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瘫痪的运动分析与环境矫正（步行）0517 [精华]

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神经科

丁香园中级站友

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这个帖子发布于13年零148天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

瘫痪的运动分析与环境矫正
我在读到这一段话时触动很深，我相信许多从事神经康复的人也将有同感：
“物理治疗师现在仍遵循30年前提出的治疗概念，而这些概念从未得到发展，也未曾用可以检验效果的形式记录下来，现在都把精力花费在各种概念的比较和开发一种包含各种概念的折中方法上，其结果是物理疗法看起来是倒退了，而不是进步了，过于看重证明现行的治疗手段有道理。”（节自J.H.Carr,R.B.Sherped《中风病人的运动再学习方案》）。
而在此之前我是坚信这样的话：凡是有能力将所有方法折中结合应用，而不是孤守一种方法的治疗师，才是把自己武装得最好的治疗师，才能在康复医疗实践中应付自如地治疗各种较难治的神经病患者。
于是物理治疗师大多认为最重要的是治疗经验，大多数人难以描述他们寻择治疗方法的理论基础，对治疗方法难以提供科学的解释，结果患者获得的是因治疗师不同而不同的“个体化治疗方案”。这正是J.H.Carr,R.B.Sherped所指出的。
同是权威，观点迥异，核心是继承观的不同，但无庸置疑正确的继承观是扬弃，是在实践中针对性地修正的继承。而不是根据个人的臆度选点Bobath、再选点Brunstrom,当然一般谁也不放弃关节活动度等运动学内容。
现实是随着循证医学的发展，以疗Bobath疗法为中心的神经生理发育技术的有效性在大尺度上开始受到质疑。康复医学作为一个高度变化着的专业，正在面临着许多挑战。于是以康复质量作为标尺来评判现有的康复理论就知道创新是多么重要了。
运动不仅是神经功能的表现，更是一种大脑最易读懂的语言——人与环境交流的方式。同样，瘫痪也不仅仅是随意运动的丧失，而是随意运动丧失后环境作用下的综合表现。因此深入认识瘫痪的构成，调整环境与残疾者的交流方式，促进神经功能的重塑，是神经康复的路径之一。
无论病因如何，瘫痪可有如下几方面的共性规律：
⑴主动肌群的肌力障碍,这是瘫痪最原始的表现；
⑵误用。如相关肌群的运动过度、身体其他部分的代偿、关节对线不良、运动时空顺序错误等；
⑶废用。指因运动受限致使运动系统、神经系统以及其他系统的功能衰退；
⑷运动时空顺序的遗忘。人的每一个运动，意识所关注的只是目的和安全，因此瘫痪以后患者不知道某一体动作的正确的时空顺序
⑸重心转移和平衡能力差。这是因为肌力障碍破坏了原来的平衡调节机制。
⑹收缩成分的痉挛和或肌腱、韧带、筋膜等粘弹性组织因缺乏牵张刺激所致的结构和功能改变。
⑺心理因素。主要是对安全的怀疑、对健侧及其他辅助措施的依赖和习惯。要注意心理因素的作用，但不能夸大，瘫痪很大程度上还是患者对自身能力的客观判断。
基于以上认识，结合运动再学习方案设计的《瘫痪的运动分析与环境矫正》，我们已在临床应用3年，效果较好，下面节选步行训练部分，以求争鸣。
4躯干部
4.1相关运动学知识
躯干部的运动主要是指脊柱和骨盆的运动。
躯干的稳定是身体保持目的姿势的基础，这与坐位平衡、站位平衡密切相关。躯干的稳定通过被动机制和主动机制来实现，韧带、椎间盘等粘弹性组织是被动稳定机制的关键因素，控制脊柱的短肌是主动稳定机制的关键因素。在极限外负荷作用下，腹内压有加固躯干稳定性的功能，通过紧闭声门和腹肌收缩可以增加腹内压，吼声发力可提高腹内压，又可避免憋气的副作用。
躯干的稳定还是四肢发挥正常功能的基础，四肢的任何运动都会引起躯干的平衡调节，只有躯干能提供稳定的支撑，四肢才能按正常的时空顺序去执行任务。例如，上肢准备快速运动时，能提前记录到骶棘肌、腹横肌和腹内斜肌的肌电活动。
控制脊柱的长肌是躯干运动的主要动力器官，分为前群、后群和侧群。头的运动可看作躯干运动的一部分。与屈伸相比，侧弯和旋转要求肌肉有较高的协同激活水平；在脊柱侧弯时腰部同侧躯干肌活动程度提高，但对侧肌肉活动程度提高更多；在缓慢的脊柱屈伸运动中主动肌启动运动之后，身体重量被用于维持运动，拮抗肌离心收缩控制运动；但健康者在脊柱充分屈曲时，后群肌肉活动减弱，甚至在一些情况下完全静止，称屈曲—放松现象，这种现象提示韧带、椎间盘等粘弹性组织的蓄能和释能是脊柱运动中不可忽视的动力来源。
躯干的旋转、屈伸和侧弯是人体适应直立行走的结果，能扩大视野，扩大站、坐位时上肢的活动范围，配合下肢完成各种复杂运动。
骨盆是人体重心的所在，实现骨盆的运动，有赖于骨盆周围的腰肌、腹肌、骨盆带肌和大腿肌的收缩来完成。骨盆能做前倾、后倾、侧倾和旋转，其中臀中肌、臀小肌既有髋外展作用，又能使骨盆向同侧倾，对控制重心的左右转移有重要作用。
以往，我们对卒中后躯干肌群的功能改变认识不足，重视不够，表面肌电图研究提示重症脑卒中患者早期存在躯干肌群的功能低下。如果我们从系统学的角度来认识躯干在运动过程中的作用就会发现这个运动基座的重要性。要加强这个运动基座的稳定性，除了加强躯干肌的功能外，还应该注意给予韧带、椎间盘等粘弹性组织适宜的刺激，以使躯干成为一个稳定、节能、灵活的运动基座。
4.2基本成分
⑴躯干的稳定支持能力；
⑵躯干的旋转、屈伸和侧弯；
⑶重心的调节。
4.3躯干功能障碍的分析
⑴躯干旋转功能障碍致使由仰卧位到健侧卧位的体位转移困难；
⑵瘫痪侧躯干侧屈功能障碍致使由健侧卧位到坐位的体位转移困难；
⑶脊柱短肌和韧带、椎间盘功能不良致使坐位平衡障碍；
⑷骨盆后倾致使坐位腰弓消失（尤其是长坐位），不能保持稳定的坐姿；
⑸腹肌功能不良致使站位低头（也与恐惧和习惯有关）、弯腰、屈髋。
4.4躯干的训练
4.4.1翻身训练
患者仰卧，令翻到健侧卧位。复位，重复。
[口令]
“翻过身来。”
“要先把头扭过来！”
“屁股要用力往前扭！”
“不能用好手去抓床，用您的好手去把病手拉过来！”
“您的肩要用力往前扭！”
[分析]
翻身是日常生活功能之一，也是卧位训练脊柱旋转的重要方法，同时还能改善肩带前伸。
[注意]
禁止用拉床边的方法来翻身，患者可能有患侧忽略，要让患者用另一手来看护患手，确保患手落在胸前，以防扭伤患肩。
在训练的过程中可以配合拍打肩、臀的手法告诉患者用力点。
在训练的过程中可以帮助患者屈患侧下肢并固定，但是禁止用另一侧下肢来屈患侧下肢。
不训练患侧卧位的翻身，因为对患肢的压迫是诱发和加重水肿的重要因素。
4.4.2由健侧卧位到坐位的体位转移训练
侧卧抬头：患者健侧卧位，令头向上抬。复位，重复。[口令]
“头向上抬。”
“不要向后扭头！”
[分析]
这是卧位头的侧屈训练，颈侧屈肌群是主动肌，肩带肌和腰侧屈肌群是稳定肌。复位时主动肌抗重力作离心收缩，因此对不能抗重力侧屈者，可手法辅助抬头，利用复位时的离心收缩训练侧屈，下同，不再赘述。
[注意]
不能用扭头代替侧屈。对于侧屈功能尚可者，可进行抗阻训练，方法是在患者头部加一3㎏沙袋或手法提供阻力。
侧卧坐起：患者健侧卧位，令其坐起，然后躺下。复位，重复。
[口令]
“用手撑床，用力坐起。”
“头要用力往高抬！”
“要用肘部支撑换成手掌支撑！”
“头和身体不能向后仰！”
“躺下时头向患侧屈可以减缓躺下的速度，避免跌在床上！”
[分析]
侧卧坐起是日常生活功能之一，是上肢支撑和整个躯干侧屈的协调结果。躺下时侧屈肌群要作离心收缩。
[注意]
可用手扶头部帮助患者坐起。要预防患者向后倒。躺下时也要保护患者，避免跌到床上。
4.4.3仰卧位躯干屈伸训练
双桥：平卧屈膝，令臀部上抬。复位，重复。
[口令]
“屈膝，脚踩床，用力往高抬屁股。”
“屁股尽量往高抬！”
“头不要抬！”
“不准用手往上托！“
[分析]
脊柱伸肌是主动肌群，复位时作离心收缩。
[注意]
患手可因肩内收肌痉挛而移到臀下被压伤，要注意看护。
单桥：平卧屈膝，非瘫痪侧下肢搭患腿上，令臀部上抬。复位，重复。[口令]
同上。
[分析]
较之双桥限制了非瘫痪侧的代偿，强度也更大，是双桥的晋级动作。对患腿负重有一定价值。
屈膝仰卧起坐：患者仰卧，膝屈曲使大、小腿约成90°角，前屈双上肢，助手可按住双脚，令坐起。复位，重复。[口令]
“头向上抬，坐起。”
“手要举起来！不能托床！”
“慢慢躺下，不要把头摔伤！”
[分析]
屈曲膝、髋可限制屈髋肌收缩，减轻腰部负荷，因此腹肌、颈前屈肌是主动肌群，复位时这些肌群作离心收缩。
[注意]
多数时候治疗师要帮助患者控制患侧上肢，但禁止牵拉。
多数患者需辅助坐起和躺下，但这是助力运动而不是被动运动，治疗师手法要适当。
要保护好患者的头。
William，s法：患者仰卧，腹肌收缩，腰部放松，令患侧腿伸膝屈髋，头配合手去触及抬起的腿，尽量维持，然后两腿抬起，重复。[口令]
“收腹，放松腰部。”
“抬起健腿，用手去触及腿，尽量维持。”
“腿要伸直！”
“手不要去抱腿！”
“头要努力向高抬！”
“换另一腿。”
“两条腿都抬起，用手去触及腿，尽量维持。”
[分析]
这主要是训练腹肌、屈髋肌、颈前屈肌群的等长收缩，启动时这些肌群作向心收缩，复位时作离心收缩。
[注意]
瘫痪侧上、下肢可能需要治疗师辅助。
俯卧抬头：俯卧，上肢置体侧，令抬头。复位，重复。
[口令]
“头往高抬。”
“手不能托床！”
“两个肩膀也要往高抬！”
[分析]
躯干伸肌是主动肌，早期患者可用该动作来诱发臀大肌收缩。
[注意]
可在背部加一10㎏沙袋作抗阻仰卧抬头。
飞燕式：俯卧，上肢置体侧，令头、双上肢、双下肢同时抬起。复位，重复。[口令]
“头、俩胳膊、俩腿同时往高抬。”
“膝关节要绷直，大腿要抬起！”
“患侧的胳膊和腿要用力往高抬！”
[分析]
飞燕式是俯卧抬头的晋级动作，其强度较后者大，难度也大，主要表现为同时控制多个肢体。
4.4.4坐位平衡训练
患者床边坐，两脚踩地，两手掌心向上放大腿上，抬头挺腰，令左右转头或左右侧弯。
[口令]
“抬头，挺腰，坐直。”
“身体向健侧倾，要不就跌倒了！”
“手不能托大腿，掌心要朝上！”
“让您的身体往高长就挺直腰了！”
“向后看墙上有什么东西？”
“再转向这边看看。”
“肩膀要随头向后扭！”
“大胆地扭身，有人保护您！”
“在向后扭的时候不能跌倒！”
“手不能托床！”
“身体向健侧倾，复位。”
“身体向患侧倾，复位。”
“要侧倾，不要向后扭！”
[分析]
坐位平衡是日常生活的基础，是躯干负重状态下维持姿势、完成动作的能力体现。
[注意]
两脚要踩地，但无须并拢，因为我们是以正常人的相应动作为模本的。
口令是限定环境的重要工具，在实践中要根据患者的具体情况选择口令，口令的一个功能是告诉患者用力方向，如：“让您的身体往高长就挺直腰了！”。
坐位躯干旋转时患者容易向患侧和后方跌倒，要在这两个方向配备助手保护。治疗师要坐患者正前方。
侧倾时患者容易向患侧倒，可以先练习向非瘫痪侧倾，这样也容易激活患侧侧倾肌群。但练习向患侧倾可以打消患者不敢向患侧倾的疑虑。
以上内容完成较好时，可晋级作坐位取物。
体位同上，令非瘫痪侧手去左、右、前、后、地板上取物。[口令]
“用好手来拿这个沙袋，去放到另一边。”
“再去拿过来放到身后。”
“再去拿过来放到脚前。”
“拿起来再去放到患脚前。”
“拿起来放到我的手里。”
“不能低头！”
“脚要踩紧地，防止向前栽倒！”
“要尽量往后放！”
[分析]
这个动作可提高患者对周围事物的支配能力，沙袋通过杠杆作用可显著增加脊柱负荷。
[注意]
要注意在前方保护患者。
4.4.5站位平衡训练
站位平衡训练要尽早开始，因为⑴站位平衡功能是下肢训练的基础；⑵站立可以提高腰肌功能，促进骨盆恢复正常的前倾角度和腰椎恢复正常的生理曲度，从而提高坐位平衡功能。
站位平衡训练的内容主要是站位躯干旋转和侧弯，开始可能需要治疗师帮助患者控制患侧下肢，患侧下肢能配合另一腿负重时要撤消辅助。站立取物涉及到下肢负重功能，同时步行等对平衡的要求比站立取物要高得多，因此一般不训练站立取物。
站位平衡训练可参照坐位平衡进行。
4.5小结
躯干的训练内容首先要根据患者的翻身、从健侧卧到床边坐、坐位平衡、站位平衡等的实际能力来选择，一旦患者具备相应能力就要在训练和日常生活中强制应用，同时不再训练相应内容。
站立位患者常出现低头、屈髋的异常对线，这是躯干控制不良的表现，也可能与害怕摔倒或习惯有关，但无论如何应该纠正，教育是一方面，提高躯干控制能力是更重要的一方面，因此，即使患者的功能很好也要把单桥和腹肌训练作为日常训练的基本内容。
6下肢部
6.1相关运动学知识
下肢是由髋、膝、踝和足构成的链式结构。下肢的韧带在维持关节的稳定性中起着重要的作用，肌肉主要在关节的动态稳定中起作用。
髋关节周围配布了许多强大的肌肉，功能为⑴负重；⑵为下肢其他环节发挥功能提供稳定支撑；⑶调节骨盆和足之间的位置关系；⑷吸收振动。但这些肌肉的重要功能更表现为对骨盆的控制，如伸髋肌群协同腹肌使骨盆后倾、重心前移；屈髋肌群使骨盆前倾、重心后移；髋外展肌使骨盆向同侧倾以保证重心在支撑面内；臀部肌肉还能使骨盆旋转。髋周肌肉对骨盆的调节发生在站立和步行时的支撑相，这时人体以足为最稳定的支点，下肢肌肉多以远侧支撑的形式收缩。
膝关节的主要运动是屈和伸，主要功能是负重和控制骨盆与足之间的距离。但在屈曲状态下，在额状面上有内外翻，在冠状面上有内外旋。被动实验中，最大的膝内外翻是在屈曲30°时；步行时膝关节平均总的内外翻度数为11°，以随意速度步行为例，在足跟着地瞬间，膝外翻运动最大，摆动期膝内翻运动最大。被动实验中，膝的内外旋随着关节屈曲程度增大而增大，在90°~120°时，达到最大值；正常行走的摆动相，胫骨有一定程度的内旋，支撑相是外旋，旋转量在4°~13°，平均为8°。
足踝的主要功能是⑴提供运动的稳定性，主要指在站立和步行时的支撑相，人体以足为最稳定的支点；⑵推动身体前进，主要是指步行周期的重力释放阶段获得的地面反作用力的结果；⑶吸收振动；⑷负重；⑸接受界面信息，主要是指在支撑相，足感受地面反作用力的位置、大小和方向，从而启动或结束一个运动阶段，改变步行的运动方向和速度。
膝的内外旋、足的内外翻、踝的跖屈与背伸之间有复杂的关系。小腿的外旋，足会以内翻来响应，小腿的内旋，足会以外翻来响应，但从正中位置开始，小腿外旋引起的足内翻比小腿内旋引起的足外翻要显著。水平排布的距腓前韧带是在小腿外旋时使距骨外旋的重要机构（没有肌肉直接运动距骨），距骨外旋借助于跗骨机构转换为足内翻。值得注意的是：在胫骨外旋转动的初始阶段，距骨并不马上随胫骨转动，称胫骨性距骨延迟，这是因为小腿与距骨传递拉力之前，踝关节韧带纤维在水平方向应该有一定的初始紧张度，踝关节韧带松弛可使胫骨性距骨延迟增大，踝的跖屈使所有的外侧韧带纤维紧张，就会使距骨被动运动，引起内翻。
跗跖关节区域的一个显著的功能性解剖特征就是第二跖骨与其周围的跗骨连接具有相对的活动性，而其他跖骨都是不可动的，足的远程部分只可以绕第二跖骨形成的纵长轴扭转，在距舟关节和跟骰关节的参与下就形成了足的内外翻。
足趾弓是前足的负重结构，其动态稳固性质对足的内外翻功能起着决定作用。短屈肌和趾骨间肌在支撑相的最后阶段对保持趾弓十分重要，趾骨间肌是前足的稳固肌，当足弓负重时，起加固跗跖关节的作用，趾屈肌收缩获得的地面反作用力是推动身体前进的主要动力。拇外展肌、内收肌、短屈肌起着稳固第一跗跖关节的作用，其中拇外展肌有着显著内翻效果。
站立伴随着身体的晃动，控制机制仍不明确，按照目前的认识，协同功能在在姿势维持方面有重要的作用。婴儿EMG研究显示：协同作用出现出由头至尾的发展过程，也就是头颈部肌肉的准时控制能力先发展，依次下来为躯干和四肢，然后是步行，7岁左右就与正常成人一样了。站立姿势时踝是主导控制关节，腓肠肌和控制姿势的肌肉活动相互协作，以保证晃动机制的连续进行；任意扰动造成的重心前移由腓肠肌—比目鱼肌和国肌有组织的从远到近激活对抗，任意扰动造成的重心后移由胫骨前肌和股直肌有组织的从远到近激活对抗。当支撑面较小时，髋关节成为姿势控制的主导关节，此时髋周肌肉按照从近到远的顺序协同收缩。
重力是步行的一个动力因素，步行时支撑相肌肉做离心收缩以限制这个向前的动量，摆动相下肢屈肌作向心收缩以前移肢体。有人将支撑相划分为重力缓冲阶段、单腿支撑阶段、重力释放阶段。
步态周期从足跟触地开始，这时足跟是滑向地面而不是撞击地面，并且在几毫秒内减速至零，在踝屈伸肌的控制下建立了以足跟为轴的转动结构，经历快速的跖屈，产生了两个结果：⑴部分撞击力被直接缓冲；⑵小腿三头肌控制胫骨（膝关节伸展的稳定性由踝关节对胫骨的控制决定），胫骨前移使膝由0°渐渐屈曲到15°，进一步缓冲撞击力。胫骨前移的动力来源于髋由30°屈曲逐渐伸展使重心前移的动量和地面的反作用力。重力缓冲阶段的意义在于把重力势能转换为粘弹性组织的弹性势能，其能量转换效率与支撑腿的形变速率和幅度密切相关，这主要是指小腿后肌群，髋由屈曲逐渐伸展是个释能过程。
在单腿支撑阶段，踝先背伸10°使跖屈肌处于拉长状态（蓄能），随后足跟抬起，这些都是髋继续伸展（达到10°~15°的过伸位）使重心前移的动量诱发的，此时重心移到跖骨头范围，进入重力释放阶段，此过程中，为了适应重心前移超过足跟，膝有一个由15°~5°的伸展过程。
重力释放阶段重心在膝前方的被动力使膝屈曲约35°~40°，髋由过伸达到中立位，以前脚掌为前移转动轴，粘弹性组织释能，趾屈肌收缩以实现跨步。
摆动相，膝为了使脚尖前跨会继续屈曲一直到60°，然后再逐步伸直到0°，以过度到支撑相，踝由跖屈背伸到中立位，髋由中立位逐步屈曲到30°，屈膝的动力主要来源于屈髋的动力和轻微的局部屈膝活动（股二头肌短头）。
步态分析中有几点需要注意：⑴在正常的步态周期中，踝和膝经历两次屈伸，髋只有一次；⑵在重力缓冲阶段膝屈曲，到单腿支撑阶段伸膝，然后重心前移过膝后再屈曲，直到迈步中期屈曲达到顶峰后逐渐伸直；⑶膝的两次屈伸是不同的，第一次屈曲是胫骨前移，动力来源于髋逐渐伸展使重心前移的动量和地面的反作用力，小腿三头肌远侧支撑离心收缩以控制胫骨，目的是缓冲地面的反作用力，第一次伸展主要与躯干和股骨的前移有关，目的是保持承重期的身体稳定，但股四头肌在此过程中渐渐松弛，第二次屈曲在支撑相是胫骨前移，在迈步相是胫骨后移，是屈膝肌群向心收缩的结果，目的是进一步蓄能和以便脚尖在摆动时前跨，第二次伸展是伸膝肌群向心收缩的结果，目的是为足跟着地做准备，当然，在以上过程中还伴有粘弹性组织的能量转换；⑷在支撑相，膝关节伸展的稳定性主要由踝关节对胫骨的控制决定，小腿三头肌机能不全，就会增强对股四头肌的依懒性，步长增加时对小腿三头肌的肌力要求增大。⑸在支撑阶段，地面反作用力开始作用于足跟，然后迅速移动到前脚掌，当支撑相结束时作用力又移到脚前内侧部，因此拇屈肌是推动身体前进的重要的动力提供者。⑹足跟着地时踝处于中立位，然后踝跖屈使足底轻轻落在地上，第一次跖屈的动力是重力，胫骨前肌离心收缩以防止前脚掌拍击地面，紧接着的第一次背屈是胫骨前移，目的是进一步为小腿后的粘弹性组织蓄能，为重力释放阶段做准备，第二次跖屈发生在足跟抬起后，动力是小腿后收缩成分的向心收缩和粘弹性组织释能，目的是推动身体前移，第二次背屈发生在迈步相，动力是胫骨前肌向心收缩，目的是确保足廓清动作完成；⑺跖屈肌挛缩使踝不能达到背屈5°时，就会阻碍身体超越支撑脚，步长与步速也会下降，膝关节可能受限而过伸，前脚掌受压时间延长、受压强度增加引起疼痛和皮肤受伤；⑻虽然髋、膝、踝和足在步行时主要表现为矢状面上的运动，但额状面上的收展和升降、冠状面上的旋转也不容忽视。例如，髋关节虽然在矢状面上只有一次屈伸，但在额状面上的运动控制是十分重要的，在整个支撑相髋外展肌都处于活动状态，当躯干由支撑腿的后方移向前方时，髋关节一直承受旋转力的作用，意义在于控制并转移重心；⑼下肢的站立和步行是与躯干、骨盆、上肢密切相关的功能，如：行走时，躯干沿脊柱纵轴旋转且与骨盆运动方向相反，一个步行周期中，躯干出现两次上下垂直运动，运动范围约5㎝，最低点位于双支撑期，最高点则位于站立中期或迈步中期，侧方运动则出现在每一侧下肢的支撑期，运动范围约5㎝；步行时，骨盆以脊柱为轴前后旋转，同时伴轻度的前后倾以及一侧骨盆的上下运动，因此步行时重心的运动轨迹呈向前的螺旋状；步行时，双上肢交替前后摆动，方向与同侧下肢和骨盆的方向正相反。以上运动在保证步行加速的同时还能使身体其他部分的运动在骨盆处取得平衡。所以，在分析下肢功能的时候，首先要把人体看作一个以重心为相对稳定的支点的结构。相对稳定是指重心在站立和步行时都有一定的移动，但重心的移动以不超过支撑面和节能为原则，因此其移动幅度较小，可视作人体最稳定的部分，为实现重心的相对稳定，人体任何部分的运动造成的对重心的干扰都要有另外的部分来缓冲，相对稳定是适应于人体移动和安全双重需要的结果；⑽正常人的不同年龄人群之间、同一人的左右侧，步态变异都比较大，但行走时的肌肉用力模式非常接近。
6.2基本成分
髋关节
⑴负重；
⑵伸展使重心前移；
⑶外展使重心向同侧移。
膝关节
⑴伸直，尤其是0°~20°范围内的伸展控制；
⑵屈曲使小腿在摆动相先向后移动。
踝关节和足
⑴踝的背伸；
⑵前足负重；
⑶前足蹬伸；
⑷踝对小腿的控制。
6.3下肢运动障碍的分析
l  臀大肌瘫痪表现为躯干后仰，习称挺胸凸肚步态；
l  单侧臀中肌瘫痪表现为支撑相躯干向患侧侧弯，患侧肩下掣以限制另一侧骨盆下降，双侧臀中肌瘫痪表现为躯干交替向支撑侧侧弯，称鸭步；
l  髋内收肌痉挛表现为交叉步态；
l  髋内旋肌群瘫痪表现为仰卧位患侧下肢外旋较另一侧严重，且无法自己回到中立位；
l  翘臀畸形的原因首先是腹肌功能不良，也可能是股四头肌瘫痪、小腿后肌群瘫痪的代偿或屈髋肌痉挛；
l  患侧迈步相画圈畸形的原因是下肢屈肌向心收缩功能差或伸肌痉挛；
l  股四头肌瘫痪表现为患侧负重功能差、膝过伸；
l  迈步相膝屈曲不良的原因是伸膝肌群痉挛或屈膝肌群向心收缩功能差，伸膝肌群痉挛与小腿后群肌功能差有关。此种畸形还表现为以屈髋代偿屈膝不足；
l  迈步相足偏向内侧，为膝内翻，系膝外翻肌群不能平衡内翻肌群；足偏向外侧，为膝外翻，系膝内翻肌群功能相对差。
l  屈膝肌群痉挛可至异常屈膝，影响站立；
l  胫骨前肌瘫痪表现为足下垂，足廓清困难，如伴屈髋代偿表现为跨槛步，轻微者也表现重力缓冲阶段足掌拍地有声；
l  小腿三头肌瘫痪时患足后蹬无力，身体向前推进困难表现为躯干前倾代偿、另一侧步幅缩短、足跟离地延迟、患腿单腿负重时前足站困难、患腿单腿跳困难，下坡（楼）困难，脚尖跑步不能；
l  小腿三头肌痉挛表现为马蹄足（常伴前足内收），足廓清困难，踝阵挛，多伴屈髋代偿表现为跨槛步；
l  足内翻畸形的原因是内翻肌群功能相对强或痉挛，也与膝内旋不足、小腿后肌群痉挛、趾伸肌瘫痪有关；
l  足踝不能为运动提供稳定的支撑表现为患腿单腿站困难，另一侧迈步相缩短；
l  前足负重困难表现为患腿单腿前足站不能或维持困难，跑步困难，患腿单腿跳困难，上坡困难等，与小腿三头肌、拇屈肌和足内附肌的瘫痪有关；
l  拇屈曲困难可表现为拇背伸过度（如巴宾斯基征）、患足后蹬无力等；
l  趾背伸困难可表现为足的远程部分绕第二跖骨形成的纵长轴扭转困难；
l  站起困难尤其是矮凳坐站起困难的原因是不敢使重心前移、下肢伸肌向心收缩能力差、挺腰不及时；
l  坐下困难的原因是重心过早后移；
l  不能维持蹲位的原因是重心后移，也与小腿后肌群对胫骨的控制不良有关；
l  步行时重心过度移向非瘫痪侧的原因是患侧负重能力差，也与患侧髋外展肌控制骨盆的能力差有关；
l  上楼困难的原因有膝屈曲不充分，足下垂，患侧负重能力差，屈髋使重心前移不充分等；
l  下楼困难的原因有屈髋使膝过伸造成膝屈曲困难，重心前移不充分，胫骨前移控制不良，过度屈髋造成迈步相下肢的相对长度不够；
l  跑步困难的原因有小腿后群肌在支撑相对踝的控制不良使踝跖屈维持困难，上肢协同摆动功能不良；
l  患腿单腿跳困难的原因是小腿后群肌和足内附肌的瘫痪或爆发力差，拇屈肌无力，趾屈肌痉挛；
6.4下肢的训练
下肢的负重训练
仰卧推足：患者仰卧，治疗师向头的方向推患侧足跟，维持3~5分钟。
[口令]
“用力来蹬我的手。”
[分析]
这是卧床期间的类负重训练。
[注意]
要在中立位进行，不能让下肢外旋。可辅助使膝伸直。
直腿迈步：患者床边站立，治疗师坐患侧辅助控制髋和膝，令另一侧下肢向前迈一步并后退。重复。
[口令]
“好脚向前迈一步，退回来。”
“先把重心移到这条腿上来，那条腿才能抬起来！”
“好脚蹬一下地，重心就移过来了！”
“后退的时候，也要先把重心移到患腿上！”
“要挺腰抬头，不准向下看！”
“我会扶好您的，肯定不会摔倒您，您要大胆点！”
“手不允许去扶其他人，我们会保证您的安全！”
“向前迈步时，屁股要随着向前！”
[分析]
该动作肌肉多以等长收缩的方式工作，可帮助患肢恢复本体感觉、促进运动功能恢复、学习重心的前后转移、预防深静脉血栓形成和小腿后群肌痉挛。同时，脊柱的生理弯屈是人类适应直立行走的结果，直立训练有助于骨盆恢复正常的前倾角度。
[注意]
要监视患者的对线，及时提醒纠正。
要帮助患者学会重心转移。对于骨盆严重偏向另一侧的患者，治疗师可用控制髋部的手把骨盆拉过来。
一定要在床边做，这是保证安全的重要措施。
为了限制患者的抓扶，可以令把非瘫痪侧的手背后。
直腿上楼：基本同上，只是令另一侧下肢迈上一级楼梯。

[口令]
“好脚迈上一级楼梯，下来。”
“上来后屁股要向前移！”
[分析]
较上动作患腿的单次负重时间更长。这是一个指向明确的训练，对于挪步或迈步太小的患者，可以改善迈步。
[注意]
为了提高患者重心前后转移的幅度和另一腿的腾空时间，可上二级楼梯。对于骨盆严重偏向另一侧的患者，治疗师可用控制髋部的手把骨盆拉过来。
屈膝上楼Ⅰ：患者床边站立，患脚置二级梯的第一层上，治疗师坐患侧辅助控制髋和膝，令另一侧下肢迈上二级梯的第一层。复位，重复。[口令]
“好脚上到楼梯上，下来。”
“先把重心向前移，压到这条腿上来，那条腿才能抬起来！”
“下的时候，也要先把重心移到患腿上，患腿屈膝再下！”
“不能用好脚蹬地获得反冲力来上楼梯，要让患脚踩楼梯来上！”
“要挺腰抬头，不准向下看！”
“我会扶好您的，肯定不会摔倒您，您要大胆点！”
“手不允许去扶其他人，我们会保证您的安全！”
“上来后要赶快挺腰！”
“楼梯跺得太响，说明您没有把重心移过来！”
[分析]
该动作在负重的同时，突出了股四头肌的向心和离心收缩。
[注意]
要监视患者的对线，及时提醒纠正，并限制另一侧的代偿。
要保证重心压到患腿上。
另一脚上来后及时挺腰是保证安全的措施之一。
辅助控制髋的手可给一个向上的助力。
屈膝上楼Ⅱ：基本同上，只是一步上两个台阶。
[口令]
“好脚一步上两阶楼梯，下来。”
“要向正前方迈步！”
[分析]
较上动作患腿的单次负重时间更长，重心移动幅度也更大。
[注意]
可以让助手把手挡在患者胸前约垂直于二级梯两阶交界的地方，以限制患者躯干前倾。但不能扶持患者，保证安全的有效方法是上去后及时挺腰。
以上都是负重的过度动作。
半脚上楼：基本同上，只是患脚的脚跟悬空。[口令]
“踩半个脚，一步上两个台阶。”
“要向正前方迈步！”
[分析]
该动作除兼有以上动作的作用外，还突出了对小腿后肌群的蹬伸训练和牵张。
[注意]
预防楼梯对足底刺激，可穿硬底皮鞋进行训练。
在监视患者对线的同时，要防止脚向下滑。
这是一个基础动作，对功能很好的病人可令穿20㎏沙衣进行训练。
上坡：患者床边站立，患脚置一15°的斜坡上，治疗师坐患侧辅助控制髋和膝，令另一侧下肢迈上一步。复位，重复。[口令]
“重心移过来，上一步，退。”
“要向正前方迈步！”
“屁股要大胆地向前！”
[分析]
该动作除兼有上一动作的作用外，更强调了对小腿后肌群的牵张。

[注意]
这也是一个基础动作，要保证骨盆充分前移以增强牵张效果。
倒上楼梯：患者背向二阶梯站立，患脚置第一级上，治疗师坐患侧辅助控制髋和膝，令另一侧下肢退上一步。复位，重复。[口令]
“倒上楼梯，下来。”
“重心要移过来！”
“尽量不要用好脚蹬地的反弹力来上楼梯！”
“上来后要赶快挺腰！”
“只有屁股向前，膝才能屈曲。”
“屈膝再下就不会向前栽了！”
[分析]
该动作的设计目的主要是训练下楼时小腿后肌群对胫骨的控制，兼有对小腿后肌群的牵张和对股四头肌收缩的训练。

[注意]
这也是一个基础动作，但很难完全限制上楼时另一侧的代偿。
髋关节的训练
俯卧伸髋：患者俯卧，令患侧下肢绷直抬起。复位，重复。[口令]
“患腿绷直抬起。”
“腿要向远处伸，不能向屁股的方向拉！”
“大腿和小腿要同时抬起，不是屈膝！”
[分析]
该动作主要是训练伸髋，抬起是伸髋肌群的向心收缩，放下是伸髋肌群的离心收缩。
[注意]
诱发伸髋肌群收缩的基础动作是俯卧抬头和单桥，而不是该动作。
对于不能完成者，治疗师可辅助抬起，利用离心收缩进行训练；对于功能很好者，可在踝部施加阻力。
侧卧展髋：患者健侧卧，令患侧下肢绷直抬起。复位，重复。[口令]
“患腿绷直抬起。”
“身体不要向后扭！”
[分析]
这是髋外展训练，抬起是髋外展肌群的向心收缩，放下是髋外展肌群的离心收缩。
[注意]
对于不能完成者，治疗师可辅助抬起，利用离心收缩进行训练；对于功能很好者，可在踝部施加阻力。
横走：治疗师站患者前方，两手辅助控制患者双肩，令患者向患侧横走。[口令]
“横着走，患腿先走，好腿跟上。”
“挺腰抬头，不要看下边！”
“用力迈患腿，我会保证您的安全！”
[分析]
这是对交叉步态的矫正，既对痉挛的内收肌牵张，又训练髋外展肌的向心收缩。
[注意]
对髋内收肌痉挛可配合仰卧位牵张：两大腿分开，中间放一较坚实的软支撑物，如枕头、被子等。严重的还可局部注射肉毒毒素。
仰卧旋髋：患者仰卧，非瘫痪侧膝伸直，令患腿旋内，治疗师帮其复位，重复。[口令]
“腿向内侧转。”
“腿不要屈曲！”
[分析]
伸膝位膝不能旋转，因此这是髋的内旋训练。
[注意]
禁止患者自己复位，因此复位手法要快。
髋的外旋与足的内翻有关。
膝关节的训练
床边伸膝：患者仰卧于床边，患侧下肢悬空，大腿置治疗师的前臂上，小腿屈曲下垂，令小腿抬起。复位，重复。[口令]
“小腿抬起。”
“大腿不要抬，是伸直膝关节！”
“就是腿往长处伸！”
“小腿要慢慢地放下来！”
[分析]
这是伸膝肌群的向心和离心收缩训练，向心收缩时股四头肌处于拉长状态，便于发力。
[注意]
不能伸膝的要辅助抬起，然后进行离心收缩训练。股四头肌痉挛者也可在这种体位下进行离心收缩训练。
要告诉患者正确的用力方向，限制屈髋代偿。
仰卧小幅伸膝：患者仰卧，患侧膝下支一柱状物，使膝屈曲约15°~20°，令小腿抬起。复位，重复。
[口令]
“脚抬起。”
“大腿不要屈，是伸直膝关节！”
“就是绷直腿！”
“好腿不要蹬床！”
[分析]
这是伸膝肌群在0°~20°的向心和离心收缩训练。
[注意]
不能伸直的要辅助伸直。
这是伸膝肌群的基础训练，可在踝关节处施加阻力。
靠墙膝屈伸：患者面向墙站立，治疗师坐患侧辅助控制膝关节，令非瘫痪侧下肢屈膝抬起，患膝做小幅度屈伸，助手把患者的臀部压在墙上，同时帮助控制非瘫痪侧下肢屈膝。[口令]
“膝屈曲，然后伸直。”
“手不准托墙！”
“我们会保证您的安全！”
“重心要压过来！”
[分析]
这是在近似单腿负重情况下膝的小幅度屈伸训练，包含了小腿后肌群对胫骨的控制训练。
[注意]
不能完成的要辅助屈伸。
患侧的脚尖要靠紧墙，以限制屈膝的幅度。
患者推墙会使身体后仰跌倒，要禁止。
对于功能较好的患者，治疗师也可以坐非瘫痪侧辅助控制屈膝。
侧卧屈髋位屈膝：患者健侧卧，助手坐床边固定患侧大腿使屈髋，令屈膝，治疗师辅助。[口令]
“屈膝关节。”
“体会怎样用力！”
“不要伸大腿！”
[分析]
这是在通过屈髋限制股直肌收缩的情况下，训练屈膝，充分利用了多关节肌的力量性主动不足，不抗重力和摩擦力，易于诱发屈膝肌群收缩。
[注意]
不能完成的要辅助屈曲。
手法要慢，以便患者充分发挥主动性；
站立屈膝：患者面向墙站立，助手把患者的臀部压在墙上，令患侧下肢屈膝抬起小腿，治疗师坐患侧辅助屈曲膝关节。[口令]
“屈膝关节。”
“不要向前抬大腿，要向后抬小腿！”
[分析]
这是站立位膝的屈曲训练，利用墙壁来限制屈髋代偿，抬起为屈膝肌群的向心收缩，放下为屈膝肌群的离心收缩。
[注意]
要让患者把头扭向非瘫痪侧，以限制屈髋。
侧卧伸髋位屈膝：患者健侧卧，，治疗师一手把骨盆向前拉，另一手推大腿向后，令屈膝。
[口令]
“屈膝关节。”
“力要向后使！”
[分析]
这是强制伸髋位的膝屈伸训练，但不抗重力和摩擦力。
[注意]
可以较好的保证伸髋，难度较大，需功能较好时方可进行。
俯卧屈膝：患者俯卧，令屈膝。复位，重复。
[口令]
“屈膝关节。”
“不要抬臀部！”
[分析]
这是俯卧位的屈膝训练，便于施加阻力。
[注意]
屈90°即可，再以后的屈曲是重力作功。
强制迈步：患者脚尖靠台阶站立，令患脚迈上一30~40㎝高的台阶。复位，重复。
[口令]
“患脚上台阶。”
“要屈膝，小腿要先向后走！”
“脚尖要抬起，不能碰台阶！”
“下的时候也要屈膝，不能靠身体向后扭和弯腰往下拖脚！”
[分析]
这是患侧的迈步相训练，脚尖靠近台阶可以限制屈髋代偿。对纠正迈步时足下垂和膝屈曲不充分有价值。
[注意]
要注意身体的对线。
侧卧膝外翻：患者健侧卧，患膝屈曲约30°，令脚抬起。[口令]
“患脚上抬。”
“稍抬一点即可！”
“不要屈膝！”
[分析]
这是膝的外翻训练，但包含了髋的旋转。
[注意]
正常的膝外翻角度并不大。
治疗师要辅助控制膝的屈曲角度，并可帮助完成或施加阻力。
俯卧膝外翻：患者俯卧，患膝屈曲约30°，患足置另一腿上，令脚回到大小腿的平面与床面垂直的位置。复位，重复。[口令]
“小腿向外翻。”
[分析]
这是膝的外翻训练，但包含了髋的旋转。
[注意]
治疗师要辅助控制膝的屈曲角度，并可帮助完成或施加阻力。
侧卧膝内翻：患者患侧卧，患膝屈曲约30°，令脚抬起。
[口令]
“患脚上抬。”
“稍抬一点即可！”
“不是屈膝！”
[分析]
这是膝的内翻训练，但包含了髋的旋转。
[注意]
治疗师要辅助控制膝的屈曲角度，并可帮助完成或施加阻力。
仰卧膝内（外）翻：患者仰卧，患侧膝下支一柱状物，使膝屈曲约30°以上，令小腿内收（外展）。治疗师帮助复位，重复。[口令]
“脚移向内（外）侧。”
[分析]
这是膝的内（外）翻训练，但可限制髋的旋转。
[注意]
治疗师要固定大腿，以限制髋的旋转。
仰卧训练膝外翻时，膝的屈曲角度要大一点。
足踝的训练
侧卧踝背伸：患者患侧卧，患膝屈曲，令踝背伸。
[口令]
“向上钩脚。”
[分析]
这是踝的背伸训练，屈膝是限制多关节肌的跖屈来诱发背伸。
[注意]
治疗师要一手限制小腿的移动，另一手帮助完成和复位，也可施加阻力；膝的屈曲角度一开始要大点。
仰卧踝背伸：患者仰卧，令踝背伸。[口令]
“向上钩脚。”
“膝尽量不要屈曲！”
[分析]
仰卧位踝的背伸难度较大。
[注意]
治疗师要一手限制膝的屈曲，另一手帮助完成和复位，也可施加阻力。
矮凳踝背伸：患者坐15~20㎝高的矮凳，令踝背伸。
[口令]
“向上钩脚。”
“身体不要向后仰！”
[分析]
利用坐矮凳使胫骨和足之间的角度变小，然后训练踝最后十几度的背伸，难度较大。
[注意]
要限制利用后仰来代偿。
脚往前放可以减低难度。
令患者竞走。[口令]
“竞走。”
“要控制好患脚脚尖！”
[分析]
这是训练步行时踝背伸的控制，主要针对足跟着地时足掌拍地。
[注意]
要注意身体的对线。
斜坡足外翻：患者站立，患脚置一15°的斜坡上，使足成被动外翻位，治疗师坐后面辅助控制髋和膝，令另一侧下肢抬起。复位，重复。
[口令]
“抬起好脚。”
“身体要向患侧倾！”
“膝要伸直！”
“好脚要慢慢放下！”
[分析]
这是先使足处于被动外翻位，使患侧外翻肌群在另一足下落时做离心收缩。
该动作还有训练下肢负重的作用。
[注意]
要在保证身体队线的同时，略向患侧倾。
趾背伸：患者仰卧，患膝屈曲约60°，患脚踩床，治疗师压住大拇趾，令2~5趾抬起。复位，重复
[口令]
“2~5趾向上抬。”
[分析]
这是2~5趾的背伸训练。这种训练有纠正足内翻的作用。
[注意]
治疗师可以把患膝略向另一侧倾使足略外翻，同时可辅助趾背伸。
膝内旋：患者俯卧，患膝屈曲约90°，令脚向内旋转。治疗师帮助复位，重复。[口令]
“脚向内旋转。”
“就是脚尖扭向另一侧！”

[分析]
这是膝的内旋训练，这种训练有纠正足内翻的作用。
[注意]
中风患者多伴前足内收，这并不是膝的内旋功能过强的表现。
拇屈曲：患者仰卧，治疗师固定患侧2~5趾使背伸，令大拇趾屈曲。复位，重复。[口令]
“屈曲大拇趾。”
“拇趾蹬我的指头。”

[分析]
这是拇趾的屈曲训练，有纠正足内翻的作用。
[注意]
治疗师要帮助拇趾复位。
患足支撑：患者站立，令非瘫痪侧下肢抬起，并尽量保持。
[口令]
“健侧屈膝屈髋抬起。”
“尽量保持！”
[分析]
这是患足支撑能力的训练。
[注意]
不允许手去抓扶，要注意保护患者。
斜坡前足负重：患者足跟置斜坡上，前足置地面，治疗师站非瘫痪侧控制患者肩部以辅助平衡，患者非瘫痪侧足抬起以使患侧单腿负重，令患侧足跟尽量抬起。重复。
[口令]
“足跟尽量抬起。”
“尽量保持！”
[分析]
这是患足前足负重的训练，站斜坡的目的是保证足跟不能抬起时前足也能负重。
[注意]
这个动作利用了高跟鞋效应，但不建议患者用高跟鞋来练习前足负重。
墙前前足负重：患者面向墙站立，非瘫痪侧下肢屈膝抬起小腿，助手予以固定，治疗师坐患侧，令患侧足跟抬起用前足负重。

[口令]
“足跟尽量抬起。”
“尽量保持！”
[分析]
这是患足前足负重的训练。
[注意]
靠墙是为了保证患者安全，对于功能很好的患者，也可不靠墙做，这时可让患者自己控制非瘫痪侧下肢。
单腿跳：患者站立，非瘫痪侧下肢屈膝抬起小腿，患侧足跟抬起用前足负重，令单腿跳。
[口令]
“足跟先抬起，跳。”
[分析]
这是患足前足负重状态下，对蹬伸的训练。
[注意]
治疗师可以通过控制患肩来保证安全。
倒坡：令患者上坡，然后退着下。[口令]
“上坡，再退下来。“
“上坡时要先迈好腿，下坡时要先退患腿！”
“要挺腰抬头！”
[分析]
这是利用斜坡在负重状态下对踝跖屈肌群的牵张。
[注意]
斜坡的角度要在15°~30°之间。训练必须满负荷。患者家属要站在患者身后以保证安全。
对踝跖屈肌群的牵张，是改善足功能的基础。也可令患者俯卧，患膝屈曲约90°，向下持续牵张踝跖屈肌群。
向后转：患者患腿单腿站，治疗师在非瘫痪侧帮助患者维持站立平衡，令患者向后转。
[口令]
“向后转。”
“脚跟要尽量抬起来！”
“我会帮您站稳的！”
[分析]
这是前足负重的训练，向后转可以增加髋在下肢负重状态下的的内旋功能，同时限制膝的外旋。
[注意]
要尽量保证对线。
不能用脚跟转。
膝踝牵张：患者俯卧，患膝屈曲90°以上，治疗师用力向下压患者脚掌及趾头，维持2~5分钟。

[口令]
“维持这个姿势。”
[分析]
这是对小腿后肌群的牵张，使尽量屈膝也有对伸膝肌群的牵张作用。
[注意]
牵张时可能伴疼痛。
要使趾头背伸。
患者床边坐，令站起。复位，重复。 [口令]
“站起来。”
“站起的时候，要抬头、屈髋，使肩在膝前、膝在踝前！”
“坐下的时候，要抬头、屈髋、屈膝，不能让头肩过早地后移！”
“不要用手去托床，好手背身后！”
[分析]
保持正确的时空顺序是顺利站起和坐下的关键。
[注意]
对初期的患者，治疗师要坐患侧控制肩和膝，控制肩的手要使肩前移，控制膝的手要辅助伸膝。
患者的足要放在膝后，要劝阻患者足往前放。
对功能较好的患者可练习在15~20㎝高的矮凳上站起、坐下，这对胫骨前移困难和股四头肌痉挛的患者有价值。
患者站立，令蹲下、站起。重复。
[口令]
“蹲下，然后站起。”
“保持蹲着。”
“头向前拱就蹲住了！”
“手不要托地！”
[分析]
这是蹲下、站起的训练，目的是进一步提高患者独立管理大、小便的能力。
[注意]
对初期的患者，治疗师要坐患侧辅助控制肩和膝。
患者站立，令步行。[口令]
“好腿先迈步，开始走。”
“要挺腰抬头，不准向下看！”
“身体要敢于向患侧压！”
“好腿迈的步要尽量大一点！”
“要向正前方迈步！”
“要尽量屈膝！”
“要保证足跟先着地！”
[注意]
步行时要着重对患腿迈步相的内容进行纠正。
对早期患腿不能独立负重的患者可在身后扶持帮助行走，患腿支撑有一定能力后，可在患侧前方控制患者的肩部，帮助患者维持患腿支撑相的平衡。
禁止扶拐步行。因为扶拐会使患者弯腰、屈髋，非瘫痪侧手扶拐还会强化非瘫痪侧下肢负重。
手背后有助于重心向患侧移。
令患者上楼、下楼。
[口令]
“好腿先迈步，上楼。”
“好腿先迈步，患腿屈膝，下楼。”
“要挺腰抬头，不准向下看！”
“不准蹶屁股，蹶屁股您的膝就不会屈了！”
“手不要抓栏杆！”
“不论上下，两个脚都不要放到同一个台阶上！”
[注意]
治疗师可在患侧控制患肩，但要限制非瘫痪侧手的抓扶，如手背后。
治疗师要密切注意患者对线，非瘫痪侧下肢下楼时要提醒患者患膝屈曲，这是保证安全的重要措施。
令患者跑步。
[口令]
“跑步。”
[分析]
跑步是检查前足支撑和蹬伸能力的有效方式，也是提高前足支撑和蹬伸能力的有效训练方法。
[注意]
要紧跟患者，保证安全。
肉毒毒素在下肢康复中的应用
剪刀步态、马蹄足等往往伴有相应肌群的严重痉挛，应用肉毒毒素是必要的，但须用肌电图来鉴别原因在收缩成分还是粘弹性成分，肉毒毒素只适用于收缩成分异常收缩所至者。无论原因如何，都应配合牵张。
低频经皮神经肌肉电刺激在下肢康复中的应用
足外翻、伸趾等是较难利用重力进行训练的动作，配合低频经皮神经肌肉电刺激对上述功能进行训练是必要的。方法：一个电极置腓骨小头处，另一个电极置小腿外侧下四分之一处，频率30~100Hz，波宽300~800ms，三角波。
下肢疼痛
下肢的局部疼痛多见膝痛、足痛、小腿后疼痛和腹股沟疼痛。积极、正确地进行训练是消除疼痛的基础。
膝痛最常见的原因是膝的退行性改变，因此关节内注射激素是常用的方法；鹅掌滑囊炎很多见，可经B超确诊，首选局部注射激素；膝前浅表滑囊炎也可配合冰敷。
足痛如为踝周疼痛，可在关节内注射激素；如为跖骨头处疼痛，多系跖痛症，可行跖神经阻滞。
小腿后疼痛要先排除国窝囊肿。对局部肌肉的牵张痛可在痛点进行弹拨。
腹股沟疼痛多与骶髂关节的损伤有关，可在骶髂关节周围注射激素。
6.5小结
下肢的康复应注意以下几点：⑴下肢的运动对躯干支撑功能的依赖性较大，站立和步态的异常分析要把躯干的影响放在首位；⑵保持正确对线是下肢训练的基本要求；⑶充分认识小腿后肌群对下肢功能的影响；⑷足的功能非常复杂，加强足的功能就是加强站立和步行时另一支点的功能；⑸负重训练在下肢的康复中意义重大。

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2007-08-24 22:36 浏览 : 66118 回复 : 447

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mei6791 编辑于 2009-05-17 06:41

• 不会基础实验是否就已经无缘医学博士了呢

楼主

2f8c1

神经科

丁香园中级站友

热

3楼

正如张通教授在《运动控制理论简介》（中国康复理论与实践，2001,7(1):42~43）一文中所言，MRP对康复医学的一个重要贡献在于使运动的系统控制理论应用于康复实践，但是，MRP又是一个不彻底的系统控制理论的应用技术，如：忽略躯干在肢体运动中的基座作用，对足踝部分在步行中的重要性认识不足，上肢方案应用于临床疗效很难使人满意。可是我们仍然要说，是MRP使我们挣脱了神经生理学理论对康复医学的束缚，是MRP使我们超越了传统运动疗法的幼稚。
本方案基于以下理论认识：如果我们承认神经生理学疗法的观点——运动器官尤其是肌肉是神经系统的延伸，那么分析运动障碍就可揭示神经损伤的外周机制；如果要用通过作用外周来改造中枢的办法来实现脑功能再塑，那么康复方案就不能违背运动学和生物力学规律。至此神经康复的理论有必要重先进行整合，整合的基础是：运动与神经结构和功能之间有着复杂而精确的联系，通过运动可以精确地影响神经结构和功能，这种精确调节的基础是通过运动分析找到障碍点，所用手段必须符合运动学和生物力学规律；另一方面，运动是与神经系统平行的主体，是一个自组织结构，也是康复的一个靶点，康复的疗效不仅依懒于脑功能再塑，也表现为直接对运动的再塑。从这两个观点出发，我们可以创造出一个更高质量和更好效益的新体系。这个体系强调以下观点：
⑴必须在运动学和生物力学指导下，参照正常运动的模本进行训练。也就是说，用运动的方法来解决神经功能障碍，必须首先遵从运动学规律。
⑵强调控制力的恢复而不是肌力，而控制力的基础首先是躯干的控制力，即脊柱、骨盆、肩胛带的控制力。
⑶切入点是对瘫痪的运动分析，即承认不论何种原因引起的瘫痪，从运动学角度来看，瘫痪具有共性规律。
⑷分析瘫痪（运动），除了要关注肌肉的收缩成分外，还要充分注意粘弹性成分对运动的影响。
⑸强调环境是神经功能的第一决定因素，是康复的基础工具。康复的本质就是设计环境去再塑大脑，校正运动。运动恢复的过程就是一个对环境主动/被动适应的过程。
⑹环境作用于大脑的前提是被感知，大脑感知环境最重要的方式之一是本体感觉和运动，即脑的再塑的主要方式是本体刺激，而本体刺激又来自于运动。
⑺运动技能的获得必须通过重复“作”来获得，必须围绕日常生活功能，必须是让患肢来“作”，必须是让障碍点来“作”。
本方案以下列方法作为0级肌肉的康复方法：
1.负重训练负重启动运动功能的恢复的机制：⑴负重时关节周围的肌群同时紧张以固定关节；⑵被动负重的压力刺激本体感受器，本体感觉的投射区也在中央前回4区；⑶被动负重时每一次偏离原来的平衡点都会调动患者维护安全的潜能。
l2.离心收缩离心收缩容易激活运动单位，增加其放电速率，较小的募集率就能产生较大的肌力；同时，离心收缩时伴有对粘弹性组织的牵张，可抑制粘弹性组织的重构，促进功能恢复。
l3.加大肌肉收缩的初长度，如俯卧肩屈曲90°进行后伸训练比俯卧上肢和躯干在同一水平容易诱发运动。
l3.抑制拮抗肌中的多关节肌收缩，如仰卧肩屈曲90°就可抑制肱二头肌的屈肘，便于诱发伸肘。
l4.目的性动作，如背向二级梯站立令患脚上楼梯容易诱发屈膝。
l5.低频电刺激手和足的功能对负重训练不敏感，离心收缩不好设计，低频电刺激是诱发运动的重要措施。
本方案以下列方法作为解决痉挛的康复方法：
1.抗痉挛体位的摆放，这种体位使优势肌群处于牵张状态，劣势肌群处于短缩状态，从而限制优势肌群的短缩，实现的条件是康复的早期干预。
2.离心收缩高肌张力状态的一个特征是离心收缩功能的伤失，对痉挛肌进行离心收缩训练是预防肌张力增高和降低肌张力的方法之一。
2.牵张是粘弹性组织的适宜刺激，利用重力在负重状态下牵张是一举多得的方法。
3.提高拮抗肌的功能，使平衡恢复。往往利用重力来限制高张力肌群收缩。
4.应用肉毒毒素限制生电性收缩，同时提高拮抗肌的功能，使平衡恢复。
5.优先恢复躯干、肩胛带和骨盆带的控制力，使肢体能在稳定支撑下完成动作，从而限制过度用力。
6.保证训练过程中的正确对线，避免强化异常模式。
不知这能否表明与运动再学习的不同

2007-08-25 16:05

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• 【2021版】讨论：以消化道症状为主而非消化科疾病的诊治案例

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2f8c1

神经科

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5楼

本人理解你所说的观念包括理论和方法两个方面，这个贴再说一说理论。
《瘫痪的运动分析与环境矫正》是MRP的发展，但前者所依据的系统理论是复杂适应性系统（CAS)，以这一理论为基础更便于理解运动的控制，如集散节点的重要性、肌肉的记忆，模式等。比方说，MRP没有躯干康复的内容。
运动分析是本方案的灵魂，具体动作的设计以运动分析为依据，包括语言康复都以运动分析为依据，因此，同样是单桥，Brunstrom认为可以促进下肢分离运动的产生，本方案用单桥增强臀肌和伸腰肌的功能。
重力是地球人运动环境的最大特点，本方案贯彻强制负重的理念，而不是减重训练；进行离心训练时，用重力来抑制优势肌群的收缩。
康复医学是一个边缘学科，它的建立和发展是以整合相关学科的成果为基础的，本方案也不例外，它是扬弃（批判地继承）的结果，为了方便理解，现附一篇以前的文章供参考。
从《中风病人的运动再学习方案》提取运动康复统一信息
【摘要】运动障碍具有运动学的规律性，运动是环境的派生，围绕ADL功能人工设计环境，使其通过本体感觉和视、听觉作用于患者的神经系统和运动系统，促进二者的功能再塑，从而帮助患者恢复ADL功能，这就是以运动学为基础的运动康复统一设想。
【关键词】运动再学习疗法康复瘫痪环境统一
运动再学习疗法（以下简称MRP）是一种应用范围较广的康复技术，在国外有许多使用该技术治疗非中风性瘫痪的研究，受此提示，笔者根据自己对《中风病人运动再学习方案》和其他资料的理解,结合自己的康复实践,提出如下瘫痪康复统一观点,以求大方之家批评。
一、康复医学必须能满足患者寻求康复治疗的目的—恢复ADL功能
无论何种康复技术，如果不能帮助患者恢复ADL功能，都是不成
功的。康复不是为某种神经生理学理论服务的,而是为人类战胜残疾的实践服务的。MRP所倡导的在运动学和生物力学的指导下参照正常人进行的ADL训练已被康复实践证明是运动障碍患者重获ADL功能的最直接和最快捷的方法之一。康复目的的统一是技术统一的前提。
二、不论何种原因引起的瘫痪,从运动学角度来看都具有共性规律,这是统一康复技术的切入点
神经生理学疗法是在对患者的神经系统作神经生理学分析的基础上创立的,其切入点是中枢神经系统损伤后的规律性表现,其技术多受神经生理学理论拘囿。忽视或否认运动障碍的运动学规律, MRP通过对瘫痪进行运动学分析后得出结论:无论病因如何,无论损伤部位如何,瘫痪有如下几方面的共性规律:①主动肌群的肌力障碍,这是瘫痪最原始的表现；②误用,如相关肌群的运动过度、身体其他部分的代偿、关节对线不良、运动时空顺序错误等；③废用,指因运动受限致使运动系统、神经系统以及其他系统的功能衰退；④运动时空顺序的遗忘；⑤重心转移和平衡能力差,这是因为肌力障碍破坏了原来的平衡调节机制。
瘫痪的运动学规律是运动康复统一的基础，也是统一康复技术的切入点。
三、任何康复方案的本质都是人为地创造一个环境让患者来适应，其区别仅在于设计的目的不同
环境指相对于主体的周围，并必须能被主体感知才能对运动产生影响。这里的主体可以是一个患者，也可以是一条腿或一块肌肉，因研究对象而不同。可见环境可以是周围环境，也可以是身体本身或其一部分，后者对运动的影响往往大于前者。
环境是运动的第一决定因素。运动是神经、肌肉、骨骼的功能的表现，更是生命与环境相互作用的结果，但从本质上说，运动是环境的派生——动物通过感觉系统来感知自己所处的环境，在分析的基础上又通过运动来改造（适应）环境，以使环境更适合自己的生存。
人必须用运动这种方式来维持自己的生命，人也必须用运动这种方式来改造环境以使其更适合自我的生存。同时运动也在人类改造和适应的过程中定型，并以遗传的方式代代相传，子代受环境刺激启动运动遗传编码获得与父辈相类似的运动，人的运动的规律性就是运动
学和生物力学研究的内容。
根据运动分析确定功能障碍和康复目的，根据康复目的设计环境，使环境促进神经功能再塑，以适应日常生活的环境，这是MRP的康复路径。相反，不良的环境必然使瘫痪患者出现误用和废用，比如
肌痉挛就被许多学者认为是与环境相互作用发展起来的异常活动强化的结果。
确立环境是康复的工具，是使康复技术摆脱模式和套路，更具针对性和灵活性的前提。
四、环境作用于人的前提是被感知，对运动最有影响的三种感觉是本体感觉、视觉、听觉
本体感觉主要是对躯体空间的位置、姿势、运动状态和运动方向的感觉，包括压力觉和运动觉。压力觉是人对重力环境的感知机制，运动有相当的内容是抗重力，因此MRP常利用压力觉来促进运动的恢复。本体感觉是感受运动和监控运动的重要手段，本体感觉与随意运动有不可分性（有人认为中央前回4区是运动区，也是肌肉本体感觉投射的代表区域），因此只有先恢复本体感觉，患者才会有运动的感受，才会对运动产生控制，本体感觉的康复是解决瘫痪问题的首要任务。运动系统和大脑之间的纽带就是本体感觉和运动，或者说脑的
再塑的重要方式就是本体刺激，而本体刺激又来自于压力（重力）和运动。
视听是人获取信息的重要手段，所以充分利用视听来校正运动是重要的康复手段。口令就是用语言创造一个环境让患者来适应，同时还可把患者的适应情况反馈给患者；动作示范就是利用视觉信息传
给患者一个环境内容，让患者主动来适应。
本体感觉和视听是环境成为有效环境的重要途径，盲聋瘫痪患者的康复疗效较他人为低就与被患者接受的有效环境有限有关；MRP的被动运动内容很少，就与主动运动的本体感受更好有关。
五、康复原则可以根据运动分析来统一（内容见下表）
障碍方法
主动肌群的肌力障碍本体感刺激/离心收缩训练误用行为矫治/教育学方法废用主动运动训练运动时空顺序遗忘教育学方法重心转移和平衡能力差提高脊柱、骨盆的控制力/在现实环境中反复练习相应的平衡能力
综上所述，我们可以创立一个这样的新体系：以动作捕捉技术获取客观依据，以ADL功能恢复为康复目的，以环境为康复手段，以运动分析结果来设计个性化的康复方案（实为系列的环境设计）。该体系适用于或部分适用于脑、脊髓、外周神经、肌肉损伤所致的运动障
碍。
【参考资料】
J,H.卡尔 R,B.谢泼德。中风病人的运动再学习方案。北京：北京医科大学，协和医科大学联合出版社。1999
缪鸿石.康复医学理论与实践.上海：上海科学技术出版社。2000
Eqoscue,p. Gittines,R 无痛—消除慢性病痛的方法。天津：天津科技翻译出版公司。2001
于兑生.偏瘫康复技术治疗图解。北京：华夏出版社。1997
何菊人陈子彬.生理学.上海：上海医科大学出版社。1988
姚泰.生理学.北京：人民卫生出版社。2002

2007-08-26 22:41

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• 吉林关于进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资政策和经费保障机制强化绩效管理工作的通

楼主

2f8c1

神经科

丁香园中级站友

6楼

至于方法，本方案通过抗阻训练提高劣势肌群的功能，通过重力抑制优势肌群的收缩，使促进只作用于靶肌肉，从而得到平衡恢复。
本方案还设计了针对偏瘫的各个方面障碍的动作，如：前足负重、拇趾的屈曲、半脚上楼、斜坡负重、靠墙膝屈伸、单腿跳、倒坡等，你都见过吗？当然，有些需要用心去理解，比如，为什么是半脚上楼？和全脚上楼有何区别？
任何一个新方案的设计都应该是先有某种理论的认识，在这种超前的认识的指导下设计。至于疗效，初步观察，步行能力获得的速度和步态的质量都要比老办法高得多，但我们说了不算，循证医学检验后的结论才是可靠的，这也是我们把部分内容放到论坛的原因，希望能有更多的人了解、挑剔、接受、使用该方案，之后才会有多中心的研究，也才会有循证医学的结论。

2007-08-26 23:21

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