丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sat Apr 21 11:41:52 CST 2018 2.0 <![CDATA[学医近十年,他却选择了转行……]]> 2018-04-20 18:23:09.0 杭城四月的午后,飞哥略一沉思,「已经十多年没人叫我医生了。」

毕竟,相较于「徐医生」,飞哥更为人知的身份是「丁香园版主」、「产品经理」、「数据分析师」。从大学到研究生毕业,他花了将近十年在医学学习与工作上,为什么会放弃?

(徐远飞:丁香园产品经理,数据分析师)

在家人的期许中,他开始学医

时间回溯到 1994 年,刚结束高考的飞哥不知道要选什么专业好。家人认为医生意味着「稳定」、「高收入」,于是,飞哥在高考志愿上填上了江西医学院的医学专业。

「我念了 5 年儿科,但说实话,一直都不太喜欢医学。」用现在的话说,飞哥是一名「佛系」的医学生——不在意奖学金,也不在乎成绩,能顺利毕业顺利找到工作就万事大吉。

本科毕业后,跟很多年轻人一样,飞哥没有做过职业规划,抱着「学了医就当医生」的想法进入家乡的县人民医院,成为了一名儿科医生。

跟大城市相比,小城市工作压力较小,也更不规范,不需要三级查房,大家各干各的,主任的患者多——忙死,小医生的患者少——闲死。「主任不会在意你的成长,甚至会有所防范,觉得彼此间存在病源的竞争关系。」

在这种环境下,工作仅一年的飞哥选择了考研,「去大城市看看,说不定就知道自己想做什么了」。 2001 年,飞哥考入了当时的上海第二医科大学(现已并为上海交通大学医学院),开始了小儿外科的研究生学习。

在此期间,飞哥曾在上海一家知名公立医院实习,经历了患者没被抢救过来的无奈,也体会过医闹的心酸。也是在这时候,他开始考虑自己到底想做什么。「接触医学这几年学到了很多东西,也大致清楚了医生的成长道路,更想去看看更多的可能性。」

不做医生,还能做什么

读研期间,飞哥对互联网产生了极大的兴趣,并担任了丁香园论坛「检索知识交流版」版主。基于此兴趣,他产生了进入医疗互联网行业的念头。

「以前觉得既然学了医,不管喜不喜欢都要当医生。但等到多去尝试,会发现外面的天地很广阔。趁着年轻,为什么不找自己喜欢做的呢?」说起这段经历,飞哥笑了笑。

在 2007 年丁香园正式成立后,飞哥选择了加入。

无需担忧医患关系的压力,也不再想着怎么才能熬着升职称,心态更放松、时间更自由了。

「虽然不在医院,但丁香园是医疗互联网公司,刚好学以致用。产品要开发上线、要优化,都得了解行业、了解医生群体。」有了医学背景,飞哥工作起来也更得心应手。「医生要学习新治疗方法要看文献,产品也需要在不停的学习中进步,这也是相通的。」

因为自己当年的迷茫,深知医学求职的艰难,飞哥开始全面开展丁香人才网的产品运营工作,尽力扭转医学求职艰难的局面。有感于医学生一直缺乏好的职业规划和求职指导,他主编了《医药求职百事通》,为医学求职者做一些就业指导方面的工作。

后来,随着人工智能(Artificial Intelligence,AI)时代的到来,工作稳定的飞哥又开始「折腾」。他加入公司新创建的数据团队,成为一名数据分析师,从更系统的层面服务丁香人才网。

作为数据分析师,他会分析每个求职者的简历和职位投递情况,根据用户行为为他们推荐更合适的职位;更关注平台的整体效率,分析哪个渠道带来更好的投递、有着更高的投入产出比……

就这样,飞哥开始了新一轮的挑战,为丁香人才网的快速发展,持续发挥出自己的能量。

丁香园岗位推荐(点击职位名称即可投递):

内容运营主管(丁香人才)

丁香人才客户运营专员

用户运营实习生

资深丁香人才销售顾问

猎头顾问  

项目医学审核(丁香医生)

学术拓展经理(北京)

高级学术拓展编辑(北京)

高级学术拓展编辑(上海)

临床课程研发(在线教育)

临床课程运营(在线教育)

医学编辑(大数据)

医学运营(丁香医生)

医学审核专员(丁香医生)

坚守或离开,怎么选择?

学医之后,是在从医路上坚持到底还是转行更合适?作为过来人,飞哥给了几点建议:

首先,不管有没有考虑清楚,都要学好专业知识。「牢固的专业基础是底气。有良好的基础,意味着有更多的选择权。」去医院也好,去医疗互联网公司,学霸比学渣更容易得到青睐。

其次,如果想转行,建议选择医疗相关的行业,比如医药代表、CRA(点击查看医药企业岗位)。而做产品经理、数据分析师的飞哥也是在医疗互联网公司,与医学专业有着千丝万缕的关联。

不少人用「只要专业选得好,天天复习像高考」来调侃医学专业,每个毕业了的医学生都曾在这条路上苦苦跋涉。如果真的决定要完全远离,也是遗憾。

再者,技能学习别放松。如果想做医药销售,沟通技能要多历练;如果做编辑,文案写作能力不可或缺;如果想做产品运营,多试用新产品,保持对产品的新鲜度和敏锐度;只有平时注重这些技能的积累,才能在新的行业中快速上手,「学到老,活到老」适用于每个有潜力的岗位。

最重要的是,考虑清楚,摆正心态。「同龄人月薪过万(点此查看薪酬竞争力),你还在上学;同龄人职场步步高升,你还在规培」并非是段子,但这并不意味着学医就一直会如此艰辛。

医生前期比较艰苦,但资历越老越吃香。随着医改的深入开展,尊医的风尚会逐步回归。今后,更多医生能专注于自己的专业,为患者提供更好的服务。

当然,如果已经想清楚了要转行,来看看这些岗位吧:

点击下列职位名称即可投递:


其他岗位推荐:

医药企业岗位

生物企业岗位

网络出版岗位

公立医院岗位

民营医院岗位

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第五期]]> 2018-04-20 17:02:27.0 停了 2 周的抗菌药物使用实战训练又回来了,准备好了吗?

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789  

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw  

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

抗菌药物使用实战训练 | 第四期:dxy_0lyh0e57

1. 下列那种情况无需进行联合药敏试验?

A. 对但一抗菌药物不敏感

B. 对某抗菌药物轻度敏感,但该药物有毒性不能大量应用

C. 某抗菌药物大量使用,但在血中无法达到有效浓度

D. 延长耐药菌株的产生

E. 对某抗菌药物敏感

2. 治疗单纯疱疹病毒感染的首选药物是?

A. 酮康唑

B. 阿昔洛韦

C. 青霉素

D. 氯霉素

E. 利巴韦林

3. 克林霉素的抗菌谱包括?

A. 多说厌氧菌

B. Gˉ菌

C. G﹢菌

D. 耐青霉素金葡菌

E. 真菌

4. 抗菌药物的排泄,下列哪项说法是错误的?

A. 氨基糖苷类不能经血液透析排出

B. 大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等从胆汁排泄

C. 多数抗菌药物自肾排出

D. 大环内酯类、四环素、利福平可自粪便排出

E. 尿药浓度高达血药浓度数十倍至百倍以上

5. 新生儿禁用的抗菌药是?

A. 米诺环素

B. 头孢唑林

C. 磺胺甲额唑

D. 克林霉素

E. 左氧氟沙星

6. 简答:肝功能减退时如何合理使用抗菌药物?

7. 简答:哪些皮肤病需要外用抗菌药物?

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点击查看免费视频《抗菌药物使用基本原则》

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。       

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点击阅读上期用药问答:降压药在什么时间服用效果最好?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

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<![CDATA[最新美国医生的收入报告出炉!这三个科室医生收入最高]]> 2018-04-19 16:04:56.0 作者丨湖州市中心医院  程震锋

来源丨震锋晨读(ID:zhenfengchendu)

Medscape 网站通过 29 个专业 20329 位医务人员进行在线问卷,调查美国医生不同专业、州和性别的报酬情况,数据回收在 2017 年 11 月 21 日至 2018 年 2 月 21 日。心内科医生情况如何?请看一下图表。

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先看看整体情况,去年美国专科医生平均年薪是 32.9 万美元,全科医生 22.3 万美元,专科医生要比全科医生多 10 万美元,在过去的 7 年里增长了近 50%。

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心内科平均年薪 42.3 万,居专科排行榜第三位。第一和第二位的是整形和骨科医生,年薪在 50 万美元左右。内分泌、儿科和公共卫生预防保健人员末三位,年薪仅 20 万左右,比心内科少一半。

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普外科和泌尿科医生收入比去年有下降,心内科增加了 3%。

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另外专科领域男医生比女医生每年多 9.5 万美元,心内科女医生比例很低,仅占 12%,居最后第二位。儿科女医生最高,比例达 60%,整形医生女性也比较多。

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问卷中提到对目前报酬是否适当,心内科医生有 65% 认为适当,出人意料的是急诊科医生认为适当的比例最高,与国内完全相反。康复科和内分泌科超过半数认为不适当。

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如果再给一次机会,和呼吸科一样大约 88% 的心内科医生还会选择做医生,94% 心内科医生还选择做心内科(my God!)。

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晨读感悟

程震锋(湖州市中心医院大内科副主任,心内科主任胸痛中心医疗总监)

最新美国医生报酬调查,心内科医生年薪位于前三位,其中男医生接近 90%,而且对报酬比较满意,下辈子还想当心内科医生。作为心内科或者其它科室的你呢?


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<![CDATA[「多退少补」轻松搞定电解质紊乱]]> 2018-04-18 16:44:31.0 水是生命之源,人体内水中富含各类重要离子,无论是存在细胞内维持神经肌肉应激性等作用的钾离子,还是参与水代谢维持体内水平衡的细胞外钠离子等,当其代谢紊乱势必造成机体功能障碍。

电解质作为临床科室的重要监测指标,其对于判断患者病情现状及演变进展极具价值,故熟练掌握其代谢途径及紊乱类型尤为重要。

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低钾血症与血压有何关联?体内调节钙离子平衡的三大激素有哪些?引发 DKA 和 HHS 的诱因各有哪些?

丁香园特邀刘光辉医生(  担任丁香园版主 5 年, 内分泌时间专栏作者,丁香园内分泌版块优秀站友 )从各种常见的电解质紊乱疾病出发,系统剖析电解质紊乱的本质及相关疾病诊疗的经验技巧。

课程试看

病例分析:

电解质病例.jpeg

DKA 病理生理图解:

电解质图解.jpeg

关于低钾血症之甲亢课程的节选视频:

点击此处观看试播课程

课程大纲及知识要点

< 点击查看大图>

课程特点

1. 结合实际病例,对各类型电解质紊乱疾病由病因到机制,再到诊断治疗,进行深度讲解,通过实战操练,更有利于运用掌握。

2. 利用图表形式详细讲解各类电解质紊乱疾病的诊断流程,使知识体系形象生动,便于记忆理解。

3.VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「电解质紊乱诊治 VIP 讨论群」,这里有众多同行与你一起交流电解质的相关知识,听课过程中有没弄懂的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

讲师简介

刘光辉,上海市同济医院内分泌代谢科主治医师。担任 AME 出版社《ATM》sector editor,《临床与病理杂志》中青年编委,《实用医学杂志》审稿人,主编、主译、副主编医学书籍 12 部。

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群内讨论及答疑展示:

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程即将全部更新完成 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan40

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

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<![CDATA[商城福利 | 赠品数量不多了,快来拿!]]> 2018-04-18 14:28:53.0 送福利啦!

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<![CDATA[《2018 执业医师技能考试》课程,原价99元,限时1元]]> 2018-04-17 14:59:36.0 推荐!备考技能,快人一步!

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<![CDATA[CFDA:责令鸿茅药业就虚假广告对社会作出解释]]> 2018-04-16 22:45:27.0 闹的沸沸扬扬的「鸿茅药酒」事件终于引起了国家市场监督管理总局的注意。

事件回顾:2017 年 12 月 19 日,广东医生谭秦东发布了一篇标题题为《中国神药「鸿毛药酒」,来自天堂的毒药》,后被内蒙古凉城(鸿茅药业有限责任公司所在地)警方跨省抓捕,前后被刑拘、逮捕,目前该案已移交检察院审查起诉。

如今,「跨省抓捕」已成为网络热搜词,包括丁香园在内的众多自媒体相继发声。

2018 年 4 月 16 日下午,中国医师协会在其官网发布声明 《中国医师协会法律事务部关于鸿茅药酒事件的声明》&《中国医师协会关于港大深圳医院医师被拘事件的声明》表示愿意为谭秦东提供法律援助,同时呼吁慎重对待涉及药品的不同观点。

同日,国家药品监督管理局作出以下回应:

国家药品监督管理局关于鸿茅药酒有关事宜的通知国药监〔2018〕8 号        

2018 年 04 月 16 日 发布内蒙古自治区食品药品监督管理局: 

鉴于医务界、媒体和公众对内蒙古鸿茅药业有限责任公司生产的鸿茅药酒的安全性和有效性提出质疑,请你局按照《中华人民共和国药品管理法》及其有关规定,落实属地监管责任,严格药品广告审批,加大监督检查,督促企业落实主体责任。现将有关事宜通知如下:  

一、请你局责成该企业对近五年来各地监管部门处罚其虚假广告的原因及问题对社会作出解释;对社会关注的药品安全性和有效性情况作出解释;加强不良反应监测,汇总近五年来不良反应发生情况,及时向社会公开,同时向国家药品监督管理局提交报告。  

二、请你局严格按照说明书(功能主治)中规定的文字表述审批药品广告,不得超出说明书(功能主治)的文字内容,不得误导消费者。 

三、请你局持续加大对该企业日常检查和飞行检查力度,督促企业落实药品安全主体责任。如发现违反药品相关法律法规的问题,将依法严肃处理,直至吊销药品批准文号。

国家药品监督管理局

2018 年 4 月 16 日    

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原地址>>国家药品监督管理局新闻发言人就鸿茅药酒有关情况回答记者提问

点击>>参与讨论

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<![CDATA[限时98元!新课「外科感染」上线]]> 2018-04-16 16:00:31.0 小到局部的疥、痈、甲沟炎,大到全身性外科感染乃至致命的破伤风等,外科感染普遍存在于临床科室之中,伴随着病原体致病性和机体抵抗力的博弈而交替出现,亟待重视。

外科感染常为混合性感染,局部症状较重,且大多需要外科方式进行治疗,然而手术、侵袭性操作等同时又会增加感染的风险。

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与此同时,抗生素的滥用导致耐药菌出现呈上升趋势,如何正确处理各类外科感染仍是临床上难以回避的问题。

丁香园特邀赵东晖主任(  沈阳医学院附属中心医院普外科副主任,副教授,医学博士 )为大家带来外科感染诊疗精讲,通过理论经验+典型病例+指南解读,系统剖析各类型感染诊疗要点。

课程试看

常见感染致病菌类型:

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病例展示:

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视频课程试看:

点击此处登陆后观看第二讲试播视频课程

课程大纲及知识要点

课程标题

知识要点

第 1 节  外科感染的诊断与治疗(概论)

1. 外科感染的特点和分类;2. 外科感染的发生机制、转归和预防原则

第 2 节  皮肤软组织感染(SSTI)

1. 疖、痈、急性蜂窝织炎和丹毒的病因、临床表现、诊断和治疗;2. 要命的 SSTI——坏死性筋膜炎

第 3 节  手部急性化脓性细菌感染

1. 手部急性化脓性感染的临床病理特点;2. 甲沟炎、脓性指头炎、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染的临床表现和诊治;3. 鱼际间隙感染 1 例解析

第 4 节  外科手术部位感染(SSI)

1.SSI 的危险因素和诊断标准;2.2017 版《外科手术部位感染预防指南》解读;3. 术后腹腔脓肿 1 例解析

第 5 节  全身性外科感染

1. 脓毒症和菌血症的概念;2. 全身性感染的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则;3.2013 版 SCC 指南解读;4. 病例解析

第 6 节  有芽孢厌氧菌感染——破伤风与气性坏疽

破伤风、气性坏疽的病因、病理生理、临床表现、诊断、治疗和预防

第 7 节  外科病人的肠源性感染

外科肠源性感染的病因、发病机制、临床表现、预防、诊断和治疗

第 8 节  外科病人的真菌感染

外科真菌感染的病因、发病机制、临床表现、诊断、预防和治疗

第 9 节  外科应用抗菌药物的原则

1. 抗菌药物的合理应用原则;2. 围术期预防用药的指征和方法;3. 常见外科感染性疾病的抗菌素经验治疗和目标治疗

第 10 节  外科感染的最新进展和未来趋势

外科感染的基础研究和诊断、治疗、预防的临床实践进展及未来趋势


讲师简介

赵东晖,沈阳医学院附属中心医院普外科副主任,主任医师,副教授,医学博士。辽宁省抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员、辽宁省免疫学会委员。

课程特色

1. 理论结合临床病例,主任手把手教学。

2. 典型病例及丰富的临床经验,加上指南解读,解决你面对外科感染时的困惑。

3. 共 10 节视频课程,从基础到阶级,系统全面讲解外科感染诊疗。

4. 限时每人赠送 VIP  答疑群,课程中没学明白的地方,讲师亲自为你答疑解惑。(加班主任 3 微信号:dingxiangyuan30,请将订单截图和购课名称:外科感染,发给班主任 3,班主任 3 将在工作日 3 天内拉您入 VIP 群)

优惠报名

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VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「外科感染诊疗 VIP 讨论群」,这里有众多同行与你一起交流外科感染的相关知识,课程中没有明白的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程目前持续更新中,每 1-2 周更新 1 节 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan30

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

3.优惠报名:领取方式:点击此处,进入课程页面,点击「立即购买」,系统自动抵扣 200 元。
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<![CDATA[关节置换术加速康复专家共识解读:加强围术期疼痛管理]]> 2018-04-16 10:33:41.0 疼痛是影响患者术后康复的重要因素之一,髋、膝关节置换术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构,进而影响患者关节功能的恢复、延长住院时间、增加医疗费用,甚至严重影响日常生活和社交活动。

基于加速康复外科 (enhanced recovery after surgery, ERAS) 的理念,全国专家组分析《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据,遵循循证医学原则,反复讨论,最终完成本版专家共识。

现对其中围术期疼痛管理部分进行总结如下,供广大骨科医师在临床工作中参考。


I、关节置换术后疼痛管理的目的

■  术前缓解由原发性关节疾病带来的疼痛,增加患者手术耐受力;

■  减轻术后疼痛,更早地开展康复训练,改善关节功能;

■  降低术后并发症,缩短住院时间;

■  提高患者对手术质量的满意度,加速康复。


II、关节置换术后疼痛管理的原则

■  重视健康宣教:消除患者的焦虑,以得到患者的配合,达到理想的减轻疼痛的效果。

■  选择合理的疼痛评估方法:通常采用 VAS 或 NRS 评估方法。

■  预防性镇痛:在疼痛发生之前及围术期全程给予适当的预防性措施,减少镇痛药物的需求;核心是预防和抑制中枢敏化。

■  多模式镇痛:将作用机制不同的镇痛药物和镇痛方法组合在一起,发挥镇痛的协同作用,降低单一用药的剂量和不良反应,加快起效时间和延长镇痛时间。

■  个体化镇痛:在患者应用预防性镇痛药物后,按时评估疗效,调整药物。目标是最小的剂量达到最佳的镇痛效果。


III、疼痛管理的常用方法

■  非药物治疗:患者教育、物理治疗 (冷敷、热敷、 针灸)、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。

■  药物治疗:全身作用类药物和局部作用类药物。镇痛药物的应用分为治疗性镇痛和预防性镇痛。

  • NSAIDs 类药物包括对乙酰氨基酚、传统 NSAIDs 类药物和选择性 COX-2 抑制剂;

  • 关节置换术前使用选择性 COX-2 抑制剂具有预防性镇痛作用,较单纯术后镇痛可明显减轻术后疼痛、减少镇痛药用量、加快康复;

  • 选择性 COX-2 抑制剂及传统 NSAIDs 均可用于关节置换术后预防性镇痛或疼痛的治疗;

  • 既往有消化性溃疡史,长期服用糖皮质激素、阿司匹林的患者,慎用传统 NSAIDs 类药物,建议选用选择性 COX-2 抑制剂;

  • 对于心脑血管疾病高危患者及肝肾功能损害患者应权衡疗效及安全性后,谨慎选择选择性 COX-2 抑制剂或传统 NSAIDs;

  • 阿片类镇痛药物:主要用于术后急性疼痛。用于术后慢性疼痛时,应监测患者疼痛程度,以调整其剂量,避免药物依赖;

  • 催眠抗焦虑药物:可以发挥抗焦虑、帮助睡眠、缓解肌肉张力等作用,间接提高镇痛效果。

■  外周神经阻滞:髋关节置换,可以选择腰丛神经阻滞;膝关节置换,可以选择股神经阻滞、隐神经阻滞或坐骨神经阻滞,现在多选择内收肌管阻滞。不足之处在于可能会同时阻断支配关节活动的运动神经元,从而影响术后康复锻炼。

■  切口周围注射「鸡尾酒」疗法:切口周围注射多种药物混合制剂,以达到术后预防性镇痛的目的。

  • 「鸡尾酒」主要以罗哌卡因为主,可联合肾上腺素和糖皮质激素;

  • 罗哌卡因小剂量时阻滞感觉神经,而不阻滞运动;肾上腺素起到收缩血管、延长药物达峰时间的作用;糖皮质激素起局部抗炎作用,可以减轻手术创伤引起的局部炎性反应,起到间接镇痛的效果;

  • 膝关节置换术「鸡尾酒」切口周围注射一般选择植入假体前后的时间,假体植入前于膝关节后方的关节囊和内外侧副韧带起止点进行注射,植入后于股四头肌伸膝装置、髌韧带、骨膜、关节周围皮下组织肌肉等进行区域注射;

  • 髋关节置换术,「鸡尾酒」切口周围注射一般选择在假体植入后于深筋膜的深层、浅层、 皮下组织进行注射。

■  患者自控镇痛(PCA):主要优势在于镇痛药物的剂量由患者控制,患者可根据自身疼痛耐受情况调整药物剂量。推荐用于四肢关节的术后镇痛。 


IV、围术期镇痛的流程

根据患者病史、手术创伤的程度和患者对疼痛的耐受程度,结合既往药物使用史,进行术前评估。综合考虑,制定合理的围术期镇痛方案。 

■  术前疼痛管理:治疗术前由关节疾病引起的疼痛;同时也降低术中和术后由手术刺激引起的疼痛,达到预防性镇痛作用。

■  术中疼痛管理

  • 根据手术创伤程度和患者对疼痛的敏感程度决定是否选择椎管内麻醉以及术后是否采用持续性椎管内镇痛;

  • 切口周围注射「鸡尾酒」法;

  • 尽量缩短手术时间,减少术后由创伤引起的炎症反应;

  • 手术结束后,根据情况,可予以阿片类镇痛药或选择性 COX-2 抑制剂或 NSAIDs 类静脉注射或肌内注射镇痛。

■  术后疼痛管理

  • 冰敷、抬高患肢、减轻炎症反应;

  • 传统 NSAIDs 类药物或选择性 COX-2 抑制剂药物镇痛;

  • 根据情况选择 PCA 镇痛;

  • 催眠抗抑郁药物;

  • 疼痛重时联合阿片类药物镇痛,包括曲马多、羟考酮口服或吗啡肌内注射;

  • 其他围术期处理:加强肌力锻炼,早期下地活动,减轻患者心里负担等。

■  出院后疼痛管理

继续予以镇痛治疗, 直至功能康复良好,避免出现关节慢性疼痛;

镇痛主要选择选择性 COX-2 抑制剂,或 NSAIDs 类药物,或联合阿片类药物和催眠抗焦虑药。 


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<![CDATA[注意这两点,提高感染性疾病的临床诊断率]]> 2018-04-13 10:10:01.0 近日,Infection Control and Hospital Epidemiology 杂志发表了两篇临床相关的文章,有助于提高感染性疾病的诊断率,一起来看看吧。

导泻药物的使用会影响艰难梭菌感染的诊断和治疗

在一项回顾性观察研究中,受试者为 211 名就诊于美国某所社区医院的患者,艰难梭菌检测均为阳性。40%(82/211)患者曾于检测前 7 天内使用导泻药物,18%(15/82)患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍使用导泻药物超过 24 小时。包括未曾接受艰难梭菌治疗的患者(3 例)在内,共 41% (12/29) 患者的腹泻症状在 48 小时内缓解,说明艰难梭菌阳性的人群中,腹泻可能由艰难梭菌感染之外的其他因素导致。

这项研究带给我们两个认识。首先,应着重询问患者是否有导泻药物使用史及具体使用情况,而不应直接简单将腹泻归因于艰难梭菌感染。其次,有些患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍然使用导泻药物,可能会影响治疗效果,医生应依具体病情给出必要的指导和建议。

血液样本体积不足影响检测结果

另一项回顾性研究收集了来自 128 位患者的 568 份血液样本,研究人员发现只有很少比例的血液样本体积达到推荐的 8~10 ml。不同采集部位所得到的血液样本体积不同,外周静脉穿刺采样不足的现象比中心静脉管采样不足更严重(平均少 2.5 ml),两种采样方式得到足够体积血液样本的比例分别为 10% 和 25%。

血液样本采集过少会导致血液培养瓶不满,样本污染的可能性更大,产生阳性结果需要更长时间,且可能造成假阴性,从而降低生化检测的灵敏度。

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<![CDATA[药物警戒快讯:克拉霉素增加心脏病患者长期死亡风险再添新证据]]> 2018-04-11 18:38:20.0 内容提要

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据
欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露
欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗
欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀
欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施
欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据

美国食品药品监督管理局(FDA)2018 年 2 月 22 日发布消息,建议在心脏病患者中慎用抗生素克拉霉素,因为几年后会增加潜在的心脏问题或死亡的风险。FDA 的建议是基于在来自一项大型临床试验中冠心病患者的一项随访 10 年研究的评估结果 1,该临床试验首次发现了这个安全性问题。

作为评估结果,FDA 新增了心脏病患者增加死亡风险的新警告,建议处方医生在此类患者中考虑使用其他抗生素。FDA 同时也在克拉霉素药品标签中加入了这项研究结果。作为 FDA 常规开展的药品安全性监测的一部分,FDA 将继续监测使用克拉霉素的安全性报告。

和其他抗生素一样,克拉霉素用于治疗皮肤、耳朵、鼻窦、肺部以及身体其他部分的多种类型的感染,包括鸟分枝杆菌(MAC),这是艾滋病(HIV)患者常发生的一种肺部感染。克拉霉素未批准用于治疗心脏疾病。该药已在临床使用超过 25 年,主要通过抑制细菌生长起作用,如果不进行治疗,一些感染会扩散并导致严重健康问题。

大型临床试验,称为 CLARICOR 试验 2,观察到对于服用克拉霉素达两周的心脏病患者而言,他们出现非预期的死亡风险有所上升,这些患者随访一年甚至更长时间后,这种风险更明显。相对于安慰剂克拉霉素引起更多死亡的原因不明。一些观察性研究也发现死亡或其他严重心脏问题的增加,然而有些研究没有发现。所有的研究在设计上均存在局限性。目前发表的冠心病患者或非冠心病患者的 6 项观察性研究中,2 项研究发现克拉霉素有长期风险的证据 3,4,4 项研究未发现 5,6,7,8。总体来说,相对于观察性研究,前瞻性安慰剂对照的 CLARICOR 试验提供了风险升高的强有力的证据。基于这些研究,FDA 尚不能确定心脏病患者的死亡风险升高的原因。

此外,针对非冠心病患者没有前瞻的、随机的和安慰剂对照试验来专门测量克拉霉素使用后长期的安全性结果。由于目前 FDA 没有这部分人群的研究信息,观察性研究也呈现了不同的结论,所以不能确定 CLARICOR 试验的结论是否能外推到没有心脏病的患者。

医务人员应了解这些显著的风险,在给任何患者处方克拉霉素时权衡风险和获益,特别是那些有心脏病(即使是短期)的患者,应考虑使用其他抗生素。医务人员应给处方克拉霉素的心脏病患者提示心脏问题的症状和体征,不管这些患者的身体状况如何。

患者应告知医生是否有心脏疾病,特别是要使用抗生素治疗感染时。与医生讨论使用克拉霉素的风险和获益以及其他治疗的可能性。在咨询医生前不要擅自停用心脏病治疗药物或抗生素。没有医生的监护,患者擅自停用药物可能会给自身带来伤害。如果患者出现了心脏病发作或中风的症状应立即就医,如胸痛、气促或呼吸困难、身体局部或一侧出现疼痛或无力、或口齿不清。

(FDA 网站)

参考文献:
1. Winkel P, Hilden J, Fischer Hansen J, et al, Clarithromycin for stable coronary heart disease increases all-cause and cardiovascular mortality and cerebrovascular morbidity over 10 years in the CLARICOR randomised, blinded clinical trial. International Journal of Cardiology 2015; 182:459-465.
2. Jespersen CM, Als-Nielsen B, Damgaard M, et al. Randomised placebo controlled multicenter trial to assess short term clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: CLARICOR trial. BMJ 2006;332:22-7.
3. Schembri S, Williamson PA, Short PM, et al. Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies. BMJ 2013 Mar 20;346:f1235. doi: 10.1136/bmj.f1235.
4. Mosholder AD, Lee JY, Zhou EH, et al. Long-term risk of acute myocardial infarction, stroke and mortality in adult outpatients treated with clarithromycin: a retrospective cohort study in the Clinical Practice Research Datalink. Journal of Epidemiology, kwx319, http://sci-hub.tw/10.1093/aje/kwx319.
5. Andersen SS, Hansen ML, Norgaard, ML, et al. Clarithromycin use and risk of death in patients with ischemic heart disease. Cardiology 2010;116:89-97.
6. Root AA, Wong AY, Ghebremichael-Weldeselassie Y, et al. Evaluation of the risk of cardiovascular events with clarithromycin using both propensity score and self-controlled study designs. Br J Clin Pharmacol 2016 Aug;82(2):512-21.
7. Wong AY, Root A, Douglas IJ, et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study. BMJ 2016 Jan 14;352:h6926. doi: 10.1136/bmj.h6926.
8. Inghammar M, Nibell O, Pastemak B, Melbye M, Svanstrӧm H, Hviid A. Long term risk of cardiovascular death with use of clarithromycin and roxithromycin - a nationwide cohort study. Am J Epidemiol 2017; Nov 16: doi: 10.1093/aje/kwx359 [Epub ahead of print].

欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露

欧洲药品管理局(EMA)的药物警戒风险评估委员会(PRAC)近期建议采取新的监管措施以避免孕妇子宫中的胎儿暴露于丙戊酸,因曾在子宫中暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题,这些监管措施包括在含丙戊酸药品使用中增加新的限制条件,实施妊娠防范计划(PPP)等。

含丙戊酸药品在欧盟范围内被批准用于治疗癫痫、双相障碍,在一些国家用于预防偏头痛。这些药品的活性成分可能为丙戊酸、丙戊酸镁、丙戊酸钠、双丙戊酸钠或丙戊酰胺。含丙戊酸药品一个已知的显著风险是子宫中曾暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题。之前的一次评估曾建议采用更好的告知妇女关于此类风险的相关措施以减少这类药品在怀孕妇女中使用,只能在其他的治疗手段无效或其他药物因严重不良反应无法使用的情况下才能开始丙戊酸的治疗。然而,因考虑到之前评估采取的措施没有充分有效地控制好丙戊酸的相关风险,PRAC 又启动了本次针对丙戊酸的评估。

PRAC 审查了已有的证据并通过书面提交意见、专家咨询会议、包括医务人员在内的利益相关人的会议、患者组织、患者和她们的家庭以及公众听证会等多种方式,广泛地咨询了医务人员和患者,包括妇女和她们在怀孕期间被丙戊酸影响的孩子。PRAC 注意到之前的监管措施采取后,妇女患者常常仍然不能及时地接收到正确的用药安全信息,因此需要制定进一步的措施以帮助妇女患者在怀孕期间避免使用丙戊酸。然而,对于某些妇女患者,使用该药的指征是明确的,例如那些有某种特定类型癫痫的患者,丙戊酸是唯一恰当的治疗方法,甚至可以挽救生命。

PRAC 因此考虑应改变含丙戊酸药品使用的方式,建议加强限制此类药品的使用,并为可能受到影响的妇女患者引入了新的处方医生咨询和正确告知其相关信息的措施。

PRAC 建议的主要措施包括:

对因偏头痛或双相障碍而处方丙戊酸钠的患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

对于癫痫患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。然而,在某些女性癫痫患者中,丙戊酸可能无法停药,在合适的专业护理下,可以继续治疗。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

PRAC 同时建议所有含丙戊酸药品的外包装上必须包含一个醒目的关于怀孕期间服用该药引起相关风险的警告。除上述的警示语外,还可包含一个标志/符号,配合详细解释在各个国家来使用。

患者提示卡也应同产品的外包装一同附上,以便药师在分发此类药品时与每一个患者进行相关讨论。

已上市丙戊酸药品的生产企业也应更新针对医务人员和患者的用药指南中用药安全教育相关资料。

新的妊娠防范计划(PPP)的要点:

  • 评估患者即将怀孕的潜在可能性,评价患者的个人情况,以支持做出明智决策,

  • 在治疗开始和治疗过程中根据需要开展的系列怀孕测试。

  • 告知患者关于丙戊酸治疗的相关风险。

  • 解释在整个药品治疗过程中有效避孕的必要性。

  • 至少一年一次由一位专家对治疗进行评估。

  • 对「新风险确认」表格的介绍,该表格由患者和处方医生在每次评估中逐项核对,以确认合适的建议被提出并被理解。

PRAC 也建议上市这些药品的生产企业开展额外研究以进一步阐述由丙戊酸导致的风险的本质和程度,并持续监测丙戊酸的临床使用和已在子宫中受到丙戊酸影响人群的长期影响。

由于含丙戊酸药品在欧盟范围内已全部许可上市,PRAC 建议将递交人用药品相互认可和分散评审程序协调组(CMDh)来采纳。与此同时,有任何担忧的妇女患者应咨询她们的医生。已处方过含丙戊酸药品的妇女和有生育能力的女孩,没有咨询主治医生前不应停用该类药品,否则可能对患者本身或未出生的胎儿有危害。

(EMA 网站)

欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗

2018 年 3 月 7 日,欧洲药品管理局(EMA)建议立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗(Zinbryta),主要是因为其严重的炎症性脑病风险。

2016 年,达利珠单抗获准用于治疗复发型多发性硬化症。根据 2017 年对其肝脏系统损害风险审查结果,达利珠单抗仅用于那些已经尝试了至少两种治疗方案但疗效不佳,且没有其他治疗方案的多发性硬化症患者。迄今为止,全世界已有超过 8000 名患者接受了达利珠单抗治疗,大多数欧盟患者在德国接受治疗。

在评估了全球范围内 12 例严重炎症性脑病的报告(包括脑炎和脑膜脑炎,其中三例是致命的)之后,EMA 提出立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗。

对现有证据的初步审查表明,上述病例报告中观察到的免疫反应可能与使用达利珠单抗有关。达利珠单抗也可能与影响其他几种器官的严重免疫反应有关。

为保护患者健康,EMA 建议立即暂停该药物在欧盟上市,并从药店和医院召回,不得用于治疗新的患者。医务人员应立即联系目前接受达利珠单抗治疗的患者,停止用药,并考虑替代方案,停止治疗的患者必须随访至少 6 个月。
EMA 已向欧盟委员会提交关于暂停并召回达利珠单抗的具有法律约束力的决定。

销售达利珠单抗的公司(Biogen Idec Ltd)已主动要求撤销该药的上市许可,并通知 EMA 停止临床研究的计划。

给患者的建议:

  • 如果正在接受达利珠单抗治疗,请联系医生讨论后续治疗方案。

  • 不要再注射达利珠单抗。

  • 如果出现持续高温、严重头痛、恶心、疲倦、皮肤或眼睛发黄和呕吐等症状,请立即就医,这可能与达利珠单抗有关。

  • 停止治疗后,配合医生进行长达 6 个月的定期血液检查以评估副作用。

  • 如果正参与达利珠单抗的临床研究,请联系负责研究的医生。

给医务人员的建议:

  • 不再将达利珠单抗用于任何新的患者。

  • 尽快联系正在接受达利珠单抗治疗的患者,并立即停用,酌情考虑其他治疗。

  • 患者停用达利珠单抗后应至少每月进行一次监测,至少持续到最后一次给药后 6 个月。

  • 建议患者立即报告肝损伤症状,如长时间发烧、严重头痛、疲劳、黄疸、恶心或呕吐。治疗停止后,这些反应可能会持续 6 个月。

  • 达利珠单抗将从欧盟的药房和医院召回。

迄今为止,EMA 的药物警戒风险评估委员会(PRAC)已审查了 12 例免疫介导的炎性疾病,包括脑炎。大多数病例在开始治疗 8 个月内发生。

PRAC 在 2017 的审查发现,达利珠单抗停止治疗后,长达 6 个月时间内可能会出现不可预测且可能致命的免疫介导的肝脏系统损害,要求对停止治疗的患者进行随访。

现有证据还表明,达利珠单抗可能与其他免疫介导的疾病相关,如血液恶质病,甲状腺炎或肾小球肾炎。EMA 将深入审查并公布最终评估结果。

(EMA 网站)

欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀

欧洲药品管理局(EMA)药物警戒风险评估委员会(PRAC)建议撤销镇痛药氟吡汀的市场授权,这意味着该产品将退出欧洲市场。

本次对氟吡汀的审查是继 2013 年 EMA 对该产品因严重肝损害问题采取限制使用措施后的再次评价。作为此项措施的一部分,氟吡汀仅适用于不能使用其他镇痛药的急性疼痛患者,其连续治疗时间不超过 2 周,并且在治疗期间应每周检查肝功能。EMA 也要求评估这些限制措施是否在临床实践中被采纳并且是否可以有效降低肝脏疾病风险。

目前,PRAC 对这些研究结果和当前可用的关于临床试验和病例报告的风险获益数据进行了评估,其中包括了 2013 年以来报道的严重肝损伤病例。基于此项评估,PRAC 得出结论,2013 年提出的使用限制措施并未有效应用于临床实践中,因此严重肝损伤的病例依然存在,其中包括肝衰竭的病例。PRAC 探讨了进一步实施限制措施的可能性,但并不能确定限制措施是否可以被遵守以及是否可以充分减少肝脏疾病的风险。

因此,PRAC 考虑到暴露于此类含有氟吡汀药品的患者的严重风险超出了这些药品本身的获益,因此建议撤销这些产品的市场授权。市场上有可选择的替代药品。

PRAC 的建议将被人用药品相互承认和分散评审程序协调组(CMDh)审议,并将做出最终决议。患者和医务人员应注意到目前含有氟吡汀的药品市场授权还未撤销,等待最终决议。一旦评审程序结束,更多信息,包括对患者和医护人员的建议将被公布。欧盟氟吡汀上市国家的医务人员将收到一封信,包括将要采取适当行动的详细信息。在此期间,如患者有任何问题可以直接告知他们的医生或药师。

(EMA 网站)

欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施

2018 年 2 月,欧盟药物警戒风险评估委员会(PRAC)完成了对类维生素 A 类药物的评估,并建议更新防范怀孕的措施,同时包括可能发生神经精神疾病风险的警告(如抑郁,焦虑和情绪变化)。在审查过程中,PRAC 评估了可获得的数据,包括已发表的文献和上市后的不良反应报告,并通过专门的利益相关方会议和连续的书面咨询形式,征求患者和医务人员的意见,最终形成了以上建议。

类维生素 A 类药物是维生素 A 衍生物,目前有口服胶囊剂,以及用于皮肤的霜剂和凝胶。口服制剂用于治疗各种类型的严重痤疮、对皮质类固醇治疗无效的严重手部湿疹、严重的银屑病和其他皮肤病,以及某些类型的癌症。皮肤外用类维生素 A 类药物被用于治疗各种皮肤病,包括轻度至中度痤疮。类维生素 A 类药物已获得欧盟多个成员国的上市授权,在本次评价中也均已涵盖,包括阿维 A 酸、阿达帕林、阿利维 A 酸、异维 A 酸、他扎罗汀和维 A 酸。阿利维 A 酸通过集中审批程序批准用于治疗患有卡波西肉瘤(一种皮肤癌)艾滋病患者的皮肤病变。贝沙罗汀通过集中审批程序批准用于治疗皮肤 T 细胞淋巴瘤(CTCL,一种罕见的淋巴组织癌症)的可见症状。

防范怀孕措施

PRAC 证实,所有口服类维生素 A 类药物可能会对胎儿有害,因此不得在怀孕期间使用。此外,除非符合防范妊娠计划(PPP)的条件,否则育龄期妇女不得服用类维生素 A 类药物阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸。虽然这些类维生素 A 类药物的 PPPs 已经在一些欧盟成员国实施,但 PRAC 现在更新并调整了 PPP,以确保支持医生和患者之间关于这些药物风险能进行充分的讨论,并且在实践中也应遵循这些更新。新的 PPP 包括评估患者怀孕的可能性,要求怀孕测试以及治疗前、治疗期间和治疗后的有效避孕,并确保患者和医生通过「确认表」来确定合适建议的传达。同时还将提供医生教育材料和患者提示卡。销售阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸的公司也将进行研究和调查,特别是检查 PPP 是如何实施的,以评估更新措施的有效性。

对于口服类维生素 A 类药物贝沙罗汀和维甲酸,一般认为没有必要开展 PPP,因为这些药物被用于治疗特定的癌症,在严格的医疗监护下用于不同的患者群体,并且目前的措施对于防止妊娠是合适的。

对于局部应用于皮肤的类维生素 A 类药物,数据显示从皮肤吸收到体内活性物质的量非常低,因此这些产品不可能对胎儿造成伤害。然而,过度使用或皮肤损伤可能会增加类维生素 A 类药物的吸收。因此,作为防范措施,PRAC 建议外用类维生素 A 类药物也不能在怀孕期间和育龄期妇女中使用。

神经精神疾病风险

PRAC 还回顾了与类维生素 A 类药物有关的神经精神疾病风险如抑郁症、焦虑症和情绪改变的现有数据。尽管有关这种可能风险的警告已经包含在某些口服类维生素 A 类药物的产品信息中,但委员会还是评估了这些警告的范围和性质,以确保它们能够反映现有的证据,并且在应用时与此保持一致。对于口服类维生素 A 类药物,PRAC 注意到了现有数据的局限性,并认为不能清晰的确认这种风险是否是由于使用这些药物造成的。但是 PRAC 认识到,由于疾病的性质,患有严重皮肤病的患者可能更容易患上神经精神疾病。因此,PRAC 仍建议所有口服类维生素 A 类药物的处方信息应包含关于此风险的警告,包括患者及其家属应注意的症状和体征(如情绪或行为的变化)。对于局部用类维生素 A 类药物,现有的数据虽然极其有限,但已表明这些药物不会带来精神副作用的风险,因此不需要在处方信息中增加额外的警告。 

PRAC 的建议将发送至人用药品委员会(CHMP)审核。 CHMP 的意见发布时会公布给患者和医务人员更多详细建议。

(EMA 网站)

欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

目前,欧洲药品管理局 PRAC 正在评估用于治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他 (商品名:Esmya) 的获益和风险,因为收到了严重肝损伤的报告,其中包括了导致移植的肝衰竭报告。

在以上评估期间,PRAC 于 2018 年 2 月 8 日发布一项临时建议:正在服用 Esmya 用来治疗子宫肌瘤的女性患者应定期进行肝功能检查;所有服用 Esmya 的女性患者在治疗期间应每月至少进行 1 次肝功能检查;如果检验异常(肝酶水平超过正常上限的 2 倍),医务人员应停止患者的治疗并对其密切监测;在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。PRAC 同时建议,新的患者暂且不要开始此药品治疗,刚结束一个疗程患者也暂不开始下一个疗程。

关于 Esmya 和严重肝损伤病例的关联性仍在评估。在始于 2017 年 12 月的评估结论出来之前,以上建议作为临时措施用来保护患者健康。 

给患者的建议

  • Esmya 用于治疗子宫肌瘤。由于服用该药物的女性患者中发生的严重肝脏问题,EMA 正在评估该药的风险获益。

  • 作为一项预防措施,当服用 Esmya 时,需要抽血来检查肝脏功能是否良好。如果检验表明肝脏有问题,停止治疗。

  • 如果有恶心、呕吐、上腹疼痛、食欲不振、疲倦、眼睛或皮肤发黄等症状,请立即与医生联系,因为这些可能是肝脏问题的征兆。

  • 如果正要开始治疗或开始一个新的治疗过程,医生会暂停治疗,直到 EMA 的评估完成。

  • 如果已经停止治疗,医生会在停止服用 Esmya 后 2 到 4 周内检查肝脏功能。

给医务人员的建议:

  • 在收到 Esmya 相关的肝损伤和肝衰竭的报告后,EMA 提出了以下临时建议:

  • 新的患者不要服用 Esmya,已经结束一个疗程的患者不要进行新的疗程。

  • 对所有服药的患者进行至少每月 1 次肝功能检查。如果患者转氨酶水平发展为高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。

  • 符合肝损伤症状和体征(如恶心、呕吐、厌食、右季肋部疼痛、厌食、乏力、黄疸等)的任何患者,应立即检查转氨酶水平。如果患者转氨酶水平高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。

  • 告知患者肝损伤的症状和体征。

在 EMA 评估结论出来之前,这些建议都是临时措施。使用该药的医务人员将会收到进一步信息的信函。

Esmya 于 2012 年在欧盟被批准用于治疗中至重度症状的子宫肌瘤,子宫肌瘤为未绝经妇女中常见的一种非癌性(良性)肿瘤。在患者手术切除子宫肌瘤前可服用该药长达 3 个月,在其他部分患者中也可以长期服用但需要治疗中断。

Esmya 的活性成分为醋酸乌利司他,通过结合到细胞表面的孕酮受体上,从而阻断孕酮与受体结合产生作用。由于孕酮可以促进子宫肌瘤的生长,醋酸乌利司他通过阻断孕酮作用而减少肌瘤体积。醋酸乌利司他同时也是单剂量紧急避孕药 EllaOne 的活性成分,该药目前没有相关的严重肝损伤的病例报告,不需要关注该方面的风险。

(EMA 网站)

转载自 CFDA,原地址 >> 药物警戒快讯 2018年第3期(总第179期)

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<![CDATA[用药经验TOP10|进阶临床高手,你还差这份榜单]]> 2018-04-10 14:05:18.0 阳春三月,春光无限,古有诗云:乱花渐欲迷人眼,浅草才能没马蹄。令人眼花缭乱的不仅仅是万物生长的春色,还有这些新鲜有料的「用药经验」!

春天里,临床技能也要生气勃勃地提高啊,所以,一起来盘点一下三月的好文章吧~

用药经验 TOP 10

  1. 系统性抗真菌药物学习笔记

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用药问答 TOP 10

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  6. 用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第二期

  7. 用药问答:雾化吸入药物有哪些配伍禁忌?

  8. 用药问答:5 岁患儿因发热入院治疗却死亡,用药过失?

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  10. 用药问答:长、中、短效糖皮质激素,减停时间分别是?

你们对用药经验文章有什么看法?希望看到哪些内容?欢迎点击「我的」—设置—意见反馈,写下你的疑惑和需求,我们努力满足!

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<![CDATA[限时免费!如何提高临床研究和论文发表水平?]]> 2018-04-10 10:39:04.0 丁香公开课头部品牌图.png

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<![CDATA[用药问答:「三代同堂」的大环内酯如何选用?]]> 2018-04-09 17:18:45.0 大环内酯类抗菌药主要用于治疗革兰阳性球菌(G+  球菌)及致非典型肺炎病原体引起的感染,可作为对青霉素过敏患者上、下呼吸道及软组织感染治疗的适宜替代药物,临床应用十分广泛。

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代,根据大环内酯类抗菌药物种类的不同特点,临床在治疗部分常见感染时,如何选用大环内酯类抗菌药时则需要有所讲究。

今日问答:

  1. 大环内酯有三代,每一代的代表药物是?

  2. 社区获得性肺炎、链球菌性咽炎、鼻窦炎、急性中耳炎、幽门螺旋菌感染、泌尿生殖系统感染、铜绿假单胞菌生物膜相关感染分别选用哪种大环内酯类药物合理?

  3. 选择题:用于支原体、衣原体感染治疗的药物是?答案:阿奇霉素

  • 氟康唑

  • 利巴韦林

  • 磺胺嘧啶

  • 阿奇霉素

参考答案:

大环内酯有三代,代代不同

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代:

第一代:主要包括红霉素、依托红霉素等;还有交沙霉素、乙酰螺旋霉素,这些种类相对于红霉素来说,虽在耐药菌方面有所改进,但是肝毒性依然明显,临床使用容易引起中毒。

第二代:此类抗菌药是目前临床应用最多的品种,主要有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,与红霉素的作用特点相同,但是进一步增强了抗菌活性,扩大了抗菌谱,并且口服容易吸收,对酸稳定,不良反应较少。

第三代:此类药物是在红霉素第 3 位碳上引入酮基,得到 14 元环的大环内酯类衍生物,比如常见的泰利霉素。主要用于治疗耐红霉素类的肺炎链球菌引起的感染,耐药性小。

大环内酯常常用,如何选用?

1. 社区获得性肺炎

中华医学会关于社区获得性肺炎的诊断和治疗指南中建议:对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物;对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素,或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或喹诺酮类联合应用。

阿奇霉素治疗社区获得性肺炎有效,短程(500 mg/天,治疗 3 天)治疗的疗效与克拉霉素(250 mg,每天 2 次,治疗 10 天)相同。但需要注意的是,阿奇霉素血浓度较低,如果患者怀疑为肺炎链球菌肺炎,则临床应使用克拉霉素。

2. 链球菌性咽炎

对β-内酰胺类药物过敏的患者,选择红霉素具有最佳成本效益比。若对红霉素的副作用不耐受的患者,可选用克拉霉素或阿奇霉素作为替代药物。

3. 鼻窦炎

成年急性细菌性鼻窦炎通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌感染所致。有实验证实,克拉霉素、阿齐霉素治疗急性鼻窦炎与阿莫西林疗效相当。

4. 急性中耳炎

中耳炎最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉克菌。近年来,这些细菌的β-内酰胺酶产酶株的数量快速增加,从而促使临床医生使用大环内酯类药物来替代阿莫西林,阿奇霉素及克拉霉素均可用来治疗急性中耳炎。

5. 幽门螺旋菌感染

克拉霉素对幽门螺旋菌有很好的体外抗菌活性,但克拉霉素单用治疗的细菌清除率较低,因此,临床可选择 1 种质子泵抑制剂或胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3 种抗菌素中的任意两种组成三联疗法。在感染早期采取三联疗法清除幽门螺旋菌具有很好的成本效益,值得在临床推荐。

6. 小儿支原体、衣原体肺炎

大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物,轻症患者可以口服给药,重症患者则采取静脉给药。现临床一般每天静脉滴注阿奇霉素 10 mg/kg,疗程 7~10 天,待患者的临床症状、体征改善后,再改用阿奇霉素口服治疗,连用 3 天。

7. 泌尿生殖系统感染

支原体是单纯性和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、宫颈炎等常见泌尿生殖系统感染的主要病原菌之一。有研究表明,阿奇霉素联用多西环素治疗解脲支原体生殖道感染,效果比单用多西环素好。另有报道以阿奇霉素治疗女性生殖道支原体感染,连用 14 天可获得理想治疗效果。

8. 铜绿假单胞菌生物膜相关感染

大环内酯类抗生素可抑制铜绿假单胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白复合物的合成酶,阻止多糖蛋白复合物形成,破坏铜绿假单胞菌生物膜结构,促进其它抗菌药物的渗透,起到协同抗菌作用。有研究表明,红霉素、阿奇霉素可增强抗铜绿假单胞菌药物对生物膜的渗透性,对抗铜绿假单胞菌药物杀灭生物膜内细菌有增效作用。

作者:王树平(湖北省黄冈市中心医院药学部 主任药师)

选择题:阿奇霉素

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<![CDATA[发热待查怎么查?最新共识这样说]]> 2018-04-09 15:00:01.0 发热待查,笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热,一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识),以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。

发热待查的定义

建议规范用语,统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。

结合国内外文献和临床实践,可将发热待查分为 4 类:经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查,后三者统称为特殊人群的发热待查。

经典型发热待查的病因

引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类:感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。

表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较
发热待查1.png

经典型发热待查如何查?

遇到发热待查,不要头疼,做到「一掌握四步骤」,见招拆招,才不会束手无策。

1. 掌握病因

引起经典型发热待查的病因超过 200 种,但是可以归纳为以下 4 类:

(1)感染性疾病:长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因,以细菌感染占多数,病毒次之。

(2)非感染性炎症性疾病:所占的比例近年来有所上升。成人 still 病、SLE 是年轻患者常见病因,老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。

(3)肿瘤性疾病:随影像学技术普及,易被早期发现,在发热待查中所占比例有所下降。

(4)其他疾病:约占 10%,包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

2. 诊断流程四步骤

(1)判断是否属于经典型发热待查

  • 发热病程:持续超过 3 周;

  • 体温:口腔测体温至少 3 次>38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动>1.2℃;

  • 既往病史:无免疫缺陷相关疾病史,无免疫抑制药物应用史;

  • 检查:经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统全面的检查应包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片和腹部 B 超。

经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史,应特别注意的是,患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。

(2)病因初筛(第一阶段)

① 病史采集:按疾病发展顺序询问病史,再追踪重点线索,需重视患者是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。

② 全面的体格检查:包括测量体温(至少 4 次/天,考虑中枢性发热时多部位测量)、细致有重点的入院体检和每日常规观察。部分体检线索对应可能疾病见下表:

表 2  发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索
发热2.png

③ 根据病史和体检结果完善辅助检查:首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病,若为感染性疾病则明确定位,若为非感染性疾病则进一步区分(肿瘤性疾病、结缔组织病、其他)。根据可能的诊断,进入第二阶段特异性检查。

建议第一阶段筛查项目包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3 套(需氧瓶+厌氧瓶)、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC 全套、血沉、C 反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类(T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、NK 细胞)、自身抗体谱、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、标准心电图、腹部 B 超、全身浅表淋巴结超声、胸部 CT 平扫。

④ 特殊临床表现可提供的诊断线索:发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现,可为发热待查的病因诊断提供重要线索。

根据病史和体检的结果完善辅助检查,仔细询问病史,体格检查,按照发热待查诊断思路,寻找诊断线索是非常重要的,特殊临床表现可提供的诊断线索,比如伴皮疹、伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断提供一定的线索。

(3)针对性检查阶段(第二阶段)

若经过第一阶段初筛仍未明确诊断,则进入第二阶段特异性检查。第二阶段检查应注意两个原则:特异性高、从无创到有创。

① PDC 引导下的特异性有创检查:

  • 发热待查伴淋巴结肿大患者,淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结,颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。

  • 当疑诊感染性疾病但血培养阴性时,骨髓培养可提高阳性率;如疑有血液系统疾病骨髓累及,骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。

  • 在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查以获取临床线索,但需与患者做好沟通。

② 正电子发射计算机 X 线断层扫描技术(PET-CT)

发热待查应用 PET-CT 检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。阳性 PET 结果具有较大的病灶指向性意义,经前期检查无诊断依据且 PET-CT 阴性的患者经长期随访多数也预后良好。

目前建议将 PET-CT 用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者,不推荐作为所有发热待查的常规筛查手段,也不能仅凭 PET-CT 的结果做出诊断。

表 3 发热待查不同病因的针对性检查项目
发热3.png

(4)发热待查的治疗原则

① 体温控制:

  • 体温 ≤ 39℃ 时,维持水、电解质的平衡无需处理发热,退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等,不但影响诊断与预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

  • 体温>39℃ 的过高温或高热持续时间过长,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下,同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温,以免增加产热、代谢率和氧耗,仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。

  • 体温>40℃ 或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者,可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。

② 诊断性治疗:临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时,在不影响进一步检查的情况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。但这一步局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病,不应作为常规治疗手段。且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量充足并完成整个疗程,不得随意更换。

③ 抗感染药物的使用:在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下,需分析可能的感染部位,在必要的实验室检查和各种培养标本采取后,根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段,需严格把握使用指征。

④ 糖皮质激素的应用:糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用,具有良好的退热效果。但激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现,使诊断更加困哪,长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染,延误必要治疗。因此,原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用。

⑤ 长期随访:经系统全面评估仍不能确诊的患者,可长期随访观察病情,若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状,部分观察患者长期病情无进展,预后良好。

图 1 经典型发热待查诊疗的建议流程
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<![CDATA[对抗春季皮肤问题,一课全了解!]]> 2018-04-09 06:51:51.0 春天来啦!终于可以告别干燥寒冷的冬天,顺便和冬季常见的皮肤干燥问题 Say goodbye了。然鹅......看似温暖和煦的春日,也暗藏「杀机」,比如说紫外线带来的一系列皮肤问题。

为了解决大家的困扰,丁香智汇特邀袁超、周炳荣、许阳三位老师,为大家带来「春季皮肤,应该防点啥」系列课程,让爱护肤的你,不再为皮肤困扰;帮助临床医生轻松解决患者的难题!

第一讲:皮肤光老化机制与防治进展

春季紫外线日趋强烈,皮肤防晒日趋重要,除了防晒黑,更要防光老化。但光老化的发生仅和紫外线有关吗?涂防晒霜就可以防止光老化吗?关于光老化发生机制新近研究进展、生活美容、医学美容方面又有哪些方法可以防治光老化?本节课为你一一讲述。

第二讲:光敏性皮肤病的诊断与防治

春天到了,紫外线强度陡然升高,日晒使光敏性皮肤病的发生率增加。光敏性皮肤病是一类由于对紫外线过敏而引起的皮肤病的统称。最常见的有:光敏性皮炎、慢性光化性皮炎、植物日光皮炎或化妆品日光皮炎等。本讲将从特发性光敏性皮肤病、内源性光敏性皮肤病、外源性光敏性皮肤病的临床表现与防治以下几个方面进行讲解。

第三讲:化妆品皮肤病与敏感性皮肤

春季到来,皮肤科门诊上的化妆品不良反应明显增多。很多患者拿着新用的护肤品过来,要求医生予以甄别。如何具体处理,这是每个皮肤科医生需要具备的能力。

  • 化妆品皮肤病的诊断要素有哪些?

  • 化妆品皮肤病和敏感性皮肤如何区分?

  • 如何科学管理敏感性皮肤?

问题的答案,在本系列课中寻找吧!

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<![CDATA[ERAS 理念实践之术后疼痛管理]]> 2018-04-04 16:28:50.0 ERAS 是围手术期管理的新概念,通过全面优化的围手术期处理及治疗方法,采取一系列措施,实现快速康复。ERAS 的核心是减少应激,创伤外科围术期最大的应激就是术后疼痛,因此围术期的管理疼痛是加速康复的核心。优化术后疼痛管理,不但能减轻患者的痛苦,促进疾病的康复,还有巨大的社会和经济效应。

优化术后疼痛管理的目的是获得满意的镇痛效果,同时尽可能的减少药物的不良反应。包括多个环节:术前要进行患者教育,术后要正确评估疼痛等级,以及制定合适的疼痛治疗方案。具体在临床中,需注意的要点有哪些呢?

了解更多请点击观看视频:

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<![CDATA[春季礼赠|买专业版会员,送爆款周边,先到先得!]]> 2018-04-04 10:25:59.0 活动结束啦!期待下次吧~

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<![CDATA[系统性抗真菌药物学习笔记]]> 2018-04-03 22:52:20.0 真菌细胞结构

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图 1:真菌细胞结构

真菌属于真核细胞,有核孔复合物,胞浆中有细胞骨架微丝及各种细胞器

1. 细胞壁

细胞壁主要物质为碳水化合物,包括一些晶状物质,如α-葡聚糖、几丁质、β-(1,3) 葡聚糖联合的 N-乙酰糖胺聚合物。其它如甘露聚糖等。

(几丁质:真菌荧光染色的主要成分;甘露聚糖-GM 实验主要用于曲霉的血清学检测)

2. 细胞膜 

包括磷脂、麦角固醇、葡聚糖合成酶等

主要系统性抗真菌药物

1.  麦角固醇的合成

唑类和多烯类抗真菌药物通过影响麦角固醇起到抗真菌作用。(麦角固醇的合成见图 2)

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图 2:麦角固醇的合成及抗真菌药物作用

2.  唑类作用机制

麦角固醇是很多真菌的细胞膜甾醇的主要成分。通过抑制 14α-固醇去甲基酶(羊毛甾醇去甲基酶),这是一种真菌细胞色素 P450(cytochrome P450, CYP)依赖酶,唑类药物使细胞膜的麦角固醇不能正常合成,损伤真菌细胞膜,导致真菌死亡。

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图 3 唑类药物化学式

14α-去甲基酶位点与唑类药物的结构主要影响了药物与靶酶的亲和性,对一些真菌种类,唑类可产生交叉耐药。伊曲康唑和泊沙康唑延长的非极性侧链加强了与 14α-去甲基酶的结合,所以抗菌谱也更宽。伏立康唑是氟康唑的衍生物,但其结构上有一个α-0-methyl group,所以可以抗曲霉和其他丝状真菌。

三唑类药物耐药主要由于 14α-去甲基酶上与唑类结合位点的改变(azole binding pocket of 14α-demethylase),氟康唑耐药与 MDR1 外排泵的过表达外有关,外排泵 CDR1 及 CDR2 可使唑类交叉耐药。克柔念珠菌对氟康唑的天然耐药与药物和 14α-去甲基酶的结合受损有关,而新的唑类加强了这种结合。光滑念珠菌对氟康唑耐药通常是外排泵过表达的结果,因此,经常产生唑类的交叉耐药。

3.  特比萘芬作用机制:

与唑类相似,特比萘芬抑制角鲨烯环氧化酶来抑制麦角固醇的合成,特比萘芬主要分布在皮肤和甲床中,而血药浓度相对较低,一般用于甲癣和皮肤真菌病。

4.  两性霉素 B 作用机制:

AMB 直接和麦角固醇结合形成复合体,并形成孔道,导致细胞内物质外泄。两性霉素 B 对麦角固醇丰富的细胞膜以及胆固醇丰富的细胞膜(哺乳动物及人)均有影响,所以可造成毒副作用,比如在肾脏富集,造成肾损伤。两性霉素 B 也可以使促炎细胞因子释放,导致输注过程的发热,寒颤。两性霉素 B 含脂复合制剂可减少肾脏分布,毒副作用减轻。AMB 临床耐药罕见,固醇类的替代以及产生中和酶来耐受氧损伤是 AMB 天然耐药及获得性耐药的主要机制。

5. 棘白菌素作用机制:

棘白菌素作用于真菌细胞壁,通过抑制β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶来抑制细胞壁主要结构之一的β-(1,3)-d-葡聚糖的合成发挥作用。细胞壁中β-1,3-d-葡聚糖合成过程及酶的表达主要决定了棘白菌素的抗真菌谱。棘白菌素对念珠菌属及曲霉菌属有较好活性。耐药罕见,「热点」地带 FKS1 及 FKS2 突变导致的β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶的主要催化亚基改变可导致棘白菌素作用降低,MICs 升高以及治疗失败。

6. 氟胞嘧啶:

氟胞嘧啶经胞嘧啶透酶进入真菌细胞,经胞嘧啶脱氨酶代谢为氟尿嘧啶,代替尿嘧啶导致真菌 RNA 的错误编码。然而,肠道菌群也可以把 5-氟胞嘧啶转变为 5-氟尿嘧啶,导致恶心、呕吐、腹泻以及骨髓抑制等不良反应。而胞嘧啶透酶、胞嘧啶脱氨酶突变容易发生,所以氟胞嘧啶一般仅用于联合治疗。

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图 4. 系统性抗真菌药物作用机制示意图

药物的抗真菌活性比较

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抗真菌药物的不良反应

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参考书籍:

1.《MCM11th》

2.《实用抗感染治疗学》

3.《医学真菌学-实验室检验指南》

参考文献:

1. Lewis R E. Current concepts in antifungal pharmacology.[J]. Mayo Clinic Proceedings Mayo Clinic, 2011, 86(8):805-17.

2. Xie J L, Polvi E J, Shekharguturja T, et al. Elucidating drug resistance in human fungal pathogens.[J]. Future Microbiology, 2014, 9(4):523.

3. Denning D W, Bromley M J. How to bolster the antifungal pipeline[J]. Science, 2015, 347(6229):1414-1416.

4. Lupetti A, Danesi R, Campa M, et al. Molecular basis of resistance to azole antifungals.[J]. Trends in Molecular Medicine, 2002, 8(2):76-81.

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<![CDATA[ERAS 实践之旅——经典手术纵深谈]]> 2018-04-03 17:27:04.0 2017 年 11 月 10 日,「ERAS 实践之旅——创伤外科旗舰交流」,在云南省第二人民医院完美落幕。会议由云南省第二人民医院骨科的陈仲教授担任主席,来自全国各地的 30 余创伤外科专家团队参加本次学术交流,与会专家积极交流,气氛热烈,为我国骨科快速康复之无痛康复管理发展谏言献策!

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加强无痛病房管理和质控

陈仲教授强调,无痛病房的建设需要建立专业疼痛管理质控组(骨科医师、麻醉师、护士),制定疼痛管理制度,明确各级人员职责,将疼痛管理纳入患者治疗及护理常规,并实现规范化疼痛教育考核制、疼痛管理实践能力评估、督查结果与绩效挂钩,从而强化疼痛管理质量与可持续性。

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陈仲教授指出,疼痛评估在整个疼痛管理体系中至关重要,其中 80% 的主导工由护士完成。交流现场模拟了管理体系中的疼痛评估工作,包括:确定疼痛管理目标、个性化疼痛教育、持续镇痛效果评估、规范疼痛记录、突发疼痛的三级镇痛工作模式及规范镇痛方案。

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ERAS 理念下的优化疼痛管理

「加速康复外科 (ERAS)」是一种围手术期处理程序的创新概念。指通过全面优化的围手术期处理及治疗方法,采取一系列措施,最终实现外科手术的少疼痛、低风险,治愈病人并实现快速康复。

云南省第二人民医院麻醉科苏国宁教授在此次交流中指出,91.8% 的住院手术患者伴有不同程度的术后疼痛,且镇痛治疗严重不足。机制治疗和多模式治疗可有效缓解术后疼痛并加速患者康复。权威指南/共识推荐 NSAIDs 是作为多模式镇痛的基础药物,其中选择性 COX-2 抑制剂(特耐)不仅镇痛效果强、镇痛持续时间长、胃肠道安全性更优、并且不影响血小板功能,是围术期镇痛基础用药的优选。

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创伤手术围术期镇痛管理实践经验交流

与会专家就创伤手术围术期镇痛管理实践经验进行热烈的交流,并在病房进行现场参观。本次 ERAS 理念下的镇痛管理的实践之旅,通过现场学术交流互动,推动了 ERAS 理念深入落地临床实践,并将助力中国骨外科快速康复之「无痛康复管理」的美好未来!

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<![CDATA[ERAS 实践之旅——围术期教育开启新未来]]> 2018-04-03 13:39:51.0 骨科手术通常难度较大、患者情况多危重,术后常有剧烈的疼痛,引起患者强烈的应激反应,很大程度上影响了术后的康复,因此迫切需要建立一套行之有效的临床管理方案来加速康复。

ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)应运而生,1997 年丹麦 Henrik Kehlet 教授率先提出,希望通过一系列围术期的优化措施,减少手术患者的生理及心理的创伤应激,实现快速康复。目前 ERAS 理念已经在多个领域得到广泛应用。

ERAS 方案的建立和实施,贯穿于住院患者全部的日常实践中,需要术者、麻醉医师、护士等整个团队共同的协作。其中医生对患者的术前教育是关键一环。如何与患者进行良好的沟通?患者教育的要点有哪些?如何对患者进行评估来达成快速康复?

了解更多请点击观看视频:

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<![CDATA[用药问答:维生素 D 怎么补才有效?]]> 2018-04-03 00:09:57.0 近日逛丁香园论坛,发现这样一则站友提问:

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目前临床上维生素 D 制剂种类繁多,不少医生在药物选用上仍存在疑惑或误区。

今日问答:

  • 临床常用的维生素制剂有哪些?怎么用?

  • 发生维生素 D 中毒后如何处理?

参考答案:

临床常用维生素 D 补充制剂

1. 阿法骨化醇

即 1-羟维生素 D3(1-OH-D3),服用后在肝脏被迅速转化成 1,25-二羟基维生素 D3,后者为维生素 D3的代谢物,能起到调节钙和磷酸盐代谢的作用。由于这一转化过程十分迅速,故阿法骨化醇的临床效应与 1,25-二羟维生素 D3 基本一致。

阿法骨化醇无需肾脏转化,可用于肾性骨病;此外,老年患者因 1α-羟化酶活性几乎消失,宜选择阿法骨化醇补充维生素 D3。

2. 骨化三醇

即 1,25-二羟维生素 D3,是维生素 D3 的活性形式,可促进肠道对钙的吸收并调节骨的矿化,纠正低血钙及过高的血碱性磷酸酶和甲状旁腺素浓度。

该药使用的先决条件是足够但不过量的钙摄入量(约 800 mg/d,不应超过 1000 mg/d),在治疗开始时的需进行必要的补钙。因胃肠道对钙的吸收改善,部分患者在维持治疗期间可保持较低的钙摄入量。

骨化三醇无需肝、肾转化即可起效,因此可用于肝、肾功能不全的患者。

3. 维生素 D3 和碳酸钙维生素 D3

维生素 D3 需经肝、肾转化后才可发挥作用,因此不宜用于肝、肾功能不全的患者,以免影响维生素 D3 的临床疗效,且可能加重肝、肾负担。碳酸钙维生素 D3 为复方制剂,主要成分为碳酸钙和维生素 D3,适用于需同时补充钙和维生素 D 的肝、肾功能正常患者。

表 1   常见维生素 D 补充制剂的临床应用 

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用药过程中的注意事项

1. 警惕高钙血症

维生素 D 类药物在使用过程中,高钙血症的发生率较高,尤其是骨化三醇,严重者甚至可出现血管、肾皮质、心肌、肺和胰腺等组织的转移性钙化和功能障碍。

为了预防高钙血症,应根据患者血钙水平,决定每日最佳剂量,起始治疗可能使用最小剂量,定期复查血钙水平以调整用量。若用药期间,患者血钙浓度比正常值(9~11 mg/dL,或 2250~2750 μmol/L)高出 1 mg/dL 或血肌酐大于 120μmol/l,则需减少剂量或中止治疗,直至血钙正常。

2. 维生素 D 中毒

维生素 D 为脂溶性维生素,超剂量服用可在体内蓄积出现药物中毒。急性中毒的症状包括食欲减退、头痛、呕吐、便秘,慢性中毒的表现为营养不良(乏力、体重减轻)、感觉障碍等。

实验室检查可见血清 25-OH-D>375nmol/L(150ng/ml),同时出现血钙、尿钙增加,尿蛋白或血尿素氮增加。X 线表现长骨临时钙化带过度钙化,密度增高,骨皮质增厚,其他组织器官可出现异位钙化灶。

急性中毒时的处理措施:(1)洗胃或诱导呕吐,以防药物的进一步吸收;(2)以液体石蜡促进粪便排泄;(3)建议重复测定血钙,如血钙持续增高可使用磷制剂和皮质类固醇,并采取措施以适当利尿。

阿法骨化醇、骨化三醇及碳酸钙维生素 D3 的复方制剂等各种产品,均为维生素 D 类药物,临床应用时根据患者病情需要时选择其中一种即可,不能重复给药,并告知患者不需额外补充其他包含维生素 D 的药物。

参考资料

1. 全国佝偻病防治科研协作组中国优生科学协会小儿营养专业委员会。维生素 D 缺乏及维生素 D 缺乏性佝偻病防治建议。

2. 中国老年学学会骨质疏松委员会。维生素 D 学科组专家委员会维生素 D 与成年人骨骼健康应用指南(2014 年标准版)。

3. 药品说明书:碳酸钙维生素 D3、阿法骨化醇、骨化三醇等。

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<![CDATA[小小「半月板」,损伤了可不是小事!]]> 2018-04-02 14:08:13.0 「半月板损伤的处理看似简单,实际却相当考验临床医生的内功。」——黄添隆医生

半月板是膝关节的重要辅助结构,作为腔隙填充物,可在结构上稳定膝关节;作为缓冲器,可分散应力传递负荷作用而保护膝关节不会因长期负重而致损伤。

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与半月板切除修复密切相关的血供如何分布?而根据血供将半月板进行分区有什么临床意义?半月板损伤诊断的要点有哪些?其 MRI 影像表现又如何?

如果你还对上述问题存在疑惑,不妨来学习一下下方的视频吧:

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此外,课程将联系影像学,重点对多种常见类型膝关节运动损伤进行详述,让你加深对膝关节镜操作的理解。

课程包括哪些内容?

课程大纲

第一讲  膝关节运动损伤的临床解剖和临床影像学

第二讲   膝关节镜体位、入路和基本检查顺序

第三讲 半月板损伤的临床诊断

第四讲  外侧半月板损伤

第五讲  前交叉韧带损伤

第六讲  后交叉韧带损伤

第七讲  内侧副韧带损伤

第八讲  外侧副韧带损伤

第九讲  髌骨脱位

第十讲  多发韧带损伤

第十一讲  退行性病变


讲师简介

黄添隆,医学博士,副主任医师,任职于中南大学湘雅二医院骨科。擅长关节镜、运动医学和关节置换。 中华医学会运动医疗分会上肢学组第一届青年委员会委员。湖南省医学会骨科学专业委员会青年委员会委员。

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<![CDATA[你必须知道的 8 大临床常用配伍禁忌]]> 2018-04-02 11:20:20.0 1. 处方:生理盐水 100 mL +  奥美拉唑 40 mg +  维生素 B6 0.3

结果:输液逐渐变成黄色,最后变成黑色。

分析:奥美拉唑和维生素 B6  的配伍未见文献报道,说明书也未说明。

奥美拉唑是一种碱性药物,能升高生理盐水的 PH  值,维生素 B6  又名盐酸吡多辛,含酚羟基,PH  值为 3~4,两者作用发生酸碱中和,变色可能是维生素 B6  的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故,所以两者不应在同一瓶输液中配伍。

2. 处方:25%  葡萄糖 40 mL +10%  葡萄糖酸钙 +  地塞米松 5 mg

结果:生成不溶性钙盐沉淀。

分析:葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍,生成不溶性的钙盐沉淀(葡萄糖酸钙药物说明书),危及生命。所以两者应分开静脉注射。

3. 处方:甘露醇 250 mL+地塞米松 5 mg

结果:可能出现甘露醇析出结晶现象,但并非 100%。

分析:原则上,甘露醇为高浓度高渗透压溶液,不宜与任何药液配伍在一起输。

《256  种注射液配伍变化检索表》的编著者、著名药学家汤光教授认为:因 20% 甘露醇为过饱和溶液,联合应用其他药物时,可能会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶。

但这种情况并非一定出现。故临床上仍有不少医生还在沿用以上配伍,并未曾发现有任何出现结晶的情况。

但汤光教授认为:如果用甘露醇与地塞米松配伍,要注意配液方法,正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀,如果液体澄清,可以给患者输注,倘若液体中析出结晶,则不可使用。

地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶,会对患者造成一定的危险,故不推荐临床将这两种药配伍使用。

4. 处方:25% 葡萄糖 40 mL+西地兰 0.4 mg+呋塞米 20 mg,静脉注射

结果:生成呋喃苯胺酸沉淀。

分析:呋塞米为一弱酸强碱盐,PH 为 8.5~10,禁止与酸性液伍用,在酸性环境下(25%  葡萄糖 PH 3.5~5)生成呋喃苯胺酸沉淀,危及生命。

可 25%  葡萄糖+西地兰、NS+呋塞米,分开静脉注射。

呋塞米说明书中写到:呋塞米用生理盐水稀释,而不用葡萄糖稀释。对磺胺药过敏禁用。

5. 处方:葡萄糖 250 mL+维生素 K1  注射液 40 mg+维生素 C 3.0 g

结果:二者发生氧化还原反应,使维生素 K1 疗效降低。

分析:维生素 C  具有较强的还原性,与醌类药物维生素 K1  混合后,可发生氧化还原反应,而使维生素 K1  疗效降低。维生素 K1  注射液和维生素 C  注射液放置一段时间后,维生素 K1  被完全破坏。

6. 处方:西米替丁针合用氨基糖苷类抗生素/克林霉素

结果:呼吸抑制。

分析:西米替丁、氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合,而阻断乙酰胆碱的释放,产生神经肌肉接头阻断作用。联合应用时对肌肉神经阻断作用加强,有可能引起呼吸抑制,危及生命,故合用时一定注意。一旦发生呼吸抑制情况,应立即注射氯化钙以对抗。

另外,这类药与麻醉剂合用,易引起呼吸肌麻痹,临床应用也应注意。

关于西米替丁的药物不良反应及有关配伍禁忌,详阅药物说明书。

7. 处方: 3:2:1 注射液 500 mL +  酚磺乙胺注射液 0.25 sig ivgtt

结果:  几分钟后溶液颜色变红。

分析:酚磺乙胺能增强血小板功能及血小板粘附性,缩短凝血时间,并能减少毛细血管通透性与防止血液渗透作用。3:2:1 溶液里含碳酸氢钠 34 mL,溶液呈碱性,与酚磺乙胺合用,由于酚磺乙胺含酚羟基,与碱性药物配伍易氧化变色,变色点 PH 为 6.7,故两药合用易至酚磺乙胺变色降效。

8. 处方: 0.9% 氯化钠注射液 100 mL +  氟罗沙星注射液 0.2 sig ivgtt

结果:几分钟后溶液形成白色混烛沉淀。

分析:氟罗沙星注射液说明书中的注意事项中明确规定:「忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。

氟罗沙星注射液与 0.9%  氯化钠注射液配伍可生成白色沉淀。氟罗沙星既有酸性基团,又有碱性基团,能与氨基酸生成可溶性盐而制成的。

在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小,致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。

本品也不宜与其他药物混合使用。

氟罗沙星除受氯离子影响外,温度、光线也有一定影响。

氟罗沙星与 5% GS  注射液配伍,日光照射 20  分钟以后,原无色澄清液体变为淡紫色,故氟罗沙星注射液应避光保存。


编辑 |  紫烟   题图 | shutterstock   
投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第四期]]> 2018-03-30 17:04:04.0 抗菌药物使用实战训练已经进行到第三期了,前两期获得最佳评论的分别是: 

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789 

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw 

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

今天第四期,试试身手吧~

1. 全球因感染造成的死亡病例中,呼吸道疾病、感染性腹泻、艾滋病、结核病占 85% 以上,引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性接近?

A. 50%

B. 70%

C. 80%

D. 100%

2. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为?

A. 4 h;24 h

B. 6 h;12 h

C. 2 h;24 h

D. 1 h;12 h

3. 严重外科感染是多种细菌混合的感染,在抗菌治疗时应怎样选择药物?

A. 对需氧菌和厌氧菌都有效的抗生素

B. 抗衣原体、支原体的抗生素

C. 窄谱抗生素

D. 经验用药

4. 紧急情况下未经会诊或需要越级使用「特殊使用」的抗菌药物时,处方量不得超过( )用量,并做好相关病例记录。

A. 1 日

B. 2 日

C. 3 日

D. 4 日

5. 简答:腹泻时为什么不能随便应用抗菌药物治疗?

6. 简答:哪些抗菌药不宜空腹服用?

参考答案:

DCAA

5、腹泻未必全是细菌感染所致,如腹部受凉引起肠蠕动加快;对乳品、鱼、虾、蟹等食物过敏引起的肠变态反应;外出旅行或迁出外地因声环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化,从而发生了「菌群失调症」而引起额厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻均不是细菌感染所致。还有些腹泻,如婴幼儿「秋冬季腹泻」和夏季「流行性腹泻」系病毒感染所引起,而霉菌性肠炎是由霉菌引起。尽然病原不同,那么治疗方法不应该完全相同,所以应用抗菌药物应慎重。许多抗菌药物,尤其是口服后引起不同程度的胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降,甚至影响肝脏、肾脏和造血功能,其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重,因此腹泻不能随便应用抗菌药物。

6. 有的抗菌药适宜空腹服用,因为饭后服用,食物会影响药物吸收活着使药物利用率降低。宜空腹用的抗菌药物有头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、红霉素、四环素、林可霉素、异烟肼(雷米封)、利福平等。

免费福利:

丁香园特邀复旦大学附属华山医院陈澍教授,和大家分享《抗菌药物使用基本原则》

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<![CDATA[丁香公开课医师节全场优惠活动]]> 2018-03-30 11:16:10.0

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<![CDATA[皮肤软组织感染,万古霉素今何在?]]> 2018-03-30 01:10:06.0 万古霉素是糖肽类抗菌药物,主要作用于革兰氏阳性菌的细胞壁合成阶段。1956 年开始临床用于青霉素耐药的葡萄球菌感染,目前被用于治疗对万古霉素敏感的 MRSA 所致的包括皮肤软组织感染在内的严重感染或用于青霉素过敏的患者。皮肤软组织感染的负担因感染患者并发症、诊断、抗菌药物可及性和病原微生物的敏感性不同而有所差异。近期发表在Current opinion in infection diseases杂志上的综述对万古霉素和替代在皮肤软组织感染中的治疗进行了梳理。

MRSA,作为医院获得性病原菌,是目前皮肤软组织感染的最主要病原菌。这些菌株携带 mec I、II 和 III 型,除了对青霉素和甲氧西林耐药外,还对其他种类的抗菌药物耐药。最早在 1990 年,在未暴露于医疗机构的青年健康个体中发现了社区获得性 MRSA 菌株。尽管 CA-MRSA 也可能导致严重或侵袭性感染,但主要还是集中于感染部位。对比医院获得性 MRSA,社区获得性 MRSA 菌株只要有 mec IV 和 V 型突变,仅对甲氧西林耐药,可能产生外毒素。

尽管万古霉素有很多缺陷(包括疗效和耐受性欠佳,复杂的药动学参数,逐渐增多的敏感性降低的报道和临床治疗失败),但在 MRSA 所致皮肤软组织感染中仍占据了重要地位。最新的 IDSA 指南关于怀疑或确诊 MRSA 所致的严重蜂窝组织炎推荐万古霉素作为一线治疗,推荐力度为强推荐。

本文通过系统回顾 2007 年 1 月-2017 年 9 月的文献,对万古霉素的疗效、安全性、药理学和微生物学进行综述,并讨论现有证据的局限性,来明确万古霉素在现有证据下治疗皮肤软组织感染的地位和作用。

药动学和药效学特征

万古霉素是时间依赖性抗菌药物,它的组织分布容积、细菌接种量和蛋白结合率影响它的临床效果。它的组织渗透性较低,但会受到炎症和并发症的影响。比如糖尿病患者的皮肤组织浓度,比其他人低 10~30%。

AUC/MIC 是预测万古霉素治疗 MRSA 最佳的预测指标,目标值的 AUC/MIC 至少 400 以上。在 meta 分析中显示 AUC/MIC ≥ 400 可以减少 53% 的死亡率和 61% 的治疗失败率。万古霉素谷浓度监测是优化万古霉素给药最为精准和实用的方法,特别是对于重症感染、肾功能不全,老年患者,合用其他肾毒性药物、肥胖等。谷浓度最好在 10 mg/L 以上以避免筛选出万古霉素中介的金黄色葡萄球菌。

为迅速达到谷浓度或最佳 AUC/MIC,推荐重症患者 25~30 mg/kg 的负荷剂量,但无随机对照试验证实。目前成人万古霉素治疗药物监测一致推荐对于 MRSA 严重感染给予负荷剂量。Monte Carlo 模型显示每天两次 15 mg/kg 给予万古霉素,同时谷浓度为 10-15 mg/l 治疗 MRSA(万古霉素 MIC 为 1 mg/l)可以达到 AUC/MIC ≥ 400 的概率为 90%。

由于药物暴露和临床/微生物应答、T>MIC 与杀菌没有关系,万古霉素几乎都是间断性输注。研究显示万古霉素持续输注对比间断输注可以更快更稳定达到治疗浓度。两个 meta 分析显示万古霉素持续输注对比间断输注有更低肾毒性发生风险,但对于治疗失败和死亡没有差异。但是这些结果多为观察性研究,存在较高的选择性偏倚。

临床疗效和安全性

在 2008 年- 2013 年发表的万古霉素对比利奈唑胺治疗皮肤软组织感染和 MRSA 所致皮肤软组织感染的 meta 分析中,利奈唑胺有更高的临床和微生物有效率,但血液系统毒性和胃肠道反应更高,万古霉素有更好的肾脏毒性。纳入 9 个 RCT 共 3144 名患者的 meta 分析显示:利奈唑胺对于 MRSA 感染亚组分析中,有更高的临床和微生物有效率,血小板减少和恶心更常见,而肾毒性未进行分析。

在比较万古霉素和达托霉素(按照说明书给药 4 mg/kg)临床和微生物有效率的两个 meta 分析中,达托霉素对金黄色葡萄球菌所致皮肤软组织感染的安全性和有效率非劣于万古霉素,并且减少了治疗时间。肾脏损伤、恶心、头痛的发生率更低,但达托霉素停药后有磷酸激酶上升、迅速复发的报道。

特拉万星在 2009 年被批准用于革兰氏阳性菌所致的皮肤软组织感染。一个 meta 分析显示对于万古霉素,特拉万星治疗 MRSA 所致皮肤软组织感染有更高的微生物有效率。一个 III 期临床试验显示:特拉万星和万古霉素分别有 6%(n = 822)和 2%(n = 856)的肾脏毒性或急性肾损伤,6% 使用特拉万星的患者血清肌酐水平至少上升至 1.5 mg/dl,或至少比基线上升了 50%。荟萃分析显示特拉万星对比万古霉素有更高的肾脏毒性。FDA 对于中至重度肾功能损伤(肌酐清除率 ≤ 50 ml/min)的患者使用特拉万星给予了黑框警告。

头孢洛林是一个广谱头孢菌素,对于 MRSA 和大多数革兰氏阴性菌都有活性。纳入 3 个 RCT 的 meta 分析显示:头孢洛林非劣效于万古霉素和氨曲南。总死亡率、严重不良事件、不良反应所致停止使用和总的不良事件发生差异没有统计学意义。

特地唑胺是第二代恶唑烷酮类抗菌药物,基于两个临床试验证实其疗效不劣于利奈唑胺,被批准用于急性皮肤软组织感染。特地唑胺的耐受性高于利奈唑胺,荟萃分析显示特地唑胺血小板降低的发生率更低。目前没有研究直接对比特地唑胺和万古霉素,纳入 16 个 RCT 的网状 meta 分析显示特地唑胺临床应答率和治疗后的评价结局优于万古霉素。

Meta 分析显示替加环素治疗皮肤软组织感染的临床有效率对比万古霉素并无统计学优势。特别是欧洲药品管理局和 FDA 在 2013 年给予了安全性警告后,对于替加环素的有效性的质疑逐渐增多。荟萃分析纳入 FDA 批准或超说明书的 III 期或 IV 期临床试验显示:替加环素治疗严重感染有更高的死亡率,但未在皮肤软组织感染中所证实。

非劣效性研究证实了达巴万星(DISCOVER 1 和 2 研究)和奥利万星(SOLO I 和 II 研究)对于万古霉素的疗效,故被批准用于急性皮肤软组织感染。他们的优势在于较长的半衰期,可以院外治疗,单剂量给药。尽管他们在体外表现出了对于万古霉素中介的金黄色葡萄球菌较好的活性,但由于较高的蛋白结合率,掩盖了其在体内的活性。较长的半衰期也可能导致严重不良事件的发生。

除了特拉万星有更为严重的不良反应外,其他治疗皮肤软组织感染的抗菌药物的不良反应都与万古霉素有可比性。一些证据表明利奈唑胺有口服制剂、达托霉素可以减少治疗周期而优于万古霉素。但是,现有证据有限,临床试验质量不高,皮肤软组织感染定义不一,万古霉素或其他对比抗菌药物的剂量并非总是合适。在一些研究中,其他抗菌药物有更高的艰难梭菌感染风险,可能增加了抗菌药物的耐药。

基于现有未经良好设计的临床试验的证据,Cochrane 系统评价强调了特别是对于利奈唑胺证据的局限性。而特地唑胺优于万古霉素的结论则是通过网状 meta 分析,纳入了低质量研究,而非直接的对比。研究设计和研究质量各不相同,有些是双盲研究,有些则为非盲。总的来说,随机分配方法也是部分报道。

现有证据的局限性

目前评价万古霉素在皮肤软组织感染中的作用的主要问题是皮肤软组织感染的定义和分类不同。1998 年 FDA 定义的皮肤软组织感染包括更深层的软组织感染,或需要外科手术干预(感染性溃疡、烧伤和脓肿)和其他严重并发症需要治疗的。主要疗效终点指标缺乏客观性,基于临床医师在 7-14 天内进行评估。2013 年,FDA 发表了新指南,修订了术语和结局指标。急性皮肤软组织感染包括蜂窝组织炎、丹毒、皮肤脓肿和最小表面 75 cm大小的伤口感染。主要疗效指标为至少 20% 大小损伤的减退和初始治疗 48-72 小时后退热。早期的初始疗效评价可以确保抗菌药物的迅速有效、降低免疫反应所致的混杂影响。只有急性细菌感染才会促使微生物结果的评估。

RCT 根据预先设定的结局标准,金标准疗效的评估和药物安全性的评估,可以监督管理治疗皮肤软组织感染的新的抗菌药物。尽管已经建立了内部有效性的评估,但不能确保其他可能独立影响皮肤软组织感染结局的预测因子:宿主因素(年龄,体重,合并症),感染相关(类型、部位、严重程度)和病原微生物。最常用的主要结局指标是临床治愈,即大多根据医师评估的临床缓解,但不是客观、可测量、可复制的指标。另外,临床试验严格的纳入排除标准排除了一些并发症(如中性粒细胞减少)可能影响主要结局指标。因此,试验人群不能反映真实世界人群,限制了其在特定目前人群中发现差异的可能。另外,误报数据也是一个非常大的限制。一个纳入 17 个 RCT 的 meta 分析探讨抗菌药物治疗皮肤软组织感染,仅有 37% 的临床试验报道了合并症情况,没有一个临床试验提到严重合并症,并且感染类型并没有明确的解剖学部位。此外,仅有 6 个研究遵照了 FDA 指南对至少 70% 的患者进行了病原微生物的评价。

结论

目前文献认为通过直接对比,万古霉素治疗皮肤软组织感染的临床疗效不优于新的或老的抗菌药物。万古霉素的药动学特征是其主要缺点,其剂量需要个体化,TDM 监测谷浓度,肾脏毒性和降低耐药菌株的筛选。其他药物有优于万古霉素的优势:利奈唑胺有口服制剂,达托霉素可以减少静脉治疗时间,头孢洛林耐受性好。近期批准的糖肽类药物(奥利万星和达巴万星)有较好的药动学参数,对抗 MRSA 高效。单剂量给药,无需剂量调整也无需 TDM。但是这些药物均被用于指针明确的感染的控制,而对于严重或侵袭性感染则无有效的信息。

综上所述,治疗皮肤软组织感染的证据基于目前临床可获得的结果存在局限性。需要于 RCT 外部有效性进行评估使得其可以更加有效的应用于临床实践。此外,考虑到新的抗菌药物对微生物的影响,怎么将他们纳入本地的抗菌药物科学化管理值得仔细考量。

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<![CDATA[用药问答:术中出血如何输血补液?]]> 2018-03-29 17:07:49.0 临床上对于输血的原则是「能不输,就不输」,因为输血存在感染疾病和过敏、发热等不良反应,但总有那么些紧急情况不得不输,严格掌握输血指征,估计手术中失血量就显得格外重要了。

今日问答:

  1. 什么情况下需要输血?

  2. 常见的成分输血有哪些?

  3. 输血过程中如何配合输液?

参考答案:

什么情况下需要输血?

我国卫生部「临床输血技术规范」规定:

Hb>100 g/L,不必输血。

Hb<70 g/L,应考虑输血。

Hb 在 70~100 g/L 之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、年龄及术后是否有出血风险等因素决定。

术中大量出血,有输血指征时,提倡「缺什么,补什么」,而不再像以前那样「出多少,补多少」,即成分输血,根据患者病情需要输给相应的血液成分。

几种常见的成分输血

手术中最常使用的是悬浮红细胞,就是我们常说的红细胞悬液。当术中失血量为循环血容量的 20%~50% 时, 可以只输红细胞,只要使 Hb 保持在 70~80 g/L, 就可以维持组织中氧的供给。正常男性循环血量为 80~85 mL/kg,女性为 70 mL/kg。打个比方,一个正常男性,体重 65 kg,循环血量大约为 5525 mL,当失血量为 1500 mL 时,占循环血量的 27%,可以只输注红细胞悬液。失血量在 1000~2000 mL,输注 5U 红细胞悬液,2000~4000 mL 输注 5~15U,大于 4000 mL,需要 15U 以上。每输注 2U 红细胞可以提高成人 Hb 10 g/L。

手术时血小板输注指征:主要用于术中或术后凝血障碍(渗血)的处理。如果血小板功能正常,血小板计数(Pit)>100×109/L,可以不输,但大量失血时<50×109/L 就应输血小板。如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,即使血小板计数不低也可以输注。已知或疑有血小板功能异常 (如使用氯吡格雷、体外循环) 和微血管出血者(自身免疫性血小板减少症,肝素诱导的血小板减少症,血栓性血小板减少性紫癜)),也是输血小板的指征。成人输入 1 个治疗量血小板,大约可提高 (7.5~10)×109/L 血小板。

新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与多种凝血因子,当 PT 大于参考值 1.5 倍,或凝血因子下降到正常值的 30%~50% 时,需要输注,起到补充凝血因子的作用,不能大量输注,剂量限制为 8~10 mL/kg。

冷沉淀主要含Ⅷ,纤维蛋白原和纤维蛋白等,可以提高血液循环中凝血因子和纤维蛋白等凝血物质的含量,我国常规使用剂量为 1~1.5U/10 kg。最新的 NICE 发布的血液输注指南中指出:成人使用剂量为 2 pools,儿童为 5-10 mL / kg,最多不超过 2 pools。

如果失血量超过 50% 时,需输入新鲜冰冻血浆和白蛋白。但失血量超过循环血量时,在上述成分基础上加上血小板和冷沉淀。当同一患者输注多种成分血液制品时,应优先输血小板,血制品输注顺序: 血小板-冷沉淀-冰冻血浆-红细胞,一般情况下输注时间为:血小板 1U<30 min;血浆 200 mL<30 min;红细胞 1U ≤ 4 h。

输血过程中如何配合输液?

术中输血的目的是为了纠正血容量的丢失,提高红细胞的携氧能力,改善微循环,补充血液的胶体成分、凝血因子,提高机体的免疫力,而其中最重要的是改善氧的运输能力。而静脉输液也是手术过程中治疗、抢救患者的关键措施。通过静脉输液可以增加血容量、维持血压。当发生大量失血时,要迅速补充容量,在输血的同时选择针对性的合适液体。两者相互配合,才能将风险降到最低,避免不必要的输血。

输与不输,输多少,根据术中最大允许失血量(MABL)决定,公式如下:MABL = 有效循环血量(EBV)×(Hct-24)/Hct。

估算失血量<1/3MABL,补平衡液,平衡液与失血量之比为 3:1;

估算 1/3MABL<失血量<MABL,补胶体,适当加用血液或平衡液,胶体液与失血量之比为 1:1;

估算失血量>MABL,必须输血。

也有的医生简单归纳为以下两点:

输与不输:小于 10% 的出血可以不输。成人 500 mL 以内的失血可以不输。10%~20% 的失血根据病人情况而定,即成人失血在 500~800 mL 也可不输血。当失血量超过 20%,即成人失血超过 1000 mL 的大量出血,应及时输血。

输多少:补足超过 20% 失血部分。其它量通过 3 倍的液体补足,其中 1/3 应为胶体溶液。

术中输血的注意事项

能不输就不输,急性出血不需要补充全血,遵循个体化原则,成分输血,即「缺什么,补什么」。

注意输血速度,非紧急情况下,成人为 5 mL/min,小儿 1 mL/min 左右。

输血后加强监测,发现过敏等不良反应时及时处理。

输血较多时要注意加温,非紧急情况,不在血内加任何药物。

外科手术是解决患者病痛的有效手段,术中准确,合理的估算失血量需要外科医生和麻醉医生的相互配合,不仅可以保证患者手术的成功,也可以减少不必要的输血,以免给患者带来危害。

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<![CDATA[多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?]]> 2018-03-28 17:03:04.0 对于大出血、急性心肌梗死、严重外伤、感染、过敏等原因引起低血压休克的患者,除充分补液扩容以外,往往还需要用到升压药。目前常用的升压药物包括:去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等。

今日问答:

  • 多巴胺、去甲肾等升压药,使用有无优先级顺序?

  • 两种及以上升压药物能否同时联用?如何联用?

参考答案:

@shfrank2003

多巴胺的作用机理比较复杂,传统理论认为:

  • 小剂量 [3~5 μg/(kg·min)] 兴奋多巴胺受体,扩张肾血管,增加肾血流量,增加尿量;

  • 中等剂量 [5~10 μg/(kg·min)] 主要兴奋β受体,正性肌力作用使心肌的收缩力加强及增加了心排血量,并收缩外周血管,从而既能维持血压水平,又能改善心脏功能;

  • 大剂量多巴胺 [>10 μg/(kg·min)] 使用时,α1 受体激动效应占主要地位,致体循环和内脏血管床动、静脉收缩,全身血管阻力增高,就会出现微循环障碍。

因此治疗心源性休克,多巴胺剂量不宜超过 10 μg/(kg·min)。

而事实上,在休克状态下,多巴胺没有扩张肾脏血管的作用,其观察到的增加的尿量的作用也是由于血压升高肾灌注增加的结果。这一点已经被越来越多的临床实验证明。

去甲肾上腺素具有肾上腺素α受体强烈激动作用,引起血管极度收缩,血压升高,冠状动脉血流增加;同时也激动β受体,使心肌收缩加强,心排血量增加。小剂量(每分钟 0.4 μg/kg)时,β受体激动为主;用较大剂量时,以 a 受体激动为主。一般采用静脉滴注(外渗易发生局部组织坏死),静脉给药后起效迅速,停止滴注后作用时效维持 1~2 分钟。

但人们一直认为去甲肾上腺素是一个强烈的α受体激动剂,  尽管它能迅速改善休克的血流动力学状态,  但由于其强大的缩血管效应,  仍然有可能减少内脏血流, 导致灌注下降。即去甲肾上腺素缩血管升高血压的同时会增加血管阻力,减少组织灌注,影响肠系膜、肺脏和肾脏等重要脏器血供,使得其在临床的应用受到很大限制,尤其是许多临床医生对在休克期间应用去甲肾上腺素一直顾虑重重。

越来越多的研究表明,去甲肾上腺素并不会损害肾功能,甚至可以改善肾功能。大剂量去甲肾上腺素虽然可以诱发急性肾衰竭,但只有直接注入肾动脉才会出现,且诱导所需剂量是普通用量的 2~3 倍,而临床常规使用剂量的去甲肾上腺素静脉注射并无此作用。理论上,去甲肾上腺素作为强效血管收缩药,在升压的同时可增加血管阻力,减少组织灌注,然而,与正常循环状态下不同,在休克及感染性休克等血管扩张情况下,去甲肾上腺素可通过增加外周循环阻力升高血压,从而增加脏器血流。

一些对比研究表明,休克时应用去甲肾上腺素比应用多巴胺能够提高生存率。

2010 年新英格兰医学杂志上发表了一篇文章,该研究中将 1679 例休克患者随机分组,多巴胺(Dopamine,DA)组 858 例和去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)组 821 例。分别使用多巴胺 20 μg/(kg·min)或去甲肾上腺素 0.19 μg/(kg·min)作为恢复和维持血压的一线升压疗法。当使用 20 μg/(kg·min) 剂量的多巴胺或 0.19 μg/(kg·min) 剂量的去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时,则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。主要转归是随机分组后 28 天的死亡率,次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。结果显示,两组的基线特征相似。28 天死亡率没有显著的组间差异(多巴胺组为 52.5%,去甲肾上腺素组为 48.5%,多巴胺组的比值比为 1.17,95% 可信区间为 0.97~1.42,P = 0.10)。然而,接受多巴胺治疗病人中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人 [207 起事件(24.1%)对 102 起事件(12.4%),P<0.001] , 多巴胺组和去甲肾上腺素组分别有 52 例和 13 例患者因严重心律失常而退出研究(P<0.001=。

2012 年国际重症协会的一个组织(Surviving Sepsis Campaign)联合世界上大多数的重症医学学会对 2008 年的严重脓毒症或者脓毒症休克治疗的国际指南进行了更新。该指南中对于血管活性药物的应用的叙述如下:

1、 血管活性药物应用的目的是将平均动脉压维持在 65 mmHg 以上

2、 去甲肾上腺素是作为血管活性药物的首选(1B)

3、 在需要添加其他血管活性药物以维持血压的情况下可以将肾上腺素可以加入到去甲肾上腺素中泵注(2B)

4、 血管加压素 0.03U/min 也可以加入到去甲肾上腺素中进行泵注以维持血压或者减少去甲肾上腺素的用量(UG)

5、 低剂量的血管加压素不建议作为单独初始应用的血管活性药还处理脓毒症造成的低血压, 高于 0.03-0.04u/min 的血管加压素应该作为其他血管活性药物无效时采用的保留手段(UG)

6、 多巴胺仅仅作为去甲肾上腺素的替代品仅用于某些特殊病人,比如高度选择的病例比如发生心动过速风险比较小的病人和绝对或者相对心动过缓的病人(2C)

7、 去氧肾上腺素一般不建议用来处理脓毒症休克,除非是以下几种情况:a 去甲肾上腺素应用后出现严重的心率失常,b 已知心排量比较高,但是顽固性的血压低,c 作为一种保留治疗手段处理应用强心药/缩血管药物并联合小剂量血管加压素后平均动脉压仍然没有达到目标值的病人。(1C)

8、 低剂量的多巴胺不应该用于肾脏保护(1A)

9、 所有需要血管活性药物的病人都应该尽快建立动脉直接测压(UG)

这个指南中可以看到去甲肾上腺素已经作为脓毒症休克病人的首选血管活性药物了。

@昵称说不出的帅

就这个问题,特意查了一下比较新的一些指南,供参考:

1. 《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》

(1)推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)。

脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血压升高 MAP,与多巴胺相比,去甲肾上腺素对心率和 SV 的影响较小,却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态。有 8 项 RCT 的 Meta 分析显示,脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素和多巴胺在 28~30d 病死率无明显差别。但去甲肾上腺素组室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组,因此推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的首选血管升压药物。

(2)建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者,可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)。

多巴胺通过提高脓毒性休克患者的 SV 和心率,从而提高 MAP 和 CO,可能对心功能低下的患者更有效,但与去甲肾上腺素相比,多巴胺具有更高的心律失常(如心动过速,室性或室上性心律失常)的发生率。De Backer 等对脓毒性休克患者的一项 Meta 分析显示,多巴胺会增加患者心律失常的不良风险,因此建议,对无快速心律失常风险或存在绝对或相对缓脉的脓毒性休克患者使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物。

2. 《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识(2016)》

血管活性药物的应用一般应建立在成分液体复苏的基础上,但对于威胁生命的极低度低血压,或经短时间大量液体复苏不能纠正的低血压,可在液体复苏的同时使用血管活性药物,以尽快提升平均动脉压并恢复全身血流。首选去甲肾上腺素,尽可能通过中心静脉通路输注,其主要激动α受体,同时具有适度β受体激动作用,因而有助于维持心输出量、增加血管阻力,有利于提高血压。临床应用去甲肾上腺素时,多表现为平均动脉压显著增高,心率或心输出量基本不变。去甲肾上腺素常用剂量为 0.1~0.2 μg/(kg·min)。在搞血流动力学状态的分布性休克患者中,可能存在血管加压素缺乏,在这部分患者中应用小剂量血管加压素可能会使血压显著增高。

3.《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识(2017)》

血管活性药物的应用一般应建立在液体复苏基础上,但对于危及生命的季度低血压(SBP<50 mmHg),或经液体复苏后不能纠正的低血压,可在液体复苏的同时使用血管活性药物,以尽快提升平均动脉压至 60 mmHg 并恢复全身血液关注。首选去甲肾上腺素,尽可能通过中心静脉通路输注,常用剂量为 0.1~0.2 μg/(kg·min)。

综上,似乎应该是首选去甲肾上腺素。

也有站友提到心源性休克首选多巴胺,特意去查了一下《2017 AHA 科学声明:心源性休克的当代管理》,关于血管活性药和正性肌力药部分是这样写的:目前可用于指导血管活性药物选择的临床数据不多,多为经验性用药。SOAP II 试验评估了一线血管活性药在广义的休克患者中的选择,其中包括心源性休克亚组。在心源性休克亚组和全部样本中,多巴胺都与心律失常高风险相关。尽管该研究是此类研究中最大规模的一个,但其并未对心源性休克进行确切的定义(如阻力、瓣膜、心衰休克状态),且未通过血流动力学状态评估疗效区别,也没有提到治疗前的心梗或心衰相关变量,或治疗前、后的区别,这些无疑都会干扰研究结果。

临床实践建议:去甲肾上腺素出现心律失常的风险更低,或许更宜作为多数心源性休克患者的选择。但考虑到前述研究的局限性,心源性休克的首选血管活性药仍不明确。

@mikeliu

休克病人使用升压药的选择,首先要了解病人休克时的状态,了解主要矛盾在哪里;其次必须理解这些升压药的作用机理,然后才能个体化地给予升压药,而不是都这样用或者都那样用。

所有的药物都只是工具而已,根据我们想达到目的不同而选择不同的药物。比如去甲肾上腺素,它的作用就是收缩外周血管,适合外周血管阻力不足的情况,或者冠脉缺血,需要增加冠脉血流保护心脏的情况。如果病人心脏后负荷已经很重了,这时再去收缩外周血管,后负荷会进一步增加,心脏血供会骤降,严重时会发生室颤。这时需要做的应该是强心!

说到强心,又分很多种情况:心肌收缩力减弱的、心率慢的、前负荷过重的、后负荷过重的……这些都得评估,具体情况具体分析,根据情况选择药物。有可能你选择的强心药物反而会加重心衰。直接拿几个药出来,然后说休克病人都这样使用,是不合适的。

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<![CDATA[那些年 被主任扔下楼的病例]]> 2018-03-28 11:10:52.0

那些年被主任扔下楼的病例

作者:西西

@熊欣欣  

抢救病人记录如下:xxx 主任三步并作两步冲到病人床前,当胸一拳…… 


@youcoming  

我记得老师讲过的一个外科胆囊炎的病历:共六个字:

主诉:胆大 ;

体格检查:大胆;

处理:割胆。

同样也用在睾丸炎上:蛋大、大蛋、割蛋。


@h793783738 

病程记录:病人腹泻,吃一碗拉一碗。


对不起,我不是轮医生


@youpan628  

医院轮转医师的胸牌上没有姓名,只有四个字「轮转医师」。


一日查房,患者问到:轮医生,我可以出院了吗?他以为我的名字叫轮转。


@孙白柯  

我们进修医师都带胸牌,胸牌上没有名字,只有胸牌两个字。我有个同事,也是进修医师,姓王。


结果有一次居然被病人家属称作「胸大夫」我这位同事很不满,纠正道:我姓王!家属满怀歉意地说:啊,对不起,王胸大夫!


同学,谁让你脱我裤子了!


@xtagtfn  

麻醉科朋友带教,做腰麻,看到那个实习生满头大汗就是插针角度有问题,就提醒:屁股抬高点。


实习生就把屁股撬高一点,再提醒,就抬更高了。


@dxy_4kfjtj4w  

手术消毒过程,上台老师感觉患者裤子太高暴露不好,对没上台的学生说,小赵,帮我把裤子退一下……结果同学把老师裤子退了……


接那么多,侬来敬酒吗?


@2 孤烟南飞 2  

在微博上看到的,笑死……


医院体检验尿只需一点点就够了,结果遇到一奇葩,接了满满一杯,小心翼翼的以蜗牛般爬行的速度来到医生身边,递上尿杯,一上海医生发话了「侧那要西了,侬来敬酒啊」


@火焰男爵  

检查粪便检查,给患者大叔一个小试管,然后大叔要求换个大的,没有。


于是大叔自己在旁边小超市买了个大海碗!满满装了一大碗热气腾腾金翔,duang~地放在检查室了!然后病人全吐了,医生护士也全吐了~


我和她家属关系,不好


@ 小黄人爱吃糖  

肿瘤科,一位 50 来岁的女性患者,中晚期乳腺癌,先是在胸外科进行乳腺癌根治术,接着是 6 周期的化疗,最后是进行术后的放疗。


跟患者丈夫交代乳腺癌放疗事宜,感觉丈夫神情有点恍惚,可能半年来日夜照顾患者确实也累了。


要他签放疗同意书的时候,患者家属关系后面空白栏的那一栏写上了,关系:不好!


@囧囧猫殿下

给一个大爷交待手术,问:大爷您理解手术了吗?大爷:理解了!   


我:理解了您签字吧!一看瞬间无语了,纸上大剌剌的写着:「李姐」。


以上内容来源于丁香园论坛战友,在此表示衷心感谢~

 

点击阅读原文,查看「五颜六色的胸水,病因都是啥?」


编辑:卢瑾、干舒蕾

投稿及转载:gansl@dxy.cn
题图:Shutterstock
本文首发:丁香说


查看更多让人大半夜笑出声的病例,点击这里:病历被主任扔下楼了,怎么办……


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<![CDATA[丁当不够用?【药品说明书换丁当】活动开始啦!]]> 2018-03-28 10:57:02.0 亲爱的站友,您还在为赚丁当头疼吗?用药助手【说明书换丁当】活动开始啦!

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<![CDATA[特惠有效期至4月8日 | 高血压合理用药及常见误区]]> 2018-03-28 09:15:01.0 重要的事情写在最前面:

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本期丁香园特邀北大附属医院、浙大附属邵逸夫医院三位临床经验丰富的北京大学医学博士 / 副主任医师:赵运涛、孙雅逊、段江波,齐聚一堂,亲授临床实战经验:《实用教程:高血压合理用药及常见误区》 

赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士,现任职北京大学航天中心医院心内科。 

孙雅逊,副主任医师,北京大学医学博士,美国共济会医学研究实验室(MMRL)博士后。浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科。 

段江波,医学博士,北京大学人民医院心脏中心。 

三位讲师均师出郭继鸿教授,郭老师平时的严格要求就是:「说人话」,「用三句话把一篇文章给别人讲明白」

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<![CDATA[感染症状消失,还要「全程」抗菌治疗吗?]]> 2018-03-27 17:01:57.0 1941 年,青霉素发现者之一的 Howard Florey 及其团队在治疗一例葡萄球菌性败血症时,用上了所有的青霉素(约 4 g,现代化剂量不足 1 天)。接下来几天,他们反复从患者尿液中回收药物,但当药物用完时,患者原本改善的症状又突然逆转直至死亡。这个「不足量、不足疗程」的失败病例,促使人们在「足量、足疗程」治愈感染的临床思维上坚持了 70 多年。

2016 年,世界卫生组织(WHO)明确表明:尽早停止治疗会促进耐药性细菌的增长。不过这个深植于医疗政策和实践的建议,真的完全正确吗?

今日问答:

  • 感染症状消失,还需要「全程」抗菌治疗吗?

参考答案:

WHO 官网截图:

B1505444324_originpng.jpg

笔者小译:证据显示,较短疗程的抗菌治疗对某些感染可能有效,其有助于减少细菌在抗菌药物环境的暴露,进而减缓抗菌药物耐药性的发展。WHO  正在更新关于抗菌药物使用的相关指南,并始终遵循专业人士的建议。

「全程」抗菌治疗时代,正在远去!而短短几行,却缩影了抗菌药物治疗 70 多年的艰难曲折。

早在 1945 年,青霉素的另一名发现者 Alexander Fleming 就在获得诺贝尔奖表彰后的一个采访中说道:「滥用青霉素的无知的人将在道德上为他人的死负责,他的无知带来了耐药性的问题,导致那些人为此丧命。而我希望能够避免这个厄运。」 

不幸的是,「耐药」的梦魇早已开始:1943 年开始大量使用的青霉素,在 1945 年就出现了广泛的耐药性;1972 年出现的万古霉素,在 1988 年又出现了耐药性;亚胺培南出现于 1985 年,其抗药性在 1998 年出现;2003 年出现的最新抗菌药物达托霉素,仅 1 年之后就出现了耐药性......

根据疾病控制和预防中心(CDC)的数据,目前美国每年有超过 200 万人患抗菌药物耐药性感染,每年至少有 23000 名美国人死于直接感染。这些数字在未来几年有望大幅增加。

而假如,假如抗菌药物真的失去作用:免疫力较弱的婴幼儿、重症疾病患者会失去保护,再接下来,不管是剖腹产、冠脉搭桥、器官移植这些手术都将不能施行... 不知不觉,我们对抗菌药物已变得如此依赖。

「全程」抗菌药物治疗时代,正在远去!抗菌药物耐药性与其过度使用有关吗?答案是肯定的。

萌芽:避免滥用,减少耐药!

只需 20 分钟,细菌就能进化生成新的一代,而一种新型抗菌药物从研发到上市,至少需要 10 年。也就是说,在我们使用新型抗菌药物之前,我们就已经给了细菌数亿次机会去破解这些防御密码。

为了减缓抗菌药物耐药性的发展,医学界一直在努力。而 WHO 提及的「较短疗程的抗菌治疗对某些感染有效」,其证据来源何处?

让我们关注一下这篇从发布之日( 7 月 26 日)起直至今日仍稳居 BMJ 阅读榜前六的文章:「The antibiotic course has had its day(抗菌药物疗程,到了说再见的时候)」 [1] 。

来自英国布莱顿和苏塞克斯医学院的传染病专家 Martin J Llewelyn 及其同事认为:短疗程的抗菌治疗在很多感染疾病的治疗上与长疗程一样有效,当下的「全程」做法正在不断推进耐药性的发展。

正如 2 月 9 日,Science 发布的「Antibiotic tolerance facilitates the evolution of resistance(抗菌药物耐药性促进抗药性)」一文中提到:以多次、高剂量抗菌药处理细菌,会促使细菌休眠以躲避抑制它们生长的抗菌药。而一旦细菌进入休眠状态,它们会获得耐药性(tolerance),并且在此期间快速累积抵抗抗菌药的基因突变,最终形成抗药性(Resistance)[2]。

Martin J Llewelyn 表示,无论病人出于什么原因服用抗菌药物,其皮肤、肠道或环境中的敏感物种和菌株就会暴露在抗菌药物中,在未来,这些原有物种和菌株就会被抗性物种和菌株所替代。暴露时间越长,抗药种类越多,感染一触即发。

也许,我们真的该思考,抗菌药物「全程」使用并不适合所有类型的感染,抗菌药物治疗也不是一种随机方案。面对患者的免疫系统受损,或者遇上细菌缓慢生长、进入休眠状态(如结核病)的情况,我们仍需长疗程的抗菌治疗去控制感染。

随着循证医学时代的到来,大规模临床研究的数据可以帮助医生们更好地制订抗菌疗程,例如早年社区获得性肺炎疗程为症状消失后 3~5 天或至 10~21 天 [3] 、复杂性尿路感染疗程 10~14 天 [4,5] 。

随着数据的进一步完善,又有证据表明,  更短的疗程可以保证清除病原且疾病不复发 。在循证的支持下,疗程又有缩短的趋势,社区获得性肺炎疗程已经缩短为 5~7 天(美国 IDSA 指南至少 5 天 [6] ,英国 NICE 指南 [7]  和中国 CAP 指南 [8] 5~7 天),甚至部分文献提出 3 天疗程足够 [9] 。可见,疗程并不是一成不变的。

除此之外,在 9 月 13 日刚结束的欧洲呼吸学会(ERS)上,欧洲多学会也发布了「医院获得性肺炎(HAP)/呼吸机相关性肺炎(VAP)指南更新」,并就「对于 HAP/VAP 的患者,是否可以在不增加感染复发和临床治愈率下降的情况下将抗菌药物疗程从 14 天缩短为 7~10 天?」这一问题做出了具体回应。

在缩短抗菌疗程方面,能做得还有很多......

未来:后抗菌药物时代,愿你脚步慢些

1943 年,青霉素的出现揭开了一个「抗生素时代」,仅仅 70 年后,我们就已经站在灾难的边缘。「感染」面前,我们没有下一个 70 年去寻找出路。

减少抗菌药物的滥用、不合理使用,也许从今天,就得马上开始了!

本文部分素材整理自临床用药公众号。

参考文献

[1] Llewelyn M J, Fitzpatrick J M, Darwin E, et al. The antibiotic course has had its day.[J]. BMJ, 2017, 358:j3418.

[2] LevinReisman I, Ronin I, Gefen O, et al. Antibiotic tolerance facilitates the evolution of resistance.[J]. Science (New York, N.Y.), 2017, 355(6327):826.

[3] 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, (10): 651-655.

[4] W. E. Stamm,T. M. Hooton. Management of urinary tract infections in adults[J]. N Engl J Med, 1993, 329(18): 1328-34.

[5] L. E. Nicolle,Ammi Canada Guidelines Committee*. Complicated urinary tract infection in adults[J]. Can J Infect Dis Med Microbiol, 2005, 16(6): 349-60.

[6] L. A. Mandell,R. G. Wunderink,A. Anzueto,等. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72.

[7] NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (including community acquired pneumonia). 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg191

[8] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4): 241-242.

[9] R. Paris,M. Confalonieri,R. Dal Negro,等. Efficacy and safety of azithromycin 1 g once daily for 3 days in the treatment of community-acquired pneumonia: an open-label randomised comparison with amoxicillin-clavulanate 875/125 mg twice daily for 7 days[J]. J Chemother, 2008, 20(1): 77-86.

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<![CDATA[「拉力螺钉技术」的 18 个细节技巧,你都掌握了吗?]]> 2018-03-27 11:04:58.0 拉力螺钉技术是骨科常用的使用滑动孔在骨块间产生压力的技术手段,其形式多样,可经钢板或钢板外置入,可以是实心钉或是空心钉,也可以是半螺纹钉或是全螺纹钉等等,故而用途广泛。

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例如,探深时,探深尺钩方向朝向钝角侧;螺钉长度以螺钉尖刚好穿出骨皮质为宜;锁定钉不能作为拉力螺钉;长斜形/螺旋形骨折,需要多枚拉力螺钉固定等等。

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<![CDATA[关于患者疼痛的三个案例,护士有必要看一看]]> 2018-03-27 09:35:01.0 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。通常情况下急性疼痛是患者对于组织损伤的一种有益的短暂的反应,病因明确的疼痛可以适当运用镇痛药和一些物理镇痛方法止痛,但疼痛剧烈且与病情不相符的情况下一定要高度引起重视。

案例一:椎体成形术后,骨水泥部分渗漏

一名女性患者,70 岁,因椎体压缩性骨折行了椎体成形术。术毕于 17:00 由平车推送回病房,过床后嘱直腿抬高检查肌力,肌力基本正常,未诉麻木不适。

责任护士予以上氧,上心电监护,记录好生命体征准备离开。患者突然大喊大叫,诉左腿从大腿根部到膝盖剧烈疼痛,没有麻木感。责任护士一边安抚患者,一边再次检查患者肌力、感觉、血运正常。值班医生闻讯赶来要求马上执行止痛药和激素类药物。

责任护士一边嘱患者大口深呼吸,分散疼痛的注意力,一边让其他护士赶紧去配止痛药。患者因为大口呼吸大喊大叫倒是停止了,但焦虑、恐惧、不安依然表现明显。责任护士加快了止痛药的滴速,告知患者止痛药已经滴上了,疼痛很快便可以缓解了。等止痛药和激素类药物都滴完,距离患者返回病房已经过去了半个小时,患者依旧在大口地呼吸,可见剧烈疼痛仍未缓解,理论上静滴止痛药半个小时应该要起效了。

责任护士不安起来,努力静下心来细想,工作了这么多年,椎体成形术的患者也接了不少,这么剧烈疼痛的还是第一例,且患者的表现,不像作假,更像是骨水泥渗漏引起的疼痛。想到这,责任护士赶紧跑到医生办公室说出了自己的担心,建议值班医生请上级医生会诊。上级医生会诊后认为是术后正常疼痛,绝对不可能是骨水泥渗漏。责任护士虽据理力争,但终究胳膊拧不过大腿,无奈只好交待好下一班护士密切观察病情变化,发现异常立刻报告医生。

第二日患者疼痛消失,左腿肌力 1 级,感觉麻木。核磁共振显示,骨水泥部分渗漏,血肿压迫神经。

案例二:多发性肋骨骨折致脾破损

一名男性患者,60 岁,因多发性肋骨骨折入院,入院后伤处疼痛厉害,但腹部没有明显的压痛。常规做 B 超,CT,未发现内脏损伤。遵医嘱输注止痛、活血的药物以后,患者诉疼痛并没有缓解,反而加剧,还伴有呕吐现象。因为患者有第三方参与,值班的年轻医生认为患者在作秀,何况断了这么多的肋骨,是会有疼痛的,不痛是不可能的。经医生解释后患者仍然反反复复因疼痛按铃,护士则在医生和患者处来回奔波。

两个小时后,正好主任来夜查房,值班医生请主任查看病人,主任发现患者腹肌紧张,高度怀疑脾破裂大出血,赶紧转最近的上级医院,到达上级医院抢救半小时后患者死亡。

案例三:椎间盘突出行内固定术后引流不畅

一名女性患者,50 岁,因椎间盘突出行内固定手术,23:00 术后安返病房,检查双下肢肌力感觉血运正常,不久后患者便诉右腿疼痛。值班护士回答术后是会疼痛的,让患者忍一忍。忍了一个小时后,患者仍感觉右腿胀痛难受,按铃呼叫,护士过来查看后,仍认为是手术导致的疼痛,但还是报告了值班医生。值班医生看过以后,发现负压引流瓶了有五分之一的鲜红色的引流液,说明引流通畅,认为疼痛可能是术中牵拉了神经引起的,便给予了曲马多 100 mg 肌肉注射。

四个小时后,患者再一次诉右腿疼痛难忍,值班护士告知患者 7:30 主任便会来查房,再忍一忍。等 7:30 主任来查房时,发现患者右腿的肌力为 1 级,仔细查看后发现引流管接负压引流瓶的夹子没有打开,淤血引流不畅压迫了神经。

上述的三个案例本可以避免但都因为医护人员对疼痛重视不够导致了悲剧的发生。其实对比这三个案例,其中案例一的责任护士在三个案例中是最没有责任的,只要上级医生愿意接受她的担心多做一个检查,事情便不会发展得那么糟糕。那么在临床护理中护士如何汇报疼痛的病情才能协助医生规避风险?

在临床护理的过程中,病人往往不相信护士,却愿意相信医生。我们常常会感叹,护士说一百句,不如医生说一句。其实造成这种状况的主要原因是在临床护理工作中,很多时候护士只充当了病人的「传声筒」,医生的「跑腿机」,做了没有思想和灵魂的行尸走肉。其实,护士不应该只把自己当护士,应该要先把自己当成医生像他们一样思考问题再把自己当成护士,然后吸取教训,总结经验,逐步提升自我。

病人诉疼痛,首先应该明确疼痛的部位,疼痛的性质、程度、持续时间。然后做必要的体格检查,询问既往史,查看辅助检查结果。最后判断疼痛与现存疾病的相关性,寻找疼痛的原因,才汇报医生。

比如腰 2 椎体压缩性骨折椎体成形术后第三天,诉腰部疼痛,责任护士是这样向主管医生汇报疼痛。

责任护士:某某医生,1 床那个八十多岁的老爷爷,L2 椎体压缩性骨折行 PKP 手术的病人。今日是术后第三天,前两日都说很好不痛了,今日诉腰部疼痛难忍,疼痛部位在腰 4 腰 5 的地方,并有明显的压痛点。腰痛是从昨晚八点左右开始一直持续到现在,呈胀痛并逐渐加重。他自诉十多年前腰部也同样骨折过,但位置不详。在这次受伤之前,除了阴雨天气腰部会隐痛外没有其他腰痛的经历。检查病人双下肢肌力感觉血运都正常。我已经交代病人佩戴腰围尽量卧床休息,减少不必要的走动。麻烦您过去看一下。

主管医生:恩,做得好。不过你怎么知道他疼痛部位在腰 4 腰 5?

责任护士:第四腰椎与髂骨嵴在同一平面上,他疼痛的部位恰好在两髂骨嵴连线的中点附近。

主管医生:患者向你隐瞒了病史,磁共振显示该患者腰 4 腰 5 椎间盘突出,应该一直都有腰痛。只是此次受伤后,L2 骨折的疼痛掩盖了他椎间盘突出的痛。下次记得要看辅助检查,汇报更详细一点。

责任护士:好,吸取教训。但还是请您去看一下,医生是患者的另类安慰剂。

疼痛作为第五大生命体征,和体温、脉搏、呼吸、血压一样重要。切忌别小看了疼痛,也别小看了自己,在普通的岗位上也可以发出别样的光芒。

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<![CDATA[他们被割掉舌头,切去牙床,用生命告诉世人这个事实]]> 2018-03-26 23:45:47.0

作者:徐勇刚

他们被割掉舌头,他们被切去牙床,狰狞的手术伤疤撕裂了他们的脸庞,癌变的噩耗宣布着他们的死亡……


他们曾经都是槟榔的痴迷者,是那颗黑色的果子,将他们带入了病魔的深渊。


——《槟榔王国中的「割脸人」》


43 岁的刘桑果,大部分左脸已经被「割掉」了。他在一年前接受了口腔癌手术,切掉了他的左脸下颌、左牙床和淋巴。萎缩的脸皮陷成拳头大小的深坑。术后,他左眼神经被压迫,如今已彻底瞎了。


他就这样躺在湘潭市一家医院的肿瘤科病房内。因为手术的原因,他讲述自己的故事时,非常费力,沙哑而模糊的一字一句从喉咙中勉力地挤出来。


冰冷的灯光照在他消瘦如柴的手腕上,两串佛珠晃晃荡荡。


佛珠是朋友为他求来的,但并未给他带来好运。他被查出癌症复发,癌细胞已转移至肺部和大脑。


「都是槟榔害的!」,他的妻子唐娜抹着眼泪,一字一顿地咬牙说。


这是《槟榔王国中的「割脸人」》中叙述的一个故事。而在湖南湘潭这个小小的地方,这样的故事每天都在当地大大小小的口腔医学科室发生。




恶魔的果实

槟榔,早已被世界卫生组织列为一级致癌物。嚼食槟榔与口腔癌的发病密切相关,在口腔医学界,这既是共识,也是真相。



湖南省是口腔癌发病的重灾区,湘潭更是首当其冲。据医学统计,90% 以上都与槟榔相关。口腔癌目前多以手术治疗为主,部分辅以放疗化疗,超过半数以上的患者手术治疗后会因为癌症复发而死亡,五年生存率约为 50%。即使手术成功,也会因面部外形的永久性损害及口腔功能障碍,严重影响生活质量。


这个事实被湘雅医学院与芝加哥大学等多家研究机构的几位学者证实,他们在 2017 年发表的文章指出,仅在湘雅医学院下属的五家附属医院,短短十年间(2005~2016 年),就累计收集了槟榔相关的口腔癌病例 8222 例,根据这个数字推算,整个湖南省,因槟榔致癌的约 2.5 万例。


《槟榔王国里的「割脸人」》,曾掀起一股抵制槟榔的阶段性小高潮。然而潮水退去后不久,在疯狂的商业营销模式下,嚼食槟榔之风席卷重来。


令口腔医学界更加忧虑的是,槟榔,这次已经润物细无声般地潜入全国各城市,遍地开花。作为一种具有成瘾性的软毒品,它的极速传播超乎想象。


为遏止一个又一个城市沦为「湘潭第二」,让槟榔不再成为继烟草之后的又一全民公害。我以中华口腔医学会会员的身份,以现代医学的循证理念为依托,借助丁香园平台,希望向大家深入全面地阐述槟榔致口腔癌的医学常识。


为了让你身边每一个嚼食槟榔的人能够从此摒弃槟榔,我的文章获得湖南省湘雅医院口腔颌面外科翦新春教授授权,希望与大家共睹口腔癌患者的手术现场图片。


也许只有这样,才能让各位读者理解我们的担忧和急切,并且一同参与其中。


图片 1 口腔癌颈淋巴结转移
图片 2 舌颌颈联合根治术+胸大肌皮瓣修复



痛苦的疾病,可怕的进程

根据我所参与的研究综述了解到,66% 的咀嚼槟榔者有口腔黏膜病变,其中口腔黏膜下纤维病变(Oral Submucous Fibrosis,OSF)占 7%,白斑占 3.9%,扁平苔藓占 5.2%,这些都属于癌前病变。


其中 OSF,更是嚼食槟榔的特异性疾病,如果口腔科医生在临床发现 OSF,一定要追溯其嚼服槟榔史,基本上一问一个准。


产生 OSF 的原因是摩擦+槟榔碱。槟榔是需要咀嚼来获得其快感的,偏偏它的纤维又非常粗糙,容易通过摩擦造成口腔黏膜局部损伤,在此同时,槟榔中含大量具有细胞毒性的槟榔碱会通过咀嚼释出。长期的槟榔碱刺激会导致口腔黏膜纤维化。


当病人开始出现 OSF,会感觉口干舌燥,并且口中有烧灼感,尤其在进食刺激性食物时更为明显。也有一些病人早期出现口腔疱,破溃后形成溃疡。


当病人不管不顾这种情况,OSF 就会进一步发展,出现无缘无故的口腔疼、口干、吃东西尝不出味道。


到后期,会连开口都变得困难,不能吹口哨及吹灭蜡烛,张口受限,说话不清,连吞口水都觉得困难。


医生如果对这样的病人进行口腔检查,会发现患者口腔黏膜变白,轻度不透明状,触诊发硬,可发现纤维条索。如果发生此症后不及时阻断槟榔的摄入,任由槟榔碱的反复刺激与累积,尤其是工业化生产中为追求口感上瘾而加入的各种添加剂的协同作用,即诱发敏感人群的致癌基因突变,最终导致口腔癌的发生。


而更可怕的是湘潭地区的一句谚语「槟榔加烟,法力无边」,这原是本地槟榔成瘾者对服用感觉的一种描述。但事实上,他们无意中陈述了一种事实:现代医学统计证明,槟榔和烟草同时作用于口腔比单食槟榔更易患口腔癌。


而除了口腔表现以外,槟榔中的有害物质被身体吸收后,还可引起肝癌、食道癌、胃癌、肺癌及宫颈癌,钙、维生素 B12 及胆固醇代谢异常,以及影响排卵、精子活力,对怀孕妇女来说,引起小产、不育及死婴等生殖健康异常。




复杂的利益链,漫长的立法过程

有人会问,为什么国家不以法律介入禁止槟榔生产?


其实,中华口腔医学会从来没有停止过为制止槟榔进行过积极的努力交涉,国内的专家学者也积极为此奔走。就在最近召开的全国人大会议上,口腔医学界的人大代表已经正式提交议案,希望将控制槟榔纳入《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案)》。但截至文章发出,暂时仍未有全国性相关法律法规颁布。


槟榔,因为不同于传统的毒品,所以很难强制立法禁止。曾经在湖南倍受关注的口腔癌患者集体诉讼向槟榔生产商索赔的官司最后未获赔偿,受阻理由竟然是没有充分证据证明槟榔导致口腔癌的因果关系,争执的焦点是由于很多嚼槟榔人群没有患癌甚至未出现任何明显病变。


这种逻辑是反智的,现代医学一向讲究循证,槟榔致口腔癌是在严谨的大样本对照研究基础上,通过各个槟榔大国的流行病学统计及文献汇总,并最终由世界卫生组织发出的权威定论。


更多的理由可能是是庞大的产业链利益牵涉到相关民生,传统,经济,文化等诸多方面。



1994 年,厦门市政府颁发了禁止槟榔「通告」,1996 年改为「禁令」,彻底禁止生产、销售和食用槟榔。这是目前为止,中国乃至世界上由地方政府针对槟榔颁发的最严「禁毒令」。


但是,在湖南湘潭,却是与之背道而驰的局面,因为槟榔已成为当地的传统与文化,是湖南食品工业的龙头和支柱,更是湘潭的「名片」,前两年《湘潭县人民政府关于支持槟榔产业发展的意见》中明确提出,要确保槟榔产业销售收入 3 年实现 300 亿元,5 年实现 500 亿元的目标。



事实是不是这样呢?美国伊利诺伊州立大学牙医学院教授陶霖一直致力于口腔健康疾病的研究,他总结湖南近 12 年的口腔癌发病情况,通过流行病学观察并预测,按当前趋势发展,到 2030 年,口腔癌的发病数在湖南将超过 30 万,全国可能超过 100 万。以每例医疗费 20 万元人民币保守估计,其造成的医疗负担将超过 2000 亿元,足以抵消槟榔产业对社会所谓的「经济贡献」。


因为没有明确的法律法规支持,槟榔的广告一直放任自流的。作为中国地方卫视中的一枝独秀,湖南卫视在槟榔的全国播散中发挥了巨大的作用,各种晚会更加成为营销的极致。今年槟榔厂商更是直接得到元宵晚会冠名权并为槟榔量身打造广告节目。




湘雅医院的翦新春教授也一直呼吁,政府要着眼未来,颁布「槟榔禁令」,如果不能迅速实施政府禁令,应立即推进关于槟榔的公众教育,加大对口腔癌的科普力度,禁止一切槟榔广告。




不要为无知付出高额账单

喜欢尝鲜是年轻人的特点,其实很多人第一次接触槟榔体验并不好,嚼过之后,先是感觉头晕,胸闷,紧接着就是心跳加快,一股锁喉的感觉令人几乎要打 120,难受至极,很多人会发誓今生再也不嚼槟榔。


但那只是一种初体验,年轻人的好奇心、不服输以及从众的群集效应,让他们又开始第二次第三次,逐渐成瘾而沦为槟榔的忠实客。


近些年这种软毒品在全国各地广泛传播开来,孝感也不例外。


二十年前,我刚到口腔科上班,最初几年一例 OSF 也未接诊到过。大约 2004 年,我接触了第一例 OSF,有嚼槟榔习惯,是湖南湘潭人,在孝感工作。而后每年都会接诊 1 到 2 例,病例很少,而且出奇的全部是湘潭人,那时给我的印象认为 OSF 其实是个地方病。


但是在大约六年前,这个印象开始转变,因为我接触到本地的第一位 OSF,一个爱嚼槟榔的大学生。接下来几年陆陆续续的接诊到本地的 OSF,而现在几乎每个月都能接诊几例,频率越来越高,几乎都是本地男性年轻人,无一例外地嚼槟榔。


我预感到趋势不妙,联系了本地电视台的记者,做了一期调查节目并进行科普。很巧的是,那位记者自己也嚼槟榔,因此他对节目非常的上心,记者通过深入走访,发现本地的众多超市,学校周边甚至人群集中的小区均有售槟榔,据说生意不错,年轻人比较偏好。令我意外的是,在我工作的医院内部便民小超市,同样也有售,在他们的眼里,那就是一种爽口的食品而已。


槟榔在网上同样销量可观


我在和 OSF 患者沟通中了解到,他们在患病之前,没有一个人认识到槟榔的危害,都是看到身边的朋友在嚼槟榔就去尝试,多试了几次就上瘾了。


但是槟榔的成瘾性并不象毒品那么严重,想戒掉也不是特别困难,他们认清了槟榔的危害后都能彻底地戒掉并不再复食,虽然经过治疗后口腔粘膜病变恢复比较缓慢,但是毕竟避免了病情的发展与恶化,多半是会最终康复的。一旦 OSF 向口腔癌突变,预后将变得非常差,因此早期干预阻断病变发展显得极其重要。


然而我们也发觉一个无奈的现状,更多的槟榔客却完全抵制这种医学理念。一位 OSF 患者把我们的槟榔致癌科普发到了槟榔爱好者微信群里想唤醒他们,立马就被踢出去了。


到目前为止,全国已经有数百万例 OSF 患者,他们并非一个个都顽固不化,多半已经或者正在接受治疗并远离了槟榔。在网络上,在贴吧里,有成千上万的 OSF 患者在倾诉,在交流,在搜索,在询问治疗方案和预后,言语中无不流露着焦虑,恐惧与后悔。你可以深切体会到「癌前病变」的压力对于他们的生活和精神状态的影响。


互联网给了所有人接受知识与更新意识的机会,但最关键的,是在纷繁复杂的网络环境,利益趋向以及舆论导向中找到最科学的观念。根据临床病例观察,如果早早地戒掉槟榔,对症治疗,OSF 患者大概率是会完全康复的。


相对于每年几百亿的产业,我们口腔大夫的声音显得那么微弱,也许我们根本就不能改变什么,那么请允许我先定一个小目标:


期望早日在槟榔的外包装上显赫地标注上「槟榔有害健康」字样,本着对全民健康负责的态度,那是一小步,也是一大步!


(责任编辑:猫羯座、刘冬宸)



参考文献:

Yan Jia H U, Chen J, Zhong W S, et al. Trend Analysis of Betel Nut-associated Oral Cancer and Health Burden in China[J]. Chin J Dent Res, 2017, 20(2): 69 - 78.

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<![CDATA[有了文献下载神器,医学生们再也不用为文献发愁啦!]]> 2018-03-26 18:08:58.0 对于医学生和医生来说,看文献是一道绕不过去的「坎」。无论是写文章、投文章,还是写毕业论文、申请课题,都需要阅读大量文献,就连文献抄读和科室讲课都要读上几篇相关的文献。

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<![CDATA[课本竟然讲错了?难怪学不会呼吸机]]> 2018-03-26 17:21:23.0 文末有福利哟!

大家感觉呼吸机比较难,主观原因是:模肺用的少,没有重视呼吸波形。客观原因是机械通气的课本与实际操作差距太大导致。

比如下面这个呼吸科职称考试的模拟题。

呼吸机1.jpeg

先不说标准答案是不是准确,单论 P-IMV 模式早已不存在于任何主流呼吸机上,取而代之的是 P-SIMV。

压力支持通气仅仅是 P-SIMV 模式下的一个参数 PSV。虽然有的课本会有 SIMV+PSV 模式的说法,但实际中没有一台呼吸机上可以找到「SIMV+PSV」的标示。

以此为契机讲讲课本存在的一些影响比较大的问题。

肺顺应性是多少?

「呼吸机看图答疑群」里讨论了肺顺应性的问题,如下图所示。

呼吸机2.jpeg

大家都以为正常人胸廓+肺的总顺应性是 100 mL/cmH2O( 0.1L 即 100 mL ),如于第八版《生理学》所示:

呼吸机0.jpeg

实际中的顺应性是多少呢?

以麻醉科全麻的妇产科手术为例,病人没有肺部基础疾病,其压力时间曲线的波形如下图所示。

呼吸机3.jpeg

顺应性计算公式:顺应性 = 潮气量/(平台压-PEEP)

该患者平台压是 15 cmH2O,PEEP1 cmH2O,潮气量 531 mL,计算出顺应性为 37 mL/cmH2O。这个结果跟教材差别是巨大的。

BIPAP ≠ BiPAP !

两者英文相似,翻译成中文也相似,单从字面不可能分出两者区别。

BIPAP(Biphasic positive airway pressure)中文为「双相气道正压」;BiPAP(Bi-Level Positive Airway Pressure)中文为「双水平气道内正压」。

实际运用中两者差别明显:

  • BIPAP  是德尔格有创呼吸机的专利通气模式,类似于其他呼吸机的常用的 P-SIMV 模式;

  • BiPAP  是飞利浦伟康无创呼吸机的「商标」,其不会出现在模式选择界面。

    BiPAP 指代的是 S、ST、PCV、AVAPS 等一系列带有「吸气压力和呼气压力」设定的无创通气模式,与单水平正压通气 CPAP 相对应。

    BiPAP 作为一个商标也不应该出现在非飞利浦伟康的无创呼吸机上。

参考书上很容易混淆 BIPAP 和 BiPAP,如下图:

呼吸机4.jpeg

课本错在哪儿呢?

这本参考书把 BIPAP 作为无创通气讲解。IPAP 和 EPAP 分别代表吸气压力和呼气压力,是无创呼吸机的叫法,其不应该出现在 BIPAP 模式中。

参考书对于呼吸模式的混淆会直接导致临床运用的混乱,如下图所示,某科室制定的抢救流程中,BIPAP 作为无创通气使用。

如下图,实际常见到用德尔格有创呼吸机 BIPAP 模式给患者进行无创通气。

呼吸机5.jpeg

潮气量波形和书上不同?

上面的两个问题是课本的「硬伤」,还有一些问题是课本对于重点强调的不够。比如下面这个来源于群里的 ARDS 的病例。

呼吸机6.jpeg

管床医生有两个疑问:

  • ARDS 小潮气量通气众所周知,设定潮气量也是遵循了小潮气量的原则,为什么实际潮气量高达 541 mL?

  • 为什么压力时间曲线的波形和课本的正常波形不一样?

管床医生的疑问在于,课本对于「肌松镇静」的强调不够。

1.  为什么小潮气量的要求达不到?

下图来源于两本不同的课本关于小潮气量和允许性高碳酸血症的简介:

呼吸机7.jpeg

ARDS 患者多为 I 型呼吸衰竭,会出现过度通气、大潮气量以代偿缺氧。临床工作中讨论小潮气量通气的最重要的前提是:「肌松镇静,没有自主呼吸」。

但是在课本中介绍小潮气量通气时,却没有看到「肌松镇静」的强调。虽然在后续的镇静相关章节中有介绍这一点,但是对于大多数没有看完全书的医务人员来说,就很不理解了,「为什么小潮气量的要求达不到?」

2.  为什么呼吸力学波形和书上的不一样?

管床医生希望能够看到正常的呼吸力学波形,实际中用夹板模肺模拟是这样的(见下图),可以看到峰压和平台压。

呼吸机8.jpeg

下图是课本对于这种呼吸力学波形的介绍:

呼吸机9.jpeg

红色方框就是管床医生希望看到的「正常波形」。但同样,实现这种波形的最重要前提就是:「肌松镇静,没有自主呼吸,使用容量控制通气模式,流速方波」。

所以在没有自主呼吸的模肺上面这种波形容易实现,在存在明显自主呼吸的患者身上,这种波形就不容易看到了。课本上没有突出这个前提。

课本中很多知识点都是在「肌松镇静」这个前提下实现的,包括大家头疼的呼吸环。

由于实际中大多数病人不需要完全的肌松镇静,所以结合临床工作大家就有了「看不懂书」的感觉。

呼吸机参数:同义不同名,同名不同义

呼吸机进展很快,不同的呼吸机参数不同,还会出现很多新技术,也会抛弃很多旧的技术,比如开篇提到的 P-IMV 模式。

不会有一本课本能够做到面面俱到。比如课本对于 CPAP 模式的介绍如下图所示。

呼吸机10.jpeg

在飞利浦伟康的无创呼吸机上, CPAP 的描述与课本一致;但在飞利浦伟康的有创呼吸机上,它的 CPAP 模式却不是「只提供一恒定的压力」,它包括呼气末正压(PEEP)和压力支持(PSV)两个压力水平。类似于无创呼吸机的双水平正压通气(BiPAP)。

如果读到这里大家觉得 CPAP 模式搞清楚了,但实际中又不一样,因为大多数有创呼吸机的 CPAP 模式叫 SPONT,这个常见的呼吸机名词在课本上却很难找到。呼吸机上同意不同名,同名不同意的现象多见。

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课程大纲与知识要点:

课程大纲

00.  机械通气诊断学

01.  这些异常波形,你遇到过吗?

02.  手把手教你如何重现呼吸波形

03.  控制通气与自主通气的解读

04.  视频演示:控制通气与自主通气

05.  呼吸频率照着指南设置可行吗?

06.  视频演示:呼吸频率的设置

07.  如何使用一台新的呼吸机

08.  视频演示:实战演练上机操作

09.   辅助、同步、不友好的容控模式

10.   实战演练:触发、辅助、呼吸力学、流速饥渴相关问题

11.   心肺复苏时的呼吸机设置

12.   实战演练:如何验证呼吸机工作正常?

13.   智能通气模式 PRVC  的解读

14 .  上机操作:智能通气模式 PRVC


15.   气管导管堵塞与纤支镜

16.   气管导管滑入食道病例分析

17.   无创通气

18.   无创呼吸机的潮气量真的可信吗?

19.   异常波形处理流程

20.  AVAPS  知识点和 ASV  的精神

21.   梳理总结

知识要点

1  基础知识


基本呼吸波形

控制通气与自主通气

呼吸频率与吸呼比

基本机械通气模式

容量控制通气与压力控制通气

呼吸力学

无创通气

智能通气模式


2  临床病例


心肺复苏时的呼吸机设置问题

简易呼吸器使用的问题

气管导管堵塞的病例分析

气管导管脱落病例分析

呼吸波形异常的处理流程


3  小技巧——机械通气相关查体


空气源、氧源故障排查

气管导管位置判断

抬下颌技巧

简易呼吸器质检

无创通气的触发判断方法

4  从诊断学的角度思考

机械通气与纤支镜检查

机械通气与血流动力学

小儿机械通气

困难撤机

肺康复

机械通气的团队建设

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本文来源于「呼吸时间」

编辑:丁香公开课

题图:Shutterstock



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<![CDATA[用药问答:哪些常用药物容易诱发癫痫?]]> 2018-03-26 17:18:05.0 病例:头孢诱发癫痫?

某患者既往否认癫痫病史。某次饮酒之后出现牙疼,随后于第 2 日前往住处附近的小诊所输液,因为患者本身文化程度不高,只记得在那个小诊所输了 5 瓶头孢类药物(具体药物不详,当时未做皮试),随后第 5 天开始持续出现典型的癫痫失神样发作。 

后转入某三甲医院就诊,就诊期间做青霉素皮试显示阳性,后期具体用药不详,期间完善了脑电图,脑血管 DSA,头 CT+ 头 MRI,腰穿及其他血生化实验室检测也未见明显异常,但失神样发作频率及时间均呈现出增多趋势。

今日问答:

  • 该患者是否需要考虑「药物相关性癫痫发作」的可能?

  • 临床上哪些常用的药物容易诱发癫痫发作

  • 如何防治药物相关性癫痫发作??

参考答案:

1. 什么是药物相关性癫痫?

在临床治疗中,因为对于患者用药不当所导致的癫痫样发作时有发生,有的是由原无癫痫样发作而由于用药引发,有的是药物增加原有癫痫的发作频率,有的是药物在治疗时产生新的发作类型,我们把由这类药物引起的癫痫统称为药物相关性癫痫。常见的可诱发癫痫发作的药物如下(表 1):

表 1 常见的可诱发癫痫样发作的药物 

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表 1 常见的可诱发癫痫样发作的药物(续)

A1505444143_origin.jpg

2. 如何防治药物相关性癫痫发作?

在上表中我们可见,在临床中目前已知的能够诱发癫痫样发作的药物种类其实相对较繁多,但是最为常见的还是排名前 3 的,精神、神经系统用药,抗感染药物(特别是能够通过血脑屏障的药物)以及麻醉和麻醉辅助用药。

目前实际在临床中对于一旦确诊为药物诱发的癫痫样发作,一般的处理准则是及时停止输入可能诱发癫痫样发作的药物,若患者癫痫样发作在停药后仍持续出现,行常规抗癫痫治疗。

在预防药物所致癫痫样发作方面,笔者认为应该做到以下几点:

(1)长期使用精神药物、抗癫痫药的患者不可突然停药,停药的原则是逐渐减至最小有效维持量。

精神类药物引起的癫痫症状主要以大发作为主,常见的诱发因素包括加药过快, 剂量偏高, 由于精神类药物诱发的癫痫发作准确时间难以预计, 一般多发生于用药早期。部分学者的研究资料认为服药第 15 天到 45 天以及服药后 4 小时内为精神药物导致癫痫发作比较集中的时段, 应加对这段时间的临床观察。

对于抗癫痫药而言,在应用的时候一定要注意其与联合应用的药物可能诱发癫痫的可能性,必要时检测血药浓度,防止药物浓度过高。

(2)抗菌药物, 特别是β内酰胺类和喹诺酮类等引起癫痫的病例占有较大的比重, 使用此类药时应谨慎。

对于头孢菌类而言,因为头孢菌素类药物在肾功能不全者排泄减慢, 药物蓄积, 通过血脑屏障对脑实质造成损害从而诱发癫痫的发作,因而对提示对有中枢神经系统疾病者慎用或小剂量使用,或者根据患者残肾功能及透析情况调整用药, 在达到血药浓度后及时减量。

而β内酰胺类药物和青霉素类药物诱发癫痫发作主要常见于超说明计量的大剂量应用,对于这两种药物要严禁超说明书的大剂量药物应用。

喹诺酮类引起药物性癫痫的具体机制不明,但是相关研究显示:癫痫发作见于首次给药后 10 分钟至 6 天。有癫痫史、肾功能、肝功能不全患者应加强监测。

(3)于严重颅脑外伤史、脑器质性疾病、有癫痫发作史的患者, 应慎用易诱发癫痫的药物。

(4)对于肾功能损伤或者肝功能异常的患者, 应注意由于药物消除途径异常引起的血药浓度升高, 导致癫痫发作, 在剂量上应适当减量。

(5)对于过敏性体质的患者,或者既往存在多种药物迟发性过敏反应的患者,慎重给药,特别是对于青霉素具有迟发性过敏的患者。

(6)麻醉药物诱发的癫痫样症状发作主要见于神经系统发育尚不完善的儿童,常见的诱发药物为氯胺酮,常见的癫痫发作时间为在氯胺酮应用后的 3 分钟到 13 小时内,持续时间为 3 到 5 分钟,该类患儿的癫痫症状可以通过肌肉注射地西泮或者苯巴比妥明显缓解。

总之,为避免或减少药源性癫痫发作, 在临床工作中, 要做到合理用药, 避免骤增、骤减药物, 注意药物相互作用, 用药期间, 严密观察, 及时发现, 及时处理。

参考文献

[1] Moshé S L, Perucca E, Ryvlin P, et al. Epilepsy: new advances[J]. The Lancet, 2015, 385(9971): 884-898.

[2]Kovac S, Walker MC. Recent advances in epilepsy[J]. J Neurol,2014,261(4):837-841.

[3] 郭文献. 药源性癫痫发作 33 例分析 [J]. 中国医院药学杂志, 2006, 26(4):502-502.

[4] 马建丽, 任红业, 梁树立. 药物诱发癫痫样发作 148 例文献回顾性分析 [C]// 药物性损害与安全用药学术会议. 2009:252-255.

[5] 史丽敏, 余俊先. 药物相关性癫痫的发作机制分析 [J]. 中国医院用药评价与分析, 2011, 11(1):65-67.

[6] 刘逢山. 可致药源性癫痫的药物分析 [J]. 医学综述, 2009, 15(12):1856-1858.

[7] 唐文新, 鲁琴. 精神药物导致癫痫发作 29 例临床特征分析 [ J]. 上海精神医学, 2003, 15 (1): 17-19

[8] 袁进, 石磊, 赵树进. 青霉素诱发 18 例癫痫样发作回顾性分析 [J]. 中国药房, 2007, 18(2): 137-140.

[9] 王风秀, 丁宝忠, 李冠军, 等. 药源性癫痫 45 例分析 [J]. 中国药物与临床, 2004, 4(10): 794-795.

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<![CDATA[零基础实用科研制图培训班第四讲:PPT 绘图、电镜图像修饰与伪彩]]> 2018-03-25 01:47:19.0 原来小小 PPT 也能绘出大科研,「零基础实用科研制图培训班」第四期陈梦婕老师将为你演示!

直播时间

2018 年 3 月 22 日 19:00~19:30

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第三期]]> 2018-03-23 17:10:06.0 抗菌药物使用实战训练已经进行到第三期了,前两期获得最佳评论的分别是:

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw

感受到大家答题的热情,继续推出第三期!点击右上角将活动分享给同行一起参与吧~

今日问答:

1. 男,45 岁。发热、咳脓痰 1 周。胸部 X 线片示右下叶背段浸润阴影。用头孢呋辛治疗体温稍下降,但痰液增多,为脓血痰,有臭味。1 周后复查胸部 X 线片示:大片浸润影中出现空洞。治疗中需要加用的药物是( )

A. 阿米卡星

B. 左氧氟沙星

C. 甲硝唑

D. 红霉素

E. 万古霉素

2. 男,30 岁。间断黏液脓血便 10 年,抗菌药物治疗效果不佳。肠镜示乙状结肠及直肠黏膜广泛充血糜烂,病理检查可见隐窝脓肿。首选的治疗药物是( )

A. 蒙脱石散

B. 地衣芽孢杆菌制剂

C. 黄连素

D. 5-氨基水杨酸

E. 左氧氟沙星

3. 男,7 岁。因发热、头痛半日于 1 月 30 日来急诊。来诊前曾呕吐数次,为胃内容物。青霉素过敏。查体:T 39.6℃,胸腹及四肢皮肤可见大小不等的瘀点,颈抵抗(±),克氏征(+)。该患者治疗宜首选( )

A. 氯霉素

B. 红霉素

C. 头孢曲松

D. 环丙沙星

E. 磺胺嘧啶

4. 可引起「双硫仑反应」,服药期间禁止饮酒的的抗菌药物是( )

A. 头孢哌酮

B. 甲硝唑

C. 呋喃妥因

D. 磷霉素

E. 头孢他啶

5. 静脉滴注速度过快可能引发「红人综合征」的抗菌药物是( )

A. 夫西地酸

B. 磷霉素

C. 万古霉素

D. 莫西沙星

E. 氯霉素

6、根据卫办医政发【2012】32 号文件规定,接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不得低于( )

A. 10%

B. 30%

C. 50%

D. 80%

7、简答:环丙沙星适用于门诊患者的一线经验治疗吗?

参考答案:

1. 答案:C

解析:青年男性,高热、咳嗽、咳脓痰、有臭味,胸片示大片阴影中出现空洞,应诊断急性肺脓肿,治疗首选青霉素,次选甲硝唑。

2. 答案:D

解析:中年患者,间断黏液脓血便,乙状结肠及直肠黏膜充血糜烂、隐窝脓肿,应诊断为溃疡性结肠炎,治疗首选5-氨基水杨酸。蒙脱石散为止泻药,常用于肠易激综合征的对症治疗。地衣芽孢杆菌制剂常用于急性肠炎、胃肠道菌群失调的治疗。溃疡性结肠炎不是细菌感染所致,黄连素和左氧氟沙星不宜应用。

3.答案:A

解析:患儿于流行季节突发高热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑,脑膜刺激征阳性,诊断应考虑流行性脑脊髓膜炎,抗菌治疗首选青霉素,对于青霉素过敏者,首选氯霉素。

4.答案:多选,A. 头孢哌酮;B. 甲硝唑;C. 呋喃妥因。

参考解析:

头孢菌素类母环 7-ACA 的 3 位上如果存在与双硫仑分子结构类似的头抱甲硫四氮哇活性基团,则在使用此类药物期间或之后的 5~7 天内饮酒、服用含有乙醇的食物药物,或外用乙醇均引起双硫仑样反应。如:

头孢菌素类:头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢曲松。

硝基呋喃类:呋喃妥因;

硝基咪唑类:如甲硝唑、替硝唑。

5.答案:C. 万古霉素

答案解析:

本题考查糖肽类抗菌药物的典型不良反应。典型不良反应有:

①耳毒性:听力减退,甚至耳聋;

②肾毒性:急性肾功能不全、肾衰竭 ; 

③红颈综合征或红人综合征: 快速滴注时可出现血压降低.甚至心搏骤停,上部躯体发红,胸背部肌肉痉挛;

④过敏反应及过敏样症状(皮疹、瘙痒); 

⑤抗菌药物相关性腹泻。 

本题中只有 C 属于糖肽类抗菌药物。

6.答案:D

7.答案:不适用。由于环丙沙星对常见上呼吸道感染的病原菌的活性仅为中度疗效,所以它不适用于门诊患者的一线经验治疗,例如咽炎、中耳炎、鼻窦炎和肺炎。环丙沙星对一些临床重要的革兰氏阳性病原菌如肺炎球菌、化脓性链球菌、肠球菌作用较差,因此目前环丙沙星主要用于治疗革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌的感染。将环丙沙星广泛的、不适当的用于抗链球菌、厌氧菌和支原体属感染是不对的,会导致不必要的资源浪费、治疗失败、贻误病情,而且会产生不良反应。

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<![CDATA[其实,主任才是真正的段子手!]]> 2018-03-23 14:17:51.0 那个医生,

当你连值 48h 班,累到六亲不认,是否想过辞职?

当被患者骂到心律失常,是否想过辞职?

当周而复始的生活像车轮一样碾压你的斗志,是否想过辞职?

想过……

现在,就让主任跟你谈谈心吧......

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医生:我对夜班过敏,申请以后不上夜班了。

主任:治疗轻度过敏的的一个办法就是从低剂量循序渐进接触过敏原,最后脱敏!别担心,这个月我让科秘给你多安排几个夜班,争取给你根治了。

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医生:办公室电脑太破,经常死机,这样的工作环境让我无处施展才华。

主任:人 google、百度、腾讯电脑好,但人家不需要你的才华。

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医生:主任,就我这身高,算不算咱们科室的顶梁柱。

主任:你有时候还没有 1ml 肾上腺素顶用。

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医生:主任,我已看破红尘,想去庙里烧几柱香祈福。

主任:你再不好好锻炼业务,过几天患者家属会亲自拿着香和烧纸堵你办工桌前面烧,赶紧看书去!

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医生:主任,今天出门诊,有个患者问我是不是主任,哈哈哈哈,难不成是我精湛的医术震撼到他了?

主任:你确定不是因为你长得老?

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医生:我最近觉得未来渺茫……

主任:眼科随诊。

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医生:医院的食堂我已经吃够了,最近都瘦了,我准备换家医院去尝尝新口味。

主任:食欲减退,体重下降,你去查个胃镜吧,有必要的话把肿瘤标志物都查一遍。

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医生:为患者心脏的两房两室做了那么多次手术,现在我要去为我自己的梦想建一座房子了。

主任:房贷还完了吗?孩子奶粉钱攒够了吗?

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医生:如果给我三天光明,我会第一时间打开电脑,把剩下的病志补完。

主任:我的好同志,放心,我会为你找最权威的眼科医生,给你一生光明。

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还是再想想吧......

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本文来源:白连夜

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<![CDATA[用药问答:过敏性休克时静脉滴注肾上腺素,滴速快 or 慢?]]> 2018-03-22 17:00:59.0 休克是机体在各种强烈致病因素作用后,出现的以微循环障碍、重要器官严重灌注不足和细胞功能障碍为主要特征的全身性危重病理过程。

用药助手以往也推荐了不少关于休克治疗的用药经验文章,点击「用药经验」——「更多」,在搜索框搜索「休克」即可查看。

今天头脑风暴一下吧!本期用药问答将围绕「休克用药」提问,快问快答,自己盯着表,看看答完要多久!

快问快答,开始!

Q1:治疗过敏性休克时静脉滴注肾上腺素,滴速该快还是慢?

Q2:治疗休克时升压药选择去甲肾上腺素还是多巴胺?

Q3:脓毒性休克最初液体复苏量是多少?

Q4:休克患者什么时候能使用氢化可的松?

Q5:创伤性休克救治的黄金时间是什么时候?

参考答案:

1、慢速。

在急诊科给予静脉滴注肾上腺素治疗过敏性休克的患者时,慢速输液能够减少不良反应的产生。缓慢滴注速度主要影响  β 受体受体,快速输液会产生 α 受体的作用,因此,低剂量和静脉缓慢滴注在产生支气管扩张和中度的血压增高的情况下,没有太多的不良反应。

2、去甲肾上腺素

现认为多巴胺系统的刺激可产生不良的内分泌作用。多巴胺系统兴奋可能会对下丘脑—垂体系统有不良的内分泌影响,主要是通过减少泌乳素的释放造成免疫抑制。

3、根据 2012 年「战胜脓毒症」指南,最初要快速给予 30 ml/kg 的晶体液。

4、所有休克患者常规使用皮质类固醇已不再被推荐使用。成人脓毒性休克患者只有在顽固性血流动力学不稳定的情况下(即患者静脉补液和升压药治疗无反应)才能考虑使用氢化可的松。

5、1 h。

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<![CDATA[2 分钟掌握常用抗菌药物封管浓度]]> 2018-03-22 10:38:57.0 一些常用抗菌药物封管浓度 1

阿米卡星      25 mg/mL

两性霉素 B    2.5 mg/mL

氨苄青霉素    10 mg/mL

头孢唑林      5 mg/mL

头孢唑林 5 mg/mL +  庆大霉素 1 mg/mL

头孢他啶      5 mg/mL

环丙沙星      0.2 mg/mL

达托霉素      5 mg/mL

利奈唑胺      1 mg/mL

庆大霉素      1 mg/mL

庆大霉素 1 mg/mL +  万古霉素 2.5 mg/mL

万古霉素 2.5~5.0 mg/mL2

注 1:与 2500  或 5000 IU /mL 的肝素或用 4% 枸橼酸钠任一混合

注 2 :万古霉素 20 mg/mL 与 4% 枸橼酸钠配伍禁忌

编辑 于昉

参考文献:Handbook of Dialysis FiFth Edition

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<![CDATA[各类呼吸衰竭对比分析,4 张图表轻松搞定!]]> 2018-03-21 10:59:04.0 3263699041439477118-8w.jpg

【考题回顾】

例 1. 诊断慢性呼吸衰歇最重要的依据是

A. 有呼吸困难、发绀等症状  

B. 意识障碍伴球结膜水肿  

C. SOa2<90%

D .PaO2<80 mmHg,PaCO2>50 mmHg      

E.PaO2<60 mmHg 或伴有 PaCO2>50 mmHg

例 2. 慢性阻塞性肺疾病最常用的氧疗是

A. 有创机械通气    

B. 无创机械通气    

C. 间断高浓度给氧  

D. 持续高频呼吸机通气

E. 持续低流量给氧

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【考题答案】:1.E;2.E

【考点还原】

呼吸衰歇的诊断主要依靠动脉血气分析, 动脉血氧分压(PaO2)低于 8kPa(60 mmHg),伴或不伴有二氧化碳分压 (PaCO2) 高于 6.65kPa(50 mmHg),即为呼吸衰竭(简称呼衰);

COPD 导致的 II 型呼吸衰歇多采用持续低流量给氧,给氧浓度<35%,1-2L/min, 每日>10 h/d,维持 PaO2≥60 mmhg,SaO2≥90%,严禁采用高浓度给氧。

【知识点详解】

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)高碳酸血症,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

诊断标准:在海平大气压下,于静息条件下呼吸室内空气,并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后,动脉血氧分压(PaO2)低于 8 kPa (60 mmHg),伴或不伴有二氧化碳分压  (PaCO2)  高于 6.65 kPa (50 mmHg),即为呼吸衰竭(简称呼衰)。

一.分类

(分类方法很多,但最常考的是按血气分析结果分类)

1. 根据动脉血气分析结果分类:

呼吸衰歇分类.png

2. 根据发病急缓分类:分为急性呼吸衰歇和慢性呼吸衰歇

3. 根据发病机制分类:分为通气性呼吸衰歇和换气性呼吸衰歇,也可分为泵衰歇和肺衰歇。

二.病因

二.病因.png

三.发病机制

发病机制.png

低氧血症和高碳酸血症能够影响全身各系统脏器的代谢、功能、甚至使组织结构发生变化。

在呼吸衰歇初始阶段,各系统脏器功能和代谢可发生一系列代偿反应,以改善组织供氧,调节酸碱平衡、适应内环境的变化。

当呼吸衰歇进入严重阶段,则出现代偿不全,表现为各系统脏器严重的功能和代谢紊乱甚至衰歇,如肺型脑病、肺源性心脏病等。

四.临床表现

临床表现.png

(应注意区分急性呼吸衰歇和慢性呼吸衰歇的临床表现)

五.诊断

除原发病和低氧血症及 CO2 潴留导致的临床表现外,呼吸衰歇的诊断主要依靠动脉血气分析。

六.急性呼吸衰歇的治疗

1. 保持呼吸道通畅:是最基本、最重要的治疗措施。

2. 氧疗:吸氧浓度的原则是:在保证 PaO2 迅速提高到 60 mmhg 或脉搏容积血氧饱和度 ≥ 90% 的前提下,尽量降低吸氧浓度。吸氧浓度 = 21+4*氧流量(L/min)。

3. 呼吸兴奋剂:其主要通过刺激外周或中枢化学感受器来调节呼吸,使呼吸频率和潮气量增加。

常用药物有:尼可刹米、洛贝林和多沙普仑。

其使用原则为:

(1)必须保持呼吸道通畅,否则会促发呼吸肌疲劳,加重 CO2 潴留。

(2)主要适用于中枢抑制为主,通气量不足引起的呼衰。对于呼吸肌疲劳引起的低通气,也有一定效果。

(3)对于以肺换气功能障碍为主的呼衰,不宜使用。脑缺氧、肺水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用。

4. 机械通气

(1)气管插管的指征  急性呼吸衰歇患者昏迷加深,呼吸不规则,呼吸道分泌物增多,咳嗽和吞咽反射明显减弱者。

(2)机械通气优点    能维持必要的肺泡通气量,降低 PaCO2;改善肺的气体交换效能,使呼吸肌得以休息。

(3)机械通气并发症   通气过度造成呼吸性碱中毒;通气不足造成呼吸性酸中毒和低氧血症;气道压力过高导致气压伤,如气胸、纵膈气肿、间质性肺气肿;呼吸机相关肺炎;血压下降、心输出量下降等。

5. 病因治疗:是治疗呼吸衰歇的根本所在。

6. 一般支持治疗:维持水电解质平衡。

七.慢性呼吸衰歇的治疗

1. 氧疗:COPD 导致的 II 型呼吸衰歇多采用持续低流量给氧,给氧浓度<35%,1-2L/min,每日>10 h/d,维持 PaO2 ≥ 60 mmhg,SaO2 ≥ 90%,严禁采用高浓度给氧。

2. 机械通气:根据病情选择无创机械通气或有创机械通气。

慢阻肺急性加重早期及时应用无创机械通气可以防止呼吸功能不全加重,缓解呼吸肌疲劳,减少后期气管插管率,改善预后。

3. 抗感染:因为慢性呼吸衰歇急性加重的诱因是感染。

4. 呼吸兴奋剂:阿米三嗪可通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受感受器兴奋呼吸中枢,增加通气量。

5. 纠正酸碱失调:治疗呼吸衰歇的呼吸性酸中毒的根本原则在于改善肺泡通气量,排出过多的 CO2,一般不宜补碱。

【注意】:

1. 呼吸衰歇进行氧疗的指征为:PaO2<60 mmhg;

2. 呼吸衰歇进行机械通气的指征为:PaO2<40 mmHg,PaCO2>70 mmHg,R>35 次/分;

3. 呼吸衰歇使用呼吸兴奋剂的指征为:PaCO2>75 mmHg. 补碱指征为:PH<7.2。

4. 慢性呼衰氧疗最常用的是鼻导管给氧,有条件的可用面罩吸氧(均为无创性人工气道)

5. 有创性人工气道包括; 经口或鼻导管插管、气管切开等。


【今日思考题

为什么 II 型呼吸衰歇要采用持续低流量给氧,严禁采用高浓度给氧?

今天就讲到这儿啦,还没看过瘾?戳这里>>进一步学习

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<![CDATA[用药问答:除了止血,生长抑素还有哪些妙用?]]> 2018-03-20 17:06:38.0 生长抑素,你们熟悉吗?

生长抑素是一种人体内自然合成的能发挥抑制分泌作用的多肽类激素,广泛分布于中枢和外周神经系统、内分泌胰腺、消化道等器官组织。临床上经常用于急性胰腺炎和食管 - 胃底静脉曲张破裂出血两大急症,造福无数患者。

不过生长抑素只局限于这两种疾病吗?机智的你肯定还有别的答案~

今日问答:

  • 生长抑素能应用于哪些疾病治疗?

  • 生长抑素有哪些不良反应?

  • 生长抑素能间断输入吗?

参考答案:

临床医生对生长抑素一定不陌生,其在急性胰腺炎和食管-胃底静脉曲张破裂出血两大急症的广泛应用,已让无数患者获益。但是如果只知道生长抑素在这两种疾病中的应用就太局限了。

生长抑素是一种人体内自然合成的能发挥抑制分泌作用的多肽类激素,广泛分布于中枢和外周神经系统、内分泌胰腺、消化道等器官组织。目前临床上常用的有普通生长抑素及其类似物,如奥曲肽、兰瑞肽、帕瑞肽。普通生长抑素半衰期短,奥曲肽、兰瑞肽和帕瑞肽为长效制剂,其中帕瑞肽在国内还未上市。

生长抑素及其类似物的临床应用

1. 消化系统

(1)急性胰腺炎

生长抑素能直接或间接地抑制胰腺分泌, 减少胰酶分泌, 控制炎症。

用法:生长抑素首剂负荷 0.25 mg 慢速冲击注射(3~5min),再以 0.25 mg/h 静脉维持 3~5 天;奥曲肽 0.1 mg 皮下注射 q8 h 或 0.025~0.05 mg/h 静滴或 0.3~0.6mg+5% GS 500ml 静滴 q12h,维持 3~5 天。

(2)急性上消化道出血(包括食管-胃底静脉曲张破裂出血及非静脉曲张性出血)

生长抑素作用于血管平滑肌, 减少内脏血流量, 降低门脉血流量,抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌, 利于黏膜病变部位的止血。

用法:生长抑素首剂负荷 0.25 mg 慢速冲击注射(3~5min),再 0.25 mg/h 静脉维持 3~5 天(对于高危患者速度可增加至 0.5 mg/h);奥曲肽首剂负荷 0.1mg 缓慢静脉注射(不少于 5min),随后 0.025~0.05 mg/h 静脉维持,最大剂量不超过 1.2g/d,维持 2~5 天。

(3)胰腺手术后并发症的预防

生长抑素通过减少胰腺的内外分泌,成为防治胰腺术后并发症常用的手段之一。

用法:手术开始时生长抑素 0.25 mg/h 静脉滴注,术后持续 5 天;奥曲肽 0.1 mg 皮下注射 q8 h,持续 7 天,第一次用药至少在术前 1 小时进行。

(4)治疗消化道瘘

生长抑素能有效减少胃肠分泌液量, 也可以抑制淀粉酶、胰蛋白酶,因此可治疗消化道瘘。

用法:生长抑素 0.25 mg /h 静脉维持直到瘘管闭合(2~20 天),瘘管闭合后继续用药 1~3 天后逐渐停药 ,以防反跳作用;奥曲肽 0.1mg 皮下注射 q8 h,7~14 天或直至瘘管闭合。

2. 内分泌系统

(1)神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的肿瘤,最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤,约占所有神经内分泌肿瘤的 2/3 左右。生长抑素可以直接抑制细胞的生长、阻断生长激素及其他小分子肽的释放,从而起到治疗作用。由于需要长期治疗, 通常选用长效类似物, 包括括奥曲肽和兰瑞肽。

用法:奥曲肽 0.05 mg 皮下注射 qd 或 bid,根据临床反应和肿瘤分泌的激素浓度以及耐受性,渐增至 0.2 mg tid;兰瑞肽 最初每 14 天肌肉注射 1 次,每次 40 mg,治疗反应不显著者,可每 10 天肌注 1 次,每次 40 mg。

(2)肢端肥大症

肢端肥大症多数是垂体瘤分泌大量的生长激素引起,生长抑素可抑制包括生长激素在内多种激素的分泌。生长抑素类似物长效奥曲肽和兰瑞肽作为该病术后的一线治疗用药已成为专家共识。

用法:奥曲肽开始时 0.05~0.1 mg 皮下注射 q8 h,根据生长激素(GH)和类胰岛素一号增长因子 (IGF-1) 水平调整,多数每日最适剂量 0.2~0.3 mg; 兰瑞肽最初每 14 天肌注 1 次,每次 40 mg,经过对 GH 和 IGF-1 水平评估,认为治疗反应不显著者,可每 10 天注射 1 次,每次 40 mg。

(3)糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗

生长抑素及类似物可以抑制胰高血糖素、生长激素,从而减少游离脂肪酸分解为酮体,提高糖尿病酮症酸中毒的治疗效果。

用法:生长抑素 0.1~0.5 mg/h 静脉滴注,作为胰岛素治疗的辅助措施,可使血糖恢复正常,缓解酮症酸中毒。

3. 肿瘤的诊断及治疗

许多肿瘤表达生长抑素受体,且肿瘤组织中的受体表达水平比正常组织更高,与生长抑素及其类似物的亲和力大,故可采用放射性同位素标记生长抑素及类似物,进行图像扫描,对肿瘤具有定位诊断与估计预后的作用。

此外对于传统治疗无效、晚期或失去手术机会的神经内分泌肿瘤,应用核素标记的生长抑素实现生物治疗与放射性靶向治疗相结合的双效疗法, 通过受体内化学机制将放射性药物带入细胞,从而起到对肿瘤的靶向放疗作用。

4. 其他

目前生长抑素及类似物一些其他作用和用途正随着其基础和临床研究而不断被发现, 比如用于肠梗阻、多囊性肝病、肥厚性胃炎、甲状腺功能亢进等疾病。但仍需更多的循证学证据支持其对疾病的缓解、生存预后的积极作用。

生长抑素的不良反应

生长抑素及其类似物的主要不良反应为恶心、眩晕、面部潮红,尤其在注射速度快的情况下病人会发生恶心、呕吐现象,因此目前一些临床医生在治疗急性胰腺炎和急性上消化道出血时并未采用负荷剂量。

另外奥曲肽及兰瑞肽在长期使用过程中还可能出现神经系统症状、肝胆疾病、代谢和营养机能紊乱,注射部位疼痛、麻刺、红肿等不良反应。

使用中的注意事项

1. 生长抑素及类似物初期会导致血糖短暂下降,初期使用及改变剂量时应严密监测血糖。

2. 生长抑素因半衰期短(约 2~3 min),因此需不间断输入,换药间隔最好不超过 5 分钟。

3. 生长抑素类似物奥曲肽及兰瑞肽长期使用过程中应监测 GH 和 IGF-1 水平、垂体体积,定期复查胆囊超声、心电图、甲状腺功能等。

生长抑素及其类似物在多种临床疾病的治疗中有较好的疗效。希望未来的研究能发现其更多的临床用途,以及研发出不良反应更少、疗效更佳的新一代制剂。

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<![CDATA[临床医生基本功:几招搞定电解质紊乱]]> 2018-03-20 11:39:45.0 「 无论是在惊心动魄的手术室,还是在风平浪静暗流涌动的门诊,亦或是纷繁复杂茫然无措的病房,电解质紊乱无处不在,亟待重视。」——刘光辉医生

Na、K、Ca、Mg、Cl 和 HCO3 等离子存在于细胞内外,具有维持渗透压、酸碱平衡、体液分布转移等诸多作用。

无论是外科手术导致的体液丢失,还是内科基础疾病或者呕吐腹泻等等,都可能造成电解质紊乱而损害机体健康。

丁香园特邀刘光辉医生( 担任丁香园版主 5 年, 内分泌时间专栏作者,丁香园内分泌版块优秀站友 )从各种常见的电解质紊乱疾病出发,系统剖析电解质紊乱的本质及诊疗的经验技巧。

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课程大纲

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课程特点

1.课程结合实际病例,对各类型电解质紊乱疾病由病因到机制,再到诊断治疗,进行深度讲解,进行实战操练,更有利于运用掌握。

2.利用图表形式详细讲解各类电解质紊乱疾病的诊断流程,使知识体系形象生动,便于记忆理解。

3.VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「电解质紊乱诊治 VIP 讨论群」,这里有众多同行与你一起交流电解质的相关知识,课程中有没弄懂的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

讲师简介

刘光辉,上海市同济医院内分泌代谢科主治医师。担任 AME 出版社《ATM》sector editor,《临床与病理杂志》中青年编委,《实用医学杂志》审稿人,主编、主译、副主编医学书籍 12 部。

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群内讨论及答疑展示:

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程即将全部更新完成 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan30

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<![CDATA[如果把医院比作江湖,你所在的科室是什么门派?(进阶版)]]> 2018-03-19 19:20:43.0 丁香公开课slogan.png

有人的地方就有江湖,医院就是江湖,而科室就是江湖上的各大门派。其中既有威震四海的大帮大派,也有闷声发大财的土豪帮,更有默默吃土的丐帮。

下面就听在下一一道来。

名门正宗少林派:普外科

天下武功出少林,大普外枝繁叶茂,肝胆、胃肠、乳甲、心胸,哪一个不是我门下出去创办的?况且还有裘法祖这位达摩祖师一般的人物,少林派当之无愧。

豪门贵族大理段氏:肿瘤科

上至美帝柳叶刀下至野鸡灌水文,简直就是高大上的代名词。最重要的是钱多事少医患和谐,说出去还倍有面,在婚介市场上抢手的不行。

天下第一镖龙门镖局:骨科

自古以来就是生意好、钱多、能打架的代表,上至帝都积水潭下至县级小诊所,个个人高马大,打起架来那就是医院的扛把子啊。

皇族后裔姑苏慕容:呼吸科

传统豪强,名气、学历都是江湖上的一流水准,只可惜近年来大理段氏的肿瘤科强势崛起,抢了姑苏慕容家不少生意,着实可恶。

新晋霸主嵩山派:心内科

这几年凭借「介入」这一绝学独步武林,大有称霸内科之势。但发展太快也有幸福的烦恼啊,心内的值班没有最忙,只有更忙,心内真的心累。

闷声发财逍遥派:整形科

平日里默默无闻,暗地里门闷声发财! 特点就是一个字:壕,请抱紧你身边的整形科同事大腿,说不哪天他就跳槽成了某整形医院的大佬。

默默吃土丐帮:儿科

不要谈钱,谈钱伤感情,钱少事多压力大,偶尔还要被其他大门派欺负,这日子,太特么苦了。

内家之宗武当派:ICU

在 ICU 混,你需要成为半个呼吸科医生、半个心内医生、半个急诊医生......甚至还要成为半个外科医生,集百家之所长还要将其融会贯通,不得不说 ICU 医生个个都是内科高手。

没日没夜日月神教:急诊科

知道为啥叫日月神教不?因为他们没日没夜工作永不停歇啊,这简直就是急诊科的日常,白班、中班、大夜、小夜......唉,不说了,值夜班去了。

女中豪杰峨眉派:妇产科

门下弟子多为女性,少有男儿,但近年来男性弟子在本门中越来越吃香了,甚至还有不少分舵掌门都是男儿了。男同胞们,还在等什么?飞速出任掌门人的机会来了啊。

珠联璧合华山派:神经科

神经科分气宗(神内)、剑宗(神外)两派,不同的是如今和平年代,剑气两派再无纷争,共同致力门派发展、造福武林。

武林公敌明教:行政科

行事乖张诡秘,亦正亦邪,组织严密,与外人少有接触。江湖六大门派曾多次围攻光明顶试图剿灭明教,奈何实力不济,反而让明教成了武林盟主了......

其实啊,不管在哪个门派,都要练好基本功才行!

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<![CDATA[史上最实用!12 种抗菌药合理使用宝典]]> 2018-03-19 10:32:52.0 抗菌药物的应用,涉及临床各科。然而抗菌药种类繁多,「用哪种、什么时候用」成了广大医生关心的用药难点、重点。

笔者这就带你「一图读懂」抗菌谱!

本图重点:抗菌药物应用是否合理的 2 大问题。

  • 适应证:有无抗菌药物应用指征;

  • 用药选择:品种及给药方案是否适宜。 

编辑 | 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn 

题图 | shutterstock.com

参考文献

1. 头孢类抗菌药物皮肤过敏试验专家共识. 中国实用乡村医生杂志 2009, 16(12):54-54.

2.《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组: 抗菌药物临床应用指导原则:2015 年版: 人民卫生出版社; 2015.

3. Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewig S, Fernandez-Vandellos P, Hanberger H, Kollef M, Li Bassi G, Luna CM, Martin-Loeches I et al: International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociacion Latinoamericana del Torax (ALAT). The European respiratory journal 2017, 50(3).

4. 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 倪语星, 邱海波, 石岩, 施毅, 王辉, 王明贵, 杨毅: 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识. 中华医学杂志 2012, 92(2):3-8.

5. 国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会: 青霉素皮肤试验专家共识. 中华医学杂志 2017, 97(40).

6. 胡付品, 郭燕, 朱德妹, 汪复, 蒋晓飞, 徐英春, 张小江, 张朝霞, 季萍, 谢轶: 2016 年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2017, 17(5):481-491.

7. 原 桑, 范洪伟: 热病——桑福德抗微生物治疗指南: 中国协和医科大学出版社; 2013.

8. 中华医学会呼吸病学分会感染学组: 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2014, 37(1):9-15.

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