

2、止血;

3、备血及输血;

4、出凝血功能检查及影像学检查;

5 支气管动脉介入治疗;

6、手术治疗;

7、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。



病例 21:颅内血肿  

病史:患者,男性,35 岁,因「车祸后头痛、呕吐伴左侧肢体活动困难 1 小时。」来院。患者 1 小时前被轿车撞伤,有短暂昏迷史,随后出现头痛、呕吐,伴烦躁不安、左侧肢体活动困难,症状逐渐加重。

查体:血压:170/110 mmhg,神志清,烦躁,右瞳孔 3.0mm,对光反射迟钝,左瞳孔 2.0mm,对光反射灵敏,左侧肢体肌力 0 级,左下肢病理征阳性。

初步诊断:颅内血肿(硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、脑内血肿均可)。

鉴别诊断:外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑振荡、颅底骨折。

主要诊疗措施:

1、病情观察:留观、注意呼吸、意识、瞳孔、血压、神经系体征变化;

2、特殊监测:头颅 CT 或 X 光检查,可行颅内压监测等;

3、脑损伤的分级;

4、急诊处理要求:头颅 CT 或 X 光检查,保持呼吸道通畅,对症处理等;

5、昏迷病人的护理和治疗:保持呼吸道通畅,必要时气管插管或吸氧等;

6、脑水肿的治疗:20% 甘露醇 250 ml 静滴或速尿 40 mg 静脉推注等;

7、手术治疗:有手术指证者尽早手术;

8、向家属交待迟发颅内血肿可能及诊疗措施,并请其签字。


病例 22:脾破裂,失血性休克

病史:患者,男性,22 岁,因「上腹痛伴面色苍白 2 小时。」来院。患者 2 小时前骑自行车摔倒后出现左上腹痛,伴面色苍白,出冷汗,感恶心,无呕吐。

查体:血压:80/60 mmhg,神志清,面色苍白,双肺呼吸音清,腹平,腹肌稍紧张,左上腹压痛,移动性浊音(+),肠鸣音 4 次/分。腹腔穿刺抽出不凝血。

初步诊断:脾破裂,失血性休克。

鉴别诊断:肝破裂、胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、小肠破裂、腹膜后血肿。

主要诊疗措施:

1、严密监察生命体征;

2、抗休克:输液、输血等;

3、影像学检查(B 超、CT);

3、实验室检查:血常规、血红蛋白等;

4、手术治疗。不符合非手术治疗条件的伤员,应尽快剖腹探查,以防延误;

5、非手术治疗:(证实脾损伤比较局限、表浅,无其它腹腔脏器合并伤者,可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下);

6、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字;

7、其他对症处理。



病例 23:右股骨开放性骨折  

病史:患者,男性,45 岁,因「车祸后右大腿疼痛伴出血半小时」来院,患者半小时前因车祸,出现右大腿疼痛伴出血,无神志不清。

查体:血压 95/60 mmhg,神志清,右大腿处可见出血,可见 4 cm 长伤口,同时可见股骨断端。

初步诊断:右股骨开放性骨折。

鉴别诊断:应排除有无合并肌肉及神经,韧带,血管损伤。

主要诊疗措施:

1、严密观察:注意血压变化及肢体感觉,检查是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤;

2、确定有无合并肌肉及神经,韧带,血管损伤;

3、止血清创;

4、X 线检查;

5、组织修复和骨折固定:有内固定和外固定,酌情选用;

6、对症支持治疗:止痛等;

7、防治并发症:抗感染治疗等;

8、破伤风免疫球蛋白肌注;

9、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。


病例 24:病态窦房结综合征  

主诉:反复发作头晕、黑蒙、乏力半年。

病史:患者女性,45 岁,近半年来常出现头晕、乏力、黑蒙,曾晕厥 2 次。

查体:心率 45 次/分,律齐。

辅助检查:阿托品试验阳性,食道调博提示 SNRT>2000ms。

初步诊断:病态窦房结综合征。

鉴别诊断:腔隙性脑梗;血管迷走神经性晕厥;颈椎病(颈原性晕厥)。

主要诊疗措施:

1、卧床休息;

2、吸氧;

3、心电监护;

4、阿托品 1 mg 皮下、肌肉或静脉注射,

5、异丙肾上腺素: 1~3ug/min 静滴或 1~2 mg 加入 5%GS500 ml 中以 1 ml/min 静滴;

6、心脏起搏器治疗;

7、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。



病例 25:外伤性心包积液或心包损伤  

病史:患者,女性,23 岁,因「左胸刀刺伤后胸痛,胸闷 15 分钟。」来院。患者 15 分钟前因吵架被人用小刀刺伤左侧前胸部,随后出现胸痛,胸闷,呼吸困难,面色苍白。

查体;血压:85/75 mmhg,神志清,面色苍白,呼吸急促,左心前区可见 2 厘米长伤口,较深,左下肺呼吸音低,心率 102 次/分,心音遥远,心浊音界扩大,奇脉。

初步诊断:外伤性心包积液或心包损伤。

鉴别诊断:血胸、气胸、胸腹联合伤、心脏挫伤、心脏破裂。

主要诊疗措施:

1、严密观察血压、心率、呼吸等变化;

2、吸氧;

3、抗心包填塞及心衰治疗,必要时输血;

4、胸部 B 超或胸部 CT、血常规;

5、已有心包填塞者或失血性休克者立即行开胸手术;

6、如心包积液量不多,可行心包穿刺引流;

7、对症支持治疗;

8、防治并发症:预防性抗感染治疗等;

9、向家属交待病情危重,并请其签字。



病例 26:急性梗阻性化脓性胆管炎,感染性休克  

病史:患者,女性,56 岁,因「上腹痛,高热,黄疸五天。」来院。患者五天前出现上腹痛,伴发热,全身黄疸,症状逐渐加重,今晨出现头晕,嗜睡。

查体:血压:80/55 mmhg,嗜睡,全身黄疸,双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率 102 次/分,腹平,右上腹压痛明显,MUPHYS 征阳性,伴肌卫,肠鸣音 4 次/分。

初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎,感染性休克。

鉴别诊断:急性胰腺炎、胆石症、肝脓肿、胆道肿瘤、胆道畸形、急性肝炎、胆囊穿孔。

主要诊疗措施:

1、注意观察血压及腹部体征变化;

2、抗休克治疗:恢复血容量,包括纠正休克和改善通气;

3、腹部 B 超或 CT 检查,血常规;

4、非手术治疗:联合使用抗生素;纠正水电解质紊乱;

5、对症治疗:包括降温,吸氧等;

6、非手术方法胆管减压引流:PTCD 和经内镜鼻胆管引流术;

7、手术治疗,解除胆管梗阻;

8、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。




病例 27:病毒性脑炎  

病史:1 周前有「上感」史。

主诉:头痛伴恶心、呕吐 2 天,嗜睡、反复抽搐半天。

查体发现:未查。

初步诊断:病毒性脑炎。

鉴别诊断:流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肺炎球菌性脑膜炎、脑型疟疾、蛛网膜下腔出血。

主要诊疗措施:

1、保持呼吸道通畅,吸氧;

2、脑脊液检查;

3、脑电图;

4、头颅 CT 或 MRI;

5、静脉注射甘露醇;

6、静脉缓慢注射安定;

7、静脉注射苯妥英钠、丙戊酸钠;

8、地塞米松或甲基强的松龙;

9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。


病例28:禽流感可能  

病史:家禽养户,最近有个别家禽病死。

主诉:高热鼻塞全身酸痛 3 天

初步诊断:禽流感可能

鉴别诊断:流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等。

主要诊治措施:

1、报告行政领导及 CDC;

2、进行隔离治疗;

3、血常规及胸片;

4、病毒抗原及基因检测及病毒分离标本采集;

5、对症治疗;

6、抗病毒治疗;

7、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。



病例 29:流行性出血热,急性肾衰竭  

病史:患者,男性,35 岁,因「发热伴头痛,腰痛五天,少尿 2 天。」来院。患者五天前出现高热,伴头痛,腰痛,眼眶痛,在当地医院于「青霉素」治疗,效不佳,两天前出现尿量减少,尿色红,每日尿量约 200 毫升,出现双下肢浮肿。

查体:血压:90/70 mmhg,体温 38C,神志清,心肺听诊无殊,腹平,无压痛,双下肢膝以下凹陷性浮肿,颜面部及腋下、球结膜可见出血点,双肾区叩击痛阳性。

初步诊断:流行性出血热,急性肾衰竭。

鉴别诊断:肾前性(血容量不足,心排血量减少),肾后性(多为梗阻性泌尿系疾病),肾实质性:急性肾间质病变(过敏性、感染性、代谢性、肿瘤)、肾小球和肾小血管疾患(各种肾小球肾炎、血管炎、肾皮质坏死)、急性肾小管坏死。

主要诊疗措施

1、注意观察血压,尿量及生命体征变化;

2、实验室检查:血常规、尿常规、肾功能、电解质、找异淋细胞和查流行性出血热抗体等;抗病毒和预防感染治疗;

3、输血小板(血小板进行性下降);

4、抗肾衰治疗;

5、维持体液平衡;

6、注意饮食和营养;

7、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。


病例 30:急性阑尾炎  

病史:患者,女性,25 岁,因「右下腹痛 5 小时。」来院。患者 5 小时前无诱因下出现腹痛,开始腹痛位于脐周,现为右下腹痛,无腹泻,感恶心,无呕吐,伴发热。尿色清。

既往史:无殊。月经未延迟。

查体:血压:95/70 mmhg,体温 39C 神志清,心肺听诊无殊,腹平,右下腹压痛,伴反跳痛,腹肌紧张,右肾区叩击痛,肠鸣音 2 次/分。

初步诊断:急性阑尾炎。

鉴别诊断:胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病(宫外孕伴出血、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎)、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎。

主要诊疗措施:

1、查血常规和注意腹部体征;

2、手术治疗:一经确诊,应早期行阑尾切除术;

3、术前即应用抗生素;

4、急性阑尾炎的非手术治疗:抗生素和补液治疗等;(适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段,病人不接受手术治疗或客观条件不允许。)

5、阑尾切除后的并发症(1)出血;(2)切口感染;(3)粘连性肠梗阻等治疗;

6、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。

本文来源:夜诊

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<![CDATA[辉瑞宣布新冠疫苗有效性 90%,全球首款 mRNA 疫苗要来了吗?]]> 2020-11-11 10:22:56.0 北京时间 11 月 9 日 19 时许,辉瑞和 BioNTech 在对外公布了他们联合研制的新冠候选疫苗 BNT162b2 在 III 期临床试验的早期有效性数据经数据审查委员会中期分析的结果。

 

图源:辉瑞官网

 

尽管目前这个结果相对仓促,但其中不乏亮点:通过评估 94 例病例,疫苗表现良好,保护效力超过 90%。

 

这是全球首款公布有效性的新冠候选疫苗。


Nature 随后也立即发文,回应了这款疫苗的好消息,同时对安全性和免疫效力的持续时间提出了关注。


图源:Nature

 


90% 保护效力要怎么理解?

为什么要等待 164 个病例?


BioNTech 的 CEO Ugur Sahin 表示,此前研究人员预计疫苗的有效性会仅在 60~70% 之间,因此有效性超过 90% 出乎所有人意料。

 

辉瑞的 III 期临床试验共纳入了 43538 名志愿者,目前共发生了 94 例感染。根据该试验计划,该实验在达到 164 例感染的时将进行最终的数据分析。

 

辉瑞的 CEO Albert Bourla 称:根据辉瑞公司与美国 FDA 的协定,辉瑞将选取 62 名病例进行中期数据分析,但最终选取了 94 个病例。

 

Ugur Sahin 表示:「我们目前需要等待,直到搜集到 164 个病例,获取疫苗的更多数据,更全面地分析疫苗的保护力,根据这个试验原本的设计来完成它。」

 

为什么要等待 164 个病例?


一般来说,这个数字的制定,一方面是循证医学对数据的要求,另一方面是结合了全球各地对疫苗试验的审查及相关规定、新冠肺炎感染的死亡率等因素,统计出完成试验的所需最小病例数。

 

本次试验目前没有发生严重不良反应,但辉瑞称后续将继续收集有关安全性的数据。

 

若该疫苗完全达到安全性和有效性的要求,辉瑞和 BioNTech 就计划向美国 FDA 提交紧急使用授权,目前该计划预计将在 11 月的第三周(下周)进行

 

据辉瑞官网信息,辉瑞和 BioNTech 预计今年可以生产 5000 万剂次,2021 年可以生产 13 亿剂次。

 

据美媒报道,辉瑞 CEO Albert Bourla 在采访中称该疫苗将免费发放给美国居民。 疫苗的高能表现和辉瑞 CEO 免费发放的承诺,预期带动「线下业态」全面重启。今日由辉瑞疫苗引发的众多消息直接带来了股市的小高潮,辉瑞公司、美国四大航空、酒店业、旅游业的股票暴涨。

 

图源:网络

 

倘若辉瑞的疫苗能够最终抢先上市,这将成为人类历史上第一款上市的冠状病毒疫苗,也是第一款上市的核酸(mRNA)疫苗,这无疑将在疫苗领域掀起一场新的疫苗风潮。

 

 

mRNA 疫苗技术的前世今生

 

同样使用 mRNA 疫苗技术的 ModeRNA 公司,研制了一款代号为 mRNA-1273 的新冠疫苗。3 月 16 日,ModeRNA 这款疫苗在美国西雅图市完成了第一针注射,成为了全球第一例新冠疫苗人体试验。

 

而昨天,辉瑞抢先发布中期有效性分析结果。

 

mRNA 疫苗到底是怎样的一种技术?

 

mRNA(信使 RNA),是细胞内翻译蛋白质的单链核糖核酸。

 

在确定新冠病毒病原体仅仅 4 天后,我国科学家就将新冠病毒基因组全序列向全世界公布。而公布序列的 3 天后,美国国家过敏与传染病研究所(NIAID)的 Barney Graham 就计算出了疫苗的最佳靶点——棘突蛋白(Spike Protein)。

 

正是由于这两个史无前例的速度,使得 mRNA 疫苗的研发进度飞快。

 

研究人员通过已公布的新冠病毒 RNA 序列,就可以直接对翻译靶点蛋白的 RNA 片段进行修饰和编辑(例如:辉瑞采用了 1-甲基-假尿苷修饰的方法),获得一段可以产生抗原蛋白的 RNA 片段。这段 RNA 注射到体内后,人体的体细胞自身产生大量的抗原蛋白,从而引起特异性的免疫反应。

 

图源:BioNTech 2020/4 BNT162 最新进展

 

理论上来说,这种方法可以让人体产生抵抗力。进入人体的 mRNA 能够进一步指导抗原蛋白的翻译,指导完成后在体内降解。但理论毕竟是理论,mRNA 疫苗技术早在上世纪 90 年代就已经出现,之所以一直未取代传统疫苗工艺,是因为它非常受制于技术、mRNA 本身性质等诸多因素。

 

普通疫苗(灭活病毒或抗原蛋白等)一般比较稳定,可以通过静脉注射的方式到达体内,但 mRNA 本身非常不稳定,容易降解。

 

辉瑞利用脂质体包埋的技术将 mRNA 制成纳米颗粒,将疫苗「伪装」成病毒。注射后,疫苗通过胞吞的方式进入细胞,在细胞内释放出纳米颗粒内的 mRNA,从而发挥 mRNA 的作用。这样一来就能解决了 mRNA 进入人体后会快速降解的问题。从目前公布的 I/II 期临床试验的结果来看,这个方案已经获得了数据上的支持。

 

图源:BioNTech 2020/4 BNT162 最新进展

 

6 月 25 日,军科院和云南沃森生物合作研发的新冠疫苗 ARCoV 正式进入临床试验,成为我国首个新冠 mRNA 疫苗。这款疫苗目前处于临床 I 期试验中。

 

 

辉瑞的 mRNA 疫苗安全吗?

 

mRNA 疫苗有许多优点。疫苗本身并不像活病毒疫苗一样具有传染性,产能大,制作流程比灭活病毒来的简单,成本相对便宜。

 

但由于从未在任何一种被批准的药物中使用过,mRNA 疫苗的安全性和有效性一直备受瞩目。

 

我们先来回顾一下辉瑞的 I/II 期临床试验的结果。

 

辉瑞疫苗 I/II 期试验于 2020 年 5 月开始。

 

试验共纳入了 45 人,平均分为 3 组,各组内的 15 人再分 12 人接种疫苗,另外 3 人接种安慰剂。接种疫苗的三组的志愿者分别接种低剂量疫苗(2 针)、中剂量疫苗(2 针)和高剂量疫苗(1 针)。

 

试验中最常见的不良反应是注射部位疼痛。在低剂量组中,58.3% 的志愿者反映了注射部位的疼痛,而在中剂量和高剂量组中,这个比例则高达 100%。其中,高剂量组的一名志愿者反映了注射部位的剧烈疼痛。除此之外,接种疫苗后的局部反应都是轻中度的。

 

常见的全身性不良反应包括轻中度的疲劳和头痛,其他全身性的不良反应还包括寒颤、肌肉及关节的疼痛等。

 

值得注意的是,在各剂量组中,接种疫苗的志愿者不良反应的发生率均高于对照的安慰剂组。另外,随着剂量的增加,不良反应的发生率也有所增多。

 

接种第一针后,低、中剂量组各有一人(8.3%)出现发热,而高剂量组则有一半的人(50%)出现发热。接种第二针后,低剂量组仍有一人(8.3%)发热,而中剂量组中这个数字跃升至9人(75%)。

 

这些局部或全身性的副作用都在注射后的第二天达到高峰,但都能在一周内自行缓解。

 

图源:参考资料 2

 

低、中剂量组中各有 6 人(50%)出现较严重的不良反应,高剂量组中有 7 人(58.3%)有严重不良反应。这些不良反应包括接种 2 天后出现的高烧和睡眠质量严重下降。

 

低、中、高剂量组分别有 1 人(8.3%)、5 人(45.5%)和 6 人(50%)在注射疫苗后,发现白细胞计数降低的情况,三组中各有 1 人白细胞计数下降幅度较大,但所有志愿者在 6~8 天后白细胞计数均能恢复到正常范围。

 

研究人员认为,白细胞计数的下降并没有造成临床症状出现。而 mRNA 疫苗可以诱导干扰素的产生,这可能导致了白细胞往组织的迁移,从而造成了白细胞数值的变化。

 

注射后,三个疫苗组的志愿者都能在首次注射就产生新冠病毒的抗体。在低、中剂量组志愿者接种第二针后,抗体的滴度会再次上升。另外,志愿者体内能够测得 T 细胞产生的免疫应答。

 

和其他技术路线疫苗横向对比,从目前几款完成了 II 期试验疫苗所公布的试验数据来看,不论技术路线是怎样的,所有新冠候选疫苗都能诱导出强烈的免疫应答,不良反应都在可控范围内,也都没有出现非常严重的不良反应。(阿斯利康和强生曾因为出现严重不良反应暂停试验,目前已恢复试验。详见:刚刚!阿斯利康新冠疫苗恢复 III 期试验,此前因疑似严重不良反应叫停

 

具体来看,虽然 mRNA 疫苗的中和抗体滴度优于灭活疫苗及腺病毒载体疫苗,但 mRNA 疫苗的不良反应发生率比另外两款疫苗都高。


这可能说明了,mRNA 疫苗所激发的免疫反应更为强烈,但也同时导致了更多不良反应的发生。但具体是不是这个原因,还有待通过 mRNA 疫苗进一步的试验数据来完成相关研究。


此外,Nature 昨夜的文章还提到,目前辉瑞疫苗呈现出的结果并不能回答所有的问题。


宾夕法尼亚大学的疫苗学家 Paul Offit 说:「如果安慰剂组中出现了若干例重症的新冠感染者,那么更能表明疫苗预防的有效性。」

 

纽约市西奈山医学院的病毒学家 Florian Krammer 同时提到:目前疫苗虽然颇有成效,但仍然无法证明它能阻断病毒人与人之间的传播。而且,目前辉瑞所搜集的病例数比较少,还不能看出这款疫苗是否在不同人群间都能起到该有的保护效力。


 

目前全球新冠疫苗的进度

 

截至 11 月 10 日,根据 WHO 官网公布的消息,全球共有 47 款新冠病毒候选疫苗进入临床试验阶段,较上次 WHO 公布数据新增 2 款。

 

进入 III 期试验的为 10 款,其中中国 4 款(康希诺、国药北京和武汉、科兴)、英国 1 款(阿斯利康)、美国 4 款(辉瑞、ModeRNA、强生、Novavax)、俄罗斯 1 款(伽玛利亚)。

 

另外,印度 Bharat 公司官方社交媒体称其疫苗的 III 期试验已获批,而 WHO 所公布的信息中,仍显示其 III 期试验暂未开展。


图源:来问丁香医生


总体来看,在当前人类与疫情的对抗中,辉瑞的这项结果给我们带来了新的希望。但也正因为这还是一项早期有效性数据,都还需要更长的时间来验证。


就像庞麦郎在歌里唱的,只有时间才能给我们答案。(审核:gyouza)


致谢:本文经 北京生物制品研究会会员、知名健康博主 卤煮疫苗 专业审核


题图来源:图虫创意

参考资料:

1)

https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-announce-vaccine-candidate-against

2)Mulligan, M.J., Lyke, K.E., Kitchin, N. et al. Phase I/II study of COVID-19 RNA vaccine BNT162b1 in adults. Nature 586, 589–593 (2020).

3)Sahin, U., Muik, A., Derhovanessian, E. et al. COVID-19 vaccine BNT162b1 elicits human antibody and TH1 T cell responses. Nature 586, 594–599 (2020).

4)

https://www.pei.de/SharedDocs/Downloads/EN/newsroom-en/dossiers/ppt-erste-studie-sars-cov-2-impfstoff-en.pdf?__blob=publicationFile&v=7

5)https://www.nature.com/articles/d41586-020-03166-8

6)

https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines

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<![CDATA[昨夜,辉瑞新冠疫苗有效率 90% 刷屏!很多人忽略了 3 个关键问题]]> 2020-11-10 09:52:56.0 11 月 9 日,辉瑞和 BioNTech 宣布了一个大消息 [1]:

两家联合研发的新冠候选疫苗在 III 期临床试验中取得重大进展,在第二次注射后 7 天,疫苗有效率超过 90%。

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(来源:辉瑞官网)


如果这个疫苗安全性和有效性完全达标,他们计划在 11 月的第三周,向美国食品药品管理局(FDA)提交紧急使用授权。


听到这个消息时,很多人都兴奋了——参加试验的志愿者有 43538 人,是不是说明这个疫苗比别的厉害多了?


但有的朋友可能注意到一个细节:「90% 有效率」,是根据「94 位感染新冠的受试者」的数据判断的,这还只是第 1 次中期分析的结论。


如此短的时间内、得到这么有限的数据,就能判断疫苗的有效率吗?

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想必大家还记得,今年 9 月,阿斯利康由于一位受试者出现严重不良反应、曾暂停过新冠疫苗临床试验(专家:暂停不等于失败)。


之后,各界都呼吁公开新冠疫苗试验方案,提高信息透明度——怕就怕病急乱投医,万一哪家的「问题疫苗」不明不白获得了紧急使用许可,后果不堪设想。


没错,辉瑞也在风口浪尖之时,公布了候选疫苗 BNT162b2 的 I/II/III 期试验方案 [2],你们今天听说的这个 III 期试验,就是它的一部分。



这项临床试验找的受试者,都是之前从没感染过新冠的健康人,随机双盲分为 1:1 的两组,分别接种候选新冠疫苗和安慰剂(「双盲」就是,给受试者打疫苗的人和受试者本人,都不知道自己注射的是什么,以免有心理作用影响实验结果),然后正常生活(会要求注意避孕),定期随访。


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640 (2).png

检验一个呼吸道病毒疫苗是否有效,不是看多少人打完疫苗没感染,而是看接种候选疫苗的人里,有多少人出现了感染病毒的症状、而且测出了核酸阳性。


所以,这里说的「疫苗有效率」,不是「完全预防感染新冠病毒」,而是「避免成为有症状感染者」(所以不包括「预防无症状感染」)。某些媒体直接说它「阻止了 90% 的感染」,措辞是不严谨的。


辉瑞这个试验也是一样,看的是受试者接种第 2 剂疫苗后一定时间内,有多少人出现了至少 1 种新冠感染症状+鼻拭子核酸阳性。


美国 FDA 的标准是,新冠疫苗有效率最低要达到 50%,才能获得紧急使用许可。(当然,这是及格线,正常情况下疫苗想要上市要求更高。)


辉瑞给自己定的小目标稍微高一些——60%。


60% 的有效率是什么概念呢?


假设打完安慰剂的人(也就是没有疫苗保护)一年内的患病率是 1.3%,那么打了疫苗的人可以在此基础上再减少 60% 的感染,也就是只有 0.52% 的患病率。


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在这个过程中,每当有症状的感染者达到一定数量,研究人员还会做一次中期分析(interim analysis)。


他们本来计划做 4 次中期分析,后来和 FDA 讨论后改成了 3 次。当有症状感染者人数:


●  达到 62 人时,进行第 1 次中期分析;

●  达到 92 人时,进行第 2 次中期分析;

●  达到 120 人时,进行第 3 次中期分析。



为什么感染人数才这么少就要分析一波呢?


其实,这是为了早点判断疫苗的效果,看有没有达到要求。分阶段进行,每一小步都达标了,再判断试验要不要继续下去。


但计划总赶不上变化。等他们讨论完后,发现真正收集到的感染人数已经有 94 例了……于是干脆全部拿来进行第 1 次中期分析。


那么 90% 的有效率,又是怎么算出来的呢?


试验计划里有一张表格,假设了每次中期分析的成功和无效标准,对应的疫苗有效率如下:

640 (4).png

(来源:辉瑞官网,IA = 中期分析;VE = 疫苗有效率。括号里的比值就是疫苗组感染者:安慰剂组感染者的人数比值)



比如,原计划第 3 次中期分析是 92 人,假设疫苗组 25 人感染、安慰剂组 67 人感染(两组人数相同),说明打疫苗降低了(67-25)/67 = 62.7% 的感染数,也就是保护效力为 62.7%。


一旦达到了上面表格里有效率的成功点,就计划向 FDA 提交紧急许可授权;没达到就继续试验;而一旦低于了无效边界,试验就不用继续了。


如果保护效力比这还高,疫苗组感染人数就会比 25 人更小。


所以,在仅有 94 人感染的情况下,就判断有效率高达 90%,并不是夸大其词,而是有理有据算出来的。


既然疫苗效果如此超出预期,在这时申请紧急使用许可,给高危易感人群尽早用上、减少感染,也是合情合理。


不过,临床试验还没结束之前,一切皆有可能。


我国目前进入 III 期临床试验的新冠疫苗有灭活疫苗和腺病毒载体疫苗。而辉瑞这款是 mRNA 疫苗,安全性和长期的保护效力究竟如何,还需要继续监测。让我们期待更多消息吧!


最后,给你提炼几个关键要点:

●  辉瑞新冠候选疫苗有效率高达 90%,不是最终结论,而是第一次中期分析在受试者中收集到 94 例感染者得出的结果;

●  这里的有效率不是「完全避免感染新冠病毒」,而是「避免成为有症状感染者」,并不包括「避免成为无症状感染者」。

●  疫苗可能借此申请美国 FDA 的紧急使用许可,但临床试验还没结束,疫苗的长期安全性和保护效果到底有多久,还需要继续观察。


审稿专家:卢学新  | 中国疾控中心病毒病预防控制研究所助理研究员、免疫学博士

本文来源:腾讯医典

参考文献

[1]https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-announce-vaccine-candidate-against

[2]https://pfe-pfizercom-d8-prod.s3.amazonaws.com/2020-11/C4591001_Clinical_Protocol_Nov2020.pdf


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<![CDATA[用药不小心,容易摊上大事儿!]]> 2020-11-09 16:31:48.0 1080x194_2.png

抗菌药物的使用真的越来越难了!
这种难,不仅仅在于医院抗菌药物的使用有越来越多的条条框框,还在于不懂使用抗菌药、滥用抗菌药造成耐药菌的激增。

用抗菌药物,存在巨大的挑战:一不小心,医生就会被戴上「滥用抗菌药」的帽子!

丁香园站友 @医法迭影 分享的纠纷案例:

患儿,男,5 岁,以主诉:「发热 2 天」来院就诊,血常规未见明显异常。
某医生诊断为:上呼吸道感染,给予正柴胡饮颗粒口服(用法略);注射用阿洛西林 1.5 g/次,生理盐水稀释静滴,bid ;喜炎平注射液静滴;4 ml/次,盐水稀释静滴,qd。
患儿输液结束后,即离开医院;在回家途中出现频发抽搐,随即返回医院。入院诊断:1、惊厥持续状态;2、急性上呼吸道感染;给予安定注射液 7.5 mg,缓慢静脉注射;灌肠;安痛定注射液 2ml 肌注,于 17 时将王某转入该院儿科进行住院治疗,给予吸氧、物理降温等。
之后患儿反复惊厥,持续高热,给予多次安定、地塞米松治疗,未见好转。医生考虑患儿有颅内感染及脑水肿,给予速尿、甘露醇治疗,仍未好转,继续救治。 1 小时后患者无心跳、无自主呼吸,心电图提示:心脏停搏,宣布临床死亡。
患儿的尸检报告显示:a、急性肺水肿及肺出血;b、急性多灶性肝坏死;c、缺血性脑病,轻度浆液性蛛网膜炎;d、心力衰竭;e、多脏器淤血、水肿。

最后,因为医方存在这些问题:

1. 误诊

2. 滥用抗菌药物

3. 用药剂量超过安全范围之内

4. 2 次用药时间间隔过短

5. 违反护理规范(首次应用青霉素类药物后,未让患者留观 30 分钟)

6. 延误抢救治疗

7. 未尽危险注意义务及未尽知情告知义务

医院被判承担 80% 的赔偿责任,共计 44 万元。类似的案例数不胜数,时刻在警醒我们:用药要合理!

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<![CDATA[单侧穿刺弯角椎体后凸成形术在山西开展]]> 2020-11-06 16:47:25.0 近日,山西省中医院脊柱外科孙润芳、赵聚峰教授团队完成本省一例弯角椎体后凸成形术(PCKP) , 取得良好的临床效果。

90 岁的张大爷 3 天前因为腰部疼痛难忍,来到山西省中医院就诊,检查发现张大爷骨质疏松特别严重,有多个腰椎椎体压缩性骨折,其中腰 2 是陈旧性骨折,腰 1、3 是新鲜性骨折,后者是引起张大爷这次剧烈疼痛的主要原因。脊柱外科孙润芳、赵聚峰教授团队经过综合判断,决定行椎体成形术治疗病椎。

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椎体成形术(PVP)及椎体后凸成形术 (PKP) 都是治疗老年人骨质疏松性椎体压缩骨折的良好术式,两种术式都能有效的缓解病人痛苦。以下是张大爷一年前腰 2 椎体骨折行 PVP 术后的 CT, 提示骨水泥分布在穿刺同侧,对侧未见分布。

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这次选择椎体成形器械时,经验丰富的山西省中医院脊柱外科孙润芳、赵聚峰教授团队决定腰 1 压缩椎体使用弯角椎体后凸成形器械——国内先进的新型椎体成形器械(PCKP)。以下是手术过程中的部分影像资料。

手术器械:

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经椎弓根单侧穿刺

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插入引导丝,换工作套管

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插入弯角开腔工具

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使用开腔工具钻取通道

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撤出开腔工具,植入球囊导管

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向球囊导管内注入造影剂,使其撑开,恢复椎体高度

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向椎体内注入骨水泥

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孙润芳、赵聚峰教授团队在做腰 3 椎体时,选择传统器械来完成手术。以下是腰 3 椎体的术中部分影像资料。

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术后 X 光片

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「弯角椎体后凸成形术(PCKP)是传统椎体成形术的改良,具有手术创伤小、骨水泥弥散均匀、并发症低、效果显著等特点。PCKP 是医者的利器、患者的福音。」术后赵聚峰主任说。

弯角椎体后凸成形术(PCKP), 于 2020 年 5 月份正式上市。目前这种新型的弯角椎体后凸成形术很受一些专家的青睐。


图片来源:华科润

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<![CDATA[速判血气分析结果的「独家秘笈」,无需任何公式!]]> 2020-11-06 10:43:36.0 CMS午间干货600x200.png

血气分析是临床工作中的必备利器,同时也是各级医学考试中几乎必考的内容,如何判断血气分析中的酸碱失衡类型更是重中之重。

判断血气分析酸碱失衡类型,你还在用繁琐难记的「酸碱失衡预计代偿公式」,或是很容易埋葬人脑智慧的手机小程序吗?那你真的 OUT 了!

今天,笔者就给大家献上快速判定血气分析酸碱失衡类型的「独家秘笈」。这个方法无需任何公式或软件,不仅更便于临床工作,也更适用于各种医学考试。


首先,咱们先来一起简单复习一下血气分析中的几个常用指标,以及你可能不知道的酸碱失衡时必遵循的「潜规则」。


① PH、PaCO2HCO3-、AG(阴离子间隙)的正常值分别是 7.35~7.45(均值 7.4)、35~45 mmHg(均值 40 mmHg)、22~27 mmol/L(均值 24 mmol/L)、8~16 mmol/L(均值 12 mmol/L)。


② AG = Na+ -(Cl-+HCO3-) 。当 AG>16 mmol/L 为高 AG 代谢性酸中毒。根据 AG 是否升高,将代谢性酸中毒分为高 AG 型代酸(正常血氯性代酸)和正常 AG 型代酸(高血氯性代酸)。


③ 高 AG 代酸时,潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +(实测 AG-12)。如果「潜在 HCO3-」大于 27 mmol/L,则说明有合并代谢性碱中毒。


④ 根据 PH 和 PaCO2 改变方向,判定酸碱失衡的常用基本方法。



⑤ 记住酸碱失衡的代偿极限值。



PaCO2HCO3- 任一个指标发生原发变化,另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。即如果 PaCO2 原发性升高,HCO3-代偿方向也是升高;如果 PaCO2 原发性下降,HCO3-的代偿方向也是跟着下降;反之亦相同。)


PaCO2HCO3- 任一个指标发生原发变化后,另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值,则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。即如果 PaCO2 原发性升高,HCO3- 也是代偿性升高,并超过代偿极限值,则说明存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒;如果 PaCO2 原发性下降,HCO3- 也是代偿性下降并超过代偿极限值,则说明存在呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒;反之亦相同。)


PaCO2HCO3- 如果呈相反方向变化,则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。(即如果 PaCO2 升高同时伴有 HCO3- 下降,说明肯定存在呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒;如果 PaCO2 下降同时伴有 HCO3- 升高,说明肯定存在呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。)


掌握了上述的 8 个重要知识点,咱们看血气分析就易如反掌了。简单的说,面对一个合格的血气分析,笔者的「独家秘笈」只需四步就可以快速判定酸碱失衡结果,即:


第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。


第二步:根据原发异常,看相应代偿值的改变方向和大小。


第三步:看 AG 值(阴离子间隙)。


第四步:如果有 AG 升高,计算「潜在 HCO3-」。


其中,对于考试中没有提供电解质或阴离子间隙的试题,那就更简单了——仅需用眼扫一下,只用前两步就可以秒判酸碱失衡结果,甚至在临床工作中也可只需用前两步就可以完成——绝对是名副其实的「秒判」。


如果一时记不住或还不理解也没关系,为了加深理解和便于大家真正掌握,咱们接下来通过病例实战来手把手介绍这个高能的「独家秘笈」。


病例一

患者女性,有哮喘病史 5 年,本次主因咳嗽、喘息急性发作 2 天入院。血气分析结果:pH 7.48、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 20 mmol/L。


第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。



这个病例 pH 7.48>7.4(pH 的正常均值是 7.4),即升高,而 PaCO2 28 mmHg<40 mmHg(PaCO2 的正常均值是 40 mmHg),即下降。根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」,异性改变为呼吸性紊乱,PH>7.4 为碱性,因此为呼吸性碱中毒。


第二步:根据原发异常,看代偿值的改变方向和大小。


酸碱失衡时必遵循这样的三条「潜规则」:①根据上述的 PaCO2HCO3- 任一个指标发生原发变化,另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。PaCO2HCO3- 任一个指标发生原发变化后,另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值,则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。PaCO2  HCO3- 如果呈相反方向变化,则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。


咱们从第一步已经得知是存在呼吸碱中毒,而大家都知道呼吸性碱中毒时,PaCO的改变方向是下降的,因此,根据代偿的「潜规则」,HCO3- 的代偿方式也是下降。本例血气分析中的 HCO3- 20 mmol/L<24 mmol/L(HCO3- 正常均值为 24 mmol/L),即也是下降的。说明是往代偿方向改变。


接着就看代偿值有没有超过代偿极限值。



支气管哮喘虽然是慢性病,但其为气道完全可逆性疾病,稳定期不存在慢性呼吸衰竭,所以本次急性发作并出现呼吸性碱中毒,是属于急性呼吸性碱中毒。


从上表中,我们可以轻易的知道,急性呼吸性碱中毒时,HCO3- 的最大代偿值是 18 mmol/L,也就是说,急性呼吸性碱中毒时,HCO3- 代偿性下降的最低值为 18 mmol/L。本例血气分析中的 HCO3- 为 20 mmol/L,即下降没有超过最大代偿值,所以为单纯呼吸性碱中毒。


这是一道晋升考试题,很多时候考试题目就是这样没有提供 AG 值或电解质,那么只需用两步就可以大功告成。


因此,本例血气分析的最终结论为:急性呼吸性碱中毒。

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病例二

患者男性,有慢阻肺多年,本次主因「咳嗽、咳痰、呼吸困难 4 天」入院。血气分析结果示:pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、HCO3- 20 mmol/L,AG 14 mmol/L。


第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。



这个病例 pH 7.22<7.4,即下降,而 PaCO2 50 mmHg>40 mmHg,即升高。根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」,异向改变为呼吸性紊乱,PH<7.4 是酸性,因此为呼吸性酸中毒。


第二步:根据原发异常,看相应代偿值的改变方向和大小。


咱们从第一步已经得知是存在呼吸性酸中毒,而大家都知道呼吸性酸中毒时,PaCO2 的改变方向是升高的,因此,根据代偿的「潜规则」,HCO3- 的代偿方式也应升高,然而本例血气分析中的 HCO3- 为 20 mmol/L<24 mmol/L,也就是说,HCO3- 并没有往代偿方向,而是往反方向进行。


根据酸碱失衡时必遵循「潜规则」中的「PaCO2HCO3- 如果呈相反方向变化,则说明混有不同性质的同一酸碱中毒」,可以得知,呼吸性酸中毒时,HCO3- 呈反方向变化,即说明存在代谢性酸中毒 (因为原发为呼吸性紊乱,「不同性质」即代谢性;因为原发为酸中毒,「同一酸/碱中毒」即为酸中毒,故是合并代谢性酸中毒)。


第三步:看 AG 值(阴离子间隙)。


上述已经讲过,考试时很多时候题目并没有提供 AG 值或电解质,那么只需要前两步已经大功告成。而如果有提供 AG 值或电解质就要判断一下有没有其他混合性(二重或三重)的代谢性酸碱失衡。


本病例的 AG 14 mmol/L,没有大于 16 mmol/L,故不存在高 AG 代酸。因为不存在高 AG 代酸,所以无需进行第四步。


因此,本例血气分析的最终结论为:呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒(正常 AG 型代谢性酸中毒)。

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病例三

患者男性,49 岁,有慢性饮酒病史,本次主因「恶心、呕吐、腹痛 2 天」入院。血气分析结果示:pH 7.25、PaCO2 9 mmHg、HCO3- 4 mmol/L,AG 46 mmol/L。


第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。



本病例的 pH 7.25<7.4,为下降,而 PaCO2 9 mmHg<40 mmHg,也是下降,根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」,同向改变为代谢性紊乱,PH<7.4 是酸性,因此为代谢性酸中毒。


第二步:根据原发异常,看代偿值的改变方向和大小。


咱们从第一步已经得知是存在代谢性酸中毒,而大家都知道代谢性酸中毒时,HCO3- 的改变方向是下降的,因此,根据代偿的「潜规则」,PaCO2 的代偿方式也应下降。本例血气分析中的 PaCO2 9 mmHg<40 mmHg,是下降的,即说明是往代偿方向改变。


接着就看代偿值有没有超过代偿极限值。



从表中,我们可以知道,当代谢性酸中毒时,PaCO2 的最大代偿值是 10 mmHg,而本例的 PaCO2 是 9 mmHg,说明 PaCO2 不仅是往代偿方向改变,且下降的程度超过了最大代偿值。


根据酸碱失衡时必遵循「潜规则」中的「PaCO2HCO3- 任一个指标发生原发变化后,另个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值,则说明混有不同性质的不同酸碱中毒」,可以得知,代谢性酸中毒时,代表不同性质的 PaCO2 往代偿方向改变,且超过了最大代偿值,说明合并有呼吸性碱中毒。


如果这道题没有提供 AG 值或电解质,我们从前面这两步就已经快速判定了酸碱失衡的结果:「代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒」。


是不是很厉害?这里并没有用繁琐难记的代偿公式,也不需要手机软件要一个个的输入浪费时间——而且考试是不允许带手机的。


那为什么还要算 AG 呢?那是因为还要注意有没有可能存在混合代谢性的其他酸碱失衡(如三重酸碱失衡等)。


第三步:看 AG 值(阴离子间隙)。


此病例血气分析的 AG 是 46 mmol/L,说明大于 16 mmol/L,故存在 AG 型代谢性酸中毒。


不存在高 AG 代酸就无需进行就四步,但本病例存在高 AG 代酸,因此,接下来进行第四步。


第四步:如果有 AG 升高,计算「潜在 HCO3-」。


从开文讲到的知识点中,我们可以知道,潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +(实测 AG - 12)。如果「潜在 HCO3-」大于 27 mmol/L,则说明合并代谢性碱中毒。


将此病例血分析分析相应指标代入这个简易公式,潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +(实测 AG-12)= 4 +(46-12)= 38 mmol/L。


潜在 HCO3- 结果大于 27 mmol/L,说明还存在代谢性碱中毒。


因此,本病例血气分析的最终结论为存在三重酸碱失衡:「高 AG 代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒」。

(上下滑动查看完整内容


最后温馨提示,本方法虽然只是通过「心算」就可以快速,甚至是秒判大多数血气分析酸碱失衡类型,且几乎不需要繁琐难记的代偿公式,更不需要软件,简单快捷,但也难免有不足之处,主要是第二步(「根据原发异常,看代偿值的改变方向和大小」),代表不同性质的指标值如果没有超过最大代偿值,也没有与代偿方向相反,这种情况偶有「漏网之鱼」,但现实中「漏网」几率极少,且笔者也有小技巧可以解决这点漏洞,但篇幅有限,不再赘述,后续会在新的文章里单独聊聊这个问题。如果还有不明白的地方,欢迎交流。这个「独家秘笈」绝对值得你拥有!

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作者:儋州市人民医院呼吸科 王生成

排版:飞腾

投稿:xiangfeiteng@dxy.cn

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<![CDATA[临床误区:「集尿袋感染」]]> 2020-11-06 10:01:12.0 某天微信发来一张尿培养报告(下图),问建议用什么抗生素,此病人是老年男性,脑梗塞后长期卧床,保留导管。

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问:怎么采集尿液标本的?

答:我去问一下护士。

几分钟后答:是从集尿袋中留取的标本。

垃圾进去,垃圾出来

临床有名经典名言:进去垃圾,出来垃圾 (Garbage in, garbage out),就是说送检低质量或不合格的标本可导致错误的结果,这种检验结果非但不能指导意义,而且可导致误诊误治。

导尿袋内长期尿液集聚,达不到无菌要求,有大量细菌定植滋长,从导尿袋引流出来的标本极可能是污染标本,很难发现致病菌。送检标本不合格,无法正确识别致病菌,则可能误导临床,导致不合理甚至不必要的抗菌治疗。

所以这个从集尿袋采集的尿液标本是不合格标本,无法确定致病菌,更无法决策下一步的抗菌方案。

如何正确采集尿液标本?

那么对于保留导尿患者如何正确采集合格的尿液标本呢?

《2009 年 IDSA 导管相关尿路感染临床管理指南》[i] 推荐了正确的尿液标本采样方法:

  • 短期置管者(<2 周)推荐从尿管接口处用无菌技术采样,如果没有接口可用注射器穿刺尿管采样;

  • 长期置管者(≥ 2 周)则建议更换尿管后从新尿管处采样;

  • 有症状患者应在启动抗菌治疗前采样;

  • 不应从集尿袋中采集标本。

导管相关尿路感染的临床表现

导管相关尿路感染(catheter-associate urinary tract infection,CA-UTI)的临床诊断是个挑战,因为脓尿与菌尿几乎无处不在,仅根据脓尿与菌尿而诊断 CA-UTI 并不可靠,尿培养阳性而无脓尿则很可能是污染标本或是无症状菌尿。

CA-UTI 的症状和体征包括发热、寒战、意识改变、不适、无诱因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不适,已拔除导尿管的患者可有排尿困难、尿频、耻骨上方疼痛或压痛。对于危重症患者或神志不清患者,发热或其它全身症状可能是尿路感染的唯一临床表现 [ii]。

保留导尿患者通常缺乏典型的尿路感染症状,出现以下症状则可能提示 CA-UTI:

  • 新出现的发热、寒战而无其它原因可解释;

  • 新出现的谵妄、乏力、疲乏而无其它原因可解释;

  • 肋椎角压痛、腰痛与盆腔不适。

CA-UTI 的诊断

CA-UTI 的诊断标准为留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者出现 UTI 相应的症状、体征,且无其他原因可以解释,同时经导尿管留取标本或拔除导尿管、耻骨上导尿管或安全套导尿管后 48 h 内留取的清洁中段尿标本,细菌培养菌落计数 ≥ 103 CFU/mIi

无症状菌尿(CA-ASB)的定义:留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者,单次经导尿管留取标本,细菌培养菌落计数 ≥ 105 CFU/mL,且无 UTI 相应的症状i

区分 CA-ASB 与 CA-UTI 非常重要,因为无症状性 CA-ASB 极少引起严重的不良结局(如肾盂肾炎、肾周脓肿、菌血症等),所以一般无需治疗 iii,然而无症状菌尿住院患者接受不必要的抗菌治疗这种情况却很常见 iv,v,vi

其它注意事项

留置导尿管必须有明确指征,导尿管应尽早拔除,以降低 CA-ASB 与 CA-UTI 的风险 i

  • 拟诊或确诊 CA-ASB 与 CA-UTI 后应尽可能拔管或换管 i

  • 不推荐常规筛查 CA-ASB(A-III)i

  • 脓尿伴 CA-ASB 不是抗菌治疗的指征(A-II)i;(脓尿定义为尿常规白细胞异常升高)

  • 有症状而无脓尿可能是其它诊断而非 CA-UTI(A-III)i

  • 仅根据尿液有无异味或浑浊不能用于鉴别 CA-UTI 和 CA-ASB,也不能作为尿培养和抗菌治疗的指征 (A-III)i

  • 不推荐常规膀胱冲洗 i,vii

总结

1.  切忌从集尿袋中采集尿培养标本,送检合格标本正确诊断的第一步,否则进去垃圾出来垃圾;

2.  CA-UTI 诊断的关键是早期识别临床表现、送检合格的培养标本,结合临床表现与尿常规综合评估;

3.  减少 CA-ASB 与 CA-UTI 最有效的方法是避免不必要的保留导尿。

参考文献

[i] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625-63. doi: 10.1086/650482. PMID: 20175247.

[ii] Chenoweth CE, Gould CV, Saint S. Diagnosis, management, and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2014 Mar;28(1):105-19. doi: 10.1016/j.idc.2013.09.002. Epub 2013 Dec 8. PMID: 24484578.

[iii] Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):678-82. doi: 10.1001/archinte.160.5.678. PMID: 10724054.

[iv] Cope M, Cevallos ME, Cadle RM, Darouiche RO, Musher DM, Trautner BW. Inappropriate treatment of catheter-associated asymptomatic bacteriuria in a tertiary care hospital. Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1182-8. doi: 10.1086/597403. PMID: 19292664.

[v] Gandhi T, Flanders SA, Markovitz E, Saint S, Kaul DR. Importance of urinary tract infection to antibiotic use among hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Feb;30(2):193-5. doi: 10.1086/593951. PMID: 19125678.

[vi] Trautner BW, Kelly PA, Petersen N, Hysong S, Kell H, Liao KS, Patterson JE, Naik AD. A hospital-site controlled intervention using audit and feedback to implement guidelines concerning inappropriate treatment of catheter-associated asymptomatic bacteriuria. Implement Sci. 2011 Apr 22;6:41. doi: 10.1186/1748-5908-6-41. PMID: 21513539; PMCID: PMC3107805.

[vii] Kranz J, Schmidt S, Wagenlehner F, Schneidewind L. Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Dtsch Arztebl Int. 2020 Feb 7;117(6):83-88. doi: 10.3238/arztebl.2020.0083. PMID: 32102727; PMCID: PMC7075456.

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<![CDATA[用药不合理,医院赔偿 17 万元!如何避坑?]]> 2020-11-04 11:34:10.0 1080x194-合理用药.png

这是一个真实的案例。

2012 年 9 月 19 日,王某,女,41 岁,因交通事故入住某三甲医院(被告医院)。

入院诊断:脑挫裂伤(右颞)、硬膜外血肿(左侧)、颅骨骨折(左颞)、头皮血肿(左侧颞部)、肺挫伤。

于 2012 年 9 月 19 日至 2012 年 10 月 6 日(共 18 天)使用地塞米松磷酸钠注射液对原告进行治疗,最高的日剂量是 15mg,2012 年 10 月8 日原告出院。

2013 年 5 月 8 日,原告因双髋关节疼痛,于外院查 MRI 提示:双髋信号异常,双髋积液,诊断为「双股骨头坏死(三期)」。 

2015 年 10 月 26 日原告于外院行人工全髋关节置换术(双)。

司法鉴定

1. 原告为九级伤残。

2. 被告医院根据原告脑挫裂伤,考虑脑水肿,从而连续 4 日使用地塞米松具有适用症,剂量符合常规用药。

但在原告病情无特殊变化时,被告医院仍为原告连续 14 日且加量使用地塞米松缺乏临床用药依据,且未向原告进行知情告知,出院时亦未有相应的注意医嘱,增加了股骨头坏死不良反应的概率,存在缺陷。

法院判决

判决被告对原告的经济损失承担 40% 的赔偿责任,共计 17 万元。
—— 案例源自:医法迭影

药品可以救人,也可以「害」人,因此安全用药很重要。WHO 曾宣布:全球有 1/3 的人不是死于疾病本身,而是死于不合理用药。 


相信在医生身边,因不合理用药而惹上纠纷的案例也不在少数。


「合理用药」,绝不是一句口号。医学无止境,坚持学习,追求进步,才是王道。勿忘初心,套用马云的一句话,你可以抱怨领导,抱怨单位,但是不要抱怨这个社会,毕竟大部分的人 (huan) 们 (zhe) 还是很好的。



医生如何保障合理用药?

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<![CDATA[心电图入门级要点知识汇总,零基础也能懂!]]> 2020-11-04 11:09:15.0 CMS午间干货600x200.png

心电图(ECG 或者 EKG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。心电图可以帮助诊断心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心脏扩大、肥厚等病症。心电图的诊断应包括主导心律、心律失常和异常心电图的诊断。作为临床医师一定要自己会看图并结合临床分析,方能明确心电图改变的临床特点。


常规导联位置

心电图阅读(三步走)

  1. 形成初步印象(宽、窄、快、慢)

  2. 节律和心率(窦性 P 波)

  3. 形态、电压、时相

心   律
窦性心律:异位心律:

  • 房性:房早(提前的 1-2 个 P 波)【房早打乱窦房结的节奏,要重排,往往致使代偿间期不完全,P2-P 间距(早搏间期)+P -P4 间距(代偿间期)≠2×任一窦 PP 间期】,房速(提前的 3 个以上的 P 波),房扑、房颤(P 波消失)

  • 交界性:(逆行 P 波)(前传:P -R<0.12s;逆传:R-P <0.20s;实为 P 波与 QRS 波之间的叠加关系,无从属关系。实际上,交界性早搏并无 P -R 间期或 R-P 间期而言)(若 R-P 间期>0.20s,P 波就可能不是房室结电指令逆传上去心房所产生的)【可以代偿间期不完全,也可以代偿间期完全(若逆传不到心房或不能沿结间束逆传,则对窦房结构不成威胁)】

  • 室性:提早出现宽大、畸形的 QRS 波(往往是代偿间期完全的)(窦性 P 波往往隐藏在 QRS-T 波群中,不下传的原因是室早逆传时造成房室结不应期)

  • 主动性心律失常:「早搏」(主动性、抢先、快速型)

  • 被动性心律失常:「逸搏」(被动性、推迟、缓慢型)

  • 【窄 QRS 波:室上性;宽 QRS 波:室性】


心率(60-100bpm)(3 大格、5 大格)

  • 心律整齐时,心率 = 60/R-R 间期(或 P-P 间期)

  • 心律不齐时,6 秒内的心动周期数×10

电轴(平均 QRS 心电轴)

  • 右偏:右心室肥厚,右束支传导阻滞

  • 左偏:左心室肥厚,左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞

P  波

【窦房结(位于右心耳与上腔静脉交界处)发放电指令,电激动从右上至左下在普通心房肌中传导,使整个心房肌除极,产生 P 波;除极后的心房肌要复原(「复极」),该过程中电的方向自左下往右上,产生 Ta 波】【心房肌除极后不久(约 0.04s)心房开始收缩】


  • P 波直立(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6)

  • P 波倒置(aVR)

  • 形态:宽(左房增大),高尖(右房增大)

  • 电压:<0.25mV(肢体),<0.20mV(胸前)

  • 时相:<0.12s(3 小格)



PR 间期:P 波起点到 QRS 波起点(正常值 0.12-0.20s)(主要反映电指令在房室交界区内传导所需的时间)

房室结生理特性和作用

  • 生理性延迟作用

  • 滤过作用【通常只能让 200 次/分的电冲动通过(偶尔可更多)】【房扑、房颤(心房率 250-600 次/分)等快速型室上性心律失常中滤过作用表现突出】

  1. PR 缩短<0.12s:预激(旁路);P 波在 QRS 前面的交界性心律失常

  2. PR 延长>0.20s:Ⅰ度房室传导阻滞;P 波在 QRS 前面的交界性心律失常

  3. P 波后 R 波脱落:Ⅱ度或者高度房室传导阻滞

  4. P 波与 QRS 波无关系:Ⅲ度房室传导阻滞

QRS 波(心室除极)(除极后约 0.04s 心室便开始收缩)

  1. QRS 波电压:RV5 高,左心室肥大;RV1 高,右心室肥大。

  2. QRS 波时限:束支传导阻滞

  3. Q 波:心肌梗死

  4. 室性心律失常:室早,室速

左室肥厚

右室肥厚

右束支传导阻滞

左束支传导阻滞

预激综合征(δ 波,P-R 间期 bian 变短,QRS 波增宽)

(与左束支传导阻滞鉴别)


急性广泛前壁心梗(与左束支传导阻滞鉴别)

室   早

室早二联律

短阵室速伴室早

尖端扭转性室速伴 QT 延长(病因)

心室扑动、心室颤动

Q  波

  • 正常情况下,Ⅱ、Ⅲ、aVF 可见,V6 可见,V5、V4 少见

  • Q 波时相<0.04s,深度<1/4×R((同一导联)


ST 段:心室缓慢复极

【QRS 波群终点(J 点)至 T 波起点间的等电位线称为 ST 段,代表心室复极的平台期。正常情况下,ST 段与等电位线的主要部分在同一水平上。ST 段潜在异常表现为相对于基线压低或抬高(多以 J 点后 80ms 处为测量点)。ST 段长度的异常反映 QT 间期时限的变化。】


ST 段移位:

  • 压低:<0.05mV(ST 段比基线压低>1.0 mm 称为 ST 段显著压低)

  • 抬高:V1-2<0.3mV;V3<0.5mV;其他导联<0.1mV(与基线相比,ST 段抬高>1 mm 为 ST 段显著抬高)




心肌梗死图形演变及分期

  • 有 ST 段抬高:超急性(无 Q 波形成),急性(有 Q 波形成)

  • 无 ST 段抬高:陈旧性

心梗定位动态变化、定位(ST 段抬高、Q 波出现的导联)

下壁心梗

陈旧性前间壁心梗,完右
陈旧性下壁、右室心肌梗死
T  波

【除极后心室肌要复原(复极),该过程比较特殊,特殊之处在于先除极者后复极,即心内膜最早开始除极,而复极却从心外膜面开始,除极和复极产生的向量方向相同,所以 T 波与 QRS 主波方向相同。】


复极从心外膜面开始原因:

  1. 心外膜有脂肪组织包围,温度较高,可加快此处的心肌复极;

  2. 心肌收缩时心内膜面承受的压力大,将减慢复极的进程,结果使得心室复极便自心外膜面开始,向心内膜面扩布。

高   钾

U 波(低钾)(与 T 波方向一致,振幅相当于 T 波振幅的 5-25%)

早搏的鉴别

  • 提前出现的 P 波:P R>0.12s(房早);P R <0.12s(交界性早搏)

  • 提前出现的 QRS 波:QRS 宽(室性早搏);QRS 窄(交界性早搏)


房早伴差传 VS 室早

  • 房早伴差传:代偿间歇不完全,QRS 前有 P

  • 室早:代偿间歇完全,QRS 前无相关 P

心动过速(连续 3 次以上的早搏形成)

窄 QRS 波心动过速:

  • 窦性心动过速(有窦性 P 波)(渐快渐慢)(心率:70、80、90、100、110、120)(120、110、100、90、80);窦房结折返型心动过速:突发突止。

  • 房性心动过速(有房性 P 波)(房性自律性增高型心动过速、房内折返型心动过速)

  • 阵发性室上性心动过速(逆行 P 波)(分为房室结内折返型心动过速、房室折返型心动过速)

  • 房扑(P 波消失,代之 F 波:形态、振幅、间距都很匀齐,似锯齿样,一般在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联上最好看)(250-350 次/分)(V2、V3、aVF、V1 鉴别阵发性室上速)

  • 房颤(P 波消失,代之 f 波:形态、间距及振幅均绝对不规则的颤动波,在 V1 导联上最好看)(350-600 次/分)

宽 QRS 波心动过速

  • 房速(有 P   波)

  • 房颤伴室内传导阻滞(不齐)

  • 房颤伴预激(有 delta 波)

  • 室速(最具特征的标志:房室分离、心室夺获波、室性融合波)


临床用药,是每个医生避不开的问题。大家除了关注药物配伍问题,还应该关注药物联用的矛盾。

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本文来源:医学点滴



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<![CDATA[假期值班生存指南]]> 2020-11-03 10:26:12.0 假期值班生存指南


1:千万不要立flag
No zuo no die why you try!






2:不要点太丰盛的外卖
因为你会在送过来付完钱
准备大吃一顿的时候被喊走






3:请选择苹果,水饺,桃子(逃),旺旺等吉祥食物或饮品
夏天不能吃西瓜,不然会有急诊开颅我和你说




4:不要在值夜班的时候
观看一堆电影,综艺,视频!




 


5:不要计划下夜班以后的事儿







6:不要和招财猫一起值班


如果你值班的搭档是个招财猫
一值班就收病人,各种收
那我只能劝你 离他远一点
实在搭上了,白天就多补觉吧!




6:请抱紧大白同事一起搭班
每个医院,每个科总有那么一个
两个,杀气超重的大白
每每他们值班,就诸事平安
一觉安睡到天亮!




 


7:即使离接班只有半个小时!
也不要提前准备走人
因为你永远不知道,什么时候会被摁进手术室。




8:如果碰到急救等突发事件
及时请求帮助




 


9:能睡觉的时候赶紧睡,千!万!别!玩!手!机!





10:转发这篇文章和这条锦鲤
(锦鲤:没见过这么丑的同类!)
到朋友圈!集满7个赞
(我也不知道为什么是7个)
就可获得夜班之神的庇护哟!


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快来给我点赞哈!



本文首发:知麻糖,感谢授权转载

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<![CDATA[为了止痛得在腰椎上打个结?这种病,我们经常犯]]> 2020-11-02 19:17:11.0 腰椎间盘突出,大家都知道,算是我们生活中的常见病。不犯病时没感觉,一犯起来干啥啥不行,「要命」第一条。

19 岁的小薛就饱受其困扰。国庆节一过,小薛「莫名其妙」地突感右下肢抽痛,刚开始还以为是肌肉拉伤,小薛在家「躺展」了几天。可谁知,疼痛并没有像他想的那样「自行修复」,反而愈演愈烈,严重影响日常生活和学习。

在当地做检查后,明确为腰椎间盘突出,且病情严重。得知这个情况后,小薛的妈妈还专门咨询了一个医生朋友,得到肯定的答复后,妈妈专门向小薛的学校请好假,带着小薛踏上了救治之旅。

10 月 12 日,小薛在妈妈的陪伴下,从内蒙乘坐飞机辗转来到了西安大兴医院疼痛科。经系统查体,确诊小薛为腰椎间盘突出(腰 5-骶 1)。到底有多痛,张淼医生说:「疼痛评估分为 0-10 分,0 分为无痛,10 分为疼的『想跳楼』,小薛当时做的疼痛评分为 7-8 分,其疼痛可想而知」。

疼痛科主任景海荣得知详情后,经仔细评估,建议小薛进行微创孔镜手术治疗。景主任说:「腰椎间盘突出是日积月累的不科学用腰导致的,因此治疗也需要一个循序渐进的过程,分为保守治疗和手术治疗。像小薛这样有明显指征的病情,只能手术治疗,且传统术式创伤较大,只摘除了突出的髓核组织,破裂的纤维环未修复,这极大地增大了再次复发的几率。这就需要我们既微创又无复发。」

如果一旦病情复发,传统的做法是给患者实施腰椎融合术。也就是比微创稍大一点的手术。再一次实施手术,花钱受罪不说,还影响短期的工作生活,所以有许多患者不易接受。

在正式进入治疗前,让我们先了解一下,腰椎的结构。

腰椎的中间是空心的,称为椎管,椎管内有脊髓和神经通过;两节椎体之间的部分叫椎间盘,它由软骨终板、纤维环和髓核三部分组成。

髓核位于椎间盘的中央,它是一种富含水分、呈果冻状的弹性蛋白,起到缓冲的作用,防止两块骨头直接撞击。

而纤维环分布在髓核的周围,一层层的纤维环把两节椎体连接在一起,把髓核牢牢地固定在中央,限制其过度活动。

 

在久坐、弯腰等动作的长期刺激下,保护髓核的纤维环破裂,髓核就会突出或游离在外,刺激或压迫到了神经根,导致腰腿疼痛。

要想彻底解决腰椎间盘突出症,则需对破损的纤维环进行缝合,以促进破损的纤维环修复。

椎间盘髓核摘除加纤维环缝合技术已成为目前最新的手术组合方式,是目前治疗椎间盘突出有效、彻底的方法之一。

腰椎纤维环缝合术主要是为了降低腰椎间盘突出症的复发几率,增加腰椎功能稳定性,还能有效防止内部髓核再突出,提高纤维环的愈合可能性,以保证较长的疗效。

10 月 14 日,在景海荣主任的指导下,张淼医生与教授共同为小薛行孔镜下椎间孔镜下腰 5 骶 1 椎间盘髓核摘除+椎间孔扩大减压术+神经根粘连松解术+纤维环破裂缝合修补术。

纤维环修补术需要在 3.7 毫米大小的切口里,用针线将腰椎破口缝合。虽然手术过程看似简单,但对医师的操作技术要求比较高。经过充分的术前准备,手术历时近 60 分钟,顺利完成。为小薛的疼痛打上了一个堪称完美的「结」。

术前直腿抬高实验

术后直腿抬高实验

术后,经过几天的康复训练,小薛已活动自如,顺利出院。

景海荣提醒大家,并不是所有的腰椎间盘突出症患者都可以接受此类手术。如果腰椎破口比较大,或有腰椎钙化、脊柱不稳等情况,就会导致手术缝合困难,治疗效果差,甚至诱发并发症等。所以,患有腰椎疾病的患者须经脊柱外科医生专业评估之后再选择适合的手术方式。

 

*声明:本内容仅代表文章来源方观点,不代表本站立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。

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<![CDATA[惊险!钢筋贯穿大腿,前海人寿广州总医院骨科团队危难时刻显身手!]]> 2020-11-02 12:00:00.0 数日前,增城一名工人不慎从高空坠落,被一根直径约 2.5 厘米粗的螺纹钢筋从右大腿中部贯穿,命悬一线!当即被火速送至前海人寿广州总医院救治,经抢救治疗该患者转危为安,已平安出院。

惊险!工地失足跌落,钢筋贯穿大腿

据了解,该名男子在工地干活时不慎从约 10 米高处坠落,连带钢筋掉下坠入深井内,致全身多处疼痛,伴流血,以右大腿及右肩背部疼痛为主,最为惊险的是,一根直径约 2.5 厘米粗的螺纹钢筋从右大腿中部贯穿!因情况紧急,经消防人员切断钢筋后,工友立即呼叫 120 将其送至前海人寿广州总医院急诊科就诊。

完善相关检查后 CT 示:1. 右侧肩胛骨粉碎性骨折并周围软组织损伤;2. 双肺背侧胸膜下少许条索及坠积性改变;3. 腹部未见明显外伤性改变,X 线检查示:右大腿软组织内异物(钢筋),当时不排除股动脉、股神经损伤,甚至大出血休克,甚至死亡风险。初步诊断:1. 肩胛骨骨折 (右侧);2. 下肢开放性伤口 (右侧大腿);3. 大腿软组织异物残留 (右侧大腿);4. 多处损伤。

万幸!团队协作手术,伤者转危为安

情况不容乐观!前海人寿广州总医院急诊科立即开通绿色通道,同时启动多学科联合会诊,组织骨科专家联合会诊抢救。骨科潘刚明主任医师、董君博副主任医师、王波医师、洪厚松医生第一时间赶来查看患者伤情,见患者右大腿被一生锈的螺纹钢筋贯穿而过、创口流血不止且被大量泥沙污染,评估病情并包扎止血后,潘刚明主任及董君博副主任医师制定紧急手术方案,不浪费一分一秒,全力抢救患者生命。

入院当晚,骨科、急诊科、手术室、输血科等多科联动,迅速完善相关准备,于急诊全麻下行右大腿清创缝合术+软组织切开异物去除术+股神经探查术+下肢动脉探查术+肌肉吻合术+石膏外固定术,探查见股动脉及股神经正位于钢筋下,差 0.5 cm 即可戳破股动脉造成破裂造成大休克!

股动脉及股神经挫伤,被钢筋压迫,贯通伤口及右下肢大量泥沙及异物,用双氧水、碘伏及生理盐水反复冲洗伤口,予以剪刀修剪去除泥沙异物及坏死皮缘,清除干净异物及反复冲洗伤口,缝合相关肌肉,彻底止血。

该患者虽然伤情危重、紧急,但是在医护人员的及时合理救治及严密看护下,术后不但顺利脱离了生命危险,也保全了右下肢的功能,现已平安出院。

此例贯通伤患者的成功救治,标志着前海人寿广州总医院严重创伤、多发伤患者救治能力和水平以及多学科联合诊疗水平迈上了崭新台阶,充分体现了医院综合救治水平!

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<![CDATA[惊艳!12 组高清动图,呈现各种状态下的心脏跳动]]> 2020-11-02 10:41:49.0 1  心脏跳动模拟



2  核磁下的心脏跳动图



3  胸腔器官动态 CT 显示



4  超声下的心脏跳动图


5  真实的心脏跳动示意图


6  造影下的心脏



7  心脏电激动过程





8  心脏泵血图




9  核磁共振下,脑脊液随心跳搏动


10  三维动态血管成像


11  动态 CT 下的腹部血管成像


12  心脏跳动三维透视图


在正常的情况下,我们一般感觉不到自己的心跳,有时在侧卧、安静入睡前偶尔可以感觉到自己的心跳,但是没有不适的感觉。

但在某些特殊情况下,如站在起跑线上准备起跑前、上台演讲时等精神紧张情况下就会感觉心跳明显,出现心悸的感觉。

但也别担心,适度的心悸是为了保证在精神紧张下的各个脏器的供血,是正常的生理反应,不是病。

可是,如果出现了以下这几种心跳,就必须警惕起来!

节奏乱了的心跳

特点:杂乱无章

这种心跳听起来有点闹心,这叫做房颤,全称叫做心房颤动。它最常见的两种状态,一种是阵发性房颤,这种患者心跳大部分时候是正常的,但是他犯病的时候会突然出现杂乱无章的心跳,过了一阵可能又自动恢复正常了。还有一种叫做持续性的房颤,这种房颤患者心跳一直是在一种杂乱无章的状态。


说它危险,是因为它在中老年人群中发病率相当高,大大增加了脑梗甚至是致死的风险,然而房颤又非常狡猾,在酿成大祸之前藏得十分隐匿。

「超速」的心跳

特点:跳得快

这种心跳与第一种杂乱无章的心跳有非常明显的区别。这种心跳它是突然发生的,快且匀齐。如果在安静的状态下,心跳突然加速了,这种就是不正常的情况了,应该引起重视。


心跳加速有一种情况叫室性心动过速,如果这种情况时间长了,会演变成室颤。室颤会让心跳非常快,常常快于 250 甚至 300 次以上。它相比第一种更加凶险、致命,不分男女老少,对任何年龄段的人都形成致命威胁,而经常会导致猝死的就是这种心跳!


过于缓慢的心跳

特点:过慢

正常的心跳数是 60~100 次/分,过快不好,过慢同样不好。如果是在夜间睡眠状态下,心跳每分钟在 40 到 50 次,也不必过于的紧张,很多正常人群都这样的。


但是如果这种心跳在白天也是这样的,持续这么缓慢,而且出现这种缓慢心跳的时候,还伴有乏力、没有精神,走一走路会气短,有的人甚至会出现头晕,眼前发黑,也就是人们常说的「头晕眼花」。那就说明心脏泵血慢得不够大脑和其他脏器使用了,所以这个时候就需要就医了。

本文来源:「米勒之声  」微信公众号

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