丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sat Apr 21 11:41:10 CST 2018 2.0 <![CDATA[学医近十年,他却选择了转行……]]> 2018-04-20 18:23:09.0 杭城四月的午后,飞哥略一沉思,「已经十多年没人叫我医生了。」

毕竟,相较于「徐医生」,飞哥更为人知的身份是「丁香园版主」、「产品经理」、「数据分析师」。从大学到研究生毕业,他花了将近十年在医学学习与工作上,为什么会放弃?

(徐远飞:丁香园产品经理,数据分析师)

在家人的期许中,他开始学医

时间回溯到 1994 年,刚结束高考的飞哥不知道要选什么专业好。家人认为医生意味着「稳定」、「高收入」,于是,飞哥在高考志愿上填上了江西医学院的医学专业。

「我念了 5 年儿科,但说实话,一直都不太喜欢医学。」用现在的话说,飞哥是一名「佛系」的医学生——不在意奖学金,也不在乎成绩,能顺利毕业顺利找到工作就万事大吉。

本科毕业后,跟很多年轻人一样,飞哥没有做过职业规划,抱着「学了医就当医生」的想法进入家乡的县人民医院,成为了一名儿科医生。

跟大城市相比,小城市工作压力较小,也更不规范,不需要三级查房,大家各干各的,主任的患者多——忙死,小医生的患者少——闲死。「主任不会在意你的成长,甚至会有所防范,觉得彼此间存在病源的竞争关系。」

在这种环境下,工作仅一年的飞哥选择了考研,「去大城市看看,说不定就知道自己想做什么了」。 2001 年,飞哥考入了当时的上海第二医科大学(现已并为上海交通大学医学院),开始了小儿外科的研究生学习。

在此期间,飞哥曾在上海一家知名公立医院实习,经历了患者没被抢救过来的无奈,也体会过医闹的心酸。也是在这时候,他开始考虑自己到底想做什么。「接触医学这几年学到了很多东西,也大致清楚了医生的成长道路,更想去看看更多的可能性。」

不做医生,还能做什么

读研期间,飞哥对互联网产生了极大的兴趣,并担任了丁香园论坛「检索知识交流版」版主。基于此兴趣,他产生了进入医疗互联网行业的念头。

「以前觉得既然学了医,不管喜不喜欢都要当医生。但等到多去尝试,会发现外面的天地很广阔。趁着年轻,为什么不找自己喜欢做的呢?」说起这段经历,飞哥笑了笑。

在 2007 年丁香园正式成立后,飞哥选择了加入。

无需担忧医患关系的压力,也不再想着怎么才能熬着升职称,心态更放松、时间更自由了。

「虽然不在医院,但丁香园是医疗互联网公司,刚好学以致用。产品要开发上线、要优化,都得了解行业、了解医生群体。」有了医学背景,飞哥工作起来也更得心应手。「医生要学习新治疗方法要看文献,产品也需要在不停的学习中进步,这也是相通的。」

因为自己当年的迷茫,深知医学求职的艰难,飞哥开始全面开展丁香人才网的产品运营工作,尽力扭转医学求职艰难的局面。有感于医学生一直缺乏好的职业规划和求职指导,他主编了《医药求职百事通》,为医学求职者做一些就业指导方面的工作。

后来,随着人工智能(Artificial Intelligence,AI)时代的到来,工作稳定的飞哥又开始「折腾」。他加入公司新创建的数据团队,成为一名数据分析师,从更系统的层面服务丁香人才网。

作为数据分析师,他会分析每个求职者的简历和职位投递情况,根据用户行为为他们推荐更合适的职位;更关注平台的整体效率,分析哪个渠道带来更好的投递、有着更高的投入产出比……

就这样,飞哥开始了新一轮的挑战,为丁香人才网的快速发展,持续发挥出自己的能量。

丁香园岗位推荐(点击职位名称即可投递):

内容运营主管(丁香人才)

丁香人才客户运营专员

用户运营实习生

资深丁香人才销售顾问

猎头顾问  

项目医学审核(丁香医生)

学术拓展经理(北京)

高级学术拓展编辑(北京)

高级学术拓展编辑(上海)

临床课程研发(在线教育)

临床课程运营(在线教育)

医学编辑(大数据)

医学运营(丁香医生)

医学审核专员(丁香医生)

坚守或离开,怎么选择?

学医之后,是在从医路上坚持到底还是转行更合适?作为过来人,飞哥给了几点建议:

首先,不管有没有考虑清楚,都要学好专业知识。「牢固的专业基础是底气。有良好的基础,意味着有更多的选择权。」去医院也好,去医疗互联网公司,学霸比学渣更容易得到青睐。

其次,如果想转行,建议选择医疗相关的行业,比如医药代表、CRA(点击查看医药企业岗位)。而做产品经理、数据分析师的飞哥也是在医疗互联网公司,与医学专业有着千丝万缕的关联。

不少人用「只要专业选得好,天天复习像高考」来调侃医学专业,每个毕业了的医学生都曾在这条路上苦苦跋涉。如果真的决定要完全远离,也是遗憾。

再者,技能学习别放松。如果想做医药销售,沟通技能要多历练;如果做编辑,文案写作能力不可或缺;如果想做产品运营,多试用新产品,保持对产品的新鲜度和敏锐度;只有平时注重这些技能的积累,才能在新的行业中快速上手,「学到老,活到老」适用于每个有潜力的岗位。

最重要的是,考虑清楚,摆正心态。「同龄人月薪过万(点此查看薪酬竞争力),你还在上学;同龄人职场步步高升,你还在规培」并非是段子,但这并不意味着学医就一直会如此艰辛。

医生前期比较艰苦,但资历越老越吃香。随着医改的深入开展,尊医的风尚会逐步回归。今后,更多医生能专注于自己的专业,为患者提供更好的服务。

当然,如果已经想清楚了要转行,来看看这些岗位吧:

点击下列职位名称即可投递:


其他岗位推荐:

医药企业岗位

生物企业岗位

网络出版岗位

公立医院岗位

民营医院岗位

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第五期]]> 2018-04-20 17:02:27.0 停了 2 周的抗菌药物使用实战训练又回来了,准备好了吗?

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789  

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw  

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

抗菌药物使用实战训练 | 第四期:dxy_0lyh0e57

1. 下列那种情况无需进行联合药敏试验?

A. 对但一抗菌药物不敏感

B. 对某抗菌药物轻度敏感,但该药物有毒性不能大量应用

C. 某抗菌药物大量使用,但在血中无法达到有效浓度

D. 延长耐药菌株的产生

E. 对某抗菌药物敏感

2. 治疗单纯疱疹病毒感染的首选药物是?

A. 酮康唑

B. 阿昔洛韦

C. 青霉素

D. 氯霉素

E. 利巴韦林

3. 克林霉素的抗菌谱包括?

A. 多说厌氧菌

B. Gˉ菌

C. G﹢菌

D. 耐青霉素金葡菌

E. 真菌

4. 抗菌药物的排泄,下列哪项说法是错误的?

A. 氨基糖苷类不能经血液透析排出

B. 大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等从胆汁排泄

C. 多数抗菌药物自肾排出

D. 大环内酯类、四环素、利福平可自粪便排出

E. 尿药浓度高达血药浓度数十倍至百倍以上

5. 新生儿禁用的抗菌药是?

A. 米诺环素

B. 头孢唑林

C. 磺胺甲额唑

D. 克林霉素

E. 左氧氟沙星

6. 简答:肝功能减退时如何合理使用抗菌药物?

7. 简答:哪些皮肤病需要外用抗菌药物?

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点击查看免费视频《抗菌药物使用基本原则》

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。       

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<![CDATA[这位用药「无师自通」的帕金森患者,突发幻听幻视 …]]> 2018-04-20 10:35:01.0 作者丨温州医科大学附属第一医院 郑晓露 陈晓丽 陈为安

来源丨我遇到的病例(ID:wyfyysjk)

时间回到 2014 年的某日,清楚地记得那是一个周三,床位收住一位帕金森病患者,男,53 岁。病程 5 年,夜间幻视、幻听一月,入院希望解决令他抓狂的幻觉问题。

发病过程倒也较典型,不按常理出牌的是,患者未能意识到帕金森病的复杂性,想当然的把帕金森病等同于高血压病,认为仅靠吃药就可以解决问题。到本次入院前五年间仅看过一次医生,然后就「无师自通」般地根据自身症状服用两药物:美多巴及金刚烷胺,入院前美多芭片 500 mg,2 次/天 及金刚烷胺片 300 mg,2 次/天。考虑到疾病本身或药物可能,减美多巴并任性停掉所有金刚烷胺。

此人昨中午病情突变:患者易激惹,肢体抖动较前加重,夜间出现烦躁不安,胡言乱语,大量幻视、幻听,扔手机,并企图砸窗跳楼。

头颈及四肢肌强直,结合精神科会诊意见考虑「谵妄」,予氟哌啶醇针 10 mg im,症状不能缓解,予保护性约束。奔至床头,患者完全丧失理智,完全接触不能,满头大汗,四肢舞动,口出粗言。

此时此刻,内心一个声音在提醒我:先查个血生化!病人此时的病情就像一匹脱疆的野马,内环境势必已经紊乱,必须先保住内环境。

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面对这么一张检验单,CK 飙升,且以 CK-MM 为主。我们决定从三方面入手:

  • 极高的 CK,思考良久,只能往各种原因所致(类)横纹肌溶解上靠。

  • 谵妄的病因罗列,脑海中迅速浮出亚当斯的总结,酒精(药物)戒断等闪过。

  • MIDNIGHTS 原则,一遍遍在脑海中回顾,仍不得要领。

混迹丁香园多年,接触曲方老师、南赵(重波)北徐(蔚海)、东蒋(海山)、西郑(洪波),兼有中赵(玉英)等一大批专业内的名家。我早已练就一身本领:三脚猫功夫,知识虽多但不精……

面对「神龙见首不见尾」的对手,脑海中闪过一词:5-羟色胺综合征!多年前曾于丁香园见过一篇文档,急忙掏出手机寻求答案,并从它的鉴别诊断中找到恶性综合征,但并没有提到抗帕金森病药物……

痛苦煎熬中仍不知对手是谁,但处理是必须的。若任其发展下去,横纹肌溶解、严重酸中毒及心血管无反应性,似就在不远的前方虎视眈眈。

在我束手无策、没有治疗方向的时候,夏君慧主任伸来援助之手。说起帕金森病撤药恶性综合症之事,如醍醐灌顶!立即加美多巴回原剂量,并期待着病情的转机。

可是事实并不如愿,在「对手」仍不明朗的情况下,患者出现高热,精神症状加剧,我们束手无策,只能随时关注着患者的病情。

不知不觉已到周六夜间,患者几乎虚脱,生命征不稳,家属终于按耐不住:

「我好好一个人进来的,怎么被你医得快死了?」

面对着家属的质疑,我心中忐忑不安,几乎绝望。

正当我六神无主的时候,一个美妙的声音出现:

「陈老师,我查到了,金刚烷胺也可以致撤药恶性综合征。」

救我于水火的是住院医生郑晓露,如同她的名字,久干逢甘露。

与疾病斗争了数天,终于第一次清晰看到对手的真容:金刚烷胺撤药致恶性综合征。

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这几张折线图反应的是患者病情:暴风骤雨、来去匆匆。当然也反应了我的情绪指数。

这场惊心动魄的「生死营救」,仅用下面这张PPT就可以很好的总结:

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书到用时方恨少,事非经过不知难。

纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。

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<![CDATA[最新美国医生的收入报告出炉!这三个科室医生收入最高]]> 2018-04-19 16:04:56.0 作者丨湖州市中心医院  程震锋

来源丨震锋晨读(ID:zhenfengchendu)

Medscape 网站通过 29 个专业 20329 位医务人员进行在线问卷,调查美国医生不同专业、州和性别的报酬情况,数据回收在 2017 年 11 月 21 日至 2018 年 2 月 21 日。心内科医生情况如何?请看一下图表。

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先看看整体情况,去年美国专科医生平均年薪是 32.9 万美元,全科医生 22.3 万美元,专科医生要比全科医生多 10 万美元,在过去的 7 年里增长了近 50%。

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心内科平均年薪 42.3 万,居专科排行榜第三位。第一和第二位的是整形和骨科医生,年薪在 50 万美元左右。内分泌、儿科和公共卫生预防保健人员末三位,年薪仅 20 万左右,比心内科少一半。

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普外科和泌尿科医生收入比去年有下降,心内科增加了 3%。

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另外专科领域男医生比女医生每年多 9.5 万美元,心内科女医生比例很低,仅占 12%,居最后第二位。儿科女医生最高,比例达 60%,整形医生女性也比较多。

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问卷中提到对目前报酬是否适当,心内科医生有 65% 认为适当,出人意料的是急诊科医生认为适当的比例最高,与国内完全相反。康复科和内分泌科超过半数认为不适当。

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如果再给一次机会,和呼吸科一样大约 88% 的心内科医生还会选择做医生,94% 心内科医生还选择做心内科(my God!)。

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晨读感悟

程震锋(湖州市中心医院大内科副主任,心内科主任胸痛中心医疗总监)

最新美国医生报酬调查,心内科医生年薪位于前三位,其中男医生接近 90%,而且对报酬比较满意,下辈子还想当心内科医生。作为心内科或者其它科室的你呢?


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<![CDATA[哪类患者抗血小板出血风险高?这三张表格请收好]]> 2018-04-18 23:07:30.0 临床上通常建议 TIA 或缺血性卒中患者中终身使用抗血小板药进行二级预防。然而,出血是临床上使用抗血小板药物一种重要的、可能危及生命的并发症,且出血风险随着年龄增大而增加。

胃肠道出血被证明是最常见的来源。已有多种因素被证明可增加出血风险,包括老年、高血压、种族等。综合患者的临床特征,预测其使用抗血小板治疗的出血风险,可帮助临床医师进行个体化治疗。

房颤患者采用 HAS-BLED(高血压,肾/肝功能异常,中风,出血史或易患因素,不稳定的 INR,老年,药物/酒精同时使用)和 ORBIT(老年,血红蛋白/血细胞比容/贫血降低,出血史,肾功能不全,抗血小板治疗)评分评估出血风险。然而,对于非心源性卒中患者长期抗血小板治疗的出血风险关注甚少。

下面介绍三种评估长期抗血小板患者的出血风险预测模型:

1. S2TOP-BLEED 评分模型

为一个 10 项 23 分的评分系统,危险因素包括:男性,吸烟,抗血小板药物类型(阿司匹林 - 氯吡格雷),改良 Rankin 量表,既往卒中,高血压,低体重指数,老年人,亚洲种族和糖尿病。

具体评分如下表:

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低(出血)风险(0~10 分);中度(出血)风险 (11~15 分);高(出血)风险 (>15 分)

2. REACH 评分模型

为一个 9 项 23 分的评分系统,危险因素包括:年龄,外周动脉疾病,充血性心力衰竭,糖尿病,高血压,吸烟,抗血小板药,口服抗凝药,高胆固醇血症。

具体评分见下表:

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REACH 评分≧10,出血风险大幅增加,该评分可以帮助临床医师预测严重出血的风险,并在门诊患者中做出是否抗栓治疗的决定。

3. B2LEED3S 评分模型

为一个 9 项 13 分的评分系统,危险因素包括:低体重指数,血压,腔梗或小血管病,老年人,亚洲种族,冠状动脉或脑血管病史,双重抗血栓药物或口服抗凝剂,性别。

具体评分见下表:

图片 3.png

4. 三种出血风险评分模型的比较

那么,在临床实践中,对于临床医师识别出血的高危患者哪项评分模型更具有优势呢?近期 Stroke 杂志上正好发表了一篇比较以上三种出血预测模型的文章,他们的结论是:

  • S2TOP-BLEED 评分相较于 REACH 评分和 B2LEED3S 评分,在 TIA 或缺血性卒中患者的队列研究中显示出更为良好的表现;

  • 相比较 REACH 评分和 B2LEED3S 评分,S2TOP-BLEED 评分对于颅内出血和严重出血(Major bleeds,定义为出血导致持续性的残疾,眼内出血导致明显的视力丧失或出血需要输血 ≥ 2 单位的血液)表现出更大的预测价值。

这对临床具有重要意义,高出血风险可能会大大抵消抗血小板药物的益处。尽管出血风险与缺血事件风险相关,但危险分层仍可能有助于对于确定为出血风险特别高的亚组患者采取预防措施。

评估出血风险有助于识别出需要使用胃保护剂的患者。试验表明质子泵抑制剂(PPI)有效地降低上消化道出血的风险 70% 至 90%,但在临床实践中,质子泵抑制剂不是常规用药,可能是因为对长期使用相关副作用的担忧。

有研究表明(Lancet, 2017),对于使用阿司匹林的患者中预防上消化道出血是合理的,特别是对于老年患者(在 ≥ 75 岁患者中预防上消化道出血至少 5 年)。结果表明缺血事件的风险在稳定的同时 S2TOP-BLEED 得分中危和高危患者出血风险增加。 风险分层可能因此有助于确定高危人群患者谨慎双重抗血小板治疗。

5. 总结:

临床上,房颤患者采用 HAS-BLED 和 ORBIT 评分评估出血风险,然而,对于非心源性卒中患者长期抗血小板治疗的出血风险关注甚少。

相较于 REACH 评分 和 B2LEED3S 评分 ,S2TOP-BLEED 评分对于颅内出血和严重出血表现出更大的预测价值。

高出血风险可能会大大抵消抗血小板药物的益处,危险分层有助于对于确定为出血风险特别高的亚组患者采取预防措施。

对于使用阿司匹林的患者中预防上消化道出血是合理的,特别是老年患者(在 ≥ 75 岁患者中预防上消化道出血至少 5 年)。

参考文献:

1.Hilkens N A, Li L, Rothwell P M, et al. External Validation of Risk Scores for Major Bleeding in a Population-Based Cohort of Transient Ischemic Attack and Ischemic Stroke Patients[J]. Stroke, 2018 Mar; 49(3): 601–606. 49(3):STROKEAHA.117.019259.

2.Hilkens N A, Algra A, Diener H C, et al. Predicting major bleeding in patients with noncardioembolic stroke on antiplatelets: S2TOP-BLEED[J]. Neurology, 2017, 89(9):936-943.

3.Amarenco P, Sissani L, Labreuche J, et al. The Intracranial-B2LEED3S Score and the Risk of Intracranial Hemorrhage in Ischemic Stroke Patients Under Antiplatelet Treatment[J]. Cerebrovascular Diseases, 2017, 43(3-4):145.

4.Gregory D, Wallace J S, Gabriel B, et al. Risk score to predict serious bleeding in stable outpatients with or at risk of atherothrombosis[J]. European Heart Journal, 2010, 31(10):1257.

5.Li L, Geraghty O C, Mehta Z, et al. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study.[J]. Lancet, 2017, 390(10093):490.

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<![CDATA[「多退少补」轻松搞定电解质紊乱]]> 2018-04-18 16:44:31.0 水是生命之源,人体内水中富含各类重要离子,无论是存在细胞内维持神经肌肉应激性等作用的钾离子,还是参与水代谢维持体内水平衡的细胞外钠离子等,当其代谢紊乱势必造成机体功能障碍。

电解质作为临床科室的重要监测指标,其对于判断患者病情现状及演变进展极具价值,故熟练掌握其代谢途径及紊乱类型尤为重要。

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刘光辉,上海市同济医院内分泌代谢科主治医师。担任 AME 出版社《ATM》sector editor,《临床与病理杂志》中青年编委,《实用医学杂志》审稿人,主编、主译、副主编医学书籍 12 部。

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<![CDATA[在急诊值夜班,突然同时来了 3 个血压 200 多的患者……]]> 2018-04-18 14:40:02.0 急诊的班总是波澜不定,此时应付的是络绎不断的平诊患者,让你觉得生活的乏味;彼时就来一波垂危患者,让你心跳加速、加速、再加速!

不来是不来,一来就来仨!

某个急诊的下午也是这样,连续几小时都是看络绎不断的平诊患者,千篇一律的症状与体征与医嘱。

突然,宁静的天空响起一声闷雷:「医生,救命啊!」护士将患者引导到抢救室,我快步赶过去一看,原来是一位呼吸困难的老者。

还没有来得及查看刚进来的患者,又一声闷雷划破已经狂风乱舞的天空:「医生,救命啊!」护士已经将另一位呼吸困难的老者引进抢救室。虽然突然了点,但这种情景急诊科医生也经历不少,还是可以应付……

「医生,救命啊!」又来?不是吧!!!嗯,各位猜对了,又是一位呼吸困难的老者!

三位患者前后脚,先看谁?

我们按照先后顺序将三位患者分为 A、B、C。由于患者差不多同时入院,不可能同时给三位患者问病史、做体格检查,所以,第一时间要做的是「视诊」:

  • 患者 A,一位体型肥胖的老年男性,气促、大汗淋漓,神志清楚;

  • 患者 B,一位体型肥胖的老年女性,也是气促,大汗淋漓,意识已经有些模糊;

  • 患者 C,比较特别,是一位年中男性,体型偏肥胖,气促,神志不清,左侧肢体阵发性痉挛。

同时面对三个危重患者,除了要选择处理先后次序,还要将那些常规必做的医嘱先下:吸氧、心电监护、NS 250 mL 开通静脉通道……趁护士在执行这些必做项目时我赶紧检查患者。

首先查看的是患者 C,因为预估可以在短时间内得出诊断。

简要病史:患者 C,中年男性,有高血压病史,血压控制不详,1 小时前突发头痛、呼之不应、呼吸急促。

查体:血压 220/130 mmHg,昏迷状态,R 30 次/分,左瞳孔 2 mm,右瞳孔 3 mm,对光反射迟钝,肺部听诊肺野清,心律 120 次/分,律齐。右则巴氏征阳性。

第二个查看的是患者 B,因为其已经出现意识模糊了。

简要病史:患者 B,老年女性,体型比较肥胖,自诉有高血压病史,平时心、肺功能欠佳,3 天前感冒,半小时前出现呼吸困难并意识模糊。

查体:血压 210/120 mmHg,嗜睡状态,R 40 次/分,双瞳等大 2.5 mm,光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,HR 130 次/分,律齐,双下肢轻中度浮肿。

患者 A 我留在了最后查看。

简要病史:患者 A,老年男性,自诉平素有「肺病」病史,3 天前出现感冒症状,半小时前出现呼吸困难。

查体:血压 210/120 mmHg,神清,R 40 次/分,双瞳等大 2.5 mm,光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,HR 130 次/分,律齐,双下肢轻中度浮肿。

患者 B 和患者 A 的体征非常像,但还是有些区别:患者 A 呼气时间明显延长,肺部湿啰音所占比例较小,湿罗音比较响亮。

同样是高血压伴呼吸急促,A、B、C 三位患者,如果是你,会优先处理哪一位?诊断和处理措施又会如何考虑?

冷静判断,迅速处理——稳、准、狠!

首先来看患者 C:

患者 C 平时有高血压病史,血压控制不详。1 小时前突发头痛、呼之不应、气促。昏迷状态,血压极高,呼吸急促,双侧瞳孔不等大,对光迟钝,心率加快,肺部听诊清音,右则巴氏征阳性。

第一考虑是脑血管意外,合并颅内高压、脑疝行成。血压 220/130 mmHg 是继发性,肺部听诊肺野是清的,呼吸困难暂不支持心肺原因导致,考虑是神经性。

当前首要治疗是降颅压!所以我用了甘露醇及咪达唑仑,同时让护士留置尿管。

患者 C 在镇静及甘露醇脱水降颅压处理后,血压回落到 140/100 mmHg,呼吸逐渐平稳,后来行急诊头颅 CT 检查结果证实是脑出血。

从查体到作出大致判断,再下达甘露醇脱水降颅压及咪达唑仑镇静医嘱后就转去处理患者 B,用的时间不足 5 分钟。

紧接着我们来看患者 B:

患者 B 也有高血压病史, 3 天前出现感冒,半小时前出现呼吸困难并意识模糊。嗜睡状态,血压极高,呼吸急促,双瞳等大光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,心率加快,双下肢轻中度腹胀。

考虑患者的首要问题是急性左心衰,基础疾病是高血压性心脏病,诱因是呼吸道感染!

患者血压 210/120 mmHg,首要措施是扩管降血压、减轻后负荷;同时给予吗啡推注。虑到患者近期有发热、呼吸急促,皮肤比较干燥,体内的容量是不足的,利尿药暂缓给予。

在血压降到 150/90 mmHg 后,患者呼吸困难症状明显缓解,肺部啰音明显减少。

患者 B 需要根据血压来调整降压药剂量,所以处理时间是相对长点,但我在下达吗啡、硝普钠扩管起始剂量医嘱后,就转去处理患者 A。

最后来看患者 A:

患者 A 就躺在患者 B 旁边,也是呼吸困难、高血压,不过相对就简单很多。

患者 A 的体征跟患者 B 有很多相识地方:收缩压也超过 200 mmHg、肺部也满布干湿啰音,也有上感病史。

但患者 A 的基础疾病在肺,呼气相明显延长,湿罗音所占比例小、音调较响亮。因此首先考虑是慢阻肺急性发作,也许合并肺炎。

此时气道痉挛是主要矛盾,高血压是继发性的。所以我选择给予甲强龙静推,异丙托溴铵、沙丁胺纯、布地奈德雾化。

患者 A 经过处理后气促明显缓解,在没有给予降压处理情况下血压也恢复到 155/100 mmHg。

Tips:

临床上很多急症患者都伴有血压升高,这些患者中,有些需要紧急处理血压,有些则需给予对症处理、观察血压的变化。这种情况如果给予强效降压治疗,反而会让患者血压出现一过性骤然下降,发生脑缺血危险。

点击「阅读原文」即可直达接诊现场,查看更多诊疗细节~


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<![CDATA[商城福利 | 赠品数量不多了,快来拿!]]> 2018-04-18 14:28:53.0 送福利啦!

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<![CDATA[2018 神经肌病时间病例讨论(一)——进行性双下肢无力 4 年]]> 2018-04-17 18:17:03.0 本病例由南方医院神经内科蒋海山提供!

基本信息及主诉

患者男性,39 岁。

因「进行性双下肢无力 4 年」入院。

现病史

缘于 4 年前无明显诱因感双下肢无力,以近端无力为主,表现为坐摩托车及翘二郎腿时大腿抬起不能,双侧基本对称,无感觉异常,无肌肉萎缩,未予重视。后症状呈渐进性加重,逐渐出现上楼梯费力,双上肢力量减退,左侧肢体明显,久坐后腰部僵硬,坐位抬腿尤其困难,平卧位起床困难,需侧身方能起床,近一年来自觉起床后右肩及双上肢外侧蚁走感,无肉跳感,无明显肌肉萎缩,无头痛、头晕,无胸闷、气短、呼吸困难,无吞咽困难、饮水呛咳,无恶心、呕吐。患者多次外院就诊,行肌电图提示「广泛神经源性损害」,考虑运动神经元病,长期予力如太治疗。为进一步诊治来我院,行肌电图检查,提示「1. 右胫神经、腓总神经、双股神经轻度轴索损害,左腓肠神经轻度脱髓鞘损害,左胫神经轻中度轴索损害。2. 左腓肠肌,左胫前肌、双股直肌肌电图神经源性损害。」予改善循环,营养神经及理疗 6 月后,自觉症状仍未缓解,为进一步诊治收入院。

发病以来食欲较好,精神休息较好,体力尚可,体重无明显变化,大小便正常。

既往史及个人史

10 余年前因「支气管扩张」于当地医院行左肺叶部分切除手术。否认肝炎、结核、传染病史。自述 8 年前有 1 年三氯乙烯接触史。无疫区、疫情、疫水接触史,4 年前有少量饮酒史,现已戒酒。无吸烟。否认家族史。

入院查体:

颅神经检查无异常,四肢肌肉形态无异常,四肢无不自主运动,四肢肌张力正常,双侧胸锁乳突肌肌力 1 级;卧位屈颈肌力 2 级,坐位屈颈肌力 4 级;双侧肩内收肌力 5 级,双侧肩外展肌力 4 级;双侧屈肘肌力 5 级;双侧伸肘肌力 4 级;双手握力、屈指、伸指肌力 5 级;双侧屈髋肌力 1 级;双下肢内收肌力 4 级,双下肢外展肌力 5 级;双侧伸膝肌力 5 级,双侧屈膝肌力 1 级;双足背伸肌力 4 级,双足跖屈肌力 5 级;双上肢指鼻试验稳准,轮替试验正常,双侧跟膝胫试验不能完成;全身痛温觉、音叉振动觉对称存在;双侧肱二头肌腱反射消失,双侧膝腱反射消失,双侧跟腱反射消失;双侧 Babinski 征 (-);颈软无抵抗,Kernig 征 (-),Brudzinski 征 (-)。

辅助检查:

肌酸激酶 CK622U/L;心型肌酸激酶 CK_MB29U/L;乳酸 LAC 1.9 mmol/L;肌酐 CR36μmol/L;血清白蛋白电泳:α2 球蛋白 α2-G12.1%;胱抑素-C Cys-C 1.26 mg/L;尿酸 UA 476μmol/L;血脂:甘油三酯 TG 2.16 mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇 LDL 2.70 mmol/L;性激素六项,催乳素 PRL18.94ng/mL;血常规、尿常规、便常规、术前八项、电解质、肝功能、空腹血糖、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、凝血功能、血清白蛋白电泳、血清免疫固定电泳、自身抗体十四项、自身抗体定量四项、血管炎二项、抗心磷脂抗体未见明显异常。胸片:1、左侧胸膜肥厚。2、左侧膈面抬高,请结合临床。心电图:1、窦性心律;2、完全性右束支传导阻滞。

双大腿肌肉 MRI(如图):双侧大腿肌肉组织可见多发异常信号,左侧为著,炎性病变与肌肉损伤相鉴别;左侧大腿肌群稍萎缩。

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双大腿肌肉 MRI(如图):双侧大腿肌肉组织可见多发异常信号,左侧为著,炎性病变与肌肉损伤相鉴别;左侧大腿肌群稍萎缩。

您的诊断如何考虑?此病例为神经肌病时间第三期会议讨论病例,病例提供者为南方医科大学南方医院蒋海山,问题结果将在会上公布,立即报名!

报名通道:点击进入

第三期「神经肌病时间」将于 2018 年 5 月 5 日在上海召开,由中国研究型医院学会神经科学专业委员会、丁香园网站、复旦大学附属华山医院神经内科联合主办。点击了解会议详情。

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<![CDATA[一网打尽:椎基底动脉系统卒中]]> 2018-04-17 15:20:31.0 近期,Medscape 上报道了一篇由 Kaye 博士及其同事撰写的椎基底动脉卒中的综述,该文详细总结了椎基底动脉系统卒中的解剖特点、病理生理特点、临床诊治要点,让我们来重点学习一下。

椎基底动脉系统为延髓、小脑、脑桥、中脑、丘脑及枕叶供血,其大血管闭塞通常可导致严重残疾或死亡。椎基底动脉系统卒中的死亡率超过 85%。由于脑干与小脑受累及,大多数幸存者还合并多个系统的功能障碍,如四肢瘫或偏瘫、共济失调、构音障碍、饮水呛咳、凝视麻痹及颅神经麻痹。

然而,许多椎基底动脉系统卒中起源于小血管病变,病灶较小且分散。这些小病灶累及不同的脑干部位,与不同类型的局灶性神经系统功能缺损相关,相对预后较好。

一、椎基底动脉系统卒中与大脑半球卒中的鉴别

椎基底动脉系统的病变通常存在一些与大脑半球卒中不同的特征性改变,包括:

  • 当颅神经或其核团受累时,可表现为病灶同侧的颅神经损害表现与对侧皮质脊髓束体征,即交叉性特征;

  • 小脑体征常见(如辩距障碍、共济失调)

  • 上行的感觉传导束受累可能影响脊髓丘系或内侧丘系,导致分离性感觉障碍;

  • 常出现构音障碍与吞咽困难;

  • 前庭系统受累可表现出眩晕、恶心、呕吐,伴眼震;

  • 脑干病变可出现单侧 Horner 征;

  • 枕叶病变可导致视野缺损或视空间障碍;

  • 不伴有皮层症状,如失语及认知功能障碍。

二、椎基底动脉系统卒中的病理生理学

影响椎基底动脉系统的最常见的病变为动脉粥样硬化,形成的斑块可导致大血管狭窄与闭塞。小血管病变(指累及直径 50~200µm 的动脉)与动脉粥样硬化不同,其主要病理改变为玻璃样变性,常与高血压相关。小血管闭塞常导致腔隙性脑梗死,可表现为单个病灶或广泛分布皮层下或脑干的多发病灶。

玻璃样变性使得血管壁变脆,在高血压人群中可导致动脉破裂,引起局灶性出血。几乎所有的颅内出血都起源于这些小的穿支动脉破裂。

由于椎动脉与颈椎密切的解剖关系,脊柱推拿或颈部转动可能可能导致颈部椎动脉创伤,但近期一项回顾性分析显示颈椎推拿导致椎基底动脉系统卒中的风险很小。

椎基底动脉系统血栓栓塞发生率较低,最常见为基底动脉的动脉-动脉栓塞,栓子可起源于主动脉弓、锁骨下动脉或椎动脉。

三、椎基底动脉系统病因

椎基底动脉系统供血不足或卒中可由多种机制所导致,包括血栓形成、栓塞、出血(继发与动脉瘤或创伤)。许多危险因素与卒中相关,包括年龄增长、家族史、种族、既往卒中史、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟、心脏疾病、肥胖、缺乏锻炼、酗酒或滥用毒品。一项回顾性分析显示动脉粥样硬化性椎基底动脉系统卒中中,远端血流灌注不足与继发卒中相关。过于严格的控制血压增加了卒中风险.

四、椎基底动脉系统卒中流行病学

所有卒中中约 80~85% 为缺血性卒中,其中约 20% 发生于椎基底动脉系统。脑出血占所有卒中的 15~20%,虽然绝大多数发生于丘脑及壳核,但有约 7% 发生于小脑,约 6% 发生于脑桥。根据报道,基底动脉栓塞患者的死亡率可超过 75~80%,且绝大多数幸存者都存在严重残疾。

五、椎基底动脉系统卒中的临床表现

(一)病史

椎基底动脉系统卒中的起病及症状持续时间很大程度上与病因相关。基底动脉血栓形成患者通常存在一些警示征象,约 50% 在闭塞之前数周或数天存在短暂性脑缺血发作。而栓塞则多突然出现,不伴警示征象,可迅速达到高峰。

椎基底动脉系统卒中的常见症状包括:眩晕、恶心呕吐、头痛、意识水平异常、眼球活动异常(如眼震、侧视障碍、复视、瞳孔改变)、同侧颅神经麻痹(如构音障碍、吞咽困难、发音困难、面肌与舌肌无力)、感觉障碍(面部与头皮)、共济失调、对侧运动障碍(如偏瘫或四肢瘫)、痛觉与温度觉障碍、二便失禁、视野缺损、中枢性疼痛、异常水肿、面部或肢体出汗。

(二)体格检查

超过七成的椎基底动脉系统卒中患者可出现意识障碍、偏瘫或不对称性四肢瘫;球部表现(如面瘫、发音困难、吞咽困难、构音障碍等)可出现在超过四层的患者中。

瞳孔异常或眼动异常体征也非常常见,眼动异常体征通常为外展神经核受累、紧挨展神经核且位于脑桥旁正中网状结构(PPRF)中的水平凝视中枢受累,及/或内侧纵束(MLF)受累。这些结果的损害均可导致同侧侧视麻痹或同向凝视麻痹。眼球浮动是指当眼球回归到原位时出现的快速向下的运动,该体征可定位与脑桥病变。

其他脑桥缺血性体征包括轻偏瘫、共济失调及震颤。

一些体征的特定定位价值总结如下:

  • 中脑症状:动眼神经麻痹及垂直凝视麻痹

  • 脑桥症状:展神经麻痹、水平凝视麻痹及面神经麻痹

  • 延髓症状:同侧面部痛温觉消失、Horner 征、同侧共济失调、对侧痛温觉小时、同侧舌肌、软腭、声带或胸锁乳突肌无力麻痹。

  • 大脑后动脉:对侧偏盲伴黄斑回避。

(三)并发症

椎基底动脉系统卒中的潜在并发症包括:吸入性肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死。

(四)椎基底动脉系统卒中综合征

椎基底动脉系统卒中可表现为各种各样特殊的神经系统症状,主要包括以下综合征:延髓外侧综合征 (Wallenberg syndrome)、延髓内侧综合征 (Dejerine syndrome)、小脑梗死、闭锁综合征、基底动脉尖综合征、核间性眼肌麻痹、一个半综合征、脑桥腹侧综合征 (Millard-Gubler syndrome)、脑桥上背侧综合征 (Raymond-Cestan syndrome)、脑桥下背侧综合征 (Foville syndrome)、中脑腹侧综合征 (Weber syndrome)、中脑背侧综合征 (Benedikt syndrome)、大脑后动脉闭塞。(点此查看图文详解:脑干综合征的解剖和定位总结

六、椎基底动脉系统卒中的鉴别诊断

椎基底动脉系统卒中的鉴别诊断包括脑桥中央髓鞘溶解症、脑转移瘤、蛛网膜下腔出血、基底部脑膜炎、基底性偏头痛、脑桥小脑角肿瘤、幕上大脑半球占位性病变继发脑疝、脑干受压。

七、椎基底动脉系统卒中的辅助检查

常规实验室检查应包括全血细胞计数、电解质、肌酐及尿素氮、aPTT、胆固醇、脂质等;

对于小于 45 岁或没有动脉粥样硬化证据的患者应当进行血液高凝状态分析,如狼疮抗凝和抗心磷脂抗体;蛋白 C、蛋白 S 及抗凝血酶 III 因子缺乏;第 V 因子突变等。

以下患者还应进行心肌酶及肌钙蛋白水平筛查:有提示性症状(如胸痛)的患者,或心电图提示心肌缺血改变的患者(这是因为常常同时合并冠状动脉性疾病)

CT 通常是首先进行的检查,可有效地分辨出血,同时也有助于发现丘脑或枕叶的梗死(基底动脉尖综合征)或基底动脉高密度征(提示可能闭塞)。

MRI 较 CT 对缺血更敏感,DWI 更可发现超急性期病灶。MRI 与 MRA 还可发现潜在病变,如脱髓鞘斑块、肿瘤、基底动脉冗长征或夹层等。MRA 对发现椎基底动脉闭塞的敏感性与特异性高达 97% 与 98%。然而,MRA 的局限性在于存在放大动脉狭窄程度的倾向。DSA 是明确血管情况的金标准。

八、椎基底动脉系统卒中的治疗

理想情况下,所有椎基底动脉系统卒中患者均应进入卒中单元治疗,需要溶栓或存在以下情况者还应进行 ICU 治疗:神经系统症状不稳定或波动;意识水平下降;血流动力学不稳定;心脏或呼吸系统合并症。

(一)血流动力学管理

血流动力学管理旨在减少缺血损害,脑缺血可影响脑血管自我舒缩调节机制,因此,在缺血情况下,脑血流呈血压依赖性。正常情况下,平均动脉压 50~150 mmHg 范围内脑血管可自我调节,慢性高血压患者范围上调。对于严重脑血管闭塞的患者,平均动脉压与脑灌注压对于维持脑血流十分关键。脑灌注压 = 平均动脉压-颅内压。因此,应当避免过于积极的控制高血压,因其可减少脑灌注压而加重缺血。

目前没有随机对照试验显示治疗降压较不降压预后更好。基于动物学研究及临床经验,除非存在靶器官损伤,如高血压脑病、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心衰或急性肾损害等,否则均不应降压。若舒张压超过 120 mmHg 或收缩压超过 200 mmHg 时,可进行降压治疗。除此以外,溶栓治疗前也应将血压降至 180/110 mmHg 以下。常用的降压药物为拉贝洛尔与硝普钠,当舒张压超过 140 mmHg 时,排除禁忌优选硝普钠。

低血压患者需要维持平均动脉压以维持血压依赖的脑血流。可使用等渗液来维持正常的血管内容量。若平均动脉压持续性降低,可考虑血管加压素,如多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素等。

若患者不明确血管内血容量状态或存在其他并发症(如心衰及肺水肿),应当使用肺动脉导管来检测中心静脉压与肺毛细血管楔压。虽然为侵入性操作,但有助于监测血容量,以避免容量负荷过大。

(二)呼吸道管理

由于脑干缺血患者常出现颅神经受累及意识障碍,因此早期的呼吸道功能评估与监测十分重要。评估呼吸动力、咽反射及通过有力的咳嗽清除分泌物也很重要。当患者出现意识障碍且 Glasgow 昏迷评分少于 8 分时,应当考虑行气管内插管。

(三)溶栓

急性缺血性卒中发病 4.5 小时内应当考虑溶栓治疗(适应证及禁忌证详见 2018 AHA/ASA 指南)。早在 1980s 就有了椎基底动脉闭塞的动脉溶栓治疗的报道。到目前为止,有一些病例总结报道,平均治疗时间为发病后 8~48 小时,整体死亡率从 46~75% 下降至 26~60%。影响预后的主要因素为患者病情,伴四肢瘫或/和昏迷者预后交叉。溶栓药物目前最常用的为 tPA。目前还有 GPIIb/IIIa 抑制剂的少量使用报道。

(四)其他治疗

椎基底动脉系统卒中患者的治疗还应包括如下方面:

  • 积极的肺部洁净治疗(包括吸痰、排痰、气管插管等)以避免粘液阻塞及肺炎;

  • 预防吸入性肺炎

  • 早期直肠与膀胱功能训练

  • 监测皮肤及所有侵入性导管的感染迹象

  • 控制体温

  • 严格控制血糖

  • 避免压疮

  • 预防与治疗深静脉血栓形成

(五)卒中二级预防

严格控制危险因素对减少卒中复发风险十分重要。要根据卒中的原发病因制定二级预防方案。有明确心源性栓塞病因的患者需要接受华法林或新型口服抗凝剂治疗。

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<![CDATA[《2018 执业医师技能考试》课程,原价99元,限时1元]]> 2018-04-17 14:59:36.0 推荐!备考技能,快人一步!

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<![CDATA[警惕侵袭性脑膜炎球菌病的早期腹部表现]]> 2018-04-17 10:55:01.0 侵袭性脑膜炎球菌病(IMD)是一种由脑膜炎奈瑟菌引起的急性、严重的感染性疾病,世界各地每年患者数量达 120 万例、造成 13500 人死亡。而 IMD 通常被认为表现为败血症和/或脑膜炎,而该病表现的其他症状体征常被忽视,由此延误诊断,造成漏诊漏治或过诊过治。

近年来,越来越多的研究报道了 IMD 患者的早期腹部表现,而忽视早期腹部症状与 IMD 有关往往导致不良的预后结局,因此逐渐引发临床对 IMD 早期腹部表现的重视。

法国 Bicêtre 医院儿科 Guiddir 医生等就此问题开展了一项回顾性研究,旨在对 IMD 早期腹部表现的特点及比例进行调研,并通过全基因组测序法对所有培养获得的分离株进行分析,探究以腹部表现为首发症状的 IMD 患者感染菌株亚群的特点。

该研究结果显示,高侵袭性脑膜炎球菌分离株常引发患者腹部症状,延误这类患者的诊治管理可能导致较高的死亡率,突出了快速识别该类病例对于改善预后的重要性。该研究于 2018 年 3 月在线发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。

研究者检索法国巴黎巴斯德研究所脑膜炎球菌国家参考中心数据库的数据,收集 1991~2016 年期间生物学确诊(细菌培养阳性或 PCR 法检测阳性)的 IMD 病例信息。研究队列的纳入标准为:IMD 确诊病例,并在确诊 IMD 之前 24 小时内至少表现有以下任意一种腹部症状,即①仅腹痛,②胃肠炎伴腹泻和呕吐,③仅腹泻。研究排除标准包括:合并疾病有可能解释腹部症状者,脑膜刺激征引发呕吐而不伴有任何其他腹部症状者。

研究结果显示:

(1)共纳入 105 例病例,患者平均年龄 19 岁,男/女患者比例 0.81。自 2014 年以来,以腹部表现为 IMD 首发症状者开始激增。发病早期单纯腹痛最为常见(64%,67/105);其次为胃肠炎(25%,26/105)和单纯腹泻(11%,12/105)。

(2)20 例患者(20%)接受了腹部手术,这些患者中的死亡率(24%)相比于法国所有 IMD 患者(10.4%)要高得多(p = 0.007),且患者血液中炎症标志物水平较高。

(3)这些患者中,脑膜炎球菌分离株 W 群显著高于所有 IMD 患者。多数细菌分离株属于南美-英国菌株亚系克隆复合体 ST-11(cc11)。

研究指出,单纯腹痛是这些腹部表现中最为常见的,而 IMD 发病期间腹痛定位往往局限于右髂窝,由此在临床上可能将这类急腹症患者误诊为阑尾炎,而进行不必要的手术治疗。

此外,研究者认为 IMD 腹部表现比例的增多,与世界范围内脑膜炎球菌南美-英国菌株亚系 W/cc11 分离株的流行有关。临床医生应当警惕发热伴腹痛患者发生该疾病的鉴别诊断,以免延误 IMD 的治疗。

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<![CDATA[CFDA:责令鸿茅药业就虚假广告对社会作出解释]]> 2018-04-16 22:45:27.0 闹的沸沸扬扬的「鸿茅药酒」事件终于引起了国家市场监督管理总局的注意。

事件回顾:2017 年 12 月 19 日,广东医生谭秦东发布了一篇标题题为《中国神药「鸿毛药酒」,来自天堂的毒药》,后被内蒙古凉城(鸿茅药业有限责任公司所在地)警方跨省抓捕,前后被刑拘、逮捕,目前该案已移交检察院审查起诉。

如今,「跨省抓捕」已成为网络热搜词,包括丁香园在内的众多自媒体相继发声。

2018 年 4 月 16 日下午,中国医师协会在其官网发布声明 《中国医师协会法律事务部关于鸿茅药酒事件的声明》&《中国医师协会关于港大深圳医院医师被拘事件的声明》表示愿意为谭秦东提供法律援助,同时呼吁慎重对待涉及药品的不同观点。

同日,国家药品监督管理局作出以下回应:

国家药品监督管理局关于鸿茅药酒有关事宜的通知国药监〔2018〕8 号        

2018 年 04 月 16 日 发布内蒙古自治区食品药品监督管理局: 

鉴于医务界、媒体和公众对内蒙古鸿茅药业有限责任公司生产的鸿茅药酒的安全性和有效性提出质疑,请你局按照《中华人民共和国药品管理法》及其有关规定,落实属地监管责任,严格药品广告审批,加大监督检查,督促企业落实主体责任。现将有关事宜通知如下:  

一、请你局责成该企业对近五年来各地监管部门处罚其虚假广告的原因及问题对社会作出解释;对社会关注的药品安全性和有效性情况作出解释;加强不良反应监测,汇总近五年来不良反应发生情况,及时向社会公开,同时向国家药品监督管理局提交报告。  

二、请你局严格按照说明书(功能主治)中规定的文字表述审批药品广告,不得超出说明书(功能主治)的文字内容,不得误导消费者。 

三、请你局持续加大对该企业日常检查和飞行检查力度,督促企业落实药品安全主体责任。如发现违反药品相关法律法规的问题,将依法严肃处理,直至吊销药品批准文号。

国家药品监督管理局

2018 年 4 月 16 日    

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原地址>>国家药品监督管理局新闻发言人就鸿茅药酒有关情况回答记者提问

点击>>参与讨论

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<![CDATA[五支安定都镇不住的抽搐,病因竟然是......]]> 2018-04-15 23:14:40.0 神内真的是一个神奇的科室,时不时会遇上解谜一样的疑难杂症,或者千奇百怪的主诉体征。然而,在临床上待久了会发现,「那些所谓的疑难病例,答案常常很简单」(引自杜神医语录),很多以神经系统为表现的疾病其实不一定就是神经科的疾病,需要你有一双慧眼去识别真相,去伪存真,使得最终的诊断云开见月明。

1.五支安定都镇不住的抽搐

@  蓝香琳

一例中老年男性患者,发病前有饮酒史,以短暂性言语不清,偏侧肢体乏力入神经内科,并出现四肢不自主抽动,抽动当时对答切题,当时神经系统查体未见其他明显阳性体征,双下肢可见散在的瘀点,辅查发现血小板减少,后转血液科进一步诊治,约用五支安定后,患者仍有不自主抽动,再次请神内会诊,考虑舞蹈症,原因不明……再后来考虑为血栓性血小板减少性紫癜,转肾内行血浆置换治疗,抽动停止。

2.急诊 120 ,浑身散发农药味的患者

@ dxy_f9s5qmuw

急诊夜班。120 送来一例口服有机磷农药中毒患者。女性 46 岁。神情。检查抗拒。当时口吐白沫,浑身散发剧烈的农药味。家属说喝了大约一瓶甲胺磷。常规洗胃。建液路,生化检查。阿托品 8 毫克入壶后就出现阿托品轻微中毒症状。再次追问病史。承认和丈夫生气。口含洗洁精。农药洒于前胸并未口服。生化检查化检回来后显示正常。

3. 突发偏瘫,准备溶栓

@斯大夫

有一个病人,**送来的,出现肢体偏瘫,说话不清,测随机血糖 24.mmol/L,头颅 CT 未见异常,立即予以降血糖等处理后,并建议溶栓治疗,**问我这是装的吧,我说可能性不大,建议 MRI,以明确,患者拒绝,予以对症处理,**走了,病人自己拔水,要求自动出院,说是装的,我说,你血糖那么高,装不出来的,他说胰岛素故意没打,又多吃的糖,然后出院喝酒去了!表演系毕业的!

4. 突发剧烈头痛,病因居然是...

@郭灿收

一次值夜班的时候,接诊一位突发眶周剧烈疼痛的患者。此患者,男性,50 岁,入院前 1 小时,无明显诱因,突发眶周剧烈疼痛,双侧眶周同时出现,密集发作,阵发性加剧,中间无完全缓解期,不伴视力下降、恶心、呕吐、意识障碍及四肢活动受限等症状。查体:血压正常,双侧瞳孔扩大约 4 mm,对光反射存在,脑膜刺激征阴性。

此患者头痛的原因是什么?蛛网膜下腔出血?脑出血?瘤卒中?急查头部 CT 未见任何异常。丛集性头痛?临床表现很像,既然排除了急性脑血管病,暂时按丛集性头痛治疗,给予高流量吸氧,利多卡因滴鼻,头痛居然完全缓解了。然而此患者年龄偏大,既往没有类似发作,体格检查瞳孔扩大而不是缩小。让人心中狐疑。

赶紧复习一下丛集性头痛一章。丛集性头痛是一种原发性神经血管性头痛,表现为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛,有反复密集发作的特点,伴有结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂以及头面部出汗等自主神经症状,常在一天内固定时间发作,可持续数周至数月。平均发病年龄约为 25 岁,部分患者有家族史,男性多见。在丛集期饮酒或血管扩张药可诱发头痛发作。此患者丛集性头痛的诊断基本就推翻了。

是什么原因引起的头痛发作?正当我百思不得其解,头痛不已时,同事的一句话惊醒梦中人。她说曾接诊过一例青光眼的患者,头痛和这患者相似。真是,我的思维太局限了,怎么没有想到青光眼呢?青光眼分各种类型,发病特点为年龄偏大,瞳孔散大,伴有角膜混浊、视物不清。

再去查看患者,本已缓解的头痛又发作了,青光眼的诊断基本确定。立即、马上动员患者及家属到隔壁的眼科医院看急诊。第二天的反馈信息证实是青光眼,经紧急处理,头痛症状已缓解。在眼科继续治疗。

这些年,你遇到的以神经系统表现为首发症状的其他系统疾病都有哪些?点击阅读原文,欢迎分享你的病例故事

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<![CDATA[祸不单行:帕金森病患者癫痫风险也增加?]]> 2018-04-15 23:14:29.0 癫痫和帕金森病(PD)是两种较为常见的神经系统疾病,这两种疾病的临床表现具有各自的特异性,看起来似乎是两种独立也丝毫没有什么相关性的疾病。然而,自 1928 年起,就有学者报道了癫痫和 PD 之间可能存在某种隐秘的关系。近期,有 3 项横断面研究结果表明,PD 患者中癫痫的发生风险增加,但这些研究样本量较小,且存在方法学上的异质性。

为进一步评估散发性帕金森病(PD)与随后散发性癫痫之间的相关性,来自瑞士的学者 Meier 等人进行了一项大样本的病例对照研究,进一步验证了 PD 与癫痫之间的关系。该研究结果发表在近期的 ANN NEUROL 杂志中。

研究者进行了一项回顾性队列研究,使用来自英国临床实践研究数据库进行了巢式病例对照分析。该研究纳入了 1995 年至 2016 年间就诊的所有年龄 ≥ 40 岁的散发性 PD 患者,且纳入了一组无 PD 的人群作为对照组。分别计算两组人群散发性人群癫痫的发病率(IRs)和 95% 置信区间(CIs),以及对应的发病率比值(IRRs)。在巢式病例对照分析中,分析了在癫痫患者和无癫痫对照者中散发性 PD 发生的校正比值比,且根据不同的诱发癫痫的合并症进行了分层分析。

该研究共纳入了 23086 例散发性 PD 患者以及 92343 例无 PD 的对照者,在随访过程中,PD 患者中有 284 例(1.2%)患者发生了癫痫,而在非 PD 人群中,有 614 例(0.7%)癫痫发生。总计发现了 898 例散发性癫痫患者。

在 PD 患者中癫痫的发病率为 266.7/10 万人-年,而在非 PD 人群中癫痫的发病率为 112.4/10 万人-年;两组人群中癫痫发病率的比值 IRR 为 2.37。在 PD 患者和非 PD 人群中均发现,老年人群的癫痫发生率更高;而在 PD 患者中,女性患者癫痫发生风险略高,但与男性相比无显著统计学差异。

在巢式病例对照研究中,共纳入了 897 例癫痫患者和 8,937 例对照者。分析结果显示,与非 PD 人群相比,PD 患者中发生癫痫的校正 OR 值为 1.68。与非 PD 人群无合并症患者相比,伴有脑部疾病或伴有 1 种以上的诱发癫痫合并症的 PD 患者癫痫的发生风险最高,校正比值比 OR 为 13.24。

研究者最终得出结论认为,散发性 PD 与散发性癫痫发生风险增加有关;尤其是在合并有脑部疾病、痴呆或者存在 1 种以上诱发癫痫合并症的患者中需要特别注意这种风险。然而,研究者在文中并没有分析 PD 和癫痫存在相关性的原因和机制,这需要进一步的研究来探索。

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<![CDATA[腔隙性脑梗死,看我七十二变]]> 2018-04-14 20:42:37.0 说到腔隙性脑梗死,你想所知道的影像学表现是怎样的?如果告诉你,下面的 6 张头颅 MRI 均是腔隙性脑梗死的影像学改变,你会相信吗?

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图 1 示急性腔梗的三种影像学演变:(A)52岁男性,左丘脑急性腔梗;(B)37个月后,随访FLAIR显示空洞形成。(C)50岁男性,左内囊急性腔梗;(D)21月后随访,演变为白质病变。(E)77岁男性,右丘脑腔梗;(F)17个月后随访显示病灶消失

脑小血管病累及穿支动脉,在临床上可表现为症状性腔梗,也可表现为核磁可见但无症状性改变,包括白质病变、腔隙状态,以及腔梗的软化囊,通常形成空洞,即所谓的腔隙。有研究将腔隙性脑梗死的演变总结为三类:空洞、白质病变和病灶消失。

临床上,如果我们能识别这种演变规律,不仅可以丰富我们对于腔梗及脑小血管病的认识,甚至可能成为选择治疗策略时的参考。近期发表在 STROKE 上的一篇文章采用核磁技术长程随访症状性腔梗,观察其本身、空洞改变及周围白质的形态学演变。让我一起来学习下:

1. 不同程度空洞的影像学特点

该研究共入组 79 例散发症状性腔梗患者,平均随访 403 d 后, 7 例无空洞,32 例病灶出现完全空洞化,40 例部分空洞形成。

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2.白质高信号的影像学特点

在研究中发现,部分患者腔梗周围出现新发白质高信号,其中17例的新发白质高信号出现在腔梗上部(帽状白质疏松),13例位于腔梗下部(线样白质疏松),12例两者兼具(如下图)。

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图1:MRI FLAIR 序列所示腔梗周围的帽状白质高信号:发病1d,右侧内囊区域可见散在腔隙性梗死灶(A图箭头),梗死灶上一层面无白质信号改变(B图);随访一年(353d)后,腔梗灶呈部分空洞样改变(蕾丝边样表现)(C图箭头),梗死灶上一层面可见帽状白质高信号(D图)。

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图 2 示腔梗周围的线样白质高信号:发病11d,FLAIR(A图箭头)及T2WI(B图箭头)示右侧脑桥可见散发腔隙性梗死灶;随访1年(412d),梗死灶内空洞形成(C图箭头),梗死灶下方>2个层面可见线样白质高信号(D图箭头)

该研究最终认为,半数散发症状性腔梗灶周围可继发不同部位的白质疏松,这些线样或帽状白质疏松改变提示脑小血管病进程中的另一方面。这种继发性改变可能作为提示脑损伤加重的核磁征象,也可能与梗死后运动功能恢复能力及认知损伤相关,但其对临床及预后的指导意义仍需进一步研究。

参考文献: 

1.Loos CMJ, Makin SDJ, Staals J, et al. Long-term morphological changes of symptomatic lacunar infarcts and surrounding white matter on structural magnetic resonance imaging[J]. Stroke. 2018

2.Lee KJ, Jung H, Oh YS, Lim EY and Cho AH. The Fate of Acute Lacunar Lesions in Terms of Shape and Size. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017; 26: 1254-1257.

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<![CDATA[患者休克危在旦夕:升压药如何选用?]]> 2018-04-13 20:35:01.0 临床上,休克是多种急危重症的常见症状,以「低血压」为主要临床表现。除积极进行液体复苏外,巧妙使用升压药物也是重要的抢救手段。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等大家都能脱口而出的「升压药」,在不同的情况下应该如何选择呢?使用这些药物,又有哪些注意事项?

血压一直掉,「升压药」何时用?

低血压可由低血容量(如失血)、泵衰竭(如难治性心力衰竭或心肌梗死)或病理性血流分布异常(如脓毒性休克、全身性过敏反应)引起。在开始血管加压药治疗前,应纠正低血容量,重要的事情说三遍,一定纠正低血容量!

在时间允许的情况下,使用血管加压药之前补足血容量至关重要。例如,大多数脓毒性休克患者需要静脉给予至少 2L 的液体,从而使血管加压药发挥最大作用。在合并低血容量的情况下,血管加压药的效果会大打折扣甚至无效。

但对于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)或心力衰竭而出现明显肺水肿的患者,可能需限制液体。对于置有肺动脉导管的患者,心源性休克时推荐的肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressures,PCWP)为 18~24 mmHg,脓毒性休克或低血容量性休克时推荐的 PCWP 为 12~14 mmHg。

对于平时就有高血压的患者,一般认为,当收缩压较基线下降超过 30 mmHg 或 MAP 低于 60 mmHg,且其中任一情况下的灌注不足导致终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

什么是「升压药」?如何挽救血压?

血管加压药是一类能引起血管收缩、从而升高平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)的药物,其有别于通过增加心肌收缩力发挥作用的正性肌力药。但也有许多药物兼具血管加压和正性肌力作用。

与血管加压活性有关的受体主要有α1、β1 和β2 肾上腺素受体及多巴胺受体。

  • α肾上腺素受体:激活位于血管壁的α1 肾上腺素受体,能够诱发显著的血管收缩;激活心脏的 α1-肾上腺素受体可增加心脏收缩的持续时间而不增强心脏变时性。

  • β肾上腺素受体:β1 肾上腺素能受体最常见于心脏,可介导心脏收缩力和变时性增强,只有极小的血管收缩作用;刺激血管上的β2 肾上腺素受体,能够诱发血管扩张。

  • 多巴胺受体:多巴胺受体存在于肾、胃肠道(肠系膜)、冠状动脉和脑部的血管床,刺激这些受体可导致血管扩张;多巴胺受体的另一种亚型,通过诱导去甲肾上腺素释放而引起血管收缩。

如何才算「合理应用」升压药?

1. 一种药物,多种受体:一种特定药物因作用于不止一种受体,往往有多种作用。例如,多巴酚丁胺可通过激动β1 肾上腺素受体增加心输出量,但该药也可作用于β2 肾上腺素受体,从而引起血管扩张并导致低血压。

2. 剂量-反应曲线:许多药物都有剂量-反应曲线,因此,被该药物激动的主要肾上腺素能受体亚型也呈现剂量依赖性。后面会提到的多巴胺就是一个很好的例子。

3. 直接作用与反射作用:一种特定药物可通过对肾上腺素能受体的直接作用及其触发的反射作用共同影响 MAP。比如,单独看去甲肾上腺素的β1 受体激动效应,在正常情况下会引起心动过速;但是,去甲肾上腺素通过激动α受体诱导血管收缩而使 MAP 升高,则会导致心率反射性下降。因此,当使用去甲肾上腺素时,净效应可能是心率稳定或略有降低。

升压迫在眉睫,起始药物如何选?

1. 选择和剂量调整

初始药物的选择应基于休克基础病因,如在有心力衰竭但无明显低血压时用多巴酚丁胺,过敏性休克时使用肾上腺素。用药过程中应根据尿量或精神状态等进行评估,逐步调整剂量,以达到有效的血压或终末器官灌注。如果单药治疗达最大剂量时效果仍不理想,应加用第二种药物。在上述方法无效的情况下,如难治性脓毒性休克,个案报道称可加入第 3 种药物,但这种方法的效果尚未得到对照试验证实。

2. 给药途径

如果能放置中心静脉导管,血管加压药和正性肌力药应由此给药,以使药物能更快地输送到心脏并分布全身,同时消除了药物在外周渗出的风险。但是很遗憾,国内相当多的医院,包括很多三甲医院,都没有随时放置中心静脉导管的能力,使用外周静脉输注升压药物时候,一定要注意安全,勤加观察,防止外渗。

3. 快速耐受

由于快速耐受,机体对升压药物的反应可随时间推移而降低。这就是临床常见的,刚开始血压很快升上来,后来效果就差了,这时许多医生往往会将其归咎于病情进展。有时候,需要不断调整药物剂量以适应这一现象和患者临床情况的变化。

4. 血流动力学影响

MAP 受全身血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)和心输出量(cardiac output,CO)的影响。在心源性休克等情况下,SVR 升高会增加已衰竭心脏的后负荷和做功,降低 CO。一些学者推荐将 SVR 维持在 700~1000(dyne·s)/cm5,以避免后负荷过重并最大程度减少严重血管收缩引起的并发症。

5. 频繁再评估

危重症患者可能反复出现血液动力学障碍,因而需要随时对血管加压药或正性肌力药治疗方案进行调整。不能因患者持续性或进行性恶化的低血压,就在不重新评估患者临床状态和当前策略是否恰当的情况下,简单地增加某一特定药物的剂量。

临床常用升压药物有哪些?

1. 肾上腺素能药物:去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等肾上腺素能药物,是最常用于危重症患者的血管加压药和正性肌力药。这些药物表现出不同的受体选择性和临床效果。

(1)去甲肾上腺素(Levophed)

去甲肾上腺素对α1 和β1 肾上腺素受体均发挥作用,因此可引起强有力的血管收缩及轻度的 CO 增加 [6]。MAP 升高通常会引起反射性心动过缓,抵消轻度变时作用,心率保持不变甚至略有下降。去甲肾上腺素是治疗脓毒性休克的首选血管加压药。 (参见下文「脓毒性休克时的药物选择」和「成人疑似脓毒症及脓毒性休克的评估和治疗」)。

(2)去氧肾上腺素(Neo-Synephrine)

去氧肾上腺素只有α肾上腺素受体激动剂的活性,因此会引起血管收缩,有轻微的心脏正性肌力作用或正性频率作用。该药通过增加 SVR 而使 MAP 升高,在低血压且 SVR 低于 700(dyne·s)/cm5 的情况下有效,如高动力型脓毒症、神经系统疾病、麻醉诱导的低血压。

该药的一个潜在缺点是可能降低每搏输出量,因此仅用于因心律失常而禁用去甲肾上腺素的患者或用其他方法治疗失败的患者。

虽然 SVR 升高会增加心脏后负荷,但大多数研究表明,无心功能不全的患者使用去氧肾上腺素 CO 保持不变甚至增加。如果 SVR 高于 1200(dyne·s)/cm5,禁用去氧肾上腺素。

(3)肾上腺素(Adrenalin)

肾上腺素具有强效的激动β1 肾上腺素受体作用和中度的激动β2 和α1 肾上腺素受体作用。

临床上,低剂量肾上腺素会因为β1 肾上腺素受体的正性肌力作用和正性频率作用而增加 CO,而α肾上腺素受体诱导的血管收缩常被β2 肾上腺素受体的血管扩张作用所抵消,其结果是 CO 增加,且 SVR 降低,对 MAP 影响则有差异;然而,在肾上腺素剂量较高时,α肾上腺素受体作用占主导,除了引起 CO 增加外,还会引起 SVR 升高。

该药最常用于全身性过敏反应的治疗、脓毒性休克的二线治疗(去甲肾上腺素之后),以及冠状动脉旁路移植术后低血压的治疗。

(4)麻黄碱

与肾上腺素相似,麻黄碱主要作用于α和β肾上腺素受体,但作用较弱。同时还通过引起内源性去甲肾上腺素的释放而发挥其他作用。除麻醉诱导后低血压外极少使用。

2. 多巴胺(Intropin)

可以说,多巴胺是临床最熟悉、最常用的药物,也是应用相对棘手的药物。它存在剂量依赖性,根据给药剂量范围的不同而表现出不同的效应。该药最常作为去甲肾上腺素的二线替代药物,用于治疗快速性心律失常发生风险低的绝对或相对心动过缓患者。

虽然对不同患者根据体重给予多巴胺时达到的血药浓度有较大差异,但下述内容可大概描述该药的作用:

  • 剂量为 1~2 μg/(kg·min) 时,主要作用于肾血管床、肠系膜血管床、脑血管床和冠脉血管床的多巴胺-1 受体,从而引起选择性血管扩张。一些报道表明,该药通过增加肾血流量和肾小球滤过率而增加尿量,抑制醛固酮和肾小管钠转运而增加尿钠排泄。

  • 剂量为 2~5 μg/(kg·min) 时,对血流动力的影响因人而异:血管扩张的作用,通常被每搏输出量增加所平衡,对体循环血压的净效应甚微。一些轻度α肾上腺素受体激活会使 SVR 升高,这些作用的总体效果是 MAP 升高。

  • 剂量为 5~10 μg/(kg·min) 时,还可刺激β1 肾上腺素受体,通过增加心脏每搏输出量增加 CO,对心率的影响则因人而异

  • 剂量大于 10 μg/(kg·min) 时,主要刺激α肾上腺素受体和引起血管收缩伴 SVR 升高

多巴胺的常规剂量范围是 2~20 μg/(kg·min),当用于心力衰竭时,多巴胺的剂量应从 2 μg/(kg·min) 开始,然后逐步调整剂量直至达到期望的生理效应,而不是根据上述预测的药理学范围来决定剂量。

但是该药对α肾上腺素受体的整体作用弱于去甲肾上腺素的作用,在剂量大于 2 μg/(kg·min) 时对β1 肾上腺素受体的刺激,可导致剂量限制性心律失常。

3. 多巴酚丁胺(Dobutrex)

多巴酚丁胺不是一种血管加压药,而是一种可引起血管扩张的正性肌力药物。该药主要的β1 肾上腺素受体作用具有正性肌力和正性频率作用,并能降低左室充盈压,引起心衰患者的心脏交感神经活性降低 [27]。然而,多巴酚丁胺还有轻微的α和β2 肾上腺素受体作用,结果是总体上有血管扩张作用,CO 增加引起的反射性血管扩张对其有补充作用。其净效应是 CO 增加,SVR 降低,伴或不伴血压小幅度下降。

该药最常用于重度、药物难治性心力衰竭和心源性休克。因为该药有引发低血压的风险,不应常规用于脓毒症的治疗,也不会像低剂量多巴胺那样选择性地扩张肾血管床。

4. 异丙肾上腺素(Isuprel)

异丙肾上腺素也是一种主要具有正性肌力和正性频率作用的药物,而不是一种血管加压药。该药作用于β1 肾上腺素受体,具有显著的正性频率作用,这一点与多巴酚丁胺不同。其对β2 肾上腺素受体的亲和力较高,会引起血管扩张和 MAP 降低。因此,该药在低血压患者中的应用,仅限于心动过缓引起低血压的情况。

哪些情况需慎/禁用?

嗜铬细胞瘤患者,使用肾上腺素能血管加压药有发生自主神经过度刺激的风险。

接受单胺氧化酶抑制剂的患者,对血管加压药极其敏感,因此需采用非常低的剂量。

去甲肾上腺素禁止与含卤素的麻醉剂和其他儿茶酚胺类药合并使用,可卡因中毒及心动过速患者禁用。

多巴酚丁胺禁用于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄患者。

总结

  • 血管加压药是一类诱导血管收缩和升高平均动脉压(MAP)的强效药物。

  • 当 MAP 低于 60 mmHg 或收缩压较基线降低超过 30 mmHg,且其中任一情况造成由灌注不足导致的终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

  • 开始血管加压治疗前应纠正低血容量,以获得最大疗效。

  • 初始药物的选择应基于所怀疑的基础休克病因(如心源性休克但无显著低血压时使用多巴酚丁胺,脓毒性和心源性休克伴低血压时使用去甲肾上腺素,过敏性休克时使用肾上腺素)。

  • 一旦开始使用血管加压药,就应频繁对患者再评估。可能发生的常见问题包括快速耐受和额外的血流动力学损害,前一种情况需要逐渐调整剂量,后一种情况应被识别并进行处理。

  • 血管加压药的并发症主要有:灌注不足(特别是影响四肢、肠系膜或肾)、心律失常、心肌缺血、药物外周性渗出伴皮肤坏死以及高血糖。

参考文献

1.  AHLQUIST RP. A study of the adrenotropic receptors. Am J Physiol 1948; 153:586.

2.  ALLWOOD MJ, COBBOLD AF, GINSBURG J. Peripheral vascular effects of noradrenaline, isopropylnoradrenaline and dopamine. Br Med Bull 1963; 19:132.

3.  Williamson AP, Seifen E, Lindemann JP, Kennedy RH. WB4101- and CEC-sensitive positive inotropic actions of phenylephrine in rat cardiac muscle. Am J Physiol 1994; 266:H2462.

4.  Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27:639.

5.  Moran JL, O'Fathartaigh MS, Peisach AR, et al. Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: a dose-profile analysis. Crit Care Med 1993; 21:70.

6.  Calvin JE, Driedger AA, Sibbald WJ. Does the pulmonary capillary wedge pressure predict left ventricular preload in critically ill patients? Crit Care Med 1981; 9:437.

7.  Packman MI, Rackow EC. Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11:165.

8.  Lherm T, Troché G, Rossignol M, et al. Renal effects of low-dose dopamine in patients with sepsis syndrome or septic shock treated with catecholamines. Intensive Care Med 1996; 22:213.

9.  Unverferth DA, Blanford M, Kates RE, Leier CV. Tolerance to dobutamine after a 72 hour continuous infusion. Am J Med 1980; 69:262.

10.   Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103:1826.

11.  Yamazaki T, Shimada Y, Taenaka N, et al. Circulatory responses to afterloading with phenylephrine in hyperdynamic sepsis. Crit Care Med 1982; 10:432.

12.  MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology 2000; 92:338.

13.  Goldberg LI. Dopamine--clinical uses of an endogenous catecholamine. N Engl J Med 1974; 291:707.

14.  HORWITZ D, FOX SM 3D, GOLDBERG LI. Effects of Dopamine in man. Circ Res 1962; 10:237.

15. Dasta JF, Kirby MG. Pharmacology and therapeutic use of low-dose dopamine. Pharmacotherapy 1986; 6:304.

16. Löllgen H, Drexler H. Use of inotropes in the critical care setting. Crit Care Med 1990; 18:S56.

17. Steel, A, Bihari, D . Choice of catecholamine: does it matter? Curr Opin Crit Care 2000; 6:347.

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<![CDATA[用药问答:四种常见的神经病理性疼痛,如何用药?]]> 2018-04-13 17:05:32.0 疼痛,是临床最常见症状之一,其中神经病理性疼痛是指由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛,分为周围性和中枢性神经病理性疼痛。

临床上最常见的 4 种神经病理性疼痛,分别是:痛性糖尿病周围神经病、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、中枢性疼痛。

今日问答:

  • 这四种疼痛的一线治疗药物分别是什么?用法用量有何需要注意的地方?

参考答案:

1. 痛性糖尿病周围神经病

为糖尿病周围神经病的一种类型。多见于血糖控制不理想的 1 型男性糖尿病患者,或者突然发生血糖波动者,如酮症酸中毒等。临床表现为体重快速和明显的下降,周围神经损害以远端为主,主要症状是疼痛、烧灼感和针刺感。

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注意事项:

①服用普瑞巴林或加巴喷丁时,为避免头晕及嗜睡,应遵循晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。

②阿米替林首剂应睡前服用,使用时应注意其心脏毒性,窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用 TCAs。此外,该药可能导致或加重认知障碍和步态异常。

③阿片类药物长期使用有可能导致依赖。一般使用不超过 8 周。一旦神经病理性疼痛病因去除或调控治疗有效缓解疼痛后,应缓慢减少药量至撤除用药。

④曲马多不能和 5-羟色胺能药物(包括 5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂,如文拉法辛和度洛西汀)同时使用,以避免 5-羟色胺综合征风险。该药滥用率低,但也会发生身体依赖,需逐步停药。

2. 三叉神经痛

三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病,多发生于成年及老年人,高峰年龄在 48~59 岁。

临床表现为三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛,呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛,突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒,间歇期完全正常。

疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处)而被诱发,这些敏感区称为「扳机点」。为避免发作,患者常不敢吃饭、洗脸,面容憔悴、情绪抑郁。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎,又称痛性抽搐。

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注意事项:

虽然研究表明,卡马西平的疗效优于奥卡西平,但后者安全性方面的顾虑更少一些。

3. 带状疱疹后神经痛

带状疱疹后神经痛(PHN)定义为带状疱疹皮疹愈合后持续 1 个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症。

PHN 是最常见的一种神经病理性疼痛,可表现为持续性疼痛,也可缓解一段时间后再次出现。常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部。PHN 的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大,极少数患者会发生双侧疱疹。疼痛性质多样,可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主,也可以多样疼痛并存。30%~50% 患者的疼痛持续超过 1 年,部分病程可达 10 年或更长。除具有神经病理性疼痛一般特征外,尚可伴情感、睡眠及生命质量的损害,全身症状亦较常见,如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。

国内外指南推荐的带状疱疹后神经痛的一线治疗口服药物包括钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)及三环类抗抑郁药(如阿米替林),二线药物包括阿片类药物(吗啡、羟考酮等)和曲马多。

注意事项:

加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛的用法为:第 1 天睡前一次性服用 300 mg,第 2 天服用 600 mg,分 2 次服完,第三天服用 900 mg,分 3 次服完,随后根据病情逐渐增加至每天 1800 mg,分 3 次服完,国外文献报道带状疱疹后神经痛加巴喷丁的最大剂量为每日 3600 mg。

4. 中枢性疼痛

常见的如卒中后疼痛,多发性硬化相关性疼痛,帕金森病相关性疼痛,脊髓疾病相关性疼痛等。

治疗的一线药物包括加巴喷丁、普瑞巴林(特别是脊髓损伤)和三环类抗抑郁药(如阿米替林);二线推荐包括度洛西汀、拉莫三嗪、阿片类药物(吗啡、羟考酮等)、曲马多以及大麻类药物(适用于多发性硬化相关性疼痛)。

最后需要指出的是,传统观念上认为卡马西平(奥卡西平)是常用的治疗神经病理性疼痛的药物,但实际上我们发现除了三叉神经痛以外,其他常见类型的神经病理性疼痛治疗指南中均没有常规推荐,这是因为卡马西平(奥卡西平)在痛性糖尿病周围神经病、带状疱疹后神经痛以及中枢性疼痛中的使用均缺乏有效的证据。

参考文献

1. Zilliox LA.Neuropathic Pain.Continuum (Minneap Minn). 2017 Apr;23(2, Selected Topics in Outpatient Neurology):512-532.

2. 神经病理性疼痛诊疗专家组. 神经病理性疼痛诊疗专家共识. 中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.

3. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T; European Federation of Neurological Societies.EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision.Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88.

4. 中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组, 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组. 痛性周围神经病的诊断和治疗共识. 中华神经科杂志.2012;45(11):824-7.

5. 崔丽英. 糖尿病周围神经病的研究进展. 中华神经科杂志.2006;39(7):433-5.

6. Di Stefano G, Truini A.Pharmacological treatment of trigeminal neuralgia.Expert Rev Neurother. 2017 Oct;17(10):1003-1011.

7. 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组, 中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会, 上海交通大学颅神经疾病诊治中心. 三叉神经痛诊疗中国专家共识. 中华外科杂志.2015;53(9):657-64.

8. Cruccu G.Trigeminal Neuralgia.Continuum (Minneap Minn). 2017 Apr;23(2, Selected Topics in Outpatient Neurology):396-420.

9. Mallick-Searle T, Snodgrass B, Brant JM.Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology, and pain management pharmacology.J Multidiscip Healthc. 2016 Sep 21;9:447-454.

10. 带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组. 带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识. 中国疼痛医学杂志.2016;22(3):161-7.

11. 王家双. 带状疱疹后神经痛临床诊疗的思考. 中国疼痛医学杂志.2011;17(4):211-4.

12. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Aldington D, Cole P, Rice AS, Lunn MP, Hamunen K, Haanpaa M, Kalso EA.Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia - an overview of Cochrane reviews.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 11;(11):CD010567.

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【本期最佳评论】张靖昆

【评论内容】痛性糖尿病周围神经病首选托吡酯,加巴喷丁,三叉神经痛首选卡马西平,苯妥英钠;带状疱疹后神经痛首选糖皮质激素,卡马西平,维生素 B1,B12 等,中枢性疼痛首选普巴瑞林,加巴喷丁等,还可选三环类抗抑郁药及 5-羟色胺-肾上腺素再摄取抑制剂等。卡马西平及苯妥英钠用药需监测肝、肾功能及血细胞计数,防止剥脱性皮炎,房室传导阻滞及有骨髓抑制禁用。

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<![CDATA[注意这两点,提高感染性疾病的临床诊断率]]> 2018-04-13 10:10:01.0 近日,Infection Control and Hospital Epidemiology 杂志发表了两篇临床相关的文章,有助于提高感染性疾病的诊断率,一起来看看吧。

导泻药物的使用会影响艰难梭菌感染的诊断和治疗

在一项回顾性观察研究中,受试者为 211 名就诊于美国某所社区医院的患者,艰难梭菌检测均为阳性。40%(82/211)患者曾于检测前 7 天内使用导泻药物,18%(15/82)患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍使用导泻药物超过 24 小时。包括未曾接受艰难梭菌治疗的患者(3 例)在内,共 41% (12/29) 患者的腹泻症状在 48 小时内缓解,说明艰难梭菌阳性的人群中,腹泻可能由艰难梭菌感染之外的其他因素导致。

这项研究带给我们两个认识。首先,应着重询问患者是否有导泻药物使用史及具体使用情况,而不应直接简单将腹泻归因于艰难梭菌感染。其次,有些患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍然使用导泻药物,可能会影响治疗效果,医生应依具体病情给出必要的指导和建议。

血液样本体积不足影响检测结果

另一项回顾性研究收集了来自 128 位患者的 568 份血液样本,研究人员发现只有很少比例的血液样本体积达到推荐的 8~10 ml。不同采集部位所得到的血液样本体积不同,外周静脉穿刺采样不足的现象比中心静脉管采样不足更严重(平均少 2.5 ml),两种采样方式得到足够体积血液样本的比例分别为 10% 和 25%。

血液样本采集过少会导致血液培养瓶不满,样本污染的可能性更大,产生阳性结果需要更长时间,且可能造成假阴性,从而降低生化检测的灵敏度。

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<![CDATA[颅脑血管太复杂?主任和你聊解剖]]> 2018-04-12 16:10:11.0 要掌握各种相关脑血管疾病,诸如脑血管狭窄、血管内取栓、动脉瘤、动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘等的诊治,首先需要对脑脊髓血管正常的解剖结构加以正确的认识。

脑脊髓血管解剖结构复杂,走向多变,作为中枢神经系统重要的养供代谢通道,其病变将直接影响脑脊髓的功能状态。

shutterstock_135484538.jpg

而 DSA 作为对血管病变判断的常用检查方法,对其影像进行深入的解读,已成为神经影像科医生的必备技能之一。

丁香园特邀曹文杰副主任医师(  复旦大学附属华山医院神经内科 )从脑脊髓供血动脉的解剖出发,结合临床案例,深入讲解脑血管病的临床特点、影像特征、DSA 表现和相应的介入治疗方法。

课程试看

椎动脉分段与分支:

脑血管1.jpeg

小脑上动脉解剖及造影展示:

脑血管2.jpeg

椎动脉、小脑和脑干的供血动脉课程节选:

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课程提纲及知识要点

脑脊髓血管造影.jpeg

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1. 课程通过大量真实解剖图片详细讲解脑脊髓血管的解剖结构,让你有更加直观的听课体验。

2. 通过实际病例对脑脊髓血管病变的影像学特点、DSA 表现及相应的介入治疗方法进行剖析,使你对病变本身有更加深刻的认识。

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曹文杰,复旦大学附属华山医院,神经内科副主任医师,医学博士,中国卒中学会青年理事,Stroke & Vascular Neurology 杂志编委。 主要从事急性脑梗塞患者静脉溶栓和动脉内取栓治疗。

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<![CDATA[世界帕金森病日:不要「帕」,我们和你在一起]]> 2018-04-12 14:05:55.0 4 月 11 日,是世界帕金森病日。据世界帕金森协会统计数据显示,目前全球共有 570 万帕金森患者,而我国患病人数约 270 万[1],年增新发患者 10 万,中国已成为「帕金森第一大国」。帕金森病多发于 50 岁以上的中老年人, 随着老龄化问题日趋严重,预计到 2030 年[2],帕金森病患者将激增至 500 万人左右,患者数量将占全球一半以上。

以当前的医疗条件,帕金森病无法被彻底治愈,疾病不仅给患者以及他们的家属带来很大的精神压力,而且也给他们带来经济上的负担,严重影响着他们的生活质量。

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北京医院神经内科主任医师秦斌教授介绍说:「帕金森病目前无法治愈,只能控制和减轻症状。我在门诊中发现,如何预防、如何面对、如何治疗是大家特别关心的三个问题。」  

潜伏 10 年,警惕帕金森的前驱期信号

就目前的医学手段,帕金森病越早诊断、越早干预、病情越能得到有效的控制和缓解。

帕金森病的诊断通常发生在出现了动作迟缓、手抖、肌僵直等典型运动症状之后,而在这之前,其实还有个很漫长的前驱期。在帕金森病的典型症状出现以前,有些特异性表现已经开始早期报警了,如嗅觉下降、便秘、睡眠障碍、夜间喊叫说话,不自觉地伸胳膊伸腿等,前驱期会持续 5~10 年 [3],之后发展为帕金森病。

秦斌教授表示,帕金森被称为老年人健康的「沉默杀手」,它也是个卧底的好手,伪装能力强,有的患者和家属误把一些症状当作是年纪大了的正常衰退;潜伏时间长,从小线索到真正发病,一般有 10 年的时间。所以,目前医学界尝试将帕金森的诊断前移,通过前驱期症状,结合患者危险因素来进行神经保护治疗,让患者能尽量不发病或者延缓发病。

确诊帕金森,要积极治疗乐观生活

帕金森病带来的神经损害是不可逆的,随着时间推移,运动和非运动损伤日渐增加,患者逐步丧失生活自理能力,抑郁、焦虑、淡漠等精神疾病随之发生,给患者和家属带来巨大的情感负担。

确认了帕金森,要如何应对?

帕金森病友盛康华先生在 2010 年被确诊患上了帕金森,现在,他已经和帕金森和平相处了 8 年。「既然帕金森病目前没有办法治愈,那就把它当作晚年认识的朋友吧,学着与它相处。当然,要好好听医生的积极接受治疗,除此之外,我觉得我跟健康的老头儿也没什么区别」,康先生说,「平时,我都和老伴儿一起旅游拍照,和朋友们、老同事们聚会,感觉活得也挺快乐的!」

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盛康华先生提醒:中老年朋友们如果出现了睡眠不好、头晕、记忆下降、震颤等症状的时候,就要有警惕心了,早诊早治对于帕金森病的控制很有帮助。我 2010 年的时候,开始睡不好觉,白天常常感觉到头晕,偶尔手有点发抖,有的事情怎么都想不起来……一开始也没太在意,后来我的手和脚突然开始剧烈的刺痛,老伴儿陪着我去了医院,被诊断得了帕金森。

治疗帕金森,药物是首要选择

目前,针对帕金森的治疗方法有很多,包括药物、手术、康复和心理治疗等,其中药物治疗是当前首选且是最主要的治疗手段。秦斌教授表示,帕金森患者在疾病的早期用药时就要考虑长期效果,讲究细水长流,配合疾病的进程逐渐增加药物治疗。最好是选择能降低或推迟运动并发症的药物,如非麦角类多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶 B 抑制剂,或小剂量联合用药。

据了解,今年 1 月份,由灵北制药和梯瓦公司 (Teva) 共同开发,用于治疗帕金森病的创新药物安齐来® (甲磺酸雷沙吉兰片) 已正式在中国上市。作为目前中国上市的最新一代单胺氧化酶 B 抑制剂,甲磺酸雷沙吉兰片可用于原发性帕金森病患者的单药治疗以及伴有剂末波动患者的联合治疗(与左旋多巴合用)。国内外研究数据证实,甲磺酸雷沙吉兰片单药治疗可显著改善患者的运动和非运动症状;联合治疗时,可优化左旋多巴治疗效应,进一步有效控制症状,减少运动波动。

来自灵北公司的官方数据显示:甲磺酸雷沙吉兰片已经在全球 50 多个国家和地区上市,在许多国家,该药物已成为治疗帕金森病处方量最大的新药。自年初在中国上市以来,截至 3 月底,甲磺酸雷沙吉兰片已经进入全国 8 家医院和 29 家医院院内药店, 并通过 DTP 药店和社会药店覆盖医院 194 家和 34 家,DTP 药店覆盖率达 100%。我们也希望更多的帕金森病患者能早日用上新药。

「灵北一直致力于开发创新药物,帮助全球数百万的帕金森病患者及照护人生活得更好。帕金森病是一种高致残并严重影响生活质量的疾病,存在着大量未满足的医疗需求,需要更有效的治疗方法。随着中国人口老龄化的加剧,帕金森病导致的社会负担也将日益严重。通过开发和推广创新的治疗药物、支持医学教育及提高对疾病的认识,灵北致力于改善帕金森病患者的生命质量。我们希望甲磺酸雷沙吉兰片能更快地覆盖中国的广大市场,为众多的帕金森病患者带来更好的治疗和关爱」,灵北中国总裁兼总经理柯嵩涵 (Søren Kjeld Kristensen) 表示。

参考文献:

[1] Pahwa R,et al. Am J Manag Care. 2010 (16) Suppl Implications:S94-9

[2] Dorsey, ER; Constantinescu, R;Tanner CM et al: Projected number of people with Parkinson's disease in the most populous nations 2005-2030. Neurology 2007, Jan 30; 68(5): 384-6.

[3] http://paper.people.com.cn/jksb/html/2017-04/11/content_1769354.htm

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<![CDATA[药物警戒快讯:克拉霉素增加心脏病患者长期死亡风险再添新证据]]> 2018-04-11 18:38:20.0 内容提要

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据
欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露
欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗
欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀
欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施
欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据

美国食品药品监督管理局(FDA)2018 年 2 月 22 日发布消息,建议在心脏病患者中慎用抗生素克拉霉素,因为几年后会增加潜在的心脏问题或死亡的风险。FDA 的建议是基于在来自一项大型临床试验中冠心病患者的一项随访 10 年研究的评估结果 1,该临床试验首次发现了这个安全性问题。

作为评估结果,FDA 新增了心脏病患者增加死亡风险的新警告,建议处方医生在此类患者中考虑使用其他抗生素。FDA 同时也在克拉霉素药品标签中加入了这项研究结果。作为 FDA 常规开展的药品安全性监测的一部分,FDA 将继续监测使用克拉霉素的安全性报告。

和其他抗生素一样,克拉霉素用于治疗皮肤、耳朵、鼻窦、肺部以及身体其他部分的多种类型的感染,包括鸟分枝杆菌(MAC),这是艾滋病(HIV)患者常发生的一种肺部感染。克拉霉素未批准用于治疗心脏疾病。该药已在临床使用超过 25 年,主要通过抑制细菌生长起作用,如果不进行治疗,一些感染会扩散并导致严重健康问题。

大型临床试验,称为 CLARICOR 试验 2,观察到对于服用克拉霉素达两周的心脏病患者而言,他们出现非预期的死亡风险有所上升,这些患者随访一年甚至更长时间后,这种风险更明显。相对于安慰剂克拉霉素引起更多死亡的原因不明。一些观察性研究也发现死亡或其他严重心脏问题的增加,然而有些研究没有发现。所有的研究在设计上均存在局限性。目前发表的冠心病患者或非冠心病患者的 6 项观察性研究中,2 项研究发现克拉霉素有长期风险的证据 3,4,4 项研究未发现 5,6,7,8。总体来说,相对于观察性研究,前瞻性安慰剂对照的 CLARICOR 试验提供了风险升高的强有力的证据。基于这些研究,FDA 尚不能确定心脏病患者的死亡风险升高的原因。

此外,针对非冠心病患者没有前瞻的、随机的和安慰剂对照试验来专门测量克拉霉素使用后长期的安全性结果。由于目前 FDA 没有这部分人群的研究信息,观察性研究也呈现了不同的结论,所以不能确定 CLARICOR 试验的结论是否能外推到没有心脏病的患者。

医务人员应了解这些显著的风险,在给任何患者处方克拉霉素时权衡风险和获益,特别是那些有心脏病(即使是短期)的患者,应考虑使用其他抗生素。医务人员应给处方克拉霉素的心脏病患者提示心脏问题的症状和体征,不管这些患者的身体状况如何。

患者应告知医生是否有心脏疾病,特别是要使用抗生素治疗感染时。与医生讨论使用克拉霉素的风险和获益以及其他治疗的可能性。在咨询医生前不要擅自停用心脏病治疗药物或抗生素。没有医生的监护,患者擅自停用药物可能会给自身带来伤害。如果患者出现了心脏病发作或中风的症状应立即就医,如胸痛、气促或呼吸困难、身体局部或一侧出现疼痛或无力、或口齿不清。

(FDA 网站)

参考文献:
1. Winkel P, Hilden J, Fischer Hansen J, et al, Clarithromycin for stable coronary heart disease increases all-cause and cardiovascular mortality and cerebrovascular morbidity over 10 years in the CLARICOR randomised, blinded clinical trial. International Journal of Cardiology 2015; 182:459-465.
2. Jespersen CM, Als-Nielsen B, Damgaard M, et al. Randomised placebo controlled multicenter trial to assess short term clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: CLARICOR trial. BMJ 2006;332:22-7.
3. Schembri S, Williamson PA, Short PM, et al. Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies. BMJ 2013 Mar 20;346:f1235. doi: 10.1136/bmj.f1235.
4. Mosholder AD, Lee JY, Zhou EH, et al. Long-term risk of acute myocardial infarction, stroke and mortality in adult outpatients treated with clarithromycin: a retrospective cohort study in the Clinical Practice Research Datalink. Journal of Epidemiology, kwx319, http://sci-hub.tw/10.1093/aje/kwx319.
5. Andersen SS, Hansen ML, Norgaard, ML, et al. Clarithromycin use and risk of death in patients with ischemic heart disease. Cardiology 2010;116:89-97.
6. Root AA, Wong AY, Ghebremichael-Weldeselassie Y, et al. Evaluation of the risk of cardiovascular events with clarithromycin using both propensity score and self-controlled study designs. Br J Clin Pharmacol 2016 Aug;82(2):512-21.
7. Wong AY, Root A, Douglas IJ, et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study. BMJ 2016 Jan 14;352:h6926. doi: 10.1136/bmj.h6926.
8. Inghammar M, Nibell O, Pastemak B, Melbye M, Svanstrӧm H, Hviid A. Long term risk of cardiovascular death with use of clarithromycin and roxithromycin - a nationwide cohort study. Am J Epidemiol 2017; Nov 16: doi: 10.1093/aje/kwx359 [Epub ahead of print].

欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露

欧洲药品管理局(EMA)的药物警戒风险评估委员会(PRAC)近期建议采取新的监管措施以避免孕妇子宫中的胎儿暴露于丙戊酸,因曾在子宫中暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题,这些监管措施包括在含丙戊酸药品使用中增加新的限制条件,实施妊娠防范计划(PPP)等。

含丙戊酸药品在欧盟范围内被批准用于治疗癫痫、双相障碍,在一些国家用于预防偏头痛。这些药品的活性成分可能为丙戊酸、丙戊酸镁、丙戊酸钠、双丙戊酸钠或丙戊酰胺。含丙戊酸药品一个已知的显著风险是子宫中曾暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题。之前的一次评估曾建议采用更好的告知妇女关于此类风险的相关措施以减少这类药品在怀孕妇女中使用,只能在其他的治疗手段无效或其他药物因严重不良反应无法使用的情况下才能开始丙戊酸的治疗。然而,因考虑到之前评估采取的措施没有充分有效地控制好丙戊酸的相关风险,PRAC 又启动了本次针对丙戊酸的评估。

PRAC 审查了已有的证据并通过书面提交意见、专家咨询会议、包括医务人员在内的利益相关人的会议、患者组织、患者和她们的家庭以及公众听证会等多种方式,广泛地咨询了医务人员和患者,包括妇女和她们在怀孕期间被丙戊酸影响的孩子。PRAC 注意到之前的监管措施采取后,妇女患者常常仍然不能及时地接收到正确的用药安全信息,因此需要制定进一步的措施以帮助妇女患者在怀孕期间避免使用丙戊酸。然而,对于某些妇女患者,使用该药的指征是明确的,例如那些有某种特定类型癫痫的患者,丙戊酸是唯一恰当的治疗方法,甚至可以挽救生命。

PRAC 因此考虑应改变含丙戊酸药品使用的方式,建议加强限制此类药品的使用,并为可能受到影响的妇女患者引入了新的处方医生咨询和正确告知其相关信息的措施。

PRAC 建议的主要措施包括:

对因偏头痛或双相障碍而处方丙戊酸钠的患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

对于癫痫患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。然而,在某些女性癫痫患者中,丙戊酸可能无法停药,在合适的专业护理下,可以继续治疗。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

PRAC 同时建议所有含丙戊酸药品的外包装上必须包含一个醒目的关于怀孕期间服用该药引起相关风险的警告。除上述的警示语外,还可包含一个标志/符号,配合详细解释在各个国家来使用。

患者提示卡也应同产品的外包装一同附上,以便药师在分发此类药品时与每一个患者进行相关讨论。

已上市丙戊酸药品的生产企业也应更新针对医务人员和患者的用药指南中用药安全教育相关资料。

新的妊娠防范计划(PPP)的要点:

  • 评估患者即将怀孕的潜在可能性,评价患者的个人情况,以支持做出明智决策,

  • 在治疗开始和治疗过程中根据需要开展的系列怀孕测试。

  • 告知患者关于丙戊酸治疗的相关风险。

  • 解释在整个药品治疗过程中有效避孕的必要性。

  • 至少一年一次由一位专家对治疗进行评估。

  • 对「新风险确认」表格的介绍,该表格由患者和处方医生在每次评估中逐项核对,以确认合适的建议被提出并被理解。

PRAC 也建议上市这些药品的生产企业开展额外研究以进一步阐述由丙戊酸导致的风险的本质和程度,并持续监测丙戊酸的临床使用和已在子宫中受到丙戊酸影响人群的长期影响。

由于含丙戊酸药品在欧盟范围内已全部许可上市,PRAC 建议将递交人用药品相互认可和分散评审程序协调组(CMDh)来采纳。与此同时,有任何担忧的妇女患者应咨询她们的医生。已处方过含丙戊酸药品的妇女和有生育能力的女孩,没有咨询主治医生前不应停用该类药品,否则可能对患者本身或未出生的胎儿有危害。

(EMA 网站)

欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗

2018 年 3 月 7 日,欧洲药品管理局(EMA)建议立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗(Zinbryta),主要是因为其严重的炎症性脑病风险。

2016 年,达利珠单抗获准用于治疗复发型多发性硬化症。根据 2017 年对其肝脏系统损害风险审查结果,达利珠单抗仅用于那些已经尝试了至少两种治疗方案但疗效不佳,且没有其他治疗方案的多发性硬化症患者。迄今为止,全世界已有超过 8000 名患者接受了达利珠单抗治疗,大多数欧盟患者在德国接受治疗。

在评估了全球范围内 12 例严重炎症性脑病的报告(包括脑炎和脑膜脑炎,其中三例是致命的)之后,EMA 提出立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗。

对现有证据的初步审查表明,上述病例报告中观察到的免疫反应可能与使用达利珠单抗有关。达利珠单抗也可能与影响其他几种器官的严重免疫反应有关。

为保护患者健康,EMA 建议立即暂停该药物在欧盟上市,并从药店和医院召回,不得用于治疗新的患者。医务人员应立即联系目前接受达利珠单抗治疗的患者,停止用药,并考虑替代方案,停止治疗的患者必须随访至少 6 个月。
EMA 已向欧盟委员会提交关于暂停并召回达利珠单抗的具有法律约束力的决定。

销售达利珠单抗的公司(Biogen Idec Ltd)已主动要求撤销该药的上市许可,并通知 EMA 停止临床研究的计划。

给患者的建议:

  • 如果正在接受达利珠单抗治疗,请联系医生讨论后续治疗方案。

  • 不要再注射达利珠单抗。

  • 如果出现持续高温、严重头痛、恶心、疲倦、皮肤或眼睛发黄和呕吐等症状,请立即就医,这可能与达利珠单抗有关。

  • 停止治疗后,配合医生进行长达 6 个月的定期血液检查以评估副作用。

  • 如果正参与达利珠单抗的临床研究,请联系负责研究的医生。

给医务人员的建议:

  • 不再将达利珠单抗用于任何新的患者。

  • 尽快联系正在接受达利珠单抗治疗的患者,并立即停用,酌情考虑其他治疗。

  • 患者停用达利珠单抗后应至少每月进行一次监测,至少持续到最后一次给药后 6 个月。

  • 建议患者立即报告肝损伤症状,如长时间发烧、严重头痛、疲劳、黄疸、恶心或呕吐。治疗停止后,这些反应可能会持续 6 个月。

  • 达利珠单抗将从欧盟的药房和医院召回。

迄今为止,EMA 的药物警戒风险评估委员会(PRAC)已审查了 12 例免疫介导的炎性疾病,包括脑炎。大多数病例在开始治疗 8 个月内发生。

PRAC 在 2017 的审查发现,达利珠单抗停止治疗后,长达 6 个月时间内可能会出现不可预测且可能致命的免疫介导的肝脏系统损害,要求对停止治疗的患者进行随访。

现有证据还表明,达利珠单抗可能与其他免疫介导的疾病相关,如血液恶质病,甲状腺炎或肾小球肾炎。EMA 将深入审查并公布最终评估结果。

(EMA 网站)

欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀

欧洲药品管理局(EMA)药物警戒风险评估委员会(PRAC)建议撤销镇痛药氟吡汀的市场授权,这意味着该产品将退出欧洲市场。

本次对氟吡汀的审查是继 2013 年 EMA 对该产品因严重肝损害问题采取限制使用措施后的再次评价。作为此项措施的一部分,氟吡汀仅适用于不能使用其他镇痛药的急性疼痛患者,其连续治疗时间不超过 2 周,并且在治疗期间应每周检查肝功能。EMA 也要求评估这些限制措施是否在临床实践中被采纳并且是否可以有效降低肝脏疾病风险。

目前,PRAC 对这些研究结果和当前可用的关于临床试验和病例报告的风险获益数据进行了评估,其中包括了 2013 年以来报道的严重肝损伤病例。基于此项评估,PRAC 得出结论,2013 年提出的使用限制措施并未有效应用于临床实践中,因此严重肝损伤的病例依然存在,其中包括肝衰竭的病例。PRAC 探讨了进一步实施限制措施的可能性,但并不能确定限制措施是否可以被遵守以及是否可以充分减少肝脏疾病的风险。

因此,PRAC 考虑到暴露于此类含有氟吡汀药品的患者的严重风险超出了这些药品本身的获益,因此建议撤销这些产品的市场授权。市场上有可选择的替代药品。

PRAC 的建议将被人用药品相互承认和分散评审程序协调组(CMDh)审议,并将做出最终决议。患者和医务人员应注意到目前含有氟吡汀的药品市场授权还未撤销,等待最终决议。一旦评审程序结束,更多信息,包括对患者和医护人员的建议将被公布。欧盟氟吡汀上市国家的医务人员将收到一封信,包括将要采取适当行动的详细信息。在此期间,如患者有任何问题可以直接告知他们的医生或药师。

(EMA 网站)

欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施

2018 年 2 月,欧盟药物警戒风险评估委员会(PRAC)完成了对类维生素 A 类药物的评估,并建议更新防范怀孕的措施,同时包括可能发生神经精神疾病风险的警告(如抑郁,焦虑和情绪变化)。在审查过程中,PRAC 评估了可获得的数据,包括已发表的文献和上市后的不良反应报告,并通过专门的利益相关方会议和连续的书面咨询形式,征求患者和医务人员的意见,最终形成了以上建议。

类维生素 A 类药物是维生素 A 衍生物,目前有口服胶囊剂,以及用于皮肤的霜剂和凝胶。口服制剂用于治疗各种类型的严重痤疮、对皮质类固醇治疗无效的严重手部湿疹、严重的银屑病和其他皮肤病,以及某些类型的癌症。皮肤外用类维生素 A 类药物被用于治疗各种皮肤病,包括轻度至中度痤疮。类维生素 A 类药物已获得欧盟多个成员国的上市授权,在本次评价中也均已涵盖,包括阿维 A 酸、阿达帕林、阿利维 A 酸、异维 A 酸、他扎罗汀和维 A 酸。阿利维 A 酸通过集中审批程序批准用于治疗患有卡波西肉瘤(一种皮肤癌)艾滋病患者的皮肤病变。贝沙罗汀通过集中审批程序批准用于治疗皮肤 T 细胞淋巴瘤(CTCL,一种罕见的淋巴组织癌症)的可见症状。

防范怀孕措施

PRAC 证实,所有口服类维生素 A 类药物可能会对胎儿有害,因此不得在怀孕期间使用。此外,除非符合防范妊娠计划(PPP)的条件,否则育龄期妇女不得服用类维生素 A 类药物阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸。虽然这些类维生素 A 类药物的 PPPs 已经在一些欧盟成员国实施,但 PRAC 现在更新并调整了 PPP,以确保支持医生和患者之间关于这些药物风险能进行充分的讨论,并且在实践中也应遵循这些更新。新的 PPP 包括评估患者怀孕的可能性,要求怀孕测试以及治疗前、治疗期间和治疗后的有效避孕,并确保患者和医生通过「确认表」来确定合适建议的传达。同时还将提供医生教育材料和患者提示卡。销售阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸的公司也将进行研究和调查,特别是检查 PPP 是如何实施的,以评估更新措施的有效性。

对于口服类维生素 A 类药物贝沙罗汀和维甲酸,一般认为没有必要开展 PPP,因为这些药物被用于治疗特定的癌症,在严格的医疗监护下用于不同的患者群体,并且目前的措施对于防止妊娠是合适的。

对于局部应用于皮肤的类维生素 A 类药物,数据显示从皮肤吸收到体内活性物质的量非常低,因此这些产品不可能对胎儿造成伤害。然而,过度使用或皮肤损伤可能会增加类维生素 A 类药物的吸收。因此,作为防范措施,PRAC 建议外用类维生素 A 类药物也不能在怀孕期间和育龄期妇女中使用。

神经精神疾病风险

PRAC 还回顾了与类维生素 A 类药物有关的神经精神疾病风险如抑郁症、焦虑症和情绪改变的现有数据。尽管有关这种可能风险的警告已经包含在某些口服类维生素 A 类药物的产品信息中,但委员会还是评估了这些警告的范围和性质,以确保它们能够反映现有的证据,并且在应用时与此保持一致。对于口服类维生素 A 类药物,PRAC 注意到了现有数据的局限性,并认为不能清晰的确认这种风险是否是由于使用这些药物造成的。但是 PRAC 认识到,由于疾病的性质,患有严重皮肤病的患者可能更容易患上神经精神疾病。因此,PRAC 仍建议所有口服类维生素 A 类药物的处方信息应包含关于此风险的警告,包括患者及其家属应注意的症状和体征(如情绪或行为的变化)。对于局部用类维生素 A 类药物,现有的数据虽然极其有限,但已表明这些药物不会带来精神副作用的风险,因此不需要在处方信息中增加额外的警告。 

PRAC 的建议将发送至人用药品委员会(CHMP)审核。 CHMP 的意见发布时会公布给患者和医务人员更多详细建议。

(EMA 网站)

欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

目前,欧洲药品管理局 PRAC 正在评估用于治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他 (商品名:Esmya) 的获益和风险,因为收到了严重肝损伤的报告,其中包括了导致移植的肝衰竭报告。

在以上评估期间,PRAC 于 2018 年 2 月 8 日发布一项临时建议:正在服用 Esmya 用来治疗子宫肌瘤的女性患者应定期进行肝功能检查;所有服用 Esmya 的女性患者在治疗期间应每月至少进行 1 次肝功能检查;如果检验异常(肝酶水平超过正常上限的 2 倍),医务人员应停止患者的治疗并对其密切监测;在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。PRAC 同时建议,新的患者暂且不要开始此药品治疗,刚结束一个疗程患者也暂不开始下一个疗程。

关于 Esmya 和严重肝损伤病例的关联性仍在评估。在始于 2017 年 12 月的评估结论出来之前,以上建议作为临时措施用来保护患者健康。 

给患者的建议

  • Esmya 用于治疗子宫肌瘤。由于服用该药物的女性患者中发生的严重肝脏问题,EMA 正在评估该药的风险获益。

  • 作为一项预防措施,当服用 Esmya 时,需要抽血来检查肝脏功能是否良好。如果检验表明肝脏有问题,停止治疗。

  • 如果有恶心、呕吐、上腹疼痛、食欲不振、疲倦、眼睛或皮肤发黄等症状,请立即与医生联系,因为这些可能是肝脏问题的征兆。

  • 如果正要开始治疗或开始一个新的治疗过程,医生会暂停治疗,直到 EMA 的评估完成。

  • 如果已经停止治疗,医生会在停止服用 Esmya 后 2 到 4 周内检查肝脏功能。

给医务人员的建议:

  • 在收到 Esmya 相关的肝损伤和肝衰竭的报告后,EMA 提出了以下临时建议:

  • 新的患者不要服用 Esmya,已经结束一个疗程的患者不要进行新的疗程。

  • 对所有服药的患者进行至少每月 1 次肝功能检查。如果患者转氨酶水平发展为高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。

  • 符合肝损伤症状和体征(如恶心、呕吐、厌食、右季肋部疼痛、厌食、乏力、黄疸等)的任何患者,应立即检查转氨酶水平。如果患者转氨酶水平高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。

  • 告知患者肝损伤的症状和体征。

在 EMA 评估结论出来之前,这些建议都是临时措施。使用该药的医务人员将会收到进一步信息的信函。

Esmya 于 2012 年在欧盟被批准用于治疗中至重度症状的子宫肌瘤,子宫肌瘤为未绝经妇女中常见的一种非癌性(良性)肿瘤。在患者手术切除子宫肌瘤前可服用该药长达 3 个月,在其他部分患者中也可以长期服用但需要治疗中断。

Esmya 的活性成分为醋酸乌利司他,通过结合到细胞表面的孕酮受体上,从而阻断孕酮与受体结合产生作用。由于孕酮可以促进子宫肌瘤的生长,醋酸乌利司他通过阻断孕酮作用而减少肌瘤体积。醋酸乌利司他同时也是单剂量紧急避孕药 EllaOne 的活性成分,该药目前没有相关的严重肝损伤的病例报告,不需要关注该方面的风险。

(EMA 网站)

转载自 CFDA,原地址 >> 药物警戒快讯 2018年第3期(总第179期)

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<![CDATA[一文读懂:帕金森病运动症状的治疗管理]]> 2018-04-11 14:02:22.0 近期,国际帕金森和运动障碍学会 (MDS) 循证医学 (EBM) 委员会在《MOVEMENT DISORDER》上发表了最新循证医学综述,旨在通过回顾循证医学证据,更新对帕金森病运动症状的干预措施的建议。这是对 2011 年发表的综述进行的更新,从预防/延缓疾病进展、症状性单药治疗、左旋多巴基础上进行症状性联合治疗、预防/延缓运动并发症 (运动波动和异动症)、以及治疗运动并发症等几个方面探讨现有干预措施的作用,并根据其对临床实践的意义做出结论和建议。其主要结论和推荐意见如下:

1. 预防/延缓临床进展

结论:临床上尚无可有效预防/延缓帕金森病疾病进展的干预措施。大多数多巴胺受体激动剂 (DA) 用于预防/延缓疾病进展均无效。雷沙吉兰等 MAO-B 抑制剂对预防/延缓疾病进展的作用尚处于研究中。 

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2. 症状性单药治疗:

结论:对于早期帕金森病的单药治疗,非麦角类多巴胺受体激动剂、口服左旋多巴制剂、MAO-B 抑制剂雷沙吉兰和司来吉兰等均临床有效。 

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IR:immediate release;ER:extended release;PR:prolonged release

3. 早期/稳定期 PD,左旋多巴基础上的联合治疗

结论:对于早期/稳定期帕金森病的联合治疗,雷沙吉兰临床有效;但司来吉兰因证据不足,尚处于研究中。除此之外,非麦角类多巴胺受体激动剂、唑尼沙胺也临床有效。   

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4. 已接受优化治疗的 PD 患者,针对特定或一般运动症状的联合治疗

结论:对于优化帕金森病的一般或特定运动症状 (包括步态异常) 的联合治疗,卡巴拉汀可能有效,物理疗法临床有效;基于锻炼的运动策略训练和拼图锻炼也可能有效。    

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5. 预防/延缓运动并发症:

结论:在预防/延缓运动并发症方面,尚无新研究证据,维持原有结论。

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6. 运动并发症的治疗:

结论:对于运动波动的治疗,MAO-B 抑制剂雷沙吉兰、唑尼沙胺、沙芬酰胺均临床有效,而司来吉兰因证据不足,尚处于研究中。不仅如此,大多数非麦角类多巴胺受体激动剂、培高利特、左旋多巴缓释剂、左旋多巴肠内输注、恩他卡朋、奥吡卡朋、双侧丘脑底核 (STN) 和苍白球内侧部 (GPi) 脑深部电刺激术 (DBS) 治疗运动波动也临床有效。对于异动症的治疗,金刚烷胺、氯氮平、以及双侧 STN DBS 和 GPi DBS 临床有效。 

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<![CDATA[世界帕金森日:帕金森病可以预防吗?关键在于这 9 大因素]]> 2018-04-11 14:01:35.0 本文作者:郁金泰 青岛大学附属青岛市市立医院神经内科 ;王含 北京协和医院神经内科

每年的 4.11 是世界帕金森日,帕金森病(PD)是仅次于阿尔茨海默病(AD)的第二大神经系统变性疾病,也是中老年人中最常见的运动障碍性疾病。由于当前世界人口老龄化,导致全球 PD 患病率呈明显上升趋势,为家庭和社会带来了沉重的经济和精神负担。我国是帕金森病的人口大国,据保守估计已经拥有患病人口 250 万,且这一数字还在持续增长。这一增长变化的数字既是我们的压力,也是我们的机会——如果可以有效地预防发病。

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图 1 帕金森病遗传、可调控危险因素和可调控保护因素平衡示意图

近年来国内外的研究和流行病学数据都提示我们,AD 是可以预防的。同为神经退行性疾病,PD 是否也可以预防呢?在世界帕金森病日到来之际,我们细数一下那些目前相对较明确的、与 PD 发病相关的、不可调控及可调控的危险因素和保护因素(图 1),从而提高公众对 PD 高危人群的早期识别和早期干预的意识,进而全面提高 PD 的防控水平。

一. 帕金森病的危险因素

目前的主流观点认为,PD 的发病是遗传和环境共同作用的结果。其中牵涉的机制极其复杂,充满了偶然性和不确定性,也无疑将带来科学家们对于偶然和必然、量变到质变的哲学思考。

(一)个体因素

1. 基因

PD 以散发性为主,家族性 PD 约占 10%~15%。在家族性 PD 中,导致发病的是致病基因(如下图所示),此外,基因对散发性 PD 也有影响,但是基因携带者并不一定会发病,只是发病的风险高于正常人,这些被称之为风险关联基因(如下图所示)。

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2. 人口学因素

和其它神经变性病一样,年龄也是 PD 最重要的危险因素。据流行病学资料统计,65 岁以上人群中 PD 患病率约为 1%~2%,而 85 岁以后其患病率可达 4%~5%。

此外,PD 的患病还存在明确的性别差异和种族差异:在男性中患病率要高于女性;在白种人中发病率最高,亚洲人次之,而在黑种人中其发病率最低。

3. 行为及生活方式

(1)饮酒:PD 的发生风险与饮酒的种类和剂量有关,多数研究认为饮用低到中等剂量的啤酒和红酒可降低 PD 发生风险,高剂量的烈酒会使 PD 风险升高。

(2)乳制品摄入:摄入大量牛奶和乳制品会增加 PD 发生风险,尤其在男性中这一影响更为明显。而且进一步的荟萃分析显示乳制品中牛奶、奶酪会增加 PD 风险,并且有一定剂量关系,而酸奶和黄油与 PD 的风险无相关性。

(3)吸毒:早在 1976 年就发现,在非法合成毒品 MPPP(一种类似于吗啡和哌替啶的毒品)时可以意外生成一种杂质 MPTP,后者被证实为能够破坏黑质多巴胺能神经元的神经毒素,至今仍在广泛用于帕金森动物模型的研究中。此外,有报道苯丙胺和甲基苯丙胺(冰毒)均可增加 PD 的发病风险。

(二)环境因素

1.  职业暴露

大量的研究证据显示除草剂、百草枯、杀虫剂等农药暴露可显著增加 PD 的患病风险,MPTP 也是除草剂的主要成分之一。工业职业暴露主要集中在重金属上,多数研究认为金属铁会增加 PD 风险,而金属锰、铜和锌与 PD 的相关性较小。此外,工业环境中有机溶剂对于 PD 发生风险的增加也存在一定争议。

2.  共病

(1)感染:1918 年欧洲流感流行后,出现了相当多的脑炎后帕金森综合征。是最早的病毒感染和帕金森发病之间的证据。

(2)创伤性脑外伤:绝大多数研究认为创伤性脑外伤可增加 PD 发生风险。最经典的例证是拳王阿里,有人认为他的帕金森症状是由长时间的头部震荡引起的。但是,究竟什么程度的脑外伤才会导致帕金森的发病,目前尚无定论。

(3)肿瘤:研究证实黑色素瘤会增加 PD 发生风险,进一步的研究发现浅颜色头发的人群中有更高的 PD 发生风险(从黑色、棕色到金色头发人群依次递增)。

(4)代谢性疾病:多数研究认为糖尿病可增加 PD 发生风险,其具体机制不清。而应用二甲双胍、依克那肽、二肽基肽酶抑制剂等降糖药物可以降低 PD 的发生风险。尽管有研究报道高血压、高胆固醇血症可降低 PD 风险,但这一结果仍存在争议。

(5)其它疾病:有研究证实感染性疾病例如麻疹、中枢神经系统感染、幽门螺杆菌感染等可能增加 PD 的风险;也有报道自身免疫性疾病增加 PD 风险。

3. 药物

有相当多的药物可能导致帕金森的症状。其中高风险的药物包括,(1)抗精神病药,如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平等;(2)降压药,如利血平;(3)非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,如氟桂利嗪/桂利嗪。

二. 帕金森病的保护性因素

(一)生活方式

1. 体育锻炼

体育锻炼对于降低 PD 的发生风险是比较肯定的因素。目前已有证据表明对 PD 有症状改善作用的锻炼方式包括,太极拳、探戈、骑自行车等。

2. 吸烟

有研究证实吸烟与 PD 的发生呈负相关,并且有研究认为咀嚼烟草、使用鼻烟同样也可降低 PD 发生风险。烟草降低 PD 风险可能是因为烟草含有尼古丁(烟酸)所致,也可能与吸烟抑制人脑中单胺氧化酶 B(MAO-B)活性有关,或者与吸烟改变了肠道中的微生物成分从而降低肠道炎症有关。

3. 咖啡、咖啡因和茶

有研究证实饮用咖啡、咖啡因和茶可降低 PD 的发病风险,而且这种保护作用在男性中更明显。

4. 尿酸

大量的临床和流行病学研究表明,PD 患者的尿酸水平较低。英国有研究报道痛风患者 PD 的发生风险降低也间接证实了以上观点。

5. 健康饮食

研究证实健康的饮食模式如摄入大量蔬菜、水果和鱼等也可能降低 PD 风险。

(二)相关药物

1. 非甾体抗炎药

不同种类的非甾体抗炎药与 PD 的发生风险不同。起初的研究认为非甾体抗炎药中,非阿司匹林类可降低 PD 发生风险。而后来多数研究认为布洛芬可降低 PD 风险,但阿司匹林和对乙酰氨基酚无此作用。并且有研究证实非甾体抗炎药只能降低男性中的 PD 发生风险,对女性无作用,具体机制尚不清楚。

2. 钙通道阻滞剂

有研究表明,二氢吡啶类的钙通道阻滞剂(如硝苯地平、尼莫地平、尼群地平)可以降低 PD 风险。

3. 他汀类药物

有关他汀类药物与 PD 的流行病学研究,多数研究证实两者呈负相关,而部分研究认为只有亲脂性的他汀类药物可以降低 PD 发生风险。

4.β2 肾上腺素受体激动剂

2017 年 Science 报道的一篇研究发现,β2 肾上腺素受体激动剂可以减少 PD 主要病理α-synuclein 的产生。进一步基于大数据的流行病学研究发现,服用β2 肾上腺素受体激动剂沙丁胺醇可以显著地降低帕金森病的发病风险,并且呈剂量相关。

三. 帕金森病的预防

由于当前世界人口老龄化导致 PD 患病率的增加及 PD 本身病程的不可逆性,针对 PD 形成有效的预防显得极为重要。截止目前,还没有完全成熟的针对 PD 的预防措施,但通过对 PD 相关风险因素的研究,可以根据其发病的危险因素和保护性因素提出相应的有效预防措施,进而达到预防 PD 的发生及延缓其病程进展的目的。

预防帕金森的对象主要指的是预防高危人群的转化(即发病)。后者主要指携带致病或风险基因的人群,可以泛化为具有帕金森病家族史或有风险因素暴露(见文中)的人群。通过上述的 PD 可调控危险因素和保护因素研究,我们推测可以通过以下相关措施来降低 PD 的发生风险:

  1. 尽量地避免农药暴露;

  2. 远离毒品;

  3. 不酗酒;

  4. 控制奶制品的摄入;

  5. 尽量保护大脑少受创伤;

  6. 积极的控制血糖等危险因素;

  7. 多参加体育锻炼;

  8. 适度地饮用咖啡或茶;

  9. 健康饮食等。

现在精准医疗的提倡,针对可能发生 PD 的高风险个体,如致病基因突变携带或多个风险易感变异携带个体、快速动眼(REM)睡眠行为障碍(RBD)个体和通过非运动症状或影像学诊断的 PD 前驱期个体,也可以采用特定的干预措施,通过控制潜在的危险因素和强化相关的保护因素,从而降低 PD 的发生风险,或推迟 PD 的发病时间。

此外,当前正在进行的许多预防性治疗的试验研究,如针对 PD 患者应用咖啡因、尼古丁和肌苷等进行治疗,如果这些试验能够获得成功,那么这些因素不仅可以用于 PD 的治疗,还可以用于 PD 的一级或二级预防。

四. 结语和展望

近年来虽然已有大量针对 PD 相关风险因素的研究,但仍有许多研究结果存在争议,需要更加广泛和深入的随机临床对照试验来进一步证实。在明确的预防方案出现之前,关注影响 PD 发生的可调控危险因素和保护因素,无论对于已经被诊断的患者,还是携带易感基因的高风险人群,都是有积极意义的。

参考文献:

1.The epidemiology of Parkinson's disease: risk factors and prevention. Lancet Neurol. 2016 Nov;15(12):1257-1272.

2.Parkinson's disease. Lancet. 2015 Aug 29;386(9996):896-912.

3.β2-Adrenoreceptor is a regulator of the α-synuclein gene driving risk of Parkinson's disease. Science. 2017 Sep 1;357(6354):891-898

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<![CDATA[突发「爪形手」,病因却出乎意料]]> 2018-04-10 21:39:04.0 让我们先来看一个病例:

女性,44 岁,右利手,主要表现为突然出现的左手无力。

查体:左侧腕部屈肌肌力 1 级,伸肌 4 级;尺神经支配手指屈肌 3 级,伸肌 4 级,手指内收、外展均受累。左手无感觉障碍,左侧腱反射轻度增强,无 babinski 征。

既往无外伤史、用药史以及血管病危险因素。

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图 A、B 患者的临床表现

根据以上病史信息,患者的诊断考虑什么呢?

  1. 尺神经损伤

  2. 臂丛损害

  3. 肘管综合征

  4. 脑血管病

  5. 其他

该患者表现为单手无力,并以尺侧无力为著,即较为典型的「爪形手」(临床上爪形手一般是特指尺神经损伤后的表现),然而,对该患者进一步行肌电图及神经电图检查并未见明显异常,颈部 CT 也未见异常。

至此,诊断思路又需要如何调整了呢?

其实,患者查体中「左侧腱反射增强」已经是一提示点了,周围神经病变时腱反射通常减弱,而中枢性疾病时腱反射活跃或增强。

因此,对患者进一步行核磁检查,DWI 序列确实发现右侧皮层散在梗死灶,CTA 检查显示大脑中动脉起始部重度狭窄。经食道心脏彩超,颈动脉彩超,以及易栓因素均未见明显异常。

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图 C:患者的头颅 MRI DWI 序列显示右侧 hand knob 区梗死灶;图 D:MRI T2 序列显示一处病灶位于中央前回 Knob 区(较上箭头),另一处病灶靠近中央沟(较下箭头)

至此,经 MRI 证实并诊断为为右侧中央前回 hand knob 区的脑梗死。并给予患者阿司匹林,氯吡格雷脑血管病二级预防。

然而,故事还没有结束:

患者于 2 个月后因疲劳、头痛再次入院,脑脊液检查未见明显异常,进一步行高分辨率 MRI 检查,发现右侧 MCA 近端血管壁有强化(如下图)。

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图 头颅 3T-MRI 脂肪抑制及增强序列:右侧 MCA 近端血管壁强化

全脑血管造影显示:颈内动脉、大脑中动脉 M1 段,大脑前动脉 A1 段多发狭窄(如下图),提示为血管炎,给予环磷酰胺、糖皮质激素治疗后患者病情好转。

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图:头颅全脑血管造影显示颈内动脉、大脑中动脉 M1 段,大脑前动脉 A1 段多发狭窄

讨论:

在这个病例中,患者急性起病,突然出现的左手无力,神经功能缺损局限于尺神经(为主)、正中神经、桡神经的远端运动支支配区,手指屈(正中神经/尺神经)伸(桡神经)障碍,单从临床上确实是与周围神经损伤难以鉴别,然而经 MRI 证实为中央前回 hand knob area 梗死,临床诊断为假性周围神经麻痹。

假性周围性麻痹主要包括假性尺神经、桡神经、正中神经麻痹,假性周围性麻痹是较古老的术语,后逐渐将假性周围性麻痹称为单肢纯运动瘫痪(pure motor monoparesis, PMM),其定义为单纯肢体受累,不伴有感觉受累,共济失调或语言障碍,不累及言语障碍,还有文献将单纯面部运动障碍归入 PMM。

由梗死导致的 PMM 较少见,皮层梗死为最常见的原因,主要是由于下行运动神经纤维在皮层下、内囊及脑干较聚集,皮层手部运动区的梗死引起上肢 PMM,而大脑前动脉供血区梗死引起下肢 PMM,单纯上肢瘫痪较下肢瘫痪更常见。

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上肢 PMM

上肢 PMM 病灶主要位于中央前回(特别是 Knob 区)和顶叶,位于大脑中动脉供血区,但顶叶病灶常常伴有感觉障碍及言语障碍。病灶可表现为远端受累明显、孤立的手部远端受累或均匀受累。手部受累可表现为单纯的尺侧、桡侧以及单独一个手指受累,如孤立的食指、环指以及拇指受累,但未见单独的小指和中指瘫痪的报道,说明手部运动区有亚区选择性支配手指。

虽然上肢 PMM 主要表现为上肢远端无力,但也有文献报道孤立的肩部无力,病灶局限在中央沟基底部和深部白质,位于中央前回 Knob 区和大脑纵裂之间。Celebisoy 等人入组 8 例皮层病变的导致的上肢 PMM 患者,其病变主要位于中央前回的中下部,即 Brodmann 4 区(如下图)。

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图:中央前回梗死位置的示意图

此外,皮层下,半卵圆中心、放射冠、内囊和脑干病变均可引起手部 PMM,有报道显示桥脑腹内侧梗死导致孤立的上肢 PMM,可见支配上肢的纤维较下肢更居中。

下肢 PMM

下肢 PMM 病灶主要位于中央前回和旁中央小叶,主要位于大脑前动脉供血区。可表现为下肢近端或远端无力,以及孤立的脚趾无力以及足下垂等。

有研究入组 6 例卒中导致的下肢 PMM 患者,行 DWI 发现,最常见的病灶位于大脑前动脉供血区,2 例病灶位于内囊后肢,2 例病灶位于放射冠,1 例位于额叶后部皮层下白质,1 例位于旁中央小叶和楔前叶,可见皮层、皮层下、半卵圆中心、放射冠、内囊病变均可导致下肢 PMM,其中内囊后肢线样的病变较有特点。脑干病变引起的下肢 PMM 较少见。

Malin 等人研究 PMM 是否为特殊的卒中类型,入组 195 例上肢 PMM,下肢 PMM 以及孤立的面部运动障碍患者,发现其卒中机制与其他卒中患者未见明显差别;不过 Paciaroni 等人入组 51 例卒中引起的 PMM 患者(不包括面部运动障碍),发现 PMM 主要是由于小血管病。关于其发病机制还不明确。

此外,PMM 患者预后一般较好,特别是皮层梗死引起的 PMM 基本能完全恢复,但有文献报道皮层梗死引起的 PMM 复发率较高。

总结:

在临床工作中,遇到孤立的上肢或下肢 PMM,需要与周围神经病相鉴别诊断,一般单神经病有既往压迫病史, 突然出现的单肢 PMM,无压迫病史,则需要重点考虑中枢原因。这个病例也再一次提醒我们:临床处处都是「坑」啊!

参考文献:

  1. Jusufovic M, Lygren A, Aamodt AH, et al. Pseudoperipheral palsy: a case of subcortical infarction imitating peripheral neuropathy. BMC Neurol. 2015; 15:151.Hiraga A. Pure motor monoparesis due to ischemic stroke. Neurologist. 2011; 17(6):301-8.

  2. Celebisoy M, Ozdemirkiran T, Tokucoglu F, et al. Isolated hand palsy due to cortical infarction: localization of the motor hand area. Neurologist. 2007;13(6):376-9.

  3. Hiraga A, Uzawa A, Tanaka S, et al. Pure monoparesis of the leg due to cerebral infarctions: a diffusion-weighted imaging study. J Clin Neurosci. 2009;16(11):1414-6.

  4. Maeder-Ingvar M, van Melle G, Bogousslavsky J. Pure monoparesis: a particular stroke subgroup? Arch Neurol. 2005; 62(8):1221-4.

  5. Paciaroni M, Caso V, Milia P, Venti M, et al. Isolated monoparesis following stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76(6):805-7.

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<![CDATA[用药经验TOP10|进阶临床高手,你还差这份榜单]]> 2018-04-10 14:05:18.0 阳春三月,春光无限,古有诗云:乱花渐欲迷人眼,浅草才能没马蹄。令人眼花缭乱的不仅仅是万物生长的春色,还有这些新鲜有料的「用药经验」!

春天里,临床技能也要生气勃勃地提高啊,所以,一起来盘点一下三月的好文章吧~

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<![CDATA[「神药」阿司匹林,除了抗栓还有哪些用途?]]> 2018-04-09 18:25:01.0 阿司匹林的问世,最早可追溯到公元前 4 世纪希波格拉底时期,人们开始用柳树叶煮汤以治头痛。1898 年化学家霍夫曼(Hoffman)将其乙酰化,借以减低其酸性,成功合成了阿司匹林———乙酰水杨酸(acetosalicylic acid,ASA)。

阿司匹林一经问世就风靡世界,成为医药史上三大经典药物之一。随着研究的深入,阿司匹林华丽转身,其作用已远远超过最初的解热、镇痛和消炎。

镇痛、解热、抗炎

阿司匹林通过扩张血管,短期内可以起到缓解头痛的作用。该药对钝痛的效果优于对锐痛的作用,可缓解轻度或中度的钝性疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛;同时可以使被细菌致热原升高的下丘脑体温调节中枢调定点恢复(降至)正常水平,故也用于感冒、流感等退热。由于大剂量使用阿司匹林副作用比较大,现在一般很少用于解热、镇痛和抗炎了,仅在单纯关节受累的风湿热中常用。

阿司匹林是治疗风湿热的首选药物,用药后可发挥解热、抗炎作用,使关节症状好转,血沉下降,但不能去除风湿的基本病理改变,也不能预防心脏损害及其他合并症。如已有明显心肌炎,一般都主张先用肾上腺皮质激素,在风湿症状控制之后、停用激素之前,加用阿司匹林治疗,以减少停用激素后引起的反跳现象。

除风湿性关节炎外,阿司匹林也用于改善类风湿性关节炎的症状,为进一步治疗创造条件。对骨关节炎、强直性脊椎炎、幼年型关节炎以及其他非风湿性炎症的骨骼肌肉疼痛,也有缓解作用。

抗血栓

1971 年,Vane 阐述了阿司匹林的药理作用模式,使阿司匹林从解热镇痛药物发展成为防治心脑血管事件的抗血小板药物。此后,大量的循证医学证据奠定了阿司匹林在心脑血管事件防治中的基石地位。现在,阿司匹林已经是抗血小板治疗的一线用药。

1. 在心血管疾病中的应用

(1)一级预防

推荐使用阿司匹林作为心血管疾病一级预防的目标人群,各国指南推荐略有不同:

  • 美国胸科医师学会(ACCP)第 9 版指南建议年龄>50 岁的人群使用阿司匹林,且阿司匹林是唯一推荐用于心血管病一级预防的抗栓药物。

  • 2014 年 ESC 血栓工作组《阿司匹林心血管一级预防意见书》中推荐心血管疾病风险率较高的患者使用低剂量阿司匹林进行一级预防,其中心血管疾病高风险率定义为包括死亡、心肌梗死及卒中在内的主要心血管事件数 ≥ 2/100 病人年。

  • 基于国内外研究结果及指南推荐,2011 年《中国心血管疾病预防指南》推荐 10 年心血管疾病风险>10% 的人群应使用阿司匹林进行一级预防。2013 年,中华医学会心血管病学分会发表了《抗血小板治疗中国专家共识》,推荐合并下列 3 项及以上危险因素者每日服用阿司匹林 75~100 mg:男性 ≥ 50 岁或女性绝经后、高血压(血压控制<150/90 mmHg)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体重指数 ≥ 28 kg/m2)、早发心脑血管疾病家族史(男<55 岁、女<65 岁)、吸烟。

  • 2016 年 4 月 12 日,美国预防服务工作(USPSTF)在《内科学年鉴》在线发表了阿司匹林用于心血管疾病一级预防指南最终版,推荐:50~59 岁 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群,应用阿司匹林一级预防可实现最大净获益;若出血风险不高、预期寿命 ≥ 10 年且愿意每日服用阿司匹林至少 10 年,推荐应用阿司匹林预防心血管疾病及结直肠癌;60~69 岁 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群,可能从阿司匹林中获益,但净获益由于消化道出血风险升高及结直肠癌获益降低而减少,此类人群应用阿司匹林一级预防应个体化。

基于疗效及药物经济学的综合考虑,国内、外绝大部分指南均认可在心血管高危人群中使用阿司匹林进行一级预防。

(2)二级预防

2010 年《中国急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐所有无禁忌的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg(I 类证据,B 级推荐),继以 75~100 mg/d 长期维持(I 类证据,A 级推荐)。

冠脉旁路移植术后二级预防治疗 AHA 科学声明推荐行冠脉旁路移植手术 CABG 术后双联抗血小板治疗一年以及阿司匹林长期治疗。

2. 在脑血管疾病中的应用

大量的研究奠定了阿司匹林在脑血管疾病防治中的基石地位,但由于阿司匹林存在增加出血性卒中和胃肠道出血的风险,故不适宜作为所有人群的脑卒中预防药物。

(1)一级预防

2010 年美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)脑卒中一级预防指南推荐的阿司匹林适用人群为:

  • 阿司匹林获益大于风险的高心血管风险人群(10 年心血管风险为 6%~10%),推荐服用阿司匹林预防心血管事件(不仅限于脑卒中;Ⅰ类推荐,A 级证据);

  • 高心血管风险、阿司匹林获益大于风险的女性人群。推荐剂量为 81 mg/d 或 100 mg(隔日一次)以预防首次脑卒中的发生(Ⅱa 类推荐 B 级证据);

  • 对于低危人群,阿司匹林作为预防首次脑卒中的药物是无效的(Ⅲ类推荐,A 级证据);

  • 对于无其他明确心血管病病史的糖尿病或糖尿病伴无症状性外周动脉疾病(踝肱指数 ≤ 0.99)患者,阿司匹林预防首次脑卒中的发生是无效的(Ⅲ类推荐,B 级证据);

《中国卒中一级预防指南 2010》也有类似推荐,即阿司匹林用于高脑卒中风险人群以预防心脑血管病的发生(Ⅰ类推荐,A 级证据);同时推荐高风险女性人群应用阿司匹林以预防首次脑卒中的发生(Ⅱ类推荐,A 级证据)。

2014 年 AHA/ASA 脑卒中一级预防指南还提出:可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者[肾小球滤过率<45 ml/(min·1.732m2)]首次脑卒中的发生(Ⅱb 类推荐,C 级证据),但不适用于严重肾病患者[慢性肾病 4 或 5 期、肾小球滤过率<30 ml/(min·1.732m2)]。

(2)二级预防

2010 年 AHA/ASA 卒中预防指南建议,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者,推荐使用抗血小板药物(而非口服抗凝药)来降低卒中再发及其他心血管事件的发生风险 (Ⅰ类,A 级)。阿司匹林(50~325 mg/d)单药治疗(Ⅰ类,A 级)、阿司匹林 25 mg 与缓释双嘧达莫 200 mg 联合治疗每日 2 次(Ⅰ类,B 级)和氯吡格雷 75 mg 单药治疗(Ⅱa 类,B 级),均是起始治疗的可选方案。

预防结直肠癌

美国预防服务工作组(USPSTF)推荐对于预期寿命大于 10 年,没有增加的出血风险,10 年心血管疾病发生风险在 10% 或以上的 50 到 59 岁的人群初始服用低剂量的阿司匹林进行和结直肠癌的一级预防,这部分人群需要接受每天坚持服用低剂量的阿司匹林至少 10 年(推荐级别 B)。

而对于年龄在 60~69 岁人群,10 年心血管疾病发生风险在 10% 或以上的患者初始服用低剂量阿司匹林的一级预防应该个体化。对于没有增加的出血风险,预期寿命大于 10 年,并且接受每天低剂量阿司匹林治疗至少 10 年的患者更可能获益。与治疗风险相比,更看重治疗获益的人群会启用低剂量阿司匹林治疗(推荐级别 C)。

在年龄小于 50 岁的人群中进行冠心病以及结直肠癌的一级预防,目前尚无足够证据去评估阿司匹林的利弊。在年龄大于或等于 70 岁的人群中进行冠心病以及结直肠癌的一级预防,目前亦尚无足够证据去评估阿司匹林的利弊(Ⅰ级声明)。

其他功效

1. 减轻皮肤粘膜淋巴结综合征(川崎病)

川崎病是一种儿童常见的发热出疹性疾病,病理改变为免疫性血管炎,最严重的并发症是急性冠状动脉综合征,包括冠状动脉瘤和心肌梗死,其冠状动脉损害可高达 20%~25%。目前阿司匹林仍为治疗的首选药物,目的是减少炎症反应和预防血管内血栓的形成。

2. 预防妊娠妇女子痫前期

早在 2011 年,英国国家卫生与临床优化研究所便开始关注阿司匹林在子痫前期预防中的作用,在其指南中推荐具有子痫前期发病高危因素的孕妇,从妊娠 12 周开始至分娩期间每日服用阿司匹林 75 mg/d。

2015 年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组推荐:对存在子痫前期复发风险,如存在子痫前期史(尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史),有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史,存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者,可以在妊娠早中期(妊娠 12~16 周)开始服用小剂量阿司匹林(50~100 mg),可维持到孕 28 周。

3. 抗肿瘤作用

随着研究的深入,研究者们逐渐发现阿司匹林抗肿瘤作用不仅局限于结直肠肿瘤,其在胃癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、前列腺癌和肺癌等其他肿瘤疾病中都具有抗肿瘤作用。迄今为止,研究者通过对阿司匹林抗肿瘤作用的随机试验和观察试验进行 Meta 分析后,从循证角度更加有力的证明了阿司匹林能降低癌症整体发生率,在许多恶性肿瘤中均具有抗肿瘤作用。

4. 预防和延缓白内障

研究表明,每日口服小剂量(50 mg)的肠溶阿司匹林,可延缓和预防老年白内障的形成,可使部分病人避免手术。而阿司匹林能延迟和抑制晶状体蛋白变性,预防和延缓白内障的形成。

阿司匹林作用广泛,价格便宜,对符合适应症的患者来讲无疑是好的选择,但因其可引起消化性症状、过敏反应、出血等不良反应,因此使用时应严格掌握适应证,不能盲目用药。

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<![CDATA[用药问答:「三代同堂」的大环内酯如何选用?]]> 2018-04-09 17:18:45.0 大环内酯类抗菌药主要用于治疗革兰阳性球菌(G+  球菌)及致非典型肺炎病原体引起的感染,可作为对青霉素过敏患者上、下呼吸道及软组织感染治疗的适宜替代药物,临床应用十分广泛。

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代,根据大环内酯类抗菌药物种类的不同特点,临床在治疗部分常见感染时,如何选用大环内酯类抗菌药时则需要有所讲究。

今日问答:

  1. 大环内酯有三代,每一代的代表药物是?

  2. 社区获得性肺炎、链球菌性咽炎、鼻窦炎、急性中耳炎、幽门螺旋菌感染、泌尿生殖系统感染、铜绿假单胞菌生物膜相关感染分别选用哪种大环内酯类药物合理?

  3. 选择题:用于支原体、衣原体感染治疗的药物是?答案:阿奇霉素

  • 氟康唑

  • 利巴韦林

  • 磺胺嘧啶

  • 阿奇霉素

参考答案:

大环内酯有三代,代代不同

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代:

第一代:主要包括红霉素、依托红霉素等;还有交沙霉素、乙酰螺旋霉素,这些种类相对于红霉素来说,虽在耐药菌方面有所改进,但是肝毒性依然明显,临床使用容易引起中毒。

第二代:此类抗菌药是目前临床应用最多的品种,主要有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,与红霉素的作用特点相同,但是进一步增强了抗菌活性,扩大了抗菌谱,并且口服容易吸收,对酸稳定,不良反应较少。

第三代:此类药物是在红霉素第 3 位碳上引入酮基,得到 14 元环的大环内酯类衍生物,比如常见的泰利霉素。主要用于治疗耐红霉素类的肺炎链球菌引起的感染,耐药性小。

大环内酯常常用,如何选用?

1. 社区获得性肺炎

中华医学会关于社区获得性肺炎的诊断和治疗指南中建议:对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物;对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素,或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或喹诺酮类联合应用。

阿奇霉素治疗社区获得性肺炎有效,短程(500 mg/天,治疗 3 天)治疗的疗效与克拉霉素(250 mg,每天 2 次,治疗 10 天)相同。但需要注意的是,阿奇霉素血浓度较低,如果患者怀疑为肺炎链球菌肺炎,则临床应使用克拉霉素。

2. 链球菌性咽炎

对β-内酰胺类药物过敏的患者,选择红霉素具有最佳成本效益比。若对红霉素的副作用不耐受的患者,可选用克拉霉素或阿奇霉素作为替代药物。

3. 鼻窦炎

成年急性细菌性鼻窦炎通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌感染所致。有实验证实,克拉霉素、阿齐霉素治疗急性鼻窦炎与阿莫西林疗效相当。

4. 急性中耳炎

中耳炎最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉克菌。近年来,这些细菌的β-内酰胺酶产酶株的数量快速增加,从而促使临床医生使用大环内酯类药物来替代阿莫西林,阿奇霉素及克拉霉素均可用来治疗急性中耳炎。

5. 幽门螺旋菌感染

克拉霉素对幽门螺旋菌有很好的体外抗菌活性,但克拉霉素单用治疗的细菌清除率较低,因此,临床可选择 1 种质子泵抑制剂或胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3 种抗菌素中的任意两种组成三联疗法。在感染早期采取三联疗法清除幽门螺旋菌具有很好的成本效益,值得在临床推荐。

6. 小儿支原体、衣原体肺炎

大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物,轻症患者可以口服给药,重症患者则采取静脉给药。现临床一般每天静脉滴注阿奇霉素 10 mg/kg,疗程 7~10 天,待患者的临床症状、体征改善后,再改用阿奇霉素口服治疗,连用 3 天。

7. 泌尿生殖系统感染

支原体是单纯性和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、宫颈炎等常见泌尿生殖系统感染的主要病原菌之一。有研究表明,阿奇霉素联用多西环素治疗解脲支原体生殖道感染,效果比单用多西环素好。另有报道以阿奇霉素治疗女性生殖道支原体感染,连用 14 天可获得理想治疗效果。

8. 铜绿假单胞菌生物膜相关感染

大环内酯类抗生素可抑制铜绿假单胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白复合物的合成酶,阻止多糖蛋白复合物形成,破坏铜绿假单胞菌生物膜结构,促进其它抗菌药物的渗透,起到协同抗菌作用。有研究表明,红霉素、阿奇霉素可增强抗铜绿假单胞菌药物对生物膜的渗透性,对抗铜绿假单胞菌药物杀灭生物膜内细菌有增效作用。

作者:王树平(湖北省黄冈市中心医院药学部 主任药师)

选择题:阿奇霉素

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<![CDATA[甲亢病人「疯了」,我打了一针安定,天亮后被主任大骂]]> 2018-04-09 16:23:55.0 那很多年前的事了,那时我刚参加工作,某天晚上在内分泌科值夜班,护士汇报说有患者在病房大吵大闹。

患者是位 46 岁的中年女性,明确诊断为甲状腺功能亢进症。没有任何预兆,这位患者突然「发疯」了,用手挥舞着毛巾,不断对旁边的病友说:「来来来,咱们一起来洗脚吧!」还在病房内来回走动。

该患者既往体健,无心肺疾病或精神疾病史。查体也无特殊异常。

这样影响其他病人休息也不行啊!初出茅庐的我手足无措,紧急翻书。诶!找到答案了——甲亢可有精神症状!于是我下医嘱打一针安定,然后病人就安静了,我也就去休息了,此后一夜无事。

第二天一早,主任把我拎过来了,大骂:「××医生,这个病人差点死在了你手上!」

主任为何会勃然大怒?

甲亢患者突发精神障碍,需要鉴别的情况很多:电解质紊乱,甲亢危象前期,低血糖症、甚至自身免疫性脑炎(如 Hashimoto 脑炎)等,都有诱发精神症状的可能性。直接一支安定,确实简单粗暴,而且风险很大,甚至有威胁患者生命的可能!

这个时候,应立即检查患者生命体征,指尖血糖和快速血电解质(或血气分析),排除病理问题,必要时再做对症处理,而不能简单地以「甲亢可有精神症状」搪塞。

谜底揭晓  惊出一身冷汗

内分泌科主任一大早到病房,发现此患者昏睡不醒,测血糖才 2.1 mmol/L,静推高糖后才苏醒。所以,该患者出现精神症状是低血糖所致,而非甲亢的原发表现,我在没有纠正低血糖的情况下使用安定,看似控制了症状,但严重低血糖的后果不言而喻……

临床低血糖是指血浆(或血清)葡萄糖浓度低至足以产生包括大脑功能受损在内的症状和体征,临床表现从行为改变、乏力、精神错乱到癫痫和意识丧失,即功能性大脑衰竭 [1]。因此,很多低血糖患者常被误诊为癫痫甚至抑郁症、躁狂症等神经精神性疾病。

甲亢如何引发低血糖?

1. 患者可能合并胰岛素自身免疫综合征(IAS)

IAS 是一种自身免疫性疾病,可与其他自身免疫病并存,合并 Graves 病的比例可达到 60%[3]。IAS 在临床上并不多见,却是引起低血糖的重要原因之一:餐后早期,胰岛素抗体与胰岛素迅速结合,使胰岛素失活造成高血糖;在餐后晚期,抗体与胰岛素解离,游离的胰岛素发挥降糖作用而造成严重低血糖。

尽管 IAS 的确切发病机制并不十分明确,但抗甲状腺药物似乎也与 IAS 发生直接相关 [2]。现在一般认为,含有巯基的药物可导致 IAS 的产生,其机制可能是与胰岛素的双硫键相互作用,使内源性胰岛素发生变构,触发免疫反应所致。

2. 患者可能服用了大剂量β受体阻滞剂

甲亢患者需要服用β受体阻滞剂控制心率,如普萘洛尔、美托洛尔等。从药理作用讲,普萘洛尔不仅可减慢心率,还可抑制 T4 向 T3 转化,对甲亢患者尤为适用,也是各大指南推荐的首选药物。

然而,大剂量β受体阻滞剂可使儿茶酚胺作用减弱,抑制肝糖元分解,减少肝糖输出及糖异生,还可抑制脂肪酸,降低血中胰高血糖素水平,使血糖生成减少。而且,甲亢患者由于体内甲状腺激素产生过多,机体处于高代谢状态,组织对葡萄糖的利用增加。两方面的因素综合作用,极易导致患者发生低血糖,在营养不良、麻醉和大量使用胰岛素的患者中更是如此。

更需注意的是,由于β受体阻滞剂可减慢心率,极易掩盖低血糖所致的心动过速症状,因此低血糖表现往往不典型,易被忽略甚至误诊。

3. 患者可能合并严重的肝损伤

甲亢疾病本身及丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑等抗甲状腺药物均可导致肝损伤。

甲亢合并严重肝损伤时,机体本身处于高代谢状态,组织利用葡萄糖增加;但糖异生途径障碍,且胰岛素在肝内的灭活减少,半衰期延长,作用增强,这些因素均增加了患者发生低血糖的风险。因此,当甲亢患者合并肝损伤时,应尤其注意血糖监测以及含有胰岛素类药物(如极化液)的使用。

看了这些,值班的你还敢一针安定睡到天亮吗?

参考文献

[1] Cryer P E, Axelrod L, Grossman A B, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab,2009,94(3):709-728.

[2] Hirata Y. Methimazole and insulin autoimmune syndrome with hypoglycemia[J]. Lancet,1983,2(8357):1037-1038.

[3] 陈敏,庄晓明,窦京涛,等. 胰岛素自身免疫综合征的临床特征比较分析 [J]. 首都医科大学学报,2012,33(3):409-413.

[4] Nakatani Y, Monden T, Sato M, et al. Severe hypoglycemia accompanied with thyroid crisis[J]. Case Rep Endocrinol,2012,2012:168565.

[5] Wang Y L, Yao P W, Zhang X T, et al. Insulin Autoimmune Syndrome: 73 Cases of Clinical Analysis[J]. Chin Med J (Engl),2015,128(17):2408-2409.

[6] Uchigata Y, Eguchi Y, Takayama-Hasumi S, et al. Insulin autoimmune syndrome (Hirata disease): clinical features and epidemiology  in Japan[J]. Diabetes Res Clin Pract,1994,22(2-3):89-94.

[7] Tsujimoto T.,Sugiyama T.,Shapiro M. F.,等. 糖尿病患者服用β受体阻滞剂的心血管事件风险 [J]. 中华高血压杂志,2017(06):599.

[8] 张子泰,王林辉. 以心源性休克和低血糖反应为首发症状的甲状腺危象 1 例诊疗分析 [J]. 解放军医学杂志,2010,35(10):1276.

[9] 李清怀,张彦荣,杨晓红,等. 甲状腺功能亢进症患者肾上腺皮质功能的变化 [J]. 中华普通外科杂志,2003,18(8):496-497.

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<![CDATA[发热待查怎么查?最新共识这样说]]> 2018-04-09 15:00:01.0 发热待查,笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热,一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识),以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。

发热待查的定义

建议规范用语,统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。

结合国内外文献和临床实践,可将发热待查分为 4 类:经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查,后三者统称为特殊人群的发热待查。

经典型发热待查的病因

引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类:感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。

表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较
发热待查1.png

经典型发热待查如何查?

遇到发热待查,不要头疼,做到「一掌握四步骤」,见招拆招,才不会束手无策。

1. 掌握病因

引起经典型发热待查的病因超过 200 种,但是可以归纳为以下 4 类:

(1)感染性疾病:长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因,以细菌感染占多数,病毒次之。

(2)非感染性炎症性疾病:所占的比例近年来有所上升。成人 still 病、SLE 是年轻患者常见病因,老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。

(3)肿瘤性疾病:随影像学技术普及,易被早期发现,在发热待查中所占比例有所下降。

(4)其他疾病:约占 10%,包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

2. 诊断流程四步骤

(1)判断是否属于经典型发热待查

  • 发热病程:持续超过 3 周;

  • 体温:口腔测体温至少 3 次>38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动>1.2℃;

  • 既往病史:无免疫缺陷相关疾病史,无免疫抑制药物应用史;

  • 检查:经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统全面的检查应包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片和腹部 B 超。

经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史,应特别注意的是,患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。

(2)病因初筛(第一阶段)

① 病史采集:按疾病发展顺序询问病史,再追踪重点线索,需重视患者是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。

② 全面的体格检查:包括测量体温(至少 4 次/天,考虑中枢性发热时多部位测量)、细致有重点的入院体检和每日常规观察。部分体检线索对应可能疾病见下表:

表 2  发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索
发热2.png

③ 根据病史和体检结果完善辅助检查:首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病,若为感染性疾病则明确定位,若为非感染性疾病则进一步区分(肿瘤性疾病、结缔组织病、其他)。根据可能的诊断,进入第二阶段特异性检查。

建议第一阶段筛查项目包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3 套(需氧瓶+厌氧瓶)、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC 全套、血沉、C 反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类(T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、NK 细胞)、自身抗体谱、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、标准心电图、腹部 B 超、全身浅表淋巴结超声、胸部 CT 平扫。

④ 特殊临床表现可提供的诊断线索:发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现,可为发热待查的病因诊断提供重要线索。

根据病史和体检的结果完善辅助检查,仔细询问病史,体格检查,按照发热待查诊断思路,寻找诊断线索是非常重要的,特殊临床表现可提供的诊断线索,比如伴皮疹、伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断提供一定的线索。

(3)针对性检查阶段(第二阶段)

若经过第一阶段初筛仍未明确诊断,则进入第二阶段特异性检查。第二阶段检查应注意两个原则:特异性高、从无创到有创。

① PDC 引导下的特异性有创检查:

  • 发热待查伴淋巴结肿大患者,淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结,颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。

  • 当疑诊感染性疾病但血培养阴性时,骨髓培养可提高阳性率;如疑有血液系统疾病骨髓累及,骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。

  • 在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查以获取临床线索,但需与患者做好沟通。

② 正电子发射计算机 X 线断层扫描技术(PET-CT)

发热待查应用 PET-CT 检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。阳性 PET 结果具有较大的病灶指向性意义,经前期检查无诊断依据且 PET-CT 阴性的患者经长期随访多数也预后良好。

目前建议将 PET-CT 用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者,不推荐作为所有发热待查的常规筛查手段,也不能仅凭 PET-CT 的结果做出诊断。

表 3 发热待查不同病因的针对性检查项目
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(4)发热待查的治疗原则

① 体温控制:

  • 体温 ≤ 39℃ 时,维持水、电解质的平衡无需处理发热,退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等,不但影响诊断与预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

  • 体温>39℃ 的过高温或高热持续时间过长,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下,同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温,以免增加产热、代谢率和氧耗,仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。

  • 体温>40℃ 或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者,可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。

② 诊断性治疗:临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时,在不影响进一步检查的情况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。但这一步局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病,不应作为常规治疗手段。且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量充足并完成整个疗程,不得随意更换。

③ 抗感染药物的使用:在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下,需分析可能的感染部位,在必要的实验室检查和各种培养标本采取后,根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段,需严格把握使用指征。

④ 糖皮质激素的应用:糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用,具有良好的退热效果。但激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现,使诊断更加困哪,长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染,延误必要治疗。因此,原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用。

⑤ 长期随访:经系统全面评估仍不能确诊的患者,可长期随访观察病情,若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状,部分观察患者长期病情无进展,预后良好。

图 1 经典型发热待查诊疗的建议流程
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<![CDATA[最新共识:慢性酒精中毒性脑病,应该这样治]]> 2018-04-06 16:35:18.0 导读 

慢性酒精中毒性脑病是酒精滥用和酒精中毒患者的重要疾病表现,是遍及全球的一种常见病,对人类健康的危害日趋严重。中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损害专业委员会经过广泛讨论,并结合目前国内外现有的研究和临床证据,就慢性酒精中毒性脑病的临床诊疗相关原则达成共识,本文将慢性酒精中毒性脑病的治疗要点总结如下。

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。

戒酒

慢性酒精中毒性脑病的首要治疗方法就是戒酒。治疗一般分为 2 个阶段:一是戒酒阶段。也称作解毒阶段;另一阶段是康复治疗阶段。积极的药物治疗能够帮助患者戒断对酒精的依赖,防止疾病复发。严重酒精中毒患者的戒酒应该住院进行。以防止严重并发症的发生。

一线治疗药物

纳美芬、纳洛酮、纳曲酮:阿片受体拮抗剂纳美芬、纳洛酮、纳曲酮能减轻患者对酒精的依赖。在有效性方面,纳美芬对患者饮酒量及频率的改善均优于纳洛酮、纳曲酮,而在安全性方面无明显差异。但由于阿片受体基因的多样性,导致治疗效果存在较大的个体差异。

双硫仑:双硫仑的药理机制为阻断乙醛脱氢酶。当患者摄入酒精后,由于乙醛脱氢酶作用被阻断,导致乙醛在体内积累,进而出现双硫仑反应,即心动过速、潮红、恶心、呕吐等症状。因此,双硫仑主要在心理上减轻患者对酒精的依赖,但对酒精依赖的核心症状并无治疗效果。此外,双硫仑主要对依从性好及有受到良好监督的患者有较好的疗效。

阿坎酸:药理机制可能是通过阻断 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体从而减轻戒断症状,如饮酒欲望、焦虑、失眠等。但其疗效较弱,口服生物利用度较低,疗效短,服药次数较多。

二线治疗药物

巴氯芬:巴氯芬在患者戒断过程中有镇静作用,且疗效可能与用药剂量及戒酒前饮酒量有关。但其对酒精依赖的治疗作用目前尚有争议。

托吡酯:托吡酯对于预防酒精依赖的复发有一定疗效。但其有一定的剂量相关性副作用,如感觉异常、味觉倒错、厌食、注意力集中困难及皮肤瘙痒。

苯二氮䓬类药物:常用于治疗酒精戒断症状如焦虑和失眠,还可用来预防和治疗癫痫发作和谵妄,但应注意该类药物的成瘾性。

三环类抗抑郁药物:可以用来控制任何原因引起的焦虑和抑郁,但是由于这些症状随着戒酒有可能消失,因此,如果患者戒酒阶段结束后仍存在这些症状,可考虑使用此类药物。

大剂量抗氧化剂:如维生素 C、维生素 E,可能对酒精中毒性脑病具有一定的保护作用。大量饮酒后,乙醇在体内代谢产生大量自由基,还原型谷胱甘肽已经用于酒精中毒的治疗。

病因治疗

慢性酒精中毒性脑病的病因是胃肠吸收不良所造成的硫铵(维生素 B1)缺乏,所以治疗关键是针对病因及发病机制进行治疗。由于慢性酒精中毒性脑病患者胃肠吸收不良,口服维生素 B1 效果也不佳,故一般选择非肠道给药。

当体内硫胺贮备严重不足时,患者如摄入大量碳水化合物液体则可能诱发急性脑损伤,表现为慢性酒精中毒性脑病的急性发病或加重,因此慢性酒精中毒性脑病在发病初期经快速非肠道补充硫胺有望完全恢复。

对伴有认知功能障碍的慢性酒精中毒性脑病、营养不良、低血糖、肝病等患者,在静脉输入含糖液体前都应通过非肠道补充高剂量维生素 B1,可使用静脉注射(500 mg/d、连用 3 d)。如果不及时治疗慢性酒精中毒性脑损伤,其自然病程可继续发展,最后导致昏迷、休克、心血管功能及神经功能衰竭。

纠正营养失调

营养失调是造成和加重慢性酒精中毒性脑病的重要因素,而该类患者常伴有营养不良,因此纠正营养失调是缓解病情、早日恢复的基础。

首先,应给予静脉补充水、电解质、维生素 B1 和维生素 C 等。患者缺乏维生素 A、复合维生素 B 和维生素 C、肉碱、镁、硒、锌以及必要的脂肪酸和抗氧化剂,补充营养成分特别是 B 族维生素有助于康复。

其次,帮助患者恢复食欲,保持口腔的清洁卫生,少食多餐,尽量满足患者饮食上的要求。鼓励患者进食富含维生素的食物。患者应避免食用糖,甚至果汁里的糖,果汁可能比完整的水果含有更多的糖:减少单糖含量高的饮食,如白面粉和调制好的马铃薯;增加植物蛋白和多糖的食用。这些物质在谷类、豆类和蔬菜中含量较高。

脑保护治疗

长期酗酒的患者脑内存在过氧化物和自由基损伤及明显的神经营养因子水平低下,因此,适当而有效的神经保护治疗有助于改善慢性酒精中毒性脑病的各种症状。

除使用大剂量维生素 C 和补充 B 族维生素如甲钴胺外,还可给予自由基清除剂如依达拉奉,线粒体保护剂如艾地苯醌、辅酶 Q10 等,以及神经营养药物如鼠神经生长因子、奥拉西坦等。

各型综合征的治疗

韦尼克脑病和柯萨可夫综合征

韦尼克脑病和柯萨可夫综合征的发病机制主要是硫铵缺乏,因此可积极通过非肠道补充 B 族维生素,包括维生素 B1 注射液肌肉注射及甲钴胺注射液肌肉或静脉注射(1000 μg,1 次/d)。

慢性酒精中毒性痴呆

大脑胆碱能功能受是慢性酒精中毒性痴呆的主要机制,酒精抑制乙酰胆碱活性,导致海马和额叶胆碱能神经元丢失等引起认知功能下降。

临床可使用胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和 NMDA 受体非竞争性拮抗药美金刚,推荐剂量为:多奈哌齐 5~10 mg 口服,1 次/d,4~6 周后加量至 10 mg 口服,1 次/d;美金刚治疗前 3 周按每周递增 5 mg/d 剂量至 10 mg 口服,2 次/d。

酒精性震颤-谵妄

首选苯二氮䓬类药物短期应用,必要时联用抗精神病药,例如氟哌啶醇或奥氮平。

酒精性癫痫

戒断期或恢复期出现癫痫发作均应积极给予抗癫痫药物治疗,首选苯二氮䓬类药物,例如劳拉西泮或地西泮,必要时可联合使用丙戊酸钠缓释片或左乙拉西坦,调整至最低安全有效剂量,减停药应在戒酒并完全控制癫痫发作 1~2 年后考虑,并根据患者脑损伤情况适当延长。

酒精性精神和行为障碍

酒精会对中枢神经递质系统产生明显影响,包括多巴胺、γ-氨基丁酸和 5-羟色胺等中枢神经递质。所以应积极治疗患者的焦虑、抑郁障碍。

使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如氟西汀,或 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)如文拉法辛或度洛西汀,或噻吨类神经阻滞剂如氟哌噻吨美利曲辛片,也可以联合使用中成药如舒肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。对于轻度焦虑、抑郁障碍,单用上述中成药也有一定效果,而且副作用较少。

脑白质脱髓鞘和桥脑中央髓鞘溶解

糖皮质激素对酒精性脑白质脱髓鞘的疗效不佳。鉴于他汀类降脂药物对粥样硬化性动脉病变和血管炎性损伤的作用机制,该类药物如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀,对酒精性脑白质脱髓鞘和酒精性认知功能障碍也可能具有一定的治疗作用,但在用药过程中应更加注意监测肝功能和肌酶。

同时,可大剂量给予神经营养保护药物如鼠神经生长因子及艾地苯醌、甲钴胺等 B 族维生素以及依达拉奉等。

康复治疗

对于并发小脑性共济失调不能独立行走,上肢的精细技巧动作困难,言语功能障碍日益加重的患者,应尽可能地维持运动功能,预防继发性运动障碍的发生。保持一定日常生活能力及生活质量,及时进行康复治疗是十分必要的。

其他治疗

针灸治疗能减轻嗜酒者的戒断症状,有助于癫痫发作和复发酗酒的预防,帮助患者成功完成戒酒计划。高压氧治疗能增加慢性酒精中毒性脑病患者脑组织的有氧代谢,对加快患者的康复是有益的。

经颅磁刺激(TMS)具有无痛、无损伤、安全等优点,尤其是连续可调重复刺激的经颅磁刺激(rTMS)通过调节神经可塑性,短期或长期地影响神经活动,在慢性酒精中毒性脑病的治疗中可起到一定的辅助作用。

来源:中国医师协会神经内科医师分会, 脑与脊髓损害专业委员会. 慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识 [J]. 中华神经医学杂志. 2018. 17(1): 2-9. 

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<![CDATA[卒中风险大,氯吡格雷就不能联用质子泵抑制剂吗?]]> 2018-04-06 16:30:49.0 对于一个脑梗死患者而言,应用氯吡格雷作为脑血管病的二级预防用药,同时应用质子泵抑制剂(PPIs)治疗应激性溃疡以及预防消化道出血,在临床上非常常见。然而,自 2009 年首次报道氯吡格雷与 PPIs 会产生相互作用以来,两者的合用在临床实践中一直成为讨论争议的热点问题。

Stroke:两者合用会增加卒中风险

为了解决这个临床疑问,2018 年 2 月发表在 Stroke 杂志上的一篇荟萃分析对 PPIs 与噻吩并吡啶类药物(氯吡格雷、普拉格雷以及噻氯匹定)合用是否会导致不良脑血管事件进行了深入研究 [1]。

该研究入组 12 项随机对照研究及 10 项队列研究,共 131714 例患者。分析合用 PPIs 及噻吩并吡啶类药物患者与单用噻吩并吡啶类药物患者在 1)缺血性卒中;2)缺血或出血性卒中;3)复合卒中、心梗及心血管死亡事件;4)心梗;5)全因死亡率;6)主要出血事件或少见出血事件等 6 个方面的影响。

结果显示,PPIs 联用噻吩并吡啶的患者缺血性卒中(RR:1.74;95%CI:1.41-2.16;P<0.001)、复合卒中/心梗/心血管死亡事件(RR:1.14;95%CI:1.01-1.29;P = 0.04)及心梗(RR:1.19;95%CI:1.00-1.40;P = 0.05)风险增加;同样,在校正分析中也得到了类似的结果,只是 MI 未达到显著性差异。

最终作者认为,合用 PPIs 与噻吩并吡啶药物会增加缺血性卒中及复合卒中/心梗/心血管死亡事件风险。

为什么会这样?

噻吩并吡啶类药物包括氯吡格雷、普拉格雷和噻氯匹定,为 P2Y12 磷酸腺苷受体抑制剂,可抑制血小板活性,防止血小板聚集。该类药物为前体物质,进入体内需细胞色素 P450 同工酶(CYP2C19 及 CYP3A4)激活后发挥作用。

PPIs 同样也经细胞色素 P450 系统中的 CYP2C19 及 CYP3A4 在肝内代谢。二者同时使用可产生竞争性抑制,药代动力学研究显示,二者间的相关作用明显,PPI 可减弱噻吩并吡啶药物类药物的抗血小板聚集作用,似有增加心脑血管事件,包括卒中事件的风险。目前这种不良事件的研究多数集中在心血管领域,脑血管事件的研究较少。

指南又是怎么说?

2009 年美国食品药品管理局(FDA)发布了关于氯吡格雷与奥美拉唑相互作用的更新 [2],该更新中对氯吡格雷与 PPIs 联用提出「黑框警告」,建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和埃索美拉唑。

2013 年国家食品药品监督管理总局(CFDA)发布的药物不良反应信息通报(第 55 期)中也提到,目前已有相关临床证据显示服用某些 PPI 会降低氯吡格雷的疗效,从而使得患者的血栓不良事件增加(如下图)。

1.jpeg

美国和加拿大等国家已经修改了氯吡格雷的说明书,提示患者应避免合并使用对氯吡格雷的有效性具有较强或中等抑制作用的 PPIs,如奥美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用 PPI,应考虑使用不会产生强烈相互作用的药物,如泮托拉唑。由于质子泵抑制剂与氯吡格雷存在相互作用,建议正在使用氯吡格雷类的患者在治疗前,与医生就用药安全性问题进行交流,以确保用药安全。

2017 版 AGA 实践建议:长期应用质子泵抑制剂的风险和获益 [3] 中提到,虽然部分研究认为,PPIs 与氯吡格雷合用可增加心梗发生风险,但 2010 年发布的 COGENT 研究并未发现 PPIs 这种不良事件。

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该版共识同时指出:目前可降低长期使用 PPIs 潜在风险的最佳方案仍是严格掌握适应征,确需用药时最好能减到最低有效剂量。

然而,指南也有不同的意见。

在 2017 版非处方质子泵抑制剂安全性合理使用共识 [4] 则认为,氯吡格雷与奥美拉唑/埃索美拉唑的相互作用导致的不良心血管影响尚未达到临床意义(clinically meaningful),应用氯吡格雷的患者可继续使用非处方 PPIs。

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对于心梗风险的增加,共识认为此事绝无可能(extremely unlikely),非处方 PPIs 不应差别对待。

临床上该怎么用?

正如前文所述,并非每种 PPIs 对噻吩并吡啶类药物的作用都是一致的,CYP2C19 是大部分 PPIs 在肝内的主要途径,80% 以上的奥美拉唑、50% 以上的埃索美拉唑和兰索拉唑经 CYP2C19 代谢,其次是 CYP3A4、CYP1A2 代谢,泮托拉唑虽主要经 CYP2C19 代谢,但对其亲和力较低,且其特有的二相代谢也降低其对 CYP2C19 的依赖性,雷贝拉唑主要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)代谢,其次仅 CYP3A4、CYP2C19 代谢,由此可见,常用的 5 中 PPIs 对 CYP2C19 的依赖性存在差异,泮托拉唑和雷贝拉唑对 CYP2C19 的依赖性较低。

氯吡格雷和 PPIs  合用的争议一直不断,然而该用的药还是得用啊,具体到临床实践中,给大家 3 条用药建议供参考:(1)严格把握用药适应证,尽量避免两种药物合用;(2)如果要联用,也尽量避免相互作用强的药物,选择泮托拉唑、雷贝拉唑等依赖性较低的药物;(3)同时最好能减到最低有效剂量。

参考文献:

1.Malhotra K, Katsanos AH, Bilal M, et al. Cerebrovascular outcomes with proton pump inhibitors and thienopyridines: A systematic review and meta-analysis[J]. Stroke. 2018;49:312-318

2.Alkhatib AA, Elkhatib FA, Khatib OF. Gastric acid-reducing medications and clopidogrel: What are the latest fda recommendations?[J]. The American journal of gastroenterology. 2010;105:1211

3.Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: Expert review and best practice advice from the american gastroenterological association[J]. Gastroenterology. 2017;152:706-715

4.Johnson DA, Katz PO, Armstrong D, et al. The safety of appropriate use of over-the-counter proton pump inhibitors: An evidence-based review and delphi consensus[J]. Drugs. 2017;77:547-561

5. 警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作用. 药品不良反应信息通报(第 55 期);CFDA;2013 年 5 月 31 日 (http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0078/80914.html)

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<![CDATA[春季礼赠|买专业版会员,送爆款周边,先到先得!]]> 2018-04-04 10:25:59.0 活动结束啦!期待下次吧~

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<![CDATA[系统性抗真菌药物学习笔记]]> 2018-04-03 22:52:20.0 真菌细胞结构

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图 1:真菌细胞结构

真菌属于真核细胞,有核孔复合物,胞浆中有细胞骨架微丝及各种细胞器

1. 细胞壁

细胞壁主要物质为碳水化合物,包括一些晶状物质,如α-葡聚糖、几丁质、β-(1,3) 葡聚糖联合的 N-乙酰糖胺聚合物。其它如甘露聚糖等。

(几丁质:真菌荧光染色的主要成分;甘露聚糖-GM 实验主要用于曲霉的血清学检测)

2. 细胞膜 

包括磷脂、麦角固醇、葡聚糖合成酶等

主要系统性抗真菌药物

1.  麦角固醇的合成

唑类和多烯类抗真菌药物通过影响麦角固醇起到抗真菌作用。(麦角固醇的合成见图 2)

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图 2:麦角固醇的合成及抗真菌药物作用

2.  唑类作用机制

麦角固醇是很多真菌的细胞膜甾醇的主要成分。通过抑制 14α-固醇去甲基酶(羊毛甾醇去甲基酶),这是一种真菌细胞色素 P450(cytochrome P450, CYP)依赖酶,唑类药物使细胞膜的麦角固醇不能正常合成,损伤真菌细胞膜,导致真菌死亡。

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图 3 唑类药物化学式

14α-去甲基酶位点与唑类药物的结构主要影响了药物与靶酶的亲和性,对一些真菌种类,唑类可产生交叉耐药。伊曲康唑和泊沙康唑延长的非极性侧链加强了与 14α-去甲基酶的结合,所以抗菌谱也更宽。伏立康唑是氟康唑的衍生物,但其结构上有一个α-0-methyl group,所以可以抗曲霉和其他丝状真菌。

三唑类药物耐药主要由于 14α-去甲基酶上与唑类结合位点的改变(azole binding pocket of 14α-demethylase),氟康唑耐药与 MDR1 外排泵的过表达外有关,外排泵 CDR1 及 CDR2 可使唑类交叉耐药。克柔念珠菌对氟康唑的天然耐药与药物和 14α-去甲基酶的结合受损有关,而新的唑类加强了这种结合。光滑念珠菌对氟康唑耐药通常是外排泵过表达的结果,因此,经常产生唑类的交叉耐药。

3.  特比萘芬作用机制:

与唑类相似,特比萘芬抑制角鲨烯环氧化酶来抑制麦角固醇的合成,特比萘芬主要分布在皮肤和甲床中,而血药浓度相对较低,一般用于甲癣和皮肤真菌病。

4.  两性霉素 B 作用机制:

AMB 直接和麦角固醇结合形成复合体,并形成孔道,导致细胞内物质外泄。两性霉素 B 对麦角固醇丰富的细胞膜以及胆固醇丰富的细胞膜(哺乳动物及人)均有影响,所以可造成毒副作用,比如在肾脏富集,造成肾损伤。两性霉素 B 也可以使促炎细胞因子释放,导致输注过程的发热,寒颤。两性霉素 B 含脂复合制剂可减少肾脏分布,毒副作用减轻。AMB 临床耐药罕见,固醇类的替代以及产生中和酶来耐受氧损伤是 AMB 天然耐药及获得性耐药的主要机制。

5. 棘白菌素作用机制:

棘白菌素作用于真菌细胞壁,通过抑制β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶来抑制细胞壁主要结构之一的β-(1,3)-d-葡聚糖的合成发挥作用。细胞壁中β-1,3-d-葡聚糖合成过程及酶的表达主要决定了棘白菌素的抗真菌谱。棘白菌素对念珠菌属及曲霉菌属有较好活性。耐药罕见,「热点」地带 FKS1 及 FKS2 突变导致的β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶的主要催化亚基改变可导致棘白菌素作用降低,MICs 升高以及治疗失败。

6. 氟胞嘧啶:

氟胞嘧啶经胞嘧啶透酶进入真菌细胞,经胞嘧啶脱氨酶代谢为氟尿嘧啶,代替尿嘧啶导致真菌 RNA 的错误编码。然而,肠道菌群也可以把 5-氟胞嘧啶转变为 5-氟尿嘧啶,导致恶心、呕吐、腹泻以及骨髓抑制等不良反应。而胞嘧啶透酶、胞嘧啶脱氨酶突变容易发生,所以氟胞嘧啶一般仅用于联合治疗。

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图 4. 系统性抗真菌药物作用机制示意图

药物的抗真菌活性比较

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抗真菌药物的不良反应

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参考书籍:

1.《MCM11th》

2.《实用抗感染治疗学》

3.《医学真菌学-实验室检验指南》

参考文献:

1. Lewis R E. Current concepts in antifungal pharmacology.[J]. Mayo Clinic Proceedings Mayo Clinic, 2011, 86(8):805-17.

2. Xie J L, Polvi E J, Shekharguturja T, et al. Elucidating drug resistance in human fungal pathogens.[J]. Future Microbiology, 2014, 9(4):523.

3. Denning D W, Bromley M J. How to bolster the antifungal pipeline[J]. Science, 2015, 347(6229):1414-1416.

4. Lupetti A, Danesi R, Campa M, et al. Molecular basis of resistance to azole antifungals.[J]. Trends in Molecular Medicine, 2002, 8(2):76-81.

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<![CDATA[免费拿好书 赢积分——「明星症状」有奖征集]]> 2018-04-03 16:52:03.0 什么是「明星症状」(活动规则)

神经科有很多疾病,往往伴随有让医生关注的非神经系统「明星症状」,比如血卟啉病的腹痛、肾上腺营养不良的皮肤颜色、白塞氏病的口腔溃疡等。这些症状和体征的发掘往往给疑难杂症的诊断提供启明星般的提示线索,因此,对这些症状的整理有重要的临床意义。

现有奖征集但不限于伴随有以下明星症状或体征的疾病谱,要求有充分文献支持,对文献有概论总结,有充分说明证据,能解释该症状或体征对该疾病诊断或鉴别的重要意义,丁当、积分、实体书,等着您来拿!

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三等奖 10 名,奖励积分 1~5 分,送丁当 10~20 枚。

如何参与

很简单,发帖或回帖均可,只要于 4 月 1 日-4 月 30 日期间在神经版内发布符合上述活动规则要求的帖子,均有机会获奖!

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<![CDATA[值班遇到颅脑外伤就发慌?影像科主任教你如何诊断!]]> 2018-04-03 10:32:35.0 「吱——砰——!」随着一声尖锐的刹车声,又一位横穿马路者倒在了马路中央,望着伤者满头的鲜血,事故司机显得不知所措。

颅脑外伤是颅部收到直接或间接暴力导致的颅内外损伤,轻者导致脑震荡、头皮裂伤,重者脑挫裂伤、颅内出血等,具有病情复杂、发展迅速等特点。

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颅脑外伤应用 MRI 检查可以发现硬膜下微量的出血积液,外伤所致的深部脑实质、皮层及皮层下病灶数目的显示 MRI 明显优于 CT 且显示范围大,且能检出 CT 难以发现的弥漫性轴索损伤病灶。

不仅包含颅脑外伤,丁香园特邀广东三九脑科医院(暨南大学医学院附属脑科医院)影像中心主任汪文胜,带你从基础原理出发,结合病例全方位解读颅脑相关疾病的 MRI 影像诊断。

课程速看

左侧额颞顶部硬膜下血肿(亚急性期):

颅脑外伤1.jpeg

左侧额部硬膜外血肿:

颅脑外伤2.jpeg

常见颅脑外伤的 MRI 诊断课程视频:

点击此处登陆后试看课程

课程提纲及知识要点

颅脑mri提纲.jpeg

课程特色

1. 讲师从核磁共振的命名由来及成像原理出发,详细讲解,手把手带你知其然,更知其所以然。

2. 课程结合实际病例,对多种颅脑相关病变归纳 MRI 诊断要点、鉴别诊断及特别提示,帮您迅速提升颅脑疾病诊断技巧。

3.VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「颅脑 MRI 诊断 VIP 讨论群」,这里有几百位同行与你一起交流颅脑 MRI 诊断的相关知识,课程中有没弄懂的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

讲师简介

汪文胜,主任医师,暨南大学医学院硕士生导师。广东三九脑科医院(暨南大学医学院附属脑科医院) 影像中心主任。 擅长神经影像诊断,第一或通讯作者发表论文 20 余篇,其中 SCI 论文 3 篇,主编学术著作 4 本,副主编 1 本,参编 3 本。

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群内讨论及答疑展示:

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程共 10 讲,目前已全部更新完成 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan30

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

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<![CDATA[这样学习心电图,不需要死记硬背]]> 2018-04-02 16:56:36.0 一个病人,做出来下面这张心电图,主任问你,这个心电图有什么异常呢?

可点开图片看大图

你是不是想说:插入性房性早搏?或者插入性交界区早搏?下文视频中会详细讲解)

学习心电图,你还在死记硬背吗?


图为赫赫有名的赫斯特教授,正在用向量的原理为大家解释心电图。赫斯特教授诊断心电图的水平有多高?他可以凭借一张图,就可以告诉你病理学诊断。

想知道其中的奥秘在哪里吗?最大的秘诀就是一切从向量出发,只需记住基本原理,从而进行逻辑推理。

聪明的人学习心电图,不可能靠死记硬背,那么靠什么?


本期丁香园特邀北京大学航天中心医院心内科「福尔摩斯」、副主任医师 / 北大医学博士赵运涛,结合自身不一样的学习方式及实战经验,带你层层揭秘。

14 节系列视频课程《值班必备:急性心肌梗死诊断及误区(基础篇)》,把心电图-向量-冠状动脉-解剖都结合统一起来讲授,全程推理,无需记忆。

不信?那就请听《第一节 总论:向量知识,投影原理,心电图导联系统与心室解剖

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怎么样?是不是也怀疑自己当年上了个假医学院?这仅仅是个开始,更多精彩内容,敬请关注赵运涛老师的 14 节系列课程《值班必备:急性心肌梗死诊断及误区(基础篇)》(偷偷告诉你,这些秘籍以前都不外传的

14 节课程纲要

序号

标题

要点

时长

1

总论部分,介绍课程总体构想和大家既往的认识误区。举例说明,间隔向量的产生原理及具体应用

初步介绍向量知识,投影原理,心电图导联系统与心室解剖的对应关系

40

2

心电图既有ST段抬高,也有ST段压低,为什么就诊断为STEMI,不诊断为Non-STEMI?认识对应改变”。心肌缺血ST抬高和压低的离子流机制

把向量原理和解剖联系起来教授对应改变的深刻含义及应用价值。讲授现代的心肌缺血ST段抬高的机制

35

3

qrs波间隔向量的产生原理及临床应用

结合传导系统讲授间隔向量产生原理及其应用价值

30

4

重新认识冠状动脉解剖,体会心电图与解剖结合起来的魅力

讲冠脉解剖与供应范围与向量结合起来讲授缺血的改变

40

5

前壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理

通过向量原理讲授定位技巧及进一步如何依据抬高范围判断梗死面积大小

30

6

下壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理

通过向量原理和解剖讲授如何判别梗死血管为右冠状动脉还是回旋支

30

7

致命的左主干病变心电图,千万不要漏诊,但也不要过度,讲授“6+2”现象的局限性

结合具体实例,讲授左主干心电图改变原理及其局限性,包括鉴别诊断

30

8

病人来的早也可能漏诊,超急性期t波鉴别诊断

结合临床,如何与高钾血症t波高尖鉴别

30

9

最容易漏诊的侧壁缺血(回旋支病变):既没有ST段抬高,也没有t波倒置,如何诊断?

结合简单向量原理,和我们的病例,讲解诊断要点

30

10

胸痛时心电图大致正常,千万不要漏诊Wellens综合征

如何快速诊断,理论加实例,并有练习题

30

11

ST段上斜型压低,一定不是急性心肌梗死吗?de winter ST改变

结合我们约4例患者具体讲解诊断要点及鉴别诊断

30

12

左束支阻滞或右室起搏出现ST断抬高,如何诊断

结合实例,讲授国外诊断的最新进展

30

13

起搏器术后出现t波倒置,如何与心肌缺血鉴别?心脏也会记忆

讲解心脏记忆的机制及原理应用

30

14

值班必备:可以凭心电图预测哪种缺血性ST-T改变最容易发生恶性心律失常吗?可以!

讲授心梗心电图预测恶性心律失常的简单心电图标志及其原理

30


课程怎么样?学员惊呼之前上了假「医学院」


精品力荐,超值福利

福利 1:限时免费赠送 VIP 讨论群,课程中没学明白的地方,讲师亲自为你答疑解惑。

入群方法:购买课程后,加丁丁班主任微信号 dingxiangyuan30,拉您入群。

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(备注:如果您是苹果手机,可以将以下链接复制到微信、手机或电脑浏览器中打开进行报名:
http://class.dxy.cn/clazz/course/125)

讲师简介

赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。

临床经验丰富,对常见病、罕见疾病,如遗传性心律失常( Brugada 综合征、长 QT 综合征、致心律失常性右室心肌病( ARVC/D)、儿茶酚胺敏感性室速(CPVT)等)、原发性心肌病、恶性心律失常等能做出准确的诊断和治疗; 

《心电图杂志(电子版)》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇,分别发表于《Annals of Internal Medicine》,《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委;北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,皆可反复观看,没有时间/次数的限制。

2. 课程更新:2018 年 3 月 14 日新课上线,目前处于课程更新阶段,平均 1 周更新 1-2 节,课程更新阶段,售价最优惠,随着课程的更新,售价逐渐上调。

3. 课程观看:下载丁香园APP,用购买课程时的丁香园账号登录,课程在您的个人订单里。

4. 邮箱:class@dxy.cn; 电话:0571-28212577;微信:dingxiangyuan30

备注:因微信咨询人数较多,一般工作日 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过电话联系哦。                    

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<![CDATA[减少腰穿后头痛:无创针头是法宝]]> 2018-04-02 13:52:23.0 腰穿后头痛是腰穿最常见的并发症,发生率可高达 35%。分析其原因可能是腰椎穿刺过程中腰穿针引起脑脊液漏出过快所致。根据腰穿针尖端的形状分为无创性和常规腰穿针头两类。常规腰穿针头在目前临床中使用广泛,针头端呈斜切面,用于引流脑脊液或注射药物的针心开口在斜切面上,尖端锐利。而无创性腰穿针的尖端呈钝性封闭,针心开口在离尖端若干毫米的针头侧壁上(图1)。

从设计的意图来看,无创性针头穿过硬脊膜后脑脊液漏出的速度比传统型针减慢。而既往对无创型腰穿针的研究是单中心临床试验,样本量很小,不能评估针头设计的确实效果。为此,来自的加拿大的研究者 Siddharth Nath 等进行了一项系统回顾和荟萃分析,旨在比较使用无创性腰穿针头与使用常规针头,以及与腰穿相关并发症的情况。该研究发表在近期的 The Lancet 杂志中。

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图 1 无创性腰穿针头(左图)和常规腰穿针头(右图)

研究中,作者检索了至 2017 年 8 月 15 号为止 13 个数据库中有关比较无创性腰穿针头与常规针头使用的随机对照临床研究;排除非硬膜下腰穿研究或者无常规针头使用的研究。研究筛选和数据提取由独立的研究人员来进行。主要终点指标为腰穿后头痛的发生率以及其他额外的疗效或安全性指标。采用随机效应和固定效应模型分别进行分析。

研究者筛选了 20241 项研究,在排除后最终纳入了 110 项研究,共 31412 例受试者进入分析。结果显示:

  1. 与使用常规针头相比,使用无创性腰穿针头患者的腰穿后头痛的发生率显著降低(11.0% vs 4.2%,相对风险比为 0.40, p<0.0001)。

  2. 此外,使用无创性腰穿针头的其他获益还包括:显著减少静脉输液和镇痛治疗的患者比例,减少硬膜下血贴使用,减少头痛、轻度头痛以及严重头痛的发生,减少神经根刺激症状以及减少听力紊乱。

  3. 首次腰穿成功率,失败率,腰穿的次数以及背痛的发生率在两组患者之间无显著统计学差异。通过其他指标进行的亚组分析结果显示腰穿头痛发生与患者年龄、性别、使用预防性输液、患者体位、腰穿适应证、腰穿后卧床以及医生专业等均无相互作用。

该项研究的结论认为,在进行腰穿检查的患者中,无创性针头使用可以降低患者腰穿后头痛的发生率,以及减少患者返回医院进行额外治疗的需求,且与常规针头相比具有相似的疗效。该项荟萃析为临床医生提供了无创性针头作为腰穿患者优先选择应用安全性和疗效的高质量证据以及全面评估的信息。

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<![CDATA[表现为耳鸣的脑血管病,你会漏诊吗?]]> 2018-04-02 13:18:45.0

耳鸣是指在没有外界声源时对头部附近声音的感知,通常为嗡嗡音、铃音或者嘶嘶声,但也可以听起来像其他噪音。根据耳鸣声响是否具有节律可进一步分为搏动性或非搏动性。

搏动性耳鸣 (Pulsatile Tinnitus,PT) 多数可以同时被检查者听到,故又称为客观性耳鸣,这与颅腔、头颈部血管或其它结构产生的杂音通过骨质结构传送至耳蜗被感知相关。其中,绝大多数的搏动性耳鸣为血管源性,与心脏或者脉搏的跳动一致,因杂音起源于血管类型的不同,可进一步分为动脉性、静脉性或介于两者之间。

起源于动脉

1. 动脉狭窄:

头颈部动脉狭窄所导致的血流速度加快是导致搏动性耳鸣的常见原因,尤其当狭窄部位临近颞骨岩部时,如颈动脉 C2 岩骨段。少见情况,当对侧颈动脉闭塞时,同侧颈动脉血流代偿性增快导致的单侧耳鸣有时可为患者的唯一主诉。

造成的头颈部动脉狭窄的病因繁多,在不同的年龄段患者中的发病率存在差异:动脉粥样硬化性狭窄多见于具有血管危险因素的老年患者,而纤维肌发育不良指节段性、非动脉粥样硬化性非炎性血管病变,多见于中青年患者。

文献报道颈动脉夹层也可出现搏动性耳鸣,病人可同时伴有后颈部疼痛、同侧 Horner 综合征及血供区缺血性卒中等临床事件(图 1)。

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图 1 双侧颈动脉夹层。头颅 MR T1 序列示双侧颈动脉壁间血肿(T1 高信号)。临床症状:双侧搏动性耳鸣、后颈部疼痛、双上肢无力。

2. 动脉走行变异:

迷行岩段颈内动脉(aberrant internal carotid artery,aICA)是指颈动脉岩骨垂直段消失,颈动脉通过扩大的鼓室管直接进入中耳鼓室延续到岩骨水平段。因颈动脉鼓室段没有骨覆盖,紧靠血管的鼓膜和听骨链直接传导血管搏动声响至耳蜗形成耳鸣。

永存镫骨肌动脉(Persistent stapapstal artery,PSA)属于原始胚胎残留动脉,起自颈内动脉岩骨垂直段,穿过镫骨闭孔,并自耳蜗岬上的骨管走出跨过镫骨底板,经过扩大的面神经管鼓室段止于中颅窝成为脑膜中动脉。与 aICA 类似,PSA 直接进入鼓室而没有骨覆盖是搏动性耳鸣形成的解剖基础。

动脉袢环形成或者走行延长可能是搏动性耳鸣的潜在病因,但因上述变异在无症状人群中普遍存在,因此需进一步细致评估。

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图 2 薄层颞骨 CT 示中耳内可见一软组织肿块,为迷行的岩骨颈内动脉(箭头)。永存镫骨肌动脉(三角形)自颈内动脉垂直段发出进入鼓室。另附:圆圈内示正常棘孔结构消失。

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图 3 正常颈内动脉 (A) 及迷行的颈内动脉 (aICA) 解剖图解。图 B 中虚线及暗影为缺如的正常颈动脉岩骨垂直段。右侧为颈内动脉选择性造影的正侧位图,注意 aICA 穿过鼓室管处变窄(白箭)。

3. 上半规管骨裂(superior semicircular canal bony dehiscence,SSCD):

由于上半规管表面位于中颅窝的部位缺乏骨质覆盖,而形成内耳第三活动窗,可经由薄层 CT 扫描诊断。与其他动脉解剖走行异常或杂音增强导致的搏动性耳鸣不同,SSCD 患者所感受的动脉搏动性耳鸣实质上为内耳骨传导敏感性增强所致。典型患者可出现如下三大主征:

1)低频传导性听力下降:声能经骨裂窗发生逸散与分流相关

2)骨导敏感性增强:患者能听到脉搏(搏动性耳鸣)、走路时脚步声等

3)Tüllio 现象:强声刺激或咳嗽等 Valsalva 动作可引起前庭症状,包括眩晕、垂直扭转性眼震等。

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图 4 上半规管骨裂。CT 提示右侧上半规管内后壁线样裂隙影,与上半规管的长轴方向一致,左侧显示形态正常。临床症状:右侧搏动性耳鸣、感知到自身脚步声。

起源于动静脉异常分流

动静脉分流指动脉不经过正常的毛细血管网而直接进入静脉系统,最为常见的情况为动静脉畸形 (arteriovenous malformation,AVM) 或动静脉瘘(arteriovenous fistula,AVF)。

其中,动静脉畸形造影可见一显著的畸形血管巢,由一根或多根动脉参与供血,并引流入扩张的静脉;而动静脉瘘则为动静脉的直接沟通,缺乏畸形血管巢结构,此为两者的主要区别。

巨大压力阶差产生了动静脉短路内高流速的血流,当血流声音响度超过同侧耳蜗的听阈时,即可产生与心脏搏动一致的耳鸣。相较于动静脉畸形,动静脉瘘更容易产生搏动性耳鸣,文献报道发生率在 2~27%。头颅 MR 上异常的血管留空影对 AVF 及 AVM 的诊断具有提示意义,进一步明确血管来源及引流需要 DSA。

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图 5 颞叶动静脉畸形。头颅 MR T2 及增强 MRA 显示右侧颞叶混杂的血管留空影,形成畸形血管巢。

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图 6 硬脑膜动静脉瘘。左侧:4D-CTA-MIP 示左侧乙状窦的提早显影(白色箭头),由枕动脉供血(黑色箭头)。中间:CTA 图像后处理,左侧乙状窦与同侧颈动脉色彩接近(均为黄红色),提示乙状窦与颈动脉同时显影。右侧:DSA 提示枕动脉-乙状窦存在异常通道。

起源于静脉

静脉搏动性耳鸣又称为静脉嗡鸣,通常被患者描述为一种柔和、低调的嗡嗡音,多见于优势静脉引流侧(右侧常见),在按压颈静脉时或者头部位置改变、活动时,这种声音可消失或减轻。静脉嗡鸣可见于贫血、甲亢、体循环高血压等高血流状态患者,但更多情况下与颅内静脉系统的解剖变异引起的血流湍流有关,常受累及的部位包括横窦、乙状窦和颈静脉球。

1. 良性颅内高压综合症(或特发性颅高压):

好发于年轻且超重的女性,临床症状包括搏动性耳鸣,头痛和视物模糊,也会有耳闷胀感、低频听力下降和眩晕等,并且这些表现在颅压增高时(弯腰、咳嗽、晨起时等)更显著。搏动性耳鸣的形成可能与继发于颅内高压状态下的静脉受压变窄相关。继发性颅内高压,包括颅内占位性病变、颅颈区畸形、颅骨狭窄、静脉窦血栓等病因也可导致搏动性耳鸣,但临床少见。

2. 颈静脉球高位:

较为常见的解剖变异,多伴有鼓室下壁缺损,颈静脉向上进入鼓室超过耳蜗底转平面,患者可出现搏动性耳鸣伴或不伴听力下降。CT 上颈静脉孔附近骨质光滑,没有被侵蚀破坏迹象为与颈静脉球瘤的区别要点之一。

3. 乙状窦相关结构变异:

包括了窦壁骨质缺损、憩室形成、移位前置或乳突导血管异常等,是导致静脉搏动性耳鸣的常见原因,目前认为其造成搏动性耳鸣的原因与下列相关:1)局部血液湍流形成,增加了对管壁的冲击力;2)乙状窦与乳突气房之间骨质缺损,使乙状窦自身搏动引起中耳乳突腔内空气振动而被患者感知。

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图 7 箭头示右侧乙状窦憩室

起源于充血性病变

1.  副神经节瘤:

头颈部副神经节瘤是源于副神经节细胞的良性富血供肿瘤,好发于颈动脉分叉、迷走神经干、颈静脉球内或中耳鼓室动脉周围。其中,鼓室副神经节瘤(另称,鼓室球瘤)及颈静脉球副神经节瘤(另称,颈静脉球瘤)因位于临近耳蜗系统的鼓室及颈静脉球,故可引起大声的搏动性耳鸣。

随着肿瘤的增大,由于肿瘤侵及听骨链(传导性耳聋)或迷路、耳蜗(感音神经性耳聋),可能引起听力受损。在颈静脉球瘤患者中,还可能有较低位的脑神经缺损症状,包括眩晕、面瘫、球麻痹等。鼓室球瘤患者有时可透过鼓膜直接观察到鼓室内侧微红色肿块。

头颅 MRI 及 CT 是检出副神经节瘤的主要手段,虽然 CT 能较好地反映出肿瘤周边骨质破坏,但增强头颅 MRI 在明确肿瘤与临近血管、颅底结构之间关系以及与其他肿瘤疾病的鉴别诊断上更具有优势。典型磁共振表现为 T1 序列上肿块内部混杂等、低信号,呈现「胡椒盐」外观,低信号其实为肿块内部的血管流空信号(图 8~9)。

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图 8 鼓室球瘤。CT 可见中耳内软组织肿块(箭头);T1 增强可见肿块明显强化(三角形)。

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图 9 颈静脉鼓室副神经节瘤。左侧:CT 示颈静脉球部软组织肿块侵蚀中耳鼓室结构;中间:头颅 MR T1 序列示肿块内部迂曲及条状的血管留空影,形成「胡椒盐」征象。右侧:T1 增强示肿块实质明显强化。

2. 其他占位性病变:

除了副神经节肿瘤以外,其他富血供肿瘤若解剖部位临近颞骨听觉系统,也可引起搏动性耳鸣。相关的文献报道见于脑膜瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、血管瘤等患者。

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图 10 脑膜瘤。磁共振示左侧脑桥小脑角强化病灶侵袭舌下神经管(箭头)、颈静脉板(圆形)及中耳(三角)。

3. 耳硬化症:

一种遗传性听力障碍疾病,目前原因不明,病理上可出现骨迷路原发性局限性骨质吸收,代以血管丰富的海绵状骨质增生。当病变侵及镫骨时,可致使镫骨失去活塞功能而完全固定,出现传导性听力丧失。耳硬化症引起的搏动性耳鸣与增生骨质内血管、粘膜血管之间的交通有关,但实际临床中非搏动性耳鸣同样多见,提示耳鸣产生的非单一机制。

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图 11 耳硬化症。镫骨前庭窗型(左侧)和耳蜗型(右侧),薄层 CT 示骨迷路海绵化而密度减低成透明晕环状。

非血管性搏动性耳鸣

肌阵挛:中耳内的鼓膜张肌或镫骨肌分别由第 V 和第 VII 颅神经支配,其阵挛性收缩可引起搏动性耳鸣,与心跳节律无关。另外,咽鼓管口附着的腭肌阵挛也可以引起类似「咔哒」声的节律性耳鸣,与病变累及格莫三角(Guillain-Mollaret triangle)有关,可见于脱髓鞘或者变性疾病。

咽鼓管功能障碍:常发生于显著体重减轻,或萎缩性鼻炎、鼻咽癌放疗后患者,咽鼓管咽口及管腔增宽而长期处于开放状态,呼吸时空气进入中耳,可产生类似海洋咆哮声的耳鸣。耳鸣与呼吸同步,而与心跳节律无关。

参考文献:

[1] Pegge S a H, Steens S C A, Kunst H P M, et al. Pulsatile Tinnitus: Differential Diagnosis and Radiological Work-Up[J]. Curr Radiol Rep, 2017, 5(1): 5.

[2] Hofmann E, Behr R, Neumann-Haefelin T, et al. Pulsatile tinnitus: imaging and differential diagnosis[J]. Dtsch Arztebl Int, 2013, 110(26): 451-8.

[3] Song Y S, Yuan Y Y, Wang G J, et al. Aberrant internal carotid artery causing objective pulsatile tinnitus and conductive hearing loss[J]. Acta Otolaryngol, 2012, 132(10): 1126-30.

[4] Miller T R, Serulle Y, Gandhi D. Arterial Abnormalities Leading to Tinnitus[J]. Neuroimaging Clin N Am, 2016, 26(2): 227-36.

[5] Lansley J A, Tucker W, Eriksen M R, et al. Sigmoid Sinus Diverticulum, Dehiscence, and Venous Sinus Stenosis: Potential Causes of Pulsatile Tinnitus in Patients with Idiopathic Intracranial Hypertension?[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2017, 38(9): 1783-1788.

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<![CDATA[急诊取栓时间窗延长,究竟哪些患者适合?]]> 2018-04-02 12:32:03.0 DAWN 研究及 DEFUSE 3 研究显示,发病 6 h 后的大动脉闭塞患者仍可从取栓术中取得巨大获益。二者结果远比预期更优,最终功能独立患者约 45%,这在发病 6 h 后的患者中几乎不敢想象。结果虽令人振奋,但其中最大的问题仍是如何转化于临床。

这其中,最为关键的问题就是:如何更快、更优、更准的识别存在可挽救脑组织的患者?近期 Medscape Medical News发表了两项研究主创们关于这一问题的看法。

1.哪些患者适合接受延迟取栓?

卒中发病 6 h 内约 10% 患者可接受取栓治疗,一旦时间窗如期扩大为 24 h,这一比例可上升至 15%。实际上,更快的病人识别至关重要,部分不幸患者脑卒中死亡速度极快。但在临床中,还是有很多患者都足够幸运,他们的时间沙漏并没有漏的那么快,所以我们才能在时间窗之外再予治疗,那么就意味着快准识别。

对于如何准确识别可接受延迟取栓的患者,这两项研究都做了准确描述,总的来说,二者均致力于识别存在「不匹配」的患者:大的高危脑组织(缺血半暗带)和小的确定死亡区(梗死核心),但二者应用标准不同。

(1)相对于 DAWN 研究而言,DEFUSE 3 研究的入组标准更加宽泛,目标人群也更大:

  • DAWN 研究的优选人群为卒中症状重但梗死核心小的病人,DEFUSE 3 研究的标准相对没有那么严格,其对梗死核心的要求更加宽泛,体积最大可达 70 mL;

  • DEFUSE 3 研究中要求卒中前 mRS 评分 ≤ 2 分,而 DAWN 研究则要求 mRS 评分 ≤ 1 分。

  • 另外,DAWN 研究对于卒中严重程度的要求也更为严格,NIHSS 评分 ≥ 10 分,而 DEFUSE 3 研究则 ≥ 6 分即可。

(2)当然二者另一个显著不同在于时间窗,DAWN 研究为最后正常时间至取栓 6~24 h,而 DEFUSE 3 研究为 6~16 h。

原则上来说,对于 6~16 h 的患者,两种筛选方式均可选择,但严格讲,DEFUSE 3 研究的标准可能更为适宜,因为该研究的入组标准更为宽泛,可能获益的人群更大。如果在 16~24 h 间,还是要选择 DAWN 研究的入组标准。但在临床中,也有一些「大胆」的卒中中心会超越指南的将 DEFUSE 3 研究的受益人群扩大至 24 h。

但实际上仔细分析,尽管入组标准不同,但二者最终入组的病人基本类似。在临床应用中,我们最终看的不是入组标准,而是最终入组的患者类型。两项研究中的经典病人为 NIHSS 评分 16~18 分,梗死核心约为 10 mL,DEFUSE 3 研究中,缺血半暗带的体积平均为 100 mL。

所以说到梗死核心体积,尽管 DEFUSE 3 研究中最高可接受 70 mL,但多数病人梗死核心都更小。那么临床上应该如何决策?Rabinstein 教授个人认为,他更愿意选择梗死核心 30 mL 的患者,而非 60 mL。但如果实际操作中举棋不定,他会选择重回基线,比较二人的年龄、恢复可能性、梗死部位,毕竟不同梗死部位预后不同,是否梗死部位更易出现偏瘫及失语,以及如果挽救半暗带后是否能显著阻止功能障碍。

2.对影像技术选择的不同观点

两项研究中影像技术也有所不同。DAWN 研究的影像技术更为简单。病人只需头颅 MRI 即可,不用做灌注成像,他们采用临床评分来评价可挽救脑组织,而 DEFUSE 3 研究则采用灌注成像评价缺血半暗带。

那么,是否所有患者统一入院即行灌注成像?

支持这一观点:

部分学者认为:在首诊医院最好做完灌注成像。如果没有做,那么 6~24 h 内可能符合标准的病人都要转诊去有条件取栓的中心,但实际上,很多病人并不满足入组标准。DEFUSE 3 研究入选病人中只有 50% 患者影像学符合入组标准,所以如果首诊医院即完成灌注成像,可以省去很多无效转运所花费的金钱及精力。

但实际上,很多中心并不具备灌注成像条件,特别是准确判读的条件。远程医疗技术倒可提供帮助。首诊医院影像一旦完成,即可上传至专科医院,远程判读后指导下一步治疗。这种协作式诊疗有点类似上学时的「一帮一手拉手」活动。目前这种「一帮一」式合作似乎更为迫切,分级诊疗势在必行,毕竟不能每个病人都转至专科医院。整体而言,最理想的状态还是在基层医院完成灌注成像。

对这一观点持反对态度:

而有些学者认为,小的首诊医院并不需要完成灌注成像,他们需要的是及时将病人分诊。如果患者已发病 8 h,平扫 CT 未见明显新发梗死病灶,但临床表现为言语不能或肢体瘫痪,症状更提示大卒中,那么即可转至高级中心,再做灌注成像。

3. 总结

DAWN 研究及 DEFUSE 3 研究所传递的信息在于,我们可以治疗更多病人。所以目前更迫切的是,让这一现状不再居于庙堂之高,而是散于江湖之远。

参考文献:

Selecting Stroke Patients for Late Thrombectomy in Real World - Medscape - Mar 22, 2018.

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<![CDATA[你必须知道的 8 大临床常用配伍禁忌]]> 2018-04-02 11:20:20.0 1. 处方:生理盐水 100 mL +  奥美拉唑 40 mg +  维生素 B6 0.3

结果:输液逐渐变成黄色,最后变成黑色。

分析:奥美拉唑和维生素 B6  的配伍未见文献报道,说明书也未说明。

奥美拉唑是一种碱性药物,能升高生理盐水的 PH  值,维生素 B6  又名盐酸吡多辛,含酚羟基,PH  值为 3~4,两者作用发生酸碱中和,变色可能是维生素 B6  的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故,所以两者不应在同一瓶输液中配伍。

2. 处方:25%  葡萄糖 40 mL +10%  葡萄糖酸钙 +  地塞米松 5 mg

结果:生成不溶性钙盐沉淀。

分析:葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍,生成不溶性的钙盐沉淀(葡萄糖酸钙药物说明书),危及生命。所以两者应分开静脉注射。

3. 处方:甘露醇 250 mL+地塞米松 5 mg

结果:可能出现甘露醇析出结晶现象,但并非 100%。

分析:原则上,甘露醇为高浓度高渗透压溶液,不宜与任何药液配伍在一起输。

《256  种注射液配伍变化检索表》的编著者、著名药学家汤光教授认为:因 20% 甘露醇为过饱和溶液,联合应用其他药物时,可能会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶。

但这种情况并非一定出现。故临床上仍有不少医生还在沿用以上配伍,并未曾发现有任何出现结晶的情况。

但汤光教授认为:如果用甘露醇与地塞米松配伍,要注意配液方法,正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀,如果液体澄清,可以给患者输注,倘若液体中析出结晶,则不可使用。

地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶,会对患者造成一定的危险,故不推荐临床将这两种药配伍使用。

4. 处方:25% 葡萄糖 40 mL+西地兰 0.4 mg+呋塞米 20 mg,静脉注射

结果:生成呋喃苯胺酸沉淀。

分析:呋塞米为一弱酸强碱盐,PH 为 8.5~10,禁止与酸性液伍用,在酸性环境下(25%  葡萄糖 PH 3.5~5)生成呋喃苯胺酸沉淀,危及生命。

可 25%  葡萄糖+西地兰、NS+呋塞米,分开静脉注射。

呋塞米说明书中写到:呋塞米用生理盐水稀释,而不用葡萄糖稀释。对磺胺药过敏禁用。

5. 处方:葡萄糖 250 mL+维生素 K1  注射液 40 mg+维生素 C 3.0 g

结果:二者发生氧化还原反应,使维生素 K1 疗效降低。

分析:维生素 C  具有较强的还原性,与醌类药物维生素 K1  混合后,可发生氧化还原反应,而使维生素 K1  疗效降低。维生素 K1  注射液和维生素 C  注射液放置一段时间后,维生素 K1  被完全破坏。

6. 处方:西米替丁针合用氨基糖苷类抗生素/克林霉素

结果:呼吸抑制。

分析:西米替丁、氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合,而阻断乙酰胆碱的释放,产生神经肌肉接头阻断作用。联合应用时对肌肉神经阻断作用加强,有可能引起呼吸抑制,危及生命,故合用时一定注意。一旦发生呼吸抑制情况,应立即注射氯化钙以对抗。

另外,这类药与麻醉剂合用,易引起呼吸肌麻痹,临床应用也应注意。

关于西米替丁的药物不良反应及有关配伍禁忌,详阅药物说明书。

7. 处方: 3:2:1 注射液 500 mL +  酚磺乙胺注射液 0.25 sig ivgtt

结果:  几分钟后溶液颜色变红。

分析:酚磺乙胺能增强血小板功能及血小板粘附性,缩短凝血时间,并能减少毛细血管通透性与防止血液渗透作用。3:2:1 溶液里含碳酸氢钠 34 mL,溶液呈碱性,与酚磺乙胺合用,由于酚磺乙胺含酚羟基,与碱性药物配伍易氧化变色,变色点 PH 为 6.7,故两药合用易至酚磺乙胺变色降效。

8. 处方: 0.9% 氯化钠注射液 100 mL +  氟罗沙星注射液 0.2 sig ivgtt

结果:几分钟后溶液形成白色混烛沉淀。

分析:氟罗沙星注射液说明书中的注意事项中明确规定:「忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。

氟罗沙星注射液与 0.9%  氯化钠注射液配伍可生成白色沉淀。氟罗沙星既有酸性基团,又有碱性基团,能与氨基酸生成可溶性盐而制成的。

在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小,致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。

本品也不宜与其他药物混合使用。

氟罗沙星除受氯离子影响外,温度、光线也有一定影响。

氟罗沙星与 5% GS  注射液配伍,日光照射 20  分钟以后,原无色澄清液体变为淡紫色,故氟罗沙星注射液应避光保存。


编辑 |  紫烟   题图 | shutterstock   
投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[位置性眩晕+眼球震颤,你会如何诊断?]]> 2018-03-31 19:56:19.0 近日,来自美国的 Martin Kronenbuerger 博士在 Neurology 杂志上发表了一篇位置性眩晕和眼球震颤的病例,并且用一张图片对眼动异常的病变定位进行了总结,我们一起来学习下。

病例回顾

患者,女性,23 岁时出现意外跌倒。患者还有弥漫性头痛,头晕,视力模糊和复视发作的症状。患者平躺时即出现持续 15~30 秒的旋转感,感觉到眼球在颤抖,并有失衡感。

患者进行左侧 Dix-Hallpike 试验,出现突然发作,强烈但易疲劳的扭转性眼球震颤,持续 20 秒,其他神经系统检查未见异常。24 岁时做过脑部 MRI 平扫,未发现异常。怀疑为良性阵发性位置性眩晕(BPPV)被怀疑,但复位康复治疗效果不佳。

25 岁时,患者注意到自己直行困难。在临床神经系统检查中,表现为间歇性下跳性眼球震颤伴侧向凝视,同时有水平平滑追踪受损,扫视越过目标,躯干共济失调。当患者把头垂向右侧时,有短暂的下跳性眼球震颤和主观性头晕。

曾考虑中线小脑病变和 Chiari 畸形,但因其再次 MRI 平扫仍未见异常而排除。因此,累及中线小脑和皮质脊髓束的遗传性共济失调综合征被认为是最可能的诊断。但没有家庭成员有类似的情况或眼动障碍。

患者既往检查均在正常范围内,包括一般实验室检查(全血细胞计数,促甲状腺激素,肝肾功能检查,铁代谢物),心血管评估(Holter 心电图,倾斜台,颈动脉多普勒超声),耳鼻喉科,妇科会诊,听力图和前庭功能变温试验和旋转测试。

患者 29 岁时再次就诊。在临床检查中,患者在侧向凝视时持续水平眼球震颤,各个方向平滑追踪障碍,「追捕性」扫视。在头脉冲试验中,水平面上有小的校正扫视。在两个水平方向上,前庭眼反射(VOR)抑制严重受损。当患者的头向后倾时,立即形成了一种非疲劳性的下跳性眼球震颤。

此外,患者还有构音障碍,手臂运动中度辨距不良,小幅度手臂运动性和意向性震颤,双腿跟胫试验辨距障碍以及共济失调步态。患者串联行走困难,许多失误,上身摇摆不定。患者手臂肌张力稍增高,腿部肌张力中度增高,深腱反射活跃。2 周后,患者在直视前方时出现了上跳性眼球震颤。患者眼动视频(如下)

视频 1


视频 2


视频 3

ccvideo

患者脑部增强 MRI 显示,在小脑小结和小舌附近的第四脑室后部(图 1,A~H)有一强化占位性病变。患者接受手术治疗,切除病灶,并进行放疗和化疗。组织病理学检查显示为髓母细胞瘤。在随访期间,患者症状略有改善,但出现腭部震颤。手术后眼球运动检查的主要发现是扫视过冲和反向偏斜。

11.jpg
图 1 患者数次脑部 MRI 检查图像。(A,E)24 岁时 MRI 平扫;(B,F)25 岁时 MRI 平扫;(C,G)29 岁时 MRI 平扫;(D,H)29 岁时 MRI 增强扫描。A~D 为矢状面图像,E~H 为轴位图像

讨论

正如该病例所示,垂直眼球震颤通常提示第四脑室下部附近,包括小脑下部(绒球,扁桃体,小结和小舌)和髓质的损伤。其他原因还包括药物的副作用,维生素缺乏,炎症和自身免疫性/副肿瘤性疾病以及遗传性和退行性小脑共济失调。其他眼部运动异常也对小脑病变具有定位价值,如图 2 所示。

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图 2 眼球运动异常的定位价值 (Fl=绒球;P=旁绒球;VN=前庭神经核)。注意,单侧小脑顶核结构性病变不会自然发生,因为一侧顶核的投射纤维在传递到脑干之前会穿过另一侧。

该患者最初出现 BPPV 中可见的症状,包括失衡,但是在随访期间,出现了位置性眩晕和眼球震颤并非良性的迹象,包括发病年龄小,复位康复治疗不佳,持续性位置性垂直眼球震颤,以及其他眼部运动异常。对于此类患者,增强 MRI 扫描必不可少。

髓母细胞瘤是儿童最常见的脑肿瘤之一,占儿科脑肿瘤的 30%,但在成人中并不常见。患者通常表现为脑积水症状和共济失调,也有研究认为凝视诱发眼球震颤是最常见症状。曾有一病例报道了一与 BPPV 非常相似的成人髓母细胞瘤患者,表现为头痛,位置性眼球震颤和眩晕,本文患者也与此报道类似。

与髓母细胞瘤类似,最近描述的 CLIPPERS 综合征(类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症)患者可能会出现后颅窝受累征象并且脑部 MRI 平扫表现为正常。因此,对于临床上出现后颅窝受累征象,如共济失调和垂直眼球震颤的患者, MRI 增强扫描是必要的检查选择。

尽管患者此前接受过脑部 MRI 检查,但是图像可能没有在患者临床表现的背景下进行评估;也可能临床推理只基于书面报告,而没有分析实际的 MRI 图像。回顾患者的此前 MRI 检查结果,即使没做增强,第一次 MRI 图像上第四脑室后部区域的病变也可见。因此,评估实际图像至关重要,而不仅仅是报告。

小结

眼球运动异常可以帮助病变定位,脑部影像学检查可以帮助揭示病理学。

垂直眼球震颤(下跳和上跳性眼球震颤)通常由后颅窝病变引起。其他原因包括药物副作用,维生素缺乏,炎症和自身免疫/副肿瘤性,以及遗传性和退化性小脑共济失调。

后颅窝的病变如髓母细胞瘤也可能出现位置性眩晕,与良性阵发性位置性眩晕有相似的特征。

位置性眩晕患者,要警惕提示病因非良性的迹象,包括年龄小,持续性眼球震颤,复位康复治疗无效,以及存在其他神经缺陷。

脑增强 MRI 是共济失调和垂直眼球震颤常用检查,要结合临床评估实际的图像,而不仅仅是报告。

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<![CDATA[2018 年欧洲晕厥诊断和管理指南要点]]> 2018-03-30 19:50:51.0 2018 年 3 月,欧洲心脏病学会(ESC)发布了最新修订的《晕厥诊断和管理指南》。该指南于 2001 年首次发表,并于 2004 年及 2009 年分别进行修订。此次指南就一过性意识丧失(TLOC)晕厥患者的诊断和管理进行更新,笔者归纳出了如下 19 条基本原则和处理方式,让我们来一探究竟。

诊断:初步评估

1. 当首诊 TLOC 晕厥患者时,首先需要关注以下 4 个关键问题:

  • 患者真的发生了 TLOC 吗?

  • 若发生了 TLOC,是因为晕厥所导致的吗?

  • 若为疑似晕厥导致的 TLOC,有明确的病因学诊断吗?

  • 这名患者是否存在高风险心血管疾病或心源性猝死可能?

2. 当在急诊室(ED)中接诊 TLOC 患者时,需关注以下 3 个关键问题:

  • 能否确诊患者此次 TLOC 的病因?

  • 若病因不明,患者是否会有发生严重不良转归风险?

  • 这名患者是否需要收治住院治疗?

3. 所有晕厥患者,都应详细询问病史,进行体格检查(包括站立位血压测量),进行标准 ECG 检查。

4. 对于那些疑似心律失常性晕厥的高危患者,应给予即刻 ECG 监测(卧床进行或遥测)。

5. 若患者既往有明确的心脏病史,或既往病史提示存在结构性心脏病变,或此次晕厥可能是因为心血管疾病所致,应给予行心超检查。

6. 对于年龄>40 岁、晕厥病因不明、但临床特征符合反射性晕厥患者,可给予行颈动脉窦按摩(CSM)。

7. 若考虑患者是直立性晕厥或反射性晕厥可能,应给予行直立-倾斜试验。

8. 若考虑患者晕厥是因为出血所致可能,应进行相应的血液学检查(如:红细胞压迹和红细胞计数);若考虑患者晕厥是因为缺氧所致,应进行氧饱和度检查和血气分析;若考虑患者晕厥是因为肺栓塞所致,则应进行 D 二聚体检查。

诊断:进一步评估

1. 对于反复发生、不明原因重症晕厥患者,若同时符合下列 3 条标准,应进行持续 ECG 监测(外部或植入):

  • 临床或 ECG 特征提示为心律失常性晕厥

  • 短期内会出现晕厥的复发

  • 若晕厥病因明确,患者通过针对性治疗可获益

2. 对于不明原因晕厥且合并双支传导阻滞(BBB)或心动过速患者,应进行电生理检查(EPS)。

3. 对于运动时或运动后发生晕厥患者,应进行运动压力测试。

4. 对于疑似神经源性体位性低血压(OH)患者,应进行自主神经功能评估(Valsalva 动作和深呼吸试验)和动态血压监测(ABPM)。

5. 对于那些可能是非晕厥导致的 TLOC 患者,应进行视频记录(家中或医院中)。

治疗

1. 对于所有反射性晕厥或体位性低血压晕厥患者,应告知患者诊断、复发风险,告知患者如何避免触发因素和环境。这些预防措施是治疗的关键,对于减少晕厥的复发起着重要的作用。

2. 对于那些重症反射性晕厥患者,可根据患者临床特征选择下列一种或多种治疗方式:

  • 对于年轻低血压表型患者,给予米多君或氟氢可的松治疗

  • 对于年轻且有前驱症状患者,给予抗阻训练(包括:倾斜训练)

  • 对于没有或只有很少前驱症状患者,可通过植入式循环记录仪(ILR)来指导治疗

  • 对于老年高血压患者,应避免或减少低血压的发生,目标收缩压为 140 mmHg

  • 对于因心脏抑制而导致晕厥患者,可给予起搏器植入治疗

3. 对于体位性低血压导致晕厥的患者,根据患者临床特征和严重程度,选择下列一种或多种附加治疗方式:

  • 对生活方式进行宣教

  • 充足的水分和盐分的摄入

  • 避免或减少低血压的发生

  • 抗阻训练

  • 腹带和/或弹力袜使用

  • 睡眠时保持头部直立位

  • 米多君或氟氢可的松治疗

4. 应确保所有心源性晕厥患者,根据病因(如:心律失常)接受了对症治疗。

5. 对于不明原因晕厥、有高风险心源性猝死(SCD)风险患者(如:左室收缩功能障碍、肥厚型心肌病 HCM、致心律失常性右室心肌病 ARVC 或遗传性心律失常),应权衡利弊后决定是否安装植入型心律转复除颤器(ICD)。

6. 若通过上述 18 条治疗原则仍不能明确诊断或有效治疗患者,应重新评估诊断流程,考虑其他可能的治疗方式。需牢记在心,指南只是建议性的。虽然指南是基于目前现有最佳循证学依据,实际治疗仍应根据患者的特点和需求来进行决定。

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<![CDATA[2018 年欧洲抗心律失常药物使用共识]]> 2018-03-30 19:44:37.0 近期,欧洲心律学会(EHRA)/欧洲心脏病学会(ESC)心血管药理学工作组共同发布了《抗心律失常药物的临床用药及决策制定共识》。文章主要内容包括启动抗心律失常药物治疗、治疗监测、个体化用药建议、应用抗心律失常药物预防猝死、抗心律失常药物安全性等部分。笔者整理共识的几大要点,一起来看看。

1. 抗心律失常药物启用

  • 目前市面上抗心律失常药物适应证包括:缓解症状、改善心律失常引起的心功能恶化、预防恶性心律失常以及预防 ICD 置入患者 ICD 频繁放电或电风暴。

2. 抗心律失常药物监测

  • 评估患者急性和慢性心律失常风险及其对患者症状和预后的影响。

  • 认识抗心律失常药物和非抗心律失常药物的促心律失常作用,在特定情况下进行药物代谢动力学检测。

3. 特定人群抗心律失常药物推荐

  • 明显结构性心脏病(包括心肌病、左室功能障碍、心肌梗死、心肌缺血)避免使用 ⅠA、ⅠC 和Ⅲ类抗心律失常药物,除外胺碘酮或索他洛尔。

  • 左心室明显肥厚(≥ 14 mm)患者避免使用ⅠA、ⅠC 和 Ⅲ类抗心律失常药物,除外胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔和丙吡胺。

  • 推荐丙吡胺用于改善梗阻性肥厚型心肌病患者症状(房颤患者慎用,可能增加心室率)。

  • 由于先天性心脏病患者抗心律失常药物耐受性差,且相对缺乏安全有效性研究,因此,抗心律失常药物仅用于部分特定先天性心脏病患者。

  • 所有接受抗心律失常药物治疗的患者均应评估肾功能。

  • 所有抗心律失常药物都可能导致或加重心动过缓,对于既往有晕厥、窦性心动过缓或 PR 间期延长/房室结传导障碍史的患者,抗心律失常药物可能导致明显缓慢性心律失常。

  • 对于症状性缓慢性心律失常患者,启用抗心律失常药物之前推荐置入起搏器。

  • 对于 QRS 时限>130 ms 的患者,不推荐使用 ⅠC 类抗心律失常药物。

  • 由于抗心律失常药物对胎儿存在潜在危险,妊娠期间抗心律失常药物限用于复发且显著影响血流动力学的心律失常。若药物治疗无效,考虑最低透视剂量下射频消融作为二线治疗。

  • 对于术后房颤患者,以控制心率为主,β受体阻滞剂为一线用药。

  • 对于血流动力学不稳定或症状非常明显的术后房颤患者,可考虑电复律或药物复律。

  • 预防术后房颤发作药物包括β受体阻滞剂(一线)、胺碘酮(二线)或索他洛尔(三线)。

  • 稳定患者术后房颤转律优选胺碘酮和维那卡兰(vernakalant)。

  • 对于术后患者,无特异性抗心律失常药物适用于抑制室性期前收缩和非持续性室速,维持电解质平衡对预防心律失常至关重要。

  • 静脉注射胺碘酮、利多卡因和美西律可有效抑制和预防稳定性室性心律失常,静脉注射胺碘酮可有效预防复发性室颤。

4. 心律失常药物治疗个体化推荐

4.1 室性期前收缩和非持续性室性心动过速

  • 症状性室性期前收缩患者可使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

  • 无结构性心脏病患者出现症状性频发室性期前收缩可使用 ⅠC 类和 ⅠA 类抗心律失常药物。

  • 无心律失常性心肌病依据下,无症状性室性期前收缩不推荐使用抗心律失常药物。

4.2 房性期前收缩和非持续性房性心动过速

  • 无结构性心脏病患者出现症状性频发房早或非持续性房速可使用β受体阻滞剂、索他洛尔、氟卡尼或普罗帕酮。

  • 结构性心脏病患者出现心律失常症状和/或频发房博和或非持续性房速可使用胺碘酮或β受体阻滞剂治疗。

4.3 室上性心律失常

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图 1 血流动力学稳定心动过速处理流程

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图 2 血流动力学稳定的房颤抗心律失常药物治疗图

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图 3 房颤控制心率用药推荐

5. 抗心律失常药物预防高危心源性猝死

  • 急性或慢性冠脉疾病不推荐常规预防性抗心律失常药物治疗。

  • 血运重建、β受体阻滞剂、他汀和消除诱因(例如电解质紊乱)是预防冠脉疾病心源性猝死的关键。另外,推荐β受体阻滞剂用于复发性多形性室速。

  • 利多卡因可能减少心肌缺血相关性室性心律失常,但不能常规用于心源性猝死预防。

  • 室速和室颤发作频繁可使用胺碘酮,对于无法置入 ICD 的患者,可使用胺碘酮预防心源性猝死。

  • 心衰治疗最优化是预防左室功能不全患者心源性猝死的基础,醛固酮受体拮抗剂和 ACEI 显著减少终末期心衰全因死亡和心源性猝死风险。

6. 抗心律失常药物安全性

  • 抗心律失常药物具有促心律失常作用,且该副作用为致命性。启用抗心律失常药物是应评估个体风险获益比,尤其是存在结构性心脏病且同时服用其它可致心律失常药物的患者。

  • 启用抗心律失常药物之前,应评估患者尖端扭转型室速风险。

  • 推荐在尖端扭转型室速即将出现之时停止可能诱发药物,迅速使用硫酸镁,加快心率以及采用带除颤功能的监护仪密切监护。

  • 胺碘酮治疗之前应评估甲状腺功能并在治疗 6 个月后复查。

  • 胺碘酮导致甲亢发生时应立即停止胺碘酮。

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第四期]]> 2018-03-30 17:04:04.0 抗菌药物使用实战训练已经进行到第三期了,前两期获得最佳评论的分别是: 

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789 

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw 

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

今天第四期,试试身手吧~

1. 全球因感染造成的死亡病例中,呼吸道疾病、感染性腹泻、艾滋病、结核病占 85% 以上,引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性接近?

A. 50%

B. 70%

C. 80%

D. 100%

2. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为?

A. 4 h;24 h

B. 6 h;12 h

C. 2 h;24 h

D. 1 h;12 h

3. 严重外科感染是多种细菌混合的感染,在抗菌治疗时应怎样选择药物?

A. 对需氧菌和厌氧菌都有效的抗生素

B. 抗衣原体、支原体的抗生素

C. 窄谱抗生素

D. 经验用药

4. 紧急情况下未经会诊或需要越级使用「特殊使用」的抗菌药物时,处方量不得超过( )用量,并做好相关病例记录。

A. 1 日

B. 2 日

C. 3 日

D. 4 日

5. 简答:腹泻时为什么不能随便应用抗菌药物治疗?

6. 简答:哪些抗菌药不宜空腹服用?

参考答案:

DCAA

5、腹泻未必全是细菌感染所致,如腹部受凉引起肠蠕动加快;对乳品、鱼、虾、蟹等食物过敏引起的肠变态反应;外出旅行或迁出外地因声环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化,从而发生了「菌群失调症」而引起额厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻均不是细菌感染所致。还有些腹泻,如婴幼儿「秋冬季腹泻」和夏季「流行性腹泻」系病毒感染所引起,而霉菌性肠炎是由霉菌引起。尽然病原不同,那么治疗方法不应该完全相同,所以应用抗菌药物应慎重。许多抗菌药物,尤其是口服后引起不同程度的胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降,甚至影响肝脏、肾脏和造血功能,其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重,因此腹泻不能随便应用抗菌药物。

6. 有的抗菌药适宜空腹服用,因为饭后服用,食物会影响药物吸收活着使药物利用率降低。宜空腹用的抗菌药物有头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、红霉素、四环素、林可霉素、异烟肼(雷米封)、利福平等。

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丁香园特邀复旦大学附属华山医院陈澍教授,和大家分享《抗菌药物使用基本原则》

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<![CDATA[溶栓禁忌证:真的不能溶吗?]]> 2018-03-30 13:09:23.0 对于急性缺血性卒中 rtPA 静脉溶栓治疗的早期随机临床试验存在许多排除标准,因此许多患者被认为不适合进行溶栓治疗,然而这些超适应证人群是否的确与不良事件及预后更差相关,尚不完全明确。

来自香港的学者 Man Sum Chi 等开展了一项临床研究,旨在比较符合使用溶栓使用标准者与不符合该标准的患者进行溶栓治疗的安全性与短期疗效。

该研究纳入了 2004~2015 年在香港屯门医院接受静脉溶栓治疗的所有机型缺血性卒中患者。根据开放标签将其分为两组:即不存在任何禁忌证组与存在禁忌证组。主要结局指标为症状性出血,次要结局指标为早期神经系统功能变化、3 月致死率与功能预后。进行多因素回归分析校正基线特征。

该研究总共纳入了 323 名使用静脉溶栓治疗的患者,其中 162 名(50.2%)存在至少一项禁忌证,其中年龄超过 80 岁的为 73 名,既往有卒中病史与糖尿病史者有 47 名,血压超过 185/110 mmHg 或在溶栓前需要静脉使用降压药物者 32 名,NIHSS 评分<5 分者 20 名,NIHSS 评分>25 分者 15 名,还有少数患者存在其他禁忌证。

研究结果发现这些超适应证治疗组均不与增加症状性颅内出血风险相关。存在既往卒中病史及糖尿病病史的患者检测的所有功能指标均与对照组相似。存在小卒中的患者发生早期神经系统功能恶化的可能性更小,功能预后更好。老年及高血压者出现早期神经系统功能改善的可能性越小,功能预后越差。严重卒中可增加致死率,功能预后均差。

如今随着静脉 rt-PA 越来越多地使用,许多数据显示该药在一些存在相对禁忌症患者中也有一定的安全性。2016 年 AHA/ASA 已经推荐一些存在相对禁忌症的患者可接受溶栓治疗,包括年龄超过 80 岁、严重或轻微但有残疾的卒中、既往有卒中史与糖尿病史,但对另一些相对禁忌,如血小板过少、INR>1.7,及 3 月内的卒中史仍不推荐。这也与该研究相符。

该研究显示两组发生症状性颅内出血的风险相当,为进一步研究其安全性提供了基础。然而,一些亚组显示出功能预后较差,包括伴高血压、严重卒中与老年人。这可能是因为由于潜在并发症限制了康复潜能,而并非溶栓治疗本身。

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<![CDATA[治疗神经痛:这些药物效果好]]> 2018-03-30 13:08:33.0 神经病理性疼痛(NP)是由躯体感觉系统的病灶或疾病所导致的疼痛,欧洲研究资料显示,普通人群神经病理性疼痛患病率高达 8%。临床比较常见的类型包括:带状疱疹后遗神经痛、糖尿病神经病变引起的疼痛、癌性神经病理性疼痛、三叉神经痛等。其疼痛性质主要表现为牵扯样、电击样、针刺样、撕裂样、烧灼样、膨胀样、麻木样,不仅严重影响患者的工作和生活能力,还可引发抑郁、焦虑等情感精神障碍。

神经病理性疼痛是一个持续的过程,病情可能出现反复,所以需要长期治疗。其治疗也应本着安全、有效、经济的原则,一般首选药物镇痛治疗,常用的药物主要包括:

1. 抗惊厥药

从 20 世纪 60 年代开始抗惊厥药就已开始用于疼痛治疗,发展到现在已成为治疗神经病理性疼痛的「绝对主力」,目前常用的药物主要包括加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平等。

其中,加巴喷丁与普瑞巴林两种钙通道调节剂被《中国神经病理性疼痛诊疗专家共识(2013 年版)》、《国际疼痛学会专家共识(2010 年版)》、《CPS 慢性神经病理性疼痛共识声明(2014 年版)》、《英国 NICE 指南(2013 年版)》等国内外各指南与共识公认为神经病理性疼痛一线治疗用药,可以说对于绝大多数种类的神经病理性疼痛(三叉神经痛除外)均有优越的治疗效果,普瑞巴林还是《AAN 等学会糖尿病神经病变疼痛处理指南(2011 年版)》用于治疗糖尿病神经病变疼痛治疗唯一 A 级推荐。

(1)加巴喷丁

需缓慢滴定(1~2 周)才能达到治疗剂量,且存在着独特的药动学特点,即口服生物利用度会随着剂量增高而降低,所以并不容易预测其疗效。

普瑞巴林口服生物利用度高,吸收快,为线性药代动力学,起始剂量即为治疗剂量。使用时需要遵循缓慢加量与减量的原则。

最常见的不良反应包括头晕、嗜睡、周围性水肿、共济失调等。

加巴喷丁治疗神经病理性疼痛剂量参考
图片 1.png

(2)普瑞巴林

作用机制及临床适应证与加巴喷丁相似。与加巴喷丁不同的是,常规剂量范围内普瑞巴林的药代动力学呈线性关系,而且治疗剂量无需缓慢加量。因无需逐渐加量,疼痛通常在用药第 2  天结束时就有所缓解。

其常见不良反应包括眩晕及嗜睡。

注意事项:肾功能减退者需减量使用。

(3)卡马西平和奥卡西平

是三叉神经痛的一线治疗药物,对因多发性硬化症引起的三叉神经痛、原发性三叉神经痛、原发性舌咽神经痛又具有很好的止痛效果。

有研究显示卡马西平与奥卡西平用于原发性三叉神经痛具有相似的治疗效果,但奥卡西平较卡马西平不良反应发生率低。

2. 抗抑郁药

由于神经病理性疼痛一般病程较长,此类患者往往合并有抑郁症,但是抗抑郁药的镇痛效果并不是由抗抑郁作用介导的,其对慢性疼痛治疗的起效时间比对某些抑郁症的起效时间快(3~7 天 vs 14~21 天)。

目前用于治疗神经病理性疼痛的治疗药物主要包括以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药和以度洛西汀、文拉法辛为代表的选择性 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRI)。

2013 年英国卓越临床研究院神经病理性疼痛药物治疗指南及 2014 年加拿大慢性神经病理性疼痛共识声明均将三环类抗抑郁药、度洛西汀及文拉法辛列为一线治疗药物。

与惊厥药一样,抗抑郁药的使用也要遵循缓慢调整剂量的原则。

3. 阿片类药物

阿片类药物目前仍被认为是神经病理性疼痛治疗的二线治疗药物,一般不单独使用,而是与抗惊厥药或抗抑郁药联合应用。另外,由于阿片类药物易成瘾和易滥用的特点,国家对这类药物管控比较严格,这也限制了它的使用。

有研究显示,与吗啡、芬太尼等药物相比,羟考酮对神经病理性疼痛拥有更好的治疗效果,原因可能与是其对κ受体的选择性激动作用。

4. 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药对炎症性疼痛效果较好,可用于缓解关节痛、牙痛、头痛、肌肉痛等多种疼痛,但是目前没有明确的证据表明非甾体抗炎药对神经病理性疼痛有好的治疗效果,另一方面,非甾体抗炎药的胃肠道和心血管方面的不良反应也限制了它的长期应用。

5. 其它药物

5% 利多卡因贴剂是带状疱疹后神经痛的一线用药,同时对糖尿病周围神经病变引起的疼痛也有比较好的效果,与全身用药相比,其不良反应发生率相对较低,但是遗憾的是此药物目前国内还未上市。

局部外用辣椒碱作用于外周神经轴突,通过减少 P 物质的释放实现镇痛的功效,但在使用早期(2~3 天)疼痛缓解不明显,甚至会出现局部皮肤的烧灼感与刺痛感,一定程度上限制了其临床应用。

除此以外,像氯胺酮、美沙芬、神经妥乐平、可乐定及一些营养神经的药物也可作为神经病理性疼痛治疗的选择。

参考文献:

(1)    Tölle TR. Challenges with current treatment of neuropathic pain[J]. Eur J Pain Suppl,2010,4( Suppl 2):161-165.

(2)    Moulin D, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society[J].  Pain Res Manag, 2014,19(6): 328-332.

(3)    Robert H. Dworkin, Alec B. O』Connor, Joel Kent, et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations[J].Pain, 2013,154: 2249-2261.

(4)    Neuropathic pain – pharmacological management. NICE clinical guideline 173.

(5)    神经病理性疼痛诊疗专家组. 神经病理性疼痛诊疗专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-710.

(6)    中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组, 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组. 糖尿病周围神经病诊断和治疗共识 [J]. 中华神经科杂志,2013,46(11):787-789.

(7)    带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组. 带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-164.

(8)    中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组. 三叉神经痛诊疗中国专家共识 [J]. 中华外科杂志,2015,53(9):657-661.

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<![CDATA[丁香公开课医师节全场优惠活动]]> 2018-03-30 11:16:10.0

丁香公开课祝大家 #医生节快乐#,特送上全场优惠活动。

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<![CDATA[看图猜病:金属铁沉积相关疾病影像鉴别]]> 2018-03-29 13:16:54.0 1.jpg

提问:

1. 上图中 A、B、C、D 各图代表什么疾病?

2. 上图中 A、B、C、D 各图影像特点是什么?

>>点此查看答案及解析

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