慢性缺氧很可能是II型糖尿病的基础病因
倪孟进
II型糖尿病（T2DM）是临床常见慢性疾病，约占糖尿病总体95%以上，目前原因未明，对身体危害极大，主要涉及血管和神经系统。在糖尿病综合管理方面，运动对肥胖伴II型糖尿病有很好的防治效果，有明显控制体重和血糖作用，但是目前还缺乏深入追究原理。作者结合本人的慢性缺氧致病理论分析认为，运动消耗过多能量的同时，主要很可能积极锻炼了呼吸肌，扩大了胸腔容量，增加了肺活量和潮气量，解决了慢性缺氧状态，使葡萄糖被分解消耗掉、以及胰岛素对葡萄糖的储存或转化成脂肪减少，使氧和胰岛素对葡萄糖的代谢逐渐恢复平衡。
1糖的来源、调节、代谢
1.1来源
食物中糖类主要有植物淀粉（稻米、小麦、和谷薯等中的葡类为主）、动物糖原以及麦芽糖、蔗糖、葡萄糖、乳糖等。
1.2调节
通过食物摄入的糖类或脂类经过分解再整合，转化为葡萄糖，有的就直接利用，有的转化为肝糖元储存在肝脏内，有点转化为脂肪储存在体内，待机体需要时，这些脂肪又会转化为葡萄糖被利用。血糖的来源肠道吸收、肝糖原分解和糖异生生成的葡萄糖入血液内。胰岛素由胰腺β细胞分泌，是体内降低血糖作用的主要激素；胰岛素通过促进葡萄糖分解利用、促进转变糖原或者甘油三酯储存、抑制糖异生，从而控制餐后血糖正常水平；血糖升高时胰岛素分泌增多，反之分泌减少。
1.3代谢
葡萄糖的代谢分解主要包括糖的有氧氧化、无氧氧化和磷酸戍糖途径，其中有氧氧化是体内糖分解供能的主要方式，是消耗葡萄糖的主要去路，机体绝大多数细胞靠此获得能量。
2糖尿病（II型）机制探讨
II型糖尿病机制设想：体内氧分充足确保葡萄糖被分解利用后消耗掉，胰岛素作用使过多的葡萄糖储存或者转化成脂肪；当体内氧分长期相对不足，消耗葡萄糖能力下降，致使血糖升高，胰腺β细胞代偿胰岛素分泌增多，储存或者转化脂肪增多导致肥胖，当超出肾阈值时出现尿糖。胰腺β细胞受损以后，空腹血清胰岛素下降，即代偿失败，出现消瘦和血糖进一步升高，进入II型糖尿病晚期。以下是关联问题分析：
2.1氧参与不足
随着年龄的增长，肺组织和胸廓弹性下降、胸腔容量变小、肺泡大量废置和萎缩、潮气量减少、氧气摄入逐渐减少；现代社会人们大多数缺乏针对性锻炼肺活量和劳作，无法有效对抗呼吸运动功能渐进性减退，就算绿化最好，也无法吸进更多的氧气。肥胖和II型糖尿病早期其血氧浓度会相对偏低，目前的正常血氧参考值范围可能存在过大，即数据不精准。
2.2血清胰岛素变化
由于机体缺氧糖利用分解能力下降，通过胰腺β细胞代偿增多分泌胰岛素来调节血糖，所以空腹血清胰岛素偏高，在这代偿阶段容易出现饥饿、肥胖或者超重、以及低血糖反应。长期持续缺氧，可能使胰腺β细胞破坏或功能下降，代偿失败，所以晚期血清胰岛素过低，也是普遍认为的胰岛素分泌相对不足，对葡萄糖储存和转化脂肪能力下降，出现消瘦（多尿、多饮、多食、体重减轻的三高一低症状）。
2.3胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是指靶器官对胰岛素作用敏感性下降，目前多数认为胰岛素抵抗是II型糖尿病的始发因素，但是机制至今未明确。作者认为与慢性缺氧可能有密切关联，在有氧氧化正常条件下代谢分解时，1分子葡萄糖产生30或32分子ATP，而无氧氧化ATP产生会大幅度下降，仅2个分子ATP，所以慢性缺氧会影响靶器官组织细胞的能量供应以及生理功能，以及胰腺β细胞生理功能，导致对胰岛素利用率下降或者敏感性降低。
2.4糖耐量试验
正常人服用一定量的葡萄糖后，血糖先升高，但经过一定时间后，人体即将葡萄糖合成糖原加以贮存，血糖即恢复到空腹水平。作者分析认为：如果空腹血清胰岛素偏高，说明氧气不足代谢缓慢，糖消耗障碍；如果空腹血清胰岛素偏低，主要说明胰腺β细胞受损胰岛素分泌减少。所以作者认为糖耐量试验主要作用不只是反应胰腺β细胞功能状态，还有体内氧是否充足。
3腹型肥胖与糖尿病
发生在妊娠中、后期的糖尿病与腹型肥胖容易发生的II型糖尿病，两种不同疾病其发病原因可能有共同之处，即腹部膨隆影响腹式呼吸。
3.1妊娠糖尿病
妊娠期糖尿病，产后血糖能恢复正常，作者认为主要很可能是因为缺氧而引起。分析原因：其一，怀孕时代谢增大，耗氧量增多；其二，腹部膨隆一定程度以后，吸气时膈肌下移受阻，腹式呼吸减弱，胸式呼吸代偿不良，氧气摄入不足，这样加重了缺氧。
3.2中心性肥胖(腹型肥胖)
中心性肥胖又称为向心性肥胖、腹型肥胖，过多的脂肪堆积在腹部皮下和内脏，容易诱发代谢综合征，如高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症，以及心脑血管疾病。作者分析认为腹部肥胖时导致吸气时膈肌下移受阻，特别在睡眠时腹式呼吸减弱，机体长期处在慢性缺氧状态，出现一系列代谢障碍性病症。
4神经系统病变
II型糖尿病对整个神经系统产生严重影响，是个复杂综合的结果，作者分析主要有两方面原因：
4.1慢性缺氧
神经系统对血氧浓度非常敏感，慢性缺氧时大脑对葡萄糖利用障碍，逐渐使神经细胞功能低下、变性或者过早老化、甚至萎缩，出现一系列精神、神经症状。
4.2高血糖
高血糖可能改变了机体内环境，破坏了神经细胞正常生理。
5血管病变
作者设想认为：II型糖尿病血管病变可能由于高血糖、慢性缺氧和神经病变等因素长期共同结果形成的，如微血管病变和大血管病变，常见如糖尿病视网膜血管病变、糖尿病肾病、动脉粥样硬化、糖尿病足等病症。
5.1高血糖
长期的高血糖对血管壁直接产生损害。
5.2慢性缺氧
动脉血管壁对血氧浓度可能比较敏感，长期血氧浓度过低可能会引起动脉痉挛或者病变，是血管病变的一个常见重要因素。
5.3神经病变
血管由神经支配，当周围神经病变或者功能紊乱以后，直接影响到血管的正常生理功能。
6糖尿病管理
根据作者对II型糖尿病和肥胖发病原理探讨，监测空腹血清胰岛素，主要评估胰岛功能状态，制定管理方案。空腹血清胰岛素偏高，存在慢性缺氧，属胰腺β细胞代偿期，措施主要限制糖量摄入、消耗多余能量、提高氧气摄入三个方面入手，有望达到康复；血清胰岛素过低，属胰腺β细胞失代偿期，结合身体各方面情况，锻炼需配合药物降糖，达到有效控制的层面。
6.1合理饮食（略）
6.2运动的特殊作用
运动治疗是肥胖或超重II型糖尿病管理重要方法，这是临床上总结出来的规律。作者个人分析认为，增加平常氧气摄入量才是关键；适量有氧运动是能够增快代谢，消耗过多的能量，达到减轻体重、降低血糖目的，但这只是氧气浓度相对高的环境中进行；更加重要的是如何积极锻炼胸式呼吸、对抗肺与胸廓的弹性回缩，增大胸腔容量，提高肺活量、潮气量、通气量才是运动锻炼的核心目标，这样才能以逸待劳地解决因长期氧气摄入不足而导致的代谢障碍。所以，日常在运动时如果没有积极扩张胸廓感到呼吸急促，预期效果可能不理想、甚至是无效的。个人推荐比较好的锻炼方式根据合适如选择胸式呼吸、屏气、慢跑、游泳、挑担等。
6.3降血糖药物（略）
7小结
7.1氧气主要参与分解与利用葡萄糖，胰岛素主要作用是糖原储存或者转化成脂肪，所以体内氧分充足是保证糖代谢平衡和能量供应的基本条件。
7.2如果长期氧气相对不足，糖的代谢消耗去路减弱，血糖升高，机体通过增加分泌胰岛素来保持平衡，葡萄糖转化成脂肪增多而出现体重超标或者肥胖。
7.3监测空腹血清胰岛素，来判断胰腺β细胞生理功能状态，是制定糖尿病管理方案非常重要的一个环节。
7.4有氧运动对糖尿病的管理是很重要，但更重要的是要长期解决缺氧问题。中老年人群，由于缺乏运动或者劳动，胸的腔容量变小、呼吸功能退化、氧气摄入减少，机体长期处在慢性适应性缺氧状态，是代谢综合征的主要病理基础。个人观点，仅作参考。
参考文献
[1] 葛均波、许永健主编·内科学·第8版·北京：人民卫生出版社：2014·
[2] 周春燕、药立波主编·生物化学与分子生物学·第9版·北京：人民卫生出版社：2018·
作者简介：倪孟进，男，浙江籍，内科主治医师
研究方向：周围神经慢性损伤病变，脊柱相关疾病、颈肩腰腿痛治疗、中西医融合观、慢性缺氧
探索思路：周围神经外膜病变和慢性缺氧是机体大部分慢性疾病的主要病理基础
创 立：周围神经病变致病理论体系、慢性缺氧致病理论体系、中西医融合思想理论体系
地 址：浙江省乐清市虹桥镇益寿路18-20号（原虹桥镇一村卫生室）
附1：【慢性缺氧致病理论】
肺通气下降、空气含氧低、红细胞减少等使血氧饱和度与携氧能力下降，以及机体耗氧量增大如怀孕、肥胖、甲亢等，导致动脉血氧长期相对不足，引起动脉病变、全身微小血管痉挛和组织代谢逐渐障碍，继而导致慢性疾病的大量发生，部分疾病甚至互为因果，最终危及生命；另外还有细胞氧利用障碍因素。可能是如原发性高血压、冠心病、中风、二型糖尿病、高血脂、老年痴呆症、帕金森综合征、老年脑萎缩、睡眠障碍、抑郁症、中老年夜尿增多、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性疼痛、睡眠中猝死、肥胖症、骨质疏松等临床常见重要疾病主要病理基础。
附2：各年龄阶段肺活量估算（自设）
目前中老年人肺活量检测被忽视，也没有一个合理的参考数据。作者认为人体正常肺活量应该按照不同个体组织代谢水平所需的耗氧量，但是作者目前无法精确测定数值，主要是根据各个年龄段和体重乘以设定倍数。假设正常生理退化，成年达高峰值后，30～39岁开始稍微下降，40岁以后每10年肺活量递减7～10%左右速度来计算，用公式计算方式来测定肺活量大概正常范围数值，避开性别和身高差别，男女通用。
按照体重120斤计算，肺活量少于正常值10～15%属相对过低，少于20～30%属绝对过低。
体重×倍数（年龄阶段设定）=肺活量所需最低值：
年龄体重 倍数 每10年递减
20～29岁×30倍=3600 肺活量高峰值
30～39岁×29倍=3480 3.3%
40～49岁×27倍=3240 6.8%
50～59岁×25倍=3000 7.4%
60～69岁×23倍=2760 8.0%
70～79岁×21倍=2520 8.6%
80～89岁×19倍=2280 9.5.%
90～99岁×17倍=2040 10.5%
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