丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Thu Dec 13 15:05:02 CST 2018 2.0 <![CDATA[专业版双十二大促,最低 58元/年起!]]> 2018-12-12 10:10:43.0 又到年底啦,每天都有小伙伴咨询药药关于「用药助手专业版」打折的事情~嗯,双十二年终大促来啦,最低 58 元/年!

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<![CDATA[1212 播咖知识节 | 肿瘤科医生必学清单]]> 2018-12-10 21:37:57.0 进展太快、文献太多、工作太忙,如何快速应用到临床实践?学科细分、指南更新、规范层出,如何把握时机去进修充电?

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<![CDATA[1212 | 国内领先的医学专业课,没考上北大也能听!]]> 2018-12-10 21:10:30.0

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聚焦「痤疮和瘢痕、光老化、皮肤肿瘤」等系列医学难题,创造光医学治疗模式,塑造健康完美皮肤。

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12

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<![CDATA[30 岁左右的你,现在收入多少?]]> 2018-12-07 19:10:21.0 banner.png

园子里看到站友 @dxy_33e6vgk7 帖子,医学研究生毕业,88 年,在一家市级三甲医院,拿着一个月所有收入加起来 6 千的工资。父母首付买了刚需房,每个月房贷 4 千,单身没有对象,感觉生活好艰难,压力非常大。

丁香哥哥想知道,同龄的你们都过着怎样的生活?有没有生活的幸福感,还是倍感压力呢?

1. 工作量大 状态消极

丁香园站友 @麒麟小子 17 

89 年,专硕毕业三年,未婚,未买房,目前月收入杂七杂八加起来到手七千多一个月,县医院,工作量很大,病人很多,感觉个人劳动付出和所得严重不符,状态很消极,没有啥动力。

2. 考虑未来沿海城市发展

丁香园站友 @will285217a

今年 30 岁专硕毕业第一年,在我们市级三甲,据说下个月就有奖金了。可能有 8 000 左右。住原来的房子三、四线城市,现在考虑要不要出去干,以前沿海地区的口腔医院出身,似乎出去更有钱途……

3. 编制岗位 比较清闲

丁香园站友 @孙 * 云 110119

89 年的,29 岁了。在乡镇卫生院待了五年,有编制,月薪 2 000+。整天没事干,出于无奈,2018 年考上研究生,学硕,研一。出去要规培两年,没女友,没车,没房。父母年龄也大了。

4. 相信生活会更美好

丁香园站友 @赵 * 宽

和楼主同年,本科毕业工作五年了,边疆三甲,房子有了,国产车一辆,一男一女两个孩子。个人对目前的生活、工作都挺满意的,专业知识紧跟指南,经常逛丁香园,观看各类大会网络直播。个人觉得选择自己喜欢的生活方式并为之努力,总之会变好的。

5. 顾及经济来源 不敢考研

丁香园站友 @钱 * 平

87 年的,本科生,一个月 6 000~10 000,想考研,不敢,我知道研究生收入也就这样了,有车有房有贷款有孩子,不敢考研,怕经济没来源,也怕付出几年到头来也不过如此。

6. 先积累经验 慢慢赚钱

丁香园站友 @dxy_95bgk2v5

其实有很多人不如你的,不要着急。我也快三十了,女生,没有男友,在市里一家普通医院,每月收入总共还不到四千。考了两次研都没有成功,今年还想考。至少你比大部分人优秀。钱这个东西以后积累经验了慢慢自然有了。

对医生群体来说,很多人明明已经快要走到 30 岁的开头,却依然在体会其他人 20 岁出头时的焦虑,真的是不容易。

如果你也对现在的工作不满意,看一下各地区热招岗位,点击即可投递~

南方医科大学第五附属医院(护士、病理科医师等 46 个岗位)

复旦大学附属中山医院青浦分院(放射科诊断医师、眼科医师等 49 个岗位)

青岛市市立医院(儿科学科骨干、检验科技师等 41 个岗位)

北京大学第一医院(泌尿外科医师等 39 个岗位)

河北省沧州中西医结合医院(影像科、病理科等 41 个岗位)

新桥医院(麻醉科、消化内科等 42 个岗位)

重庆市开州区人民医院(整形外科、神经外科等 39 个岗位)

余姚市第二人民医院(创伤外科等 19 个岗位)

山东省妇幼保健院(超声科、肿瘤科等 62 个岗位)

淮南市第一人民医院(普外科、妇产科等 41 个岗位)

陕西省商洛市中心医院(影像超声科等 34 个岗位)

南华大学附属第一医院(输血科、神经科等 98 个岗位)

无锡市锡山人民医院(血液科、肿瘤科等 47 个岗位)

扬州大学附属医院(全科、检验科等 48 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[优化术后镇痛管理,ERAS 理念获骨科医生认可]]> 2018-12-06 09:00:27.0 自 1997 年丹麦 Henrik Kehlet 教授率先提出加速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)理念——通过一系列的优化措施,实现患者手术后的快速康复,至今已经有二十多年的时间 [1]。2011 年,欧洲率先成立了 ERAS 学会(ERAS society),并陆续发布了普通外科、头颈外科、妇科等科室不同手术类型的 ERAS 指南。近十年来,国内研究者也在不断探索 ERAS 的临床实践方案 [2];基于多年临床积累的数据和经验,从 2015 年开始,陆续发布了一系列 ERAS 专家共识,覆盖麻醉、普外科、骨关节、脊柱外科等多个学科。骨科领域于 2016 年已有《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[3] 发表,2017 年发布了《脊柱外科围手术期加速康复专家共识》[4]。在多个手术科室的临床实践证明,ERAS 在减少并发症、缩短住院时间、降低治疗费用及增加患者满意度等方面具有突出优势。2018 年,ERAS 被美国 Cleveland Clinic Innovations (CCI) 评选出十大医疗创新项目之一 [5]

ERAS 的核心是减少应激,而疼痛是围术期重要应激因素之一。骨科手术后的疼痛往往程度较重,患者难以忍受。若疼痛控制不佳,不仅给患者带来痛苦,还可影响骨科术后患者的早期活动和康复训练等,增加术后并发症的发生,影响手术效果。因此优化术后疼痛管理对骨科手术后的恢复尤为重要。

2018 年 11 月 21 日至 24 日期间,借由中华医学会第二十届骨科学术会议暨第十三届 COA 学术大会契机,丁香园进行了一项关于加速康复与术后疼痛管理的调研。此次调研共有 814 名骨科医生参与,调研对象主要来自创伤骨科(444 名,55%),关节外科(190 名,23%)和脊柱外科(139 名,17%)。

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全部受访者骨科亚专业分布图(N = 814)

ERAS 理念的有效实践需要多科室共同协作 

参与本次调研的受访者中,了解并计划开展或者已经开展 ERAS 项目的骨科医生分别占据了总人数的 24% 和 22% 。其中关节外科医生对 ERAS 的实践经验比例最高(30%)。已有 ERAS 项目实践经验的受访者中,近 90% 非常认可 ERAS 的实施效果,认为通过 ERAS 项目的管理,可明显改善患者术后康复,减少术后并发症发生,缩短住院时间;97% 的受访者认为通过标准化围术期管理,提高了效率;支持继续实施 ERAS。

已有实践经验的受访者(178 名)表示,其所在科室开展的 ERAS 项目,参与执行的包括骨科医生,麻醉医生,病房护士等。 35% 受访者还表示临床药师也已参与到其所在科室的 ERAS 项目中;体现了 ERAS 项目需要手术科室、麻醉、护理、康复、药学等多学科的通力协作。

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开展 ERAS 项目参与的医护人员

优化镇痛是 ERAS 理念的核心要素,疼痛评估和镇痛方案需要主动性和计划性

虽然不同的手术有不同的 ERAS 方案,执行的措施略有不同,但术后早期下床活动,早期进食水,尽量避免或减少使用引流管或导管,控制输液和有效的疼痛管理等因素是 ERAS 的核心要素。优化镇痛(optimal analgesia),不仅仅是疼痛程度需要有效控制,还应尽可能减少不良反应(如阿片类药物引起的恶心、呕吐、抑制肠道蠕动等),同时可更快地实现功能恢复 [6]。因此,优化镇痛对加速患者术后恢复非常关键。

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优化术后镇痛

此次调研结果提示,61% 骨科医生认为优化疼痛管理非常重要,是患者术后康复的前提条件。其中,有 ERAS 实践经验的受访者,更倾向于主动按时地进行疼痛评估(80%)和制定按时给药的镇痛方案(71%),很少被动等待患者告知疼痛时临时给予镇痛药物。

减少阿片类药物用量,多模式镇痛已被骨科医生广泛认可

优化镇痛不仅仅强调缓解疼痛,而且需尽可能减少或避免不良反应。阿片类药物虽然镇痛效果强,但容易引起恶心、呕吐、抑制肠道蠕动等不良反应,不利于患者尽早恢复进食。剧烈的恶心、呕吐还可能引起患者切口出血或裂开等并发症,对患者术后恢复造成不良影响。

参与此次调研的 44% 骨科医生都已知晓并将多模式镇痛应用于术后疼痛管理。46% 有多模式镇痛实践经验的骨科医生,认识到阿片类药物相关不良反应会延缓患者术后康复;而多模式镇痛的目的正是为了避免或减少阿片类药物的用量,降低阿片类药物相关不良反应。在非阿片类药物中,80% 骨科医生临床常用非甾体类抗炎药(NSAIDs),在几个亚专业中关节外科应用局麻药较为常见(14%),脊柱外科约 9% 受访者还表示会使用类固醇激素。

总结

此次调研结果说明了 ERAS 在国内已被广泛知晓;骨科尤其是关节外科医生,是 ERAS 实践的先行者。ERAS 的众多措施中,优化镇痛是核心要素之一,对患者的术后恢复非常关键。而有效地实践 ERAS,离不开麻醉、护理、康复、药学等多学科的通力协作。期待不久的未来,这一理念进一步推广到更多学科、更多手术类型,让更多的手术患者从中受益。

参考文献
[1]   Kehlet H. Br J Anaesth 1997;78:606-17.
[2]   ERAS Society.
[3]   中华骨与关节外科杂志, 2016;9:1-9.
[4]   中华骨与关节外科杂志, 2017;10:271-279.
[5]   ERAS 被美国 Cleveland Clinic Innovations (CCI) 评选出十大医疗创新项目之一.
[6]   McEvoy MD, et al. Perioper Med (Lond). 2017 Apr 13;6:8. doi: 10.1186/s13741-017-0064-5.

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<![CDATA[双 12 年终福利提前批:不花钱也有礼物拿,手慢无!]]> 2018-12-05 11:40:38.0 又到年底啦,每天都有小伙伴咨询药药关于「用药助手专业版」打折的事情~嗯,双十二年终大促来啦,最低 58 元/年!

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<![CDATA[中国老年骨科分会第三届委员会换届及学术大会在京召开]]> 2018-12-04 21:39:07.0 2018 年 11 月 30 日-12 月 1 日,中国老年学和老年医学学会老年骨科分会第三届委员会换届及学术大会暨 2018 老年骨科大会在北京盛大召开,本届会议上换届选举产生了第三届委员会,曹永平教授为新一届分会主任委员、关振鹏教授为新一届分会总干事。

中国老年学和老年医学学会副会长、中国人民大学党委常委、副校长杜鹏教授,国家慢病中心副主任周脉耕教授,国家卫健委药物政策与基本药物制度司巡视员朱洪彪同志,中国医学科学院北京协和医院医药生物技术研究所何琪杨教授,北京航空航天大学特聘教授、国际植介入体研究中心主任郑诚功教授,中国老年学和老年医学学会老年骨科分会第一、二届委员会主任委员及第三届委员会名誉委员、北京大学第三医院党耕町教授出席了本届大会。

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图 1 大会现场

中国老年学学会是经国家民政部批准,于 1986 年 4 月成立的具有权威性、学术性和国际性的国家一级社会团体,是由从事老年学和老年医学研究的单位和有关人员自愿结成的全国性的非营利性的社会组织,2014 年 11 月经民政部批准正式更名为中国老年学和老年医学学会。中国老年学和老年医学学会老年骨科分会前身为中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会,于 2017 年 5 月在民政部正式更名。

2018 年 11 月 30 日晚,受中国老年学和老年医学学会委托,学会第六届理事会理事、清华大学附属垂杨柳医院院长任龙喜教授主持了老年骨科分会第三届委员会换届流程,经过民主选举程序产生第三届委员会全体委员 333 名,常务委员 89 名,由李放、张克、周方等 15 位教授共同组成第三届委员会领导班子,学会任命曹永平教授为新一届分会主任委员、关振鹏教授为新一届分会总干事;老年骨科分会第三届委员会的成立标志着老年骨科学术领域即将迈向新的高度。

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图 2 老年骨科分会第三届委员会部分委员合影

2018 年 12 月 1 日的学术会议由中国老年学和老年医学学会老年骨科分会第三届委员会副主任委员李放教授主持宣布开幕后,党耕町教授致欢迎词,随后由第三届委员会常务委员兼总干事关振鹏教授宣读换届成立大会的全委会决议。杜鹏教授宣布了名誉主委、顾问名单,并与党耕町教授一起颁发了新任主任委员、总干事、副主任委员、常务委员证书。第三届委员会主任委员曹永平教授致辞后,杜鹏教授作为中国老年学和老年医学学会总会代表发表讲话。

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图 3 党耕町教授(左 2)和杜鹏教授(右 2)向新任主任委员曹永平教授(右 1)、总干事关振鹏教授(左 1)颁发证书

本次大会本次大会共设有脊柱、创伤、关节、保膝四个分会场,内容丰富,定位精准,从理论到实践深入浅出地就专业涉及的实际临床问题进行报告,会议现场气氛热烈,参会者收获颇丰、获益匪浅。

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<![CDATA[下肢生物力学足部矫形技术课程]]> 2018-12-04 14:17:13.0 2018 年 12 月 22 日-23 日,相约北京

下肢生物力学足部矫形技术课程

讲师介绍:

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Dr.Jason.Wu 吴坤霖(台湾)

台湾复健医学会专科医师

台湾童综合医院复健科主任

2006 年 3 月赴澳洲悉尼 Dr.Abbie Clinics 的诊所进修下肢生物力学

2007~迄今 美宾鞋垫 MB Orthotics 下肢生物力学培训讲师,临床经验已达 5000 多成功案例

吴主任成功指导台湾的骨科、复健科、治疗师等专业医护人员使用下肢异常矫正的处方

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嘉宾介绍:

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杨平(北京)

首都医科大学康复工程硕士、助理研究员、治疗师

国际特殊奥林匹克健美双足科目医疗主任

中国生物医学工程学会康复工程分会青年委员

健康促进基金会足踝康复委员会青年委员

2008 年起就职于中国康复研究中心康复工程研究所,从事足部矫形器的研发、制作,至今已有 3000 多双矫形鞋垫临床经验,特别是在儿童足部矫形方面积累了丰富经验。2010 年 5 月参加在德国莱比锡召开的第 13 届国际假肢矫形学会全球峰会作学术报告,荣获吴永吉国际教育奖,为国内唯一获此殊荣的人

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蔡丽飞 (北京)

首都医科大学假肢矫形工程专业硕士

助理研究员、治疗师

国际特殊奥林匹克健美双足科目医疗主任

从事下肢生物力学及足部矫形工作多年 在下肢及脊柱生物力学评估、矫形鞋垫制作方面有丰富的临床经验

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Maria Chen 陈秀莺(台湾)

美宾 MB 鞋垫专利发明人

生物力学足部异常研习迄今 13 年

ICB 技术产品中国,香港以及台湾三地第一任代理商(2005~2015 年)

专业鞋类研发,生产,制造 30 年以上经验

现任台湾及香港美宾公司董事长


课程安排:

Day I (第一天)

时间:2018 年 12 月 22 日 (星期六)8:30~17:00

主办方发言:

讲师:吴坤霖 主任

Time

Topic

Speaker / Moderator

08:00-08:30am

报到

吴坤霖 主任


08:30-09:30am

Lesson One –   Biomechanics of Foot

(第一课 - 足部的生物力学 )


09:30-10:30am

Lesson Two -  Rear Foot

( 第二课 - 后足 )


11:00-12:30am

Lesson Three –            Leg length discrepancy

( 第三课 - 脚长的差异 )


1:30-2:30 pm

Lesson Four –   Forefoot

( 第四课 - 后足 )


2:30-3:30 pm

Lesson Five -   Malleolar position

( 第五课 – 踝骨的位置 )


4:00-5:00 pm

Lesson Six –

Add biomechanical   Knowledge to your differential diagnosis list

( 第六课 – 加入生物力学的知识于差别的诊断表 )


Day II ( 第二天)

时间:2018 年 12 月 23 日 (星期日) 8:30-17:00

讲师:吴坤霖 主任

Time

Topic

Speaker / Moderator

08:00-08:30am

报到

吴坤霖 医师


08:30-10:30am

Lesson Seven -  CONCEPT


Use foot orthotics to   treat  biomechanical deviations of   lower limbs

( 第七课 – 概念 )

使用矫正鞋垫治疗下肢生物力学的异常




11:00-12:30am

Lesson Eight –   Conditions


Plantarflexed 1st

Dorsiflexed; Treating Forefoot using   Orthotics; Valgus Varus; Tibial Torsion; Malleolar Torsion/ Subtalar ROM hip;   ROM techniques and Ranges; Leg Assessment; Genu/Varum Valgum; Out Toe; Pigeon   Toe

( 第八课 – 各种不同症状的研习 )




1:30-2:30 pm

Lesson  Nine - Techniques


Using Goniometers;   NCSP,

RCSP; Talo Navicular; Measurement ST Neutral;   Measuring Forefoot Valgus/Varus/ Supinatus; Plantarflexed 1st Dorsiflexed;   Treating Forefoot using Orthotics; Valgus Varus; Tibial Torsion; Malleolar   Torsion/ Subtalar ROM hip; ROM techniques and Ranges; Leg Assessment;   Genu/Varum Valgum; Out Toe; Pigeon Toe

( 第九课 – 评估技术 )


2:30-3:30 pm

Lesson  Ten –  How to   apply foot orthotics

( 第十课 – 如何使用矫正鞋垫 )


4:00-5:00 pm

Prescribing &   Fitting Orthotics

( 处方及制作适合的鞋垫 )


课程收费:

¥3000 元/人

报名截止:

2018 年 12 月 20 日

收费方式 :

收费方式:扫描下方二维码进入丁香诊所商城购买

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请备注姓名、联系方式以及常穿鞋码数、年龄、体重

上课地点:

北京市朝阳区八里庄东里 1 号莱锦 TOWN 园区 Cn08 座

食宿安排:

主办方安排培训期间两中、一晚三餐。交通费及住宿费自理

招收学员:

骨科医生、运动康复师、物理治疗师等相关专业爱好者

成绩优秀学员即有机会获赠大礼包:

热风枪一把

打磨机(台式)一台

量角尺一个

5 双 MB 鞋垫(各款)

足骨模型一个

专业海报一张

主办方:

中国康复研究中心康复工程研究所

协办方:

丁香诊所

杭州足科科技有限公司

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<![CDATA[年末感恩 | 只要 7 个赞新年台历领回家]]> 2018-12-02 23:59:45.0 微信图片_20181130190635.png

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仅医护人员才能成功召唤
记得提前认证哦!

台历

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TA 是一份台历,提醒你每天的日常;也是一个置物架,可放置名片、手机、平板;更是一张书签,陪你渡过日渐精进的职业生涯。

包装

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镭射压纹随光线变幻,满满时尚感。

工艺

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卡片采用烫金工艺,纸封包裹,制作考究。

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暖色调的松木凹槽底座承托
打磨细腻,轻松挪放。

文案

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收集了近 200 位医生的文案,精选了 12 条,落封在台历封页上。

功能

1. 书签

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卡片右侧可单独成为一张张精美的书签。

2. 置物

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手机、平板、名片,通通到我槽里来。

3. 记事

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家人生日、日常简单备忘,全部记下来〜

4. 镇纸

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附赠

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随台历附赠 Eson 公仔贴纸
一起活泼起来吧〜

活动需知:

1. 本活动仅针对在职医务人员;
2. 活动时间:2018.12.03 ~ 2018.12.10;
3. 礼品将于活动结束后 7 个工作日内发出;
4. 为了准确无误地将礼品送达,请您配合填写邮寄信息;
5. 本活动所填信息仅用于礼品寄送,不作其它商业用途;
6. 活动最终解释权归积分商城所有,客服电话:0571-28291517;

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<![CDATA[低学历医护人员或被清退?我慌得一匹]]> 2018-11-30 18:27:15.0 banner.png

丁香哥哥发现学历对医护人员的重要性是不言而喻的, 会影响到一个人成长发展的各方面, 比如工作等。近期关于医护人员学历问题的新闻,让很多低学历者坐不住了。

近日,贵州卫计委、教育厅、财政厅、中医药管理局四部门联合发文「关于印发《贵州省 2018 年基层卫生技术人员学历提升工作实施方案》的通知」,要求做好基层卫生技术人员学历提升工作,对县、乡、村卫生技术人员的医务人员都做出了相应学历要求。文件指出培养目标为:通过对县、乡、村卫生技术人员实施中专升大专、大专升本科成人继续教育,到 2020 年,县级医疗卫生机构 45 岁以下执业医师全部达到本科以上学历。对于学历水平达不到岗位需求的卫生技术人员,逐步从医疗卫生岗位清退。

中国医护学历水平分布不均

中国医护的学历水平分布不均,基层医院医生大多未接受过大学教育。提起护士,很多人的印象仍停留在简单的配药打针,不需要太高学历,殊不知,医院对护士的学历要求正渐渐变高。现在,大专学历已成了新护士入院的「基本门槛」,本科护士早已不稀奇,越来越来多的医院,倾向于本科学历的护士。很多医院、医药企业都以高学历作为关卡进行人才筛选,尤其三甲医院招聘也越来越倾向于高级人才。

学历对医护为啥这么重要

除了国家政策要求、医院招聘要求,医护人员自身也不断的提升自己的学历。这是因为学历跟自身的发展息息相关:

敲门砖:学历是大学生进入社会的一块敲门砖,医学生也不例外。很多医院、医药企业都以学历作为关卡进行人才筛选。尤其是大型三甲医院,现在招聘的起点一般都是博士。

职称晋升:职称评定和晋级时学历是一项重要的考核。低学历的医护人员,真的很可能错失职称晋升等工作机会。

工资待遇:根据丁香人才调查显示,博士、硕士、本科、大专年薪约分别为 15.8w 元、10.4w 元、8.4w 元、6.2w 元。高学历医护人员,在进入医院的那一刻起,就已经赢了起跑线。

影响医护人员收入的因素有很多,学历就是其中一项。丁香哥哥劝大家在政策未全面开展前,趁早找到自己满意的岗位奋斗。同时为大家推荐的全国 10 省市「不限学历」岗位,点击即可投递~

>>本期独家推荐:点击即可报名广东省人民医院招聘专场

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南方医科大学南方医院(护士、临床医技人员等 106 个岗位)

广州市白云区第二人民医院(超声科医师、妇产科医师等 11 个岗位)

北京大学第一医院(护理部护士、检验科技术员等 39 个岗位)

北京华信医院 (清华大学第一附属医院)(药学部药师、眼科视光师等 68 个岗位)

复旦大学附属肿瘤医院(分子病理技术员、放射诊断科技术员等 61 个岗位)

长兴县人民医院(骨科、麻醉科等 48 个岗位)

浙江衢化医院(病案室、检验科等 28 个岗位)

新桥社区卫生服务中心(外科医生、B 超心电医师等 3 个岗位)

太仓市中医医院(超声科技师、收费员等 2个岗位)

山东省康复研究中心(高压氧技师、药剂科中药师等 37 个岗位)

河南省洛阳荣康医院(精神科护理、副主任医师等 6 个岗位)

武汉市肺科医院(支助中心、临床护士等 37 个岗位)

长沙市第四医院(护理部医师、产科医师等 17 个岗位)

四川大学华西第四医院(急诊科医师、妇科医师等 21 个岗位)

中铁四局集团中心医院( 中药师、口腔科医生等 21 个岗位)

 更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[最新发布!2017 年全国细菌耐药监测报告]]> 2018-11-30 14:56:17.0 2017 年全国细菌耐药监测报告

2017 年全国细菌耐药监测网成员单位共有 1 412 所医院,其中上报数据医院共 1 401 所。上报数据的成员单位中二级医院 379 所,三级医院 1 022 所;经过数据审核,纳入数据分析的医院共有 1 307 所,其中二级医院 336 所,占 25.7 %,三级医院 971 所,占 74.3%。

本报告来自 2016 年 10 月至 2017 年 9 月的监测数据,以保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株后,纳入分析的细菌总数为 2 894 517 株,其中革兰阳性菌占 29.7%(859 388/2 894 517),革兰阴性菌占 70.3%(2 035 129/2 894 517)。

革兰阳性菌分离率排名前五位的是:金黄色葡萄球菌 273 872 株(占革兰阳性菌 31.9%)、表皮葡萄球菌 96 922 株(占革兰阳性菌 11.3%)、肺炎链球菌 84 374 株(占革兰阳性菌 9.8%)、粪肠球菌 81 403 株(占革兰阳性菌 9.5%)和屎肠球菌 79 444 株(占革兰阳性菌 9.2%)。

革兰阴性菌分离率排名前五位的是:大肠埃希菌 597 909 株(占革兰阴性菌 29.4%)、肺炎克雷伯菌 411 487 株(占革兰阴性菌 20.2%)、铜绿假单胞菌 253 083 株(占革兰阴性菌 12.4%)、鲍曼不动杆菌 207 046 株(占革兰阴性菌 10.2%)和阴沟肠杆菌 83 335 株(占革兰阴性菌 4.1%)。

菌株主要来源于痰标本(1 201 531 株,占 41.5%)、尿标本(540 051 株,占 18.7%)和血标本(274 599 株,占 9.5%)。

抗菌药物敏感性判断采用 CLSI 2016 标准,按全国及各省、自治区及直辖市进行分析,结果如下:

一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)全国平均检出率为 32.2%,较 2016 年下降 2.2%; MRSA 检出率地区间有一定的差别,其中西藏自治区最高,为 52.0%,山西省最低,为 16.6%(图 1)。

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图 1 不同地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌分离情况

二、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)全国平均检出率为 76.0%,较 2016 年下降了 1.5%; MRCNS 检出率地区间有一定差别,其中西藏自治区最高,为 84.5%,宁夏回族自治区最低,为 56.9%(图 2),总体耐药率仍然处于较高水平。

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图 2 不同地区甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌分离情况      

三、粪肠球菌对万古霉素耐药率

粪肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 0.4%,较 2016 年下降了 0.2%,地区间略有差别,其中河北省最高,为 1.2%,宁夏回族自治区及青海省最低,为 0(图 3),总体耐药率仍然维持较低水平。

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图 3 不同地区粪肠球菌对万古霉素的耐药率

四、屎肠球菌对万古霉素耐药率

屎肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 1.4%,较 2016 年下降了 0.6%,地区间差别较大,其中北京市最高,为 6.8%,但较 2016 年的 8.7% 下降了 1.9 个百分点,青海省最低,为 0(图 4)。

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图 4 不同地区屎肠球菌对万古霉素的耐药率 

五、肺炎链球菌对青霉素耐药率

按非脑膜炎(静脉)折点统计,青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 全国检出率平均为 2.7%,较 2016 年下降了 1.2%,地区间差别较大,其中辽宁省最高,为 10.7%,内蒙古自治区最低,为 0(图 5)。

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图 5 不同地区青霉素耐药肺炎链球菌的检出率

六、肺炎链球菌对红霉素耐药率

肺炎链球菌对红霉素耐药率处于较高水平,全国平均为 95.0%,较 2016 年上升了 0.6%;地区间略有差别,其中江苏省最高,为 98.5%,新疆自治区最低,为 80.2%(图 6)。

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图 6 不同地区肺炎链球菌对红霉素耐药率 

七、大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 54.2%,较 2016 年下降了 2.4%,但仍然处于相对较高的水平,地区间略有差别,其中河南省最高,为 64.9%,天津市最低,为 45.8%(图 7)。

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图 7. 不同地区大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率  

八、大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 1.5%,与 2016 年相同,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 2.8%,西藏自治区最低,为 0.3%(图 8),总体耐药率仍然处于较低水平。

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图 8 不同地区大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率 

九、大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率

在本报告中,大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药。大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率全国平均为 51.0%,较 2016 年下降 1.9%,地区间略有差别,其中辽宁省最高,为 64.1%,重庆市最低,为 42.6%(图 9),总体耐药率仍然维持相对较高水平。

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图 9 不同地区大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率

十、肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 33.0%,较 2016 年下降了 1.5%,地区间差别较大,其中河南省耐药率最高,为 53.8%,较 2016 年下降了 4.3%,青海省最低,为 14.1%(图 10)。

图 10 不同地区肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率

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十一、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 9.0%,较 2016 年上升了 0.3%;地区间差别显著,其中上海市最高,为 26.9%,较 2016 年上升了 3.3%,青海省最低,为 0.3%(图 11),总体耐药趋势仍然处于缓慢上升中。

图 11 不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率

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十二、铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 20.7%,与 2016 年相比下降了 1.6%,地区间有一定差别,其中辽宁省最高,为 30.2%,宁夏回族自治区最低,为 8.7%(图 12)。

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图 12 不同地区铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十三、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 56.1%,较 2016 年下降了 3.9%,地区间有一定的差别,其中河南省最高,为 80.4%,青海省最低,为 23.3%(图 13)。

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图 13 不同地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十四、临床常见耐药细菌的比较分析

2017 年, 对不同等级医院、不同病区、不同年龄段人群及不同标本来源的临床常见细菌耐药性进行了分层分析, 包括头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌(CTX/CRO-R ECO)、头孢噻肟或头孢曲松耐药的肺炎克雷伯菌(CTX/CRO-R KPN)、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCONS)、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌(CR-ECO)、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CR-KPN)、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CR-PAE)、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CR-ABA)、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌(QNR-ECO)、青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)、红霉素耐药的肺炎链球菌(ERSP)、万古霉素耐药的粪肠球菌(VREA)及万古霉素耐药的屎肠球菌(VREM)的检出率, 并进行了对比分析,结果如下。

1. 不同等级医院的耐药菌检出率分析

全国三级医院除 VREA、VREM 及 PRSP 的检出率低于全国二级医院外,其余常见耐药细菌的检出率均高于全国二级医院。全国儿童医院 (含妇幼保健院)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO、CR-KPN 、MRCNS、ERSP 的检出率高于三级医院及二级医院,其余均低于三级医院。值得关注的是儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CTX/CRO-R-KPN 的检出率为 53.4%,远高于三级医院的 34.2% 和二级医院的 24.4%; 儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CR-KPN 为 13.4%,也高于三级医院的 9.5% 和二级医院的 4.6%(图 16)。

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图 16. 不同等级医院常见耐药细菌的检出率

2. 不同病区耐药菌检出率分析

全国重症监护病房除了 PRSP、ERSP 及 VREM 外,其他常见耐药菌的检出率均高于其他病区,其中 CTX/CRO-R-KPN、CTX/CRO-R-ECO、 MRSA、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌检出率远高于其他病区。(图 17)

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图 17. 不同病区常见耐药菌的检出率

3. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率分析

全国儿童(≤ 14 岁)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO 及 ERSP 的检出率高于成人(≥ 15 岁-≤ 65 岁)及老年人群(>65 岁),而且 CR-KPN 也高于成人并与老年人群相近,MRCNS 略高于成人并与老年人群相近,其他常见耐药菌的检出率均低于成年和老年人群组(图 18)。2017 年度数据表明儿童 CR-ECO 及 CR-KPN 均高于成人,应引起我们的高度重视。

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图 18. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率

4. 不同标本常见耐药菌的检出率分析

观察不同标本来源的常见耐药菌检出率,出现在高位次数最多的标本为肺泡灌洗液及脑脊液,出现次数最少的标本为伤口脓液。(图 19)

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图 19. 不同标本常见耐药菌的检出率

十五、重要耐药细菌的变迁分析

1、2017 年亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌(IMP-R-ABA)检出率为 55.5%,与 2016 年的 59.2% 相比有所下降。

2、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CR-KPN)检出率近五年持续上升,从 2013 年的 4.9% 上升至 2017 年的 9.0%。

3、头孢噻肟耐药大肠埃希菌 (CTX-R-ECO) 检出率近五年来呈现逐步下降趋势,从 2018 年的 66.6% 逐步下降至 2017 年的 54.2%。

4、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA) 检出率近五年呈现缓慢下降趋势,从 2013 年 35.7% 逐步下降至 32.2%。

5、2017 年青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和万古霉素耐药屎肠球菌(VREM)检出率分别为 2.7% 和 1.4%,与 2016 年相比略有下降,碳青霉烯类耐药大肠埃希菌(CR-ECO)检出率为 1.5%,与 2016 年相同,三项指标近五年一直都维持在较低水平。

6、2017 年亚胺培南耐药铜绿假单胞菌 (IPM-R-PA) 的检出率为 19.6%,与 2016 年的 21.0% 相比略有下降。(图 20-1 和图 20-2)

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图 20-1  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

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图 20-2  2013 年~2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

近五年的全国细菌耐药监测数据表明,大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率呈明显下降趋势,与 2013 年相比下降了 12.4 个百分点,MRSA 和 PRSP 呈缓慢下降趋势。可能与近年来医疗机构积极落实国家关于抗菌药物临床合理应用政策、加强医院感染控制所取得的成效相关。

大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率总体仍然处于较高水平,地区间有一定差异,特别是东北和华北部分地区较高,2017 年全国大肠埃希菌对喹诺酮类平均耐药率为 51.0%,与 2014 年的 54.3% 相比略有下降。随着我国卫生行政部门及农业部等多部门对喹诺酮类抗菌药物使用的进一步严格管理,期待大肠埃希菌对喹诺酮类的较高耐药现象能够得到缓解。

肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率近几年呈现缓慢上升趋势,全国各地区间有一定差异。2017 年碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率最高的地区分别为上海及河南,均超过 25.0%,而且这两个地区近五年 CR-KPN 的检出率持续上升;其次为北京、安徽及江西,均超过 15.0%。因此对于碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率较高及持续增加的地区,应加强碳青霉烯类抗菌药物应用管理及医院感染防控。

2017 年碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的检出率为 56.1%,和 2016 年的 60.0% 相比有所降低,从 2013 始连续上涨的趋势有所改变。

碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是细菌对其产生耐药的重要原因之一。近年来碳青霉烯类抗菌药物临床使用量和使用强度逐年增加,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率也呈现明显上升趋势。

加强抗菌药物合理应用的管理,限制广谱头孢菌素等内酰胺类抗菌药物的不合理应用,能够减少肠杆菌科细菌产生 ESBLs 的几率,进而减少碳青霉烯类抗菌药物的过度使用,减缓碳青霉烯类抗菌药物耐药性的上升。

十六、小结

1、2017 年度数据分析在统计和分析方法上与往年基本保持了一致性,仅在去除重复菌株的规则上进行了调整(见 2017 年全国细菌耐药监测网数据统计纳入基本规则),通过系统自动审核及人工审核,对部分不合格的数据进行了剔除,以减少由于个别成员单位的错误数据所致的误差。

2、2017 年全国细菌耐药监测数据显示,碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌的检出率仍呈现上升趋势,其他临床常见耐药细菌的检出率呈现明显或缓慢的下降趋势。

3、耐药细菌的检出率存在时间及地域性的差异,第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌在某些地区、某些特定病区及某些人群中较高的检出率应该引起关注。

4、重要耐药病原菌检出率的地域分布具有一定规律, 各种耐药菌检出率排名前三位地区中,辽宁省,河南省和上海市出现次数最多。其中辽宁省出现 8 次,辽宁省青霉素耐药的肺炎链球菌、碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌检出率均排名全国第一,万古霉素耐药的粪肠球菌及屎肠球菌、碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率均排名全国第三;上海市和河南省分别有 6 项及   5 项指标排名进入全国前三名,其中碳青霉烯类及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率都排在前两名。各项耐药率排名后三位的地区中,出现次数最多的地区为青海省,共出现 8 次,其次为宁夏回族自治区出现 7 次。

5、本报告为 2016 年 10 月-2017 年 9 月全国细菌耐药监测结果的总报告。各省、全国三级医院、二级医院、儿童专科医院、不同年龄、不同标本以及门急诊患者、住院患者、重症监护病房患者等细菌耐药状况的详细数据请见各专业版报告。

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<![CDATA[冻结肩:超声测量腋囊厚度更有价值]]> 2018-11-29 09:17:11.0 冻结肩作为肩周炎的一种常见类型,多系滑囊病变,早期滑囊充血、水肿和渗出,后期滑膜腔粘连闭锁、纤维样变,表现为进行性肩痛和活动范围受限,诊断主要依据临床病程、体格检查、X 线和 MRI。

韩国的 Kim 等学者利用超声技术测量腋囊厚度,比较冻结肩(FS)患者受累侧和正常侧腋囊(ARC)厚度,分析超声和 MRI 测量的相关性,文章发表在 2018 年第 5 期的 Skeletal Radiol 杂志上。

研究首先选取了 264 例临床诊断为单侧 FS 的病例,其诊断依据病史、体格检查和 X 线。所有患者均年龄 ≥ 20 岁,肩部疼痛伴两个或两个以上平面的活动受限,病程进展为Ⅱ或Ⅲ期。排除双侧 FS、继发性 FS、临床评估和既往病史资料不详的患者。

67 例患者同时进行了超声和 MRI 两种检查。根据超声和 MRI 检查结果排除症状性钙化性肌腱炎、跟腱炎、部分性或完全性肩袖撕裂。最后 44 例患者纳入本研究中。

超声测量 ARC 厚度时,患者仰卧位,肩关节外展约 40°,肘关节屈曲约 90°,线阵探头沿肱骨干长轴方向置于腋下(图 1a)。选择可清晰显示肱骨骨皮质的图像,测量肱骨骨皮质侧至关节窝侧外缘之间最宽的部分为 ARC 厚度,包括肱骨侧和关节窝侧两部分(图 1b)。

肩部 MRI 使用专用的肩部方式进行,在快速自旋回波质子密度脂肪抑制序列冠状面图像上测量 ARC(图 1c) 。临床评估包括视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分、美国肩肘外科医生 (ASES) 评分和主观肩关节评分 (SSV)。

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图 1a 超声检查时的患者体位和探头位置

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图 1b 超声测量 ARC 厚度。测量肱骨骨皮质侧至关节窝侧外缘之间最宽的部分,包括肱骨侧和关节窝侧两部分。Axillary recess capsule:腋囊;Glenoid side:关节窝侧;Humeral head:肱骨头;Surgical neck:肱骨外科颈;Joint fluid:关节积液;Humeral side:肱骨侧

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图 1c MRI 测量 ARC 厚度

研究发现,超声测量的受累侧肩关节 ARC 厚度平均值为 4.4 mm,明显大于正常侧(平均值 2.2 mm,图 2)。肩关节 ARC 厚度的 MRI 测量为 8.9±1.9 mm,明显大于超声值,二者具有显著相关性。研究使用超声测值 3.2 mm 作为 ARC 厚度的诊断界值,其阳性预测值为 97.5%,阴性预测值为 89.6%,敏感性为 88.6%,特异性为 97.7%。ARC 厚度的超声测量和 MRI 测量与临床评估(包括 VAS、 ASES、SSV 和活动受限范围)之间均无相关性。

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图 2 一例冻结肩患者的 ARC 超声测量。ARC 厚度(1)包括关节窝侧(2)和肱骨侧(3)。图 a 为受累侧,图 b 为正常侧

作者指出,单侧 FS 患者受累侧 ARC 厚度超声测值明显大于正常侧,且与 MRI 测值具有显著相关性。3.2 mm 作为 ARC 厚度的超声诊断界值,对 FS 有较好的诊断精度。对肩关节腋下结构的研究有助于了解肩关节疼痛和活动受限患者肩关节形态结构的变化。

研究中 ARC 超声测值小于 MRI,作者分析认为可能与超声具有更好的空间分辨率而 MRI 测量可能包括其他软组织有关,还可能与 ARC 厚度受肩部位置的影响有关。

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<![CDATA[🔥【用药快答】感染性休克首选血管活性药是?]]> 2018-11-28 21:19:45.0

图文内容来自《2016脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[直播预告 | 老年初治多发性骨髓瘤的整体治疗策略]]> 2018-11-28 18:50:08.0 多发性骨髓瘤是一种异质性很大的疾病,一种治疗方法或策略不可能解决所有类型骨髓瘤患者的问题,那么针对老年初治多发性骨髓瘤患者该如何选择治疗策略?

王亚非医生直播间骨髓瘤篇第 8 期带来《老年初治多发性骨髓瘤的整体治疗策略》,跟随王亚非医教授学习血液肿瘤,填补你剪不断、理还乱的万千思绪,不再疑点重重、谈瘤色变!

直播时间

2018 年 11 月 29 日 19:30~20:00

专家简介

王亚非,副主任医师、医学博士、硕士研究生导师,天津肿瘤医院血液科副主任。天津市医师协会血液学专业委员会 常委,天津抗癌协会淋巴瘤专业委员会 常委,中国民族医药学会血液病分会 常务理事,天津市中西医结合学会血液学专业委员会 常委,天津市抗癌协会血液学专业委员会 委员,天津市输血学会临床专业委员会 委员。

1996 年至 2009 年在中国医学科学院血液病医院血液内科工作,2009 年底调入天津医科大学附属肿瘤医院血液科任科副主任至今。在中国医学科学院血液病医院血液内科十三年的工作期间,系统轮转了淋巴瘤中心、干细胞移植中心、白血病中心、贫血中心、出凝血中心和儿童血液病中心。

熟练掌握了常见血液系统良、恶性疾病的诊断、鉴别诊断与治疗。尤其是从 2005 年至今,主要从事多发性骨髓与淋巴瘤的基础与临床研究(含造血干细胞移植),对这两类疾病的预后分层诊断与个体化治疗有自己体会与经验。参与编写《白血病》、《白细胞疾病 - 基础与临床》、《血液病合理用药(第二版)》和《血液病诊治策略》等专著多部。主持并完成教育部青年教师基金一项、天津市应用基础及前沿技术研究计划项目一项。

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<![CDATA[说明书换丁当!1 份说明书 = 20 丁当,速来!]]> 2018-11-28 11:50:07.0 在用药助手的用户反馈后台,经常会收到用户「查无此药」的反馈:

这个***药没有,希望赶紧添加~
连这个***药都没有,要你有何用!
药品说明书更新不及时,有些说明书都不是最新的了

······  

还有一类「上传说明书无门」的:    

药药,我这有***的说明书,你们要吗?
怎么上传最新的说明书啊?
我想帮你们收集说明书,有奖励吗?

······                                                                                     

药药对各位用户使用过程中遇到的不爽感同身受,毕竟,上周药药突发奇想查个「碘伏」的说明书都查不到~

如果每个医生都有机会上传自己能接触到的说明书,得到奖励的同时还能资源共享,「查无此药」的情况就能少很多了。

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  • 参与计数的「审核通过的说明书」必须为 2018-11-28~2018-12-05 期间上传的;
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<![CDATA[🔥【用药快答】过敏性休克,静注肾上腺素的浓度是?]]> 2018-11-28 02:02:59.0

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[药物警戒快讯:芬太尼透皮贴剂意外暴露带来严重风险]]> 2018-11-27 01:01:30.0 内容提要

  • 英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

  • 英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

  • 英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

  • 英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

  • 加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)网站发布消息,提示帕纳替尼(Ponatinib,商品名 Iclusig)的可逆性后部脑病综合征(PRES)风险。

欧盟在一项常规评估中评价了帕纳替尼用药患者中出现的数例可逆性后部脑病综合征病例。目前共发现 5 例 PRES 病例,其中 2 例经磁共振成像(MRI)确诊。2 例去激发阳性(停止使用帕纳替尼后症状好转)。所有病例再次用药后减少剂量,均未再出现 PRES 的症状、体征(减量后再激发阴性)。

帕纳替尼在产品特征概要和患者手册的不良事件项下增加了 PRES 风险,发生频率为偶见(百分之一的用药患者可能发生)

英国黄卡系统尚未收到使用帕纳替尼后与 PRES 有关的报告。鉴于该药品在英国使用较少,MHRA 认为有必要继续监测。

药品有关信息:

帕纳替尼用于治疗成人的以下疾病:

  • 达沙替尼或尼洛替尼治疗无效的慢性期、进展期或急性期的慢性粒细胞白血病(CML);或不能耐受达沙替尼或尼洛替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

  • 达沙替尼治疗无效的费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病(Ph+ ALL);或不能耐受达沙替尼者,以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者;或 T315I 突变者。

MHRA 此前发布过与严重闭塞性血管事件有关的帕纳替尼减少用药剂量提醒。

风险有关信息:

PRES 是一种表现为癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常的神经系统障碍。特征性的影像学检查结果为双侧区域皮层下血管性水肿,通常在数天或数周内消退。高血压(包括高血压危象)是帕纳替尼的已知不良反应,与 PRES 风险可能有关。

给医务人员的建议:

  • 帕纳替尼上市后,在用药人群中有脑后部可逆性脑病综合征的报告,发生率为百分之一。

  • PRES 的症状和体征包括:癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常。

  • 如确诊 PRES 应停药,只有在 PRES 好转且继续帕纳替尼治疗的获益大于 PRES 风险时才恢复用药。

  • 告知患者一旦突发剧烈头痛、意识模糊、癫痫或视觉改变,应立即与医务人员联系。

  • 帕纳替尼为黑三角药品。黑三角意为加强监测,旨在确保及时发现任何新的安全风险,即需通过黄卡系统报告所有可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

2018 年 10 月 11 日,英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布信息,收到了含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用导致甲状腺素水平降低的报告。建议使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月要监测促甲状腺激素(TSH)水平。

利托那韦批准用于和其他抗逆转录病毒药物联治疗 HIV-1 感染患者(成人和 2 岁及以上儿童),利托那韦也作为奥比他韦/帕利普韦/利托那韦固定剂量组合的成分用于治疗慢性丙型肝炎。与左旋甲状腺素潜在的相互作用在治疗慢性丙肝的抗病毒药中是已知的,因为帕利普韦和奥比他韦是尿核苷二磷酸葡萄糖醛酸酯-葡萄糖苷酸基转移酶 1A1  的抑制剂。左旋甲状腺素批准用于控制甲状腺机能减退。

一项欧盟的评价评估了利托那韦和左旋甲状腺素相互作用的证据,这是在合并使用这两种药物的患者中出现了甲状腺素浓度降低和 TSH 血浆浓度升高的信号后开展的。一些报告的病例是具有伴随症状的,包括一些甲状腺功能减退症的报告。相互作用信息已添加到了含利托那韦药品和左旋甲状腺素的产品特征概要和患者信息手册中。左旋甲状腺素的治疗窗比较窄,如果停用利托那韦,以前对左旋甲状腺素剂量的任何调整可能对甲状腺素水平具有显著的影响。利托那韦诱导左旋甲状腺素代谢(葡萄糖醛酸化)可能是相互作用的发生机制。

合并使用左旋甲状腺素和利托那韦的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平。推荐的监测持续时间是基于甲状腺素的药代动力学-半衰期为 6-7 天。

给医务人员的建议:

  • 已经有合并使用含利托那韦和左旋甲状腺素的患者发生甲状腺素水平降低的报告

  • 使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平

  • 通过黄卡报告系统报告因药物相互作用导致的可疑药品不良反应

(英国 MHRA 网站)


英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

英国药品和健康产品管理局(MHRA)在 2018 年 10 月 11 日发布信息,警示芬太尼透皮贴剂意外暴露可能带来的严重风险。

芬太尼是一种有效的阿片类镇痛药,使用规格为 25 µg/小时的芬太尼贴剂相当于每日口服高达 90 毫克剂量的吗啡。芬太尼贴剂只用于那些先前已经耐受阿片类药物的患者,因为从未接受过阿片类药物的患者使用该药存在严重呼吸抑制的风险。芬太尼的初始剂量应基于患者的阿片类病史。

英国 MHRA 警告,如果将贴片吞下或转移给另一个人,则可能意外暴露于芬太尼。2014 年欧盟在对该品种进行评估后,在产品的特征摘要(SPC)和患者信息手册中均增加了关于最小化意外暴露风险的建议。

MHRA 陆续收到意外暴露芬太尼贴剂的报告,然而这种意外是可预防的。从 2014 年 7 月到 2018 年 10 月,已经收到 5 起死亡事件的报告,包括意外暴露、意外过量或产品粘附问题。死亡原因虽然不包含在所有报告中,但被理解为与阿片类药物毒性有关。

建议为病人和护理人员提供清晰的信息。所有医务人员,特别是那些参与芬太尼贴剂处方和配药的专业人员,应向患者和护理人员提供关于意外暴露和摄入的风险,以及需要适当处理贴剂的明确信息。建议病人和护理人员严格遵守贴剂的包装、纸盒和内附患者信息手册中的说明。

芬太尼贴剂应存放在儿童看不见和接触不到的地方。使用后,贴剂应折叠,使贴附剂的粘合面相互粘附,然后放回原来的包装中。使用过的贴剂应放在儿童看不见和接触不到的地方,因为即使用过的贴剂也含有可伤害儿童甚至致命的药物。建议患者向药师咨询如何安全处理使用或未使用过的贴剂。

应警告患者和护理人员可能出现的芬太尼过量症状,包括呼吸抑制(呼吸困难或呼吸浅),疲劳,极度困倦或镇静,不能正常思考、行走或说话,感到晕眩或精神错乱。阿片类药物过量可能是致命的,需要紧急治疗。任何意外接触芬太尼贴剂者应立即就医,纳洛酮的使用可能有助于治疗阿片类药物过量。

给医务人员的建议:

  • 始终向患者及其护理人员充分说明书芬太尼贴剂的安全使用方法,包括:不要超过处方剂量用药;遵循正确的贴剂使用频率,避免接触贴剂的粘附面,并在使用后洗手;切勿切割贴剂,并避免使贴剂遇热,包括热水(如盆浴、淋浴);确保在使用新的贴剂前移除旧的贴剂;遵循安全存储和正确处理已用过贴剂的说明。

  • 确保患者和护理人员了解芬太尼过量的症状和体征,并建议他们如果怀疑过量使用须立即就医。

  • 对于出现严重不良事件的患者,立即移除贴剂,并在此后监测 24 小时。

  • 通过黄卡计划报告发生的意外伤害或可疑不良反应。

(英国 MHRA 网站)


英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

 2018 年 11 月 11 日,英国药品和健康医疗产品管理局(MHRA)发布信息称,Ⅲ期临床试验初步分析提示,利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者的死亡、血栓和出血事件风险,这些患者应停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

利伐沙班(商品名:拜瑞妥▼),是直接抑制凝血因子 Xa 的药物,欧盟批准的适应症包括:

  • 与阿司匹林联合使用,或与阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定联合使用预防成人伴有心脏生物标志物升高的急性冠脉综合征(ACS)后的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 与阿司匹林联合使用预防成人冠状动脉疾病(CDA)或处于高风险缺血事件中有症状的外周动脉疾病(PDA)的动脉粥样化血栓事件(2.5 mg)。

  • 预防成人髋关节或膝关节置换术中的静脉血栓形成(VTE)(10 mg)。

  • 预防具有一种或多种危险因素(如充血性心力衰竭、高血压、≥ 75 岁、糖尿病、卒中和短暂性脑缺血发作病史)的成人非瓣膜性房颤的卒中和全身性栓塞(15 mg 和 20 mg)。

  • 治疗成人深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),预防成人 DVT 和 PE 的复发。

GALILEO 研究设计和发现

研究 17938(即 GALILEO 研究)是多中心开放随机活性对照Ⅲ期临床试验,该试验将经导管主动脉瓣置换术后的患者随机分为 2 组,即利伐沙班抗凝组和抗血小板组,用于评估这两组的临床效果。

抗凝组:利伐沙班 10 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后利伐沙班 10 mg 顿服维持。

抗血小板组:氯吡格雷 75 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服,连续服用 90 天,然后单独服用阿司匹林维持。

初步疗效终点包括任何原因的死亡、卒中、全身性栓塞、心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓形成和症状性瓣膜血栓形成。初步安全性终点包括威胁生命或致残(BARC 出血分类标准 5 型和 3b/3c 型)和主要的出血事件(BARC 出血分类标准 3a 型)。有房颤的患者排除。

可用数据初步分析发现:任何原因的死亡、血栓和出血事件在两组间存在差别(详见表 1)。在独立数据安全监测委员会的建议下,此项试验已在 2018 年 8 月停止。

表 1:研究 17938 的初步发现

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以上结果是初步的,数据尚未完全收集。一旦获得最终研究数据,MHRA 将尽快评估,并及时与医务人员沟通。

给医护人员的建议

  • Ⅲ期临床试验的初步分析提示:经导管主动脉瓣置换术后的患者使用利伐沙班抗凝治疗的任何原因的死亡、出血风险大约是使用氯吡格雷和阿司匹林的 2 倍。

  • 利伐沙班未被批准用于心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后患者的血栓预防,不应将该药用于这类患者。

  • 使用利伐沙班治疗的经导管主动脉瓣置换术后患者应该停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

  • 直接作用的口服抗凝药阿哌沙班和依度沙班未开展心脏瓣膜置换术后患者的研究,不推荐这些患者使用这些药品。达比加群酯禁忌于心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗。

  • 通过黄卡报告任何可疑的利伐沙班药品不良反应。

MHRA 提示,利伐沙班未批准用于人工心脏瓣膜置换术后,包括经导管主动脉瓣置换术后的血栓预防。不应将该药用于这类患者。利伐沙班在欧盟为黑三角标记药物,报告任何怀疑和该药相关的不良反应,并尽可能提供包括用药史、合并用药、不良反应发生时间、治疗时间、产品的商品名、产品批号等相关信息。

(英国 MHRA 网站)


加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 是一种少见的进展性自身免疫胆汁淤积性肝病,在 2015 年约 11000 名加拿大人受此影响。PBC 导致胆管发炎,进而导致胆汁在肝脏淤积,对肝脏造成损害,最终导致肝硬化。尽管有有效的治疗方法,但仍有 10% 的 PBC 患者进展到终末期肝病。

奥贝胆酸是法尼醇 X 受体 (FXR) 激动剂,加拿大市场上在售的为 5 毫克和 10 毫克片剂 (2017 年 5 月上市)。有证据显示,奥贝胆酸联合熊去氧胆酸 (UDCA) 可用于治疗对 UDCA 治疗反应不充分的成年人,或作为单一治疗无法耐受 UDCA 的成年人。在加拿大,奥贝胆酸在遵守条件政策的情况下获得了有条件批准上市,目前正在等待临床试验结果,以验证其临床获益。

奥贝胆酸的临床使用剂量与肝损害严重程度相关。对于不太严重的情况 [非肝硬化或补偿期的肝功能 A 级(Child-Pugh A 级)],推荐的起始剂量是每天 5 毫克;对于比较严重的情况 [肝功能 B 级或 C 级(Child-Pugh B 级或 C 级),或者患者之前出现过失代偿情况],推荐的起始剂量是每周 5 毫克。当奥贝胆酸的处方剂量超过推荐剂量,或超出给药频率时,在 PBC 患者中发现了肝失代偿和肝衰竭报告。

截至 2018 年 10 月 10 日,加拿大已经收到了 8 例怀疑与奥贝胆酸相关的因为处方错误导致的药品不良反应报告(3 例严重,5 例非严重)。在 4 例报告中,奥贝胆酸的初始剂量为 10 mg(而不是 5 mg)。在另外 4 例报告中,患者的肝脏损害状况较严重,给药方式是每天用药,而不是每周用药。

最近,加拿大奥贝胆酸产品说明书增加了黑框警告,强调了在中度和重度肝损害的患者中,会有肝失代偿及肝衰竭的风险。说明书中与此问题相关的警告和注意事项、不良反应、剂量和给药方式、患者用药信息项都进行了更新。此外,包装标签也将进行更新。

药品说明书中针对医务人员的重要信息:  

  • 在上市后的报告中,当奥贝胆酸用药比推荐剂量更频繁时,在存在失偿性肝硬化或 Child-Pugh B 级或 C 级肝功能损害的 PBC 患者中,已报告了肝失代偿和肝衰竭病例,有些病例是致命的。

  • 在有中度和重度肝功能损害的患者中使用奥贝胆酸,应由有管理 PBC 经验的医务人员发起并进行监测。

  • 在怀疑有肝硬化的患者开始使用奥贝胆酸治疗之前,应对患者的肝功能进行评估分级(Child-Pugh A、B 或 C 级),以决定开始治疗的剂量。

  • 对于中度和重度肝功能损害 (Child-Pugh B 级和 C 级) 和失偿性肝硬化的患者,需要修改奥贝胆酸的给药方案。

  • 在轻度肝损害患者中(Child-Pugh A 级),不需要修改给药剂量。

  • 在 Child-Pugh B 或 C 级肝功能损害患者、或者之前出现过失代偿情况的患者中,奥贝胆酸的推荐起始剂量为每周 5 mg(详见表 2)。 

  • 在奥贝胆酸治疗过程中,对患者应进行常规监测,包括实验室检查和临床评估,以确定是否需要调整剂量。患者从肝功能损害 Child-Pugh A 级进展到 Child-Pugh B 级或 C 级时,其给药频率应降低。

为了避免每日和每周给药方案之间的剂量处方错误导致严重不良事件,  应提醒处方医师给药方案要基于患者的肝功能 Child-Pugh 分级, 并鼓励药师向患者确认正确的给药剂量和向患者提供给药说明。

表 2: PBC 患者人群和疾病阶段的奥贝胆酸给药方案

表2.jpg

参考文献 

1. Yoshida EM, Thiele S, A Fischer A, et al. Prevalence of primary biliary cholangits in Canada: First natonal study (abstract A197). JCAG 2018; 1 (Suppl.1)March: 344–5.

2. Primary Biliary Cholangits. Markham (ON): Canadian Liver Foundaton. (accessed 2018 October 1).

3. Ocaliva (obetcholic acid) [product monograph]. San Diego (CA): Intercept Pharmaceutcals Inc.; 2018

(加拿大卫生部网站)

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<![CDATA[追问「世界首例艾滋病免疫基因编辑婴儿」]]> 2018-11-26 18:04:55.0 就在今天早上,据人民网报道:

11 月 26 日,中国深圳的科学家贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

这对双胞胎的一个基因经过修改,使她们出生后即能天然抵抗艾滋病。这是世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿。

人民网截图

光是标题中的「世界首例」「基因编辑婴儿」和「免疫艾滋病」几个关键词组合,就让人感觉这是一条爆炸级别的新闻。

而这一爆炸性新闻的主人公,就是现任南方科技大学生物系副教授:贺建奎。

贺建奎(图源:美联社)

要知道,无论是真实的基因编辑人类,或是对艾滋病毒彻底免疫,在科学发展的历史上,都从来没有实现过。

这是要争夺诺贝尔奖的节奏吗?

然而,我们要对此提出诸多质疑。

1. 这项试验是怎么做的?

我们先来简要介绍一下这次试验。

贺建奎在生育治疗过程中,改变了 7 对夫妇的胚胎,其中男方感染 HIV,女方未感染。

在胚胎的受精卵时期,他采用 CRISPR-Cas9 基因编辑技术,将 Cas9 蛋白和特定的引导序列,注射到还处于单细胞的受精卵里。

通过这一手段,使一种名为 CCR5 的基因失去功能,CCR5 是白细胞上的一种蛋白,也是 HIV 入侵机体细胞的主要辅助受体之一。

以此实现新闻中所说的「艾滋病免疫基因编辑」人类。

贺建奎表示,他在生育治疗过程中改变了7对夫妇的胚胎,到目前为止,有1例怀孕。

但实际上,目前已经有成熟的 HIV 的阻断疗法,这种所谓的「新疗法」并不能取得巨大的收益。

2. 目前这类技术处于什么阶段?

目前, CRISPR-Cas9 基因编辑技术在医药,食品,农业和工业生物技术等多个领域都广泛应用。

2018年,美国和欧洲进行了CRISPR人体试验。该研究旨在评估应用CRISPR治疗多发性骨髓瘤,黑色素瘤和肉瘤患者的安全性。

2017年8月,俄勒冈州健康和科学大学的生殖生物学家 Shoukhrat Mitalipov 领导小组,使用 CRISPR-Cas9 识别了导致心肌增厚的胚胎突变。

然而我们需要注意的是,目前所有的研究进展,都没有违背「人类早期胚胎遵守 14 天」原则。

什么是 14 天原则?

据我国科技部、卫生部印发的《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》

1. 利用体外受精、体细胞核移植、单性复制技术或遗传修饰获得的囊胚,其体外培养期限自受精或核移植开始不得超过14天。

2. 不得将前款中获得的已用于研究的人囊胚植入人或任何其他动物的生殖系统。

以下是贺建奎在 2017 年发布的文章《人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决》的部分截图。

贺建奎文章截图

贺建奎文章截图

他也在文中呼吁了「人类早期胚胎遵守的 14 天规则」。

然而,我们再次回顾文章开头的新闻:

贺建奎宣布,一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

与目前这项技术的全球进展不同,「人类早期胚胎遵守 14 天规则」被贺建奎亲手打破,这对双胞胎已经诞生。

3. 这项技术安全吗?成熟吗?

这项技术是否成熟与安全?

我想,既然贺建奎是这一领域的专家,我们不如直接引用他此前对「人类胚胎基因编辑技术」发表的看法。

对人类胚胎基因组编辑,必须发展一个可靠的质量控制流程,很少或没有脱靶的人类细胞才成为可能。

贺建奎文章截图

据报道,本次试验采用的是 CRISPR-Cas9 技术。在应用这一技术进行基因编辑过程中,有一个现象叫做「脱靶效应」,贺建奎也在文中提到了这一点。

什么是脱靶?简单来说就是,错误地定位了目标基因,编辑了不该编辑的地方。

尽管在基因研究进展日新月异的今天,人类真正了解的基因在整体的基因库中,所占比例少之又少。

如果发生脱靶,产生的影响极有可能是我们无法预估的,因此这一效应的存在,极大地影响了基因编辑的安全性。这也是基因编辑技术应用过程中,极受重视的问题之一。

那么,要如何保证这对双胞胎在接受基因编辑的过程中,没有出现脱靶?

据人民网报道:

在 50 枚人类胚胎基因测序结果显示,未发现脱靶现象;而所有人类正常胚胎里面,有超过 44% 的胚胎编辑有效。

尽管声称「未发现」脱靶现象,但目前依然没有明确证据。

除脱靶问题外,贺建奎在此前的文章中也提到了「嵌合体本身对发育中胚胎和个体及后代健康的影响」以及 「Cas9 核酸酶对胚胎发育的毒性影响」。

贺建奎文章截图

然而,这些由他亲自提出来的思考与顾虑,在这一次的试验中,都没有得到明确的解决。

4. 孩子的父母知情吗?

据华盛顿邮报报道:

贺建奎表示,本次参与试验的 7 对父母拒绝接受采访,他也不会透露他们的个人信息,也不会透露具体的操作位置。他已经在试验前和家长们沟通过可能存在的风险。

那么我们要问,既然「和家长沟通过可能存在的风险」,家长们对此究竟「知情」到什么程度?

只是知道这是一项「辅助生殖技术」的操作吗?

还是知道自己的孩子要接受「基因编辑」?(他们甚至知道什么是基因编辑吗?)

还是知道自己的孩子要接受的是「可能导致未知而不可控风险」的基因编辑?

考虑到大部分的普通民众对于此类技术了解堪称盲区,我们不得不怀疑,这样的「知情同意」背后,是否有部分隐瞒沟通的情况?

如果不存在隐瞒,父母在怎样的情况下,会同意让孩子承受这样巨大的、甚至全世界都无人试探的风险?

贺建奎承认,为家长们提供了「免费辅助生育治疗」作为试验交换条件的一部分。

这背后是否有未公开的利益交换?我们不得不提出疑问。

5. 这项试验是否通过伦理审查?

以下是我们目前找到的这项试验的《医学伦理委员会审查申请书》。

本研究的伦理委员会审查申请书

(图源:中国临床试验申请中心)

由申请书可见,担任这一试验伦理审查的机构为:深圳和美妇儿医院。

而这家机构的法人代表林玉明,是莆田(中国)健康产业总会的常务副理事长。

然而,据新京报报道,这家医院在今天下午表示,婴儿的基因编辑工作并不是在该机构进行,婴儿也不是在该机构诞生。

新京报记者就次致电深圳和美妇儿科医院,相关负责人回应对此事正在调查,婴儿的基因编辑并非在该院进行,婴儿也不是在该院诞生。

此外,该机构所在地区卫计委回应,并未收到该项目的伦理审查报备。

新京报记者致电深圳卫计委医学伦理专家委员会,委员会相关负责人告诉记者,正在开会讨论此事,此前并未收到项目的伦理审查报备。

6. 这项试验会对孩子产生怎样的影响?

据人民网报道:

美国哈佛医学院遗传学教授、基因工程知名专家 George Church 说:「考虑到HIV 对全球公共健康的威胁有扩大的趋势,我认为贺建奎选择了一个非常好的目标基因。」

然而,根据纽约时报报道,这名被引用的专家 George Church 对于「将其中一个胚胎用于怀孕」的尝试提出了质疑。

另一名专家 Musunuru 认为,这一做法在预防艾滋病毒上毫无收益,反而让受试孩子面临未知风险。

即使对 CCR5 的基因编辑工作是完美的,失去了 CCR5 基因的人将有着感染其他病毒(如 West Nile)和死于流感的风险。

Church and Musunuru questioned the decision to allow one of the embryos to be used in a pregnancy attempt, because the Chinese researchers said they knew in advance that both copies of the intended gene had not been altered.

“In that child, there really was almost nothing to be gained in terms of protection against HIV and yet you’re exposing that child to all the unknown safety risks,” Musunuru said.

The use of that embryo suggests that the researchers’ “main emphasis was on testing editing rather than avoiding this disease,” Church said.

Even if editing worked perfectly, people without normal CCR5 genes face higher risks of getting certain other viruses, such as West Nile, and of dying from the flu.


也就是说,我们既不知道这项试验如果失败,会带来怎样的后果;也不知道他就算成功,又会对孩子造成什么其他的影响。

这项试验所谓「成功的收益」与这一切未知的影响相比,又价值几何?

其他的试验动植物如果试验操作失败,可以直接销毁、放弃、不上市,就算解决了问题。

而这两个孩子也已经来到了世上,如果后续出现了其他问题,难道也能这么处理吗?


贺建奎表示,会为出生的孩子提供相应的医疗保险,直到他们长大成人。

这绝对不是简单地「提供医疗保险」就能弥补的。

此外,除了这两个孩子本身,他们的基因如果再遗传到下一代,又会对人类基因库产生怎样的影响?

这些,都是我们不知道的。


最后,让我们用贺建奎的原话为本文作出结尾:

贺建奎文章截图

我认为,以上问题是人类胚胎基因组编辑的重要安全问题。

CRISPR-Cas9是一种新技术,我们需要更多深入的研究和了解。

不论是从科学还是社会伦理的角度考虑,没有解决这些重要的安全问题之前,任何执行生殖细胞系编辑或制造基因编辑的人类的行为,是极其不负责任的。

责任编辑:刘昱,杨媛

题图来源:unsplash

参考来源:

1.人民网 - 世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿在中国诞生

2.The Washington Post - AP Exclusive: First gene-edited babies claimed in China

3.贺建奎 - 人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决http://blog.sciencenet.cn/home.php?do=blog&id=1034671&mod=space&uid=514529&bsh_bid=3052207839&from=timeline&isappinstalled=0

4.https://www.cbinsights.com/research/what-is-crispr/

 点击阅读原文,来丁香园社区参与此事讨论

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<![CDATA[🔥用药快答:白蛋白是补充血容量的首选药物吗?]]> 2018-11-26 01:25:40.0

点击阅读原文查看「提问」的完整解析。

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<![CDATA[盘点医院最累人的 6 大科室,原来是......]]> 2018-11-23 20:10:01.0 banner.png

哪个科室的医生最累?

有句话是这么说的:「金眼科,银外科,累死累活妇产科,腻腻歪歪大内科,一钱不值小儿科,死都不去急诊科。」 可见儿科、急诊科已成为医院中苦累和窘境的代名词,闻之色变。医生眼中的六大最累科室:

儿 科

患儿有时不能主动告诉你病情,判断起来有难度;小孩很难控制,家长情绪容易失控,造成儿科医生工作强度高、精神压力也特别大。儿科长期沦为最差科室,从医的很多都不愿选择儿科,现在国内儿科医生缺口巨大,已是不争的事实,儿科医生被称苦累穷,有医院三年一个都没招到。

心内科

病号多,工作强度大,气氛沉重,辐射危害。心内科的急诊号称全院最多,在心内科睡完一个完整的觉永远是种奢侈,即使第二天睡一整天都还是头痛。做介入治疗的话,穿铅服吃射线,女性会老得快。心内科病人多数属于危重症病人,分分钟死给你看,很容易引起医疗纠纷,心累。

急诊科

永远不知道下一个患者是什么病,赶上人多时每晚都要通宵,年轻医生一个月值夜常常破 20 天!也是最容易引发医疗纠纷的科室。急诊科虽然看起来清闲,写的病例也比较少,但突发事件永远是只有想不到没有见不到。车祸,溺水,电击,甚至患者掉厕所窒息也要急诊科抢救。急诊科永远处于备战状态,一刻也不停歇。最重要的是,患者及患者家属急诊科就诊时往往情绪激动,很容易引发医闹。急诊科处于医闹的「第一防线」。

妇产科

人累心更累,手术之外的事更繁杂。面对的不止是一条生命,而是一整个家庭。妇产科也有一句俗语:女的当男的使,男的当畜生使。在妇产科通宵也是家常便饭,病床永远少一张,医生永远缺几个。当产科医生,在如何动脑筋说服病人和家属接受治疗方案上耗费太多精力,结局也十分考验心脏承受力:前一秒恨不得杀了你,后一秒突然跪在你面前。产科医生最轻松的时刻反而是手术室里开刀。

麻醉科

外科扩张太快,手术室人员配备跟不上,超负荷工作。麻醉医生的累是有苦说不出,一台手术的成功与否不仅考验外科医生的技术,麻醉医生的左右也举足轻重,但外科手术中,麻醉医生总是成为默默无闻的「配角」。外科手术的时候,麻醉医生要从头待到尾,而医院里有心胸外科,神经外科,普外科,骨外科,却只有一个麻醉科,所以麻醉医生是哪个科室需要做手术,哪个科室就有他们的身影。这也是为什么新闻报道医生猝死多是麻醉医生了。

精神科

遇到病情不稳定的患者常被人身攻击,职业风险大。千万不要在住院病房里背对着门写病历,因为以前有位医生这样做的时候,就被一个病人从背后用椅子「偷袭」了。虽然随着医院相关制度的完善以及医务人员应急处置的观念和能力提高,这种人身伤害情况已经少见,但也不能完全避免。

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>>点击查看《流行性感冒诊疗方案 (2018 年版)》

原文:(建议在「用药助手」的在「临床指南」内阅读指南原文,体验更好哦~)

流行性感冒(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内暴发和流行。 

流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。 

全国既往流感监测结果显示,我国即将进入流感流行季节。为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生,降低病死率,在《流行性感冒诊疗方案(2018 年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。 

一、病原学 

流感病毒属于正粘病毒科,为 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃ 条件下 30 分钟可灭活。 

二、流行病学 

(一)传染源。流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3—6 天,儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过 1 周。
(二)传播途径。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。
(三)易感人群。人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
(四)重症病例的高危人群。下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1. 年龄<5 岁的儿童(年龄<2 岁更易发生严重并发症);
2. 年龄 ≥ 65 岁的老年人;
3. 伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 (包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下);
4. 肥胖者 [体重指数(body mass index,BMI)大于 30,BMI = 体重 (kg)/身高 (m)2];
5. 妊娠及围产期妇女。 

三、发病机制及病理
(一)发病机制。甲、乙型流感病毒通过 HA 结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现 ARDS、休克及多脏器功能衰竭,儿童可发生急性坏死性脑病。
(二)病理改变。病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。儿童急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变,局部无明显炎症反应。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。 

四、临床表现和实验室检查
潜伏期一般为 1—7 天,多为 2—4 天。
(一)临床表现。主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达 39—40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。
部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。
无并发症者病程呈自限性,多于发病 3—4 天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需 1—2 周。
(二)并发症。肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
1. 肺炎
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后 2—4 天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
2. 神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。
3. 心脏损伤
心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4. 肌炎和横纹肌溶解
主要症状有肌痛,肌无力,肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白升高,急性肾损伤等。
5. 脓毒性休克
表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
(三)实验室检查。
1. 外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2. 血生化:部分病例出现低钾血症, 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
3. 病原学相关检查:
(1)病毒核酸检测:以 RT-PCR(最好采用 real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。
(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。
(3)血清学检测:动态检测的 IgG 抗体水平恢复期比急性期有 4 倍或 4 倍以上升高有回顾性诊断意义。
(4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。
(四)影像学表现。并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。
儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早, 多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。 

五、诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
(一)临床诊断病例。出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。
(二)确定诊断病例。有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:
1. 流感病毒核酸检测阳性。
2. 流感病毒分离培养阳性。
3. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。 

六、重症与危重病例
(一)出现以下情况之一者为重症病例。
1. 持续高热>3 天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;
2. 呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;
3. 神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;
4. 严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;
5. 合并肺炎;
6. 原有基础疾病明显加重。
(二)出现以下情况之一者为危重病例。
1. 呼吸衰竭;
2. 急性坏死性脑病;
3. 脓毒性休克;
4. 多脏器功能不全;
5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 

七、鉴别诊断
(一)普通感冒。流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。
(二)其他类型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
(三)其他下呼吸道感染。流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。  

八、治疗
(一)基本原则。
1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
2. 住院治疗标准(满足下列标准 1 条或 1 条以上):
(1)妊娠中晚期及围产期妇女。
(2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
(3)符合重症或危重流感诊断标准。
(4)伴有器官功能障碍。
3. 非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。
4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。
5. 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
6. 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
(二)对症治疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
(三)抗病毒治疗。
1. 抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病 48 h 内,在评价风险和收益后,也可考虑抗病毒治疗。
2. 抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。
(1)奥司他韦(胶囊/颗粒):成人剂量每次 75 mg,每日 2 次。1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足 15 Kg 者,予 30 mg 每日 2 次;体重 15~23 Kg 者,予 45 mg 每日 2 次;体重 23~40 Kg 者,予 60 mg 每日 2 次;体重大于 40 Kg 者,予 75 mg 每日 2 次。疗程 5 天,重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
(2)扎那米韦:适用于于成人及 7 岁以上青少年,用法:每日 2 次,间隔 12 小时;每次 10 mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
(3)帕拉米韦:成人用量为 300~600 mg,小于 30d 新生儿 6 mg/kg,31—90d 婴儿 8 mg/kg,91d—17 岁儿童 10 mg/kg, 静脉滴注,每日 1 次,1~5 天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。
离子通道 M2 阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。
(四)重症病例的治疗。
治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。
1. 如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。
2. 合并休克时给予相应抗休克治疗。
3. 出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。
4. 出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。
(五)中医治疗
1. 轻症辨证治疗方案。
(1)风热犯卫。
主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。
舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。
治法:疏风解表,清热解毒。
基本方药:银翘散合桑菊饮加减。
银花 15 g   连翘 15 g   桑叶 10 g   菊花 10 g  
桔梗 10 g   牛蒡子 15 g 竹叶 6 g    芦根 30 g 
薄荷(后下)3 g   生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:苔厚腻加藿香 10 g、佩兰 10 g;
咳嗽重加杏仁 10 g、炙枇杷叶 10 g;
腹泻加黄连 6 g、木香 3 g;
咽痛重加锦灯笼 9 g、玄参 15 g。
若呕吐可先用黄连 6 g,苏叶 10 g 水煎频服。
常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。
儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。
(2)热毒袭肺。
主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。
舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。
治法:清热解毒,宣肺止咳。
基本方药:麻杏石甘汤加减。
炙麻黄 5 g   杏仁 10 g   生石膏(先煎)30 g  
知母 10 g   浙贝母 10 g  桔梗 10 g   黄芩 15 g
柴胡 15 g   生甘草 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。
加减:便秘加生大黄(后下)6 g;
苔厚腻加苍术 10 g、厚朴 10 g;
持续高热加青蒿 15 g、丹皮 10 g。
常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗粒)、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。
儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。
2. 重症辨证治疗方案。
(1)毒热壅肺。
主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。
舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。
治法:解毒清热,泻肺活络。
基本方药:宣白承气汤加减。
炙麻黄 6 g  生石膏 (先煎)40 g 杏仁 9 g  知母 10 g
鱼腥草 15 g 葶苈子 10 g   黄芩 10 g 浙贝母 10 g
生大黄(后下)6 g 青蒿 15 g  赤芍 10 g  生甘草 3 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
加减:持续高热加羚羊角粉 0.6 g(分冲)、安宫牛黄丸 1 丸;
腹胀便秘加枳实 9 g、元明粉 6 g(分冲);
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参 10 g、五味子 6 g。
(2)毒热内陷,内闭外脱。
主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。
舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。
治法:益气固脱,清热解毒。
基本方药:参附汤加减
生晒参 15 g   炮附子(先煎)10 g   黄连 6 g  
金银花 20 g   生大黄 6 g        青蒿 15 g  
山萸肉 15 g   枳实 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
3. 恢复期辨证治疗方案。
气阴两虚,正气未复。
主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。
舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。
治法:益气养阴。
基本方药:沙参麦门冬汤加减。
沙参 15 g  麦冬 15 g  五味子 10 g   浙贝母 10 g
杏仁 10 g  青蒿 10 g  炙枇杷叶 10 g
焦三仙各 10 g
煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升,1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
注:
1.妊娠期妇女发病, 治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产, 并应注意剂量,中病即止。
2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应症的中成药不宜使用。
九、预防
(一)疫苗接种。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐 60 岁及以上老年人、6 月龄至 5 岁儿童、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群,每年接种流感疫苗。
(二)药物预防。药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
(三)一般预防措施。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质和免疫力;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。  


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<![CDATA[🔥【用药快答】饮酒多久后可以服用头孢类抗生素?]]> 2018-11-21 00:24:46.0 早上好,这里是用药助手新栏目「用药快答」第三期。

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<![CDATA[还没被患者骗过?主任说我太年轻 医院骗术实录]]> 2018-11-20 17:50:48.0 都说医院是社会的浓缩版,是人性集中体现的所在地。

没错,在重疾、生死面前,有时人性表现得相当直接,很多至亲借此重新认识了彼此,有好的,也有不好的。

但更多的时候,我们得以窥见人性的幽暗和深邃,你很难想象,为什么有人会在医生面前撒谎,特别是在一秒天堂、一秒地狱的急诊室。

这次的主题,是医生在接诊时被患者或患者家属所骗的经历,不同的故事,却有着相同程度的惊险。

医生痛心疾首的是,患者竟为了那些现世的偏见,或者某些莫名其妙的理由,拿自己或亲人的健康、甚至生命开玩笑。

比如丁香园论坛战友@水长山高就曾经分享过一例,让人背脊发凉——     

那是一个寒冷的冬天,晚上一点多钟,患儿家属抱着一个裹得很严实的婴儿来诊,说是给打一针退烧针,我说先检查一下,他们坚决不让检,最后我还是强行检查,当听诊器放在患儿胸口听诊时,胸口出奇的安静,静的可怕。

实际上,在丁香园论坛上,这个话题已经炸开了锅,更多医生分享了他们的经历,话不多说,直接进实录——    

@急诊新青年

连问 5 次都否认性生活史,于是我在超声下看到了搏动的小心脏


昨日一 18 岁女孩因腹痛腹胀 1 个月就诊。

女孩说,最近一个月肚子越来越胀,上腹痛,恶心呕吐,服用老家土郎中给的药粉(具体成分不详),不见好转,而且吃完后痛的厉害。


查体:肠鸣音正常,稍膨隆,软,上腹压痛,麦氏点,墨菲征阴性。

月经史:不规律,上一周期两个月,这一次 3 个月仍没来。


我把母亲支走,单独问她,有没有性生活,否认。我再问,你母亲已经走开了,告诉我实话,她还是很肯定的说没有,除非是自我受孕!


总之,否认性生活,连问 5 次,还是否认!


此时我想做个全腹 CT,看看有没有大致的结构异常。


然而,我确实担心万一是早孕了,做了 CT 岂不没有后路了,即使她们的本意不想怀孕。权衡之后,我推出急诊超声机,在抢救室,让她把裤子退下来,她紧张腼腆地漏出小腹……


终于,在超声下,我看到了搏动的小心脏——


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(图片由作者提供)

女孩先是直呼不可能,但在实事面前,她不得不承认,「有过性生活,但有避孕措施。」

@ anjingyuhan

硬说没怀孕,结果当晚就生了


去年冬天值外科急诊,进来两口子,女的穿着军大衣,说肚子痛。我讲躺床上看看吧。往床上一躺,那肚子已足月,还说没怀孕。


「都有胎动了,隔壁就是妇科,请去妇科看吧!」


结果,当晚就生了……生了!


后来,两口子互骂。

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@ 妲妃 1

儿科腹痛急诊惊情,从此我心中多拧紧了一根弦


说一个近 10 年前的经历吧。


那年流行甲流,全球谈甲流色变,隔离住高档宾馆,温总理亲临慰问;不料几个月后,甲流病人泛滥,也就只能任其自然,放松警戒,顶多居家隔离了。


那段日子,我们儿科门诊急诊都忙得焦头烂额,加班是常态,每个同事都轮流倒下,稍事休息,又重新回到岗位,持续三、四个月,默默的化解着这座城市对甲流的恐慌,现在想来不堪回首!


就在那年年底的一个晚上,我上儿科的下半夜急诊班。接班一小时左右,高烧病人一拨接一拨,焦急的家长和孩子哭吵弄得儿科急诊焦灼不堪。


刚过零点,来了一位十二岁左右的穿着长羽绒衫女孩,个高 165 cm,以阵发性腹痛为主诉就诊,没有发热,没有呕吐,没有腹泻,最近没有不洁饮食史,体检一般情况尚好,心肺均无异常,下腹部稍紧张无压痛。


我让家长带孩子验血,通便,腹痛未缓解,大便结果少量白细胞及红细胞,也不是黏冻便,血常规也基本正常。

排除肠道感染;痛时孩子脸色煞白,外科疾患;追问月经史,答曰数月未来月经,初潮是半年左右前,考虑刚发育月经不规律,是否存在痛经可能?


感觉像妇科病,请妇科会诊;妇科以「患者没有来月经,又是少女,不便进行妇科检查」打回我这。

我还是考虑是妇科问题,打电话要求妇科给她开个子宫附件 B 超。


这一打 B 超,结果让我妇科医生还有家长患儿吓了一跳:宫内竟然有一个八个多月的男婴,已有宫缩。妇科医生立马检查,宫口已开,马上送产科待产;两小时后顺产一 2500 g 男婴!

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这件事让我惊出一身冷汗! 好在多了个心眼没让她带药回家观察,否则后果不堪设想!病人再多,也要仔细体检,借此也提醒儿科急诊腹痛,年长女孩的腹痛要多留个心眼。


要问月经史,停经史,有没性接触史(虽然在儿科特别家长在场很难启齿,一不小心就会加剧医患矛盾)。同时也呼吁社会关注青春前期的性教育!不让这种悲剧重演!

@dxy_kycn1ka3

朋友让我替他儿子开个比赛证明,幸亏我要了张照片


去年的某天,一个朋友来门诊找我,说给他朋友的孩子开个参加运动比赛的证明。我问孩子几岁?身体如何?他答:16 岁,身体很好,长手长腿,人高马大的。


长手长腿?我心里犯疑惑了,16 岁,身高多少?传张照片瞧瞧?


一会儿,照片来了,戴眼镜,瘦高个,起码 1 米 9,窄脸,双手过膝……高度怀疑马凡氏综合症。


我笑着对我朋友说,这证明不能开,这孩子要到医院来进一步检查。朋友问我怎么了,我说查了再说。


医者,慎言慎行,利人利己。

@ 清草香

说出真相后,之前所有的不解都有了答案!


52 岁患者,男性,离异,再婚,既往长期大量饮酒史,两年前因为糖尿病酮症酸中毒就诊于重症监护室。此次因咳嗽咳痰 2 月,气促 1 天入院。


入院神志清楚,感气促,查呼吸 30 次/分,血压 74/50 mmHg,pct5.18,wbc21.5,Lac11.4,HCO3-:8.6,PH7.15,双肺散在湿性啰音,胸片提示双肺均有实变及渗出高密度影,入院后氧合进行性下降,氧合指数最低低于 100 以下。


考虑重症肺炎,重度 ARDS,积极抗感染,液体复苏,呼吸机呼吸功能支持,各重要脏器功能维护治疗。 


治疗后 4 天循环趋于稳定,呼吸机支持力度逐渐下调,逐渐减少并停用镇静镇痛,准备估病。但患者在此过程中一直无明显自主触发深昏迷。


开始以为患者肝肾功能不好,代谢慢,但镇静剂停用第 4 天,患者仍然深昏迷,并出现低体温、尿崩情况,考虑颅内病变导致可能性大。


反复追问病史,患者亲身儿子诉入院前患者诉头痛,曾自己用头撞击墙壁。


入院时查体见左前臂散在皮肤淤青,反复问病史,才知其再婚妻子诉发病前曾与患者发生争执,患者自行口服白酒约 250 ml。

因循环稳定,故外出完善头颅 CT 检查,至此,之前所有的百思不得其解的现象都有了答案!

好,到此,今天的实录结束。

有人可定觉得这些事情既荒诞又真实,面对患者的「骗术」,医生们感到又好气又好笑。

但其实,若从患者的角度考虑,愤怒的情绪也许可以消减一些。

正如一位论坛站友评说的那样:每个患者的个人情况不一样,受教育程度不一样,面对问诊的态度自然不同。即便实话讲是对自己有利,但是对于患者本人而言克服未知带来的恐惧也是不容易的。

我们理解患者的处境,但尽管如此,笔者还是要想借用一位名人的话来告诫患者们:不要拿自己和亲人的生命健康,去考验医生的技术和检查的漏诊率。

首发 | 丁香园

编辑 | joy 龚珠萍              

投稿及合作 | gongzp@dxy.cn

题图 | 配图、题图来自网络,版权归原作者所有   

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<![CDATA[药物警戒快讯:欧盟建议限制氟喹诺酮/喹诺酮类药品的使用]]> 2018-11-20 16:44:48.0 内容提要 

欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险
美国修订阿片类药品的风险管理计划
英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

1. 欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险

欧洲药品管理局(EMA)于 2018 年 10 月 5 日发布信息,称其药物警戒和风险评估委员会(PRAC)通过对使用氟喹诺酮和喹诺酮发生致残性和潜在长期性副作用报告的评估,建议限制这些抗生素(口服制剂、注射制剂和吸入剂)的使用。评估综合了 EMA 于 2018 年 6 月召开的关于氟喹诺酮和喹诺酮听证会上患者、医务人员以及学术界的观点。使用氟喹诺酮和喹诺酮患者发生了罕见的长期性和致残性副作用,主要涉及肌肉、肌腱、骨骼和神经系统。

通过对这些副作用的评价,PRAC 建议一些药物,包括所有含喹诺酮的药物,应撤出市场。因为这些药物仅批准用于此类抗生素不应再允许治疗的感染。

PRAC 建议保留氟喹诺酮类抗生素,但不应用于以下情况:
● 治疗那些可能不治疗也会好转或不严重的感染,如喉部感染;
● 预防旅行者腹泻(traveller’s diarrhoea)或复发性下尿路感染(膀胱以下的尿路感染);
● 治疗那些之前使用氟喹诺酮或喹诺酮类抗生素发生过严重副作用的患者;
● 治疗轻度或中度的严重感染,其他正常推荐治疗上述感染的抗菌药无法使用的情况除外;

PRAC 建议氟喹诺酮类抗生素谨慎用于以下患者:老年人、肾功能不全患者、移植患者或那些使用全身用糖皮质激素的患者,这些患者发生氟喹诺酮或喹诺酮导致的肌腱断裂的风险较高。

PRAC 建议,医务人员应警告患者在出现肌肉、肌腱或骨骼副作用的早期症状(例如肌腱发炎或撕裂、肌痛或肌无力、关节疼痛或肿胀)或者神经系统副作用早期症状(例如感觉针刺或针扎感、疲乏、抑郁、意识模糊、自杀意念、睡眠障碍、视觉和听觉问题、味觉和嗅觉改变)时就应停用氟喹诺酮类抗生素。

氟喹诺酮类药品的说明书将进行更新,以体现限制使用的信息。PRAC 的建议将提交给 EMA 的人用医药产品委员会(CHMP),被其采纳后将成为 EMA 的最终意见,并经欧盟委员会批准成为具有法律约束力的决定在欧盟成员国内适用。
氟喹诺酮和喹诺酮是一类广谱抗生素,对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌均具有抗菌活性。本次评估涵盖的氟喹诺酮类抗生素包括:环丙沙星、氟甲喹(flumequine)、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、普卢利沙星和芦氟沙星,喹诺酮类抗生素包括:西诺沙星(cinoxacin)、萘啶酸、吡哌酸。此次评估仅涉及全身给药(口服和注射)和吸入给药的药物。

(EMA 网站)

2. 美国修订阿片类药品的风险管理计划

作为解决阿片类危机行动的一部分,美国食品药品管理局(FDA)于 2018 年 9 月 18 日采取新的措施,即通过批准新的阿片类镇痛药的风险评估和降低计划(REMS),以更好帮助患者和医务人员了解使用阿片类止痛药的严重风险。新的 REMS 首次适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药,同时也适用于缓释/长效的阿片类镇痛药,缓释/长效镇痛药自 2012 年就实施了 REMS。

REMS 计划首次要求向参与疼痛患者管理的医务人员提供培训,而不仅仅是培训处方医师。例如,护士和药剂师也需要接受 REMS 提供的培训。新的 REMS 还要求对医务人员的教育内容应涵盖有关疼痛管理的更广泛的信息,包括阿片类药物的替代治疗。FDA 还批准了新的产品说明书,包含通过新的 REMS 为医务人员提供教育的信息。

自 2012 年以来,缓释/长效阿片类镇痛药的制造商一直通过 REMS 向处方这些产品的医师提供培训,这也是 REMS 的主要内容。为了满足这一要求,制药公司一直向有资质的继续教育机构提供无限制的补助金,以便根据 FDA 要求为处方医师开发教育课程。根据此次采取的最终措施,这些要求目前也适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药品。速释药品占门诊处方中所有阿片类止痛药的 90%。此外,自 2011 年 12 月以来,速释型透粘膜芬太尼(TIRF)处方药也必须实施 REMS。

除了扩大 REMS 以包括门诊使用的阿片类镇痛药外,FDA 还批准了新的阿片类镇痛 REMS 教育蓝图(Blueprint),用于提供给参与疼痛治疗和监测的医务人员。该蓝图包括了更新的教育内容。FDA 认为所有参与疼痛患者管理的医务人员都应该接受关于阿片类药物安全使用的教育,以便他们处方或配售阿片类药品或监测用药患者时,能够确保患者使用正确的药品并在使用过程中接受适当的临床监测。

此次行动极大地扩充了 REMS 覆盖的产品数量。以前适用 REMS 的缓释/长效阿片类镇痛药有 62 个产品,而新修订的 REMS 同样适用于门诊使用的 347 个阿片类镇痛药。该 REMS 仍然包括给患者和护理人员的用药指南(Medication Guides)、新的患者咨询指南(Patient Counseling Guides,用以协助医务人员与患者进行重要沟通)以及后效评估计划。

FDA 还更新了门诊用阿片类镇痛药的说明书,在说明书中增加通过 REMS 为参与疼痛患者治疗和监测的处方医生和其他医务人员提供教育的信息。新的说明书在黑框警告以及「警告及注意事项」部分增加了关于 REMS-认证教育的信息,并强烈鼓励提供者完成 REMS-认证教育计划;向患者和护理人员就安全用药、药品风险以及适当存储和处理这些药品提供咨询;向患者及其护理人员强调阅读药师提供的《用药指南》的重要性;并考虑其他提高患者、家庭和社区用药安全的方法。

处方医师或其他医务人员并没有被强制要求接受 REMS 提供的培训,并且完成培训也不是给患者处方阿片类镇痛药的先决条件。然而,FDA 的阿片类政策指导委员会(Opioid Policy Steering Committee)一直在考虑是否存在需要对医务人员进行某种形式的强制性教育的情况,以及该机构将如何实现这一目标。FDA 最近还向美国国家科学工程和医学学院(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine)授权了一份合同,要求制定一个框架,以帮助医学专业协会制定基于证据的指导方针,指导合理处方阿片类止痛药用于特定疾病或普通外科手术引起的急性疼痛。FDA 的目标是通过确保医生知晓合理处方药品的建议、医务人员了解如何识别患者滥用,以及如何对存在阿片使用障碍的患者进行治疗,来减少不必要或不适当的阿片类药物暴露。

作为美国卫生部应对阿片类危机五点战略的一部分,FDA 仍然致力于在所有方面解决全国阿片类成瘾危机,重点关注减少不必要、不适当的阿片类暴露和预防新的成瘾;支持阿片类使用障碍患者的治疗;促进开发新的疼痛治疗方法和更耐滥用和误用的阿片类药物;对非法进口和销售阿片类产品的行为采取行动。FDA 还将继续评估阿片类目前在市场上的使用情况,包括医疗用途使用和非法使用,并在需要时采取监管行动。

(美国 FDA 网站)

3. 英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

英国药品和健康产品管理局(MHRA)于 2018 年 9 月 25 日发出通告,警示达利珠单抗引起的自身免疫性脑炎风险。该风险在一些患者停止治疗数月后仍可能出现,停用达利珠单抗后脑炎风险应继续监测 12 个月。

达利珠单抗(商品名为 Zinbryta)于 2018 年 3 月撤出整个欧盟市场并召回,主要是因为出现了严重和潜在致命免疫反应的报告,这些反应影响大脑(包括脑炎和脑膜脑炎)、肝脏以及其他器官(详细信息请参阅 MHRA 于 2018 年 3 月发布的 Drug Safety Update)。当时建议医生按照临床须知应至少每月或更频繁地进行监测,直至末次用药后 6 个月。

在 2018 年 8 月,EMA 从上市许可持有人(MAH)处获知多例停用达利珠单抗后出现免疫介导的脑炎的病例。同月,MAH 签署了致医生信,告知了该风险并更新了建议。此次 MHRA 基于英国药物警戒专家顾问委员会的意见在本公告中发布了更进一步的建议。

给医务人员的建议:
● 免疫介导的脑炎的病例,包括抗 N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体脑炎,可发生在停用达利珠单抗数月后;
● 处方医师应联系停用达利珠单抗的患者和其护理人员,并建议如果发生任何常见的前驱症状或出现精神、神经、行为、认知或运动方面的早期常见症状,应立即就医;
●   如果患者出现非典型神经精神症状,应高度怀疑为自身免疫性脑炎;
● 建议临床医师对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕,在停用达利珠单抗后应继续再监测 12 个月;
● 应注意到近期文献上发表一例患者使用达利珠单抗后发生胶质细胞原纤维酸性蛋白(GFAP)α免疫球蛋白 G(IgG)相关脑炎的病例;
●   如果怀疑患者停用达利珠单抗后发生了脑炎,应考虑尽快进行更广泛的自身抗体(如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原)检测,包括脑脊液(CSF)与血清中的抗 NMDA 受体抗体检测;
●   确保让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例;
● 通过黄卡系统立即报告可疑药品不良反应,包括停药后发生的不良反应。

自 2018 年 7 月 10 日以来共有 7 例停药后发生脑炎的病例被报告,其中 2 例确认为抗 NMDA 受体脑炎(包括 1 例英国病例)。一些其他脑炎病例报告的症状涉及了全身性皮疹、湿疹、肝酶升高、皮肤反应、嗜酸性粒细胞增多和/或嗜酸细胞浸润。报告的抗 NMDA 受体脑炎病例发生在停用达利珠单抗后的 3-4 个月,抗 NMDA 受体脑炎病例表现为头痛、发热、呕吐、意识不清、震颤、视觉障碍和癫痫发作。自身免疫性脑炎可以发展为严重且持续性大脑功能失调,可能导致死亡,但是经过治疗可以全面或显著恢复,特别是尽早诊断并进行多学科的综合治疗。在有不良反应结果的报告中,大多数的患者未完全康复。目前尚不明确达利珠单抗的自身免疫性脑炎的发生率。

2018 年 7 月 15 日一篇文献报道了 1 例患者使用达利珠单抗后发生了激素敏感型 GFAPα IgG 相关的脑炎的病例。患者表现为攻击性行为和偶尔的自杀意念,4 个月后由于间或失语、进行性记忆丧失、疲劳和抑郁住院治疗。患者进行甲基强的松龙与血浆置换的治疗后症状部分改善。

临床医师应对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕,并将可能出现的症状以及发生如何处理的信息告知所有之前使用过达利珠单抗治疗的患者和其护理人员。如果多发性硬化患者表现为非典型症状,尤其是神经精神疾病症状,应全面了解患者用药史,如果发现之前使用过达利珠单抗,应高度怀疑自身免疫性脑炎。如果停用达利珠单抗的患者怀疑发生了脑炎,医生应在脑脊液和血清中进行 NMDA 受体抗体的检测。既然近期报道了 1 例抗 GFAP 的脑炎病例,应进行更广泛的自身抗体的检测(例如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原)。保证让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例。许多患者可能没有典型的自身免疫性脑炎抗体,意识到这一点很重要,因此在调查不一致时可能就需要一个临床诊断。

参考信息:
1. Graus F, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016; 15: 391–404.
2. Liu H, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with an ovarian teratoma: two cases report and anaesthesia considerations. BMC Anesthesiol 2015; 15: 150.
3. Newman MP, et al. Autoimmune encephalitis. Intern Med J 2016; 46: 148–57.
4. Luessi F, et al. GFAPα IgG-associated encephalitis upon daclizumab treatment of MS. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018; 5: e481.

(英国 MHRA 网站)

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<![CDATA[用药快答:1 U 胰岛素可以使血糖降低多少 mmol/L ?]]> 2018-11-19 01:14:02.0 早上好!这里是用药助手新开设的早间栏目 —— 用药快答。之前,药药已经在药药朋友圈(dxy_drugs)试发布了一次,得到了大量好评。每天一张小卡片,三秒钟 get 一个临床用药知识点,迅速掌握查房必备的专业技能!

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抽奖流程

简单三步走:

1、点击文章底部链接进入抽奖页面;

2、登陆丁香园帐号;

3、摇一摇进行抽奖;

 

活动细则

1、活动时间:2018.11.13 ~ 2018.11.19

2、本活动仅针对在职医务人员;

3、每位用户只能参与一次;

4、抽奖获得的积分将直接发放至登录账户,前往积分商城「我的」即可查看;

5、抽奖获得实物奖品,您需要填写邮寄信息,以便工作人员安排发货;

6、礼品将于活动结束后 7 个工作日内发出;

7、为了准确无误地将礼品送达,请您配合填写邮寄信息;

8、本活动所填信息仅用于礼品寄送,不作其它商业用途;

9、活动最终解释权归积分商城所有,客服电话:0571-28291517;

 

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<![CDATA[中国医学美术:看似小众 但绝不冷门]]> 2018-11-15 17:36:48.0 医学美术对于国内大众来说,是一门曾经乏人问津的学科,甚至在医疗界和美术界来说,都鲜有人听闻。近几年,随着网络和自媒体的发展,许多自带绘画技能的医护人员纷纷被媒体挖掘报道,引起了一定的热度,医学美术这个神奇的跨专业学科开始为众人所知。

事实上,医学美术是一门具有历史渊源的学科,早在解剖学发展初期,医学插画就应运而生了。它的存在,就是为了弥补文字在空间说明和视觉理解上的不足。大家熟知的达芬奇被认为是这个行业的鼻祖,他利用自己精湛的绘画技巧,为后世留下了大量的精美且精准的解剖图像。在美国约翰霍普金斯大学设立医学美术专业并任系主任的德国人 Max BrödeL 则被认为是现代医学插画之父,他用自己细腻的碳粉画法,为传统医学插画做出了突出贡献,将北美医学出版物水平带上了一个新的台阶。1945 年,北美医学插画界的几位插画师成立了现今最具影响力的医学插画师协会(AMI:Association of Medical Illustrators),在促进行业发展,规范行业行为,制定行业标准,发布行业需求等方面发挥了重要功能。约翰霍普金斯大学,多伦多大学等四所北美高校相继设立了医学美术专业课程。

相比北美,国内的医学美术发展是相对滞后和不完善的。国内尚没有大专院校开设相关专业,没有属于插画师自己的行业协会,没有健全的行业规范,也没有大量专业的从业人员。然近些年,医务工作者和医学生对医学插画的热情与日俱增,经常会有医学插画爱好者利用自己的业余时间尝试和练习医学插画。苦于没有学习方向、优质资源和就业平台,国内大都只是从事兼职的爱好者,数字化专业化程度相对较低,绘制的医学插画也基本停留在对单纯解剖结构的模仿和临摹上,大家也大都把精力放在最初级的如何「画像」的画技培养上,几乎很难看到版面精心设计,完整阐述一个医学概念或讲解一个医学故事的优质插画。我国的医学插画圈还处于「业余」选手利用「业余」时间创作「业余」作品的「非专业」阶段。

值得庆幸的是,NEJM 医学前沿联合丁香园在今年 6 月一同举办了首届「医学可视化大赛」,邀请任职于《新英格兰医学杂志》的 AMI 资深专家担任评委,按照国际标准进行严格评选,历时数月,评选出令人惊艳的一二三等奖及优胜奖作品共计 6 幅。本次大赛除了是国内医学美术界首次高规格高要求高品质的专业化大赛,更为我们带来了 3 大惊喜:

1. 顺应时代发展,第一次正式将「医学美术」的概念延伸至「医学可视化」。科技发展至 21 世纪,医学美术不应再局限于医学美术发展之初的手绘插画,视觉表现更丰富更直观的可视化手段(诸如动画/漫画/交互设计/软件/游戏/电影等)都可以拿来说明医学故事,阐述医学原理。和传统绘画相比,数字化绘图和 3D 制作不仅效率高、呈现效果惊艳,而且协作性强,载体兼容性好,但国内对数字化接受度不高,之前的各类解剖插画大赛几乎均不接受数字化作品,甚至有不少人对数绘和 3D 制作颇有微词,希望此次大赛是一个让大家正确认识数字化绘图和 3D 制作的契机。

2. 首次官方强调医学插画中说明性和科学性的重要,此次大赛的参赛要求,不再是绘制某个器官或解剖结构,而是更注重「如何用最直观明了的角度去讲明白一个医学故事」。医学插画作为说明性应用美术,有效说明才是关键,做到科学的同时兼顾美观,因此科学性和艺术性并重,艺术性应服务于科学性。本次大赛评委们在评选上也更注重图画的科学准确和故事说明,而一些画面优美,制作精良但缺乏说明性的参赛作品并不能取得高分,就是因为作品科学性的体现是至关重要,不可取代的。

3. 发现了国内许多不输于国际优秀医学插画师的「野生高手」。在比赛开始之初,由于赛制要求较高,阅读 NEJM 文章本身具有一定挑战,加之首次比赛影响力不足,组织方都担忧过比赛的参与度和完成度。但最终收到 83 份自发参赛作品,其完成度和专业水准出齐的高,大大超出赛前预期。更难能可贵的是,参赛者身份多样:有还在求学的医学生,有繁忙工作之余坚持画画的医生护士,有为了梦想放弃原先职业远赴重洋求学的追梦者,也有误打误撞从事这个行业的美术工作者,每一位参赛者和获奖者都用自己的热情,书写着属于自己和医学美术的故事。不难发现,每个故事都充满了偶然性,希望我国的医学可视化发展能借此契机步入正轨,让更多人能接触了解这个行业,让每一个有志从业者都接受专业系统的培训教育。

此次医学可视化大赛意义非凡,不仅仅为国内广大爱好者和从业者提供了同台竞技和向国际同行老师学习的平台,也是中国医学可视化专业化多元化国际化的开始,必将在中国医学可视化发展史上留下浓墨重彩的一笔。

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<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛顺利举办]]> 2018-11-15 17:36:45.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈现。

NEJM 医学前沿后台统计数据显示,本次大赛共计收稿 83 篇,合格稿件 72 篇,共 9 篇作品获奖,其中 NEJM 评选出 6 篇作品(一、二、三等奖及优胜奖),NEJM 医学前沿评选出 3 篇作品(鼓励奖)。本次大赛来稿作品聚焦于 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃上刊登的有关心血管、肿瘤、呼吸、内分泌等多学科领域临床研究文章,旨在阅读理解文章的基础上,用美观、直观、准确的方式表达医学临床问题。

获奖作品

一等奖:非酒精性脂肪性肝炎的信息图表

作者:陈宏伟

单位:浙江大学第一附属医院

对应 NEJM 论著:

Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis
DOI: 10.1056/NEJMra1503519

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NEJM 评委点评:

这篇作品生动、精简地概述了非酒精性脂肪性肝炎流行病学特征、发病机制和治疗方法。作者整体设计思路周全细致,全方位的考虑了作品目的,媒介形式,受众人群。作品的构图吸人眼球、行文流畅。字体清晰、字样合适、便于阅读。不同内容的色块设计也使全篇保持整体视觉连贯。

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该作品的整体调色宜人眼球,尤其是在凋亡细胞区域中央蔓延开的暖黄色和充满活力的蓝绿色是视觉上和内容叙述上的双重焦点。总之,整体颜色的协调性令人印象深刻。绿色和蓝色在解剖学和组织学中不怎么常用,但它们在这里令人耳目一新。

作品风格细致且明晰,将明晰的轮廓柔和化。作者在平衡图解的艺术性与医学的真实性方面处理的十分老练,纹理、尺寸和半透明度也渲染处理得极好。

中间的细胞绘图画得很好,但病理变化的进展顺序最好符合一般的阅读顺序。即从左到右,细胞的变化应该是由正常到异常,而不是异常到正常。

二等奖:新型严重哮喘治疗策略

作者:史天星

单位:杭州一湃数字科技有限公司

对应 NEJM 期刊荟萃文章:

New Target for Severe Asthma Therapy https://www.jwatch.org/na44903/2017/09/06/new-target-severe-asthma-therapy

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NEJM 评委点评:

该作品主题集中在阐述哮喘病新药的治疗靶点和作用机理上。绘图重点明确, 可行性高。作者巧妙地用图像本身来分割布局,划分出各内容板块,角度从宏观到微观层层深入。作品通过综合运用线条、解剖透视图和免疫细胞的立体感效应 (illusion of depth) 来传递多层次的复杂信息。设计巧妙布局精致,成功地引起了读者阅读兴趣,增强科学信息。

作品颜色的选择和搭配既能吸引读者也有助于引导读者的目光从肺部转至药物作用。免疫细胞的渲染,肺部的解剖都做的非常好,作品整体可读性高。

三等奖:卵圆孔未闭造成的反常栓塞

作者:徐一元

单位:上海嘉会国际医院

对应 NEJM 文章:

Cryptogenic Stroke
DOI: 10.1056/NEJMcp1503946

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NEJM 评委点评:

很出色的视觉叙事(visual storytelling)作品。布局出色,信息多样却又层层剖析。分层放大图清楚地表述了逻辑性的内容,且留白部分比例控制得当,阅读体验顺畅,不会造成在阅读过程中丢失上下文或信息丢失。作者运用一个个小矩形框,而不是匡盖全部内容的填色大边框,这个做法适用于大篇印刷和网页阅读。这样的效果看上去清爽干净,有开放性。

矩形内的注解清楚易懂,插图清晰地放大了解剖图,每张放大图都为其解剖图提供了详细的背景信息内容。作品中央位置展示了心脏结构图,这是个很好的补充内容。作者运用了中英双语来完成作品,这虽然增加了难度性与作品的复杂程度,但两种语言在视觉上却很好地融入了整体。

透视图清晰一目了然,但有些单调。尝试添加更多线条、颜色、纹理、画面呈现出的艺术性与多样性,这样会使作品更加灵动、有趣。

优胜奖:

作品 1:治疗幽门螺旋杆菌对于预防异时性胃癌的效果

作者:吴杏儿

单位:广东省中山市人民医院

对应 NEJM 文章:

Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer
DOI: 10.1056/NEJMoa1708423

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NEJM 评委点评

作者选择对一篇研究文章的主要观点做概括性的图解说明,整体效果和谐,赏心悦目。大部分的插图都经过仔细考虑。许多精心设计的图像图标为每一板块的标题起画龙点睛的作用。内容也合乎逻辑,易于阅读。作者巧妙地运用透明度的变化和渐变手法,十分有吸引力。

胃对于身体的轮廓来说太大了。如果身体轮廓与上下文内容有关联,那就不应该画得那么抽象,并且与所描述的器官比例保持一致。尽管色彩的渐变能将其他的内容糅合到一起,但在背景中使用人体轮廓会分散注意力,为了尽量减少阅读干扰,最好把整个身体图像删去。相对于图片,文字看起来更小,应适当地调整字体大小与色彩使之更易读。

作品 2: HIV 相关癌症和疾病

作者:詹鑫婕

单位:南宁市疾病预防控制中心

对应 NEJM 文章:

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI:10.1056/NEJMra1615896

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NEJM 评委点评

该作品着重于描绘与艾滋病相关的卡波西肉瘤。布局分为三部分,简单易懂。逐渐放大由表及里的病理状态是种表达出清晰信息的有效办法。

作者使用椭圆形边框和晕影边框区分细胞及细胞内,这种方法能使读者更容易理解内容。作者在变化与连续性上保持了很好的平衡。作者用对插图图形处理的微小变化表明了如何有效又不突兀地进行视角的变化。作品的配色令人赏心悦目。简洁明了的图案风格适合整体布局。

标题对于作品中的文字来说是准确匹配的,但与插图不相符。插图仅仅描述了有关卡波西肉瘤。除非有特殊原因,标题应位于页面的顶部,这样才能使阅读者第一眼能直观地看到。大多数人都有从左上角到右下角阅读的习惯,在艺术作品中也遵循这一规则。但此作品的标题位置却在右下方。

作品 3:HIV 相关性肿瘤形态学表现

作者:何蒙

单位:江苏大学医学院

对应 NEJM 文章:

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI: 10.1056/NEJMra1615896

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NEJM 评委点评

作品运用暖灰色的背景,和与之搭配的白色文字,使得整体看上去优雅别致。如诗歌般的插图排列将与艾滋病病毒相关的疾病病变逐一铺展开来。文字字体适中,粗体的运用也恰到好处。把站姿优雅的人体作为陈述说明大纲这一想法别出心裁,博取读者的注意。插图看起来很漂亮,带有精巧而清晰的细节,巧妙地呈现出重点。

作品存在着一些字间距和字体大小不一致的问题。一开始的图表实在太小,以至于无法读取其中的内容。如果在图表清晰的情况下,可以删去文字中重复的部分。但考虑到有限的可用空间,也许把图表删去,取而代之地补充些疾病展示更好。虽然绘制出人体的背部姿势会使整体看上去更优雅,但由于这会模糊很多信息,因此对医学插画来说不是最佳选择。

说明:评委点评经由二次翻译,或有些许不足之处,仅供参考。介于篇幅限制,本文仅刊登精华点评内容,并省略了一些作品的不足之处。原始 NEJM 全文点评将附在大赛获奖证书中,由 NEJM 医学前沿办公室联系获奖者(包括 NEJM 医学前沿鼓励奖),于 12 月中旬陆续寄出。其余参赛者也将获得本次大赛的精美纪念礼品一份。

《NEJM 医学前沿》鼓励奖(3 位)

7 号作品:Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers

作者:张志明

单位:空军军医大学唐都医院

对应 NEJM 文章:

Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers
DOI: 10.1056/NEJMra1615243

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6 号作品:After the Party’s Over

作者:刘祉彤

单位:中国医科大学第一临床学院

对应 NEJM 文章:

After the Party’s Over
DOI: 10.1056/NEJMcps1606750

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37 号作品:Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma

作者:马新颖

对应 NEJM 文章:

Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma
DOI: 10.1056/ NEJMra1601333

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9 大评分标准

五位任职于《新英格兰医学杂志》(NEJM)Graphic Arts Department 的评委考虑到参赛者们的语言体系及不同医学背景,在内容语法、写作风格方面的评审标准做了适当的放松,主要集中于与图像传播的整体表达效果。

评分标准分为 9 个维度:

沟通有效性(Effectiveness of communication),

适合受众群体(Suitability for the intended audience),

明晰性和可用性(Clarity and usability),

问题解决程度(Degree of problem-solving),

信息准确度(Accuracy of medical or scientific information represented),

结构布局及设计(Composition and layout),

制图与渲染技术(Drawing and rendering skill),

技术及媒介使用(Effectiveness of technique and media for the intended format),整体技艺水平(Overall craftsmanship)。

每个评判指标的具体说明,请见下方的评分表全图。

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评委介绍

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Kathy Stern
Kathy Stern 是 NEJM Graphic Arts Department 的主管。
在她来 NEJM 之前,Kathy 为许多广告代理公司、出版社以及大型建筑公司做插画师兼美术设计师。Kathy 在康奈尔大学主修绘画、艺术史专业,并在波士顿大学获得了平面设计专业的艺术硕士学位(MFA)。

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Lori Messenger
Lori Messenger 在医学插画领域已有 35 年的经验。自然科学插图画家协会(Guild of Natural Science Illustrators, GNSI)的会员,美国医学插画师协会(AMI)会士(fellow),曾任 AMI 理事会成员及专业展览委员会主席。

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Daniel Müller
Daniel 是一位一流的生物医学插画家和交互媒体设计师。他在 NEJM 主要担任互动媒体设计师和医学插画的工作。Daniel 是美国医学插画师协会(AMI)会员,自 2014 年起担任其网站委员会(Web Committee)主席。

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Alison Burke
Alison E. Burke 是 NEJM 高级医学和科学插画师,GNSI 会员,AMI 会士(fellow)。她出版的插图和动画出现在众多期刊,教科书和网站上。曾在 JAMA 担任高级医学插画师。2014 年获得 AMI 杰出成就奖,作品已连续 15 年在 AMI 年会上展出。

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Natalie Koscal
Natalie 在 NEJM 工作了 5 年,担任高级医学和科学插画师。期间绘制了许多插图,参与众多动画和互动项目。

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<![CDATA[抗菌药合理使用宝典,看完我收藏了]]> 2018-11-15 17:36:00.0 感染,曾经是人类面对的死亡率第一的疾病。

抗生素的发明,缓解了这一种情况。

但抗生素的过度使用,导致了严重的耐药性问题,人类可能再次面临没有抗生素的至暗时代!

【世界提高抗生素认识周】

自 2015 年以来,每年 11 月的第三周,是世界卫生组织(WHO)确定的「世界提高抗生素认识周」。

今年的主题:很快就没有可用的抗生素了,我们急需作出改变(Change Can’t Wait. Our Time with Antibiotics is Running Out)。

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如何合理应用现有抗菌药物治疗感染,并减少耐药菌的产生。

已经不仅仅是感染科医生所面临的艰巨挑战,乃是所有科室的医生需要应对的世纪难题。

你知道青霉素一天只用一次就等于浪费吗?

你知道莫西沙星不用于尿路感染、替加环素不用于血流感染吗?

你知道碳青霉烯类已经不是治疗阴性菌的万能「神」药了吗?

作为医务人员,当患者来咨询的时候,你是否都足够了解呢?

认识不全?了解不够?没关系!

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<![CDATA[实用课程:膝关节单髁置换的患者选择]]> 2018-11-15 09:15:09.0 在众多的膝关节骨性关节炎患者中,很多是局限性的症状和局限性的软骨磨损,是否都需要用全膝关节表面置换来解决? 同时,很多接受TKA手术的患者,在术后并没有达到预期的效果,出现术后长期疼痛或关节僵硬等问题,如何解决这些问题? 膝关节单髁置换成为膝关节骨性关节炎手术治疗的重要选择之一。

单髁置换(unicondylar knee arthroplasty,UKA)用于治疗单间室膝关节病变已有六十余年的文献记载,目前已经发展成为一种安全可靠的治疗方法。与全膝关节置换(Total knee arthroplasty,TKA)相比,UKA有着手术时间短、创伤小、病人住院时间短、恢复快、费用少等优点。但是,要保证UKA的疗效,首先要选择适当的病例,就是准确把握适应症。

本期丁香园公开课邀请到河南省直第三人民医院骨科的沙宇主任,为我们讲述膝关节单髁置换的历史、现状和未来,并且结合自己丰富的从业经历重点阐述单髁置换的适应症与禁忌症,同时通过典型病例谈UKA的临床应用 。

点此免费观看课程~

专家介绍:

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河南省直第三人民医院骨科主任 沙宇  

擅长:关节疾病的非手术治疗以及关节镜微创技术;微创单髁技术及人工关节置换技术治疗严重的膝关节疾病;综合治疗股骨头坏死等关节疾病;擅长颈椎病及腰椎间盘突出的综合治疗。 

河南省康复医学会骨与关节分会副主任委员 河南省医学会创伤学分会副主任委员 河南省医学会骨科学分会委员; 河南省医师学会骨科医师分会委员; 河南省医学会微创外科学分会委员; 河南省脊柱脊髓损伤学会常务委员 河南省康复医学会脊柱畸形专业委员会委员。 河南省康复医学会脊柱脊髓委员会常务委员。 河南省医师学会骨科医师教育培训工作委员会委员 河南省中西医结合学会骨关节病专业委员会常务委员; 河南省中西医学会骨伤科学会委员; 郑州市中医药学会第一届骨坏死专业委员会副主任委员。

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<![CDATA[军改新进展 | 解放军总医院八大医学中心亮相]]> 2018-11-14 14:26:15.0 banner.png

2018 年 11 月 2 日,北京的大部分军队医院正式合并成了一个医院。到此为止,军队医改基本画上了句号。经过此次整编,多家驻京部队医院不仅组合成了一支战略级的庞大的医疗支援力量,同时医疗水平依然很牛。军队医院改革已进入尾声阶段,据了解,解放军总医院目前有八个医学中心,分别是:

▍第一医学中心(原 301 医院院本部的各个临床部合并而成)

这无疑是真正的航母主舰,各个科室的实力强大而且均衡,几乎每个专业都能随手找出一堆牛人。

▍第二医学中心(原南楼临床部)

简单地说,这是一个为高级干部服务的地方。301 的这块金字招牌里,除了有过硬的实力做基础之外,高干们的频频光顾也起到了很大的广告效应。

▍第三医学中心(原武警总医院)

这曾是武警体系里最好的医院,以前最强的专业有两个:一个是肝移植,一个是眼眶病。

▍第四医学中心(原解放军总医院第一附属医院即 304 医院)

这个医院最早叫中国人民解放军第 304 医院,2004 年与解放军总医院合并,对内称 304 临床部,对外称解放军总医院第一附属医院,但大家还是喜欢简称其为「304 医院」。这个医院比较强的专业是烧伤、骨科和创伤急救。尤其是烧伤科,出了两个院士。

▍第五医学中心(原 302 医院及 307 医院)

302 医院是个非常有特色的医院,主治一个病:肝炎。至于 307 医院,以前是卫生部的同位素医院,交军队后隶属于军事医学科学院,成为后者的附属医院,专攻「三防」(防原、防化、防生)。所以这个医院在放射病、中毒救治、骨髓移植等方面都非常棒,后来发展到以乳腺癌为代表的肿瘤专业也非常强大。可以说 307 医院就是军队的肿瘤医院。

▍第六医学中心(原海军总医院)

海军是军队里的特色兵种,这些年来发展迅速。不过海军总医院始终比较低调,甚至有点神秘。其实它的专业配置很完整并且实力很强,尤其是耳鼻喉、神经外科和高压氧治疗等专业非常突出。

▍第七医学中心(原陆军总医院)

陆军总医院在 2016 年以前叫北京军区总医院,刚改了名才两年,现在又变成了解放军总医院第七学中心。作为北京军区的最高水平的体系医院,该院的综合实力也非常好,但最值得让人称道的还是它下属的八一儿童医院。尤其是在就医风气极度崩坏、儿科专业哀鸿遍野的现下,军队里居然还留下了这样一方净土,这就不得不令人向军装和枪产生更深的敬畏和向往。

▍第八医学中心(原 309 医院)

309 医院的前身是南京军事学院附属医院,这次是它第三次归解放军总医院管理,期间还归总后勤部和总参谋部管过。该院一直是全军的结核病中心。

最新军队医院更名信息

11 月 5 日,南京军区福州总医院更名为中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院。昨夜,在福州市西二环北路 156 号的福州总医院大门口,工人撤下了「福州总医院」的门牌,替换为联勤保障部队第九〇〇医院。「福州总医院」的名字已经成为历史,不再使用。(福建卫生报报道)

11 月 4 日,位于济南市天桥区的济南军区总医院正式更名为解放军第九六〇医院。据悉,解放军第九六〇医院由济南军区总医院、解放军 456 医院、解放军 88 医院、解放军 148 医院共同组建而成。(齐鲁网报道)

十月以来,一批军队医院集中改名、更编。改革后的军队医院工作人员通常分为三种编制,文职干部、非现役文职人员和合同制人员。

福利待遇方面文职干部最好,晋升机会多。非现役文职人员福利待遇及晋升机会少于文职干部,但按照近几年的政策,未来非现役文职人员的福利待遇将大幅度提高,执行标准参照文职干部水平。

怎么样,你对军队医院感兴趣吗?下面为大家推荐的军队医院热招岗位,点击即可投递~

>>本期独家推荐:广东省人民医院招聘专场(点击即可投递)

微信图片_20181114133303.png

解放军第四五五医院(骨科医生、神经内科医生等 12 个岗位)

中国人民解放军第一五三中心医院(胸外科、麻醉科等 16 个岗位)

中国人民解放军第一八一医院(消化内科、心内科等 25 个岗位)

中国人民解放军第三军医大学第一附属医院(妇产科等 7 个岗位)

第二军医大学长征医院南京分院(普外医师、五官医师等 24 个岗位)

中国人民解放军第三一六医院(内科医生、急诊护士等 7 个岗位)

中国人民解放军第一〇〇医院(检验技师、麻醉医生等 5 个岗位)

中国人民解放军第四五四医院(泌尿外科医师、骨科医师等 25 个岗位)

陆军军医大学士官学校附属医院(普外科、心肾内科等 27 个岗位)

解放军总医院超声科(临床超声医生等 2 个岗位)

兵器工业北京北方医院(外科护士、妇科医师等 7 个岗位)

中国人民解放军第二六三医院(神经内科、呼吸内科等 18 个岗位)

中国人民解放军第一八八医院(耳鼻喉科、眼科等 14 个岗位)

陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)(助理研究员等 12 个岗位)

陆军军医大学第三附属医院(大坪医院)(口腔科医师、病理科医生等 4 个岗位)

杭州空军疗养院(临床医生、超声影像等 9 个岗位)

中国人民解放军第八一医院(儿科、神经外科医师等 3 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[有「画」大声「烁」——医学可视化创新大赛获奖者公布]]> 2018-11-14 14:00:49.0 2018 年 6 月,NEJM 医学前沿联合丁香园举办了首届「有「画」大声「烁」——医学可视化创新」大赛活动。大赛要求对《NEJM 医学前沿》App 及官网发表的 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃中译文进行合理的解读和想象,以图解的形式作为文章配图呈现。本篇文章将对大赛获奖者进行介绍。

一等奖得主:陈宏伟

会 CG 会编程的理科美术生

我是陈宏伟,毕业于西安交大。一个三流的程序员、蹩脚的 CG 动画师、成绩刚够及格线的医学生。只有一个身份是我能真正感到骄傲,那就是——「爱好者」。

高中生一般很少有人生规划的,加上自主招生的原因,专业上没有太多选择的余地,所以我非常恍惚的在第一志愿填写了「临床医学」。当时脑内还没有「medical illustration」的概念。选它的原因仅是:绘画的题材多数是人,而我爱绘画。多年后发现,我被这个披着理科外衣的文科专业给骗了,很快进入了「失败<-> 厌恶」的死循环中。至于美学方面嘛,并不能从那些略显陈旧的教科书配图上体会到分毫。那个时候大部分的热情给了我此生挚爱——「game」。

作为一个「好玩家」,我从来没沉迷于任何一款游戏,因为我认为「尝新」才是玩的本质。游戏体量总是有限的,但创作的无穷的。所以逐渐开始了各种依托计算机技术的艺术创作尝试,来做一些游戏外内容以达到自我满足。那些新技术的学习,就像是一个新的游戏玩法。而对我这样一个「好玩家」来说,学习新规则新玩法是我擅长的。因为想做动画而开始 CG 制作,因为想做自己的游戏而开始编程,多了很多计算机方面的技能。慢慢地也开始接一些外包,逐渐熟练了起来。

「可是,我这一生要做点什么?」随着年龄的增长,我不得不面对这个人生问题。那些副业做得越像回事儿,就越让我迷失。人生中多了很多的岔道口,而我在等待一个真的能让我心动的领域。最后发现「medical illustration」正是冥冥中上天已经给我安排上的命运。

我是「理科的美术生」。不光是因为我的经历是理科和美学交叉,更主要的是我推崇「理学即美学」的思想。医学虽然表面「学」起来是文科,但作为科学,它是很讲「理」的。每一个涉及生物的结构体都是精巧的杰作,不是胡乱的添加内容而让人感到美,背后的规则「简洁、大方」,因此而美。就像皮毛上的 Turing Patterns」或者是叶络上的「Voronoi」,复杂精美的图案却有着一套非常简洁的规则,令我心向往之。最终我服从了内心的声音,决心以「医学插画黑科技」为志,不仅要给医学带去美学享受,更要给医学插画带去新的技术可能。

二等奖获得者:史天星

从霍普金斯出师的医学插画师

我成长于一个平凡的三口之家,小时候的蜡笔画又脏又丑兮兮的,本没想过自己有一天会和艺术结缘。小学时身为班长,不得不担负起画班日志的重任,到了初中又误打误撞的分到了板报组,遇了时常鼓励我的老师,还和一起做事的小伙伴学到很多技巧,拿下艺术节的奖项。上了高中以后,我每天都想找些新奇有趣的事情来做,于是我又开始出壁报了,挖空心思尝试新的视觉效果,从平面的画面文字,到涂鸦喷漆,到立体的手工,甚至连杠杆原理都用上了,做了一期能转动的壁报,让全年级的人跑来观摩,连楼上楼下的学姐学妹们都跑来参观,热血的不得了。

为了找寻灵感,我第一次买了 Milk 设计类杂志,里面的现代艺术和平面设计让我心潮澎湃,也是第一次意识到,自己要是也能做这样的事就好了,有个自己的 studio,挂上自己的 logo,参加画展宣扬理念,这个遥不可及的梦想就这样逐渐扎了根。

但报志愿的时候,我还是没有选择当设计师,因为我打从心底还是害怕的,害怕做自己喜欢的事情却失败的那种挫败感,那比没有去尝试还让人失落;于是出门远行进入香港科技大学学习化学,后来转系学了生物,虽然学的高高兴兴但还是小有遗憾,自己怕是要和设计师梦渐行渐远了。

真正的转折点要属申请 PhD 过程中,我无意中得知了「biological illustration」这两个看似八杆子打不着的词代表的医学可视化领域,搜索了一系列跟生物插画、医学插画相关的一切,欣喜的发现北美还有这样的研究生项目。不过申请难度很大,对于作品集的要求我基本一项都达不到,于是我 gap 了半年,甚至在拿到港大医学院的 offerr,入学不久之后下定决心退学,期间夹杂着各种对导师的歉疚,对未来的不安等复杂情绪。我也清楚这可能是最后一次可以重拾年少梦想的机会,于是断了全部的后路背水一战。

接下来的九个月备战,每一天都排的满满当当,5 月去画室学素描,6 月在家跟着视频练人体,7 月去加州上海洋生物插画的暑期课,回来就赶着去 studio 画模特写生,8 月去解剖实习,9 月备考托福,10 月画色彩,11 月整合作品集,12 月递交文书,1 月准备面试;没有一天可以浪费,那时候还全部是手绘,总是揣着一大包铅笔彩铅,各种橡皮各种纸。每一张作品都要达到能放到作品集里的程度,又不像数绘可以 ctrl+z,画坏重画的时候,也是真的焦虑。

幸运的是,我最终收获了自己向往的 offer,去了约翰霍普金斯。我是又兴奋又害怕。这代表了一条全新的路,一条我没有半点经验和根基的路。课业很重,没有假期。我过了这辈子最充实和艰辛的两年,也学到了我以为一辈子都学不会的许多插画动画的技能。认识了业界大佬,也结识了志同道合的小伙伴们。终于活着毕业回来,加入一湃可视这个小团体。希望能不忘初心,像少年时一样,不断追逐「简洁而震撼」的水准和境界。

三等奖获得者:徐一元

从艺术科班转型的医学平面设计师

我是徐一元,现在上海嘉会国际医院做平面设计师。学艺术类专业的我和医疗健康行业的结缘还要从我以前的一段工作经历说起。当时我所在的 CG 动画公司参与了一个面向医生和医学生的专业教育项目,需要用 CG 动画的一些特殊手段去表现难懂的手术技术,或是更直观形象的表现一些医学概念,我做为一个分镜脚本师很幸运的加入了其中。首先接触到的是一些腹腔内的手术,像一系列的减肥手术,胃癌根治术,胰腺癌根治术和消化道重建等。这些大刀阔斧的外科手术对我来说真是大开眼界,并开始对医学有了点兴趣。接下来接触的项目是神经外科,像是关于神经胶质瘤,颅内血管瘤,海绵状组织病变之类的手术。这类手术又完全是另一种风格。颅骨底、脑组织,血管和神经一同组成了非常复杂的解剖结构,为了要以最小的损伤代价达到病灶,有些手术的入路真是设计的精妙绝伦,然而还得兼具精湛的手术技巧才能在这些复杂凶险的区域中游刃有余。

完成这些项目后我除了对人体构造复杂精密感到惊叹外,更是对外科医生的崇敬之心日益加深。然而这个医疗项目给我惊喜并没有就此结束,血细胞抗体筛查原理,胆红素的产生和代谢过程,HPV 人乳头病毒致病原理等项目又让我走进了微观世界的大门。造物的神奇,物竞天择的智慧在这些微观世界里被体现的淋漓尽致。这也是我最喜欢的一类项目,细胞遨游的空间,组织微观表面的纵横沟壑,色彩,氛围等等无疑不是我这艺术生可以发挥的空间。在整个大项目持续的两年里除了专业方面的提高外更大的收获是我对于现在的医学和我们的身体有了更新更全面的认识,也让我对医疗健康行业有了份特殊的亲近感,虽然没有医学的背景,但能做一些和医学相关的事或是作品总是觉得特别的有意义。

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<![CDATA[没有读研的医学生,都混得怎么样了?]]> 2018-11-09 17:31:19.0 banner.png

19 届没有考研的应届医学本科生,在与就业市场初次正面交锋后,开始陷入了深深的焦虑......

「班里一半以上人都在准备考研,作为一个二流医学院本科生,找工作无从下手啊」

园子里@倔强的*克是 18 届往届生,今年刚毕业于一所二本医学院,他分析总结了自己班级的毕业去向如下:

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@倔强的*克提供的毕业去向分析只是当前医学本科生职业规划选择的一小部分,但已足以以小见大,看到目前学历对医疗人才来说,确实是进入大城市大医院的敲门砖。

那些不读研的医学生,都怎么样了?

>>不读研的好处之一:早工作早赚钱早结婚早生娃!

@alber***lma:和老婆都没考研,回到我们县医院,两个人一个月两万多。今年工作第三年,前年买的房,去年装修结婚彩礼买车,今年小宝宝即将到来,重点是房子已经涨了 30 多万,嘿嘿(堪称人生赢家呀)。

>>不读研,规培还是要继续的

@fm*哥:去年本科毕业,考研失利,今年七月份考进了所在四线城市的一个二甲医院(纯凭运气),九月份到了省级三甲医院规培(医联体单位,比较好进),每个月有国家补贴,规培医院补贴,加上本院基本工资,每个月大概能拿到六千多,作为一个女生,不用考虑养家之类的,感觉还可以。

>>除了没钱,都是我向往的生活

@胖丫**3:二本医学院毕业回本省,没考研的心思。毕业五年,前面五年算是过得轻松,起初没证跟着上白班,科室的各位也很友爱。后来去省城社会化规培压力也不大,平日领的钱在毕业的时候也花得差不多,没啥存款,今年规培结束回县里心惊胆战的值着班,不像以前有老总有二线,值班总萌生出去专培的想法,因为对很多以前没处理过的情况无力,压力很大,没有重症培训,总觉得病人来了可能换个年资高经验丰富的,结局可能有很大不同。这几个月领着基本工资,在小县城够日常开销,毕竟没房没车,平日的油米菜经常从自家拿,都是地里自己种的,没事就回村里老家,晒晒太阳,种种花,农忙回家干点活,摘些新鲜水果,也可以经常陪陪父母,除了没钱,都是我向往的生活。

>>中途,辞职去读研

@bo**a:本科生,一般都是通过关系回到当地市或县级龙头医院,过得还可以。但是,随着硕士学历的普及,博士的增多,感觉越来越难混!因为硕士~博士就一个学历的月补贴就比本科生多一两千块钱。所以没有读上研究生就赶快准备考,或者下一年考。除非不干医疗相关行业!

每个人都有不同的职业规划,从园子里广大站友的回复来看,没有读研的医学生,如果能在小县城安居,倒也能过得不错,但从长远角度来看,想要在医路上发展得更好,读研是迟早要走的路子。

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中国人民解放军第一八八医院(儿科学、外科学等 13 个岗位)

深圳市宝安区福永人民医院(护理本科、肾内科医师等 10 个岗位)

宁波市精神病院(康复技师、医学检验等 17 个岗位)

磐安县中医院(护士、中医内科医师等 21 个岗位)

绍兴市第七人民医院(急诊科医生、护理等 12 个岗位)

浙江省嘉善县第一人民医院(儿科医生、妇产科医生等 6 个岗位)

宝应县妇幼保健院(病理科医生、儿科医生(应届)等 13 个岗位)

华东疗养院(护师、针灸推拿师等 10 个岗位)

衡山县人民医院(医学经验、B 超医生等 5 个岗位)

成都市新津县中医医院(妇产科医师、泌尿外科医师等 23 个岗位)

自贡市妇幼保健院(输血科、药剂科等 18 个岗位)

上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心(临床医师、儿童保健医师等 5 个岗位)

上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心(口腔医师、康复医师等 4 个岗位)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[医学知识学无止境,双十一如何正确屯知识?]]> 2018-11-08 15:58:21.0 播咖君最近正在看「中国医生生存现状调研」报告,该报告指出医生工作强度高,晋升缓慢且压力大。来跟随播咖君看看具体的数据,77%  的医生表示曾一周工作超过 50 个小时;43.5%  的以上表示每月最长留宿 8 次以上

尽管如此,由于医学知识需要不断更新、医院晋升需学术论文支持,42.7%  的医生在休息时间经常学习充电。其中 37.6% 的医生表示每天学习时间在 0.5-1 小时之间,29% 的医生每天学习时长在 1-2 小时之间,11% 的学霸医生每天学习时长在 2 小时以上。综上,78%  的医生每天学习时长都在半个小时以上。

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△ 统计说明:于 2017 年 7 月通过艾瑞 iClick 和医联平台联合调研获得,样本量为 1042。

看到这些数据,播咖君不禁感叹,医生真的是忙完工作忙生活,再忙要抽出时间来学习的一个勤奋好学的群体!这些数据中有正在阅读此文的你的影子咩?欢迎在文末「留言」谈谈你的看法哦!今年双十一,别的平台教的是如何买买买,像我们丁香播咖这么有良心的学术学习平台来教你如何屯知识哦!快来看看播咖君为你准备的 6 节优质精品课程呗!播咖的部分精品课程在双十一期间将半价!还有双十一播咖福利券可以叠加使用哦!记得先领福利券哦,快戳领取>>


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6 堂哥谈血栓系列 : 揭秘游走于血管里的炸弹

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临床医生对 VTE 的治疗和预防的探索和再认识若干年来一直都不曾停止。不断增加的循证医学证据为 VTE 的防治措施提供越来越多的论证和支持,新型的抗栓药物的出现 VTE 的防治注入了新的能量。然而,还有很多临床问题仍然等待我们进一步认识,北京大学人民医院心血内科许俊堂教授为您揭秘静脉血栓的秘密!

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<![CDATA[学会这三招,双十一「无痛」剁手买买买!]]> 2018-11-07 20:51:22.0 终于

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<![CDATA[外文文献、药品说明书看不懂?别慌,救星来了!]]> 2018-11-07 14:04:45.0 医学英语阅读是医生工作科研过程中必须经历的「小事」。尽管如此,医学英语仍是无数新老科研工作者以及医生的大烦恼医学英语对医生提升专业能力、科研能力直观重要!

提高医学英语阅读能力,从读懂文献开始。从文献中找到最佳科研选题、学习英语词汇!

终于,笔者在读过了上千篇文献后,吐血总结了 4 点建议,希望帮助其他同学有效提升医学英语阅读能力。

1. 合适的阅读材料,分类阅读

医学文献不同于其他阅读材料,其内容专业性强、词句难度高、科研方法逻辑性强。

在训练文献阅读能力时,最好能有针对性地选择自己所专研领域的经典文献。内容贴合自己的实际工作,词句实用,且经典文献中的逻辑思辨方式和科研方法,可以帮助我们提高医学科研能力。

精读本专业的经典文献,是提高医学英语阅读能力的第一步。

2.把握文献重难点,分级阅读

文献阅读分泛读和精读。泛读是指,只针对文献中标题、摘要、方法以及结果等部分进行浏览阅读。

然而,真正读懂一篇文献,更重要的是精读。精读是通过对文献进行点评和分析,梳理出文献逻辑脉络,区分重难点,最终实现分级阅读。

此过程,是文献阅读能力提升的关键。只有真正读透一篇文献,才能读透更多文献。

3. 阅读后思考与总结,目的阅读

读完一篇文献,还需要学会总结和整理。将生词和表达地道的句子总结出来,以便自己在工作和科研中能应用。

同时,还需要对文献中的内容进行回顾和复习。可以给自己设计几道思考题,在思考和总结中,真正读懂一篇文献,掌握医学英语。

4. 循环巩固,反复阅读

能力的增长需要反复练习形成长期记忆,阅读能力的习得也一样。

每隔一段时间复习一次,反复训练自己的阅读能力和逻辑能力,才能真正形成逻辑阅读的习惯。

阅读能力的训练和提高并非一蹴而就的,需要的也不止是时间,还有毅力和方法。一个人孤军奋战,没有导师的指引,没有同学的陪伴,是很难坚持并真正学会的。

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<![CDATA[今年双 11,一定要购过瘾!]]> 2018-11-07 10:14:33.0 马上就是 11.11 了,今年 11.11,您准备买点什么?

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当然,光 11.11 一天怎么够,今年的活动时间为 11.09 -11.11,连续三天,让站友们可以购购购~

三天活动期间,周边商品全场丁当兑换,此外,还会有折扣哦,同时,还会上架一系列新款非周边商品,活动期间也是全额丁当兑换哦,欢迎进入》丁当商城《提前选购吧!

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<![CDATA[进修机会少?协和专家在线带教你来不来]]> 2018-11-05 20:10:13.0 毕业后假如你在相对基层一点的医院里工作,可能会发现由于医院等级低,面临的问题不仅仅是患者少,接触疑难杂症的机会小......

伴随而来的还有临床经验少,学习和进修机会少的沮丧。

日复一日的辛苦工作,并没有带来与付出成正比的诊疗水平的提高作为回报,当然也不能更好的为广大患者服务。

为了给更多一线医生带来学习机会,丁香园做了大量的工作,联系各学科领域优秀机构/科室,邀请在临床及学术领域均有建树的专家们共同打造在线学院,为基本医院的医生带来更多的学习机会!

这就是丁香播咖的明星学院成立的初衷,先来了解一下我们的学院有涵盖哪些领域:

皮肤 ▪  华夏皮肤影像云学院

北京协和医院皮肤科与丁香园联手打造,掌握皮肤影像知识,解决临床实际问题!

肿瘤 ▪ 丁香园肿瘤继教云学院

由北京大学肿瘤医院联合丁香园共同打造的肿瘤学继续教育在线学习平台,整合肿瘤亚专业诊疗经验,实现职业进阶!

内分泌 ▪  糖尿病「糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)」

由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会专家团队全力打造的医学继续教育平台,规范并提高各级医护人员的诊治水平,实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理。
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全科 ▪ 全科医生修炼营

丁香园携手北京大学医学部全科医学讲师团共同打造全科医生训练营,助你掌握全科医生必备技能,实现职业进阶!

精神 ▪ 北京安定医院心境障碍时间

北京安定医院心境障碍时间第一季是由北京安定医院国家精神心理疾病临床医学研究中心与丁香园联合出品的精品系列课程。

呼吸 ▪ 朱蕾教授讲机械通气

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<![CDATA[医生文艺起来,就没有别人什么事儿了]]> 2018-11-05 14:32:32.0 我知道疾病的种种痛苦,就一定能做点什么。

愿夜班太平,世间安好!

初见面如冷峻寒冬,出院笑似二月暖阳。

愿你行医半生,归来仍是少年。

执笔如刀,白衣似袍。

无影灯下的手术刀,映照出我们逝去的年华。

.........

以上文案都来自于参与过丁香播咖 19 年台历征集活动的医生同行。


播咖君不得不佩服,感动之际觉得也文艺一把,借双十一倒计时活动的海报文案作为回馈:

7 十二行,相信你还是喜欢当医生,可以终身学习

医生常想有三头 6 臂,随时开启 max 学习力

世界 5 彩缤纷,还是医者白最好

..........

微信截图_20181105133608.png

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微信截图_20181105133709.png

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<![CDATA[他们选在这一天现身,竟然是为了......]]> 2018-11-05 11:04:28.0 丁香播咖自成立以来,邀请了大量的专家为广大同行分享专业视频内容,收获了一大批粉丝。

双十一期间,播咖运营团成员决定自己办一场直播,是为什么呢?

当然是为了给大家发福利了!

为了感谢各位播咖粉丝一年来的大力支持,今年双十一,播咖运营团小姐姐们打算给大家发几大波福利,福利通过直播形式发送,所以快来报名参与直播吧。

双十一当天共 3 场直播福利:

10:40  精神&呼吸&全科专场

14:00  内分泌专场  

16:00  皮肤&肿瘤专场

参加的好处当然数不过来了~

福利一:台历抽奖

还记得之前的台历文案征集活动里的 19 年台历预告吗?高颜值的 19 年台历一定让你过目不忘。

参与双十一福利预告直播活动,现场我们将抽取 3 位幸运观众免费获得 2019 年新年台历一本。

参与人数较多,我们会适当增加免费名额哦!

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福利二:课程有奖

参与直播,我们同时会选出 3 名课程体验官,平台课程可挑选一套免费解锁。

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(以下是部分精品课程展示)

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福利三:资料福利

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<![CDATA[2018 临床岗位平均月薪 10528 元,你过线了吗?]]> 2018-11-02 17:32:41.0 国庆节一过,属于医疗行业的秋季招聘季即将到来,在找工作之前,先看看今年医疗行业各单位临床岗位薪酬涨幅如何。

2018 年平均月薪同比增长 1.7%

截止 2018 年 9 月,丁香人才上发布的职位数量同比 2017 上涨了 37%,从发布的岗位标注的薪资来看,2018 年岗位平均月薪同比 2017 年上涨 1.7%。

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大单位不仅培养人,薪资也高

从平均数据上来看,规模更大,愿意招人给出的平均薪资更高,当然工作辛苦程度也是翻倍的。

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哪些城市平均月薪比较高?

不出意料,北京、上海、广东地区依然是平均月薪最高的城市。不过,经过年初的抢人大战,湖南、四川、山东等二线城市的平均工资比江苏、浙江等热门就业地相比平均薪资更高。

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哪些岗位工资高?

从整体来看,2018 年新发布的岗位标注的薪资中,外科岗位工资高于内科类岗位;除去临床科室,医药销售、医学经理、医学顾问也是不错的职业选择。

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10 年工作经验的中高级人才最抢手

从丁香人才上发布岗位要求上看,1-2 年工作经验、 10 年及以上工作经验的中高级人才需求量最大。

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你被平均了吗?别担心,下面为大家推荐 2018 平均薪酬排名前十城市的热招岗位,点击即可投递哦~

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<![CDATA[一文让你搞清布鲁菌病及用药]]> 2018-10-31 19:20:01.0 患者,男,75 岁,平素体健,居山东省某山村。半月前无明显诱因出现发热,最高体温 39.5℃,夜间著,伴后背部疼痛,活动及深吸气时明显,伴左侧头痛,伴头晕、恶心,伴腹痛、纳差、乏力,无咳嗽、咳痰、喘憋,自述在家抗感染治疗(具体药物不详)后仍有反复发热、胸背疼痛。为行进一步诊治入呼吸科。

查体:T36.8℃,BP130/80 mmHg,P80 次/分,R19 次/分,其余无异常。实验室检查:白细胞 10.66×109/L↑,中性粒细胞比例 73.8%↑,C 反应蛋白(CRP)73.85 mg/L↑,血沉:47 mm/h↑。辅助检查:CT 示:1. 符合双肺底慢性炎性病灶 2. 颅脑 CT 平扫未见明显异常。

诊疗经过

发热的病因很多,临床上可分为感染性与非感染性两大类,感染性发热主要由各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫等引起;非感染性发热主要有以下几类病因:如血液病、结缔组织疾病、变态反应性疾病、内分泌代谢性疾病、恶性肿瘤等;临床上以感染性发热较常见。

结合该患者体征及当地情况(农村患者家中多有家禽家畜),初步考虑感染性疾病可能性大,可疑病因主要有:恙虫病、发热伴血小板减少综合征、出血热以及 H7N9 病毒感染、结核等。通过病史询问以及入院查体,患者未接触鼠类、家中无禽类,仅有几只羊,全身无被虫咬的结痂、淋巴结无肿大、身上无出血点;查炎症指标:WBC、N%、超敏 CRP、血沉稍高,血小板正常,其它相关检查也均不支持上述几个可疑病因。继续完善肿瘤、风湿免疫等方面的相关检查。初始仅给予了抗菌药物治疗。

抗菌药物应用 3 天之后效果差,患者仍反复发热,全身症状也未减轻,而此时的实验室检查、辅助检查结果初步排除肿瘤、风湿免疫方面的疾病。次日主任在大查房时追问患者病史,发现患者发病前两日有赤手给羊接生史且之后羊不明原因死亡,遂考虑布鲁氏菌病,因基层医院条件所限,建议转上级传染病医院,最后确诊为布鲁氏菌病。

概念

布鲁氏菌病(又称布鲁菌病、布氏杆菌病,简称布病)是由布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患传染病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源,每年该病高峰发生于春夏之间,与动物产仔季节有关。布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。

布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。

临床表现及分期

临床表现

1. 发热:典型病例表现为波状热,常伴有寒战、头痛等症状,可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型,且多发生在午后或夜间。

2. 多汗:急性期病例出汗尤重,可湿透衣裤、被褥。

3. 肌肉和关节疼痛:为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱(腰椎为主)受累,表现为疼痛、畸形和功能障碍等。

4. 乏力:几乎全部病例都有此表现。

5. 肝、脾及淋巴结肿大:多见于急性期病例。

6. 其他:男性病例可伴有睾丸炎,女性病例可见卵巢炎;少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。

临床分期

潜伏期:一般为 l-4 周,平均为 2 周。部分病例潜伏期更长。

急性期:具有上述临床表现,病程在 6 个月以内。

慢性期:病程超过 6 个月仍未痊愈。

诊断及治疗

符合下列标准者为疑似病例:

1. 流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史,或生活在布病流行区的居民等。

2 临床表现:发热,乏力,多汗,肌肉和关节疼痛,或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。

疑似病例进行相关病原学检查和免疫学检查可确诊。

治疗:1. 一般对症支持治疗:退热、注意水、电解质及补充营养等。2. 抗病原治疗。

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注:多西环素:100 mg,每天二次,口服;庆大霉素:5mg/kg,每天一次,肌内注射;链霉素:1 g,每天一次,肌内注射;利福平:10 mg/kg,最高 900 mg,每天一次,口服;复方新诺明:160/800 mg,每天二次,口服;环丙沙星:750 mg,每天二次,口服;头孢曲松:2 g,每 12 h 静脉注射;妥布霉素:1~1.5 mg/kg,每 8 h 肌内注射。

小结

1. 我国布鲁菌病自 1995 年开始发病率呈上升趋势,并逐年递增。波及范围不断扩大,几乎各个省市均有报道,发病从牧区转向非牧区,从农村转向城市,甚至南方一些省市也成为流行地区。该患者居住地为布病非疫区,临床初诊医生未接诊过布病患者,对布病的认识不足,缺乏诊断经验,尤其对不明原因发热伴肌肉疼痛者,很少想到布病。

2. 病史询问很重要,对疾病(病症)还需要多方位、多角度思考,准确的诊断才能进行精确治疗;目前推荐早期、联合、足疗程抗布鲁菌病治疗,若能早发现、早治疗,预后往往较好。

3. 预防接种和病畜管理是控制布鲁菌病的主要措施。

参考文献:

1.《中华传染病杂志》编辑委员会,《布鲁菌病诊疗专家共识》[J],中华传染病杂志,2017,35(12):705-710.

2. 段毓姣,陈勇,孙华丽等,《布鲁菌病研究进展》[J],中华实验和临床感染病杂志,2018,12(2):105-109.

3. 卫生部,《布鲁氏菌病诊疗指南》(试行)2012 年.

4.Sweetman,S.C.,《马丁代尔药物大典》(原著第 35 版)[M],化学工业出版社,2008.

5. 中华医学会,《临床诊疗指南·传染病学分册》[M],人民卫生出版社,2006.

6. 中国国家处方集编委会,《中国国家处方集》[M],人民军医出版社,2010.

7.《诊断学》第 8 版,人民卫生出版社.

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<![CDATA[最新发布:​又有中成药大品种被要求修订说明书啦!]]> 2018-10-30 11:00:00.0 又有中药大品种被要求修订说明书啦!用药助手已将最新修订警示信息更新至「黑框警告」中,请放心使用,你负责用药,我护你周全!

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《关于修订追风透骨制剂和蒲地蓝消炎制剂处方药说明书的公告(2018 年第 77 号)》。

根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对追风透骨制剂(胶囊剂、片剂、丸剂)和蒲地蓝消炎制剂(片剂、胶囊剂、口服液)处方药说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订。现将有关事项公告如下:
一、所有追风透骨制剂和蒲地蓝消炎制剂处方药生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定,按照相应说明书修订要求(见附件 1—3),提出修订说明书的补充申请,于 2018 年 12 月 31 日前报省级药品监管部门备案。
修订内容涉及药品标签的,应当一并进行修订;说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后 6 个月内对已出厂的药品说明书及标签予以更换。
上述药品各生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究,采取有效措施做好相关药品使用和安全性问题的宣传培训,指导医师合理用药。
二、临床医师应当仔细阅读上述药品说明书的修订内容,在选择用药时,应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。
三、上述药品为处方药,患者应严格遵医嘱用药,用药前应当仔细阅读上述药品说明书。
四、各省级药品监管部门应当督促行政区域内的上述药品生产企业按要求做好相应说明书修订和标签、说明书更换工作。

特此公告。

国家药监局
2018年10月22日

▍追风透骨制剂:含制川乌、制草乌、制天南星,孕妇及肝肾功能不全者慎用。

查询用药助手,发现追风透骨制剂的主要作用为:

追风透骨.jpg

根据要求,追风透骨制剂(包括片剂、胶囊剂、丸剂),都需要修订说明书。在说明书修订要求中,都提到了「本品含制川乌、制草乌、制天南星」。

今年 6 月 19 日,国家药监局发布《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》,同时发布《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》起草说明,其中提到:药源性肝损伤是常见的药物严重不良反应之一,重者可致急性肝衰竭甚至死亡;药源性肝损伤也是国内外药物研发失败、增加警示和撤市的重要原因。

今年多次中成药制剂被要求修订药品说明书时都提及这一点。

《追风透骨胶囊(片)说明书修订要求》

一、警示语应增加:

本品含制川乌、制草乌、制天南星

二、【不良反应】项应增加:

消化系统:恶心、呕吐、呃逆、胃烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻等。

神经系统:头晕、头痛、口舌麻木、四肢麻木等。

皮肤:皮疹、瘙痒、皮肤潮红等。

呼吸系统:胸闷、呼吸困难等,有喉头水肿个案报告。

心血管系统:心悸,有心律失常和血压升高个案报告。

全身性反应:过敏反应、乏力、水肿等。

三、【禁忌】项应增加:

1. 对本品及所含成份过敏者禁用。

2. 孕妇及肝肾功能不全者禁用。

四、【注意事项】项应增加:

1. 本品含制川乌、制草乌、制天南星,应在医师指导下严格按说明书规定服用,不得任意增加用量和服用时间。本品不宜长期服用。服药后如果出现头痛、头晕、口舌麻木、心烦欲呕、心悸、呼吸困难、过敏反应等情况,应立即停药并到医院就诊。

2. 运动员慎用。

《追风透骨丸说明书修订要求》

一、【不良反应】项应增加:

消化系统:恶心、呕吐、呃逆、胃烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻等。

皮肤:皮疹、瘙痒、皮肤潮红等。

神经系统:头晕、头痛、口舌麻木、肢体麻木等。

心血管系统:心悸、胸闷,有血压升高和心律失常个案报告。

全身性反应:过敏反应、水肿等。

二、【禁忌】项应增加:

对本品及所含成份过敏者禁用。

三、【注意事项】项应增加:

1. 本品含制川乌、制草乌、制天南星,应在医师指导下严格按说明书规定服用,不得任意增加用量和服用时间。本品不宜长期服用。服药后如果出现头痛、头晕、口舌麻木、心烦欲呕、心悸、呼吸困难、过敏反应等情况,应立即停药并到医院就诊。

2. 肝肾功能不全者慎用。


▍蒲地蓝消炎制剂:孕妇慎用

用药助手上搜索「蒲地兰」,适应症为:

蒲地兰.jpg

在限抗令的高压之下,据说很多医生选择了蒲地兰作为抗炎的替代品,尤其是儿科。那么说起蒲地兰,你的第一反应是什么?点击>>你对蒲地兰了解多少?参与讨论。                 

《蒲地蓝消炎制剂处方药说明书修订要求》

一、【不良反应】项应包括:

该制剂有以下不良反应报告:恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、乏力、头晕等;皮疹、瘙痒等过敏反应。

二、【禁忌】项应包括:

对本品及所含成份过敏者禁用。

三、【注意事项】应包括:

1. 孕妇慎用。

2. 过敏体质者慎用。

3. 症见腹痛、喜暖、泄泻等脾胃虚寒者慎用。

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<![CDATA[我们医院下午 6 点后就不打破伤风疫苗了,合理吗?]]> 2018-10-30 02:00:03.0 这个话题值得唠唠

丁香园站友@dxy-qwcfx9w0 提问:我们医院规定下午 6 点就不给患者打破伤风了,让患者明天早上再来,24 h 内都可以。就算是住院的外伤患者,也是次日白天护士再执行操作。

这样的规定合理吗?

站友也各抒己见~~

@cqmalenurse:我们医院随时都可以做破伤风皮试,只是青霉素皮试晚上不做。

@fevaoctwh:破伤风是越快越好….. 肯定只是自定的规定。

@dxy-qwcfx9w0:我觉得这样的话医院就失去了救死扶伤的职责(哎呀呀,这个罪名有点大)

@甩锅王:有啊,破伤风需要皮试,皮试过程中也可能发生过敏性休克。下班时间只有值班人员,人手不够。破伤风并不是需要立即注射,24 h 内注射都行。所以…….

@一只兔头:恩,主要是医院规章制度的问题。

破伤风疫苗不是要尽快接种吗?有些患者没有第一时间就诊,要是次日接种,可能就超过 24 h 了,岂不是很危险?

为了解惑,也为了给着急的患者答疑,我查阅文献,找到了原因。

破伤风是一种由专性厌氧菌感染引起的急性特异性感染,该病的病死率在 10%~70%,在缺乏医学干预环境下,老年和婴幼儿患者死亡率几乎为 100%,即便是最佳医疗条件的医院中,死亡率也可达 10%~20%。

WHO 相关立场文件表明 [1]:破伤风可发生在任何年龄,病死率高,应加强预防。

受这样的态度影响,公众和部分医务人员对破伤风的免疫接种存在误解,甚至谈「破」色变。

破伤风预防的 2 条路径

破伤风的预防主要依赖于抗体,且只能通过一级预防或二级预防实现 [2]。

一级预防即主动免疫,指将含 TT(破伤风类毒素)成分的疫苗接种于人体,使机体产生获得性免疫力。

二级预防即被动免疫,主要指将免疫效应物如伤风抗毒素(TAT)和破伤风免疫球蛋白(TLG)输入体内,使机体立即获得免疫力,用于破伤风的治疗和短期的应急预防。

必须 24 h 内注射吗?超过会怎样?

一级预防主要在疫苗门诊常规接种,二级预防则往往由各医院急诊科室以及住院外科部门科室完成,因此,这里主要讨论的是二级预防。

临床工作中,多数医护人员会告知外伤患者尽早接种疫苗,且最好在 24 h 内,否则无效;某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过 24 h 的患者给予免疫预防。

然而,2018 年 3 月新发布的《中国破伤风免疫预防专家共识》中指出,破伤风感染后发病的潜伏期为 6~12 d,伤后 2 周内应用 TAT 均应视为有预防作用,不过还是强调尽早使用。

所以,破伤风注射不是必须 24 h 内注射,超过 24 h 也不用过度担心。

医院规定 6 点后不打破伤风疫苗,出于什么考虑?

共识里已经强调应尽早注射疫苗,为什么医院还有这样的规定?而且还不止一家医院是这样。

主要原因在于疫苗中的 TAT!

除了尽早注射,此版专家共识同样指出:TAT 的过敏反应发生率高达 5% ~30%,致死率约为 1/10000。

由于目前皮试阳性率过高,大部分患者需脱敏注射,脱敏注射方法不仅耗时长,而且 TAT 皮试阳性者行脱敏注射过程中仍有 14.1% 发生过敏,1.2% 发生过敏性休克。

下午 6 点以后,医院科室以及急诊等部门上班人员减少,如果患者发生过敏性休克,则会存在严重安全隐患。

TLG 一般无过敏反应,但它只是一种外源性抗体,体内维持时间仅 2~3 周,对破伤风的预防作用有限。

这 2 个误区,需要明确下 

1. 患者有外伤就注射破伤风

临床中不少医生对破伤风的发病机制不了解,认为 TAT 是对抗破伤风杆菌的特效药,把 TAT 的注射作为规范。

TAT 比较便宜,加之医生的自保心理,只要患者有外伤,一律注射 TAT。

2. TT 还是 TAT,傻傻分不清楚

含 TT 成分的疫苗属于主动免疫制剂,可在被接种者身体内产生抗体,预防破伤风感染。

接受过 TT 全程接种者,其作用持续时间可达 10 年以上。

在最后 1 针的 5 年内,所有伤口均无需注射疫苗,TT 和 TAT 都不需要;5~10 年内,较清洁伤口不需 TT 和 TAT,只有伤口污染较重者需接种 TT,仍不需注射 TAT;超过 10 年者,如伤口污染不严重,也仅需注射 TT;只有未曾注射过 TT、伤口污染严重者,才需要注射 TAT 和 TLG。

有些医生不询问患者免疫接种史,不加判断直接使用 TAT,是不对的。

虽然目前 TT 基础免疫已推广,但廉价易得的 TAT 仍有临床应用价值。

合理使用 TAT,需医者正确认识破伤风的发病机理和预防措施,增强意识并对伤口的破伤风风险和疫苗接种情况进行科学评估。此外,也需加强公众教育。

小结

1. 破伤风预防分一级预防和二级预防。

2. 破伤风疫苗应尽早接种,但超过 24 h 也不用过于惊慌。

3.TAT 具有较高致敏性,易导致被接种者过敏反应,因此部分医院规定下午 6 点后停止接种。

4. 不是所有外伤都需要接种 TAT,对于 TT 免疫过的患者自身会携带抗体。

参考文献:

世界卫生组织关于破伤风疫苗的意见书 ( 2017 年 2 月)

中国破伤风免疫预防专家共识.2018.3.14

余超等. 破伤风抗毒素临床应用及安全性研究进展. 中国药物瞀戒.2016.13(1):36-39

蔡云峰,何秀屏. 门急诊破伤风抗毒素合理用药分析. 今日药学. 2017.7.27(7).492

点击链接」,查看更多评论。

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<![CDATA[危重患者革兰阴性菌感染的抗生素给药优化策略]]> 2018-10-29 16:55:01.0 优化抗生素给药方案可以提高危重患者的生存率,但由于抗生素的药代动力学在患者与患者间、同一个患者的不同病程阶段间都会不断发生着变化,因此优化给药方案面临极大挑战。近年来得益于合理使用抗生素意识的增强与行之有效的用药管理,在对革兰阴性菌感染性脓毒症的疾病管理方面取得了长足的进步。

抗生素暴露与治疗成功可能性之间存在明确的相关性,但对危重患者如何选择用药剂量以获得目标暴露浓度则较为困难。药品说明书的推荐给药剂量多是建立在健康受试者的临床试验数据而总结获得的,而 ICU 危重患者的生理变化程度大、变化方式多样以及感染病原体的药物敏感性差,故上述给药方案用于治疗危重患者并不一定能够达到有效血药浓度。

为此,澳大利亚昆士兰大学医学院临床研究中心 Jason A. Roberts 教授等对革兰阴性菌感染危重患者的抗生素给药优化进行综述,通过对治疗危重患者的常用抗生素药代动力学、药效学、毒理动力学变化进行分析,旨在为优化抗生素给药方案提供依据,使临床医生在处方抗生素时充分意识到抗生素药代动力学和药效学原则的重要性。

该研究指出,危重患者按照标准给药方案并不能获得有效治疗性血药浓度,而改变给药剂量和给药途径可提高药效并降低毒性。此外,随着治疗药物监督的推广及抗生素给药软件的辅助,实现床旁制定个体化给药方案有望成为现实。该篇综述于近期发表在 Current Opinion in Infectious Diseases 杂志上,现将主要内容编译如下。

药代动力学/药效学比值及最低抑菌浓度

药代动力学/药效学(PK/PD)比值将抗生素的浓度-时间曲线与细菌的最低抑菌浓度(MIC)相关联,并与改善临床结局或增强杀菌效果有关(见表 1)。由于不能依据实时临床终点(即具有可测量的疗效指标)进行抗生素治疗,PK/PD 比值可为临床医生提供指导抗生素给药剂量的合适目标,但一种抗生素在血浆中的准确 PK/PD 目标是随着病原体不同及感染部位不同而异。

表 1 参考文献中常用抗生素的临床疗效及药物毒性相关性药代动力学/药效学比值

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备注:AUC,24小时浓度-时间曲线下面积;Cmax,给药间隔的最大抗生素浓度;Cmin,给药间隔的最低抗生素浓度;Css,平均稳态抗生素浓度;f,游离药物浓度;MIC,最低抑菌浓度;N/A,无数据;PK/PD,药代动力学/药效学

以氨基糖苷类为例,该类抗生素属于浓度依赖性抗生素,其杀菌效果和临床有效性与最大浓度和 MIC 的比值(Cmax/MIC)有关。对于β-内酰胺类等时间依赖性抗生素,其杀菌效果在整个给药间隔内游离抗生素浓度超过 MIC(fT>MIC)时最佳。对于氟喹诺酮类等抗生素,是以混合浓度及时间依赖性影响来衡量杀菌效果及临床结局的,其相关的 PK/PD 比值是 24 h 内抗生素浓度-时间曲线下面积与 MIC 的比值(AUC0-24/MIC)(见表 1)。

药物分布容积将一次静脉注射后的药量与血浆峰浓度值联系起来。对于亲水性抗生素,危重患者的药物分布容积往往增加,可能需要增加剂量。分布容积还受抗生素蛋白结合程度影响,50% 患者可发生低蛋白血症,这可能影响蛋白结合率,从而导致游离抗生素比例增加,进而改变分布容积和清除率。现有证据表明,体外膜肺氧合的推荐给药剂量与其他危重患者相当(见表 2)。

表 2 革兰阴性菌感染危重患者治疗常用抗生素建议经验性给药方案

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备注:推荐剂量是对于多数革兰阴性菌感染患者,在临床转效点上根据MIC可能获得既定PK/PD目标的(替加环素和头孢曲松针对的是肠杆菌,其他抗生素针对的是铜绿假单胞菌)。CMS,甲磺酸粘菌素;CLCr,肌酐清除率;IU,国际单位;LD,负荷剂量;MIU,百万国际单位;TDM,治疗药物监测;q36h,每36h给药一次;q24h,每24h给药一次;q12h,每12h给药一次;q8h,每8h给药一次;q6h,每6h给药一次

为了明确维持剂量,应当考虑到抗生素清除率的影响。对于急性肾损伤(AKI)患者,抗生素的肾清除率会下降;而对于约 50% 的 ICU 住院患者,抗生素的肾清除率增加(ARC;肌酐清除率 ≥ 130 ml/min/1.73m2)。ARC 患者更可能为年轻人(年龄 ≤ 50 岁)、男性、改良序贯器官衰竭评估评分 (mSOFA)≤ 4 分以及因创伤住院的患者。

识别 AKI 和 ARC 的患者比较困难。目前多为通过基于血清肌酐浓度的公式估计肾脏功能,然而对于危重患者,这些计算公式可能高估了 80% AKI 患者的肾功能,而低估了 42% ARC 患者的肾功能。使用尿肌酐清除率可提高肾功能估测能力,指导抗生素给药剂量。此外,抗生素给药还受肾脏替代疗法(RRT)的影响,即替代类型、持续时间、给药剂量和滤膜等影响。

床旁给药优化

经验性给药方案应考虑到危重患者的药代动力学改变以及发生感染的可能部位。

(1)氨基糖苷类

使用现有给药方案经验性治疗脓毒症,很多患者不可能达到治疗常见病原体感染的 PK/PD 目标(见表 2)。高剂量治疗联合 RRT 可提高 PK/PD 目标达标率,而高剂量疗法的安全性尚未深入研究。当采用高剂量给药时,应当间隔 36-48 h 通过治疗性药物监测(TDM)指导未来剂量选择。

(2)β-内酰胺类抗生素

达到 100% fT>4XMIC 的血清 PK/PD 目标,可杀灭多数革兰阴性菌;达到 100% fT>MIC 目标可提高患者的生存率(见表 1);达到 100% fT>1-4XMIC 目标则显示低至传统给药方案 16% 的效果。一种可能的解决策略是使用负荷剂量使开始治疗的 15 min 内达到治疗浓度,随后开始持续静脉滴注(见表 2)。

更重要的是,ARC 患者使用β-内酰胺类标准每日剂量持续滴注可能无法达到治疗性浓度,因此需要给予更高的标准剂量以避免治疗失败。而且,临床医生必须考虑到β-内酰胺类持续滴注的可操作性,如药物的稳定性(美罗培南在生理盐水中稳定时间仅为 8 h)以及输液管「死腔」问题(确保给药足量)。

(3)多粘菌素类

粘菌素(多粘菌素E)的药代动力学较为复杂,部分是由于以甲磺酸粘菌素的前药形式给药的缘故。鉴于无活性的前药甲磺酸粘菌素转化为有活性的粘菌素需要一定时间,因此需要考虑到负荷给药剂量问题(见表 2)。

粘菌素的维持剂量是受肌酐清除率决定的,可每 12 h 给药一次,但是最理想的给药间隔仍不确定。对于 ≥ 60% 的肌酐清除率 80 ml/min/1.73m2以上的患者,粘菌素 450 万国际单位的推荐最大剂量无法达到目标稳态浓度,因此现有给药策略对于 ARC 患者并不是最有效的。

多粘菌素 B 是粘菌素的一种替代药物,具有更可预测的药代动力学,但目前临床数据和体外 PK/PD 数据有限。对于危重患者,基于粘菌素 PK/PD 目标设定的多粘菌素 B 理想模拟剂量(1.5 mg/kg,每日 2 次)(见表 1)是超过现有剂量推荐方案的。

高剂量给药是获得理想临床结局的可能必要手段,因为剂量低于 200 mg 或不足 1.3 mg/kg 会增加患者死亡率。由于多粘菌素 B 存在较高的肾毒性发生率,因此有待进一步研究阐明高剂量多粘菌素 B 的风险与获益。

(4)氟喹诺酮类

可考虑使用环丙沙星和左氧氟沙星治疗革兰阴性菌感染。多数患者接受环丙沙星 400 mg 每日三次静脉给药后,可达到治疗性血药浓度抑制敏感菌(见表 1)。然后多达 30% 的患者可能需要至少 600 mg 每日三次给药。相较而言,左氧氟沙星 1000 mg 每日一次给药用于很多革兰阴性菌的治疗则无法达到治疗性 PK/PD 比值。

(5)替加环素

现行推荐的替加环素给药剂量对于危重患者而言是不够的(见表 2),这可能是导致菌血症患者使用替加环素治疗相较于其他抗生素死亡率增加的原因之一。最近证据表明,200 mg 负荷剂量后改为 100 mg 每日 2 次给药,更有可能达到 PK/PD 目标值,使危重患者增加了 6 倍的临床治愈率,特别是对于呼吸机相关性肺炎患者。

感染部位和替代给药路径的重要意义

通常认为血浆抗生素浓度与感染部位的浓度接近,但最近有证据表明,特定感染情况下这种假设是不正确的。

(1)肺

氨基糖苷类、多粘菌素类和多数β-内酰胺类等亲水性抗生素渗透进入肺上皮细胞衬液(ELF)能力有限,即抵达肺炎感染灶的剂量可能不足,这就使很多患者的 ELF 难以达到理想的 PK/PD 目标值,从而无法改善临床结局。

雾化吸入是另一种可选择的抗生素给药方式,该给药路径可获得相当于静脉给药 100 倍的暴露剂量。少数临床试验显示,该方法给药可提高临床治愈率,但最新 III 期临床试验显示阿米卡星雾化以及阿米卡星联合磷霉素雾化并没有降低死亡率,可能与临床试验设计有关。相比之下,氟喹诺酮类、替加环素等亲脂性抗生素比标准治疗剂量可获得较高的 ELF 浓度。

(2)间质液

组织间液(ISF)是感染常见的发生部位,在 ISF 中达到治疗性浓度对于患者的临床结局十分重要。微量渗析法可决定 ISF 当中未结合抗生素的浓度。临床研究表明,相较于间歇注射给药,美罗培南与哌拉西林/他唑巴坦连续静脉滴注使其在 ISF 中的浓度更高。

(3)脑脊液

受血-脑屏障和危重患者药代动力学变化的影响,在脑脊液中达到抗生素治疗性浓度有限。为了克服药物穿透性障碍,不含防腐剂的抗生素脑室内给药可提高感染部位 PK/PD 目标比值,已成功用于氨基糖苷类和粘菌素类药物的给药。鉴于院内感染性脑膜炎的严重程度以及脑室内给药的困难性,该种给药路径应寻求专家意见。

治疗药物监测与抗生素毒性

虽然治疗药物监测(TDM)传统上被用于监测药物毒性反应,但 TDM 还可用于提高治疗性抗生素浓度的获得率。一项院内感染性肺炎患者的队列研究证实,该方法可使氨基糖苷类、氟喹诺酮类和β-内酰胺类抗生素的给药剂量得到优化。在这项非随机性研究中,接受抗生素 TDM 的患者相较于未接受者,其临床治疗失败率(18% vs. 32%; P<0.001)、死亡率(10% vs. 24%; P<0.001)和住院时长(10 天 vs. 15 天; P<0.001)均显著减低。

抗生素给药剂量软件

ID-ODS、DoseMe 等抗生素给药剂量软件,基于既往已发布的药代动力学模型,可实现指导更加准确的抗生素给药。临床医生输入抗生素浓度、体重、肌酐浓度等患者的具体数据,即可通过软件制定个体化给药方案。现成的数据包结合医生的临床经验,在实现定制抗生素给药方面取得了显著进步。

结语

危重患者的抗生素给药是十分复杂的,将患者的药代动力学、感染病原菌的 MIC、感染部位以及抗生素 PK/PD 值进行整合,对于改善危重患者的给药实践很重要。结合上述因素与 TDM 可为患者制定个体化给药方案,以优化获得治疗浓度的药物暴露并降低毒性。

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<![CDATA[播咖锦鲤已经找到啦!发现要学那么多的课程,已经哭晕在值班室。]]> 2018-10-25 16:46:19.0 丁香播咖已找到了年度锦鲤!

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每一位参加用户都在后台打有标签,我们在有标签的用户中随机抽取一位,产生了本次锦鲤活动的年度锦鲤!

成立了多个抽奖用户群,2018.10.24 18:00 在活动群内直接进行了结果的公布!

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获奖后我们第一时间联系了他本人,他表示很激动!

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但是想想要学那么多课程,还是表示有压力的,毕竟要学那么多的课程.......

微信图片_20181025155239.png

锦鲤决定要给各位小伙伴们分享学习心得和资料,让大家都受益~

由于活动人数众多,抽奖概率真的很低!我们也对各位没有中奖的各位潜在医生锦鲤们表示 sorry。

不过没关系,所有参加活动的朋友的都可以免费加入讨论群,定期给大家 share 资料和发各种福利。

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