咯血来自于呼吸系统，是“咳”出来的；呕血来自消化系统，是“吐”出来的。

咯血常见原因

在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。

老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。

大咯血（24 h 内咯血量不少于 500 mL，或出血速度不低于 100 mL/h）多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。

咯血临床诊断思维

1. 首先确定是咯血而不是口腔鼻腔出血，也不是上消化出血（呕血），通常这一点并不难做到。

2. 确定咯血量及生命体征。要尽快确定是否为大咯血和是否需要立即进行抢救，长时间累积出血量较大固然需要引起重视，而短时间内快速、大量咯血危及生命时需要紧急处理，需要警惕的是外观无明显咯血，肺内却持续出血且蓄积于肺泡内，即所谓弥漫性肺泡出血，则危害更大。

这里来几句题外话：实际上，正确估算出血量很难。你不可能收集所有咳出血液倒入量杯并且准确排除其中纸巾所占的份量。而且，每名患者的个人生活体验不同；一个说一小口的人，可能有几十毫升，有的一大口，也许就几毫升。

所以，只要是不停出血，或者看见一大量杯的血纸巾，先按照大咯血处理，毕竟这样更加安全！

3. 之后需要进一步确定是肺源性出血还是肺外或全身性疾病引起的咯血。

4. 肺源性出血中特别要注意的是容易发生大咯血的可以导致死亡的情况，包括支气管扩张、空洞型肺结核、癌性空洞内血管破裂、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺梗死。

5. 肺外的病因中要特别注意风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起的大咯血；全身性疾病中要特别注意钩端螺旋体病、流行性出血热引起的咯血，血液系统疾病中特别要注意白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血引起的咯血。此外还应特别注意潜在的原因主要是弥漫性肺泡出血，其病因常有韦格纳肉芽肿、肺变应性肉芽肿性血管炎、肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎等。

6. 注意询问有无应用抗凝药物及灭鼠药物，是否为药物和毒物引起的咯血。

7. 鉴别诊断中的重点和要点是务必尽快确定或除外以下几种情况：

（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。

（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

（3）预后不良的恶性肿瘤，如支气管肺癌、白血病等。

规培生教育时的教学要点：

（1）问诊

病史，可以用来评估咯血严重程度、呼吸功能受损程度及病因相关线索。常见内容包括：

• 过去的 24～48 h 内咳出了多少血？
• 血中是否混有白痰或脓痰？
• 咯血频率？
• 症状是新发还是复发？
• 患者有无呼吸困难？
• 有无提示感染的其他症状（如发热、寒战、盗汗）？
• 有无提示全身性疾病的症状 (如，皮疹、血尿、关节疼痛或肿胀)？

（2）查体

针对咯血患者的专科检查包括：不要怕脏，仔细观察痰液痰液检查以确定血的量及颜色，以及是否混有脓性分泌物。

• 听诊患者，记录呼吸频率，评患者是否有呼吸急促、心动过速、辅助呼吸肌使用、发绀、乏力或出汗？
• 肺部听诊：是否有局部哮鸣音或弥漫性湿啰音？
• 心脏听诊：是否有二尖瓣狭窄或二尖瓣关闭不全的杂音？
• 皮肤：是否存在可能提示凝血病的淤斑、紫癜或其他提示血管炎的皮疹？
• 四肢：患者有无外周性水肿、关节积液或关节周围温度升高？

（3）辅助检查

检查项目及检查目的如下：

• 血常规：评估出血程度和长期性，动态观察血红蛋白和红细胞压积；
• 尿常规：结合肾功能，用于筛查肺肾综合征；
• 肝功能检查：结合凝血功能检查（以排除血小板减少或其他凝血病）；
• 心钠素（BNP）：结合病史以排除心力衰竭肺水肿引起的咯血；
• 凝血功能和D-二聚体，结合血气分析：警惕肺栓塞。

咯血治疗要点

根据北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组制定了《咯血诊治专家共识》，咯血的治疗要点如下：

1

治疗原则

应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。

原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因15～30mg，每天2～3次，或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆10mL，每日3次。或右美沙芬15～30mL，每日3次口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮（商品名安定）2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。

2

药物治疗

（1）垂体后叶素：是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物。其通过充分发挥加压素的重要作用，直接影响血管平滑肌的功能，表现为强烈的缩血管作用，导致肺小动脉的收缩，引起肺部血液循环量减少，通过降低肺部血液循环压力的方式，从而使血小板凝聚于肺血管破裂处形成血凝块而达到止血目的。

通常以5～10U垂体后叶素加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，缓慢静脉注射，继之以10～20U的垂体后叶素加入到5%的葡萄糖溶液250～500mL中，缓慢静脉滴注，直至咯血停止后1～2d后停用。但老年患者合并心功能不全时需谨慎用药。

（2）酚妥拉明：其对动、静脉均具有扩张效果，但对小动脉扩张作用更强，可减轻心脏的前、后负荷，降低肺动脉压及周围阻力。止血机制可能是由于良好的血管扩张作用，使得右心房压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、肺血管及全身血管阻力、动脉压力同时降低而终止咯血，尤其适用对于咯血伴有高血压、肺心病患者更为适宜。

可用10～20mg酚妥拉明加入5%的葡萄糖溶液250～500mL中静脉点滴，每天1次，连用5～7d。

（3）6-氨基己酸：可将4～6g 6-氨基己酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1～2次。

（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血药物，通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用。可将100～200mg的止血芳酸加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，缓慢静脉注射，每日1～2次；或将200mg的止血芳酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1～2次。

 （5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：可用酚磺乙胺0.25～0.50g，肌肉注射，每日2次；或将0.25g的酚磺乙胺加入到25%葡萄糖溶液40mL中静脉注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，每日1次。

氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据，有时可能会引起血栓形成。

（6）巴曲酶（商品名立止血）：该药是由蛇毒中分离提纯的凝血酶，可以静脉注射或肌肉注射，成人每日用量1kU～2kU。

（7）其他药物：包括肾上腺色腙（商品名安络血）、维生素K1、鱼精蛋白等。

鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致，故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物只能作为辅助治疗措施。止血药物的应用应注意个体化，特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症。

3

非药物治疗

（1）支气管动脉栓塞治疗

通过动脉穿刺，支气管动脉造影，根据支气管动脉分支的变形以确定出血部位。随后将导管插入该血管内，注入明胶海绵，栓塞止血，主要并发症为脊髓炎。

支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于：①任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情，创造条件进行手术时；②不适合手术，或者患者拒绝手术，内、外科治疗无效者；③咯血量不大，但反复发生者。

（2）经支气管镜治疗：尽管大咯血时进行支气管镜操作可能有加重咯血的危险，但在必要时仍不失为有效的诊断治疗措施。支气管镜操作前应做好充分的救治准备，应保证气道的畅通，最好建立可靠的人工气道。尽可能减轻操作引起的咳嗽。

（3）手术治疗：对于反复大咯血经积极保守治疗无效，24h内咯血量超过1500mL，或一次咯血量达到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者，可考虑急诊手术止血（根据病变范围做肺叶或肺段切除术）。

4

并发症的防治

咯血并发症主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不张等，应注意及时通畅气道、扩容、抗感染等。

5

致命性咯血的识别与急救

最后列举一下咯血的23种病因，供鉴别诊断用

1、慢性支气管炎：

一般为小量或痰中带血，无须特殊治疗，数天内可自止，但易再发。若患者发生持续的小量咯血，应小心寻找其他原因，特别是支气管肺癌。

2、非结核性支气管扩张：

反复小量或大量咯血，多始于童年，有肺炎病史，特别是麻疹，百日咳，流感所继发的支气管肺炎，常有杵状指。平时就有咳嗽，咳痰症状，并与体位有关，如晨起和卧床时咳嗽加重，咳痰增多。X线胸部平片和普通CT检查不易确诊本病，高分辩CT和支气管造影可确诊，并能明确病变部位和范围。

3、结核性支气管扩张：

痰中带血或大咯血，有肺结核病史，胸片显示病灶已硬结，病灶多位于双上肺，尤以右上叶的后支左上叶的尖下支多见。可无全身症状，局部可闻及干湿罗音。

4、支气管内膜结核：

反复小剂量咯血或血痰而胸片无异常；伴有药物难以控制的刺激性咳嗽 ；有哮鸣音；有不同程度的呼吸困难而不能用肺实质性疾病解释，肺无明显病变而痰结核菌多次阳性；确诊须依靠纤维支气管镜检查。

5、支气管癌（原发性肺癌）

其特点是间断或持续的小量咯血，多累及中年男性。中心型肺癌较周围型易咯血。癌组织内小血管多，患者又常刺激性咳嗽，易损伤癌组织而致出血。痰中易找到癌细胞，胸片和CT可发现病灶。

6、良性支气管肿瘤：

有反复的小量或痰中带血，全身情况良好，或有类似哮喘的发作，或反复发作呼吸阻塞及感染症状。由于良性肿瘤多在较大的支气管内，胸部CT可了解较大的支气管内肿瘤的范围和部位，支气管镜的检出率可达80-90%。

7、肺结核：

咯血量少则痰中带血，多则一次可达500ML以上。血色鲜红。多见于青壮年，伴有乏力，食欲不振，体重减轻，午后潮热，盗汗，等全身中毒症状。痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核。

8、原发性肺癌：

新近出现反复咯血或经常痰中带血，年龄大于40，尤其是男性患者，或近肺门处有致密的异常阴影，或出现肺不张并感染，而痰检查多次未发现结核菌者，应首先考虑肺癌。

CT显示癌性空洞常呈偏心性，其壁内缘凹凸不平，外缘呈毛刺状，分叶状，无病灶周围卫星灶，痰查结核菌为阴性。抗痨治疗无效，病灶反日趋增大。原因未明，与呼吸无关的性疼痛，也应怀疑肺癌可能。

9、肺炎：

肺炎双球菌肺炎：痰中带血，有时血量可达20~30ml， 病期第二，三天转为铁锈色痰。

肺炎杆菌肺炎：痰液典型者呈砖红色。

流感病毒性肺炎：反复的小量咯血。

肺炎支原体肺炎;血性痰。

10、肺脓肿：

咯血，常伴有大量脓痰和脓血痰。

急性肺脓肿的早期可有大量的咯血而无脓痰，但此时伴有寒战，高热，白细胞增多则提示细菌性急性感染。

慢性肺脓肿的脓血痰或脓痰常较多，有臭味每天痰量可达300~500ml，多数患者有杵状指

11、肺真菌病：

真菌性支气管炎和肺炎一般为机会感染可引起咯血。

12、肺梅毒：

肺梅毒罕见，病程进展缓慢，患者可有咳嗽, 咯血和胸痛等症状，虽然X线检查肺部可见到肺野呈浓密的大片实质模糊阴影，但全身情况良好。诊断须依据梅毒感染史，梅毒血清反应阳性与驱梅治疗的疗效。

13、肺寄生虫病：

肺阿米巴病：典型的痰液呈棕褐色而带腥臭味，阿米巴肺脓肿为肝阿米巴病并发症之一，也可来自肠道病灶。如合并出血和混合感染，可呈血性或黏液脓血性痰。

肺吸虫病：主要症状是咳嗽，咯痰，咯血，胸痛。典型的痰呈铁锈色。虽然有长期反复咯血，但全身情况良好，本病有严格的地区性，患者都曾有在病区进食未煮熟的石蟹和喇蛄史。血中常有嗜酸细胞增多。痰中发现肺吸虫卵即能确诊。

肺包虫病：肺包虫病是犬绦虫蚴寄生于人体肺内所引起，早期可无症状。囊肿增大合并感染时则出现咳嗽，咯痰，咯血及胸痛等症状。

14、恶性肿瘤的肺转移：

恶性肿瘤转移至肺部时可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌，乳腺癌，食管癌，胃癌，肝癌直肠结肠癌，前列腺癌，睾丸畸胎瘤，精原细胞瘤，绒毛膜上皮癌，恶性葡萄胎及类癌等。

15、肺血管疾病：

肺郁血：咯血，以二尖瓣狭窄为多见且发生于较严重的瓣口狭窄的慢性充血期，也可见于急性肺水肿，表现为痰带血丝，小量咯血或咯出粉红色泡沫样痰。

肺梗塞：主要症状为咳嗽、咯血，多数有胸痛、发热。多继发下肢静脉血栓形成，右心房内或体循环内静脉血栓形成，肺血管动脉成像可确诊。

肺动脉高压症：可引起咯血 。

肺动静脉瘘；咯血以间歇性小量咯血为主，可有咳嗽，靠近胸壁者可听到 血管杂音。X线检查可发现一个边缘整齐密度均匀的圆形阴影。

单侧肺动脉发育不全：本病少见，患者大多有不同程度的咳嗽，咳痰，痰中带血，胸痛，气促等表现，诊断主要依靠CT检查。

16、肺囊肿：

先天性肺囊肿患者往往因突然小量咯血或痰中带血而就诊，经CT线检查而确诊。肺部阴影长期存在；阴影在同一部位反复出现，无播散灶，阴影新旧程度一致，肺门纵隔淋巴结肿不大。患者虽反复咯血 而无结核中毒症状。后天性肺囊肿，由肺部感染性疾病或寄生虫引起。

17、尘肺 矽肺、矽酸盐肺和其他尘肺

常有血痰或咯血，多伴顽固性咳嗽，咯泡沫状痰。其诊断主要依据为职业病史及肺部CT。

18、肺出血-肾炎综合症：

临床经过可分为两个阶段：

肺病阶段，表现为间歇的咯血，合并呼吸困难与胸痛，CT片上显示短暂性弥漫性细小的或大片的阴影。

肾病阶段：肾脏病变表现为肾小球性肾炎，起病隐匿，当肺部病变显著时，尿检查发现蛋白尿、镜下血尿与管型尿。此病主要侵犯原来健康的青年男性，病程数月至一年，预后不良。

肾脏病变为进行性，尿毒症症状迅速出现，并掩盖肺部症状，肾活检免疫荧光检查发现抗肾小球基底膜抗体则诊断确定。

19、钩端螺旋体病：

大咯血，其特点是发生突然、发展迅速，临终时从口鼻喷出大量血液，立即窒息而死。

20、流行性出血热：

表现为发热、皮肤与粘膜广泛出血、鼻衄、咯血、呕血、便血、血尿、血压下降、肝肾功能损害等

21、血液病：

某些血液病如血小板减少性紫癜、白血病等可引起咯血，患者尚有呼吸道以外的出血现象。

22、结缔组织病：

系统性红斑狼疮患者可有小量咯血。结节性多动脉炎偶尔发生大咯血。咯血患者有多个系统损害，兼有X线肺部阴影。白塞综合症时在肺部可引起脉管炎而反复咯血，免疫指标检查常常阳性。

23、内膜异位：

与月期相应的周期性咯血，在月经周期前二、三天开始，待月经过后即能自行停止。气管和支气管内膜异位也可引起此现象。