【原创】附睾炎证治论要

附睾炎证治论要

附睾炎是男性泌尿生殖系常见病之一，多发生于青壮年，近年其发病率有明显上升趋势。常由尿道炎、前列腺炎、精索炎、膀胱炎、尿道内器械操作及长期留置导尿管等引起,其细菌多从输精管逆行感染。早期为输精管炎蔓延至附睾尾部，呈蜂窝织炎表现,随着感染至尾部扩张到附睾头部,整个附睾肿大，切开附睾见小脓肿，有时引起脓肿性鞘膜积液，精索可增厚。继之炎症经间质蔓延至附睾尾、体、头部，有的发展形成小的脓肿，晚期形成瘢痕组织,可闭塞输精管管腔，故双侧附睾炎时常造成不育。治疗效果往往不满意,因病变部位局限和血液循环的缘故，临床上并没有特效抗生素，手术治疗虽然见效快，但手术本身有痛苦,并易损伤睾丸并产生手术疤痕造成生育障碍和心理障碍,为数不少的患者术后还可造成性功能障碍,引起家庭生活的不和睦。常用的治疗方法有手术与非手术疗法,但其病程长并发症多，单纯应用抗生素常不理想。祖国医学认为本病属“子痈”范畴，经过长期的临床实践，积累了丰富的经验，与西医相比中医中药有不可比拟的治疗优势，也可避免长期应用抗生素、激素或手术切除的副作用。
一、病因病机论要
历代中医将睾丸称为肾子，附睾属睾系，是精道的重要组成部分，是睾丸精子运输、储存、成熟的场所。附睾为奇恒之腑，中含精汁，藏精气而不泻，以通行畅达为用，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，为血气交会之所，化精酿胎之处。具有化生和贮藏精子等功能，主司生育繁衍。附睾亦为血气充沛之所，气对附睾起着抵御外邪入侵，温煦精子，助气化以运行精子的作用，是附睾功能正常的保证和体现。血对附睾起着濡养作用，是附睾功能正常的物质基础，也是附睾中精子成熟化生之源。气与血密不可分，“气为血之帅”“血为气之母”二者紧密联系，共同保证附睾藏泌功能正常。
《外科真诠》划分外阴各部的脏腑归属时,认为肾子属肾,子之系属肝。由此看来,附睾疾病与肝肾的关系最密切。
附睾与肾：肾为藏精之脏，先天之本，主气化司津液，司尿与精液之排泄。肾为水火之宅，内寓元阴元阳，正所谓“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。附睾所藏所泌之精汁，根于肾阴，发乎肾阳，与先天之本关系极大，肾阴不足则附睾所涵养的精汁减少，肾阳衰微则鼓动无力，附睾运精无力。临床上附睾炎患者多兼肾虚症状，如腰膝酸软，畏寒怕冷等。
附睾与肝：肝为藏血之脏，与附睾所藏之精汁有“精血互生”之理，且肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，对附睾精汁的畅泻有着重要作用。且足厥阴肝经绕阴器，循少腹，肝主润宗筋。附睾炎患者常有阴囊，睾丸，阴茎，会阴，腹股沟，耻骨上区等部位的疼痛不适，或表现为精神抑郁，情志不舒。
附睾与脾：脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，为五脏六腑之海，润宗筋，养肾精，统摄精血。脾气主升，若脾虚中气下陷，可见尿后余沥，少腹，会阴等部位坠胀不适。若脾之失健运，则精微难以输布，附睾失养，其分泌功能必受影响。寒湿或湿热困脾致运化失司，津液凝聚为痰，痰瘀结聚成硬结。很多慢性附睾炎患者可扪及附睾硬结。
附睾炎常见的致病因素有：
1.毒 狭义之毒，系指患者不洁性生活，房事不洁，感染淫毒，湿热毒邪循肝经蕴结于附睾，郁滞化火成脓，脓腐肉溃而成。广义之毒，系指毒为六淫之极，当六淫邪气的毒力特别强盛，超过了人体正常的抗病能力，各种邪气在体内蕴结积聚，对人体正常功能的影响破坏达到最大便成毒。邪毒流窜经络，阻碍气血运行，与正气相搏结，遂致附睾局部红肿热痛。毒为导致附睾炎的重要要因素。
2.湿 湿为重浊之邪，湿性下趋，湿性粘滞，着而难去，为阴邪，致病每多缠绵难愈，或反复发作，易阻气机，气不行则湿不化，其性胶着难解，故起病隐缓，病程较长，反复发作，或缠绵难愈。湿邪致病，常与风、寒、暑、热兼夹为患，易碍气机，多由饮食不节，嗜食醇酒肥甘，酿湿生热，注于下焦，蕴结于附睾，使得局部气血运行受阻，气血壅阻，经络不畅，故见睾丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，皱纹消失，掀热疼痛，少腹抽痛，局部压痛明显；热盛肉腐，则局部形成脓肿，按之应指。
3.火热 火邪属热，热为火之轻，火为热之重，两者仅在程度上有差别，其患病大多由于直接感受温热之邪所引起，易耗气伤津，易致肿疡，易与它邪相兼，有六气皆从火化，郁久化热，五志化火之说，火热之邪是附睾炎重要的发病因素，也是附睾炎主要的病理表现。附睾炎往往表现为患侧阴囊红肿、疼痛、附睾或睾丸肿痛，伴有不同程度的发热。
4.寒 寒性凝滞，寒邪侵人，易使气血津液凝结、经脉阻滞，寒主收引，寒胜则痛，寒邪侵袭人体而致局部气血凝滞，血脉流行失常，正如《素问•痹论》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”因此又有“寒性凝滞而主痛”之说。寒邪客于肝经，凝滞附睾经络气血运行，则可见附睾处疼痛不适等症状。
5.瘀血 瘀血是指体内血液停积而形成的病理产物，既是疾病过程中形成的病理产物，又是具有致病作用的“死血”。气行则血行，气滞则血瘀。若情志郁结，气机不畅，或痰饮等积滞体内，阻遏脉络，都会造成血液运行不畅，进而导致血液在体内某些部位瘀积不行，形成瘀血。血得热则行，得寒则凝。《灵枢•痈疽》说：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”《医林改错•积块》说：“血受寒则凝结成块。” 外感火热邪气，或体内阳盛化火，入舍于血，血热互结，煎灼血中津液，使血液黏稠而运行不畅；或热灼脉络，迫血妄行以致血液壅滞于体内某些部位而不散而成瘀血。如《医林改错•积块》说：“血受热则煎熬成块”。瘀血一旦形成，必然影响和加重气机郁滞，所谓“血瘀必兼气滞”。而气为血之帅，气机郁滞，又可引起局部或全身的血液运行不畅。因而导致血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环。瘀血阻于附睾，导致精道不通，局部气机郁滞，出现局部青紫、肿胀、疼痛等症，局部形成肿块，触之较硬，位置比较固定。
6.痰饮 痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物。易于兼邪致病。《杂病源流犀烛•痰饮源流》说：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。” 痰饮为有形之邪，可随气流行，或停滞于经脉，或留滞于脏腑，阻滞气机，妨碍血行。痰饮流注于附睾，则致附睾气机阻滞，气血运行不畅，如感受火热之邪，炼津灼液成痰，致使精凝为瘀，形成肿块结节。
7.虚 附睾炎病程长，易反复，是正气虚的表现，乃因邪正相搏日久，正气亏耗太甚，无力驱邪外出，或因治疗不当，反耗正气，正不胜邪，是故久病必虚也。可表现为肝、脾、肾气血阴阳之虚，正所谓“邪之所凑，其气必虚”、“久病多虚”。
二、治则治法论要
附睾为精道之处，喜舒畅而恶抑郁，故附睾炎治法应以“通”为主。虽“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法之中并未列入“通法”，但八法之中却处处体现“通”的思想。正如《医学真传》中所言：“但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者，使之上升，中结者，使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”针对附睾炎七大发病特点，确立祛湿、清热、排毒解毒、温经散寒，行瘀、祛痰、补虚七大治法，强调不可以一种治法代替其他所有治法，应视七者轻重缓急，气血阴阳虚实之不同，使用相应的治法，以求附睾通泄藏泌功能正常，体用和谐。
三、分期证治论要
附睾炎病程有不同发展变化阶段，每个阶段病因病机不同，症状特点不同，相应的治疗重点也不一样。
初期　湿热(毒)下注期，在此期患者一般病程不长，多有长期嗜酒或辛辣食物，或剧烈运动，或极度疲劳，或有性生活不洁而感染(如淋病,非淋菌性尿道炎,包皮龟头炎等引起的尿道感染的失治或误治,而致使逆行传播)，致使热毒夹湿蕴蒸下注，扰乱精室，清浊混淆精离其位，离经之精便是瘀，邪阻附睾所成。此期致病因素以湿、热、毒、瘀为主，症状以红、肿、热、痛明显，治当以清热、解毒、利湿、活血止痛为主，可选五味消毒饮、龙胆泻肝汤、四妙丸等方剂化裁，并根据患者的具体病情，湿、热、毒、瘀的轻重，选用相应的药物，如：苍术苦温，燥湿健脾，《药品化义》称其曰：“统治三部之湿，若湿在上焦，易生湿痰，以此燥湿行痰；湿在中焦，滞气作泻，以此宽中健脾；湿在下部，足膝痿软，以此同黄柏治痿能令足膝有力。”蒲公英为清热解毒、消痈散结之佳品，且苦泄不伤正，清热利湿不伤阴。金银花甘寒，清热解毒，散痈消肿之力颇强，能清气分之邪热，解血中之热毒，为治外痈内痈的要药。《本经逢原》赞其曰：“金银花，解毒去脓，泻中有补，痈疽溃后之圣药。”又“ 然而散邪之药，俱耗真阴，多用重用，皆能取败。惟金银花败毒而又不伤气，去火而又能补阴，故必须此品为主。此品性纯而正，不至愤事而召祸，所以必多加，始可取胜于眉睫”（《重订石室秘录•卷四•内治法》）。丹参善能通行血脉，祛瘀止痛，且行而不烈，破而不峻，不伤气血，有“一味丹参，功同四物”之赞。此期用药，必选功专力猛之药，必达首战必胜之功，否则，病情迁延不愈。此期尚可配合西医西药治疗，可选用头孢类、喹诺酮类等抗生素，促使炎症消散。若经药物治疗无效，待时机成熟，便可脓成决以刀针。
中期　湿毒之邪持续郁阻，湿热蕴积，留恋不去，湿热毒邪交织，精室郁阻，郁浊阻滞。湿热久郁不去伤及脾肾，脾气下陷而不化湿，肾精不足而虚象始显。此期患者附睾炎症经积极治疗，红肿热痛的情况得以控制，痛减肿消，以附睾肿块结节为主，应根据患者的情况，治以祛瘀、化痰、温经、通络、解毒散结，可选海藻玉壶汤、桃红四物汤、天台乌药散、橘核丸、小金丹、阳和汤等加减。并可配伍虫类药物，以搜剔经络之毒，如地龙，为入血通络之良品，蜈蚣辛温入肝经，其走窜力最速，内至脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，具有条达肝气、疏泄经络、运行气血之功效。水蛭味咸、苦，性平，功效破血、逐瘀通经，“善入血分，为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血。”（《医学衷中参西录》）
后期　附睾炎如未经彻底治疗，则由急性转为慢性，余毒未清，病程较久,缠绵难愈，必然会导致久病必虚，久病必瘀的病理变化，主要表现为患处隐痛不适。湿热留恋日久，久病入络，痰瘀互结日重，脾肾渐虚，正气既虚，即无力驱邪，湿热痰瘀为标，虚为本，瘀阻贯穿病之全过程。此期论治，切不可见炎消炎，勿犯虚虚实实之戒，用药不可一派攻伐之品。此期应治以补肝肾，健脾气，可选用金匮肾气丸、补中益气丸、归脾丸、四物汤、逍遥散等加减。如可选用黄芪味甘，性温，为补气诸药之最，补中有通，补而不峻，而无滋腻之弊，且通过补气达到利尿、托毒排脓、生血行血等多种功效，主治痈疽，久败疮排脓止痛，其特点正如《本经逢原》所说的：“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。
总之，附睾炎的中医治疗，要本着辨证施治的原则，不可拘泥于一方一法一证，应根据疾病的性质特点，灵活选方用药，针对个体，辨证施治，这才是祖国医学精神实质所在。