难治性心绞痛——升解通瘀汤（史载祥方）

（组成）黄芪15g，知母10g，桔梗5g，升麻5g，柴胡5g，党参12g，山茱萸15g，三棱10g，益母草15g。

（用法）每日1剂，水煎取200m1，每次100m1，分早晚2次服。

（功效主治）升陷解毒，活血利水。主治难治性心绞痛。大气下陷、血瘀络阻，症见胸闷胸痛、气短乏力，或兼下肢水肿，舌淡暗质嫩或舌紫，脉沉弱、左寸尤甚。

（方解）史载祥教授认为,难治性心绞痛的发病机制是普通冠心病心绞痛病理基础上的复杂化。普通冠心病心绞痛的主导病机是本虚标实,本虚以气虚为主,标实以血瘀为主。在治疗难治性心绞痛时不但要重视活血化瘀,还要重视清热解毒。史教授在长期临床实践中认识到,寒、热、郁、瘀等各种病因长期作用形成瘀阻冠脉,由血瘀进一步导致胸中大气下陷,由于气虚血瘀,导致气虚水停和“血不利则为水”,因此,患者出现胸闷胸痛、气短乏力、肢体浮肿等症状。基于以上病机特点,难治性心绞痛的临床证候特点多表现为寒热虚实错杂。因此,史教授认为,升陷解毒、活血利水是防治难治性心绞痛的基本治疗原则。根据以上认识,史教授在张锡纯升陷汤基础上,结合自己的用药经验,组成符合这一治疗原则的“升解通瘀汤”,长期的临床观察表明,该方对难治性心绞痛非常有效。方中黄芪既善补气又善升气，且为“疮家圣药”能扶正托毒，为主药；张锡纯言：“大气者以元气为根本，以水谷之气为原料，以胸中之地为宅窟”，故以党参健脾补后天大气之本，山茱萸补肾充先天大气之源，共为臣药；升麻、柴胡、知母、桔梗4味既能升举清阳，又能理气解毒，且防补益药物之温燥，三棱、益母草2药通脉化瘀利水，以上6药共为佐使。

（加减）瘀血重可加莪术12g；血压升高、失眠可加生龙骨、生牡蛎各30g，适当减少柴胡用量；气阴两虚加西洋参10g，麦冬10g，五味子10g，五加皮2g；痰湿偏盛加半夏10g，全瓜蒌30g，薤白20g。

（验案）徐某，男，75岁。患冠心病心绞痛14年，2003年7月23日在某医院冠脉造影见：左前降支全程可见斑块，左回旋支狭窄80%∼95%，右冠脉狭窄50%∼90%，行RCAPTCA加STENT，回旋支远端钝圆支PTCA术。术后仍有心绞痛。2004年7月26日在某医院行冠脉旁路移植术，现术后3个月，心绞痛复发1个月。患糖尿病14年，常规服用格列齐特、阿卡波糖。目前心绞痛每日发作2∼3次，乏力，大便畅，舌嫩红、苔白润，左寸脉弱。中医诊断：胸痹（气虚血瘀），治疗：常规西药治疗基础上以升解通瘀汤加味。2004年11月11日：升解通瘀汤加西洋参10g，五味子10g，麦冬10g，莪术10g，赤芍30g，全瓜蒌30g，薤白10g，枳实10g，半夏10g，7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服。11月18日复诊：药后胸痛未发，偶发胸闷，面色明润。上方去枳实，加茯苓15g，薏苡仁30g，14剂，水煎服，每日1剂分早晚2次服。12月2日：胸痛，胸闷21天未发，继用上方随症加减，连续服用。至2005年11月随访，胸痛、胸闷一直没有复发，乏力基本消失，精神佳。

（方源）《心血管病中西医诊治速查》

心肌梗死——愈梗通瘀汤（陈可冀方）

（组成）生晒人参10∼15g，生黄芪15g，紫丹参15g，全当归10g，延胡索10g，川芎10g，广藿香12∼18g，佩兰10∼15g，陈皮10g，半夏10g，生大黄6∼10g。

（功效主治）益气活血，清瘀抗栓，利湿化浊。用于心肌梗死急性期及恢复期病人，能够促进梗死组织愈合，保证心功能，改善生存质量，延长寿命。

（方解）方中人参、黄芪并用，具扶正益气生肌之功。因为心肌梗死发病时，心之气血骤然受阻，需立即应用益气行气、活血通瘀、抗栓生肌之品；当归、丹参并用，具调气养血之力，使气血各有所归，即所谓“归所当归”者；延胡索、川芎并用，进一步增强理气定痛、化瘀抗栓通脉之效。藿香、佩兰、陈皮、半夏、大黄合用，是该方标本并治、通补兼施的体现，藿香辛微温无毒，芳香辟秽，化湿祛浊，且具醒脾和胃之功；佩兰苦辛温无毒，有化湿祛浊而定痛之效；配以陈皮理气和中，治疗浊阻尤好；至于方中半夏之用，取其降逆止呕之力，方中大黄之用，既可以通瘀化浊阻又可推陈出新，即取其“祛瘀生新”之效。纵观全方，选药精当，配伍合理，诸药合用，共奏扶正益气生肌、行气活血定痛、化瘀抗栓通脉、化浊祛湿、通腑降逆之功。

方中人参以用生晒参或红参为好，津液亏损者可用西洋参。薛立斋云人参为“气中血药”，帅气之力既强，血之运行当可改善。党参虽也用，但他个人经验以为党参平补且作用和缓，似不能与生晒参等温补益气之效同日而语。张洁古称黄芪乃“疮家圣药”，《名医别录》亦谓可“逐五脏间恶血”，确具补气生肌之功。当归的有效成分之一阿魏酸钠更有改善红细胞变形性能力及清除超氧自由基的功能。徐灵胎《本经百种录》称当归为“补营之圣药”，根据“损其心者调其营卫”的理论，血虚当补，血滞当通。丹参补血之力虽逊于当归，但通瘀之力强于当归，丹参宜于偏热，当归宜于偏寒，两相配伍，可得通治。玄胡为行气止痛之要药，《雷公炮炙论》有“心痛欲死，速觅延胡索”之说，李时珍也有“妙不可言”之喻。现代药理研究亦证实川芎抗血小板聚集功能尤好，延胡索得此，效用更彰。心肌梗死时由于气血骤阻，气机不畅，升降失司，脾失健运，湿浊上泛，阻遏胸阳，故而可见苔腻脉滑，纳呆呕恶，大便干结之症。痰湿浊阻不除，胸阳之气难以恢复，特别强调冠心病心绞痛及心肌梗死病人的舌象观察。大多数病人，舌质暗，苔厚腻，甚至出现黑燥苔。藿香、佩兰合用，有醒脾和胃、辟秽利湿之效，四时均可用，《局方》论中，就提出了可治“四时不正之气”。陈皮、半夏理气和中，降逆止呕，治疗浊阻尤好，《本草纲目》对陈皮本有可治“途中心痛”之语，张仲景亦早有“呕加半夏”之训。大黄之用，实为妙笔，功在祛瘀生新。

（加减）低血压状态甚而休克阳脱者，可同时服用生脉四逆汤加肉桂；舌红口干五心烦热者，可加石斛30g，玄参15g，麦冬12g，沙参10g，生地黄10g；汗出较多者可加山茱萸12g，五味子10g，黄芪加至30g；七情不畅、胸闷胁胀者，可以四逆散、柴胡疏肝散进退应用；心痛剧时，可噙服苏合香丸，或于方中加细辛3∼6g，三七粉3g（冲服）；大便不畅或干结者，可加桃仁泥10g，火麻仁10g；已通畅者，可改用番泻叶10g泡当茶饮；舌暗瘀血重者，可加莪术10g，水蛭12g，赤芍12g；脉结代者，可与复脉汤或保元汤进退：心功能不全者，可温阳利水，加北五加皮3∼6g；卧不安者，可加酸枣仁30g，首乌藤30g。

（验案）张某，男性，65岁，职员。初诊：1997年11月16日。主诉因自觉心悸胸闷，活动后更为明显，偶有心前区疼痛而就诊。病人7月突发前间壁心肌梗死。目前服用辛伐他汀、肠溶阿司匹林、德脉宁、阿替洛尔等药。刻下心电图示：STⅡ、STⅢ、STＶ5压低，RⅣ大于RＶ2，3，TⅣ-5倒置，TＶ6低平。病人口干、口苦，自觉口中燥热、腹胀，大便偏干，舌质紫暗，舌苔黑燥厚腻，脉弦滑。心律齐，双肺清，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。中医诊断：胸痹（痰浊血瘀型）；西医诊断：急性前间壁心肌梗死恢复期。治则：宽胸理气活血，清热利湿化痰。处方：广藿香12g，佩兰叶10g，石菖蒲10g，炒薏苡仁15g，草豆蔻10g，川大黄6g，全瓜蒌20g，薤白20g，半夏10g，川黄连10g，枳壳10g，大腹皮10g，甘草10g，延胡索10g，川芎10g，紫丹参15g。水煎服，每日1剂，共服6剂。

二诊：1997年11月25日，服上方6剂后，大便每日2次，溏薄，有时有肠鸣，腹胀较前减轻，未有心绞痛发作。心悸、胸闷症状亦自觉减轻。舌质暗，苔黄略腻，舌中心仍有黑燥厚苔（较前减少3/5），脉沉滑。心率74/分，律齐，双肺清。心电图STⅡ、SⅢ、SⅣ压低较前改善，RＶ2，3振幅稍增。处方：广藿香20g，佩兰叶10g，石菖蒲10g，炒薏苡仁20g，草豆蔻10g，川大黄6g，全瓜蒌30g，薤白20g，半夏10g，黄芩10g，枳壳10g，大腹皮10g，甘草10g，生黄芪10g，川芎10g，紫丹参15g，水煎服，日1剂，共服6剂。三诊：1997年12月3日服上方后症减，无心绞痛发作。腹胀明显减轻，大便通畅，偶有便溏，舌质暗，苔近正常，脉沉滑。心率74/分，律齐。双肺清，心电图检查同二诊时。处方：全瓜蒌15g，薤白15g，半夏10g，枳壳10g，黄芩10g，藿香15g，佩兰叶10g，石菖蒲10g，厚朴10g，川大黄6g，玫瑰花10g，桃仁泥10g，草红花10g，丹参15g，川芎10g，生黄芪15g，水煎服，日1剂，服6∼12剂。

按：中医认为，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，且湿性重浊、黏滞，祛浊利湿要一鼓作气，既要祛内湿，也要除表湿，以使无留存之地，以利恢复气机，助复阳气。从这个病例可看出，陈可冀教授治疗心肌梗死病例遣方用药均是在愈梗通瘀汤基础上据证变通。本病例以祛浊利湿、活血化瘀为治疗大法，痰湿去则阳郁得解，胸阳自振，故临床疗效甚佳。

（方源）马晓昌．陈可冀教授治疗冠心病临床经验介绍——祛浊利湿与活血化瘀并重．中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（5）：441

心力衰竭——张氏心衰方（张国伦方）

（组成）黄芪、党参、丹参、益母草各30g，白术、茯苓各15g，桂枝9g。

（功效主治）益气活血，温阳利水。用于心力衰竭。

（方解）针对慢性心力衰竭的心气心阳虚衰、血瘀水阻病机，张国伦教授对其治疗予以益气活血、温阳利水为基本治则。以人参、黄芪、桂枝益气通阳，丹参、益母草活血化瘀，茯苓、白术健脾利水，且益母草既活血又利水，切中心衰病机。

（加减）阳虚甚者，加附片15∼30g（先煎30分钟），以加强温阳散寒之力。阴虚加玉竹、麦冬以养阴，玉竹为阴中之阳药，用之最当。瘀甚加桃仁9g，红花6g。慢性心律失常加麻黄9g，细辛6g。取麻黄附子细辛汤助阳散寒之意，快速心律失常加龙骨、牡蛎各30g以镇惊安神潜阳，呼吸困难加葶苈子15∼20g泻肺平喘逆，对心衰咳喘逆者尤宜。

（验案）颜某，女，63岁。反复心慌心悸、胸闷气促，不能平卧40余年，加重1+月伴少尿、下肢水肿。2004年2月25日就诊，心电图提示：①房颤心律；②心室率90次/分。查体：双肺湿啰音，心律绝对不齐，二尖瓣区闻及双期杂音。肝下界于右肋下3横指扪及。双下肢凹陷性水肿。西医诊断：风心病并房颤（心衰Ⅲ度）。中医症见：精神萎靡，气短喘促，动则尤甚，四肢不温，小便短少，唇甲青紫，舌淡暗、苔白滑，脉散涩细弱。诊断：心悸。证属心气不足，心阳虚衰，水阻血瘀。治则：益气活血，温阳利水。黄芪、党参、丹参、附子（先煎）、益母草各30g，白术、茯苓各15g，葶苈子20g，桂枝、桃仁、大枣各9g，红花、炙甘草各6g，水煎服，每日1剂。治疗有效，守方治疗4周病情明显好转，气短喘促明显减轻，能平卧，腹平软肝脾未扪及，水肿消失，心衰基本纠正而停药。本案在基本方上加炙甘草6g，大枣9g补心气不足，全方共奏益气活血、温阳利水之效。

（方源）王佳涛，王丹．张国伦教授治疗慢性心力衰竭的辨证经验．陕西中医，2005，26（2）：146