【病例讨论】经验与教训病例分析专辑（二）：一个重症患者的处理。 [精华] [病例帖]

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fortner

胰腺外科

丁香园荣誉超版

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36楼

今天下午没事，再倒倒浆糊！！:):)

DNA_Maker wrote:

再回答Fortner主任的一个问题：术中探查从缺血坏死肠断的范围来看，似乎血管栓塞的可能性最大，坏死的范围大致为结肠中动脉的血供范围基本一致。因为腹腔内当时情况是一团糟，坏死的肠段和脓腔几乎被包裹在一起，术者试图探查结肠中动脉但十分困难，从当时的情况看，似乎病程不止2～3天，但当时所能够的得到的病史就这些（个人认为，是否脓肿在前，血栓在后，不得而知，此中病因一直未能有个满意的解释，所以我这次的重点只能放到手术方案上了）。

非常欣赏这样的结果汇报，实事求是，到什么程度，就说到什么程度，关键在于临床思维的摸索！！！！

就以上这些结果情况，谈谈个人的处理意见：

术前交代：一定要术者亲自交代，如果我是术者，或是我领台，都得我交代，术前交代如下：

患者诊断急性弥漫型腹膜炎，消化道穿孔？病因未明，需急诊剖腹探查，病情危重，手术危险性极大，术前、术中和术后可能出现的危险与家属交代如下！！
1．  心脑血管意外，
2．  麻醉意外，
3．  出血性，感染性休克，救治无效。
4．  手术属于探查性质，根据术中情况决定相应术式，有可能肠切除，肠造瘘或其他相应处理
5．  胆瘘、肠瘘、胰漏，可能需要二次或三次手术
6．  粘连性肠梗阻，可能需要多次手术。
7．  术后多脏器功能衰竭，心衰，呼衰，肝衰，肾衰，救治无效。
8．  因病人病情危重，术后可能麻醉不醒，入ICU，术后如出现第7条情况，也要入ICU，花费昂贵，有可能人财两空！
9．  术后卧床并发症，坠积性肺炎，股静脉血栓等
10．  刀口感染，经久不愈。
11．  其他意想不到的意外。
以上情况均有可能发生，家属需慎重考虑方能签字，具有法律效力！！

注解：此患者的诊断，消化道穿孔，既不能写上，也不能写下，越模糊越好，而且要打问号；交代的程度：让家属认为，此患者不作手术肯定死亡，只有手术才有一线希望，手术的危险性也很大；病情危重，不能做全面检查确定诊断，因此诊断不清。这三点是将来避免纠纷的重要方面

切口：手术，如果术前穿刺出粪样液体，就取右侧经腹直肌切口(不是上也不是下，是中，这个切口能根据术中情况任意延长)

术中的处理：我就根据搂主陆续所给的资料谈谈
1，  先简单冲洗，暴露病变，冲洗的方式个人习惯，展开横结肠，已横结肠为界，先冲上面，然后再冲下面，在冲上面时，用横结肠护住下面，再冲下面时，用横结肠护住上面，大家想想有没有道理！！别人都不太注意个人体会的小技巧！
2，  探查病变，先实质脏器，后空腔脏器，逐一按顺序来，必要时打开胃结肠韧带探查小网膜囊，在探查病变时会有些必要地分离。将肠管全部彻底游离，脓腔要破开
3，  对此病人首先应进行彻底的肠减压，近远端，然后判断血运，在拟切断的升结肠处，和降结肠处上肠钳，防止粪便的回流，切除坏死的肠管，相应的系膜扇形切除。
4，  再次冲洗腹腔，不少于5000ml的生理盐水，最后再用碘伏（好像浓度是2.5%，记不清拉）100ml,稀释10倍，彻底冲洗腹腔，所有术者全部更换手套，在进行下面的手术。
5，  因患者这么严重的感染，结肠的一期吻合是禁忌的，而且要想到术后肠麻癖肯定时间长，要做空肠的营养瘘，为病人节省金钱，有利患者的恢复，有利自己的术后管理。
6，  升结肠的单腔篓因离回盲瓣太近，而且血运不佳。一般不作，行回肠的单腔瘘，降结肠也可造篓，也可封闭，悬吊到左侧腹膜上。
7，  清点器械和纱布，无误后，关腹，关上腹膜后，再重新更换手套，碘伏冲洗刀口，逐层关腹

以上的每一步的原则都是有一定的讲究的！！

术后亲自召集家属，再进行交代，要点如下：
1．  最好把切除的肠管给家属看一下，让病人的家属有个感性认识，非常重要！！！
2．  强调手术非常彻底，具体的术式简单加以说明。
3．  再强调手术成功问题只解决了一半，至于预后，要看病人的抵抗力能否度过难关，再，必须准备钱，术后的用药必须跟上，要不前功尽弃，以前的工作都白做拉，为术后要钱现下个毛毛雨！！

术中如果怀疑是血管栓塞，术后需要作血管造影，确诊后，溶栓，抗凝和炔聚三层次的治疗

2003-11-27 14:18

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fortner 编辑于 2003-11-27 14:29

• 综合医院全科门诊中乏力患者特征及就诊原因分析

神农草

泌尿外科

丁香园中级站友

37楼

回盲瓣能保留，还是要尽可能保留的。回肠造瘘，术后护理极为不利，肠液非常多，有良策否？

2003-11-27 14:35

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• #医生的昵称有多好笑#这是你们热爱工作的表现吗？哈哈哈哈

fortner

胰腺外科

丁香园荣誉超版

38楼

具体的理由说不全啦!

在我的印象中升结肠单腔造瘘的很少，不是不允许，只是为术后的安全！究其原因，我想升结肠是腹膜间位器官，要想造瘘，也必须彻底游离，回盲部的血运差，只有回结肠血管，分支少，如果在造瘘时出现血运障碍，那就一塌糊涂，不可收拾；如果升结肠造瘘，离回盲瓣太近，容易导致近段储留，不容易管理，其回盲瓣的作用也消失。

回肠末端瘘的肠液已经明显减少拉，从理论上讲，他和升结肠造瘘的肠液是一样多的！！

管理：一般都是一期开瘘，然后挂上肠袋，管理也是很方便的！

2003-11-27 14:58