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【专题讨论】高脂血症患者准备怀孕时应注意哪些？（特别是用药方面） [精华]

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楼主

servicer1900

全科

丁香园准中级站友

+1 积分
1楼

这个帖子发布于15年零16天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

高脂血症患者准备怀孕时应注意哪些？（特别是用药方面）
一、讨论理由：
目前高脂血症患者越来越多，增加动脉硬化患心脑血管疾病的可能性。在妇产科方面生育期高脂血症患者准备怀孕起码有以下几大问题需要讨论和研究：
1.降脂药物对胎儿的影响；
2.高脂血症是妊娠合并胰腺炎的原因之一；
3.怀孕前停用降脂药物将引起血脂的反弹增加孕妇的风险；
4.如果准备怀孕停用降脂药物到结束怀孕约1年多的时间血脂控制不良，由此增加心血管病危险性如何评价。
二、讨论的问题：
1.高胆固醇血症患者：
例子：李某，女，27岁，身高162cm，体重52公斤，患“高胆固醇血症”3年，最高可达到8.4mmol/L，服用“舒降之（辛伐他汀）”之后胆固醇可以降低到4.0～5.1mmol/L，自己停用后胆固醇反弹到8.4mmol/L,自己已经注意控制饮食避免进食高胆固醇食物，但是仍然控制不良，如果准备怀孕，应该注意什么问题？如何控制胆固醇的同时避免药物的副作用？

请各位同行踊跃讨论，说出自己的观点，能够有文章和治疗例子说明或者要循证医学证据的更好！也可以就最上面提到的几大问题发表自己的看法。

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2006-01-05 02:09 浏览 : 4036 回复 : 11

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ranjm

内分泌科

丁香园准中级站友

+1 积分
2楼

严重高脂血症患者合并妊娠的处理确实使很棘手的问题。严重高脂血症(尤其是家族性高脂血症难以靠生活方式的调整来达到控制者)会造成妊娠中间一系列对母体和胎儿的影响；同时妊娠的生理和内分泌改变又会导致高脂血症加重而造成恶性循环；最后各种降脂药物的治疗在妊娠、哺乳期间多数是禁忌的。结合文献和个人体会，谈以下几点：

一. 高脂血症对妊娠的影响
1. 急性脂肪肝(AFLP):是妊娠后期特有的肝病,多发生于孕36 周左右的初产妇。妊高症、双胎和男胎较易发生。可能与妊娠后期母体激素、环境、免疫应答变化、脂质代谢、蛋白合成障碍以及胎儿方面的因素有关。临床呈暴发性经过,表现为急性的肝功能衰竭、黄疸、肝性脑病、肾功能衰竭、DIC 等多系统损害,孕妇及胎儿死亡率高,预后不良。
2. 急性重症胰腺炎：在严重高TG血症基础上综合以下因素发病：(1) 妊娠时甲状旁腺素(PTH) 增高- 血钙增高- 胰腺分泌增加- 易形成胰腺结石; (2) 妊高征时可引起微血管内凝血与血管炎,易致胰腺坏死; (4) 妊娠时催产素升高,使血中脂肪分解升高,游离脂肪酸升高,直接浸润胰腺细胞,与此可栓塞胰腺小动脉; (5) 妊娠时易于精神紧张易致Oddis 括约肌痉挛、游离脂肪酸等诸因素的综合作用。
3. 缺血性心肌病变：冠心病甚至心肌梗塞，主要与LDL-C的升高及血流动力学的改变有关。
4. 胎儿宫内发育不良、或儿童期动脉粥样硬化进展快。
5. 先兆子痫、子痫的易发与脂蛋白代谢有密切关系。

二. 正常妊娠中间脂蛋白代谢的改变规律
妊娠期间由于雌激素和孕激素水平明显升高，从而影响脂蛋白的代谢(如下图)“
1. LDL-C在孕8W前较基础水平下降13％，之后持续上升至孕36W时升高约42％，在分娩后6-8W LDL-C仍然呈上升趋势。
2. HDL-C在孕8W前升高约41-56％，在孕24－28W间下降，分娩时约较非孕女性高出15-24%。其亚组分中HDL2-C至孕28W时约升高2倍之后下降，而HDL3-C则没有明显变化。分娩后HDL-C水平降到初始水平。
3. TG：由于雌激素对LPL活性的抑制，TG在孕14周开始升高并在36W时达到3倍，但分娩后TG水平迅速下降
4. VLDL：同样由于受LPL活性的下降，VLDL在孕28W时迅速上升，36W时升高达到3倍，至妊娠8W后恢复正常。
5. LP(a)：孕25周时升高约两倍，分娩后6-8W仍升高约70％。
可见在妊娠的中晚期，HDL-C/LDL-C比值降低、VLDL、TG、LP(a)水平明显身高，血脂谱的改变不利于血管保护；如果患者在妊娠前已经合并严重的脂代谢紊乱，妊娠生理过程的改变将进一步加重病情。

三. 关于治疗
1. 妊娠前严重高脂血症可按照血脂代谢紊乱的特点给予相应的降脂药物，使血脂水平达标。但在妊娠过程中使用各种降脂药物就必须要考虑药物对母体和胎儿的影响了，几乎所有的药物都要谨慎使用。尤其他汀类药物使禁止使用的。
2. 血浆分离置换：1974首先应用于临床，目前已有五种交换分离技术在临床广泛应用：HELP、DFPP、DALI、DSA、IA。其优点时快速清除LDL-C和降低TG浓度，同时不影响HDL-C水平，长期效果较好。适用于家族性高脂血症药物控制效果差、妊娠期间出现严重高脂血症、或出现急性胰腺炎等严重合并症者。HELP可降低60％的LDL-C，TG降低20％-50%。
3. 生活方式的调整：对于非家族性高脂血症的妊娠患者，饮食控制等生活方式调整无疑是简单有效的方法。
4. 对于家族性高脂血症患者，由于脂蛋白基因缺陷，其血脂水平往往难以只靠生活方式和药物控制。目前国外一些中心建议尽早在妊娠前就进行反复的血浆交换分离；但也有主张HELP与药物联用的，妊娠后停用药物而只行反复HELP清除脂蛋白。

四. 最后谈谈关于楼主提供的这个病例
该患者体形不胖，饮食无特殊嗜好，但CHOL水平明显升高，他汀类停药后容易反跳。我考虑家族性高胆固醇血症可能性较大，不知TG水平如何？治疗上觉得还是先在改变生活方式的基础上，使用降脂药物将胆固醇将至理想水平停药后再考虑妊娠，他汀类中偶最中意阿托伐他汀(立普妥)，虽然贵一些，但降低CHOL的效果肯定且停药后血脂维持正常的时间也长。妊娠中间要密切观测血脂、肝功能及影像学变化，如果血脂上升水平过快的话可以考虑行血浆分离置换。

提供一篇文献：
Klingel R, Gohlen B, Schwarting A, et al. Differential indication of lipoprotein apheresis during pregnancy.Ther Apher Dial. 2003;7(3):359-364.

一点儿愚见，抛砖引玉，希望各位继续发表高见。