丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Fri Jul 20 12:28:19 CST 2018 2.0 <![CDATA[中国儿童肾活检疾病谱结果新鲜出炉]]> 2018-07-19 22:06:04.0 慢性肾脏病(CKD)是全世界一个公共的卫生问题,全球成年和儿童 CKD 患者都在不断增长。2016 年的世界肾脏日的主题就是关注儿童肾脏病。与成人中糖尿病和高血压是 CKD 的主要病因不同,儿童中先天遗传性肾脏病和肾小球肾炎是 CKD 的主要病因。不同种族和国家的儿童 CKD 的病因不同。但是,由于儿童患者的肾脏体积较小,合作度较差,在儿童中进行肾活检较成人困难。

对于肾活检证实的肾小球疾病谱,国内还缺乏高质量的流行病学研究数据。因此,来自中国国家肾脏病研究中心的侯凡凡教授领衔了一项全国多中心的横断面调查研究,旨在明确中国肾活检证实的儿童肾小球疾病的概况以及疾病谱随时间的变化。文章发表于最新一期的 CJASN 杂志上。

本研究纳入了全国 15 家医院经肾活检证实的 7962 名年龄<18 岁的儿童患者,将其分为年幼儿童组(0~12 岁)和青少年儿童组(13~18 岁)。根据电子病历和病理报告提取人口学变量和临床变量。评估不同性别、年龄组和地区儿童肾小球疾病的组成和临床病理的相关性。还研究了常见肾小球疾病谱的变化模式。

共纳入了 7962 名患者,主要是男孩(64%)和青少年儿童(13~18 岁,67%)。患者的平均年龄(13.5±4.1)岁,最小的患者仅仅 2 个月。

肾病综合征(50%)是儿童中最常见的肾活检指征,紧随其后是蛋白尿伴血尿(26%)、非肾病综合征范围的蛋白尿(10%)和孤立的血尿(8%)。肾病综合征的男孩比例(56%)高于女孩(39%)。

5736 名患儿(72%)被诊断为原发性肾小球疾病,1885 名患儿(23%)被诊断为继发性肾小球疾病,299 名患儿(4%)被诊断为遗传性肾小球疾病,42 名患儿(0.5%)被诊断为未分类的肾小球疾病。

微小病变病(MCD)是最常见的原发性肾小球疾病(29%),紧接着是 IgA 肾病(17%)、系膜增生性肾小球肾炎(10%)、膜性肾病(MN,6%)和局灶节段性肾小球硬化症(FSGS,5%)。紫癜性肾炎(13%)和狼疮性肾炎(9%)是最常见的两种继发性肾小球疾病。薄基底膜肾病(3%)和 Alport 肾病(0.8%)是最常见的两种遗传性肾脏病。

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图 1 根据性别分组的两组儿童患者的肾小球疾病谱

MCD 的比例在男孩(38%)中高于女孩(13%)。与男孩相比,女孩较少被诊断为 MCD,IgA 肾病、FSGS 和 Alport 肾病。而狼疮性肾炎(20%)和 MN 则更多的诊断在女孩中,而男孩仅占 3%。紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎的比例在男孩和女孩之间没有差异。

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图 2  根据年龄分组的两组儿童患者的肾小球疾病谱

在年幼儿童(0~12 岁)中,紫癜性肾炎是主要的病理类型(23%),而在青少年儿童(13~18 岁)中,MCD 是最常见的病理类型(33%)。与年幼儿童相比,青少年儿童较少被诊断为紫癜性肾炎、薄基底膜肾病、Alport 肾病和系膜增生项肾小球肾炎。而 IgA 肾病、狼疮性肾炎和乙肝病毒相关性肾炎在青少年儿童中多于年幼儿童。

肾小球疾病谱随地理位置不同而有不同。MN 在北方(14%)多于南方(5%),而 MCD(30%:23%)、狼疮性肾炎(9%:7%)和 FSGS(6%:3%)则是在南方多于北方(P<0.05)。随着研究时间点的推移,MCD、紫癜性肾炎和 MN 的比例逐渐升高,而同期 FSGS 的比例有所下降。

本研究是第一项全国性的儿童患者的肾活检病例研究,为儿童肾小球疾病的构成提供了详细的信息。研究发现儿童肾小球疾病谱在不同性别、不同年龄组和不同地区之间各有不同。在 2004 年~2014 年这十年间,儿童肾小球疾病谱的构成比例也发生了显著的变化。

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<![CDATA[孙林教授:控糖是延缓 DN 患者病情进展的重中之重]]> 2018-07-19 20:15:01.0 糖尿病肾病(DN),又称糖尿病肾脏疾病(DKD)在我国呈高发趋势,也是导致终末期肾脏疾病(ESRD)的重要原因。在近期举办的 2018 第七届中国 DKD 高峰论坛上,丁香园特邀湘雅二医院肾脏病研究所所长孙林教授就 DKD 诊断、治疗及前景的话题分享了自己的看法,并介绍了其在会议中报告的关于 DKD 整合医学的思考。

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丁香园: 请问目前我国 DKD 流行病学现状如何?

孙林教授:

DKD 是西方发达国家导致 ESRD 的首要原因。北大医院肾内科研究资料显示,2010 年 DKD 仅占我国住院患者的 0.71%,到 2015 年增长为 1.1%。南京军区总医院国家临床肾脏病中心报道,在 CKD 肾活检结果中 DN 诊断占第二位(20.76%),亚组分析提示 50-60 岁中老年人群中,DN 是导致 ESRD 首因 。可见我国 DN 发病率已非常高,并呈持续升高的趋势,严重危害我国人民健康。

其背后的原因很多,比如近年来随着人民生活水平提高,中国人饮食结构发生变化,糖尿病发病率随之增高,我国成人糖尿病患病率为 10.9%,而 DN 作为糖尿病的主要并发症自然随着糖尿病患病率的增高而增加。

丁香园:请问您认为在 DN 诊断方面应注意哪些问题?

孙林教授:

在诊断 DN 患者时临床医生要注意以下几个问题。

1. 早期诊断问题,目前 DN 诊断标准为尿中微量白蛋白>30 mg/24 小时,或尿白蛋白与肌酐比值(ACR)> 30 mg/g, 然而事实上在此之前肾脏的结构与功能已经发生了变化。如何采用其他生物学或影像学方法更早的协助诊断?值得大家一起探索。

2. 尿 ACR> 30 mg/g 作为 DN 诊断标准,其特异性和敏感性并非 100%,它受多种因素影响,如运动、发热、心血管疾病等,故临床应该反复多次检查以明确诊断。

3. 无蛋白尿 DKD 或正常蛋白尿 DKD,临床上某些糖尿病患者 ACR<30 mg/g,但 eGFR < 60 ml/min/1.73m2 ,在排除药物、感染、创伤、各种原发或继发性肾脏病所致肾功能不全后,也可诊断 DKD。

4. 当糖尿病患者出现大量蛋白尿不一定就是 DN ,也有可能是糖尿病合并原发或其他继发性肾小球疾病,其治疗及预后与 DN 均不同。因此,积极完善肾活检明确诊断尤为重要。

丁香园:您认为在 DN 治疗方面应注意哪些问题?为什么控制血糖特别重要,请问其背后的原因是?

孙林教授:

对于 DN 治疗应注意控制血糖、控制血压、调节血脂三个方面,其中有效控制血糖是延缓 DN 患者病情进展的重中之重举措。其理由如下:

高血糖是各型糖尿病进展至 DKD/或 DKD 发展至 ESRD 的重要和独立危险因素,良好的血糖控制可延缓 DKD 进展,因此,控制血糖对于保护糖尿病肾损伤尤为重要。另外,临床医生在降糖过程中应注意一些问题:

1. 药物降糖固然重要,但更应该认识到合理饮食与适当运动在控制糖尿病血糖中起到的作用。我们应该将改善生活方式作为延缓 DKD 进展的首要举措,当无效时才考虑药物治疗。

2. 使用降糖药物时一定要考虑肾功能的状况。因为肾脏是药物代谢的主要器官,很多降糖药物要通过肾脏排泄。如果患者肾功能不全,药物在体内储蓄,就可能会导致低血糖。而低血糖比高血糖对身体的损害更加严重,这一点要引起特别注意。

3. 二甲双胍是一个老牌药物,最近国际相关指南提出,降糖治疗无论是二联还是三联,均可以二甲双胍作为基础用药。但临床采用二甲双胍治疗时也该考虑患者肾功能的情况,根据 CKD 分期适当减量或停用。

DKD 患者往往伴有高血压,而高血压又是加重肾脏损伤及糖尿病心血管事件的重要原因,因此严格控制血压也是另一个治疗重点。但控制血压应注意降压的靶目标,掌握不同的年龄、蛋白尿水平及 CKD 分期,其控制血压的靶标不一。另外,酌情单用或联合选用降压药也非常重要。目前 ACEI、ARB 类药物仍然作为防治 DKD 高血压、降低蛋白尿的首选药物,其它利尿剂、CCB 类、醛固酮受体拮抗剂等也可根据病人情况联合选用。

另外,大部分 DKD 患者存在脂代谢异常,比如高胆固醇、高甘油三酯血症等,它们与 DKD 进展密切相关。因此,调节血脂异常也应重视。其它抗凝、抗血小板、维生素 D 等作为辅助治疗也可适当使用。

丁香园:您在会议中汇报的讲题围绕 DN 的整合医学,能不能请您简单介绍这个内容?

孙林教授:

虽然近几十年人们对 DKD 发病机制与防治进行了大量的研究,但资料显示 DKD 发展至 ESRD 事件并没有减少,提示传统的 DKD 研究模式有进一步提升的空间。整合医学或许提供了一个新的研究思路。

  • DN 流行病学:肾科医生与统计学、流行病学专家整合;

  • DN 发病机制研究:临床研究与基础研究整合;

  • DN 病理:形态学诊断与影像及分子病理诊断整合;

  • DN 治疗:中西结合、护理、运动、营养等多学科整合。

丁香园:最后请您谈谈对 DN 诊治、研究方向的展望。

孙林教授:

  • 不断开展 DKD 发病机制研究,从遗传、分子、亚细胞器、组织病理等方面深刻揭示 DKD 进展的机制;

  • 充分利用大数据的平台,信息网络深入开展 DKD 临床诊疗研究,制定我国 DKD 诊疗标准与防治体系;

  • 研究方向大致包括:遗传性因素在 DKD 发生发展中的作用与机制;DKD 诊断与 管理的新型生物标志物;延缓 DKD 进展新举措;  研发 DKD 治疗药物新靶点;DKD 基础研究成果转化成临床实践应用等 。

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<![CDATA[汪年松教授:紧跟前沿贴近临床,期待DN防治事业发展!]]> 2018-07-19 17:18:04.0 近年来糖尿病肾病在慢性肾脏病尤其是终末期肾病中所占比例逐年升高,越来越多肾内科医生开始关注糖尿病肾病。

在近日召开的全国第七届糖尿病肾病高峰论坛中,来自全国各地的学者们集聚一堂,共同交流相关学术知识。

本次会议由上海市医学会肾脏病分会慢性肾病学组主办、上海交通大学附属第六人民医院肾脏内科承办,上海交通大学附属第六人民医院肾脏内科主任汪年松教授是本次论坛的牵头人,据悉汪教授的团队从 2011 年开始举办糖尿病肾病高峰论坛、继续教育学习班,云集国内外各相关领域的著名专家学者,共同就糖尿病肾病的诊治展开全方位、多角度的深刻探讨与前沿眺望,积极探索适合我国糖尿病肾病诊治与管理之道。

关于本次会议,汪教授也在会后接受了丁香园的采访。

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丁香园:您多年举办糖尿病肾病高峰论坛,您做论坛的初衷是什么?

汪年松教授:

我们从 2011 年开始举办糖尿病肾病高峰论坛、继续教育学习班,最初的宗旨是通过邀请全国糖尿病肾病领域专家和相关同道一起交流、讨论合作,从而搭建糖尿病肾病领域的中国学术交流舞台。

目前通过连续 7 年的举办,我们发现中国糖尿病肾病整体研究水平与国际水平越来越接近,各位同道在相关机制、防治研究领域都做了大量的工作,也有越来越多的人关注到糖尿病肾病这个单病种领域。

丁香园:请您介绍一下本论坛的特色?

汪年松教授:

本论坛主要的特色主要在于:即紧密跟踪国际前沿进展又贴近临床实际。

在论坛会议中,我们希望在机制领域的研究能够更多地与国际领先知识结合,将国外的领先知识尽快地带给国内同道,同时也希望能够通过这样的会议将我国各位同道所做出的相关研究进行展示、分享。

除了紧跟国际交流以外,由于论坛参会者涉及层次交广,所以在我们的论坛内容中能够实践于临床的知识也有很多,有临床新的技术、新的治疗方法……让参会者可以更好地、更实际地运用于临床,服务于患者。

综上所述,本论坛的特色就是:基础结合临床,服务于医生,最后服务患者。

也希望能够借助这个平台,能够为中国的肾脏病事业做一份贡献,推动中国在糖尿病肾病的研究能够走向国际。

丁香园:您的团队在糖尿病肾病领域的基础和临床做了哪些方面的研究?

汪年松教授:

上海第六人民医院是上海市糖尿病医学中心,是国家级糖尿病研究基地。每年都有很多糖尿病和肾病患者,而 30-40% 糖尿病患者会合并肾脏损害。通过肾活检我们发现,终末期肾病有 40% 左右是由糖尿病肾病引起的。因此把糖尿病肾病基础和临床研究作为学科重要的亚专业具有十分重要的地位。

近几年我们科将糖尿病肾病临床和基础研究作为重要的亚专业,也得到了医院的支持。      

我们的研究工作主要在以下几个方面:

1. 糖尿病肾病领域发病机制相关研究:

比如近年热门的糖尿病肾病的内质网应激,我们发现了一个与内质网应激相关的蛋白跟糖尿病肾病关系密切。这项研究也发表在 了 nature Communications、Diabetes 等高级别的杂志上。除此之外,我们也致力于糖尿病内皮细胞的功能、相关炎症等机制研究,并发表了不少专业论著文章。

2. 糖尿病肾病分子标志物相关研究

目前糖尿病肾病的标志物主要还是以微蛋白尿作为标志物,但实际上该标志物是有一些缺陷的,因为有的糖尿病患者到了后期可能已经出现了肾功能损害,却尚未出现微量微蛋白尿。鉴于此,我们想再探索一些新的分子靶目标,对此我们发现黏附分子 CD146 与糖肾相关,从基础、临床角度进行了证实并发表了一系列文章。

3. 糖尿病肾病药物治疗领域研究  

比如舒洛地特相关临床研究,以证实对微量蛋白尿的病人用舒洛地特干预后确实能改善蛋白尿,能够改善肾功能,且没有比较大副反应。

4. 中西医结合对糖尿病肾病治疗的相关研究

以上这些研究也让我们在获得多项奖的同时,更重要的是能够为患者带来福音。

丁香园:您的团队在糖尿病亚专业建设方面积累了哪些经验?

汪年松教授:

糖尿病肾病作为医院和科室重点发展的学科,对于学科建设我们做了一些工作。

1. 重视年轻医生培养

做好一个亚专业,首先要在人才方面有一定积累,在基础研究方面,我们选派优秀年轻医生到国外顶尖糖尿病或肾病医院进行为期两年的正规培训(比如美国西奈山医学院、哈佛大学、梅奥诊所等),这也促进了我们自身糖尿病肾病基础研究团队的建设和成长。

2. 加强与基层合作

我们目前目前已跟上海的 5 家社区医院进行了人才培养合作,共同进行诊疗、科研活动,期待未来通过这样的合作能够帮助社区医院人才培养的同时,能促进一个大样本的队列研究出炉,这对于未来科研工作是具有重要意义的。

3. 整合多学科力量

除此之外,我们科拥有一支共同管理肾脏病、糖尿病肾病的多学科团队,这支队伍的构成包括医师、护士还有营养师,真正实现贯穿患者疾病管理的早期、中期和晚期。

丁香园:您对未来糖尿病肾病的工作有哪些期待?

汪年松教授:

我的期待是——「新」。

这个新,包括了本次论坛会议中我们邀请到了很多关注于「新」研究的专家,包括像美国西奈山医学院的何慈江教授、国内山东医科大学基础医学院易凡教授,上海复旦大学生理系陆利民教授、病理系张志刚教授、南方医科大学聂静教授、中国医科大学范秋灵教授等,他们都带来非常多的有关糖尿病肾病机制方面的新研究。

除此之外,本次论坛还「新」在于,有很多中西医结合的临床研究,我们有幸邀请中日友好医院的李平教授、天津中药大学的杨洪涛教授在本次会议上进行分享了他们的研究结果。

对于未来,我相信还有很多值得研究的内容值得探索,比如机制方面要紧跟国际前沿,只有这样才能不断的找出新的干预的靶点,从而能够更好的干预糖尿病肾病。

同时也期待我国自己的大样本量、长期的糖尿病肾病临床研究的出炉,以推送我国糖尿病肾病总体防治水体的提高。

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<![CDATA[限时!这里有向糖尿病大咖「免费」提问的机会]]> 2018-07-19 14:36:32.0 过去 30 年间,我国糖尿病患病率快速增长,患者发生糖尿病并发症的风险急剧增加,这不仅增加了患者的经济负担,影响了患者的生活质量,更成为糖尿病患者致死致残的首要原因。

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<![CDATA[医院各个科室专用表情包 你看如何?]]> 2018-07-18 12:38:03.0 前几天,微博大V@本硕博吐槽君 发了一条微博“请用一个表情包形容你的专业 ”,有近2万名网友响应,其中最让人印象深刻的莫过于医学生发的表情包了。

    医学专业   

这些表情包真是太形象啦,其中酸甜苦辣麻,个中滋味,自行品味。 俗话说,今天你流的汗水和泪,都是你当初选择时脑子里进了水。快毕业时,很多医学生都会思考,选哪个科比较好呢?随缘吧,有点儿不甘心;认真分析吧,又没有实战经验。如果你还在犹豫,看看下面的各科室专用表情包,说不定会给你点儿灵感。 

急诊科

医院里的长明灯,365天、24小时,每分每秒,救急救急!  

麻醉科

打一针便可手足麻木,吹口气立刻人事不醒。该科责任重大,要求较高。 

 皮肤科

干这科的需要多看娱乐圈的靓女靓仔,也要学艺术,参观美术馆博物馆,甚至摄影技术都不能太差。说句实话,挺适合女生啊,或者比较文静的人。 

 药剂科

看着简单,实在难,特怕遇到熟人。  心脏内科 心脏内科是医院事故的高发区,或者说是纠纷的高发区,患者眼里的事故往往都不是医生眼里的事故,宝宝心里苦啊! 

 眼科

金眼科,银那啥来着? 

护理部

医院队伍中最庞大的部门,虽然又累又没地位,但是有些权力还是挺给力哒,比如: 

儿科

工作强度大,解释工作做得多,家长有时还不领情。收入,大家都懂的,不提了,提了都是泪! 

精神科

挺有意思的科室,病人尤其有意思~ 

骨科


骨科很艺术,不仅要了解几百块骨头形态的组装,还要了解肌肉血管神经等邻居的生活起居,完全是一幅完美的生活艺术照。 

疼痛科


疼痛科医师需具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科等专业知识,还需要有临床疼痛诊疗工作经历及技能。可想而知,学的东西真不少啊! 

妇产科

女人的问题女人办,女大夫为主的科室。病人基本没有不急来的,24小时没有什么差异。 

检验科

接触病人少所以风险小。但是作为辅助科室,经常被医生瞧不起,认为我们完全就是操作机器的工人、没有技术含量…… 

口腔科

最具魅力的学科,口腔科医生可以自己开诊所,完全具备迎娶白富美,登上人生巅峰的潜质哦! 

放疗科

没急诊、没会诊、没门诊,周六周日简单查房即可。面临的都是癌症,纠纷相对较少,但是寄人篱下也不好受。放疗人,一直在努力,不要放弃治疗,要让病人放心治疗! 

预防保健科


从名字来看,就是预防不好的事情的发生,重点在预防、预防、还是预防。 

泌尿外科


现在似乎对于男性功能方面的研究比较前列(我们一直走在前列腺上!) 

神经内科

治得好的少,治不好的多。 

医务科



医务科是医院的司令部,可以发号施令,当然是首选了! 

快完了,赶紧来点儿干货吧。以下是耶鲁大学医学院的一名住院医提供的专业选择推荐图,供医学生参考。 

以上表情包仅做参考和娱乐,医学生应根据自己的兴趣爱好、专业、特长等方面,来选择适合自己职业生涯的科室,勿忘初心,方得始终

来源:百家号

本文综编自健康界、新浪微博等媒体报道,部分素材来自木之水、医声医事、 医学论坛网等微信公众号。

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<![CDATA[上市药企狂犬疫苗造假,市场份额高居第二!]]> 2018-07-16 19:29:54.0 7 月 15 日,国家药品监督管理局发布通告称,国家药监局在对长春长生生物科技有限责任公司开展飞行检查中,发现该企业冻干人用狂犬病疫苗生产存在记录造假等严重违反《药品生产质量管理规范》行为,对此责令吉林食药监局收回该企业《药品 GMP 证书》,并责令狂犬疫苗停产。

用药助手已在相关药品说明书添加黑框警告,用药安全,我们一路同行!

还有哪些狂犬疫苗可供选择?狂犬病还能治吗?怎么治?需要注意什么?打开用药助手查查看吧~

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<![CDATA[你我问答26期:利巴韦林如何安全地应用于儿科疾病?]]> 2018-07-16 16:33:24.0 本期问题:

@风中一匹狼爷

利巴韦林注射液在基层儿科甚至是全国范围应该都是被滥用的一个药物。儿科哪些疾病可以使用?对于儿科,利巴韦林主要危害是什么?有哪些文献或者证据证明?

参考答案:

用药助手上有一个功能模块叫「循证医学」,不知道大家有使用过吗?在这里可以查找到一些有循证数据支持的药品用法用量。

在循证医学里搜索「利巴韦林」,选择「儿科剂量」,我们发现,国际上利巴韦林对于儿童只能用于「慢性丙型肝炎」、「含肾综合征的出血热」,以及严重的呼吸道合胞病毒感染。同时也提供了参考文献。

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<![CDATA[【你问我答】你提问题我来答,每晚六点不见不散]]> 2018-07-16 11:00:07.0 有任何问题都可添加客服微信:dxy-drugs1,备注「用药助手」。

「用药问答」自推出以来就一直受到广大医生朋友们的追捧。为了能够更精准地回答医生们迫切需要得到解决的问题,特意推出「你问我答」栏目。尽管问你想问的,用药助手专业团队帮你解答。

参与方法:

在本篇文章下评论你要问的问题(最多可提 5 个问题),并分享本篇文章至朋友圈。

问题回答流程:

药药每天会在评论中选出 1~2 个问题,交给专业团队,由他们作出答案,并于次日晚上 6 点,在本篇文章底部,艾特提问者并公布问题和答案。

问题暂时没被选中的医生朋友们不要着急,你们的问题药药都已收到,只是会往后排期。所有提出的问题,我们都竭尽全力给出严谨的答案。

想要让问题优先被药药选出并给出答案,可以参考以下两条标准:

  • 问题是否表述完整

  • 是否直接和临床用药相关

提问内容:(包括但不限于)

  • 临床遇到的疑难案例,不知道如何诊断,或诊断之后不知道如何用药

  • 某些有争议的药品到底应该怎么用

***备注:若你发送评论时,出现提示有敏感词汇、无法发送的情况,不用担心,我们能在后台看到你的评论***

想看往期所有「你问我答」的问题和解答吗?按一下方法查找「你问我答」合集即可哦~

你问我答合集组合图.png

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今日问题:

@xilong7846

阿普唑仑与地西泮区别

昨日问题:

@cangcang2014

治疗呃逆有那些疗效好的药物?各自有什么优缺点?

昨日问题参考答案:

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<![CDATA[白细胞分类可预测 2 型糖尿病患者肾功能的丧失]]> 2018-07-14 10:16:17.0 糖尿病肾脏疾病(DKD)是全世界范围内导致终末期肾病(ESRD)的主要病因。许多炎症标志物与肾脏疾病进展有关,这提示炎症在 DKD 的发生发展中起了重要作用。

白细胞计数的全套分析是一种物美价廉、临床广泛应用的反映炎症的检查。有研究发现白细胞计数和百分比与糖尿病及其血管并发症有关,至少部分提示这些结果与通过晚期糖基化终末产物激活的白细胞有关。这些活化的细胞反过来产生致炎症的细胞因子导致局部组织损害。因此炎症与糖尿病肾脏疾病(DKD)有关,可能影响白细胞计数和分化。

来自美国凤凰城流行病学和临床研究分会的 Kevin M. Wheelock 教授和来自法国普瓦捷临床研究中心的 Pierre-Jean Saulnier 教授在 108 名印第安裔的 2 型糖尿病行过肾活检的患者中,对总的白细胞计数和白细胞分类比例与 DKD 的结构性损伤进行了横断面研究。同时还在 SURDIAGENE 研究(一项纳入 2 型糖尿病患者的前瞻性单中心队列研究)的 941 名欧洲 2 型糖尿病患者中,纵向研究了白细胞变量和肾功能丧失之间的关系。文章发表于近期的 NDT 杂志上。

两项队列研究中都对白细胞的五项亚类(淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞)进行了定量分析。通过形态学定量的方法测定以下肾脏结构的参数:平均肾小球体积、肾小球基底膜(GBM)宽度、系膜区部分体积、肾小球滤过表面积密度、总的滤过表面积/肾小球、皮质间质部分体积、全球硬化的肾小球比例、足细胞数量/肾小球、足细胞融合的宽度、足细胞脱落的比例以及正常有孔的内皮细胞的比例。

研究者通过线性回归分析来评估白细胞变量和形态学参数之间的关系,肾功能丧失定义为估测的肾小球滤过率(eGFR)较基线水平降低 ≥ 40%。通过 Cox 回归分析来评价白细胞变量和肾功能丧失之间的关系。

经过多变量校正,在印第安人中,淋巴细胞百分比(r =-0.20,P = 0.043)和嗜酸性粒细胞百分比(r = 0.21,P = 0.032)与 GBM 宽度有关。嗜酸性粒细胞百分比还与肾小球滤过膜表面积的密度有关(r =-0.21,P = 0.031)。淋巴细胞百分比(r =-0.25,P = 0.013)、中性粒细胞百分比(r =-0.23,P = 0.021)和中性粒细胞/淋巴细胞比值(r =-0.22,P = 0.024)与正常有孔的内皮细胞百分比有关。

在长达 4.5 年的中位随访中,321 名 SURDIAGENE 研究的受试者发生了肾功能丧失。较低的淋巴细胞百分比(HR = 0.67,95%CI 0.60-0.76)、较高的中性粒细胞百分比(HR = 1.35,95%CI 1.20-1.52)、白细胞总计数较高(HR = 1.20,95%CI 1.08-1.35)和中性粒细胞/淋巴细胞比例较高(HR = 1.44,95%CI 1.28-1.62)这几项指标都能在此队列中预测肾功能丧失。

本试验提示,常规的白细胞计数和分类比例都能为印第安和欧洲的 2 型糖尿病患者提供与 DKD 风险有关的临床信息。淋巴细胞和中性粒细胞一起代表了 90% 的白细胞,与 DKD 的结构损害以及肾功能丧失强烈有关。中性粒细胞比例、淋巴细胞比例和中性粒细胞/淋巴细胞比值三者中的任意一项指标都能较传统的危险因素中度显著地改善对肾功能丧失的预测性能。这些白细胞的参数的预测性能可能被其它炎症标志物进一步提高,尤其是主要定居在肾脏的炎症指标。

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<![CDATA[「瓜分千万课程奖金」世界杯决赛丁香播咖邀你竞猜!]]> 2018-07-13 23:27:14.0 这个周末,2018年世界杯决赛即将登场。历史上首次打进决赛的克罗地亚能否延续黑马本色,加冕世界杯新王?还是法国队捍卫传统强队荣誉,喜提第二座大力神杯?乾坤未定,就看谁的发挥更加出色!

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<![CDATA[抗菌药物一般用至症状消退后多久停药?]]> 2018-07-13 17:21:52.0 以下均为单选题

1、哮喘急性发作的首选药是( D )

A. 磷酸二酯酶抑制剂

B. 白三烯受体阻断剂

C.M 受体阻断剂

D.2 受体激动剂

E. 吸入性糖皮质激素


2、具有致畸作用的药物( C )

A. 氯霉素

B. 青霉素

C. 沙利度胺

D. 咖啡因

E. 阿司匹林


3、患者,女,26 岁,妊娠 3 个月,因肺炎住院治疗,应禁用的抗菌药物是( D )

A. 阿莫西林

B. 头孢氯苄

C. 青霉素 G

D. 左氧氟沙星

E. 阿奇霉素


4、抗菌药物疗程,一般宜用至体温正常,症状消退后( C )

A. 24~48 小时  

B. 48~72 小时  

C. 72~96 小时  

D. 5~7 天

参考答案:

1、D

参考解析: 分类与作用特点: B2 受体激动药可松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作首选药。

2、C

参考解析: 已经证实或高度怀疑有致畸作用的药物有: 雄激素类、白消安、苯丁酸氮芥、秋水仙碱、环磷酰胺、己烯雌酚、异维 A 酸、巯嘌呤、甲氨蝶呤、苯妥英钠、孕酮类、沙利度胺及丙戊酸钠等。

3、D

参考解析:某些氟喹诺酮类药可向乳液移行,在乳汁中也有一定分布,且其安全性尚未得到确证,对妊娠和哺乳期妇女应避免应用。左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物。

4、C 72~96 小时

答案解析:

抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)明确指出:

抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后 72~96 小时,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。

但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、 骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并减 少或防止复发。

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<![CDATA[辟谣!白蛋白五大谣言你是不是相信了]]> 2018-07-12 20:12:44.0 临床上经常听到医生向药房询问是否有白蛋白供应,然而白蛋白此种「供不应求」的现象背后却隐藏着不少不合理使用的情况。

有一些对白蛋白的功能夸大的谣言,你是不是相信了?下面就让我们来一一辟谣!

输白蛋白或球蛋白之后的半小时都静推 20 mg 速尿,领导说是减轻心脏负荷。那么问题来了~大家觉得有没有必要?如果没有心功能不好的话,一般情况是不是不用推?

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实战训练:

  • 输白蛋白后为什么要静推速尿?

赶紧去搜历史用药问答查看答案哦~

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<![CDATA[一文读懂 | 膜性肾病的治疗新进展]]> 2018-07-12 00:20:05.0 膜性肾病(MN)是成人肾病综合征(NS)的常见病因。来自美国哥伦比亚大学医学院肾脏科的 Andrew S.  Bomback 教授和来自美国梅奥诊所肾脏和高血压科的 Fernando C. Fervenza  教授在 American Journal of Nephrology 杂志上发表综述,聚焦于 MN 的发病机制和治疗方法。

原发性和继发性 MN

75%MN 患者足细胞上有 M 型磷脂酶 A2 受体(PLA2R)抗原,机体中存在针对 PLA2R 的抗体。另有 5%PLA2R 抗体阴性的患者体内可能存在针对另一种足细胞抗原-血小板反应素-1 型 7A 域(THSD7A)的抗体。总计起来,大约 80% 的 MN 患者都有直接针对某个明确的特异性足细胞靶抗原的抗体,这些患者被认定为原发性 MN。

大约 20%~25% 的 MN 患者是继发于自身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染、药物(如:金制剂、青霉胺、非甾体类消炎药)或其他尚未明确的自身抗体。

3 项不同白人人群的特发性 MN 患者的单核苷酸多态性的全基因组关联研究,明确了与特发性 MN 相关的 2 个基因座的等位基因:含有编码 PLA2R 基因的 2q24 染色体和含有编码 HLA-DQA1 基因的 6p21 染色体。基因型和表型的相关性显示携带高风险 HLA- DQA1 和 PLA2R1 单倍型基因具有更高的循环抗 PLA2R 抗体的患病率。

抗 PLA2R 抗体作为预后判断和治疗应答的标志物

有许多证据显示抗 PLA2R 抗体与疾病的活动程度有关,能为疾病的严重程度提供预后信息,能作为评估治疗有效性的有用的生物标志物。

抗体滴度低的患者较抗体滴度高的患者自发缓解的发生率更高。高抗体滴度与对免疫抑制治疗应答率较低和缓解时间较长有关。复发率还与临床缓解时的抗体水平有关,免疫抑制治疗结束时抗 PLA2R 抗体阴性的患者较 PLA2R 抗体仍然阳性的患者复发率低。PLA2R 抗体的水平还可以用来预测蛋白尿从亚肾病综合征范围向肾病综合征范围的进展。

总的来说,肾活检标本中 PLA2R 染色的强度和循环中抗 PLA2R 抗体的水平强烈相关。但是,在诊断 PLA2R 相关性 MN 时,肾小球中 PLA2R 染色较循环抗 PLA2R 抗体更敏感。

MN 的治疗

1. 初始的保守治疗:诊断为 MN 的患者应该接受直接针对降低血压、减轻水肿、减少心血管事件风险因素和减少血栓形成的保守治疗。

对于液体潴留和水肿形成的机制目前有新认识。在肾小球渗透性增加的情况下,血清纤溶酶原异常地过滤到尿液中,继而被尿激酶型纤溶酶原激活剂转化为活性纤溶酶。活性纤溶酶随后降解阿米洛利敏感的 Na+通道γ亚基的抑制肽,增加 Na+的重吸收。这些发现提示,Na+通道阻断剂阿米洛利联合应用袢利尿剂和噻氢类利尿剂可能是有效控制水肿的方法

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)都推荐用于控制血压。由于其肾脏保护作用和降蛋白尿作用,这两类药物优于其它种类降压药。但是其降蛋白尿作用与治疗前基线值相比,不太会超过 30% 这一临界点,尤其是在蛋白尿水平>10 g/d 的患者中。而这些患者是 疾病进展高风险的患者,不太可能从 ARB 单药治疗中获益。

高胆固醇血症的患者也应该接受他汀治疗。在表现为 NS 的 MN 患者中还应该考虑预防性抗凝治疗,尤其是血清白蛋白水平<22 g/L 的患者,这些患者动脉和静脉血栓性事件的风险很高。

传统观点认为,保守治疗应该持续至少 6 个月,除非肾功能恶化或发生致命的 NS。如果初始的保守治疗不完全有效,那么考虑采用以下几种措施来治疗 MN 患者。

2. 烷化剂(环磷酰胺或氯苯丁酯)联合糖皮质激素:Ponticelli 等人的方案证实,在表现为 NS 的 MN 患者中,6 个月烷化剂交替的周期性方案(环磷酰胺或氯苯丁酯)联合静脉冲击或口服糖皮质激素能有效达到缓解。然而,这一方案的累积风险包括:机会性感染、性腺损伤(精子生成缺乏症、卵巢功能衰竭)、出血性膀胱炎(仅限环磷酰胺)、肿瘤(骨髓增生异常综合征、急性髓细胞性白血病、膀胱移行细胞癌、输尿管或盆腔炎)和中毒性肝炎。

最近一项使用激素和环磷酰胺 6~12 个月的试验显示,严重的不良反应在使用免疫抑制方案的患者中发生率更高。使用环磷酰胺的患者住院率、感染事件、骨髓和肝脏毒性、心血管和血栓事件较保守治疗组更高。虽然此研究中 12 个月里环磷酰胺的累积剂量达到 36~46 g,远高于 Ponticelli 等人的方案,但即使将研究对象仅限于环磷酰胺的累积剂量<20 g 的患者,这种严重不良事件的风险仍然存在。而且,即使环磷酰胺累积剂量 12 g,也与恶性肿瘤的风险增加有关。

在治疗 MN 的两种烷化剂中,环磷酰胺优于氯苯丁酯。为了将随后发生恶性肿瘤的风险降至最小,推荐保持总的环磷酰胺累积剂量<20 g。

3. 钙调磷酸酶抑制剂单药治疗钙调磷酸酶抑制剂在 MN 患者中常常被用到,这类药物具有显著的降蛋白尿作用,机制尚不完全清楚。最近的研究发现,抑制钙调磷酸酶活性能稳定细胞骨架结构,改善裂孔功能。预实验显示,在细胞内钙离子增加的情况下,钙调磷酸酶能刺激足细胞足突形成的骨架蛋白 synaptopodin 的降解。此外,最近的研究还提示钙调磷酸酶调节裂孔蛋白的表达和功能,包括 nephrin 和 ZO-1。

但似乎这些效应的临床意义不大,因为 MN 患者在肾移植后服用钙调磷酸酶抑制剂作为维持治疗,但仍有可能出现大量蛋白尿的临床复发。这种情况在另一种原发性足细胞病-局灶节段硬化性肾小球病(FSGS)中也会发生。

钙调磷酸酶抑制剂是有效的,可以作为 MN 患者诱导缓解的单药治疗,但是一旦停药,复发率较高,因此许多患者成为钙调磷酸酶抑制剂依赖患者,需要长期使用钙调磷酸酶抑制剂,这将显著增加肾毒性的风险。就在最近,英国一项 RCT 试验的结果发现环孢霉素和保守治疗相比,并未有长期获益。

4. 吗替麦考酚酯(MMF):不推荐将 MMF 单药治疗作为 MN 患者的一线治疗。

与环磷酰胺 1.5 mg/kg/d 联合间断甲强龙和隔天泼尼松治疗 12 个月相比,MMF 联合大剂量糖皮质激素作为 MN 患者(64 位)的短期治疗似乎有效。第 12 个月时,66% 使用 MMF 的患者和 72% 使用环磷酰胺的患者蛋白尿缓解,两者差别未达统计学显著性差异。12 位 MMF 治疗的患者(38%)经历了复发,9 名(31%)停止了治疗。

随后的一项 RCT 试验证实,12 个月时,保守治疗(RAS 阻断剂、他汀类药物、低盐低蛋白饮食和利尿剂)联合 MMF 治疗并不比单用保守治疗降蛋白尿或增加完全或部分缓解率的效果好。

在 MN 患者中解决未满足的需求

1. 在 MN 中靶向 B 细胞的治疗:环磷酰胺的治疗能降低 B 细胞活性。动物研究进一步显示,干扰 B 细胞活化的药物对肾小球肾炎具有保护作用。然而,正如上文所讨论的,以环磷酰胺为基础的治疗方案与显著的毒性和恶性肿瘤的长期风险有关。因此,长久以来都希望找到一个毒性较小但同样能有效治疗 MN 的药物。在上个世纪 90 年代晚期,针对 B 淋巴细胞上的 CD20 抗原的基因工程抗体的出现,提供了一种新的靶向治疗,能够快速持久的削减和消耗外周和组织中的 B 淋巴细胞。这也为这些药物治疗 MN 打下了基础。

1.1 利妥昔单抗治疗 MN:利妥昔单抗是针对 CD20 的小鼠/人 IgG1κ嵌合的单克隆抗体。CD20 是表达在未成熟、成熟和活化 B 细胞表面的抗体,但是不表达在干细胞或长寿命的浆细胞上。利妥昔单抗通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性(ADCC)、补体依赖的细胞毒性和凋亡途径削减 B 细胞。

利妥昔单抗的安全性是非常显著的。最近一项回顾性分析比较了任何不良事件和严重或非严重不良事件的发生时间,证实在 MN 患者中利妥昔单抗可以成为替代激素联合烷化剂的一线免疫抑制治疗方案。利妥昔单抗治疗 MN 的有效性和安全性目前有 2 项正在进行中的 RCT 进行评估。

MENTOR 试验(NCT01180036)是一项开放标签、随机对照研究,在原发性 MN 患者中比较利妥昔单抗(Day1 和 Day15 时 1 g IV,随后在第 6 个月时重新治疗)和环孢霉素(3.5-5 mg/kg/d,治疗 12 个月)在诱导缓解和维持缓解方面的有效性和安全性。治疗的有效性通过 24 个月时的缓解状态(基于蛋白尿水平的变化)来评估。研究将在 2017 年 9 月结束,结果有待公布。

STARMEN 试验(NCT01955187)将会评价他克莫司单药治疗 9 个月(初始剂量 0.5 mg/kg/d,调整直至血药浓度达到 5~7ng/ml 持续 6 个月,在开始他克莫司剂量递减前的第 180 天用单一剂量的利妥昔单抗 1 g IV),随访 2 年,观察缓解率、复发率、肾功能维持率和不良反应。

2. 促肾上腺皮质激素治疗 MN:在 MN 患者中评估了促肾上腺皮质激素(ACTH)的有效性,不断增加的证据都支持其在 MN 患者中的有效性。

(1)合成的 ACTH 类似物:在有肾脏疾病的患者中使用 ACTH 类似物(1 mg,每周 2 次)治疗 2~11 个月,持续使用直至患者出现持续的蛋白尿缓解。在另外 23 名蛋白尿相关疾病的患者,如 MCD、原发性 MN、FSGS、膜增生性肾小球肾炎、糖尿病肾病或遗传性肾病患者中使用 ACTH 类似物治疗,被证实蛋白尿显著而持久的缓解。

在一项非劣性试验中,比较了使用合成的 ACTH 类似物治疗 12 个月和使用环磷酰胺或氯苯丁酯与甲强龙交替治疗 6 个月的疗效。纳入了 32 名肾活检证实的 MN 患者(临床表现为 NS)。在经过中位 24 个月的随访后,16 名使用 ACTH 类似物的患者中有 14 名达到完全或部分缓解,而 16 名使用细胞毒药物联合甲强龙的患者中仅有 12 名达到完全或部分缓解。最后一次随访时,ACTH 类似物治疗组蛋白尿的中位水平从 5.1 g/d 降至 2.1 g/d,细胞毒药物联合甲强龙治疗组蛋白尿的中位水平从 6.0 g/d 降至 0.3 g/d。

(2)天然的 ACTH 凝胶:最新的研究显示:天然的 ACTH 凝胶(通常 80U 皮下注射,一周两次,持续 6 个月)能有效地治疗原发性 MN。

一项前瞻性研究中,20 名肾活检证实为原发性 MN 的患者接受了 40U 或 80U 的 ACTH 凝胶皮下注射,每周 2 次,持续 12 周。ACTH 治疗结束时,50% 患者的蛋白尿水平降低>50%,随访 1 年时,65% 患者的蛋白尿水平降低>50%。整个队列人群的蛋白尿水平都有显著改善,平均降低 3.87 g/d。80U 的剂量优于 40U 的剂量。在 12 周治疗结束时,40U 剂量组没有患者出现有临床意义的蛋白尿改善。与此相反,11 名使用 80U 剂量的患者中有 5 名尿蛋白降低幅度 ≥ 30%。

总的来说,来自欧洲的使用合成 ACTH 类似物的临床试验和在美国开展的天然 ACTH 凝胶的研究都支持这种治疗对 MN 患者以及其它导致 NS 的肾脏疾病患者的有效性。更重要的是,这种药物在对其它治疗抵抗的患者中显示出有效性。结果同时也强调了需要足够长的随访时间(超过 6 个月)来评估治疗的反应性并调整治疗。

膜性肾病的潜在治疗方法

1. 由于有些 B 细胞对利妥昔单抗治疗抵抗,因此出现了第二代(obinutuzumab,奥匹妥珠单抗)和第三代抗 CD20 单抗(ofatumumab,阿法单抗),它们结合在 CD20 分子的不同抗原表位上。预实验显示 ofatumumab 在对利妥昔单抗抵抗的患者中有效。

2. 靶向于 B 细胞淋巴刺激因子的贝利木单抗(Belimumab)可能诱导自身反应性 B 细胞的凋亡。在一项纳入 14 名抗 PLA2R 抗体阳性的 MN 患者的研究中,予以贝利木单抗治疗显著地降低了抗 PLA2R 抗体的水平、减少了蛋白尿、使血清白蛋白水平正常。

3. 抗 CD20B 细胞的靶向治疗失败可能是由于浆细胞产生抗体,因为这些细胞没有 CD20 分子,因此不被利妥昔单抗所削减。硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂,在抗中性粒细胞胞浆性抗体(ANCA)相关性肾炎的动物模型中被证实能削减自身反应性浆细胞,减少 ANCA 和 dsDNA 抗体的滴度,可考虑作为难治性 MN 的治疗。

硼替佐米的使用与显著的毒性有关,但是第二代蛋白酶体抑制剂(如 delanzomib 德兰佐米和 carfilzomib 卡非佐米)疗效相同但是安全性改善,目前也已上市。还需要研究这些新型的蛋白酶体抑制剂是否对抵抗性 MN 有有益影响。

4. 补体本身也是 MN 治疗的另一个潜在靶点。未发表的一项试验,纳入了 117 名 MN 患者,使用 eculizumab(埃库珠单抗)治疗(8 mg/kg,每 2 周或每 4 周一次,持续 4 个月)。然而,由于埃库珠单抗剂量不足,该研究未能有效地抑制补体。新的补体抑制剂包括口服制剂现已上市,在将来的临床试验中需要进行评估。

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图 1 膜性肾病的预后预测方法

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图 2 膜性肾病的治疗方法

全文总结

免疫抑制治疗,包括糖皮质激素与烷化剂交替,和钙调磷酸酶抑制剂可以部分成功地减少蛋白尿,但其应用也有显著的不良反应和较高的复发率。新型的干预措施,包括:靶向 B 细胞的利妥昔单抗和促肾上腺皮质激素(ACTH)治疗正在研究之中。

了解治疗靶点和新的生物标志物的可获得性有助于诊断和改善 MN 的风险分层,也可能有助于用更广泛的治疗方案对 MN 患者进行个体化治疗。相当多的证据支持使用 B 细胞削减法作为 MN 患者的初始治疗。对传统治疗(如烷化剂和钙调磷酸酶抑制剂)无应答的患者可以考虑使用 ACTH。

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<![CDATA[临床药师眼中多粘菌素 E 的五个看法]]> 2018-07-12 00:20:01.0 多粘菌素 E 是一种注射用抗菌药物,用于治疗由革兰氏阴性菌引起的感染。它在 20 世纪 40 年代被发现,并在 20 世纪 50 年代首次用于临床实践。20 世纪 70 年代随着更安全的替代品的出现,多粘菌素 E 被弃用,但随着 90 年代后逐渐增多的多重耐药(MDR)和泛耐药(XDR)的出现,多粘菌素 E 被用于治疗 MDR 和 XDR 所致感染。

近年来,FDA 批准了如头孢他啶-阿维巴坦(Avycaz),头孢洛扎-他唑巴坦(Zerbaxa)和美罗培南-Vaborbactam(Vabomere)治疗 XDR 和 MDR 。但临床并没有完全放弃使用多粘菌素 E。

然而大多数非感染、呼吸和 ICU 的医师和药师对于使用多粘菌素 E 没有太多经验。多粘菌素 E 除了吸入给药外几乎没有用于门诊病人,在很多医院,多粘菌素 E 作为最后一道抗菌药物防线被用于危急情况。

抗感染药师 Pharm.D Timothy P 多年来致力于多粘菌素 E 的研究和实践,认为目前文献报道多粘菌素 E 参数复杂,需要更多数据来了解多粘菌素 E。以下五点是他个人对于多粘菌素 E 的看法:

多粘菌素 E 的命名

如果多粘菌素仅仅只有一种被用于临床,那是非常好的,但事实并非如此。

多粘菌素 E 是以多粘菌素甲磺酸盐(CMS)的前药来作为临床应用,其在体内被水解为多粘菌素 E。多粘菌素 E 本身(以粘菌素基本活性 [CBA] 测定)是由超过 30 种组分(多粘菌素 A 和多粘菌素 B 为主要组分)组成的阳离子多肽抗微生物剂。

在文献中报道多粘菌素 E,研究人员已经使用了多种名称和剂量单位(如 CMS,CBA)和度量单位(如毫克,国际单位)。使得需要建立与产品和剂量一致的术语以减少数据误解和用药错误。目前的换算为:

100 万国际单位≈30 毫克的 CBA≈80 毫克的 CMS

在回顾 51 篇多粘菌素 E 的文献时,我们发现 6 种不同的产品和剂量约定。最常见的是国际单位 CMS(n = 13),第二最常见的是毫克 CBA(n = 12)。值得注意的是欧洲的研究更多地采用国际单位 CMS ,而美国则更常用毫克 CBA 。文献中的不一致是如今仍然导致困惑的原因之一。

多粘菌素 E 可能导致肾毒性

我们知道多粘菌素 E 存在肾毒性,但是文献对于多粘菌素 E 肾毒性的发病率和严重程度有不同的结果。大多数具有丰富使用多粘菌素 E 经验的医师认为多粘菌素 E 相关的肾毒性为「频繁和显著」。

关于文献中多粘菌素 E 肾毒性发生率不一致的原因是由于不同的研究设计,包括定义肾毒性标准的不一致。最近,我们已经看到了更多的一致性,研究人员更常使用 RIFLE 标准来定义急性肾损伤(AKI)。

导致难以研究多粘菌素 E 肾毒性发生率的第二个因素是使用多粘菌素 E 治疗的患者群体之间的内在异质性。当研究队列样本量很小时,药物暴露,疾病严重程度,年龄和其他可能导致肾毒性的因素可能难以控制。

数据还表明多粘菌素 E 的肾毒性与暴露量有关。剂量越大,患者肾毒性的几率就越大。基于这个原因,许多医师都很犹豫在成人中使用超过 300 毫克 CBA 的多粘菌素 E 剂量。

但仍有两个积极的信息。首先,如果患者在接受多粘菌素 E(并且存活)时发生肾脏损伤,肾毒性通常是可逆的。其次,有研究正在探讨同时给予抗坏血酸等物质,可能有助于减少多粘菌素 E 相关的 AKI。

多粘菌素 E 的剂量仍然更像是一个猜谜游戏

多粘菌素 E 使用的剂量是多少?我不知道这个问题的答案。在过去的十年中,我们从药代动力学(PK),药效学(PD)和临床数据中以期获得合适的剂量,和更多的剂量信息,但知识的差距总是存在的。许多医师在选择多黏菌素 E 剂量时缺乏信心。

多粘菌素 E 在现代代严格的审批上市程序前已经被推向市场,意味着当时并不需要药物上市所需的 PK / PD 数据。研究人员一直在努力确定多粘菌素的 PK / PD 数据,但目前使用多粘菌素 E 的最有效且毒性最小的方法仍然未知。

值得注意的是,多粘菌素 E 在美国的药品说明书通常被认为是不正确的,并且可能导致剂量不足。部分原因是我们目前已知的应该给予的负荷剂量来获得足够的血药浓度。而在美国,多粘菌素 E 的药品说明书中甚至没有提到负荷剂量。

成功使用抗菌药物是指在感染部位有足够量的抗菌药物来杀死致病菌。而对于多粘菌素 E 来说,影响其剂量的一个主要因素是多粘菌素前体药物 CMS 的肾脏排泄。具有良好肾功能的患者比肾功能不全的患者更快地排出 CMS,这意味着具有良好肾功能的患者在多粘菌素前体药物转化为活性药物多粘菌素前,已经从体内清除了大量 CMS,使得感染部位的抗菌药物量减少。考虑到多粘菌素 E 高剂量可能导致更多的肾毒性,提高其剂量并非其最佳选择。所以,对于正常肾功能的患者并且存在致病菌高 MIC 时,多粘菌素 E 并非一个好的治疗选择。

多粘菌素 E 应该联合治疗

来自实验室和人体研究的大量数据表明,多粘菌素 E 与其他抗菌药物联合使用时效果最佳。

多粘菌素 E 联合哪种抗菌药物需要根据个体情况来回答,具体取决于何种致病菌、致病菌的耐药机制、患者耐受性、感染的类型以及其他可获得的信息为临床实践做出决策。

对于医师来说,多粘菌素 E 与碳青霉烯联合使用可能是最常见的。

多粘菌素 B or 多粘菌素 E?

多粘菌素 B 就像多粘菌素 E 的兄弟。与多粘菌素 E 不同,多粘菌素 B 直接作为活性药物静脉内给药,因此比多粘菌素 B 具有更可靠的 PK / PD 数据。

有研究将多粘菌素 B 与多粘菌素 E 进行了比较,但数据不够稳定,无法确定哪一种更安全有效。目前我们不知道哪种药物将成为治疗的更好选择。

值得注意的是,多粘菌素 E 对比多粘菌素 B,在尿中浓度较高,仍然会是尿路感染中选用多粘菌素的一种推荐。

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<![CDATA[血尿是男性死亡的风险因素]]> 2018-07-11 22:07:52.0 通过筛查可以检测无症状性血尿和蛋白尿。在普通筛查中,血尿相对常见,特别是老年妇女。孤立性血尿很少发展为肾功能不全,但 10.6% 的孤立性血尿患者可能在随访期间出现蛋白尿。虽然血尿的终末期肾病(ESRD)风险低于发展中的蛋白尿,但血尿也是 ESRD 的危险因素。

白蛋白尿(蛋白尿)是全因和心血管死亡率的显著预测因子。最近的报道表明,血尿也与慢性肾病(CKD)队列中的死亡率和心血管事件有关。然而,很少有研究调查了大型筛查人群中血尿与死亡率之间的关系。

日本 Tomishiro 中心医院 Kunitoshi Iseki 等学者利用日本 2008 年度全国健康检查和指导计划的受试者数据库,并使用 2008~2012 年日本国家死亡证书数据库确定已经死亡的受试者,使用 Cox 比例风险分析研究了血尿与死亡之间的关系。研究结果发表在最近的《肾脏透析与移植》杂志上。

本研究的结果显示,受试人群的血尿阳性率为 17.5%,其中男性 9.5%,女性 22.7%。血尿阳性的人群蛋白尿更常见(10.7% vs. 5.0%)。在血尿阴性的受试者中,未校正死亡率为 1.2%(其中男性 1.8%,女性 0.7%),而血尿阳性受试者中是 1.1%(男性为 2.9%,女性为 0.7%)。

校正年龄、体重指数、估计的肾小球滤过率(eGFR)、蛋白尿、合并症(糖尿病,高血压和血脂异常)、病史(中风,心脏病和肾病)以及生活方式(吸烟,饮酒,散步和运动)后,男性血尿阳性的 HR(95%CI)为 1.464(1.147~1.846;P = 0.003),而血尿阴性的 HR 为 0.820(0.617~1.073;P = 0.111)。

因此,血尿是死亡的重要预测因素,特别是在老年男性(≥ 55 岁)中。然而在女性中,尽管血尿患病率很高,但血尿并不是死亡率的重要预测指标。女性的死亡率通常低于男性,表明除了性激素的影响外,还有其他因素的参与。在男性中,基于量表评分的血尿程度越高,死亡率越高。(见图 1-3)

图 1.png

图 1 基线血尿状态与死亡的关系

图 2.png

图 2 血尿联合蛋白尿与死亡的关系

图 3.png

图 3 血尿联合 eGFR 与死亡的关系

本研究揭示:在日本的一般筛查参与者中,血尿严重的男性与死亡率显着相关。并且,试纸尿检是监测 ESRD 和死亡率的简单且廉价的方法,是发展中国家的优先选择。另外,文中也指出需要进一步的研究阐明生活方式与伴有血尿患者死亡率之间的关系,并确定无症状性血尿的临床意义和监测频率。

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<![CDATA[滴!滴!滴!秒杀倒计时,最低只需 1 丁当!]]> 2018-07-11 15:31:29.0 5..4..3..2..1..

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<![CDATA[你问我答21期:糖尿病患者合并顽固性低血糖,如何诊治]]> 2018-07-11 14:02:54.0 本期问答:

@dxy_a2qjzpo8

糖尿病患者合并顽固性低血糖,该如何诊治?

参考答案:

在《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》里有提到糖尿病患者低血糖的具体诊断标准和诊疗方案哦~

打开用药助手,进入到「指南」搜索即可。

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<![CDATA[ACEI 联用 ARB 降压,真的绝对禁止吗?]]> 2018-07-11 10:39:45.0 前不久遇到一个 55 岁男性高血压患者,一般情况较好,无糖尿病、肾功能不全,排除可能的继发因素后,管床医生给了 3 种降压药物,血压仍未达标,其中药物包括硝苯地平控释片、培哚普利、双氢克尿噻。

了解患者的一般情况后,建议患者调整降压药物为硝苯地平控释片、培托普利、厄贝沙坦氢氯噻嗪片,服用 1 周后患者血压达标降至 140/90 mmHg 以下,随访半年患者血压、肾功、离子情况均在正常范围。

虽然血压等各项指标已经控制正常,患者症状明显缓解,但管床医生仍心有余悸,感觉不妥,问其为何不妥?

回答:ACEI 与 ARB 禁止联用。

追问:为什么不能联用?

回答:好像有个试验证明联用有害。

确实,一谈到 ACEI 与 ARB 不能联用似乎已经形成了常识,连刚入门的医学生都知道,你如果联用是不是这个医生太 low 了,真的是这样吗?真的绝对禁止联用?今天跟大家共同探讨一下 ACEI 与 ARB 是否能联用的话题。

凡事均有因果,提出 ACEI 与 ARB 类药物不能联用主要是基于两个实验,一个是 ONTARGET 试验,另一个是 ALTITUDE 试验。

先说说 ONTARGET 试验,ONTARGET 试验是世界 6 大洲 40 个国家(包括我国)733 个中心参与,共纳入 25620 例患者,追踪观察达 56 各月(中位数)的一项前瞻、随机、双盲临床询证医学试验。

该试验用替米沙坦 80 mg/d 和(或)血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 雷米普利 10md/d 治疗中老年心血管疾病高危患者,以比较替米沙坦、雷米普利及两药联合治疗对心、脑等靶器官的疗效及药物的不良反应。试验主要终点是心血管疾病死亡、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中及充血性心力衰竭住院;次要终点是新发心力衰竭、新发糖尿病、新发心房纤颤、认知能力下降或痴呆、肾脏病及血管重建手术。

其主要结论是:对心血管疾病高危患者的心血管保护作用,替米沙坦疗效与雷米普利相同,而咳嗽、血管性水肿等不良反应轻;两药联合治疗疗效并不优于雷米普利单药,且低血压、高血钾等不良反应重。

需要说明的是,一些专家把 ONTARGET 试验解读为抗高血压领域的临床试验,实则不然,ONTARGET 试验研究对象是有心脑血管疾病的或糖尿病的伴有靶器官损害的高危患者,有无高血压并不是该实验入选的条件,所以该实验不能简单推广到一般高血压人群中。

再说 ALTITUDE 试验, ALTITUDE 试验的心血管和肾脏结果 2012 年 11 月 3 日在《新英格兰医学杂志》在线发表,该试验以阿利吉仑作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 阻滞治疗的佐剂,在 2 型糖尿病患者中采用心-肾终点指标检验其作用。结果显示双阻滞联合用药不仅未能使伴有高心血管和肾毒性风险的 2 型糖尿病患者受益,还有可能产生危害。

该实验似乎说明了双阻滞未必带来更多的好处,但是该实验使用的是肾素阻滞剂阿利吉仑,而该实验也证明阿利吉仑应用会有一定的危害。另外实验所致的危害仅为高血钾及肾功能不全加重。

基于上述实验欧美等药品管理局发布警告:应避免两种在肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)有独立作用的药物,但也指出这类组合被认为绝对必要时,其使用必须在专家监督下,并严密监测肾功能、水钠平衡和血压;对于肾功能不全或糖尿病患者,严禁联合使用阿利吉仑和 ARB/ACEI。随即中国专家共识基于上述实验及欧美指南也制定避免 ACEI 和 ARB 类药物联用。

但我想说明的是,ACEI 和 ARB 药物联用在 2 型糖尿病及肾功能不全患者中似乎有加重高血钾、肾功能不全、低血压的风险,但欧美药品管理局并未完全禁止在非伴有 2 型糖尿病、肾功能不全的高血压患者中应用。

临床上我们也不乏很多顽固性高血压的患者,大家 不妨在监测血压、血钾、肾功能不全的前提下尝试应用,毕竟对于高血压患者血压达标是改善其远期预后的硬标准,也期待针对两种药物联合应用在高血压治疗中的临床试验给与我们更确切的回答,而不是人云亦云,附和渲染。

参考文献:

1. Shelley Wood. EMA: Don't Combine ARBs, ACE Inhibitors, and Direct Renin Inhibitors. Heartwire. April 11, 2014. 

2. PRAC recommends against combined use of medicines affecting the renin-angiotensin (RAS) system. EMA news&events. 11/04/2014.

3. ALTITUDE in print: No benefit, possible harm with aliskiren,Heartwire,2012/11/6.

作者简介

周大亮, 医学博士,硕士研究生导师,黑龙江省领军人才梯队后备带头人,哈尔滨市第一医院心内一科副主任,内科教研室秘书。

主要学术兼职: 中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员;中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江哈尔滨联盟副主任委员;中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员;黑龙江康复医学会心肺康复委员会委员;哈尔滨市循环内科质控中心秘书。主持或参与国家十五、十二五攻关课题 2 项、省市科研课题 6 项,获哈尔滨市科技进步奖 1 项,黑龙江省市新技术应用奖 6 项,发表 SCI、国家级核心期刊文章 20 余篇。

本文转自:心血管时间

编辑 | 徐德宇

题图 | shutterstock

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<![CDATA[孙子林教授:糖尿病并发症「劳民伤财」,三级预防助力]]> 2018-07-10 11:54:46.0 过去 30 年间,我国糖尿病患病率快速增长,患者发生糖尿病并发症的风险急剧增加,这不仅增加了患者的经济负担,影响了患者的生活质量,更成为糖尿病患者致死致残的首要原因。

由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会专家团队全力打造的「糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)」第一季系列课程已开课,来自东南大学附属中大医院内分泌科的孙子林教授,从糖尿病微血管并发症危害及其流行病学、糖尿病微血管并发症三级预防和糖尿病微血管并发症分级筛防线路三大方面,就「糖尿病综合达标管理与微血管并发症分级筛防」这一话题进行了分享。

想了解更多?点击直接看免费视频!

专家简介:

孙子林,二级教授,主任医师,博士生导师,江苏省医学领军人才。现任东南大学医学院副院长,东南大学糖尿病研究所所长。   

学术兼职:中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会主任委员、中国健康促进与教育协会糖尿病教育与管理分会副主任委员、中国医师协会内分泌代谢分会委员、中华医学会糖尿病学分会教育管理学组副组长、江苏省医学会糖尿病分会前任主任委员、江苏省医学会内分泌分会副主任委员等职务。目前担任 BMC medicine、Diabetes and Metabolism Journal、《中华医学杂志》、《中华糖尿病杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中华健康管理杂志》、《江苏医药》、《现代医学》等杂志编委或特邀编委。

需要重视!糖尿病慢性并发症「劳民伤财」

我国糖尿病并发症患病率随病程而升高,糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致死致残的首要原因。

相关研究显示,糖尿病视网膜病变是导致壮年失明的主要原因,糖尿病肾病是导致终末期肾病的主要原因,糖尿病神经病变是导致非创伤性下肢截肢的主要原因。同时,糖尿病患者的心血管死亡率和中风发生率增加 2-4 倍。

在患者生活质量方面,有研究使用欧洲 5 国健康量表 EQ-5D-3L 对参与 ADVANCE 试验的患者进行健康相关生活质量问卷评估,结果显示,糖尿病微血管并发症显著降低了患者的生活质量。

糖尿病慢性并发症也增加了患者的经济负担,与无并发症的患者相比,伴微血管、大血管并发症和同时伴微血管以及大血管并发症的 2 型糖尿病患者其医疗支出分别增加 1.46、1.75 和 2.38 倍。

理论基石!三级预防助力糖尿病微血管并发症防治

基层糖尿病微血管病变筛查和防治专家共识呼吁构建以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理策略,即把防止糖尿病并发症作为糖尿病管理的目标,同时把糖尿病并发症筛查作为糖尿病综合管理的手段之一。

糖尿病微血管并发症三级预防主要包括糖尿病综合管理达标与筛查,微血管剩留风险管理,多学科协作三大方面。

糖尿病并发症是一个不断发生和发展的过程,并最终导致患者致死致残。因此,糖尿病微血管并发症三级预防就显得格外重要。

一级预防是指预防 DM 并发症的发生,主要通过危险因素控制和筛查来实现,其中糖尿病并发症的可干预因素包括不良的血糖控制、血压升高、吸烟、胰岛素抵抗、血脂异常和肥胖等,且 2017CDS 已对糖尿病微血管并发症的筛查项目和频率进行了推荐(图 1 所示)。

二级预防是指防止 DM 并发症的发展,主要通过使用改善微循环障碍等方面的药物针对 DM 的发病机制积极进行微血管剩留风险的管理。

三级预防则是指通过肾内科(药物、透析、肾移植)、眼科(光凝、单抗、波切)、神经科(对症、镇痛)等多学科协作以降低致残和死亡率,改善患者的生存质量。

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图 1 糖尿病微血管并发症筛查项目和频率

亟待行动!一图看懂基于微血管并发症的糖尿病分级管理

糖尿病慢性并发症的三级预防需要社区-医院、内分泌科-相关学科进行协作。医院可对糖尿病进行预防筛查,对于轻中度和重度并发症可院内转诊、确诊和治疗;社区也可对糖尿病进行预防筛查,对出现轻中度和重度并发症的患者可转诊到上级医院,并在致死致残的患者的康复中发挥重要的作用。基层糖尿病微血管病变筛查和防治专家共识也对糖尿病慢性微血管并发症筛防路径进行了推荐(如图 2 所示)。

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图 2 糖尿病慢性微血管并发症分级筛防路线图

小结

我国糖尿病微血管并发症发病率较高,其危害主要体现于致死、致残和降低患者生活质量、高花费等方面,糖尿病微血管并发症的三级预防对糖尿病微血管并发症的发生发展起到重要的作用,在糖尿病微血管并发症管理方面意义重大。 

课程预告:

【课程】7.10 19:30-20:00 郭海健:糖尿病微血管并发症的分级诊疗

观看/报名地址(报名后开播前会有提醒)

https://e.dxy.cn/broadcast/series/id/4388

【课后问答】本期问答的话题是「糖尿病微血管并发症的分级诊疗政策」 

   7.10  20:30-21:00 郭海健教授(江苏省基本公共卫生服务技术指导中心,江苏卫生建康学院兼职教师。)

    做客学员群内为大家答疑解惑!

  •     关于分级诊疗政策您有什么想知道的? 

  •    如何在政策的大框架下行医?

非付费学员也可以来群里提问!➕微信好友:智汇君(ID:dxywisdom2017)/ 丁香小微(ID: dxyxiaowei)即可免费加入! 

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<![CDATA[医保各方博弈就像搓麻,谁都不是药神]]> 2018-07-10 10:47:33.0 (ps:用药助手 App 可以查看药品的医保分类和价格哦,赶紧来试试吧~)

浙江省某市肿瘤医院医生陈明红今年 2 月份又只拿到了 1,000 元的绩效奖金。最近半年来,因他所在的呼吸内科医保经费超标,全科的人都被扣钱,奖金只能按保底金额发放。

医保政策为何让辛苦工作的医生反而被扣了钱呢?

陈明红举了个例子:在医保支付方式里,有一种叫「单病种付费」,即医保部门只按照患者该次住院的第一诊断向医院支付医疗费用。例如,患者因结肠息肉住院,结肠息肉就是「单病种」,按规定,该病种的医保额度是 4,800 元。如果超出这个金额,医院就会被直接扣钱,扣的钱最终会落实到医生头上。

有一种治疗方法是在结肠息肉的蒂部「打夹子」,让其因缺血而自行脱落。如果有位患者患有较多的息肉——例如长了 10 多个息肉,一个夹子的平均费用是 200 元,10 个夹子就是 2,000 元,再加上圈套器,以及后续的止血费用,算下来,他的全部治疗费用会超过 5,000 元。

这就给医生出了一个难题:进行正常治疗,就要被扣钱;不按医疗方案做,又如何向病人交代呢?为此,医生想出一个「聪明」的对策:将本来一次就能完成的手术分成两次做——这次治疗 5 个息肉,一个月之后再治疗另外 5 个,这样,每次所花的费用就不会超标了。

但是问题又来了:医保政策规定,平均同一个病人在同一家医院每年的住院次数不能超过 1.1 次,如果超过了,医保管理部门就会拒绝向医院支付医保费用,被扣了钱的医院,还是会去扣责任医生的钱。这样一来,医生做得越多,自己就亏得越多。

因医保扣钱而造成个人收入减少,成为医生对现有医保政策新一轮集体吐槽的焦点。与此同时,医保资金浪费和医保支付压力巨大的现实,也是新成立的国家医保局所面临的严峻挑战。作为本轮国务院机构改革中最后一个亮相的机构,国家医疗保障局正式挂牌一个月来,还看不到有什么大动作,但业内人士普遍认为,尽管仍有不少阻力,但国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式的改革。

「控费」与「穿底」

广东省某市三甲医院副主任医师张琳琳(化名)前不久在自己的医院住院,做了一个切除脂肪瘤的小手术。但手术稍稍有点麻烦的是,脂肪瘤不巧长在左肩胛骨关节囊上方,无法确定是良性还是恶性,以及手术是否影响关节功能,因而需要加做一个 CT 检查。

在该市,这样一个手术的医保定额是 5,000 元,如果多做一个 CT 检查,就有可能会导致医保超标。

「就算我在住院期间自费检查这一项也不行,因为对于医保患者,医保中心不光要审核医保报销部分,还会考察这一次治疗的总费用。对于作为患者的我来说,如果前期花的钱多了,给医生后续治疗留的空间就不大。为了省钱,医生有可能不敢用好药,在缝合伤口时不敢使用无需拆的缝线,而使用便宜的普通缝线,就会在我肩膀上留下难看的疤痕。万一再发生术后感染,成本就更高了,医保肯定会超标。」张琳琳解释说,为避免同事被扣钱,也为了自己得到最好的治疗,她就自费在门诊做了 CT 检查,并在术后当天就出了院。

身为医生,张琳琳在成为患者时,更加能够理解同行的处境,并能最大程度地保护自己的利益。但对于普通人来说,如果不是对医保政策有深入的了解,很难为自己做出一套细致的考量。

当被问及医保政策为何要对医生与医院做出种种束缚时,医生们的回答都是——「因为医保没钱了!」

在网上搜索「医保穿底」,确实会搜到很多新闻。例如,2016 年,湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者,规定「长沙市医保,除危重病人外,只能提供门诊就医,暂不能办理入院就医」。这是因为,长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款,医保额度也早已超支,医院不得已,只能拒收医保病人。

就在去年年底,多地医疗耗材被医院停用的消息接连传出:贵州省两家三甲医院下发通知,大面积停用医疗耗材,致使正常的治疗受到影响。北京安贞医院的医生则透露,普通外科手术大部分止血材料都停了,手术量明显下降。

当时,这些消息所引发的关于医保资金亏空、医疗水平因耗材停用被迫倒退、年末医院将不再收治病人等说法传得沸沸扬扬。而实际上,这场风波的主要原因在于,临近岁末,医院为了完成卫生部门的年度考核目标,而实行突击控费。

中国现行的三大医保体系——城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险(新农合)的运行时间都不算久远。在此之前,中国实行的是针对国家公职人员与企业职工的公费医疗和劳保医疗,而农民能够获得的医疗保障是极为有限的。

1994 年,江苏镇江、江西九江两地试点城镇职工医保改革;而新农合则始于 2003 年;2007 年,城镇居民医疗保险制度开始建立,至此,中国的全民医疗保险才全部完善。

伴随着全民医保的建立,医保经费开始爆炸性增长。据中山大学政治与公共事务管理学院教授刘军强与中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯等人的统计,从 1978 年起, 中国的卫生总费用花了 28 年才达到 1 万亿元的规模。然而, 第二个万亿仅用了 4 年时间,第三个万亿则不到 3 年。1978 年~2013 年的 35 年间,卫生费用年均增长率超过 17.6%,远高于经济和居民收入的增速。按照这一趋势,卫生总费用将在 2020 年达到 10 万亿元,在 2030 年达到 50 万亿元,2040 年达到 252 万亿元。而医保费用则占卫生总费用的 60% 以上。

根据刘军强等人的计算,三大医保制度目前财务状况尚可,甚至有些地方还有大量结余。但在 10 年后,三大医保项目就会面临财务失衡的问题。其中,职工医保当年赤字将出现在 2024 年,新农合与居民医保将分别在 2024 年和 2027 年出现当年赤字。而从 2029 年到 2036 年,三大医保的累计结余将逐一消耗完毕,进入到累计赤字阶段。

对于面临的这一形势,新成立的国家医保局一位不愿透露姓名的官员对《中国新闻周刊》说:「目前,医保基金处于合理运行区间,医保的目标首先是保障参保人员权益,其次才是控费。」他说,「即使医保基金充足,也需要控费。现在的问题是,医疗服务浪费现象很严重。」

从这位官员的回应可以看出,医保控费的直接目标是遏制医疗资源浪费,长期目标才是避免穿底风险。具体怎么控?决策部门将支付方式改革当成突破口。

过去,医保实行「按项目付费」。简单地说,就是患者做了哪些检查、开了哪些药、做了什么手术,每一项都按医保目录里规定的金额,由各地医保经办机构支付给医院。

在这种支付方式下,医院做多少治疗就能拿到多少钱,医保经费成了公立三甲医院的主要收入来源。据了解,公立三甲医院收入的 7% 来自政府财政拨款,剩下部分平均有 60% 来自于医保经费。

上海第一妇婴保健院原院长、春田医院管理公司创始人段涛解释说,北京、上海的一些顶尖专科医院,由于外地自费病人多,对医保的依赖程度较轻,而一些二、三、四线城市的三甲医院,患者主要来自本地,因此它们的运行严重依赖医保经费。

山东省东营市胜利油田中心医院是当地成立最早、声誉最高的三甲医院,该院医保办主任林泉表示,过去按项目付费,虽然也有一定的额度限制,但基本上没有约束力,花超的部分最终仍会由医保中心买单,在大家的脑子里,根本就不存在医保超标这根弦。

北京某三甲医院心血管内科医生王大光(化名)告诉《中国新闻周刊》,「我们医院外地自费病人多,对医保依赖度低,不会把高血压患者收住院,但在中西部地区,某省级人民医院就设有高血压病房,收治的都是普通高血压病人。」他解释说,这是因为,在当地,高血压的门诊报销比例太低或几乎没有,而住院报销比例高。在这种情况下,医院就和患者联起手来,套取医保经费。

对于医保控费下的各种乱象,段涛说, 在医疗总费用基本稳定不可能大幅增加的前提下,医保涉及的 4 方就像 4 个人在搓麻将:政府想少花钱多办事,医院想多赚钱,医生也想多赚钱,患者想自己少花钱,让政府多掏钱,每一方都想赢。「然而打过麻将的人都知道,搓麻将不可能 4 方都赢。」

段涛分析说,在这场博弈中,彼此之间除了相互算计之外,也会有临时结盟,有时是 2 对 2,有时是 3 对 1。这其中,医院、医生与患者三方联手的机会比较多,大家有一个共同的目标,就是多花政府的钱。这就造成了不管政府投入多少钱,都架不住「 3P 联手」做局,常常令医保经费面临崩盘的危险。当医保经费有穿底风险的时候,政府就会给医院的医保经费封顶,在这种情况下,医院就开始盘算怎么对付医生和患者,不让自己到手的钱被二者用光了。

「总额预付制」与「医保的恶」

在这场博弈中,政府当然不会坐视另外三方的长期联手。2011 年,国家人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。2012 年,国务院又发布了《「十二五」期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。在这两个文件的推动下,全国多地医保都开始推行「总额预付制」。

所谓总额预付,就是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院,然后按月预付,年终总结算。如果医保的实际支付额低于事先确定的额度,结余部分按事先约定比例归医院;如果超支,超支部分由医保和医疗机构分担。与此同时,医院上一年度的实际医保费收入额,很大程度上将决定其下一年度得到的预算总额。

中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏分析,在这种制度下,医院的最优选择是超支,也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上,这能让医院当年能够拿到最多的医保资金,另一方面,也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。但根据上述规定,一旦超支,超出的部分往往需要医院来承担一部分,也就意味着医生要被扣钱。 

总额预付制在相当程度上化解了医保经费穿底的风险,但由于医院管理水平问题,这种支付方式对于医疗资源的有效配置往往作用甚微。总额预付的核心目的就是控费,这会影响医生的收入、临床诊疗策略,进而影响患者的权益。

比如,陈明红所在市的医保中心就规定,拥有城镇医疗保险的患者,住院费用分为三个等级,第一个等级是 8 千元,第二个等级是 2 万 7 千元,第三个等级是 5 万元。假如一名患者住院期间花了 6 千元,那么医保办会给医院支付 8 千元,多出来的 2 千元就是医院多赚的。但如果患者在住院期间花了 1 万 5 千元,因为没到 2 万 7 千元,只能按照第一个等级来执行医保付费,医保办只给医院 8 千块钱。如此一来,医院就要赔 7 千元。

在陈明红工作的呼吸科,老年病人的慢性支气管炎、肺心病和呼吸衰竭往往是住院的大头,可这三者没有一个是省钱的病,住院以后做做 CT,抽抽血,用点好的抗生素,几千块就没了。而且这三种病住院时间一般都很长,住院费用也就上去了,超过了医保的第一等级。此外,老年人本身基础疾病就多,高血压、糖尿病、脑梗塞等都是「标配」,住院期间不是治治肺病就行了的。这么一来,8 千元的医保费根本不够用。

据他们医院统计,老年患者的平均住院费用是 1 万 1 千元左右,也就意味着医院每收治一个老年病人,就要亏 3 千块钱。

此外,根据总额预付制的规定,如果医院提高管理水平,将患者住院费用平均控制在 7 千元,那么第二年,医保中心就会将该院的医保支付第一等级调低为 7 千元,这就等于变相地减少了医院的收入。

陈明红无奈地说,「医生的工作本来是治病救人,可现实并非如此,有时候医生已经不得不像个会计家、谋略家,甚至是恶人一样,与患者、与家属、与领导、与医保政策斗智斗勇。」最近,他在一篇文章中写道,「医保最大的恶,是让每个善良的医生不得不去作恶。」

陈明红的这篇文章在网上引起了很多人的转发与讨论,曾担任广东省卫生厅副厅长的「网红官员」廖新波也承认,「在某种程度上,『医保的恶』确实存在。」

「简单粗暴。」谈及国内多地实行的总额预付制,段涛和刘凯不约而同地使用了这个词。目前,无论是在医保部门还是医院层面,对于医保经费的管理都是粗放的、水平低下的。

朱恒鹏指出,不仅医生要学会和医保共舞,院长们更是如此。很多所谓的「医保之恶」,实际上是医院管理没有适应医保管理要求的结果。要督促改进的,不仅是医保,同时还有医院院长和科室主任。

另一方面,医保部门的孱弱也是造成问题的根源之一。刘凯表示,医保经办机构无论在人员、资金还是设施配置方面缺乏相应资源。国家对医保经办机构的定位是「小马拉大车」,然而目前这匹「小马」过小、过慢,以致于无力承担费用控制的责任。

各地医保部门通常只有几十个人,却要应对成百上千的医务人员和成千上万的参保者,控费有心无力。而且,医保管理人员无论是在医疗知识、精算能力还是谈判技巧方面,素质都有待提高。

据《中国医院院长》杂志报道,2015 年底,中国的医保经办管理人员与参保人员之比平均值达 1:10000 以上,许多统筹地区甚至达到 1:20000,远低于大多数社会医疗保险国家 1:4000 的平均比例。

「药占比」与「耗材占比」

以前,医院采购药品与耗材后,可按规定适当加价再出售给患者。在按项目付费时代,医院与医生为了多赚钱、多吃医保经费,往往倾向于多开药尤其是利润更高的「辅助用药」,形成了「以药养医」的局面——中国一度是全球「药占比」最高的国家。

所谓药占比,通俗来说,就是病人看病的过程中,买药的花费占总花费的比例。药占比过高的问题从上世纪 90 年代就被提出来了,此后不断为卫生管理部门所强调,到 2009 年「新医改」时,已成为对医院的常规统计与监测指标。

2015 年,国家卫计委出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出,力争在 2017 年将试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到 30% 左右。至此,药占比已成为时时刻刻戴在每一名医生头上的紧箍咒。

郑州大学附属第一医院乳腺外科医生吕鹏威在微博上写道:「又收了一个外院断药、来我院打赫赛汀的患者。看着冰箱里几十盒赫赛汀,想想我的药占比,头就大。用吧,药占比超了规定的一倍了;不用吧,可病人确实需要啊!」

赫赛汀是用于治疗乳腺癌的进口靶向药,2017 年与其他多种靶向药一起,进入国家医保目录,其价格也从原先的 2.2 万元降到了 7,000 多元。然而,这些进口新药的价格即使相比从前已经大幅下降,但与其他临床药物相比仍旧偏高,从而会使药占比超标,导致医生不愿开、医院不愿进。因此,一些医保覆盖的进口新药,断药新闻屡见不鲜。医药界这么形容此类进口新药——「没进医保,用不起;进了医保,用不上。」

不同科室由于面临的患者与疾病类型不一样,药占比本身就有很大的不同。张琳琳解释说,儿科主要就是用药,药占比可高达 45%;手术科室做的手术多是无菌创口,不需要用抗生素,药占比容易达标,但是耗材比又难降下来;而像呼吸科、泌尿科等一些感染较多的科室,需大量用抗生素,用药量大,药占比就很难控制下来。在这种情况下,如果医院对所有科室实行一刀切强行要求达到 30%,势必会造成一些医生长期药占比超标而被扣钱。

据报道,从 2000 年到 2015 年间,全国医院的门诊药占比从 60% 左右下降到了 48% 左右,住院药占比从 45% 降到了 34% 左右。然而令人吃惊的是,从绝对值上来看,中国人均医药费用负担却并没有得到充分缓解,依然保持快速上升势头。2015 年人均药品费用达到 1,176 元,2016 年则达到了 1,300 元。

在药品总费用依然上升的情况,如何做到药占比的下降?这是一道数学题,答案是:扩大药占比的「分母」,即治疗总费用,最主要的办法就是给患者多做检查。因此有人说,现在已经从「以药养医」变成了「以检养医」。

方敏(化名)在广东省某三甲医院负责数据统计工作,在她所在的医院,为降低药占比、耗材比,一些医生将检查升级,把原本只需拍 X 光的,升级为做 CT;原来只需要做 CT 的,改为做核磁共振。「我们在检查数据的时候发现,一名急诊科医生的药占比与耗材比非常低,就感到非常奇怪,再仔细看他的诊疗情况,才发现他给 80% 以上的病人都开了 CT 检查。」

王大光也表示,凡是住进他们医院的高血压病人,医生开的检查能让他们「从头查到脚趾头。查血、内脏、动态血压、动脉弹性,做心电图、CT、核磁共振,一个都不能少,没有万把块钱根本下不来。」

2017 年,国家卫计委宣布,在全国范围内实施「药品零加成」,同时,多地开始计划实施「耗材零加成」,再加上对药占比、耗材比的严格考核,导致医院能够从药品与材料上赚到的钱越来越少。按照政策设计,医院的这部分经济损失,将由同时涨价的医事服务费来弥补。然而,医生普遍反映,提高后的医师诊金并不能完全填补「药品耗材零加成」造成的窟窿。

在这种情况下,医院和医生只能将目光转向了检查。在刘军强与刘凯等人的研究中,有受访者表示,「我作为科室主任,有两个方面需要考虑,一是经济效益,二是安全。我给病人做了检查就放心了,并且检查仪器要好。这些既增加了治疗的安全性,也促进了经济效益。所以费用越来越高。我们就和医保中心『打架』。」

实际上,药占比、耗材比是卫生主管部门制定的,用于考核医院的指标,而总额控制是由人社部门出台的、用于管理医保经费的措施。但在实际操作中,这些手段常常混合在一起,成为左右医生临床治疗决策的因素。

对此,一位受访的医保局官员表态说,「实现总额控制是目标管理,也是一个管理措施。在一个合理的诊疗行为中,药占比与耗材比并不重要,但由于药品和材料的占比太大,所以加强药占比等管理也是措施之一。」

然而,在不触及根本的改革中,控制药占比、耗材比,就会衍生出其他问题。「按下葫芦浮起瓢。」段涛说,「由于医学的专业性,医保管理部门跟医院和医生之间是有信息不对称的。医院院长要想跟医保局斗智斗勇,那太简单了!」

方敏则表示,她们市里也会成立专家组对全市医院的诊疗行为进行抽查。但是,「专家组成员都来自市里几家大医院,查来查去都是自己人,都是人情,不可能真正起到监督作用的。」

「超级医保局」与「三医联动」

在总额预付制下,医院依然按照物价部门确定的医药价格,按项目计算医院发生的医保费用,并以此为依据计算医保实际支付额。因此,朱恒鹏指出,所谓「总额预付制」,事实上还是总额控制下的按项目付费制。

为改变这种「简单粗暴」的医保经费管理状态,决策部门并非没有做努力。按人头付费、按单病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等,多种新型的医保支付方式都在全国纷纷试点开来。

广东省是全国率先在医院推行「按单病种分值付费」的省份之一,方敏所在的医院就开展了这种付费方式的试点。所谓按单病种分值付费,简单地说,就是付费定额标准按全市所有医院的前三年实际均次医疗费用,同时参考专家意见等其他因素确定。它的特点是,根据各病种的不同治疗费用之间的比例关系来确定分值。

方敏说,现在医生看病时,电脑系统里就会随时提示,选择哪种诊断,会花多少医保额度,一旦有超额可能,就及时提醒。这看似很美好,但其实依然有操作空间。「在这种情况下,医生可以尽量往分值高的诊断上靠。诊断上有一点点差别,医保费用可能就会相差两三千块钱。」

胜利油田中心医院是山东省第一家试点按单病种分值付费的医院。该院医保办主任林泉表示,「这个制度实行以后,医保经费是肯定不会穿底了,但医院还是会超支,超出的部分都由医院来承担,试点两年以来,我们就亏了 4,000 万元。」对此现象,廖新波形象地将其称之为「三甲医院成了政府的抽水机」。

林泉解释说,现在的单病种分值付费制不考虑患者的年龄、并发症等其他情况。比如,化脓性阑尾炎与普通阑尾炎的治疗费用就相差巨大,但它们都按一个病种算。在这种情况下,只有接诊患小病、轻症的病人,医院才赚钱。对于一个地方的三甲医院来说,往往接诊的都是危急重症,这样的诊疗做得越多,亏得就越多,而二级医院则赚得盘满钵满。

他表示,虽然医院的总账本仍有结余,但因为要拿赚来的钱去填补医保亏空,无形中不利于医院的发展、新医疗技术的应用与医生待遇的提高。

大三甲医院的这些抱怨,在朱恒鹏看来是意料之中的事。他表示,按病种分值付费是在总额控制的大前提下进行的,其核心还是控费。「医保改革不利于大型公立医院就对了!」他认为,现在全国的三甲医院太多、太大,并处于行政垄断地位,医保经办中心既不能真正取消它们的医保定点资格,也管不了公立医院。医保经费的浪费主要都在公立医院,公立医院不改革,医保也没法管。

朱恒鹏的看法得到了廖新波的佐证。廖新波表示,在美国,人口增加的同时,大医院数量不增反降,床位超过 500 以上的医院从 1975 年的 291 家降到了现在的 273 家。而中国却仍在新建更多更大的三甲医院,很多三甲医院还在疯狂地增加床位数。

全国三级医院的数量从 2010 年的 1284 家已经快速增长到 2015 年的 2123 家。在可预见的将来,中国的这些大型三甲医院的发展红利期将会结束,进入到一个竞争激烈的时期。

「过去,中国的医院是做得越多获得的政府投入就越多,是以利润为中心的发展模式,将来,随着医改进一步深化,医院将进入以成本为中心的发展阶段。在以成本为中心的时候,才有可能从根本上遏制医保经费浪费的问题。」段涛表示。

按单病种分值付费制实际上是国际上通行的「按疾病诊断相关分组付费制」(DRGs)的简化版。包括林泉在内的很多医疗界人士都觉得,DRGs 要比现行的分值付费更加精细和科学,代表了未来的发展方向。北京市也有多家医院已经开始了 DRGs 的试点。

不过,段涛指出,DRGs 的实施前提是,在大数据的基础上建立起一整套完善科学的临床诊疗路径,但是现在,全国很多地方的医院数据都是混乱的、不准确的,别说政府部门无法准确、及时地掌握所有医院的诊疗数据,就连院长也不一定能清楚自己医院的真实数据。

段涛刚当院长时就发现,院办、门诊办、医务科与财务科报上来的数据都是不一样的,统计时间不一样、统计口径不一样、统计标准也不一样。为此,他成立了一个数据小组,花了近两年的时间,才把医院的各项数据整理清楚。

他解释说,政府掌握的医院数据主要从病史首页来获得。病史首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息与费用信息。问题是,一份病史首页需要由至少三个人经手:临床医生、编码员、其他信息采集录入人员。要想保证病史首页完成的及时性、完整性和准确性,挑战非常大。「我们现在的病史首页数据,其完整性准确性连 80% 都不到。举个例子,对于子宫肌瘤的治疗,不同的医生会使用子宫肌瘤切除术、剜除术、剔除术、挖除术、剥除术等多种填法,实际上它们都是同一种治疗。在这种情况下,数据统计不是会漏掉就是会将其归为不同的疾病。」

段涛表示,现在大家都对新成立的「大医保局」有很多期待,但如果医保局不能全面、系统、准确、及时地掌握医院的诊疗数据并有效地运用起来,对于改变现状依然没有意义。

国家医保局一位不愿透露姓名的官员也对《中国新闻周刊》表示,支付方式的改革需要有历史数据与医院诊疗数据做支撑,要发挥医院与医保的数据分析能力,还有很长的路要走。

新成立的国家医保局权力非常集中:合并了人保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责;原属于卫计委的新农合职责;民政部的医疗救助职责;发改委的药品和医疗服务价格管理;药品和耗材的招标采购职责;还有权监管医保类医疗服务行为和收费;同时将其征收医保、生育保险费用的职责交给税务部门负责。

医疗新媒体《医学界》的创始人、总编辑陈奇锐因此将其称之为「超级医保局」。他尤其提到,新的医保局有权力决定药品和医疗价格,迫使有关方面从对医保的影响来更科学地制定价格政策。

成立大医保局后,林泉最期待的是药品耗材的定价机制改革。「现在药品的出厂价如果是 10 块钱,到了政府招标价就成了 100 元。其实,通过取消医院药品加成来降低的价格只是非常小的一部分,从出厂价到招标价这中间的巨大差额,才是导致药品价格虚高的根本原因。如果医保局能够改革这一环节,使药品价格真正降下来,那么我们医院的医保控费压力也会自然轻很多。」

6 月 15 日至 16 日,国家医保局局长胡静林一行赴福建省三明市,调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。胡静林的第一次公开调研活动引发了外界关注。

胡静林在调研时表示,要认真学习三明经验,充分发挥医保的改革牵头引擎作用,推动医疗、医保、医药 「三医联动」改革,加快建立统一高效的全民医疗保障制度,更好地为人民群众提供健康保障。

本文首发自《中国新闻周刊》,授权丁香园转载。

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<![CDATA[抗生素的共性和个性]]> 2018-07-10 10:47:15.0

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<![CDATA[中奖名单公布丨《实用内科学》等书籍免费送!]]> 2018-07-09 17:18:57.0 为期 12 天的「医生专属福利丨《实用内科学》等书籍免费送!」活动已落下圆满的帷幕,本次活动礼品为以下三种深受诸多医务工作者喜爱的专业书籍:《实用内科学》、《热病:桑福德抗微生物治疗指南(新译第 46 版)》、《协和临床用药速查手册》。

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快来看下被幸运女神眷顾的小伙伴吧!(往下拉到底,看看你是不是幸运的那一个)恭喜这 55 位小伙伴,工作人员将于本周陆续寄出礼品,请耐心等待即将飞奔而来的包裹噢~

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<![CDATA[课件分享!腹膜透析腹膜炎诊治流程]]> 2018-07-09 14:48:32.0 <![CDATA[一张夺命心电图,该怎么判断才能避免悲剧发生?]]> 2018-07-09 13:47:55.0 这是一个真实案例,患者是一个老年男性,64岁,多年的骨性骨关节炎病史,因行走困难收住某院骨科,欲行膝关节置换手术,入院心电监护如下:

从该心电图,你能看出什么异常?是不是感觉都是压低的,为啥没有抬高的,就像打麻将一样,四个人都赢钱,这不太可能,是吧?

细心同学可能已经发行AVR ST段明显抬高,V1导联ST段轻度抬高,其他多导联ST段压低,这什么意思呢?该下什么诊断呢?临床上,看到这样一张属于危急心电图,你知道为什么吗?

AVR导联的位置和别的导联差别很大,位于一个类似无人区的地方,右肩膀的位置,所以一定要注意AVR的形态,AVR在这个图是抬高的,所以AVR导联非常重要,已经有很多研究表明,如果是AVR ST抬高振幅大于V1导联ST抬高的振幅,诊断左主干病变敏感性和特异性都大于80%,所以,AVR的ST抬高,别的导联没抬高,也要想到有内有可能是左主干病变的可能。这里堵了之后可能直接就室颤了,根本没有抢救机会。

大家要注意到,对于AVR抬高的,肌钙蛋白稍微有上升,比如一点几,二点几,后来心电图又回落的,见到这样的情况你也不能说患者恢复了,择期再处理,因为随时有可能直接全闭,直接猝死,根本没机会抢救了。

最后,我们来看一下这个病人的结局,该患者在入院后第二天九点出现以下心电图,随后出现呼吸心跳骤停,由于住院医师未能及时识别左主干闭塞的心电图表现,悲剧发生了。

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<![CDATA[IgAN 的发病机制及治疗]]> 2018-07-08 17:37:15.0 IgA 肾病(IgAN)是最常见的原发性肾小球肾炎,其成年人全球发病率至少 2.5/10 万每年。亚洲人群更常见。IgAN 由肾活检证实以 IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球沉积。临床上以血尿和蛋白尿为主要表现。最近一期的美国肾脏病杂志上,美国斯坦福大学医学院的 Richard 教授发表了有关 IgAN 发病机制及治疗的综述。

IgAN 的发病机制

IgA 在肾小球系膜区的沉积是多因素作用的结果。主要机制是:肠道或者呼吸道粘膜在感染,毒物或者其他刺激的作用下,浆细胞和 B 细胞所产生 IgA1。IgAN 患者中,粘膜所产生的 IgA 存在较大比例的 IgA 铰链区的半乳糖缺陷(Gd-IgA),导致自身抗体产生,形成抗原抗体复合物,沉积于肾脏系膜区。沉积的免疫复合物导致系膜细胞增生,细胞外基质增多,释放细胞因子和生长因子(包括 TGFb1),足细胞和肾小管损伤,最终导致肾功能恶化。免疫荧光研究显示肾小球局部补体 C3 活化与预后不良有关。

IgAN 的遗传相关性

新观点认为 IgAN 是一种有很强遗传相关性的自身免疫性疾病。遗传多样性在其发生发展过程中发挥重要作用。大多数健康成人血液中存在一定水平的 Gd-IgA,但只有小部分人会沉积在肾小球中致病。患者血清中 Gd-IgA 是疾病进展的独立相关因素。血清中高水平的抗 Gd-IgA 的自身抗体与患者生存率负相关。

IgAN 的 GWAS 分析已经成功鉴定出 7 个独立的疾病相关位点,如 6p21,1q32,22q12 等。这些位点和粘膜免疫、补体替代途径有关,可能参与 IgAN 的发生。同时,这些位点被证实和其他自身免疫性疾病有关,如炎性肠病和系统性硬化。但是,这些位点仅在约 10% IgAN 患者身上发现。所以,可能还有大量的疾病相关位点未被发现。

同时,IgAN 的易感性与地域和种族有关,提示环境和基因对疾病同样发挥作用。亚洲人群中常见,欧洲人群发生率中等,美洲人群中罕见。

IgAN 的诊断和预后

患者一般在有明显血尿,蛋白尿或者肾功能不全时才被诊断。患者预后差异很大,一部分患者可以长期保持肾功稳定,一部分患者在诊断后 10~15 年进展为终末期肾病(ESRD),需要透析或者移植治疗。

患者被诊断为 IgAN 时,如果没有蛋白尿、高血压或肾功不全,一般 15 年不会进展为 ESRD。如果患者有明显蛋白尿、高血压,其进展为 ESRD 的风险为 30~40%。如果患者有明显肾功能不全,其进展为 ESRD 的风险为 50~70%。IgAN 患者的蛋白尿水平一般不会非常高,如果患者有明显肾病综合征水平的蛋白尿,提示患者可能合并肾小球微小病变(MCD)或者局灶节段硬化型肾小球肾炎(FSGS)。

仅有小部分 IgAN 患者可以达到临床缓解,提示 IgAN 发生可能和肾外因素有关。同时,肾移植治疗的 IgAN 患者,10 年再发率也高达 50%。

IgAN 的预后与诊断时的肾功能、蛋白尿水平和高血压有关,肾脏病理的硬化与预后不良明显相关。肾小球新月体也与预后不良有关。免疫荧光中肾小球的 IgG 共沉积也是进展为 ESRD 的预测因子。

IgA 肾病的治疗

KIDGO 指南推荐使用 ACEi/ARB 降低尿蛋白,改善肾脏功能,但是并未证明可以降低 ESRD 的发生。ACEi 和 ARB 的治疗作用无明显区别,ARB 的副作用相对较少。ACEi 联合 ARB 治疗还有待进一步研究。对于 ACEi/ARB 治疗 3~6 个月以上,仍然蛋白尿 ≥ 1 g/ day,eGFR>50 mL/min per 1.73 m2的患者可以考虑给予糖皮质激素治疗 6 个月。其他免疫抑制治疗(CTX,AZA,MMF)是否获益仍有待进一步研究。

生活方式的改变。低盐饮食有利于高血压的控制。鱼油由于其心血管保护作用,被建议使用,但是其对于 IgAN 的治疗作用研究结果尚不一致。目前扁桃体切除的治疗研究有限,而且结果不一致,KDIGO 指南不推荐。

IgAN 目前正在进行的研究

STOP-IgAN 研究:免疫抑制治疗有利于诱导缓解但是未明显减缓 eGFR 下降,并且副作用较多。

利妥昔单抗的随机对照研究:利妥昔单抗未能明显降低蛋白尿和改善 eGFR。

NEFIGAN 研究:中期分析显示布地奈德控释胶囊可以明显降低尿蛋白/肌酐比值(ACR)。

TESTING 研究:由于激素严重副作用而中途停止,目前低剂量激素研究正在进行。

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<![CDATA[植入型心律转复除颤器在慢性肾脏病中的应用]]> 2018-07-07 20:28:00.0 慢性肾脏病 (CKD) 患者其心血管疾病的发生率和死亡率风险增加。相较于未患 CKD 的患者,CKD 患者的相关心血管疾病的治疗效果要差许多。因此,我们需要更加可靠的随机对照试验(RCTs)的数据,并以此去证明这种治疗对 CKD 患者的益处。

最近,来自哈佛大学的 Bansal 教授发现以往植入式心脏复律除颤器 (ICDs) 并没有显著提高心力衰竭和 CKD 患者的存活率,反而会诱使患者发生更严重的心力衰竭,并显著提高患者总体住院的风险,相关研究发表在今年 Nat Rev Nephrol 杂志上。

什么是 ICDs

作为一种有效的治疗方法,ICDs 被设计用于监测并终止致命性的心律失常。RCTs 的数据证实了 ICDs 在室性心动过速或心脏骤停、心力衰竭患者和左心室射血分数显著减少 (LVEF<35%) 患者中的作用。因此,预计 ICDs 会使高危的致死性室性心律失常人群受益。

由于肾小球滤过率 (eGFR) 的降低是独立相关的心脏骤停的风险,其猝死的风险会显著增加。RCT 数据表明 ICDs 可使相关 CKD 患者死亡率下降。但 meta 分析表明,相较于非 CKD(eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2) 的心脏病患者,带有 ICDs 的有症状的心力衰竭患者和 LVEF ≤ 35% 在 CKD 患者 (eGFR<60 ml/min/1.73m2) 总体死亡率更高。此外,放置 ICDs 的 CKD 患者相较于未放置 ICDs 的患者其生存获益更少,且有证据表明 eGFR 的减少与 ICD 的放置之间存在相互关联。

ICDs 并不能改善 CKD 患者心力衰竭的风险

Bansal 教授等在最近的调查中来研究 ICDs 与其相关临床结果之间的关系。研究包括放置了 ICDs 的 1556 位患者和未放置 ICDs 的 4321 患者,并跟踪和统计了这项研究中 3.1 年的患者的死亡、心力衰竭住院率和全因住院率。

在他们对 CKD 患者的分析中,发现 ICDs 放置 (与无 ICDs 放置) 之间存在显著的相关性,并增加了全因死亡率,且与 RCT 数据一致的是,对于 CKD 患者明显缺乏 ICDs 益处的潜在解释包括:非室性心律失常死亡的风险增加和更高的去纤颤阈值。不幸的是,他们没有对没有 CKD 的患者做类似的分析,排除了与现有 RCT 数据以及肾功能亚群之间的重要比较。

但是,ICDs 对于心力衰竭患者的益处是显而易见的。Bansal 教授等研究发现,与接受置入 ICDs 的患者相比,符合 ICDs 置入的标准但不接受 ICDs 植入患者的非致命事件 (心力衰竭相关的和其他原因的住院治疗) 的发生率明显提高。

总之,本文通过数据统计和分析,探讨 ICDs 预防 CKD 患者突然心律失常死亡的潜在疗效。然而,通过 Bansal 教授等经过复杂的统计分析表明,相较于非 CKD 患者,CKD 患者置入 ICDs 并不能更有效防止心脏猝死,且 ICDs 的放置可能会增加 CKD 患者住院的风险。上述分析可能有数据来源和统计的局限性,但结果也提示我们在这些患者中仔细研究改善风险分层,例如明确相关的生物标志物或进行基因分型,以便更好地识别最有可能受益的患者,采用可拯救生命最恰当的方法。

搜狗截图18年06月27日1850_1.png

图为 ICDs 治疗非缺血性收缩期心力衰竭的年龄特异性治疗效果。在 DANISH 的研究中,置入可植入式心脏复律除颤器 (ICDs) 的患者的年龄与全因死亡率之间的关系。在本研究中,年龄小于 59 岁的患者的 eGFR(25~75 百分位) 为 87(71~101)ml/min/1.73m259~68 岁患者的 eGFR 为 73(59~90) ml/min/1.73m2;≥ 68 岁患者的 eGFR 为 63(50~78)ml/min/1.73 m2。(本图经 REF 授权允许)

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<![CDATA[零基础也能精通统计作图神器——GraphPad]]> 2018-07-06 15:25:38.0 GraphPad Prism 作为一种兼具图形绘制与统计分析的软件,在医学研究领域应用广泛。

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课程适合哪些人群?

  • 零基础起步的研究生、临床医生等;

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题图 | ShutterStock

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<![CDATA[2018 海上肾脏国际论坛成功召开]]> 2018-07-06 11:27:20.0 2018 年 6 月 29 日至 7 月 1 日,由上海市医师协会、上海市医师协会肾脏内科医师分会主办的「2018 海上肾脏国际论坛暨上海市医师协会肾脏内科医师分会第四届年会」在上海成功召开。

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为期两天半的会议云集海内外各相关领域的著名专家学者,吸引我国各省市共 1500 余位肾脏内科医师、护理人员和工程师齐聚上海国际会议中心,就肾脏疾病的诊治展开热烈讨论。

本次大会共设 4 个分会场,有 8 场大会主旨演讲、52 场专题报告、7 场病例讨论、1 场学术辩论会和 11 场卫星会,会前会 10 余场学术演讲,并且开设「一带一路学术交流、继续教育、急慢性肾脏疾病及相关并发症、社区基层医疗、肾脏病新药临床研究、血液净化、护理及工程师专场」等多个板块。

大会特别邀请感染科、血液科、放射介入科、肾移植科的专家举行专题讲座,加强了学科交叉发展与跨学科交流。专家学者们各抒己见,与会者踊跃发言提问,热烈探讨学科最前沿领域进展的同时,对肾脏病诊治规范有了更深入的认识,百花齐放,百家争鸣。

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大会开幕式盛况空前,座无虚席。开幕式由上海市医师协会肾脏内科医师分会名誉会长、海军军医大学附属长征医院梅长林教授主持,上海市医师协会肾脏内科医师分会会长、上海交通大学医学院附属瑞金医院陈楠教授,上海市医师协会常务副会长兼秘书长谭鸣教授,中国科学院院士、上海市科学技术协会主席陈凯先教授先后发表了热情洋溢的致辞。

开幕式上三位院士进行了精彩的主旨演讲。

中国科学院院士、上海市科学技术协会主席陈凯先院士以「生物医药科技创新若干前沿和我国发展态势」为切入点,提出了我国生物医药创新面临发展新阶段的一些思考。

中国工程院院士、上海市骨科与骨关节疾病临床医学中心首席科学家戴尅戎院士强调了医学科技与医学人文的高度结合,发表了以「人类能力的延伸——科技创新与医学人文」为主题的精彩演讲。

中国工程院院士、南京军区南京总医院刘志红院士聚焦「肾脏疾病与精准医学」,提出应大力推动临床患者个体化诊治,以改善患者长期预后,实现真正的量身定制。期间,院士们的高水平演讲不断博得与会者阵阵雷鸣般的掌声。

一带一路,携手共进

本届论坛特别设立「一带一路学术交流」专场。为响应国家「一带一路」的号召,在中国红十字会会长陈竺及上海市医师协会的推动下,上海与我国西南边疆地区及沿线孟加拉国,通过组织学术交流及开展远程技术指导,逐步建立更大范围、更高水平、更深层次的区域医疗合作。

上海市医师协会常务副会长兼秘书长谭鸣教授致辞提到,孟加拉国是南亚的一个重要国家,云南作为连接东南亚、南亚的重要地区,在一带一路中发挥重要作用。本次会议作为契机,使得上海肾脏病医务工作者更多与一带一路的同道开展医学交流,建立生命健康共同体。希望通过共同努力,将先进学术理念和诊疗技术带到云南边疆,为当地广大群众的医疗保障带来福音。

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一带一路学术交流

规范诊疗,全面提升

大会讨论原发及继发性肾病及相关并发症、血液净化、移植与免疫等多项专题,着重强调应规范临床诊疗,诸多专家学者分别就各领域诊治及相关进展进行了专题发言。

中华医学会肾脏病专科分会前任主任委员、北京安贞医院的谌贻璞教授就临床容易漏误诊的冷球蛋白血症肾脏损害诊治进行主题演讲。其深入浅出的讲课令同道们受益匪浅,而高尚的医德及高超的诊治水平更令人敬佩尊重。 

香港大学 Sydney Tang 教授则聚焦于 CKD 患者阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的诊治。美国梅奥医学中心 Angela Dispenzieri 教授就单克隆免疫球蛋白病肾损害的诊治进展进行了专题汇报。上海长征医院梅长林教授强调应重视 CKD 患者高发血栓栓塞的防治。与会人员与专家学者展开了热烈而友好的讨论,为本次会议添上浓墨重彩的一笔。

此外,护理及工程师专场会场气氛亦十分活跃。

分级诊疗,重视基层

我国慢性肾脏病患者群体极为庞大,长期甚至终身治疗给患者及社会均带来沉重的卫生经济负担,伴随国家三级诊疗体系的不断推进,肾脏疾病的筛查和初步防治任务将越来越多地落到基层医生的肩头。

本届论坛围绕着提高社区基层医务工作者对肾脏疾病的认识和管理水平进行了热烈讨论。来自基层的社区医生,共计 170 余名参加本次会议。上海市医师协会全科医师分会会长于德华教授提出,基层医生应努力成为肾脏病防治的骨干力量,提高基层对肾脏疾病的认识及管理水平,将有助于改善我国肾脏疾病诊治现状,基层医生任重道远。

会上,陈楠教授指导基层医师如何开展 CKD 早中期防治及筛查,并就控制高血压、降低蛋白尿、保护肾功能等方面,与社区医师们积极互动。

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于德华教授强调基层医疗的重要性

专科继教,百年大计

专科医师培训乃我国医疗事业百年大计,上海市肾脏病界高度重视肾脏专科医师继续教育项目。自 2013 年专科医师规范化培训实施以来,梅长林教授非常重视该项工作,多次在上海肾脏病医师分会工作会议中加以强调,并且开展多项学术交流会议、继续教育活动等。

其旨在增强专科医师对肾脏病早期防治的认知,规范常见肾脏病的诊疗常规,提高疾病综合管理水平,以联手打造属于上海肾脏专科医师培训的口碑品牌。此次论坛还开设「水电解质酸碱平衡」继续教育专场,肾脏专科医师求知若渴,挤满会场及过道,气氛极为热烈、场面难得一见。

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继续教育专场气氛热烈

在本届论坛中,有关低氧诱导因子脯氨酸羟化酶抑制剂 (HIF-PHI) 治疗肾性贫血的研究备受瞩目。上海瑞金医院陈楠教授、东南大学刘必成教授先后就该领域的进展进行主题报告。

HIF 新靶点药物——罗沙司他,在治疗肾性贫血方面疗效显著,获悉该药目前已完成 III 期临床试验。有望成为继 EPO 应用之后,在肾性贫血治疗方面的新里程碑药物。与会专家争相提问,会议氛围节节高涨。

会议接近尾声,学术氛围依旧十分浓厚。长征医院梅长林教授分享了急性肾损伤诊治新进展,呼吁提高广大医务人员对 AKI 诊治的重视。华山医院郝传明教授则再次强调了糖尿病肾病防治的重要性。新华医院蒋更如教授针对中国最常见肾小球疾病之一 FSGS 诊治的新进展进行了详细解读。

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本届论坛仍继承传统,向肾脏病领域的医学大家、卓越学者颁发了奖项, 长征医院梅长林教授荣获「名医大师奖」,华山医院顾勇教授荣获「德医双馨奖」,仁济医院顾乐怡教授荣获「青年医师奖」。三位教授高尚的医德医风、卓越的仁心仁术无不成为青年医师学习的楷模。


颁奖典礼

会议闭幕式由上海市医师协会肾脏内科医师分会会长、瑞金医院陈楠教授主持,上海市医师协会肾脏内科医师分会副会长、华山医院郝传明教授进行了闭幕式致辞。郝传明教授代表上海市医师协会肾脏内科医师分会再次感谢上海市医师协会和与会同道们的大力支持,感谢会务组的辛勤付出,并且对我国肾脏病领域的发展进行了展望。

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百舸争流千帆竞,借海扬帆奋者先。相信来自全国各地的肾脏病同道以及线上直播平台的医师们一定能从本届论坛中满载而归,也期待明年与大家再度相逢于美丽的黄浦江畔。

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<![CDATA[ADA2018:达格列净辅助胰岛素治疗 T1DM 或可改善血糖]]> 2018-07-05 19:05:01.0 3285827479600029703-10_small.jpg

戳我进入 2018 ADA 专题页面,了解更多精彩会议内容!

根据「DEPICT-2:达格列净对血糖控制不良的 1 型糖尿病患者的疗效和安全性」研究结果表明:

在血糖控制不理想的 1 型糖尿病 (T1DM) 患者的胰岛素强化治疗中加入选择性 SGLT 2 抑制剂达格列净,与安慰剂相比,可降低血糖水平,减轻体重和减少胰岛素剂量,但患者糖尿病酮症酸中毒的风险也略有增加。

该项研究结果在今年 ADA 会议中进行了展示。

达格列净是 SGLT 2 的选择性抑制剂,SGLT 2 是一种调节葡萄糖的蛋白,SGLT 2 的选择性抑制剂通过阻断 SGLT2 蛋白参与肾近端肾小管葡萄糖再吸收,导致肾脏葡萄糖排泄增加,从而降低血糖。

「DEPICT-2 研究」是一项在北美、南美洲、欧洲和亚洲的 137 个地点进行的第三阶段双盲全球研究,目的是评估达格列净作为补充 T1DM 患者胰岛素治疗的有效性和安全性。

DEPICT-2 研究纳入了 813 名年龄在 18 岁到 75 岁之间的 T1DM 患者,纳入患者的 HbA1c 水平在 7.5% 到 10.5% 之间,在本研究中他们除各自常用的胰岛素外还根据每日增加的口服药被随机分为:5 毫克达格列净组,10 毫克达格列净组,及安慰剂组,该研究一共持续了 52 周。

本研究对治疗 24 周后的患者进行评估,结果发现,与安慰剂组相比,服用 5 毫克和 10 毫克达格列净的患者 HbA1c 水平分别下降 0.37% 至 0.42%,连续的血糖监测显示,与安慰剂相比,达格列净治疗的患者血糖值改善更大,血糖值平稳。

同时服用达格列净还伴有减重作用,5 毫克组平均体重下降 3.2%,10 毫克组体重下降 3.7%,而安慰剂组的平均体重下降了 0.02%,除此之外,达格列净 5 毫克组和 10 毫克组患者所使用的胰岛素剂量也得到了降低 (与安慰剂组相比-10.78% 至-11.08%)。

从安全角度来说,安全性分析显示达格列净组患者的低血糖风险没有出现明显增加。但值得注意的是,达格列净患者确实增加了糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 的风险(DKA 是糖尿病患者的一种已知并发症,相较于 T2DM 患者而言,T1DM 患者发生率更高)。但安慰剂组没有出现 DKA,而达格列净 5 mg 组发生率为 2.6%,达格列净 10 mg 组发生率为 2.2%。

比利时鲁汶天主教大学医学教授 Chantal Mathieu 博士说:「我们的研究结果提供了越来越多的证据,表明 SGLT2 抑制剂有望作为持续血糖控制不达标的 T1DM 患者的辅助治疗药物, DEPICT-2 的研究结果与其同类研究(即 DEPICT-1)结果一致,这项新研究大约四分之一的患者来自亚洲,这说明 DEPICT-2 在全球囊括的范围更广。这两项研究结果对于 T1DM 的患者而言是令人注目且振奋人心的,这将意味着在挽救生命的胰岛素被发现近 100 年后,达格列净可能即将成为辅助 T1DM 治疗的新疗法给更多患者带来获益。但值得注意的是,达格列净加入胰岛素治疗方案后患者的获益与其 DKA 发生率增加的风险相平衡,这就需要将该治疗方式和患者的强化教育充分结合。

本文由李妍欣、千月编译整理自 ADA 新闻

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<![CDATA[骨的生物标志物和骨转换成像有助于评估肾性骨营养不良]]> 2018-07-05 10:08:21.0 肾性骨营养不良在晚期慢性肾病(CKD)中很常见,其特征是骨转换、矿化和体积异常,只能通过骨活检来检查标本的组织形态学分析(金标准)来评估。然而,骨活检是侵入性操作,由于患者抗拒和专业技术的限制,开展较少。

对于骨转换的评估,全段甲状旁腺激素(iPTH)敏感性和特异性低,但是目前的临床实践中仍然依赖它。iPTH 的诊断准确性限制了其对于以骨矿密度(BMD)或骨转换为目标的治疗的指导作用。

有研究显示,高水平的骨碱性磷酸酶(bALP)和 iPTH 均可强烈预测 CKD 高度骨转换。但是,对于低度骨转换,bALP 具有比 iPTH 更好的预测能力。其他直接释放的骨转换生物标志物,例如骨再吸收过程中的交联的 I 型胶原 C 端肽(CTX)和抗酒石酸酸性磷酸酶 5b(TRAP5b)以及骨形成过程中的 1 型前胶原 N-端前肽(PINP),可能具有更准确的 CKD 骨转换评估能力。

高分辨率外周计算机断层扫描(HR-pQCT)可以检测皮层骨小梁和小梁骨小室的微构造变化。以往的研究表明,与健康对照相比,CKD 患者皮质骨较薄且骨小梁体积较小。

骨生物标志物和 HR-pQCT 的出现提供了替代骨活检的可能性,但是它们对于预测晚期 CKD 中骨转换的诊断准确性尚不清楚。英国谢菲尔德大学肾脏研究中心的 Syazrah Salam 教授等学者希望同时测试骨生物标志物和 HR-pQCT,研究其是否可以鉴别骨转换的程度,并评价这些非侵入性方法是否具有比 iPTH 更好的诊断准确性。研究结果发表在近期的《美国肾脏病杂志》上。

作者对 69 例 CKD4~5 期患者(包括透析患者)和 68 例对照组进行了生物标志物检测。包括 iPTH、PINP、bALP、CTX 和 TRAP 5b,并通过 HR-pQCT 扫描参与者的桡骨远端和胫骨。

研究显示,CKD 组所有生物标志物水平显着高于对照组。对于低度骨转换,bALP、PINP 和 TRAP5b 的受试者工作特征曲线下面积(AUC)分别为 0.82、0.79 和 0.80。此外,HR-pQCT 总体积骨矿物质密度和皮质骨体积的 AUC 分别为 0.81 和 0.80,各自显着优于 iPTH 的 0.61。  对于高度骨转换,iPTH 具有 0.76 的 AUC,与其他方法相似(见图 1)。

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图 1 生物标志物和 HR-pQCT 参数可区分 CKD 患者和低度骨转换

说明骨生物标志物(bALP、PINP 和 TRAP5b)以及高分辨率外周计算机断层扫描参数(HR-pQCT)可以区别 低度骨转换。尽管 iPTH 对于低骨转换的诊断准确性较差,但对于区分高度骨转换的准确性与其他生物标志物相似。

在临床实践中,iPTH 和 bALP 仍然是区分高、低度骨转换的诊断方法。然而,作者相信所有四种生物标志物和 HR-pQCT 都可能用于晚期 CKD 临床试验中的患者评估。

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<![CDATA[用药问答:左氧还是莫西,喹诺酮类选药诀窍有哪些?]]> 2018-07-04 17:06:41.0 喹诺酮(quinolone)是一类人工合成,可选择性抑制细菌 DNA 螺旋酶的抗菌药。1962 年,Lesher 及其同事偶然发现第一代喹诺酮类药物「萘啶酸」。至今,喹诺酮类药物已发展至第四代,其共同的特点是抗菌谱广、口服吸收好、总体耐受较好,临床上广受欢迎。

那么问题来了~

今日问答:

  • 四代喹诺酮用法有何区别?

  • 左氧 VS 莫西,临床应用有何不同?

参考答案:

一、四代喹诺酮用法有何区别?

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注:分代依据为抗微生物活性。有趣的是,氧氟沙星属于第二代,而左氧氟沙星是第三代。

1.第一代喹诺酮(萘啶酸)

抗菌谱:对绝大多数的肠杆菌科的活性较好;对铜绿假单胞菌、厌氧菌、衣原体、支原体或 G+ 菌无活性。

适应证:常用于无合并症的尿路感染、儿童志贺氏菌感染。

用法:需每日 4 次,只有口服剂型,不能达到有效的组织浓度。

2. 第二代喹诺酮

(1)抗菌谱:一代的抗菌谱+铜绿、葡萄球菌;对链球菌(肺链与肠球菌)、厌氧菌的活性中到弱。由于二代的高度细胞内渗透活性,可用于治疗胞内菌,如衣原体、支原体和军团菌。值得注意的是,金葡菌及草链的耐药问题。

(2)代表药物分析:二代可分为两个亚组。

第一组:环丙沙星、氧氟沙星,均可口服或胃肠外给药。可用于治疗轻度及严重的感染如:尿路感染、沙门氏菌或志贺氏菌所致的严重肠道感染、淋病、伤寒热。

第二组:依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星,均为口服,要用于治疗尿路感染。总体来说,这些抗菌药物应保留用于治疗对其它抗菌药物常规耐药的铜绿及其它 G- 菌引起的明显感染。

3. 第三代喹诺酮

抗菌谱:与第二代相似,但对肺链的活性加强了,对 G-菌的活性有减弱。对厌氧菌的活性是中到弱。

用法:左氧氟沙星与司帕沙星同属于此类,理论上它们应作为老年慢性支气管急性加重与细菌性肺炎的二线替代方案。

4. 第四代喹诺酮

代表药物:莫西沙星、加替沙星(注:加替沙星因严重的血糖波动副作用,原研厂家已将其撤市)

抗菌谱:有抗厌氧菌活性,对肺链活性明显增强。所以可用于治疗腹腔感染(肠道及盆腔来源的)与呼吸道感染(同三代喹诺酮)。

5. 呼吸喹诺酮

主要是指左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,因其对呼吸道常见病原体肺链、肺炎支原体、衣原体有良好活性,能够较好满足 CAP 治疗的需要,因此统称为呼吸喹诺酮类。

有同学问了,环丙沙星为什么没有入选?因为肺链对环丙沙星的耐药率相对较高,所以落选了,所以环丙沙星不推荐用于治疗 CAP,但是对于致病菌明确为铜绿假单胞菌的 HAP 还是推荐的。

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二、左氧 VS 莫西,临床应用有何不同?

注:左氧氟沙星,以下简称左氧;莫西沙星,以下简称莫西。

1. 社区获得性肺炎(CAP)

成人 CAP 最常见致病菌是肺炎链球菌与肺炎支原体(MP)。目前氟喹诺酮类对 MP 100% 敏感,但是左氧对肺链的作用有限,而莫西沙星真正可以做到全覆盖,所以 ABX 2015-2016 推荐莫西沙星为门诊及住院 CAP 的单药抗感染方案,并没有推荐左氧。

左氧还有个一个致命弱点,部分产品的说明书有点奇葩,有厂家的口服片剂竟然推荐是 0.2 bid,左氧不是浓度依赖型的吗,照理应该是 qd 使用的才对,不懂厂家的用意何在?但是作为临床医生敢用 0.5 或者 0.75qd 吗?显然是超说明书用药了,风险很大。

2. 尿路感染

左氧 87% 以原型自尿液中排出,所以左氧可以用于复杂性与非复杂性尿路感染;但是莫西主要在肝脏中代谢,在尿液中的浓度比较低,因此对于复杂性尿路感染就不堪重任了。其实尿路感染不太推荐使用喹诺酮类,原因是喹诺酮类易于耐药,尿路感染经验性抗感染治疗一般是首选头孢类等其它抗菌药物。

3. 铜绿假单胞菌(PA)感染

PA 很奇葩,很多抗菌药物对其天然耐药,比如一代、二代头孢都对其耐药。

所以有一个专业术语:抗 PA 的抗菌药物,青霉素类中主要是指哌拉西林(是否加酶抑制剂并不重要),头孢类中有头孢他定、头孢哌酮舒巴坦(美国未上市)、碳青霉烯类(厄他培南除外)、氨曲南、丁胺卡那、多粘菌素等。喹诺酮类中对 PA 抗菌活性环丙> 左氧> 莫西,环丙作用最强,莫西的作用最弱,基本为零。

4. 腹腔感染

莫西有强大的抗厌氧菌作用,所以可用于治疗腹腔感染,但左氧却力不从心了。

5. 肝肾功能不全者

左氧主要经肾脏排泄,所以肝功能不全时一般无需调整剂量,但是对于肾功能不全及老年人要慎用或者按照肌酐清除率减量,以免药物浓度蓄积,产生副作用;

莫西主要经肝脏代谢,对于肾功能不全患者无需调整剂量,甚至血液透析、腹膜透析时也无需调整剂量。

参考文献

1. Frederick Southwick, Infectious Diseases a clinical short course, third edtion.

2. John G. Bartlett 等,ABX 指南,第三版

3. Mandell, PPID 8e

4. Antibiotic Guidelines 2015-2016

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<![CDATA[用药问答:休克补液,为何要先盐后糖、先晶后胶?]]> 2018-07-04 10:35:52.0 近日,@丁香园呼吸频道 在丁香园论坛上发布了这样一个开放题,引起了大家的热议。

学生时期,大家应该都背过这样一条口诀:休克、烧伤补液原则「先快后慢」、「先盐后糖」、「先晶后胶」、「见尿补钾」、「适时补碱」,其他几句都好理解,但休克补液,为什么要「先盐后糖、先晶后胶」?

今日问答:

  • 休克补液,为什么要「先盐后糖、先晶后胶」?

参考答案:

@漩涡一拳

休克的表现:

组织灌注不足!意识改变、尿量减少、皮肤湿冷.....

休克(急性循环衰竭)治疗目标:

改善氧利用障碍及微循环,恢复内环境稳定。 

休克治疗可分为 4 期:

1、急救阶段:治疗目标为最大限度地维持生命体征的稳定,保证血压、 心率以及心输出量在正常或安全范围,以抢救患者生命。 

2、优化调整阶段 :治疗目标为增加细胞氧供。

3、稳定阶段 :治疗目标为防治器官功能障碍,即使在血流动力学稳定后仍应保持高度注意。 

4、降阶治疗阶段 :治疗目标为撤离血管活性药物,应用利尿剂或肾脏替代疗法调整容量,达到液体负平衡,恢复内环境稳定。

患者休克啊,你要给他快点扩容啊。

但一般思路是液体打得多,会稀释血浆和体液的电解质浓度。

补液也是「液体复苏治疗」的通俗说法,这的液体就包括:葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体、血液、酸性或碱性液体等等。(提醒一下,液体复苏不能抗炎啊,循环改善过来了,还得抗炎啥的。)

----------理解补液原则------------

为啥「先盐后糖」

先补糖:糖会代谢,因为糖经过代谢后还会形成低渗液,而且扩容性比较小,因此影响吸收。快速输糖水还容易导致应激性低血糖,结果更糟。

先补盐:盐水能扩容,在补液过程中可以选择速度较快的静输方式,还能同时使用多个静脉通道进行补充,这样才能充分使补液扩容,快速吸收。

你得先把电解质补充足,先输葡萄糖容易造成电解质紊乱。

为啥「先晶后胶」

晶体溶液可以有效的纠正体液及电解质平衡,而胶体溶液是增加血容量,改善微循环,提高血压。

先胶体:血容量是上去了,你电解质反而更加失衡。这个跟「先盐后糖」说法差不多得。

先晶体:能补充血容量外,由于容易渗出血管壁,还能恢复阻止间液;还可以降低血液的粘稠度,疏通微循环,有利于氧气的运送和细胞代谢。

为啥「先快后慢」

液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应,但要避免过快而导致肺水肿,一般采用 300~500 ml,液体在 20~30 min 内输入,先快后慢(心源性休克患者除外)。


@真想赏你一耳光

先盐后糖,先快后慢,见尿补钾

因为,输液法补液时,盐水可以最快速度静点,并且可以同时开放多个静脉通道,同时补液扩容。此时,250 ml 盐水通常不到半小时就可以输完而先用糖就不可以快速静点了,因为糖用快了,会导致应激性低血糖,反而使病情越来越糟。输 250 ml5% 的 GS 通常就要 45-70 分钟了,严重耽误抢救时间。

见尿补钾是为了平衡体内电解质。

往往抢救低血容量休克患者时,及时快速的扩容,可以让患者多一份生还的希望。


@dxy_kycn1ka3

各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足。补充血容量,尽快恢复循环血量是治疗休克的根本措施。

先盐后糖:晶体液可以快速静滴,提高血液内晶体渗透压,达到快速扩容效果,而糖溶液中糖经体内代谢后很快成为低渗液,扩容作用相对减弱,故应先盐后糖。

先晶后胶,是指先输入一定量晶体溶液,后输入胶体溶液。晶体液可以快速静滴,达到快速扩容效果,胶体液分子量大,扩容作用较晶体液持久,但不宜快滴,先晶后胶的补液方法能扬长避短,达到快速有效的扩容目的。

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<![CDATA[3M听诊器和史必锐听诊器,您要哪个?]]> 2018-07-04 10:07:24.0  丁当不够多,买不了丁香园周边?

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赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士,现任职北京大学航天中心医院心内科。 

孙雅逊,副主任医师,北京大学医学博士,美国共济会医学研究实验室(MMRL)博士后。浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科。 

段江波,医学博士,北京大学人民医院心脏中心。 

三位讲师均师出郭继鸿教授,郭老师平时的严格要求就是:「说人话」,「用三句话把一篇文章给别人讲明白」,其中孙雅逊同为丁香公开课另一年度力荐、口碑课程《危急重症心电图》课程讲师,深受学员喜爱与好评。

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<![CDATA[用药经验精选|上半年的好文,全在这里了~]]> 2018-07-03 16:31:01.0 转眼 2018 年已过半,半年中发布的用药经验、用药问答又能出一本书了~

为了让大家迅速 get 到重点,我们把半年中的好文做成了榜单,以便大家查看。

用药经验 Top 10

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<![CDATA[慢性肾病中铁状态的评估]]> 2018-07-03 14:10:02.0 近期伦敦大学儿童健康研究所的Wesley Hayes教授结合儿童慢性肾病(CKD)贫血,介绍了铁状态评估的现状和新技术,发表在最近的《儿科肾脏病》杂志上。

贫血是晚期CKD的常见并发症,CKD4期和5期患儿的患病率超过87%。优化铁的状态是有效治疗CKD患儿贫血的先决条件。如果足够的铁不能用于红血球生成,这可能导致红血球生成刺激剂(ESA)治疗的不适当升级,这会导致不良的后果。相反,铁超负荷也具有负面后遗症,包括自由基组织损伤、全身感染风险增加以及住院增加。因此,对于晚期CKD儿童来说,实现生物可利用铁的优化平衡对于红血球生成是最重要的。

因此,铁状态的正确评估至关重要!

一、传统铁状态评估方法极其局限性
1. 骨髓铁染色
骨髓活检标本的铁染色被认为是评估铁储存的金标准。但骨髓铁染色本身具有显着的可变性,并且受操作员和过程的影响;抽样是一个痛苦的过程,大多数儿童需要进行全身麻醉;骨髓活检不能定期重复进行监测。

对成人患者的研究已经使用临床参数作为铁补充的金标准标记,最常见的是血红蛋白对ESA的响应。这是目前评估CKD患儿铁剂最具临床相关性和实用性的标准。

2. 转铁蛋白饱和度(TSAT)和血清铁蛋白

传统上,TSAT和血清铁蛋白的组合用于评估成人和CKD儿童的铁状态,并且在KDOQI和KDIGO指南中最为推荐。然而,这两种措施也具有明显的局限性,会影响其临床效用。

(1)生物学和分析变异对评估的干扰
已有研究显示血清铁蛋白和TSAT在成年终末期肾病患者(ESKD)中表现出高度的分析和生物学变异性。这是国家健康与保健卓越研究所建议不要单独使用这些参数来评估CKD铁状态的主要原因之一。

(2)感染状态对评估的干扰
血清铁蛋白和TSAT测量均被炎症状态干扰。营养不良和透析相关的慢性炎症,中心静脉导管或腹膜透析引起的感染,都会损害血清铁蛋白和TSAT的可靠性。

(3)伴随疾病对评估的干扰
营养不良、肝脏疾病、恶性肿瘤都可以干扰血清铁蛋白和TSAT的测量。

鉴于血清铁蛋白和TSAT的干扰因素众多,可靠性不佳,近来出现了很多替代方法。 

二、铁状态评估的替代方法
近年来,已经开发了许多用于评估生物可利用铁掺入新兴红细胞的方法,可见图1。

图1.png 
图1通过网状内皮系统的铁回收

1. 网织红细胞血红蛋白含量和网织红细胞血红蛋白当量

网织红细胞血红蛋白含量(CHr)和网织红细胞血红蛋白当量(Ret-He)都是CKD患儿铁生理学上合适的标志,因为他们半衰期短,其合成高度依赖于铁的可用性。其他优点包括较少的血液采样(可用微量血在全血细胞分析仪上分析)并且与传统方法降低了成本(作者的研究中心核算节省了74%的成本)。

已有一些研究支持CHr或Ret-He在评估CKD铁状态中的应用。目前CHr和Ret-He的儿科参考范围已经确定。英国NICE关于CKD贫血的指南已经推荐将其用于评估CKD患者的铁状态。

2. 低色素红细胞比例
低色素红细胞,定义为血红蛋白浓度<280 g/L的细胞,被认为是功能性铁缺乏的指标。研究显示低色素红细胞比例(%HRC)的表现优于传统方法。尽管%HRC不适合评估铁状态的短期变化,但它是功能性铁缺乏的一种成熟的测量方法。英国NICE关于CKD患者贫血管理指南中也推荐了它。

3. 红细胞大小因子
红细胞大小因子是成熟红细胞和网织红细胞的平均细胞体积的几何平均值。在健康成人和各种原因贫血患者中评估发现其与CHr具有良好的相关性,可用于诊断铁限制性红细胞生成。但在CKD患者中公布的数据缺乏,因此目前不推荐用于临床评估肾病患者的铁状态。

4. 可溶性转铁蛋白受体
转铁蛋白受体在红细胞前体上表达,它有助于将循环的转铁蛋白结合铁掺入红细胞。血浆中可溶性转铁蛋白受体水平升高与缺铁有关[54]。可溶性转铁蛋白受体作为铁状态标志物的局限性包括通过使用ESAs造成的干扰、成本和缺乏广泛的可用性。

使用可溶性转铁蛋白受体检测成年CKD患者的铁缺乏的研究显示出不同的结果,但一般来说,它被发现是比细胞标记(如%HRC或CHr)低级的标记。在可溶性转铁蛋白受体指数中将可溶性转铁蛋白受体与铁蛋白浓度组合可改善其性能。

5. 铁调素
铁调素是一种由肝脏合成的蛋白质,它调节循环中从肠道吸收的铁和从网状内皮细胞释放入血浆的细胞内铁。铁调素的表达在铁超载和炎症时上调,在缺铁时下调。然而,临床数据和铁调素测量的可用性有限,它仍然是迄今为止的研究工具。

6. 锌原卟啉
锌原卟啉是血红素合成的副产物,当向新生的网织红细胞供应的铁减少时,其在红细胞中的浓度增加。因此,它被认为是生物可利用铁用于红细胞生成的潜在指标。锌原卟啉的局限性包括高胆红素血症、肾功能减退和严重贫血的干扰。

用锌原卟啉作为铁状态评估的临床效用研究具有相互矛盾的结果,因此不推荐在CKD患者常规临床评估时应用。

三、临床指南对于铁状态评估的建议

各指南对CKD贫血铁状态评估的建议有所不同,如表1所示。在2004年之前,血清铁蛋白和TSAT被推荐用于所有指南,并在全球范围内用于评估铁的状态。此后,欧洲、NICE和英国血液学标准委员会批准了%HRC,CHr和Ret-He的替代方法。KDOQI和KDIGO指南仍建议在美国临床实践中占主导地位的铁蛋白和TSAT。

表1 慢性肾病铁检查国际指南

表1.png

总结
为了优化贫血管理,避免铁缺乏(例如过量ESA剂量引起的发病率)和铁过量(器官毒性和增加的感染)引起的后遗症,仔细评估可用于红细胞生成的铁对于CKD患者来说非常重要。传统的铁、血清铁蛋白和TSAT测量方法由于分析和生物学变异以及炎症、营养状况和其他合并症的干扰而有不足。%HRC,CHr和Ret-He等新评估方法更加优异,并具有采样量小、成本低的额外优势。

但是,尽管有了这些新的替代方法,可是还没有提供对红细胞生成的体内铁储存和生物可利用铁的全面评估的单一参数。铁的吸收、储存、回收和运输涉及多个相互关联的控制机制。展望未来,结合患者年龄、临床特征和一组铁相关方法的多参数算法将有助于进一步加强对CKD铁状态的评估。


多项选择题
1. 血清铁蛋白的关键决定因素包括:
A 细胞内铁储存
B 营养状态
C 验证状态
D 巨噬细胞活性
E 以上都是

2. 英国NICE针对慢性肾病患者的贫血评估和管理指南推荐的铁状态测量方法包括:
A CHr和TSAT
B Ret-He和锌原卟啉
C 铁蛋白、TSAT和游离的血清铁
D %HRC,或CHr/Ret-He(如果%HRC不可测量)
E 以上都不是

3. 铁调素(Hepcidin)可以调节:
A 运铁蛋白的内吞作用
B 增加铁从十二指肠的吸收
C 减少铁从巨噬细胞释放入血
D 增加肝细胞铁的释放
E  A和C

4. 健康机体每日铁丢失的比例:
A <0.1%
B 0.1-1%
C 1-10%
D >10%

5. 铁补充过量的并发症包括:
A 增加感染风险
B ESRD患者死亡率
C 组织毒性
D 胃肠道副作用
E 以上都是



答案
1. E; 2.  D  3. E  4. A  5. E

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<![CDATA[本周 7 场精品直播,快来 pick 你心仪的课程!]]> 2018-07-03 14:04:14.0

微信图片_20180115111321.jpg

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<![CDATA[用药问答:输白蛋白后为什么要静推速尿?]]> 2018-07-02 17:17:53.0 近日,丁香园论坛里, @人生-五味子 发的一个旧帖重新火热了起来。

输白蛋白或球蛋白之后的半小时都静推 20 mg 速尿,领导说是减轻心脏负荷。大家觉得有没有必要?如果没有心功能不好的话,一般情况是不是不用推?那么问题来了~

今日问答:

  • 输白蛋白后为什么要静推速尿?

参考答案:

@dxy_kycn1ka3

用白蛋白可提高体内的胶体渗透压,用速尿是为了排出体内多余水分。

患者低蛋白血症、可出现不同程度的水肿,静滴白蛋白能提高胶体渗透压,从而将组织间液回吸收入血管,消除组织间隙的水肿,速尿可以使体内的水分快速排出,两者联用可消除水肿,并避免血容量突增而加重心脏负担。

@拾年壹梦

白蛋白一方面提供营养,一方面可以增加胶渗压。对于水肿或者有积液的患者我们静点白蛋白后加用速尿为了把水从血管外吸收到血管内,然后脱水排出体外;对于营养较差的患者或长期禁食的患者我们加用白蛋白则不需要速尿,这里的白蛋白只是为了提供营养。

@bosszhao

输注的白蛋白在血浆内存留时间为 24-48 小时,呋塞米在正常人中半衰期较短、在肝肾功能不全的病人半衰期约 11-20 小时。因此,先使用白蛋白再使用速尿是合理的。

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<![CDATA[左肾上腺占位,有精彩分析!]]> 2018-06-30 14:41:13.0 以下是丁香园站友分享的一个病例,病例非常典型,讨论也十分精彩,欢迎您也留下您的声音和足迹。

患者:男,23 岁。 

病史:无高血压   偶有左侧要背部疼痛 。

部分影像图像如下

您的诊断是什么?

可有进一步诊断和治疗的建议?

以下是部分站友的回复,您支持他们的观点吗?

站友 @y8936 :

患者,男 ,23岁 ,无高血压   偶有左侧要背部疼痛 。

影像表现:左侧肾上腺区见圆形长 T1 信号占位,压脂 T2WI 序列呈高信号,内见低信号裂隙,DWI 序列无扩散受限,增强后动脉期病灶周边及其内见斑点状、斑片状轻度强化,门脉期其强化范围增大、增强,延迟期增强后范围进一步扩大,其内裂隙无强化。

诊断:海绵状血管瘤。

鉴别诊断:无功能性腺瘤:增强扫描均质或不均质一过性强化,廓清迅速。

点击链接」,查看更多图片和回复。

说明:讨论版的病例楼主可能并未即时公布病理结果,也可能病理公布在病理专区,需跳转查看。

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<![CDATA[糖尿病有新分型,您知道多少?]]> 2018-06-30 14:41:05.0 最近来自瑞典大型糖尿病队列研究,根据数据分类,Lancet Diabetes Endocrinol 上提出了糖尿病的新分型建议。来自丹麦哥本哈根大学的 Peter Rossing 教授对该研究进行总结,发表在最近一期的 Nature Review Nephrology 杂志上。

糖尿病是一种以高血糖为特征,具有多种病因,如胰岛素生成下降、和/或胰岛素抵抗等导致的疾病。经典的糖尿病分类为 1 型糖尿病(约占 10%~15%,1936 年提出,大多数年轻时发病、以与自身免疫相关的胰岛素生成不足为特征)和 2 型糖尿病 (约占 80%~85%,年老发病多见,以高胰岛素血症、伴随肥胖相关胰岛素抵抗) 。还有一些特殊类型的糖尿病,如青年晚期糖尿病 (MODY) 和新生儿糖尿病。

Ahlqvist 等利用来自瑞典 8980 例成年诊断糖尿病队列-ANDIS 队列,利用数据分析方法对糖尿病重新分类(图 1)。 

Fig.jpg
ANDIS 队列,是一个来自瑞典的 8980 例新诊断的成人糖尿病队列,根据诊断时的年龄、体重指数(BMI)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADA,用于检测自身免疫)、糖化血红蛋白(HbA1c,用于检测血糖控制情况)、稳态模型 2-B(HOMA2-B,根据 C 肽和血糖水平评估β细胞功能)、HOMA2-IR(评估胰岛素敏感性)等不同,分为 5 类:严重自身免疫性糖尿病(SAID)、严重胰岛素缺乏糖尿病(SIDD)、严重胰岛素抵抗糖尿病(SIRD)、中度肥胖相关糖尿病(MOD)和中度年龄相关糖尿病(MARD)。

这个新的糖尿病分类同时在几个队列(ANDIU、DIREVA、SDR)中验证,提示这几个分类在远期随访中稳定,而且可能与背后的基因表型相关。

与其他类型的糖尿病相比,即使血糖控制比其他类型更好,严重胰岛素抵抗糖尿病(SIRD)发生肾脏及血管并发症的风险升高。

Ahlqvist 等的研究使得糖尿病研究从病因主导,发展为个体化治疗导向。细化的糖尿病分类有助于发现具有高疾病风险人群,为预后判定提供重要信息。因此,治疗和合并症的筛查将更为个性化。未来,基于临床指标分类的糖尿病,可能同时纳入基因数据(如全基因组关联分析)和生物标志物如支链氨基酸等循环代谢物、N 端激素源脑钠肽(NTproBNP)等心血管风险标志物。新的糖尿病分类对于临床诊疗是否有用、是否同时适合其他人种,还需要进一步的研究。

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<![CDATA[一起学病例 | 糖尿病伴代谢性酸中毒]]> 2018-06-29 02:05:07.0 一位77岁高加索女性,既往有2型糖尿病,高血压和脑血管病,因进展性的腹痛2周,伴有呕吐至急诊就诊。

两天前出现意识改变,易激惹。患者1个月前发生中风但恢复良好后出院。急诊医生请肾内科急会诊,会诊原因急性肾损伤和重症酸中毒。患者入院的血肌酐为530.5 µmol/L,她的上次入院时的肌酐正常。动脉血气分析为:pH 6.8,PaCO2 8.2 mmHg,PaO2 146 mmHg,HCO3 1.4 mmol/L,lactate 16 mmol/L。无发热,寒战,皮疹,血尿。无服用NSAIDs史。

服用药物有:辛伐他汀 20mg qd ,培哚普利 8mg qd,二甲双胍 3g qd。

查体:T 36.6 °C,BP 136/87 mmHg,HR 100 次/分,RR 20 次/分。入院后格拉斯哥昏迷评分 12/15 (E4V3M5)。外周氧饱和度97%(未吸氧)。患者表现为外周灌注不足。余体检未发现明显异常。

实验室检查:Na 142 mmol/L,K 4.7 mmol/L,Cl 103 mmol/L,葡萄糖 216 mg/dL,CRP 3.14 mg/dL。胸片和心电图正常。血清毒理学:苯二氮卓类药物,三环类抗抑郁药,阿片类药物和巴比妥酸盐都是阴性。

会诊过程中,患者被送到ICU,气管插管后机械通气。初步诊断为二甲双胍引起的酸中毒,给予CVVHD治疗(透析液 2L/小时和血液滤过35 ml/kg/小时,使用Fresenius HF BIC溶液,根据需要用2~4 mEq/L的钾,使用高通量透析膜/Ultraflux AV 600s)。

注意:这个病例是来自葡萄牙,如果在美国这个病人应该选择常规血液透析治疗。理由:1. 患者的血压正常。2. 常规透析可以更快的纠正酸中毒和清除二甲双胍。3. 也更省钱。 4. CRRT也不会增加患者的生存率。

病例就简单的介绍到这里,接下来看几个问题!

问题一、当eGFR在什么范围时,如果2型糖尿病的患者没有使用二甲双胍,我们可能就不再开始使用它或者对于已经开始使用的患者,剂量要减半(并且最大剂量不超过 1000 mg/天)?(单选)

A. 40 ~ 60 ml/min

B. 35 ~ 65 ml/min

C. 30 ~ 60 ml/min

D. 30 ~ 45 ml/min

E. 45 ~ 60 ml/min

F. 35 ~50 ml/min


问题二、下列哪一项不是二甲双胍的禁忌症?

A. 慢性肾功能不全(eGFR < 30 ml/min)

B. 患者伴有活动或者进展性的肝病

C. 体重大幅升高

D. 慢性酗酒患者

E. 患者有二甲双胍引起的乳酸酸中毒病史

F. 不稳定或者急性心衰伴有低灌注和低氧血症的风险


问题三、在评判单纯的代谢性酸中毒的时候,我们需要计算阴离子间隙,如果患者阴离子间隙升高,我们可以排除下列那两种原因引起的酸中毒?(双选题)

A. 腹泻

B. 乳酸酸中毒(比如微循环低灌注,二甲双胍等)

C. 酮症酸中毒

D. 急慢性肾功能损伤

E. 水杨酸酸中毒

F. 有毒酒精摄入(比如甲醇,乙二醇,丙二醇等)

G. D-乳酸酸中毒(比如空回肠旁路术后或者短肠综合症等)

H. 对乙酰氨基酚

I. 肾小管酸中毒


问题四、在评判高阴离子间隙代谢性酸中毒(High Anion Gap Metabolic Acidosis)时,我们通常也会计算渗透压间隙(Osmolal Gap/OG)。当渗透压间隙(OG)升高时,我们应该排除那种原因引起的代谢性酸中毒?(单选)

A. 乙二醇

B. 水杨酸

C. 甲醇

D. 丙二醇

E. 酮症酸中毒

F. 乳酸酸中毒


问题五、如何来分辨腹泻和肾小管酸中毒引起的代谢性酸中毒?(单选)

A. 尿氯

B. 尿渗透压

C. 尿钾

D. 尿钠

E. 尿阴离子间隙

F. 尿钙


问题六、如果患者有低蛋白血症,我们要怎么来纠正阴离子间隙?(单选)

A. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [0.5 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]

B. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [1.5 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]

C. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [2.0 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]

D. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [2.5 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]

E. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [3.0 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]

F. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [3.5 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]


问题七、慢性肾功能不全的病人通常都合并代谢性酸中毒,患者可以口服碳酸氢钠,根据KDIGO指南,碳酸氢根应该保持在什么水平?

A. 18~24 mmol/L

B. 19~25 mmol/L

C. 20~26 mmol/L

D. 21~27 mmol/L

E. 22~28 mmol/L

F. 23~29 mmol/L

 

答案解析:

1. 正确答案是D:30 ~ 45 ml/min

对于eGFR为30〜45 mL / min且无活动性肾病(如肾小球肾炎)的患者,一些医生不会启动二甲双胍的使用,而有些医生则会将二甲双胍剂量减少一半(不超过 1000毫克/天),并增加肾功能监测的频率。 其实并没有研究支持较低剂量的二甲双胍会产生所需的降糖效果,而且可能并不安全。所以在这个范围如果您还在使用二甲双胍,请务必增加肾功能的监测频率,以防患者出现重度的乳酸酸中毒。

参考文献:

Metformin in The Treatment of Adults with Type 2 Diabetes Mellitus – UpTodate

 

2. 正确答案为C:体重大幅升高

事实上二甲双胍可以促进适度的体重减轻或者至少保持体重稳定,而胰岛素或磺酰脲治疗则可以导致体重的增加。 例如,在一项大型研究中,格列本脲治疗的患者平均增加1.6公斤,而接受二甲双胍治疗的患者减少2.9公斤。 在比较二甲双胍与长效胰高血糖素样肽-1(GLP-1) - 受体激动剂的试验中,两组在52周的体重减轻相似(杜拉路德/Dulaglutide 1.5 mg和二甲双胍分别为-2.29和-2.22 kg)。而其它的答案都是二甲双胍的禁忌症。所以当你遇到体重较重的糖尿病病人,二甲双胍或者GLP-1也许是比较好的选择。

 

参考文献:

Metformin in The Treatment of Adults with Type 2 Diabetes Mellitus – UpTodate

 

3. 正确答案为A和I

高阴离子间隙代谢性酸中毒(High AG Metabolic Acidosis/HAGMA):

英语短语:GOLD MARK(请记住)

G:glycols(乙二醇): 乙二醇(ethylene glycol)和 丙二醇(propylene glycol)

O:Oxoproline(代脯氨酸)

L:L-lactate(L-乳酸)

D:D-lactate(D-乳酸)

M:Methanol(甲醛)

A:Aspirin(阿司匹林)

R:Renal Failure(肾功能损伤)

K:Ketaoacidosis(酮症酸中毒)

正常阴离子间隙代谢性酸中毒(Normal Anion Gap Metabolic Acidosis/Hyperchloremic Metabolic Acidosis):腹泻,肾小管酸中毒(RTA),酮症酸中毒治疗后,碳酸酐酶抑制剂,或输尿管分流(Ureteral diversion)。

 

参考文献:

Approach to The Adult with Metabolic Acidosis – UpTodate

 

4. 正确答案为B:水杨酸中毒

可以引起比较大渗透压差值的改变原因有:乙二醇,甲醇和丙二醇。可以引起比较小渗透压差值的改变原因有:终末期慢性肾病未进行透析治疗,酮症酸中毒(糖尿病或者酒精),乳酸酸中毒,三聚乙醛。“GOLD MARK”里剩下的基本上就没有渗透压差值(OG)的改变了,比如水杨酸,对乙酰氨基酚等。

 

参考答案:

Serum Osmolal Gap – UpTodate

 

5. 正确答案为E:尿阴离子间隙(Urine Anion Gap/UAG)

UAG的常规临床应用 - 在正常阴离子间隙代谢性酸中毒的患者中,UAG通常以下列方式使用:

· 阳性UAG(一般在20和90 mEq / L之间)通常表示NH4排泄量低或正常。 因此,由于肾脏NH4排泄受损(如远端RTA)导致的代谢性酸中毒患者将具有正的UAG。

· 阴性UAG(通常在-20和-50 mEq / L之间)通常表示NH4排泄增加(即大于80 mEq / L)。 UAG的这种数值通常出现在由腹泻产生的代谢性酸中毒患者中。

· 接近零的结果(即+20到-20之间)无法可靠解释。

UAG的局限性 - 重要的是要理解几种情况会破坏尿NH4浓度与UAG之间的关系。 当这些情况存在时,UAG不能再正确地指示尿氨排泄水平,因此不能准确指示代谢性酸中毒的病因. 比如一下这些情况:酮症酸中毒,接受碳酸氢钠治疗的2型RTA,D-乳酸酸中毒,对乙酰氨基酸摄入等。

参考文献:

Urine Anion and Osmolal Gaps in Metaboic Acidosis – UpTodate

 

6. 正确答案是D:纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [2.5 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)

 

7. 正确答案为F:23~29 mmol/L

现在我们普遍认同2013年KDIGO指南,在CKD合并代谢性酸中毒患者中,碱性治疗(通常使用碳酸氢钠)应该维持血清碳酸氢盐浓度在正常范围(23至29 meq / L)。 这个目标范围的上限不如下限清楚,特别是因为血清碳酸氢盐和死亡率之间的关联似乎是U形的。

碱性疗法通常由碳酸氢钠或柠檬酸钠(柠檬酸盐可在体内迅速代谢为碳酸氢盐)组成,通常剂量为0.5至1meq / kg /天。 柠檬酸钠应该避免和含铝抗酸药物合用。

参考文献:

Pathogenesis, Consequences, and Treatment of Metabolic Acidosis in Chronic Kidney Disease – UpTodate.


作者单位:Staten Island University Hospital 

病例改编自Metformin-induced lactic acidosis: a case series. J Med Case Reports. 2007; 1: 126.


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<![CDATA[肾小球疾病中糖皮质激素的合理应用]]> 2018-06-29 02:05:01.0 糖皮质激素被广泛地用于肾小球疾病之中。但是,对于不同类型的肾小球疾病,糖皮质激素使用的指征有所不同。来自意大利 Ospedale Maggiore 的前肾脏病科主任 Dr. Claudio Ponticelli 近日在 CJASN 杂志上发表了一篇综述,聚焦在糖皮质激素的重要药理学特点、潜在的副作用以及可能的预防副作用的措施、治疗不同类型肾小球疾病的指征、使用过程中可能的不足之处等方面。

糖皮质激素的药理学作用

糖皮质激素通过基因组和非基因组效应发挥抗炎和免疫抑制活性。经典的基因组效应是由糖皮质激素的胞浆受体介导的,它可以上调细胞核中的抗炎蛋白表达(反转录)或抑制促炎转录因子从胞浆转入细胞核(转抑制)(图 1)。非基因组效应可能是由糖皮质激素的膜受体所介导的。

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图 1 糖皮质激素的抗炎活性和免疫抑制活性主要由基因组效应介导

糖皮质激素的足细胞效应

糖皮质激素受体还表达在足细胞上,实验性数据提示糖皮质激素可能具有保护足细胞免受损伤的作用。体外培养的足细胞表达糖皮质激素受体复合物的关键成分,包括:热休克蛋白 90 和免疫亲和素 FKBP51 和 FKBP52。无论是使用短期大剂量还是长期小剂量的地塞米松治疗,在分离的大鼠肾小球内都会增加足细胞基因的表达,诱导磷酸化和下调糖皮质激素受体。

在培养的人体足细胞中,地塞米松治疗 24 h 增加了足细胞的标志物 Nephrin 的磷酸化。在细胞毒性抗足细胞抗体诱导的 FSGS 的小鼠模型中,强的松减少了足细胞凋亡,增加了足细胞的数量。在受血管活性因子刺激的大鼠足细胞和永生化小鼠足细胞中,用地塞米松预处理通过调节环磷酸鸟苷的产生,预防了足细胞的运动性和细胞骨架蛋白 actin 的分解。这些效应可以解释激素的抗蛋白尿效应。

糖皮质激素的不良反应及预防措施

糖皮质激素的治疗窗很窄,有许多不良反应。包括:感染、糖尿病、动脉血压升高、心血管疾病、严重精神病反应、胃溃疡、高脂血症、肥胖相关性代谢综合征、骨质疏松、坏疽性坏死、肌病、肾上腺功能不全、白内障、高凝状态、儿童生长发育迟缓、皮肤改变(萎缩、脆弱、痤疮、多毛、Cushing 面容)等。

不良反应通常是剂量和时间依赖性的,也可能由于给药方式不当造成。患者如果一天多次服用糖皮质激素会表现出促炎症状态,削弱免疫防御。转换为一天一次给药可以减少体重的增加,使免疫细胞正常化,减少感染。质子泵抑制剂可以将胃肠道不良反应最小化,但要注意长期使用可能会使肾功能恶化,导致镁尿症和骨质疏松。精神药物可能有助于治疗糖皮质激素所致的精神问题。

变量

细节

药物类型

长期治疗应该优先选用短效的糖皮质激素

给药时间

糖皮质激素的每日剂量应该在每天 7~9AM 之间单次给药,以模拟皮质醇的昼夜节律

合并用药

糖皮质激素是通过细胞色素 P450 酶代谢的。同时使用抑制细胞色素 P450 酶活性的药物(如酮康唑、伊曲康唑和克拉霉素)会增加糖皮质激素在血和组织中的水平;另一方面,同时使用激活细胞色素 P450 酶活性的药物(苯巴比妥、苯妥英钠和利福平)会降低血中糖皮质激素的水平。PPI 的长期使用可能导致间质性肾炎、镁尿症和骨质疏松症。

卫生措施

推荐良好的个人卫生习惯、低热卡饮食、限制盐的摄入、进行体育运动、戒烟、少量酒精摄入、严格控制血压

监测

患者应及时报告副作用,医生不应该忽视微小的不良事件。

逐渐停药

为了避免急性肾上腺机能减退发作,糖皮质激素应该逐渐减撤,在数周内或数月内逐渐减量,使萎缩的皮质恢复功能状态。

患者选择

在慢性感染、严重高血压、糖尿病、肥胖、精神疾病和 eGFR< 30 ml/ min/ 1.73m2的患者中应该小心地使用糖皮质激素。

糖皮质激素抵抗

1. 广义激素抵抗:指遗传性或家族性糖皮质激素抵抗。

2. 部分激素抵抗:热休克蛋白的高度乙酰化导致糖皮质激素受体的核转位;编码多重耐药基因的突变或多态性;糖皮质激素受体的低表达或低亲和力;糖皮质激素受体的多态性(异构体β);

3. 假性激素抵抗:剂量不足;治疗疗程太短;由于粘膜水肿或使用胃保护剂使胃肠道吸收较差;通过增加细胞色素 P450 酶活性的药物(抗惊厥药物、利福平等)引起分解代谢加速。

在肾小球疾病中使用糖皮质激素的指征

1. 微小病变病(MCD):在儿童中,一线治疗方案是:强的松每日 60 mg/m2 或每日 2 mg/kg/d,最大剂量 60 mg/d。这一剂量至少使用 4 周,接着隔天予以 40 mg/m2,持续 2~5 个月。在成人中,起始剂量是 1 mg/kg/d 或隔天 2 mg/kg/d。如果没有达到完全缓解,则至少使用 16 周。在频繁复发/激素依赖的患者中,经常使用霉酚酸盐、钙调神经磷酸酶抑制剂和/或利妥昔单抗。

2. 特发性 FSGS:患者应该接受至少 16 周糖皮质激素治疗。对强的松有反应的患者应该在 6 个月内逐渐减量。在对激素耐受性差或激素抵抗患者中,可以使用钙调磷酸酶抑制剂。继发于遗传、毒物、病毒或适应性原因的 FSGS 不应该使用糖皮质激素治疗。

3.IgA 肾病:对于 eGFR>50 ml/min/1.73m2且蛋白尿>1 g/d 的患者,6 个月的糖皮质激素治疗能降低蛋白尿、减少肾功能的恶化,改善肾脏生存率。肾功能受损的患者不应该使用较大剂量的激素治疗,可以使用较小剂量的糖皮质激素治疗。

4. 膜性肾病(MN):没有证据表明单独使用糖皮质激素会有获益。但是,每隔一个月糖皮质激素与烷化剂交替治疗 6 个月,可能会增加缓解次数,并且长期看来能保护肾功能。小剂量糖皮质激素还用于增强钙调神经磷酸酶抑制剂的疗效。利妥昔单抗也同样有效,耐受性良好。

5.C3 肾小球疾病(C3 GN):单用糖皮质激素治疗获益甚少。糖皮质激素联合应用霉酚酸酯可能诱导 C3 GN 的缓解。在某些患者中 Eculizumab 能改善或稳定肾功能。

6. 寡免疫复合物性急进性肾炎:在诱导阶段,强烈建议静脉注射大剂量糖皮质激素,并且应该尽可能早的开始治疗。也可以使用环磷酰胺、利妥昔单抗和/或血浆置换。维持治疗主要是口服糖皮质激素联合霉酚酸酯或硫唑嘌呤。

7. 狼疮性肾炎(LN):静脉冲击甲强龙,单独应用或与利妥昔单抗、环磷酰胺或霉酚酸酯联合应用常常作为 LN 复燃的一线治疗。口服强的松用于维持治疗。硫唑嘌呤、霉酚酸酯或环孢霉素能使强的松的剂量减少。

总结

糖皮质激素的有效性不仅取决于肾小球疾病的类型和严重程度,同样也取决于给药的及时性、给药剂量和治疗疗程。虽然糖皮质激素与多种副作用有关,但是它们在多种肾小球疾病中的使用是很重要的。避免不合适的适应症和不合适的给药方式可能增加这些不可或缺的药物的获益/风险比值。

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<![CDATA[膜性肾病的治疗迈入 PLA2R 时代]]> 2018-06-28 21:30:01.0 M 型磷脂酶 A2 受体(PLA2R)是原发性膜性肾病(MN)的主要靶抗原,约占 75%~80%。仅小部分原发性 MN 由其他抗原(如血小板反应蛋白 1 型结构域 7A)所致。检测肾活检标本中的 PLA2R 抗原和血清中的抗 PLA2R 抗体为大部分 MN 患者提供了更精确的命名。我们不再使用「特发性」或「原发性」MN,取而代之的是将患者分为 PLA2R 阳性或 PLA2R 阴性。PLA2R 不仅对 MN 进行了重新分类和定义,还改变了患者的治疗方式。

来自哥伦比亚大学的 Andrew S. Bomback 博士结合三个具体的病例就 MN 患者中使用 PLA2R 检测的三种用途:(1)对 MN 进行无创性的诊断;(2)区分原发性和继发性 MN;(3)指导治疗,决定是否使用免疫抑制剂;做了逐一介绍。文章发表于近期的 CJASN 杂志上。

病例一 使用血清抗 PLA2R 抗体无创性的诊断 MN

一位 49 岁的白人男性,在左侧背痛检查时发现尿中有血尿和蛋白尿。他因下肢浮肿就诊于当地医院,下肢多普勒超声未发现深静脉血栓形成,但是 CT 扫描发现左肾静脉血栓形成。于是开始使用口服抗凝药。实验室检查提示:血清肌酐 1.24 mg/dl,血清白蛋白 2.9 g/dl,总胆固醇 453 mg/dl,尿蛋白/肌酐比值(ACR)5200 mg/g,乙肝病毒和丙肝病毒检测阴性,ANA、RF 和补体 C3、C4 均正常。因肾病综合征是否需要行肾活检被转诊至肾脏专科。

基于他的年龄、种族和肾静脉血栓形成,考虑最可能的病因是原发性 MN。在血清抗 PLA2R 抗体检测尚未开展之前,肾脏科医生对此患者的治疗有两种选择:进行高风险的肾活检或者基于经验进行诊断和治疗。对此患者,现在我们有第三种选择:检测血清抗 PLA2R 抗体。因为阳性结果可以证实 MN 的诊断,血清抗 PLA2R 抗体对原发性 MN 诊断的特异性>99%。

更为两难的情况是血清抗 PLA2R 抗体结果回报阴性。如果出现这种情况,他仍然有 20%~25% 的机会是原发性 MN,因为血清抗 PLA2R 抗体检测的敏感性是 75%~80%,取决于检测方法是单独化验血清标本还是联合免疫荧光(IF)染色对肾活检标本进行检测。经过讨论,我们决定如果他的抗体结果回报是阴性就进行肾活检。

血清抗 PLA2R 抗体结果回报滴度 1:160 阳性,开始接受激素和环孢霉素隔月交替使用。在完成 6 个月这一方案的治疗后,实验室检查结果显示临床完全缓解:血清肌酐 1.01 mg/dl,白蛋白 4.1 g/dll,总胆固醇 175 mg/dl,尿蛋白/肌酐比值(ACR)225 mg/g。免疫学也达到缓解,抗 PLA2R 抗体滴度阴性。

这个病例强调了检测血清抗 PLA2R 抗体可作为诊断 MN 的一种无创性方法。该方法仅适合于肾活检高风险或有禁忌症的患者,因为从肾活检标本中我们还能获得重要的预后信息,而不仅仅是明确诊断。

病例二 使用 PLA2R 检测区分原发性和继发性 MN

一位 71 岁的老年女性因肾病综合征就诊。肾活检结果证实是 MN。她既往有 20 包/年的吸烟史,近期的胸部 CT 平扫显示两个肺部小结节(≤ 5 mm),建议 6 个月后复查。肾脏科医生担心肺部恶性肿瘤是 MN 的继发性病因,又复查了胸部 CT,结节大小或外观没有变化。肺部的 PET-CT 未能给出明确的结论,肠镜检查发现多个息肉。由于位置原因,肺部的结节只能通过开放性手术才能取到活检。

患者被转诊至我处寻求第二方意见。目前在肾活检标本中检测 PLA2R 的方法是在冰冻切片上使用间接 IF 法,但对存档的活检标本进行这样的检测是不可行的。于是我们检测了她的血清抗 PLA2R 抗体,结果回报是滴度 1:40 阳性。因此,该患者被诊断为原发性 MN,常规随访肺结节,在影像学指导下进行了肺活检。

在治疗新诊断的 MN 患者中,第一步便是判断是原发性还是继发性的,因为这一区别会推动治疗的决策。具体地,继发性 MN(与恶性肿瘤、狼疮或乙肝有关的 MN)在潜在的原发病成功治疗后会得到缓解。该患者继发性 MN 最可能是由于恶性肿瘤引起,因为她有多年的吸烟史基础和高龄。

在 ≥ 65 岁的 MN 患者中,约 25% 被发现有实体肿瘤,绝大部分在 MN 诊断的 1 年内被检测到,有些则是隐匿的。血清抗 PLA2R 抗体对原发性 MN 诊断的特异性>99% 使得鉴别疾病类型变为可能,因为假阳性结果会导致恶性肿瘤的漏诊,以及不合适的使用免疫抑制剂。在肾活检证实 MN 但临床未怀疑继发性病因的患者中,与抗 PLA2R 抗体检测阴性的患者相比,抗 PLA2R 抗体阳性与恶性肿瘤风险降低 92% 有关。

在大部分 MN 患者中,肾活检之前的血清学检查(如 ANA、乙肝和丙肝病毒抗体)和影像学检查(如胸片)已经常规排除了一些继发性疾病。肾活检标本中同样也有一些形态学的特点支持继发性 MN,包括:IF 中 C1q 染色阳性,IgG 亚型主要是 IgG1~3(而不是 IgG4),出现系膜区和内皮下免疫复合物沉积。

虽然 25% 的「原发性」MN 患者血清抗 PLA2R 抗体检测可能为阴性,但肾活检抗原联合血清抗体检测能提高确诊率。血清和肾活检标本 PLA2R 均为阴性的新发 MN 患者应考虑继发性 MN,应致力于寻找潜在的病因。

病例三 使用血清抗 PLA2R 抗体检测指导治疗决策

一位 20 岁的年轻女性因眼睑和下肢浮肿以及体重增加 6 个月入院。尿液分析显示:蛋白 3+。实验室检查提示血清肌酐 0.4 mg/dl,血清白蛋白 2.1 g/dl,总胆固醇 263 mg/dl,24 h 尿蛋白定量 4300 mg/d。狼疮、肝炎和 HIV 检测均为阴性。肾活检结果提示 MN 伴免疫荧光 PLA2R 染色阳性。考虑到 6 个月外周水肿的病程和显著的低蛋白血症,肾脏科医生建议予以他克莫司治疗。患者寻求第二方意见来诊。

血清抗 PLA2R 抗体滴度回报 1:640 阳性。在肾活检标本免疫荧光 PLA2R 染色阳性的患者中,测定血清抗 PLA2R 抗体仍然有用。首先,血清抗 PLA2R 抗体水平低或阴性的患者获得自发缓解的几率最大,低水平滴度的患者自发缓解率约为 40%,阴性者则可达到 80%。其次,和这位患者一样,那些血清抗 PLA2R 抗体水平中~高度增高的患者可通过连续监测抗 PLA2R 抗体水平来评估免疫缓解情况(见图 1)。

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图 1 PLA2R 检测在 MN 诊断和治疗中的作用

由于对抗体滴度的高低并没有统一的定义,最可靠的方法是使用抗体滴度的血清学变化而不是绝对值。在疾病早期检测血清抗 PLA2R 抗体滴度可以取代传统的 24 h 尿蛋白检测。血清抗 PLA2R 抗体检测使医生能够监测免疫学缓解,平均早于临床缓解 3~6 个月。

给予该患者赖诺普利、阿托伐他汀和呋塞米缓解水肿。3 个月后实验室复查结果显示血肌酐稳定(0.3 mg/dl),蛋白尿增多(5900 mg/d),低蛋白血症(2.0 g/dl)和高胆固醇血症(266 mg/dl)没有变化。因为临床没有缓解并且蛋白尿增多,起病症状>9 个月,基于蛋白尿的传统治疗 MN 的流程将提示开始免疫抑制治疗。

但是,她的血清抗 PLA2R 抗体滴度回报为 1:320 阳性,是之前水平的一半。于是她继续使用传统的治疗,期待临床缓解会发生在免疫缓解之后。6 个月后患者血清抗 PLA2R 抗体滴度继续下降至 1:160 和 1:80 阳性,相应地,蛋白尿水平也有所下降(降至<2000 mg/d),低蛋白血症也有所改善(血清白蛋白升至 3.1 g/dl)。继续监测该患者的血清抗 PLA2R 抗体滴度。

总结

之前抗体阳性的患者达到抗体转阴是治疗中重要的标准,因为治疗结束时抗体的状态可以预测长期结局。临床缓解的患者中如果出现血清抗 PLA2R 抗体滴度升高则提示即将发生复发,应该加强医生对这一事件的监督。PLA2R 检测已成为 MN 诊断中的标准之一,也必将成为长期治疗 MN 患者的一项重要工具。

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<![CDATA[环境污染伤肺也伤肾]]> 2018-06-26 15:20:01.0 南方医科大学肾脏病研究所的侯凡凡院士团队近日在 Nature Review 的肾脏病分册上发表了一篇综述,强调了环境污染物(包括空气污染、重金属污染和其它环境危险因素)和肾脏病之间有关的流行病学证据。探讨了两者之间潜在的生物学机制,并且强调了环境污染对肾脏疾病的影响。

空气污染与肾脏疾病

全球疾病负担研究估计 2015 年约有 640 万死亡病例是由空气污染所导致。流行病学研究和实验室研究都清楚地证实空气污染和来自肺内外的颗粒物,导致了心血管疾病的发生和死亡。颗粒物通常根据其平均空气动力学直径分为 PM10(颗粒物直径<10 μm)、PM2.5(颗粒物直径<2.5μm)或超细颗粒(UFPs<0.1μm)。在 2015 年,暴露于 PM2.5导致了 420 万死亡病例。大约 60% PM2.5有关的死亡都发生在南亚和东亚。

颗粒物质(主要是由煤、汽油和柴油燃料燃烧产生的固体颗粒)是空气污染的主要元素,对动物和人类造成不利的健康影响。在大城市中,大部分颗粒物质的产生来自于道路交通和工业燃料的燃烧。

颗粒物质在肺中引起的不良反应包括:破坏气道上皮细胞屏障和细胞信号通路、产生氧化应激、破坏吞噬作用、炎症细胞浸润、细胞免疫失调、表观遗传修饰和自噬。由 PM2.5 所介导的肺部炎症可以渗入到循环中,导致全身炎症、氧化应激和远处器官的损伤。沉积在肺泡中的 PM2.5 激活自主神经系统反射,引起自主神经系统失衡,并促进全身氧化应激和其它器官损伤。此外,沉积的 UFPs 可直接进入循环或淋巴系统,导致凝血和/或纤溶系统功能不全,随后在非肺组织中产生细胞反应。

值得注意的是,如果吸入颗粒的直径<30nm,可以从肺转移到循环,被肾脏过滤和排泄,并选择性地聚集在动物和健康男性的血管炎症部位。吸入的非颗粒物质是否导致了 CKD 患者心血管疾病的进展还需要进一步的研究。

气态化合物,如二氧化碳、一氧化碳、臭氧和硫氧化物等,是空气污染的另一重要组成部分。氮氧化物和一氧化碳主要来自于道路交通和燃料的工业燃烧,而硫基产品的工业生产是二氧化硫的主要来源。已充分认识到暴露于这些气态污染物会导致成人多种健康问题,包括慢性阻塞性肺病、哮喘、白内障和失明。而气态污染物在成人和儿童中可引起急性呼吸道感染。

1.流行病学研究

纳入美国波士顿大都会地区因急性缺血性卒中而住院的 1103 名患者的一项研究发现,患者的家与主干道的接近程度与其估测的肾小球滤过率(eGFR)水平之间存在关联。离主干道 50m 的个体比离主干道 1000m 的个体 eGFR 水平低 3.9 ml/min/1.73m2

另一项纳入波士顿地区 669 名老年人的队列研究发现,1 年的 PM2.5暴露量与较低的 eGFR 水平和较快的 eGFR 年下降速度有关。PM2.5暴露量每增加 2.1ug/m3,与 eGFR 降低 1.87 ml/min/1.73m2和肾功能每年降低 0.60 ml/ min/ 1.73 m2有关。

一项纳入中国 282 座城市 938 家医院,2004 年~2014 年期间共计 71161 例肾活检标本的全国性研究显示:282 座城市的 PM2.5 暴露水平从 6ug/m3~114ug/m3不等。在过去的 10 年里,膜性肾病(MN)的发病率从 12% 增加至 24%,而其它几种主要类型肾小球病的发病率保持相对稳定。长期暴露于高水平的 PM2.5与 MN 的风险增加呈非线性相关。在 PM2.5水平>70ug/m3的地区,PM2.5水平每增加 10ug/m3,MN 发生的可能性就增加 14%(OR 1.14,95%CI 1.10- 1.18)。这一效应在 PM2.5水平<60ug/m3的地区就明显减小。

这项研究的结果证实,长期暴露于 PM2.5的患者更容易发生 MN。但是这项研究仅仅纳入了肾活检的患者,而非普通人群,因此 PM2.5对肾脏疾病的影响并不能外推至普通人群中。此外,研究人群暴露于极高的 PM2.5水平之中,因此结果也不能外推至 PM2.5暴露水平较低地区的人群中。

一项纳入超过 200 万之前没有肾脏病史的美国退伍军人的队列研究发现,长期暴露于 PM2.5、PM10、二氧化氮和一氧化碳与 CKD 发病率增加、CKD 进展以及发生终末期肾病(ESRD)有关。PM2.5水平每增加 10ug/m3,CKD 发病和进展以及 ESRD 的风险增加 26%-28%。

不同类型的空气污染物(PM2.5、PM10、二氧化氮和一氧化碳)对肾脏的影响效应差不多。估计大约美国 10%~13% 的 CKD 病例可能是由于空气污染所导致的。值得注意的是,美国的空气质量优于许多其它国家,暴露于 PM2.5的中位水平是 10~11ug/m3

2. 机制研究

空气污染和肾脏病之间关联的潜在机制还没有被完全阐明。柴油机排气颗粒(DEPs)是 PM2.5 和人口密集的城市区域 UFPs 的主要来源,占大气中颗粒物质总量的 30%。

在顺铂诱导的急性肾损伤的动物模型中,肺部单次和重复暴露于 DEPs 都会加重顺铂诱导的肾毒性,导致尿蛋白和 NAG 排泄增多,肾功能受损,肾小管坏死的严重程度加重。

在腺嘌呤诱导的 CKD 动物模型中,暴露于 DEPs 可导致肾血流量显著减少,肾内的氧化应激、炎症反应和 DNA 损伤增加。DEPs 的肾毒性可以部分被具有抗氧化作用的百里醌所减轻。DEPs 在人类呼吸系统疾病以及远处器官(如心脏和肾脏)损害中的致病效应已有报道,但是机制还不清楚。

发生 MN 与暴露于 PM2.5的水平有关,但是这一关联背后的机制还有待阐明。MN 是一种以针对磷脂酶 A2 受体(PLA2R)的循环抗体形成和免疫复合物沉积在肾小球基底膜上为特点的自身免疫性疾病。表达于肺泡巨噬细胞和肾小球足细胞上的 M 型 PLA2R 被认为是特发性 MN(IMN)中的主要抗原,约占 70% 的 IMN 病例。暴露于颗粒物质可能改变了肺内 PLA2R 的结构,刺激了针对 PLA2R 的抗体的产生。循环中的抗体与 PLA2R 在肾小球足细胞上相互作用,诱导免疫复合物形成损伤细胞,导致 MN。

一项在交警中进行的研究证实,暴露于 PM2.5增加了循环中炎症介质 [如肿瘤坏死因子(TNF)和白介素 6(IL-6)] 的水平。对此效应的解释是:对 PM2.5应答而在气道中产生的细胞因子可能溢出到循环中,诱导全身炎症和氧化应激,然后促进远处器官的损伤。

遗传因素在特发性 MN 的易感性方面也有一定作用。多个危险等位基因,如 PLA2R1、HLADQA1 和 HLADRB1 等,都与 PLA2R 相关 MN 的风险增加强烈相关。还需要更多的研究来明确遗传背景和环境污染物之间的关系,以及遗传因素在 IMN 的致病机制中所起的作用。

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图 1 连接吸入性颗粒与肺部疾病、心血管疾病、脑部和肾脏疾病的可能机制

重金属和肾脏疾病

在所有饮用水和食品污染的类型中,重金属对人类健康的影响是最大的,因为它们在环境中持续存在,可通过吸入和皮肤接触等途径,从饮食和饮用水中被吸收入人体内。

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图 2  重金属污染对肾脏的影响

其它环境污染物

1. 生物毒素

1.1 马兜铃酸:是一种致癌和肾毒性化合物,通常存在于马鞭草科植物中。马兜铃酸是巴尔干地方性肾病的致病原因。巴尔干地方性肾病是一种慢性进展性肾小管间质性疾病,聚集在欧洲东南部多瑙河沿岸支流偏远山村的村民中,其显著特点是尿道上皮癌的发生率很高(>50%)。巴尔干地方性肾病呈现家族聚集性但非遗传性,提示了环境因素的重要性。

目前认为巴尔干地方性肾病主要是由于食用了被马兜铃属污染的田地里所种植的小麦所制成的含有马兜铃酸的面粉而引起。数百名服用了含有马兜铃酸中药的比利时妇女发生了肾衰竭,后来证实了这些化合物的肾毒性。由于马兜铃属植物在世界范围内分布广泛,含有马兜铃酸的中草药使用广泛,尤其是在东亚国家中,因此马兜铃酸很可能是未知病因肾脏病的原因。

还没有完全研究清楚马兜铃酸肾病的发病机制。在马兜铃酸诱导的急性和慢性肾病中,自噬被激活。此外,予以马兜铃酸触发了参与线粒体和内质网应激的蛋白的上调。马兜铃酸的代谢产物马兜铃内酰胺,导致编码肿瘤抑制因子 p53 的 TP53 基因突变,主要是从 A>T 到 T>A 的颠倒突变,而且 TP53 基因含有几个独特的热点,这对马兜铃酸诱导的致癌作用具有高度特异性。

1.2 赭曲霉素 A(OTA):是一种最常见的霉菌毒素,是一种普遍存在的天然食品污染物,包括小麦、坚果、香料、干肉、牛奶、果汁、葡萄酒和可可等。在食品加工过程中清除或减少 OTA 水平很困难。美国国家癌症研究所的动物研究证实 OTA 有肾毒性,并且具有肾脏致癌效应。OTA 也被认为是北非国家巴尔干地方性肾病的可能原因。OTA 肾毒性的机制包括:抑制蛋白合成、脂质氧化和调节 MAPK 瀑布。

2. 农业杀虫剂

暴露于杀虫剂可导致多种健康问题,从腐蚀皮肤到更加严重的后果,如神经系统疾病、生殖系统问题和癌症。许多被广泛应用的杀虫剂都被证实对人类具有肾毒性。百草枯是一种被广泛使用的杀虫剂,在动物研究中可引起肾小球损害和肾小管坏死。

美国的一项大型前瞻性研究发现,暴露于 6 种杀虫剂与 ESRD 的风险增加有关。在全世界范围内所使用的数以千计的杀虫剂中仅有很少几种被验证过肾毒性。研究设计的异质性和对杀虫剂暴露的不定量评估限制了已发表的研究的结果的解释。还需要其它研究来描述杀虫剂肾毒性的特点和它们的致病机制。

3. 工业化学品

公众在日常消费活动中不知不觉地就暴露于工业化学品中,如邻苯二甲酸酯、双酚 A 和全氟烷基酸。这些化学品广泛用于香波、化妆品和食品包装中。许多交叉研究将暴露于这些工业化学品与肾脏病发病率增高联系起来。2009 年的三氯氰胺中毒事件就说明了广泛暴露于化学污染物对人体健康的影响,尤其是对肾脏疾病的影响。在中国,超过 30 万的婴儿和儿童暴露于含有三氯氰胺的配方奶粉,导致肾结石形成、肾功能不全和肾脏发育延迟。

4. 儿童暴露于二手烟

烟草的烟雾含有超过 4000 种有毒的化学物质和颗粒,具有肾毒性,包括:尼古丁、一氧化碳、砷、镉和铅。吸烟与成人 CKD 和 ESRD 的风险增加有关。一项纳入 15 个前瞻性队列共计 65064 位 CKD 患者的荟萃分析显示,吸烟是 CKD 发生的一项独立危险因素(OR 1.34,95%CI 1.23-1.47)。

虽然成人的吸烟率有所降低,但是高达 20%~40% 的儿童仍暴露于含有二手烟的成长环境中。在儿童中,暴露于二手烟与血压升高、血脂异常、CRP 水平增高和内皮功能失调有关。有项研究报道,在轻度~中度 CKD 的儿童中,即使校正了其它危险因素,暴露于二手烟仍与肾病范围的蛋白尿有关。

未知病因的慢性肾脏病

糖尿病和高血压病是发达国家 CKD 的主要病因,而肾小球肾炎仍然是发展中国家 CKD 的主要病因。在过去的 20 年里,在多个发展中国家(如斯里兰卡、埃及、印度)和美洲中部国家中有报道未知病因的 CKD(CKDu)的爆发。CKDu 患者主要是年轻的男性农民,临床表现与间质性肾炎相似。CKDu 患者的肾活检病理特点包括:间质纤维化、肾小管萎缩和间质单核细胞浸润。

被环境污染物(如重金属、工业化学品、杀虫剂等)污染的水和食品被怀疑是引起 CKDu 的潜在病因。在斯里兰卡进行的一项研究发现,暴露于草甘膦与男性农业工作者和饮用被草甘膦污染的水的居民 CKDu 的风险显著增加有关。

总结全文关键信息

1. 全球高达 22% 的疾病负担和 23% 的死亡是由于环境污染所导致的。普通公众不可避免地会暴露于环境污染物。

2. 由于环境毒素在过滤过程中被肾脏浓缩,因此肾脏尤其易受到环境污染物毒性效应的影响。环境和职业暴露于污染物仍然是全世界范围内肾脏疾病的主要原因,尤其是在发展中国家中。

3. 长期暴露于 PM2.5与 MN 风险增加以及肾功能下降较快有关。

4. 暴露于重金属会导致急性和慢性肾损伤。肾小管功能不全是重金属肾毒性最常见的表现。

5. 由于马兜铃属在世界范围内广泛分布,而且仍在广泛使用含有马兜铃酸的中草药,尤其是东亚一些国家,因此马兜铃酸可能是不明原因肾病的病因。

6. 暴露于工业和农业的化学物质,生物毒素和二手烟是肾脏疾病的其它危险因素。

7. 应该努力控制环境污染并限制个体的暴露以预防或避免环境的危险因素。在污染地区,尤其是发展中国家,准确地量化环境暴露的人口学研究,可能有助于我们了解污染物与肾脏病之间的剂量效应关系。

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<![CDATA[20道题竟无一人答对!你错在哪?]]> 2018-06-25 15:26:09.0 赛况激烈的第二期「智汇世界杯」活动圆满结束!智汇君在后台统计答案的时候,不由的为参赛的小伙伴们惋惜……审题真的很重要!那么废话不多说,我们看一下正确答案及解析吧

问1.男性,28岁。一天前出现发热,恶心呕吐,腹泻7次,伴里急后重。便培养示志贺痢疾杆菌生长。其腹泻的发生机制是

A.肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍

B.黏膜炎症、溃疡等致血浆、黏液、脓血渗出

C.肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少

D.胃肠黏膜分泌过多的液体

E.肠内容物渗透压增高

解析:志贺氏菌引起的感染,限于胃肠道,很少侵入血液。志贺菌附着在肠上皮细胞,破坏肠黏膜而造成溃疡,进而导致血浆、黏液、脓血渗出。

问2.男性,43岁。3小时前呕血1次,自觉头晕,乏力,出汗。查体:心率110次/分,四肢湿冷,肝掌,腹壁静脉曲张,超声示腹水。该患者最可能的出血原因是

A.急性胃黏膜病变

B.食管癌

C.食管胃底静脉曲张

D.消化性溃疡

E.食管贲门黏膜撕裂

解析:肝掌及腹壁静脉曲张是肝硬化的体征

问3.男性,43岁。3小时前呕血1次,自觉头晕、乏力、出汗。查体:心率110次/分,四肢湿冷,肝掌,腹壁静脉曲张,超声示腹水。如该患者出现黄疸,其特点是

A.皮肤黄绿色

B.有血红蛋白尿

C.皮肤瘙痒显著

D.血中结合胆红素和非结合胆红素均增高

E.血中肝炎病毒标记物阴性

解析:肝细胞性黄疸特征:①皮肤和巩膜呈浅黄至金黄色,皮肤有时有瘙痒;②血中非结合和结合胆红素均增高;③尿中胆红素阳性,尿胆原常增加,但在疾病高峰时,因肝内淤胆致尿胆原减少或消失。

问4.男性,39岁。一天前出现发热、腹泻,为黏液脓性鲜血便,有里急后重感。该患者可能是

A.肠结核

B.血友病

C.急性菌痢

D.消化性溃疡

E.直肠息肉

解析:急性菌痢可出现发热、腹泻,为黏液脓性鲜血便,有里急后重感。

问5.患者女。近1年出现便秘与腹泻交替。下列最可能的疾病是

A.胰腺炎

B.痢疾

C.肠结核

D.溃疡性结肠炎

E.克罗恩病

解析:肠结核可表现为便秘与腹泻交替。

问6.患者男,52岁。被发现出现意识障碍。查体见瞳孔散大。该患者可能是

A.吗啡中毒

B.有机磷农药中毒

C.巴比妥类中毒

D.毒蕈中毒

E.颠茄类中毒

解析:颠茄类中毒可出现意识障碍,查体见瞳孔散大。

问7.男性,63岁。吸烟史32年,近半年咳嗽,咳痰带血,右胸痛,消瘦。胸片见右肺癌。该患者可能先出现淋巴结肿大的是

A.颈深下群

B.左侧锁骨上群

C.腋窝组群

D.右侧锁骨上群

E.腹股沟组群

解析:肺癌时一般锁骨上群淋巴结先肿大。

问8.男性,4岁。吃花生米时突发气促,吸气困难,诊断为气管异物。查体可见

A.呼气时,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷

B.吸气时,胸骨上窝、锁骨上窝、腹部向内凹陷

C.吸气时,胸骨上窝、肋间隙、腹部向内凹陷

D.呼气时,胸骨上窝、锁骨上窝、腹部向内凹陷

E.吸气时,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷

解析:吸气性呼吸困难,由于喉、气管、大支气管的炎症水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点是吸气显著困难,高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷,可伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。

问9.女性,73岁。高血压病史10年,于劳累后突然出现左胸痛,含服硝酸甘油后2分钟缓解。可能的诊断是

A.心绞痛

B.肺癌

C.气胸

D.胸膜炎

E.食管炎

解析:于劳累后突然出现左胸痛,含服硝酸甘油后缓解心绞痛可能性大。

问10.男性,55岁。于生气后突感呼吸困难,手足搐搦、口周麻木。查体:呼吸40次/分,节律规整,双肺未闻及病理性呼吸音。可能诊断为

A.气胸

B.气管异物

C.脑梗死

D.癔症

E.支气管哮喘

解析:癔症是一种常见的精神障碍,其临床表现多种多样。由明显的精神因素(如生活事件、内心冲突或情绪激动、暗示或自我暗示等)引起的一组疾病,表现为急起的短暂的精神障碍、身体障碍(包括感觉、运动和自主神经功能紊乱),这些障碍没有器质性基础。

病因主要是心理因素及遗传,但也受性格因素影响,情感丰富、暗示性强、自我中心、富于幻想等具有癔症性格特点的人是癔症的易患因素。

问11.如果急性心肌梗死并发乳头肌断裂,出现的可能性最大的体征是

A.心包摩擦音

B.心尖区出现舒张期奔马律

C.室性心律失常

D.心尖区出现舒张期隆隆样杂音

E.心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音

解析:急性心肌梗死并发乳头肌断裂,可造成二尖瓣脱垂和关闭不全,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音。

问12.扩张型心肌病的临床特征是

A.胸闷、气短

B.猝死

C.栓塞

D.心律失常

E.心室收缩不全所致的泵功能障碍

解析:扩张型心肌病发病以30—50岁多见,症状以心力衰竭为主要表现,如劳累后心悸、气促、胸闷、乏力、水肿、发绀、颈静脉怒张、肝脏肿大伴压痛等。

问13.缩窄性心包炎可能的主要病因是

A.立克次体

B.结核

C.细菌

D.病毒

E.真菌

解析:急性非特异性心包炎可能主要由病毒感染所致,缩窄性心包炎的病因在我国仍以结核性为最常见。

问14.下列各项检查不属于内分泌功能鉴定试验的是

A.葡萄糖耐量试验

B.血钾、钠、氯测定

C.血气分析

D.甲状腺碘放射性核素扫描

E.血清抗甲状腺微粒体抗体测定

解析:血清抗甲状腺微粒体抗体测定属病因诊断。

问15.Graves病患者服甲巯咪唑后症状明显减轻,甲状腺明显增大,突眼加重,最可能是由于

A.对抗甲状腺药物耐药

B.无机碘供给不足

C.合并甲状腺炎或甲状腺腺瘤

D.甲状腺激素反馈抑制减弱

E.血中TRAb明显减少

解析:抗甲状腺治疗后甲状腺明显增大,突眼加重最可能是由于甲状腺激素反馈抑制减弱所致,因此可加用甲状腺素片。

问16.一般认为亚急性甲状腺炎的病因与下列有关的是

A.细菌

B.病毒

C.衣原体

D.支原体

E.以上都不是

解析:亚急性甲状腺炎是一种与病毒有关的自限性疾病。

问17.肺炎球菌主要致病作用在于

A.产生溶血毒素

B.产生杀白细胞素

C.产生溶菌酶

D.高分子多糖荚膜对组织的侵袭作用

E.血浆凝固酶

解析:肺炎链球菌属革兰染色阳性球菌,其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。

问18.肺炎球菌在肺泡内繁殖,扩散至肺段或肺大叶实变的途径是

A.细菌荚膜破坏肺泡壁

B.经支气管播散

C.经血行播散

D.经淋巴管播散

E.经Cohn孔播散

解析:肺炎球菌菌体高分子多糖荚膜侵袭组织,引起肺泡壁水肿,红、白细胞渗出,含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩散,可累及几个肺段或整个肺叶

问19.肾病综合征常见并发症不包括

A.急性肾衰竭

B.感染

C.血栓、栓塞

D.出血

E.蛋白质及脂肪代谢紊乱

解析:肾病综合征并发症为:感染、血栓、栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱。

问20.尿路感染的治疗,不正确的是

A.注意休息,多饮水

B.首选对革兰阴性菌有效的抗生素

C.应选择肾毒性小的药物

D.不同类型的尿路感染治疗时间不同

E.治疗1周后无效则及时调整药物

解析:3天无效就应该考虑更换抗生素。

第二期「智汇世界杯」活动在一片惋惜声中结束。第三期答题活动正在路上,希望大家再接再厉哦~

编辑|晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[一起学病例 | ANCA 相关性血管炎]]> 2018-06-23 01:30:01.0 一位 52 岁非裔女性,既往有 HIV 20 余年(确诊两年后开始抗病毒治疗),有卡氏肺囊虫肺炎和骨质疏松病史,此次因为左眼视力减退和间断性关节疼痛并伴有明显的晨僵入院就诊。

她的症状开始于三年前,最近持续加重。无发热,寒战,皮疹,头痛,胸痛,背痛,血尿和少尿,无服用 NSAIDs 病史。请肾内科会诊,会诊原因为急性肾损伤。患者本次入院的血肌酐为 123 µmol/L,她的基础肌酐半年前为 62 µmol/L。尿蛋白/肌酐比率为 802 mg/g,尿检示:血尿(3+),蛋白尿(4+)。

查体:T 37.4 °C,BP 135/75 mmHg,心率 76 次/分,呼吸 17 次/分。心肺听见无明显异常,双下肢无水肿。

实验室检查:CD4 > 400 cells/mm3,肌酐为 123 µmol/L,尿素氮为 13 mmol/L,CRP 82 mg/L,ESR 174 mm/h。ANA,类风湿因子和抗 CCP 抗体阴性。血浆和尿蛋白电泳正常,C3 和 C4 正常,免疫球蛋白正常,肌酸激酶,维生素 D 和甲状旁腺素正常。p-ANCA 100 IU/mL(正常范围 < 10)。眼部 MRI 示隔膜前(preseptal)软组织和两侧泪腺都有淋巴样组织浸润。肾脏 B 超:双肾大小正常,无皮质变薄和肾盂积水。

其实患者三年前检查 p-ANCA 为 62 IU/mL(正常范围 < 10),当时认为是 HIV  引起的假阳性,没有进行特殊处理。

患者无吸烟史,饮酒。姐姐死于 HIV 并发症,无肾病家族史。

当前用药:利托那韦(Ritonavir)和达芦那韦(Darunavir)。

肾脏活检如下图:

图片1.png

下面,我们来做题了:

1.  根据患者上面的肾活检图片和病史,下面哪项免疫荧光的描述比较符合这个病例?(单选)

A. IgG4 和 C3 阳性

B. IgG1 和 IgG3 阳性

C. IgG1 和 IgG2 阳性

D. IgG,IgM,IgA,C3,和 C1q 阳性

E.  无或者很少有免疫复合物染色

F. C3 阳性


2. HIV 患者的 ANCA 阳性率有多高?(单选)

A. 1%~23%

B. 6%~26%

C. 10%~30%

D. 13%~42%

E. 16%~50%


3.  如果一个患者有系统性血管炎的临床特征并且出现 p-ACNA 和 c-ANCA 同时阳性,我们应该考虑那种血管炎?(单选)

A.  肉芽肿性血管炎(Granulomatosis with Polyangiitis / Wegener’s disease / GPA)

B.  显微镜下血管炎(Microscopic Polyangiitis / MPA)

C.  嗜酸性肉芽肿性血管炎(Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis / EGPA)

D.  左旋咪唑(levamisole)引起的血管炎

E.  肼苯哒嗪引起的血管炎


4.  如果患者确诊了 GPA 或者 MPA,并且出现了下面三种情况的任何一种:(1)急进性的肾功能衰竭(肌酐 > 354 µmol/L 或 4.0 mg/dL)或者患者需要急诊透析。(2)合并肺出血。(3)抗基底膜抗体阳性。下面哪种治疗是我们优先选择的?(单选)

A.  激素加环磷酰胺

B.  激素加利妥昔单抗

C.  激素加环磷酰胺或者利妥昔单抗加血浆置换

D.  激素加环磷酰胺加利妥昔单抗

E.  激素加环孢素加血浆置换

F.  激素加血浆置换


5.  如果患者新确诊了 GPA 或者 MPA,未怀孕,并且患者没有任何器官损伤或生命威胁的症状,器官损伤或者生命威胁的症状(但不仅限于这些症状)包括:(1)急性肾小球肾炎。(2)肺出血。(3)颅内血管炎。(4)进展性的外周或者中枢神经病变。(5)眼眶假瘤。(6)继发于血管炎的胃肠道出血。(7)心包炎。(8)心肌炎。我们应该选择哪种治疗方案?(单选)

A.  激素加甲氨喋呤

B.  激素加环孢素

C.  激素加环磷酰胺

D.  激素加 MMF

E.  激素加硫唑嘌呤

F.  激素加他克莫司


6.  对于应用免疫制剂治疗的 GPA 或者 MPA 患者,我们一般都会进行预防性的抗感染治疗,下面哪种药物是我们最常用的抗生素?(单选)

A.  左氧氟沙星

B.  氨苄西林

C.  阿奇霉素

D.  复方新诺明

E.  克林霉素


答案与解析:

1.  正确答案为 E:无或者很少免疫球复合物染色

这个患者的肾活检显示局灶坏死性新月体肾小球肾炎(HE 染色)。免疫荧光和电镜未发现明显的免疫球复合物沉着(原病例未提供图片)。肾活检的严重程度一般和临床表现的程度是相符的。无症状血尿和正常肾功能或者接近正常肾功能的患者肾活检一般表现为轻度局灶和节段性肾小球肾炎,而急性肾功能损伤的患者肾活检一般表现为弥漫的坏死性新月体肾炎。许多 ANCA 阳性的 RPGN 的肾活检中免疫荧光和电镜基本上都没有或者有很少的免疫复合物的沉着,所以我们称之为寡免疫复合物肾小球肾炎(Pauci-immune glomerulonephritis)。


参考文献:

Rhys Evans, Alexander Gueret-Wardle, Simon Edwards, Alan Salama. Case report, BMJ 2014. Doi: 10. 1136/bcr-2013-202423.

Clinical Manifestations and Diagnosis of GPA and MPA – UpToDate.


2.  正确答案为 D: 13%~42%

ANCA 阳性在 HIV  患者中的阳性率为 13%~42%,可以发现在 HIV 进展的任何一个阶段,从无症状 HIV 到 HIV 终末期。在 HIV 患者的肾活检中基本上没有发现过 pauci-immune 肾小球肾炎,所以本病例是比较罕见的。


参考文献:

Rhys Evans, Alexander Gueret-Wardle, Simon Edwards, Alan Salama. Case report, BMJ 2014. Doi: 10. 1136/bcr-2013-202423.


3.  正确答案为 D: 左旋咪唑(levamisole)引起的血管炎

ANCA 阳性和大部分的 GPA,MPA,EGPA,Churg-Straus, 肾脏局限性血管炎(「renal-limited」 vasculitis)或者一些特定药物引起的血管炎有关。但是 ANCA 在这些疾病里基本上只有一种会呈现阳性,要么是 PR3-ACNA 阳性要么是 MPO-ANCA 阳性,几乎不可能两者同时阳性。有一种情况下通常表现为双阳性,那就是左旋咪唑引起的血管炎,这种药物常与可卡因混用,也就是说这种双阳性血管炎经常见于吸食可卡因的人群。有个研究发现,PR3-ANCA 阳性一般会累及耳朵,鼻子,咽部和呼吸道,而 MPO-ANCA 阳性大部分情况下会累积肾脏,皮肤和肺部。


参考文献:

Clinical Spectrum of Antineutrophil Cytoplasmic Antiantibodies – UpToDate.


4.  正确答案为 C:激素加环磷酰胺或者利妥昔单抗加血浆置换

几个研究表明患有 GPA,MPA 或者相关疾病,病理上表现为节段性坏死性肾小球肾炎而无免疫复合物沉积的这些疾病,血浆置换不会带来什么益处,除非有以下三种情况中的其中一种或多种:(1)急进性的肾功能衰竭(肌酐 > 354 µmol/L 或 4.0 mg/dL)或者患者需要急性透析治疗。

(2)合并肺出血。有些研究主张对所有的肺出血都应用血浆置换,也有些研究认为只在肺部出现严重损伤(比如呼吸困难或者低氧血症)时应用或者对静脉激素反应不好的情况下应用。

(3)抗基底膜抗体阳性。

注意:利妥昔单抗有可能会被血浆置换清除,因此当患者同时应用利妥昔单抗和血浆置换时,我们建议在利妥昔单抗应用 48 小时后再进行血浆置换治疗,然后在血浆置换后再给予第二剂利妥昔单抗。


参考文献:

Initial Immunosuppressive Therapy in GPA and MPA – UpTodate.


5.  正确答案为 A:激素加甲氨喋呤

GPA 或者 MPA 的患者如果没有任何器官损伤或生命威胁的症状。器官损伤或者生命威胁的症状(但不仅限于这些症状)包括:(1)急性肾小球肾炎。(2)肺出血。(3)颅内血管炎。(4)进展性的外周或者中枢神经病变。(5)眼眶假瘤。(6)继发于血管炎的胃肠道出血。(7)心包炎。(8)心肌炎。我们主张激素加甲氨喋呤,但是也可以应用利妥昔单抗,尤其是患者有甲氨喋呤禁忌症的情况下。如果患者在应用甲氨喋呤的情况下,病情没有改善或者加重应该换用环磷酰胺或者利妥昔单抗。


参考文献:

Initial Immunosuppressive Therapy in GPA and MPA – UpTodate.


6.  正确答案为 D:复方新诺明

GPA 或者 MPA 的患者在进行免疫抑制剂治疗时很容易引发感染性疾病,尤其是呼吸系统的,比如金黄色葡萄球菌或者卡氏肺孢子菌(PCP)。如果没有预防用药的情况下,PCP 或者其他机会感染性疾病都是潜在的致命并发症。所以我们应该对所有开始免疫抑制治疗的患者给予预防性用药。一般我们给予复方新诺明(80 mg/400 mg)每天一次口服或者(160 mg/800 mg)隔天一次口服。复方新诺明可以在下列情况下停药:

(1)当患者激素减量到每天 10 mg 或以下时。

(2)当患者环磷酰胺停药时。


参考文献:

Initial Immunosuppressive Therapy in GPA and MPA – UpTodate.


作者单位:Staten Island University Hospital 

本病例和图片改编自Rhys Evans, Alexander Gueret-Wardle, Simon Edwards, Alan Salama. Case report, BMJ 2014. Doi: 10. 1136/bcr-2013-202423


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<![CDATA[一起学病例 | 伴有基底膜变薄的肾病综合征]]> 2018-06-23 00:01:48.0 女性,47 岁,因「双下肢浮肿伴尿检异常 20 余日」于 2017-11-13 入院。

2017-10-16 日出现双下肢浮肿,当地医院查 BP 120/80 mmHg,双下肢水肿。化验:尿蛋白 3+、潜血 3+,尿蛋白定量 5~6 g/d,血 HB 93 g/L,ALB 18.5 g/L,血肌酐正常,补体 C3 正常,C4 0.12 g/L。超声示泥沙样胆囊结石。

予甲泼尼龙 40 mg/d 静滴×6d,复查尿蛋白定量 1.78 g/d,后口服甲泼尼龙 40 mg/d。2017-11-3 日当地复查尿常规蛋白 3+、潜血 2+,尿蛋白定量 3.56 ~ 2.48 g/d,血 ALB 26.7 ~ 11.7 g/L,HB 105 g/L,高脂血症,血肌酐正常,补体 C3 0.76 g/L,C4 0.1 g/L,甲泼尼龙增至 48 mg/d。

入院查体:BP 120/80 mmHg。贫血貌。双下肢浮肿。

检查结果:血 PLT 178*109/L、Hb 130 g/L、WBC 8.5 109/L。 Scr 71umol/L、BUN 12.10mmol/L、GLU 3.82 mmol/L、ALB 14.5 g/L 、GLO 19.2 g/L,补体 C4 0.15 g/L、补体 C3 0.97 g/L、TG 2.27 mmol/L、CHO 8.82 mmol/L。尿蛋白定量 5.46 g/24 h,镜下血尿。血 PLA2R 阴性,ANA、ds-DNA、AANCA 及 GBM 抗体阴性。乙肝及丙肝病毒阴性。超声:双肾大小形态如常。

个人史:患者 41 岁时有卵巢囊肿切除术史,有刨腹产史。

家族史:父亲死于肺癌,母亲体健,母亲家族中有 4 个舅舅,除 2 个战争中去世外,另 2 个舅舅无肾脏病史。兄弟姐妹 5 人,大姐 58 岁,一哥哥三姐姐均体健,尿常规正常,5 人均无听力异常病史。女儿体健,尿常规及尿沉渣均未见镜下血尿。

初步诊断:原发性肾小球疾病   肾病综合征

诊断到这一步,显然都没有什么问题,但是这不能满足肾脏病诊疗的需求,接下来,大家都知道要做什么了哇。Yes,就是肾活检,肾病综合征是肾活检非常强的一个适应症。


2017-11-16 行肾穿刺,病理如下

光镜:9 个肾小球,小球系膜细胞和基质无明显增生,基底膜无增厚。肾间质未见炎细胞浸润,小动脉管壁无增厚,管腔无狭窄。肾小管上皮细胞空泡、颗粒变性,刷毛缘脱落。

免疫荧光:2 个肾小球,IgM 2+,系膜区团块状沉积,IgG、IgA、C3、C1q、FBA 阴性。

诊断:肾小球轻微病变,待电镜进步一检查。

电镜:4 个小球,肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合,基底膜弥漫变薄(厚度约 90 ~ 240nm),未见明确致密层状改变,未见电子致密物沉积。肾小管上皮空泡变性,溶酶体增多;肾间质无明显病变。

电镜诊断:符合肾小球微小病变,不除外合并薄基底膜肾病。


怎么样,这个结果惊不惊喜,意不意外?

说实在的,小编也被这个结果吓了一跳,微小病变经常遇到,这个基底膜变薄是怎么一回事?

那么问题就来了:

1、MCD 诊断成立吗?

2、薄基底膜肾病(TBMN)诊断成立吗?

3、怎么解释免疫荧光的 IgM 沉积?


患者 MCD 诊断成立吗?

支持点:

1、中年女性,临床表现为肾病综合征,除外了继发性肾脏病;

2、电镜上皮细胞足突广泛融合,未见电子致密物沉积。

3、光镜系膜细胞和基质未见增生病变,未见硬化及节段性硬化肾小球,间质未见炎细胞浸润,小管无萎缩;

4、无 HIV、梅毒等感染;肿瘤标志物阴性;无食物及药物过敏,近期起病前无昆虫叮咬史。

可疑之处:

1、MCD 的基底膜变薄为局灶性的,而患者为弥漫性基底膜变薄,厚度约 90~240nm,小于 250nm,可以诊断 TBMN,和 MCD 是两个病;

2、 光镜仅 9 个肾小球,免疫荧光有 IgM 沉积,需除外 FSGS。


薄基底膜肾病(TBMN)诊断成立吗?

支持点:

1)电镜基底膜弥漫变薄(厚度约 90~240nm);

2)未见致密层分层状改变,无电子致密物沉积;

3)肾功能正常,无双耳听力及眼部异常,家族中无尿毒症;

可疑之处:

1)无肉眼及镜下血尿;

2)无血尿家族史。


对于观察到的基底膜变薄,我们最常需要鉴别的疾病是 2 种:薄基底膜肾病、Alport 综合征:


Alport 综合征

Alport 综合征主要是胶原成分-IV 胶原基因突变导致的疾病,遗传方式有三种:1)X 连锁显性遗传(约占 80%),致病基因在 X 染色体基因上,遗传与性别有关,多见于男性;2)常染色体隐性遗传(约占 15%);3)常染色体显性遗传(北大一院的资料为 1%)。分别因编码不同 IV 型胶原ɑ5 链的 COL4A5 和(或)COL4A6、COL4A3 和(或)COL4A4 突变所致。X 连锁显性遗传 Alport 综合征的基因突变主要发生在编码 IV 型胶原ɑ5 链的基因(COL4A5)。常染色体隐性遗传 Alport 综合征的基因突变则发生在 2 号染色体上编码 IV 型胶原ɑ3 链或者ɑ4 链的基因 COL4A3/COL4A4 上。

Alport 综合征主要累及肾脏、眼及耳,以血尿、进行性肾功能减退、感音神经性耳聋以及眼部病变为主要临床特征。

Alport 综合征电镜表现为基底膜厚薄不均、撕裂以及致密层不规则的多层化表现,致密层不规则透明增厚区可见纤维丝,短的纤维丝与肾小球基底膜垂直,形成" 网格" 样表现,致密层之间可见颗粒状斑点样物质存在。可以出现节段性变薄,而特殊的基底膜撕裂现象更有意义。

目前诊断 Alport 综合征应包括临床-病理-基因三个方面:主要依据临床表现、家族史、肾组织基底膜 IV 胶原ɑ链免疫荧光学检查、肾组织活检电镜以及基因分析。


薄基底膜肾病

薄基底膜肾病为常染色体显性遗传或隐性遗传,以常染色体显性遗传为主,遗传基因定位在第 2 号染色体 COL4A3/COL4A4 区域,该区域为编码 IV 型胶原的α3 和α4 链的基因。电镜特点是基底膜均一变薄,可以有断裂。可见薄基底膜肾病的遗传基因与常染色体隐性遗传的 Alport 综合征基因位点相同。Alport 综合征与某些由于 COLA4A3 或 COLA4A4 突变造成的薄基底膜肾病病例之间可能有过渡。


薄基底膜肾病(TBMN)的诊断标准:

目前没有统一的诊断标准;

临床、家族史、实验室和病理检查,除外继发性肾小球病、Alport 综合征;

唯一的病理特征改变为超微病理 GBM 呈弥漫性变薄,有作者提出 GBM 平均厚度 ≤ 250nm 为 GBM 变薄的标准,可有节段性足突融合;

光镜检查多正常,但近年的研究可以有轻至中度系膜增生,甚至个别有新月体形成,也可有灶状的小管萎缩;

免疫荧光通常阴性,偶有 IgM、C3 在系膜区或肾小球毛细血管袢节段性分布。



薄基底膜肾病(TBMN)的临床:

国外大宗肾活检报道薄基底膜肾病占肾活检病例的 5%~10%,北大一院 90 年代报道占肾活检病例的 3.2%,占单纯性血尿肾活检病例的 11%。国内的研究显示 TBMN 占儿童单纯性血尿的 28%~35% 。

薄基底膜肾病并非只限于儿童和少年,可发生于任何年龄,最小 1 岁最大年龄 86 岁,男女比例 1:2-3 。

绝大部分患者表现为血尿,多数有血尿家族史,其中多数患者尤其是成人为持续性镜下血尿,上呼吸道感染期间或感染后、偶尔在剧烈运动后可出现肉眼血尿。也可以表现为间断性镜下血尿,部分患者可以没有血尿或仅有蛋白尿,少数成人患者以大量蛋白尿为主要临床表现。

文献中报道的薄基底膜肾病伴发于 FSGS 的更多,偶有薄基底膜肾病的病例出现肾病综合征范围的蛋白尿,有报道 8 例出现肾病综合征范围蛋白尿的 8 例中有 5 例合并 FSGS。

约有 50% 的患者有遗传家族史,镜下血尿为持续或间断性的。

有研究显示,有 8% 活检证实的 TBMN 病人没有血尿。



回到这例病例上,薄基底膜肾病多数为良性家族性血尿,很少出现肾病综合征范围的蛋白尿。该患者肾组织光镜只有 9 个小球,因此需要注意 FSGS,荧光有 IgM 沉积,更要考虑 FSGS 合并薄基底膜肾病的可能性。激素治疗敏感并不能做为 MCD 的诊断标准,部分 FSGS 激素也敏感,且容易复发。


怎么解释免疫荧光的 IgM 沉积?

有研究显示单纯看荧光,IgM dominant 的病例可以高达 18%。因此,如何正确解读其中意义具有相当挑战性。尽管荧光染色比免疫组化稳定性好,但还是存在假阳性,遇到这样的病例最好重复一次荧光,再就是电镜非常重要,电镜看电子致密物比荧光要准确,如果有 IgM 系膜区沉积电镜应该能看到电子致密物。

电镜在明断 IgM 沉积方面具有重要的意义。电镜不仅可以佐证光镜和荧光的发现,有时还能够提供重要诊断线索。MGMlDs 和 MPGN with masked IgG 就是典型例子。

大部分肾活检标本中的 IgM 阳性都是非特异性的,没有意义。只有免疫球蛋白仅 IgM 阳性 + 其所带轻链阳性 + 补体 C3 阳性 + 电镜下有电子致密物,我们才会认为这个 IgM 沉积致病。

这个患者会是FSGS吗?
我们知道 IgM 沉积在 FSGS 中阳性率较高,而 FSGS 和 MCD 有时是非常难以鉴别的疾病。那这个患者有没有可能是 FSGS 呢?患者肾活检光镜虽然只有 9 个小球,但光镜 9 个肾小球+免疫荧光 2 个小球+电镜 4 个小球 = 15 个小球,未见硬化及节段性硬化肾小球,间质无病变、小管未见萎缩,激素治疗敏感,这些特性更倾向于 MCD 诊断。同时我们也看到,薄基底膜肾病出现大量蛋白尿的更多是合并FSGS,因此不能完全除外FSGS。

那这个患者可能会是少见的 IgM 肾病吗?
IgMN 诊断的一个重要标准是必须有系膜增生,不仅是单纯 lgM 阳性,而且通常伴补体沉积。有人认为"IgMN" 是 MCD 的一个亚型,这类病人往往对激素反应不好,最终多数发展成 FSGS。也有可能这些病人本身就是漏网的 FSGS, 不是真正的 MCD。以往的 IgM 肾病的诊断由于很少做电镜,可能混杂了部分 MCD 和 FSGS 在里面,尤其是 FSGS,即使光镜连续切片也只有 80% 左右的确诊率,还有 20% 多漏诊。综上,该患者基本可以排除 IgM 肾病。

荧光 IgM 2+,但电镜未见电子致密物,怎么解释?
是非特异性沉积,没有形成免疫复合物所以看不到电子致密物。

这例的电镜结果会有很多提示,不伴补体沉积的单纯的 IgM 沉积常常是非特异性沉积,或者是假阳性,没有意义。


综上所述,患者诊断为肾病综合征(微小病变)、薄基底膜肾病。本例肾病综合征是MCD引起的,薄基底膜肾病的足突病变只是足突节段性融合。薄基底膜肾病(TBMN)可以合并 FSGS、MCD、IMN、IgAN。合并 TBMN 的 IgAN 国外文献报道发生率为 19.2%,北大的资料为 IgAN 中有 14.5% 的病例出现薄基底膜肾病,另有部分病例出现基底膜节段性变薄。合并 TBMN 的 IgAN 病理类型多数为轻度系膜基质性肾炎,预后好。


治疗及随访:

2017-10-16    予泼尼松片 50 mg/日。

2017-11-26     尿蛋白定量 0.58 g/24 h,ALB 17.4 g/L,Scr 60umol/L。

2017-12-24    ALB 33.2 g/L、Scr 64umol/L、C3 0.92 g/L、C4 0.13 g/L。尿蛋白定量 0.18 g/24 h,尿常规蛋白阴性、潜血阴性。泼尼松开始减量。

2018-1-23    尿蛋白定量 0.04 g/24 h,ALB 36.9 g/L、Scr 67.0umol/L,尿常规:潜血阴性。泼尼松 30 mg/日。

2018-3-19    患者步行 3000 米后复查尿常规潜血阴性、尿沉渣镜检未见红细胞 0-2/HP。

2018-3-20    尿蛋白定量 0.03 g/24 h,Scr 69umol/L、ALB 37.5 g/L,尿量 1700 ml。泼尼松 25 mg/日。

2018-6-6    出现双下肢浮肿,查尿蛋白定量 14.58 g/24 h(1100 ml~1250 ml)、ALB 25.2 g/L、Scr 66umol/L、CHO 7.0mmol/L、C3 1.17 g/L、C4 0.14 g/L、Hb 105 g/L,尿潜血阴性、尿沉渣镜检阴性。再次予甲泼尼龙 80 mg/d 静滴 x3 日、改成 32 mg/d 口服+吗替麦考酚酯 50 mg bid。


小结:

约 8% 的薄基地膜肾病(TBMN)可以没有血尿,部分 TBMN 表现为间断性镜下血尿,少数患者可以表现为肾病综合征;

有约 50% 的 TBMN 病例有明确的遗传家族史;

电镜在肾脏病理诊断中具有重要意义,这例如果没有电镜 TBMN 就会漏诊。肾脏病理诊断仅靠光镜及免疫荧光诊断是不够的,很多肾小球病如 TBMN、MCD、FSGS、FNG、MIDD 等靠电镜确诊,电镜和光镜、荧光是互相认证互补的;

还有问题有待进一步明确,如 IgM 沉积的问题。

基底膜弥漫性变薄就是薄基底膜肾病(TBMN)吗?正常人群的的基底膜厚薄情况呢?再就是患者运动后肾脏负荷后会出现镜下血尿吗?


本文参考了国内外众多专家的观点,在此一起致谢!


参考文献:

Aarons I, Smith PS, Davies RA, et al: Thin membrane nephropathy: A clinico-pathological study. Clin Nephrol ,1989,32:151-158.

王素霞, 邹万忠, 周容. 表现为肾病综合征或大量蛋白尿的薄基底膜肾病. 北京医科大学学报,1998,30(2):104-106.

章有康. 王彩丽. 王素霞.IgA 肾病伴弥漫性薄肾小球基底膜的临床和病理特点. 中华肾脏病杂志,1996.12(2):82-85.

陈育青. 朱世乐. 章有康. 薄基底膜肾病相关基因 COL4A5 突变分析. 中华内科杂志,2001,4(40):239-242.


扩展阅读:

很多我们觉得互不关联的疾病,背后可能还有不为人知的关系。北大的研究证实一部分薄基底膜肾病可能和 Alport 综合征均为发生在同一基因(COL4A3、COL4A4、COL4A5)上的遗传性肾脏病,由于杂合状态或突变位置类型的不同而产生了不同的表型。

Alport 综合征患者移植后出现排异反应的患者病理上表现为荧光出现沿 GBM 线样沉积的 IgG。Why?

Alport 患者因为缺乏正常的正常的 IV 型胶原,所以,对正常的 IV 型胶原抗体没有发生免疫耐受。如果给移植一个拥有正常的 IV 胶原的病人,这对受体来说就是一个新的抗原,所以,会产生抗正常 IV 型胶原的的抗体,从而形成抗 GBM 抗体病。当然,血中有抗 GBM 抗体,只是针对的抗原决定簇不一致而已。Alport 移植后如果出现抗 GBM 抗体肾病,病理上也是会有很多新月体的。


作者简介:宋岩教授,解放军总医院第一附属医院肾内科主任医师、肾内科副主任,长期从事肾脏病的临床诊治及研究工作,在原发性及继发性肾脏病的诊治方面拥有丰富经验,擅长肾脏病理诊断及透析血管通路工作。中国医师协会肾内科医师分会全国委员、世界华人肾脏医师协会委员、中国药理学会药源性疾病委员会常委、中国药理学会药源性肾病分会副主任委员、北京康复医学会肾病分会理事、中国中药协会肾病中药发展研究委员会委员。

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