病例风湿性疾病的皮肤钙质沉着

单项选择

有雷诺现象的女性患者，指尖溃疡，躯干、手臂和腿部的皮肤有白色硬丘疹样病变。以下哪种风湿病可能是其病因？

A 类风湿性关节炎

B 痛风

C 强直性脊柱炎

D 系统性硬化病

病例介绍

患者年龄：55岁

患者性别：女

简要病史：

因手部、臀部以及膝部疼痛逐渐加重来诊。6年前开始出现上述症状。近年来患者的运动逐渐受到限制。患者自述常感到疲倦与发热。

体格检查：

生命体征正常。神志清楚，应答流利。皮肤硬化部分关节活动范围受限。躯干、手臂和腿部的皮肤上有白色的丘疹与溃疡，病变主要集中在大关节的周围，如髋关节、膝关节和肘关节。患者骨盆的X光片显示广泛性多房性钙质沉着，手的X光片显示手指和拇指尖周围有钙化。系统性硬化多发性肌炎和多发性关节炎中的软组织钙化的临床表现以及影像学特点如下。

辅助检查：

C-反应蛋白浓度升高[33mg/L（正常0-5）]。贫血，血红蛋白浓度为8.2/dL。肌酸激酶中度升高480 U/L（正常<200）。自身抗体检测发现抗核抗体（1:2560；正常<1:160）和抗双链DNA抗体升高（>200U/L；正常<100）。抗Sjögren综合征A型（SSA）和抗Sjögren综合征B型（SSB）抗体升高，PM/Scl-75和PM/Scl-100抗体呈强阳性。类风湿因子自身抗体（30U/mL；正常<14）和抗环瓜氨酸肽抗体阳性（19U/mL；正常<5）。

大腿核磁共振：肌炎和筋膜炎。

胸部的CT扫描：间质性肺病。

关节超声检查，特别是手部超声，显示多发性关节炎。

诊断：系统性硬化症合并多发性肌炎和多关节炎。

免疫调节：甲氨蝶呤、巴瑞替尼和免疫球蛋白。血管舒张：前列腺素。

治疗8个月后，患者皮肤的溃疡性钙质沉着症、肌炎和筋膜炎得到了明显改善，疼痛也得到了明显减轻。

病例述评

钙质沉着症或称营养不良性软组织钙化, 通常发生于正常钙磷代谢中的坏死失活组织。在风湿病中, 通常见于系统性红斑狼疮、硬皮病或皮肌炎等的皮下组织中, 可由于反复局部炎症刺激导致肌肉萎缩、关节挛缩和皮肤溃疡。

风湿性疾病中钙质沉着症发病机制 

营养不良性钙化的病理生理变化包括组织结构性损伤、组织缺血缺氧、组织老化及易于钙化的遗传基因等。不论哪种方式使钙化平衡被打破，或钙化启动因子的启动，都会出现钙化，但详细的机制仍然不明。钙结合氨基酸( CBAA )和羧基谷氨酸被发现在钙沉着病的患者中水平增加。另一方面, 有研究者推测细胞凋亡更有可能是生理和病理性钙化发生的潜在机制。 

临床特征 

1.一般特征 

钙质沉着症可以是一种局限的钙沉着在皮肤及皮下组织中，尤其是在指间关节的伸侧面；也可以是广泛的沉着于皮肤和皮下组织中，以及关节周围或是反复损伤组织的深部。钙沉着可蓄积成硬结诱发肌肉的萎缩、挛缩。在一些病例中,钙质沉着症可引起局部炎症反应，类似感染。钙化的结晶性代谢物损伤，可导致皮肤溃烂。 

2.系统性硬化病伴发的钙质沉着

皮下的钙质沉着由羟磷灰石沉着物组成，易出现于反复轻微损伤的部位，如前臂、肘、手指等，多见于局限性硬皮病患者，尤其是抗着丝点抗体阳性患者。25%的硬皮病患者中有钙质沉着症， 通常是那些局限性硬皮病患者。另有报道假黄瘤样钙化和营养不良性钙质沉着症可见于局限性硬皮病。通常钙沉着物仅作为皮下异物存在， 很少由于羟磷灰石释放到周围组织中引起局部炎症。系统性硬化病患者指端的痛性钙化可能是由于局部缺血和神经痛所致。 

3.多肌炎和皮肌炎伴发的钙质沉着

钙质沉着症通常见于皮肌炎，尤其儿童期起病的患者。文献报道30% ~ 70%的幼儿皮肌炎患者出现钙质沉着症， 严重者出现在疾病晚期而致残。最初合并钙质沉着时皮肌炎很容易被控制， 但多数患者在发病初期会延误治疗。钙质沉着可以出现在皮内、皮下、筋膜或者肌肉内，多见于反复轻微损伤的部位， 如肘、膝关节的屈侧面或臀部。合并症有皮肤溃疡并可引流出钙样物质、继发感染及关节挛缩导致躯体功能障碍等。钙质沉着症在幼儿皮肌炎患者中有以下几种不同的形式: 表皮分散的小斑块, 或通常位于四肢末端不影响功能的小结节；当沉着物出现于关节周围时，会干扰关节活动，偶尔在皮肤溃疡处有代谢物出现；弥漫的沉着物沿着肌筋膜分布可限制关节活动并导致疼痛；混合型包括以上三型。泛发的浅表钙化或X线提示骨骼外带状和网状钙化灶， 见于严重但不典型的红皮症患者。 

4.系统性红斑狼疮伴发的钙质沉着

钙质沉着症在SLE患者的临床表现类似于其在SSc或DM中的描述，有皮下钙化、溃疡形成以及局部感染或挛缩。Okada等报道在SLE 患者中有40%的异位钙化的高患病率，其中7%累及周围的血管，33%累及关节周围的区域，17%位于其他软组织( 7%为多发)；同时此类患者因钙化的斑块导致狼疮患者冠脉疾病的早发，而这越来越成为狼疮患者疾病活动和死亡的主要原因。文献报道，1 例老年狼疮患者有脑部钙化情况，但血管和神经系统钙化与关节周围和软组织钙沉着之间是否有联系还少有报道。 

治疗 

对于阻止和减少钙沉着症的治疗现在还无公认的药理学标准。华法林、秋水仙碱、丙磺舒、二膦酸盐、地尔硫的试用都获得了一定程度的成功。米诺环素、氢氧化铝和水杨酸疗法， 是减少GCGA 分泌的有代表性的附加治疗手段。积极治疗幼儿皮肌炎患者的目的在于迅速控制肌肉的炎症，改善预后和减少钙质沉着的发生。

靶向药物治疗组合是有效的。长期使用这种联合疗法应该注意感染的风险。

答案

D 系统性硬化病

既往笔记

特发性皮肤钙质沉着症