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急性髓系白血病治疗策略－综合讨论 [精华]

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楼主

binli114

肿瘤内科

丁香园准中级站友

+1 积分
1楼

这个帖子发布于16年零218天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

上个世纪60年代，化疗开始用于治疗急性白血病，为白血病患者带来了生的希望；70年代以来，DA方案就成为AML标准治疗方案，目前已经开发生产了一系列蒽环类或蒽醌类药物；80年代和90年代初ATRA和As2O3成功用于治疗AML-M3，完全革新了人们对白血病治疗策略的理解，也鼓舞了广大血液肿瘤研究者进一步探索Molecular Target－Based Treatment。
这些成就也不断改变我们血液工作者的治疗理念，为此在Binli114战友原帖的基础之上，稍加改变，发起论坛第一个大讨论－－急性髓系白血病治疗策略

为便于大家发言，初步拟定讨论范围如下：

（1）急性白血病治疗观念的历史变革；
（2）急性髓系白血病的标准诱导方案；
（3）急性髓系白血病缓解后的标准治疗方案；
（4）Ara-C在AML中的治疗地位和使用方法；
（5）急性髓系白血病治疗之我见；
（6）难治性髓系白血病的治疗探讨；
（7）AML-M3的治疗策略和临床研究趋势；
（8）老年AML的治疗选择。
请大家发表高见。希望用中文表述你的所思＋适当参考文献（如有全文，请用附件形式给出）。

如果大家对讨论内容有所建议，请PM给Rogertaul100，谢谢您的参与！

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2004-03-30 20:41 浏览 : 15683 回复 : 37

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rogertaul100 编辑于 2004-05-07 08:16

• 北京很多医院都装了安检机，大家认为有必要吗？

znz

丁香园准中级站友

+1 积分
2楼

谈点个人体会，仅供参考，不对之处，请大家指教！
我认为，化疗的目的就是为了治疗疾病，同时不能够过度影响病人的生活质量，这种时候，我们就要在化疗药物的治疗作用和毒性作用中找到一个平衡点，我想，这就是标准方案的含义吧。
当然，“标准方案”最好就是针对“标准”的病人，以往对于难治性白血病的定义就是标准方案化疗两个疗程不能缓解，或出现早期复发，或晚期复发标准方案不能再缓解，或多次复发。这就是出于对标准方案的僵化的理解，当然，也与当时的对疾病的认识水平和诊断水平有关系。
现在我们对于白血病的诊断，已不仅仅局限于形态学诊断的层面，还包括免疫学、遗传学、分子生物学。如果可以发现提示预后不佳的线索，这时候就不能局限于标准方案，而应及时启用一些大剂量的方案如HD-AraC或一些新药如IDA等，或应用一些针对难治性白血病的方案如MAE、FLAG等。

2004-03-30 21:18

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• 为了从复旦的垃圾专业转好专业，身边同学都疯了......

rogertaul100

丁香园中级站友

3楼

急性白血病－－诊疗常规（转贴，请勿加分）

【病史采集】
病人常有发热和感染、进行性贫血、出血和白血病细胞浸润表现，如骨关节疼痛。

【体格检查】
1．注意贫血的程度、有无感染灶及出血倾向。
2．注意有无胸骨压痛，肝、脾、淋巴结肿大及其它器官浸润体征，如皮肤浸润、绿色瘤、牙龈增生肿胀，睾丸无痛性肿大。

【实验室检查】
1．血、尿、粪常规、血型、肝肾功能、电解质、血清尿酸，感染部位取材送细菌或霉菌培养、必要时做DIC相关检查。
2．骨髓涂片细胞学、细胞组织化学检查，染色体检查，单克隆抗体免疫学检查、骨髓活检,脑脊液检查,特征性融合基因检测。
3．胸片、肝脾B型超声波。

【诊断标准】
骨髓象示增生明显或极度活跃,原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型或原始单核十幼稚单核细胞或原始淋巴十幼稚淋巴细胞或原巨核细胞或异常早幼粒细胞或异常中性中幼粒细胞≥30％。当红系≥50%，应按非红系的骨髓有核细胞计数。低增生性白血病应有骨髓活检证实。
目前临床常采用FAB分型：
1．急性非淋巴细胞白血病(ANLL) M1、 M2、 M3、M4、 M5、 M6、 M7；
2．急性淋巴细胞白血病(ALL) L1、 L2、 L3。
有条件者可开展MIC分型。

【鉴别诊断】
1．类白血病反应。
2．骨髓增生异常综合征。
3．再生障碍性贫血：易与非白血性白血病发生混淆。
4．巨幼细胞贫血：易与红白血病混淆。
5．急性粒细胞缺乏症恢复期。

【治疗原则】
1．支持治疗：
（1）防治感染：
1）化疗前局灶性感染要予以根除;同时服用肠道不吸收的抗生素；加强基础护理, 强调口咽、鼻腔、皮肤及肛门周围的清洁卫生。注意环境的清洁卫生和消毒。
2）当体温≥38.5℃时，可按感染处理。应立即寻找感染灶和送培养加药敏,并开始抗生素经验性治疗,并按细菌培养药敏报告酌情调整方案。白血病的继发感染以革兰氏阴性杆菌居多数，可选用氨基糖甙类加β内酰胺类或喹诺酮类抗生素联合应用。
3）当白细胞明显减少 (＜1.5×109／L)采取反向隔离措施。
4）化疗后白细胞显著减少，可应用G-CSF或GM-CSF等生长因子。
5）必要时静脉用丙种球蛋白。
（2）纠正贫血：严重贫血输添加液红细胞或浓缩红细胞等。
（3）控制出血：血小板＜25×109／L并伴有出血情况或血小板＜15×109／L时，输血小板悬液。如为弥散性血管内凝血应作相应处理。
（4）防治高尿酸血症。
2．诱导缓解：
（1）化学治疗原则：早期、联合、足量、间歇、分型、个体化治疗。初治患者争取一疗程缓解。
（2）方案：
1）ANLL可用DA或HA方案；
2）ALL可用VDLP或VDCP方案；
3）ANLL-M3首选维甲酸或砷剂治疗。
3．缓解后治疗：
(1)造血干细胞移植：除儿童标危组ALL化疗效果较好，不必在第一次缓解后进行造血干细胞移植外，其他急性白血病有HLA匹配的同胞供髓者应在第一次缓解期内进行异基因造血干细胞移植。如不能进行异基因造血干细胞移植，可考虑自身造血干细胞移植。
(2)无条件进行造血干细胞移植者，可采用化疗巩固、强化维持治疗。
4．中枢神经系统白血病(CNSL)防治：
（1）预防：ALL及成人ANLL高危组,尤其M4、M5a型，大多数主张预防性治疗，应在CR后早期进行。目前常用鞘内注射氨甲喋呤或阿糖胞苷加地塞米松。常用剂量为氨甲喋呤 10 ～15mg/次加地塞米松2～5mg/次,每周1～2次,连用4～6次。然后间隔6～8周重复一次，维持1～3年。亦可选用放疗。
（2）治疗：对未用预防放疗的病人，可作全颅＋脊髓放疗。也可鞘内注射氨甲喋呤或阿糖胞苷治疗，然后维持治疗或全颅照射的方法进行治疗。
一般以鞘内注射氨甲喋呤10～15mg/次加地塞米松2～5mg/次，每周2次，直至脑脊液细胞学及生化指标达到正常。然后每4～6周重复一次，直至全身化疗结束或者立即予以全颅照射24～30GY，分14～18次，在3周内完成，脊髓照射12～18GY，分6～12次完成。

【疗效标准】
1．完全缓解(CR)：
（1）临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常；
（2）血象： Hb≥100g／L(男)，或≥90g／L(女及儿童)，中性粒细胞绝对值≥1. 5×109／L血小板≥100×109／L。外周血白细胞分类中无白血病细胞；
（3）骨髓象：原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型或原始单核十幼稚单核细胞或原始淋巴十幼稚淋巴细胞＜5％。红系及巨核细胞系正常。M7型：原巨核细胞十幼稚巨核细胞基本消失。
2．部分缓解(PR)：骨髓原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型(原单核十幼稚单核细胞或原淋巴细胞十幼稚淋巴细胞) ＞5%而≤20％，或临床、血象项中有一项末达完全缓解标准者。
3．未缓解(NR)：骨髓象、血象及临床均未达上述标准者。

【出院标准】
凡达到完全缓解(CR)并完成巩固强化治疗者，或化疗间歇期可出院。

2004-03-31 19:58

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• 腹痛数日

rogertaul100

丁香园中级站友

4楼

我先来个抛砖引玉！

（2）急性髓系白血病的标准诱导方案（除外M3）

DNR＋Ara-C即DA3～7为现今较肯定的经典标准诱导缓解方案，DNR剂量为45mg/m2，静滴或静注3天，Ara-C为每天100mg/m2持续静滴7天。50％～75％患者可以获得CR。若改成DA2~7方案或DNR剂量减为30mg/m2效果较差，剂量增至70mg/m2对CR并无明显提高。Ara-C持续静滴确实比分次静注效果为佳，剂量增至200mg/m2以上似无必要，疗效并无明显差别。

若DA方案中加入6－TG，即组成DAT方案，疗效与不加6－TG相似，故DA方案中没有必要加6－TG，在DA方案中加入VP16或Vm-26，组成DAE方案也不能提高CR，故DA方案中不一定要加VP16或Vm-26，但DAE对与M4,5可能有益。

蒽环类药物中以IDA为最佳，IDA与Ara-C组成IA方案：IDA 12～13mg/m2，iv d1-3,Ara-C 200mg/m2，静滴7天，对于50岁以下成人AML疗效优于经典DA方案，而且一个疗程的CR提高5～10％，IDA脑脊液浓度高，心脏毒性较轻，并且能抑制P-gp的表达，但价格昂贵。

Mito和ACM-A对心脏毒性小，他们分别与Ara-C组成联合化疗方案，其CR并不比DA标准为佳，但适宜年老患者。

国内THP大有取代DNR成为AML诱导缓解的一线方案，至少在上海，目前AML诱导缓解方案除了IA即首选THP＋Ara-C了。一方面是多年来深圳万乐的广告做的好，另外，THP＋Ara-C的疗效也确实很好，缓解率不会低于经典DA。

AMSA组成的联合方案CR也不及IA方案。

2004-03-31 21:49

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rogertaul100 编辑于 2004-03-31 23:05

• 21岁男性，腹泻几日后突发意识丧失、针尖样瞳孔（在院病例）

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