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消化内科

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论坛首页  >  消化内科讨论版   >  消化内镜/介入
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【讨论】选择性动脉造影进行的时机？附病例 [病例帖]

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楼主 sail55884420hcj
sail55884420hcj
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这个帖子发布于14年零28天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
请教一下消化道大出血患者进行选择性动脉造影的时机问题。在怎样的时机做既检出率高对于患者又相对比较安全？

附病例：患者男性，38岁，呕血黑便1天入院，入院时中度贫血貌，Hb78g/L。有休克征兆。给予输血、扩容、抑酸、止血等治疗，仍不停有稀黑便，未再呕血。急诊胃镜未见明确病灶，胃粘膜贫血貌，未见新鲜血迹，未处理退镜。怀疑有胃底恒径动脉出血。血仍止不住，多次输悬浮红细胞，多巴胺维持血压。复查Hb继续下降。因患者太重，又处于休克状态，未做CT。共补了1200ml悬浮红Hb却掉到64g/L了，坐不住了。等到12小时未便血，病情稍稳定时作了选择性动脉造影，未见明确活动性出血灶，胃左动脉增粗，胃底染色增浓。就给栓了胃左动脉。可是病人回来以后又开始频繁便血，Hb补上去以后又掉到50g/L以下。再做第二次动脉造影，术中发现肠系膜上动脉一分支出血明显，可是介入医师花了一个半小时也没有拴住，患者因失血性休克突然出现呼吸心跳骤停，经积极抢救后复苏。送到普外做手术，术中见十二指肠水平段近曲氏韧带处可及一约3.0×4.0cm大小肿物，质硬，分叶，与横结肠系膜及肠系膜上动静脉根部粘连，肿瘤出血迅速，行十二指肠肿瘤及十二指肠部分切除术、空肠十二指肠吻合术。病理回报：（十二指肠）粘膜下胃肠道间质瘤，核分裂可偶见，伴局部粘膜溃疡，远端切缘及另送（近端切缘）未见肿瘤成分。免疫组化：Ki－67阳性指数〈1％、CD117（+）、CD34（+）SMA灶状（+）、S－100（－）。
患者术后又发生ARDS，因为年轻，身体底子好，折腾了一个月终于痊愈出院。

回想这个病例，心有余悸。我现在有以下几个疑问：
1、第一次做动脉造影没有发现明显出血病灶，是不是时机不对？最好的时机应该是什么时候？
2、第一次造影时仅发现胃左动脉增粗，胃底染色增浓就栓胃左动脉，是否草率？栓掉胃左（最后证明不是胃左的问题），对患者胃的影响有多大？
3、第二次动脉造影，患者仍在大量活动性出血中，看到“冒烟”征，确诊出血部位是没问题，但是一个半小时没有栓住，这......是水平问题？请教一下在多久的时间没有栓住就应该放弃而转为外科止血，非要等到患者因失血过多心跳骤停吗？是所有这种出血都能栓得住吗？
4、这种间质瘤出血如果栓住以后的手术时机选择？如果手术前再出血怎么办？再栓？急诊手术？

望各位高手指点。
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2007-02-07 21:29 浏览 : 689 回复 : 3
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消化内科
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问的好！也是我想问的．待高手不惜指教！搬根凳子等到起啊
2007-02-09 09:07
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血管造影当出血量达到０.５毫升／分钟时可以有阳性发现，所以最好选择在有活动性出血阶段进行该项检查．

常规血管造影阴性结果，即未见犯罪血管完全可能，常规可治疗以同时栓塞胃左动脉和胃十二指肠动脉，一般不会对患者有不良影响和后果，因为该区域血液循环丰富，会很快建立侧枝循环．

可能是技术水平的问题！但只要看见出血征象可以继续栓塞！没必要放弃！可以选择明胶海绵或弹簧钢圈进行栓塞＼也可以灌注垂体后叶素＼立止血等止血药！

急诊手术！
2007-02-10 12:18
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victor78
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1、第一次做动脉造影没有发现明显出血病灶，是不是时机不对？最好的时机应该是什么时候？
" 等到12小时未便血，病情稍稳定时作了选择性动脉造影"明显时机不对，胃镜没有找到出血灶而又不停出血的时候就应该造影了，稳定以后再造影有什么用？这时无法看到活动性出血灶。
2、第一次造影时仅发现胃左动脉增粗，胃底染色增浓就栓胃左动脉，是否草率？栓掉胃左（最后证明不是胃左的问题），对患者胃的影响有多大？
应该不算草率，在造影时机没有把握好的情况下，发现了增粗的血管就应该栓了。一般用明胶海绵或者钢圈栓塞不会有什么副作用，但是如果用PVA之类的颗粒较小的栓塞剂就不好说了。
3、第二次动脉造影，患者仍在大量活动性出血中，看到“冒烟”征，确诊出血部位是没问题，但是一个半小时没有栓住，这......是水平问题？请教一下在多久的时间没有栓住就应该放弃而转为外科止血，非要等到患者因失血过多心跳骤停吗？是所有这种出血都能栓得住吗？
估计是技术问题，微导管用的不够精吧。楼主可以把造影的资料贴出来看看，遇到扭曲的血管栓塞确实也很难。
4、这种间质瘤出血如果栓住以后的手术时机选择？如果手术前再出血怎么办？再栓？急诊手术？
栓塞住以后如果生命体征尚平稳当即手术啊，手术前再次出血应该急诊手术吧，明确出血灶为肿瘤后就应该加强对症支持治疗，为手术做积极准备。
水平有限，希望大家继续讨论！楼主能把资料补充一下会更精彩
2007-02-10 12:41
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victor78 编辑于 2007-02-10 12:44
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