来源：微信公众号“听李医生说”

作者：李鸿政医生

38岁女性患者，蒋某。

10天前蒋女士开始有发热，并且有轻微咳嗽，以为是普通感冒，在药店买了些药物，吃了效果不好，每天都有发热（发烧），自己量了体温最高38.5°C，发热的时候整个人浑身无力，别说工作，即便是躺着都难受。

没办法，只好请了假专门跑一趟医院。

蒋女士是讨厌上医院的，这年头上大医院就跟逛高级商店一样，人头看人头。为了方便，去了社区医院。

你来社区医院是对的，普通小毛病没必要去大医院挤。社区医生边开处方边跟蒋女士说，你这个估计有点支气管炎，甚至不排除有肺炎，要拍个胸片，抽点血化验。

抽吧，没问题。蒋女士微笑着说。

结果出来了，胸片结果是正常的，没看到肺炎改变。血常规提示白细胞偏高一点点，不是太高，这种情况可能是急性支气管炎，不是肺炎，不用担心，吃点退烧药、止咳药，过几天就能好。社区医生安慰她说。

果然，吃了2天医生配的药后体温降下来了，但不吃药的时候体温还是会升上去。严重影响了工作。蒋女士不得不再次回答社区医院，找医生调整用药。医生重新听诊了蒋女士双肺，说没有听到湿罗音，估计还不是肺炎，没必要重新拍摄胸片了，再吃2天药物，如果还是发热再回头看。

又过了2天，蒋女士还在发热。

再次回到社区医院时，接诊医生说，你这个情况可能不是普通的感染，得去大医院再看看，查查会不会是别的问题。

我不会有肺结核吧，医生。蒋女士突然问医生。我有个远房亲戚有肺结核，治疗了几十年都没有断根，前段时间我们有短暂接触，会不会被传染了？

不会，不大可能，你的胸片是正常的。如果真的有肺结核，胸片会有表现的，如果不放心，可以进一步做个胸部CT看清楚一些。

那会不会是肺癌呢？蒋女士长舒了一口气后问。

也不大可能，你这个年纪不算大，而且没有胸痛、咯血等症状，胸片也没看到明显病灶。但还是那句话，安全起见还是要做胸部CT，说不定一些早期的肺癌会引起发热，但胸片还是看不出来的，必须要借助CT。

蒋女士决定请一天假去大医院看病。

好不容易挂了号，还托了熟人，当天就做了胸部CT。CT也是加急出的，但结果出来的时候也是到了傍晚了。

蒋女士在等待结果的时候，心神不宁。她一直觉得自己肯定是肺部出了问题，否则不会有咳嗽，也不会有反反复复发烧，别人感冒都很少发热，即便发热也很容易被药物控制住的啊，为什么我的这么困难呢。

她最担心自己会不会是肺结核，或者是肺癌，毕竟这是她听到最多的两个比较恐怖的疾病。

结果出来了，不是肺癌，医生也不考虑是肺结核。

但肺部的确有点小的炎症病灶，这可以解释蒋女士的发热、咳嗽，看来还是一个普通的肺炎。为什么还会有发热呢？为什么退烧药效果不好呢？很简单，因为社区医生没有给蒋女士用抗生素，仅仅是用了退烧药和止咳药而已。

社区医生做的是对的，在没有明确证据表明患者是肺炎时，不轻易用抗生素，毕竟多数气管感染、感冒都是病毒，不需要抗生素。而且当时的胸片也看不到肺炎（这就是胸片的局限性）。但现在不一样了，现在CT明确看到肺部有炎症病灶，加上重新抽了血化验，白细胞还是偏高的，我们之前反复说过了，白细胞就是人体的卫士，白细胞专门对付细菌的，细菌感染了，白细胞就会多。

所以蒋女士应该是个肺炎。

那就要使用抗生素。

要不要住院？医生问。普通肺炎也不一定就要住院，尤其是你这样的年轻的病人，不严重的，也可以在急诊打针，打完针就回家，第二天接着来打针。

那我回家吧，住不惯医院。蒋女士知道自己的病因后，如释重负。

当天用了第一针抗生素。

满以为事情会这么顺利的进展下去，肺炎嘛，放在100年前可能会死人的，而且随时可能会死人的，因为没有抗生素。但现在不一样了，自从有了抗生素，肺炎就很少死人了，除非病情很重、身体很差的病人。

但意外发生了。

晚上10点多，蒋女士肚子开始不舒服了，很快就发展为严重的腹痛，本来想忍忍、吃点藿香正气水等等就算了，但看这个势头，不去医院急诊是不行的了。准备去医院急诊时，蒋女士已经痛到直不起腰了。

家里人迅速驱车送蒋女士到急诊。

急诊科医生老马，是今晚的主角，刚好他夜班。他看到蒋女士脸色已经苍白，眉头紧皱，虽然神志还是清楚的，但病情肯定不轻，立即让住入了抢救室。几个手脚麻利的护士迅速为蒋女士接上了心电监护，量了血压140/80mmHg，心率120次/分。

急诊科太多腹痛的病人了。一个夜班下来，不看几个腹痛的都不好说自己是急诊科医生。腹痛的原因又太多了，数都数不过来，简单的有急性肠胃炎，严重的会有心梗、主动脉夹层甚至能迅速置人于死地。

痛了多久了？老马问。

不到1个小时，蒋女士表情痛苦，眉头都拧成一团了，双手紧紧捂住肚子，蜷曲着身子。

老马给蒋女士大致检查了腹部，整体的腹部还是软的，肌肉不是太紧张，肠鸣音比较弱。现在好不好说是什么原因。

以前有过什么疾病么，有痛过么。老马又问，比如有没有过阑尾炎、胃溃疡、胆囊炎等等。

都没有，没有。蒋女士还没回答，她老公就抢先回复了，看得出来他也是蛮担心的。她身体一直都挺好的。

蒋女士点头，认可老公的说法。

老马稍微沉思了一会，转头跟左右说，先拉过去做个CT，腹部CT扫描。看清楚到底肝胆胰脾肠子情况如何。

转头又问蒋女士，这个月的月经来了吗。

蒋女士回答说月经刚过不久。

既然如此，基本就不考虑宫外孕导致的腹痛可能了。老马寻思着，育龄女性如果月经没来，那么一定要警惕妊娠可能。异常的妊娠，比如受精卵在输卵管发育而不在子宫内发育，那是可能导致剧烈腹痛的。

蒋女士的老公跟老马说，今天白天才在医院看了，做了CT，医生说是肺炎。

做了什么CT？老马问。

是看肺部的。

那不行，很明显你老婆现在不是肺部的问题，而是肚子的问题，现在要重新做CT，看肚子。另外，即便是今天做过腹部CT，但病情变化是此一时彼一时的，经常需要复查。老马很严肃地说，面色冷峻。

是的是的，一切听医生的安排。蒋女士的老公赶紧说。

事实证明，老马的坚持是非常正确的。

蒋女士忍着疼痛迅速做完了腹部CT，CT报告也马上出来了，报告让老马神情变得更严峻了。在跟病人老公交代病情前，老马让护士给蒋女士用了止痛药。现在明确了腹痛的病因，用止痛药就放心一些了，否则容易干扰病情判断。

你老婆情况不妙，老马跟家属说。CT看到脾脏和肾脏都有低密度影，考虑是梗死灶。

梗死？病人老公惊呼了出来。

对，脾脏和肾脏都有梗死，而且不止一个点，好几个点，所谓梗死，指的是有东西堵住了血管，血液过不去，组织缺血缺氧而坏死掉，现在她的脾脏和肾脏都有几个梗死灶，大约有指甲这么大，这是很危险的信号了。老马直言不讳地告诉家属。

这就是她今晚突然发生腹痛的原因。老马给了结论。

必须立即住院。

好端端的为什么会有....梗死呢？蒋女士的老公近乎崩溃了，简直不敢相信眼前的一切。但妻子剧烈的腹痛他是看在眼里的，这些都是那么真实，让人害怕。

原因还不清楚，老马坦诚地说，但不能排除一个疾病，房颤。

房颤是一种心律失常，指的是心脏跳动非常不规则，失去了节律，那么心脏里面的血液就可能形成涡流、湍流，血液是最不见得血流不顺畅的，因为血流一旦不顺畅，就可能导致血流缓慢、瘀滞，就非常可能导致凝血的发生。凝血一旦发生，就意味着有血栓形成。所以，房颤的患者，心脏里面非常容易形成血栓，血栓可能附着在心内膜上，一旦血栓过大，或者别的原因，就可能导致血栓脱落，脱落的血栓就像随风飞扬的蒲公英一样，流到哪里，就会堵住哪里.....

你妻子现在脾脏有几个梗死灶，肾脏也有几个梗死灶，这说明很有可能是从心脏流过来的血栓堵住了血管。老马试图用简单的语言做出解释。

如果不及时治疗这些梗死灶，说不定会严重影响脾脏、肾脏功能，甚至还可能会有其他的血栓脱落出来，梗死别的器官，比如导致肠子的血管堵住，或者堵住脑部的血管，后果不堪设想。

房颤的确可以解释蒋女士的脾梗死、肾梗死。

可问题是，蒋女士压根就没有房颤这个病啊，以前没有，现在也没有！

老马再次反复确认蒋女士的心电图，的确是没有房颤的，心电图看到的心律还是很规则的，虽然心率快，但整齐，不是房颤。既然不是房颤，以前也没有房颤病史，那么就不大可能是房颤导致的血栓形成脱落而导致的栓塞梗死。

患者发热，刚量了问题39°C了，马医生。护士过来跟老马说。

这时候蒋女士的腹痛稍微缓解一些了，药物起效了。

蒋女士皱着眉头，跟老马说，胸口不大舒服，有些胸闷。

老马首先排除了急性心肌梗塞可能，年轻人不意味着不会心梗，但规培医生前后给蒋女士做了两次心电图，都没有看到明显的心梗图形，而且抽血化验的肌钙蛋白也是很高，这都说明蒋女士不是心肌梗塞。

那会是什么原因导致的胸闷呢？老马暗自思忖。

是发热么？心动过速吗？还是另有别的原因。患者既然有了脾梗死、肾梗死，该不会也有.....想到这里，老马不由自主地打了一个寒战。

患者不会有肺栓塞吧？这是老马想到最恐怖的后果。如果患者的疾病能导致脾脏栓塞，肾脏栓塞，那么也可能导致肺栓塞啊。如果肺也栓塞了，当然会胸闷啊。

越想越害怕。

老马拿起听诊器，下意识地听诊了蒋女士的心肺情况。本来一开始就应该给她听诊了，但因为蒋女士一来腹痛剧烈明显，明显不是心肺的问题，而是腹部问题，所以先奔着CT检查去了。现在缓下来了，老马才想到给她听听心肺。

这一听，却发现了惊人的问题。

老马在蒋女士的心脏区域听到了杂音，这个杂音是心脏出了问题才会发生的。心脏里面有4个瓣膜，是把心脏分为左心房、左心室、右心房、右心室的，如果把心脏比喻成一个房子，那么心脏是个紧紧挨着的四居室（左心房、左心室、右心房、右心室），而瓣膜就是一扇门，当瓣膜坏了，关不紧了，血液就会返流，医生用听诊器是能听到明显的返流声音的，这就叫做心脏杂音。

该死，居然漏掉了这个重要的体征！老马开始有些懊恼。

患者丈夫看到老马神情不好，以为又出了什么大事，非常紧张焦虑，问老马，医生，是不是有什么问题。

老马收起听诊器，缓了缓神，才说，你老婆不是房颤，而是另外一个疾病，感染性心内膜炎。

感染性心内膜炎！

我也只是猜测而已，她有发热，而且据你们所说发热差不多有一个星期了，现在我听到她的心脏有杂音，况且又发生了脾梗死、肾梗死.....很可能真的是有感染性心内膜炎，就是说她的心脏瓣膜被细菌感染了，局部形成了栓子（细菌、坏死组织混合物），这个栓子如果脱落，一样能够栓住很多器官，导致梗死。

住院吧，先住院再说。老马催促说。然后让护士给她抽取了好几管血，说用来做血培养的。既然考虑患者有感染性心内膜炎，是细菌感染，那说明细菌肯定已经入血了，必须要抓到这只细菌，知道是哪个细菌，用药治疗才会更有针对性。

请了心内科医生过来会诊，心内科医生一看患者的表现，再听了听心脏，也说不排除是感染性心内膜炎，当晚就收入心内科。

一路上，蒋女士担心不已。虽然她老公不停安慰她，但大家心里也都没底。

住院后，立即安排了急诊心脏彩超检查。彩超室医生用了1分钟时间，就告诉心内科医生，没跑了，肯定是感染性心内膜炎，你看，这个二尖瓣（瓣膜）上有好几团黑乎乎的东西，这估计就是细菌感染的赘生物了。由于感染的存在，整个二尖瓣的功能已经受到了明显的影响。

如果再恶化下去，患者可能会心衰！心内科医生跟蒋女士丈夫下病危通知书的时候说。现在必须马上用上抗生素，用足量的抗生素，只要抗生素能杀掉血液里面的细菌，杀掉瓣膜赘生物上的细菌，可能就可能阻挡栓子继续形成和脱落，否则，这个恶魔随时会再次肇事......患者的脾脏、肾脏都梗死了，如果下一个栓子掉下来，堵住了大脑.....那就玩完了。

心内科医生的话，进一步刺激了蒋女士丈夫。他就差跪下来了，恳请医生一定要想尽一切办法，救救他老婆。

还好，住院后及时用了药物，蒋女士的情况似乎好了一些。腹痛稍微减轻了。

但命运没有就这样放过蒋女士。

第二天一大早，他丈夫就惊慌失措地喊来了医生，因为蒋女士发生了大状况。蒋女士的口角歪向了一边，不停有口水流出。样子看起来怪异极了。事后蒋女士自己的话说，当时丑爆了，嘴角歪一边，再好看的颜值都会丧失掉。

医生见状，心也凉了半截。糟了，估计真有脑栓塞了。人的大脑控制一切肢体运动，面部表情、肌肉活动都归大脑控制，当有脑栓塞、脑出血、脑肿瘤等脑部情况时，可能会影响一侧面部表情肌肉，表现为嘴角歪斜。

蒋女士就是这样的情况。

蒋女士自己还是清醒的，但四肢无力，左侧肢体力气更差，连跟医生握手的力气都没了。这更加印证了医生的担忧。

医生立即安排了头颅MRI检查。

右侧大脑半球多发梗死！

天啊，最担心的事情终于还是发生了。

该死的心脏瓣膜上的栓子最终还是脱落下来，并且栓到了大脑血管，而且不是一处两处，而是很多处。这导致了蒋女士口角歪斜，四肢无力，左侧偏瘫。

怎么办？

科室立即组织了心脏外科、神经内科、感染科、ICU的专家会诊。患者年轻，病情进展迅速，预后可能不好，责任重大，所以必须在最短的时间内做出最正确有效的措施。

现在明确了患者心脏瓣膜上有细菌感染，并且形成了栓子，如果不能及时端走这个坏掉的瓣膜，不仅不能防止还有再一次栓塞可能，而且还可能会导致心力衰竭，换句话说，这个坏掉的瓣膜，目前就是一个定时炸弹。拆还是不拆？

有人说要拆，如果不拆，就可能发生上述可能性，患者九死一生。

有人说可以再看看，这个时候开胸剖开心脏这样的大手术，可能会雪上加霜，而且也不能改善已经发生了栓塞后果。还是建议继续保守治疗，继续强力抗生素治疗，功能锻炼，希望能迅速压制下细菌的活力，避免进一步栓子形成和脱落。

心内科医生把讨论结果告诉了患者家属，说让他选择怎么做。

蒋女士老公瘫坐在凳子说，许久才说，自己什么也不懂，怎么拿主意嘛，请医生自己定夺就好，我们全力配合。

最终在医务科知情下，选择了药物保守治疗。暂不开刀。继续强力抗生素，同时进行肢体康复锻炼。

现在只能寄希望于这样一个可能性：如果大剂量高强度的抗生素下去能瓦解掉细菌的攻势，甚至消灭掉那些已经堵在血栓里面的栓子团块，那么患者的脑栓塞情况是完全可能逆转的。毕竟这个栓子不同于血栓。如果是血栓堵住，那么必须药物溶解血栓。但现在患者的栓子不是血栓，而是细菌及其坏死组织的混合物，不适合药物溶栓治疗。只能寄希望于抗生素，当然，还靠运气。

如果栓子能溶解掉吸收掉，恢复堵住的血流，那么蒋女士就能死里逃生。否则，即便侥幸生还，也会遗留下重大后遗症。

这次，老天终于站在了蒋女士这边。

血培养结果出来了，是个金黄色葡萄球菌，对当前用的抗生素是敏感的。

药物用对了。

3天过后，蒋女士的左手左脚灵活了一些，口角歪斜也缓解一些了，颜值回来一部分了。精神将近崩溃的蒋女士，也终于露出了点笑容。几天几夜不眠不休惹出来的黑眼圈也终于逐渐消退。

7天后，病情大为改善。

医生回过头来再给蒋女士解释，为什么会发生这个感染性心内膜炎，很难讲。说不清道不明，有些人可能跟本身有器质性心脏病有关，比如本身就有心脏瓣膜病，这时候细菌也容易滋生。还有的人可能是皮肤有个小破口，细菌就此侵入人体，驻军在心脏瓣膜。

蒋女士一开始有发热、咳嗽，估计就是细菌入血了，并且先感染了肺部，同时感染了心脏瓣膜，只不过一开始没做心脏彩超，医生也没有听诊心脏，所以没有发现敌情。医生一开始用了抗生素，但当时可能已经形成了栓子，栓子当晚就脱落，堵住了脾脏和肾脏，启动了恶魔的开关。

蒋女士最终没有发生严重的心力衰竭，但心脏功能仍有影响。为了安全起见，在心脏外科医生的评估下，最终还是做了手术。手术的目的就是取出坏掉了的心脏瓣膜，更换一个机械瓣膜进去，替代。

手术很大，需要建立体外循环，人为暂停蒋女士的心脏跳动，外科医生手起刀落，剖开胸膛，切开心包膜，切掉换掉的瓣膜，然后小心翼翼把崭新的机械瓣膜置入同一个位置。

说起来云淡风轻，做起来困难重重，所幸的是，蒋女士顺利过关。

这个机械瓣膜，将会陪伴蒋女士后半辈子了。

（完）

大家现在也知道了，蒋女士的发热，其实不是感冒，不是气管炎，不是肺炎（不单纯是肺炎），而是感染性心内膜炎。感染性心内膜炎会有发热、心脏杂音，最突出的就是栓子脱落导致栓塞的表现，栓塞到哪哪就出问题，没有情分可言。病情严重的会有心力衰竭、心肌脓肿等等，甚至突然猝死。当然，大家也不要害怕，绝大多数发热都是简单的问题，只有极少数是这类复杂的问题，不要硬生生套在自己身上，是不是有问题要由医生来把关。

怎么预防感染性心内膜炎呢？难。关键是及早发现，及早诊断，及早治疗。如果必要，及早决定外科手术干预。感染性心内膜炎的发病率不算太高，但也不罕见，有数据表明大约每年会有10万病例。

祝福！