肝脏具有合成、排泄和代谢转化功能。狭义的肝功能试验即指反映上述肝基本功能的试验，广义的肝功能试验尚包括肝病理状态或肝病的“标志”试验（表1）。因此，正确的说法应该是肝试验。昨天为大家介绍能反映肝基本功能和肝免疫功能的肝试验（点击链接回顾《肝功能试验总结 | 能反映肝脏基本功能和免疫功能的试验》），今天继续为大家带来反映肝细胞损伤、胆汁淤积、肝纤维化和肝癌的标志物，敬请关注。

一

反映肝细胞损害的标志

1、转氨酶：血清转氨酶主要有丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST）。肝富含这两种酶，只要有1%的肝细胞破坏，其所释放的转氨酶即足以使血清中转氨酶水平升1倍；在肝内，转氨酶主要含于肝细胞内，胞内/外酶活性为5000/1。肝细胞变性坏死时，肝内酶释放入血，引起血清中转氨酶活力升高。

迄今，血清转氨酶测定仍被认为是反映肝细胞损害的标准试验。但在判断结果时，应注意下列事项：

① 各种肝病均可引起血清转氨酶升高，但大于正常10倍的血清转氨酶主要见于急性病毒性或药物性肝炎、休克时肝缺氧和急性右心衰竭时肝淤血。

② 在急性肝病时，血清转氨酶水平与肝损害程度不成比例。现认为，肝病时转氨酶升高除由于酶从坏死的肝细胞释放外，尚由于残存的肝细胞过度生成转氨酶。典型肝炎时，肝损害以肝细胞变性为主，大量未坏死的肝细胞过量生成转氨酶，导致血清中酶水平显著升高，而重症肝炎时，肝细胞坏死殆尽，无能力生成转氨酶，以致血清中酶水平无显著升高。

③ 慢性肝病时，转氨酶水平反映了疾病的活动性。如果转氨酶，高于正常10倍伴球蛋白升高1倍，且持续8wk以上，几乎可肯定为慢性活动性肝病。

④ 胆系疾病时转氨酶也升高，一般不超过正常的8倍。少数胆总管结石患者，转氨酶可高达正常10倍以上，但24-48h后即大幅度下降或降至正常范围。

⑤ 酒精性肝病时转氨酶轻度升高，此可能与酒精耗竭了作为ALT辅酶的吡哆醛有关。

为了提高血清转氨酶测定的诊断和鉴别诊断价值，可进一步测定：

①AST/ALT比值。在肝细胞内ALT主要分布于细胞浆水溶相中，而AST主要分布于线粒体，少数分布于水溶相。当肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内逸出的主要是ALT，而当肝细胞严重病变、坏死时，线粒体内AST便释放出血。轻型肝炎时AS/ALT比例下降，重症肝炎时比值上升，因此测定该比值可作为判断肝损害严重度的指标。但肝硬化和肝癌时此值也上升，原因不明。

②测定AST同工酶。线粒体AST（ASTm）明显升高反映肝损害严重。

2、腺苷脱氢酶（ADA）：肝内该酶主要活力上升，对于反映急性肝损害，该酶与转氨酶相似。

但血清ADA测定有转氨酶不具备的优点：

①临床上发现急性肝炎恢复期，ADA升高的阳性率高于转氨酶，提示反映肝炎的残余病变方面较后者为优。这可能由于ADA分子较转氨酶小，在肝细胞病变较轻时比转氨酶更易通过组织-血液屏障进入血中；

②慢性肝病尤其肝硬化ADA阳性率高于转氨酶。

③阻塞性黄疸时，ADA正常，故有助于鉴别黄疸。

3、乳酸脱氢酶（LDH）：肝病时血清LDH升高，但其敏感性远逊于转氨酶，且许多肝外疾病如心肌梗死、肺梗死、溶血时也升高，故对肝病缺乏特异性。就肝病而言，LDH测定的主要价值在于其同工酶。LDH共有5种同工酶：LDH1-5，其中LDH1主要存在于心肌内，LDH5主要存在于横纹肌和肝内。正常人血清LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5，心肌病变时LDH升高，LDH1＞LDH2，肝病时LDH5升高，LDH5＞LDH4。

4、谷氨酸脱氢酶（GDH）：该酶主要存在于肝脏，且仅仅存在于线粒体中，故在理论上测定血清GDH较转氨酶敏感而特异。但GDH升高为时甚短，且升高幅度较转氨酶为小。GDH在肝脏中央小叶内活力比周围肝小叶高1.7倍。酒精性肝病时肝损害主要发生于肝中央小叶，故血清GDH活力可作为反映酒精性肝病的良好指标。

二

反映胆汁淤积的标志

除血清胆红素和胆汁酸在胆汁淤积时明显升高外，尚有：

1、血清胆固醇：无论是肝内抑或肝外胆汁淤积，血清胆固醇往往超过7.8mmol/L，慢性病例升高尤甚，可达26mmol/L以上，由癌肿引起的胆道阻塞病例，胆固醇水平往往高于胆总管结石病例。胆汁淤积时血清中升高的胆固醇主要为游离胆固醇，胆固醇绝对含量大致正常，但在总胆固醇比例下降。如并发肝细胞损害，则胆固醇酯的绝对含量也降低。

2、碱性磷酸酶（ALP）：体内ALP主要分布于肝、骨、肠和胎盘。血清中ALP主要来自肝和骨，在O、B型血型者尚有部分来自肠。血清ALP高于正常的2.5倍。转氨酶不超过正常的8倍，90%为胆汁淤积；反之，90%为病毒性肝炎。胆汁淤积时血清ALP升高往往和胆红素平行，肝内占位性病变尤其是肝癌时，即使无黄疸，ALP也常升高。ALP检测的缺点是骨病时也升高。

应用聚丙酰凝聚胶电泳可将ALP分为7种同工酶，即ALPⅠ-Ⅶ，其中ALPⅦ为高分子ALP，主要见于肝外胆汁淤积时。

3、γ谷氨酰转移酶（GGT)：如同ALP一样，血清GGT升高也主要见于胆汁淤积和肝内占位性病变；其优点是骨病时不升高。但GGT在体内分布范围甚广，且易受药物（如苯巴比妥、扑痫酮、酒精）诱导，因此其对肝病的特异性不如ALP。有认为GGT可作为肝病的一项敏感筛选试验，如血清GGT正常几乎可否定肝病。

4．5＇核苷酸酶（5＇NT）：该酶测定的临床意义似ALP，但特异性高于后者。5＇NT虽然分布多个脏器，但血清中其活性升高却仅见于肝病患者。

5、脂蛋白X（LPX）：这是一种特殊脂蛋白，正常人血清中绝对不存在。除偶见于罕见于肝内胆汁淤积时。在诊断和除外胆汁淤积方面，LPX的敏感性和特异性超越已知的所有生化试验。但单凭LPX检测无法鉴别肝内、外胆汁淤积。

三

反映肝纤维化（肝硬化）的标志

迄今，常规肝功能试验尚无法诊断肝纤维化或早期肝硬化。蛋白电泳上β-γ桥的出现对肝硬化具有特异性，但仅于肝硬化后期，且主要为酒精性肝硬化。肝纤维化的实质是细胞外间质的结缔组织增生，其成分主要为胶原蛋白，还有各种糖蛋白和蛋白多糖等，测定血清中这些成分和其降解产物，以及参加代谢的酶有助于诊断肝纤维化。

1、胶原及其代谢产物：胶原类型多种，在肝内有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型，以Ⅰ和Ⅲ型为多。目前临床上较多测定血清Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢP）诊断肝纤维化。肝硬化早期或代偿期，肝内主要为前胶原蛋白合成和沉降增加，血清PⅢP可持续＞100ng/mL。但近年来发现肝脏炎症、坏死时血中PⅢP也显著升高，可能由于原有的胶原降解增加所致，从而有人认为血清PⅢP仅与肝炎症、坏死相关。但多数学者认为血清PⅢP与肝炎症、坏死和纤维化均相关，以与肝纤维化相关为主。

2、血清Ⅲ型前胶原（PC3）：与肝纤维化程度呈正相关，与PⅢP有相似的临床意义，且肝脏炎症、坏死时对血清PC3影响甚小。因此有人认为血清PC3测定诊断肝纤维化可能优于血清PⅢP。

3、Ⅴ型胶原：是构成基底膜的重要成分。慢性活动性肝炎和肝硬化患者血清Ⅴ型胶原增加，肝硬化又高于慢性肝病组。有人测定血清I型胶原（C1），并与PⅢP相比较，发现肝硬化时血清C1较PⅢP更能反映肝纤维化程度。

4、胶原代谢相关酶：脯氨酸羟化酶（PH）是胶原合成的关键酶，由α、β亚单位构成四聚体。肝硬化病人肝活检组织中，PH含量明显升高。血清PH检测较为困难，因有活性的PH四聚体不到10%，且血中存在抑制物。应用RIA法测定血清免疫性PH（SIRPH）发现，其水平与肝组织中PH活性相关，但特异性不高。有人应用PH亚单位单抗测定血清免疫性PH亚单位（SIRPH，认为可提高特异性。

5、非胶原蛋白：包括糖蛋白多糖等。糖蛋白中能在血中检测并有一定临床意义的有板层素（Laminin）、纤维连接素和精纤维调节素（UN）。肝硬化病人血清中这些糖蛋白可升高，其中以板层素价值较大。

6、透明质酸（HA）：是一种糖胺多糖。随着肝炎的发展，从急性肝炎→慢活肝→肝硬化，HA水平依次增高，提出诊断肝硬化的临界值为250μg/L。

目前看来，诊断肝纤维化的血清标志不是完善的。较为可取的是联合测定具有不同机制的标志物，例如PⅢP主要反映活动性肝纤维化，板层素主要反映基底膜增生，脯氨酸羟化酶主要反映胶原降解。同时测定上述标志可提高诊断敏感性和特异性。

四

反映肝癌的标志

肝细胞癌的血清标志可分为：

①特异性较高的，有甲胎蛋白（AFP）、谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGTⅡ）、碱性磷酸酶1（ALP1）、羟基凝血酶原、α-L-岩藻糖苷酶、醛缩酶同工酶A等；

②非肝癌特异，但对消化道癌有诊断价值的，有谷胱甘肽-S-转移酶、5＇核苷酸磷酸二酯酶V、α1抗胰蛋白酶、α1抗糜蛋白酶、铁蛋白和酸性铁蛋白等。

1、AFP：迄今，血清AFP仍为肝细胞癌最重要的标志，阳性率60%-70%，如血清AFP＞400μg/L（RIA），持续4wk，转氨酶正常，应高度怀疑肝细胞癌。

对非癌性肝病引起的血清AFP升高，可以借AFP变异体检测进行鉴别。刀豆素A（conA）结合型AFP升高主要见于肝细胞癌和肝硬化，conA非结合型AFP多见于胚胎癌和转移性肝癌；扁豆凝集素（LCA）非结合型AFP多见于肝硬化和慢性肝炎，而LCA结合型AFP多见于肝癌。

2、GGTⅡ：应用聚丙烯酰胺凝胶梯度电泳，血清GGT可分成11-13条区带，其中Ⅱ带即GGTⅡ对肝细胞癌具有诊断价值。笔者等发现GGTⅡ对肝癌诊断敏感性达86%-90%，特异性97.1%；AFP＜50ng/mL的病人GGTⅡ阳性率也达70.8%，提示两者联合检查具有互补价值；对GGTⅡ阳性而无肝癌其他依据的病人随访年，发现24.2%发展为肝癌；直径＜5cm的小肝癌，GGT阳性率达78.6%，提示GGTⅡ对肝癌具有早期诊断意义。现认为，GGTⅡ为除AFP以外的肝癌最佳标志。但检测方法较为复杂为其缺点。

3、ALP1：在琼脂电泳中，血清ALP可分为7条带，其中ALP1对肝癌具有特异性，可惜敏感性差，阳性率仅16%。

4、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）：据报告，以血清AFU≥10mmol/mL/min为诊断界限，其诊断肝癌的敏感性为75%，特异性90%，准确性84%。AFP阳性病例AFU也可显示阳性。

5、羧基凝血酶原（DCP）：约近70%肝癌病例血清DCP高达300μg/L以上，而良性肝病时不超过40μg/L。

6、醛缩酶同工酶A（ALD-A）ALD同工酶有三种：A、B和C，分别来自肌肉、肝和脑。正常人血清ALD主要为B型。肝癌时A型增加，B型减少甚至消失。ALD-A对肝癌诊断敏感性大致80%左右。

7、α1抗胰蛋白（α1AT）和α1抗糜蛋白酶（α1AC）笔者发现，肝癌组血清α1AT和α1AC升高者分别占74.5%和68%，两者的平均血浓度明显高于正常组和各种良性肝病组。两者联合测定同时升高者在肝癌组占60%，如将两者中单独一项或两项同时升高均列为阳性结果，则对肝癌总阳性率达80%。α1AT和α1AC与AFP具有互补价值，如同时检查三项，则96%的肝癌可建立诊断。