真菌性肺炎是一种或多种地方性或机会性真菌引起的肺部感染过程。地方性真菌病原体可以引起健康宿主和免疫功能低下者感染。机会致病真菌往往引起先天性或获得性免疫缺陷的患者感染。真菌性肺炎的诊断有赖于结合临床、放射学和微生物学等因素。

患者的预后通常与潜在疾病严重程度、结局及是否能改善影响患者免疫状态的因素有关。

真菌性肺炎的并发症

1. 常见并发症包括：

（1）疾病散播到其他部位（即，脑、皮肤、肝脏、脾脏、肾脏、肾上腺、心脏、眼睛）和脓毒症综合征；

（2）血管浸润，可导致咯血、肺梗塞、心肌梗塞、脑脓毒性栓子，脑梗塞或失明。

2. 其他并发症可能包括：

➤支气管胸膜瘘或气管食管瘘

➤慢性肺部症状

➤纵隔纤维瘤病（组织胞浆菌病）

➤支气管结石症（组织胞浆菌病）

➤心包炎和其他风湿病症状

危险因素

在流行地区大量接触鸟类、蝙蝠或啮齿类动物粪便或其他动物排泄物的工人或农民，易患任何地方性真菌肺炎，如组织胞浆菌病。此外，农民、苗圃工人、园林工人和园丁感染孢子丝菌病的风险更高，他们在土壤耕作时，有可能割伤或刺伤。

以下情况，患者更易患机会致病真菌：

➤急性白血病或淋巴瘤，化疗期间骨髓抑制

➤骨髓或外周血干细胞移植

➤实体器官移植的免疫抑制治疗

➤长期糖皮质激素治疗

➤获得性免疫缺陷综合症 

➤各种原因导致的中性粒细胞减少症

➤先天性免疫缺陷综合症

➤脾切除术后

➤遗传易感性

病史

真菌性肺炎患者的病史可能包括以下表现：

➤发热

➤咳嗽，通常是干咳 

➤胸膜炎性胸痛或钝痛

➤进行性呼吸困难引起的呼吸衰竭

➤地方性真菌病中，由纵膈淋巴结肿大引起的气道阻塞症状

➤咯血（侵袭性曲霉菌病或毛霉菌病）

➤有地方性真菌病地区旅行或暴露史 

➤肺外系统受累症状

➤风湿病综合症（地方性真菌病常见）——关节炎和关节痛，结节性红斑、多形红斑和心包炎

➤过敏或过敏反应 

➤免疫力低下者的肺外部位 

➤艾滋病和隐球菌病患者脑膜脑炎

中性粒细胞减少或免疫功能低下患者，持续发热（甚至在有肺部表现之前）可能是早期感染的症状，尤其是当发热对广谱抗生素治疗无反应时。

真菌性肺炎的体征和症状无特异性，需要与其他呼吸道感染相区别。

真菌性肺炎患者体格检查结果可能包括：体温升高、心动过速、呼吸急促、呼吸窘迫、啰音、肺实变、胸膜摩擦音。重要的肺外发现可能包括：脑膜炎（颈部僵硬、头痛、精神状态改变）、脑脓肿、皮肤病变、风湿和过敏表现、胸膜摩擦音。

鉴别诊断

可以出现与真菌肺炎症状类似的疾病包括：急性呼吸窘迫综合征、衣原体肺炎、尘肺病、嗜酸性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、吸入性肺炎、细菌性肺炎、病毒性肺炎、心源性肺水肿、神经源性肺水肿、特发性肺纤维化、肺间质纤维化（非特发性）、结核。

实验室检查

传统的培养方法敏感性低且缺乏具体感染的迹象，常使抗真菌治疗的启动延迟。

1. 全血细胞计数（CBC）

地方性真菌病的感染的正常宿主中，白细胞计数（WBC）可能会升高。嗜酸性粒细胞增多具有差异性。如果患者出现中性粒细胞减少，则机会性感染念珠菌，曲霉菌，毛霉菌等生物体的可能性增加。

2. 痰液检查和氢氧化钾染色

该检测可能受到口咽部和呼吸道定植真菌的影响，检测结果阳性不一定是真菌侵袭感染。

如果患者的临床症状和影像学表现与隐球菌一致，如果可以从痰液或BAL液中培养出隐球菌，则可以确诊为肺隐球菌感染。

组织胞浆菌病可以通过痰液中病原体的生长进行明确诊断。可以对BAL液进行培养。

3. 血和尿培养

如果患者疾病已经散播，血培养可以鉴定念珠菌或皮炎芽生菌。尿培养可以鉴定隐球菌或芽生菌。

4. 非培养方法检测真菌感染

与培养方法相比，具有更快更敏感的特点。各种抗原检测方法，聚合酶链式反应（PCR）检测也可用于检测各种病原体，包括曲霉菌，组织胞浆菌和念珠菌。

对于曲霉菌抗原，在临床怀疑为侵袭性真菌感染之前，血半乳甘露聚糖检测结果可能很早就呈阳性，可用于监测和预防高危人群。 

5. 血清学

血清学在肺组织胞浆菌病的诊断中起着重要作用。但对其他真菌引起的肺部感染，作用较小。

放射学表现

可能会观察到斑片状浸润，结节（见图1），实变，空洞或胸腔积液。

纵隔淋巴结肿大在地方性真菌肺炎患者中很常见。淋巴结肿大可以是单侧或双侧。感染曲霉菌引起中性粒细胞减少的患者（60％），常见磨玻璃影包围肺结节,称为“晕征” 。

图1 胸部X线片示多发肺结节。因慢性粒细胞白血病进行骨髓移植后，该患者接受皮质类固醇激素治疗。对支气管肺泡灌洗液真菌培养后显示曲霉菌和其他菌种。

CT对免疫力低下非特异性浸润患者的早期诊断具有一定作用。CT扫描可观察曲霉菌患者的晕征。一项研究发现，在235例侵袭性曲霉菌感染的患者中，多达61％的患者出现晕征。

图2 侵袭性曲霉菌感染患者的CT扫描，示多处肺部病变。左肺空洞病变显示磨玻璃晕征。

图3 肺曲霉菌感染的CT扫描示多处基于胸膜的病变和肺实变。

由于肺曲霉菌感染的病死率高，应当对肺部感染提示曲霉病风险的患者，尽早进行CT扫描。在血液恶性肿瘤患者中，有几种非特异性表现以区分毛霉菌病与其他感染，尤其是曲霉菌。

包括多发结节、胸腔积液，发展成“反晕征”（磨玻璃影被实变包围）。反晕征不仅限于毛霉菌病，也可能出现在组织胞浆菌病、隐球菌病中，甚至在非真菌性疾病如结核病和结节病患者中发现。但是，在严重中性粒细胞缺乏的患者中，应高度怀疑毛霉菌病，并在等待培养结果的同时启动适当的经验性治疗。

组织病理学

常见致病真菌的组织病理学表现如下：

➤曲霉病：无色素（透明质酸），锐角分枝的有隔菌丝，但不特异

➤毛霉菌病：无色素（透明质酸），广泛的无隔菌丝，是毛霉菌病的可能证据。

➤隐球菌病： 周围清晰的酵母型菌落，有提示作用。 mucicarmine染色具有特异性

➤组织胞浆菌病：小酵母样（2-4 µm），窄颈芽孢，聚集在巨噬细胞内。酵母样特征提供可能感染的证据。

➤念珠菌病：小酵母样（3-5 µm）与假菌丝和/或菌丝混合； 光滑念珠菌不产生微丝或假菌丝。

对于地方性真菌病感染的患者，可以不经治疗自然康复，尤其是轻度感染且免疫力正常，感染没有发生散播的患者。如果患者不能自愈，需采取一定的治疗方法。治疗建议如表1。

免疫功能低下的患者出现曲霉病、毛霉病、念珠菌病，提高患者的免疫力与患者感染恢复有关。

表1 常见真菌病原体的治疗方法

药物治疗

如果患者需要治疗，酌情启动合适的抗真菌药物。在许多情况下，两性霉素B是主要的初始治疗药物，特别是对于重症患者。更为昂贵的两性霉素B脂质体具有相同的疗效，但毒性更小。对侵袭性曲霉病（包括肺曲霉病），伏立康唑作为首选治疗药物优于两性霉素B。药物剂量与治疗时间，取决于引起肺炎的潜在病原体。

泊沙康唑用于预防接受造血干细胞移植的严重免疫抑制患者和因血液恶性肿瘤接受化疗致中性粒细胞减少症患者的侵袭性曲霉菌和念珠菌感染。由于不同个体生物利用度和药物间相互作用的差异较大，因此推荐对泊沙康唑进行治疗药物监测，尤其是治疗侵袭性曲霉病或结合菌病时。

在真菌性肺炎的治疗中，其他抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶，和酮康唑。与两性霉素B或其脂质体相比，新一代抗真菌药物（第三代三唑类或棘白菌素类）有更好的耐受性，或在一线或二线治疗中甚至可能更有效。

艾莎康唑已获得FDA和欧洲药品管理局的批准，可用于治疗侵袭性曲霉病和毛霉菌病。研究表明艾莎康唑对曲霉病的治疗不亚于伏立康唑，对毛霉菌病的治疗不劣于两性霉素B和泊沙康唑。

卡泊芬净已被批准用于治疗对两性霉素B无反应或无法使用两性霉素B的患者的侵袭性曲霉菌感染。据报道，联合或不联合两性霉素B，棘白菌素类与三唑类联合对某些耐药菌（如毛霉菌和结合菌）均有效。单用或联合唑类对曲霉菌感染有效。

由于使用这些更加安全有效的药物，并且将其结合使用，侵袭性肺部感染的患者，尤其是免疫力低下的患者，可能会得到改善。

仅在小型的回顾性研究中分析了联合治疗作用，但结果尚不清楚。一线治疗通常不建议联合治疗。在极少数病例中，可能会非常谨慎地将其作为二线治疗或抢救治疗。

外科护理

侵入性曲霉病可能需要手术治疗。在有文献报道，手术治疗适合经抗真菌药物治疗但有残余病灶的侵袭性曲霉菌感染患者。

侵袭性曲霉病患者可能适合手术治疗，这些患者已经用抗真菌药治疗但有残留病灶。当需要额外免疫抑制时，进行手术治疗以预防疾病复发。手术也被认为是预防或治疗大出血的方法，特别是当肺部病变与大血管相连时。

在空洞型肺孢子丝菌病中，即使在病情进展期，甚至双侧病变，也应考虑手术管理，但需要患者手术后有足够的预备呼吸储量。

真菌性肺炎的预防

指导患者避免前往或接触流行地区。

建议进行骨髓移植或慢性中性粒细胞减少症的患者避免活动（如园艺、清洁、搅动杂物）或避免过度接触有曲霉菌和其他广泛存在的真菌孢子的物体（如盆栽植物、花卉、新鲜水果和蔬菜、未煮熟的香料）。

对于进行骨髓移植、实体器官移植或抗白血病化疗的患者，在治疗室使用高效空气过滤器（HEPA），可以最大程度地降低患者接触曲霉菌孢子的风险。

对机会性真菌感染高风险的患者（包括有真菌感染史的患者），进行预防性抗真菌治疗（即鼻内或静脉内两性霉素B或其他制剂治疗）。 

 医脉通编译整理自：FungalPneumonia- Medscape- Jun 21, 2019。本文由医脉通呼吸频道首发，版权归相关权益人所有，仅供参考，如有侵权，请联系删除！