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胡思乱想－抑郁的非生物学发病机制之我见

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楼主

wanghuaning

精神科

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1楼

这个帖子发布于17年零45天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

情感是人对客观事物和对象所持的态度体验，情感障碍顾名思义就是个体对客观事物和对象所持态度有悖于正常。常见的情感障碍包括焦虑障碍和抑郁障碍。
焦虑障碍和抑郁障碍是临床上常见的两组综合征，在目前的分类系统中是可以相互识别的诊断实体。但也有学者认为两者高度相关，单纯研究其中一项是没有意义的[Ingram & Hamilton, 1999].
焦虑障碍包括惊恐障碍、社交焦虑障碍强迫症广泛性焦虑障碍创伤后应激障碍等。抑郁障碍包括抑郁症和心境恶劣。两种障碍常常在同一个体共存，即称为焦虑和抑郁障碍共病。和单纯焦虑或抑郁症相比，焦虑和抑郁障碍共病具有发病率高、症状重、病程缓慢社会功能损害重、自杀率高、预后差等特点[2]。已经逐渐引起各专科临床医师的重视。
目前关于焦虑障碍和抑郁障碍发病机制的研究和学说很多，包括遗传学学说，生物学的神经神经递质失调学说和神经内分泌失调学说等等。本文仅就其非生物学的发病机制即心理机制进行探讨。总的来说，目前关于情感障碍的心理机制有三种理论：
一、精神分析理论：该理论认为人的精神活动，包括欲望、冲动、思维，幻想、判断、决定、情感等等、会在不同的意识层次里发生和进行。不同的意识层次包括意识，下意识和潜意识三个层次，好象深浅不同的地壳层次而存在，故称之为精神层次。而人格结构由本我、自我、超我三部分组成。精神分析理论认为人精神活动的能量来源于本能，本能是推动个体行为的内在动力。人类最基本的本能有两类：一类是生的本能，另一类是死亡本能或攻击本能，生的本能包括性欲本能与个体生存本能，其目的是保持种族的繁衍与个体的生存。死亡本能即桑纳托斯（thanatos），它是促使人类返回生命前非生命状态的力量。死亡是生命的终结，是生命的最后稳定状态，生命只有在这时才不再需要为满足生理欲望而斗争。只有在此时，生命不再有焦虑和抑郁，所以所有生命的最终目标是死亡。死亡本能派生出攻击、被坏、战争等一切毁灭行为。当它转向机体内部时，导致个体的自责，甚至自伤自杀。理论创始人弗洛伊德认为抑郁就像丧偶一样，是某些其他类型东西的丧失，病人会感到失望：如果同时由于这个东西丧失引起对病人自身的敌意，则将导致自责。所以，抑郁是由于愤怒转向了自我。
二、习得性无助（行为主义的学习理论）：以托尔曼为代表的新行为主义者指出在个体所受刺激与行为反应之间存在着中间变量，这个中间变量是指个体当时的生理和心理状态，它们是行为的实际决定因子，它们包括需求变量和认知变量。需求变量本质上就是动机，它们包括性、饥饿以及面临危险时对安全的要求。认知变量就是能力，它们包括对象知觉、运动技能等等。Seligman通过动物实验，发现习惯于某种不良刺激的动物将不再躲避这种刺激，而表现的“不积极”这和抑郁病人显著减少活动，进食减少类似。
三、认知理论：Ellis提出人们的情绪或行为反应不是决定于刺激，而是决定于个体的信念和信念系统。认识过程是产生情绪，情感的前提和基础。有了对事物本身的属性的认识才能有主客观体之间需求关系的反映，从而产生情绪和情感。当主客观适当时，一个人会产生愉快和满足，反之产生不满和不愉快情绪A.T.Beck提出抑郁的认知模式：1认知是情绪和行为反应的中介，2情绪障碍和负性认知互相影响，导致情绪障碍持续不愈3情绪障碍患者存在若干认知曲解，成为发生情绪障碍的基础。抑郁的认知有两个层次，早年经验形成的深层认知结构，（潜在的功能失调性假设或图式），稳定且不易被意识觉察，成为他们的易患倾向。刺激派生“负性自动想法”在意识层面表现出来。负性自动想法内心对话不经逻辑推理突然出现，总是和抑郁情绪相联系，形成恶性循环：对自我的消极评价对自己经验的消极解释以消极态度看待未来对自我的消极评价。
我认为三种理论之间是有共性的东西存在的，我们可以试图寻找这些共性的东西或者说将三者结合起来以阐述情感障碍产生的心理机制。
为了适应各种刺激（一切理化的，生物的，心里的刺激）。机体总会产生一系列非特异性生物学变化，即引起垂体-肾上腺皮质系统的功能反应（selye）这是大多数学者承认的事实，在这个过程中，原有的平衡（紧张刺激元与个体生物防御能力之间）被打破。那么，心理方面呢？人的心理承受能力与现实的刺激（各种刺激被个体自身处理为一种思想形式的刺激元）之间也是有平衡存在的。当刺激来犯时，机体的心理会发生相应的各种变化来应对以试图排斥不良刺激对自身的影响，或者尽可能将其减至最小。这是自我的一种防卫功能（精神分析理论），很多时候，超我与原我之间，原我与现实之间，经常会有矛盾和冲突，这时人就会感到痛苦和焦虑，这时自我可以在不知不觉之中，以某种方式，调整一个冲突双方的关系，使超我的监察可以接受，同时原我的欲望又可以得到某种形式的满足，从而缓和焦虑，消除痛苦。这就是自我的心理防御机制，人类在正常和病态情况下都在不自觉地运用，运用得当，可减轻痛苦，帮助度过心理难关，防止精神崩溃，运用过度就会向焦虑抑郁等病态心理发展。在防御过程中两种最本质的心理（自身防御心理与来犯的刺激元）会有一场对抗，并最终以一种心理表现出来也就是我们可能观察了解到的个体的心理。这是一个复杂的过程，是一个不断变化，失衡又平衡的动态的过程。当失衡持续存在或者说难以恢复时，机体便会表现出情感方面的障碍。
在此过程中机体的认知评价能力起着非常重要的作用，对冲突或事件威胁性质的评价与判断，明显受到个人特点的影响，一个对某人构成威胁刺激的事件，对其他人不一定就会有威胁，在某一事件某种条件下构成的威胁，并不一定在另一事件另一条件下构成威胁。而个人的这种认知评价能力与个体的遗传素质，早年的环境影响获得的知识与经验等等密切相关。因此，可以这样说，种种生物学的变化究其根本是由于心理因素引起的。
那么刺激是怎样产生的？这可以用精神分析的一些理论来阐述。人的需求，包含生存所需的基本欲望、冲动和生命力以及为满足这些而转化而来的现实中的种种需要，还包括更高层次的自尊、名誉等等。所有这些受现实客观以及道德规范，内化社会及文化环境的价值观念影响，会不断变化从而使个体的需求满足程度不断变化，这便是产生刺激元的过程。
纵观整个过程，在焦虑抑郁等情绪障碍的发生过程中，自身的整个心理活动以及没有被觉察到的意识水平前的“心理活动”起着决定性的作用。这可以认为就是上图中的“机制”部分。当然，由于我们的认识有限，我们省略了发病机制中机体生物学的变化部分。