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【病例讨论】男，75岁，多囊肾伴感染、慢性肾衰竭（图，跟踪汇报中） [精华] [病例帖]

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楼主

skyhobby

普外科

铁杆站友

+2 积分
1楼

这个帖子发布于13年零29天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者，男性，75岁，农民。

因反复发热、腰痛，夜尿增多两年余，加重四天于2006年6月22日入院。

患者38岁时因膀胱结石行膀胱切开取石术，当时结石约枣粒大小。于67岁时因前列腺增生症行经膀胱前列腺摘除术，当时泌尿系B超发现双侧多囊肾，未给予处理。近两年来夜尿增多，时常伴有发热，小便滴沥，腰痛，自服前列康片及输液抗感染治疗后症状缓解。近四天来劳累后出现发热，体温高达39摄氏度，伴右腰痛，尿频尿痛尿不尽感，小便浑浊，在卫生所以“感冒”治疗，静滴先锋必，病毒唑，肌注氨基比林退热等治疗，症状无缓解来院就诊。病来患者精神软，食欲不振，厌食，时有恶心呕吐，大便已有5天未解，小便如上述。睡眠一般。

入院查体：T38.5C，P70次/分，R22次/分，BP120/80mmHg 慢性病容，精神软。全身皮肤粘膜无出血点及淤血斑，浅表淋巴结未及肿大。颈软，两肺呼吸音清晰，心率70次/分，律齐，心音正常，腹稍膨隆，下腹正中见纵向切口疤痕。腹肌软，无压痛，肝脾肋下未及。右肾区叩击痛，左肾区无叩击痛。输尿管点无压痛。膀胱无充盈，前列腺无增大。

辅检：6月22日血常规：WBC13.8*10^9/L N 84.2% RBC 2.72*10^12/L Hb 85g/L HCT 24% PLT160*10^9/L
尿常规：WBC（++++）/HP，RBC（-），隐血（++），尿蛋白（++），尿糖（-），尿比重1.015
血尿素氮：25.33mmol/L 血肌酐：587μmol/L
肝功能正常。血糖：6.15mmol/L
泌尿系B超示：双侧多囊肾，左肾结石伴积水

入院诊断：
1、多囊肾伴感染
2、急性肾盂肾炎
3、慢性肾衰竭

入院后给予低蛋白饮食，头孢哌酮-舒巴坦针4.0g/d静滴抗感染，口服开同（a-酮酸）3# TID，肾衰宁胶囊4# TID，尿感宁冲剂 1包TID。体温波动于38.2-39.2C，给予物理降温。

6月23日体温有所下降38.1-38.7C，诉右腰痛有所减轻，尿痛尿频症状有所减轻。精神仍软，进食少，时有恶心感。大便仍未解，小便较频，24小时尿量约1600ml，复查血象：WBC14.3*10^9/L N 88.8% RBC 2.53*10^12/L Hb 77g/L HCT 22% PLT140*10^9/L；复查肾功能：Cr 645μmol/L BUN 26.49mmol/L 血电解质：K+ 4.59mmol/L Na+ 137.2mmmol/L Cl- 107.8mmol/L Ca2+ 1.79mmol/L P 1.07mmol/L

考虑感染未控制，加用左氧氟沙星针0.3g QOD，同时给予中药煎剂七帖口服，肠道去除毒素，促进大便排出。考虑患者进食少，给予肾病用氨基酸250ml及10%GS 500ml静滴。

现在问题如下：
1、如何选择肾毒性小的敏感抗生素控制感染？
2、是否需要透析？
3、是否有手术指征？

请诸位指教，谢谢！

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2006-06-24 14:47 浏览 : 4949 回复 : 74

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chen281 编辑于 2006-07-03 00:32

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liujunfeng96

肾脏内科

铁杆站友

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2楼

个人意见：
1、应该进行血培养、尿培养以找到致病菌，然后根据药敏给以最合适的抗生素。在培养结果出来前，我建议给以比较强烈的抗感染治疗，患者估计是慢性肾衰了，而慢性肾衰不会死人，但感染会死人，相对于肾脏来讲，先保命吧。抗生素先可以用针对革兰氏染色阴性杆菌为主。个人喜欢用头孢曲松（罗氏芬）或者亚胺培南/西司他丁。

2、患者首先考虑慢性肾衰可能，而且就目前情况建议透析治疗以减轻尿毒症症状。有条件可以行CVVH治疗控制炎症反应。当然透析也有很多弊端，但相对于透析带来的好处，我觉得还是有必要的。

3、患者目前感染比较重，不建议马上手术，待情况稳定后可以考虑手术。

2006-06-24 20:30

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楼主

skyhobby

普外科

铁杆站友

3楼

谢谢指教！因为是基层医院，很多设备不完备，病人经济能力有限，治疗也跟不上。现在继续汇报病程。请指导，谢谢！
6月24日体温波动于37.6-38.3C，仍感右腰痛，小便次数多，尿色浑，24小时尿量约2000ml左右。食欲不振，进食时有呕吐感，进食少。睡眠尚安。解褐色软便三次，量不多。诉解便后腹胀及恶心感有所减轻。继续头孢哌酮-舒巴坦针4.0g/d静滴抗感染治疗，同时继续给予肾病用氨基酸250ml及10%GS 500ml静滴。恶心呕吐明显时给予胃复安针10mg肌注。
6月25日，诉右腰痛和小便症状无明显减轻。T37.5-38.4C。食欲仍差。今天晨抽血复查血常规示：WBC 15.5*10^9/L N84.0% Hb 88g/L RBC 2.80*10^12/L HCT 24% PLT 155*10^9/L；复查肾功能和电解质示：Cr 727μmol/L BUN 29.49mmol/L K+ 4.79mmol/L Na+ 133.3mmol/L Cl- 105.1mmol/L Ca2+ 1.85mmol/L P 1.38mmol/L；复查尿常规示：尿比重1.015　隐血（+++）蛋白（++）白细胞（++++） RBC（+）
考虑感染未控制，血尿素氮和肌酐进一步上升，建议转温州市附属第一医院肾内科行CVVH治疗等。但因为是周日，血透室不上班，而肾内科也无床位。患者经济条件不好，CVVH费用较大（2000-3000元/天）。只好准备暂时不转院。根据楼上建议，加强抗感染治疗，今改用亚胺培南/西司他丁钠针0.5g q12h静滴。营养输液支持同昨。为纠正肾性贫血，今开始用促红细胞生长素3000U皮下注射，同时给予叶酸片2#TID 右旋糖酐铁片2#TID口服。给予迪巧片（碳酸钙-维生素D咀嚼片）2#QD口服改善低钙症状。
请指导下一步的治疗，谢谢！

2006-06-25 15:19

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4楼

用左氧已经加重损害了,现在最重要的事控制感染,用头苞加甲硝唑处理,有条件最好透析下.很多人还不太清楚左氧类药物加重肾胀损害的.其实就行一般透析就可以有条件可以做灌流.

2006-06-25 16:33

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