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【讨论】单人肠镜初学者的操作体会交流 [精华]

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大肠镜单人操作技术的探讨
黄秀江李红灵
作者单位：556000贵州省凯里市黔东南州人民医院消化内科（黄秀江）贵州省人民医院内镜中心（李红灵）
通信作者：黄秀江，Email：hxj0118@yahoo.com.cn

大肠镜检查是一种技术性较强的操作，使用不当不仅给病人带来较大的痛苦，甚至造成严重的并发症。大肠镜单人操作是术者左手握持内镜操作部、右手握持镜身，通过左右手密切配合、协调动作而完成的大肠镜插入过程，不仅使患者的痛苦明显减少，缩短了插达回盲部的时间，并具有较大的安全性。
一、单人操作的基本原理
1、肠腔走向的判断：大肠肠管弯曲多变，应保持内镜先端与肠壁之间的距离，准确判断肠腔走向而循腔插入。可根据粘膜皱襞形态进行判断，肠管弯曲处常可见弧形皱襞，肠腔的走向为弧形皱襞凹面中心的后方。肠管急剧弯曲处可见一条纵行皱襞，斜行指向弧形皱襞凹面的后方，此皱襞直接指向肠腔入口。当肠腔关闭或痉挛时可见许多小皱襞呈漩涡状向中心聚集，聚集的中心即是肠管的走向。另外，还可根据粘膜反光强弱来判断，通常接近肠管弯曲部的粘膜反光较暗。
2、内镜方向的调节：镜端上下方向可直接调节上下角度钮，镜端左右方向可先调节上下角度钮然后旋转镜身来完成。重要的是角度钮与旋转的协调操作，可完成内镜先端各方向的调节。由于人体腕关节正常活动范围为桡侧倾斜约25°～30°、尺侧倾斜约30°～40°，通过调节上下角度并右旋镜身则容易获得满意的方向调节。左右手之间的镜身应自然悬垂，便于左手摆动操作部和右手旋转镜身的协调动作，充分发挥内镜大幅度旋转的功能。
3、内镜力量的传递：为使内镜进一步插入，需将力量传递到内镜的先端部。乙状结肠和横结肠为腹膜内位器官，由较长的肠系膜附着游离于腹腔内。升结肠、降结肠及直肠上部为腹膜间位脏器，三个固定位置形成了内镜插入的力的支点。保持内镜从直肠到降结肠、降结肠到升结肠最短的直线距离，才能将力量传递到内镜先端部。内镜插入乙状结肠或横结肠，是从固定肠管进入移动性肠管，内镜偏离肠管轴向易形成各种襻曲。若在乙状结肠形成N型襻曲，推送内镜力量不能传递到先端部，出现不进反退的矛盾现象，病人疼痛较重；若在乙状结肠形成α型襻曲，内镜可带襻前进，但肠系膜过度牵拉，病人出现疼痛。应尽可能的不形成襻曲，不得已形成襻曲时，应及时的将襻曲解除。为避免襻曲的再次形成，进镜时应使内镜在稍右旋的状态下插入。因为右旋内镜时其内的螺旋弹簧管处于“绷紧状态”，可使镜身硬度加大。
4、肠腔空气的控制：通常大肠能耐受的最大充气量约500～800ml，检查中应适量注气以扩张肠腔，一旦看清肠腔的走向则停止注气。过多的空气会使肠管膨胀伸长，肠管弯角变锐，致使内镜插入困难。在整个插镜的过程中应积极的吸引，特别是在右半结肠更应积极的吸引，一是将肠腔内的残留液体清除，保持良好的视野；二是将过多的气体吸出，使肠管向肛侧收缩，内镜形成相对地插入。应注意体患者体位改变与肠腔气体充盈情况，左侧卧位时气体多聚集在右半结肠，仰卧位时气体聚集在乙状结肠和横结肠。应注意先端部吸引孔的位置，大肠镜吸引孔一般位于视野的左下方或右下方，吸气时尽量让吸气孔偏离肠壁减少粘膜误吸。不小心吸入粘膜可调节旋钮将其摆脱，若吸附较强则可将活检阀门打开，解除钳道内的负压则可轻松摆脱。
二、单人操作的基本方法
1、过弯法：大肠走形中除了Rs移行部、SD移行部、脾曲、肝曲等弯曲外，处于游离状态的乙状结肠和横结肠也常形成各种弯曲。内镜先端进入肠管弯曲部，内镜顺肠管弯曲走向亦形成弯曲，继续推送内镜，弯曲处肠管牵拉伸长，在乙状结肠、横结肠等移动性肠管则易形成襻曲，在SD移行部、脾曲等固定弯曲处则易形成拐杖现象，致使内镜插入困难。当内镜先端进入弯曲处肠管后，应通过旋转并后退内镜的方法，利用内镜弯曲部与肠管的摩擦和杠杆原理，使弯曲角处的弧弦变大，将弯曲的肠管取直，内镜以直线化通过。大多数情况下，可将肠管的走向调节于视野的上方（约12点钟的位置），通过右旋退镜的方式完成过弯的过程。若内镜旋退时出现肠管滑脱，则再次通过弯曲后向相反的方向旋退。过弯的过程中应根据肠管的走向来协调内镜的旋转度与先端部角度的操作，应保持肠腔走向不丢腔。一般旋转的幅度不宜过大，取直弯曲后应及时将内镜回复至中间状态，再根据肠管的走向继续插入。
2、解襻法：内镜进入游离性肠管常缺乏有效的力的支点，推进式插入时易在乙状结肠或横结肠形成襻曲。正确的识别襻曲和及时的解除襻曲是插镜成功和减少患者痛苦的关键。一般情况下，内镜插入约40-50cm长度时，就应注意有无襻曲的形成。确认襻曲形成后，可通过右旋或左旋退镜的方法解襻。旋转镜身时操作者右手会感觉到来自镜身与肠壁摩擦形成的阻力。一开始不要作大幅度的旋转，应当是操作者右手刚刚感觉到阻力时就开始退镜，并保持这样的力度旋转和后退内镜。当襻曲解除镜身呈直线状态时，旋转的阻力就会消失，将内镜旋回至中间状态再继续插镜。旋退时应放松角度钮，使内镜先端自由于肠腔内，切忌紧贴肠壁的钩拉。旋转的方向可通过内镜先端部不滑脱来选择。绝大多数的襻曲（如乙状结肠的α襻、N襻）可通过顺时针旋退的方法解除，少数襻曲（如乙状结肠的反α襻）可通过逆时针旋退的方法解除，极少数形成多类型复杂襻曲可先采用顺时针或逆时针，再反向旋转的的方法解除。较大的襻曲需要旋转180°-360°才能将襻曲解除。
三、大肠镜的插入
1、基本姿势：被检者常规取左侧屈膝卧位，臀部紧靠右侧床沿。检查者站在被检者身后，左手握持内镜操作部置于与胸部平行的位置，以拇指为主、中指为辅调节上下角度钮（左右钮置于自然的非锁住状态），食指自然放置在吸引按钮上，根据需要按压吸引和注气/注水按钮。右手以握起子的方式在距肛门15～20cm处把持镜身，负责进退内镜和辅助旋转镜身。左右手之间的镜身自然悬垂，不屈曲于检查床上。
2、肛门、直肠的插入：内镜插入前先行直肠指诊，以利于内镜的插入，选择含有麻醉剂的润滑油，可减轻患者肛门的不适感。操作者将镜端置于肛门，从患者腹侧方向缓慢并持续压迫肛门，使肛门括约肌松弛则内镜容易通过。内镜通过肛门进入直肠的一瞬间，视野常呈“一片红”，是由于内镜的镜头抵住了直肠粘膜，此时可持续注气使直肠腔扩张，右手握持镜身向病人腹侧方向平移，内镜先端则朝向尾骨，直肠腔即可清晰暴露。在直肠左侧常有液体和残渣留存，应将其抽吸干净，以免液体和残渣从肛门溢出。然后稍注气使直肠扩张，可清晰辨认三个Houston瓣，循腔插入即可到达直肠-乙状结肠移行部。
3、乙状结肠的通过：乙状结肠的通过是指从Rs移行部至SD移行部，由于该段肠管呈游离状态并弯曲多变，内镜推进式插入易形成襻曲，是整个大肠镜检查中最难处理的部位。应根据肠管走向进入弯曲处后及时旋退内镜，直线化通过弯曲部，不断的将游离的肠管套叠在镜身上。切忌过度注气和一味进镜，使肠管过度伸展，角度变锐，镜身弯曲成攀，使插入难度增加。不得已形成襻曲时，应及时将襻曲解除，保持内镜直线状态插入降结肠。
4、降结肠和脾曲的通过：内镜达脾曲时的直线长度约为40cm，当内镜插入长度大于50cm还未能看到呈三角形内腔的横结肠时，则应考虑内镜在乙状结肠形成襻曲。将襻曲解除后循腔插入。为避免襻曲的再次形成，进镜时应使内镜在稍右旋的状态下插入。如未能奏效，可实施腹部按压的方法。镜端越过脾曲，可见到内腔呈三角形的横结肠肠管，此时一边充分抽吸空气，一边左旋退镜，可使脾曲位置下移，弯曲处角度增大，再进镜时脾曲成为力的支点而顺利插入横结肠纵深部。
5、横结肠的通过：取直镜身通过脾曲到达横结肠时，大多数情况下只要推进内镜其先端便不断前进。有时内镜通过横结肠左侧时易形成“C”型襻曲，肠管形成锐角致使内镜插入困难，可通过右旋退镜解除。内镜通过横结肠中段或右侧形时易形成“V”型或“√”型襻曲，可通过左旋退镜解除，左旋可使先端部肠管向腹后壁靠拢。部分患者横结肠肠管走形复杂，内镜通过时可形成“α”或反“α”襻曲，解除此类襻曲常较困难，可带襻进入升结肠后再行解襻的操作。患者左侧卧位时，注入的空气常聚集在右半结肠，内镜进入横结肠就要积极的吸引。
6、肝曲和升结肠的通过：内镜到达肝曲处常可见到“蓝斑”，此时应持续抽气使肠管充分缩短，采用稍右旋的状态下循腔插入，则可顺利进入升结肠。有时对准肝曲插入时，内镜出现不进反退的现象，多因内镜在横结肠右侧形成“√”型襻曲，取直镜身后按压右上腹部，则内镜容易通过。也可在被检者无明显腹痛的前提下带襻越过肝曲，然后旋退内镜取直镜身再继续插入。通过肝曲进入升结肠后，仍然要充分抽气使盲肠靠近，多数情况是使内镜稍右旋的状态下进镜即可达盲肠。若不能凑效，多半是在乙状结肠或横结肠成襻。可行手法防襻后插入。
7、回盲瓣口的插入：患者取左侧卧位、内镜取直到达盲肠时，回盲瓣口常位于视野右下方。将被检者转为仰卧位，使积存在盲肠部分的液体流向升结肠，则容易确认回盲瓣和阑尾开口。调节角度并旋转镜身将回盲瓣口置于视野的左上方，镜端越过瓣口靠近阑尾口，调节角度钮向上并稍左旋镜身，紧贴肠壁后退内镜，即可看清回盲瓣下唇滑入回肠。进入回肠末段后，在患者能耐受的情况下，应尽量深插，观察满意退镜到盲肠时应注意多抽吸气体，以防术后患者腹胀不适。
大肠镜的活动范围有限，我们可选择利用的仅有进退内镜、旋转镜身、调节旋钮、注气吸引等手法。非透视下大肠镜的插入，很多情况靠的是手上的一种感觉，这些操作手法常常难以用语言来表达。为此，在尽量减少病人的不适和痛苦的前提下，不断的总结经验，努力提高大肠镜操作技术。

2011-05-28 20:10

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guomingwen

消化内科

常驻站友

220楼

谁能说一下轴保持短缩法的具体操作吗？

2011-06-08 22:37

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liang01

消化内科

常驻站友

221楼

我的体会是：1、判断肠腔走行最关键（要根据皱襞、光线的明暗等综合判断；如果还不能判断肠管走行时，可通过勾拉技术，寻找肠腔，还可通过变换体位、按压腹部等辅助手段；当然做的多了，经验积累的多了，结肠走行的解剖图就会时刻呈现在脑海里，也就有了一个较为准确的预判断效果）。2、不急不燥，一招一式的按轴保持短缩肠管的方法操作，即坚持向右并向上打旋钮的方法寻找肠腔（右旋短缩法操作）。3、少注气，多吸气；见到肠腔时，边吸气边进镜；遇到弯曲的部位时，应边吸气边退镜（保持视野居中或尽可能保持视野居中，以便判断肠管走行）。4、结肠走行中有五个固定点，一般每过一处，都要使镜身复位，如同开汽车，每转一个弯后必然要回方向；同时保持肠镜的自由度，即镜身左右旋转及进退无阻力（jjiggling手法）。5、退镜观察一定要充气使肠管充分扩张，便于观察病变；之后再进镜并吸气以便消除或减轻患者的腹胀。6、回盲瓣下方及直肠有时需倒镜翻转镜头来看，应注意慎之又慎，手法要尽可能轻柔，避免穿孔。7、应昼避免滑进、推镜等操作。

2011-07-24 00:20

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liang01

消化内科

常驻站友

222楼

轴保持短缩法：1、轴即以镜身为轴，穿插入肠腔，又即以肠腔为轴；2、轴保持，即保持镜身与肠腔的一致性，插入肠镜时，遇直则直（见到镜前端的腔，边吸气边进镜身），遇弯则弯（见到镜前端的弯曲部位，先判断肠腔走行--吸气--旋转镜身后退--通常采用右旋，即顺时针方向旋转，一般置肠腔在12点位即可，再按边向上调节旋钮，边旋转进镜的原则）；3、短缩，即使肠管服贴的套在镜身上，相当于串冰糖葫芦，但其具体操作是通过吸气-旋转-退镜来实现的（要始终保持内镜前端置于肠腔中央或尽可能置于肠腔中央）；4、肠镜检查的五个支点：即S-TOP部、SD、脾曲、肝曲、回盲部，其实加上“肛门”是六个支点，只不过肛门与S-TOP是在一条直线上；这几个支点的作用是：可以通过杠杆原理或支点作用，直接传递力量到内镜的前端；5、每过一个支点后应常规的回旋内镜--即使内镜回复至中间状态，并通过jjiggling手法（快速进退及轻度左右旋转手法）检查内镜是的自由度。

上述是我的一些体会，希望对您在所帮助。另外有不妥之处，请各位同仁多多批评指正。

2011-07-26 00:56

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