考研西综从头学之内科呼吸系统肺部感染性疾病1

一、肺炎概述

肺炎（pneumonia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。

医院获得性肺炎则更多是通过误吸胃肠道定植菌（胃食管反流）和（或）通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。

二、分类

（一）解剖分类

1. 大叶性（肺泡性）肺炎
2. 小叶性（支气管性）肺炎
3. 间质性肺炎

（二）病因分类

1. 细菌性肺炎
2. 非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体和衣原体等；疗程10-14天。使用大环内酯类药物（红霉素、罗红霉素）。
3. 病毒性肺炎
4. 其他病原体所致肺炎
5. 肺真菌病
6. 理化因素所致肺炎

（三）患病环境分类

1.CAP（社区获得性肺炎）：是指医院外罹患的感染性肺实质炎症

• 常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流血嗜血杆菌和呼吸道病毒；
• 轻中度CAP病人疗程5-7天。

2.HAP（医院获得性肺炎）：指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48小时后在医院内新发生的肺炎。

• 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开病人，接受机械通气48小时后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎。
• 常见病原体：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。
• 金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌或厌氧菌疗程14-21天。

（四）临床表现

• 咳嗽咳痰、或原有呼吸道症状加重并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。
• 早期肺部体征无明显异常，重症可有呼吸频率加快，鼻翼煽动，发绀。

（五）诊断及鉴别诊断

临床表现+体征+辅助检查

鉴别诊断：

• 肺结核
• 肺癌
• 肺血栓栓塞
• 非感染性肺部浸润症

重症肺炎诊断标准：

主要标准：

1. 需要气管插管行机械通气治疗；
2. 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗；

次要标准：

1. 呼吸频率≥30次/分；
2. PaO2/FiO2≤250mmHg；
3. 多肺叶浸润；
4. 意识障碍和（定向障碍）；
5. 血尿素氮≥20mg/dl（7.14mmol/L）;
6. 收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏。

确定病原体

1. 痰：每低倍镜视野鳞状上皮细胞＜10，白细胞＞25个，或比值＜1:2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度≥10^7cfu/ml；≤10^4cfu/ml则为污染菌；介于两者之间建议重复培养。
2. 经支气管镜或人工气道吸引
3. 防污染样本毛刷：如细菌≥10^3cfu/ml认为是致病菌。
4. 支气管肺泡灌洗：如细菌≥10^4cfu/ml，防污染BAL标本细菌≥10^3cfu/ml可认为是致病菌。
5. 经皮细针吸检和开胸肺活检
6. 血培养和胸腔积液培养
7. 尿抗原试验
8. 血清学检查

常见肺炎症状、体征和X线特征 画的都是考过的