以人为本处置校园结核病

中国医学论坛报，2020年12月24日（A4）

深圳市第三人民医院 ，深圳国家感染性疾病临床研究中心，王仲元

  近年来,随着大众对结核病认知程度的逐渐加深,校园结核病已经成为学生、家长、政府部门和结核病定点医疗机构广大医务人员关心的热门话题,有关校园结核病的报道应接不暇。为此,原国家卫计委于2010年7月下发了《学校结核病防控工作规范(试行)》,又于2017年6月会同教育部对《规范(试行)》进行了修改,联合下发了《学校结核病防控工作规范(2017版)》。

两部《规范》尤其《规范(2017版)》比较详细地规定了学校结核病防控是在当地政府领导下,遵循属地管理原则,建立医疗卫生机构与教育部门联防联控机制;规定学校是校园肺结核防控主体,学校结核病常规防控工作是预防学校结核病疫情的基础;规范了病例发现、处置筛查等具体实施路径,包括患病学生的休学和复学要求。

然而,校园结核病并未因《规范》的出台而得到有效的控制,每年仍有校园肺结核聚集疫情报道,以致某些地方的校领导、政府部门被问责和追究责任,甚至受到各种处分或免职。受影响学生的教育计划被打乱,甚至未来的人生规划都将严重受挫,这些对于当事人来说代价无疑是巨大的。

如何以最小的成本和代价控制结核病疫情,并为学生、家长乃至全社会减轻负担,是每一位结核病专业人员必须认真思考的重要问题。对此,王仲元教授以结核病基本理论为指导,结合《规范》以及多年工作经验,就校园结核病聚集性疫情的处置提出关键意见。

  以人为本处置校园结核病

中国医学论坛报，2020年12月24日（A4）

深圳市第三人民医院 ，深圳国家感染性疾病临床研究中心，王仲元

近年来,随着大众对结核病认知程度的逐渐加深,校园结核病已经成为学生、家长、政府部门和结核病定点医疗机构广大医务人员关心的热门话题,有关校园结核病的报道应接不暇。为此,原国家卫计委于2010年7月下发了《学校结核病防控工作规范(试行)》,又于2017年6月会同教育部对《规范(试行)》进行了修改,联合下发了《学校结核病防控工作规范(2017版)》。

两部《规范》尤其《规范(2017版)》比较详细地规定了学校结核病防控是在当地政府领导下,遵循属地管理原则,建立医疗卫生机构与教育部门联防联控机制;规定学校是校园肺结核防控主体,学校结核病常规防控工作是预防学校结核病疫情的基础;规范了病例发现、处置筛查等具体实施路径,包括患病学生的休学和复学要求。

然而,校园结核病并未因《规范》的出台而得到有效的控制,每年仍有校园肺结核聚集疫情报道,以致某些地方的校领导、政府部门被问责和追究责任,甚至受到各种处分或免职。受影响学生的教育计划被打乱,甚至未来的人生规划都将严重受挫,这些对于当事人来说代价无疑是巨大的。

如何以最小的成本和代价控制结核病疫情,并为学生、家长乃至全社会减轻负担,是每一位结核病专业人员必须认真思考的重要问题。对此,王仲元教授以结核病基本理论为指导,结合《规范》以及多年工作经验,就校园结核病聚集性疫情的处置提出关键意见。

  一、校园肺结核是“暴发流行”还是其他

肺结核是结核杆菌侵入人体引发的一种慢性呼吸道传染病。这一定义告诉我们,结核杆菌是唯一的病原体,是通过呼吸道传播的,并在呼吸道终端—肺组织内发生的疾病;更重要的是,它是慢性疾病。与新冠病毒病或SARS等急性感染病不同,机体感染结核杆菌后没有潜伏期,也无法预测发病时间。从统计学角度看,结核杆菌感染者中,一生不发病或自愈的感染者占90%,只有10%的感染者会发生结核病。临床调查发现,结核病患者绝大多数并无明确的密切接触史或家族史等,即他们的感染源并不清楚,而家庭成员中同时发现多例结核病的情况也十分罕见;夫妻俩同时发生结核病的几乎没有。目前认为,结核病的传染源主要是排菌患者特殊人群,例如艾滋病患者、器官移植术后患者和糖尿病患者等是易感人群。此外,结核病基本是散发的,这与其他慢性传染病,例如肝炎等是一样的。

真正的结核病“暴发流行”事件应具备以下3个条件:①有确切的传染源排菌患者;②被传染者以原发性结核病为主要疾病类型,例如原发综合征、血行播散性肺结核、结核性胸膜炎和结核性脑膜炎等;③同批发病者中通过DNA指纹鉴定发现了基因序列相同的结核杆菌。

湖南桃江中学肺结核群发事件尽管人数众多,但并不具备以上条件,而是以继发性肺结核为主,甚至还观察到部分学生有肺炎或陈旧性肺结核。因此,校园内一段时间集中或连续发现继发性肺结核患者,且数量超过往年平均值或当地均值的情况只能称为“聚集性发病”,意思是同期发现了多例肺结核,而其传染链不完整,不一定有流行病学意义。

  二、传染源的控制和调查

同时期发现5例结核病例即可定义为聚集性发病,发生10例将被列为突发公共卫生事件,此种情况可能引发学校和社会的恐慌。对结核病事件调查的关键是找到并控制传染源,其意义不言而喻。校园肺结核的流行过程应该是排菌者 (一人或多人)作为传染源先向密切接触者(一级接触者)传播,然后再通过一代或二代传染源向非密接者呈同心圆样(如水面波纹)扩散,距离核心越远则播散力越小,感染者越少,耗时也越久。鉴于此,学校发现第1例患者后必须积极隔离患者,并对其密接者全部进行胸片或肺CT排查。若该例患者未发现传染性,则可以排除其传染源的可能,并进一步追踪上游传染源,须筛查授课教师、食堂服务人员、保洁人员等,而且要筛查过去数月内的密接者,例如学生家长等。因此,每次发生校园聚集发病时,对同年级学生(二级接触者)、教师和后勤人员进行普查可能在所难免。由于痰检和结核菌素试验等效率过低,因此学校往往通过胸片等发现肺结核病灶,然而这种筛查发现传染源的概率很低。

三、对患病学生的处置

  这是一个政策性很强的技术问题。本着对广大师生和患病学生和(或)家长负责的态度,原则上应对患病学生早发现、早隔离早治疗。但对于发病者应当按照不同类型个性化处置,而非“一刀切”的处置。尽管《规定》中有休学和复学的相关规定,但各级教育部门和卫生部门在处置时并未严格执行,例如多数学校对学生复学宁紧勿松,对医院开具的复学证明不予承认,拒绝学生复学;专科医院对无证据的学生患者律休学并用药,有些甚至对无证据者实施耐多药二线方案治疗。这些举措对学生学业的影响巨大,而且复学后也容易受到歧视。

按照传染性等标准,肺结核感染可分为菌阳和菌阴、活动和陈旧、肺内和肺外。其中菌阳患者是传染性最明确、最强的一类,需要严格隔离和积极处置,隔离期应至细菌转阴;菌阴肺结核数量最大,首先要明确排除其他感染,其次要明确结核病灶是否活动。活动性病灶需要治疗,但无须严格隔离、休学,非活动性病灶无须治疗、隔离、休学;活动的肺外结核需要治疗,但因不具传染性,无须隔离,是否休学依病情而定。结核杆菌潜伏感染是根据结核菌素试验阳性结果推测而来。由于结果的滞后性和依据90%感染者可以自愈的现实情况,这部分学生应给予观察而非立即用药,更无须隔离、休学。

总结 ：

当前,对学校结核病应当给予足够重视。所有学校应对入学新生进行胸部Ⅹ线常规检查并将检查结果存档,有条件者可以毎年复查一次胸片。学校结核病筛查的重点人群是来自偏远地区乡村和边疆少数民族新生。今后一段时期部分地区还会出现个别聚集发病事件,但绝不会发生类似 COVID-19的暴发流行,我们不必恐慌。一旦发生结核病聚集发病事件,专业医疗机构应迅速响应,启动联动机制,对事件背景单位进行科学的分层调查。此外还要高度重视传染源的发现,依靠现代诊疗技术进行痰检和传染源调查。本着疑病从无的原则对不同类型结核病患者实行个性化诊疗,严格实施隔离和休学措施,一旦细菌学转阴就应考虑复学。对诊断不清者和一切需要住院处置者,应收入专科医院进一步检诊。随着全国结核病疫情的持续妤转,学校结核病聚集发病现象一定会消失,对此笔者充满信心。

基于传染病流行的基本环节

浅谈科学防治学校结核病

深圳市慢病防治中心季乐财

中国医学论坛报，2020年12月24日（A5）

近来,江苏师范大学科文学院一班级暴发结核病疫情,有22名学生已确诊,进一步筛查后又发现43人胸部CT影像异常。这事件引发了广泛的舆论关注,也将结核病这一古老的“白色瘟疫”再次拉至公众视野。2020年《全球结核病报告》显示,新冠疫情的冲击可能使人类对结核病的防治倒退5~8年,结核病依然是超越新冠病毒病的重要敌人,从过去到现在,一直都危害着公众健康。为此,我们邀请深圳国家感染性疾病临床医学研究中心李国保教授组稿,深圳市慢病防治中心季乐财教授执笔,对校园结核病防治的关键问题提出自己独到的见解。

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病,是全球重要的公共卫生间题。根据2020年世界卫生组织(WHO)全球结核病报告,我国2019年结核病发病人数为83.3万,发病率约为58/10万,病死率约为4%病原学确诊病例占总病例数的47%。学校结核病由于其患病群体的特殊性,一直是我国结核病防控的重点,并于2018年7月纳入《国家传染病自动预警系统》。尽管我国针对学校结核病出台了系列举措,其疫情仍不容小视,2015年以来,报告发病率呈上升趋势,从13.310万上升至1797/10万且不时有局部地区学校结核病疫情暴发事件报道

Ba,H等发表的项萃分析显示2000年以来文献报告我国学校结核病共107起,涉及1795名学生结核病患者。2017年8月,湖南省桃江县某中学发生一起结核病聚集性疫情,引起社会高度关注。同年国家卫生健康委会同教育部联合下发了《学校结核病防控工作为规范(2017版)》,对学校结,核病防控制定了详细流病程。2020年10月,多家媒体报道江苏某师范大学出

现结核病聚集性疫情,再病次引发社会关注。在国家如此重视的情况下,为什么学校结核病仍呈上升趋国势?究其原因,除了与我国多措并举,提高了学校容肺结核患者的发现率以发外,其他原因也不可忽视。本文根据传染病流行的基本环节,围绕学校结结核病防治中的常见问题展开讨论,并提出笔者的见解,希望学校结核病得到更科学的防治,使发病率降低,促进我国青少年健康成长。

科学认识结核病传染源

传染源是结核病流行的根源所在

传染病流行的基本环节包括传染源、传播途径和易感人群,这三个环节缺一不可。传染源是指任何让病原体可以存活、寄居和繁殖的环境,如受感染的人类(例如患者、带菌者和隐性感染患者)、禽畜、昆虫和泥土等。传染源是结核病流行的三大环节之首,是结核病流行的根源所在,因此,消除传染源是控制结核病的关键。多年来,我国结核病防治工作中的主要问题是不能及时地发现患者和对传染源进行管理,各级登记网络所掌握的肺结核患者数少于实际存在患者数,因此结核病疫情下降缓慢。

对传染源界定不清造成的危害

学校结核病防治同样要遵循控制传染源的首要原则。根据国家卫生健康委2017年11月9日颁布的《肺结核诊断标准(WS288-2017)》,结核病的诊断分三类:疑似病例、临床诊断病例、确诊病例。临床医师对于疑似病例较为重视,大多会进一步检查明确或排除结核。确诊病例即为病原学检查阳性患者,作为传染源无争议。临床诊断病例为病原学阴性患者该类患者是否作为传染源则存在较大争议。临床诊断患者中有些将会发展为确诊患者,但也有一些是过诊或误诊患者。根据临床医生的经验不同,推测临床诊断患者中有50%-80%是真正的结核病患者,其余是误诊或过诊。无论菌阴患者是否会发展为菌阳患者,诊断菌阴肺结核的那一刻在目前传染病流行的基本环节理论中确认是无传染性的,因此笔者认为不能把菌阴肺结

核作为传染源来对待,相信大部分专业技术人员也持此观点

但该理论一旦遇到具体情况就会出现打折扣现象。例如,《学校结核病防控工作规范(2017版)》休复学管理中针对三种菌阴肺结核作出了休复学规定根据该规定,菌阴肺结核学生患者休学后至少需要4个月。由于学生群体社会关注度高,担心舆论风险部分结核病诊治及教育机构会将菌阴肺结核休学条件放宽,造成尚未达到休学标准的学生结核病患者休学在家,无法参加学校课程学习,给学生造成不必要的损失。而这种做法的后果就是学生家长怕休学影响学业,出现瞒报的情况。

另外,对传染源的动态认识也存在不足,目前学校结核病防控工作规范规定:菌阳肺结核患者以及重症菌阴肺结核患者(包括有空洞、大片干酪状坏死病灶或粟粒性肺结核等)经过规范治疗完成全疗程,初治、复治、耐多药患者分别达到其治愈或治疗成功的标准后方可开具复学证明,该规定的前提是菌阳结核病患者全疗程具有传染性,而这显然不符合事实。早在1973年,布鲁克斯( Brooks)等研究发现,结核病患者有效治疗2周后对密切接触者无传染性。后续多项研究也支持此观点。美国疾病预防控制中心(CDC)结核病诊治指南也指出,菌阳结核病患者有效治疗2周后即无传染性,可复学。我国香港及台湾地区等也是按照此理论制定学生病假规则。而在我国大陆,菌阳学生长达半年的休学无疑会给学生及家长造成巨大的心理负担,也会造成瞒报事件发生。2017年,湖南省桃江县学校结核聚集性疫情事件中先后有5名学生患者分别以工人、农民等身份就诊,返校后又以“感冒”“胃出血”等理由外出就医,最

终造成聚集性疫情。

避免学校结核病聚集性疫情发生的建议

1，加强监测发现

各类医疗机构要强化首诊负责制,对学龄可疑症状者重点排查,及时向当地定点医疗机构转诊井追踪是否到位。各级结核病定点医疗机构要规范患者诊疗管理、对确诊的学校肺结核患者应当及时在结核病管理信息系统中进行登记。学校要参考新冠肺炎疫情防控的有效经验,进行测体温等健康监测,切实落实晨午检、因病缺勤登记、病因追踪上报、学校结核病疫情报告等各项防控指施

2，加强入学及升学前筛查

各级学校,特别是寄宿制学校,入学筛查率应达到100%另外,笔者在临床诊疗过程中经常发现学生在升学年发现结核病,因休学无法参加入学考试,因此建议在升学前一年进行筛查,如发现确诊病例,可及时治疗,将对升学的影响降至最低。

3，科学改进现行休复学规定

在上述过程中如发现结核病患者,要科学区分治愈与消灭传染性的区别,控制结核病暴发的关键在于消灭传染性,而不是治愈结核病患者。为避免学生和家长因担心受到歧视及严格的休学规定影响学业而故意隐瞒身份,建议对现行休复学规定作岀科学改进,消除学生和家长的后顾之忧,减少因瞒报造成的疫情范围扩大。

(下转A6版)

上接5版

制定规则切断传播途径

传染病流行的另一个基本环节是传播途径,是指病原体离开传染源到达健康人所经过的途径,如空气传播、饮食传播、生物媒介传播等。结核病主要通过飞沫核传播。学校是人口高度密集的场所,学生相互接触较为密切且频繁,如果学校教室和居住环境拥挤,空气流通不畅,带菌患者所咳出的飞沫核长时间飘浮于空中,易造成传播及暴发流行。

目前,学校往往对保持学生学习、居住环境空气流通的重要性认识不足。寒冷季节,教室、寝室一般门窗紧闭,通风条件差旦出现结核病发病患者,极易造成聚集性感染,这可能是冬春季易发生结核病暴发疫情的主要原因之一。

另外,建筑设计不合理、通风口被遮蔽等也是空气缺乏流通的常见原因。上述因素少部分是客观因素,无法避免,而大部分为主观因素,且执行无技术难度。目前大部分防治工作规范仅仅要求保持空气流通,提倡打开窗户、开启通风系统例如抽气扇或空气消毒机等;家具、讲台及墙壁等并非主要的传播途径,可按般卫生程序按时清洁即可。但目前尚无明确规定什么人、什么时间以什么方式保持空气流通,是否需要空气消毒、消毒时长,这些问题看似是最容易控制的环节,实际上也是最容易发生疏漏的环节。建议结核病防治机构及教育机构科学认知结核病的整个流行过程,认识到切断传播途径的重要性,联合制定相关指导细则并加强考核,以极低的成本取得较好的效果,特别是在机械通风、空气消毒条件不足的经济欠发达地区,显得尤为重要。

科学认识学生群体的易感性

传染病流行的第三个基本环节是易感人群,是指对某种传染病缺乏免疫力而容易感染该病的人群。学生群体与其他人群相比具有特殊性。首先,学生大部分处于青春发育阶段,内分泌变化快,基础代谢率较高,再加上各种营养需求量大,容易造成营养缺乏,特别是在贫困地区这也是中国西部地区学校结核病发病率高的原因之一;其次,学业压力过大、睡眠时间少、体育锻炼减少、饮食无规律等因素使学生免疫力下降,接触结核菌后更易发病;再次,出生时接种的卡介苗保护期约10 -15年,随着时间的延长,对学生的保护力逐渐下降,导致容易发病。

从学校方面来讲,当前学校结核病健康教育工作亟待加强。王兴军等对2个省3个县的676名学校健康教育相关教师和3127名学生进行问卷调查,结果显示,教师和中小学生对结核病防治核心信息的正确掌握率分别为47.9%、36.1%和38.3%,92.6%的教师未接受结核病健康教育方面的培训,39.8%的教师既往从未讲授结核病相关防治知识解决以上问题须从多方面入手,除了加强健康教育外,仍需要卫生和教育部门的紧密配合,制定相关指导细则,完善师资队伍和能力建设,形成规制度,并建立稳定、持续的经费保障机制,确保工作可持续。

结语

学校结核病的防治是一项非常复杂的工作,需要多部门、多角度共同解决问题。近年来,关于结核病的研究很多,新技术亦得到广泛应用,如可变数目串联重复序列(VNTR)基因型分析方法及全基因组测序用于分析学校疫情是否为突发公共卫生事件等。但万变不离其宗,无论新技术怎么发展,传染病流行的基本规律不会改变,我们应该牢牢把握结核病控制的三个基本环节,正确区分患者与传染源,制定科学的、人性化的休复学制度;制定工作细则切断传播途径;准确把握学生身体特点,加强学生营养,科学制订学习计划,增强学生体质,重视传染病健康教有。结核病防治机构与教育部门应合作制定科学的、人性化的防控策略,控制学校结核病的流行,杜绝聚集性疫情发生。