通气比插管更重要！！！！！！ 

1.气管导管的尺寸：较细的插管增加了对气流的阻力，4mm的气管插管气流阻力是8mm的气管插管的16倍，因此应选择适合特定患者的最大直径的气管插管。但是管径越细，插管风险越小。如有气道狭窄，需经 X 线片测量气管狭窄内径，减去 1.5cm 即相当于导管外径。

•  男性多用 ID：7.5mm～8.5mm

   女性多用 ID：7.0mm～8.0mm

• 鼻腔插管多选用 ID：7.0mm—7.5mm。

• 小儿导管参考下列公式：ID=年龄／4+4.5，小于2岁=小手指，新生儿=1/2体重（kg）+2.

但是也有研究认为根据体表面积来确定气管管径和插管深度可能更可靠。

2.插管深度为：一般成年男性导管刻度距门齿22~25cm，女性21~24cm，导管插入气管内的深度成人为4～5cm。小于1岁的：经口（鼻）插管深度（ cm ）=1/2体重 + 8，大于1岁的：经口插管深度 (cm) =1/2年龄+12 ，导管在气管内的深度为2~3cm。5岁以下一般不用套囊，因小儿声门下呈漏斗状，插管后多不易漏气。

3.根据1993年美国麻醉学会制定的困难插管的定义为：使用麻醉咽喉镜气管插管时，操作在4次以上或操作时间超过10分钟以上的为插管困难。

急诊困难气道：接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。困难气管插管：（1）困难喉镜显露　直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）；（2）困难气管插管　无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。

困难气道的判断：柠檬法则

The LEMON law（柠檬法则）

L：下颌骨小/大舌头/脖子短粗等说明存在困难气道可能性大。

E：3-3-2法则：以患者的手指为标准，测量张口度（喉镜和气管导管置入是否困难）、颏骨-舌骨距离（下颌间隙是否足够）、舌骨-甲状软骨切迹距离（喉的位置是否足够低），能同时满足则困难气道可能性低。

M：分级越高插管越困难，III级以上属于困难气道。患者用力张口伸舌但是不发音。

一级:可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭;

二级:可以看到软腭、悬雍垂、硬腭;

三级:可以看到软腭和硬腭;

四级:只能看到硬腭。

喉镜直视下分级（Ⅰ级：可显露会厌和声门；Ⅱ级：可显露会厌和部分声门；Ⅲ级：仅能看见会厌；Ⅳ级：看不到会厌）

O：上呼吸道梗阻是困难气道指征之一

上呼吸道梗阻三联征：

1.吞咽困难（因疼痛或梗阻等）

2.喘鸣（正常气道口径小于10%时出现，结局差）

3.发音低沉（hot-potatovoice）

N：颈部活动度影响了声门的最佳视角（颈椎损伤/强直性脊柱炎/风湿性关节炎）

 4.负压吸引根据临床病人实际情况调整负压成人100~200mmHg，儿童50mmHg，1千帕=7.5mmHg。

5.人工气道如口咽通气道和鼻咽通气道是不能提供有效的气道保护的，它们只能做为一种过渡性的措施。喉罩合并的胃内容物的误吸并不比气管插管的患者高。但喉罩的长久稳定性不如气管插管，置管后注意固定。并且清醒患者有强烈的不适，往往难以耐受。

6.将气管导管前端3cm处塑形成L型（成角90度）以及将气管导管塑形成S形经口气管插管优于传统使用的J形（鱼钩状）气管导管。

7.快速诱导气管插管：喉镜和气管插管这样的操作可以引起交感神经神经兴奋和颅压升高。

预处理：

1）利多卡因：气管插管前2～3 分钟静脉注射利多卡因 1-1.5mg/kg。

作用：1.减轻支气管插管时支气管痉挛来防止重症哮喘。2. 缓解颅内压来防止高颅内压。

2）阿片类药物：1.缓解气管插管和喉镜检查伴随的交感兴奋和高颅内压（例如芬太尼，建议剂量：1～2ug/kg） 。2.阿片类药物的应用更多考虑一些确定的情况（例如颅内高压，主动脉夹层形成，主动脉破裂或颅内出血，心脏病等）。3. 给药时间依赖于药物的药代动力学。

3）阿托品（0.02mg/kg，儿童最小剂量0.1mg）抑制副交感神经兴奋，防止心动过缓。【需要使用阿托品的情形：对年龄在10岁以内病人应用琥珀胆碱。对于青春期和儿童应用两倍剂量的琥珀胆碱。少过一岁婴儿（插管前）。成人（第二次注射琥珀胆碱前）】

4）非去极化肌松剂1/10肌松剂量——缺证据。小剂量的非除极化肌肉松弛剂，可消除琥珀胆碱引起的胃内压、颅内压及眼内压增高，用于饱胃、颅脑外伤及眼球破裂患者和5岁以上的儿童。

5）艾司洛尔2mg/kg抑制插管反应——缺证据。

8.用药选择：（如果有琥珀胆碱禁忌症，可用罗库溴铵 0.6-1mg/kg静脉注射，也有意见认为剂量应大于0.9mg/kg(1.0-1.2mg/kg)）

1）一般病例：依托咪脂0.3mg/kg 静脉注射联合琥珀胆碱 1.5mg/kg 静脉注射。

2）颅高压病例：

· 血压正常 芬太尼 1～2ug/kg 在 ETI 前 2～3 分钟静脉注射+硫喷妥钠 4mg/kg 静脉注射+琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射。

· 低血压 利多卡因 1.5mg/kg 在 ETI 前 2～3 分钟静脉注射+依托咪酯 0.2mg/kg 静脉注射+琥珀胆碱1.5mg/kg 静脉注射。

3）哮喘病人：氯胺酮1～2mg/kg（如果有氯胺酮禁忌症，可用依托咪酯 0.3mg/kg 静脉注射）＋/－咪达唑仑（用于防止氯胺酮的药物反应，儿童0.025mg/kg静脉注射，成人 1mg 静脉注射）＋琥珀胆碱 1.5mg/kg 静脉注射。

在紧急的RSI时，镇静剂可不用或气道开放后使用，应根据不同的病情进行选择：血压稳定、无颅内高压的患者可选用咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯；颅脑外伤疑有颅内高压的患者宜用硫喷妥钠、芬太尼、依托咪酯；外伤伴低血压或低血容量的患者宜用氯胺酮、依托咪酯，慎用硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼及咪达唑仑；外伤伴低血压和颅脑外伤疑有颅内高压患者不主张应用诱导剂。

1）巴比妥类：硫喷妥钠（Thiopental）很长的一段时间内作为标准的诱导药，但近年来逐渐被新型的、更为卓越的药物替代，目前它主要用于癫痫持续状态者的快诱导插管。用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，可降低颅内压和脑代谢。不良反应有血压下降、呼吸抑制、呼吸暂停、支气管痉挛、喉痉挛。血卟啉病、哮喘持续状态者禁用。

2）苯二氮卓类：咪达唑仑（Midazolam）由于起效慢、剂量的个体差异显著以及心肌抑制、低血压等副作用，在急诊快诱导插管中的应用不及依托咪酯普及，其主要适应证是镇静和遗忘。老人和COPD患者应减少剂量。

3）阿片类：芬太尼（Fentanyl）具有镇静、镇痛作用。拮抗剂为纳洛酮（Naxolone）。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。可用于低血容量的患者。老人和COPD患者减少剂量，小于2岁的婴幼儿慎用。

4）氯胺酮（Ketamine）：具有神经分离性麻醉及强的镇痛作用，可扩张支气管，保持上呼吸道张力。主要适用于哮喘或其它反应性气道疾病者；不良反应为增加颅内压、眼内压、血压、心率、心输出量和心肌耗氧量，增加口腔和支气管的分泌，可有幻觉、焦虑的精神症状。颅内压增高、眼内压增高、心血管疾病、精神异常、上呼吸道感染及小于3个月的婴儿禁忌使用。当剂量超过1.5mg/kg时，可引起心肌抑制。此外，氯胺酮还可增加分泌物和导致喉痉挛，需合用阿托品。

5）依托咪酯（Etomidate）：具有类似GABA（y一氨基丁酸）样作用。目前所有诱导药中血流动力学最稳定的，在所有诱导药中最安全，很少引起呼吸和心肌抑制，还可降低颅内压。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停、肌阵挛、呕吐。依托咪酯可引起肾上腺功能抑制。

6）异丙酚：激活GABA受体—氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。抑制肾上腺皮质的程度低于依托咪酯，但其降低颅内压的作用是以降低灌注压为代价，在心肌抑制和扩张血管方面也较硫喷妥钠明显，以上原因限制了异丙酚在急诊气管插管中的应用。

9.药物禁忌症：

琥珀胆碱的禁忌症

· 低血压

· 横纹肌溶解症

·肌营养不良（例进行性假肥大性营养不良）

·急性脊髓损伤或中风

· 烧伤后 24小时

副作用为a.高钾血症；b.增加肌纤维收缩；c.心动过缓，预防用药为阿托品。d.组胺释放。e.恶性高热：治疗为硝苯呋海因（Dantrolene）1~10mg/kg静脉注射。f.麻痹延迟：由于重复或过量使用SCh或先天性或获得性假胆碱酯酶缺乏。

氯胺酮的禁忌症：可引起交感神经刺激。

· 小于 3个月的婴儿

· 颅内高压

· 眼内伤

· 青光眼

· 冠心病

· 高血压

如果病人依赖交感的释放来稳定心血管系统，咪达唑仑和芬太尼的联合可能会导致低血压。年长的病人，肾衰竭，肝硬化的病人对咪达唑仑敏感。

10.证实插管位置：

主要确认

·在中腹上部气体流动声音缺失的位置听诊。

·肺野的听诊：前胸壁的左右侧，腋中线的左右侧。

·观察呼吸时胸部的起伏。

·观察气管插管呼气末的 CO2。

·观察病人情况的改善（例如氧分压的上升） 。

次要确认

· 食管监护仪监护。

·ETCO2监测仪监护（是导管位置的可靠指标；如果缺失用另一种方法证明例如食管监测仪）。

·呼吸机波形

定位核对

·X 线检查

·导管尖端：儿童在喉与隆突之间，成人在隆突上 2 厘米。

11.插管后问题：

插管后心动过缓—气管内插管可能为其原因；插管后高血压—可能是镇静不充分；插管后低血压—可能由于药物反应例如硫贲妥钠，咪达唑仑；间歇性正压通气减少回心血量；如果病人颈部过分伸直，那导管顶端会移向近心端而且会移出。如果病人颈部过分屈曲则导管顶端会移向远侧而且会进入支气管。

12.气囊压力：25-30mmHg，注入气量约为2-5mL，通常以注入气体听不到漏气声后再注0.3-0.5 mL为宜，每间隔4-6小时放一次气，暂停约15分钟后再次注气。

13.插管前预给氧的目的主要为去氮完全，增加氧储备。

14.诱导麻醉前按压环状软骨防止误吸方法存在争议。

参考：

《如何实施急诊气管插管》冯百钧，朱巧雅，卢发勇，广西壮族自治区贺州市昭平县人民医院 急诊科。

《急诊气道管理共识》，中国急诊气道管理协作组，中华急诊医学杂志。

Guidelines on Rapid Sequence Intubation，RSI，结合尤荣开主任课件。

图片来源于网络。

整理by 唐坤 云南昆明