入院2天患者。病人危重氧饱和度差、意识不好请会诊，请ICU急会诊。

男，72岁，长住养老机构，近日丧偶且不知情，独女却负罪在prison中，孤独而可怜的老人...主诉："腹痛5天，发现右侧腹壁包块1天"于2020-12-28入院我院外科。入院前5天，患者无明显诱因出现腹痛，中上腹为主，呈隐痛，不伴腰背部疼痛，无恶心、呕吐，无发烧、无黄疸，无明显腹胀、腹泻，仅排便1次，无反酸、嗳气等不适，因症状较轻，遂未就诊。入院前1天，患者诉右侧腹壁出现一包块，伴压痛，仍无畏寒、发热等不适，遂今日于我院行腹部CT提示：右下侧腹壁及后腹部增多紊乱及软组织影及囊实密度影，感染？脓肿？肿瘤性病变？建议增强检查。故入院要求进一步诊治。以“腹痛”收入。 患病以来，患者精神、食欲尚可，排大便1次，小便未见明显异常，睡眠尚可，体重无明显增减。

既往史：10年前因“胆囊结石”行手术治疗；患有“2型糖尿病”6年，口服“二甲双胍”控制血糖，血糖控制不详；6年前诊断为“脑梗塞”，经治疗后遗留下肢活动障碍，长期口服“阿司匹林”抗凝治疗；并有“前列腺增生”病史。预防接种不详。否认“伤寒”、“疟疾”、“肝炎”、“结核”等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认重大外伤史；否认输血史。否认“心脏病”、“高血压”等病史。

入院查体： T:36.5℃，P:102次/分，R:20次/分，BP:122/70mmHg。

一般情况可，消瘦貌，营养差，急性病貌，平车推入病房，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤、黏膜无出血黄染，无瘀点淤斑、无蜘蛛痣、无肝掌及杵状指。全身浅表淋巴未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿下垂，眼结膜红润无充血，双眼巩膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛；鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，口腔黏膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽不充血，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，乳房对称无畸形，未及包块。双肺呼吸动度一致，语颤相等，叩诊为清音，双肺底未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，叩诊心界不大，心率：100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部及肛门直肠详见外科情况。外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，双下肢水肿，四肢活动尚可。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。克氏征(-)、布氏征(-)、巴彬斯基征、霍夫曼氏等病理征均未引出。。。。。嗯，似乎没什么大不了的

专科情况：皮肤巩膜无黄疸。腹部平坦，无浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，中上腹部可见陈旧性手术疤痕，腹软，腹部压痛，下腹部为主，无肌紧张、反跳痛，Murphy氏征（-），右侧腹壁可见一约5cm大小包块，质软，伴压痛，活动度差，未扪及明显波动感，无移动性浊音，肝肾区无叩痛，肠鸣音无亢进。双上肢及双下肢水肿。。。。。对于外科似乎小case

辅助检查：血常规：HGB:72g/L,中性:81.8%；hs-CRP:168mg/L；血脂：总胆固醇:1.87mmol/L；IL-6:143.40pg/ml；肝功：总蛋白:48.7g/L,白蛋白:20.1g/L,前白蛋白:29mg/L,凝血功能：PT:16.5秒,PT-INR:1.34,APTT:50.3秒；D-D+FDP:FDP:5.20ug/ml,D-D:2410ug/L；肾功：尿酸:449μmol/L,CysC:2.27mg/L,β2-微球蛋白:7.21mg/L；电解质：K+:3.17mmol/L；血糖，CA19-9，CA72-4，甲胎蛋白，血脂，CA15-3，癌胚抗原，糖化血红蛋白测定等基本正常；乙肝两对半定量:乙肝表面抗体:+；

双下肢静脉彩超：双下肢静脉管壁增厚、不光整。双侧大隐静脉、小隐静脉管壁增厚，管腔较窄。双侧股隐静脉瓣血流呈自显影（提示血流缓慢）。单个浅表“包块”彩超：右侧腹壁肌层内混合回声，考虑腹壁疝。

胸腹部CT：

1、右侧腹壁病变，考虑感染性病变伴脓肿形成，请结合临床。双侧少量胸腔积液。2、胆囊未见显示，请结合临床。3、肝脏钙化灶。4、副脾。5、腹盆腔积液。6、双肺未见异常。

临床诊断：

1、腹痛待查：

  1）结直肠肿瘤？

  2）不全性肠梗阻？ 

2、右侧腹壁包块：

  感染性病变？

  肿瘤性病变？ 

3、2型糖尿病 

4、脑梗塞后遗症 

12-30日： 查体：右侧腹壁可见一约5cm大小包块，质软，伴压痛，活动度差，未扪及明显波动感。现患者心率150-160次/分，SPO2 70%，故请重症监护室会诊：

会诊意见： 追问病史，患者述右下腹包块已约10年（明显气促且口齿不清、反复问询难以听清），且有间断腹痛，入院２天来未排气，但无明显腹胀，腹痛情况不能述清。查体：体温38.0℃-150-34-133/93mmHg、脉氧饱和度显示不良（可见灌注指示活动）。左侧卧位，一般情况差，应答不流利、基本切题，但呼吸困难言语难成句。皮肤粘膜稍发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明确湿性罗音及哮鸣音，腹平软，右下腹外侧腹壁触可见类圆形包块，局部无发红、局部皮温无明显升高，呈囊性，表面似有条索感，质较软，界限清楚，无确切压痛，无搏动，无蠕动，未闻及肠鸣音。CT、超声及其它检查详见报告，血气分析及降钙素原暂未报回。我科考虑：1.脓毒症，感染性休克？感染灶待查；2.右腹壁包块待诊：1）右腹壁疝并局部感染（不除外绞窄可能）；2）右侧腹壁及腹膜后脓肿？3）结核待除外；3.营养不良：中度贫血（偏重）、低蛋白血征；3.不全性肠梗阻？建议：完善血气分析+血乳酸、降钙素原、局部穿刺液及血病原学检测和培养。4.向患者家属交待病情、预后，如血气分析等检查提示病情危重，家属理解病情及预后、同意我科气管插管等诊疗措施，且我科有床，可转我科行得症监测及治疗。5.如家属拒转，建议贵科加强氧疗、适当补液、加强抗感染、营养支持等治疗，外科诊疗遵贵科。我科愿随诊。

追踪病情，会诊当日病人血气示氧合良好，pH 7,141，BE-14.1mmol/L, Lac 7.0/L。01.01 PCT 30.4 ng/ml。看病程记录，已抗感染，患者似乎情况“不错”。只营养情况很差，在行肠外营养。

患者家庭情况如上述，目前由家庭条件一般、亲情关系也一般的兄弟姊妹在“管”，不是经常在院。

说实话，病史是由养老机构和兄弟姊妹们简单提供的，患者本人也比较重，病史很难保证准确。下面上菜—大片奉上! 请专家同道们“品尝”一下。

此外，专科在建议之下，当场包块穿刺了一下（同一管，多角度鉴赏一下）：

很遗憾，病例不够疑难、精彩，患者自动出院，确诊已不可能，成了悬疑病例，没法公布"正确"答案了，感谢关注。