【规培笔记130】—纵隔肿瘤影像诊断与鉴别诊断！
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纵膈肿瘤影像诊断（Imaging diagnosis of mediastinal tumor）思维导图~
纵隔（mediastinum）病变为起源于纵隔和（或）累及纵隔内结构的病变，其形态复杂，病理类型多样，可 分为肿瘤性和非肿瘤性疾病纵隔病变及肺内病变均可引起纵隔形态、密度和位置改变。
甲状腺肿(Goiter)
•原发（迷走胸内甲状腺 ）
甲状腺组织迁徙异常，与甲状腺分离，由胸内血管供血
•继发（胸骨后甲状腺肿）
甲状腺腺体弥漫或不对称增大胸腔内延 伸，主要由颈部血管供血
•病理
甲状腺增生、甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤
影像表现
•胸廓入口水平气管移位
•肿块经上纵隔延伸到颈部
•75%源于峡部及下叶，气管前方或侧方；25%源于甲状腺下部侧后面，气管后方；
•边缘光滑或分叶；钙化常见
•CT 高密度（含碘）70-120HU；囊变区呈低密度；增强明显强化
•MRI T1WI及T2WI均略高于周围肌肉软组织，信号多不均匀，增强强化明显。
胸腺瘤（Thymoma）
•胸腺上皮性肿瘤
•前纵隔最常见肿瘤，成年人多见（>40岁）占所有纵隔肿瘤20%；
•病理
上皮细胞型 淋巴细胞型 混合型
侵袭性、非侵袭性
•临床
重症肌无力（胸腺瘤15%）
与胸腺相关 的重症肌无力65%为胸腺增生而非胸腺瘤
<30岁可见正常胸腺，侧缘应为平直或凹陷，向外膨突可考虑增生。
•将胸腺瘤分为A、AB、B三型：A型由梭形或椭圆形上皮细胞组成，缺乏核异型性， 不含典型或肿瘤淋巴细胞；B型由圆形上皮样细胞组成；AB型为二者的混合表现，与A型类似， 但含有肿瘤淋巴细胞；B型又按照淋巴细胞比例的增加情况进一步分为B1、B2和B3型。同时将所有胸腺癌分为C型。
•WHO（2004）分类又将胸腺癌分为鳞状细胞癌、基底样癌、粘液样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、腺癌、未分化癌等。
影像表现
•前纵隔椭圆形或分叶状肿块，通常偏侧
•囊变及坏死常见（1/3），可有钙化
•周围脂肪层模糊、纵隔结构及胸壁侵犯，应考虑为侵袭性胸腺瘤
•增强扫描实性部分不均匀强化
大小、有否钙化、囊变不是鉴别良恶性的标准；侵犯邻近结构很重要。
胸腺囊肿
•多数来源于胚胎第3腮裂的残余，少数来源于胸腺小体囊样扩张；
•先天性胸腺囊肿多数为单房，少数为多房；
•囊壁为胸腺组织，囊液为淡黄色液体，合并出血表现为巧克力样。
生殖细胞类肿瘤
•起源于原始生殖细胞，20-40岁多见；
•前纵隔95%，后纵隔5%；
•60-75%良性，约20%恶性（男性多见）；
•畸胎类肿瘤：皮样囊肿、畸胎瘤；
•生殖细胞瘤：精原细胞瘤、非精原细胞瘤（内胚窦瘤、胚胎癌、绒毛膜癌等）
畸胎类肿瘤
•包括囊性畸胎瘤和实性畸胎瘤
•囊性畸胎瘤 即皮样囊肿，包含外胚层及中胚层成分；
•实性畸胎瘤 包含3个胚层的成分
•临床 多无明显症状，常体检时发现
影像表现
•部位 前纵隔多见
•皮样囊肿 呈均匀囊性密度，囊壁见钙化
•实性畸胎瘤 混杂密度、多种成分（软组织、脂肪、钙化、骨化等）
•实性部分增强扫描可强化
•肿块短期内增大，应考虑恶性变可能
•精原细胞瘤最多见，绒癌次之，男性青少年好发；
•体积常较大，分叶多见，边界多不规则；
•具有一定侵袭性，与侵袭性胸腺瘤一样，可见血管铸型；
•密度均匀或不均匀，极少见脂肪和钙化，增强扫描强化明显；
•部分病人可分泌AFP、HCG等。
淋巴瘤
•全身性恶性肿瘤起源于淋巴结或结外淋巴组织；
•分霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，霍奇金侵犯纵隔更多见；
•可单独发生于胸内，也可是全身淋巴瘤的胸内表现；
•好发于青少年、老年人，病程短，进展快，常有发热、浅表淋巴结肿大。
影像表现
•好发部位 前纵隔上中部；
•形态呈圆形或分叶状软组织肿块；
•常为双侧性病变(非霍金奇淋巴瘤)；
•均匀软组织密度，增强后轻度强化，易包绕血管；
•肺、心包浸润 肺网格、网结影，心包积液；
•对放疗敏感， 未治疗前少有钙化。
先天性囊肿
•支气管囊肿 囊壁为呼吸道上皮结构，很少与支气管腔相通；
•心包囊肿 为间皮囊肿，内层为间皮细胞，外层为疏松结缔组织；
•食管囊肿 囊壁为消化道上皮结构；
•淋巴管囊肿 又称囊性淋巴管瘤，囊肿内壁为内皮细胞，外为纤维组织，可单房、多房或海绵状。
•支气管囊肿 囊壁为呼吸道上皮结构，很少与支气管腔相通；
•心包囊肿 为间皮囊肿，内层为间皮细胞，外层为疏松结缔组织；
•食管囊肿 囊壁为消化道上皮结构；
•淋巴管囊肿 又称囊性淋巴管瘤，囊肿内壁为内皮细胞，外为纤维组织，可单房、多房或海绵状。
•支气管囊肿 囊壁为呼吸道上皮结构，很少与支气管腔相通；
•心包囊肿 为间皮囊肿，内层为间皮细胞，外层为疏松结缔组织；
•食管囊肿 囊壁为消化道上皮结构；
•淋巴管囊肿 又称囊性淋巴管瘤，囊肿内壁为内皮细胞，外为纤维组织，可单房、多房或海绵状。
•影像表现
部位：淋巴管瘤多位于前纵隔中上部；支气管囊肿常位于气管分叉以上气管旁；心包囊肿多位于心膈角区；食管囊肿多位于后纵隔前部或食管旁；
形态与密度：多数呈类圆形，边界较清楚；密度呈均匀水样密度（MRI呈长T1、长T2信号），增强扫描囊肿无强化。
神经源性肿瘤
•占纵隔肿瘤的14%-25%，90%位于椎旁；
•起源于周围神经、交感神经及副交感神经；
•良性肿瘤：神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤；
•恶性肿瘤：恶性神经鞘瘤、神经母细胞瘤。
•影像表现
部位：多数后纵隔脊柱旁；
形态与密度：多数呈类圆形，边界清楚；少数位于椎管内外呈哑铃状；多数呈软组织密度，内可见囊变及钙化；神经母细胞可见大量钙化；增强扫描实性明显强化。良性病变周围骨质多呈压迫性改变，恶性病变多呈溶骨性改变。
纵膈肿瘤的鉴别诊断
•前纵隔
实性：胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤
囊性：皮样囊肿、胸腺囊肿、淋巴囊肿、心包囊肿
脂肪性：畸胎瘤、脂肪（肉）瘤
钙化：畸胎瘤、精原细胞瘤
•前纵隔
实性:
有无钙化、与颈部关系、增强表现方式、有无侵袭性
囊性：
有无实性成分、囊壁厚薄、囊内成分密度及信号
•中纵隔
实性：淋巴结病变（淋巴瘤、转移性淋巴结肿大、结节病、Casltman’病等等）
囊性：前肠囊肿（气管囊肿、食管囊肿）、心包囊肿、淋巴管囊肿
•后纵隔
实性：神经源性肿瘤、淋巴瘤、胸壁肿瘤
囊性：神经肠源性囊肿、脊膜膨出、椎旁脓肿
•定位诊断：前、中、后纵膈？
•病变性质：实性？囊性？
•内部成分：脂肪？钙化？增强强化方式
•有无侵袭或转移
