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【眼眶病讨论】眼科超声规范操作 [精华]

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这个帖子发布于14年零297天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

此文发表于《眼科研究》2001，19（4）：380
眼科标准化A/B型超声波规范化操作
武警总医院眼眶病研究所肖利华
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眼科超声在我国已使用20余年，在眼科各种疾病的诊断上积累了丰富的经验，已成为眼科临床不可缺少的诊断工具。超声探查所提供的诊断信息是任何其他现代诊断方法所不可取代的。在眼内和眼眶疾病鉴别诊断中起着非常重要的作用。[版权所有，未经丁香园眼科版和作者同意，任何网站，论坛请勿转载]All Rights Reserved
尽管眼科超声在临床已广泛使用，但眼科超声操作检查的标准化和规范化操作仍未统一，在目前我国出版的几乎所有涉及眼科超声的书籍和文章中，只讨论诊断标准，从不论及操作方法，从而造成了操作方法的标准不统一，甚至有些混乱，因此影响了我国眼科超声的发展以及和国际接轨。国际眼科超声界对眼科的超声操作方法及规范化操作早有范例[1，2]。笔者应用眼科B超20余年，使用标准化A超也已1年余[3，4]，在临床实践中深知操作的不规范和不标准所带来的困难。例如我们观察眼内或眼眶病变，由于无统一操作和规范标准，也无统一的超声图像标志方法，使超声检查无可比性，也使其他眼科医生难于理解和复查。[版权所有，未经丁香园眼科版和作者同意，任何网站，论坛请勿转载]All Rights Reserved
为此，笔者结合自己20年超声操作经验，参考国际眼科超声操作方法[1，2]，提出以下意见，供临床眼科医生参考。
1 B超检查操作方法
正规的操作方法可全面扫描眼球和眼眶，不致遗
漏，有利于发现和鉴别病变。
病人体位一般眼科超声检查，病人易采用半坐
位，背对超声仪，且病人头距超声仪较近，这样有利于检查者在操作的同时观察屏幕和病人眼球的位置。检查者面对病人和屏幕，并适当调整座椅的高度，这在做标准化A超时更重要。
B超检查技术目前眼科临床常用B超均是接触式B超，即将B超探头置于眼睑检查。如探头直径较小，可将其置于表面麻醉下的眼球表面，减少眼睑对声能的衰减，提高分辨力。多数超声探头因体积较大，只能置于眼睑上，但眼睑闭合后，检查者无法了解其眼球的位置，不利于病变定位。由于超声最佳的分辨力是在声束的中部，所以应将病变或任何感兴趣的区域置于图像中央。
1．1 眼内B超检查方法[版权所有，未经丁香园眼科版和作者同意，任何网站，论坛请勿转载]All Rights Reserved
B超探头的标志方向眼科专用B超均为扇形扫
描，且探头表面均设有扫描方向标志（白线或白点）。眼内扫描有3种基本方法，即横扫描和纵扫描和轴位扫描。横扫描和纵扫描是最常用的扫描方法。因为声束不经过晶状体，可获得较好的穿透性。
B超扫描时探头位置及标志如下：横扫描（垂直或斜行）时，探头标志向上；纵扫描时标志朝向角膜中央或被检查的子午线。
横扫描横扫描时探头置于角膜缘平行位置（即切线位），此时换能器来回的运动平行于角膜缘，声束扫描对侧眼底，产生半圆形切面（图1）。例如，探头横行置于6：00子午线，标志向鼻侧，其图像中央所显示的是眼底12：00子午线的图像，称12：00子午线横扫描。如探头垂直置于9：00角膜缘，标志向上，则声束横扫3：00眼底子午线，这就称3：00子午线横扫描（图2）。因此，垂直横扫（即3：00或9：00子午线）探头标记向上，所以图像上部始终表示眼球的上部。横扫时图像的上部始终表示眼球的鼻侧部位。而斜行扫描时（即横扫1：30，4：30，7：30或10：30），探头标记始终向上。
纵扫描纵扫描有方向的变化，探头方向与横扫
描位置垂直90°，这意味着扫描线垂直于角膜缘。声束沿被检查的子午线扫描，所以纵扫描显示的是眼球或病变的前后方向（横扫描是眼球或病变的左右方向）。[版权所有，未经丁香园眼科版和作者同意，任何网站，论坛请勿转载]All Rights Reserved
纵扫描探头标志始终向角膜中央或被检查的子午
线，这样的图像使视盘或眼底后面始终在图像下方，而周边眼底在图像上部。例如，探头置于12：00子午线，标志向角膜中央，声束沿6：00子午线扫描，这就称6：00子午线纵扫描。当然，扫描过程中探头可沿子午线从角膜缘向穹窿部滑动（如眼睑闭合，则中央向眶缘滑动）以扫描更前或更后的位置。所以探头位置愈靠近穹窿部，扫描的位置愈靠前，如扫描睫状体或眼底周边（图3）。
轴位扫描病人在原位固视下探头置于角膜中央（如眼睑闭合则置于眼睑中央），声束经晶状体中央和视神经。此种图像因有晶状体和视神经而较易辨认，但由于晶状体对声能的衰减，影响眼后部的分辨力，但欲了解眼内膜状物与视神经关系时，显示较好。
轴位扫描又分水平和垂直两种方法。水平轴位扫描时探头标志朝向病人鼻侧，所以黄斑部在图像上位于视盘下方，垂直轴位扫描其探头标志向上，斜行轴位扫描（1：30与7：30子午线，和10：30与4：30子午线）其标志向上。
开始检查眼内时先用高增益纵扫4个主要子午线（12：00，3：00，6：00，9：00）。探头先置于角膜缘附近纵扫描眼后极部。然后向赤道部移动扫描眼周边部。一般先扫描眼上部，然后再纵扫描下部。发现病变后再仔细检查。为检查周边部可令病人眼向检查侧注视以便扫描周边部。B超探查应使用高、低两种增益扫描，较高增益易于发现玻璃体混浊或病变大体情况，而低增益（实际提高了分辨力），可更好地显示相对扁平眼底病变或较大体积病变的局部形态。 1．2 眼眶B超检查方法
眼眶超声检查主要有几个部分：（1）眶软组织；（2）眼外肌；（3）视神经。[版权所有，未经丁香园眼科版和作者同意，任何网站，论坛请勿转载]All Rights Reserved
眼眶软组织由脂肪、结缔组织、神经、血管等不同组织构成，具有明显差异，所以在A、B超上均有较高的反射（A超）和回声（B超）。眼眶扫描又分为两个检查途径：经眼扫描（即扫描声束经过眼球）；和眼旁扫描（不经眼球）。经眼扫描主要用于眼眶后部的病变，而眼旁扫描用于眼球周围浅层的眼眶病变（常在眶周围可触及肿块，如副鼻窦和泪腺等）。
经眼横扫描探头标志方向平行于角膜缘，其
换能器是沿角膜缘平行扫描，声束横扫对侧眼眶，其方向是显示病变的范围（如病变从1：00至3：00）。探头垂直横扫时标志向上，水平横扫时向鼻侧，如探头置于6：00角膜缘横扫，声束扫描12：00位置，称12：00横扫描。基本位置与眼内扫描方法相同。[版权所有，未经丁香园眼科版和作者同意，任何网站，论坛请勿转载]All Rights Reserved
经眼纵扫描纵扫描时探头位置与横扫描呈90°，声束沿子午线扫描，是扫描眼眶或病变的前后径。纵扫描时标志始终向角膜中央或被检查的子午线，这保证后部眼眶显示在屏幕下方，前部眼眶显示在屏幕上方。例如探头放在5：00眼球的子午线，声束沿11：00子午线扫描，称11：00子午线纵扫描。扫描位置基本与眼内扫描方法相同，只是观察的部位不同而已。
所以，扫描眼外肌时其直肌图像均在屏幕的上方。
经眼轴位扫描病人眼球固视原位，探头放在眼角膜或闭合的眼睑中央，声束经过眼球和视神经，此方法易了解病变与眼球和视神经的关系。
轴位扫描也分水平轴位和垂直轴位扫描。水平轴位扫描时，声束经过3：00和9：00子午线，标志向病人鼻侧（图4），垂直轴位扫描时，声束扫描12：00和6：00子午线，探头标志向上，斜行扫描标志也向上。
眼旁扫描眼旁扫描是为了显示前部病变与眼球和眶壁的关系，声束不经眼球，也分横扫描和纵扫描。
眼旁横扫描探头置于病人闭合眼睑的眼球和眶缘之间，探头声束平行于眶缘和眼球，如探头置于眼睑横扫6：00，称眼旁6：00横扫描。如前所述，横扫描时标志向鼻侧，垂直扫描时标志向上（图5）。
眼旁纵扫描探头置于眼球和眶缘之间眼睑上，与横扫描垂直90°，声束前后扫描，同时显示眼球周边和前部病变，如探头置于1：30，则称眼旁1：30子午线纵扫描。扫描3：00与9：00子午线时，标志向骨壁，扫描下部眼眶时，标志向眼眶中央（图6，7）。
2 标准化A超操作方法
标准化A超（简称A超）是一维图像，操作简单，但理解和识别图像困难，更需要实践和经验。开始使用时不像B超那样图像较直观，但随着临床经验增多，会发现其诊断价值是B超所不能替代的[3，4]。
2.1 A超眼内检查方法
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检查步骤为：
(1)先设定组织灵敏度；
(2)病人头部靠近屏幕；
(3)眼部点表面麻醉剂；
(4)探头放置眼球表面，不需要藕合剂，因为泪膜
是一种很好的声传导介质；
(5)自后向前扫描8个子午线，沿角膜缘至穹隆部滑动。并保证声束垂直于眼球壁，令病人眼球转向被检查的子午线。
(6)依据需要采用高分贝（T+6=组织灵敏度再加6db）以发现玻璃体混浊，或低分贝（T-24=组织灵敏度再减24db）以测量视网膜脉络膜厚度或病变高度。
眼内A超扫描的定位和标志由于A超为平行声束，无B超所用的标志，所以一旦发现病变要靠观察子午线和探头前后的位置精确定位眼内病变（图8）。根据位置眼内病变定位如图9。例如12：00赤道部扫描，意味着探头放置在6：00的角膜缘和穹窿之间。
所以，发现眼内任何病变均应标志探头放置的位置，以利于比较和观察。
2.2 A超眼眶检查方法
[版权所有，未经丁香园眼科版和作者同意，任何网站，论坛请勿转载]All Rights Reserved和B超检查方法类似，分经眼检查法和眼旁检查法。
由于A超探头体积较小，不论眼内或眼眶A超检查均将探头置于眼球表面，以减少眼睑皮肤对声能的衰减。
A超眼眶检查有几个方面：眶脂肪，眼外肌，视神经，泪腺，骨壁及骨膜。标准化A超对视神经和眼外肌有特殊检查方法。
经眼检查法组织灵敏度设定之后，自前向后扫
描8条子午线。由于多数眼眶病变位于球后，尤其是肌锥内，故需要经眼检查法。检查及定位方法基本同眼内检查法，因为扫描眼眶的同时也扫描了眼内，以眼内位置定位眼眶病变。如右眼11：00赤道部扫描，即探头放置于5：00子午线角膜缘与穹隆部之间。
为了减少晶状体对声能的衰减，一般声束不通过晶状体，而从一侧穿过，可提高声学分辨力。
眼旁检查法用于检查眼眶周围浅层病变及泪腺、泪囊、副鼻窦等病变。按照时钟位置将探头置于相应的眶周眼睑皮肤上，进行扫描。所以，图像中出现的波峰即病变或正常图形，而无眼内玻璃体平段。
发现病变后记录病变的大小、边界、病变内波峰高度（根据情况增高或降低增益）、是否整齐、声衰减等情况。检查过程中，应注意的是双侧对比检查，以发现异常。尤其是对标准化A超的波峰尚不熟悉时，更应如此。随着临床经验的不断增多，标准化A超在眼科的应用范围更加广泛，给临床医师提供又一诊断方法。
[版权所有，未经丁香园眼科版和作者同意，任何网站，论坛请勿转载]All Rights Reserved总之，眼科超声是一常用影像检查方法，为使眼科超声发挥其最大效能，使国内眼科超声诊断和操作水平进一步提高，应规范并统一操作方法，有利于临床医生理解和诊断。在眼科专业书籍或文章中有关A/B型超声图像应标有探头位置和扫描方法，应注明图像的扫描方法（横扫，纵扫）、扫描位置（子午线）等，尤其是B超，以求统一和规范，便于理解和随访。[版权所有，未经丁香园眼科版和作者同意，任何网站，论坛请勿转载]All Rights Reserved