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军团菌（legionella neamophila，LP），为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞的碱性细胞内寄生菌，宽约0.3-0.9μm，长约2-20μm，是一种水源性机会致病菌，在34-54℃的水源环境中生长，军团菌培养条件苛刻，在加有半胱氨酸和焦磷铁的Muellar-Hinton 培养基或活性炭酵母浸液琼脂中生长，3-5 天才能形成针尖状有光泽的灰色菌落。目前已确认军团菌属有50个种，共70 个血清型，其中与人类疾病关系最密切的是嗜肺军团菌。已有15个血清型，常见Lp1、Lp4、Lp6、Lp12，特别是Lp1最多见。

军团菌增殖的条件和场所

1.热水和冷水塔或储水罐；

2.20-40℃热水；

3.管道中水流静止或流速慢（包括一些未入住的房间）；

4.黏土（生物膜），管道不清洁，淋浴头堵塞或龙头出水管有黏土；

5.含有橡胶或天然纤维的洗衣机；

6.水加热器或热水储存罐；

7.管道、淋浴器或水龙头的水垢；

8.游泳池、喷泉、按摩浴缸。

流行病学

传染来源：普遍存在于天然淡水、人工水域、土壤等中。人和动物尚未证明是传染源。

传播途径：通过空调冷却水系统、淋浴喷头水等与人群密切接触的水体以气溶胶的形式，经呼吸道传播给人。（由于水温较高，管道中容易藏污纳垢，且容易形成死水区，为军团菌提供了良好的栖息和繁殖环境。因此军团菌病主要污染源是供水系统及冷却塔和空调系统。）

易感人群：人群普遍易感，以中老年人多见，男性多于女性。易感因素包括老年，长期吸烟、嗜酒、有基础疾病如慢性阻塞性肺病、肿瘤、肾病、艾滋病、移植受者等。

流行特征：呈世界性分布，一年四季均可发病，但以夏秋季多见。

临床表现

1.庞蒂阿克热（pontiac fever）：常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潜伏期5-66小时（平均36小时）；临床表现多为发热，大部分病人伴有头痛、寒战、全身不适、腹泻、各种神经系统症状等。部分人可有呼吸困难、干咳；无肺炎X线表现的多系统损害为本型特点；属于自限性，一周内完全康复。

2.军团菌肺炎：

肺部表现：军团菌肺炎，潜伏期2-10天，亚急性疾病，肺外症状较典型肺炎突出，患者开始有短暂的不适，急起高热（呈弛张热），最高可达40℃，伴有寒战、头痛、间歇性干咳等。大约有33%患者有胸痛症状，可见咯血，呼吸困难发生率为60%。干咳、胸痛、呼吸困难等逐渐加重的趋势，胸部听诊有湿性啰音，并有肺实变体征。在病变侵及胸膜时，可有胸膜摩擦音，少数有胸腔积液体征。

肺外表现：神经系统：严重头痛、意识模糊、嗜睡、定向力障碍、严重者出现谵妄、精神错乱等症状，无脑膜刺激征及脑脊液改变；消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；肾脏表现：25%-50%出现蛋白尿，30%出现血尿。病变严重者出现肾小管坏死，间质性肾炎。10%出现肾衰竭；心血管：相对缓脉是侵犯心脏的表现，偶可有心内膜炎、心肌炎，并可引起低血压、休克、DIC等；全身表现可有不同程度的全身肌肉痛及关节痛，乏力，厌食等，缺乏特异性。

影像学检查：X线平片：非特异性，可表现为大片影、斑片影、磨玻璃影及混合病变，间质性改变少见。在肺炎基础上可伴发胸水、胸膜增厚及肺脓肿。CT检查：表现为实变影或磨玻璃影，多为双肺或单肺多叶受累，胸腔积液常在病变同侧，偶见反晕轮征。外，也可出现结节影、支气管充气征等表现，应用激素治疗的免疫低下患者可出现空洞。

诊断

1.大部分患者都有外周血白细胞增多，并伴有核左移，淋巴细胞减少。严重者可有白细胞及血小板减少。半数患者有低钠血症、低血磷。其他改变包括PO2降低，尿素氮、肌酐升高，轻微血尿、蛋白尿和肝功能异常等。

2.培养仍是目前诊断军团菌肺炎感染的金标准。理想的标本应是直接从下呼吸道采集的分泌物如支气管灌洗液或深咳获得痰液。以及现在的二代测序检查。

3.尿抗原试验只适合血清1型感染患者通常在症状出现后3d就会出现，一直持续到一年后。试验结果阳性可能是现行感染，也可能既往感染。

治疗

1.抗生素是治疗军团菌肺炎的一线药物。没有早期应用抗生素的病例死亡率较高。由于军团菌生存在宿主细胞内，在抗生素的选择上充分考虑到能否穿透宿主细胞膜以及抑菌杀菌活性。

氟喹诺酮类和大环内酯类是治疗军团菌肺炎最常用的2种高效抗生素，多西环素也可作为替代药物。给药途径取决于病情的轻重程度。通常疾病早期推荐静脉给药，达到理想效果后过渡到口服给药。

大环内酯类：红霉素仍是首选药物，用药方法为每天2-4g，至少应用3周；阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑制作用，首日口服500mg，然后每天250mg，再口服4天；克拉霉素口服每次250mg，每12小时1次。

氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作用强于红霉素，在有免疫抑制或病情严重的病例是首选药物。口服或静脉应用氧氟沙星400mg，每12小时1次；环丙沙星口服500mg，或静脉400mg，每12小时1次；左氧佛沙星、莫西沙星抗菌活性强，分别为500mg及400mg，静滴，每天1次。

四环素类：红霉素治疗失败者可用多西环素，首日200mg，每12小时1次，然后200mg，1日1次，或100mg，每12小时1次。

其他类：利福平对军团菌有抑制作用，但由于其易产生耐药性，不能单独使用，需与其他药物联合，常在治疗开始的3-5天应用，利福平剂量600mg，每日2次；TMP-SMZ与利福平合用治疗有免疫抑制的病人，剂量为TMP5mg/kg体重，每8小时1次。

2009 年更新的英国胸科学会成人社区获得性肺炎管理指南推荐：低、中度社区获得性军团菌肺炎，推荐口服氟喹诺酮类，若病人不能耐受，可选用大环内酯类替代，建议疗程为7 天。对于严重的或危及生命的军团菌肺炎，推荐使用氟喹诺酮，最初几天可与大环内酯（如阿奇霉素）或利福平联合应用，建议疗程为7-10 天，可根据临床情况延长至14 天甚至21 天。

2.对于严重类型的军团菌肺炎，并发ARDS者，按照ARDS的治疗包括呼吸机支持及俯卧位通气等。

3.其他治疗：与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰等积极的对症处理，伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给予呼吸支持，原来应用免疫抑制剂者，应停用或减量。如无肾上腺功能减退，禁用皮质激素。

预后

军团菌感染起病急，病情重，若早期未经治疗或抗生素使用不当，死亡率较高。严重基础疾病和免疫缺陷的患者预后差，容易出现各种并发症和其他器官的损害早期诊断和治疗者死亡率可下降3-4 倍。早期正确治疗者肺功能可完全恢复正常，少数遗留肺纤维化。