病例信息：

女，44岁；

因“进行性呼吸困难数月，急性胸痛”于急诊科就诊；

呼吸周围空气SPO2为92%；体查右侧呼吸音减弱；

CT示巨大的气胸和弥漫性肺实质内囊肿（图A)；

予胸膜固定术，并进行楔形活检。活检标本可见大量薄壁囊肿(图B)；囊肿壁包排列着表达平滑肌和黑素细胞标记物的梭形细胞，因此诊断为淋巴管肌瘤病。

该患者出现症状几周后，胸部锐痛和呼吸困难复发。胸片示因囊肿破裂导致的对侧自发性气胸。在胸膜固定术后，患者仍有呼吸困难，肺功能检查示1秒用力呼气量(FEV1)为预测值的44%。在mTOR抑制剂西罗莫司开始治疗后3个月内，她的运动耐受性有所改善(FEV1为预测值的67%)。但患者仍感疲劳和胸部不适，未恢复工作。

参考文献：N Engl J Med. 2018 Jun 7;378(23):2224. doi: 10.1056/NEJMicm1712581.

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淋巴管肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis, LAM)

是一种罕见的多系统疾病，可发生在任何年龄段的女性,平均确诊年龄在30-40岁出头，临床症状可能是偶发的，也可能与结节性硬化症（TSC）相关。mTOR信号通路的激活导致异常细胞增殖和淋巴管生成。LAM属于具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤家族，主要受累器官是肺。

散发性LAM用于描述没有结节性硬化症(TSC)的LAM患者，而TSC-LAM则指TSC患者出现的LAM。散发性LAM十分罕见，且几乎只累及女性。

临床表现：约一半患者初始表现为呼吸困难和自发性气胸。常被误诊为哮喘或COPD。

其他症状有：疲劳、咳嗽、咯血、胸痛、淋巴管阻塞引起的乳糜泻并发症（乳糜胸、乳糜腹水、乳糜泻、乳糜尿……）大约30％的散发性LAM患者和高达90％的TSC-LAM患者存在血管平滑肌脂肪瘤（脂肪性肾肿瘤）。

诊断标准：

鉴别诊断：

肺淋巴管肌瘤病（PLAM）：30-40岁出头的女性；双肺弥漫性分布、大小类似、薄壁（一般<2mm）的囊状改变，少见结节；反复合并气胸；

肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）：吸烟相关；常累及肺的上2/3，多发的囊腔，囊腔可以融合形成直径超过2~3cm的肺大泡，细支气管周围结节（直径1~4mm），同时有囊肿和结节；

特发性肺纤维化（IPF）：多见于中老年，病灶常在肺野外带及下肺；可表现为小叶间隔增厚、网状影、蜂窝影、牵拉性支气管扩张、磨玻璃影、实变影和肺容积缩小等。其中，蜂窝影、牵拉性支气管扩张、网状影、胸膜下不规则异常影和肺容积缩小等是肺纤维化的5个主要HRCT征象；偶发气胸。

发病机制：

1. 遗传因素：TSC2（tuberous sclerosis complex 2）基因位于染色体16p13，其编码的蛋白质广泛表达于人体正常组织中，与TSC1基因编码的蛋白一起构成复合物。散发性LAM主要与体细胞TSC2基因突变有关。TSC-LAM：TSC1和TSC2的突变均有报道，可遗传。TSC1 / 2基因作为雷帕霉素复合物1（mTORC1）哺乳动物靶标的负调节因子，遗传因素导致的基因突变影响功能，引起mTOR信号通路的激活，导致异常细胞增殖和淋巴管生成。
2. 雌激素的作用：LAM细胞上存在激素受体，雌激素可促进LAM细胞存活、增殖和转移；雌激素通过ERK等与mTOR通路协同作用增强LAM细胞的侵袭力；LAM好发于女性，特别是育龄期女性；妊娠期间、月经周期时以及应用外源性雌激素时疾病加重的报道。
3. 其他：LAM细胞的肿瘤转化和肺实质破坏的细胞和分子机制仍然未知。肺重塑可能是由基质降解金属蛋白酶（MMPs）与其内源性抑制剂TIMPs之间的不平衡所调节的。临床和组织病理学证据表明LAM的淋巴受累普遍的假设是LAM病变分泌淋巴管生成因子VEGF-D，募集淋巴管内皮细胞（LECs），形成淋巴管并诱导肺囊肿。



治疗：

FDA批准的治疗LAM的药物mTOR抑制剂西罗莫司可用于稳定肺功能下降，适应症：FEV1<70%预计值，有疾病迅速进展的证据，或者乳糜积聚引起了问题。肺移植仍然是晚期疾病患者的最后手段。

此外，避免吸烟、接种疫苗、辅助供氧、运动康复（瑜伽）、支气管扩张剂缓解症状；避免外源性雌激素、生育妊娠控制。