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未来几期笔者将和同仁们一起通过脊椎病变来学习磁共振成像诊断的一些基本知识及病例诊断。本系列共计10个病例，前4个就是开胃小菜，很简单，日常诊断够用，后6个看功夫看能力了。一起看看。本文第一篇。

【临床病史】患者，男，66岁，因背痛2个月入院。既往史：自诉“冠心病”病史5年，偶有胸闷、气短。查体：胸椎活动受限。胸8、9棘突压痛及叩击痛（+），上腹部有明显束带感；

【实验室检查】

白细胞 10.83x10^9/L

红细胞沉降率测定【全血】：

血沉(ESR)57mm/1h【正常值15】

超敏C反应蛋白测定【血清】：

超敏C反应蛋白测定33.80mg/L【正常值3.5】。

布鲁氏菌平板凝集：阴性；试管凝集 1:25

【影像表现】MRI

GIF包含T2WI矢状位、T1WI矢状位、T2WI矢状位压脂像、T2WI轴位

T1WI矢状位

T2WI矢状位

T2WI压脂像矢状位

T2WI轴位

问题一、请选择您认为异常的解剖部位？多选

A椎体、B终板、C间盘、D附件、E椎前后间隙、F脊髓

问题二、鉴别诊断最有意义的描述是？多选

A椎间隙变窄

B椎间盘正常形态消失，信号增高

C椎体高信号

D椎前后间隙肿胀，信号增高

E椎体附件高信号

问题三、您的诊断是？单选

A椎体终板炎

B椎间盘炎

C结核感染

D布鲁氏杆菌感染

E转移瘤

【影诊思维】以下是笔者在类似问题的一些思考过程，代表个人观点。

【病史分析】

1、患者，男，66岁，老年男性，首先高度警觉的是转移瘤和前列腺癌

2、胸8、9棘突压痛及叩击痛（+），提醒相应水平椎体病变。

3、病史未提及结核、外伤、生食食物、接触牛羊等生物，外伤、结核、寄生虫、布鲁氏杆菌病概率均减低。

【实验室检查分析】

1、本例进行1次结核菌素试验，均为阴性，培养也未见阳性。提示结核概率减低。

2、血沉，病理性加快主要考虑炎症、结核、急性心肌梗死、恶性肿瘤等范围较广，但是炎症及结核需要特殊注意的。

3、超敏C反应蛋白，对炎症反应、急性脑梗塞、心肌梗塞有非特异性增高。

4、布鲁氏杆菌培养均为阴性，提示布鲁氏杆菌病概率减低。

【正常影像解剖表现】如果您是高年资影像医生或临床医生，本段可跳过。

观察正常影像的过程，就是写一份完整、标准报告的过程。特别需要提醒的是，看到了主要病变，千万不要忽略全面、系统的观察其他病变，避免遗漏。

椎体报告相对还是有标准模板的，地域差异较大，以下就是笔者的观察及书写报告的顺序，仅供参考。

1、生理曲度，注意曲度变直如退行性改变，明显后突如佝楼病，椎体压缩性骨折等轻度后突，左右侧弯等。无论是外伤骨折或是病理性骨折，曲度一般都有变化。

2、序列或顺列，注意有无前后滑脱，滑脱是看下对上，上一节椎体对应下一节椎体的位置，如果有滑脱，必须注意相应水平的椎体峡部有无峡部裂。如果腰椎骶化及骶椎腰化，椎体数目需要特殊表明。

3、椎体及附件，注意骨质边缘骨赘形成，注意椎体形态有无异常，如楔形、三角形、变扁提示骨折。信号是全部椎体改变、需要注意modic变性，或者是白血病、肾性骨病、前列腺癌转移等骨质信号改变；还是局部改变，提示血管瘤、转移瘤等。千万不要忽略椎体附件的改变，如椎间孔有无变窄，附件如果有形态或信号改变，高度警觉原发或转移瘤可能。注意有无峡部裂，对应产生椎体滑脱。观察棘突、棘间韧带、棘上韧带、竖脊肌、腰大肌有无水肿信号增高。

4、椎间盘，最常见的膨出、突出，对应的硬膜囊受压，有的报告提示为蛛网膜下腔见弧形压迹，都可以。需要注意的是少见的椎间盘炎症，周围骨质终板一般都有变化。椎间盘脱出或疝，需要注意突破纤维环后缘后移的髓核信号，个别会突入下个椎体后方类似椎管占位性病变，需要从轴位、矢状位对应观察。

5、椎管，注意有无骨性椎管变窄，一般12mm需要警惕，9mm已经确诊狭窄了。如果是膨出、突出、骨赘形成突入椎管，也会造成椎管变窄，重要的是对脊髓是否有压迫，产生变性、水肿、损伤。椎管内血管畸形少见，需要增强确诊。椎管内肿物，需要分辨硬膜外、髓外硬膜下、髓内肿物，硬膜外考虑脊膜瘤，多发考虑转移瘤、神经纤维瘤，硬膜外及硬膜下考虑神经源性肿瘤，髓内除了肿瘤，很多炎性病变非常像肿瘤。脊髓的先天性畸形需要熟悉。脊髓空洞、脊髓圆锥低位、脊髓栓系、纵裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、皮毛窦等病变都很常见。

6、周围软组织，转移瘤一般不影响周围软组织，炎症及少见细菌病毒感染对周围软组织影响巨大，最常见结核、布鲁氏菌病、椎间盘炎等。有时会形成冷性脓肿如结核。当外伤累及前纵韧带下形成血肿，需要特别注意。

以下以颈椎正常MRI影像表现为例进行学习

上图所示依次为T1WI、T2WI、T2WI压脂像矢状位，红色箭头所示为颈6-7椎间盘，注意整体信号规整，髓核信号饱满，因富含粘液及水分，T1WI等信号，T2WI高信号，压脂像比T2WI更高信号，周围纤维环呈低信号。黄色箭头所示为胸2-3椎间盘，注意椎间隙变窄，T2WI及压脂像髓核高信号消失，提示椎间盘变性。

【本例MRI影像表现】

影像诊断和银行工作人员检查假钞一个道理，如果你天天看到、摸到、感觉到都是真钞，当看到假钞本能觉得不对。影像诊断也如此，天天看看正常的人体解剖，突然看到一个不同的，很敏感就绝对不对。所以多看就是最大的诀窍。

以下按T1WI、T2WI、压脂像病灶进行具体分析：

上图为T1WI矢状位图像，红色箭头为病灶，注意病灶定位需要结合颈椎矢状位像，或者采取一种相对简单的定位方法，注意胸骨柄的最上缘基本是平胸2椎体左右，所以本例定位为胸8-9椎体，病灶呈等信号为主，中心见小片状低信号，病灶椎间隙变窄，整体呈膨胀性改变，前缘前纵韧带下见条形低信号，后缘突入椎管，未压迫到脊髓。黄色箭头为蛛网膜下腔，特指脑脊液信号为低信号。绿色箭头为脊髓呈等信号。粉色箭头为皮下脂肪，呈明显高信号。

上图为T2WI矢状位图像，红色箭头所示病灶，胸8-9椎体间隙变窄，椎间盘正常形态消失，见条形高信号，提示有液体，表明有结合水或离子水，注意椎体关节上下终板呈带状低信号，骨质边缘毛糙，局部内凹入椎体内，病灶前缘前纵韧带下见椎间盘高信号延续，后缘呈条形高信号推挤后纵韧带，蛛网膜下腔形成弧形压迹，相应水平脊髓未受压、未见异常信号。黄色箭头为蛛网模下腔，其内脑脊液为高信号。绿色箭头为脊髓，信号基本是等信号。粉色箭头为皮下脂肪，弥漫高信号。

上图为T2WI矢状位压脂像。注意整个图像呈灰突突的感觉。粉色箭头所指为皮下软组织内脂肪，呈等及偏低信号，这样的对比度，病灶就显得特别突出。红色箭头所指为胸8-9椎体异常信号，呈高信号为主混杂信号，其中椎间盘信号最高，表明还是富含水分子，相邻终板骨质毛糙偏高，终板下可见椎体中间横行带状低信号，与骨皮质信号一致，说明富含钙成分，形成骨质硬化缘，前缘前纵韧带呈低信号向前方突出，后纵韧带受压向后方挤压蛛网膜下腔形成弧形压迹。黄色箭头为脑脊液高信号。绿色箭头为脊髓等信号。

上图为T2WI压脂像矢状位，注意蓝色箭头所示为椎板高信号，提示椎体附件受累信号增高。

上图为T2WI轴位像。红色箭头为病灶，信号稍高信号为主，混杂低信号为骨质。绿色箭头为脊髓等信号。黄色箭头为脑脊液高信号。

以下为特定部位分析：

红色箭头汇总：胸8-9椎体间隙变窄，椎间盘正常形态消失，见液体信号影，椎体关节面下骨质毛糙、终板见带状稍高信号，病灶前缘突入前纵韧带下呈条形高信号，后缘突入椎管，硬膜囊受压，蛛网膜下腔形成弧形压迹，相应水平椎管变窄，脊髓未见异常信号。

黄色箭头汇总：所示为蛛网膜下腔脑脊液信号，T1WI低信号，T2WI高信号，信号均匀，可以分辨T1WI和T2WI。

绿色箭头汇总：脊髓信号在各序列基本一致，等信号，注意外伤和受压迫时，是否有高信号，提示变性、水肿或损伤、甚至截断。

粉色箭头汇总：所示为皮下软组织内的大片状脂肪。T1WI及T2WI均呈高信号，压脂像呈低信号，是脂肪的典型特征。本例在技师操作机器的时候，选择合适的线圈，预饱和带应该在腹侧，所以腹部脂肪信号偏低，但还是能看出稍高信号，而对比压脂像，腹部脂肪稍高信号明显减低了。本例为高场MR，采用Fat Saturuation脂肪饱和法进行压脂，所以整体图像均匀、对比度柔和，没有颗粒感。而低场MR机器多采用STIR压脂，对比度锐利、颗粒感很重，合适的时候笔者会选择适合的病例对比看看。

【小结分析汇总】

1、临床病史，老年男性，需要注意转移瘤。胸8-9椎体棘突压痛，提示病变解剖部位。

2、实验室检查，结核及布鲁氏杆菌培养均是阴性，结核及布鲁氏杆菌病概率减低，超敏C反应蛋白及血沉均阳性，提示要考虑炎性病变可能。

3、影像表现：胸8-9椎体、椎间盘、相邻终板均破坏，整体病灶呈膨胀性改变，前纵韧带、后纵韧带下均见炎性反应高信号，注意椎体病变内缘见带状低信号，提示可能是骨质硬化缘形成，这是提示良性病变的重要标志，当良性肿瘤或炎症刺激临近骨质产生成骨性活动，促进钙质沉着，在周围形成带状低信号。

4、汇总分析：老年男性，胸8-9椎体棘突压痛，血沉及超敏C反应蛋白呈阳性，MRI椎体相邻关节面骨质破坏、椎间盘破坏、周围软组织肿胀、信号增高，以上改变高度提示炎性病变。如果是转移瘤，需要有原发病灶、一般多发转移，转移瘤最重要的特征是破坏椎体骨质及附件，从不破坏椎间盘，除了病理性压缩骨折会影响到椎间盘，其他所有转移从不破坏椎间盘及椎前间隙、椎后间隙。所以转移瘤可以排除。布鲁氏杆菌培养都是阴性，病史未提及牛羊等接触史、生食鱼片等，所以布鲁氏杆菌病及寄生虫感染概率都明显减低。至于结核的诊断，血沉明显增高有提示意义，需要考虑到某些无症状结核感染可能。探讨：其实本例报告结论写到炎性病变，按常规已经提示到位，但是一个好的报告，要在证据充足的前提下给临床医生提供一个充分有力的证明，所以结合病史给出具体某种病变的可能。所以最后给出结核可能的具体诊断，当然这是在结合实验室检查指标提示下做出的判断。

【报告模板】

描述：胸椎生理曲度存在，序列规整。所见胸椎椎体骨质边缘略变尖。胸8-9椎体间隙变窄，椎间盘正常形态消失，T2WI压脂像其内见条形高信号，椎体对应关节面毛糙、信号增高，胸9椎体双侧椎弓见斑片状高信号，椎前间隙肿胀、信号增高、相应水平硬膜囊受压、椎管变窄。脊髓形态、信号未见异常。

结论：胸8-9椎体、间盘及附件异常信号，考虑炎性病变，结合病史，考虑结核可能性大，建议进一步检查

【手术记录】胸椎后路病灶清除、植骨融合内固定术。

显露T8、9上关节突。向两侧显露T8、9两侧椎间孔。用神经剥离子分离T8、9黄韧带后，见T8、9椎体破坏，其内可见少许脓汁及肉芽，用刮勺刮除坏死组织及肉芽，用链霉素以灭活手术区可能残存的结核，椎间植骨。

【出院结论】

本例出院追问家族成员病史，爱人是肺结核多年。

本例后续采用抗炎、抗结核治疗，效果明显好转出院。

出院诊断：胸椎结核

问题一：ABCDE

问题二：ABCDE

问题三：C

【简问简答】

   假定您具有一定的物理学知识，对基本磁共振原理略懂一些。以下问题对具体一些问题进行科普性的解答，高年资医生请自动跳过，青年影像医生、临床医生、进修生、规培生看看有意义，因为这也是笔者在学习磁共振成象时的一些疑问和找到的答案。

一、T1WI俗称T1加权成像，请问加权什么意思？

T1WI即T1 weighted image，其中weighted意思为，“在…上加重量; 使负重; (用重物) 固定; 使加权“”，可以理解为更重要一些。举个例子，在餐馆就餐，同时有很多桌客人，T1、T2、PD三桌客人，如果同时喊1个服务员点餐，估计服务员什么也听不清，为了解决这个问题，就依次轮流对服务员说出自己的菜品，当其中1桌客人T1点餐时，对于服务员来说就是权重最重的，就是唯一需要交代后厨的（在图像中显示出来），就是T1权重最重的。问题是其他客人T2、PD一直存在，只是不出声，服务员没有听到而已。T1WI就是起到这个作用，在一段时间内，重点关注T1时间的采集，显示的就是某个解剖层面的T1时间信号，那么同时其他的T2、PD时间存在吗？当然存在，只是通过重点关注T1时间，有意识的技术性的忽略了T2、PD等其他时间信号。所以一幅MRI图像都是多个信号的采集，只是重点关注采集并显示某个信号，其他的技术性忽略。

二、T1WI、T2WI有什么区别？

这个问题发出去就后悔了。两个问题可以写一大段文章。

T1WI全称T1加权图像，主要反映一个解剖层面所有物质的T1时间差别，当然像问题一说的一样，其他时间如T2、PD时间也存在，只是很微少、不重要，T1WI也可以理解为T1时间对比图像，T2WI也是一样的道理。这和CT的高低密度是完完全全本质的不一样。T1WI因为信噪比高、显示解剖结构对比度特别好，主要用来观察解剖结构，增强主要就是利用T1WI。T2WI因为病灶多富含水分或血供，显示病灶比较明显，多用于观察病灶。

三、T1WI、T2WI如何分辨？本题目太宽泛了，限定为椎体图像

简单说说分辨椎体T1WI及T2WI的方法：

1、观察技术参数。T1WI及T2WI主要由TR（重复时间）、TE（回波时间）决定的。TR决定T1，TE决定T2，所以短TR短TE显示为T1WI，长TR长TE显示为T2WI，长TR短TE决定PD（质子加权）。以上了解就行，两幅图像T1WI与T2WI对比，注意TR、TE对比，如果TR几百毫秒、TE二三十毫秒，基本都是T1WI；反之TR几千毫秒、TE一百左右毫秒，肯定是T2WI。

2、观察脑脊液的信号。无论什么MRI图像，同一个图像内，黑色都是低信号，白色都是高信号，但是不同加权图像，显示同一信号代表绝对不同的意义，需要重点注意。椎体图像中，注意椎管的蛛网膜下腔，T1WI的蛛网模下腔中脑脊液代表离子水，低信号、黑色的；T2WI脑脊液是绝对的高信号、白色的。

四、压脂像中的压脂有什么诊断意义？

因为人体的腹腔及皮下软组织填充大量的脂肪组织，T1WI和T2WI都是呈稍高信号或高信号的，因为有些疾病也是高信号，就被隐藏在脂肪信号中，所以将脂肪信号减低，清晰显示病灶的高信号，就是压脂。主要包括FS（脂肪饱和法压脂）、STIR（短时翻转回复）、选择性水激励成像、反相位成像技术，前三个是将大块脂肪信号减低，而反相位很特别，是压低微小脂肪信号的，很有意义。注意，压脂技术可以进行叠加的。比如给T1WI一个STIR压脂加一个FS压脂是可以的，就是费时间。

这个小栏目准备继续写下去，以科普的性质来写，也是笔者在学习MRI中产生的很多疑问，一点一点的找到答案，逐步用自己的语言整理出来，给诸位同仁看看。