丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Wed Sep 18 20:07:39 CST 2019 2.0 <![CDATA[发热伴双下肢麻木,你知道原因吗?]]> 2019-09-17 22:40:02.0 病例分享

患者,女性,65 岁,因「双下肢麻木无力 1 月」入院。

患者 1 月余前无明显诱因及前驱症状下开始出现双下肢麻木,从远端向上至小腿,继而出现无力,行走困难,无头痛头晕,无视物旋转,无大小便障碍,无双上肢无力及麻木,为求进一步诊治,拟「双下肢感觉异常」收住我院介入科。

查体:神清合作,言语清晰,颈软无抵抗,克氏征阴性,双瞳等圆等大,直径 3 mm,光反射存在,双侧面纹对称,伸舌居中,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及及杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,腹软,无压痛、反跳痛。上肢及双侧膝反射对称(++),双侧踝反射减低,双下肢袜套以下针刺觉减退,双侧病理征未引出。

2019-05-30 血常规+CRP:白细胞计数 10.72x10^9/L↑、中性粒细胞分类 75.7%↑、血红蛋白 98 g/L↓、超敏 C 反应蛋白 77.1 mg/L↑;降钙素原:0.40 ng/ml。

2019-05-30 胸部 CT:双肺多发增殖灶、少许纤维灶。双侧胸膜散在增厚。

2019-05-31 腰髓 MR:腰髓水成像未见明显异常。腰椎侧弯畸形,腰椎退行性改变。 

入院后患者出现发热(体温图如下),无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无胸闷气急,无尿频尿急尿痛,经验性予以 头孢呋辛钠 1.5 g 静脉滴注 q12 h 抗感染。

fig1.jpg

考虑患者感染部位不明确,发热原因不明,转入感染病科进一步诊治。

入科后完善腰椎穿刺,脑脊液检查未见异常;完善骨髓穿刺送检骨髓常规+培养,结果回报未见异常。

2019-06-05 肌电图: 1. 双下肢胫后神经体感诱发电位明显异常(周围、中枢混合性)。2. 双上肢正中神经体感诱发电位异常(周围性)。

2019-06-10 ANCA:ANCA(核周型) 阳性(++1:32)↑、髓过氧化物酶 126.6RU/ml↑。

2019-06-12 头颅增强 MR:顶叶皮层区点状 DWI 高信号,微小梗死灶不除外,请结合临床。

患者无感染定位表现,其发热伴双下肢麻木无力考虑 ANCA 相关性血管炎,累及周围神经。风湿免疫科会诊,认为需激素抗炎治疗,建议转科进一步诊治。

在等待床位过程中,患者突发胸闷气急,复查胸部 CT:双肺多发渗出性病变,考虑炎症及肺水肿并存可能。双肺多发小结节。两侧胸腔少量积液。心包少许积液。双侧胸膜散在结节状增厚、部分钙化。

2019-06-13 血常规+CRP:白细胞计数 12.34x10^9/L↑、中性粒细胞分类 86.8%↑、血红蛋白 93 g/L↓、超敏 C 反应蛋白 84.1 mg/L↑;降钙素原:0.71 ng/ml。

2019-06-13 脑利钠肽前体:12100 pg/ml。

患者短时间内肺部炎症迅速进展,考虑心功能不全合并肺部感染,予美罗培南 0.5 g q 6 h 抗感染,强心、利尿、扩血管治疗。患者 ANCA 相关性血管炎合并周围神经受累,加用甲泼尼龙 40 mg bid 控制原发病,可予丙种球蛋白冲击治疗,但患者合并左心衰竭,故暂缓丙球。

经激素抗炎、抗心衰、抗感染等相关治疗后,患者症状好转,予以出院。

2019-07-17 患者再次入院,当时口服强的松片 60 mg/天,体温正常,无胸闷气急,无关节肿痛,无肢体麻木进一步加重,完善相关检查评估病情后,予丙种球蛋白、环磷酰胺治疗。病情稳定,门诊随访。

讨论

血管炎是血管壁存在炎症性细胞并伴有管壁结构的反应性损伤。不同类型血管炎中受累血管的大小、类型和部位也各异。血管炎可为原发性,也可继发于其他疾病。这类疾病的确切发病机制尚不知晓。

血管炎的临床表现范围很广,使得这类疾病的管理尤为困难。血管炎初始发病往往很快,诊断延迟或未能识别疾病累及范围并控制疾病进展会导致严重的病情,有时可致命,需要迅速识别和治疗。受累器官的症状可能反映了单个或多个器官病变。受累器官的分布可提示某一特定类型的血管炎。

非感染性血管炎的分类主要基于受累血管的主要大小。大血管血管炎主要累及大动脉,包括多发性大动脉炎、巨细胞动脉炎。中型血管血管炎主要累及中型动脉,如川崎病、结节性多动脉炎。而小血管血管炎主要累及小型动脉和毛细血管,比如 ANCA 相关性血管炎、冷球蛋白血症性血管炎、IgA 血管炎、抗肾小球基底膜病等。还有一类血管炎可累及不同大小的血管。

ANCA 相关性血管炎是一类坏死性血管炎,无明显免疫复合物沉积,主要累及小血管,具有髓过氧化物酶特异性 ANCA(MPO-ANCA)或蛋白酶 3 特异性 ANCA(PR3-ANCA)。ANCA 阴性的血管炎也可能发生,指其他方面满足 ANCA 相关性血管炎的定义,但 ANCA 血清学检测结果为阴性。

血管炎的治疗原则与其他许多系统性自身免疫性风湿疾病相似,但治疗方案取决于特定疾病的性质和严重程度。一般来说,初始治疗的目标是诱导疾病缓解,治疗方案包括使用中至高剂量的糖皮质激素,某些类型的血管炎需加用免疫抑制剂。一旦病情缓解,通常根据患者的耐受情况平稳减少糖皮质激素的剂量,以控制药物诱导毒性的产生。维持缓解阶段的目标是维持对疾病活动度的控制、防止减药或停药后疾病复发,并且最大程度地降低药物毒性风险。

参考文献

1.     Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65:1.

2.     Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med 2003; 349:36.

3.     Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, et al. Azathioprine or methotrexate maintenance for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2008; 359:2790.

4.     Flossmann O, Berden A, de Groot K, et al. Long-term patient survival in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2011; 70:488.

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<![CDATA[恶心呕吐就用甲氧氯普胺?别做这种「外行医生」!]]> 2019-09-16 10:02:45.0 甲氧氯普胺在临床上尤其是消化内科、普外科应用广泛,相信在读这篇文章的你一定给自己收治的病人开过甲氧氯普胺来止吐,但你是否能确定自己每一次应用甲氧氯普胺都是恰当的呢?
来看看以下的这 8 种情况,笔者带你从药物作用机制、药物说明书、指南等多个角度认识甲氧氯普胺临床应用中的争议,并给出作者认为最合理的应用建议。
附基础知识:

甲氧氯普胺(胃复安、灭吐灵等),为多巴胺 2(D2)受体拮抗剂,同时还具有 5-羟色胺 4(5-HT4)受体激动效应,对 5-羟色胺 3(5-HT3)受体有轻度抑制作用,具有中枢性镇吐作用,可促进胃和食管蠕动。

甲氧氯普胺能否用于乳腺肿瘤患者?

说明书用药禁忌:不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳腺癌患者。

分析:甲氧氯普胺可使雌激素的相对含量及活性增高,导致雌二醇长期过度刺激乳腺组织,造成乳腺病变。ESMO 和 ASCO 止吐指南均没有推荐胃复安用于乳腺癌患者化疗后出现的恶心、呕吐。

争议:《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017 版)》有推荐使用 [1],美国指南及《马丁代尔药物大典》未将乳腺癌列为其禁忌用药。

建议:对于乳腺癌患者避免使用,换用 5-羟色胺抑制剂,若其它止吐药效果不佳或爆发性呕吐可临时使用。

甲氧氯普胺能否用于孕吐?

说明书孕妇用药:有潜在致畸作用,孕妇不宜使用。

争议:《妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)》推荐常用药物中提到:甲氧氯普胺整个孕期均可使用,没有证据显示对胚胎、胎儿、新生儿有不良影响 [2]。有文献证实,甲氧氯普胺用于妊娠早期出现的呕吐是安全的  [3]

建议:对于妊娠期呕吐可以选用胃复安,但应关注其嗜睡、口干、尿酮症等不良反应。

甲氧氯普胺能否用于消化道出血患者?

说明书用药禁忌:胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔,可因用药使胃肠道的动力增加,病情加重。

特殊情况:内镜止血的情况下有利于改善视野 [4](国内指南未推荐,有推荐红霉素 [5])。

甲氧氯普胺能否用于晕动病所致呕吐?

说明书注意事项:对晕动病所致呕吐无效。

分析:晕动病是以前庭和自主神经反应(不平衡)为主的症候群,主要治疗药物为抗胆碱(东莨菪碱),抗组胺(茶海拉明),钙拮抗剂(氟桂利嗪)等,同时也提到胃复安(有一定作用)[6]

建议:对于晕动病所致呕吐不首选胃复安。

甲氧氯普胺能否与山莨菪碱联用(或阿托品)?

说明书药物相互作用:与抗胆碱能药物和麻醉止痛药物合用有拮抗作用。

特殊情况:对于胆绞痛伴有呕吐的病人,二者的作用相辅相成。

理由:甲氧氯普胺对胆道平滑肌的作用与胃肠道不同,不但不兴奋,对胆管括约肌还有松驰作用,调整胆管运动和胆汁分泌;另外,它还有镇静、治疗腹痛的作用。

甲氧氯普胺能否与地高辛合用?

地高辛说明书:甲氧氯普胺因促进肠道运动而减少地高辛的生物利用度约 25%。

甲氧氯普胺说明书:与慢溶型剂型地高辛同用,后者的胃肠道吸收减少,如间隔 2 小时服用可以减少这种影响;本品还可增加地高辛的胆汁排出,从而改变其血浓度。

分析:地高辛吸收部位在小肠上端,胃复安使肠蠕动加快,地高辛尚未完全溶解和吸收就通过小肠。

建议:使用地高辛时,不宜同时使用胃复安,可用曲美布汀代替(双向调节作用,使胃蠕动不规律运动趋于规律化)或间隔 2 h 以上使用。

甲氧氯普胺能否与氯丙嗪合用?

甲氧氯普胺说明书:与能导致锥体外系反应的药物,如吩噻嗪类药(氯丙嗪、异丙嗪)等合用,锥体外系反应发生率与严重性均可有所增加。

建议:二者间隔 2 h 以上使用;提高锥体外不良反应认识,避免误诊;若出现锥体外不良反应可用苯海索(3~5 天,防复发)、苯海拉明、东莨菪碱(急诊用)[7]

甲氧氯普胺能否静脉滴注?

说明书用法:肌内或静脉注射。

《国家处方集(2010 版/2013,儿童版)》及《临床用药须知》(2010 版)关于甲氧氯普胺用法与用量:肌内注射、静脉滴注,必要时使用,用于不能口服或治疗急性呕吐。因此甲氧氯普胺可以静脉滴注(一次,10~20 mg)。




本文首发于:消化时间

编辑:贾俊君|刘海洋

投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn

题图:站酷海洛

参考文献:[1] 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017 版)[2] 妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)[3] Matok I1, Gorodischer R, Koren G, The safety of metoclopramide use  in the first trimester of pregnancy.N Engl J Med. 2009 Jun 11;360(24):2528-35.[4] 2013+WSES 意见书:消化性溃疡穿孔或出血的诊断和治疗.[5] 急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南(2015 年,南昌)[6] 刘园园,付伟,等. 晕动病防治药物研究进展,国际药学研究杂志,2014,5.[7] 任红,胃复安致锥体外反应误诊 13 例分析,中国实用神经疾病杂志,2011,14(9):92.                        

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<![CDATA[40 + 公立医院公开招聘初中级人才,月薪最高 40,000 元]]> 2019-09-12 18:12:24.0 丁香哥哥为大家带来广东、上海、浙江等省市 40 + 公立医院最新公开招聘岗位,最高月薪可达 40,000 元,点击单位名称即可投递哦~

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1、南方医科大学南方医院

公立三甲 肛肠科、急诊重症科等各科室 34 个岗位

2、台山市人民医院

放射科影像科诊断医师、儿科医生等各科室 47 个岗位

3、佛山市第五人民医院(均薪 15k 起)

超声科、放射科、急诊科岗位火热扩招

4、广州市白云区第三人民医院(急招)

神经内科、耳鼻喉科医生医师等各科室 22 个岗位

5、深圳市第二人民医院(月薪 20000-25000)

体检中心放射科医师、胃肠外科、中医等各科室 36 个岗位

6、深圳市福田区第二人民医院

监管病区住院医师、五官科眼科医生等各科室 36 个


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1、浙江大学明州医院(一次性提供安家费 20 万)

四证合一硕士应届生、小儿外科初级医师等各科室 39 个岗位

2、浙江中医药大学附属第三医院(三甲)

半山病区医师、呼吸内科医师等各科室 24 个岗位

3、中国科学院大学宁波华美医院(宁波市第二医院)

儿童心脏监护医生初级医师等各科室 11 个岗位


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1、上海市第一人民医院嘉定分院(提供编制、800-1200元起月补贴)

眼科、泌尿外科、妇产科等各科室 45 个岗位

2、上海市徐汇区中心医院(大专起)

护理人员、康复科医师等各科室 10 个岗位

3、上海市浦东新区高东社区卫生服务中心

妇产科、B 超诊断医师、针灸推拿医师、全科医师

4、上海市浦东新区三林康德社区卫生服务中心(提供事业编)

全科、中医全科、医学影像、口腔医生


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1、首都医科大学附属北京潞河医院

麻醉科、普通外科主治医师等各科室 18 个岗位

2、北京市丰台区铁营医院(急招)

外科、急诊科、超声科、药剂师等各科室 13 个岗位

3、北京市中关村医院(提供编制)

内科全科医师、急诊重症医师等各科室 13 个岗位

4、北京市顺义区空港医院(急招)

社区护士、消化肿瘤科、口腔医生等各科室 17 个岗位


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1、郑州西区中医院(学历不限)

五官科、麻醉科初级医师等各科室 13 个岗位

2、河南省现代医学研究院医院

健康顾问、检验科主任等各科室 16 个岗位

3、商丘市第五人民医院(提供住宿)

临床医助、护士长、生殖男科医生等各科室 23 个岗位


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1、潍坊市第二人民医院(急招)

内镜诊疗科医师、心内科等各科室 54 个岗位

2、九九九空中救护(大专起可报)

院前急救医生、护士等各科室 9 个岗位


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1、中国科学院合肥肿瘤医院(急招)

泌尿外科、病理科、公卫医师等各科室 23 个岗位

2、歙县人民医院(二甲)

急诊科、呼吸科、介入放射科等各科室 28 个岗位


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1、湖北省荣军医院(待遇从优)

呼吸、内分泌内科医师、耳鼻喉科医师等各科室 7 个岗位

2、华润武钢总医院(解决户口)

超声影像科医师、神经内科医师等各科室 16 个岗位


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<![CDATA[当妊娠碰上子宫肌瘤,何去何从?]]> 2019-09-12 12:30:05.0 子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤,妇产科门诊有许多备孕或者是已经怀孕的女性,B 超检查时发现子宫肌瘤,都会如临大敌,分外紧张,因为她们认为子宫肌瘤会影响怀孕,会造成流产,事实真的如此吗?下面罗列了几个最常见的问题,我们来分析一下当妊娠碰上子宫肌瘤,该何去何从。

妊娠合并子宫肌瘤常见吗?

子宫肌瘤是最常见的女性盆腔肿瘤,属于子宫肌层平滑肌细胞增殖形成的良性肿瘤。有一项研究发现,切除的子宫标本中,有 77% 存在子宫肌瘤。12%~25% 的生育期女性存在临床症状明显的子宫肌瘤,而绝经前女性平均有 7.6 个肌瘤。

据统计,妊娠合并子宫肌瘤的患病率为 1.6%~10.7%,有研究数据显示,在 12708 例怀孕女性中有 4% 合并直径大于 3 cm 的肌瘤,1.6% 合并直径大于 1 cm 的肌瘤。

由此可知,子宫肌瘤很普遍,妊娠合并子宫肌瘤自然也是一个普遍现象。

妊娠后子宫肌瘤会长大吗?

怀孕后,女性体内的雌孕激素急剧上升,子宫血供迅速增加,人绒毛膜促性腺激素水平上升,理论上来说,这些因素会刺激肌瘤长大,事实却并非如此。多个研究结论显示,在整个妊娠期间,50%~60% 的女性的子宫肌瘤大小保持稳定(变化<10%),在 22%~32% 的女性中会增大,而在 8%~27% 的女性中反而会缩小。

怀孕后,>5 cm 的肌瘤更有可能增大,但这种增大是非线性的,不是持续性增大,大多数增大发生在孕早期,而在孕中期和孕晚期更可能保持相对稳定,增大体积平均为 12%,很少有肌瘤体积增大超过 25%。

子宫肌瘤会引起流产吗?

子宫肌瘤有大有小,有多有少、有深有浅,位置大小各有不同,所以这个问题没有统一答案,需要具体情况具体分析。

研究数据显示,部分患者怀孕后,因粘膜下子宫肌瘤而流产的风险会稍微上升,因为这种肌瘤可能会影响受精卵的着床和植入、胎盘形成、改变正常的宫腔形态。肌壁间肌瘤是否会增加流产风险,目前尚不清楚,存在争议。

浆膜下肌瘤或有蒂肌瘤很少引起不良结局。如果存在多个肌瘤时,引起流产的风险会上升,具体机制不明,有假说认为肌瘤会影响胎盘形成和子宫内膜血流,从而造成流产。

目前对于肌瘤是否引起流产,较一致的看法认为,关键影响因素是肌瘤的生长部位,而非大小,使宫腔变形的肌瘤会增加自然流产的风险。

妊娠合并子宫肌瘤的症状:

大多数妊娠合并子宫肌瘤的患者在整个孕期是没有症状的,不需要隔一段时间就跑去医院要求做 B 超看看肌瘤大小。如前所述,怀孕期间肌瘤长大的不多,即使发现长大了,孕期没有症状,也不需要处理,等生完孩子再看。

据统计,90% 的妊娠合并子宫肌瘤的女性会发现,在产后 3~6 个月后肌瘤体积会缩小。平时就不要老惦记着 B 超看肌瘤了,以免给自己造成心理负担,真正需要注意的是平时的症状。

少部分女性会有症状,大多发生在早期妊娠的后期或中期妊娠早期,因为该时期肌瘤最容易增大,特别是肌瘤大于 5 cm 时。主要症状表现为腹痛,多数是肌瘤变性导致。如果怀孕后肌瘤快速增大,可供应的血流减少,肌瘤组织相对缺血,发生红色变性,同时坏死组织释放前列腺素,这样就会引起腹痛,有时也会出现恶心、呕吐或发热。其次,当肌瘤发生扭转时,也会引起疼痛。

疼痛严重时,孕妇和胎儿情况稳定,可以止痛对症治疗,首选对乙酰氨基酚,效果不好时,也可以在权衡利弊的情况下使用阿片类或非甾体抗炎药治疗,多数患者的疼痛可在 7~14 天内缓解。

选择 NSAID 疗法时,通常是每 6 小时口服 25 mg 吲哚美辛,持续可长达 48 小时。此治疗应仅限于 32 孕周以前的妊娠,因为吲哚美辛可能会引起动脉导管早闭、新生儿肺动脉高压、羊水过少和胎儿/新生儿血小板功能异常。

如果持续使用吲哚美辛超过 48 小时,应当每周进行超声检查评估有无羊水过少和胎儿动脉导管狭窄。如果发生了上述任何一种情况,应当停用吲哚美辛或减量为每 12 小时口服 25 mg。疼痛复发时,可根据需要重复疗程。

也有病例报告描述,成功使用硬膜外镇痛来控制其他方法难治的严重疼痛。

妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式

首先,必须要说明,子宫肌瘤不是剖宫产指征。

妊娠合并子宫肌瘤,需要根据子宫肌瘤的大小和生长部位的不同做出不同的选择。一般情况下,对于直径<6 cm 的中、小子宫肌瘤,位于子宫前壁、 后壁、子宫底,不影响产道,可以阴道试产。

但要注意产程进展,同时预防产后出血、产褥感染; 当子宫肌瘤位于宫颈或子宫下段易引起梗阻性难产、怀孕前做过子宫肌瘤剥除手术、有类似剖宫产手术史,建议行计划剖宫产,时间一般选在孕 37~38+6 周。

在施行剖宫产的时候,通常不建议同时剥除肌瘤,原因如下:

第一,  怀孕时子宫迅速增大,血供非常丰富,子宫自身收缩力下降,胎盘剥离后迅速出血。如果此时再行子宫肌瘤剥除,容易发生难以控制的大出血,可能需要抢救,严重时切除子宫。

第二,  剥除肌瘤后,需要缝合子宫肌层,过大的子宫会造成缝合困难,增加产后出血和感染的风险,影响身体恢复。

剖宫产同时剥除肌瘤,并非完全禁止,应根据肌瘤的位置、大小、患者的全身情况及术者的技术水平与经验,以安全为前提,权衡利弊,实施个体化方案。

一般认为剖宫产同时行肌瘤剥除手术适用于以下情况:

1. 粘膜下子宫肌瘤;带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤。

2. 肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易行子宫修补者。

对位于阔韧带内、宫角部、直肠窝、宫颈等部位者应放弃剔除术。因妊娠合并心脏病、子痫、心衰、DIC 等危重患者应尽量缩短手术时间,也不能同时行肌瘤剔除术。

总之,妊娠合并子宫肌瘤是常见的妊娠期合并症,对于此类患者,首先要加强孕期教育,做好科普工作,安抚紧张心理。其次,孕晚期正确选择分娩方式,保证母婴安全是最重要的职责。

对于有生育要求的女性,还是建议在孕前好好检查,如果发现子宫肌瘤已经大于 5 cm,该手术就早点手术,不要认为「我不觉得我要手术,我就是不想手术」,听医生的话,保证孕期安全最重要。


参考文献:

1.David Ouyang, MD, et al. 妊娠合并子宫平滑肌瘤, uptodate.

2.Pritts EA, et al.Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009; 91:1215.

3. 赵敏琦, 崔玲芝. 妊娠合并子宫肌瘤诊断与处理的新观念. 现代妇产科进展,2008,17 ( 11) : 860.

4. 王伽略, 杨孜. 妊娠合并妇科肿瘤. 中国实用妇科与产科杂志, 2007, 10 (23) : 740.

5. 尚丽新, 陈霞宇, 孙静莉. 剖宫产术中子宫肌瘤摘除术 405 例临床分析. 中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21 ( 10) : 633

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<![CDATA[妊高症的这几个问题,99% 的医生不能解答]]> 2019-09-11 14:05:08.0 阿司匹林到底怎么用?

前列环素和血栓素 A2  参与了子痫前期的发病机制,因此低剂量阿司匹林(血栓素 A2 抑制剂)对于子痫前期有预防作用。

一项包含 45 项前瞻性随机对照研究的 meta 分析显示,孕 16 周以后开始口服低剂量阿司匹林可以降低子痫前期的发病率(风险比 0.81)但孕 16 周开始服药者显著降低重度子痫前期(风险比 0.47)和胎儿生长受限(风险比 0.56)。

也有研究显示不论给药时间在 16 周前还是后,阿司匹林的保护作用相当。(所以 16 周钱到底是能不能吃?什么时候吃?现在也没说清楚?)

那么如何根据患者病情个体化推荐予以阿司匹林呢?

表 1 临床风险和阿司匹林用药推荐 

001企业微信截图_27cd9c2f-11ed-4d7b-90e8-07ae2e313e75.png                                                                                      

而二甲双胍、西地那非和他汀类药物用于预防子痫前期的疗效尚待进一步研究。

什么时候终止妊娠?

初诊需检查血常规、血小板计数、血清肌酐、LDH、AST、ALT 和蛋白尿,胎儿估计体重和羊水量,综合评估孕妇和胎儿状态。

未足月的妊娠期高血压或无严重并发症的子痫前期可以继续妊娠;产检无异常、无早产、胎膜早破、阴道出血者可妊娠至 37 周再分娩;≥ 37 周不建议继续妊娠,推荐分娩。

期待治疗期间注意结合患者病情酌情安排胎儿超声检查随访宫内生长状态,每周产检一次,密切监测血压。虽然随着孕期的增加尿蛋白预测会增加但是并不能预测围产期结局,不应影响子痫前期治疗方案的制定。因此,监测到蛋白尿并诊断子痫前期以后不必额外定量检测尿蛋白。

期待治疗期间,嘱咐孕妇有任何持续的不适症状均应及时告诉医师,妊娠期高血压进展为重度子痫前期需 1-2 周但对于子痫前期者仅需几天。

对于 ≥ 34 周诊断慢性高血压或子痫前期者,母体状态稳定、动产或胎膜早破者,建议及时结束妊娠,分娩时机的选择不受促胎肺治疗的干扰延迟。

不足 34 周时,母胎状态稳定的情况下可以期待治疗,研究显示期待治疗可以延长孕周达 1-2 周,降低了围产期母婴并发症的发生。充分告知患者期待治疗的风险并密切随访血常规、血小板计数和肝酶、血清肌酐。 

预计不足 34 周分娩者予以激素促胎肺成熟,但不建议因激素治疗推迟分娩。既往认为生长受限也是分娩指征,而对于羊水量正常、超声无异常且产科筛查无异常者可以继续期待治疗。

不论孕周大小,出现以下情况时需在母体状态稳定后紧急结束妊娠。

表 2 不宜期待治疗的情况     

004企业微信截图_d9cd11c4-7fde-4139-9881-2c693b2adb33.png                                                                                                                      

我必须住院吗?

妊娠期高血压或未合并重度症状者、无需频繁监测血压者可以居家随访,但合并严重症状者需要住院监测血压和治疗。另外,监测设备和手法也一样重要。为了减少测量误差,建议使用合适的袖带(长度为上臂手围 1.5 倍,包绕 80% 的上臂长度)、测前休息至少 10 分钟、检测前 30 min 未吸烟或摄入咖啡因、检测水平位于心脏高度。由于自发血压监测容易有误差,即使选择居家监测,1 周也至少到医院门诊随访 1 次。

门诊随访者需要进行频繁的胎儿和母体评估但是最佳随访策略尚无定论。一般而言,推荐一周产检 1-2 次,羊水量检测至少 1 周 1 次,1 周 1 次血常规、血清肌酐和肝酶检测、3-4 周超声检测胎儿生长情况。妊娠期高血压者 1 周检测 1 次尿蛋白。怀疑疾病进展者,增加随访频率。同时注意询问有无严重头痛、视觉异常、上腹痛和气短症状。

如何预防抽搐发作?

硫酸镁是主要用于预防子痫和重度子痫前期患者发生抽搐的药物。有数据显示硫酸镁可以降低子痫的发生率但是有趣的是在医疗资源丰富的西方国家,这一保护作用却无统计学意义。后续的 meta 分析显示,与安慰剂相比,硫酸镁降低胎盘早剥和子痫的风险,但两组孕妇围产期发病率和死亡率无差异。

对于妊娠期高血压和非重度子痫前期孕妇,是否使用硫酸镁预防抽搐的发作尚无共识。效益风险比结果似乎并不支持对于无严重症状者常规使用硫酸镁。医师需要结合产妇病情和机构现状酌情选择。

但是对于子痫和合并严重症状的慢性高血压、子痫前期孕妇建议使用硫酸镁预防和治疗抽搐发作。

在降低子痫发作上,硫酸镁比苯妥英钠、地西泮或尼莫地平都有效,是产时和产后都推荐预防子痫发作的药物。

仅在考虑抗抽搐治疗或硫酸镁不可用时(重症肌无力、低钙血症、中重度肾功能衰竭、心肌缺血、心脏传导阻滞或心肌炎),选择苯二氮卓类和苯妥英钠。

关于硫酸镁的最佳使用剂量问题,可参考数据有限,文献中所说的 4.8-9.6 mg/dL(4-8 mEq/L)治疗浓度也是值得商榷的。准确的可以有效预防子痫的硫酸镁浓度尚不明确,数据显示,以 1 g/h 治疗剂量注射给药依旧有发生抽搐者,而亚治疗镁水平却能显著降低子痫和反复惊厥的发生率。另一个棘手的地方是和产后相比,分娩前达到稳定的镁离子浓度比较慢。

另外,体质指数影响药物浓度。有研究显示对于 BMI>35 者,静推负荷剂量 4.5 g 后以 1.8 g/h 静脉滴注维持给药,18 小时检测仍未达到治疗浓度而超过 2 g/h 的静滴速度又会增加围产期死亡率。因此,硫酸镁的给药方案参照美国的给药建议:静脉给药负荷剂量 4-6 g(20-30 min),1-2 g/h 静滴维持。

对于择期剖宫产者,术前即开始给药,术中和术后 24 h 维持给药。经阴道分娩者,维持给药至产后 24 h。静脉通道难以建立者也可肌注给药,剂量为 10 g 负荷剂量(每侧臀部各 5 g),其后每 4 h 肌注 5 g,可溶解于 1 ml 2% 利多卡因悬液后给药,缓解肌注疼痛,但肌注给药的副作用较大。

硫酸镁的呼吸抑制和心脏骤停主要是肌松作用导致的,血药浓度超过 9 mg/dL (7 mEq/L) 时膝腱反射消失,12 mg/dL (10 mEq/L) 导致呼吸麻痹,30 mg / dL(25 mEq /L)导致心脏骤停。因此临床上如果膝跳反射尚存在可以避免更严重的副作用。由于镁几乎全部经尿液排出体外,因此必须同时关注孕妇尿量,如果肾功能受损,血清镁浓度将急剧升高,导致严重副作用。如果孕妇患有轻度肾功能衰竭(血清肌酐 1.0-1.5 mg/dL)或少尿(尿量<30 ml/h 超过 4 小时),予以 4-6 g 负荷剂量后以 1 g/h 剂量维持给药。肾功能不全时每间隔 4 小时复测血清镁离子浓度是必须的。浓度超过 9.6 mg / dL(8 mEq /L)时停止滴注,每两小时检测一下镁浓度。呼吸障碍者予以气管插管并缓慢静推 10% 葡萄糖酸钙 10 ml(>3 min),同时予以速尿促进镁排出。

表 3 硫酸镁血清浓度和毒性  

002 企业微信截图_6eca712e-b68e-4ff6-95c0-7f6ec1e39399.png                                                                                                                                                   

降压药物怎么选?

治疗高血压的主要目标是预防充血性心力衰竭、心肌缺血、肾功能衰竭、缺血性或出血性脑中风。持续性收缩压 ≥ 160 mm Hg 和 (或) 舒张压 ≥ 110 mmHg(超过 15 min)者应及早开始降压治疗(首诊 30-60 min 内)。

静脉注射肼屈嗪/拉贝洛尔或口服硝苯地平是三种常见选择。最近一项 Cochrane 数据库的系统评价显示,就药物疗效和安全性而言,不论肼苯哒嗪与拉贝洛尔还是肼屈嗪和钙通道阻滞剂相比,均无显著差异。因此这三者均可用于治疗妊娠期急性重度高血压,其后口服拉贝洛尔或钙通道阻滞剂维持降压。拉贝洛尔:200 mg 开始,口服 12 h 一次,必要时增加至 800 mg/8-12 小时(不超过 2400 mg/d)。如果最大剂量仍不足以有效控制血压可以补充口服硝苯地平短效制剂。

表 4 孕期紧急降压药物汇总表    

003 WechatIMG143.jpeg                                                                                                                  

如何跟进疾病进展?

所有妊娠期高血压及子痫前期患者不论有无严重并发症均应于孕期、产时及产后随访血压和不适主诉,发现进展至重度子痫前期时开始硫酸镁治疗。非重度子痫前期孕妇是否使用硫酸镁预防抽搐发作,需要医师酌情评估。

顺还是剖?

妊娠期高血压或子痫前期孕妇的分娩方式需根据常规产科剖宫产指征来实施。一般而言,经阴道分娩可以实现,但是对于早期诊断重度子痫前期的孕妇,阴道引产不太容易实现。有研究显示不足 28 周行剖宫产者高达 97%,28-32 周高达 65%。

因此,妊娠期高血压或子痫前期无严重并发症者优选经阴道分娩,但具体分娩方式需要根据预期的顺产概率和子痫前期的疾病进展作个体化决策。

麻醉该注意什么?

对于重度子痫前期及子痫孕妇,优选区域麻醉(脊髓麻醉/硬膜外麻醉)。回顾性研究显示,重度子痫前期患者行脊髓麻醉并不增加高血压的严重程度。

然而,椎管内阻滞麻醉和镇痛在凝血功能障碍的孕妇是禁用的。血小板减少症也增加硬膜外血肿的风险,但关于椎管内麻醉的血小板安全下限值尚无共识。有研究显示,在血小板计数>70 *109 / L 时硬膜外血肿发生率不足 0.2%。

尽管硫酸镁延长了肌松药的作用时间但麻醉期间无需停药,因为硫酸镁的代谢半衰期是 5 小时,停药对于药物浓度降低作用不大且增加抽搐发作的风险。

产后高血压和产后头痛如何管理?

这些症状可以是产前基础疾病的持续发作也可能是新发的,因此产后也需要密切注意产妇有无子痫、高血压脑病、肺水肿或中风等前驱症状,一般数小时到数天即可发病。

产后用药需要警惕交感神经活化、收缩血管及液体潴留等加重高血压的药物。尤其值得注意的是非甾体类抗炎药,这类药物通过减少前列腺素抑制血管舒张,同时增加液体潴留。但整体而言,数据是支持产后使用非甾体类抗炎药来镇痛的,且优于阿片类镇痛药,但需注意密切监护血压,必要时调整用药方案。

一旦抽搐发作怎么办?

一旦孕妇发生子痫,首先是支持治疗,包括寻求医疗救助、侧卧位安置孕妇、预防意外受伤、预防误吸、吸氧和监测生命体征及血氧饱和度。其后予以硫酸镁治疗,大多数子痫发作是自限性的,硫酸镁的主要作用是预防再次惊厥。子痫发作期间常伴胎儿心率减慢甚至心动过缓,子宫收缩时偶见加速。由于母体低血氧和高碳酸血症,胎心监护可见加速、减速或变异减小,但只有孕妇血流动力学稳定的状态下才考虑终止妊娠,娩出胎儿。

硫酸镁可以显著减少子痫重复发作并降低子痫相关的孕妇死亡率,效果优于苯妥英、地西泮或鸡尾酒溶液(即国内的冬眠合剂:氯丙嗪 50 mg+异丙嗪 50 mg+哌替啶 100 mg),而对于极少数烦躁不安的患者也可静脉注射氯硝西泮 1 mg、地西泮 10 mg 或咪达唑仑镇静后方便静脉置管和插尿管、采血等。但是这类药物有抑制咽反射、增加窒息风险和抑制呼吸中枢的副作用,除非必要,一般不用。

子痫发作需要及时结束分娩,但子痫不是剖宫产指征。孕妇状态稳定以后,需根据胎龄、宫内状态和宫颈 Bishop 评分决定分娩方式。一般而言,不足 30 周未动产者常因宫颈条件不好导致引产失败,因此这类孕妇建议行剖宫产。已经动产者即使子痫发作后仍可继续阴道试产。

若子痫重复发作,静脉推注硫酸镁 2-4 g(>5 min),治疗失败者(硫酸镁给药后 20 min 抽搐仍未终止或复发超过两次),可予以异戊巴比妥(3 min 内静推 250 mg)或苯妥英钠(静推 1250 mg,速度为 50 mg/min)同时转至 ICU 行气管插管及呼吸机辅助通气。脑部成像进一步协助诊断。

HELLP 综合征的急性并发症该如何管理?

HELLP 综合征的临床发病常常突然导致母婴病情恶化,患有 HELLP 综合征的女性急性肺水肿、呼吸窘迫综合征和肾衰的风险也增加。因此有学者建议对于这类孕妇,不论孕周大小都应结束妊娠,且这类孕妇的产检和治疗均应在三甲医院进行。

有观点认为激素可以通过抗炎和免疫抑制作用发挥保护作用但数据显示,对于 HELLP 综合征孕妇,使用糖皮质激素仅提升了血小板水平,和安慰剂组相比,两组母婴结局并无差异。因此证据不足以证实激素对于 HELLP 综合征有缓解疾病进展的作用。

这类孕妇必须密切随访至产后,至少 12 h 检测一次肝功。AST>2000 IU/L 或 LDH>3000 IU/L 时,死亡风险显著增加。HELLP 综合征的自然病程进展中可以观察到血小板和肝酶呈负相关,在病情严重进展期,血小板计数每天减少 40%,最低出现在产后 23 h,病情在产后 2 天最严重。如果分娩 4 天后血小板依旧持续降低且肝酶持续升高,需要重新评估 HELLP 这一初始诊断。即使单纯予以对症支持治疗,90% 的产妇在产后 7 天内血小板将超过 100*109/L 伴肝酶降低。部分患者甚至出现反弹现象,血小板高达 400-871*109/L。

妊娠期高血压孕妇发生心血管意外的风险因素是什么?如何预防呢?

既往子痫前期病史的孕妇产后发生心血管疾病的风险增加,包括高血压、心肌梗死和充血性心力衰竭、脑血管疾病和外周血管疾病,风险是普通人群 2 倍。新近的研究显示,孕期不论哪种类型的高血压其后发生心血管疾病的风险翻倍,高血压风险增加 5 倍。主要是因为内皮细胞功能障碍和动脉粥样硬化相关,但是子痫前期和心血管疾病的因果关系尚不明确。主要预防方式是密切随访和生活方式的改善:维持理想体重、规律锻炼、健康饮食和戒烟。

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<![CDATA[中国手术部位感染预防指南概要]]> 2019-09-11 12:05:02.0 中国版手术部位感染(surgical site infection,SSI)于近期发布,与 2010 年我国卫健委发布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》相隔 9 年之久,这版指南总结国内外最新的研究论证,借鉴美国 CDC《手术部位感染预防指南》(2017 版,2018 第 2 版)中的部分观点按照循证医学原则进行书写,结合中国 SSI 实践制定具有中国特色的 SSI 预防控制指南,供广大医务工作者学习,借鉴。

本版指南的特点是什么呢?

具有泾渭分明的临床态度,有据可循的证据推荐,强而有力的数据支持等特点。

循证医学证据质量等级分类                                         

高等级

对真实效应值接近效应估计值很有信心

中等级

对效应估计值有中等程度的信心:真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性

低等级

对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与估计值大不相同

极低等级

对效应估计值几乎没有信心:真实值很可能与估计值大不相同

推荐强度

强烈推荐

支持或反对某项干预措施的强烈推荐,且利大于弊

条件推荐

支持或反对某项干预措施的强烈推荐,利弊不确定


这部指南不但告诉我们:应该做什么可以预防 SSI,同时还告诉我们:哪些举措没必要做

指南建议/推荐哪些方法?

1. 大手术的低体质量患者口服或鼻饲富含多种营养素配方的营养液

2. 在手术日前一晚(或更早时候),应该使用肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴(抗菌与否均可)

3. 术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生 SSI 的风险

4. 必要时在手术切皮前 120 min 内预防性应用抗生素,但同时需考虑抗生素半衰期

5. 戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手,或使用含酒精的速干消毒剂进行外科手消毒

6. 维持围手术期正常体温

7. 患者围手术期血糖控制的目标可设定为 6.1~8.3 mmol/L,特殊人群的控制目标应综合判定

8. 采用目标导向性液体治疗以降低 SSI 风险

9. 无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防 SSI

10. 腹部非清洁切口可考虑使用切口保护套

11. 关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口,特别是清洁切口和清洁⁃污染切口

12. 对高风险的一期缝合切口,建议预防性使用伤口负压治疗

13. 建议在各类手术中使用抗菌涂层缝线

14. 建议根据临床实际情况拔除切口引流

哪些方法不推荐或不建议呢?

1. 不以预防 SSI 为目的在术前停用免疫抑制剂

2. 不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备(不联合口服抗生素)以降低 SSI

3. 不推荐对准备接受手术的患者去除毛发;如果确有必要,只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中,任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发

4. 不应以预防 SSI 为目的,在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口

5. 不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用

6.  不建议以预防 SSI 为目的在一期缝合的切口上应用特殊敷料

7. 不推荐以预防 SSI 为目的延长术后预防性抗生素的使用时间

8. 不论贴膜是否抗菌,不一定必须使用塑料贴膜预防 SSI

与以往指南对血糖控制的区别点是什么呢?

美国 CDC 手术部位感染预防指南(2017 版)对血糖的控制:小于 200 mg/dL(11 mmol/l)。而本版指南要求为 6.1~8.3 mmol/L。特殊人群的控制目标应综合判定。

本指南未提及的,其他指南提及的观点有哪些呢?

1. 在手术室内应用以酒精为主的消毒液进行消毒。

2. 对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的心胸外科和骨科手术患者,应在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(强烈推荐,中等质量证据)

3. 对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的其它手术类型患者,也可在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(有条件推荐,中等质量证据)

4. 接受气管插管全身麻醉的成年手术患者,术中应给予 80% 浓度的吸入氧气(FiO2)治疗,如果可行,术后也应立即给予 2-6 小时 FiO2 治疗,以降低 SSI 风险。(有条件推荐,中等质量证据)

小结

小编通过精简归纳,总结 SSI 相关控制措施,但是预防 SSI 仍有许多待解决的问题,临床医生需要结合自己的实际工作,广泛吸取中外适合的指南推荐,为降低 SSI 贡献自己的微薄之力。

参考文献:

1. 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中国手术部位感染预防指南,中华胃肠外科杂志,2019 年 4 月.

2.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surgery,2017.

3.WHO,Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection,Geneva: World Health Organization, 2018.

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<![CDATA[如何准备自己的第一台 vNOTES?]]> 2019-09-11 12:00:20.0 近年,经脐单孔腹腔镜和 vNOTES 在国内妇科界愈演愈烈,几乎每周都有大大小小的培训班或学术会议,让很多没做过 vNOTES 的医生都蠢蠢欲动。我们会发布这一系列的文章,希望通过分享我们从零开始做 vNOTES 的经验和故事,让更多有兴趣的医生们开启自己的 vNOTES 之旅。

1 硬件配置

前一篇文章里,我们提到,使用常规的腹腔镜器械配合自制 port,不用添置昂贵的装备也可以完成 vNOTES。唯一增加的耗材是切口保护套。这是多数医院外科的常规配备,一般选用最小的型号就可以,我们采用的是外圈直径 6 cm,内圈 7 cm 的切口保护套。

从经脐单孔到 vNOTES,不需要增加任何新的硬件。不过,我们之前介绍的经脐单孔自制 port 用在 vNOTES 时,器械进出会比较麻烦(可参考:手把手教你做单孔腹腔镜入路平台)。目前,我们常规使用切口保护套+手套+穿刺器的组合,就是韩国人发明的入路平台。

当然,如果有成品 port 就更好了。目前国内商用 port 有 10 多种,基本都能满足单孔和 vNOTES 的需要,操作性差别不大。

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手套的 5 个手指,各司其职

2 软件配置

硬件具备了,那软件配置呢?

从操作技巧来讲,vNOTES 包含了传统经阴道手术技巧和经脐单孔腹腔镜的操作技巧。

当然,两种技术所占的比重不是唯一的。以 vNOTES 全子宫切除为例,可以直接在把切口保护套内环放置在阴道内,100% 通过腔镜完成子宫切除;也可以完全经阴道切除子宫,最后腔镜发挥探查的作用,这时腔镜所占的比例就很少。

经阴道操作包括前后穹隆的切开和缝合,经阴道子宫切除技巧等。

后穹隆切开是 vNOTES 最常使用的技术。如果能切开穹隆顺利进入腹腔,手术便成功了一半。对于在腹腔镜时代成长起来的年轻医生们来说,穹隆的切开是弱项。刚开始,可以找阴式手术经验丰富的老师站台。对他们来说,穹隆的切开完全不是事儿。我刚开始 vNOTES 的时候,就让科里的赵纯全主任帮忙,踏踏实实地完成手术。

经脐单孔腹腔镜的操作技术很多,我们之前的文章里有较多分享,包括器械间筷子效应的应对,交叉操作,小三角操作等等,在 vNOTES 中也会用到。因此,在开展 vNOTES 之前,先做一些经脐单孔腹腔镜不失为明智之举。

3 先准备什么手术呢?

软硬件都到位了,那先开始哪一类手术呢?

我们的经验是,平稳的宫外孕手术和卵巢包块剥除术是比较好的「开胃菜」。这类手术比较简单,比如卵巢良性肿瘤的剥除和皮质缝合,多数时候直视下即可完成,腹腔镜仅发挥探查的作用。通过「开胃菜」增加自己的信心,体会 vNOTES 的视野、器械的打架,熟悉 vNOTES 下的操作特点,循序渐进,「主菜」才能上的更大、更快!

从多孔到经脐单孔,再到 vNOTES,适应症是逐级减少的。能否做 vNOTES,需要手术前的综合评估,这是 vNOTES 手术的关键,后面我们有专门文章探讨这个问题。

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卵巢囊肿剥除,vNOTES 的入门手术


4 手术人员配置及占位

在阴式手术操作时,一般需要 2-3 个助手。如果是只涉及后穹隆,2 个助手足够;如果需要切除子宫,一般需要 3 个助手。腹腔镜操作时,一般只需要 1 个扶镜助手。

人员站位根据术者习惯,没有定式。我们的站位是术者在患者左脚内侧,扶镜助手在患者右侧。人员站位与 port 的摆放一致。上图 port 就是按照扶镜助手在右侧摆放的。当然,术者和洗手护手在患者右侧也是完全可以的。

腔镜设备的放置也是根据术者习惯,可左可右。不过要想好退路,如果 vNOTES 操作困难,需要转为经腹壁的腔镜,转移设备是否方便。

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vNOTES 术中术者的大致站位


5 最后的两个策略

那如果还是没把握怎么办?

第一,先行腹腔镜探查,做到心里有底。这有一个专门的词,叫做「hybrid NOTES」混合 NOTES,就是经腹壁的腹腔镜与 vNOTES 的混合手术。先在肚脐作一 10 mm 的切口,行常规腹腔镜探查,看看盆腔没有粘连,心里有底之后转为 vNOTES。当然,这样会比较麻烦。

第二,降低患者预期,减少外部压力。术前沟通时必须告知有转经腹壁腹腔镜或中转开腹的风险。如果从下面操作困难,及时转变手术方式,「从山底登上山顶」,保证患者安全。

对手术医生来说,无论 vNOTES、单孔还是开腹,无论阴式手术还是机器人手臂,都只是手术方式而已,手术的目的和原则是不变的。vNOTES 不是炫技,我们有责任充分评估患者的病情和自身的技巧,选择最有利于患者的手术方式。

最后,分享 vNOTES 专家关小明教授的两句鸡汤,与大家共勉。「在你不经意和犹豫中,世界正以比你想象的速度更快地改变着」,「时代在进步,不管你做与不做,别人不会停,潮流不会停」。

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<![CDATA[临床医学各科记忆口诀!诊疗必备!]]> 2019-09-11 10:43:24.0 文 | 医学资料大全

1、慢性肺心病并发症

肺脑酸碱心失常,休克出血DIC。 


2、控制哮喘急性发作的治疗方法

两碱激素色甘酸、肾上抗钙酮替芬。 

“两碱”——茶碱类药物、抗胆碱能类药物,

“激素”——肾上腺糖皮质激素,

“色甘酸”——色甘酸二钠,

“肾上”——拟肾上腺素药物,

“抗钙”——钙拮抗剂,

“酮替芬”——酮替芬。

3、重度哮喘的处理

一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂。 

“一补”——补液,

“二纠”——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱,

“氨茶碱”——氨茶碱静脉注射或静脉滴注,

“氧疗”——氧疗, 

“两素”——糖皮质激素、抗生素,

“兴奋剂”——β2受体兴奋剂雾化吸入。

4、感染性休克的治疗

休感激、慢活乱,重点保护心肺肾。 

“休”——补充血容量,治疗休克,

“感”——控制感染,

“激”——糖皮质激素的应用,

“慢”——缓慢输液,防止出现心功不全,

“活”——血管活性物质的应用,

“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱。

5、慢性支气管炎相鉴别的疾病

爱惜阔小姐。

“爱”——肺癌,

“惜”——矽肺及其他尘肺,

“阔”——支气管扩张,

“小”——支气管哮喘,

“姐”——肺结核。


6、与慢性肺心病相鉴别的疾病

 “冠丰园”(此为上海一家有名的食品公司):冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性心肌病。


7、肺结核的鉴别诊断

直言爱阔农。 

“直”——慢性支气管炎,

“言”——肺炎,

“爱”——肺癌,

“阔”——支气管扩张,

“农”——肺脓肿。


8、大叶性肺炎七绝

充血水肿红色变,

灰色肝变溶解散,

胸痛咳嗽铁锈痰,

呼吸困难肺实变。 

9、小叶性肺炎

老弱病残混合感,

细支气管为中心化脓性炎。

10、呼吸衰竭

呼吸衰竭变化有七,

脑心肾血及呼吸,

水电酸碱较复杂,

血气分析是机理,

紫绀抽搐嗜睡昏迷,

给氧通气抢救第一。

11、急性心衰治疗原则 

端坐位,

腿下垂,

强心利尿打吗啡,

血管扩张氨茶碱,

激素结扎来放血,

激素,镇静,吸氧。

12、心源性水肿和肾源性水肿的鉴别

心足肾眼颜, 

肾快心源慢。

心坚少移动,

软移是肾原。

 蛋白、血、管尿,

肾高眼底变。

心肝大杂音,

静压往高变。 

第一句是开始部位,第二句是发展速度,三四句是水肿性质,后四句是伴随症状。“肾高”的“高”指高血压,“心肝大”指心大和肝大。

13、冠心病的临床表现 

平时无体征, 

发作有表情, 

焦虑出汗皮肤冷, 

心律加快血压升, 

交替脉,偶可见, 

奔马律,杂音清, 

逆分裂,第二音。 

14、心力衰竭的诱因

 感染紊乱心失常,

过劳剧变负担重,

贫血甲亢肺栓塞,

治疗不当也心衰。

15、右心衰的体征 

三水两大及其他。 

三水:水肿、胸水、腹水;

两大:肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张;

其他:右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀。

16、洋地黄类药物的禁忌症 

肥厚梗阻二尖窄,

急性心梗伴心衰,

二度高度房室阻,

预激病窦不应该。

17、阵发性室上性心动过速的治疗

刺迷胆碱洋地黄,

升压电复抗失常。 

(注:“刺迷”为刺激迷走神经)

18、继发性高血压的病因

 两肾原醛嗜铬瘤、

皮质动脉和妊高。

“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压;

“原醛”——原发性醛固酮增多症;

“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤;

“皮质”——皮质醇增多症;

“动脉”——主动脉缩窄;

“妊高”——妊娠高血。

19、心肌梗塞的症状

疼痛发热过速心,

恶心呕吐失常心,

低压休克衰竭心。

20、心梗的并发症

心梗并发五种症,

动脉栓塞心室膨,

乳头断裂心脏破,

梗塞后期综合症。

21、心梗与其他疾病的鉴别 

痛哭流涕,肺腑之言。

痛——心绞痛;

流——主动脉瘤夹层分离;

腑——急腹症;

肺——急性肺动脉栓塞;

言——急性心包炎。 

22、主动脉瓣狭窄的表现

 难、痛、晕。

23、二尖瓣狭窄 

症状:吸血咳嘶(呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶);

体征:可参考《诊断学》相关内容;

并发症:房颤有血栓,水肿右室衰,内膜感染少,肺部感染多。

24、主动脉瓣狭窄 

症状:难、痛、晕。(呼吸困难,心绞痛,晕厥或晕厥先兆);

体征:可参考《诊断学》相关内容;

并发症:失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血。

25、左心衰

端坐位,

腿下垂, 

吸氧打吗啡, 

快强心,

速利尿, 

茶碱扩管药。

26、抗高血压药 

利尿杯阻,阻钙抑酶加阻。 

利尿剂、肾上腺能B受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂。

27、抗高血压药注意 

(1)酶尿不用孕;

(2)杯阻不能肺;

(3)尿杯不用糖尿病;

(4)心衰不用钙杯。 

利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇,ACE抑制剂影响胎儿也勿用;
B受体阻滞剂不能用于哮踹及COPD,因可以引起支气管狭窄;
噻嗪类利尿剂及B受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状;
钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰。

28、洋地黄类强心剂

洋地黄:中重心衰房颤忙。 

适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳。 

以下情况不能用:

a. 预加房颤阻滞张.急性心梗1 天内;

b. 预激综合征;

c. 二度以上房室传导阻滞;

d. 舒张性心力衰竭如肥厚性心肌病; 

e. 急性心梗24 小时不应用。

f. 中毒反应GI视心脏:如消化道症状、视力改变、黄视或绿视及心脏毒性(各类心率失常)不能用。


29、急性肺水肿治疗口诀

坐起来打三针(吗啡、速尿、氨茶碱)


30、脑血栓临表

(1)年令跨度大;

(2)静态发病多;

(3)急骤,多完全,常痉挛,癫痫;

(4)半数起病时不同程度的意障,重则昏迷;

(5)少头痛,常三偏,失语,症状取决供血区;

(6)心原性栓塞;

(7)脂肪性栓塞。

31、昏迷原因 

AEIOU,低低糖肝暑。 

A:脑动脉瘤;

E:精神神经病;

I:传染病;

O:中毒;

U:尿毒症。 
低:低血糖;

低:低血 k、cl ;

糖:糖尿病;

肝:肝性脑病;

暑:中暑。

32、新旧血压单位换算 

血压 mmHg,加倍再加倍,除3再除10,即得 kpa值。 

例如:收缩压120mmHg加倍为240,再加倍为480,除以3得160,再除以10,即16kpa;反之,血压kpa乘10再乘3,减半再减半,可得mmHg值。

其实不用那么麻烦,我们只要记住“7.5”这个数值即可,题目中若给出Kpa值,乘以7.5即可;反之,除以7.5就OK了!


生理学

1、影响氧离曲线的因素: 

[H],PCO2温度,2、3DPG升高,均使氧离曲线右移。 


2、微循环的特点:

 低、慢、大、变; 


3、影响静脉回流因素:

 血量、体位、三泵(心、呼吸、骨骼肌); 


4、激素的一般特征: 

 无管、有靶、量少、效高; 


5、糖皮质激素对代谢作用:

 升糖、解蛋、移脂; 


6、醛固酮的生理作用:

保钠、保水、排钾等等。植物性神经对内脏功能调节交感兴奋心跳快,血压升高汗淋漓,瞳孔扩大尿滞留,胃肠蠕动受抑制;副交兴奋心跳慢,支气管窄腺分泌,瞳孔缩小胃肠动,还可松驰括约肌。 


生物化学

1、人体八种必须氨基酸(第一种较为顺口) :

(1)“一两色素本来淡些”(异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸)。 

(2)“写一本胆量色素来”(缬氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸)。 

(3) 鸡旦酥,晾(亮)一晾(异亮),本色赖。生糖、生酮、生糖兼生酮氨基酸: 


生酮生糖兼生酮=“一两色素本来老”(异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、酪氨酸),其中生酮氨基酸为“亮赖”;除了这7个氨基酸外,其余均为生糖氨基酸。 


酸性氨基酸: 

天谷酸——天上的谷子很酸,(天冬氨酸、谷氨酸); 


碱性氨基酸: 

赖精组——没什么好解释的,(Lys、Arg、His)。 


芳香族氨基酸在280nm处有最大吸收峰


色老笨-只可意会不可言传,(色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸),顺序一定要记清,色>酪>苯丙,一碳单位的来源


肝胆阻塞死——很好理解,(甘氨酸、蛋氨酸、组氨酸、色氨酸、丝氨酸)。 


2、酶的竞争性抑制作用:

 按事物发生的条件、发展、结果分层次记忆: 

(1)“竞争”需要双方——底物与抑制剂之间; 

(2)为什么能发生“竞争”——二者结构相似;

(3)“竞争的焦点”——酶的活性中心; 

(4)“抑制剂占据酶活性中心”——酶活性受抑。糖醛酸,合成维生素C的酶 

古龙唐僧(的)内子(爱)养画眉(古洛糖酸内酯氧化酶)

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<![CDATA[困惑 | 如何才能触达「院内血糖管理」认知盲区?]]> 2019-09-09 09:08:23.0 近年来,随着糖尿病患者人数的迅猛上升,入院患者也随之激增,在我国大型医院住院患者中,糖尿病已经成为继高血压之后的第二大慢性病。与此同时,糖尿病住院患者具有平均住院时间长、血糖控制状况不佳的特点,此外,非内分泌科室高血糖高发,而高血糖会直接增加重症患者的院内死亡率。   在分级诊疗模式实施和住院患者血糖异常比例增加的背景下,临床医生对于信息化血糖管理理念和血糖相关安全意识日益深入。

推行规范化的院内血糖管理,通过将医院用血糖仪与院内 HIS 系统打通,使患者血糖得到长期监控,最大程度使内分泌专科医生能够及时观测到有相关并发症的患者病历,并给予有效的降糖指导意见,长此以往必将大大改善前述问题。

从内分泌科的角度来说,专业的监测仪器与系统使血糖数据更为精准可靠,同时完整连续的全院糖尿病患者数据库的建立,有利于对患者进行长期随访跟踪治疗,亦有利于相关科研工作的开展。

从其他科室的角度来说则可以减少患者因血糖控制不佳导致的住院时间增加等不良预后,提高医疗服务质量。

从医院管理的宏观角度而言,院内血糖管理控制了患者的并发症、感染、死亡风险,缩短了患者的住院时间,是实现患者安全与费用控制的有效手段。

院内血糖管理目前在国内方兴未艾,虽然大部分医生虽然已经开始意识到这项工作的重要性,但由于缺乏实践条件与经验,对其具体操作、施行细节并无深刻理解,仍存在诸多的困惑和认识误区。比如:

  • 应该如何说服医院领导推行规范化的院内血糖管理?

  • 如何向其他科室医生展示其意义与价值?

  • 什么样的血糖仪与系统能够满足这一工作需要?

20180920110035_5ba30d5316174.png

由上海市复旦大学附属华山医院内分泌科的赵晓龙教授牵头,上海市医学会糖尿病专科分会血糖监测学组提供学术支持,联合行业先行者与探索者共同推出的《院内血糖管理》系列课,或许能够给你答案!

【课程目录】

第 1 讲:院内血糖管理的发展历史、趋势及当前问题

第 2 讲:医院用血糖仪的概念、评估和特殊人群应用的注意事项

第 3 讲:基于临床数据中心的血糖信息平台建设

第 4 讲:利用糖尿病虚拟病房进行全院血糖一体化管理

第 5 讲:「区域性信息化血糖管理中心」的建立

第 6 讲:胰岛素泵在非内分泌科的应用

第 7 讲:全院信息化血糖管理实践

第 8 讲:院内血糖管理的经济学效益分析

第 9 讲:院内会诊常见胰岛素应用方案  

【适合人群】   

  • 医院所有科室临床医生、护理人员

  • 医院管理人员

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    (限时拼单正在进行中)


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<![CDATA[公立医院月薪 8 千和民营月薪 1 万 8,你会怎么选?]]> 2019-09-06 17:12:54.0 最近看到一个问题,「如果在公立医院月薪 8 千和民营医院月薪 1 万 8 之间选择,作为医护人员的你会选择哪一个呢?」

这不,最近丁香园论坛站友@戴眼镜 de 近视,就遇到了选择公立医院还是民营医院的难题,而且差距还没有那么大,该如何选择呢?

工作前 3 年,公立医院更具吸引力

我们整理 2019 各医疗机构发布在丁香人才上的招聘岗位的薪资水平发现,在工作前三年,公立医院的薪资要高于民营医院

对于应届生来说,去公立医院会相对更加稳定,而且也会得到更多的培训机会和锻炼平台。但同时公立医院的准入门槛也要高很多,各大医院高薪聘用的博士也拉高了应届生在公立医院的薪资水平。(点我查看全国公立医院在招岗位)

屏幕快照 2019-09-05 下午3.11.44.png

注:数据来源于 2019 年发布在丁香人才上的招聘岗位平均薪资

工作 5 年后,你的选择会更多

但当积累一定资历、经验后,这些人便成了医疗市场中的香饽饽,民营医院愿意为有丰富经验的医疗人才开出具有竞争力的薪资。这也意味着你有更多的选择。在公立医院的你既可以选择跳槽另一家公立医院,也可以去民营医院,在工作环境和压力上享受一定程度的改善。

公立医院 VS 民营医院,你会如何选择呢?丁香哥哥为大家推荐公立、民营医院医疗岗位,点击单位名称就能投递啦~

点此查看广东地区在招岗位

1.深圳市中医院(急招)(招药师、超声科、男科医生......)

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1.海宁市人民医院(提供事业编制)(招全科、神经外科医师......)

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1.江苏省人民医院浦口分院(南京市浦口区中心医院)(招风湿免疫科医师、消化内科......)

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1.自贡市妇幼保健院(自贡市妇幼保健计划生育服务中心)(招妇产科医师、放射技师......)

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<![CDATA[【致歉声明】对今天下午重复推送消息的情况说明]]> 2019-09-05 17:37:49.0 尊敬的用药助手用户,晚上好!

今天 14:00 左右用药助手 App 出现的大量重复消息通知(消息内容:「盐酸吉西他滨可致血栓性微血管病和肺嗜酸粒细胞增多」),该问题的出现是由于我们新版本 10.3 中新增的「药物警戒信息提醒」程序出现 bug,在研发小哥哥的努力下,该问题在 15:30 分被修复。

对于此次程序错误给用户造成不必要的打扰,我们非常抱歉!对于用户在此次问题中提出的意见、批评,我们会认真听取,积极改进。

10.3 版本中,我们新增了「今日更新」模块,会展示每日更新的药品、指南、药物总论、药品警戒信息等详细数据,方便大家查阅。

其中的「药物警戒信息提醒」,旨在为大家及时提供最新发布的权威药物警戒信息,内容来源包括 FDA、EMA、NMPA等各国药品监管部门。可在首页——「今日更新」——「打开提醒」中订阅该项服务。

希望通过这个小改动,帮助大家更好地获取安全用药提示。关于这个新功能,你有什么想法或意见吗?可通过「我的页面——右上角设置——意见反馈」给我们留言,我们会认真评估、采纳,期望能服务更多医药工作中,真正助力合理用药!

(客服在线时间:周一~周五 10:00~17:00,人工回复稍慢,望理解)

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用药助手团队

2019-09-05 17:00

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<![CDATA[和斯坦福博士后夏炜教授一起聊聊做科研的那些事儿]]> 2019-09-05 11:05:27.0 新学期来临!新同学开题、写报告、正式实验;老同学忙着补数据、改论文、发文章......

导师指路、学长学姐相助的同时,可能依然有很多困惑需要解答。

丁香播咖开学福利派送中~

特邀具有 20 余年整形美容外科临床、科研经验美国斯坦福大学博士后、博仕医美创始人夏炜教授与大家聊聊整形外科研究生「做科研」的那些事儿。

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讲师介绍

夏炜教授,博仕医美创始人、美国斯坦福大学博士后

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拥有 11 项国家自然科学基金课题与 2 项国家专利,发表论文共 81 篇,其中包括 15 篇 SCI,在整形美容外科科研方面拥有丰富的经验。

擅长项目:注射美容、面部软组织重塑年轻化、乳房整形和再造、毛发移植、女性私密整形

社会任职:中国非公立医疗机构协会微创美容分委会主任委员、中华整形外科学会微创美容学组副组长、中国整形美容协会脂肪医学分会副会长、中国整形美容协会毛发医学分会副会长、美国整形外科研究协会(PSRC)执行会员、国际美容整形外科学会(ISAPS)委员、全球华裔整形外科医师大会创始会员、《中国美容医学》编辑部副主任、《中华整形外科杂志》编委、《中国美容整形外科杂志》编委、美国 PRS GO 杂志编委、美国《PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY》审稿人

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<![CDATA[超全面的用药指南,非常实用!]]> 2019-09-05 10:11:51.0 作者:Gcplive

来源:药评中心



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<![CDATA[当心!这些药物会增加产后出血的风险]]> 2019-09-04 20:25:09.0 产后出血一直是导致全球孕产妇死亡的首要原因,虽然十多年产科出血(超过80%系产后出血)所致孕产妇死亡呈下降趋势,但产科出血仍然一直在孕产妇死因排位中高居榜首。

1.相关概念:

产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)是指胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩这出血量≥1000mL。

2. 引起产后出血的主要原因:

导致产后出血的主要有4大原因是宫缩乏力(占70%-90%)、产道损伤(占20%)、胎盘因素(占10%)和凝血功能障碍(占1%)。

3. 增加产后出血风险的药物:

导致产后出血的发生,除了孕产妇自身机体因素外,药物亦可增加其发生的风险,主要机制有:

3.1 影响子宫收缩,引起子宫收缩乏力

3.1.1.硫酸镁注射液:

该药物在产科适用范围较广,包括预防和治疗子痫、保护胎儿神经、短期早产预防等。

硫酸镁注射液是通过谷氨酸通道阻止钙离子内流,解除血管痉挛、减少血管内皮损伤;抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱,阻断神经肌肉接头间的信息传递,使骨骼肌松弛等作用起到防治子痫;而高浓度的镁离子可直接作用于子宫平滑肌细胞,拮抗钙离子对子宫收缩活性,可抑制子宫收缩的作用。 

硫酸镁注射液副作用主要是造成产后子宫无力、肌松药作用时间的延长、透过胎盘导致新生儿肌力减弱、发生呼吸肌麻痹和心脏传导阻滞等,如术中出现子宫收缩乏力可予10%葡萄糖酸钙注射液10mL进行拮抗

3.1.2.吸入性麻醉剂-挥发性液体:

该类药物的作用机制是通过抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递功能而发挥作用,干扰配体门控离子通道的功能。主要包括七氟烷、恩氟烷、地氟烷等。

七氟烷和地氟烷都能产生显著的子宫松弛,特别是当浓度在1.0MAC(最小肺泡浓度)或更大时。同时,七氟烷说明书指出,本品可松弛子宫肌肉,高浓度时可拮抗宫缩剂的作用,用于产科麻醉时需谨慎。

孕妇使用吸入性麻醉药时,可在胎儿娩出后,维持诱导静脉使用米达唑仑2mg以及将一氧化氮浓度提高到50-70%,以降低吸入性氟烷类的剂量减少到0.5-0.75MAC,同时防止麻醉下的意识,以减少吸入性麻醉药对子宫收缩的影响。

3.1.3 5-羟色胺再摄取抑制剂-抗抑郁药物:

5-羟色胺再摄取抑制剂(Serotonin Reuptake Inhibitors, SRI)通过使突触间隙中5-HT含量增加,改善抑郁症状。

有资料提示服用SRI的产妇会增加PPH发生的风险,其中文拉法辛引起风险最大。SRI增加PPH发生的主要机制有:

(1)SRI可提高5-HT浓度,能影响子宫肌层收缩,产后子宫收缩乏力,导致PPH发生;

(2)SRI可抑制血小板摄取5-HT并减少血小板内5-羟色胺浓度,从而可能影响血小板聚集,影响止血的作用。对于使用SRI的产妇,分娩期间如出现子宫收缩欠佳,可使用缩宫素等宫缩剂加强子宫收缩,减少产后出血。

3.2 影响机体凝血功能:

3.2.1 低分子肝素:

低分子肝素(LMWH)在生殖、产科领域有着重要的地位,包括妊娠期血栓前状态的应用及妊娠期血栓的应用,前者主要是用于抗磷脂综合征(APS)、易栓症(PTS)、自身免疫性疾病(AID)等。

LMWH的药理学作用是通过与抗凝血酶III(AT-III)结合,具有很高的抗凝血因子Xa或抗凝血酶活性和较低的抗凝血因子IIa或抗凝血酶活性。由于LMWH减少了对凝血因子IIa的抑制作用,在达到有效抗凝作用的同时,降低了出血的风险,可根据各类LMWH的抗FXa/抗IIa的比值判断出血风险,值越高出血风险越低。各类LMWH的比值排序如下:贝米肝素(9.7)>依诺肝素(3.9)>那屈肝素(3.3)>亭扎肝素(2.6)>达肝素(2.5)

对于使用LMWH的孕妇,建议术前12-24小时需停用低分子肝素,术后患者无明显出血征象,12-24小时后可继续使用,可减少产后出血的风险。对于孕产妇使用LMWH出现出血,可使用鱼精蛋白进行中和,它可中和分子量较大的肝素片段,而这些片段最有可能导致出血。

3.2.2.阿司匹林:

低剂量的阿司匹林(LDA,50-100mg)可用于高危孕妇预防子痫前期、单独或联合LMWH用于APS、PTS及AID等。LDA能不可逆地抑制血小板环化酶,减少血小板血栓素A2(TXA2)的生成,进而影响血小板聚集及抗血栓形成,达到抗凝作用。该药因对TXA2有强大而持久的抑制作用,可加重出血倾向,合成TXA2能力恢复则需等到新生血小板补充,需7-8天。

一般情况下,对于择期手术病人,如术前服用阿司匹林,建议停药至少5天,如病人术后无明显出血征象,24小时后可恢复服用。用药期间密切关注孕产妇出血情况

3.2.3华法林:

华法林通常应避免用于妊娠女性,该药能自由通过胎盘并且具有致畸性,在妊娠6-12周之间给药时致畸风险最高;华法林可致胎儿出血,对分娩前胎儿尤其重要,所以,华法林在怀孕6-12周和晚孕的中后期之后禁止使用。华法林仅用于有极高风险(如有机械人工心脏瓣膜)的孕妇进行抗凝治疗。

华法林为香豆素类抗凝血药,通过抑制维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX和X的合成发挥作用,在治疗剂量,华法林能使相关凝血因子的合成率降低30-50%,降低凝血因子的生理活性。

对于术前口服华法林的孕妇,如已确定停用华法林合适,通常在择期手术前5日停药,国际标准化比值(INR)≤1.4时可进行手术。孕产妇使用华法林出现出血,可使用维生素K1进行拮抗。

4.小结

产后出血不仅因病理改变引起,同时分娩前或分娩时使用的药物也可能会增加其发生的风险;使用上述药物时,应密切关注阴道流血情况,警惕产后出血的发生。

 

参考文献:

[1]刘兴会,张力,张静.《产后出血预防与处理指南(草案)(2009)》及《产后出血预防与处理指南(2014年版)》解读[J/CD].中华妇幼临床医学杂志,2015,11(4):433-447.

[2] 妇产科学(第八版).人民卫生出版社.

[3] 袁军.剖宫产麻醉及相关问题[J].医院前沿,2012.4:21-22.

[4] R. J. Turner, et al. The in-vitro effects of sevoflurane and desflurane on the contractility of pregnant human uterine muscle.International Journal of Obstetric Anesthesia (2002) 11, 246–251.

[5] Up-To-Date.

[6]HelenMogunprogrammer,et al. Use of antidepressants near delivery and risk of postpartum hemorrhage: cohort study of low income women in the United States . BMJ 2013; 347:f4877.

[7] Cui Hao,et al.Low molecular weight heparins and their clinical applications[J]. Progress in Molecular Biology and Translational Science,2019.

[8] Uptodate.肝素和低分子量肝素的用法用量和不良反应.

[9] 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理-中山共识(1).中国实用外科杂志,2013(33).

[10] Aguilar MI,et al.Treatment of warfarin-associated intercerebral hemorrhage: Literature review and expert opinion.Mayo Clin Proc 2007;82:82.


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<![CDATA[妇产科基本功 | 带你解读基线变异]]> 2019-09-04 20:25:08.0 患者,女,25 岁,G1P0,孕 39 周+3 天先兆临产入院,孕期平顺,检查结果无特殊。

入院后各项化验结果无异常,超声提示脐带及羊水量等无异常,根据超声测量胎儿各径线值估计胎儿体重 3100 g,入院时行骨盆内外测量无异常,电子胎心监护提示规律宫缩,宫缩弱,胎心基线 150bpm,基线中度变异,胎动后存在加速,内诊宫口未开,宫颈管消退 90%,胎膜未破,S-3 cm。

无绝对阴道分娩禁忌,结合患者意愿,阴道试产。

产程中电子胎心监护提示基线微小变异,患者血压、体温无异常,给予声震、吸氧后连续行 2 个电子胎心监护(监护走纸速度 1 分钟 3 厘米),最后一个如下图:

1胎心监护 WechatIMG62.jpeg

图 1-1

这个电子胎心监护提示胎心基线 150bpm,微小变异,偶有轻微变异减速。近 1 小时胎动 2 次,自觉胎动较前减弱。内诊,宫口开大 3 cm,胎膜破,羊水 III°污染,量多,S-2 cm。继续连续电子胎心监护第 4 个如图 1-2:

2胎心WechatIMG59.jpeg

图 1-2

这个电子胎心监护图宫压探头固定不满意,宫压显示不明显。胎心基线 150bpm,微小变异,较多轻微变异减速,箭头部位指示考虑是不典型晚期减速。

连续 80 分钟电子胎心监护均提示基线微小变异,较多轻微变异减速,有一次不典型晚期减速,胎动减少,羊水 III°污染,考虑胎儿窘迫,急诊行剖宫产,术中发现脐带真结,新生儿 Apgar 评分 1 分钟、5 分钟、10 分钟为 8 分,9 分,10 分。如图 1-3:

03 胎心WechatIMG61.png

图 1-3

在产科临床工作中,我们接触最频繁的也是每日都要解读的是电子胎心监护,电子胎心监护是产前和产程中发现胎儿缺氧、判断胎儿宫内安危的主要方法

方法简单,广泛应用于临床。胎心率基线变异最早由 Hon和 Lee在1963年提出,且随着研 究 的 增 加,其在胎心监护中 的重要性逐 渐 凸 显,且成为胎心监护中研究的重点内容 [1]

正确判读胎心监护,可以及时处理异常情况,更好的避免不必要的医疗干预。完整的电子胎心监护 (electronic fetal monitoring,EFM) 描述应包括以下内容:子宫收缩、FHR 基线的变异、加速情况、周期性或间断性的减速以及 FHR 的变化趋势 [2]。而基线变异是贯穿于每一个胎心监护中的。

基线变异是指胎儿心率出现波动,我们平日说的变异是指长变异,也就是一分钟内最快心率和最慢心率的差值,正常变异为 6-25 次/分。为了适应始终存在的胎儿静脉回心血量和新陈代谢需要量的微小变化,交感神经和副交感神经相互作用以调节心率和心排出量。

变异就代表了交感神经系统、副交感 神经系统的这种持续的相互作用,正常的变异代表了通过大脑皮质、中脑、迷走神经系统和心脏传导系统的神经通路。所以通过胎心监护图形我们可以观察胎儿的心脏活动,同时可判断胎儿神经系统的功能状态,可以协助评估胎儿宫内情况和安危 [1]。变异分为正常变异、显著变异、微小变异和无变异。

1、正常变异  指振幅波动 6-25bpm。

2、显著变异  指振幅波动>25bpm,(显著变异确切的机制尚不甚清楚,在胎儿缺氧早期,胎心率可表现为一过性增加)。

3、微小变异和无变异 指振幅波动 ≤ 5bpm 称为微小变异,如果 ≤ 2bpm 或基本看不到变化称为无变异。

各种变异如图 2-1:

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图 2-1(从上至下依次为无变异、微小变异、正常变异、变异增加)

需要注意的是微小变异和无变异,此种图形出现,需即刻排查原因,那么首先了解微小变异的无变异的原因:

1、胎儿睡眠状态;

2、药物(具有可逆性)。镇静药如盐酸哌替啶、过量酒精、硫酸镁等均可引起变异减少或无变异。 

3、胎儿不成熟妊娠 24-28 周,约 50% 的 NST 为无反应型 ; 妊娠 28-32 周,约 15% 的 NST 为无反应型。

 4、严重缺氧。

 5、胎儿先天神经系统疾病,或者已经存在的神经系统的损害。

那么 出现微小变异或无变异,可结合病情针对病因逐一排除。正常胎儿睡眠周期 60-80 分钟,我们可以行连续电子胎心监护,也可以声震将胎儿唤醒,查看胎儿监护变化。结合本文病历,患者无合并症,入院时自觉胎动良好,电子胎心监护图是没有问题的。

未使用镇静药物,那么临产之后出现的微小变异我们首先要排除胎儿睡眠因素,给予声震、吸氧,继续行 20-40 分钟电子胎心监护,仍提示变异减少,所以由于胎儿睡眠引起变异减少排除。

产程中未使用镇静药物,排除药物因素。胎儿监护提示偶有变异减速。而变异减速提示脐带或胎儿本身受压导致脐带血流受阻。

变异减速对胎儿的影响取决于脐带受压的程度和时间,减速时间越长,下降的幅度越大,对胎儿造成的危害就越大。

本病历电子胎心监护提示较多发生变异减速,但是胎心下降幅度小,恢复快,这种情况新生儿出生后较少出现新生儿窒息。

但是患者自觉胎动减少,近 1 小时 2 次胎动,胎动弱,羊水 III°污染,最后电子胎心监护提示不典型的晚期减速,诊断考虑胎儿窘迫。

这里要注意的是即使发生了胎儿监护提示减速,若胎心率和变异是正常的,提示大脑氧气供给正常,新生儿出生后很少出现新生儿窒息,如图 2-2。如果胎心率微小变异或消失,甚至出现胎儿心动过速,提示胎儿大脑已经受到缺氧的损害。

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图 2-2 孕足月,无合并症,临产第二产程,胎儿分娩后 Apgar 评分 10 分,脐带绕颈 1 周。

综上所述,胎儿监护再现代产科临床工作中应用广泛,在一定程度上降低了围产儿病率和围产儿死亡率。正确解读胎儿监护的意义是非常重要的。其中基线变异是较为重要的评价指标。对于变异减少和缺失,我们要针对病因找出原因,综合评价,准确判断,改善围产儿结局,降低剖宫产率,提高产科医疗质量


参考文献:

[1] 李淑芳,王妍,赵扬玉.胎心率基线的周期性变化规律 [J]. 中国妇产科临床杂,2016,17(2):178-180.

[2] 杨慧霞, 武海荣. 关于 2008 年美国儿童健康与人类发展研究院电子胎儿监护定义 、解释的解读 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2010,26( 2): 81-83.

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<![CDATA[全方位解读:梅毒]]> 2019-09-04 20:25:02.0 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病,主要通过与感染者的黏膜病损直接接触(通常是性接触)传染。当病原体在血液播散时,患者的其他体液也具有传染性。自 2000 年以来,西方国家的梅毒发病率上升了 300%。

尽管多数感染发生在男-男性行为者中,男-女性行为者中感染亦不少见。此外,梅毒还会导致不可逆的视力丧失等严重并发症,所以临床实践中应警惕这类性传播疾病。为此,加拿大渥太华医院传染病科 Patrick O'Byrne 教授对梅毒这一性传播疾病进行了全方位解析,旨在帮助临床医生认识并掌握该病的诊治预防策略。该综述文章于近期发表在《英国医学期刊(BMJ)》上,现将主要内容编译如下。

感染表现

梅毒感染症状多种多样(见表 1),对于性活跃且主诉生殖器病变者,应警惕此类感染。

表 1 梅毒在不同感染阶段的临床表现
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诊断方法

检出梅毒螺旋体的方法包括:暗视野显微镜检查病损、直接荧光抗体检测或聚合酶链反应。上述检测方法应用范围并不广泛,所以目前诊断主要依靠血清学检查。首先进行螺旋体筛选试验,如酶免疫测试(EIA)或化学发光免疫分析(CLIA)检测螺旋体抗体。

若筛选试验阳性,再进行确认性的螺旋体试验,通常进行梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)。若两项试验均为阳性,可确诊梅毒感染。此后,通过快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)(一种定量的非螺旋体试验)用于检测疾病活动和评估疗效。

螺旋体筛选试验往往最先有反应,通常在硬下疳出现 2 周内检测阳性。然而,对于检测结果阴性的表现有梅毒样症状或有高风险接触者,应当在 2 到 4 周后再次进行检测。

RPR 试验可在硬下疳出现后长达 4 周仍为阴性,因此一期梅毒患者该项检测常为阴性,而二期梅毒患者中该项检测的敏感性可达 98-100%。然而,由于 RPR 是一项非特性组织损伤检测方法,所以除了梅毒以外还有其他原因导致检测结果阳性。

在没有治疗的情况下,潜在感染以后 3 个月非螺旋体试验呈阴性,可有效排除新发梅毒感染。值得注意的是,螺旋体试验不能区分感染治疗的疾病活动反应与终身阳性反应(见表 2)。

表 2 梅毒诊断试验结果解读
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梅毒分期不能仅凭实验室结果,还需病史和体格检查。一期梅毒和二期梅毒有临床症状;早期潜伏期梅毒和晚期潜伏期梅毒一般没有症状。仔细识别出患者未留意到的症状十分重要,应当包括全面的肛门生殖器检查和皮肤科检查。早期潜伏期梅毒的分期标准见表 3。

表 3 早期潜伏期梅毒的分期标准
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未定论检测结果的处理

一般来说,未定论检测结果多来自感染早期或晚期感染的抗体水平减低时。最常见的检测结果组合如下:

  • RPR 阳性+螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阴性+确认试验(TPPA)阴性,提示 RPR 结果为假阳性;

  • 螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阳性+确认试验(TPPA)阴性+RPR 阴性,提示可能为假阳性,也可能为早期感染;

  • 螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阳性+确认试验(TPPA)不确定+RPR 阴性,可能表示既往经治疗的感染或新发感染以后抗体水平减低时。

当检测结果无定论时,临床医生应当询问患者既往梅毒感染史和治疗史,如果有可能为早期梅毒,应在 2 到 4 周后再次检测。若结果未改变,结果应结合病史解读,包括晚期未治疗感染的可能性、经治疗的感染,或来自中非、南非、东南亚和非洲流行病国家成人的非性病螺旋体病。

推荐治疗方案

表 4 梅毒推荐治疗方案
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随访

由于梅毒没有治愈试验,所以 RPR 转化为非反应性即为成功治愈的最佳判断依据。患者应在开始治疗时进行检测,在 6 个月和 12 个月时重复检查监测病情。目前没有临床数据指导治疗后 RPR 滴度的解读,指南主要依据专家意见,表 5 所示为欧洲、英国、美国、加拿大和 WHO 指南。

表 5 梅毒治疗评价
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<![CDATA[这 7 个药品说明书更新,全是因为它!]]> 2019-09-03 21:01:39.0 国家药监局在 2019 年 8 月 27 日发布了《关于修订薄荷通吸入剂等7个非处方药说明书的公告(2019年 第70号)》。

根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对薄荷通吸入剂、清凉鼻舒吸入剂、白避瘟散、薄荷锭、麝香醒神搽剂、通达滴鼻剂、复方熊胆通鼻喷雾剂非处方药品说明书【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】等项进行修订。

仔细阅读这批说明书修订范本后发现,这些修订主要原因就是「含薄荷脑」:

【不良反应】

七款药品的修订要求中均在不良反应中强调来「本品含薄荷脑。文献报道,含薄荷脑成份的制剂可能引起过敏反应,国外有婴幼儿鼻腔局部或吸入使用含薄荷脑成份的制剂后出现呼吸暂停或虚脱的个案报道」。

【禁忌】

清凉鼻舒吸入剂、薄荷通吸入剂、复方熊胆通鼻喷雾、白避瘟散、薄荷锭、麝香醒神搽剂、通达滴鼻剂均提到「对本品及所含成份过敏者禁用」。

清凉鼻舒吸入剂、薄荷通吸入剂、复方熊胆通鼻喷雾还强调了「孕妇及3岁以下的婴幼儿禁用」。

具体查看下方说明书修订详情。

附件:1.薄荷通吸入剂非处方药说明书范本(修订)

     2.清凉鼻舒吸入剂非处方药说明书范本(修订)
     3.白避瘟散非处方药说明书范本(修订)
     4.薄荷锭非处方药说明书范本(修订)
     5.麝香醒神搽剂非处方药说明书范本(修订)
     6.通达滴鼻剂非处方药说明书范本(修订)
     7.复方熊胆通鼻喷雾剂非处方药说明书范本(修订)

关注用药助手公众号(DrugsApp),回复「薄荷脑」获取最新说明书修订范本。

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<![CDATA[一天内,两名孕妇因为这件事不得不剖宫产……]]> 2019-09-02 20:05:56.0 8 月 29 日下午,已经超过预产期 4 天的张女士来到横店文荣医院妇产科待产。晚上刚过 22 点,正准备睡下的她突然感到下身一阵暖流,低头一看,已是红红的一片。张女士惊慌失措,立马按了护士铃,大声呼救起来。

妇产科值班医生和护士赶紧来到张女士床边。大家发现张女士肚子里胎儿的胎心降到 128 次/分。

大出血、胎心不稳,不好!可能是胎盘早剥!

妇产科立即启动急症应急预案,产科主任陈红芳也已从家中赶回医院。

手术室、麻醉科、妇产科、儿科等团队马上响应,得到家属同意后,大家飞奔着将张女士推入手术室,进行急诊剖宫产手术。

十多分钟后,手术室里传来一阵响亮的哭声。「是个女宝宝,重 6.5 斤,母女平安。」听到这个消息,手术室外,一直等待着的张女士家属这才稍稍放心。

陈红芳主任说,手术过程中发现张女士的胎盘已经跑到子宫左侧宫底及后壁,所幸抢救及时,不然后果不堪设想。

做完手术、安顿好产妇和新生儿,记录好病程和病历,接着巡视了一遍病房,已是第二天凌晨。

医生们刚准备躺下,一阵急促的电话铃声划破了凌晨的宁静。

怀孕 36 周的杨女士,突感下腹疼痛被送入医院急诊。顾不上喝口水的妇产科医生们带着设备又赶了过去。

杨女士是东阳媳妇,因为一直在台州生活就在当地建档和产检。她和丈夫原本打算这几天就回到台州的,没想到 30 日凌晨 1 点左右,她的下腹突然开始疼痛起来,这一疼便是两个小时。

医生们赶到现场,迅速为杨女士做各项检查。检查完,医生们都惊呆了。居然又是胎盘早剥!

「胎儿胎位有些不正,胎心有几次甚至已经降到了 60—70 次/分,我们判断是胎盘早剥,这样的情况十分危险。需要立刻做剖宫产手术」。

医生向家属解释了杨女士的情况,以及手术风险后,获得了家属的同意,再一次投入到手术中。

陈主任在手术过程中发现杨女士已经有二分之一的胎盘脱落了,出血量达到了 700 ml,晚来一会,大人和小孩都有危险。 

虽然情况异常凶险,但好在手术顺利结束了,杨女士生了一个 4 斤 5 两左右的女宝宝,母女平安。

刚出生时宝宝有重度窒息的症状,一分钟评分只有 2 分,后面经过儿科医生的抢救面色红润,转危为安,现在正在新生儿科观察治疗。

在国内胎盘早剥的发生率为 0.46%~2.1%,也就是说每百名孕产妇便可见到一例甚至两例。

据专家介绍,妊娠 20 周以后或在分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。胎盘的最主要功能是提供胎儿需要的营养物质和氧气,一旦提前从子宫壁剥离,必然会导致胎儿的供血受到影响,使胎儿缺氧甚至死亡。同时会导致母体失血,加重母体的凝血功能障碍。

胎盘早剥是妊娠晚期非常严重的并发症,起病急、发展快,如果处理不及时可危及产妇和胎儿的生命。典型症状为妊娠中期突发持续性腹痛,伴或不伴阴道流血,持续失血时出现休克、弥散性血管内凝血。

不过妈妈不用太担心,陈主任说记住这三点可以帮助妈妈们预防胎盘早剥。

控制妊娠高血压等原有疾病;避免腹部撞击;保持健康的性生活。

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<![CDATA[这个病挺少见的,但被我们给碰上了]]> 2019-09-02 20:04:51.0 日前,王女士怀着一颗忐忑的心回到横店文荣医院复查头颅核磁共振(MRI)。

「未见异常」,看到这样的检查结果,她深深呼了一口气。回想起一个多月前的生产经历,她还是感到后怕。

一个多月前的一天深夜,怀孕已经 39 周多的王女士被家人送入横店文荣医院妇产科待产。26 岁的她在病房既紧张又期待,因为她的第一个孩子马上就要出生了。

第二天上午,王女士出现有规律的宫缩,医护人员也在为她做着顺产的准备。

谁知中午 11 点多,胎心监护显示,宝宝的胎心突然降到了 60—70 次/分,给予改变体位和吸氧后,胎心恢复至 110—130 次/分。这样平稳了一段时间,胎心再度「报警」降至 70—80 次/分。医院妇产科郭婉姣主任带领专家团对王女士和胎儿状况进行评估,认为短时间内自然分娩困难,胎儿可能出现宫内窘迫,建议马上急诊剖宫产。

王女士在和家属商量后决定接受剖腹产。另一边妇产科和手术室医护也都准备好了,手术很顺利,宝宝洪亮的哭声在产房内响起。

就在一家人都沉浸在「新成员到来」的喜悦中时,一片可怕的阴影悄悄笼罩着他们。

病情发生急剧变化是在产后第三天,一个名叫「可逆性后部脑病综合征」的「恶魔」向王女士打开了通向鬼门关的另一扇大门。

这天王女士躺在病床上,出现了两次右边脸突然抽搐的症状,严重时还有一过性的失明、意识不清。医院神经内科专家马上为王女士紧急会诊,对症治疗后她的情况逐渐好转。本以为可以稍稍放心,没想到又一次抽搐接踵而至,王女士依旧牙关紧闭、双眼上翻,意识不清,这次还伴随着氧饱和度持续下降等危急表现。情况紧急,王女士当即被送进了 ICU 抢救治疗。

为查出具体病因,医生们为王女士做了头颅核磁共振检查(MRI),医院放射科医生王辉一看到片子就认出,这是「可逆性后部脑病综合征」的影像表现。

由于这种疾病较为少见,确定病因后,医院组织多学科联合会诊和治疗,经过多方不懈努力,王女士的病情得到控制,并且恢复很快,顺利康复出院。

看到这里大家可能会想,可逆性后部脑病综合征到底是什么?它的发病率高吗?

什么是「可逆性后部脑病综合征」

可逆性后部脑病综合征(PRES),是一种以可逆性神经系统损害和特异性影像学表现为主的临床-影像学综合征,可发生于任何年龄,青年女性多见。

横店文荣医院神经内科主任王贤英表示,PRES 本质上是一种可逆性的血管源性水肿,发病时伴有急性神经系统症状,如癫痫发作、脑病、头痛、视觉障碍等,常见病因有恶性高血压、各类严重肾脏疾病、使用细胞毒性药物、自身免疫性疾病、妊娠和围生期子痫、子痫前期等。

PRES 常见临床症状


临床症状

发生率(%)

脑病

50-80

癫痫发作

60-75

头痛

50

视觉障碍

33

局灶性神经功能缺损

10-15

癫痫持续状态

5-15


专家指出,虽然这病听起来「来势汹汹」,但通常是可逆的,多数病人经过治疗可以完全康复。不过,由于患者往往同时具有严重的基础疾病,早期正确的诊断和鉴别诊断有一定难度,所以必须得提高对该病的认识程度,更好地帮助患者恢复健康。

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<![CDATA[用药助手「专业版拼团」活动赠品(《热病》)寄送信息说明]]> 2019-08-30 19:38:56.0 非常抱歉!用药助手专业版拼团活动(819)赠送书籍由于采购问题,延迟至今天(08-30)发货。

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<![CDATA[SOGC | 足月臀先露的管理]]> 2019-08-30 15:27:22.0 与头位相比,臀位胎儿经阴道分娩时,在胎头或胎肩娩出过程中,有压迫脐带、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病风险,而理论上,行择期剖宫产能够一定程度降低上述风险。

但在当前剖宫产率持续居高不下的时代,剖宫产术本身的风险及对再次妊娠的影响越来越引人关注。

随着阴道助产理念及技术的更新与改善,臀位阴道试产的相关风险得到了有效的降低。

基于目前最新证据,加拿大妇产科医师协会(SOGC)于 8 月份发布「足月臀先露管理指南」,针对两种分娩方式的具体风险与选择、产时管理及助产技术提供指导

话不多说,直接上干货。

评估分娩方式

1. 对于臀位孕妇,应于近足月、分娩前或分娩初始时行超声检查,评估臀先露胎方位、胎头俯屈状态及胎儿生长发育情况。如果不能行超声检查且无近期超声检查结果,建议选择剖宫产。(强烈推荐,中级证据)

2. 臀位阴道试产禁忌症:①脐带位于胎先露下方(亦有称脐带先露);②胎儿生长受限(不能耐受缺氧、代谢性酸中毒);③可疑巨大儿(估计胎儿体重>4000 g);④不完全臀先露(单足先露、双足先露);⑤临床判断先露与骨盆不相称;⑥胎儿畸形、妨碍阴道分娩;⑦胎头过度仰伸。

3. 计划阴道试产者,应仔细除外胎儿生长受限可能。估计胎儿体重应在 2800-4000 g 之间。(强烈推荐,中级证据)

4. 骨盆条件以临床评估为宜,X 线检查并非必要手段。对于生长发育正常的胎儿,产程进展顺利提示骨盆条件良好。(较弱推荐,低级证据)

产程管理

1. 入待产室后及择期剖宫产术前,应行超声检查再次评估胎位。(强烈推荐,低级证据)

2. 臀位阴道试产时,临产后应行持续电子胎心监护。胎膜破裂后应立即行阴道检查,除外阴道脱垂。(强烈推荐,中级证据)

3. 宫缩乏力时可以应用缩宫素催产。在有效宫缩下产程进展不理想时,建议行剖宫产术。(强烈推荐,中级证据)

4. 尽管数据有限,臀位引产的分娩结局不劣于自然临产。(较弱推荐,低级证据)

5. 第二产程中,在主动屏气用力之前,允许不超过 90 min 的被动期,以便臀先露更好地下降到骨盆中。主动屏气用力至胎儿娩出不应超过 60 min,否则建议行剖宫产术。(强烈推荐,中级证据)

6. 臀位阴道试产应在有剖宫产条件的医院进行,第一产程中,中转剖宫产可及时间窗与头位分娩相近。(强烈推荐,低级证据)

7. 第二产程主动屏气用力时,麻醉科、儿科及手术室应处于待命状态,以备随时行快速剖宫产之需。(强烈推荐,低级证据)

助产技术

1. 在第二产程孕妇主动屏气用力及胎儿娩出时,应由有臀位阴道助产经验的医师亲临分娩现场。(强烈推荐,低级证据)

2. 有效的用力及子宫收缩是安全分娩的重要条件。在胎儿即将娩出时,缩宫素点滴能够保证有效的宫缩以娩出胎体和胎头。(较弱推荐,低级证据)

3. 臀位阴道分娩过程中,应尽量避免应用胎儿牵引手段。只有当胎儿自然娩出至脐部水平之后,方才允许对胎儿进行操作。(强烈推荐,中级证据)

4. 在胎臀「着冠」后胎儿娩出延迟时,从胎儿上方用力比胎儿下方牵引更为安全。从上方使产力最大化的措施包括指导孕妇有效用力、手膝体位分娩、Bracht 技术(胎体自然娩出至脐部后上提胎体,待胎儿自然娩出,或适当加强宫缩/耻骨上加压协助)及缩宫素点滴。(强烈推荐,低级证据)

5. 可以通过 Lovset 技术(滑脱法)娩出胎儿颈背及手臂。(强烈推荐,低级证据)

6. 胎头有可能自然娩出,亦或采用耻骨上加压、Mauriceau-Smellie-Veit 技术(后出头法)、Piper 产钳等辅助措施。应为接生者配备 1 名助手。(强烈推荐,低级证据)

7. 产科团队应预演胎头嵌顿或胎肩不可复位时的处理方案:耻骨联合切开法或 Zavanelli 技术(胎头复位后紧急剖宫产)或能够挽救生命。(较弱推荐,很低级证据)

推荐总结:

1. 推荐臀位外倒转术,以降低剖宫产率。若倒转失败,既可选择阴道试产,亦可择期剖宫产。(高级证据)

2. 在有臀位阴道助产经验的医院,对于有阴道试产条件的孕妇,选择阴道试产者围产儿死亡率约为 0.8-1.7/1000,择期剖宫产者围产儿死亡率约为 0-0.8/1000。(中级证据)

3. 对于有阴道试产条件的孕妇,选择阴道试产者新生儿神经系统疾病短期发病率比择期剖宫产者高,但远期预后无差异。综合两种分娩方式,臀位娩出的新生儿其神经系统发育异常整体发生率约为 3/100,脑性瘫痪整发生率约为 1.5/1000。(中级证据)

4. 对于臀位阴道试产者,应由有臀位阴道助产经验的医师指导第一产程,并在第二产程孕妇主动屏气用力时亲临分娩现场。同时应有能够实施快速剖宫产及新生儿复苏技能的医师在院。(低级证据)

5. 臀位阴道助产需由专业技术人员在专业条件下实施,应住院分娩,必要时转诊至有条件的医院,并备好应急方案。另外,应持续开展臀位阴道助产技术培训。(低级证据)

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<![CDATA[新药品管理法发布!聊城假药门还会重演吗?]]> 2019-08-27 08:00:00.0 2019 年 8 月 26 日,新修订《中华人民共和国药品管理法》全文(以下简称《药品管理法》)正式公布。


自 2001 年 2 月 28 日第九届人大常务委员会第一次修订后,这是《中华人民共和国药品管理法》时隔 18 年后的首次全面修改,也难怪正式内容发布前,已经有大量医疗媒体对修订方向纷纷作出猜测。
影响医疗行业的必然影响一线医生,这一管理办法针对医疗界哪些新现象做出了特殊的调整?以下是丁香园带来的部分解读。




未获批进口药不再以「假药」论处,聊城案还会重演吗?
新修订的《药品管理法》中,对如网售处方药、违规疫苗处罚等近期热点事件都做出了回应与调整。
然而,最引人注目的则是对「假药」的评价与处理标准。
一款「在国外已经上市」但是「在中国尚未得到批准」的药物,在中国算不算假药?这个问题听起来很拗口,但是说到聊城假药门,你可能就明白我们在说什么了。


首先是对「假药」定义的更新。
新《药品管理法》第九十八条规定,禁止生产(包括配制,下同)、销售、使用假药。有下列情形之一的,为假药:
1. 药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符;2. 以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品;3. 变质的药品;4. 药品所标明的适应症或者功能主治超出规定范围。
与此前发布的《药品管理法》中对「假药」的定义相比,新《药品管理法》中移除了依照本法必须批准而未经批准生产、进口,或者依照本法必须检验而未经检验即销售的」这一项。
也就是说,未获批进口的药物被移出「假药」处理范畴。


此外,新《药品管理法》对「使用部分药品责任」有所更新。
新《药品管理法》第一百二十四条明确:销售和使用某些药品,以下情况需要担责。
1. 未取得药品批准证明文件生产、进口药品;2. 使用采取欺骗手段取得的药品批准证明文件生产、进口药品;3. 使用未经审评审批的原料药生产药品;4. 应当检验而未经检验即销售药品;5. 生产、销售国务院药品监督管理部门禁止使用的药品;6. 编造生产、检验记录;7. 未经批准在药品生产过程中进行重大变更。


原本位于「假药」行列的未获批进口新药,被移到了新《药品管理法》中的「使用某些药品情况」中的第 1 项——这也是临床一线医生日常诊疗工作中最容易遇到的选择困境。
值得注意的是,与旧版《药品管理法》相比,新版第一百二十四条更新指出「未经批准进口少量境外已合法上市的药品,情节较轻的,可以依法减轻或者免予处罚」。


这意味着,医生对处于特殊情况的患者、基于治疗考虑、推荐未获批进口药物或许将免受处罚。


「情节较轻」仍待明确,相关处罚依然严格
然而,尽管更新提出「未经批准进口少量境外已合法上市的药品,情节较轻的可以依法减轻或者免予处罚」,新《药品管理法》中暂时没有对「情节较轻」做出明确的规定。


丁香园结合今年 3 月 24 日山东公安发布的公告发现,警方查证以下事实:
1. 陈宗祥医生出于对患者治疗考虑提出购药建议,后续患者购买行为属于病友互助;2. 陈宗祥医生没有从中牟利,与药品销售人员不存在利益关联;3. 没有证据证明患者死亡与药品有直接关系。
因此警方决定「对陈宗祥医生停止侦查」。
我们或许可以推测,新《药品管理法》出台后,类似情况下,医生的治疗建议、药品适应症、利益情况、患者预后与药品关联,或许会成为判定情节严重情况的部分标准。
另一方面,尽管新《药品管理法》将未经批准进口的药品从「假药」行列拿出进行单独规定,但法律对未获批进口药品监管依然十分严格。
全国人大常委会法制工作委员会行政法室主任袁杰表示,这并不等于降低处罚力度,而是从严设定了法律责任。这种行为仍然是违反药品管理秩序的行为,从境外进口药品必须要经过批准,这是法律作出的规定,是一个原则」。
在新《药品管理法》中,将「违规使用未获批进口药品」的承担责任范围,从药品监督管理部门扩大到了使用单位法人、各级负责人、其他责任人员,而且有医疗卫生人员职业证书者应吊销执业证书。

销售一百二十四条中第 1 项(未获批进口药物)至第 3 项规定的药品,或者药品使用单位使用前款第 1 项至第 5 项规定的药品情节严重者,药品使用单位的法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员有医疗卫生人员执业证书的,还应当吊销执业证书。


类比聊城假药门,尽管此前警方对陈宗祥医生终止侦查,但警方公告同时指出:陈医生对患者推荐「未经批准而进口的药品」并列入医嘱,违反了《执业医师法》相关规定。


如今新《药品管理法》已经出台,在认定情节较轻可不处理的情况下,当事人的行为是否仍违反《执业医师法》?




既不违背医德,亦不违背法律
最后,在聊城假药门事件中,陈医生面临的恰恰是法律与道德的矛盾。一般情况下,法律是社会的底线,跨越底线的行为往往被认为是不道德的。
然而在聊城假药门中,如果医生不告诉病人可能的治疗方案,是违背了医德;如果医生告诉了,是违背了法律。
而陈医生面临的困境,也是众多中国医生面临的选择,这一选择的代价由全社会承担。
曾有丁香园读者留言表示,聊城案后,自己所在医院的肿瘤科已经人心惶惶,医院的同事们再也不敢对绝望的患者推荐药物,对于新尝试就意味着新可能的患者们而言,他们被堵上了最后一丝希望。
某医院医务部主任告诉丁香园,他曾遇到一临床医生给他打电话,病人突发急症要做开腹探查手术,但是没有家属在,病人麻醉了就没有民事行为能力。
在大众、媒体、舆情和官方连环夹击下,如今许多医生都变得畏首畏尾。当病人需要急诊手术时,想到的不再是怎么尽快手术挽救病人,而是率先想到怎么避免自己的责任。
但愿新《药品管理法》与后续相关规则的修订、出台,能让更多医生在职业生涯中,既不违法,亦不违心。(责任编辑:刘昱)

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题图来源:图虫创意参考来源:http://www.npc.gov.cn/npc/c30834/201908/26a6b28dd83546d79d17f90c62e59461.shtm
点击阅读原文可查看新修订的《中华人民共和国药品管理法》内容全文                        

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<![CDATA[产后不避孕?二胎来报道]]> 2019-08-26 18:15:01.0 避孕(contraception)指采用科学手段使女性暂时不受孕。对于产后女性,选择避孕方法时需要考虑患者的意愿、医疗因素和开始避孕的时间、静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE) 风险、排卵的恢复及对泌乳的影响。及时开始产后避孕可降低了意外妊娠的风险。

恢复排卵 

未哺乳的产妇一般在产后 6~10 周左右开始恢复排卵 (报告的最早排卵时间为分娩后 25 日)。在这些排卵中,高达 60% 有受孕的可能性。首次排卵经常在首次月经前发生,因此不能将恢复月经作为开始避孕时机的可靠标志。

对于母乳喂养的女性,排卵的恢复似乎受母乳喂养频率和持续时间的影响。一项观察性研究发现,较少进行母乳喂养的女性比完全母乳喂养女性更快恢复排卵。此外,完全母乳喂养的女性通常在首次月经后排卵,而非母乳喂养的女性通常在恢复月经前排卵。在产后 6 个月内,所有闭经女性中的 10% 出现了排卵。在完全母乳喂养的女性中,闭经女性中的 1%-5% 出现了排卵。

催乳素可诱导抑制下丘脑脉冲式释放促性腺激素释放激素,因此完全母乳喂养的女性产后恢复排卵的时间通常延迟。只有当满足下列所有特定条件时,才可能不排卵 [1]:1)产后未满 6 个月;2)完全母乳喂养 (即,不给婴儿提供食物或其他液体,并且每次喂养的间隔时间不超过 4-6 小时);3)闭经。在满足上述条件时,母乳喂养可预防 98% 的妊娠。如果不满足这些条件,则有更高的哺乳期意外妊娠的风险。

何时开始产后避孕 

由于立即开始产后避孕有诸多优势且禁忌证少 [尤其是立即采用长效可逆性避孕方法 ( long-acting reversible contraception,LARC)],提倡立即产后避孕。

立即产后避孕的优势包括:患者知晓将不会受孕,且很多产后女性有效避孕的想法;无需额外就诊,如果等到女性产后就诊时才开始避孕,可使相当数量的女性存在意外妊娠的风险;有效的产后避孕非常重要,因为 40%-57% 的女性报告在常规产后 6 周就诊前,已发生无保护措施的性交;意外妊娠减少;选择 LARC 的女性妊娠间期延长。

避孕选择

1. 长效可逆性避孕方法 

LARC 包括宫内节育器 (intrauterine device, IUD) 和孕激素皮下埋植剂,是最有效的一类可逆性避孕方法,在可逆性避孕方法中,其持续使用率最高。持续使用率高非常重要,因为使用 LARC 可降低意外妊娠的发生率。

(1)皮下埋植剂:皮下埋植剂的益处包括预防妊娠的有效率大于 99% 且持续使用率高。无论母乳喂养的状态如何,可在产后任何时间植入皮下埋植剂 [1, 2]。

(2)宫内避孕:宫内避孕装置 (又称 IUD) 包括含铜或释放左炔孕诺酮的装置。所有 IUD 均可高效避孕,可在阴道分娩或剖宫产后置入。

1)置入时机  IUD 置入的时机不同似乎不影响不良事件 (如,疼痛、出血和感染) 的发生率,但立即置入和延迟置入的脱落率高于择期置入。

美国妇产科医师学会 (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) 声明,对于希望置入 IUD 且无宫内感染、产后出血或产褥期脓毒症的女性,应立即为其置入 IUD。可从产后立即置入 IUD 中获益的女性包括:不能或不愿返回医院进行后期置入者、无其他有效避孕选择者、产后随访时难以置入 IUD 者。

2)装置选择  TCu380A(即,含铜 IUD) 是研究最充分的可立即置入的 IUD,其标签中注明了该用法。虽然立即置入释放孕激素的 IUD 属于超适应证使用,但也是一种合理的治疗选择。虽然这些 IUD 的标签中声明,在分娩或中期妊娠流产后,应在子宫复旧后 (择期置入) 置入,但目前已对立即置入释放左炔诺孕酮的 IUD 进行了研究。世界卫生组织 (World Health Organization, WHO)、美国疾病预防控制中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 和 ACOG 均支持对产后女性立即置入释放左炔诺孕酮的 IUD。对于希望置入释放左炔诺孕酮 IUD 的女性,立即置入的益处经常大于不利之处。

3)脱落的风险   立即置入和延迟置入的 IUD 脱落率似乎高于择期置入,阴道分娩后立即置入的脱落率高于剖宫产后立即置入,释放孕激素 IUD 的脱落率高于含铜 IUD。脱落率如下:立即置入后 10%-40%,延迟置入后 29%-41%;择期置入后约 4%。由于延迟置入的脱落率最高,该方法主要用于希望不在产后立即置入 IUD,但希望出院前置入 IUD 的女性。

4)感染或子宫穿孔的风险     产后女性和/或哺乳女性可置入 IUD,除非其存在绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎或产褥期脓毒症。产后置入 IUD 后,子宫感染的发生率为 0-11%。据报道,非产后 IUD 置入后感染的发病率为 0.1%-1%[3,4]。 研究发现,置入 IUD 过程中子宫穿孔的总体风险约为 1%。

2. 短效激素避孕 

产后女性可使用雌孕激素避孕药 (口服药、透皮贴和阴道环)。只有孕激素的方法可以在产后期间的任何时间开始,但由于静脉血栓栓塞(VTE)的风险增加,联合激素避孕(CHC)不应该在产后 21 天内开始。

3. 外用避孕

外用避孕包括阴道隔膜、子宫帽及避孕套 (男用和女用)。屏障避孕的优点包括仅在需要时避孕且不使用激素。所有屏障避孕方法的主要缺点是不如 LARC 和激素避孕有效。男用或女用避孕套无需适配,恢复性生活时即可使用。相比之下,阴道隔膜在使用前需与使用者适配,只有在产后 6 周当妊娠相关的宫颈改变恢复后才可进行。

4. 绝育术   

在阴道分娩或剖宫产后,可进行输卵管绝育。

对泌乳的影响

1. 宫内避孕: 母乳喂养女性可安全使用 TCu380A 宫内节育器 (含铜 IUD) 或释放左炔诺孕酮的 IUD。一项系统评价显示,含铜 IUD 与释放左炔诺孕酮的 IUD 均未对母乳喂养或婴儿生长造成负面影响。

2. 雌激素-孕激素联合避孕: 由于有关雌激素-孕激素联合避孕对泌乳影响的数据不一致,建议产后不足 30 日的母乳喂养女性避免雌激素-孕激素联合避孕。该做法与 CDC 的指导意见一致。产后至少 30 日且无其他血栓栓塞事件危险因素的母乳喂养女性可合理地开始雌激素-孕激素联合避孕。有额外 VTE 危险因素的母乳喂养妇女应该延迟直到产后至少 42 天(6 周)。

3. 外用避孕和绝育:外用避孕和绝育手术不含或不使用激素,因此不影响泌乳。

其他考量因素

1. 产后血栓栓塞风险:产后女性 VTE 的风险升高。与基线风险相比,血栓性事件的风险在产后 21 日内最高,之后至产后 7 周时迅速下降至相对较低的水平,但直至分娩后 16 周才达基线水平。与产后状态无关的其他 VTE 危险因素包括:年龄大于等于 35 岁、既往 VTE、易栓症、不活动、分娩时输血、BMI 大于等于 30、产后出血、剖宫产、子痫前期、吸烟。

2. 未决定避孕选择的女性:对于出院时不确定自己避孕选择的女性,建议采用屏障避孕,如男用或女用避孕套。

3. 延迟开始避孕的女性:分娩后立即开始避孕的主要优势是在恢复排卵前开始避孕。对于延迟开始避孕并因发生无保护性行为而就诊寻求避孕的女性,应通过病史或实验室检查排除新的妊娠。需注意的是,在分娩后,人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin, hCG) 水平通常需 2-4 周 (有时更久) 才可下降 (妊娠较早期的 hCG 水平高于妊娠较晚期)。如果在这种情况下妊娠试验呈阳性,应鼓励该女性采用备用避孕法 (如,避孕套),同时系列定量评估血清 hCG 的水平,以确定该水平相对当次妊娠是否下降或是否再次妊娠。如果 hCG 的水平显著下降,可开始采用任一避孕方法,同时随访 hCG 下降的情况。

参考文献

1. Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 2016; 65:1.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists』 Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 670: Immediate Postpartum Long-Acting Reversible Contraception. Obstet Gynecol 2016; 128:e32. Reaffirmed 2018.

3. Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: An international perspective. Lancet 1992; 339:785.

4. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005.

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<![CDATA[专家访谈|反复性流产,你很可能是免疫性不良妊娠]]> 2019-08-26 17:01:42.0 2019 年 8 月 23 日,由河北省生殖健康学会免疫分会、廊坊市医学会、京东誉美肾病医院联合举办的「首届京东地区免疫相关性不良妊娠高峰论坛」于燕郊福成国际酒店圆满落幕。大会期间,相关与会专家就免疫性不良妊娠话题向腾讯、网易、丁香园作出相关介绍。

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在京东地区「跨界论坛」


本次大会有来自北京、广东、兰州、河北等 10 余位医学专家,分别从风湿免疫科、妇科、生殖科等领域,对「不良妊娠」多学科融合发展做了现场报告与交流。与会专家纷纷对大会给予了高度评价。

丁香园:杨教授,您是风湿免疫领域的专家,也为免疫性复发流产的诊治、研究和学术传播付出了大量心血,能和我们分享下这些年风湿免疫领域的发展情况吗?

杨岫岩教授:风湿免疫是一个特殊、复杂的学科,医学界所有的学科都和风湿免疫科有关系,比如神经科、肾病科、消化科。医学在传统观念上,人们最联想不到的生殖科也与风湿免疫科有关。这个问题需要重视。

人们常认为生殖的问题就是:基因、胚胎、感染、产道异常、内分泌引起的,另外还有一大部分是不明原因造成胎停、不孕症等,然而妇产科医生很难把不孕不育问题和风湿免疫联系到一起,所以生殖医生对免疫就显得相对陌生。

越来越多研究显示,免疫涉及到的生殖问题越来越多,因为免疫导致的生殖问题占不明原因的大部分。随着患者身体免疫问题的增多,生殖医生多推荐患者到风湿免疫科检查身体,慢慢的生殖医生就认识到到生育和免疫的关系了。

丁香园:杜主任,本次论坛您的报告主题是《粒细胞刺激因子在辅助生殖技术中的应用》,请您简单跟我们分享一下粒细胞刺激因子是如何被发现可以运用在辅助生殖技术中的?它的具体应用是什么?国内外目前处于什么样的发展阶段和水平?

杜丽荣教授:粒细胞刺激因子是 1983 年在动物研究上发现的,在 1986 年第一次被提纯出来。最开始被应用在白细胞减少、骨髓移植造血功能受到抑制的患者。

在辅助生殖中,国外是在 2000 年将其用于反复移植失败的患者,通过临床经验验证,在移植前注入粒细胞刺激因子,明显增加了反复移植失败的妊娠成功率。粒细胞刺激因子还可用在子宫内膜薄的女性身上,随着真实案例研究发现,也明显增加了妊娠成功率。

粒细胞刺激因子的应用,是以宫腔灌注的方式,对着床率、妊娠率、内膜薄厚度、子宫内膜容受性等进行相关研究。

国内是紧跟国际的研究,目前在国内的相关研究也越来越多。但目前还处于初级阶段,还处于小领域的实验应用阶段,还需要多学科继续研究,得到更客观更准确的结论。

丁香园:张主任,本次论坛您的报告主题是《抗磷脂综合征会引起胎儿心脏传导阻滞吗?》,能和大家分享具有典型意义的临床案例以及您的诊疗经验吗?

张慧君教授:我们有两例不幸中的幸运者,他们在孕后 18 周发病,通过及时检查及时治疗,避免了胎停和出生后患心脏病及终生佩戴起搏器的困感。

但也有一个患者孕 25 周才发现胎儿三度房室传导阻滞,已经失去治疗机会,最终胎停引产了。因为胎儿心脏形成的时间也就是在 18-24 周,所以我们也强调在孕 16 周开始注意监测胎心,18-24 周得到及时规范治疗是避免新生儿狼疮和心脏传导阻滞的重要环节。

丁香园:本次京东地区免疫性不良妊娠高峰论坛的召开,我们应该给予怎样的评价?

杨岫岩教授:在这次会议上,让我们看到了誉美医院的风湿免疫团队是一支行业标杆性的团队,相信他们将会为我国生殖免疫的发展起到很好的带头作用。

王芳教授:这次会议我认为有三个特点:1. 及时,给大家提供了一个百家争鸣的舞台。2. 新颖,这种由多领域专家聚在一起,共同讨论、学习、解决问题,很有意义;3. 全面,不仅课题设置专业、精准而全面,同时通过各种媒体平台让传播面更广,无论是对医疗人员还是患者,是一个很好的普及过程。

杜丽荣教授:这是一次盛大的会议,虽然很多人需要先到北京,再辗转到燕郊,但依然有这么多来自全国基层医疗人员和患者不辞辛劳前来参会,体现了他们对知识的渴求。

张慧君教授:这次大会是风湿免疫科的学术盛宴,会议的召开:一、向社会和百姓告知了风湿免疫与不良妊娠的关系和影响;二、丰富了生殖科、免疫科、妇科等多学科领域的临床专业知识并提高了技能水平;三、加强了区域间的合作与交流,为推动京东地区乃至全国生殖健康领域的学科建设与发展起到积极的促进作用,也进一步推动整个京津冀地区在复发性流产诊治领域的学术交流和技术进步。

现场也来了许多患者,他们表示:很高兴能参加这样医生交流的会议,进一步了解自己的病情,是对自己未来的治愈希望最好的支持。

免疫性不良妊娠的发现,是生殖领域的「一块新大陆」


在医学史的长河中,人类认识免疫病的时间很短暂,而在生殖免疫刚刚起步的今日,还有无数有临床意义的自身抗体、免疫标记物、相关的因子未被发现,这是一个值得去发现、研究和探讨的课题。

丁香园:生殖医学难题,是如何走到了「生殖免疫」的路上?

杨岫岩教授:生殖免疫的发展,得益于红斑狼疮治疗的发展。红斑狼疮患者出现流产、胎停的比例很大,在分析红斑狼疮患者生育问题中,发现涉及到免疫相关问题。

红斑狼疮过去是生育的禁忌,现在红斑狼疮治疗好同时,生育问题也好了。所以说,红斑狼疮的进步,启蒙了生殖免疫的形成。

丁香园:誉美医院风湿免疫科,是基于什么原因对免疫性不良妊娠进行诊疗和研究?

张慧君教授:最初是在给风湿病患者指导用药,无意中发现不育跟免疫的关联。尤其是在我们的指导用药下,使一些红斑狼疮的女孩打破了 5 年生存率和不敢生育的魔咒。

后来还发现一些反复流产的女性,在检查免疫系统时多数都有免疫异常。再后来包括复发流产、死胎、胎儿发育迟缓、妊高症、先兆子痫、胎膜早破、羊水减少、试管婴儿不着床等,甚至长期不孕不育都跟免疫相关,给予及时治疗干预后出现了转机,生下了宝宝。

在刘湘源教授的引领下,我们总结出一套完整的诊疗方法,让这样一群饱受反复妊娠失败的姐妹得到了救治。

丁香园:王主任作为生殖领域专家,是什么样的初衷,让您参与到免疫性不良妊娠诊疗和研究这个很深奥的领域中来?

王芳教授:从事生殖领域,发现有很多不孕不育问题,以前有中医治疗、服药或者做手术的方法解决问题,现在有试管婴儿,但还是存在有很多不明原因的流产、胎停等问题。那如何帮助患者解决痛苦?于是做了大量的病案总结和技术研究,发现免疫异常对胎停育、反复流产、试管移植失败等都是相关的,这是个未知领域,充满挑战。

丁香园:关于自身抗体和生殖免疫的研究,有哪些重要的发现?这个发现对于复发性流产的诊断、治疗有什么重要意义?

杨岫岩教授:目前还处于探索中,刚起步,很多已知和未知的抗体还在研究中,自身抗体未来有更多方向会被挖掘出来,需要通过患者案例逐渐筛查和免疫相关的问题,以最后确定哪些免疫抗体和生殖有关。

生殖免疫概念的形成,告诉我们,在「不孕症、着床困难、反复流产」中,还会有许多免疫问题,临床上不要因为自身抗体阴性就排除免疫问题。

免疫性不良妊娠的发展,需多领域专家「跨科论剑」


免疫性不良妊娠病因是复杂的,涉及到多学科,需要妇产生殖、风湿免疫、内分泌科等通力合作。我们不仅要合作诊疗患者,更应该合作科学研究,不断发现新知识、新理论,以更好地指导临床工作。

丁香园:杨教授,您认为免疫相关性不良妊娠诊疗未来的发展方向是什么?

杨岫岩教授:在刘湘源教授推动下,风湿免疫科与不良妊娠慢慢汇合在一起,以生殖科为基础,大量的免疫专家知识和技术融合到一起形成新兴学科。他成为了风湿免疫科跨界生殖免疫第一个吃螃蟹者。

生殖免疫的研究方向之一:寻找到与生殖异常相关的自身抗体或标记物,包括特异性的和非特异性的。在过去的十几年中,神经科找到了自身免疫性脑炎的自身抗体,使许多不明原因的脑炎获得了正确的救治。肝病科找到了自身免疫性肝病的自身抗体,解决了许多不明原因肝病的诊治问题。

丁香园:杜主任一直致力于辅助生殖技术的研究和治疗,您觉得我国辅助生殖技术的医疗人才应该如何培养和发展?

杜丽荣教授:试管婴儿技术目前还处于一个新阶段,从全国第一例试管婴儿出生到现在仅有 41 年的时间。对于试管婴儿能不能自然受孕、寿命有多长,还需要更多的观察和研究。

我们辅助生殖的医务人员,既不要保守,也不要激进,要稳中求进。

另外,不要过度关注辅助生殖技术,生殖医学是一个很大的学科,辅助生殖技术只是其中一个分支。我们要全面发展生殖医学,来提高妊娠率,尽量让患者不用试管婴儿自然去受孕。比如,生殖免疫近两年的发展,就解决了很多不孕不育的问题。

丁香园:誉美医院风湿免疫科专门设立了「免疫性不良妊娠专项」,目前这个专项的工作开展如何,在未来发展中,还有哪些方面需要提高和完善?

张慧君教授:我院于 2015 年成立风湿免疫科,是面向风湿病及免疫病患者开放的专治学科。我们致力于帮助更多系统性免疫疾病患者,高龄复发性流产患者,反复胎停、反复胚胎移植失败的患者,为他们实现为人父母的梦想。

随着这个患者群体的越来越多,我们要改进的地方也很多:第一、需要扩大我们的医护团队,增加新生力量和科研型人才;二、要改善住院环境和扩大我们的住院床位,让这些患者不再到处求医无门,并给他们创造一个温馨而踏实的环境。

免疫性不良妊娠的认知,医患均需「开阔新思路」


会议上,北医三院风湿免疫科创始人刘湘源教授指出,现在风湿免疫与不良妊娠的关系已经越来越被大家接受和认可,相信未来风湿免疫相关性不良妊娠的诊疗技术,将帮助更多复发性流产患者实现为人父母的梦想。

丁香园:免疫性不良妊娠的专业普及是一个漫长的过程,对于我国医疗人员在学习、诊疗和研究过程中,我们应该给予什么样的建议?

杨岫岩教授:生殖免疫依然以生殖科为主,所以首先应该让生殖科、产科医生,认识到不良妊娠不只是基因、感染、产道、内分泌等的问题,还有一部分是免疫的问题,让他们来重视,并有想要学习生殖免疫领域知识的欲望。

而作为风湿免疫科医生,对免疫知识,多与生殖科、产科医生交流用药问题、治疗问题,学科之间多沟通多交流,加强合作,寻找合适的合作方式。

生殖免疫是个有前景的医学领域,未来需要多科医生的共同探索和发展。产科和风湿免疫科,不同地区不同团队合作程度会不一样,我们允许百家争鸣、百花齐放。

丁香园:大多患者很难把不孕不育和身体免疫问题联系在一起,对于免疫相关性不良妊娠患者,我们应该给出怎样建议?

王芳教授:任何一个新生事物的诞生,最开始都是不被接受的。正如 1978 第一例试管,也是被诅咒的。生殖免疫很复杂,两者确实很难联系到一起。但是大数据表明,免疫异常导致复发性流产的比例大概占到 60%,这已经是学术界不可逃避的问题,不管你是否认可。

复发性流产、胎停育、反复移植失败,医学上治疗方案有很多,当其他方法不行时,不妨考虑选择这个方法,免疫性不良妊娠目前诊疗成功率在百分之八九十,数据是很可观的。关键是有问题一定要找对的医院、对的医生,积极配合医生。

丁香园:反复性流产和不孕不育的诊治,具有高难度性,需要医生敢于突破,面对不同患者,您是如何去建立他们对您的信任?以及如何来提高治疗成功率?

王芳教授:首先,我们医生要不断学习,掌握新知识,丰富自己的诊疗经验,提高自己的技术水平,通过真实数据建立与患者的自信,实现口碑相传。

其次,我们要注重对病人的管理,尤其是随访工作要到位。想要病人配合你,首先我们自己得有好的医德,要有爱心和责任心。

另外,不孕不育治疗过程是复杂的,医患要形成统一战线,要谨遵医生叮嘱,要对医生有足够的信任,才能放松身心更好的治疗。

张慧君教授:特鲁多讲:有时是治愈,常常是帮助,总是去安慰!所以要建立和患者间的信任,我认为这两点是根本:一、医生要担当,医生的职责是治病救人。二、医生要用科学严谨的态度去做事,大多数患者是能感受到的。


图片来源:现场摄制

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<![CDATA[盘点医院夜班最轻松的 6 大科室,原来是......]]> 2019-08-23 14:37:59.0 对于上夜班,夜班医生是最有发言权的,这是所有医生的家常便饭,要是遇上忙的夜班,感觉身体被掏空,整个病区的病人这 24 小时的命都沉甸甸地背在身上啊!

每次刚要睡着,电话铃突然响起,心跳瞬间就能从 60 次/分飙升至 120 次/分。不知道你有没有这样的情况呢?

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既然躲不掉夜班,那就选择夜班轻松、甚至不用值夜班的科室吧。今天丁香哥哥就给大家推荐无夜班或夜班轻松的六大科室。

◣ 核医学科

△点击上方标题查看该科室最新岗位△

包括很多影像科医生,对于核医学科也有很多不了解。目前我正在核医学科轮转,这里的工作简直不要太爽。周一到周五正常上班,周六周日双休(因为药品禁运)。

因为每天做检查的药水需要前一天提前向药厂预定,所以每天的病人数量都会控制在一定数目,几乎不会出现加班的现象。
但是在核医学工作,也有面临辐射的风险,目前国内的医院对于已将注射放射性物质的病人管控并没有落实。

内分泌科

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说起内分泌科的夜班,总是招人艳羡,因为内分泌科的患者,病情大多相对较轻,晚上值班一般不必「仰卧起坐」。因为内分泌科多为慢性病病人,很少出现急诊,即使有夜班也常常可以一夜睡到天明。

虽然不排除也有手忙脚乱、焦头烂额的时候——严重的高血糖和低血糖都是要命的,没准儿急诊还收上来一个甲亢的病人,甲亢危象了,处理不当,休想睡觉……但是相比于其他科室,可谓是「天堂」了。
不过内分泌科比较难找工作,很多三甲医院的内分泌医生已经处于饱和状态。

皮肤科

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很多医院的皮肤科重心在于门诊,床位较少,甚至没有病房,不用上夜班,工作较为轻松。根据 Medscape 最新公布的调查数据,在美国,皮肤科医生职业满意度「碾压」所有其他科室,高居榜首。但是皮肤科病种繁多,对于专业知识的要求也很高。
但是在皮肤科为热门专科的医院,比如华山医院,夜班也是比较繁忙的。尤其夏季是皮肤科疾病的高发季节,华山医院即使是夜班急诊(下午 4:30 至次日早上 8:00)也能收到约 120 个病人。

磁共振室

△点击上方标题查看该科室最新岗位△

磁共振报告医生比较轻松,一般也不需要上夜班,偶尔周六周日要加班。拍摄磁共振需要一定的时间,因此医生在阅片的时候也有缓冲的余地,不会像普放、ct 室有着接连不断的报告。有的医院的磁共振技术人员晚间需要加班,报告可以等到次日写,医生可以正常上下班。薪水是按照整个影像科的收入水平衡量计算,较为可观。

康复科

△点击上方标题查看该科室最新岗位△

康复科目前作为一种下游科室,主要承担的任务应该是解决上游科室如骨科、神经内外科、妇产科等患者的后期康复工作。日常就是查房、开医嘱、收病人、办出院,比较轻松,但就是收入没有上游科室多。

但其实我们学的也不少,因为康复科病人几乎是各科疾病种类的综合,年龄上有老中青幼,病种中有内外妇儿五官口腔皮肤神经等学科。

体检科

△点击上方标题查看该科室最新岗位△

没夜班,没急诊,没抢救,没有欠费患者。体检行业前景美好,每人每年做体检,迟早会像每个人都有手机一样普及。

但是目前体检医生仍然是退休医生为主,目的是为了降低劳动强度,让他们更好地休息。其实体检行业需要大量年轻医生,因为体检医生如果能掌握人体各部位所有体检项目异常的危险程度,科学的随访控制方案。

轻松的科室不赚钱

在丁香人才发布的《2019 年春季医疗行业科室薪酬报告》中显示,在初级职称热门科室招聘薪酬中,口腔科、儿科、麻醉科位于前三,而以上 6 大科室均未上榜。

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如此看来,轻松的科室的确存在,但是利弊总是并存,忙的科室收入高,轻松的科室收入自然就降下来了,主要还是看自己的选择。

其实还有一些医院的后勤部门,比如医务处、科教科等,既不用上夜班,又有周末双休,据说工资是按照临床科室的平均绩效计算,很多行政部门的工作人员都是临床医生转行过去的,不如,考虑考虑这个?

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1.上海市静安区闸北中心医院(招聘内分泌科医师等 35 个科室)

2.湖北省中西医结合医院(招聘内分泌科医师等 92 个科室)

3.台山市人民医院(招聘内分泌科医师等 44 个科室)

4.深圳瑞敏皮肤科医院(招聘皮肤科医师等 28 个科室)

5.十堰市中西医结合医院(招聘皮肤科医师等 77 个科室)

6.佛山市南海区第八人民医院(招聘皮肤科医师等 12 个科室)

7.深圳市人民医院龙华分院(招聘体检科眼科专业医师等 26 个科室)

8.河北燕达医院(招聘高端体检外科医生等 93 个科室)

9.深圳市福田区第二人民医院(招聘体检科五官科医师等 37 个科室)

10.成都市西区医院(招聘体检科医师等 40 个科室)

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<![CDATA[黄体酮用了这么多年,你真的了解么?]]> 2019-08-22 11:40:02.0 黄体酮是卵巢黄体分泌的一种天然孕激素,是治疗先兆流产、保胎的首选药物之一。黄体酮作用于子宫内膜,能促进雌激素所引起的增值期转化为分泌期,为孕卵着床及早期胚胎的营养提供有利条件并维持妊娠。

回顾一下我国 2015 年由中华医学会发布的《黄体支持与孕激素补充共识》:

虽然国际上对于「先兆流产时是否需要补充孕激素」是有争议的,共识整体还是倾向于「可以用」。

在黄体支持的适应证中,就明确标出了先兆流产这一诊断:

「对于 B 超提示宫内妊娠患者,出现下腹痛、阴道流血或宫腔积血等先兆流产的典型临床表现,符合应用黄体支持的指征。」

而对于对于不明原因的复发性流产患者(连续 ≥ 2 次的自然流产,根据当时共识而定),共识认为排卵后 3 天开始至孕 10 周应用孕激素补充,而无论其是否发生了阴道流血。

安全性:黄体酮于 1999 年被 FDA 批准为 B 类药,Meta 分析显示 ,黄体酮类药物似乎并不增加子代出生出现缺陷的风险。

目前,临床常用的黄体酮给药途径主要分:肌肉注射、口服、局部应用(阴道给药),下面我们来介绍一下不同给药途径的特点:

肌肉注射:

名称:黄体酮注射液。

用法、用量:黄体酮是油溶液型注射液,要求注射到肌肉层,而且每次用量也要求在 20 mg 以内,用药不得超过 10d。临床实际用量及疗程:用于黄体支持通常剂量为 20-100 mg/d,绝大多数用量为 40 mg/d,用药周期长达 6~8 周。

吸收 :吸收迅速,无肝脏首过效应、生物利用度高,肌肉注射后血中孕酮浓度明显增高。

不良反应:主要是注射部位疼痛和刺激,易形成局部硬结,偶有发生局部无菌脓肿和损伤坐骨神经。

黄体酮肌内注射不良反应的发生率与患者用药的剂量有直接关系:每次注射 20 mg,不良反应发生率 34.7%;每次注射 10 mg,不良反应发生率为 3.8%。黄体酮注射液为油性注射制剂,因为它不溶于水而且黏稠度大,所以局部注射后不易扩散吸收而发生局部的硬结 。

缓解措施:

办法一:涂抹多黄酸粘多糖软膏。其具有很强的抗渗出、促进伤口愈合及缓解疼痛的功效;促进局部组织水肿及血肿的吸收;还具有促进组织间叶细胞的生成及恢复细胞间物质保持水分的能力,从而刺激结缔组织的再生 。

办法二:50% 硫酸镁湿敷。硫酸镁溶液外用湿热敷,具有消除水肿、控制炎症扩散、减轻组织肿胀、改善血管内皮细胞功能等作用,同时可加快药物的吸收,使其肿胀消退,达到缓解肿痛的目的,从而减少局部炎症 。50% 的硫酸镁湿敷可以抑制神经末梢对乙酰胆碱的释放,从而缓解疼痛 。

办法三:马铃薯外敷。马铃薯中高达 20% 的淀粉具有高渗作用,可加快和促进外渗局部药液的吸收,铃薯还可以促进了硬结的软化,消除了注射引起的皮下硬结 。

这些方法不仅可以缓解注射部位疼痛、红肿、发生硬结的症状,还可以起到预防作用,所以需要长时间、大剂量肌注黄体酮注射液的患者,可以选择一个适合自己的办法预防不适症状的发生。

口服

药品名称:黄体酮胶囊/黄体酮软胶囊。

用法、用量:常用剂量为 200~300 mg/日,可分两次服用,每次剂量不能超过 200 mg。

吸收:消化道吸收,最好远离进餐时间,食物会影响口服黄体酮的吸收。

黄体酮口服后经肠道粘膜和肝脏灭活,迅速破坏,口服无效。随着孕激素制药工艺得改进,目前应用较为广泛的微粒化黄体酮,微粒化得黄体酮可口服,但生物利用度很低。肝脏清除 90% 以上孕酮,血浆内仅存下不到 10% 的有效成分,血药浓度低下。因此口服黄体酮主要适用于黄体功能不足或症状较轻患者。

不良反应:涉及全身多个系统,以中枢及外周神经系统、胃肠系统、全身性损害为主 。不良反应发生率较阴道给药发生率高。常报道的不良反应为头晕或嗜睡,可能与黄体酮代谢产物孕烯醇酮的轻度镇静作用有关 。

缓解措施:

降低每次服药剂量;改变服药频率;进口黄体酮软胶囊可采用阴道给药。长期使用黄体酮口服制剂及原有肝病的患者,应注意肝功能指标,避免严重肝功能损害的发生。

特别提示:患者用药后,可能出现上述头晕、眩晕甚至晕厥等不良反应,可能引发安全问题。建议服药期间注意休息和避免驾驶、高空作业等高危操作。

阴道给药

药品名称:黄体酮软胶囊(进口)及黄体酮阴道缓释凝胶

用法、用量:黄体酮软胶囊剂量是早晨 100 mg,晚上睡前 100 或 200 mg。阴道凝胶是每日一次,一次 90 mg,因而阴道凝胶比胶囊用量更少更简单。此外,凝胶比胶囊更容易黏附于阴道黏膜上皮,阴道分泌物也更少。

吸收:子宫内膜,靶向子宫首过效应,子宫局部孕酮浓度高。如果同时使用其他局部阴道制剂,需间隔 6 小时以上。

不良反应:容易引起阴道局部刺激和阴道分泌物增多,性欲降低,性交疼痛,阴道出血或乳房触痛,疲劳,瘙痒,易怒和局部发热等。黄体酮阴道用药较肌注黄体酮阴道出血发生率高,偶见阴道瘙痒难耐的患者。

缓解措施:

需要定期清理阴道。

小结

黄体酮软胶囊即可以口服也可以阴道给药,但由于其肝脏首过效应使得口服给药在人体的生物利用度很低,临床大多选择阴道给药 。大多数学者认为肌肉注射的黄体酮治疗效果优于阴道给药,但其实黄体酮阴道给药与肌肉注射两种给药途径,可以达到一样的治疗效果。

并且提示您:在使用黄体酮期间一定要做内分泌测定。

内分泌测定主要包括:β-HCG、孕酮、E2。

血清 HCGβ亚型 (β-HCG) 检测是诊断早孕最为灵敏的方法,胚胎着床后 HCG 即迅速升高。早孕期血 HCG 的倍增时间为 1.4~2.0d。至妊娠 8-10 周达高峰,持续约 10d 后即迅速下降。血清β-HCG> 10000.0mU/L 时保胎成功率为 61.5%,需继续动态观察,隔天复查β-HCG,若成倍增长可继续保胎治疗。

血清孕酮可作为早期妊娠失败的标志物。孕酮水平可用于判断早期异常妊娠结局,判断活胎与胚胎停止发育的准确性较判断宫内与宫外妊娠高。

血清雌二醇 (E2) 水平可用于预测早期宫内妊娠结局,雌二醇 (estradiol,E2) 水平随孕周增长逐渐增加。在妊娠过程中 E2 水平随孕周增加是在不断变化中的,继续妊娠患者 E2 水平随孕周迅速上涨,孕酮水平稳定略向上涨,E2 预测难免流产的灵敏度、特异性均较孕酮高,表明 E2 监测较孕酮更有意义。

早期先兆流产的预测联合检测 3 项指标较单项指标检测的预测准确性更高。先兆流产妊娠失败者β-HCG、孕酮、E2 水平较先兆流产持续妊娠者和健康孕妇显著降低。

不做内分泌测定就滥用、超剂量使用黄体酮保胎有可能会导致胎儿发育畸形,还会抑制子宫收缩,削弱孕妇自然完全流产的能力,从而导致死胎留滞过久,即「过期流产」,这种现象在临床很常见。


参考文献:

[1] 孙赟, 刘平, 叶虹, 等. 黄体支持与孕激素补充共识 [J]. 生殖与避孕, 2015, 35(1):1-8.

[2] 张红英. 黄体酮肌内注射的局部不良反应与护理措施 [J]. 中国医药指南,2012,10(21):672.

[3] 高红娟,张建红.品管圈活动降低肌注黄体酮致臀部硬结发生率的观察效果 [J].中华现代护理杂志,2016.

[4] 王安素, 曾莉, 张莉, et al. 喜疗妥治疗静脉炎疗效的 Meta 分析 [J]. 遵义医学院学报, 2016(1):54-61.

[5] 胡亚静. 硫酸镁湿敷治疗静脉留置针所致静脉炎疗效观察 [J]. 白求恩军医学院学报,2009,7(2):91.

[6] 董淑华, 刘桂香, 张明溪, et al. 土豆片和硫酸镁贴敷预防肌内注射硬结形成的效果比较 [J]. 护理管理杂志, 2013, 13(4):273-274.

[7] 柴姝伊,范琳琳 生马铃薯片外敷对比传统方法治疗针刺部位常见并发症的研究进展 [J]. 中国实用护理杂志,2017,33(32):2549-2552.

[8] 胡婷霞, 吕小琴, 李岚, et al. 4217 例黄体酮口服制剂不良反应报告分析 [J]. 中国药物警戒, 2018, 15(12):30-34.

[9] Howard L, Watson N. Comparison of the pharmacokinetics ofcrinone 8% administered vaginally versus Prometrium administeredorally in postmenopausal women [J]. FERTIL STERIL, 2000, 73:516-21.

[10] 杨柳, 李丽斐, 张晓梅, et al. 黄体酮阴道缓释凝胶对比安琪坦胶囊作为 IVF/ICSI-ET 黄体支持疗效的 Meta 分析 [J]. 现代妇产科进展, 2017(6).

「11」陈子江,林其德,王谢桐,等.孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2016,51(7):481-483.

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<![CDATA[刚刚!2019 医保目录公布,中成药占比 50%]]> 2019-08-20 20:39:50.0 今日(8 月 20 日),国家医保局正式公布《国家医保目录 2018 版》。 

本次医保目录调整,距离上一次调整正好是 2 年时间,相比比上一次时间间隔整整缩短了 6 年。 

本次医保目录调整,是医保局成立后的首次集中目录调整。此次调整,体现了国家医保局提高医保基金使用效率和进行腾龙换鸟的目标,相信这将是医保局未来开展医保目录动态调整工作的核心思路。 

新版国家医保药品目录发布,常规准入部分共2643个药品!

从常规准入的品种看,调整前后药品数量变化不大,但通过动态调整、有进有出,药品结构发生了较大变化。本次发布的常规准入部分共2643个药品,包括西药1322个、中成药1321个(含民族药93个);中药饮片采用准入法管理,共纳入892个。从调出的品种看,共调出150个品种,其中约一半是被国家药监部门撤销文号的药品,其余主要是临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。此外,经过专家评审,确定了128个拟谈判药品,均为临床价值较高但价格相对较贵的独家产品。下一步将确认企业的谈判意向后,按相关程序组织开展谈判,将谈判成功的纳入目录。

有权威专家表示,这有可能是最后一次有固定时间间隔的医保目录调整。在未来形成动态调整机制中,医保目录与基药目录、上市药品目录集及重点监控目录这「四大目录」之间的联动将尤为重要。同时,在未来的「四大目录」联动体系中,医保目录作为支付的最重要标准将会是核心环节。 

近年来,业界对中药存在着各种争议,但纵观四个版本的医保目录,中成药进医保的情况都是业界高度关注的。 2004 年,医保品种共 1854 个,中成药 823 个,占比 44.4%; 2009 年,医保品种共 2151 个,中成药 987 个,占比 49.5%; 2017 年,医保品种共 2535 个,中成药 1238 个,占比 48.8%; 2019 年,医保品种共 2643 个,中成药 1321 个,占比 49.98%。 

2019 年,中成药和西药在医保目录的数量首次持平,平分秋色,这是整个中药行业都为之沸腾的时刻。  对比 2017 版医保目录,2019 版医保目录中,西药仅增加了 25 个,中成药则增加 83 个,是西药的 3 倍多。无论在总数还是新增数量上,中成药都逆流而上,再次成为业界关注的焦点。

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<![CDATA[此刻,我只是一个丈夫,不是妇产科医生]]> 2019-08-20 09:57:14.0 今天,我要讲一下我女儿的出生经历了。

我太太怀孕生孩子可谓经历了千辛万苦。

一堂生动的高危妊娠课

在怀孕三个月的时候,就发现肝功能损伤,用尽了各种治疗方法,肝酶指标还是噌噌地往上涨,最高涨到接近正常值的 10 倍。

早孕筛查高危、妊娠期糖尿病、羊水过多。总之,整个怀孕过程,就是在给她上一堂生动的高危妊娠课。

她在孕期里最常做的,就是瞪大眼睛,吃惊地说:「啊?还有这种毛病!」

而这一切的不顺利,在分娩的那一刻达到顶峰 -- 产后大出血!

我太太做了急诊剖宫产手术,当时的主刀是霍主任,我做助手。至少在我看来,这样的手术人员组合,让我对手术操作的质量满怀信心。

结果术中我太太的宫缩就不理想,出血偏多。在用过一些缩宫药物之后,我太太被送回病房继续观察。

没想到的是,在病房观察期间,我太太的出血量还在不断增加,用了各种缩宫剂,就是没有效果。

这时候的各种处理还都是由我做出的,而一直到后来出血量继续增多,她被送进 ICU(重症监护室),我才真正意识到:我的太太摊上大事了,她要因为产后大出血而去接受抢救了!

再熟悉不过的流程

进入 ICU 之后,她被接上心电监护仪,接受了颈静脉的穿刺,抽血交叉配血准备输血 -- 这些抢救流程对我来说都太熟悉了。

过去在这个地方,我不知道给多少病人操作过这些流程。而现在躺在那里的,是比这些流程更让我感到熟悉的人 -- 我自己的太太!

医生在做出临床决策的时候,要对当时的情况进行全面的评估,预估各种处理选择可能出现的结局,然后权衡利弊,尽可能选获益最大、风险最小的方案。

而无论做何选择,都要承担这个选择所带来的风险。这些风险,医生恐怕比患者更清楚些,而正是这份清楚,使我当时的思考发生了混乱。

我知道每一项治疗、每一步操作意味着可能发生哪些风险,我知道不同治疗方案可能出现的不同结局。

比如产后大量出血可能会对垂体造成缺血性损害,医学上称为席汉氏综合征,以后会无法母乳喂养并且出现闭经。

比如,如果对产后出血的保守治疗不理想,可能需要切除子宫以止血,否则出血难以控制,将会危及产妇的生命,但同时患者也将从此丧失生育能力,背负巨大的心理压力。

教科书上关于结局的描述仅仅是到此为止了,虽然清晰明确,但是病人真正要承受的,恐怕远远超越了这一切。

这个孩子的代价太大...

我太太本来是打算做丁克的。

我们结婚以后,双方老人都盼着我们赶紧生孩子,我觉得应该尊重她不想生孩子的想法,所以陪她一起顶下来了。

但是工作几年之后,她发现单位同事聊天的话题总是绕不开孩子那些事,她插不上嘴,感觉自己好像被孤立了,压力越来越大。

最后,她还是放弃了丁克的想法,在结婚 4 年之后,怀上了我们的女儿。

而怀孕之后,她就经历了妊娠期糖尿病、妊娠期肝功能损害,做了急诊剖宫产手术,又发生了大出血,如果再为了保命把子宫切掉,这会对她的心理造成怎样的影响?

换作是你,会不会也觉得为了这个孩子,她付出的代价太大了?

将来她会以怎样的眼光来看待我们的女儿?她会怎样和家人相处?她会在我们两个人的生活中心存怎样的隔膜?

我已经不敢想下去了。

原来永远无法感同身受

过去,我参加过很多次抢救,也曾多次找患者家属签字同意切除子宫。

那时候,我拿着手术知情同意书对产妇的丈夫说:「虽然我能理解你现在的心情,但是切除子宫只是切除一个脏器,而不切的话,可能连命都保不住了」。

很多丈夫签字的时候,手都在发抖。

我以前嘴上说理解他们的心情,是因为我会去假设,会去想如果换作是我,我会如何如何......

但是,毕竟那些事情都还没有发生在我的身上,我当然可以去想。

现在我明白了,你之所以还敢去想,恰恰是因为你没有经历过那样的痛苦绝境;而如果你真的正在经历,你连想都不敢去想了,就像你不敢持续深入地去思考死亡一样。

就在那个晚上,我的太太躺在 ICU 的病床上,我拉着她冰凉的手,不敢继续想接下来的事情 -- 我已经没办法再以一个医生的身份来做出决策了。

那时候我不是什么医生,没有什么职业身份,我只是一个丈夫,只想放空我的大脑,和我的太太一起,共同面对这个强大、冷酷、无常的自然。

最后的尝试

那时候已接近半夜,霍主任帮我太太做完剖宫产手术已经回家,我还是拨通了她的电话,向她说了这一切,她挂掉电话就从家里赶到医院。

我感受到作为一个患者,看到他信任的医生时,那种心里有了着落的安全感。

当时,霍主任打算再做最后的尝试,进行宫腔填塞。就是把大量的纱条填进宫腔,压迫止血。这几乎是切除子宫之前最后的保守治疗尝试了。

当天值夜班的同事拿着一份宫腔填塞操作的知情同意书给我,非常不好意思地说:「鸡哥,你看,这程序总要走一下吧,是不是还要签个字啊?」

我接过知情同意书,看都没看就把名字签上了。

霍主任在 B 超的引导下,做着最后的尝试;我就站在旁边,拉着我太太的手,做出一副蛮有把握的样子,微笑着对她说:「没事儿,一会儿就好起来了。」

这话说给我太太听,也是祝福我自己。

当然,最终的结局是皆大欢喜。我太太虽然产后出血 3000 多毫升,相当于体内超过 70% 的血容量,不过总算还是把子宫保住了,那可怕的一幕最终没有发生。

医生这个职业的天然缺憾

后来,我和霍主任说起我那晚的感想。我说,我觉得自己之前对患者和家属的理解都太扁平化了。

就像我太太,她在怀孕之前和怀孕过程中,其实是经历了很多的;她在分娩之后,也同样将要经历更多的人生。

每个人都是有时间轴属性的,她有自己的历史,还有自己的未来。

而医生呢,他所面对的,仅仅是患者的当下。当你没法真正认识一个人的全部时,又怎么可能真正体会这个人的内心,怎么去真正理解她所经历的痛苦呢?

我觉得这是医生这个职业的天然缺憾。正是这种缺憾,使得医生应该尽可能地去宽容他所遇到的所有患者,当然了,这也许是一件不可能完成的任务。

霍主任之前也和另一个同事聊过类似的情境。那个同事也是妇产科医生,她没有我太太那么幸运,当年因为产后大出血而被切除了子宫。

霍主任和她关系很好,目睹了她手术之后一路过来所经历的一切,深知产科子宫切除手术给产妇带来的巨大影响。

那次抢救之后,我又经历过很多次类似的抢救,当然也有子宫切除。

我还是像以往一样,拿着手术知情同意书找产妇的丈夫谈话;也还是像以往一样,告诉他们风险利弊,还有我作为医生的建议;当然还是像以往一样,让他们在手术知情同意书上签字。

只是同时,我会更多出一份同情,我的心里会说:「兄弟,你现在的感受我真的很理解。只是现在,我也只能这么做,希望你们可以渡过难关,越过越好。」

医生也是人,也和从事其他职业的所有人一样,要去面对人类的各种无奈。

医生也是普通人,在紧急情况下,你的前瞻顾后可能会导致更糟糕的结局,感情上的理解和同情,不能代替专业人员的判断和决策,正因为你是一名医生,更应该做一个医生应该做的事情

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<![CDATA[SOGC 解读 | 妇科检查的适应症]]> 2019-08-20 09:57:00.0 在中国,尤其在中年妇女群体,存在这样一种怪象:宁愿花大把钱一月四次跑养生场所进行卵巢保养、暖宫保养甚至缩阴治疗,也不愿意一年一次花个几块钱做个妇科检查。这并不是因为她们关心外表比自身健康更多而是大部分女性对于妇科检查(盆腔检查)存在疑惑和恐惧心理。因此,有了闲钱她们宁可去做美容也不愿去做妇检。

近日,加拿大妇产科医师协会(SOGC)发表会员会意见指出,所有国家或国际版关于妇科检查的指南/声明不应该被解读成妇科检查是没有必要的或者对于医师评估是没有帮助的,相反,对于有症状的女性,推荐行妇科检查;对于无症状的女性,在宫颈筛查时也可一并行妇科检查;≥ 70 岁的女性仍可行周期性检查以便发现良性或恶性外阴疾病;激素类避孕治疗前无需妇科检查。这项声明尤其值得引起中国广大妇女的警惕也为临床医师实施妇科检查提供了更多参考意见。

什么是妇科检查?

妇科检查也叫盆腔检查,主要包括会阴部视诊、窥器检查、双合诊、三合诊和单指检查。其中窥器检查中的宫颈细胞学筛查是明确可以早期发现宫颈癌并降低宫颈癌死亡率的筛查策略。根据患者不同主诉和病情,可酌情实施其他各项检查。尽管美国一项针对 21-65 岁的女性问卷结果显示,83% 的女性认为做了妇科检查可以让他们对于自己正常生殖健康感到安心,62% 感觉这项检查使得自己和医生建立了更开放的沟通。但在中国,就诊女性对于妇检仍存在不舒服、尴尬、时间考虑以及费用顾虑。

适应症有哪些?

为了指导临床医师避免不必要的妇科检查,同时避免漏诊和延误诊断,这篇指南检索了 pubmed 和 medline 迄今为止所有关于妇科检查的英文文献,包括文献综述、指南、前瞻性队列研究、随机对照研究以及观察性研究和案例报道,最后筛选 66 篇文章,将妇科检查的指征总结成下表。

症状

会阴部视诊

窥器检查

双合诊

三合诊

单指检查 a

外阴不适

+





阴道分泌物异常 b

+

+

±



异常出血

+

+

+

±


绝经后出血

+

+

+



不孕

+

+

+



盆腔脏器脱垂症状 c

+

+

+

±


尿失禁

+

+

+



新发不能解释的胃肠道症状

+

+

+

+


盆腔痛 d

+

+

+

±

+

同房痛 d

+

+

+

±

+

a 单指检查,评估盆底肌有无筋膜触痛点或弥漫性过度紧张/痉挛。

b 任何疼痛主诉或系统感染症状提示需要双合诊排除输卵管卵巢脓肿。

c POP 还需要憋尿行咳嗽实验并在屏气做 Valsalva 动作时记录脱垂评分等级。

d 盆腔痛和同房痛可能难以忍受妇科检查但是单指痛点检查并绘制痛点地图有助于协助诊断,怀疑深部内异症或有周期性肠道症状者可行三合诊。

从上表可以看出,不论因何种原因就诊于妇科门诊,妇科检查都是必要的,哪怕仅仅是简单的外阴不适,包括瘙痒、可见或可触及的异常、疼痛必须进行检查,而不是直接进行经验性治疗。2011 年的数据曾显示,外阴癌的中期延迟诊断时间是 170 天,在妇科恶性肿瘤方面属于延迟最久诊断的,因此,对于外阴瘙痒的女性不可直接经验性按照真菌性外阴阴道炎来治疗。

但是该指南不建议对于无症状的人群使用妇科检查来筛查子宫平滑肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症或 POP 及内膜癌。另外,无症状的健康女性接受激素避孕药治疗前仅需问诊既往病史和监测血压,无需妇科检查。

但该指南也指出妇科检查筛查外阴癌和卵巢癌的利大于弊,因此建议在宫颈筛查的时候同时行妇科检查,除非有更高质量的研究意义更明确的推荐意见。

怎么做?

临床上,检查室会有遮光帘或屏风隔离问诊区,保护患者隐私。医生会提供臀部垫巾,一人一巾,一次性使用。一般而言,检查前需排空膀胱,除非尿失禁需要额外评估。褪去一边裤脚及短裤后暴露外阴,斜躺在 30°检查床上,双腿安放在两边脚架上,充分放松自己,有特殊不适可以告诉医师。

尽管临床医师一再强调医生查体对于诊断病情很重要,但仍有很多患者就诊时明确表示不愿意接受妇科检查,尤其是面对男性医生的时候。其实,你大可不必在意这一点,医生查体是用科学的眼光和专业的态度来诊断病情,而不会顾及其他,扭捏和恐惧不配合反而不利于顺利快速地完成检查。

什么时候做?

对于成年有性生活的女性而言,最佳检查时间是月经干净后的 3-7 天,孕期、哺乳期都不是妇科检查的禁忌。有些人担心妇科检查导致孕期流产,其实,以上对于非妊娠成年女性的检查指征同样适用于妊娠女性,对于孕期出血的女性而言,必须做妇科检查,不论孕周多大或母体血流动力学是否稳定。因为妇科检查可以协助判断出血的原因、有无宫外孕表现、协助处理堵塞于宫颈口的胚胎组织、缓解疼痛和减少出血,甚至可以发现因未参与产前筛查而漏诊的宫颈癌。

需要注意的是,为了保证检查的准确性,检查前一天应避免同房和阴道冲洗。单纯的妇科检查不用空腹,但如果需要检查 PCOS 全套或肿瘤标志物等抽血项目,建议一早空腹就诊。

项目收费是多少?

妇科检查费用一般包含在挂号费中,也就是说如果你花 20 块钱挂的妇科门诊号,你其实花了不到十块钱就让医生帮你完成了妇科检查。当然前提是去正规的医院就诊。许多人因为不好意思去医院,自己在网站或经人介绍去了一些小诊所,不仅没被规范诊断反而被吓得做了一系列保健,浪费了钱不说还耽误了正规诊疗。

但是对于妇科门诊而言,尤其是有自觉症状的女性而言,除了妇科检查,一般会根据病情需要酌情安排其他检查,比如白带常规(6-10 元)、妇科彩超(60-90 元)、宫颈细胞学筛查(200-300 元)及 HPV 检测(200-300 元),因此即使全套下来一年 1 次不到一千块钱。

其中尤其需要注意的是宫颈细胞学筛查对于早期发现宫颈癌、早治疗和降低宫颈癌死亡率具有重要意义,很多人以为自己做了妇科检查、查了白带就等于做了宫颈筛查,这并不等价也不能替代。宫颈细胞学筛查及 HPV 检测一般需要等待 5-7 天才有纸质报告而白带常规一般半小时内就能出结果。

多久做一次?

没有定性规定,一般一年一次的体检项目中包含了妇科专科检查但是对于性生活紊乱、性伴侣较多、宫内暴露于已烯雌酚、宫颈筛查异常或既往患有妇科恶性肿瘤的群体可以增加检查频率,每 3-6 月评估一次。对于无症状者最长不宜超过 3 年。

P.S. 这份声明适用于所有妇科医生、产科医生、急诊医师及护士、助产士、医学生、住院医级其他女性健康相关的医护人员。对于无症状的青少年女性及受过性侵犯的女性群体适用性尚需个体化处理,这里没有相关阐述。本指南五年更新一次,若后期有高质量研究结果回报,指南将对应做出更新。

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<![CDATA[围产期焦虑障碍,一种被「轻视」的孕产妇高发疾病]]> 2019-08-19 19:57:56.0 既往对围产期精神心理卫生问题研究较多的是围产期抑郁障碍,特别是产后抑郁,因可能会造成母亲带着刚出生不久的宝宝自杀这种引起严重恶劣后果的事件,而特别受到重视。其实在围产期女性中,远不止抑郁障碍一种常见疾病,饮食失调障碍、物质使用障碍、焦虑障碍、产后精神病及共病精神疾病都是不容忽视的,其中围产期焦虑障碍更是一种被「轻视」的高发疾病。

在 DSM 及 ICD 诊断系统中,围产期焦虑障碍并没有单独作为一种诊断术语,可参考焦虑障碍的诊断分类及标准,包括广泛性焦虑障碍、恐惧症和特定的恐惧症等。最近,Faecett 等人进行的一项针对围产期焦虑障碍发病率的 Meta 分析发表在美国精神病学杂志上,该 Meta 分析共纳入 26 项研究,8 种常见焦虑障碍。

结果显示,围产期焦虑障碍发病率远高于预期,20% 围产期妇女符合至少一种焦虑障碍的诊断标准,而共病率达 20.7%。这一 Meta 分析给了我们许多启示,来自美国 Cedars-Sinai 医学中心的妇产科 Accortt 教授针对这篇文章进行了分析和讨论,为我们提供了许多临床和科研思路,其点评发表在美国精神病学杂志 2019 年 7 月的关爱女性心理健康专栏上。

Accortt 教授指出,围产期焦虑障碍比抑郁障碍更普遍,而产前抑郁和焦虑状态不仅直接影响到母亲,对胎儿的生长发育、出生体重及早产均有明显影响,且产后抑郁和焦虑往往会延续至产后,进而造成母亲持续的痛苦及育儿无能。

因此在临床实践中,在围产期抑郁筛查的基础上,建议妇产科开展产前及产后的焦虑障碍症状筛查和孕期特异性焦虑筛查。筛查和防治人员必须接受焦虑筛查培训,使他们提高围产期焦虑障碍的鉴别诊断能力,以为患者提供适当的教育和转诊治疗建议。

在后续的研究方向上,Accortt 教授提出了以下几个建议。

1. 将妊娠特异性焦虑作为研究课题。

妊娠特异性焦虑并不是 DSM 和 ICD 中正式的焦虑障碍诊断术语。在文献中通常指,孕妇对生产痛苦、孩子的健康及即将成为母亲角色的持续性担忧。这种妊娠特异性焦虑往往与自发性早产等不良围产期结局密切相关。因此,这一重要的概念应该成为后续研究的课题之一。

2. 围产期焦虑障碍对神经发育的影响是研究前沿。

与产前抑郁通常导致胎儿生长发育迟滞不同,产前焦虑通常更易引起早产,准妈妈在怀孕期间的焦虑情绪会对孩子的神经发育产生广泛的影响,甚至会影响到孩子青春期。与产前焦虑相关的不良反应包括注意力调节受损,出生后第一年智力和运动发育迟缓,儿童及青少年期的冲动、行为和情感问题等。因此,探索如何减轻压力及围产期焦虑障碍对神经发育的影响是该领域中一个活跃而重要的前沿。

3. 重点围产期人群的焦虑发病率高,应作为重点研究。

发生不良妊娠并发症、不良围产期结局、死产或有婴儿畸形的围产期人群中围产期焦虑障碍的发病率明显更高,其原因很可能是由于对疾病的发展无法预期,加之无法照顾或触摸新生儿,让这些母亲对把孩子带回家和养育孩子产生了更多的恐惧和焦虑。围产期焦虑与不良妊娠并发症等因素是如何相互作用,进而影响不利的分娩结果和焦虑的,可在上述重点围产期人群中展开研究。

4. 种族和社会经济情况应作为重要影响因素纳入研究。

不同种族、不同的社会经济地位之间发病率是存在差异的,例如,围产期焦虑障碍的发生率在黑人妇女中较高,在不同社会经济地位的人群中研究结论不一。因此对不同种族的孕产妇开展研究,以得到更多更完善的数据是一项很有必要的工作,而不同社会经济情况应作为重要的影响因素加以分析。

最后,Accortt 教授还针对该 Meta 分析中存在的质量控制及评分等问题提出了建议,同时强调在临床工作中,需要及时辨别有精神病性症状及强迫症状的孕产妇,并将她们转至精神专科医生那里进行治疗。因此在文章最后,Accortt 教授再次强调了加强筛查人员培训和建立完善的围产期精神心理问题评估系统的重要性。

参考文献

1.Fawcett EJ, Fairbrother N, Cox ML, et al. The revalence of anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period: a multivariate Bayesian meta-analysis. J Clin Psychiaatry.2019;80(4):18r12527

2.Sharma V, Sommerdyk C. Obsessive compulsive disorder in the postpartum period: diagnosis, differential diagnosis and management. Womens Health (Lond).22015:11(4):543-552

3. Accortt EE, Wong MS. t is time for routine screening for perinatal mood and anxiety disorders in obstetrics and gynecology Settings. Obstet Gynecol Surv.2017:72(9):553-568

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<![CDATA[新时代、新发展、新微创 | 第五届华夏医学微创论坛]]> 2019-08-19 19:57:40.0 高科技医疗手段就代表最佳医疗效果吗?在由中国医促会腔镜内镜分会主办、首都医科大学附属北京同仁医院、北京安贞医院、中美医疗集团京东中美医院承办的第五届华夏医学微创论坛上,这个问题的答案并不是肯定的。

8 月 17-18 日,普外、胸外、泌外、妇产、感控、护理等学科领域的 100 余位中美日医学专家本着「前沿、精良、实用」的原则,分享各自的真知灼见,构成了第五届华夏医学微创论坛上一系列高光时刻。

前沿:七大学科领域整合求新,刷新微创「微」概念

前沿,始终是华夏医学微创论坛所呈现的主基调。从共识到行动,凝聚众人对微创理念的认同、对健康中国梦的执着追求,第五届华夏医学微创论坛获得了各级多部门领导的关心与拔冗莅临。全国政协副主席、农工党中央常务副主席何维,河北省政协副主席王宝山,廊坊市市委书记冯韶慧,市委常委、秘书长张金波等出席了开幕式。

作为本次大会主办方中国医促会腔镜内镜分会的主任委员及大会主席的,中美医疗集团院长、京东中美医院院长伍冀湘教授主持了本次大会的开幕式。中国医促会会长、中国工程院院士韩德民,中国医促会腔镜内镜外科分会副主任委员中日友好医院胸外科主任刘德若,北京宣武医院外科教授徐大华,北京天坛医院妇产科主任冯力民,美国腔镜内镜协会(SLS)专家 Roberto Gallardo、Maurice K. Chung、Gustavo L. Carvalho ,日本癌研有明医院专家山口智弘,中美医疗集团总裁郭华伟等嘉宾出席了开幕式与主论坛。

伍冀湘连续主持筹备了五届华夏医学微创论坛,他向与会人员讲述了举办华夏医学微创论坛的初衷,介绍了华夏医学微创论坛的发展沿革。「30 年过去了,微创外科经过前 10 年的推广普及期和第二个 10 年的深度发展,已经进入了各学科各种技术融合发展的整合微创期。」

会上,何维副主席以科学家的身份、以免疫学为方向进行了精彩的主旨演讲。何维教授指出药物干预是对疾病控制非常重要的方式,同手术一样是控制疾病发展的重要手段。从古论今,何维教授向与会人员介绍了药物干预的历史进程,并指出当下时代,随着医疗科技研究的不断深入,药物干预已经进入第三纪元,为本次大会增加了跨界融合的新思维。

韩德民院士围绕《健康中国 创新国家》主题展开精彩的主旨演讲。韩德民院士指出,十九大会议中,习主席强调「健康中国」托起「中国梦」,全面提升人民的健康素质。而践行健康中国发展战略,健康是目标,医疗是保障。而实现健康中国梦,需聚天下英才而用,创新国家,具有文化自信、心胸豁达、攻坚创新、复合引领,兼并社会进步之使命的人才是根本!

华夏医学微创论坛经过了五年的发展,已经成为一个高层次、 品牌化的学术交流平台,并形成了自己的特色。自 2015 年以来,华夏医学微创论坛先后在北京、昆明、燕郊成功举办了五届,规模日益壮大,已成为具有全国影响力的医学界微创盛会。这些年来,华夏医学微创论坛一直秉承着让微创技术造福人类健康之宗旨,聚焦学术传承、汇聚天下英才、激励技术创新、整合行业资源。

本届华夏医学微创论坛,延承了 2018 年的整合求新,共享共进的主题理念,在以往内容框架的基础上,进行了内容的延伸和拓展,在原有主论坛、普外科、胸外科、泌尿外科、妇科分论坛的基础上,还同时召开了由京东中美医院主办的三场分会:中国心胸血管麻醉学会围手术期感染控制分会 2019 年学术年会、微创外科护理管理与技术新进展研讨会、微创外科护理分会以及京东地区首届围产医学新理念高峰论坛。

七大学科领域的整合及同步交流,刷新了以腔镜技术为引领的微创内涵——微创不仅仅是腔镜技术所引领的外科手术技术理念,而应该深入到每一项治疗手段中,以更小的创伤和生理及心理的损耗达到更佳的临床获益。无论是外科手术还是感控管理,无论是微创外科的护理还是围产医学,都应该持有创造让患者损失更小获益更大的美好医疗理念,并以此为医学研究发展的目标和动力。

精良:微创手术论道,青年与大师各怀千秋

本次大会延承并拓展了 2018 年的青年医生手术视频大赛内容,旨在交流切磋,分享微创外科手术技术的成功经验,促进我国青年外科医师手术技艺的交流,展现当代外科医师的风采。

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15 位青年外科医生共分为肝胆胰专业和胃肠甲状腺疝专业两个组别进行比赛,通过 15 个微创手术视频的精彩呈现,得到了现场评委嘉宾的一致好评。他们的精彩展现不仅代表着他们自身的微创技术水平,更代表着我国微创医学青年医师的整体水平,同时也更加说明青年医师的培养和发展将成为未来微创医学创新、发展、普及的重要途径,而且微创手术技术的应用和推广也将在青年一代外科医生的身上得到快速推进。

伍冀湘院长在接受媒体采访时指出,举办青年医生手术视频大赛就是为了给广大青年医生一个施展、切磋、交流和不断创新的平台,让更多出类拔萃的青年医生有更好的展示和自我提升的机会。青年医生有着更浓厚的创新意识,也是未来传承腔镜内镜技术并发扬光大的新一代外科医师力量,论坛组委会就是希望将这样的手术视频大赛做成大会的亮点年年举办,将前沿的微创外科技术代代传承。

医学发展需要传帮带,如果说优秀出色的青年外科医师展现的是微创医学未来的希望,那么大师级别微创外科大咖的手术展示则是微创医学发展的精神之基。

本次大会 18 日上午的腔镜内镜领域大师手术视频论坛从实况直播的线上展示前移到手术视频展播的面对面论道,7 位微创外科大师的经典手术视频展示了四大学科的微创手术的人文化理念和精髓。

伍冀湘教授以《胃食管反流手术的不断改进》为主题为大家展示了胃食管反流这一古老的病症从微创手术治疗开展的伊始到现在的不断改进过程,用经典的手术视频记录展示了从 2006 年的摸索着做手术,到 2018 年功能保护、患者远期临床获益性得到周全保证的成熟性手术方式,每一步改进都饱含着医者对于患者生活质量的关注和用心。

北京友谊医院普外科教授张忠涛在腹腔镜减重代谢手术的重点和要点的分享中提出,良性疾病的手术对于医生的挑战性更大,更需持以敬畏之心、怀以工匠精神。哪怕是缝合的一个小小细节,也存有每一位大师对患者康复预期的长远布局。

无论是青年医师手术视频大赛,还是大师手术视频论坛,「精良」成为每一个术者分享手术经验和理念的内核,而最终都落地于患者的远近期临床获益,患者的生活质量成为外科医生越来越关注的的问题。

而「心理、生理、社会以及婚姻状况等多种元素都是外科医生在每一台手术中要考虑的方方面面。」北京天坛医院妇产科主任冯力民在分享宫腔镜手术技巧时指出。

上海仁济医院泌尿外科主任薛蔚教授通过高难度根治性前列腺切除术的手术视频展示了机器人手术在泌尿外科应用的优势所在,同时也强调了手术中对于患者性神经功能保留以及泌尿功能保留的重要性。他还指出,机器人手术因为缺少人的触觉感知,所以手术中「不盲目自信、多观察、时间是最好的检验!」以防止术后并发症的发生,他还指出,微创手术应该以保证患者安全准则,哪怕手术切口大一点,保证手术质量和效果才是医者更要关注的。

微创手术不以手术难度和复杂程度为评价标准,而更多地是以患者的安全为首,以短期和远期临床受益为准绳,这是本次大会所传达的微创医学发展的理念共识。

实用:细节出真知,微创手术治疗微之入微

本届大会包括前沿的技术进展和精良的手术视频展播在内共计 106 个议题,每一个议题都在前沿和精良的基础上突出着实用的价值。这不仅是一场精英与精英的思想碰撞,更是一场追求普之于众、用之于民的技术下沉。

无论是主论坛之上美国专家 Maurice K. Chung 关于《Should Laparoscopic lysis of adhesion be performed for abdominal and pelvic pain?》的讲解,还是日本专家山口智弘关于《腹腔镜与达芬奇的区别与利弊》的探讨,还是分论坛中四大学科关于不同病种、不同等级程度的手术的技术要点、重点、难点的分享,都突出了细节的重要性。所有授课嘉宾通过经验的分享和探讨,让微创手术治疗的理念微之入微,让所有参会人员纷纷感到实际性获益。

伍冀湘教授在手术视频展播中指出,如何提高手术水平?需要医者不断规范手术操作、不断精细化手术步骤、不断改进手术方法。

日本专家山口智弘也在分享中强调,即便是机器人手术精细化、精准化更高,医生操作机器人手术的技术水平也是需要在不断地学习中提高的,也需要以更完善的团队精神和精密的手术方案去进行。

8 月 18 日,在大师手术视频论坛最后一位讲者的精彩分享结束之后,伍冀湘院长致闭幕词,在感谢所有参加此次论坛交流的专家和同仁之外,他指出将在明年的 9 月,还在燕郊的老地方,继续开展第六届华夏医学微创论坛,欢迎更多的同仁继续相约切磋交流!

本文图片及文章均来自京东中美医院

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<![CDATA[「柳叶刀」重度妊娠期高血压,口服降压药怎么用!]]> 2019-08-19 14:05:02.0 「来接病人,**区医院转诊的病人到了!」

听到接诊室门口医辅大姐的呼唤,心里不禁咯噔了一下。作为危重孕产妇转诊中心,常常收到各区县甚至外地转诊来的病人。

这种病人病情复杂,往往合并症、并发症一大堆,倘若平时,倒也轻车熟路,但傍晚六点多钟,正是交接班的时间,白班的人心急火燎,夜班的人刚接下满病房的艰巨工作,又来这一担重任,只恨分身乏术。然而病人在当地全面评估需要半天时间、进城堵车再耗费半天时间,偏偏最容易在这个点儿来到转诊医院。

这不,来了。

「孕 30 周,发现血压升高 1 天……」一边听外院陪同前来的大夫陈述病情,一边迅速把胎心监护、心电监护、鼻导管吸氧等连接好。

妊娠期高血压疾病是产科医生很熟悉的「老对手」了,像这种急性重度妊娠期高血压,如果处理不善,有可能发生严重的母体心脑血管意外、肝肾功能损伤、眼视网膜病变等,并对胎儿有种种威胁。

所幸这时母胎一般情况良好,但监护仪上显示的血压却很吓人:191/125 mmHg。

于是赶紧呼叫上线医师、高年护士到场,一急之下向外院大夫抱怨了一句,「病人血压这么高,怎么不把静脉降压用上。」没想到外院大夫也是嘴快之人,「要是想用什么就有什么,还转来这边干嘛!」嗯,听起来很有道理的样子。

在医护的熟练配合下,很快为病人泵入了静脉降压药,15 分钟、30 分钟、45 分钟、1 小时……病人的血压得到了稳步有效的控制。而且好在病人家属也很灵光,在这期间飞快地办好了住院手续。(天知道遇到交代三遍还不知道该干嘛的家属、甚至没有家属的时候,多么令人抓狂!)

下班回家的路上脑海里再次回放起对于这位病人的处理:像这种急性重度妊娠期高血压,指南多建议应用静脉降压,可是静脉降压药对于医院的药物储备和母胎监护条件要求较高,在没有静脉降压的条件下,口服降压药能否起到理想的效果?不同种类的口服降压药又该如何选择?

2019 年 8 月,柳叶刀杂志发表了一项口服降压药(硝苯地平缓释片、拉贝洛尔及甲基多巴)用于重度妊娠期高血压的随机对照研究,很好的解答了上述疑惑。

l  纳入标准:

①孕妇年满 18 周岁;②胎龄满 28 周;③重度妊娠期高血压(收缩压 ≥ 160 mm Hg 或舒张压 ≥ 110 mm Hg,测量两次,间隔 15 分钟);④能够口服药物。

l  排除标准:

①有急诊剖宫产指征;②近 12 小时内已接受降压药物治疗;③有哮喘、冠心病、1 型糖尿病伴微血管病变、心力衰竭等并发症。

l  干预方案

入组病人随机接受硝苯地平缓释片(298 名)、拉贝洛尔(295 名)或甲基多巴(305 名)口服药物治疗。三组病人的基线特征(孕周、多胎妊娠率、活胎率、血压、尿蛋白、心率、氧饱和度、血小板、血肌酐、转氨酶等)相似。

①硝苯地平:初始剂量 10 mg,如果 1 小时后其收缩压超过 155 mmHg 或其舒张压超过 105 mmHg,则每小时可再提供 10 mg,累计不超过 30 mg。

②拉贝洛尔:初始剂量 200 mg,如果 1 小时后其收缩压超过 155 mmHg 或其舒张压超过 105 mmHg,则每小时可再提供 200 mg,累计不超过 600 mg。

③甲基多巴:单剂 1000 mg,不重复给药。

l  研究结果

①孕产妇结局

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②新生儿结局

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l  主要结论

①三种口服药物(硝苯地平缓释片、拉贝洛尔、甲基多巴)都是治疗重度妊娠期高血压可行的初始选择,子痫、中枢神经系统不良事件、肺水肿、肾损伤、DIC 等母体并发症极罕见。

②与拉贝洛尔及甲基多巴相比,硝苯地平组 6 小时血压达标率更高。

③与甲基多巴相比,硝苯地平组及拉贝洛尔组 3 小时血压达标率更高,且单药降压满意率更高。

④硝苯地平组新生儿入住 NICU 率更高,但新生儿插管率、存活率及住院时间各组之间没有差异。硝苯地平的临床应用并不因此而受限,但应留意搜集更多数据。

最后的话:

面对急性重度妊娠期高血压,当没有静脉降压用药条件时,口服降压可以作为一种安全有效的选择。合理选择药物种类、剂量、频率当然很重要,但更重要的是,制定合理的血压筛查策略,早期发现高危孕产妇,严格的血压监测与控制,这些管理措施将比讨论不同药物之间的些许差异更有意义。

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<![CDATA[15 岁少女患宫颈癌,生命权 VS 生育权如何抉择?]]> 2019-08-19 12:06:12.0 病例简介:

患者,女,15 岁,常感头晕,无力,阴道流液。体温>39度,血红蛋白 70 g/L。

妇检:阴道口被一拳头大的赘生物堵住,如一串葡萄般脱出阴道口

触诊:赘生物的根部在宫颈深处。

看到这里,你的第一反应是什么?

宫颈息肉 ?or 粘膜下子宫肌瘤?

我们接着往下看▼

花样年华遭遇晴天霹雳

有人说,命运总是在人最没有防备的时候当头棒喝。

小静(化名),15 岁,在很长的一段时间内,她经常感到头晕、无力,阴道还常常莫名流液……

同时,小静还出现了发热症状,体温超过 39 度;血红蛋白只有 70 g/L,而正常人的是 120 g/L。

经过检查,发现女孩的阴道口被一拳头大的赘生物堵住,如一串葡萄般脱出阴道口。

触诊后,发现小静这串赘生物的根部在宫颈深处。

凭借多年的临床经验,我意识到,小静的病情十分特殊,立即为她安排了急诊入院。

很快,病理活检的会诊结果出来了,小静的赘生物为「宫颈胚胎源性横纹肌肉瘤」。


竟然是恶性肿瘤!

横纹肌肉瘤是继神经母细胞瘤和肾母细胞瘤后第三大儿童恶性肿瘤,也是儿童软组织肉瘤中最常见的一种,可以生长在身体的任何部位。

由于临床表现多样化,发病在宫颈的病例并不多见,目前国际上没有统一的诊疗规范。

在女性生殖道中,胚胎性横纹肌肉瘤最常累及婴幼儿的阴道,发生于子宫颈者极其少见。

女性宫颈及阴道内肿瘤表现为息肉状或葡萄状的突出物等,容易被漏诊,误诊。

且肿瘤进展迅速,转移早且广泛,恶性程度高,所以早期诊断与治疗尤其重要。


全子宫+附件切除?这无疑是致命打击

文献有报道对于患者采用全子宫+双侧附件切除甚至淋巴结清扫,但是这样的治疗方式后患者虽然可以生存但丧失了生育功能。

也有文献报道可以采用局部病灶切除加术后化疗。

这么年轻的孩子,失去生育力,意味着她将失去未来美好的憧憬。

寻找最优化最合理的治疗方案

经过充分评估,决定尝试为小静施行「宫颈部病灶切除 + 右侧卵巢输卵管切除 + 卵巢组织皮质冻存」。

7 月 11 日,复旦大学附属妇产科医院妇科部副部长汪清为小静实施了宫颈部病灶切除术。

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图片来源:复旦大学附属妇产科医院

「孩子肿瘤的蒂部在宫颈处,而且肿瘤有 10 cm 大,影响了正常的解剖视野,因此要准确切除病灶及附近组织是一个困难。」

关键的手术一关,不仅考验着医生的技术,还十分考验整个团队的协作和耐心。

随后,实施了经脐单孔腹腔镜下的右侧卵巢输卵管切除术。

整台手术结束,小静的身上看不出一点疤痕。


化疗后该如何保留生育功能?

取出的是健康的右卵巢组织,经过特殊处理按严格条件冷冻保存在了上海市人类生育力保存中心。

为了最大程度降低术后肿瘤复发风险,我们选择 VAC 联合化疗方案。

需要注意的是,化疗方案中的环磷酰胺属于生殖毒性高风险的化疗药物,可以破坏增殖期细胞和未发育的卵母细胞。

因此为了尽量减少化疗药物的生殖毒性,我们通过化疗前予以GnRH-a 抑制下丘脑-垂体-卵巢轴,产生降调作用,诱导卵巢静止,减少原始卵泡发育成为分裂活跃的成熟卵泡细胞,降低卵巢对于化疗药物的敏感性。

那么,小静未来如何才能走上她生育、成为母亲的生活轨迹呢?

「等到小静的化疗完全结束,将为她进行会全面评估,如果保留体内的卵巢组织受到了损伤,或者小静出现了早衰症状时,冷冻的健康卵巢组织将进行解冻再重新植回体内」

小静将和大多数女孩儿一样,读书、工作、恋爱、结婚,拥有成为母亲的机会和希望。

「尽量不让孩子留下遗憾,她的人生才刚刚开始。」

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图片来源:复旦大学附属妇产科医院

据了解,华克勤教授团队近年来针对妇科良恶性肿瘤、生殖道畸形等的保留生育功能的治疗策略进行了一系列研究。

截止目前,华克勤教授团队在红房子的多科协作下已完成保留生育功能手术 50 余例,其中有 7 人已冻存了卵巢,日后患者可通过自体移植,自然受孕并获得卵巢的内分泌功能。

参考文献:

[1. 王坚,朱雄增 . 软组织肿瘤病理学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 281 - 288.

 [2].姚娟. 子宫颈胚胎性横纹肌肉瘤 1 例并文献复习 [J]. 临床医学,2013,33(12):97.

  [3].张建民,黄受方 . 女性生殖道病理学 [M]. 北京: 人民军医出版 社,2009: 269.

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<![CDATA[年轻人,我为什么建议你来上海打拼]]> 2019-08-16 18:21:20.0 上海是中国最大的城市,也是全国的经济、金融、贸易、航运、科技创新中心,这里拥有全国多个重要的医学中心和顶尖的医疗资源。

我非常推荐医学生来上海打拼。

对于医学生来说,无论在上海这座城市读书、进修、工作,都能获得丰富的医学知识和极其实用的医疗实践技术,给医学生的职业生涯奠定坚实的基础。

上海是最具工匠精神的城市。「上海专家」闻名遐迩,「上海质量」享誉全国。

作为全国第一大城市,经济社会发达,接近 2,500 万的庞大人口数量,医疗服务需求总量巨大。上海的医疗市场发达,无论是公立医疗机构还是民营医疗机构,每年都会招聘大量的医学专业人才。

上海不仅有着技术顶尖、规模庞大的公立三甲医院医疗资源,以及众多基层医疗机构。

同样,上海也有着规模庞大的民营医药机构就业市场。无论你是专业技术顶尖的「业内大咖」,还是资质平庸的普通医务人员,上海的医疗市场总有一个适合你的岗位等着你。

上海的大型公立三甲医院,通常招聘行业顶尖的专家人才以及优秀的应届毕业生,相对应的是给予高额的工资奖金收入和包括住房保障等在内的极其丰厚的福利待遇保障。上海作为全国的经济中心,医疗行业的福利待遇同样是全国顶尖。

今天就为大家介绍一下上海地区各大三甲医院情况综述,希望对来上海求职的同行有所帮助。

◣ 一、上海交通大学医学院附属瑞金医院 ◢

复旦医院排行榜综合类位列第 4,每年狂揽上百国自然科学基金项目,令业界叹为观止。和上海华山医院在业界号称「万年不倒」。

拥有中国科学院院士陈竺,中国工程院院士王振义、陈赛娟、陈国强、宁光等一大批在国内外享有较高知名度的医学专家,其中王振义院士荣膺 2010 年度国家最高科学技术奖。烧伤科、血液科、内分泌、肾脏科、心脏科、普外科与消化道外科(上海市微创中心)等为国家级、上海市重点学科。

目前也是国家中西医结合示范单位,中医科实力强大。著名中成药麝香保心丸就由瑞金医院参与研制,一举击溃日本「保心丹」在中国医药市场霸主地位。

➤点此查看:上海交通大学医学院附属瑞金医院在招岗位


◣ 二、复旦大学附属中山医院 ◢


复旦大学附属中山医院是国家卫生健康委员会委属事业单位,是复旦大学附属综合性教学医院、上海市第一批三甲医院,日门诊量在 10,430 人次。
心脏内科、心脏外科、肝肿瘤科、普通外科、骨科、血管外科、泌尿外科等是医院的重点特色科室,诊治水平处于国内领先地位。心血管类疾病诊治技术在华东地区处于顶尖水平。

◣ 三、复旦大学附属华山医院 ◢

复旦大学附属华山医院创建于 1907 年,是国家卫健委委属医院、复旦大学附属医院和中国红十字会唯一冠名医院。1992 年首批通过三甲医院评审。华山声誉辐射全国,蜚声海外,现为 10 国领事馆指定医疗机构,外籍病人来自全球 100 多个国家和地区。

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◣ 四、上海交通大学医学院附属仁济医院 ◢

医院建于 1844 年,是上海开埠后创办的第一家西医医院,目前由东西南北四个院区和上海市肿瘤研究所组成,肿瘤科为其强势学科。消化内科在全国专科排行中多次位居第一。

本院对规培生的待遇可以说是非常令人羡慕了,外地应届生源申办上海户口、享受本院职工同等的工资、福利和各项一次性奖金,还有同等的值班费。除此之外,还能拿住院医师奖学金,超过 30% 左右的本科、硕士学历人员,50% 的博士住院医师都能获得奖学金,金额为 6,000 元/年。

➤点此查看分院招聘信息:上海交通大学医学院附属仁济医院宝山分院在招岗位


◣ 五、上海交通大学医学院附属新华医院  ◢

新华医院创建于 1958 年,是全市三级医院中唯一一所同时拥有围产和完整儿科亚专业的综合性医院,为首批国家级儿童早期发展示范基地, 可以说新华的儿科是上海是综合医院中最好的。

卫生部中国遗传医学中心新生儿筛查和遗传代谢病部、上海市小儿外科临床医学中心等 9 个省部级诊治及抢救中心设置在新华医院。新华医院的面试很有特点。你只要是投过简历的,在医院网上通知面试的那一天你都可以去,可见场面一定是恢弘的。

➤点此查看:上海交通大学医学院附属新华医院在招岗位


◣ 六、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 ◢

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心是由上海市人民政府与世界健康基金会合作共建,附属于上海交通大学医学院。
规划床位 1,500 张,现开放床位 800 张,拥有 6 个国家重点学科及国家临床重点专科,拥有全球最大心脏中心、亚太最大血液肿瘤中心,故国内首家国际 JCI 认证儿童专科医院。                                        

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◣ 七、复旦大学附属儿科医院 ◢

复旦大学附属儿科医院系国家卫生健康委预算管理单位,2017 年 1 月获批成为国家儿童医学中心。全国儿科学重点学科、最早被国家授予儿科学硕士、博士学位授权点、临床医学博士后流动站。

在中国医学科学院发布的中国医院科技竞争力排行榜、复旦大学发布的中国医院最佳专科声誉排行榜和北京大学发布的中国医院最佳临床学科排行榜,该院儿科学均位居前列。2017 年 12 月,成为亚洲第一个通过第六版 JCI 标准复评审的学术型儿童医学中心。

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◣ 八、上海交通大学医学院附属第九人民医院 ◢

又叫上海第九人民医院 (上海九院),前身为「伯特利医院」创建于 1920 年。九院总院位于上海市中心城区黄浦区,靠近地铁 M8 线,交通十分便利。

传统强项是整形和口腔,现拥有 3 位中国工程院院士:中国工程院院士、著名整复外科专家张涤生教授,中国工程院院士、著名口腔颌面外科专家邱蔚六教授,中国工程院院士、著名骨科专家戴尅戎教授。这两个科外校的硕士也不用浪费宝贵的精力了,其他专业每年招的人也就 1.2 个的,竞争也非常激烈,博士可能机会会大一些。

◣ 九、上海中医药大学曙光医院 ◢

医院位于上海市中心,毗邻上海外滩。淮海路,是上海市十大综合性医院之一。医院是中国人创办的第一家中医医院,也是外地硕士希望比较大的上海三甲医院了,病人很多,在张江高科技园新造了一个院区,待遇就是上海中等标准。

医院汇集了上海中医界众多著名专家教授,通常是外地中医药专业进修培训的首选之地。
除了曙光医院,上海还有三大中医院,分别是上海中医药大学附属龙华医院、上海市中医医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。

◣ 十、复旦大学附属肿瘤医院 ◢

全国顶尖的肿瘤医院,全国各地的病患集聚于此,没有任何一样检查是不用排长队的。B 超设备也是全上海最好的。
肿瘤类别的病理科、乳腺外科、胸外科、胰腺肝胆外科,腹外科、头颈外科、化疗科、放射治疗科、中西医结合科、妇科等均综合实力顶尖。

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◣ 十一、复旦大学附属妇产科医院 ◢

上海老百姓通俗称之谓「红房子妇产科医院」,乍一听以为是一家名不经经传的小医院。医院妇产科综合实力堪比北京协和医院妇产科的顶尖存在,毫无悬念稳坐上海妇产科头把交椅。

医院妇科、产科、计划生育科、新生儿科、宫颈疾病诊疗中心、乳腺科等多个临床科室均为上海市临床重点科室。中国福利会国际和平妇幼保健院、上海第一妇婴保健院均为国内外知名的妇产科医院。

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◣ 十二、上海市精神卫生中心 ◢

全国顶尖的精神疾病防治机构,上海市最大、学科门类最全的精神科亚专科医院,是上海市精神疾病预防、治疗、教学、科研中心。精神疾病临床医学中心、老年精神医学、预防精神医学为医院重点专科。

◣ 十三、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

医院是国家卫生健康委员会所属唯一一所集医疗、教学、科研为一体的三级甲等眼耳鼻喉专科医院。眼科为国内传统三大眼科之一。耳鼻喉科拥有中国科学院院士一名。眼科和耳鼻喉科均为国家重点学科及临床重点专科。

◣ 十四、海军军医大学附属东方肝胆外科医院 ◢

海军军医大学东方肝胆外科医院前身为五十年代末期创建的长海医院肝胆外科,该院吴孟超院士曾获国家最高科学技术奖。

医院特色:原发性肝癌的早期诊断和治疗,中晚期肝癌的综合治疗,原发性肝癌术后抗复发治疗,肿瘤的免疫治疗,复杂胆道疾病和手术治疗,肝胆疾的内窥镜治疗、肝脏移植等方面。

◣ 十五、海军军医大学第一附属医院 ◢

海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)是目前上海市单体规模最大的医院,拥有一流水平的门急诊大楼,全球最先进的达芬奇手术机器人,综合技术最先进的消化内镜诊疗中心,拥有中国工程院院士 3 人。

◣ 十六、上海市第一人民医院 ◢

上海市第一人民医院始建于 1864 年 3 月 1 日,是全国著名的综合性百年老院之一。其中眼部疾病临床医学中心为上海市「重中之重」临床医学中心,泌尿外科为上海市「重中之重」临床医学重点学科。

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◣ 十七、上海市第六人民医院 ◢

上海市第六人民医院始建于 1904 年,是一家综合实力强悍的综合性三甲医院。现有中国工程院院士 1 名。
医院现有国家临床重点专科 6 个:骨科、内分泌代谢科、耳鼻咽喉科、医学影像科、运动医学科、急诊医学科。骨科声誉在华东地区首屈一指。                                                                                                            

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◣ 十八、上海市第十人民医院 ◢

上海市第十人民医院(暨同济大学附属第十人民医院),创建于 1910 年, 综合实力也是非常强大的。现有国家临床重点专科 3 个——消化内科、护理学科、中医心病学。                                                                                                                        

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◣ 十九、上海市胸科医院 ◢

上海市胸科医院是以肺、食管、气管、纵隔疾病为主的三级甲等专科医院,被卫生部指定为全国心胸外科进修基地,
胸外手术量保持全市第一,胸外科机器人手术量及个人手术量居全国第一。目前医院开展的单肺、双肺、肺叶移植术,冠心搭桥术,心脏单、双瓣膜置换术及瓣膜成形术,射频消融治疗房颤的手术数量和质量为亚太地区之首。

 二十、上海市肺科医院 ◢

同济大学附属上海市肺科医院(上海市职业病防治院)创建于 1933 年,连年跻身全国医院排行榜百强。
医院环境整洁,设施精良。作为「上海市花园单位」,已有近一个世纪历史的叶家花园绿树成荫,为病人的治疗和休养提供了优美、舒适的环境。

医院开放床位数 980 张,现拥有胸外科、呼吸科、职业病科 3 个国家临床重点专科,3 个市级重点学科,其中胸外科专科排名全国三强。此外,华东医院、东方医院等上海市三甲医院也各有特色,限于篇幅限制,就不一一介绍了。上海是一座国际化大都市,知识技术更新很快,人们终身学习已经成为习惯。在这座大城市工作,勤恳敬业、努力创新是必不可少的。

各种困难、挑战,理想与现实的差距,阻挡不住每年千千万万的年轻人涌入上海寻梦。

魔都上海欢迎您。

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1.上海市静安区市北医院(招聘中医科主任等 18 个岗位)

2.上海市宝山区中西医结合医院(招聘消化内科、耳鼻咽喉科医师等 32 个岗位)

3.上海建工医院(招聘住院医师、急诊科护士等 7 个岗位)

4.同济大学附属第十人民医院(招聘眼科、内科医师等 22 个岗位)

5.上海健康医学院附属周浦医院(招聘呼吸科、口腔科医师等 34 个岗位)

6.上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心(招聘西医临床全科医生等 5 个岗位)

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<![CDATA[医师节 0 元看课大礼包,请查收!]]> 2019-08-16 18:01:53.0 去年的首届 8.19 中国医师节,我们围观了朋友圈里各家医院的医师节活动,见识了各类技能大比拼、知识竞赛、最美医生评选赛,还有哪里需要哪里搬的文艺汇演保留节目——「感恩的心」手语歌……

丁香园论坛上进行了活动晒贴征集,一起唠唠各家医院医师节都是怎么过的:

  • @yan**ng:青年医师座谈会、医院发展讨论会、我为医院献计献策会……

  • @y**n:考试必不可少,最美医师如火如荼

  • @医**园:医师节举行药物知识竞赛,低于 60 分者罚款 200  元,成绩优秀者给予精神奖励

  • @小**麦:最美医生、三基三实考试、各科室演练比赛……

  • @清**唐:总之一句话,涨工资是不可能了,放假更是不可能的,这辈子都不可能了!

一翻比较下来,科室发红蓝笔和发拼手气红包的都能让评论区瞬间成为「大型柠檬精现场」。

而更多的站友表示:过不过节不重要,一句「谢谢」更重要。有了理解和信任,每天都是医师节。

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作为中国医师成长路上的知识提升、职业进阶的有力助手,丁香播咖给还在一线忙碌的医师们准备了实打实的学习福利

8 月 15 日 ~ 8 月 21 日,丁香播咖针对整形外科、内分泌科、放射科、呼吸科、精神科、普外科等科室,挑选了最近各科超热门的几节课程,医师节让大家免费听

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福利一:全套 24 节修复重建基础课程,免费名额 1 名

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「整形外科基础知识精讲堂」修复重建篇课程内容包括诊治指南规范、病因详解、美学设计、修复技术等多种维度课程内容,以及修复再造手术的核心知识,形成一套系统的整形外科医生进阶方案。课程结合视频精讲与海量病例分析,每周一讲,帮你梳理整形外科医生必须掌握的修复重建工作知识要点,全面巩固整形外科专业基本功!

福利二:价值 1200 元呼吸科精品课程,免费名额 1 名

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朱蕾教授《呼吸病与危重病学院》围绕着呼吸及其他系统疾病的呼吸生理学基础,肺部感染的局部、全身变化与综合治疗,水、电解质与酸碱平衡,肺功能的基础与临床应用,机械通气的基础与临床,围术期的监测与管理……内容,展开了容详实、细节丰富的教学和病例讨论。

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活动时间:8 月 15 日 20 点~ 8 月 21 日 18 点

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<![CDATA[基因解码,预见芳华--中国首个北方人群上皮性卵巢癌遗传易感多基因突变特征研究]]> 2019-08-16 17:31:56.0 【2019 年 8 月 16 日,重庆】2017 年 4 月,北京协和医院妇产科联合 18 家大型三甲医院与华大基因携手发起的「中国北方人群上皮性卵巢癌遗传易感基因突变特征研究」,现已顺利结项。该项目填补了我国在上皮性卵巢癌多基因突变图谱上的空白。项目结果摘要已被 ESMO 接收,将在今年 9 月底 ESMO(欧洲肿瘤内科学会, European Society for Medical Oncology) 中公布。

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由中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会主办,华大基因协办的「中国首个北方人群上皮性卵巢癌遗传易感多基因突变特征研究」媒体发布会上,该研究负责人北京协和医院的吴鸣教授指出:「这个项目历时 2 年,涉及 9 个省市,11 个城市,18 家中心,共入组了 1060 例样本,是国内大规模卵巢癌多基因研究的第一家,至此中国人群卵巢癌的多基因突变图谱已经初步获取,并且该项目通过大规模的家系验证推动了各个医院遗传门诊的建立和实施,进一步了解卵巢癌患者遗传易感多基因突变现状,同时为卵巢癌的精准治疗,及预防性手术等干预措施提供了理论基础和依据。」


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北京协和医院吴鸣教授

遗传基因突变是现在最明确的与卵巢癌发病密切相关的因素,多个基因的突变都会导致卵巢癌的患病风险显著提高。

卵巢癌发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中位居第三位,病死率居妇科恶性肿瘤之首。由于卵巢位于盆腔深部,早期病变不易发现,70% 的卵巢癌被发现时已经是晚期,70% 的卵巢癌患者术后会在 2-3 年内复发。因此卵巢癌治疗效果欠佳,对女性健康造成了极大的威胁。在中国,卵巢癌现状同样严峻,2015 年新发卵巢癌患者约 5.2 万人,因患卵巢癌而去世的患者约 2.3 万人。因此,加强对卵巢癌的早期筛查力度对中国卵巢癌现状将具有重大意义。


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华大基因肿瘤业务专家朱师达博士

遗传基因突变是现在最明确的与卵巢癌发病密切相关的因素,最著名的就是 BRCA1 和 BRCA2 基因。在所有的上皮性卵巢癌患者中,携带 BRCA1/2 突变的患者占 10-25%,这些患者中约一半没有明确的家族史(即家族中有乳腺癌、卵巢癌或其他相关肿瘤病史)。BRCA1 相比 BRCA2 突变比例更高。除 BRCA1/2 之外,同源重组修复相关基因 RAD51C、RAD51D、BRIP1 突变者的卵巢癌终生发病风险介于 10-15%,而 PALB2、BARD1 则可能与卵巢癌发病风险提高有关,这些基因胚系突变约占上皮性卵巢癌的 3-6%。错配修复相关基因(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM)突变者(即林奇综合征)的卵巢癌终生累积发病风险则依据突变基因的不同介于 4-24%,此类患者约占上皮性卵巢癌的 1%,整体卵巢癌患者中检出相关基因突变的比例超过 30%。

最为可怕的是,这些突变也存在于生殖细胞中,会有 50% 的概率遗传给自己的孩子,同样也会显著增加亲人的患癌风险。例如:一般人群的卵巢癌终生累积发病风险约为 1.5%,而携带有 BRCA1 或 BRCA2 胚系突变的个体更易罹患卵巢癌,BRCA1 突变者的卵巢癌终生发病风险约为 59%,BRCA2 突变者的卵巢癌终生发病风险约为 16.5%。除此之外,它们还会导致前列腺癌、胰腺癌、黑色素瘤等肿瘤患病风险的增高。


重磅研究:将近百分之三十的中国卵巢癌患者可以检测到 BRCA 等多基因的胚系突变

国外很多文献报道过卵巢癌患者中各基因突变的比例大致在 5-35%,之前发表的中国人群的数据也是集中在 BRCA1/2 基因上,再加上临床上卵巢癌患者的 BRCA 基因检测尚无全面普及,更何况是多基因胚系基因检测,因此尚无此方面大规模,多中心的多基因突变特征研究数据。

由北京协和医院、北京大学人民医院、北京大学肿瘤医院、山东省肿瘤医院、天津市中心妇产科医院等 18 家中心共同完成的中国首个多中心卵巢癌 BRCA 等多基因突变研究,共纳入 1060 例上皮性卵巢癌患者, 通过接受 25 基因的胚系检测,发现我国卵巢癌患者多基因的整体突变率达到 29.4%,其中 BRCA 突变率达到 25.6%(其中 BRCA1 突变率 19.3%,BRCA2 突变率为 6.3%)。该研究牵头人,吴鸣教授指出:「此项研究证实:中国将近 30% 的卵巢癌患者都存在 BRCA 等相关易感基因的突变,相较于单纯检测 BRCA1/2 基因,阳性率显著提高了 3.8%,这些基因涉及多条与 DNA 损伤修复相关的信号通路;同时,研究还发现这些突变不仅局限于有卵巢癌家族史的患者,或者是某一病理类型,甚至个人其他肿瘤史和发病年龄,因此非常有必要在中国将卵巢癌遗传易感多基因检测作为所有卵巢癌患者常规检测之一,该检测对于进一步制定和评估治疗方案以及家系风险管理必不可少。」

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名词解释

胚系突变又叫生殖细胞突变,是来源于精子或卵子这些生殖细胞的突变,因此通常身上所有细胞都有突变;体细胞突变又叫获得性突变,是指生长发育过程中或者环境因素影响下后天获得的突变,通常身上只有部分细胞带有突变。


推广卵巢癌的遗传易感多突变检测,助力卵巢癌的精准预防

对卵巢癌患者进行遗传易感多突变检测,不仅可以有助于评估患者是否对铂类化疗药物或者 PARP 抑制剂敏感,还可以评估患者预后,更为重要的是可以为患者及其家属提示卵巢癌等肿瘤的患病风险,并且能够帮助这些高风险人群和其家属提前制定预防策略。但是由于 BRCA 等基因的胚系突变检测不同于临床传统的一些靶向基因检测,它对实验室设备和检测人员技能要求很高,目前该检测并没有普及,即使是一些大医院都不能进行该项检测。临床多中心研究中的遗传易感 25 基因检测及结果解读,均由华大基因提供。

在媒体沟通会上,吴鸣教授也分享了他在遗传性卵巢癌家系风险管理中的经验:「北京协和医院在该项目的推动下开办了相应的遗传咨询门诊,根据多基因的检测结果,针对卵巢癌患者的高风险人群尝试开展机会性卵巢及输卵管切除手术,现已经在多名患者亲属的手术组织中发现了原发癌病灶,这一结果证明通过基因检测精准筛选高风险人群,辅以手术干预措施,是显著降低卵巢癌发病风险的有效手段。」最后吴鸣教授总结道:「此次中国首个北方人群上皮性卵巢癌遗传易感多基因突变特征验证研究的成功发布,要感谢各分中心教授和华大基因的大力协助。目前,卵巢癌早期预防一直是医生面临的严峻考验,我相信通过对卵巢癌的深入研究,中国人特有基因数据库的不断更新,以及基因检测技术的提高和普及,最终将惠及卵巢癌患者及家属,为她们争取更多的机会降低肿瘤的发病风险,提高生存获益,绽放生命的精彩。」


图片来源:华大基因

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<![CDATA[复发流产怎么治?资深医师结合实例为您解读]]> 2019-08-16 16:29:28.0 2015 年是不同寻常的一年,那一年中国开始全面实施「二胎」政策。 随着「二胎」政策的开放,有越来越多的夫妻积极响应国家号召,加入到「造人」的队伍中。

由于人口结构变化、生育年龄增长、现代人生活方式的改变等原因,越来越多人面临着复发性流产的难题。 对于患者来说,不断复发的流产令人感到挫败和丧失信心,而在就医过程中繁多的检测流程和等待也令人疲于奔命。  对于临床医生来说,复发性流产也是一个棘手的问题,在纷繁复杂的病因面前,来自患者的高期待也令人不敢怠慢,这对医务工作者的诊疗能力提出了更高的需求。  

不如来听听浙江大学医学院附属妇产科医院周菲菲医生亲授的硬核干货。

通过这套课程,你可以一次性 get 复发性流产的全流程诊疗法门,从病因分析、重要指标的详细解读,到临床诊断,再到常用药物的选择和停药时机,结合中医特色,分享大量的复发性流产的案例,用事实去说话,让你不再惧怕面对复发性流产的难题。


专家简介

周菲菲,主治医师,浙江大学医学院附属妇产科医院中医科。 师从何嘉琳、傅萍等多位国家级名老中医。担任主编、副主编著作书籍 3 部,发表国内外论文数篇。

研究复发性流产诊治 10 年,自 2016 年起单独开展复发性流产中西医结合专科门诊,年门诊量 2 万余人次。 擅长复发性流产、反复移植失败、先兆流产、宫外孕保守治疗、先兆早产、产后残留、人流及药流不全、尿失禁等妇科疾病的诊治。孕 3 个月「毕业」为届,复发性流产治疗成功率在 90% 以上。 

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编辑:徐露 

题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[专业版拼团开启,买就送 78 元《热病(2019)》!]]> 2019-08-16 14:21:40.0 由于大量用户反馈还有参团购买意愿,用药助手特地追加 300 个优惠名额,从现在起至今晚 24:00(0826 24:00),参与用药助手0819拼团活动,成功下单且拼团成功的用户都将赠送《热病( 2019)》1本,数量有限,先到先得!

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<![CDATA[这种手术方式实现了真正的「无疤」~]]> 2019-08-16 12:09:56.0 目前,以腹腔镜为代表的微创手术在外科手术中的应用日益广泛。

随着微创技术的提高及手术器械的不断改进,尽可能减少手术创伤、提高手术伤口美容效果已经成为手术医生和患者的共同目标。

为了贯彻微创的理念,提高腹腔镜的优势,vNOTES 手术应运而生。vNOTES,经阴道自然腔道内镜手术,是真正的无疤手术。

下面 6 个问题,帮你揭开这一手术方式的神秘面纱。

1  什么是 vNOTES?

要说 vNOTES,必先说 NOTES,它是 natural orifice transluminal endoscopic surgery 的缩写,即经自然腔道内镜手术,是指通过口腔、肛门、阴道或内脏的创口进行手术的方式,比如经口腔胃切口阑尾切除术,直肠癌经肛门全直肠系膜切除(TaTME 手术)等。

如何降低手术创伤,是外科界长久以来一直思考的问题。有没有可能让外科手术不再需要体表切口,彻底消除体表疤痕呢?
带着这样的问题,1998 年由 Moran 正式提出 NOTES 的概念。到 2007 年 4 月,法国 Marescaux 完成了世界首例经阴道 NOTES 胆囊切除术。

埃及神话中 Anubis 神利用很长且柔软的器械将 Osiris 神做成木乃伊,帮其复活,此手术也因此得名 Anubis 手术。
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来源:站酷海洛  Anubis 阿努比斯

对于女性患者而言,经阴道进行手术比其他入路更为适用。
经阴道手术是妇科的传统手术,有数百年历史。把经阴道手术与内镜技术相结合,为妇科医生提供了全新的手术方式,即 vNOTES,经阴道自然腔道内镜手术。
如果要切除包块,最近的路线是经阴道穹隆

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来源:作者 盆腔包块 MRI


2  vNOTES 有何优势?

vNOTES 可以看做是给传统的经阴道手术添了一双眼睛。它具备经阴道手术的所有优势,包括疼痛轻,恢复快,住院时间短。
最重要的是不在体表留下任何疤痕,是真正的无疤手术。相比经阴道手术,它可以清楚观察盆腔及上腹部,可完成更多的手术操作。

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来源:作者 vNOTES 术中上腹部图像


3  vNOTES 有何劣势?
vNOTES 操作时,腹腔镜镜头及操作器械从阴道进入,操作区域主要在盆腔,术野呈桶状,暴露比较困难。

比起常规腹腔镜,vNOTES 器械活动空间局限,操作更加困难。此外,需要重新适应观察视角。

如果说常规腹腔镜是俯视,是从山顶往下看,可以看到更全面的风景;那 vNOTES 好比仰视,从山底往上看,常常只能看到局部。

所以,vNOTES 很少用于探查,多用于术前诊断明确的病例。对于无性生活的的患者,也不能进行 vNOTES。

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来源:作者 vNOTES 术中观察子宫的视角

4   vNOTES 目前在妇科手术的位置
由于上述局限性,vNOTES 很难取代常规腹腔镜成为主流。因其自身的微创性和优点,vNOTES 可以作为常规腹腔镜手术的补充。

vNOTES 一直是外科医师们追求的目标,但由于技术和器械的限制,vNOTES 在临床的发展缓慢。

于是手术医师们退而利用肚脐这一自然疤痕,尝试经脐单孔腹腔镜手术。一方面,经脐单孔腹腔镜手术是 NOTES 的妥协,手术难度的降低有利于单孔腹腔镜手术的应用和推广,因此近年来经脐单孔腹腔镜得以迅速发展。

另一方面,经脐单孔腹腔镜手术也是通往 NOTES 的桥梁,在经脐单孔腹腔镜手术中积累的经验技巧可以应用到 vNOTES,有助于我们更好地开展 vNOTES,于是近两年 vNOTES 也在妇科迅速崛起。

5   vNOTES 的适应症和禁忌症?
目前 vNOTES 在多数妇科手术中均有报道,比如卵巢囊肿剥除术、附件切除术、子宫肌瘤挖除术、全子宫切除术、内膜癌分期术等。vNOTES 的禁忌症包括严重盆腔粘连,子宫直肠陷凹粘连封闭等。

对患者来说,如果你所在的医院可以提供 vNOTES,可以跟医生沟通你是否合适 vNOTES,最终决定权在医生。

即使医生同意可以进行 vNOTES,也要知道术中有可能转为常规腹腔镜,甚至改为开腹手术的可能。

对手术医生来说,无论 vNOTES、常规腹腔镜还是开腹,都只是手术方式,手术的目的和原则是不变的。

vNOTES 能否实施取决于医生的能力和技巧,也需要合适的器械和设备。医生有责任充分评估患者的病情和自身的技巧,选择最有利于患者的手术方式。

6  只有常规的腹腔镜器械,可以尝试 vNOTES 吗?
vNOTES 需要许多特殊的设备,比如专用的入路平台(port),更细小、可弯曲的腹腔镜镜头等等。

这些器械动辄上千,价格不菲,限制了 vNOTES 的广泛开展。

那只有常规的腹腔镜操作器械,能开展 vNOTES 吗?完全可以,采用自制 port,即可开展这一高大上的手术。

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来源:作者 切口保护套+手套+穿刺器的自制 vNOTES

后续,我们会陆续发表 vNOTES 相关的文章,分享我们开展 vNOTES 的经历。如果您有什么想法,欢迎文末留言,我们一起探讨~


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<![CDATA[快来,价值 198 的用药助手专业版免费送了!]]> 2019-08-11 18:25:10.0 (预热活动已结束,获奖名单已公布在微信抽奖处。)

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<![CDATA[深度分享 | 深圳就业福利、公立三甲医院实力综述]]> 2019-08-08 10:25:23.0 「来了深圳就是深圳人!」

深圳是中国改革开放和现代化建设的精彩缩影。在这座经济迅速发展又充满创新时尚的城市里,许多求职者慕名而来。

在今年的丁香人才与《中国卫生人才》杂志社共同举办的「中国医疗人力资源管理者研讨会」华南站活动上,我们邀请到了深圳市卫生健康委人事处处长刘辉为我们介绍深圳地区人才引进政策、福利的以及大型医院情况综述,为想去深圳从医的医务人员提供一些深度参考。

高层次医学团队奖励 800 万元起

近 5 年来,政府卫生总投入近 900 亿,全市医疗卫生机构共 4,390 家,158 家医院,其中三甲医院 18 家,三级医院 42 家。
惜才如金、求贤若渴,深圳一直都对人才引进出手「豪气」。近年来,深圳加大人才引进力度,先后出台了《市属公立医院实用型临床医学人才引进计划》和《深圳市「医疗卫生三名工程」政策措施》等重磅人才政策。

对符合要求的实用型临床医学人才给予住房优惠政策、待遇保障、优先培养等;对于引进的高层次医学团队分别给予总额最高 1,500 万元、1,000 万元、8,00 万元的资助。

本科生来深圳一次性补贴 1.5 万元

深圳在工作福利上也是充分给到了保障,推行人才安居政策,对于引进人才给予一次性租房和生活补贴:本科 1.5 万元、硕士 2.5 万元、博士 3 万元;对于杰出人才给予 200 平方米租房或 600 万元奖励补贴。

深圳对出站留深和来深博士后,给予每人 30 万元科研资助,对其他高层次人才最高奖励 300 万元。对于在校大学生还有就业见习和实习补贴标准,每人每月给予最高 2,500 元。

实打实的激励政策,吸引不少人来深圳打拼。

大神云集,人才济济。截至 2019 年 6 月累计引进高层次医学团队 246 个,积聚了 984 名高层次人才来深或为深工作。深圳也成为举办各种高水平学术会议的理想地。

说完了深圳的人才引进政策福利,我们为大家分享深圳地区大型医院综述,希望对大家来深圳求职有所参考帮助

深圳市人民医院

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

1946 年成立的老牌医院,包括留医部和龙华分院两个院区,编制病床 2,300 张,开放病床 3,000 张,日门诊量 8,900。是深圳市最大的现代化综合性医院。

全省首批九家「登峰计划」建设医院之一,有呼吸与危重症医学科、肾内科、消化内科等 16 个广东省临床重点学科。
医院内研究生比例占 65% 以上。招聘要求几乎均为博士学历以上,本身院内研究生导师众多,每年自家研究生毕业人数不少,竞争激烈。

屏幕快照 2019-08-09 上午10.25.25.png

◣ 香港大学深圳医院 ◢

自2012 年起运营,是引进香港大学现代化管理模式的大型综合性公立三甲医院,优势科室是肝胆外科、心脏内科及外科、生殖医学、妇产科学,日门诊量 9,000,业务繁忙。

医院现拥有床位 2,000 张,目前已经启动二期工程建设,未来将增至 3,000 病床。也是广东省高水平医院建设「登峰计划」培育单位之一。目前招聘人才均为高层次医疗人才,要求颇高。

◣ 深圳市第三人民医院 ◢

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

深圳市第三人民医院(南方科技大学第二附属医院)于 2010 年 12 月医院整体搬迁至新院址—深圳市龙岗区,是由深圳市政府创办的一所大型现代化「强专科,大综合」的市属三级甲等传染病专科研究型医院。

以结核病为龙头,感染性疾病为强专科。目前以国家结核病临床医学研究中心为核心,以感染病国家临床重点专科与器官移植中心建设两翼,以肝病、艾滋病、新发传染病及疑难感染病为支柱。

因地理位置原因且医院快速发展,人才需求量大,以市级医院标准而言,目前招聘要求不高,硕士学历的同学可尝试。专业为传染病学、器官移植学的毕业生可深入了解。

深圳市第二人民医院 ◢

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

又叫深圳大学第一附属医院,目前开放病床数 1,636 张,日门诊量 6,110 人次,2013 年获批深圳市医院首个「博士后科研工作站」。近年培养博士后已达 66 名(出站),目前在站博士后 56 名。有国家第一个骨科国家临床重点医学专科。

◣ 深圳市儿童医院  ◢

深圳市儿童医院位于福田区,1998 年初正式开院,为深圳及周边十几个地区儿童提供医疗保健服务。
作为专科医院,其儿科专业已经到了很高的水准,儿科被评为广东省高水平临床重点专科,小儿呼吸专业为广东省「十二五」医学重点学科,日门诊量在 6,312 人次。

深圳市妇幼保健院  ◢

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

深圳市妇幼保健院始建于 1979 年,曾用名深圳市妇儿医院,2002 年 4 月与原深圳市妇女儿童医院合并,全院一院两址,分红荔院区和福强院区,共开放床位近 800 张。新生儿科为其国家临床重点学科。

◣ 北京大学深圳医院 ◢

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

原名深圳市中心医院,含编制床位 1,600 张,硕士以上学历占比 29%,泌尿外科为其重点学科,总体来说,类似助产士、康复医学专业的本科生还是有机会进去的。自纳入北京大学附属医院管理体系后,医院快速发展,目前人才招聘要求均为硕士以上,但院内同样拥有诸多研究生导师,拿到 offer 难度不小。

◣ 深圳市南山区人民医院 ◢

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

深圳市南山区人民医院(深圳市第六人民医院)坐落于深圳经济特区西部南头半岛中心区。院内疼痛科为国家临床重点专科建设项目。目前医院新大楼即将落成。

 深圳市中医院  ◢

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

 1995 年成为三级甲等中医医院,1998 年成为广州中医药大学首家非直属附属医院;2012 年成为广州中医药大学第四临床医学院。医院非常重视加强中医药文化建设,肝病科、肾病科为该医院的重点专科。

 广州中医药大学深圳医院  ◢

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

医院位于福田区,是广州中医药大学直属附属医院,康复科、骨伤科、老年病科为省重点专科。引进国医大师周岱翰教授、医院立足于充分发挥中医特色与优势,有 5 个全国名中医学术流派临床研究基地。

◣ 深圳市龙岗中心医院  ◢

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

目前深圳市东部最大的一所综合性医院。医院编制床位数 880 张,实际开放病床 855 张,日均门诊量在 6,903 人次。耳鼻喉科为其广东省临床重点专科,与香港中文大学耳鼻咽喉科学系缔结为友好单位。

目前医院正积极筹划立项建设外科大楼和感染科楼,规划病床总数 3,000 张。地理位置较为偏远,物价房价压力较小,目前招聘要求不高,硕士学历可尝试投递简历。

◣ 深圳市宝安人民医院(集团)第一人民医院  

位于深圳市西部,坐落在美丽的南海之滨。以「医院+社区」一体化运营,现开放病床 1,050 张。急诊医学科为广东省临床重点学科和深圳市医学重点学科。目前医院人才招聘要求为硕士学历以上,部分重点学科要求博士学历。医院位于前海附近,周边房价、物价较高。

圳市罗湖区人民医院  

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

毗邻香港,地处罗湖商业闹市区。编制床位 820 张,日均门诊量 4,000 余人次。医院紧跟国家医疗改革方向,2015 年 8 月成为深圳市罗湖医院集团成员单位。目前医院加大力度招兵买马中,硕士以上学历均可尝试。

除了上述综合医院外,深圳也新建了很多专科医院,例如孙逸仙心血管医院、中国医学科学院医院肿瘤医院深圳医院、深圳眼科医院、深圳康宁医院等等。对于专科医生而言,这些医院是一个比较好的选择,医院会提供更好的平台和资源,但相对来说,专业水平要求也比较高,可进一步了解后选择。

>>点我查看深圳地区在招岗位

深圳市龙岗中心医院:超声科医师、介入科、中医科等 24 个在招科室

深圳市宝安第二人民医院(集团)总医院:产科医生、中医护理等 70 个在招科室

深圳市人民医院龙华分院:肛肠外科主治医师、眼科医生等 15 个在招科室

深圳市宝安中医院(集团):微创外科医生、肝胆外科医师等 44 个在招科室

深圳市萨米医疗中心(深圳市聚龙医院):神经外科副主任医生、急诊科、妇女保健医生等 165 个在招科室

中山大学附属第八医院:科研人员、学术骨干等 8 个在招岗位

深圳市宝安纯中医治疗医院:中医儿科、医务科主管等 40 个在招科室8.深圳市福田区第二人民医院儿科主治医生、超声科等 17 个在招科室

深圳华侨城医院:社康公卫医生、急诊科护士等 12 个在招科室

深圳技术大学(校医院):耳鼻喉科、急诊科、b超医生等 10 个在招科室

点我查看深圳地区更多在招岗位

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<![CDATA[重磅!三部门:关于将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理的公告]]> 2019-08-06 23:37:54.0 国家药监局 公安部 国家卫生健康委关于将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理的公告(2019 年 第 63 号)

根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定,国家药品监督管理局、公安部、国家卫生健康委员会决定将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理。现公告如下:
一、口服固体制剂每剂量单位含羟考酮碱大于 5 毫克,且不含其它麻醉药品、精神药品或药品类易制毒化学品的复方制剂列入第一类精神药品管理;
二、口服固体制剂每剂量单位含羟考酮碱不超过 5 毫克,且不含其它麻醉药品、精神药品或药品类易制毒化学品的复方制剂列入第二类精神药品管理;  
三、丁丙诺啡与纳洛酮的复方口服固体制剂列入第二类精神药品管理。
本公告自 2019 年 9 月 1 日起施行。
特此公告。


国家药监局 公安部 国家卫生健康委
2019 年 7 月 11 日

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<![CDATA[【有奖调查】答题即得 20 丁当!]]> 2019-08-06 19:18:30.0

临床工作中,药品说明书可能并不能完全解决问题。那么,你还有哪些问题是说明书解决不了的?

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本次问卷用时约 3 分钟,调查完成后,我们将赠送您 20 个丁当作为感谢!

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<![CDATA[助中国妇产科与世界连接 「金标准」保障围孕期女性健康]]> 2019-08-05 13:53:07.0 2019 年 RCOG 国际专科医师培训项目总结及国际妇产科学术进展分享大会召开

为促进妇产科领域最新学术的广泛传播,加强我国国家级协会与国际平台的交流合作,8 月 2 日,由中国工程院院士、中国协和医科大学北京协和医院妇产科主任郎景和院士牵头、中国医师协会(CMDA)与英国皇家妇产科学院(RCOG)携手主办、拜耳公司支持的「2019 年 RCOG 专科培训项目介绍及国际妇产科学术进展分享」大会在南京召开。本次大会为期两天,旨在传递 RCOG 培训的学术地位,展示我国妇产科医师的学术风采,为各层级妇产科医师特别是青年医师的职业发展提供新的路径。

项目主席广州医科大学附属第三医院、广州妇产科研究所所长陈敦金教授、世界围产学会理事、中华围产学会名誉主任委员段涛教授、北京协和医院健康医学系主任、临床营养科主任于康教授等多位专家与此次项目中脱颖而出的优秀学员一起参加了为期两天的项目总结和分享会,回顾项目的精彩片段,共同揭秘 RCOG,同步放送 2019 年 RCOG 年会的内容,并就妇产科领域最新进展、出生缺陷的预防、孕期营养等话题进行了深入探讨与分享。

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「金标准」培训进中国 妇产科医师喜获益

英国皇家妇产科学院(RCOG)是世界上历史最悠久的著名妇产科学术权威机构。其中,英国皇家妇产科学院专科医师考试(MRCOG)是业内公认的金标准,在国际上极具影响力,许多香港、新加坡的医生都以参加 RCOG 的培训为荣。为了强化对外交流,推进中国妇产科领域与国际接轨,中国医师协会(CMDA)于 2018 年启动中国医师进入 RCOG 专科医师的教育培训计划,旨在培养更多获得国家级学会和国际资格认证的中国妇产科医师。 此次 RCOG 与中国医师协会的合作,是 RCOG 第一次向非英联邦国家开放专科医师的教育培训。 拜耳作为项目的独家支持,为中国妇产科医师开拓了更广阔的国际视野,同时也为中国妇产科医师更加的专科化、国际化、权威化奠定了基石,推动中国妇产科领域向前迈进了一大步。

据悉,项目分三个阶段。第一阶段「爱乐维杯-妇产科国际文献解读大赛」于今年三月开始,在北京、广州、武汉、成都、上海五座城市举行。大赛吸引了 60 位中青年医师参与竞技,选手结合临床实践,针对最新国际文献进行专业解读;50 名全国顶级专家担任讲者、导师和评委;超过 500 名医生到场助威、学习、分享;超过 3 万名医生在线观看直播。

经过激烈的比拼、角逐,最终 30 名优秀选手进入第二阶段的培训学习,参与了为期 4 天的 MRCOG Part1 考前培训。6 位经验丰富的国际讲师作为主讲,针对典型考试问题、实践论文做了精彩的分享。从学员的反馈来看,培训内容专业且具有针对性,讲解深入浅出,对于 Part1 考试很有帮助。培训结束后,有 15 位考生参与了 7 月的 MRCOG Part1 考试。

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第三阶段为此次在中国医师协会妇产科年会上设立的 RCOG 专场分享会,为「2019 年中国医师协会 RCOG 国际专科医师培训项目」画上了完美的句号。RCOG 专场分享会联合主席段涛教授在会上表示:「女性健康是全民健康的重要基石之一。妇产科医师在其中发挥着举足轻重的作用。今天通过『RCOG 专科培训项目介绍及国际妇产科学术进展分享大会』,让我们知道了我国也拥有一批知识扎实、技能熟练的妇产科骨干,他们将在扩大我国妇产科的国际影响力,推动中国妇产科事业与国际学术接轨中发挥重要作用。RCOG 享誉国内外,我们希望未来通过项目的继续开展,能够让更多有志于妇产科事业的青年医师得到提升,使国际学术研究的最新进展和前沿学术理念能够尽快进入中国,保障我国广大女性的健康。」

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普及妇幼健康知识 注重孕期营养健康

妇幼健康是全民健康的基础。新时期妇幼健康面临着新的挑战。出生缺陷不仅严重影响儿童的生命健康和生活质量,也影响着全民人口健康素质。随着生育政策调整完善,生育需求逐步释放,高龄孕产妇比例有所增加,出生缺陷问题也随之增大。在刚刚发布的《健康中国行动(2019—2030 年)》中,明确提出要实施「健康知识普及行动」与「妇幼健康促进行动」,要求医务工作者积极开展健康科普教育,使适龄人群掌握出生缺陷防治和儿童早期发展知识,力争到 2030 年,先天性心脏病、唐氏综合征、耳聋、神经管缺陷、地中海贫血等严重出生缺陷得到有效控制。健康科普教育工作也将纳入医院和医生的绩效考核与医务人员的职称评定中。

对此,北京协和医院健康医学系主任、临床营养科主任于康教授在会上特别传授了医师科普的技巧,他以孕期合理营养为例,谈道:「准妈妈的合理饮食尤为重要。对于准妈妈而言,孕期的饮食等同于正常成人的饮食外加特殊需要的饮食,按照 3+10 个月计算,准妈妈的总进食量可达到 1.5t。在孕前,准妈妈也要对自己的营养状况、饮食习惯进行简单判断,了解自己的孕前的综合情况,并及时进行调整。怀孕前,准妈妈的体重指数(BMI)应当保持在 18.5-23.9,怀孕后增重应维持在 11.5-16 kg。由于准妈妈自怀孕后,对于叶酸的需求也逐渐增加,而每天摄入 0.8 mg 叶酸能有效预防神经管畸形和其他出生缺陷。此外,准妈妈还需要合理补钙、铁、膳食纤维等营养。因此,建议准妈妈们在摄入牛奶、水果、含铁食物、粗粮的同时,还应当自备孕(孕前 3 个月)起至哺乳期,补充含有 0.8 mg 叶酸的多元营养素,满足身体需要。同时拒绝不健康饮食,避免营养过剩。」

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拜耳健康消费品中国区品牌市场负责人姚绮华女士表示:「拜耳非常荣幸可以在项目启动的第一年,作为独家支持方参与到这个国际化项目中,并通过『爱乐维杯-妇产科国际文献解读大赛』、『MRCOG Part1 考前培训』以及『RCOG 国际妇产科学术进展分享』等系列活动,与中国医师协会携手共同促进中国妇产科医师的国际学术交流和分享。拜耳是一家具有 150 多年历史的创新企业,在生命科学领域的健康与营养方面具有核心竞争力。我们始终关注自我保健,致力于与社会各界一起共同加强和促进健康教育,提升中国医学专业人士和医护人员的专业知识水平,提高中国百姓的健康意识和健康素养水平。我们期待与中国医师协会开展长期战略合作,帮助中国妇产科医师了解国内外学术进展,推动中国妇产科事业与国际学术接轨;也为中国青年医师提供更多国际学习和深造的可能性。未来,拜耳将始终关注女性健康,通过持续的创新,以及和专业协会、公益机构的合作,提升中国医师的专业素养水平,最终惠及中国的消费者。」

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<![CDATA[【用药问答】重度妊高征孕妇首选解痉药物是?]]> 2019-08-02 16:27:57.0 【今日问答】

重度妊高征孕妇首选解痉药物是?

A. 硫酸镁

B. 哌替啶

C. 肼苯哒嗪

D. 阿托品

E. 甘露醇

解析:本题为纯记忆题,中、重度妊高征解痉药物首选硫酸镁。

>> 上期问答:主要作用机制为控制支气管哮喘气道炎症的药物是?

【延伸问题】

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【用药问答】栏目由简答改为单选,答案当天公布。

延伸问题答案查看方法:收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相关内容推荐。 

每天参与回答「延伸问题」的用户可获得 1 个丁当奖励;被选为「最佳评论」的用户可获得用药助手专业版 1 个月的奖励,获奖用户将在次日更新时公布。   

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。  

上期最佳评论:dxy_es5vxolw

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<![CDATA[从医药专业转行做导演,他的《哪吒》破了 10 亿票房]]> 2019-08-02 15:46:05.0 最新,影片《哪吒之魔童降世》火了。7 月 26 日上映首日,成为中国影史首部单日过 2 亿的动画电影,上映三天已经突破 7 亿元。

不仅接连打破动画片首日、单日、首周记录,也让《疯狂动物城》保持的动画最高单周票房纪录(5.8 亿)成为历史。

谁能想到,哪吒的导演饺克力,并非科班出身,而是毕业于四川大学华西药学院。

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目前已突破 10 亿(图片来源:微博)

那时的导演饺子还叫导演饺克力,原名杨宇。80 后的他从小喜欢画画,梦想成为一名漫画家,但是怕这个职业没法养活自己,父母都在医院工作,就自然地选择了医药专业。

毕业后,当别的同学忙着转正的时候,他却选择做动画,一路从广告公司变成了导演饺克力。

除了这位导演饺子,我们发现医学专业背景的人才不管做什么都很优秀——作家冯唐(毕业于协和医科大学)、渡边淳一(毕业于札幌医科大学)等等,发现自己的潜力和喜好才是最重要的。

所以,医药专业也有许多选择。喜欢当医生,去医院实现自己的梦想,还没想好是否坚持临床,不去医院你还有很多选择。

这些职业需要有医学背景的同学,点击下方标题可直接查看在招岗位哦~

1. 进药企

进药企听起来是最合理最容易的转职选择之一。但也没那么简单。比如说许多药企需要你有药学知识,尤其是临床试验方面的知识和经验。如果你有食药监等部门的工作经验,那么在药企就很有优势了。医生有一定的优势,干得好收入不比干临床低。

2.医疗器械公司

和药企不一样的地方是,很多医生进药企是去研发部门。医疗器械公司在研发方面不像药企那样依赖于由药理知识并且有丰富临床试验经验的医生。医生在医疗器械公司可以从事技术顾问、用户教育或者在新产品发布前进行专业评估。当然,也可以从事销售和宣传。

3.医生考试培训

每年无数人投奔的执业医生/护士考试、职称考试、研究生考试等就是商机。医生学一辈子考一辈子,所以医生考试培训从不缺客户。向贺银成老师致敬,向贺银成老师学习。

4.当猎头

各种大公司其实是需要招大量医生的,医生会更有效的发现合适的同行人选。拥有较大人际关系网的医生更具优势。

5.医学编辑/翻译

现在其实比较普遍,给各种公众号、网站投稿(丁香人才投稿邮箱:jobmdcn@dxy.cn)。许多医生有这方面的兼职收入,有不少成功经营起自己品牌的案例,还有依靠写文章来提升自己看病收入的。

6.当老师

对于那些学历够高或者职称高经验丰富的医生来说,转职成高校教师比较容易。其实有不少高年资医生本身就既是医生也是教授了。护士可以考虑去当卫校老师,需要先考教师资格证。

7.保险核保员

核心工作是把控保险公司业务风险。使用电脑工作,审核客户病历等文件资料,接触业务员咨询客户案件较多,一般不需要和直接客户接触,工作圈子比较单一,不会需要应酬、扩客等。一般核保专员年薪在 12~20 万

8.医疗顾问

对于临床专业的这是一个很不错的选择。工作强度小、不用去一线做一些推广工作,收入还可观,但是相对入职门槛也就高一点儿,需要有临床工作经验 3-5 年。

9.MSL(医学联络官)

主要是做内外部客户支持、学术会议以及部分上市后临床试验。主要面对的是 KOL 大专家们,注重沟通能力。

10.医药代表

转行做医药代表的人很多,因为它的学历要求没那么高,招的人也较多。但是由于近几年医改政策和医院严禁药代的施行,没有以前那么好做。从事医药代表的人需要有较强的心理素质。

转行到外面可能需要你有更强的综合能力和适应能力。所以,在转行之前需要先做三个准备——

一、对自己感兴趣的行业、领域做初步了解;

二、分析该岗位需要什么样的能力;

三、评估自己的能力是否匹配这个岗位;

医患关系差、升职加薪难、夜班吃不消,由于或这或那的因素,不少人都在纠结是继续从医还是转换职业发展方向。改变现状难,但可以改变自己。转行,或许也是一条出路。

如果不当医生,你想做什么?查看医院职位类别,点击即刻投递

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1.佛山市南海区第七人民医院(体检内科医师等 31 个岗位)

2.嘉兴市中医医院(康复、推拿医师等 51 个岗位)

3.淄博矿业集团中心医院(妇产科、肾内科等 29 个岗位)

4.北京中医药大学深圳医院(全科、放射科等 20 个岗位)

5.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(感染科医师等 44 个岗位)

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1.广东药科大学附属第三医院(放射技师等 47 个岗位)

2.上海孟超肿瘤医院有限公司(护士等 11 个岗位)

3.武汉济和医院有限公司(临床药师等 25 个岗位)

4.苏州高新康复医院(护士、心内科等 7 个岗位)

5.南京江北人民医院(康复治疗师等 23 个岗位)

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1.浙江上嫒科技有限公司(健康顾问等 9 个岗位)

2.广东凯普生物科技股份有限公司(实验员、检验师等 90 个岗位)

3.北京纽创博美生物科技有限公司(SCI 写作等 27 个岗位)

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5.上海多宁生物科技有限公司(细胞培养工程师等 11 个岗位)

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1.阿斯利康(无锡)贸易有限公司(区域医学联络官MSL等 15 个岗位)

2.浙江和康医疗投资管理有限公司(妇产科等 53 个岗位)

3.金域医学检验中心(医学咨询等 145 个岗位)

4.深圳罗兹曼国际转化医学研究院(QA 专员等 9 个岗位)

5.北京同仁堂健康药业股份有限公司(中医顾问等 5 个岗位)

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<![CDATA[服用哪些药物可能会引起「中暑」?]]> 2019-08-01 19:16:23.0 提问:哪些药物可能会引起 「中暑」?

问题解析:

「中暑」按严重程度分为热痉挛、热衰竭及热射病 ( 一种危及生命的紧急情况 )。常见的病因包含剧烈活动、高环境温度、某些疾病、药物等。

其中药物可能通过多种机制增加「中暑」的风险,如产热增加、水电解质平衡紊乱、排汗困难、外周血管收缩、下丘脑体温调节异常等。

因此在高温天气时,医生使用这些药物一定要注意,关注「中暑」高危人群。

总结:

编辑 | 鹤儿、漫漫           

投稿及合作 | zhaohe@dxy.cn

题图 | 站酷海洛   

简单三步,将我设为「星标」

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参考文献

1.  温宇英, 丁乾. 药物相关性中暑6例[J]. 医药导报, 2005, 24(8):748-749.

2.  Martinez M , Devenport L , Saussy J , et al. Drug-Associated Heat Stroke[J]. Southern Medical Journal, 2002, 95(8):799-802.

3.  Kalisch Ellett L M , Pratt N L , Le Blanc V T , et al. Increased risk of hospital admission for dehydration or heat-related illness after initiation of medicines: a sequence symmetry analysis[J]. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2016.

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<![CDATA[注意!这个药孕妇慎用]]> 2019-07-31 08:00:00.0 每当一位孕妇走进诊室,医生都需要了解到所有可能的用药禁忌,以免对孕妇和胎儿产生不良影响,对家庭和社会带来沉重负担。药药在丁香园论坛中发现了好多例孕妇患者的用药事故。

丁香园的一位站友现身说法:

前不久,笔者的家人在妊娠3个月时,因为怀疑得了甲状腺功能亢进症,到省内一家著名的大型医院内分泌专家门诊就诊。经过各项检查之后,医生确诊为甲亢,并为其开了处方药「甲巯咪唑」。甲巯咪唑虽然是治疗甲亢的常用药物,但是由于该药可以通过胎盘屏障,如果给药剂量不恰当,可能导致胎儿甲状腺肿大和甲状腺功能减退,也可能降低胎儿出生时的体重。如果孕妇在妊娠的前几周接受了高剂量的甲巯咪唑治疗,还可能会导致胎儿更多器官的畸形,如鼻孔闭锁、食道闭锁、乳头发育不全、智力和运动功能发育迟缓。

丁香园论坛

看完站友的解释,药药惊出一身冷汗:这个药真是「孕妇禁用」吗?

孕妇究竟能不能用「甲巯咪唑」?

为了找到答案,我们打开了用药助手查询「甲巯咪唑」,发现其妊娠期用药安全等级是「D」、哺乳期等级是「L2」,即「妊娠期慎用、哺乳期可用(少量研究证明安全)」。(该部分数据来源于国外权威数据库)

不过,国家药监局在 2018 年发布了《关于修订甲硫咪唑片说明书的公告》,其中提到该药品「哺乳期妇女禁用,孕妇慎用」,但并没有说明详细原因。

如何保障妊娠用药安全?

如果你是一名医生,要给孕妇开药,拿不准药品的妊娠禁忌,怎么办?

如果你是一位孕妇,被医生开了处方药,或是去药房自行购买非处方药,想要了解药物是否对你和胎儿都安全,怎么查?

你需要用药助手APP中的【药品说明书】,彩色小图标,直观鲜明告诉你孕妇用药安全等级!

在搜索框搜药品 --> 选择药品 --> 一眼看到用药安全等级

用药助手内查询结果

>>点击下载「用药助手 App」

妊娠期用药更安全

题图来源:站酷海洛PLUS

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<![CDATA[【用药助手专业版】老用户 5 折优惠,最后 2 天!]]> 2019-07-30 16:14:38.0 重要通知!

在 2019-05-01 之前开通用药助手专业版的用户,在 07-31 之前可享受一次老价格(5 折)优惠:

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<![CDATA[用药助手新版本支持「模糊搜索」啦!]]> 2019-07-30 11:40:31.0 用药助手 10.2 来啦!

这个版本里增加了哪些好用的功能呢:

重点一:支持「模糊搜索」

啥是「模糊搜索」?

简单来说就是,你输入拼音、汉字+拼音、首拼、错别字等等,都能帮你联想出正确的内容,减少输入麻烦,提高搜索效率。

目前用药助手主搜索框支持模糊搜索的类型主要有三大类:

  • 文字+单个词的全拼/首拼:【注射用阿糖胞 gan】【注射用阿糖胞 g】——注射用阿糖胞苷

  • 全拼+最后一个词的首拼/半拼:【aositaw】【aositawe】——奥司他韦

  • 内含错别字的全文字:【银大怕】——【吲达帕】

更新至 10.2,「药品查询」快人一步!

重点二:支持药品、药物总论详情页面内搜索

药品说明书、药物总论详情页面文字非常多,内容也很复杂,经常需要看半天才能找到想要的数据。

为了提高大家的查询效率,我们新增了「页面内搜索」功能,即在药品说明书、药物总论详情页面底部的「查找」。

使用方法:

点击「查找」—— 输入你想要查询的具体内容 —— 点击确认

用药助手会将与你输入的目标内容匹配的字段高亮展示出来(橙色高亮),输入框右侧会提示页面内有多少条匹配的数据,输入框左侧有「上」、「下」按钮,可以快速定位不同的高亮区。

是不是很方便?下次查询时就不需要一直往下翻啦!

模糊搜索.jpg

重点三:患者教育支持分享、转发

「患者教育」功能自上线后,收到很多用户的好评:

  • @dxy_***ry  新上的「患者教育」部分很实用,适合推荐给患者。

  • @dxy_***nz  患教问题一直很麻烦,我们一般都打印贴在门诊那,让患者拍照保存,但还是不太方便。用药助手这个功能很好。

同时,也有很多用户反馈:希望「患者教育」功能支持打印、分享,以便在实际工作中更灵活的使用。嗯,用户有需求,药药来满足!

10.2 版本,用药助手内的「患者教育」支持分享查看,你可以将选定的内容分享至好友、朋友圈等,是不是很方便啊?

患者教育.jpg

重点四:指南可按照制定者进行筛选

这是个小优化,希望大家在查询指南时更高效,毕竟,指南指定机构也是大家很在意的一点啊~


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