患者性别：女

患者年龄：68

简要病史： 因“多动、睡眠障碍8年，加重伴走路不稳1年”入院。病程中伴有饮水呛咳、尿频尿急、情绪性格改变。病初考虑“抑郁，睡眠障碍”，予“欣百达”治疗后多动、睡眠障碍无缓解。1年前因走路不稳摔倒致右侧股骨头骨折，此后卧床。个人、家族史无殊。

一般资料：

患者，女，68岁，因“多动、睡眠障碍8年，加重伴走路不稳1年”于2019年6月17日入院。患者于2011年出现头面部、四肢不自主运动，四肢远端为著；伴性格改变，吞咽固体食物困难。否认构音障碍、饮水呛咳、肌肉抽动、姿势异常。

家属诉患者睡眠时梦话多、伴有四肢活动，入睡无困难。当地医院考虑“抑郁、睡眠障碍”，予抗抑郁、营养神经治疗（具体不详）后症状有所减轻，2~3个月后自行停药，此后症状持续存在。2014年出现间断发热伴意识障碍，不伴抽搐，体温最高达39℃，每个月3~5次，口服布洛芬3~4 h后体温下降、意识恢复，约半年后不再发热，未就医。2017年末出现尿频尿急，白天约2 h小便一次，夜晚需小便7~8次。2018年8月睡眠障碍加重、早醒，家属诉睡眠中大喊大叫。同时出现走路时右下肢起步冻结，走路摇晃不稳。当地医院考虑“焦虑伴运动障碍”，予针灸、“欣百达”抗焦虑治疗，症状无好转。走路不稳逐渐加重，2018年末摔倒后右侧股骨头骨折，此后卧床。2019年初出现尿失禁，吞咽困难加重，同时出现饮水呛咳（10次中约2次）。病程中精神一般，睡眠欠佳，食量下降，大便3~4 d一次，近半年口干、吞咽食物需要饮水送服，否认眼干、皮疹、口腔溃疡等免疫色彩，1年来体重下降8 kg。既往：2015年L2椎体压缩性骨折，未手术治疗。个人、家族史无殊。

检查方法：

入院体格检查：

身高168 cm，体重53 kg。神清语利，欣快，粗测高级智能正常，MMSE 30分，MoCA 25分。

颅神经：粗测视力、视野正常，双眼左视凝视麻痹、右视可引出水平眼震，表情肌、舌肌可见不自主运动（图1A、B），咽反射存在，无构音障碍。

运动：双下肢肌肉萎缩，右下肢明显；四肢肌力、肌张力正常，四肢舞蹈样动作、远端著（图1C），持物后手部不自主运动消失。

反射：双上肢腱反射（+），双下肢腱反射（±），均对称引出，未引出病理征。共济运动、感觉系统、脑膜刺激征均（-）。

辅助检查：

血常规：白细胞计数6.92×10⁹/L，中性粒细胞比例0.651，血红蛋白106 g/L（参考范围110~150 g/L），平均红细胞体积87.8 fl，血小板计数389× 10 ⁹ /L（参考范围100~350× 10 ⁹ /L），血涂片正常；

尿常规、便常规、便潜血正常；

血生化：谷丙转氨酶13 U/L，白蛋白36 g/L，谷草转氨酶15 U/L，肌酐（酶法）48 µmol/L，尿素6.64 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.15 mmol/L，电解质正常。

炎症：红细胞沉降率21 mm/h（参考范围0~20 mm/h），C反应蛋白11.43 mg/L（>8.0 mg/L提示急性炎症），免疫球蛋白G 10.21 g/L，免疫球蛋白A 1.98 g/L，免疫球蛋白M 0.71 g/L，补体3 0.970 g/L，补体4 0.194 g/L。

凝血：凝血酶原时间11.6 s，活化部分凝血活酶时间25.6 s，纤维蛋白原4.32 g/L（参考范围1.80~3.50 g/L），D-二聚体6.07 mg/L FEU（参考范围0~0.55 mg/L）。

代谢：血清叶酸9.4 ng/ml，维生素B12 397 pg/ml。血清自身免疫抗体：抗核抗体（IgG型，ANA）阴性，抗Ro52抗体弱阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗可溶性核抗原（ENA）抗体均阴性。

头颅核磁平扫：

左侧脑室旁、桥脑散在斑点状异常信号，非特异白质改变，双侧海马体积减小，余未见异常。多道睡眠监测：患者严重失眠，几乎整夜未睡，仅入睡3.5 min（N1期），入睡期间可见患者双手似在拿东西；全夜患者经常自言自语，频繁可见翻身和肢体自主活动；夜间血氧饱和度正常。

肌电图：未见神经源性或肌源性损害。

泌尿系B超：膀胱充盈良好，排尿后膀胱内残余尿量约83 ml。

下肢深静脉彩超：右侧小腿肌间静脉血栓形成。

眼科检查：未见K-F环，视力、视野、眼底大致正常。

腰椎穿刺： 脑脊液无色透明，压力100 mmH₂O（1 mmH₂O=0.098 kPa），循环通畅。脑脊液细胞学：白细胞总数0.1× 10 ⁶ /L，未见明显异常。

脑脊液生化： 葡萄糖3.1 mmol/L，氯化物126 mmol/L，蛋白0.35 g/L； 免疫球蛋白G 31.2 mg/L（参考范围10.0~40.0 mg/L），脑脊液IgG寡克隆区带阳性（血清IgG寡克隆区带可疑阳性），脑脊液特异IgG寡克隆区带阳性。

脑脊液抗IgLON5抗体阳性1:320（血清抗IgLON5抗体阳性1:320），脑脊液髓鞘碱性蛋白、抗神经节苷脂抗体、抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体均阴性，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体、神经元电压门控钾通道（VGKC）复合体自身抗体、抗Hu、Yo、Ri抗体均阴性。 脑脊液病原学检查阴性。

治疗方法：

明确抗IgLON5抗体相关脑病诊断后，于2019年6月27日起予静脉人免疫球蛋白G（IVIG）20 g×5 d治疗，序贯泼尼松25 mg qd口服，1周后减为20 mg qd口服，联合吗替麦考酚酯（MMF）0.5 g，2次/d治疗，辅以补钙、补钾、营养神经、护胃治疗。睡眠障碍方面，予阿普唑仑口服。下肢静脉血栓方面，予低分子肝素（克赛）4000 U q12h皮下注射。

结果与随访

患者于2019年7月11日出院，面部、肢体不自主运动较前明显减少，自述夜间可以入睡，家属述夜间喊叫较前减少，左侧凝视麻痹、右侧水平眼震同入院，嘱出院后继续泼尼松、MMF治疗，泼尼松逐渐减停（每周减量5 mg）。出院后3个月电话随访（2019年10月7日），患者述出院后1个月时减停泼尼松，并同时自行停用MMF，自觉不自主运动、睡眠障碍大致同出院，因持续卧床未复查泌尿系B超。嘱泼尼松15 mg，1次/d，MMF 0.5 g，2次/d口服维持治疗，待门诊随诊观察长期治疗效果。

病例来源：北京协和医院神经科 关鸿志教授

抗IgLON5又称为抗IgLON5抗体相关tau蛋白病，是一种以睡眠障碍为突出临床表现，具有抗神经元表面抗原抗体——抗IgLON5抗体的罕见自身免疫性脑炎。

国内同道亲切地称之为“龙五”。自2014年首次报道以来，全球确诊病例百余例，国内陆续确诊了约10余例抗IgLON5。

早期应用免疫调节治疗对于抗IgLON5病有一定效果，凸显精准诊疗在神经免疫领域的价值，也值得神经变性病领域关注。