学习笔记之心衰

首先，护士上监护，给予吸氧。值班医生进行鉴别诊断，判断病情，并快速翻查病人的三个数据，心脏射血分数（EF 值）、血钾、血肌酐。通知家属到场，简单告病重。

第二，「强心、利尿、扩血管」的顺序应该是「利尿、扩血管、强心」。

强心：常用 NS 20 mL + 西地兰 0.2～0.4 mg iv（缓慢推注 10 min 以上）。使用之前注意血钾水平。

利尿：常用 NS 10 mL + 速尿 20～40 mg iv。如血压不低，建议速尿使用较高剂量，如 40 mg，除利尿外还发挥扩血管作用（15 min 内起效）。

查看患者肌酐水平评估肾功能，肾功能不全的患者利尿效果可能大打折扣。可于使用利尿剂后 30～60 min 观察尿量，如尿量没有明显增加，可再追加速尿，或者改用托拉塞米 20～40 mg iv。

扩血管：NS 50 mL + 硝普钠 50 mg 或 NS 40 mL + 硝酸甘油 50 mg 静脉泵入。一般硝普钠降压效果会更强。目标为血压下降 30%，或者 SBP 控制于 100～110 mmHg。

因为速尿推注不限速，可以快速推注完，起效最快。目的是除了排尿之外，还有扩血管的作用，15 ～ 30 分钟扩血管的作用就显示出来了。

降压对心衰控制常起关键作用，尤其是血压明显升高的患者。而西地兰必须缓慢推注，则放到最后一步。这样，整个药物的使用效率就会提高很多。

第三，判断患者应急状态，必要时予吗啡，插尿管。

第四，打完「组合拳」之后，护士给病人抽血化验，包括电解质、肌酐、心肌标记物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图，并必要时联系床边胸片，再次与患者家属沟通病情。

第五，治疗的过程中，观察患者症状，血压，心率，尿量（必要时插尿管），调整药物。