丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Fri Jan 18 08:15:20 CST 2019 2.0 <![CDATA[【用药情报站】五花八门的药物禁忌证,临床应用该听谁的?]]> 2019-01-17 19:55:23.0 【今日药闻】

1. 国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》

今日(1 月 17 日),国务院办公厅发布通知,同意《国家组织药品集中采购和使用试点方案》(以下简称《方案》),各试点城市要按照《方案》要求,结合实际制定实施方案和配套政策,确保试点城市各项任务的落实。

试点城市依然为 11 个

《方案》中仍然是北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安 11 个城市作为试点。

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2.  FDA 批准首款 Sabril 仿制药 治疗成人和儿童癫痫发作

日前,梯瓦制药宣布,其 Sabril(氨己烯酸)仿制药获得了美国食品和药物管理局(FDA)批准,这是 FDA 批准的第一款 Sabril(500 毫克)片剂的仿制药物,该药物获批的适应症为治疗复杂部分性癫痫发作,也称为局灶性癫痫发作,可用于 10 岁及以上对其他替代治疗反应不充的癫痫患者。

复杂的部分性癫痫发作是一种常见癫痫发作,从大脑的特定区域开始,可以影响意识。通常复杂部分性发作会持续 30-90 秒,并且会伴随一段时间的意识模糊、混乱和(或)疲劳。氨己烯酸具有抗癫痫作用,其作用机制为不可逆地抑制 GABA 氨基转移酶(GABA-T),提高脑内 GABA 浓度而发挥作用。 根据 IQVIA 的数据显示,在 2017 年该药物在美国市场的销售额约为 3.33 亿美元。

>> 点击查看「癫痫」的鉴别诊断与治疗方案

3. 抗癌新思路!把肿瘤细胞变成脂肪细胞!

乳腺癌一直折磨着数以千万的乳腺癌患者,目前临床诊治乳腺癌,一般采用钼靶拍摄加组织活检来诊断乳腺癌,临床治疗一般采用手术切除、放疗和化疗。虽然目前对临床常见的三大类乳腺癌均有相应配套的诊治方案,但其治疗效果仍差强人意,近日来自瑞典的一个研究团队可以说是脑洞大开,竟然利用一种现有抗癌药加治疗糖尿病的药物成功实现了乳腺癌细胞向脂肪细胞的转变,这一研究的最新进展发表于近期的《Cancer Cell》杂志。

【新药信息】

周围神经痛新药 第一三共 Tarlige 获批治疗周围神经病理性疼痛

日本药企第一三共(Daiichi Sankyo)近日宣布,Tarlige(mirogabalin besylate)2.5 mg、5 mg、10 mg、15 mg 片剂已获日本批准,用于周围神经病理性疼痛(PNP)的治疗。一般情况下,成人患者的初始剂量为 5 mg,每日口服 2 次,之后以至少一周的间隔逐渐增加 5 mg,直至 15 mg。剂量可根据年龄和症状在 10 mg 和 15 mg 之间适当调整,每日口服 2 次。 

【数据更新& 指南推荐】

今日更新说明书 53 条,新增 11 条,指南 12 部。在更新的指南中,我们挑选了以下 4 部指南推荐阅读:

《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》

《2018 中国白血病异基因造血干细胞移植后复发的监测,治疗和预防共识(英文版)》

《  肝硬化肝性脑病诊疗指南》

《NCCN 临床实践指南:慢性髓性白血病》

【用药热议】

>> 五花八门的药物禁忌证,临床应用该听谁的?   

【推荐阅读】

2018 用药助手年度药品查询盘点

【号外】

「用药助手」1月读书日的奖品已寄出,获得实物奖品的药粉们请注意查收哦~

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<![CDATA[🔥【用药快答】具有肾脏保护作用,延缓肾功能恶化的降压药是?]]> 2019-01-17 18:23:08.0

点击阅读原文查看提问完整答案。

***【医疗热议】 丁香早知道-1.18| 哪些科室最危险?分析了北京3年的医疗诉讼发现…***

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<![CDATA[用药问答:最可能加重变异型心绞痛的药物是?]]> 2019-01-17 17:26:48.0 今日问答:最可能加重变异型心绞痛的药物是(  )

A.β阻滞剂

B. 钙通道阻滞刑

C. 硝酸酯类药物

D. 抗血小板药物

E. 调酯药物

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内容更新查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相关内容推荐。

【用药问答】栏目由简答改为单选,每天回答最快且正确的用户可获得 5 个丁当奖励;每周五更新 4 道选择题,最快且全部答对的用户可获得用药助手专业版 1 个月的奖励,获奖用户将在次日更新时公布。

上期中奖用户:lxd362100(丁当已赠送,请注意查收~)

点击阅读上期用药问答:合并低钾血症的髙血压患者降压不宜使用的药物是?(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)

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<![CDATA[🎁特大福利!百部医生查询最多的指南,限时免费下载!]]> 2019-01-17 11:50:39.0 前段时间,用药助手进行了年度药品查询盘点,怎么能漏了指南呢?

今天起至 2019-01-24,「用药助手 2018 年医生查询指南 TOP 100 」限时免费开放。活动期间,打开用药助手,进入「临床指南」——「指南专题」,找到《2018 年指南查询 TOP 100》的专题,进去就能看啦~建议提前下载下来阅读收藏哦~

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温馨提示:指南下载后,不清空缓存的情况下可永久免费阅读;活动到期后该批指南中部分将恢复成收费项。

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<![CDATA[🔥【用药快答】痛风性关节炎急性发作期的药物治疗有哪些?]]> 2019-01-16 22:37:28.0 用药快答-痛风性关节炎急性发作期的药物治疗有哪些?.png

点击阅读原文查看提问完整答案。

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<![CDATA[尿生物标志物可预测化疗患儿急性肾损伤]]> 2019-01-16 20:40:01.0 顺铂(Cis)、卡铂(Carb)和异环磷酰胺(Ifos)是引起急性肾损伤(AKI)常见的肾毒性化疗药物,可通过炎症、氧化应激损伤、凋亡等机制损伤近端和远端小管,继而促进中性粒细胞明胶酶相关脂钙蛋白(NGAL)和白细胞介素-18(IL-18)分泌。为探索 AKI 早期生物标志物,Maya 等人进行了一项双中心(加拿大,美国)前瞻性研究,分析了 2008 年至 2012 年患儿化疗前 NGAL 和 IL-18 与 Cis/Carb 及 Ifos 诱导 AKI 的关系,文章发表于 2017 年 Pediatr Blood Cancer 杂志。

该研究共纳入 27 例 Cis/Carb、30 例 Ifos 和 15 例非化疗对照患者,年龄为 3 个月~18 岁。肿瘤组诊断包括骨肉瘤、尤文肉瘤、血管肉瘤等 15 种,对照组诊断包括消化不良,阑尾炎等。化疗后随访 4 日并计算 ROC 曲线下面积(AUC)以评价生物标记物鉴别 AKI 效能,AKI 定义和分级采用 KDIGO 指南。

化疗药剂量的增加与化疗后 NGAL 的水平增加有关。Ifos 药物剂量和 AKI 正相关,Cis-Carb 药物剂量与 AKI 无明显相关性。Cis–Carb 化疗前 NGAL 和 IL-18 浓度和对照组无差异,并且明显高于 Ifos 化疗前。Cis–Carb 化疗后每日 NGAL 和 IL-18 浓度与化疗前无统计学差异。

在 AKI 和非 AKI 组,Ifos 化疗后每日 NGAL 浓度较化疗前明显升高,且在 AKI 中上升更早,更为突出;化疗后 AKI 组 IL-18 也较化疗前明显升高,非 AKI 组未出现。

Cis(排除 3 例 Carb)化疗后 NGAL 和 IL-18 即刻浓度和 Cis 剂量正相关,但仅 NGAL 有统计学差异。Ifos 剂量和化疗后 IL-18 浓度中度相关,和 NGAL 无关。AUC 显示 NGAL 和 IL-18 化疗后即刻和第二天浓度可鉴别 Cis–Carb 和 Ifos 诱导 AKI。

NGAL 和 IL-18 化疗前浓度及化疗中峰值浓度与年龄负相关。当未调整年龄分析时,NGAL 和 IL-18 无法鉴别 Cis–Carb 诱导的 AKI,但可鉴别 Ifos 诱导的 AKI。当调整年龄后,所有 AUC 值升高,尤其是 Cis–Carb 诱导的 AKI。

整体而言,NGAL 和 IL-18 在儿童 Ifos 诱导的早期 AKI 中具有良好的诊断价值,可能在药物毒性监测中及亚临床 AKI 诊断中发挥作用,但与 Cis–Carb 诱导的 AKI 之间没有很强的相关性。

该研究存在局限性,如样本量小,一些受试者曾多次化疗,没有收集标肾毒性临床特征 (镁、钾等电解质) 等。但两中心数据提高了普遍性,对照组解释了标志物基础浓度,连续的化疗后监测可最大限度发挥生物标志物应用价值。

总之,AKI 临床诊断和治疗中缺乏早期(早于血肌酐 Scr)及反映组织损伤的特异性生物标志物,需要在更大的群体中进行更多的研究。尽管目前国际上 AKI 定义依赖于 Scr 上升,但 Cis/Carb 和 Ifos 诱导 AKI 的定义应该包括小管损伤 (如低血磷) 或特异性生物标记物。

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<![CDATA[【用药情报站】国家药监局:修订静注人免疫球蛋白说明书]]> 2019-01-16 18:53:34.0 【今日药闻】
  1. 国家药监局:修订静注人免疫球蛋白说明书

    1 月 15 日,国家药品监督管理局发布 2019 年第 1 号公告,决定对静注人免疫球蛋白(pH4)和冻干静注人免疫球蛋白(pH4)说明书增加警示语,并对【不良反应】、【注意事项】、【老年用药】等项进行修订。

    据了解,静注人免疫球蛋白的适应症包括原发性免疫球蛋白缺乏症、新生儿败血症、重型原发性免疫性血小板减少症、川崎病、全身型重症肌无力、急性格林巴利综合征。目前被多个地方列入重点监控目录。

    静注人免疫球蛋白 (pH4) 与冻干静注人免疫球蛋白 (pH4) 均属于国家医保乙类产品。米内网数据显示,静注人免疫球蛋白 (pH4) 国产批文数共计 85 个,生产企业 26 家;冻干静注人免疫球蛋白 (pH4) 国产批文 22 个,共计 11 个厂家生产

  2. 国家药监局:修订养血清脑颗粒(丸)非处方药说明书范本

    具体内容,查看原文。

  3. 103 个抗癌药大降价,最大降幅 35%

    1 月 15 日,四川药械采购监管网发布了关于执行第三批挂网抗癌药动态调整结果的通知,对申请限价动态调整的 103 个药品的中标/挂网价予以价格调整,其中涉及石药、正大天晴、齐鲁制药、恒瑞、辉瑞等 25 家知名药企。

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    附:降幅超过 10% 的名单

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【新药信息】

FDA 新药回顾:诺华成为过去 10 年最大赢家,共 17 个新药获

福布斯网站健康频道专栏作家 Bernard Munos 近日发表文章,对美国 FDA 批准的新药进行了回顾。文章指出,2018 年对于制药行业而言注定是不平凡的一年。在这一年,美国食品和药物管理局(FDA)共批准了 61 个新药,其中 FDA 药物评估和研究中心(CDER)批准了 59 个,另外两个是由 FDA 生物制品评估和研究中心(CBER)批准的重组疗法(Andexxa 和 Jivi)。

【数据更新& 指南推荐】

今日更新说明书 53 条,新增 11 条,指南 16 部。在更新的指南中,我们挑选了以下 4 部指南推荐阅读:

《2019KSHF 指南:急性心衰的管理:第 3 部分—急性心衰的具体管理》

《2018 WHO 建议:妊娠期严重高血压的药物治疗》

《2018 专家共识:高尿酸血症和高心血管风险患者的诊断和治疗》

《肝硬化肝性脑病诊疗指南》

【用药热议】

最近在丁香园论坛里有位站友求助:说明书里的不宜配伍具体是什么意思?

配伍禁忌、不能配伍、单独使用,这些又都是什么意思?严格来说这些不是同一个意思吗?你怎么看?

>> 看看其他人怎么说

【推荐阅读】

2018 用药助手年度药品查询盘点

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<![CDATA[用药问答:合并低钾血症的髙血压患者降压不宜使用的药物是?]]> 2019-01-16 17:01:52.0 今日问答:合并低钾血症的髙血压患者降压不宜使用的药物是( A )

A. 噻嗪类利尿剂

B.α受体阻滞剂

C. 血管紧张素转换酶抑制剂

D. 二氢吡啶类钙通道阻滞剂

E.β受体阻滞剂

解析:噻嗪类利尿剂多为排钾性利尿剂,可引起血钾降低,故禁用于合并低血钾的高血压患者(A 对)。血管紧张素转换酶抑制剂的副作用有高钾血症(C 错)。α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂均无引起低钾血症的副作用 (A、D、E 错)。

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内容更新查看方法:

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点击阅读上期用药问答:高血压合并糖尿病患者,血压应控制在?(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)

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<![CDATA[🔥【用药快答】急性PTE的溶栓窗?]]> 2019-01-15 22:16:34.0 用药快答-急性PTE的溶栓窗?.png

点击阅读原文查看提问完整答案。

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<![CDATA[【用药情报站】奥司他韦或将被踢出抗流感药物名单?]]> 2019-01-15 20:44:04.0 【今日药闻】

1. 欧洲暂停华海药业 2 个沙坦类原料药进口

1 月 15 日晚,华海药业发布公告称,EDQM 委员会(欧洲药典委员会)暂停了华海厄贝沙坦原料药 CEP 及氯沙坦钾原料药 CEP(CEP 指欧洲药典适应性证书)证书,厄贝沙坦、氯沙坦钾原料药将暂停出口到欧洲。

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2. 深交所确定长生生物退市!明日复牌

1 月 14 日,*ST 长生发布公告称,公司收到深交所《关于对长生生物科技股份有限公司股票实施重大违法强制退市的决定》,公司股票于 1 月 15 日继续停牌一天,于 1 月 16 日起开始复牌,自复牌之日起,深交所将继续对公司股票交易
实施退市风险警示。

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值得注意的是,在启动强制退市机制前,*ST 长生录得七个涨停板,累计成交超 17 亿元。如今*ST 长生退市已成定局,这对于参与炒作的投机资金来说,无异于宣告「死亡」。

此外,亦有多家券商踩雷*ST 长生,兴业证券公告中提到,因踩雷*ST 长生的股权质押,计提资产减值准备 4.51 亿元;银河证券披露仲裁公告,2017 年 8 月祥升投资将*ST 长生股票质押给银河证券,目前尚有 5308 万元尚未支付。

最新数据显示,截至 2018 年 7 月 10 日,*ST 长生股东户数共有 24817 户。

【新药信息】

中国首个鸟苷酸环化酶激动剂令泽舒 (R) 正式获批

阿斯利康公司 1 月 15 日宣布,国家药品监督管理局(NMPA)已正式批准全球第一个(First in class)鸟苷酸环化酶激动剂令泽舒®(利那洛肽)在中国上市。作为我国专门治疗成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)的处方药物,令泽舒®的获批将填补我国成人便秘型肠易激综合征的治疗空白,为广大国内患者带来福音。

利那洛肽在美国等全球 30 多个国家获批上市。目前,利那洛肽已成为全球治疗便秘型肠易激综合征的领先处方药。阿斯利康与 Ironwood 制药有限公司于 2012 年达成合作,共同负责令泽舒®在中国的开发及上市推广。 

【数据更新& 指南推荐】

今日更新说明书 167 条,新增 40 条,指南 25 部。在更新的指南中,我们挑选了以下 4 部指南推荐阅读:

《中国高血压防治指南(2018 年修订版)》

《中国糖尿病药物注射技术指南(2016 年版)》

《2018 年加拿大高血压管理指南要点解读》

《2018 版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读之四:特殊情况下肺血栓栓塞症的处理》

【用药热议】

2017 年 6 月更新的《世界卫生组织基本药物标准清单》英文版摘要中提到:

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翻译如下:

专家委员会不建议从 EML 和 EMLc 中删除奥司他韦,因为它是流感危重患者和流感大流行防备模型清单上的唯一药物。然而,委员会注意到,与 2009 年奥司他韦首次列入名单时相比,现在有更多证据表明,奥司他韦在季节性流感和大流行性流感中的作用降低了先前估计的奥司他韦对相关临床结果的影响程度。委员会建议修订奥司他韦的清单,将药物从核心药物转移到辅助药物清单,并仅限于确诊或疑似流感病毒感染的重症住院患者。专家 EML 委员会指出,世卫组织大流行病和季节性流感药物管理准则将于 2017 年更新:除非提供支持在季节性和大流行病爆发中使用的新信息,下一个专家委员会可能会考虑删除奥司他韦。

>> 奥司他韦不止被降为辅助药物,或将踢出抗流感药物名单,怎么肥四?   

【推荐阅读】

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<![CDATA[NDT 评论:透析患者不是所有的高磷血症都需要治疗]]> 2019-01-15 18:51:45.0 体内的磷平衡主要是通过尿磷排泄、胃肠道磷吸收、骨重吸收以及 1,25 羟化维生素 D、甲状旁腺激素(PTH)、成纤维细胞生长因子(FGF-23)和 Klotho 等四种激素相互作用达到的。在慢性肾脏病患者中,这些调节失衡,导致高磷血症,以及矿物质-骨骼代谢异常,称为 CKD-MBD。高磷血症主要通过两种机制:直接作用于血管内皮和血管壁,间接通过刺激 FGF23,增加血管钙化、心血管死亡风险。

来自法国 Pablo Antonio Urena Torres 对最近一期 Nephrology Dialysis Transplantation 上, Wakasugi 等利用 2009 ~2010 年日本透析登记数据库数据,探讨了高磷血症与死亡的关系的研究进行了评论。Wakasugi 进一步通过东方合作肿瘤组研究组量表(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)评估残疾或功能状态是否影响高磷血症与死亡的相关关系。

研究发现,随着功能状态(PS)评级下降,透析患者的死亡率逐渐上升,并且功能状态的下降减少了高磷血症对死亡的影响。最差的功能状态分级完全阻断了高磷血症与死亡的相关关系。有趣的是,高钙血症和甲状旁腺激素水平与死亡的相关关系不受功能状态(PS)的影响。

其他一些因素可能可以解释为什么功能状态评分差的患者中,高磷血症与死亡的相关关系将减弱(表 1)。这些因素包括残余肾功能、高镁血症、营养状态、强化饮食限制导致影响不良、或含钙磷结合剂钙负荷等。

表 1. 终末期肾脏病接受透析治疗患者中,可影响高磷血症与死亡率相关关系的因素

营养状态(高营养指数)
每周开始时点检测的血磷
高血镁
残余肾功能
低血可溶性 a-klotho
低功能状态或严重残疾

残余肾功能对高磷血症与死亡相关关系的影响。其结果来源于一项分析自 2007~2011 年美国大型血透中心,共纳入 35,114 名血透患者的研究。该研究发现,与残余肾功能低者相比,残余肾功能高的患者中高磷血症者的死亡率更高。营养状态更好的患者中,血磷高者的死亡率更高。

有关血镁水平,来自日本的共纳入 142,069 名透析患者的大型队列研究提示,在血镁处于低(<27 mg/L 或 1.10 mM)或中水平(27~31 mg/L 或 1.10~1.27 mM)中,高磷血症与心血管死亡升高相关,但在高血镁水平(>31 mg/dL 或>1.27 mM)患者中不相关。另外,通过强化限制蛋白/磷摄入或给予肠道内磷结合剂严格控制血磷可能并不能从控制高磷血症本身获益,可能增加透析患者的死亡风险。

总的来说,该研究与现有的 KDIGO 指南:只在高磷血症是持续、严重并逐渐恶化时才进行治疗的推荐相一致。同时提示当治疗透析患者高磷血症时,需要考虑功能状态、残余肾功能、营养状态、血镁和监测时间等因素。具体的治疗目标范围需要根据患者的状态而定。更重要的是,多种综合措施联合控制高磷血症是否与对照相比有所获益,仍有待临床试验证实。

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<![CDATA[掌握医生的核心竞争力,你还需要...]]> 2019-01-15 15:04:46.0 未来 5 年,最有竞争力的医生一定是秉持终身学习理念的那一群人。

新的一年,为了帮助更多医生提高专业知识水平,提升自身竞争力,我们做了一些事,真心希望能够帮到医学路上的你。

为了满足医生群体「终身学习」的需求,缩小不同地域间的医疗技术差距,丁香园在 2016 年创办了为医生提供优质在线课程的医学教育平台——丁香公开课,致力于成为你的终身医学院。

现在,我们想承包你 2019 年一整年的学习计划!

凡在活动期间(2019 年 1 月 16 日 —— 1 月 18 日)进入丁香嘉年华主会场的同学,皆可以获得以下福利!(入场方式在下面)

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<![CDATA[【用药情报站】日本发现恢复记忆「神药」或可缓解记忆障碍]]> 2019-01-14 20:56:00.0 【今日药闻】
  1. 2019 开年前 10 天 美国 490 种处方药涨价

    美国药价在 2019 年以普涨开局。截至 1 月 2 日,美国有 250 多种处方药宣布涨价。截至 1 月 10 日,则有接近 490 种处方药宣布涨价,其中包括赛诺菲的胰岛素价格上调 4.4%~5.2%,诺和诺德的胰岛素价格上调 4.9%。

  2. 日本发现恢复记忆「神药」或可缓解记忆障碍

    在最近的研究中,日本的研究人员发现,一种名叫组胺的物质改善了人们的长期记忆测试得分(长期记忆是指记住 48 小时以前的事情),还可以暂时延长小鼠的记忆时间——比正常时间长了 25 天。阐明组胺在记忆中的作用,可能有助于缓解记忆障碍的症状,如阿兹海默病和其他类型的痴呆症。

    因此,东京大学的池谷裕二(Yuji Ikegaya)教授和讲师 Hiroshi Nomura 博士领导研究团队开展了更进一步的研究,其中包括日本北海道大学和京都大学的合作者。 

  3. 江苏金湖 145 名儿童接种过期疫苗,已查处副县长等 17 人

    1 月 11 日,江苏省金湖县官方发布通报,该县黎城卫生院发生口服过期疫苗事件。经排查,截至 1 月 9 日,已确定全县 145 名儿童接种了过期脊灰疫苗。

    目前,涉事批次疫苗已被封存;该县纪委监委对此事件同步展开调查,启动问责程序。已对副县长高昌萍政务立案;对县卫计委党委书记、主任陈化,县卫计委党委副书记邱永馥,县卫计委党委委员、副主任杨志立案审查;对黎城卫生院院长汪泓等 13 人分别予以立案调查和开除党籍、开除公职等处分。

  4. 顶级医学期刊《柳叶刀》:多吃膳食纤维和全谷物有益健康

    顶级医学期刊《柳叶刀》最新发表的论文称,近 40 年来的观察性研究和临床试验显示,每天吃至少 25-29 克或者更多的膳食纤维对健康有益,具体表现为:

    与吃膳食纤维最少的人相比,吃膳食纤维最多的人全因死亡率和与心血管相关的死亡率降低 15-30%;食用富含纤维的食物还能将冠心病、中风、2 型糖尿病和结肠直肠癌的发病率降低 16-24%。

    此外,对相关临床试验的荟萃分析表明,纤维摄入量的增加与体重和胆固醇的降低有关。

【新药速递】

  1. 投入近 1 亿!恒瑞碘克沙醇注射液在德获批上市

  2. 1 月 11 日,四川国为制药企业官网发布公告称,其公司于 2018 年 12 月 25 日申请的第二款片剂品种「盐酸莫西沙星片」顺利获得国家药品监督管理局上市批准(药品批准文号:国药准字 H20183530)。 

    赶紧打开用药助手搜索「盐酸莫西沙星片」,看看具体的适应症、用法用量吧~

【数据更新& 指南推荐】

今日更新说明书 137 条,新增 37 条,指南 27 部。在更新的指南中,我们挑选了以下 4 部指南推荐阅读:

《中国心脏康复与二级预防指南 2018 精要》

《复方阿片类镇痛药临床应用中国专家共识》

《2019 ESC 立场声明:利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》

《2018 第四版心肌梗死通用定义》

【用药热议】

用药助手药品查询年度盘点(2018)排行榜中,连续两年占据前三的临床常用药 「胺碘酮」,今年遭遇滑铁卢,前 20 都没排上,为啥?看看专家怎么说,再来点你的想法?>> 点击参与讨论

【推荐阅读】

2018 用药助手年度药品查询盘点

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<![CDATA[用病例说话,手把手带你用活抗菌药]]> 2019-01-12 22:27:49.0 WX20190110-170431.png
  • 病例挑战

患者男性,82 岁

家属发现意识障碍入院

入院后头颅 MRI 发现多发局灶梗塞,肺部 CT 提示肺部感染,诊断为:「脑梗塞,肺部感染」。

予以抗感染(美罗培南+左氧氟沙星)等治疗 10 余日 患者症状无改善,反出现高热(39.6℃)并昏迷


  • 疑惑

脑梗塞致昏迷?仅有局灶改变怎么解释

高热致昏迷?此前意识改变怎么解释?

如果是你,会做哪些检查?下什么样的诊断?用哪些抗菌药物?怎么用?

你还敢说常见感染性疾病的用药原则已经了如指掌了吗?

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1. 理论+实践,从具体病例入手分析不同疾病的用药原则和常见误区;

2. 透过症状看本质,从对症治疗转变为循因治疗,实现真正治愈;

3. 12 节视频课程,课程中没学明白的地方可请教课程讲师。讲师也会通过学院的反馈适当补充授课内容,hold 住各种感染;

4. 手把手教你制作和讲解病例

5. 福利:讲师会从学员反馈中精选 1~2 个话题加录课程

以下是课程目录

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  • 讲师团队

教授领衔,12 位讲者分别来自复旦大学附属华山医院抗生素研究所和浙江大学附属邵逸夫医院,临床一线的全博士阵容。

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<![CDATA[Sparsentan 治疗 FSGS 的 2 期临床试验结果正式公布]]> 2019-01-11 23:00:02.0 局灶节段性肾小球硬化(FSGS)是一种临床表现为不同程度的蛋白尿甚至肾病综合征的肾小球肾炎。部分 FSGS 患者对包括糖皮质激素和免疫抑制剂在内的各种药物治疗均无效而导致肾衰竭,FSGS 占成人 5% 的终末期肾病(ESRD)病因,占儿童 12% 的 ESRD 病因。因此,在原发性 FSGS 中迫切需要耐受性好并且能降低蛋白尿的新药。目前,没有经美国食品药品监督局批准的治疗原发性 FSGS 的治疗药物。

内皮素 A 型(ETA)受体拮抗剂因其能增强 RAS 抑制剂的作用,正逐渐成为有希望的治疗。 Sparsentan 是一种口服给药的 ETA 受体和血管紧张素Ⅱ1 型(AT1)受体的双重拮抗剂。

2018 年 9 月,来自美国纽约大学医学院小儿肾脏科的 Dr Howard Trachman 医生等在近期的 JASN 杂志上正式公布了潜在新药 sparsentan 治疗 FSGS 的随机、双盲、活性对照的 2 期临床研究(DUET)试验(临床试验登记号:NCT01613118)的结果。DUET 试验假设认为在原发性 FSGS 患者中使用 sparsentan 双重阻断 AT1 和 ETA 受体,可以较单独阻断 AT1 受体(厄贝沙坦)更多地降低蛋白尿。

DUET 试验纳入肾活检证实的原发性 FSGS 患者,年龄在 8~75 岁,eGFR>30 ml/min/1.73m2,尿蛋白/肌酐(UP/C)比值 ≥ 1.0 g/g 的患者。在洗脱期后,随机双盲给予不同剂量的 sparsentan(200 mg/d、400 mg/d、800 mg/d)或厄贝沙坦 300 mg/d,共 8 周。允许使用除环磷酰胺和利妥昔单抗之外的其它免疫抑制剂。主要终点事件是 UP/C 较基线时的降低情况,次要终点事件是达到 FSGS 部分缓解(UP/C ≤ 1.5 g/g 和降低>40%)的患者比例。

研究在 2014 年 4 月~2016 年 4 月期间总共纳入 109 例符合条件的患者,其中包括 8 名年龄 8~18 岁的患者。73 名患者接受 sparsentan 治疗,36 名患者接受厄贝沙坦治疗。两组患者的基线特征相似。

经过 8 周的双盲治疗后,sparsentan 组患者的蛋白尿降低幅度(-44.8%,95%CI -52.7%~-35.7%)较厄贝沙坦组(-18.5%,95%CI -34.6%~-1.7%)更大(P = 0.006)。从基线时到 8 周时,与厄贝沙坦组(-19.0%)相比,UP/C 的降低幅度在较大剂量的 sparsentan 组(400 mg 和 800 mg,-47.4%)更显著(P = 0.01)。28% 接受 sparsentan 治疗和 9% 接受厄贝沙坦治疗的 FSGS 患者达到部分缓解的终点(P = 0.04)。sparsentan 治疗组有 3 位患者达到完全缓解,厄贝沙坦组患者没有患者达到完全缓解。

在 8 周治疗后,sparsentan 治疗组患者血压较基线时降低(收缩压降低 7.2 mmHg,95%CI -11.8 ~-2.6,P = 0.003;舒张压降低 5.6,mmHg,95%CI -9.0~-2.2,P = 0.002),而厄贝沙坦组没有。eGFR、血清肌酐、血清白蛋白和肝功能在接受两种药物治疗的患者中均保持稳定,并且两组相似。sparsentan 治疗组患者血磷水平有升高的趋势,血红蛋白和血细胞压积水平有降低趋势。

在 8 周的研究过程中,没有死亡事件发生。不良事件的发生率在两组之间相似。低血压、眩晕、水肿和胃肠道反应在 sparsentan 治疗组患者更常见,但并没有导致退出试验研究。相反地,乏力、鼻塞、上呼吸道感染、肌肉痉挛和高钾血症等在厄贝沙坦组更常见。

经过 8 周 sparsentan 治疗后,原发性 FSGS 患者蛋白尿水平降低更显著。Sparsentan 安全有效并且耐受性良好。因此,sparsentan 可能为原发性 FSGS 患者降低蛋白尿提供了新的治疗选择。还需要更长时间的随访。

此研究的主要局限性在于:

(1)纳入的患者中近一半人蛋白尿<3.5 g/d,不是肾病综合征范围内的蛋白尿,纳入的病人整体偏轻,很多患者已在免疫抑制剂的治疗下获得了部分缓解。尽管亚组分析显示大量蛋白尿的患者中 sparsentan 的疗效也要优于厄贝沙坦。

(2)由于该研究样本量小,随访时间短,因此终点事件使用的是替代终点,即尿蛋白的变化,而非肾功能变化或者尿毒症风险。这个问题需要等待 sparsentan 的 3 期临床试验(DUPLEX)结果了。DUPLEX 研究已于 2018 年 4 月启动,预计 2022 年完成。

(3)sparsentan 治疗 8 周后尿蛋白是下降了,可是血白蛋白基本上无变化。这一现象如何解释?

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<![CDATA[🔥全国 300+ 公立医院最新中高级岗位招聘(部分带编)]]> 2019-01-11 19:37:39.0 banner.png

2019 年各大公立医院人才招聘计划已正式开启,丁香哥哥为大家带来广东、浙江、北京、江苏等 10 省市公立医院最新中高级岗位招聘,不容错过。

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4.深圳市第三人民医院(肿瘤科中高级职称医师等各科室 94 个岗位)

5.广州开发区医院(麻醉科主治医师等各科室23个岗位)

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1.北京清华长庚医院(心脏外科等各科室中高级职称医师 85 个岗位)

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浙 江

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1.宁波市第七医院(呼吸科等初级职称以上 43 个岗位)

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江 苏

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1.无锡市第九人民医院(入编)(骨科主治以上医师等各科室 51 个岗位)

2.南通市第六人民医院(高薪补贴)(心内科后备人才等各科室 52 个岗位)

3.南京医科大学附属逸夫医院(各临床科室主治医师等 16 个职位)

4.常州市第四人民医院(消化内科主治以上医师等各科室 31 个职位)

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1.复旦大学附属中山医院青浦分院(心内科主治医师等各科室 49 个岗位)

2.上海市闵行区中医医院(骨科主治医师等 82 个岗位)

3.上海市第一人民医院(泌尿外科主治等各科室 181 个岗位)

4.复旦大学附属肿瘤医院(胸外科主治医师等 61 个岗位)

山 东

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1.山东省立第三医院(普外科学科带头人等 8 个职位)

2.青岛大学附属医院(呼吸科等各临床科室中高级医师 100 余个岗位)

3.青岛市市立医院(各临床科室学科带头人等 41 个岗位)

4.烟台海港医院(神经外科主治医师等各科室 12 个岗位)

四 川

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1.成都市天府新区人民医院(眼科副主任医师等 15 个岗位)

2.宜宾市第三人民医院(急诊科主治医师等各科室 24 个岗位)

3.资阳市人民医院(皮肤科神经外科等 33 个岗位)

河 南

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1.郑州市第一人民医院(普外科、神经外科主治以上医师等全科室 33 个岗位)

2.许昌市立医院(神经外科、放射科、急诊科主治医师等 24 个岗位)

湖 南

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1.南华大学附属第一医院(可入编)(呼吸内科中高级医师等各科室 99 个岗位)

2.岳阳市二人民医院(提供住房)(神经外科医师等 60 个岗位)

重 庆

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1.重庆市江津区中心医院(肿瘤科中级以上医师等各科室22个岗位)

2.重庆医科大学附属第一医院綦江医院(感染科初中级医师等各科室13个岗位)

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<![CDATA[用药问答:心肺复苏时首选药物是?]]> 2019-01-11 18:14:45.0 专业版会员已经备好,你准备好答题了吗?(以下均为单选题)

1. 心肺复苏时首选药物是(   )

A. 肾上腺素

B. 去甲肾上腺素

C. 阿托品

D. 异丙肾上腺素

E. 多巴胺

2. 女,79 岁。咳嗽、咳痰 30 年,气促 10 年,加重 5 天,查体:桶状胸.,呼气相延长,血气分析提示:pH:7.32,PaO2:55 mmHg,PaCO2:54 mmHg 该患者的发病机制,下列不包括(   )

A. 阻塞性肺通气功能障碍

B. 弥散功能障碍

C. 无效腔增加

D. 限制性通气功能障碍

E. 通气/血液比例失衡

3. 对明确支气管扩张咯血患者出血部位最有价值的检查是(   )

A. 支气管动脉造影

B. 胸部 CT

C. 肺动脉造影

D. 支气管镜

E. 胸部 X 线片

4.58 岁,高热两天,咳嗽,咳铁锈色痰,白细胞增高,胸片呈左上肺片状阴影。最有可能的诊断是(   )

A. 军团菌肺炎

B. 肺曲菌并

C. 肺炎链球菌肺炎

D. 卡式囊虫肺炎

E. 肺孢子菌肺炎

参考答案:

  1. A

    解析:肾上腺素是CPR的首选药物(A对)。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。其常规用法是Img静脉推注,每3-5分钟重复1次。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺(B、E错)。给予2次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤/无脉室速,应考虑给予抗心律失常药。常用药物胺碘酮,也可考虑用利多卡因。阿托品可使心率加快(C错);异丙肾上腺素或心室起搏可能有效终止心动过缓和药物诱导的尖端扭转型室速(D错)。

  2. D

    解析:老年+长期反复咳嗽、咳痰+气促+肺气肿(桶状胸)+呼气相延长,血气分析提示:Ⅱ型呼吸衰竭。考虑COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭失代偿。 COPD以持续气流受限为特征,属于阻塞性通气功能障碍肺疾病( A对)。PaO2为55mmHg,低于正常人动脉血氧分压(接近100mmHg),说明存在换气功能障碍( BCE对)。限制性通气障碍(D错,选D)多出现于肺部无病变而胸廓活动度受限的病例。

  3. A

    解析:支气管动脉造影( A对)术和栓塞术对咯血有较好的诊治效果,为明确支气管扩张咯血患者出血部位最有价值的检查。由于目前常规使用的支气管镜(D错)一般可以达到3级支气管,可以窥见4级支气管,而支扩病变一般都发生于较远的支气管,故经纤支镜直接窥见支扩病变的概率不高。胸部CT(HRCT)(B错)有无创、易重复、易接受的特点,为支气管扩张的主要诊断方法,但不能明确出血部位。肺动脉造影(C错)主要用于肺内血管性疾病的诊断或术前了解肺内血管状况,肺部疾病大咯血患者术前确定出血部位。胸部X线片(E错)对判断有无支气管扩张缺乏特异性,对明确支气管扩张咯血出血部位亦无明显价值。

  4. C

    解析:高热,铁锈色痰,片状阴影,考虑为肺炎链球菌引起的大叶性肺炎。

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内容更新查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相关内容推荐。

【用药问答】栏目由简答改为单选,每天回答最快且正确的用户可获得 5 个丁当奖励;每周五更新 4 道选择题,最快且全部答对的用户可获得用药助手专业版 1 个月的奖励,获奖用户将在次日更新时公布。

本期中奖用户:宝盖石头 

点击阅读上期用药问答:关于休克的治疗原则,不正确的是?(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)

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<![CDATA[2018 年,哪些药物最受医生关注?]]> 2019-01-11 17:50:56.0 作为最受医生欢迎的一款 App,「用药助手」已经陪伴大家走过第 7 个年头。7 年间,用药助手从一款专业的药品查询工具,成长为一款全面、出色临床决策工具,收录了 50,000+ 份药品说明书、6,000+ 份权威指南,同时新增了「医学计算」、「感染用药」、「循证用药」等实用工具,有了更多的「药粉」,用户覆盖了 90% 的医生、药师群体。

在每年的一月份,用药助手都会对上一年用户的药品查询情况进行盘点。今年也不例外,我们对不同科室用户的药品查询情况进行了盘点,并邀请了一些专业人士对这些数据进行解读。每一个药品的查询排行变化,都与当时医疗环境变化息息相关。

榜单一:2018「用药助手 App」药品查询 TOP 20

【点评】

苏州大学附属儿童医院 药剂科 主管药师 周密

今年上榜的 20 个药品中,新增加的品种 11 个,占到一半。其中抗菌药物 4 个,抗病毒药物 1 个,加上原本就在榜的头孢哌酮舒巴坦,抗感染药品占 1/3 。这充分表明临床对于感染的关注度越来越高。这一方面是由于国家管理的严格和重视程度的提高,比如 2017-2018 连续两年国家政策上加强了对于碳青酶烯和含酶抑制剂β内酰胺类抗菌药物的监督和管理,另一方面也表明由于临床认识的加强、细菌耐药性的变化,感染相关问题在临床上越来越重要。

除感染药物以外,其他在榜最多的是心血管系统药物,前两年在榜上关注度最高的药物之一胺碘酮本次没有上榜。笔者也了解了一下该药的临床供应情况,有几个医院反应该药有过一段时间的缺货。但是除此以外可能的影响是由于新的房颤指南提高了利多卡因的临床治疗地位。

另外两个新上榜的药物是非布司他和甲钴胺。甲钴胺是神经科或者微创外科等常用的促进神经损伤修复药物,临床使用多年。本次上榜笔者是比较意外的,可以给予关注。而非布司他作为痛风和降尿酸药物。2017 年美国 FDA 发布了基于前期多项研究的结果,提出需关注其对于心脏相关死亡的安全风险。2018 年 3 月 NEJM 杂志发表了 CARES 研究的结果,也在关注非布司他心血管不良事件。这也许是该药受到广泛关注的原因吧。

榜单二:用药经验文章收藏 TOP 10

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榜单三:2018 年用药助手心血管科药品查询 TOP 10

榜单四:2018 年用药助手急诊科药品查询 TOP 10

榜单五:2018 年用药助手妇产科药品查询 TOP 10

榜单六:2018 年用药助手内分泌科药品查询 TOP 10

榜单七:2018 年用药助手肿瘤科药品查询 TOP 10

榜单八:2018 年用药助手儿科药品查询 TOP 10

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<![CDATA[博采众长,论道天涯。第七届「博论天涯」论坛即将开幕!]]> 2019-01-11 09:00:02.0 博采众长, 论道天涯。第七届「博论天涯」暨侵袭性真菌感染多学科专家交流峰会」 将于 2019 年 1 月 12 日(周六)在海口召开。本次会议主题:「多维对话 互通共融」。自 2013 年开始,由中国医药教育协会主办的「博论天涯」暨侵袭性真菌感染多学科专家交流峰会已经成功举办了六届。

中国医药教育协会坚持以 IFI 领域学术探索为宗旨,在积极响应国家卫健委抗菌药物临床管理办法实施的同时,搭建 MDT(多学科协作)平台,与血液、呼吸、实体器官移植、感染、重症医学、临床微生物和药学等专家共同探讨 IFI 诊疗中的热点话题。

本次会议邀请了来自中国内地、中国香港、中国台湾以及意大利等地百余位专家学者共享学术盛宴,就侵袭性真菌感染的诊治指南变迁临床诊治以及病案讨论等最新研究成果展开交流与讨论,为与会学者提供一个良好、互动、共鸣的学术交流平台

2019 年 1 月 12 日,我们将对这次会议的上午时段进行现场直播,约您不见不散!

>> 点击此处即可报名参与直播哦!<<

直播日程

时间:2019 年 1 月 12 日 08:30-12:35

地点:海口

日程.png

参会专家

学会领导

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黄正明 中国医药教育协会会长

国家卫生部科研项目审评专家库评审专家 

军事医药教育委员会(国家二级协会)主任委员兼军事医药教育专业组组长 。

北京华夏中医药基金会副理事长、专家委员会主任委员 ,《解放军药学学报》《中草药》《医药导报》等 8 家杂志编委。


大会主席

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翁心华 教授

复旦大学附属华山医院终身教授

曾任中华医学会感染病学分会主任委员;曾任中华医学会内科学会副主任委员、顾问;曾任《中华传染病杂志》总编辑。《中华内科杂志》副主编;「十一五」国家级规划教材《传染病学》主编,《现代感染病学》主编;承担国家多项重大传染病科研攻关的牵头人,在疑难感染病的诊断方面的造诣深得国内外同道的钦佩。

鉴于翁心华教授在感染病和传染性疾病领域的卓越贡献他于 2013 年被授予国家「白求恩奖章」。

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刘又宁 教授

解放军总医院呼吸科主任医师

中国医药教育协会名誉会长,中国医药教育协会感染疾病分会会长,中国老年保健医学研究院呼吸病学分会主任委员,中华医学会呼吸病学分会前任主任委员,中华医学会内科学分会前任主任委员,国家药典委员会临床专业委员会原主任委员,中华结核和呼吸杂志总编辑,北京医学会呼吸病学专业委员会主任委员,中共中央组织部直接联系专家,国务院政府特殊津贴专家。


参会讲者

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黄晓军 教授

北京大学人民医院血液病研究所所长

国家基金委创新群体,科技部、教育部创新团队带头人,国家重点学科、国家临床重点专科负责人;兼任亚太血液联盟常委会主任、第四届中国医师协会血液科医师分会会长、第九届中华医学会血液学分会主任委员、美国血液学会国际常委会委员、国际白血病比较研究组织(IACRLR)全球委员会委员。

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Bassetti Matteo 

马特奥·巴塞蒂是位于乌迪内的圣玛丽亚米塞里科迪亚大学医院传染病科长,也是意大利乌迪内大学传染病副教授。巴塞蒂博士在热那亚大学医学院学习,并以传染病奖学金继续在美国纽黑文耶鲁大学医学院接受医学教育。

他是欧洲临床微生物学和传染病学会 (ESCMID) 危重病研究小组的主席,欧洲癌症研究和治疗组织 (EORTC) 传染病小组的秘书,也是腹腔感染研究小组的共同主席,国际化疗学会 (ISC) 骨、皮肤和软组织感染的秘书。

7.png

陈佰义 教授

中国医科大学附属第一医院感染病科主任医师

全球华人临床微生物与感染学会(GCAC-MID)理事;中国医药教育学会感染疾病专业委员会(IDSC)副主任委员;中华医学会感染病分会委员;中华医学会微生物与免疫分会临床微生物学组副组长;卫生部合理用药专家委员会抗菌药物专业组委员;卫生部国家医院感染管理与质量控制中心委员;中国医院协会医院感染管理专业委员会副主任委员;中华预防医学会感染控制分会副主任委员。

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王辉 教授

北京大学人民医院检验科主任

长期从事细菌耐药机制研究,发表 SCI 论文 100 余篇,主持国家自然科学基金 7 项、国家科技支撑计划课题、教育部博导课题等。亚洲唯一代表,担任美国临床和实验室标准化协会(CLSI)药敏折点制定工作组委员、亚洲耐药菌监测网(ANSORP)常务委员、中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会主任委员、中华医学会微生物学与免疫学分会常务委员和临床微生物学组组长、中华医学会检验医学分会委员和临床微生物学组组长。

10.png

刘开彦 教授

北京大学人民医院血液科副主任

中国医师协会血液科医师分会副会长兼总干事;中华医学会血液学分会第十届委员会造血干细胞应用学组组长;国家卫生标准委员会血液标准委员会副主任委员;中华医学会血液学分会第十届委员会委员;全国医师定期考核血液科专业编辑委员会主任委员;中华骨髓库第八届专家委员会顾问委员;海峡两岸医药卫生交流协会血液学专业委员会第二届委员会顾问委员;中国妇幼保健协会脐带血应用专业委员会主任委员;EBMT 国际委员。

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马晓春 教授

中国医科大学附属第一医院重症医学科主任

中华医学会重症医学分会副主任委员;中国病理生理学会危重病学会副主任委员;中国医师协会重症医学分会常委;中华医学会辽宁省重症医学分会主任委员;中华医学会外科学会感染与危重病学组委员;中华医学会呼吸分会呼吸衰竭学组委员;中国医学救援协会理事;卫生部突发公共卫生事件专家组成员;辽宁省重症与灾害医学中心主任;辽宁省重症监护病房质量控制中心主任。

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刘正印教授

北京协和医院感染内科

中华医学会感染性疾病分会委员  兼细菌真菌学组副组长;中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会副主任委员;中华医学会抗感染和临床微生物专家委员会委员;中国医药教育协会感染疾病委员会理事;北京医学会感染病分会副主任委员;北京医师协会感染病分会常务理事;国家卫健委艾滋病临床专家工作组专家;国家卫健委抗生素合理应用全国普及计划核心专家。

直播观看方式

1.    保存 / 收藏下方二维码,会前扫码登陆观看。

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2.    点击 此处收藏直播链接,您也可以提前报名,会议开始前登陆观看。

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<![CDATA[🔥【用药快答】什么是阿司匹林抵抗?]]> 2019-01-10 22:33:37.0 用药快答-什么是阿司匹林抵抗?.png

点击阅读原文查看提问完整答案。

***【医疗热议】 丁香早知道-1.11 | 医学生期末复习不幸猝死,珍爱生命,劳逸结合啊!***

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<![CDATA[【用药情报站】降压含服硝苯地平?这42个误区每个医生都不该踩]]> 2019-01-10 20:23:47.0 【今日药闻】

1. 中国生物制药「利奈唑胺葡萄糖注射液」获批上市

1 月 9 日,中国生物制药发布公告,其附属公司江苏正大丰海研发的抗菌药利奈唑胺葡萄糖注射液(商品名:易瑞达®)获国家药监局批准上市,获批规格分别为 100 ml(利奈唑胺 0.2 g 与葡萄糖 5 g)、300 ml(利奈唑胺 0.6 g 与葡萄糖 15 g),采用三层共挤输液用袋(外套铝塑袋)包装。

2. 2018 年第 52 周第 524 期中国流感监测周报

2018 年第 52 周,我国大陆大多数省份已经进入 2018-2019 冬春季流感流行季节,且活动水平呈现继续上升趋势。检测到的流感病毒主要亚型是甲型 H1N1,其次为 A(H3N2)亚型,但也能检测到极少量的 B(Victoria) 和 B(Yamagata) 系。

3. 上海医药「氢氯噻嗪片」首家通过一致性评价

今日(1 月 10 日),上海医药发布公告,控股公司常州制药厂收到国家药监局下发的关于氢氯噻嗪片的《药品 补充申请批件》,该药品通过仿制药质量和疗效一致性评价。

氢氯噻嗪片为一种口服利尿剂,同时该品种属于 289 基药目录品种。全球范围内该药品最早于 1959 年在美国上市,原研为诺华公司。

>> 点击查看氢氯噻嗪片的说明书

【数据更新 & 指南推荐】

今日更新说明书 96 条,指南 23 部。在更新的指南中,我们挑选了以下 4 部指南推荐阅读

《儿童喘息性疾病合理用药指南》

《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》

《吸入性损伤临床诊疗全国专家共识 (2018 版)》

《2018 台湾肺炎治疗指南》

【用药热议】

>> 降压含服硝苯地平?这 42 个误区每个医生都不该踩

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<![CDATA[尿异形红细胞有助于诊断肾小球肾炎]]> 2019-01-10 20:10:01.0 尿镜检异形红细胞(dRBCs)可用于诊断肾小球肾炎(GN)。梅奥诊所回顾了 2012 年至 2015 年行肾活检且在活检前 2 周有尿检的 482 名受试者,评估了 dRBCs ≥ 25% 和及尿检分析中其他成分与肾小球病理的关联及 GN 区分其他肾脏疾病的效能。该文章发表于 2018 年 Nephrol Dial Transplant 杂志。

该人群中 48.3% 无镜下血尿。在 51.7% 的有血尿者中,15.8% 尿 dRBCs ≥ 25%。有 2.7% 患者存在 RBC 管型。77.2% 有肾小球疾病(GD),其中 46% 有 GN,54% 非 GN。其余 6.6% 有血管疾病、22.6% 有小管间质疾病、6.4% 存在两种主要诊断。

患有 GD 者更易出现血尿及 ≥ 25%dRBCs。但 10% 血管疾病(原发性高血压小动脉硬化)也可出现镜下血尿及 ≥ 25%dRBCs。在肾小管间质病变(主要为急性肾小管坏死)中,55% 有镜下血尿但只有 2.5% 存在 ≥ 25%dRBCs。

影响 dRBCs 出现的因素包括中段尿样本(非导管尿)、RBC 水平、尿渗透压(每 50 单位增量)、尿 PH 值(每 0.3 单位增量),而评估的 24 h 尿蛋白 e24P(每 100 mg 增量)及活检时年龄和 dRBC 出现无关。

血尿(RBCs>3/hpf)诊断 GD 敏感性 62.2%,特异性 65.2%。≥ 25%dRBCs 诊断 GD 敏感性较差 (20.4%),但特异性高 (96.3%),阳性预测率 PPV 为 94.6%,阴性预测率 NPV 为 27.3%。

将 dRBCs 与 e24P 结合评估 GD 显示:>1000 mg e24P 联合 dRBCs ≥ 25% 在诊断 GN 中敏感性为 17.1%,特异性为 98.2%,PPV 为 96.9%,NPV 为 25.9%;>3500 mg e24P 联合 dRBCs ≥ 25% 在诊断 GN 中敏感性为 9.9%,特异性为 98.2%,PPV 为 96.9%,NPV 为 25.9%。

联合分析蛋白尿和血尿并构建评分系统。以尿 RBCs/hpf <3, 3–10 和>10 分别计 0,1 和 2 分;尿蛋白<2 g/d 记为 0 分,>2 g/d 记为 1 分。当总分为 0 时,出现 GN 的可能性为 15%,评分为 3 时,可能性增加至 83%。当已考虑为 GD(GN 和非 GN)时,0 分预测 GD 可能性为 49% 而 3 分为 93%。该模型适用于符合实质肾活检临床标准的患者。

dRBCs 对 GD 非常特异,并且还具有高 PPV。dRBCs 表现明显的为寡免疫 GN、IgAN、MN 和狼疮性肾炎。相对于其他非肾小球肾病(如累及间质或血管)而言,dRBCs 对 GD 特异性很高。尿总 RBC 中 dRBCs>25% 在诊断 GD 或 GN 上有高特异性和高 PPV,且当存在蛋白尿时更高。

单变量模型中,血尿及 dRBCs ≥ 25% 均可显著预测 GN。而在多元回归分析中,只有血尿(红细胞>10/hpf)在预测 GN 中具有统计学意义。

此回顾性研究样本量较大且肾脏病理由两名专家证实,是最大的描述 dRBCs 和 GD 关系的文献,且评分系统有助于预测 GN。但此单中心研究结果可能在 dRBC 评估未标准化(使用 IRIS 系统自动筛选,异常结果使用相差显微镜分析)环境下可能不同。而且 dRBCs 与 RBCs 和蛋白尿的效用在预测临床表现非肾活检患者(如尿路原因)中可能不适用。并且有 dRBCs 的患者是否患有其他泌尿系和非泌尿系疾病 (如结石或泌尿生殖道肿瘤) 未知。

总之,≥ 25%dRBC 对诊断 GN 特异性高的但敏感性差。在临床怀疑肾脏疾病需要肾活检患者中,联合血尿 (>10 RBCs/hpf) 和蛋白尿与 dRBCs 联合蛋白尿相同,可预测 GN。

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<![CDATA[用药问答:关于休克的治疗原则,不正确的是?]]> 2019-01-10 17:26:58.0 关于休克的治疗原则,不正确的是( B )

A. 失血性休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主

B. 感染性休克的治疗以处理原发感染灶、抗感染治疗为主

C. 休克合并酸中毒时, 不主张早期给予碱性药物纠酸

D. 在充分容量复苏的前提下可给予血管活性药物

E. 无论失血性休克或感染性休克,应首先纠正休克, 再处理原发病

解析:感染性休克治疗首先是病因治疗,原则是在休克未纠正以前,应着重治疗休克,同时治疗感染。在休克纠正后,则应着重治疗感染(B 错,选 B)。失血性休克的治疗,首先需要补充血容量,以输注平衡盐溶液为主(A 对)。休克合并酸中毒时,按照血红蛋白氧合解离曲线的规律,碱过多使血红蛋白氧离曲线左移,氧不易从血红蛋白释出,可使组织缺氧加重,不主张早期给予碱性药物纠酸(C 对)。休克治疗时在充分容量复苏的前提下可给予血管活性药物,以维持脏器灌注压,可迅速改善循环和升高血压(D 对)。无论失血性休克或感染性休克,应首先纠正休克,再处理原发病(E 对)。

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<![CDATA[🔥【用药快答】频繁更换抗生素好吗?]]> 2019-01-09 22:16:30.0

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<![CDATA[【用药情报站】限抗令升级, 大批三甲医院取消门诊输液]]> 2019-01-09 19:31:35.0 【今日药闻】

1. 大批三甲医院取消门诊输液

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1 月 6 日,吉林省知名三甲医院吉林大学第一医院取消成人普通门诊输液。

据统计,包括吉林大学第一医院、吉林大学第二医院、吉林省人民医院等知名三甲医院在内,该省已有 11 家省市县级医院取消成人普通门诊输液。 自 2014 年安徽省提出「尽可能减少不必要静脉输」,并确定 53 种无需输液治疗的常见病、多发病以来,已有至少 12 个省份发布相应文件,取消/限制门诊输液范围从全部到三级以上不等。

2.  西安杨森类克®溃疡性结肠炎适应症获批,开启中国溃疡性结肠炎生物制剂疗法新篇章

西安杨森近日宣布,国家药品监督管理局已批准类克®(REMICADE®),即注射用英夫利西单抗,用于治疗接受传统治疗效果不佳、不耐受或有医学禁忌的中重度活动性溃疡性结肠炎成年患者,其可帮助减轻症状和体征、诱导并维持临床缓解和粘膜愈合、使患者减少或停止使用糖皮质激素 [1]。这是中国首个获批用于治疗溃疡性结肠炎的生物制剂。

>>什么是溃疡性结肠炎?鉴别诊断有哪些?治疗方案与相关指南有哪些?

类克®是国内首个获批适用于胃肠病、风湿病和皮肤病三个不同领域的生物制剂,自 2006 年上市以来,其已被批准用于 6 岁以上儿童克罗恩病患者、中重度活动性克罗恩病患者、瘘管性克罗恩病患者、中重度活动性类风湿关节炎患者、活动性强直性脊柱炎患者以及需系统治疗且对环孢霉素、甲氨蝶呤或光化学疗法等其它系统治疗无效、禁忌或不耐受的慢性重度斑块型银屑病成年患者。溃疡性结肠炎是其在中国获批的第七个适应症。

截至目前,类克®已在 100 多个国家获批,并广泛应用于全球超过 300 万患者。

3. 四川省成都市药监局发布《成都市自动售药机销售非处方药品管理规定 (试行)》的通知

1 月 3 日,四川省成都市药监局发布《成都市自动售药机销售非处方药品管理规定 (试行)》的通知,通知显示,药品零售企业 (包括连锁门店和单体门店) 可以依托自身实体药店在经营地址设置自动售药机。药品零售连锁企业门店由连锁公司实施 100% 配送药品的,可以在 24 小时便利店或者宾馆、机场、车站、TOD 商业区 (注册地址以外) 等人员密集场所设置自动售药机,设置数量应与门店管理能力相适应,设置地点应在药品零售连锁门店注册地所在区 (市) 县辖区范围内。

同时,通知指出,依法取得相关证书的药品零售企业,可以按照本规定设置自动售药机,作为乙类非处方药和二类医疗器械的销售点。其中,可销售的部分二类医疗器械包括体温计、血压计、医用脱脂棉、医用脱脂纱布、医用棉签、医用卫生口罩等。 

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《急性酒精中毒中医诊疗专家共识》

《2019 ESC 立场声明:利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》

《2018 WHO 指南:耐多药和利福平耐药结核病的治疗(更新版)》

《2018 IDSA 临床实践指南:门诊患者肠外抗菌药物治疗管理》

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<![CDATA[中国儿童急性肾损伤的流行病学研究]]> 2019-01-08 20:55:01.0 高风险的住院患儿中急性肾损伤(AKI)很常见,与较高的死亡率有关,可能后续会引起成人期间的慢性肾脏病(CKD)。关于儿童 AKI 高质量的流行病学数据在全世界内都很少,在发展中国家尤其缺乏。之前的研究多限定于危重患儿或者某个具体临床情况的亚组患者,如心脏术后、肾病综合征或肾毒性药物暴露等。为了了解中国住院患儿中 AKI 的流行病学及其与 AKI 有关的临床因素,来自中国南方医院的侯凡凡院士联合国内多家单位进行了一项大型的多中心研究。文章发表在近期的 CJASN 杂志上。

该多中心研究于 2013 年 1 月 1 日 ~ 2015 年 12 月 31 日期间,从中国 25 家综合性医院和儿童医院中挑选了年龄 1 个月 ~ 18 岁的住院患儿。从电子病历信息系统和实验室数据库中调取所有患儿的资料,选取在住院的头 30 天内,在任何 7 天窗口期内至少进行过两次血清肌酐测定的患儿入组研究。

根据 KDIGO 的标准来定义 AKI。评估了包括死亡率、肾脏恢复情况、住院时长(LOS)、住院每日花销等在内的住院 AKI 患儿的结局。在校正年龄、性别、合并症和临床处理后,使用 Cox 比例风险模型来评价相应的危险比值 HR。

在 101,836 名符合入组条件的住院患儿中,共有 19,908 名(20%)患儿被确诊为 AKI,其中 7220 名(7%)是社区获得性 AKI,12,688 名(13%)是医院获得性 AKI。医院获得性 AKI 更多的发生在住院的第一周内。住院第 7 天、第 14 天、第 21 天和第 28 天时,医院获得性 AKI 的发生率分别是 12%、19%、25% 和 29%。

婴儿中 AKI 累积的发病率(28%)是青少年(12%)的 2 倍。在通过肌酐测定而确诊的 AKI 患者中,仅有 4% 患者在出院时有记录,高达 96% 的 AKI 事件在出院记录上未被诊断。

最容易引起社区获得性 AKI 的病因是各种原因导致的休克(30%)、紧随其后是缺血缺氧性脑病(26%)和低出生体重(24%)。引起医院获得性 AKI 的前三位病因是心力衰竭(25%)、呼吸衰竭(24%)和先天性心脏病/心脏手术(24%)。

社区获得性 AKI 的危险因素与医院获得性 AKI 的危险因素在不同临床环境下有所不同,并且随着年龄有所变化。先天性心脏病/心脏外科手术是婴儿医院获得性 AKI 的主要风险因素,占 27% 的 AKI 风险。休克、肾小球肾炎和呼吸衰竭是青少年医院获得性 AKI 的头三位危险因素。

暴露于肾毒性药物,绝大部分是非甾体类消炎药(NSAIDS,暴露率 23%)和质子泵抑制剂(PPI,暴露率 27%),在住院患儿中也很普遍(分别占 11% 和 9% 的医院获得性 AKI 病例),与较高的 AKI 风险有关(OR 值分别是 1.63 和 1.52)。

19,908 名 AKI 患儿中有 842 名(4%)死亡,而在 81,478 名无 AKI 的患儿中仅有 450 名(0.5%)死亡。无 AKI、有社区获得性 AKI 和医院获得性 AKI 的患儿的院内死亡率分别是 0.5%、2.3% 和 5.3%。有严重 AKI、休克和呼吸衰竭的患儿住院死亡的风险较高。校正了年龄、性别、基线血清肌酐、合并症和外科手术之后,AKI1 期、2 期和 3 期患儿院内死亡的 HR 值分别是 3.2(95%CI 2.7-3.8)、4.8(95%CI 4.0-5.7)和 8.9(95%CI 7.6-10.4)。

与没有 AKI 的患儿相比,AKI 与住院期间较长的 LOS(社区获得性 AKI 延长 10.9%,医院获得性 AKI 延长 16.1%)和较高的每日花费(社区获得性 AKI 增加 8.8%,医院获得性 AKI 延长 18.1%)有关(P<0.001)。即使在校正了协变量后,儿童 AKI 仍然与较长的住院时长和较高的每日花费有关。

在 7696 名医院获得性 AKI 患儿中,有 4762 名在出院前肾功能恢复。AKI 3 期、2 期和 1 期患儿肾功能恢复的中位时间分别是 13.7 天(95%CI 12.3-15.0)、7.3 天(95%CI 7.0-8.0)和 7.0 天(95%CI 6.8-7.1).

通过本大型流行病学调查研究证实,儿童 AKI 很常见,已成为中国一项公共卫生问题,造成了巨大的经济负担,但是儿童 AKI 在中国却严重诊断不足,疾病负担被严重低估。提高医务人员对儿童 AKI 及其危险因素的认识将会改善对 AKI 的治疗和护理。

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<![CDATA[【用药情报站】脑出血如何选择止血药?]]> 2019-01-08 19:32:53.0 【今日药闻】

1. 首个国产 PD-1 价格公布,费用不到进口药的 1/3

1 月 7 日晚,君实生物(NEEQ:833330,HKEX:01877)在其官微公布了其 PD-1 单抗(特瑞普利单抗注射液,商品名:拓益)的价格,规格 240 mg/支的零售价为 7200 元;符合条件的患者买 4 曾 4,患者一年费用为 93600 元,远低于进口药价。

2. 全国人大常委会组成人员热议疫苗管理法草案

十三届全国人大常委会第七次会议 2018 年 12 月 28 日对疫苗管理法草案进行分组审议。围绕草案中的疫苗信息公布、全链条监管、费用和定价、接种和保险等方面内容,与会人员纷纷提出意见建议。

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今日更新说明书 112 条,指南 26 部。在更新的指南中,我们挑选了以下 4 部指南推荐阅读:

《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南 (实践版·2018)》

《2018 IDSA临床实践指南:门诊患者肠外抗菌药物治疗管理》

《美国传染病学会临床实践指南:2018 年季节性流感的诊断,治疗,化学预防和机构爆发管理最新情况》

《2019 NICE 指南:肾脏和输尿管结石的评估和管理》

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<![CDATA[🔥【用药快答】短效降压药什么时候服用效果最好?]]> 2019-01-07 22:15:15.0

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<![CDATA[【用药情报站】4500+ 医生都在学习的课程,原来和它有关]]> 2019-01-07 19:59:47.0 【今日药闻】
  1. 1 月 4 日,国家药监局发布《关于修订肿节风注射液和小金制剂说明书的公告(2018 年第 100 号)》。

  2. 国家药品监督管理局关于 18 批次药品不符合规定的通告(2018 年 134 号)

  3. FDA 公布药企 Aurobindo Pharma USA Inc 主动召回可能含有致癌杂质的降压药「缬沙坦」, 可能含有致癌杂质。

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《2018 WHO 全球指南:手术部位感染的预防》

《  中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南》

《NCCN 临床实践指南:非小细胞肺癌》

《社区医生 2 型糖尿病管理流程与分级诊疗规范(深圳专家共识》

《中国卫生行业标准-临床常用急救操作技术第 5 部分:外伤患者紧急止血、包扎和搬运》

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<![CDATA[新进入血透的患者使用袢利尿剂能获益吗?]]> 2019-01-07 19:55:01.0 袢利尿剂通常用在非透析依赖的慢性肾病(CKD)患者以控制容量和治疗高血压,但是在开始透析后通常会停用袢利尿剂,但是并没有指导性数据支持这一观点。利尿剂除了增加尿量以外,还有其它益处,比如增加还有残肾功能的患者尿电解质的排泄。而更好的容量控制和尿钠排泄对液体超负荷有益,尿钾排泄允许患者饮食更自由。在终末期肾病(ESKD)患者中,袢利尿剂是最常用也是最有效的。

在本试验中,来自美国 Da Vita 临床研究中心的 Dr Scott Sibbel 等评价了在透析的第一年里,在透析开始时早期停用袢利尿剂与临床结局之间的关系。相关研究结果发表在近期的 CJASN 杂志上。

研究者们于 2006-2013 年期间纳入了一家大型血透中心所有在透析开始时使用袢利尿剂(呋塞米、布美他尼或托拉塞米)的尚有残肾功能(尿量>200 ml/天)的患者(n = 11,297)。数据来自美国肾脏病数据系统(USRDS)的电子健康档案。患者根据意向性治疗进行随访 12 个月。随访指标包括:死亡率、住院率透析低血压、平均每月透析间期体重增长、血钾、透析前收缩压和超滤率。

最终,研究者们确定了 5219 名使用袢利尿剂的患者和 6078 名未使用袢利尿剂的对照者。两组患者的基线特征比较显示:继续使用袢利尿剂的患者更年轻,更多的使用自体动静脉内瘘,血清白蛋白水平更高。

在校正了患者的混杂因素和临床差异后,与对照者相比,继续使用袢利尿剂的患者死亡率更低(利尿剂组 0.18 死亡/患者. 年 vs 对照组 0.23 死亡/患者. 年),但未达统计学意义(校正的 HR 0.92,95%CI 0.84-1.01,P = 0.03);继用袢利尿剂患者的全因住院率(利尿剂组 1.84 住院/患者. 年 vs 对照组 2.10 住院/患者. 年)显著较低(校正的 HR0.93,95%CI 0.89-0.98),透析低血压的发生率(利尿剂组 22.7 次/患者. 年 vs 对照组 24.3 次/患者. 年)也显著较低(校正的 HR0.95,95%CI 0.92-0.99);体重间期的体重增加也较少(P = 0.03)。两组患者的透析前收缩压、血钾水平、每月平均超滤率在随访期间无差异(P = 0.07)。

本研究证实在血透开始的第一年里,继续使用袢利尿剂与患者较低的住院率和透析低血压率以及较低的透析间期体重增加有关,但是与死亡率无关。由此可见,透析后继续处方袢利尿剂是一种价廉并且有效的改善患者预后的策略。未来还需要前瞻性临床研究来进一步证实这些结果。

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<![CDATA[临床合理用药搞不懂?这次让你全明白!]]> 2019-01-07 14:54:41.0 学了这么多年的药物使用,这些使用原则你都清楚吗?

头孢曲松和头孢他啶傻傻分不清楚?

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<![CDATA[🔥【用药快答】抗生素广谱比窄谱好吗?]]> 2019-01-06 22:09:26.0

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<![CDATA[肾内版豪斯医生 : 低钠血症,想说爱你不容易]]> 2019-01-04 22:35:01.0 出场人物

豪斯医生:因其高超的肾脏专业分析技能而世界闻名,也为新培训的肾病医生,内科住院医和转科的医学生提供最全面详尽的肾内科疾病诊断和治疗的分析。

小强医生:二年级肾内科法老(fellow)。

肾小球医生:转科的医学生

病例分析

豪斯医生由于是他们医院肾内科培训项目的 director 和内科住院医项目的 Associated director,经常是大会小会开不完。今天他不到 6 点就到医院了,早晨有个住院医师的会议要他参加。小强和肾小球进来的时候,他还在啃他 Bagel。

小强:老大,来生意了。肾小球有个病例请教你。

豪斯:什么情况啊?

肾小球:我这里有一位 65 岁的男性血钠为 112 mmol/L。

豪斯:低钠血症!这可是我最喜欢的电解质紊乱了。小强,我们第一个应该问的问题是什么?

小强:有没有症状?

豪斯:正确。因为患者有严重的低血钠,我们必须要知道患者是不是需要立即给予高渗钠来纠正致命的脑水肿。严重的脑水肿症状,比如癫痫(Seizure)和昏迷(Coma),这时候患者需要 3% NaCl 100 ml 静脉推注,如果症状持续,可以重复两次。 中度症状,比如意识模糊,表明脑水肿程度较轻但仍然很危险,这时我们需要使用 3%NaCl 缓慢输注。 请记住,严重的症状性或中度症状性低钠血症是医疗紧急情况,需要用高渗盐水治疗。

小强:我检查了病人,对患者进行了全面的神经系统体检。患者没有任何症状。

豪斯(有点生气):你的说法不是很正确,知道吗?过去几年出现的证据表明,所有低钠血症都有一定程度的症状。 即使轻度慢性低钠血症在 125 至 135 mmol/L 的范围内,不仅与死亡率增加有关,而且还会有注意力缺陷,步态紊乱,跌倒,还与骨折和骨质疏松的发病率增加有关。

肾小球:我不知道这些内容。

豪斯(微笑):那你们知道什么是调节容量降低(Regulatory volume decrease/RVD)吗?

肾小球和小强(相互看了一眼):不知道。

豪斯:RVD 是细胞适应肿胀的过程。 在大脑中,星形胶质细胞在低渗条件下会膨胀,而神经元则不会,因为它们缺乏水通道蛋白 4(导致脑水肿的水通道)。 星形胶质细胞通过将渗透压排出到细胞外来实现调节体积减少,因此降低细胞内张力以避免水的进一步进入。 最初,在该过程的前 3 个小时期间,K+和 Cl-是细胞排出的主要离子渗透压,但在此之后,有机渗透剂的排出占据主导地位,例如谷氨酸和肌醇。 谷氨酸是大脑中主要的兴奋性神经递质。 据推测,在此过程中大量释放的谷氨酸可引起兴奋性毒性和神经细胞损伤。 这种损伤可能表现为微妙的神经系统症状,例如步态紊乱,只能通过特殊的神经心理测试来检测。

肾小球:这太有趣了。

豪斯:那么,回到我们的病例,既然我们的患者是「无症状」的,所以不需要使用高渗盐水。 轻度症状和所谓的「无症状」(看着小强)低钠血症反映了患者几乎已经完全适应低渗透压引起的轻度脑水肿。 一般完全适应需要 48 ~ 72 小时,这是急性和慢性低钠血症之间的差异。 在这种情况下不需要高渗盐水,这时我们有更多时间可以专注于导致低钠血症的潜在的病理生理学机制。

豪斯:肾小球,为什么不多给我们点信息呢?

肾小球:他是一名 65 岁的流浪汉,有着严重的酗酒史。 警察在街上发现了他并带到我们的急诊室。 开始我们认为患者有喝酒,但对我来说,患者的意识是清楚的。 在检查时,他的血压为 100/60 mm Hg,心率为 79 bpm,RR = 20。他看起来衣衫不整,营养不良。 心肺检查没有异常发现。 腹部检查也没问题。 小强说,神经系统检查正常。总体来看,患者好像是等容状态(Euvolemic)。 他最初的实验室检查显示 Na = 112 mmol/L,K = 2.5 mmol/L,Cl = 95 mmol/L,TCO2 = 25 mmol/L,葡萄糖 = 75 mg/dL,BUN = 3 mg/dL,Cr = 0.3 mg/dL,Alb = 3.2 g/dL。 POsm = 280 mOsm / kg。 所以,他似乎有假性低钠症,但我认为我们不会再看到这种疾病了,因为实验室测量钠浓度的方式已经改变了!

豪斯(惊讶):这是一种常见的误解。 美国三分之二的临床实验室仍然使用间接离子选择性电极技术来常规测量钠浓度。 该技术在血液中存在高蛋白质或脂类物质的时候易于出错。 因此,我们仍然需要警惕这些,但是,假性低钠血症似乎不是这个患者的问题。 你们知道患者是否在急诊科进行了血清乙醇的检查?

肾小球:是的,血清乙醇为 192 mg/dL

豪斯:嗯。小强,让我们复习一下渗透压(Osmolality)和有效渗透压(tonicity)的概念。

小强:有效渗透压不应该考虑哪些可以自由穿越细胞膜的物质,因为他们不会产生渗透作用。尿素氮就是其中之一。但是这个患者的尿素氮很低。

豪斯:还有吗?

小强:还有就是乙醇。

豪斯:不错,这就是这个患者发生的事情了。当乙醇的水平足够高得时候,可以使测定的血浆渗透压正常。但是如果放弃它的渗透作用,我们这个患者的有效渗透压大约为 228 mOsm/kg。这实际上是一种低渗性低钠血症。 还有一个很典型的例子,那就是有些住院的 ESRD 患者经常患有正常渗透压的低钠血症。很多医生并没有意识到这是高尿素氮引起的。所以 让我们停止昂贵的检查,不要再寻找高甘油三酯血症和多发性骨髓瘤。

肾小球:谢谢您的信息,我将取消血清白蛋白电泳和血脂检查。根据低钠血症的诊断公式,这是一例等容低渗性低钠血症。

豪斯:你很喜欢诊断公式吧?临床医生使用诊断公式来整合分散的信息以增加大脑的记忆空间。这是一种非常有效的认知技术。但是当诊断公式被滥用并且被当作简单的医用食谱,而不去理解其背后的病理生理学基础的时候,这就会造成临床的困境。经典的的低钠血症诊断公式存在几个问题:首先,有研究发现临床医生对低钠血症患者的容量负荷评估的敏感性和特异性都是很低的。其次,经典诊断公式仅使 10% 的临床医生能够正确的诊断低钠血症。最后,公式一般可以让你得出唯一的诊断,然而,低钠血症通常是多因素的。

小强:了解了,那您的方法是什么呢?

豪斯:我们知道 Edelman 医生进行了一系列的钠离子的研究,1958 年他在「临床研究杂志(Journal of Clinical Investigation)」上发表了一篇具有里程碑意义的论文,他在论文中描述了现在已知的 Edelman 方程,通过该方程可以将血清钠浓度视为体内钠,钾和水含量的函数。方程如下:[Na+] =(NaE + KE)/ TBW。 [Na+] 是血浆钠浓度,NaE 和 KE 分别是全身可交换的钠和钾,TBW 是身体的水含量。

小强:什么是可交换的钠和钾啊?

豪斯:可交换的钠和钾指的是产生渗透压的身体内的钠和钾。 例如,骨组织可以储存几乎三分之一的钠,但它们是不可交换的,这意味着它不会发挥渗透作用,因此不会影响血浆钠浓度。 有理论认为在慢性低钠血症期间钠从骨向血浆移动,这造成破骨细胞的活化和随后的骨质疏松。

小强:很有趣!

豪斯:根据 Edelman 方程,当总体水相对于全身可交换的钠和钾增加时产生低渗性低钠血症,或者可以简单的理解为体内有过量不含溶质的水。

肾小球:这就是为什么你总是说低钠血症主要是水紊乱,而不是钠紊乱。

豪斯:是的。顺便问一下什么是钠失调(Sodium disorders)?

肾小球:嗯…..

小强:钠失调最终是由于容量负荷过多或者容量负荷降低导致的,也就是说是水的问题。

豪斯:很好!因此增加的水摄入量或减少的水排泄,都可以产生过量的自由水。

肾小球:这让我对水钠平衡有了更清楚的认识。

豪斯:正常情况下,机体可以摄入大量的水但不会发生低钠血症,这时因为肾脏可以处理巨大的水负荷,但是肾脏一天大约可以处理多少水呢?

小强:每天大约 18 升。

肾小管:知道了。

豪斯:我们说大多数低钠血症是由于与可交换阳离子相比水的增加导致的。我们知道增加水的摄入可以发生。那如果肾脏排泄水的量减少怎么办?什么病理生理机制可以使肾脏对水的排泄减少?

小强:抗利尿激素(ADH)分泌增多。

豪斯:是的。高 ADH 是低渗性低钠血症最常见的机制。那什么原因可以刺激 ADH 大量释放呢?

肾小球:高渗状态和低血容量。

豪斯:高渗状态是众所周知的 ADH 释放刺激因素,但请记住真正的低钠血症是低渗性的,所以这并不适用于此。

肾小球:那低血容量呢?

豪斯:更准确地说,你应该说「有效动脉血容量降低。」低血容量是指细胞外液(ECF)体积减少。请记住,细胞外液体积可分为 2 个区室,即间质和血管内。血管内隔室也可以分为含有 85% 血容量的静脉亚隔室和仅含有 15% 血容量的动脉亚隔室。压力感受器位于血管的动脉部分,并感知动脉内血容量的变化的变化。当该隔室的血容量下降时,压力感受器被激活,最终结果导致垂体后叶释放 ADH。压力感受器不会感知 ECF 体积的变化。 ECF 体积可以和动脉内的体积同向变化,例如出现出血,呕吐或腹泻的个体,即所谓的血容量不足,但有时不是。这就是为什么尽管 ECF 体积扩大,但您的患者依然可能存在有效动脉血容量低的情况。你能想到发生这种情况的临床情况吗?

肾小球:肝硬化和心衰。

豪斯:非常好!那什么是 ADH 释放的非生理原因呢?

肾小球:嗯……

豪斯:在没有生理刺激的情况下,你怎么称呼 ADH 的自主分泌呢?

小强:SIADH

豪斯:正确!有其他原因引起 ADH 升高吗?

小强:肾上腺功能不全

豪斯:那是原发性(Primary),继发性(Secondary),还是三级(Tertiary)呢?

小强:我不知道。

豪斯:其实这三种都可以,但是通过不同的机制。皮质醇可以抑制 ADH 的释放。因此,在没有皮质醇的情况下,ADH 的分泌是不受抑制的。这可以发生在所有形式的肾上腺功能不全中。另外,在原发性肾上腺功能不全的情况下,病变的部位是肾上腺,所以醛固酮的分泌也会受影响。而醛固酮是促进钠在肾脏的重吸收的。所以当醛固酮缺乏的时候,患者会有肾性钠消耗和低有效血容量引起的 ADH 分泌增加。

肾小球:有道理。

豪斯:你们知道其他导致肾脏水排出的原因吗?

小强:GFR 降低。

豪斯:很好。这是在我们的 AKI,CKD 和 ESRD 患者中非常常见的问题。 他们不需要喝 18 升水来发展出低钠血症。 由于他们的肾脏不能排出额外的水负荷,因此他们的饮水量会少得多。 当您看到患有低渗性低钠血症的无尿 ESRD 患者时,几乎都是因为这个原因引起的。 不要再做一百万美元的检查去寻找你已经知道的答案了。还有其他原因吗?

肾小球:我不知道了。

豪斯:溶质摄入量低,比如低盐。尿液中排出的溶质量,也称为尿溶质负荷,决定了尿液的产生量。 在稳态条件下,您吃的溶质量等于尿溶质负荷。 因此,如果你吃低溶质饮食,那么你将排出较少的尿溶质负荷,因此你的尿量会很低,尿量降低也就意味着肾脏排泄水的能力就会受到限制。

肾小球:那什么程度的溶质摄入为低溶质呢?

豪斯:一般美国人正常的溶质摄入为 600-900 mOsm/天。

肾小球:我每天应该超过这个数值了,因为我喜欢意大利面条。

豪斯:这是一种常见的误解,碳水化合物不会产生任何有意义的溶质。 大多数溶质来自蛋白质,因为它们代谢成尿素或盐。

小强:我猜这种情况可以发生在所谓的茶和吐司饮食(高碳水化合物)中?

豪斯:是的。这些患者吃烤面包,主要是碳水化合物,摄入极少的溶质,整天喝茶,这主要是水,有时候会超过肾脏排泄水的能力。 还有其他临床情况吗?

小强:不知道。

豪斯:你听过啤酒过量(Beer potomania)吗?

小强:对了,我把它忘了。

豪斯:这种情况通常发生在啤酒的酗酒者身上。 它们通常不会摄入足够的溶质,因此它们排泄水的能力有限。 最重要的是,他们整天喝啤酒,啤酒的 90% 都是水。 他们通常最终会保留水分并患上低钠血症。 我人为这就是这名患者正是这个原因。 他喝了多少啤酒? 他吃足够的溶质了吗?

肾小球:是的,我问过他。 他说他每天喝 12 瓶啤酒(330 ml/瓶),吃的食物很少。 他看起来有严重的营养不良。

小强:是的,他的尿素氮只有 3 mg/dL

豪斯:你们有这个患者的尿渗透压吗?

肾小球:有的,79 mOSM/kg

豪斯:这是稀释的非常厉害的尿液并伴有 ADH 抑制,这只能通过饮酒超过肾脏排泄水的能力来解释。 您可以在饮用大量水的原发性烦渴患者中看到低渗尿,或者饮用正常水量的患者,但他们肾脏由于非 ADH 机制(例如低 GFR 或低溶质)而导致排泄水的能力下降。 鉴于这个患者的正常肾功能,酗酒史,以及他的营养状况,我说这可能是啤酒过量引起的低钠血症。

肾小球:那怎么治疗呢?

豪斯:增加盐的摄入,比如买点新疆的羊肉串吧!我的意思是给他正常的饮食吧!

小强:有其他的建议吗?

豪斯:我非常高兴你能问这个问题。一旦饮食溶质增加,低溶质摄入低钠血症的患者很容易出现过度矫正。 这些患者通常由于大量的水利尿而开始出现显著的尿量增加,因此治疗团队需要意识到这一点并准备随时采取行动。

肾小球:为什么?

豪斯:低钠血症的过度矫正是一种医疗紧急情况。 过度矫正是渗透性脱髓鞘综合征(Osmotic demyelination syndrome)的主要危险因素。

肾小球:好的,我会告诉他们校正的速率应该是 0.5 mEq / L / h。

豪斯:低钠血症的矫正应该是医学院的经典教学,但实际上并没有太多证据支持矫正速率的概念。 但是,当您将患者置于渗透性脱髓鞘综合征的风险之中时,就有了矫正限制。 传统上,矫正速率限制在 24 小时为 10-12 mEq/L.,大约为 0.5mEq / L / h。矫正的绝对幅度比速率更重要。 理论上,只要你在接下来的 23 小时内保持钠含量相同,你就可以在第一个小时内将钠校正 10 mEq/L。 有动物研究支持这一观点。

肾小球:那么,我们是否应该告诉团队我们的目标是在 24 小时内不超过 10 mEq / L?

豪斯:24 小时内矫正 10 mEq / L 是一个极限值,而不是目标。 当你使用地高辛或苯妥英时,你的目标不是较小的毒性剂量,对吗? 你的目标是一个有效但又安全的较小水平。 低钠血症的矫正也是如此。 我们的目标不是 10 mEq / L,10 mEq / L 是我们的极限值。 一系列病例研究证明,在任何 24 小时内将钠浓度校正 6 mEq / L 是一个安全有效的目标。

肾小球:好的,所以目标是 6 mEq / L,绝对不能超过 10 mEq / L。

豪斯:也不是完全正确。10 mEq / L 是具有渗透性脱髓鞘综合征平均风险的患者的极限。 肝硬化,营养不良,酒精中毒和低钾血症患者存在渗透性脱髓鞘综合征的高风险,他们的极限值不应超过 8 mEq / L.。

肾小球:如果钠校正过快发生了? 我们能做什么?

豪斯:我们需要认真监测他的尿量,一旦看到尿量增加或血清钠浓度迅速升高,他们需要再将低血清钠。 在病例系列和动物研究中,已证明重新降低血清钠浓度是避免渗透性脱髓鞘综合征的有效预防策略。 我建议在 1 小时内使用 3 mL / kg 静脉注射葡萄糖,然后立即再次测定血清钠。 如果葡萄糖看起来不够,我们也可以皮下注射去氨加压素(Demopression)2-4 μg。 一些临床医生遵循一个方法,他们从一开始就使用 NaCl 3% 合用去氨加压素 q8 h,创造一种人工 SIADH 状态避免发生水利尿。 通过这种方式,他们能够很好地纠正低钠血症而不会出现并发症。

肾小球:我还要告诉他们更换 2.5 mEq / L 的钾。

豪斯:稍等! 在低钠血症患者中,你必须非常小心地补充钾。 遵循 Edelman 方程式,任何补充钾的动作都会增加血清钠的浓度。 换句话说,纠正低钾血症也可以纠正低钠血症。 所以,我会尽量减少钾的矫正,除非患者有心律失常或肌肉无力,直到钠浓度处于更安全的水平。

小强:看起来我可能今夜未眠了,要整夜监测该患者的钠浓度。

豪斯:这是一个好主意,小强。一个好的肾病医生是要这样的。 我们始终要为患者做到最好。 确保你随身携带咖啡,因为你今晚需要它!


本文翻译改编自 ASN Kidney News 的 Detective Nephron 系列

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<![CDATA[头孢是否需要皮试?(内含干货)]]> 2019-01-04 20:00:02.0 2018 年 12 月,上海交通大学医学院附属同仁医院发生了一起头孢过敏致死事件,一时间,「头孢是否要皮试」又被推上了风口浪尖。

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点击查看与「头孢皮试」、「青霉素皮试」相关的经验文章

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<![CDATA[全国公立三甲 500+ 招聘计划(截至 1 月 4 日发布)]]> 2019-01-04 19:52:18.0 banner.png

以下为截至 2019 年 1 月 4 日的全国公立医院发布的最新招聘资讯~

点击医院名称即可直接投递

广 东

>>广东地区正在招聘岗位

1.南方医科大学深圳医院(儿科、超声科医生等 71 个岗位)

2.佛山市南海区妇幼保健院(麻醉科、妇产科医生等 8 个岗位)

3.深圳市中医院(护理人员、中药师等 14 个岗位)

北 京

>>北京地区正在招聘岗位

1.国家神经系统疾病临床医学研究中心(临床协调员等 27 个岗位)

2.中国人民解放军第二六三医院(护士、中医科医生等 22 个岗位)

3.空军航空医学研究所附属医院(妇产科、麻醉科医生等 17 个岗位) 

浙 江

>>浙江地区正在招聘岗位

1.温州医科大学附属第二医院(妇科、麻醉科医生等 12 个岗位)

2.浙江大学医学院附属第四医院(护理、神经外科医生等 59 个岗位)

江 苏

>>江苏地区正在招聘岗位

1.镇江市第四人民医院(药师、儿科医生等 16 个岗位)

2.泰州市人民医院(眼科、骨科医生等 33 个岗位)

上 海

>>上海地区正在招聘岗位

1.上海市公共卫生临床中心(普外科、急诊科医师等 49 个岗位)

2.复旦大学附属华山医院(临床医师等 2 个岗位)

3.上海市东方医院(超声科、口腔科医生等 90 个岗位)

山 东

>>山东地区正在招聘岗位

1.青岛市中心(肿瘤)医院(护理、放射科医生等 73 个岗位)

2.山东省滨州医学院附属医院(全科、心外科医生等 24 个岗位)

四 川

>>四川地区正在招聘岗位

1.四川大学华西第四医院(内分泌科、病理科医生等 22 个岗位)

2.四川省妇幼保健院(儿科、皮肤科医生等 22 个岗位)

河 南

>>河南地区正在招聘岗位

1.河南省儿童医院(感染科、皮肤科医生等 31 个岗位)

2.河南科技大学第二附属医院(口腔科等  28  岗位)

湖 南

>>湖南地区正在招聘岗位

1.岳阳市一人民医院(整形科、急诊科医生等 12 个岗位)

2.南华大学附属第一医院(麻醉科、骨科医生等 99 个岗位)

重 庆

>>  重庆地区正在招聘岗位

1. 第三军医大学第三附属医院(科研人员等 12 个岗位)

2. 重庆医科大学附属大学城医院(妇产科、急诊科医生等 37 个岗位)

本周推荐 公立不限学历护理岗位

1.上海市闵行区中医医院(招聘门诊护士/体检科护士,薪资:面议)

2.广东省工人医院(招聘内科护理 6 名,薪资:面议)

3.四川大学华西第四医院(招聘护士/护理骨干,薪资:面议)

4.南方医科大学南方医院太和分院(招聘临床护士,薪资:面议)

5.暨南大学中西医结合医院(广州市天河区中医医院)(招聘护士,薪资:面议)

6.北京市门头沟区医院(招聘临床护士,薪资:面议)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[感染领域 2018 年年度看点(下)]]> 2019-01-04 18:35:05.0 每年到年终岁尾,NEJM 的 journal watch 栏目总是会给大家总结一下各专业领域的年度看点。今年都有哪些被关注的研究入围呢?让我们一起来看一下吧。

孕妇感染寨卡病毒的预后


Hoen B et al. Pregnancy outcomes after ZIKV infection in French territories in the Americas. N Engl J Med 2018 Mar 15; 378:985.

Honein MA. Recognizing the global impact of Zika virus infection during pregnancy. N Engl J Med 2018 Mar 15; 378:1055

  • Robert S. Baltimore, MD 评论:

以美洲法国领土的人群为对象的研究表明,眼部和神经系统出现缺陷的比例与美国的报告(6%)相似,但是显著低于巴西的报告(42%)。这个差异是巨大的且无法解释的,除非在不同的国家寨卡病毒株不同。正如作者所指出,一些缺陷并不明显,直到随访更长时间才会发现。相比巴西而言,美洲法国领土的女性后代寨卡相关的出生缺陷比例更低。

辅助利福平并不改善成人金黄色葡萄球菌菌血症的预后

hwaites GE et al. Adjunctive rifampicin for Staphylococcus aureus bacteraemia (ARREST): A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017 Dec 14

Holland TL and Fowler VG Jr. Rifampicin for Staphylococcus aureus bacteraemia: Give it ARREST. Lancet 2017 Dec 14

  • Mary E. Wilson, MD 评论:

作者的结论是:基于这些结果,不能建议辅助使用利福平。任何适当的获益都会因为使用的复杂性而抵消。广泛使用也会增加耐药的风险。利福平可能对于某些患者会获益,例如假体相关感染的患者,但是这些患者几乎没有纳入本研究。12 周的全因死亡率明显低于其他金葡菌血流感染组;作者注意到,一些病情严重的患者没有入组。评论文章强调了两点:1. 告知我们如何治疗金葡菌菌血症的高质量证据太少了;2. 进行这些研究有相当大的难度。

风险人群流感疫苗接种高剂量与标准剂量对比

Natori Y et al. A double-blind, randomized trial of high-dose vs standard-dose influenza vaccine in adult solid-organ transplant recipients. Clin Infect Dis 2018 May 17; 66:1698

Young-Xu Y et al. Relative vaccine effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza vaccines among Veterans Health Administration patients. J Infect Dis 2018 May 5; 217:1718.

  • Neil M. Ampel, MD 评论:

这些研究表明,高剂量流感疫苗接种与标准剂量接种相比,对长期免疫抑制的实体器官移植受者有更好的抗体应答,对老年患者有更好的预后。这提示对于这些高风险人群接种高剂量是更有利的。

一种有前景的流感药物?

Hayden FG et al. Baloxavir marboxil for uncomplicated influenza in adults and adolescents. N Engl J Med 2018 Sep 6; 379:913

Uyeki TM. A step forward in the treatment of influenza. N Engl J Med 2018 Sep 6; 379:975.

  • Abigail Zuger, MD 评论:

Baloxavir 似乎没有明显的副作用,至少在健康的门诊患者中是如此,但是却是以容易诱导耐药为代价。评论文章得出结论:关于如何用好这种新药,我们仍然有许多没有解决的问题。

部分有选择的患者可以口服药物治疗心内膜炎

10.JPG

Iversen K et al. Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 2018 Aug 28

  • Thomas Glück, MD 评论:

现在,如果有一例粪肠球菌感染人工瓣膜的心内膜炎老年患者,如果氨苄西林和头孢曲松静脉治疗 3 周效果良好,是否可以改为口服?在将这项伟大的研究的结果用于临床实践时,我们应清醒的记住,心内膜炎如果治疗不恰当,会是一种致命性的感染。在将静脉改为口服之前,需要考虑一些重要的因素,这些因素包括但不仅限于依从性。而且,这项研究亚组分析结果并不是有力地,特别是以各种经验为主来定义口服抗菌药物的策略。选择恰当的患者和口服策略需要丰富的经验,并且最好由专家来进行,例如心内膜炎治疗小组。

对于 ESBL 菌血症患者美罗培南对比哌拉西林/他唑巴坦有更低的死亡率

11.JPG

Harris PNA et al. Effect of piperacillin-tazobactam vs meropenem on 30-day mortality for patients with E coli or Klebsiella pneumoniae bloodstream infection and ceftriaxone resistance: A randomized clinical trial. JAMA 2018 Sep 11; 320:984

  • George Sakoulas, MD 评论:

这些发现证实了已经发表的数据,使用哌拉西林/他唑巴坦治疗 ESBL 菌血症的患者会增加风险,即使是在总死亡率 7.9% 低于预测的队列中(可能是由于过多的 UTI 导致)。碳青酶烯用量增加导致的碳青酶烯耐药风险增加的证据水平不足以说明使用哌拉西林/他唑巴坦作为碳青酶烯保护策略来治疗 ESBL 菌血症是合理的。需要进一步的研究来考察头孢洛扎/他唑巴坦和头孢他啶/阿维巴坦作为碳青酶烯保护策略在患者预后和抗菌药物选择性方面的地位。

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<![CDATA[用药问答:能引起「流感综合征」的药物是?]]> 2019-01-04 17:45:22.0 今日问答奖励升级,回答最快且正确者可获得 1 个月专业版会员奖励。快来参与吧~

注:以下均为单选题

1. 影响胎儿和婴儿软骨发育不全,孕妇及哺乳妇女不宜用的药物是( B )

A. 四环素类

B. 喹诺酮类

C. 磺胺类

D. 硝基呋喃类

E. 甲氧苄啶

解析:喹诺酮类抗菌药的不良反应主要是胃肠道反应、中枢毒性、光毒性、心脏毒性及软骨损害等。禁用于喹诺酮过敏者、孕妇和哺乳期妇女。(B 对)四环素类不良反应主要是局部刺激、二重感染、抑制骨骼和牙齿生长及肝肾损伤等。(A 错)磺胺类不良反应主要是肾损害、过敏反应、骨髓造血抑制、中枢抑制及肝损害等。(C 错)硝基呋喃类不良反应主要是胃肠道反应、过敏反应、周围神经炎及肺损伤等。(D 错)甲氧苄啶可引起叶酸缺乏症,导致巨幼细胞性贫血、白细胞减少及血小板减少等。(E 错)

2. 能引起「流感综合征」的药物( A )

A. 利福平

B. 多黏菌素

C. 哌拉西林

D. 链霉素

E. 头孢孟多

解析:利福平常见不良反应包括胃肠道反应、肝脏毒性和流感样综合征等。其中流感样综合征是指大剂量间隔使用该药时诱发的发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等类似感冒的症状。故选 A。

3. 男,24 岁。发作性呼吸困难 2 年,曾肺功能检查诊断:「支气管哮喘」,控制使 用吸入糖皮质激素+长效β受体激动剂,2 天来症状加重,连续吸入短效β2 受体激动剂效果欠佳。此时患者应首先采取的措施是( D )

A. 口服抗生素

B. 再次吸入糖皮质激素+长效β2 受体激动剂 

C. 继续吸入短效 P 2 受体激动剂

D. 口服糖皮质激素

E. 口服氨茶碱

解析:A. 合并细菌感染时可应用抗生素;B. 应用无效,症状加重,需短期内应用口服糖皮质激素加强治疗;C. 应用后效果不佳,需加用激素;E. 口服茶碱类用于轻-中度哮喘的急性发作及维持治疗。

4.  治疗社区获得性肺炎时, 可覆盖非典型病原体的抗生素是( D )

A. 头孢菌素类

B. 糖肽类

C. 青霉素类

D. 大环内酯类

E. 氨基糖苷类

解析:非典型病原体主要是指能引起呼吸道感染的一组病原体,包括肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体 (CP)、嗜肺军团菌 (LP)、脲原体属 (主要引起泌尿生殖道感染)和沙眼衣原体 (多引起沙眼及泌尿生殖道感染)等。临床治疗非典型病原体感染常用的抗菌药物包括大环内酯类、四环素类和喹诺酮类,所以正确答案是 D。

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本期中奖用户:曾经的白面书生(专业版会员已赠送,请注意查收~)

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<![CDATA[慢性肾脏病患者的血脂管理]]> 2019-01-03 21:25:54.0 心血管病风险在轻微肾损伤时就可以存在,在终末期肾病(ESRD)患者中风险最高,并且独立于其他风险因素。肾功能紊乱可以改变血脂的水平、组成和质量,易于导致动脉粥样硬化。现有证据表明,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)有利于预防慢性肾脏病(CKD)患者和肾移植受者中的主要动脉粥样硬化事件,但对透析患者无益。

2013 年肾脏疾病改善全球预后(KDIGO)《CKD 脂质管理临床实践指南》为 CKD 和 ESRD 患者血脂异常的治疗提供了简单的建议。针对慢性肾病患者的血脂管理问题,但来自英国伯明翰大学的 Charles J. Ferro 教授等人近期在《自然综述-肾脏病》杂志上发表了一篇综述。

综述中包含了以下几个要点:
(1)心血管风险与估计肾小球滤过率(eGFR)之间存在独立的分级负相关关系。ESRD 患者发生心血管事件的风险极高;
(2)在 CKD 和 ESRD 患者中,脂质代谢紊乱表现为甘油三酯(TG)和氧化脂蛋白水平升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低,但 LDL-C 水平通常是正常的;
(3)随着 eGFR 的下降,基于他汀类药物治疗的主要血管事件的相对风险降低的趋势减小,对于透析患者的益处也很少;
(4)肾功能恶化导致一种独特的心血管疾病表型,即心力衰竭和心律失常导致的心血管事件大于由于动脉粥样硬化导致的事件;
(5)几种治疗血脂异常及其相关风险的新疗法正在开发,这些药剂大多数都是生物制剂,生产成本非常高;
(6)目前支持在 CKD 或 ESRD 患者中使用新型降脂药物的证据有限,需要进一步研究这些疗法。

综述首先介绍了慢性肾病中脂质代谢紊乱的过程和特点(见图 1)。

在内源性途径中,肝脏分泌富含 TG 的极低密度脂蛋白(VLDL)颗粒,其将 TG 转运至外周组织。由于 TG 被脂蛋白脂肪酶(LPL)水解,VLDL 颗粒的大小减小,成为中密度脂蛋白(IDL)颗粒,最后是 LDL 颗粒,其保留了相当大量的胆固醇。LDL 颗粒将胆固醇转运至肝脏和外周组织,并被 LDL 受体(LDLR)以及其他特异性受体和清道夫受体如清道夫受体 B1(SR-B1)清除。

在外源途径中,富含 TG 的乳糜微粒(CM)运输从肠道吸收的膳食脂质。CM 被 LPL 分解代谢,导致产生由肝脏、肌肉和脂肪组织吸收的游离脂肪酸。CM 的大小迅速减小,成为通过 LDLR 被肝脏吸收的乳糜微粒残留物。HDL 颗粒在胆固醇逆向转运过程中起关键作用,胆固醇转运将胆固醇从外周细胞(包括巨噬细胞和内皮细胞)转运到肝脏。随着肾功能下降,朝向尿毒症脂质谱发生逐渐的定量转变,其特征在于 TG 升高,低 HDL-C 和可变水平的氧化 LDL(ox-LDL)和氨基甲酰化 LDL(c-LDL)胆固醇。脂质谱还通过包括糖尿病和肾病综合征在内的合并症进一步修饰。与定量变化平行,脂蛋白颗粒的主要定性变化也使其更致动脉粥样硬化,包括氧化增加。

图 1.png

图 1 慢性肾病中脂蛋白代谢的紊乱

综述中除了介绍他汀类、贝特类(纤维酸类)、胆酸结合剂、以及欧米伽-3-脂肪酸对于血脂紊乱的治疗,还重点总结介绍了新兴的降脂治疗方法,见表 1。并给出了 KDIGO《CKD 脂质管理临床实践指南》对于 CKD 和 ESRD 患者血脂异常治疗的建议及修订建议(见表 2),以及其他指南对于血脂治疗的建议(见表 3)。

表 1 新兴的脂质修饰疗法

表1.png

表 2 建议修订 KDIGO CKD 脂质管理临床实践指南

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表 3 降脂治疗指南总结

表3.png

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<![CDATA[【用药情报站】甘露醇与地塞米松配伍问题分析]]> 2019-01-03 20:02:13.0 【今日药闻】

1. 国家市场监管总局:对扑尔敏原料药企业实施垄断行为依法处罚 1243 万元

2018 年 6 月,媒体报道扑尔敏原料药短期之内价格快速上涨,导致部分药品停产,引起社会广泛关注。2018 年 7 月,市场监管总局在外围调查的基础上对相关扑尔敏原料药企业立案调查。

调查发现,河南九势制药股份有限公司是国内最大的扑尔敏原料药生产企业,湖南尔康医药经营有限公司自 2018 年以来获得扑尔敏原料药唯一进口代理资质。

自 2018 年 2 月以来,在湖南尔康主导下,两家涉案企业密切联系,相互配合,实施滥用市场支配地位行为,提高扑尔敏原料药价格。

涉案企业上述行为违反了《中华人民共和国反垄断法》有关规定。市场监管总局于近日依法作出行政处罚,责令两家涉案企业停止违法行为,对两家涉案企业罚没共计 1243.14 万元。(来源:国家市场监督管理总局)

2. 复星医药「吡嗪酰胺片」首家通过仿制药一致性评价

3320889404318809065-2.png

3.  双鹭药业「奥硝唑注射剂」获批上市

奥硝唑与替硝唑、甲硝唑、塞克硝唑等同为硝基咪唑类药物,抗菌谱是厌氧菌,常见抗生素药物并不能替代奥硝唑。

【数据更新& 指南推荐】

今日更新说明书 112 条,指南 23 部。在更新的指南中,我们挑选了以下 5 部指南推荐阅读:

《国家基层糖尿病指南》

《甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南》

《AAP 儿童流感的预防与控制建议》

《原发性肺癌诊疗规范(2018 年版)》

《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》

【用药热议】

【分享】甘露醇与地塞米松配伍问题分析 

【疾病学习】

最近《国家基层糖尿病指南》更新了,对糖尿病你了解多少?糖尿病的诊断标准、鉴别诊断分别是什么?相关的检验有哪些?>> 点击查看「糖尿病」疾病详情

【获奖信息】

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<![CDATA[🔥【用药快答】吸烟会影响药效吗?]]> 2019-01-02 20:52:14.0

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

***【医疗热议】 丁香早知道-01.03 | 如何一眼看出医生是哪个科室的?去食堂最早就是内分泌的?***

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<![CDATA[【用药情报站】今天上新了哪些指南、说明书?]]> 2019-01-02 19:38:59.0 新年新气象!2019 年的第一个工作日,我们的新栏目【用药情报站】上线啦!

在这里,我们会总结用药助手这一天的数据更新情况、盘点当日的最新医药资讯、更新最新的药品警示信息,让你更懂用药!如果喜欢,记得转发~

【今日药闻】

  1. 国家药品监督管理局关于停止生产销售使用吡硫醇注射剂的公告(2018 年第 99 号)

【数据更新& 指南推荐】

今日更新说明书 53 条,指南 15 部。在更新的指南中,我们挑选了以下 4 部指南推荐阅读:

《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》

《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018》

《上尿路尿路上皮癌外科治疗中国专家共识》

《稳定性冠心病诊断与治疗指南》

【用药热议】

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<![CDATA[静注人免疫球蛋白说明书修订:增加警示语、不良反应、注意事项]]> 2019-01-02 17:46:43.0 1.png

附件:静注人免疫球蛋白(pH4)和冻干静注人免疫球蛋白(pH4)说明书修订要求

一、警示语

增加警示语:

因原料来自人血,虽然对原料血浆进行了相关病原体的筛查,并在生产工艺中加入了去除和灭活病毒的措施,但理论上仍存在传播某些已知和未知病原体的潜在风险,临床使用时应权衡利弊。

二、【不良反应】项

【不良反应】项增加以下内容:

1. 国外临床试验

同类的国外上市产品在超过 5% 的临床试验受试者中观察到以下常见不良反应:头痛、寒战、发热、疼痛、乏力、背痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、输液部位反应、皮疹、瘙痒、荨麻疹、高血压、低血压、心动过速等。

2. 国内上市后监测

本品及同类的国内上市产品监测到如下不良反应/事件,由于这些不良反应/事件是在无法确定总数的人群中自发报告的,因此不能准确估算其发生率:

(1)全身性损害:畏寒、高热、胸痛、不适、苍白、乏力、眶周水肿、水肿、全身酸痛等。

(2)皮肤及其附件损害:斑丘疹、红斑性皮疹、局限性皮肤反应、表皮松解、多发性红斑、皮炎(如大疱性皮炎)、出汗增加等。

(3)免疫功能紊乱和感染:过敏反应、过敏样反应、输液反应、过敏性休克等。

(4)心血管系统损害:紫绀、心悸、高血压、心律失常等。

(5)神经系统损害:头晕、昏迷、意识丧失、震颤、肌肉不自主收缩、感觉减退等。

(6)呼吸系统损害:呼吸困难、呼吸急促、呼吸暂停、喘息、喉头水肿、呼吸功能不全、输血相关急性肺损伤、低氧血症等。

(7)血管损害和出凝血障碍:潮红、静脉炎等。

(8)精神障碍:激越、精神障碍、嗜睡等。

(9)代谢和营养障碍:高血糖。(注:药品成份中含糖类的,注明此项)

(10)血液系统损害:白细胞减少、中性粒细胞减少、粒细胞缺乏等。

3. 国外上市后监测

同类的国外上市产品还监测到如下不良反应/事件,由于这些不良反应/事件是在无法确定总数的人群中自发报告的,因此不能准确估算其发生率:

(1)皮肤及其附件损害:史蒂文斯-约翰逊综合征等。

(2)神经系统损害:癫痫发作、无菌性脑膜炎等。

(3)呼吸系统损害:急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、支气管痉挛等。

(4)血管损害和出凝血障碍:血栓形成等。

(5)血液系统损害:血浆黏度增加、溶血反应等。

(6)泌尿系统损害:肾功能损害等。

三、【注意事项】项

【注意事项】项增加以下内容:

1. 监测急性肾功能衰竭患者的肾功能,包括血尿素氮、血肌酐和尿量。对于肾功能不全或衰竭的患者,要以最小的速度输注。易感患者使用本品可能引起肾功能异常。使用含蔗糖的本品患者,更易引起肾功能异常和急性肾功能衰竭。

2. 可能发生血栓性事件。监测有血栓形成事件已知危险因素的患者;对有高粘血症风险患者的血液粘度进行基线评估。对于有血栓形成风险的患者,要在最小剂量下缓慢输注。

3. 可能发生无菌性脑膜炎综合征,特别是在高剂量或快速输注时。

4. 可能发生溶血性贫血。监测溶血和溶血性贫血患者的临床体征和症状。

四、【老年用药】项

【老年用药】项修订为:

未进行该项试验研究,且无系统可靠的参考文献。在 65 岁以上的患者中,一般情况下,不超过推荐剂量,缓慢输注。

(注:说明书其他内容如与上述修订要求不一致的,应当一并进行修订。)

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<![CDATA[🔥【用药快答】哪些人群应避免使用氟喹诺酮类药物?]]> 2019-01-02 00:08:43.0 氟喹诺酮.png

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

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<![CDATA[感染领域 2018 年年度看点 ( 上)]]> 2019-01-01 12:05:01.0 每年到年终岁尾,NEJM 的 journal watch 栏目总是会给大家总结一下各专业领域的年度看点。今年都有哪些被关注的研究入围呢?让我们一起来看一下吧。

头孢曲松耐药的淋病奈瑟菌抵达北美

1.JPG

Lefebvre B et al. Ceftriaxone-resistant Neisseria gonorrhoeae, Canada, 2017. Emerg Infect Dis 2018 Feb 15; 24

  • Carlos del Rio, MD 评论:

从历史上来说,耐药淋病奈瑟菌首先发现于亚洲,之后波及包括美国在内的其他国家。在美国,最早出现于夏威夷和西海岸(N Engl J Med 2012; 366:485)。因为淋病现在大部分诊断是依靠非培养的方法,例如 NAATs,所以监测是耐药性是公共卫生领域优先事项之一。美国 CDC 的 GISP 监测系统建立于 1986 年,发现不到 1.5% 的菌株头孢曲松敏感性下降(定义为 MIC ≥ 0.125 µg/mL)但没有耐药(定义为 MIC ≥ 0.25 µg/mL)(MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:1)。目前,已有一株头孢曲松耐药的淋病奈瑟菌被北美确认,临床医生必须警惕,并考虑对于亚洲的获得性感染病例,或者像这个病例中一样,对存在于亚洲地区的人存在无保护性接触史的患者,进行淋病奈瑟菌的培养。

我们是否应放弃对潜伏性结核使用异烟肼单药治疗?


Menzies D et al. Four months of rifampin or nine months of isoniazid for latent tuberculosis in adults. N Engl J Med 2018 Aug 2; 379:440.

Diallo T et al. Safety and side effects of rifampin versus isoniazid in children. N Engl J Med 2018 Aug 2; 379:454.

  • Richard T. Ellison III, MD 评论:

这两项研究增加了一些证据,表明利福平或异烟肼-利福喷丁短疗程的策略相比异烟肼单药对于潜伏性结核在治疗依从性方面有明显的获益 (NEJM JW Infect Dis Sep 2018 and MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67:723)。在成人和儿童患者中有相类似的疗效。此外,安全性方面可能稍微有利于利福平。在个人的实践中,优先使用异烟肼单药仅限于当患者存在利福平或利福喷汀的不良反应病史,或存在潜在的显著的药物相互作用,或已知患者存在利福平耐药的结核分枝杆菌分离株的暴露史。

潜伏性结核分枝杆菌感染的治疗建议更新

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Borisov AS et al. Update of recommendations for use of once-weekly isoniazid-rifapentine regimen to treat latent Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018 Jun 29; 67:723.

  • Stephen G. Baum, MD 评论:

这些新的建议加强了之前已经观察到的两联短疗程策略治疗潜伏性结核的效果。人们希望更广泛地使用从而显著降低该疾病的发生而带来的高发病率高死亡率的全球性的疾病负担。

另一项研究支持在 HIV 诊断的同一天启动直接抗病毒治疗(ART)

Labhardt ND et al. Effect of offering same-day ART vs usual health facility referral during home-based HIV testing on linkage to care and viral suppression among adults with HIV in Lesotho: The CASCADE randomized clinical trial. JAMA 2018 Mar 20; 319:1103

Katz IT et al. The global HIV epidemic: What will it take to get to the finish line? JAMA 2018 Mar 20; 319:1094.

  • Rajesh T. Gandhi, MD 评论:

与之前在南非和海地进行的研究一样,这项研究支持在 HIV 诊断的当天启动 ART,该策略也得到了 WHO 的认可。然而,即使在当天启动治疗组,联动护理率(linkage rate)和病毒学抑制率也是低的,这表明需要进一步努力使人们参与到照护工作中来。

HIV 诊断当天启动 ART 是否应在美国作为标准策略?仍然面临不同的挑战,例如对于就诊和药物是否保险会负担。但,该研究的教训表明每一个护理机构都应基于当地的条件优化流程从而尽快地采取 ART。我们的患者和公众的健康理应得到同样的待遇。

两种药物联合使用 ART 策略用于 HIV 初始治疗的效果

5.JPG

Taiwo BO et al. ACTG A5353: A pilot study of dolutegravir plus lamivudine for initial treatment of HIV-1-infected participants with HIV-1 RNA < 500,000 copies/mL. Clin Infect Dis 2017 Dec 14

  • Keith Henry, MD 评论:

Dolutegravir(多替拉韦)+ lamivudine (3TC,拉米夫定) 是一个有趣的方案,dolutegravir 具有很好的效价和高耐药屏障,3TC 具有不错的效价、可耐受性和低廉的价格。尽管从疗效的角度来看,这些结果令人鼓舞,但是进展为 dolutegravir 耐药是令人担忧的,在包含 dolutegravir 的三联治疗方案中没有见到耐药的发生。

在 2018 年预期进行的 GEMINI-1 和 2 的三期研究对比 dolutegravir/3TC 和标准三联方案用于初始治疗,将给两联方案的可行性提供更多明确的资料。

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<![CDATA[一起学病例 | 血栓性血小板减少性紫癜]]> 2018-12-30 09:10:28.0 一位 15 岁女孩既往有脑瘫和膝外翻病史,患者行外侧闭合楔形外翻 HTO(High tibial osteotomy),术前和术后无任何并发症。给予氨苄西林舒巴坦预防感染(术前和术后 24 小时各 1 次)。术前患者身体情况可,未服用任何药物。术后第 2 天患者出现恶心,呕吐和尿量减少并伴有下肢浮肿。因为无尿急性肾衰请肾内科会诊,血肌酐为 4.74 mg/dL(基础肌酐为 0.93 mg/dL)。无糖尿病和肾病家族史。

查体:BP 100/60 mmHg, HR 80  次/min,O2%  98%,T 36.7。除了双下肢水肿,其他各脏器检查未见明显异常。

手术前实验室检查示:HB 16.2 g/dl,WBC 7000/mm3,PLT 184,000/mm3,Cr 0.42 mg/dL。手术后实验室检查:Hb 6.6 g/dL,WBC 10,900/mm3,PLT 23,000/mm3,Cr 4.74,BUN 110 mg/dL,LDH 1280 IU/L,K 4.4 mmol/L。HbsAg,ANA,ANCA 都是阴性。C3 94 mg/dL(16~38),C4 13 mg/dL (16~38),纤维蛋白原 181 mg/dL (180~350)。PT,APTT 正常尿检示:尿蛋白 500 mg/dL,RBC 29 /HPF。24 小时尿蛋白定量为 2700 mg/天。血涂片发现破裂红细胞。双肾 B 超示双肾大小正常,未发现肾积水。

根据临床表现和实验室检查严重怀疑 TTP,立即给予血浆置换治疗,并给予激素和阿司匹林。患者的血小板减少,微血管溶血性贫血和肾功能损伤都得到改善。经过 14 次血浆置换治疗后,所有 TTP 的表现完全缓解。实验室检查为:Hb 11.2 g/dL,PLT 200,000/mm3,Cr 0.3 mg/dL,BUN 25 mg/dL,LDH 218 IU/L,并且血涂片未再发现破碎红细胞。



下面我们做几道题目:

1.  下列哪种细胞内维生素代谢紊乱会引起代谢性 TMA?

A.  维生素 B1

B.  维生素 B2

C.  维生素 B6

D.  维生素 B12

E.  维生素 C

正确答案是 D

细胞内维生素 B12 代谢异常为引起 TMA,但是发生率不详。这些综合症几乎全是遗传性的,由于 MMACHC 基因突变(MethylMalonic Aciduria and Homocysteine type C)。这种代谢性的 TMA 可以发生于婴儿和成人。实验室检查可以发现同型半胱氨酸升高和蛋氨酸水平降低,尿液可见甲基丙二酸(methylmalonic aciduria)。

参考文献:

Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – uptodate


2.  下面哪项是诊断 TMA 的重要前提?

A.  肾衰加高血压

B.  微血管病变溶血性贫血加血小板减少

C.  凝血异常加血小板减少

D.  腹泻加肾衰

E.  神经系统症状(头痛,癫痫等)加肾衰

正确答案是 B

并非所有的微血管病变溶血性贫血(Microangiopathic hemolytic anemia/MAHA)都是由血栓性微血管病变(Thrombotic microangiopathy/TMA)引起的,但是几乎所有的 TMA 都会引起 MAHA 和血小板减少(Thrombocytopenia)。TMA 其实是描述了一种特定的病理性病变,小动脉和毛细血管的血管壁异常导致微血管血栓形成。TMA 的最终确诊应该通过组织活检,但是临床上我们一般通过 MAHA 和血小板减少来推断。

参考文献:

Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – uptodate


3.  一般 ADAMTS13 到什么水平才诊断为 TTP(Thrombotic thrombocytopenic purpura)?

A. ADAMTS13 < 5%

B. ADAMTS13 < 10%

C. ADAMTS13 < 15%

D. ADAMTS13 < 20%

E. ADAMTS13 < 25%

正确答案为 B

TTP 的定义为由 ADAMTS13 的严重缺乏(其活性 < 10%)而引起的,但是由于 ADAMTS13 的测量通常要几天后才可用,所以 TTP 的诊断一般还是基于临床判断。ADAMTS13 的缺乏可以是遗传性的(比如 Upshaw-Shulman 综合症),也可以是获得性的(比如自身抗体对 ADAMTS13 的抑制)。

参考文献:

Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – uptodate


4.  下列哪种 TMA 需要急性血浆置换治疗?

A.  补体介导的 TMA(complement-mediated TMA)

B.  药物引起的 TMA(drug-induced TMA)

C.  代谢性的 TMA(metabolism-mediated TMA)

D.  志贺毒素介导的 HUS(Shiga toxin-mediated hemolytic uremic syndrome/ST-HUS)

E. TTP(thrombotic thrombocytopenic purpura)

正确答案为 E

在疑似 TMA 的病人中,最紧要的问题就是分辨这个病人是不是 TTP 或是其他的 TMA。在这些不同类型的 TMA 中,TTP 在没有血浆置换前的时代,死亡率可以高达 90%。但是血浆置换对于其他类型的 TMA 的治疗效果不是很清楚,至少时间没有那么迫切。TTP 血浆置换的治疗效果和开始时间也是密切相关的,所以越早开始越好。

参考文献:

Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – uptodate


5.  对于获得性 TTP(Acquired TTP)的患者,我们一般什么时候考虑停止血浆置换?

A.  连续两天肾功能正常

B.  连续两天 ADAMTS13 正常,

C.  连续两天 Hb 正常

D.  连续两天血小板正常

E.  连续两天补体正常

正确答案为 D

对于获得性 TTP 患者的血浆置换治疗,我们可以通过血小板计数来评估血浆置换的效果。一般在患者血小板计数连续两天正常后停止血浆置换。然而,有些病人在血浆置换停止治疗一周内血小板计数会再次快速下降或者一个月内 TTP 的症状复发,我们可以称为难治获得性 TTP。下图为获得性 TTP 的治疗流程:

图片1.png

参考文献:

Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – uptodate


6.  当 PLASMIC 评分在什么范围时预测 ADAMTS13 活性 <10% 的敏感率接近 91%

A. 2~3

B. 3~4

C. 4~5

D. 5~6

E. 6~7

正确答案为 E

高 PLASMIC 评分(6 到 7)可以预测 ADAMTS13 活性 <10%,其敏感性约为 91%,这优于临床判断。低 PLAMIC 评分(0 到 4)可以预测 ADAMTS13 活性不 <10%,其特异性 约为 99%。中 PLAMIC 评分(4 到 5)一般表示其他的疾病,比如药物诱导的 TMA,DIC,或者 HUS。高 PLASMIC 评分(6 到 7)也和改善的存活率相关,基本与 TTP 的诊断一致。对一组 108 例疑似 TMA 的住院患者进行了 PLAMIC 评分独立验证,其中 21 例最终被诊断为 TTP,PLASMIC 评分阳性预测值为 72%,阴性预测值为 98%,敏感性 90%,特异性 92%。虽然该分数不能用于确定和排除 TTP 的诊断,但是在未明确诊断之前或是否启动 TTP 治疗之前能起到一些帮助。下图为 PLASMICA 评分公式:

图片2.png

参考文献:

Acquired TTP: Clinical manifestations and diagnosis – uptodate


本病例改编自:Renal Failure, 2012; 34(7): 937-939

作者单位:Staten Island University Hospital 

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<![CDATA[西地那非能用于先兆子痫的治疗吗?]]> 2018-12-30 09:10:16.0 来自法国巴黎 Tenon 医院肾脏和肾移植科的 Alexandre Hertig 教授等使用 PubMed 数据库,将 PDE5、西地那非、先兆子痫、胎儿生长迟缓和妊娠作为关键词进行检索,撰写了本篇综述,旨在阐明最近的实验和临床研究所提供的对于西地那非用于先兆子痫治疗的观点。文章发表于近期的 NDT 杂志上。

前言

先兆子痫是一种发生于妊娠 20 周后的临床综合征,典型的表现为孕妇新发的高血压和蛋白尿(>300 mg/d)以及其它一些器官功能不全,如肾衰竭、肝脏微血管病变、神经或血液学并发症、子宫-胎盘功能不全或胎儿生长受限。

先兆子痫的主要病理生理机制是胎儿合体滋养细胞不明原因地侵袭子宫动脉的缺陷,导致胎盘对慢性缺氧的不适应性反应和可溶性 1 型血管内皮生长因子受体 [也称为「可溶性 fms 样酪氨酸激酶 1(sFlt-1)」] 的分泌。

多达 12% 的宫内发育迟缓(IUGR)的患者有先兆子痫史,并且先兆子痫与早产和胎儿死亡有关,尤其是在早期发病者中。由于全球 2% ~ 8% 的孕妇会发生先兆子痫,而且大部分发生在妊娠 35 周之后,因此全世界范围内都存在与这种综合征相关的健康和经济负担。先兆子痫引起的直接孕产妇死亡率高达 50000 人/年,绝大部分都在低收入国家中。

先兆子痫(尤其是早发和复发性先兆子痫)也与心血管事件(包括致命的心血管事件)的风险增加有关。除此之外,先兆子痫还增加了后代的心血管风险,高血压、卒中和认知障碍更频发。但是这个问题很复杂,因为生活方式和基因遗传在这里重叠。

目前为止,除了胎盘分娩,没有特异性的治疗干预被证实能降低上述长期或短期的风险,医护人员几乎没有什么预防或治疗选择。产前和产后高血压常规使用些非特异性的短效药物,如尼卡地平、拉贝洛尔和α-甲基多巴。

先兆子痫:从胎盘功能障碍到母体的病理性内皮损伤

在最近的 15 年里,对先兆子痫的病理生理机制的认识有所进展。已反复证实先兆子痫时胎盘分泌过多的抗血管生成因子导致母亲的内皮功能障碍。而这种内皮功能障碍的特征又被动脉对血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的反应所放大,妊娠被认为是对血管加压素的相对抵抗状态。在众多抗血管生成因子中,可溶性 fms 样酪氨酸激酶 1(sFlt-1)是母体表型的核心。sFlt-1 是 1 型血管内皮生长因子受体(VEGFR-1)的可溶性形式,通过捕获和中和血管内皮生长因子 A(VEGF-A)和胎盘生长因子(PIGF)两种促血管生长因子起作用。

在妊娠时,循环中 AngⅡ和一氧化氮(NO)水平均升高,这就导致了对 AngⅡ依赖的收缩的相对抵抗。然而,在先兆子痫中,可溶性受体 sFlt-1 捕获了 VEGF,防止了内皮性 NO 的产生,NO 水平继发于胎盘分泌 sFlt-1 而有所降低。由于 NO 可抑制血管紧张素转换酶(ACE)的活性,因此 NO 水平降低后会导致 ACE 活性增强,将 AngⅠ更多地转化为 AngⅡ。AngⅡ还可以通过 NADPH 氧化酶激活 RhoA,这将产生活性氧自由基(ROS)。由于 NO 可以作为 ROS 的清除剂,因此 NO 水平降低就导致了 ROS 的大量蓄积,使血管持续收缩。

枸橼酸西地那非(SC)与先兆子痫的相关性:一些有争议的临床前研究

目前没有靶向 sFlt-1 的特异性药物。SC 通过高度特异地抑制 PDE5(该酶可以将 cGMP 转化为鸟苷-5-三磷酸)而达到保存 cGMP 的目的,而 cGMP 是 NO 产生途径中的第一个第二信使。SC 最早是 1990s 研发出来用于改善心衰的血管舒张剂,但是在剂量-应答的 1 期临床研究中却发现,SC 具有潜在的三硝酸甘油效应和诱导阴茎勃起的作用。后来勃起功能障碍和肺动脉高压逐渐成为了 SC 的主要适应症。

虽然 PDE5 表达在几乎所有的组织中,但是 SC 仅选择性地作用于某些血管床,导致人体血压中度降低,这在妊娠过程中是有利的,因为全身血压骤然降低对胎儿不利。因此,PDE5 抑制剂是之前控制先兆子痫妇女 NO 通路的一个有趣的替代方案。NO 的供体(如三硝酸甘油或硝酸异山梨酯)或 NO 的前体(如 L-精氨酸)尚未被证明完全令人满意。

在从先兆子痫患者中分离出的动脉中应用 PDE5 抑制剂诱导了血管扩张,而对胎盘动脉和网膜动脉没有任何影响。在先兆子痫的大鼠模型中,SC 解除了硝基 L-精氨酸甲酯(L-NAME,一种 NOS 的抑制剂)对胸主动脉松弛的抑制效应。从先兆子痫患者妊娠胎盘中分离的脐动脉在体外进行的试验也证实了这种疗效。

在多种暴露于 L-NAME 的妊娠大鼠模型中,SC 对血压控制、胎儿体重和存活、微量白蛋白尿的影响也被证实。幼鼠学习能力受损,SC 恢复了其学习能力,提示 SC 不仅对母体的内皮有保护作用,对后代也有保护作用。

此外,携带 eNOS 基因杂合缺失的小鼠,受轻度高血压表型的影响,在 SC 治疗下显示出较好的动脉压控制和胎儿结局。在 COMT 缺陷的小鼠模型(一种轻度先兆子痫的模型,不是由于抑制 NO 产生所直接导致)中,SC 对血压无影响,甚至增加白蛋白尿,但是 SC 改善了胎儿生长 20%,很可能是通过减轻胎盘动脉的抵抗。

SC 减轻了 sFlt-1 诱导的先兆子痫,恢复了对 AngⅡ正常较低的敏感性。通过钝化 VEGF 驱动的 eNOS 磷酸化,sFlt-1 增加了氧化应激,因为 NO 正常情况下可作为氧自由基的清除剂。在先兆子痫的血管中,AngⅡ的敏感性被 L-NAME 增强,被 SC 逆转,证实了 NO 的关键作用。

总之,以上这些都是在体内和体外试验中测定了临床有效性的令人鼓舞的数据。

枸橼酸西地那非(SC)在先兆子痫中的临床研究

在将 SC 从啮齿类动物运用到人身上时存在瑕疵。临床前期的研究使用较大的剂量(4 ~ 100 mg/kg/d)和妊娠较早期用药,此时胎盘还在形成之中。

在先兆子痫患者中使用 SC 的第一项双盲安慰剂对照的临床试验结果早在 6 年前就发表了。纳入了有早发先兆子痫的患者(定义为妊娠 24~34 周时出现高血压+蛋白尿>500 mg/d)。主要结局是妊娠时间的延长。随机分至 SC 组患者的妊娠平均为 31+4 周,而安慰剂组患者的妊娠平均为 29+0 组。研究未发现两组之间有显著性差异,尤其是两组患者娩出的新生儿在肺表面活性物质缺乏症和死亡率两方面都相似。

但是该试验(1)样本量太小,每组都只有 20 例患者,因此尚不能得出强有力的结论;(2)SC 的半衰期<4 h,仅仅每天只给药一次,剂量远小于临床前期试验(20 mg/d,如果耐受性良好的话,之后逐渐加量至 80 mg/d);(3)更重要的是,该试验中 SC 应用没有超过 15 天,而入组的患者平均孕周 30 周左右,因此没有关于新生儿安全方面的数据。

该试验证实 SC 在先兆子痫过程中耐受性良好,具有显著的降压效应(平均舒张压从随机化时的 88mHg 降至分娩时的 80 mmHg,而安慰剂组患者的舒张压则从随机化时的 90 mmHg 升高至 96 mmHg)。同一研究组进行了平行研究,使用压力肌电图来分析取自研究对象的脐带和网膜中的动脉的松弛度。发现两组之间没有显著性差异,提示 SC 在体外样本中没有效果。

Trapani 等人最近发表一篇相似结果的文章,他们纳入了更多研究对象,进行了另一项安慰剂对照的临床试验。纳入标准相似(早发先兆子痫患者),但是给予更大剂量的 SC(每 8 小时予以 50 mg)。虽然在第一项研究中大部分妇女是初产妇,但是这个试验的人群异质性更高,其中一半是经产妇。平均妊娠孕周也是 30 周左右。

在 SC 治疗组观察到妊娠期延长了 4 天,而且平均动脉压也有显著降低(24 h 内从 116.4±5.1 mmHg 降至 100.3±5.6 mmHg)。还注意到子宫动脉和脐动脉的搏动指数降低,而不影响胎儿大脑中动脉的血流速度分布。出生后的婴儿结局与安慰剂组相似,呼吸窘迫综合征和死亡率在两组之间相似。

STRIDER 试验旨在提供关于早期妊娠(妊娠 22~30 周之间)合并 IUGR 的患者长期使用 SC 的耐受性和相关性的进一步数据。该试验在英国的 19 家新生儿医疗中心进行的结果于 2018 年 2 月发表。试验没能证实小剂量 SC(25 mg tid)能延长妊娠时长的获益。SC 组妇女发病到分娩是 17 天,而安慰剂组妇女发病到分娩是 18 天。SC 总体安全性良好,围生期死亡率和发病率在统计学上具有可比性。

但是 2018 年 7 月 24 日,STRIDER 试验荷兰中心的主要研究者 Dr Wessel Ganzevoort 在荷兰的每日新闻晨报上发文称,SC 与新生儿肺动脉高压风险增加有关(17 例,安慰剂组仅 3 例),并且增加了死亡率(19 例,安慰剂组 8 例)。这一消息导致加拿大试验中心暂停审批,并在国际上非专业期刊上广泛报道。

最近,同样由于 STRIDER 试验的结果,一项评价他达拉非(不穿过胎盘屏障的 PDE5 抑制剂)在 IUGR 中效果的 2 期临床试验(UMIN000023778)在日本被提前叫停,但是该试验的部分结果可以对其它 PDE5 抑制剂的安全性给出些答案。

结论

先兆子痫是一种常见的潜在的致命综合征,对母亲和孩子都有长期的影响。最近发现,SC 作为降压药物在先兆子痫妇女中具有良好的安全性和有效性。但是,STRIDER 试验的荷兰中心,早期给予 SC 并且给药长达 4 周,为潜在的新生儿肺动脉高压风险敲响了警钟,这致死性的风险可能与 SC 有因果关联,但是未被证实。

任何对 SC 的热情都必须被这些结果所调和,我们必须对 SC 作为 IUGR 及其分娩前使用的药物的未来抱有一定程度的悲观态度。不穿过胎盘屏障的他达拉非在先兆子痫妇女中是否具有类似的降压联系和安全性,目前还不确定。但是,我们认为从病理生理学的角度来看,产后应用 SC 作为降压药还值得进一步研究。

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<![CDATA[增殖性狼疮性肾炎免疫抑制治疗的荟萃分析]]> 2018-12-30 09:10:04.0 系统性红斑狼疮(SLE)好发于育龄期女性。50% SLE 患者有肾脏受累,10 年时占终末期肾病(ESKD)的 15%。免疫抑制治疗改善了狼疮肾炎(LN)的预后,从 1950s 的 5 年生存率<50% 提高到 1990s 的>90%。由于患者和肾脏生存率改善,治疗方案更长期的有效性和更小的不良反应在临床决策中可能更为重要。

来自悉尼大学公共卫生学校肾脏病研究中心的 David J. Tunnicliffe 教授和来自 Westmead 儿童医院的 Suetonia C. Palmer 教授联合在 AJKD 杂志上发表了荟萃性分析的文章,总结了 Cochrane Review 中有关增殖性 LN 免疫抑制治疗方面近几年新的研究,我们一起来看看分析的结果。

两位学者之前在 2012 年发表的综述曾明确了霉酚酸酯(MMF)与静脉注射环磷酰胺相比,在诱导缓解方面没有差别或差别很小,而卵巢衰竭的风险较低。MMF 较硫唑嘌呤在维持缓解方面更有效。2017 年的一项荟萃分析,纳入了另外的 15 项研究,证实 MMF 较静脉注射环磷酰胺诱导缓解更有效,但具有相似的卵巢衰竭的风险,但是对于死亡率和 ESKD 的影响还不确定。

在过去的 5 年里,许多临床试验评价了生物制剂和 MMF 联合他克莫司在 LN 诱导治疗中的效果。更新的 Cochrane Review 评价了目前所有在使用的免疫抑制治疗方案在增殖性 LN 的诱导治疗和维持治疗中的相对效果。

两位学者检索了直至 2018 年 3 月 Cochrane 肾脏和移植登记系统中,所有关于肾活检证实的增殖性 LN 患者免疫抑制治疗的随机对照试验和准随机对照试验。使用成对随机效应荟萃分析进行安全性和有效性的评估,使用 Cochrane 偏差风险工具对研究方法进行批判性评价,并采用 GRADE 评估了证据的确定性。

结果

本综述共纳入 74 项研究(5175 名参加者),其中有 67 项研究是关于诱导治疗的,中位随访时间是 12 个月;9 项研究是关于维持治疗的,中位随访时间是 30 个月。

诱导治疗:MMF  VS   静脉注射环磷酰胺

(1)MMF 治疗相较于静脉注射环磷酰胺在完全缓解方面无差异或差异很小(8 项研究,828 名参加者,214 例事件,相对风险 RR 值 1.17,95%CI 0.97-1.42;低级别证据)。

(2)由于证据级别很低,还不能明确 MMF 是否较静脉注射环磷酰胺进一步降低了死亡率和预防 ESKD 进展。

(3)MMF 很可能避免了治疗相关的脱发(3 项研究,622 名参加者,93 例事件,RR 0.29,95%CI 0.19-0.46;中等级别证据),但是导致了腹泻(3 项研究,569 名参加者,103 例事件,RR 2.42,95%CI 1.64-3.58;中等级别证据)。

(4)由于治疗的不精确,MMF 和静脉注射环磷酰胺治疗对卵巢衰竭的比较风险仍是不确定的。

诱导治疗:MMF 联合他克莫司 VS 静脉注射环磷酰胺

小剂量 MMF 联合他克莫司可以诱导 LN 缓解(2 项研究,402 名参加者,145 例事件,RR2.38,95%CI 1.07-5.30;低级别证据),并且肾功能保持稳定(血肌酐恶化<20%;2 项研究,402 名参加者,159 例事件,RR 1.78,95%CI 1.40-2.26;低级别证据)。这些治疗策略的相对安全性尚不确定,因为这些试验主要纳入的是亚洲裔患者,并且由于数据稀疏,存在很大不确定性。

诱导治疗:生物制剂

由于证据级别很低,生物制剂(如阿巴西普、奥昔单抗、利妥昔单抗和西鲁单抗)在 LN 诱导治疗中的有效性和安全性还不确定。信息仅限于少数事件,结果报告不一致的研究。

维持治疗

(1)硫唑嘌呤会导致更高的疾病复发的风险(4 项研究,452 名参加者,94 例事件,RR 1.75,95%CI 1.20-2.55;中等级别证据),较高的血肌酐翻倍的风险(RR 2.19,95%CI 1.03-4.66;低级别证据)、较高的白细胞减少的风险(3 项研究,412 名参加者,18 例事件,RR 5.61,95%CI 1.68-18.72;低级别证据)。

(2)还不确定硫唑嘌呤是否相较于 MMF 对死亡率或 ESKD 有不同影响,因为证据级别非常低。

结论

与静脉注射环磷酰胺相比,MMF 提供等效的疾病缓解率,并可能避免药物相关的毒性,支持 MMF 作为增殖性 LN 除糖皮质激素外的一线诱导治疗药物。MMF 适合作为一线的维持治疗药物,为预防诱导治疗后疾病复发提供最大疗效,并减少不良事件。

小剂量 MMF 联合他克莫司比静脉注射环磷酰胺能更大程度的诱导完全缓解。然而,这些结论的可推广性可能受限。生物制剂的安全性和有效性还不确定。

到目前为止,评估增殖性 LN 治疗的试验没有被设计成评价死亡率和 ESKD 发生率的方案。未来的研究可能同样需要强调 MMF 作为维持治疗更长期的结局,以便为维持治疗的持续时间和减量提供指导。

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<![CDATA[2018 NICE/PHE 指南:尿管相关尿路感染的抗生素治疗]]> 2018-12-28 22:30:01.0 尿管相关尿路感染(UTI)是指在无其他明确感染源的前提下,留置导尿的患者出现 UTI 的症状或体征,且尿管中尿细菌水平显著升高或拔除尿管后 48 小时内中段清洁尿细菌水平显著升高。

尿管相关 UTI 是留置导尿患者常见的并发症,可以表现为下尿路感染症状,也可以表现为上尿路感染症状。通常情况下,留置导尿的时间越长,越容易在尿中发现细菌,几乎所有留置导尿时间超过 1 月的患者都会出现细菌尿。

为了优化尿管相关 UTI 的抗生素使用,减少抗生素耐药,2018 年 10 月英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)联合英国公共卫生部(PHE)共同发布了尿管相关 UTI 抗生素使用指南。本指南主要针对儿童、青少年以及成人尿管相关 UTI 患者。

尿管相关 UTI 的治疗

1. 表现为无症状细菌尿的尿管相关 UTI 患者不需要常规使用抗生素治疗。

2. 一旦出现尿管相关 UTI,应考虑拔除尿管;若病情不允许拔除尿管,且尿管已留置超过 7 天,应尽快更换尿管。不要因为拔除或更换了尿管而延迟抗生素治疗。

3. 抗生素治疗前需留取尿液标本,应留取尿管内尿液;留取尿液标本应通过专门的取样通道,并注意无菌原则。若已更换尿管,则从新的尿管中留取尿液样本;若已拔除尿管,则留取中段清洁尿。(个人经验:不要直接从尿袋中留取尿液标本,可在消毒的前提下,用无菌空针从尿管中抽取尿液标本。)

4. 留取尿液标本后送检尿培养和药敏试验,同时需注意是否为疑似尿管相关 UTI,以及已经使用过的抗生素。

5. 使用抗生素治疗尿管相关 UTI 时需考虑以下因素:

(1)症状的严重程度。

(2)发生并发症的风险,尤其是已知或疑似存在泌尿生殖道结构或功能异常,或免疫抑制的患者,其发生并发症的风险高。

(3)既往尿培养和药敏试验结果。

(4)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

6. 当获得尿培养和药敏试验结果后,应评估现有治疗抗生素是否敏感;若存在细菌耐药,应根据药敏试验结果更换敏感抗生素治疗,尽可能使用窄谱抗生素治疗。

7. 给予抗生素治疗的同时,应建议患者加强自我护理,同时需告知患者以下注意事项:

(1)抗生素治疗过程中可能出现的不良反应,尤其是腹泻和恶心。

(2)若出现下述情况之一,需及时前往医院就诊:

  • 任何时候症状加重。

  • 抗生素治疗 48 小时内症状未改善。

  • 患者全身情况变差。

疗效再评估

1. 尿管相关 UTI 患者在抗生素治疗期间,任何时候症状加重或抗生素治疗 48 小时内症状未改善,需再次评估患者。同时需考虑以下因素:

(1)其他可能诊断。

(2)是否存在症状或体征提示患者患有更严重的疾病,比如脓毒血症。

(3)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

转诊和寻求专业建议

1. 若尿管相关 UTI 患者存在相关症状或体征,提示患者患有更严重的疾病(如脓毒血症),需及时转诊至住院治疗。

2. 若尿管相关 UTI 患者出现下述情况,需考虑转诊或寻求专业建议:

(1)患者严重脱水或无法口服补液和药物。

(2)妊娠患者。

(3)发生并发症的风险高的患者(如已知或疑似存在泌尿生殖道结构或功能异常的患者,或患有潜在疾病的患者,如糖尿病、免疫抑制)。

(4)反复发生尿管相关 UTI 的患者。

(5)对口服抗生素耐药的患者。

自我护理

1. 建议尿管相关 UTI 患者口服扑热息痛止痛。

2. 建议尿管相关 UTI 患者多饮水以避免脱水。

抗生素的选择

表 1 16 岁及以上非妊娠女性及男性尿管相关尿路感染患者口服抗生素推荐
QQ截图20181226191912.jpg

表 2 16 岁及以上非妊娠女性及男性尿管相关尿路感染患者静脉用抗生素推荐
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表 3 12 岁及以上妊娠女性尿管相关尿路感染患者抗生素推荐
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表 4 16 岁以下儿童及青少年尿管相关尿路感染患者口服抗生素推荐
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表 5 16 岁以下儿童及青少年尿管相关尿路感染患者静脉用抗生素推荐
QQ截图20181226192559.jpg

注:eGFR,估计肾小球滤过率。

抗生素治疗注意事项

1. 选择抗生素治疗前,需参考当地抗生素耐药数据。

2. 如果患者能口服药物,且病情允许,建议首选口服抗生素治疗。

3. 静脉输注抗生素治疗 48 小时后需再次评估患者病情,若病情允许应改为口服抗生素治疗,总疗程不超过 10 天。

4. 选择抗生素治疗前,需参考既往尿培养和药敏试验结果,以及既往使用抗生素情况。

5. 若 eGFR 为 30~44 ml/min,仅潜在获益大于风险时, 方可谨慎使用呋喃妥因用于治疗疑似或明确的多重耐药菌所致的单纯性下尿路感染。

6. 呋喃妥因和匹美西林仅适用于单纯性下尿路感染,对于伴有上尿路感染症状或尿管阻塞的患者并不适用。

7. 过去 3 个月内未使用过该抗生素,既往尿培养和药敏试验提示该抗生素为敏感抗生素(但未使用过),以及当地流行病学提示该抗生素耐药率低的年轻人,其发生该抗生素耐药的风险低。而近期使用过该抗生素,以及看护中心的老年人,发生该抗生素耐药的风险高。

8. 欧洲药品管理局药物警戒性风险评估委员会建议限制使用喹诺酮类抗生素,因其可能致残以及导致肌肉、肌腱、骨骼、神经系统的潜在长期副作用。但对于伴随上尿路感染症状的尿管相关 UTI 患者,喹诺酮类抗生素仍不失为一种选择,因为这类感染普遍较重。

9. 使用庆大霉素和阿米卡星需定期监测血药浓度和肾功能。

10. 年龄段剂量适用于该年龄段平均体重的儿童,在临床实践中,临床医生还应将年龄段剂量与其他因素结合考虑,如病情的严重程度,以及患儿体重与该年龄段平均体重的关系。

11. 若儿童或青少年患者正在进行预防性抗生素治疗,应改用其他不同抗生素,而不是在现有抗生素的基础上加大剂量。

12. 若不能静脉输注抗生素,如果合适,可考虑肌肉注射抗生素。

预防尿管相关尿路感染

1. 对于短期或长期留置尿管的患者,不推荐常规预防性使用抗生素预防尿管相关 UTI。

2. 若出现急性尿路感染症状,及时前往医院就诊。

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<![CDATA[全国公立、三甲医院招聘(截至 12 月 28 日发布)]]> 2018-12-28 19:05:07.0 banner.png

以下为截至 12 月 28 日的全国公立医院发布的最新招聘资讯~

点击医院名称即可直接投递

广 东

>>点击查看广东公立医院招聘岗位

1.中国人民解放军南部战区空军医院(放射诊断医师等 7 个岗位)

2.佛山市南海区妇幼保健院(内科医师等 8 个岗位)

3.深圳市妇幼保健院(产科医师等 71 个岗位)

北 京

>>点击查看北京公立医院招聘岗位

1.北京大学国际医院(妇科副主任医师等 53 个岗位)

2.中国人民解放军第二六三医院(呼吸科医师等 22 个岗位)

3. 中国人民解放军第三○二医院(急招耳鼻喉主任医师等 27 个岗位)

浙 江

>>点击查看浙江公立医院招聘岗位

1.宁波市杭州湾医院(急诊内科等 26 个岗位)

2.长兴县人民医院(妇产科、儿科等 48 个岗位)

3.杭州市余杭区中医院(护士护理等 13 个岗位)

江 苏

>>点击查看江苏公立医院招聘岗位

1.苏州大学附属第二医院(神经内科医生等 90 个岗位)

2.南通市妇幼保健院(麻醉学等 19 个岗位)

3.扬州大学附属医院(肿瘤科医生/学科带头人等 48 个岗位)

上 海

>>点击查看上海公立医院招聘岗位

1.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(消化内科医师等 44 个岗位)

2.海市宝山区中西医结合医院/上海中医药大学附属曙光医院宝山分院(康复医学科等 48 个岗位)

3.上海市静安区市北医院(急诊内科医师等 17 个岗位)

山 东

>>点击查看山东公立医院招聘岗位

1.山东省立第三医院(急招普外学科带头人等 8 个岗位)

2.北大医疗鲁中医院(急招急诊科医师等 14 个岗位)

四 川

>>点击查看四川公立医院招聘岗位

1.四川省妇幼保健院(急招皮肤科医生等 22 个岗位)

2.成都市天府新区人民医院(眼科住院医师等 14 个岗位)

3.四川省科学城医院(急招各专业临床医师等 11 个岗位)

河 南

>>点击查看河南公立医院招聘岗位

1.郑州市第六人民医院(放疗治疗科等 30 个岗位)

2.河南省中医药大学第一附属医院豫东医院(妇科医师等 20 个岗位)

3.郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院(急招内分泌医生等 19 个岗位)

湖 南

>>点击查看湖南公立医院招聘岗位

1.湖南航天医院(妇产科医生等 50 个岗位)

2.中国人民解放军第一六三医院(急招儿科医师等 16 个岗位)

3.岳阳市一人民医院(眼科医师等 23 个岗位)

重 庆

>>点击查看重庆公立医院聘岗位

1.重庆市涪陵区中医院(临床医生等 10 个岗位)

2.陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)(儿科、眼科等 44 个岗位)

3.重庆医科大学附属第一医院綦江医院(急招眼科医生等 10 个岗位)

本周特别推荐 公立不限学历护理岗位

1.深圳市福田区第二人民医院(招聘护士,薪资:8000-10000)

2.深圳市龙华区中心医院(招聘本部/社康护理人员,薪资:10000-15000)

3.北京华信医院(清华大学第一附属医院)(招聘护理部护士/干事 20 名,薪资:面议)

4.复旦大学附属肿瘤医院(招聘护理 100 名,薪资:面议)

5.山东省滨州医学院附属医院(招聘临床护理,薪资:面议)

6.四川大学华西第四医院(招聘护士,薪资:面议)

更多职位信息请微信搜索:丁香人才

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<![CDATA[药物警戒快讯:利福平的维生素 K 依赖性凝血障碍风险]]> 2018-12-26 19:44:44.0 内容提要 

  • 加拿大警示血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂动脉血管壁结构异常改变风险 

  • 加拿大警示聚苯乙烯磺酸钠/聚苯乙烯磺酸钙降低其他口服制剂疗效风险 

  • 加拿大警示利福平的维生素 K 依赖性凝血障碍风险 

  • 美国警示芬戈莫德停药后多发性硬化症严重恶化风险 

  • 英国限制利多卡因口服制剂用于婴儿出牙期治疗

加拿大警示血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂动脉血管壁结构异常改变风险

加拿大卫生部 2018 年 12 月 3 日发布消息,警示血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(VEGFR TKIs)的动脉血管壁异常结构改变潜在风险(动脉夹层和动脉瘤,包括破裂)。

关键信息

VEGFR TKIs 在加拿大是用于治疗多种恶性肿瘤的处方药,包括肾癌、肝癌以及软组织恶性肿瘤。

加拿大卫生部评估了使用 VEGFR TKI 类药品发生两类动脉血管壁异常结构改变(动脉夹层和动脉瘤)的潜在风险。启动这次评估的原因是文献报道 1 例加拿大患者使用 VEGFR TKI 类药品索坦(舒尼替尼)发生动脉夹层。

加拿大卫生部基于现有信息评估认为,VEGFR TKI 类药品的使用与动脉夹层和动脉瘤(包括破裂)的发生可能有关,无论患者血压是否增高(高血压)。

加拿大卫生部正与生产企业合作,更新所有 VEGFR TKI 类药品的产品安全信息,以将此风险告知加拿大公众和医务人员。

概述

加拿大卫生部获知 1 例加拿大患者使用 VEGFR TKI 类药品舒尼替尼(商品名 Sutent,索坦)发生动脉夹层,随即启动了 VEGFR TKI 类药品与动脉夹层和动脉瘤潜在风险的评估。

动脉是将氧气运送到人体各组织的血管。动脉夹层为动脉内膜发生撕裂,动脉瘤为动脉壁上的气球样膨出,动脉瘤破裂可导致出血甚至死亡。

血管壁异常在人体最大的动脉(主动脉)较为多见,其他动脉也可发生。血压升高(高血压)以及动脉内斑块积聚(动脉粥样硬化)是动脉夹层/动脉瘤的主要风险因素。高血压是 VEGFR TKI 类药品的已知不良反应。

加拿大使用情况

加拿大目前已上市 8 种 VEGFR TKI 类药品,均为片剂或胶囊剂,包括:舒尼替尼(商品名 Sutent,索坦)、索拉非尼(商品名 Nexavar,多吉美)、阿昔替尼(商品名 Inlyta,英立达)、培唑帕尼(商品名 Votrient,维全特)、帕纳替尼(商品名 Iclusig)、瑞戈非尼(商品名 Stivarga,拜万戈)、凡德他尼(商品名 Caprelsa)、仑伐替尼(商品名 Lenvima,乐卫玛)。这些药品获批用于治疗多种晚期/转移癌症,包括:肾癌(肾细胞癌)、肝癌(肝细胞癌)、甲状腺癌、软组织癌(肉瘤),以及特定的血液肿瘤(白血病和淋巴瘤)。

索坦(舒尼替尼)和多吉美(索拉非尼)获批于 2006 年,是加拿大批准的首批 2 个 VEGFR TKI 类药品。

2017 年,加拿大共分发了超过 120 万片/粒 VEGFR TKI 类药品,占据处方量前三位的依次为:维全特(约 428000 片)、索坦(约 284000 粒)、多吉美(约 212000 片)。

安全评估发现

截至评估时,加拿大卫生部共收到发生在加拿大的、疑似与舒尼替尼(商品名 Sutent,索坦)使用有关的动脉夹层、动脉瘤报告各 1 例。加拿大卫生部同时还分析了 208 例疑似与 VEGFR TKI 类药品使用有关的动脉夹层/动脉瘤国际病例。

210 例报告(2 例加拿大报告、208 例国际报告)中,80 例(43 例动脉夹层、37 例动脉瘤)含有评估的必须信息,对这 80 例开展了进一步评价。

43 例动脉夹层报告中,20 例显示 VEGFR TKI 类药品使用与动脉夹层可能有关,其中 2 例不伴有高血压。其余 23 例中,3 例的夹层发生可能与其他医疗情况有关,20 例信息不全无法评价。

37 例动脉瘤报告中,仅 3 例有记录显示在使用 VEGFR TKI 类药品前没有动脉瘤,对这 3 例开展进一步评价显示:1 例 VEGFR TKI 类药品使用与动脉瘤可能有关,另 2 例的动脉瘤或者与其他情况有关、或者因信息不全而无法评价。分析发现其余 34 例患者病情恶化,多数患者(23/34)在使用 VEGFR TKI 类药品期间发生了动脉瘤破裂。

在 46 例深入评价了 VEGFR TKI 类药品使用是否为动脉夹层/动脉瘤发生原因的报告中,有 10 例死亡(9 例动脉夹层、1 例动脉瘤)。在这些死亡病例中,3 例可能与 VEGFR TKI 类药品使用有关,1 例可能由其他原因导致,6 例因信息不全无法进行评价。

加拿大、美国和欧盟地区上市的所有 VEGFR TKI 类药品(乐卫玛除外)的产品安全信息均不含有与动脉夹层和/或动脉瘤有关的专门信息。

结论和措施

加拿大卫生部评估认为,VEGFR TKI 类药品使用与动脉夹层/动脉瘤可能有关。

加拿大卫生部正与生产企业合作,更新所有 VEGFR TKI 类药品的产品安全信息,以告知此项风险。

加拿大卫生部将继续监测与 VEGFR TKI 类药品有关的安全性信息,识别和评估潜在风险,一旦发现新的健康风险,将及时采取适宜措施。

(加拿大 Health Canada 网站)

加拿大警示聚苯乙烯磺酸钠/聚苯乙烯磺酸钙降低其他口服制剂疗效风险

加拿大卫生部 2018 年 11 月 28 日发布信息,警示聚苯乙烯磺酸钠/聚苯乙烯磺酸钙可降低其他口服制剂疗效,并已将该风险添加到上述产品说明书的警告和注意事项,药物相互作用,剂量和给药(成人,包括老年人)和消费者信息部分。

给医务人员的建议

当口服给药时,应关注聚苯乙烯磺酸钠/聚苯乙烯磺酸钙可能与其他口服制剂品结合,降低其胃肠道吸收和功效。

提示患者避免将聚苯乙烯磺酸钠/聚苯乙烯磺酸钙与其他口服制剂同时服用。

聚苯乙烯磺酸钠/聚苯乙烯磺酸钙与其他口服制剂的服用间隔至少为 3 小时。 对于胃瘫患者,建议将服药间隔延长至 6 小时。

(加拿大 Health Canada 网站)

加拿大警示利福平的维生素 K 依赖性凝血障碍风险

加拿大卫生部 2018 年 11 月 28 日发布信息,警示利福平维生素 K 依赖性凝血障碍的风险,并已将该风险增加到利福平产品说明书中,在注意事项、药物相互作用、上市后不良反应、患者用药指南项下均进行了提示。

给医务人员的建议

利福平可以导致维生素 K 依赖性凝血障碍和严重的出血。建议针对有特别出血风险的患者应监测凝血障碍的发生情况,如出现维生素 K 缺乏、低凝血酶原血症时应适当考虑补充维生素 K。

应避免与能导致维生素 K 依赖性凝血障碍的抗生素联用,如头孢唑啉或其他含有 N-甲基-巯基四唑侧链的头孢菌素,因为这可能会导致严重的凝血功能障碍。

(加拿大 Health Canada 网站)

美国警示芬戈莫德停药后多发性硬化症严重恶化风险

美国食品药品监督管理局(FDA)2018 年 11 月 20 日发布信息,警告多发性硬化症(MS)治疗药芬戈莫德(商品名:Gilenya)停用后,病情相比用药前或用药期间会变得更加严重。MS 病情恶化比较罕见但是能导致永久性残疾。因此,FDA 在 Gilenya 的药品说明书和患者用药指南中针对此风险增加了一个新的警告。

Gilenya 是批准用于治疗复发性多发性硬化症的多个药品中的一个,在 MS 症状加重期间使用,于 2010 年在美国获得批准。

医务人员应在开始治疗前告知患者停用 Gilenya 后显著升高的潜在致残风险。当 Gilenya 停药后,应仔细观察患者发生 MS 恶化的证据并进行恰当治疗。医务人员应建议患者如果在停用 Gilenya 后发生了新的或恶化的 MS 症状应立即就医。

患者在停止 Gilenya 治疗后如果发生了新的或恶化的 MS 症状应立即联系经治医生。这些症状是多种多样的,包括新发生的或更加重的虚弱、四肢灵活度降低或思维、视力或身体平衡的变化。Gilenya 出现以下情况时应停止使用:如发生药品不良反应、计划怀孕或意外怀孕或者药物无效。然而,患者在咨询处方医生前不应擅自停药,因为停药会导致 MS 症状的恶化。

自 2010 年 9 月 Gilenya 批准以来的 8 年间,FDA 确认了 35 例 Gilenya 停药 2-24 周后发生严重残疾的病例,这些病例的磁共振成像(MRI)可观察到多个新的病灶。大多数患者是在停药后最初的 12 周内发生恶化的。此次分析仅包含了提交给 FDA 以及医学文献中的报告,因此可能还有其他 FDA 不知道的病例报告。这些患者的严重残疾比典型的 MS 复发更严重,一些已知残疾基本情况的病例显示出与患者之前的疾病状态无关。几名患者在停用 Gilenya 前能够独立行走,之后进展为需要轮椅或完全卧床。在停用 Gilenya 后发生严重残疾的患者恢复情况各有不同,17 名患者部分恢复,8 名患者发生了永久性残疾或没有恢复,6 名患者最后恢复到了 Gilenya 治疗前或治疗期间的残疾水平。相关详细病例信息如下:

FDA 确认的 35 例停用芬戈莫德后发生严重残疾伴随多个新发 MRI 钆增强性病变的病例来自 FDA 不良事件报告系统(FAERS)以及 2010 年 9 月至 2018 年 2 月期间的医学文献。29 个病例停用 Gilenya 后 12 周内报告了严重残疾的症状,6 个病例是在停用 Gilenya12-24 周出现了症状。诊断是基于 MRI 发现多个超出基线的脑部钆增强性病变,严重神经系统症状是基于临床诊断或根据扩展残疾状态量表(EDSS)对恶化程度进行评分。

这些患者停用 Gilenya 之前的用药时间为 7 个月至 96 个月不等。停用 Gilenya 最常见的原因为患者计划怀孕或已经怀孕。其他停药原因包括缺乏疗效、淋巴细胞减少、感染或癌症。

在停用 Gilenya 后发生严重残疾的患者恢复情况各有不同,具有不良反应结果记录的 31 名患者中,6 名患者完全恢复(回到了 Gilenya 治疗时的 EDSS 评分水平或「完全恢复」),17 名患者部分恢复,8 名患者发生了永久性残疾或没有恢复。18 名患者有使用 Gilenya 或刚停药以及停药后发生残疾症状最严重时的 EDSS 评分数据,EDSS 评分变化值范围为 1.0-8.5(均值为 2.5),18 名患者中的 5 名在停药后发生残疾症状最严重时的 EDSS 评分 ≥ 8.0,这意味着患者一天的大多数时间基本都只能卧床或坐轮椅。

严重残疾的治疗多种多样,但是所有 35 名患者治疗初期均使用了糖皮质激素,其中 6 名完全恢复的患者中,3 名仅静脉给予甲基强的松龙,其他 3 名接受了血浆置换、鞘内注射曲安奈德或者重新使用 Gilenya,其他患者也接受了血浆置换、那他珠单抗、Gilenya、环磷酰胺、利妥昔单抗、富马酸二甲酯、格拉替雷、甲氨蝶呤的治疗。FDA 未确定停止治疗的最佳策略或发生严重残疾的最佳治疗方案。

FDA 之前在 2015 年 8 月、2013 年 8 月(罕见脑感染)、2012 年 5 月(修订了心血管监测建议)以及 2011 年 12 月(死亡报告的安全性评价)也发布了 Gilenya 的安全性信息沟通。

Gilenya 是批准用于治疗复发性 MS 的多个药品中的一个,为 0.5 mg 胶囊,每日一次口服给药,常见副作用包括咳嗽、头痛、背痛和腹泻。除了上述 Gilenya 停药后能发生严重残疾外,Gilenya 能引起其他一些严重的不良反应并已在说明书中描述:包括心动过缓或缓慢性心律失常与房室传导阻滞;感染包括脑感染(进行性多灶性白质脑病);眼部水肿(黄斑水肿),这可导致视觉损害。

(美国 FDA 网站)

英国限制利多卡因口服制剂用于婴儿出牙期治疗

英国药品和健康产品管理局(MHRA)12 月 13 日发布信息,限制含利多卡因口服制剂用于婴儿出牙期的治疗,仅可在药剂师的监督下获得,以使父母和监护人能够得到如何应对婴儿出牙期症状的指导。非医疗的方式(如牙齿咬环或者按摩牙龈)应当作为缓解婴儿出牙期症状的首要选择,利多卡因应当仅在这些措施不能缓解症状的情况下使用。

出牙期通常于 6 个月大时开始。国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 推荐第一步应使用简易的自我护理方法来缓解相应的不适,包括用干净的手指轻柔按摩牙床以及让儿童咬住一个干净、凉爽的物品。药剂师应当建议父母和监护人仅在非医疗手段不能提供必要的缓解时,才使用含利多卡因的口服制剂。无糖的对乙酰氨基酚或布洛芬混悬液根据其适应症和剂量(按照体重和年龄给出)亦被考虑用来缓解出牙期症状。

针对如何增进儿童出牙期安全使用含利多卡因的药品,MHRA 人用药品委员会给出了建议。在一项针对此类药品获益和风险的深度评估中,人用药品委员会发现了数例通过黄卡系统报告的用药错误。虽然大多数报告不包含相关不良事件且不被认为造成了伤害,但是委员会建议改进用药指导并统一标准,以确保父母和监护人能够得到针对此类药品在婴儿中安全使用的统一建议。人用药品委员会认为药剂师最适合向父母和监护人提供有关如何应对出牙期症状的建议,包括症状较为严重并需要就医。

MHRA 规定,新生产的治疗婴儿出牙期症状的含利多卡因药品,其法定销售方式由普通销售变更为药房销售。这个变化意味着此类利多卡因只能在药房销售,药房的药剂师可以给出建议。新的药品说明书正在更新,包括用法和安全警告项。MHRA 建议父母和监护人,如果患儿的情况没有好转需就医,且不要同时使用一种以上含利多卡因的药品。MHRA 已制作了父母和监护人信息页,以帮助他们理解这些新建议。

被批准用于成人和其他疾病(如口服溃疡)的利多卡因口服制剂仍然保持普通销售状态,但是不可被用于婴儿出牙期治疗,因为它们有不同的使用剂量。适应症中不含出牙期症状的利多卡因类口服制剂的说明书和包装也正在做相应更新。更新信息的利多卡因口服制剂将自 2019 年起在药房销售,旧版包装的产品不会再被继续生产。药剂师应当给父母和提供最新的指导,包括过渡期间仍然通过普通方式销售的产品。

给医务人员的建议

  • 所有适应症含婴儿出牙期的利多卡因口服制剂,正在由普通销售更为药房销售;更新说明书的新上市药品将仅可在药房购得,药房会提供关于药品正确使用方式和婴儿健康的建议。

  • 药剂师应仅在非医疗治疗方式(如牙齿咬环和按摩牙床)不能有效缓解症状的情况下使用此类药品。

  • 如果使用含利多卡因口服制剂,应提醒父母和监护人仔细阅读说明书上的建议,尤其是用法用量,若患儿情况无好转应就医。

  • 告诉家长和监护人不要使用其他已成人用利多卡因口服制剂或治疗其他疾病(如口腔溃疡)的药来治疗婴儿出牙期疼痛。

  • 无糖的对乙酰氨基酚或布洛芬混悬液根据其适应症和剂量(按照体重和年龄给出)亦被考虑用来缓解出牙期症状。

  • 通过黄卡系统报告利多卡因的任何怀疑的不良反应。

(英国 MHRA 网站)

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