一、细菌性肺炎

肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）（约占CAP的半数）

【病因和发病机制】

1. 急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征；
2. 病原体：

• 肺炎链球菌（Streptococcus pneumonia；SP ），革兰阳性球菌，有荚膜（致病力），其毒力大小与 多糖结构及含量有关。SP有86个血清型，第3型毒力最强，儿童多为6、14、19及23型。
• SP是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，带菌率随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。
• SP不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞

【临床表现】

1. 症状：发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史；起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在39-40℃，或呈稽留热，脉率随之增速；
2. 体征：病人呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热，干燥，口角及鼻周有单纯疱疹，病变广泛可出现发绀；

• 有脓毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染；
• 早期肺部体征无明显异常；
• 肺实变时叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。

【并发症】

1. 严重脓毒症或毒血症病人易发生感染性休克，尤其老年人；表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心率失-常等；
2. 其他：胸膜炎、脓胸、心包炎、胸膜炎和关节炎。

【治疗】

1. 抗菌药物治疗：首选青霉素。对青霉素过敏者或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，感染MDR菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
2. 支持疗法：卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。
3. 并发症处理：经抗菌药物治疗之后，高热常在24h消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等；若持续发热应寻找其他原因。约10-20%SP肺炎伴发胸腔积液。

葡萄球菌性肺炎（staphylococcal pneumonia）（急性化脓性炎症）

【病因和发病机制】

1. 常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者，流感后、病毒性肺炎或儿童患麻疹时也易罹患。
2. 病原体：葡萄球菌（革兰阳性）致病物质主要是毒素与酶，如杀白细胞素、溶血毒素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛的作用。

【临床表现】

1. 起病急骤，寒战，高热，体温多高达39-40℃，病情严重可早期出现周围循环衰竭，院内感染隐匿。
2. 血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖、痈或中心静脉导管植入等，或静脉吸毒史，较少咳脓性痰。
3. 早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道感染相不平行。

【辅助检查】

• 胸部X线显示肺段或肺叶实变，可早期形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气嚢腔。

【治疗】

1. 近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率已高达90%左右。
2. 对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺。

二、其他病原体所致肺炎

肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）

【临床表现】

1. 起病缓慢，乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显，多为发作性干咳，夜间为重，持久的阵发性剧咳。
2. 可伴有鼻咽部和耳部疼痛，也可伴有气促或呼吸困难。眼部和鼓膜可以见到充血，颈部淋巴结肿大。10-20%病人出现斑丘疹或多形红斑。
3. 体温恢复后仍可有咳嗽。

【辅助检查】

1. 血白细胞总数正常或升高，以中性粒细胞为主。
2. X线检查显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。

【治疗】

• 首选大环内酯类，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。

肺炎支原体肺炎（chlamydia pneumonia）（半封闭环境）

【临床表现】

• 临床表现与支原体肺炎相似，症状较轻，伴有发热、寒战、肌肉酸痛、干咳、非胸膜性胸痛，头痛、不适和乏力，少有咯血。

【辅助检查】

• X线检查显示疾病早期以单侧，下叶肺泡渗出为主，后期可发展为双侧。

【治疗】

• 首选大环内酯类，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。

三、病毒性肺炎

病毒性肺炎（viral pneumonia）

是由病毒侵入呼吸道上皮及肺泡上皮细胞引起的肺间质及实质性炎症。

【病因和发病机制】

1. 常见病毒为：甲、乙型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合包病毒和冠状病毒等。
2. 病人可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染如金黄色葡萄球菌感染；免疫抑制宿主常继发真菌感染。

【临床表现】

1. 好发于病毒性疾病流行季节，症状常较轻，但起病比较急、发热、头痛、全身酸痛、倦怠，常在急性流感症状尚未消退时即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等。
2. 本病常无显著的胸部体征。

【辅助检查】

1. X线检查可见肺纹理增多，磨玻璃阴影，小叶片状浸润或广泛浸润、实变；
2. 病情严重者仅显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。

【治疗】

1. 对症治疗；
2. 抗病毒药物：

• 利巴韦林（广谱抗病毒）
• 阿昔洛韦（广谱抗病毒）
• 更昔洛韦（抑制DNA合成）
• 奥司他韦（神经氨酸酶抑制剂）
• 阿糖腺苷（多用于免疫缺陷病人疱疹病毒与水痘病毒感染）
• 金刚烷胺（阻止病毒进入人体细胞）

四、肺脓肿

• 病理基础：动脉血管瘤
• 病变较小时或位于肺脏深部，可无异常体征；
• 慢性肺脓肿病人呈消耗病容，面色苍白、消瘦，患侧胸廓略塌陷，叩诊浊音，呼吸音减低，可有杵状指；
• 吸入性肺脓肿典型X线表现：大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不请，分布在一个或数个肺段。慢性肺脓肿，周围炎症先消失后脓腔缩小。
• 波浪状肋骨破坏提示放线菌性脓肿。

吸入性肺脓肿

1. 60%病原体经口，鼻，咽腔吸入致病;
2. 有意识障碍（麻醉，醉酒，药物过量，癫痫，脑血管意外）或极度疲劳，受寒可诱发;
3. 还可由鼻窦炎，牙槽脓肿吸入致病;
4. 脓肿多为单发;
5. 由于右主支气管陡，直，管径粗易进入右肺;
6. 仰卧位时好发于上叶后段或下叶背段，坐位时好发于下叶后基底段，右侧卧位时好发于右上叶前段或后段。
7. 90%为厌氧菌。

继发性肺脓肿

• 主要见于金葡菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌肺炎;
• 支扩（最多见），支气管囊肿，支气管肺癌，肺结核空洞也可继发;
• 支气管异物堵塞是小儿肺脓肿的重要因素;
• 肺部临近器官化脓性病变可引起;
• 阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。

血源性肺脓肿

1. 皮肤外伤感染，疖，痈，中耳炎，骨髓炎等多见;
2. 多经血行播散到肺;
3. 两肺外野多发性小脓肿;
4. 金葡菌，表皮葡萄球菌及链球菌多见。

【治疗】

1. 抗生素治疗：抗生素疗程6-8周，或直至X线胸片显示脓腔和炎症消退，仅有少量的残留纤维化。吸入性肺脓肿常用青霉素。脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。
2. 脓液引流：提高疗效的有效措施。
3. 手术治疗：适应证：

• 病程＞3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；
• 大咯血经内科治疗无效或危及生命；
• 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗治疗不佳者；
• 支气管阻塞限制里气道引流，如肺癌。