肾脏占位思维导图~

肾脏肿瘤较为常见，其中以恶性者居多，常见类型依递减次序为肾细胞癌、肾盂癌和肾母细胞瘤，少见 者为淋巴瘤和转移瘤。肾脏良性肿瘤发生率较低，其中较为多见者为肾血管平滑肌脂肪瘤，也可为肾腺 瘤、纤维瘤或脂肪瘤等。

(-)肾细胞癌

【临床与病理】

肾细胞癌(RCC)约占全部肾恶性肿瘤的85% ,占全身恶性肿瘤的2% ~3%。常发生在40岁以后，男女比例为3：1。肿瘤通常为散发，但也可为遗传性，后者发病年龄较轻、男女比例类 似且肿瘤常为多发。病理上，根据已知的基因突变和组织学表现,RCC分为透明细胞癌（占70% ）、乳头状 细胞癌（占10% ~20% ）、嫌色细胞癌（占5% ~ 10% ）、集合管癌（占1% ）和未分类癌（罕见）五种亚型。 肿瘤易发生在肾脏上下两极，表现为肾实质内肿块，周围可有假性包膜，血供多较丰富（主要指透明细胞 癌），较大者易发生出血和坏死，进展期肿瘤常侵犯肾周组织器官、肾静脉和下腔静脉，并发生局部淋巴结 转移和（或）远隔部位转移。

临床上，常见表现为无痛性肉眼血尿、胁腹部痛和腹部肿块,但患者同时具有这三种表现者少见（不 足10% ）;另有少数患者表现副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome），如红细胞增多症或高血钙症等;具 有遗传综合征的肾癌患者，还有其他相应临床表现，例如von Hipple-Lindau病的小脑成血管细胞瘤所产生 的症状。RCC患者的预后除与其组织学亚型有关外，主要取决于肿瘤的病理分期。

【影像学表现】

X线:平片上，可见点状或弧线状钙化和肾轮廓局限性外突。尿路造影检查，显示邻近肾盏拉长、狭窄 和受压变形，也可表现相邻肾盏聚集或分离。

CT：肾细胞癌的表现与其组织学亚型及病理分期相关。

平扫,RCC通常表现为肾实质内单发肿块，少数为多发，呈类圆或分叶状，常造成局部肾轮廓外突。 透明细胞型和乳头状型肿瘤尤为较大者，密度常不均，内有代表陈旧性出血和坏死的不规则低密度区，偶 可呈囊性表现;嫌色细胞癌或其他亚型较小肿瘤，密度常均一，类似或略高于邻近肾实质;10% ~20%肿块 内可见点状或弧线状钙化。增强检查，肿块的强化程度和形式与组织学亚型相关:常见的透明细胞癌于皮 质期，肿块的实性部分明显强化，程度类似肾皮质，并于实质期强化程度迅速减低,呈所谓“快进快出”型; 而乳头状和嫌色细胞癌，在皮质期，肿块的实性部分强化程度较低，明显低于肾皮质,且其后各期强化程度 有增高趋势，呈“缓慢升高”型，此外，嫌色细胞癌的强化相对均一，极少有无强化的坏死区，即使为较大的 肿瘤。

进展期的透明细胞癌、集合管癌及部分乳头状细胞癌易累及肾窦，并常向肾外侵犯, 致肾周脂肪密度增高、消失和肾筋膜增厚，进而侵犯邻近组织器官；下腔静脉发生瘤 栓时，管径增粗，于增强检查皮质期，瘤栓内血管呈不规则点、线状强化，实质期则表现为充盈缺损，而不同 于正常血管的强化；淋巴结转移常位于肾血管及腹主动脉周围，呈多个类圆形软组织密度结 节;远隔组织和器官发生转移时，增强检查表现为显著强化的病灶。

MRI：T1WI上，肿块的信号强度常等于或低于肾皮质;T2WI上则多为混杂高信号，有时肿块周边可见 低信号环,代表肿瘤的假性包膜，具有一定特征。Gd-DTPA增强检查,不同组织学亚型肾细胞癌的强化程 度和形式类似CT增强检查。MRI检查还能清楚显示肾静脉、下腔静脉内瘤栓和范围，以及肾周淋巴结转 移和远隔部位的转移。

（二） 肾盂癌

【临床与病理】

肾盂癌（renal pelvic carcinoma）占肾恶性肿瘤的8% ~12% ,好发于40岁以上男性。病理上属于尿路 上皮细胞肿瘤（urothelial cell tumor），其中移行细胞癌（transitional cell carcinoma）占 80% -90%，包括乳头 状和非乳头状移行细胞癌。前者呈息肉状病变,后者结节状或扁平状，表现为肾盂壁增厚，境界不清。肿 瘤可向下种植至输尿管和膀胱。典型临床表现是无痛性全程血尿,并有胁腹部痛，大的肿瘤或并有肾积水 时，还可触及肿块。

【影像学表现】

X线:平片检查无价值。静脉性肾盂造影显示肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则。当肿瘤侵犯肾实质后，表现肾盂肾盏受压、变形、分离或聚拢。肿块引起阻塞，可造成肾盂和肾盏 扩张、积水。

CT：表现为肾窦区肿块，其密度高于尿液而低于肾实质。肿块周围肾窦脂肪受压，大者可致其完全消 失，并侵入邻近肾实质。肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水表现。增强检查，患肾强化可延迟， 肾窦肿块呈轻中度强化，延时扫描当残存肾盂肾盏明显强化时，能清楚显示肿瘤造成的充盈缺损,CTU则能整体观察肾盂肾盏内肿块。此外,CT检查还能发现局部淋巴结及其他部位的转移。

MRI：表现与CT检查类似。T1WI肾盂肾盏肿块的信号强度高于尿液,T₂WI则低于尿液。MRU 还能清楚显示肿瘤导致的肾盂肾盏内充盈缺损。

（三） 肾脏血管平滑肌脂肪瘤

【临床与病理】

肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma）是肾脏较为常见的良性肿瘤。一般肿瘤为孤立性，常见 于40-60岁女性;约有20%肿瘤见于结节性硬化患者，且常为双侧多发性，并可发生在任何年龄。病理 上，血管平滑肌脂肪瘤为一种无包膜的组织错构性肿块，由不同比例血管、平滑肌和脂肪组织构成。肿瘤大小不等，可自数毫米直至20cm以上。临床上，早期无症状，肿瘤较大偶可触及肿块，血尿少见。肾血管 平滑肌脂肪瘤是肾脏自发破裂的常见原因，并发出血时导致剧烈腰腹部痛。

【影像学表现】

X线:平片可显示较大肿块所致肾轮改变。尿路造影检查，肿瘤较小时，肾盂肾盏显影正常，若肿瘤 较大则发生肾盂肾盏受压、移位和变形等改变。肾动脉造影检查，可显示丰富迂曲的肿瘤性血管,但不易 与肾细胞癌鉴别。

CT：肿瘤表现取决于其内脂肪与非脂肪成分的比例。典型表现为肾实质内或突向肾外的边界清楚的 混杂密度肿块，内有脂肪性低密度灶和软组织密度区,前者为瘤内脂肪成分,后者代表病变内血管和平滑 肌组织。增强检查，肿块的脂肪性低密度区无强化，而血管性结构发生较明显强化。肿块 大小不一，小者仅为数mm,大者几乎完全替代正常肾实质并明显突向肾外。并发急性出血时，肿块内和(或)周边甚至肾外还可见高密度出血灶。

MRI：肿瘤形态学表现类似CT检查所见，在T1WI和T₂WI上均呈混杂信号肿块，内有脂肪性高信号 或中等信号灶，且可为脂肪抑制技术所抑制而转变为低信号。并发的出血随期龄而有不同信号强度。

——源自《医学影像诊断学》第三版

Case1

简要病史

男 50岁 系“一年前无明显诱因下出现左侧腰部疼痛”

CT表现：

1.肿瘤好发于肾上极，大多5-15cm，轮廓欠规则，大部分边缘较清晰，当肿瘤较大突破肾包膜时可表现边缘模糊；

2.CT平扫因肿瘤出血、坏死、囊变而表现密度不均；

3.增强后不均匀强化，皮质期肿瘤强化最明显，其强化程度与邻近肾皮质相仿或更高，排泄期肿瘤强化程度明显下降；

4.当肿瘤累及肾盂、肾盏时，排泄期可见肾盂肾盏破坏；

5.15%的透明细胞癌可见假包膜；

6.当肿瘤远处转移时，可见肾静脉、下腔静脉栓子形成；肾门周围及腹主动脉旁淋巴结肿大。

Case2

简要病史

女 55岁 以“间断左侧腰腹部疼痛1周”为主诉入院。1周前无明显诱因出现间断左侧腰腹部疼痛，疼痛可耐受，无其他部位放射痛，可自行缓解，无血尿症状，无尿频、尿急症状，无寒战、高热症状。既往史无异常。

CT表现：

（1）肿瘤多位于肾髓质内，形态较规则，以类圆形、椭圆形多见，呈膨胀性生长，肿瘤有完整的包膜，增强扫描，包膜显示更清晰。

（2）肿瘤内钙化、坏死、囊变、出血等征象较少见且程度较轻。

（3）肿瘤一般无肾静脉、下腔静脉、输尿管及肾周围组织结构的侵犯，腹膜淋巴结转移较少见。

（4）CT扫描，肿块密度较均匀，以等、低密度为主。动态增强扫描，肿瘤动脉期中等强化，静脉期强化程度最高，延迟期下降，但仍高于动脉期强化程度，整个扫描过程，肿瘤强化程度明显低于肾皮质而高于肾髓质。

（5）当肿块较大时，增强扫描可显示肿块内部密度相对不均匀，表现为在相对均匀轻中度强化背景下出现点状、线状、条状及片状明显强化，中央部也可以出现束状或星状低密度瘢痕区。

Case3

简要病史

54岁男性，CT偶然发现病变

影像表现：

CT:右肾上极高密度结节，突向肾外。增强扫描动脉期及静脉期可见病灶强化。

MRI:与CT对应，可见右肾上极肿块，向肾外生长。T1WI和T2WI上，病灶相对于肾脏呈略低信号。弥散受限。病灶内无脂质成分，可见化学位移位移。病灶没有侵犯邻近肾窦脂肪。

强化低于肾透明细胞癌；化学位移成像示病灶内没有脂质成分；相对于肾透明细胞癌，弥散受限更明显。T2WI信号低于肾透明细胞癌。

相关鉴别诊断：

肾透明细胞癌是起源于肾近曲小管上皮细胞的恶性肿瘤，占肾癌67.7%-76.2%，发病年龄平均为50-60岁，男女之比约3:1；临床上早期无明显症状，典型者表现为间歇性血尿、腹部疼痛和腹部包块。

1.肾透明细胞癌 肾透明细胞癌是肾癌亚型中最常见的类型。多发于40岁以上人群，男性多于女性，患者常有无痛性血尿、腰痛、腹部包块等临床症状，CT检查肿块多呈实性不规则肿块，易出现囊变、坏死、出血及钙化，增强扫描动脉期肿瘤强化程度高于或等于肾皮质，静脉期强化程度明显降低，呈典型的“快进快出”表现。可较早发生淋巴结转移，易侵及周围肾组织CT平扫低密度或混杂密度。通常更加不均匀，增强扫描强化更明显；病理科医师将细胞内脂质和糖原称为透明细胞，病灶内的脂质成分可以通过MR同反相位上的信号衰减检测出来。

2.乳头状肾细胞癌 乳头状肾细胞癌在肾癌亚型中居第二位。好发于肾皮质,常向肾外隆起,与周围正常肾实质交角圆钝。肾乳头状细胞癌的乳头间质毛细血管稀少,呈轻度强化,是强化程度最低的亚型肾癌。动态增强扫描在皮髓质期、实质期强化程度明显不及肾皮质及肾实质,并且呈轻度缓慢渐进式强化,强化峰值在实质期。肿瘤较小时边缘清楚，密度较均匀，钙化可见。肿瘤越大，囊变坏死及转移的概率越大。

3.嗜酸细胞腺瘤 嗜酸细胞腺瘤是一种少见的良性肿瘤，该病好发于60岁以上人群，男性较女性多见，多数患者无临床症状，少数可有腰痛、血尿、腹部包块特征，CT 检查肿块多呈等密度或稍低密度，边缘光滑，中央可见点状或片状钙化，囊变坏死少见。增强扫描动脉期呈中等强化，静脉延迟期强化程度逐渐下降。当直径≥3cm时，随着体积增大，可出现中心或偏心性星状瘢痕，瘢痕无强化。

4.乏脂肪成分的血管平滑肌脂肪瘤：肾血管平滑肌脂肪瘤是肾脏常见的良性肿瘤，含有脂肪、血管、平滑肌等成分，当肿瘤含脂肪成分较少不易发现时，与肾癌的鉴别较为困难。本病多无临床症状。CT检查，肿块多呈等或稍高密度，增强扫描肿块多呈均匀较明显强化，强化程度明显高于肾嫌色细胞癌，且无包膜。