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【病例讨论】扁桃体术中出血和肺部并发症.医生越干越胆小啊~~~~ [精华] [病例帖]

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楼主

丁香园准中级站友

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1楼

这个帖子发布于14年零162天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

我注册丁香园也有些日子了（虽然到现在也不会用公共邮箱），一直都是回别人的帖子，这是我第一次开新贴。原因是这十多天工作很不顺利。连着出事。倒霉透顶。心情很差。在这里说说。说出来也许心情会好点。同时也可以给广大战友参考：

扁桃体术中出血至术后吸入性肺炎并肺不张

病人女.18岁,自幼双侧扁桃体炎反复发作.近一年来频繁.三个月前左侧扁周脓肿曾行切开引流.近十五天来又发生双侧扁桃体炎.在当地卫生室用抗生素十天效果不佳而来就诊.初诊当时见病人双侧扁桃体2度.上有脓性假膜覆盖.给青霉素和甲硝唑五天.症状明显减轻.假膜已消失.但双侧扁桃体部分隐窝有脓栓.既在本月*日下午门诊行局麻下双侧扁桃体摘除术.手术是我做的.完成麻醉后.先做右侧(个人习惯).用镰刀挑开扁桃体上极.出血较多.当时我认为是炎症使然.未特别注意.既习惯性的插入血管钳打算钝分离.血管钳插入未及分离.既见有小动脉出血.我当时打算钳夹止血.因视线不清.又分离了一下.想暴露那个小动脉后再钳夹.就这一下,只见一动脉喷射状出血.直接喷到对侧颊部.出血凶猛.不及钳夹.立即加快补液速度.并用绵球压迫止血.压迫中伤口仍有渗血.这时我又犯了个错误.当时因为出血.病人配合已经不好.加上出血后视线不清和血管回退.我又钳夹了两次.结果不但没夹到.而且压迫中伤口渗血变的很明显,病人难以配合.用手指喉示意有血下咽.用吸引器吸引.仍然无法看清.也不能减少血液下咽,并有血液自双侧鼻孔流出.我立即改用扁桃体挤切器.要求病人配合.同时用吸引器吸引.迅速将病人右侧扁桃体挤切掉(操作主要是靠的熟练和用手指扪之之手感.用了大约不到十秒.有明显扁桃体粘连感.但是还算顺利).切除之扁桃体完整.挤切后病人立即发生呛咳,有血自自鼻孔流出.压迫扁桃体窝.仍然有血渗出.量较多.有多处小血管出血.再次压迫后.希望钳夹小血
管止血.操作中突然病人剧烈咳嗽.伴大量鲜血和凝血块自口鼻喷出.约半分钟后缓解.扁桃体窝渗血又复加剧.考虑可能有血进入气管.同时病人一般情况不好.出血多.已经无法配合止血.既紧急呼叫值班麻醉师同时通知手术室急诊准备手术.通知病房备血.此时病人出血减少.但是还有出血.为防止窒息.立即将病人转到手术室(路上病人有一段是自己走过去的,真不容易!).由麻醉师行清醒下气管插管.因为出血.同时在扁桃体窝中的压迫绵球较大.又有两把血管钳在口中.连续三次插管均没成功.而渗血更加凶猛.我已经破开了气管切开包.所幸第四次插管终于成功.但是这又浪费了宝贵的十多分钟时间.气管插管成功后.立即有鲜血随咳嗽由气管插管喷出.既给吸引后.血氧饱和度由60%增加
到85%.由麻醉师给安氟醚全麻并用呼吸机管理气道.给肌松.血氧升到95%.然后终于可以从容的检查扁桃体窝并彻底止血了~~~~~~~~~~~~~~~`

这个病人一个扁桃体.还是单侧.出血连同不显性出血,估计能有一千毫升,典型的大出血了.术后病人入病房.考虑病人有尿.同时血压稳定.未补血.术后病人的痛苦是可以想象的.现在已经因为吸入性肺炎肺不张转到内科呼吸组了.同时为了防止病人闹事,这个病人院长已经不让我管了.我处了每天跟着内科呼吸组给病人查房(怕病人认为我消失了有意见)其他的事不要我管了.~~~~

这些天我连着出了好几件事.院长的脸拉的哪个长啊~~~~~要不是我平时表现还可以,同时有病号.恐怕院长早叫我歇菜了~~~~~~~

扁桃体是耳鼻喉最容易出事的手术之一，这我知道。当初刚刚干时，年轻气盛，做的也少。也曾经看不起这种小手术。后来经验和阅历越来越多，特别是出了一回事（病人术中突发脑部并发症，比这个还凶险）。再也不敢小瞧扁桃体了，每次做都特小心。可是还是出了这事，心情这个差啊~~~~~~~`

冷静的分析一下：请大家批评帮助~~~~~~~
1:这个病人切开黏膜即有较大动脉，当属解剖变异，我是头一次见。仔细回忆，好象应该在什么文章上看到过或听谁说过这种情况，但是因为自己没遇到过，也就没往心里去。是属于我经验不足。不知道是不是还有战友见过这种情况?或知道相关的文献?如果有处理经验相告更是感激!
2:在这种情况下当机立断挤切扁桃体,是不是恰当?这个我也没经验.我当时的想法是:根据我的经验,扁桃体切不下来或切不干净都不容易止血.但是在这种粘连明显的病人,直接挤切虽然侥幸成功,但是想来当属暴力操作.而且切完后虽然完整干净,但是渗血和小血管出血都较重.是以后出事的重要原因.不过如果不切,如何止血?哪个战友有这方面的经验,恳请指教.不胜感激.
3:这里最重要的教训是插管保护呼吸道的时机,我是不是没把握好???如果在发现动脉出血后立即改插管全麻,是不是要好些?不过当时出血那么凶猛.插管是不是合适?是不是应该直接气管切开?
4:我在这个病人的反省中.回忆我做过的扁桃体和见别人做扁桃体.术中发生呛咳和血自鼻流出好象不是第一次(但是量没这么大?以前没注意.也说不清了).术后也没做什么特殊处理.好象也没发生过肺炎肺不张.我听本院内科呼吸组的同事说,少量血液流入肺内,病人可以没有症状.甚至量多点也可以没什么表现.有不少人查体发现肺不张,也查不出什么原因,长期观察也没什么危害,并说这与病人体质有关.是不是这样?请高人指点.先谢谢了~~~~~~~~

医生这个活还是要干下去,至少现在还要干下去.我不敢说自己下次出事是在什么时间.也想象不出是在什么情况.但是我会更加小心,医生这个东西,越干越胆小.这真是真理啊~~~~~~~~~~

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2006-09-23 23:41 浏览 : 9412 回复 : 67

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hzy

常驻站友

2楼

　　同情支持您，谁碰到都闹心。
　　给我的感觉在切开黏膜的时候出现这种情况是不应该暴力挤切的。另外该患有脓肿病史，是否炎症没控制好啊？

2006-09-24 07:52

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• 逃离东北也许是我这辈子最正确的决定！

cyberake

丁香园中级站友

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3楼

哎，做医生做外科医生作耳鼻喉科医生难呀。成就感和挫折感交织在一起，不知道若干年后结束这个生涯的时候回首往事会如何想。外科医生确实有运气的，有的时候连续出问题，影响情绪，影响信心，哎，不过一定要挺过去！
扁桃体之类的小手术不会因为成功而出名，反而会因为失败留下骂名，难怪有些有名的医生乐意做高难度的手术而拒绝作这类手术。

扁桃体手术并发吸入性肺炎实际上并不是非常罕见的，有兴趣可以看看阿瑟黑利写的最后诊断：
肯特欧唐奈大夫也踱着过来了.他是外科主任,兼医务管理委员会主席.巴列特向他打了招呼:"肯特,我正找你.下星期我给护士讲成年人扁桃体割除.你那里有没有吸入性气管炎或肺炎的彩色照片？"
欧唐奈为教学需要收集了一套彩色照片.他知道巴列特指的是人们不太熟悉的那种成年人切除扁桃体以后可能发生的后遗症.欧唐奈这些外科医生都清楚,即使非常小心,也可能会有小块东西没取干净,吸进肺里形成囊肿.他想起有一套显示这种情况的气管和肺部片子,是尸体解剖时拍的.他对巴列特说:"可能有.我今天晚上找找。"
露西葛兰杰说:"如果找不到气管的照片,给他一张直肠的.反正他也看不出来."外科办公室一屋子人都笑了。

对于楼主当时挤切我的觉得确实有些风险，楼主可能考虑一方面这种小手术做不下来无法交待，另一方面切除扁桃体之后可能视野开阔比较容易处理。但是反过来说一方面比较匆忙、扁桃体有粘连，挤切可能不顺利，另一方面挤切后除了原来的血管之外出现了另外的创面，短时间内出血可能更多。另外毕竟手术刚刚开始，如果扁桃体窝里面还有扁桃体的话，是不是对于出血点也会起到一定的压迫作用呢？是不是先处理动脉性出血，如果有困难再插管全麻操作更加稳妥一些呢。
当然这是事后诸葛亮，楼主实际上技术还是过关的，在这种且况下挤切也顺利完成，老实说无麻下挤我切不行，我们科室里除了快退休的几个老医生外其他人都不作，要做就是全麻下的。没法子，人道主义等口号啦，现在的趋势就是这样。所以如果我遇到这个情况肯定不会选择挤切的。

2006-09-24 09:46

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老金鱼

头颈外科

丁香园荣誉版主

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4楼

[Hidden Post:0]

您无权限看这个帖子，您的积分需要大于 0 如何获得积分？

2006-09-24 13:17

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老金鱼编辑于 2006-09-24 13:25

• 逃离东北也许是我这辈子最正确的决定！

耳鼻咽喉头颈外科

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