丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Thu Jul 19 23:38:07 CST 2018 2.0 <![CDATA[测测你的压力值,赢取精美按摩器!]]> 2018-07-19 18:54:39.0 医务人员一直从事高风险、高强度脑力劳动的职业,你的压力值爆棚了吗?

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<![CDATA[4 表解读 | 孕期阿司匹林应用最新指南]]> 2018-07-18 17:58:51.0 阿司匹林(乙酰水杨酸)可抑制环氧合酶(COX-1 和 COX-2)的作用,为非甾体类抗炎药,是临床应用最广泛的药物之一。

低剂量阿司匹林(60~150 mg/d)可明显抑制 COX-1,降低 TXA2,而不影响前列环素的产生;高剂量的阿司匹林可同时抑制 COX-1 和 COX-2,同时抑制所有前列腺素的产生。

今年 7 月,美国妇产科医师学会(ACOG)发布了关于孕期应用低剂量阿司匹林用于预防子痫前期的共识。

孕期什么情况下可使用阿司匹林?什么时间使用?如何使用?有哪些禁忌证?下面就跟随作者,通过这 4 张表格,一起来看一下,最新指南中孕期低剂量阿司匹林的使用推荐吧。

孕期使用阿司匹林对母儿的影响

在衡量药物的使用损益时,安全性和风险永远是首要的话题,因此在阐述适应证之前,需要先了解低剂量阿司匹林对孕妇和胎儿的风险和安全性(表 1)

表 1 孕期使用低剂量阿司匹林对母儿的影响

孕期使用低剂量阿司匹林的适应证

即使低剂量阿司匹林对孕妇和胎儿的安全性和风险均在可控范围内,也不可盲目使用。

孕期低剂量阿司匹林主要用于妊娠合并高血压疾病中子痫前期的预防。对于存在子痫前期高危因素的病人,推荐从孕 12 至 18 周(最好在 16 周以前),每日应用阿司匹林,81 mg/d,直到分娩;对于存在一个以上子痫前期中危因素的病人,同样推荐使用低剂量阿司匹林。

以下为子痫前期风险因素评估表(表 2),建议参照表格逐项排查风险因素,以确定患者是否需要服用低剂量阿司匹林。

表 2 子痫前期的风险因素的评估

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孕期应用阿司匹林使用非适应证

低剂量阿司匹林用于预防子痫前期及其相关的并发症已有明确获益指征,但对于没有子痫前期高危因素的患者,目前的循证学依据并不支持使用(表 3)。

表 3 低剂量阿司匹林非适应证

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孕期应用阿司匹林的禁忌证

对于非适应证的孕妇临床不支持使用低剂量阿司匹林,但对于符合禁忌证的患者则是杜绝使用的!符合如下任何一条的患者(表 4),应禁止患者使用阿司匹林,即使是低剂量的阿司匹林也应禁止

表 4 低剂量阿司匹林使用禁忌证

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点击链接」,下载指南原文吧!

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<![CDATA[乙肝患者只能「佛系」恋爱?]]> 2018-07-18 17:42:34.0 夏天到了,

麻小, 撸串儿,鸡翅加啤酒,

想吹着空调吃西瓜,迎接一场雷雨后的清凉,

想去海边,伴着落日听一场沙滩音乐会。想找个人,牵手,亲吻,好好谈一场恋爱。

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在这本该肆意恋爱的季节, 对于某些传染性疾病患者来说,却对热情如火, 亲密互动望而却步。对他们来说,「身体的亲密接触」似乎是个禁区,需要小心再小心,克制再克制,譬如慢性乙肝患者。慢性乙型肝炎,简称乙肝,是一种由乙型肝炎病毒(HBV)感染引发的疾病,具有很强的杀伤力和传染性。

但是,乙肝患者真的不能像正常人一样享受恋爱的权利,只能「佛系」恋爱吗?

乙肝患者,可以接吻吗?

乙肝会传染,但也传之有道,带有病毒的血液和各种体液(包括唾液、经血、阴道液和精液等)会通过皮肤或者粘膜上的创口接触进行传染,主要分为以下三种情况1

1.血液传播。包括经血液和血制品,以及未经严格消毒的医疗器械、注射器等。

2.母婴传播。母婴传播是最普遍的传播途径之一, 我国将近有一半的乙肝患者在婴幼儿时期就已经感染乙肝病毒了。

3.性传播,未做防护措施的性行为也是乙肝传播的常见途径之一。

通常乙肝传播不走呼吸道和消化道,也就是说,日常生活接触如握手、拥抱、共餐等并不会传染,而且只要对方注射过乙肝疫苗,并还在保质期内(乙肝抗体滴度>10),别说接吻了,更加亲密甚至零距离接触都是可以的。

当然,亲密接触可以有,但是为了自己,也为了亲爱的他(她),寻求医生的帮助,早发现早治疗早控制才是最负责的行为。

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乙肝患者,可以生宝宝吗?

母婴传播,是压在每个乙肝妈妈心头的大石,相信没有一个母亲会眼睁睁看着孩子一辈子都活在乙肝的阴影之下。那么,乙肝妈妈应该怎么办?

其实不用紧张,因为母婴阻断乙肝传播,已经是可以完成的任务。

最新版的《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》明确指出,育龄女性无论是HBV携带者,还是慢性乙肝患者,甚至代偿期肝硬化,都可以正常妊娠2。乙肝妈妈只要关注好以下5个缓解,就有可能完全阻断乙肝母婴传播,放心享受为人父母的快乐。

1.妊娠前筛查与治疗

准备妊娠的准妈妈们必须要进行HBV血清学标志物的筛查,并对乙肝的严重程度进行评估,做到计划妊娠。如患有慢性乙肝的妈妈如平时使用聚乙二醇干扰素抗病毒治疗,那么在治疗期间应该避孕,等治疗结束6月后再进行妊娠;如使用NAs药物治疗期间怀孕,建议咨询专科医生是否需要调整用药方案。妊娠期的患者要切记定期监测肝功能, 随时准备启动抗病毒治疗。

2.妊娠期治疗与管理

对于肝功能正常的妊娠患者,如 HBV DNA>106 IU/ML,可以在妊娠第 24 ~ 28 周开始在医生指导下口服抗病毒药物控制,这样可以尝试在产后停药,不仅可以完成足月妊娠,还可降低新生儿感染HBV的风险,但前提是要加强随访和监测。

而针对对妊娠期间乙肝处于活跃期的患者来说, 肝功能异常,甚至肝脏出现病变的时候,应及时口服抗病毒药物治疗,待情况得到控制后,尽快回到妊娠的正常轨道上。

3. 新生儿免疫

新生儿需要在出生后12小时内接种乙型肝炎免疫球蛋白和第1针乙型肝炎疫苗,1月龄和6月龄时分别注射第2针和第三针乙型肝炎疫苗。乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗联合免疫是预防乙肝病毒母婴传播安全而有效的方法。

4. 母乳喂养

如果乙肝妈妈未服用过抗病毒药物,新生儿也接受过规范的联合免疫,母乳喂养是可行的。若妈妈正在服用抗病毒药物,暂时不建议母乳喂养。

5. 产后管理

对于乙肝妈妈和宝宝,无论妈妈是否接受抗病毒治疗和产后是否停药,都需要定期监测和管理。

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乙肝的强传染性固然可怕,但只要正确认知疾病,加上在专科医生的指导下找到合理的防治方法,乙肝并不会成为恋爱、生活的「绊脚石」,乙肝患者也同样可以拥有享受幸福的权利。

请向您的专业医生咨询以获得个人医疗建议

 

参考文献

1. World Health Organization. Guidelines for the prevention,care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection[R]. Geneva: WHO, 2015.

2. Chinese Society of Hepatology, CMA. Consensus on clinical management of HBV-infected women of childbearing age (2018) [J]. Chinese Journal of Viral Diseases, 2018,8(3):164-169.


CNRX/TDF/0521/18

13 Jul 2020





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<![CDATA[医院各个科室专用表情包 你看如何?]]> 2018-07-18 12:38:03.0 前几天,微博大V@本硕博吐槽君 发了一条微博“请用一个表情包形容你的专业 ”,有近2万名网友响应,其中最让人印象深刻的莫过于医学生发的表情包了。

    医学专业   

这些表情包真是太形象啦,其中酸甜苦辣麻,个中滋味,自行品味。 俗话说,今天你流的汗水和泪,都是你当初选择时脑子里进了水。快毕业时,很多医学生都会思考,选哪个科比较好呢?随缘吧,有点儿不甘心;认真分析吧,又没有实战经验。如果你还在犹豫,看看下面的各科室专用表情包,说不定会给你点儿灵感。 

急诊科

医院里的长明灯,365天、24小时,每分每秒,救急救急!  

麻醉科

打一针便可手足麻木,吹口气立刻人事不醒。该科责任重大,要求较高。 

 皮肤科

干这科的需要多看娱乐圈的靓女靓仔,也要学艺术,参观美术馆博物馆,甚至摄影技术都不能太差。说句实话,挺适合女生啊,或者比较文静的人。 

 药剂科

看着简单,实在难,特怕遇到熟人。  心脏内科 心脏内科是医院事故的高发区,或者说是纠纷的高发区,患者眼里的事故往往都不是医生眼里的事故,宝宝心里苦啊! 

 眼科

金眼科,银那啥来着? 

护理部

医院队伍中最庞大的部门,虽然又累又没地位,但是有些权力还是挺给力哒,比如: 

儿科

工作强度大,解释工作做得多,家长有时还不领情。收入,大家都懂的,不提了,提了都是泪! 

精神科

挺有意思的科室,病人尤其有意思~ 

骨科


骨科很艺术,不仅要了解几百块骨头形态的组装,还要了解肌肉血管神经等邻居的生活起居,完全是一幅完美的生活艺术照。 

疼痛科


疼痛科医师需具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科等专业知识,还需要有临床疼痛诊疗工作经历及技能。可想而知,学的东西真不少啊! 

妇产科

女人的问题女人办,女大夫为主的科室。病人基本没有不急来的,24小时没有什么差异。 

检验科

接触病人少所以风险小。但是作为辅助科室,经常被医生瞧不起,认为我们完全就是操作机器的工人、没有技术含量…… 

口腔科

最具魅力的学科,口腔科医生可以自己开诊所,完全具备迎娶白富美,登上人生巅峰的潜质哦! 

放疗科

没急诊、没会诊、没门诊,周六周日简单查房即可。面临的都是癌症,纠纷相对较少,但是寄人篱下也不好受。放疗人,一直在努力,不要放弃治疗,要让病人放心治疗! 

预防保健科


从名字来看,就是预防不好的事情的发生,重点在预防、预防、还是预防。 

泌尿外科


现在似乎对于男性功能方面的研究比较前列(我们一直走在前列腺上!) 

神经内科

治得好的少,治不好的多。 

医务科



医务科是医院的司令部,可以发号施令,当然是首选了! 

快完了,赶紧来点儿干货吧。以下是耶鲁大学医学院的一名住院医提供的专业选择推荐图,供医学生参考。 

以上表情包仅做参考和娱乐,医学生应根据自己的兴趣爱好、专业、特长等方面,来选择适合自己职业生涯的科室,勿忘初心,方得始终

来源:百家号

本文综编自健康界、新浪微博等媒体报道,部分素材来自木之水、医声医事、 医学论坛网等微信公众号。

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<![CDATA[血栓性疾病如何精准检测和预防?「血栓的故事」告诉你]]> 2018-07-17 14:19:46.0 血栓性疾病是临床上常见的致残、致死率高发疾病,其发病率高居各种疾病之首,每三位血栓患者可能就有一人要面临死亡。不过,血栓虽然可怕,但是血栓是可以预防的。

那么,血栓是什么?人体为什么会形成血栓?如何早期评估血栓风险?

由「凝血 V 课堂」独家出品,联合国内知名医院的众位检验、临床专家联袂出镜,向您细细讲述《血栓的故事》,从检验到临床,从动脉血栓到静脉血栓,从预防到治疗,从指南到实践,分享血栓防治思路。

5 分钟精华版视频

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凝血 V 课堂精彩内容

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1. 凝血 V 课堂 —— 血栓多学科学术交流平台

我们致力于打造血栓多学科学术交流平台,为检验、临床等相关专业人士提供血栓与止血相关资讯、指南、专家讲座等学术内容。

2. 杏林讲堂 —— 特色讲师视频专栏

邀请不同临床科室的医生,包括心内科、骨科、妇产科、肿瘤科、生殖科、血管外科等,多维度讲解血栓精准检测及临床实践。

第一期:如何安全有效使用肝素抗凝治疗?
第二期:孕产妇静脉血栓(VTE)如何早期风险评估和诊断?

3. 好礼送不停

不定期举办有奖问答、互动竞猜,参与活动即有机会领精美礼品,现在关注,还有惊喜好礼。

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<![CDATA[上市药企狂犬疫苗造假,市场份额高居第二!]]> 2018-07-16 19:29:54.0 7 月 15 日,国家药品监督管理局发布通告称,国家药监局在对长春长生生物科技有限责任公司开展飞行检查中,发现该企业冻干人用狂犬病疫苗生产存在记录造假等严重违反《药品生产质量管理规范》行为,对此责令吉林食药监局收回该企业《药品 GMP 证书》,并责令狂犬疫苗停产。

用药助手已在相关药品说明书添加黑框警告,用药安全,我们一路同行!

还有哪些狂犬疫苗可供选择?狂犬病还能治吗?怎么治?需要注意什么?打开用药助手查查看吧~

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<![CDATA[你问我答24期:孕期抗生素该如何安全有效地使用?]]> 2018-07-16 14:41:33.0 本期问答:

@li1358605289

孕期抗生素使用原则

参考答案:

用药助手有发过相关文章哦,同时用药助手上也有妊娠、哺乳安全用药等级提示。

常规情况下,临床主要采用早期 FDA 妊娠药物 ABCDX 分类。2015 年 7 月,FDA  正式采用分级更为清晰,更为完善的 PLLR(Pregnacy and Lactation Labeling Rule,PLLR)分级系统。  我国此系统尚未建立 PLLR 分级系统,仍沿袭 ABCDX 分级系统。  

一般认为,妊娠期抗菌治疗,首选青霉素类、头孢菌素类;尽量避免应用氨基糖苷类、四环素类、替加环素。

更多精彩内容,请戳《妊娠期 哺乳期:抗菌药物用不用?怎么用?》

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<![CDATA[【你问我答】你提问题我来答,每晚六点不见不散]]> 2018-07-16 11:00:07.0 有任何问题都可添加客服微信:dxy-drugs1,备注「用药助手」。

「用药问答」自推出以来就一直受到广大医生朋友们的追捧。为了能够更精准地回答医生们迫切需要得到解决的问题,特意推出「你问我答」栏目。尽管问你想问的,用药助手专业团队帮你解答。

参与方法:

在本篇文章下评论你要问的问题(最多可提 5 个问题),并分享本篇文章至朋友圈。

问题回答流程:

药药每天会在评论中选出 1~2 个问题,交给专业团队,由他们作出答案,并于次日晚上 6 点,在本篇文章底部,艾特提问者并公布问题和答案。

问题暂时没被选中的医生朋友们不要着急,你们的问题药药都已收到,只是会往后排期。所有提出的问题,我们都竭尽全力给出严谨的答案。

想要让问题优先被药药选出并给出答案,可以参考以下两条标准:

  • 问题是否表述完整

  • 是否直接和临床用药相关

提问内容:(包括但不限于)

  • 临床遇到的疑难案例,不知道如何诊断,或诊断之后不知道如何用药

  • 某些有争议的药品到底应该怎么用

***备注:若你发送评论时,出现提示有敏感词汇、无法发送的情况,不用担心,我们能在后台看到你的评论***

想看往期所有「你问我答」的问题和解答吗?按一下方法查找「你问我答」合集即可哦~

你问我答合集组合图.png

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今日问题:

@xilong7846

阿普唑仑与地西泮区别

昨日问题:

@cangcang2014

治疗呃逆有那些疗效好的药物?各自有什么优缺点?

昨日问题参考答案:

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<![CDATA[输卵管妊娠见多了,双侧同时呢?]]> 2018-07-14 12:00:23.0 以下是丁香园站友分享的一个病例,可谓一波三折,实在太罕见了,忍不住和大家分享下。

病史

1.一般资料: 患者 35 岁,已婚。

2. 病史: 因停经 41 天,不规则阴道流血 1 周于 2018-06-18 入院,末次月经 2018-05-07,停经 30 余天在家查尿妊娠试验阳性,近一周来出现不规则阴道流血,门诊查 B 超左侧附件区一不均质包块,hCG 4000+ miu/mL。

3. 既往史:  否认相关既往史。

4. 婚育史: 孕产史: 1-0-2-1,1 次人工流产史,2010 年行剖宫产术,2013 年行输卵管妊娠保守手术。

体格检查

 左侧附件区增厚,压痛 (+),其余 (-)。

辅助检查

见下图

2018-06-18  经阴道超声和 hCG

屏幕快照 2018-07-11 上午11.26.02.png

2018-06-18  β-hCG

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临床诊断

异位妊娠

治疗经过

入院当天因为β-hCG 较高,包块超过 4 cm,建议手术治疗,但是患者不愿意手术,要求药物治疗。给予 MTX 治疗,因为宫腔有无回声区,当天同时行诊断性刮宫术。

2018-06-20 刮宫病理

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2018-06-20 出现腹痛症状,复查 B 超

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附件区包块增大,且伴有盆腔积液,考虑有内出血,建议手术,患者及家属同意。

于 2018-06-20 行腹腔镜探查术,术中见左侧输卵管壶腹部增粗 3×4 cm,盆腔不凝血约 200 mL,右侧输卵管术后改变,中段类似壶腹部位置缺如,伞端包裹略增粗。

术中与家属谈话,要求同时行右侧输卵管切除。手术方式为:  腹腔镜下双侧输卵管切除术。

术后诊断: 1. 左侧输卵管妊娠伴流产   2. 右侧输卵管积水

2018-06-22 术后病理

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讨论

1.  因为腹腔镜取标本时需经过穿刺孔,所以取标本的时候用血管钳钳夹时造成标本不完整,而并不是左侧输卵管妊娠破裂?

2. 右侧输卵管也有妊娠???这个出现的概率也太小了吧?

3. 右侧输卵管妊娠会不会是前次输卵管妊娠手术残留的陈旧性异位妊娠?

更多信息,「点击链接」,即可获得。

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<![CDATA[妇产科基本功 | 泌乳素和高泌乳素血症]]> 2018-07-14 12:00:14.0 性激素六项看似基础,但也一直是妇产科经久不衰的疑问。与其一下子把所有六项都灌输给你,不如就其中一点深入探讨,今天我们就来叨叨泌乳素(PRL)和高泌乳素血症(HPRL)。

泌乳≠高泌乳素血症

泌乳并不一定是由于高泌乳素血症(hyperprolactinemia,HPRL),还有可能是其他原因,所以一定要记得问清患者的月经及婚育史。

1. 高泌乳素血症

临床泌乳,除了妊娠,当然首先要想到的就是 HPRL!

HPRL 是一种下丘脑及垂体功能紊乱性疾病。主要表现为闭经、溢乳、月经稀发、不孕和肿瘤压迫症状等。

在溢乳患者中,有 25% 存在 HPRL;在闭经伴有溢乳的患者中这个比例可高达到 70%;无排卵妇女同时有 HPRL 的约占 15%;无排卵伴有溢乳者存在 HPRL 则为 43%[1]。此外,还有 3%~10% 的多囊卵巢综合征患者也会受此困扰 [2]

高泌乳素血症起因复杂,主要包括生理性和病理性 [3]

生理性因素较为简单,重要为妊娠、哺乳以及应激状态(紧张、刺激乳房等)。

病理性则比较复杂,包含:(1). 下丘脑垂体病变(垂体泌乳素瘤以及空蝶鞍综合征等);(2). 系统性疾病(甲状腺功能减退症等);(3). 肿瘤分泌(卵巢畸胎瘤等);(4). 创伤(胸壁创伤等);(5). 手术(人工流产等);(6). 药物副作用(抗精神病药、抗抑郁药等)。

此外,还有特发性高泌乳素血症:血清中 PRL 水平明显升高,但未发现明确的垂体或中枢神经系统疾病,也无任何增加 PRL 水平的其他病因可循,多为下丘脑-垂体功能紊乱导致 PRL 过度分泌所致。

2. 乳腺病变所致的泌乳

乳头溢液是乳腺疾病常见的临床症状,发生率为 3.0%~7.4%,仅次于乳房疼痛和乳腺肿块 [4]

目前认为,80%~90% 的乳头溢液为良性病变 [5],不过尚无统一诊断标准排除恶性可能。病理性乳头溢液的常见病因包括:乳管扩张、乳管炎、乳管内乳头状瘤、乳管内外周型乳头状瘤和乳管内癌 [6]

3. Van Wyk—Grumbach 综合征

这是一种与青少年原发性甲状腺功能低下相关的综合征,主要表现为长期甲状腺功能低下、性早熟并发骨龄延迟、多发卵巢囊肿、高泌乳素血症和垂体占位病变等,成年女性可表现为泌乳 [7]

如何诊断和处理?

如果一个 21 岁女性到妇科就诊,主诉乳房溢液,一般情况下,医生会联想到高泌乳素血症。查泌乳素高也就罢了,如果不高,医生可能就会犯愁,怎么诊断呢?

1. 问病史

泌乳伴有月经异常的,特别是月经稀少甚至闭经的,首先考虑的是高泌乳素血症,但是也不要忘记了妊娠可能;没有明显月经异常的,还要考虑乳房局部因素。

2. 查体

高泌乳素血症多表现为双侧少量泌乳,或挤出非血性乳白色透明液体。乳腺本身病变所致的泌乳,则一般为单侧。一定要注意,排除了高泌乳素血症所致的双侧泌乳,多孔溢液时应考虑恶性病变可能 [5]

3. 辅助检查

根据不同的情况,抽血查性激素六项中的一项和多项、血 HCG、甲状腺功能、肝肾功能等,可行子宫附件超声(有性生活史的建议诊断医生自己行阴道超声检查)。必要时乳腺科会诊,行乳腺超声、X 线钼靶及乳管镜检查。

4. HPRL 的不良影响 [8]

长期 HPRL 会抑制下丘脑-垂体-卵巢轴,临床上表现为月经稀发甚至闭经、生育力降低、溢乳、影响性功能。

继发性还可引起包括各种子宫内膜病变、骨质疏松甚至骨折等疾患;增加糖尿病及心血管疾病发生风险;加重水钠潴留;影响机体免疫平衡;由垂体肿瘤所致的 HPRL 还可能导致压迫症状。

5. 处理

对因对症及根据患者要求进行处理。乳腺本身病变所致的交乳腺外科处理。

HPRL 治疗总则

对于 HPRL 患者,治疗目的是抑制 PRL 分泌、恢复正常月经和排卵功能、减少乳汁分泌及改善肿瘤压迫症状。

能观察的尽量观察不处理,不能观察的尽量药物治疗(常用多巴胺受体激动剂),药物治疗欠佳或者为肿瘤所致的可行手术或者放射治疗。

需要注意的是:手术治疗 HPRL 也并非一劳永逸, 5 年复发率可高达 50%。若手术成功,术后 1~2 周 PRL 可恢复正常水平,故术后 1~2 周应复查血清 PRL 水平及头颅 MRI;3 个月后复查血清 PRL 及头颅 MRI;之后至少每半年复查 1 次血清 PRL 水平,同时每 1~2 年复查头颅 MRI。

1. 对于无妊娠需求的 HPRL 患者

恢复排卵功能的患者可小剂量药物维持及随诊,未恢复排卵功能的患者综合用药情况予以人工周期或避孕药 [1]

2. 对于有妊娠需求的 HPRL 患者

高 PRL 状态对自然排卵和促排卵治疗均不利,大部分患者在 PRL 恢复正常后可恢复月经和排卵。

为达到促进生育的目的,首要条件应尽可能使 PRL 水平恢复正常,然后给予克罗米芬(CC)等促排卵 [9]。妊娠期的主要风险在于已控制的垂体泌乳素瘤增大,但未手术的大腺瘤增大风险达 32%[10]

目前认为,早孕期多巴胺受体激动剂(DAs)暴露是安全的,确认妊娠后应尽快停止 DAs 治疗,但若发现孕期有 DAs 服用史,也不推荐终止妊娠。

大腺瘤累及鞍外的女性在疾病得到充分治疗前应避免妊娠,但若妊娠,孕期每 3 个月必须至少 1 次视野检查;必要时孕期需长期 DAs 治疗;产后 2 个月或停止哺乳后应复查 PRL 水平,若此时 PRL 水平接近治疗前,应立即开始 DAs 治疗。

参考文献:

[1]  田倩玉; 杨欣 .无妊娠要求的高泌乳素血症治疗策略及监测.实用妇产科杂志.2016.32(7):487-489.

[2] Omar S,Constance LC,Shereen E,et al.Diagnosis and management of hyperprolaetinemia[J].CMM,2003,169(6):575-581.

[3] 孔伶俐; 许良智 .高泌乳素血症的病因学.实用妇产科杂志.2016.32(7):481-483.

[4] 邵志敏,沈镇宙,徐兵河.乳腺肿瘤学 [M].上海:复旦大学出版社,2013.

[5] 曲文志; 李子豪; 涂巍 .乳头溢液患者乳管镜下不同数量隆起性病变的临床特征分析.中国全科医学.2016.19(30):3711-3713.

[6] CHANG J M,CHO N,MOON W K,et al.Does ultrasound—guided directional vacuum—assisted removal help eliminate abnomal nipple discharge in patients with benign intraductal single mass? [J].Korean J Radiol,2009,10 (6):575-580.

[7] 胡媛; 肖松舒; 曾飞 .Van Wyk-Grumbach 综合征 1 例报告及文献复习.吉林大学学报:医学版.2016(5):991-994.

[8] 罗雪珍; 林金芳 .高泌乳素血症对女性的不良影响.实用妇产科杂志.2016.32(7):483-484.

[9] 黄禾; 田秦杰 .高泌乳素血症妊娠相关治疗策略.实用妇产科杂志.2016.32(7):485-487.

[10] Molitch ME.Endocrinology in pregnancy:management of the pregnant patient with a prolactinoma[J].Eur J Endocrinol,2015,172(5):205-213.

实战演练:14 岁少女闭经 1 年半,泌乳素高达 200 ng/mL,是怎么啦?

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<![CDATA[孕期卵巢肿瘤:竟然是假麦格综合征]]> 2018-07-14 10:15:31.0 麦格综合征(Meig syndrome)是指同时具有良性卵巢肿瘤、胸水、腹水三联征,卵巢肿瘤切除后胸腹水可自行消失,而假麦格综合征(pseudo-Meig syndrome)则是指虽然具有麦格综合征的三联征,但是其中的卵巢肿瘤为原发恶性肿瘤或转移瘤,肿瘤切除后胸腹并不一定消失。这两种综合征的临床特征和影像学表现相似,鉴别困难,但预后有本质区别。来自美国的 Amaratunga 等学者报道了 1 例经超声检查发现的继发于双侧卵巢库肯勃瘤且原发病灶未知的假麦格综合征病例,文章发表在 2018 年第 1 期的 Ultrasound Q 杂志上。

患者女,30 岁,孕 24 周,G4P3,既往体健,发现皮肤瘙痒和黄疸。体格检查发现高血压、与孕周不符的腹胀,实验室检查显示胆红素升高。

孕 20 周外院胎儿常规超声检查未见明显异常,此次孕 24 周腹部超声检查发现脂肪肝、胆囊炎,肝内外胆管未见明显扩张,临床及生化检查排除溶血导致肝酶升高、血小板减少综合征、肝炎等。临床医生考虑孕妇皮肤瘙痒和黄疸为肝内胆汁淤积所致。

此外,腹部超声检查发现 2 个体积较大的实性盆腔肿块,右侧大小约 12.8×8.9×9.3 cm,左侧大小约 13.3×11.1×8.3 cm(图 1A 和 B)。CDFI 显示两肿块内部及外周均有较丰富的血流(图 1C 和 D),PW 显示一静脉血管(图 1E),实性肿块内未探及明显坏死区。正常卵巢结构未探及,推测该肿块可能原发于卵巢。鉴于该附件区肿块轮廓光滑、无乳头状凸起,内部无坏死,且患者相对年轻,无恶性肿瘤和乳腺癌基因突变的个人及家族史,判断肿块良性可能性高于恶性。同时超声发现少量腹水和右侧胸腔少量胸水(图 1F 和 G),超声初步考虑为麦格综合征。

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图 1 孕 24 周腹盆腔超声检查。A 和 B:体积较大的双侧卵巢实性肿块;C 和 D:彩色多普勒显示肿块内部血流信号;E:频谱多普勒显示肿块内一静脉血流信号;F:腹盆腔中等量的腹水;G:右侧胸腔积液;H:宫内正常孕 24 周胎儿。 BL: 膀胱;FF:腹水;GB:胆囊;M:肿块;PCDS:子宫直肠陷窝;PE:胸水

随后 MRI 平扫发现两种 T2 高信号的病变包含少许囊性成分,推测为卵巢原发肿瘤从盆腔延伸至上腹部(图 2A)。肿块内未发现脂肪组织排除皮样囊肿。宫内显示正常的胎儿(图 2A)。另外,盆腔内发现少量游离积液,腹盆腔及腹膜后均未见异常淋巴结。同样发现了左侧胸腔极少量的积液和右侧胸腔少量积液。肿块的 MRI 特征不符合卵巢纤维瘤而推测可能为卵泡膜细胞瘤或双侧的卵巢颗粒细胞瘤,不倾向于恶性肿瘤。肿块的征象类似与麦格综合征。孕 24 周、25 周与 26 周胸部 X 线检查显示右侧胸腔积液逐渐增多(图 3)。

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图 2 孕 24 周腹盆腔 MRI 平扫。图 A(T2 冠状位)、图 B(T2 矢状位)、图 C(T2 轴向位)和 图 D(T1 轴向位)分别显示双侧附件区体积较大的肿块 T2 呈高信号,肿块内有少许的囊性成分

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图 3 孕 24 周、25 周、26 周孕妇胸部 X 线检查示右侧胸腔积液呈渐进性增多

孕 27 周超声检查显示双侧卵巢肿块体积增大,腹水增加。行多次腹腔积液穿刺引流,腹水细胞学检查均未见恶性肿瘤细胞。孕 29 周超声引导下行右附件区肿块细针穿刺,细胞学检查发现腺癌细胞。孕 30 周患者出现呼吸困难及先兆子痫,行紧急剖宫产术,术中同时切除了双侧卵巢肿瘤,术后病理学检查证实为高级别低分化转移性腺癌,符合库肯勃瘤表现。然而,虽然患者产后行多项检查,但未能确定原发病灶来源。产后 8 个月腹部 CT 扫查显示腹腔内、网膜及腹壁弥漫转移,随后患者死亡。婴儿除早产外未发现其他明显异常。

作者指出,库肯勃瘤是一种少见的卵巢转移性肿瘤,预后差。既往文献仅有几例孕期胃转移的双侧卵巢库肯勃瘤报道,大部分在中晚孕时诊断,孕期中位生存期仅 6 个月。

多数库肯勃瘤原发灶为胃肠道印戒细胞癌。尽管卵巢转移瘤常为双侧、体积较大且生长迅速,但原发部位肿瘤体积常较小甚至检测不到。

本病例提示,若孕期患者出现卵巢肿瘤、腹水和胸水时,特别当卵巢肿块体积较大且为双侧时,需要考虑恶性肿瘤可能。

超声检查通常根据国际卵巢肿瘤分析组标准(IOTAG)的简易标准(Simple Rules)鉴别附件区肿块良恶性,其恶性超声特征包括肿块轮廓不规则、囊性成分、肿块的大小和实性成分、出现乳头状凸起、肿块内部血流的出现和程度、声影和腹水。本病例中双侧附件区肿块起初误判为良性,但后期发现肿瘤快速增大、实性成分为主、内部血流丰富、无声影和腹水等特征,应判断为恶性。

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<![CDATA[「瓜分千万课程奖金」世界杯决赛丁香播咖邀你竞猜!]]> 2018-07-13 23:27:14.0 这个周末,2018年世界杯决赛即将登场。历史上首次打进决赛的克罗地亚能否延续黑马本色,加冕世界杯新王?还是法国队捍卫传统强队荣誉,喜提第二座大力神杯?乾坤未定,就看谁的发挥更加出色!

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<![CDATA[抗菌药物一般用至症状消退后多久停药?]]> 2018-07-13 17:21:52.0 以下均为单选题

1、哮喘急性发作的首选药是( D )

A. 磷酸二酯酶抑制剂

B. 白三烯受体阻断剂

C.M 受体阻断剂

D.2 受体激动剂

E. 吸入性糖皮质激素


2、具有致畸作用的药物( C )

A. 氯霉素

B. 青霉素

C. 沙利度胺

D. 咖啡因

E. 阿司匹林


3、患者,女,26 岁,妊娠 3 个月,因肺炎住院治疗,应禁用的抗菌药物是( D )

A. 阿莫西林

B. 头孢氯苄

C. 青霉素 G

D. 左氧氟沙星

E. 阿奇霉素


4、抗菌药物疗程,一般宜用至体温正常,症状消退后( C )

A. 24~48 小时  

B. 48~72 小时  

C. 72~96 小时  

D. 5~7 天

参考答案:

1、D

参考解析: 分类与作用特点: B2 受体激动药可松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作首选药。

2、C

参考解析: 已经证实或高度怀疑有致畸作用的药物有: 雄激素类、白消安、苯丁酸氮芥、秋水仙碱、环磷酰胺、己烯雌酚、异维 A 酸、巯嘌呤、甲氨蝶呤、苯妥英钠、孕酮类、沙利度胺及丙戊酸钠等。

3、D

参考解析:某些氟喹诺酮类药可向乳液移行,在乳汁中也有一定分布,且其安全性尚未得到确证,对妊娠和哺乳期妇女应避免应用。左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物。

4、C 72~96 小时

答案解析:

抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)明确指出:

抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后 72~96 小时,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。

但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、 骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并减 少或防止复发。

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<![CDATA[孕妇哮喘危害大!如何治疗保大又保小?]]> 2018-07-13 15:30:01.0 妊娠期哮喘对于孕妇来说是常见的呼吸道疾病,会使孕妇和宝宝们面临诸多风险。那妊娠期哮喘治疗应注意什么?

美国的 Bonham 教授等对妊娠期哮喘的临床结局及治疗管理等方面进行了一番综述,文章发表在 Chest 杂志上。

妊娠期哮喘的妊娠结局

1. 产妇危险

研究表明,哮喘与产妇发生子痫前期、胎盘早剥、胎盘前置、产科出血密切相关,会导致剖腹产概率升高,与哮喘的严重程度密切相关。同时,另一项研究发现:积极治疗哮喘能降低早产概率。

但需要注意的是:哮喘也会增加孕妇发生肺栓塞的风险,妊娠期糖尿病发生概率升高 11%,而积极治疗哮喘并不能显著降低此概率。

患有妊娠期哮喘的孕妇发生呼吸道病毒感染的风险也显著升高。在流感季节和非流感季节,哮喘都是导致孕妇住院最主要的危险因素。

哮喘无疑会影响妊娠结局,而怀孕反过来也会对哮喘产生影响。妊娠期间的哮喘急性发作率明显高于非妊娠期间,尤其是对于曾有过严重哮喘病史的患者。

2. 胎儿危险

妊娠期哮喘控制不佳还会导致胎儿出现各种并发症,包括:低出生体重、小于胎龄儿。

随着哮喘严重程度的升级,并发症的风险也随之升高。有研究表明,在妊娠早期经历过严重哮喘发作的胎儿,发生先天畸形的概率也显著提高。此外,妊娠期哮喘也与新生儿死亡、新生儿住院、新生额唇腭裂密切相关。

值得注意的是,母亲患有哮喘,所生小孩患哮喘的可能性更大。此外,性别也影响着妊娠期哮喘患儿的转归:若合并妊娠哮喘,则女胎儿出现小于胎龄儿风险提高,而男胎儿出现早产概率提高。

尽管尚不明确这些发病机制,但该研究认为:在妊娠期间寻求更好的哮喘日常控制,是比预防急性发作更为关键的措施。

妊娠期哮喘的治疗管理

研究表明,积极治疗管理妊娠期哮喘可使孕妇和胎儿获益(表 1),这将减少早产发生率,改善孕妇生活质量,减少哮喘急性加重发生率和新生儿住院率等。哮喘治疗需遵循医嘱,自行停药可能使孕妇出现更持久的不良转归,尤其是在二氧化氮污染区和暖季。

表 1  当前对妊娠哮喘有效的治疗方法
表 3.png
注:ACQ 哮喘控制问卷,ACT 哮喘控制测试表,GINA 全球哮喘防治创议。

对于哮喘急性加重的治疗(表 2 和表 3),妊娠和非妊娠哮喘治疗并无明显差异,在管理上需细致谨慎(表 4)。研究指出:若哮喘急性加重未得到正确的治疗处理,孕妇和胎儿都将出现更高的并发症风险。

表 2 根据妊娠期哮喘严重程度使用吸入性药物

表 4.png
ICS 吸入性激素;SABA 短效β受体激动剂;LABA 长效β受体激动剂。

表 3 其他治疗药物
表5.png
信息来源:自美国哮喘教育和预防计划专家小组妊娠期哮喘管理报告

表 4 妊娠期哮喘急性加重的治疗管理措施
表6.png

总的来说,改善孕妇的健康状况对胎儿来说也至关重要。除了使用能改善肺部及心血管系统功能的治疗措施外,产科医师的协助管理也很有必要。

因此,为了更好的管理治疗妊娠期哮喘,综合全面教育、远离环境诱发因素、正确使用哮喘治疗药物、多学科团队协助是缺一不可的。

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<![CDATA[辟谣!白蛋白五大谣言你是不是相信了]]> 2018-07-12 20:12:44.0 临床上经常听到医生向药房询问是否有白蛋白供应,然而白蛋白此种「供不应求」的现象背后却隐藏着不少不合理使用的情况。

有一些对白蛋白的功能夸大的谣言,你是不是相信了?下面就让我们来一一辟谣!

输白蛋白或球蛋白之后的半小时都静推 20 mg 速尿,领导说是减轻心脏负荷。那么问题来了~大家觉得有没有必要?如果没有心功能不好的话,一般情况是不是不用推?

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实战训练:

  • 输白蛋白后为什么要静推速尿?

赶紧去搜历史用药问答查看答案哦~

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<![CDATA[临床药师眼中多粘菌素 E 的五个看法]]> 2018-07-12 00:20:01.0 多粘菌素 E 是一种注射用抗菌药物,用于治疗由革兰氏阴性菌引起的感染。它在 20 世纪 40 年代被发现,并在 20 世纪 50 年代首次用于临床实践。20 世纪 70 年代随着更安全的替代品的出现,多粘菌素 E 被弃用,但随着 90 年代后逐渐增多的多重耐药(MDR)和泛耐药(XDR)的出现,多粘菌素 E 被用于治疗 MDR 和 XDR 所致感染。

近年来,FDA 批准了如头孢他啶-阿维巴坦(Avycaz),头孢洛扎-他唑巴坦(Zerbaxa)和美罗培南-Vaborbactam(Vabomere)治疗 XDR 和 MDR 。但临床并没有完全放弃使用多粘菌素 E。

然而大多数非感染、呼吸和 ICU 的医师和药师对于使用多粘菌素 E 没有太多经验。多粘菌素 E 除了吸入给药外几乎没有用于门诊病人,在很多医院,多粘菌素 E 作为最后一道抗菌药物防线被用于危急情况。

抗感染药师 Pharm.D Timothy P 多年来致力于多粘菌素 E 的研究和实践,认为目前文献报道多粘菌素 E 参数复杂,需要更多数据来了解多粘菌素 E。以下五点是他个人对于多粘菌素 E 的看法:

多粘菌素 E 的命名

如果多粘菌素仅仅只有一种被用于临床,那是非常好的,但事实并非如此。

多粘菌素 E 是以多粘菌素甲磺酸盐(CMS)的前药来作为临床应用,其在体内被水解为多粘菌素 E。多粘菌素 E 本身(以粘菌素基本活性 [CBA] 测定)是由超过 30 种组分(多粘菌素 A 和多粘菌素 B 为主要组分)组成的阳离子多肽抗微生物剂。

在文献中报道多粘菌素 E,研究人员已经使用了多种名称和剂量单位(如 CMS,CBA)和度量单位(如毫克,国际单位)。使得需要建立与产品和剂量一致的术语以减少数据误解和用药错误。目前的换算为:

100 万国际单位≈30 毫克的 CBA≈80 毫克的 CMS

在回顾 51 篇多粘菌素 E 的文献时,我们发现 6 种不同的产品和剂量约定。最常见的是国际单位 CMS(n = 13),第二最常见的是毫克 CBA(n = 12)。值得注意的是欧洲的研究更多地采用国际单位 CMS ,而美国则更常用毫克 CBA 。文献中的不一致是如今仍然导致困惑的原因之一。

多粘菌素 E 可能导致肾毒性

我们知道多粘菌素 E 存在肾毒性,但是文献对于多粘菌素 E 肾毒性的发病率和严重程度有不同的结果。大多数具有丰富使用多粘菌素 E 经验的医师认为多粘菌素 E 相关的肾毒性为「频繁和显著」。

关于文献中多粘菌素 E 肾毒性发生率不一致的原因是由于不同的研究设计,包括定义肾毒性标准的不一致。最近,我们已经看到了更多的一致性,研究人员更常使用 RIFLE 标准来定义急性肾损伤(AKI)。

导致难以研究多粘菌素 E 肾毒性发生率的第二个因素是使用多粘菌素 E 治疗的患者群体之间的内在异质性。当研究队列样本量很小时,药物暴露,疾病严重程度,年龄和其他可能导致肾毒性的因素可能难以控制。

数据还表明多粘菌素 E 的肾毒性与暴露量有关。剂量越大,患者肾毒性的几率就越大。基于这个原因,许多医师都很犹豫在成人中使用超过 300 毫克 CBA 的多粘菌素 E 剂量。

但仍有两个积极的信息。首先,如果患者在接受多粘菌素 E(并且存活)时发生肾脏损伤,肾毒性通常是可逆的。其次,有研究正在探讨同时给予抗坏血酸等物质,可能有助于减少多粘菌素 E 相关的 AKI。

多粘菌素 E 的剂量仍然更像是一个猜谜游戏

多粘菌素 E 使用的剂量是多少?我不知道这个问题的答案。在过去的十年中,我们从药代动力学(PK),药效学(PD)和临床数据中以期获得合适的剂量,和更多的剂量信息,但知识的差距总是存在的。许多医师在选择多黏菌素 E 剂量时缺乏信心。

多粘菌素 E 在现代代严格的审批上市程序前已经被推向市场,意味着当时并不需要药物上市所需的 PK / PD 数据。研究人员一直在努力确定多粘菌素的 PK / PD 数据,但目前使用多粘菌素 E 的最有效且毒性最小的方法仍然未知。

值得注意的是,多粘菌素 E 在美国的药品说明书通常被认为是不正确的,并且可能导致剂量不足。部分原因是我们目前已知的应该给予的负荷剂量来获得足够的血药浓度。而在美国,多粘菌素 E 的药品说明书中甚至没有提到负荷剂量。

成功使用抗菌药物是指在感染部位有足够量的抗菌药物来杀死致病菌。而对于多粘菌素 E 来说,影响其剂量的一个主要因素是多粘菌素前体药物 CMS 的肾脏排泄。具有良好肾功能的患者比肾功能不全的患者更快地排出 CMS,这意味着具有良好肾功能的患者在多粘菌素前体药物转化为活性药物多粘菌素前,已经从体内清除了大量 CMS,使得感染部位的抗菌药物量减少。考虑到多粘菌素 E 高剂量可能导致更多的肾毒性,提高其剂量并非其最佳选择。所以,对于正常肾功能的患者并且存在致病菌高 MIC 时,多粘菌素 E 并非一个好的治疗选择。

多粘菌素 E 应该联合治疗

来自实验室和人体研究的大量数据表明,多粘菌素 E 与其他抗菌药物联合使用时效果最佳。

多粘菌素 E 联合哪种抗菌药物需要根据个体情况来回答,具体取决于何种致病菌、致病菌的耐药机制、患者耐受性、感染的类型以及其他可获得的信息为临床实践做出决策。

对于医师来说,多粘菌素 E 与碳青霉烯联合使用可能是最常见的。

多粘菌素 B or 多粘菌素 E?

多粘菌素 B 就像多粘菌素 E 的兄弟。与多粘菌素 E 不同,多粘菌素 B 直接作为活性药物静脉内给药,因此比多粘菌素 B 具有更可靠的 PK / PD 数据。

有研究将多粘菌素 B 与多粘菌素 E 进行了比较,但数据不够稳定,无法确定哪一种更安全有效。目前我们不知道哪种药物将成为治疗的更好选择。

值得注意的是,多粘菌素 E 对比多粘菌素 B,在尿中浓度较高,仍然会是尿路感染中选用多粘菌素的一种推荐。

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<![CDATA[滴!滴!滴!秒杀倒计时,最低只需 1 丁当!]]> 2018-07-11 15:31:29.0 5..4..3..2..1..

紧张刺激的秒杀活动又要来了,想试试自己的手气吗?

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<![CDATA[医保各方博弈就像搓麻,谁都不是药神]]> 2018-07-10 10:47:33.0 (ps:用药助手 App 可以查看药品的医保分类和价格哦,赶紧来试试吧~)

浙江省某市肿瘤医院医生陈明红今年 2 月份又只拿到了 1,000 元的绩效奖金。最近半年来,因他所在的呼吸内科医保经费超标,全科的人都被扣钱,奖金只能按保底金额发放。

医保政策为何让辛苦工作的医生反而被扣了钱呢?

陈明红举了个例子:在医保支付方式里,有一种叫「单病种付费」,即医保部门只按照患者该次住院的第一诊断向医院支付医疗费用。例如,患者因结肠息肉住院,结肠息肉就是「单病种」,按规定,该病种的医保额度是 4,800 元。如果超出这个金额,医院就会被直接扣钱,扣的钱最终会落实到医生头上。

有一种治疗方法是在结肠息肉的蒂部「打夹子」,让其因缺血而自行脱落。如果有位患者患有较多的息肉——例如长了 10 多个息肉,一个夹子的平均费用是 200 元,10 个夹子就是 2,000 元,再加上圈套器,以及后续的止血费用,算下来,他的全部治疗费用会超过 5,000 元。

这就给医生出了一个难题:进行正常治疗,就要被扣钱;不按医疗方案做,又如何向病人交代呢?为此,医生想出一个「聪明」的对策:将本来一次就能完成的手术分成两次做——这次治疗 5 个息肉,一个月之后再治疗另外 5 个,这样,每次所花的费用就不会超标了。

但是问题又来了:医保政策规定,平均同一个病人在同一家医院每年的住院次数不能超过 1.1 次,如果超过了,医保管理部门就会拒绝向医院支付医保费用,被扣了钱的医院,还是会去扣责任医生的钱。这样一来,医生做得越多,自己就亏得越多。

因医保扣钱而造成个人收入减少,成为医生对现有医保政策新一轮集体吐槽的焦点。与此同时,医保资金浪费和医保支付压力巨大的现实,也是新成立的国家医保局所面临的严峻挑战。作为本轮国务院机构改革中最后一个亮相的机构,国家医疗保障局正式挂牌一个月来,还看不到有什么大动作,但业内人士普遍认为,尽管仍有不少阻力,但国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式的改革。

「控费」与「穿底」

广东省某市三甲医院副主任医师张琳琳(化名)前不久在自己的医院住院,做了一个切除脂肪瘤的小手术。但手术稍稍有点麻烦的是,脂肪瘤不巧长在左肩胛骨关节囊上方,无法确定是良性还是恶性,以及手术是否影响关节功能,因而需要加做一个 CT 检查。

在该市,这样一个手术的医保定额是 5,000 元,如果多做一个 CT 检查,就有可能会导致医保超标。

「就算我在住院期间自费检查这一项也不行,因为对于医保患者,医保中心不光要审核医保报销部分,还会考察这一次治疗的总费用。对于作为患者的我来说,如果前期花的钱多了,给医生后续治疗留的空间就不大。为了省钱,医生有可能不敢用好药,在缝合伤口时不敢使用无需拆的缝线,而使用便宜的普通缝线,就会在我肩膀上留下难看的疤痕。万一再发生术后感染,成本就更高了,医保肯定会超标。」张琳琳解释说,为避免同事被扣钱,也为了自己得到最好的治疗,她就自费在门诊做了 CT 检查,并在术后当天就出了院。

身为医生,张琳琳在成为患者时,更加能够理解同行的处境,并能最大程度地保护自己的利益。但对于普通人来说,如果不是对医保政策有深入的了解,很难为自己做出一套细致的考量。

当被问及医保政策为何要对医生与医院做出种种束缚时,医生们的回答都是——「因为医保没钱了!」

在网上搜索「医保穿底」,确实会搜到很多新闻。例如,2016 年,湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者,规定「长沙市医保,除危重病人外,只能提供门诊就医,暂不能办理入院就医」。这是因为,长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款,医保额度也早已超支,医院不得已,只能拒收医保病人。

就在去年年底,多地医疗耗材被医院停用的消息接连传出:贵州省两家三甲医院下发通知,大面积停用医疗耗材,致使正常的治疗受到影响。北京安贞医院的医生则透露,普通外科手术大部分止血材料都停了,手术量明显下降。

当时,这些消息所引发的关于医保资金亏空、医疗水平因耗材停用被迫倒退、年末医院将不再收治病人等说法传得沸沸扬扬。而实际上,这场风波的主要原因在于,临近岁末,医院为了完成卫生部门的年度考核目标,而实行突击控费。

中国现行的三大医保体系——城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险(新农合)的运行时间都不算久远。在此之前,中国实行的是针对国家公职人员与企业职工的公费医疗和劳保医疗,而农民能够获得的医疗保障是极为有限的。

1994 年,江苏镇江、江西九江两地试点城镇职工医保改革;而新农合则始于 2003 年;2007 年,城镇居民医疗保险制度开始建立,至此,中国的全民医疗保险才全部完善。

伴随着全民医保的建立,医保经费开始爆炸性增长。据中山大学政治与公共事务管理学院教授刘军强与中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯等人的统计,从 1978 年起, 中国的卫生总费用花了 28 年才达到 1 万亿元的规模。然而, 第二个万亿仅用了 4 年时间,第三个万亿则不到 3 年。1978 年~2013 年的 35 年间,卫生费用年均增长率超过 17.6%,远高于经济和居民收入的增速。按照这一趋势,卫生总费用将在 2020 年达到 10 万亿元,在 2030 年达到 50 万亿元,2040 年达到 252 万亿元。而医保费用则占卫生总费用的 60% 以上。

根据刘军强等人的计算,三大医保制度目前财务状况尚可,甚至有些地方还有大量结余。但在 10 年后,三大医保项目就会面临财务失衡的问题。其中,职工医保当年赤字将出现在 2024 年,新农合与居民医保将分别在 2024 年和 2027 年出现当年赤字。而从 2029 年到 2036 年,三大医保的累计结余将逐一消耗完毕,进入到累计赤字阶段。

对于面临的这一形势,新成立的国家医保局一位不愿透露姓名的官员对《中国新闻周刊》说:「目前,医保基金处于合理运行区间,医保的目标首先是保障参保人员权益,其次才是控费。」他说,「即使医保基金充足,也需要控费。现在的问题是,医疗服务浪费现象很严重。」

从这位官员的回应可以看出,医保控费的直接目标是遏制医疗资源浪费,长期目标才是避免穿底风险。具体怎么控?决策部门将支付方式改革当成突破口。

过去,医保实行「按项目付费」。简单地说,就是患者做了哪些检查、开了哪些药、做了什么手术,每一项都按医保目录里规定的金额,由各地医保经办机构支付给医院。

在这种支付方式下,医院做多少治疗就能拿到多少钱,医保经费成了公立三甲医院的主要收入来源。据了解,公立三甲医院收入的 7% 来自政府财政拨款,剩下部分平均有 60% 来自于医保经费。

上海第一妇婴保健院原院长、春田医院管理公司创始人段涛解释说,北京、上海的一些顶尖专科医院,由于外地自费病人多,对医保的依赖程度较轻,而一些二、三、四线城市的三甲医院,患者主要来自本地,因此它们的运行严重依赖医保经费。

山东省东营市胜利油田中心医院是当地成立最早、声誉最高的三甲医院,该院医保办主任林泉表示,过去按项目付费,虽然也有一定的额度限制,但基本上没有约束力,花超的部分最终仍会由医保中心买单,在大家的脑子里,根本就不存在医保超标这根弦。

北京某三甲医院心血管内科医生王大光(化名)告诉《中国新闻周刊》,「我们医院外地自费病人多,对医保依赖度低,不会把高血压患者收住院,但在中西部地区,某省级人民医院就设有高血压病房,收治的都是普通高血压病人。」他解释说,这是因为,在当地,高血压的门诊报销比例太低或几乎没有,而住院报销比例高。在这种情况下,医院就和患者联起手来,套取医保经费。

对于医保控费下的各种乱象,段涛说, 在医疗总费用基本稳定不可能大幅增加的前提下,医保涉及的 4 方就像 4 个人在搓麻将:政府想少花钱多办事,医院想多赚钱,医生也想多赚钱,患者想自己少花钱,让政府多掏钱,每一方都想赢。「然而打过麻将的人都知道,搓麻将不可能 4 方都赢。」

段涛分析说,在这场博弈中,彼此之间除了相互算计之外,也会有临时结盟,有时是 2 对 2,有时是 3 对 1。这其中,医院、医生与患者三方联手的机会比较多,大家有一个共同的目标,就是多花政府的钱。这就造成了不管政府投入多少钱,都架不住「 3P 联手」做局,常常令医保经费面临崩盘的危险。当医保经费有穿底风险的时候,政府就会给医院的医保经费封顶,在这种情况下,医院就开始盘算怎么对付医生和患者,不让自己到手的钱被二者用光了。

「总额预付制」与「医保的恶」

在这场博弈中,政府当然不会坐视另外三方的长期联手。2011 年,国家人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。2012 年,国务院又发布了《「十二五」期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。在这两个文件的推动下,全国多地医保都开始推行「总额预付制」。

所谓总额预付,就是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院,然后按月预付,年终总结算。如果医保的实际支付额低于事先确定的额度,结余部分按事先约定比例归医院;如果超支,超支部分由医保和医疗机构分担。与此同时,医院上一年度的实际医保费收入额,很大程度上将决定其下一年度得到的预算总额。

中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏分析,在这种制度下,医院的最优选择是超支,也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上,这能让医院当年能够拿到最多的医保资金,另一方面,也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。但根据上述规定,一旦超支,超出的部分往往需要医院来承担一部分,也就意味着医生要被扣钱。 

总额预付制在相当程度上化解了医保经费穿底的风险,但由于医院管理水平问题,这种支付方式对于医疗资源的有效配置往往作用甚微。总额预付的核心目的就是控费,这会影响医生的收入、临床诊疗策略,进而影响患者的权益。

比如,陈明红所在市的医保中心就规定,拥有城镇医疗保险的患者,住院费用分为三个等级,第一个等级是 8 千元,第二个等级是 2 万 7 千元,第三个等级是 5 万元。假如一名患者住院期间花了 6 千元,那么医保办会给医院支付 8 千元,多出来的 2 千元就是医院多赚的。但如果患者在住院期间花了 1 万 5 千元,因为没到 2 万 7 千元,只能按照第一个等级来执行医保付费,医保办只给医院 8 千块钱。如此一来,医院就要赔 7 千元。

在陈明红工作的呼吸科,老年病人的慢性支气管炎、肺心病和呼吸衰竭往往是住院的大头,可这三者没有一个是省钱的病,住院以后做做 CT,抽抽血,用点好的抗生素,几千块就没了。而且这三种病住院时间一般都很长,住院费用也就上去了,超过了医保的第一等级。此外,老年人本身基础疾病就多,高血压、糖尿病、脑梗塞等都是「标配」,住院期间不是治治肺病就行了的。这么一来,8 千元的医保费根本不够用。

据他们医院统计,老年患者的平均住院费用是 1 万 1 千元左右,也就意味着医院每收治一个老年病人,就要亏 3 千块钱。

此外,根据总额预付制的规定,如果医院提高管理水平,将患者住院费用平均控制在 7 千元,那么第二年,医保中心就会将该院的医保支付第一等级调低为 7 千元,这就等于变相地减少了医院的收入。

陈明红无奈地说,「医生的工作本来是治病救人,可现实并非如此,有时候医生已经不得不像个会计家、谋略家,甚至是恶人一样,与患者、与家属、与领导、与医保政策斗智斗勇。」最近,他在一篇文章中写道,「医保最大的恶,是让每个善良的医生不得不去作恶。」

陈明红的这篇文章在网上引起了很多人的转发与讨论,曾担任广东省卫生厅副厅长的「网红官员」廖新波也承认,「在某种程度上,『医保的恶』确实存在。」

「简单粗暴。」谈及国内多地实行的总额预付制,段涛和刘凯不约而同地使用了这个词。目前,无论是在医保部门还是医院层面,对于医保经费的管理都是粗放的、水平低下的。

朱恒鹏指出,不仅医生要学会和医保共舞,院长们更是如此。很多所谓的「医保之恶」,实际上是医院管理没有适应医保管理要求的结果。要督促改进的,不仅是医保,同时还有医院院长和科室主任。

另一方面,医保部门的孱弱也是造成问题的根源之一。刘凯表示,医保经办机构无论在人员、资金还是设施配置方面缺乏相应资源。国家对医保经办机构的定位是「小马拉大车」,然而目前这匹「小马」过小、过慢,以致于无力承担费用控制的责任。

各地医保部门通常只有几十个人,却要应对成百上千的医务人员和成千上万的参保者,控费有心无力。而且,医保管理人员无论是在医疗知识、精算能力还是谈判技巧方面,素质都有待提高。

据《中国医院院长》杂志报道,2015 年底,中国的医保经办管理人员与参保人员之比平均值达 1:10000 以上,许多统筹地区甚至达到 1:20000,远低于大多数社会医疗保险国家 1:4000 的平均比例。

「药占比」与「耗材占比」

以前,医院采购药品与耗材后,可按规定适当加价再出售给患者。在按项目付费时代,医院与医生为了多赚钱、多吃医保经费,往往倾向于多开药尤其是利润更高的「辅助用药」,形成了「以药养医」的局面——中国一度是全球「药占比」最高的国家。

所谓药占比,通俗来说,就是病人看病的过程中,买药的花费占总花费的比例。药占比过高的问题从上世纪 90 年代就被提出来了,此后不断为卫生管理部门所强调,到 2009 年「新医改」时,已成为对医院的常规统计与监测指标。

2015 年,国家卫计委出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出,力争在 2017 年将试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到 30% 左右。至此,药占比已成为时时刻刻戴在每一名医生头上的紧箍咒。

郑州大学附属第一医院乳腺外科医生吕鹏威在微博上写道:「又收了一个外院断药、来我院打赫赛汀的患者。看着冰箱里几十盒赫赛汀,想想我的药占比,头就大。用吧,药占比超了规定的一倍了;不用吧,可病人确实需要啊!」

赫赛汀是用于治疗乳腺癌的进口靶向药,2017 年与其他多种靶向药一起,进入国家医保目录,其价格也从原先的 2.2 万元降到了 7,000 多元。然而,这些进口新药的价格即使相比从前已经大幅下降,但与其他临床药物相比仍旧偏高,从而会使药占比超标,导致医生不愿开、医院不愿进。因此,一些医保覆盖的进口新药,断药新闻屡见不鲜。医药界这么形容此类进口新药——「没进医保,用不起;进了医保,用不上。」

不同科室由于面临的患者与疾病类型不一样,药占比本身就有很大的不同。张琳琳解释说,儿科主要就是用药,药占比可高达 45%;手术科室做的手术多是无菌创口,不需要用抗生素,药占比容易达标,但是耗材比又难降下来;而像呼吸科、泌尿科等一些感染较多的科室,需大量用抗生素,用药量大,药占比就很难控制下来。在这种情况下,如果医院对所有科室实行一刀切强行要求达到 30%,势必会造成一些医生长期药占比超标而被扣钱。

据报道,从 2000 年到 2015 年间,全国医院的门诊药占比从 60% 左右下降到了 48% 左右,住院药占比从 45% 降到了 34% 左右。然而令人吃惊的是,从绝对值上来看,中国人均医药费用负担却并没有得到充分缓解,依然保持快速上升势头。2015 年人均药品费用达到 1,176 元,2016 年则达到了 1,300 元。

在药品总费用依然上升的情况,如何做到药占比的下降?这是一道数学题,答案是:扩大药占比的「分母」,即治疗总费用,最主要的办法就是给患者多做检查。因此有人说,现在已经从「以药养医」变成了「以检养医」。

方敏(化名)在广东省某三甲医院负责数据统计工作,在她所在的医院,为降低药占比、耗材比,一些医生将检查升级,把原本只需拍 X 光的,升级为做 CT;原来只需要做 CT 的,改为做核磁共振。「我们在检查数据的时候发现,一名急诊科医生的药占比与耗材比非常低,就感到非常奇怪,再仔细看他的诊疗情况,才发现他给 80% 以上的病人都开了 CT 检查。」

王大光也表示,凡是住进他们医院的高血压病人,医生开的检查能让他们「从头查到脚趾头。查血、内脏、动态血压、动脉弹性,做心电图、CT、核磁共振,一个都不能少,没有万把块钱根本下不来。」

2017 年,国家卫计委宣布,在全国范围内实施「药品零加成」,同时,多地开始计划实施「耗材零加成」,再加上对药占比、耗材比的严格考核,导致医院能够从药品与材料上赚到的钱越来越少。按照政策设计,医院的这部分经济损失,将由同时涨价的医事服务费来弥补。然而,医生普遍反映,提高后的医师诊金并不能完全填补「药品耗材零加成」造成的窟窿。

在这种情况下,医院和医生只能将目光转向了检查。在刘军强与刘凯等人的研究中,有受访者表示,「我作为科室主任,有两个方面需要考虑,一是经济效益,二是安全。我给病人做了检查就放心了,并且检查仪器要好。这些既增加了治疗的安全性,也促进了经济效益。所以费用越来越高。我们就和医保中心『打架』。」

实际上,药占比、耗材比是卫生主管部门制定的,用于考核医院的指标,而总额控制是由人社部门出台的、用于管理医保经费的措施。但在实际操作中,这些手段常常混合在一起,成为左右医生临床治疗决策的因素。

对此,一位受访的医保局官员表态说,「实现总额控制是目标管理,也是一个管理措施。在一个合理的诊疗行为中,药占比与耗材比并不重要,但由于药品和材料的占比太大,所以加强药占比等管理也是措施之一。」

然而,在不触及根本的改革中,控制药占比、耗材比,就会衍生出其他问题。「按下葫芦浮起瓢。」段涛说,「由于医学的专业性,医保管理部门跟医院和医生之间是有信息不对称的。医院院长要想跟医保局斗智斗勇,那太简单了!」

方敏则表示,她们市里也会成立专家组对全市医院的诊疗行为进行抽查。但是,「专家组成员都来自市里几家大医院,查来查去都是自己人,都是人情,不可能真正起到监督作用的。」

「超级医保局」与「三医联动」

在总额预付制下,医院依然按照物价部门确定的医药价格,按项目计算医院发生的医保费用,并以此为依据计算医保实际支付额。因此,朱恒鹏指出,所谓「总额预付制」,事实上还是总额控制下的按项目付费制。

为改变这种「简单粗暴」的医保经费管理状态,决策部门并非没有做努力。按人头付费、按单病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等,多种新型的医保支付方式都在全国纷纷试点开来。

广东省是全国率先在医院推行「按单病种分值付费」的省份之一,方敏所在的医院就开展了这种付费方式的试点。所谓按单病种分值付费,简单地说,就是付费定额标准按全市所有医院的前三年实际均次医疗费用,同时参考专家意见等其他因素确定。它的特点是,根据各病种的不同治疗费用之间的比例关系来确定分值。

方敏说,现在医生看病时,电脑系统里就会随时提示,选择哪种诊断,会花多少医保额度,一旦有超额可能,就及时提醒。这看似很美好,但其实依然有操作空间。「在这种情况下,医生可以尽量往分值高的诊断上靠。诊断上有一点点差别,医保费用可能就会相差两三千块钱。」

胜利油田中心医院是山东省第一家试点按单病种分值付费的医院。该院医保办主任林泉表示,「这个制度实行以后,医保经费是肯定不会穿底了,但医院还是会超支,超出的部分都由医院来承担,试点两年以来,我们就亏了 4,000 万元。」对此现象,廖新波形象地将其称之为「三甲医院成了政府的抽水机」。

林泉解释说,现在的单病种分值付费制不考虑患者的年龄、并发症等其他情况。比如,化脓性阑尾炎与普通阑尾炎的治疗费用就相差巨大,但它们都按一个病种算。在这种情况下,只有接诊患小病、轻症的病人,医院才赚钱。对于一个地方的三甲医院来说,往往接诊的都是危急重症,这样的诊疗做得越多,亏得就越多,而二级医院则赚得盘满钵满。

他表示,虽然医院的总账本仍有结余,但因为要拿赚来的钱去填补医保亏空,无形中不利于医院的发展、新医疗技术的应用与医生待遇的提高。

大三甲医院的这些抱怨,在朱恒鹏看来是意料之中的事。他表示,按病种分值付费是在总额控制的大前提下进行的,其核心还是控费。「医保改革不利于大型公立医院就对了!」他认为,现在全国的三甲医院太多、太大,并处于行政垄断地位,医保经办中心既不能真正取消它们的医保定点资格,也管不了公立医院。医保经费的浪费主要都在公立医院,公立医院不改革,医保也没法管。

朱恒鹏的看法得到了廖新波的佐证。廖新波表示,在美国,人口增加的同时,大医院数量不增反降,床位超过 500 以上的医院从 1975 年的 291 家降到了现在的 273 家。而中国却仍在新建更多更大的三甲医院,很多三甲医院还在疯狂地增加床位数。

全国三级医院的数量从 2010 年的 1284 家已经快速增长到 2015 年的 2123 家。在可预见的将来,中国的这些大型三甲医院的发展红利期将会结束,进入到一个竞争激烈的时期。

「过去,中国的医院是做得越多获得的政府投入就越多,是以利润为中心的发展模式,将来,随着医改进一步深化,医院将进入以成本为中心的发展阶段。在以成本为中心的时候,才有可能从根本上遏制医保经费浪费的问题。」段涛表示。

按单病种分值付费制实际上是国际上通行的「按疾病诊断相关分组付费制」(DRGs)的简化版。包括林泉在内的很多医疗界人士都觉得,DRGs 要比现行的分值付费更加精细和科学,代表了未来的发展方向。北京市也有多家医院已经开始了 DRGs 的试点。

不过,段涛指出,DRGs 的实施前提是,在大数据的基础上建立起一整套完善科学的临床诊疗路径,但是现在,全国很多地方的医院数据都是混乱的、不准确的,别说政府部门无法准确、及时地掌握所有医院的诊疗数据,就连院长也不一定能清楚自己医院的真实数据。

段涛刚当院长时就发现,院办、门诊办、医务科与财务科报上来的数据都是不一样的,统计时间不一样、统计口径不一样、统计标准也不一样。为此,他成立了一个数据小组,花了近两年的时间,才把医院的各项数据整理清楚。

他解释说,政府掌握的医院数据主要从病史首页来获得。病史首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息与费用信息。问题是,一份病史首页需要由至少三个人经手:临床医生、编码员、其他信息采集录入人员。要想保证病史首页完成的及时性、完整性和准确性,挑战非常大。「我们现在的病史首页数据,其完整性准确性连 80% 都不到。举个例子,对于子宫肌瘤的治疗,不同的医生会使用子宫肌瘤切除术、剜除术、剔除术、挖除术、剥除术等多种填法,实际上它们都是同一种治疗。在这种情况下,数据统计不是会漏掉就是会将其归为不同的疾病。」

段涛表示,现在大家都对新成立的「大医保局」有很多期待,但如果医保局不能全面、系统、准确、及时地掌握医院的诊疗数据并有效地运用起来,对于改变现状依然没有意义。

国家医保局一位不愿透露姓名的官员也对《中国新闻周刊》表示,支付方式的改革需要有历史数据与医院诊疗数据做支撑,要发挥医院与医保的数据分析能力,还有很长的路要走。

新成立的国家医保局权力非常集中:合并了人保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责;原属于卫计委的新农合职责;民政部的医疗救助职责;发改委的药品和医疗服务价格管理;药品和耗材的招标采购职责;还有权监管医保类医疗服务行为和收费;同时将其征收医保、生育保险费用的职责交给税务部门负责。

医疗新媒体《医学界》的创始人、总编辑陈奇锐因此将其称之为「超级医保局」。他尤其提到,新的医保局有权力决定药品和医疗价格,迫使有关方面从对医保的影响来更科学地制定价格政策。

成立大医保局后,林泉最期待的是药品耗材的定价机制改革。「现在药品的出厂价如果是 10 块钱,到了政府招标价就成了 100 元。其实,通过取消医院药品加成来降低的价格只是非常小的一部分,从出厂价到招标价这中间的巨大差额,才是导致药品价格虚高的根本原因。如果医保局能够改革这一环节,使药品价格真正降下来,那么我们医院的医保控费压力也会自然轻很多。」

6 月 15 日至 16 日,国家医保局局长胡静林一行赴福建省三明市,调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。胡静林的第一次公开调研活动引发了外界关注。

胡静林在调研时表示,要认真学习三明经验,充分发挥医保的改革牵头引擎作用,推动医疗、医保、医药 「三医联动」改革,加快建立统一高效的全民医疗保障制度,更好地为人民群众提供健康保障。

本文首发自《中国新闻周刊》,授权丁香园转载。

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<![CDATA[抗生素的共性和个性]]> 2018-07-10 10:47:15.0

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<![CDATA[凶险的子宫破裂,还好急性剖宫了!]]> 2018-07-09 22:04:11.0 以下是丁香园站友分享的一个病例,不仅病史清晰,而且诊治过程也非常精彩,一起看看吧~~

患者 33 岁,G0P0;

腹腔镜子宫肌瘤剔除术后 2 年余,停经 9 月余,腹痛 1 天。

2018.07.05 16 时许无诱因腹痛,持续性,胎动时加重,无阴道流血流液,余症状阴性。

2018.07.06 凌晨至我科急诊,胎监 NST 反应型,急查 B 超(孕 38+2 周):晚孕,单胎,头位,胎儿双顶径 98 mm,腹围 351 mm,股骨长 72 mm,羊水指数 106 mm,胎盘附着于子宫底壁,成熟度 II 级。子宫前方相当于孕妇脐上方见一大小 67*75*34 mm 无回声区,无回声区后方子宫肌层连续性中断,见一直径约 21 mm 通道与羊膜腔相通,无回声区大小、形态随宫腔压力发生变化。

查体:腹部形态改变,脐周触及一 6*5 cm 包块,压痛明显。拟「先兆子宫破裂」急诊收入院。

入院时持续性腹痛,无阴道流血流液,胎动正常。

阴查及骨盆测量无特殊。胎监提示胎心连续性欠佳。

入院诊断:1. 先兆子宫破裂 2. 疤痕子宫 3. 孕 1 产 0 妊娠 38+2 周 4. 头位

入院后完善相关检查,开通静脉通道,配血,沟通母儿风险并签字,呼叫新生儿科、麻醉科到场协助,急诊剖宫产。

术中见:子宫底前壁见一 7*6*6 cm 破裂口,见一大小约 15*12*8 cm 羊膜囊凸出子宫表面,凸向腹腔。子宫增大与孕周相符,宫体向右侧旋转,子宫下段未形成。切开子宫肌层,穿过羊膜,羊水清,约 600 mL。

钝性延长切口约 10-12 cm,11:26 以 LOT 位剖出一男婴,断脐清理口鼻粘液后交台下助产士处理。

手取胎盘,胎盘剥离完整.

子宫收缩欠佳,肌注欣母沛一支后子宫收缩较前稍好转,修剪子宫破裂口后分层缝合,子宫收缩欠佳,软如面袋状,再次肌注欣母沛一支,子宫收缩欠佳同前,立即 B-lynch 缝合,压迫止血。

探查双附件未见异常。

术中出血 400 mL。

新生儿评分 10-10-10 分。

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经破裂口凸出的羊膜囊

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破裂口

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B-lynch 缝合

更多病例信息和讨论,请「点击链接」查看。

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<![CDATA[中奖名单公布丨《实用内科学》等书籍免费送!]]> 2018-07-09 17:18:57.0 为期 12 天的「医生专属福利丨《实用内科学》等书籍免费送!」活动已落下圆满的帷幕,本次活动礼品为以下三种深受诸多医务工作者喜爱的专业书籍:《实用内科学》、《热病:桑福德抗微生物治疗指南(新译第 46 版)》、《协和临床用药速查手册》。

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<![CDATA[提高 AMH 及 CT/NG 检测意识,优化女性生殖健康管理]]> 2018-07-09 14:18:49.0 (2018 年 7 月 7 日 广州)随着现代女性结婚和生育平均年龄的推迟以及「二孩」政策的全面落地,我国高龄产妇人数迎来大幅增长,不少女性受难孕、不孕等生育问题所困扰。研究显示,适龄女性卵巢储备功能下降、生殖道急慢性感染是导致不孕不育的主要因素。因此,提前评估女性卵巢储备功能,防治生殖道感染疾病,对于保障女性生殖健康,实现优生优育具有非常重要的意义。

想「预知」生育能力?先查查卵巢储备功能

随着时代的发展和进步,越来越多的职业女性「巾帼不让须眉」,为了在职场取得一番成就,而选择推迟自己的生育计划;与此同时,我国二胎产妇人数迎来大幅增长,其中不乏高龄产妇。伴随我国平均生育年龄推迟而来的,是女性对于如何合理制定适合自己生育计划的广泛关注。那要如何提前「预知」自己的生育能力,从而科学规划生育时间,提高生育率呢?

女性的生育能力与体内各类生殖激素和卵巢储备功能有着密切的关系。卵巢储备功能指卵巢能够提供健康和成功怀孕受精的卵细胞的能力,是评估女性生育能力的重要指标。卵巢储备功能的下降不但会让女性面对衰老,更会使女性生育力下降,是导致女性不孕症的主要因素。

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图1:同济大学上海市第十人民医院生殖医学中心副主任李洁教授

同济大学上海市第十人民医院生殖医学中心副主任李洁教授指出:「虽然影响女性生育的第一要素是年龄,但是实际年龄并不完全等于卵巢生物学年龄,更不能与卵巢储备功能划等号。卵巢储备功能在受孕时即已决定,但存在巨大的个体差异。年轻女性也可能会面临卵巢早衰的问题,而年纪大的女性其卵巢储备功能也不一定不好。因此,准确检测卵巢储备功能对于科学评估女性生育能力至关重要。」

在众多卵巢储备功能的评估指标中,抗缪勒管激素(AMH)是最早随年龄增长发生改变的指标,被认为是评估卵巢功能和储备能力最有效和敏感的指标。AMH 是一种由卵巢小滤泡的颗粒层细胞所分泌的荷尔蒙,在卵巢储备功能及卵泡发育过程中扮演着重要的调节作用,能够反映整个生命周期的卵泡活性。

AMH 水平随着卵巢储备功能的变化而变化,AMH 水平越高,说明卵巢储备功能及生育能力越强;AMH 水平降低,代表卵巢正在老化及女性卵巢储备功能与生育力的衰退,鼓励尽早受孕,避免错过最佳生育时机。

我国 2015 年版《卵巢低反应专家共识》和《辅助生殖促排卵药物治疗专家共识》同时指出:目前认为 AMH 结合阴道 B 超窦卵泡计数(AFC)是评价卵巢储备功能灵敏度和特异度最好的两项指标。李洁教授表示:「传统评估激素水平的指标受到月经周期的影响,若错过了最佳检测时间,则需要再等待一个月。而 AMH 检测不受月经周期和激素药物的影响,在月经周期的任何一天都可以进行检测,能够更早、更准确地反映卵巢储备功能。」

作为国内最先上市的全自动 AMH 检测,罗氏诊断 Elecsys AMH 检测采用电化学发光法,不受样本类型、储存温度及储存时间的影响,其重复性和一致性在全球范围内均都得到了广泛认可。该检测无需空腹,仅需 2 ml 血液,18 分钟便可得到准确、可靠的检测结果。

关注女性生殖道感染,防「不孕」于未然

除了卵巢储备功能,女性生殖道微生态环境对于健康生育也有重大影响。而沙眼衣原体(CT)与淋球菌(NG)是引起生殖道炎症的重要病原体,对女性生育健康有很大影响。

CT/NG 感染会引起输卵管和生殖腔道的粘连和阻塞,导致女性不孕。在我国,输卵管因素占不孕因素的 25%-35%。此外,CT/NG 感染还会引起盆腔炎从而引发不孕。CT/NG 还可能通过母婴垂直传播,或将引发新生儿结膜炎、肺炎等疾病。由于 CT/NG 女性感染常见部位为子宫颈,常无自觉性症状,容易被忽视,等到发现时往往已经造成不可逆的病理改变。在女性感染者中,约 80%-90% 的 CT 感染和 50% 的 NG 感染是长期潜伏且无症状。

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图2:罗湖医院集团妇产科中心主任张帝开教授

「近年来我国 CT/NG 的人群感染特点呈现出年轻化和扩大化的趋势,由于 CT/NG 感染临床症状隐匿,很多感染者往往缺乏主动检测的意识,导致许多患者未得到及时治疗,从而引起严重的感染并发症,如不孕不育、异位妊娠等。因此尽早进行 CT/NG 检测,及时发现、切断传染源,明确感染诊断并尽早进行治疗,对女性不孕症的防治以及优生优育具有重要意义。」罗湖医院集团妇产科中心主任张帝开教授强调,「强烈建议 25 岁以下有性生活人群,每年筛查 CT;有感染风险的人群每年筛查 CT 和 NG,并建议对其及其 60 天内的性伴侣进行筛查。近年来,国内外多项指南与共识均要求在孕前与孕早期对 CT/NG 进行筛查,不孕不育人群也需要进行 CT/NG 初筛。」

随着分子生物学诊断技术的不断进步,核酸扩增检测(NAAT)成为目前广泛使用的检测手段。张帝开教授指出:「与传统检测方法相比,NAAT 检测具有灵敏度高、特异性强、操作简便、报告快速等优势,尤其还可以检测尿液样本,取样方便快捷,提高了取样的安全性,减少不适感(尤其对男性),更容易被患者所接受,更适用于男女不孕不育患者以及妊娠期女性的广泛筛查。已经成为了 CT/NG 临床诊断和流行病学调查的重要检测方法,为临床诊断提供了及时、准确、可靠的指导依据。」

罗氏诊断 cobas 4800 CT/NG 检测通过体外核酸扩增技术检测 CT/NG 感染,同时获得中国国家药品监督管理局(CDA)和美国食品药品监督管理局(FDA)认证,拥有极佳的灵敏度和特异性,可用于有症状和无症状 CT/NG 感染人群的临床诊断。同时,cobas 4800 CT/NG 可以检测尿液样本,更重要的是,尿液检测具有同拭子检测相当的灵敏度和特异性。

此外,cobas 4800 CT/NG 还可以检测宫颈内膜拭子、阴道拭子、液基细胞学等四种样本类型,仅需 4.5 小时,就可以出具 CT 和 NG 两个项目的 188 个报告,为临床诊疗提供快速、可靠的检测结果,帮助医生实现对感染者的早诊早治,有效避免女性不孕及减少远期并发症的发生。

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图3:罗氏诊断中国专业和分子诊断部临床价值市场总监郑佩珊女士

罗氏诊断中国专业和分子诊断部临床价值市场总监郑佩珊女士表示:「作为全球体外诊断的领导者,罗氏诊断始终高度关注女性健康,并持续为中国女性提供全方位的健康管理支持。未来,罗氏诊断将继续与女性健康领域的专家密切合作,共同创造和传递医学价值,让更多有助于妇女健康的检测在临床普及,惠及更多中国女性。」

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<![CDATA[一张夺命心电图,该怎么判断才能避免悲剧发生?]]> 2018-07-09 13:47:55.0 这是一个真实案例,患者是一个老年男性,64岁,多年的骨性骨关节炎病史,因行走困难收住某院骨科,欲行膝关节置换手术,入院心电监护如下:

从该心电图,你能看出什么异常?是不是感觉都是压低的,为啥没有抬高的,就像打麻将一样,四个人都赢钱,这不太可能,是吧?

细心同学可能已经发行AVR ST段明显抬高,V1导联ST段轻度抬高,其他多导联ST段压低,这什么意思呢?该下什么诊断呢?临床上,看到这样一张属于危急心电图,你知道为什么吗?

AVR导联的位置和别的导联差别很大,位于一个类似无人区的地方,右肩膀的位置,所以一定要注意AVR的形态,AVR在这个图是抬高的,所以AVR导联非常重要,已经有很多研究表明,如果是AVR ST抬高振幅大于V1导联ST抬高的振幅,诊断左主干病变敏感性和特异性都大于80%,所以,AVR的ST抬高,别的导联没抬高,也要想到有内有可能是左主干病变的可能。这里堵了之后可能直接就室颤了,根本没有抢救机会。

大家要注意到,对于AVR抬高的,肌钙蛋白稍微有上升,比如一点几,二点几,后来心电图又回落的,见到这样的情况你也不能说患者恢复了,择期再处理,因为随时有可能直接全闭,直接猝死,根本没机会抢救了。

最后,我们来看一下这个病人的结局,该患者在入院后第二天九点出现以下心电图,随后出现呼吸心跳骤停,由于住院医师未能及时识别左主干闭塞的心电图表现,悲剧发生了。

或许你刚刚毕业,走上临床工作岗位,或许你刚刚考上研究生,或许你值班几年了,夜班遇到这样的心电图,你能搞定吗?

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  2. 视频讲解过程中,红圈标记,更有利于您的理解及重点的把握。

  3. 课程结束后设思考题,便于学员自我检测,没学明白的地方 VIP 群及时请教。

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<![CDATA[一作发表40篇SCI的大牛教你如何让大数据为己所用!]]> 2018-07-05 10:40:04.0 如今,海量的数据已经成为这个时代的最重要的符号,我们常说,这是大数据的时代。很多人会误解,以为大数据是数据工程师的工作,殊不知大数据与各行各业都息息相关,医生亦是如此。

在医疗诊治的过程中,大数据的获取、分析和处理,能更加精准地推动医学的发展。

传统的临床试验中,首先是在小群体中测试新药或新的诊疗方法,然后通过观察治疗的效果,和是否有副作用的出现。当试验证明药物或诊疗方法凑效后,试验将扩展到更大的人群中。

传统的临床试验,虽说是在严格的科学标准下执行,但还是存在一定的风险,且有历时长、费用高、效率低等缺点。

为了提高医疗发展的速度和效率,大数据就成为了很实用的工具了。通过挖掘现实中的临床数据,分析数据,得到更多病人与疗效之间的信息,从而推断出更好的诊疗方法。

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大数据的挖掘、分析和应用,无论是在当下医疗高速发展的时代,还是未来医疗行业进步到巅峰的状态,医疗行业科研的重要的方法。

只要你有好的 idea,用公开的公共数据库发文章将会是一个非常酷炫的选择。

不需要花太多时间做试验做科研,只要潜心做临床,在门诊、住院、随访中发现问题,通过挖掘数据、分析数据,你也能发发高分的 SCI 论文。

如果觉得大数据的挖掘和分析太难了,无从下手,那么这里有们很实用的课,了解一下。

我们邀请浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科章仲恒医生担任主讲,实例解析如何对临床大数据进行分析利用。

临床大数据课程

课程简介

课程通过 R 语言的实操演练,创造临床研究情境,模拟每种数据处理方法,帮助学员从零基础的数据小白蜕变为临床数据分析的达人。

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课程的讲师是谁?

课程讲师章仲恒是浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科医生。浙江省医学会流行病与循证医学分会青年委员,JTD、QIMS 等 SCI 杂志编委,加拿大呼吸杂志(CRJ)客座编辑。

对循证医学系统评价、临床大数据、以及 Stata 和 R 的使用有较深入的研究。以第一作者发表 SCI 论文 40 篇。

课程适合什么样的人?

  • 大数据分析零基础的临床医生或临床研究生;

  • 没有时间做科研想发文章的临床医生或研究生。

通过课程你将学到什么?

  • R 语言的操作和使用方法;

  • 掌握数据获取、处理、回归及常见算法等临床大数据分析方法;

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<![CDATA[子宫切除术后静脉血栓的预防研究]]> 2018-07-04 20:36:10.0 下肢静脉血栓是妇科手术常见的并发症之一,主要是因手术麻醉影响周围血管收缩功能,加之手术创伤使患者血液处于高凝状态,影响血流动力学而发生的。子宫切除术是治疗妇科肿瘤的疾病的常用方法,下肢静脉血栓的发生会影响临床效果、患者预后生活质量。本次研究旨在探讨气压治疗仪+低分子肝素钙预防子宫切除术后下肢静脉血栓的效果。

资料与方法

  • 一般资料

选取河北燕达医院妇科 2014 年 12 月~2015 年 5 月收治的妇科肿瘤患者 210 例为研究对象,均行子宫全切或次全切除术治疗, 自愿参与此次研究,无血栓病史;排除有深部血栓静脉炎或已发生急性静脉血栓的患者,排除安装心脏起搏器的患者,排除不稳定性高血压、心律不齐、肺水肿、急性肺疾 病患者,排除皮肤溃烂或急性炎症皮肤病患者。患者年龄 30~62 岁,平均年龄(34.4±1.6)岁。将患者分为研究组 110 例与对照组 100 例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

  • 方法

所有患者均于术前维持水、电解质的平衡,行子宫切除术治疗,术后接受物理治疗、按摩以促进血液循环,鼓 励患者活动。研究组加用气压治疗仪+低分子肝素钙预防下 肢静脉血栓;对照组穿弹力袜加以预防。

研究组患者术后回病房即行气压治疗仪治疗 1 次,治疗时间为 30 min/次,治疗强度以患者自觉耐受程度调整,此后 2 次/d, 连续使用 1 周;术后 12 h 起,给予患者低分子肝素钙治疗, 皮下注射,0.4 ml/次,1 次/d,同样连续使用 1 周。 1.2.2 对照组指导患者穿弹力袜,预防下肢静脉血栓。 1.3 观察指标 比较两组下肢静脉血栓发生率,红细胞刚性指数、红 细胞聚集指数、全血高切、全血低切等血液流变学指标、 凝血机制测定结果。 1.4 统计学方法采用 SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析,计量资料以 「x±s」表示,采用 t 检验,以 P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

  • 下肢静脉血栓发生率 研究组下肢静脉血栓发生率为 2.7%(3/110),低于对照组的 11.0%(11/100),差异有统计学意义(P<0.05)。

  • 血液流变学指标 术前,两组红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、全血高切、全血低切等血液流变学指标比较,差异无统计学意 义(P>0.05);术毕两组各项血液流变学指标比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见下表。

表1.png

  •  凝血机制测定结果 术前两组凝血酶原时间分别为(11.22±1.23)s、(11.27±1.16)s,差异无统计学意义(P>0.05);术毕两组凝血酶原时间分别为(13.45±1.41)s、(12.31±1.28)s, 差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

接受子宫切除术治疗过程中,患肢局部血管组织、血管壁受到直接损害,血管内膜损伤,术中麻醉、术后卧床休养等原因导致患肢血流缓慢,这些都是引发下肢静脉血栓发生的高危因素。弹力袜、气压治疗仪均是临床用于预 防血栓的常用装置。弹力袜可通过对血管腔加压,改善静脉血液循环,减少血管内膜损伤,预防血栓形成。

气压治疗仪可通过气囊对血管、深部肌肉的挤压作用,促进血液回流,增加血流速度,减少血液淤积,改善血液动力学, 减少血栓的形成。低分子肝素钙则是通过影响凝血机制, 发挥抗血栓作用。

本次研究结果发现,与弹力袜相比,气压治疗仪+低分子肝素钙用于子宫切除术患者,抗血栓作用更明显,可有效改善血液动力学指标及患者凝血机制,下肢静脉血栓发生率较低,值得临床推广。

关于河北燕达医院

河北燕达医院是一所按照三级甲等综合医院和 JCI 标准建设的集医疗、科研、教学于一体的民营非营利性大型三级综合医院,为河北医科大学附属医院、首都医科大学附属北京朝阳医院联盟共建医院、北京天坛医院、首都儿科研究所、北京中医医院、北京同仁医院专科共建医院。
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<![CDATA[药监局公告|孕妇、幼儿禁用清开灵注射液]]> 2018-07-04 17:47:32.0 昨天,国家药监局发布了关于修订清开灵注射剂和注射用益气复脉(冻干)说明书的公告,明确了「新生儿、婴幼儿、孕妇禁用」。

《清开灵注射剂说明书修订要求》

一、应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括:

过敏反应:皮肤潮红或苍白、皮疹、瘙痒、呼吸困难、心悸、紫绀、血压下降、喉头水肿、过敏性休克等。

全身性反应:畏寒、寒战、发热、高热、疼痛、乏力、多汗、水肿、颤抖等。

呼吸系统:鼻塞、喷嚏、流涕、咽喉不适、咳嗽、喘憋、呼吸急促、呼吸困难等。

心血管系统:心悸、胸闷、胸痛、紫绀、血压下降或升高、心律失常等。

消化系统:恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等。

神经精神系统:眩晕、头痛、烦躁、抽搐、惊厥、晕厥、震颤、意识模糊、昏迷、口舌或(及)肢体麻木、嗜睡、失眠等。

皮肤及其附件:皮肤发红、瘙痒、皮疹、斑丘疹、红斑疹、荨麻疹、局部肿胀等。

血管损害和出凝血障碍:黏膜充血、紫癜、静脉炎等。

用药部位:疼痛、红肿、皮疹、瘙痒等。

其他:面部不适、耳鸣、流泪异常、视觉异常、眼充血、肌痛、肢体疼痛、疱疹、低血钾症、血尿等。

三、【禁忌】项应当包括:

1.对本品或胆酸、珍珠母(粉)、猪去氧胆酸、栀子、水牛角(粉)、板蓝根、黄芩苷、金银花制剂及成份中所列辅料过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2.新生儿、婴幼儿、孕妇禁用。

3.过敏体质者禁用。

4.有家族过敏史者禁用。

5.有低钾血症包括与低钾血相关的周期性麻痹病史者禁用。

四、【注意事项】项应当包括:

1.本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.严格按照药品说明书推荐用法用量使用,尤其注意不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.本品保存不当可能会影响药品质量,用药前和配制后及使用过程中应认真检查本品及滴注液,发现药液出现浑浊、沉淀、变色、结晶等药物性状改变以及瓶身有漏气、裂纹等现象时,均不得使用。

5.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需要联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题,输注两种药物之间须以适量稀释液对输液管道进行冲洗。

6.用药前应仔细询问患者用药史和过敏史。虚寒体质者、使用洋地黄治疗者、严重心脏疾患者、肝肾功能异常者、老人、哺乳期妇女等特殊人群以及初次使用中药注射剂的患者应慎重使用并加强监测。

7.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始 30 分钟。发现异常,立即停药,采用积极救治措施,救治患者。

《注射用益气复脉(冻干)说明书修订要求》

一、应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当:

删除原说明书【不良反应】项下「3.」相关内容,并增加以下内容:

3.上市后监测数据显示本品可见以下不良反应:

过敏反应:皮肤潮红、皮疹、瘙痒、呼吸困难、心悸、紫绀、血压下降、过敏样反应、过敏性休克等。

全身性反应:寒战、发热、畏寒、发冷、颤抖等。

呼吸系统:呼吸急促、憋气等。

心血管系统:心悸、胸闷、血压升高、心动过速等。

消化系统:恶心、呕吐、口干等。

神经精神系统:头晕、头痛、震颤、烦躁、局部麻木等。

皮肤反应:皮疹、瘙痒、多汗、局部反应等。

用药部位:疼痛、注射部位反应、静脉炎等。

其他:疼痛、乏力、视力异常、月经紊乱等。

三、【禁忌】项应增加以下内容:

对本品或含有红参、麦冬、五味子制剂及成份中所列辅料过敏或有严重不良反应病史者禁用。

四、【注意事项】项应当:

删除原说明书【注意事项】项下「3.」相关内容,并增加以下内容:

1.本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.严格按照药品说明书用法用量使用,尤其注意不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需要联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题,输注两种药物之间须以适量稀释液对输液管道进行冲洗。

5.用药前应仔细询问过敏史,对过敏体质者禁用。

6.高龄老人和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用,加强监测。

国家药品监督管理局关于修订清开灵注射剂和注射用益气复脉(冻干)说明书的公告

(2018 年第 42 号)

根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对清开灵注射剂〔清开灵注射液、注射用清开灵(冻干)〕和注射用益气复脉(冻干)说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订。现将有关事项公告如下:

一、所有清开灵注射剂和注射用益气复脉(冻干)生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定,分别按照清开灵注射剂说明书修订要求(见附件 1)和注射用益气复脉(冻干)说明书修订要求(见附件 2),提出修订说明书的补充申请,于 2018 年 8 月 31 日前报省级食品药品监管部门备案。

修订内容涉及药品标签的,应当一并进行修订;说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后 6 个月内对已出厂的药品说明书及标签予以更换。

各相关生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究,采取有效措施做好上述品种使用和安全性问题的宣传培训,指导医师合理用药。

二、临床医师应当仔细阅读上述品种说明书的修订内容,在选择用药时,应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。

三、患者应严格遵医嘱用药,用药前应当仔细阅读上述品种说明书。

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<![CDATA[用药问答:左氧还是莫西,喹诺酮类选药诀窍有哪些?]]> 2018-07-04 17:06:41.0 喹诺酮(quinolone)是一类人工合成,可选择性抑制细菌 DNA 螺旋酶的抗菌药。1962 年,Lesher 及其同事偶然发现第一代喹诺酮类药物「萘啶酸」。至今,喹诺酮类药物已发展至第四代,其共同的特点是抗菌谱广、口服吸收好、总体耐受较好,临床上广受欢迎。

那么问题来了~

今日问答:

  • 四代喹诺酮用法有何区别?

  • 左氧 VS 莫西,临床应用有何不同?

参考答案:

一、四代喹诺酮用法有何区别?

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注:分代依据为抗微生物活性。有趣的是,氧氟沙星属于第二代,而左氧氟沙星是第三代。

1.第一代喹诺酮(萘啶酸)

抗菌谱:对绝大多数的肠杆菌科的活性较好;对铜绿假单胞菌、厌氧菌、衣原体、支原体或 G+ 菌无活性。

适应证:常用于无合并症的尿路感染、儿童志贺氏菌感染。

用法:需每日 4 次,只有口服剂型,不能达到有效的组织浓度。

2. 第二代喹诺酮

(1)抗菌谱:一代的抗菌谱+铜绿、葡萄球菌;对链球菌(肺链与肠球菌)、厌氧菌的活性中到弱。由于二代的高度细胞内渗透活性,可用于治疗胞内菌,如衣原体、支原体和军团菌。值得注意的是,金葡菌及草链的耐药问题。

(2)代表药物分析:二代可分为两个亚组。

第一组:环丙沙星、氧氟沙星,均可口服或胃肠外给药。可用于治疗轻度及严重的感染如:尿路感染、沙门氏菌或志贺氏菌所致的严重肠道感染、淋病、伤寒热。

第二组:依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星,均为口服,要用于治疗尿路感染。总体来说,这些抗菌药物应保留用于治疗对其它抗菌药物常规耐药的铜绿及其它 G- 菌引起的明显感染。

3. 第三代喹诺酮

抗菌谱:与第二代相似,但对肺链的活性加强了,对 G-菌的活性有减弱。对厌氧菌的活性是中到弱。

用法:左氧氟沙星与司帕沙星同属于此类,理论上它们应作为老年慢性支气管急性加重与细菌性肺炎的二线替代方案。

4. 第四代喹诺酮

代表药物:莫西沙星、加替沙星(注:加替沙星因严重的血糖波动副作用,原研厂家已将其撤市)

抗菌谱:有抗厌氧菌活性,对肺链活性明显增强。所以可用于治疗腹腔感染(肠道及盆腔来源的)与呼吸道感染(同三代喹诺酮)。

5. 呼吸喹诺酮

主要是指左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,因其对呼吸道常见病原体肺链、肺炎支原体、衣原体有良好活性,能够较好满足 CAP 治疗的需要,因此统称为呼吸喹诺酮类。

有同学问了,环丙沙星为什么没有入选?因为肺链对环丙沙星的耐药率相对较高,所以落选了,所以环丙沙星不推荐用于治疗 CAP,但是对于致病菌明确为铜绿假单胞菌的 HAP 还是推荐的。

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二、左氧 VS 莫西,临床应用有何不同?

注:左氧氟沙星,以下简称左氧;莫西沙星,以下简称莫西。

1. 社区获得性肺炎(CAP)

成人 CAP 最常见致病菌是肺炎链球菌与肺炎支原体(MP)。目前氟喹诺酮类对 MP 100% 敏感,但是左氧对肺链的作用有限,而莫西沙星真正可以做到全覆盖,所以 ABX 2015-2016 推荐莫西沙星为门诊及住院 CAP 的单药抗感染方案,并没有推荐左氧。

左氧还有个一个致命弱点,部分产品的说明书有点奇葩,有厂家的口服片剂竟然推荐是 0.2 bid,左氧不是浓度依赖型的吗,照理应该是 qd 使用的才对,不懂厂家的用意何在?但是作为临床医生敢用 0.5 或者 0.75qd 吗?显然是超说明书用药了,风险很大。

2. 尿路感染

左氧 87% 以原型自尿液中排出,所以左氧可以用于复杂性与非复杂性尿路感染;但是莫西主要在肝脏中代谢,在尿液中的浓度比较低,因此对于复杂性尿路感染就不堪重任了。其实尿路感染不太推荐使用喹诺酮类,原因是喹诺酮类易于耐药,尿路感染经验性抗感染治疗一般是首选头孢类等其它抗菌药物。

3. 铜绿假单胞菌(PA)感染

PA 很奇葩,很多抗菌药物对其天然耐药,比如一代、二代头孢都对其耐药。

所以有一个专业术语:抗 PA 的抗菌药物,青霉素类中主要是指哌拉西林(是否加酶抑制剂并不重要),头孢类中有头孢他定、头孢哌酮舒巴坦(美国未上市)、碳青霉烯类(厄他培南除外)、氨曲南、丁胺卡那、多粘菌素等。喹诺酮类中对 PA 抗菌活性环丙> 左氧> 莫西,环丙作用最强,莫西的作用最弱,基本为零。

4. 腹腔感染

莫西有强大的抗厌氧菌作用,所以可用于治疗腹腔感染,但左氧却力不从心了。

5. 肝肾功能不全者

左氧主要经肾脏排泄,所以肝功能不全时一般无需调整剂量,但是对于肾功能不全及老年人要慎用或者按照肌酐清除率减量,以免药物浓度蓄积,产生副作用;

莫西主要经肝脏代谢,对于肾功能不全患者无需调整剂量,甚至血液透析、腹膜透析时也无需调整剂量。

参考文献

1. Frederick Southwick, Infectious Diseases a clinical short course, third edtion.

2. John G. Bartlett 等,ABX 指南,第三版

3. Mandell, PPID 8e

4. Antibiotic Guidelines 2015-2016

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<![CDATA[抗菌药物 | 如何让艰难梭菌感染治疗不再「艰难」]]> 2018-07-04 11:45:06.0 你对艰难梭菌感染及其治疗了解吗?看看以下 2 个病例就知道啦。(由苏州市工业园区星海医院麻醉科与重症医学科刘岗提供

【病例1】患者72 岁,腹主动脉瘤修补术后出现脓毒性休克,白细胞计数42×103/mL,体温 38.4℃。患者经验性使用抗生素,尚未恢复排便功能。 PCR显示艰难梭菌阳性。适当的抗生素治疗方案是:

A.仅口服甲硝唑                         

B.仅口服万古霉素

C.口服甲硝唑和口服万古霉素

D.IV甲硝唑和直肠使用万古霉素

E.IV万古霉素和口服万古霉素

【病例2】 71 岁女性,因出院后腹泻再次入院,上次入院因艰难梭菌感染(CDI)用甲硝唑治疗 15 天。既往史包括高血压,缺血性心脏病及 2 型糖尿病。3 个月前她有 CDI并用甲硝唑治疗。患者每天大便 5-7 次,粪便检查显示艰难梭菌毒素阳性。检查显示:心率 95,血压 108 / 76mmHg,体温 38℃,血清肌酐94μmol/ L,白细胞计数 12× 109/ L。最合适的疗法是:

A.口服甲硝唑 400mg tds

B.口服万古霉素 125mg tds

C.粪便移植

D.口服非达霉素 200mg bd

E.口服利福平 300mg bd

想要知道正确解答请继续阅读下文,答案在文末揭晓哦~

什么是艰难梭菌?

艰难梭菌是一种革兰阳性、产孢子、产毒素的厌氧细菌,常由于抗生素的使用而产生。最初的描述性名称为「difficile」,不是因为其难以根治,而是因为它在培养中生长缓慢,难以分离。它产生两种毒素:毒素 A(一种肠毒素)和毒素 B(一种细胞毒素)。现在认为,Rho 蛋白是导致腹泻的结肠真核细胞内的靶标。

艰难梭菌引起抗生素相关腹泻占所有抗生素相关腹泻的 15% - 25%,严重程度从轻度腹泻到伪膜性结肠炎,严重者死亡率高。高龄、最近住院史、免疫抑制、恶性肿瘤,肾脏或肺部疾病,白蛋白水平 <25mg/ml 以及以前用质子泵抑制剂治疗都是危险因素。

接受抗生素治疗 72 小时后的腹泻是一个危风险因素,常通过检测粪便中的艰难梭菌毒素来确诊。与艰难梭菌高感染率相关的抗生素包括 β-内酰胺类,头孢菌素和克林霉素。腹泻的发作常在接受抗微生物治疗期间或刚接受抗微生物治疗后,也可能从治疗开始后几天到停止后几周。且住院患者中携带艰难梭菌无症状的患者比率相当高。

艰难梭菌感染该如何治疗?

第一位患者具有传染性艰难梭菌腹泻的危险因素,包括以前使用抗生素、住院和高龄。现患者腹痛、发烧和白细胞计数非常高。艰难梭菌的治疗取决于腹泻的严重程度(轻度,中度和重度)。以下有两项或以上认为严重感染:年龄大于 60岁、体温大于 38.3℃、白细胞计数大于 15000/mm3、白蛋白小于 2.5mg/dL。

该患者为严重感染。最佳治疗方法是口服万古霉素(静脉万古霉素无效)。但其尚未恢复肠道功能,IV 甲硝唑将在结肠细胞中提供适当的浓度用于治疗艰难梭菌腹泻。如果药物能够到达感染部位--结肠(即没有肠道功能障碍),则添加口服万古霉素和甲硝唑也可能有益。所以第 1 题是答案是 D。

第二位患者是中度艰难梭菌感染,口服甲硝唑是合适的选择。但患者有复发性 CDI 病史(3 个月前和 2 周前复发,以及目前的感染),应该使用非达霉素治疗,以降低进一步复发的风险。对于口服万古霉素无反应的严重 CDI 患者,应使用高剂量口服万古霉素(最高500mg qd)+ / -IV甲硝唑(500mg tds)或口服非达霉素(200mg BD)。

非达霉素是一种大环内酯类抗生素,口服全身吸收很小,粪便浓度高,对正常肠道菌群的活性也有限。其副作用与口服万古霉素类似,但价格昂贵。研究表明,在 CDI 的初始治疗中,非达霉素并不劣于万古霉素,并且在减少复发和实现持续临床治愈方面作用明显。

 81% 的患者可用粪便移植成功治疗,且很少有不良反应。通过鼻饲/鼻-十二指肠管进行十二指肠粪便输注治疗复发性艰难梭菌感染比使用万古霉素更有效。但是由于操作和审美问题,它一般被用作最后的选择。所以第 2 题是答案是 D。

艰难梭菌的治疗始终是个临床难题,涉及到方方面面,如果大家想详细了解的话,可以观看丁香园公开课「华山医院抗生素研究所:抗菌药物的合理使用」中的第 22 讲「常见疾病抗菌药物使用之艰难梭菌感染」,里面有更详细的讲解。

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该研究所临床医师掌握各类感染的常见病原体及其耐药情况,熟悉各类抗菌药物的特性,每天面对纷繁复杂的临床病人,积累了丰富的感染性疾病诊治经验,承担了上海和周边地区大量会诊工作,并负责全国细菌真菌感染专业医师培训。

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课前热身正确答案:1. D;2. D

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<![CDATA[用药问答:休克补液,为何要先盐后糖、先晶后胶?]]> 2018-07-04 10:35:52.0 近日,@丁香园呼吸频道 在丁香园论坛上发布了这样一个开放题,引起了大家的热议。

学生时期,大家应该都背过这样一条口诀:休克、烧伤补液原则「先快后慢」、「先盐后糖」、「先晶后胶」、「见尿补钾」、「适时补碱」,其他几句都好理解,但休克补液,为什么要「先盐后糖、先晶后胶」?

今日问答:

  • 休克补液,为什么要「先盐后糖、先晶后胶」?

参考答案:

@漩涡一拳

休克的表现:

组织灌注不足!意识改变、尿量减少、皮肤湿冷.....

休克(急性循环衰竭)治疗目标:

改善氧利用障碍及微循环,恢复内环境稳定。 

休克治疗可分为 4 期:

1、急救阶段:治疗目标为最大限度地维持生命体征的稳定,保证血压、 心率以及心输出量在正常或安全范围,以抢救患者生命。 

2、优化调整阶段 :治疗目标为增加细胞氧供。

3、稳定阶段 :治疗目标为防治器官功能障碍,即使在血流动力学稳定后仍应保持高度注意。 

4、降阶治疗阶段 :治疗目标为撤离血管活性药物,应用利尿剂或肾脏替代疗法调整容量,达到液体负平衡,恢复内环境稳定。

患者休克啊,你要给他快点扩容啊。

但一般思路是液体打得多,会稀释血浆和体液的电解质浓度。

补液也是「液体复苏治疗」的通俗说法,这的液体就包括:葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体、血液、酸性或碱性液体等等。(提醒一下,液体复苏不能抗炎啊,循环改善过来了,还得抗炎啥的。)

----------理解补液原则------------

为啥「先盐后糖」

先补糖:糖会代谢,因为糖经过代谢后还会形成低渗液,而且扩容性比较小,因此影响吸收。快速输糖水还容易导致应激性低血糖,结果更糟。

先补盐:盐水能扩容,在补液过程中可以选择速度较快的静输方式,还能同时使用多个静脉通道进行补充,这样才能充分使补液扩容,快速吸收。

你得先把电解质补充足,先输葡萄糖容易造成电解质紊乱。

为啥「先晶后胶」

晶体溶液可以有效的纠正体液及电解质平衡,而胶体溶液是增加血容量,改善微循环,提高血压。

先胶体:血容量是上去了,你电解质反而更加失衡。这个跟「先盐后糖」说法差不多得。

先晶体:能补充血容量外,由于容易渗出血管壁,还能恢复阻止间液;还可以降低血液的粘稠度,疏通微循环,有利于氧气的运送和细胞代谢。

为啥「先快后慢」

液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应,但要避免过快而导致肺水肿,一般采用 300~500 ml,液体在 20~30 min 内输入,先快后慢(心源性休克患者除外)。


@真想赏你一耳光

先盐后糖,先快后慢,见尿补钾

因为,输液法补液时,盐水可以最快速度静点,并且可以同时开放多个静脉通道,同时补液扩容。此时,250 ml 盐水通常不到半小时就可以输完而先用糖就不可以快速静点了,因为糖用快了,会导致应激性低血糖,反而使病情越来越糟。输 250 ml5% 的 GS 通常就要 45-70 分钟了,严重耽误抢救时间。

见尿补钾是为了平衡体内电解质。

往往抢救低血容量休克患者时,及时快速的扩容,可以让患者多一份生还的希望。


@dxy_kycn1ka3

各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足。补充血容量,尽快恢复循环血量是治疗休克的根本措施。

先盐后糖:晶体液可以快速静滴,提高血液内晶体渗透压,达到快速扩容效果,而糖溶液中糖经体内代谢后很快成为低渗液,扩容作用相对减弱,故应先盐后糖。

先晶后胶,是指先输入一定量晶体溶液,后输入胶体溶液。晶体液可以快速静滴,达到快速扩容效果,胶体液分子量大,扩容作用较晶体液持久,但不宜快滴,先晶后胶的补液方法能扬长避短,达到快速有效的扩容目的。

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<![CDATA[3M听诊器和史必锐听诊器,您要哪个?]]> 2018-07-04 10:07:24.0  丁当不够多,买不了丁香园周边?

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<![CDATA[用药经验精选|上半年的好文,全在这里了~]]> 2018-07-03 16:31:01.0 转眼 2018 年已过半,半年中发布的用药经验、用药问答又能出一本书了~

为了让大家迅速 get 到重点,我们把半年中的好文做成了榜单,以便大家查看。

用药经验 Top 10

  1. 一表搞定!46 种常用降压药物用法攻略

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  9. 临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏

  10. 最新版糖尿病诊疗指南,用药关键都在这里了

用药问答 Top 10 

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  2. 用药问答:急性上消化道出血如何用药?

  3. 用药问答:多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?

  4. 用药问答:带状疱疹后疼痛,如何有效止痛?

  5. 用药问答:处方中的 Rx、sig、bid、tid、iv 这些是怎么来的?

  6. 用药问答:痛风治疗首选别嘌醇还是苯溴马隆?

  7. 用药问答:用阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎时,为什么要停 4 天?

  8. 用药问答:四种常见的神经病理性疼痛,如何用药?

  9. 用药问答:急性腹泻如何补液,才能有效预防脱水?

  10. 用药问答:发生心源性休克如何抢救?

***特别提示***

用药助手在 5 月份开始运行的新栏目——【你问我答】受到广大医生的热情追捧~赶紧来【你问我答】提出你在临床上遇到的用药相关问题吧!>>你问我答


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<![CDATA[恶性肿瘤的女性患者我们该如何保护她们的生育功能?]]> 2018-07-02 17:30:24.0 近年来,恶性肿瘤的发病率增加并逐渐年轻化,保留患者的生育能力也显得越来越重要。

化疗药伤害了卵巢,还一笑而过

恶性肿瘤术后,经常需要补充化疗以清除余障,防止复发。化疗药物损伤卵巢的机制尚未明确,可能与诱导卵泡不正常凋亡而导致其耗竭有关 [1]。

目前临床上常用的化疗药物,以烷化剂 (包括环磷酰胺、白消安、美法仑、氮芥) 的卵巢毒性最为明显,其次为顺铂、阿霉素;对卵巢毒性最小的化疗药为氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、放线菌素 D、博来霉素 、长春新碱和巯嘌呤 [2]。

烷化剂为非细胞周期特异药物,可同时作用于原始卵泡的卵母细胞和前颗粒细胞,可能损耗原始卵泡和/或干扰卵泡的成熟。如果仅破坏成熟卵泡可引起暂时性闭经,若所有原始卵泡均被破坏则将导致 卵巢早衰(POF)或永久性闭经。

毒性较小的化疗药物如阿霉索、氟尿嘧啶等不会产生永久性卵巢功能衰竭 ,但联用紫杉醇可能增加卵巢功能损害。

化疗药来了,卵巢要快「保」

目前有以下几种方法保护女性肿瘤患者的生育功能,包括:胚胎冻存、卵母细胞冻存、卵巢组织冻存、卵巢移位、卵巢移植、药物应用等。

其中,胚胎冷冻适用于有配偶的女性,卵母细胞冷冻适用于无配偶的年轻女性,而卵巢组织冻存是青春期前患者的唯一选择并适用于各种年龄阶段。但所有这些技术都较复杂,花费较大,且面临伦理学困境 [3]。

GnRHa,成全患者做妈妈的心愿?

近年通过动物在体实验和临床研究证实,促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)对化疗患者卵巢功能有保护作用。

GnRHa 是人工合成的一种多肽物质,是促性腺激素释放激素(GnRH)的类似物,具有较强的性腺抑制作用。可与垂体促黄体激素释放激素 (LHRH) 受体结合,使黄体生成激素 (LH) 和卵泡刺激素 (FSH) 分泌受抑制,从而产生促性腺功能的抑制效应 [4]。

此外,直接阻断卵巢合成雌、孕激素,使原始卵泡的募集和成熟受到抑制,从而进一步减少卵泡被化疗药物的破坏以及降低卵巢对细胞毒性药物的敏感性。

还有一些研究表明,GnRH 及其人工合成的类似物还可以与人类一些恶性肿瘤细胞表面的 GnRH 受体结合,直接抑制肿瘤的增殖 [5-7]。

Bedaiwy 等 [8] 对化疗同时应用 GnRHa 的 8 项随机对照临床研究进行了系统回顾和 Meta 分析,结果显示:化疗同时应用 GnRHa 组较对照组 POF 的发生率显著降低,恢复正常排卵率显著升高,自然妊娠率无显著差异且不影响肿瘤的复发情况。

GnRHa 组 100.0% 的患者在 GnRHa 联合化疗治疗结束的半年内恢复正常月经,且无 POF 发生,对照组仅 66.7%(12/18) 例患者恢复正常月经,并有 2 例患者发生 POF,而两组间肿瘤复发率无差异。

不一样的肿瘤,不一样的 GnRHa 方案

下面我们查阅文献,介绍具体的恶性肿瘤的 GnRHa 处理方案。

一、乳腺癌

Badawy 等 [9] 将 78 例<40 岁的乳腺癌患者随机分为两组,GnRHa 组在化疗同时应用 GnRHa,对照组仅接受化疗。GnRHa 组在治疗结束后 3~8 个月,89.6% 的患者恢复月经,69.2% 的患者有自发排卵;而对照组则分别为 33.3% 和 25.6%。

二、宫颈癌

朱科妙等 [11] 研究发现,GnRHa 对早期宫颈癌行保留卵巢根治术患者的卵巢功能有保护作用。

具体方案如下:在化疗前半个月给予 3.6 mg GnRHa 皮下注射,每隔 28 d 注射 1 次,连续注射 4~6 次直到化疗结束。

三、非良性卵巢肿瘤 [12]

对于非良性卵巢肿瘤,保留生育功能的手术是指对有强烈保留生育能力愿望的患者保留子宫和至少一侧卵巢。包括:单侧附件切除,单侧附件切除+对侧良性肿物剥除,同时可行包括腹腔冲洗液、对侧卵巢活检、大网膜切除、阑尾切除、腹膜多点活检、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除在内的全面分期手术。

进行保留生育功能手术的标准包括:早期肿瘤或预后良好肿瘤 (恶性生殖细胞肿瘤、卵巢交界性肿瘤、早期卵巢上皮性癌或恶性性索间质细胞肿瘤)。

化疗途径分腹腔和静脉两种。腹腔化疗药物以顺铂为主,静脉化疗每 3 周 1 疗程;卵巢上皮性肿瘤采用 TC (紫杉醇+伯尔定/卡铂) 方案;对紫杉醇过敏者采用 CP (环磷酰胺+卡铂) 方案;非上皮性卵巢肿瘤采用 BEP(博来霉素+依托泊苷+顺铂) 方案,一般化疗 3~6 疗程。化疗开始前 l0~14 天给予 GnRHa,3.75 mg 皮下注射,每 28 天 1 次,1 次为 1 个疗程,应用 3~6 个疗程至化疗结束。

参考文献:

[1] 彭萍; 杨冬梓; 郑澄宇; 赖宝玲; 罗璐; 刘惠芬; 何钻玉 .促性腺激素释放激素激动剂在化疗患者卵巢功能保护中应用的研究进展.中华妇产科杂志.2006.41(2):139-141.

[2]Falcone T, Bedaiwy MA. Fetrility presevration and pregnancy outcome fatermalignancy. CurtOpin ObstetGynecol,2005,17:21—26.

[3]Jensen JR,Morbeck DE,Coddington CC.Fertility preservation[J].Mayo Clin Proc,2011,86(1):45—49.

[4]Wang N,Guan QL,Wang K, et al.Radiochemothempy versus radiotherapy in locally advanced cervical cancer:a meta—analysis[J].Arch Gynecol Obstet,2011,283(1):103-108.5 Greet BE,Koh WJ,Abu-Rustum NR,et a1.Cervical cancer[J].J Nat Compr Canc Netw,2014,8(12):1388.1416.

[5] 王丹; 惠宁 .促性腺激素释放激素类似物在卵巢癌治疗中的应用.第二军医大学学报.2008.29(9):1102-1105.

[6]Eicke N,Gtlnthert A R,Emons G,Grandker C.GnRH 一Ⅱ agnnist[D-I ys6]GnRH 一Ⅱ inhibits the EGF—induced mitogenic signal transduction in hum an endometrial and ovarian cancer cells[J].Int J Oncol,2006,29:1223—1229.

[7]Olive D I .Optimizing gonadotropin—releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis[J].Treat Endocrinol,2004,3:83—89.

[8]Bedaiwy MA,Abou—Setta AM,Desai N,et al.Gonadotrepin-releasing hormone analogeo treatment for preservation of ovarian function during gonadotoxic chemotherapy:a systematic review and meta-analysis[J].Fertil Steril,2011,95(3):906—914.

[9]Badawy A,Elnashar A,E1-Ashry M,et al.Gonadotropin—releasing hormone agonists for prevention of chemotherapy-induced ovarian damage:prospective randomized study[J].Fertil Steril,2009,91(3):694—697.

[10] 朱科妙; 陈小萍; 付玉玲 .促性腺激素释放激素激动剂对早期宫颈癌行保留卵巢根治术患者卵巢功能的保护作用.中国生化药物杂志.2017.37(6):48-50.

[11] 祝洪澜, 李小平, 王朝华, 等. GnRHa 在非良性卵巢肿瘤保留生育功能患者中的应用 [J]. 实用妇产科杂志, 2014, 30(4):278-281.

来辩一下:虽然作者论述有理有据,但是还是有站友找到了反对的文献,点击链接,看看你更支持谁?

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<![CDATA[妊娠滋养细胞疾病的超声表现]]> 2018-07-02 10:01:55.0 妊娠滋养细胞疾病(GTD)包括良性葡萄胎(完全和部分)和滋养细胞肿瘤(GTN),后者包括恶性侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养层肿瘤(PSTT)和上皮样滋养层肿瘤(ETT)。GTNs 若不积极治疗,可发生转移,导致患者死亡。美国学者 Shaaban 等人对 GTD 的影像学尤其是超声特征以及临床特点进行了总结,文章发表在 2017 年第 2 期 Radiographics 杂志上。

1. 病理生理学

滋养细胞由卵子分化而来,形成囊胚外层,并最终形成胎盘的胎儿部分。葡萄胎和绒毛膜癌起源于细胞滋养层和合体滋养层,PSTTs 和 ETTs 起源于中间滋养层。90% 的完全葡萄胎(CHM)由一个无染色体的卵子与一个单倍体精子受精(空卵受精),少数由两个性染色体不同的精子同时与空卵受精(双精子受精)。部分葡萄胎(PHMs)通常为三倍体,极少可为四倍体。

GTN 中,侵袭性葡萄胎最常见 ,部分可继发于 CHM 和 PHM。绒毛膜癌少见,可继发于葡萄胎,正常妊娠或流产,具有侵袭性和远处转移性。PSTT 和 ETT 罕见,均继发于妊娠(足月妊娠、流产或葡萄胎),育龄期妇女好发,可于正常妊娠多年后发病,病变进展缓慢,可长期局限于子宫,可淋巴转移。

2. 葡萄胎

2.1 超声表现

完全性葡萄胎早孕阶段的超声表现为宫腔内「暴风雪」征,即极低回声的混合回声肿块,内可见多个直径 1-30 mm 的无回声囊肿,称为「葡萄征」,无回声为水肿的绒毛膜。宫腔内除囊肿外,还可见不规则液性暗区。随妊娠进展到中孕期,无回声囊肿数目增多,直径变大。宫腔内胎儿部分不可见,除非罕见的葡萄胎合并正常胎儿的双胎妊娠。近 20% 的完全性葡萄胎由于高水平β-hCG 的刺激,双侧卵巢可见多发黄素化囊肿(图 1)。


图 1 孕 7+5 周的 23 岁完全性葡萄胎。图 a 为经腹超声,示子宫体积增大,宫腔内混合回声病灶,其内多个小囊状无回区;图 b 为黄素化囊肿,可见卵巢体积增大,直径达 9 cm,其内含多个囊肿,囊肿之间见分隔

部分性葡萄胎的超声征象包括:(1)空孕囊或含代表胎儿部分的不规则组织的孕囊;(2)长条形或卵圆形孕囊(孕囊横径/前后径>1.5,图 2);(3)胎儿死亡、畸形或生长受限;(4)羊水过少;(5)胎盘体积相对增大,其内可见多发囊样改变,称「瑞士奶酪征」(图 3)。15%-20% 的完全性葡萄胎可演变成 GTN,而部分性葡萄胎的比例<5%。


图 2 孕 8+5 周的 19 岁部分性葡萄胎患者,伴有阴道出血。经阴道灰阶图显示一妊娠囊 (白色长箭头),内见卵黄囊(白色短箭头)。妊娠期囊横径与前后径比值为 2.0。胎盘(黑色长箭头)体积大,内见多发小的囊性无回声(黑色短箭头)


图 3 孕 12+5 周部分性葡萄胎患者,伴有阴道出血。经阴道超声显示胎盘增大(白色长箭头),内见多发小的囊性无回声(黑色箭头)和死亡胎儿(白色短箭头)

完全性葡萄胎通常具有典型的超声表现,但部分性葡萄胎表现复杂,常难以与非葡萄胎性流产鉴别。近一半的葡萄胎可经常规超声检查发现,其中完全性葡萄胎比例约 58%~95%,而部分性葡萄胎仅为 17%~29%。

若葡萄胎中央有大量液体聚集,则易误诊为假孕囊或流产,结合实验室检查则可鉴别,假孕囊或流产患者的 β-hCG 水平会持续下降,而葡萄胎的 β-hCG 水平则会显著升高。

10% 超声考虑葡萄胎的病例最终病理结果证实为水肿型流产(图 4)。由于超声诊断葡萄胎的准确率不高,有专家建议所有不能存活的胚胎均应进行病理检查。


图 4 孕 8+3 周的 27 岁孕妇非葡萄胎性流产,临床表现为阴道流血。经阴道声像图显示宫腔内一个高回声肿块(长箭头),边界清,其内含多个小的囊状无回声(短箭头)。超声表现考虑可疑葡萄胎,但 hcg 水平低于预期值。清宫病检结果示不成熟绒毛结构,未发现葡萄胎证据

2.2 葡萄胎罕见表现

2.2.1 完全性葡萄胎和正常胎儿共存

正常胎儿和完全性葡萄胎共存的发病率约 1:20000 - 1:100000,二者均有较高的自发流产风险。这种情况应与正常胎儿和胎盘囊性变共存相鉴别,而胎盘囊性变主要可由部分性葡萄胎或胎盘间叶细胞发育不良(PMD)导致。部分性葡萄胎的囊性胎盘可见与之相邻的发育异常或死亡的胎儿。若超声上发现正常胎儿与囊性胎盘共存时,应考虑到正常胎儿和葡萄胎共存的可能。正常胎儿和葡萄胎共存的另一个超声征象为「双峰」征,即绒毛组织插入双胎膜之间,形成一个三角形低回声结构,将正常双囊和葡萄胎妊娠分开,证实了双绒毛膜双胎妊娠的存在(图 5)。


图 5 完全性葡萄胎与正常胎儿共存,最初误认为部分性葡萄胎。图 a 显示在宫腔右侧的完全性葡萄胎(黑色箭头)和宫腔左侧的存活胎儿(白色长箭头),羊水内可见脐带(短白色箭头);图 b 显示宫腔右侧完全性葡萄胎(白色短箭头)、宫腔左侧存活胎儿(黑色箭头)和前壁胎盘(PL)。两孕囊间可见双峰征(白色长箭头),提示为双绒毛膜性

完全性葡萄胎和正常胎儿共存与胎盘间叶细胞发育不良常难以区分,两者的胎盘超声上均表现为体积增大并囊样变。然而,后者为单胎妊娠,胎盘位于妊娠囊内,其囊样变是由扩张的胎盘血管导致,可表现为「彩色玻璃」征。前者实际为双胎妊娠,囊性结构是由水肿的绒毛导致,无血流信号。

2.2.2 异位葡萄胎

完全性和部分性葡萄胎都可异位发生,输卵管 (包括间质部)、宫颈和卵巢均有报道。异位葡萄胎和异位非葡萄胎妊娠在临床上很难区分,虽然异位葡萄胎有更高破裂大出血的风险。超声表现为宫腔内无孕囊,卵巢或输卵管内有混合回声包块,包块内有或无存活胚胎。

2.3 葡萄胎的治疗

若患者希望保留生育力,可选择吸引术和刮除术,可在超声指导下进行。若无生育要求或发生危及生命的出血,子宫切除术也可作为一种选择。

3. 妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)

GTN 是妊娠滋养细胞疾病中的恶性疾病,包括侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养层肿瘤(PSTT)和上皮样滋养层肿瘤 (ETT)。

3.1 临床表现和诊断

继发于葡萄胎的 GTN 患者通常无症状,但 β-hCG 持续升高,部分患者在葡萄胎清宫后有不规律阴道出血。清宫后 β-hCG 水平未降患者,尤其无症状患者,应考虑到 GTN 并进行评估。诊断葡萄胎后 GTN 的 β-hCG 水平最常用的诊断标准为国际妇产科联盟(FIGO)所制定(表 1)。

表 1  继发于葡萄胎的滋养细胞肿瘤诊断标准(FIGO)

1. hCG 测定 4 次高水平呈平台状态,并持续 3 周或更长时间,即 1、7、14、21 日

2. hCG 测定 3 次上升,并至少持续 2 周或更长时间,即 1、7、14 日

3. hCG 持续升高>6 个月

4. 组织学诊断绒毛膜癌

注:前 3 项需排除妊娠物残留或再次妊娠

非葡萄胎 GTN 常表现为妊娠后子宫异常出血,达数月到数年之久。β-hCG 水平在绒毛膜癌中显著升高,但在 PSTT 和 ETT 中略有升高或正常。患者也可以远处转移为最初症状。

3.2 超声表现

若清宫后β-hCG 持续升高,应常规行盆腔超声检查,以排除再次妊娠,并测量子宫体积,评估有无盆腔远处转移。GTN 超声上表现为子宫肌层非特异性肿块,含不同程度内膜成分(图 6a)。肿块可表现为高回声或低回声、均匀或不均匀,其内可出血、坏死、囊肿或扩张血管造成的小的无回声囊性区域。肿块通常富血供,肌层由于存在动静脉分流而血流增加(图 6b),但不同类型 GTN 血流存在较大差异。若发生远处转移,可显示病灶由肌层侵袭至肌层外部位,如宫体外肌肉、阴道以及盆腔其它器官。

GTN 的超声表现并不具特异性,难以与良性子宫病变(如子宫肌瘤、腺肌瘤、胚胎残留)以及原发和继发盆腔恶性肿瘤等鉴别,确诊依赖于临床表现和 β-hCG 水平。


图 6 葡萄胎妊娠 2 个月后出现阴道出血的绒癌。图 a 显示子宫一巨大高回声肿块(长箭头),占据宫腔并向后侵入肌层(短箭头),达浆膜面;图 b 显示高回声肿块(长箭头)为高度血管化的子宫肌层(短箭头)包绕

3.3 治疗

GTN 的治疗最佳方案取决于疾病所处阶段和基于预后因素的评分系统。低风险 GTN 应使用单一化疗药物,总体生存率接近 100%,而多药化疗方案用于治疗高危 GTN,完全缓解率约85%。多数 PSTT 和 ETT 的化疗敏感性低,常行单纯性子宫切除。GTN 治疗后 1 年内常规监测 β-hCG,超声检查可表现为子宫肿物大小和回声程度逐渐降低。

4. 主要并发症:获得性子宫动静脉畸形

动静脉畸形(AVM)是一种血管结构异常。发生滋养细胞疾病时,由于病变对子宫肌层的侵袭,常可导致动静脉瘘,且即使 GTD 完全解决,但仍有高达 10%-15% 的患者持续存在 AVM,少数子宫 AVMs 患者出现难治性阴道出血。

子宫 AVMs 可表现为肌层内的混合回声肿块或小的回声不均区,偶尔伴有子宫肌层内弯曲的无回声管状结构,其多普勒超声可表现为不同方向的高速低阻血流(图 7)。 然而,AVMs 的确诊并不能仅仅取决于灰阶超声。

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图 7 侵袭性葡萄胎患者在开始治疗后的 2 周发生阴道大量出血,后确诊为 AVM 并予以治疗。图 a 示子宫肌层局灶性的血流增多且呈不同方向;图 b 为 MR 矢状位 T2 加权像,显示以子宫内膜为中心的高信号肿块(箭头),侵犯前子宫肌层,肿块和邻近肌层可见多个流空信号(增大的血管结构);图 c 动脉血管造影显示右子宫动脉扩张(箭头);图 d 为血管造影显示早期静脉引流的对比剂聚集团(短箭头)

5. 总结

GTD 是由胎盘引起的一系列复杂疾病,超声仍是对疑似 GTD 进行初步评估的首选方法,也可对残留或复发性疾病进行可靠的评估。参与 GTD 评估的临床放射学家必须熟悉这些复杂疾病的显著性影像学特征,并适当应用各种成像方式,以提供早期诊断和指导有效的临床管理。

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<![CDATA[每日一图集锦 | 作妖的胎盘]]> 2018-06-29 18:04:54.0 最近有很多站友陆续在每日一图栏目分享了自己遇到的妇产科经典图片,有些非常典型,有些难以鉴别,还有些非常有趣。

每次一张图实在不过瘾,分类集锦更便于交流学习。今天一起来看看:那些年,我们遇到的胎盘异常吧!

1. 以下图片来自站友 @张智霖妈咪  的分享。

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2. 以下图片来自站友 @sealinda  的分享。

注意!!!以上 2 位站友发布的是同一种胎盘异常哦,你看出来了吗?

3. 以下图片来自站友 @花果山小邋遢  的分享。

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4. 以下图片来自站友 @花果山小邋遢  的分享。

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5. 以下图片来自站友 @花果山小邋遢  的分享。

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以上 2 图是同一种胎盘畸形,仔细看好了,区别找到了吗?

6. 以下图片来自站友 @忽悠大湿  的分享。

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7. 以下图片来自站友 @yuanyuan90  的分享。

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胎盘的异常是生产过程中的一大高危因素,也是让产科医生非常头痛的问题。

以上的 5 类异常你都能判别吗?如若遇到是否会处理?

在临床上是否也曾遇到过相似甚至更典型的情况?

医生的手机相册简直就是疑难杂症图库,您可愿意分享一二?

每日一图的活动仍在继续,我已经听到了积分和丁当召唤您的声音,来不来?


答案公布

1~2: 帆状胎盘;3: 胎盘边缘窦破裂;

4~5: 胎盘植入(5 为完全性胎盘植入);

6: 胎盘绒毛血管瘤;7: 胎盘早剥,胎盘子宫卒中。

挑战一下,这是什么胎盘?

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点击链接」,查看答案,参与活动。

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<![CDATA[每日一图集锦:4 种异位妊娠]]> 2018-06-29 18:04:40.0 最近有很多站友陆续在每日一图栏目分享了自己遇到的妇产科经典图片,有些非常典型,有些难以鉴别,还有些非常有趣。

有站友提出每次一张图看得实在不过瘾,因此小编对图片稍做分类整理,也便于大家交流学习,今天就先来看看:那些年,我们遇到的异位妊娠吧!

1. 以下图片来自站友 @狗狗的功础  的分享。

2. 以下图片来自站友 @花果山小邋遢  的分享。

3. 以下图片来自站友 @清风 26  的分享。

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4. 以下图片来自站友 @李元媛  的分享。

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虽然知道都是宫外孕,但这几个病例异位的位置您能很快看出来吗?

您在临床上是否也曾遇到过相似甚至更典型的情况?

医生的手机相册简直就是疑难杂症图库,您可愿意分享一二?

每日一图的活动仍在继续,我已经听到了积分和丁当召唤您的声音,来不来?

点击链接」,即可参与。

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<![CDATA[狂奔的子宫肌瘤?跑到了肺和脊柱里……]]> 2018-06-29 00:01:23.0 以下是丁香园站友分享的一个罕见病例,一起来看看吧~~

女,44 岁

B 超发现子宫病变 1 年余,进来查体发现异常

部分影像图如下:

病理暂时还没有,但火眼金睛的站友们已经看穿了一切,并且做了详细分析!

以下是站友 @xylxylxyl  的分析:

本例特点:1、女 44 岁 B 超发现子宫病变 1 年余 进来查体发现异常。CT:子宫增大,密度不均匀,边缘隆起,双侧附件区未见肿块。双肺见多发结节灶,边缘光滑,肺边缘多、下肺多。脊柱见多发结节状高密度影。

分析:中年女性,双肺见多发结节灶,边缘光滑,肺边缘多、下肺多,支持转移瘤;盆腔附件区未见肿块,不支持卵巢癌;子宫增大,子宫增大,密度不均匀,边缘隆起,宫颈边缘光整,不太支持宫内膜癌及宫颈癌,剩下就是肌瘤。脊柱多发高密度影结节,看来与此有关。考虑子宫肌瘤伴肺转移可能大,同时伴脊柱转移可能。

鉴别诊断:

1、卵巢癌:可见盆腔囊实性肿块,盆腔淋巴结增大。

2、宫颈癌:宫颈增大,边界模糊,常向邻近脏器侵犯。

综上述,考虑子宫肌瘤伴肺转移可能大,同时伴脊柱转移可能。

请各位战友提点不同看法。

你同意他的分析吗?「点击链接」,说出你的想法~~

当然,在这里,你还可以看到更多图片,还有站友们的讨论。

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<![CDATA[无「满月脸」就不是库欣综合征了么?你该了解这些……]]> 2018-06-28 17:10:59.0 昆华内分泌代谢专栏

本文来自云南省第一人民医院经典病例

作者丨能琼俐、余闫宏、苏恒

整理编辑丨周怡昆

病例简介

患者,女,48 岁。主因「 发现血压升高 5 年,多毛伴肾上腺结节 1 年」  于 2014 年 12 月 17 日入院。

患者 5 年前体检时发现血压升高, 最高时达 148/92 mm Hg,当时无明显头晕、头痛,无四肢软瘫及饮水呛咳。

曾使用「 培哚普利 6. 00 mg/ 晨,吲达帕胺 0. 75 mg/ 晨,比索洛尔 5. 00 mg/ 晨」,血压可控制于 140/90 mm Hg 以下。

近 1 年来血压控制欠佳,并出现阵发性头晕、头痛,伴上唇毳毛增多。肾上腺 CT 检查发现双侧肾上腺结节,门诊以「双侧肾上腺结节待查、高血压」收住我科。

20 年前妊娠时发现血压升高,伴颜面多毛、痤疮及双下肢水肿症状,因血压无法控制而终止妊娠,之后上述症状缓解,血压降至参考范围(﹤140/90 mm Hg)。

近 5 年无发作性头痛、心悸及大汗,无怕热、多汗、手抖,无发作性四肢无力、软瘫等。月经周期 45 ~50 d,经期 4 ~5 d,规律来潮。

近 1 个月余精神、睡眠差,饮食尚可,大小便正常,体重增加 3 kg。

既往病史: 2 型糖尿病病史 4 年,目前治疗方案为:二甲双胍(0. 5 g,3 次/ d,餐前口服)+ 阿卡波糖(50 mg,3 次/ d,餐时嚼服)+ 甘精胰岛素(21 U, 睡前皮下注射), 自测空腹血糖(FBG)10. 0 mmol/ L 左右(参考范围 3. 9 ~ 6. 1 mmol/ L),餐后 2 h 血糖(2 hPG)8. 0 ~9. 0 mmol/ L。

体格检查

体温 36. 0 ℃,脉搏 98 次/ min,呼吸 20 次/ min,血压 120/83 mm Hg,体质指数(BMI)26. 0 kg/ m2 ,腰围 90 cm。

全身皮肤未见紫纹、痤疮,无明显满月脸、水牛背,上唇毳毛增多,双眼晶状体无混浊;甲状腺可触及,质中,无压痛,未扪及结节,未闻及血管杂音;腹部未闻及血管杂音;心、肺、腹未见异常;双下肢无水肿。

实验室检查

  • 血生化:

空腹血糖 9. 3 mmol/ L,果糖胺 384 μmol/ L(参考范围 205 ~ 285μmol/ L),糖化血红蛋白 6. 7%(参考范围 4. 8%~6. 0%),尿酸 644 μmol/ L(参考范围 178 ~ 416μmol/ L),余未见异常。

动态皮质醇(Cor)(参考范围 0. 50 ~ 2. 50 μg/ L): 8:00 2. 11 μg/ L,16:00 1. 51 μg/ L,24:00 1. 79 μg/ L; ACTH(参考范围 0 ~ 46. 0 ng/ L):8:00 10. 0 ng/ L,16:00﹤10. 0 ng/ L,24:00 ﹤ 10. 0 ng/ L。

  • 性六项:

睾酮 3. 75nmol/ L(参考范围 0. 29 ~ 1. 67 nmol/ L),硫酸去氢表雄酮 77. 25 μg/ L(参考范围 14. 80 ~ 40. 70 μg/ L),雄烯二酮 0. 758 μg/ L(0. 030 ~ 0. 350 μg/ L),血 17 羟孕酮水平正常(参考范围﹤ 22 nmol/ L)。

尿 17 羟类固醇 27. 63 mg/24 h(参考范围 2. 00 ~ 8. 00 mg/24 h), 17 酮类固醇 44. 27 mg/24 h(参考范围 6. 00 ~14. 00 mg/24 h)。

1 mg 地塞米松抑制试验:Cor 1. 83 μg/ L(8:00), ACTH ﹤10. 0 ng/ L(8:00);8 mg 地塞米松抑制试验:Cor1. 59 μg/ L(8:00),ACTH 10. 8 ng/ L(8:00);均提示清晨 Cor 水平未被抑制。卧位醛固酮 19. 58 μg/ L(参考范围 6. 00 ~ 17. 40 μg/ L), 肾素活性 1. 65ng·ml-1 ·h-1(参考范围 0. 07 ~1. 15 ng·ml-1 ·h-1)。

  • 影像学检查:

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CT(平扫+ 增强)示双侧肾上腺增生,以左侧明显,部分腺体呈结节样改变;垂体、下丘脑区域未见异常。

讨论

库欣综合征按其病因分为 ACTH 依赖性库欣综合征和非 ACTH 依赖性库欣综合征两大类。

前者是由于下丘脑- 垂体或垂体以外的某些肿瘤组织分泌过量 ACTH 和/ 或促肾上腺皮质激素释放激素(CRH),引起双侧肾上腺皮质增生并分泌过量的 Cor,包括库欣病、异位 ACTH 综合征和异位 CRH 综合征。

后者是由于肾上腺皮质肿瘤或增生导致自主分泌过量 Cor,且不受 ACTH 的调节所致,其总体比例占所有库欣综合征的 15% ~20%,双侧肾上腺结节性增生少见,包括原发性色素性结节性肾上腺病(PPNAD,结节直径﹤ 1 cm)、BMAH(结节直径 ≥ 1 cm),仅占库欣综合征的 1% 以下  [1]。

PPNAD 为 Carney 综合征的组成疾病之一  [3]。原发性双侧大结节性肾上腺增生(BMAH)最早由 KIRSHER 等于 1964 年报告  [4]。

患者一般发病年龄较大(50 ~ 60 岁),晚于 PPNAD 患者(平均年龄 18 岁),发展缓慢,病程较长,男女比例相近  [2]。

BMAH 属于非 ACTH 依赖性库欣综合征,主要可分为:

1、原发性醛固酮增多症型,主要临床表现为高血压和低血钾的综合征群;

2、库欣综合征型,可以出现典型的临床表现如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、多毛、痤疮、紫纹等,而高血压和糖尿病亦常见,部分患者还可伴有月经紊乱,少数可出现精神症状如抑郁、躁狂等,严重的可出现骨质疏松症;

3、儿茶酚胺症型,主要临床表现为高血压,可为阵发性和持续性,可伴有头痛、心悸、多汗等。部分患者可同时出现上述多种临床表现,以一种临床表现为主 [2]。

本例患者为库欣综合征型的亚临床型,无典型的库欣外貌及体征,表现为难以控制的高血压、高血糖,伴上唇毳毛增多。

国外文献报道,大多数 BMAH 患者表现为亚临床综合征或仅有轻微的症状和体征并持续数年之久  [1]。SWAIN 等  [5] 研究发现,BMAH 从起病到诊断平均时间间隔可长达 7.8 年。

BMAH 的相关激素分泌为肾上腺自主分泌,血 Cor 水平可升高或在参考范围内,昼夜节律消失;尿 17-OHS、17-KS 水平可升高;血 ACTH 水平处于参考范围下限或低于参考范围。

1 mg 及 8 mg 地塞米松抑制试验中血 Cor 水平均不能抑制;女性患者 T、DHEA-S、Andros 水平升高  [6]。

本例患者血 Cor 昼夜节律消失,ACTH 水平处于参考范围下限,1 mg 及 8 mg 地塞米松抑制试验均不能抑制血 Cor 水平;睾酮及其合呈前体产物- T、DHEA-S、Andros 水平明显升高,尿 17-OHS、17-KS 水平升高,符合 BMAH 中 Cor 症型的激素改变  [2]。

BMAH 的 CT 或 MRI 影像学改变为双侧肾上腺失去正常形态,呈多发结节或分叶团块样软组织密度肿块,结节大小不一,最大直径可达 5. 5 cm,也可表现为肾上腺弥漫性增大而无明显结节  [1,7]。    

BMAH 的病理表现为肾上腺结节巨大,重量和体积明显增大,可为边界清楚的单个或多个结节,切面呈金黄色、棕黄色或黄褐色,呈非色素性,肾上腺皮质结构扭曲 [8]。

本例患者就诊时即行肾上腺 CT 发现双侧肾上腺增生,左侧部分腺体呈结节样改变;术中所见左侧肾上腺结节约 3. 5 cm ×5. 5 cm,边界可见多个结节,切面为金黄色,呈非色素性;术后病理检查示,(左侧)肾上腺皮质结节性增生,支持 BMAH 诊断。

目前,BMAH 病因和发病机制尚未完全明确,已证实肾上腺皮质抑胃肽、精氨酸加压素、儿茶酚胺、黄体生长素/ 绒毛膜促性腺素、5 - 羟色胺受体等的异常表达可导致 BMAH [9]。

大多数 BMAH 呈散发性,也有少数家族聚集的报道,呈常染色体显性遗传 [8]。

BMAH 有相对自主分泌的特点,治疗应遵循个体化原则。既往认为,双侧肾上腺切除术是 BMAH 最有效的治疗策略,但术后需要采用糖皮质激素进行终身替代治疗 [13]。

有观点认为,对于 Cor 水平轻、中度升高的患者,单侧肾上腺切除术(即切除病变较大的一侧)同样也是安全有效的,当 Cor 水平进一步升高时,再考虑切除对侧肾上腺 [14]。

本例患者术前未行 AVS 检查,但影像学检查提示左侧肾上腺体积比右侧大,结构紊乱,边界不清,因此选择左侧肾上腺切除术,术后患者血 Cor、T、DHEA-S、Andros、尿 17-OHS、17-KS 水平显著下降,高血压、高血糖控制情况明显改善,说明左侧肾上腺为优势激素分泌侧。

本例患者术后出现肾上腺皮质功能不全,予以糖皮质激素替代治疗。

「 综上所述,BMAH 患者可表现为亚临床库欣综合征,增生的双侧肾上腺可表现为一侧呈 Cor 优势分泌,而对侧功能被优势侧抑制。治疗上针对优势 Cor 分泌侧行单侧肾上腺切除术也可获得较好疗效。」

参考文献

[1] NEWELL - PRICE J, BERTAGNA X, GROSSMAN A B, et al.Cushing’s syndrome [ J ]. Lancet, 2006, 367(9522): 1605-1617.

[2] LACROIX A. ACTH - independent macrondular adrenal hyperplasia[J]. Best Pract Res Clin End Met,2009,23(2):245 -259.

[ 3 ] STRATAKIS C A. Adrenocortical tumors, prmary pigmentedadrenocortical disease(PPNAD)/ Carney complex, and other bilateral hyperplasias: the NIH studies[ J]. Horm Metab Res, 2007,39(6):467 -473.

[4] DE VENANZI A,ALENCAR G A,BOURDEAU I,et al. Primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia[J]. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes,2014,21(3):177 -184.

[5] SWAIN J M,GRANT C S,SCHLINKERT R T,et al. Corticotropin- independent macronodular adrenal hyperplasia:a clinicopathologiccorrelation[J]. Arch Surg,1998,133(5):541 -546.

[6] 朱丽颖,宁光. 促肾上腺皮质激素非依赖性肾上腺大结节样增生的研究进展 [ J]. 上海交通大学学报(医学版),2012,32(3):366 -370.

科室简介

云南省第一人民医院,又名 「昆华医院」,其内分泌代谢科是云南省临床重点专科、糖尿病研究中心、继续医学教育基地,国家代谢性疾病临床医学研究中心核心成员单位,中国 I 型糖尿病联盟成员单位,中华医学会内分泌学分会全国委员、云南省医学会内分泌学分会的主任委员单位。拥有设备先进的临床实验室,可开展齐全的内分泌疾病检查项目。

对糖尿病及其并发症、甲亢、甲减、甲状腺炎、骨质疏松等常见多发病的诊治以及肥胖症、垂体、肾上腺、性腺疾病等少见、疑难病的诊治具有扎实的理论基础和丰富的临床经验。

编辑|千月

文章转载授权及合作事宜请联系微信 「panda_wqy」

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<![CDATA[2018 年 SCI 影响因子发布,快来一键查询吧!]]> 2018-06-27 10:57:12.0 又到了一年一度 Web of Science 公布期刊的最新影响因子的日子啦!

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<![CDATA[医生专属福利丨《实用内科学》等书籍免费送!]]> 2018-06-26 19:46:54.0 转眼间 2018 年就过半了,

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PS:抽中实物礼品的小伙伴请保持电话通畅,丁香园的工作人员会与您电话确认收件信息!(礼品包邮噢~)

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<![CDATA[20道题竟无一人答对!你错在哪?]]> 2018-06-25 15:26:09.0 赛况激烈的第二期「智汇世界杯」活动圆满结束!智汇君在后台统计答案的时候,不由的为参赛的小伙伴们惋惜……审题真的很重要!那么废话不多说,我们看一下正确答案及解析吧

问1.男性,28岁。一天前出现发热,恶心呕吐,腹泻7次,伴里急后重。便培养示志贺痢疾杆菌生长。其腹泻的发生机制是

A.肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍

B.黏膜炎症、溃疡等致血浆、黏液、脓血渗出

C.肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少

D.胃肠黏膜分泌过多的液体

E.肠内容物渗透压增高

解析:志贺氏菌引起的感染,限于胃肠道,很少侵入血液。志贺菌附着在肠上皮细胞,破坏肠黏膜而造成溃疡,进而导致血浆、黏液、脓血渗出。

问2.男性,43岁。3小时前呕血1次,自觉头晕,乏力,出汗。查体:心率110次/分,四肢湿冷,肝掌,腹壁静脉曲张,超声示腹水。该患者最可能的出血原因是

A.急性胃黏膜病变

B.食管癌

C.食管胃底静脉曲张

D.消化性溃疡

E.食管贲门黏膜撕裂

解析:肝掌及腹壁静脉曲张是肝硬化的体征

问3.男性,43岁。3小时前呕血1次,自觉头晕、乏力、出汗。查体:心率110次/分,四肢湿冷,肝掌,腹壁静脉曲张,超声示腹水。如该患者出现黄疸,其特点是

A.皮肤黄绿色

B.有血红蛋白尿

C.皮肤瘙痒显著

D.血中结合胆红素和非结合胆红素均增高

E.血中肝炎病毒标记物阴性

解析:肝细胞性黄疸特征:①皮肤和巩膜呈浅黄至金黄色,皮肤有时有瘙痒;②血中非结合和结合胆红素均增高;③尿中胆红素阳性,尿胆原常增加,但在疾病高峰时,因肝内淤胆致尿胆原减少或消失。

问4.男性,39岁。一天前出现发热、腹泻,为黏液脓性鲜血便,有里急后重感。该患者可能是

A.肠结核

B.血友病

C.急性菌痢

D.消化性溃疡

E.直肠息肉

解析:急性菌痢可出现发热、腹泻,为黏液脓性鲜血便,有里急后重感。

问5.患者女。近1年出现便秘与腹泻交替。下列最可能的疾病是

A.胰腺炎

B.痢疾

C.肠结核

D.溃疡性结肠炎

E.克罗恩病

解析:肠结核可表现为便秘与腹泻交替。

问6.患者男,52岁。被发现出现意识障碍。查体见瞳孔散大。该患者可能是

A.吗啡中毒

B.有机磷农药中毒

C.巴比妥类中毒

D.毒蕈中毒

E.颠茄类中毒

解析:颠茄类中毒可出现意识障碍,查体见瞳孔散大。

问7.男性,63岁。吸烟史32年,近半年咳嗽,咳痰带血,右胸痛,消瘦。胸片见右肺癌。该患者可能先出现淋巴结肿大的是

A.颈深下群

B.左侧锁骨上群

C.腋窝组群

D.右侧锁骨上群

E.腹股沟组群

解析:肺癌时一般锁骨上群淋巴结先肿大。

问8.男性,4岁。吃花生米时突发气促,吸气困难,诊断为气管异物。查体可见

A.呼气时,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷

B.吸气时,胸骨上窝、锁骨上窝、腹部向内凹陷

C.吸气时,胸骨上窝、肋间隙、腹部向内凹陷

D.呼气时,胸骨上窝、锁骨上窝、腹部向内凹陷

E.吸气时,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷

解析:吸气性呼吸困难,由于喉、气管、大支气管的炎症水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点是吸气显著困难,高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷,可伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。

问9.女性,73岁。高血压病史10年,于劳累后突然出现左胸痛,含服硝酸甘油后2分钟缓解。可能的诊断是

A.心绞痛

B.肺癌

C.气胸

D.胸膜炎

E.食管炎

解析:于劳累后突然出现左胸痛,含服硝酸甘油后缓解心绞痛可能性大。

问10.男性,55岁。于生气后突感呼吸困难,手足搐搦、口周麻木。查体:呼吸40次/分,节律规整,双肺未闻及病理性呼吸音。可能诊断为

A.气胸

B.气管异物

C.脑梗死

D.癔症

E.支气管哮喘

解析:癔症是一种常见的精神障碍,其临床表现多种多样。由明显的精神因素(如生活事件、内心冲突或情绪激动、暗示或自我暗示等)引起的一组疾病,表现为急起的短暂的精神障碍、身体障碍(包括感觉、运动和自主神经功能紊乱),这些障碍没有器质性基础。

病因主要是心理因素及遗传,但也受性格因素影响,情感丰富、暗示性强、自我中心、富于幻想等具有癔症性格特点的人是癔症的易患因素。

问11.如果急性心肌梗死并发乳头肌断裂,出现的可能性最大的体征是

A.心包摩擦音

B.心尖区出现舒张期奔马律

C.室性心律失常

D.心尖区出现舒张期隆隆样杂音

E.心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音

解析:急性心肌梗死并发乳头肌断裂,可造成二尖瓣脱垂和关闭不全,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音。

问12.扩张型心肌病的临床特征是

A.胸闷、气短

B.猝死

C.栓塞

D.心律失常

E.心室收缩不全所致的泵功能障碍

解析:扩张型心肌病发病以30—50岁多见,症状以心力衰竭为主要表现,如劳累后心悸、气促、胸闷、乏力、水肿、发绀、颈静脉怒张、肝脏肿大伴压痛等。

问13.缩窄性心包炎可能的主要病因是

A.立克次体

B.结核

C.细菌

D.病毒

E.真菌

解析:急性非特异性心包炎可能主要由病毒感染所致,缩窄性心包炎的病因在我国仍以结核性为最常见。

问14.下列各项检查不属于内分泌功能鉴定试验的是

A.葡萄糖耐量试验

B.血钾、钠、氯测定

C.血气分析

D.甲状腺碘放射性核素扫描

E.血清抗甲状腺微粒体抗体测定

解析:血清抗甲状腺微粒体抗体测定属病因诊断。

问15.Graves病患者服甲巯咪唑后症状明显减轻,甲状腺明显增大,突眼加重,最可能是由于

A.对抗甲状腺药物耐药

B.无机碘供给不足

C.合并甲状腺炎或甲状腺腺瘤

D.甲状腺激素反馈抑制减弱

E.血中TRAb明显减少

解析:抗甲状腺治疗后甲状腺明显增大,突眼加重最可能是由于甲状腺激素反馈抑制减弱所致,因此可加用甲状腺素片。

问16.一般认为亚急性甲状腺炎的病因与下列有关的是

A.细菌

B.病毒

C.衣原体

D.支原体

E.以上都不是

解析:亚急性甲状腺炎是一种与病毒有关的自限性疾病。

问17.肺炎球菌主要致病作用在于

A.产生溶血毒素

B.产生杀白细胞素

C.产生溶菌酶

D.高分子多糖荚膜对组织的侵袭作用

E.血浆凝固酶

解析:肺炎链球菌属革兰染色阳性球菌,其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。

问18.肺炎球菌在肺泡内繁殖,扩散至肺段或肺大叶实变的途径是

A.细菌荚膜破坏肺泡壁

B.经支气管播散

C.经血行播散

D.经淋巴管播散

E.经Cohn孔播散

解析:肺炎球菌菌体高分子多糖荚膜侵袭组织,引起肺泡壁水肿,红、白细胞渗出,含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩散,可累及几个肺段或整个肺叶

问19.肾病综合征常见并发症不包括

A.急性肾衰竭

B.感染

C.血栓、栓塞

D.出血

E.蛋白质及脂肪代谢紊乱

解析:肾病综合征并发症为:感染、血栓、栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱。

问20.尿路感染的治疗,不正确的是

A.注意休息,多饮水

B.首选对革兰阴性菌有效的抗生素

C.应选择肾毒性小的药物

D.不同类型的尿路感染治疗时间不同

E.治疗1周后无效则及时调整药物

解析:3天无效就应该考虑更换抗生素。

第二期「智汇世界杯」活动在一片惋惜声中结束。第三期答题活动正在路上,希望大家再接再厉哦~

编辑|晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[《红楼梦》里的「更年期综合征」]]> 2018-06-25 15:17:19.0 作者丨 张征

来源丨张征(ID:DrZhangzheng)

《红楼梦》里的贾宝玉成天在闺帷中厮混,常行特立独行之事、发惊世骇俗之语,比如他评价世间女子:

女孩儿未出嫁,是颗无价之宝珠;出了嫁,不知怎么就变出许多的不好的毛病来,虽是颗珠子,却没有光彩宝色,是颗死珠了;再老了,更变的不是珠子,竟是鱼眼睛了。 

「这话虽是混账话,想起来真不错。」石头记中形形色色的女性形象,不少都符合这一论断。

且不说才情出众、艳冠群芳的黛玉、宝钗、湘云,大观园里那群青春烂漫的小姐丫头们,很多都是令人眼前一亮的光彩「宝珠」;出了嫁的熙凤、李纨、可卿等人。

虽或有可指谪之处,犹不失可亲可爱;可再看王夫人、赵姨娘、李嬷嬷,以及一帮媳妇老婆子,其行常可憎、其心常可诛,「鱼眼」之论,谁曰不然?

分明一个人,怎么变出三样来?

以宝玉之母王夫人为例,她出身「龙王来请」的金陵王家,是标准的名门闺秀,自幼受过良好的贵族教育。依着刘姥姥对她出阁前的回忆:「着实响快、会待人、倒不拿大」。可见年轻时的王夫人性情爽朗,也是探春、熙凤之流也。

但人过中年,竟忽变了个性情,刚愎自用、敏感猜忌,乃至迁怒而冤打金钏、多疑而强逐晴雯,断送了两个女孩儿的无辜性命。

一部《红楼梦》,「经学家看见易,道学家看见淫,才子看见缠绵,革命家看见排满,流言家看见宫闱秘事。

王夫人由「宝珠」沦为「鱼眼」,其原因当然十分复杂,不可一概而论,但医生所关心的,是她的「病」。

王夫人是「已将五十岁的人」,她多疑易怒、烦躁焦虑、感知度过敏、关注流言蜚语、盲目怀疑。而这些,正是「更年期综合征」的好发年龄段和典型表现。 

从少女到老妪,绝大多数女性都会经历初潮、月经、绝经的生命历程。但如果着眼整个自然界、并从更久远的时间跨度来看,绝经其实算不得普遍的生理现象,它只是人类在漫长进化历史中随着寿命延长而逐渐形成的产物。

随着年龄增长,妇女的卵巢功能逐渐衰竭,体内雌激素水平显著下降,导致月经停止以及一系列机体改变。

部分女性会出现或轻或重的不适症状和体征,常见有睡眠障碍、心烦易怒、情绪低落、潮热盗汗、注意力不集中、阴道萎缩干燥等,以及由于雌激素保护作用缺如所带来的骨质疏松症、心血管疾病风险增加等威胁。

传统意义上的「更年期综合征」,就是指妇女在绝经及其前后的一段时间里出现的各种症状。

曲折坎坷的「激素治疗」

既然是由于激素的不足导致了「更年期综合征」的发生,解决办法似乎很简单:「缺什么,就补什么呗」。

早在上世纪 40 年代,人们就开始了应用雌激素来改善更年期症状的尝试,并且取得显著疗效。可到了 70 年代,美国医生经过调查研究发现,由于雌激素的过度使用,导致美国妇女子宫内膜癌的发病率明显上升,这使人们产生了对雌激素疗法的恐慌。

但医生很快想出了解决办法,将单纯的「补充雌激素」调整为「雌激素、孕激素联合补充」,试图通过孕激素的周期应用,实现对子宫内膜的保护。

事实证明,方法很有效。应用这种治疗的妇女,其子宫内膜癌的发病率与不用药者相差无几。此外,医生还意外发现:「激素补充治疗对绝经后心血管疾病的发生具有保护作用」。于是,激素治疗又迎来了新一轮的应用高潮,并一直持续到本世纪。

在此期间,医生们汲取以往经验教训,投入大量精力进行了一系列旨在考察药物效果与安全性的临床研究。令人沮丧的是,不少结论不仅没有进一步支持雌激素对心血管疾病的预防作用,反而发现静脉血栓、卒中、胆囊疾病、乳腺癌等疾病的患病率可能升高。

面对这一连串的坏消息,医疗界进行了严肃、审慎的反思,对激素治疗的适应证、禁忌症,以及用药种类、作用方式等都做出严格限定,力求在确保治疗效果的同时,尽可能降低可能存在的潜在风险。此后,一系列大型临床研究陆续证明:这是可以做到的。

如何应对「更年期综合征」?

健康的生活方式,包括科学饮食与规律运动是更年期管理的基础。激素治疗依然是值得推荐的、最有效的措施,但需要有明确的适应证、并排除了禁忌症后方可应用。

适应证包括:

(1) 存在绝经相关症状:月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等;

(2) 存在泌尿生殖道萎缩的相关症状:阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急;

(3) 存在低骨量及骨质疏松症,包括有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。

禁忌症包括:

已知或可疑妊娠;

原因不明的阴道出血;

已知或可疑患有乳腺癌;

已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤;

最近 6 个月内患有活动性血栓栓塞性疾病;

严重的肝、肾功能障碍;血卟啉症、耳硬化症;

已知患有脑膜瘤者禁用孕激素。

在用药方式上,激素治疗存在「时间窗」,建议在绝经 10 年以内、60 岁以前进行治疗,这样受益最大、风险最小。

而且必须在医生指导下,综合考虑具体症状、治疗目的和潜在风险,实现个体化用药,选择能达到治疗目的的最低有效剂量。

目前普遍认为,如果能在绝经早期合理使用激素治疗,不仅可以有效缓解更年期症状,还有助于预防骨质疏松和冠心病,癌症风险也并未明显增加。

虽然已有以上共识,但由于医学知识的欠普及,普罗大众往往谈「激素」而色变,视之如猛虎、蛇蝎,甚至不少医生也对激素治疗存在较大误解。

这样的结果是很多中老年女性不得不选择默默忍受严重的更年期症状,给自己、也给家人带来无尽烦恼,当然,更给许多「纯天然」、「无毒无副作用」的「中老年女性保健品」带来无穷商机。

科学对待绝经与治疗

最后还是要提个醒,激素治疗的目的只是为了帮助女性平稳进入绝经期、缓解更年期症状、避免更年期相关疾病的发生风险。有些人把它视为保持丰韵、抵御衰老的手段,这是错误、且危险的。 

月经终会停止、衰老必将到来,人力、药力,难违天命。

就算王夫人得以早期及时治疗,即使金钏不挨打、晴雯不被逐,也依然阻止不了大观园里「千红一哭,万艳同悲」 、「一朝春尽红颜老、花落人亡两不知」的悲剧命运。

听上去挺伤感,可这就是人生。

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<![CDATA[妊娠期甲状腺功能评价的 6 个核心问题]]> 2018-06-25 15:00:54.0 作者:襄阳市第一人民医院  张崇 

妊娠期特殊的生理状态对甲状腺功能具有深刻的影响,而甲状腺功能异常也是妊娠期常见病。

妊娠期甲状腺体积会增大约 10%(非缺碘地区),甲状腺激素合成增加约 50%,碘的需求增加 50%。要适应这些变化就必须具有良好的甲状腺功能储备,否则,将导致妊娠期甲状腺功能异常,进而影响胎儿发育。

如何正确判断孕期甲状腺功能是否正常?如何应对?以下 6 点是核心内容。

1、妊娠期为什么不能用 TT4 作为甲功的判断指标?

和非妊娠期相比,妊娠期甲状腺功能将发生明显的变化,这些变化包括肾脏碘排泄增加、血甲状腺结合球蛋白增加。此外,由于 HCG 和 TSH 具有同源性,妊娠期高水平的 HCG 同样可刺激 TSH 受体,从而导致 T4 合成增加。 

此种情况下,机体为了适应这种变化,会代偿性增加甲状腺激素的代谢、碘的摄入,并改变下丘脑—垂体—甲状腺轴的调节。血甲状腺激素水平和 TSH 水平与非妊娠期相比均会有明显的变化。

血液循环中的甲状腺结合球蛋白(TGB)和总 T4 于妊娠第 7 周开始升高,并于第 16 周达到高峰,随后一直持续至分娩。在现有的检测手段下,由于 TGB 的变化导致 TT4 的检测值增高,不能反映孕妇真实的甲状腺功能,因此,妊娠期只能以 TSH 和 FT4 作为判断甲功的主要依据。也有研究认为,FT4 指数(FT4/TT4)更为精确。

2、妊娠期 TSH 的参考值范围究竟是多少?

前 1/3 孕期,血液中的 HCG 直接刺激 TSH 受体,促使 T4 的合成增加,并负反馈抑制 TSH 的产生,从而导致 TSH 水平低于非妊娠期。由此也导致了多年来一直存在争议的妊娠期 TSH 参考值范围的制定。

根据既往的国内外指南,TSH 值再妊娠前、中、后期的参考范围分别为 0.1~2.5 mIU/L、0.2~3.0 mIU/L、0.3~3.0 mIU/L。然而,我国这一标准的制定完全是参考西方标准而来,没有考虑种族和人群的差异。

实际上,近年对荷兰、印度、日本、韩国妊娠期妇女的检测结果显示妊娠期 TSH 的正常值上限较非妊娠期只有轻度的下降,甚至下降并不明显。我国学者对 4800 例孕妇的检测数据显示,在妊娠的第 7~12 周,参考值上限仅从非妊娠期的 5.31 mIU/L 降至 4.34 mIU/L(0.1~4.34 mIU/L,平均值 1.47 mIU/L),远高于现今指南中 2.5 mIU/L 的上限值;此外,本研究中 FT4 的范围为 12.3~20.9 pmol/L,平均值 15.8 pmol/L。

基于这些研究,现多数学者认为,由于妊娠期 TSH 的参考值范围受种族、人群、检测方法、试剂盒等多种因素的影响,不能简单地以某个数值在大范围内推广。各地区应根据自身的实际情况建立自己的参考值范围。

然而,制定参考值范围耗时费力,在很多国家可能很难真正施行。而且,截至目前,国内也很少有地区制定出自己的参考值范围。世界范围亦是如此。鉴于此种情况,2017 年,美国甲状腺协会在对这一问题进行讨论后认为,在没有本地区特异性参考值的情况下,可以选择 4 mIU/L 作为 TSH 的参考值上限。 

3、妊娠期是否应该监测 TPO-Ab 和 Tg-Ab?

TPO-Ab 和 Tg-Ab 是甲状腺功能检查时常规检查项目,也是辅助判断病因的重要指标。研究表明,在妊娠期妇女中,两者的阳性率大概在 2%~17% 之间,不同种族之间差异较大,与饮食的碘摄入量也有一定的关系。

在同一个体中,TPO-Ab 和 Tg-Ab 可以同时表现为阳性,也可以表现为单一阳性。其中 TPO-Ab 与血 TSH 水平的关系更为密切。

普通人群中,抗体阳性的个体发生甲减的几率高于抗体阴性个体,在妊娠期亦是如此。研究表明,抗体阳性的女性(TSH<4 mIU/L)进入妊娠期后,约 20% 会发展至亚临床或临床甲减(TSH>4mIU/L)。因此,该类人群在妊娠期应对 TPO-Ab 和 Tg-Ab 进行监测,至少每 4 周 1 次。

TPO-Ab 可通过胎盘,分娩时,脐带血 TPO-Ab 水平与妊娠晚期母体 TPO-Ab 水平直接相关。尽管如此,TPO-Ab 和 Tg-Ab 却与胎儿的甲状腺功能无直接关系。

4、TPO-Ab 和 Tg-Ab 阳性是否会增加流产几率?

内分泌系统疾病是导致自发性流产的高危因素,这一点已是共识。例如,有数据表明,未经控制的糖尿病孕妇,自发性流产的几率可达到 50%。甲状腺相关抗体与流产的关系也有较多研究。 

1990 年,Stagnaro-Green 等首次报道了甲状腺抗体阳性的孕妇自发性流产的几率为正常孕妇的 2 倍;此后,大量的研究均得出了相似的结论。然而,遗憾的是,由于机制尚未阐明,TPO-Ab 和/或 Tg-Ab 阳性与自发性流产之间的因果关系至今尚未能确定。

对于复发性流产,尽管有不少研究认为抗体阳性与之有关,但由于导致复发性流产的因素太多,而内分泌系统异常所占的权重仅为 15%~20%,两者之间的相关性有待商榷。

5、TPO-Ab 和 Tg-Ab 阳性是否与子代的出生后缺陷有关?

目前,部分研究结果认为抗体阳性与围产期死亡有关,也有认为抗体阳性与胎盘早剥、新生儿呼吸穷迫综合征、母亲产后抑郁有关。部分长期数据认为母亲抗体阳性者,其儿童期的智力发育和认知功能下降。但目前这一问题尚无明确的结论。

6、抗体阳性而甲功和 TSH 都正常的孕妇是否需要 LT4 治疗?

少量回顾性研究表明,给予 LT4 治疗可以减少抗体阳性孕妇早产的发生率,但当下并没有切实可靠的证据支持对这类孕妇使用 LT4 治疗。

在面对这类患者时,尽管我们基本明确地知道其流产或早产的发生率高于正常孕妇,甚至可能导致出生后缺陷,但目前临床上却没有确切可用的治疗手段。考虑到 LT4 的副作用较小,尽管已有证据并不充分,依然可以考虑给予小剂量的 LT4 治疗。

关于「妊娠期和产后甲状腺疾病诊治」,2017 年美国甲状腺学会公布的指南都说了啥?

「点击链接」,即可查看哦!

参考文献

[1] 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2017:167-180.

[2] Li C, Shan Z, Mao J, et al. Assessment of thyroid function during first-trimester pregnancy: what is the rational upper limit of serum TSH during the first trimester in Chinese pregnant  women?[J]. J Clin Endocrinol Metab,2014,99:73-79.

[3] Shi X, Han C, Li C, et al. Optimal and safe upper limits of iodine intake for early pregnancy in iodine-sufficient regions: a cross-sectional study of 7,190 pregnant women in China[J]. J Clin Endocrinol Metab,2015,100:1630-1638.

[4] American Thyroid Association. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. 2017

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<![CDATA[你问我答10期:孕早期哮喘急性发作,该如何用药?]]> 2018-06-25 14:48:31.0 本期问题:

@三叶草lin

孕早期哮喘急性发作,怎么用药?

参考答案:

答案可参考这篇文章:沙丁胺醇 or 布地奈德,妊娠期哮喘急性发作怎么用?

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<![CDATA[聊个灵魂问题:癫痫会导致人[变傻]吗?]]> 2018-06-25 14:01:44.0 6月28日,我们将迎来第二十个 「国际癫痫关爱日」。癫痫这种低调但麻烦的疾病再次成为人们关注的焦点。长久以来,由于认知不足,人们往往对癫痫以及癫痫患者存在误解或者偏见,导致癫痫逐渐变得「妖魔化」,甚至还有人认为癫痫会让人变傻变疯变「神经病」。

其实,癫痫没那么可怕。

癫痫是什么疾病?

癫痫是一种由不同病因引起的慢性脑部疾病, 以大脑神经放电异常引起的反复性、发作性和短暂性脑功能失常为特征。癫痫发作时可表现为神志不清,口歪眼斜,四肢抽搐,或出现感觉、运动、行为等功能障碍。

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据世界卫生组织报告,全球癫痫患者约5000万人,而中国约有900多万癫痫患者,且每年约有40万新发病例1。在中国,癫痫已经成为仅次于头痛的第二大神经科常见病,因此,加大对癫痫的认知,加强对癫痫患者的关爱,刻不容缓。

癫痫会让人变傻吗?

从理论而言,会。约有30%-40%的癫痫患者存在认知功能方面的损害。众多研究显示,癫痫的反复发作会影响儿童的认知功能,受损严重程度依次为执行力、注意力、语言能力、记忆力,这些功能的衰退致使其学习困难、成绩明显下降2-4。不仅如此,癫痫患者的多动症发病率为23%~40%,睡眠障碍患病率为28%~56%,由于来自社会和家庭的压力,焦虑和抑郁也是癫痫患者常见的精神共病,而这些共病又反过来影响患者的认知功能,造成恶性循环。

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正如吸烟导致肺癌众所周知,所以戒烟可以有效预防肺癌;哮喘会导致呼吸受阻而猝死,所以我们可以避免接触过敏原,随身携带舒张气管药物。癫痫也是一样,如果接受规范、合理的治疗,绝大多数癫痫患者的发作是可以控制的。

目前国内外对于癫痫的治疗主要以药物治疗为主,只要患者遵从医嘱,按时按量服用正规抗癫痫药物,不随意停药,不擅自增减,70%-80%的癫痫患者发作可以得到控制,其中60%-70%的患者经过2-5年的治疗可以停药,正常回归生活、学习和工作。

所以,一旦被确诊为癫痫后,应及早就医,尽早用药,以防后期出现药物不可控制的更严重状况。此外,还可以通过心理咨询、认知治疗、行为治疗、社会支持治疗等措施来帮助已有心理精神创伤的癫痫患者进一步恢复身心健康。

什么是社会支持治疗?

伤心有时比伤身更为伤人,社会上对癫痫患者的偏差认知和歧视,给患者带来的心理压力,往往比癫痫发作本身对他们的影响更大,而社会对于癫痫患者的支持和关爱,才能真正让他们获得巨大的希望与强大的力量。

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值此国际癫痫关爱日,我们呼吁更多有爱人士,关注癫痫疾病诊疗、公益,关爱癫痫患者精神、心理健康,让他们被世界温柔以待。

CNRX/CNS/0002/18

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<![CDATA[孕早期出血:莫忘宫颈静脉曲张]]> 2018-06-23 18:44:11.0 宫颈静脉曲张是产科出血的一种罕见原因,通常孕中期及孕晚期才出现症状,孕早期较难发现。美国的 Wax 等报道了 1 例孕早期宫颈静脉曲张出血且自行消退的病例,文章发表于 2018 年第 3 期的 J Clin Ultrasound 上。

孕妇 40 岁,体外受精后双绒毛膜双胎妊娠。孕 12 周时,阴道出血(鲜红色,300 ml),红细胞压积由 34.9% 急剧降至 28.9%。经阴道超声检查提示为双胎妊娠,分别为前位胎盘及低置后位胎盘。宫颈内口和宫颈内充填一弯曲的低回声结构(图 1),其内可见丰富的静脉血流(图 2 和图 3),符合子宫下段及宫颈内静脉曲张的诊断。MRI 未发现盆腔动静脉畸形或盆腔血栓。

Fig. 1.JPG
图 1 孕 12 周经阴道矢状面灰阶超声图像,可见宫颈内口和宫颈内充填一弯曲的低回声结构 (箭头示)。星号示低置后位胎盘下缘 

Fig. 2.JPG
图 2 孕 12 周经阴道矢状面灰阶超声图像,PDI 示宫颈内口和宫颈内的血流情况 

Fig. 3.JPG
图 3 PW 示静脉频谱,提示为宫颈静脉曲张

患者对后期妊娠的潜在风险进行详尽咨询后,选择继续妊娠。孕 19+4 周检查时发现低置胎盘消失,22+4 周后未见宫颈静脉曲张。孕 33 周时因一胎出现难治性早产伴先露异常,遂行剖腹产分娩。患者及新生儿术中及术后无特殊,术后第 4 天出院。

作者指出,宫颈静脉曲张与低胎盘植入、孕妇年龄 ≥ 35 岁、多次妊娠及体外受精有关。宫颈静脉曲张是孕期阴道出血的罕见原因,发生率及无症状患者的出血率目前尚不明确,但实际发生率可能比报道更高。宫颈静脉曲张通常发生在妊娠中晚期,可能与血管容积增加、心输出量增加、静脉回流增多等因素相关。

既往研究证实,宫颈静脉曲张或比浆膜下或间质静脉曲张更早发生出血。临床处置应根据患者血流动力学、临床病程、孕龄等采取个体化处理方法。早产宫缩可能降低宫颈扩张程度,进而导致静脉曲张破裂,因此建议应用促胎儿成熟的糖皮质激素。阴道填塞治疗静脉曲张出血疗效尚不确定。为避免或治疗临床上宫颈静脉曲张出血,可选择剖宫产。也可在宫颈静脉曲张消退后、无剖宫产手术指征时,行阴道分娩。分娩前应做好大量输血和子宫切除术的准备。据报告,宫颈静脉曲张在分娩 3 天至 6 周内可能消退,但患者再次妊娠可否复发及风险尚不得知。

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<![CDATA[一文搞定 | 评估盆腔脏器脱垂的 POP-Q 分期]]> 2018-06-23 00:01:35.0 本文整理自丁香园版主专栏(盆底疾病一起学)内容。

女性盆底疾病罹患人群甚广,发病机理复杂且累及脏器众多,和妇科内分泌疾病、妇科肿瘤并称妇科医生的成长过程中的三大困扰。

盆底疾病有 3 个 PFDs。 1. PlevicFloor Disorders, 盆底疾病 Disorders = Diseases, 指出疾病是综合征,累及多个脏器; 2. Pelvic Floor Dysfunction, 盆底功能障碍性疾病,侧重于功能学考量;3. Pelvic Floor Defects,盆底缺陷,侧重于解剖学考量。

可以说,对盆底疾病的评估和治疗,必须评估所有可能累犯的脏器和组织,结合功能学和解剖学两个维度。

然而,在我们的医学教材中,仅用一章「女性盆底功能障碍性和生殖器官损伤性疾病」,阴道壁膨出、子宫脱垂、压力性尿失禁和生殖道瘘 4 个小节来简单概述了这一疾病体系。

今天,先给大家分享盆腔脏器脱垂相关疾病,其他疾病,请静待后续系列文章。

盆腔脏器脱垂是一组综合征,往往累及多个脏器。在诊断和命名上,脱垂严重程度的分级采用的是多种不精确的分级系统,这些系统可重复性较差,并且导致临床医生之间难以通过统一的标准进行交流 [1]。

目前,子宫脱垂的传统分度和阴道壁膨出的传统及半程分度法已不为学术交流所接受,取而代之的是更加普适的盆腔脏器脱垂的 POP-Q 分期 (Pelvic Organ Prolapse Quantitation, POP-Q) [1]。

POP-Q 分期背景

POP-Q 分期在 1996 年由 Bump 教授等最早在 AJOG 上提出 [2],虽在起初几年遭到较多抵制,但随着越来越多的研究和文献支持。

目前已成为国际控尿协会(ICS)、美国妇科泌尿协会(AUGS)和美国妇科外科医师协会首选的 POP 分级系统,也是目前国际上唯一通用的标准。

POP-Q 分期内容

POP-Q 分期是客观的位点特异性系统,用于女性 POP 的描述和分期 [3]。通过定量测量代表着脱垂阴道的前壁、顶端和后壁的各个点,以绘制出阴道「地形图」,然后利用这些解剖点来确定脱垂的分期。

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POP-Q 分期阴道图

以处女膜为参照( 0 点);以阴道前壁、后壁和顶部的 6 个点为指示点(前壁两点 Aa、Ba,后壁两点 Ap、Bp,顶部两点 C、D)。这 6 点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数,位于处女膜缘外侧记为正数),对脱垂作出量化。同时记录阴道全长(total vaginal length,tvl),生殖道裂孔(genital hiatus,gh)高度、会阴体(Perineal body,pb)长度。

POP-Q  评估指示点及范围 

评估范围表 [4]

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注:1. 除 tvl 外,各指标要在加腹压情况下测量;2. 将处女膜缘定 0

POP-Q  分期标准

利用一些代表性的点和距离,POP-Q 分期较好地评估了盆底缺陷解剖中暴露在阴道腔面的状态,这些标志点间接反映了一些功能学相关指标。它更像是一种诊断标准和定量指标,告诉人们脱垂的部位和程度。

记录 POP-Q 分期的九格表 [5]

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POP-Q 分期标准表 [6]

屏幕快照 2018-06-20 下午2.36.10.png

POP-Q  分期的局限性

虽然 POP-Q 能够较好反映纠正盆底缺陷前后的变化情况,反映治疗措施的有效性,但这种脱垂是如何发生的?是否需要治疗?以及如何治疗?并不是 POP-Q 能够回答的问题。

此外,POP-Q 分期也没有指出盆底缺陷的原因,即隐藏在脱垂的阴道腔面深层的筋膜和韧带发生了什么缺损(比如耻骨宫颈筋膜的横向/中央/侧方/远端缺陷,宫骶韧带断裂/松弛,阴道直肠筋膜缺陷,会阴体缺陷等),以及该用何种手术方式来纠正?

另外,POP-Q 分期也没有指出隐藏在脱垂腔面深层的受累器官是什么 (比如尿道脱垂、膀胱脱垂、直肠前突、小肠疝等),从而也不能告知受累器官可能带来哪些功能上的障碍。

首发 | 妇产时间     题图 | shutterstock
编辑 | 龚珠萍   投稿及合作 | gongzp@dxy.cn

参考文献

[1] Bump RC, Mattiasson A, BøK, Brubaker LP,DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR.The standardization of terminologyof female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction.Am J ObstetGynecol. 1996;175(1):10. 

[2] Brubaker L, Norton P.Current clinicalnomenclature for description of pelvic organ prolapse.J Pelvic Surg. 1996;2:257. 

[3] Harvey,M-A, Versi, E. Urogynecology and pelvic floor dysfunction. In: Kistner'sGynecology and Women's Health, 7th ed, Ryan, KJ, Berkowitz, RS, Barbieri, RL,Dunaif, A (Eds), St. Louis, Mosby 1999.

[4] Parekh M, Swift S, Lemos N, Iskander M, FreemanB, Arunkalaivanan AS, Martan A, Sorinola O, Rizk D, Halaska M, Surkont G, MedinaC, Conceicao JC, Korte JE. Multicenter inter-examiner agreement trial for thevalidation of simplified POPQ system.Int Urogynecol J. 2011 Jun ; 22 (6):645-650. 

[5] Walters,MD. Description and classification of lower urinary tract dysfunction andpelvic organ prolapse. In: Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, 3rded, Walters, MD, Karram MM (Eds), Mosby Elsevier, Philadelphia 2007. p.58.

[6] ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology.ACOGPractice Bulletin No. 85: Pelvic organ prolapse.Obstet Gynecol. 2007;110(3):717. 

栏目详情:版主专栏将会持续更新,更多关于盆底疾病的信息,「点击链接」查看。

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<![CDATA[世界杯期间你要值多少个夜班?]]> 2018-06-22 18:28:30.0 作为医生,尤其是爱足球的医生,世界杯期间真是不容易。

一边要值班,只能白天看录播,但又不能不补觉。

一边休息日晚上可以看球,又不能熬太晚,毕竟第二天又要搬砖。

按照 3 天一个夜班,世界杯期间大概要值 10 个夜班。当然,个别夜班排班疯狂的医院或科室我只能深表同情。

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<![CDATA[与女性生殖健康息息相关,AMH 指标临床应用前景辽阔]]> 2018-06-22 17:26:44.0 随着生殖医学的快速发展,女性生殖健康检测的方法和项目在不断丰富和完善。其中,抗缪勒管激素(AMH)在预测生育能力、评估早发性卵巢功能不全(POI)和多囊卵巢综合症(PCOS)等领域优于其它预测指标,是可靠、方便和敏感的激素检测。

近日,在「2018 全国实用妇科内分泌骨干力量大会暨首届鼓浪屿论坛」上,北京大学人民医院妇产科主任医师杨欣教授就 AMH 的临床应用新进展与现场 600 多位来自全国各地的妇科内分泌医生进行了深入探讨与分享。杨欣教授表示:「随着 AMH 指标在临床应用中的逐渐普及,国内外针对该指标的研究增多,其临床价值也得到越来越多专家的肯定,最新出台的中国相关共识和指南都将 AMH 纳入主要参考指标。无论是对于普通女性,还是妇科患者,AMH 在女性整个生育周期都具有很大的医学价值,值得引起我们的重视。」

AMH 更早反映卵巢储备功能降低 指导肿瘤患者个体化生育计划

卵巢储备功能,即女性卵巢内存留卵泡的数量和质量,这在受孕时就已经决定,个体之间差异可达百倍,卵巢储备降低将影响生育潜能,导致生育力低下。1卵巢储备功能传统的检测指标包括年龄、促卵泡生成激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、窦卵泡计数(AFC)等。

作为新兴女性生殖健康指标,AMH 产生于卵泡发育过程中,由窦前卵泡和窦卵泡分泌,反映了周期募集前的卵泡存储量,在血清中的水平与卵巢中的原始卵泡数相关,是卵巢储备功能的一个直接量度。2,3,4研究发现,与 FSH、LH 和 E2 相比,AMH 的分泌较少受到下丘脑-垂体-性腺轴的影响;与 AFC 相比,不受操作者人为因素的影响。同时,AMH 水平在月经周期变化不大,可在周期任一天进行检测。5

针对肿瘤患者,AMH 检测可衡量不同治疗方案的性腺毒性,从而帮助医生选择更好的辅助治疗方案及个体化保留生育功能策略,尤其是儿童肿瘤患者生育力的保留。数据显示,育龄肿瘤妇女患者受到治疗方案影响,卵巢储备功能显著下降。早期检测癌症生存者的卵巢功能受损情况将有助于确定生育计划的窗口,并预估患者更年期症状管理的激素治疗和骨骼健康情况。6

同时,在辅助生殖技术中,AMH 的预测作用能够对患者进行正确评估,制定理想的个体化治疗方案,在一定程度上可提高妊娠率,降低并发症危险因素。有多项研究显示,AMH 是低卵巢反应和过度卵巢反应的强大预测因子,能够识别有卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险的女性。7,8,9,10

AMH:妇科内分泌疾病诊疗的重要诊断指标

除了评估生育能力,AMH 检测还能够用于辅助诊断由于女性性腺激素异常而引起的各类妇科内分泌疾病,例如卵巢功能减退(DOR)、POI、卵巢早衰(POF)和 PCOS 等。

在去年发布的《早发性卵巢功能不全的中国临床诊疗专家共识》中,增加了对 DOR 的定义:卵巢内卵母细胞的数量减少和(或)质量下降,同时伴有 AMH 水平降低、AFC 减少,FSH 水平升高。患者生育能力降低,但不强调年龄、病因和月经状态。共识中同时指出,当血清 AMH ≤ 7.85 pmol/L(即 1.1 ng/mL),青春期前或青春期女性 AMH 水平低于同龄女性 2 倍标准差,提示 POI 的风险增加。11

数据显示,11% POF 患者的 FSH 水平没有超过 40IU/L 的诊断界值,即漏诊率高达 11%;而所有 POI 患者的 AMH 水平都低于正常排卵女性的第 5 百分位数,用 AMH 作为检测指标,只有 1% 的 POF 患者 AMH 水平超过了 0.086 ng/ml。12 杨欣教授指出:「AMH 指标相较于 FSH 更敏感、具有更高的特异性,在临床中能够帮助临床更早地发现 POI 和 POF 患者。如果能尽早地发现卵巢功能下降,那么就可以及时干预,帮助患者早期获益。」

今年最新发布的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》指出,PCOS 患者的血清 AMH 水平较正常明显增高。研究证实,PCOS 患者血清 AMH 水平高于正常女性 2-3 倍 13,14。AMH 值越高,临床诊断 PCOS 的准确性也越高。当 AMH 值大于 14ng/mL,可以诊断为 PCOS15

AMH 检测经过近三十年的实践,已经由手工检测法发展到了全自动化学发光免疫检测。作为国内最先上市的全自动 AMH 检测,罗氏诊断 Elecsys®AMH 检测采用电化 学发光法,不受样本类型、储存温度及储存时间的影响,其重复性和一致性在全球范围内均得到了广泛认可。该检测无需空腹,仅需 2 ml 血液,18 分钟便可得到准确、可靠的检测结果。

参考文献:

1. Nadine M.P. Daan, Bart C.J.M. Fauser. Maturitas. 2015, 82:257-265

2. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2011;98:1407–1415.

3. Hansen KR et al. Fertil Steril 2011;95:170–175.

4. Dewailly D et al. Hum Reprod Update 2014;20:370–385.

5. La Marca et al, Human Reproduction Update, Vol.16, No.2, 2010

6. Fertil Steril 2012;97:134–40

7. Arce JC, et al. Fertil Steril 2013;99:1644–1653.

8. Nardo LG, et al. Fertil Steril 2009;92:1586–1593.

9. Nelson SM, et al. Hum Reprod 2007;22:2414–2421.

10. Nakhuda GS, et al. Fertil Steril 2006;85:1541–1543.

11. 中华妇产科杂志 2017 年 9 月第 52 卷第 9 期: 577-581

12. Knauff et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3):786 –792

13. Human Reproduction Update, Vol.20, No.3 pp. 370–385, 2014 

14. La Marca et al. Hum Reprod, 2009

15. Tal R, et al. Am J Obstet Gynecol 2014;210

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<![CDATA[用药问答:合理用药题库,试试看能不能都答对]]> 2018-06-22 17:11:30.0 以下均为单选题。

1、可导致间质性肺炎或肺纤维化的抗心律失常药是 ( C )

A. 腺苷

B. 利多卡因

C. 胺碘酮

D. 普萘洛尔

E. 维拉帕米


2、吗啡的镇痛作用最适用于 ( D )

A. 诊断未明的急腹症

B. 分娩止痛

C. 颅脑外伤的疼痛

D. 其他药物无效的急性锐痛

E. 用于哺乳妇女的止痛


3、诺氟沙星与氨苄西林注射液混合后出现沉淀的原因是 ( D )

A. 盐析作用

B. 离子作用

C. 直接反应

D.pH 改变

E. 溶剂组成改变


4、下列药物中,与酚磺乙胺合用可引起中毒的是( D )

A. 氨甲苯酸

B. 维生素 K1

C. 维生素 C

D. 氨基己酸

E. 蛇毒血凝酶

参考答案:

1、C

参考解析:  胺碘酮: 胺碘酮可弓|起肺毒性 (发生率 15%~ 20%)  起病隐匿,最短见于用药后 1 周,多在连续应用 3~12 个月后出现。最早表现为咳嗽,但病情发展时可出现发热和呼吸困难,表现为急性肺炎 (2%~5%),长期治疗发生率会更高。胺碘酮诱发急性肺炎后所致的成人呼吸窘迫综合征多见于术后即刻,特别是心脏手术。该药还可引起的慢性肺间质纤维化。一旦出现肺部不良反应,应予停药。

2、D

参考解析:  吗啡注射液及普通片适用于其他镇痛药无效的急性锐痛,如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;  心肌梗死而血压尚正常者,  可使患者镇静,并减轻患者负担; 用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解; 麻醉和手术前给药可保持患者宁静进入嗜睡; 不能单独用于内脏绞痛,  应与阿托品等有效解痉药合用; 吗啡缓、控释片主要用于重度癌痛患者的镇痛。

3、D

参考解析: 偏酸性的诺氟沙星与偏碱性的氨苄西林一经混合,立即出现沉淀,这都是由于 pH 值改变之故。

4、D

参考解析: 两种促凝血药合用,有血栓形成的可能。酚磺乙胺可与其他止血药 (氨甲苯酸、维生素 K1 等) 合用,增加止血效果,但不可与氨基己酸混合注射,以防引起中毒。

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