Diseases of the Colon & Rectum (《结直肠疾病》)是美国结直肠外科医师协会（ASCRS）官方期刊，在威科集团（Wolters Kluwer）旗下Lippincott平台出版。DC&R是公认的结肠、直肠和肛门疾病研究的权威期刊，出版原创研究、综述、简短通讯等文章。50多年来，DC&R一直是结直肠外科医生和胃肠病学家在此专业领域中交流与传播外科医学知识和信息的首选杂志。

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翻译：梅祖兵 上海中医药大学附属曙光医院，柯嘉 中山大学附属第六医院

审校：卓长华 福建省肿瘤医院，窦若虚 中山大学附属第六医院

病例摘要

一位27岁的回肠末段瘘管型克罗恩病患者，经内科治疗后仍进展为回肠乙状结肠瘘，并在外院行手术治疗。他接受了回结肠切除，以及肠系膜侧的乙状结肠瘘的清创术加锁边缝合，并行转流性回肠造口术。患者在接受了一次常规的结肠镜检查后，他进行了造口还纳术；然而，两周后，他因盆腔感染来院就诊。经口、静脉和直肠注入造影剂的CT扫描显示乙状结肠瘘持续伴周围脓肿形成。应用抗生素和经皮穿刺引流后，患者接受了乙状结肠节段性切除术以处理乙状结肠肠系膜侧的瘘口并再次行改道性回肠造口。回肠造口还纳后，患者的克罗恩病也逐渐缓解。

临床问题

1.克罗恩病肠内瘘的发生率是多少？常见表现是什么？

2.我们可以用什么检查手段来确认内瘘的存在？

3.我们用什么外科技术来处理这些瘘？

背景

克罗恩病可影响胃肠道的任何部位，并可导致狭窄、脓肿和瘘管形成。克罗恩病肠瘘分为内瘘和外瘘，内瘘定义为终止于邻近器官（如肠）的瘘管²。克罗恩病肠内瘘的发生率为20-40%^1,2。肠腔内的穿透性炎症往往导致内瘘，并导致炎症肠管与邻近正常器官之间的通道。邻近的器官被称为“靶器官”或“受累器官”^1,3,4 。患者通常表现为腹痛、腹泻、局限性脓肿或营养不良⁵。如果患者从病史、体格检查或影像学上提示内瘘，必须行彻底的胃肠道检查，因为肠内瘘的漏诊对患者可能是毁灭性的。

诊断与治疗

克罗恩病肠内瘘的诊断可能非常具有挑战性，因为它们可以是无症状的，也会复杂多变。过去，内镜、超声和造影检查（例如泛影葡胺灌肠、上消化道造影）用于术前明确瘘管位置和状态，但最近CT的进步，例如小肠CT成像（CTE)（敏感性81%，特异性95%）和小肠磁共振成像（MRE）（敏感性 70%，特异性95%)在诊断肠壁炎症和瘘管方面有较大作用¹。术前影像学上提示的瘘管都需要在术中进行彻底的探查，并告知患者有可能要行更复杂的手术。特别的是，回末-盲肠瘘不会显著增加手术的复杂性，因为它们可以通过回结肠切除来移除瘘。克罗恩病药物治疗的研究已经很深入，对瘘管型CD使用抗肿瘤坏死因子（TNF）药物有30-70%的闭合率。然而，这些患者中多达一半的会复发¹。如果没有长期的药物维持，常常需要手术切除并修补瘘管。当有早期疾病复发的症状时，应保持高度的怀疑，同时这些症状也有可能来源于术后吻合口漏并继发形成瘘管；此时可能错用免疫抑制剂而非抗生素或手术治疗，需仔细鉴别。因此，这种复杂的CD患者如果进行了较大的胃肠道重建，应考虑临时造口，以避免术后如果发生技术性并发症(如吻合口漏)的严重后果⁶。

回肠乙状结肠瘘

回肠乙状结肠瘘（ileosigmoid fistula，ISF）是克罗恩病中最常见的肠内瘘类型，发病率为16%-26%⁷。大多数ISF没有症状，但严重的患者可能会因慢性回肠炎出现梗阻症状、局限性脓肿、腹泻、营养不良、体重减轻、炎性肿块^8,9。超过75%的ISF患者在确诊后5年内需要手术⁸。通常情况下，回结肠病变的穿透性炎症会侵犯正常的乙状结肠(可通过术前结肠镜确定)，因为它们在解剖上临近，可能导致ISF。在活动性克罗恩病乙状结肠炎或乙状结肠狭窄的病例中，需要进行节段性肠管切除直到健康的肠管。然而，在没有原发性乙状结肠疾病的情况下，乙状结肠瘘的位置决定了手术方式。

比较特殊的是，当乙状结肠本身没有原发性炎症、ISF瘘管在对系膜侧时，对乙状结肠瘘管行清创缝合即可。非切割的闭合器可以用于封闭此类瘘口⁸ 。然而，发生在系膜侧的ISF瘘管必须采用楔形切除和手工缝合端-端吻合（手工或吻合器），这是因为慢性炎症而肥厚的系膜往往限制了瘘管的暴露和游离，难以达到理想而彻底的清创和缝合。所有病例都应该使用内镜确认肠腔通畅，并确定原发的克罗恩病已切除至肉眼上正常的部位。

小肠肠间瘘

小肠肠间瘘是克罗恩病的常见并发症，发生率可高达24%（图1）¹。与其他肠内瘘不同，这类肠瘘通常不需要手术治疗，因为除非肠内瘘形成大段的肠管短路，导致腹泻和营养不良，它们通常没有症状。作为评价疾病严重程度的指标，小肠肠间瘘应该包含在内科和外科治疗的决策中。

图1. 克罗恩病的炎性末段回肠与近端正常肠管形成的的多发性小肠肠间瘘。

如有可能，应尝试用手指分离瘘管，将两段肠管分开，然后用清创和重叠缝合的方法一期修复正常肠管部分的瘘管，以保留肠管长度（图2）。如果肠腔情况允许，也可以用直线切割闭合器将瘘管分开并保留肠管长度。

图2. 使用手指松解技术将克罗恩病回肠与靶器官间的小肠肠间瘘进行分离。

肠膀胱瘘

据报道，肠膀胱瘘（entero-urinary fistula，EUF）在CD患者中发生率为1.7%-7.7%^2,7,10。它们多起源于回肠型克罗恩病（65%），因压力作用穿透至膀胱（93%）¹⁰。多数发生于男性，因为女性有子宫在肠管和膀胱之间阻挡。最常见的症状是反复或持续性尿路感染、气尿和排尿困难¹⁰。其他症状包括粪尿、耻骨上疼痛、血尿、复发性膀胱炎或肾盂肾炎。值得注意的是，研究发现高达60%的EUF患者伴有ISF，部分研究认为一些肠膀胱瘘是源于ISF局部脓肿压迫寻找减压通道的结果⁷。CT或MRI能准确地诊断瘘管，而无需膀胱镜检查^2,3。

对于EUF，已经尝试过各种药物治疗，但只发现抗TNF药物能诱导缓解和促进瘘管闭合(45.5%)¹⁰。手术治疗可以获得成功的疗效，据报道持续缓解率超过95%¹⁰。不需要对受累肠管和膀胱进行整块切除，因为可以将肠管从膀胱中钝性分离出来，然后清创和加固缝合修复膀胱缺损(可以不处理小缺损)，术后放置Foley导尿管进行减压^2,7。对于选择性患者，应在膀胱修复和术后膀胱造影的附近位置放置一根封闭的负压引流管¹¹。

回肠十二指肠和结肠十二指肠瘘

继发于克罗恩病的回肠十二指肠瘘（ileoduodenal fistula，IDF)和结肠十二指肠瘘（coloduodenal fistula，CDF）的发生率为0.3-5.0%¹²。极少数情况下，IDF是由十二指肠的内源性疾病引起的，但更常见的是继发于回结肠的克罗恩病。在一次或多次回结肠切除后，复发的吻合口直接位于十二指肠表面，从而导致上消化道瘘的形成¹²。患者表现的症状是非特异性的，包括腹痛、体重减轻、腹泻和粪样呕吐³。

钡灌肠能准确识别瘘管进行诊断，相比之下，泛影葡胺灌肠检查的准确率为25%-33%^4,5。规范的回结肠切除应注意用带血管的大网膜包裹吻合口从而使吻合口远离十二指肠¹²。大型十二指肠缺损或组织质量差的十二指肠可能需要十二指肠空肠吻合术、胃空肠吻合术(伴或不伴幽门旷置)或浆膜补片，并选择性地使用十二指肠造瘘管^7,12。IDF/CDF瘘有很高的再瘘率，因此术前应将危险因素降到最低，如强化的营养治疗以及合理的肠外营养补充¹²。建议术后早期监测和启用/重新启用生物制剂以防止瘘的再发¹²。

回肠胃和胃结肠瘘

胃结肠瘘（gastrocolic fistula，GCF)的形成是克罗恩病中一种罕见的并发症，据报道其发生率小于1%。症状通常是非特异性的，包括腹痛、食欲不振、体重减轻和腹泻。然而，高达30%的患者表现出特殊的症状，如粪臭样嗳气、粪性口臭和粪样呕吐⁴。最好的诊断工具是钡灌肠造影，然而它们经常通过CT或MR发现。回肠胃瘘通常继发于穿孔型回肠克罗恩病。较少见的，胃结肠瘘是通过横结肠的克罗恩病结肠炎形成的，导致邻近胃的瘘管⁴。

推荐的外科治疗方式是回结肠切除(或适当的节段性结肠切除术)，吻合清创和一期修复胃侧的瘘。在缺损较大的情况下，可能还需要行楔形切除或部分胃切除⁴。回结肠/结肠结肠切除应切除包括正常的健康组织，并尝试将吻合口与胃分开，这通常需要使用带血管蒂的网膜隔离技术。

克罗恩病合并肠内瘘治疗流程图

注：手术时机：内科优化、营养优化、控制感染；检查项目: CTE/MRE、内镜检查、泛影葡胺灌肠；⁺示切除原发回结肠病灶和瘘管；*示保留导尿管和闭式吸引管

翻译：梅祖兵 上海中医药大学附属曙光医院，柯嘉 中山大学附属第六医院

审校：卓长华 福建省肿瘤医院，窦若虚 中山大学附属第六医院

我想祝贺Egunsola和Schwartzberg对克罗恩病肠内瘘进行的出色的综述。如上所述，这类肠瘘可以是影像上偶然发现的无症状瘘，也可以是严重影响患者的复杂问题。这些案例可能极具挑战性；每个案例都不相同！

无症状或其他非复杂性瘘不需要进行干预。当需要手术时，最重要的问题是术前评估和手术方案的优化，因为这些病例很少是急诊病例。无症状和不复杂的肠内瘘不需要干预。这些患者总是在服用各种各样的药物，如类固醇、免疫抑制剂以及各类生物制剂等药物。这些药物对手术疗效的潜在有害影响仍存在一些争议。虽然通常不可能完全停用激素，但我会努力将激素降至每天10毫克以下，并在生物制剂给药周期临近结束时进行手术。

有症状的患者通常会发生严重的营养缺陷，包括严重的贫血。低蛋白血症和贫血都会增加术后并发症发生率。对于诊断合并严重营养不良的患者，我会给患者短期的全肠外营养（2-3周）。术前营养补充的确切终点有些不确定，但我希望看到患者白蛋白有上升趋势和正常的前白蛋白。术前很少需要输血。

明确瘘的解剖对手术计划很重要。我依靠横断面成像(CT、MRI)来诊断几乎所有的病例，只有在存在特定的解剖学问题时才会进行对比研究。尽管许多患者都是通过核磁共振成像来诊断以避免辐射，而且这对于最初的计划来说已经足够了；但我发现术前高质量的小肠CT造影是很有价值的路标。对于累及十二指肠和乙状结肠的瘘，应尝试直接行内窥镜检查。这可以证实哪一方是真正的“受累器官”。对于术前行膀胱镜检查在评估肠尿瘘中的作用，我与两位作者的观点不同。当我的泌尿科同事可以明确证实瘘管的膀胱侧位于穹顶部而不是三角区时，我感到更放心。

继续教育问题角（答案见一楼）

目的 

1.To discuss the indications and common presentations of internal gastrointestinal fistulas in Crohn's disease

2.To describe the tests used to confirm the presence of internal fistulas in Crohn’s disease

3.To discuss surgical techniques used to manage internal fistulas in Crohn’s disease

问题 

1.   A 23-year-old female comes to your office with newly diagnosed terminal ileal Crohn’s disease. What is her chance of developing a fistula in her lifetime?

A.   1-5%

B.    5-10%

C.   20-40%

D.   50-60%

2.  A 35-year-old male with a 5-year history of Crohn’s disease is admitted to the hospital with right lower quadrant abdominal pain, recent onset of diarrhea and a 10-pound weight loss. You suspect an entero-colic fistula. What would be the most specific test to confirm this diagnosis?

A.   Gastrograffin enema

B.    Colonoscopy

C.   CT colonography

D. MR enterography

3.   A 46-year-old female with history of Crohn’s disease with a history of abdominal pain and diarrhea presents with a work-up that included a CT enterography which demonstrated an ileo-sigmoid fistula and a colonoscopy which did not reveal any active sigmoid colitis or stricture. On operative exploration, an ileocolic fistula is noted to be on the anti-mesenteric side with a normal appearing sigmoid colon. After ileal resection is completed, the best way to manage the sigmoid fistula is:

A.   Debridement and over-sewing

B.    Sigmoid wedge resection and end to end anastomosis

C.   Sigmoid resection with side to side anastomosis

D. Sigmoid colectomy with colostomy

4.   A 37-year-old male with Crohn’s disease was noted to have an entero-enteric fistula on an MR enterography. He has no abdominal pain or diarrhea. Which of the following statements is true in the management of Crohn’s entero-enteric fistulae?

A.   Entero-enteric fistulae are always associated with symptoms of diarrhea and malabsorption

B.    Entero-enteric fistulas can be addressed by medical management

C.   Entero-enteric fistulae routinely require surgical intervention 

D.   Anti TNF-alpha agents are effective in achieving closure on entero-enteric fistulae

5.  A 29-year-old male with history of Crohn’s disease was admitted to the hospital with urosepsis. CT scan of the abdomen/pelvis performed on admission shows a phlegmon involving the terminal ileum and the bladder. After his urosepsis resolves he is placed on a trial of anti-TNF alpha therapy, but a fistula persists. Surgical management of this fistula involves which of the following steps?

A.   Resection of bowel with debridement and closure of bladder defect and postoperative foley decompression

B.    En-bloc resection of involved bowel and bladder with closure

C.   Resection of bowel with debridement and closure of bladder defect decompression with suprapubic cystostomy tube

D.   Resection of bowel without closure of bladder defect and decompression of bladder with a foley 

6.    A 67-year-old male with history of Crohn’s disease with previous ileo-colic resection develops right upper quadrant abdominal pain, weight loss and diarrhea. You suspect an ileo-duodenal fistula. The best test to establish this diagnosis is

A.   Colonoscopy

B.    Upper GI series

C.   Barium enema

D.   Deep enteroscopy

7.  A 34-year-old with ileo-duodenal fistula undergoes resection. A fistula is noted from the anastomosis to the third portion of the duodenum without significant duodenitis. Which one of the following can help decrease re-fistulization?

A.   Hand sewn instead of stapled ileocolic anastomosis

B.    Omental pedicle flap distancing anastomosis from the duodenum

C.   Cessation of biologic agents post operatively

D.   Surgical drain placement

8.   A 45 year old male with long standing Crohn’s disease presents with abdominal pain, weight loss, feculent belching and emesis for last 6 months. A barium enema shows gastrocolic fistula. Intra-operatively you note a 1cm fistula between inflamed transverse colon and the antrum of the stomach with a relatively non-inflamed stomach. The best way to manage the gastric side of the fistula is

A.   Graham patch closure

B.    Debridement and primary repair

C.   Bilroth 1 reconstuction

D.   Roux-en-y gastrojejunostomy

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