一、药物

1、尼可地尔

（1）作用机制

1）类硝酸酯作用

NO→cGMP↑→Ca+外流↑→扩张大血管

2）ATP敏感K+通道开放剂

K+通道开放→竞争抑制钙离子通道→抑制Ca+内流→微血管扩张（防止无复流、慢血流）、减轻钙超载引起的氧化应激（模拟缺血预适应）

无复流：http://www.360doc.cn/mip/935148235.html

（2）特点

1）扩张微血管：适合冠脉造影无异常但存在症状的患者（硝酸酯类主要扩张大血管，硝普钠主要扩张非缺血血管而产生“盗血”）

2）保护心肌：减轻钙超载引起的氧化应激

3）不易耐药：硝酸酯类易耐药http://m.medlive.cn/cms/research/137727

需要间歇给药，或联合其他药物（真性耐药联合卡托普利，假性联合利尿剂）

4）对血压、心率影响较小，不良反应较小（主要是头痛）

二、查房

1、反复支架内再狭窄

http://m.medlive.cn/cms/research/151291

http://www.360doc.cn/mip/730717890.html

可能是对支架反应强烈，引起内皮增生

注意术后规律用药，控制血脂血糖

2、硝酸甘油：起效快，降压速度快

硝酸异山梨酯：长效，降压缓慢，防止头晕

3、房颤

（1）病因：高血压、冠心病、风心病、甲亢

（2）分类：首诊、阵发性（≤7d，自行停止）、持续性（＞7d，非自限性）、长期持续性（≥1年，有转复愿望）、永久性（＞1年，不能停止或复发）

（3）临床表现：

①血栓栓塞：脑栓塞、肠系膜

②脉搏短绌、第一心音强弱不等、心律不规则

（4）治疗

①抗凝治疗：华法林、肝素、NOAC（达比加群酯、利伐沙班），不超过24小时，复律前无需抗凝，否则前3后4

②转复窦律：药物（胺碘酮）、电复律（血流动力不稳定）、导管消融（持续性）

③控制心室率：β受体阻滞剂、洋地黄、CCB、胺碘酮，无症状＜110次，有症状静息＜80次、运动＜110次

④伴快速心室率可进行房室结消融及安置起搏器

4、消化道出血

应用抗凝、抗血小板药物后呕血

（1）诊断流程

1）明确是否消化道出血：病史、症状、粪便隐血、呕吐物，鉴别呕血和咯血、某些食物和药物（动物血、铁剂、铋剂）

2）评估出血程度：血常规、血压、脉率

隐血阳性（5mL）、黑便（50mL）、呕血（250mL）、头晕乏力（400mL）、休克（1000mL）

3）是否活动：呕血是否停止，补液未好转，查体（肠鸣音），监测Hb、红细胞计数、红细胞压积、血压、脉率、尿量

4）查找部位和原因：病史（溃疡、胃炎、肝硬化、溃疡性结肠炎、不洁饮食）、查体、检查（钡餐、内镜、核素扫描、超声、CT、核磁）

5）评估预后：再出血风险

（2）治疗

1）一般治疗：禁食、呼吸道通畅、吸氧、密切监测

2）抗休克：

①补液：先晶体后胶体

②输血：收缩压小于90或降幅大于30，心率大于120，Hb小于70或血细胞比容小于25%

3）止血

①UGIB：抑酸药物、内镜（喷洒注射药物、电凝、止血夹）、介入、手术，EGVB（生长抑素、TIPs、内镜结扎、三腔两囊管、普萘洛尔预防）

②MGIB：生长抑素奥曲肽缩血管、糖皮质激素或氨基水杨酸制剂（炎症性肠病）、内镜、介入、手术

③LGIB：痔疮（栓剂、硬化剂、结扎）、息肉（内镜切除）、溃疡性结肠炎（凝血酶栓剂）、过敏性紫癜（GC）

5、继发性高血压

（1）肾实质性高血压：肾炎、肾病、糖尿病肾病→水钠潴留、RAAS激活→蛋白尿、血尿、肾功能、肌酐、贫血，限盐、控制血压（130/80）、联合用药（ACEI减少尿蛋白）

（2）肾血管性：多发大动脉炎、肾动脉纤维肌发育不良、动脉粥样硬化→激活RAAS→上腹肋脊角血管杂音、肾动脉超声或造影，介入、手术、联合用药（禁用ACEI，扩张出球小动脉，引起滤过率降低）

（3）原醛：肾上腺皮质增生或肿瘤→醛固酮增多→水钠潴留、低钾性碱中毒、肾素↓→肌无力、周期性瘫痪、多尿、口渴，手术切除、药物（螺内酯、CCB）

（4）嗜铬细胞瘤：交感神经兴奋症状（阵发性高血压、面色苍白、心率加快、头痛、大汗），查VMA，手术、药物（α和β受体阻滞剂联合）

（5）皮质醇增多症：满月脸、水牛背、血糖高、紫纹，蝶鞍X线、肾上腺CT，手术、放疗、药物（利尿剂联合其他）

（6）主动脉缩窄：侧支循环→肩胛间区、胸骨旁、腋部杂音，肋骨受压切迹，上臂血压↑，下肢正常，介入扩张或支架

6、窦房阻滞和窦性停搏区别

窦房阻滞：长PP间期是基本PP间期倍数

窦性停搏：无倍数关系

其他鉴别：https://jingyan.baidu.com/article/359911f50d8b2057fe0306ff.html

7、室上速

（1）机制

1）房室结折返

①慢快型：慢通路（下传慢，不应期短）下传，快通路（下传快，不应期长）逆传，QRS后立即出现P波

②两条慢径路：QRS后一段时间出现P波

2）房室折返性：预激

①A型：左室或右室后底部，胸导联QRS都向上

②B型：右室前侧壁，V1向下

顺向：房室结下传，旁路折返，QRS正常

逆向：旁路下传，房室结折返，QRS宽大畸形

（2）治疗

1）物理方法：压迫颈静脉窦、深吸气屏气、刺激呕吐等

2）药物或直流电复律：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮

3）射频消融

8、引起排尿困难的药物

三、特殊病例

1、ACS不典型部位疼痛

患者诉右侧肩胸部疼痛，但冠脉造影显示左前降支堵塞置入支架一枚，术后仍有右侧肩胸部疼痛，考虑肌肉疼痛。

想想如果不是肌肉痛来院，可能还不能发现冠脉病变，所以真的很多ACS病人症状十分不典型，尤其是老年人和糖尿病患者！

2、两个患者，发作时有胸痛症状，心电图呈缺血性ST段压低或T波倒置，其中一个患者心肌酶也高，期间还发生过房颤，但冠脉造影并未显示存在病变。

考虑可能是冠脉痉挛、微循环堵塞或X综合征，若为冠脉痉挛应给予CCB，微循环堵塞可做放射性核素显像，使用尼可地尔改善微循环。

思考：此类患者是否需要单抗或双抗？

今天娜姐被患者表扬了，患者的认可真的对我们鼓舞很大，希望以后我也是一个负责人有耐心的好医生，另外今天整个病区的老师们都格外士气高涨，干劲十足！😁